착오 청구 요양 기관 다 빈도 신고 사례 안내 1 . 관련 근거 : 국민 건강보험공단 급여 조사 부 - 425 ( 2020 . 1 . 30 . ) 2 . 국민 건강 보험 공단 은 ' 부당 청구 요양 기관 신고 및 포상금 지급 제도 ' 운영 결과 다 빈도 로 발생 하 고 있 는 착오 청구 사례 를 알려온 바 , 다음 과 같이 안내 합니다 . □ 주요 내용 ○ 건강 검진 당일 진찰료 단독 청구 , 건강 검진 당일 진찰료 100 % 청구 , 건강 검진 당일 암 검사 항목 중복 청구 ○ 내원 하 지 않 은 일자 거짓 청구 ○ 무자격자 방사선 촬영 후 방사선 영상 진 단료 청구 ○ 무자격자 의약품 조제 ○ 비상근 물리 치료사 를 상근 인력 으로 신고 후 부당 청구 ○ 입원 환자 전담 간호 인력 으로 신고 후 부당 청구 다 빈도 착오 · 부당 청구 사례 [ 1 ] 건강 검진 당일 진료비 청구 사례 ○ 건강 검진 당일 진찰료 단독 청구 사례 사례 ▯ 국민 건강 보험법 제 52 조 에 의한 건강 검진 실시 자 에 대하 여 검진 비용 을 청구 하 여 지급 받 았 음 에 도 요양 급여 비용 으로 진찰료 청구 요청 사항 ▯ 건강 검진 비용 에 는 질환 등 에 대한 상담 료 가 포함 되 어 있 으므로 별도 로 요양 급여 비용 인 진찰료 는 청구 불 가능 ○ 건강 검진 당일 진찰료 50 % 가 아닌 100 % 청구 사례 사례 ▯ 국민 건강 보험법 제 52 조 에 의한 건강 검진 실시 자 에게 검진 과 는 별도 로 질환 에 대하 여 진찰 을 실시 하 고 처방 전 을 발행 한 후 재진 진찰료 의 50 % 가 아닌 100 % 를 청구 요청 사항 ▯ 관련 고시 에서 는 검진 당일 별도 로 질환 에 대하 여 진찰 및 처방 을 한 경우 에 는 진찰료 를 “ 검진 당일 진찰료 산정 코드 ” 로 청구 해야 함 예 ) 검진 당일 외래 , 재진 환자 의 경우 ( 오 ) AA 254 → ( 정 ) AA 254003 ○ 건강 검진 당일 암 검사 항목 중복 청구 사례 사례 ▯ 국민 건강 보험법 제 52 조 에 의한 위암 검진 대상자 에게 위내시경 검사 를 시행 후 검진 비용 과 요양 급여 비용 으로 중복 청구 요청 사항 ▯ 위 내시경 검사 비용 은 건강 검진 시 암 검진 비용 으로 지급 받 은 것 이 므로 중복 하 여 요양 급여 비용 으로 청구 할 수 없 음 ○ 관련 근거 고시 ◇ 건강 검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정 방법 ( 고시 제 2017 - 249 호 , ’ 18 . 1 . 1 . 시행 ) 1 . ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 제 52 조 에 의거 가입자 및 피부 양자 에게 실시 하 는 건강 검진 당일 동일 요양 기관 에서 건강 검진 과 는 별도 로 질환 에 대한 진찰 이 이루어져 진찰 이외 에 의사 의 처방 ( 약제 처방전 발급 , 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 에 의하 여 산정 가능 한 진료 행위 ) 이 발생 한 경우 해당 진찰료 는 다음 과 같이 산정 함 . - 다 　 음 - 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 1 장 기본 진료 료 [ 산정 지침 ] 1 . 진찰료 ‘ 가 ’ 에 의거 초진 ( 또는 재진 ) 진찰료 의 50 % 를 산정 하 며 , 코드 는 다음 과 같이 기재 함 ． 진찰료 산정 사유 에 대하 여 는 진료 기록부 에 기록 하 고 , 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 에 의하 여 작성 · 청구 토록 함 ． 가 . ~ 다 . 생략 2 . 상기 ' 1 ' 항 에 도 불구 하 고 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 1 장 기본 진료 료 [ 산정 지침 ] 에 의거 2 개 이상 의 진료 과목 이 설치 되 어 있 고 해당 과 의 전문의 가 상근 하 는 요양 기관 에서 건강 검진 당일 검진 실시 의사 와 전문 과목 및 전문 분야 가 다른 진료 담당 의사 가 건강 검진 과 는 별도 로 질환 에 대하 여 진료 한 경우 에 한하 여 초진 ( 또는 재진 ) 진찰료 를 산정 할 수 있 음 . 3 . 또한 , 건강 검진 을 실시 한 요양 기관 에서 동일 의사 에게 검진 결과 에 대해 다른 날 설명 하 는 것 은 검진 결과 상담 에 해당 되 어 진찰료 를 별도 산정 할 수 없 으나 , 검진 결과 이상 소견 에 대해 단계 적 정밀 검사 또는 별도 의 진료 가 이루어진 경우 에 는 재진 진찰료 를 산정 함 . [ 2 ] 거짓 청구 ○ 실제 내원 하 지 않 은 일자 에 내원 한 것 으로 거짓 청구 사례 대표자 본인 의 친 인척 을 대상 으로 동 기관 에 내원 하 지 않 았 으나 내원 하 여 진료 한 것 처럼 진료 기록부 를 거짓 으로 기록 한 후 진찰료 , 침술 료 등 을 청구 ○ 관련 근거 ◇ 의료법 제 22 조 ( 진료 기록부 등 ) ① 의료인 은 각각 진료 기록부 , 조산 기록부 , 간호 기록부 , 그 밖 의 진료 에 관한 기록 ( 이하 “ 진료 기록부 등 ” 이 라 한다 ) 을 갖추 어 두 고 환자 의 주 된 증상 , 진단 및 치료 내용 등 보건 복지 부령 으로 정하 는 의료 행위 에 관한 사항 과 의견 을 상세히 기록 하 고 서명 하 여야 한다 . ③ 의료인 은 진료 기록부 등 을 거짓 으로 작성 하 거나 고의로 사실 과 다르 게 추가 기재 · 수정 하 여서는 아니 된다 . [ 3 ] 무자격자 의료 행위 ○ 무자격자 가 촬영 한 방사선 영상 진 단료 청구 사례 방사선사 가 근무 하 지 않 은 주말 동안 방사선사 자격 이 없 는 병원 내 행정 업무 담당 직원 이 방사선 영상 진단 촬영 을 하 고 요양 급여 비용 으로 청구 ○ 관련 근거 ◇ 의료법 제 27 조 ( 무면허 의료 행위 등 금지 ) ① 의료인 이 아니 면 누구 든지 의료 행위 를 할 수 없 으며 의료인 도 면허 된 것 이외 의 의료 행위 를 할 수 없 다 . ◇ 의료 기사 등 에 관한 법률 제 3 조 ( 업무 범위 와 한계 ) , 제 9 조 ( 무면 허자 업무 금지 등 ) 및 동법 시행령 제 2 조 ( 의료 기사 , 의무 기록 사 및 안경사 의 업무 범위 등 ) 전리 방사선 및 비 전리 방사선 의 취급 과 방사선 동위 원소 를 이용 한 핵의학 적 검사 및 의료 영상 진단 가 · 초음파 진단 기 의 취급 , 방사선 기기 및 부속 기자재 의 선택 및 관리 업무 는 의사 또는 업무 범위 의 의료 기사 등 이 의사 또는 치과 의사 의 지도 를 받 아 수행 하 여야 함 [ 4 ] 무자격자 의약품 조제 ○ 무자격자 가 의약품 을 조제 한 사례 - 병원 근무 약사 가 퇴직 한 이후 에 새로운 약사 를 구하 지 않 은 기간 동안 병원 내 근무 하 는 간호사 들 이 의사 의 지도 · 감독 없이 교대 로 입원 환자 의 처 방약 을 조제 함 - 약사 가 출산 휴가 로 부재기 간 동안 병원 내 약제 팀 에 근무 하 는 일반 행정 직원 이 처 방약 을 조제 함 ○ 관련 근거 ◇ 약사법 제 223 조 ( 의약품 조제 ) ① 약사 및 한 약사 가 아니 면 의약품 을 조제 할 수 없 으며 , 약사 및 한 약사 는 각각 면허 범위 에서 의약품 을 조제 하 여야 한다 . 다만 , 약학 을 전공 하 는 대학 의 학생 은 보건 복지 부령 으로 정하 는 범위 에서 의약품 을 조제 할 수 있 다 . [ 5 ] 산정기 준 위반 ( 이학 요법 료 ) ○ 비상근 물리 치료사 를 상근 인력 으로 신고 후 부당 청구 사례 비상근 으로 근무 하 는 ( 오전 9 시 ~ 13 시 ) 물리 치료사 를 상근 근무자 로 인력 신고 한 후 물리 치료 실시 비용 청구 ○ 관련 근거 ◇ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 행위 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 7 장 이학 요법 료 제 1 절 기본 물리치료 료 주 : 1 물리 치료 는 해당 항목 의 물리 치료 를 실시 할 수 있 는 일정 한 면적 의 해당 치료실 과 실제 사용 할 수 있 는 장비 를 보유 하 고 있 는 요양 기관 에서 의사 의 처방 에 따라 상근 하 는 물리 치료사 가 실시 하 고 그 결과 를 진료 기록부 에 기록 한 경우 에 산정 한다 . ◇ 물리치료사 1 인 당 1 일 물리 치료 실시 인원 물리 치료 를 실시 하 고 요양 급여 비용 을 청구 할 경우 에 는 상근 물리 치료사 1 인 이상 이 근무 하 는 기관 에서 시간 제 , 격일제 근무자 ( 주 3 일 이상 이 면서 주 20 시간 이상 근무 하 는 자 ) 의 경우 0 . 5 인 으로 보 아 월평균 ( 또는 주 평균 ) 1 일 15 명 까지 인정 함 [ 6 ] 산정기 준 위반 ( 간호 인력 ) ○ 입원 환자 전담 간호 인력 으로 신고 후 부당 청구 사례 요양 병원 에서 촉탁 보조 업무 를 수행 하 는 간호사 를 입원 환자 전담 병동 에 상근 하 는 인력 으로 신고 하 여 요양 병원 입 원료 차 등 제 청구 ○ 관련 근거 ◇ 요양 병원 행위 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 · 간호 인력 확보 수준 에 따른 요양 병원 입 원료 차등 적용 간호 인력 은 입원 환자 간호 업무 를 전담 하 는 간호사 와 이 에 대한 간호 업무 를 보조 하 는 간호조무사 를 의미 함 . 다만 , 병동 에 근무 하 지만 입원 환자 간호 를 전담 하 지 않 는 간호 인력 ( 간호 감독 , 전임 노조 , 가정 간호사 , 호스피스 간호사 등 ) , 일반 병상 과 특수 병상 을 순환 또는 파견 근무 하 는 간호 인력 , 특수 병상 중 집중 치료실 , 인공 신 장실 , 물리 치료실 에서 근무 하 는 간호 인력 , 외래 근무자 와 분만 휴가 자 의 경우 에 는 산정 에서 제외 함 . 공유 하 기 글 요소