요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 고시 일부 개정 등록 일 2016 - 12 - 29 [ 최종 수정 일 : 2016 - 12 - 29 ] 조 회수 754 담당자 박영은 ( ☎ 044 - 202 - 2743 ) 담당 부서 보험 급여 과 제 · 개정 구분 일부 개정 분류 고시 제 · 개정 일 2016 - 12 - 29 발령 번호 2016 - 268 호 [ 보건복지부 고시 제 2016 - 268 호 ] 「 국민 건강 보험법 」 제 41 조제 2 항 및 제 3 항 , 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 19 조제 1 항 관련 별표 2 제 1 호 나목 , 제 3 호 및 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 에 의한 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 263 호 , 2016 . 12 . 28 ) 」 을 다음 과 같이 개정 · 발령 합니다 . 2016 년 12 월 29 일 보건복지부 장관 1 . 주요 내용 ◦ 격리실 입 원료 급여 기준 변경 ◦ 유전자 검사 급여 기준 신설 및 유전자 명 추가 ◦ 내시경 세척소 독료 급여 기준 신설 ※ 자세 한 사항 은 붙임 의 QA 참조 - 내시경 세척소 독료 ( 문 의 033 - 739 - 1582 ) , 유전자 검사 ( 문의 : 033 - 739 - 1583 ) 2 . 시행 일 ◦ 격리실 입 원료 : 2016 . 12 . 30 . ◦ 내시경 세척소 독료 : 2017 . 1 . 1 . ◦ 유전자 검사 : 2017 . 2 . 1 . 첨부 ( 2016 - 268 ) _ 요양 급여 의 _ 적용 기준 _ 및 _ 방법 에 _ 관한 _ 세부 사항 _ 일부 개정 . hwp ( 50 KB / 다운로드 : 452 ) ( 붙임 1 ) _ 내시경 세척소 독료 _ 요양 급여 _ 적용 관련 _ 질의 _ 응답 . hwp ( 20 KB / 다운로드 : 339 ) ( 붙임 2 ) _ 사람 _ 유전자 검사 _ 고시 _ 개정 _ 관련 _ 질의 응답 . hwp ( 23 KB / 다운로드 : 255 ) ========================= 보건복지부 고시 제 2016 - 268 호 「 국민 건강 보험법 」 제 41 조제 2 항 및 제 3 항 , 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 19 조제 1 항 관련 별표 2 제 1 호 나목 , 제 3 호 및 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 에 의한 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 263 호 , 2016 . 12 . 28 . ) 」 을 다음 과 같이 개정 ㆍ발령합니다 . 2016 년 12 월 29 일 보건복지부 장관 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . Ⅰ . 제 1 장 중 가 10 격리실 입 원료 란 의 일부 를 다음 과 같이 한다 . 항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 가 10 격리실 입 원료 격리실 입 원료 급여 기준 건강 보험 행위 급여 , 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편제 2 부 제 1 장 기본 진료 료 [ 산정 지침 ] 2 - 다 ( 5 ) 격리실 입 원료 중 “ 면역 이 억제 된 환자 를 보호 하 기 위하 여 일반 환자 와 격리 하 여 치료 한 경우 " 에 대한 급여 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 격리실 입원 이 필요 한 경우 ⑴ ANC 가 500 / mm ³ 이하 인 경우 로서 담당 의사 가 감염 의 위험 이 있 다고 판단 하 는 경우 ⑵ 조혈모세포 이식 등 이식 환자 에서 Grade Ⅱ 이상 의 급 성 이식편 대 숙주 질환 ( GVHD ) 이 발생 한 경우 ⑶ AIDS 환자 나 . 격리 기간 - 상기 ⑴: ANC 가 3 일 간 계속 하 여 500 / mm ³ 이상 또는 감염 의 위험 이 소실 될 때 까지 - 상기 ⑵: Grade Ⅱ 이상 의 급성 GVHD 가 Grade Ⅰ 으로 호전 될 때 까지 - 상기 ⑶: 면역 기능 이 현저히 회복 될 때 까지 다 . 상기 인정 기준 이외 격리실 입원 이 필요 한 경우 에 는 환자 상태 에 따라 추가 인정 격리실 입 원료 급여 기준 ( 일반 원칙 ) 일반 환자 를 보호 하 기 위하 여 전 염력 이 강한 전염성 환자 를 일반 환자 와 격리 하 여 치료 할 필요 가 있 는 경우 ’ 에서 의 격리실 입 원료 는 진료 상 입원 이 반드시 필요 한 경우 에 산정 하 되 , 다음 의 경우 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 급여 대상 ⑴「 감염병 의 예방 및 관리 에 관한 법률 」 에 따른 제 1 군 감염병 ⑵「 감염병 의 예방 및 관리 에 관한 법률 」 에 따른 제 2 군 감염병 중 디프테리아 , 백일 해 , 홍역 , 유행 성 이하선염 , 풍진 , 폴리오 , 수두 ⑶「 감염병 의 예방 및 관리 에 관한 법률 」 에 따른 제 3 군 감염병 중 결핵 , 성홍열 , 탄저 , 수막 구균 성 수막염 , 인플루엔자 ⑷「 감염병 의 예방 및 관리 에 관한 법률 」 에 따른 의료 관련 감염병 ⑸ 기타 감염병 : 파종 성 대상포진 , 로타바이러스 , C . difficile , 옴 ⑹ 기타 공중 보건 상 의 문제 로 격리 가 필요 하 다고 인정 되 어 보건복지부 장관 이 정하 는 감염병 등 나 . 격리 기간 ⑴ 위 가 . 급여 대상 중 ( 1 ) ~ ( 3 ) 에 해당 하 는 질환 은 질환 이 의심 되 는 객관 적 인 소견 이 있 는 시점 부터 감염 력 이 소실 될 때 까지 ⑵ 위 가 . 급여 대상 중 ( 4 ) 에 해당 하 는 의료 관련 감염병 은 미생물학 적 검사 결과 감염 이 확인 된 시점 부터 주 1 회 이상 실시 한 감수성 검사 결과 에서 연속 3 회 음성 이 나타날 때 까지 . 다만 , 과거 입원 ( 3 개월 이내 ) 에서 균 이 분리 되 어 선제 격리 된 VRE , VRSA ( VISA 포함 ) , CRE 는 감시 배양 에서 2 ~ 3 회 음성 ( 1 - 2 일 간격 ) 이 나타날 때 까지 ⑶ 위 가 . 급여 대상 중 ( 5 ) 에 해당 하 는 질환 은 배양 검사 또는 면역학 적 검사 결과 감염 이 확인 된 시점 부터 감염 력 이 소실 될 때 까지 . 다만 , 기타 감염병 중 옴 , 파종 성 대상포진 의 경우 는 질환 이 의심 되 는 객관 적 인 소견 이 있 는 시점 부터 감염 력 이 소실 될 때 까지 ⑷ 위 가 . 급여 대상 중 ( 6 ) 에 해당 하 는 경우 , 보건복지부 장관 이 정하 는 기간 동안 다 . - 삭 제 - Ⅰ . 제 2 장 중 나 580 유전 성 유전자 검사 란 앞 에 사람 유전자 분자 병리 검사 란 을 다음 과 같이 신설 한다 . 항목 제목 세 부 인 정 사 항 사람 유전자 분자 병리 검사 일반 원칙 사람 유전자 분자 병리 검사 는 요양 기관 이 질병 의 예방 , 진단 , 치료 를 위해 시행 하 는 검사 로서 " 생명 윤리 및 안전 에 관한 법률 " 제 49 조 에 따라 질병관리본부 에 신고 된 유전자 에 한하 여 시행 함 을 원칙 으로 하 되 , 아래 와 같 은 경우 에 요양 급여 를 인정 하 며 이외 에 는 비 급여 대상 임 . Ⅰ . 제 2 장 중 나 580 유전 성 질환 유전자 검사 의 항목 및 제 목란 을 다음 과 같이 한다 . 사람 유전자 분자 병리 검사 - 나 580 유전 성 유전자 검사 유전 성 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 Ⅰ . 제 2 장 사람 유전자 분자 병리 검사 – 나 580 유전 성 유전자 검사 의 세부 인정 사항 란 일부 를 다음 과 같이 신설 한다 . 세부 인정 사항 분류 항목 유전자 명 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 1 ) 중합효소 연쇄 반응 - 교잡 반응 ( 02 ) CYP 2 C 9 Gene ( 03 ) CYP 21 A 2 Gene ( 04 ) F 2 Gene ( 05 ) F 5 Gene ( 06 ) MTHFR Gene ( 07 ) TPMT Gene ( 08 ) VKORC 1 Gene 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 2 ) 중합효소 연쇄 반응 - 절편 분석 ( 가 ) 중합효소 연쇄 반응 - 제한 효소 절편 길 이 다형 ( 16 ) F 2 Gene 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 2 ) 중합효소 연쇄 반응 - 절편 분석 ( 나 ) 중합효소 연쇄 반응 - 폴리 아크릴아마이드 겔 전기영동 ( 14 ) PHOX 2 B Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 1 ) 염기서열 반응 10 회 이하 ( 15 ) AVP Gene ( 16 ) CYP 2 C 9 Gene ( 17 ) CYP 2 C 19 Gene ( 18 ) FGFR 3 Gene ( 19 ) GJB 2 Gene ( 20 ) KCNJ 11 Gene ( 21 ) KRAS Gene ( 22 ) MT - ATP 6 Gene ( 23 ) MT - ND 4 , MT - ND 6 , MT - ND 1 Gene ( 24 ) MT - TK Gene ( 25 ) NDP Gene ( 26 ) NPC 2 Gene ( 27 ) PHOX 2 B Gene ( 28 ) POU 3 F 4 Gene ( 29 ) RNF 213 Gene , p . R 4810 K ( 30 ) RPS 19 Gene ( 31 ) SBDS Gene ( 32 ) SDHD Gene ( 33 ) TGFBI Gene ( 34 ) TOR 1 A Gene ( 35 ) TPMT Gene ( 36 ) UGT 1 A 1 Gene ( 37 ) VKORC 1 Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 2 ) 10 회 초과 20 회 이하 ( 36 ) ACADS Gene ( 37 ) AVPR 2 Gene ( 38 ) BMPR 2 Gene ( 39 ) COL 10 A 1 Gene ( 40 ) CYP 17 A 1 Gene ( 41 ) CYP 21 A 2 Gene ( 42 ) CYP 2 C 9 Gene ( 43 ) CYP 2 C 19 Gene ( 44 ) CYP 2 D 6 Gene ( 45 ) EDA Gene ( 46 ) EPOR Gene ( 47 ) IKBKG Gene ( 48 ) MAT 1 A Gene ( 49 ) OTC Gene ( 50 ) PROC Gene ( 51 ) PRRT 2 Gene ( 52 ) PTEN Gene ( 53 ) RS 1 Gene ( 54 ) RUNX 2 Gene ( 55 ) SDHB Gene ( 56 ) SOX 9 Gene ( 57 ) SLC 7 A 7 Gene ( 58 ) STAR Gene ( 59 ) TGFBI Gene ( 60 ) TGFBR 1 Gene ( 61 ) THRB Gene ( 62 ) TPMT Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 3 ) 20 회 초과 40 회 이하 ( 35 ) ACADM Gene ( 36 ) ALB Gene ( 37 ) AR Gene ( 38 ) BTK Gene ( 39 ) COMP Gene ( 40 ) EXT 1 Gene ( 41 ) EXT 2 Gene ( 42 ) F 11 Gene ( 43 ) FGFR 3 Gene ( 44 ) FLCN Gene ( 45 ) FOXP 3 Gene ( 46 ) GBE 1 Gene ( 47 ) GCDH Gene ( 48 ) GNAS Gene ( 49 ) GNE Gene ( 50 ) HADHB Gene ( 51 ) KCNH 2 Gene ( 52 ) KCNQ 1 Gene ( 53 ) LDLR Gene ( 54 ) MAPT Gene ( 55 ) MCCC 2 Gene ( 56 ) MPL Gene ( 57 ) MSH 6 Gene ( 58 ) MTM 1 Gene ( 59 ) MUT Gene ( 60 ) NAGLU Gene ( 61 ) NF 2 Gene ( 62 ) NOTCH 3 Gene ( 63 ) NTRK 1 Gene ( 64 ) PKD 2 Gene ( 65 ) PROS 1 Gene ( 66 ) RAF 1 Gene ( 67 ) SGCE Gene ( 68 ) SLC 26 A 4 Gene ( 69 ) SMAD 4 Gene ( 70 ) TGFBR 2 Gene ( 71 ) WAS Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 4 ) 40 회 초과 80 회 이하 ( 24 ) ABCB 11 Gene ( 25 ) ABCC 8 Gene ( 26 ) ATP 8 B 1 Gene ( 27 ) CAPN 3 Gene ( 28 ) F 8 Gene ( 29 ) GNPTAB Gene ( 30 ) INSR Gene ( 31 ) JAG 1 Gene ( 32 ) MYH 7 Gene ( 33 ) NPC 1 Gene ( 34 ) OPA 1 Gene ( 35 ) PHKA 2 Gene ( 36 ) PTCH 1 Gene ( 37 ) RP 1 L 1 Gene ( 38 ) SCN 1 A Gene ( 39 ) SCN 5 A Gene ( 40 ) SLC 12 A 3 Gene ( 41 ) TCOF 1 Gene ( 42 ) VPS 33 B Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 5 ) 80 회 초과 ( 15 ) CACNA 1 A Gene ( 16 ) KMT 2 D Gene ( 17 ) PKD 1 Gene Ⅰ . 제 2 장 중 나 583 비유 전 성 질환 유전자 검사 의 항목 및 제 목란 을 다음 과 같이 한다 . 사람 유전자 분자 병리 검사 - 나 583 비유 전 성 유전자 검사 비 유전 성 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 Ⅰ . 제 2 장 사람 유전자 분자 병리 검사 – 나 583 비유 전 성 유전자 검사 의 세부 인정 사항 란 일부 를 다음 과 같이 신설 한다 . 세부 인정 사항 분류 항목 유전자 명 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 1 ) 중합효소 연쇄 반응 - 교잡 반응 ( 25 ) IDH 1 Gene 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 2 ) 중합효소 연쇄 반응 - 폴리 아크릴아마이드 겔 전기영동 ( 03 ) TRG Gene ( 04 ) TRD Gene ( 05 ) TRB Gene ( 06 ) IGH Gene ( 07 ) IGK Gene ( 08 ) IGL Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 1 ) 염기서열 반응 2 회 ( 06 ) BRAF Gene 약제 선택 목적 외 비 급여 ( 07 ) IDH 1 Gene ( 08 ) MPL Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 4 ) 8 회 ( 03 ) CSF 3 R Gene 라 . 기타 ( 3 ) 형광 동소 교잡 반응 ( ( 별첨 ) 세부 기준 참조 ) , 실버 동소 교잡 반응 ( 03 ) ATM 　 Gene ( 04 ) BCR - ABL 1 Fusion Gene ( 05 ) CBFB - MYH 11 Fusion Gene ( 06 ) Centromere 8 ( 07 ) Centromere 12 ( 08 ) Chromosome 1 p ( 09 ) Chromosome 1 q 21 ( 10 ) Chromosome 5 q ( 11 ) Chromosome 7 q ( 12 ) Chromosome 13 q ( 13 ) Chromosome 19 q ( 14 ) Chromosome 20 q ( 15 ) ETV 6 - RUNX 1 Fusion Gene ( 16 ) FGFR 1 Gene ( 17 ) FIP 1 L 1 - PDGFRA Fusion Gene ( 18 ) IGH Gene ( 19 ) IGH - BCL 2 Gene ( 20 ) IGH - CCND 1 Fusion Gene ( 21 ) IGH - FGFR 3 Fusion Gene ( 22 ) IGH - MAF Fusion Gene ( 23 ) IGH - MAFB Fusion Gene ( 24 ) MLL Gene ( 25 ) MYC Gene ( 26 ) PDGFRB Gene ( 27 ) PML - RARA Fusion Gene ( 28 ) RPN 1 - MECOM Fusion Gene ( 29 ) RUNX 1 - RUNX 1 T 1 Fusion Gene ( 30 ) TP 53 Gene Ⅰ . 제 2 장 중 나 583 비유 전 성 질환 유전자 검사 란 의 제목 및 세부 인정 사항 의 다음 사항 을 각각 삭제 한다 . 항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 분류 항목 유전자 명 나 583 비유 전 성 질환 유전자 검사 비 유전 성 질환 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 2 ) 중합효소 연쇄 반응 - 폴리 아크릴아마이드 겔 전기영동 ( 03 ) TRG Gene ( 04 ) TRD Gene ( 05 ) TRB Gene ( 06 ) IGH Gene ( 07 ) IGK Gene ( 08 ) IGL Gene Ⅰ . 제 2 장 ( 별첨 ) 형광 동소 교잡 반응 인정 기준 의 세부 기준 란 중 ‘ 유전 성 질환 ’ 을 ‘ 유전 성 ’ 으로 , ‘ 비 유전 성 질환 ’ 을 ‘ 비 유전 성 ’ 으로 한다 . Ⅰ . 제 2 장 중 나 796 안구 광학 단층 촬영 [ 편측 ] 란 다음 에 나 799 - 1 내시경 세 척 · 소 독료 란 을 다음 과 같이 신설 한다 . 항목 제목 세 부 인 정 사 항 나 799 - 1 내시경 세 척 · 소 독료 내시경 세 척 · 소 독료 의 급여 기준 1 . 내시경 세 척 · 소 독료 는 내시경 검사 직후 내시경 기구 및 재료 표면 의 이물 및 오염 물질 을 세척액 을 사용 한 세 척 및 식품 의약품 안전 처장 의 허가 를 받 은 소 독액 으로 소독 하 고 헹굼 ․ 건조 과정 을 거치 는 등 소독 지침 에 따라 환자 의 안전 을 위하 여 감염 이 최소 화 하 도록 관리 하 는 행위 임 2 . 내시경 검사 직후 내시경 기구 및 재료 를 세척 ․ 소독 시 1 회 산정 하 되 , 날짜 별 세척소 독 실시 횟수 , 세 척 ․ 소 독액 사용량 등 기록 을 반드시 관리 ․ 보관 하 여야 함 Ⅳ . 제 2 장 중 제 1 편 제 3 부 비 급여 목록 : 노 595 유전자 돌연변이 검사 [ 유전자 염기 서열 검사 ] 란 을 삭제 한다 . 부 칙 이 고시 는 2017 년 2 월 1 일 부터 시행 한다 . 다만 , 다음 각 호의 개정 규정 에 대하 여 는 각 호의 구분 에 따른 날 부터 시행 한다 . 1 . Ⅰ . 제 1 장 가 10 격리실 입 원료 란 : 2016 년 12 월 30 일 2 . Ⅰ . 제 2 장 나 799 - 1 내시경 세척소 독료 란 : 2017 년 1 월 1 일 공유 하 기 글 요소