산재 보험 1 인 실 입 원료 청구 방법 안내 2019 . 7 . 11 . 관련 근거 : 근로복지공단 토탈 서비스 공지 사항 ( 2019 . 7 . 1 . ) 2 . 2019 . 7 . 1 . 부터 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 시행 과 관련 하 여 산재 보험 상 급병 상 청구 방법 을 첨부 파일 로 안내 합니다 . 산재 보험 상급 병상 ( 1 인 실 ) 입 원료 청구 안내 1 . 검토 배경 ❍ 2019 . 7 . 1 . 부터 국민 건강 보험 기준 * 의 개정 에 따라 산재 환자 가 1 인 실 을 사용 하 는 경우 기본 입 원료 지급 이 불가 ( 간호 간병 통합 서비스 1 인 실 포함 ) 하 며 「 산재 보험 요양 급여 산정 기준 」 제 3 조제 3 항 1 ) 이외 에 사용 하 는 상급 병 상 입 원료 는 비 급여 *「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 제 4 호 : 상급 종합 병원 및 의료법 제 3 조 제 2 항 제 3 호 에 따른 병원 급 의료 기관 ( 치과 병원 제외 ) 의 상급 병상 ( 1 인 실 ) 을 이용 하 는 경우 입 원료 를 포함 한 입원실 이용 비용 전액 1 ) 산재 보험 요양 급여 산정기 준 제 3 조 ( 비급 여 대상 ) 법 제 40 조 에 따른 요양 급여 의 범위 에서 제외 되 는 사항 은 다음 각 호 의 어느 하나 와 같 다 . 3 . 상급 병실 사용료 차액 . 다만 , 다음 각 목 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 그러 하 지 아니하 다 . 가 . 종합 병원 이상 에서 요양 하 는 경우 로서 상병 상태 가 응급 진료 , 수술 등 으로 입원 요양 이 필요 하나 일 반병 실 이 없 어 부득이 하 게 특실 을 제외 한 상급 병실 을 사용 하 는 경우 에 7 일 의 범위 에서 인정 . 다만 , 상급 병실 사용 중 그 차급 또는 일반 병실 이 있 음 에 도 병실 을 옮기 지 않 은 경우 에 는 불 인정 한다 . 나 . 증상 이 위중 하 여 절대 안정 이 필요 하 고 , 의사 또는 간호사 가 상시 감시 하 면서 수시로 적절 한 조치 를 해야 할 필요 가 있 다고 인정 되 나 , 중환자실 ･ 격리실 등 집중 치료실 이 없 거나 여유 병상 이 없 어 불가피 하 게 상급 병실 을 사용 한 경우 2 . 청구 방법 ○ 산재 보험 요양 급여 산정기 준 제 3 조제 3 항 에 해당 하 는 경우 - 상급 병 상 청구 코드 ( AAAAAA ) 와 건강 보험 비 급여 코드 를 같이 청구 코드 코드 명 진료 기간 단가 수량 일수 인 정총 수량 청구 금액 AB 9001 인 실 입 원료 201907012019070501550 AAAAAA 상 급병 상입 원료 2019070120190705150 , 000 ( 예시 ) 155750 , 000 ○ 산재 보험 요양 급여 산정기 준 제 3 조제 3 항 에 해당 하 지 않 는 경우 - 상급 병 상 입 원료 청구 는 건강 보험 과 동일 하 게 청구 코드 코드 명 진료 기간 단가 수량 일수 인 정총 수량 청구 금액 AB 9001 인 실 입 원료 201907012019070501550 종별 의 과 한 방기 존상 급 종합 병원 AB 90015900 추가 종합 병원 AB 90115901 병원 AB 90215902 한방 병원 AB 90315903 ○ 특정 내역 • 1 인 실 ( 특실 포함 ) 에 입원 하 여 비 급여 코드 를 기재 하 는 경우 줄 번호 단위 특정 내역 구분 코드 “ JX 999 ( 기타 내역 ) ” 란 에 입원 기간 From / To 를 기재 ▸ 기재 형식 : ccyymmdd / ccyymmdd ▸ 병원 1 인 실 입원 시 작성 예시 입원 기간 : ’ 19 . 7 . 1 . ~ 7 . 4 . ⇒ 작성 : JX 999 20190701 / 20190704 구 분 코드 특정 내역 기재 형식 설명 JX 999 기타 내역 X ( 700 ) 특정 내역 의 구분 코드 가 없 는 경우 에 는 기타 줄 번호 ( 확장 번호 ) 단위 의 기타 내역 에 기재 - 평문 ( FreeText ) 기타 문 의 사항 : 근로복지공단 요양 부 052 ) 704 - 7494 ~ 9 공유 하 기 글 요소