고시 2019 - 80 산업재 해 보상 보험 요양 급여 산정기 준 고시 개정 안내 1 . 관련 근거 : 고용 노동부 고시 제 2019 - 80 호 ( 2019 . 12 . 27 . ) 2 . 위 와 관련 , 고용 노동부 는 「 산업재 해 보상 보험 요양 급여 산정 기준 」 고시 를 일부 개정 하 여 붙임 과 같이 안내 합니다 . 가 . 권역 외상 센터 산재 중증 외상 환자 수 가 지원 조항 신설 ( 안 제 6 조 의 2 신설 ) 나 . 치과 보철 ( 지르 코니아 크라운 ) 급여 확대 ( 안 별표 제 1 절 ) 다 . 재활 보조 기구 수리 료 명칭 정비 및 삭제 ( 안 별표 제 2 절 ) 라 . 다 차원 심리 검사 수수료 및 요양 급여 신청 대행 수수료 등 인상 , 주치 의 면담 료 신설 ( 안 별표 제 7 절 ) 마 . 재활 치료 팀 회 의료 인상 ( 안 별표 제 15 절 ) 바 . 건강 보험 요양 급여 적용 기준 변경 에 따른 규정 정비 1 ) 광중합 형 복합 레진 충전 ( 안 별표 제 1 절 ) 및 기립 경사 훈련 ( 안 별표 제 15 절 ) 2 ) 초음파 검사료 ( 안 제 9 조 의 3 ) 3 ) 상급 병실 사용료 ( 안 제 3 조 ) 붙임 : 산재 보험 요양 급여 산정기 준 개정 고시 문 및 전문 각 1 부 . 끝 . ｢ 산업재 해 보상 보험 요양 급여 산정 기준 ｣ 일부 개정 고시 고용 노동부 고시 제 2019 - 80 호 「 산업재 해 보상 보험법 」 제 40 조제 5 항 및 같 은 법 시행 규칙 제 10 조제 1 항 에 의한 “ 산업재 해 보상 보험 요양 급여 산정 기준 ” 을 다음 과 같이 고시 합니다 . 2019 년 12 월 27 일 고 용 노 동 부 장 관 1 . 개정 이유 산재 보험 요양 급여 를 지급 하 기 위한 구체 적 인 범위 나 비용 을 규정 하 여 산재 근로자 본인 부담 을 줄이 고 , 산재 근로자 의 보호 확대 및 적정 치료 와 재활 치료 를 활성 화 하 고자 하 는 것 임 . 2 . 주요 내용 1 ) 권역 외상 센터 지원 강화 ( 안 제 6 조 의 2 신설 ) - 보건복지부 에서 지정 한 권역 외상 센터 의 산재 중증 외상 환자 에 대해 수 가 지원 조항 신설 2 ) 치과 보철 급여 확대 ( 안 별표 제 1 절 ) - 치과 보철 항목 으로 지르 코니아 크라운 을 신설 하 여 11 개 항목 에서 12 개 항목 으로 확대 하 고 , 수가 ( 502 , 380 원 ) 를 지원 3 ) 재 활보 조기 구 수리 료 명칭 정비 및 삭제 ( 안 별표 제 2 절 ) - 뒷바퀴 를 구성 하 는 타이어 및 튜브 부품 의 개별 수가 가 있 으므로 중복 되 는 수리 료 삭제 4 ) 다 차원 심리 검사 수수료 및 요양 급여 신청 대행 수수료 등 인상 , 주치 의 면담 료 신설 ( 안 별표 제 7 절 ) - ( 다 차원 심리 검사 수수료 ) 의료 기관 종별 구분 없이 7 , 500 원 에서 13 , 000 원 으로 인상 - ( 요양 급여 신청 대행 수수료 ) 재해 발생 후 산재 보험 의료 기관 이 최초 내원 일 기준 10 일 이내 근로복지공단 에 최초 요양 급여 신청서 를 제출 할 경우 대행 수수료 ( 10 , 000 원 ) 를 100 % 가산 하 여 지급 - ( 주치 의 면담 료 ) 근로복지공단 직원 이 산재 근로자 의 주치의 와 대면 하 여 상담 한 경우 주치 의 면담 료 ( 20 , 000 원 ) 를 지급 하 는 근거 가 신설 5 ) 재활 치료 팀 회 의료 인상 ( 안 별표 제 15 절 ) - 재활 치료 팀 회 의료 는 회의 참여 자 의 인건비 상승 등 을 고려 하 여 회 의료 * 를 최초 회의 시 30 , 150 원 , 2 회차 부터 20 , 100 원 으로 인상 * ( 개정 전 ) 최초 회의 시 24 , 320 원 , 2 회차 부터 16 , 210 원 6 ) 건강 보험 요양 급여 적용 기준 변경 에 따른 규정 정비 가 . 광중합 형 복합 레진 충전 ( 안 별표 제 1 절 ) 및 기립 경사 훈련 ( 안 별표 제 15 절 ) ㅇ ‘ 광중합 형 복합 레진 충전 ( ’ 19 . 1 . 1 . ) 과 기립 경사 훈련 ( ’ 19 . 9 . 1 . )’ 비용 이 건강 보험 급여 항목 에 포함 되 어 관련 규정 삭제 나 . 초음파 검사료 ( 안 제 9 조 의 3 ) ㅇ ’ 16 . 10 월 부터 국민 건강 보험 에서 ‘ 제 5 절 초음파 검사료 ’ 로 변경 되 어 ‘ 제 4 절 초음파 검사 ’ 를 ‘ 제 5 절 초음파 검사료 ’ 로 변경 다 . 상급 병실 사용료 ( 안 제 3 조 ) ㅇ 건강 보험 에서 상급 종합 ․ 종합 병원 ․ 병원 급 의료 기관 의 2 ․ 3 인 실 입 원료 가 급여 로 적용 됨 , 1 인 실 입 원료 전액 이 비 급여 대상 으로 변경 되 어 상급 병실 사용료 차액 ’ 을 ‘ 상급 병실 사용료 ’ 로 변경 ※ 붙임 : 개정 고시 전문 2020 년 도 요양 급여 산정기 준 개정 내역 ❖ 권역 외상 센터 지원 근거 마련 ( 제 6 조 의 2 신설 ) ❖ 치과 보철 ‘ 지르 코니아 크라운 ’ 수 가 신설 ( 별표 제 1 절 ) ❖ 재활 보조 기구 수리 료 명칭 정비 및 삭제 ( 별표 제 2 절 ) ❖ 보험 급여 청구서 확인 및 진단서 발급 수수료 수 가 인상 등 ( 별표 제 7 절 ) ❖ ‘ 재활 치료 팀 회 의료 ’ 수 가 인상 ( 별표 제 15 절 ) ❖ 국민 건강 보험 요양 급여 적용 기준 변경 에 따른 규정 정비 1 . 권역 외상 센터 지원 근거 마련 ❍ 산재 중증 외상 환자 에 대한 신속 한 치료 를 위해 권역 외상 센터 * 의 진료 수 가 체계 개선 및 재활 인증 병원 으로 연계 시스템 강화 필요 * 교통사고 , 추락 등 에 의한 다발 성 골절 ・ 출혈 등 을 동반 한 중증 외상 환자 에 대해 병원 도착 즉시 응급 수술 이 가능 하 고 최적 의 치료 를 제공 할 수 있 는 시설 ・ 장비 ・ 인력 을 갖춘 365 일 24 시간 운영 되 는 외상 전용 치료 센터 ( 전국 17 개소 중 ’ 19 . 12 월 현재 14 개소 공식 개소 운영 중 ) - 응급 의료 보장 성 강화 를 위해 이송 , 치료 , 의료 기관 전원 단계 별 수 가 지원 을 위한 조문 신설 개정 전 개정 후 제 6 조 2 ( 권역 외상 센터 에 대한 지원 ) 공단 이사장 은 산재 근로자 의 진료 와 관련 하 여 「 응급 의료 에 관한 법률 」 제 30 조 의 2 에 따라 지정 된 권역 외상 센터 를 대상 으로 지원 범위 및 비용 산정 을 별도 로 정하 여 운영 할 수 있 다 . 2 . 치과 보철 ‘ 지르 코니아 크라운 ’ 수 가 신설 ❍ 급여 로 인정 하 고 있 는 금속 도 재관 은 시간 경과 에 따라 잇몸 이 내려가 면서 금속 부분 노출 로 인해 잇몸 경계 부위 에 색 이 검 게 변해 심미성 이 결여 되 어 - 자연 치아 와 유사 하 며 우수 한 강도 로 생체 적 합성 이 높 은 지르 코니아 크라운 을 많이 사용 하나 비급 여 로 본인 부담 비용 발생 되 어 요양 급여 로 신설 ❍ ( 수 가 신설 ) ‘ 지르 코니아 크라운 ’ 으로 보철 시 행시 502 , 380 원 인정 ❍ ( 보철 원칙 ) 심미 적 인 회복 이 요구 되 는 전 치부 와 소구 치부 에 적용 - 양질 의 보철 혜택 을 제공 하 기 위해 하위 재질 을 우선 사용 하 도록 한 진료 원칙 제 4 항 * 적용 제외 * 보철 설계 시행 시 같 은 조건 의 두 가지 설계 방법 중 하위 의 가격 으로 기능 회복 이 가능 한 것 을 상위 가격 으로 할 수 없 으며 , 보철 재료 중 귀금속 은 비 귀금속 에 과민 반응 이 있 는 경우 에 적용 개정 전 개정 후 제 1 절 치과 보철 [ 진료 원칙 ] 1 . 보철 금속 재료 는 금합 금 , 팔 라 디 움 합금 또는 코발트 크롬 합금 을 사용 한다 2 . ~ 6 . ( 생략 ) [ 보철 원칙 ] 1 . ~ 10 . ( 생략 ) 11 . [ 치과 보철 료 ] 분류 번호 분 류 금액 ( 원 ) 제 1 절 치과 보철 [ 진료 원칙 ] 1 . 보철 재료 는 ----------- 코발트 크롬 합금 또는 지르 코니아 를 ------. 2 . ~ 6 . ( 생략 ) [ 보철 원칙 ] 1 . ~ 10 . ( 생략 ) 11 . 분류 번호 카 - 18 : 지르 코니아 크라운 은 심미 적 회복 이 요구 되 는 전 치부 또는 소구 치부 에 적용 하 되 , 〔 진료 원칙 〕 제 4 항 을 적용 하 지 아니한다 . ◦ 사용 재료 는 순수 지르 코니아 ( ZrO 2 ) 에 약 3 ~ 5 % 정도 의 안정 화제 ( stabilizer ) 를 첨가 하 며 , 국제 표준 화 시험법 ( ISO 6872 , ISO 13356 , ISO 10993 ) 에 적합 하 여야 한다 . [ 치과 보철 료 ] 분류 번호 분 류 금액 ( 원 ) 카 - 18 지르 코니아 크라운 502 , 380 원 3 . 재활 보조 기구 수리 료 명칭 정비 및 삭제 ❍ ( 명칭 정비 ) 국민 건강 보험 기준 개정 * 에 따른 휠체어 수리 료 명칭 정비 * ’ 18 . 7 . 2 . 부터 수동 휠체어 가 일반 형 , 활동 형 , 틸팅 형 / 리 클라 이닝 형 으로 세분화 ❍ ( 중복 수리 료 삭제 ) 뒷바퀴 를 구성 하 는 타이어 및 튜브 부품 의 개별 수가 와 중복 되 는 수리 료 삭제 개정 전 개정 후 제 2 절 재활 보조 기구 [ 재활 보조 기구 유형 별 지급 대상 , 금액 및 내구연한 ] 4 . 재활 보조 기구 수리 료 구분 분류 번호 분류 금액 ( 원 ) 휠체어 타 68 시트 교환 27 , 000 타 69 등받이 교환 27 , 000 타 70 뒷바퀴 교환 49 , 000 타 70 - 1 뒷바퀴 타이어 ( 튜브 포함 - 일반 형 ) 18 , 000 타 70 - 2 뒷바퀴 타이어 ( 튜브 포함 - 활동 형 ) 21 , 000 타 70 - 3 뒷바퀴 타이어 교환 12 , 000 타 70 - 4 뒷바퀴 튜브 교환 6 , 000 타 71 앞바퀴 교환 25 , 000 타 72 팔 받침 교환 12 , 000 타 73 발판 교환 14 , 000 타 74 핸 드림 교환 25 , 000 타 75 브레이크 교환 14 , 000 타 77 - 112 인치 뒷바퀴 타이어 ( 튜브 포함 - 전동 ) 32 , 000 타 78 - 116 인치 뒷바퀴 타이어 ( 튜브 포함 - 전동 ) 40 , 000 타 83 옆 받 이 교환 16 , 000 타 85 요크 교환 30 , 000 타 94 팔걸이 교환 17 , 000 타 95 발걸이 교환 35 , 000 제 2 절 재활 보조 기구 [ 재활 보조 기구 유형 별 지급 대상 , 금액 및 내구연한 ] 4 . 재활 보조 기구 수리 료 구분 분류 번호 분류 금액 ( 원 ) 휠체어 타 68 시트 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 69 등받이 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 70 뒷바퀴 전체 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 70 - 1 타 70 - 2 타 70 - 3 뒷바퀴 타이어 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 70 - 4 뒷바퀴 튜브 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 71 앞바퀴 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 72 팔 받침 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 73 발판 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 74 핸 드림 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 75 브레이크 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 77 - 1 타 78 - 1 타 83 옆 받 이 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 85 요크 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 94 팔걸이 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 타 95 발걸이 교환 ( 일반 형 ) 현행 과 같 음 ❍ ( 다 차원 심리 검사 수수료 인상 ) 재해 초기 에 적정 사회 심리 재활 서비스 조기 연계 및 의료 기관 실시 유인 책 강화 를 위해 검사 수수료 인상 ❍ ( 요양 급여 신청 대행 수수료 개선 ) 재해 발생 후 의료 기관 최초 내원 일 * 부터 최초 요양 신청서 를 10 일 이내 공단 에 제출 한 경우 100 % 가산 하 여 지급 * 최초 요양 신청서 를 제출 한 의료 기관 의 진료 초일 ❍ ( 주치 의 면담 료 신설 ) 의료 기관 을 방문 하 여 산재 노동자 에 대한 치료 , 재활 , 직업 복귀 가능 성 등 에 대하 여 주치의 와 대면 상담 실시 한 경우 지급 개정 전 개정 후 제 7 절 보험 급여 청구서 확인 및 진단서 발급 수수료 [ 지급 원칙 ] 1 . ~ 12 . ( 생략 ) 13 . 보험 급여 청구서 대행 신청 수수료 는 산재 보험 의료 기관 이 산재 신청인 의 위임 ( 동의 ) 를 받 아 토탈 서비스 를 이용 하 여 대행 신청 한 경우 에 보험 급여 청구서 의 종류 에 따라 산정 한다 . 14 . [ 수수료 ] 분류 번호 분 류 금액 ( 원 ) 상급 종합 병 원종 합병 원 병원 의원 너 - 11 다 차원 심리 검사 ( L 형 ) 수수료 7 , 5007 , 5007 , 5007 , 500 제 7 절 보험 급여 청구서 확인 및 진단서 발급 수수료 [ 지급 원칙 ] 1 . ~ 12 . ( 생략 ) 13 . 요양 급여 신청서 ( 최초 ) ----------------- - - - - ------------------------- ------ 경우 산정 하 고 , 의료 기관 최초 내원 일 부터 10 일 이내 제출 한 경우 100 분 의 100 을 가산 한다 . 14 . 주치 의 면담 료 는 주치의 가 공단 직원 과 대면 하 여 산재 근로자 에 대한 치료 · 재활 · 직업 복귀 가능 성 등 상담 을 실시 한 경우 지급 하 되 , 동일 한 산재 근로자 에 대하 여 1 일 2 회 이상 상담 을 실시 한 경우 1 회 만 산정 한다 . 다만 , 「 산업재 해 보상 보험법 」 제 11 조제 2 항 에 따라 설치 ․ 운영 하 는 의료 기관 의 소속 직원 이 주치의 와 면담 한 경우 는 지급 하 지 아니한다 . [ 수수료 ] 분류 번호 분 류 금액 ( 원 ) 상급 종합 병 원종 합병 원 병원 의원 너 - 11 다 차원 심리 검사 ( L 형 ) 수수료 13 , 00013 , 00013 , 00013 , 000 너 - 18 주 치 의 면담 료 20 , 00020 , 00020 , 00020 , 0005 . ‘ 재활 치료 팀 회 의료 ’ 수 가 인상 ❍ 적극 적 인 재활 치료 및 치료 의 질 향상 을 위해 여러 분야 의 전문가 가 참여 하 므로 회의 참여 자 의 인건비 상승 등 고려 하 여 수 가 인상 개정 전 개정 후 제 15 절 재활 치료 료 3 . 기본 진료 료 [ 치료 종류 및 금액 ] 분류 번호 분류 금액 ( 원 ) 오 - 1 재활 치료 팀 회 의료 가 . 최초 나 . 2 회차 부터 24 , 32016 , 210 제 15 절 재활 치료 료 3 . 기본 진료 료 [ 치료 종류 및 금액 ] 분류 번호 분류 금액 ( 원 ) 오 - 1 재활 치료 팀 회 의료 가 . 최초 나 . 2 회차 부터 30 , 15020 , 1006 . 국민 건강 보험 요양 급여 적용 기준 변경 에 따른 규정 정비 [ 1 ] 광중합 형 복합 레진 충전 및 기립 경사 훈련 ❍ 산재 보험 요양 급여 산정기 준 제 10 조제 2 항 * 에 따라 건강 보험 의 개정 된 규정 이 시행 되 는 날 부터 건강 보험 규정 에 따라 산정 - 산재 보험 에서 별도 로 인정 하 고 있 던 ‘ 카 - 17 광중합 형 복합 레진 충전 및 어 - 6 기립 경사 훈련 ’ 비용 이 건강 보험 급여 항목 에 포함 되 어 관련 규정 삭제 개정 전 개정 후 제 1 절 치과 보철 [ 보철 원칙 ] 1 . ~ 9 . ( 생략 ) 10 . 분류 번호 카 - 17 : 광중합 형 복합 레진 충전 은 외상 으로 인한 일부 치아 파절 에 광중합 형 복합 레진 으로 충전 한 경우 적용 한다 . [ 치과 보철 료 ] 분류 번호 분 류 금액 ( 원 ) 카 - 17 광중합 형 복합 레진 충전 ( 1 치 당 ) 100 , 000 제 1 절 치과 보철 [ 보철 원칙 ] 1 . ~ 9 . ( 생략 ) 10 . [ 치과 보철 료 ] 분류 번호 분 류 금액 ( 원 ) 카 - 17 삭제 제 15 절 재활 치료 료 1 . 전문 재활 치료 [ 치료 종류 및 금액 ] 분류 번호 분류 산정기 준 금액 ( 원 ) 어 - 6 기립 경사 훈련 ( Tilt Training Treatment ) 1 . ~ 2 . ( 생략 ) 4 , 910 제 15 절 재활 치료 료 1 . 전문 재활 치료 [ 치료 종류 및 금액 ] 분류 번호 분류 산정기 준 금액 ( 원 ) 어 - 6 삭제 [ 2 ] 초음파 검사 ❍ ’ 16 . 10 월 부터 초음파 검사 가 건강 보험 행위 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편제 2 부제 2 장제 4 절 에서 제 5 절 ’ 초음파 검사료 ’ 로 변경 되 어 관련 규정 정비 개정 전 개정 후제 9 조 의 3 ( 초음파 검사 ) ①～ ② ( 생략 ) ③ 초음파 검사 에 소요 되 는 비용 은 보건복지부 장관 이 고시 한 행위 및 상대 가치 점수 제 1 편제 2 부제 2 장 제 4 절 〔 초음파 검사 〕 의 분류 번호 에 따른다 . 제 9 조 의 3 ( 초음파 검사 ) ①～ ② ( 생략 ) ③ ------------------------- ------------------------- 제 5 절 〔 초음파 검사료 〕---------. [ 3 ] 상급 병실 사용료 ❍ 국민 건강 보험 에서 상급 ․ 종합 ․ 병원 급 의료 기관 의 2 ․ 3 인 실 입 원료 가 급여 로 적용 됨 에 따라 1 인 실 입 원료 전액 이 비 급여 대상 으로 변경 되 어 규정 정비 * 상급 종합 및 종합 병원 은 ’ 18 . 7 월 부터 , 병원 및 한방 병원 은 ’ 19 . 7 월 부터 급여 로 적용 - 다만 , 산재 보험 요양 급여 산정기 준 제 3 조제 3 호 * 단서 규정 에 해당 되 는 상급 병실 사용료 는 급여 로 인정 * 종합 병원 이상 에서 상병 상태 가 응급 ・ 수술 등 으로 입원 요양 이 필요 하나 일 반병 실 이 없 는 경우 7 일 이내 인정 , 증상 이 위중 하 여 의사 또는 간호사 가 수시로 적절 한 조치 를 하 여야 하나 여유 병상 이 없 어 불가피 하 게 상급 병상 을 사용 한 경우 에 는 입원 기간 제한 없이 인정 개정 전 개정 후 제 3 조 ( 비급 여 대상 ) ( 생략 ) 1 . ～ 2 . ( 생략 ) 3 . 상급 병실 사용료 차액 . 다만 , 다음 각목 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 그러 하 지 아니하 다 . 가 . ～ 나 . ( 생략 ) 제 3 조 ( 비급 여 대상 ) ( 생략 ) 1 . ～ 2 . ( 생략 ) 3 . 상급 병실 사용료 . ---------------- --------------------. 가 . ～ 나 . ( 생략 ) 공유 하 기 글 요소