2019 년 1 월 심사 사례 공개 안내 2019 . 2 . 71 . 관련 근거 : 건강 보험 심사 평가 원 심사 운영 부 - 207 ( 2019 . 1 . 29 . ) 2 . 건강 보험 심사 평가 원 은 2019 년 1 월 심사 사례 를 붙임 과 같이 공개 하 여 안내 합니다 . □ 주요 내용 ○ 공개 심사 사례 : 2 개 유형 , 7 사례 ( ' 붙임 ' 참조 ) ○ 외부 공개 · 요양 기관 업무 포털 ( http : / / biz . hira . or . kr ) > 업무 안내 > 정보 방 > 공개 심사 사례 조회 · 요양 기관 업무 포털 ( http : / / biz . hira . or . kr ) > 심사 기준 종합 서비스 > 기준 > 심사 기준 > 공개 심사 사례 1 . 티눈 및 굳은살 상병 으로 동일 부위 에 다수 시행 한 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 5 세 / 여 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 2 일 ○ 상병 명 : 티눈 및 굳은살 ○ 주요 청구 내역 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) ( N 0143 ) 1 × 4 . 5 × 1 ▶ 1 × 2 × 1 인정 □ 진료 내역 ○ 진단 명 : 티눈 및 굳은살 ( L 84 ) ○ 증상 : 우측 3 째 발가락 내측 부위 에 굳 은 살 8 개 - 보행 시 통증 이 심함 ○ 치료 : 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 ) □ 심사 결과 ○ 동 건 은 보행 시 통증 이 심한 우측 3 번 째 발가락 의 다발 성 굳은살 ( 8 개 ) 을 제거 한 것 으로 진료 기록 상 증상 및 부위 참조 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 있 는 것 으로 판단 되 어 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 에 의거 급여 대상 으로 인정 함 . 다만 동일 부위 에 근접 하 고 있 는 다발 성 굳은살 ( 티눈 ) 을 제거 한 경우 로 확인 되 어 산정 방법 에 따라 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) 450 % 는 최대 200 % 로 인정 함 □ 관련 근거 ○ 티눈 이 수개 처 에 있 는 경우 수 기료 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 , 2000 . 12 . 30 . ) - 수부 또는 족부 티눈 이 수개 처 에 있 어 자 14 - 1 티눈 제거 술 실시 시 제 1 의 것 은 100 %, 제 2 의 것 부터 는 50 % 를 산정 하 되 최대 200 % 까지 산정 하 며 , 발등 ( 손등 ) 과 발가락 ( 손가락 ) 사이 에 발생 한 티눈 은 타 범위 로 간주 하 여 소정 금액 을 각각 산정 함 ○ 발바닥 에 생긴 사마귀 또는 티눈 제 거의 급여 여부 ( 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 , 2000 . 12 . 30 . ) - 사마귀 또는 티눈 이 손등 이나 전 박부 에 생길 경우 에 는 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 없 는 것 으로 간주 하 여 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 . 1 - 나 에 의거 비 급여 대상 이나 , 발바닥 , 발가락 , 발 등 에 생겨 보행 이나 신 을 신 는데 통증 이나 불편 을 줄 경우 에 는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거 는 급여 대상 이 됨 . 2 . 티눈 및 굳은살 상병 으로 동일 날 다른 부위 에 시행 한 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 44 세 / 여 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 1 일 ○ 상병 명 : 티눈 및 굳은살 , 피부 건조증 ○ 주요 청구 내역 - 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) ( N 0143 ) 1 × 3 × 1 ▶ 1 × 2 . 5 × 1 인정 - [ 원외 ] 266 한미 유리아 크림 200 밀리그램 643503743 ) 1 * 1 * 1 □ 진료 내역 ○ 진단 명 - 티눈 ( L 84 ) , 건조 피부염 ( L 853 ) ○ 증상 및 경과 - 발바닥 동통 성 티눈 - 오른발 1 개 - 오른발 1 개 , 왼발 1 개 - 호전 , 마지막 치료 ○ 시술 및 처방 - 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) □ 심사 결과 ○ 동 건 은 동일 날 좌측 및 우측 발바닥 다수 부위 의 동통 성 티눈 을 제거 한 것 으로 진료 기록 상 증상 및 부위 참조 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 있 는 것 으로 판단 되 어 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 ( 행위 ) 의거 급여 대상 으로 인정 함 . 다만 , 산정 방법 에 따라 동일 부위 에서 2 개 의 티눈 을 제거 한 오른발 150 %, 1 개 의 티눈 을 제거 한 왼발 100 % 로 산정 하 여 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) 300 % 는 250 % 로 인정 함 □ 관련 근거 ○ 티눈 이 수개 처 에 있 는 경우 수 기료 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 ( 행위 ) , 2000 . 12 . 30 . ) - 수부 또는 족부 티눈 이 수개 처 에 있 어 자 14 - 1 티눈 제거 술 실시 시 제 1 의 것 은 100 %, 제 2 의 것 부터 는 50 % 를 산정 하 되 최대 200 % 까지 산정 하 며 , 발등 ( 손등 ) 과 발가락 ( 손가락 ) 사이 에 발생 한 티눈 은 타 범위 로 간주 하 여 소정 금액 을 각각 산정 함 ○ 발바닥 에 생긴 사마귀 또는 티눈 제 거의 급여 여부 ( 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 , 2000 . 12 . 30 . ) - 사마귀 또는 티눈 이 손등 이나 전 박부 에 생길 경우 에 는 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 없 는 것 으로 간주 하 여 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 . 1 - 나 에 의거 비 급여 대상 이나 , 발바닥 , 발가락 , 발 등 에 생겨 보행 이나 신 을 신 는데 통증 이나 불편 을 줄 경우 에 는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거 는 급여 대상 이 됨 . 3 . 바이러스 사마귀 상병 으로 동일 날 수개 처 에서 시행 한 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 11 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 1 일 ○ 상병 명 : 바이러스 사마귀 ○ 주요 청구 내역 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) ( N 0143 ) 1 × 4 . 5 × 1 ▶ 인정 □ 진료 내역 ○ 진단 명 - 바이러스 사마귀 ( B 07 ) ○ 증상 - 오른쪽 발바닥 사마귀 1 개 , 왼쪽 발바닥 사마귀 2 개 - 왼쪽 1 st toe 사마귀 5 개 이상 , 왼쪽 2 nd toe 5 개 , 냉동 - 일상 생활 불편 ○ 치료 - 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) □ 심사 결과 ○ 동 건 은 일상 생활 에 불편 이 있 는 다발 부위 수개 의 사마귀 ( 오른쪽 발바닥 1 개 , 왼쪽 발바닥 2 개 , 왼쪽 발가락 5 개 이상 ) 를 제거 한 것 으로 진료 기록 상 증상 및 부위 참조 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 있 는 것 으로 판단 되 어 보건복지부 고시 제 2016 - 22 호 및 제 2000 - 73 호 에 의거 급여 대상 으로 인정 함 . 또한 산정 방법 에 따라 동일 부위 에서 의 시술 개수 참조 하 여 오른쪽 발바닥 100 %, 왼쪽 발바닥 150 %, 왼쪽 발가락 최대 200 % 를 합산 하 여 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) 450 % 는 인정 함 □ 관련 근거 ○ 사마귀 제거 술 의 급여 여부 및 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 22 호 , 2016 . 12 . 1 . ) : 사마귀 제거 술 은 업무 또는 일상 생활 에 지장 을 초래 하 는 경우 요양 급여 하 며 , 자 14 - 1 티눈 제거 술 로 준용 산정 하 되 , 수 가 산정 방법 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 동일 부위 에 근접 하 고 있 는 2 개 이상 을 동시 에 제거 하 는 경우 에 는 제 1 의 것 은 100 %, 제 2 의 것 부터 는 50 % 를 산정 하 되 최대 200 % 를 산정 함 . 나 . 동일 부위 의 범위 는 다섯 손가락 , 다섯 발가락 을 각각 하나 의 범위 , 손바닥 과 손등 을 합쳐서 하나 의 범위 , 발바닥 과 발등 을 합쳐서 하나 의 범위 로 함 . ○ 발바닥 에 생긴 사마귀 또는 티눈 제 거의 급여 여부 ( 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 , 2000 . 12 . 30 . )- 사마귀 또는 티눈 이 손등 이나 전 박부 에 생길 경우 에 는 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 없 는 것 으로 간주 하 여 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 . 1 - 나 에 의거 비 급여 대상 이나 , 발바닥 , 발가락 , 발 등 에 생겨 보행 이나 신 을 신 는데 통증 이나 불편 을 줄 경우 에 는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거 는 급여 대상 이 됨 . 4 . 바이러스 사마귀 상병 으로 날짜 를 달리 하 여 다발 부위 에서 시행 한 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 16 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 2 일 ○ 상병 명 : 바이러스 사마귀 ○ 주요 청구 내역 ( 9 / 5 ) 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) ( N 0143 ) 1 × 2 × 1 ( 9 / 21 ) 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) ( N 0143 ) 1 × 2 × 1 ▶ 전체 인정 □ 진료 내역 ○ 증상 - ( 9 / 5 ) 우측 엄지손가락 사마귀 1 개 , 좌측 엄지손가락 사마귀 1 개 , 생활 불편 ( 9 / 21 ) 우측 엄지손가락 사마귀 1 개 , 좌측 엄지손가락 사마귀 1 개 , 생활 불편 우 엄지 는 오늘 로 종결 ○ 치료 - ( 9 / 5 ) 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) ( 9 / 21 ) 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) □ 심사 결과 ○ 동 건 은 좌측 및 우측 엄지손가락 에 있 는 각각 의 사마귀 1 개 를 제거 한 것 으로 진료 기록 상 생활 불편 등 의 내용 확인 되 어 보건복지부 고시 제 2016 - 22 호 에 의거 급여 대상 으로 인정 함 . 또한 타 범위 ( 좌측 및 우측 엄지손가락 ) 에 해당 되 는 각각 의 사마귀 1 개 를 2 회 에 걸쳐 제거 한 것 으로 산정 방법 에 따라 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) 는 200 % 씩 2 회 ( 9 / 5 , 9 / 21 ) 인정 함 □ 관련 근거 ○ 사마귀 제거 술 의 급여 여부 및 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 22 호 , 2016 . 12 . 1 . ) : 사마귀 제거 술 은 업무 또는 일상 생활 에 지장 을 초래 하 는 경우 요양 급여 하 며 , 자 14 - 1 티눈 제거 술 로 준용 산정 하 되 , 수 가 산정 방법 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 동일 부위 에 근접 하 고 있 는 2 개 이상 을 동시 에 제거 하 는 경우 에 는 제 1 의 것 은 100 %, 제 2 의 것 부터 는 50 % 를 산정 하 되 최대 200 % 를 산정 함 . 나 . 동일 부위 의 범위 는 다섯 손가락 , 다섯 발가락 을 각각 하나 의 범위 , 손바닥 과 손등 을 합쳐서 하나 의 범위 , 발바닥 과 발등 을 합쳐서 하나 의 범위 로 함 . 5 . 티눈 및 굳은살 상병 으로 다수 시행 한 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 44 세 / 여 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 1 일 ○ 상병 명 : 티눈 및 굳은살 ○ 주요 청구 내역 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) ( N 0143 ) 1 × 4 × 1 ▶ 인정 □ 진료 내역 ○ 진단 명 - 티눈 및 굳은살 ( L 84 ) ○ 증상 - 좌측 발바닥 에 티눈 3 개 , 통증 - 우측 발바닥 에 티눈 3 개 , 통증 ○ 치료 - 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) □ 심사 결과 ○ 동 건 은 통증 이 있 는 좌측 및 우측 발바닥 에 생긴 티눈 각각 3 개 씩 제거 한 것 으로 진료 기록 상 증상 및 부위 참조 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 있 는 것 으로 판단 되 어 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 에 의거 급여 대상 으로 인정 함 . 또한 산정 방법 에 따라 타 범위 에 해당 되 는 좌측 및 우측 족부 당 200 % 씩 산정 하 여 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) 400 % 는 인정 함 □ 관련 근거 ○ 티눈 이 수개 처 에 있 는 경우 수 기료 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 , 2000 . 12 . 30 . ) - 수부 또는 족부 티눈 이 수개 처 에 있 어 자 14 - 1 티눈 제거 술 실시 시 제 1 의 것 은 100 %, 제 2 의 것 부터 는 50 % 를 산정 하 되 최대 200 % 까지 산정 하 며 , 발등 ( 손등 ) 과 발가락 ( 손가락 ) 사이 에 발생 한 티눈 은 타 범위 로 간주 하 여 소정 금액 을 각각 산정 함 ○ 발바닥 에 생긴 사마귀 또는 티눈 제 거의 급여 여부 ( 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 , 2000 . 12 . 30 . )- 사마귀 또는 티눈 이 손등 이나 전 박부 에 생길 경우 에 는 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 없 는 것 으로 간주 하 여 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 . 1 - 나 에 의거 비 급여 대상 이나 , 발바닥 , 발가락 , 발 등 에 생겨 보행 이나 신 을 신 는데 통증 이나 불편 을 줄 경우 에 는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거 는 급여 대상 이 됨 . 6 . 십 자 인 대재 건 술 시 기본 삽입구 이외 추가 삽입구 이용 관련 ‘ 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복잡 ’ 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 16 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 10 일 ○ 상병 명 : 전 십자 인대 의 파열 ○ 주요 청구 내역 ACL TIGHTROPE 전 규격 1 × 2 × 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 1 × 1 × 1 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복잡 ( N 0881 ) 1 × 1 × 1 ▶ 인정 □ 진료 내역 ○ 수술 기록 지 ( 2018 . 6 . 21 ) Lt . knee ACL rupture Lt . knee Arthroscopic ACL reconstruction with auto hamstring tendon □ 심사 결과 ○ 영상 자료 확인 결과 AM portal 에서 관절 경 을 보 면서 guide 와 reamer 를 another far AM portal 로 삽입 하 여 대퇴 터널 을 만든 소견 확인 되 어 기본 삽입구 이외 추가 로 별도 의 전 내측 삽입구 를 이용 한 인대 재건 술 로 행정 해석 보험 급여 과 - 2502 호 에 의거 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복 잡 은 인정 함 . □ 관련 근거 ○ 자 88 십 자 인 대 성형술 ( 행정 해석 보험 급여 과 - 2502 호 , 2014 . 8 . 1 . ) 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 - - 십자 인대 성형술 을 시행 하 였으나 합병증 등 으로 일정 기간 경과 후 동일 부위 에 해당 수술 을 다시 시행 하 는 경우 - 아래 의 복잡 한 술 식 을 시행 한 경우 * 인대 잔존 술 식 * 기본 삽입구 이외 추가 로 별도 의 전 내측 또는 전 외측 삽입구 를 이용 한 인대 재건 술 * 이중 다발 을 이용 한 인대 재건 술 - 2 개 이상 의 인대 를 동시 에 재건 한 경우 7 . 십자 인대 재 파열 병변 재건 후 산정 한 ‘ 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복잡 ’ 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 36 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 12 일 ○ 상병 명 : 전 십자 인대 의 파열 내측 반달 연골 의 찢 김 ○ 주요 청구 내역 TIBIALIS TENDON 1 × 1 × 1 APIS LIGAMENT SCREW 1 × 1 × 1 APIS SPIKED WASHER 1 × 1 × 1 ACL TIGHTROPE 전 규격 1 × 1 × 1 BIOCOMPOSITE INTERFERENCE SCREW 1 × 1 × 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 1 × 1 × 1 자 82 가 반월판 연골 절제술 ( 내측 또는 외측 ) 1 * 0 . 5 * 1 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복잡 ( N 0881 ) 1 × 1 × 1 ▶ 인정 □ 진료 내역 ○ 수술 기록 지 ( 2018 . 5 . 4 . ) - Rt . knee MM complex tear , ACL re - rupture - Rt . knee ACL re - reconstruction - Rt . knee arthroscopic subtotal MM menisectomy □ 심사 결과 ○ 동 건 은 우측 전방 십자 인대 재 파열 병변 에 대한 재건 술 시행 으로 행정 해석 보험 급여 과 - 2502 호 에 의거 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복 잡 은 인정 함 □ 관련 근거 ○ 자 88 십 자 인 대 성형술 ( 행정 해석 보험 급여 과 - 2502 호 , 2014 . 8 . 1 . ) : 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 - - 십자 인대 성형술 을 시행 하 였으나 합병증 등 으로 일정 기간 경과 후 동일 부위 에 해당 수술 을 다시 시행 하 는 경우 - 아래 의 복잡 한 술 식 을 시행 한 경우 * 인대 잔존 술 식 * 기본 삽입구 이외 추가 로 별도 의 전 내측 또는 전 외측 삽입구 를 이용 한 인대 재건 술 * 이중 다발 을 이용 한 인대 재건 술 - 2 개 이상 의 인대 를 동시 에 재건 한 경우 공유 하 기 글 요소