진료 심사 평가 위원회 심의 사례 안내 ( 2019 년 5 월 공개 ) 1 . 관련 근거 : 건강 보험 심사 평가 원 위원회 운영 부 - 4159 ( 2019 . 5 . 29 . ) 2 . 건강 보험 심사 평가 원 진료 심사 평가 위원회 심의 사례 ( 2019 년 5 월 공개 ) 를 붙임 과 같이 안내 합니다 . ※ 진료 심사 평가 위원회 공개 심의 사례 조회 방법 : 건강 보험 심사 평가 원 홈페이지 ( www . hira . or . kr ) / 요양 기관 업무 포털 / 심사 기준 종합 서비스 / 기준 / 심사 기준 / 공개 심 의 사례 진료 심사 평가 위원회 심의 사례 공개 ( 총 5 개 항목 ) - 2019 . 5 . 31 . 공개 연번 제 목 페이지 1 Nusinersen sodium 주사제 ( 품명 : 스핀 라 자주 ) 요양 급여 인정 여부 12 턱 의 염증 성 병태 상병 에 시행 한 「 차 53 악골 수염 수술 」 및 관련 치료 재료 인정 여부 53 Eculizumab 주사제 ( 품명 : 솔리 리스 주 ) 요양 급여 대상 인정 여부 74 심실 보조 장치 치료 술 ( VAD ) 실시 기관 승인 및 요양 급여 대상 인정 여부 145 조혈모세포 이식 요양 급여 대상 인정 여부 181 . Nusinersen sodium 주사제 ( 품명 : 스핀 라 자주 ) 요양 급여 인정 여부 ○ 우리 원 에서 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 약제 ) 」 보건복지부 고시 ( 제 2019 - 69 호 , 2019 . 4 . 8 . 시행 ) 에 따라 요양 급여 여부 를 결정 하 는 사전 심 의 제도 를 운영 하 고 있 으며 , 스핀 라 자주 사전 심 의 제도 의 투명 성 ․ 수용성 확보 위해 결과 를 공개 함 . ○「 Nusinersen sodium 주사제 ( 품명 : 스핀 라 자주 ) 사전 승인 등 에 관한 세부 사항 」 건강 보험 심사 평가 원 공고 ( 제 2019 - 107 호 , 2012 . 4 . 8 . 시행 ) 에 의거 하 여 , 1 . 스핀 라 자주 의 요양 급여 를 신청 하 고자 하 는 경우 에 는 별지 제 1 호 서식 에 따른 스핀 라 자주 요양 급여 신청서 를 제출 하 여야 함 . 2 . 스핀 라 자주 요양 급여 를 승인 받 은 경우 4 개월 마다 유지 용량 투여 전 별지 제 2 호 서식 에 따른 모니터링 보고서 를 제출 하 여야 함 . 3 . 심의 결과 를 통보 받 은 날 부터 60 일 이내 에 스핀 라 자주 를 투여 하 여야 하 고 , 60 일 을 경과 하 여 투여 하 고자 하 는 경우 에 는 재 신청 하 여야 함 . □ 급여 기준 관련 논의 결과 - 유전자 검사 결과 SMN 2 copy 수 를 확인 할 수 있 어야 함 . - “ 만 3 세 이하 ” 는 생후 36 개월 이하 를 의미 함 . - 환자 의 운동 발달 상태 를 고려 하 여 운동 기능 평가 도구 ( HINE - 2 , HFMSE ) 를 선택 하 므로 , 24 개월 이상 이 라도 운동 발달 상태 가 24 개월 에 미치 지 못하 면 HINE - 2 를 사용 할 수 있 음 . - 운동 기능 의 유지 또는 개선 정도 평가 를 위해 운동 기능 평가 도구 변경 ( HINE - 2 → HFMSE ) 시 최소 1 ~ 2 회 는 두 가지 모두 평가 하 여야 함 . 2 . 턱 의 염증 성 병태 상병 에 시행 한 「 차 53 악골 수염 수술 」 및 관련 치료 재료 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 72 세 ) - 청구 상병 명 : 턱 의 염증 성 병태 - 주요 청구 내역 차 53 가 악골 수염 수술 ( 치조 부 에 국한 된 경우 ) ( U 4533 ) 1 * 1 * 1 차 41 다 발치술 [ 1 치 당 ] - 구치 ( U 4413 ) 1 * 3 * 1 차 41 마 ( 1 ) 발치술 [ 1 치 당 ] - 단순 매복치 [ 상급 종합 · 치대 부속 가산 제 2 의 수술 ( 종병 이상 , 치대 부속 ) ] 안면골 ( 악관절 포함 ) 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( U 4415104 ) 1 * 1 * 1 618 오 구멘 틴 정 625 밀리그램 ( 아목시실린 · 클라 불 란산 칼륨 ( 4 : 1 ) ) _( 1 정 ) / A 655401520 1 * 3 * 7 618 오 구멘 틴 정 625 밀리그램 ( 아목시실린 · 클라 불 란산 칼륨 ( 4 : 1 ) ) _( 1 정 ) / A 655401520 1 * 1 * 1 619 콤비 신주 3 그램 _( 1 병 ) / B piperacillin sodium 642303510 1 * 3 * 4 ○ B 사례 ( 여 / 57 세 ) - 청구 상병 명 : 턱 의 염증 성 병태 - 주요 청구 내역 차 53 가 악골 수염 수술 ( 치조 부 에 국한 된 경우 ) ( U 4533 ) 1 * 1 * 1 차 41 다 발치술 [ 1 치 당 ] - 구치 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 , 치대 부속 ) ] ( U 4413004 ) 1 * 2 * 1 619 콤비 신주 3 그램 _( 1 병 ) / B piperacillin sodium 642303510 1 * 3 * 6 619 콤비 신주 3 그램 _( 1 병 ) / B piperacillin sodium 642303510 1 * 2 * 1 ■ 심의 결과 ○ 제출 된 수술 기록 지 및 영상 자료 , 환자 상태 를 종합 적 으로 고려 하 여 아래 와 같이 결정 함 . ■ 심의 내용 ○ 이 건 ( 3 사례 ) 은 상악 안면골 의 양성 신 생물 또는 아래턱뼈 의 양성 신 생물 상병 에 복합 치아종 ( compound odontoma ) 또는 복잡 치 아종 ( complex odontoma ) 제거 후 ‘ 차 80 가 상악골 ( 관골 포함 ) 양성 종양 ( 낭종 포함 ) 절제술 - 3 cm 미만 ’ 또는 ‘ 차 87 가 하악골 양성 종양 ( 낭종 포함 ) 절제술 - 편측 악골 1 / 3 미만 ’ 을 청구 한 건 으로 , 진료 내역 및 영상 자료 등 을 참고 하 여 상 · 하악골 양성 종양 절제술 의 인정 여부 에 대하 여 심의 함 . ○ 복합 치아종 ( compound odontoma ) 또는 복잡 치 아종 ( complex odontoma ) 은 구강 악 안면 양성 종양 중 치성 종양 으로 분류 되 나 , 병소 의 크기 나 위치 , 중요 한 해부학 적 구조물 과 의 관계 등 에 따라 수술 이 매우 다양 한 방법 으로 이루어지 고 있 어 , 그간 치아종 제거 술 로 산정 된 양성 종양 절제술 은 환자 상태 및 수술 방법 을 고려 하 여 상 · 하악 양성 종양 절제술 , 완전 매복치 발치술 , 치근 낭 적출술 등 으로 인정 된 바 있 음 . ○ 따라서 이 건 ( A ~ C 사례 ) 또한 병소 의 크기 나 위치 , 중요 한 해부학 적 구조물 과 의 관계 등 환자 상태 를 종합 적 으로 고려 하 여 아래 와 같이 결정 함 . - 아 래 -▶ A 사례 ( 여 / 72 세 ) - 턱 의 염증 성 병태 상병 에 ‘ 차 53 가 악골 수염 수술 ( 치조 부 에 국한 된 경우 ) ’ 및 관련 치료 재료 bone powder 및 흡수성 재질 micro screw , plate ( SUREOSS - FDBA POWDER 0 . 25 CC ( TBB 01007 ) , BIOBSORB α 1 . 9 MM 이하 ( C 8403141 ) , BIOBSORB α SQUARE TYPE ( C 7520041 ) ) 를 청구 한 건 임 . - 제출 된 수술 기록 지 및 경과 기록 지 에서 # 48 부위 pus discharge 및 Periapical abscess 등 염증 소견 과 항생제 를 투여 한 것 으로 볼 때 악골 수염 을 확인 할 수 있 으며 , 영상 자료 에서 악골 수염 수술 후 해당 염증 이 완전히 제거 된 것 으로 판단 됨 . 따라서 청구 된 ‘ 차 53 가 악골 수염 수술 ( 치조 부 에 국한 된 경우 ) ’ 은 인정 하 며 , 「 골대 체제 ( 동종 골 , 이 종골 , 합성 골 ) 의 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 152 호 ( 치료 재료 ) , 2017 . 9 . 1 . 시행 ) 」 에 따라 골 결손 부위 ( # 48 ) 에 사용 된 SUREOSS - FDBA POWDER 0 . 25 CC ( TBB 01007 ) 는 골 재생 이 촉진 되 는 치료 로 판단 되 어 청구 한 대로 ( 본인 부담 률 80 %) 인정 함 . - 다만 , 흡수성 재질 의 두 개 · 안면골 고정 재료 인 BIOBSORB α 1 . 9 MM 이하 ( C 8403141 ) 및 BIOBSORB α SQUARE TYPE ( C 7520041 ) 은 「 흡수성 재질 의 두 개 · 안면골 고정 재료 ( Micro Bone Plate & Screw , Mini Bone Plate & Screw , Reconstruction Plate & Screw , Protective Sheet Mesh ) 의 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ) 」 에 부합 하 지 않 아 인정 하 지 아니함 . ▶ B 사례 ( 여 / 57 세 ) - 턱 의 염증 성 병태 상병 에 ‘ 차 53 가 악골 수염 수술 ( 치조 부 에 국한 된 경우 ) ’ 및 관련 치료 재료 bone powder 및 흡수성 재질 micro screw , plate ( SUREOSS - FDBA POWDER 1 CC ( TBB 03007 ) , BIOBSORB α 1 . 9 MM 이하 ( C 8403141 ) , BIOBSORB α SQUARE TYPE ( C 7520041 ) ) 를 청구 한 건 임 . - 제출 된 수술 기록 지 및 경과 기록 지 에서 # 36 치근 에 경계 가 명확 한 periapical cyst 가 존재 하 고 , 염증 소견 으로 인해 항생제 를 투여 한 것 으로 볼 때 악골 수염 을 확인 할 수 있 음 . 또한 영상 자료 에서 악골 수염 수술 후 해당 염증 이 완전히 제거 된 것 으로 판단 됨 . 따라서 ‘ 차 53 가 악골 수염 수술 ( 치조 부 에 국한 된 경우 ) ’ 은 인 정하 며 , 「 골대 체제 ( 동종 골 , 이 종골 , 합성 골 ) 의 급여 기준 ( 고시 제 2018 - 281 호 ( 치료 재료 ) , 2019 . 1 . 1 . 시 행 ) 」 에 따라 골 결손 부위 ( # 36 ) 에 사용 된 SUREOSS - FDBA POWDER 1 CC ( TBB 03007 ) 는 골 재생 이 촉진 되 는 치료 로 판단 되 어 청구 한 대로 ( 본인 부담 률 80 %) 인정 함 . - 다만 , 흡수성 재질 의 두 개 · 안면골 고정 재료 인 BIOBSORB α 1 . 9 MM 이하 ( C 8403141 ) 및 BIOBSORB α SQUARE TYPE ( C 7520041 ) 은 「 흡수성 재질 의 두 개 · 안면골 고정 재료 ( Micro Plate & Screw , Mini Plate & Screw , Reconstruction Plate & Screw ) 의 급여 기준 ( 고시 제 2018 - 254 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) 」 에 부합 하 지 않 아 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 10 장 치과 처치 및 수술료 등 ○ 흡수성 재질 의 두 개 · 안면골 고정 재료 ( Micro Plate & Screw , Mini Plate & Screw , Reconstruction Plate & Screw ) 의 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 152 호 2017 . 9 . 1 . 시행 및 제 2018 - 254 호 ( 치료 재료 ) , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) ○ 골대 체제 ( 동종 골 , 이 종골 , 합성 골 ) 의 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 152 호 ( 치료 재료 ) , 2017 . 9 . 1 . 시행 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) [ 2019 . 5 . 14 . 진료 심사 평가 위원회 ] 3 . Eculizumab 주사제 ( 품명 : 솔리 리스 주 ) 요양 급여 대상 인정 여부 ○ 우리 원 에서 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 120 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) 에 따라 요양 급여 대상 여부 를 결정 하 는 솔리 리스 주 사전 심 의 제도 를 실시 하 고 있 음 . ○「 Eculizumab ( 품명 : 솔리 리스 주 ) 사전 승인 에 관한 방법 및 절차 」 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2018 - 165 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) 에 의거 하 여 , 1 . 사전 승인 신청 기관 은 사전 승인 신청 에 대한 심의 결과 를 통보 받 은 날 ( 심의 일자 기준 ) 부터 60 일 이내 에 솔리 리스 주 를 투여 하 여야 한다 . 다만 , 60 일 을 경과 하 여 투여 하 고자 하 는 경우 에 는 재 신청 하 여야 한다 . 2 . 솔리 리스 주 의 요양 급여 승인 을 받 은 요양 기관 은 6 개월 마다 상병 별 로 구분 하 여 별지 제 2 호 서식 에 따른 모니터링 보고서 를 작성 하 여 원장 에게 제출 하 여야 한다 . 또한 , 비 정형 용혈 성 요 독 증후군 의 경우 별지 제 3 호 서식 에 따라 치료 시작 후 2 개월 에 초기 모니터링 보고서 를 추가 제출 하 여야 한다 . 모니터링 보 고서 를 부득이 한 사유 로 제출 할 수 없 는 경우 에 는 1 회 ( 15 일 ) 에 한하 여 자료 제출 기간 을 연장 할 수 있 다 . 4 . 심실 보조 장치 치료 술 ( VAD 1 ) ) 실시 기관 승인 및 요양 급여 대상 인정 여부 ○ 우리 원 에서 는 「 심실 보조 장치 치료 술 의 요양 급여 에 관한 기준 」 보건복지부 고시 ( 제 2018 - 210 호 , 2018 . 9 . 28 . 시행 ) 에 따라 심실 보조 장치 치료 술 실시 기관 승인 및 대상자 요양 급여 여부 를 결정 하 는 사전 심 의 제도 를 실시 하 고 있 음 . ○ 「 심실 보조 장치 치료 술 의 요양 급여 에 관한 기준 」 보건복지부 고시 ( 제 2018 - 210 호 , 2018 . 9 . 28 . 시행 ) 에 의거 하 여 , 1 . 실시 기관 은 심실 보조 장치 치료 술 대상자 사전 승인 신청 에 대한 심의 결과 통보 ( 심의 일자 기준 ) 후 3 개월 이내 에 심실 보조 장치 치료 술 을 실시 하 여야 함 . 다만 , 3 개월 을 경과 하 여 실시 하 고자 하 는 경우 에 는 재 심의 를 신청 하 여야 함 . 2 . 심실 보조 장치 치료 술 ( VAD ) 의 승인 을 받 은 실시 기관 은 시술 후 환자 상태 , 합병증 발생 유무 , 시술 성공 여부 등 에 대한 임상 자료 를 축적 하 여 아래 각 호의 정해진 시점 부터 30 일 이내 에 심사 평가 원 장 에게 제출 하 여야 함 . 다만 , 사망 , 심장 이 식 실시 또는 환자 추적 곤란 등 으로 더 이상 의 임상 자 료 제출 이 어려운 경우 에 는 사유서 를 사유 발생 일 로부터 30 일 이내 에 제출 하 여야 함 . - 이 식형 좌심실 보조 장치 치료 술 : 퇴원 시 , 시술 후 6 개월 , 시술 후 1 년 이내 , 시술 1 년 이후 매 1 년 마다 - 체외 형 심실 보조 장치 치료 술 : 시술 후 3 개월 , 이후 퇴원 시 까지 매 3 개월 마다 5 . 조혈모세포 이식 요양 급여 대상 인정 여부 우리 원 에서 는 「 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . 시행 ) 」 에 따라 조혈모세포 이식 요양 급여 대상자 에 대해 요양 급여 대상 여부 를 결정 하 는 조혈모세포 이식 사전 심 의 제도 를 실시 하 고 있 습니다 . 심의 결과 관련 기준 에 적합 한 경우 는 요양 급여 로 인정 하 며 , 적합 하 지 않 은 경우 에 는 비 승인 되 어 선별 급여 로 결정 합니다 . 선별 급여 대상 환자 가 조혈모세포 이식 을 시행 받 기 위해 입원 한 경우 , 「 비승 인 조혈모세포 이식 환자 의 요양 급여 비용 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 196 호 , 2014 . 12 . 1 . 시행 ) 」 에 따라 이식 과 직접 관련 된 진료 기간 ( 조혈모세포 주입 전 1 주 부터 주입 후 2 주 ) 의 요양 급여 비용 ( 이식술 료 , 이 식과 관련 된 입 원료 [ 무균 치료실 료 포함 ] , 시술 전 · 후 처치 등 ) 에 대하 여 는 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 하 고 , 그 외 의 기간 에 이루어지 는 진료비 ( 면역 억제제 투여 , 검사 와 합병증 및 후유증 치료비 등 ) 에 대하 여 는 요양 급여 로 인정 하 고 있 습니다 . 공유 하 기 글 요소