10 월 1 일 부터 뇌 · 뇌혈관 등 MRI 건강 보험 적용 2018 . 9 . 13 담당자 : 강준혁 / 담당 부서 : 예비 급여 과 - 의료 기관 종별 따라 환자 는 9 ∼ 18 만 원 부담 , 4 분 의 1 수준 으로 완화 - □ 보건복지부 ( 장관 박 능 후 ) 는 9 월 13 일 ( 목 ) 제 15 차 건강 보험 정책 심 의 위원회 ( 위원장 권덕철 차관 ) 를 열 어 , 뇌 · 뇌혈관 ( 뇌 · 경부 ) · 특수 검사 자기공명영상 법 ( MRI ) , 건강 보험 적용 방안 을 의결 하 였 다고 밝혔 다 . ○ 이 는 건강 보험 보장 성 강화 대책 ( ’ 17 . 8 월 ) 의 후속 조치 로써 10 월 1 일 부터 뇌 · 뇌혈관 ( 뇌 · 경부 ) · 특수 검사 * MRI 에 대해서 도 건강 보험 이 적용 된다 . 이 에 따라 환자 의 의료비 부담 은 4 분 의 1 수준 으로 완화 될 것 으로 기대 된다 . * 뇌 질환 등 의 진단 또는 질환 의 추적 관찰 이 필요 한 경우 에 주로 실시 하 는 검사 로 , 특히 뇌 · 뇌혈관 검사 와 함께 병행 실시 하 는 경우 가 많 음 ○ 기존 에 는 뇌종양 , 뇌경색 , 뇌전증 등 뇌 질환 이 의심 되 는 경우 MRI 검사 를 하 더라도 중증 뇌 질환 으로 진단 되 는 환자 만 건강 보험 이 적용 되 고 그 외 는 보험 이 적용 되 지 않 아 환자 가 전액 부담 하 였 다 . *’ 17 년 기준 뇌 · 뇌혈관 ( 뇌 · 경부 ) · 특수 검사 의 MRI 비 급여 는 2 , 059 억 원 으로 총 MRI 진료비 는 4 , 272 억 원 의 48 . 2 % ○ 10 월 1 일 부터 는 신 경학 적 이상 증상 이나 신 경학 적 검사 등 검사 상 이상 소견 이 있 는 등 뇌 질환 이 의심 되 는 모든 경우 에 건강 보험 이 적용 되 어 의학 적 으로 뇌 · 뇌혈관 MRI 필요 한 모든 환자 가 건강 보험 혜택 을 받 을 수 있 게 된다 . * 특수 검사 는 뇌 · 뇌혈관 ( 뇌 · 경부 ) MRI 검사 와 함께 실시 하 는 등 뇌 부위 촬영 시 에 만 건강 보험 적용 ( 흉부 , 복부 등 에 촬영 할 경우 는 건강 보험 미 적용 ) - 또한 , 중증 뇌 질환 자 는 해당 질환 진단 이후 충분 한 경과 관찰 을 보장 하 기 위해 건강 보험 적용 기간 과 횟수 가 확대 된다 . * ( 기간 확대 ) 양성 종양 연 1 ∼ 2 회 씩 최대 6 년 → 연 1 ∼ 2 회 씩 최대 10 년 / ( 횟수 확대 ) 진단 시 1 회 + 경과 관찰 → 진단 시 1 회 + 수술 전 수술 계획 수립 시 1 회 + 경과 관찰 - 다만 해당 기간 중 에 건강 보험 적용 횟수 를 초과 하 여 검사 가 이루어지 는 경우 는 본인 부담 률 이 80 % 로 높 게 적용 된다 . * ( 예시 ) 뇌 질환 진단 이후 초기 1 년 간 2 회 촬영 이 경과 관찰 기준일 경우 해당 연도 2 회 까지 는 본인 부담 률 30 %∼ 60 % 적용 , 3 회 부터 는 80 % 적용 ○ 뇌 질환 을 의심 할 만 한 신 경학 적 이상 증상 또는 검사 상 이상 소견 이 없 는 경우 는 의학 적 필요 성 이 미흡 하 여 건강 보험 이 적용 되 지 않 는다 . - 이러 한 경우 환자 동의 하 에 비 급여 로 비용 을 내 야 하나 건강 보험 적용 대상 을 충분히 확대 하 였 기에 이러 한 경우 는 드물 것 으로 예상 된다 . ○ 건강 보험 적용 대상자 확대 에 관한 상세 내용 은 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 개정 고시 ( 안 ) 에 반영 하 여 행정 예고 ( 9 . 7 ∼ 9 . 17 ) 중 으로 9 월 4 주경 ( 9 . 17 ∼ 9 . 21 ) 확정 할 계획 이 다 . □ 건강 보험 이 적용 되 면 환자 들 의 의료비 부담 은 종전 의 40 ~ 70 만 원 에서 4 분 의 1 수준 으로 크 게 완화 될 전망 이 다 . ○ 건강 보험 적용 이전 에 는 병원 별 로 상이 한 MRI 검사 가격 을 환자 가 전액 부담 하 였으나 , 10 월 1 일 이후 에 는 검사 가격 이 표준 화 ( 건강 보험 수가 ) 되 고 , 환자 는 이 중 일부 만 부담 하 게 된다 . * 환자 부담금 = 건강 보험 수 가 * 본인 부담 률 ( 의원 30 %∼ 상급 종합 병원 60 %) - 특히 MRI 비 급여 가격 이 건강 보험 수가 보다 매우 비쌌 기 때문 에 건강 보험 적용 으로 환자 의 진료비 부담 은 평균 4 분 의 1 수준 으로 크 게 완화 된다 . ( 단위 : 원 ) 구분 의원 병원 종합 상종 급여 화 이전 * 최소 ~ 최대 26 만 5830 ～ 55 만 31 만 5000 ～ 55 만 36 만 ～ 70 만 980053 만 ～ 75 만 평균 38 만 176741 만 9945 48 만 445 66 만 4436 급여 화 이후 보험 가격 29 만 312427 만 618028 만 768829 만 9195 환자 부담 ( 30 %∼ 60 %) 8 만 793711 만 47214 만 384417 만 9517 * ( 관행 가격 ) 상종 ~ 병원 은 2018 년 의료 기관 홈페이지 가격 조사 자료 , 의원 은 의협 조사 자료 - 종합 병원 ( 뇌 일반 MRI 검사 기준 ) 의 경우 이전 에 는 평균 48 만 원 ( 최소 36 만 원 ∼ 최대 71 만 원 ) 을 환자 가 전액 부담 하 였으나 , 10 월 1 일 이후 에 는 약 29 만 원 으로 검사 가격 이 표준 화 되 고 환자 는 50 %( 의원 30 %∼ 상 급 종합 병원 60 %) 인 14 만 원 을 부담 하 게 된다 . □ 건강 보험 적용 확대 이후 MRI 검사 의 오 남용 을 최소 화 하 기 위한 보완 책 도 함께 실시 한다 . ○ 우선 건강 보험 적용 이후 최소 6 개월 간 MRI 검사 적정 성 을 의료 계 와 공동 모니터링 하 고 필요시 건강 보험 적용 기준 조정 등 보완 책 을 마련 할 예정 이 다 . ○ 정확 한 질환 진단 과 치료 계획 수립 이 가능 하 도록 표준 촬영 영상 요구 , 촬영 영상 에 대한 표준 판독 소견 서 작성 의무 강화 등 을 제도 화 하 여 건강 검진 수준 의 간 이 검사 를 방지 한다 . ○ 영상 의 품질 을 좌우 하 는 장비 해상도 에 따라 보험 수가 를 차등 하 고 , ’ 19 . 1 월 부터 강화 되 어 시행 되 는 MRI 품질 관리 기준 합격 장비 를 대상 으로 보험 수 가 추가 가산 을 통해 질환 진단 에 부적합 한 질 낮 은 장비 의 퇴출 도 유도 한다 . ○ 환자 가 외부 병원 에서 촬영 한 MRI 영상 을 보유 한 경우 불 필요 한 재 촬영 을 최소 화 하 도록 일반 검사 에 비해 보험 수가 를 가산 ( 판 독료 에 한함 , 10 % p ) 하 는 등 인센티브 도 마련 하 였 다 . ○ 또한 , 입원 진료 ( 통상 20 %) 시 환자 본인 부담 률 을 외래 진료 ( 30 ∼ 60 %) 와 동일 하 게 적용 하 여 불 필요 한 촬영 방지 와 함께 대형 병원 으로 환자 쏠림 도 최소 화 한다 . *「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 에 근거 하 여 MRI · CT · PET 은 입원 진료 시 에 도 외래 진료 의 의료 기관 종별 차등 화 된 본인 부담 률 ( 30 ∼ 60 %) 적용 □ MRI 검사 에 대한 건강 보험 적용 으로 의료 계 손실 이 발생 하 지 않 도록 적정 수 가 보상 도 함께 추진 한다 . ○ MRI 검사 의 품질 과 연계 하 여 보험 수가 를 일부 조정 하 고 그간 중증 · 필수 의료 분야 에서 보험 수가 가 낮 아 의료 제공 이 원활 치 않 던 항목 들 을 발굴 한다 . - 이 에 따라 ① 신 경학 적 검사 개선 ② 중증 뇌 질환 수술 수 가 개선 ③ 중증 환자 대상 복합 촬영 ( 동시 또는 1 주일 이내 2 개 이상 촬영 ) 시 보험 수 가 산정 200 % 제한 * 완화 등 을 실시 한다 . * 동시 또는 1 주일 이내 촬영 의 경우 1 촬영 100 % + 2 ∼ 3 촬영 50 % + 4 촬영 이상 50 % = 200 % ( 2 촬영 = 3 촬영 = 150 %, 4 촬영 = 5 촬영 = 최대 200 %) 주요 내용 기대 효과 · 신 경학 적 검사 세분 화 및 수 가 · 산정 기준 ( 현행 월 1 회 ) 개선 · 선행 검사 활성 화 를 통한 불 필요 한 MRI 촬영 최소 화 · 평형 기능 · 외피 근골 기능 검사 수 가 10 % 인상 · 중증 뇌 질환 관련 수술 수 가 개선 · 뇌 · 뇌혈관 분야 등 의 중증 · 필수 의료 개선 · 초급 성 뇌경색 증 환자 관련 수 가 신설 · 병원 중환자실 · 격리실 수 가 10 ∼ 20 % 인상 · 종합 병원 폐쇄 병동 집중 관리 료 · 격리 보 호료 수 가 30 % 인상 · 복합 촬영 수 가 산정 제한 해소 * 동일 날 촬영 은 300 % 까지 , 날짜 를 달리 할 경우 각 100 % 인정 · 뇌경색 등 정밀 촬영 이 필요 한 고위험 군 환자 적정 의료 보장 ○ 이 를 통해 의료 계 의 손실 을 보전 하 는 한편 뇌 질환 등 중증 환자 대상 적정 의료 를 보장 하 고 , 신 경학 적 검사 활성 화 등 으로 불 필요 한 MRI 촬영 도 최소 화 될 것 으로 기대 된다 . □ 뇌 · 뇌혈관 ( 뇌 · 경부 ) · 특수 검사 MRI 에 대한 건강 보험 적용 확대 로 인한 재정 소요 ( 손실 보상 포함 ) 는 ’ 18 년 도 320 억 원 ( 연간 환산 시 1 , 280 억 원 ) 이 예상 된다 . ○ 건강 보험 적용 이후 최소 6 개월 간 MRI 검사 청구 현황 을 의료 계 와 공동 모니터링 하 고 , 필요시 급여 기준 조정 과 함께 의료 기관 의 예측 하 지 못한 손실 보상 등 보완 책 도 실시 할 계획 이 다 . □ 이번 뇌 · 뇌혈관 ( 뇌 · 경부 ) · 특수 검사 MRI 건강 보험 적용 방안 은 의료 계 와 충분 한 논의 를 통해 마련 하 였으며 , 그 외 학계 및 시민 사회 의견 도 수렴 하 여 최종 방안 을 수립 하 였 다 . ○ 이번 뇌 · 뇌혈관 등 MRI 보험 적용 을 시작 으로 ’ 19 년 에 는 복부 , 흉부 , 두 경부 MRI 를 보험 적용 하 고 , 2021 년 까지 모든 MRI 검사 에 대해 건강 보험 을 적용 할 계획 이 다 . □ 보건복지부 박 능 후 장관 은 “ ’ 17 . 8 월 「 건강 보험 보장 성 강화 대책 」 을 발표 한 이후 올해 1 월 선택 진료비 폐지 , 4 월 간 초음파 보험 적용 , 7 월 상급 종합 · 종합 병원 2 · 3 인 실 보험 적용 등 에 이 어 10 월 뇌 · 뇌혈관 MRI 를 보험 적용 하 는 등 핵심 적 인 보장 성 과제 의 차질 없이 진행 과 함께 비급 여 약 1 조 3000 억 원 을 해소 하 여 국민 의 의료비 부담 이 크 게 완화 되 고 있 다 ” 고 총평 하 였 다 . ○ 더불 어 “ 올해 말 로 예정 된 신장 · 방광 · 하복부 초음파 보험 적용 도 일정 대로 충실히 준비 해 나가 겠 다 ” 고 밝혔 다 . ○ 또한 , “ 「 모두 를 위한 나라 , 다 함께 잘사 는 포용 국가 」 를 만들 어 나가 기 위해 건강 보험 보장 성 강화 대책 을 촘촘 하 게 이행 해 나갈 것 ” 을 약속 하 였 다 . 참고 1 . MRI 건강 보험 적용 에 따른 환자 의료비 부담 완화 사례 연번 내 용 150 세 K 씨 ( 남 ) 는 어지럼 증상 으로 A 상급 종합 병원 에 방문 하 여 외래 진료 를 받 았 고 , 과거 뇌졸중 치료 경력 등 을 고려 할 때 뇌 질환 이 의심 되 어 MRI 검사 를 시행 하 였으나 뇌 질환 이 진단 되 지 않 아 비 급여 검사 비용 75 만 원 을 부담 하 였 다 . 10 월 1 일 부터 는 뇌 ( 일반 ) MRI 금액 ( 29 만 9195 원 ) 의 본인 부담 률 60 % 수준 인 17 만 9500 원 ( 57 만 500 원 경감 ) 만 부담 하 면 된다 . 28 년 전 뇌혈관 질환 을 진단 받 은 50 세 P 씨 ( 여 ) 는 정기 적 으로 상태 를 관찰 하 기 위해 F 상급 종합 병원 에 방문 하 여 외래 진료 로 뇌혈관 과 뇌 MRI 검사 를 비 급여 로 시행 하 고 검사 비용 90 만 원 을 부담 하 였 다 . 10 월 1 일 부터 는 뇌 ( 일반 ) 및 뇌 ( 혈관 ) MRI 금액 ( 47 만 7217 원 ) 의 본인 부담 률 60 % 수준 인 28 만 6300 원 ( 61 만 3700 원 경감 ) 만 부담 하 면 된다 . 3 뇌 의 악 성 종양 으로 진단 받 은 77 세 L 씨 ( 남 ) 는 E 상급 종합 병원 에 입원 하 여 수술 계획 을 수립 하 기 위해 MRI 검사 를 비 급여 로 시행 하 고 검사 비용 70 만 원 을 부담 하 였 다 . 10 월 1 일 부터 는 뇌 ( 일반 ) MRI 금액 ( 29 만 9195 원 ) 의 본인 부담 률 5 % 인 1 만 4950 원 ( 68 만 5050 원 경감 ) 만 부담 하 면 된다 . * 일반 환자 와 달리 암 환자 는 산정 특례 환자 로 분류 되 어 본인 부담 률 5 % 적용 428 세 L 씨 ( 여 ) 는 C 종합 병원 에 조현 병 으로 입원 하 였 고 뇌 질환 으로 발생 하 는 조현 병 인지 여부 를 확인 하 기 위해 MRI 검사 를 비 급여 로 시행 하 고 검사 비용 48 만 원 을 부담 하 였 다 . 10 월 1 일 부터 는 뇌 ( 일반 ) MRI 금액 ( 28 만 7688 원 ) 의 본인 부담 률 50 % 수준 인 14 만 3840 원 ( 33 만 6160 원 경감 ) 만 부담 하 면 된다 . 540 세 K 씨 ( 남 ) 는 갑작스러운 심한 두통 으로 D 병원 에 방문 하 여 외래 진료 를 받 았 고 , 구토 가 동반 되 는 등 뇌 질환 이 의심 되 어 MRI 검사 를 시행 하 였으나 질환 이 진단 되 지 않 아 비 급여 검사 비용 42 만 원 을 부담 하 였 다 . 10 월 1 일 부터 는 뇌 ( 일반 ) MRI 금액 ( 27 만 6180 ) 의 본인 부담 률 40 % 수준 인 11 만 400 원 ( 30 만 9600 원 경감 ) 만 부담 하 면 된다 . * MRI 장비 의 해상도 가 1 . 5 이상 ∼ 3 . 0 테슬라 미만 ( 전체 장비 의 70 %) 기준 으로 작성 된 보험 가격 으로 장비 해상도 에 따라 보험 가격 이 일부 상이 할 수 있 음 참고 2 . MRI 보험 수 가 조정 등 상세 내용 □ 뇌 · 뇌혈관 ( 뇌 · 경부 ) MRI 보험 수 가 조정 ○ ( 현행 보험 수가 ) 장비 비 성격 의 촬영 료 ( 95 %) 와 의사 업무 량인 촬영 영상 에 대한 판 독료 ( 5 %, 영상 의학 과 전문 의 판 독시 + 10 %) 로 구성 * * ( 보험 수 가 구성 ) 일반 전문 의 기준 , 보험 수 가 100 % = 판 독료 5 % + 촬영 료 95 % / 영상 의학 과 전문 의 기준 , 보험 수 가 110 % = 판 독료 15 % + 촬영 료 95 % - 실제 투입 자원 에 비해 판 독료 비중 이 낮 은 점 , 장비 의 성능 차이 ( 해상도 ) 등 에 도 불구 하 고 보험 수가 가 단일 한 한계 가 존재 ○ ( 조정 방안 ) 판 독료 를 높이 는 한편 , 검사 시 최소한 으로 확보 하 고 해석 해야 할 표준 판독 영상 요구 , 환자 의 질환 상태 와 향후 치료 계획 등 을 기입 하 는 표준 판독 소견 서 작성 의무 화 - 기본 촬영 료 는 낮추 는 한편 ’ 19 년 1 월 부터 강화 되 는 MRI 장비 품질 관리 기준 에 의 합격 장비 는 품질 관리 료 가산 ( 7 %), 촬영 영상 의 질 을 좌우 하 는 장비 해상도 에 따른 가 · 감산 ( + 8 %∼- 16 %) 을 적용 현행 촬영 료 ( 95 %)+ 판 독료 ( 5 %) 영상 의 판 독시 10 % 추가 --------------------- 촬영 료 등 - - - ------------------------- 판 독료 ------ 개선 기본 촬영 료 ( 77 %)+ 품질 관리 료 ( 7 %)+ 테슬라 차 등 ( - 16 ~ 8 %)+ 판 독료 ( 33 %) 영상 의 판 독시 11 % 추가 ○ ( 기대 효과 ) 현재 의 획일 화 된 단일 보험 수가 는 MRI 검사 의 질 확보 노력 에 따라 5 개 의 수가 로 나뉘 면서 평균 적 으로 보험 수 가 17 % 상향 현행 ⇒ 개선 ( 안 ) 수 가 110 %( 영상 醫 판독 ) 136 % 129 % 121 % 113 % 106 % 뇌 일반 ( 증감 ) 236 , 052 원 ( -) 292 , 704 원 ( + 24 %) 276 , 180 원 ( + 17 %) 259 , 656 원 ( + 10 %) 243 , 132 원 ( + 3 %) 226 , 608 원 ( - 4 %) - 단순 검진 성격 의 간 이 검사 를 억제 하 고 , 질환 진단 에 적합 하 지 않 은 질 낮 은 MRI 장비 퇴출 을 유도 하 여 검사 의 질 을 제고 □ 중증 환자 복합 촬영 보험 수 가 산정 200 % 제한 완화 ○ ( 현행 기준 ) 중증 뇌 질환 자 는 통상 3 - 4 개 이상 ( 뇌 + 뇌혈관 + 특수 ) 의 MRI 검사 가 요구 되 는 데 동시 또는 1 주일 이내 검사 할 경우 각 촬영 의 보험 수 가 100 % 인정 이 아니 라 최대 200 % 만 인정 - 의료 기관 입장 에서 는 충분 한 보험 수 가 보전 이 없 어 환자 의 질환 상태 에 따른 적정 수준 의 촬영 을 하 지 않 을 유인 이 존재 * ( 현행 ) 동시 또는 1 주일 이내 촬영 의 경우 1 촬영 100 % + 2 ∼ 3 촬영 50 % + 4 촬영 이상 50 % = 200 % ( 2 촬영 = 3 촬영 = 150 %, 4 촬영 = 5 촬영 = 최대 200 %) ○ ( 개선 방안 ) 동일 날 촬영 의 경우 300 % 까지 , 날 을 달리 한 경우 각 촬영 보험 수 가 100 % 씩 인정 * ( 개선 ) 동일 날 촬영 은 1 촬영 100 % + 2 촬영 이상 부터 각 50 % = 5 촬영 기준 300 %, 날 을 달리 하 는 경우 각 촬영 100 % 인정 ○ ( 기대 효과 ) 병원 의 의료 행위 에 대해 적정 보상 을 실시 하 는 한편 , 복수 의 검사 가 필요 한 중증 환자 에 대해서 는 적정 의료 보장 참고 3 . 건강 보험 보장 성 강화 대책 주요 추진 현황 구분 주요 내용 추진 상황 ( 시행 ) 공통 ○ 선택 진료비 부담 전면 해소 ○ 본인 부담 상한 제 개선 ○ 재난 적 의료비 지원 사업 확대 실시 완료 ( ’ 18 . 1 월 ) ○ 상복 부 초음파 건강 보험 적용 완료 ( ’ 18 . 4 월 ) ○ 보육기 , 신경 인지 검사 등 108 개 항목 급여 완료 ( ’ 18 . 4 월 ) ○ 상급 병실 ( 상급 종합 병원 · 종합 병원 ) 2 · 3 인 실 건강 보험 적용 완료 ( ’ 18 . 7 월 ) 노인 ○ 중증 치매 본인 부담 률 인하 ( 20 ~ 60 % → 10 %)○ 치매 진단 신경 인지 검사 건강 보험 적용 완료 ( ’ 17 . 10 월 ) ○ 틀니 본인 부담 률 인하 ( 50 % → 30 %) 완료 ( ’ 17 . 11 월 ) ○ 노인 외래 정액 제 개선 ( 의과 , 한의 , 치과 , 약국 ) 완료 ( ’ 18 . 1 월 ) ○ 임 플란트 본인 부담 률 인하 ( 50 % → 30 %) 완료 ( ’ 18 . 7 월 ) 아동 ○ 15 세 이하 아동 입원 진료비 본인 부담 인하 ( 10 ~ 20 % → 5 %) 완료 ( ’ 17 . 10 월 ) ○ 18 세 이하 치아 홈 메우 기 본인 부담 률 인하 ( 30 ~ 60 % → 10 %) 완료 ( ’ 17 . 10 월 ) 여성 ○ 난임 시술 행위 표준 화 및 필수 시술 , 마취 , 검사 , 약제 등 에 대해 건강 보험 적용 ( 본인 부담 30 %) 완료 ( ’ 17 . 10 월 ) 장애 인 ○ 장애 인 보장구 ( 욕창 예방 방석 · 이동식 리프트 ) 급여 대상자 확대 완료 ( ’ 18 . 7 월 ) 공유 하 기 글 요소