비 만 환자 의 개인 특성 을 파악 하 는 설문지 이름 : 나이 성별 오 게 된 동기 ; 소개 자발 적 간판 소문 * 증상 이 있 으면 ( ) 안 에 표시 하 시 고 심한 증상 이 있 으면 진료 시 이야기 하 십시오 . 몸 이 자주 붓 는다 ( ) 부종 이 있 으면 주로 생기 는 부위 는 ; 얼굴 ( ) 상지 ( ) 하 지 ( ) 전신 ( ) 변비 ( ) 대변 을 ( ) 일 에 한 번 본다 . 설사 나 묽 은 변 ( ) 소화 불량 ( ) 잘 체 한다 ( ) 소변보 기 가 힘들 다 ( ) 잦 은 소변 ( ) 진한 소변 색 ( ) 몸 이 나른 / 무겁 다 ( ) 쉽 게 피로 함 ( ) 만사 가 힘들 고 지친다 ( ) 숨 이 차다 ( ) 가슴 이 두근 거린다 ( ) 머리 가 자주 아프 다 ( ) 땀 이 많이 난다 ( ) 원래 땀 흘리 다 요즘 음 땀 이 없 다 ( ) 마지막 월경 시작 날 ( 월 일 ) 불 규칙 한 월경 ( ) 규칙 한 월경 ( ) 생리통 ( ) 임신 중 에 임신 중독 증 ( ) 임신 성 당뇨 ( ) 가 있 은 적 이 있 다 . 체중 변화 가 심하 다 ( ) 한 끼 만 잘 먹 어도 금방 살 이 찐다 ( ) 어린 시절 부터 비만 ( ) 가슴 에서 얼굴 쪽 으로 뻗쳐 올라오 는 열감 이 자주 있 다 ( ) 물 만 마셔도 살 이 찐다 ( ) * 주사 나 약복 용시 과민 반응 이 있 었 습니까 ( ) * 다음 질병 중 의사 에게 진단 이나 치료 받 은 적 이 있 으면 해당란 에 표시 하 시 오 . 고 혈압 ( ) 당뇨 ( ) 지방간 ( ) B 형 간염 ( ) 간경 화 ( ) 담석증 ( ) 천식 ( ) 갑상선 질환 ( ) 결핵 ( ) 암 ( ) 협심증 ( ) 신장병 ( ) 위장 질환 ( 위 십이지장 궤양 ) ( ) 류 마티스 관절염 ( ) 알레르기 질환 ( ) 고지혈증 ( ) 기타 다른 질환 기록 ; * 수술 받 은 적 이 있 습니까 ? * 지금 복용 하 고 있 는 약 이 있 으면 기록 하 세요 . ( 여성 호르몬제 복용 ( ) 한약 ( ) ) * 그동안 의 최고 체중 : 세 kg 평균 체중 : kg 최저 중량 : 세 kg 임신 때 최고 체중 : 세 kg * 미혼 ( ) 기혼 ( ) 자녀 수 ( ) 명 * 가족 중 에 비만 한 사람 이 있 습니까 ? 예 / 아니 오 있 으면 누구 : 가족 중 에 특별 한 질환 이 있 으면 기록 하 시 기 바랍니다 . 누구 질환 의 종류 * 규칙 적 으로 운동 을 하 고 있 습니까 ? 예 / 아니오 운동 종목 : 1 일 평균 운동 시간 : * 식생활 습관 체크 ( 해당란 에 0 표 하 세요 ) 식사 가 불 규칙 적 이 다 ( ) 급하 게 먹 는다 ( ) 저녁 에 많이 먹 는다 ( ) 빵 과자 류 를 좋아한다 ( ) 스트레스 받 으면 먹 는다 ( ) 술 을 자주 마신다 ( ) 청량 음료 쵸 코렛 아이스크림 을 즐긴다 ( ) 튀김 기름진 음식 을 좋아한다 ( ) 피자 파이 햄버거 치킨 을 좋아한다 ( ) 육류 를 좋아한다 ( ) * 다이어트 를 해 본 적 이 있 습니까 ? 희망 하 는 한 달 체중 감량 은 몇 Kg 입 니까 ? Kg * 지방분 해 주사 요법 에 대해서 들 어 본 적 이 있 습니까 ? 예 ( ) 아니 오 ( ) * 당신 은 비 만 치료 에 동의 하 십니까 ? 예 / 아니오 서명 : 공유 하 기 글 요소