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 2 The Korean Journal of Hepatology : Vol . 13 . No Fi g ure 1 . Cut surface of the liver cm sized multinodular confluent mass is seen in the cirrhotic background . The mass is white to gray , sol id with focal central necrosis . Fi gure 2 . Low power view of the tumor . The tumor is composed of several variable - sized nodules separated by fibrous septum . reas of focal necrosis and marked desmopl asia are seen . ( H - E , 1 . 25 ) Fi g ure 3 . Microscopic findings of some nodules . ( ) They are composed of polygonal eosinophilic cells showing hepatocellular differentiation and smaller dark cells of duct like or pseudoglandular pattern ( H - E , 100 ) . ( ) The latter cell s are smal l in size with scanty amount of cytopl asm ( H - E , 400 ) . ml 였 고 HCV , HIV 표지자 는 음성 이 었 다 . 종양 표 지자 는 알파 단백 3 . 40 ng / ml 였 고 CE 와 C 19 - 9 는 음성 이 었 다 . 복부 컴퓨터 단층 촬영 에서 간경변증 이 있 었 으며 S 5 분절 에서 동맥 기에 조영증 강 되 며 지 연기 에 저 음영 을 보이 는 2 cm 의 종괴 가 관찰 되 었 다 . 간 자기공명영상 T 2 강조 영상 에서 높 은 신호 를 보였 다 . 환자 는 간 S 5 분절 절제술 을 시행 받 았 다 . 육안 소견 에서 절제 된 간 조직 은 21 g 이 었 다 . 외 면 및 절단면 에 는 간경변증 이 있 었 으며 간 피막 아 래 로 cm 의 다 결절 유합 형 의 종양 이 관찰 되 었 다 . 종양 의 대부분 은 고 형성 이나 내부 에 국소 괴 사 를 동반 하 고 있 었 고 결절 사이 에 섬유 기질 을 포 함 하 고 있 었 다 ( 그림 1 ) . 종양 은 대부분 회백색 을 띠 고 있 었 으며 가장 자리 로 일부 황갈색 을 보이 고 있 는 부분 도 관찰 되 었 다 . 조직 소견 에서 종괴 는 다 수 의 결절 로 이루어져 있 었 으며 각 결절 은 섬유 성 기질 로 나뉘 어 있 었 다 ( 그림 2 ) . 종양 은 크 게 세 가 지 조직 형태 로 구분 되 어 있 었 다 . 일부 결절 을 구 성 하 는 세포 는 세포질 이 풍부 하 고 호산성 이 며 핵 이 세포 의 중앙 에 위치 하 고 핵소체 는 크 고 현저 하 였 다 . 종양 세포 는 세포주 모양 배열 을 보여 전형 적 인 간세포 암종 의 형태 를 갖 고 있 었 다 . 그러나 이러 
 3 Yoon - Mi Jeen , et al . Combined Hepatocellular - cholangiocarcinoma Fi g ure 4 . Microscopic findings of other nodules . ( ) Tumor cells without definite hepatocellular or cholangiolar differentiation infiltrate into the fibrous stroma ( H - E , 100 ) . ( ) They have nuclear pleomorphism with increased mitotic activity ( H - E , 200 ) . C D Fi g ure 5 . Immunohistochemical findings of the tumor . ( ) Tumor cell s are variably positive for the both hepatocyte marker ( HepPar ) , ( & C ) cholangiocyte markers ( : cytokeratin 7 , 400 , C : cytokeratin 19 , 100 ) , and ( D ) progenitor cell marker ( CD 117 , 200 ) . 한 종양 세포 사이 로 그 크기 가 작아지 면서 비교 적 소량 의 세포질 을 가지 고 거짓 샘 모양 또는 복잡 샘 구조 를 보이 는 세포 들 이 혼재 되 어 있 었 는데 ( 그림 3 , ) 이러 한 세포 들 은 이행 형 혹은 중간형 의 조 
 4 대 한간 학회지 제 13 권 제 4 호 2007 직 소견 을 보이 는 것 으로 생각 하 였 다 . 다른 결절 은 이 와 같 은 작 은 세포 의 증식 은 없이 투명 한 세포질 을 가진 세포 가 세포주 형성 을 하 고 있 어 전형 적 인 간세포 암종 부위 로 생각 하 였 다 . 또 다른 결절 은 세 포주 모양 배열 은 명확 하 지 않 으며 위 에 언급 한 종 양 세포 보다 핵 의 비 정형 이 심하 고 세포 분열 도 증 가 된 세포 군집 이 섬유 기질 로 침윤 하 는 모양 을 보 이 고 있 었 다 ( 그림 4 , ). 일부 에서 는 분화 가 좋 지 않 은 샘암 종 으로 의 분화 가능 성 을 시사 하나 명확 한 샘 분화 나 점액 형성 은 관찰 할 수 없 었 다 . 면역 조직 화학 염색 에서 간세포 암종 과 유사 한 부위 를 구 성 하 는 대부분 의 세포 는 HepPar - 1 에 양성 이 었 고 일부 에서 알파 태아 단백 에 양성 이 었 으며 위샘 형 혹은 복잡 샘 형 의 배열 을 보이 는 작 은 세포 는 모 두 음성 이 었 다 ( 그림 5 ) . 반면 cytokeratin 7 , 19 와 C 19 - 9 는 일부 작 은 종양 세포 가 양성 으로 염 색 되 었 다 ( 그림 5 ) . 분화 가 좋 지 않 은 부분 에서 는 종양 세포 대부분 이 cytokeratin 19 에 염색 되 었 고 ( 그림 5 C ) , C 19 - 9 , polyclonal CE , 및 HepPar - 1 는 일부 세포 의 세포질 에 국소 적 으로 염 색 되 었 다 . 간 선조 세포 의 존재 를 확인 하 기 위해 시 행한 CD 117 ( c - kit ) 염색 에서 종양 세포 의 일부 가 양성 으로 염색 되 었 다 ( 그림 5 D ) . 토 의 혼합 간세포 - 담관 세포 암종 은 분류 기준 에 대하 여 과거 에 많 은 논란 이 있 었 던 종양 으로 최근 까 지 도 진단 기준 이 명확 하 게 제시 되 어 있 지 않 다 . Goodman 3 과 Taguchi 등 2 은 혼합 간세포 - 담관 세 포 암종 내 에 충돌 형 종양 과 혹은 간세포 와 담관 세 포 세포 의 중간 형 혹은 이행 을 보이 는 종양 모두 를 포함 하 였 다 . 특히 Taguchi 등 2 은 혼합 간세포 - 담 관 세포 암종 을 세 유형 으로 구분 하 였 다 . 명확히 분 리 된 간세포 암종 과 담관 세포 암종 을 보이 는 경우 를 제 1 형 , 간세포 암종 과 담관 세포 암종 의 부분 이 연속 하 여 존재 하 며 명백 한 이행 을 보이 는 경우 를 제 2 형 , 간세포 암종 과 담관 세포 암종 의 분화 가 명확 하 지 않 고 대부분 중간 형태 를 보이 는 경우 를 제 3 형 으로 분류 하 였 다 . Robrecht 등 4 은 이 와 같 은 중간 형 세포 들 은 크기 가 간세포 보다 작 은 조직 소견 으 로 간세포 인지 담관 세포 인지 명확 하 지 않 은 세포 로 정의 하 였 고 이 들 은 간세포 표지 자 인 cytokeratin 8 , 18 에 양성 인 동시 에 담관 세포 표지 자 인 cytokeratin 7 , 19 에 도 양성 발현 을 보여 간 선 조세 포 ( hepatic progenitor cell ) 로부터 기원 하 였을 가 능성 을 뒷받침 한다고 하 였 다 . 그러나 이 와 같이 분류 할 때 충돌 형 종양 인 제 1 형 을 제외 하 고 , 제 2 , 3 형 의 경우 조직 소견 으로 간세포 암종 과 담관 세포 암종 각 유형 의 분류 가 명확 할 때 진단 해야 하 는 지 혹은 조직 소견 으로 는 간세포 암종 과 담관 세포 암종 으로 의 분화 가 명확 하 지 않 아도 면역 조직 화 학 염색 결과 에 따라 혼합 간세포 - 담관 세포 암종 으 로 진단 할 수 있 는지 그 기준 이 아직 뚜렷 하 지 않 다 . 혼합 간세포 - 담관 세포 암종 56 예 에서 간세포 의 분화 ( alpha - fetoprotein , polyclonal CE ) 와 담관 세 포로 의 분화 를 시사 하 는 항원 ( cytokeratin 7 , 19 ) 에 대한 면역 조직 화학 염색 을 시행 한 연구 에 따르 면 5 면역 조직 화학 염색소 견과 조직 소견 이 정확 하 게 일 치 하 지 않 음 을 밝히 고 있 다 . 그러므로 면역 조직 화 학 염색 은 보조 수단 으로 사용 해야 하 며 조직 소견 과 면역 조직 화학 염색 에서 이행 형 혹은 중간형 의 소견 을 보이 는 세포 가 25 % 이상일 경우 혼합 간세 포 - 담관 세포 암종 으로 진단 하 자는 기준 을 제시 하 였 다 . 5 Kim 등 6 은 이 중 주로 중간형 세포 로 구성 된 종양 을 간 선조 세포 에서 기원 한 독립 된 유형 인 원 발 중간 표현 형 간암 ( primary liver carcinoma of intermediate phenotype ) 으로 분류 하 자고 하 였 다 . 이 와 같 은 사실 을 종합 할 때 종양 세포 의 적 지 않 은 부분 에서 간세포 와 담관 세포 의 중간형 의 형태 를 보이 며 일부 에서 는 간세포 암종 혹은 담관 세포 암종 으로 의 분화 를 시사 하 는 부분 이 존재 한다면 혼합 간세포 - 담관 세포 암종 으로 진단 하 는 데 는 무리 가 없 을 것 으로 생각 한다 . 본 예의 경우 조직 소견 에 서 중간 형 형태 를 갖 는 작 은 세포 가 관찰 된 점 , 조 직 소견 으로 명백 한 간세포 암종 의 형태 를 보이 는 부분 이 있 고 일부 에서 는 조직 소견 만 으로 는 어느 쪽 으로 분화 하 는지 명확 하 지 않 았 으나 면역 조직 화 
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