■ 산업 안전 보건 법 시행 규칙 [ 별지 제 30 호 서식 ] 산업재 해 조사표 ※ 뒤쪽 의 작성 방법 을 읽 고 작성 해 주 시 기 바라 며 , [ ] 에 는 해당 하 는 곳 에 √ 표시 를 합니다 . ( 앞쪽 ) Ⅰ . 사업장 정보 ⓛ 산재 관리 번호 ( 사업 개시 번호 ) ② 사업 장명 ④ 업종 소재지 ⑤ 재해자 가 사내 수급인 소속 인 경우 ( 건설업 제외 ) 원도 급인 사업 장명 ⑥ 재해자 가 파견 근로자 인 경우 파견사 업주 사업 장명 사업장 산재 관리 번호 ( 사업 개시 번호 ) 사업장 산재 관리 번호 ( 사업 개시 번호 ) 건설업 만 작성 발주자 [ ] 민간 [ ] 국가 ㆍ지방자치단체 [ ] 공공 기관 ⑦ 원수 급 사업 장명 공사 현장 명 ⑧ 원수 급 사업장 산재 관리 번호 ( 사업 개시 번호 ) ⑨ 공사 종류 공정 률 % 공사 금액 백만 원 ※ 아래 항목 은 재해자 별 로 각각 작성 하 되 , 같 은 재해 로 재해자 가 여러 명 이 발생 한 경우 에 는 별도 서식 에 추가 로 적 습니다 . Ⅱ . 재해 정보 성명 주민 등록 번호 ( 외국인 등록 번호 ) 성별 [ ] 남 [ ] 여 국적 [ ] 내국인 [ ] 외국인 [ 국적 : ⑩ 체류 자격 : ] ⑪ 직업 입사 일 2020 년 월 일 ⑫ 같 은 종류 업무 근속 기간 년 월 ⑬ 고용 형태 [ ] 상용 [ ] 임시 [ ] 일용 [ ] 무 급 가족 종사자 [ ] 자 영업자 [ ] 그 밖 의 사항 [ ] ⑭ 근무 형태 [ ] 정상 [ ] 2 교대 [ ] 3 교대 [ ] 4 교대 [ ] 시간 제 [ ] 그 밖 의 사항 [ ] ⑮ 상해 종류 ( 질 병명 ) 끼 임 상해 부위 ( 질병 부위 ) 손가락 휴업 예상 일수 휴업 [ ] 일 사망 여부 [ ] 사망 Ⅲ . 재해 발생 개요 및 원인 재해 발생 개요 발생 일시 [ ] 년 [ ] 월 [ ] 일 [ ] 요일 [ ] 시 [ ] 분 발생 장소 재해 관련 작업 유형 재해 발생 당시 상황 재해 발생 원인 Ⅳ . 재발 방지 계획 ※ 위 재발 방지 계획 이행 을 위한 안전 보건 교육 및 기술 지도 등 을 한국 산업 안전 보건 공단 에서 무료 로 제공 하 고 있 으니 즉시 기술 지원 서비스 를 받 고자 하 는 경우 오른쪽 에 √ 표시 를 하 시 기 바랍니다 . 즉시 기술 지원 서비스 요청 [ ] 작성자 성명 작성자 전화 번호 작성 일 2020 년 월 일 사업주 ( 서명 또는 인 ) 근로자 대표 ( 재해자 ) ( 서명 또는 인 ) ( ) 지방 고용 노동 청장 ( 지 청장 ) 귀하 재해 분류 자 기입란 ( 사업장 에서 는 작성 하 지 않 습니다 ) 발생 형태 끼 임 □□□ 작업 지역 ㆍ공정 성형 □□□ 기인 물 수직 성형기 □□□□□ 작업 내용 고무 사출 □□□ 210 mm× 297 mm [ 백상지 ( 80 g / ㎡) 또는 중질지 ( 80 g / ㎡)] ( 뒤쪽 ) 작 성 방 법 Ⅰ . 사업장 정보 ① 산재 관리 번호 ( 사업 개시 번호 ) : 근로복지공단 에 산업재 해 보상 보험 가입 이 되 어 있 으면 그 가입 번호 를 적 고 사업장 등록 번호 기입란 에 는 국세청 의 사업자 등록 번호 를 적 습니다 . 다만 , 근로복지공단 의 산업재 해 보상 보험 에 가입 이 되 어 있 지 않 은 경우 사업자 등록 번호 만 적 습니다 . ※ 산재 보험 일괄 적용 사업 장 은 산재 관리 번호 와 사업 개시 번호 를 모두 적 습니다 . ② 사업 장명 : 재해자 가 사업주 와 근로 계약 을 체결 하 여 실제로 급여 를 받 는 사업 장명 을 적 습니다 . 파견 근로자 가 재해 를 입 은 경우 에 는 실제 적 으로 지휘 ㆍ 명령 을 받 는 사용 사업주 의 사업 장명 을 적 습니다 . [ 예 : 아파트 를 건설 하 는 종합 건설업 의 하수급 사업장 소속 근로자 가 작업 중 재해 를 입 은 경우 재해자 가 실제로 하수급 사업 장 의 사업주 와 근로 계약 을 체결 하 였 다면 하수급 사업 장명 을 적 습니다 . ] ③ 근로자 수 : 사업장 의 최근 근로자 수 를 적 습니다 ( 정규직 , 일용직 ㆍ임시직 근로자 , 훈련생 등 포함 ) . ④ 업종 : 통계청 ( www . kostat . go . kr ) 의 통계 분류 항목 에서 한국 표준 산업 분류 를 참조 하 여 세세 분류 ( 5 자리 ) 를 적 습니다 . 다만 , 한국 표준 산업 분류 세세 분류 를 알 수 없 는 경우 아래 와 같이 한국 표준 산업 명과 주요 생산품 을 추가 로 적 습니다 . [ 예 : 제철업 , 시멘트 제조업 , 아파트 건설업 , 공작 기계 도매업 , 일반 화 물자동차 운송업 , 중식 음식점 업 , 건축물 일반 청 소업 등 ] ⑤ 재해자 가 사내 수급인 소속 인 경우 ( 건설업 제외 ) : 원도 급인 사업 장명 과 산재 관리 번호 ( 사업 개시 번호 ) 를 적 습니다 . ※ 원도 급인 사업 장이 산재 보험 일괄 적용 사업 장인 경우 에 는 원도 급 인 사업장 산재 관리 번호 와 사업 개시 번호 를 모두 적 습니다 . ⑥ 재해자 가 파견 근로자 인 경우 : 파견사 업주 의 사업 장명 과 산재 관리 번호 ( 사업 개시 번호 ) 를 적 습니다 . ※ 파견사 업주 의 사업장 이 산재 보험 일괄 적용 사업 장인 경우 에 는 파견사 업주 의 사업장 산재 관리 번호 와 사업 개시 번호 를 모두 적 습니다 . ⑦ 원수 급 사업 장명 : 재해자 가 소속 되 거나 관리 되 고 있 는 사업장 이 하수급 사업 장인 경우 에 만 적 습니다 . ⑧ 원수 급 사업장 산재 관리 번호 ( 사업 개시 번호 ) : 원수 급 사업 장이 산재 보험 일괄 적용 사업 장인 경우 에 는 원수 급 사업장 산재 관리 번호 와 사업 개시 번호 를 모두 적 습니다 . ⑨ 공사 종류 , 공정 률 , 공사 금액 : 수급 받 은 단위 공사 에 대한 현황 이 아닌 원수 급 사업 장 의 공사 현황 을 적 습니다 . 가 . 공사 종류 : 재해 당시 진행 중 인 공사 종류 를 말 합니다 . [ 예 : 아파트 , 연립 주택 , 상가 , 도로 , 공장 , 댐 , 플랜트 시설 , 전기 공사 등 ] 나 . 공정 률 : 재해 당시 건설 현장 의 공사 진 척도 로 전체 공정 률 을 적 습니다 . ( 단위 공정 률 이 아님 ) Ⅱ . 재해자 정보 ⑩ 체류 자격 : 「 출입국 관리법 시행령 」 별표 1 에 따른 체류 자격 ( 기호 ) 을 적 습니다 . ( 예 : E - 1 , E - 7 , E - 9 등 ) ⑪ 직업 : 통계청 ( www . kostat . go . kr ) 의 통계 분류 항목 에서 한국 표준 직업 분류 를 참조 하 여 세세 분류 ( 5 자리 ) 를 적 습니다 . 다만 , 한국 표준 직업 분류 세세 분류 를 알 수 없 는 경우 알 고 있 는 직 업명 을 적 고 , 재해자 가 평소 수행 하 는 주요 업무 내용 및 직위 를 추가 로 적 습니다 . [ 예 : 토목 감리 기술자 , 전문 간호사 , 인사 및 노무 사무원 , 한식 조리사 , 철 근공 , 미장공 , 프레스 조작 원 , 선반기 조작 원 , 시내버스 운전 원 , 건물 내 부청 소원 등 ] ⑫ 같 은 종류 업무 근속 기간 : 과거 다른 회사 의 경력 부터 현직 경력 ( 동일 ㆍ유사 업무 근무 경력 ) 까지 합하 여 적 습니다 . ( 질병 의 경우 관련 작업 근무 기간 ) ⑬ 고용 형태 : 근로자 가 사업장 또는 타인 과 명시 적 또는 내재 적 으로 체결 한 고용 계약 형태 를 적 습니다 . 가 . 상용 : 고용 계약 기간 을 정하 지 않 았 거나 고용 계약 기간 이 1 년 이상 인 사람 나 . 임시 : 고용 계약 기간 을 정하 여 고용 된 사람 으로서 고용 계약 기간 이 1 개월 이상 1 년 미만 인 사람 다 . 일용 : 고용 계약 기간 이 1 개월 미만 인 사람 또는 매일 고용 되 어 근로 의 대가 로 일급 또는 일당제 급여 를 받 고 일 하 는 사람 라 . 자 영업자 : 혼자 또는 그 동업자 로서 근로자 를 고용 하 지 않 은 사람 마 . 무급 가족 종사자 : 사업주 의 가족 으로 임금 을 받 지 않 는 사람 바 . 그 밖 의 사항 : 교육 ㆍ훈련생 등 ⑭ 근무 형태 : 평소 근로자 의 작업 수행 시간 등 업무 를 수행 하 는 형태 를 적 습니다 . 가 . 정상 : 사업장 의 정규 업무 개시 시각 과 종료 시각 ( 통상 오전 9 시 전후 에 출근 하 여 오후 6 시 전후 에 퇴근 하 는 것 ) 사이 에 업무 수행 하 는 것 을 말 합니다 . 나 . 2 교대 , 3 교대 , 4 교대 : 격일제 근무 , 같 은 작업 에 2 개조 , 3 개조 , 4 개 조 로 순환 하 면서 업무 수행 하 는 것 을 말 합니다 . 다 . 시간 제 : 가목 의 ‘ 정상 ’ 근무 형태 에서 규정 하 고 있 는 주당 근무 시간 보다 짧 은 근로 시간 동안 업무 수행 하 는 것 을 말 합니다 . 다 . 그 밖 의 사항 : 고정 적 인 심야 ( 야간 ) 근무 등 을 말 합니다 . ⑮ 상해 종류 ( 질 병명 ) : 재해 로 발생 된 신체 적 특성 또는 상해 형태 를 적 습니다 . [ 예 : 골절 , 절단 , 타박상 , 찰과상 , 중독 ㆍ질식 , 화상 , 감전 , 뇌진탕 , 고 혈압 , 뇌졸중 , 피부염 , 진폐 , 수 근관 증후군 등 ] 상해 부위 ( 질병 부위 ) : 재해 로 피해 가 발생 된 신체 부위 를 적 습니다 . [ 예 : 머리 , 눈 , 목 , 어깨 , 팔 , 손 , 손가락 , 등 , 척추 , 몸통 , 다리 , 발 , 발가락 , 전신 , 신체 내부 기관 ( 소 화 ㆍ신경ㆍ순환ㆍ호흡배설 ) 등 ] ※ 상해 종류 및 상해 부위 가 둘 이상 이 면 상해 정도 가 심한 것 부터 적 습니다 . 휴업 예상 일수 : 재 해발 생일 을 제외 한 3 일 이상 의 결근 등 으로 회사 에 출근 하 지 못한 일수 를 적 습니다 . ( 추정 시 의사 의 진단 소견 을 참조 ) Ⅲ . 재해 발생 정보 재해 발생 개요 : 재해 원인 의 상세 한 분석 이 가능 하 도록 발생 일시 [ 년 , 월 , 일 , 요일 , 시 ( 24 시 기준 ) , 분 ] , 발생 장소 ( 공정 포함 ) , 재해 관련 작업 유형 ( 누가 어떤 기계 ㆍ 설비 를 다루 면서 무슨 작업 을 하 고 있 었 는지 ) , 재해 발생 당시 상황 [ 재해 발생 당시 기계 ㆍ설비ㆍ구조물이나 작업 환경 등 의 불 안전 한 상태 ( 예시 : 떨어짐 , 무너짐 등 ) 와 재해자 나 동료 근로자 가 어떠 한 불 안전 한 행동 ( 예시 : 넘어짐 , 까 임 등 ) 을 했 는지 ] 을 상세히 적 습니다 . [ 작성 예시 ] 재해 발생 원인 : 재해 가 발생 한 사업장 에서 재해 발생 원인 을 인 적 요인 ( 무의식 행동 , 착오 , 피 로 , 연령 , 커뮤니케이션 등 ) , 설비 적 요인 ( 기계 ㆍ설비의 설계 상 결함 , 방호 장치 의 불량 , 작업 표준 화 의 부족 , 점검 ㆍ정비의 부족 등 ) , 작업 ㆍ환경적 요인 ( 작업 정보 의 부적 절 , 작업 자세 ㆍ동작의 결함 , 작업 방법 의 부적 절 , 작업 환경 조건 의 불량 등 ) , 관리 적 요인 ( 관리 조직 의 결함 , 규정 ㆍ매뉴얼의 불비 ㆍ불철저 , 안전교육 의 부족 , 지도 감독 의 부족 등 ) 을 적 습니다 . Ⅳ . 재발 방지 계획 " 19 . 재해 발생 원인 " 을 토대 로 재발 방지 계획 을 적 습니다 . 공유 하 기 글 요소