美 , 투약 실수 등 으로 15 만 명 상해 7000 명 사망 같이 복용 하 면 부작용 생기 는 약 처방 사례 많 아 - 통계 없 는 보건복지부 --- " 미국 과 비슷 할 것 으로 추정 " 정 시욱 헬스 조선 기자 sujung @ chosun . com 환자 들 이 모르 는 엄청난 비밀 이 있 다 . 약 때문 에 사망 하 는 약화 ( 藥禍 ) 사고 사망자 가 1 년 에 수 백 , 수 천 명 에 달한다 . 관절염 환자 가 우울증 약 을 먹 고 , 약 1 ㎎ 을 복용 해야 할 어린이 가 100 ㎎ 을 먹 는 일 이 다 반사 다 . 대부분 의사 의 처방 과 약사 의 조제 과정 에서 생기 는 실수 때문 이 다 . 약 자체 의 부작용 이나 변질 된 의약품 이 문제 가 되 기 도 한다 . 그런데 도 의사 , 약사 , 제약사 , 심지어 정부 도 이 문제 가 드러나 길 원치 않 는다 . 얼마나 많 은 사람 이 약화 사고 로 사망 하 는지 , 정확 한 통계 조차 없 다 . 심지어 환자 나 환자 가족 은 약화 사고 를 당해도 그것 이 사고 인 줄 모르 고 그대로 넘어가 고 있 다 . 아주 복잡 미묘 하 게 얽혀 일어나 는 약화 사고 를 의학 지식 이 없 는 환자 가 알아채 거나 책임 소재 를 가리 는 것 은 사실 상 불 가능 하 기 때문 이 다 . ■ 약화 사고 사망자 얼마나 많 나 미국 의 학연 구원 ( IOM ) 보고서 에 따르 면 매년 미국인 15 만 명 이 병원 처 방약 오류 등 으로 병 이 악화 되 거나 상해 를 입 고 있 으며 , 투약 실수 로 죽 는 사람 은 한 해 7000 명 에 이른다 . 2003 년 일본 후생노동성 도 2001 년 한 해 동안 1239 명 이 약화 사고 로 사망 했 다고 밝혔 다 . 일반 의약품 이 아닌 전문 의약품 사망자 만 1239 명 이 다 . 영국 국립의료원 ( NHS ) 도 지난 3 년 간 의약품 부작용 을 겪 은 사람 이 1 만 3000 명 이 고 이 중 3000 여 명 이 사망 했 다고 밝혔 다 . 그렇 다면 우리 나라 약화 사고 사망자 는 얼마나 될까 ? 보건복지부 의약품 정책 팀 은 지난 1 월 발간 한 ' 의약품 사용 과 오 예방 을 위한 가이드라인 ' 을 통해 ' 통계 자료 가 보고 된 바 는 없 지만 발생 률 에 있 어서 는 ( 미국 일본 등 과 ) 유사 할 것 으로 추정 된다 ' 고 밝혔 다 . 인구 대비 로 볼 때 우리나라 도 연간 800 ~ 1000 명 이 약화 사고 로 사망 하 고 있 다는 충격 적 인 얘기 다 . 약 좋 아 하 는 국민 성 을 감안 하 면 약화 사고 사망자 가 수천 명 에 이를 것 으로 보 는 전문가 도 많 다 . 시민 단체 건강 세상 네트워크 강주 성 대표 는 " 약화 사고 를 줄이 기 위해선 수 백 명 이 죽 는지 , 수 천 명 이 죽 는지 , 정확 한 실태 조사 부터 이뤄져야 한다 " 고 말 했 다 . ■ 약화 사고 왜 생기 나 약화 사고 가 생기 는 가장 흔한 원인 은 의사 의 처방 잘못 과 약사 의 조제 실수 다 . 그 밖 에 약 자체 의 부작용 과 의약품 관리 부실 로 인한 변질 등 도 약화 사고 의 원인 이 된다 . 의사 의 처방 잘못 중 에선 ' 병 용 ( 倂用 ) 금기 ' 와 ' 연령 ( 年齡 ) 금기 ' 를 어긴 것 이 가장 많 다 . 병 용 금기 란 비록 각각 의 약물 은 안 전하 더라도 두 약 을 함께 복용 하 면 부작용 이 생기 는 약 들 을 처방 하 지 말 아야 하 는 원칙 이 다 . 연령 금기 란 나이 에 맞 지 않 게 처방 할 수 없 는 원칙 이 다 . 건강 보험 심사 평가 원 은 지난해 1 ~ 9 월 전국 병 · 의원 에서 병 용 금기 1 만 464 건 , 연령 금기 1 만 187 건 등 총 2 만 651 건 의 금기 약 처방 이 발생 했 다고 집계 했 다 . 특히 동시 에 복용 하 면 위장관 출혈 이나 위궤양 을 일으킬 수 있 는 소염 진통제 ' 케토 롤 락 트 로 메타 민 ' 과 ' 아세 클로 페낙 ' 의 처방 이 1677 건 ( 16 %) 으로 전체 병 용 금기 에서 가장 큰 비중 을 차지 했 다 . 최근 엔 컴퓨터 로 처방전 을 입력 하 기 때문 에 거의 없 어 졌 지만 과거 엔 판독 이 어려울 정도 로 약 이름 을 흘려 써 약화 사고 가 일어나 는 일 도 많 았 다 . 약사 는 의사 가 처방 한 대로 약 을 조제 하 지 않 거나 복약 지도 를 잘못 해서 약화 사고 를 일으키 게 된다 . 그 중 에서 도 처방 한 약 의 용량 을 잘못 조제 하 는 경우 가 가장 많 은데 소아 환자 의 감기약 시럽 용량 을 잘못 조제 하 는 경우 가 특히 많 다 . 예 를 들 어 하루 40 ㎎/㎏ 처방 했 는데 , 400 ㎎/㎏ 을 조제 하 는 것 과 같 은 실수 다 . 그 밖 에 의사 가 처방 한 약 중 일부 를 실수 로 빼 먹 고 조제 하 거나 , 처방 하 지 않 은 약 을 더 해서 조제 하 는 경우 도 드물 지 않 게 발생 한다 . 또 하루 한 번 복용 해야 할 약 을 하루 세 번 복용 하 게 하 거나 , 식후 에 복용 해야 할 약 을 식전 에 복용 하 도록 잘못 복약 지도 를 하 는 경우 도 있 다 . 유효 기간 이 지났 거나 변질 된 약 을 조제 해 약화 사고 가 생기 는 경우 도 있 고 , 약 이름 이나 색깔 이 비슷 해 발생 하 는 약화 사고 도 많 다 . 수술실 에서 쓰 기 위해 처방 한 마취 약 처방전 을 수술 후 에 다시 써서 수술 을 끝낸 환자 가 다시 마취 가 되 는 것 과 같 은 단순 착오 로 인한 사고 도 드물 지 않 다 . 한편 의사 나 약사 의 실수 가 아닌 약 자체 부작용 으로 인한 약화 사고 도 많 다 . 식품 의 약 품안 전청 에 보 고 된 약 부작용 보 고 건수 는 2004 년 --- 907 건 , 2005 년 --- 1841 건 , 2006 년 --- 2467 건 , 2007 년 --- 3750 건 으로 미국 ( 42 만 건 ) , 일본 ( 03 만 건 ) 보단 적 지만 , 매년 40 % 이상 늘 고 있 다 . 발진 , 어지럼증 , 매스꺼움 등 비교 적 미미 한 부작용 도 모두 포함 된 수 치 다 . 보건복지부 의약품 정책 팀 오창현 사무관 은 " 지금 까지 약화 사고 를 체계 적 으로 관리 하 고 예방 하 는 정부 차원 의 대책 이 미흡 했 다 . 의 · 약사 가 약화 사고 를 예방 할 수 있 는 가이드라인 을 발표 한 데 이 어 정부 차원 의 약화 사고 관리 시스템 과 전담 센터 를 마련 할 계획 " 이라고 말 했 다 . = ========================" 위절 제 암 환자 에게 설사약 "... 국립암센터 투약 사고 매년 증가 일상 탐구 / 게시판 2016 . 10 . 12 09 : 42 뷰어 댓글 로 이전 글 다음 글 " 위절 제 암 환자 에게 설사약 "... 국립암센터 투약 사고 매년 증가 김승회 의원 " 중증 환자 많 은 국립암센터 5 년 동안 투약 사고 725 건 " 중증 환자 가 많 은 국립암센터 에서 기본 적 인 투약 지침 이 제대로 지켜 지 지 않 아 안전사고 가 끊이 지 않 는 것 으로 나타났 다 . 12 일 국회 보건 복지 위원회 소속 김승회 의원 ( 세누 리 당 ) 이 국립암센터 로부터 받 은 국정 감사 자료 에 따르 면 2011 년 부터 2015 년 까지 국립암센터 에서 총 1 , 979 건 의 안전사고 가 발생 했 고 낙상 사고 1 , 155 건 과 투약 사고 725 건 이 사고 유형 의 대다수 를 차지 했 다 . 투약 사고 는 2011 년 57 건 , 2012 년 70 건 , 2013 년 147 건 , 2014 년 138 건 2015 년 227 건 으로 증가 추세 다 . 김의원 은 국립암센터 에서 입원 한 환자 대부분 은 다른 의료 기관 과 달리 중증 암 환자 가 대다수 이 고 이 들 은 수술 전 , 후 를 가릴 것 없이 면역력 이 약한 상태 라 투약 에 각별히 유의 해야 하 지만 투약 사고 가 계속 발생 하 고 있 다고 지적 했 다 . 실제로 지난 5 월 에 국립암센터 에 입원 한 A 환자 는 항생제 인 ' 타조 페란 ' 의 투약 시각 을 의료진 이 착각 해 환자 가 호흡 장애 , 호흡 곤란 ㅅ ㅏㅇ태에 빠졌 고 환자 보호자 의 신고 로 긴급 하 게 약물 이 처방 됐 다 . 의암 진단 을 받 고 지난 2 월 복강경 으로 위절 제 수술 을 받 고 패혈증 을 치료 중 이 던 B 환자 는 의료진 이 실수 로 설사약 을 투약 해 수차례 설사 를 반복 하 기 도 했 다 . 김 의원 은 국립암센터 가 투약 사고 와 관계없이 지난 8 월 8 일 의료 기관 평가 인증 원 의 인증 을 획득 했 다고 비판 했 다 . 김의원 은 " 의료 현장 에서 세계 최고 의 암 센터 라는 비전 을 설정 하 고 있 음 에 도 기본 적 으로 지켜 내 야 하 는 환자 안전사고 발생 건수 가 줄어들 지 ㅇ 낳 고 있 다 . " 며 중증 환자 중심 의 수술 고 ㅏ 치료 를 진행 하 는 국립암센터 가 투야 가소 위험 을 보다 적극 적 으로 관리 해야 한다 " 고 지적 했 다 . 출처 : http : / / ipssae 5251 . tistory . com / 40 [ 윤상철 의 잎새 버섯 나라 ] 공유 하 기 글 요소 " 위절 제 암 환자 에게 설사약 "... 국립암센터 투약 사고 매년 증가 김승회 의원 " 중증 환자 많 은 국립암센터 5 년 동안 투약 사고 725 건 " 중증 환자 가 많 은 국립암센터 에서 기본 적 인 투약 지침 이 제대로 지켜 지 지 않 아 안전사고 가 끊이 지 않 는 것 으로 나타났 다 . 12 일 국회 보건 복지 위원회 소속 김승회 의원 ( 세누 리 당 ) 이 국립암센터 로부터 받 은 국정 감사 자료 에 따르 면 2011 년 부터 2015 년 까지 국립암센터 에서 총 1 , 979 건 의 안전사고 가 발생 했 고 낙상 사고 1 , 155 건 과 투약 사고 725 건 이 사고 유형 의 대다수 를 차지 했 다 . 투약 사고 는 2011 년 57 건 , 2012 년 70 건 , 2013 년 147 건 , 2014 년 138 건 2015 년 227 건 으로 증가 추세 다 . 김의원 은 국립암센터 에서 입원 한 환자 대부분 은 다른 의료 기관 과 달리 중증 암 환자 가 대다수 이 고 이 들 은 수술 전 , 후 를 가릴 것 없이 면역력 이 약한 상태 라 투약 에 각별히 유의 해야 하 지만 투약 사고 가 계속 발생 하 고 있 다고 지적 했 다 . 실제로 지난 5 월 에 국립암센터 에 입원 한 A 환자 는 항생제 인 ' 타조 페란 ' 의 투약 시각 을 의료진 이 착각 해 환자 가 호흡 장애 , 호흡 곤란 ㅅ ㅏㅇ태에 빠졌 고 환자 보호자 의 신고 로 긴급 하 게 약물 이 처방 됐 다 . 의암 진단 을 받 고 지난 2 월 복강경 으로 위절 제 수술 을 받 고 패혈증 을 치료 중 이 던 B 환자 는 의료진 이 실수 로 설사약 을 투약 해 수차례 설사 를 반복 하 기 도 했 다 . 김 의원 은 국립암센터 가 투약 사고 와 관계없이 지난 8 월 8 일 의료 기관 평가 인증 원 의 인증 을 획득 했 다고 비판 했 다 . 김의원 은 " 의료 현장 에서 세계 최고 의 암 센터 라는 비전 을 설정 하 고 있 음 에 도 기본 적 으로 지켜 내 야 하 는 환자 안전사고 발생 건수 가 줄어들 지 ㅇ 낳 고 있 다 . " 며 중증 환자 중심 의 수술 고 ㅏ 치료 를 진행 하 는 국립암센터 가 투야 가소 위험 을 보다 적극 적 으로 관리 해야 한다 " 고 지적 했 다 .