1 . ( 소생실 ) 응급실 시설 로 설치 된 소생실 에서 진료 후 ( 중증 ) 응급 환자 진료 구역 을 거치 지 않 고 퇴원 또는 전원 이 이루어진 중증 응급 환자 의 본인 부담 률 : ?○ 중증 도 분류 결과 1 등급 에 해당 하 는 환자 에 한하 여 입원 본인 부담 률 적용 관련 근거 : 응급 의료 과 - 940 호 시행 일자 : 2017 . 2 . 6 구 분 : 행정 해석 2 . ( 응급 환자 중 증도 분류 및 선별 료 ) 특별 한 처치 가 없 는 경우 에 는 산정 할 수 없 나요 ? ○ ‘ 응급 환자 중 증도 분류 및 선별 료 ’ 는 응급실 진입 전 선별 진료소 에서 중증 도 분류 및 선별 후 에 산정 하 는 수 가 로 , 특정 처치 나 행위 가 동반 되 어야 하 는 것 은 아님 ○ 다만 , 중증 도 분류 후 돌려보낼 때 에 는 산정 할 수 없 음 관련 근거 : 응급 의료 과 - 940 호 시행 일자 : 2017 . 1 . 1 구 분 : 행정 해석 3 . ( 응급 환자 중 증도 분류 및 선별 료 ) 중 증도 분류 결과 KTAS 4 ~ 5 등급 도 산정 할 수 있 나요 ? ○ 「 한국 응급 환자 중 증도 분류 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 243 호 ) 」 에 따라 응급 환자 의 중증 도 분류 및 선별 이 이루어진 KTAS 1 ~ 5 등급 에 해당 하 면 산정 할 수 있 음 ※ 진료 외 방문 시 ( 등급 에 ‘ 8 ’ 기재 ) 에 는 KTAS 등급 산출 이 불 필요 하 므로 ‘ 중증 도 분류 및 선별 료 ’ 를 산정 할 수 없 음 관련 근거 : 응급 의료 과 - 940 호 시행 일자 : 2017 . 1 . 1 구 분 : 행정 해석 4 . ( 응급 환자 중 증도 분류 및 선별 료 ) 지역 응급 의료 기관 에서 의 ‘ 응급 환자 중 증도 분류 및 선별 료 ’ 산정 기준 ○ 「 한국 응급 환자 중 증도 분류 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 243 호 ) 」 에 따라 응급실 진입 전 환자 분 류소 에서 중증 도 분류 를 시행 하 고 , 중증 도 분류 및 선별 인력 은 별도 의 교육 을 이수 한 응급 의료 종사자 ( 의사 , 간호사 또는 1 급 응 급구 조사 의 면허 또는 자격 을 갖춘 자 ) 이 어야 함 관련 근거 : 응급 의료 과 - 940 호 시행 일자 : 2017 . 1 . 1 구 분 : 행정 해석 5 . 응급 환자 중 증도 분류 및 선별 료 산정 방법 응 7 응급 환자 중 증도 분류 및 선별 료의 급여 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 적용 대상 중앙 응급 의료 센터 , 권역 응급 의료 센터 , 권역 외상 센터 , 전문 응급 의료 센터 , 지역 응급 의료 센터 , 지역 응급 의료 기관 에서 「 응급 의료 에 관한 법률 」 시행 규칙 제 18 조 의 3 ( 응급 환자 의 중증 도 분류 ) 및 「 한국 응급 환자 중 증도 분류 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 243 호 ) 」 에 따라 응급 환자 의 중증 도 분류 및 선별 이 이루어진 경우 에 산정 함 . 나 . 산정 방법 1 회 에 한하 여 산정 하 되 , 중증 도 분류 및 선별 후 환자 가 바로 귀가 하 여 응급처치 및 응급 의료 행위 가 이루어지 지 않 은 경우 에 는 산정 할 수 없 음 . 다 . 기재 방법 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ？ 명세서 서식 및 작성 요령 」 에 따른 특정 내역 코드 ( MT 046 ) 에 한국 응급 환자 중 증도 분류 기준 ( KTAS ) 을 시행 한 결과 도출 된 중증 도 등급 을 기재 함 . 관련 근거 : 고시 2016 - 275 호 ( 행위 ) 시행 일자 : 2017 . 1 . 1 . 시행 구분 : 고시 6 . 응급 의료 수 가 적용 대상 구분 응급 의료 수가 의 적용 을 위해 환자 를 다음 과 같이 구분 함 - 다 음 - 1 . 응급 환자 「 응급 의료 에 관한 법률 」 제 2 조제 1 호 및 같 은 법 시행 규칙 제 2 조 에 따른 [ 별표 1 ] 에 해당 되 는 증상 을 가진 환자 2 . 중증 응급 환자 「 응급 의료 에 관한 법률 」 시행 규칙 제 18 조 의 3 ( 응급 환자 의 중증 도 분류 ) 에 따른 한국 응급 환자 중 증도 분류 기준 고시 에서 1 ~ 2 등급 에 해당 하 는 환자 3 . 중증 응급 의심 환자 「 응급 의료 에 관한 법률 」 시행 규칙 제 18 조 의 3 ( 응급 환자 의 중증 도 분류 ) 에 따른 한국 응급 환자 중 증도 분류 기준 고시 에서 3 등급 에 해당 하 는 환자 4 . 중증 외상 환자 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 에 의한 V 273 산정 특례 대상 에 해당 하 는 환자 고시 제 2015 - 241 호 ( 2016 . 1 . 1 . 시행 ) 7 . 응급실 요양 급여 비용 에 대한 본인 부담액 산정 방법 응급실 진료 환자 의 요양 급여 비용 에 대한 본인 부담액 은 다음 과 같이 산정 함 - 다 음 - 1 . 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 또는 응급 환자 진료 구역 관찰 료 가 산정 되 는 경우 , 요양 급여 비용 에 대한 본인 부담 비용 은 입원 환자 본인 부담액 산정 방법 에 따라 산정 함 2 . 응급실 진료 후 병동 으로 입원 하 는 환자 의 응급실 진료 비용 은 입원 환자 본인 부담액 산정 방법 에 따라 산정 함 3 . 응급 의료 센터 의 응급실 에서 낮 병동 입 원료 및 1 일 당 입 원료 가 폐지 됨 에 따라 , 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 또는 응급 환자 진료 구역 관찰 료 가 산정 되 지 않 는 환자 의 요양 급여 비용 에 대한 본인 부담 비용 은 6 시간 을 초과 하 여 체류 하 더라도 외래 본인 부담 률 에 따라 산정 함 고시 제 2015 - 241 호 ( 2016 . 1 . 1 . 시행 ) 8 . 응급 의료 수 가 청구 방법 응급 의료 수가 를 청구 할 때 는 다음 의 원칙 을 지켜 진료 기록부 에 기재 하 고 , “ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 ” 에 따라 작성 · 청구 하 여야 함 - 다 음 - 1 . 중앙 응급 의료 센터 , 권역 응급 의료 센터 , 지역 응급 의료 센터 , 전문 응급 의료 센터 , 권역 외상 센터 ( 이하 응급 의료 센터 ) 에서 응급 의료 수가 를 청구 할 때 는 「 응급 의료 에 관한 법률 」 시행 규칙 제 18 조 의 3 에 따라 응급 환자 의 중증 도 분류 를 시행 한 결과 도출 된 중증 도 등급 과 환자 가 내원 및 퇴실 한 날짜 와 시각 을 기재 하 여 청구 하 여야 함 ※ 최초 중 증도 분류 이후 환자 의 상태 가 변화 하 여 중증 도 등급 이 변화 한 경우 에 는 중 증도 가 높 은 등급 을 기재 함 2 . 권역 외상 센터 내원 외상 환자 인 경우 손상 중 증도 점수 ( ISS ) 를 기재 하 여 청구 하 여야 함 3 . 응급 의료 센터 에서 응급 의료 수가 를 청구 할 때 는 환자 에 대한 주 된 진료 를 수행 한 기관 을 기재 하 여 청구 하 여야 함 ※ 예 를 들 어 권역 응급 의료 센터 와 권역 외상 센터 가 동시 에 지정 된 기관 인 경우 해당 환자 가 주된 진료 를 받 은 기관 이 어디 인지 를 기재 하 여야 함 4 . 응급 의료 센터 에서 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 19 장 제 2 절 응급 의료 행위 에 해당 되 는 응급 의료 수가 를 청구 할 때 는 수술 · 시술 · 처치 등 을 시작 한 날짜 와 시각 을 기재 하 여 청구 하 여야 함 . 단 , 권역 외상 센터 에서 중증 외상 환자 에 대해 청구 하 는 경우 에 는 행위 를 수행 한 의사 의 면허 번호 를 기재 하 여야 함 5 . 응급 의료 센터 에서 응급 진료 전문 의 진찰료 를 청구 하 는 경우 의사 면허 번호 와 진료 한 날짜 및 시각 을 기재 하 여 청구 하 여야 함 6 . 상기 제 1 호 내지 제 5 호 에 대해 응급 의료 수가 를 청구 한 정보 와 「 응급 의료 에 관한 법률 」 제 15 조 에 의한 국가 응급 의 료정 보망 ( NEDIS ) 로 전송 한 정보 는 일치 하 여야 함 고시 제 2015 - 241 호 ( 2016 . 1 . 1 . 시행 ) 9 . 응급 진료 전문 의 진찰료 산정 방법 1 . 응급실 담당 전문의 * 가 중증 응급 환자 또는 중증 응급 의 심 환자 를 응급실 에서 직접 대면 하 여 진료 한 경우 1 회 에 한하 여 산정 함 * 응급실 전담 전문의 또는 당일 응급실 에서 당직 근무 하 는 전문 의 2 . 응급실 의 진료 의사 가 환자 상태 를 종합 적 으로 파악 하 고 다른 진료 과목 · 전문 분야 전문의 에게 진료 를 요청 하 여 해당 전문의 가 응급실 에서 응급 환자 를 직접 진료 한 경우 에 는 진료 과목 ( 전문 분야 ) 별로 1 회 에 한하 여 각각 산정 함 3 . 가 1 외래 환자 진찰료 와 응 2 응급 진료 전문 의 진찰료 는 중복 하 여 산정 할 수 없 음 4 . 응급실 내원 후 진료 상 계속 적 인 치료 를 위해 같 은 날 외래 에서 다시 진료 를 받 은 경우 에 가 1 외래 환자 진찰료 와 중복 산정 할 수 없 음 고시 제 2015 - 241 호 ( 2016 . 1 . 1 . 시행 ) 10 . 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 산정기 준 1 . ‘ 중증 응급 환자 진료 구역 ’ 은 「 응급 의료 에 관한 법률 」 시행 규칙 에서 정한 시설 을 의미 하 며 , 중앙 응급 의료 센터 등 에 신고 된 병상 에서 진료 한 경우 에 만 산정 하 고 해당 구역 에 배치 된 간 이병상 등 에서 진료 한 경우 는 산정 하 지 아니함 2 . 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 와 응급 환자 진료 구역 관찰 료 는 중복 하 여 산정 할 수 없 음 3 . 중증 응급 환자 또는 중증 응급 의심 환자 가 아니 였으나 진료 과정 에서 환자 상태 변화 로 중증 응급 환자 또는 중증 응급 의심 환자 로 분류 되 어 중증 응급 환자 진료 구역 병상 에서 진료 받 은 경우 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 를 산정 할 수 있 음 고시 제 2015 - 241 호 ( 2016 . 1 . 1 . 시행 ) 11 . 응급 환자 진료 구역 관찰 료 산정기 준 1 . ‘ 응급 환자 진료 구역 ’ 은 「 응급 의료 에 관한 법률 」 시행 규칙 에서 정한 시설 을 의미 하 며 , 중앙 응급 의료 센터 등 에 신고 된 병상 에서 진료 한 경우 에 만 산정 하 고 해당 구역 에 배치 된 간 이병상 등 에서 진료 한 경우 는 산정 하 지 아니함 2 . 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 와 응급 환자 진료 구역 관찰 료 는 중복 하 여 산정 할 수 없 음 3 . 중증 응급 환자 또는 중증 응급 의심 환자 가 아니 였으나 진료 과정 에서 환자 상태 변화 로 중증 응급 환자 또는 중증 응급 의심 환자 로 분류 되 어 응급 환자 진료 구역 병상 에서 진료 받 은 경우 응급 환자 진료 구역 관찰 료 를 산정 할 수 있 음 고시 제 2015 - 241 호 ( 2016 . 1 . 1 . 시행 ) 12 . 입원실 또는 응급실 등 의 체류 시간 이 6 시간 미만 인 경우 본인 부담액 산정 방법 입원 과 퇴원 이 24 시간 이내 에 이루어진 경우 로서 전체 입원 시간 이 6 시간 미만 인 경우 와 지역 응급 의료 기관 , 응급 의료 시설 , 응급 의료 기관 이 아닌 종합 병원 응급실 , 수술실 등 에서 처치 · 수술 등 을 받 고 6 시간 미만 머무른 경우 그리고 시간 에 무관 하 게 권역 응급 의료 센터 및 지역 응급 의료 센터 응급실 에서 진료 받 은 경우 에 는 1 일 입 원료 또는 낮 병동 입 원료 를 산정 할 수 없 으므로 본인 이 부담 할 비용 은 외래 환자 본인 부담액 산정 방법 에 의해 진료비 를 산정 함 . ※ 단 , 응 3 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 및 응 4 의 응급 환자 진료 구역 관찰 료 산정 환자 , 응급 진료 후 병동 입원 환자 등 은 입원 환자 본인 부담액 산정 방법 에 의해 진료비 산정 ( 2016 . 1 . 1 . 시행 ) ☞ 개정 사유 : " 2014 - 2018 건강 보험 중기 보장 성 강화 계획 " 에 따라 , 응급 의료 체계 개편 에 따른 급여 기준 개정 ☞ 변경 전 고시 [ 고시 제 2008 - 125 호 , ' 08 . 11 . 1 . 시행 ] 입원 과 퇴원 이 24 시간 이내 에 이루어진 경우 로서 전체 입원 시간 이 6 시간 미만 인 경우 와 응급실 , 수술실 등 에서 처치 · 수술 등 을 받 고 6 시간 미만 머무른 경우 에 는 1 일 입 원료 또는 낮 병동 입 원료 를 산정 할 수 없 으므로 본인 이 부담 할 비용 은 외래 환자 본인 부담액 산정 방법 에 의해 진료비 를 산정 함 . 고시 제 2015 - 241 호 ( 2016 . 1 . 1 . 시행 ) 13 . 퇴원 당일 동일 증상 으로 응급실 내원 시 진료비 청구 방법 ☞ 개정 사유 : " 2014 - 2018 건강 보험 중기 보장 성 강화 계획 " 에 따라 , 응급 의료 체계 개편 에 따른 급여 기준 개정 1 . 퇴원 당일 증상 이 악화 되 어 응급실 로 내원 하 여 진료 를 받 고 귀가 를 한 경우 진료 행위 에 대하 여 는 외래 진료 로 간주 하 여 요양 급여 비용 을 산정 하 며 , 응급 의료 에 관한 법률 제 2 조제 1 항 에 해당 되 는 응급 환자 에 해당 될 경우 에 는 응급 의료 수 가 기준 에 의한 응급 의료 관리 료 등 을 산정 할 수 있 음 . 2 . 다만 , 응급실 내원 시 중증 응급 환자 또는 중증 응급 의 심 환자 에 해당 되 어 중증 응급 환자 진료 구역 ( 응급 환자 진료 구역 ) 에 입실 하 여 진료 받 은 경우 는 입원 환자 본인 부담액 산정 방법 에 따름 . 고시 제 2015 - 241 호 ( 2016 . 1 . 1 . 시행 ) ☞ 변경 전 고시 [ 고시 제 2003 - 65 호 , ' 03 . 12 . 1 . 시행 ] 퇴원 당일 증상 이 악화 되 어 응급실 로 내원 하 여 진료 를 받 고 귀가 를 한 경우 진료 행위 에 대하 여 는 외래 진료 로 간주 하 여 요양 급여 비용 을 산정 하 며 , 응급 의료 에 관한 법률 제 2 조제 1 항 에 해당 되 는 응급 환자 에 해당 될 경우 에 는 응급 의료 수 가 기준 에 의한 응급 의료 관리 료 등 을 산정 할 수 있 음 . 14 . ( 응급 의료 수가 ) 응급 실내 에 응급 환자 진료 구역 , 중증 응급 환자 진료 구역 으로 구분 하 여 운영 중 인 경우 병 상수 신고 를 해야 하 나요 ? ○ 응급 실내 구역 별 병 상수 신고 를 하 여야 함 - 응급 의료 기관 종별 법정 기준 에 따라 병 상수 를 신고 하 여야 함 * 지역 응급 센터 의 법 적 기준 에 중증 응급 환자 진료 구역 은 없 기 때문 에 , 지역 응급 센터 인 병원 이 자체 적 으로 중증 응급 환자 구역 을 운영 하 더라도 신 고시 에 는 응급 환자 진료 구역 병 상수 에 통합 하 여 신고 고시 제 2015 - 241 호 ( 2016 . 1 . 1 . 시행 ) 15 . 응급실 진찰료 산정 방법 응급실 의 진료 의사 가 환자 상태 를 종합 적 으로 파악 하 고 다른 진료 과목 ㆍ전문분야 전문의 에게 진료 를 요청 하 여 해당 전문의 가 응급 환자 를 직접 진료 한 경우 에 는 진료 과목 ( 전문 분야 ) 별로 진찰료 를 각각 산정 함 ( 진료 전문 의 기재 ) . 다만 , 응급실 내원 후 진료 상 계속 적 인 치료 를 위해 같 은 날 외래 에서 다시 진료 를 받 은 경우 에 진찰료 는 1 회 만 산정 함 . 고시 2013 - 36 호 ( 행위 ) ( 시행 일 : ' 13 . 3 . 1 일 부터 ) ☞ 개정 사유 : 응급실 진료 의사 요청 으로 다른 진료 과목 또는 전문 분야 전문의 가 직접 진료 한 경우 진찰료 를 추가 인정 ☞ 변경 전 고시 : 고시 제 2003 - 65 호 ( ' 03 . 12 . 1 시행 ) 응급실 에서 의 진찰 은 환자 상태 를 종합 적 으로 파악 하 고 응급처치 를 시행 하 는 것 이 며 , 응급 의료 관리 료 가 별도 로 발생 되 는 점 등 을 고려 하 여 두 가지 이상 의 복합 상병 으로 각각 의 진료 과 에서 진찰 이 이루어진 경우 나 , 또는 응급실 내원 후 진료 상 계속 적 인 치료 를 위해 같 은 날 외래 에서 다시 진료 를 받 은 경우 에 진찰료 는 1 회 만 산정 함 . 16 . 요양 급여 의 절차 의 업무 처리 요령 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 2 조 에 의거 상급 종합 병원 에서 는 동조 제 3 항 가호 에서 규정 한 경우 를 제외 하 고 는 제 2 단계 요양 급여 를 받 도록 규정 하 고 있 는 바 이 와 관련 한 업무 처리 요령 을 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 상급 종합 병원 외래 에서 제 2 단계 요양 급여 를 받 던 자 가 동일 상병 의 증상 이 악화 되 어 응급실 에 내원 한 경우 : 이미 제 2 단계 요양 급여 를 받 고 있 는 자 로 보 아 응급 의료 에 관한 법률 제 2 조제 1 호 에 해당 하 는 응급 환자 가 아니 어도 요양 급여 대상 이 됨 . 나 . 상급 종합 병원 의 응급실 을 방문 한 환자 가 상급 종합 병원 에서 의 요양 급여 가 필요 하 다는 요양 급여 의뢰서 를 제출 한 경우 : 제 2 단계 요양 급여 를 받 는데 필요 한 요건 을 갖춘 경우 로 응급 의료 에 관한 법률 제 2 조제 1 호 에 해당 하 는 응급 환자 가 아니 어도 요양 급여 대상 이 됨 . 다 . 요양 급여 의뢰서 의 유효 기간 : 요양 기관 은 해당 상병 에 대한 요양 급여 가 종결 되 지 않 았 다면 별도 의 요양 급여 의뢰서 제출 을 요구 할 필요 는 없 으며 가입자 등 의 상태 가 호전 되 어 제 1 단계 요양 급여 를 담당 하 는 요양 기관 으로 가입자 를 회송 하 고자 할 때 는 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 6 조제 3 항 의 규정 에 따라 요양 급여 회송 서 를 발급 하 여야 할 것 임 . 고시 2010 - 18 호 ( 행위 ) ( 2010 . 2 . 1 시행 ) ☞ 변경 전 ( 고시 제 2000 - 73 호 ) 변경 내용 : 종합 전문 요양 기관 이 상급 종합 병원 으로 명칭 변경 공유 하 기 글 요소