항인 지질 항체 증후군 환자 에서 경동맥 부동 혈전 에 의한 반복 적 인 허혈 뇌졸중 
 Recurrent Ischemic Stroke by Carotid Free - Floating Thrombus in Patient with Antiphospholipid Antibody Syndrome 
 doi : http : / / dx . doi . org / 10 . 17340 / jkna . 2018 . 4 . 12 
 Ki - Hong Kim , MDa , b , Ho - Cheol Lee , MDa , b , Yang - Ha Hwang , MD , PhDa , b , Yong - Won Kim , MD , a , b 
 aDepartment of Neurology , School of Medicine , Kyungpook National University , Daegu , Korea 
 bDepartment of Neurology , Kyungpook National University Hospital , Daegu , Korea 
 김기홍 a , b , 이호철 a , b , 황양 하 a , b , 김용원 , a , b 
 a 경북 대학교 의과 대학 신경 과학 교실 
 b 경북 대학교 병원 신경 과 
 Address for correspondence : Yong - Won Kim , MD Department of Neurology , School of Medicine , Kyungpook National University , 680 Gukchaebosang - ro , Jung - gu , Daegu 41944 , Korea Tel : + 82 - 53 - 420 - 5765 Fax : + 82 - 53 - 422 - 4265 E - mail : yw . kim 23 @ gmail . com 
 received : June 17 , 2018 , rev - recd : July 23 , 2018 , accepted : July 23 , 2018 . 
 Carotid free - floating thrombus ( FFT ) is a rare cause of stroke . The FFT is commonly associated with an atherosclerotic plaque rupture , but other causes need to be examined in young patients . We report a case of 31 - year - old male patient with recurrent ischemic stroke caused by carotid FFT . Although initial laboratory test was unremarkable , recurrent stroke events led us to perform additional study and antiphospholipid syndrome ( APLS ) was diagnosed . Repetitive testing for APLS seems considerable when young patients present with recurrent stroke . 
 청년기 뇌졸중 은 전체 뇌졸중 환자 의 10 - 15 % 를 차지 하 는 비교 적 드문 질환 이 며 , 장 노년기 에서 발생 하 는 뇌졸중 과 는 달리 비죽 경화 혈관 병증 , 심장 질환 , 혈액 질환 과 같 은 다양 한 원인 들 에 대한 감별 을 필요 로 한다 [ 1 ] . 청년기 뇌졸중 에서 는 원인 불명 뇌졸중 , 경동맥 박리 , 심장 성 색전증 , 응고 항진 상태 ( hypercoagulable state ) 에 의한 뇌졸중 의 비율 이 큰 동맥 죽 경화증 과 소 혈관 폐색 에 의한 뇌졸중 보다 높 다 [ 1 ] . 그 중 45 세 이하 의 연령 에서 발생 하 는 허혈 뇌졸중 에서 19 . 8 % 정도 가 항인 지질 항체 증후군 ( antiphospholipid antibody syndrome ) 과 연관 이 있 는 것 으로 알려져 있 어 , 젊 은 연령 에서 반복 적 인 뇌졸중 이 확인 될 경우 감별 진단 으로 고려 해야 하 는 원인 중 하나 이 다 [ 2 ] . 
 경동맥 부동 혈전 ( free - floating thrombus ) 은 혈전 의 일부 가 동맥벽 에 부착 되 어 혈류 에 따라 움직임 을 보이 는 혈전 으로 , 발생 원인 으로 는 죽상 경화 반 의 파열 , 응고 항진 상태 가 가장 흔하 다 [ 3 , 4 ] . 경동맥 부동 혈전 에 의한 뇌졸중 은 매우 드물 어 실제 유병 률 이 알려져 있 지 않 고 , 약물 치료 및 수술 적 치료 의 적응증 과 치료 방법 에 대한 지침 또한 명확 하 지 않 다 [ 3 , 4 ] . 저자 들 은 반복 적 인 경동맥 부동 혈전 에 의한 허혈 뇌졸중 이 발생 한 젊 은 환자 에서 허혈 뇌졸중 이 재발 한 뒤 항인 지질 항체 증후군 이 확진 된 사례 가 있 어 이 를 보 고 하 고자 한다 . 
 31 세 남자 가 전날 부터 갑자기 발생 한 언어 장애 로 본원 응급실 에 왔 다 . 과거 력 에서 15 갑년 의 흡 연력 외 특이 병력 은 없 었 다 . 내원 당시 혈압 은 220 / 127 mmHg 로 상승 되 어 있 었 고 , 나머지 활력 징후 는 정상 이 었 다 . 이학 적 검사 에서 경동맥 잡 음 및 심잡음 은 없 었 고 , 일반 혈액 검사 에서 이상 소견 은 없 었 으나 , 총 콜레스테롤 237 mg / dL , 저밀 도 콜레스테롤 122 mg / dL , 중성 지방 463 mg / dL 로 이상 지질혈증 이 진단 되 었 다 . 신 경학 적 진찰 에서 의식 은 명료 하 고 , 뇌신경 검사 , 근력 및 감각 과 소뇌 검사 는 정상 이 었 으나 , 언어 평가 에서 유창 성 ( fluency ) 과 따라 말 하 기 ( repetition ) 에 장애 가 있 었 으나 언어 이해 ( comprehension ) 는 정상 인 상태 로 운동 실어증 을 보여 NIH 뇌졸중 척도 ( National Institute of Health Stroke Scale , NIHSS ) 는 4 점 이 었 다 . Computed tomography ( CT ) 혈관 조영 술 에서 좌측 내경동맥 목 분절 ( cervical segment ) 에 부동 혈전 을 동반 한 경동맥 협 착 이 있 었 고 , 협 착 부위 에서 이중 내강 이 관찰 되 지 는 않 았 으나 벽 내 혈종 의 소견 이 관찰 되 어 자발 경동맥 박리 가 의심 되 었 다 ( Fig . 1 - A ) . 그러나 부동 혈전 에 의한 원위 부 색전증 의 위험 성 을 고려 하 여 추가 적 인 경동맥 초음파 검사 는 시행 하 지 못하 였 다 . 뇌 자기공명영상 의 확산 강조 영상 에서 좌측 중 대뇌 동맥 영역 전두 - 두정엽 ( Fronto - parietal lobe ) 및 뇌 섬 엽 ( insula ) 부위 에 다발 성 고신 호 강도 가 보였으며 , 뇌 magnetic resonance angiography ( MRA ) 에서 좌측 중 대뇌 동맥 상 분절 폐색 이 관찰 되 었 다 ( Fig . 1 - B , C ) . 청년기 뇌졸중 원인 감별 을 위하 여 시행 한 심초 음파 , 24 시간 심전 도 검사 에서 이상 소견 은 없 었 고 , 항 카디 오리 핀 항체 ( anticardiolipin antibodies ) 와 루프 스 항 응고 인 자 ( lupus anticoagulant ) 를 포함 한 응고 상태 이상 및 자 가 면역 질환 에 대한 검사 역시 정상 이 었 다 . 허혈 뇌졸중 의 원인 으로 자발 성 경동맥 박리 에 의한 부동 혈전 생성 과 원위 부 색전 을 고려 하 여 경구 항응고제 와파린 을 투약 하 였 다 . 입원 18 일 째 시행 한 CT 혈관 조영 술 에서 경도 의 내경동맥 협 착 은 남 아 있 으나 벽 내 혈종 과 부동 혈전 이 소실 된 것 을 확인 하 였 다 ( Fig . 1 - D ) . 퇴원 후 3 개월 째 수정 Rankin 척도 ( 3 - month modified Rankin Scale ) 는 0 점 으로 호전 되 었 고 , 아스피린 을 지속 적 으로 투약 하 였으나 , 3 년 후 자의 로 투약 을 중지 하 고 병원 을 방문 하 지 않 았 다 . 
 Initial brain images of the patient . ( A ) Computed tomography angiography ( CTA ) shows an intramural thrombus of false lumen ( arrow head and thin arrow ) and free - floating thrombus ( white arrow ) in the left internal carotid artery ( ICA ) . ( B ) Multiple scattered diffusion positive signals are noted on left fronto - parietal lobe . ( C ) Magnetic resonance angiography reveals occlusion of the anterior trunk of the left middle cerebral artery . ( D ) Follow - up CTA after eighteen days from admission shows resolution of the free - floating thrombus and mild stenosis of the left ICA . 
 2 년 뒤 환자 는 구음 장애 및 언어 장애 가 새로 발생 하 여 8 시간 만 에 내원 하 였 다 . 신 경학 적 진찰 에서 근력 및 감각 과 소뇌 검사 는 정상 이 었 으나 언어 평가 에서 유창 성 과 따라 말 하 기 가 불가 하 며 간단 한 이해 만 가능 한 정도 의 실어증 , 우측 안면 마비 및 구음 장애 가 관찰 되 어 NIH 뇌졸중 척도 ( NIHSS ) 6 점 이 확인 되 었 다 . CT 혈관 조영 술 에서 좌측 내경동맥 목 분절 에 벽 내 혈종 과 부동 혈전 이 관찰 되 었 고 , 뇌 자기공명영상 의 확산 강조 영상 에서 좌측 중 대뇌 동맥 영역 측 두 - 두정엽 ( temporo - parietal lobe ) 에 다발 성 고신 호 강도 가 보였으며 , 뇌 MRA 에서 좌측 중 대뇌 동맥 폐색 이 관찰 되 었 다 ( Fig . 2 A - C ) . 심초 음파 및 24 시간 심전 도 검사 에서 이상 소견 은 없 었 다 . 이전 에 자발 경동맥 박리 가 발생 하 였 던 좌측 내경동맥 에서 반복 적 인 부동 혈전 과 벽 내 혈종 생성 에 대해 응고 상태 이상 및 자 가 면역 질환 에 대한 혈액 검사 를 시행 하 였 고 , 항 트롬빈 III , 항 카디 오리 핀 항체 , 항 베타 - 2 - 당단백질 I 항체 ( anti β 2 glycoprotein I antibodies ) 는 음성 이 었 으나 루프 스 항 응고 인 자 는 양성 이 었 다 . 항인 지질 항체 증후군 에 의한 혈 전생 성 의 가능 성 을 고려 하 여 와파린 복용 을 시작 하 고 , Hydroxychloroquine 과 프레드니솔론 ( prednisolone ) 을 함께 투여 하 였 다 . 퇴원 후 시행 한 CT 혈관 조영 술 에서 좌측 내경동맥 의 부동 혈전 은 지속 되 었 으나 벽 내 혈종 은 감소 하 여 ( Fig . 2 - D ) , 항 응고 치료 를 지속 하 였 다 . 
 Brain images of the patient at second admission . ( A ) Computed tomography angiography ( CTA ) shows intramural thrombus and free - floating thrombus in the left proximal internal carotid artery ( ICA ) . ( B ) Small ischemic lesions on the left temporal lobe were observed in diffusion - weighted image . ( C ) Magnetic resonance angiography shows occlusion of the left MCA . ( D ) Follow - up CTA reveals decrease of the intramural thrombus in the left ICA . 
 퇴원 후 14 일 째 갑작스럽 게 발생 한 우측 편마비 와 언어 장애 악화 를 주소 로 다시 응급실 을 방문 하 였 고 NIH 뇌졸중 척도 ( NIHSS ) 9 점 이 었 다 . 뇌 CT 에서 출혈 소견 은 관찰 되 지 않 았 고 , CT 혈관 조영 술 에서 지난번 입원 당시 관찰 되 었 던 좌측 내경동맥 근위 부 의 부동 혈전 은 감소 하 였으나 내경동맥 의 해면 분절 ( cavernous segment ) 폐색 이 확인 되 었 다 ( Fig . 3 - A ) . 환자 는 증상 발생 으로부터 46 분 만 에 내원 하 였으나 , 국제 표준 화 비율 ( international normalized ratio ) 이 3 . 91 로 측정 되 어 정맥 내 혈전 용 재제 는 투여 하 지 않 았 다 . 뇌 자기공명영상 확산 강조 영상 에서 좌측 중 대뇌 동맥 영역 뇌 섬 엽 및 측 두 - 두정엽 에 새로운 고신 호 강도 가 보였 다 ( Fig . 3 - B ) . 신경 계 증상 악화 와 두 개 내 동맥 폐색 에 따른 뇌 허혈 진행 가능 성 고려 하 여 응급 중재 시술 을 결정 하 였 다 . 좌측 내경동맥 해면 분절 폐색 에 대하 여 흡인 혈전 제거 술 ( aspiration thrombectomy ) 을 시행 하 여 modified thrombolysis of cerebral infarction 2 b 의 재 관류 에 성공 하 였 고 , 증상 발생 에서부터 재 관류 까지 의 시간 은 233 분 이 었 으며 , 좌측 중 대뇌 동맥 영역 은 Heubner 되 돌 이 동맥 과 좌측 중 대뇌 동맥 폐색 근위 부 의 관통 동맥 을 통하 여 혈류 공급 이 이루어지 고 있 는 것 을 확인 하 였 다 ( Fig . 3 - C , D ) . 신경 계 증상 은 기존 의 후유 장애 외 에 우측 편마비 는 모두 회복 이 되 어 항응고제 복용 을 지속 하 고 퇴원 하 였 다 . 퇴원 12 주 후 항인 지질 항체 증후군 확진 을 위한 재검사 에서 도 루프 스 항 응고 인자 양성 이 확인 되 어 , 와파린 , Hydroxychloroquine 과 prednisolone 투약 을 지속 하 였 다 . 
 Brain images of the patient at third admission . ( A ) Computed tomography angiography ( CTA ) showed occlusion of cavernous segment and decrease of intramural thrombus in the left internal carotid artery ( ICA ) compared with previous CTA at second admission . ( B ) New diffusion high - signal intensity was identified in the left posterior insular area . ( C ) Baseline cerebral angiography reveals an occlusion of the left cavernous ICA . ( D ) After mechanical thrombectomy , distal blood flow of the ICA was restored . 
 청년기 뇌졸중 에서 는 고 혈압 , 이상 지질혈증 , 당뇨 와 같 은 혈관 질환 의 전통 적 위험 인 자 의 유병 률 이 장 노년기 에 비하 여 상대 적 으로 낮 다고 알려져 있 으며 , 뇌졸중 의 발생 원인 이 매우 다양 할 뿐 만 아니 라 발생 원인 을 찾 지 못하 는 경우 도 많 아 임상 에서 다른 원인 에 대한 감별 진단 을 위하 여 여러 가지 추가 선별 검사 를 필요 로 한다 [ 1 ] . 본 증례 의 경우 처음 발병 당시 31 세 의 젊 은 나이 였 고 , 영상 검사 에서 경동맥 의 벽 내 혈종 및 부동 혈전 이 확인 되 어 , 이 에 의한 원위 부 색전 을 뇌졸중 의 원인 으로 추정 하 였 다 . 경동맥 벽 내 혈종 및 부동 혈전 의 생성 원인 과 청년기 뇌졸중 을 일으킬 수 있 는 원인 감별 을 위하 여 자 가 면역 질환 , 응 고상태 이상 관련 검사 를 시행 하 였으나 모두 음성 이 확인 되 었 다 . 처음 내원 당시 CT 혈관 조영 술 에서 벽 내 혈종 에 의한 저 음영 이 관찰 되 며 항응고제 치료 후 추적 검사 에서 경동맥 벽 내 혈종 의 빠른 호전 을 보여 자발 경동맥 박리 에 의한 것 으로 추정 하 였 고 , 벽 내 혈종 과 부동 혈전 의 소실 후 항응고제 에서 아스피린 으로 투약 을 변경 하 였 다 . 두 번 째 허혈 뇌졸중 이 발생 시 내경동맥 에 부동 혈전 이 다시 생성 된 것 이 확인 되 어 , 자 가 면역 질환 과 응고 상태 이상 에 대한 검사 를 재 시행 하 여 항인 지질 항체 증후군 을 진단 할 수 있 었 다 . 
 부동 혈전 은 유병 률 이 0 . 05 - 0 . 5 % 로 알려져 있 으며 , 경동맥 부동 혈전 에 의한 뇌졸중 발생 률 은 명확 하 게 알려져 있 지 않 다 [ 5 ] . 경동맥 부동 혈전 의 가장 흔한 원인 은 죽상 경화 로 , 죽상 경화 반 의 파열 또는 협 착 부위 의 혈류 역학 ( Hemodynamics ) 변화 에 의하 여 발생 할 수 있 다 [ 5 ] . 그러나 청년기 뇌졸중 의 경우 큰 동맥 죽 경화증 에 의한 뇌졸중 발생 빈도 가 상대 적 으로 낮 으므로 혈전 이 생성 될 수 있 는 응고 상태 이상 이나 자 가 면역 질환 에 대한 감별 진단 이 필요 하 다 [ 6 ] . 
 항인 지질 항체 증후군 에서 는 항인 지질 항체 가 내피 산화질소 합성효소 ( endothelial nitric oxide synthase ) 억제 를 유도 하 여 내피 유래 산화질소 ( endothelium - derived nitric oxide ) 의 생 성 과 방출 에 손상 을 일으켜 혈관 내피 의 기능 저하 를 초래 하 고 , 혈관 내피 의 손상 , 감염 등 에 의하 여 베타 - 2 - 당단백질 1 ( β 2 - glycoprotein 1 ) 수용체 의 상향 조절 을 유발 한다 [ 7 ] . 이때 항인 지질 항체 가 혈소판 의 베타 - 2 - 당단백질 1 수용체 에 결합 하 여 혈소판 의 트 롬복 산 B 2 ( thromboxane B 2 ) 생 성 이 증가 하 고 , 이 로 인하 여 혈소판 에 콜라겐 의 결합 및 혈소판 응집 을 증가 시키 며 , 보체 의 활성 화 가 동반 되 어 혈전 을 생성 하 게 된다 [ 7 ] . 본 증례 는 항인 지질 항체 증후군 에 의하 여 혈관 내피 의 기능 저하 가 있 는 환자 에서 자발 성 동맥 박리 에 의하 여 혈관 내피 의 손상 이 발생 하 여 다량 의 혈전 생성 이 촉발 된 것 으로 추정 할 수 있 을 것 이 다 . 
 경동맥 부동 혈전 에 대한 치료 지침 은 명확 하 지 않 으나 , 경동맥 부동 혈전 에 대한 이전 의 연구 는 항응고제 를 사용 한 약물 치료 나 경동맥 내막 절제술 및 스텐 트 삽 입술 등 수술 적 치료 간 의 예후 에 큰 차이 가 없 다는 것 을 보 고 하 였 다 [ 4 ] . 국내외 진료 지침 에서 는 허혈 뇌졸중 환자 에서 항인 지질 항체 증후군 의 진단 기준 을 만족 할 경우 와 반복 적 인 혈 전생 성 이 확인 될 경우 항응고제 사용 을 권고 하 고 있 다 [ 8 , 9 ] . 항인 지질 항체 증후군 은 원발성 으로 발생 하 거나 전신 홍반 루프 스나 다른 자 가 면역 질환 과 동반 하 여 발생 할 수 있 으므로 , 혈전 생성 일차 예방 및 치료 의 목적 으로 면역 억제제 투여 를 고려 할 수 있 다 [ 10 ] . 현재 진료 지침 에 따르 면 허혈 뇌졸중 환자 에서 항인 지질 항체 증후군 을 고려 할 만 한 다른 임상 양상 이 확인 되 지 않 거나 , 동맥 경화 나 경동맥 협 착 , 심방세동 과 같 은 허혈 뇌졸중 발생 을 설명 할 다른 원인 이 있 는 경우 에 는 항인 지질 항체 에 대한 검사 를 필수 적 으로 행하 는 것 을 권고 하 지 않 고 있 다 [ 8 , 9 ] . 그러나 젊 은 환자 에게서 명백 한 뇌졸중 의 원인 이 없이 반복 적 인 뇌졸중 이 발생 할 경우 , 자 가 면역 질환 과 응고 상태 이상 에 대한 추적 검사 가 필요 할 수 있 을 것 이 다 . 
 9 . Clinical Research Center for Stroke . Clinical Practice Guidelines for Stroke . [ online ] 2013 [ cited 2018 May 1 ] . Available from : URL : http : / / www . stroke . or . kr / guidelines / .