전극 도 자 절제술 과 변화 된 국내 보험 규정 
 전극 도 자 절제술 과 
 변화 된 국내 보험 규정 
 심방세동 환자 를 대상 으로 하 는 새로운 약제 , 새로운 치료법 의 개발 로 심방세동 가이드라인 이 자주 업데이트 되 고 있 다 . 이 에 전극 도 자 절제술 부문 은 최근 가이드라인 에서 어떤 면 들 이 새롭 게 언급 되 고 있 으며 , 지난 6 월 에 개정 된 국내 건강 보험 요양 급여 인정 기준 은 어떤지에 대해 알아보 고자 한다 . 
 ESC ( European Society of Cardiology ) 2012 년 가이드라인 업데이트 1 
 1 . 새로운 증거 들 
 동리 듬 유지 측면 에서 항부 정맥 제 보다 는 전극 도 자 절제술 의 우수 성 이 추가 적 인 연구 들 ( MANTRA - PAF [ Medical ANtiarrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation ] , 2 RAAFT - 2 [ Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First - Line Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation ] 3 ) 에서 입증 되 어 2010 년 가이드라인 의 권고 사항 이 공고 해졌 다 . 또한 시술 관련 합병증 발생 의 가능 성 이 낮 은 선택 된 발작성 심방세동 환자 들 에서 는 리듬 유지 를 위한 일차 치료 로 전극 도 자 절제술 을 선택 할 수 있 음 이 타당 하 다는 사실 을 다시 한 번 피력 하 고 있 다 ( Figure 1 A ) . 
 비록 전극 도 자 절제술 이 항부 정맥 제 보다 우수 한 치료법 이 지만 재발 률 은 상당히 높 다 . 경험 이 많 은 센터 에서 적절 한 환자 , 심지어 lone atrial fibrillation ( AF ) 환자 일지라도 후기 에 재발 하 는 경우 가 흔하 다 . 하지만 재발 의 가장 중요 한 예측 인 자 는 초기 재발 이 다 . 4 - 7 즉 , 초기 재발 상태 가 유지 되 는 것 이 나중 에 재발 하 는 경우 보다 훨씬 중요 하 다는 의미 이 다 . 
 합병증 은 유럽 기관 을 대상 으로 조사 한 결과 에서 뇌졸중 0 . 6 %, 심낭 압 전 1 . 3 %, 말초 혈관 합병증 1 . 3 %, 심낭염 2 % 로 나와 이전 에 보 고 되 었 던 미국 데이터 및 전 세계 설문 조사 와 유사 한 결과 를 보였 다 . 2005 - 2008 년 사이 에 첫 번 째 절제술 을 받 았 던 4 , 156 명 의 데이터베이스 분석 에 따르 면 총 합병증 발생 률 은 5 %, 절제술 후 1 년 이내 의 모든 원인 에 의한 입원율 은 38 . 5 % 였 다 . 8 무증상 의 뇌경색 은 4 - 25 % 로 다양 하 게 보 고 되 었 는데 , 9 - 11 이 는 절제술 에 사용 된 도구 의 차이 에 기인 하 는 것 으로 추정 된다 . 비록 무증상 뇌경색 의 임상 적 의미 는 분명 하 지 않 으나 더 안 전한 심방세동 절제술 방법 의 개발 이 필요 함 은 분명 하 다 . 
 2 . 심부전 환자 에서 의 절제술 
 개정 된 가이드라인 에서 는 심부전 환자 의 리듬 조절 방법 에 동원 할 수 있 는 항부 정맥 제 로 유일 하 게 amiodarone 만 을 권고 한다 . 심부전 환자 의 심방세동 증상 조절 을 위해 숙련 된 센터 에서 전극 도 자 절제술 을 시행 하 는 것 은 하나 의 치료 전략 이 될 수 있 다 . 물론 심부전 환자 에서 는 재발 률 과 합병증 발생 률 이 높 다는 사실 은 인지 해야 한다 . 또한 심방세동 의 증상 이 심부전 증상 과 혼돈 될 수 있 으므로 주 의 깊 은 병력 청취 가 필요 하 다 . 환자 의 증상 이 심방세동 에 의한 것 으로 추정 된다면 리듬 조절 을 위해 amiodarone 과 절제술 중 선택 할 수 있 다 ( Figure 1 B ) . 
 3 . 절제술 전후 의 항 응고 요법 
 절제술 전후 의 항 응고 요법 은 뇌졸중 예방 치료 가 평생 필요 한 환자 뿐 만 아니 라 뇌졸중 위험 인 자 가 없 는 환자 모두 에게 도움 이 되 는 것 으로 인식 되 고 있 다 . 최근 에 는 시술 직전 에 항 응고 요법 을 중지 하 지 않 고 계속 유지 하 는 방법 이 안전 하 다는 보고 가 있 었 으며 , 12 - 15 HRS / EHRA / ECAS ( Heart Rhythm Society / European Heart Rhythm Association / European Cardiac Arrhythmia Society ) 합의 문 에서 도 항 응고 요법 을 중지 하 고 heparin 을 사용 하 는 방법 대신 항 응고 요법 을 중지 하 지 않 고 계속 투여 하 는 방법 으로 사용 할 수 있 다고 권고 한 바 있 다 . 16 ESC 도 이번 가이드라인 에서 는 항 응고 요법 을 중지 하 지 않 고 , 계속 투여 하 는 방법 을 사용 할 수 있 다고 권고 하 고 있 으며 , 절제술 과정 중 INR ( international normalized ratio ) 은 2 . 0 - 2 . 5 정도 를 추천 한다 . 또한 , CHA 2 DS 2 - VASc 점수 가 2 점 이상 인 경우 에 는 시술 성공 여부 와 상관 없이 장기간 의 항 응고 요법 을 권한다 . 새로운 항응고제 ( new oral anticoagulants , NOAC ) 에 대해서 는 아직 증거 가 불 충분 한 상태 여서 강 하 게 권고 하 고 있 지 는 않 다 . 
 4 . 권고 강도 와 증거 수준 의 변화 
 2010 년 에 는 항부 정맥 제 로 리듬 조절 에 실패 한 발작성 심방세동 의 절제술 권고 강도 가 class IIa 였으나 , 이후 축적 된 임상 연구 결과 들 로 인해 2012 년 에 는 class I 으로 격상 되 었 다 . 또한 증상 이 심하 고 위험 도 가 낮 은 환자 의 경우 일 차 치료 로 전극 도 자 절제술 을 고려 해야 한다고 권고 하 고 있 다 ( 권고 강도 IIa , 증거 수준 B ) . 물론 이 는 ( 1 ) 매우 경험 이 풍부 한 센터 / 시술자 가 시행 하 는 경우 , ( 2 ) 적절 하 게 환자 가 선정 된 경우 , ( 3 ) 다른 치료 대안 에 대해서 주 의 깊 게 평가 한 경우 , ( 4 ) 환자 가 선호 하 는 경우 로 한정 한다 . 
 지속 성 심방세동 에 대한 권고 안 은 2010 년 에 비해 변환 된 것 이 없 다 . 아직 까지 무증상 의 심방세동 환자 에게 는 절제술 을 권할 만 한 증거 가 없 다 . 
 AHA / ACC / HRS ( American Heart Association / American College of Cardiology / Heart Rhythm Society ) 2014 년 가이드라인 17 
 ESC 가이드라인 의 주요 업데이트 후 2 년 만 에 발표 된 내용 이 어서 전극 도 자 절제술 부문 에서 는 유럽 의 가이드라인 과 비교 하 여 치료 전략 에 큰 차이 가 없 다 . 
 1 . 주요 권고 사항 
 아직 까지 절제술 이 사망률 , 뇌졸중 , 심부전 등 을 줄여줄 수 있 는지 는 증거 가 부족 한 상황 이 다 . 이 는 현재 진행 중 인 CABANA ( Catheter Ablation vs . Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation ) , EAST ( Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial ) 연구 등 이 증명 해 줄 수 있 을 것 으로 기대 한다 . 
 2 . 환자 의 선정 
 적절 한 환자 의 선정 을 위해서 는 심방세동 의 유형 , 증상 의 정도 , 구조 적 심장 질환 이 있 는지 등 을 평가 해야 한다 . 리듬 유지 요법 에 대한 전략 은 ESC 가이드라인 과 유사 하 다 ( Figure 2 ) . 
 ESC 가이드라인 과 마찬가지 로 항 응고 요법 중지 후 heparin 사용 의 대안 으로 계속 해서 항 응고 요법 을 유지 하 는 전략 에 대해 언급 을 하 고 있 다 . 하지만 주요 권고 사항 에 는 포함 되 어 있 지 않 다 . NOAC , 특히 dabigatran 에 대한 언급 이 있 으나 역시 권고 사항 에 는 들어가 있 지 않 다 . 시술 후 장기간 항 응고 요법 에 대한 의견 도 ESC 가이드라인 과 유사 하 다 . 즉 , 위험 도 가 낮 지 않 은 군 에 대한 항 응고 요법 중지 에 대해서 는 신중 한 입장 이 다 . 
 4 . 심부전 환자 의 절제술 
 역시 ESC 가이드라인 과 유사 한 의견 을 피력 하 고 있 다 . 환자 를 전체 적 으로 잘 파악 해서 진행 한다면 심한 좌심실 기능 부전 이 있 는 환자 에서 도 증상 이 있 는 심방세동 을 치료 하 는 데 절제술 이 유용 할 수 있 다는 내용 이 다 . 
 알려진 합병증 들 에 대한 요약 은 Table 1 과 같 다 . 합병증 발생 률 과 연관 된 인자 들 은 고령 , 여성 , CHADS 2 점수 ≥ 2 이 다 . 8 , 18 , 19 또한 ESC 업데이트 가이드라인 에 도 언급 되 었 듯이 좌심방 의 절제술 은 MRI 로 발견 할 수 있 는 무증상 의 작 은 뇌경색 을 유발 시킬 수 있 다 . 하지만 대부분 은 시간 이 경과 하 면서 해결 되 거나 사라지 는 것 으로 보인다 . 
 국내 보험 규정 
 1 . 전극 도 자 절제술 
 심방세동 전극 도 자 절제술 의 국내 건강 보험 요양 급여 는 2014 년 6 월 부터 다음 과 같 은 기준 의 적용 을 받 고 있 다 . 
 ( 1 ) 항부 정맥 약제 ( class Ⅰ 또는 class Ⅲ ) 중 1 가지 이상 을 6 주 이상 충분 한 용량 으로 투여 한 이후 에 도 증상 이 조절 되 지 않 는 심방세동 으로 약제 투여 전후 심전 도 검사 에서 심방세동 이 증명 된 경우 . 다만 , 영구 형 ( permanent ) 심방세동 은 인정 하 지 아니함 
 ( 2 ) 항부 정맥 약제 에 대한 부작용 또는 동결절 기능 부전 을 동반 한 빈맥 - 서맥 증후군 에서 와 같이 약제 유지 가 불 가능 한 심방세동 으로서 심전도 에 의해 확인 된 경우 
 ( 3 ) 재 시술 은 이전 시술 후 3 개월 이 경과 된 이후 에 실시 하 되 심전도 상 심방세동 또는 심방 빈맥 의 재발 이 증명 된 경우 
 ( 4 ) 심방세동 고주파 절제술 시 CTI ( cavotricuspid isthmus ) - dependent 심방조동 이 유도 된 경우 
 2 . 3 차원 매핑 
 3 차원 매핑 도 2014 년 6 월 부터 요양 급여 가 인정 되 고 있 다 . 기준 을 요약 하 면 3 차원 빈맥 지도 화 를 이용 한 심방세동 의 고주파 절제술 은 요양 급여 를 인정 하 며 , 3 차원 빈맥 지도 화 를 위해 실시 한 영상 진단 ( CT , MRI ) 은 별도 요양 급여 를 인정 한다 . 
 최근 가이드라인 에서 의 주요 이슈 는 ( 1 ) 전극 도 자 절제술 의 유용 성 이 더욱 입증 되 었 으며 , ( 2 ) 일부 발작성 심방세동 환자 에게 는 일차 치료법 으로 절제술 을 선택 하 는 것 이 가능 하 고 , ( 3 ) 시술 전후 항 응고 요법 을 지속 하 는 방법 이 대두 되 고 있 다는 점 등 이 다 . 
 가이드라인 으로 채택 되 기 위해 증거 가 더 확보 되 어야 하 는 부문 은 ( 1 ) 전극 도 자 절제술 이 사망률 과 뇌졸중 을 줄일 수 있 는 치료법 으로 인정받 을 수 있 을 것 인가 , ( 2 ) 새로운 항응고제 ( NOAC ) 의 시술 전후 사용 지침 , ( 3 ) 시술 과 관련 된 합병증 을 줄일 수 있 는 좀 더 안 전한 방법 의 개발 등 이 될 것 이 다 . 
 국내 에서 도 최근 요양 급여 인정 기준 이 개정 되 어 심방세동 환자 들 뿐 만 아니 라 임상의 들 의 진료 에 도 큰 도움 이 되 고 있 다 . 빠르 게 발전 하 는 치료법 과 가이드라인 에 발맞춰 국내 보험 인정 기준 도 계속 해서 국제 적 인 수준 으로 업데이트 될 수 있 기 를 바란다 . 
 January CT , Wann LS , Alpert JS , Calkins H , Cleveland JC , Jr . , Cigarroa JE , Conti JB , Ellinor PT , Ezekowitz MD , Field ME , Murray KT , Sacco RL , Stevenson WG , Tchou PJ , Tracy CM and Yancy CW . 2014 AHA / ACC / HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation : A report of the American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society . Circulation . 2014 .