내 가 만드 는 복지 국가 : : [ 내 만복 칼럼 ] 문재인 케어 , 조금 더 용기 를 내 야 한다 
 내 만복 활동 / 내 만복 칼럼 2017 . 08 . 17 12 : 48 
 [ 내 만복 칼럼 ] 문재인 케어 , 조금 더 용기 를 내 야 한다 
 [ 내 가 만드 는 복지 국가 ] 예비 급여 도 본인 부담 상한 제 적용 해야 
 김대희 내 만복 운영 위원 
 " 이미 영향 력 있 고 편안 한 사람 들 을 돕 는 데 에 는 용기 가 조금 필요 하 지만 , 취약 하 고 아프 고 허약 한 사람 들 을 돕 는 데 는 큰 용기 가 필요 하 다 . ( 중략 ) 용기 는 단순히 정치 적 으로 편한 일 을 하 는 것 이 아니 라 우리 가 마음 속 깊 은 곳 에서 옳 다고 생각 하 는 바 를 실천 하 는 것 이 다 . " 
 지난 5 월 7 일 ' 케네디 용기 상 ' 시상식 연설 에서 버락 오바마 전 미국 대통령 의 연설문 중 일부 다 . 이날 의 연설 은 오바마 전 대통령 퇴임 후 공식 석상 에서 의 첫 번 째 연설 이 었 다 . 그렇 기에 민감 한 정치 적 이슈 에 대한 언급 은 없 을 것 이 라는 예상 이 많 았 다 . 하지만 그 는 공화 당 행정부 가 추진 하 는 트럼프 케어 는 취약 하 고 아프 고 허약 한 사람 들 을 위한 정책 이 아니 라고 명확히 비판 하 였 다 . 또한 연방 상하 원 의원 들 에게 오바마 케어 를 지키 기 위한 정치 적 용기 를 촉구 하 는 것 도 잊 지 않 았 다 . 오바마 케어 가 왜 그 의 대표 적 업적 이 라 불리 는지 분명 하 게 드러나 는 순간 이 었 다 . 
 지난 주 문재인 대통령 이 서울 서초구 서울 성모병원 에서 ' 건강 보험 보장 성 강화 대책 ' 을 직접 발표 했 다 . 이 에 맞춰 보건복지부 는 ' 국민 의 의료비 부담 을 획기적으로 낮추 고 , 고액 의료비 로 인한 가계 파탄 을 방지 하 기 위한 대책 ' 이라고 설명 을 덧붙였 다 . ' 수천만 무보험 자 에게 혜택 을 확대 하 고 , 보험 사 의 횡포 로부터 이 들 을 지키 며 , 의료비 상승 을 통제 한다 ' 는 오바마 케어 의 슬로건 과 왠지 모르 게 닮 은 꼴 이 다 . 언론 들 은 이날 의 대책 을 오바마 케어 에 빗대 어 ' 문재인 케어 ' 라고 부르 기 시작 하 였 고 , 정부 도 이 용어 가 크 게 싫 지 않 은 눈치 다 . 
 그렇 다면 문재인 케어 는 미국 민주당 이 1965 년 ' 메디케어 ' 도입 이 후 50 년 만 에 이뤄낸 역사 적 인 승리 라는 오바마 케어 에 비견 될 만 한 내용 을 담 고 있 을까 ? 
 ▲ 문재인 대통령 이 지난 9 일 서울 성모병원 에서 건강 보험 보장 성 강화 대책 을 직접 발표 했 다 . ⓒ 청와대 
 문재인 케어 , 비 급여 관리 와 의료비 부담 완화 
 문재 인 케어 의 주요 내용 은 다음 과 같 다 . 첫째 , 의학 적 비 급여 의 건강 보험 편입 , 신 포괄 수 가 제 확대 등 비 급여 의 해소 , 둘째 , 어린이 입원 병원 비 인하 , 노인 외래 정액 제 개선 , 저소득층 의 본인 부담 상한 액 인하 등 개인 의료비 부담 관리 , 셋째 , 재난 적 의료비 지원 확대 , 의료 보장 사각지대 해소 등 긴급 위기 지원 . 이 는 ? ? 비 급여 의 관리 ' 와 ' 의료비 부담 완화 ' 로 요약 될 수 있 다 . 이 를 통해 문재인 정부 는 임기 말 까지 건강 보험 의 보장 률 을 70 % 까지 높이 겠 다는 목표 를 제시 했 다 . 
 현재 시민 들 이 겪 는 과중 한 의료비 현실 을 감안 할 때 , 문재인 정부 가 건강 보험 보장 성 강화 를 위한 종합 계획 을 마련 한 것 은 긍정 적 이 다 . 기존 에 비 급여 를 점진 적 으로 축소 하 던 방식 에서 탈피 하 여 일시 에 완전 한 해소 를 추구 하 고 , 임기 초반 에 보장 성 강화 대책 을 집중 하 는 방식 역시 전향 적 이 다 . 
 그럼에도 공약 이 후퇴 하 였 다는 사실 은 명확 하 다 . 문재인 대통령 은 지난 2012 년 대선 에서 어떤 질병 에 걸리 더라도 환자 의 연간 의료비 가 100 만 원 이 넘 지 않 도록 하 는 ' 의료비 100 만 원 상한제 ' 를 약속 했었 다 . 이번 대선 에서 도 건강 보험 만 으로 의료비 문제 를 해결 가능 하 도록 하 는 ' 건강 보험 하나 로 ' 를 약속 했었 다 . 하지만 이번 에 발표 된 문재 인 케어 는 이러 한 약속 과 는 여전히 거리 가 있 다 . 
 70 % 에 그친 건강 보험 보장 률 목표 
 문재 인 대통령 은 지난 2012 년 부터 지속 적 으로 의료비 보장 성 강화 를 강조 해 왔 다 . 그렇 기에 기대 에 미치 지 못하 는 문재 인 케어 는 더욱 아쉬움 이 남 는다 . 그런 의미 에서 문재인 정부 는 오바마 전 미국 대통령 이 언급 하 였 던 ' 정치 적 으로 편한 일 ' 을 하 고 있 는 것 은 아닌가 하 는 의구심 이 든다 . 대표 적 인 예 를 지적 하 면 다음 과 같 다 . 
 첫째 , 건강 보험 보장 률 의 목표치 를 70 % 로 설정 하 였 다 . 건강 보험 보장 률 이 2015 년 기준 으로 63 . 4 % 인 점 을 고려 하 면 5 년 간 약 6 - 7 % 포인트 높이 겠 다는 것 이 다 . 문재인 케어 가 달성 돼도 보장 률 이 70 % 수준 에 불과 하 면 , 건강 보험 이 적용 되 지 않 아 시민 들 이 직접 부담 해야 하 는 의료비 가 30 % 에 이른다 . 이 경우 건강 보험 만 으로 의료비 를 해결 할 수 없 고 , 연간 본인 부담 100 만 원 상한 제 의 완전 한 시행 과 도 거리 가 있 다 . 
 건강 보험 보장 률 이 높 은 것 으로 알려진 대부분 국가 들 의 보장 률 은 80 % 내외 수준 이 다 . 문재인 정부 는 보장 률 상향 의 필요 성 을 주장 하 면서 도 , 정작 목표치 는 이 들 국가 보다 10 % 포인트 낮 은 70 % 로 설정 하 고 있 다 . 
 둘째 , 본인 부담 상한 제 적용 범위 에서 예비 급여 서비스 를 제외 하 도록 설정 하 였 다 . 비 급여 를 해소 하 며 신설 되 는 예비 급여 는 환자 가 부담 해야 할 본인 부담 의료비 의 비율 이 50 - 90 % 로 매우 높 다 . 환자 의 의료비 부담 을 줄이 기 위해서 는 예비 급여 에 도 본인 부담금 상한제 가 적용 될 필요 가 있 다 . 
 예비 급여 서비스 가 본인 부담 상한 제 적용 대상 이 아니 라는 점 은 박근혜 정부 때 와 크 게 다르 지 않 다 . 박근혜 정부 때 도 본인 부담 상한 제 에 비 급여 서비스 가 빠져 실질 적 인 가계 파탄 방지 역할 을 수행 할 수 없 었 다 . 즉 , 문재인 정부 에서 도 본인 부담 상한 제도 를 통해서 고액 의료비 로 인한 가계 파탄 을 방지 하 겠 다는 주장 은 반쪽 짜리 에 불과 할 가능 성 이 크 다 . 또한 , 완전 한 비 급여 의 해소 를 통해서 환자 가 직접 부담 하 는 의료비 의 총량 이 다소 감소 되 더라도 , 고액 의 본인 부담금 을 통해서 의료 서비스 양 을 통제 하 겠 다는 기조 에 는 변화 가 없 다는 의미 이 기 도 하 다 . 
 보완 책 이 필요 한 비 급여 관리 정책 
 셋째 , 예비 급여 서비스 선정 방식 으로 일괄 적 적용 후 평가 에 따라 제외 하 는 방식 ( negative list ) 을 채택 하 였 다 . 이 는 비 급여 항목 에 대한 평가 후 선별 적 으로 급여 로 선정 하 던 기존 의 방식 ( positive list ) 과 는 정반대 의 방식 이 다 . 새로운 의료 기술 이 임상 현장 에서 사용 되 려면 ‘ 신 의료 기술 평가 ’ 를 받 아야 한다 . 기존 에 는 신 의료 기술 평가 에서 의학 적 타당 성 이 인정 되 더라도 급여 선정 여부 는 건강 보험 공단 이 결정 하 였 다 . 하지만 문재인 케어 하 에서 는 신 의료 기술 평가 만 통과 되 면 바로 급여 나 예비 급여 로 선정 된다 . 
 이 경우 향후 의료 계 는 적극 적 으로 신 의료 기술 평가 를 신청 할 가능 성 이 높 다 . 새로운 의료 기술 에 대한 비용 부담 이 줄어들 면 , 이 는 서비스 이 용량 증가 로 이어지 기 용이 하 기 때문 이 다 . 또한 예비 급여 서비스 의 경우 횟수 나 개수 제한 의 폐지 를 원칙 으로 하 는데 , 보건복지부 가 밝힌 대비책 을 시행 하 더라도 의료 서비스 양 이 다소 늘어나 는 것 을 전적 으로 통제 하 기 는 어렵 다 . 따라서 이 를 보완 할 수 있 는 주치 의 제도 의 도입 , 행위 별수 가 제도 의 개선 등 을 함께 고려 해야 할 것 이 다 . 
 넷째 , 환자 들 이 의료 서비스 를 보다 쉽 게 이용 가능 하 도록 설계 되 었 다 . 정부 가 제시 한 대표 적 세부 정책 들 을 살펴보 면 초음파 및 자기공명영상 ( MRI ) 의 건강 보험 적용 , 상급 병실 건강 보험 적용 , 치매 의료비 부담 완화 , 노인 외래 정액 제 개선 등 대부분 이 경제 적 부담 으로 인하 여 이용 이 어려웠 던 의료 서비스 의 의료비 를 경감 시켜 주 는 정책 이 다 . 
 이러 한 정책 은 시민 의 동의 를 쉽 게 구할 수 있 고 , 반대 의견 이 모이 기 도 힘든 정책 이 다 . 또한 정책 만족도 와 성과 역시 높 을 것 으로 예상 되 는 정책 이 다 . 하지만 의학 적 필요 이상 으로 의료 서비스 를 이용 하 는 경우 가 빈번 하 게 초래 된다 . 대형 병원 등 으로 환자 쏠림 현상 도 발생 할 수 있 다 . 
 따라서 환자 의 의료 서비스 이용 을 통제 할 기전 을 마련 해야 한다 . 건강 보험 보장 성 확대 와 함께 발생 할 수 있 는 문제 를 보완 하 기 위한 의료 전달 체계 개편 도 동시 에 시행 해야 한다 . 이 와 함께 건강 증진 , 예방 , 및 재활 등 치료 이 외 의 의료 서비스 도 통합 적 으로 제공 해야 한다 . 하지만 문재인 케어 의 대표 적 세부 정책 중 관련 정책 은 보이 지 않 는다 . 
 재원 방안 의 보완 도 필요 하 다 . 문재인 정부 는 5 년 간 총 30 . 6 조 원 의 재원 을 투입 할 계획 이 다 . 연간 6 조 원 수준 이 다 . 이 들 재원 의 부족 함 에 대해서 지적 하 며 , 재원 확보 방안 이나 부과 체계 개편 방 안 에 대해서 물으면 , 정부 는 애매 모호 한 답변 만 을 되풀이 한다 . 건강 보험료 인상 이 당연 할 것 으로 예상 하 지만 , 누구 도 입 에 담 지 않 는다 . 의료 전달 체계 개편 과 공공 의료 확충 도 문재 인 케어 에 명확히 담겨 있 지 않 다 . 이 두 주제 는 보건 의료 개혁 을 추진 함 에 있 어 지난 20 여 년 동안 지속 적 인 논의 되 었 던 주제 이 고 , 역대 민주당 정부 의 공통 적 보건 의료 정책 목표 였 다 . 
 문재인 케어 , 조금 더 용기 를 내 야 
 다시 한 번 명확 하 게 말 하 지만 , 의료 비 부담 감소 와 재난 적 의료비 대책 마련 이 라는 문재 인 케어 의 기본 방향 에 적극 찬성 한다 . 이 와 함께 문재 인 케어 가 성공 적 으로 연착륙 할 가능 성 역시 높 을 것 으로 기대 한다 . 
 그럼에도 여기 서 더 나아가 야 한다 . 취약 하 고 , 아프 고 , 소외 받 는 이 들 까지 도 의료비 부담 없이 의료 서비스 를 이용 할 수 있 는 건강 보험 제도 를 마련 하 기 위해서 는 건강 보험 의 보장 성 강화 를 가로막 는 높 은 장벽 들 을 극복 해야 한다 . 
 물론 이 들 장벽 마다 실타래 처럼 얽 인 복잡 한 정치 경제 적 갈등 이 도사리 고 있 어 무엇 하나 쉽 지 않 을 것 이 다 . 하지만 문재인 정부 는 촛불 집회 가 세운 광장 의 정권 이 고 , 현재 도 지지율 이 70 - 80 % 에 이르 는 , 역대 어느 정부 보다 도 시민 들 의 지지 를 받 고 있 는 정부 이 다 . 문재인 케어 에 공감 한다는 여론 역시 75 % 를 상회 할 정도 로 건강 보험 보장 성 확대 에 대한 시민 들 의 열망 역시 높 다 . 이러 한 호기 를 놓친다면 , 언제 다시 건강 보험 개혁 을 시도 할 수 있 을지 기약 도 없 다 . 
 조금 더 취약 하 고 , 아프 고 , 소외 받 는 이 들 의 의료비 부담 을 덜 어 주 기 위해서 는 정치 경제 적 갈등 과 당당히 마주 해야 한다 . 더 많 은 시민 이 참여 하 여 사회 적 논의 를 거친다면 보장 성 강화 를 위한 지혜 와 방안 이 나올 수 있 으리라 믿 는다 . 문재인 정부 는 조금 더 용기 를 내 야 한다 . 
 ( 김대희 ' 내 가 만드 는 복지 국가 ' 운영 위원 은 가톨릭 대학교 인천 성모병원 응급 의학 과 교수 입니다 . ) 
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