오늘 은 보험 약관 의 주요 내용 을 살펴본 후 보상관계 에 대해 알아보 겠 습니다 . 도움 말씀 주실 양해 일 대표 자리 에 함께 했 습니다 . 안녕 하 십니까 ? 질문 1 . 오늘 소개 해 주 실 약관 이 골절 진단 비 인데요 . 보험 약관 상 의 골절 은 어떻게 정의 할 수 있 습니까 ? - 학자 들 이 정의 한 대로 말씀 을 드려 보 면 골절 이 란 신체 의 뼈 가 그 연속 성 이 완전 또는 불 완전 하 게 소실 된 상태 를 말 합니다 . 한마디 로 정의 하 면 뼈 가 두 개 이상 으로 부러졌 다고 생각 하 시 면 되 겠 습니다 . 골절 은 관절 이 완전 파열 등 으로 서로 접촉 해 있 던 관절 연골 면 의 접촉 이 완전히 또는 부분 적 으로 소실 된 탈구 또는 아 탈구 와 는 구분 이 되 는 개념 이 구요 . 이 를 부르 는 말 이 매우 다양 한데요 . 완전 골절 , 사상 골절 , 감입 골절 , 압박 골절 , 분쇄 골절 , 개방 성 골절 , 폐쇄 골절 , 피 로 골절 , 병 적 골절 등 으로 구분 해서 부르 기 도 합니다 . 질문 2 . 그럼 , 보험 보상 을 받 기 위해서 는 어떤 조건 을 갖춰야 합니까 ? - 현재 우리 나라 에서 판매 되 고 있 는 생명 보험 과 손해 보험 회사 의 보험 약관 을 살펴보 면 현재 의 기준 으로 할 때 제 7 차 개정 한국 표준 질병 · 사인 분류 에서 정하 고 있 는 상병 명 에 해당 이 되 어야 합니다 . 물론 예전 에 가입 을 해 둔 보험 약관 은 해당 되 는 기준 을 만족 하 면 됩니다 , 질문 3 . 방금 언급 하 신 한국 표준 질병 · 사인 분류 ! 좀 어려운 데 요 . 쉽 게 설명 을 좀 해 주 시 죠 . - 한국 표준 질 병사 인 분류 는 우리 나라 에서 의무 기록 자료 , 사망 원인 통계 조사 등 질병 이환 과 사망 자료 를 그 성질 의 유사 성 에 따라 체계 적 으로 분류 한 것 으로 각 병원 의 의사 가 교부 하 는 진단서 및 의료 비용 청구서 , 병원 의무 기록 에 기재 되 는 병명 의 분류 와 보험 회사 에서 는 질병 및 재해 로 인한 수술비 , 입원비 , 사망 보험금 지급 의 기준 으로 널리 사용 되 고 있 습니다 . 따라서 보험 계약 을 체결 할 때 에 는 반드시 약관 을 수령 한 후 이러 한 보상 하 는 질 병명 을 꼼꼼히 확인 하 고 가입 하 는 것 이 무엇 보다 도 중요 합니다 . 왜냐하면 예 를 들 면 제 6 차 개정 당시 에 는 해당 이 되 었 는데 제 7 차 개정 에 는 빠져 있 는 경우 가 생길 수 있 기 때문 입니다 . 질문 4 . 그럼 , 한국 표준 질병 · 사인 분류 에서 정하 고 있 는 골절 의 경우 보험 약관 에서 모두 보상 합니까 ? - 그렇 지 는 않 습니다 . 먼저 가장 중요 한 것 은 보험 기간 중 에 발생 한 골절 이 어야 보상 을 받 을 수 있 습니다 . 그리고 상해 를 입 고 그 직접 적 인 결과 로써 약관 에서 정하 고 있 는 골절 을 보장 을 합니다 . 그런데 대부분 의 보험 약관 은 치아 파절 즉 , 치아 골절 은 보상 에서 제외 하 고 있 습니다 . 골절 진단 비 는 매 사고 마다 지급 을 하 는 것 으로 정하 고 있 습니다 . 그런데 만약 에 동일 한 상해 를 직접 적 인 원인 으로 2 가지 이상 의 골절 상태 가 발생 한 경우 에 는 골절 진단 비 는 한 번 만 보상 을 해 줍니다 . 질문 5 . 예 를 들 어서 설명 을 해 주 시 죠 . - 예 를 들 면 어제 산 에 오르 다가 그만 돌부리 에 발 이 걸려 넘어지 면서 손 을 짚 으면서 다리 와 손 이 함께 골절 되 었 습니다 . 이런 경우 에 는 골절 진단 비 는 한 번 밖에 지급 을 받 을 수 없 습니다 . 다리 와 손 이 골절 된 원인 이 하나 이 기 때문 입니다 . 그런데 만약 산 을 내려오 면서 그만 다리 를 헛딛 어 넘어지 면서 손 이 골절 된 후 응급 조치 를 하 고 다시 내려오 던 중 에 중심 을 잃 고 넘어지 면서 허리 가 골절 되 었 다고 한다면 골 절진 단비 는 두 번 지급 이 됩니다 . 왜냐하면 그 사고 의 원인 은 각각 다르 기 때문 입니다 . 질문 6 . 다음 으로 알 아 볼 것 이 골절 수술비 인데요 . 약관 에서 정한 ‘ 수술 ’ 의 정의 에 대해 살펴보 죠 . - 약관 에서 정의 하 고 있 는 것 을 그대로 한번 읽 도록 하 겠 습니다 . 보험 약관 에서 「 수술 」 이 라 함 은 병원 또는 의원 의 의사 의 자격 을 가진 자 에 의하 여 골절 로 치료 가 필요 하 다고 인정 된 경우 로서 , 자택 등 에서 의 치료 가 곤란 하 여 의료법 에서 규정 한 국내 의 병원 , 의원 또는 국외 의 의료 관련 법 에서 정한 의료 기관 에서 의사 의 관리 하 에 골절 의 치료 를 직접 적 인 목적 으로 의료 기구 를 사용 하 여 생체 ( 生體 ) 에 절단 즉 , 특정 부위 를 잘라 내 는 것 , 절제 , 즉 특정 부위 를 잘라 없애 는 것 등 의 조작 ( 操作 ) 을 가하 는 것 을 말 합니다 . 고 정의 하 고 있 습니다 . 질문 7 . 이 규정 을 만족 한다 해도 수술 에서 제외 되 는 부분 이 있 죠 ? - 그렇 습니다 . 1 . 흡인 ( 吸引 , 주사기 등 으로 빨아들이 는 것 ) 2 . 천자 ( 穿刺 , 바늘 또는 관 을 꽂 아 체액 ㆍ 조직 을 뽑아내 거나 약물 을 주입 하 는 것 ) 등 의 조치 3 . 신경 ( 神經 ) Block ( 신경 의 차단 ) 4 . 미 용성 형 목적 의 수술 5 . 피임 ( 避妊 ) 목적 의 수술 6 . 검사 및 진단 을 위한 수술 ( 생검 ( 生檢 ) , 복강경 검사 ( 腹腔 鏡 檢査 ) 등 ) 7 . 기타 수술 의 정의 에 해당 하 지 않 는 수술 ( 체외 충격파 쇄석술 등 ) 등 은 모두 제외 하 고 있 습니다 . 이 외 에 도 면책 으로 하 는 것 도 있 는데요 . 위생 관리 , 미모 를 위한 성형수술 도 안 됩니다 . 다만 , 사고 전 상태 로 의 회복 을 위한 수술 은 보상 하 구요 . 선천 적 기형 및 이 에 연유 한 병상 도 보상 하 지 않 습니다 . 질문 8 . 다음 5 대 골절 진단 비 에 대해 알아보 죠 , 먼저 이 5 대 골절 이 라는 게 다섯 종류 의 골절 을 말 합니까 ? - 반드시 그렇 지 않 습니다 . 통상 적 으로 보험 약관 에서 7 대 골절 이러 면 일곱 가지 의 골절 종류 로 보 는 것 도 큰 무리 는 없 습니다 만 그러나 반드시 보험 약관 을 찾 아 봐야 합니다 . 제 가 지금 보 고 설명 드리 는 이 약관 에서 는 5 대 골절 을 별표 에 별도 로 기재 하 여 표시 해 두 고 있 습니다 . 이 약관 에서 는 이렇게 표기 하 고 있 습니다 . 1 . 머리 의 으 깸 손상 S 07 2 . 목 의 골절 S 123 . 흉추 의 골절 및 흉추 의 다발 골절 S 22 . 0 - S 22 . 14 . 요추 및 골반 의 골절 S 325 . 대퇴골 의 골절 S 72 이 구요 , 여기 에다 출산 으로 인한 골절 등 을 보장 하 고 있 는데요 . 6 . 출산 손상 으로 인한 두개골 골절 P 13 . 07 . 두개골 의 기타 출산 손상 P 13 . 18 . 척추 및 척수 의 출산 손상 P 11 . 59 . 대퇴골 의 출산 손상 P 13 . 2 입니다 . 공유 하 기 글 요소