210614 산정 특례 질의 응답 v 5 _ 잠복 결핵 Q 11 추가 . hwp 0 . 38 MB 중증 난치 질환 Q 1 만성 신부 전증 환자 의 “ 해당 시술 관련 입원 진료 ” ❍ 외래 진료 시 정하 고 있 는 인공 신장 투석 , 계속 적 복막 관류 술 , 관련 약제 투여 등 이 이루어진 경우 해당 시술 관련 입원 진료 분만 적용 예시 ) o 만성 신부 전증 환자 가 투석 을 목적 으로 입원 한 진료 분 또는 타 상병 진료 목적 으로 입원 중 인 경우 에 는 투석 관련 진료 분 에 한하 여 특례 적용 ( 분리 청구 ) Q 2 만성 신부 전증 환자 의 투석 관련 입원 진료 분 의 범주 는 ❍ 만성 신부 전증 환자 는 인공 신장 투석 또는 계속 적 복막 관류 술 등 을 실시 한 입원 진료 분 에 대하 여 산정 특례 대상 임 - 또한 , 만성 신부 전증 환자 가 의학 적 인 응급 증상 등 부득이 한 사유 로 입원 하 여 일시 적 으로 「 지속 적 정정 맥 또는 동정 맥 혈액 투석 ( 자 703 ) 」 , 「 지속 적 정정 맥 또는 동정 맥 혈액 여 과 술 ( 자 705 ) 」 , 「 체외 복수 투석 ( 자 708 ) 」 등 을 실시 한 경우 에 는 투석 의 범주 에 해당 됨 - 다만 , 급 성 신부 전증 환자 가 응급 으로 입원 하 여 지속 적 정정 맥 또는 동정 맥 혈액 투석 등 을 일시 적 으로 실시 한 경우 에 는 산정 특례 대상 에 해당 되 지 아니함 Q 3 만성 신부 전증 환자 가 혈액 투석 을 위한 카테 터 삽 입술 만 시행 하 고 투석 이 이루어지 지 않 은 경우 ❍ 투석 이 이루어지 지 않 은 날 의 진료 분 은 산정 특례 대상 에 해당 되 지 아니함 Q 4 만성 신부 전증 환자 가 가정 에서 자 가 복막 투석 을 한 당일 날 응급실 또는 낮 병동 으로 입원 하 여 진료 한 경우 ( 응급실 또는 낮 병동 등 에서 투석 이 이루어지 지 않 음 ) ❍ 가정 내 자 가 복막 투석 의 경우 입원 진료 시 에 도 외래 와 동일 하 게 복막 투석 액 등 약제 수령 을 기준 으로 특례 적용 하 고 있 으므로 원내 에서 투석 진료 가 이루어지 지 않 은 경우 에 는 산정 특례 대상 에 해당 되 지 아니함 - 아울러 , 이미 수령 해간 약제 를 병원 으로 가져와 요양 기관 에서 의료진 에 의하 여 계속 적 복막 관류 술 이 시행 되 는 경우 는 산정 특례 대상 에 해당 됨 Q 5 장기 이식 환자 의 입원 진료 분 적용 범주 는 ❍ 간암 등 중증 질환 에 해당 되 는 환자 의 장기 이식술 은 암 산정 특례 대상 이 며 , 암 질환 외 간경 화 , 췌장염 , 심장 질환 등 으로 인하 여 간이식 , 췌장 이 식 , 심장 이 식 을 받 는 경우 에 중증 난치 질환 산정 특례 대상 신청 . - ‘ 17 . 6 . 1 일자 로 장기 이식 환자 의 경우 해당 이식술 및 그 와 직접 관련 된 입원 치료 및 외래 진료 에 대하 여 산정 특례 ( 10 %) 적용 가능 - 또한 장기 이식술 을 받 는 수혜자 와 이식 을 해 주 는 공 여자 가 이식술 을 위하 여 입원 한 진료 건 에 한하 여 공 여자 ( 산정 특례 등록 대상 아님 ) 의 이식술 관련 입원 진료 에 대하 여 산정 특례 적용 가능 ( * 이후 합병증 치료 를 위한 입원 진료 시 와 같 은 경우 산정 특례 적용 해당 없 음 ) Q 6 신생아 의 호흡 곤란 ( P 22 ) 의 경우 중증 난치 질환 재등록 을 신청 할 수 있 나요 ? ❍ ‘ 신생아 의 호흡 곤란 ’ 은 생후 24 개월 까지 의 신생아 에게 발생 하 는 상병 으로 재등록 대상 이 아닙니다 . * 재등록 불가 상병 으로 재등록 시기 에 상병 명 확인 불가 Q 7 장기 이식 환자 의 “ 직접 관련 된 ” 입원 치료 및 외래 진료 ❍ 장기 이식술 과 장기 이식 과 인과 관계 가 명확 한 합병증 , 장기 이식 으로 인해 정기 적 인 추적 검사 시 에 행하 는 일련 의 치료 행위 를 의미 ❍ 장기 이식 과 관련 없 는 타 상병 은 산정 특례 적용 제외 - 동일 진료 과목 ․ 의사 에게 장기 이식 관련 상병 과 동시 에 다른 상병 으로 진료 받 는 경우 장기 이식 상병 관련 은 특례 대상 , 그 외 는 특례 대상 에 해당 되 지 아니하 므로 분리 청구 Q 8 중증 보통 건선 등록 기준 관련 세부 진단 기준 ❍ 중증 보통 건선 산정 특례 등록 필수 검사 항목 중 조직 검사 - 조직 검사 결과 건선 을 명백히 배제 하 는 조직 판독 소견 이 확인 된 경우 산정 특례 등록 불 가능 , 조직 검사 는 신청 일 기준 1 년 이내 검사 를 한 경우 인정 ❍ 중증 보통 건선 등록 기준 중 3 개월 ( 12 주 ) 또는 6 개월 ( 24 주 ) 의 치료 기간 의 산정 방법 - 전신 치료제 의 경우 , 투약 중 단기간 이 2 주 ( 14 일 ) 을 넘 지 않 은 연속 적 치료제 투여 의 누적 기간 으로 산정 - 광선치료 의 경우 주당 2 회 의 빈도 로 , 치료 중단 기간 이 2 주 를 넘 지 않 게 시행 한 누적 24 회 또는 48 회 의 치료 횟수 로 산정 ❍ 한 가지 이상 의 전신 치료 를 사용 한 경우 치료 기간 산정 - 각각 의 치료제 ( 또는 방법 ) 가 사용 된 기간 을 합산 한 누적 기간 으로 산정 ❍ 중증 보통 건선 에 대한 산정 특례 적용 기준 에 부합 하 는 전신 치료 병력 이 인정 되 는 기간 - 산정 특례 적용 시점 1 년 이내 에 요구 되 는 누적 기간 동안 치료 를 받 았 던 경우 인정 Q 9 노년 성 황반 변성 ( 삼출성 , H 35 . 31 ) 의 산정 특례 적용 범위 는 ? ❍ 질환 기준 산정 특례 적용 은 산정 특례 적용 상병 및 등록 된 질환 과 의학 적 으로 인과 관계 가 분명 하 다고 진료 의사 가 판단 하 는 합병증 까지 특례 적용 되 나 , 산정 특례 적용 상병 과 전혀 관련 없 는 타 상병 ( 기왕증 포함 ) 의 진료 는 해당 되 지 않 음 ❍ 단 , 노년 성 황반 변성 ( 삼출성 , H 35 . 31 ) 은 안과 질환 외 에 는 전신 적 인 합병증 이 발생 되 지 않 으므로 안과 적 치료 에 대해서 만 산정 특례 적용 가능 함 ※ 전문 학회 자문 반영 심뇌 혈관 질환 ( 뇌출혈 등 ) Q 1 V 268 ‘ 급 성 기 중증 뇌출혈 환자 ’ 의 산정 특례 적용 방법 ❍ I 60 ∼ I 62 를 ‘ 주상 병 ’ 으로 입원 한 환자 중 에 영상 검사 등 을 고려 한 의학 적 판단 에 따라 ' 급 성기 ' 로 진단 된 경우 적용 예시 ) Q : 뇌출혈 환자 가 재활 치료 를 위해 요양 병원 에 입원 한 경우 A : ‘ 급 성기 ’ 에 해당 하 지 않 기 때문 에 특례 대상 이 아님 Q 2 V 192 ‘ 복잡 선천성 심기 형 질 환자 ’ 의 적용 범위 ❍ 고시 에서 정한 심장 질환 ( 별첨 2 ) 중 ‘ 카 항 . 순환 기계통 의 선천 기형 ( Q 20 ∼ Q 25 ) ’ 및 ‘ 타 항 . 대정맥 의 선천 기형 ( Q 26 . 0 ∼ Q 26 . 4 , Q 26 . 8 , Q 26 . 9 ) ’ 에서 다음 의 경우 를 제외 하 고 적용 가능 - 다 음 - Q 21 . 0 , Q 21 . 1 , Q 24 . 0 , Q 24 . 1 , Q 25 . 0 , Q 26 . 1 Q 3 V 275 ‘ 증상 발생 24 시간 이내 ’ 의 적용 기준 ❍ 증상 발생 ( 또는 발견 ) 후 병원 에 도착 한 시간 기준 - 타 병원 에 경유 하 여 내원 한 경우 증상 발생 ( 또는 발견 ) 으로부터 내원 한 첫 번 째 병원 에 도착 한 시간 Q 3 - 1 ‘ 증상 발생 24 시간 이내 ’ 12 월 23 일 A 내과 진료 후 증상 이 지속 되 어 12 월 28 일 B 병원 방문 뇌경색 진단 의 경우 ❍ 환자 본인 원 으로 귀 가 조치 된 것 이 아니 고 병원 진료 결과 에 기인 한 사항 으로 A 병원 도착 시점 을 기준 으로 산정 특례 적용 Q 4 V 275 I 63 뇌경색 증 환자 의 산정 특례 적용 방법 ❍ I 63 을 ‘ 주상 병 ’ 으로 입원 한 환자 중 미국 국립보건원 뇌졸중 척도 ( NIHSS ) 점수 가 5 점 이상 인 경우 5 점 이상 인 해당 일 을 포함 하 여 최대 30 일 적용 ( 진료비 용 이 가장 많이 발생 한 구간 에 적용 가능 ) ※ NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) 의 점수 는 다음 과 같 음 Score Stroke Severity 0 No Stroke Symptoms 1 ~ 4 Minor Stroke 5 ~ 15 Moderate Stroke 16 ~ 20 Moderate to Severe Stroke 21 ~ 42 Severe Stroke Q 5 심장 질환 수술 후 외래 진료 로 처방 받 은 약 제비 에 대한 산정 특례 적용 여부 ❍ 수술 후 퇴원 시 처방 된 약제 는 적용 , 퇴원 후 외래 로 방문 하 여 처방 된 약제 는 적용 제외 Q 6 뇌혈관 및 심장 질환 의 산정 특례 외래 적용 가능 한지 ❍ 뇌혈관 질환 ( V 191 ) 의 경우 고시 에 해당 하 는 상병 으로 입원 하 여 고시 에 해당 하 는 수술 을 받 은 경우 만 가능 ❍ 심장 질환 의 경우 는 고시 에서 정한 주사제 투여 시 가능 한 조건 이 있 으므로 외래 및 입원 시 가능 Q 7 심뇌 혈관 질환 의 산정 특례 상황 발생 별 적용 기준 ❍ 고시 에서 정한 심뇌 혈관 질환 ( V 191 , V 268 , V 275 , V 192 ) 상황 발생 시 마다 최대 30 일 적용 Q 8 고시 에서 정한 수술 또는 약제 투여 를 받 은 당일 에 동일 의사 에게 받 은 타 상병 의 진료 건 산정 특례 적용 여부 ❍ 동일 의사 · 동일 처방전 에 의거 조제 하 는 약국 약 제비 도 산정 특례 적용 Q 9 뇌혈관 및 심장 질 환자 가 고시 에서 정한 수술 을 하 고 합병증 등 으로 치료 가 불가 하 여 타 요양 기관 으로 이송 한 경우 ❍ 수술 을 시행 한 요양 기관 에서 치료 가 불가 하 여 치료 목적 으로 타 요양 기관 으로 이송 한 경우 에 는 산정 특례 대상 이 며 , 기간 은 연계 하 여 적용 함 . ( 이송 된 요양 기관 에서 는 최대 30 일 중 당초 수술 시행 기관 에서 적용 한 일수 를 제외 하 여 잔여기간 만 적용 ) ❍ 환자 의 원 에 의하 여 이 송한 경우 는 산정 특례 적용 제외 ❍ 요양 병원 등 으로 재활 목적 전원 하 는 경우 는 산정 특례 적용 제외 Q 10 뇌혈관 질환 의 산정 특례 적용 시작 일 은 ❍ V 191 수술 일 을 포함 하 여 최대 30 일 ( 진료비 용 이 가장 많이 발생 한 구간 에 적용 가능 ) ❍ V 268 입원 하 여 진료 가 시작 된 날 부터 최대 30 일 ❍ V 275 NIHSS 점수 가 5 점 이상 인 해당 일 을 포함 하 여 최대 30 일 적용 ( 진료비 용 이 가장 많이 발생 한 구간 에 적용 가능 ) 중증 치매 Q 1 중증 치매 산정 특례 는 적용 및 운영 방법 ❍ 치매 질환 의 특성 에 따라 두 가지 방법 으로 산정 특례 적용 - ( V 800 ) 질환 자체 의 의료 적 필요 도 가 크 고 중 증도 가 높 으며 희귀 난치 성격 의 치매 질환 으로서 일수 제한 없이 산정 특례 적용 - ( V 810 ) 질환 자체 로 중 증도 를 알 수 없 으나 환자 의 상태 에 따라 중증 의 의료 적 필요 가 발생 할 경우 산정 특례 적용 ① 산정 특례 등록 기준 ( 검사 항목 및 검사 기준 ) 을 충족 하 여 치매 질환 ( V 810 ) 으로 진단 받 은 환자 가 ② 산정 특례 등록 신청 한 후 ③ 다음 중 한 가지 상황 발생 시 에 적용 가능 ☞ 연 최대 60 일 ( ⅰ ) 치매 및 치매 와 직접 관련 되 어 중증 의 의료 적 필요 가 발생 하 여 입원 및 외래 진료 가 필요 한 경우 ( ⅱ ) 문제 행동 이 지속 적 으로 심하 여 잦 은 통원 혹은 입원 치료 가 필요 한 경우 ( ⅲ ) 급속 한 치매 증상 의 악화 로 의료 적 재 접근 이 필요 한 경우 ( ⅳ ) 급 성 섬망 상태 로 치료 가 필요 한 경우 ․ 다만 , 병원 급 이상 의료 기관 ( 요양 병원 제외 ) 에서 신경 과 ‧ 정신 과 전문의 가 의료 적 으로 필요 하 다고 인정 한 경우 ☞ 예외 적 으로 60 일 추가 인정 Q 2 중증 치매 산정 특례 등록 신청 방법 은 ? ❍ 공단 이 제공 한 질환 별 산정 특례 “ 필수 검사 항목 ” 에 따라 검사 하 고 검사 결과 가 검사 기준 을 충족 한 경우 해당 질환 으로 확진 ❍ 확진 한 의사 가 「 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 」 발급 ❍ 등록 대상자 가 「 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 」 에 신청 인 서명 ․ 날 인 후 병 ․ 의원 ( EDI 대행 신청 ) 또는 공단 에 신청 - 확진 일 , 의사 발행일 , 신청 일 이 2017 . 10 . 1 . 일 이후 에 해당 하 는 경우 등록 신청 가능 Q 3 등록 신청 시 대리인 범위 ? ❍ 질환 자 가 미성년 또는 중증 정신 질 환자 등 인 경우 대리인 의 동의 가 필요 하 므로 신분증 과 공단 전산 또는 가족 관계 서류 를 확인 ( 징구 ) 후 등록 처리 ❍ 산정 특례 등록 신청인 의 법정 대리인 - 미 성년자 : 부모 ( 법정 대리인 ) - 정신 질 환자 ( F 20 ~ F 29 ) 또는 질환 자 가 서명 하 기 어려운 심신 미약 자 인 경우 ① 배우자 ② 성년 인 직계 존비 속 등 Q 4 2 가지 유형 ( V 800 , V 810 ) 모두 산정 특례 등록 신청 을 해야 하 는지 ? 치매 산정 특례 등록 기준 은 어디 서 확인 할 수 있 는지 ? ❍ 2 가지 유형 ( V 800 , V 810 ) 모두 공단 에 산정 특례 등록 신청 을 하 여야 하 며 , ❍ 질환 별 산정 특례 등록 기준 ( 검사 기준 및 필수 검사 항목 ) 은 공단 홈페이지 ( 뉴스 ․ 소식 ) 및 요양 기관 정보 마당 ( 요양 기관 공지 사항 ) 에서 확인 Q 5 치매 질환 산정 특례 등록 하 거나 적용 할 수 있 는 요양 기관 제한 이 있 는지 ? ❍ ( 등록 ) 치매 질환 별 산정 특례 등록 기준 ( 검사 기준 및 필수 검사 항목 ) 에 의거 해당 질환 을 확진 할 수 있 는 요양 기관 은 산정 특례 등록 신청 이 가능 ※ 치과 및 한 의원 은 산정 특례 등록 신청 불가 ❍ ( 적용 ) V 800 으로 산정 특례 를 등록 하 고 등록 한 치매 질환 으로 진료 시 요양 기관 종별 제한 없이 5 년 간 산정 특례 적용 가능 - V 810 으로 산정 특례 를 등록 하 고 주상 병 이 고시 의 별표 4 의 2 구 분 7 에 해당 하 는 질환 으로 진료 받 은 경우 •( 기본 60 일 ) 고시 에 해당 하 는 사유 가 발생 한 경우 요양 기관 제한 없이 모든 요양 기관 에서 산정 특례 적용 가능 •( 연장 60 일 ) 병원 급 이상 의료 기관 ( 요양 병원 제외 ) 에서 신경 과 ‧ 정신 과 전문의 가 의료 적 으로 필요 * 하 다고 인정 하 는 경우 에 만 산정 특례 적용 * Q 7 번 적용 기준 참조 Q 6 특정 기호 V 810 ( 별표 4 의 2 구 분 7 ) 의 산정 특례 적용 기준 및 방법 ? ❍ ( 기본 60 일 ) 고시 의 V 810 에 해당 하 는 상병 ( 주상 병 기준 ) 으로 다음 ( ①~④) 한 가지 사유 가 발생 한 경우 적용 일수 관리 에 필요 한 정보 를 공단 홈페이지 * 에서 신청 하 고 승인 번호 를 부여받 은 후 산정 특례 적용 ① 치매 및 치매 와 직접 관련 되 어 중증 의 의료 적 필요 가 발생 하 여 입원 및 외래 진료 가 필요 한 경우 ② 문제 행동 이 지속 적 으로 심하 여 잦 은 통증 혹은 입원 치료 가 필요 한 경우 ③ 급속 한 치매 증상 의 악화 로 의료 적 재 접근 이 필요 한 경우 ④ 급성 섬망 상태 로 치료 가 필요 한 경우 * ( 신 ) 요양 기관 정보 마당 ( https : / / medicare . nhis . or . kr ) / 산정 특례 / 중증 치매 사전 승인 신청 - 대상자 산정 특례 적용 일수 조회 , 사전 승인 신청 및 승인 번호 등 조회 가능 ( 타 요양 기관 의 사전 승인 세부 내역 은 조회 불가 ) ❍ 사전 승인 신청 은 매 진료 건별 발생 시 신청 함 ( 해당 입 ․ 내원 일수 만큼 ) - 진료 결과 에 따른 신청 개념 이 며 , 진료 전 혹은 진료 기간 중 사전 확보 신청 이 아님 ( 입원 진료 건 의 경우 퇴원 후 진료 결과 에 따름 ) ❍ 약국 투약 일 수 는 연간 사용 일수 ( 60 일 ) 산정 에 는 포함 되 지 않 아 사전 승인 을 받 을 필요 는 없 으나 - V 810 으로 산정 특례 를 등록 한 대상자 의 처방전 특정 기호 가 V 810 으로 기재 된 건 에 한하 여 산정 특례 를 적용 하 여야 함 ❍ 특정 기호 V 810 ( 고시 별표 4 의 2 구 분 7 ) 등록 대상자 의 산정 특례 적용 여부 는 진료 를 담당 하 는 의사 가 판단 하 여 적용 하 며 , 환자 ( 보호자 ) 가 적용 여부 를 선택 은 할 수 없 음 - 차수 별 ( 매년 ) 산정 특례 를 적용 받 을 수 있 는 일수 ( 기본 60 일 + 연장 60 일 ) 가 해당 차수 에 남 아 있 더라도 다음 차수 로 이월 되 지 않 고 소멸 됨 Q 7 V 810 의 연장 60 일 산정 특례 적용 기준 및 방법 은 ? ❍ ( 적용 기준 ) 치매 로 인한 문제 행동 이 조절 되 지 않 아 담당 의사 가 환자 의 상태 를 지켜보 며 투약 및 처치 등 이 지속 적 으로 필요 하 다고 판단 하 는 경우 에 한하 여 연 최대 60 일 까지 사용 가능 ※ 각 진료 건별 ( 해당 입 ․ 내원 일수 만큼 ) 사용 ( 매 진료 건 종료 후 신청 ) - 단 , 승인 을 받 은 의료 기관 의 해당 의사 진료 분 에 한하 여 산정 특례 적용 * 기본 60 일 을 모두 사용 하 지 않 은 상태 에서 는 연장 할 수 없 으며 , 기본 60 일 적용 일수 전체 소진 후 연장 신청 이 가능 함 ❍ ( 적용 방법 ) 연장 60 일 에 대한 산정 특례 를 적용 하 기 위해서 는 - ( 요양 기관 ) 가까운 공단 지사 로 사전 승인 신청서 ( 붙임 ) 와 의사 소견 서 를 제출 하 여 신청 … 제출 방법 : 직접 방문 , 팩스 , 우편 - ( 공단 ) 신청 내역 과 사전 승인 신청서 및 의사 소견 서 , 산정 특례 등록 내역 및 기준 을 검토 하 여 적정 한 경우 승인 Q 8 특정 기호 V 810 ( 별표 4 의 2 구 분 7 ) 의 사전 승인 신청 절차 상세 ① 요양 기관 정보 마당 에서 수진 자 자격 확인 ( V 810 자격 / 사전 승인 일수 ) - V 810 수진 자 의 차수 별 등록 기간 ( 차수 시작 일 ~ 차수 종료 일 ) 별 사전 승인 일 수 ( 연장전 / 연장 후 각각 의 승인 일수 사용 누계 값 ) 확인 ② ‘ 연장전 사전 승인 일 수 ’ 와 ‘ 연장 후 사전 승인 일 수 ’ 각각 최대 60 일 이 므로 , “ 진료 발생 일 수 ≦ { 60 일 — 연장전 ( 후 ) 사전 승인 일 수 }” 인 경우 승인 신청 - 입원 진료 건 의 경우 퇴원 후 신청 * ( 신 ) 요양 기관 정보 마당 ( https : / / medicare . nhis . or . kr ) / 산정 특례 / 치매 산정 특례 / 요양 기관 사전 승인 신청 ③ [ 중증 치매 사전 승인 신청 ] 화면 에서 신청 후 실시간 승인 번호 획득 Q 9 특정 기호 V 810 ( 별표 4 의 2 구 분 7 ) 의 60 일 산정 특례 사용 기간 은 ? ❍ V 810 해당 치매 상병 으로 확진 받 아 산정 특례 를 등록 한 경우 - 등록 기간 ( 5 년 ) 중 매년 60 일 ( 대상자 등 록차 수별 최대 + 60 일 ) 산정 특례 적용 - 사용 기간 은 개인 별 로 산정 특례 적용 시작 일 기준 1 년 을 적용 ‣ A 가 공단 에 산정 특례 등록 ( 산정 특례 적용 기간 : ‘ 17 . 11 . 18 ~ ’ 22 . 11 . 17 . ) - 산정 특례 적용 시작 일 : ‘ 17 . 11 . 1 . 연 간 등록 차수 차 수 시작 일자 차 수 종료 일자 사전 승인 일수 연장 여부 기본 연장 1 차수 ‘ 17 . 11 . 18 ’ 18 . 11 . 17 60 일 0 일 N 2 차수 ‘ 18 . 11 . 18 ’ 19 . 11 . 17 60 일 30 일 Y 3 차수 ‘ 19 . 11 . 18 ’ 20 . 11 . 17 20 일 - N 4 차수 ‘ 20 . 11 . 18 ’ 21 . 11 . 17 - - - 5 차수 ‘ 21 . 11 . 18 ’ 22 . 11 . 17 - - - Q 10 중증 치매 산정 특례 등록 및 적용 가능 일수 확인 방법 ❍ 산정 특례 등록 내역 및 특정 기호 V 810 ( 고시 별표 4 의 2 구 분 7 ) 산정 특례 등록 자 의 적용 일수 ( 기본 60 일 및 연장 60 일 건 에 대한 사전 승인 일수 ) 는 「 요양 기관 정보 마당 건강 보험 산정 특례 자격 확인 」 에서 확인 - 단 , V 810 ( 고시 별표 4 의 2 구 분 7 ) 산정 특례 등록 자 에 대한 해당 요양 기관 의 세부 적용 ( 승인 신청 ) 내역 은 「 요양 기관 정보 마당 사전 승인 신청 」 에서 확인 Q 11 산정 특례 등록 자격 변경 신청 방법 ❍ 중증 치매 로 산정 특례 V 810 등록 된 대상자 가 등록 기간 중 V 800 에 해당 하 는 상병 으로 확진 ( 산정 특례 등록 기준 충족 ) 받 고 V 800 산정 특례 등록 을 신청 하 고자 하 는 경우 ( V 810 → V 800 ) - V 810 으로 산정 특례 가 등록 되 어 있 어 EDI 로 신청 은 불가 ( 자동 반송 ) - 「 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ( V 800 등록 신청 ) 」 를 공단 ( 지사 ) 에 서 면 제출 ※ 제출 방법 은 FAX , 우편 및 신청자 직접 방문 - ( 공단 ) V 810 으로 등록 된 내역 은 신청서 ( V 800 ) 가 공단 에 접수 된 날 의 직전 일자 로 종료 처리 , V 800 접수 건 에 대하 여 수작업 으로 산정 특례 등록 해야 하 며 , 이때 산정 특례 적용 시작 일 은 신청서 가 공단 에 접수 된 날 을 기산점 으로 함 ❍ ( V 800 → V 810 ) 으로 산정 특례 등록 자격 이 변경 하 는 경우 도 위 와 동일 한 기준 과 방법 을 적용 하 여 처리 Q 12 같 은 날 에 2 개 이상 복수 의 요양 기관 ( 혹은 진료 과 ) 에서 V 810 으로 산정 특례 를 적용 받 는 경우 처리 방법 ① 같 은 날 에 2 개 이상 의 요양 기관 에서 외래 진료 를 받 은 경우 → 사용 일 수 는 1 일 로 산정 , 요양 기관 별 로 “ 사전 승인 번호 ” 는 각각 신청 ② 동일 요양 기관 복수 의 진료 과 에서 산정 특례 적용 을 받 은 경우 → 사용 일 수 는 1 일 산정 , “ 사전 승인 번호 ” 도 1 개 만 승인 받 아 동일 번호 로 청구 ③ 동일 요양 기관 에서 같 은 날 입원 과 외래 진료 를 같이 받 은 경우 ⇒ 사용 일 수 는 1 일 만 산정 , 진료비 청구 를 기준 으로 “ 사전 승인 번호 ” 신청 예 ) 입원 / 외래 를 분리 하 여 청구 하 는 경우 → 각각 “ 사전 승인 번호 ” 신청 입원 / 외래 를 같이 청구 하 는 경우 → “ 사전 승인 번호 ” 1 번 만 신청 Q 13 중증 치매 산정 특례 ( V 810 ) 등록 자 적용 및 진료비 방법 ( 병 ‧ 의원 ) ① ( 요양 기관 → 공단 ) 요양 기관 정보 마당 의 “ 산정 특례 자격 확인 ” 에서 산정 특례 등록 자격 과 중증 치매 산정 특례 사전 승인 일수 를 확인 - 요양 기관 정보 마당 ( 산정 특례 / 치매 산정 특례 / 요양 기관 사전 승인 신청 ) 에서 산정 특례 적용 일수 관리 에 필요 한 내역 을 등록 및 신청 ② ( 공단 → 요양 기관 ) 사전 승인 신청 건 에 대하 여 실시간 승인 번호 부여 [ ] - [ ][ ] - [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 구분 - 등 록차 수별 연도 - 일련 번호 ▹ 구분 : 입원 ( 1 ) , 외래 ( 2 ) ▹ 등록 연도 : 연도 마지막 두 자리 ▹ 일련 번호 : 등록 순서 대로 자동 부여 ( 8 자리 ) ③ ( 공단 → 심평 원 ) 산정 특례 적용 일수 승인 및 변경 내역 송부 ( 매일 ) ④ ( 요양 기관 → 심평 원 ) 청구 시 에 산정 특례 등록 번호 를 기재 하 지 않 고 “ 사전 승인 번호 ” 를 기재 하 여 진료비 청구 ( 단 약국 은 산정 특례 등록 번호 기재 ) ⑤ ( 심평 원 → 요양 기관 ) 청구 내역 과 사전 승인 내역 비교 후 불 일치 건 반송 Q 14 중증 치매 산정 특례 입원 진료 시 적용 방법 ❍ 제도 시행 일 ( 2017 . 10 . 1 . ) 이전 부터 중증 치매 질환 으로 입원 중 이 었 던 환자 의 경우 - 제도 시행 일 이전 은 종전 부담 률 적용 , ’ 17 . 10 . 1 . 부터 는 산정 특례 적용 ( 본인 부담 률 10 %) 하고 진료비 는 분리 청구 ※ 7 개 질병 군 ( DRG ) , 신 포괄 수가 의 경우 입 원개 시일 이 ‘ 17 . 10 . 1 일 이후 인 경우 특례 적용 ❍ V 810 으로 산정 특례 를 등록 한 환자 의 입원 진료 - 입원 기간 중 V 810 으로 확진 받 아 산정 특례 를 신청 한 경우 → “ 차수 시작 일 ” 이후 부터 10 % 산정 특례 적용 , 진료비 는 전 ․ 후 로 분리 하 여 청구 - 입원 기간 이 연속 된 차수 ( 1 차수 ~ 2 차수 ) 에 걸쳐 있 는 경우 → 각 차수 별 로 사전 승인 번호 를 받 아 분리 하 여 청구 ‣ V 810 으로 산정 특례 등록 한 A 환자 가 ‘ 18 . 10 . 1 . 부터 ‘ 18 . 11 . 5 . 까지 36 일 간 입원 - 산정 특례 적용 기간 : 2017 . 11 . 1 . ~ 2022 . 10 . 31 . ․ ( 1 차수 ) 2017 . 11 . 1 . ~ 2018 . 10 . 31 . → ‘ 18 . 10 . 1 ~’ 18 . 10 . 31 ( 31 일 “ 사전 승인 번호 ” 신청 ) ․ ( 2 차수 ) 2018 . 11 . 1 . ~ 2019 . 10 . 31 . → ‘ 18 . 11 . 1 ~’ 18 . 11 . 5 . ( 5 일 “ 사전 승인 번호 ” 신청 ) - 입원 기간 이 연도 및 월 에 걸쳐 있 는 경우 → 진료비 청구 를 기준 으로 “ 사전 승인 번호 ” 신청 예 ) 연도 / 월별 분리 청구 하 는 경우 → 각각 “ 사전 승인 번호 ” 신청 전체 입원 진료 건 을 하나 의 명세서 로 청구 하 는 경우 → “ 사전 승인 번호 ” 1 번 만 신청 - 7 개 질병 군 ( DRG ) 은 고시 별표 4 의 2 구 분 7 에 명시 된 주상 병 이 「 질병 군 범주 의 결정 및 그 분류 번호 의 주 진단 범주 」 에 해당 하 지 않 으므로 V 810 적용 대상 이 아님 • 단 , V 810 에 해당 하 는 상병 이 기타 진단 인 경우 기타 진단 으로 부여 가능 하나 산정 특례 적용 은 불가 - 신 포괄 수 가 입원 진료 산정 특례 적용 기준 • V 810 에 해당 하 는 상병 이 주 진단 에 해당 하 는 경우 산정 특례 적용 . 단 , V 810 에 해당 하 는 상병 이 기타 진단 명인 경우 에 는 산정 특례 적용 불가 ※ 신 포괄 수가 는 입 원개 시일 이 차수 시작 일 이후 인 경우 특례 적용 • 입원 기간 정상 군 환자 의 해당 등록 차수 연간 사용 가능 잔여 일 수 가 입원 일수 보다 작 은 경우 → 정상 군 입원 기간 중 연간 사용 가능 잔여 일 수 가 1 일 이 라도 있 다면 산정 특례 적용 가능 . 적용 가능 진료 건 에 대하 여 사전 승인 신청 후 청구 명세서 에 사전 승인 번호 기재 하 여 청구 → 단 , 상단 열 외군 특정 기간 ( 정상 군 입원 초과 기간 ) 또는 하단 열 외군 인 경우 연간 사용 가능 잔여 일수 에 해당 하 는 기간 전 ․ 후 로 명세서 를 분리 하 여 작성 Q 15 중증 치매 가정 간호 V 811 ( 고시 별표 1 의 구분 7 ) 청구 방법 관련 ❍ 특정 기호 V 810 ( 고시 별표 4 의 2 구 분 7 ) 으로 등록 한 환자 가 해당 상병 으로 가정 간호 ( V 811 ) 를 진료 한 경우 에 도 “ 사전 승인 번호 ” 를 신청 하 고 , “ 사전 승인 번호 ” 를 기재 하 여 진료비 청구 - 단 , 가정 간호 ( 외래 청구 건 ) 와 같 은 날 에 입원 하 는 경우 환자 의 “ 사전 승인 번호 ” 각각 신청 하 고 , 사용 일 수 는 1 일 로 산정 Q 16 희귀 난치 질환 으로 산정 특례 를 등록 한자 치매 상병 으로 산정 특례 적용 을 받 을 수 있 는지 ? ❍ 희귀 난지 질환 으로 산정 특례 등록 한 자 는 치매 상병 으로 산정 특례 적용 ( 10 %) 을 받 을 수 없 으며 , 각각 등록 하 여 산정 특례 적용 중증 외상 Q 1 손상 중 증도 점수 측정 방법 ❍ 보건복지부 장관 이 정한 「 권역 외상 센터 운영 지침 」 에서 정한 외상 환자 분류 도구 로써 운영 지침 에서 정한 바 에 따라 의학 적 판단 하 에 측정 된 점수 를 말 합니다 . Q 2 중증 외상 환자 산정 특례 적용 기간 ❍ 중증 외상 환자 는 손상 중 증도 점수 가 측정 된 진료 기간 의 최초 내원 일 로부터 최대 30 일 간 산정 특례 를 적용 ❍ 다만 , 시행 일 ( 1 월 1 일 ) 이전 부터 중증 외상 환자 로서 권역 외상 센터 에 입원 하 여 외상 치료 를 받 던 환자 는 시행 일 로부터 최대 30 일 적용 Q 3 중증 외상 환자 산정 특례 가 적용 되 는 기관 ❍ 보건복지부 장관 이 지정 한 권역 외상 센터 에 대하 여 중증 외상 환자 산정 특례 를 적용 ❍ 우선 , 시행 일 ( ’ 16 . 1 . 1 . ) 에 중증 외상 환자 산정 특례 를 적용 할 권역 외상 센터 는 법 적 요건 을 갖추 어 공식 개소 한 8 개소 * 로 , ‘ 17 년 까지 전국 에 17 개소 를 설치 하 여 전국 에 균형 배치 할 계획 * 인천 : 가천 대길 병원 , 강원 : 원주 세브 란스 기독 병원 , 충남 : 단국 대 병원 , 전남 : 목포 한국 병원 , 광주 : 전 남대 병원 , 대전 : 을 지대 병원 , 울산 : 울산 대 병원 , 부산 : 부산대 병원 Q 4 차 상위 2 종 ( E , F ) 환자 가 V 273 으로 외래 및 입원 진료 시 의 본인 부담금 ❍ 외래 진료 시 에 는 본인 부담금 이 없 으며 , 입원 진료 시 에 는 기본 식대 의 20 % 만 부담 Q 5 의료 급여 외래 및 입원 진료 시 의 본인 부담금 ❍ 외래 진료 시 에 는 본인 부담금 이 없 으며 , 입원 진료 시 에 는 기본 식대 의 5 % 만 부담 ( * 관련 고시 개정 ․ 발령 되 어 ’ 16 . 1 . 1 . 시행 예정 ) Q 6 그 외 적용 기준 ❍ 상기 질의 응답 에서 별도 명시 하 지 아니한 사안 에 대하 여 는 현행 산정 특례 대상 의 적용 기준 을 준용 중증 화상 고시 번호 : 2010 - 46 호 , 2020 - 308 호 Q 1 . 중증 화상 환자 의 산정 특례 대상 은 ? ❍ 국민 건강 보험 공단 에 등록 한 중증 화상 환자 ( 의료 급여 대상자 포함 ) 로서 고시 에서 정한 상병 으로 진료 받 은 경우 ※ 고시 에서 정한 중증 화상 으로 ’ 10 . 7 . 1 이전 부터 계속 해서 화상 관련 치료 를 받 고 있 는 자 는 최초 진단 자료 를 근거 로 등록 할 수 있 음 Q 2 중증 화상 환자 의 등록 기간 및 추가 등록 적용 기준 은 ? ❍ 등록 후 특례 적용 기간 은 확진 일 또는 등록 일 로부터 1 년 간 고시 에서 정한 상병 으로 해당 진료 를 받 은 경우 적용 함 . - 1 년 을 경과 하 여 추가 적 인 반흔 구축 성형술 및 식피 술 , 국소 피 판 술 등 의 화상 진료 가 지속 되 는 경우 에 는 진료 담당 의사 의 의학 적 판 단하 에 6 개월 재등록 신청 이 가능 함 . 이 경우 종료 시점 으로부터 1 개월 이내 에 추가 등록 하 여야 종료 시점 부터 연장 적용 함 - 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 제 2010 - 46 호 - Q 3 중증 화상 환자 산정 특례 적용 시기 및 등록 일 산정 방법 은 ? ❍ 적용 시기 : ' 10 . 7 . 1 . ※ ' 10 . 7 . 1 . ～ ' 10 . 10 . 31 . 까지 는 EDI 신청 불가 ❍ 고시 에서 정한 중증 화상 ( 깊이 및 체표 면적 ) 으로 최초 진단 일 ( 진단 ․ 확진 일 ) 부터 적용 함 . 예시 ) A 병원 에서 입원 중 에 중증 화상 진단 후 B 병원 으로 전원 한 경우 최초 진단 시 상병 코드 에 따라 적용 함 . ( A 병원 중증 화상 진단 일 부터 적용 ) ❍ 등록 유예 기간 ( ' 10 . 7 . 1 ～ 10 . 31 ) 중 에 는 등록 여부 와 상관 없이 등록 환자 로 간주 하 여 적용 하나 유예 기간 종료 후 에 는 등록 자 에 한하 여 특례 대상 임 . - ’ 10 . 7 . 1 이전 부터 고시 에서 정한 중증 화상 관련 치료 를 계속 받 고 있 는 자 가 등록 하 는 경우 : ’ 10 . 7 . 1 일 부터 적용 - 등록 유예 기간 중 최초 진단 ․ 치료 가 이루어진 경우 : 30 일 을 경과 하 더라도 최초 진단 일 ( 확진 일 ) 로부터 - ‘ 10 . 11 . 1 이후 에 는 확진 일 로부터 30 일 이내 등록 시 최초 진단 ( 확진 ) 일 을 등록 일 로 하 고 30 일 이후 등록 시 에 는 등록 일 부터 적용 ( 다만 , 입원 기간 내 에 신청 하 는 경우 에 는 30 일 을 경과 하 더라도 최초 진단 ․ 확진 일 을 등록 일 로 함 ) - 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 제 2010 - 46 호 - Q 4 [ 별표 3 의 구분 3 ] 의 안 면부 , 수부 , 족부 의 범위 는 어디 인가 ? ❍ 안 면부 : 귀 바퀴 를 포함 하 여 얼굴 안쪽 으로부터 목 을 제외 한 턱밑 부위 까지 를 포함 ※ 기 행정 해석 ( 보험 급여 과 - 87 호 , ‘ 09 . 1 . 08 ) 내용 과 동일 ❍ 수부 : 손 및 손목 ❍ 족부 : 발 및 발목 Q 5 청구 시 , 중증 화상 환자 의 상병 적용 기준 ? ❍ 고시 에서 정한 상병 코드 를 주상 병 으로 중증 화상 관련 진료 가 이루어진 경우 로서 중 증도 ( 깊이 및 체표 면적 ) 조건 이 모두 해당 되 어야 하 며 , 중증 화상 코드 는 화상 으로 최초 진단 ( 확진 ) 시 상병 코드 를 적용 함 ❍ 깊이 는 주상 병 으로 , 체표 면적 은 부상병 으로 기재 함 . - 화상 범위 가 여러 부위 인 경우 에 는 화상 범위 가 넓 거나 중요도 가 높 은 상병 순 으로 기재 함 . ※ 예시 1 ) 체표 면적 20 % 이상 이 면서 2 도 이상 인 경우 → 상병 코드 : T 20 . 2 ( 주상 병 ) and T 31 . 2 ( 부상병 ) ※ 예시 2 ) 몸통 이 2 도 이상 이 면서 ( T 21 . 2 ) 체표 면적 18 % + 어깨 팔 이 2 도 이상 이 면서 ( T 22 . 2 ) 체표 면적 9 % , 흡입 화상 → 상병 코드 : T 21 . 2 ( 주상 병 ) and T 31 . 2 ( 부상병 ) ( 체표 면적 총 27 %) T 22 . 2 , T 26 . 2 ❍ 회복 단계 중 에 도 등록 기간 중 에 는 최초 진단 시 상병 [ 주상 병 ( 깊이 ) , 부상병 ( 체표 면적 ) 및 해당 특정 기호 ] 을 기재 함 Q 6 중증 화상 산정 특례 등록 시 와 산정 특례 를 적용 한 청구 시 상병 코드 및 특정 기호 기재 방법 에 차이점 이 있 는지 ? ❍ ( 등록 시 ) 환자 상태 가 특정 기호 2 개 이상 에 해당 하 는 경우 에 도 대표 적 인 상병 코드 및 특정 기호 1 개 만 기재 하 고 등록 ❍ ( 청구 시 ) 최초 진료 시 ( 등록 시 ) 환자 상태 가 특정 기호 2 개 이상 에 해당 되 는 경우 - ( 특정 기호 ) 최초 진료 시 ( 등록 시 ) 환자 상태 특정 기호 를 모두 기재 ※ 특정 기호 V 305 와 V 306 은 동시 에 발생 할 수 없 음 → 동시 기재 불가 ※ ( 예시 ) 최초 진단 시 머리 포함 상반신 이 2 도 이상 이 면서 20 % 이상 에 해당 되 고 흡입 화상 인 경우 에 는 V 247 , V 250 을 모두 기재 - ( 상병 코드 ) 화상 범위 가 넓 거나 중요도 가 높 은 상병 을 주상 병 으로 적 으며 , 회복 단계 에 따라 실제 진료 가 이루어지 는 상병 코드 는 부상병 으로 기재 ※ ( 예시 ) 최초 등록 시 T 21 . 2 ( 2 도 ) & T 31 . 2 ( 체표 면적 20 %) 로 등록 하 였으나 , 이후 치료 과정 중 1 도 이상 체표 면적 15 %, 10 % 등 으로 변하 는 경우 청구 시 기재사항 → 최초 등록 사항 을 주상 병 으로 하 고 그 이후 변화 된 적용 코드 를 부상병 으로 청구 Q 7 중증 화상 환자 의 등록 및 등록 번호 부여 체계 , 급여 비용 청구 시 등록 번호 기재 방법 은 ? ❍ 신청서 접수 후 산정 특례 등록 자 프로그램 에 따라 전산 에 등록 하 는 것 으로 별도 의 등록증 을 교부 하 지 않 음 ❍ 산정 특례 등록 통보 방법 : E - mail , 알림 톡 , SMS ❍ 산정 특례 등록 여부 확인 ( ’ 10 . 7 . 9 이후 ) : 건강보험공단 요양 기관 정보 마당 산정 특례 자격 확인 에서 등록 여부 확인 가능 ❍ 등록 번호 부여 체계 [ ] - [ ][ ] - [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 구분 발행 연도 일련 번호 ===> 구분 코드 : 중증 화상 ( 09 ) Q 8 중증 화상 산정 특례 의 적용 범위 는 ? ❍ ( 적용 범위 ) 중증 화상 의 치료 와 화상 으로 인해 발생 한 합병증 포함 ❍ ( 합병증 의 범주 ) 고시 에서 정한 중증 화상 상병 코드 를 주상 병 으로 진료 하 면서 관련 된 직접 적 인 합병증 을 포함 하 며 , 청구 시 상병 기재 원칙 에 따라 중증 화상 상병 코드 가 반드시 기재 되 어야 합니다 . ※ 화상 으로 인한 재활 치료 , 반흔 제거 , 관절 구축 도 포함 됨 Q 9 중증 화상 진료 시 타상 병 진료 분 적용 여부 ? ❍ 입원 중 동일 진료 과목 의사 ( 외래 의 경우 동일 진료 의사 ) 에게 해당 상병 과 동시 에 진료 받 은 경우 특례 대상 이 며 , 그 외 는 특례 대상 에 해당 되 지 아니하 므로 분리 청구 대상 임 Q 10 타상 병 진료 시 부수 적 으로 중증 화상 진료 가 수반 되 는 경우 ? ❍ 타 상병 진료 가 주로 이루어지 면서 부수 적 으로 중증 화상 진료 가 이루어지 는 경우 에 는 중증 화상 진료 분 에 한하 여 본인 부담 률 5 % 적용 ( 분리 청구 ) Q 11 중증 화상 환자 특정 기호 누락 등 착오 청 구분 처리 방법 은 ? ❍ 청구 소멸시효 기간 ( 3 년 이내 ) 까지 정산 이 의 신청 절차 에 의거 처치 ( 암 등록 환자 , 희귀 난치성 질 환자 와 동일 ) Q 12 고 가 특수 의료 장비 촬영 시 적용 여부 는 ? ❍ 중증 화상 관련 진료 로 인한 CT 등 고가 특수 의료 장비 촬영 시 특례 적용 대상 임 Q 13 가정 간호 산정 특례 적용 여부 ? ❍ 중증 화상 관련 진료 로 인한 가정 간호 시 특례 적용 대상 임 Q 14 2021 년 1 월 , 중증 화상 산정 특례 제도 가 어떻게 변경 되 나요 ? ❍ 중증 화상 산정 특례 특정 기호 V 249 가 삭제 되 고 , V 305 및 V 306 이 신설 됩니다 . ❍ 기존 연장 ( 6 개월 적용 ) 제도 에서 재등록 ( 1 년 적용 ) 제도 로 변경 됩니다 . ❍ 중증 화상 산정 특례 등록 신청 서식 ( 별지 제 1 호 의 2 서식 ) 이 별도 로 분리 됩니다 . Q 15 변경 된 중증 화상 산정 특례 제도 및 ‘ 중증 화상 산정 특례 등록 신청서 ’ 는 언제 부터 적용 하 나요 ? ❍ 고시 별지 제 1 호 의 2 ‘ 건강 보험 ( 중증 화상 ) 산정 특례 등록 신청서 ’ 와 변경 된 등록 기준 * 은 신청 일 ( EDI 접수 건 포함 ) 이 ‘ 21 . 1 . 1 . 일 인 신청 건 부터 적용 * 특정 기호 V 305 및 V 306 등록 ( V 249 삭제 ) , 재등록 제도 로 변경 ❍ 단 , ’ 20 . 12 . 31 . 일 이전 특정 기호 V 249 로 확진 된 중증 화상 환자 가 ‘ 21 . 1 . 1 . 일 이후 확진 일 로부터 30 일 이내 산정 특례 신청서 를 공단 에 제출 한 경우 ‣ EDI 신청 은 불가 ‣ 건강보험공단 지사 로 직접 신청서 제출 ( 팩스 , 방문 , 우편 ) ‣ 공단 에 등록 신청서 가 접수 된 날 을 신청 일 로 인정 ‣ 30 일 이후 신청 시 , 등록 불가 Q 16 고시 개정 이전 중증 화상 산정 특례 를 특정 기호 V 249 로 등록 한 경우 에 도 별도 변경 신청 을 하 여야 하 나요 ? ❍ 고시 개정 이전 ( ’ 20 . 12 . 31 . ) 특정 기호 V 249 중증 화상 산정 특례 기 등록 자 는 별도 의 기재사항 변경 등 을 공단 에 신청 할 필요 가 없 습니다 . - 기 등록 자 는 잔여기간 동안 특정 기호 V 249 로 산정 특례 적용 Q 17 중증 화상 산정 특례 재등록 대상 은 어떻게 되 나요 ? ❍ 중증 화상 산정 특례 로 신규 등록 한 환자 가 특례 기간 종료 시점 부터 2 년 이내 에 고시 [ 별첨 3 ] 에 해당 하 는 수술 을 받 는 경우 재등록 대상 이 됩니다 . - 단 , 고시 시행 일 ( ’ 20 . 12 . 31 . ) 이전 에 중증 화상 산정 특례 를 등록 한 대상자 의 경우 ‘ 21 . 1 . 1 . 일 이후 적용 종료 일 이 확인 되 는 경우 에 만 재등록 가능 ❍ 아래 의 경우 에 는 재등록 이 불가 합니다 . ① 특정 기호 V 306 으로 신규 등록 한 중증 화상 산정 특례 대상자 ② ’ 20 . 12 . 31 . 일 이전 에 중증 화상 산정 특례 를 “ 연장 ” 신청 하 여 개정 고시 시행 일 이후 에 도 적용 중 인 대상자 ※ ( 예시 ) 2019 . 12 . 1 . 일 신규 등록 후 연장 신청 하 여 2021 . 5 . 31 . 일 까지 산정 특례 적용 기간 이 남 은 대상자 … 동일 화상 부위 치료 에 대해 재등록 불가 Q 18 고시 개정 이전 특정 기호 V 249 로 등록 한 중증 화상 산정 특례 자 는 재등록 이 가능 한가요 ? ❍ 특정 기호 V 249 로 등록 한 중증 화상 산정 특례 대상자 중 ‘ 21 . 1 . 1 . 일 이후 적용 종료 일 이 확인 되 는 경우 , 적용 종료 일 로부터 2 년 이내 에 [ 별첨 3 ] 에 해당 하 는 수술 이 필요 한 시점 에 재등록 이 가능 합니다 . ※ 재등록 시 , 특정 기호 ( V 249 ) 및 상병 코드 정보 는 최초 등록 내역 과 동일 하 게 작성 ※ 특정 기호 V 249 를 기재 한 청구 명세서 는 2024 년 도 말 까지 유효 함 ( 예시 ) V 249 신규 등록 건 적용 시작 일 : 2020 . 12 . 31 . 적용 종료 일 : 2021 . 12 . 30 . V 249 대상자 의 수술 개시 일 : 2023 . 12 . 29 ( 적용 종료 일 로부터 2 년 이내 ) V 249 재등록 건 적용 시작 일 : 2023 . 12 . 29 . 적용 종료 일 : 2024 . 12 . 28 . Q 19 중증 화상 산정 특례 재등록 은 언제 부터 신청 가능 한가요 ? ❍ 중증 화상 산정 특례 기 등록 건 의 적용 종료 일 이후 2 년 이내 에 고시 [ 별첨 3 ] 에 해당 하 는 수술 을 받 는 시점 부터 신청 하 실 수 있 습니다 . ※ 기 등록 내역 의 적용 종료 일 로부터 2 년 이내 이 면서 수술 개시 일 로부터 1 년 이내 재등록 신청 일자 가 확인 되 어야 함 Q 20 중증 화상 산정 특례 재등록 신청 은 어떻게 하 나요 ? ❍ 산정 특례 재등록 신청서 를 가까운 공단 지사 로 제출 하 여 등록 합니다 . ※ 접수 방법 … 팩스 , 방문 , 우편 ※ 요양 기관 정보 마당 을 통한 신청 또는 EDI 대행 신청 은 불 가함 Q 21 중증 화상 산정 특례 재등록 에 따른 적용 기간 은 어떻게 되 나요 ? ❍ 재등록 의 적용 시작 일 은 고시 [ 별첨 3 ] 에 해당 하 는 수술 이 시작 된 수술 개시 일 이 며 , 수술 개시 일 로부터 1 년 간 산정 특례 를 적용 받 을 수 있 습니다 . ※ 재등록 시 별도 산정 특례 등록 번호 부여 ❍ 재등록 은 1 회 에 한하 며 , 동일 부위 의 화상 치료 는 재등록 기간 을 포함 하 여 최대 2 년 간 중증 화상 산정 특례 적용 이 가능 합니다 . Q 22 중증 화상 산정 특례 등록 신청서 세부 작성 방법 은 ? ❍ 등록 신청서 작성 방법 신청 구분 특정 기호 [ 요양 기관 확인 란 ] 작성 항목 비고 신규 등록 V 247 , V 248 , V 250 , V 305 ① 신청 구분 … ‘ 신규 등록 ’ 체크 ② 진료 과목 ～ ⑦ 특정 기호 기재 ⑧ 임상 소견 구체 적 으로 기재 재등록 가능 V 306 - 상동 ④ 진단 확진 일 란 에 최초 수상 일 기재 ⑨ 수술 개시 일 및 수술 코드 기재 재등록 불가 재등록 V 247 , V 248 , V 250 , V 305 ① 신청 구분 … ‘ 재등록 ’ 체크 ② 진료 과목 ～ ⑦ 특정 기호 기재 ⑧ 임상 소견 구체 적 으로 기재 ⑨ 수술 개시 일 및 수술 코드 기재 1 회 에 한함 ※ 중증 화상 재등록 및 특정 기호 V 306 신규 등록 은 EDI 등록 신청 불가 . 지사 로 등록 신청 ❍ ‘⑧ 최종 확진 방법 ’ 기재 시 확진 의견 을 포함 하 여 진료 내역 에 대한 의학 적 소견 을 구체 적 으로 기재 ※ ( 예 ) V 247 의 경우 : 뜨거운 기름 으로 인해 몸통 , 팔 등 2 도 화상 , 체표 면적 23 % Q 23 신설 특정 기호 ( V 305 , V 306 ) 의 등록 기준 은 ? ❍ 등록 기준 - ( V 305 ) 기능 및 일상 생활 에 중요 한 영향 을 주 는 안 면부 , 수부 , 족부 , 성기 및 회음 부 의 3 도 화상 으로 입원 한 경우 또는 눈 및 각막 등 안구 화상 으로 입원 한 경우 ※ 진료 구분 이 ‘ 입원 ’ 인 경우 에 만 등록 가능 ※ 요양 기관 정보 마당 을 통한 신청 또는 EDI 대행 신청 가능 - ( V 306 ) 기능 및 일상 생활 에 중요 한 영향 을 주 는 안 면부 , 수부 , 족부 , 성기 및 회음 부 의 3 도 화상 및 눈 · 각막 등 의 안구 화상 으로 외래 진료 를 받 은 환자 가 수상 한 날 부터 3 년 이내 에 입원 하 여 [ 별첨 3 ] 의 수술 을 받 는 경우 ※ 진료 구분 이 ‘ 입원 ’ 이 면서 최초 수상 일 로부터 3 년 이내 [ 별첨 3 ] 의 ‘ 수술 ’ 을 받 는 경우 에 만 등록 가능 … 지사 로 등록 신청서 제출 ( 팩스 , 우편 , 방문 ) ※ 요양 기관 정보 마당 을 통한 신청 또는 EDI 대행 신청 불가 Q 24 특정 기호 V 248 과 신설 특정 기호 V 305 등록 기준 의 차이 는 ? ❍ 특정 기호 V 248 은 [ 별첨 3 ] 구분 2 의 화상 의 중 증도 ( 깊이 ) 기준 과 체표 면적 기준 을 동시 에 충족 하 는 경우 에 만 등록 이 가능 합니다 . ❍ 특정 기호 V 305 는 체표 면적 이 좁 은 국소 부위 ( 안 면부 , 수부 , 족부 , 성기 및 회음 부 ) 의 화상 으로 체표 면적 을 측정 하 기 곤란 하 지만 ‘ 기능 및 일상 생활 에 중요 한 영향 을 주 는 ’ 부위 의 3 도 화상 으로 확진 되 어 입원 한 경우 등록 이 가능 합니다 . ※ ( 예시 ) 안 면부 에 체표 면적 10 % 미만 의 3 도 화상 을 입 은 경우 - 중 증도 ( 깊이 ) 기준 : T 20 . 3 에 해당 - 체표 면적 기준 : 해당 사항 없 음 - 안 면부 화상 으로 저작 곤란 이 있 어 일상 생활 에 중요 한 영향 을 주 는 부위 의 화상 으로 진단 의사 가 판단 → 위 의 화상 으로 입원 진료 를 시작 하 는 경우 V 305 로 등록 함 ❍ V 248 과 V 305 의 등록 기준 에 모두 해당 되 는 대상자 의 경우 , V 248 로 등록 Q 25 신설 특정 기호 ( V 305 , V 306 ) 의 특례 적용 범위 는 어떻게 되 나요 ? ❍ 특정 기호 V 305 , V 306 모두 등록 이후 에 는 입원 , 외래 , 수술 여부 구분 없이 중증 화상 의 치료 및 화상 으로 인해 발생 한 합병증 진료 에 적용 합니다 . Q 26 신설 특정 기호 V 306 의 특례 적용 시작 일 기준 은 ? ❍ 최초 수상 일 로부터 3 년 이내 에 수술 개시 일 이 확인 되 는 경우 등록 가능 하 며 , 수술 개시 일 로부터 1 년 간 산정 특례 를 적용 합니다 . ※ 단 , 최초 수상 일 로부터 3 년 이내 에 수술 개시 일 과 신청 일자 가 확인 되 어야 하 며 , 수술 개시 일 로부터 1 년 이내 에 산정 특례 등록 신청 해야 함 Q 27 화상 으로 인한 수술 이 필요 한 경우 에 만 재등록 또는 V 306 으로 신규 등록 을 할 수 있 는데 , 이 때 화상 수술 을 위한 입원 기간 전체 에 대해 산정 특례 적용 이 가능 한가요 ? ❍ 재등록 또는 V 306 으로 신규 등록 한 대상자 의 경우 에 한하 여 수술 개시 일 이 포함 된 입원 기간 전체 ( 입원 기간 초일 부터 ) 에 산정 특례 를 적용 합니다 . Q 28 중증 화상 환자 가 입원 기간 중 특정 기호 V 247 , V 248 , V 250 , V 305 에 해당 하 는 상병 으로 확진 된 경우 , 입원 초일 부터 산정 특례 적용 이 가능 한가요 ? ❍ 중증 화상 치료 를 위한 입원 ( 진단 목적 만 을 위한 입원 제외 ) 기간 중 에 확진 되 어 입원 기간 내 등록 신청 을 한 경우 , 확진 일 을 포함 한 입원 기간 전체 ( 입원 기간 초일 부터 ) 에 산정 특례 를 적용 합니다 . - 단 , 등록 기간 의 적용 시작 일 을 입 원개 시일 로 조정 하 는 것 이 아니 며 , 고시 제 7 조제 3 항 에 따라 확진 일 ( 또는 신청 일 ) 로 적용 시작 일 을 부여 하 되 적용 시작 일 이 속한 입원 청구 명세서 의 입 원개 시일 부터 산정 특례 적용 ※ 특정 기호 V 247 , V 248 , V 250 , V 305 로 신규 등록 한 경우 적용 ※ 퇴원 일 등록 신청 도 입원 기간 내 등록 신청 한 것 으로 인정 Q 29 고시 [ 별표 3 ] 구분 4 다목 과 라 목 에서 ‘ 기능 및 일상 생활 에 중요 한 영향 을 주 는 경우 에 한함 ’ 의 적용 은 어떻게 해야 하 나요 ? ❍ 의사 의 의학 적 판단 에 의하 여 기능 및 일상 생활 에 중요 한 영향 을 미치 는 경우 에 한하 여 적용 합니다 . ※ ( 예시 1 ) 수부 , 족부 등 의 화상 인 경우 기능 이나 일상 생활 에 지장 을 주 지 않 는 경우 에 는 특례 대상 에서 제외 ※ ( 예시 2 ) 안구 화상 의 경우 눈꺼풀 이 감기 지 않 아 수면 등 일상 생활 에 지장 이 있 는 경우 특례 대상 ※ ( 예시 3 ) 안 면부 화상 으로 저작 곤란 이 있 어 일상 생활 에 지장 이 있 는 경우 특례 대상 Q 30 중증 화상 산정 특례 등록 신청서 의 진단 확진 일 과 최초 수상 일 은 무엇 을 의미 하 나요 ? ❍ 중증 화상 의 ‘ 진단 확진 일 ’ 이 란 고시 에서 정한 중증 화상 ( 깊이 및 체표 면적 ) 으로 확진 받 은 최초 진단 일 을 의미 합니다 . ❍ ( V 306 만 해당 ) ‘ 최초 수상 일 ’ 이 란 고시 [ 별첨 3 ] 의 구분 3 에 해당 하 는 화상 을 최초 로 입 은 날 을 의미 합니다 . ※ 고시 시행 일 ( ’ 21 . 1 . 1 . ) 이후 에 발생 한 최초 수상 일 부터 인정 함 Q 31 제도 시행 일 이전 부터 중증 화상 진료 로 입원 중 인 특정 기호 V 305 환자 의 개정 고시 시행 일 전후 본인 부담 률 적용 방법 은 ? ❍ 고시 시행 일 이전 ( ’ 20 . 12 . 31 . ) 부터 중증 화상 진료 를 위해 입원 중 이 었 으나 제도 시행 일 ( ‘ 21 . 1 . 1 . ) 이후 V 305 산정 특례 대상자 로 등록 된 경우 , 제도 시행 일 이전 은 종전 본인 부담 률 적용 , ’ 21 . 1 . 1 . 일 부터 는 본인 부담 률 5 % 로 적용 하 고 진료비 는 분리 청구 ※ 7 개 질병 군 ( DRG ) , 신 포괄 수가 의 경우 입 원개 시일 이 ’ 21 . 1 . 1 . 일 이후 인 경우 특례 적용 ❍ 입원 중 인 환자 의 최초 진단 시 상병 코드 를 기준 으로 산정 특례 적용 공유 하 기 글 요소