자동차 보험 진료 수 가 심사 청구서 서식 일부 변경 안내 1 . 근거 : 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 ( 국토 부 고시 2020 - 377 호 , ` 20 . 5 . 7 개 정 ) 2 . 위 와 관련 하 여 , 변경 된 심사 청구서 ( 별지 제 20 호 서식 ) 및 작성 요령 을 안내 하 오니 관련 업무 에 참고 하 시 기 바랍니다 . 첨부 : 심사 청구서 및 작성 요령 1 부심 사 청 구 서 ( □ 의료 기관 □ 보험 회사 등 ) ※ 심사 청구 접수 번호 ① 진 료 과 목 ② 심사 청구인 명칭 기호 / 코드 주 소 □□□□□ 전 화 번 호 전자 우편 ( e - mail ) 작 성 자 ( 서명 또는 날인 ) ➂ 심사 피 청구인 명칭 기호 / 코드 주 소 □□□□□ 담 당 자 전 화 번 호 ④ 환 자 성 명 ⑤ 주민 번호 ⑥ 사 고 일 시 ⑦ 사고 접수 번호 ⑧ 환자 탑승 차량 견적 ⑨ 사 고 경 위 ⑩ 이 의제 기결 과 통 보 서 도달 일자 ⑪ 심사 청구 접수 비용 원 ( 예 치일 : 월 일 ) ⑫ 연번 심사 평가 원 접수 정보 심사 청구 액 ⑬ 접수 번호 ⑭ 명 일련 ⑮ 진료비 청구 기간 ⑯ 진료 구분 ( 입 · 통원 ) ⑰ 이 의 제기 금액 1 2 3 총 합 계 주요 진 단명 ⑳ 치료 경과 심사 청구 세부 내역 ⑫ 연번 ㉑ 항 ㉒ 목 ㉓ 분류 및 약품명 ( 코드 ) 심사 청구 액 심사 청구 사유 및 내역 ⅠⅡ1 소계 가산 율 % 합계 ㉙ 제출 서류 필수 1 . 이 의 제기 서 및 이 의제 기결 과 통 보 서 2 . 자동차 보험 진료 수 가 명세서 3 . 심사 청구 접수 비용 예치 확인 서 ( 예 : 무 통장 입금 증 등 ) 4 . 심사 청구인 사업자 등록증 사본 ( □ 신규 □ 변경 ) * 제출 근거 : 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 제 31 조제 2 항 추가 □ 5 . 진료 기록부 사본 □ 6 . CD □ 7 . 필름 □ 8 . 기타 ( 예 : 심평 원 1 차 심사 결과 통 보 서 , 진단서 등 ) 자동차 손해 배 상보 장법 제 19 조 제 1 항 에 따라 위 와 같이 심사 청구 합니다 . 청구 일 : 년 월 일 청구인 : ( 인 ) 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 귀하 ( 별첨 1 ) 서면 서식 작성 요령 ( 제 12 조제 2 항 및 제 20 조제 1 항 관련 ) III . 심사 청구서 ( 별지 제 20 호 서식 ) 1 . ※ 란 은 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 에서 기재 한다 . 2 . 심사 청구 사건 “ 1 건 ” 이 란 1 인 의 심사 청구인 및 1 회 의 이 의 제기 결과 통 보서 를 기준 으로 한다 . 다만 , 이 요건 을 갖추 더라도 환자 가 다른 경우 에 는 그 각각 을 1 건 으로 한다 . 3 . “ ① 진료 과목 ” 란 에 는 제 20 조제 3 항 에 따라 기재 하 되 , 진료 과목 이 2 개 이상 일 경우 는 주상 병 에 따른 진료 과목 만 기재 한다 . 4 . “ ② 심사 청구인 ” 과 “ ③ 심사 피 청구인 ” 란 의 “ 기호 / 코드 ” 는 요양 기관 기호 또는 ( 별표 6 ) 에 따른 보험 회사 등 코드 를 기재 한다 . 5 . “ ⑦ 사고 접수 번호 ” 란 에 는 보험 회사 등 이 부여 한 사고 접수 번호 를 “ -” 포함 하 여 기재 한다 . 6 . “ ⑧ 환자 탑승 차량 견적 “ 란 에 는 차대 차 사고 의 경우 환자 탑승 차량 의 피해 견적 금액 을 기재 한다 . 7 . “ ⑩ 이 의제 기결 과 통 보 서 도달 일자 ” 란 에 는 심사 평가 원 이 의 제기 결과 통 보 서 도달 일자 를 정확히 기재 한다 . 8 . “ ⑫ 연번 ” 란 은 해당 심사 청구 사건 에 2 개 이상 의 진료 수 가 명세서 가 있 는 경우 진료 기간 이 앞선 청구서 부터 번호 를 부여 한다 . 다만 , 심사 청구 대상 이 아닌 진료 수 가 명세서 의 경우 에 는 연번 을 부여 하 지 아니한다 . 9 . “ ⑬ 접수 번호 ” 와 “ ⑭ 명 일련 ” 란 에 는 심사 평가 원 이 부여 한 청구 명세서 의 접수 번호 와 진료 수 가 명세서 상 의 일련 번호 를 기재 한다 . 10 . “ ⑮ 진료비 청구 기간 ” 란 에 는 심사 청구 대상 진료 수 가 명세서 별 진료비 청구 기간 을 기재 한다 . 11 . “ ⑰ 이 의 제기 금액 ” 란 에 는 심사 청구 대상 진료 수 가 명세서 별 로 심사 평가 원 에 이 의 제기 한 금액 을 기재 한다 . 12 . “ ⑱ 심사 청구 액 ” 란 에 는 심사 청구 대상 진료 수 가 명세서 별 로 심사 청구 액 을 기재 ( 각 연번 별 로 ㉘ 심사 청구 액 의 합계 ) 하 고 , 총 합계액 을 기재 한다 . 13 . “ ⑳ 치료 경과 ” 란 에 는 환자 의 치료 관련 주요 사항 을 기재 한다 ( 예 : 주요 치료 내용 , 환자 의 직업 , 장 해 발생 여부 등 ) . 14 . 심사 청구 세부 내역 은 연번 이 여러 개 일 경우 연번 별 로 각각 작성 하 여야 하 고 내용 이 서식 의 범위 를 넘 을 때 는 별지 로 작성 한다 . 가 . “ ㉑ 항 ” 과 “ ㉒ 목 ” 란 에 는 진료 수 가 명세서 구분 중 항 과 목 를 기재 한다 . 나 . “ ㉓ 분류 및 약품명 ( 코드 ) ” 란 에 는 심사 청구 하 고자 하 는 진료 수 가 명세서 상 의 분류 또는 약품명 을 기재 하 고 해당 코드 를 기재 한다 . 다 . “ ㉔ 심사 청구 액 ” 란 에 는 해당 분류 및 약품명 에 대하 여 심사 청구인 이 이 의제 기결 과 통 보서 의 심사 결정 금액 중 이의 가 있 어 심사 청구 하 는 금액 을 I 항 과 II 항 으로 구분 하 여 기재 한다 . 라 . “ ㉕ 심사 청구 사유 및 내역 ” 란 에 는 해당 분류 및 약품명 에 대한 심사 청구 내역 과 주장 에 대한 근거 ‧ 기준 ‧ 사유 등 을 구체 적 으로 기재 한다 . 마 . “ ㉖ 소계 ” 란 에 는 각 항목 의 내 역란 “ 금액 ” 의 합계액 을 ( I ) 란 , ( II ) 란 에 그대로 기재 한다 . 바 . “ ㉗ 가산 율 ” 란 에 는 “ %“ 표 앞 에 는 의료 기관 의 해당 가산 율 을 기재 하 고 , 진료 행위 ( II ) 란 의 소계 란 금액 에 의료 기관 종별 가산 율 을 곱한 금액 을 기재 한다 . ( 원미 만 4 사 5 입 ) 사 . “ ㉘ 합계 ” 란 에 는 ( I ) 란 , ( II ) 란 의 소계 와 의료 기관 종별 가산 금액 을 모두 합한 금액 에서 10 원 미만 의 끝수 는 절사 하 여 기재 한다 . 15 . “ ㉙ 제출 서류 ” 란 의 필수 제출 서류 4 . 심사 청구인 사업자 등록증 사본 과 추가 제출 서류 는 해당 란 에 √ 표시 한다 . 공유 하 기 글 요소