[ 자폐증 발달 장애 정신 지체 장 해 보험금 ] 보험계약 체결 당시 까지 발달 장애 는 있 었 으나 자폐증 및 정신 지체 1 급 의 장애 상태 에 있 었 다는 사실 은 몰랐 던 경우 , 보험 기간 중 장 해 발생 의 의미 및 입증책임 서울 고등 법원 2006 . 8 . 17 . 선고 , 2006 나 3143 채 무부 존재 확인 판 결수 원지방 법원 성남 지원 2005 . 11 . 17 . 선고 , 2005 가합 1287 판결 기초 사실가 . 피고 의 어머니 민 ○○ 은 2000 . 10 . 26 . 원고 와 사이 에 종피 보험자 및 상해 시 수익자 를 피 고 ( 개명 전 이름 은 ‘ 조 ○○’ 였으나 , 2000 . 11 . 13 . 이 법원 의 개명 허가 로 현재 의 이름 으로 개명 되 었 다 ) 로 , 보험 가입 금액 은 10 , 000 , 000 원 으로 , 보험 기간 은 위 계약 일 부터 2019 . 10 . 26 . 까지 로 , 보험료 는 위 보험 기간 동안 월 29 , 200 원 으로 하 는 ○○○○ 보험계약 ( 이하 ‘ 이 사건 보험계약 ’ 이 라 한다 ) 을 체결 하 였 다 . 나 . 위 민 ○○ 은 이 사건 보험 계약 을 체결 하 기 전 에 피고 가 나이 에 비하 여 언어 발달 이 늦 어 ( 1 ) 1999 . 4 . 13 . ○○○○ 병원 에서 피고 에 대하 여 진료 를 받 은 결과 ‘ PDD ( Pervasive Developmental Disorder , 전반 적 발달 장애 ) ’ 로 임상 진단 되 어 담당 의사 로부터 ‘ SMS ( Social Maturity Scale , 사회 성숙도 검사 ) ’ 를 권유 받 았 으나 위 검사 를 받 지 않 았 는데 , 다만 그 당시 의 진료 기록 지에 는 당시 피고 의 상태 에 관하 여 ‘ 낯선 사람 을 보 고 낯 을 가리 고 , 말 을 아직 시작 하 지 못하 였으며 , 대소변 을 가리 지 못한다 ’ 고 기재 되 어 있 고 , ( 2 ) 2000 . 1 . 6 . 과 같 은 달 27 . 2 차례 서울 ○○ 병원 에 내원 하 여 진료 를 받 은 결과 초 진시 증상 은 ‘ 언어 발달 지연 ’, 임상 적 으로 는 ‘ 언어 발달 장애 ’ 로 추정 된다는 진단 을 받 았 는데 , 진료 기록 지에 는 당시 피고 의 상태 에 관하 여 ‘ 말 을 전혀 하 지 못한다 ’ 고 기재 되 어 있 으며 , ( 3 ) 2000 . 5 . 22 . ○○ 의료 원 소아 정신과 에서 진료 를 받 은 결과 ‘ DLD ( Delayed Language Development , 언어 발달 지체 ) ’ 로 임상 진단 되 어 담당 의사 로부터 ‘ 소아 발달 검사 ’ 를 권유 받 았 으나 역시 위 검사 도 받 지 않 았 는데 , 그 당시 의 진료 기록 지에 는 당시 피고 의 상태 에 관하 여 ‘ 계속 울 고 소리지르 고 , 뜻대로 안 되 자 자기 뺨 을 때리 고 , 엄마 에게 안긴 후 안정 적 , 치료 자 가 다가가 자 경계 ’ 라고 기재 되 어 있 다 . 다 . 피 고 는 이 사건 보험 계약 체결 이후 인 2003 . 12 . 19 . ○○○ 정신 과 의원 에서 자폐증 및 정신 지체 로 인하 여 ‘ 발달 장애 1 급 ’ 이 라는 진단 을 받 았 다 . 보험계약 의 체결 및 보험 약관 의 주요 내용 피고 의 어머니 민 ○○ 은 2000 . 10 . 26 . 원고 와 사이 에 별지 1 기재 와 같 은 보험계약 ( 이하 ‘ 이 사건 보험계약 ’ 이라고 한다 ) 을 체결 하 였 는데 , 주 계약 에 부가 된 보험 약관 ( 이하 ‘ 이 사건 보험계약 ’ 이라고 한다 ) 에 는 다음 과 같 은 내용 이 포함 되 어 있 다 . ✽ 제 1 회 보험료 및 회사 의 책임 개시 일 ( 제 9 조 제 1 항 ) : 회사 는 계약 의 청약 을 승낙 하 고 제 1 회 보험료 를 받 은 때 부터 이 약관 이 정한 바 에 따라 책임 을 집니다 . ✽ 보험금 의 종류 및 지급 사유 ( 제 20 조 ) : 회사 는 피보험자 에게 다음 사항 중 어느 한 가지 의 경우 에 해당 되 는 사유 가 발생 한 때 에 는 수익자 에게 약정 한 보험금 을 지급 합니다 . ✽ 제 3 호 : 보험 기간 중 종피 보험자 가 별표 3 장 해 등급 분류표 중 제 1 급 의 장 해 상태 또는 재해 로 인하 여 장 해 등급 분류표 중 제 2 급 내지 제 6 급 의 장 해 상태 가 되 었 을 때 : 재활 치료 자금 을 지급 ✽ 별표 1 보험금 지급 기준 표제 3 항 재활 치료 자금 ( 약관 제 20 조 제 3 호 ) : 보험 기간 중 종피 보험자 가 제 1 급 의 장 해 상태 가 되 었 을 때 보험금 지급 사유 발생 일 로부터 20 년 동안 매년 계약 보험 가입 금액 의 100 % 를 확정 지급 ▶ 별표 3 장 해 등급 분류 표제 1 급 제 3 호 : 중추 신경 계 또는 정신 에 뚜렷 한 장해 를 남겨서 평생토록 항시 간호 를 받 아야 할 때 자폐증 은 전반 적 발달 장애 ( Pervasive Developmental Disorder ) 의 일종 으로서 , 발병 원인 으로 는 유전 적 요인 , 신경 해부학 적 요인 ( 뇌 의 기질 적 인 병변 ) , 생화학 적 요인 ( 신경 전달 물질 의 이상 ) , 면역학 적 요인 ( 모체 와 태아 간 의 면역학 적 부적합 성 ) 등 여러 가지 생물학 적 원인 이 주장 되 고 있 고 , 주된 증상 으로 는 사회 적 상호 작용 의 장애 , 언어 장애 , 반복 적 행동 및 매우 제한 된 흥미 ( 장난감 등 도구 를 용도 에 따라 적절히 사용 하 는 방법 을 모르 고 , 똑같 은 행동 을 지속 적 으로 반복 하 기 도 하 며 , 환경 과 습관 의 변화 에 민감 하 게 반응 함 ) 등 이 나타나 고 , 관련 되 는 증상 으로서 75 ~ 80 % 정도 에서 정신 지체 나 언어 장애 가 동반 되 는 , 통상 3 세 이전 에 증상 이 나타난다 . 보험 계약자 쌍방 및 피보험자 가 모두 선의 이 어서 상법 제 644 조 단서 의 규정 이 적용 되 어 보험계약 전부 가 무효 가 되 지 않 는다고 할지라도 그 보험계약 에서 정한 책임 개시 시기 이전 에 보험 사고 가 발생 한 경우 이 는 그 보험자 가 인수 하 지 아니한 위험 에 해당 하 므로 그 보험 사고 와 관련 하 여서는 보험금 지급 의 무가 인정 될 여지 는 없 다고 할 것 인 바 ( 대법원 2004 . 8 . 20 . 선고 2002 다 20889 판결 참조 ) . . http : / / www . insclaim . co . kr / board / read . php ? np = 2 & pid = 134934 & uid = 23612423 [ 상해 80 % 이상 후 유장 해 보험금 ] 상해 80 % 이상 ( 고도 ) 후 유장 해 보험금 으로 재해 사망 보험금 을 수령 한 손해 사정 사례 . 피보험자 가 교통사고 로 경추 골절 , 척수 손상 , 외상 성 지주 막하 출혈 등 으로 상해 를 입 고 , 재활 치료 후 상해 80 % 이상 후 유장 해 보험금 ( 고도 후 유장 해 보험금 ) 을 청구 하 였으나 , 00 보험 회사 에서 후 유장 해 지급 율 이 상해 80 % 이상 에 해당 되 지 않 아 상해 80 % 이상 후 유장 해 보험금 ( 사망 보험금 으로 재해 사망 보험금 해당 ) 을 지급 할 수 없 다는 통보 를 받 고 , 본 손해 사정 사 에게 위임 하 여 상해 80 % 이상 ( 고도 후 유장 해 ) 후 유장 해 보험금 을 수령 한 손해 사정 사례 입니다 . http : / / www . insclaim . co . kr / board / read . php ? np = 5 & pid = 134934 & uid = 10372543 질병 사망 보험금 을 재해 사망 보험금 으로 수령 한 손해 사정 사례 본건 의 경우 고령 인 피보험자 가 심근 경색 있 어 2 년 전 관상동맥 내 스턴트 삽 입술 을 받 았 던 환자 가 길가 의 리어카 에 부딛쳐 대퇴부 골절상 을 입 고 , 대퇴부 수술 은 잘 되 어 경과 관찰 중 4 일 째 되 는 날 에 사망 한 사건 이 었 습니다 . 아래 에서 보 는 바 와 같이 사망 진단서 에서 는 직접 사인 급 성 심장사 선 행사 인 심근 경색 으로 병사 로 진단 하 였 습니다 . 물론 보험 사 에서 는 병사 이 므로 당연히 재해 사망 보험금 은 면책 으로 통지 하 였 지요 . 보험 에서 의 병사 와 외인 사 는 담보 범위 에 따라 지급 보험금 이 많 은 차이 가 나 게 되 므로 사인 에 대한 정확 한 규명 이 필요 하 다 . 사망 보험금 은 보통 사망 진단서 를 제출 하 면 보험금 을 지급 하 게 되 는데 , 보험 사 에서 보험금 을 지급 하 지 않 거나 감액 하 거나 하 는 분쟁 의 대부분 은 부검 을 하 지 않 아 사인 미상 , 사인 이 질병 과 상해 가 경합 된 경우 , 기여 도 문제 , 기타 계약 상 의 하 자 사항 등 이 문제 가 됩니다 . http : / / www . insclaim . co . kr / board / read . php ? np = 1 & pid = 134934 & uid = 29710194 [ 급 성 약물 중독 재해사 망인 정 사례 ] 우울증 으로 치료 중 고관절 전 치환 술후 고생 하 다가 음 주후 수면제 - 자나 팜 정 , 우울 증약 - 에 나프 정 등 우울 증약 과다복용 으로 인한 약물 중독 으로 사망 한 사건 ( 추정 ) 에서 재해 사망 보험금 수령 한 손해 사정 사례 입니다 . http : / / www . insclaim . co . kr / board / read . php ? np = 2 & pid = 134934 & uid = 23649393 [ 폐렴 사망 , 사고 기여 도 100 % 상해 사망 보험금 인정 사례 ] 고령 의 피보험자 가 넘어져 두부 손상 으로 1 년 8 개월 치료 중 폐렴 사망 , 기왕증 공제 70 % 주장 에 상해 사망 보험금 전액 인정받 은 사례 공유 하 기 글 요소