2021 년 제 3 차 건강 보험 정책 심 의 위원회 개최 ( 2 . 23 ) - 흉부 초음파 , 다발 성 골수종 치료제 , 코로나 19 건 보수 가 예비 급여 과 ( 흉부 초음파 등 비 급여 의 급여 화 ) 과 장 성 창 현 전 화 044 - 202 - 2670 담 당 자 김 민 주 044 - 202 - 2667 보험 약제 과 ( 신약 등재 ) 과 장 양 윤 석 044 - 202 - 2750 담 당 자 최 경 호 황 신 자 044 - 202 - 2752 044 - 202 - 2753 보험 급여 과 ( 코로나 19 수 가 개선 사항 ) 과 장 이 중 규 044 - 202 - 2730 담 당 자 장 태 영 044 - 202 - 2745 2021 년 제 3 차 건강 보험 정책 심 의 위원회 개최 ( 2 . 23 ) ▣ 흉부 ( “ 유방 · 액와 부 ” 와 “ 흉벽 , 흉막 , 늑골 등 ” ) 초음파 건강 보험 적용 확대 ( ’ 21 . 4 ~)▣ 다발 성 골수종 치료제 ’ 닌 라로 캡슐 ‘ 등 3 개 약제 에 대한 신규 건강 보험 적용 ( ’ 21 . 3 ~)▣ 코로나 19 예방 ․ 진단 ․ 치료 등 적극 대응 을 위한 건강 보험 수 가 개선 사항 보 고 □ 2021 년 4 월 부터 흉부 ( “ 유방 · 액와 부 ” 와 “ 흉벽 , 흉막 , 늑골 등 ” ) 초음파 검사 비용 이 절반 이상 줄어든다 . ○ 보건복지부 는 유방 이나 액와 부 질환 이 의심 되 는 경우 사용 하 는 ▴“ 유방 · 액와 부 초음파 ” 와 , 흉막 이나 흉벽 등 부위 의 질환 또는 골절 이 의심 되 는 경우 사용 하 는 ▴“ 흉벽 , 흉막 , 늑골 등 초음파 ” 에 대하 여 건강 보험 적용 을 확대 한다고 밝혔 다 . □ 유방 · 액와 부 초음파 는 여성 에게 흔히 발생 하 는 질환 인 유방 · 액와 부 질환 의 진단 과 치료 방법 결정 을 위해 필수 적 인 검사 이 지만 , ○ 그간 에 는 4 대 중증 질환 환자 등 * 에게 만 보험 이 적용 되 었 고 , 그 외 에 는 환자 가 검사 비 전액 을 부담 해야 하 고 의료 기관 별 로 가격 도 달라 부담 이 큰 분야 였 다 . * 4 대 중증 질환 의심 자 ( 1 회 ) 및 확진 자 ( 무제한 ) 등 에 시행 한 경우 에 만 건강 보험 적용 ○ 4 월 1 일 부터 는 건강 보험 적용 범위 가 대폭 확대 되 어 ▴ 유방 및 액와 부 질환 이 의심 되 는 경우 ( 1 회 ) 및 ▴ 유방암 등 유방 질환 의 경과 관찰 시 건강 보험 을 적용 한다 . - 또한 , 수술 이나 시술 후 에 진단 시 의 영상 과 비교 목적 으로 시행 하 는 경우 에 는 제한 적 초음파 *( 1 회 ) 를 인정 하 고 , 이 를 초과 하 여 사용 하 는 경우 에 도 건강 보험 을 적용 ( 본인 부담 률 80 %) 한다 . * 이전 초음파 영상 과 비교 목적 으로 문제 되 는 부위 만 추적 관찰 하 는 초음파 - 다만 , 특이 적 증상 이 있 거나 타 검사 결과 의심 되 는 경우 가 아닌 , 건강 검진 목적 으로 시행 하 는 경우 에 는 비 급여 * 를 적용 한다 . * 검진 기관 등 에서 유방 촬영 결과 치밀 유방 이 라는 이유 만 으로 추가 초음파 검사 를 실시 하 는 경우 등 □ 흉벽 , 흉막 , 늑골 등 초음파 는 , 흉벽 , 흉막 , 흉막 사이 공간 질환 이나 늑흉골의 골절 * 이 의심 되 는 경우 ( 진단 시 1 회 ) 건강 보험 을 적용 한다 . * 늑 · 흉골 의 다발 성 골절 은 ‘ 흉벽 , 흉막 , 늑골 등 초음파 ’ 준용 , 단발 성 골절 은 ‘ 단순 초음파 II ’ 로 본인 부담 률 80 % 적용 □ 이번 건강 보험 적용 확대 로 흉부 초음파 검사 로 인한 의료비 부담 이 큰 폭 으로 경감 될 것 으로 예상 된다 . ○ 유방 · 액와 부 초음파 의 경우 평균 비 급여 관행 가격 이 의료 기관 종별 에 따라 7 만 원 ( 의원 ) ~ 17 만 6000 원 ( 상급 종합 ) 수준 으로 이 를 환자 본인 이 전액 부담 하 였으나 , 보험 적용 이후 에 는 본인 부담 이 외래 기준 3 만 1357 원 ( 의원 ) ~ 6 만 2556 원 ( 상급 종합 ) 수준 으로 경감 된다 . ○ 흉벽 , 흉막 , 늑골 등 초음파 의 경우 평균 비 급여 관행 가격 이 의료 기관 종별 에 따라 7 만 9000 원 ( 의원 ) ~ 14 만 3000 원 ( 상급 종합 ) 수준 이 었 으나 , 보험 적용 이후 에 는 본인 부담 이 외래 기준 2 만 1687 원 ( 의원 ) ~ 4 만 3267 원 ( 상급 종합 ) 수준 으로 경감 된다 . □ 이번 조치 에 따라 연간 약 260 만 명 에서 330 만 명 이 혜택 을 받 을 것 으로 전망 된다 . ○ 보건복지부 는 “ 흉부 초음파 검사 는 유방암 이나 유두종 등 유방 질환 의 발견 과 진단 , 경과 관찰 을 위해 필수 적 으로 시행 되 는 의료 행위 로서 , 건강 보험 적용 을 통해 많 은 환자 들 이 의료비 경감 혜택 을 누릴 수 있 을 것 이 라고 밝혔 다 . □ 의약품 의 건강 보험 신규 적용 을 위해 3 개 의약품 ( 5 개 품목 ) 의 요양 급여 대상 여부 및 상한 금액 에 대해 의결 하 였 다 . ① 닌 라로 캡슐 2 . 3 , 3 , 4 밀리그램 ( 3 개 품목 ) : 다발 성 골수종 치료제 ② 비오 뷰 프리 필드 시린지 ( 1 개 품목 ) : 신생 혈관 성 ( 습성 ) 연령 관련 황반 변성 치료제 ③ 루타 테 라 주 ( 1 개 품목 ) : 위장관 췌장 신경 내분비 종양 치료제 □ 3 개 의약품 은 임상 적 유용 성 , 비용 효과 성 , 관련 학회 의견 , 제 외국 등 재 현황 등 에 대해 건강 보험 심사 평가 원 의 약제 급여 평가 위원회 평가 , 건강보험공단 과 협상 을 거쳐 상한 금액 ( 또는 예상 청구 액 ) 이 결정 되 었 다 . 제 품명 ( 성분 명 ) 제약 사명 상한 금액 닌 라로 캡슐 2 . 3 , 3 , 4 밀리그램 ( ixazomib citrate ) 한국 다케다 제약 ( 주 ) 145 만 원 / 캡슐 비오 뷰 프리 필드 시린지 ( brolucizumab ) 한국 노 바티스 ( 주 ) 77 만 3660 원 / 관 루타 테 라 주 ( 177 - lutetium oxodotreotide ) 한국희 귀 · 필수 의약품 센터 2 , 210 만 4660 원 / 바이알 □ 이번 의결 로 신규 약제 에 대해 건강 보험 적용 이 가능 해져 신약 치료 접근성 을 높이 고 환자 의 진료비 부담 을 줄일 수 있 게 되 었 다 . [ 환자 부담 완화 사례 ] ㅇ 닌 라로 캡슐 2 . 3 , 3 , 4 밀리그램 - 비 급여 시 연간 투약 비용 약 5 , 000 만 원 → 건강 보험 적용 시 연간 투약 비용 환자 부담 약 250 만 원 ( 암상 병 으로 본인 부담 5 % 적용 ) 수준 으로 경감 ㅇ 비오 뷰 프리 필드 시린지 - 비 급여 시 연간 투약 비용 약 287 만 원 → 건강 보험 적용 시 연간 투약 비용 환자 부담 약 29 만 원 ( 산정 특례 상병 으로 본인 부담 10 % 적용 ) 수준 으로 경감 ㅇ 루타 테 라 주 - 비 급여 시 연간 투약 비용 약 8 , 800 만 원 → 건강 보험 적용 시 연간 투약 비용 환자 부담 약 440 만 원 ( 암상 병 으로 본인 부담 5 % 적용 ) 수준 으로 경감 □ 보건복지부 는 ” 「 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 고시 를 개정 하 여 닌 라로 캡슐 과 루타 테 라 주 는 3 월 1 일 부터 건강 보험 을 신규 적용 하 고 , 비오 뷰 프리 필드 시린지 는 제약사 의 국내 공급 일정 을 고려 하 여 4 월 1 일 부터 급여 를 적용 할 계획 “ 이 라고 밝혔 다 . □ 그동안 코로나 19 에 적극 적 으로 대응 하 기 위해 추진 해 온 코로나 19 관련 건강 보험 개선 사항 에 대해 논의 하 였 다 . □ 그간 복지부 는 코로나 19 가 발생 한 이래 , 동 상황 에 적시 에 적정 하 게 대응 하 기 위한 다각 적 인 “ 예방 ․ 진단 ․ 치료 방안 ” 을 수립 ․ 추진 했으며 , ○ 건강 보험 은 이러 한 다양 한 정책 이 현장 에서 효과 적 으로 작동 할 수 있 도록 상황 과 환경 에 맞 는 맞춤 형 수가 를 마련 ․ 지원 해 왔 다 . □ ➊ 감염병 발생 예방 ➋ 진단 검사 제고 ➌ 적정 치료 제공 등 코로나 19 대응 에 핵심 적 인 수 가 개선 외 에 도 ○ △ 코로나 19 에 헌신 한 간호 인력 보상 확대 △ 자 가격 리자 진료 강화 △ 코로나 19 우울 환자 치료 지원 등 코로나 19 로 어려움 을 겪 는 대상자 를 위한 지원 방안 도 면밀 하 게 마련 하 였 다 . □ 코로나 19 수 가 개선 과 관련 한 더욱 자세 한 내용 은 지난 1 월 배포 한 「 한 눈 에 보 는 코로나 19 관련 건강 보험 수 가 개선 현황 *」 을 통해 확인 할 수 있 다 . * 건강 보험 심사 평가 원 누리집 ( www . hira . or . kr ) → 알림 → 공지 사항 → “ 코로나 19 관련 건강 보험 수 가 개선 현황 안내 ” 를 검색 □ 보건복지부 는 앞 으로 도 코로나 19 상황 변화 에 기민 하 게 대응 하 며 , 환자 와 의료 기관 의 어려움 을 최소 화 할 수 있 는 건강 보험 수 가 마련 을 위해 지속 노력 하 겠 다고 밝혔 다 . 붙임 : 코로나 19 건강 보험 수 가 개선 현황 요약 표 분야 주요 내용 1 -① 코로나 19 발생 및 확산 예방 ➊ 고위험 집단 등 감염 예방 ․ 관리 료 적용 확대 ➋ 요양 병원 / 정신 병원 신규 입원 환자 입원 격리 관리 료 / 격리실 입 원료 적용 1 -② 코로나 19 진단 검사 제고 ➊ 코로나 19 PCR 검사 – 단독 검사 수 가 마련 ➋ 코로나 19 PCR 검사 – 취합 검사 수 가 마련 ➌ 코로나 19 응급 용 선별 PCR 검사 수 가 마련 ➍ 코로나 19 - 인플루엔자 동시 진단 PCR 검사 수 가 마련 ➎ 코로나 19 신속 항원 검사 수 가 마련 1 -③ 코로나 19 확진 환자 등 적정 치료 지원 【 1 】 중증 확진 환자 치료 지원 ➊ 격리실 입 원료 적용 대상 확대 ➋ 중증 환자 전담 치료 병 상 의 중환자실 입 원료 및 중환자실 음압 격리 관리 료 인상 【 2 】 경증 확진 환자 치료 지원 ➊ 생활 치료 센터 환자 관리 료 마련 ➋ 재택 치료 환자 진찰료 산정 횟수 확대 【 3 】 응급 환자 치료 지원 ➊ 중증 응급 진료 센터 격리 진료 구역 수 가 마련 ➋ 선별 진료소 응급 의료 관리 료 마련 2 . 코로나 19 효과 적 대응 위해 신규 제도 / 기관 지원 ➊ 국민 안심 병원 수 가 마련 ➋ 호흡기 전담 클리닉 수 가 마련 ➌ 비대 면 진료 수 가 마련 3 . 환자 / 의료인 / 의료 기관 의 애 로 사항 해소 등 지원 확대 【 1 】 코로나 19 로 인해 어려움 을 겪 는 환자 의 치료 강화 ➊ 혈액 투석 환자 지원 수 가 ➋ 코로나 19 우울 관련 수 가 【 2 】 의료 인 지원 확대 및 의료 기관 애 로 사항 해소 ➊ 코로나 19 야간 간 호료 인상 적용 ➋ 인력 · 시설 등 현황 신고 유예 ➌ 코로나 19 확진 환자 대상 , 포괄 / 신 포괄 수 가 제 적용 제외 공유 하 기 글 요소