외래 정신 치료 본인 부담 경감 관련 안내 1 . 관련 근거 : 건강 보험 심사 평가 원 의료 수 가 개발 부 - 445 ( 2018 . 5 . 10 . ) 2 . 건강 보험 심사 평가 원 은 정신 건강 의학 과 외래 에서 개인 및 집단 정신 치료 시 의료비 부담 완화 를 위해 본인 이 부담 하 여야 하 는 금액 에 대한 개정안 이 입법 예고 됨 에 따라 환자 본인 부담 계산 시 혼란 을 예방 하 고자 주요 개정 내용 을 알려온 바 , 붙임 과 같이 안내 합니다 . ○ 시행 예정일 : 2018 . 7 . 1 . ※ 질의 응답 관련 문의 : 건강 보험 심사 평가 원 의료 수 가 개발 부 ( ☎ 033 - 739 - 1551 ) ----------- 외래 정신 치료 본인 부담 경감 관련 안내 □ 관련 근거 ○「 국민 건강 보험법 시행령 」 일부 개 정령 안 입법 예고 ( 보건복지부 공고 제 2018 - 264 호 , ’ 18 . 4 . 25 . )○「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 일부 개 정령 안 입법 예고 ( 보건복지부 공고 제 2018 - 266 호 , ’ 18 . 4 . 25 . )□ 주요 개정 내용 ○ 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 제 3 호 파 목 개정 ( 안 ) - 정신 요법 료 중 보건복지부 장관 이 정한 항목 에 대해 외래 진료 를 받 은 경우 본인 부담 비용 인하 기관 종류 본인 일부 부담금 상급 종합 병원 보건 복지 부 장관 이 정한 항목 금액 × 40 / 100 종합 병원 보건 복지 부 장관 이 정한 항목 금액 × 30 / 100 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 , 요양 병원 보건 복지 부 장관 이 정한 항목 금액 × 20 / 100 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원보 건복 지부 장관 이 정한 항목 금액 × 10 / 1001 ) 6 세 미만 의 경우 에 는 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 의 100 분 의 70 에 해당 하 는 금액 2 ) 65 세 이상 인 경우 에 는 요양 급여 비용 총액 이 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 을 넘 지 않 으면 보건 복지 부령 으로 정하 는 금액 ○ 국민 건강 보험법 시행 규칙 별표 3 제 1 호 개정 ( 안 ) - 보건복지부 장관 이 정한 정신 요법 료 항목 에 한 해 본인 부담 률 산정 시 10 % 적용 기관 종류 요양 급여 비용 총액 에 관한 조건 본인 부담액 현행 ▷ 개정안 의원 . 치과 의원 ( 의약 분업 예외 지역 제외 ) 및 보건 의료 원 ( 한방 과 제외 ) ~ 15 , 000 원 이하 1 , 500 원 1 , 500 원 15 , 000 원 초과 ~ 20 , 000 원 이하 요양 급여 비용 총액 10 % 요양 급여 비용 총액 10 % 20 , 000 원 초과 ~ 25 , 000 원 이하 요양 급여 비용 총액 20 % 요양 급여 비용 총액 20 % 주 1 ) 의원 · 치과 의원 ( 의약 분업 예외 지역 ) , 보건 의료 원 ( 한 방과 ) 및 한 의원 투약 처방 을 하 는 경우 ~ 15 , 000 원 이하 1 , 500 원 1 , 500 원 15 , 000 원 초과 ~ 25 , 000 원 이하 요양 급여 비용 총액 10 % 요양 급여 비용 총액 10 % 25 , 000 원 초과 ~ 30 , 000 원 이하 요양 급여 비용 총액 20 % 요양 급여 비용 총액 20 % 주 2 ) 투약 처방 을 하 지 않 는 경우 ~ 15 , 000 원 이하 1 , 500 원 1 , 500 원 15 , 000 원 초과 ~ 20 , 000 원 이하 요양 급여 비용 총액 10 % 요양 급여 비용 총액 10 % 20 , 000 원 초과 ~ 25 , 000 원 이하 요양 급여 비용 총액 20 % 요양 급여 비용 총액 20 % 주 3 ) 주 1 ) , 2 ) , 3 ) : 영 별표 2 제 3 호파 목 에 따라 정신 요법 료 중 보건복지부 장관 이 정한 항목 에 대해 요양 급여 를 한 경우 본인 부담액 은 ( 요양 급여 비용 총액 – 보건복지부 장관 이 정한 항목 금액 ) × 20 / 100 + 보건복지부 장관 이 정한 항목 금액 × 10 / 100 으로 한다 . ○ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 고시 ( 안 ) - 정신 요법 료 중 외래 진료 시 본인 부담 경감 항목 항목 제목 세부 인 정기준 일반 사항 정신 요법 료 중 외래 진료 시 본인 부담 경감 항목 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 파 목 의 규정 에 의하 여 정신 요법 료 중 외래 진료 시 본인 부담금 경감 적용 되 는 항목 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 1 . 아 - 1 개 인 정신 치료 2 . 아 - 2 집단정신 치료 □ 적용 대상 ○ 보험자 종별 : 건강 보험 ( 차상 위 제외 ) ○ 명세서 : 의과 외래 명세서 ○ 청구 매체 : 정보 통신망 ( EDI , 포털 서비스 , 인터넷 등 ) 청구 , 전산 매체 청구 , 서면 청구 모두 적용 □ 질의 응답 1 . 요양 급여 비용 총액 에 대한 본인 부담 률 인하 인가 ? 요양 급여 비용 총액 중 보건복지부 장관 이 정한 항목 만 본인 부담 률 인하 대상 임 . 보건복지부 장관 이 정한 항목 을 제외 한 요양 급여 비용 총액 은 현행 과 동일 하 게 시행령 별표 2 「 본인 일부 부담금 의 부담 률 및 부담액 」 제 1 호 나목 표 에 따라 계산 함 2 . 보건복지부 장관 이 정한 항목 은 ? 8 장 정신 요법 료 중 아 1 개 인 정신 치료 및 아 2 집단정신 치료 분류 번호 코드 분류 아 - 1 아 - 2 NN 001 NN 002 NN 003 NN 004 NN 005 NN 023 NN 022 NN 023 NN 001 가 . 개인 정신 치료 Ⅰ ( 10 분 이하 ) NN 002 나 . 개인 정신 치료 Ⅱ ( 10 분 초과 20 분 이하 ) NN 003 다 . 개인 정신 치료 Ⅲ ( 20 분 초과 30 분 이하 ) NN 004 라 . 개인 정신 치료 Ⅳ ( 30 분 초과 40 분 이하 ) NN 005 마 . 개인 정신 치료 Ⅴ ( 40 분 초과 ) NN 021 가 . 지지 표현 적 집단정신 치료 NN 022 나 . 역동 상호 작용 적 집단정신 치료 NN 023 다 . 정신 치료 극 3 . 종합 병원 , 병원 ․ 치과 병원 ․ 한방 병원 ․ 요양 병원 의 외래 진료 본인 일부 부담금 계산 시 읍 ∙ 면 지역 소재지 구분 을 하 는가 ? 개인 및 집단정신 치료 는 종합 병원 , 병원 의 읍 ∙ 면 지역 소재지 구분 없이 , 종합 병원 은 본인 부담 률 30 %, 병원 은 본인 부담 률 20 % 적용 4 . 의약 분업 예외 환자 도 본인 부담 률 인하 적용 이 되 는가 ? 의약 분업 예외 환자 가 외래 에서 개인 및 집단정신 치료 를 받 은 경우 , 해당 항목 은 본인 부담 률 인하 대상 임 5 . 임신부 외래 진료 의 경우 본인 부담 률 산정 방법 은 ? 현행 과 동일 6 . 의료 급여 , 차상 위 환자 도 본인 부담 률 인하 적용 이 되 는가 ? 의료 급여 , 차상 위 환자 는 해당 되 지 않 음 ( 기존 본인 부담금 을 따름 ) 7 . 산정 특례 대상 의 경우 본인 부담 률 산정 방법 은 ? 산정 특례 대상 의 본인 부담 률 적용 . 단 , V 027 ( 미 등록 암 환자 ) 가 의원 외래 에서 개인 및 집단정신 치료 를 받 은 경우 , 해당 항목 에 한 해 본인 부담 률 10 % 적용 8 . 65 세 이상 의원 외래 에서 개인 및 집단정신 치료 시 본인 부담 률 적용 은 ? 국민 건강 보험법 시행 규칙 별표 3 제 1 호 ( 외래 진료 등 의 요양 급여 비용 총액 에 관한 조건 및 본인 부담액 ) 적용 . 본인 부담액 이 ‘ 요양 급여 비용 총액 × 20 / 100 ’ 인 경우 에 는 ‘( 요양 급여 비용 총액 – 개인 및 집단정신 치료 금액 ) × 20 / 100 + 개인 및 집단정신 치료 금액 × 10 / 100 ’ 으로 산정 함 9 . 정신 건강 의학 과 의원 에서 당일 외래 진료 후 입원 한 경우 개인 및 집단정신 치료 에 대한 본인 부담 률 산정 방법 은 ? 입원 본인 부담 률 적용 외래 진료 후 당일 입원 했 을 경우 외래 요양 급여 비용 에 대한 본인 일부 부담금 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2004 - 36 호 , 2004 . 7 . 1 . 시행 ) 외래 진료 후 당일 검사 결과 가 나와 입원 한 경우 나 , 외래 진료 후 다음 날 다시 내원 하 라는 의사 의 지시 가 있 었 으나 수진 자 가 동일 질환 및 응급 사유 로 인하 여 같 은 날 내원 하 여 입원 하 였 다면 동일 질병 여부 및 의사 의 지시 에 불문 하 고 요양 급여 비용 은 입원 부담 율 에 의거 산정 하 여야 하 며 , 이미 외래 부담 율 에 의해 징수 한 요양 급여 비용 은 입원 부담 율 에 의거 산정 하 여 그 차액 을 정산 하 여야 함 . 다만 , 외래 진료 시 발급 된 원외 처방전 에 의한 약국 의 약 제비 는 정산 대상 에 해당 되 지 아니함 . 10 . 청구 시 , 특정 기호 등 별도 기재 할 부분 이 있 는가 ? 개인 및 집단정신 치료 항목 에 한 해 본인 부담 률 경감 이 적용 되 므로 , 별도 기재 할 부분 은 없 음 11 . 외래 정신 치료 본인 부담 률 경감 관련 하 여 청구 소프트웨어 별도 인증 이 필요 한가 ? 필요 하 지 않 음 ※ 관련 문의 : 의료 수 가 개발 부 ( 033 - 739 - 1551 ) ------------------- 외래 정신 치료 본인 부담 경감 관련 안내 ○ 정신 건강 의학 과 외래 에서 개인 및 집단 정신 치료 시 의료비 부담 완화 를 위해 본인 이 부담 하 여야 하 는 금액 에 대한 개정안 이 입법 예고 중 입니다 . ( 2018 . 4 . 25 . ~ 6 . 4 . 입법 예고 후 , 2018 . 7 . 1 . 시행 예정 ) 이 에 , 요양 기관 의 혼란 을 예방 하 고자 주요 개정 내용 을 [ 붙임 ] 과 같이 안 내 드립니다 . - 정신 건강 의학 과 외래 에서 개인 및 집단 정신 치료 시 해당 항목 에 한 해 종별 20 % 씩 본인 부담 경감 ( 위 내용 은 입법 예고 후 변경 될 수 있 습니다 . ) ○ 관련 근거 -「 국민 건강 보험법 시행령 」 일부 개 정령 안 입법 예고 ( 보건복지부 공고 제 2018 - 264 호 , 2018 . 4 . 25 . ) -「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 일부 개 정령 안 입법 예고 ( 보건복지부 공고 제 2018 - 266 호 , 2018 . 4 . 25 . ) ※ 국민 건강 보험법 시행령 및 시행 규칙 개정 ( 안 ) 은 보건복지부 홈페이지 ( www . mohw . go . kr > 정보 > 입법 / 행정 예고 전자 공청회 ) 에서 확인 하 실 수 있 습니다 . ○ 문의 : 의료 수 가 개발 부 ( 033 - 739 - 1551 ) 공유 하 기 글 요소