7 개 질병 군 포괄 수 가 개편 계획 2018 . 11 . 건강 보험 심사 평가 원 포괄 수 가 개발 부목 차 • 개요 • 현황 • 수 가 개편 방향 • 향후 일정 1 . 개요 ( Overview ) 7 개 질병 군 포괄 수 가 산정 과정 ( 1 ) 환자 . .. 수술 행위 수 가 * 시행 빈도 처치 행위 수 가 * 시행 빈도 검사 행위 수 가 * 시행 빈도 약제 실 거래 가 * 투 약량 치료 재료 실 거래 가 * 사용량 => 의료 기관 종별 RDRG 별 평균 => 포괄 수가 [ 보험자 부담금 ( 입원 건당 일정 금액 ) / 환자 부담금 ( 재원 일 수 * 일당 수가 ) ] 비 포괄 급여 혹은 비 급여 ( 식대 , 가산 , 동시 수술 , 초음파 , pet ) 7 개 질병 군 포괄 수 가 산정 과정 ( 2 ) 급여 ( A ) : 행위 별 급여 진료비 의 평균 비 급여 ( B ) : 행위 별 비 급여 진료비 의 평균 비 보험 - 의학 적 비 급여 ( C ) : 행위 별 비 보험 진료비 평균 의 50 % 인센티브 ( 종별 ) : 상급 병원 의 A + B + C 금액 에서 해당 종별 진료 비용 을 뺀 차액 의 50 % 행위 별 수 가 급여 + 비 급여 + 비 보험 50 %( 행위 별 수가 ) + 종별 인센티브 = 포괄 수가 ( DRG ) 7 개 질병 군 포괄 수 가 산정 과정 ( 4 ) • 7 개 질병 군 기본수 가 는 당연 적용 시 산출 기초 자료 를 현재 까지 사용 • 매년 ( 1 월 1 일 ) 수 가 조정 • 매년 행위 의 환산 지수 변화 • 매년 약제 및 치료 재료 상한 금액 변화 • 행위 별 수가 ( 신설 및 인상 분 )  변화 반영 • 1 회 수술 팩 , 선택 진료 료 폐지 보상 , 신생아 난청 선별 검사 급여 전환 제왕 절 개분 만수 가 인상 등 2 . 현황 3 . 포괄 수 가 개편 방향 7 개 질병 군 수 가 개편 논의 경과 • 2018 년 9 월 ~ 포괄 수 가 협의회 구성 ( 병 협 , 의협 , 전문가 등 ) 하 여 수 가 개편 논의 시작 • 3 차례 에 거쳐 수 가 조정 방향 성 ,  자료 수집 방법 및 일정 등 • 2018 년 11 월 9 일 질병 군 전문 평가 위원회 에 포괄 수 가 개편 계획 보 고 7 개 질병 군 수 가 개편 주요 내용 ( 1 ) • 행위 별 수 가 제 와 연계 하 는 데 한계 - 개선 • 포괄 수가 가 지속 되 면서 효율 화 등 에 따른 진료 량 감소 • 신 의료 기술 및 고 가 재료 에 대한 사용 제한 점 - 개선 • 매년 수 가 인상 을 투입 요소 를 반영 한 산출 및 조정기 전 마련 * 포괄 수 가 조정 방안 외부 연구 발주 중 ( 18 년 . 11 . ) 7 개 질병 군 수 가 개편 주요 내용 ( 2 ) • 최근 진료 행태 변화 를 반영 수 가 개정 및 산정 방식 • 질병 군 별 기준 점수 • 고정비율 • 평균 입원 일수 • 정상 군 범위 ( 정상 군 하한 일 수 , 정상 군 상한 일수 ) • 본인 부담금 산정 방식 등 7 개 질병 군수 가 개편 주요 내용 ( 3 ) • 질병 군 상대 가치 점수 표 2018 . 2 질병 군 요양 기관 종별 야간 . 공휴 분류 번호 명칭 점수 금액 ( 원 ) 점수 금액 ( 원 ) C 05100 수정체 소절 개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 단안 , 심각 하 거나 중증 혹은 중 등도 의 합병증 이나 동반 상병 미동 반상 급 종합 병원 17 , 409 . 521 , 279 , 6003 , 840 . 99282 , 310 종합 병원 15 , 540 . 001 , 142 , 1903 , 693 . 46271 , 470 병원 12 , 660 . 54930 , 5503 , 545 . 64260 , 600 의원 10 , 704 . 05871 , 3103 , 273 . 41266 , 460 • 질병 군 별 점수 산정 요령 정상 군 【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }]+{ 질병 군 별 야간 · 공휴 점수 }】 × 20 / 100 ＋【{ 질병 군 별 점수 + 질병 군 별 야간 · 공휴 점수 }】 × 80 / 100 하 단 열 외군 【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }]+{ 질병 군 별 야간 · 공휴 점수 }】 × 20 / 100 ＋【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 정상 군 하한 입원 일수 }]+ { 질병 군 별 야간 · 공휴 점수 }】 × 80 / 100 상 단 열 외군 【[{ 질병 군 별 점수 × 고정 비율 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × 가입자 등 의 입원 일수 / 질병 군 별 평균 입원 일수 }]+{ 질병 군 별 야간 · 공휴 점수 }】 × 20 / 100 ＋ 【[{ 질병 군 별 점수 }＋{ 질병 군 별 점수 × ( 1 - 고정비율 ) × ( 가입자 등 의 입원 일수 － 질병 군 별 정상 군 상한 입원 일수 ) / 질병 군 별 평균 입원 일수 × 적용 률 }]+{ 질병 군 별 야간 · 공휴 점수 }】 × 80 / 100 • 질병 군 별 고정 비율 과 평균 입원 일수 ( 예시 ) 질병 군고 정비 율 입원 일수 분류 번호 명칭 평균 정상 군하 한 정상 군상 한 C 05100 수정체 소절 개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 단안 , 심각 하 거나 중증 혹은 중 등도 의 합병증 이나 동반 상병 미동 반 0 . 921 . 1519 C 05101 수정체 소절 개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 단안 , 중증 혹은 중 등도 의 합병증 이나 동반 상병 동반 0 . 702 . 5019 C 05102 수정체 소절 개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 단안 , 심각 한 합병증 이나 동반 상병 동반 0 . 603 . 3319 • 질병 군 별 행위 및 약제 . 치료 재료 구성 비율 ( 예시 ) 질병 군 행위 구성 비율 ( %) 약제 . 치료 재료 구성 비율 ( %) 분류 번호 명칭 C 05100 , C 05101 , C 05102 수정체 소절 개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 단안 65 35 C 05200 , C 05201 , C 05202 수정체 소절 개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 양안 70 30 C 05300 , C 05301 , C 05302 수정체 대 절개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 단안 70 30 C 05400 , C 05401 , C 05402 수정체 대 절개 수술 ( 유리체 절제술 유무 와 무관 ) , 양안 7525 당연 적용 으로 인한 환경 의 변화 • 선택제 시기 ( 2013 년 7 월 이전 ) • 포괄 수 가 기관 과 행위 별수 가 기관 이 병존 을 하 였 기 때문 에 포괄 수 가 조정 이 행위 별수 가 기관 을 기준 으로 이루어질 수 밖에 없 었 음 • 당연 적용 시기 ( 2013 년 7 월 이후 ) • 행위 별수 가 기관 이 존재 하 지 않 기 때문 에 포괄 수 가 조정 을 위해서 는 별도 의 진료 내용 수집 이 필요 함 • 진료 량 을 줄이 려는 포괄 수 가 제 의 유인 구조 로 인해 발생 한 진료 행태 변화 를 그대로 반영 하 여 포괄 수가 를 조정 하 는 것 은 바람직 하 지 않 음 진료 행태 변화 와 포괄 수 가 조정 ( 안 ) * 감소 요인 - 재원 일수 감소 -------------------｜- 서비스 / 약 / 재료 제 공량 감소 ------ ｜ 의료 의 질 저하 ----------- NO ---------> 포괄 수 가 조정 X - 서비스 / 약 / 재료 단가 하락 ---------｜ ↓ YES - - -----------------------↑- 외래 로 의 서비스 / 약 / 재료 이전 - - - - - - - - - - - - ↓ - - - - - - - - - - - - - ↑ - ------------------------↓ 의료 의 질 저하 를 막 기 위한 필수 항목 지정 ↓ ↑ ↓ 증가 요인 NO ↑ ↓ 신 의료 기술 의 도입 - - - - - ------------------------- 사회 적 수용성 --- YES -----> 포괄 수 가 조정 O 신설 수가 ( 정책 적 변화 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -----------------------↑● 원가 와 행위 별 수가 를 병행 검토 환자 포괄 수 가 수술 원가 기반 포괄 수 가 산출 입원 처치 , 검사 ( 검체 , 영상 . .) 약제 - - - - - - - - - - - - - - ------------------------→ 행위 별 수 가 기반 포괄 수 가 산출 치료 재료비 포괄 급여 혹은 비 급여 ( 식대 가 산 , 동시 수술 , 초음파 , PET ) - - - - - - - - - - - - - - ------------------------→ 포괄 화 혹은 관리기 전 도입 포괄 수 가 개편 필요 자료 • 행위 별 진료 내역 자료 수집 • 급여 , 비 급여 자료 • 원가 자료 수집 • 공단 자료 , 보건 산업 진 흥원 자료 , 협조 가능 기관 자료 • 필수 및 선택 진료 내역 전문가 조사 • 학회 등 을 통한 수술 별 필수 또는 선택 자료 원가 산출 방법 ( 안 ) • 직접비 구축 ( CPEP 직접 비용 자료 참조 ) • 공공 병원 및 민간 병원 원가 분석 자료 이용 • 대표 기관 을 대상 으로 한 추가 적 인 회계 조사 ( 부서 단위 원가 분석 을 위한 자료 조사 ) 도 가능 ( 의료 기관 의 협조 를 전제 로 함 ) • 3 차 상대 가치 개정 연구 를 위한 의료 기관 회계 조사 자료 의 활용 도 검토 가능 필수 및 선택 진료 항목 정리 ( 안 ) • 해당 질병 군 의 진료 를 위해서 꼭 필요 한 서비스 , 약제 , 치료 재료 정의 • 수집 된 진료 내역 자료 를 활용 하 여 학회 에서 필수 및 선택 진료 항목 정리 • 의료 의 질 저하 를 막 기 위한 최소한 의 필수 의료 의 종류 와 횟수 등 • 환자 의 상태 에 따라 사용 여부 가 달라지 는 선택 항목 을 별도 로 정리 추진 일정 • ( ‘ 18 . 11 . ) 수 가 개편 계획 안내 • ( ‘ 18 . 11 . 14 . ~ 15 . ) 자료 제출 기관 작성 방법 교육 • ( ‘ 18 . 12 . 28 . ) 자료 제출 완료 • ( ‘ 19 . 1 . ~ 2 . ) 자료 점검 및 수 가 산출 기초 자료 구축 • ( 19 . 3 . ~ 5 . ) 수 가 산출 및 조정 , 학회 등 검토 • ( ‘ 19 . 7 . 1 . ) 개정 수 가 적용  개 질병 군 수 가 개편 추진 일정 ※ 상기 일정 은 추진 상황 에 따라 달 라 질 수 있 음 행위 별 진료 내역 자료 작성 방법 2018 . 11 . 건강 보험 심사 평가 원포 괄수가개발부목차 • 개요 • 작성 서식 ( layout ) 및 제출 방법 • 작성 시 유 의 사항 • Q & A • 기타 안내 행위 별 진료 내역 수집 ( 1 ) • 수술 입원 검사 , 치료 재료 , 약제 등 진료 내역 에 대한 빈도 파악 을 위해서 필요 • 하나 의 DRG 내 에 포함 되 는 수술 도 여러 종류 이 기 때문 에 수술 의 종류 와 빈도 파악 도 필요 함 • 의료 기관 종별 로 지역 등 고려 기관 선정 • 후 향 적 자료 수집 ( 6 개월 ) 을 원칙 으로 함 ( 종합 병원 이상 ) • 후 향 적 자료 수집 이 어려운 경우 , ( 병 . 의원 ) 전향 적 자료 수집 ( 1 개월 ) 행위 별 진료 내역 수집 ( 2 ) • 현 행위 별 진료 내역 으로 는 수 가 산출 이 어렵 다고 판단 되 어 진료 내역 을 새로 받 아서 수가 를 산출 하 기 로 함 • 포괄 내역 기재 누락 이 많 음 • 점검 기능 이 없 어 기재 오류 건 많 음 • 비 급여 ( 임의비 급여 ) 기재 내역 없 음 • DRG 하 에서 처방 에 대한 제 한 점 고려 필요 함  행위 별 진료 내역 수집 ( 3 ) • 7 개 질병 군 입원 환자 에게 실제 제공 된 모든 진료 비용 에 대한 행위 별 진료 내역 기재 • 급여 • 비 급여 • 전액 본인 부담금 • 비 보험 ( 임의비 급여 ) • 행정 비용 지급 • 자료 제출 량 에 따라 지급 • 자료 제출 완료 후 기관 당 행정 비용 지급 예정 ( 2019 년 상반기 ) 작성 서식 ( Layout ) 및 제출 방법 • 입원 환자 기본 내역 ( 1 ) 연번 / 구 분 / 내용 ( 설명 ) 1 일 련 번호 * 입원 환자 기본 내역 일련 번호 로 , 1 번 부터 순차 적 으로 기재 * 1 개 입원 건 ( 입 원일 부터 퇴원 일 까지 ) 은 일련 번호 1 개 만 발생 하 도록 기재 2 등록번호 * 요양 기관 최초 내 원시 발생 한 수진 자 의 요양 기관 별 고유 식별 번호 ( 환자 등록 번호 ) 를 기재 3 접수 번호 * 기 청구 한 요양 급여 비용 명세서 접수 시 부여 받 은 일련 번호 ( 7 자리 ) 4 접 수년 도 * 기 청구 한 요양 급여 비용 명세서 접수 년 도 ( 예 : 2018 ) 5 명 일련 * 기 청구 한 요양 급여 비용 명세서 작성 시 부여 받 은 일련 번호 ( 5 자리 ) 6 요양 기호 요양 기관 기호 를 기재 7 종별 코드 01 : 상급 종합 병원 , 11 : 종합 병원 8 생년월일 생년월일 ( 6 자리 ) 기재 ▪ 유형 : YYMMDD 9 성별 구분 1 : 남 , 2 : 여 10 수진 자 성명 수진 자 성명 • 입원 환자 기본 내역 ( 2 ) 연번 구 분 내용 ( 설명 ) 11 요양 개시 일 ( 입원 일자 ) 입원 개시 일자 를 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 12 요양 종료 일 ( 퇴원 일자 ) 퇴원 일자 를 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 13 입원 일수 ( 양 입법 ) 입원 하 여 진료 를 받 은 실 일수 를 기재 ※ 양 입법 : 요양 종료 일 - 요 양개 시일 + 114 청구 DRG 번호 명세서 의 청구 시점 질병 군 번호 6 자리 ( RDRG 기준 ) 로 기재 15 심결 DRG 번호 명세서 의 심사 결정 질병 군 번호 6 자리 ( RDRG 기준 ) 로 기재 16 주 진단 분류 기호 상병 분류 기호 첫 번 째 상병 코드 • 입원 환자 진료 내역 ( 1 ) 연번 / 구 분 / 내용 ( 설명 ) 1 일 련 번호 * 입원 환자 기본 내역 과 동일 한 ‘ 일련 번호 ’ 를 1 번 부터 순차 적 으로 기재 2 등록번호 * 요양 기관 최초 내 원시 발생 한 수진 자 의 요양 기관 별 고유 식별 번호 ( 환자 등록 번호 ) 를 기재 3 접수 번호 * 기 청구 한 요양 급여 비용 명세서 접수 시 부여 받 은 일련 번호 ( 7 자리 숫자 ) 4 접 수년 도 * 기 청구 한 요양 급여 비용 명세서 접수 년 도 ( 예 : 2018 ) 5 명 일련 * 기 청구 한 요양 급여 비용 명세서 작성 시 부여 받 은 일련 번호 ( 5 자리 ) 6 항 번호 “ 진찰료 ” 항 부터 “ 비 급여 ” 항 까지 20 개 항 에 부여 된 번호 를 기재 * 모든 비 급여 내역 은 ' W 항 ‘ 에 기재 7 줄 번호 진료 코드 에 일련 번호 를 부여 하 되 항 순 으로 연이 어 부여 기재 8 코드 구분 1 : 행위 2 : 준 용수 가 3 : 보험 등 재 약 ( “ 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 “ 에 수록 된 코드 ) 4 : 원료 약 , 요양 기관 자체 조제 ( 제제 ) 약 8 : 치료 재료 9 EDI 코드 보건 복지 부 고시 에 의한 ①「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 ( 고시 ) 」 의 코드 ( 8 자리 ) , ②「 치료 재료 급여 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 ( 고시 ) 」 의 코드 를 기재 * 비 급여 , 비 보험 등 이 행위 ( 수가 ) 인 경우 해당 EDI 코드 를 기재 10 병원 코드 급여 및 비 급여 를 모두 포함 하 여 병원 에서 사용 하 는 코드 기재 ( 9 자리 ) • 입원 환자 진료 내역 ( 2 ) 연번 구 분 내용 ( 설명 ) 11 코드 명칭 행위 , 약제 , 치료 재료 등 명칭 을 기재 *( 병원 코드 의 경우 ) 병원 에서 정한 명칭 을 기재 하 되 , 구체 적 으로 기재 12 급여 구분 행위 별수 가 제 에서 의 급여 여부 를 기재 A : 급여 , B : 비 급여 , C : 전액 본인 부담 , D : 선별 급여 , E : 기타 ( 비 보험 , 임의비 급여 ) , P : 통증 자 가 조절 ( PCA 관련 수 가 , 약제 , 치료 재료 ) * ( 전액 본인 부담 ) 고시 에 의거 해당 금액 100 % 를 환자 에게 받 는 항목 * ( 비 보험 , 임의비 급여 ) 현행 건강 보험법 에 전액 본인 부담 또는 비 급여 로 규정 되 어 있 지 는 않 지만 환자 에게 별도 로 징수 하 는 진료 내역 13 Ⅰ / Ⅱ 란 구분 1 : 종별 가산 미 적용 , 2 : 종별 가산 적용 14 단가 급여 항목 은 보험 수 가 , 비 급여 항목 은 요양 기관 관행 수가 를 기재 15 1 회 투 약량 1 회 투 약량 ( 의약품 인 경우 소수 다섯째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수 넷째 자리 까지 기재 ) 을 기재 • 입원 환자 진료 내역 ( 3 ) 연번 / 구 분 / 내용 ( 설명 ) 16 1 일 투여 ( 실시 ) 횟수 1 일 실시 횟수 ( 의약품 의 경우 는 1 일 투여 횟수 ) 를 소수 셋째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수 둘째 자리 까지 기재 * 위탁 검사 의 경우 위탁 검사 관리 료 를 반영 하 여 1 . 1 을 기재 * 위탁 진료 ․ 개방 병원 진료 ․ 시설 등 공동 이용 진료 시 에 는 실시 ( 수탁 ) 한 기관 의 종별 가산 율 을 적용 하 여 기재 17 총 투 여 ( 실시 ) 일 수 총 투 여 일 수 기재 18 총 발생량 1 회 투 약량 X 1 일 투여 ( 실시 ) 횟수 X 총 투 여 ( 실시 ) 일 수 19 금액 단가 X 총 발생량 20 종별 가산 율 해당 기관 의 종별 가산 율 을 기재 21 적용 금액 금액 X ( 1 + 종별 가산 율 ) 22 시행 ( 투여 ) 일자 해당 진료 내역 의 투여 ( 실시 ) 일자 를 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 작성 자료 제출 방법 ( 1 ) • 자료 제출 기한 2018 . 12 . 28 ( 금 ) 구분 / 자료 형태 / 기간 ( 진료 분 ) / 제출 방법 상급 종합 병원 / 후 향 적 / 2018 . 1 . 1 ` 2018 . 6 . 30 엑셀 , 텍스트 ( 업로드 ) 종합 병원 / 후 향 적 / 2018 . 1 . 1 ` 2018 . 6 . 30 엑셀 , 텍스트 ( 업로드 ) 병원 / 전향 적 / 2018 . 11 . 15 ~ 2018 . 12 . 14 ) 청구 시스템 의원 / 전향 적 / 2018 . 11 . 15 ~ 2018 . 12 . 14 ) 청구 시스템 * 종합 병원 , 상급 종합 병원 에서 전향 적 자료 제출 가능 기관 제출 ** 엑셀 을 텍스트 로 저장 시 탭 으로 분리 저장 작성 자료 제출 방법 ( 2 ) • 자료 업로드 요양 기관 업무 포털 > 모니터링 > 포괄 수 가 > 질병 군 포괄 수가 ( DRG ) 행위 별 진료 내역 제출 자료 제 출시 파 일 명 : 요양 기호 _ 제출 일자 _ zip * 2018 . 11 . 23 ( 금 ) open 예정 ( open 시 세부 내역 재 공지 예정 ) 작성 시 유 의 사항 EDI 코드 기재 착오 - 코드 자체 오류 코드 구분 / EDI 코드 / 코드 명칭 / 단가 1 ( 행위 ) / KK * 51 / 정맥 내점 적 주사 - 100 ml 미만 / 1 , 250 - 병원 자체 코드 기재 코드 구분 / 코드 / 명칭 / 단가 1 ( 행위 ) / ABC 123 / 정맥 내점 적 주사 - 100 ml 미만 / 1 , 250 - 행위 · 약제 · 치료 재료 구분 불 일치 코드 구분 / 코드 / 명칭 / 단가 3 ( 보험 등 재 약 ) / KK 051 / 정맥 내점 적 주사 - 100 ml 미만 / 1 , 250 급여 EDI 코드 5 단 / 8 단 착오 ( 1 ) - 미 존재 산정 코드 기재 -- 오류 사례 EDI 코드 / 코드 명칭 / 산정 명칭 / 단가 KK 051200 / 정맥 내점 적 주사 - 100 ml 미만 / 만 1 세미 만 / 1 , 870 -- 올바른 사례 EDI 코드 / 코드 명칭 / 산정 명칭 / 단가 KK 051100 / 정맥 내점 적 주사 - 100 ml 미만 / 만 1 세미 만 / 1 , 870 급여 EDI 코드 5 단 / 8 단 착오 ( 2 ) * 5 단 ( 기본 ) 코드 에 ‘ 000 ’ 을 붙이 는 경우 오류 사례 EDI 코드 / 코드 명칭 / 산정 명칭 / 단가 KK 051000 / 없 음 / 정맥 내점 적 주사 - 100 ml 미만 / 1 , 240 올바른 사례 EDI 코드 / 코드 명칭 / 산정 명칭 / 단가 KK 051 / 정맥 내점 적 주사 - 100 ml 미만 / 1 , 240 급여 EDI 코드 5 단 / 8 단 착오 ( 3 ) * 종별 과 맞 지 않 는 코드 사용 오류 사례 종별 / EDI 코드 / 코드 명칭 / 단가 병원 / AP 501 / 회복 관리 료 - 상급 종합 병원 / 18 , 570 올바른 사례 종별 / EDI 코드 / 코드 명칭 / 단가 병원 / AP 701 / 회복 관리 료 - 병원 / 18 , 570 단가 기재 착오 ( 1 ) * 금액 ‘ 0 ’ 원 기재 - 오류 사례 ( 종합 병원 ) EDI 코드 / 코드 명칭 / I / II / 단가 / 1 회 / 1 일 / 총 투 / 금액 AH 011 / 감염 예방 · 관리 료 / I / 2 , 460 / 1 / 1 / 1 / 0 - 올바른 사례 EDI 코드 / 코드 명칭 / I / II / 단가 / 1 회 / 1 일 / 총 투 / 금액 AH 011 / 감염 예방 · 관리 료 / I / 2 , 460 / 1 / 1 / 1 / 2460 단가 기재 착오 ( 2 ) I 란 종별 가산 적용 - 오류 사례 ( 종합 병원 ) EDI 코드 / 코드 명칭 / I / II / 단가 / 1 회 / 1 일 / 총 투 / 금액 AH 011 / 감염 예방 · 관리 료 / I / 2 , 460 / 1 / 1 / 1 / 3 . 075 ( 2460 * 1 . 25 ) - 올바른 사례 EDI 코드 / 코드 명칭 / I / II / 단가 / 1 회 / 1 일 / 총 투 / 금액 AH 011 / 감염 예방 · 관리 료 / I / 2 , 460 / 1 / 1 / 1 / 2460 단가 기재 착오 ( 3 ) * 약제 단위 · 용량 착오 듀 파락 - 이 지 시럽 ( 644913503 ) : 1 ml 당 상한 가 9 원 오류 사례 EDI 코드 / 코드 명칭 / 단위 / 단가 / 1 회 / 1 일 / 총 투 / 금액 644913503 / 듀 파락 - 이 지 시럽 / 1 ml / 병 / 4500 / 1 / 1 / 1 / 4500 올바른 사례 EDI 코드 / 코드 명칭 / 단위 / 단가 / 1 회 / 1 일 / 총 투 / 금액 644913503 / 듀 파락 - 이 지 시럽 / 1 ml / 병 / 9 / 500 / 1 / 1 / 4500 ( 9 * 500 ) 코드 ( 내역 ) 누락 * 복수 항문 질병 군 에서 주 시술 코드 1 개 만 기재 코드 구분 / EDI 코드 / 코드 명칭 1 ( 행위 ) / Q 2881 / 직장 항문 주위 농양 수술 * G 102 복수 항문 수술 G 104 ( 기타 항문 수술 ) 또는 G 106 ( 주요 항문 수술 ) 해당 하 는 주 수술 2 개 이상 시술 * EDI 코드 누락 코드 구분 / EDI 코드 / 코드 명칭 / 단가 8 ( 치료 재료 ) / . / SECUEX 전 규격 / 8504 . Q & AQ 1 . 질병 군 포괄 수 가 제 요양 급여 비용 을 지급 받 은 청구 명세서 의 ‘ 행위 별 진료 내역 ’ 을 다시 제출 하 나요 ?  질병 군 포괄 수 가 제 요양 급여 비용 으로 기 청구 한 내역 의 ‘ 행위 별 진료 내역 ’ 도 모두 작성 하 여 제출 하 여야 합니다 . • 행위 별 진료 내역 에 는 기재 누락 이 많 고 ’ 비 급여 ‘ 내역 이 없 어 진료 내역 을 새로 작성 하 여 ∙ 제출 해야 합니다 . Q 2 . 요양 급여 비용 을 청구 하 기 전 의 자료 인 경우 자료 제출 시 접수 번호 및 명 일련 기재 는 ?  월단 위 로 요양 급여 비용 을 청구 하 는 기관 의 경우 자료 제출 기한 까지 12 월 요양 급여 비용 은 청구 전 으로 , 접수 번호 ∙ 명 일련 은 작성 하 지 않 아도 됩니다 . ※ 제출 기한 2018 . 12 . 28 . ( 금 ) Q 3 . 상급 종합 병원  종합 병원 의 전향 적 자료 제출 은 가능 한 경우 만 작성 하 나요 2  상급 종합 병원 · 종합 병원 의 자료 제출 이 가능 한 경우 ’ 18 . 11 . 15 . ~ 12 . 14 . ( 1 개월 ) 입 ․ 퇴원 환자 의 전향 적 자료 를 작성 ∙ 제출 합니다 . Q 4 . MRI , 조절 성 인공 수정체 등 포괄 수 가 제 의 비 급여 내역 도 모두 작성 하 나요 2  환자 에게 비 급여 로 징수 한 모든 진료 내역 을 작성 합니다  Q 5 . 포괄 수 가 제 의 식대 , 외과 전문 의 가산 등 별도 산정 항목 의 경우 청구 명세서 특정 내역 MT 007 ( DRG 세부 내역 ) 에 해당 내역 을 기재 합니다 . 제출 자료 작성 시 특정 내역 MT 007 의 별도 산정 항목 도 작성 하 나요 2  포괄 수 가 제 의 별도 산정 항목 도 모두 빠짐없이 작성 합니다 예 ) 자 288 가 ( 1 ) 직장 항문 주위 농양 수술 ( 표재 성 - 절개 배농 ) , 종합 병원 만 1 세 이상 ~ 만 6 세 미만 외과 전문의 ( Q 2881105 ) 의 단가 는 187 , 260 원 으로 기재 합니다 . Q 6 제출 된 자료 로 심사 나 현지 조사 등 의 불 이익 은 없 나요 2  제출 된 자료 는 포괄 수 가 개발 기초 자료 로 만 사용 됩니다 . 그 외 목적 으로 는 사용 되 지 않 습니다 Q 7 행위 별 진료 내역 작성 시 비 급여 항목 의 수 가 코드 , 단가 는 어떻게 작성 하 나요 2  행위 별 진료 내역 작성 은 행위 별 수 가 제 기준 으로 수 가 코드 및 단가 로 작성 합니다 . 예 ) ‘ 너 - 795 샤 임프 러그 사진 촬영 [ 편측 ] [ 분석 포함 ] ( EX 795 ) ’ 의 경우 수 가 코드 는 EX 795 로 기재 하 며 , 요양 기관 이 고지 한 비 급여 진료 비용 으로 단가 를 기재 합니다 . Q 8 요양 기관 자체 적 으로 사용 하 는 비 급여 코드 는 작성 해야 하 나요 2  비 급여 항목 은 거의 대부분 EDI 코드 가 있 음 , EDI 코드 가 없 는 경우 는 요양 기관 에서 관리 하 는 코드 사용 하 여 기재 합니다 . 이경우 코드 는 9 자리 를 넘 을 수 없 습니다 . Q 9 비급 여 항목 ( 코드 ) 은 행위 별 진료 내역 의 ‘ 4 항 ’ 에 모두 작성 해야 하 나요 ?  비 급여 항목 은 행위 별 진료 내역 의 ‘ W 항 ’ 으로 작성 하 여야 합니다 . 다만 , 프로그램 에서 각 항목 ( 약제 의 경우 3 항 , 투 약료 ) 에 사용 하 도록 등록 되 어 있 는 경우 는 각 항목 에 기재 하 여도 무방 합니다 . 5 . 기타 안내 자료 제출 양식 다운로드 요양 기관 업무 포털 > 업무 안내 > 자료 방 > 자료실 > 질병 군 별 ㅗ괄수가 ( DRG ) ※ 순번 587 번 「 7 개 질병 군 포괄 수 가 개편 을 위한 진료 내역 자료 요청 및 교육 안내 」 파 일 명 : ( 수정 ) 자료 제출 서식 및 작성 방법 ( 종합 병원 이상 ) . xlsx 문 의 처 • 상급 종합 병원 - 정경순 차장 033 - 739 - 1222 ( nicecare @ hira . or . kr ) - 윤 국회 연구원 033 - 739 - 1230 ( khyun 88 @ hira . or . kr ) • 종합 병원  병원 - 정다운 과장 033 - 739 - 1228 ( alcong 1223 @ hira . or . kr ) - 최영주 과장 033 - 739 - 1227 ( chloe 14 @ hira . or . kr ) • 의원 - 이현민 과장 033 - 739 - 1226 ( gusals 73 @ hira . or . kr ) - 진종 임 대리 033 - 739 - 1249 ( jinjongim @ hira . or . kr ) 공유 하 기 글 요소