A 환자 분 께서 는 모 대학 병원 에서 갑상선암 ( C 73 ) 과 전이 된 림프절 의 이차성 및 상세 불명 의 악성 신 생물 ( C 77 ) 라는 진단 을 받 고 , 보험금 을 청구 하 였 습니다 . 당연히 일반 암 진단 비인 2 천만 원 을 지급 받 을 줄 알 고 계셨 는데요 보험 회사 에서 는 일반 암 으로 진단 받 은 일반 암 진단 비 2 , 000 만 원 을 지급 하 지 않 고 , 유사 암 진단 비 특약 에 따른 갑상선암 에 해당 하 는 보험금 400 만 원 만 지급 하 였 던 사례 입니다 . ( 보험계약 내용 은 일반 암 진단 비 2 , 000 만 원 , 갑상선암 진단 비 400 만 원 인 보험계약 입니다 . ) 보험 회사 에서 는 환자 가 진단 받 은 림프절 의 이차성 악 성 신 생물 ( C 77 ) 은 갑상선 에서 발생 한 악성 신 생물 의 전이 되 는 것 일 뿐 이 므로 , 갑상선암 과 별도 의 암 이 아니 며 , 환자 는 " 원 발암 기준 분류 특약 " 에 관하 여 설명 하 였 고 , 이 를 설명 하 지 아니하 였 다 하 더라도 원 발암 기준 분류 특약 에 대하 여 환자 에게 설명 의무 가 있 다고 할 수 없 다고 주장 하 였 습니다 . ( 설명 : 약관 을 찾아보 시 면 " 이차성 및 상세 불명 부위 의 암 의 경우 , 일차 성 암 이 확인 되 는 경우 에 는 원 발부 위 ( 최초 발생 한 부위 ) 를 기준 으로 분류 합니다 . 즉 , 최초 갑상선 에서 발생 된 암 이 갑상선 암 으로 림프절 전이 가 되 어 림프절 암 으로 진단서 가 나오 더라도 갑상선암 에 해당 하 는 소액 보험금 만 을 지급 한다는 약관 입니다 ) 보험 회사 는 보험 계약 을 체결 함 에 있 어서 보험 계약자 가 알 고 있 거나 거래 상 일반 적 이 고 공통 된 것 이 어서 별도 의 설명 이 없 더라도 충분히 예상 할 수 있 었 던 사항 또는 이미 법령 에 의하 여 정하 여 진 것 을 되풀이 하 거나 부연 하 는 정도 에 불과 한 사항 이 아니 라면 보험 상품 의 내용 이나 보험 요율 의 체계 등 보험 약관 에 기재 되 어 있 는 중요 한 내용 을 대하 여 구체 적 이 고 상세 하 게 명시 설명 하 여야 하 고 , 보험 회사 가 이러 한 보험 약관 의 명시 설명 의무 를 위반 하 여 보험 계약 을 체결 한 때 에 는 그 약관 에 내용 을 보험 계약 에 내용 으로 주장 할 수 없 다 . 만약 어떤 보험계약 의 당사자 사이 에서 이러 한 명시 설명 의무 가 제대로 이행 되 었 다 하 더라도 그러 한 사정 이 그 보험 계약 이 체결 여부 에 영향 을 미치 지 아니하 였 다고 볼 만 한 특별 한 사정 이 인정 된다면 비록 보험 사고 의 내용 이나 범위 를 정한 보험 약관 이 라고 하 더라도 이러 한 명시 설명 의무 의 대상 이 되 는 보험계약 의 중요 한 내용 으로 볼 수 없 다 . ( 대법원 선고 내용 중 중요 한 부분 발췌 ) 고 판시 하 였 습니다 . 법원 의 판단 은 ? 원 발암 기준 분류 특약 을 이 사건 의 보험계약 의 내용 으로 주장 할 수 있 는지 여부 원 발암 기준 분류 특약 이 보험 계약자 의 설명 의 무 대상 에 해당 하 는지 여부 에 관하 여 원 발암 기준 분류 특약 에 따르 면 , 이 사건 의 경우 와 같이 이차성 및 악성 신 생물 의 경우 암 이 최초 발생 한 부위 인 갑상선 을 기준 으로 분류 하 게 되 어 일반 암 진단 비 를 지급 받 을 수 없 게 되 므로 , 실질 적 으로 보험금 지급 여부 를 결정 하 는 기준 에 해당 하 여 , 보험계약 의 중요 한 내용 의 해당 한다고 봄 이 상당 하 다 . 또한 이차성 및 상세 불명 의 악성 신 생물 의 경우 일차 성 악 성 신 생물 이 확인 되 는 경우 에 는 원 발부 위 를 기준 으로 분류 하 여 일반 암 에서 제외 된다는 것 이 보험 계약자 가 알 고 있 거나 거래 상 일반 적 이 고 공통 된 것 이 어서 별도 의 설명 이 없 더라도 충분히 예상 할 수 있 었 던 사항 또는 이미 법령 에 정하 여진 것 을 되풀이 하 거나 부연 하 는 정도 에 불과 한 사항 이 라고 볼 수 없 고 , 원 발암 기준 분류 특약 에 의하 면 보장 범위 가 축소 됨 으로 이 에 대한 명시 . 설명 의무 가 제대로 이행 되 었 더라도 그런 사정 이 이 사건 보험 계약 체결 여부 에 영향 을 미치 지 아니하 였 다고 보 기 도 어렵 다 . 이 사건 보험 계약 체결 당시 보험 계약자 에게 원 발암 기준 분류 특약 에 대하 여 제대로 설명 하 지 아니한 사실 이 인정 되 므로 보험 회사 는 원 발암 기준 분류 특약 을 이 사건 보험 계약 에 내용 으로 주장 할 수 없 다 . 따라서 , 일 반암 진단 비 전액 을 지급 하 라는 판례 입니다 . 결론 : 원 발암 지급 기준 특약 은 보장 범위 가 축소 되 므로 이 에 대한 명시 설명 의무 를 제대로 이행 하 지 않 으면 , 해당 특약 은 무효 가 되 어 소액 암 이 아닌 일반 암 진단 비 를 지급 하 여야 합니다 . 과거 3 년 이내 에 갑상선암 과 같 은 유방암 등 으로 일반 암 보험금 이 아닌 소액 암 으로 만 지급 받 았 더라면 소멸시효 가 남 아 있 어 추가 청구 하 실 수 있 습니다 . 보험 사 의 명시 설명 의 무 이행 안 한 내용 에 대하 여 는 보험 계약자 측 에서 입증 해야 하 는 절차 는 필요 합니다 . 혹시 라도 동일 한 사례 인 경우 저희 와 상담 하 시 고 암 진단 비 전액 지급 받 으시 길 바라 겠 습니다 . 공유 하 기 글 요소