신생아 중환자실 의 감염 예방 및 환자 안전 관련 치료 재료 별도 보상 신청 안내 치료 재료 등 재부 2019 - 01 - 09 신생아 중환자실 의 감염 예방 및 환자 안전 을 위한 치료 재료 중 별도 보상 키로 결정 된 치료 재료 5 항목 신청 에 대한 사항 을 다음 과 같이 안내 합니다 . 가 . 대상 품목 ( 제품 상세 설명 은 ' 첨부 파일 ' 참조 ) ① 신생아 용 1 회 용 경성 삽입 관용 후두경 ② 신생아 용 BP cuff ( 1 회 용 ) ③ Mini - volume extension ④ 신생아 소변 채집 용 ( Urine Colloection Bag ) ⑤ T - piece resuscitator circuit ( 1 회 용 ) 및 Mask ( 1 회 용 ) 나 . 신청자 대상 품목 취급 수입 또는 제조 업체 다 . 신 청시 제출 자료 ( 1 ) 행위 료 포함 치료 재료 별도 보상 신청서 - 서식 과 작성 요령 은 ‘ 붙임 2 ~ 4 ’ 에 따름 ( 2 ) 구비 서류 ○ 제조 ( 수입 ) 품목 허가증 ( 신고 서 ) ○ 판매 예정 가 산출 근거 및 내역 에 관한 자료 ○ 비용 ㆍ 효과 에 관한 자료 ○ 국내외 의 사용 현황 에 관한 자료 ( 제 외국 보험 등 재 여부 및 가격 포함 ) ○ 구성 · 부품 내역 에 관한 자료 및 제품 설명서 ○ 국내외 의 연구 논문 등 기타 참고 자료 ( 3 ) 기타 보완 자료 ○ 국내 유통 현황 - 최근 3 년 간 ( ‘ 16 ~’ 18 년 ) 월별 유통 현황 을 ‘ 붙임 4 서식 ( EXCEL ) 에 작성 , 근거 자료 ( 요양 기관 거래 명세 표 ) 첨부 ○ 수입 내역 - 최근 3 년 간 ( ‘ 16 ~’ 18 년 ) 수입 내역 을 붙임 4 서식 ( EXCEL ) 에 작성 , 근거 자료 ( 수입 신고 필 증 등 원가 자료 ) 첨부 라 . 제출 기한 2019 년 2 월 11 일 마 . 제출 방법 웹 또는 서면 제출 바 . 제 출처 웹 접수 시 : 홈페이지 요양 기관 업무 포털 서비스 → 신청 및 자료 제출 → 치료 재료 평가 신청 → 별도 산정 신청 서면 접수 시 : 서울시 서초구 효령로 304 , 국제 전자 센터 20 층 , 건강 보험 심사 평가 원 급여 등 재실 치료 재료 등 재부 ( 문의 : 02 - 2023 - 1071 , 1075 , 1076 , 1077 , 1079 ) 신생아 중환자실 의 감염 예방 및 환자 안전 관련 치료 재료 별도 보상 신청 안내 가 . 대상 품목 신생아 중환자실 의 감염 예방 및 환자 안전 을 위한 치료 재료 중 별도 보상 키로 결정 된 ‘ 다음 ’ 의 치료 재료 5 항목 - 다 음 - 항목 / 형상 / 재료 설명 / 분류 명 1 신생아 용 1 회 용 경성 삽입 관용 후두경 신생아 의 기관 내 튜브 의 삽 입시 호흡기계 감염 예방 목적 으로 사용 하 는 1 회 용 후두경 블레이드 경성 삽입 관용 후두경 ( A 31100 . 08 ( 2 ) ) 2 신생아 용 BP cuff ( 1 회 용 ) 피부 접촉 에 의한 감염 예방 목적 재료 로 미숙아 피부 는 얇 고 미숙 하 여 피부 를 통한 세균 침입 이 쉬우므로 피부 접촉 으로 인한 감염 예방 위해 1 회 용 신생아 전용 혈압 측정 용 커 프 혈압 검사 용 커 프 등 3 Mini - volume extension 신생아 에게 수액 공급량 조절 목적 재료 로 신생아 ( 특히 미숙아 ) 의 약제 투 여시 필요 한 수액 의 양 을 줄여 수액 과다 공급 조절 목적 의 재료비 이 식형 혈관 접속 용 기구 등 4 신생아 소변 채집 용 ( Urine Colloection Bag ) 신생아 소변 채집 시 필수 사용 재료 일 회 용 소변 유량 · 용적 측정 장치 등 5 T - piece resuscitator circuit ( 1 회 용 ) 및 Mask ( 1 회 용 ) 신생아 소생 술시 균일 한 압력 으로 양 압 환기 를 하 기 위한 재료 신생아 · 소아 용 인공호흡기 등 나 . 신청자 대상 품목 취급 수입 또는 제조 업체 다 . 신 청시 제출 자료 ( 1 ) 행위 료 포함 치료 재료 별도 보상 신청서 - 서식 과 작성 요령 은 ‘ 붙임 2 ~ 4 ’ 에 따름 - 건강 보험 심사 평가 원 홈페이지 ‘ 공지 사항 ’ 에서 서식 다운로드 가능 ( 2 ) 구비 서류 ○ 제조 ( 수입 ) 품목 허가증 ( 신고 서 ) ○ 판매 예정 가 산출 근거 및 내역 에 관한 자료 ○ 비용 ㆍ 효과 에 관한 자료 ○ 국내외 의 사용 현황 에 관한 자료 ( 제 외국 보험 등 재 여부 및 가격 포함 ) ○ 구성 · 부품 내역 에 관한 자료 및 제품 설명서 ○ 국내외 의 연구 논문 등 기타 참고 자료 ( 3 ) 기타 보완 자료 ○ 국내 유통 현황 - 최근 3 년 간 ( ‘ 16 ~’ 18 년 ) 월별 유통 현황 을 ‘ 붙임 4 ’ 서식 ( EXCEL ) 에 작성 , 근거 자료 ( 요양 기관 거래 명세 표 ) 첨부 ○ 수입 내역 - 최근 3 년 간 ( ‘ 16 ~’ 18 년 ) 수입 내역 을 ‘ 붙임 4 ’ 서식 ( EXCEL ) 에 작성 , 근거 자료 ( 수입 신고 필 증 등 원가 자료 ) 첨부 라 . 평가 절차 ○ 제출 품목 에 대한 급여 대상 여부 및 상한 금액 등 은 「 행위 · 치료 재료 등 의 결정 및 조정 기준 」 에 따라 치료 재료 전문 평가 위원회 평가 를 통하 여 결정 마 . 제출 방법 웹 또는 서면 제출 바 . 제출 기한 2019 년 2 월 11 일 사 . 제 출처 웹 접수 시 : 홈페이지 요양 기관 업무 포털 서비스 → 신청 및 자료 제출 → 치료 재료 평가 신청 → 별도 산정 신청 서면 접수 시 : 서울시 서초구 효령로 304 , 국제 전자 센터 20 층 , 건강 보험 심사 평가 원 급여 등 재실 치료 재료 등 재부 ( 붙임 1 ) 개인 정보 제공 동의서 ■ 개인 정보 의 수집 ․ 이용 목적 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 10 조 2 항 ( 보건 복지 부령 ) 에 의거 신청 한 치료 재료 평가 신청서 의 개인 정보 는 요양 급여 대상 여부 및 상한 금액 평가 에 대한 안내 및 결과 통보 , 사후 관리 등 을 하 기 위하 여 개인 정보 제공 에 동의 를 받 고자 하 며 , 목적 이외 의 다른 용도 로 사용 하 지 않 습니다 . ■ 수집 하 려는 개인 정보 항목 - 필수 항목 : 기관 ( 단체 ) : 주소 , 전화 번호 , 성명 , 주민 등록 번호 담당자 : 성명 , 전화 번호 또는 핸드폰 번호 ■ 수집 된 개인 정보 보유 및 이용 기간 - 치료 재료 평가 신청 을 위해 보건복지부 또는 건강 보험 심사 평가 원 에 제 공시 5 년 보유 - 기관 ( 단체 ) 폐업 및 변경 이 있 을 때 까지 이용 ○ 치료 재료 평가 를 위해 「 개인정보 보호법 」 제 15 조 1 항 3 호 규정 에 의거 하 여 본인 의 개인 정보 를 수집 및 이용 할 것 을 동의 합니다 . □ 동의 함 □ 동의 하 지 않 음 ○ 치료 재료 평가 를 위해 「 개인정보 보호법 」 제 24 조 1 항 규정 에 의거 하 여 본인 의 고유 식별 정보 를 수집 및 이용 할 것 을 동의 합니다 . □ 동의 함 □ 동의 하 지 않 음 ■ 수집 된 개인 정보 제 3 자 제공 - 온라인 , 오프라인 을 통해 수집 된 개인 정보 는 공익 목적 을 위해 보건복지부 ( 건강 보험 심사 평가 원 ) 에 사용 할 수 있 도록 제공 할 수 있 음 . ○ 본인 은 공익 목적 을 위해 「 개인정보 보호법 」 제 17 조 1 항 규정 에 의거 하 여 본인 의 개인 정보 를 제 3 자 에게 제공 할 것 을 동의 합니다 . □ 동의 함 □ 동의 하 지 않 음 ■ 동의 거부 권리 및 불 이익 - 귀 하 는 개인 정보 제공 동의 를 거부 할 수 있 으며 , 핗수항목 동의 거부 시 치료 재료 평가 신청 관련 업무 처리 를 받 으실 수 없 습니다 . 위 의 사항 을 확인 합니다 . 년 월 일 기관 ( 단체 ) 대표 ◯ ◯ ◯ ( 서명 또는 인 ) 담당 ◯ ◯ ◯ ( 서명 또는 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 ( 붙임 2 ) 행위 료 포함 치료 재료 별도 보상 신청서 신청 업체 업 체 명 사업자 등록 번호 소 재 지 성명 ( 대표자 ) ( 서명 또는 인 ) 성명 ( 담당자 ) 전화 번호 ( 담당자 ) 허가 사항 제조 ( 수입 ) 품목 허가 ( 신고 ) 번호 : 년 월 일 품목 명 분류 번호 ( 등급 ) 제품 정보 제 품명 모델 명 제 조국 제조사 재질 포장 단위 ( 규격 ) 사용 목적 관련 행위 유통 정보 판매 예정 가 연간 사용량 구비 서류 □ 1 . 제조 ( 수입 ) 품목 허가증 ( 신고 서 ) 사본 □ 2 . 판매 예정 가 산출 근거 및 내역 에 관한 자료 ( 수입 신고 필 증 , 수입 부대 경비 지출 증빙 자료 , 기타 산출 근거 등 ) □ 3 . 비용 ㆍ 효과 에 관한 자료 ( 동일 또는 유사 목적 의 치료 재료 와 비교 ) □ 4 . 국내외 의 사용 현황 에 관한 자료 □ 5 . 구성 · 부품 내역 에 관한 자료 및 제품 설명서 □ 6 . 국내외 의 연구 논문 및 요약 자료 ※ 작성 요령 1 . 각 항목 의 란 이 부족 한 경우 에 는 별지 를 활용 하 시 기 바랍니다 . 2 . 구비 서류 의 제출 여부 에 따라  표 를 하 시 기 바랍니다 . 3 . 제품 상 세 정보 는 ( 별지 ) 서식 에 작성 하 시 기 바랍니다 . 제품 상세 정보 구 분 내 용품 목 허가 ( 신고 ) 허가 정보 ( 사용 목적 ) 제품 형태 ( 그림 ) 및 구성 품 제품 특징 ( 장점 등 ) 사용 방법 형명 및 규격 외국 가격 국내 사용 현황 수입 가 ( 개당 ) 판매 예정 가 ( 원 , V . A . T 포함 ) ( 붙임 3 ) ( 붙임 4 ) 기타 보완 자료 작성 요령 1 . 국내 사용 현황 : 최근 3 년 간 월별 유통 현황 을 ‘ 아래 ’ 형식 으로 작성 하 고 요양 기관 거래 명세 표 첨부 연번 품명 모델 명납 품 년 월구 입 ( 요양 ) 기관 판매 단가 ( 개당 ) 판매량 총 금액 ( 단가 * 판매량 ) 비고 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 . 수입 내역 : 최근 3 년 간 수입 단가 를 ‘ 아래 ’ 형식 으로 작성 하 고 수입 신고 필 증 원본 첨부 연번 수입 자모 델 명 수입 신고 번호 신고 일자 란 번호 규격 번호 수입 단가 ( 원 ) 수량 통화 단위 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 . 국내 · 외 의 연구 논문 및 요약 자료 : ‘ 아래 ’ 형식 으로 작성 하 고 원본 과 같이 제출 구분 저자 및 논문 지범주 대상 및 방법 결과 1 ▪ 제목 : ▪ 출처 : ▪ 저자 : ▪ 목적 ▪ 대상 및 방법 - 대상 : - 기간 : - 방법 : ▪ 결과 : - ▪ 결론 : 구분 신청 재료 동일 또는 유사 목적 치료 재료 제 품명 ABC . .. 보험 코드 수입 ( 제조 ) 업체 명 가격 적응증 사용 목적 시술 방법 및 작용 원리 재질 · 형태 · 규격 특장 점 ( 단점 포함 ) 4 . 비용 · 효과 에 관한 자료 : 신청 재료 와 동일 또는 유사 목적 치료 재료 를 ‘ 아래 ’ 형식 으로 비교 작성 , 특장 점 에 대해서 는 증빙 할 수 있 는 참고 문헌 사본 및 국문 요 약본 을 첨부 주 ) 「 치료 재료 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 에 등재 된 치료 재료 를 기준 으로 작성 공유 하 기 글 요소