병원 · 한방 병원 의 2 ~ 3 인 실 급여 전환 관련 자동차 보험 산정기 준 안내 / 자보 심사 운영 부 / 2019 - 07 - 02 □ 자동차 보험 진료 수 가 관련 산정 기준 알림 ( 자동차 운영 보험 과 - 4264 , 2019 . 6 . 28 . ) ( 공문 은 첨부 1 . 참조 ) 건강 보험 보장 성 확대 의 일환 으로 병원 및 한방 병원 의 2 ~ 3 인 실 입 원료 가 급여 항목 으로 전환 됨 을 감안 하 여 , 이 에 대한 자동차 보험 진료 수 가 기준 을 2019 년 7 월 1 일 진료 분 부터 아래 와 같이 우선 적용 하 고자 하 오니 업무 에 참고 하 시 기 바랍니다 . - 아 래 - 병원 · 한방 병원 의 2 ~ 3 인 실 사용 시 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 에 해당 하 는 입 원료 는 자동차 보험 진료 수가 에서 제외 . 다만 , 다음 의 경우 에 해당 될 시 에 는 인정 - 의료진 이 치료 상 부득이 하 게 병원 · 한방 병원 의 2 ~ 3 인 실에 입원 하 여야 한다고 판단 하 여 입원 하 였을 때 - 병실 사정 으로 부득이 병원 · 한방 병원 의 2 ~ 3 인 실 사용 시 7 일 의 범위 에서 는 그 병실 의 입 원료 를 지급 . 7 일 초과 시 에 는 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 을 제외 한 차액 만 지급 - 교통사고 환자 의 요구 로 병원 · 한방 병원 의 2 ~ 3 인 실 사용 시 입 원료 는 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 을 제외 한 차액 만 지급 . 끝 . □ 상기 산정기 준 관련 질의 응답 자료 ( 첨부 2 . 참조 ) - 질의 응답 자료 는 ‘ 18 년 10 월 1 일 부터 이미 적용 중 인 상급 종합 병원 · 종합 병원 2 ~ 3 인 실 입 원료 와 동일 한 기준 을 적용 . * 이 와 관련 이해 를 돕 고자 현행 상급 종합 병원 · 종합 병원 2 ~ 3 인 실 입 원료 관련 고시 ( 자 보수 가 기준 및 청구 방법 ) 를 첨부 ( 첨부 3 . ) 하 오니 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ( 1 ) 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 ( 국토 교통부 고시 제 2019 - 225 호 , ‘ 19 . 5 . 8 . )」 ( 2 ) 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 [ 보건복지부 고시 제 2019 - 115 호 ( ' 19 . 6 . 21 . )] ( 3 ) 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 일부 개정 [ 보건복지부 고시 제 2019 - 98 호 ( ' 19 . 5 . 29 . ) ] 병원 · 한방 병원 2 ~ 3 인 실 입 원료 산정 기준 * 관련 Q & A * 자동차 운영 보험 과 - 4264 ( 2019 . 6 . 28 . )▣ 병원 ‧ 한방 병원 2 , 3 인 실 관련 1 . 7 월 1 일 부터 교통사고 환자 가 병원 ‧ 한방 병원 2 ‧ 3 인 실에 입원 한 경우 환자 에게 비용 청구 는 ? □ 1 ) 환자 의 요구 로 입원 한 경우 는 입원 첫날 입 원료 부터 , 2 ) 4 인 실 이상 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 입원 한 경우 는 7 일 초과 한 입 원료 부터 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 * 에 해당 하 는 비용 을 환자 에게 청구 함 . * 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 구분 본인 일부 부담금 의 부담 률 2 인 실 3 인 실 병원 40 % 30 % 한방 병원 2 . 병원 ‧ 한방 병원 2 ‧ 3 인 실 병실 사용 시 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 에 해당 하 는 비용 을 환자 에게 청구 시 ( 끝수 계산 ) □ 10 원 미만 끝수 가 있 을 때 에 는 이 를 절사 한 금액 으로 청구 함 3 . 2019 년 7 월 1 일 부터 병원 ‧ 한방 병원 2 , 3 인 실에 입원 한 경우 입 원료 청구 방법 은 ? □ 건강 보험 입 원료 ( 가 - 2 라 . 3 인 실 , 마 . 2 인 실 ) 의 ‘ 1 일 투 여량 ( 이하 일 투 ) ’ 란 에 환자 에게 청구 한 비용 ( 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 ) 을 제외 * 하고 청구 함 . 이 경우 줄 번호 특정 내역 ( JJ 006 ) ** 을 아래 와 같이 기재 함 * 환자 에게 청구 한 비용 유무 에 따른 ‘ 일 투 ’ 예시 구분 환자 에게 청구 한 비용 유무 ( 有無 ) 유 ( 有 ) 무 ( 無 ) 병원 ‧ 한방 병원 2 인 실 0 . 613 인 실 0 . 71 ** 특정 내역 ( JJ 006 ) 기재 형식 : X ( 1 ) / ccyymmdd / ccyymmdd / X ( 400 ) 입원 사유 코드 / 입원 기간 시작 일 / 입원 기간 종료 일 / 구체 적 사유 ( 사유 ‘ M ' 인 경우 만 ) 입원 사유 코드 치료 상 부득이 하 게 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 M 4 인 실 이상 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 E 본인 이 원하 여 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 W ▪ ( 예시 1 ) 2019 년 7 월 1 일 ~ 11 일 까지 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 ( E ) 병원 2 인 실에 입원 한 경우 줄 번호 항 코드 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 000121 AB 371127 , 230117890 , 610000221 AB 371127 , 23010 . 63229 , 014 특정 내역 기재 란 발생 단위 구분 줄 번호 특정 내역 구분 특정 내역 20001 JJ 006 E / 20190701 / 2019070820002 JJ 006 E / 20190708 / 20190711 ▪ ( 예시 2 ) 2019 년 7 월 1 일 ~ 2 일 , 2019 년 7 월 20 일 ~ 22 일 기간 동안 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 ( E ) 병원 2 인 실에 입원 한 경우 줄 번호 항 코드 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 000121 AB 371127 , 230113381 , 690 특정 내역 기재 란 발생 단위 구분 줄 번호 특정 내역 구분 특정 내역 20001 JJ 006 E / 20190701 / 2019070220001 JJ 006 E / 20190720 / 20190722 ▪ ( 예시 3 ) 2019 년 7 월 1 일 ~ 9 일 까지 치료 상 부득이 하 게 ( M ) 병원 2 인 실에 입원 한 경우 줄 번호 항 코드 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 000121 AB 371127 , 2301181 , 017 , 840 특정 내역 기재 란 발생 단위 구분 줄 번호 특정 내역 구분 특정 내역 20001 JJ 006 M / 20190701 / 20190709 / 구체 적 사유 기재 ▪ ( 예시 4 ) 2019 년 7 월 1 일 ~ 9 일 까지 환자 가 원 하 여 ( W ) 병원 2 인 실에 입원 한 경우 줄 번호 항 코드 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 000121 AB 371127 , 23010 . 68610 , 704 특정 내역 기재 란 발생 단위 구분 줄 번호 특정 내역 구분 특정 내역 20001 JJ 006 W / 20190701 / 20190709 4 . 2019 년 7 월 1 일 이전 부터 병원 ‧ 한방 병원 2 ‧ 3 인 실 에 계속 입원 중 인 환자 의 경우 적용 방법 은 ? □ 7 월 1 일 진료 분 부터 개정 사항 을 적용 함 . 7 월 이전 발생 한 입 원료 는 ‘ 4 인 실 이상 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 인정 하 는 7 일 의 범위 ’ 에 포함 되 지 않 음 . ▪ ( 예시 1 ) 2019 년 6 월 27 일 병원 2 인 실에 입원 한 교통사고 환자 가 7 월 1 일 에 4 인 실 이상 병실 로 옮기 고자 했으나 병실 부족 으로 부득이 하 게 ( E ) 7 월 2 일 까지 계속 병원 2 인 실에 입원 한 경우 * 상급 병실 료 ( 2 인 실 ) 단가 ( 기본 입 원료 와 의 차액 ) : 150 , 000 원 인 경우 줄 번호 항 코드 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 000121 VA 012150 , 000114600 , 000000221 AB 30156 , 800114227 , 200000321 AB 371127 , 230111127 , 230 특정 내역 기재 란 발생 단위 구분 줄 번호 특정 내역 구분 특정 내역 20001 JJ 006 E / 20190627 / 2019070120003 JJ 006 E / 20190701 / 20190702 ▪ ( 예시 2 ) 2019 년 6 월 27 일 병원 2 인 실에 입원 한 교통사고 환자 가 7 월 1 일 에 4 인 실 이상 병실 로 옮기 고자 했으나 병실 부족 으로 부득이 하 게 ( E ) 7 월 10 일 까지 계속 병원 2 인 실에 입원 한 경우 * 상급 병실 료 ( 2 인 실 ) 단가 ( 기본 입 원료 와 의 차액 ) : 150 , 000 원 인 경우 줄 번호 항 코드 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 000121 VA 012150 , 000114600 , 000000221 AB 30156 , 800114227 , 200000321 AB 371127 , 230117890 , 610000421 AB 371127 , 23010 . 62152 , 676 특정 내역 기재 란 발생 단위 구분 줄 번호 특정 내역 구분 특정 내역 20001 JJ 006 E / 20190627 / 2019070120003 JJ 006 E / 20190701 / 2019070820004 JJ 006 E / 20190708 / 20190710 5 . 교통사고 환자 의 요구 로 병원 ‧ 한방 병원 2 ‧ 3 인 실에 입원 하 였 는데 , 외박 이 발생 한 경우 수 가 산정 방법 은 ? □ ‘ 입원 환자 외박 시 병원 관리 료 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2003 - 65 호 ) ’ 에 따른 외박 수가 에 , 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 에 해당 하 는 비용 을 제외 한 차액 을 ‘ 일 투 ’ 란 에 반영 하 여 청구 함 . ‘ 일 투 ’ 는 명세서 작성 방법 에 따라 소수점 셋째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수점 둘째 자리 까지 기재 함 . ▪( 예시 ) 병원 3 인 실에 입원 한 경우 ※ ( 일 투 ) 0 . 35 * 0 . 7 = 0 . 25 줄 번호 항 코드 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 000121 AB 36062 , 07010 . 25115 , 517 특정 내역 기재 란 발생 단위 구분 줄 번호 특정 내역 구분 특정 내역 20001 JJ 006 W / 20190701 / 20190702 ▣ 상급 병실 료 관련 6 . 2019 년 7 월 1 일 부터 상급 병실 ( 3 인 이하 입원 병실 , 상급 종합 병원 ‧ 종합 병원 ‧ 병원 ‧ 한방 병원 은 1 인 이하 입원 병실 ) 에 입원 한 경우 에 도 줄 번호 특정 내역 ( JJ 006 ) 을 기재 해야 하 는지 ? □ 상급 병실 료 ( 키 - 1 ) 청구 시 에 도 줄 번호 특정 내역 ( JJ 006 ) 을 아래 와 같이 기재 함 . ** 특정 내역 ( JJ 006 ) 기재 형식 : X ( 1 ) / ccyymmdd / ccyymmdd / X ( 400 ) 입원 사유 코드 / 입원 기간 시작 일 / 입원 기간 종료 일 / 구체 적 사유 ( 사유 ‘ M ' 인 경우 만 ) 입원 사유 코드 치료 상 부득이 하 게 상급 병실 에 입원 한 경우 M 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 상급 병실 에 입원 한 경우 E ▪ ( 예시 ) 2019 년 7 월 1 일 ~ 8 일 까지 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 ( E ) 병원 1 인 실에 입원 한 경우 * 상급 병실 료 ( 1 인 실 ) 단가 ( 기본 입 원료 와 의 차액 ) : 200 , 000 원 인 경우 줄 번호 항 코드 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 000121 VA 011200 , 0001171 , 400 , 000000221 AB 30156 , 800117397 , 600 특정 내역 기재 란 발생 단위 구분 줄 번호 특정 내역 구분 특정 내역 20001 JJ 006 E / 20190701 / 20190708 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------□ 상급 종합 병원 · 종합 병원 2 ~ 3 인 실 입 원료 관련 자동차 보험 고시 ( 현황 ) ① 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 ( 국토 교통부 고시 제 2018 – 599 호 ) 제 6 조 ( 진료 수 가 인정 제외 대상 ) ① 제 5 조 에 따른 인정 범위 의 진료비 에 도 불구 하 고 다음 각호 에 해 당하 는 진료비 는 그 인정 범위 에서 제외 된다 . 1 . ∼ 2 . ( 현행 과 같 음 ) 3 . 상급 병실 료 ( 기본 입 원료 와 의 차액 ) 및 상급 종합 병원 ・ 종합 병원 의 2 ～ 3 인 실 사용 시 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 에 해당 하 는 입 원료 . 다만 , 다음 각목 의 어느 하나 에 해당 되 는 경우 에 는 그러 하 지 아니한다 . 가 . 의료진 이 치료 상 부득이 하 게 상급 병실 및 상급 종합 병원 ・ 종합 병원 의 2 ～ 3 인 실에 입원 하 여야 한다고 판단 하 여 입원 하 였을 때 나 . 병실 의 사정 으로 부득이 상급 병실 및 상급 종합 병원 ・ 종합 병원 의 2 ～ 3 인 실 사용 시 7 일 의 범위 에서 는 그 병실 의 입 원료 를 지급 함 . 만약 , 7 일 을 초과 했 을 때 에 는 상급 병실 은 기본 입 원료 만 지급 하 고 상급 종합 병원 ・ 종합 병원 의 2 ～ 3 인 실 입 원료 는 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 을 제외 한 차액 만 지급 함 . 다 . 교통사고 환자 의 요구 로 발생 한 상급 병실 및 상급 종합 병원 ・ 종합 병원 의 2 ～ 3 인 실 사용 시 상급 병실 은 기본 입 원료 만 지급 하 고 , 상급 종합 병원 ・ 종합 병원 의 2 ～ 3 인 입 원료 는 건강 보험 에서 정한 본인 일부 부담금 을 제외 한 차액 만 지급 함 . ② 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 ( 국토 교통부 고시 제 2018 – 600 호 ) 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 JJ 006 상급 종합 병원 ‧ 종합 병원 2 ~ 3 인 실입 원료 X ( 1 ) / ccyymmdd / ccyymmdd / X ( 400 ) 상급 종합 병원 ‧ 종합 병원 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 입원 사유 코드 , 입원 기간 From / To 를 기재 - 입원 사유 코드 , 입원 기간 을 “ / ” 로 구분 하 여 순서 대로 기재 ( 입원 사유 코드 가 ‘ M ’ 인 경우 에 는 구체 적 사유 를 함께 기재 ) 입원 사유 코드 / 입원 기간 From / 입원 기간 To / 구체 적 사유 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 400 자 , 한글 200 자 ) 사 유 코드 치료 상 부득이 하 게 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 M 4 인 실 이상 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 E 본인 이 원하 여 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 W 상급 병실 료 X ( 1 ) / ccyymmdd / ccyymmdd / X ( 400 ) 상급 병실 에 입원 한 경우 입원 사유 코드 , 입원 기간 From / To 를 기재 - 입원 사유 코드 , 입원 기간 을 “ / ” 로 구분 하 여 순서 대로 기재 ( 입원 사유 코드 가 ‘ M ’ 인 경우 에 는 구체 적 사유 를 함께 기재 ) 입원 사유 코드 / 입원 기간 From / 입원 기간 To / 구체 적 사유 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 400 자 , 한글 200 자 ) 사 유 코드 치료 상 부득이 하 게 상급 병실 에 입원 한 경우 M 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 상급 병실 에 입원 한 경우 E 공유 하 기 글 요소