골다공증 최신 지견 1 . 골다공증 종류 와 약물 우선 순위 ( NOGG - UK National Osteoporosis Guideline Group 2017 Guideline ) ( 1 ) Postmenopausal osteoporosis 1 st : Risedronate , Alendronate 2 nd : IV BPs , Denosumab 3 rd : Raloxifen , HRT 4 th : Teriparatide ( 2 ) Male osteoporosis 1 st : Risedronate , Alendronate 2 nd : Zoledronic acid , Denosumab 3 rd : Teripartide ( 3 ) Glucocorticoid induced osteoporosis 1 st : Risedronate , Alendronate 2 nd : Zoledronic acid , Teriparatide 2 . Bisphosphonate 휴지기 에 대한 근거 ( 1 ) Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment : the Fracture Intervention Trial Long - term Extension ( FLEX ) ; JAMA 2006 Dec 1 ) 5 년 동안 alendronate 투여 후 vertebral fracture 위험 이 높 은 여성 에게 alendronate 를 5 년 정도 더 쓸 수 있 다 . -> 5 년 동안 alendronate 투여 후 어떤 경우 vertebral fracture 위험 이 높 은가 ? ( Fracture prediction after discontinuation of 4 to 5 years of ALN therapy : the FLEX study ; JAMA Intern Med . 2014 Jul ) -> 결론 : Older age and lower hip BMD 환자 에게서 vertebral fracture 위험 이 높 다 . ( 2 ) The effect of 3 versus 6 years of ZOL treatment of osteoporosis : a randomized extension to the HORIZON - Pivotal Fracture Trial ( PFT ) ; J Bone Miner Res . 2012 Feb -> 결론 : Vertebral fracture 위험 성 이 높 은 경우 3 년 투여 후 , 3 년 을 더 쓰 면 이득 이 있 다 . -> Zoledronic acid 3 년 치료 뒤 중단 했 을 때 향후 발생 하 는 fracture predictor 를 알아본 연구 ( Reassessment of fracture risk in women after 3 years of treatment with ZOL : when sis it reasonable to discontinue treatment ? ; J Clin Endoclinol Metab . 2014 Dec ) -> 1 ) Femoral neck T - score 2 . 5 이하 , 2 ) Total hip T - score 2 . 5 이하 , 3 ) Morphometric vertebral fracture during the first 3 year treatment period = 3 가지 경우 에 3 년 간 ZOL 사용 후 에 도 Vertebral fracture 위험 이 높 다 . -> The effect of 6 versus 9 years of ZOL treatment in osteoporosis : a randomized second extension to the HORIZON - Pivotal Fracture Trial ( PFT ) ; J bone Miner Res . 2015 May -> 6 년 간 ZOL 투여 를 받 은 환자 는 향후 3 년 간 중단 해도 6 년 의 치료 가 유지 된다 . ( 3 ) 2011 FDA recommendation 1 ) Bisphosphonate 경구 5 년 , IV 3 년 투여 후 에 계속 사용 할지 여부 를 재 평가 해야 하 며 , Femoral BMD 와 previous fracture 를 근거 로 합니다 . 2 ) Femoral neck or Total hip BMD T - score 가 2 . 5 미만 인 경우 or 약물 투 여중 Fracture 가 발생 하 는 경우 경구 제제 는 추가 적 으로 5 년 간 , IV 제제 는 3 년 간 더 사용 하 는 것 이 권고 되 며 , 그 이외 의 경우 에 는 휴지기 를 가집니다 . 3 ) 약물 별 휴지기 후 에 효과 가 지속 되 는 기간 - Alendronate : 5 년 투여 후 2 ~ 3 년 동안 효과 지속 - Ibandronate , Risedronate : 5 년 투여 후 2 ~ 3 년 동안 효과 지속 - Zoledronic acid : 3 년 투여 후 3 년 동안 효과 지속 ( 4 ) 2015 대 한골 대사 학회 권고 안 1 ) 비 전형 대퇴골 골절 은 비스 포스 포 네이트 제 제 장기간 투여 와 연관 성 은 있 으나 , 약제 의 높 은 골절 예방 효과 를 고려 시 투약 을 주저 할 필요 가 없 다 . 2 ) 골절 고위험 군 은 약물 휴지기 에서 제외 되 어야 한다 . 3 ) 골다공증 예방 과 치료 를 위한 칼슘 ( 800 ~ 1000 mg ) 과 비타민 D ( 800 IU ) 섭취 권장 3 . Long term Bisphosphonates 사용 에 대한 문제점 4 가지 ( 1 ) Osteonecrosis of jaw ( ONJ ) 1 ) 골다공증 을 치료 를 위해 투여 하 는 저 용량 Bisphosphonate 로 인해 발생 하 는 onJ 확률 은 매우 낮 음 . 2 ) Bisphosphonate 투여 를 하 고 있 다고 onJ 발생 확률 은 조금 높 지만 치과 적 인 시술 을 하 지 않 은 것 은 옳 지 않 다 . 그러나 onJ 가 생기 게 되 면 막 을 수 없 기 때문 에 항상 환자 에게 주의 를 하 라고 말 해 주 어야 한다 . -> 근거 : Antiresorptive agent - induced onJ ( Bisphosphonate , denosumab , cathepsin K inhibitors ) 3 ) ONJ 발생 시 , 대부분 mild and self - limited course ( 저 용량 이 기 때문 ) - Bisphosphonates 투여 중단 -> Teriparadite 로 대체 하 면 healing 된다는 보고 , Denosumab ( 프롤 리아 ) 는 BMD 는 증가 시키 나 fracture 와 onJ , AFF 발생 보고 가 있 다 . - Antibacterial mouth rinse - Oral antibiotics - Surgical debridemnet ( 2 ) Atypical femur fracture ( AFF ) 1 ) 골절 부위 가 대퇴부 경부 가 아닌 체부 여야 되 고 , 분쇄 골절 이 면 안 되 고 , cortex 가 상당히 두꺼워져 있 어야 atypical femur fracture 라고 합니다 . 2 ) Bisphosphonates 투여 5 년 후 에 는 AFF risk 를 고려 해야 한다 . 투여 중지 를 하 고 첫 1 년 후 에 risk 가 상당히 줄어든다 . ( 3 ) G l u cocorticoidGlucocorticoid 투여 환자 의 경우 아래 와 같 은 기준 으로 요양 급여 를 인정 한 * 투여 대상 : 6 개월 이내 에 최소 90 일 을 초과 하 여 prednisolone 을 총 450 mg 이상 ( 하루 5 mg X 3 개월 ) ( 또는 그 에 상응 하 는 글루코코르티코이드 약제 용량 ) 을 투여 받 은 환자 로서 1 ) 폐경 후 여성 및 만 50 세 이상 남성 : T - score < - 1 . 52 ) 폐경 전 여성 및 만 50 세 미만 남성 : Z - score < - 3 . 0 ( 4 ) Aromatase inhibitor 1 ) Breast cancer 환자 에서 anastrozole ( Arimidex ) , letrazole ( Femara ) , exemestane ( Aromasin ) 투여 중 인 환자 는 스테로이드 투여 중 인 환자 만큼 골다공증 위험 성 이 높 아 진다 . 2 ) 보험 급여 는 안 되 지만 적극 치료 를 고려 해 봐 야 . .. 4 . 골다공증 약물 투여 중 새로운 골절 을 겪 는다면 ? ( 1 ) 이차성 골다공증 1 ) 스테로이드 3 개월 이상 복용 2 ) 류 마티스 성 질환 같 은 염증 성 질환 3 ) 비타민 이나 칼슘 흡수 에 문제 가 생기 는 장 질환 4 ) 간 이나 신장 대사 에 이상 이 있 는 경우 5 ) 부갑상선 기능 ( PTH ) , 갑상선 기능 , Ca 수치 ( 2 ) Poor compliance : IV bisphophonate 투여 고려 ( 3 ) Inadequate Vit D : serum 25 - OH Vit D level 이 30 ng / ml 이상 이 어야 bisphophonate 에 적절히 반응 한다 . ( 4 ) Switching to alternative therapy 도 고려 ( teriparatide , denosumab ) : Efficancy 에 대한 임상 연구 없 음 ( 5 ) 향후 치료 기간 이 정립 되 어 있 지 않 음 . 5 . Teriparatide ( Forsteo ) 보험 급여 기존 골 흡수 억제제 ( alendronate , risedronate , etidronate 등 ) 중 한 가지 이상 에 효과 가 없 거나 ( 1 년 이상 충분 한 투여 에 도 불구 하 고 새로운 골절 이 발생 ) 다음 의 조건 을 모두 만족 하 는 경우 1 ) 65 세 이상 2 ) 중 심골 ( Central bone : 요추 , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) 에서 DEXA 이용 하 여 골 밀도 측정 시 T - score 가 - 2 . 5 이 하인 경우 3 ) 골다공증 성 골증 이 2 개 이상 발생 ( 과거 에 발생 한 골절 에 대해서 는 골다공증 성 골절 에 대한 자료 를 첨부 하 여야 함 . )* 투여 기간 : 최대 24 개월 , 한 환자 의 일생 에서 24 개월 과정 을 반복 해서 는 안 됨 . 6 . Denosumab ( Prolia ) 보험 급여 가 . 투여 대상 중 심골 ( Central bone : 요추 , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) 에서 DEXA 이용 하 여 골 밀도 측정 시 T - score 가 - 2 . 5 이 하인 경우 1 ) Bisphosphonate 제제 를 1 년 이상 충분히 투여 했 음 에 도 새로운 골다공증 성 골절 이 발생 하 거나 , 골 밀도 검사 상 T - score 가 이전 보다 감소 한 경우 2 ) 신부전 , 과민 반응 등 Bisphophonate 제제 에 금기 인 경우 나 . 투여 기간 : 1 년 ( 2 회 ) 추적 검사 에서 T - score 가 - 2 . 5 이하 이 거나 골다공증 성 골절 이 발생 하 여 약제 투여 가 계속 필요 한 경우 - 추가 2 년 ( 4 회 ) 까지 인정 함 . 7 . 추가 ( 1 ) 골다공증 약물 첫 투 약시 고용량 제제 인 IV 제제 를 먼저 투여 하 기 보다 경구 용 제제 를 먼저 사용 한다 . Zoledronic acid 투약 의 경우 다음 날 flu like symptom 이 있 을 수 있 음 을 환자 에게 미리 고지 한다 . ( 2 ) 현재 우리 나라 에서 는 치과 치료 시 Bisphosphonate 를 투약 하 는 경우 , SERM 제제 로 변경 후 치과 치료 를 받 도록 권고 하 고 있 습니다 . Zoledronic acid 투 약후 언제 부터 치과 치료 를 받 을 수 있 는지 근거 는 없 다 . 경구 Bisphoponate 제제 의 경우 3 개월 간 끊 고 치과 치료 를 받 게 되 어 있 지만 근거 는 없 는 ( 3 ) 골다공증 경구 제 와 주사제 의 효과 차이 는 없 다 . 공유 하 기 글 요소 사업자 정보 표시구 리정 형 외과 의원 | 전 병혁 | 경기도 구리시 수택동 847 - 2 동진 프라자 ( 국민은행 ) 2 층 | 사업자 등록 번호 : 132 - 92 - 59050 | TEL : 031 - 553 - 9119 | Mail : iater 21 c @ gmail . com | 사이버 몰의 이용 약관 바로 가 기