검사료 중복 청구 자율 점검 1 . 관련 근거 가 . 보건복지부 고시 제 2018 - 223 ( 2018 . 10 . 16 . ) 호 “ 요양 · 의료 급여 비용 자율 점검 제 운영 기준 ” 나 . 보건복지부 보험 평가 과 - 3977 ( 2021 . 6 . 25 . ) 호 “ 2021 년 자율 점검 제 추가 추진 요청 ” 2 . 현지 조사 사전 예방 기능 강화 를 위한 “ 요양 · 의료 급여 비용 자율 점검 제 ” 도입 에 따라 요양 기관 착오 청구 개연 성 이 높 은 「 검사료 중복 청구 」 와 관련 하 여 자율 점검 제 를 시행 하 고자 해당 요양 기관 에 관련 사항 을 통보 하 였음을 알려 드립니다 . 3 . 아울러 , 안내 대상 요양 기관 이외 의 경우 에 도 첨부 된 안내문 을 참고 하 시 어 , 잘못 청구 된 부분 에 대하 여 성실히 신고 하 여 주 시 기 바랍니다 . ※ 관련 문의 : 조사 운영 실 자율 점검 부 ( ☎ 033 - 739 - 5902 , 5934 , 5936 , 5937 , 5942 , 5948 ) 보건복지부 보험 평가 과 ( ☎ 044 - 202 - 2771 ) [ 별첨 ] 1 . 요양 ( 의료 ) 급여 비용 자율 점검 제 통보 안내 2 . 자율 점검 결과 서 3 . 자진 신고 서 4 . 자진 신고 세부 내역 【 별첨 2 】 요양 급여 기준 안내문 검사료 중복 청구 자율 점검 착오 청구 유형 • 검사료 산정기 준 착오 로 인한 중복 청구 등 착오 청구 사례 • 비뇨 생식기 마이 코플라 즈 마 , 유레 아플 라즈 마 와 호흡기 마이 코플라 즈 마 중복 청구 요양 급여 기준 등 □ 등 에 의거 요양 급여 비용 의 청구 는 요양 기관 에 내원 한 수 진자 에 대하 여 실제 진료 한 내역 을 기록 한 진료 기록부 등 에 의하 여 정확히 청구 하 여야 함 □ 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 ( 안 ) ( 보건복지부 고시 제 2017 - 224 호 ( 행위 ) . 2018 . 1 . 1 . . 시행 ) 개편 전 ( ~ 2017 년 ) => 개편 후 ( 2018 년 ~) 분류 번호 수 가 코드 기타 미생물 배양 분류 번호 수 가 코드 세부 코드 특수 배양 ( 배양 및 동정 ) 너 301 가 BY 301 마이 코플라 즈 마 누 582 D 5821 ( 05 ) 비뇨 생식기 마이 코플 라즈 마 ( Ureaplasma ) 너 301 다 BY 303 유레 아플 라즈 마 ( 08 ) 폐렴 마이 코플 라즈 마 ( Mycoplasma pneumoniae ) □ 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 ( 안 ) ( 보건복지부 고시 제 2018 - 59 호 ( 행위 ) . 2018 . 4 . 1 . 시행 ) ( 검체 검사 명칭 변경 전후 비교표 ) 현행 현행 개정 항목 제목 세부 인정 사항 세부 인정 사항 누 - 582 특수 배양 ( 배양 및 동정 ) 각 분류 항목 별 세부 검사 항목 ( 01 ) ~ ( 04 ) 생략 ( 05 ) 비뇨 생식기 마이 코플 라즈 마 ( Ureaplasma ) ( 06 ) ~( 07 ) 생략 ( 08 ) 폐렴 마이 코플 라즈 마 ( Mycoplasmapneumoniae ) ( 01 ) ~ ( 04 ) 현행 과 같 음 ( 05 ) 비뇨 생식기 마이 코플라 즈 마 , 유레 아플 라즈 마 ( 06 ) ~ ( 07 ) 현행 과 같 음 ( 08 ) 호흡기 마이 코플라 즈 마 □ 청구 착오 예시 줄 / 코드 / 코드 명 / 단가 / 1 회 / 1 일 / 총 투 여 / 인정 금액 7 / D 582105 / 특수 배양 ( 배양 및 동정 ) _ 비뇨 생식기 마이 코플라 즈 마 , 유레아 플라 즈 마 / 29 , 500 / 1 / 1 / 1 / 29 , 5008 / D 582108 / 특수 배양 ( 배양 및 동정 ) _ 호흡기 마이 코플라 즈 마 / 29 , 500 / 1 / 1 / 1 / 29 , 500 요양 ( 의료 ) 급여 비용 자율 점검 제 통보 안내 - 검사료 중복 청구 관련 - 자율 점검 제 란 현지 조사 실시 이전 에 이미 지급 받 은 요양 ( 의료 ) 급여 비용 중 부당 의 개연 성 이 있 는 내역 을 해당 요양 기관 에 통보 하 여 스스로 점검 하 고 확인 된 사실 을 성실히 신고 하 는 제도 입니다 . 「 국민 건강 보험법 시행령 ( 공포 2018 . 9 . 28 . , 시행 2018 . 11 . 1 . ) 」 및 「 요양 · 의료 급여 비용 자율 점검 제 운영 기준 ( 보건복지부 고시 제 2020 - 215 호 , 시행 2020 . 9 . 24 . ) 」 에 따라 , 성실히 자율 점검 결과 를 신고 한 요양 기관 의 경우 현지 조사 면제 및 행정 처분 ( 업무 정지 또는 과징금 ) 감면 적용 을 받 게 됩니다 . 금번 「 검사료 중복 청구 」 에 관한 자율 점검 은 ① 검사료 의 산정 기준 에 맞 게 청구 하 였 는지 , ② 요양 ( 의료 ) 급여 비용 청구 내역 과 실제로 실시 한 행위 가 동일 한지 점검 하 여 사실 관계 에 근거 하 여 확인 결과 를 자율 적 으로 신고 하 는 것 입니다 . 이 와 관련 , 귀 원 의 요양 ( 의료 ) 급여 비용 청구 내역 을 바탕 으로 ( ) 년 ( ) 월 부터 ( ) 년 ( ) 월 진료 분 에 대하 여 상기 내역 을 면밀히 검토 후 , 자율 점 검결 과서 와 사실 관계 를 확인 할 수 있 는 자료 를 자율 점검 대상 통 보 서 받 은 날 로부터 30 일 이내 에 제출 하 여 주 시 기 바랍니다 . 아울러 , 궁금 하 신 자세 한 사항 은 건강 보험 심사 평가 원 자율 점검 부 로 문의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 1 ) 자율 점검 방법 - [ 자율 점검 사항 ] ① 검사료 산정 기준 에 맞 게 청구 하 였 는지 점검 ② 요양 ( 의료 ) 급여 비용 청구 내역 과 실제로 실시 한 행위 가 동일 한지 점검 - [ 대상 기간 ] ① 6 개월 : 기관 별 반기 별 상위 기간 에 해당 하 는 진료 분 ② 36 개월 : 착오 청구 확인 시 2018 . 1 . ~ 2020 . 12 . ( 36 개월 ) 진료 분 범위 내 추가 점검 - [ 제출 기한 ] 자율 점검 대상 통 보 서 받 은 날 로부터 30 일 이내 제출 - [ 제출 서류 ] ① 착오 청구 여부 점검 결과 및 소명 에 관한 서류 · 자율 점검 결과 서 · 자료 요청 명단 의 수진 자 별 진료 기록부 및 사진 , 진료비 계산서 · 영수증 등 ② 착오 청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율 점 검결 과서 에 해당 내용 기재 하 여 제출 ③ 그 밖 에 주장 하 는 사실 을 확인 할 수 있 는 서류 - [ 제출 방법 ] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스 나 전자 우편 을 통한 접수 불가 * ( 주소 ) 강원도 원주시 입춘 로 130 건강 보험 심사 평가 원 2 동 조사 운영 실 자율 점검 부 - [ 문 의 처 ] 건강 보험 심사 평가 원 조 사운 영실 자율 점검 부 김수진 팀장 ( ☎ 033 - 739 - 5902 ) , 황남 경 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5934 ) 윤소 은 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5936 ) , 최현진 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5937 ) 황수진 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5948 ) , 한 세진 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5942 ) 2 ) 자율 점검 운영 절차 [ 대상 기관 선정 및 안내 ] -[ 자율 점검 / 결과 제출 ] -[ 접수 처리 ] -[ 정산 ( 환수 예정 통보 ) ] -[ 공단 환수 ] * 착오 청구 등 이 있 음 에 도 불구 하 고 관련 사실 을 제출 하 지 않 을 경우 등 필요 한 경우 조사 연계 [ 서식 제 3 호 의 2 ] 자진 신고 세부 내 역서 연번 ① 접수 년 도 ② 접수 번호 ③ 청구서 일련 번호 ④ 명세서 일련 번호 ⑤ 보험자 구분 ⑥ 수진 자명 ⑦ 생년월일 ⑧ 요양 개시 일자 ⑨ 기존 청구 ⑩ 자진 신고 ⑪ 첨부 자료 비고 코드 청구 량 코드 청구 량 작 성 방 법 ※ 자율 점검 과 관련 하 여 기재 가 필요 한 항목 은 추가 작성 등 항목 변경 이 가능 합니다 . ※ 기재 내용 ① 접수 년 도 : 진료비 청구 포털 등 을 통하 여 요양 급여 비용 심사 청구서 를 접수 한 년 도 ② 접수 번호 : 진료비 청구 포털 등 을 통하 여 요양 급여 비용 심사 청구서 접수 시 부여 된 번호 ③ 청구서 일련 번호 : 전 산부 인계 일자 에 따라 생성 되 는 요양 급여 비용 심사 청구서 의 번호 ④ 명세서 일련 번호 : 수진 자 별 작성 되 는 요양 급여 비용 명세서 의 번호 ( 입원 의 경우 입원 기간 통합 , 외래 의 경우 방문 일자 별 ) ⑤ 보험자 구분 : 건강 보험 , 의료 급여 , 보훈 ⑥ 수진 자명 : 수진 자 성명 ⑦ 생년월일 : 수진 자 생년월일 ⑧ 요양 개시 일자 : 진료 를 위해 최초 내원 한 일자 ⑨ 기존 청구 : 요양 급여 비용 명세서 의 청구 내역 ⑩ 자진 신고 : 요양 급여 비용 산정 및 급여 기준 에 따른 진료 내역 예 ) A 코드 를 10 회 청구 하 였으나 실제 B 코드 를 8 회 실시 하 였을 경우 , B 코드 8 회 기재 ⑪ 첨부 자료 : 요양 기관 시설 · 인력 · 장비 현황 , 진료 기록부 , 검사 결과지 , 약제 구입 증빙 자료 등 공유 하 기 글 요소