본인 부담금 상한 제 본인 부담금 상한제 란 ? 과다 한 의료비 지출 로 인한 가계 의 부담 을 덜 어 주 기 위하 여 가입자 의 소득 수준 에 따라 ( 건강 보험료 기준 ) , 1 년 간 지출 한 건강 보험 본인 부담금 이 , 본인 부담 상한 액 기준 을 초과 하 는 경우 , 그 초과 금액 을 가입자 에게 돌려주 는 제도 를 말 한다 . 여기 서 주의 해야 할 것 은 1 년 간 지출 한 총 의료비 를 말 하 는 것 이 아니 라 , 1 년 간 지출 한 총 의료비 중 에서 비 급여 의료비 를 제외 한 본인 부담 의료비 만 해당 한다는 것 이 다 . 그런데 , 본인 부담 상한 액 의 적용 을 받 기 위해서 는 기준 이 필요 하 다 . 그 기준 은 가입자 의 소득 수준 이 기준 이 되 며 , 그 소득 수준 은 납부 한 건강 보험료 의 수준 으로 기준 보험료 를 결정 하 고 , 그 에 해당 하 는 단계 별 본인 부담 상한 액 을 적용 하 게 된다 . ◈ 본인 부담 상한 액 의 지급 방법 1 . 사전 급여 동일 요양 기관 ( 병원 등 ) 에 입원 하 여 발생 한 당해 연도 ( 2018 년 ) 본인 부담 총액 이 5 , 230 , 000 원 을 넘 는 경우 환자 는 5 , 230 , 000 원 까지 만 부담 하 고 , 초과분 은 요양 기관 에서 건강 보험 공단 으로 직접 청구 한다 . 2 . 사후 급여 당해 연도 에 환자 가 여러 병 의원 ( 약국 포함 ) 에서 진료 를 받 고 , 부담 한 연간 본인 부담액 을 다음 해 에 최종 합산 하 여 보험료 수준 에 따른 본인 부담 상한 액 을 넘 는 경우 에 는 그 넘 는 금액 을 건강 보험 공단 이 환자 에게 환급 한다 . ☞ 기준 보험료 ( 개인 별 연평균 보험료 ) ● 지역 가입자 - 세대 보험료 기준 . ● 직장 가입자 및 피부 양자 - 가입자 보험료 기준 . ◈ 본인 부담 상한 초과액 환급 의 예 ( 例 ) 김 복지 씨 는 직장 건강 보험 에 가입 된 아들 김 건강 의 피부 양자 로 등록 되 어 있 던 중 건강 이 악화 되 어 병원 에 입원 을 하 게 되 었 다 . 2018 년 1 / 1 ~ 12 / 31 까지 지출 한 의료비 는 총 5 , 000 , 000 원 이 되 었 고 , 그 중 비 급여 를 제외 한 본인 부담 금액 이 3 , 000 , 000 원 이 었 다 . 김 복지 씨 의 아들 김건 강의 2017 년 연평균 건강 보험료 는 83 , 000 원 이 라고 한다 . ▶ 건강 보험 가입자 김 건강 의 평균 보험료 ( 기준 보험료 ) 83 , 000 원 → 4 단계 → 4 단계 의 본인 부담금 상한 액 은 2 , 560 , 000 원 납부 한 본인 부담금 3 , 000 , 000 원 - 본인 부담금 상한 액 2 , 560 , 000 원 = 440 , 000 원 ( 환급 될 금액 ) ◈ 본인 부담 상한 액 의 신청 방법 ① 건강 보험 공단 에서 본인 부담 상한 제 사후 환급금 지급 대상자 에게 발송 한 에 진료 받 은 사람 의 인 적 사항 / 지급 받 을 계좌 를 기재 하 여 방문 , 전화 , 인터넷 , 우편 을 통하 여 건강보험공단 지사 에 신청 한다 . ☞ 지급 신 청안 내일 부터 ~ 30 일 이 지나 면 , 공단 이 기존 에 지급 한 지급 받 은 분 의 계좌 로 입금 한다 . ② 인터넷 접수 방법 : 공단 홈페이지 ( www . nhis . or . kr ) > 민원 신청 ( 사이버 민원 ) > 미지급 통합 조회 및 신청 > 본인 부담 상한 액 초 과금 공유 하 기 글 요소