본인 일부 부담금 산정 특례 제도 전체 공통 Q 1 신청 방법 및 신청 접수처 는 ? ❍ “ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ” 상의 ‘ 요양 기관 확인 란 ’ 에 담당 의사 에게 자필 서명 ․ 확인 을 받 은 후 , 국민 건강 보험 공단 에 등록 신청 ( 방문 , FAX , 우편 ) 하 면 되 며 , EDI 를 사용 하 는 요양 기관 에서 도 신청 가능 함 ※ 등록 신청 은 요양 기관 수진 자 조 회시 「 산정 특례 」 조회 와 연관 되 므로 본인 서명 이 필수 Q 2 등록 신청 시 개인 정보 제공 동의 대리인 범위 ? ❍ 질환 자 가 미성년 또는 중증 정신 질 환자 등 의 경우 대리인 의 동의 가 필요 하 므로 신분증 과 공단 전산 또는 가족 관계 서류 를 확인 징구 후 등록 처리 - 미 성년자 : 부모 ( 법정 대리인 ) - 정신 질 환자 ( F 20 ~ F 29 ) 또는 질환 자 가 서명 하 기 어려운 심신 미 약자 : ① 배우자 ② 성년 인 직계 존비 속 등 Q 3 중 증질 환자 등록 기준 및 확진 일 은 ? ❍ 담당 의사 는 중증 질환 산정 특례 등록 기준 에 근거 하 여 “ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ” 를 발행 하 여야 하 며 , 확진 일 은 담당 의사 가 중증 질환 산정 특례 로 최종 판정 한 날 을 말 함 Q 4 타상 병 진료 를 목적 으로 입원 중 중증 질환 진료 를 부수 적 으로 실시 한 경우 본인 부담 률 은 ? ❍ 부수 적 으로 발생 한 중 증질 환자 의 해당 진료비 와 타 상병 진료 분 은 구분 적용 함 Q 5 최초 확진 을 받 은 요양 기관 에서 등록 신청 하 지 못하 고 전원 기관 에서 등록 된 경우 ❍ 최초 확진 받 은 “ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ” 를 확진 일 로부터 30 일 ( 토요일 , 공휴일 포함 ) 이내 에 제출 시 최초 확진 일 로 소급 적용 됨 Q 6 입원 시 타 상병 관련 진료 분 에 대한 본인 부담 률 은 ? ❍ 입원 중 동일 진료 과목 의사 에게 해당 상병 과 동시 에 진료 받 은 경우 특례 대상 임 그 외 는 특례 대상 에 해당 되 지 아니하 므로 분리 청구 대상 임 Q 7 산정 특례 의 적용 범위 는 ? ❍ 산정 특례 는 1 차 적 으로 건강 보험 요양 급여 기준 의 적용 을 받 는 진료 건 에 대하 여 적용 가능 하 며 선별 급여 , 2 · 3 인 실 입 원료 , 입원 식대 등 일부 항목 은 제외 되 며 , 비 급여 진료 건 은 산정 특례 　 적용 이 불 가함 Q 8 본인 부담 면제 또는 경감 요건 이 중복 되 는 환자 인 경우 본인 부담 률 ( 예 : 산정 특례 대상 + 신생아 면제 ) ❍ 면제 또는 낮 은 본인 부담 률 을 우선 적용 Q 9 A 요양 기관 에서 중증 질환 관련 진료 후 B 기관 으로 전원 한 당일 확진 한 경우 A 기관 의 본인 부담 률 적용 은 ? ❍ 산정 특례 대상 은 확진 일 로부터 적용 되 므로 A 기관 의 진료비 중 확진 당일 의 산정 특례 질환 관련 진료비 는 특례 대상 으로 적용 Q 10 입원 기간 중 확진 된 경우 입원 초일 부터 적용 가능 여부 ❍ 치료 를 위한 입원 ( 진단 목적 만 을 위한 입원 제외 ) 기간 중 에 확진 되 어 입원 기간 내 ( 퇴원 일 포함 ) 에 등록 신청 했 다면 , 확진 일 과 상관 없이 입원 기간 전체 ( 입원 기간 초일 부터 ) 에 대해 적용 - 입원 기간 중 확진 및 등록 이 이루어진 경우 : 입원 초일 부터 특례 적용 - 입원 기간 중 확진 이 이루어지 고 퇴원 후 확진 일 로부터 30 일 이내 등록 한 경우 : 확진 일 부터 특례 적용 - 입원 기간 중 확진 이 이루 어 졌으나 퇴원 후 확진 일 로부터 30 일 경과 하 여 등록 한 경우 : 등록 일 부터 특례 적용 ※ 암 , 희귀 질환 및 중증 난치 질환 확진 을 위한 병리학 적 검사 결과 가 퇴원 후 도출 되 어 의사 가 확진 한 경우 , 종양 제거 술 + 생검 처럼 반드시 치료 를 병행 하 는 검사 인 경우 에 한하 여 소급 인정 ※ 중증 치매 산정 특례 중 V 810 은 소급 인정 불가 Q 11 특정 기호 누락 등 착오 청 구분 처리 방법 은 ? ❍ 청구 소멸시효 기간 ( 3 년 이내 ) 까지 정산 이 의 신청 절차 에 의거 처리 Q 12 산정 특례 적용 시기 는 언제 부터 인가요 ? ❍ 등록 신청서 상 의 진단 확진 일 로부터 30 일 이내 신청 한 경우 ‘ 진단 확진 일 ’ 부터 , 등록 신청서 상 의 진단 확진 일 부터 30 일 이후 신청 한 경우 ‘ 신청 일 ’ 부터 적용 됩니다 . ✔ 30 일 기간 산 정시 확진 일 은 제외 ( 초일 불 산입 의 원칙 ) 하 고 , 토요일 ․ 공휴일 은 포함 , 30 일 째 되 는 날 이 토요일 ․ 공휴일 인 경우 그 다음 날 까지 신청 하 면 확진 일 부터 산정 특례 적용 됨 Q 13 산정 특례 재등록 완료 여부 는 어떻게 확인 하 나요 ? ❍ 재등록 이 완료 되 면 , 국민 건강보험공단 홈페이지 ( https : / / www . nhis . or . kr ) → 요양 기관 정보 마당 ( https : / / medicare . nhis . or . kr ) → 산정 특례 → 건강 보험 산정 특례 자격 확인 에서 등록번호 조회 시 화면 에 ‘ 재등록 완료 ’ 문구 가 뜨 게 됩니다 . ❍ 다만 , 기존 산정 특례 적용 종료 일 까지 는 기존 등록 번호 가 조회 되 고 기존 산정 특례 종료 일 이후 에 는 재등록 에 따른 등록 번호 가 조회 됩니다 . Q 14 한방 에서 중증 질환 산정 특례 적용 가능 한지 ? ❍ 산정 특례 대상 이 중증 질환 관련 양방 치료 를 받 다가 한방 병원 으로 전원 하 여 중증 질환 에 관한 한방 ( 입원 또는 외래 ) 진료 를 받 는 경우 에 도 경감 된 본인 부담 률 을 적용 받 을 수 있 으며 , 등록 한 중 증질 환자 가 해당 상병 으로 진료 를 받 은 경우 에 해당 됨 - 단 , 한 의원 에서 산정 특례 등록 신청 불가 ( 양방 의사 가 있 는 한방 병원 은 가능 ) Q 15 산정 특례 등록 신청서 발행 시 직인 인정 범위 ? ❍ 요양 기관 직인 , 해당 요양 기관 의 대표자 도장 , 대표자 서명 중 하나 로 대체 하 여 등록 신청서 발행 가능 Q 16 그 외 적용 기준 ❍ 상기 질의 ․ 응답 에서 별도 명시 하 지 아니한 사안 에 대하 여 는 현행 외래 진료 시 산정 특례 환자 의 적용 기준 을 준용 공유 하 기 글 요소