11 월 공개 심사 사례 10 건 2019 . 11 . 292019 년 11 월 심사 사례 공개 안내 1 . 관련 근거 : 건강 보험 심사 평가 원 심사 운영 부 - 2908 ( 2019 . 11 . 28 . ) 2 . 건강 보험 심사 평가 원 은 2019 년 11 월 심사 사례 를 다음 과 같이 공개 하 여 안내 합니다 . □ 주요 내용 ○ 공개 심사 사례 : 4 개 유형 , 10 사례 - ( 유형 ) 성형외과 소 이증 상 벙에 실시 한 외 이재건 술 , 치과 cone beam CT , 정형외과 요골 골절 에 실시 된 체외 금속 고정 술 , 비뇨 의학 과 보톡스 주 ○ 외부 공개 - 요양 기관 업무 포털 ( http : / / biz . hira . or . kr ) > 업무 안내 > 정보 방 > 공개 심사 사례 조회 - 요양 기관 업무 포털 ( http : / / biz . hira . or . kr ) > 심사 기준 종합 서비스 > 기준 > 심사 기준 > 공개 심사 사례 끝 . 10 - 1 . 소 이증 상병 에 실시 한 외 이재건 술 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 13 세 / 여 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 5 일 ( 18 . 7 . 30 . ~ 8 . 3 . )○ 상병 명 : 소 이증 ( 小 耳 症 ) / Microtia ○ 주요 청구 내역 자 54 가 N 0541 늑골 절제술 ( 제 1 늑골 또는 경 늑골 ) 1 * 4 * 1 자 16 가 ( 1 ) ( 가 ) SB 161 피 판 작성 술 - 피부 - 국소 ( 안 면부 ) 1 * 3 * 1 ▶ 자 16 가 ( 1 ) ( 가 ) SB 161 피 판 작성 술 - 피부 - 국소 ( 안 면부 ) 1 * 1 * 1 로 인정 자 16 라 ( 1 ) SB 166 피 판 작성 술 ( 근 - 피부 ) ( 안 면부 ) 1 * 1 * 1 □ 진료 내역 ○ 수술 기록 지 - 수술 명 : Total ear reconstruction with costal cartilage framework and implantation of skin pocket ( 1 st stage ) - Procedure & findings 1 . There was noted atypical lobule type microtia on the right side . 2 . Remnant ear was higher positioned than normal side . 3 . External auditory canal ( -) 4 . four skin flap : lobular flap , tragal flap , postauricular skin flap and superior remnant skin flap 5 . Cartilage framework : right 6 , 7 , 8 , 9 th costal cartilages 6 . staged general anesthesia : 1 st - costal cartilage harvesting , 2 nd - implantation of costal cartilage framework into the skin pocket . □ 심사 결과 ○ 동건 은 보건복지부 고시 제 2011 - 50 호 ( 행위 ) ( 2011 . 5 . 1 . 시행 ) 에 의거 자 54 가 늑골 절제술 ( 제 1 늑골 또는 경 늑골 ) , 귓볼회전으로 인해 산정 된 자 16 가 ( 1 ) ( 가 ) 피 판 작성 술 - 피부 - 국소 ( 안 면부 ) , 연골 기틀 넣 기 ( 피하 주 머니 ) 로 인해 산정 된 자 16 라 ( 1 ) 피 판 작성 술 ( 근 - 피부 ) ( 안 면부 ) 시행 확인 됨 . 청구 내 역상 자 16 가 ( 1 ) ( 가 ) 피 판 작성 술 - 피부 - 국소 ( 안 면부 ) 3 회 는 귓볼회전을 위한 시술 로 1 회 인정 은 타당 하나 2 회 는 연골 기틀 을 넣 기 위한 과정 이 므로 이 는 자 16 라 ( 1 ) 피 판 작성 술 ( 근 - 피부 ) ( 안 면부 ) 의 소정 점수 에 포함 되 어 1 회 로 인정 함 ※ 동 사례 는 환자 특성 및 청구 내역 에 따라 적용 되 는 개별 심사 사례 임 을 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ○ 외 이재건 술 의 인정 기준 ( 고시 제 2011 - 50 호 ( 행위 ) , 2011 . 5 . 1 . 시행 ) 귀 결손 으로 시행 하 는 외 이재건 술 은 다음 의 경우 에 요양 급여 하 며 , 이 에 해당 하 지 않 는 경우 에 는 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 2 호 사목 에 따라 외모 개선 목적 의 진료 로서 비 급여 대상 임 . - 다 음 - 1 . 적응증 : 무 이증 , 소 이증 등 으로 정상 귀 의 1 / 3 이상 결손 이 있 는 경우 2 . 인정 범위 가 . 전체 귓바퀴 재건 술 ( 외 이재건 술 ) 및 그 에 따른 진료 다만 , 아래 3 의 가 . 자 가 연골 기틀 을 이용 하 는 방법 중 “ 2 ) 연골 기틀 제작 ” 에 따른 시술 료 , 나 . 인조 기틀 을 이용 하 는 방법 시 사용 되 는 " 인조 기틀 ( 치료 재료 ) , 다 . 인 조귀 를 부착 하 는 방법 시 사용 되 는 " 인 조귀 ( 상품 화 되 지 않 고 주물 제작 ) " 는 급여 대상 에서 제외 함 나 . 전체 귓바퀴 재건 술 ( 외 이재건 술 ) 과정 중 이나 수술 후 발생 한 합병증 ( 감염 , 노출 등 ) 에 대한 처치 · 수술 및 그 에 따른 진료 다 . 전체 귓바퀴 재건 술 ( 외 이재건 술 ) 후 의학 적 견지 에서 의사 의 판단 에 따라 시행 하 는 재수술 ( 완전 재건 , 부분 재건 등 ) 및 그 에 따른 진료 라 . 전체 귓바퀴 재건 술 ( 외 이재건 술 ) 후 완성 된 귀 를 마무리 하 는 시술 ( 피부 교정 , 수술 흉터 제거 등 ) 은 급여 대상 에서 제외 함 3 . 수 가 산정 방법 다음 과 같이 시술 방법 ( 가 ~ 다 ) 에 따라 해당 수 기료 를 각각 합하 여 산정 함 . 다만 , 아래 3 의 가 . 자 가 연골 기틀 을 이용 하 는 방법 중 “ 2 ) 연골 기틀 제작 ” 은 급여 대상 에서 제외 되 므로 산정 하 지 아니함 . - 다 음 - 가 . 자 가 연골 기틀 을 이용 하 는 방법 수 기료 1 ) 늑연골 채취 단계 별 , 단번 : 늑연골 채취 1 개 당 자 54 가 늑골 절제술 ( 제 1 늑골 또는 경 늑골 ) 소정 금액 으로 산정 하 며 , 실제 채취 한 늑연골 갯 수대 로 각각 산정 함 2 ) 연골 기틀 제작 단계 별 , 단번 : 비 급여 3 ) 귓볼 회전 단계 별 , 단번 : 자 16 가 ( 1 ) ( 가 ) 국소 피 판 술 ( 안 면부 ) 의 소정 금액 으로 산정 4 ) 연골 기틀 넣 기 ( 피하 주머니 ) 및 귓바퀴 일으키 기 단계 별 : 자 16 라 ( 1 ) 근 - 피 부피 판 술 ( 안 면부 ) 소정 금액 으로 산정 단번 : 해당 없 음 . 5 ) 피부 피 판과 측 두 근막 피 판 작성 및 연골 기틀 넣 기 단계 별 : 해당 없 음 . 단번 : 자 16 마 ( 1 ) 근막 피 판 술 ( 안 면부 ) 소정 금액 의 200 % 와 자 16 가 ( 1 ) 국소 피 판 술 ( 안 면부 ) 소정 금액 의 50 % 를 합한 금액 으로 산정 6 ) 피부 이식술 단계 별 , 단번 : 자 17 식피 술 의 소정 금액 으로 산정 10 - 2 . 제 2 대구치 ( # 37 ) 에 촬영 된 Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 - 일반 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 21 세 / 여 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 1 일 ( 19 . 5 . 22 . )○ 상병 명 : 하악 제 1 대구치 의 매복 ( # 37 ) ○ 주요 청구 내역 G 9701 파노라마 일반 1 * 1 * 1 HA 496 Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 - 일반 1 * 1 * 1 ▶ 인정 □ 진료 내역 ○ 진료 기록 ( 2019 . 5 . 22 . ) Pano + CT 매복 # 38 신경 과 가깝 고 # 37 의 맹 출 을 방해 함 # 38 ext 추천 ○ CT 판독 소견 서 ( 2019 . 5 . 22 . ) # 37 의 상방 에 # 38 위치 , # 37 Root 가 하악 신경관 과 가까움 # 38 발치 후 # 37 eruption 지켜보 기 로 함 □ 심사 결과 ○ 동건 은 영상 자료 검토 결과 , # 37 의 경우 차 41 마 ( 3 ) 완전 매복 발치술 과 관련 된 완전 매복치 이 며 # 38 은 하치 조관 과 치근 이 겹쳐 보여 발치 의 위험 도 가 높 아 보건복지부 고시 제 2017 - 173 호 ( 2017 . 10 . 1 . 시행 ) Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 급여 기준 에 의거 CT 인정 함 ※ 동 사례 는 환자 특성 및 청구 내역 에 따라 적용 되 는 개별 심사 사례 임 을 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ○ Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . ) Cone beam 전산 화 단층 영상 촬영 은 제 3 장 제 1 절 방사선 단순 영상 진단 ( 파노라마 등 ) 으로 는 진단 이 불 확실 한 경우 에 한하 여 식 약 처 허가 사항 범위 내 에서 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 - 다 음 - 가 . 치아 부위 1 ) 근관 ( 신경 ) 치료 의 경우 가 ) 통상 적 인 근관 ( 신경 ) 치료 시 비 정상 으로 계속 적 인 동통 을 호소 하 는 경우 : 치근 의 파절 또는 비 정상 적 근관 형태 로 추가 적 인 근관 치료 를 요하 는 경우 나 ) 치근 단절 제 ( Apicoectomy ) 또는 치아 재식 술 을 요하 는 경우 로써 해부학 적 으로 위험 한 상태 로 하치 조관 이나 , 이공 , 상악동 부위 에 병소 가 위치 하 여 정확 한 진단 이 필요 한 경우 2 ) 매복치 의 경우 ( 제 3 대구치 포함 ) 가 ) 차 41 마 ( 3 ) 완전 매복치 발치술 과 관련 된 완전 매복치 나 ) 제 3 대구치 는 치근 단 , 파노라마 촬영 등 에서 하치 조관 또는 상악동 과 치근 이 겹쳐 보여 발치 의 위험 도 가 높 은 경우 10 - 3 제 3 대구치 ( # 48 ) 에 촬영 된 Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 - 일반 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 24 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 1 일 ( 19 . 7 . 17 . )○ 상병 명 : 하 악제 3 대구치 의 매복 ( # 48 ) 상악 제 3 대구치 의 매복 ( # 18 ) ○ 주요 청구 내역 N 0051018 치과 관련 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 - 발치 , 치근 , 치조골 성형술 등 1 * 1 * 1 U 4415 발치술 [ 1 치 당 ] - 단순 매복치 1 * 1 * 1 U 4416 발치술 [ 1 치 당 ] - 복잡 매복치 [ 치아 분할 술 을 실시 한 경우 ] 1 * 1 * 1 G 9701 파노라마 일반 1 * 1 * 1 HA 496 Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 - 일반 1 * 1 * 1 ▶ 인정 □ 진료 내역 ○ 진료 기록 ( 2019 . 7 . 17 . ) # 18 단순 매복 발치 , # 48 복잡 매복 발치 파노라마 , CT 촬영 ○ CT 판독 소견 서 ( 2019 . 7 . 17 . ) # 38 , 48 root 가 하치조 신경관 과 겹치 는 위치 에 있 음 horizontal impaction of # 38 , 48 □ 심사 결과 ○ 동건 은 영상 자료 검토 결과 수평 매복 상태 인 # 38 , # 48 치근 단 부위 가 하 악관 에 겹쳐 보여 발치 의 위험 도 가 높 으므로 보건복지부 고시 제 2017 - 173 호 ( 2017 . 10 . 1 . 시행 ) Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 급여 기준 에 의거 CT 인정 함 ※ 동 사례 는 환자 특성 및 청구 내역 에 따라 적용 되 는 개별 심사 사례 임 을 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ○ Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . ) Cone beam 전산 화 단층 영상 촬영 은 제 3 장 제 1 절 방사선 단순 영상 진단 ( 파노라마 등 ) 으로 는 진단 이 불 확실 한 경우 에 한하 여 식 약 처 허가 사항 범위 내 에서 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 - 다 음 - 가 . 치아 부위 1 ) 근관 ( 신경 ) 치료 의 경우 가 ) 통상 적 인 근관 ( 신경 ) 치료 시 비 정상 으로 계속 적 인 동통 을 호소 하 는 경우 : 치근 의 파절 또는 비 정상 적 근관 형태 로 추가 적 인 근관 치료 를 요하 는 경우 나 ) 치근 단절 제 ( Apicoectomy ) 또는 치아 재식 술 을 요하 는 경우 로써 해부학 적 으로 위험 한 상태 로 하치 조관 이나 , 이공 , 상악동 부위 에 병소 가 위치 하 여 정확 한 진단 이 필요 한 경우 2 ) 매복치 의 경우 ( 제 3 대구치 포함 ) 가 ) 차 41 마 ( 3 ) 완전 매복치 발치술 과 관련 된 완전 매복치 나 ) 제 3 대구치 는 치근 단 , 파노라마 촬영 등 에서 하치 조관 또는 상악동 과 치근 이 겹쳐 보여 발치 의 위험 도 가 높 은 경우 10 - 4 치근 낭 에 촬영 된 Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 - 일반 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 58 세 / 여 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 1 일 ( 19 . 6 . 29 . )○ 상병 명 : 근 단 및 외측 의 치근 낭 ( # 26 ) ○ 주요 청구 내역 G 9101 치근 단 1 매 1 * 1 * 1 HA 496 Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 - 일반 1 * 1 * 1 ▶ 조정 □ 진료 내역 ○ 진료 기록 ( 2019 . 6 . 29 . ) c / c . 왼쪽 어금니 는 계속 불편 하 고 아픔 . 아래 임 플란트 도 불편 함 # 26 PI ) pus ( +), mob ( +) -> 여전히 불편 하 다고 함 , X - ray , CT 촬영 ○ CT 판독 소견 서 ( 2019 . 6 . 29 . ) # 26 신경 치료 받 으신 치아 의 지속 적 인 통증 호소 로 MB root tip 부근 의 부 근관 존재 확인 및 상악동 과 의 개통 여부 확인 # 26 MB root 부위 치근 단 염증 소견 으로 부 근관 존재 확인 및 상악 동저 와 근접 , 수술 시 주 의 요망 □ 심사 결과 ○ 동건 은 영상 자료 검토 결과 , 치근 낭 이 확인 되 지 않 고 # 26 근 단부 가 상악동 과 충분히 떨어져 있 어 해부학 적 으로 위험 한 상태 가 아니 므로 치근 단 절제술 의 근거 부족 하 여 보건복지부 고시 제 2017 - 173 호 ( 2017 . 10 . 1 . 시행 ) Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 급여 기준 에 의거 CT 인정 하 지 아니함 ※ 동 사례 는 환자 특성 및 청구 내역 에 따라 적용 되 는 개별 심사 사례 임 을 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ○ Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . ) Cone beam 전산 화 단층 영상 촬영 은 제 3 장 제 1 절 방사선 단순 영상 진단 ( 파노라마 등 ) 으로 는 진단 이 불 확실 한 경우 에 한하 여 식 약 처 허가 사항 범위 내 에서 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 - 다 음 - ( 중략 ) 나 . 안면 및 두 개 기저 부위 1 ) 3 치관 크기 이상 의 치근 낭 2 ) 타액선 결석 3 ) 임상 소견 상 수술 을 요 할 정도 의 상악동염 4 ) LeFort Ⅰ , Ⅱ , Ⅲ 골절 혹은 협골 부 , 안와 의 blow - out 골절 , 하악골 의 복합 , 복잡골절 혹은 하악 과두 골절 , 비골 골절 , 전두동 골절 , 비 · 전 두 사골 복합체 골절 5 ) 악 안면 기형 수술 의 전 ㆍ후 평가 6 ) 낭종 또는 염증 성 질환 7 ) 터키 안내 양성 종양 , 뇌하수체 호르몬 이상시 , Empty Sella 10 - 5 상악동염 에 촬영 된 Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 - 일반 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 47 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 1 일 ( 19 . 7 . 15 . )○ 상병 명 : 만성 복합 치주염 만성 상악동염 ( # 16 , 17 ) ○ 주요 청구 내역 U 4412 발치술 [ 1 치 당 ] - 전치 1 * 8 * 1 U 4413 발치술 [ 1 치 당 ] - 구치 1 * 1 * 1 G 9701 파노라마 일반 1 * 1 * 1 HA 496 Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 - 일반 1 * 1 * 1 ▶ 조정 □ 진료 내역 ○ 진료 기록 ( 2019 . 7 . 15 . ) c / c . 전체 적 으로 이 가 많이 안 좋 아요 , 흔들리 고 아파요 . panorama & C . T # 12 , 11 , 21 , 22 , 32 , 31 , 41 , 42 , 35 ext ○ CT 판독 소견 서 ( 2019 . 7 . 15 . ) 만성 상악동염 Rt . side 정상 적 인 범위 내 의 상악동 막 비후 Lt . side 상악동 내 hazziness □ 심사 결과 ○ 동건 은 영상 자료 검토 결과 , 상악동 하연 점막 비후 가 보이 나 이 는 상악동 근치 수술 을 요하 는 정도 의 상악동염 에 해당 하 지 않 으므로 보건복지부 고시 제 2017 - 173 호 ( 2017 . 10 . 1 . 시행 ) Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 급여 기준 에 의거 CT 인정 하 지 아니함 ※ 동 사례 는 환자 특성 및 청구 내역 에 따라 적용 되 는 개별 심사 사례 임 을 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ○ Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . ) Cone beam 전산 화 단층 영상 촬영 은 제 3 장 제 1 절 방사선 단순 영상 진단 ( 파노라마 등 ) 으로 는 진단 이 불 확실 한 경우 에 한하 여 식 약 처 허가 사항 범위 내 에서 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 - 다 음 - ( 중략 ) 나 . 안면 및 두 개 기저 부위 1 ) 3 치관 크기 이상 의 치근 낭 2 ) 타액선 결석 3 ) 임상 소견 상 수술 을 요 할 정도 의 상악동염 4 ) LeFort Ⅰ , Ⅱ , Ⅲ 골절 혹은 협골 부 , 안와 의 blow - out 골절 , 하악골 의 복합 , 복잡골절 혹은 하악 과두 골절 , 비골 골절 , 전두동 골절 , 비 · 전 두 사골 복합체 골절 5 ) 악 안면 기형 수술 의 전 ㆍ후 평가 6 ) 낭종 또는 염증 성 질환 7 ) 터키 안내 양성 종양 , 뇌하수체 호르몬 이상시 , Empty Sella 10 - 6 제 3 대구치 ( # 38 ) 에 촬영 된 Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 - 일반 인정 여부 ○ 수진 자 : 17 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 1 일 ( 19 . 8 . 22 . )○ 상병 명 : 하악 제 3 대구치 의 매복 ( # 38 ) ○ 주요 청구 내역 N 0051018 치과 관련 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 - 발치 , 치근 , 치조골 성형술 등 1 * 1 * 1 U 4416 발치술 [ 1 치 당 ] - 복잡 매복치 [ 치아 분할 술 을 실시 한 경우 ] 1 * 1 * 1 L 7404350 REGENOMER 4 ㎤ 미만 1 * 1 * 1 HA 496 Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 - 일반 1 * 1 * 1 ▶ 조정 □ 진료 내역 ○ 진료 기록 ( 2019 . 8 . 22 . ) C . T 촬영 , # 38 Ext ( 수평 매복 ) , surgical bur 사용 , regenmer 넣 음 - ` 19 . 8 . 19 . 파노라마 참고 ○ CT 판독 소견 서 ( 2019 . 8 . 22 . ) # 38 매복치 아 신경관 확인 , 심한 부종 에 의한 정확 한 위치 확인 및 치근 만 곡 방향 확인 □ 심사 결과 ○ 동건 은 영상 자료 검토 결과 , # 38 , # 48 치아 가 수평 매복 상태 이나 완전 매복치 는 아니 며 하 악관 과 치근 의 거리 가 떨어져 있 는 상태 로 이 는 발치 의 위험 도 가 높 지 않 으므로 보건복지부 고시 제 2017 - 173 호 ( 2017 . 10 . 1 . 시행 ) Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 급여 기준 에 의거 CT 인정 하 지 아니함 ※ 동 사례 는 환자 특성 및 청구 내역 에 따라 적용 되 는 개별 심사 사례 임 을 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ○ Cone beam 전산 화 단층 영상 진단 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . ) Cone beam 전산 화 단층 영상 촬영 은 제 3 장 제 1 절 방사선 단순 영상 진단 ( 파노라마 등 ) 으로 는 진단 이 불 확실 한 경우 에 한하 여 식 약 처 허가 사항 범위 내 에서 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 - 다 음 - 가 . 치아 부위 1 ) 근관 ( 신경 ) 치료 의 경우 가 ) 통상 적 인 근관 ( 신경 ) 치료 시 비 정상 으로 계속 적 인 동통 을 호소 하 는 경우 : 치근 의 파절 또는 비 정상 적 근관 형태 로 추가 적 인 근관 치료 를 요하 는 경우 나 ) 치근 단절 제 ( Apicoectomy ) 또는 치아 재식 술 을 요하 는 경우 로써 해부학 적 으로 위험 한 상태 로 하치 조관 이나 , 이공 , 상악동 부위 에 병소 가 위치 하 여 정확 한 진단 이 필요 한 경우 2 ) 매복치 의 경우 ( 제 3 대구치 포함 ) 가 ) 차 41 마 ( 3 ) 완전 매복치 발치술 과 관련 된 완전 매복치 나 ) 제 3 대구치 는 치근 단 , 파노라마 촬영 등 에서 하치 조관 또는 상악동 과 치근 이 겹쳐 보여 발치 의 위험 도 가 높 은 경우 10 - 7 요골 하단 의 골절 ( 폐쇄성 ) 상병 에 실시 된 체외 금속 고정 술 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 75 세 / 여 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 18 일 ( 18 . 9 . 5 . ~ 9 . 22 . )○ 상병 명 : 요골 하단 의 상세 불명 골절 , 폐쇄성 ○ 주요 청구 내역 자 64 다 N 0643 사지 골절 도 수정 복술 [ 전완골 ] 1 * 1 * 1 ( 2018 . 9 . 5 ) 자 60 - 1 다 N 0983 체외 금속 고정 술 ( 전완골 ) 1 * 1 * 1 ▶ 인정 자 60 나 ( 3 ) ( 가 ) N 0996004 사지골 절정 복술 [ 복잡골절 포함 ] - Closed Pinning - 전완골 - 요골 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 C 1003129 BASIC EXTERNAL FIXATIONS SYSTEMS WRIST 1 * 1 * 1 C 1606029 HALF PIN SCREW 전 규격 1 * 4 * 1 □ 진료 내역 ○ 수술 기록 지 ( 2018 . 9 . 7 . ) - ( Pre op . & Post op . Dx ) Comminuted fracture distal radius Rt - ( OP Name ) CRIF & EF , k - wire on wrist Rt . - ( OP procedure ) 도수 정복 을 하 여 C - arm 으로 확인 하 고 k - wire 로 fracture site 에서 insertion 후 External fixator 고정 함 □ 심사 결과 ○ 수술 기록 지 및 영상 자료 검토 결과 Intra - articular comm . Fx 및 골 간단 의 분쇄 골절 이 있 고 , 관절 내 분쇄 및 골 절편 의 전이 가 확인 되 는 AO classification of distal radius fracture C 3 에 해당 하 여 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 ( 2016 . 11 . 1 . 시행 ) 에 의거 수술료 및 관련 재료 대 인정 함 ※ 동 사례 는 환자 특성 및 청구 내역 에 따라 적용 되 는 개별 심사 사례 임 을 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ○ 체외 금속 고정 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , 2016 . 11 . 1 . 시행 ) 체외 금속 고정 술 의 인정 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 1 . 적응증 가 . 왜 소증 및 사지 부동 에 실시 한 골 연장 술시 - 왜소증 : “ 기질 적 왜소증 에 실시 한 사지골 연장 술 의 급여 인정 범위 ” 에 해당 되 는 경우 - 사지 부동 : 좌 ㆍ우 길 이 차이 가 상지 는 6 cm 이상 , 하 지 는 2 . 5 cm 이상 인 경우 나 . 골 및 연부 조직 의 기형 및 결손 - 단지증 상병 에 는 1 cm 이상 단축 이 있 는 경우 다 . 악 성 종양 절제술 , 만성 골수염 등 으로 인한 골소 실 라 . 후 외상 성 및 후 감염 성 골단 판 손상 마 . 불 유합 및 부정 유합 바 . 관절 고정 술 에 선별 적 으로 시행 시 사 . 골절 ( 1 ) 일반 적 인 인정 기준 ( 가 ) Intra - articular comm . Fx ( knee , ankle , wrist , elbow ) ( 나 ) 간부 의 분쇄 골절 , 개방 성 골절 에 선별 적 으로 시 행시 ( 2 ) 소아 골절 의 인정 기준 ( 가 ) 위 의 "( 1 ) 일반 적 인 인정 기준 " 에 해당 하 는 경우 ( 나 ) 6 - 10 세 사이 의 다발 성 장관 골 골절 을 동반 한 대퇴골 간부 골절 ( 다 ) 대퇴골 간부 골절 에서 비 수술 적 방법 으로 치료 중 교정 이 필요 할 정도 의 단축 또는 각 변형 이 진행 하 는 경우 2 . 수 가 산정 방법 동일 부위 에 자 60 사지골 절정 복술 또는 자 30 절골 술 과 자 60 - 1 체외 금속 고정 술 을 동시 실시 시 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . 10 - 8 척골 과 요골 모두 의 하단 의 골절 ( 개방 성 ) 상병 에 실시 된 체외 금속 고정 술 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 82 세 / 여 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 31 일 ( 19 . 5 . 1 . ~ 5 . 31 . )○ 상병 명 : 척골 과 요골 모두 의 하단 의 골절 , 개방 성 손목 및 손 의 기타 및 상세 불명 부분 의 골절 , 개방 성 ○ 주요 청구 내역 ( 2019 . 5 . 2 . ) 자 60 가 ( 3 ) ( 나 ) 주 N 1612 사지골 절정 복술 [ 복잡골절 포함 ] - 관 혈적 - 복잡 - 전완골 - 척골 1 * 1 * 1 자 60 - 1 다 N 0983004 체외 금속 고정 술 ( 전완골 ) [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 ▶ 인정 C 1002029 OCTOPUS E / F FOR FEMUR , TIBIA , HUMERUS , FOREARM 1 * 1 * 1 C 1606022 RUSSIAN ILIZAROV HALF PIN 전 규격 1 * 4 * 1 C 1606022 RUSSIAN ILIZAROV HALF PIN 전 규격 1 * 2 * 1 □ 진료 내역 ○ 수술 기록 지 ( 2019 . 5 . 2 . ) - Pre & Post op . Dx : Fx . & D / L , wrist , Lt Fx . open ( lllb ) , distal radius & ulna , wrist , Lt - OP Name : O / R & I / F c TBW for ulnar styloid process C / R & E / F c octopus - OP procedure : Schantz screw 를 insertion 하 고 external fixator 의 distal joint 가 proximal & distal carpal bone 의 사이 에 위치 하 도록 조정 하 여 fixation 함 . 다시 ulnar 의 midshaft 에 Schantz screw 2 개 를 insertion 하 고 external fixator 의 rod 와 accessory 를 연결 함 □ 심사 결과 ○ 수술 기록 지 및 영상 자료 검토 결과 Intra - articular comm . Fx . 및 원위 요골 관절면 의 분쇄 골절 과 골 절편 의 전위 가 관찰 됨 . 또한 관절 내 공기 의 음영 이 관찰 되 어 개방 성 골절 로 사료 되 므로 AO classification of distal radius fracture C 3 에 해당 하 여 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 ( 2019 . 1 . 1 . 시행 ) 에 의거 수술료 및 관련 재료 대 인정 함 ※ 동 사례 는 환자 특성 및 청구 내역 에 따라 적용 되 는 개별 심사 사례 임 을 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ○ 체외 금속 고정 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) 체외 금속 고정 술 의 인정 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 1 . 적응증 가 . ( 중략 ) 사 . 골절 ( 1 ) 일반 적 인 인정 기준 ( 가 ) Intra - articular comm . Fx ( knee , ankle , wrist , elbow ) ( 나 ) 간부 의 분쇄 골절 , 개방 성 골절 에 선별 적 으로 시 행시 ( 이하 생략 ) 2 . 수 가 산정 방법 동일 부위 에 자 60 사지골 절정 복술 또는 자 30 절골 술 과 자 60 - 1 체외 금속 고정 술 을 동시 실시 시 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 제 1 절 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . 10 - 9 방광 의 상세 불명 의 신경 근육 기능 장애 상병 에 투여 한 보톡스 주 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 25 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 1 일 ( 19 . 5 . 3 . )○ 상병 명 : 이완성 하반신 마비 방광 의 상세 불명 의 신경 근육 기능 장애 ○ 주요 청구 내역 자 351 라 R 3514 경요 도 적방 광내 수술 ( 요관 구절 개술 ) 1 * 1 . 5 * 1 K 5570019 BONEE INJECTION NEEDLE 전 규격 1 * 1 * 1 632 보톡스 주 ( 클로스 트리 디 움 보 툴리 눔 독소 A 형 ) _( 100 U / 1 병 ) / B 1 * 1 * 1 ▶ 인정 □ 진료 내역 ○ 배뇨 일지 : 있 음 ○ 진료 기록 지 - C / C : 요실금 + - intravesical Botox injection ( 수술 일 : 19 . 5 . 3 . )○ 항 콜린 제 투여 내역 - 베시 케어 정 10 밀리그램 ( 솔리 페나 신숙 신 산염 ) ( 2018 . 6 . ~ 2019 . 6 . ) - 베타 미가서 방정 50 밀리그램 ( 미라 베그론 ) ( 2019 . 1 . ~ 2019 . 5 . ) - 탐스 로 신서 방정 0 . 2 밀리그램 ( 탐스 로 신 염산염 ) ( 2019 . 3 . )□ 심사 결과 ○ 동건 은 배뇨 일지 기록 있 으며 충분 한 항 콜린 제 투여 내역 확인 되 어 신경 인성 방광 에 보톡스 주 가 적절히 투여 되 었 다고 사료 되 므로 Clostridium botulinum A toxin 주사제 ( 품명 : 보톡스 주 등 ) 고시 제 2018 - 200 호 ( 약제 ) ( 2018 . 10 . 1 . 시행 ) 에 의거 보톡스 주 인정 함 ※ 동 사례 는 환자 특성 및 청구 내역 에 따라 적용 되 는 개별 심사 사례 임 을 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ○ Clostridium botulinum A toxin 주사제 ( 품명 : 보톡스 주 등 ) [ 고시 제 2018 - 200 호 ( 약제 ) , 18 . 10 . 1 . 시행 ] 1 . 각 약제 별 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 . - 아 래 - 가 . ~ 나 . ( 생략 ) 다 . 방광 기능 장애 환자 에게 배뇨 일지 또는 객관적으로 검증 된 설문지 를 첨부 토록 하 며 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 함 . ( 허가 사항 에 따라 ‘ 보톡스 주 ’ 만 해당 ) - 아 래 - 1 ) 적절 한 보존 요법 ( 행동 치료 ) 및 항 콜린 제 투여 에 실패 한 신경 인성 배뇨 근 과 활동 성 , 과민성 방광 환자 2 ) 최초 투여 후 증상 호전 이 있 는 경우 추가 투여 를 인정 하 되 , 투여 간격 은 최소 24 주 는 경과 하 여야 함 ○ 보톡스 주 ( 클로스 트리 디 움 보 툴리 눔 독소 A 형 ) 식 약 처 허가 사항 ( 효능 · 효과 ) ( 생략 ) 8 . 방광 기능 장애 8 . 1 18 세 이상 성인 에서 항 콜린 제 치료 가 어렵 거나 적절히 조절 되 지 않 는 , 신경 인성 배뇨 근 과 활동 성 ( 예 . 척수 손상 , 다발 성 경화증 ) 으로 인한 요실금 의 치료 8 . 2 . 18 세 이상 성인 에서 항 콜린 제 치료 가 어렵 거나 적절히 조절 되 지 않 는 , 절박 성 요실금 , 절박 뇨 , 빈뇨 의 증상 이 있 는 과민성 방광 의 치료 10 - 10 전립선 증식증 및 방광 의 신경 근육 기능 장애 상병 에 투여 한 보톡스 주 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 56 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 1 일 ( 18 . 5 . 23 . )○ 상병 명 : 합병증 을 동반 하 지 않 은 전립선 증식증 기타 요도염 방광 의 기타 신경 근육 기능 장애 ○ 주요 청구 내역 자 351 라 R 3514 경요 도 적방 광내 수술 ( 요관 구절 개술 ) 1 * 1 * 1 자 351 라 R 3514001 경요 도 적방 광내 수술 ( 요관 구절 개술 ) [ 제 2 의 수술 ] 1 * 1 * 1 K 5570019 BONEE INJECTION NEEDLE 전 규격 1 * 1 * 1 632 보톡스 주 ( 클로스 트리 디 움 보 툴리 눔 독소 A 형 ) _( 100 U / 1 병 ) / B 1 * 1 * 1 ▶ 조정 □ 진료 내역 ○ 배뇨 일지 : 없 음 ○ 진료 기록 지 - C / C : 소변 이 자주 나오 는 것 같 다 . 언제 부터 인지 밤 에 깨 는 횟수 도 많 아 졌 고 소변 을 봐도 찝찝 한 느낌 이 든다 . ( 2018 . 5 . 14 . ) - UFM : Qmax - 23 cc / s VV - 361 RV - 3 , DRE : symmetric , no nodule - C / C : LUTS * 증상 심하 여 수술 하 기 로 함 ( 2018 . 5 . 23 . ) * LUTS ( Lower Urinary Tract Symptoms ) : 하 부요 로 증상 ○ 수술 기록 지 ( 수술 일 : 18 . 5 . 23 . ) - 방광 내 보톡스 주사 시행 함 : 100 유닛 으로 15 군데 주사 함 ○ 항 콜린 제 투여 내역 - 베시 케어 정 5 밀리그램 ( 솔리 페나 신숙 신 산염 ) ( 2018 . 5 . 14 . ~ 5 . 20 . ) - 베타 미가서 방정 50 밀리그램 ( 미라 베그론 ) ( 2018 . 5 . 14 . ~ 5 . 20 . ) - 탐 루 신디 서 방정 ( 탐스 로 신 염산염 ) ( 2018 . 5 . 14 . ~ 5 . 20 . ) ( 5 . 23 . ~ 5 . 29 . ) - 아보 다트 연질 캡슐 0 . 5 밀리그램 ( 두타 스 테 리드 ) ( 2018 . 5 . 23 . ~ 5 . 29 . )□ 심사 결과 ○ 동건 은 배뇨 일지 기록 확인 되 지 않 으며 항 콜린 제 14 일 처방 외 투여 내역 이 없 어 적절 한 보존 요법 및 항 콜린 제 치료 가 실패 하 였 다고 보 기 어려우므로 식품 의 약 품안 전처 허가 사항 및 보건복지부 고시 제 2017 - 77 호 ( 약제 ) ( 2017 . 5 . 1 . 시행 ) 에 의거 보톡스 주 및 관련 행위 료 , 재료 대 모두 인정 하 지 아니함 ※ 동 사례 는 환자 특성 및 청구 내역 에 따라 적용 되 는 개별 심사 사례 임 을 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 관련 근거 ○ Clostridium botulinum A toxin 주사제 ( 품명 : 보톡스 주 등 ) [ 고시 제 2017 - 77 호 ( 약제 ) , 17 . 5 . 1 . 시행 ] 1 . 각 약제 별 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 . - 아 래 - 가 . ~ 나 . ( 생략 ) 다 . 방광 기능 장애 환자 에게 배뇨 일지 를 첨부 토록 하 며 아래 와 같 은 기준 으로 투 여시 요양 급여 를 인정 함 . ( 허가 사항 에 따라 ' 보톡스 주만 해당 - 아 래 - 1 ) 적절 한 보존 요법 ( 행동 치료 ) 및 항 콜린 제 투여 에 실패 한 신경 인성 배뇨 근 과 활동 성 , 과민성 방광 환자 2 ) 최초 투여 후 증상 호전 이 있 는 경우 추가 투여 를 인정 하 되 , 투여 간격 은 신경 인성 배뇨 근 과 활동 성 요실금 치료 는 최소 42 주 는 경과 하 여야 하 며 과민성 방광 은 최소 24 주 는 경과 하 여야 함 . ○ 보톡스 주 ( 클로스 트리 디 움 보 툴리 눔 독소 A 형 ) 식 약 처 허가 사항 ( 효능 · 효과 ) ( 생략 ) 8 . 방광 기능 장애 8 . 1 18 세 이상 성인 에서 항 콜린 제 치료 가 어렵 거나 적절히 조절 되 지 않 는 , 신경 인성 배뇨 근 과 활동 성 ( 예 . 척수 손상 , 다발 성 경화증 ) 으로 인한 요실금 의 치료 8 . 2 . 18 세 이상 성인 에서 항 콜린 제 치료 가 어렵 거나 적절히 조절 되 지 않 는 , 절박 성 요실금 , 절박 뇨 , 빈뇨 의 증상 이 있 는 과민성 방광 의 치료 공유 하 기 글 요소