혈청 면역 글 로 불린 G 4 가 현저히 상승 된 췌장암 1 예 
 A Case of Pancreatic Cancer with Markedly Elevated Serum Immunoglobulin G 4 
 doi : https : / / doi . org / 10 . 15279 / kpba . 2015 . 20 . 2 . 78 
 Young - Seok Kwon , Sung - Hoon Moon , Ho Suk Kang , Hyun Lim , Nan Young Choi , Soon Young Kim , Dong Hun Kang , Jong Hyeok Kim 
 권영석 , 문성훈 , 강호석 , 임현 , 최 난 영 , 김순영 , 강동훈 , 김종혁 
 자 가 면역 췌장염 과 췌장암 의 감별 진단 은 유사 한 임상 증상 들 과 영상 검사 소견 을 보일 수 있 기 때문 에 종종 어렵 다 . 혈청 IgG 4 는 자 가 면역 췌장염 과 췌장암 의 감별 에 중요 한 인자 이 다 . 췌장암 환자 에서 도 약 10 % 에서 는 혈청 IgG 4 가 상승 할 수 있 으나 , 대부분 정상 상한 의 2 배 이내 이 다 . 그래서 저자 들 은 자 가 면역 췌장염 과 감별 이 어려웠 던 혈청 IgG 4 가 정상 상한 의 6 배 이상 으로 상승 된 췌장암 1 예 를 경험 하 였 기 에 문헌 고찰 과 함께 보 고 하 는 바 이 다 . 
 Differential diagnosis between autoimmune pancreatitis ( AIP ) and pancreatic cancer is often difficult due to similar clinical manifestations and radiological findings . Serum immunoglobulin G 4 ( IgG 4 ) is a marker to differentiate AIP from pancreatic cancer . Although serum IgG 4 can be elevated in 10 % of patients with pancreatic cancer , most of serum IgG 4 elevation in pancreatic cancer is limited within two times of upper normal limit . Herein , we report a case of pancreatic cancer with markedly elevated serum IgG 4 over six times of upper normal limit that needed steroid trial to differentiate from AIP . 
 자 가 면역 췌장염 은 자 가 면역 기전 에 의해 유발 되 는 특이 한 만성 췌장염 의 한 형태 로서 영상 검사 , 실험실 검사 , 조직 및 임상 소견 에서 특징 적 인 양상 을 보인다 . 자 가 면역 췌장염 의 주 된 치료 는 스테로이드 및 면역 억제제 인 반면 , 췌장암 의 주 된 치료 는 수술 적 절제 이 며 두 질환 의 예후 또한 매우 다르 므로 , 임상 에서 자 가 면역 췌장염 과 췌장암 의 감별 진단 은 매우 중요 하 다 . 임상 증상 과 영상 검사 만 으로 는 감별 이 어려운 경우 가 있 는데 , 혈청 면역 글 로 불린 G 4 ( immunoglobulin G 4 , IgG 4 ) 수 치 는 자 가 면역 췌장염 의 진단 에 많 은 도움 이 되 는 것 으로 알려져 있 다 [ 1 , 2 ] . 최신 의 자 가 면역 췌장염 의 국제 진단 기준 에 따르 면 혈청 IgG 4 가 정상 상한 보다 증가 되 어 있 으면 레벨 2 증거 가 되 며 , 정상 상한 보다 2 배 이상 증가 되 어 있 으면 레벨 1 증거 라고 하 여서 , 정상 상한 보다 2 배 이상 증가 한 경우 는 자 가 면역 췌장염 에 매우 특이 한 소견 이 라고 규정 하 였 다 [ 3 ] . 일부 의 췌장암 환자 에서 혈청 IgG 4 가 증가 하 였 다는 보고 가 있 는데 , 해외 의 문헌 보고 에서 는 췌장암 환자 에서 혈청 IgG 4 가 정상 상한 의 4 배 이상 상승 된 경우 가 있 었 지만 [ 1 , 4 ] , 아직 국내 에서 는 보고 된 바 가 없 다 . 최근 저자 들 은 혈청 IgG 4 가 정상 상한 의 6 배 이상 상승 한 췌장암 환자 에서 자 가 면역 췌장염 과 의 감별 이 어려웠 던 증례 를 문헌 고찰 과 함께 보 고 하 는 바이다 . 
 76 세 여자 가 양 하 지 위약 을 주소 로 본원 류 마티스 내과 에 입원 하 였 다 . 입원 1 년 전 전신 홍반 루푸스 를 진단 받 고 약물 ( 프레 니 드 솔론 10 mg / day , 하이드 록 시 클로로퀸 200 mg / day ) 복용 하 던 자 로 , 입원 당시 신체 검사 에서 는 특이 소견 이 관찰 되 지 않 았 다 . 그러나 , 입원 하 여 시행 한 생화학 검사 에서 담즙 정체 양상 의 간 기능 이상 이 관찰 되 어 , 이 에 대한 원인 을 감별 하 기 위해 복부 컴퓨터 단층 촬영 을 시행 하 였 고 , 이상 소견 이 관찰 되 어 소화기 내과 로 전과 되 었 다 . 
 입원 당시 혈액 검사 는 아 스파 테이트 아미노 전달 효소 28 IU / L ( 정상 8 - 38 IU / L ) , 알라닌 아미노 전달 효소 23 IU / L ( 5 - 43 IU / L ) , 알칼리 인 산분 해 효소 906 IU / L ( 35 - 105 IU / L ) , 감마 글 루 탄산 탈수 효소 ) 518 IU / L ( 11 - 75 IU / L ) , 총 빌리루빈 1 . 5 mg / dL ( 0 . 2 - 1 . 2 mg / dL ) , 직접 빌리루빈 0 . 9 mg / dL ( 0 - 0 . 4 mg / dL ) 이 었 다 . 
 복부 컴퓨터 단층 촬영 에서 췌장 이 전반 적 으로 부 어 있 으며 , 간내 담관 및 총담관 의 확장 , 췌장 의 체부 와 미부 에서 주 췌관 의 확장 이 관찰 되 었 으며 , 췌 두부 에 종괴 는 뚜렷 하 지 않 으나 , 원위 부 총담관 과 췌 두부 주 췌관 의 갑작 스러운 협 착 ( double duct sign ) 이 관찰 되 었 다 ( Fig . 1 A , 1 B ) . 이후 시행 한 혈액 검사 에서 CA 19 - 9 이 120 U / mL ( 0 - 27 U / mL ) 로 상승 되 어 있 고 , 혈청 IgG 4 가 865 mg / dL ( < 135 mg / dL ) 로 정상 상한 의 6 배 이상 으로 상승 되 어 있 어 임상 적 으로 자 가 면역 췌장염 과 췌장암 의 감별 이 필요 하 였 다 . 췌장암 의 감별 및 병변 확인 을 위해 자기 공 명담 췌관 조영 술 을 포함 한 복부 자기공명영상 검사 를 시행 하 였 고 , 복부 컴퓨터 단층 촬영 결과 와 유사 하 게 double duct sign 및 췌장 의 부종 그리고 상류 주 췌관 의 확장 이 관찰 되 었 으나 종괴 는 뚜렷 하 지 않 았 다 ( Fig . 1 C ) . 이후 병리학 적 진단 을 위해 췌 두부 의 주 췌관 과 담관 의 협 착 을 유발 한 병변 부위 에 대하 여 내시경 초음파 유도 하 세침 흡인 세포 검사 ( endoscopic ultrasound - guided fine needle aspiration cytology ) 를 시행 하 였 고 , 내시 경역 행담 췌관 조영 술 을 통해 원위 부 총담관 과 십이지장 주 유두 의 생검 을 시행 하 였 다 . 세침 흡인 세포 검사 에서 악성 세포 는 관찰 되 지 않 고 일부 상피세포 만 관찰 되 었 으며 , 담관 과 십이지장 주 유두 의 병리 검사 에서 도 악성 세포 는 관찰 되 지 않 았 고 , 염증 소견 만 확인 되 었 으며 IgG 4 면역 염색 에서 IgG 4 양성 세포 는 고배 율 시야 에서 10 개 미만 으로 염색 되 었 다 . 
 Initial pancreas computed tomography ( CT ) and magnetic resonance cholangiopancreatography ( MRCP ) . ( A ) Pancreas CT shows diffuse pancreas swelling and main pancreatic duct dilatation , distal common bile duct dilatation . ( B ) Pancreas CT shows abrupt cut - off of dilatated bile duct and main pancreatic duct . There was no definite mass lesion . ( C ) MRCP shows abrupt cut - off of distal common bile duct and main pancreatic duct associated with proximal bile duct dilatation and upstream main pancreatic duct dilatation , so called double duct sign . 
 췌장암 과 자 가 면역 췌장염 과 의 감별 이 되 지 않 아 2 주간 의 스테로이드 치료 ( 프레드니솔론 30 mg / day , 0 . 6 mg / kg / day ) 를 시행 하 고 치료 반응 을 확인 하 였 다 . 2 주 뒤 에 추적 한 복부 컴퓨터 단층 촬영 과 복부 자기공명영상 검사 에서 췌장 의 부종 은 호전 을 보였으나 췌관 의 협 착 은 호전 이 없 었 다 ( Fig . 2 ) . 혈청 IgG 4 는 830 mg / dL 로 큰 차이 가 없 었 고 , CA 19 - 9 은 2 주 만 에 362 U / mL 로 상승 하 였 다 . 위 결과 들 을 토대 로 2 주간 의 단기간 스테로이드 치료 에 대한 반응 이 없 다고 판단 하 였으며 , 자 가 면역 췌장염 의 가능 성 보다 췌장암 의 가능 성 이 높 다고 판단 하 여 수술 적 치료 를 권유 하 였으나 , 환자 및 보호자 가 이 를 거절 하 였 다 . 이후 전신 홍반 루푸스 에 대하 여 스테로이드 를 유지 하 면서 ( 5 mg / day ) 약 6 개월 정도 6 주 간격 으로 혈청 IgG 4 , CA 19 - 9 , 복부 컴퓨터 단층 촬영 을 통해 추적 관찰 을 시행 하 였 다 . 혈청 IgG 4 는 여전히 676 - 789 mg / dL 로 정상 상한 의 4 배 이상 상승 해 있 었 고 , CA 19 - 9 는 1571 U / mL 까지 지속 적 인 상승 추세 를 보였으며 , 복부 컴퓨터 단층 촬영 에서 는 의미 있 는 변화 를 보이 지 않 다가 , 7 개월 째 시행 한 복부 컴퓨터 단층 촬영 에서 간 전이 가 관찰 되 고 , 10 개월 째 복부 컴퓨터 단층 촬영 에서 다량 의 복수 , 다수 의 간전 이 병변 이 보여 , 최종 적 으로 췌장암 으로 확인 하 였 다 ( Fig . 3 ) . 
 Follow - up computed tomography ( CT ) and magnetic resonance cholangiopancreatography ( MRCP ) after a two - week steroid trial . ( A ) Pancreas CT after steroid treatment shows slight improvement of pancreas swelling , but there is no change in pancreatic duct . ( B ) MRCP also shows that there is no change in pancreatic ductal stricture . 
 Follow - up computed tomography after ten months . Ten months after first development of disease , metastatic nodule appeared in right lobe of liver , and large amount of ascites appeared in perihepatic and perisplenic spaces . 
 환자 는 외래 에서 보존 적 인 치료 를 받 았 으며 발병 11 개월 뒤 요로 감염 에 의한 패혈증 으로 사망 하 였 다 . 
 자 가 면역 췌장염 은 영상 의학 적 검사 에서 주 췌관 의 불 규칙 한 협 착과 췌장 의 비대 , 혈청 IgG 4 수치 의 상승 , 조직 검사 에서 섬유 화 와 림 포 - 형질 세포 의 침윤 의 확인 , 또는 2 주간 의 스테로이드 치료 에 반응 을 보인 경우 를 조합 하 여 진단 할 수 있 다 [ 3 , 5 , 6 ] . 
 본 증례 와 같이 폐쇄 황달 을 주소 로 내원 한 환자 에서 췌관 및 담관 의 협 착 이 관찰 되 고 췌장 의 종괴 가 뚜렷 하 지 않 은 경우 는 췌장암 과 자 가 면역 췌장염 의 감별 이 어려울 수 있 다 [ 5 ] . 혈청 IgG 4 수치 의 상승 은 자 가 면역 췌장염 의 중요 한 특징 으로 췌장암 과 의 감별 에 도움 이 될 수 있 다는 연구 들 이 진행 된 바 있 다 . Hamano 등 [ 8 ] 은 자 가 면역 췌장염 20 명 중 19 명 에서 혈청 IgG 4 값 이 135 mg / dL 이상 이 었 으며 , 이 값 을 기준 으로 하 였을 경우 췌장암 과 의 감별 에서 정확 도 97 %, 민감 도 95 %, 특이 도 97 % 로 민감 도 와 특이 도 가 매우 높 다고 보 고 하 였 다 . 그러나 이후 국내 및 일본 , 미국 등 의 추가 연구 들 에 의하 면 자 가 면역 췌장염 의 진단 에 있 어서 혈청 IgG 4 의 상승 ( > 135 - 140 mg / dL ) 은 진단 의 민감 도 가 68 - 73 % 였 다고 한다 [ 9 , 10 ] . Ghazale 등 [ 1 ] 은 510 명 의 환자 들 ( 45 명 의 자 가 면역 췌장염 , 135 명 의 췌장암 환자 를 포함 ) 을 대상 으로 자 가 면역 췌장염 과 췌장암 의 감별 을 위해 혈청 IgG 4 수치 를 측정 하 였 는데 , 혈청 IgG 4 값 이 140 mg / dL 이상일 때 자 가 면역 췌장염 진단 의 민감 도 76 %, 특이 도 93 %, 양성 예측 도 36 % 를 보였으며 , 혈청 IgG 4 값 이 280 mg / dL 이상일 때 자 가 면역 췌장염 진단 의 민감 도 53 %, 특이 도 99 %, 양성 예측 도 75 % 를 보였 다 . 국내 연구 에서 는 자 가 면역 췌장염 의 진단 을 위한 최적 의 민감 도 와 특이 도 를 나타내 는 결정 치 ( cut - off level ) 는 혈청 IgG 4 127 mg / dL 로 보 고 한 적 이 있 다 [ 11 ] . 혈청 IgG 4 를 자 가 면역 췌장염 과 췌장암 의 감별 에 이용 할 때 주의 해야 할 점 은 본 증례 와 같이 췌장암 에서 도 혈청 IgG 4 가 증가 할 수 있 다는 점 이 다 ( Table 1 ) . 
 Value of serum immunoglobulin G 4 ( IgG 4 ) to differentiate autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer 
 스테로이드 치료 에 대한 반응 을 췌장암 과 자 가 면역 췌장염 의 감별 에 이용 한 연구 에서 , 스테로이드 치료 에 대한 반응 에 대한 정의 는 주 췌관 의 협 착 이 스테로이드 치료 후 완전 한 혹은 현저 한 호전 이 있 거나 , 종괴 가 관찰 된다면 스테로이드 치료 후 종괴 가 없 어 지 거나 현저 한 크기 감소 가 확인 되 었 을 때 양성 반응 이 라 정의 하 였 다 [ 2 ] . 이러 한 스테로이드 치료 에 대한 반응 은 자 가 면역 췌장염 의 국제 진단 기준 에 도 포함 되 어 있 다 [ 3 ] . 하지만 췌장암 의 유병 률 이 자 가 면역 췌장염 의 유병률 보다 훨씬 높 으며 , 췌장암 의 예후 는 좋 지 않 으므로 혈청 IgG 4 와 2 주간 의 스테로이드 치료 에 대한 반응 을 감별 진단 에 이용 하 기 위해서 는 치밀 한 접근 이 필요 하 다 . 임상 적 으로 췌장암 의 전형 적 인 특징 을 보이 지 않 는다고 하 더라도 , 자 가 면역 췌장염 을 의심 할 만 한 증거 들 이 분명 하 지 않 다면 감별 진단 을 위해 2 주간 의 스테로이드 치료 를 시작 하 는 것 도 조심 하 여야 한다 [ 2 ] . 
 본 증례 에서 는 전신 홍반 루푸스 라는 자 가 면역성 기저 질환 을 앓 고 있 으며 , 영상 검사 에서 double duct sign 을 보이 며 , 췌장 의 전반 적 인 부종 및 췌장 의 체부 및 미부 주 췌관 의 확장 , 췌 두부 주 췌관 의 협 착 등 이 관찰 되 며 , 혈청 IgG 4 가 현저 하 게 상승 되 어 있 어 자 가 면역 췌장염 의 가능 성 이 충분히 있 는 환자 였 다 . 본 증례 에서 는 췌장암 의 배제 및 진단 을 위해 내시경 초음파 와 내시 경역 행담 췌관 조영 술 을 이용 한 세침 흡인 세포 검사 와 병리 검사 를 먼저 시행 하 였으나 악성 세포 가 관찰 되 지 않 았 고 , 췌장암 과 자 가 면역 췌장염 의 감별 을 위해 2 주간 의 스테로이드 치료 를 시행 하 였 다 . 췌장암 과 자 가 면역성 췌장염 의 감별 을 위하 여 스테로이드 치료 에 대한 반응 을 이용 할 때 는 본 증례 와 같이 내시경 초음파 를 포함 한 병리 검사 를 시행 하 는 것 이 스테로이드 치료 시도 전 에 필수 적 이 다 [ 2 , 3 ] . 2 주간 의 스테로이드 치료 후 에 도 치료 에 대한 반응 이 음성 으로 췌장암 의 가능 성 이 훨씬 높 아 수술 적 인 치료 를 권유 하 였으나 환자 의 전신 상태 가 좋 지 않 고 , 환자 및 보호자 의 수술 거부 로 보존 적 인 치료 를 하 면서 경과 관찰 만 시행 하 였 다 . 6 주 간격 의 외래 추적 관찰 에 도 혈청 IgG 4 , CA 19 - 9 , 복부 컴퓨터 단층 촬영 의 큰 변화 가 관찰 되 지 않 았 지만 , 7 개월 째 간 전이 가 관찰 되 며 췌장암 으로 확진 되 었 다 . 
 IgG 4 관련 질환 들 에 대한 연구 들 을 보 면 류 마티스 질환 에서 도 혈청 IgG 4 가 상승 되 어 있 는 경우 들 이 있 다 [ 4 , 12 ] . 본 증례 환자 의 기저 질환 인 전신 홍반 루푸스 에서 도 혈청 IgG 4 가 상승 된 경우 가 보고 된 바 있 는데 , Terzin 등 [ 13 ] 의 보고 에서 는 전신 홍반 루푸스 22 명 중 7 명 ( 31 . 8 %) 은 40 mg / dL 이상 이 었 고 , 이 중 2 명 ( 9 %) 은 135 mg / dL 이상 으로 혈청 IgG 4 가 상승 되 어 있 었 다 . Hirano 등 [ 14 ] 의 보고 에서 는 전신 홍반 루푸스 18 명 중 혈청 IgG 4 가 144 mg / dL 이상 으로 상승 된 경우 는 없 었 다 . 본 증례 의 환자 의 경우 혈청 IgG 4 의 상승 이유 에 대해 정확히 원인 을 밝히 지 는 못했 지만 , 자 가 면역 질환 인 전신 홍반 루푸스 와 관련 이 있 을 수 있 으며 , 스테로이드 치료 에 도 불구 하 고 혈청 IgG 4 는 지속 적 으로 정상 상한 의 6 배 이상 상승 되 어 있 는 췌장암 의 증례 이 다 . 
 자 가 면역 췌장염 의 진단 및 치료 등 에 대한 연구 가 진행 되 면서 , 췌장암 과 의 감별 에 대한 국내 , 국외 보고 들 에 의하 면 , 췌장암 에서 혈청 IgG 4 가 일부 경미 하 게 상승 할 수 있 지만 , 위 증례 처럼 현저 하 게 혈청 IgG 4 가 상승 되 어 있 으며 자 가 면역 췌장염 과 의 감별 이 어려웠 던 췌장암 의 증례 는 국내 에 는 보고 된 바 가 없 어 저자 들 이 경험 한 1 예 를 보 고 하 게 되 었 다 . 
 이번 증례 가 주 는 교훈 은 자 가 면역 췌장염 과 췌장암 이 의심 될 경우 혈청 IgG 4 가 감별 진단 에 도움 이 될 수 있 지만 , 췌장암 에서 도 혈청 IgG 4 가 현저 하 게 상승 될 수 있 으므로 영상 검사 에서 췌장암 의 가능 성 이 있 다면 내시경 초음파 등 을 이용 하 여 병리학 적 진단 을 하 도록 노력 하 고 , 비록 췌장암 세포 가 발견 되 지 않 더라도 단기간 의 추적 검사 를 하 여 스테로이드 반응 을 확인 하 는 것 이 췌장암 과 자 가 면역 췌장염 을 감별 하 는데 매우 중요 하 다는 것 이 다 . 
 Cut - off level of serum IgG 4 ( mg / dL ) 
 Sensitivity for AIP ( %)* 
 Ratio of elevated serum IgG 4 in pancreatic cancer ( %) 
 Maximum value of serum IgG 4 in pancreatic cancer ( mg / dL ) 
 Hamano et al . [ 8 ] 135 95 . 0 2 / 70 ( 2 . 8 ) < 200 
 Hirano et al . [ 14 ] 135 94 . 2 0 / 23 ( 0 ) 98 . 5 
 Kang et al . [ 11 ] 135 91 . 0 0 / 7 ( 0 ) NA 
 Ghazale et al . [ 1 ] 140 76 . 0 13 / 135 ( 9 . 6 ) 1 , 140 
 Yoon et al . [ 15 ] 135 52 . 0 6 / 201 ( 2 . 9 ) 253 
 Sensitivity of elevated serum IgG 4 for the diagnosis of AIP ( autoimmune pancreatitis ) .