( 지침 안내 ) 코로나 바이러스 감염증 - 19 예방 접종 지침 요양 · 정신 병원 용 ( 제 1 판 ) 개정 안내 1 . 관련 근거 : 코로나 19 예 방접 종대 응추 진단 - 748 ( 2021 . 2 . 23 ) 2 . 코로나 바이러스 감염증 - 19 예방 접종 사업 지침 요양 · 정신 병원 용 이 개정 되 어 안내 하 니 숙지 하 시 어 원활 한 예방 접종 이 진행 될 수 있 도록 업무 에 참고 하 시 기 바랍니다 . ○ 주요 개정 내용 - 예방 접종 백신 및 주사기 공급 방법 , 코로나 19 백신 및 예방 접종 물품 준비 ( 온도계 구비 예산 지원 ) , 아스트라 제 네 카 준비 시 주 의 사항 *, 서식 및 부록 , FAQ 최신 정보 로 보완 등 * 아스트라 제 네 카 준비 시 주 의 사항 수정 내용 개봉 한 ( 첫 번 째 접 종량 추출 후 ) 바이알 은 실온 ( 30 ℃ 이하 ) 에서 최대 6 시간 내 에 사용 하 며 , 당일 폐기 붙임 . 코로나 19 예방 접종 지침 요양 병원 용 ( 제 1 판 ) 1 부 . [ 요양 병원 지침 관련 추 진단 실무 연락처 ] 목차 업무 추 진단 연락처 ( 043 ) 코로나 19 예방 접종 계획 수립 ㆍ코로나 19 예방 접종 계획 ㆍ코로나 19 예방 접종 시행 ㆍ예방접종관리팀 719 - 8391 , 8374 , 8387 코로나 19 예 방접 종실 시 ㆍ예방접종 기본 원칙 ㆍ예방접종 예진 ㆍ예방접종관리팀 719 - 8372 , 8375 코로나 19 예 방접 종후 이상 반응 관리 ㆍ예방접종 후 이상 반응 관리 ㆍ중증 이상 반응 신속 대응 ㆍ이상반응관리팀 913 - 2266 , 2272 ㆍ예방접종피해 국가 보상 ㆍ보상심사팀 913 - 2262 코로나 19 백신 공급 및 관리 ㆍ백신 확보 및 공급 ㆍ백신 공급 절차 ㆍ백신 유통 ‧ 공급 관리 ㆍ잔여 ‧ 폐기 백신 관리 ㆍ백신유통관리팀 913 - 2317 , 2318 , 2331 코로나 19 예방 접종 물품 공급 및 관리 ㆍ초저온 냉동고 구매 및 관리 ㆍ접종 부대 물품 구매 및 관리 ㆍ백신유통관리팀 913 - 2317 , 2318 , 2332 코로나 19 예방 접종 관련 시스템 ㆍ코로나 19 예방 접종 관련 시스템 ㆍ시스템관리팀 719 - 8378 부록 ㆍ자주 묻 는 질문 등 ㆍ교육지침지원관실 코로나 19 예방 접종 계획 가 . 계획서 작성 ◦ 요양 병원 의 장 은 개봉 한 코로나 19 백신 의 폐기량 이 발생 하 지 않 도록 종사자 및 입원 자 대상 예방 접종 시행 전 · 중 · 후 에 대한 일자 별 계획 수립 , 접종 동의 구득 현황 , 이상 반응 대응 등 에 대한 예방 접종 계획 을 수립 하 고 보건소 에 제출 ☞ 요양 병원 예방 접종 계획 작성 양식 ◦ 코로나 19 백신 및 예방 접종 시행 담당자 ( 이하 의료 기관 담당자 ) 를 지정 하 여 코로나 19 예방 접종 관리 시스템 을 통해 관할 보건소 로 통지 * 연락 가능 한 번호 등 포함 ※ 관할 보건소 에서 사전 점검 항목 이행 상황 최종 점검 , 백신 공급 단위 ( 10 도즈 / 1 바이알 ) 초과 인원 은 종사자 로 배정 하 여 인근 요양 병원 또는 시설 에서 접종 할 수 있 도록 시행 일정 조율 예정 ◇ 의사 1 인 당 1 일 100 명 이내 접종 ◇ 입원 환자 , 의료인 , 의료인 외 종사자 순 으로 코로나 19 예방 접종 실시 * 의료인 등 종사자 접종 시 예상 하 지 못한 이상 반응 발생 에 따른 의료 인력 손실 최소화 를 위해 단계 적 접종 등 ◇ 백신 폐기 최소 화 를 위해 건강 상태 등 으로 불가피 하 게 미접 종자 발생 시 다음 순서 의 접종 자 를 대상 으로 접종 실시 ◇ 1 바이알 당 허가 사용 접종 분 에 따라 접종 계획 수립 ( 1 , 2 차 접종 계획 수립 필요 ) ◇ 코로나 19 백신 바이알 단위 ( 10 도즈 / 1 바이알 ) 초과 인원 은 종사자 로 배정 하 여 관할 보건소 등 에서 접종 * * 사전 에 보건소 를 통해 보건소 등 접종 가능 장소 및 일정 협의 ◇ 부득이 접종 당일 접종 대상자 의 건상 상태 등 으로 미접 종 발생 하 고 후 순위 접종 자 가 없 는 경우 잔여 백신 은 폐기 처리 ◇ 가급적 평일 에 시행 하 고 주말 ‧ 휴일 접종 은 이상 반응 발생 시 대응 에 어려울 수 있 으므로 지양 ◦ 코로나 19 예방 접종 대상자 ( 종사자 및 입원 환자 ) 대상 접종 수요 조사 를 실시 하 고 결과 등록 - 에 등록 된 종사자 및 입원 환자 명단 * 에 대해 코로나 19 예방 접종 수요 조사 실시 ( 동의 여부 확인 ) 및 결과 등록 * ( 입원 환자 ) 건강 보험 심사 평가 원 2021 . 1 . 28 . 일 입 퇴원 일 일 보고 자료 기준 * ( 종사자 ) 건강 보험 가입자 1 . 29 일 기준 자료 * 수요 조사 결과 등록 , 보건소 제출 후 에 는 의료 기관 에서 추가 수정 불가 - 관할 보건소 에서 코로나 19 예방 접종 예진 표 와 코로나 19 예방 접종 안내문 을 수령 하 여 , 입원 환자 및 종사자 의 접종 수요 조사 시 활용 - 인지 기능 저하 등 본인 의 동의 확인 이 어려운 경우 입원 환자 의 부양 의 무자 또는 법 적 보호 자 로부터 예진 표 를 활용 하 여 동의서 구득 * 본인 이 아닌 경우 , 동의 내용 에 대해 반드시 예진 표 에 별도 로 기록 나 . 교육 이수 및 위탁 의료 기관 으로 지정 추진 ◦ 코로나 19 예방 접종 에 참여 하 는 모든 의료진 ( 의사 , 간호사 ) 는 한국 보건 복지 인력 개발 원 ‘ 코로나 19 예 방접 종교 육 시스템 ( http : / / covidedu . kohi . or . kr ) ’ 에서 코로나 19 교육 과정 을 반드시 이수 후 교육 수료증 출력 보관 ☞ 코로나 19 예방 접종 을 위한 교육 내용 ◦ 관할 보건소 와 국가 예방 접종 사업 위탁 의료 기관 ( 코로나 19 예방 접종 ) 계약 추진 - ( 기존 위탁 의료 기관 ) 코로나 19 교육 수료증 ( 서식 2 ) , 위탁 의료 기관 자율 점검 표 ( 서식 3 ) , 코로나 19 참여 백신 시행 확 인증 ( 서식 4 ) 등 서류 를 관할 보건소 로 제출 - ( 신규 의료 기관 ) 국가 예방 접종 사업 지원 사업 기본 교육 수료증 , 코로나 19 교육 수료증 ( 서식 2 ) , 위탁 의료 기관 자율 점검 표 ( 서식 3 ) , 코로나 19 참여 백신 시행 확 인증 ( 서식 4 ) 등 서류 를 관할 보건소 로 제출 하 여 국가 예방 접종 위탁 계약 체결 ☞ 국가 예방 접종 사업 위탁 계약 체결 은 「 2021 년 도 국가 예방 접종 지원 사업 관리 지침 」 참고 * 관할 보건소 에서 관련 서류 확인 후 현장 방문 점검 을 통해 선정 기준 부합 여부 확인 후 승인 예정 ( 서식 6 . 코로나 19 예방 접종 업무 위탁 의료 기관 지정 서 , 서식 5 . 코로나 19 예방 접종 업무 위탁 계약서 참조 ) 다 . 이상 반응 대응 계획 ◦ ① 아나필락시스 원활 한 대응 을 위한 에피네프린 등 응급처치 의약품 구비 필수 , ② 접종 후 이상 반응 모니터링 ( 15 ~ 30 분 ) , ③ 응급 환자 발생 시 관내 이송 가능 한 의료 기관 현황 파악 필요 라 . 예 방접 종 팀 구성 ◦ 코로나 19 예방 접종 팀 을 구성 하 여 예방 접종 시행 - 예방 접종 팀 은 코로나 19 예방 접종 시행 업무 를 고려 하 여 적절 한 인원 으로 구성 - ① 예진 의사 1 인 이상 , ② 간호 인력 · 행정 보조 인력 등 접종 필수 인력 확보 * ( 예진 의사 ) 예진 , 접종 , 접종 후 주 의 사항 설명 등 수행 , ( 간호 인력 ) 예방 접종 시행 , ( 보조 인력 ) 접수 , 예방 접종 내역 입력 등 수행 ( 백신 공급 , 오 접종 예방 및 예방 접종 내역 확인 서 출력 을 위해 실시간 등록 필요 ) ◇ 의사 : 예진 및 이상 반응 발생 시 응급처치 ◇ 간호 인력 : 코로나 19 백신 준비 , 접종 실시 , 응급처치 지원 ◇ 행정 요원 : 코로나 19 예방 접종 대상자 확인 , 접종 기록 등록 , 예방 접종 내역 확인 서 발급 * 이상 반응 모니터링 철저 마 . 코로나 19 백신 및 예방 접종 물품 준비 1 ) 백신 보관 · 관리 ◦ ① 백신 관리 담당자 지정 , ② 백신 보관 전용 냉장고 보유 , ③ 냉장고 내부 온도계 ( 자동 온도 기록 계 * 등 ) 부착 을 통한 24 시간 모니터링 , ④ 백신 보관 온도 2 ∼ 8 ℃ 유지 ⑤ 백신 온도 관리 대장 및 백신 입 고 기록 작성 및 보관 ( 접종 기관 ) - 백신 보관 전용 냉장고 는 의약품 보관 용 으로 허가 받 은 제품 사용 을 권장 하 며 냉장 ‧ 냉동 칸 이 분리 된 가정 용 냉장고 를 사용 할 수 있 으며 , 냉장 전용 1 도어 냉장고 사용 권고 * 지자체 를 통해 백신 보관 냉장고 온도계 구비 를 위한 예산 지원 ( 지원 방법 및 시기 등 은 별도 통지 ) ◦ 백신 필요 물량 은 공급 업체 가 2 회 로 나눠 직접 요양 병원 으로 배송 , 의료 기관 담당자 ( 백신 관리 담당자 ) 가 백신 인수 , 검수 및 입 고 처리 * 요양 병원 내 입 고 물량 은 코로나 19 예방 접종 관리 시스템 상 자동 으로 입 고 처리 예정 ☞ 생물학 적 제제 등 출하 증명서 - 1 회 차 배송 은 아스트라 제 네 카 백신 1 상자 ( 10 바이알 ) 을 기준 으로 배정 하 고 2 회 차 배 송시 개별 바이알 단위 로 배송 예정 ( 1 바이알 은 10 회 접종 용량 임 ) - 2 차 예방 접종 물량 까지 고려 하 여 요양 병원 에 배정 된 백신 은 2 차 예 방접 종시 까지 보관 온도 ( 2 ℃~ 8 ℃) 를 준 수 하 여 보관 관리 철저 ( p 2 참조 ) * ( 예시 ) A 병원 의 접종 대상자 133 명 의 경우 , 유통 업체 를 통해 A 병원 으로 백신 2 상자 ( 20 바이알 ) 이 직접 배송 됨 . 1 차 예 방접 종시 13 바이알 사용 ( 130 명 접종 ) , 그 외 3 명 은 보건소 와 협의 하 여 보건소 등 에서 접종 , 7 바이알 은 요양 병원 에서 2 차 예방 접종 용 으로 보관 * * 요양 병원 에서 백신 보관 시 다른 약품 과 혼동 되 지 않 도록 배송 받 은 백신 포장 상자 에 넣 어 냉장 ( 2 ℃- 8 ℃) 보관 철저 ] 2 ) 예방 접종 물품 ◦ 코로나 19 예방 접종 예진 표 및 안내문 은 보건소 에서 직접 수령 ☞ 코로나 19 예방 접종 예진 표 , 코로나 19 예방 접종 안내문 ◦ 접종 용 주사기 는 유통 업체 에서 요양 병원 으로 직접 배송 ◦ 기타 코로나 19 예방 접종 시행 물품 및 예방 접종 후 이상 반응 발생 시 즉각 대처 를 위한 에피네프린 등 과 개인 보호구 는 요양 병원 자체 적 으로 준비 - 알코올 솜 , 여유 분 의 주사기 는 접종 대상자 필요량 의 5 % 이상 추가 준비 - 접종 인력 등 이 사용 할 손 소독 제 , 마스크 등 구비 ☞ 접종 물품 정보 안내 바 . 코로나 19 예방 접종 장소 준비 ◦ ① 백신 접종 준비 공간 별도 확보 , ② 이상 반응 관찰 이 가능 한 별도 공간 확보 , ③ 인터넷 접속 이 가능 한 컴퓨터 및 프린터 보유 * 필요 * 필요시 예방 접종 내역 확인 서 출력 등 ◦ 거동 이 가능 한 입원 ‧ 입소자 는 별도 의 접종 장소 에서 , 거동 이 불편 한 와상 환자 는 병실 에서 접종 ◦ 의료진 및 종사자 접종 을 위해 접종 대기 , 접종 및 접종 후 관찰 장소 마련 ◦ 접 종실 및 접종 후 관찰 실은 이상 반응 발생 시 의사 가 즉시 대처 할 수 있 는 장소 에 배치 ◦ 접종 대상자 간 거리 두기 를 준 수 하 도록 접종 시간 조절 , 일방통행 식 ( 일 방향 ) 으로 동선 구성 ◦ 백신 준비 대 ( 청결 구역 ) 와 가급적 공간 을 분리 * 하 여 접종 자 용 탁자 와 접종 대상자 용 의자 를 배치 하 며 접종 자 용 탁자 위 에 체온계 , 손상 성 폐기물 함 , 알코올 솜 , 손소 독제 등 구비 * 가림막 등 을 활용 구역 분리 가능 , 백신 주사액 은 청결 구역 에서 준비 ◦ 간호사 스테이션 등 청결 구역 에서 백신 ( 주사액 ) 준비 - 출입 통제 가 가능 한 장소 에 별도 의 준비 대 를 만들 고 , 백신 준비 - 접종 준비 는 간호사 스테이션 준비 대 에서 할 수 있 으나 , 다른 약품 과 섞이 지 않 도록 주의 - 가급적 예방 접종 직전 백신 을 주사기 에 준비 하 고 , 바로 접종 ◦ 접종 대상자 의 신체 가 가려질 수 있 도록 가림막 설치 서식 1 > 요양 병원 코로나 19 예방 접종 계획 작성 양식 □ 보건소 에 제출 필요 1 . 병원 정보 병 원명 인원 ( 명 ) 접종 수요 ( 명 ) * 동의 구득 한 자 코로나 19 백신 배 정량 * ( vial ) 소계 입소자 종사자 00 2 . 접종 순서 일자 ( 백신 입 고 예정일 : ) 인원 ( 명 ) 계 1 일 차 ( MM / DD ) 2 일 차 ( MM / DD ) 3 일 차 ( MM / DD ) … … … … … … 00 일 차 ( 03 / 18 ) 00 일 차 ( 03 / 19 ) 3 . 이상 반응 대응책 - 급성 이상 반응 발생 대비 응급처치 의약품 및 장비 구비 여부 - 응급 환자 발생 시 관내 이송 가능 한 의료 기관 수 및 기관 명 기재 - 접종 후 이상 반응 모니터링 ( 15 ~ 30 분 ) 방법 기재 ◇ 코로나 19 백신 폐기 율 을 최소 화 하 기 위해 가능 한 백신 의 접종 단위 로 접종 하 도록 계획 수립 ◇ 입원 환자 → 의료인 → 의료 인외 종사자 순 으로 접종 권고 ◇ 1 바이알 당 허가 사용 접종 분 에 따라 예방 접종 계획 수립 ( 1 , 2 차 예방 접종 계획 수립 필요 ) 서식 2 > 코로나 19 예방 접종 업무 위탁 의료 기관 교육 수료증 서식 3 > 코로나 19 예방 접종 위탁 의료 기관 자율 점검 표 ( 안 ) 코로나 19 예방 접종 위탁 의료 기관 자 율 점 검 표 ( 보건소 제출 용 ) ※ 의료 기관 대표 자 께서 점검 하 시 고 점 검결 과 란 에 직접 기재 하 여 주 십시오 . 등 록 사 항 요양 기관 번호 기관 명 요양 기관 종별 전문 과목 ( 표시 과목 ) 주 소 ( 소재지 ) 대표 자명 전화 번호 FAX 번호 이메일 주소 예방 접종 업무 담당 인력 총 인원 ： 명 󰋫 의 사 : 명 󰋫 간 호 조 무 사 : 명 󰋫 간 호 사 : 명 󰋫 전 산 요 원 : 명 󰋫 행 정 요 원 : 명 󰋫 백신 관리 전담 자 : 명 일반 사항 및 예방 접종 관련 점검 사항 점 검결 과 예 아니 오 1 . 일반 사항 1 ) ｢ 코로나 19 예방 접종 지원 사업 ｣ 관련 사업 내용 및 예방 접종 실시 기준 등 을 숙지 하 고 있 다 . 2 ) 인터넷 접속 이 가능 한 컴퓨터 및 프린터 를 보유 하 고 있 다 , 3 ) 예방 접종 예진 표 내용 을 숙지 하 고 있 다 . 4 ) 예방 접종 참여 의료 인력 ( 예진 의사 , 접종 간호사 ) 은 코로나 19 예방 접종 관련 교육 을 이수 하 였 다 . 5 ) ｢ 코로나 19 예방 접종 업무 위탁 의료 기관 지정 서 ｣ 를 방문자 가 잘 보이 는 곳 에 게시 해야 함 을 알 고 있 다 . 6 ) 코로나 19 예 방접 종안 내문 ( VIS : Vaccine Information Statements ) 을 비치 해야 함 을 알 고 있 다 . 2 . 예 방접 종 실시 전 준비 사항 1 ) 예방 접종 예진 표 를 비치 할 공간 을 준비 했 다 . 2 ) 접종 받 은 자 또는 보호자 ( 법정 대리인 ) 에게 사전 예약 내역 을 확인 해야 함 을 알 고 있 다 . 3 ) 접종 받 은 자 또는 보호자 ( 법정 대리인 ) 에게 예방 접종 예진 표 를 작성 하 도록 함 을 알 고 있 다 . 4 ) 주민 등록증 , 건강 보험증 등 으로 접종 대상자 본인 확인 을 해야 한다는 것 을 알 고 있 다 . 5 ) 예진 시 , 예방 접종 시행 및 예방 접종 일정 안내 문자 서비스 수신 에 대해 접종 받 은 자 또는 보호자 ( 법정 대리인 ) 의 동의 를 확인 해야 함 을 알 고 있 다 . 6 ) 접종 받 은 자 또는 보호자 ( 법정 대리인 ) 가 작성 한 예방 접종 예진 표 를 확인 하 면서 접종 대상자 를 예진 하 고 진찰 소견 등 을 기록 해야 함 을 알 고 있 다 . 7 ) 예방 접종 실시 전 ‘ 코로나 19 예방 접종 관리 시스템 ’ 을 통해 반드시 접종 받 은 자 의 과거 접종 력 을 확인 해야 한다는 것 을 알 고 있 다 . 7 ) 접종 받 은 자 또는 보호자 ( 법정 대리인 ) 에게 예방 접종 전후 의 주 의 사항 및 발생 할 수 있 는 이상 반응 에 대하 여 설명 해야 함 을 알 고 있 다 . 8 ) 접종 받 은 자 또는 보호자 ( 법정 대리인 ) 에게 ' 코로나 19 예 방접 종안 내문 ( VIS : Vaccine Information Statements ) ' 을 제공 해야 함 을 알 고 있 다 . 3 . 접종 실시 1 ) 접종 전 준비 된 백신 의 종류 , 유효 기간 , 처방 내용 이 일치 하 는지 다시 한 번 확인 해야 함 을 알 고 있 다 . 2 ) 백신 접종 을 위한 준비 공간 을 별도 로 확보 하 고 있 다 . 3 ) 다인용 백신 의 경우 접종 전 적정 온도 를 준 수 하 여 분주 해야 함 을 알 고 있 다 . 4 ) 백신 을 접종 하 기 전 개인 보호구 착용 , 손 소독 ( 비누 로 씻 거나 소독 제 로 소독 ) 등 을 해야 함 을 알 고 있 다 , 5 ) 코로나 19 예방 접종 백신 의 종류 와 투여 방법 에 대하 여 설명 해야 함 을 알 고 있 다 . 6 ) 정확 한 접종 부위 , 접종 용량 , 접종 방법 에 따라 접종 해야 함 을 알 고 있 다 . 7 ) 주사 후 마른 솜 이나 거즈 로 주사 부위 를 뺀 부위 를 가볍 게 수초 간 눌러 줘야 함 을 알 고 있 다 . 4 . 접종 후 1 ) 예방 접종 후 이상 반응 관찰 등 대응 하 는 담당자 가 지정 되 어 있 다 . 2 ) 접종 받 은 자 또는 보호자 ( 법정 대리인 ) 에게 예방 접종 후 이상 반응 신고 제도 에 대해 설명 해야 함 을 알 고 있 다 . 3 ) 접종 받 은 자 또는 보호자 ( 법정 대리인 ) 에게 다음 예 방접 종일 을 안내 하 고 , 15 ~ 30 분 정도 예방 접종 의료 기관 에 머물 도록 하 여 관찰 해야 함 을 알 고 있 다 . 4 ) 예방 접종 후 분리 된 별도 공간 에서 이상 반응 모니터링 할 수 있 는 공간 을 확보 하 고 있 다 . 5 ) 급 성 이상 반응 발생 시 원활 한 대응 을 위한 응급처치 의약품 ( 에피네프린 ) 등 이 구비 되 어 있 다 . . 6 ) 응급 환자 발생 시 관내 이송 가능 한 의료 기관 현황 을 파악 하 고 있 다 . 7 ) 필요 시 코로나 19 예방 접종 내역 확인서 를 출력 하 여 제공 해야 함 을 알 고 있 다 . 5 . 기록 보존 1 ) 예진 표 를 정해진 기간 동안 보존 해야 함 을 알 고 있 다 . ※ 보관 기간 : 5 년 2 ) 필요 시 접종 대상자 의 인 적 정보 를 확인 하 고 변경 사항 ( 휴대전화 번호 등 ) 을 수정 해야 함 을 알 고 있 다 . 3 ) 예방 접종 기록 은 접종 당일 ' 코로나 19 예방 접종 관리 시스템 ' 에 등록 ( 전산 보고 ) 해야 함 을 알 고 있 다 . ※「 감염병 의 예방 및 관리 에 관한 법률 」 제 28 조 및 시행 규칙 제 23 조 에 따라 접종 기록 을 작성 하 고 제출 6 . 비용 상환 1 ) 코로나 19 예방 접종 비용 은 전액 무료 로 접종 받 은 자 에게 추가 진료비 등 을 청구 하 지 않 음 을 알 고 있 다 , 2 ) 교차 접종 이 발생 한 경우 비용 상환 이 안 된다는 것 을 알 고 있 다 . 백신 관련 점검 사항 점 검결 과 예 아니 오 1 ) 백신 관리 전담 자 및 대체 요원 을 지정 하 고 있 다 . 2 ) 백신 구입 또는 입 고 시 생물학 적 제제 등 출하 증명서 를 수령 하 고 관련 내용 을 확인 하 고 보관 한다 . ※ 생물학 적 제제 등 출하 증명서 보관 기간 : 2 년 3 ) 백신 보관 전용 냉장고 에 는 백신 만 보관 하 고 음식물 , 검체 등 은 보관 하 지 않 는다 . 4 ) ｢ 백신 보관 전용 냉장고 ｣ 표식 및 ｢ 백신 의 보관 관리 ｣ 내용 을 냉장고 외부 의 보이 는 곳 에 부착 하 여 관리 하 고 있 다 . 5 ) 백신 보관 전용 냉장고 내부 온도 를 확인 할 수 있 는 디지털 온도계 및 온도 일탈 시 알람 기능 을 보유 하 고 있 다 . ※ 온도계 고장 시 사용 될 여분 온도계 구비 , 즉시 교체 필요 6 ) 백신 별 적정 보관 온도 를 유지 해야 함 을 알 고 있 으며 , 백신 보관 전용 냉장고 내 다른 백신 과 의 공간 을 분리 하 여 보관 해야 함 을 알 고 있 다 . 7 ) 1 일 2 회 ( 일 과 시작 전 , 일 과 마친 후 ) 이상 온도 를 점검 하 고 기록 해야 함 을 알 고 있 으며 , 온도 는 24 시간 모니터링 되 어야 함 을 알 고 있 다 . 8 ) 백신 보관 냉장고 는 정기 적 으로 점검 하 며 , 온도 기록 지 를 보관 해야 함 을 알 고 있 다 . 9 ) 다회 용 백신 의 경우 보관 가능 유효 시간 을 알 고 있 으며 , 보관 유효 시간 이 넘 지 않 도록 관리 해야 함 을 알 고 있 다 . 10 ) 보관 가능 유효 시간 이 지난 다회 용 백신 은 관리 방침 에 따라 폐기 처리 해야 함 을 알 고 있 다 . 상기 자율 점검 내용 은 사실 과 다름없 습니다 . 20 . . . 위 점 검자 ( 대표자 ) ( 서명 ) 담당자 확인 ( 보건소 기재 란 ) 종합 의견 : 직급 : 성명 : ( 서명 ) 서식 4 > 코로나 19 예방 접종 참여 백신 시행 확 인증 ( 안 ) ｢ 코로나 19 예방 접종 지원 사업 ｣ 참여 백신 시행 확 인증 ( 보건소 제출 용 ) 기 관 정 보 기 관 명 요양 기관 번호 대표 자명 전 화 번 호 주 소 ( 소재지 ) ｢ 코로나 19 예방 접종 지원 사업 ｣ 참여 를 위한 교육 이수 및 사업 내용 을 숙지 하 였음을 확인 합니다 . ｢ 코로나 19 예방 접종 지원 사업 ｣ 시행 ｢ 코로나 19 예방 접종 지원 사업 ｣ 시행 백신 정보 대상 감염병 백신 종류 시행 여부 코로나 바이러스 감염증 - 19 코로나 19 백신 □ 시행 □ 시행 하 지 않 음 상기 내용 은 사실 과 틀림없 으며 , ｢ 코로나 19 예방 접종 지원 사업 ｣ 참여 를 확인 합니다 . 20 . . . 대표자 ( 서명 또는 날인 ) 서식 8 > 코로나 19 예방 접종 예 진표 코로나 바이러스 감염증 - 19 ( 이하 코로나 19 ) 예방 접종 안내 및 예방 접종 후 에 발생 가능 한 이상 반응 에 대한 정보 를 충분히 제공 받 았 으며 , 의사 의 예진 결과 에 따른 예방 접종 을 받 겠 습니다 . ☐ 동의 ☐ 동의 안함 코로나 19 예방 접종 을 받 는데 동의 하 는 경우 , 안전 한 예방 접종 을 위하 여 아래 의 질문 사항 을 잘 읽 어 보 시 고 본인 ( 법정 대리인 , 보호자 ) 확인 란 에 기록 하 여 주 시 기 바랍니다 . 성 명 주민 등록 번호 ( 외국인 등록 번호 ) - ( ☐ 남 ☐ 여 ) 전화 번호 ( 집 ) ( 휴대전화 ) 예방 접종 업무 를 위한 개인 정보 처리 등 에 대한 동의 사항 본인 ( 법정 대리인 , 보호자 ) 확인 ☑ 「 감염병 의 예방 및 관리 에 관한 법률 」 제 33 조 의 4 및 동법 시행령 제 32 조 의 3 에 따라 주민 등록 번호 등 개인 정보 및 민감 정보 를 수집 하 고 있 습니다 . 추가 적 으로 수집 되 는 항목 은 아래 와 같 습니다 . ▪ 개인 정보 수집 · 이용 목적 : 다음 접종 및 완료 여부 , 예방 접종 후 이상 반응 발생 여부 관련 문자 등 ▪ 개인 정보 수집 · 이용 항목 : 개인 정보 ( 민감 정보 , 주민 등록 번호 포함 ) , 전화 번호 ( 집 / 휴대 전화 ) ▪ 개인 정보 보유 및 이용 기간 : 5 년 1 . 코로나 19 예방 접종 전 에 접종 대상자 의 예방 접종 내역 을 으로 사전 확인 하 는 것 에 동의 합니다 . * 예방 접종 내역 의 사전 확인 에 동의 하 지 않 는 경우 , 불 필요 한 추가 접종 또는 교차 접종 이 발생 할 수 있 습니다 . ☐ 예 ☐ 아니 오 2 . 코로나 19 예방 접종 의 다음 접종 및 완료 여부 에 관한 정보 를 휴대 전화 문자 로 수신 하 는 것 에 동의 합니다 . * 문자 수신 에 동의 하 지 않 는 경우 , 동의 하 지 않 은 항목 에 대한 정보 를 수신 하 실 수 없 습니다 . ☐ 예 ☐ 아니 오 3 . 코로나 19 예방 접종 후 이상 반응 발생 여부 와 관련 된 문자 등 을 수신 하 는 것 에 동의 합니다 . * 문자 수신 에 동의 하 지 않 는 경우 , 동의 하 지 않 은 항목 에 대한 정보 를 수신 하 실 수 없 습니다 . ☐ 예 ☐ 아니 오 접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항 본인 ( 법정 대리인 , 보호자 ) 확인 ☑ ① ( 여성 ) 현재 임신 중 입니까 ? ☐ 예 ☐ 아니 오 ② 이전 과 다르 게 오늘 아픈 곳 이 있 습니까 ? 아픈 증상 을 적 어 주 십시오 . ( ) ☐ 예 ☐ 아니 오 ③ 코로나 19 감염 을 진단 받 은 적 이 있 습니까 ? 있 다면 진 단일 을 적 어 주 십시오 . ( 년 월 일 ) ☐ 예 ☐ 아니 오 ④ 최근 14 일 이내 백신 ( 코로나 백신 외 ) 을 접종 받 은 적 이 있 습니까 ? ☐ 예 ☐ 아니 오 ⑤ 코로나 19 백신 을 접종 받 은 적 이 있 습니까 ? ☞ ‘ 아니 오 ’ 일 경우 ⑥ 번 문항 으로 있 다면 접종 일 을 적 어 주 십시오 . ( 접종 일 : 년 월 일 ) ☐ 예 ☐ 아니 오 ⑤- 1 코로나 19 백신 접종 후 중증 알레르기 반응 ( 아나필락시스 : 쇼크 , 호흡 곤란 , 의식 소실 , 입술 / 입안 의 부종 등 ) 이 나타나 서 치료 를 받 은 적 이 있 습니까 ? ( 중증 알레르기 반응 이 나타난 백신 종류 : ) ☐ 예 ☐ 아니 오 ⑥ 이전 에 중증 알레르기 반응 ( 아나필락시스 : 쇼크 , 호흡 곤란 , 의식 소실 , 입술 / 입안 의 부종 등 ) 이 나타나 서 치료 를 받 은 적 이 있 습니까 ? 있 다면 중증 알레르기 유발 물질 이 무엇 인지 아 시 면 적 어 주 십시오 . ( ) ☐ 예 ☐ 아니 오 ⑦ 혈액 응고 장애 를 앓 고 있 거나 , 항응고제 를 복용 중 이 십니까 ? 있 다면 질 환명 또는 약 종류 를 적 어 주 십시오 . ( ) 본인 ( 법정 대리인 , 보호자 ) 성명 : ( 서명 ) 접종 대상자 와 의 관계 : 년 월 일 의 사 예 진 결 과 ( 의 사 기 록 란 ) 확인 ☑ 체온 : ℃ 예방 접종 후 이상 반응 에 대해 설명 하 였 음 ☐ ‘ 이상 반응 관찰 을 위해 접종 후 15 ~ 30 분 간 예방 접종 기관 에 머물러야 함 ’ 을 설명 하 였 음 ☐ 예진 결과 □ 예방 접종 가능 □ 예방 접종 연기 ( 사유 : ) □ 예방 접종 금기 ( 사유 : ) 이상 의 문진 및 진찰 을 하 였음을 확인 합니다 . 의사 성명 : ( 서명 ) 예 방 접 종 시 행 자 기 록 란 제조 회사 백신 제조 번호 접종 부위 □ 좌측 상완 □ 우측 상완 접종 자 성명 : ( 서명 ) 요양 병원 용 코로나 19 예방 접종 지침 ( 제 1 판 ) _ v 10 . hwp 2 . 03 MB 공유 하 기 글 요소