지역 사회 기반 일 차 의료 와 공공 의료 
 Community based Primary Care and Public health 
 doi : https : / / doi . org / 10 . 29339 / pha . 1 . 1 . 99 
 Jung Jin Jung Jin , , 
 Hallym University Sacred Heart Dongtan Hospital Chairman , Community based Primary Care Project Committee 
 조정진 , , 
 한림 대학교 의과 대학 가정 의학 과 교실 
 지역 사회 일 차 의료 시범 사업 공동 위원장 
 Correspondence to : Jung Jin Cho Department of Family Medicine , Hallym University Sacred Heart Dongtan Hospital 7 Keunjaebong - gil , Hwaseong , 445 - 907 , Korea Tel : + 82 - 31 - 8086 - 2392 Fax : + 82 - 31 - 8086 - 2242 E - mail : threej @ hallym . or . kr , fmjjcho @ naver . com 
 The Moon government ' s health care policy emphasizes primary care and public health . In this article , we will look at the definition of community based primary care and public health and try to identify the meaning of community based primary care projects . Community based primary care projects is a project to establish an effective chronic disease management system linking local community resources to outpatient clinics . The establishment of this project based on the payments system to enhancing the redefining functions of primary care in the healthcare system . Another ultimate goal of this project is to make ' primary care platform ', for integration care including the welfare resource linkage . This will contribute to improving the quality of life across health and welfare in terms of community approach to health problems . 
 문재인 정부 의 보건 의료 정책 은 일차 의료 와 공공 의료 를 강조 하 고 있 다 . 하지만 한국 사회 에서 일차 의료 와 공공 의료 에 관한 개념 혼선 이 존재 하 여 같 은 내용 을 다른 방식 으로 이해 하 는 경우 가 많 다 . 일 차 의료 기관 인 의원 이 자영업 적 성격 을 지닌 우리 나라 에서 일차 의료 와 공공 의료 는 완전히 상반 된 개념 처럼 오해 되 는 경우 가 많 다 . 의원 들 이 공 적 자금 으로 운영 되 는 보건소 의 지역 사회 환자 에 대한 보건 의료 서비스 를 두 고 경쟁 한다고 느끼 는 현실 에서 이러 한 오해 는 극대 화 되 고 있 다 . 이러 한 현실 은 역설 적 으로 이 두 영역 의 개념 이 중첩 된다는 사실 을 확인 해 주 고 있 다 . 이 에 이 글 에서 는 지역 사회 기반 일 차 의료 와 공공 의료 의 개념 정의 를 살펴보 고 지역 사회 일 차 의료 시범 사업 의 위치 를 확인 해 보 고자 한다 . 
 지역 사회 기반 일 차 의료 의 개념 
 일차 의료 는 지향 점 이나 속성 을 중심 으로 최초 접촉 , 포괄 성 , 조정 기능 , 관계 의 지속 성 을 4 가지 핵심 속성 을 지닌 전문 분야 로 정의 한다 [ 1 ] . 의료 체계 내 일차 의료 의사 ( general practitioner ) 의 기능 은 전문 과목 의사 ( consultant ) 에게 자문 ( consult ) 하 거나 의뢰 ( refer ) 하 는 조정자 ( navigator ) 역할 과 불 필요 한 경우 의뢰 를 하 지 않 도록 부여 된 문지기 ( gatekeeper ) 역할 이 다 . 이러 한 역할 이 제대로 기능 하 면 불 필요 한 의료 낭비 를 줄여 의료비 도 절감 되 고 의료 의 질도 향상 된다고 잘 알려져 있 다 [ 2 ] . 일 차 의료 의사 의 역할 을 중심 으로 일차 의료 를 정의 할 때 는 ‘ primary medical care ’ 라는 용어 를 사용 하 기 도 한다 . 일 차 의료 의사 의 역할 은 한 명 의 환자 와 긴밀 한 동반 관계 를 바탕 으로 환자 의 다양 한 건강 문제 를 일차 적 으로 해결 하 고 지속 적 으로 관리 하 는 것 이 라고 정의 하 고 있 다 . 즉 감기 같 은 사소 한 건강 문제 부터 고 혈압 , 당뇨병 등 만성 질환 관리 를 책임질 뿐 만 아니 라 의원 같 은 일차 의료 영역 에서 해결 할 수 없 는 건강 문제 에 대해서 도 항상 가족 같 은 입장 에서 조정 하 고 안내 해 줄 수 있 는 의료 가 일 차 의료 라고 설명 하 고 있 다 [ 3 ] . 일 차 의료 전문의 가 제공 하 는 보건 의료 서비스 는 대체 적 으로 개인 단위 접근 인 임상 적 역할 ( clinical service ) 인 경우 가 많 다 . 하지만 환자 개인 의 건강 문제 도 임상 적 측면 에서 만 해결 할 수 없 는 경우 가 많 다 . 환자 를 둘러싼 가족 , 사회 등 의 문제 와 긴밀 하 게 연결 되 어 있 어 환자 가 거주 하 고 있 는 지역 중심 으로 즉 지역 사회 적 접근 방식 이 필요 하 며 , 이러 한 접근 관점 을 지역 사회 의학 ( community health ) 라고 부른다 . 따라서 광의 의 일차 의료 ( primary care 혹은 primary health care ) 지역 사회 의 일차 의료 건강 문제 모두 를 해결 하 는 역할 을 포함 한다 . 
 공공 의료 와 공중 보건 의 개념 혼선 
 건강 문제 해결 을 위한 접근 은 보건 의료 서비스 의 종류 ( type of service ) 에 따라 치료 , 예방 및 건강 증진 영역 으로 분류 할 수 있 다 . 보건 의료 서비스 임상 지침 도 치료 , 예방 및 건강 증진 영역 으로 나눌 수 있 다 . 예방 및 건강 증진 영역 은 조기 검진 , 예방 접종 , 교육 상담 으로 나눌 수 있 다 . 또한 건강 문제 해결 을 위한 접근 을 관리 대상 ( setting ) 의 관점 에서 분류 하 면 ‘ 개인 단위 ( individual ) ’ 와 ‘ 집단 단위 ( population ) ’ 로 분류 할 수 있 다 . 치료 영역 은 주로 개인 단위 접근 의 서비스 이 지만 예방 및 건강 증진 영역 은 개인 단위 및 집단 단위 접근 모두 가 필요 하 다 . 예방 집단 에 초점 을 맞출 경우 이 를 다루 는 학문 영역 을 공중 보건 ( public health ) 라는 용어 를 사용 하 였 다 . 공중 보건 의 필요 성 은 개인 에 대한 금연 상담 도 중요 하 지만 사회 적 으로 담배 규제 가 더욱 효과 적 일 수 있 다는 점 에서 잘 알 수 있 다 . 
 미국 에서 는 미국 질병 예방 특별 위원회 ( US Clinical Preventive Service Task Force , 이하 USPSTF ) 와 지역 사회 예방 특별 위원회 ( Community Preventive Service Task Force , CPSTF ) 2 개 의 기구 가 존재 하 며 , USPSTF 에서 는 임상 예방 서비스 를 , CPSTF 을 공중 보건 영역 으로 공중 보건 지침 를 관장 하 고 있 다 < Table 1 >. 하지만 이러 한 구분 은 민간 의료 서비스 가 발달 한 미국 에서 주로 사용 되 는 구분 이 기 도 하 다 . 보건 의료 서비스 의 재정 을 공 적 재정 기반 으로 하 는 경우 이렇게 구분 하 여 접근 하 지 않 고 있 다 . National Health Service 을 기반 으로 하 는 영국 의 National Institused for Health and Care Exellence ( NICE ) 이나 호주 의 National Health and Medical Research Council ( NHMRC ) , 캐나다 의 Canada Task Force on Preventive Health Care ( CTFPHC ) 에서 는 2 가지 영역 을 구분 하 여 접근 하 지 않 고 모두 같이 관장 하 고 있 다 . 
 Functions of US Clinical Preventive Service Task Force & Community Preventive Service Task Force 
 국내 에서 는 문제 해결 을 개인 단위 로 만 접근 하 지 않 는다는 맥락 에서 쓰이 는 public health 라는 용어 를 공중 보건 이 라는 용어 로 도 번역 하 여 쓰 지만 공공 의료 혹은 공공 보건 의료 라는 용어 를 사용 하 면서 여러 오해 가 발생 하 였 다 . 
 한국 사회 에서 공공 의료 의 개념 변화 
 이러 한 개념 혼선 은 공공 보건 의료 에 관한 법률 이 개정 되 면서 일부 해소 되 었 지만 아직 도 혼선 이 있 는 것 은 사실 이 다 . 개정 의 주요 골자 는 공공 보건 의료 의 정의 와 관련 하 여 개정 전 법률 에서 사용 한 공공 보건 의료 기관 의 활동 이 라는 개념 대신 , 국가 및 지방 자치 단체 가 행정 적 · 재정 적 지원 을 하 여야 하 는 보건 의료 라 개념 화 한 것 이 다 . 사업 내용 은 취약 지역 , 취약 계층 , 국가 의 대응 이 필요 한 질병 의 예방 과 건강 증진 등 으로 구체 화 하 였으며 , 민간 의료 기관 에 도 위탁 할 수 있 게 한 것 이 다 [ 4 ] . 즉 기관 중심 에서 기능 중심 으로 방향 전환 을 한 것 이 다 . 
 법 개정 후 에 도 공공 의료 를 공공 의료 기관 의 역할 로 한정 하 려는 논의 는 종종 있 다 . ‘ 국민 의 건강 권 달성 을 위해 사 적 영역 에 맡겨서 는 실현 불 가능 하 고 정부 개입 을 통하 여야 만 이 이루어질 수 있 는 보건 의료 분야 , 즉 민간 이 기피 하 거나 실현 이 불 가능 한 영역 의 보건 의료 ’ 라고 정의 하 고 , 민간 의료 기관 으로 의료 공공 성 확보 가 어렵 기 때문 에 지방 의료 원 같 은 공공 의료 기관 을 강화 하 여 공공 병원 의 선도 적 역할 을 제기 하 기 도 한다 . 이 는 공공 의 의미 를 사 적 목적 이나 이윤 추구 가 1 차 목적 인 민간 에 대립 되 는 개념 으로 통상 사용 하 기 때문 이 기 도 하 다 [ 5 ] . 하지만 공공 의료 를 국민 의 건강 권 실현 이 라는 공익 을 위해 정부 의 개입 이 필요 한 영역 의 보건 의료 이 라는 정의 를 전제 로 보건 의료 분야 가 당면 하 고 있 는 문제 분석 을 통해 정책 개입 이 필요 한 우선 순위 를 찾 아 행정 적 · 재정 적 지원 하 는 것 이 합리 적 이 라는 의견 이 보다 현실 적 이 다 [ 5 ] . 공공 병원 에서 착한 적자 로 표현 되 는 공공 기능 을 인정 하 자는 논의 도 같 은 맥락 이 다 [ 6 ] . 
 예 를 들 면 자궁암 검진 이 라는 의료 서비스 를 민간 의료 기관 에서 시행 하 던 , 공공 의료 기관 에서 시행 하 던 관계 없이 임상 적 접근 이 며 집단 단위 공중 보건 적 접근 은 아닌 것 이 다 . 하지만 국가 가 자궁암 을 발생 률 을 조절 하 기 위해 재정 을 투여 하 여 시행 하 는 국가 검진 사업 은 국가 가 공 적 재정 으로 부담 하 는 공공 의료 이 기 도 하 고 , 공중 보건 적 접근 이 다 . 하지만 시행 되 는 서비스 형태 는 임상 보건 의료 서비스 이 기 때문 에 공공 의료 인 국가 건강 검진 사업 을 민간 의료 기관 에서 도 시행 할 수 있 는 것 이 다 . 
 일 차 의료 플랫 폼 과 공공 의료 의 접점 
 지역 사회 일 차 의료 시범 사업 은 의원 급 의료 기관 이 외래 중심 으로 지역 사회 자원 을 연계 하 는 효과 적 인 만성 질환 관리 체계 를 구축 하 는 사업 이 다 [ 7 ] . 당뇨병 환자 의 영양 교육 도 환자 에 대한 교육 상담 은 임상 적 서비스 이 기 도 하 지만 뇌심 혈관 관계 질환 의 심각 성 을 줄이 기 위해 지역 사회 에 국가 적 으로 재정 을 투여 하 는 사업 을 한다면 이 는 현 법률 적 체계 내 에서 공공 의료 적 속성 을 지닌다고 볼 수 있 다 . 지역 사회 에서 당뇨병 식이 에 대한 배달 체계 를 마련 한다면 지역 사회 기반 일 차 의료 접근 이 기 도 한 것 이 다 . 3 년 간 시행 된 시범 사업 은 의료진 이나 수요자 인 환자 모두 에서 만족도 와 수용성 이 높 고 [ 8 ] , 환자 의 생활 습관 및 임상 지표 도 개선 되 었 다는 한국 보건 의료 연구원 의 연구 결과 [ 9 ] 를 바탕 으로 건강 보험 정책 심 의 위원회 를 통과 하 였 다 . 문재인 정부 의 국정 과제 에 ‘ 지역 사회 기반 의료 체계 구축 , 동네 의원 중심 만성 질환 관리 ’ 로 포함 되 었 으며 , 2017 년 하반기 부터 는 10 개 지역 을 추가 해 [ 지역 사회 일 차 의료 전국 확대 사업 ] 으로 진행 중 에 있 다 . 이 시범 사업 은 3 가지 목적 을 가진다 . 첫째 고령화 사회 에서 심뇌 혈관 질환 및 당뇨병 에 의한 사회 경제 적 부담 을 줄이 고 , 둘째 , 병원 의 존성 이 심하 고 일차 의료 체계 가 미흡 한 우리나라 보건 의료 제도 의 한계 를 극복 하 고자 하 는 것 이 다 [ 7 ] . 셋째 , 일 차 의료 기관 이 진료 역할 과 연계 역할 을 포함 한 ‘ 일차 의료 플랫 폼 ’ 기능 정립 이 다 . 일 차 의료 기관 의 최초 접촉 성 과 지속 성 이 라는 속성 으로 환자 를 상급 의료 기관 으로 진료 의뢰 하 거나 의료 적 문제 를 발생 시키 는 환경 등 기저 요인 의 개선 을 위해 지원 조직 을 통해 자원 연계 를 의뢰 하 는 역할 을 부여 하 여 플랫 폼 의 중추 적 기능 을 수행 하 게 하 는 것 이 다 [ 10 ] . 플랫 폼 이 기에 국민 의 건강 권 실현 이 라는 공익 을 위해 행정 적 · 재정 적 지원 을 받 거나 다른 보건 복지 사업 과 연계 를 실현 하 는 것 이 일 차 의료 와 공공 의료 의 접점 이 될 수 있 으리라 기대 해 볼 수 있 다 . 
 Flatform model in Comunity based Primary care Project [ 12 ] 
 의료 기기 의 발전 과 의료 형태 의 다양 화 로 일차 의료 영역 에서 의 복잡 성 도 증가 하 고 있 다 . 다양 하 고 복잡 한 의료 현장 에서 환자 가 기대 하 는 동네 의원 의 본질 적 인 기능 은 문지기 역할 이 아닌 질병 치료 , 만성 질환 관리 , 질병 예방 , 건강 상담 등 에 관한 조정자 역할 이 중요 하 다 . 의원 급 일 차 의료 전담 의사 가 환자 에게 네 비게 이터 역할 을 해 주 게 되 면 2 , 3 차 의료 기관 의 불 필요 한 외래 수요 를 조절 하 고 본래 의 입원 환자 관리 , 교육 및 연구 개발 기능 을 회복 할 수 있 게 될 것 이 다 . 수 가 체계 를 기반 으로 한 지역 사회 일 차 의료 시범 사업 의 안착 은 궁극 적 으로 일차 의료 의 영역 과 그 역할 을 규정 해 국가 보건 의료 시스템 내 의료 기관 종별 기능 재 정립 에 기여 할 것 으로 보인다 [ 7 ] . 아울러 건강 문제 의 지역 사회 적 접근 이 라는 측면 에서 보건 - 복지 를 넘나들 어 지역 주민 의 건강 과 삶 의 질 향상 에 도 기여 하 리라 보인다 . 
 5 . 오영호 . 우리 나라 공공 보건 의료 의 문제점 과 정책 방향 , 보건 복지 포럼 2013 . 6 
 Clinical perspective in US Clinical Preventive Service Task Force 
 Public perspective in Community Preventive Service Task Force 
 ● Clinical Practice Guideline ( therapeutic ) ● Public Health Guideline 
 ● Clinical preventive service - cigarette regulation 
 - Screening : secondary prevention - seat safety belt regulation 
 - Primary prevention of risk factor