반복 적 인 유사 일과성 허혈 발작 을 보인 국소 거미막 하 출혈 
 Byoung - Min Jeong , Han Uk Ryu , Mi - Kyoung Kang , Jin - Ju Kang , Man - Wook Seo , Sun - Young Oh , Byoung - Soo Shin 
 DOI : https : / / doi . org / 10 . 17340 / jkna . 2018 . 4 . 7 
 DOI : https : / / doi . org / 10 . 17340 / jkna . 2018 . 4 . 7 
 정병 민 , 류한욱 , 강미 경 , 강진주 , 서만욱 , 오선영 , 신병수 
 Byoung - Min Jeong , MD , Han Uk Ryu , MD , Mi - Kyoung Kang , MD , Jin - Ju Kang , MD , Man - Wook Seo , MD , Sun - Young Oh , MD , Byoung - Soo Shin , MD 
 Address for correspondence : Byoung - Soo Shin , MD Department of Neurology , Chonbuk National University Medical School , 20 Geonji - ro , Deokjin - gu , Jeonju 54907 , Korea Tel : + 82 - 63 - 250 - 1590 Fax : + 82 - 63 - 251 - 9363 E - mail : sbsoo @ jbnu . ac . kr 
 Received April 5 , 2018 Revised June 12 , 2018 Accepted June 12 , 2018 
 Focal subarachnoid hemorrhage occasionally presents as transient focal neurologic episodes mimicking transient ischemic attack ( TIA ) . Unless properly diagnosed , it may aggravate cerebral hemorrhage by administering antithrombotic agents . Therefore , clinicians need to be aware that such focal subarachnoid hemorrhage sometimes cannot be detected on noncontrast computed tomography and blood - sensitive magnetic resonance imaging can detect even a small amount of hemorrhage . We describe an 85 - year - old woman with focal subarachnoid hemorrhage and possible cerebral amyloid angiopathy who presented transient left arm weakness recurrently , which mimicked TIA . 
 Key Words : Ischemic attack , Transient , Subarachnoid hemorrhage , Cerebral amyloid angiopathy 
 일과성 허혈 발작 은 뇌 , 망막 또는 척수 의 허혈 로 인한 일시 적 인 신경 계 증상 으로 급성 뇌경색 의 증거 가 없 는 경우 를 일컫 는다 [ 1 ] . 최근 국소 거미막 하 출혈 의 드문 증상 으로 유사 일과성 허혈 발작 ( transient ischemic attack mimics , TIA mimics ) 이 보 고 되 었 고 , 뇌 아밀로이드 혈관 병증 ( cerebral amyloid angiopathy , CAA ) 과 관련 있 는 것 으로 알려져 있 다 [ 2 ] . CAA 와 관련 된 국소 거미막 하 출혈 로 인한 유사 일과성 허혈 발작 의 증상 을 일과성 국소 신경 계 증상 ( transient focal neurological episodes , TFNE ) 이 라고 하 는데 , 반복 적 으로 발생 하 고 , 상동 적 ( stereotyped ) 이 며 , 퍼지 는 감각 이상 ( spreading paresthesia ) 이 수분 간 지속 되 는 것 을 특징 으로 한다 [ 3 , 4 ] . Computed tomography ( CT ) 는 국소 거미막 하 출혈 의 진단 에 민 감도 가 떨어져 혈액 특이 적 영상 ( blood - sensitive sequence ) 이 포함 된 magnetic resonance imaging ( MRI ) 이 일 차 진단 도구 로 추천 되 고 있 다 [ 5 ] . 현재 까지 국내 에서 는 CAA 에서 일과성 허혈 발작 을 보인 작 은 뇌내출혈 이 보고 가 되 어 있 으나 [ 6 ] , 국소 거미막 하 출혈 의 증례 는 없 다 . 저자 들 은 감각 이상 없이 반복 적 일과성 근력 약화 증상 을 보인 환자 에서 MRI 로 국소 피질 거미막 하 출혈 과 피질 표재 철 침착 ( cortical superficial siderosis ) 이 확인 된 유사 일과성 허혈 발작 환자 를 경험 하 여 이 를 보 고 한다 . 
 평소 건강 하 였 던 85 세 여자 가 일시 적 인 왼쪽 상지 근력 약화 로 응급실 에 왔 다 . 내원 전날 과 당일 에 총 2 차례 약 1 - 2 분 정도 컵 을 놓치 는 정도 의 일시 적 인 왼쪽 상지 근력 약화 가 있 었 다가 회복 되 었 고 , 두통 은 동반 되 지 않 았 으며 , 그 외 다른 신경 계 이상 은 관찰 되 지 않 았 다 . 과거 병력 에서 고 혈압 , 당뇨 , 뇌전증 및 뇌혈관 질환 등 은 없 었 고 , 특별히 복용 중 인 약물 도 없 었 다 . 내원 당시 , 혈압 은 180 / 80 mmHg 였 고 , 맥 박수 는 61 회 / 분 , 호흡수 는 20 회 / 분 , 체온 은 36 . 7 ℃ 였으며 , 신체 검사 상 이상 소견 은 없 었 다 . 임상 적 으로 일과성 허혈 발작 이 의심 되 었 다 . 
 환자 의 비 조영증 강 뇌 CT 에서 이상 이 없 었 으나 ( Fig . 1 - A ) , 뇌 MRI 의 액체 감쇠 역전 회복 영상 ( fluid attenuated inversion recovery , FLAIR ) 에서 우측 중심 고랑 ( central sulcus ) 을 따라 소량 의 출혈 을 시사 하 는 고신 호 강도 가 일부 보였 다 ( Fig . 1 - D ) . 확산 강조 영상 ( diffusion weighted image , DWI ) 에서 같 은 영역 의 우측 중심 고랑 을 따라서 고 신호 강도 가 일부 보였으나 허혈 병변 은 관찰 되 지 않 았 다 ( Fig . 1 - B ) . 자화율 강조 영상 ( susceptibility weighted imaging , SWI ) 에서 는 중심 고랑 뿐 만 아니 라 중심 앞 고랑 ( precentral sulcus ) , 중심 뒤 고랑 ( postcentral sulcus ) , 위 이마 고랑 ( superior frontal sulcus ) 까지 미만 성 의 저 신호 강도 가 보였 다 ( Fig . 1 - C ) . 따라서 상기 FLAIR , DWI , SWI 영상 을 종합 하 여 보 았 을 때 , 우측 중심 고랑 을 중심 으로 국소 거미막 하 출혈 및 피질 표재 철 침착 이 발생 하 였음을 확인 해 볼 수 있 다 . Magnetic resonance angiography 상 국소 피질 거미막 하 출혈 을 일으킬 수 있 는 가역 뇌혈관 수축 증후군 ( reversible cerebral vasoconstriction syndrome ) 소견 또는 뇌동맥류 소견 은 관찰 되 지 않 았 다 ( Fig . 1 - H ) . 국소 표재 철 침착 ( Fig . 1 - C ) 과 55 세 이상 이 고 다른 출혈 을 유발 할 만 한 원인 이 없 어 , Classic and modified Boston criteria 의 Possible CAA 에 합당 한 소견 을 보였 다 [ 7 ] . 
 환자 는 우측 국소 피질 거미막 하 출혈 진단 으로 입원 하 여 혈압 조절 하 며 보존 적 치료 하 던 중 , 입원 6 일 째 일시 적 좌측 상지 근력 약화 증상 이 재발 하 였 다 . 이 에 비 조영증 강 뇌 CT 를 추적 검사 하 였 고 , 우측 중심 앞 고랑 을 따라 미세 한 국소 적 고 음영 이 새롭 게 보였 다 ( Fig . 1 - E ) . 뇌 MRI 는 DWI 에서 이전 과 다른 특이 소견 은 없 었 으나 ( Fig . 1 - F ) , SWI 에서 이전 에 관찰 되 었 던 중심 고랑 을 비롯 한 주변 지주 막하 출혈 이 좀 더 증가 된 것 으로 나타났 다 ( Fig . 1 - G ) . 뇌전증 발작 감별 을 위하 여 실시 한 뇌파 검사 에서 는 우측 측 두 - 두정엽 부근 의 빈번 한 2 Hz 의 서파 가 관찰 되 었 으나 뇌전증 모양 방전 을 시사 하 는 소견 은 보이 지 않 았 다 ( Fig . 2 ) . 
 이후 에 도 간헐 적 이 지만 반복 적 인 좌측 상지 근력 약화 로 의식 소실 없 는 초점 발작 ( focal aware seizure ) 에 의한 Todd 마비 가능 성 고려 하 여 발 프로 산 을 투약 하 였으며 , 이후 상지 근력 저하 는 없 었 다 . 추적 관찰 한 뇌 CT 에서 출혈 이 일부 흡수 되 어 안정 된 상태 로 퇴원 하 였 다 . 
 국소 거미막 하 출혈 에 의해서 반복 적 으로 일과성 국소 신경 계 증상 이 발생 하 는 비 전형 적 인 증례 로 유사 일과성 허혈 발작 이 보 고 되 고 있 으며 , 이것 은 뇌 아밀로이드 혈관 병증 이 병태 생리 에 관련 되 고 일반 적 으로 허혈 성 이 아닌 , 출혈 병변 과 관계 되 어 있 다는 연구 들 이 보 고 되 었 다 [ 2 , 4 , 8 ] . 
 산발성 CAA 는 노년 에서 흔한 소 혈관 질환 ( small vessel disease ) 으로서 피질 과 연수 막 연결 소동맥 ( cortical and leptomeningeal small artery ) 과 같 은 작 은 동맥벽 에 아밀로이드 - 베타 ( amyloid - ß ) 가 진행 성 으로 축적 되 어 발생 하 는 질환 이 다 . CAA 는 자발 엽 출혈 의 흔한 원인 이 며 노인 에서 인지 기능 저하 를 유발 하 기 도 한다 [ 3 ] . 
 여러 연구 에서 CAA 가 동반 된 환자 에서 뇌내출혈 혹은 거미막 하 출혈 이 일과성 국소 신경 계 증상 과 동반 하 여 발생 하 는 경우 가 있 다고 보 고 되 고 있 다 . CAA 가 동반 되 어 있 는 환자 를 대상 으로 한 다기관 연구 에서 이 들 중 14 % 에서 TFNE 가 나타났 고 , 대부분 상동 적 ( stereotypic ) 이 고 , 지속 시간 이 30 분 이내 로 짧 고 , 재발 하 는 양상 이 었 으며 , 이러 한 임상 양상 은 뇌 내 출혈 의 위험 성 을 알리 는 징후 라고 보 고 했 다 [ 3 ] . 또 다른 연구 에서 는 고령 의 CAA 환자 에서 일 측성 의 짧 은 발작 적 인 감각 이상 으로 발생 하 는 TIA 증상 은 전형 적 인 CAA 와 동반 된 국소 거미막 하 출혈 의 병리 적 인 특징 이 라고 제시 하 였 다 [ 4 ] . 이러 한 국소 거미막 하 출혈 은 동맥류 파열 에 의한 거미막 하 출혈 혹은 비 동맥류 성 중뇌 주위 ( perimesencephalic ) 거미막 하 출혈 과 는 임상 및 영상 소견 으로 완전히 다른 양상 을 보였 다 [ 8 ] . 60 세 이상 에서 국소 거미막 하 출혈 이 발생 하 는 가장 흔한 원인 은 CAA 이 고 , 반면 60 세 이하 에서 는 가역 뇌혈관 수축 증후군 이 가장 흔한 원인 이 라고 하 였 다 [ 8 ] . CAA 가 있 는 환자 에서 TFNE 가 있 는 경우 임상 양상 과 신경 영상 을 분석 하 였을 때 피질 하 기원 보다 는 피질 기원 의 증상 으로 시사 된다 . 대부분 의 환자 들 은 뇌 MRI 에서 보이 는 미세 출혈 ( cerebral microbleeds ) , 피질 표재 철침 착 그리고 엽 뇌내출혈 ( lobar intracerebral hemorrhage ) 의 해부학 적 위치 와 신경 계 증상 이 상관관계 가 있 었 다 [ 3 ] . 또한 CAA 환자 군 중 TFNE 가 있 었 던 환자 에게서 만 피질 표재 철 침착 이 유의 하 게 관찰 되 는데 , 이것 은 거미막 하공 간 의 출혈 과거 력 을 반영 하 는 것 으로 유사 일과성 허혈 발작 의 중요 한 원인 이 라고 제시 되 었 다 [ 3 ] . 본 증례 에서 도 일시 적 인 반복 적 인 좌측 상지 근력 저하 는 우측 중심 고랑 과 중심전 고랑 에서 의 국소 지주 막하 출혈 에 의하 여 유발 된 유사 일과성 허혈 발작 으로 생각 된다 . 
 상기 증상 을 설명 할 수 있 는 가능 한 기전 은 출혈 에 의한 피질 확산 성 억제 ( cortical spreading depression ) 로 생각 해 볼 수 있 다 [ 2 ] . 피질 표재 철 침착 은 첫 거미막 하 출혈 발생 이후 에 상당 기간 동안 반복 적 인 피질 확산 성 억제 를 일으킬 수 있 다고 알려져 있 다 [ 2 ] . 이것 은 본 환자 에서 수일 동안 반복 적 으로 보인 일시 적 인 편측 근력 약화 가 피질 확산 성 억제 에 의하 여 발생 하 였을 수 있 는 가능 성 이 있 으며 , 가족 편마비 편두통 ( familial hemiplegic migraine ) 환자 에서 피질 확산 성 억제 에 의하 여 편측 근력 약화 가 발생 하 는 것 과 [ 9 ] 유사 한 기전 으로 발생 한 것 으로 설명 할 수 있 다 . 
 또 다른 가능 한 기전 은 상동 적 이 고 , 반복 적 이 며 짧 은 시간 지속 되 는 특징 을 고려 해 볼 때 뇌전증 발작 의 가능 성 도 생각 해 볼 수 있 다 . 동물 실험 결과 뇌 피질 에 염화철 을 주입 하 여 뇌전증 발작 을 유발 되 는 것 이 증명 되 었 고 , 이 에 혈액 은 잠재 적 인 발작 유발 물질 로 알려 지 게 되 었 다 [ 4 ] . 증례 에서 환자 는 뇌파 상 우측 측 두 - 두정엽 부근 의 서파 이외 에 뇌전증 을 시사 할 만 한 뇌전증 모양 방전 등 은 보이 는 않 았 지만 , 항 뇌전증 약인 발 프로 산 투약 후 증상 이 호전 된 것 을 고려 해 보 았 을 때 , 초점 발작 에 의한 Todd 마비 의 가능 성 또한 배제 할 수 없 다 . 
 상기 증례 및 여러 연구 에서 시사 하 는 바 와 같이 CAA 가 있 는 환자 에서 출혈 에 의한 TFNE 가 보 고 되 고 있 지만 , 최근 까지 도 발간 된 일과성 허혈 성 발작 에 대한 지침 에 는 유사 일과성 허혈 발작 과 관련 된 두개강 내 출혈 에 대한 언급 은 없 고 [ 1 ] , 초기 진단 에 혈액 특이 적 MRI 인 SWI 나 gradient echo sequences ( GRE ) 등 을 추천 하 고 있 지 는 않 다 . 하 지만 본 증례 가 거미막 하 출혈 로 진단 되 지 않 고 통상 적 인 일과성 허혈 성 발작 으로 진단 되 어 항혈전제 가 투여 되 었 다면 출혈 로 인한 중대 한 합병증 이 발생 하 였을 것 이 다 . 고령 의 환자 에서 CAA 의 빈도 가 적 지 않 다는 점 을 고려 해 보 면 [ 10 ] , 혈액 특이 적 MRI 를 촬영 하 여 통상 적 인 CT 및 MRI 로 진단 을 놓칠 수 있 는 미세 출혈 등 을 확인 하 여 감별 하 는 것 이 필요 할 것 이 다 . 
 FLAIR 는 거미막 하공 간 의 병리 를 관찰 하 는 데 에 있 어 민 감도 가 굉장히 높 은 것 으로 알려져 있 으나 , 거미막 하 출혈 에 특이 적 이 지 않 다는 단점 이 있 다 . GRE 혹은 SWI 는 혈철소 를 관찰 하 는데 굉장히 민감 한 검사 로 국소 거미막 하 출혈 을 진단 하 는데 있 어 중요 하 게 쓰일 수 있 다 [ 8 ] . 증례 에서 도 첫 비 조영증 강 뇌 CT 에서 는 출혈 이 확인 되 지 않 았 고 , FLAIR 에서 는 우측 중심 고랑 에서 만 소량 의 출혈 로 의심 되 는 병변 이 있 었 으나 SWI 에서 는 중심 고랑 뿐 만 아니 라 중심 앞 고랑 , 중심 뒤 고랑 , 위 이마 고랑 까지 출혈 을 시사 하 는 저 음영 신호 가 관찰 되 어 지주 막하 출혈 의심 하 에 심각 한 출혈 합병증 을 예방 할 수 있 었 다 . 
 Charidimou 등 [ 5 ] 연구 에서 CAA 환자 에서 일과성 허혈 발작 이 나타난 경우 , 비록 임상 증상 을 보 았 을 때 허혈 증상 처럼 보이 더라도 , 출혈 혹은 출혈 의 위험 성 이 높 음 을 시사 하 는 소견 일 수 있 기 때문 에 , 항혈전제 사용 을 피하 는 것 을 권고 하 고 있 으며 , MRI 을 통해서 이러 한 출혈 을 감별 할 것 을 추천 하 고 있 다 . 본 증례 는 고령 의 TIA 환자 에서 , 특히 고 혈압 , 당뇨 등 특별 한 위험 인 자 가 없 고 CAA 가능 성 이 있 는 경우 에 혈액 특이 적 영상 을 포함 하 는 뇌 MRI 를 통하 여 출혈 여부 감별 이 필요 하 다는 것 을 시사 한다 . 
 Electroencephalogram ( EEG ) showed 2 Hz delta slowing on right temporo - parietal area .