금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서 조정 일자 : 2020 . 9 . 25 조정 번호 : 제 2020 - 9 호 안 건 명 : 자동차 보험 에서 보상 될 경우 실 손 의료 보험 에서 보상 하 는 의료비 의 범위 신 청 인 : X 피 신 청 인 : Y 생명 보험 ㈜ 주 문 이 사건 자동차 사고 로 인한 의료비 중 신청인 의 과실 비율 만큼 상계 된 의료비 의 40 % 해당 액 을 초과 하 는 신청인 의 청구 부분 을 기각 한다 . 신 청 취 지 피 신청인 은 신청인 에게 자동차 보험 ( 공제 포함 ) 에서 지급 한 의료비 중 신청인 의 과실 비율 만큼 상계 된 의료비 의 90 % 해당 액 을 지급 하 라 . 이 유 1 . 기초 사실 가 . 보험계약 의 체결 등 ⑴ 보험계약 체결 신청인 은 2012 . 1 . 5 . 자신 을 피보험자 로 해서 피 신 청인 과 ‘ 무배당 ◯◯◯◯ 보험계약 ’ 을 체결 하 면서 ‘ 무배당 ◯◯ 실 손 의료비 특약 ( 갱신 형 ) ’( 이하 “ 이 사건 특약 ” 이 라 한다 ) 을 부가 하 였 다 . ⑵ 자동차 사고 발생 과 보상 신청인 은 2017 . 8 . 5 . 지인 이 운전 하 던 렌터카 조수석 에 탑승 하 여 이동 하 던 중 경부고속도로 상행선 안성 부근 에서 다른 자동차 와 충돌 한 사고 ( 이하 “ 이 사건 자동차 사고 ” 라 한다 ) 로 인해 제 1 요추 방출 성 골절 등 의 상해 를 입 은 후 입원 및 통원 치료 를 하 였 는데 , 상대방 자동차 는 ◯◯ 손해 보험 회사 의 자동차 보험 에 가입 되 어 있 었 고 신청인 이 탑승 했 던 렌터카 는 ◯◯ 공제조합 에 자동차 공제 가 가입 되 어 있 었 다 ( 이하 에서 자동차 보험 과 자동차 공제 를 합해서 “ 자동차 보험 등 ” 이 라 한다 ) . ◯◯ 공제조합 과 ◯◯ 손해 보험 회사 는 이 사건 자동차 사고 로 인한 신청인 의 의료비 ( 27 , 127 , 130 원 ) 를 의료 기관 에 지급 하 였으며 , 그 후 손해 배상 을 위한 합의금 을 지급 하 면서 의료 기관 에 지급 된 의료비 중 에서 신청 인 과실 비율 ( 20 %) 에 해당 하 는 금액 ( 5 , 425 , 420 원 , 이하 “ 이 사건 의료비 ” 라 한다 ) 을 공제 하 고 지급 하 였 다 . ⑶ 보험금 청구 신청인 은 피 신청인 에 대해 이 사건 특약 에 의한 보험금 을 청구 하 면서 , 자동차 보험 등 에서 보상 받 지 못한 의료비 인 이 사건 의료비 의 90 % 를 지급 하 라고 청구 했 는데 , 이 에 대하 여 피 신 청인 은 이 사건 의료비 중 ① 입원 의료비 는 본인 이 실제로 부담 한 금액 의 40 % 를 지급 해야 하 고 , ② 통원 의료비 의 경우 본인 이 실제로 부담 한 금액 에서 각 항목 별 공제금 액 을 차감 한 금액 의 40 % 만 지급 해야 하 므로 이 를 초과 하 는 부분 은 지급 할 책임 이 없 다고 주장 하 고 있 다 . 나 . 보험 약관 이 사건 특약 의 약관 은 과 같 다 . 2 . 당사자 주장 가 . 신청인 의 주장 이 사건 자동차 사고 로 인한 의료비 중 에서 본인 과실 ( 20 %) 에 해당 하 는 부분 은 자동차 보험 등 에서 보상 받 지 못하 였 고 , 자동차 보험 등 에서 보상 받 지 못한 이 사건 의료비 는 ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 을 적용 받 지 못하 는 경우 가 아니 므로 , 피 신청인 은 신청인 에게 이 사건 의료비 의 90 % 를 지급 할 책임 이 있 다 . 나 . 피 신 청인 의 주장 자동차 보험 등 에서 의료비 를 보상 받 은 신청인 은 ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 의 요양 급여 절차 를 거치 지 아니한 경우 내지 적용 받 지 못하 는 경우 에 해당 되 므로 , 이 사건 의료비 의 90 % 가 아닌 40 % 만 지급 할 책임 이 있 다 . 3 . 위원회 판단 신청인 의 분쟁 조정 신청 서류 , 피 신청인 의 제출 자료 , 이 사건 보험 약관 등 관련 자료 일체 를 종합 하 여 살펴본다 . 가 . 자동차 보험 등 에서 의료비 가 보상 되 는 경우 면책 사유 의 적용 이 사건 특약 제 4 조 [ 종합 입원 형 보상 하 지 않 는 사항 ] 제 1 항 은 “ 상해 에 대하 여 는 상해 입원 을 적용 “ 한다고 하 고 , 제 4 조 [ 상해 입원 형 보상 하 지 않 는 사항 ] 제 3 항 제 9 호 는 면책 사유 로 “ 자동차 보험 ( 공제 를 포함 합니다 ) 또는 산재 보험 에서 보상 받 는 의료비 . 다만 , 본인 부담 의료비 는 제 3 조 ( 담보 종목별 보장 내용 ) 에 따라 보상 하 여 드립니다 . ” 정하 고 있 다 ( 이하 “ 이 사건 면책 사유 ” 라 한다 ) . 실 손 의료비 를 보상 하 는 이 사건 특약 에서 자동차 보험 등 이나 산재 보험 에서 보상 받 는 의료비 를 면책 사유 로 한 이유 는 전체 의료비 중 에서 자동차 보험 등 이나 산재 보험 에서 보상 되 는 의료비 에 해당 하 는 부분 은 이 사건 특약 에서 중복 해서 보상 하 지 않 겠 다는 뜻 으로 이해 된다 . 그리고 , 전체 의료비 중 에서 자동차 보험 등 이나 산재 보험 에서 보상 되 지 않 는 의료비 인 본인 부담 의료비 는 중복 해서 보상 되 는 부분 이 아니 므로 이 에 대해서 는 이 사건 특약 에서 정한 바 와 같이 제 3 조 에 따라 보상 한다 . 그런데 이 사건 면책 사유 의 단서 가 적용 되 어 피 신 청인 이 제 3 조 에 따라 보상 하 는 경우 에 도 , 제 3 조 [ 종합 입원 형 보장 내용 ] 제 1 항 과 제 4 항 중 어느 조항 을 적용 해야 하 는지 가 문제 될 수 있 고 , 바로 이 점 이 이 사건 에서 신청인 과 피 신청인 이 다투 고 있 는 부분 이 다 . 나 . 이 사건 면책 사유 의 단서 가 적용 될 경우 보험금 지급 기준 이 사건 특약 제 3 조 는 [ 종합 입원 형 보장 내용 ] 제 1 항 에서 “ ‘ 국민 건강 보험법 에서 정한 요양 급여 … 중 본인 부담금 ’ 과 ‘ 비 급여 … ’ 부분 의 합계액 중 90 % 해당 액 ” 을 보상 금액 으로 정하 고 있 다 ( 이하 “ 90 % 보상 조항 ” 이 라 한다 ) . 한편 이 사건 특약 제 3 조 는 [ 종합 입원 형 보장 내용 ] 제 4 항 에서 “ 피보험자 가 국민 건강 보험법 또는 의료 급여 법 을 적용 받 지 못하 는 경우 ( 국민 건강 보험법 에서 정한 요양 급여 또는 의료 급여 법 에서 정한 의료 급여 절차 를 거치 지 아니한 경우 도 포함 합니다 ) 에 는 입원 의료비 중 본인 이 실제로 부담 한 금액 의 40 % 해당 액 을 보상 ” 한다고 정하 고 있 다 ( 이하 “ 40 % 보상 조항 ” 이 라 한다 ) . 이 와 관련 해서 신청인 은 자동차 보험 등 에서 보상 받 은 경우 는 산재 보험 에서 보상 받 은 경우 와 달리 “ 피보험자 가 국민 건강 보험법 을 적용 받 지 못하 는 경우 ” 에 해당 되 지 않 으므로 피 신 청인 은 90 % 보상 조항 에 따라 이 사건 의료비 의 90 % 를 보상 할 책임 이 있 다고 주장 한다 . ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 을 기준 으로 이 사건 특약 ‘ 종합 입원 형 ’ 의 입원 의료비 지급 기준 을 살펴보 면 , 90 % 보상 조항 에 따라 ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 에서 정한 요양 급여 중 ‘ 본인 부담금 ’ 과 ‘ 비 급여 ’ 부분 의 합계액 중 90 % 해당 액 을 보상 하 되 , ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 을 적용 받 지 못하 는 경우 나 ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 에서 정한 요양 급여 절차 를 거치 지 아니한 경우 에 는 90 % 보상 조항 이 아닌 40 % 보상 조항 에 따라 입원 의료비 중 피보험자 본인 이 실제로 부담 한 금액 의 40 % 해당 액 을 보상 하 는데 , 이 사건 에서 신청인 은 이 사건 자동차 사고 와 관련 해서 ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 에서 정한 요양 급여 절차 를 거친 사실 이 확인 되 지 않 으므로 피 신 청인 은 이 사건 의료비 의 40 % 를 지급 할 책임 이 있 다고 판단 되 며 , 종합 통원 형 의 통원 의료비 도 마찬가지 이 다 . 한편 , 40 % 보상 조항 이 적용 되 기 위해서 는 “ 국민 건강 보험법 또는 의료 급여 법 을 적용 받 지 못하 는 경우 ” 이 거나 “ 국민 건강 보험법 에서 정한 요양 급여 또는 의료 급여 법 에서 정한 의료 급여 절차 를 거치 지 아니한 경우 ” 여야 하 는데 , “ 국민 건강 보험법 또는 의료 급여 법 을 적용 받 지 못하 는 경우 ” 는 ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 이나 ｢ 의료 급여 법 ｣ 에서 규정 하 는 급여 제한 사유 나 급여 중지 사유 등 에 해당 하 여 해당 법률 에서 급여 의 적용 을 배제 한 경우 를 의미 하 는 것 으로 판단 된다 . 이 와 달리 ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 상 요양 급여 나 ｢ 의료 급여 법 ｣ 상 의료 급여 적용 을 받 을 수 있 음 에 도 해당 법률 에 의한 절차 를 거치 지 않 은 경우 에 는 40 % 보상 조항 중 에서 “ 국민 건강 보험법 에서 정한 요양 급여 또는 의료 급여 법 에서 정한 의료 급여 절차 를 거치 지 아니한 경우 ” 로 , 이 사건 에서 신청인 은 여기 에 해당 하 는 것 으로 판단 된다 . 다 . 피 신 청인 의 보험금 지급 책임 앞 에서 살펴본 바 와 같이 , 이 사건 에서 신청인 은 이 사건 특약 의 40 % 보상 조항 ( 제 3 조 [ 종합 입원 형 보장 내용 ] 제 4 항 및 제 3 조 [ 종합 통원 형 보장 내용 ] 제 4 항 ) 에서 정한 “ 국민 건강 보험법 에서 정한 요양 급여 또는 의료 급여 법 에서 정한 의료 급여 절차 를 거치 지 아니한 경우 ” 에 해당 하 므로 , 피 신청인 은 40 % 보상 조항 에 따라 이 사건 의료비 ( 5 , 425 , 420 원 ) 중 에서 ① 입원 의료비 ( 4 , 546 , 624 원 ) 의 40 % 에 해당 하 는 금액 ( 1 , 818 , 650 원 ) 을 지급 하 고 , ② 통원 의료비 ( 878 , 796 원 ) 는 공제금 액 ( 이 사건 특약 제 3 조 [ 종합 통원 형 보장 내용 ] 의 ) 을 차감 한 금액 의 40 % 에 해당 하 는 금액 ( 44 , 426 원 ) 을 지급 할 책임 이 있 다 . 4 . 결론 이상 과 같 은 점 을 종합 하 여 볼 때 피 신청인 은 신청인 에 대하 여 이 사건 의료비 에 대하 여 40 % 보상 조항 에 따라 보험금 을 지급 할 책임 이 있 다고 봄 이 상당 하 다 . 이 에 이 사건 분쟁 조정 신청 중 이 를 초과 하 는 부분 을 기각 하 여 주문 과 같이 결정 한다 . 이 사건 특약 의 약관 제 3 조 ( 담보 종목별 보장 내용 ) 회사 가 이 계약 의 보험 기간 중 담보 종목 별 로 각각 보상 또는 공제 하 는 내용 은 다음 과 같 습니다 . [ 종합 입원 형 보장 내용 ] ① 회사 는 피보험자 ( 보험 대상자 ) 가 상해 또는 질병 으로 인하 여 병원 에 입원 하 여 치료 를 받 은 경우 에 는 입원 의료비 를 다음 과 같이 보험 가입 금액 ( 상 해당 , 질병 당 각각 5 , 000 만 원 을 최고 한 도로 계약자 가 정하 는 금액 으로 합니다 ) 을 한도 로 보상 하 여 드립니다 . 구 분 보상 금액 입원실 료 , 입원 제 비용 , 입원 수술비 ‘ 국민 건강 보험법 에서 정한 요양 급여 또는 의료 급여 법 에서 정한 의료 급여 중 본인 부담금 ’ 과 ‘ 비 급여 ( 상급 병실 료 차액 제외 ) ’ 부분 의 합계액 중 90 % 해당 액 ( 다만 , 10 % 해당 액 이 계약 일 또는 매년 계약 해 당일 로부터 연간 200 만 원 을 초과 하 는 경우 그 초과 금액 은 보상 합니다 ) 상급 병실 료 차액 입 원시 실제 사용 병실 과 기준병 실과 의 병실 료 차액 중 50 % 를 공제 한 후 의 금액 ( 다만 , 1 일 평균 금액 10 만 원 을 한도 로 하 며 , 1 일 평균 금액 은 입원 기간 동안 상급 병실 료 차액 전체 를 총 입원 일수 로 나누 어 산출 합니다 ) ④ 피보험자 ( 보험 대상자 ) 가 국민 건강 보험법 또는 의료 급여 법 을 적용 받 지 못하 는 경우 ( 국민 건강 보험법 에서 정한 요양 급여 또는 의료 급여 법 에서 정한 의료 급여 절차 를 거치 지 아니한 경우 도 포함 합니다 ) 에 는 입원 의료비 중 본인 이 실제로 부담 한 금액 의 40 % 해당 액 을 보험 가입 금액 ( 상 해당 , 질병 당 각각 5 , 000 만 원 을 최고 한 도로 계약자 가 정하 는 금액 으로 합니다 ) 을 한도 로 보상 하 여 드립니다 . [ 종합 통원 형 보장 내용 ] ① 회사 는 피보험자 ( 보험 대상자 ) 가 상해 또는 질병 으로 인하 여 병원 에 통원 하 여 치료 를 받 거나 처 방조제 를 받 은 경우 에 는 통원 의료비 로서 매년 계약 해 당일 로부터 1 년 을 단위 로 하 여 다음 과 같이 외래 ( 외래 제 비용 , 외래 수술비 ) 및 처방 조 제비 를 각각 보상 하 여 드립니다 . 구분 보 상 한 도 외래 방문 1 회 당 ‘ 국민 건강 보험법 에서 정한 요양 급여 또는 의료 급여 법 에서 정한 의료 급여 중 본인 부담금 ’ 과 ‘ 비 급여 ’ 부분 의 합계액 에서 ＜ 표 1 항목 별 공제금 액 ＞ 을 차감 하 고 외래 의 보험 가입 금액주 ) 을 한도 로 보상 ( 매년 계약 해 당일 로부터 1 년 간 방문 180 회 한도 ) 처방 조제 비 처방전 1 건당 ‘ 국민 건강 보험법 에서 정한 요양 급여 또는 의료 급여 법 에서 정한 의료 급여 중 본인 부담금 ’ 과 ‘ 비 급여 ’ 부분 의 합계액 에서 ＜ 표 1 항목 별 공제금 액 ＞ 을 차감 하 고 처방 조 제비 의 보험 가입 금액주 ) 을 한도 로 보상 ( 매년 계약 해 당일 로부터 1 년 간 처방전 180 건 한도 ) 구 분 항 목 공제 금액 외래 ( 외래 제 비용 및 외래 수술비 합계 ) 의료법 제 3 조 제 2 항 제 1 호 에 의한 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 의료법 제 3 조 제 2 항 제 2 호 에 의한 조산원 , 지역 보건 법 제 7 조 에 의한 보건소 , 지역 보건 법 제 8 조 에 의한 보건 의료 원 , 지역 보건 법 제 10 조 에 의한 보건 지소 , 농어촌 등 보건 의료 를 위한 특별 조치 법 제 15 조 에 의한 보건 진료소 1 만 원 의료법 제 3 조 제 2 항 제 3 호 에 의한 종합 병원 , 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 , 요양 병원 1 만 5 천 원 국민 건강 보험법 제 40 조제 2 항 에 의한 종합 전문 요양 기관 또는 의료법 제 3 조 의 4 에 의한 상급 종합 병원 2 만 원 처방 조제 비 국민 건강 보험법 제 40 조 제 1 항 제 2 호 에 의한 약국 , 동법 제 40 조 제 1 항 제 3 호 에 의한 한국희 귀 의약품 센터 에서 의 처방 , 조제 ( 의사 의 처방전 1 건 당 , 의약 분업 예외 지역 에서 약사 의 직접 조제 1 건 당 ) 8 천 원 ④ 피보험자 ( 보험 대상자 ) 가 국민 건강 보험법 또는 의료 급여 법 을 적용 받 지 못하 는 경우 ( 국민 건강 보험법 에서 정한 요양 급여 또는 의료 급여 법 에서 정한 의료 급여 절차 를 거치 지 아니한 경우 도 포함 합니다 ) 에 는 통원 의료비 중 본인 이 실제로 부담 한 금액 에서 ＜ 표 1 항목 별 공제금 액 ＞ 을 차감 한 금액 의 40 % 해당 액 을 외래 및 처방 조 제비 로 보험 가입 금액 ( 외래 및 처방 조 제비 는 회 ( 건 ) 당 합산 하 여 30 만 원 을 최고 한 도로 계약자 가 정하 는 금액 으로 합니다 ) 을 한도 로 보상 하 여 드립니다 . 제 4 조 ( 보상 하 지 않 는 사항 ) 회사 가 보상 하 지 않 는 사항 은 다음 과 같 습니다 . [ 종합 입원 형 보상 하 지 않 는 사항 ] ① 상해 에 대하 여 는 ‘ 상해 입원 ’ 을 적용 [ 종합 통원 형 보상 하 지 않 는 사항 ] ① 상해 에 대하 여 는 ‘ 상해 통원 ’ 을 적용 [ 상해 입원 형 보상 하 지 않 는 사항 ] ③ 회사 는 아래 의 입원 의료비 에 대하 여 는 보상 하 여 드리 지 아니합니다 . 9 . 자동차 보험 ( 공제 를 포함 합니다 ) 또는 산재 보험 에서 보상 받 는 의료비 . 다만 , 본인 부담 의료비 는 제 3 조 ( 담보 종목별 보장 내용 ) 에 따라 보상 하 여 드립니다 . [ 상해 통원 형 보상 하 지 않 는 사항 ] ③ 회사 는 아래 의 통원 의료비 에 대하 여 는 보상 하 여 드리 지 아니합니다 . 9 . 자동차 보험 ( 공제 를 포함 합니다 ) 또는 산재 보험 에서 보상 받 는 의료비 . 다만 , 본인 부담 의료비 는 제 3 조 ( 담보 종목별 보장 내용 ) 에 따라 보상 하 여 드립니다 . 공유 하 기 글 요소 사업자 정보 표시 지엘 손해 사정 | 강진영 | 서울특별시 관악구 관악 로 247 , 4 층 | 사업자 등록 번호 : 747 - 79 - 00181 | TEL : 02 - 877 - 4972 | Mail : sonsa 7979 @ hanmail . net | 사이버 몰의 이용 약관 바로 가 기