질병 군 ( DRG ) 포괄 수 가 제도 요양 급여 비용 및 실무 안내 자료 ( 2019 년 4 월 ) 의 PDF 파일 을 올려 드리 오니 관련 업무 에 참조 하 시 기 바랍니다 . 제 1 장 질병 군 급여 일반 원칙 1 . 상급 종합 병원 , 종합 병원 , 병원 ( 요양 병원 을 포함 한다 ) , 의원 ( 보건 의료 원 을 포함 한다 ) 인 요양 기관 이 국민 건강 보험법 시행령 ( 이하 “ 영 ” 이 라 한다 ) 제 21 조 제 3 항 제 2 호 및 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 ( 이하 “ 요양 급여 기준 ” 이 라 한다 ) 제 8 조제 3 항 에 따라 포괄 적 인 행위 가 적용 되 는 질병 군 에 대한 입원 진료 를 하 는 경우 에 적용 한다 . 2 . 가입자 또는 피부 양자 ( 이하 “ 가입자 등 ” 이 라 한다 ) 가 질병 군 으로 입원 진료 를 받 은 경우 에 적용 하 되 , 다음 의 각 항목 은 질병 군 적용 에서 제외 하 고 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 을 적용 한다 . 가 . 혈우병 환자 , HIV 감염자 나 . 입원 일 수 가 30 일 을 초과 할 경우 31 일 째 부터 발생 하 는 진료 분 다 . 차상 위 본인 부담 경감 대상자 로서 제 3 호 나목 에 해당 하 는 경우 라 . 질병 군 진료 이외 의 목적 으로 입원 하 여 입원 일 수 가 6 일 을 초과 한 시점 에 예상 치 못하 게 질병 군 수술 이 이루어진 경우 입원 일 로부터 수술 시행 일 전일 까지 의 진료 분 마 . 신생아 ( 생후 4 주 이내 ) 가 질병 군 으로 입원 진료 를 받 는 경우 3 . 제 2 호 규정 에 따른 질병 군 입원 진료 에 는 다음 의 각 항목 을 포함 한다 . 가 . 제 2 부 ( 실무 안내 제 2 장 ) 각 장 에 분류 된 질병 군 으로 응급실 ㆍ수술실 등 에서 수술 을 받 고 연속 하 여 6 시간 이상 관찰 후 귀 가 또는 이 송한 경우 나 . 제 2 부 ( 실무 안내 제 2 장 ) 각 장 에 분류 된 질병 군 중 수정체 소절 개 수술 단안 , 수정체 소절 개 수술 양안 , 수정체 대 절개 수술 단안 , 수정체 대 절개 수술 양안 , 기타 항문 수술 , 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 ( 장관 절제 미동 반 ) 단 측 , 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 ( 장관 절제 미동 반 ) 양측 , 복강경 을 이용 한 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 ( 장관 절제 미동 반 ) 단 측 , 복강경 을 이용 한 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 ( 장관 절제 미동 반 ) 양측 질병 군 으로 수술 을 받 고 6 시간 미만 관찰 후 당일 귀 가 또는 이송 하 는 경우 4 . 제 2 부 ( 실무 안내 제 2 장 ) 각 장 에 분류 된 질병 군 상대 가치 점수 ( 이하 “ 점수 ” 라 한다 ) 는 다음 각목 의 행위 ㆍ 약제 및 치료 재료 를 포함 한다 . Ⅰ 질병 군 급여 ･ 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 가 . 제 1 편 행위 급여 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 에서 정한 행위 급여 목록 표 에 고시 된 행위 나 . 요양 급여 기준 제 8 조제 2 항 의 규정 에 의하 여 고시 된 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 의 약제 와 치료 재료 급여 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 의 치료 재료 다 . 요양 급여 기준 별표 2 의 비 급여 대상 중 제 6 호 의 비 급여 대상 을 제외 한 행위 약제 및 치료 재료 라 . 국민 건강 보험법 시행 규칙 별표 6 의 본인 이 요양 급여 비용 의 100 분 의 100 을 부담 하 는 항목 중 제 1 호 자목 에 해당 하 는 항목 을 제외 한 행위 약제 및 치료 재료 마 . 다음 항목 중 위 가목 내지 라 목 에 해당 하 는 경우 ( 1 ) 요양 급여 기준 별표 1 제 1 호 마목 에서 장관 이 정하 는 바 에 따라 다른 기관 에 검사 를 위탁 하 거나 당해 요양 기관 에 소속 되 지 아니한 전문 성 이 뛰어난 의료인 을 초빙 하 거나 , 또는 다른 요양 기관 에서 보유 하 고 있 는 양질 의 시설 인력 및 장비 를 공동 사용 하 는 경우 소요 되 는 행위 약제 및 치료 재료 ( 2 ) 입 퇴원 당일 에 발생 한 행위 약제 및 치료 재료 로써 외래 진료 및 퇴원 약제 등 을 포함 하 되 다음 항목 은 제외 한다 . ( 가 ) 질병 군 입원 을 예견 하 지 못한 상태 에서 입원 당일 외래 진료 를 받 은 경우 의 원외 처방 약 제비 ( 나 ) 질병 군 으로 퇴원 후 질병 군 과 관계 없 는 상병 으로 퇴원 당일 외래 진료 를 받 은 경우 의 원외 처방 약 제비 ( 다 ) 질병 군 으로 퇴원 후 질병 군 질환 과 관계 없 는 상병 으로 퇴원 당일 재 입원 하 는 경우 의 요양 급여 비용 ( 3 ) 요양 기관 의 요구 에 의하 여 가입자 등 이 외부 에서 직접 구입 한 약제 및 치료 재료 5 . 질병 군 에 대한 요양 급여 비용 을 산정 할 때 에 는 제 2 부 ( 실무 안내 제 2 장 ) 각 장 에 분류 된 질병 군 점수 를 기준 으로 별표 1 의 질병 군 별 점수 산정 요령 에 의하 여 산정 된 점수 총합 에 국민 건강 보험법 제 45 조제 3 항 과 영 제 21 조제 1 항 에 따른 점수 당 단가 를 곱하 여 10 원 미만 을 절사 한 금액 을 요양 급여 비용 총액 으로 산정 한다 . 이 경우 위 금액 외 에 식대 를 포함 한 별도 로 산정 하 는 비용 이 있 는 경우 에 는 각각 의 산정 방식 에 의하 여 산정 된 금액 을 합산 한다 . 6 . 제 5 호 본문 에 도 불구 하 고 질병 군 별 금액 산 정시 점수 당 단가 는 ( 별표 2 ) 의 질병 군 행위 및 약제 치료 재료 구성 비율 에 따른 행위 부분 점수 와 매년 상한 금액 변화 를 적용 한 약제 치료 재료 금액 을 점수 당 단가 로 나눈 점수 를 합한 점수 ( 소수점 이하 셋째 자리 에서 4 사 5 입 ) 에 적용 한다 . 질병 군 별 금액 = { 질병 군 별 행위 점수 + ( 약제 치료 재료 금액 ÷ 점수 당 단가 ) } × 점수 당 단가 7 . 제 5 호 에 따라 산정 한 요양 급여 비용 의 총액 이 영 제 21 조제 1 항 내지 제 3 항 및 요양 급여 기준 ( 별표 2 제 6 호 를 제외 한다 ) 에 의하 여 산정 한 총액 보다 적 고 그 차액 이 100 만 원 을 초과 하 는 경우 ( 이 경우 를 요양 급여 비용 열 외군 이 라 한다 ) 에 는 위 제 5 호 에 따른 금액 에 100 만 원 을 초과 하 는 금액 ( 10 원 미만 절사 ) 을 합한 금액 을 요양 급여 비용 총액 으로 산정 한다 . 8 . 가입자 또는 피부 양자 가 제 1 호 에 따른 요양 기관 ( 제 3 편 을 적용 받 는 요양 병원 은 제외 ) 에서 「 국민 건강 보험 법 」 제 43 조 에 따라 신고 한 일반 입원실 및 정신 과 폐쇄 병실 의 2 인 실 내지 5 인 실 을 이용 한 경우 에 는 ( 별표 2 의 3 ) 의 추가 비용 계 산식 에 따른 금액 을 추가 산정 하 고 , 상급 종합 병원 의 일반 입원실 및 정신 과 폐쇄 병실 의 1 인 실 ( 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 불가피 한 1 인 실 입원 의 경우 제외 ) 을 이용 한 경우 에 는 제 5 호 본 문 에 따른 금액 에서 1 인 실 이용 일수 에 해당 하 는 기본 입 원료 ( 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부제 1 장 가 - 2 - 가 ) 를 제외 하 고 산정 한다 . 9 . 영 별표 2 제 2 호 나목 의 “ 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 입원실 을 이용 한 경우 ” 라 함 은 가입자 등 이 제 1 호 에 따른 요양 기관 에서 국민 건강 보험법 제 43 조 에 따라 신고 한 일반 입원실 및 정신 과 폐쇄 병실 의 2 인 실 내지 5 인 실 을 이용 한 경우 를 말 하 며 , ( 별표 2 의 3 ) 의 본인 부담액 계 산식 에 따른 금액 을 더 하 여 본인 부담액 을 산정 한다 10 . 영 별표 2 제 2 호 다목 의 “ 그 고시 에서 정한 금액 ” 이 라 함 은 제 7 호 중 100 만 원 초과분 에 해당 하 는 금액 을 말 한다 . 11 . ( 별표 2 의 1 ) 에 열거 한 항목 을 외과 전문의 가 시행 한 경우 에 는 소정 점수 의 30 % 에 대한 각 요양 기관 별 종별 가산 율 을 적용 한 금액 을 추가 산정 한다 . 12 . 18 시 ~ 09 시 또는 공휴일 에 응급 진료 가 불가피 하 여 수술 을 행한 경우 에 는 해당 질병 군 의 야간 공휴 소 정점 수 를 추가 산정 한다 . 이 경우 수술 또는 마취 를 시작 한 시간 을 기준 으로 산정 한다 . 13 . 질병 군 요양 급여 를 실시 하 는 요양 기관 은 질병 군 입원 환자 의 질병 군 분류 번호 와 관련 한 주 진단 및 기타 진 단 , 수술 명 등 은 진료 기록부 에 근거 하 여 정확 한 코드 를 부여 하 여야 하 며 , 진단 명 이 입 원시 부터 존재 하 였 는 지 여부 를 확인 할 수 있 도록 진료 기록부 에 기록 하 고 , 의료 의 질 향상 을 위한 점검 표 를 별지 서식 에 따라 작 성하 여야 한다 . 14 . 입원 중 인 환자 를 제 2 부 ( 실무 안내 제 2 장 ) 각 장 에 분류 된 질병 군 중 수정 체소 절개 수술 단안 , 수정체 소절 개 수술 양안 , 수정체 대 절개 수술 단안 , 수정체 대 절개 수술 양안 의 진료 를 위해 다른 요양 기관 으로 의뢰 하 여 질병 군 진료 를 실시 한 경우 해당 요양 급여 비용 은 의뢰 받 은 요양 기관 에서 질병 군 으로 적용 한다 . 15 . 질병 군 진료 시 초음파 검사 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 제 2 장 검사료 초음파 검사 세부 인 정기준 을 적용 하 며 , 인정 기준 에 의한 급여 대상 에 해당 되 는 경우 에 는 제 2 부 ( 실무 안내 제 2 장 ) 각 장 에 분류 된 질병 군 점수 이외 에 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부 초음파 검사료 를 추가 산정 한다 . 16 . ( 별표 2 의 4 ) 에 열거 한 항목 에 해당 하 는 행위 및 치료 재료 는 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 하 며 , 인정 기준 에 의한 급여 대상 에 해당 되 는 경우 에 는 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부 행위 급여 상대 가치 점수 와 약제 및 치료 재료 의 비용 에 대한 결정 기준 에 의한 금액 을 추가 산정 한다 . 17 . 영 별표 2 제 4 호 에 따른 요양 급여 항목 및 본인 부담 률 은 ( 별표 2 의 5 ) 와 같 다 . 이 경우 ( 별표 2 의 5 ) 에 열거 한 항목 에 해당 하 는 행위 및 치료 재료 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 을 적용 하 며 , 인정 기준 에 의한 급여 대상 에 해당 되 는 경우 에 는 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부 행위 급여 상대 가치 점수 와 「 약제 및 치료 재료 의 비용 에 대한 결정 기준 」 에 의한 금액 을 추가 산정 한다 . 18 . 질병 군 진료 시 마취 통증 의학 과 전문의 를 초빙 하 여 마취 를 실시 한 경우 에 는 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부제 6 장 바 - 1 - 다 또는 바 - 2 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 를 추가 산정 하 며 , 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부제 6 장 및 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 의 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 산정 관련 규정 을 적용 한다 . 19 . 질병 군 진료 시 질병 군 분류 번호 를 결정 하 는 주 된 수술 이외 에 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부제 9 장제 1 절 ( 기본 처치 제외 ) 또는 제 10 장제 3 절 제 4 절 의 수술 을 실시 한 경우 에 는 해당 수술 소정 점수 를 추가 산정 한다 . 다만 , 주된 수술 과 동일 피부 절개 하 에 실시 되 는 수술 은 해당 수술 소정 점수 의 70 % 를 산정 한다 . 20 . 질병 군 진료 시 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부제 1 장 5 . 가 에 따른 의료 질 평가 지원금 은 가 - 22 의 각 분야 별 등급 별 ‘ 입원 ’ 의 소정 점수 를 질병 군 입원 일수 와 동일 하 게 추가 산정 한다 . 21 . 질병 군 진료 시 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부제 19 장제 2 절 ․ 제 3 절 에 따른 ( 별표 2 ) 및 ( 별표 3 ) 의 응급 의료 행위 를 실시 하 는 경우 에 는 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 에서 정하 고 있 는 해당 소정 점수 의 50 % 를 추가 산정 하 고 , 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부제 19 장 제 2 절 ․ 제 3 절 의 산정 지침 4 . 내지 5 . 및 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 한다 . 22 . 의료법 제 3 조 의 5 에 따라 전문 병원 으로 지정 받 은 의료 기관 에서 질병 군 진료 시 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부 제 1 장 산정 지침 6 . 에 따른 전문 병원 관리 료 등 은 가 - 24 - 가 전문 병원 입원 관리 료 와 가 - 24 - 1 - 가 , 나 전문 병 원 ( 병원 ․ 요양 병원 ․ 한방 병원 ) 의료 질 지원금 의 해당 소정 점수 를 질병 군 입원 일수 에 따라 추가 산정 한다 . 23 . 질병 군 진료 시 감염 예방 · 관리 활동 을 실시 하 는 경우 에 는 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부제 1 장 가 - 25 의 감염 예방 · 관리 료 를 추가 산정 하 고 , 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 한다 . 24 . 질병 군 진료 시 통증 자 가 조절 법 ( Patient Controlled Analgesia ) 을 실시 한 경우 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부 행위 급여 상대 가치 점수 와 약제 및 치료 재료 의 비용 에 관한 결정 기준 에 의한 금액 을 추가 산정 하 고 , 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 한다 . 25 . 질병 군 진료 시 야간 전담 간호사 를 확보 한 경우 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부제 1 장 가 - 28 의 야간 전담 간호사 관 리 료 를 추가 산정 하 고 , 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 한다 . 26 . 질병 군 진료 시 「 환자 안 전법 」 제 11 조 및 제 12 조 에 따른 요양 기관 에서 환자 안전 활동 을 실시 하 는 경우 에 는 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부제 1 장 가 - 29 입원 환자 안전 관리 료 의 해당 소정 점수 를 질병 군 입원 일수 에 따라 추 가 산정 하 고 , 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 한다 . 27 . 질병 군 진료 시 고위험 임산부 를 고위험 임산부 집중 치료실 등 에서 치료 한 경우 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 제 2 부 제 1 장 산정 지침 2 . 에 따른 가 - 3 - 1 - 나 고위험 임산부 집중 치료실 입 원료 또는 가 - 3 - 2 고위험 임산부 집 중관 리 료 를 다음 과 같이 추가 산정 하 고 , 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 한다 . 가 . 고위험 임산부 집중 치료실 입 원료 ( 가 - 3 - 1 - 나 ) 는 이용 일수 에 따라 추가 산정 하 되 , 집중 치료실 입 원료 이용 일수 에 해당 하 는 기본 입 원료 ( 가 - 2 - 가 ) 를 제외 하 고 산정 한다 . 이 경우 입 원료 관련 가산 또는 감산 은 적용 하 지 않 는다 . 나 . 고위험 임산부 집중 관리 료 ( 가 - 3 - 2 ) 는 해당 소정 점수 를 질병 군 입원 일수 에 따라 추가 산정 한다 . 제 2 장 질병 군 급여 목록 상대 가 치점 수표 및 적용 지침 〔 적용 지침 〕 1 . 요양 기관 종별 로 「 수정체 소절 개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 단안 」 , 「 수정체 소절 개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 양안 」 , 「 수정체 대 절개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 단안 」 , 「 수정체 대 절개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 양안 」 의 각 질병 군 점수 를 적용 한다 . 2 . 각 질병 군 은 동 질병 군 에 해당 하 는 수술 의 종목 수 및 인공 수정체 삽입 여부 에 불문 하 고 해당 소정 점수 를 적용 한다 〔 적용 지침 〕 1 . 요양 기관 종별 로 「 편도 및 아데노이드 절제술 」 의 각 질병 군 소정 점수 를 적용 한다 . 2 . 각 질병 군 은 동 질병 군 에 해당 하 는 수술 의 종목 수 및 편측 ㆍ양측수술에 불문 하 고 해당 소정 점수 를 적용 한다 . 〔 적용 지침 〕 1 . 요양 기관 종별 로 「 복잡 한 주 진단 에 의한 충수 절제술 」 , 「 복잡 한 주 진단 이 없 는 충수 절제술 」 , 「 복강경 을 이용 한 복잡 한 주 진단 에 의한 충수 절제술 」 , 「 복강경 을 이용 한 복잡 한 주 진단 이 없 는 충수 절제술 」 , 「 복강 경 을 이용 한 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 ( 장관 절제 미동 반 ) , 단 측 」 , 「 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 ( 장관 절제 미동 반 ) , 단 측 」 , 「 복강경 을 이용 한 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 ( 장관 절제 미동 반 ) , 양측 」 , 「 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 ( 장관 절제 미동 반 ) , 양측 」 , 「 복수 항문 수술 」 , 「 주요 항문 수술 」 , 「 기타 항문 수술 」 , 「 원형 자동 문합 기 를 이용 한 치핵 절제술 」 의 각 질병 군 소정 점수 를 적용 한다 . 2 . 각 질병 군 은 동 질병 군 에 해당 하 는 수술 의 종목 수 에 불문 하 고 해당 소정 점수 를 적용 한다 . 3 . 복강경 을 이용 한 수술 중 부득이 한 사유 로 중도 에 개복술 로 전환 하 여 수술 을 종결 한 경우 에 는 복강경 을 이용 하 지 아니한 질병 군 에 해당 하 는 소정 점수 를 적용 하 고 복강경 등 내시경 하 수술 시 보상 하 는 239 , 000 원 ( 100 분 의 20 에 해당 하 는 47 , 800 원 은 본인 부담 ) 의 금액 을 추가 산정 한다 . 〔 적용 지침 〕 1 . 요양 기관 종별 로 「 복강경 을 이용 한 자궁 적출술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 기타 자궁 적출술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 복 강경 을 이용 한 기타 자궁 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 기타 자궁 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 복강경 을 이용 한 자궁 부속 기 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 자궁 부속 기 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 제왕 절 개분 만 ( 단 태아 ) 」 , 「 제왕 절 개분 만 ( 다태아 ) 」 의 각 질병 군 소정 점수 를 적용 한다 . 2 . 위 “ 1 ” 의 규정 에 도 불구 하 고 「 복강경 을 이용 한 기타 자궁 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 기타 자궁 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 복강경 을 이용 한 자궁 부속 기 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 자궁 부속 기 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 의 각 질병 군 에 해당 하 는 수술 을 실시 한 경우 해당 질병 군 의 가산 점수 를 산정 한다 . 다만 , 절개 생검 ( 심부 [ 장기 절개 생검 ] - 개복 에 의한 것 , 나 - 853 - 나 - 2 ) , 유착 성 자궁 부속 기 절제술 ( 자 - 433 ) 과 난소 를 전 적출 하 는 부속 기 종양 적출술 ( [ 양측 ] - 양성 , 자 - 442 - 가 ) 은 가산 점수 를 산정 하 지 아니한다 . 3 . 「 제왕 절 개분 만 ( 단 태아 ) 」 , 「 제왕 절 개분 만 ( 다태아 ) 」 질병 군 대상 중 출혈 로 인해 혈관 색전술 ( 기타 혈관 , 자 - 664 - 나 ) , 자궁 내 풍선 카테 터 충전 술 [ 자궁 용 적 측정 포함 ] ( 자 - 402 - 3 ) 을 실시 한 경우 질병 군 점수 를 적용 하 지 아니하 며 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 을 적용 한다 . 4 . 각 질병 군 은 동 질병 군 에 해당 하 는 수술 의 종목 수 및 편 ㆍ양측 수술 에 불문 하 고 해당 소정 점수 를 적용 한다 . 5 . 복강경 을 이용 한 수술 중 부득이 한 사유 로 중도 에 개복술 로 전환 하 여 수술 을 종결 한 경우 에 는 복강경 을 이용 하 지 아니한 질병 군 에 해당 하 는 소정 점수 를 적용 하 고 복강경 등 내시경 하 수술 시 보상 하 는 239 , 000 원 ( 100 분 의 20 에 해당 하 는 47 , 800 원 은 본인 부담 ) 의 금액 을 추가 산정 한다 . 6 . 제 4 부 비 급여 목록 2 . 신 의료 기술 등 의 비 급여 제 9 장 처치 및 수술료 등 의 ( 1 ) 로봇 보조 수술 을 실시 한 경우 에 는 , 제 2 편제 1 부제 5 호 에 따라 산정 한 복강경 을 이용 한 자궁 및 자 궁부 속기 수술 질병 군 요양 급여 비용 의 총액 에서 ( 별표 2 의 2 ) 의 질병 군 별 로봇 보조 수술 시 제외 금액 표 의 금액 을 제외 하 고 산정 한다 . 다만 , 야간 · 공휴 및 “ 2 . ” 등 의 가산 은 적용 하 지 아니한다 . 7 . 자궁 근종 , 자궁 선근증 에 초음파 유도 하 고 강도 초음파 집속 술 ( 조 - 566 ) 을 실시 한 경우 질병 군 점수 를 적용 하 지 아니하 며 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 을 적용 한다 . 8 . 22 시 ~ 06 시 에 제왕 절 개분 만 을 행한 경우 에 는 질병 군 야간 ․ 공휴 소정 점수 를 2 회 산정 한다 . 이 경우 수술 또 는 마취 를 시작 한 시각 을 기준 으로 산정 한다 . 9 . 분 만취 약지 에서 제왕 절 개분 만 을 행한 경우 에 는 질병 군 야간 ․ 공휴 소정 점수 를 4 회 산정 하 고 , 분만 취약 지는 제 1 편 ( 행위 별 수가 ) 에서 정하 고 있 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 을 적용 한다 . ( 별표 1 ) 질병 군 별 점수 산정 요령 1 . 질병 군 별 점수 는 가입자 등 의 입원 일수 에 따라 다음 과 같이 정상 군 , 하단 및 상단 열외 군 으로 구분 하 여 그 총합 을 산정 한다 . 이 경우 고정 비율 과 평균 입원 일수 , 정상 군 하한 및 상한 입원 일 수 는 3 . 과 같 다 . 정상 군 【{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }】 × 20 / 100 ＋【 질병 군 별 점수 】 × 80 / 100 하단 열 외군 【{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }】 × 20 / 100 ＋【{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 정상 군하 한 입원 일수 }】 × 80 / 100 상단 열 외군 【{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }】 × 20 / 100 ＋【{ 질병 군 별 점수 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × ( 가입자 등 의 입원 일수 － 질병 군 별 정상 군 상한 입원 일수 ) / 질병 군 별 평균 입원 일수 × 적용 률 }】 × 80 / 100 비고 1 . 정상 군 은 입원 일 수 가 정상 군 하한 과 정상 군 상한 사이 인 경우 를 말 한다 . 2 . 하단 열 외군 은 입원 일 수 가 정상 군 하한 미만 인 경우 를 말 한다 . 3 . 상단 열 외군 은 입원 일 수 가 정상 군 상한 을 초과 하 는 경우 를 말 한다 . 4 . 고정비율 은 요양 급여 비용 총액 중 입원 일수 와 는 관계없이 평균 적 으로 발생 하 는 고정 비용 이 차지 하 는 비율 을 말 한다 . 5 . 질병 군 별 평균 입원 일 수 는 해당 질병 군 의 요양 급여 에 평균 적 으로 소요 되 는 입원 일수 를 말 한다 . 6 . 적용 률 은 상단 열 외군 의 경우 그 초과 한 입원 일수 에 대한 비용 을 보상 하 는 비율 로서 “ 1 ” 로 한다 . 7 . 상대 가치 점수 의 총합 은 소수점 이하 둘째 자리 까지 로 한다 . ( 산식 중 곱셈 과 나눗셈 이 있 는 경우 는 계산 과정 마다 소수점 이하 셋째 자리 에서 4 사 5 입 ) 2 . 18 ~ 09 시 또는 공휴일 에 응급 진료 가 불가피 하 여 수술 을 행한 경우 에 는 제 1 호 의 질병 군 별 점수 에 다음 과 같이 해당 질병 군 의 야간 ․ 공휴 소정 점수 를 추가 산정 한다 . 단 , 제왕 절 개분 만 을 22 시 ~ 06 시 에 행한 경우 에 는 질병 군 야간 ․ 공휴 소정 점수 를 2 회 산정 한다 . 이 경우 수술 또는 마취 를 시작 한 시각 을 기준 으로 산정 한다 . 또 한 분 만취 약지 에서 제왕 절 개분 만 을 행한 경우 에 는 해당 질병 군 의 야간 ․ 공휴 소정 점수 를 4 회 산정 한다 . 정상 군 【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }]+{ 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 20 / 100 ＋【{ 질병 군 별 점수 + 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 80 / 100 하단 열 외군 【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }]+{ 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 20 / 100 ＋【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 정상 군 하한 입원 일수 }]+ { 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 80 / 100 상단 열 외군 【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }]+{ 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 20 / 100 ＋【[{ 질병 군 별 점수 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × ( 가입자 등 의 입원 일수 － 질병 군 별 정상 군 상한 입원 일수 ) / 질병 군 별 평균 입원 일수 × 적용 률 }]+{ 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 80 / 100 비고 : 제 1 호 의 1 내지 7 과 같 다 . 8 . 분 만취 약지 에서 18 시 ~ 09 시 에 제왕 절 개분 만 을 행한 경우 에 는 야간 ․ 공휴 가 산 소정 점수 를 1 회 추가 산정 한다 분 만취 약지 에서 22 시 ~ 06 시 에 제왕 절 개분 만 을 행한 경우 에 는 야간 ․ 공휴 가 산 소정 점수 를 2 회 추가 산정 한다 3 . 질병 군 별 고정 비율 과 평균 입원 일수 , 정상 군 하한 입원 일수 및 정상 군 상한 입원 일수 * 표 참조 ( 별표 2 ) 질병 군 별 행위 및 약제 ･ 치료 재료 구성 비율 * 표 참조 ( 별표 2 의 1 ) 외과 전문 의 가산 항목 분류 번호 및 코드 / / 분류 명칭 자 275 ( Q 2755 - Q 2756 ) 서혜부 허 니아 근본 수술자 275 - 1 ( Q 2757 ) 대퇴부 허 니아 수술자 285 ( Q 2850 ) 충수 주위 농양 절개 술자 286 ( Q 2861 - Q 2863 ) 충수 절제 술자 288 ( Q 2881 - Q 2883 ) 직장 항문 주위 농양 수술자 293 ( Q 2933 , Q 2936 ) 직장탈 교정술 자 295 ( Q 2950 ) 치열 수술자 297 ( Q 2974 - Q 2978 ) 치루 수술자 299 ( Q 2991 - Q 2992 ) 항문 협착증 교정술 자 300 - 1 ( Q 3002 - Q 3003 ) 항문 괄약근 성 형 술자 301 ( Q 3012 - Q 3014 , Q 3017 ) 치핵 수술자 302 ( Q 3020 ) 직장 류 교정 수술 나 853 ( C 8534 ) 절개 생검 주 : 위 항목 을 외과 전문의 가 시행 한 경우 에 는 소정 점수 의 30 % 에 대한 각 요양 기관 별 종별 가산 율 을 적용 한 금액 을 가산 한다 . ( 별표 2 의 2 ) 질병 군 별 로봇 보조 수술 시 제외 금액 표 * 표 참조 ( 별표 2 의 3 ) 2 인 실 내지 5 인 실 이용 시 추가 비용 및 본인 부담액 계산 식 1 . 4 인 실 또는 5 인 실 이용 시추 가 비용 계 산식 ( 4 인 실입 원료 - 기본 입 원료 ) × 4 인 실 이용 일 수 + ( 5 인 실입 원료 - 기본 입 원료 ) × 5 인 실 이용일 수본 인 부담액 계산 식상 급 종합 병원 [ { 4 인 실입 원료 × 4 인 실 이용 일 수 } × 30 / 100 ] ＋ [ { 5 인 실입 원료 × 5 인 실 이용 일 수 } × 20 / 100 ] - [ { 기본 입 원료 × 4 인 실 또는 5 인 실 이용 일 수 } × 20 / 100 ] 종합 병원 , 병원 , 의원 [ {( 4 인 실입 원료 × 4 인 실 이용 일수 ) ＋ ( 5 인 실입 원료 × 5 인 실 이용 일수 ) } - { 기본 입 원료 × 4 인 실 또는 5 인 실 이용 일 수 }] × 20 / 100 주 ： 1 . “ 4 인 실입 원료 , 5 인 실입 원료 , 기본 입 원료 ” 는 제 1 편 의 종별 에 따른 입 원료 ( 가 - 2 ) 를 말 하 며 , 입 원료 관련 가산 또는 감산 은 적용 하 지 아니한다 . 2 . 영 별표 2 제 3 호 에 해당 하 는 대상자 인 경우 에 는 그 각목 에서 정한 본인 부담 률 을 적용 한다 . 2 . 2 인 실 또는 3 인 실 이용 시추 가 비용 계 산식 ( 2 인 실입 원료 - 기본 입 원료 ) × 2 인 실 이용 일 수 + ( 3 인 실입 원료 - 기본 입 원료 ) × 3 인 실 이용일 수본 인 부담액 계산 식상 급 종합 병원 [ {( 2 인 실입 원료 × 2 인 실 이용 일수 ) × 50 / 100 }＋ {( 3 인 실입 원료 × 3 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 }]- [ { 기본 입 원료 × 해당 인 실 별 이용 일 수 } × 20 / 100 ] 종합 병원 , 병원 , 의원 [ {( 2 인 실입 원료 × 2 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 }＋ {( 3 인 실입 원료 × 3 인 실 이용 일수 ) × 30 / 100 }]- [ { 기본 입 원료 × 해당 인 실 별 이용 일 수 } × 20 / 100 ] 주 ： 1 . “ 2 인 실 또는 3 인 실입 원료 , 기본 입 원료 ” 는 제 1 편 의 종별 에 따른 입 원료 ( 가 - 2 ) 를 말 하 며 , 입 원료 관련 가산 또는 감산 은 적용 하 지 아니한다 . 2 . 영 별표 2 제 3 호 에 해당 하 는 대상자 인 경우 에 도 영 별표 2 제 1 호 가목 1 ) 에서 정한 본인 부담 률 을 적용 한다 . 다만 , 기본 입 원료 는 영 별표 2 제 3 호 각목 에서 정한 본인 부담 률 을 적용 한다 . ( 별표 2 의 4 ) 질병 군 급여 항목 구분 / 분류 번호 및 코드 / 비고 행위 나 - 765 E 7651 , E 7652 자 - 778 Q 7780 , Q 7781 , Q 7782 , Q 7783 , Q 7784 , Q 7785 , Q 7786 , Q 7787 , Q 7788 , Q 7789 나 - 580 다 ( 2 ) C 5807166 나 - 580 다 ( 3 ) C 5808036 누 - 519 D 5190 다 - 339 가 HK 010 토르소 - Ga - 68 ( 5 ) , F - 18 에프 도파 ( 6 ) , F - 18 플 루 오 로 미소니 다 졸 ( 7 ) 다 - 339 다 HK 030 뇌 - F - 18 에프 도파 ( 6 ) , F - 18 플 루 오로 에틸 - L - 티로신 ( 8 ) 다 - 339 라 HK 040 전신 - F - 18 에프 도파 ( 6 ) 다 - 339 마 HK 050 부분 - F - 18 에프 도파 ( 6 ) , F - 18 플 루 오 로 미소니 다 졸 ( 7 ) 다 - 339 바 HK 060 추가 촬영 - F - 18 에프 도파 ( 6 ) 나 - 765 - 1 EZ 937 기준 치료 재료 J 2601004 , J 2601007 M 0007017 , M 0007018 , M 0007117 , M 0007217 , M 0007317 기준 주 ： 요양 급여 기준 제 5 조제 2 항 및 제 3 항 에 의한 ‘ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ’ 에서 본인 부담 률 을 달리 정한 경우 에 는 “ 기준 ” 으로 표시 ( 별표 2 의 5 ) 질병 군 선별 급여 항목 구분 / 분류 번호 및 코드 / 본인 부담 률 ( 액 ) 행위 다 - 339 다 HK 030 뇌 - C - 11 메치 오닌 ( 4 ) 80 % 다 - 339 다 HK 030 뇌 - F - 18 FP - CIT ( 3 ) 50 % 다 - 339 마 HK 050 부분 - C - 11 메치 오닌 ( 4 ) 80 % 자 - 990 QZ 963 80 % 나 - 798 E 7980 80 % 치료 재료 J 4750007 , J 4750017 , J 4750027 , J 4750033 , J 4750035 , J 4750133 , J 4750135 80 % J 4760007 , J 4760017 , J 4760035 , J 4760135 , J 4760235 , J 4760335 , 80 % J 4770007 80 % J 4780031 80 % J 4781031 80 % 주 ： 요양 급여 기준 제 5 조제 2 항 및 제 3 항 에 의한 ‘ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ’ 에서 본인 부담 률 을 달리 정한 경우 에 는 “ 기준 ” 으로 표시 제 3 장 질병 군 분류 번호 결정 요령 1 . 질병 군 은 입 원일 부터 퇴원 일 까지 의 진단 명 등 주요 진료 정보 에 의하 여 결정 한다 . 다만 , 제 1 장 제 2 호 에 따라 입 원일 이 30 일 을 초과 하 여 입원 30 일 까지 질병 군 으로 적용 받 는 경우 는 입원 30 일 째 되 는 날 을 퇴원 일 로 본다 . 2 . 질병 군 분류 번호 는 다음 과 같이 결정 한다 . 가 . 질병 군 분류 번호 는 주 진단 , 외과 계 시술 , 연령 및 기타 진단 등 에 의하 여 6 자리 로 구성 하 며 , 앞 의 4 자리 는 “ 질병 군 범주 ” 를 , 5 번 째 자리 는 “ 연령 구분 ” 을 , 6 번 째 자리 는 “ 합병증 및 동반 상병 분류 ” 를 나타낸다 . ( 1 ) 질병 군 범주 는 ‘ 주 진단 ’ 과 ‘ 외과 계 시술 ’ 등 에 의하 여 결정 되 며 , 질병 군 범주 의 결정 및 그 분류 번호 는 ( 별표 3 ) 과 같 다 . 단 , 주 진단 과 첫 번 째 기타 진단 이 「 한국 표준 질병 사인 분류 」 의 다중 코딩 지침 에 따라 ‘ 검표 ( †) 와 별표 ( *) 체계 ’ 에 해당 할 경우 첫 번 째 기타 진단 에 의하 여 질병 군 범주 가 결정 된다 . ( 2 ) 연령 구분 은 ‘ 연령 ’ 에 따라 다음 질병 군 범주 에 한하 여 아래 와 같이 결정 되 며 , ( 가 ) ~( 다 ) 이외 의 질병 군 범 주 는 연령 에 관계없이 분류 번호 “ 0 ” 으로 결정 된다 . ( 가 ) 질병 군 범주 분류 번호 D 111 「 편도 및 아데노이드 절제술 」 1 ) 만 18 세 미만 은 분류 번호 “ 1 ” 2 ) 만 18 세 이상 은 분류 번호 “ 2 ” ( 나 ) 질병 군 범주 분류 번호 G 096 「 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 ( 장관 절제미 동반 ) , 단 측 」 1 ) 만 8 세 미만 은 분류 번호 “ 1 ” 2 ) 만 8 세 이상 만 70 세 미만 은 분류 번호 “ 2 ” 3 ) 만 70 세 이상 은 분류 번호 “ 3 ” ( 다 ) 질병 군 범주 분류 번호 G 098 「 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 ( 장관 절제미 동반 ) , 양측 」 1 ) 만 8 세 미만 은 분류 번호 “ 1 ” 2 ) 만 8 세 이상 만 70 세 미만 은 분류 번호 “ 2 ” 3 ) 만 70 세 이상 은 분류 번호 “ 3 ” ( 3 ) 합병증 및 동반 상병 분류 ( 이하 “ 합병증 분류 ” 라 한다 ) 는 기타 진단 에 의하 여 다음 과 같이 결정 된다 . ( 가 ) 합병증 분류 에 이용 되 는 기타 진단 은 각각 의 중증 도 점수 ( 별표 4 참조 ) 를 가지 고 있 으나 , 주 진단 및 기타 진단 상호 간 에 관련 성 이 높 은 경우 에 는 중증 도 점수 가 1 점 이상 이 더라도 0 점 으로 결정 된다 . ( 별표 5 참조 ) ( 나 ) 위 ( 가 ) 에 의한 기타 진단 별 중증 도 점수 를 반영 하 여 환자 단위 중 증도 점수 를 결정 하 며 , 동 점수 를 이용 하 여 질병 군 별 로 합병증 분류 를 0 , 1 , 2 , 3 으로 결정 한다 . ( 별표 6 참조 ) 나 . 위 가 -⑴ 중 별표 3 의 각 주 진단 범주 ( 안과 계 , 이비인후과 계 , 소화 기계 , 여성 생식 기계 , 임신 ․ 분만 ․ 산욕 ) 에 명시 된 질병 군 범주 에 해당 되 는 경우 로서 질병 군 범주 우선 순위 ( 별표 7 참조 ) 에서 당해 질병 군 범주 보다 높 은 범주 에 분류 된 시술 을 함께 행한 경우 는 질병 군적 용 에서 제외 한다 . 다 . 위 가목 에 명시 된 주 진단 기타 진단 의 정의 및 진단 분류 기호 부여 기준 은 ( 별표 8 ) 과 같 다 . ( 별표 3 ) 질병 군 범주 의 결정 및 그 분류 번호 * 참조 ( 별표 4 ) 기타 진단 의 중증 도 점수 * 참조 ( 별표 5 ) 기타 진단 의 중증 도 점수 를 0 으로 결정 하 는 주 진단 * 참조 ( 별표 6 ) 기타 진단 의 중증 도 및 합병증 분류 결정 단계 1 . 기타 진단 의 중증 도 점수 ∘ 합병증 분류 에 이용 되 는 기타 진단 은 진단 별 로 1 ∼ 4 까지 의 중증 도 점수 를 갖 는다 . ( 「 5 . 기타 진단 의 중증 도 점수 」 참조 ) ∘ 주 진단 및 기타 진단 간 상호 연관 성 이 높 은 기타 진단 은 중증 도 점수 가 1 점 이상 이 더라도 0 점 이 된다 . 우선 주 진단 을 기준 으로 관련 성 이 높 은 기타 진단 들 의 중증 도 점수 를 0 점 처리 하 고 , 두 번 째 로 중증 도 점수 가 가장 높 은 기타 진단 을 기준 으로 관련 성 이 높 은 다른 기타 진단 의 중증 도 점수 를 0 점 처리 하 게 된다 . ( 「 6 . 기타 진단 의 중증 도 점수 를 0 으로 결정 되게 하 는 주 진단 」 참조 ) 2 . 환자 단위 중 증도 점수 ∘ 최종 적 으로 중증 도 점수 를 갖 는 여러 개 의 기타 진단 들 이 있 을 경우 이 를 통합 하 여 환자 단위 중 증도 점수 를 결정 하 게 된다 . 환자 단위 중 증도 점수 는 아래 와 같 은 공식 을 이용 해서 계산 된다 . 환자 단위 중 증도 점수 = 0 if there is no 기타 진단 = 4 if x > 4 = x otherwisex = round [ ln ( 1 + Σ i = k 기타 진단 중 증도 점수 ( i ) ×exp ( - α × ( i - k ) ) ln ( 3 / α ) / 4 ] α = 0 . 4 ( parameter ) k = 1 for 질병 군 범주 P 01 - P 67 , k = 2 for all other 질병 군 범주 ※ 점수 의 정의 0 : no CC effect 1 : minor CC 2 : moderate CC 3 : severe CC 4 : catastrophic CC ※ CC ( Complication and Comorbidity ) : 합병증 및 동반 상병 3 . 질병 군 범주 별 합병증 및 동반 상병 분류 ∘ 합병증 및 동반 상병 분류 의 마지막 단계 로 각 질병 군 범주 의 특성 에 따라 구분 된 환자 단위 중 증도 점수 별 로 최종 질병 군 분류 번호 를 결정 하 게 된다 . [ 표 1 질병 군 범주 별 합병증 및 동반 상병 분류표 참조 ] ( 별표 7 ) 질병 군 범주 우선 순위 * 표 참조 ( 별표 8 ) 진단 의 정의 및 분류 기호 부여 기준 1 . 진단 의 정의 가 . 주 진단 ( Principal Diagnosis ) 환자 가 병원 에 입원 하 게 된 주 원인 에 대하 여 입원 기간 중 의 모든 검사 또는 수술 등 을 통하 여 확립 된 최종 진단 이 다 . 단 진료 개시 후 의료 시설 을 방문 하 게 만든 병태 와 는 관련 이 없 는 새로운 병태 가 발견 되 고 , 이 로 인한 자원 소모 가 더 클 때 에 는 새로운 병태 를 주 진단 으로 선정 한다 . 나 . 기타 진단 ( Other Diagnosis ) 입원 기간 중 발생 했 거나 , 입원 당시 부터 주진 단과 함께 가지 고 있 던 병태 로서 다음 과 같 은 측면 에서 환자 진료 에 영향 을 준 주 진단 이외 의 추가 진단 을 말 한다 . - 임상 적 평가 ( Clinical evaluation ) - 치료 적 요법 ( Therapeutic treatment ) - 진단 적 처치 ( Further evaluation by diagnostic studies , procedure , or consultation ) - 재원 기간 의 연장 ( Extended length of hospital stay ) - 간호 및 관찰 의 증가 ( Increased nursing care and / or other monitoring ) 2 . 진단 분류 기호 부여 기준 가 . 주 진단 1 ) 한 번 입원 한 건 에 대하 여 는 하나 의 주 진단 을 부여 한다 . 둘 이상 의 병태 가 주 진단 정의 에 똑같이 부합 될 때 는 둘 중 어느 진단 을 선택 하 여도 무방 하나 하나 의 진단 만 을 주 진단 으로 부여 한다 . 2 ) 비 급여 대상 질환 ( 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 별표 2 제 6 호 에 해당 하 는 질환 ) 이 주 진단 에 해당 될 경우 는 기타 진단 중 가장 주된 진료 를 받 은 진단 을 주 진단 으로 선정 한다 . 3 ) 진단 이 확립 되 지 아니한 경우 의심 되 는 진단 ( 의증 ) 을 주 진단 으로 부여 할 수 있 다 . 입원 기간 중 생성 된 진 단 정보 가 없 어서 진료 후 에 도 주 진단 이 여전히 ‘ 의심 되 는 ’, ‘ 의문 나 는 ’ 등 으로 기록 되 어 있 는 경우 의심 되 는 진단 을 확진 된 것 처럼 부여 할 수 있 다 . 나 . 기타 진단 1 ) 확립 된 진단 만 부여 하 고 의심 되 는 진단 ( 의증 ) 은 기타 진단 으로 부여 하 지 아니한다 . 기타 진단 은 확진 된 경 우만 부여 할 수 있 으며 , 의심 되 는 진단 ( 의증 ) 은 부여 하 지 아니한다 . 의심 되 는 진단 ( 의증 ) 의 경우 는 그 진 단과 관련 되 는 증상 및 증후 〔 한국 표준 질병 사인 분류 ⅩⅧ 장 . 달리 분류 되 지 않 은 증상 , 징후 와 임상 및 검사 의 이상 소견 ) 에 해당 되 는 분류 기호 로 부여 하 여야 한다 . 2 ) 비 급여 대상 질환 은 기타 진단 으로 부여 하 지 아니한다 . 3 ) 이번 입원 과 관련 없 는 이전 병태 는 기타 진단 으로 부여 하 지 아니한다 . 진료 기록부 의 최종 진단 명란 에 기재 되 어 있 는 진단 명 은 주 진단 이외 에 는 일반 적 으로 모두 기타 진단 으로 간 주 할 수 있 으나 , 그 중 과거 의 진료 또는 병력 에 해당 되 는 병태 로서 이번 입원 과 관련 없 는 경우 는 기타 진단 으로 부여 하 지 아니한다 . 4 ) 전신 적 인 만성 질환 은 기타 진단 으로 부여 할 수 있 다 . 고 혈압 , 파킨슨병 , 당뇨병 등 과 같 은 만성 질환 은 지속 적 인 임상 적 평가 , 추가 적 인 간호 및 관찰 이 요구 될 수 있 으므로 기타 진단 으로 부여 할 수 있 다 . 5 ) 질병 진행 과정 중 의 한 부분 으로 의 병태 는 기타 진단 으로 부여 하 지 아니한다 . 질병 의 진행 과정 에 반드시 수반 되 는 병태 는 기타 진단 으로 별도 부여 하 지 아니한다 . 6 ) 비 정상 적 인 검사 결과 만 으로 ( 진료 의가 임상 적 인 의미 를 부여 하 지 않 은 경우 ) 기타 진단 으로 부여 하 지 아니 한다 . 제 4 장 질병 군 비 급여 일반 원칙 및 비 급여 목록 【 일반 원칙 】 1 . 요양 급여 기준 별표 2 비급 여 대상 제 6 호 에 의한 비 급여 대상 은 질병 군 상대 가치 점수 에 포함 되 지 않 는다 . 2 . “ 3 ” 에 따른 비 급여 목록 중 2 . 신 의료 기술 등 의 비 급여 는 다음 각 목 이 정하 는 바 에 따라 일정 기간 동안 비급 여로 산정 할 수 있 다 . 가 . 비 급여 목록 2 . 신 의료 기술 등 의 비 급여 는 건강 보험 심사 평가 원장 이 정하 는 절차 및 기준 등 에 따라 신청 하 여 지정 된 요양 기관 에서 실시 한다 . 나 . “ 가 ” 에 의한 기관 이 비 급여 목록 2 . 신 의료 기술 등 의 비 급여 대상 을 실시 하 는 경우 해당 금액 , 비 급여 구성 항목 ( 소요 재료 등 ) , 환자 동의서 등 을 작성 하 여야 하 며 자료 제출 등 세부 사항 은 건강 보험 심사 평가 원장 이 정하 는 바 에 따른다 . 3 . 요양 급여 기준 별표 2 비급 여 대상 제 6 호 에 의한 비 급여 대상 중 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 비 급여 대상 행위 및 치료 재료 는 다음 비 급여 목록 과 같 다 . [ 비급 여 목록 ] 1 . 비급 여제 2 장 검사료 제 1 절 검체 검사료 ( 1 ) 양수 아세틸콜린 에스터 라 제 Amniotic Fluid Acetylcholinesterase ( 2 ) 성호르몬 결합 글 로 불린 Sex Hormone Binding Globulin 제 2 절 병리 검사료 ( 1 ) ABO 유전 자제 3 절 기능 검사료 ( 1 ) 치아 우식 활성 도 검사 ( 2 ) 하악 과 두 위치 와 운동 검사 및 분석 ( Mandibular Position Indicator 이용 ) ( 3 ) 하악 과 두 위치 와 운동 검사 및 분석 ( Axiograph 이용 ) ( 4 ) 눈 의 계측 검사 ( 레이저 간섭계 이용 ) Ophthalmic Biometry by Partial Coherence Laser Interferometry ( 5 ) Bladder scan 을 이용 한 방광 잔뇨 량 측정 검사 ( 1 일 당 ) Residual Urine Measurement Using Bladder scan ( 6 ) 초음파 를 이용 한 태아 생 물리학 계수 Biophysical Profile ( 7 ) 초음파 를 활용 한 뇌 혈류 기능 검사제 4 절 초음파 검사 ( 1 ) 횡파 탄성 초음파 영상 Shear Wave Elastography ( 2 ) 수술 중 초음파 Intraoperative Ultrasonography ( 3 ) 분만기 간 초음파 Hospitalization Period Ultrasonography For Delivery ( 4 ) 진공 보조 유방 생검 시 유도 초음파 Ultrasonography During Vacuum Assisted Breast Biopsy ( 5 ) 기관지 내시경 초음파 ( 세침 흡인 술 포함 ) Endobronchial Ultrasonography ( 6 ) 내시경 초음파 ( 세침 흡인 술 포함 ) Endoscopic Ultrasonography ( 7 ) 관 강내 초음파 Intraductal Ultrasonography 　( 8 ) 혈관 내 초음파 Intravascular Ultrasonography 　 제 3 장 영상 진단 및 방사선 치료 료 제 1 절 방사선 단순 영상 진 단료 ( 1 ) 규격 화 치근 단 사진 공제 술 Standardized Periapical Subtraction Radiography 제 2 절 방사선 특수 영상 진 단료 ( 1 ) 뇌혈관 정량 적 자기 공명 혈관 조영 술 [ 동 행위 를 위해 실시 한 MRA 포함 ] Neurovascular Quantitative MRA 제 3 절 핵의학 영상 진단 및 골 밀도 검사료 ( 1 ) C - 11 아세트산 양전자 단층 촬영 ( C - 11 Acetate Positron Emission Tomography ) ( 2 ) F - 18 FLT 양전자 단층 촬영 ( F - 18 FLT PET ) ( 3 ) N - 13 암모니아 양전자 단층 촬영 ( N - 13 Ammonia PET ( Positron Emission Tomography ) ) ( 4 ) F - 18 플로르 베타 벤 뇌 양전자 방출 단층 촬영 ( 5 ) F - 18 플루트 메타 몰 뇌 양전자 방출 단층 촬영 ( Positron Emission Tomography ) 제 5 장 주 사료 제 2 절 채혈 및 수혈 료 ( 1 ) 적혈구 의 동결 처리 , 냉동 보관 및 해 동료 Frozen and Deglycerolized Red Blood Cells 제 9 장 처치 및 수술료 등 ( 1 ) 레이저 열 응고 각막 성형술 Laser Thermal Keratoplasty 제 10 장 치과 처치 수술료 ( 1 ) 보철물 장착 을 위한 전 단계 로 실시 하 는 Post Core ( 2 ) 신속 한 교정 치료 를 위한 피질 골절 단술 ( 3 ) 레진 수지관 스프린트 ( 4 ) 금속 교합 안정 장치 ( 5 ) 구강 보호 장치 ( 6 ) 대구치 직립 이 동 ( 7 ) 인공 치은 ( 8 ) 자 가 치아 이식술 Tooth Autotransplantation ( 9 ) 핀 유지 형 수복 Pin Retained Restoration 기 타 ( 1 ) 조절 성 인공 수정체 ( ACCOMMODATIVE IOL ) - AKKOMMODATIVE 1 CU - ACRYSOF RESTOR NATURAL SINGLE - PIECE INTRAOCULAR LENS ( SN 60 D 3 ) - REZOOM MULTIFOCAL IOLS - TECNIS MULTIFOCAL IOLS - ACRYSOF TORIC NATURAL IOL - ACRYSOF IQ RESTOR IOL - WIOL - CF - AT . LISA 809 M - CRYSTALENS AT 50 AO ACCOMMODATING INTRAOCULAR LENS - CRYSTALENS AT 52 AO ACCOMMODATING INTRAOCULAR LENS - OPTIVIS - TECNIS MULTIFOCAL 1 - PIECE INTRAOCULAR LENSE ( IOL ) - ZMB 00 - ACRYSOF IQ TORIC NATURAL IOL ( T 3 - T 5 ) - LENTIS MPLUS - ACRYSOF IQ TORIC NATURAL IOL ( T 6 - T 9 ) - ACRYSOF IQ RESTOR MULTIFOCAL TORIC IOL - TECNIS TORIC 1 - PIECE INTRAOCULAR LENS ( IOL ) - ACRYSOF IQ RESTOR APPODIZED DIFFRACTIVE MULTIFOCALIOL ( MN 6 AD 1 ) - TECNIS MULTIFOCAL TORIC 1 - PIECE INTRAOCULAR LENSE ( IOL ) - AT TORBI 709 M - HANITA MF IOL ( SEELENS MF , BUNNYLENS MF ) - AT LISA 839 MP - PRECIZON TORIC 565 - ENVISTA TORIC MX 60 T - MEDENNIUM PHAKIC LENS ( MPL ) - 원환체 인공 수정체 - 다 초점 인 공수 정체 - HOYA ISERT TORIC - VISTOR / BUNNYLENS TR - T - FLEX ASPHERIC TORIC - SULCOFLEX TORIC - SULCOFLEX ASPHERIC - ACRIVA BB TORIC - SBL - 3 - FINEVISION , POD F - ACRIVA REVIOL BB TORIC - ACRIVA REVIOL TRI - ED - ALSIOL 3 D - ALSIOL 3 D TORIC - ALSIOL TORIC - ACRIVAL REVIOL - ARTISAN - TETRAFLEX HD - FINEVISION TORIC , POD FT - TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION IOL - TECNIS SYMFONY TORIC EXTENDED RANGE OF VISION IOL - FIL 611 PV - FIL 611 T - FIL 611 PVT - ADDON ( A 45 SML ) - BI - FLEX M ( 677 MY ) - PRECIZON PRESBYOPIC - IDIFF PLUS - INFO IOL - ACRYSOF IQ PANOPTIX PRESBYOPIA - CORRECTING IOL - AT LISA TRI TORIC 939 M ( P ) - MINIWELL READY - AT LARA 829 MP - ACRYSOF IQ PANOPTIX TORIC PRESBYOPIA - CORRECTING IOLS 2 . 신 의료 기술 등 의 비급 여제 9 장 처치 및 수술료 등 ( 1 ) 로봇 보조 수술 [ 시 술시 소요 재료 포함 ] Robot - assisted Surgery 주 1 . 복강경 을 이용 한 자궁 적출술 ( 악 성 종양 제외 ) , 복강경 을 이용 한 기타 자궁 수술 ( 악 성 종양 제외 ) , 복강경 을 이용 한 자궁 부속 기 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 에 적용 한다 . 가 . 다빈치 기기 da Vinci Ⓡ 나 . 레보 아이 기기 Revo - i Ⅱ 질병 군 분류 번호 결정 제 1 장 질병 군 분류 번호 결정 의 이 해제 2 장 질병 군 요양 급여 비용 의 이 해제 1 장 질병 군 분류 번호 결정 의 이해 질병 군 분류 번호 와 관련 된 질병 군 별 주 진단 범주 , 중증 도 점수 생성 등 의 이해 를 위해 KDRG version 3 . 5 의 내용 을 정리함 1 . 질병 군 분류 번호 가 . 질병 군 분류 ( 진단 명 기준 환자 군 , Diagnosis Related Group ( DRG ) ) 는 입원 환자 를 자원 소모 유사 성 과 임상 적 유사 성 에 기초 하 여 분류 하 는 입원 환자 분류 체계 이 다 . 나 . 질병 군 분류 번호 는 총 6 자리 이 며 , 첫 4 자리 는 질병 군 범주 , 5 번 째 자리 는 연령 구분 , 6 번 째 자리 는 합병증 및 동반 상병 ( 기타 진단 ) 에 의한 분류 ( 중 증도 ) 이 다 . 2 . 질병 군 분류 과정 가 . 질병 군 의 일반 적 인 분류 과정 은 입원 환자 의 주 진단 에서 출발 한다 . 주 진단 에 따라 입원 환자 를 주 진단 은 23 개 의 MDC ( Major Diagnostic Category ) 중 하나 로 분류 된다 . 나 . 환자 가 수술 을 받 았 는지 여부 에 따라 외과 계 와 내과 계 질병 군 으로 구분 되 며 , 외과 계 질병 군 은 환자 가 받 은 수술 에 따라 질병 군 이 결정 되 고 내 과계 질병 군 은 주진 단명 에 의해 결정 된다 . 다 . 외과 계 그룹 은 시술 명 에 따라 세분 화 되 며 , 한 환자 가 동일 입원 기간 내 에 여러 시 술 을 받 은 경우 ‘ 외과 적 우선순위 ( 별표 7 질병 군 범주 우선 순위 ) ’ 에 따라 우선 순위 가 가장 높 은 외과 질병 군 으로 배정 된다 . 라 . 개복 이나 내시경 수술 ( 복강경 이나 흉강경 ) 의 구분 및 단 측 과 양측 등 질병 군 분류 의 구분 이 필요 한 경우 에 는 부 가 코드 ( ADC ) 를 이용 하 여 질병 군 을 결정 한다 . 마 . 주 진단 과 수술 에 따라 ADRG ( 질병 군 분류 번호 4 째 자리 ) 까지 분류 한 다음 , 필요시 연령 에 따라서 ADRG 를 추가 로 세분 화 한다 . 바 . 기타 진단 을 이용 한 중증 도 분류 과정 은 3 가지 로 구분 된다 . 첫 번 째 단계 는 기타 진단 의 중증 도 점수 를 결정 하 는 것 이 고 외과 환자 의 경우 0 점 에서 4 범 까지 중증 도 점수 를 부여 하 고 있 다 . ( 참고 별표 4 기타 진단 의 중증 도 점수 ) 사 . 두 번 째 단계 는 한 환자 가 2 개 이상 의 기타 진단 을 가질 경우 환자 단위 의 중증 도 점수 를 결정 하 는 것 이 다 . 개별 기타 진단 의 중증 도 점수 를 통합 하 는 공식 이 있 어서 이 공식 을 이용 해서 환자 단위 중 증도 점수 ( PCCL , Patient Clinical Complexity Level ) 를 결정 하 게 된다 . 아 . 환자 단위 중 증도 점수 를 이용 하 여 ADRG 별 로 중증 도 분류 단계 ( 최종 질병 군 분류 번호 ) 를 결정 하 게 된다 . 이때 결정 된 중증 도 분류 는 ADRG 별 로 중증 도 분류 의 단계 를 달리 하 기 때문 에 환자 단위 중 증도 점수 가 ADRG 의 중증 도 분류 와 일치 하 지 는 않 는다 . 제 2 장 질병 군 요양 급여 비용 의 이해 1 . 질병 군 포괄 수 가 제 급여 · 비 급여 가 . 질병 군 포괄 수 가 제 급여 범위 요양 급여 기준 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 제 6 호 에서 정하 고 있 는 질병 군 비 급여 대상 을 제외 한 모든 행위 · 약제 및 치료 재료 나 . 질병 군 포괄 수 가 제 요양 급여 비용 의 100 분 의 100 본인 부담 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 16 조 관련 [ 별표 6 ] 제 1 조 자목 에 따라 요양 급여 의 절차 에 따르 지 않 고 요 양기 관 을 이용 한 경우 , 현역병 ( 지원 에 의하 지 않 고 임용 된 하사 를 포함 한다 ) , 전환 복무 된 사람 또는 무관 후보 생 으로 군 에 복무 중 인 가입자 또는 피부 양자 가 및 교도소 또는 그 밖 에 이 에 준하 는 시설 에 수용 되 어 있 는 가 입자 또는 피부 양자 가 요양 기관 을 이용 한 경우 , 보험료 체납 으로 급여 제한 을 받 은 기간 에 요양 기관 을 이용 한 경우 , 학교 폭력 중 학생 간 의 폭행 에 의한 부상 또는 질병 으로 요양 기관 을 이용 한 경우 등 과 구급차 를 이 용 하 여 이송 되 었 을 경우 의 이송 처 치료 다 . 질병 군 포괄 수 가 제 비 급여 요양 급여 기준 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 제 6 호 에 따라 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 없 는 경우 에 실시 또는 사용 되 는 행위 · 약제 및 치료 재료 , 미 용목 적 으로 실시 또는 사용 되 는 행위 · 약제 및 치료 재료 등 과 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 행위 및 치료 재료 , 질병 군 진료 외 의 목적 으로 투여 된 약제 2 . 질병 군 급여 의 별도 산정 항목 가 . 식대 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 1 항 관련 별표 2 요양 급여 비용 중 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 및 부담액 제 3 호 에 따른 입원 기간 중 의 식대 나 . 별표 2 의 1 에 열거 한 항목 에 해당 하 는 외과 전문 의 가산 다 . 복강경 수술 중 개복 하 여 수술 종결 시 추가 산정 비용 복강경 을 이용 한 수술 중 부득이 한 사유 로 개복술 로 전환 하 여 수술 을 종결 한 경우 에 는 복강경 등 내시경 하 수술 시 보상 하 는 239 , 000 원 추가 산 정라 . 초음파 검사료 질병 군 진료 시 초음파 검사 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 의 세부 인 정기준 을 적용 하 며 , 인정 기준 에 의한 급여 대상 에 해당 되 는 경우 에 는 초음파 검사료 를 추가 산 정마 . 2 인 실 내지 5 인 실 이용 시 추가 비용 2 인 실 내지 5 인 실 이용 시 기본 입 원료 와 의 차액 을 추가 산정 바 . 별표 2 의 4 에 열거 한 항목 에 해당 하 는 행위 및 치료 재료 사 . 별표 2 의 5 에 열거 한 「 질병 군 선별 급여 항목 」 에 따른 행위 및 치료 재료 아 . 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 질병 군 진료 시 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 한 경우 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 의 세부 인 정기준 을 적용 하 여 추가 산정 자 . 질병 군 분류 번호 를 결정 하 는 주 된 수술 이외 에 수술 질병 군 분류 번호 를 결정 하 는 주 된 수술 이외 에 수술 을 실시 한 경우 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 의 세부 인 정기준 을 적용 하 여 추가 산정 차 . 의료 질 평가 지원금 질병 군 진료 시 의료 질 평가 지원금 은 가 - 22 의 각 분야 별 등급 별 ‘ 입원 ’ 의 소정 점수 를 질병 군 입원 일수 와 동일 하 게 추가 산정 카 . 응급 의료 행위 료 제 1 편제 2 부제 19 장제 2 절 ․ 제 3 절 에 따른 ( 별표 2 ) 및 ( 별표 3 ) 의 응급 의료 행위 를 실시 하 는 경우 제 1 편제 2 부제 19 장제 2 절 ․ 제 3 절 의 산정 지침 4 . 내지 5 . 및 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 을 적용 하 여 추가 산 정타 . 전문 병원 관리 료 전문 병원 으로 지정 받 은 의료 기관 에서 질병 군 진료 시 제 1 편제 2 부제 1 장 산정 지침 6 . 및 「 요양 급여 의 적용 기 준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 을 적용 하 여 추가 산 정파 . 제왕 절 개분 만 심야 가 산 제 2 편 제 4 장 산부인과 적용 지침 제 9 호 에 따라 22 시 ~ 06 시 에 제왕 절 개분 만 을 행한 경우 에 는 질병 군 야간 ․ 공휴 소정 점수 를 2 회 추가 산정 하 . 분만 취약 지역 가산 제 2 편제 4 장 산부인과 [ 적용 지침 ] 10 . 에 따라 분 만취 약지 에서 제왕 절 개분 만 을 행한 경우 에 는 질병 군 야간 ․ 공휴 소정 점수 를 4 회 추가 산정 ( 단 , 분만 취약 지는 제 1 편 에서 정하 고 있 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 을 적용 ) 거 . 감염 예방 · 관리 료 감염 예방 · 관리 활동 을 실시 하 는 경우 에 는 제 1 편제 2 부제 1 장 가 - 25 의 감염 예방 · 관리 료 를 추가 산정 하 고 , 요 양급 여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 하 여 추가 산정 너 . 통증 자 가 조절 법 ( Patient Controlled Analgesia ) 통증 자 가 조절 법 ( Patient Controlled Analgesia ) 을 실시 한 경우 제 1 편 제 2 부 행위 급여 상대 가치 점수 와 약 제 및 치료 재료 의 비용 에 관한 결정 기준 에 의한 금액 을 추가 산정 하 고 , 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관 한 세부 사항 을 적용 하 여 추가 산정 더 . 야간 전담 간호사 관리 료 야간 전담 간호사 를 확보 한 경우 제 1 편제 2 부제 1 장 가 - 28 의 야간 전담 간호사 관리 료 를 추가 산정 하 고 , 요 양급 여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 하 여 추가 산정 러 . 입원 환자 안전 관리 료 요양 기관 에서 환자 안전 활동 을 실시 하 는 경우 에 는 제 1 편제 2 부제 1 장 가 - 29 입원 환자 안전 관리 료 를 추가 산 정하 고 , 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 하 여 추가 산정 머 . 고위험 임산부 집중 치료실 입 원료 등 고 위험 임산부 를 고위험 임산부 집중 치료실 등 에서 치료 한 경우 제 1 편제 2 부 제 1 장 산정 지침 2 . 에 따른 가 - 3 - 1 - 나 고위험 임산부 집중 치료실 입 원료 또는 가 - 3 - 2 고위험 임산부 집중 관리 료 를 추가 산정 하 고 , 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 적용 하 여 추가 산정 Ⅲ 질병 군 요양 급여 비용 청구 방법 제 1 장 청구 명세서 작성 요령 제 2 장 질병 군 청구 프로그램 ( HIRA - DRG ) 제 1 장 청구 명세서 작성 요령 1 . 질병 군 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 명세서 서식 및 작성 요령 복지부 장관 고시 인 ‘ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 명세서 서식 및 작성 요령 ’ 중 제 2 편 질병 군 요양 급여 비용 의 청구 관련 부분 을 발췌 하 여 수록 함 제 1 장 총칙 제 1 조 ( 목적 ) 이 요령 은 국민 건강 보험법 시행령 제 21 조제 3 항 제 2 호 에 따라 보건복지부 장관 이 고시 하 는 질병 군 에 대하 여 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 19 조제 3 항 에 따른 요양 급여 비용 의 청구 방법 , 요양 급여 비용 심사 청구 서 및 요양 급여 비용 명세서 의 서식 과 작성 요령 에 관한 사항 을 규정 함 을 목적 으로 한다 . 제 2 조 ( 청구인 ) 질병 군 요양 급여 비용 청구인 은 해당 요양 기관 의 대표자 ( 개설자 ) 가 된다 . 제 3 조 ( 정보 통신망 이용 촉진 및 정보 보호 등 에 관한 법률 의 준용 ) 요양 기관 이 질병 군요 양급 여 비용 을 정보 통신 망 을 이용 한 전자 문서 교환 방식 ( “ EDI , 포털 서비스 , 인터넷 등 ” 을 말 한다 . 이하 “ 정보 통신망 ” 이 라 한다 ) 으로 청구 하 는 경우 전자 문서 , 전자서명 , 전자 문서 의 효력 , 전자 문서 의 도달 시기 , 전자 문서 내용 의 추정 등 은 정 보통 신망 이용 촉진 및 정보 보호 등 에 관한 법률 을 준용 한다 . 제 4 조 ( 작성 방법 ) 질병 군 요양 급여 비용 을 정보 통신망 으로 청구 하 는 경우 에 는 “ 질병 군 요양 급여 비용 전자 문서 작성 요령 ( 별첨 4 ) ” 에 , 전산 매체 ( 디스켓 또는 CD 등 을 말 한다 . 이하 같 다 ) 로 청구 하 는 경우 에 는 “ 질병 군 요 양급 여 비용 전산 매체 작성 요령 ( 별첨 5 ) ” 에 각각 의하 되 이 요령 에서 정하 지 않 은 세부 작성 요령 은 건강 보험 심사 평가 원장 이 정할 수 있 다 . 제 2 장 질병 군 요양 급여 비용 청구 방법 제 5 조 ( 질병 군 요양 급여 비용 청구 및 매체 의 선택 ) ① 요양 기관 은 정보 통신망 또는 전산 매체 중 한 가지 의 방법 으로 질병 군 요양 급여 비용 을 청구 한다 . 다만 , 정보 통신망 청구 는 제 1 편제 5 조제 2 항 에 따라 정보 통신망 청구 기관 으로 인정 받 은 요양 기관 에 한한다 . ② 요양 기관 이 청구 방법 을 변경 하 고자 하 는 경우 에 는 사전 에 “ 전산 청구 ( 포털 , EDI , 전산 매체 ) 변경 신청서 ( 별지 제 1 - 2 호 서식 ) ” 를 심사 평가 원 에 제출 한다 . 제 6 조 ( 질병 군 요양 급여 비용 심사 청구서 등 의 제출 ) ① 요양 기관 은 질병 군 요양 급여 비용 을 청구 하 고자 하 는 때 에 는 요양 급여 비용 심사 청구서 ( 이하 “ 심사 청구서 ” 라 한다 ) 에 요양 급여 비용 명세서 ( 이하 “ 명세서 ” 라 한다 ) 와 기타 필요 한 서류 를 첨부 하 여 심사 평가 원 에 제출 한다 . ② 요양 기관 종별 , 소재지 별 제 출처 는 제 1 편제 2 장제 6 조 의 제 4 항 과 같 다 . 제 7 조 ( 질병 군 요양 급여 비용 청구 및 자료 제출 시기 ) ① 정보 통신망 으로 질병 군 요양 급여 비용 을 청구 하 는 경우 에 는 퇴원 일 ( 입원 30 일 까지 를 질병 군 으로 적용 받 은 경우 는 입원 30 일 째 되 는 날 ) 이 속한 날 의 다음 주 월요 일 부터 청구 할 수 있 다 . ② 전산 매체 로 질병 군 요양 급여 비용 을 청구 하 는 경우 에 는 퇴원 일 ( 입원 30 일 까지 를 질병 군 으로 적용 받 은 경 우 는 입원 30 일 째 되 는 날 ) 이 속한 날 의 다음 달 초일 부터 청구 한다 . ③ 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 6 항 에 따라 입원 기간 내 에 본인 일부 부담금 의 총액 ( 법 제 44 조제 2 항 및 영 제 19 조제 3 항 에 따른 금액 ) 이 같 은 법 시행령 별표 3 에 따라 산정 한 본인 부담 상한 액 의 최고 금액 을 넘 는 경우 에 는 그 초과 금액 ( 본인 부담 상한 액 을 확인 할 수 있 는 경우 에 는 그 초과 금액 , 이하 “ 본인 부담 상한 액 초 과금 ” 이 라 한다 ) 에 대하 여 심사 평가 원 에 청구 한다 . 이 경우 본인 부담 상한 액 초 과금 은 다른 법령 에 따라 국가 나 지방 자치 단체 로부터 받 는 의료비 지원금 ( 요양 급여 비용 명세서 에 기재 하 여야 하 는 지원금 에 한 한 다 ) 을 제외 하 고 청구 하 여야 하 며 , 심사 평가 원 은 정보 통신망 또는 전산 매체 청구 기관 의 해당 요양 급여 비용 이 청구 되 는 즉시 그 내용 을 확인 하 여 공단 에 통보 한다 . 제 8 조 ( 청구 의 원칙 ) ① 동일인 에 대한 입 원일 부터 퇴원 일 ( 입원 30 일 까지 를 질병 군 으로 적용 받 은 경우 는 입원 30 일 째 되 는 날 ) 까지 의 질병 군 요양 급여 비용 은 반드시 한 건 의 명세서 로 청구 하 여야 하 며 , 이 를 두건 이상 으로 분리 하 여 청구 하 여서는 아니 된다 . ② 제 1 항 에 도 불구 하 고 다음 각 호 의 경우 에 는 제 1 편 을 적용 한다 . 1 . 30 일 을 초과 하 여 입원 진료 를 받 은 경우 31 일 째 되 는 날 로부터 발생 하 는 진료 분 2 . 질병 군 진료 이외 의 목적 으로 입원 하 여 입원 일 수 가 6 일 을 초과 한 시점 에 질병 군 수술 이 이루어진 경우 입원 일 로부터 수술 시행 일 전일 까지 의 진료 분제 9 조 ( 준용 규정 ) 제 1 편 행위 요양 급여 비용 제 7 조 , 제 13 조 , 제 14 조 및 제 15 조 의 규정 은 질병 군 요양 급여 비용 청 구 방법 에 관하 여 이 를 준용 한다 . 제 3 장 심사 청구서 및 명세서 서식 제 10 조 ( 전자 문서 ) ① 요양 기관 과 심사 평가 원 이 질병 군 요양 급여 비용 청구 와 관련 하 여 사용 할 수 있 는 전자 문 서 의 종류 는 다음 각 호 와 같 다 . 1 . 요양 급여 비용 심사 청구서 2 . 질병 군 요양 급여 비용 명세서 3 . 요양 급여 비용 심사 청구서 명세서 등 접수 ( 반송 ) 증 4 . 요양 급여 비용 심사 결과 통 보 서 5 . 요양 급여 비용 정산 심사 내역 서 6 . 이 의 신청 ( 재심사 조정 청구 , 정산 심사 ) 결정서 ② 제 1 항 에서 정한 전자 문서 의 서식 번호 는 별표 4 와 같 다 . ③ 제 1 항 제 2 호 에서 정한 전자 문서 의 구조도 ( 단 , EDI 만 해당 됨 ) 는 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 질병 군 요 양급 여 비용 전자 문서 “ 에 따른다 . ④ 제 1 항 제 1 호 , 제 3 호 부터 제 6 호 까지 의 규정 에서 정한 전자 문서 의 구조도 ( 단 , EDI 만 해당 됨 ) 는 심사 평가 원 장 이 정하 여 공고 한 ” 건강 보험 급여 비용 전자 문서 “ 에 따른다 . 제 11 조 ( 전산 매체 서식 등 ) ① 요양 기관 이 전산 매체 로 질병 군 요양 급여 비용 을 청구 하 고자 하 는 경우 사용 할 수 있 는 서식 및 전산 파일 은 다음 각 호 와 같 다 . 1 . 요양 급여 비용 심사 청구서 ( 별지 제 9 - 1 호 서식 ) 2 . 청구 파일 라벨 ( 별지 제 4 호 서식 ) 3 . 질병 군 요양 급여 비용 청구서 파일 4 . 질병 군 요양 급여 비용 명세서 파일 ② 제 1 항 제 3 호 와 제 4 호 에서 정한 전산 파일 의 수록 사양 ( File Layout ) 은 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 질 병 군 요양 급여 비용 전산 매체 파일 수록 사양 ” 에 따른다 . 제 4 장 심사 청구서 및 명세서 작성 요령 제 12 조 ( 끝수 계산 ) 「 국민 건강 보험법 」 제 107 조와 「 국고금 관리법 」 제 47 조제 1 항 에 따라 심사 청구서 와 명세서 에 기재 하 는 금액 중 요양 급여 비용 총액 1 , 본인 일부 부담금 , 청구 액 , 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총액 , 100 분 의 100 미만 총액 , 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담금 및 100 분 의 100 미만 청구 액 은 10 원 미만 의 끝수 가 있 을 때 에 는 그 끝수 는 계산 하 지 아니한다 . 제 13 조 ( 진단 명 및 진단 분류 기호 ) 질병 군 요양 급여 비용 청구 시 사용 하 는 진단 명과 진단 분류 기호 는 한국 표준 질 병 사인 분류 에 따라 기재 하 되 , 분류 기호 가 6 단위 로 분류 되 어 있 는 경우 6 단 분류 기호 까지 기재 하 고 , 분류기 호가 3 단위 , 4 단위 또는 5 단위 까지 만 분류 된 경우 는 3 단 , 4 단 또는 5 단 분류 기호 를 기재 하 며 , 분류기 호란 의 앞자리 부터 기재 한다 . 다만 , 보건복지부 장관 이 별도 의 기재 요령 을 정하 는 경우 에 는 그 에 따른다 . 제 14 조 ( 진료 결과 ) 명세서 상 의 최종 진료 일 의 환자 상태 를 다음 과 같이 구분 하 여 해당 코드 를 기재 한다 . 1 . 명세서 상 최종 진료 일 당시 입원 중 이 거나 계속 내원 이 예정 된 경우 : 계속 ( 1 ) 2 . 다른 요양 기관 으로 진료 를 의뢰 한 경우 : 이송 ( 2 ) 3 . 당초 의뢰 한 요양 기관 또는 1 단계 요양 기관 으로 보낸 경우 : 회송 ( 3 ) 4 . 요양 기관 내 에서 사망 이 확인 된 경우 : 사망 ( 4 ) 5 . 제 2 호 부터 제 4 호 까지 의 규정 에 해당 되 지 않 은 퇴원 또는 외래 치료 종결 인 경우 : 퇴원 또는 외래 치료 종결 ( 9 ) 제 15 조 ( 진료 과목 코드 ) 진료 과목 은 실제 진료 를 받 은 진료 과목 ( 병원 급 이상 요양 기관 ) 또는 주진 단명 에 해당 되 는 진료 과목 ( 의원 급 요양 기관 ) 을 “ 진료 과목 별 코드 ( 별표 5 ) ” 에 따라 기재 한다 . 제 16 조 ( 진료 코드 등 ) 질병 군 요양 급여 비용 청구 시 사용 하 는 진료 코드 , 질병 군 번호 , 질병 군 부가 코드 는 심사 평가 원장 이 공고 한 ” 코드 세부 내역 “ 에 따른다 . 제 17 조 ( 준용 규정 ) 제 1 편 행위 요양 급여 비용 제 20 조 제 21 조 제 22 조 제 24 조 제 28 조 의 규정 은 질병 군 요양 급여 비 용 심사 청구서 및 명세서 작성 요령 에 관하 여 이 를 준용 한다 . 가 . 요양 급여 비용 심사 청구서 가 . 요양 급여 비용 심사 청구서 * 표 참조 나 . 질병 군 요양 급여 비용 명세서 ( 1 ) 명세서 일반 내역 * 표 참조 * 표 참조 ( 3 ) 명세서 진료 내역 * 표 참조 ( 4 ) 명세서 특정 내역 * 표 참조 ( 5 ) 질병 군 요양 급여 비용 행위 별 진료 내역 * 표 참조 가 . 일반 사항 ( 1 ) 요양 급여 비용 ( 의료 급여 비용 ) 심사 청구서 는 별지 제 9 - 1 호 서식 ( 서식 번호 GI 01 ) 에 의하 여 작성 하 되 , 첨부 란 에 “ 전산 매체 ( 매체 종류 기재 ) ○ 매 ” 로 표기 한다 . ( 2 ) 추가 청구인 경우 에 는 추가 청구 사항 을 확인 할 수 있 는 자료 ( 진료 기록부 사본 등 ) 를 첨부 하 고 , 각 제출 자료 의 우측 하단 여백 에 는 해당 명세서 일련 번호 를 기재 하 여 전산 매체 접수 시 함께 제출 한다 . ( 3 ) 전산 매체 에 기재 한 질병 군 요양 급여 비용 청구 파일 은 반드시 " 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 파일 수록 사 양 " 과 일치 하 여야 한다 . ( 4 ) 디스켓 청구인 경우 요양 기관 은 질병 군 요양 급여 비용 청구 파일 을 디스켓 에 수록 하 되 , 자료 의 양 이 적 을 경 우 디스켓 한 장 에 복수 개 의 파일 을 수록 할 수 있 으며 , “ 디스켓 청구 파일 라벨 ( 별지 제 4 호 서식 ) ” 기재 시 유 의 사항 은 다음 과 같 다 . ( 가 ) 보험자 종별 은 건강 보험 또는 보훈 ( 상 이 처 , 무자격자 ) 로 표기 한다 . ( 나 ) 진료 형태 는 입원 으로 기재 한다 . ( 다 ) 접수 번호 와 접수 일자 는 디스켓 접수 시 심사 평가 원 에서 기재 한다 . ( 라 ) 한글 종류 는 반드시 2 BYTE 완성 형 ( KSC 5601 ) 한글 을 사용 하 고 완성 형 으로 표기 한다 . ( 마 ) 진료 월 은 해당 진료 년 월 을 기재 한다 . ( 바 ) 파일 일련 번호 는 해당 디스켓 일련 번호 를 각각 기재 하 되 , 디스켓 한 장 으로 복수 개 파일 의 수록 이 가능 한 경우 에 는 청구서 수 를 기재 한다 . ( 예시 ) 질병 군 입 원청 구분 디스켓 이 전부 3 장인 경우 1 OF 3 , 2 OF 3 , 3 OF 3 으로 기재 ( 예시 ) 일반 청구 , 보완 청 구분 디스켓 이 1 장인 경우 2 OF 1 로 기재 ( 사 ) 파 일 명 은 디스켓 에 실제 수록 된 청 구파 일 명 을 기재 한다 . ( 예시 ) 요양 기관 기호가 “ 11313268 ” 인 기관 의 질병 군 청 구분 은 “ 11313268 . BD 0 ” 로 표기 ( 예시 ) 요양 기관 기호가 “ 11313269 ” 인 기관 의 질병 군 보훈 청 구분 은 “ 11313269 . DD 0 ” 로 표기 ( 5 ) CD 청구인 경우 요양 기관 은 질병 군 요양 급여 비용 청구 파일 을 CD 에 수록 하 고 “ CD 청구 파일 라벨 ( 별지 제 4 호 서식 ) ” 을 부착 하 되 하단 의 접수 일자 , 접수 번호 , 기타 사항 은 접수 시 심사 평가 원 에서 기재 한다 . 이때 , CD 청구 파일 라벨 은 반드시 CD 라벨 전 용지 를 사용 하 여야 한다 . 나 . 전산 매체 의 구성 전산 매체 기재 파일 은 질병 군 요양 급여 비용 을 청구 하 는 경우 질병 군 요양 급여 비용 심사 청구서 및 명세서 를 기재 한 파일 로 구성 한다 . ( 1 ) 요양 급여 비용 ( 의료 급여 비용 ) 심사 청구서 및 명세서 파일 ( 가 ) 파 일 명 부여 방법 * 표 참조 ( 나 ) 레코드 길이 ( RECORD LENGTH ) ( 다 ) 파일 구성 ( FILE ORGANIZATION ) : LINE SEQUENTIAL FILE ( 2 ) 레코드 생성 방법 ( 가 ) 각 레코드 공통 ○ 자료 의 모든 항목 은 초기 치 처리 ( 9 MODE 는 ALL ZERO , X MODE 는 ALL SPACE ) 를 하 여야 하 고 절대로 NULL 이 있 어서 는 안 된다 . 주 ) 9 MODE 는 숫자 전용 이 며 , X MODE 는 영문 , 숫자 , 특수 기호 , 한글 전 용임 ○ 청구 파일 의 첫 번 째 레코드 에 는 반드시 질병 군 요양 급여 비용 심사 청구서 내용 을 기재 하 고 , 두 번 째 레코드 부터 는 질병 군 요양 급여 비용 명세서 내용 을 수록 하 여야 한다 . ○ 명세서 일련 번호 는 반드시 순차 적 으로 수록 하 여야 한다 . ○ 명세서 일련 번호 와 확장 번호 , 자료 구분 과 의 관계 ( 나 ) 질병 군 요양 급여 비용 심사 청구서 레코드 항목 설명 * 표 참조 ( 다 ) 질병 군 요양 급여 비용 명세서 레코드 항목 설명 * 표 참조 ( 라 ) 질병 군 요양 급여 비용 명세서 특정 내역 레코드 항목 설명 * 표 참조 ( 마 ) 질병 군 요양 급여 비용 행위 별 진료 내역 레코드 항목 설명 * 표 참조 ( 제 2 편 제 17 조 관련 ) ※ 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 명세서 서식 및 작성 요령 」 의 별표 8 . 특정 내역 구분 코드 중 질병 군 에 서 사용 하 는 항목 을 표기 * 표 참조 3 . 세부 작성 요령 [ 청구 시 유 의 사항 ] 가 . 질병 군 진료 요양 기관 은 7 개 질병 군 에 대하 여 반드시 질병 군 요양 급여 비용 청구 방법 에 따라 청구 한다 . 4 개 진료 과 7 개 질병 군 은 다음 과 같 다 . o 안과 : 수정체 수술 o 이비인후과 : 편도 및 아데노이드 수술 o 외과 : 항문 및 항문 주위 수술 , 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 , 충수 절제술 o 산부인과 : 자궁 및 자 궁부 속기 수술 ( 악 성 종양 제외 ) , 제왕 절 개분 만나 . 심사 청구서 및 명세서 는 당해 요양 기관 종사자 가 직접 작성 한다 . 다 . 심사 청구서 등 전자 서명 이 필요 한 전자 문서 는 요양 기관 대표자 ( 청구인 ) 가 청구 내용 및 금액 을 확인 한 후 지정 된 전송 항목 에 전자 서명 을 한다 . 라 . 전산 매체 로 청구 하 는 경우 에 는 입원 진료 가 종료 된 날 또는 내원 당일 퇴원 한 날 ( 입원 30 일 까지 를 질병 군 으로 적용 받 은 경우 는 입원 30 일 째 되 는 날 ) 이 속한 날 의 다음 달 초일 부터 월 별 로 청구 하 며 , 전자 문서 로 청구 하 는 경우 에 는 입원 진료 가 종료 된 날 또는 내원 당일 퇴원 한 날 ( 입원 30 일 까지 를 질병 군 으로 적용 받 은 경우 는 입원 30 일 째 되 는 날 ) 이 속한 날 의 다음 주 월요일 부터 청구 할 수 있 다 . 마 . 보훈 위탁 진료 요양 기관 은 보훈 국비 환자 지원 범위 에 따라 국비 질환 진료 분과 국비 질환 이외 의 타 질환 진 료 분 의 명세서 를 구분 하 여 청구서 를 각각 작성 한다 질환 유형 보험자 구분 국비 질환 ( 상 이 처 또는 해당 질병 ) 무자격자 의 모든 질환 ‘ 7 ’( 보훈 ( 상 이 처 , 무자격자 ) ) 국비 질환 이외 의 타 질환 ‘ 4 ’( 건강 보험 ) 바 . 동일인 에 대한 입 원일 부터 퇴원 일 ( 입원 30 일 까지 를 질병 군 으로 적용 받 은 경우 는 입원 30 일 째 되 는 날 ) 까 지 의 질병 군 요양 급여 비용 명세서 는 1 건 으로 청구 하 되 , 30 일 을 초과 하 여 입원 진료 를 받 은 경우 그 초과분 과 질병 군 진료 이외 의 목적 으로 입원 하 여 입원 일 수 가 6 일 을 초과 한 시점 에 예상 치 못하 게 질병 군 수술 이 이 루어 진 경우 입원 일 로부터 수술 시행 전일 까지 의 진료 분 은 행위 별 수가 로 청구 한다 Ⅰ . 명세서 일반 사항 1 . 수진 자 인 적 사항 등 제 1 편 참조 2 . 진료 과목 실제 진료 를 받 은 진료 과목 ( 병원 급 이상 ) 또는 주 진단 에 해당 되 는 진료 과목 ( 의원 급 ) 의 코드 를 기재 한다 . 01 : 내과 02 : 신경 과 03 : 정신 건강 의 학과 04 : 외과 05 : 정형외과 06 : 신경외과 07 : 흉부외과 08 : 성형외과 09 : 마취 통증 의 학과 10 : 산부인과 11 : 소아 청소년 과 12 : 안과 13 : 이비인후과 14 : 피부과 15 : 비뇨기과 16 : 영상 의 학과 17 : 방사선 종양학 과 18 : 병리 과 19 : 진단 검사 의 학과 20 : 결핵 과 21 : 재활 의 학과 22 : 핵 의 학과 23 : 가정 의 학과 24 : 응급 의 학과 25 : 직업 환경 의 학과 26 : 예방 의 학과 3 . 요 양개 시일 질병 군 진료 를 위하 여 입원 ( 또는 내원 ) 한 날 ( 년 , 월 , 일 ) 을 기재 한다 . 4 . 입원 일수 입원 한 날 부터 퇴원 일 ( 입원 30 일 까지 를 질병 군 으로 적용 받 은 경우 는 입원 30 일 째 되 는 날 ) 까지 의 실 일수 를 기재 하 고 , 질병 군 진료 이외 의 목적 으로 입원 하 여 입원 일 수 가 6 일 을 초과 한 시점 에 예상 치 못하 게 질병 군 수술 이 이루어진 경우 에 는 수술 적 용일 부터 퇴원 일 까지 의 실 일수 를 기재 한다 . ( 내원 당일 퇴원 하 는 경우 는 1 일 로 기재 한다 ) 5 . 입 원경 로 도착 경로 와 입원 경로 를 조합 하 여 기재 한다 . 도착 경로 입원 경로 12312 타 요양 기관 경유 응급 구조대 후송 기타 응급실 외래 ( 예시 ) 다른 요양 기관 으로부터 이송 되 어 응급실 을 경유 입원 한 경우 입원 경로 116 . 요양 일수 질병 군 으로 진료 를 받 은 실 일수 를 기재 하 되 , 입원 ( 또는 내원 ) 일수 에 투약 일수 를 산입 하 여 산정 한다 . 이때 입원 일수 와 투약 일 수 가 중복 될 때 에 는 1 일 로 계산 한다 . 7 . 진료 결과 명세서 상 최종 진료 일 의 환자 상태 를 구분 하 여 기재 한다 . 1 : 계속 , 2 : 이송 , 3 : 회송 , 4 : 사망 , 9 : 퇴원 또는 외래 치료 종결 8 . 공상 등 구 분유 형 공상 등 구분 비 고보 훈위 탁 진료 요양 기관 인 경우 * 국비 질환 ( 상 이 처 또는 해당 질병 ) * 무자격자 의 모든 질환 7 보험자 구분 : 7 * 국비 질환 이외 의 타 질환 4 보험자 구분 : 4 보훈 병원 국비 보험 1 차 B 보험자 구분 : 4 희귀 질환 지원 대상자 H 보험자 구분 : 4 긴급 복지 의료 지원 대상자 G 보험자 구분 : 4 차 상위 희귀 질환 · 중증 난치 질환 또는 중증 질환 본인 부담 경감 대상자 C 보험자 구분 : 4 차 상위 만성 질환 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 E 보험자 구분 : 4 차 상위 장애 인 만성 질환 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 F 보험자 구분 : 4Ⅱ . 진료 내역 사항 1 . 주 진단 및 기타 진단 분류 기호 주 진단 및 기타 진단 분류 기호 는 “ 한국 표준 질병 사인 분류 ” 에 따라 기재 하 되 , 분류 기호 가 6 단위 로 분류 되 어 있 는 경우 6 단 분류 기호 까지 기재 하 고 , 분류 기호 가 3 단위 , 4 단위 또는 5 단위 까지 만 분류 된 경우 는 3 단 , 4 단 또는 5 단 분류 기호 를 기재 하 며 , 분류기 호란 의 앞자리 부터 기재 한다 . 다만 , 분류 기호 에 , *, † 등 특수 기호 는 기재 하 지 않 는다 ( 예시 ) 구분 상 병명 또는 분만 분류 기호 3 단위 담낭 의 악성 신 생물 C 234 단위 십이지장염 K 2985 단위 결핵 관절염 , 아래 다리 M 01166 단위 영아 백 내장 , 왼쪽 H 26001 가 . 주 진단 환자 가 병원 에 입원 하 게 된 원인 에 대하 여 입원 기간 중 의 검사 또는 수술 등 을 통하 여 확립 된 최종 진단 이 다 . 단 , 진료 개시 후 의료 시설 을 방문 하 게 만든 병태 와 는 관련 이 없 는 새로운 병태 가 발견 되 고 , 이 로 인한 자원 소모 가 더 클 때 에 는 새로운 병태 를 주된 병태 로 선정 한다 . ( 예시 ) 복통 을 주증 상 으로 내원 하 여 충수염 및 난소 의 난 포낭 이 의심 되 어 수술 을 시행 한 경우 구 분 전신 복막염 을 동반 한 급 성 충수염 으로 확진 되 어 충수 절제술 이 이루어진 경우 난소 의 난 포낭 으로 확진 되 어 낭종 절제술 이 이루어진 경우 전신 복막염 을 동반 한 급 성 충수염 및 난소 의 난 포낭 이 같이 있 어 각각 의 해당 수술 이 이루어진 경우 주단 단 명칭 범 복막염 을 동반 한 급 성 충수염 난소 의 난 포낭 범 복막염 을 동반 한 급 성 충수염 또는 난소 의 난 포낭 분류 기호 K 352 N 830 K 352 또는 N 830 나 . 기타 진단 입원 기간 중 발생 했 거나 , 입원 당시 부터 주진 단과 함께 가지 고 있 던 병태 로서 다음 과 같 은 측면 에서 환자 진료 에 영향 을 준 주 진단 이외 의 추가 진단 을 말 한다 . - 임상 적 평가 ( Clinical evaluation ) , - 치료 적 요법 ( Therapeutic treatment ) , - 진단 적 처치 ( Further evaluation by diagnostic studies , procedure , or consultation ) - 재원 기간 의 연장 ( Extended length of hospital stay ) - 간호 및 관찰 의 증가 ( Increased nursing care and / or other monitoring ) 다 . 중증 질환 및 희귀 질환 · 중증 난치 질환 산정 특례 대상 환자 로서 본인 부담 이 경감 되 는 경우 에 는 관련 진단 코 드 ( C 00 ~ C 97 , D 00 ~ D 09 , D 32 ~ D 33 , D 37 ~ D 48 등 ) 및 특정 내 역란 의 MT 002 ' 특정 기호 ' 에 해당 특정 기호 를 기재 하 고 , MT 014 ' 산정 특례 대상자 등록 번호 ' 에 환자 의 산정 특례 등록 번호 를 기재 한다 . 2 . 수술 처치 ｢ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 ｣ 제 1 편 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 ( 이하 “ 상대 가 치점 수표 ” 라 한다 ) 중 제 9 장 및 10 장 에 분류 된 해당 코드 5 자리 를 단가 가 높 은 순 으로 기재 한다 . 3 . 주사 및 혈액 제 제 상대 가 치점 수표 제 5 장 주 사료 , 제 16 장 전혈 및 혈액 성분 제 제 료의 경우 단가 가 높 은 순 으로 해당 코드 5 자리 를 기재 한다 . 4 . 마취 및 호흡 치료 상대 가 치점 수표 제 6 장 제 3 절 신경 차 단술 료 , 제 4 절 신경 파괴 술 료 및 제 7 장 제 4 절 기타 이학 요법 료 를 실시 한 경우 단가 가 높 은 순 으로 해당 코드 5 자리 를 기재 한다 . 5 . 검사 상대 가 치점 수표 제 2 장 제 3 절 기능 검사료 , 제 4 절 내시경 , 천자 및 생검 료 , 제 5 절 초음파 검사료 를 실시 한 경 우 단가 가 높 은 순 으로 해당 코드 5 자리 를 기재 한다 . 6 . 방사선 상대 가 치점 수표 제 3 장 제 2 절 방사선 특수 영상 진 단료 , 제 4 절 방사선 치료 료 를 실시 한 경우 단가 가 높 은 순 으 로 해당 코드 5 자리 를 기재 한다 . “ ADC 04 ” 코드 를 기재 한다 . 질병 군 을 세분 화 하 는 단 양측 여부 와 수술 방법 등 의 구분 을 위해 사용 하 며 , 세부 내역 은 다음 과 같 다 . 가 . 수정체 수술 소절 개 수술 과 대 절개 수술 , 양안 과 단안 으로 구분 되 며 소절 개 수술 의 경우 “ ADC 05 ” 코드 를 , 양안 의 경우 “ ADC 04 ” 코드 를 기재 한다 . 나 . 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 단 측 과 양측 , 복강경 사용 유무 로 구분 되 며 양측 의 경우 “ ADC 04 ” 코드 를 , 복강경 을 이용 한 경우 에 는 “ ADC 03 ” 코드 를 기재 한다 . 다 . 기타 자궁 수술 및 자 궁부 속기 수술 복강경 을 이용 한 경우 에 는 “ ADC 03 ” 코드 를 기재 한 다라 . 충수 절제술 복강경 을 이용 한 경우 에 는 “ ADC 03 ” 코드 를 기재 한다 . 8 . 행위 별 진료비 총액 ｢ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 ｣ 제 2 편 제 1 부 질병 군 급여 일반 원칙 제 7 호 의 요양 급여 비용 열 외군 의 요양 급여 비용 총액 을 산정 하 기 위하 여 행위 별 산정 방식 에 따라 산정 한 진료비 총액 을 기재 하 고 세부 산정 은 다음 과 같 다 . 가 . 행위 별 수 가 제 의 급여 와 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 및 비 급여 항목 을 포함 하 되 , 질병 군 에서 환자 에 게 별도 징수 가 가능 하 도록 정한 이송 처 치료 , 선별 급여 와 비 급여 대상 은 제외 한다 . 나 . 급여 및 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 의 행위 는 「 행위 급여 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 」 에서 정한 기준 에 의해 산정 하 고 , 약제 및 치료 재료 는 「 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 또는 「 치료 재료 급여 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 에서 정한 상한 금액 범위 내 에서 실구 입가 로 산정 한다 . 다 . 질병 군 에서 는 급여 이나 행위 별 에서 는 비 급여 대상 에 해당 하 는 행위 는 해당 요양 기관 의 수가 를 적용 하 여 산정 하 고 , 약제 · 치료 재료 는 실구 입가 로 산정 한다 . 라 . 위 가 ~ 다 에 의거 계산 된 금액 을 행위 별 진료비 총액 에 기재 한다 . 9 . 질병 군 분류 번호 질병 군 분류 번호 는 총 6 자리 이 며 , 첫 4 자리 는 질병 군 범주 , 5 번 째 자리 는 연령 구분 , 6 번 째 자리 는 합병증 및 동반 상병 분류 를 기재 하 며 , 세부 내역 은 보건복지부 고시 “ 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가 치 점수 제 2 편 질병 군 급여 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 3 부 질병 군 분류 번호 결정 요령 ” 을 참조 하 여 주 진단 및 기타 진단 , 수술 , 연령 , 진료 결과 등 에 의해 결정 된 질병 군 분류 번호 를 기재 한다 . 10 . 요양 급여 비용 총액 1 가 . 요양 급여 비용 총액 1 은 질병 군 별 점수 산정 요령 에 따라 산정 된 점수 총합 에 ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 제 45 조제 4 항 과 영 제 21 조제 1 항 에 따른 점수 당 단가 를 곱하 여 10 원 미만 을 절사 한 금액 을 요양 급여 비용 총액 으로 산출 한다 . 위 의 비용 외 에 별도 로 산정 하 는 비용 ( 식대 , 외과 전문 의 가산 등 ) 이 있 는 경우 에 는 위 산출 비용 ( 원미 만 미 절사 금액 ) 에 별도 산정 된 비용 ( 원미 만 4 사 5 입 ) 을 합산 한 후 최종 적 으로 10 원 미만 을 절사 하 여 요양 급여 비 용총 액 1 에 기재 한다 . 나 . 질병 군 별 상대 가치 점수 와 금액 의 산정 은 아래 계산 식 으로 한다 . ○ 질병 군 별 점수 산정 요령 정상 군 【{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }】 × 20 / 100 ＋【 질병 군 별 점수 】 × 80 / 100 하단 열 외군 【{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }】 × 20 / 100 ＋【{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 } ＋ { 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 정상 군 하한 입원 일수 }】 × 80 / 100 상단 열 외군 【{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }】 × 20 / 100 ＋【{ 질병 군 별 점수 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × ( 가입자 등 의 입원 일수 - 질병 군 별 정상 군 상한 입원 일수 ) / 질병 군 별 평균 입원 일수 × 적용 률 }】 × 80 / 100 비고 1 . 정상 군 은 입원 일 수 가 정상 군 하한 과 정상 군 상한 사이 인 경우 를 말 한다 . 2 . 하단 열 외군 은 입원 일 수 가 정상 군 하한 미만 인 경우 를 말 한다 . 3 . 상단 열 외군 은 입원 일 수 가 정상 군 상한 을 초과 하 는 경우 를 말 한다 . 4 . 고정비율 은 요양 급여 비용 총액 1 중 입원 일수 와 는 관계없이 평균 적 으로 발생 하 는 비용 이 차지 하 는 비율 을 말 한다 . 5 . 질병 군 별 평균 입원 일 수 는 해당 질병 군 의 요양 급여 에 평균 적 으로 소요 되 는 입원 일수 를 말 한다 . 6 . 적용 률 은 상단 열 외군 의 경우 그 초과 한 입원 일수 에 대한 비용 을 보상 하 는 비율 로서 “ 1 ” 로 한다 . 7 . 상대 가치 점수 의 총합 은 소수점 이하 둘째 자리 까지 로 한다 . ( 산식 중 곱셈 과 나눗셈 이 있 는 경우 는 계산 과정 마다 소수점 이하 셋째 자리 에서 4 사 5 입 ) ○ 질병 군 별 야간 공휴 점수 산정 요령 정상 군 【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }]+{ 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 20 / 100 ＋【{ 질병 군 별 점수 + 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 80 / 100 하단 열 외군 【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }]+{ 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 20 / 100 ＋【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 정상 군 하한 입원 일수 }]+ { 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 80 / 100 상단 열 외군 【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }]+{ 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 20 / 100 ＋【[{ 질병 군 별 점수 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × ( 가입자 등 의 입원 일수 － 질병 군 별 정상 군 상한 입원 일수 ) / 질병 군 별 평균 입원 일수 × 적용 률 }]+{ 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 }】 × 80 / 100 제 10 호 요양 급여 비용 총액 1 의 작성 요령 으로 한다 . 8 . 18 시 ~ 09 시 에 제왕 절 개분 만 을 행한 경우 에 는 야간 ․ 공휴 가 산 소정 점수 를 1 회 추가 산정 한다 . 22 시 ~ 06 시 에 제왕 절 개분 만 을 행한 경우 에 는 야간 ․ 공휴 가 산 소정 점수 를 2 회 추가 산정 한다 . 다 . 요양 급여 비용 열 외군 의 요양 급여 비용 총액 1 은 다음 산정 기준 에 의해 결정 된 금액 에 10 원 미만 을 절사 한 금액 을 기재 한다 . 이 경우 질병 군 요양 급여 비용 총액 과 행위 별 진료비 총액 은 제 8 호 행위 별 진료비 총액 과 제 10 호 요양 급여 비용 총액 1 의 작성 요령 으로 한다 . 요양 급여 비용 열 외군 요양 급여 비용 총액 1 = 질병 군 요양 급여 비용 총액 ＋( 행위 별 진료비 총액 － 질병 군 요양 급여 비용 총액 － 1 백만 원 ) 11 . 본인 일부 부담금 가 . 본인 일부 부담금 은 아래 계산 식 에 따라 산정 된 점수 에 점수 당 단가 를 곱한 금액 의 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 에 따른 본인 부담 률 에 해당 하 는 금액 ( 10 원미 만 절사 ) 을 기재 한다 . 위 의 비용 외 에 별도 로 산정 하 는 비용 ( 식대 , 외과 전문 의 가산 등 ) 이 있 는 경우 에 는 위 의 계산 에 따른 본 인 일부 부담금 ( 10 원미 만 미절 사 금액 ) 에 별도 산정 된 비용 의 본인 일부 부담금 을 합산 한 후 최종 적 으로 10 원 미만 을 절사 하 여 본인 일부 부담금 으로 기재 한다 . 정상 군 , 상 하단 열 외군 【{ 질병 군 별 상대 가치 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 상대 가치 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 입원 일수 ÷ 질병 군 별 평균 입원 일수 }】 정상 군 , 상 하단 열 외군 의 야간 및 공휴 수술 의 경우 【{ 질병 군 별 상대 가치 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 상대 가치 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 입원 일수 ÷ 질병 군 별 평균 입원 일수 }】+{ 질병 군 별 야간 ㆍ공휴 점수 } 주 ) 위 기준 의 점수 산출 은 소수점 이 하 둘째 자리 까지 구함 ( 산식 중 곱셈 과 나눗셈 이 있 는 경우 는 계산 과정 마다 소 숫 점이 하 셋째 자리 에서 4 사 5 입 ) 나 . 요양 급여 비용 열 외군 의 본인 일부 부담금 은 가목 에 따른 본인 일부 부담금 에 행위 별 진료비 총액 에서 질병 군 요양 급여 비용 총액 1 과 100 만 원 을 제외 한 금액 의 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 에 따른 본인 부담 률 에 해 당하 는 금액 을 합하 여 산정 하 고 최종 적 으로 10 원 미만 을 절사 한 금액 을 기재 한다 . 질병 군 요양 급여 비용 의 본인 일부 부담금 ＋ ( 행위 별 진료비 총액 － 질병 군 요양 급여 비용 총액 1 － 1 백만 원 ) × 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 에 따른 본인 부담 률 다 . 입원 한 환자 가 ｢ 국민 건강 보험법 시행령 ｣ 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 가목 2 ) 에 따른 신생아 ( ｢ 모자 보건 법 ｣ 제 2 조제 4 호 에 따른 신생아 및 보건복지부 장관 이 정하 는 기준 에 해당 하 는 영 유아 ) 인 경우 , ｢ 국민 건강 보험 법 시행령 ｣ 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 라 목 1 ) 에 따른 차상 위 희귀 질환 또는 중증 질환 본인 부담 경감 대상자 인 경우 및 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 라 목 2 ) 에 따른 6 세미 만 아동 인 경 우 ‘ 0 ’ 을 기재 한다 . 다만 , 입원 기간 중 식대 금액 이 발생 한 경우 에 는 신생아 는 식대 총액 의 50 % 금액 , 차상 위 희귀 질환 또는 중증 질환 본인 부담 경감 대상자 및 6 세미 만 아동 은 기본 식대 의 20 % 금액 에서 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 한다 . 라 . ｢ 국민 건강 보험법 시행령 ｣ 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 마목 에 따른 등록 암 환자 , 등록 중증 화상 환자 , 뇌 혈 관 질환 및 심장 질환 으로 ｢ 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ｣[ 별첨 ] 의 해당 수술 을 받 은 환자 의 경우 본인 부담 률 을 100 분 의 5 를 적용 하 고 입원 기간 중 식대 금액 이 발생 한 경우 에 는 식대 총액 의 50 % 금액 을 합하 여 최종 10 원미 만 절사 하 여 기재 한다 마 . 등록 희귀 난치성 질 환자 의 경우 본인 부담 률 을 100 분 의 10 을 적용 하 고 입원 기간 중 식대 금액 이 발생 한 경 우 에 는 식대 총액 의 50 % 금액 을 합하 여 최종 10 원미 만 절사 하 여 기재 한다 . 바 . 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 라 목 2 ) 에 따른 차상 위 만성 질환 18 세미 만 본 인부 담경 감대 상자 와 차상 위 장애 인 만성 질환 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 의 경우 본인 부담 률 을 100 분 의 14 를 적용 한 금액 ( 10 원미 만 절사 ) 으로 기재 하 되 , 차상 위 장애 인 만성 질환 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 의 경우 는 ‘ 장애 인 복지 사업 ’ 에서 지원 하 는 장애 인 의료비 를 제외 한 금액 을 기재 하 고 , 입원 기간 중 식대 금액 이 발생 한 경우 에 는 기본 식대 비용 의 20 % 금액 을 10 원미 만 절사 하 여 기재 한다 . 사 . 보훈 국비 환자 또는 보훈 감면 환자 의 경우 에 는 「 국가 보훈 대상자 의료 지원 에 관한 규칙 」 에 따른 본인 일부 부담금 을 기재 한다 . 아 . 희귀 질환 지원 대상자 의 경우 는 ‘ 희귀 질 환자 의료비 지원 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비용 을 포함 하 여 기재 한다 . 자 . 긴급 복지 의료 지원 대상자 가 본 인부 담상 한 액 초 과금 이 발생 한 경우 는 실제 본인 이 부담 하 는 금액 , ‘ 긴급 지 원 사업 ’ 에서 지원 하 는 지원금 및 본 인부 담상 한 액 초 과금 을 합하 여 기재 한다 . 차 . 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 아목 에 따른 제왕 절 개분 만 을 위한 입원 진료 에 대하 여 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 본인 부담 률 을 100 분 의 5 를 적용 하 고 입원 기간 중 식대 금액 이 발생 한 경우 에 는 식대 총액 의 50 % 금액 을 합하 여 최종 10 원미 만 절사 하 여 기재 한다 . 단 , 차상 위 만성 질환 ․ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 와 차상 위 장애 인 만성 질환 ․ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 의 경우 제왕 절 개분 만 을 위한 입원 진료 에 대한 본인 부담 률 은 100 분 의 0 을 적용 하 고 입원 기간 중 식대 금액 이 발생 한 경우 에 는 기본 식대 비용 의 20 % 금액 을 합하 여 최종 10 원미 만 절사 하 여 기재 한다 . 카 . 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 자목 에 따른 15 세 이하 아동 ( 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 가목 2 ) 에 따른 신생아 및 라 목 에 해당 하 는 사람 에 대한 요양 급여 는 제외 한 다 ) 의 입원 진료 는 본인 부담 률 100 분 의 5 를 적용 하 고 입원 기간 중 식대 금액 이 발생 한 경우 에 는 식대 총액 의 50 % 금액 을 합하 여 최종 10 원미 만 절사 하 여 기재 한다 . 타 . 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 라 목 2 ) 에 따른 6 세 이상 15 세 이하 아동 의 입원 진료 는 본인 부담 률 100 분 의 3 을 적용 하 고 , 입원 기간 중 식대 금액 이 발생 한 경우 에 는 기본 식대 비용 의 20 % 금액 을 합하 여 최종 10 원미 만 절사 하 여 기재 한다 . 12 . 지원금 ‘ 희귀 질 환자 의료비 지원 사업 ’, ‘ 긴급 지원 사업 ’ 및 ‘ 장애 인 복지 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비 용 을 기재 한다 . 13 . 본인 부담 상한 액 초 과금 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 6 항 에 따라 본인 일부 부담금 의 총액 ( 법 제 44 조제 2 항 및 영 제 19 조제 3 항 에 따 른 금액 ) 이 같 은 법 시행령 별표 3 에 따라 산정 한 본인 부담 상한 액 의 최고 금액 을 넘 는 경우 에 는 그 초과 금액 ( 본인 부담 상한 액 을 확인 할 수 있 는 경우 에 는 그 초과 금액 ) 을 기재 하 며 , 입원 건 의 추가 청구 시 에 는 원청 구와 연계 하 여 초과 한 금액 을 기재 한다 . 이 경우 다른 법령 에 따라 국가 나 지방 자치 단체 로부터 받 는 의료비 지원 금 ( 요양 급여 비용 명세서 에 기재 하 여야 하 는 지원금 에 한한다 ) 을 제외 하 고 본 인부 담상 한 액 초 과금 을 기재 한 다 . 14 . 청구 액 요양 급여 비용 총액 1 에서 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 에 따른 본인 일부 부담금 을 제외 한 금액 을 기재 하 며 , 차상 위 장애 인 만성 질환 ⋅ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 의 경우 는 요양 급여 비용 총액 1 에서 본인 일부 부담 금과 장애 인 의료비 를 제외 한 금액 을 기재 한다 . 단 , 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 중 상 이 처 , 무자격자 의 경우 ‘ 0 ’ 으로 기재 하 고 , 보훈 병원 보훈 감 면 환자 의 경우 요양 급여 비용 총액 1 에서 본인 일부 부담금 과 보훈 청구 액 을 제외 한 금액 을 기재 한다 . 15 . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총액 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 을 합하 여 기재 한다 . 다만 , 보훈 병원 국비 보험 1 차 명세서 의 경우 ｢ 국가 보훈 대상자 의료 지원 에 관한 규칙 ｣ 에 따른 금액 을 기재 한다 . ( 10 원미 만 절사 ) 16 . 보훈 100 분 의 100 본인 부담금 총액 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 인 경우 에 한하 여 기재 하 며 , ‘ 작성 요령 별표 8 ’ 의 특정 내역 구 분 코드 ‘ DRG 세부 내역 ( MT 007 ) ’ 의 보훈 국비 환자 100 분 의 100 본인 부담액 의 총 합산 금액 ( 요양 기관 종별 가산 율 적용 ) 을 기재 한다 . ( 원미 만 4 사 5 입 ) 17 . 비 급여 총액 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 인 경우 에 한하 여 기재 하 며 , ‘ 작성 요령 별표 8 ’ 의 특정 내역 구 분 코드 ‘ DRG 세부 내역 ( MT 007 ) ' 의 보훈 국비 환자 비 급여 내역 의 총 합산 금액 ( 요양 기관 종별 가산 율 적용 ) 을 기 재 한다 . ( 원미 만 4 사 5 입 ) 18 . 요양 급여 비용 총액 2 , 진료비 총액 가 . 요양 급여 비용 총액 2 는 요양 급여 비용 총액 1 과 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총액 을 합하 여 기재 한 다 . ( 10 원미 만 절사 ) 나 . 진료비 총액 은 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 인 경우 , 보훈 국비 환자 100 분 의 100 본인 부담 총액 , 보훈 국비 환자 비 급여 총액 , 요양 급여 비용 총액 1 을 모두 합한 총 금액 을 기재 한다 . ( 10 원미 만 절사 ) 19 . 보훈 본인 일부 부담금 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 인 경우 에 한하 여 기재 하 며 , ｢ 국가 보훈 대상자 의료 지원 에 관한 규칙 ｣ 에 따른 보훈 100 분 의 100 본인 부담액 과 보훈 국비 환자 비 급여 를 합한 금액 의 해당 본인 일부 부담 금 을 기재 한다 . ( 10 원미 만 절사 ) 20 . 보훈 청구 액 가 . 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 인 경우 진료비 총액 에서 본인 일부 부담금 , 청구 액 및 보훈 본인 일부 부담금 을 제외 한 금액 을 기재 한다 . 나 . 보훈 병원 의 보훈 감면 환자 진료 분 인 경우 요양 급여 비용 총액 1 에서 본인 일부 부담금 과 청구 액 을 제외 한 금 액 을 기재 한다 . 21 . 행위 별 진료 내역 질병 군 진료 환자 의 진료 내역 을 행위 별 수 가 코드 를 이용 하 여 ‘ 진찰료 ’ 부터 ‘ 비 급여 ’ 항 까지 19 개 항 에 맞추 어 기재 한다 . 단 19 개 항 중 V : 보훈 100 분 의 100 본인 부담 과 W : 비급 여항 은 보훈 국비 환자 에 한하 여 기재 한다 . 22 . 특정 내역 가 . 신생아 체중 , 영아 체중 , 인공호흡 시간 , 상해 외인 , 특정 기호 , 분만 , 인공 수정체 , DRG 세부 내역 ( 식대 , 외과 전문 의 가산 등 ) 등 을 ‘ 작성 요령 별표 8 특정 내역 구분 코드 ’ 에 해당 되 는 항목 의 특정 내역 구분 코드 별 기 재 요령 에 따라 작성 한다 나 . 특정 내역 은 명세서 단위 로 작성 하 며 , 동일 명세서 에 동일 한 특정 내역 또는 서로 다른 특정 내역 을 여러 개 기재 하 여야 할 경우 에 는 특정 내역 을 각각 작성 한다 . 다 . 항목 의 특정 내역 기재 형식 중 숫자 형 은 9 로 , 문자형 은 X 로 , 소 숫 점 은 V 로 , 연월일 은 CCYYMMDD 로 , 시간 의 시 ㆍ분은 HHMM 으로 표기 하 며 , 괄호 ( ) 는 크기 를 나타낸다 . 라 . 특정 내역 은 특정 내역 별 기재 형식 에 따라 기재 하 되 , 내역 ( 검사 결과 등 ) 이 없 는 경우 에 는 공란 ( Space ) 없이 , “ / ” 한 후 다음 해당 내역 을 기재 한다 . “ / ” 로 구분 된 2 개 이상 의 항목 중 첫 번 째 항목 에 만 내역 을 기재 하 는 경우 에 는 첫 번 째 항목 내역 다음 에 반드시 “ / ” 를 표기 하 고 , 두 번 째 항목 에 만 내역 을 기재 하 는 경우 에 는 반드시 “ / ” 다음 에 기재 하 여야 한다 . 마 . 작성 요령 - 발생 단위 구분 : 명세서 단위 특정 내역 ‘ 1 ’ - 확장 번호 : 002 부터 발생 되 는 건 단위 로 1 씩 증가 ( 디스켓 만 해당 ) - 줄 번호 : ‘ 0000 ’ - 특정 내역 구분 : ‘ 작성 요령 별표 8 특정 내역 구분 코드 ’ 에 해당 되 는 항목 의 명 일련 단위 구분 코드 - 특정 내역 : 특정 내역 구분 의 기재 형식 에 따라 기재 * 예시 25 까지 참조 사유 코드 를 기재 한다 . 1 . 청구 대상 요양 기관 에서 질병 군 요양 급여 비용 을 청구 하 였으나 심사 평가 원 에서 심사 불능 처리 되 어 해당 사유 를 보완 하 여 명세서 를 재 작성 하 여 다시 청구 하 여야 하 는 건 2 . 제출 자료 보완 청구 용 심사 청구서 및 명세서 ( 해당 되 는 전자 문서 또는 전산 매체 ) 3 . 심사 청구서 및 명세서 작성 가 . 보완 청구 는 원청 구 방법 과 동일 한 매체 로 하 며 , 반드시 원청 구분 과 구분 작성 하 여 청구 하 되 , 심사 청구서 및 명세서 의 청구 구분 코드 는 “ 1 , 보완 청구 ” 를 기재 하 고 , 명세서 청구 구분 항목 에 원청 구와 관련 하 여 이미 통보 된 요양 급여 비용 심사 결과 통 보서 의 접수 번호 , 명세서 일련 번호 , 심사 불능 항목 사유 코드 를 기재 한다 . 나 . 심사 불능 ( 반송 ) 코드 및 사유 는 아래 를 참조 한다 . □ 심사 불능 코드 별 내역 * 표 참조 □ 반송 코드 별 내역 * 표 참조 Ⅳ . 추가 청구 1 . 청구 대상 요양 기관 이 요양 급여 비용 을 지급 받 은 명세서 중 요양 급여 비용 이 적 은 질병 군 으로 청구 되 었 거나 입원 일수 착오 청구 및 식대 또는 외과 전문 의 가산 등 별도 산정 가능 내역 이 누락 또는 착오 청구 되 어 요양 급여 비용 의 추가 청구 가 가능 한 건 2 . 심사 청구서 및 명세서 작성 ( 예시 참조 ) 가 . 추가 청구 는 원 청구 방법 과 동일 한 매체 로 하 며 , 반드시 원청 구분 과 구분 작성 하 여 청구 하 되 , 심사 청구서 및 명세서 의 청구 구분 코드 는 “ 2 , 추가 청구 ” 를 기재 하 고 , 명세서 청구 구분 항목 에 는 원 청구 의 접수 번호 , 명세서 일련 번호 를 기재 한다 . 나 . 각 항목 기입 은 당초 청구 내역 과 관계없이 최종 적 으로 확인 된 내역 을 기재 한다 . ( 예시 1 ) 실제 입원 일 수 는 4 일 이나 3 일 로 청구 하 여 질병 군 요양 급여 비용 을 지급 받 은 경우 → 추가 청 구분 명세서 에 4 일 로 기재 하 고 4 일 의 급여 비용 과 3 일 의 급여 비용 의 차액 을 기재 하 여 청구 ( 예시 2 ) 실제 질병 군 분류 번호 는 G 08100 이나 G 08200 으로 청구 하 여 질병 군 요양 급여 비용 을 지급 받 은 경우 → 추가 청 구분 명세서 에 질병 군 분류 번호 G 08100 으로 기재 하 여 청구 하 고 원청 구 급여 비용 과 최종 질병 군 급여 비용 의 차액 을 기재 하 여 청구 다 . 본인 일부 부담금 및 청구 액 은 추가 청구 금액 ( 당초 청구 한 금액 은 제외 ) 만 기재 하 며 요양 급여 비용 총액 1 은 본인 일부 부담금 과 청구 액 을 합한 금액 으로 기재 한다 . 3 . 제출 자료 추가 청구 용 심사 청구서 및 명세서 ( 해당 되 는 전자 문서 또는 전산 매체 ) 와 진료 기록부 , 진료비 계산서 · 영수증 등 추가 청구 되 는 비용 과 관련 된 자료 4 . 접수 가 . 심사 청구서 및 명세서 는 상급 종합 병원 은 심사 평가 원 본원 에 , 종합 병원 , 병 의원 급 요양 기관 은 관할 지원 의 요양 급여 비용 심사 청구서 접수처 ( 접수 실 ) 에 접수 하 며 , 정보 통신망 청구 기관 은 의료 정보망 을 이용 하 여 접수 한다 . 나 . 심사 청구서 및 명세서 이외 의 첨부 자료 ( 진료 기록부 , 입원 ( 퇴원 중간 ) 진료비 계산서 ( 질병 군 별 포괄 진료 비 ) , 정산 진료 비심 사내 역서 등 ) 는 상급 종합 병원 은 심사 평가 원 본원 DRG 심사 부 에 , 종합 병원 , 병 의원 급 요양 기관 은 관할 지원 의 심사 평가 부 로 제출 한다 . 제 2 장 질병 군 청구 프로그램 ( HIRA - DRG ) 질병 군 청구 프로그램 ( HIRADRG ) 은 질병 군 번호 결정 ( 인터페이스 용 프로그램 ) , 수 가 계산 , 영수증 발급 , 청구 자료 입력 및 조회 , 청구 파일 작성 , 진료비 포탈 / EDI 송신 , 입력 자료 의 Back - up / 복구 등 을 지원 함 . 실무 안내 책자 에서 는 프로그램 다운로드 부터 설치 단계 까지 의 과정 을 설명 하 며 , 실제 청구 자료 입력 방법 을 포함 한 프로그램 전체 기능 에 대한 상세 설명 은 요양 기관 업무 포털 에 게시 된 매뉴얼 을 참고 하 기 바람 . ※ 경로 : 요양 기관 업무 포털 → 업무 안내 → 자료 방 → 자료실 → 질병 군 별 포괄 수가 ( 프로그램 배포 게시물 에 매뉴얼 이 포함 되 어 있 음 ) 1 . 프로그램 설명 가 . 청구 용 프로그램 - 요양 기관 의 원무 시스템 과 는 독립 적 인 DRG 환자 관리 프로그램 ( DRG 번호 결정 , 수 가 계산 , 청구 자료 의 입력 및 조회 , 영수증 발급 , 청구 파일 작성 , EDI 송신 , 입력 자료 의 back - up 및 복구 등 ) . - 프로그램 설치 즉시 사용 가능 하나 원무 시스템 과 는 별도 로 운영 됨 . ▪ 요양 기관 원무 시스템 과 청구 프로그램 을 연동 하 여 사용 하 기 원 하 는 요양 기관 은 질병 군 포괄 수 가 청구 프로그램 을 자체 개발 하 거나 , 프로그램 공급 업체 에 개발 의뢰 해야 함 . ☞ 최초 사용 시 “ 신규 설치 용 ” 설치 , 기존 사용 시 “ 업데이트 용 ” 설치 ☞ 기존 사용 자 는 반드시 “ 업데이트 용 ” 설치 ( 신규 설치 시 자료 삭제 됨 ) ▪ 국민 건강 보험법 시행령 제 28 조제 2 항 에 따른 「 요양 급여 비용 심사 청구 소프트웨어 검사 등 에 관한 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 141 호 ) 에 따라 2019 년 8 월 1 일 부터 모든 청구 프로그램 에 4 분야 18 항목 에 해당 하 는 개인 정보 보호법 을 적용 해야 함 . 나 . 인터페이스 용 프로그램 - DRG 번호 를 결정 해 주 는 분류 프로그램 . 2 . DRG 청구 용 프로그램 설치 가 . 시스템 사양 및 프로그램 운영 환경 최소 사양 시스템 기종 PC 디스크 공간 약 340 MB 운영 체제 Windows XP 이상 나 . 프로그램 신규 설치 방법 ① 건강 보험 심사 평가 원 요양 기관 업무 포털 ( http : / / biz . hira . or . kr / ) → 업무 안내 → 자료 방 → 자료실 → 질병 군 별 포괄 수가 ( DRG ) ) 에 접속 하 여 가장 최신 버전 의 신규 설치 용 프로그램 다운로드 . ▪ 프로그램 이 이미 설치 되 어 있 으나 재 설치 ( 프로그램 손상 , PC 손상 및 포맷 , PC 교체 등 ) 를 원하 는 요양 기관 에서 는 아래 와 같이 자료 를 복사 ( 백업 ) 하 고 설치 수행 . ☞ 입력 자료 백업 ※ 백업 대상 파일 : drg 2002 . mdb 1 . 설치 된 DRG 청구 용 프로그램 을 실행 하 여 “ 파일 관리 ” 메뉴 의 “ 백업 및 복구 ” 를 선택 한 후 반드시 백업 작업 을 해야 하 며 , 백업 하 지 않 은 경우 청구서 등 기존 에 입력 된 자료 는 절대 복구 불가 함 . 2 . 「 내 컴퓨터 」 →「 C : \」→「 HIRADRG 」 →「 drg 2002 . mdb 」 파일 을 별도 의 외장 메모리 에 복사 . 3 . 프로그램 설치 후 프로그램 설치 경로 ( 기본 경로 : C : \→ HIRADRG ) 에 백업 했 던 「 drg 2002 . mdb 」 파일 을 붙여 넣 음 . ② 프로그램 다운로드 후 「 HIRADRG _ install . zip 」 의 압축 을 해제 함 . ③ 압축 해제 가 완료 되 면 「 HIRADRG _ install . exe 」 가 생성 되 며 , 해당 파일 을 실행 함 . ④ 파일 을 실행 하 면 ( 그림 1 ) 과 같 은 화면 이 출력 되 며 , 「 Unzip 」 버튼 을 선택 하 여 프로그램 을 설치 함 . ☞ 설치 경로 변경 「 Browse . ..」 버튼 을 사용 하 여 설치 될 프로그램 의 위치 ( 폴더 ) 를 변경 할 수 있 으며 , 설치 경로 를 변경 하 는 경우 추후 업데이트 설치 시 신규 설치 된 경로 를 선택 하 여 업데이트 해야 함 . ⑤ 「 Unzip 」 이 정상 적 으로 수행 되 면 ( 그림 2 ) 와 같이 성공 을 알리 는 팝업 이 출력 됨 . ☞ 프로그램 설치 가 정상 적 으로 완료 되 지 않 거나 , 오류 메시지 가 발생 하 는 경우 「 . Zip 」 압축 해제 후 「 . exe 」 를 실행 하 였 는지 확인 해야 함 . ☞ 계속 해서 문제 가 발생 할 경우 화면 에 나타난 메시지 를 메모 하 여 관할 지원 담당자 에게 문의 . 다 . 프로그램 업데이트 방법 1 ) 자동 업데이트 ① 「 내 컴퓨터 」 →「 C : \」→「 HIRADRG 」 →「 hiradrgupdate . exe 」 실행 ② 「 hiradrgupdate . exe 」 실행 시 ( 그림 3 ) 과 같 은 팝업 이 출력 되 며 , 100 % 완료 될 때 까지 대기 . ③ 자동 업데이트 완료 시 프로그램 이 자동 실행 되 며 , 프로그램 실행 시 로그인 창 하단 에 최신 버전 으로 업데이트 되 었 는지 확인 . 2 ) 수동 업데이트 ① 건강 보험 심사 평가 원 요양 기관 업무 포털 ( http : / / biz . hira . or . kr / ) → 업무 안내 → 자료 방 → 자료실 → 질병 군 별 포괄 수가 ( DRG ) ) 에 접속 하 여 가장 최신 버전 의 업데이트 용 프로그램 다운로드 . ② 프로그램 다운로드 후 「 HIRADRGup _ YYYYMM . zip 」 의 압축 을 해제 함 ( 단 , YYYY : 연도 , MM : 월 ) . ③ 압축 해제 가 완료 되 면 「 HIRADRGup _ YYYYMM . exe 」 가 생성 되 며 , 해당 파일 을 실행 함 . ④ 파일 을 실행 하 면 ( 그림 1 ) 과 동일 한 화면 이 출력 되 며 , 「 Unzip 」 버튼 을 선택 하 여 프로그램 을 설치 함 . ☞ 신규 설치 시 「 Browse . ..」 버튼 을 사용 하 여 설치 경로 를 변경 한 경우 변경 된 경로 를 선택 하 여 업데이트 를 설치 해야 함 . ⑤ 「 Unzip 」 이 정상 적 으로 수행 되 면 성공 을 알리 는 팝업 이 출력 됨 . ☞ 프로그램 설치 가 정상 적 으로 완료 되 지 않 거나 , 오류 메시지 가 발생 하 는 경우 「 . Zip 」 압축 해제 후 「 . exe 」 를 실행 하 였 는지 확인 해야 함 . ☞ HIRADRG 업데이트 시 HIRADRG 종료 후 실행 해야 함 . ☞ 계속 해서 문제 가 발생 할 경우 화면 에 나타난 메시지 를 메모 하 여 관할 지원 담당자 에게 문의 . 라 . HIRADRG 초기 설정 및 실행 방법 ① 「 내 컴퓨터 」 →「 로 컬 디스크 ( C : ) 」 →「 HIRADRG 」 →「 hira _ drg . exe 」 또는 「 hira _ drgupdate . exe 」 를 선택 하 여 프로그램 실행 . ☞ 단축 아이콘 생성 시 「 마우스 우측 클릭 – 보내 기 – 바탕 화면 에 바로 가 기 만들 기 」 순 으로 진행 ☞ hira _ drgupdate . exe 를 사용 하 는 경우 새로운 업데이트 파일 이 존재 하 는 경우 자동 으로 업데이트 됨 . ☞ hira _ drg . exe 를 사용 하 는 경우 업데이트 버전 을 수동 으로 설치 하 거나 hira _ drgupdate . exe 를 수행 함 ② ( 최초 1 회 ) 프로그램 실행 시 ( 그림 4 ) 와 같이 최초 사용 자 등록 팝업 이 출력 되 며 , admin ( 관리자 ) 계정 등록 후 로그인 수행 . ③ 프로그램 실행 시 ( 그림 5 ) 와 같이 질병 군 청구 프로그램 로그인 화면 이 나타나 며 , 아이디 와 비밀 번호 를 입력 후 로그인 진행 . ④ ( 최초 1 회 ) 「 파일 관리 」 →「 요양 기관 」 메뉴 를 선택 하 면 ( 그림 5 ) 와 같이 요양 기관 정보 를 등록 할 수 있 는 메뉴 가 출력 되 며 , 을 참고 하 여 요양 기관 현황 을 등록 함 . ※ 요양 기관 현황 을 등록 해야 청구 기초 자료 입력 가능 . 요양 기관 현황 등록 을 위한 항목 설명 항 목 명 항 목 설 명 보험자 코드 · 「 보험 」 선택 요양 기호 · 「 요양 기관 기호 」 입력 적용 일자 · 질병 군 「 적용 일자 ( 시작 일자 와 종료 일자 ) 」 입력 · 2019 . 01 부터 질병 군 진료 인정 기관 으로 인정받 은 경우 -「 시작 일자 」 20190101 입력 -「 종료 일자 」 99991231 입력 ( 자동 입력 됨 ) DRG 적용 그룹 · 「 MDC 6 내과 계 제외 」 선택 요양 종별 · 해당 되 는 요양 종별 선택 - 상급 종합 병원 , 종합 병원 , 병원 , 의원 소재지 구분 · 요양 기관 소재지 에 따라 동지 역 또는 읍 면 지역 으로 선택 - 본인 부담 률 계산 에 사용 분만 취약 지 · 분만 취약 지 여부 선택 - 본인 부담 률 계산 에 사용 사업자 등록 번호 · 해당 사항 입력 요양 기관 명 - 영수증 발행 시 사용 대표자 주소 ⑤ ( 최초 1 회 ) 「 파일 관리 」 →「 청구 기초 자료 」 메뉴 선택 시 ( 그림 6 ) 과 같 은 팝업 이 출력 되 며 , 청구 를 위한 기초 자료 를 입력 함 . Ⅳ 질병 군 모니터링 제 1 장 질병 군 요양 급여 비용 모니터링 제 2 장 요양 급여 비용 심사 ･ 지급 업무 처리 기준 제 1 장 질병 군 요양 급여 비용 모니터링 1 . 법 적 근거 ○ 질병 군 별 ( DRG ) 요양 급여 비용 의 심사 는 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 20 조 및 요양 급여 비용 심사 지급 업무 처리 기준 ( 보건복지부 고시 ) 제 4 조 3 항 및 제 4 항 , 제 5 조 1 항 에 의거 요양 급여 비용 의 지급 후 진료 내역 에 대한 확인 심사 를 실시 할 수 있 음 . 2 . 목적 ○ 질병 군 별 ( DRG ) 포괄 수 가 제도 가 갖 는 부정 적 인 측면 을 최소 화 하 며 , 의료 의 질 저하 등 을 방지 하 기 위함 . 3 . 내용 ○ 질병 군 분류 번호 의 정확 성 , 상향 청구 , 분리 청구 등 으로 인한 착오 및 오류 청구 여부 ○ 요양 급여 비용 열 외군 환자 의 요양 급여 비용 및 입원 일수 열 외군 산정 의 타당 성 여부 ○ 본인 부담금 과다 징수 여부 ○ 의료 의 질 과 퇴원 의 적정 성 ( 조기 퇴원 등 ) 여부 4 . 요양 기관 의 제출 자료 ○ 진료 기록부 사본 ○ 질병 군 별 포괄 진료비 계산서 사본 ( 요양 급여 기준 에 관한 규칙 별지 제 6 호 서식 ) ○ 기타 모니터링 관련 요청 자료 5 . 방법 ○ 요양 기관 이 청구 한 DRG 요양 급여 비용 청 구건 을 필수 사항 만 전산 점검 하 고 , 건별 ( 정밀 ) 심사 없이 지급 한 후 건강 보험 심사 평가 원장 이 정한 요양 급여 비용 확인 심사 선정 기준 에 따라 선정 된 대상 건 에 대해 서면 확인 심사 를 실시 하 되 , 요양 급여 비용 열 외군 환자 의 청 구건 은 전건 확인 심사 를 실시 함 . ○ 서면 확인 방법 으로 적정 청구 여부 등 에 대해 확인 이 곤란 한 경우 현지 확인 심사 를 실시 할 수 있 음 . 6 . 모니터링 결과 처리 ○ 모니터링 결과 착오 청구 가 확인 된 경우 에 는 기 지급 된 DRG 요양 급여 비용 과 의 차액 을 당해 요양 기관 의 차기 지급액 에서 차감 지급 토록 공단 으로 통보 ○ 모니터링 결과 필요 하 다고 판단 되 는 경우 에 는 현지 조사 를 의뢰 함 . ※ DRG 요양 급여 비용 모니터링 관련 정산 사유 별 코드 및 내역 * 표 참조 제 2 장 요양 급여 비용 심사 · 지급 업무 처리 기준 제 4 조 ( 요양 급여 비용 의 심사 ) ①〈 생략 〉② 심사 평가 원 은 요양 급여 비용 을 심사 ( 제 3 항 의 규정 에 의한 심사 내역 확인 을 포함 한다 ) 함 에 있 어 진료 심사 평가 위원회 의 의학 적 전문 지식 에 대한 자문 을 받 아 공정 하 고 타당 하 게 심사 하 여야 한다 . ③ 심사 평가 원 은 다음 각호 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 제 9 조 에 따른 요양 급여 비용 의 지급 후 심사 내역 에 대한 확인 을 할 수 있 다 . 1 . 법시 행령 ( 이하 “ 영 ” 이 라 한다 ) 별표 2 제 2 호 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 군 에 대하 여 입원 진료 를 한 경우 에 청구 하 는 요양 급여 비용 2 . ～ 3 . 〈 생략 〉④ 심사 평가 원 은 제 3 항 제 1 호 에 따른 요양 급여 비용 의 내역 에 대한 질병 군 착오 청구 , 분리 청구 , 본인 부담금 과다 징수 등 의 확인 및 의료 의 질 과 퇴원 의 적정 성 여부 등 을 확인 할 수 있 다 . 제 5 조 ( 심사 관련 보완 자료 의 요청 ) ① 심사 평가 원 은 제 2 조 에 따라 요양 기관 으로 부 터 제출 받 은 자료 만 으로 요 양급 여 비용 의 심사 가 곤란 하 다고 인정 되 는 경우 에 는 진료 기록부 , 수진 자 에게 발행 된 진료비 계산서 사본 등 요양 급여 비용 심사 에 필요 한 보완 자료 의 제출 을 요청 할 수 있 다 . ② ～ ③ Ⅴ 질병 군 별 포괄 수 가 제 관련 급여 기준 제 1 장 질병 군 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 제 2 장 질병 군 별 포괄 수 가 제 관련 행정 해 석제 3 장 질병 군 별 포괄 수 가 제 관련 심사 기준 ( 지침 제 1 장 질병 군 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 보건 복지 부 고시 제 2015 - 26 호 ( 2015 . 01 . 30 ) ○ 일반 사항 제목 세부 인정 사항 질병 군 분류 번호 를 결정 하 는 주 된 수술 이외 에 수술 을 실시 한 경우 수 기료 추가 산정 방법 질병 군 분류 번호 를 결정 하 는 주 된 수술 이외 에 제 1 편제 2 부제 9 장제 1 절 ( 기본 처치 제외 ) 및 제 10 장제 3 절 , 제 4 절 의 수술 을 실시 한 경우 의 추가 산정 방법 은 다음 과 같이 한다 . - 다 음 - 1 . 질병 군 진료 중 질병 군 분류 번호 를 결정 하 는 주 된 수술 과 날 을 달리 하 여 실시 하 는 수술 도 포함 함 2 . 해당 수술 항목 의 소정 점수 만 을 산정 하 고 , 야간 · 공휴 가산 등 을 포함 한 모든 가산 은 적용 하 지 아니함 3 . 아래 의 경우 는 추가 산정 하 지 아니함 가 . 합병증 혹은 처치 중 의 우발 적 천자 및 열상 등 으로 실시 한 수술 나 . 수정체 수술 질병 군 과 동시 에 실시 한 유리체 흡인 술 ( 자 505 ) , 유리 체내 주입 술 ( 자 507 ) , 유리체 절제술 - 부분 절제 ( 자 512 - 나 ) 다 . 편도 절제술 과 동시 에 실시 한 아데노이드 절제술 ( 내시경 하 에서 실시 한 경우 포함 ) 라 . 기타 또는 주요 항문 수술 질병 군 에 해당 하 는 수술 을 2 개 이상 실시 한 경우 4 . 위 1 부터 3 까지 에서 정하 고 있 지 않 은 내용 은 「 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 9 장 , 제 10 장 및 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 Ⅰ . 행위 제 9 장 , 제 10 장 을 적용 한다 . 보건복지부 고시 제 2014 - 240 호 ( 2014 . 12 . 30 ) ○ 제 4 장 산부인과 제목 : 「 기타 자궁 수술 」 및 「 자궁 부 속 기 수술 」 질병 군 의 가산 점수 인정 기준 세부 인정 사항 : 「 복강경 을 이용 한 기타 자궁 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 기타 자궁 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 복강경 을 이용 한 자궁 부속 기 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 , 「 자궁 부속 기 수술 ( 악 성 종양 제외 ) 」 질병 군 의 가산 점수 는 진료 담당 의사 의 의학 적 판단 하 에 임신 · 출산 능력 을 보존 하 는 수술 을 시행 한 경우 산정 함 을 원칙 으로 하 며 인정 기준 은 다음 과 같이 함 - 다 음 - 가 . 임신 · 출산 을 담당 하 는 장기 의 병변 부위 만 을 제거 · 교정 하 는 수술 을 하 여 임신 · 출산 능력 을 보존 한 경우 다만 , 자궁 내막 증이 있 거나 불임 ( 또는 난임 ) 등 으로 임신 가능 성 을 높이 기 위해 난소 또는 난관 전절 제술 을 실시 한 경우 는 사례 별 로 인 정나 . 임신 · 출산 을 담당 하 는 장기 의 수술 을 동시 에 실시 하 여 그 수술 결과 로 임신 · 출산 능력 이 보존 된 경우 다 . 아래 의 경우 는 가산 점수 를 산정 하 지 아니함 ( 1 ) 폐경 또는 55 세 이상 여성 ( 55 세 이상 이나 폐경 이 아닌 경우 관련 자료 첨부 시 이 를 참조 하 여 인정 ) ( 2 ) 기존 에 시행 한 수술 로 임신 · 출산 능력 을 상실 한 경우 제 2 장 질병 군 별 포괄 수 가 제 관련 행정 해석 보건 복지 부 급여 65720 - 1898 호 , 2001 . 12 . 29 ○ 헌혈증 서 소지자 의 수혈 비용 에 대한 본인 부담금 산 정방 법가 . 관련 근거 : 혈액 관리법 제 14 조제 2 항 및 동법 시행 규칙 제 16 조 ㆍ제 17 조 나 . 위호 와 관련 국민 건강 보험 법령 의 적용 을 받 는 입원 환자 중 수혈 을 실시 하 는 경우 에 는 수혈 비용 의 100 분 의 20 ( 수혈 비용 의 본인 부담액 ) 의 보상 한 도내 에서 헌혈 내역 에 따라 대한 적십자사 가 본인 부담금 을 보상 하 고 있 으므로 질병 군 별 포괄 수 가 제 에서 도 질병 군 에 대한 본인 부담액 에서 헌혈 증서 에 따른 대한 적 십 자사 의 보상 금액 을 공제 토록 함 . ○ 요양 급여 비용 의 구분 산정 방법 ▶ 질병 군 별 요양 급여 비용 은 환자 에게 제공 된 진료 내역 에 관계없이 입원 진료 에 필요 한 모든 비용 을 포괄 하 여 질병 군 별 로 일정 금액 을 정한 것 임 . ▶ 따라서 국민 건강보험공단 ( 이하 ‘ 공단 ’ 이 라 한다 ) 의 가입자 등 에 대한 자격 관리 업무 및 본인 부담액 보상금 지급 등 과 관련 하 여 일당 공단 또는 본인 부담액 산정 이 필요 한 경우 다음 과 같 은 방식 에 의함 . 일당 공단 ( 또는 본인 ) 부담액 = 해당 환자 의 공단 ( 또는 본인 ) 부담액 해당 환자 의 입원 일수 ※ 본인 부담액 은 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 2 호 의 규정 에 의한 금액 ○ 타 법령 ( 산재 , 자보 등 ) 으로 입원 진료 중 질병 군 진료 가 발생 한 경우 요양 급여 비용 산정 방법 ▶ 산업재 해 보상 보험법 에 의거 요양 급여 를 받 고 있 는 자 에게 국민 건강 보험법 에 해당 하 는 요양 급여 가 발생 한 경우 진찰료 , 입 원료 , 조제 료 , 주 사료 , 방사 선진 단료 등 산재 요양 급여 와 중복 되 는 항목 은 건강 보험 으로 산정 할 수 없 으나 그 외 건강 보험 요양 급여 에 필요 한 요양 급여 비용 은 산정 할 수 있 도록 되 어 있 음 . ( 급여 1492 - 46323 호 , ‘ 82 . 6 . 23 ) ▶ 그러나 질병 군 별 포괄 수가 는 질병 군 진료 를 위하 여 필요 한 모든 비용 ( 진찰료 , 입 원료 , 조제 료 , 주 사료 , 수술료 , 약제 료 , 치료 재료 비용 등 ) 이 포함 되 어 있 어 동 포괄 수가 에서 타 법령 의 요양 급여 와 중복 되 는 항목 의 비용 을 제외 하 기 는 곤란 하 므로 타 법령 ( 산재 , 자보 등 ) 으로 입원 진료 중 질병 군 진료 가 발생 한 경우 에 는 행위 별수 가 제 를 적용 토록 함 . ○ 질병 군 별 ( DRG ) 포괄 수 가 제 와 개방 병원 시범 사업 적용 방안가 . 관련 근거 : 보건복지부 의정 65500 - 193 호 ( 2001 . 2 . 28 , 개방 병원 활성 화 방안 ) 및 급여 65720 - 1677 호 ( 2001 . 11 . 16 , 개방 병원 시범 기관 요양 급여 비용 의 청구 및 심사 기준 통보 ) 나 . 위호 와 관련 하 여 질병 군 별 포괄 수 가 제도 에서 개방 병원 시범 사업 을 다음 과 같이 적용 토록 함 . - 다 음 -▶ 개원 의원 이 질병 군 진료 요양 기관 인 경우 - 개원 의 원인 질병 군 진료 요양 기관 은 7 개 질병 군 에 대한 입원 및 수술 ( 분만 포함 ) 이 가능 한 요양 기관 이 므로 개방 병원 에 질병 군 진료 를 의뢰 할 수 없 으며 자신 의 의료 기관 에서 입원 , 수술 등 을 하 여야 함 . ▶ 개방 병원 이 질병 군 진료 요양 기관 인 경우 - 개방 병원 인 질병 군 진료 요양 기관 은 질병 군 진료 요양 기관 이 아닌 개원 의원 으로부터 질병 군 진료 를 의뢰 받 을 수 는 있 으나 , 입원 부터 퇴원 까지 의 전 입원 과정 을 개방 병원 에서 반드시 진료 하 여야 함 . 따라서 질병 군 진료 는 개원 의원 과 입원 기간 을 나누 어 진료 할 수 없 으며 질병 군 요양 급여 비용 은 개방 병원 종별 수가 를 적용 한 포괄 수가 로 개방 병원 에서 청구 하 여야 함 . 이 경우 개방 병원 의 포괄 수가 에 는 입 퇴원 당일 의 외래 비용 을 포함 하 고 있 으므로 입 ㆍ퇴원 당일 에 개원 의원 에서 외래 진료 를 한 경우 에 도 관련 비용 을 행위 별 로 청구 하 거나 환자 에게 별도 로 부담 시켜서 는 아니 됨 ▶ CT 촬영 및 검사 등 을 개방 병원 에 의뢰 한 경우 - 개원 의원 등 이 질병 군 진료 요양 기관 인 경우 동 기관 의 의사 참여 없이 CT 촬영 및 검사 등 을 개방 병원 에 의뢰 할 수 있 음 . - 그러나 이 경우 개방 병원 에 질병 군 환자 를 의뢰 하 였 다 하 더라도 의뢰 한 요양 기관 의 종별 수가 를 적용 한 포괄 수가 로 청구 하 여야 하 며 검사 비용 등 을 환자 에게 별도 로 부담 시켜서 는 아니 됨 . □ 보건복지부 급여 65720 - 1693 호 , 2002 . 11 . 22 ○ 무허가 인공 수정체 를 사용 한 경우 조치 방안 ▶ 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 별표 1 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 제 4 호 “ 치료 재료 는 약사법 기타 다른 관계 법령 에 의하 여 허가 ㆍ신고 또는 인정 된 사항 의 ( 효능 · 효과 및 사용 방법 ) 의 범위 안 에서 환자 의 증상 에 따라 의학 적 판단 에 의하 여 필요 ㆍ 적절 하 게 사용 한다 ” 라고 규정 되 어 있 는 바 , ▶ 인공 수정체 는 수정체 수술 에 있 어 중요 한 주 치료 재료 이 고 , 전체 진료 비용 중 에서 도 상당 한 부분 을 차지 하 므로 관련 법령 에 의하 여 허가 ㆍ 신고 등 을 받 지 않 은 인공 수정체 를 사용 한 수정체 수술 의 경우 재료 대 를 포함 한 관련 비용 모두 를 불 인정 � 보 건 복지부 보험 급여 과 - 2256 호 , 2013 . 09 . 23 . ○ 종합 병원 의 종별 가산 율 인하 기관 의 질병 군 상대 가치 점수 적용 ▶ 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편제 1 부 Ⅱ . 요양 기관 종별 가산 율 에서 는 25 % 의 가산 율 을 적용 받 고 있 는 종합 병원 에서 「 의료법 」 제 3 조 의 3 ( 종합 병원 ) 에 따른 진료 과목 , 전문 의 기준 이 부적합 한 경우 시정 기간 종료 익일 부터 는 동 고시 에 따른 20 % 의 병원 종병 가산 율 을 적용 받 도록 하 고 있 음 . ▶ 따라서 , 포괄 수 가 제 에서 는 해당 적용 기간 동안 질병 군 별 상대 가치 점수 는 병원 의 점수 를 적용 하 고 , 질병 군 진료 기간 도중 에 종별 가산 율 이 변경 되 는 경우 에 는 질병 군 진료 개시 일 기준 으로 질병 군 상대 가치 점수 를 적용 하 는 것 이 타당 함 . ▪ 혈소판 감소 증질 병 군 ( DRG ) 분류 를 위하 여 는 진단 명 ( 주진 단명 , 기타 진단 명 ) , 수술 명 등 의 정보 를 필요 로 하 는 바 , 본 지침 은 진단 명 ( 진단 분류 기호 ) 선정 과 관련 하 여 일부 특정 진단 명 에 대한 해당 조건 을 명시 한 것 으로 , 관련 조건 에 충족 되 는 경우 에 한하 여 해당 진단 분류 기호 를 부여 할 수 있 음 . ○ 유의 한 단백뇨 를 동반 하 지 않 은 임신 성 ( 임신 - 유발 성 ) 고 혈압 ( O 13 ) 정상 혈압 을 갖 고 있 던 여성 에서 임신 20 주 이후 에 수축 기 혈압 이 140 mmHg 이상 이 거나 확 장기 혈압 이 90 ㎜ Hg 이상 , 6 시간 이상 의 간격 으로 최소한 2 번 이상 증명 되 고 분만 후 까지 단백뇨 가 동반 되 지 않 고 고혈압 으로 남 아 있 는 경우 ○ 임신 중독 증 ( O 14 ) 아래 의 혈압 과 단백뇨 의 조건 이 모두 충족 되 는 경우 가 . 혈압 : 정상 혈압 을 갖 고 있 던 여성 에서 임신 20 주 이후 에 수축 기 혈압 이 140 mmHg 이상 이 거나 확 장기 혈압 이 90 ㎜ Hg 이상 , 6 시간 이상 의 간격 으로 최소한 2 번 이상 증명 된 경우 나 . 단백뇨 : 6 시간 이상 의 간격 으로 2 + 이상 ( 또는 100 mg / dl 이상 ) 2 번 이상 증명 된 경우 또는 24 시간 요 중 에 단백질 이 300 mg 이상 존재 가 확인 된 경우 ○ 중증 의 전자 간 ( O 141 ) - 전자간증 이 면서 다음 의 기준 중 1 개 이상 충족 ▪ 환자 가 침상 안정 상태 에서 적어도 6 시간 간격 으로 2 회 에 걸쳐 수축 기 혈압 160 mmHg 이상 또는 확 장기 혈압 110 mmHg 이상 ▪ 24 시간 채뇨 소변 에서 5 gm 이상 의 단백뇨 또는 적어도 4 시간 간격 으로 2 회 채뇨 점 적 뇨 에서 3 + 이상 ▪ 24 시간 500 ml 이하 의 핍뇨 ▪ 대뇌 장애 또는 시력 장애 ▪ 폐부종 또는 청색증 ▪ 상복 부 또는 우상 복부 통증 ▪ 간기능 장애 ▪ 혈소판 감소 증 ▪ 태아 발육 지연 ○ 헬프 ( HELLP ) 증후군 ( O 142 ) - 다음 의 기준 을 모두 충족 ▪ 용혈 ( hemolysis ) Abnormal peripheral blood smear ( microangiopathic anemia ) Increased bilirubin ≥ 1 . 2 ㎎/㎗ Increased LDH ＞ 600 IU / L ▪ 간 효소 치 상승 Increased AST ≥ 72 IU / LIncreased LDH as above ▪ 저 혈소판 혈증 Platelet count ＜ 100 × 10 ³/㎕○ 자 간증 ( O 15 ) 임신 중독 증 ( O 14 ) 의 조건 을 충족 하 면서 임신 성 고혈압 에 의해 경련 ( Convulsion ) 이 동반 된 경우 ○ 분만 전 출혈 ( O 46 ) 분만 전 에 ( 활발 한 진통 이 시작 되 기 전 ) 출혈 이 있 어 입원 한 경우 또는 입원 하 여 분만 전 에 출혈량 에 관계없이 출혈 이 있 었 던 경우 ( 혈성 이 슬 제외 ) * 응고 장애 를 동반 한 경우 응고 장애 를 동반 한 분 만 전 출혈 ( O 460 ) 부여 가능 ○ 분만 중 출혈 ( O 67 ) 분만 중 ( 활발 한 진통 이 시작 된 후 부터 태아 의 만출 까지 : 분만 제 1 . 2 기 ) 에 과다 출혈 이 있 었 던 경우 로 분만 전 ( 입원 당시 ) 과 비교 Hct 가 10 % 이상 감소 한 경우 이 거나 수혈 이 필요 하 여 수혈 을 실시 한 경우 * 응고 장애 를 동반 한 경우 에 는 응고 장애 를 동반 한 분만 중 출혈 ( O 670 ) 부여 가능 ○ 분만 후 출혈 ( O 72 ) 분만 제 3 기 부터 분만 후 6 주 이내 ( 조기 산 후출혈 과 지연 산 후출혈 을 모두 포함 ) 에 과다 출혈 이 있 었 던 경우 로 분만 전 ( 입원 당시 ) 과 비교 Hct 가 10 % 이상 감소 한 경우 이 거나 수혈 이 필요 하 여 수혈 을 실시 한 경우 * 응고 장애 를 동반 한 경우 에 는 O 723 ( 분만 후 응고 결여 ) 부여 가능 ○ 급성 출혈 후 빈혈 ( D 62 ) 외과 적 수술 , 처치 후 다량 의 출혈 로 수술 전 ( 입원 당시 ) 과 비교 Hgb 과 Hct 수치 의 10 % 이상 감소 및 Hb 10 g / ㎗ 미만 으로 저하 되 어 이 에 대한 치료 가 이루어진 경우 ( 약제 투여 , 수혈 등 ) ○ 가진 통 ( O 47 ) 임신 만기 전 에 자궁 의 불 규칙 적 인 수축 으로 인한 통증 으로 수축 이 자연 소실 되 거나 자궁 경관 의 개 대 가 없 는 상태 로 분만 으로 이어지 지 않 은 진통 으로 확인 된 경우 ( 분만 이 이루어진 경우 에 는 부여 할 수 없 음 ) ○ 산후기 패혈증 ( O 85 ) 분만 후 첫 24 시간 을 제외 한 산후 10 일 이내 에 2 일 간 계속 하 여 38 ℃( 100 . 4 ℉) 이상 의 체온 상승 이 확인 된 경우 ○ 고령 초 임산부 의 관리 ( Z 355 ) 초 임산부 로서 만 35 세 이상 인 경우 ○ 어린 초 임산부 의 관리 ( Z 356 ) 초 임산부 로서 만 16 세 미만 인 경우 ○ 기타 고위험 임신 의 관리 ( Z 358 ) 경산 으로 만 40 세 이상 인 경우 와 만 35 세 이상 인 경산 으로 전 출산 과 만 5 년 이상 Interval 이 있 는 경우 ○ 달리 분류 되 지 않 은 처치 에 의한 감염 ( T 814 ) 수술 부위 의 통증 , 국소 종창 , 발적 , 열감 등 의 감염 징후 를 동반 하 면서 - 표재 성 창상 , 심부 절개 부위 및 기관 / 강 등 외과 수술 부위 에서 농성 분비물 이 나오 는 경우 - 무균 처치 시 획득 된 체액 이나 조직 에서 미생물 의 배양 이 확인 된 경우 - 무균 처치 시 획득 된 체액 이나 조직 에서 미생물 이 분리 된 경우 등 으로 외과의사 나 주치 의사 의 판단 에 의해 감염 으로 진단 한 경우 ○ 인슐린 - 의존 당뇨병 ( E 10 )  한국 표준 질 병사 인 분류  에 의하 여 당뇨병 이 불안 정형 ( brittle ) , 연소 성 발병 형 ( juvenile - onset ) , 케토 증 경향 ( ketosis - prone ) 또는 Ⅰ 형 ( type Ⅰ ) 인 경우 Ⅵ 질병 군 별 포괄 수 가 제 관련 법령 제 1 장 국민 건강 보험법 시행령 제 2 장 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 3 장 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 1 장 국민 건강 보험법 시행령 제 21 조 ( 계약 의 내용 등 ) ③ 제 2 항 에 도 불구 하 고 다음 각 호 의 경우 에 는 다음 각 호의 구분 에 따른 방법 으로 요양 급여 의 상대 가치 점수 를 산정 할 수 있 다 . 1 . 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 3 호 라 목 에 따른 요양 병원 에서 입원 진료 를 받 는 경우 : 해당 진료 에 필요 한 요양 급여 각 항목 의 점수 와 약제 · 치료 재료 의 비용 을 합산 하 여 증세 의 경중 도 ( 輕重 度 ) 의 구분 에 따른 1 일 당 상대 가치 점수 로 산정 2 . 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 1 호 가목 에 따른 의원 , 같 은 항 제 3 호 가목 에 따른 병원 , 같 은 호 라 목 에 따른 요양 병원 , 같 은 호 마목 에 따른 종합 병원 , 같 은 법 제 3 조 의 4 에 따른 상급 종합 병원 또는 「 지역 보건 법 」 제 12 조 에 따른 보건 의료 원 에서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 군 ( 진단 명 , 시술 명 , 중증 도 , 나이 등 을 기준 으로 분류 한 환자 집단 을 말 한다 ) 에 대하 여 입원 진료 를 받 는 경우 : 해당 진료 에 필요 한 요양 급여 각 항목 의 점수 와 약제 · 치료 재료 의 비용 을 포괄 하 여 입원 건당 하나 의 상대 가치 점수 로 산정 [ 별표 2 ] 〈 개정 2018 . 12 . 24 . 〉 본인 일부 부담금 의 부담 률 및 부담액 ( 제 19 조제 1 항 관련 ) 1 . 가입자 또는 피부 양자 는 요양 급여 비용 중 다음 각 목 의 어느 하나 에 해당 하 는 금액 ( 100 원 미만 은 제외 한 다 ) 을 부담 한다 . 다만 , 입원 진료 의 경우 에 는 100 원 미만 의 금액 도 부담 한다 . 가 . 입원 진료 ( 나목 의 표 중 보건복지부 장관 이 정하 는 의료 장비 를 이용 한 진료 의 경우 는 제외 한다 ) 및 보건 복지 부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 은 경우 ( 약국 또는 한 국희 귀 의약품 센터 인 요양 기관 에서 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 는 경우 를 포함 한다 ) 는 다음 의 구분 에 따라 계산 한 금액 1 ) 요양 급여 비용 총액 ( 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 식대 와 장애 인 치과 진료 에 대한 가산 금액 은 제외 한다 ) 의 100 분 의 20 에 입원 기간 중 식대 [ 입원 환자 의 식사 의 질 과 서비스 에 영향 을 미치 는 부가 적 요소 에 드 는 비용 에 해당 하 는 가산 금액 ( 이하 " 식대 가 산 금액 " 이 라 한다 ) 을 포함 한다 . 이하 이 호 , 제 2 호 및 제 3 호 가목 ᆞ나목ᆞ아목에서 같 다 ] 의 100 분 의 50 을 더 한 금액 . 다만 , 상급 종합 병원 에서 법 제 43 조 에 따라 신고 한 입원 병실 중 일반 입원실 의 2 인 실 ᆞ 3 인 실 ᆞ 4 인 실 및 정신 과 폐쇄 병실 의 2 인 실 ᆞ 3 인 실 ᆞ 4 인 실 을 이용 한 경우 에 는 그 입 원료 에 한정 하 여 각각 100 분 의 50 ᆞ 100 분 의 40 ᆞ 100 분 의 30 으로 하 고 , 종합 병원 에서 법 제 43 조 에 따라 신고 한 입원 병실 중 일반 입원실 의 2 인 실 ᆞ 3 인 실 및 정신 과 폐쇄 병실 의 2 인 실 ᆞ 3 인 실 을 이용 한 경우 에 는 그 입 원료 에 한정 하 여 각각 100 분 의 40 ᆞ 100 분 의 30 으로 하 며 , 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 격리 입원 에 대해서 는 그 입 원료 에 한정 하 여 100 분 의 10 으로 한다 . 2 ) 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 3 호 라 목 에 따른 요양 병원 에서 입원 진료 를 받 는 사람 중 입원 치료 보다 는 요양 시 설 이나 외래 진료 를 받 는 것 이 적합 한 환자 로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 환자 군 에 해당 하 는 경 우 에 는 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 40 에 입원 기간 중 식대 의 100 분 의 50 을 더 한 금액 나 . 외래 진료 의 경우 및 보건복지부 장관 이 정하 는 의료 장비 · 치료 재료 를 이용 한 진료 의 경우 에 는 다음 표 의 구분 에 따라 계산 한 금액 기관 종류 소재지 환자 구분 본인 일부 부담금 상급 종합 병원 모든 지역 일반 환자 진찰료 총액 + ( 요양 급여 비용 총액 - 진찰료 총액 ) × 60 / 100 . 다만 , 임신부 외래 진료 의 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 의 40 / 100 으로 한다 . 의약 분업 예외 환자 진찰료 총액 + ( 요양 급여 비용 총액 - 약값 총액 - 진찰료 총액 ) × 60 / 100 + 약값 총액 × 30 / 100 . 다만 , 임신부 외래 진료 의 경우 에 는 ( 요양 급여 비용 총액 - 약값 총액 ) × 40 / 100 + 약값 총액 × 30 / 100 으로 한다 . 종합 병 원동 지역 일반 환자 요양 급여 비용 총액 × 50 / 100 ( 임신부 외래 진료 의 경우 에 는 30 / 100 ) 의약 분업 예외 환자 ( 요양 급여 비용 총액 - 약값 총액 ) × 50 / 100 ( 임신부 외래 진료 의 경우 에 는 30 / 100 ) + 약값 총액 × 30 / 100 읍 ᆞ면지역일반환자요양급여비용 총액 × 45 / 100 ( 임신부 외래 진료 의 경우 에 는 30 / 100 ) 의약 분업 예외 환자 ( 요양 급여 비용 총액 - 약값 총액 ) × 45 / 100 ( 임신부 외래 진료 의 경우 에 는 30 / 100 ) + 약값 총액 × 30 / 100 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 , 요양 병 원동 지역 일반 환자 요양 급여 비용 총액 × 40 / 100 ( 임신부 외래 진료 의 경우 에 는 20 / 100 ) 의약 분업 예외 환자 ( 요양 급여 비용 총액 - 약값 총액 ) × 40 / 100 ( 임신부 외래 진료 의 경우 에 는 20 / 100 ) + 약값 총액 × 30 / 100 읍 ᆞ면지역 일반 환자 요양 급여 비용 총액 × 35 / 100 ( 임신부 외래 진료 의 경우 에 는 20 / 100 ) 의약 분업 예외 환자 ( 요양 급여 비용 총액 - 약값 총액 ) × 35 / 100 ( 임신부 외래 진료 의 경우 에 는 20 / 100 ) + 약값 총액 × 30 / 100 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원 모든 지역 일반 환자 요양 급여 비용 총액 × 30 / 100 ( 임신부 의 외래 진료 의 경우 에 는 10 / 100 ) . 다만 , 요양 급여 를 받 는 사람 이 65 세 이상 이 면서 해당 요양 급여 비용 총액 이 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 넘 지 않 으면 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 본인 일부 부담금 으로 한다 . 의약 분업 예외 환자 ( 요양 급여 비용 총액 - 약값 총액 ) × 30 / 100 ( 임신부 의 외래 진료 의 경우 에 는 10 / 100 ) + 약값 총액 × 30 / 100 . 다만 , 요양 급여 를 받 는 사람 이 65 세 이상 이 면서 해당 요양 급여 비용 총액 이 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 넘 지 않 으면 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 본인 일부 부담금 으로 한다 . 보건소 , 보건 지소 , 보건 진료소 모든 지역 요양 급여 비용 총액 × 30 / 100 . 다만 , 요양 급여 비용 총액 이 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 넘 지 않 으면 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 본인 일부 부담금 으로 한다 . 비고 1 . 위 표 에서 " 의약 분업 예외 환자 " 란 「 약사법 」 제 23 조제 4 항 제 3 호 중 조현 병 ( 調絃 病 ) 또는 조울증 등 으로 자신 또는 타인 을 해칠 우려 가 있 는 정신 질 환자 , 같 은 항 제 4 호 중 「 감염병 의 예방 및 관리 에 관한 법률 」 에 따른 제 1 군감 염병 환자 및 같 은 항 제 8 호 · 제 9 호 에 해당 하 는 환자 를 말 한다 . 다만 , 제 1 호 가목 에 따라 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 20 을 적용 받 는 사람 은 제외 한다 . 2 . 위 표 에서 " 약값 총액 " 이 란 요양 기관 이 해당 약제 를 구입 한 금액 의 총액 을 말 한다 . 3 . 보건복지부 장관 이 정하 는 의료 장비 를 이용 한 입원 진료 인 경우 의 요양 급여 비용 총액 은 의료 장비 를 이용 한 비용 의 총액 으로 한정 한다 . 4 . 요양 기관 의 외래 진료 를 통하 여 주기 적 으로 의사 의 처방 에 따라 구입 ( 사용 ) 하 여야 하 는 치료 재료 중 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 치료 재료 의 경우 에 는 해당 치료 재료 비용 및 관련 행위 ( 교체 를 위한 직접 적 행위 에 한정 한다 . 이하 같 다 ) 비용 을 제외 한 요양 급여 비용 총액 을 위 표 의 요양 급여 비용 총액 으로 하 여 위 표 에 따라 산정 한 금액 에 해당 치료 재료 비용 및 관련 행위 비용 의 100 분 의 20 ( 1 세 미만 영 유아 의 경우 에 는 14 / 100 ) 을 더 한 금액 을 본인 일부 부담금 으로 한다 . 다만 , 제 3 호 마목 이 적용 되 는 중 증질 환자 는 제외 한다 . 5 . 보건복지부 장관 이 정하 는 질병 의 환자 가 요양 기관 ( 의원 으로 한정 한다 ) 에 보건복지부 장관 이 정하 는 절차 또는 방법 에 따라 외래 진료 를 지속 적 으로 받 겠 다는 의사 를 표시 한 경우 에 는 해당 질병 에 대하 여 그 다음 진료 부터 ( 진찰료 총액 × 20 / 100 ) + {( 요양 급여 비용 총액 - 진찰료 총액 ) × 30 / 100 } 에 해당 하 는 금액 을 본 인 일부 부담금 으로 한다 . 다만 , 요양 급여 를 받 는 사람 이 65 세 이상 인 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 이 보건 복 지부 령 으로 정하 는 금액 을 넘 지 않 으면 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 본인 일부 부담금 으로 한다 . 6 . 임신부 가 유산 또는 사산 을 한 경우 해당 유산 또는 사산 에 따른 외래 진료 는 위 표 에 따른 임신부 외래 진료 에 포함 한다 . 다 . 약국 또는 한 국희 귀 의약품 센터 의 경우 1 ) 진료 를 담당 한 의사 또는 치과 의사 가 발행 한 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 은 경우 에 는 요양 급여 비용 총 액 의 100 분 의 30 ( 요양 급여 를 받 는 사람 이 65 세 이상 인 경우 요양 급여 비용 총액 이 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 넘 지 않 으면 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 ) . 다만 , 제 1 호 가목 중 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급 여 를 받 은 경우 ( 약국 또는 한 국희 귀 의약품 센터 인 요양 기관 에서 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 는 경우 를 포함 한다 ) 는 제외 한다 . 2 ) 「 약사법 」 제 23 조제 3 항 제 1 호 에 따라 의료 기관 이 없 는 지역 에서 조제 하 는 경우 로서 진료 를 담당 한 의사 또는 치과 의사 가 발행 한 처방전 에 따르 지 않 고 의약품 을 조제 받 은 경우 에 는 다음 의 구분 에 따라 산정 한 금액 가 ) 요양 급여 비용 총액 이 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 넘 는 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 40 나 ) 요양 급여 비용 총액 이 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 에 는 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 3 ) 1 ) 에 도 불구 하 고 상급 종합 병원 또는 종합 병원 의 의사 가 발행 한 처방전 에 따라 질병 의 중 증도 를 고려 하 여 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 에 대한 의약품 을 조제 받 은 경우 [ 읍 · 면 지역 소재 종합 병원 의 의사 가 발행 한 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 거나 「 한국 보훈 복지 의료 공단 법 」 에 따른 보훈 병원 의 의사 나 독 립 유공자 예우 에 관한 법률 」 , 「 국가 유공자 등 예우 및 지원 에 관한 법률 」 , 「 보훈 보상 대상자 지원 에 관한 법률 」 , 「 5 · 18 민주 유공자 예우 에 관한 법률 」 , 「 참전 유공자 예우 및 단체 설립 에 관한 법률 」 , 「 고엽제 후유 의증 등 환자 지원 및 단체 설립 에 관한 법률 」 , 「 특수 임무 유공자 예우 및 단체 설립 에 관한 법률 」 및 「 제대 군인 지원 에 관한 법률 」 에 따라 국가 보훈 처장 이 진료 를 위탁 한 상급 종합 병원 또는 종합 병원 의 의사 가 해당 법률 에서 정한 의료 지원 대상자 에게 발행 한 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 은 경우 는 제외 한다 ] 에 는 다음 의 금액 가 ) 상급 종합 병원 의 의사 가 발행 한 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 은 경우 : 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 50 나 ) 종합 병원 의 의사 가 발행 한 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 은 경우 : 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 402 . 제 1 호 에 도 불구 하 고 제 21 조제 3 항 제 2 호 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 군 에 대하 여 입 원진 료 를 받 는 경우 에 는 다음 각 목 의 구분 에 따라 계산 한 금액 에 입원 기간 중 식대 의 100 분 의 50 을 더 한 금액 을 부담 한다 . 이 경우 질병 군 분류 번호 결정 요령 , 고정비율 , 평균 입원 일수 , 입원실 이용 비용 등 해당 질병 군 의 본인 일부 부담금 산정 에 필요 한 사항 은 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 한다 . 가 . 다음 계 산식 에 따라 계산 한 금액 의 100 분 의 20 [ { 질병 군 별 상대 가치 점수 × 고정 비율 } + { 질병 군 별 상대 가치 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 입원 일수 ÷ 질병 군 별 평균 입원 일수 }] × 제 21 조제 1 항 에 따라 정해진 상대 가치 점수 의 점수 당 단가 비 고 : 위 표 에서 " 고정비율 " 이 란 요양 급여 비용 총액 중 입원 일수 와 는 관계없이 평균 적 으로 발생 하 는 비용 이 차지 하 는 비율 을 말 한다 . 나 . 가목 에 도 불구 하 고 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 입원실 을 이용 한 경우 에 는 가목 에 따라 계산 한 금액 에 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 입 원료 계산 식 에 따라 계산 한 금액 을 더 한 금액 다 . 가목 과 나목 에 도 불구 하 고 그 질병 군 이 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 요양 급여 비용 열 외군 인 경우 에 는 가목 또는 나목 에 따라 계산 한 금액 에 그 고시 에서 정한 금액 의 100 분 의 20 에 해당 하 는 금액 을 더 한 금액 3 . 제 1 호 와 제 2 호 에 도 불구 하 고 다음 각 목 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 그 각 목 에서 정하 는 금액 을 부담 한다 . 다만 , 상급 종합 병원 과 종합 병원 에서 법 제 43 조 에 따라 신고 한 입원 병실 중 일반 입원실 의 2 인 실 ᆞ 3 인 실 및 정신 과 폐쇄 병실 의 2 인 실 ᆞ 3 인 실 을 이용 한 경우 는 그 입 원료 에 한정 하 여 제 1 호 가목 1 ) 단서 에서 정하 는 금액 을 부담 한다 . 가 . 다음 의 경우 에 는 입원 기간 중 식대 의 100 분 의 501 ) 자연 분만 에 대한 요양 급여 2 ) 「 모자 보건 법 」 제 2 조제 4 호 에 따른 신생아 및 보건복지부 장관 이 정하 는 기준 에 해당 하 는 영 유아 에 대한 입원 진료 로서 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 3 ) 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 결핵 질환 을 가진 사람 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 4 ) 「 장기 등 이식 에 관한 법률 」 제 4 조제 2 호 에 따른 장기 등 기증자 ( 뇌사자 또는 사망 한 사람 만 해당 한다 ) 의 장기 등 ( 같 은 법 제 4 조제 1 호 에 따른 장기 등 을 말 한다 ) 적출 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 나 . 다음 의 경우 ( 라 목 에 해당 하 는 사람 에 대한 요양 급여 는 제외 한다 ) 에 는 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 10 에 입원 기간 중 식대 의 100 분 의 50 을 더 한 금액 1 ) 삭제 2 ) 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 희귀 난치성 질환 을 가진 사람 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 3 ) 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 고위험 임신부 에 대한 입원 진료 로서 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 4 ) 삭제 다 . 다음 의 경우 에 는 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 의 100 분 의 70 에 해당 하 는 금액 1 ) 1 세 이상 6 세 미만 인 가입자 또는 피부 양자 가 상급 종합 병원 , 종합 병원 , 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 , 요양 병원 , 의원 , 치과 의원 , 한 의원 및 보건 의료 원 에서 외래 진료 를 받 는 경우 2 ) 6 세 미만 인 가입자 또는 피부 양자 가 보건소 , 보건 지소 및 보건 진료소 에서 외래 진료 를 받 는 경우 로서 요양 급여 비용 총액 이 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 넘 는 경우 . 다만 , 요양 급여 비용 총액 이 보건 복지 부령 으 로 정하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 에 는 제 1 호 나목 표 에 다른 금액 을 부담 한다 . 3 ) 6 세 미만 인 가입자 또는 피부 양자 가 약국 또는 한국 희귀 ᆞ필수의약품센터인 요양 기관 에서 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 는 경우 라 . 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 희귀 난치성 질환 또는 중증 질환 ( 이하 " 희귀 난치성 질환 등 " 이 라 한다 ) 을 가진 사람 , 희귀 난치성 질환 등 외 의 질환 으로 6 개월 이상 치료 를 받 고 있 거나 6 개월 이상 치료 가 필요 한 사람 또는 18 세 미만 의 아동 ( 이하 " 희귀 난치성 질 환자 등 " 이 라 한다 ) 중 희귀 난치성 질 환자 등 이 속한 세대 ( 배우자 를 포함 한다 ) 의 소득 및 재산 을 더 하 여 계산 한 가액 ( 이하 " 소득 인 정액 " 이 라 한다 ) 이 「 국민 기초 생활 보장 법 」 제 2 조제 11 호 에 따른 기준 중위 소득 의 100 분 의 50 이하 이 고 , 희귀 난치성 질 환자 등 의 1 촌 의 직계 혈족 및 그 배우자 ( 이하 " 부양 의 무자 " 라 한다 ) 가 없 거나 부양 의 무자 가 있 어도 부양 능력 이 없 거나 부양 을 받 을 수 없 는 사람 으로서 보건 복지 부령 으로 정하 는 바 에 따라 공단 의 본인 일부 부담금 경감 인정 신청 을 하 여 그 경감 인정 을 받 은 사람 에 대한 요양 급여 의 경우 에 는 다음 의 구분 에 따라 계산 한 금액 . 이 경우 소득 인 정액 산정 의 기준 이 되 는 세대 의 범위 , 소득 및 재산 의 범위 , 소득 인 정액 산정 방법 등 소득 인 정액 의 산정 에 필요 한 사 항 및 부양 의 무자 가 부양 능력 이 없 거나 부양 을 받 을 수 없 는 경우 의 구체 적 인 기준 은 보건 복지 부령 으로 정 한다 . 1 ) 희귀 난치성 질환 등 을 가진 사람 인 경우 에 는 입원 기간 중 식대 ( 식대 가 산 금액 은 제외 한다 . 이하 이 목 에서 같 다 ) 의 100 분 의 202 ) 희귀 난치성 질환 등 외 의 질환 으로 6 개월 이상 치료 를 받 고 있 거나 6 개월 이상 치료 가 필요 한 사람 또는 18 세 미만 의 아동 인 경우 에 는 다음 표 에 해당 하 는 금액 에 입원 기간 중 식대 의 100 분 의 20 을 더 한 금액 . 다만 , 가 목 에 해당 하 거나 6 세 미만 아동 의 입원 진료 또는 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 중증 질환 으로 요양 급 여 를 받 는 경우 에 는 입원 기간 중 식대 의 100 분 의 20 만 을 부담 한다 . 기관 종류 구분 본인 일부 부담금 상급 종합 병원 외래 진료 및 입원 진료 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 14 에 해당 하 는 금액 . 다만 , 다음 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 그 다음 의 구분 에 따라 계산 한 금액 을 부담 한다 . 가 ) 정신 건강 의 학과 입원 진료 또는 나목 2 ) ( 치매 는 제외 한다 ) 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 10 나 ) 제 1 호 나목 ( 임신부 외래 진료 만 해당 한다 ) , 이 호 나목 2 ) ( 치매 만 해당 한다 ) ᆞ 3 ) ᆞ 4 ) , 마목 또는 차 목 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 5 다 ) 자목 ( 6 세 이상 15 세 이하 아동 의 입원 진료 만 해당 한다 ) 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 3 종합 병원 , 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 , 요양 병원 「 의료 급여 법 시행령 」 별표 1 제 2 호 가목 2 ) 가 ) 에 따른 만성 질 환자 에 해당 하 는 사람 이 그 만성 질환 에 대하 여 외래 진료 를 받 거나 해당 만 성질 환자 가 나목 2 ) ( 치매 를 제외 한다 ) 또는 마목 에 따른 외래 진료 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 「 약사법 」 제 23 조제 4 항 에 따라 의사 또는 치과 의사 가 의약품 을 직접 조제 하 는 경우 와 법률 제 8365 호 약사법 전부 개정 법률 부칙 제 8 조 에 따라 한의사 가 한약 및 한 약제 제 를 직접 조제 하 는 경우 1 , 500 원 . 다만 , 1 세 미만 영 유아 외래 진료 의 경우 에 는 본인 일부 부담금 없 음 그 밖 의 외래 진료 1 , 000 원 . 다만 , 1 세 미만 영 유아 외래 진료 의 경우 에 는 본인 일부 부담금 없 음 그 밖 의 외래 진료 및 입원 진료 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 14 에 해당 하 는 금액 . 다만 , 다음 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 그 다음 의 구분 에 따라 계산 한 금액 을 부담 한다 . 가 ) 정신 건강 의 학과 입원 진료 또는 나목 2 ) ( 치매 는 제외 한다 ) 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 10 나 ) 제 1 호 나목 ( 임신부 외래 진료 만 해당 한다 ) , 이 호 나목 2 ) ( 치매 만 해당 한다 ) ᆞ 3 ) , 마목 , 차 목 또는 하목 2 ) ᆞ 3 ) 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 5 다 ) 자목 ( 6 세 이상 15 세 이하 아동 의 입원 진료 만 해당 한다 ) 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 3 라 ) 1 세 미만 영 유아 외래 진료 의 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 5 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원 외래 진료 「 약사법 」 제 23 조제 4 항 에 따라 의사 또는 치과 의사 가 의약품 을 직접 조제 하 는 경우 와 법률 제 8365 호 약사법 전부 개정 법률 부칙 제 8 조 에 따라 한의사 가 한약 및 한 약제 제 를 직접 조제 하 는 경우 1 , 500 원 . 다만 , 1 세 미만 영 유아 외래 진료 의 경우 에 는 본인 일부 부담금 없 음 그 밖 의 외래 진료 1 , 000 원 . 다만 , 1 세 미만 영 유아 외래 진료 의 경우 에 는 본인 일부 부담금 없 음 입원 진료 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 14 에 해당 하 는 금액 . 다만 , 다음 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 그 다음 의 구분 에 따라 계산 한 금액 을 부담 한다 . 가 ) 정신 건강 의 학과 입원 진료 또는 나목 2 ) ( 치매 는 제외 한다 ) 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 10 나 ) 나목 2 ) ( 치매 만 해당 한다 ) ᆞ 3 ) , 마목 또는 차 목 ( 입원 진료 만 해당 한다 ) 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 5 다 ) 자목 ( 6 세 이상 15 세 이하 아동 의 입원 진료 만 해당 한다 ) 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 3 보건소 , 보건 지소 , 보건 진료소 외래 진료 및 입원 진료 없 음 약국 , 한국 희귀 의약품 센터 「 약사법 」 제 23 조제 3 항 단서 에 따라 처방전 에 따르 지 않 고 직접 조제 한 경우 900 원 보건소 , 보건 지소 및 보건 진료소 를 제외 한 요양 기관 에서 발급 한 처방전 에 따라 조제 한 경우 500 원 보건소 , 보건 지소 및 보건 진료소 에서 발급 한 처방전 에 따라 조제 한 경우 없 음 비 고 1 . 「 약사법 」 제 23 조제 4 항 에 따라 의사 또는 치과 의사 가 의약품 을 직접 조제 하 거나 법률 제 8365 호 약사법 전부 개정 법률 부칙 제 8 조 에 따라 한의사 가 한약 및 한 약제 제 를 직접 조제 하 고 처방전 을 함께 발급 하 는 경우 에 는 1 , 000 원 을 부담 한다 . 2 . 외래 진료 로서 전산 화 단층 촬영 ( CT ) , 자기공명영상 진단 ( MRI ) 등 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 장비 를 이용 한 진료 에 대해서 는 그 의료 장비 를 이용 한 비용 총액 의 100 분 의 14 [ 나목 2 ) ( 치매 는 제외 한다 ) 에 따른 환자 의 경우 에 는 100 분 의 10 , 나목 2 ) ( 치매 만 해당 한다 ) , 마목 , 하목 또는 제 1 호 나목 ( 임신부 외래 진료 만 해당 한다 ) 에 따른 환자 및 1 세 미만 영 유아 외래 진료 의 경우 에 는 100 분 의 5 ] 를 부담 한다 . 3 . 제 21 조제 3 항 제 2 호 에 따른 질병 군 에 대한 입원 진료 의 경우 본인 일부 부담금 은 제 2 호 가목 또는 나목 에 따라 계산 한 금액 에 위 표 의 해당 기관 종류별 입원 진료 에 해당 하 는 본인 부담 률 을 곱한 금액 으로 한다 . 다만 , 같 은 호 다목 에 따른 요양 급여 비용 열 외군 인 경우 본인 일부 부담금 은 같 은 호 가목 또는 나목 에 따라 계산 한 금액 에 다목 에 따른 고시 에서 정한 금액 을 더 한 금액 에 위 표 의 해당 기관 종류별 입원 진료 에 해당 하 는 본인 부담 률 을 곱한 금액 으로 한다 . 4 . 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 격리 입원 에 대해서 는 그 입 원료 에 한정 하 여 해당 입 원료 의 100 분 의 5 를 부담 한다 . 5 . 임신부 가 유산 또는 사산 을 한 경우 해당 유산 또는 사산 에 따른 외래 진료 는 위 표 에 따른 임신부 외래 진료 에 포함 한다 . 3 ) 희귀 난치성 질환 등 을 가진 사람 중 65 세 이상 인 사람 이 틀니 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 54 ) 희귀 난치성 질환 등 외 의 질환 으로 6 개월 이상 치료 를 받 고 있 거나 6 개월 이상 치료 가 필요 한 사람 중 65 세 이상 인 사람 이 틀니 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 15 사 . 65 세 이상 인 사람 이 치과 임 플란트 요양 급여 ( 라 목 에 해당 하 는 사람 에 대한 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 106 ) 희귀 난치성 질환 등 외 의 질환 으로 6 개월 이상 치료 를 받 고 있 거나 6 개월 이상 치료 가 필요 한 사람 중 65 세 이상 인 사람 이 치과 임 플란트 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 207 ) 2 ) 에 도 불구 하 고 희귀 난치성 질환 등 외 의 질환 으로 6 개월 이상 치료 를 받 고 있 거나 6 개월 이상 치료 가 필요 한 사람 또는 18 세 미만 의 아동 이 상급 종합 병원 또는 종합 병원 의 의사 가 발행 한 처방전 에 따라 질병 의 중 증도 를 고려 하 여 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 에 대한 의약품 을 조제 받 은 경우 [ 읍 · 면 지역 소재 종합 병원 의 의사 가 발행 한 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 거나 「 한국 보훈 복지 의료 공단 법 」 에 따른 보훈 병원 의 의사 나 「 독립 유공자 예우 에 관한 법률 」 , 「 국가 유공자 등 예우 및 지원 에 관한 법률 」 , 「 보훈 보상 대상자 지원 에 관한 법률 」 , 「 5 · 18 민주 유공자 예우 에 관한 법률 」 , 「 참전 유공자 예우 및 단체 설립 에 관한 법률 」 , 「 고엽제 후유 의증 등 환자 지원 및 단체 설립 에 관한 법률 」 , 「 특수 임무 유공자 예우 및 단체 설립 에 관한 법률 」 및 「 제대 군인 지원 에 관한 법률 」 에 따라 국가 보훈 처장 이 진료 를 위탁 한 상급 종합 병원 또는 종합 병원 의 의사 가 해당 법률 에서 정한 의료 지원 대상자 에게 발행 한 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 은 경우 는 제외 한다 ] 에 는 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 3 . 다만 , 본인 일부 부담금 이 500 원 미만 이 되 는 경우 에 는 500 원 을 본인 일부 부담금 으로 한다 . 8 ) 2 ) 에 도 불구 하 고 희귀 난치성 질환 등 외 의 질환 으로 6 개월 이상 치료 를 받 고 있 거나 6 개월 이상 치료 가 필요 한 사람 또는 18 세 미만 아동 의 입원 진료 로서 제왕 절 개분 만 에 대한 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 입원 기간 중 식대 의 100 분 의 20 마 . 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 중 증질 환자 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 ( 라 목 에 해당 하 는 사람 에 대한 요양 급여 는 제외 한다 ) 의 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 5 에 입원 기간 중 식대 의 100 분 의 50 을 더 한 금액 바 . 65 세 이상 인 사람 이 틀니 요양 급여 ( 라 목 에 해당 하 는 사람 에 대한 요양 급여 는 제외 한다 ) 를 받 는 경우 에 는 그 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 30 사 . 65 세 이상 인 사람 이 치과 임 플란트 요양 급여 ( 라 목 에 해당 하 는 사람 에 대한 요양 급여 는 제외 한다 ) 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 30 아 . 제왕 절 개분 만 을 위한 입원 진료 에 대하 여 요양 급여 [ 라 목 8 ) 에 해당 하 는 사람 에 대한 요양 급여 는 제외 한다 ] 를 받 는 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 5 에 입원 기간 중 식대 의 100 분 의 50 을 더 한 금액 자 . 15 세 이하 아동 의 입원 진료 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 [ 가목 2 ) 및 라 목 에 해당 하 는 사람 에 대한 요양 급여 는 제외 한다 ] 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 5 에 입원 기간 중 식대 의 100 분 의 50 을 더 한 금액 차 . 18 세 이하 아동 의 치아 홈 메우 기 외래 진료 또는 16 세 이상 18 세 이하 아동 의 치아 홈 메우 기 입원 진료 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 ( 라 목 에 해당 하 는 사람 에 대한 요양 급여 는 제외 한다 ) 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 10 카 . 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 난임 진료 ( 인공수정 및 체외 수정 시술 을 포함 한다 ) 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 ( 라 목 에 해당 하 는 사람 에 대한 요양 급여 는 제외 한다 ) 를 받 는 경우 에 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 30 타 . 제 25 조제 2 항 제 1 호 에 따른 일반 건강 검진 결과 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질환 이나 질병 에 대하 여 추가 적 인 진료 또는 검사 의 필요 성 이 인정 되 는 사람 이 그 질환 이나 질병 에 대하 여 일반 건강 검진 을 받 은 날 이 속하 는 연도 의 다음 연도 1 월 31 일 까지 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 요양 급여 ( 의원 및 병원 만 해당 한다 ) 를 받 은 경우 에 는 본인 일 부부 담금액 은 없 는 것 으로 한다 . 파 . 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 항목 에 대해 정신 건강 의학 과 외래 진료 를 받 은 경우 ( 라 목 에 해당 하 는 사람 에 대한 요양 급여 는 제외 한다 ) 에 는 다음 표 에 따라 계산 한 금액 에 제 1 호 나목 에 따라 계산 한 금액 ( 다음 표 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 항목 에 대한 요양 급여 비용 을 계산 한 금액 은 제외 한다 ) 을 더 한 금액 . 다만 , 6 세 미만 의 경우 에 는 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 ( 제 1 호 나목 및 다음 표 에 따른 부담 률 을 말 한다 ) 의 100 분 의 70 에 해당 하 는 금액 으로 하 고 , 65 세 이상 인 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 이 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 넘 지 않 으면 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 으로 한다 . 기관 종류 본인 일부 부담금 상급 종합 병원 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 항목 에 대한 요양 급여 비용 × 40 / 100 종합 병원 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 항목 에 대한 요양 급여 비용 × 30 / 100 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 , 요양 병원 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 항목 에 대한 요양 급여 비용 × 20 / 100 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원보 건복 지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 항목 에 대한 요양 급여 비용 × 10 / 100 하 . 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 조산아 ( 早産 兒 ) 와 저 체중 아의 외래 진료 ( 출생 일 부터 3 년 이 되 는 날 까지 의 외래 진료 를 말 한다 ) 에 대한 요양 급여 로서 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 의 경우 에 는 다음 의 구분 에 따른 금액 1 ) 1 세 미만 영 유아 가 의원 , 치과 의원 , 한 의원 및 보건 의료 원 에서 외래 진료 를 받 는 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 52 ) 1 세 미만 영 유아 가 1 ) 외 의 외래 진료 를 받 는 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 103 ) 1 세 이상 인 가입자 또는 피부 양자 가 외래 진료 를 받 는 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 104 . 제 1 호 부터 제 3 호 까지 의 규정 에 도 불구 하 고 법 제 41 조 의 4 및 이 영 제 18 조 의 4 에 따른 선별 급여 항목 의 경우 에 는 요양 급여 비용 의 100 분 의 100 의 범위 에서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 부담 한다 . 5 . 제 1 호 및 제 3 호 에 도 불구 하 고 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 3 호 라 목 에 따른 요양 병원 외 의 요양 기관 에서 입원 진료 를 받 는 경우 로서 , 법 제 43 조 에 따라 신고 한 입원 병실 중 일반 입원실 에 16 일 이상 연속 하 여 입원 하 는 환자 의 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 중 입 원료 에 한정 하 여 입원 일 수 가 16 일 이상 30 일 이하 인 경우 16 일 부터 30 일 까지 입 원료 의 100 분 의 25 를 , 31 일 이상 인 경우 31 일 부터 입 원료 의 100 분 의 30 을 부담 한다 . 다만 , 상급 종합 병원 의 2 인 실 ᆞ 3 인 실 ᆞ 4 인 실 을 이용 한 경우 , 종합 병원 의 2 인 실 ᆞ 3 인 실 을 이용 한 경우 , 제 21 조제 3 항 제 2 호 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 군 에 대하 여 입원 진료 를 받 는 경우 및 질병 또는 환자 특성 상 16 일 이상 장기 입원 이 불가피 한 경우 로 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 경우 는 제외 한다 . 6 . 제 1 호 부터 제 5 호 까지 의 규정 에 도 불구 하 고 다음 각 목 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 보건 복지 부령 으로 정하 는 항목 의 요양 급여 비용 의 100 분 의 100 의 범위 에서 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 부담 한다 . 가 . 법 제 53 조제 3 항 에 따라 급여 가 제한 되 는 경우 나 . 법 제 54 조제 3 호 및 제 4 호 에 따라 급여 가 정지 되 는 경우 다 . 「 학교 폭력 예방 및 대책 에 관한 법률 」 제 2 조제 1 호 에 따른 학교 폭력 중 학생 간 의 폭행 에 의한 경우 라 . 보험 재정 에 상당 한 부담 을 준다고 인정 되 는 경우 마 . 그 밖 에 보건 복지 부령 으로 정하 는 경우 [ 보충 자료 ] ○ 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 군 에 대하 여 입원 진료 를 담당 하 는 요양 기관 은 이 규정 에서 정하 는 방법 에 의하 여 본인 부담액 을 산정 해야 함 . ○ 고시 된 질병 군 으로 입원 진료 를 받 는 경우 본인 부담금 은 아래 의 ‘ 질병 군 에 대한 본인 부담액 의 계산 산식 ’ 에 따라 계산 한 요양 급여 비용 총액 에 본인 부담 률 을 적용 한 금액 과 입원 기간 중 식대 부담 률 에 의하 여 계산 된 금액 을 더 한 금액 임 . 【{ 질병 군 별 상대 가치 점수 × 고정 비율 } ＋ { 질병 군 별 상대 가치 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × ( 입원 일수 ÷ 질병 군 별 평균 입원 일수 ) }】 × 제 21 조제 1 항 에 따라 정해진 상대 가 치점 수당 단가 ○ 요양 급여 비용 열 외군 환자 인 경우 에 는 대상 금액 ( 100 만 원 을 초과 하 는 금액 ) 의 본인 부담 률 에 따른 금액 을 추가 로 본인 이 부담 함 . 구 분 본인 부담 률 식대 부담 률 기 본 100 분 의 20100 분 의 50 * 요양 급여 비용 열 외군 환자 100 분 의 20 ** 대상 금액 의 100 분 의 20 추가 100 분 의 50 구 분 본인 부담 률 식대 부담 률 예외 자연 분만 에 대한 요양 급여 - 100 분 의 50 신생아 및 보건복지부 장관 이 정하 는 기준 에 해당 하 는 영 유아 중 증질 환자 산정 특례 대상자 제왕 절 개분 만 ( 본인 부담 면제 대상 제외 ) 100 분 의 515 세 이하 아동 기준 에 해당 하 는 영 유아 제외 ) 기준 에 해당 하 는 영 유아 제외 ) 희귀 난치성 질 환자 산정 특례 대상자 100 분 의 10 차상 위본 인 부담 경감 대상자 희귀 난치성 질 환자 ( C ) 등 - 100 분 의 20 ( 식대 가 산 금액 제외 ) 차상 위 만성 질환 ㆍ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 ( E ) 또는 차상 위장 애인 만성 질환 ㆍ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 ( F ) 100 분 의 146 세 이상 15 세 이하 아동 100 분 의 3 자연 분만 에 대한 요양 급여 , 제왕 절개 에 대한 요양 급여 - 차상 위 만성 질환 ㆍ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 ( E ) 또는 차상 위장 애인 만성 질환 ㆍ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 ( F ) 6 세미 만 아동 ( 신생아 포함 ) -* 요양 급여 비용 열 외군 환자 : 질병 군 계산 산식 에 따라 계산 한 요양 급여 비용 총액 이 행위 별 진료비 총액 보다 적 고 그 차액 이 100 만 원 이상 인 대상 환자 ** 대상 금액 : 요양 급여 비용 열 외군 환자 의 총 요양 급여 비용 차액 이 100 만 원 을 초과 하 는 금액 [ 별표 3 ] 〈 개정 2017 . 12 . 29 〉 본인 부담 상한 액 의 산정 방법 ( 제 19 조제 4 항 관련 ) 1 . 본 인부 담상 한 액 은 지역 가입자 의 세대 별 보험료 부담 수준 또는 직장 가입자 의 개인 별 보험료 부담 수준 ( 이하 " 상한 액 기준 보험료 " 라 한다 ) 에 따라 그 금액 을 달리 한다 . 이 경우 상한 액 기준 보험료 의 구체 적 인 산정 기준 ㆍ 방법 등 에 관하 여 필요 한 사항 은 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 한다 . 2 . 가입자 또는 피부 양자 의 본인 부담 상한 액 은 나목 에 따른 상한 액 기준 보험료 의 구간 별 로 가목 의 산정 방법 에 따라 산정 한다 . 가 . 본 인부 담상 한 액 산정 방법 1 ) 계산 식해 당 연도 본인 부담 상한 액 = 전년 도 본 인부 담상 한 액 × ( 1 + 전국 소비자 물가 변동 률 ) 2 ) 전국 소비자 물가 변동 률 은 「 통계법 」 제 3 조 에 따라 통계 청장 이 매년 고시 하 는 전 전년도 와 대비 한 전년 도 전국 소비자 물가 변동 률 을 적용 하 되 , 그 전국 소비자 물가 변동 률 이 100 분 의 5 를 넘 는 경우 에 는 100 분 의 5 를 적용 한다 . 3 ) 1 ) 의 계산 식 에 따라 해당 연도 본인 부담 상한 액 을 산정 한 경우 에 1 만 원 미만 의 금액 은 버린다 . 나 . 본 인부 담상 한 액 산정 단위 상한 액 기준 보험료 의 구간 1 ) 지역 가입자 인 경우 가 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 지역 가입자 의 하위 100 분 의 10 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 나 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 지역 가입자 의 하위 100 분 의 10 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 30 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 다 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 지역 가입자 의 하위 100 분 의 30 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 50 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 라 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 지역 가입자 의 하위 100 분 의 50 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 70 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 마 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 지역 가입자 의 하위 100 분 의 70 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 80 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 바 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 지역 가입자 의 하위 100 분 의 80 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 90 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 사 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 지역 가입자 의 하위 100 분 의 90 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 는 경우 2 ) 직장 가입자 또는 피부 양자 인 경우 가 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 직장 가입자 의 하위 100 분 의 10 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 나 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 직장 가입자 의 하위 100 분 의 10 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 30 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 다 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 직장 가입자 의 하위 100 분 의 30 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 50 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 라 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 직장 가입자 의 하위 100 분 의 50 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 70 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 마 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 직장 가입자 의 하위 100 분 의 70 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 80 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 바 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 직장 가입자 의 하위 100 분 의 80 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 90 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 사 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 직장 가입자 의 하위 100 분 의 90 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 는 경우 3 . 제 1 호 및 제 2 호 에 도 불구 하 고 제 2 호 나목 1 ) 가 ) 부터 다 ) 까지 및 같 은 목 2 ) 가 ) 부터 다 ) 까지 에 해당 하 는 구간 의 경우 에 는 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 3 호 라 목 에 따른 요양 병원 에 120 일 을 초과 하 여 입원 한 경우 를 제외 하 고 는 2018 년 1 월 1 일 부터 2018 년 12 월 31 일 까지 다음 각 목 의 구분 에 따른 상한 액 기준 보험료 별 본인 부담 상한 액 을 각각 적용 한다 . 가 . 지역 가입자 인 경우 구분 본인 부담 상한 액 1 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 지역 가입자 의 하위 100 분 의 10 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 80 만 원 2 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 지역 가입자 의 하위 100 분 의 10 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 30 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 100 만 원 3 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 지역 가입자 의 하위 100 분 의 30 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 50 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 150 만 원 나 . 직장 가입자 또는 피부 양자 인 경우 구분 본인 부담 상한 액 1 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 직장 가입자 의 하위 100 분 의 10 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 80 만 원 2 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 직장 가입자 의 하위 100 분 의 10 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 30 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 100 만 원 3 ) 상한 액 기준 보험료 가 전체 직장 가입자 의 하위 100 분 의 30 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 금액 을 넘 고 하위 100 분 의 50 에 상당 하 는 금액 으로서 보건복지부 장관 이 고시 하 는 금액 을 넘 지 않 는 경우 150 만 원 제 2 장 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 16 조 ( 요양 급여 비용 의 본인 부담 ) 영 별표 2 제 6 호 에 따라 본인 이 요양 급여 비용 을 부담 하 는 항목 및 부담 률 은 별표 6 과 같 다 . 〔 별표 6 〕〈 개정 2018 . 6 . 29 . 〉 요양 급여 비용 의 본인 부담 항목 및 부담 률 ( 제 16 조 관련 ) 1 . 요양 급여 비용 의 본인 부담 항목 가 . 다음 에 해당 하 는 경우 에 는 그 에 든 비용 총액 ( 나목 및 라 목 부터 사목 까지 의 규정 에 해당 하 는 비용 이 있 는 경우 에 는 그 비용 을 포함 한다 ) 1 ) 가입자 또는 피부 양자 가 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 2 조 에 따른 요양 급여 의 절차 에 따르 지 않 고 요양 기관 을 이용 한 경우 2 ) 「 병역법 」 에 따른 현역병 ( 지원 에 의하 지 않 고 임용 된 하사 를 포함 한다 ) , 전환 복무 된 사람 또는 무관 후보 생 으로 군 에 복무 중 인 가입자 또는 피부 양자 및 교도소 또는 그 밖 에 이 에 준하 는 시설 에 수용 되 어 있 는 가입자 또는 피부 양자 가 요양 기관 을 이용 한 경우 3 ) 법 제 53 조제 3 항 및 제 4 항 에 따라 가입자 또는 피부 양자 가 보험료 체납 으로 급여 제한 을 받 은 기간 에 요양 기관 을 이용 한 경우 4 ) 「 학교 폭력 예방 및 대책 에 관한 법률 」 제 2 조제 1 호 에 따른 학교 폭력 중 학생 간 의 폭행 에 의한 부상 또는 질병 으로 요양 기관 을 이용 한 경우 나 . 다음 에 해당 하 는 경우 에 는 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 공단 이 부담 하 는 요양 급여 비용 의 상한 금액 을 초과 하 는 비용 1 ) 요양 급여 의 필요 성 이 의학 적 으로 인정 되 는 약제 ㆍ치료재료로서 해당 약제 ㆍ치료재료의 상한 금액 이 대체 가능 한 약제 ㆍ치료재료의 상한 금액 의 2 배 이상 인 경우 2 ) 약제 ㆍ치료재료에 대한 요양 급여 비용 이 연간 200 억 원 이상 들 어 보험 재정 에 상당 한 부담 을 줄 우려 가 있 는 약제 ㆍ치료재료의 경우 다 . 다음 의 어느 하나 에 해당 하 는 보험 급여 항목 의 경우 에 는 해당 보험 급여 항목 의 성격 , 유형 및 빈도 등 을 고려 하 여 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 비용 1 ) 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 고가 의 의료 장비 또는 의료 용품 등 을 사용 하 는 보험 급여 항목 으로서 해당 항목 의 요양 급여 비용 이 보험 재정 에 상당 한 부담 을 준다고 인정 되 는 경우 2 ) 대체 가능 한 다른 요양 급여 항목 에 비하 여 상대 적 으로 보험 급여 비용 이 높 아 보험 재정 에 상당 한 부담 을 준다고 인정 되 는 경우 라 . 삭 제 마 . 혈액 성분 채집 술 을 위한 혈액 제공 적합 성 검사 에서 부적합 으로 판정 되 어 혈액 성분 채집 술 을 하 지 않 은 경우 든 검사 비용 바 . 요양 기관 의 과실 이 없 는 상태 에서 가입자 또는 피부 양자 가 기피 하 여 준비 된 혈액 을 폐기 하 였을 경우 의 혈액 비용 과 미리 채혈 한 자기 혈소판 을 수혈 하 지 못한 경우 이 에 든 비용사 . 「 응급 의료 에 관한 법률 」 에 따라 요양 기관 의 구급차 를 이용 하 여 이송 되 었 을 경우 의 이송 처 치료 및 응급 의료 수가 ( 應急 醫療 酬價 ) 기준 에서 정한 응급 의료 관리 료 산정 대상 이 아닌 환자 의 응급 의료 관리 료 . 다만 , 본문 에 따른 응급 의료 관리 료 산정 대상 이 아닌 환자 가 「 공공 보건 의료 에 관한 법률 」 제 12 조제 2 항 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 의료 취 약지 에 위치 한 「 응급 의료 에 관한 법률 」 제 31 조 에 따라 지정 된 지역 응급 의료 기관 에 내원 하 는 경우 에 는 요양 급여 비용 중 「 국민 건강 보험법 」 제 44 조 에 따른 본인 일부 부담금 을 말 한다 . 아 . 삭제 자 . 영 별표 2 제 2 호 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 군 에 대한 입원 진료 의 경우 에 는 가목 에 해당 하 는 비용 및 사목 중 이송 처 치료 에 해당 하 는 비용 차 . 「 호스피스 ㆍ완화의료 및 임종 과정 에 있 는 환자 의 연명 의료 결정 에 관한 법률 」 제 28 조 에 따라 호스피스 전문 기관 으로 지정 된 요양 기관 에서 호스피스 ㆍ완화의료의 입원 진료 를 받 는 경우 에 는 가목 에 해당 하 는 비용 및 사목 중 이송 처 치료 에 해당 하 는 비용 2 . 요양 급여 비용 의 본인 부담 률 : 요양 급여 비용 의 100 분 의 100 . 다만 , 제 1 호 다목 의 경우 에 는 100 분 의 70 에서 100 분 의 100 범위 에서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 부담 률 을 적용 한다 . 제 3 장 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 5 조 ( 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ) ① 요양 기관 은 가입자 등 에 대한 요양 급여 를 별표 1 의 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 의하 여 실시 하 여야 한다 . 제 7 조 ( 요양 급여 비용 계산서 ㆍ영수증의 발급 및 보존 ) ① 요양 기관 이 요양 급여 를 실시 한 때 에 는 가입자 등 에게 다음 각호 의 구분 에 의한 계산서 ㆍ영수증을 발급 하 여야 한다 . 다만 , 요양 기관 중 종합 병원 ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양 병원 을 제외 한 요양 기관 이 외래 진료 를 한 경우 에 는 별지 제 12 호 서식 의 간 이 외래 진료비 계산서 ㆍ영수증을 발급 할 수 있 다 . 1 . 입원 및 외래 진료 의 경우 ( 한방 의 경우 를 제외 한다 ) : 별지 제 6 호 서식 또는 별지 제 7 호 서식 의 진료비 계산서 ㆍ영수증 ② 요양 기관 은 가입자 등 이 「 소득세법 」 제 59 조 의 4 제 2 항 에 따른 의료 비공 제 를 받 기 위하 여 당해 연도 의 진료비 또는 약제 비 납입 내역 의 확인 을 요청 한 경우 에 는 별지 제 12 호 의 2 서식 의 진료비 ( 약 제비 ) 납입 확인서 를 발급 하 여야 한다 . ③ 요양 기관 은 가입자 등 이 제 1 항 의 규정 에 의한 계산서 ㆍ 영수증 에 대하 여 세부 산정 내역 을 요구 하 는 경우 에 는 이 를 제공 하 여야 한다 . 이 경우 요양 기관 은 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 바 에 따라 급여 대상 및 비 급여 대상 의 세부 항목 별 로 비용 단가 , 실시 ㆍ사용 횟수 , 실시 ㆍ사용기간및 비용 총액 등 을 산정 하 여 제공 하 되 , 급여 대상 의 경우 에 는 세부 항목 별 로 본 인부 담금액 과 공단 부담 금액 을 구분 하 여 제공 하 여야 한다 . ④ 요양 기관 은 제 3 항 에 도 불구 하 고 가입자 등 이 제 8 조제 3 항 에 따라 질병 군 별 로 하나 의 포괄 적 인 행위 로 고시 된 요양 급여 를 받 거나 제 8 조제 4 항 에 따라 1 일 당 행위 로 고시 된 요양 급여 를 받 는 경우 에 는 다음 각 호에 한정 하 여 세부 내역 을 제공 하 여야 한다 . 이 경우 세부 내역 의 제공 방법 에 관하 여 는 제 3 항 후단 을 준용 한다 . 1 . 별표 2 제 6 호 또는 제 6 호 의 2 에 따른 비 급여 대상 2 . 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 ( 이하 " 규칙 " 이 라 한다 ) 별표 6 제 1 호 자목 또는 차 목 에 따른 요양 급여 비용 의 본인 부담 항목 3 . 제 8 조제 3 항 후단 또는 제 4 항 후단 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 포괄 적 인 행위 또는 1 일 당 행위 에서 제외 되 는 항목 ⑤ 요양 기관 이 요양 급여 를 행한 경우 에 는 제 1 항 의 규정 에 의한 계산서 ㆍ영수증 부본 을 당해 요양 급여 가 종료 된 날 부터 5 년 간 보존 하 여야 한다 . 다만 , 요양 기관 이 별지 제 13 호 서식 에 의한 본인 부담금 수납 대장 을 작성 하 여 보존 하 는 경우 에 는 이 를 계산서 ㆍ영수증 부본 에 갈음 한다 . ⑥ 제 5 항 에 따른 계산서 ㆍ영수증 부본 및 본인 부담금 수납 대장 은 「 전자 문서 및 전자 거래 기본법 」 제 2 조제 1 호 에 따른 전자 문서 로 작성 ㆍ보존할수 있 다 . 제 8 조 ( 요양 급여 대상 의 고시 ) ① 삭제 ② 보건복지부 장관 은 법 제 41 조제 2 항 에 따른 요양 급여 대상 ( 이하 " 요양 급여 대상 " 이 라 한다 ) 을 급여 목록 표 로 정하 여 고시 하 되 , 법 제 41 조제 1 항 각 호에 규정 된 요양 급여 행위 ( 이하 " 행위 " 라 한다 ) , 약제 및 치료 재료 ( 법 제 41 조제 1 항 제 2 호 에 따라 지급 되 는 약제 및 치료 재료 를 말 한다 . 이하 같 다 ) 로 구분 하 여 고시 한다 . 다만 , 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 요양 기관 의 진료 에 대하 여 는 행위 · 약제 및 치료 재료 를 묶 어 1 회 방문 에 따른 행위 로 정하 여 고시 할 수 있 다 . ③ 보건복지부 장관 은 제 2 항 에 도 불구 하 고 영 제 21 조제 3 항 제 2 호 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 군 에 대한 입원 진료 의 경우 에 는 해당 질병 군 별 로 별표 2 제 6 호 에 따른 비 급여 대상 , 규칙 별표 6 제 1 호 다목 에 따른 요양 급여 비용 의 본인 부담 항목 및 같 은 표 제 1 호 사목 에 따른 이송 처 치료 를 제외 한 모든 행위 · 약제 및 치료 재료 를 묶 어 하나 의 포괄 적 인 행위 로 정하 여 고시 할 수 있 다 . 이 경우 하나 의 포괄 적 인 행위 에서 제외 되 는 항목 은 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 할 수 있 다 . ④ 보건복지부 장관 은 제 2 항 에 도 불구 하 고 영 제 21 조제 3 항 제 1 호 에 따른 요양 병원 의 입원 진료 나 같 은 항 제 3 호 에 따른 호스피스 · 완화 의료 의 입원 진료 의 경우 에 는 제 2 항 의 행위 · 약제 및 치료 재료 를 묶 어 1 일 당 행위 로 정하 여 고시 할 수 있 다 . 이 경우 1 일 당 행위 에서 제외 되 는 항목 은 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 할 수 있 다 . ⑤ 보건복지부 장관 은 제 2 항 부터 제 4 항 까지 의 규정 에 따라 요양 급여 대상 을 고시 함 에 있 어 행위 또는 하나 의 포괄 적 인 행위 의 경우 에 는 영 제 21 조 제 2 항 에 따른 요양 급여 의 상대 가치 점수 를 함께 정하 여 고시 하 여야 한다 . 제 9 조 ( 비급 여 대상 ) ① 법 제 41 조제 4 항 에 따라 요양 급여 의 대상 에서 제외 되 는 사항 ( 이하 " 비 급여 대상 " 이 라 한다 ) 은 별표 2 와 같 다 . 〔 별표 1 〕〈 개정 2018 . 12 . 31 〉 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ( 제 5 조제 1 항 관련 ) 2 . 진찰 · 검사 , 처치 · 수술 기타 의 치료 나 . 영 제 21 조제 3 항 제 2 호 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 군 에 대한 입원 진료 의 경우 그 입원 진료 기간 동안 행하 는 것 이 의학 적 으로 타당 한 검사 · 처치 등 의 진료 행위 는 당해 입원 진료 에 포함 하 여 행하 여야 한다 . 〔 별표 2 〕〈 개정 2018 . 12 . 31 . 〉 비 급여 대상 ( 제 9 조제 1 항 관련 ) 1 . 다음 각목 의 질환 으로서 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 없 는 경우 에 실시 또는 사용 되 는 행위 · 약제 및 치료 재료 가 . 단순 한 피로 또는 권태 나 . 주근깨 · 다모 ( 多毛 ) · 무모 ( 無毛 ) · 백모증 ( 白 毛 症 ) · 딸기코 ( 주사 비 ) · 점 ( 모반 ) · 사마귀 · 여드름 · 노화 현상 으로 인한 탈모 등 피부 질환 다 . 발기부전 ( impotence ) · 불감증 또는 생식기 선천성 기형 등 의 비뇨 생식기 질환 라 . 단순 코 골 음 마 . 질병 을 동반 하 지 아니한 단순 포경 ( phimosis ) 바 . 검열 반 등 안과 질 환사 . 기타 가목 내지 바 목 에 상당 하 는 질환 으로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질환 2 . 다음 각목 의 진료 로서 신체 의 필수 기능 개선 목적 이 아닌 경우 에 실시 또는 사용 되 는 행위 · 약제 및 치료 재료 가 . 쌍꺼풀 수술 ( 이중 검 수술 ) , 코 성형수술 ( 융비술 ) , 유방 확대 · 축소 술 , 지방 흡인 술 , 주름살 제거 술 등 미용 목적 의 성형수술 과 그 로 인한 후유증 치료 나 . 사시 교정 , 안와 격리 증 의 교정 등 시각 계 수술 로써 시력 개선 의 목적 이 아닌 외모 개선 목적 의 수술 다 . 라 . 저작 또는 발음 기능 개선 의 목적 이 아닌 외모 개선 목적 의 악 안면 교정술 및 교정 치료 마 . 관절 운동 제한 이 없 는 반흔 구축 성형술 등 외모 개선 목적 의 반흔 제거 술 바 . 안경 , 콘텍트 렌즈 등 을 대체 하 기 위한 시력 교정 사 . 질병 치료 가 아닌 단순히 키 성장 을 목적 으로 하 는 진료 아 . 그 밖 에 가목 부터 사목 까지 에 상당 하 는 외모 개선 목적 의 진료 로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 진료 3 . 다음 각목 의 예방 진료 로서 질병 · 부상 의 진료 를 직접 목적 으로 하 지 아니하 는 경우 에 실시 또는 사용 되 는 행위 · 약제 및 치료 재료 가 . 본인 의 희망 에 의한 건강 검진 ( 법 제 52 조 의 규정 에 의하 여 공단 이 가입자 등 에게 실시 하 는 건강 검진 제외 ) 나 . 예 방접 종 ( 파상풍 혈청 주사 등 치료 목적 으로 사용 하 는 예방 주사 제외 ) 다 . 구취 제거 , 치아 착색 물질 제거 , 치아 교정 및 보철 을 위한 치석 제거 및 구강 보건 증진 차원 에서 정기 적 으로 실시 하 는 치석 제거 . 다만 , 치석 제거 만 으로 치료 가 종료 되 는 전악 ( 全 顎 ) 치석 제거 로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 경우 는 제외 한다 . 라 . 불소 국소 도포 , 치 면 열 구 전색 ( 치아 홈 메우 기 ) 등 치아우식증 ( 충치 ) 예방 을 위한 진료 . 다만 , 18 세 이하 의 치아우식증 ( 충치 ) 에 이환 되 지 않 은 순수 건전 치 아인 제 1 큰어금니 또는 제 2 큰어금니 에 대한 치 면 열 구 전색 ( 치아 홈 메우 기 ) 은 제외 한다 . 마 . 멀미 예방 , 금연 등 을 위한 진료 바 . 유전 성 질환 등 태아 또는 배아 의 이상 유무 를 진단 하 기 위한 유전학 적 검사 사 . 장애 인 진단서 등 각종 증명서 발급 을 목적 으로 하 는 진료 아 . 기타 가목 내지 마목 에 상당 하 는 예방 진료 로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 예방 진료 4 . 보험 급여 시 책상 요양 급여 로 인정 하 기 어려운 경우 및 그 밖 에 건강 보험 급여 원리 에 부합 하 지 아니하 는 경우 로서 다음 각목 에서 정하 는 비용 · 행위 · 약제 및 치료 재료 가 . 가입자 등 이 다음 각 항목 중 어느 하나 의 요건 을 갖춘 요양 기관 에서 1 개 의 입원실 에 3 인 ( 상급 종합 병원 , 종합 병원 의 경우 1 인 ) 이하 가 입원 할 수 있 는 병상 ( 이하 " 상급 병 상 " 이 라 한다 ) 을 이용 함 에 따라 제 8 조 에 따라 고시 한 요양 급여 대상 인 입 원료 ( 이하 " 입 원료 " 라 한다 ) 외 에 추가 로 부담 하 는 입원실 이용 비용 . 다만 , 상급 종합 병원 의 상급 병상 을 이용 하 는 경우 에 는 입 원료 를 포함 한 입원실 이용 비용 전액 ( 다만 , 격리 치료 대상 인 환자 가 1 인 실에 입원 하 는 경우 등 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 불가피 한 경우 는 제외 한다 ) ( 1 ) 의료 법령 에 따라 허가 를 받 거나 신고 한 병상 중 입원실 이용 비용 을 입 원료 만 으로 산정 하 는 일반 병상 ( 이하 " 일반 병 상 " 이 라 한다 ) 을 다음 의 구분 에 따라 운영 하 는 경우 . 다만 , 규칙 제 12 조제 1 항 또는 제 2 항 에 따라 제출 한 요양 기관 현황 신고 서 또는 요양 기관 현황 변경 신고 서 상 의 격리 병실 , 무균 치료실 , 특수 진료실 및 중환자실 과 「 의료법 」 제 27 조제 3 항 제 2 호 에 따른 외국인 환자 를 위한 전용 병실 및 병동 의 병상 은 일반 병 상 및 상급 병 상 의 계산 에서 제외 한다 . ( 가 ) 의료 법령 에 따라 신고 한 병상 이 10 병상 을 초과 하 는 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 1 호 에 따른 의원 급 의료 기관 과 같 은 항 제 3 호 에 따른 병원 급 의료 기관 ( 종합 병원 및 상급 종합 병원 은 제외 하 되 , 「 의료법 」 제 3 조 의 5 에 따라 지정 된 산부인과 전문 병원 은 포함 한다 ) : 일반 병상 을 총 병 상 의 50 퍼센트 이상 확보 할 것 ( 나 ) 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 3 호 마목 에 따른 종합 병원 ( 상급 종합 병원 을 포함 하 되 , 「 의료법 」 제 3 조 의 5 에 따라 지정 된 산부인과 전문 병원 은 제외 한다 ) : 일반 병상 을 총 병 상 의 80 퍼센트 이상 확보 할 것 ( 2 ) 의료 법령 에 의하 여 신고 한 병상 이 10 병상 이하 인 경우 나 . 가목 에 도 불구 하 고 다음 각 항목 에 해당 하 는 경우 에 는 다음 의 구분 에 따른 비용 ( 1 ) 가입자 등 이 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 3 호 라 목 에 따른 요양 병원 ( 「 정신 보건 법 」 제 3 조제 3 호 에 따른 정신 의료 기관 중 정신 병원 , 「 장애 인 복지 법 」 제 58 조제 1 항 제 4 호 에 따른 장애 인 의료 재활 시설 로서 「 의료법 」 제 3 조 의 2 의 요건 을 갖춘 의료 기관 은 제외 한다 . 이하 같 다 ) 중 입원실 이용 비용 을 입 원료 만 으로 산정 하 는 일반 병상 ( 규칙 제 12 조제 1 항 또는 제 2 항 에 따라 제출 한 요양 기관 현황 신고 서 또는 요양 기관 현황 변경 신고 서 상 의 격리 병실 , 무균 치료실 , 특수 진료실 및 중환자실 과 「 의료법 」 제 27 조제 3 항 제 2 호 에 따른 외국인 환자 를 위한 전용 병실 및 병동 의 병상 은 제외 한다 ) 을 50 퍼센트 이상 확보 하 여 운영 하 는 요양 병원 에서 1 개 의 입원실 에 5 인 이하 가 입원 할 수 있 는 병상 을 이용 하 는 경우 : 제 8 조제 4 항 전단 에 따라 고시 한 입 원료 외 에 추가 로 부담 하 는 입원실 이용 비용 ( 2 ) 가입자 등 이 가목 ( 1 ) 에서 정한 요건 을 갖춘 상급 종합 병원 , 종합 병원 , 병원 중 「 호스피스 ㆍ완화의료 및 임종 과정 에 있 는 환자 의 연명 의료 결정 에 관한 법률 」 제 25 조 에 따라 호스피스 전문 기관 으로 지정 된 요양 기관 에서 1 인 실 병상 을 이용 하 여 같 은 법 제 28 조 에 따른 호스피스 ㆍ완화의료를 받 는 경우 ( 격리 치료 대상 인 환자 가 1 인 실에 입원 하 는 경우 , 임 종실 을 이용 하 는 경우 등 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 불가피 한 경우 는 제외 한다 ) : 제 8 조제 4 항 전단 에 따라 고시 한 호스피스 ㆍ완화의료 입원실 의 입 원료 중 4 인 실 입 원료 외 에 추가 로 부담 하 는 입원실 이용 비용 다 . 법 제 51 조 에 따라 장애 인 에게 보험 급여 를 실시 하 는 보장구 를 제외 한 보조 기 · 보청기 · 안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구 . 다만 , 보청기 중 보험 급여 의 적용 을 받 게 될 수술 과 관련 된 치료 재료 인 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 보청기 는 제외 한다 . 라 . 삭 제 마 . 친자 확인 을 위한 진단 바 . 치과 의 보철 ( 보철 재료 및 기 공료 등 을 포함 한다 ) 및 치과 임 플란트 를 목적 으로 실시 한 부 가 수술 ( 골 이 식수 술 등 을 포함 한다 ) . 다만 , 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 65 세 이상 인 사람 의 틀니 및 치과 임 플란트 는 제외 한다 . 사 . 및 아 . 삭제 자 . 이 규칙 제 8 조 의 규정 에 의하 여 보건복지부 장관 이 고시 한 약제 에 관한 급여 목록 표 에서 정한 일반 의약품 으로서 「 약사법 」 제 23 조 에 따른 조제 에 의하 지 아니하 고 지급 하 는 약제 차 . 삭제 카 . 삭제 타 . 「 장기 등 이식 에 관한 법률 」 에 따른 장기 이식 을 위하 여 다른 의료 기관 에서 채취 한 골수 등 장기 의 운반 에 소요 되 는 비용 파 . 「 마약 류 관리 에 관한 법률 」 제 40 조 에 따른 마약 류 중독자 의 치료 보호 에 소요 되 는 비용 하 . 이 규칙 제 11 조제 1 항 또는 제 13 조제 1 항 의 규정 에 따라 요양 급여 대상 또는 비 급여 대상 으로 결정 ㆍ고시되기 전 까지 의 행위 ㆍ치료재료 ( 「 신 의료 기술 평가 에 관한 규칙 」 제 2 조제 2 항 에 따른 평가 유예 신 의료 기술 을 포함 하 되 , 같 은 규칙 제 3 조 의 4 에 따른 신 의료 기술 평가 결과 안전 성 ㆍ 유효 성 을 인정받 지 못한 경우 에 는 제외 한다 ) . 다만 , 제 11 조제 89 항 또는 제 13 조제 1 항 후단 의 규정 에 따라 소급 하 여 요양 급여 대상 으로 적용 되 는 행위 ㆍ치료재료 ( 「 신 의료 기술 평가 에 관한 규칙 」 제 2 조제 2 항 에 따른 평가 유예 신 의료 기술 을 포함 한다 ) 는 제외 한다 . 거 . 「 신 의료 기술 평가 에 관한 규칙 」 제 3 조제 8 항 제 2 호 에 따른 제한 적 의료 기술 너 . 「 의료기 기법 시행 규칙 」 제 32 조제 1 항 제 6 호 에 따른 의료 기기 를 장기 이식 또는 조직 이 식 에 사용 하 는 의료 행위 더 . 그 밖 에 요양 급여 를 함 에 있 어서 비용 효과 성 등 진료 상 의 경제 성 이 불분명 하 여 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 검사 · 처치 · 수술 기타 의 치료 또는 치료 재료 5 . 삭제 6 . 영 제 21 조제 3 항 제 2 호 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 군 에 대한 입원 진료 의 경우 에 는 제 1 호 내지 제 4 호 ( 제 4 호 하목 을 제외 한다 ) , 제 7 호 에 해당 되 는 행위 · 약제 및 치료 재료 . 다만 , 제 2 호 사목 , 제 3 호 아목 , 제 4 호 더 목 은 다음 각목 에서 정하 는 경우 에 한한다 . 가 . 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 행위 및 치료 재료 나 . 질병 군 진료 외 의 목적 으로 투여 된 약제 6 의 2 . 영 제 21 조제 3 항 제 3 호 에 따른 호스피스 ㆍ완화의료 입원 진료 의 경우 에 는 제 1 호 부터 제 3 호 까지 , 제 4 호 나목 ( 2 ) ㆍ더목에 해당 되 는 행위 · 약제 및 치료 재료 . 다만 , 제 2 호 사목 , 제 3 호 아목 및 제 4 호 더 목 은 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 행위 및 치료 재료 에 한정 한다 . 7 . 건강 보험 제도 의 여건 상 요양 급여 로 인정 하 기 어려운 경우 가 . 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 한방 물리 요법 나 . 한약 첩약 및 기상 한의서 의 처방 등 을 근거 로 한 한 방생 약제 제 8 . 약사 법령 에 따라 허가 를 받 거나 신고 한 범위 를 벗어나 약제 를 처방 · 투여 하 려는 자 가 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 절차 에 따라 의학 적 근거 등 을 입증 하 여 비 급여 로 사용 할 수 있 는 경우 . 다만 , 제 5 조제 4 항 에 따라 중증 환자 에게 처방 · 투여 하 는 약제 중 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 약제 는 건강 보험 심사 평가 원장 의 공고 에 따른다 . 의료 의 질 향상 을 위한 점검 표 [ 별지 제 1 호 서식 ] ( 앞쪽 ) 의료 의 질 향상 을 위한 점 검표 환자 명 입원 일퇴 원일 수술 일 ( DRG 수술 기준 ) 주 진단 기타 진단 1 . 2 . 3 . 1 . 수술 전 진료 의 점검 사항 추가 코드 1 . 1 . 수술 전 검사 시행 여부 및 마취 종류 □ 미 시행 □ 시행 □  □  □  전신 마취  부위 마취 ( 척추 마취 및 기타 부위 마취 포함 )  국소 마취 2 . 입원 중 진료 의 점검 사항 2 . 1 . 입원 중 에 일어난 사고 1 ) 불의 의 병원 내 물리 적 사고 ( 낙상 등 ) □ 없 음 □ 있 음 2 ) 수혈 사고 □ 없 음 □ 있 음 3 ) 투약 사고 □ 없 음 □ 있 음 4 ) 마취 사고 □ 없 음 □ 있 음 □□( 작성 요령 참조 ) 2 . 2 . 감염증 □ 없 음 □ 있 음 2 . 3 . 수술 합병증 및 부작용 □ 없 음 □ 있 음 □□( 작성 요령 참조 ) 2 . 4 . 합병증 치료 를 위한 수술 및 처치 □ 없 음 □ 있 음 3 . 퇴원 전 진료 의 점검 사항 3 . 1 . 퇴원 의 유형 ( 정상 퇴원 여부 ) □ 정상 □ 이상 □  □  □  □  의학 적 권고 에 반하 는 퇴원  타 의료 기관 으로 의 응급 전원  타 의료 기관 으로 의 기타 전원  사망 3 . 2 . 퇴 원시 환자 상태 의 안정 성 ( 퇴원 전 12 시간 이내 ) 1 ) 혈압 : SBP ( 180 mmHg ) DBP ( 110 mmHg ) □ 없 음 □ 있 음 2 ) 맥박 : 50 회 / min 이하 ( β - blocker 투 여시 45 회 / min ) 또는 120 회 / min 이상 □ 없 음 □ 있 음 3 ) 체온 : 측정 방법 불문 하 고 38 . 3 ℃ 이상 □ 없 음 □ 있 음 4 ) 수술 부위 출혈 □ 없 음 □ 있 음 5 ) 수술 부위 감염 □ 없 음 □ 있 음 년 월 일 의사 ( 간호사 ) : ( 서명 또는 인 ) ※ 수정체 수술 의 경우 추가 적 인 약물 치료 나 수술 적 치료 가 필요 한 출혈 인 경우 1 . 수술 전 진료 의 점검 사항 1 . 1 수술 전 검사 시행 여부 및 마취 종류 - 마취 시행 전 수술 전 검사 를 시행 한 경우 시행 에 표시 하 고 , 마취 유형 은 수술 전 검사 시행 여부 와 무관 하 게 반드시 표시  [ 1 ] 전신 마취 [ 2 ] 부위 마취 ( 척추 마취 및 기타 부위 마취 포함 ) [ 3 ] 국소 마취 ※ 마취 및 질병 군 별 수술 전 검사 항목 은 「 7 개 질병 군 포괄 수 가 급여 적 정성 평가 기준 」 참조 2 . 입원 중 진료 의 점검 사항 2 . 1 입원 중 에 일어난 사고 다음 의 경우 있 음 에 표시 1 ) 불의 의 병원 내 물리 적 사고 ( 낙상 등 ) - 입원 원인 질병 과 의 관련 성 혹은 상해 의 정도 와 는 상관없이 「 물리 적 사고 」 그 자체 가 병원 의 질 적 문제 에 속하 므로 병원 내 발생 한 모든 물리 적 사고 가 발생 한 경우 2 ) 수혈 사고 - 환자 가 바뀌 거나 , 이 형 을 수혈 하 는 등 부적합 혈액 을 투여 한 경우 3 ) 투약 사고 - 환자 또는 약물 이 바뀌 거나 , 투약 방법 ( 경구 , 주사제 등 ) 이 잘못 된 경우 4 ) 마취 사고 - 마취 와 관련 된 부작용 으로 ( 외과 적 시술 에 따른 부작용 은 제외 ) 환자 의 이환 이나 사망 의 가능 성 을 증가 시키 는 모든 상황 을 포함 - 폐렴 및 마취 부위 의 염증 등 감염 과 관련 된 부분 은 제외 예시 ) 전신 마취 후 발생 한 호흡 장애  ( code ) [ A ] 전신 마취  [ B ] 부위 마취  [ C ] 국소 마취 [ 1 ] 중추 신경 계 ( 경련 , 마비 , 의식 장애 등 ) [ 2 ] 순환계 ( 부정맥 , 저혈압 , 심장 정지 등 ) [ 3 ] 호흡 계 ( 후두 경련 , 호흡 장애 등 ) [ 4 ] 과민 반응 ( Anaphylaxis ) [ 5 ] 국소 합병증 ( 혈종 , 손상 등 ) [ 6 ] 기타 부작용 2 . 2 감염증 다음 의 경우 있 음 에 표시 ○ 감염 은 “ 입원 당시 나타나 지 않 았 음 은 물론 잠복 상태 도 아니 었 던 감염 이 입원 기간 중 발생 한 경우 ” 로 정의 함 - 수술 후 48 시간 이후 다음 중 하나 라도 해당 되 는 경우 ① 체온 38 . 3 ℃ 이상 ( 2 일 이상 지속 된 경우 ) , ② 고름 등 화농성 유출 ( purulent discharge ) ③ 농뇨 ④ 미생물 배양 검사 ( 혈액 , 뇨 , 분비물 등 ) 양성 ※ 범 복막염 을 동반 한 급 성 충수염 ( K 352 ) 은 제외 다음 중 하나 이상 에 해당 하 는 경우 - 절개 부위 또는 심부 에 위치 한 드레 인 에서 농성 배액 이 있 는 경우 - 절개 부위 또는 심부 , 기관 에서 무균 적 으로 채취 한 검체 의 배양 에서 균 이 분리 된 경우 - 38 . 3 ℃ 이상 의 발열 , 국소 동통 , 압통 , 발적 등 감염증 상 중 하나 이상 의 증상 이 있 고 , 수술 창상 의 심부 가 저절로 파열 되 거나 의사 가 개방 한 경우 - 조직 병리 검사 , 방사선 검사 등 에서 심부 절개 부위 또는 기관 이나 강의 농양 이나 감염증 거 관찰 된 경우 ( 수술 중 별표 3 채취 된 조직 의 병리 검사 는 해당 안 됨 ) - 수술 의 , 주치의 또는 감염 내 과 의사 에 의한 수술 부위 감염 진단 시 - 수정체 수술 의 경우 수술 후 기본 처치 이외 의 추가 적 인 약물 혹은 수술 치료 가 필요 한 급 성 안 내염 ( acute endophthalmitis ) 2 . 3 수술 합병증 및 부작용 다음 해당 합병증 이 있 는 경우 있 음 에 표시 후 code 기재 : 재수술 이 필요 한 출혈 , 지혈 을 위한 시술 ( 창상 봉합술 , 혈관 결찰 술 , 전혈 또는 농축 적 혈구 4 pint 이상 의 수혈 등 ) 및 처치 가 필요 한 출혈 ( 지연 일 차 봉합 , 빈혈 로 인한 수혈 등 은 제외 ) ※ 수정체 수술 의 경우 추가 적 인 약물 치료 나 수술 적 치료 가 필요 한 출혈 인 경우 1 ) 수정체 수술  [ 1 ] [ 1 ]  출혈 ( 전방 출혈 , 유리체 출혈 등 )  [ 1 ] [ 2 ]  유리체 탈출 ( vitreous prolapse )  [ 1 ] [ 3 ]  안압 상승  [ 1 ] [ 4 ]  기타 합병증 ※ 유리체 탈출 은 수술 종료 시 전방 내 유리체 가 남 아 있 는 경우 해당 ※ 안압 상승 은 수술 후 안압 이 30 mmHg 이상 이 일 주일 이상 지속 또는 50 mmHg 이상 이 3 일 이상 지속 된 경우 해당 2 ) 편 도 및 아데노이드 절제술  [ 2 ] [ 1 ]  출혈 ( bleeding )  [ 2 ] [ 2 ]  기도 폐쇄 ( airway obstruction )  [ 2 ] [ 3 ]  기타 합병증 3 ) 충수 절제술  [ 3 ] [ 1 ]  출혈 ( bleeding )  [ 3 ] [ 2 ]  분루 ( fecal fistula )  [ 3 ] [ 3 ]  기타 합병증 4 ) 서혜 및 대퇴부 탈장 수술  [ 4 ] [ 1 ]  출혈 ( bleeding )  [ 4 ] [ 2 ]  기타 합병증 5 ) 항문 및 항문 주위 수술  [ 5 ] [ 1 ]  출혈 ( bleeding )  [ 5 ] [ 2 ]  기타 합병증 6 ) 기타 자궁 및 자궁 부속 기 수술  [ 6 ] [ 1 ]  출혈 ( bleeding )  [ 6 ] [ 2 ]  요루 ( urinary fistula )  기타 합병증 7 ) 제왕 절 개분 만  [ 7 ] [ 1 ]  출혈 ( bleeding ) - 이완성 출혈 ( Atonic bleeding ) 제외  [ 7 ] [ 2 ]  신생아 합병증 ( 수술 중 출산 손상 )  [ 7 ] [ 3 ]  기타 합병증 2 . 4 합병증 치료 를 위한 수술 및 처치 다음 의 경우 있 음 에 표시 - 수술 과 관련 된 합병증 을 치료 하 기 위해 외과 적 처치 및 수술 을 한 경우 - 수술 후 출혈 로 전혈 또는 농축 적 혈구 4 pint 이상 수혈 을 투여 한 경우 3 . 퇴 원전 진료 의 점검 사항 ( 입원 기간 이 30 일 을 초과 하 는 경우 는 작성 제외 ) 3 . 1 정상 퇴원 이외 의 퇴원 의 유형 ( Discharge status ) 다음 퇴원 유형 의 경우 이상 에 표시 후 해당 code 에 표시 ( code )  [ 1 ] 의학 적 권고 에 반하 는 퇴원 ( Discharge against medical advice ) [ 2 ] 타 의료 기관 으로 의 응급 전원 ( Emergency transfer ) 예시 ) 수술 후 출혈 등 으로 환자 상태 가 위급 하 여 타 의료 기관 으로 이송 한 경우  [ 3 ] 타 의료 기관 으로 의 기타 전원 ( other transfer ) [ 4 ] 사망 ( Death ) 3 . 2 퇴 원시 환자 상태 의 안정 성 ( Medical Stability of the Patient ) 1 ) 혈압 ( BP ) - SBP ( 180 ) , DBP ( 110 ) ( 단위 : mmHg ) 2 ) 맥박 ( Pulse ) - 맥박 이 50 회 / min ( 베타 차단제 복용 중 인 경우 는 45 회 / min ) 이 하인 경우 , 또는 120 회 / min 이상 인 경우 ※ 고 혈압 등 심혈 관계 질환 자 가 혈압 및 맥박 이상 소견 을 보이 는 경우 는 입 원시 검사 결과 와 퇴 원전 12 시간 이내 마지막 검사 결과 를 비교 하 여 변화 율 이 20 % 이내 인 경우 는 제외 ※ 만 12 세 이하 소아 의 경우 혈압 , 맥박 제외 3 ) 체온 ( Temperature ) - 측정 방법 불문 하 고 38 . 3 ℃ 이상 인 경우 4 ) 수술 부위 출혈 ( Wound bleeding ) - 2 . 3 수술 합병증 및 부작용 의 ‘ 출혈 ’ 과 동일 적용 5 ) 수술 부위 감염 ( Wound infection ) - 2 . 2 ‘ 수술 부위 감염 ’ 과 동일 적용 공유 하 기 글 요소