장기 입원 환자 본인 부담 인상 관련 Q & A [ 보험 급여 과 - 3236 호 행정 해석 ] ◎ 일반 사항 1 . 개정 된 사항 의 적용 시점 은 ? - 시행 일 ( ‘ 16 . 7 . 1 . ) 이후 최초 입원 한 경우 부터 적용 함 2 . 타 법령 에 의거 진료 를 받 고 있 던 환자 가 건강 보험 으로 적용 될 경우 본인 부담 인상 적용 기산점 은 ? - 타 법령 에 의거 진료 를 받 고 있 던 환자 ( 예 : 산재 , 자동차 보험 환자 등 ) 또는 일반 으로 진료 를 받 고 있 던 환자 가 건강 보험 으로 적용 될 경우 에 는 건강 보험 적 용일 로부터 적용 함 - 다만 , 입원 환자 가 의료 급여 에서 건강 보험 으로 자격 이 변경 된 경우 에 는 진료 내용 을 연계 하 여 , 최초 입원 일 로부터 적용 함 . 이 경우 에 도 시행 일 이후 최초 입원 한 경우 부터 적용 함 3 . 장기 입원 환자 본인 부담 인상 적용 범위 는 ? - 입 원료 에 한하 여 적용 함 4 . 18 시 ~ 24 시 사이 에 퇴원 한 경우 에 별도 산정 하 는 50 % 입 원료 는 ? - 장기 입원 환자 본인 부담 인상 적용 에서 제외 함 ◎ 적용 범위 관련 1 . 장기 입원 환자 본인 부담 인상 적용 기산 시점 은 ? - 최초 입원 개시 일 부터 기산 함 2 . 16 일 이상 연속 하 여 입원 하 는 경우 , 외박 일 수 는 입원 기간 에 포함 되 는지 ? - 외박 일 수 도 입원 일수 에 포함 하 여 적용 함 . 단 , 16 일 이상 입 원료 본인 부담 률 인상 에 는 적용 하 지 않 음 3 . 퇴원 후 당일 재 입원 할 경우 입 원료 본인 부담 율 적용 방법 은 ? - 퇴원 한 후 당일 재 입원 한 경우 에 는 계속 입원 중 이 었 던 환자 로 간주 하 여 입 원료 를 산정 토록 하 고 있 으므로 연계 하 여 적용 함 4 . 장기 입원 환자 가 완화 병동 에 입원 한 경우 의 적용 방법 은 ? - 완화 병동 입원 환자 는 본인 부담 인상 에서 제외 함 . 다만 , 일반 입원실 에 입원 하 여 본인 부담 인상 적용 에 해당 하 는 경우 는 전체 입원 일수 에 포함 함 5 . 장기 입원 환자 가 중환자실 등 특수 병상 에 입원 한 경우 입 원료 본인 부담 율 적용 방법 은 ? - 특수 병상 ( 무균 치료실 , 중환자실 , 격리실 , 완화 의료 격리실 , 납 차폐 특수 치료실 등 ) 에 입원 하 고 있 거나 , 이 를 경유 하 여 일반 입원실 에 계속 입원 하 는 경우 는 본인 부담 인상 에서 제외 함 . - 특수 병상 을 경유 하 여 일반 입원실 에 16 일 이상 입원 하 는 경우 에 는 특정 기호 ( F 014 ) 를 기재 하 여 청구 함 - 다만 , 특수 병상 을 경유 하 였으나 특수 병 상 입 원료 가 산정 되 지 않 은 경우 에 는 16 일 이상 입 원료 본인 부담 인상 대상 임 6 . 비급 여인 상급 종합 병원 의 1 인 실 ( 특실 포함 ) 에서 일반 입원실 로 전실 하 는 경우 입 원료 본인 부담 율 적용 방법 은 ? - 비 급여 인 상급 종합 병원 의 1 인 실 ( 특실 포함 ) 에 입원 한 기간 도 전체 입원 일수 에 포함 하 여 적용 함 7 . 상급 종합 병원 의 4 인 실에 입원 또는 한시 적 으로 4 인 실 로 신고 하 여 1 ~ 3 인 실에 입원 하 는 환자 가 5 ~ 6 인 실 로 전실 하 는 경우 입 원료 본인 부담 율 적용 방법 은 ? - 전체 입원 일수 에 포함 하 여 적용 함 ◎ 예외 기준 관련 1 . 입 원료 본인 부담 경감 대상자 의 범위 는 ? - 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 에 따른 ㆍ 가목 1 ) 에 해당 하 는 자연 분 만 , ㆍ 가목 2 ) 에 해당 하 는 신생아 입원 진료 ㆍ 가목 3 ) 에 해당 하 는 결핵 ㆍ 나목 1 ) 에 해당 하 는 6 세미 만 입원 진료 , ㆍ 나목 2 ) 에 해당 하 는 희귀 난치성 질 환자 , ㆍ 나목 3 ) 에 해당 하 는 고위험 임신부 입원 진료 ㆍ 라 목 1 ) ~ 2 ) 에 해당 하 는 입원 진료 ( 차상 위 ) ㆍ 마목 에 해당 하 는 중 증질 환자 ㆍ 아목 에 해당 하 는 제왕 절개 - 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 1 호 다목 3 ) 에 해당 하 는 보훈 관계 법령 에서 정한 의료 지원 대상자 2 . 입 원료 본인 부담 인상 예외 기준 중 사유 가 변경 되 는 경우 적용 방법 ? - 입 원료 본인 부담 인상 예외 대상 으로 입원 중 예외 사유 가 변경 된 경우 본인 부담 률 은 전체 입원 일수 를 기준 으로 적용 함 3 . “ 진료 담당 의사 가 진료 상 계속 입원 진료 가 필요 하 다고 판단 하 여 , 그 사유 및 계속 입원 적용 기간 등 을 진료 기록부 에 작성 · 보관 ” 의 기재 방법 ? - 계속 입원 진료 가 필요 한 사유 및 기간 을 기재 하 며 , 기재 한 기간 이 종료 되 기 전 에 입원 필요 성 을 재판 단하 여야 함 ◎ 청구 방법 관련 1 . 장기 입원 이 불가피 한 경우 에 해당 되 는 경우 입 원료 청구 시 기재 내역 은 ? - 특정 기호 F 014 ( 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 제 5 호 에 따른 16 일 이상 장기 입원 이 불가피 한 경우 ) 기재 함 2 . 산정 특례 대상자 , 자연 분만 등 본인 부담 경감 대상자 청구 시 F 014 기재 여부 ? - 기재 안 함 . 단 보훈 환자 중 보훈 감면 환자 는 F 014 를 기재 하 여야 함 3 . 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 에 있 는 질병 코드 를 주상 병 으로 입원 진료 한 경우 와 진료 담당 의사 가 진료 상 계속 입원 진료 가 필요 한 경우 그 내역 을 진료 기록부 에 작성 ？ 보관 한 경우 에 F 014 기재 여부 ? - 기재 하 여야 함 4 . 최초 입 원개 시일 이 7 월 1 일 이전 인 환자 의 7 월 달 입원 명세서 를 분리 청구 하 는 경우 에 도 F 014 기재 여부 ? - 기재 안함 . 7 월 1 일 이후 최초 입원 한 환자 부터 적용 됨 5 . F 014 를 기재 안 하 는 경우 입 원료 에 대한 본인 일부 부담 은 ? - 입원 16 일 째 부터 30 일 째 까지 본인 부담 25 %, 입원 31 일 째 부터 는 30 % 본인 일부 부담 적용 함 6 . 상급 종합 병원 4 인 실에 입원 한 경우 F 014 기재 여부 ? - 기재 안함 7 . 16 일 이상 입원 에 분리 청구 가 필요 한 경우 ? - 연속 하 여 16 일 이후 예외 기준 적용 여부 가 달라짐 에 따라 분리 청구 함 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 제 2016 - 109 호 관련 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) 공유 하 기 글 요소