등록 일 : 2017 - 12 - 20 [ 최종 수정 일 : 2017 - 12 - 21 ] 조 회수 : 351 담당자 : 황 호평 담당 부서 : 보험 정책 과 건강 보험 보장 성 강화 대책 후속 조치 , 보육기 , 고막 절개 기준 등 36 개 제한 사항 급여 확대 [ 12 . 21 . 목 . 조간 ] _ 건강 보험 _ 보장 성 _ 강화 대책 _ 후속 조치 _ 보육기 _ 고막 _ 절개 _ 기준 _ 등 _ 36 개 _ 제한 _ 사항 _ 급여 _ 확대 . hwp □ 보건복지부 ( 박 능 후 장관 ) 는 36 개 급여 제한 사항 을 건강 보험 이 적용 되 는 급여 로 확대 하 기 로 하 고 「 요양 급여 적용 방법 및 세부 사항 고시 」 개정안 을 12 월 21 일 부터 12 월 27 일 까지 행정 예고 한다 . ○ 복지부 는 횟수 ‧ 개수 ‧ 적응증 등 에 대한 급여 제한 기준 에 따라 건강 보험 이 적용 되 지 않 았 던 비 급여 400 여 개 를 단계 적 으로 해소 한다는 계획 이 다 . ○ 이번 에 급여 ( 예비 급여 ) 로 확대 하 는 보험 기준 36 개 는 주로 횟수 , 개수 등 수량 을 제한 하 는 보험 기준 항목 이 다 . ○ 그 동안 의료 기관 에서 는 정해진 횟수 , 개수 , 적응증 을 벗어나 시술 · 처치 를 하 기 가 어려웠 고 , 시술 · 처치 를 하 더라도 비 급여 로 환자 가 전액 부담 하 게 되 는 경우 가 발생 할 수 밖 에 없 었 다 . □ 36 개 기준 중 남용 가능 성 이 낮 은 13 개 항목 은 제한 기준 자체 를 없애 필요 한 만큼 환자 가 이용 할 수 있 게 건강 보험 필수 급여 로 전면 적용 할 예정 이 다 . ○ 오 남용 우려 가 있 는 23 개 항목 은 기준 외 사용 을 허용 하 되 본인 부담 률 90 % 를 적용 하 는 예비 급여 로서 건강 보험 을 적용 하 고 모니터링 을 강화 할 예정 이 다 . ○ 제한 기준 을 폐지 하 여 필요 한 만큼 이용 할 수 있 게 개선 하 는 13 개 기준 항목 중 주요 개선 사항 은 아래 와 같 다 . 항목 급여 확대 내용 보육기 ( 기존 ) 저 체중 출산 아 체중 이 2 , 100 g 도달 시 , 광선치료 ( phototherapy ) 목적 의 경우 7 일 내 , 이 를 초과 이용 하 여 비 급여 로 부담 할 경우 1 일 당 19 , 630 원 ( 종합 병원 급 기준 ) 부담 ( 확대 ) 이용 횟수 만큼 급여 적용 ( 본인 부담 증가 0 원 ( ∵ 신생아 입원 진료 본인 부담 률 0 %)) 고막 절 개술 ( 기존 ) 고막 염증 제거 를 위한 절개 시 치료 기간 중 2 회 를 초과 하 여 추가 절개 하 여 비 급여 로 부담 할 경우 1 회 당 24 , 850 원 ( 종합 병원 급 외래 기준 ) 부담 ( 확대 ) 시술 횟수 만큼 급여 적용 하 게 되 므로 12 , 430 원 본인 부담 ( 12 , 420 원 ↓) 치질 수술 후 처치 ( 기존 ) 치핵 , 치루 수술 후 좌욕 , 단순 처치 를 동시 에 실시 하 는 경우 외래 진료 기간 중 7 회 까지 만 급여 추가 처치 에 대해 비 급여 로 부담 할 경우 1 회 당 5 , 390 원 ( 종합 병원 급 외래 기준 ) ( 확대 ) 시행 횟수 만큼 급여 적용 하 면 2 , 700 원 본인 부담 ( 2 , 690 원 ↓) 비 급여 로 환자 부담 이 발생 할 경우 를 가정 한 경감 액 예상 ○ 이용 할 수 없 는 제한 은 풀 되 본인 부담 률 ( 90 %) 을 높여 허용 하 는 23 개 기준 항목 중 주요 개선 사항 은 다음 과 같 다 항목 예비 급여 적용 장기 이식 시 약물 검사 등 7 항목 간 , 신장 , 조혈모세포 이식 등 장기 이식 시 시행 하 는 약물 및 독물 검사 는 시행 횟수 가 1 ∼ 3 회 까지 급여 를 적용 하 던 것 을 기준 을 초과 하 여 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 헬 리코 박 터파 이로리 균주 검사 헬 리코 박 터파 이로리 균주 검사 는 소화성 궤양 , 조기 위암 절제술 등 일부 적응증 에 제한 하 여 급여 하 고 그 외 에 는 비 급여 대상 이 되 었 으나 기준 에서 정한 적응증 이외 에 시행 하 는 경우 예비 급여 적용 갑상선 기능 검사 갑상선 기능 장애 의 진단 및 치료 를 위한 검사 는 3 종류 이내 에서 만 시행 가능 하 였으나 , 3 종류 를 초과 하 여 시행 할 경우 예비 급여 적용 ○ 이번 기준 개선 을 통해 환자 는 의료비 부담 을 덜 면서 의료 접근성 을 높이 고 , 의료 기관 은 급여 기준 제한 없이 충분 한 진료 서비스 를 제공 할 수 있 게 된다 . □ 행정 예고 는 12 월 27 일 까지 진행 되 며 , 의견 제출 은 보건복지부 보험 정책 과 로 하 면 된다 . 행정 예고 를 마치 고 최종 확정 되 면 심사 평가 원 과 각급 의료 기관 의 시스템 이 정비 되 는 2018 년 4 월 1 일 부터 적용 된다 . ○ 향후 에 도 남 아 있 는 급여 제한 기준 항목 ( 400 여 개 ) 을 2020 년 까지 각계 의견 수렴 , 협의 과정 을 거쳐 단계 적 으로 검토 하 여 개선 할 계획 이 다 . 공유 하 기 글 요소