뇌졸중 [ stroke ] 서양 의학 의 아버지 로 불리 는 히포크라테스 는 갑자기 발생 하 는 마비 즉 , 지금 의 뇌졸중 에 관해 기술 하 였 습니다 . 1620 년 에 처음 으로 뇌졸중 의 병 적 증상 들 이 밝혀졌 고 사망 후 시신 에서 뇌출혈 이 있 었 음 을 알 게 되 었 습니다 . 이러 한 부검 을 통해 경동맥 과 척추 동맥 이 뇌 혈류 를 공급 하 는 주 된 혈관 인 것 도 알 수 있 었 고 또한 이러 한 연구 를 통해 뇌졸중 이 라는 것 이 혈관 이 터져 혈액 공급 이 중단 된 것 도 원인 이 될 수 있 지만 혈류 가 막혀서 혈액 공급 이 중단 된 것 도 원인 이 될 수 있 다는 생각 을 하 기 시작 하 였 습니다 . 개요 뇌졸중 은 이전 부터 ‘ 중풍 ’ 이라고 도 불러 왔 습니다 . 하지만 다양 한 원인 에 의해 뇌졸중 이 발생 하 므로 이제 는 더 이상 사용 하 기 엔 적절 하 지 않 은 명칭 입니다 . 서양 의학 의 아버지 로 불리 는 히포크라테스 는 갑자기 발생 하 는 마비 즉 , 지금 의 뇌졸중 에 관해 기술 하 였 습니다 . 1620 년 에 처음 으로 뇌졸중 의 병 적 증상 들 이 밝혀졌 고 사망 후 시신 에서 뇌출혈 이 있 었 음 을 알 게 되 었 습니다 . 이러 한 부검 을 통해 경동맥 과 척추 동맥 ( 뇌 는 대동맥 에서 출발 하 여 목 을 따라 두개골 속 으로 들어가 는 경동맥 과 경추 ( 목뼈 ) 를 따라 두개골 속 으로 들어가 는 “ 척추 동맥 ” 에 의해 혈액 을 공급 받 습니다 . ) 이 뇌 혈류 를 공급 하 는 주 된 혈관 인 것 도 알 수 있 었 고 또한 이러 한 연구 를 통해 뇌졸중 이 라는 것 이 혈관 이 터져 혈액 공급 이 중단 된 것 도 원인 이 될 수 있 지만 , 혈류 가 막혀서 혈액 공급 이 중단 된 것 도 원인 이 될 수 있 다는 생각 을 하 기 시작 하 였 습니다 . 히포크라테스 로부터 2 , 400 여 년 이 지난 오늘날 에 는 진단 과 치료 가 즉각 적 으로 이루어지 기 만 한다면 상당수 환자 에서 는 심각 한 후유증 없이 정상 생활 로 복귀 하 는 것 도 가능 해졌 습니다 . 말 하 자면 지금 까지 는 힘들 게 만 여겨졌 던 뇌졸중 치료 의 희망 을 환자 와 가족 들 에게 줄 수 있 게 된 것 입니다 . 1 . 뇌졸중 이란 무엇 인가 ? 뇌졸중 은 매우 응급 을 요하 는 질환 입니다 . 왜냐하면 뇌 에 혈류 공급 이 중단 되 면 빠른 시간 내 에 뇌세포 는 죽 게 되 고 돌이킬 수 없 는 결과 를 초래 합니다 . 이러 한 뇌졸중 은 2 가지 형태 가 있 는데 뇌 에 혈액 을 공급 하 는 혈관 이 막혀서 발생 하 는 ‘ 허혈 성 ( “ 빌 허 ( 虛 ) ” + “ 피 혈 ( 血 ) ” ; 혈액 이 부족 한 상태 ) 뇌졸중 ’ 과 뇌 로 가 는 혈관 이 터지 면서 출혈 이 발생 하 는 ‘ 출혈성 뇌졸중 ’ 이 있 습니다 . 그리고 잠깐 동안 혈류 공급 이 중단 되 어 발생 하 는 ‘ 일과성 ( “ 한 일 ( 一 일 ) ” + “ 지날 과 ( 過 ) ” ; 일회 성 으로 지나가 는 성질 ) 허혈 발작 ’, 소위 ‘ 작 은 뇌졸중 ’ 이 있 습니다 . 출처 : 국가 건강 정보 포털 의학 정보 1 ) 허혈 성 뇌졸중 ( ischemic stroke ) 어떤 원인 에 의해 뇌 혈류 가 줄어들 거나 중단 되 면 궁극 적 으로 는 뇌 조직 이 죽 게 되 는 뇌경색 상태 가 되 고 이러 한 뇌 조직 의 괴사 를 허혈 성 뇌졸중 이 라고 부릅니다 . 허혈 성 뇌졸중 은 전체 뇌졸중 의 80 % 가까이 를 차지 하 고 그 원인 의 대부분 은 ‘ 혈전 ’ 이라고 하 며 응고 된 혈액 덩어리 가 뇌 에 산소 와 영양분 을 공급 하 는 혈관 을 막 아서 발생 합니다 . 혈액 응고 는 우리 몸 에서 지혈 작용 을 한다거나 몸 에 상처 가 났 을 때 혈관 들 이 회복 되 는 것 을 돕 는 매우 유익 한 과정 이나 , 혈관 안 에서 발생 하 여 혈액 의 흐름 을 막 는다면 끔직 한 결과 를 초래 할 수 도 있 는 것 입니다 . 응고 된 혈액 덩어리 들 은 2 가지 경로 를 통해서 뇌경색 과 뇌 허혈 을 유발 하 는 것 으로 알려져 있 습니다 . 첫 번 째 경로 는 심장 에서 만들 어 진 혈전 이 혈관 을 따라 이동 하 여 뇌 동맥 을 막 는 것 이 며 이것 을 ‘ 뇌 색전증 ( “ 막힐 색 ( 塞 ) ” + “ 마개 전 ( 栓 ) ” ; 혈전 이나 지방 , 공기 등 다양 한 물질 에 의해 혈관 이 막히 는 것 / 색전증 ; 색전 에 의해 혈관 이 막히 는 증상 ) ’ 이라고 합니다 . 두 번 째 경로 는 뇌혈관 벽 에서 자라나 는 혈전 에 의해 혈관 이 점점 좁 아 지 다가 막히 는 것 으로 이러 한 방식 으로 발생 하 는 뇌손상 을 ‘ 뇌혈전증 ’ 이라고 합니다 . 한편 , 비교 적 큰 뇌동 맥 에서 발생 하 는 뇌 색전증 이나 뇌혈전증 외 에 이러 한 대뇌 동맥 에서 수직 으로 분지 하 는 관통 동맥 이 라는 작 은 혈관 이 막히 면서 비교 적 작 은 크기 의 뇌경색 이 발생 하 는 것 을 ‘ 열공 경색 ’ 이라고 부릅니다 . 이외 에 도 뇌혈관 이 막히 지 는 않 고 좁 아 져서 뇌 혈류 가 매우 감소 하 는 경우 에 도 허혈 성 뇌손상 을 유발 할 수 있 습니다 . 이 경우 는 원인 질환 으로 대뇌 동맥 의 동맥경화증 이 동반 됩니다 . 허혈 성 뇌졸중 2 ) 출혈성 뇌졸중 출혈성 뇌졸중 이 란 뇌 에 혈액 을 공급 하 는 뇌혈관 이 어떤 원인 에 의해 파열 되 어 출혈 을 일으키 면서 발생 하 는 뇌졸중 으로 전체 뇌졸중 의 20 % 를 차지 하 는 것 으로 알려져 있 습니다 . 뇌혈관 이 출혈 을 일으키 면 해당 부위 의 혈액 공급 이 차단 되 어 뇌 신경 이 손상 될 뿐 아니 라 혈액 이 뇌 속 에 고이 면서 뇌 조직 을 압박 하 거나 , 손상 된 뇌혈관 이 수축 을 일으키 면서 추가 적 인 뇌손상 이 유발 됩니다 . 이러 한 뇌출혈 은 뇌 의 혈관 이 여러 가지 원인 에 의해 파열 되 면서 발생 하 는 데 발생 부위 에 따라 뇌실 질 내 출혈 과 지주 막하 출혈 로 구분 됩니다 . · 뇌실 질 내 출혈 뇌실 질 내 출혈 은 소위 뇌 속 ( 실질 ) 에서 혈관 이 파열 된 것 으로 고혈압 이 가장 중요 한 원인 입니다 . 혈압 이 높 은 고령자 에서 과 로 나 정신 적 스트레스 등 으로 인해 갑작스럽 게 발생 하 는 경우 가 많 습니다 . · 지주 막하 출혈 지주막 하 출혈 이 란 뇌 를 싸 고 있 는 지주막 아래 에 위치 한 혈관 이 출혈 을 일으킨 것 으로서 동맥류 출혈 이 가장 흔한 원인 입니다 . 동맥류 ( “ 혹 류 ( 瘤 ) ” ; 동맥 이 혹 처럼 부풀 어 오른 것 ) 는 혈관 벽 일부 가 얇 아 지 거나 약해 지 면서 혈관 의 높 은 압력 으로 인해 서서히 늘어나 확장 되 면서 풍선 모양 을 이룬 것 입니다 . 이러 한 동맥류 가 여러 원인 으로 인해 파열 되 는 것 을 ‘ 동맥류 출혈 ’ 이라고 합니다 . 한편 , 뇌혈관 동정 맥 기형 의 경우 에 도 출혈성 뇌출혈 을 일으킬 수 있 습니다 . 동 정맥기 형 은 동맥 과 정맥 을 구성 하 는 혈관 들 이 비 정상 적 으로 엉기 고 늘어나 비 정상 적 인 혈관 덩어리 를 형성 한 것 인데 , 이러 한 혈관 들 도 쉽 게 파열 되 면서 뇌출혈 을 일으킬 수 있 습니다 . 출혈성 뇌졸중 3 ) 일과성 허혈 발작 일과성 허혈 발작 은 처음 에 는 뇌졸중 과 똑같 은 증상 으로 시작 됩니다 . 그러나 시간 이 경과 하 면서 증상 이 소실 되 고 , 뚜렷 한 장애 를 남기 지 않 는 특징 이 있 어서 ‘ 작 은 뇌졸중 ’ 으로 불리 기 도 합니다 . 미국 에서 는 매년 5 만 명 의 일과성 허혈 발작 환자 가 발생 하 는 것 으로 알려져 있 으며 이 사람 들 중 3 분 의 1 은 가까운 장래 에 급성 뇌졸중 이 발생 하 는 것 으로 보 고 되 고 있 습니다 . 그러므로 일과성 허혈 발작 은 뇌졸중 의 고위험 군 에 속하 는 증상 으로 보 고 있 으며 , 이러 한 증상 을 경험 한 환자 들 은 현재 증상 이 소실 되 어 불편 한 것 이 없 더라도 적극 적 인 뇌졸중 예방 을 해야 합니다 . 4 ) 재발 된 뇌졸중 ( Recurrent stroke ) 뇌졸중 이 발생 한 환자 들 중 약 25 % 에서 는 5 년 이내 다시 뇌졸중 이 재발 하 는 것 으로 알려져 있 습니다 . 그리고 뇌졸중 은 재발 될수록 그 로 인한 합병증 도 심각 해질 수 있 으며 사망 률 또한 높 아 지 는 것 으로 보 고 되 고 있 습니다 . 2 . 발생 현황 1993 년 통계청 이 발표 한 사망 원인 통계 연보 에 의하 면 우리 나라 에서 뇌졸중 은 암 다음 으로 중요 한 사망 원인 입니다 . 뇌졸중 은 인구 10 만 명 당 83 . 3 명 의 사망 률 을 보이 고 있 으며 식생활 의 개선 , 노령 인구 의 증가 , 각 위험 인자 치료 의 미진 함 으로 인해 발생 빈도 는 증가 하 는 것 으로 알려져 있 습니다 . 심사 평가 원 이 보험 자료 및 사망 통계 를 활용 하 여 조사 한 결과 에 의하 면 우리 나라 에서 2004 년 한 해 에 만 약 10 만 5 천 명 의 뇌졸중 환자 가 발생 한 것 으로 추정 됩니다 . 특히 노인 연령 에서 는 젊 은 성인 에 비해 10 ~ 20 배 정도 많이 발생 하 여 65 세 이상 의 인구 중 5 % 정도 가 뇌혈관 질환 에 의해 불편 을 겪 고 있 어 인구 의 노령 화 에 따른 대표 적 질병 으로 그 중요 성 이 더 해 가 고 있 으며 또한 그 예방 과 치료 에 대해 더욱 관심 을 갖 게 하 고 있 습니다 . - 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MRI 는 CT 에 비해 출혈 을 진단 하 는 능력 은 비슷 하 지만 초기 의 허혈 성 뇌경색 과 범위 가 작 은 뇌경색 의 경우 , 그리고 뇌출혈 과 비슷 해 보이 는 뇌종양 의 진단 에 는 훨씬 유용 하 다는 장점 이 있 습니다 . 그러나 심장 박동기 와 같이 금속 성 부착물 을 가진 환자 는 검사 자체 를 시행 할 수 없 으며 CT 에 비해 검사 비용 이 비싸 며 이 장비 를 보유 한 병원 이 많 지 않 다는 문제 가 있 습니다 . 한편 , 최근 에 는 MRI 를 이용 하 여 혈관 의 상태 를 촬영 하 는 MR 혈관 촬영 술 ( MRA ; Magnetic Resonance Angiograph ) 도 시행 되 고 있 습니다 . 자기공명영상 ( MRI ) 3 . 혈관 조영 술 혈관 조영 술 이 란 X - 선 을 투과 시키 지 않 는 조영제 라는 약물 을 혈관 속 으로 주입 하 면서 X - 선 사진 을 촬영 함 으로써 혈관 의 영상 을 얻 는 검사 법 입니다 . 뇌졸중 은 혈관 이 막히 거나 터져서 발생 하 는 질병 이 기 때문 에 혈관 의 어디 가 좁 아 지 거나 막혔 는지 등 혈관 의 상태 를 혈관 조영 술 과 같 은 영상 으로 직접 확인 하 는 것 은 질병 의 진단 과 치료 에 큰 도움 이 됩니다 . 혈관 조영 술 은 우선 경동맥 이나 쇄골 하 정맥 , 상완 동맥 또는 대퇴 동맥 등 을 통해 속 이 빈 가 는 도관 ( Catheter ) 을 삽입 하 고 , 촬영 을 원하 는 혈관 의 시작 부위 까지 전진 시킨 후 도관 을 통해 소량 씩 의 조영제 를 주사기 로 주입 하 면서 사진 을 촬영 합니다 . 이때 조영제 가 흘러가 고 있 는 혈관 은 다른 조직 에 비해 X - 선 을 통과 시키 지 않 기 때문 에 사진 상 에 혈관 의 모양 이 구분 되 어 보이 는 것 입니다 . 혈관 조영 술 4 . 초음파 검사 초음파 검사 는 초음파 를 발생 시키 는 기구 를 이용 하 여 신체 내부 로 초음파 를 발사 하 고 , 이것 이 신체 각 조직 에 반사 되 어 돌아오 는 것 을 영상 으로 구성 하 여 보여 주 는 것 입니다 . 뇌졸중 의 진단 과 평가 를 위해서 는 경동맥 초음파 검사 와 심장 초음파 검사 의 두 가지 검사 가 주로 사용 됩니다 . 1 ) 경동맥 초음파 경동맥 초음파 검사 는 초음파 진단 기구 를 이용 하 여 뇌 로 혈액 을 공급 하 는 경동맥 의 혈관 상태 를 측정 하 는 검사 방법 입니다 . 경동맥 초음파 검사 는 혈관 내 혈전 의 형성 유무 와 함께 혈관 이 좁 아 져 있 는 정도 , 경동맥 을 통과 하 는 혈류 의 속도 등 을 확인 할 수 있 습니다 . 2 ) 심장 초음파 심장 초음파 검사 는 초음파 진단 기구 를 사용 하 여 실시간 으로 움직이 는 심장 의 내부 를 직접 관찰 하 면서 심장 의 구조 를 확인 하 고 혈 역학 적 인 기능 을 평가 하 는 방법 입니다 . 심장 초음파 를 시행 하 는 가장 중요 한 목적 은 심장 내부 의 혈전 유무 를 확인 하 는 것 입니다 . 심방세동 등 심장 기능 에 이상 이 발생 한 환자 는 심장 내부 의 혈류 가 정체 되 면서 혈전 이 형성 될 수 있 으며 , 혈전 의 일부 가 떨어져 나 가 동맥 을 타 고 이동 하 다가 뇌혈관 을 막 으면 허혈 성 뇌졸중 을 유발 할 수 있 기 때문 입니다 . 좌심방 내 혈전 의 심장 초음파 소견 한 편 , 심장 초음파 는 심장 및 대 혈관 의 선천성 기형 , 심장 확장 , 심장 근육 의 비대 , 심장 근육 움직임 의 이상 , 판막 질환 유무 및 정도 , 심장 내부 와 주위 의 비 정상 적 인 구조물 등 을 진단 하 기 위해서 도 사용 됩니다 . - 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tube ) 을 이용 한 유동식 투여 가 필수 적 이 며 다발 성 뇌경색 이나 뇌간 경색 으로 의식 장애 가 심한 환자 들 은 기관 절 개술 을 시행 하 여 흡인 성 폐렴 을 예방 하 고 호흡 관리 에 유의 하 여야 합니다 . · 체온 강하 지속 적 발열 은 신체 대사율 의 증가 , 신경전달물질 의 유리 등 여러 가지 경로 를 통해 뇌손상 을 악화 시킨다고 알려져 있 습니다 . 그러므로 환자 가 고열 이 보이 는 경우 적극 적 인 체온 강하 요법 이 필요 할 수 도 있 습니다 . · 심장 변화 심근 경색 이나 부정맥 은 뇌경색 자체 에 의해 유발 될 수 도 있 습니다 . 특히 우측 중 대뇌 동맥 영역 의 뇌경색 시 이러 한 빈도 가 높 으며 심전 도 모니터 를 실시 해 보 면 의미 있 는 심전도 의 변화 와 부정맥 이 발생 하 는 것 으로 알려져 있 습니다 . 간혹 치명 적 인 부정맥 이 유발 되 는 경우 도 있 으므로 주의 하 여 관찰 해야 합니다 . · 혈압 조절 뇌혈관 질환 의 급성 기에 는 대부분 혈압 상승 을 보이 며 이것 은 뇌 혈류 의 감소 에 의한 방어 기전 으로 나타나 가 나 방광 확장 , 통증 , 뇌압 상승 등 으로 인해 발생 하 는 것 으로 알려져 있 습니다 . 일반 적 으로 엄격 한 혈압 조절 은 시행 하 지 않 으며 혈압 을 일부러 갑작스럽 게 떨어뜨리 릴 경우 와 뇌혈관 이 좁 아 져 있 는 경우 는 혈류 감소 로 인해 임상 증상 의 악화 를 초래 할 수 있 으므로 적절 한 수준 에서 혈압 을 조절 하 는 방법 을 선택 합니다 . · 당 조절 당뇨 환자 에 있 어서 고 혈당 은 대사성 산증 , 무산소 당분 해 의 증가 , 뇌 - 혈관 장벽 의 파괴 등 으로 뇌세포 의 사멸 을 가속 화 시키 므로 혈당 을 적절 한 수준 으로 유지 합니다 . · 뇌압 강하 치료 뇌경색 의 부위 가 크 거나 이 차 적 으로 뇌출혈 이 생기 면 부종 에 의해 뇌압 이 올라가 고 , 심하 면 뇌탈출 ( 두개골 이 라는 한정 된 공간 안 에 들 어 있 는 뇌 가 증가 한 압력 에 의해 눌리 면서 두개골 밖 으로 밀리 려나 는 증상 ) 로 인해 환자 가 사망 하 는 경우 가 생길 수 있 습니다 . 따라서 환자 의 머리 를 20 ~ 30 도 정도 올려 주 거나 마 니 톨 , 이뇨제 등 의 약제 를 사용 하 여 뇌압 을 낮춰 주 는 뇌압 강하 치료 를 시행 합니다 . 한편 , 이러 한 내과 적 치료 로 도 뇌탈출 이 심하 여 뇌간 압박 이 진행 할 때 는 수술 을 실시 하 는 경우 도 있 습니다 . 2 ) 급 성 기 치료 약제 · 혈전 용해제 혈전 용해제 는 혈전 을 용해 시키 는 약물 입니다 . 혈전 용해제 를 사용 하 는 것 은 막혀 있 던 혈관 을 다시 통하 게 하 여 회복 가능 한 뇌 조직 을 최대한 살려 내 는데 목적 이 있 습니다 . 그러나 혈전 용 해제 는 생성 된 지 얼마 지나 지 않 은 초기 의 혈전 만 을 녹일 수 있 으며 , 발생 6 시간 이 지난 경우 사용 할 수 없 습니다 . 그리고 합병증 으로 뇌출혈 이 있 을 수 있 으므로 의료인 의 판단 에 따라 반드시 필요 한 경우 에 만 사용 하 고 있 습니다 . · 항응고제 동맥 경화 에 의해 혈관 안쪽 면 이 손상 되 면 이 부위 에 혈소판 응집 이 일어나 게 되 고 혈전 이 형성 됩니다 . 혈전 의 크기 가 점차 증가 하 여 동맥 의 대부분 을 막 기 도 하 며 혈전 의 일부 가 떨어져 뇌경색 이나 일과성 뇌 허혈 을 일으키 기 도 합니다 . 항응고제 는 혈액 의 응고 를 저지 하 는 효과 가 있 으며 일부 혈소판 응집 억제 효과 도 가지 는 것 으로 알려져 있 습니다 . 일반 적 으로 항 응고 요법 은 여러 가지 원인 의 색전 에 의한 뇌경색 에 사용 되 며 이 차 적 인 색전증 예방 을 위한 목적 으로 도 쓸 수 있 습니다 . · 항 혈소판 제 제 항 혈소판 제제 는 혈소판 의 응집 을 방해 하 여 혈전 이 발생 하 는 것 을 억제 하 는 역할 을 합니다 . 항 혈소판 제제 의 대표 적 인 약물 로 는 아스피린 ( aspirin ) 이 있 으며 위장 장애 나 출혈성 경향 이 증가 하 므로 투약 중 에 는 의료진 과 적극 적 인 상담 및 관리 가 필요 합니다 . 2 . 출혈성 뇌졸중 의 치료 출혈성 뇌졸중 의 일반 적 인 치료 원칙 은 지나친 혈압 상승 을 조절 하 고 기도 유지 및 안정 을 취하 며 전산 화 단층 촬영 ( CT ) 이나 자기공명영상 ( MRI ) 으로 출혈 의 위치 및 정도 를 파악 하 여 정도 가 경미 하 면 약물 치료 를 시행 하 고 출혈량 이 30 ml 이상 이나 , 의식 이 계속 악화 되 는 경우 수술 적 인 치료 를 고려 하 는 것 입니다 . 수술 적 인 치료 로 는 90 년 대 초반 까지 는 주로 개두술 ( 두개골 을 열 고 수술 하 는 전통 적 인 뇌 수술 방식 ) 을 시행 했으나 현재 는 뇌정 위적 ( MRI 등 을 이용 하 여 병변 의 위치 를 3 차원 적 으로 확인 하 면서 수술 하 는 방식 ) 으로 혈종 에 도관 을 삽입 하 여 혈종 을 흡인 하 고 혈전 용 해제 를 주입 하 여 제거 하 는 방법 이 주로 사용 되 고 있 습니다 . 한편 , 동맥류 출혈 에 의한 뇌졸중 의 경우 에 는 시간 이 지나 면서 재 출혈 이 발생 할 위험 이 상당히 높 으므로 , 수술 로 동맥류 의 목 부분 에 클립 을 끼우 거나 혈관 조영 술 을 이용 하 여 늘어난 동맥류 를 폐쇄 시키 는 방법 을 사용 하 기 도 합니다 . 신 경학 적 후유증 수술 로서 혈종 을 제거 한다 하 더라도 신 경학 적 인 결손 은 어느 정도 남 을 수 밖 에 없 는 것 이 현실 입니다 . 이런 신 경학 적 후유증 ( 반신마비 등 ) 은 적극 적 인 물리 치료 와 약물 요법 으로 대개 수술 후 6 개월 에 빠른 속도 로 회복 을 보이 고 약 1 년 까지 서서히 회복 을 보이 는데 , 대부분 의 경우 1 년 정도 의 시간 이 지나 면 증상 은 고정 되 어 뇌출혈 환자 의 경우 는 어느 정도 핸디캡 을 가지 고 살 게 됩니다 . - 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