연번 분류 항목 관련 근거 심사 시 참 고 자료 1 기본 진료 료 신생아 중환자실 입 원료 고시 제 2016 - 204 호 O 출생 시 와 1 주일 간격 으로 체크 한 체중 증감 기록 O 사유 를 확인 할 수 있 는 진료 기록부 , 의사 소견 서 2 검사료 면역 조직 ( 세포 ) 화학 검사 ( 나 567 ) 고시 제 2021 - 128 호 O 수종 시행 한 경우 또는 암 상병 이 아닌 경우 병리 검사 결과지 , 면역 조직 화학 검사 결과지 ※ 암 상병 7 종 이상 , 양성 상병 3 종 이상 시행 시 실버 동소 3 검사료 인 유두종 바이러스 검사 고시 제 2017 - 265 호 O 선행 검사 결과 ( PAP SMEAR ) 4 검사료 지속 적 비디오 뇌파 검사 ( 나 615 ) 고시 제 2018 - 254 호 O 비디오 뇌 파판 독지 O 간질 수술 전 검사 의 경우 2 가지 이상 간질 약제 를 6 개월 이상 투여 에 도 조절 되 지 않 음 을 확인 할 수 있 는 자료 ( 투 약기 록지 ) O 간질 과 가성 간질 및 간질 양 증상 에 대한 감별 이 곤란 하 여 실시 한 경우 진료 기록부 ( 일반 뇌파 검사 판 독지 ) ※ 실제 검사 한 시간 자료 5 검사료 경구 포도당 부하 검사 ( 나 693 나 ) 고시 제 2017 - 265 호 O 임산부 에게 실시 한 경구 당부 하 검사 의 경우 100 g 청구 시 50 g , 75 g 실시 결과 6 검사료 비 자극 검사 ( NST ) 고시 제 2017 - 265 호 O 임신 주수 7 검사료 제왕 절개 상병 에 산정 된 분 만 전 감시 , 분만 전처 치 고시 제 2021 - 21 호 고시 제 2017 - 198 호 O 시행 날짜 , 의사 소견 서 8 약제 콘 서 타 OROS 서방 정 등 고시 제 2019 - 252 호 O 투 약기 록지 및 경과 기록 지 , 의사 소견 서 O 고시 에 의한 주의력 결핍 과잉 행동 장애 ( ADHD ) 증상 중 최소 6 가지 가 최소 6 개월 동안 지속 된 진료 기록 지 , DSM - IV or ICD - 10 , 진단 기록 지 O 지속 투여 시 6 개월 마다 실시 한 치료 효과 기록 지 9 약제 Lung surfactant ( 폐 계면 활성제 ) 주사제 ( 서 팩 텐 등 ) 고시 제 2018 - 280 호 O 투여 날짜 , 투여 시간 , 몸무게 , 임신 주수 O 흉부 방사선 소견 ( 약제 투여 전 ) O 약제 투여 전 인공호흡기 흡입 산소 농도 ( FiO 2 ) , Ventilator mode O 2 회 이상 투여 시 영상 자료 ( 흉부 X - ray ) , 3 회 이상 투여 시 의사 소견 서 O 간호 기록 지 10 약제 프로 페스 질 서방 정 보험 급여 기획 팀 - 145 호 O Bishop score , 임신 주수 11 약제 트랙 토실 주 고시 제 2015 - 184 호 O 투여 당시 임신 주수 , 투여 날짜 , 투여 시간 , 투여 소견 서 ( 위험 요인 ) ※ 고시 에 해당 하 는 내용 소명 12 약제 GnRH agonist 주사제 고시 제 2018 - 253 호 O 중추 성 사춘기 조발 증 최초 투여 시 Tanner stage , 골연령 , GnRH 자극 검사 결과 O 자궁 근종 1 ) 졸라 덱스 데 포주 : 빈혈 을 확인 할 수 있 는 검사 결과 ( Hb ) 2 ) 타 GnRH 주 사용 : 자궁 보존 또는 수술 지연 소견 O 허가 사항 범위 초과 시 : 경과 기록 지 , 의사 소견 서 ※ 투여 용량 각 약제 별 확인 필요 13 약제 레미 케이드 주 고시 제 2020 - 305 호 * [ 별첨 ] 참조 크론병 : 잠복 결핵 또는 결핵 검사 결과지 14 약제 윈 로 에스 디에프 주 고시 제 2013 - 127 호 O 임신 주수 15 약제 이니 시 아 정 식 약 처 허가 사항 O 헤모글로빈 수치 , 초음파 , 경과 기록 지 O 가 임기 여부 확인 검사 자료 16 약제 파 텐션 정 고시 제 2019 - 93 호 O WHO 기능 분류 type 폐동맥 고혈압 진단 명 O 심초 음파 검사 결과지 ( PAP , PCWP 포함 ) O 심도 자술 검사 결과지 O 환자 현 상태 혹은 증상 나온 경과 기록 지 혹은 입 퇴원 기록 지 17 약제 트라 클리어 정 고시 제 2020 - 217 호 O 증상 확인 할 수 있 는 경과 기록 지 , WHO 기능 분류 단계 O 심초 음파 , 심도 자술 기록 지 , 심전도 , Chest CT , Lung perfusion scan , Chest - X - ray , 폐 기능 검사 , 폐동맥 조영 술 결과지 , ABGA , , LFT 등 폐 질환 과 구분 됨 을 입증 할 만 한 자료 O 매월 아미노 전이 효소 수치 ( AST , ALT ) 첨부 18 약제 아이비 글로불린 에 스주 고시 제 2021 - 189 호 O 가와 사 끼 병 - 투여 용량 , 임상 증상 , 검사 결과 ( ① WBC ② ESR ③ CRP ④ Platelet ⑤ SGOP ⑥ SGPT ⑦ 심장 초음파 판 독지 ⑧ NT - pro BNT ⑨ 체중 ) 19 약제 성장 호르몬제 고시 제 2019 - 252 호 O 최초 투여 시 골연령 , 신장 측정 일자 ( 매달 키 기재 ) O 성장 호르몬 유발 검사 결과 ( 성장 호르몬 결핍증 ) -> 인슐린 부하 검사 ( ITT ) 인 경우 glucose 검사 결과지 O 염색체 검사 결과 ( 터너 증후군 ) O 유전자 검사 결과 ( 프라 더 윌리 증후군 ) O 수술 또는 치료 내역 ( 뇌종양 ) O 임신 주수 에 비해 작 게 태어난 ( small for gestational age : SGA ) 저 신장 ( 재 태 기간 및 출생 체중 , 신장 등 ) O 성인 성장 호르몬 결핍증 인 경우 3 년 마다 재 평가 자료 20 약제 시 나지스 주 고시 제 2017 - 246 호 O 제태 주수 , 생년월일 확인 가능 한 경과 기록 지 O 손위 형제 확인 할 수 있 는 간호 기록 지 O 최근 6 개월 내 에 BPD 치료 내역 들어간 경과 기록 지 O 심초 음파 결과지 , 투 약기 록지 ( 투여 날짜 ) 21 처치 및 수술료 등 자궁경 , 복강경 검사 와 수술료 동시 청구 시 　 O 시행 날짜 22 처치 및 수술료 등 장관 유착 박리 술 ( 자 281 ) 공고 제 2020 - 340 호 O 산부인과 수술 과 동시 산정 시 수술 기록 지 , 조직 병리 검사기 록지 23 처치 및 수술료 등 탈장 수술 용 MESH 고시 제 2017 - 152 호 O 수술 기록 지 O 연령 , 질병 크기 , 재수술 여부 확인 되 는 자료 24 처치 및 수술료 등 Gynecare PROLIFT 를 사용 한 산부인과 수술 고시 제 2016 - 190 호 O 진료 기록부 및 수술 기록 지 O 연령 , 이전 수술 유무 , 체중 , POP - Q ( Pelvic Organ Prolapse Quantification ) 검사 grade 25 처치 및 수술료 등 자궁 근종 과 동시 시행 된 난소 낭종 수술 등 　 O 수술 기록 지 , 조직 병리 검사기 록지 26 처치 및 수술료 등 인공임신중절 수술 ( 자 445 ) 보험 급여 과 - 26 호 O 의학 적 유산 상병 하 에 실시 한 경우 입 퇴원 요약 지 및 경과 기록 지 27 처치 및 수술료 등 경피 적 심방중격 결손 폐쇄 술 ( 자 651 - 1 ) 고시 제 2010 - 18 호 O 의사 소견 서 , 심도 자 검사 결과지 ( 체 폐혈 류 비 기재 ) , 진료 기록부 및 수술 기록 지 28 약제 패스터 텍 주 고시 제 2018 - 253 호 O Allopurinol 제제 투 약기 록지 O Uric acid 검사 결과지 O 경구 용 Allopurinol 제제 를 사용 할 수 없 는 사유 있 다면 기재 필요 29 약제 프롤 리아 프리 필드 시린지 고시 제 2019 - 57 호 O Bisphosphonate 제제 투 약기 록지 O Bisphosphonate 투여 전 · 후 골 밀도 검사 결과지 30 약제 엘라 프라 제주 등 고시 제 2013 - 127 호 O 경과 기록 지 O 뮤 코다 당증 II 형 확진 검사 결과지 O 만 5 세 미만 ( Idursulfase - beta 의 경우 만 6 세 미만 ) 소아 에게 투여 시 는 투여 소견 서 공유 하 기 글 요소