건강 보험 거짓 청구 요양 기관 37 개소 명단 공표 보도 자료 : 1 월 3 일 ( 수 ) 조간 ( 1 . 2 . 12 시 이후 보도 ) 배 포 일 : 2018 . 1 . 2 . / 담당 부서 : 보험 평가 과 과장 이재 란 , 전화 : 044 - 202 - 2770 / 담당자 강 차원 . 044 - 202 - 2772 건강 보험 거짓 청구 요양 기관 37 개소 명단 공표 - ‘ 18 . 1 . 2 . 부터 6 개월 간 보건 복지 부 홈페이지 등 에 공고 - ○ A 요양 기관 은 직원 기숙사 등 으로 사용 되 는 건물 에 환자 를 숙박 시키 고 도 병원 에 입원 한 것 처럼 꾸며 입 원료 등 의 명목 으로 3 억 5400 만 원 을 국민 건강 보험 공단 에 청구 하 여 부당 수령 ○ B 요양 기관 에서 는 실제 내원 한 사실 이 없 는 환자 를 진료 한 것 처럼 진찰료 등 을 청구 하 고 , 비 급여 대상 진료 후 그 비용 을 환자 에게 비 급여 로 전액 징수 하 였음에도 진찰료 등 을 청구 하 거나 , 실제 실시 하 지 않 은 시술 행위 를 실시 한 것 처럼 진료 기록부 에 허위 기재 후 그 비용 을 청구 하 는 등 총 8 , 100 만 원 을 공단 에 청구 하 여 부당 수령 □ 보건복지부 ( 장관 박 능 후 ) 는 2018 년 1 월 2 일 부터 6 개월 동안 보건 복지 부 홈페이지 등 에 건강 보험 요양 급여 비용 을 거짓 으로 청구 한 요양 기관 의 명단 을 공표 한다 . □ 이번 에 공표 된 요양 기관 은 총 37 개 기관 으로 의원 21 개 , 한 의원 13 개 , 병원 3 개소 이 며 , 공표 내용 은 요양 기관 명칭 , 주소 , 대표자 성명 ( 법인 의 경우 의료 기관 의 장 ) , 위반 행위 등 이 다 . ○ 보건복지부 ( www . mohw . go . kr ) 와 건강 보험 심사 평가 원 ( www . hira . or . kr ) , 국민 건강보험공단 ( www . nhis . or . kr ) , 관할 특별시 ․ 광역시 ․ 도 ․ 특별 자치도 와 시 ․ 군 ․ 자치구 및 보건소 홈페이지 에 2018 . 1 . 2 . ~ 7 . 1 . 까지 6 개월 동안 공고 한다 . □ 공표 대상 은 실제 환자 를 진료 하 지 않 고 도 진료 한 것 처럼 속이 는 방법 등 으로 국민 건강 보험 공단 에 요양 급여 비용 을 거짓 청구 한 기관 중 , 거짓 청구 금액 이 1 , 500 만 원 이상 이 거나 거짓 청구 금액 비율 이 요양 급여 비용 총액 대비 20 % 이상 인 기관 이 다 . ※ ’ 17 . 3 월 ∼ 8 월 말 까지 업무 정지 또는 과징금 처분 을 받 은 437 개 요양 기관 중 건강 보험 공표 심 의 위원회 의 심의 · 의결 을 거쳐 공표 가 확정 된 37 개 기관 의 총 거짓 청구 금액 은 16 억 3100 만 원 임 □ 건강 보험 공표 제도 는 ’ 08 . 3 . 28 . 국민 건강 보험법 개정 에 따라 도입 된 제도 로서 , 공표 대상 기관 은 관련 서류 위 ․ 변조 로 요양 급여 비용 을 거짓 청구 하 여 행정 처분 을 받 은 요양 기관 중 「 건강 보험 공표 심 의 위원회 」 의 심의 ․ 의결 을 거쳐 결정 된다 . ○ 대상자 에게 공표 대상 임 을 사전 통지 하 여 20 일 동안 소명 기회 를 부여 하 고 , 진술 의견 이나 제출 된 자료 에 대하 여 건강 보험 공표 심 의 위원회 의 재 심의 를 거쳐 최종 확정 하 였 다 . ※ 건강 보험 공표 심 의 위원회 구성 * 소비자 단체 1 인 , 언론인 1 인 , 변호사 1 인 , 의 · 약계 3 인 , 국민 건강보험공단 1 인 , 건강 보험 심사 평가 원 1 인 , 보건복지부 1 인 으로 구성 ( 총 9 명 ) □ 보건복지부 이재 란 보험 평가 과장 은 “ 향후 거짓 ․ 부당 청구 의심 기관 에 대한 현지 조사 를 더욱 강화 하 고 적발 된 기관 에 대해서 는 행정 처분 을 엄격히 집행 할 계획 ” 이 라고 밝혔 다 . ○ 더불 어 “ 특히 거짓 청구 기관 에 대해서 는 업무 정지 등 처분 외 에 면허 자격정지 처분 의뢰 , 형사 고발 및 별도 의 공표 처분 을 엄중 하 게 시행 해 나가 겠 다 ” 고 밝혔 다 . * 거짓 청구 기관 공표 횟수 및 주기 : 연 2 회 ( 상 ․ 하반기 각 1 회 ) , 6 개월 참고 자료 ( 1 ) 거짓 청구 요양 기관 공표 제도 □ 제도 개요 주요 사항 내 용법 제정 국민 건강 보험법 제 100 조 ( 위반 사실 의 공표 ) 국민 건강 보험법 시행령 제 72 조 ~ 74 조공 표기 준 거짓 청구 금액 1 , 500 만 원 이상 ( 또는 ) 거짓 청구 금액 비율 20 % 이상 * 공표 여부 결정시 건강 보험 공표 심 의 위원회 에서 는 그 위반 행위 의 동기 ․ 정도 ․ 횟수 ․ 결과 등 을 고려 하 여 심의 ․ 의결 공표 사항 요양 기관 명칭 ․ 주소 ․ 대표자 성명 , 위반 행위 , 행정 처분 내용 등 공표 방법 보건복지부 ․ 건강 보험 심사 평가 원 ․ 국민 건강보험공단 ․ 관할 지방 자치 단체 ․ 보건소 홈페이지 또는 게시판 에 6 개월 간 공고 * 거짓 청구 를 반복 적 으로 행하 거나 거짓 청구 가 중대 한 위반 행위 에 해당 하 는 경우 신문 , 방송 등 에 추가 공표 가능 공표 심 의 위원회 보건 복지 부 장관 임명 ( 위촉 ) : 총 9 명 - 소비자 대표 , 언론인 , 변호사 , 의약 계 ( 3 인 ) , 보건복지부 ․ 건강 보험 심사 평가 원 ․ 국민 건강 보험 공단 공표 절차 ① 1 차 심의 ⇒ ② 공표 대상자 에게 사전 통보 ⇒ ③ 20 일 간 소명 자료 제출 및 출석 하 여 의견 진술 기회 부여 ⇒ ④ 2 차 심의 ( 재 심의 ) ⇒ ⑤ 대상자 최종 확정 및 공표 □ 보건복지부 홈페이지 접근 경로 ․ 홈페이지 초기 화면 → 알림 → 명단공표 → 거짓 청구 요양 기관 명단 공표 참고 자료 ( 2 ) 공표 대상 요양 기관 현황 □ 요양 기관 종별 현황 ( 단위 : 개소 ) 계 / 의 원 / 한 의원 / 병원 * 37 / 21 / 13 / 3 * 한방 병원 1 , 요양 병원 1 개소 포함 □ 거짓 청구 금액 별 현황 ( 단위 : 개소 ) 계 / 3 천만 원 미만 / 3 천만 원 이상 ～ 6 천만 원 미만 / 6 천만 원 이상 ～ 9 천만 원 미만 / 9 천만 원 이상 37 / 20 / 11 / 5 / 1 ※ 최고 거짓 청구 금액 3 억 5462 만 3000 원 ※ 기관 당 평균 거짓 청구 기간 약 24 . 5 개월 , 평균 거짓 청구 금액 4408 만 6000 원 □ 거짓 청구 금액 비율 별 현황 ( 단위 : 개소 ) 계 / 5 % 미만 / 5 % 이상 ～ 10 % 미만 / 10 % 이상 ～ 15 % 미만 / 15 % 이상 ～ 20 % 미만 / 20 % 이상 37 / 21 / 5 / 7 / 1 / 3 ※ 최고 거짓 청구 금액 비율 66 . 3 % - 거짓 청구 금액 비율 ( %) = ( 총 거짓 청구 금액 / 요양 급여 비용 총액 ) × 100 참고 자료 ( 3 ) 거짓 청구 사례 □ A 요양 기관 【 입 원료 등 거짓 청구 】 ○ 병원 직원 기숙사 , 환자 가족 들 의 임시 숙소 등 의 용도 로 사용 되 는 건물 에 환자 를 숙박 시키 고 도 환자 입 원료 등 의 명목 으로 공단 에 요양 급여 비용 청구 ( 3 억 5462 만 3000 원 ) ( 조치 사항 ) 20 개월 간 총 3 억 5462 만 3000 원 의 요양 급여 비용 거짓 청구 로 부당 이득 을 취한 A 요양 기관 에 대하 여 국민 건강 보험법 에 따라 부당 이득 금 환수 , 업무 정지 98 일 , 명단공표 , 형법 상 사기죄 고발 및 의료법 상 면허 자격정지 처분 의뢰 □ B 요양 기관 【 내원 거짓 청구 및 비 급여 대상 이중 청구 】 ○ 요양 기관 을 방문 한 사실 이 없 음 에 도 진료 한 것 처럼 진료 기록부 거짓 작성 후 진찰료 등 을 청구 하 고 ( 3688 만 2000 원 ) , 환자 에게 부항 술 등 을 실시 하 지 않 았 음 에 도 실시 한 것 처럼 그 시술 비용 을 청구 하 거나 ( 3099 만 5000 원 ) , 비 만 관리 치료 후 그 비용 을 비 급여 로 환자 에게 전액 징수 하 였음에도 진찰료 등 의 명목 으로 요양 급여 비용 청구 ( 1399 만 7000 원 ) ( 조치 사항 ) 36 개월 간 총 8187 만 4000 원 의 요양 급여 비용 거짓 청구 로 부당 이득 을 취한 B 요양 기관 에 대하 여 국민 건강 보험법 에 따라 부당 이득 금 환수 , 업무 정지 84 일 , 명단공표 , 형법 상 사기죄 고발 및 의료법 상 면허 자격정지 처분 의뢰 참고 자료 ( 4 ) 거짓 ․ 부당 청구 요양 기관 행정 처분 제도 ◇ 요양 기관 의 거짓 ․ 부당 청구 에 대해서 는 국민 건강 보험법 상 부당 이득 환수 , 업무 정지 ( 또는 과징금 ) 행정 처분 ◇ 거짓 청구 에 대해서 는 추가 적 으로 국민 건강 보험법 상 명단공표 , 의료법 및 약사법 상 면허 자격정지 처분 , 형법 상 형사 고발 조치 󰊱 거짓 ․ 부당 청구 행위 에 대한 행정 처분 ㅇ ( 부당 이득 환수 ) 요양 기관 이 거짓 ․ 부당 하 게 청구 한 부당 이득 금 전액 환수 ㅇ ( 업무 정지 ) 월평균 부당 금액 과 부당 비율 에 따라 최고 1 년 이내 업무 정지 ㅇ ( 과 징 금 ) 요양 기관 이용 에 많 은 불편 또는 특별 한 사유 가 있 는 경우 업무 정지 에 갈음 하 여 과징금 ( 부당 금액 의 2 ～ 5 배 이내 ) 처분 󰊲 거짓 청구 행위 에 대한 추가 제재 ㅇ ( 자격정지 ) 의료 관계 행정 처분 규칙 에 따라 10 개월 이내 의 면허 자격정지 ㅇ ( 형사 고발 ) 거짓 으로 요양 급여 비용 을 부당 수령 한 자 에 대해 , 보건복지부 장관 명의 로 형사 고발 ( 형법 제 347 조 사기죄 ) ※ 조사 거부 , 서류 제출 명령 위반 , 거짓 보고 의 경우 1 년 이 내 업무 정지 및 형사 고발 조치 ㅇ ( 명단공표 ) 거짓 청구 금액 이 1 , 500 만 원 이상 또는 거짓 청구 금액 비율 이 20 % 이상일 경우 보건복지부 ․ 건강 보험 심사 평가 원 ․ 국민 건강 보험 공단 및 해당 지방 자치 단체 홈페이지 등 에 요양 기관 명단 공표 공유 하 기 글 요소