틀니 대상자 취소 신청서 2016 . hwp 의료 급여 틀니 대상자 변경 해 지취 소신 청서 . hwp [ 별지 2 ] 건강 보험 틀니 대상자 변경 / 해 지 / 취소 신청서 ※ 아래 유 의 사항 및 작성 방법 을 참고 하 여 작성 해 주 시 기 바랍니다 . ① 등록 내역 등록 번호 □ 상악 틀니 종류 시술 시작 일 □ 하악수 진자 정보 성명 건강 보험증 번호 주민 번호 전화 번호 요양 기관 정보 요양 기관 기호 요 양기 관명 전화 □ ② 변경 변경 신청 신청 구분 □ 수진 자 요청 □ 요양 기관 요청 □ 기타 사유 기재 변경 내용 항목 변경 전변 경 후 ( 변경 항목 기재 ) □ ③ 해지 해 지 신 청 신청 구분 □ 수진 자 요청 사유 기재 ※ 시술 시작 일 로부터 7 년 간 급여 가 제한 됩니다 . □ ④ 취소 취소 신청 신청 구분 □ 요양 기관 요청 사유 기재 □ ⑤ 청구 여부 □ 청구 안함 □ 청구 ※ 요양 급여 비용 청구 요양 기관 은 자진 환수 ( 심사 평가 원 에 신청 ) 후 내역 첨부 요함 . 위 와 같이 건강 보험 노인 틀니 대상자 변경 / 해 지 / 취소 를 ( 을 ) 신청 합니다 . 년 월 일 신청 기관 또는 신청인 □ 요양 기관 요양 기관 명 ( 기호 ) : ( ) ( 직인 ) 담당 치과 의사 ( 면허 번호 ) : ( ) ( 서명 또는 인 ) □ 수진 자 ⑥ 신청인 : ( 서명 또는 인 ) 수진 자 와 의 관계 ( ) 전화 번호 ( ) 국민 건강보험공단 이사장 귀 하유 의 사항 1 . 요양 기관 요청 에 의한 변경 / 취소 는 반드시 요양 기관 직인 및 치과 의사 의 서명 이 있 어야 합니다 . 2 . 신청 한 내용 에 대한 변경 사항 이 있 을 경우 , 변경 항목 을 기재 하 여 신청 합니다 . ※ 시술 부위 , 틀니 종류 에 대한 변경 : 공단 에 취소 신청 후 요양 기관 에서 다시 등록 합니다 . 3 . ②‘ 시술 시작 일 ’, ‘ 임시 틀니 ’ 관련 사항 을 변경 할 경우 , 진료 기록 지 등 증빙 자료 를 첨부 하 셔야 합니다 . 4 . ③‘ 해 지 ’ 는 수 진자 요청 에 의해서 만 가능 하 며 , 7 년 간 급여 가 제한 되 므로 신중히 결정 하 셔야 합니다 . 5 . ④‘ 취소 ’ 는 요양 기관 요청 에 의해서 만 가능 하 며 , 이미 요양 급여 비용 을 청구 한 경우 건강 보험 심사 평가 원 에 요양 급여 비용 자진 환수 후 환수 내역 을 첨부 하 셔야 합니다 . 작성 방법 ① : 건강 보험 틀니 대상자 등록 내역 을 정확히 기재 합니다 . ②, ③, ④, ⑤ : 등록 된 내용 을 변경 , 해 지 , 취소 하 고자 할 경우 , 해당 항목 에 √ 표시 하 고 관련 내용 을 기재 합니다 . ⑥ : 신청인 은 수진 자 본인 또는 가족 ( 「 민법 」 제 779 조 에 따른 가족 으로 배우 자 , 직계 혈족 , 형제자매 , 직계 혈족 의 배우자 , 배우자 의 직계 혈족 및 배우자 의 형제자매 ) 입니다 . 210 mm× 297 mm [ 일반 용지 ( 재활용품 ) 60 g / ㎡] 공유 하 기 글 요소 사업자 정보 표시 치과 건강 보험 청구 | 최경호 | 경기도 광명시 소하 로 10 | 사업자 등록 번호 : 113 - 08 - 93081 | TEL : 070 - 7807 - 8522 | Mail : cjdent @ daum . net | 사이버 몰의 이용 약관 바로 가 기