1 . 2013 년 2 월 일본 의 헬 리코 박 터 제 균 치료 적응증 에 " 헬 리코 박 터 감염 성 위염 " 추가 ! !! - 헬 리코 박 터 감염 연관 질환 의 예방 , 감염원 의 소명 을 목표 로 ( 2013 년 일본 국민 5 , 000 - 6 , 000 만 명 ) - 기존 의 적응증 : 제 균 치료 후 에 도 회복 될 가능 성 이 적 은 전암성 병변 에 집중 가역 적 단계 에서 조기 구제 하 여 , 궁극 적 으로 " 위암 이 없 는 일본 " 을 후세 들 에게 물려주 고자 하 는 강한 의지 가 담김 . - 일본 정부 에서 제공 하 는 새로운 보험 적용 내용 소화성 궤양 , 저위 도 위 말트 림프종 , 조기 위암 내시경 적 절제 후 , ITP + 헬 리코 박 터 감염 성 위염 - 일본 헬 리코 박 터 학회 주관 으로 " 교토 내시경 적 위염 분류 안 " 발표 : 위암 예방 을 목적 으로 한 위내시경 검사 상 의 위염 진단 기준 쿄 토 내시경 적 위염 분류 2013 년 5 월 일본 소화기 내시경 학회 발표 안 A ( 0 , 1 , 2 , 3 점 ) M ( 0 , 2 점 ) H ( 0 , 1 점 ) N ( 0 , 2 점 ) A M H N ( 점 ) 위축 성 위염 화생 성 위염 비대 성 위염 결절 성 위염 총점 0 점 : CAG 없 거나 closed type 1 1 점 : closed type 2 , 3 2 점 : open type 1 , 2 3 점 : open type 3 장상피화생 변화 가 보이 면 2 점 , Imaging enhanced endoscopy 사용 시 ( IM ) 으로 표시 두꺼워진 위 주름 이 보이 면 1 점 결절 성 변화 가 보이 면 2 점 제 균 치료 성공 후 비 감염 상태 라면 뒤 에 E - 1 표시 후 1 점 을 차감 ​ 위 저부 에 보이 는 혈관 투시 상 은 정상 소견 으로 , 마르 고 젊 은 여성 일수록 잘 보이 므로 위축 성 위염 과 혼동 하 지 않 도록 주의 ​ 예 1 ) A 3 M 2 ( IM 2 ) H 0 N 0 E - 1 ( 4 점 ) -> 선종 , 장형 위암 매년 추적 검사 예 2 ) A 1 M 0 H 1 N 2 ( 4 점 ) -> 미만 형 위암 의 위험 성 높 아 짐 2 . 일본 의 제 균 치료 약제 - 하루 두 번 씩 7 일 간 보험 적용 ​ 1 차 제 균 치료 : amoxicillin 750 mg + clarithromycin 200 mg ( or 400 mg ) + PPI bid ​ 2 차 제 균 치료 : amoxicillin 750 mg + metronidazole 250 mg + PPI bid 3 차 제 균 치료 1 안 : amoxicillin 500 mg tid / qid + ciprofloxacin 100 mg bid + PPI bid / tid / qid for 1 - 2 weeks 2 안 : metronidazole 250 mg bid + ciprofloxacin 100 mg bid + PPI bid / tid / qid for 1 - 2 weeks ​ ​ 3 안 : amoxicillin 500 mg qid + PPI qid ( + ecabet natrium 1 g qid ) for 2 - 4 weeks 3 . 제 균 치료 후 주 의 사항 - 판정 검사 위 음성 가능 , 재감염 될 수 있 음 , ​ 미감 염자 에 비해 여전히 위암 발생 율 이 높 음 - 제 균 치료 후 위암 발생 율 은 고령 일수록 , 위축 성 위염 이나 장상피화생 이 심할 수록 상승 - 현감 염자 위암 위험 율 은 미감 염자 에 비해 150 배 높 음 - 성공 적 인 제 균 치료 후 에 도 1 / 3 의 환자 에서 여전히 위암 의 위험 성 이 높 음 ( 기감 염자 위험 50 배 높 을 것 으로 추정 ) - 제 균 치료 후 위암 발생 율 ; 위암 내시경 절제 후 10 . 1 %, 위궤양 2 . 4 %, 위 말트 림프종 2 . 2 %, 만성위염 1 . 6 %, 십이지장 궤양 0 . 3 %​ Jpn J Clin oncol 2010 ; 40 : 828 - 837 ​ ​ ​ 지침 1 . 헬 리코 박 터 파일 로리 에 감염 된 소화성 궤양 환자 에서 제 균 치료 가 필요 하 다 . Grade 1 A , 근거 수준 높 음 , 권고 등급 높 음 ​ 지침 2 . 변연 부 B 세포 림프종 ( MALT type ) 에서 헬 리코 박 터 파일 로리 제 균 치료 가 필요 하 다 . ​ Grade 1 A , 근거 수준 높 음 , 권고 등급 높 음 ​ 지침 3 . 헬 리코 박 터 파일 로리 에 감염 되 어 있 는 조기 위암 환자 에서 는 내시경 절제술 후 제 균 치료 가 필요 하 다 . ​ Grade 1 A , 근거 수준 높 음 , 권고 등급 높 음 ​ 지침 4 . 위축 성 위염 / 장상 피 화생 환자 의 일부 에서 헬 리코 박 터 파일 로리 제 균 치료 가 위암 예방 에 도움 이 된다 . ​ Grade 2 C , 근거 수준 낮 음 , 권고 등급 낮 음 ​ 지침 5 . 위암 의 가족력 이 있 는 경우 헬 리코 박 터 파일 로리 에 감염 된 가족 에서 제 균 치료 가 위암 예방 에 도움 이 될 수 있 다 ​ Grade 2 B , 근거 수준 중간 , 권고 등급 낮 음 ​ 지침 6 . 소화 불량증 에서 는 헬 리코 박 터 파일 로리 검사 후 제 균 치료 보다 내시경 검사 를 권장 한다 . ​ Grade 1 C , 근거 수준 낮 음 , 권고 등급 높 음 ​ 지침 7 . 기능 성 소화 불량증 환자 의 일부 에서 헬 리코 박 터 파일 로리 제 균 치료 가 장기 적 증상 개선 에 도움 이 된다 . Grade 2 A , 근거 수준 높 음 , 권고 등급 낮 음 ​ ​ 지침 8 . 헬 리코 박 터 파일 로리 제 균 치료 는 위식 도 역류 질환 의 발생 및 임상 경과 에 영향 을 미치 지 않 는다 . ​ Grade 2 B , 근거 수준 중간 , 권고 등급 낮 음 ​ 지침 9 . 소화성 궤양 의 병력 이 있 는 환자 에서 장기간 저 용량 아스피린 을 투여 하 는 경우 소화성 궤양 재발 방지 를 위하 여 헬 리코 박 터 파일 로리 제 균 치료 가 필요 하 다 . ​ Grade 2 C , 근거 수준 낮 음 , 권고 등급 낮 음 ​ 지침 10 . 장기간 비 스테로이드 소염제 를 투여 하 는 환자 에서 헬 리코 박 터 파일 로리 제 균 치료 만 으로 는 소화성 궤양 발생 의 위험 을 감소 시키 지 못한다 . ​ Grade 1 A , 근거 수준 높 음 , 권고 등급 높 음 ​ 지침 11 . 만성 특발성 혈소판 감소 성 자 반증 환자 에서 헬 리코 박 터 파일 로리 제 균 치료 를 권장 한다 . ​ Grade 1 A , 근거 수준 높 음 , 권고 등급 높 음 ​ 지침 12 . 헬 리코 박 터 파일 로리 진단 의 비 침습 적 검사 방법 으로 요소 호기 검사 , 대변 항원 검사 와 혈청 검사 등 이 있 으며 , 요소 호기 검사 와 대변 항원 검사 의 경우 검사 직전 2 주간 항생제 혹은 양성자 펌프 억제제 를 중단 하 여야 한다 . ​ Grade 1 B , 근거 수준 중간 , 권고 등급 높 음 ​ 지침 13 . 헬 리코 박 터 파일 로리 진단 의 침습 적 검사 방법 으로 급속 요소 분해 효소 검사 또는 조직 검사 를 추천 한다 . ​ Grade 1 B , 근거 수준 중간 , 권고 등급 높 음 ​ 가능 하 다면 Giemsa 염색법 혹은 Warthin - Starry 은 염색법 등 의 특수 염색법 을 병용 하 는 것 을 추천 지침 14 . 헬 리코 박 터 파일 로리 진단 의 침습 적 검사 를 위해서 는 전 정부 및 체부 에서 각각 조직 을 채취 하 는 것 이 바람직 하 나 , 한 곳 에서 만 시행 하 는 경우 위축 성 위염 및 장상 피 화생 이 없 거나 적 은 부위 에서 조직 을 채취 하 는 것 을 권장 한다 . ​ ​ Grade 1 B , 근거 수준 중간 , 권고 등급 높 음 지침 15 . 제 균 확인 검사 는 제 균 치료 종료 4 주 ( 양성자 펌프 억제제 는 2 주 ) 경과 후 에 시행 한다 . 비 침습 적 검사 로 는 요소 호기 검사 또는 대변 항원 검사 를 추천 하 고 , 침습 적 검사 로 는 전 정부 와 체부 에서 조직 검사 혹은 급속 요소 분해 효소 검사 를 추천 한다 . ​ ​ Grade 1 B , 근거 수준 중간 , 권고 등급 높 음 ​ 지침 16 . 일차 제 균 치료 는 삼제 요법 으로서 양성자 펌프 억제제 표준 용량 , amoxicillin 1 g , clarithromycin 500 mg 을 하루 2 회 7 일 에서 14 일 간 투여 한다 . ​ Grade 1 A , 근거 수준 높 음 , 권고 등급 높 음 ​ 지침 17 . Clarithromycin 내성 이 의심 되 는 경우 일차 제 균 치료 로서 bismuth 를 기본 으로 한 사제 요법 인 양성자 펌프 억제제 표준 용량 하루 2 회 , metronidazole 500 mg 하루 3 회 , bismuth 120 mg 하루 4 회 , tetracycline 500 mg 하루 4 회 로 7 일 에서 14 일 간 투여 한다 . ​ Grade 1 A , 근거 수준 높 음 , 권고 등급 높 음 ​ 지침 18 . 일차 제 균 치료 로서 삼제 요법 에 실패 한 경우 이 차 제 균 치료 로서 bismuth 를 기본 으로 한 사제 요법 을 시행 한다 . ​ Grade 1 A , 근거 수준 높 음 , 권고 등급 높 음 지침 19 . 일차 제 균 치료 로서 bismuth 를 기본 으로 한 사제 요법 에 실패 한 경우 의 이 차 제 균 치료 는 일차 치료 에 사용 하 지 않 은 항생제 2 개 이상 을 포함 하 여 구성 한다 . ​ ​ Grade 1 C , 근거 수준 낮 음 , 권고 등급 높 음 ​ 1 ) 순차 치료 - PPI , amoxicillin 5 일 간 치료 후 5 일 간 PPI , clarithromycin , nitroimidazole ( metronidazole or tinidazole ) - clarithromycin 포함 삼제 보다 제 균 율 높 음 -​ clarithromycin 포함 삼제 요법 은 위강 내 세균 밀도 가 낮 을 때 높 은 제 균 율 을 획득 하 는 것 으로 알려져 ( 접종 효과 , inoculum effect ) 있 으며 순차 치료 에서 초기 amoxicillin 을 병합 한 이제 요법 은 세균 밀도 를 낮추 어 이후 투여 되 는 PPI , clarithromycin , nitroimidazole 로 구성 된 삼제 요법 의 효과 증가 됨 ​- 헬 리코 박 터 파일 로리 는 clarithromycin 의 유출 채널 ( efflux channel ) 을 만들 어 항생제 를 빠르 게 세균 밖 으로 이동 시켜 항생제 가 리보솜 에 결합 하 지 못하 도록 함 . 초기 이제 요법 은 amoxicillin 이 세균 의 세포벽 을 약화 시키 고 , 유출 채널 의 발달 을 저해 하 기 때문 에 이 차 적 인 clarithromycin 내성 예방 ​ 2 ) 동시 치료 -​ Bismuth 비 포함 사제 요법 으로 불림 - clarithromycin 포함 삼제 요법 + nitromidazole 투여 - 순차 치료 와 동시 치료 비교 한 국내 연구 결과 에서 두 치료법 간 에 제 균 율 차이 는 없 었 음 ​ 3 ) PPI 와 amoxicillin 을 포함 한 삼제 요법 ​ -​ PPI , amoxicillin , fluoroquinolon 사용 권고 ( 2012 년 Maastricht IV / Florence 가이드라인 ) - 국내 내성 률 급격 한 상승 -​ rifabutin 300 mg 삼제 요법 가능 ( 골수 억제 , 값 이 비 쌈 , 결핵균 내성 증가 가능 성 ) - 여러 번 제 균 치료 실패 한 경우 한 해 공유 하 기 글 요소