건강 보험 보장 성 강화 대책 후속 조치 , 보육기 , 고막 절개 기준 등 36 개 제한 사항 급여 확대 보도 자료 12 월 21 일 ( 목 ) 조간 ( 12 . 20 . 12 : 00 이후 보도 ) 담당 부서 - 보험 정책 국 예비 급여 팀 담당 예비 급여 팀장 - 손 영 래 / 전화 - 044 - 202 - 3840 / 사무관 - 황 호 평 / 044 - 202 - 3841 건강 보험 보장 성 강화 대책 후속 조치 , 보육기 , 고막 절개 기준 등 36 개 제한 사항 급여 확대 □ 보건복지부 ( 박 능 후 장관 ) 는 36 개 급여 제한 사항 을 건강 보험 이 적용 되 는 급여 로 확대 하 기 로 하 고 「 요양 급여 적용 방법 및 세부 사항 고시 」 개정안 을 12 월 21 일 부터 12 월 27 일 까지 행정 예고 한다 . ○ 복지부 는 횟수 ‧ 개수 ‧ 적응증 등 에 대한 급여 제한 기준 에 따라 건강 보험 이 적용 되 지 않 았 던 비 급여 400 여 개 를 단계 적 으로 해소 한다는 계획 이 다 . ○ 이번 에 급여 ( 예비 급여 ) 로 확대 하 는 보험 기준 36 개 는 주로 횟수 , 개수 등 수량 을 제한 하 는 보험 기준 항목 이 다 . ○ 그 동안 의료 기관 에서 는 정해진 횟수 , 개수 , 적응증 을 벗어나 시술 · 처치 를 하 기 가 어려웠 고 , 시술 · 처치 를 하 더라도 비 급여 로 환자 가 전액 부담 하 게 되 는 경우 가 발생 할 수 밖 에 없 었 다 . □ 36 개 기준 중 남용 가능 성 이 낮 은 13 개 항목 은 제한 기준 자체 를 없애 필요 한 만큼 환자 가 이용 할 수 있 게 건강 보험 필수 급여 로 전면 적용 할 예정 이 다 . ○ 오 남용 우려 가 있 는 23 개 항목 은 기준 외 사용 을 허용 하 되 본인 부담 률 90 % 를 적용 하 는 예비 급여 로서 건강 보험 을 적용 하 고 모니터링 을 강화 할 예정 이 다 . ○ 제한 기준 을 폐지 하 여 필요 한 만큼 이용 할 수 있 게 개선 하 는 13 개 기준 항목 중 주요 개선 사항 은 아래 와 같 다 . 항목 급여 확대 내용 보육기 ( 기존 ) 저 체중 출산 아 체중 이 2 , 100 g 도달 시 , 광선치료 ( phototherapy ) 목적 의 경우 7 일 내 , 이 를 초과 이용 하 여 비 급여 로 부담 할 경우 1 일 당 19 , 630 원 ( 종합 병원 급 기준 ) 부담 ( 확대 ) 이용 횟수 만큼 급여 적용 ( 본인 부담 증가 0 원 ( ∵ 신생아 입원 진료 본인 부담 률 0 %)) 고막 절 개술 ( 기존 ) 고막 염증 제거 를 위한 절개 시 치료 기간 중 2 회 를 초과 하 여 추가 절개 하 여 비 급여 로 부담 할 경우 1 회 당 24 , 850 원 ( 종합 병원 급 외래 기준 ) 부담 ( 확대 ) 시술 횟수 만큼 급여 적용 하 게 되 므로 12 , 430 원 본인 부담 ( 12 , 420 원 ↓) 치질 수술 후 처치 ( 기존 ) 치핵 , 치루 수술 후 좌욕 , 단순 처치 를 동시 에 실시 하 는 경우 외래 진료 기간 중 7 회 까지 만 급여 추가 처치 에 대해 비 급여 로 부담 할 경우 1 회 당 5 , 390 원 ( 종합 병원 급 외래 기준 ) ( 확대 ) 시행 횟수 만큼 급여 적용 하 면 2 , 700 원 본인 부담 ( 2 , 690 원 ↓) ※ 비 급여 로 환자 부담 이 발생 할 경우 를 가정 한 경감 액 예상 ○ 이용 할 수 없 는 제한 은 풀 되 본인 부담 률 ( 90 %) 을 높여 허용 하 는 23 개 기준 항목 중 주요 개선 사항 은 다음 과 같 다 항목 예비 급여 적용 장기 이식 시 약물 검사 등 7 항목 간 , 신장 , 조혈모세포 이식 등 장기 이식 시 시행 하 는 약물 및 독물 검사 는 시행 횟수 가 1 ∼ 3 회 까지 급여 를 적용 하 던 것 을 기준 을 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 헬 리코 박 터파 이로리 균주 검사 헬 리코 박 터파 이로리 균주 검사 는 소화성 궤양 , 조기 위암 절제술 등 일부 적응증 에 제한 하 여 급여 하 고 그 외 에 는 비 급여 대상 이 되 었 으나 기준 에서 정한 적응증 이외 에 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 갑상선 기능 검사 갑상선 기능 장애 의 진단 및 치료 를 위한 검사 는 3 종류 이내 에서 만 시행 가능 하 였으나 , 3 종류 를 초과 하 여 시행 할 경우 예비 급여 적용 ○ 이번 기준 개선 을 통해 환자 는 의료비 부담 을 덜 면서 의료 접근성 을 높이 고 , 의료 기관 은 급여 기준 제한 없이 충분 한 진료 서비스 를 제공 할 수 있 게 된다 . □ 행정 예고 는 12 월 27 일 까지 진행 되 며 , 의견 제출 은 보건복지부 보험 정책 과 로 하 면 된다 . 행정 예고 를 마치 고 최종 확정 되 면 심사 평가 원 과 각급 의료 기관 의 시스템 이 정비 되 는 2018 년 4 월 1 일 부터 적용 된다 . ○ 향후 에 도 남 아 있 는 급여 제한 기준 항목 ( 400 여 개 ) 을 2020 년 까지 각계 의견 수렴 , 협의 과정 을 거쳐 단계 적 으로 검토 하 여 개선 할 계획 이 다 . 참고 1 ‘ 17 년 도 대상 항목 ○ 횟수 , 개수 , 적응증 등 을 제한 사항 을 급여 로 확대 하 는 항목 ( 13 개 항목 ) 연번 항목 급여 확대 내용 1 보육기 보육기 * 는 저 체중 출 산아 의 체중 증가 가 목적 의 경우 체중 이 2 , 100 g 도달 시 까지 , 광선치료 ( phototherapy ) 목적 의 경우 7 일 이내 등 급여 제한 기준 을 폐지 하 고 이용 일수 만큼 급여 적용 * 보육기 ( 인큐베이터 , incubator ) 는 미숙아 , 저 체중 출산 아 , 고위험 신생아 에게 적절 한 환경 을 제공 하 여 신생아 를 키우 기 위한 특수 기기 2 고막 절 개술 고막 의 염증 제거 등 을 위한 고막 절개 는 치료 기간 중 2 회 급여 하 였으나 이 를 초과 하 는 경우 에 도 급여 적용 3 치질 수술 후 처치 치핵 , 치루 수술 후 좌욕 , 단순 처치 를 실시 하 는 경우 외래 진료 기간 중 7 회 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 에 도 급여 적용 4 심장 부정맥 검사 부정맥 등 을 확진 하 기 위해 실시 하 는 임상 생리학 적 검사 는 동방 결정 기능 평가 , 방실 결절 차단 , 만성 심실 내 전도 지연 등 적응증 을 제한 하 여 급여 하 였으나 이 외 적응증 에 도 필요 한 경우 급여 적용 5 폐 기능 검사 시 사용 하 는 치료 재료 폐색 전증 이나 만성 폐쇄성 폐질환 의 폐 기능 을 평가 하 는 테크 네 슘 폐환 기스 캔 ( Technegas Lung Ventilation Scan ) 검사 시 사용 하 는 치료 재료 는 1 개 급여 하 였으나 추가 사용 할 경우 에 도 급여 적용 6 심전 도 검사 시 사용 하 는 치료 재료 심전 도 장치 와 연결 하 여 심장 의 전기 활동 을 측정 하 기 위해 체표 면 에 부착 하 는 치료 재료 ( 전극 , Electrode ) 는 2 일 에 4 개 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 사용 하 는 경우 에 도 급여 적용 7 암 환자 에게 시행 하 는 방사선 치료 암 환자 에게 실시 하 는 방사선 치료 중 동일 부위 에 고 에너지 방사선 치료 를 실시 하 는 경우 횟수 나 강도 등 을 제한 하 였으나 필요 한 횟수 대로 급여 적용 8 혈액 교환 시 사용 하 는 치료 재료 혈액 교환 시 필요 한 특수 필터 는 1 개 급여 인정 하 였으나 필요 한 만큼 급여 적용 9 수혈 시 사용 하 는 치료 재료 수혈 시 필요 한 필터 는 1 개 급여 인정 하 였으나 필요 한 만큼 급여 적용 10 경피 경간 담즙 배액 술 담도 폐쇄 , 담석 제거 등 을 위해 배액 관 을 삽입 하 여 담즙 을 배출 하 는 경피 경간 담즙 배액 술 은 치료 기간 중 최대 3 회 까지 급여 하 였으나 이 를 초과 하 는 경우 에 도 급여 적용 11 중금속 검사 정신 질환 에 리튬 ( Lithium , 치료 약물 ) 투 여시 실시 하 는 중금속 검사 는 주 3 회 급여 하 였으나 필요 한 횟수 만큼 급여 적용 12 간 또는 신생 검시 특수 염색 검사 간 또는 신생 검시 조직 의 미세 한 구조 , 성분 , 감염 균 확인 등 을 위해 시행 하 는 특수 염색 검사 는 간 생검 시 3 종 , 신 생검 시 4 종 까지 급여 하 였으나 필요 한 검사 횟수 만큼 급여 적용 13 요관 확장 용 치료 재료 요관 또는 신장 의 결석 을 제거 하 는 수술 시 요관 을 확장 하 는 데 사용 하 는 치료 재료 ( Dilator Renal ) 로 최대 12 개 까지 급여 하 였으나 추가 사용 한 경우 에 도 급여 적용 ○ 기준 외인 경우 예비 급여 로 적용 하 는 항목 ( 23 항목 ) 연번 항목 급여 적용 내용 1 ≀ 7 장기 이식 시 약물 검사 등 ( 7 항목 ) 간 , 신장 , 조혈모세포 이식 등 장기 이식 시 시행 하 는 약물 및 독물 검사 , 세포 표지 검사 등 시행 횟수 가 1 ~ 3 회 까지 급여 를 적용 하 던 것 을 기준 을 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 8 헬 리코 박 터파 이로리 균주 검사 헬 리코 박 터파 이로리 ( Helicobacter Pylori ) 균주 검사 는 소화성 궤양 , 조기 위암 절제술 등 일부 적응증 에 제한 하 여 급여 하 고 그 외 에 는 비 급여 대상 이 되 었 으나 기준 에서 정한 적응증 이외 에 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 9 갑상선 기능 검사 갑상선 기능 장애 의 진단 및 치료 를 위한 검사 는 3 종류 이내 에서 만 시행 가능 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 할 경우 예비 급여 적용 10 두개골 조기 유합 증 * 교정 용 치료 재료 두개골 조기 유합 증 * 교정 시 두 개 골 사이 를 연장 시키 는 데 사용 되 는 치료 재료 는 수술 당 4 개 까지 급여 하 였으나 초과 하 여 사용 하 는 경우 예비 급여 적용 * 두개골 조기 유합 증 : 뇌 를 둘러싸 고 있 는 머리뼈 의 봉합선 이 조기 에 붙 어 성장 이 멈춰 정상 적 으로 발육 하 지 못하 는 질환 11 운동 점차 단술 용 치료 재료 근육 의 위치 확인 후 치료 약물 을 주입 할 때 사용 하 는 특수 전극 은 1 일 1 개 만 급여 하 였으나 추가 사용 한 경우 예비 급여 적용 12 갑 개소 작술 알레르기 비염 환자 등 에게 전기 , 약물 등 으로 비갑 개 를 소작 하 는 시술 은 주 1 회 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 13 결막 제거 술 결막 에 생기 는 가막 을 제거 하 는 경우 결막 이 물 제거 술 로 1 회 급여 하 였으나 1 회 이상 시행 한 경우 예비 급여 적용 14 전염 성연 속종 제거 술 전염 성연 속종 ( 물사마귀 ) 을 제거 하 는 시술 은 치료 기간 중 최대 2 회 급여 하 였으나 3 회 까지 급여 확대 하 고 3 회 초과 시 는 예비 급여 적용 15 요도 약액 주입 요도 약액 주입 은 요도 를 통해 항생제 등 을 투입 하 는 시술 로 주 2 회 이내 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 16 전립선 맛 사 지만 성화 된 전립선염 등 에 실시 하 는 전립선 맛 사지 는 주 2 회 까지 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 17 치핵 ( 치질 ) 처치 치핵 ( 치질 ) 수술 방법 중 하나 인 직류 전기 치료 는 최대 2 회 까지 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 18 치핵 ( 치질 ) 수술 방법 중 하나 인 적외선 응고 법 은 최대 2 회 까지 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 19 당뇨병 검사 당뇨병 환자 의 췌장 의 인슐린 분비 능력 을 평가 하 는 인슐린 과 C - 펩타이드 연속 검사 는 검사 물질 투여 전 ․ 후 각각 1 회 씩 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 20 바이러스 배양 검사 바이러스 배양 검사 는 살 아 있 는 세포 를 배양 한 후 이 세포 속 에서 바이러스 를 배양 하 는 검사 로 , 진단 목적 인 경우 1 회 만 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 21 종양 표지자 검사 태아 성 암 항원 검사 는 종양 을 발견 하 는 표지 자 중 하나 로 악성 종양 수술 전 · 후 에 각 1 회 씩 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 22 세포 병리 검사 암 상병 이 의심 되 는 경우 에 실시 하 는 검체 검사 ( Urine Cell Block ) 는 3 회 까지 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 23 안근 기능 검사 등 사시 , 외사시 등 에 시행 하 는 검사 는 주 2 회 이내 급여 하 였으나 이 를 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 공유 하 기 글 요소