건강 보험 심사 평가 체계 개편 을 위한 분석 심사 선도 사업 실시 안내 가치 심사 운영 부 / 2019 - 07 - 26 ○「 건강 보험 심사 평가 체계 개편 을 위한 분석 심사 선도 사업 지침 」 이 보건 복지 부 로부터 시달 되 어 안내 하 오니 첨부 파일 을 확인 하 여 업무 에 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . ◎ 관련 근거 : 보험 급여 과 - 3805 호 ( 2019 . 7 . 19 . ) ' 건강 보험 심사 평가 체계 개편 을 위한 분석 심사 선도 사업 지침 통보 '☎ 문 의 전화 : 02 - 3419 - 9221 ~ 9239 심사 평가 체계 개편 을 위한 분석 심사 선도 사업 지침 201907 . pdf 가 . 선도 사업 대상 영역 및 선정 기준 ❍ 대상 영역 - 환자 에게 중요 하 고 의미 있 는 주제 단위 ( 에피소드 ) - 제공 기간 , 제공 단위 , 서비스 포괄 성 등 주제 단위 를 달리 하 여 적용 - 만성 질환 , 급 성 기 진료 , 중증 질환 , 항목 단위 로 구분 ❍ 대상 선정 기준 ① 의료 의 질 과 비용 통합 관리 로 가치 를 높일 수 있 는 영역 예 ) 만성 질환 ( 고 혈압 , 당뇨병 등 ) , 관절 치 환술 , 폐렴 입원 진료 , 급 성기 뇌졸중 등 ② 공공 성 영역 이 고 전문 성 자율 성 보장 이 시급 한 영역 예 ) 권역 외상 센터 , 분만 취약 지역 , 중환자실 , 신생아 중환자실 , 응급실 진료 등 ③ 합리 적 의료 서비스 가 요구 되 는 영역 예 ) 혈액 ( CBC ) 검사 , 간기능 ( LFT ) 검사 , MRI , 척추 수술 등 나 . 선도 사업 대상 ❍ 선도 사업 후보 대상 중 중요 도 , 적용 가능 성 , 내 외과 형평 성 등 을 고려 한 심사 평가 체계 개편 협의 체의 사회 적 논의 결과 ( 2018 . 12 . 31 . ) , 최종 3 개 영역 7 개 주제 선정 ❍ 만성 질환 ( 고 혈압 , 당뇨병 등 ) , 급 성 기 진료 ( 슬관절 치 환술 ) 영역 의 5 개 주제 는 분석 모형 을 우선 개발 적용 - ( 만성 질환 영역 ) 고 혈압 , 당뇨병 , 만성 폐쇄성 폐질환 및 천식 4 개 주제 에 대해 의과 의원 급 외래 대상 실시 - ( 급 성 기 진료 영역 ) 슬관절 치 환술 1 개 주제 에 대해 , 의과 전체 요양 기관 입원 대상 실시 ❍ MRI , 초음파 2 개 주제 는 보장 성 확대 정책 지원 을 위해 현재 진행 되 고 있 는 모니터링 심사 방식 유지 ( 모니터링 을 통한 제도 개선 등 에 주안점 ) ☞ 향후 모니터링 결과 등 을 토대 로 분석 지표 개발 , 위원회 에 의한 심사 방식 전환 여부 결정 영역 대상 ( 주제 ) 종별 목표 선정 사유 만성 질환 * 고 혈압 * 당뇨병 * 만성 폐쇄성 폐질환 * 천식 의원 ( 외래 ) * 적절 한 처방 및 관리 등 을 통한 합병증 및 급 성 악화 예방 ( 입원 감소 ) * 평가 시행 항목 으로 질 과 비용 통합 관리 가능 항목 * 진료 인원 및 진료비 규모 가 큰 사회 적 관심 항목 급 성 기 진료 ( 시술 포함 ) * 슬관절 치 환술 전체 ( 입원 ) * 합병증 없 는 슬관절 치환 술 시행 및 슬관절 기능 개선 ( 재 입원 감소 ) * 질 과 비용 의 통합 관리 가능 항목 * 진료 인원 및 진료비 규모 가 큰 사회 적 관심 항목 항목 * 자기공명영상 진단 ( MRI ) * 초음파 전체 * 환자 에게 필요 한 검사 의 효율 적 제공 유도 * 보장 성 강화 정책 에 따른 사회 적 관심 항목 * 일종 의 파일럿 형식 으로 모니터링 진행 ( 모니터링 통한 기준 개선 등 ) 실시 기간 ❍ 2019 년 8 월 1 일 ~ 2020 년 7 월 31 일 ( 1 년 ) * 요 양개 시일 기준 , 사업 추진 상황 에 따라 선도 사업 기간 은 변동 가능 주제 별 대상 범위 가 . 주제 별 대상 기관 ❍ 고 혈압 , 당뇨병 , 만성 폐쇄성 폐질환 및 천식 주제 는 외래 명세서 를 청구 한 의과 의원 ❍ 슬관절 치 환술 주제 는 대상 수술 을 받 은 입원 진료 를 청구 한 의과 전체 요양 기관 나 . 관리 대상 ( 보험자 종별 및 명세서 ) 1 ) 보험자 종별 : 건강 보험 및 의료 급여 해당 2 ) 관리 대상 명세서 ❍ 주제 별 대상 명세서 주제 대상 명세서 세부 기준 고 혈압 ․ 주상 병 또는 제 1 부상병 이 고 혈압 ( I 10 ～ I 13 ) 인 외래 명세서 를 청구 한 의과 의원 전체 ( 만 30 세 이상 ) - I 10 : 본태 성 ( 원발성 고 혈압 ) , I 11 : 고 혈압 성 심장병 - I 12 : 고 혈압 성 신장병 , I 13 : 고 혈압 성 심장 및 신장병 당뇨병 ․ 주상 병 또는 제 1 부상병 이 당뇨병 ( E 10 ～ E 14 ) 인 외래 명세서 를 청구 한 의과 의원 전체 - E 10 : 1 형 당뇨병 , E 11 : 2 형 당뇨병 , E 12 : 영양실조 관련 당뇨병 - E 13 : 기타 명시 된 당뇨병 , E 14 : 상세 불명 의 당뇨병 만성 폐쇄성 폐질환 ․ 주상 병 또는 제 1 부상병 이 만성 폐쇄성 폐질환 ( J 43 ～ J 44 ) 인 외래 명세서 를 청구 한 의과 의원 전체 - J 43 : 폐기종 ( J 43 . 0 ( 맥로드 증후군 ) 제외 ) - J 44 : 기타 만성 폐색 성 폐 질환 천식 ․ 주상 병 또는 제 1 부상병 이 천식 ( J 45 ～ J 46 ) 인 외래 명세서 를 청구 한 의과 의원 전체 ( 만 15 세 이상 ) - J 45 : 천식 , J 46 : 천식 지속 상태 슬관절 치환 술 ․ 슬관절 치 환술 을 받 은 입원 진료 를 청구 한 의과 전체 요양 기관 - 자 - 71 가 ( 3 ) ( N 2072 ) 인공 관절 치 환술 전 치환 슬관절 - 자 - 71 가 ( 3 ) 주 ( N 2077 ) 인공 관절 치 환술 전 치환 슬관절 주 : 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 - 자 - 71 나 ( 3 ) ( N 2712 ) 인공 관절 치 환술 부분 치환 슬관절 - 자 - 71 나 ( 3 ) 주 ( N 2717 ) 인공 관절 치 환술 부분 치환 슬관절 주 : 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 ❍ 주제 와 연관 성 높 은 급여 기준 등 관리 대상 명세서 - 선도 사업 주제 와 직접 연관 된 급여 기준 관련 명세서 * 또는 위원회 결정 사항 에 따라 추가 대상 에 포함 되 는 명세서 등 * 예 ) 당뇨병 주제 의 주 또는 제 1 부상병 에 포함 되 지 않 으나 헤모글로빈 A 1 c 검사 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 265 호 ) 개선 및 모니터링 을 위해 당화혈색소 검사 를 실시 한 명세서 도 분석 심사 대상 에 포함 하 여 운영 관리 대상 제외 ❍ 서면 청구 , ( 신 ) 포괄 수 가 제 명세서 , 요양 병원 정액 명세서 등 ❍ 현행 특별 관리 되 는 청구 ( 특별 재난 관련 , 시범 사업 일부 대상 , 혈우병 , 권역 외상 센터 관련 건 등 ) 의 경우 등 필수 점검 ❍ 환자 별 진료 특성 을 고려 한 의학 적 근거 중심 의 분석 심사 를 위해 일률 적 제한 적 인 심사 기준 적용 은 심사 프로세스 에서 제외 - 전산 심사 단계 및 세부 항목 별 로 필수 ‧ 비 필수 로 구분 처리 하 여 필수 점검 만 적용 , 비 필수 점검 항목 은 적용 제외 처리 ․ ( 필수 ) 요양 기관 의 착오 청구 , 환자 안전 등 관련 약제 점검 등 [ 기재 착오 , 산정 착오 , 약제 ( 허가 사항 및 급여 기준 ) , 의약품 안전 사용 , 의료 자원 현황 ] ․ ( 비 필수 ) 횟수 , 개수 등 제한 적 급여 기준 , 심사 지침 점검 등 ❍ 착오 청구 등 점검 이 반드시 필요 한 사항 은 현행 과 동일 하 게 운영 * 청구 명세서 적정 기재 여부 점검 , 단가 코드 착오 점검 , 산정 지침 준수 여부 , 요양 기관 현황 관련 점검 , 약제 허가 사항 및 의약품 안전 사용 ( DUR ) 점검 등 ❖ 건강 보험 요양 급여 기준 중 일부 • 행위 의 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 중 요양 기관 현황 ( 인력 , 시설 , 장비 등 ) 기준 을 정하 고 있 는 사항 • 요양 급여 비용 산정 지침 및 수 가 코드 별 ‘ 주 ’ 사항 • 상기 의 특정 행위 와 연계 된 치료 재료 사용 관련 사항 • 약제 의 식품 의 약 품안 전처 ( 식 약 처 ) 의 허가 사항 • 약제 의 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 • 의약품 안전 사용 서비스 ( DUR ) 관련 식 약 처 고시 등 ❖ 요양 급여 비용 의 내역 • 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 • 치료 재료 급여 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 • 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 ❖ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 에서 정하 고 있 는 사항 ( 기재 착오 , 코드 ․ 단가 착오 등 ) ❖ 선별 급여 , 예비 급여 항목 에서 정하 고 있 는 본인 부담 률 ❖ 신 포괄 수 가 , 연명 의료 등 시범 사업 관련 사항 등 하 여 적용 또는 예외 처리 - 전산 심사 가 어려운 필수 확인 항목 에 대해 심사 직원 이 착오 청구 중심 으로 심사 ① ( 의료 자원 현황 등 확인 ) 인력 , 시설 , 장비 등 의료 자원 현황 필수 점검 관련 된 고시 사항 은 심사 직원 이 확인 하 여 비율 적용 등 심사 ② ( 특정 명세서 확인 ) 전산 심사 가 어려운 필수 확인 항목 ( 예 , 법정 전염병 , 중복 가능 명세서 확인 등 ) 에 대해 심사 직원 이 착오 청구 중심 으로 심사 ③ ( 건단 위 심사 병행 ) 직 전년 도 현지 조사 결과 거짓 청구 또는 조사 거부 기관 , 급여 기준 관련 소송 진행 기관 등 은 심사 기준 적합 성 여부 심사 병행 하 여 실시 ④ ( 그 외 ) 기관 특성 에 따른 인력 의 필수 점검 대상 은 지속 적 으로 검토 하 여 적용 또는 예외 처리 ❍ 행위 ( 치료 재료 포함 ) 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 중 횟수 , 개수 등 제한 적 인 점검 , 공개 심의 사례 등 사례 관련 점검 등 은 단계 적 으로 정비 하 여 점검 제외 구분 현행 건별 심사 분석 심사심 층 심사 외 일반 건 심층 심사 접수 ∘ 필수 기재사항 등 점검 ∘ 접수 마감 건 접수증 ㆍ반송증 통보 ∘ 필수 기재사항 등 점검 ∘ 접수 마감 건 접수증 ㆍ반송증 통보 ∘ ‘ 주제 별 분석 심사 ’ 대상 건 구분 자 생 성 전산 심사 ∘ 8 단계 전산 심사 ( 기재 ․ 자동 점검 , 기준 ․ 상병 전산 심사 등 ) ∘ 청구 착오 , 환자 안전 등 관련 약제 사용 등 필수 사항 전산 심사심 사직원 분내 ∘ 분배 프로그램 에 의해 심사 직원 분배 ∘ 착오 청구 등 확인 이 필요 한 사항 에 대해 심사 직원 분배 ∘ 대상 명세서 전건 심사 직원 분배 ∘ 지급보 류 및 의무 기록 요청 심사 방법 ∘ 건별 심사 ∘ 분석 심사 - 관찰 ․ 분석 및 중재 등 ∘ 위원회 에 의한 의무 기록 기반 심층 심사 심사 결정 ∘ 전산 심사 및 심사 직원 등 조정 금액 반영 하 여 심사 결정 금액 결정 ∘ 필수 적 인 점검 에 대한 조정 금액 반영 하 여 심사 결정 금액 결정 ∘ 필수 적 인 점검 에 대한 조정 금액 반영 및 ∘ 위원회 결정 ( 조정 ) 금액 반영 하 여 심사 결정 금액 결정 통보 ∘ ( 건보 공단 ) 심사 결정 공단 전송 파일 생성 ∘ ( 요양 기관 ) 전산 지급 통보 및 전산 매체 통보 ∘ ( 건보 공단 ) 심사 결정 공단 전송 내역 에 분석 심사 대상 여부 칼럼 추가 ∘ ( 요양 기관 ) 심사 결과 통 보 서 , 요양 기관 업무 포털 에 ‘ 분석 심사 대상 명세서 ’ 안내 ∘ 분석 심사 중재 등 에 대한 안내 ∘ ( 건보 공단 ) 심사 결정 공단 전송 내역 에 분석 심사 대상 여부 칼럼 추가 ∘ ( 요양 기관 ) 심사 결과 통 보 서 , 요양 기관 업무 포털 에 ‘ 분석 심사 대상 명세서 ’ 안내 요양 급여 비용 청구 ․ 접수 ❍ ( 현행 청구 유지 ) 요양 기관 은 현행 청구 방법 과 동일 하 게 청구 - 건강 보험 및 의료 급여 의 행위 별 청구 명세서 해당 - 요양 기관 종별 에 따라 해당 되 는 본 ․ 지원 에 접수 등 ❍ ( 특정 내역 신설 ) 요양 기관 은 분석 심사 선도 사업 주제 관련 임상 정보 를 신설 된 특정 내역 ( 명 일련 , 줄 번호 단위 ) * 을 통해 기술 가능 * 혈압 결과 , HbA 1 c 검사 결과 , 슬관절 치 환술 수술 일자 및 수술 사유 기재 란 신설 ❍ ( 명세서 구분 ) 심평 원 은 접수 번호 내 에서 건 단위 심사 대상 과 분석 심사 대상 을 구분 하 는 구분 자 를 생 성 하 고 , 심사 결과 통보 시 대상 명세서 를 표기 하 여 안내 ❖ 주제 별 분석 심사 대상 명세서 ☞ 청구 시점 에 구분 자 생 성 ․ 고 혈압 , 당뇨 등 만성 질환 주제 는 주상 병 또는 제 1 부상병 상병 코드 가 해당 질환 에 속하 는 건 ․ 슬관절 치 환술 주제 는 해당 수술 로 분류 된 건 ❖ 주제 와 연관 성 높 은 급여 기준 등 관련 은 관리 대상 명세서 ☞ 청구 시점 에 구분 자 미생 성 ․ 선도 사업 주제 와 직접 연관 된 급여 기준 관련 명세서 또는 위원회 결정 사항 에 따라 추가 대상 에 포함 된 명세서 등 * 예 ) 당뇨병 주제 의 경우 , 당화혈색소 검사 급여 기준 개선 및 모니터링 을 위해 당화혈색소 검사 가 실시 되 는 의과 의원 전체 명세서 를 분석 심사 대상 에 포함 ❍ ( 심층 심사 대상 구분 ) 위원회 결정 사항 에 따라 심층 심사 기관 으로 분류 될 경우 , 의무 기록 확인 등 을 통한 심층 심사 가 가능 하 도록 분석 심사 대상 명세서 에서 별도 구분 - 필수 점검 후 심사 직원 이 지급보 류 를 처리 하 고 의무 기록 등 을 요청 하 여 , 집중 분석 및 심층 심사 로 진행 - 위원회 결정 사항 에 따라 심사 적용 및 심사 결정 관찰 ․ 분석 ❍ ( 대상 ) 주제 별 로 분석 심사 대상 을 진료 한 전체 요양 기관 ❍ ( 담당 ) 심평 원 본 ․ 지원 심사 부서 별 분석 심사 직원 이 수행 하 고 , 위원회 가 지정 한 심사 위원 이 의학 적 타당 성 등 관련 사항 중심 으로 최종 점검 ❍ ( 관찰 ․ 분석 ) 전체 요양 기관 대상 으로 , 심사 결정 자료 를 누적 하 여 분기 별 지표 를 생성 하 고 , 분석 지표 결과 및 청구 자료 에서 나타나 는 진료 패턴 등 을 활용 하 여 다 차원 적 인 분석 을 실시 - ( 지표 결과 ) 주기 적 으로 요양 기관 에 제공 되 는 분석 지표 결과 를 토대 로 주제 별 특이 사항 을 감지 하 고 , 기관 별 특성 등 분석 - ( 청구 변화 ) 요양 기관 의 주제 별 심사 결정 자료 에서 진료 건수 나 비용 등 변화 , 급여 기준 , 청구 착오 등 관련 미 준수 수준 등 을 파악 하 여 급격 한 변화 여부 분석 ❍ ( 분석 대상 기관 선정 및 집중 분석 ) 다 차원 분석 을 통해 진료 변이 가 추정 되 는 기관 을 분석 대상 기관 으로 선정 - ( 대상 ) 질 이 전반 적 으로 낮 으면서 비용 이 높 게 산출 되 는 기관 과 일부 청구 ․ 지표 변화 가 급격 하 거나 현지 조사 거짓 청구 ․ 거부 기관 등 해당 - ( 분석 순위 설정 ) 변이 추정 기관 중 진료 수준 ( 문제 의 크기 , 급격 한 청구 변화 등 ) , 기관 의 진료 규모 ( 환자 수 , 진료비 등 ) , 변이 지속 성 등 을 고려 , 우선 순위 를 두 어 집중 분석 가능 - ( 다 차원 집중 분석 ) 요양 기관 의 일반 현황 및 청구 자료 를 토대 로 청구 ․ 상병 ․ 처방 등 현황 및 기관 종별 , 지역 적 특성 등 을 분석 - ( 추가 자료 분석 ) 위원회 에서 청구 착오 등 진료 정보 확인 이나 복합 질환 에 대한 타 전문 분야 견해 가 필요 한 경우 추가 심사 자료 분석 - 회의 개최 전 , 요양 기관 에 의무 기록 을 제출 * 받 거나 진료 심사 평가 위원회 등 자문 을 실시 하 여 집중 분석 에 반영 ※ 슬관절 치 환술 주제 는 청구 자료 만 으로 수술 적응증 판단 을 위한 분석 지표 개발 의 한계 가 있 는 점 을 감안 , 임상 영역 이 낮 은 기관 을 중심 으로 일정 비율 을 설정 , 영상 자료 를 받 아 수술 적응증 등 분석 에 활용 - ( 자료 제출 기한 ) 10 일 간 의 기간 을 정하 여 1 차 요청 및 동 기간 에 제출 하 지 아니한 경우 다시 7 일 간 의 기간 을 정하 여 2 차 요청 , 정당 한 사유 없이 미 제출 시 위원회 결정 사항 에 따라 심층 심사 등 으로 전환 가능 - ( 분석 결과 ) 전체 요양 기관 모니터링 결과 및 변이 추정 기관 의 상세 분석 결과 를 위원회 에 보 고 - 요양 기관 별 청구 변화 분석 및 필요시 보충 자료 분석 을 포함 하 여 변이 추정 여부 , 중재 단계 나 지속 여부 , 변이 개선 효과 등 권리 구제 절차 및 심사 사후 관리 운영 ❍ 요양 기관 이 의 신청 관련 절차 보완 - 현행 이 의 신청 처리 절차 는 유지 하 되 , 위원회 의 의학 적 타당 성 판단 관련 결정 사항 은 위원회 에 상정 하 여 결정 하 도록 보완 ❍ 건보 공단 이 의 신청 및 사후 관리 업무 - 분석 심사 대상 은 심사 결과 가 일관 되게 유지 될 수 있 도록 보험자 이 의 신청 및 심사 사후 관리 업무 등 지양 ❍ 심사 사후 관리 및 현지 조사 등 개선 - ( 심사 사후 관리 ) 심사 에서 유예 한 제한 적 심사 기준 관련 미적 용 은 심사 사후 관리 에서 도 일관 되게 유지 되 도록 적용 에서 제외 - ( 현지 조사 등 ) 분석 심사 대상 은 제한 적 기준 관련 부당 청구 확인 및 비용 산출 적용 에서 제외 하 되 , 조사 거부 ․ 거짓 청구 기관 은 분석 심사 에 반영 하 도록 결과 연계 구분 심사 사후 관리 방안 헤모글로빈 A 1 C 검사 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 265 호 , 2018 . 1 . 1 . )․‘ 1 년 에 6 회 이내 인정 ’ 제한 적 성격 의 급여 기준 모니터링 필요 ․ 분석 심사 대상 인 의원 급 ( 의과 의원 ) 에 한하 여 심사 사후 관리 항목 에서 제외 투명 한 반투과성 막 의 멸균 드레싱 류 ( Tegaderm 등 ) 급여 기준 ( 고시 제 2018 - 59 호 , 2018 . 3 . 29 . )․ 분석 심사 대상 은 일관 된 심사 결과 유지 를 위해 급여 기준 적합 성 여부 를 판단 하 는 심사 사후 관리 항목 은 제외 ‘ 응고 기능 기본 검사 ( 누 100 가 , 다 , 라와 동시 산정 된 누 100 나 인정 여부 ( 심사 지침 , 2018 . 1 . 18 . )․ 분석 심사 대상 은 일관 된 심사 결과 유지 를 위해 심사 지침 적합 성 여부 를 판단 하 는 심사 사후 관리 항목 은 제외 기타 , 주제 와 관련성 높 아 개선 등 을 위해 모니터링 필요 한 경우 ․ 선도 사업 주제 와 관련 하 여 개선 모니터링 등 필요 한 경우 항목 을 공개 하 고 상기 와 유사 하 게 심사 사후 관리 항목 에서 제외 특정 내역 구분 코드 기재 , 작성 요령 □ 특정 내역 구분 코드 기재 ○ 명 일련 단위 특정 내역 구분 코드 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 MT 056 혈압 결과 9 ( 3 ) / 9 ( 3 ) 고 혈압 ( I 10 - I 13 ) 으로 외래 진료 를 받 은 경우 혈압 결과 를 수축 기 혈압 / 이완기 혈압 순서 대로 기재 작성 요령 및 기재 형식 * 고 혈압 ( I 10 - I 13 ) 으로 외래 진료 를 받 은 경우 혈압 결과 를 수축 기 혈압 / 이완기 혈압 순서 대로 기재 * 기재 형식 : 9 ( 3 ) / 9 ( 3 ) * ( 예시 ) 2019 . 8 . 8 . 가정 의학 과 의원 외래 에서 ‘ 기타 및 상세 불명 의 원발성 고혈압 ( I 109 ) ’ 상병 으로 진료 시 측정 한 혈압 이 150 / 80 mmHg 인 경우 MT 056 150 / 80 MT 057 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 9 ( 2 ) . V 9 ( 1 ) / ccyymmdd 당뇨병 ( E 10 - E 14 ) 으로 외래 진료 를 받 은 경우 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 / 검사 실시 일 을 순서 대로 기재 ※ 타 요양 기관 에서 시행 한 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 를 참조 한 경우 에 는 타 요양 기관 의 검사 결과 / 검사 실시 일 기재 작성 요령 및 기재 형식 * 당뇨병 ( E 10 - E 14 ) 으로 외래 진료 를 받 은 경우 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 / 검사 실시 일 을 순서 대로 기재 * 기재 형식 : 9 ( 2 ) . V 9 ( 1 ) / ccyymmdd * ( 예시 ) 2019 . 8 . 10 . 내과 의원 외래 에서 ‘ 기타 및 상세 불명 의 신 경학 적 합병증 을 동반 한 2 형 당뇨병 ( E 1148 ) ' 상병 으로 실시 한 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 가 9 . 0 % 인 경우 MT 057 9 . 0 / 20190810 ○ 줄 번호 단위 특정 내역 구분 코드 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 JT 025 슬관절 치 환술 수술 일자 및 수술 사유 ccyymmdd / X ( 1 ) / ccyymmdd / X ( 1 ) / X ( 200 ) 슬관절 치 환술 수술 을 시행 한 경우 해당 부위 별 수술 일자 , K - L grade , 수술 의 구체 적 사유 를 순서 대로 기재 좌측 수술 일자 / 좌측 K - L grade / 우측 수술 일자 / 우측 K - Lgrade / 구체 적 수술 사유 ※ K - L grade 는 ‘ 켈 그렌 - 로렌스 ( Kellgren Lawrence ) 분류법 ’ 에 의해 아래 의 코드 를 기재 켈 그렌 - 로렌스 분류법 코드 K - L grade Ⅰ1 K - L grade Ⅱ2 K - L grade Ⅲ3 K - L grade Ⅳ4 기타 5 ※ 구체 적 수술 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) 작성 요령 및 기재 형식 * 기재 형식 : 좌측 수술 일자 / 좌측 K - L grade / 우측 수술 일자 / 우측 K - L grade / 구체 적 수술 사유 * ( 예시 1 ) 2019 . 8 . 14 . K - L grade Ⅳ 로 좌측 슬관절 치 환술 ( 전 치환 ) 을 시행 한 경우 JT 025 20190814 / 4 / //* ( 예시 2 ) 2019 . 8 . 16 . 에 는 K - L grade Ⅲ 으로 좌측 인공 관절 치 환술 ( 부분 치환 ) 을 , 2019 . 8 . 1 . 에 는 K - L grade Ⅳ 로 우측 인공 관절 치 환술 ( 전 치환 ) 을 시행 한 경우 JT 025 20190816 / 3 / 20190801 / 4 / * ( 예시 3 ) 2019 . 8 . 16 . 에 는 K - L grade Ⅲ 으로 좌측 인공 관절 치 환술 ( 부분 치환 ) 을 , 2019 . 8 . 3 . 에 는 K - L grade Ⅱ 이나 연골 하 함몰 이 동반 된 골 괴 사증 으로 통증 이 심하 여 우측 인공 관절 치환 술 ( 전 치환 ) 을 시행 한 경우 JT 025 20190816 / 3 / 20190803 / 2 / 우측 슬관절 은 K - L grade Ⅱ 이나 연골 하 함몰 이 동반 된 골 괴 사증 으로 통증 이 심하 여 우측 인공 관절 치 환술 ( 전 치환 ) 을 시행 함 특정 내역 기재 관련 질의 응답 □ 혈압 결과 특정 내역 ( MT 056 ) 관련 1 여러 과목 의 의사 가 진료 한 경우 특정 내역 MT 056 에 기재 하 는 혈압 결과 는 어떻게 기재 해야 하 나요 ? ❍ 고 혈압 을 주로 치료 한 의사 가 진료 한 혈압 결과 를 특정 내역 MT 056 에 기재 함 - 기재 형식 : 9 ( 3 ) / 9 ( 3 ) * ( 예시 ) 2019 . 8 . 8 . ‘ 기타 및 상세 불명 의 원발성 고혈압 ( I 109 ) ’ 상병 으로 측정 한 혈압 이 150 / 120 mmHg 인 경우 MT 056 150 / 1202 진료 시 에 여러 번 혈압 을 측정 한 경우 에 는 특정 내역 MT 056 에 어떻 게 기재 해야 하 나요 ? ❍ 안정 시 에 측정 한 혈압 결과 를 특정 내역 MT 056 에 기재 함 3 특정 내역 MT 056 에 기재 하 는 혈압 결과 는 고 혈압 상병 으로 외래 진료 를 받 은 경우 에 는 모두 기재 해야 하 나요 ? ❍ 고 혈압 ( I 10 - I 13 ) 이 주상 병 또는 제 1 부상병 인 경우 에 혈압 결과 를 특정 내역 MT 056 에 기재 함 □ 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 특정 내역 ( MT 057 ) 관련 1 특정 내역 MT 057 에 기재 하 는 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 는 어떤 기준 으로 기재 하 나요 ? ( NGSP 단위 , IFCC 단위 , ADAG 단위 등 ) ❍ 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 는 NGSP 단위 ( %) 기준 으로 특정 내역 MT 057 에 기재 함 - 기재 형식 : 9 ( 2 ) . V 9 ( 1 ) / ccyymmdd * ( 예시 ) 2019 . 8 . 10 . ‘ 기타 및 상세 불명 의 신 경학 적 합병증 을 동반 한 2 형 당뇨병 ( E 1148 ) ’ 상병 으로 실시 한 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 가 9 . 0 % 인 경우 MT 057 9 . 0 / 201908102 다른 요양 기관 에서 시행 한 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 를 참조 하 여 진료 한 경우 에 는 특정 내역 MT 057 에 어떻 게 기재 해야 하 나요 ? ❍ 다른 요양 기관 에서 시행 한 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 와 검사 실시 일 을 특정 내역 MT 057 에 기재 함 3 1 주일 간격 으로 시행 한 헤모글로빈 A 1 c 결과 가 2 개 이상 있 는 경우 , 특정 내역 MT 057 에 는 어떤 결과 를 기준 으로 기재 하 나요 ? ❍ 환자 의 치료 방향 설정 에 주로 참조 한 헤모글로빈 A 1 c 결과 를 기준 으로 특정 내역 MT 057 에 기재 함 4 당뇨병 상병 으로 외래 진료 를 받 은 경우 에 는 모두 특정 내역 MT 057 을 기재 해야 하 나요 ? ❍ 주상 병 또는 제 1 부상병 이 당뇨병 ( E 10 - E 14 ) 인 경우 에 헤모글로빈 A 1 c 검사 결과 와 검사 실시 일 을 특정 내역 MT 057 에 기재 함 □ 슬관절 치 환술 수술 일자 및 수술 사유 특정 내역 ( JT 025 ) 관련 1 특정 내역 JT 025 에 기재 하 는 슬관절 치 환술 수술 일자 및 수술 사유 는 어떤 경우 에 기재 해야 하 나요 ? ❍ 슬관절 치 환술 분석 심사 대상 에 해당 하 는 아래 의 수술 을 시행 한 경우 에 특정 내역 JT 025 를 기재 함 분류 번호 명칭 및 수 가 코드 자 - 71 가 ( 3 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] ( N 2072 ) 자 - 71 가 ( 3 ) 주인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 수술 ( N 2077 ) 자 - 71 나 ( 3 ) 인공 관절 치 환술 - 부분 치 환술 [ 슬관절 ] ( N 2712 ) 자 - 71 나 ( 3 ) 주인공 관절 치 환술 - 부분 치 환술 [ 슬관절 ] - 복잡 수술 ( N 2717 ) 2 기존 입원 환자 가 슬관절 치 환술 분석 심사 대상 수술 ( N 2072 , N 2077 , N 2712 , N 2717 ) 을 받 은 경우 에 특정 내역 JT 025 를 기재 해야 하 나요 ? ❍ 2019 년 8 월 1 일 진료 분 부터 특정 내역 JT 025 를 기재 함 3 다른 슬관절 치 환술 ( 예 : 재치 환술 등 ) 의 경우 에 도 특정 내역 JT 025 를 기재 해야 하 나요 ? ❍ 아닙니다 . 슬관절 치 환술 분석 심사 대상 수술 ( N 2072 , N 2077 , N 2712 , N 2717 ) 의 경우 에 만 특정 내역 JT 025 를 기재 함 * 혈압 강하 제 목록 성분 군 성 분명 안지 오 텐 신 전환 효소 억제제 Alacepril , Captopril , Cilazapril , Enalapril , Fosinopril , Imidapril , Lisinopril , Perindopril , Quinapril , Ramipril , Temocapril , Zofenopril 등 안지 오 텐 신 수용체 차단제 Azilsartan , Candesartan , Eprosartan , Fimasartan , Irbesartan , Losartan , Olmesartan , Telmisartan , Valsartan 등 알파 차단제 Doxazosin , Phenoxybenzamine 등 베타 차단제 ( 알파 및 베타 차단제 포함 ) Amosulalol , Arotinolol , Atenolol , Betaxolol , Bevantolol , Bisoprolol , Carteolol , Carvedilol , Celiprolol , Metoprolol , Nadolol , Nebivolol , Propranolol , S - Atenolol 등 칼슘 채널 차단제 DHPAmlodipine , s - Amlodipine , Barnidipine , Benidipine , Cilnidipine , Efonidipine , Felodipine , Isradipine , Lacidipine , Lercanidipine , Manidipine , Nicardipine , Nifedipine , Nisoldipine 등 non - DHPDiltiazem , Verapamil 등 중추 신경 계 작용 약물 Moxonidine 등 이뇨제 thiazide 계 Hydrochlorothiazide 등 loopAzosemide , Furosemide , Torasemide 등 K + sparing Amiloride , Spironolactone 등 기타 Chlorthalidone , Indapamide , Metolazone , Xipamide 등 혈관 확장 제 Cadralazine , Minoxidil , Hydralazine 등 * 대상 혈당 강하 제 목록 성분 군 성 분명 비 구아 나 이드 Metformin HCl 등 비 설폰 계 Mitiglinide calcium hydrate , Nateglinide , Repaglinide 등 설폰 요소 제 Glibenclamide , Gliclazide , Glimepiride , Glipizide 등 알파 글 루 코시 데이즈 억제제 Acarbose , Miglitol , Voglibose 등 인슐린 ( 초속 효성 ) Insulin aspart 등 ( 속효 성 ) Human insulin regular ( 중간형 ) Human insulin NPH ( 지속 형 ) Insulin detemir 등 ( 혼합형 ) Human insulin ( N 50 / R 50 ) 등 티아 졸리 딘 디온 Lobeglitazone sulfate , Pioglitazone HCl 등 Dipeptidyl peptidase - 4 억제제 Alogliptin , Anagliptin , Evogliptin , Gemigliptin , Linagliptin , Saxagliptin , Sitagliptin phosphate , Teneligliptin , Vildagliptin 등 Glucagon - like peptide - 1 수용체 효능 제 Albiglutide , Dulaglutide , Exenatide , Lixisenatide 등 Sodium glucose cotransporter 2 억제제 Dapagliflozin , Empagliflozin , Ertugliflozin , Ipragliflozin 등 ※ 2019 년 6 월 1 일자 약가 파일 기준 공유 하 기 글 요소