본인 일부 부담금 산정 특례 제도 전체 공통 21 . 7 . 1 Q 1 신청 방법 및 신청 접수처 는 ? ❍ “ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ” 상의 ‘ 요양 기관 확인 란 ’ 에 담당 의사 에게 자필 서명 ․ 확인 을 받 은 후 , 국민 건강 보험 공단 에 등록 신청 ( 방문 , FAX , 우편 ) 하 면 되 며 , EDI 를 사용 하 는 요양 기관 에서 도 신청 가능 함 ※ 등록 신청 은 요양 기관 수진 자 조 회시 「 산정 특례 」 조회 와 연관 되 므로 본인 서명 이 필수 Q 2 등록 신청 시 개인 정보 제공 동의 대리인 범위 ? ❍ 질환 자 가 미성년 또는 중증 정신 질 환자 등 의 경우 대리인 의 동의 가 필요 하 므로 신분증 과 공단 전산 또는 가족 관계 서류 를 확인 징구 후 등록 처리 - 미 성년자 : 부모 ( 법정 대리인 ) - 정신 질 환자 ( F 20 ~ F 29 ) 또는 질환 자 가 서명 하 기 어려운 심신 미 약자 : ① 배우자 ② 성년 인 직계 존비 속 등 Q 3 중 증질 환자 등록 기준 및 확진 일 은 ? ❍ 담당 의사 는 중증 질환 산정 특례 등록 기준 에 근거 하 여 “ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ” 를 발행 하 여 야 하 며 , 확진 일 은 담당 의사 가 중증 질환 산정 특례 로 최종 판정 한 날 을 말 함 Q 4 타상 병 진료 를 목적 으로 입원 중 중증 질환 진료 를 부수 적 으로 실시 한 경우 본인 부담 률 은 ? ❍ 부수 적 으로 발생 한 중 증질 환자 의 해당 진료비 와 타 상병 진료 분 은 구분 적용 함 Q 5 최초 확진 을 받 은 요양 기관 에서 등록 신청 하 지 못하 고 전원 기관 에서 등록 된 경우 ❍ 최초 확진 받 은 “ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ” 를 확진 일 로부터 30 일 ( 토요일 , 공휴일 포함 ) 이내 에 제출 시 최초 확진 일 로 소급 적용 됨 Q 6 입원 시 타 상병 관련 진료 분 에 대한 본인 부담 률 은 ? ❍ 입원 중 동일 진료 과목 의사 에게 해당 상병 과 동시 에 진료 받 은 경우 특례 대상 임 그 외 는 특례 대상 에 해당 되 지 아니하 므로 분리 청구 대상 임 Q 7 산정 특례 의 적용 범위 는 ? ❍ 산정 특례 는 1 차 적 으로 건강 보험 요양 급여 기준 의 적용 을 받 는 진료 건 에 대하 여 적용 가능 하 며 선별 급여 , 2 · 3 인 실 입 원료 , 입원 식대 등 일부 항목 은 제외 되 며 , 비 급여 진료 건 은 산정 특례 　 적용 이 불 가함 Q 8 본인 부담 면제 또는 경감 요건 이 중복 되 는 환자 인 경우 본인 부담 률 ( 예 : 산정 특례 대상 + 신생아 면제 ) ❍ 면제 또는 낮 은 본인 부담 률 을 우선 적용 Q 9 A 요양 기관 에서 중증 질환 관련 진료 후 B 기관 으로 전원 한 당일 확진 한 경우 A 기관 의 본인 부담 률 적용 은 ? ❍ 산정 특례 대상 은 확진 일 로부터 적용 되 므로 A 기관 의 진료비 중 확진 당일 의 산정 특례 질환 관련 진료비 는 특례 대상 으로 적용 Q 10 입원 기간 중 확진 된 경우 입원 초일 부터 적용 가능 여부 ❍ 치료 를 위한 입원 ( 진단 목적 만 을 위한 입원 제외 ) 기간 중 에 확진 되 어 입원 기간 내 ( 퇴원 일 포함 ) 에 등록 신청 했 다면 , 확진 일 과 상관 없이 입원 기간 전체 ( 입원 기간 초일 부터 ) 에 대해 적용 - 입원 기간 중 확진 및 등록 이 이루어진 경우 : 입원 초일 부터 특례 적용 - 입원 기간 중 확진 이 이루어지 고 퇴원 후 확진 일 로부터 30 일 이내 등록 한 경우 : 확진 일 부터 특례 적용 - 입원 기간 중 확진 이 이루 어 졌으나 퇴원 후 확진 일 로부터 30 일 경과 하 여 등록 한 경우 : 등록 일 부터 특례 적용 ※ 암 , 희귀 질환 및 중증 난치 질환 확진 을 위한 병리학 적 검사 결과 가 퇴원 후 도출 되 어 의사 가 확진 한 경우 , 종양 제거 술 + 생검 처럼 반드시 치료 를 병행 하 는 검사 인 경우 에 한하 여 소급 인정 ※ 중증 치매 산정 특례 중 V 810 은 소급 인정 불가 Q 11 특정 기호 누락 등 착오 청 구분 처리 방법 은 ? ❍ 청구 소멸시효 기간 ( 3 년 이내 ) 까지 정산 이 의 신청 절차 에 의거 처리 Q 12 산정 특례 적용 시기 는 언제 부터 인가요 ? ❍ 등록 신청서 상 의 진단 확진 일 로부터 30 일 이내 신청 한 경우 ‘ 진단 확진 일 ’ 부터 , 등록 신청서 상 의 진단 확진 일 부터 30 일 이후 신청 한 경우 ‘ 신청 일 ’ 부터 적용 됩니다 . ✔ 30 일 기간 산 정시 확진 일 은 제외 ( 초일 불 산입 의 원칙 ) 하 고 , 토요일 ․ 공휴일 은 포함 , 30 일 째 되 는 날 이 토요일 ․ 공휴일 인 경우 그 다음 날 까지 신청 하 면 확진 일 부터 산정 특례 적용 됨 Q 13 산정 특례 재등록 완료 여부 는 어떻게 확인 하 나요 ? ❍ 재등록 이 완료 되 면 , 국민 건강보험공단 홈페이지 ( https : / / www . nhis . or . kr ) → 요양 기관 정보 마당 ( https : / / medicare . nhis . or . kr ) → 산정 특례 → 건강 보험 산정 특례 자격 확인 에서 등록번호 조회 시 화면 에 ‘ 재등록 완료 ’ 문구 가 뜨 게 됩니다 . ❍ 다만 , 기존 산정 특례 적용 종료 일 까지 는 기존 등록 번호 가 조회 되 고 기존 산정 특례 종료 일 이후 에 는 재등록 에 따른 등록 번호 가 조회 됩니다 . Q 14 한방 에서 중증 질환 산정 특례 적용 가능 한지 ? ❍ 산정 특례 대상 이 중증 질환 관련 양방 치료 를 받 다가 한방 병원 으로 전원 하 여 중증 질환 에 관한 한방 ( 입원 또는 외래 ) 진료 를 받 는 경우 에 도 경감 된 본인 부담 률 을 적용 받 을 수 있 으며 , 등록 한 중 증질 환자 가 해당 상병 으로 진료 를 받 은 경우 에 해당 됨 - 단 , 한 의원 에서 산정 특례 등록 신청 불가 ( 양방 의사 가 있 는 한방 병원 은 가능 ) Q 15 산정 특례 등록 신청서 발행 시 직인 인정 범위 ? ❍ 요양 기관 직인 , 해당 요양 기관 의 대표자 도장 , 대표자 서명 중 하나 로 대체 하 여 등록 신청서 발행 가능 Q 16 그 외 적용 기준 ❍ 상기 질의 ․ 응답 에서 별도 명시 하 지 아니한 사안 에 대하 여 는 현행 외래 진료 시 산정 특례 환자 의 적용 기준 을 준용 암 Q 1 암 산정 특례 등록 대상 은 ? ❍ 암 상병 별 ( C 00 ~ C 97 , D 00 ~ D 09 , D 32 ~ D 33 , D 37 ~ D 48 ) 산정 특례 등록 기준 ( 검사 항목 및 기준 ) 에 따라 확진 받 은 자 에 한하 여 건강 보험 공단 에 산정 특례 등록 신청 이 가능 함 ※ 상병 별 등록 기준 을 충족 하 지 못하 였으나 , 해당 상병 으로 진단 받 은 경우 Q 3 참조 Q 2 암 산정 특례 등록 기준 확인 방법 ❍ 공단 홈페이지 ( http : / / www . nhis . or . kr ) / 정책 센터 / 국민 건강 보험 / 보험 급여 / 의료비 지원 / “ 본인 일부 부담금 산정 특례 제도 ” ❍ 요양 기관 정보 마당 ( http : / / medicare . nhis . or . kr / ) / 요양 기관 공지 사항 / “ 산정 특례 ” 검색 Q 3 암 산정 특례 등록 기준 을 충족 하 지 않 으면 암 산정 특례 를 등록 할 수 없 는지 ? ( 등록 기준 예외 적용 방법 ) ❍ 2019 . 3 . 1 . 부터 는 암 상병 별 산정 특례 등록 기준 을 충족 해야 산정 특례 등록 이 가능 하 나 , 등록 기준 이 조직 ( 세포 ) 학적 검사 가 필수 검사 항목 으로 되 어 있 는 상병 중 환자 상태 가 아래 5 가지 사유 중 1 가지 이상 에 해당 되 어 조직 ( 세포 ) 학적 검사 를 시행 하 기 에 어려운 경우 에 는 등록 기준 예외 적용 으로 암 산정 특례 등록 신청 이 가능 함 . ❍ 단순 고령 은 사유 에 해당 안 되 며 , 대상 질환 과 환자 상태 모두 충족 하 는 경우 에 예외 적용 ▷ 환자 상태 가 조직 ( 세포 ) 학적 검사 를 시행 하 기 에 적합 하 지 않 은 경우 로 담당 의사 가 판단 한 경우 ① 전신 상태 가 ECOG performance status 3 이상 인 경우 - ECOG performance status 3 : 제한 적 으로 자 가 치료 가능 하 며 깨 어 있 는 시간 의 50 % 이상 을 누워 있 거나 휠체어 를 이용 함 - ECOG performance status 4 : 완전히 무력 한 상태 , 어떠 한 자 가 치료 도 불 가능 하 며 대부분 의 시간 을 침대 에서 보냄 ② 조직 검사 시 출혈 위험 성 이 큰 경우 - 심혈 관계 ․ 뇌혈관 계 질환 으로 항응고제 복용 중 인 환자 에서 항응고제 약물 복용 을 중단 하 면 환자 의 생명 에 위협 을 가할 수 있 는 경우 - 혈중 혈소판 10 만 미만 인 경우 - Prothrombin time 증가 ( 60 % 미만 ) 한 경우 - 암 이 주요 혈관 에 인접 해 있 어 조직 검사 위험 도 가 높 을 때 ③ 전신 마취 및 수술 을 견딜 수 없 는 상태 인 경우 - 지속 적 인 활력 징후 불 안정 ․ 수축 기 혈압 90 mmHg 이하 의 쇼크 ․ 혈압 180 / 100 mmHg 이상 의 조절 되 지 않 는 고 혈압 ․ 호흡수 30 회 / 분 이상 의 빈 호흡 ․ 조절 되 지 않 는 고열 - 폐 기능 이 좋 지 않 거나 산소 포화도 90 % 미만 의 저산소증 등 으로 전신 마취 가 위험 한 경우 - 환자 의 갑상선 기능 항진 등 의 호르몬 변화 가 안정 적 이 지 못해 침습 적 검사 나 전신 마취 가 위험 한 경우 ④ 감염 위험 성 이 높 은 경우 - 혈액학 적 검사 에서 Absolute neutrophil count 가 1 , 000 미만 인 경우 ⑤ 기타 - 암 산정 특례 로 등록 된 자 가 특례 기간 종료 시점 ( 종료 시점 으로부터 1 개월 이내 ) 에 잔존 암 , 전이암 이 있 거나 , 추가 로 재발 이 확인 되 는 경우 로서 암 조직 의 제거 · 소멸 을 목적 으로 수술 , 방사선 · 호르몬 등 의 항암 치료 중 인 경우 이 거나 , 항암제 를 계속 투여 중 인 경우 - 내시경 을 통하 여 조직 검사 가 필요 한 암 인 경우 체위 를 취하 기 어려운 척추 장애 또는 골절 을 수반 하 여 내시경 이 어려운 경우 - 염증 성 유방암 으로 피부 궤양 이 동반 된 경우 - 암 이 중요 장기 에 인접 해 있 어 조직 검사 위험 도 가 높 을 때 등 ❍ 적용 방법 - 전문의 가 영상 검사 와 임상 소견 등 을 종합 하 여 암 진단 후 “ 암 산정 특례 등록 신청서 ” 발급 ❍ 신청서 작성 방법 - 암 산정 특례 등록 신청서 ‘ 요양 기관 확인 란 ’ 의 ‘⑧ 최종 확진 방법 ’ 의 진단 방법 체크 ⇨ ‘⑨- 1 조직학 적 𐄁 세포학 적 검사 미 실시 사유 ’ 중 한 가지 이상 체크 ⇨ ‘⑨- 2 환자 상태 및 진료 소견 ’ 확진 에 대한 구체 적 으로 기재 ※ 암 산정 특례 등록 신청서 뒷면 의 ‘ 작성 방법 ’ 참조 Q 4 암 환자 가 가정 간호 를 받 을 경우 의 본인 일부 부담 률 ❍ 등록 된 암 환자 가 등록 신청 일 로부터 5 년 간 고시 에서 정한 상병 으로 가정 간호 를 받 은 경우 산정 특례 5 % 대상 임 ( V 194 ) Q 5 5 년 종료 된 이후 에 도 산정 특례 적용 이 계속 되 나요 ? ❍ 등록 일 로부터 5 년 이 지나 면 원칙 적 으로 종료 됩니다 . - 등록 기간 이 종료 이후 에 는 전체 요양 급여 비용 의 30 ~ 60 %( 외래 ) , 20 %( 입원 ) 를 본인 일부 부담 하 여야 합니다 .  다만 , 5 년 종료 시점 에 잔존 암 , 전이암 이 있 거나 , 추가 로 재발 이 확인 되 는 경우 로써 , - 암 조직 의 제거 · 소멸 을 목적 으로 수술 , 방사선 ․ 호르몬 등 항암 치료 를 받 고 있 는 자 는 새롭 게 등록 신청 을 하 여 산정 특례 적용 을 받 으면 됩니다 . Q 6 종료 일 이후 에 만 신청 가능 한가요 ? ❍ 종료 3 개월 전 부터 신청 이 가능 합니다 . 종료 일 이후 에 는 재등록 이 아닌 신 규암 등록 으로 처리 됩니다 . Q 7 종료 이후 신청 한 암 환자 는 산정 특례 적용 기간 은 몇 년 입니까 ? ❍ 고시 에서 정하 는 바 에 따름 ( 고시 개정 전 까지 신규 등록 자 와 동일 하 게 적용 ) Q 8 암 조직 이 소멸 되 어 치료 , 항암제 복용 은 하 지 않 고 계속 추적 검사 중 이 면 등록 이 가능 한가요 ? ❍ 암 환자 산정 특례 제도 는 암 치료 에 소요 되 는 고액 의 진료비 부담 을 완화 하 기 위한 제도 입니다 . - 최초 등록 상병 으로 5 년 이 지난 시점 에서 항암제 ․ 방사선 ․ 호르몬 등 항암 치료 를 받 고 있 지 않 고 재발 ․ 전이 여부 검사 만 을 정기 적 으로 추적 검사 하 는 경우 는 제외 됩니다 . 암 과 관련 된 합병증 만 을 치료 중 인 경우 에 도 제외 됩니다 . Q 9 재등록 신청자 의 ‘ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ’ 작성 요령 은 ? ❍ ‘ 건강 보험 ( 암 ) 산정 특례 등록 신청서 ’ 작성 ․ 제출 합니다 . - 각 상병 별 등록 기준 에 따른 검사 실시 후 진단 한 ④ 진단 확진 일 , ⑤ 상병 명 , ⑥ 상병 코드 기재 - 각 상병 별 등록 기준 에 따른 검사 방법 을 ⑧ 최종 확진 방법 에 체크 및 소견 기재 ⑧ 최종 확진 방법 □ 1 . 조직학 적 검사 □ 2 . 세포학 적 검사 □ 3 . 영상 검사 □ MRI □ CT ( 소견 : ) □ Sono □ 기타 ( ) □ 4 . □ 특수 생화학 적 검사 □ 면 역학 적 검사 □ 혈액학 적 검사 □ 5 . 조직 검사 없 는 진단 적 수술 □ 6 . 기타 ( ) Q 10 등록 이 종료 되 기 3 개월 이내 에 신청 한 환자 는 등록 여부 를 어떻게 확인 하 나요 ? ❍ 산정 특례 등록 통보 방법 : E - mail , 알림 톡 ( 문자 서비스 ) ❍ 산정 특례 등록 여부 확인 : 건강보험공단 요양 기관 정보 마당 산정 특례 자격 확인 에 서 등록 여부 확인 가능 ※ 종료 일 까지 기 등록 번호 로 보여줌 . 종료 에 따라 신청 한 자 는 ‘ 종료 후 신청 등록 완료 ’ 라는 문구 로 확인 가능 ❍ 등록 번호 부여 체계 : 새로운 등록 번호 생성 Q 11 기 등록 된 자 로 입원 중 인 환자 가 등록 종료 3 달 이내 에 신청 한 경우 요양 기관 에서 등록번호 기재 방법 은 ? ❍ 기 등록 자 가 2010 . 8 . 27 ~ 9 . 5 일 까지 입원 기간 중 ’ 10 . 8 . 29 일 등록 기준 에 부합 하 여 새로 등록 하 였 다면 , - 등록 번호 를 부여받 은 대상자 는 입원 청구 시 새 등록 번호 를 기재 하 여 청구 하 시 면 됩니다 . Q 12 종료 이후 등록 시 적 용례 등 ❍ 두 경부 양성 종양 으로 잔여 종양 이 있 는 상태 에서 항암 치료법 이 크기 ․ 변화 등 을 관찰 중 인 경우 ⇒ 암 조직 이 남 아 있 는 상태 로 등록 대상 ❍ 혈액 암 환자 중 조혈모세포 이식 후 완전 관해 지만 면역 억제제 를 복용 하 고 있 는 경우 , 간암 으로 간 이식술 후 재발 없이 외래 에서 follow up 하 면서 면역 억제제 를 복용 하 고 있 는 경우 ⇒ 암 조직 은 없 고 항암 치료 가 아닌 경우 로 등록 대상 에서 제외 ❍ 종료 이전 항암 치료 완료 이후 면역 저하 등 으로 발생 한 Neutropenia 등 의 경우 ⇒ 합병증 관련 치료 는 등록 대상 에서 제외 ❍ 호르몬 치료 의 경우 적극 적 인 항암 치료 인 유방암 호르몬 치료 는 등록 대상 이 지만 , 갑상선 전절 제 후 호르몬 치료 는 등록 대상 이 아님 - 유방암 호르몬 치료 의 경우 에 도 전이 성 유방암 등 과 같이 암 조직 이 있 어서 치료 가 이루어지 는 경우 는 등록 대상 이 지만 , 항암 수술 후 에 암 조직 은 없 고 재발 방지 목적 으로 이루어지 는 호르몬 치료 는 등록 대상 이 아님 ( 전립선암 , 자궁경부암 등 도 동일 원칙 적용 ) Q 13 2017 . 7 . 1 . 부터 산정 특례 중복 암 등록 방법 ❍ 등록 암 환자 가 산정 특례 적용 기간 중 에 등록 한 암 과 다른 암종 이 추가 로 발생 한 경우 ( 전이암 제외 ) 공단 에 산정 특례 신청 ❍ 암 산정 특례 등록 시 산정 특례 등록 신청서 에 신규 , 재등록 , 중복 암 구분 하 여 신청 - ☑ 신 규암 : 신청 당시 암 산정 특례 등록 이 없 거나 , 기 등록 된 암 의 특례 기간 종료 이후 추가 발생 한 암 을 산정 특례 신청 하 는 경우 - ☑ 신규 재등록 암 : 신규 로 등록 한 암 의 산정 특례 기간 종료 시점 에 재등록 사유 * 가 발생 하 여 산정 특례 신청 하 는 경우 * 등록 된 암 의 잔존 암 이 있 거나 재발 또는 전이 되 어 암 조직 의 제거 ․ 소멸 의 목적 으로 수술 , 방사선 ․ 호르몬 등 의 항암 치료 중 인 경우 이 거나 , 항암제 를 계속 투여 중 인 경우 - ☑ 중복 암 : 암 산정 특례 적용 기간 중 등록 한 암 과 다른 암종 이 추가 로 발생 ( 전이암 제외 ) 하 여 산정 특례 신청 하 는 경우 - ☑ 중복 재등록 암 : 중복 암 으로 등록 한 암 의 산정 특례 종료 시점 에 재등록 사유 가 발생 하 여 산정 특례 를 신청 한 경우 Q 14 중복 암 등록 시 산정 특례 번호 부여 방식 ❍ 중복 암 으로 산정 특례 를 여러 개 등록 한 경우 암 종별 로 각각 산정 특례 번호 부여 Q 15 중복 암 의 산정 특례 기간 ❍ 적용 시작 일 - 확진 일 로부터 30 일 이내 에 등록 신청 : 확진 일 부터 적용 - 확진 일 로부터 30 일 경과 후 등록 신청 : 신청 일 부터 적용 ❍ 적용 종료 일 : 중복 암 확진 일 로부터 5 년 되 는 날 의 전날 예 1 ) 중복 암 의 확진 일 로부터 30 일 이내 등록 신청 한 경우 ’ 18 . 1 . 1 . 유방암 확진 , ’ 18 . 1 . 20 . 유방암 공단 에 산정 특례 신청 ’ 19 . 8 . 5 . 폐암 확진 , ’ 19 . 9 . 1 . 폐암 공단 에 산정 특례 신청 ‣ 0118 ***** C 50 ’ 18 . 01 . 01 . ~ ’ 23 . 12 . 31 . ‣ 0119 ****** C 34 ’ 19 . 08 . 05 . ~ ’ 24 . 08 . 04 . 예 2 ) 중복 암 의 확진 일 로부터 30 일 경과 후 등록 신청 한 경우 ’ 18 . 1 . 1 . 유방암 확진 , ’ 18 . 1 . 20 . 유방암 공단 에 산정 특례 신청 ’ 19 . 8 . 5 . 폐암 확진 , ’ 19 . 10 . 5 . 폐암 공단 에 산정 특례 신청 ‣ 0118 ****** C 50 ’ 18 . 01 . 01 . ~ ’ 23 . 12 . 31 . ‣ 0119 ****** C 34 ’ 19 . 10 . 05 . ~ ’ 24 . 08 . 04 . 예 3 ) 기존 특례 적 용암 의 산정 특례 기간 종료 후 등록 신청 한 경우 ☞ 중복 암 등록 신청 일 로부터 잔여 기간 만 적용 ’ 12 . 1 . 1 . 유방암 확진 , ’ 12 . 1 . 20 . 유방암 공단 에 산정 특례 신청 ’ 16 . 8 . 5 . 폐암 확진 , ’ 17 . 11 . 5 . 폐암 공단 에 산정 특례 신청 ‣ 0112 ****** C 50 ’ 12 . 01 . 01 . ~ ’ 16 . 12 . 31 . ‣ 0117 ****** C 34 ’ 17 . 11 . 05 . ~ ’ 21 . 08 . 04 . 예 4 ) 기존 특례 적 용암 확진 이전 에 발생 한 중복 암 에 대해 확진 일 30 일 이내 에 등록 신청 한 경우 ☞ 중복 암 확진 일 로부터 소급 적용 ’ 17 . 9 . 20 . 유방암 확진 , ’ 17 . 9 . 22 . 유방암 공단 에 산정 특례 신청 ’ 17 . 9 . 10 . 폐암 확진 , ’ 17 . 10 . 5 . 폐암 공단 에 산정 특례 신청 ‣ 0117 ****** C 50 ’ 17 . 09 . 20 . ~ ’ 22 . 09 . 19 . ‣ 0117 ****** C 34 ’ 17 . 09 . 10 . ~ ’ 22 . 09 . 09 . 예 5 ) 기존 특례 적 용암 확진 이전 에 발생 한 중복 암 에 대해 확진 일 30 일 후 등록 신청 한 경우 ☞ 신청 일 로부터 잔여 기간 만 적용 ’ 17 . 9 . 20 . 유방암 확진 , ’ 17 . 9 . 22 . 유방암 공단 에 산정 특례 신청 ’ 17 . 8 . 5 . 폐암 확진 , ’ 17 . 10 . 5 . 폐암 공단 에 산정 특례 신청 ‣ 0117 ****** C 50 ’ 17 . 09 . 20 . ~ ’ 22 . 09 . 19 . ‣ 0117 ****** C 34 ’ 17 . 10 . 05 . ~ ’ 22 . 08 . 04 . Q 16 중복 암 으로 등록 불 가능 한 상병 기호 ❍ 적용 중 인 암 산정 특례 상병 기호 와 3 단 까지 같 으면 등록 불가 ❍ C 77 ( 림프절 의 이차성 및 상세 불명 의 악성 신 생물 ) , C 78 ( 호흡 및 소화 기관 의 이차성 악 성 신 생물 ) , C 79 ( 기타 및 상세 불명 부위 의 이차성 악 성 신 생물 ) 등록 불가 결핵 Q 1 결핵 으로 본인 부담 제외 되 는 산정 특례 ( V 000 ) 를 등록 한 경우 본인 부담 면제 범위 는 ? ❍ 결핵 치료 중 건강 보험 급여 에 해당 하 는 진료비 의 경우 본인 부담 이 전액 면제 되 며 , 식대 는 현행 과 동일 하 게 50 % 를 환자 가 부담 하 여야 함 * 본인 부담 률 이 별도 로 정해진 항목 ( 전액 본인 부담 등 ) 및 비 급여 의 경우 제외 ❍ 의료 급여 의 경우 , 식대 20 % 를 환자 부담 Q 2 결핵 환자 의 산정 특례 의 적용 기간 은 ? ❍ 산정 특례 적용 시작 일 부터 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 에 따른 산정 특례 종료 일 까지 - 산정 특례 종료 일 : 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 중 치료 결과 구분 항목 “ 완치 ” 또는 “ 완료 ” 일 경우 는 치료 종료 일 *, “ 사망 ” 은 사망일 , “ 진단 변경 ” 은 “ 진단 변경 일 ” * 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 중 치료 결과 판정 일 과 치료 종료 일 이 다른 경우 더 이후 의 날짜 를 기준 으로 치료 종료 일 로 봄 Q 3 결핵 환자 가 결핵 치료 를 완료 한 경우 종료 처리 는 어떻게 하 여야 하 나요 ? ❍ 결핵 치료 가 종료 된 경우 , 의료 기관 에서 공단 홈페이지 ( 요양 기관 정보 마당 ) 에 치료 결과 를 등록 하 거나 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ 사본 을 공단 에 팩스 로 송부 * 치료 결과 판정 일 과 치료 종료 일 이 다른 경우 더 이후 의 날짜 를 기준 으로 공단 홈페이지 등록 및 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ 사본 을 공단 에 팩스 로 송부 ❍ 의료 급여 의 경우 건강 보험 과 같이 치료 종료 시 공단 을 통해 특례 종료 처리 를 하 되 , 추가 로 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ 사본 을 관할 보장 기관 ( 시 군구 ) 에 제출 Q 4 결핵 치료 하 는 병원 은 산정 특례 를 무조건 신청 하 여야 하 나요 ? ❍ 결핵 예방법 시행 규칙 별지 에 ‘ 진단 및 초 치료 약제 ’ 의 ‘ 환자 구분 * 신고 사항 에 해당 하 는 자 가 결핵 질환 으로 확진 받 고 치료 를 하 는 경우 모두 공단 에 산정 특례 신청 * 환자 구분 : 신환자 ( 초 치료 자 ) , 재 치료 자 ( 재발 자 , 실패 후 재 치료 자 , 중단 후 재 치료 자 , 이전 치료 결과 불명확 ) , 과거 치료 여부 불명확 - 다른 의료 기관 의 산정 특례 등록 여부 상관없이 해당 의료 기관 에서 치료 하 는 경우 는 모두 산정 특례 신청 Q 5 여러 의료 기관 에서 결핵 산정 특례 를 등록 한 경우 종료 처리 는 어떻게 하 나요 ? ❍ 결핵 산정 특례 를 신청 한 기관 중 1 개 기관 에서 종료 요청 시 전체 기관 의 산정 특례 가 종료 됨 - 특례 종료 이후 다른 등록 의료 기관 에서 결핵 치료 가 계속 진행 되 어야 하 는 것 으로 판단 하 고 , 해당 의료 기관 의 치료 결과 보고 를 하 지 않 은 경우 는 산정 특례 를 재 신청 하 여야 함 - 타 기관 의 종료 요청 으로 산정 특례 가 종료 된 의료 기관 의 경우 는 치료 가 진행 중 이 라는 의사 의 소견 만 으로 산정 특례 재 신청 가능 Q 6 다른 요양 기관 에서 결핵 치료 진행 중 인 환자 로 산정 특례 신규 등록 기준 을 충족 할 수 없 을 때 , 어떻게 등록 해야 하 는지 ? ❍ 결핵 산정 특례 는 각 요양 기관 마다 신규 등록 기준 을 충족 하 여 등록 해야 함 . 단 , 다른 요양 기관 에서 산정 특례 를 등록 하 여 결핵 치료 가 진행 중 인 환자 는 전원 한 요양 기관 에서 시행 한 도말 ․ 배양 검사 에서 복용 중 인 결핵 약 등 으로 인해 음성 이 나올 수 있 으므로 , 이 경우 등록 시점 의 ‘ 결핵 약 투 여 내역 ’ 과 이전 요양 기관 의 결핵 검사 결과지 를 확인 하 여 결핵 확진 후 산정 특례 등록 - 결핵 산정 특례 신청서 상 ‘⑦ 최종 확진 방법 ’ 은 신규 등록 기준 에 맞 게 체크 → ‘⑧ ( 결핵 만 해당 ) 타 요양 기관 의 검사 결과 로 확진 한 경우 , 해당 사항 체크 ’ 부분 에 ‘ 있 음 ’ 체크 → 타 요양 기관 의 검사 결과 로 확인 한 검사 항목 모두 체크 - 해당 요양 기관 에서 시행 한 검사 에서 모두 양성 이 나와 신규 등록 기준 을 충족 한 경우 , ⑧ 번 항목 에서 ‘ 없 음 ’ 체크 Q 7 결핵 산정 특례 등록 시 다른 요양 기관 의 검사 결과지 로 확진 했 을 경우 확진 일 은 ? ❍ 수진 자 의 결핵 최초 확진 일 이 아닌 , 이전 요양 기관 의 검사 결과지 를 보 고 해당 진단 의사 가 결핵 상병 으로 확인 한 날 을 확진 일 로 인정 * 다른 요양 기관 의 검사 결과지 는 의료법 시행 규칙 제 15 조 를 준용 하 여 5 년 간 보관 잠복 결핵 Q 1 잠복 결핵 산정 특례 등록 신청 방법 은 ? ❍ 공단 이 제공 한 질환 별 산정 특례 “ 필수 검사 항목 ” 에 따라 검사 하 고 검사 결과 가 검사 기준 을 충족 한 경우 해당 질환 으로 확진 ❍ 확진 한 의사 가 「 건강 보험 ( 잠 복결 핵 ) 산정 특례 등록 신청서 」 ( 별지 제 3 호 의 2 ) 발급 ❍ 등록 대상자 가 「 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 」 에 서명 ․ 날 인 후 병 ․ 의원 ( 전산 대행 신청 ) 또는 공단 에 신청 - 확진 일 , 의사 발행일 , 신청 일 이 2021 . 7 . 1 . 일 이후 에 해당 하 는 경우 혹은 제도 시행 일 이전 부터 잠복 결핵 치료 중 인 대상자 인 경우 모두 산정 특례 등록 신청 가능 * 개인 정보 제공 에 동의 하 지 않 을 경우 요양 기관 에 자료 제공 불가 하 므로 등록 대상 에서 제외 됨 을 고지 Q 2 잠복 결핵 산정 특례 적용 기간 및 연장 등록 적용 기준 은 ? ❍ 등록 후 특례 적용 기간 은 확진 일 또는 등록 일 로부터 1 년 간 잠복 결핵 상병 으로 해당 진료 를 받 은 경우 적용 됨 - 1 년 을 경과 하 여 추가 적 인 잠복 결핵 치료 가 필요 한 경우 에 는 진료 담당 의사 의 의학 적 판단 하 에 6 개월 연장 신청 이 가능 함 . 이 경우 종료 시점 으로부터 1 개월 이내 에 연장 신청 하 여야 종료 시점 부터 연장 적용 됨 Q 3 잠복 결핵 등록 기간 연장 시 기준일 은 ? ❍ 등록 기간 연장 기준일 은 처음 산정 특례 등록 했 을 시 의 종료 일임 예 ) 최초 등록 일 이 2021 . 7 . 1 일 경우 1 년 이 경과 된 2022 . 6 . 30 일 로부터 6 개월 인 2022 . 12 . 31 일 까지 산정 특례 적용 기간 임 Q 4 잠복 결핵 산정 특례 ( V 010 ) 의 진단 확진 일 기준 및 본인 부담 면제 범위 는 ? ❍ 잠복 결핵 산정 특례 진단 확진 일 : 잠복 결핵 진단 검사 상 양성 이 면서 활동 성 결핵 배제 를 위하 여 실시 한 검사 결과 상 활동 성 결핵 이 아님 이 확인 되 는 날 예 ) IGRA 검사 결과 확인 일 이 2021 . 7 . 20 . 이 고 활동 성 결핵 배제 를 위하 여 실시 한 영상 검사 ( X - ray 등 ) 결과 확인 일 이 2021 . 7 . 30 . 인 경우 2021 . 7 . 30 . 이 잠복 결핵 산정 특례 진단 확진 일임 ❍ 잠복 결핵 치료 중 건강 보험 급여 에 해당 하 는 진료비 의 경우 본인 부담 이 전액 면제 ( 본인 부담 0 %) 되 며 , 식대 는 현행 과 동일 하 게 50 % 를 환자 가 부담 하 여야 함 ※ 비 급여 , 100 분 의 100 본인 부담금 , 예비 ( 선별 ) 급여 , 상급 병실 료 ( 2 ~ 3 인 실 ) 및 본인 부담 률 이 별도 로 정해진 항목 산정 특례 적용 제외 Q 5 잠복 결핵 상병 으로 이미 진료 받 고 있 는 자 가 제도 시행 일 ( 2021 . 7 . 1 . ) 이후 잠복 결핵 치료 를 위하 여 내원 한 경우 도 산정 특례 등록 을 하 여야 하 는지 ? ❍ 잠복 결핵 산정 특례 제도 시행 일 ( 2021 . 7 . 1 . ) 이전 부터 잠복 결핵 으로 진단 받 아 해당 치료 를 받 고 있 는 환자 가 2021 . 7 . 1 . 이후 잠복 결핵 치료 를 위하 여 내원 하 여 산정 특례 적용 을 원할 경우 잠복 결핵 산정 특례 ( V 010 ) 신규 등록 신청 을 하 여야 함 . - 신청 대상 : 신청 일 현재 잠복 결핵 치료 중 인 환자 - 검사 여부 : 추가 검사 없이 산정 특례 등록 가능 ( 단 , 잠복 결핵 치료 시작 이후 전원 한 타 요양 기관 에서 산정 특례 등록 신청 하 는 경우 신청 일 기준 1 달 이내 에 촬영 한 흉부 엑스선 검사 ( X - ray ) 결과 가 확인 되 어야 함 . )- 신청 방법 : 의료 기관 또는 본인 이 의료 기관 에서 발급 받 은 ‘ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ’ 를 공단 에 제출 ( 진단 확진 일 은 제도 시행 일 인 2021 . 7 . 1 . 로 기재 ) ※ 의료 기관 이 신청 을 대행 하 는 경우 , 산정 특례 등록 은 전산 으로 신청 할 수 있 음 ❍ 잠복 결핵 진단 확진 일 이 2021 . 7 . 1 . 이후 인 경우 잠복 결핵 산정 특례 등록 Q 6 잠복 결핵 산정 특례 진단 확진 일 로부터 30 일 경과 후 신청 한 경우 산정 특례 적용 시작 일 은 ? ❍ 고시 제 7 조 3 항 에 의거 , 등록 신청서 상 의 진단 확진 일 로부터 30 일 이내 신청 한 경우 ‘ 진단 확진 일 ’ 부터 , 등록 신청서 상 의 진단 확진 일 부터 30 일 이후 신청 한 경우 ‘ 신청 일 ’ 부터 적용 함 ✔ 30 일 기간 산 정시 확진 일 은 제외 ( 초일 불 산입 의 원칙 ) 하 고 , 토요일 ․ 공휴일 은 포함 , ✔ 30 일 째 되 는 날 이 토요일 ․ 공휴일 인 경우 익일 까지 인정 Q 7 여러 의료 기관 에서 잠복 결핵 ( V 010 ) 치료 를 받 는 경우 , 결핵 ( V 000 ) 과 동일 하 게 치료 하 는 모든 의료 기관 에서 각각 산정 특례 신청 하 여야 하 는지 ? ❍ 본 인부 담 면 제결 핵 ( V 000 ) 은 결핵 질환 으로 확진 받 고 치료 하 는 의료 기관 은 모두 개별 적 으로 공단 에 산정 특례 등록 신청 하 여야 하나 , 잠복 결핵 ( V 010 ) 은 타 의료 기관 에서 기 등록 된 환자 인 경우 산정 특례 적용 기간 내 에 진료 시 별도 의 등록 절차 를 거치 지 않 고 산정 특례 적용 가능 ※ 질병 관리 청 에 환자 신고 불 필요 Q 8 잠복 결핵 산정 특례 등록 번호 부여 체계 는 어떻게 되 는지 ? ❍ 본인 부담 제외 되 는 잠복 결핵 으로 산정 특례 가 등록 될 경우 산정 특례 등록 번호 에서 구분 코드 는 22 를 부여 - - 구분 발행 연도 일련 번호 ※ 구분 코드 : 암 ( 01 ) , 결핵 V 000 ( 08 ) , 중증 화상 ( 09 ) , 극희 귀 질환 ( 11 ) , 상세 불 명희 귀 질환 ( 13 ) , 기타 염색체 이상 질환 ( 14 ) , 희귀 질환 ( 21 ) , 중증 난치 질환 ( 23 ) , 잠복 결핵 ( 22 ) Q 9 건강 보험 차상 위 대상자 도 잠복 결핵 산정 특례 등록 신청 을 하 여야 하 나요 ? ❍ 건강 보험 차상 위 대상자 도 산정 특례 대상자 로 등록 신청 하 여야 함 - 변경 전 ( 국고 지원 ) : 의료 기관 및 약국 에 본인 부담금 을 선 지불 하 고 주민 등록 주소지 보건소 에서 환급 , 의료 기관 및 약국 은 치료 대상자 의 요양 급여 비용 을 국민 건강 보험 공단 에 청구 - 변경 후 ( 산정 특례 적용 ) : 건강 보험 공단 에 산정 특례 등록 신청서 를 접수 하 여 잠복 결핵 산정 특례 대상자 로 등록 , 별도 의 환급 절차 없이 의료 기관 및 약국 에서 본인 부담 률 0 % 적용 Q 10 잠복 결핵 산정 특례 ( V 010 ) 대상자 가 치료 도중 결핵 산정 특례 ( V 000 ) 대상자 로 확진 된 경우 산정 특례 신청 절차 는 ? ❍ V 010 ( 잠 복결 핵 ) 대상자 가 잠복 결핵 으로 치료 도중 해당 질환 적용 기간 [ 시작 ( 유효 ) 일 ~ 상실 ( 유효 ) 일 ] 내 에 V 000 ( 결핵 ) 으로 확진 받 아 산정 특례 등록 신청 하 는 경우 , 결핵 적용 시작 일 전일 로 잠복 결핵 산정 특례 자격 상실 처리 ❍ EDI 및 포털 등 전산 대행 등록 처리 불가 , 「 건강 보험 ( 결핵 ) 산정 특례 등록 신청서 」 ( 별지 제 3 호 ) 서식 을 공단 지사 로 접수 예 ) V 010 ( 잠 복결 핵 ) 적용 기간 : 2021 . 7 . 1 . ~ 2022 . 6 . 30 . V 000 ( 결핵 ) 적용 시작 일 : 2021 . 8 . 1 . 인 경우 → 잠복 결핵 ( V 010 ) 적용 기간 : 2021 . 7 . 1 . ~ 2021 . 7 . 31 . 결핵 ( V 000 ) 적용 기간 : 2021 . 8 . 1 . ~ 9999 . 12 . 31 . Q 11 제도 시행 일 이전 부터 잠복 결핵 진료 로 입원 중 인 특정 기호 V 010 환자 의 개정 고시 시행 일 전후 본인 부담 률 적용 방법 은 ? ❍ 고시 시행 일 ( ’ 21 . 7 . 1 . ) 이전 부터 잠복 결핵 진료 를 위해 입원 중 이 었 으나 제도 시행 일 이후 V 010 산정 특례 대상자 로 등록 된 경우 , 제도 시행 일 이전 진료 분 은 종전 본인 부담 률 을 적용 , ’ 21 . 7 . 1 . 일 부터 는 산정 특례 본인 부담 률 적용 함 . 이 경우 , 요양 급여 비용 명세서 는 ’ 21 . 7 . 1 . 일 전 ･ 후 로 각각 구분 ･ 작성 하 여 분리 청구 함 ※ 7 개 질병 군 ( DRG ) , 신 포괄 수가 의 경우 입 원개 시일 이 ’ 21 . 7 . 1 . 일 이후 인 경우 특례 적용 - 신 포괄 수 가 입원 진료 산정 특례 적용 기준 • V 010 에 해당 하 는 상병 이 주 진단 에 해당 하 는 경우 산정 특례 적용 . 단 , V 010 에 해당 하 는 상병 이 기타 진단 명인 경우 에 는 산정 특례 적용 불가 희귀 질환 ㆍ중증난치질환 공통 Q 1 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 대상자 는 어떻게 되 나요 ? ❍ 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 고시 〔 별표 4 〕, 〔 별표 4 의 2 〕 에 고시 된 상병 으로 확진 받 은 환자 입니다 . Q 2 희귀 질환 과 중증 난치 질환 목록 및 등록 기준 은 어디 서 확인 을 할 수 있 나요 ? ❍ 질환 목록 은 - 보건복지부 / 정보 / 법령 정보 / 훈령 ․ 예규 ․ 고시 ․ 지침 / 산정 특례 / 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 의 [ 별표 4 ] , [ 별표 4 의 2 ] 참조 ❍ 등록 기준 은 - 공단 홈페이지 https : / / www . nhis . or . kr / 정책 센터 / 국민 건강 보험 / 보험 급여 / 의료비 지원 / 본인 일부 부담금 산정 특례 제도 Q 3 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 재등록 기준 은 신규 등록 기준 과 동일 한가요 ? ❍ 각 질환 별 특성 에 따라 신규 등록 과 재등록 시 검사 항목 및 검사 기준 이 다를 수 있 습니다 . Q 4 요양 기관 에서 자격 조회 시 특정 기호 가 ‘ V ' 로 만 표시 ? ❍ 희귀 질환 및 중증 난치 질환 상병 의 특수 성 으로 인한 질환 자 의 개인 정보 와 사생활 을 보호 하 기 위해 상병 이 외부 로 노출 되 지 않 도록 요양 기관 의 자격 조회 시 ‘ V ' 로 표시 됨 Q 5 중증 난치 질환 , 일반 희귀 , 극희 귀 , 상세 불명 희귀 질환 , 기타 염색체 이상 질환 의 산정 특례 등록 번호 를 구분 할 수 있 는지 ? ❍ 산정 특례 등록 번호 의 구분 자 번호 에 따라 질환 구분 가능 ― ― 산정 특례 구분 발행 연도 일련 번호 - 산정 특례 구분 코드 암 ( 01 ) , 희귀 난치 질환 ( 05 ) , 결핵 V 206 , V 246 ( 07 ) , 결핵 V 000 ( 08 ) , 중증 화상 ( 09 ) , 극희 귀 질환 ( 11 ) , 상세 불명 희귀 질환 ( 13 ) , 기타 염색체 이상 질환 ( 14 ) , 중증 치매 ( 15 ) , 희귀 질환 ( 21 ) , 중증 난치 질환 ( 23 ) , 잠복 결핵 ( 22 ) * 희귀 질환 ( 21 ) , 중증 난치 질환 ( 23 ) , 기타 염색체 이상 질환 ( 14 ) 은 2019 . 1 . 1 . 이후 등록 건 부터 적용 ❍ 산정 특례 등록 번호 는 등록 시 신청서 에 기재 된 등록 결과 통보 방법 에 따라 안 내 단 , 요양 기관 은 요양 기관 정보 마당 / 산정 특례 대상자 조회 에서 확인 가능 Q 6 희귀 질환 및 중증 난치 질환 등록 이후 희귀 질환 및 중증 난치 질환 이 아닌 것 으로 최종 진단 된 경우 ❍ 희귀 질환 및 중증 난치 질환 이 아닌 것 으로 최종 진단 된 날 적용 종료 ( 최종 진단 일 이전 까지 는 산정 특례 적용 ) Q 7 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 재등록 대상자 는 어떻게 되 나요 ? ❍ 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 로 등록 한 환자 가 특례 기간 종료 시점 에 등록 된 희귀 질환 및 중증 난치 질환 의 잔존 이 확인 되 는 경우 로서 , 질병 별 검사 항목 과 검사 기준 을 충족 한 경우 에 재등록 을 신청 할 수 있 습니다 . Q 8 재등록 신청 은 어떻게 하 나요 ? ❍ 질병 별 로 검사 항목 과 검사 기준 을 충족 한 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 대상자 의 경우 , ‘ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ’ 상의 ‘ 요양 기관 확인 란 ‘ 에 담당 의사 의 자필 서명 · 확인 을 받 은 후 , 가까운 공단 지사 로 등록 신청 ( 방문 , FAX , 우편 ) 할 수 있 으며 , 요양 기관 에서 대행 등록 ( EDI 시스템 ) 도 가능 합니다 . * 등록 신청 은 요양 기관 수진 자 조 회시 「 산정 특례 등록 여부 」 조회 와 연관 되 므로 본인 서명 이 필수 적 임 * ( 등록 신청서 ) 국민 건강보험공단 홈페이지 ( https : / / www . nhis . or . kr ) ▶ 민원 안내 ▶ 서식 자료실 에서 다운 Q 9 희귀 질환 및 중증 난치 질환 재등록 은 언제 부터 신청 가능 한가요 ? ❍ 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 적용 기간 종료 3 개월 전 부터 종료 일자 이내 에 신청 할 수 있 습니다 . ❍ 14 . 12 . 31 일 에 산정 특례 적용 기간 이 종료 되 는 대상자 는 14 . 10 . 1 . 일 부터 희귀 난치성 질환 산정 특례 재등록 신청 이 가능 합니다 . Q 10 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 재등록 에 따른 적용 기간 은 어떻게 되 나요 ? ❍ 적용 기간 은 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 재등록 적 용일 로부터 5 년 간 입니다 . Q 11 재등록 시 필요 한 검사 는 반드시 실시 해야 하 나요 ? ❍ 재 등록 시 필요 한 검사 는 반드시 실시 해야 합니다 . 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 신규 등록 의 경우 와 동일 하 게 재등록 하 는 경우 에 도 각 질병 별 등록 기준 ( 검사 항목 및 검사 기준 ) 에 따른 검사 를 한 후 의사 의 확진 을 받 아야 합니다 . ❍ 다만 재등록 검사 의 경우 , 재등록 을 위해 받 은 의사 확진 일 을 기준 으로 , 1 년 이내 의 검사 기록 만 인정 합니다 . * 단 , 유전학 적 검사 제외 ❍ 해당 병원 에서 실시 한 검사 가 아닌 경우 , 환자 가 해당 검사 기록 을 진료 의사 에게 제출 하 시 면 됩니다 . Q 12 Q 11 에서 재등록 을 위해 받 은 의사 확진 일 을 기준 으로 , 1 년 이내 검사 기록 도 인정 한다고 하 는데 , 확진 일 은 어떤 날짜 를 기준 으로 하 나요 ? ❍ 확진 일 은 1 년 이내 검사 기록 등 을 참고 하 여 , 의사 가 최종 확진 한 날 을 말 합니다 . ( 예 ) 환자 가 14 . 3 . 1 일자 검사 기록 을 지참 하 여 15 . 1 . 30 일 내원 하 여 진료 를 받 은 경우 , 확진 일 은 15 . 1 . 30 일 Q 13 희귀 질환 및 중증 난치 질환 신규 등록 시 상병 코드 와 재등록 시 상병 코드 가 변경 되 는 경우 재등록 기준 은 어떤 것 을 적용 하 나요 ? ❍ 재등록 은 신규 등록 시 의 세부 상병 ( 상병 명과 상병 코드 ) 과 동일 한 경우 에 할 수 있 으며 , 신규 등록 시 세 부상병 ( 상병 명과 상병 코드 ) 와 재등록 시 세부 상병 이 불 일치 하 는 경우 신규 등록 기준 이 적용 됩니다 . Q 14 재등록 기간 ( 종료 일 3 개월 이내 ) 경과 후 , 같 은 상병 에 대해 산정 특례 등록 을 신청 할 경우 어떤 검사 기준 으로 등록 해야 하 나요 ? ❍ 산정 특례 적용 종료 일 이 경과 한 이후 , 동일 상병 으로 등록 하 는 경우 에 는 신규 등록 기준 을 적용 합니다 . Q 15 산정 특례 지원 기간 이 종료 되 고 , 일정 시간 이 경과 한 후 에 질병 이 재발 한 경우 산정 특례 적용 을 다시 받 을 수 있 나요 ? ❍ 산정 특례 적용 기간 종료 후 에 질병 이 재발 한 경우 에 는 , 각 질병 에 해당 하 는 검사 를 실시 한 후 의사 의 확진 을 받 고 산정 특례 등록 신청 을 하 면 다시 산정 특례 적용 을 받 을 수 있 습니다 . ❍ 이 경우 , 재등록 이 아닌 신규 등록 이 되 므로 해당 질병 의 신규 등록 기준 을 적용 합니다 . Q 16 희귀 질환 및 중증 난치 질환 재등록 대상자 의 상병 명 은 어디 서 확인 하 나요 ? ( 요양 기관 용 ) ❍ 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 재등록 신청 을 위하 여 적용 종료 일 이전 3 개월 동안 에 만 ‘ 국민 건강보험공단 홈페이지 ‘ 의 ‘ 요양 기관 정보 마당 ’ 을 통해 상병 명 을 확인 할 수 있 습니다 . * 상병 명 확인 방법 : 국민 건강보험공단 홈페이지 ( https : / / www . nhis . or . kr ) → 요양 기관 정보 마당 ( https : / / medicare . nhis . or . kr ) → 산정 특례 → 건강 보험 산정 특례 자격 확인 ❍ 상병 명 은 재등록 기간 ( 적용 종료 일 이전 3 개월 ) 에 만 제공 되 며 , 적용 종료 일 이후 에 는 상병 명 을 확인 할 수 없 습니다 . 적용 종료 일 이후 에 등록 하 고자 하 는 경우 에 는 신규 등록 기준 에 따라 등록 하 시 면 됩니다 . Q 17 입원 중 인 환자 가 입원 기간 중 에 등록 번호 가 변경 된 경우 어떻게 　 청구 하 나요 ? ❍ 희귀 질환 및 중증 난치 질환 재등록 환자 가 입원 중 에 등록 번호 가 변경 된 경우 , 적용 종료 일 까지 는 기존 산정 특례 등록 번호 로 청구 하 고 , 　 적용 종료 일 이후 에 는 새로 부여 된 산정 특례 등록 번호 로 청구 하 면 됩니다 . Q 18 고시 개정 이전 ( ’ 19 . 1 . 1 . ) 희귀 난치성 질환 산정 특례 대상자 로 등록 되 어 있 는 경우 에 도 별도 변경 신청 을 하 여야 하 나요 ? ❍ 고시 개정 이전 ( ‘ 19 . 1 . 1 . ) 기 등록 자 는 별도 의 기재사항 등 변경 신청 할 필요 없 음 - 잔여기간 동안 희귀 질환 ( 별표 4 ) 과 중증 난치 질환 ( 별표 4 의 2 ) 모두 에 산정 특례 적용 ※ 기 등록 자 는 산정 특례 대상자 조회 화면 에서 “ 산정 특례 ( 희귀 ) ” 또는 “ 산정 특례 ( 중증 난치 ) ” 로 구분 되 어 조회 됨 ( 산정 특례 등록 번호 변경 없 음 ) Q 19 희귀 질환 ( 별표 4 ) 또는 중증 난치 질환 ( 별표 4 의 2 ) 으로 포함 되 지 않 은 기 ( 旣 ) 등록 질환 의 산정 특례 적용 및 등록 은 ? ❍ 2018 . 12 . 31 . 까지 등록 한 대상자 는 산정 특례 잔여기간 까지 산정 특례 적용 을 받 을 수 있 으나 , 2019 . 1 . 1 . 부터 신규 및 재등록 신청 불가 - 2019 . 1 . 1 . 이후 부터 는 개정 된 희귀 질환 ( 별표 4 ) 및 중증 난치 질환 ( 별표 4 의 2 ) 의 목록 질환 만 산정 특례 등록 신청 가능 Q 20 희귀 난치 질환 으로 등록 되 어 있 던 자 가 추가 로 중증 난치 질환 또는 희귀 질환 으로 확진 받 은 경우 산정 특례 를 추가 등록 해야 하 는지 ? ❍ 2019 . 1 . 1 . 이전 에 희귀 난치성 질환 등록 되 어 있 던 자 가 새로운 고시 의 희귀 질환 및 중증 난치 질환 을 추가 로 확진 받 은 경우 , 산정 특례 를 추가 로 등록 을 하 지 않 고 새로 확진 된 상병 에 대해서 도 산정 특례 적용 가능 ❍ 그러나 2019 . 1 . 1 . 부터 신규 또는 재등록 하 는 경우 에 는 희귀 질환 ( 별표 4 ) 과 중증 난치 질환 ( 별표 4 의 2 ) 각각 산정 특례 등록 신청 하 여야 함 - 희귀 질환 으로 등록 한 경우 희귀 질환 군 내 에서 는 추가 등록 없이 산정 특례 적용 받 을 수 있 으나 중증 난치 질환 은 추가 로 산정 특례 등록 후 특례 적용 가능 ( 예시 ) ▸ 파킨슨병 ( V 124 ) 으로 ‘ 18 . 10 . 1 산정 특례 등록 ⇒ ’ 23 . 9 . 30 까지 는 베체트병 ( V 139 ) 으로 추가 등록 없이 산정 특례 적용 가능 ▸ 파킨슨병 ( V 124 ) 으로 ‘ 19 . 1 . 20 . 산정 특례 등록 ⇒ 베체트병 ( V 139 ) 에 산정 특례 추가 등록 을 하 지 않 은 경우 산정 특례 적용 을 받 을 수 없 음 Q 21 건강 보험 ( 희귀 / 중증 난치 / 중증 치매 ) 산정 특례 등록 신청서 내 의 ⑨ 질병 정보 - 가족력 이 필수 사항 인지 ? ❍ 희귀 질환 , 극희 귀 질환 , 상세 불 명희 귀 질환 , 기타 염색체 이상희 귀 질환 산정 특례 등록 신청 시 에 만 기재 필수 사항 으로 가족력 이 없 거나 불분명 할 경우 ‘ 없 음 ’ 에 표시 하 고 , 있 는 경우 ‘ 있 음 ’ 에 표시 함 ※ 중증 난치 질환 및 중증 치매 의 경우 는 선택 기입 함 희귀 질환 Q 1 제 6 차 개정 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 상병 코드 G 40 . 4 와 관련 분류 된 상병 중 희귀 난치성 질환 본인 일부 부담금 산정 특례 를 적용 받 을 수 있 는 상병 은 무엇 인가요 ? ❍ 희귀 난치성 질환 본인 일부 부담금 산정 특례 를 적용 받 는 G 40 . 4 는 기존 산정 특례 ( 고시 제 2009 - 87 호 ) 를 적용 받 고 있 는 레녹스 - 가스 토 증후군 ( G 40 . 4 ) 와 “ 고시 제 2014 - 8 호 ” ( 2014 . 1 . 21 . ) 로 확대 된 웨스트 증후군 ( G 40 . 4 ) 입니다 . ✔ 기타 전신 간질 및 간질 증후군 ( G 40 . 4 ) → 산정 특례 대상 아님 웨스트 증후군 ( G 40 . 4 ) → 산정 특례 대상 난치성 간질 을 동반 하 지 않 은 기타 전신 간질 및 간질증 후군 ( G 40 . 40 ) → 산정 특례 대상 아님 난치성 간질 을 동반 하 지 않 은 웨스트 증후군 ( G 40 . 40 ) → 산정 특례 대상 임 난치성 간질 을 동반 한 웨스트 증후군 ( G 40 . 41 ) → 산정 특례 대상 임 Q 2 주기 마비 저 칼륨 혈성 ( G 72 . 3 ) 도 산정 특례 대상 인가요 ? ❍ 희귀 난치성 질환 본인 일부 부담금 산정 특례 대상 으로 확대 되 는 주기 마비 가족 성 저 칼륨 혈성 ( G 72 . 3 ) 질환 만 산정 특례 대상 이 므로 , 가족력 이 없 는 주기 마비 저 칼륨 혈성 ( G 72 . 3 ) 은 산정 특례 대상 이 아닙니다 . Q 3 제 6 차 개정 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 상병 코드 " H 35 . 59 " 의 상병 명 이 상세 불명 의 유전 성 망막 디스트로피 로 만 분류 되 어 있 는데 , 고시 제 2014 - 8 호 로 희귀 난치성 질환 으로 확대 된 “ 레베 르 선천성 흑암 시 ( H 35 . 59 ) ” 가 산정 특례 적용 을 받 을 수 있 나요 ? ❍ 제 6 차 개정 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 본분 류 에 는 레베 르 선천성 흑암 시 에 대한 수록 은 되 어 있 지 않 으나 *, 제 6 차 개정 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 제 3 권 색인 에서 ‘ H 35 . 59 ’ 레베 르 선천성 흑암 시 를 확인 하 실 수 있 으며 , “ 레베 르 선천성 흑암 시 ( H 35 . 59 ) " 로 확진 되 어 등록 신청 한 경우 에 만 본인 일부 부담금 산정 특례 적용 받 을 수 있 습니다 . ✔ 베스트 병 ( H 35 . 59 ) → 산정 특례 대상 아님 레 베르 선천성 흑암 시 ( H 35 . 59 ) → 산정 특례 대상 임 Q 4 일 차성 ․ 경화 성 담관염 ( K 83 . 0 ) 본인 일부 부담금 산정 특례 대상 질환 은 일차 성 담관염 과 경화 성 담관염 모두 산정 특례 적용 을 받 을 수 있 나요 ? ❍ 일차 성 이 면서 경화 성 인 담관염 의 경우 에 만 산정 특례 대상 입니다 . Q 5 N 04 의 세 분류 된 모든 상병 이 산정 특례 대상 인가요 ? ❍ 선천성 신 증후군 ( N 04 ) 인 경우 에 만 산정 특례 대상 입니다 . ✔ 최소 변화 병변 을 동반 한 신 증후군 ( N 04 . 0 ) → 산정 특례 대상 이 아님 최소 변화 병변 을 동반 한 선천성 신 증후군 ( N 04 . 0 ) → 산정 특례 대상 임 Q 6 가족 성 선종 성 폴립 증 산정 특례 등록 및 청구 ❍ “ 가족 성 선종 성 폴립 증 ” 은 상병 코드 ( KCD ) 가 없 기 때문 에 해당 질환 과 유사 한 상병 코드 로 등록 및 청구 - ( 산정 특례 등록 ) 공단 에 산정 특례 등록 신청 시 상병 코드 는 D 12 . 6 ( M 8220 / 0 ) 을 사용 - ( 진료비 청구 ) MT 028 특정 내 역란 에 ’ D 12 . 6 / 가족 성 선종 성 폴립 증 ’ 으로 기재 하 여 청구 Q 7 기타 염색체 이상 질 환자 의 경우 승인 된 의료 기관 ( 진단 요양 기관 ) 에서 만 산정 특례 가 적용 되 는지 ? ❍ 산정 특례 의 등록 은 진단 요양 기관 에서 만 가능 하 고 산정 특례 가 등록 된 후 에 는 모든 의료 기관 에서 산정 특례 적용 을 받 을 수 있 음 - 즉 , 원래 이용 하 던 의료 기관 이 진단 요양 기관 이 아닌 경우 산정 특례 등록 은 승인 의료 기관 으로 의뢰 하 고 등록 후 등록 기간 중 에 는 내원 하 던 의료 기관 에서 등록 질환 진료 시 산정 특례 적용 가능 ※ 진단 요양 기관 확인 방법 - 공단 홈페이지 ( https : / / www . nhis . or . kr ) ▶ 정책 센터 ▶ 국민 건강 보험 ▶ 보험 급여 ▶ 의료비 지원 ▶ 본인 일부 부담금 산정 특례 제도 Q 8 기타 염색체 이상 질환 은 어떤 대상 이 신청 가능 한지 ? ❍ 새로운 염색체 이상 ( 염색체 결손 , 중복 등 ) 으로 나타난 질 환명 이 없 는 염색체 이상 증상 을 ‘ 기타 염색체 이상 질환 ’ 으로 묶 어 관리 함 - 고시 된 기타 염색체 이상 질환 에 한 해 신청 ‧ 등록 이 가능 함 - 기타 염색체 이상 질환 세부 상병 별 적용 여부 및 진단 방법 확인 경로 ․ 공단 홈페이지 ( https : / / www . nhis . or . kr ) ▶ 정책 센터 ▶ 국민 건강 보험 ▶ 보험 급여 ▶ 의료비 지원 ▶ 본인 일부 부담금 산정 특례 제도 Q 9 기타 염색체 이상 질 환자 를 산정 특례 로 등록 할 경우 , 상병 코드 는 어떻게 입력 하 여야 하 는지 ? ❍ 기타 염색체 이상 질환 의 경우 상병 코드 가 없 으므로 상병 코드 란 에 산정 특례 코드 인 V 901 과 질환 별 일련 번호 입력 예 ) 기타 염색체 이상 질환 중 1 q 21 . 1 미세 결실 증후군 으로 판정 받 은 자 를 산정 특례 등록 할 경우 상병 코드 란 에 V 901 01 을 기재 하 여 등록 신청 Q 10 기타 염색체 이상 질환 산정 특례 등록 신청서 는 어떤 것 을 사용 하 나 ? ❍「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 별지 제 2 호 ‘ 건강 보험 ( 희귀 / 중증 난치 / 중증 치매 ) 산정 특례 등록 신청서 ’ 를 동일 하 게 사용 Q 11 기타 염색체 이상 질환 의 등록 절차 는 ? ❍ 진단 노력 에 도 불구 하 고 기타 염색체 이상 으로 밖에 확진 이 되 지 않 는 환자 는 진단 요양 기관 으로 진료 의뢰 ⇒ 진단 요양 기관 담당 의 는 진단 기준 리뷰 를 통해 기타 염색체 이상 질환 으로 판단 될 경우 공단 에 신청 하 고 심의 에 필요 한 자료 를 질병 관리 청 으로 제출 ⇒ 질병 관리 청 전문가 위원회 에서 ‘ 기타 염색체 이상 적합 ’ 판정 을 받 은 후 산정 특례 등록 신청 ( 산정 특례 등록 신청서 를 공단 에 제출 ) ① 진단 요양 기관 방문 진료 ( 환자 ) → ② 공단 에 사전 승인 신청 및 질병 관리 청 관련 서류 송부 ( 진단 요양 기관 등록 의사 ) → ③ 신청서 접수 및 질병 관리 청 심의 의뢰 ( 공단 ) → ④ 심의 의뢰서 접수 , 관련 서류 수집 ( 질병 관리 청 ) → ⑤ 희귀 질환 전문 위원회 ‘ 기타 염색체 이상 적합 ’ 심의 · 판정 후 결과 통보 ( 질병 관리 청 ) → ⑥ 심의 결과 통보 ( 공단 ) → ⑦ 진단 요양 기관 을 방문 하 여 “ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ” 발급 받 아 신청 ( 환자 ) ※ 기타 염색체 이상 질환 산정 특례 를 등록 한 자 는 판정 된 날 부터 5 년 간 산정 특례 적용 Q 12 기타 염색체 이상 질환 사전 승인 신청 후 심의 에 필요 한 서류 를 2 주일 이내 제출 하 지 않 으면 어떻게 되 는지 ? ❍ 기타 염색체 이상 질환 의 심의 를 진행할 수 없 으므로 질환 별 사전 승인 신청 이 취소 됨 . 그러므로 심의 에 필요 한 서류 를 모두 준비 한 후 에 신청 해야 함 ※ 승인 요양 기관 의 담당 의사 는 공단 에 신청 한 후 질병 관리 청 에 심의 에 필요 한 모든 서류 를 제출 Q 13 기타 염색체 이상 질환 사전 승인 신청 후 대상자 로 의 판정 까지 소요 되 는 시일 은 ? ❍ 질병 관리 청 으로 심의 에 필요 한 모든 서류 가 접수 된 날 부터 60 일 이내 결과 통보 공유 하 기 글 요소