자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 일부 개정 안내 부 서명 보험 국 전화 번호 02 - 705 - 9255 이메일 kjh @ kha . or . kr 작성자 김재현 등록 일 2016 - 06 - 28 첨 부 2016 . 06 . 28 . _ 자동차 보험 진료 수가 에 _ 관한 _ 기준 _ 일부 개정 [ 1 ] . hwp 내 용 1 . 관련 근거 : 국토 교통부 고시 제 2016 - 418 호 ( 2016 . 06 . 27 . ) 2 . 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 이 일부 개정 되 어 아래 와 같이 안 내 드립니다 . □ 주요 내용 ○ " 완화 의료 수 가 " 의 자보 수 가 인정 범위 포함 ○ " 4 인 실 로 신고 하 는 1 ~ 3 인 실 의 수 가 " 산정 코드 신설 ○ " 치료식 영양 관리 료 " 의 자보 수 가 적용 ○ 한방 첩약 에 대한 투약 방법 등 에 관한 세부 기준 추가 개정 및 약침 약제 청구 개정 등 붙임 1 . 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 일부 개정 1 부 . 2 . 자동차 보험 진료 수 가 파일 1 부 . 끝 . =============｢ 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 ｣ 일부 개정 1 . 개정 이유 교통사고 로 인하 여 독립 적 일상 생활 수행 이 어려운 환자 를 대상 으로 집안 시설 의 적응 훈련 을 하 여 조속 한 가정 으로 의 복귀 를 도와 재 입원 을 감소 시키 고자 시범 재활 치료 항목 을 추가 하 여 국립 교통 재활 병원 내 재 가적 응 훈련관 에 한하 여 시범 적 으로 적용 하 고자 하 며 , 자동차 보험 진료 수 가 기준 의 일부 미비점 을 개선 · 보완 하 려는 것 임 2 . 주요 내용 가 . 관련 법령 개정 으로 인한 개정 또는 삭제 ( 안 제 2 조 제 5 호 , 제 11 조 , 별표 2 ) 지역 보건 법 , 자동차 손해 배 상보 장법 , 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 개정 으로 인하 여 관련 규정 개정 또는 삭제 하 고자 함 나 . 자동차 보험 진료 수 가 인정 범위 추가 ( 안 제 8 조 제 1 항 제 1 호 및 제 3 호 ) 건강 보험 기준 중 말 기암 환자 를 대상 으로 적용 중 인 “ 완화 의료 수가 ” 는 교통사고 로 인한 기왕증 악화 와 관련 가능 성 이 있 어 자동차 보험 진료 수 가 인정 범위 에 포함 하 고자 하 며 , 「 자동차 손해 배 상보 장법 」 제 31 조 에 따른 의료 재활 시설 에 한하 여 시범 적 으로 운영 중 인 집중 재활 수가 를 자동차 보험 진료 수 가 인정 범위 에 포함 하 고자 함 다 . 건강 보험 기준 과 달리 적용 하 는 사항 신설 ( 안 별표 1 ) 건강 보험 기준 의 ‘ 4 인 실 로 신고 하 는 1 ~ 3 인 실 의 수 가 ’ 산정 코드 와 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 의 ‘ 상급 종합 병원 입 원료 의 병원 관리 료 가산 수 가 ’ 산정 코드 가 충돌 되 어 개정 하 고자 함 라 . 건강 보험 기준 에 요양 급여 로 정하 지 아니한 진료 항목 개정 ( 안 별표 2 ) 한방 첩약 에 대한 투약 방법 및 용량 · 기간 등 에 관한 세부 기준 이 없 어 추가 하 여 개정 하 고자 하 며 , 약침 술 에 대하 여 행위 점수 만 규정 되 어 있 어 약침 약제 에 대하 여 청구 가 가능 하 도록 개정 하 고자 함 마 . 자동차 보험 진료 수 가 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 추가 ( 안 별표 3 ) 건강 보험 입원 환자 식대 중 치료식 의 위생 및 질 적 관리 를 위한 치료식 영양 관리 료 를 자동차 보험 진료 수가 에 도 적용 하 고자 함 바 . 교통사고 환자 시범 재활 치료 항목 및 기준 에 관한 사항 추가 ( 안 별표 3 · 4 , 별지 제 9 호 ) 교통사고 환자 시범 재활 치료 항목 및 기준 에 “ 특수 재활 입 원료 ” 를 추가 하 여 「 자동차 손해 배 상보 장법 」 제 31 조 에 따른 의료 재활 시설 에 한하 여 시범 재활 수가 를 인정 하 도록 함 3 . 참고 사항 가 . 관계 법령 : 생 략나 . 예산 조치 : 별도 조치 필요 없 음다 . 합 의 : 해당 사항 없 음 라 . 기 타 : 신 ㆍ구조문대비표 , 별표 , 별지 국토 교통부 고시 제 2016 - 418 호 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 일부 개정 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . 제 2 조제 5 호 중 “ 제 8 조 ” 를 “ 제 12 조 ” 로 한다 . 제 8 조제 1 항 제 1 호 중 “ 제 3 항 제 1 호 ” 를 “ 제 3 항 제 1 호 ․ 제 3 호 ” 로 하 고 , 같 은 항 제 3 호 중 “ 에서 정한 ” 을 “ 에서 정한 항목 및 제 5 조제 5 항 에서 정한 ” 으로 한다 . 제 11 조 를 삭제 한다 . 별표 1 , 별표 2 , 별표 3 , 별표 4 , 별지 제 9 호 를 각각 별지 와 같이 하 고 , 별지 제 9 호 서식 을 별지 와 같이 신설 한다 . 부 칙 ( 2016 . 6 . 27 . ) 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 고시 한 날 부터 시행 한다 . 신 ㆍ구조문대비표 현 행 개 정 안 제 2 조 ( 정의 ) 1 . ～ 4 . ( 생략 ) 5 . “ 의료 기관 ” 이 란 「 의료법 」 제 3 조 에 따른 “ 의료 기관 ” 및 「 지역 보건 법 」 제 8 조 에 따른 “ 보건 의료 원 ” 을 말 한다 . 제 2 조 ( 정의 ) 1 . ～ 4 . ( 현행 과 같 음 ) 5 . “ 의료 기관 ” 이 란 「 의료법 」 제 3 조 에 따른 “ 의료 기관 ” 및 「 지역 보건 법 」 제 12 조 에 따른 “ 보건 의료 원 ” 을 말 한다 . 제 8 조 ( 진료 수가 의 산정 방법 ) ① 제 5 조 의 진료 수 가 인정 범위 는 다음 각 호 의 비용 으로 산정 하 되 , 제 4 호 및 제 5 호 는 각 호 의 순서 에 따라 적용 한다 . 1 . 건강 보험 기준 중 상대 가치 점수 , 금액 이 정해진 행위 ․ 치료 재료 , 상한 금액 이 정해진 약제 에 대해서 는 「 국민 건강 보험법 」 제 45 조제 4 항 및 제 46 조 , 같 은 법 시행령 제 21 조 제 2 항 , 제 3 항 제 1 호 및 제 22 조 에 따른 요양 급여 의 상대 가치 점수 및 금액 2 ( 생략 ) 3 . 제 5 조제 2 항 제 1 호 부터 제 3 호 까지 에서 정한 항목 에 대해서 는 그 항목 의 점수 및 금액 4 ․ 5 ( 생략 ) ②․③ ( 생략 ) 제 8 조 ( 진료 수가 의 산정 방법 ) ① - ------------------------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. 1 . 건강 보험 기준 중 상대 가치 점수 , 금액 이 정해진 행위 ․ 치료 재료 , 상한 금액 이 정해진 약제 에 대해서 는 「 국민 건강 보험법 」 제 45 조제 4 항 및 제 46 조 , 같 은 법 시행령 제 21 조 제 2 항 , 제 3 항 제 1 호 ․ 제 3 호 및 제 22 조 에 따른 요양 급여 의 상대 가치 점수 및 금액 2 ( 현행 과 같 음 ) 3 . 제 5 조제 2 항 제 1 호 부터 제 3 호 까지 에서 정한 항목 및 제 5 조제 5 항 에서 정한 항목 에 대해서 는 그 항목 의 점수 및 금액 4 ․ 5 ( 현행 과 같 음 ) ②․③ ( 현행 과 같 음 ) 제 11 조 ( 조정 협의 ) 「 자동차 손해 배 상보 장법 시행 규칙 」 제 7 조제 3 호 에 따른 자동차 보험 진료 수가 의 청구 액 및 지급액 에 관한 보험 회사 등 과 의료 기관 간 의 조정 ․ 협의 를 위한 절차 는 「 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 」 제 28 조 에 따른다 . 제 11 조 [ 별표 1 ] 건강 보험 기준 과 달리 적용 하 는 사항 ( 제 5 조 제 2 항 제 1 호 관련 ) 대분류 현 행 개 정 ( 안 ) 제 1 장 기본 진료 료 [ 입 원료 ] 「 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 1 장 [ 산정 지침 ] 2 . 입 원료 등 라 . ( 5 ) 및 ( 6 ) 을 다음 과 같이 한다 . [ 입 원료 ] ( 현행 유지 ) 1 . 상급 종합 병원 과 종합 병원 을 제외 한 의료 기관 의 입 원료 ( 가 - 2 ) 는 입원 51 일 째 부터 150 일 째 까지 는 해당 점수 의 90 % 를 산정 하 고 ( 산정 코드 첫 번 째 자리 에 ‘ 8 ’ 로 기재 ) , 입원 151 일 째 부터 해당 점수 의 85 % 를 산정 한다 . ( 산정 코드 첫 번 째 자리 에 ‘ 9 ’ 로 기재 ) 1 . ( 현행 유지 ) 2 . 종합 병원 의 입 원료 ( 가 - 2 ) 는 입원 기간 에 관계없이 해당 점수 의 100 % 를 산정 한다 . 2 . ( 현행 유지 ) 3 . 상급 종합 병원 의 입 원료 ( 가 - 2 , 가 - 9 ) 는 입원 기간 에 관계없이 해당 점수 의 100 % 에 병원 관리 료 100 % 를 가산 하 여 산정 한다 . ( 산정 코드 두 번 째 자리 에 ‘ 9 ’ 로 기재 ) 3 . 상급 종합 병원 의 입 원료 ( 가 - 2 , 가 - 9 ) 는 입원 기간 에 관계없이 해당 점수 의 100 % 에 병원 관리 료 100 % 를 가산 하 여 산정 한다 . ( 산정 코드 두 번 째 자리 에 ‘ 9 ’ 로 기재 ) 다만 , 4 인 실 로 신고 하 는 1 ~ 3 인 실 입 원료 의 병원 관리 료 는 키 - 1 - 바 특정 병원 관리 료 ( VA 016 , 90016 ) 로 산정 하 되 , 산정기 간 은 2015 . 9 . 1 . 부터 2017 . 8 . 31 . 까지 진료 분 에 한한다 . [ 별표 2 ] 건강 보험 기준 에 규정 되 지 않 았 거나 요양 급여 로 정하 지 아니한 진료 항목 에 대한 사항 ( 제 5 조 제 2 항 제 2 호 관련 ) 현 행 개 정 ( 안 ) 분류 번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 분류 번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) [ 검 사 료 ] [ 검 사 료 ] 노 - 115 CZ 115 프로 칼시토닌 정량 검사 Procalcitonin Quantification Test 40 , 940 노 - 796 EZ 796 안구 광학 단층 촬영 Optical Coherence Tomography 가 . 단안 61 , 420 나 . 양안 102 , 360 [ 이학 요법 료 ] [ 이학 요법 료 ] 소 - 8 MZ 008 연하 재활 기능 적 전기 자극 치료 Functional Electrical Stimulation for Rehabilitative Dysphagia Therapy 25 , 590 [ 처치 및 수술료 ] [ 처치 및 수술료 ] 조 - 632 SZ 632 신경 계 수술 을 위한 무 탐침 정위 기법 5 , 000 [ 한방 투약 및 조제 료 ] [ 한방 투약 및 조제 료 ] 버 - 1 13010 한방 첩약 ( 1 첩 당 ) 6 , 690 버 - 1 13010 한방 첩약 ( 1 첩 당 ) 6 , 690 주 : 환자 의 증상 및 질병 의 정도 에 따라 필요 적절 하 게 투여 하 여야 하 며 , 1 회 처방 시 10 일 , 1 일 2 첩 이내 에 한하 여 산정 한다 . 현 행 개 정 ( 안 ) 분류 번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 분류 번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) [ 한방 시술 및 처 치료 ] [ 한방 시술 및 처 치료 ] 허 - 1 93011 약침 술 97 . 47 허 - 1 93011 약침 술 97 . 47 주 : 1 . 사용 된 약제 는 실사 용량 으로 산정 한다 . 93013 주 : 1 . 사용 된 약제 는 시술 부위 불문 하 고 1 회 당 2 , 000 원 으로 산정 한다 . 93012 2 . 신체 를 두 경부 , 흉 복부 , 요 배부 , 상지 부 , 하 지부 의 5 부위 로 구분 하 여 2 개 부위 이상 을 시술 한 경우 에 는 소정 점수 의 50 % 를 가산 한다 . 93012 2 . ( 현행 유지 ) [ 별표 3 ] 자동차 보험 진료 수 가 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 제 5 조 제 3 항 관련 ) 현 행 개 정 ( 안 ) 연 번 항 목 제 목 세부 인정 사항 18 시 범재 활 치료 재가 적 응 훈련관 대상자 선정 절차 1 . 제 5 조제 5 항 의 재활 의학 과 전문의 는 교통사고 로 인하 여 독립 적 일상 생활 동작 의 수행 이 완벽 하 지 못하 여 간헐 적 으로 타인 의 도움 이 필요 하 다고 판단 되 는 환자 ( 환자 의 보호자 를 포함 한다 ) 에게 재 가 적응 훈련관 에서 실시 하 는 특수 재활 치료 에 대해 설명 한 후 ‘ 자동차 보험 재가 적 응 훈련 계획 및 동의서 ’( 별지 제 9 호 서식 ) 를 작성 하 고 , 7 일 이내 에 지급 의사 를 통지 받 은 보험 회사 등 에게 제출 한다 . 2 . 재 가 적응 훈련 대상자 를 통보 받 은 보험 회사 등 은 의료 재활 시설 이 심사 기관 으로 해당 환자 에 대한 자동차 보험 진료 수가 를 청구 한 경우 해당 환자 가 재 가 적응 훈련관 에서 실시 하 는 특수 재활 치료 대상 자임 을 심사 기관 에 알려야 한다 . 현 행 개 정 ( 안 ) 연 번 항 목 제 목 세부 인정 사항 19 입원 환자 식대 교통사고 환자 에 대한 치료식 영양 관리 료 적용 기준 1 . 당해 요양 기관 에 소속 된 영양사 가 1 인 당 1 일 40 명 이하 의 환자 에게 치료식 ( 멸균 식 포함 ) 을 제공 한 경우 에 산정 한다 . 2 . 그 외 치료식 영양 관리 료 산정 기준 , 영양사 인력 산정 기준 및 현황 통보 기준 은 건강 보험 기준 을 적용 한다 . [ 별표 4 ] 교통사고 환자 시범 재활 치료 항목 및 기준 에 관한 사항 ( 제 5 조 제 5 항 관련 ) 1 . 시범 재활 치료 대상자 만 별도 인정 항목 ( 주 : 의료 기관 종별 가산 율 은 적용 하 지 않 는다 . ) ( 1 ) 기본 진료 료 현 행 개 정 ( 안 ) 분류 코드 분 류 금 액 ( 원 ) 91503 특수 재활 입 원료 [ 1 일 당 ] 주 : 1 . 재활 의학 과 전문의 의 처방 에 따라 교통사고 로 인하 여 독립 적 일상 생활 동작 의 수행 이 완벽 하 지 못하 여 간헐 적 으로 타인 의 도움 이 필요 하 다고 판단 되 는 환자 ( 환자 의 보호자 를 포함 한다 ) 를 대상 으로 재가 적 응 훈련관 에서 실시 하 는 특수 재활 치료 에 동의 하 는 자 에 대하 여 1 인 당 최대 7 일 이내 에 한하 여 산정 한다 . 2 . 같 은 날 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 7 장 제 3 절 사 - 124 일상 생활 동작 훈련 치료 , 사 - 125 신경 인성 방광 훈련 치료 , 사 - 130 재활 기능 치료 , 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 [ 별표 4 ] 1 . ( 3 ) 이학 요법 료 재활 로봇 보행 치료 ( 91212 ) 는 별도 산정 하 지 아니한다 . 3 . 같 은 날 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 1 장 가 - 2 입 원료 , 키 - 1 상급 병실 료 는 별도 산정 하 지 아니한다 . ( 192 , 000 원 ) = ========================= ■ 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 [ 별지 제 9 호 서식 ] 자동차 보험 재가 적 응 훈련 계획 및 동의서 1 . 일반 사항 ① 성명 : □ 남 □ 여 ② 생년월일 : ③ 지급 보증 번호 : ④ 사고 일자 : 년 월 일 ⑤ 주소 : ⑥ 상병 코드 및 상병 명 ( 주 / 부 / 파생 은 주상 병 , 부상병 , 파생 상병 을 의미 하 며 상병 코드 는 KCD - 7 에 의거 작성 ) 주 / 부 / 파생 상병 코드 상병 명 치료 유무 주 / 부 / 파생 상병 코드 상병 명 치료 유무 ⑦ 주요 장애 : ⑧ 일상 생활 동작 수행 정도 : □ 수정 바델 지수 ( ) 점 □ 기타 일상 생활 동작 평가 지수 - 평가 명 ( ) , 점수 ( 점 ) 2 . 재 가 적응 훈련 계획 ⑨ 예상 기간 년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 일 ) ⑩ 󰏚 신규 󰏚 재훈련 ■ 재 가적 응 훈련 의 목적 교통사고 환자 및 가족 ( 보호자 ) 에게 다양 한 신체 손상 으로 인한 불 완전 한 가정생활 에 대한 실제 적 이 고 개별 적 인 가정생활 적응 훈련 을 통하 여 안전 한 가정생활 과 원활 한 역할 수행 을 지원 하 고자 합니다 . 특히 환자 자신 의 안전 한 독립생활 을 돕 고 , 가족 ( 보호자 ) 에게 도 실제 가정생활 환경 에서 환자 돌봄 교육 · 훈련 을 통해 환자 에게 필요 한 도움 의 범위 와 가정생활 활동 을 이해 하 도록 하 여 가정 내 돌봄 의 미숙 함 과 두려움 을 줄여 안 전하 고 원활 한 가정생활 복귀 를 돕 고자 합니다 . ■ 재 가적 응 훈련 의 대상 교통사고 로 인하 여 독립 적 일상 생활 동작 의 수행 이 완벽 하 지 못하 여 간헐 적 으로 타인 의 도움 이 필요 하 다고 판단 되 는 환자 및 가족 ( 보호자 ) 으로 , 다만 아래 의 경우 는 제외 됩니다 . 1 . 불 안정 한 신체 징후 로 인하 여 의료진 의 집중 관리 가 필요 하 다고 판단 되 는 경우 2 . 전염성 피부 질환 및 감염 으로 인하 여 현재 치료 중 이 거나 전염 의 우려 가 있 는 경우 ■ 재 가적 응 훈련 의 기간 재가 적 응 훈련관 이용 기간 은 최대 7 일 이내 에서 담당 재활 의학 과 전문의 의 처방 에 따릅니다 . 본인 은 재 가 적응 훈련 계획 에 대하 여 담당 의사 로부터 설명 을 들 었 으며 , 대상자 로 선정 되 는 경우 재가 적 응 훈련 을 받 는 것 에 동의 합니다 . 년 월 일 환자 : ( 서명 ) 환자 와 의 관계 : 참여 가족 ( 보호자 / 법정 대리인 ) : ( 서명 ) * 환자 이외 재가 적 응 훈련 참여 가족 ( 보호자 / 법정 대리인 ) 만 서명 하 게 된 사유 □ 환자 의 신체 , 정신 적 장애 로 인하 여 상기 내용 에 대하 여 이해 하 지 못함 □ 미 성년자 로서 상기 내용 에 대하 여 이해 하 지 못함 □ 기타 재가 적 응 훈련 계획 에 대하 여 환자 및 가족 ( 보호자 ) 에게 설명 하 였음을 확인 합니다 . 작성 일자 : 년 월 일 전문 과목 : 의사 면허 번호 : 성명 : ( 서명 ) 보험 회사 귀 중 210 mm× 297 mm [ 백상지 80 g / ㎡] 공유 하 기 글 요소