2020 년 제 22 차 건강 보험 정책 심 의 위원회 개최 ( 11 . 27 ) ▣ 인공 진피 및 일반 처치 용 치료 재료 의 건강 보험 적용 과 전립선암 치료 술 필수 급여 전환 ( ’ 21 . 1 ~ 7 월 , 시행 일 상이 ) ▣ 입원 환자 안전 과 의료 서비스 질 개선 을 위한 「 입원 환자 전담 전문 의 관리 료 」 신설 ( ‘ 21 . 1 ~) ▣ 진행 성 · 전이 성 비소 세포 폐암 치료제 ’ 비짐 프로 정 45 밀리그램 ‘ 등 2 개 약제 4 개 품목 에 대한 신규 건강 보험 적용 및 결핵 치료제 ‘ 서 튜 러 정 100 밀리그램 ' 건강 보험 사용 범위 확대 적용 ( ’ 20 . 12 ) ▣ ‘ 제 1 차 국민 건강 보험 종합 계획 ’ 에 따른 2021 년 도 시행 계획안 에 대한 심의 ▣ 산정 특례 대상 희귀 ․ 중증 난치 질환 확대 및 중증 화상 등록 기준 개선 ( ‘ 21 . 1 ~) □ 보건복지부 ( 장관 박 능 후 ) 는 11 월 27 일 ( 금 ) 2020 년 제 22 차 건강 보험 정책 심 의 위원회 ( 이하 ‘ 건 정심 ’, 위원장 : 강도태 2 차관 ) 를 열 어 , ○ △ 비 급여 의 급여 화 추진 , △ 입원 환자 전담 전문 의 관리 료 신설 , △ 신약 등 재 및 급여 기준 확대 , △ 제 1 차 국민 건강 보험 종합 계획 에 따른 2021 년 도 시행 계획 , △ 산정 특례 대상 질환 확대 및 기준 개선 에 대하 여 보 고 받 았 다고 밝혔 다 . □ 각 안건 의 주요 내용 은 다음 과 같 다 . □ 건강 보험 보장 성 강화 대책 후속 조치 로 인공 진피 , 일반 처치 용 치료 재료 에 대하 여 건강 보험 이 적용 된다 . ○ 우선 , 화상 및 창상 * 환자 에게 진피 조직 의 재건 을 위해 사용 되 는 치료 재료 인 인공 진피 가 필수 급여 로 건강 보험 이 적용 된다 ( ‘ 21 . 4 . 1 . ). * 창상 ( wound ) : 정상 적 인 피부 구조 가 파괴 된 상태 - 중증 화상 환자 가 인공 진피 ( 다 빈도 사용 40 ㎠~ 80 ㎠ 미만 기준 ) 2 개 사용 하 여 수술 하 는 경우 168 만 원 의 치료 재료 비용 부담 이 발생 하 였으나 , 건강 보험 적용 ( 산정 특례 본인 부담 5 %) 하 여 3 만 5000 원 으로 비용 부담 이 줄어들 게 된다 . * 산정 특례 아닌 경우 동일 사례 에서 본인 부담 14 만 원 ( 입원 환자 본인 부담 20 %) - 또한 , 기존 급여 치료 재료 인 인공 피부 급여 기준 도 확대 한다 . 개수 제한 을 없애 고 적응증 을 창상 까지 확대 하 는 등 의 조치 를 통해 환자 의 부담 을 경감 할 예정 이 다 ( ’ 21 . 1 월 중 ) . ○ 환자 와 의료진 에게 편의 성 이 개선 된 일반 처치 용 치료 재료 에 대해 예비 급여 80 % 로 건강 보험 이 적용 된다 ( ‘ 21 . 7 . 1 . ). - ( 창상 피복재 ) 출혈 을 지혈 하 고 유착 을 방지 하 기 위해 부비동 , 비강 에 삽입 하 는 흡수성 치료 재료 로 제거 가 필요 없 다는 장점 이 있 으며 , · 부비동 수술 환자 가 창상 피복재 ( 흡수성 nasal packing 용 ) 치료 재료 2 개 사용 하 여 지혈 하 는 경우 18 만 원 의 비용 부담 이 발생 하 였으나 8 만 5000 원 ( 예비 급여 80 %) 으로 비용 부담 이 경감 된다 . - ( 혈관 중재 적 시술 후 지혈 용 치료 재료 ) 중재 적 시술 후 천자 부위 지혈 을 위해 기기 또는 밴드 로 압박 하 거나 가공 물질 이 함유 된 패드 를 부착 하 여 사용 하 며 , · 뇌졸중 으로 응급실 내원 후 뇌혈관 조영 술 시행 하 는 경우 동맥혈 채혈 ( ABGA ) 시행 ( 밴드 형 1 개 ) , 뇌혈관 조영 술 대퇴 동맥 천자 후 지혈 재료 사용 ( 패드 형 1 개 ) 시 6 만 8000 원 비용 부담 이 발생 하 였 으나 , 건강 보험 ( 예비 급여 80 %) 적용 하 여 2 만 1000 원 으로 비용 부담 이 줄어든다 . - ( 합성 거즈 드레싱 류 ) 는 창상 의 보호 및 삼출물 흡수 등 을 목적 으로 사용 하 는 치료 재료 로 상처 흡 착면 의 재질 이 주로 합성섬유 , 부직포 , 화이 버패 드 등 으로 , · 창상 환자 가 입원 중 합성 거즈 드레싱 ( 다 빈도 사용 10 ㎠～ 40 ㎠ 미만 기준 ) 6 개 사용 하 는 경우 2 만 원 비용 부담 이 발생 하 였으나 건강 보험 적용 ( 예비 급여 80 %) 하 여 5 , 000 원 으로 비용 부담 이 경감 된다 . - ( 배액 관 고정 용 판 ) 중심 정맥관 , 유치 도뇨 관 등 을 안 전하 게 고정 하 고 피부 자극 을 감소 시키 는 데 사용 하 는 치료 재료 로 , · 중증 질 환자 가 30 일 입원 하 여 예시 와 같이 카테 터 를 고정 하 는 경우 22 만 원 비용 을 부담 해야 했으나 건강 보험 적용 ( 예비 급여 50 %) 하 여 2 만 원 으로 비용 부담 이 경감 된다 . * 중증 질 환자 , 희귀 / 중증 난치 질 환자 등 산정 특례 환자 대상 예비 급여 50 % 적용 , 그 이외 에 는 예비 급여 80 % 중증 질 환자 30 일 입원 · 유치 도뇨 관 ( 9 일 ) : 일반 TYPE 3 개 · 중심 정맥관 ( 9 일 ) : LOCK TYPE 2 개 , 중심 정맥관 고정용 ( CHG 함유 필름 ) 2 개 · 비 위관 ( 23 일 ) : 비 위관 고정 용 7 개 · 정맥 내 유치 침 ( 32 개 ) · 동맥 도관 ( 9 일 ) : 말초 혈관 고정용 ( 필름 형 + 고정 장치 ) 33 개 사용 □ 전립선암 에 Iodine - 125 영 구 삽 입술 이 기존 예비 급여 50 % 에서 필수 급여 로 전환 된다 ( ’ 21 . 1 . 1 . ). ○ 이 시술 은 전립선암 에서 수술 대신 전립선 조직 에 저 선량 방사성 동위 원소 ( Iodine - 125 ) 를 삽입 하 는 시술 로 , 기존 에 는 372 ~ 750 만 원 비용 부담 ( 본인 부담 50 %) 이 발생 하 였으나 , 필수 급여 전환 시 37 ~ 75 만 원 ( 암 환자 산정 특례 , 본인 부담 5 %) 으로 비용 부담 이 절감 된다 . 항목 사용 목적 급여 여부 보험 적용 가격 환자 본인 부담 전립선암 에 Iodine - 125 영 구 삽 입술 ( 의료 행위 ) 전립선암 수술 대신 전립선 조직 에 저 선량 방사성 동위 원소 ( Iodine - 125 ) 를 삽입 하 는 시술 필수 440 만 원 ( 계획 + 시술 ) 22 만 원 전립선암 IODINE - 125 영 구 삽 입술 용 SOURCE ( 치료 재료 ) 필수 303 ～ 1 , 060 만 원 * 1 인 당 40 ～ 140 개 사용 15 ～ 53 만 원 * 보험 적용 가격 , 환자 본인 부담 : 상급 종합 병원 입원 기준 ( 암 환자 산정 특례 ) □ 입원 환자 안전 과 의료 서비스 질 을 제고 하 기 위해 「 입원 환자 전담 전문 의 관리 료 」 를 신설 한다 . ○「 입원 환자 전담 전문 의 시범 사업 」 은 2016 년 9 월 부터 시행 되 었 으며 , 2020 년 5 월 기준 249 명 의 입원 환자 전담 전문의 가 약 4 , 000 병 상 의 환자 를 관리 하 고 있 다 . ○ 시범 사업 의 효과 분석 결과 , △ 의사 와 의 만남 증가 △ 설명 충실 도 향상 △ 처치 전문 성 제고 등 환자 들 의 긍정 적 인 평가 를 받 았 으며 , 의료 인력 또한 △ 업무 량 경감 △ 협업 강화 등 해당 사업 에 대한 높 은 만족감 을 표시 했 다 . - 아울러 , 응급실 평균 대기 기간 이 감소 하 고 병원 재원 일 수 가 짧 아 졌으며 입원 전담 전문 의 병동 환자 의 병원 관련 위해 * 도 유의미 하 게 개선 된 것 으로 평가 되 었 다 . * 합병증 , 폐렴 , 욕창 , 요로 감염 , 낙상 , 골절 , 병원 관련 감염 등 □ 이러 한 점 을 종합 반영 하 여 , 그간 시범 사업 이 던 입원 전담 전문 의 제도 를 본 사업 으로 전환 하 기 로 결정 하 였으며 , ○ 입원 환자 에게 제공 되 는 의료 서비스 질 을 제고 하 고 서비스 를 강화 하 는 방향 으로 「 입원 환자 전담 전문 의 관리 료 」 신설 안 을 검토 하 였 고 , - 이 에 따라 의사 배치 수준 에 따라 수 가 모형 을 구분 하 고 환자 당 의사 수 를 제한 하 는 인력 기준 을 마련 하 였 다 . ➊ ( 수 가 모형 ) 입원 전담 전문의 의 입원실 의사 배치 수준 ( 주 5 일 형 ( 주간 ) , 주 7 일 형 ( 주간 ) , 주 7 일 형 ( 24 시간 ) ) 에 따라 수 가 모형 구분 ➋ ( 인력 기준 ) 입원 전담 전문 의 당 환자 수 가 최대 25 명 * 을 초과 하 지 않 도록 기준 을 마련 하 여 입원 진료 질 향상 유도 * 환자 수 상한 : ➊ 주 5 일 형 ( 주간 ) : 25 명 ➋ 주 7 일 형 ( 주간 ) : 17 명 ➌ 주 7 일 형 ( 24 시간 ) : 10 명 구분 수 가 모형 운영 비율 1 ) 정규수 가 상대 가치 점수 금액 입원 환자 전담 전문 의 관리 료 1 형 주 5 일 형 ( 주간 ) 25 : 1 이하 206 . 66 점 ( 15 , 750 원 ) 2 형 주 7 일 형 ( 주간 ) 17 : 1 이하 306 . 98 점 ( 23 , 390 원 ) 3 형 주 7 일 형 ( 24 시간 ) 10 : 1 이하 590 . 45 점 ( 44 , 990 원 ) 1 ) 운영 비율 = 전체 환자 수 / 입원 전담 전문 의 수 【 입원 환자 전담 전문 의 관리 료 】 □ 보건복지부 는 입원 환자 전담 전문 의 시범 사업 이 정규 사업 으로 전환 됨 에 따라 입원 환자 전담 전문 의 제도 가 더욱 활성 화 될 것 이 라 예상 하 며 , ○ 이 를 통해 중증 환자 에게 더욱 안 전하 고 적정 한 의료 서비스 가 제공 되 는 한편 , 의료 인력 의 근로 여건 개선 과 업무 만족 도 제고 가 수반 될 것 이 라 기대 한다고 밝혔 다 . □ 의약품 의 건강 보험 신규 적용 을 위해 2 개 의약품 ( 4 개 품목 ) 의 요양 급여 대상 여부 및 상한 금액 에 대해 의결 하 였 다 . ① 이 베니티 주 프리 필드 시린지 ( 1 개 품목 ) : 폐경 후 여성 골다공증 치료제 ② 비짐 프로 정 15 , 30 , 45 밀리그램 ( 3 개 품목 ) : 진행 성 · 전이 성 비소 세포 폐암 치료제 □ 2 개 의약품 은 임상 적 유용 성 , 비용 효과 성 , 관련 학회 의견 , 제 외국 등 재 현황 등 에 대해 심사 평가 원 의 약제 급여 평가 위원회 평가 ( 약가 협상 생략 기준 금액 이하 ) , 건강보험공단 과 협상 ( 예상 청구 액 ) 을 거쳐 상한 금액 ( 또는 예상 청구 액 ) 이 결정 되 었 다 . 제 품명 ( 성분 명 ) 제약 사명 상한 금액 이 베니티 주 프리 필드 시린지 ( romosozumab ) 암 젠 코리아 ( 유 ) 12 만 3700 원 / 관 비짐 프로 정 15 , 30 , 45 밀리그램 ( dacomitinib ) 한국 화이자 제약 ( 주 ) 1 만 6052 원 / 정 ( 15 mg ) 2 만 4684 원 / 정 ( 30 mg ) 3 만 2105 원 / 정 ( 45 mg ) □ 이번 의결 로 신규 약제 에 대해 건강 보험 적용 이 가능 해져 신약 치료 접근성 을 높이 고 환자 의 진료비 부담 을 줄일 수 있 게 되 었 다 . [ 환자 부담 완화 사례 ] ㅇ 이 베니티 주 프리 필드 시린지 - 비 급여 시 연간 투약 비용 약 297 만 원 → 건강 보험 적용 시 연간 투약 비용 환자 부담 약 89 만 원 ( 본인 부담 30 % 적용 ) 수준 으로 경감 ㅇ 비짐 프로 정 15 , 30 , 45 밀리그램 - 비 급여 시 연간 투약 비용 약 1 , 170 만 원 → 건강 보험 적용 시 연간 환자 부담 약 58 만 원 ( 암상 병 으로 본인 부담 5 % 적용 ) 수준 으로 경감 ( 주 함량 인 45 mg 기준 ) □ 한편 , 2017 년 5 월 부터 허가 사항 범위 내 에서 투여 시 건강 보험 이 적용 되 고 있 는 다제 내성 결핵 * 치료제 ‘ 서 튜 러 정 100 밀리그램 ( 한국 얀센 ( 주 ) ) ’ 의 건강 보험 사용 범위 확대 ** 및 상한 금액 에 대해서 도 의결 하 였 다 . * 이소니아지드 와 리팜핀 두 가지 의 항결핵제 에 내성 이 있 는 결핵균 에 의해 발생 한 결핵 ** 리팜핀 내성 / 다제 내성 결핵 환자 에게 개정 된 WHO 다제 내성 결핵 치료 지침 ( 2019 . 3 ) 반영 제품 명 ( 성분 명 ) 제약 사명 상한 금액 서 튜 러 정 100 밀리그램 ( bedaquilline fumarate ) 한국 얀센 ( 주 ) 14 만 5676 원 / 정 □ 보건복지부 는 ” 「 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 고시 를 개정 하 여 12 월 1 일 부터 건강 보험 신규 및 확대 적용 이 가능 할 수 있 도록 할 계획 “ 이 라고 밝혔 다 . □ 이번 회의 에서 는 ‘ 제 1 차 건강 보험 종합 계획 ( ‘ 19 ~‘ 23 ) ’ 2021 년 도 시행 계획안 에 대한 심의 도 진행 하 였 다 . ○ 2021 년 도 시행 계획 은 제 1 차 종합 계획 에 따른 3 차년 도 시행 계획 으로서 - ▲ 평생 건강 을 뒷받침 하 는 보장 성 강화 ▲ 의료 질 과 환자 중심 의 보상 강화 ▲ 건강 보험 의 지속 가능 성 제고 ▲ 건강 보험 의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 등 4 대 추진 방향 , 총 46 개 의 세부 과제 로 구성 되 어 과제 별 ’ 21 년 도 추진 계획 이 담겨 있 다 . ○ 시행 계획 ( 안 ) 은 2019 년 도 시행 계획 추진 에 대해 실시 한 전문 기관 의 평가 결과 를 반영 하 여 당초 추진 목표 달성 을 위한 관련 계획 을 보완 하 여 수립 되 었 다 . □ 세부 주요 추진 과제 는 다음 과 같 다 . ○ 내년 에 는 척추 자기공명영상 장치 ( MRI ) , 심장 초음파 , 신경 계 질환 분야 에 대한 비 급여 항목 에 대한 급여 화 와 정신 질환 분야 에 대한 급여 기준 확대 가 추진 될 예정 이 다 . - 특히 급여 화시 불 필요 한 오 남용 이 발생 하 지 않 도록 하 기 위한 통제 장치 를 마련 하 면서 추진 한다는 방침 이 다 . ○ 질병 · 부상 등 으로 과도 한 의료비 발생 가구 를 지원 하 는 재난 적 의료비 지원 사업 의 지원 비율 개선 , 의료비 기준 인하 , 지원 기준 단순 화 등 제도 개선 으로 제도 접근성 및 저소득층 지원 을 강화 한다 . ○ 아울러 장애 인 , 어린이 등 미충 족 의료 수요 를 충족 하 고 의료비 부담 경감 을 위한 사업 도 지속 적 으로 추진 된다 . - 장애 인 건강 주치 의 제공 서비스 확대 , 장애 아동 에 특화 된 재활 치료 · 건강 관리 모형 ( 모델 ) 시행 등 예방 중심 건강 관리 기능 을 강화 하 고 , 어린이 공공 전문 진료 센터 수 가 개선 , 중증 소아 재택 의료 시범 사업 개선 방안 도 검토 할 계획 이 다 . ○ 국가 의료 질 수준 과 환자 안전 향상 을 위한 노력 도 지속 된다 . ○ 필수 의료 및 환자 안전 영역 을 중심 으로 적정 수 가 보상 을 강화 하 고 의료 기반 ( 인프라 ) 유지 및 확충 을 지원 하 기 위해 , - 응급실 안전 관리 전담 인력 배치 , 입원실 · 중환자실 전문 인력 확충 , 간호사 근로 여건 개선 수 가 시범 사업 등 필수 의료 인력 고용 을 위한 보상 을 확대 하 고 , - 중증 외상 환자 처치 수 가 및 응급 의료 수 가 개선 , 결핵 환자 통합 관리 수 가 마련 등 의료 의 공공 성 지원 도 강화 해 나갈 방침 이 다 . ○ 국가 단위 통합 평가 체계 구축 을 위한 평가제도 간 조정 · 연계 를 강화 하 고 , 평가 지표 정비 및 신규 지표 도입 · 활용 등 을 심의 하 기 위해 공급자 · 소비자 · 전문가 등 이 참여 하 는 ‘ 지표 관리 위원회 ( 가칭 ) ’ 를 구성 · 운영 체계 를 마련 ( ’ 21 . 하 ) 한다 . ○ 적정 한 의료 공급 과 합리 적 의료 이용 을 위해 필요 한 비 급여 영역 에 대한 관리 를 강화 한다 . - 전체 의료 기관 에 대해 비 급여 진료 비용 공개 를 의무 화 하 고 , 비 급여 진료 전 에 의료진 이 환자 에게 충분 한 설명 을 하 도록 고지제도 를 개선 하 여 시행 ( ’ 21 . 1 월 ~) 할 계획 이 다 . - 이 와 함께 비 급여 분류 체계 표준 화 등 비 급여 관리 과제 를 추진 한다 . ○ 건강 보험 제도 의 지속 가능 성 을 제고 하 기 위해 과다 · 이상 의료 이용자 대상 맞춤 형 상담 , 교육 등 사례 관리 시범 사업 을 실시 하 고 - 건강 보험 재정 점검 ( 모니터링 ) 및 분석 , 이상 경향 사전 예측 등 관리 체계 를 강화 하 는 한편 , - 약제 급여 재평가 및 약 제군 ( 만성 질환 , 노인 성 질환 등 ) 별 약가 수준 의 해외 비교 를 통한 정기 적 조정 방안 을 검토 해 나갈 계획 이 다 . ○ 보다 신뢰 받 고 공평 한 건강 보험 제도 운영 을 위한 노력 도 지속 한다 . - 지난 ’ 18 년 시행 된 보험료 부과 체계 1 단계 개편 의 효과 와 적정 성 을 평가 하 여 ’ 22 년 시행 예정 인 2 단계 개편 방안 을 마련 하 고 , 관련 전산 시스템 정비 , 하위 법령 제 · 개정안 등 다음 단계 준비 를 철저히 할 계획 이 다 . - 아울러 , 소득 수준 및 의료 접근성 변화 등 을 고려 하 여 현행 경감 제도 개선 방안 을 마련 하 고 내 · 외국인 가입자 간 형평 성 을 제고 하 기 위한 조치 들 도 지난해 에 이 어 지속 추진 한다 . □ ’ 21 년 도 시행 계획 은 금 일 건 정심 심의 결과 를 토대 로 12 월 중 계획 을 확정 하 고 국회 보고 할 계획 이 다 . 제 1 차 국민 건강 보험 종합 계획 2021 년 시행 계획 ( 안 ) □ 건강 보험 본인 일부 부담금 산정 특례 제도 는 고 비용 이 발생 하 는 희귀 · 중증 난치 질 환자 의 의료비 부담 을 낮추 기 위해 환자 본인 이 부담 하 는 비용 을 낮춰 주 는 제도 * 이 다 . * 본인 부담 률 입원 20 %, 외래 30 %∼ 60 % → 산정 특례시 입원 · 외래 0 %∼ 10 % 적용 ○ 희귀 질환 관리법 제 2 조 * 에 따른 국가 관리 대상 희귀 질환 신규 지정 으로 건강 보험 본인 부담금 산정 특례 대상 질환 을 확대 한다 . * ( 정의 ) 유병 ( 有病 ) 인구 가 2 만 명 이하 이 거나 진단 이 어려워 유병 인구 를 알 수 없 는 질환 으로 보건 복지 부령 으로 정한 절차 와 기준 에 따라 정한 질환 - 신규 지정 된 원추각막 , 무 뇌 수두증 등 68 개 * 희귀 질환 ( 1 , 014 → 1 , 078 개 ) 은 건강 보험 본인 부담금 산정 특례 ( 본인 부담 률 10 % 로 경감 ) 를 적용 할 예정 이 다 . * 희귀 질환 1 개 , 극희 귀 질환 ( 유병 률 200 명 이하 ) 53 개 , 기타 염색체 이상 질환 14 개 ○ 또한 , 중증 상병 코드 가 분류 되 어 있 지 않 아 중 증도 를 파악 할 수 없 었 던 중증 아토피 성 피부염 의 질병 코드 가 ( L 20 . 85 ) 신설 ( ‘ 20 . 7 월 ) 및 시행 ( ‘ 21 . 1 월 ) 에 따라 중증 아토피 피부염 을 산정 특례 적용 하 여 적정 치료 보장 과 환자 의 진료비 부담 을 줄일 수 있 게 되 었 다 - 따라서 , 올해 1 월 부터 건강 보험 요양 급여 대상 이 된 중증 아토피 피부염 치료제 인 ‘ 듀 피 젠트 프리 필드 주 ( 사노 피 - 아 벤 티스 코리아 ) ’ 의 약제 비 본인 부담금 이 의료 기관 종별 에 따라 연간 27 회 투 여시 약 5 백만 원 에서 1 천 2 백만 원 비용 부담 이 발생 하 였으나 , 본인 부담금 산정 특례 적용 으로 연간 약 2 백만 원 비용 만 부담 하 면 된다 . ○ 산정 특례 대상 중증 화상 의 등록 기준 을 개선 할 예정 이 다 . - 중증 화상 은 화상 정도 , 면적 , 부위 에 따라 4 개 질병 군 으로 등록 일 로부터 1 년 간 * 외래 · 입원 본 인부 담 률 5 % 의 산정 특례 를 적용 해 왔었 다 * 진료 담당 의사 의 의학 적 판단 하 에 6 개월 연장 가능 ① 2 도 이 면서 체표 면적 20 % 이상 인 경우 ( 특정 기호 V 247 ) ② 3 도 이 면서 체표 면적 10 % 이상 인 경우 ( 특정 기호 V 248 ) ③ 기능 및 일상 생활 에 중요 한 영향 을 주 는 안 면부 , 수부 , 족부 , 성기 및 회음 부 화상 은 2 도 이상 , 눈 및 각막 등 안구 화상 인 경우 ( 특정 기호 V 249 ) ④ 흡입 , 내부 장기 화상 인 경우 ( 특정 기호 V 250 ) - 하지만 , 안 면부 등 ( ③ V 249 ) 화상 은 중증 화상 산정 특례 등록 자 의 96 . 1 %, 진료 건수 95 . 3 %, 총 진료비 의 71 . 9 % 차지 하 고 ( 단위 : 명 , 백만 원 ) 구분 등록 자 ( 구성비 ) 실수 진자 진료 건수 총 진료비 ( 구성비 ) 공단 부담금 본인 부담금 소계 18 , 698 ( 100 ) 22 , 177 181 , 312 64 , 300 ( 100 ) 56 , 304 7 , 996 ① 2 도 와 체표 면적 20 % 505 ( 2 . 7 ) 948 5 , 067 11 , 428 ( 17 . 8 ) 9 , 899 1 , 529 ② 3 도 와 체표 면적 10 % 140 ( 0 . 7 ) 339 2 , 558 5 , 754 ( 8 . 9 ) 5 , 023 731 ③ 안 면부 등 17 , 981 ( 96 . 1 ) 21 , 431 172 , 846 46 , 259 ( 71 . 9 ) 40 , 609 5 , 650 ④ 흡입 , 내부 장기 72 ( 0 . 4 ) 137 841 860 ( 1 . 3 ) 773 87 - 수진 자 대부분 ( 19 , 222 명 , 89 . 7 %) 이 화상 이 자주 일어나 는 수부 , 족부 의 화상 으로 외래 를 통하 여 진료 받 은 대상자 로 중증 화상 으로 보 기 어려운 부분 이 있 다 . ( 단위 : 명 , 건 , 백만 원 ) 구분 실수 진자 입 내원 일 수 총 진료비 공단 부담금 본인 부담금 계 21 , 431 289 , 516 46 , 258 40 , 610 5 , 648 입원 7 , 272 128 , 488 36 , 231 31 , 362 4 , 869 외래 19 , 222 144 , 055 9 , 770 9 , 003 767 약국 7 , 354 16 , 973 257 245 12 ( 사례 1 ) 이 **( 2 세 , 남 ) 은 손 부위 2 도 화상 으로 ’ 18 . 3 월 ∼’ 19 . 2 월 까지 중증 화상 산정 특례 등록 기간 중 5 회 화상 진료 를 하 였으며 , 총 진료비 34 만 원 중 1 만 7 천 원 본인 부담 - 또한 , 중증 화상 산정 특례 적용 기간 1 년 ~ 1 년 6 개월 이 지난 후 화상 으로 인한 수술 이 * 필요 한 시기 에 특례 적용 을 받 지 못하 는 경우 도 있 었 다 . * 반흔 구축 성형술 ( 운동 의 제한 이 있 는 화상 부위 시술 ) , 식피 술 ( 피부 이식 ) 등 - 이 에 따라 중증 이 거나 의료비 부담 이 높 은 경우 와 특례 기간 만료 후 화상 으로 인한 수술 이 필요 한 시기 에 특례 적용 이 될 수 있 도록 개선 할 예정 이 다 . 안 면부 , 수부 , 족부 등 ( V 249 ) 화상 은 2 도 이상 이 면 산정 특례 등록 ▶ 안 면부 , 수부 , 족부 등 ( V 249 ) 화상 은 3 도 화상 으로 입원 하 거나 , 외래 는 3 도 화상 후유증 으로 수상 일 로부터 3 년 이내 에 입원 하 여 수술 이 필요 한 경우 산정 특례 등록 산정 특례 종료 일 로부터 담당 의사 의학 적 판 단하 에 6 개월 연장 ▶ 등록 기간 종료 일 로부터 2 년 이내 에 수술 * 이 필요 한 경우 ‘ 재등록 ’ 하 여 수술 개시 일 로부터 1 년 적용 * 반흔 구축 성형술 , 반흔 구축 성형술 및 식피 술 , 반흔 구축 성형술 및 국소 피 판 술 □ 건강 보험 본인 부담금 산정 특례 제도 를 통해 희귀 · 중증 난치 질 환자 의 의료비 부담 을 경감 하 고 , 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 고시 를 개정 하 여 2021 년 1 월 부터 시행 될 예정 이 다 . 붙임 1 . 산정 특례 개요 □ ( 목적 ) 진료비 부담 이 높 은 중 증질 환자 및 희귀 · 중증 난치 질 환자 의 본인 부담 률 인하 를 통한 진료비 부담 완화 ⇨ 빈곤층 전락 방지 ※⌜ 국민 건강 보험법 ⌟ 제 44 조 및 ⌜ 동법 시행령 ⌟ 제 19 조 를 근거 로 ⌜ 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ⌟( 보건복지부 고시 ) 을 통해 운영 □ ( 대상 ) 중증 질환 ( 암 , 심장 질환 등 ) , 희귀 및 중증 난치 , 결핵 등 으로 진단 을 받 아 산정 특례 대상자 로 등록 한 자 ○ 뇌혈관 , 심장 질환 , 중증 외상 은 등록 하 지 않 고 사유 발생 시 병 · 의원 에서 즉시 산정 특례 적용 □ ( 적용 범위 ) 해당 질환 및 의학 적 으로 인과 가 분명 한 합병증 구분 시행 시기 적용 대상 특례 기간 본인 부담 률 ( 입원 ․ 외래 동일 ) 암 ’ 05 . 9 월 산정 특례 등록 암 환자 5 년 ※ 재등록 가능 5 % 뇌혈관 질환 ’ 05 . 9 월 고시 해당 상병 수술 · 급 성 기 입원 뇌혈관 질 환자 최대 30 일 5 % 심장 질환 ’ 05 . 9 월 고시 해당 상병 수술 · 약제 투여 심장 질 환자 최대 30 일 ( 입원 · 외래 ) 복잡 선천성 심기 형 및 심장 이 식 60 일 5 % 희귀 및 중증 난치 질환 ’ 09 . 7 월 산정 특례 등록 희귀 및 중증 난치 질 환자 5 년 ( 상세 불 명희 귀 질 환자 1 년 ) ※ 재등록 가능 10 % 결핵 ’ 09 . 7 월 산정 특례 등록 결핵 환자 결핵 치료 기간 ( 치료 시작 ∼ 치료 종결 ) 0 % 증 증 화상 ’ 10 . 7 월 ‘’ 산정 특례 등록 중증 화상 환자 1 년 ( 6 개월 연장 ) 5 % 증 증 외상 ’ 16 . 1 월 고시 해당 중증 외상 환자 최대 30 일 ( 입원 ) 5 % 중증 치매 ’ 17 . 10 월 산정 특례 등록 중증 치매 환자 5 년 ( V 810 은 매 1 년 간 60 일 ) 10 % □ 희귀 질환 산정 특례 제도 ○ 희귀 질환 - 유병 률 이 매우 낮 지만 ( 2 만 명 이하 ) , 비교 적 명확 한 진단 기준 이 있 는 질환 을 고시 하 여 혜택 부여 … 773 개 질환 277 천 명 등록 ( ’ 20 . 9 월 말 기준 ) ※ “ 한국 표준 질병 ‧ 사인 분류 ” ( 이하 KCD 코드 ) 에 등재 된 질환 위주 대상 선정 ○ 극 희귀 질환 - KCD 미 등 재 질환 등 을 포함 한 발생 률 이 극히 희박 한 질환 ( 2 백 명 이하 ) 으로 별도 고시 하 지 않 고 단일 코드 ( V 900 ) 관리 - 일정 요건 을 갖춘 요양 기관 의 진단 승인 의사 를 통해 확진 받 아 산정 특례 적용 … 189 개 질환 2 , 735 명 등록 ( ’ 20 . 9 월 말 기준 ) ○ 상세 불명 희귀 질환 - 일정 요건 을 갖춘 요양 기관 을 통해 신청 을 받 아 환자 별 로 특례 부합 성 여부 를 심사 하 여 특례 인정 - 진단 을 위한 병원 방 문력 , 임상 검사 결과 , 연간 치료 비용 , 환자 의 경제 적 부담 등 을 고려 하 여 판정 - 심사 의 전문 성 확립 을 위하 여 국내 희귀 질환 권위자 로 구성 된 “ 희귀 질환 전문 위원회 ( 질병 관리 청 ) ” 를 활용 하 여 결정 - 1 년 마다 재등록 여부 를 심사 하 여 그동안 특정 질환 으로 진단 된 환자 는 확정 진단 명 에 따른 특례 적용 … 등록 자 없 음 ( ’ 20 . 9 월 말 기준 ) ○ 기타 염색체 이상 질환 - 질 환명 이 없 는 염색체 이상 질환 을 기타 염색체 이상 질환 으로 묶 어 하나 의 특정 기호 ( V 901 ) 부여 - 환자 별 산정 특례 부합 여부 를 질병 관리 청 에서 검토 후 결정 - 극 희귀 및 상세 불명 희귀 질환 진단 요양 기관 및 진단 의사 를 통해 산정 특례 등록 … 52 개 질환 93 명 등록 ( ’ 20 . 9 월 말 기준 ) 2 . 희귀 질환 지정 기준 ① 희귀 질환 정의 및 지정 절차 제 2 조 ( 정의 ) 유병 인구 가 2 만 명 이하 이 거나 진단 이 어려워 유병 인구 를 알 수 없 는 질환 으로 보건 복지 부령 으로 정한 절차 와 기준 에 따라 정한 질환 제 2 조 ( 희귀 질환 지정 기준 및 지정 절차 ) ① 희귀 질환 의 지정 기준 1 . 질병 에 대한 유병 인구 수 2 . 질환 진단 에 대한 기술 적 수준 3 . 질환 진단 을 위한 인력 및 시설 수준 4 . 질환 에 대한 치료 가능 성 5 . 질환 의 진단 및 치료 등 에 대한 사회 경제 적 비용 수준 6 . 그 밖 에 질환 의 원인 , 특성 및 유형 등 을 고려 하 여 질병 관리 청장 이 필요 하 다고 인정 하 는 기준 ② 희귀 질환 관리 위원회 의 심의 를 거쳐 희귀 질환 을 지정 할 수 있 음 ③ 필요 한 경우 관계 기관 , 법인 , 단체 및 전문가 등 의 의견 또는 자료 제출 요청 가능 ④ 질병 관리 청장 은 지정 내용 을 공고 함 ② 희귀 질환 지정 세부 기준 타 관리 정책 대상 질환 ( 암 , 중증 등 ) , 기존 검토 완료 희귀 질환 목록 에 이미 포함 되 어 있 는 질환 은 검토 에서 제외 심평 원 수진 자 통계 를 근거 로 유병 인구 2 만 명 이상 질환 은 제외 감염 성 질환 , 약물 등 외인성 질환 , 이차성 질환 , 종양 등 은 제외 독립 적 으로 진단 이 가능 한 질환 으로 질환 증상 의 중증 도 , 향후 지속 적 시술 ㆍ치료 등 으로 인한 의료 비 부담 의 가중 여부 등 을 고려 3 . 산정 특례 대상 추가 희귀 질환 목록 ( 68 개 ) □ 희귀 질환 ( 1 개 질환 ) 연번 상병 코드 국문 질 환명 영문 질 환명 1 H 18 . 6 원추각막 Keratoconus □ 극희 귀 질환 ( 53 개 질환 ) 연번 상병 코드 국문 질 환명 영문 질 환명 1 없 음 KAT 6 B 관련 증후군 KAT 6 B related syndrome 2 없 음 동작 장애 를 동반 할 수 있 는 DHDDS 유전자 변이 에 의한 발달 지연 및 뇌전증 Developmental delay and seizures with or without movement abnormalities ( DEDSM ) 3 없 음 MMIHS 증후군 Megacystis - microcolon - intestinal hypoperistalsis syndrome ( MMIHS ) 4 없 음 숙신 알데히드 탈수소 효소 결핍증 Succinic semialdehyde dehydrogenase deficiency ( SSADHD ) 5 없 음 털 손발톱 치아 형성 이상 1 , 3 형 Trichorhinophalangeal syndrome type I & III 6 없 음 FG 2 증후군 FG 2 syndrome 7 없 음 블 라우 증후군 Blau syndrome 8 없 음 Schimke 면역 골 이형성 증 Schimke immunosseous dysplasia ( SIOD ) 9 없음 마이어 로키탄스키 쿠스터 하우저 증후군 Mayer Rokitansky Kuster Hauser ( MRKH ) syndrome 10 없 음 ATP 1 A 3 관련 뇌 병증 ATP 1 A 3 related disorder 11 없 음 Glass 증후군 Glass syndrome 12 없 음 NALCN 관련 이상 NALCN related disorder 13 없 음 MUTYH - 연관 폴립 증 MUTYH - associated polyposis , Familial adenomatous polyposis type 2 14 없 음 라만 증후군 ( 태 튼 - 브라운 - 라만 증후군 ) Rahmman syndrome ( Tatton - Brown - Rahman syndrome ) 15 없음 쉬프린 첸 - 골드 베르크 증후군 Shprintzen - Goldberg syndrome 16 없 음 ADCY 5 관련 운동 이 상증 ADCY 5 related dyskinesia 17 없 음 미세 증후군 ( 와 버그 미세 증후군 ) Warburg microsyndrome 18 없 음 피질 낭종 을 동반 한 거 대뇌 성 백질 뇌 병종 Megalecephaly with leukoencephalopathy with subcortical cysts 19 Q 04 . 3 무 뇌 수두증 Hydranencephaly 20 없 음 Hunter - McAlpine 증후군 Hunter - McAlpine syndrome 21 없 음 헤임 러 증후군 Heimler syndrome 22 없 음 보링 - 오피츠 증후군 Bohring - Opitz syndrome 23 없음 스미스 - 킹스 모어 증후군 Smith - Kingsmore syndrome 24 없 음 MEGDEL ( 3 - methylglutaconic aciduria with deafness , encephalopathy and Leigh - like ) 증후군 MEGDEL ( 3 - methylglutaconic aciduria with deafness , encephalopathy and Leigh - like ) syndrome 25 없 음 선천성 각화 이 상증 Hoyeraal - Hreidarsson syndrome 26 없 음 MEF 2 C 관련 증후군 MEF 2 C related syndrome 27 없 음 COL 4 A 3 BP 관련 지적 장애 COL 4 A 3 BP related mental retardation 28 없 음 모자이크 성 다양 한 염색체 이수성 증후군 1 Mosaic variegated neuploidy syndrome 1 29 없 음 L 1 증후군 L 1 syndrome 30 없음 루스 칸 - 루미 쉬 증후군 Luscan - lumish syndrome 31 없 음 샤프 양 증후군 Schaaf - Yang syndrome 32 없 음 GATA 2 유전자 결핍 GATA 2 deficiency 33 없 음 CTNNB 1 관련 이상 CTNNB 1 related disorder 34 없 음 유전 성 혈소판 감소 증 Genetic thrombocytopenia 35 없 음 HDR 증후군 Hypoparathyroidism - sensorineural deafness - renal disease syndrome 36 없 음 템플 증후군 Temple syndrome 37 없 음 POUF 3 관련 이상 ( snijders blok - fisher 증후군 ) POUF 3 related disorder ( snijders blok - fisher syndrome ) 38 없 음 CASK 관련 이상 CASK related disorder 39 없 음 GNB 1 관련 이상 GNB 1 related disorder 40 없 음 단일 유전자 성 루푸스 Monogenic lupus erythematosus 41 없 음 원발성 중추 신경 계 혈 관염 Primary angiitis of central nervous system ( PACNS ) 42 없 음 치상핵 적 핵 담창 구시 상하 핵 위축 증 D entatorubropallidoluysian atrophy ( DRPLA ) 43 없 음 푸 마 라아 제 결핍증 Fumarase deficiency 44 없 음 부정맥 유발 우심실 이형성 증 1 Arrhythmogenic right ventricular dysplasia 45 없 음 다 논 병 Danon disease 46 없 음 Beta - Propeller 단백질 관련 신경 퇴화 Beta - Propeller protein - associated neurodegeneration 47 없 음 선천성 뇌하수체 기능 저하 Congenital hypopituitarism 48 없 음 노른 자모 양황 반변 성 Best vitelliform maculardystrophy 49 없음 보쉬 분스트라 샤프 시신경 위축 증후군 Bosch - Boonstra - Schaaf optic atrophy syndrome 50 없 음 드 뷔 쿠 아 이 형성 증 Desbuquois dysplasia 51 없 음 선천성 반 척추증 　 Congenital hemivertebra 52 없 음 전 정도 수관 확 장증 증후군 Enlarge vestibular aqueduct syndrome 53 없 음 TRAF 7 연관 발달 지연 을 동반 한 심장 , 안면 , 수지 기형 TRAF 7 related Cardiac , facial , and digital anomalies with developmental delay □ 기타 염색체 이상 질환 ( 14 개 질환 ) 연번 상병 코드 국문 질 환명 영문 질 환명 1 없 음 2 번 염색체 장완 31 - 33 미세 결실 2 q 31 - q 33 microdeletion 2 없 음 18 번 염색체 단 완 의 사염 색체 증 Tetrasomy 18 p 3 없 음 12 번 염색체 단 완 13 미세 중복 12 p 13 microduplication 4 없 음 1 번 염색체 단 완 31 - 32 미세 결실 1 p 31 - 1 p 32 microdeletion 5 없 음 13 번 염색체 장완 21 - 22 결실 13 q 21 - 22 deletion 6 없 음 3 번 염색체 26 장완 중복 3 q 26 duplication 7 없 음 6 번 염색체 단 완 25 결실 6 p 25 deletion 8 없 음 1 번 염색체 장완 의 21 . 1 부분 의 중복 증후군 1 q 21 . 1 duplication syndrome 9 없 음 8 번 삼 염색체 섞임 증 Mosaic trisomy 8 10 없 음 19 번 염색체 단 완 13 . 3 부분 의 중복 19 p 13 . 3 duplication 11 없 음 17 번 염색체 장완 25 . 1 부분 의 중복 증후군 17 q 25 . 1 duplication syndrome 12 없 음 2 번 염색체 장완 33 - 37 부분 의 중복 증후군 2 q 33 - 37 duplication syndrome 13 없 음 1 번 염색체 장완 21 . 3 부분 의 미세 결실 증후군 1 q 21 . 3 microdeletion syndrome 14 없 음 12 번 염색체 장완 13 미세 중복 12 q 13 microduplication 별첨 1 . 제 1 차 국민 건강 보험 종합 계획 2021 년 시행 계획안 ( 별첨 ) _ 제 1 차 _ 국민 건강 보험 종합 계획 _ 2021 년 _ 시행 계획안 . pdf 1 . 60 MB 공유 하 기 글 요소