2021 년 일 차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 안내 지침 ( 개정 ) / : 2021 - 03 - 08 담당자 : 형 여진 ( ☎ 044 - 202 - 2811 ) / 건강 정책 과 / 일부 개정 분류 : 지침 / 개정 일 : 2021 - 03 - 05 / 발령 번호 : 11 - 1352000 - 002363 - 10 2021 년 일 차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 안내 지침 ( 개정 ) 을 게시 하 오니 업무 에 참고 하 시 기 바랍니다 제 1 장 사업 개요 Ⅰ . 개요 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 3Ⅱ . 추진 체계 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 10 기관 별 역할 ● ( 보건복지부 ) 일차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 총괄 및 지원 ● ( 지역 의 사회 ) 사업 참여 의원 관리 , 연수 교육 활성 화 등 을 통한 의사 및 참여 인력 역량 강화 , 효과 적 인 고 혈압 ･ 당뇨병 관리 를 위한 의원 간 연계 협력 계획 수립 - 해당 지역 내 안과 등 타 의료 기관 , 검진 기관 , 상급 병원 과 의 협업 - 보건소 , 국민 건강보험공단 , 지역 사회 내 민간 기관 과 의 연계 - 지역 의 사회 차원 의 고 혈압 , 당뇨병 관리 를 위한 운영 위원회 운영 등 ● ( 동네 의원 ) 고 혈압 ･ 당뇨병 환자 대상 일 차 의료 만성 질환 관리 서비스 제공 ● ( 보건소 ) 일차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 참여 의원 지원 , 지역 사회 만성 질환 현황 모니터링 및 평가 - 시 ･ 군 ･ 구 고혈압 , 당뇨병 관리 목표 및 전략 수립 - 지역 의 사회 및 지역 내 공공 ･ 민간 자원 등 과 고 혈압 , 당뇨병 관리 운영 위원회 지원 - 만성 질 환자 교육 을 위한 시설 ･ 인력 지원 - 지역 사회 통합 건강 증진 사업 과 연계 하 거나 지자체 특화 사업 으로 만성 질환 관리 사업 추진 등 ● ( 질병 관리 청 ) 고 혈압 ･ 당뇨병 등록 관리 사업 통합 방안 마련 ● ( 한국 건강 증진 개발 원 ) 지침 개정 , 추진 위원회 등 협의 체 운영 , 지역 의 사회 보건소 연계 모형 확산 , 서비스 제공 자 질 관리 체계 구축 ● ( 국민 건강보험공단 ) 전산 시스템 운영 ･ 관리 , 참여 기관 ･ 지역 사회 연계 기관 관리 , 건강 검진 및 빅 데이터 분석 에 기반 한 만성 질환 의 체계 적 관리 와 일차 의료 현장 지원 , 사업 모니터링 및 팩 트 시트 제공 으로 지역 운영 위원회 운영 지원 ● ( 건강 보험 심사 평가 원 ) 수 가 및 급여 기준 개발 , 진료비 심사 , 성과 평가 및 성과 보상 모형 개발 , 평가 수행 , 그 외 국민 건강 보험법 제 63 조제 1 항 제 6 호 에 따른 업무 ● ( 그 외 연계 협력 기관 ) 만성 질환 관리 를 위한 신체 활동 관련 시설 지원 및 교육 프로그램 운영 , 만성 질 환자 지지 그룹 구성 ･ 운영 - 국민 체력 100 체력 인증 센터 , 지역 간호 사회 , 지역 영양 사회 , 기타 민간 기관 등 Ⅲ . 참여 기관 선정 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 13Ⅳ . 참여 철회 방법 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 21Ⅴ . 참여 기관 정보 변경 방법 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 23 제 2 장 사업 주요 내용 Ⅰ . 일 차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 주요 내용 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 27 1 . 대상 의원 및 참여 조건 ● ( 사업 대상 ) 의원 급 의료 기관 에서 외래 진료 를 받 는 고 혈압 ･ 당뇨병 환자 ( 건강 보험 가입자 ･ 피부 양자 , 의료 급여 수급 권 자 포함 ) * 기존 지역 사회 일 차 의료 시범 사업 , 만성 질환 관리 수 가 시범 사업 참여 환자 도 신규 등록 필요 ● ( 의원 별 등록 환자 수 ) 의원 당 500 명 * 의사 2 인 이상 이 함께 운영 하 는 의료 기관 도 동일 2 . 사업 모형 ● 시범 사업 모형 : 2 개 모델 중 참여 의원 에서 자율 선택 Ⅱ . 일 차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 서비스 프로세스 · · · · · · · · · · · ························· 29Ⅲ . 참여 인력 ( 의사 , 케어 코디네이터 자격 및 교육 ) · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 31Ⅳ . 맞춤 형 검진 바우처 안내 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 34 1 . 맞춤 형 검진 바우처 ● 일차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 에 참여 하 는 환자 대상 맞춤 형 검진 바우처 제공 - 일차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 에 참여 하 는 의원 에서 질환 별 해당 검사 항목 검사 실시 ( 연 1 회 / 단 , 지질 검사 4 종 은 2 회 , 당화혈색소 는 4 회 제공 하나 , 고 혈압 지질 검사 는 1 회 이상 시 최대 2 회 검사 가능 ) * 검진 바우처 항목 은 고 혈압 · 당뇨병 임상 진료 지침 권고 항목 에 근거 함 ● ( 사업 시기 ) 2021 . 1 . 26 . 까지 검진 항목 은 고 혈압 의 경우 지질 검사 4 종 , 심전도 , 당뇨병 의 경우 지질 검사 4 종 , 알부민 뇨 , 당화혈색소 였으나 , 2021 . 1 . 27 . 부터 변경 된 기준 에 따라 실시 02 질환 별 검진 바우처 검사 항목 구분 고혈압 당뇨병 고 혈압 + 당뇨병 검사 항목 지질 검사 4 종 ( 2 회 ) , 심전 도 소디 움 , 포타슘 알부민 뇨 , eGFR , 요 일반 검사 ( 4 , 7 , 10 종 ) 지질 검사 4 종 ( 2 회 ) , 알부민 뇨 , 당화혈색소 ( 4 회 ) 포타슘 , eGFR , 요 일반 검사 ( 4 , 7 , 10 종 ) 지질 검사 4 종 ( 2 회 ) , 심전도 , 알부민 뇨 , 당화혈색소 ( 4 회 ) 소디 움 , 포타슘 , eGFR , 요 일반 검사 ( 4 , 7 , 10 종 * LDL 콜레스테롤 은 총 콜레스테롤 , HDL 콜레스테롤 , TG 중성 지방 수치 로 계산 가능 ** 알부민 뇨 ( Albumin Creatinine Ratio ) : 환자 의 임의 요 중 미량 알부민 / 크레아티닌 비율 *** e - GFR ( ㎖/ min / 1 . 73 ㎡)= 186 × ( 혈청 크레아티닌 농도 ) - 1 . 154 × ( 나이 ) - 0 . 203 ( × 0 . 742 , 여성 의 경우 ) ※ “ 검체 검사 위탁 에 관한 기준 ” 에 따라 검체 검사 위탁 가능 ※ 미량 알부민 , 당화혈색소 , 요 일반 검사 는 제시 된 검사 방법 중 한 가지 를 선택 하 여 실시 ● ( 검사 결과 등록 ) 검사 실시 항목 별 검사 결과 값 등록 - 요양 기관 정보 마당 / 일 차 만성 질환 / 조회 / 바우처 조회 화면 ● ( 급여 비용 청구 ) 검진 바우처 검사 비용 전액 ( 100 %) 공단 부담금 청구 - 시범 사업 에 해당 하 는 검사 비용 과 진찰료 등 시범 사업 외 진료 를 별도 분리 하 여 청구 ※ 진찰료 등 시범 사업 외 진료 는 본인 부담금 발생 제 3 장 고 혈압 관리 서비스 제공 Ⅰ . 환자 등록 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 41Ⅱ . 케어 플랜 수립 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 44Ⅲ . 환자 관리 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 53Ⅳ . 교육 · 상담 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 56Ⅴ . 점검 및 평가 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 58 제 4 장 당뇨병 관리 서비스 제공 Ⅰ . 환자 등록 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 63Ⅱ . 케어 플랜 수립 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 67Ⅲ . 환자 관리 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 75Ⅳ . 교육 · 상담 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 79Ⅴ . 점검 및 평가 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 80 제 5 장 급여 비용 산정 및 청구 방법 Ⅰ . 요양 급여 기준 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 85 가 . 요양 급여 의 대상 ( 1 ) 급여 의 담당 ● 보건복지부 장관 이 공고 한 일차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 에 참여 를 신청 한 의료 기관 ( 2 ) 급여 의 대상자 ● 「 국민 건강 보험법 」 에 의한 가입자 또는 피부 양자 및 「 의료 급여 법 」 에 의한 수급 권 자 또는 부양 의 무자 중 요양 급여 를 받 고자 시범 사업 참여 의료 기관 을 방문 하 여 , 시범 사업 에 대하 여 충분히 설명 을 듣 고 환자 참여 신청서 * 및 개인 정보 이용 ･ 제공 동의서 ** 를 작성 후 일 차 의료 만성 질환 관리 정보 시스템 에 대상자 정보 가 입력 된 자 *, ** : 별지 제 8 호 및 제 9 호 서식 참조 나 . 급여 의 범위 및 비용 부담 ( 1 ) 요양 급여 의 범위 ● 요양 급여 의 적용 및 방법 은 국민 건강 보험법 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 5 조제 1 항 에 의한 ‘ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ’( 별표 1 ) 에 따르 며 , 요양 급여 의 범위 는 동 규칙 제 9 조제 1 항 에 의한 ‘ 비 급여 대상 ’( 별표 2 ) 을 제외 한 일체 의 것 으로 한다 . ( 2 ) 요양 급여 의 비용 부담 ● 본 지침 ‘ 6 장 Ⅲ . 급여 목록 및 상대 가치 점수 ’ 에 분류 된 항목 에 한하 여 건강 보험 가입자 또는 피부 양자 는 해당 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 10 을 본인 이 부담 한다 . 다만 ‘ 환자 관리 료 ’ 는 요양 급여 비용 전액 을 국민 건강 보험 공단 이 부담 한다 . ● 의료 급여 수급 권 자 는 해당 요양 급여 비용 전액 을 기금 이 부담 한다 . ● 그 외 요양 급여 의 부담 은 「 국민 건강 보험법 」 제 44 조 및 동법 시행령 제 19 조 제 1 항 , 「 의료 급여 법 」 제 10 조 및 동법 시행령 제 13 조 제 1 항 의 규정 을 따른다 . Ⅱ . 산정 지침 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 86 가 . 만성 질 환자 통합 관리 료 는 만성 질환 관리 및 개인 정보 제공 등 시범 사업 에 대하 여 충분히 설명 을 듣 고 참여 신청서 및 개인 정보 이용 ･ 제공 동의서 를 작성 하 여 등록 된 환자 에게 만성 질환 관리 를 실시 한 경우 에 산정 한다 . ( 1 ) 만성 질 환자 통합 관리 료 는 포괄 평가 및 계획 관리 료 , 환자 관리 료 , 교육 ･ 상담 료 를 말 한다 . ( 2 ) 만성 질 환자 통합 관리 료 는 외래 진료 시 산정 한다 . ( 3 ) 만성 질 환자 통합 관리 료 는 요양 기관 종별 가산 율 을 적용 하 지 아니한다 . ( 4 ) 만성 질 환자 통합 관리 료 는 공휴 ･ 야간 등 각종 가산 을 적용 하 지 아니한다 . ( 5 ) 만성 질 환자 통합 관리 료 는 일차 의료 만성 질환 관리 정보 시스템 에 관련 내용 등 을 작성 한 경우 에 산정 한다 . ( 6 ) 만성 질 환자 통합 관리 료 외 별도 로 이루어진 진찰료 , 검사료 , 처 치료 등 은 건강 보험 요양 급여 비용 산정 기준 에 따라 별도 산정 한다 . 나 . 포괄 평가 및 계획 관리 료 ( 1 ) 초기 평가 및 계획 수립 료 는 최초 등록 한 만성 질 환자 의 건강 문제 를 포괄 적 으로 평가 하 고 , 연간 관리 계획 을 수립 하 여 환자 에게 종합 관리 계획서 를 제공 한 경우 연 1 회 이내 로 산정 한다 . ( 2 ) 지속 계획 수립 료 ( 2 주기 부터 ) 는 직 전년 도 관리 계획 이 끝나 고 , 차 기년 도 계획 수립 시 이전 관리 결과 평가 등 을 반영 하 여 연간 관리 계획 을 수립 후 환자 에게 종합 관리 계획서 를 제공 한 경우 연 1 회 이내 로 산정 한다 . ( 3 ) 점검 및 평가 료 는 평가 및 계획 수립 후 4 개월 이 경과 한 시점 부터 환자 의 관리 계획 이 행정 도 및 질환 관리 상태 를 점검 ･ 평가 하 여 기록 하 고 , 그 결과 를 관리 계획 에 반영 하 여 환자 에게 제공 한 경우 로 환자 상태 에 따라 연 2 회 이내 로 산정 한다 . 다 . 환자 관리 료 환자 관리 료 는 아래 의 내용 을 모두 충족 한 경우 산정 한다 . ( 1 ) 실시 인력 : 의료 기관 에 소속 된 진료 담당 의사 또는 케어 코디네이터 ( 다만 , 각 인력 은 「 의료법 」 및 「 국민 영양 관리법 」 등 관계 법규 에서 정하 는 면허 · 자격 범위 내 에서 실시 할 수 있 음 ) ( 2 ) 실시 내용 및 방법 : 아래 ① ∼ ④ 의 환자 관리 를 모두 실시 한 경우 에 산정 한다 . ① 임상 수치 확인 : 환자 가 자 가 측정 한 혈압 및 혈당 수치 등 에 대하 여 주기 적 으로 확인 한다 . 다만 , 환자 관리 료 II 는 주 3 일 이상 환자 가 자 가 측정 한 혈압 및 혈당 수치 를 확인 하 여야 한다 . ② 환자 상태 확인 : 환자 에게 합병증 발생 여부 , 약물 복용 이행 여부 , 생활 습관 개선 여부 등 을 확인 한다 . ③ 서비스 제공 : 환자 관리 료 Ⅰ 은 전화 ( 쌍방향 소통 가능 한 메신저 포함 ) 또는 문자 등 다양 한 방법 , 환자 관리 료 Ⅱ 는 전화 ( 쌍방향 소통 가능 한 메신저 포함 ) 를 이용 하 여 상기 ① ∼ ② 확인 내용 에 따라 적절 한 서비스 * 를 제공 한다 . 다만 , 확인 내용 에서 이상 소견 이 확인 되 어 환자 에게 즉시 의학 적 관리 가 필요 한 경우 에 는 반드시 내원 등 필요 한 조치 를 제공 하 여야 한다 . * 혈압 ․ 혈당 측정 및 투약 격려 , 생활 습관 개선 , 약물 부작용 대처 요령 , 합병증 예방 등 에 대한 종합 적 인 관리 서비스 로서 , 필요시 진료 예약 관리 , 보건소 교육 등 지역 사회 의뢰 연계 등 서비스 도 포함 한다 . ( 다만 , 의사 판단 하 에 환자 의 전반 적 인 생활 습관 개선 을 위하 여 충분 한 관리 가 필요 한 경우 에 는 생활 습관 관리 단독 제공 가능 ) ④ 정보 시스템 입력 : 상기 ① ∼ ③ 에서 확인 된 임상 수치 및 환자 상태 , 환자 에게 제공 된 서비스 내용 및 제공 방법 을 정보 시스템 에 입력 한다 . ( 3 ) 산정 주기 및 실시 횟수 등 ① 산정 주기 : 분기 별 ( 매월 1 일 부터 말일 까지 기준 으로 3 개월 ) 로 산정 한다 . ② 실시 횟수 - 환자 관리 료 I : 월 1 회 이상 , 분기 별 6 회 이상 환자 관리 를 실시 한 경우 에 산정 한다 . - 환자 관리 료 II : 월 2 회 이상 , 분기 별 12 회 이상 환자 관리 를 실시 한 경우 에 산정 한다 . ③ 산정 횟수 등 - 환자 관리 료 는 분기 별 1 회 산정 하 고 , 환자 관리 료 I , 환자 관리 료 II 는 중복 하 여 산정 할 수 없 다 . - 환자 관리 료 II 는 신규 환자 , 고령 으로 자 가 관리 가 어려운 환자 등 환자 상태 나요 구도 를 고려 하 여 의사 판단 하 에 집중 관리 가 필요 한 경우 에 연간 2 회 ( 2 분기 ) 이내 로 산정 한다 . 라 . 교육 ･ 상담 료 ( 1 ) 초기 교육 ･ 상담 료 [ 의사 ] 는 포괄 평가 및 계획 수립 을 한 후 의사 가 30 분 이상 , 환자 와 1 대 1 교육 을 실시 한 경우 에 연간 1 회 이내 로 산정 한다 . ( 2 ) 지속 ( 2 주기 부터 ) 교육 ･ 상담 료 [ 의사 ] 는 포괄 평가 및 계획 수립 을 한 후 의사 가 20 분 이상 , 환자 와 1 대 1 교육 을 실시 한 경우 에 연간 1 회 이내 로 산정 한다 . ( 3 ) 기본 교육 ･ 상담 료 는 질병 관리 및 생활 습관 개선 [ 의사 ] 과 생활 습관 개선 [ 간호사 또는 영양사 ] 으로 구분 되 고 , 연간 8 회 이내 로 산정 한다 . ( 4 ) 질병 관리 및 생활 습관 개선 [ 의사 ] 교육 · 상담 료 는 의사 가 질병 관리 및 생활 습관 개선 등 만성 질환 전반 에 대하 여 환자 와 1 대 1 또는 10 명 이 내 의 집단 으로 10 분 이상 교육 을 실시 한 경우 산정 한다 . ( 5 ) 생활 습관 개선 [ 간호사 또는 영양사 ] 교육 · 상담 료 는 의료 기관 에 소속 된 간호사 또는 영양사 가 생활 습관 개선 과 관련 하 여 환자 와 1 대 1 또는 10 명 이 내 의 집단 으로 10 분 이상 교육 을 실시 한 경우 산정 한다 . ( 6 ) 집중 교육 · 상담 료 [ 의사 , 간호사 또는 영양사 ] 는 기본 교육 ･ 상담 을 4 회 이상 실시 한 만성 질 환자 중 생활 습관 이 개선 되 지 않 아 추가 적 으로 교육 이 필요 한 경우 , 의료 기관 에 소속 된 의사 , 간호사 또는 영양사 가 환자 와 1 대 1 또는 10 명 이 내 의 집단 으로 30 분 이상 교육 을 실시 한 경우 에 연 1 회 이내 로 산정 한다 . ( 7 ) 초회 , 기본 또는 집중 교육 ･ 상담 을 중복 실시 하 거나 , 연간 산정 횟수 를 초과 하 여 실시 한 경우 에 는 교육 ･ 상담 료 를 산정 하 지 아니한다 . Ⅲ . 급여 목록 및 상대 가치 점수 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 89 만성 질환 통합 관리 만 성질 환자 통합 관리 료 1 . 포괄 평가 및 계획 관리 료 가 . 포괄 평가 및 계획 수립 IB 011 ( 1 ) 초기 평가 및 계획 수립 526 . 38 46 , 110 IB 012 ( 2 ) 지속 계획 수립 ( 2 주기 부터 ) 293 . 76 25 , 730 IB 013 나 . 점검 및 평가 293 . 76 25 , 7302 . 환자 관리 료 IB 021 가 . 환자 관리 료 I 335 . 73 29 , 410 IB 022 나 . 환자 관리 료 II 529 . 13 46 , 3503 . 교육 ･ 상담 료 가 . 초회 교육 ･ 상담 [ 의사 ] IB 031 ( 1 ) 초기 413 . 67 36 , 240 IB 032 ( 2 ) 지속 ( 2 주기 부터 ) 288 . 97 25 , 310 나 . 기본 교육 ･ 상담 ( 1 ) 질병 관리 및 생활 습관 개선 [ 의사 ] IB 033 ( 가 ) 개인 124 . 70 10 , 920 IB 034 ( 나 ) 집단 37 . 17 3 , 260 ( 2 ) 생활 습관 개선 [ 간호사 또는 영양사 ] IB 035 ( 가 ) 개인 106 . 71 9 , 350 IB 036 ( 나 ) 집단 31 . 18 2 , 730 다 . 집중 교육 ･ 상담 [ 의사 , 간호사 또는 영양사 ] IB 037 ( 1 ) 개인 230 . 22 20 , 170 IB 038 ( 2 ) 집단 68 . 35 5 , 990 Ⅳ . 청구 원칙 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 90 가 . [ 요양 급여 비용 청구 및 자료 제출 매체 ] 시범 기관 은 정보 통신망 또는 전산 매체 로 요양 급여 비용 을 청구 한다 . 나 . [ 청구 시기 ] 시범 사업 내역 ( 만성 질환 통합 관리 ) 은 요양 급여 비용 청구 가능 시기 로부터 2 개월 이내 청구 한다 . 다 . [ 심사 청구서 ] 시범 사업 내역 ( 만성 질환 통합 관리 ) 과 비 시범 사업 내역 ( 다른 진료 내역 ) 의 심사 청구서 는 구분 없이 하나 의 심사 청구서 로 작성 한다 . 라 . [ 명세서 의 구분 및 작성 방법 ] 동일 수진 자 에 대해 본 지침 에서 정한 급여 목록 에 해당 하 는 요양 급여 비용 은 다른 요양 급여 내역 과 분리 하 여 의과 외래 요양 급여 비용 명세서 에 연이 어서 각각 작성 한다 . 마 . [ 특정 내역 기재 ] ( 1 ) 시범 사업 청구 명세서 의 명 일련 단위 특정 내역 구분 코드 ( MT 002 ) 란 에 특정 기호 ‘ S 012 ’( 일차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 대상 ) 를 기재 하 여 청구 한다 . ( 2 ) 환자 관리 료 II 를 산정 하 는 경우 에 는 줄 번호 단위 특정 내역 구분 코드 ( JX 999 ) 에 실시 사유 를 기재 한다 . Ⅴ . 명세서 작성 요령 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 91 가 . 일반 내역 항목 세부 작성 요령 요양 급여 일수 □ 해당 명세서 상 요양 급여 를 받 은 실 일수 를 기재 한다 . 환자 관리 료 를 산정 할 경우 에 도 “ 1 ” 을 기재 한다 . 나 . 상병 내역 항목 세부 작성 요령 내원 일자 □ 포괄 평가 및 계획 관리 료의 경우 연간 관리 계획 을 수립 하 여 종합 관리 계획서 를 제공 한 일자 를 기재 한다 . □ 환자 관리 료의 경우 분기 별 로 청구 하 는 수 가 로 , 청구 시 내원 일자 는 분기 별 마지막 실시 ･ 기록 한 일자 를 기재 한다 . □ 교육 ･ 상담 료의 경우 내원 한 일자 를 기재 한다 . 다 . 진료 내역 항목 세부 작성 요령 만 성질 환자 통합 관리 료 □ “ 01 항 03 목 응급 및 회 송료 등 ” 란 에 기재 하 고 , ‘ 특정 내 역란 ’ 에 특정 기호 “ S 012 ” 를 반드시 기재 한다 . 가 ) 포괄 평가 및 계획 관리 료 주 ) MT 002 : ' 특정 기호 ‘ 를 표시 하 는 특정 내역 구분 코드 나 ) 환자 관리 료 주 ) 1 . MT 002 : ‘ 특정 기호 ’ 를 표시 하 는 특정 내역 구분 코드 2 . JX 999 : ‘ 환자 관리 료 II 실시 사유 ’ 를 표시 하 는 특정 내역 구분 코드 다 ) 교육 ･ 상담 료 주 ) MT 002 : ' 특정 기호 ‘ 를 표시 하 는 특정 내역 구분 코드 라 . 특정 내역 구분 코드 작성 요령 MT 002 / 특정 기호 ( *)▸ 만성 질 환자 통합 관리 료 를 산정 하 는 경우 “ S 012 ” 를 기재 ▸ 기재 형식 : X ( 4 ) ( 예시 ) 만성 질 환자 통합 관리 료 를 산정 할 경우 MT 002 S 012 JX 999 / 기타 내역 ( *)▸ 환자 관리 료 II 를 산정 하 는 경우 해당 실시 사유 코드 를 기재 · 실시 사유 코드 / 구체 적 사유 ※ 구체 적 사유 는 실시 사유 코드 가 ‘ F ’ 인 경우 평문 ( Free Text ) 으로 기재 실시 사유 / 실시 사유 코드 신규 환자 A 인슐린 투여 환자 B 혈압 · 혈당 조절 이 안 되 는 환자 C 합병증 동반 환자 D 이 차성 고혈압 환자 EA 부터 E 까지 해당 하 지 않 는 사유 F ▸ 기재 형식 : X ( 1 ) / X ( 200 ) ( 예시 1 ) 혈당 조절 이 안 되 는 당뇨병 환자 에게 집중 관리 가 필요 하 여 환자 관리 료 Ⅱ 를 산정 할 경우 JX 999 C / ( 예시 2 ) 고령 으로 자 가 관리 가 어려운 고혈압 환자 에게 집중 관리 가 필요 하 여 환자 관리 료 Ⅱ 를 산정 할 경우 JX 999 F / 고령 으로 자 가 관리 가 어려운 환자 Ⅵ . 보완 및 추가 청구 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 94Ⅶ . 맞춤 형 검진 바우처 급여 비용 산정 및 청구 방법 · · · · · · · · · · · · ························· 95 1 . 요양 ( 의료 ) 급여 기준 ■ 급여 의 담당 ● 「 일차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 」 에 참여 하 는 의원 ■ 급여 의 대상 ● 「 국민 건강 보험법 」 에 의한 가입자 또는 피부 양자 , 「 의료 급여 법 」 에 의한 수급 권 자 또는 부양 의 무자 중 「 일차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 」 에 참여 하 고자 참여 의료 기관 을 방문 하 여 사업 에 대한 충분히 설명 을 듣 고 참여 신청서 * 및 개인 정보 수집 ･ 이용 ･ 제공 동의서 ** 를 작성 제출 하 여 일차 의료 만성 질환 관리 정보 시스템 에 대상자 정보 가 입력 된 자 *, ** : 별지 제 8 호 및 제 9 호 서식 참조 ■ 급여 의 비용 부담 ● 「 건강 보험 행위 급여 ･ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 에 분류 된 각 검사 항목 별 상대 가치 점수 를 적용 한 요양 급여 비용 전액 ( 100 %) 을 국민 건강 보험 공단 이 부담 - ( 건강 보험 대상자 ) 바우처 검사 비용 에 대한 환자 본인 부담금 ( 10 %) 은 공단 ( 운영비 ) 에서 지원 - ( 차상 위 대상자 및 의료 급여 ) 환자 본인 부담금 면제 ● 그 외 요양 급여 의 부담 은 「 국민 건강 보험법 」 제 44 조 및 동법 시행령 제 19 조제 1 항 , 「 의료 급여 법 」 제 10 조 및 동법 시행령 제 13 조 제 1 항 의 규정 을 따름 2 . 요양 ( 의료 ) 급여 비용 산정 지침 ■ 일반 원칙 ● 검진 바우처 검사 항목 별 검사 비용 은 「 건강 보험 요양 급여 비용 의 내역 」 및 「 건강 보험 행위 급여 ･ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 행위 급여 ･ 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 를 적용 하 여 산정 한다 . - ( 일반 기준 ) 참여 의원 이 검진 바우처 검사 를 실시 하 고 행위 에 대한 비용 을 산정 할 때 에 는 각 검사 항목 별 분류 항목 의 상대 가치 점수 에 점수 당 단가 ( 의원 급 ) 를 곱하 여 10 원 미만 은 4 사 5 입 한 금액 으로 산정 한다 . 다만 , 요양 기관 종별 가산 율 에 의하 여 산출 된 금액 에 대하 여 는 원미 만 을 4 사 5 입 한다 . - ( 요양 기관 종별 가산 율 ) 의원 적용 ( 건강 보험 15 %, 의료 급여 11 %)※ 검체 검사 위탁 에 관한 기준 에서 정한 수탁 기관 으로 위탁 하 는 경우 의 검사료 및 위탁 검사 관리 료 는 제외 4 . 요양 ( 의료 ) 급여 비용 청구 방법 이 지침 에서 정하 고 있 지 아니한 사항 은 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ･ 명세서 서식 및 작성 요령 」 및 의료 급여 법 제 11 조 및 같 은 법 시행 규칙 제 20 조 규정 에 의한다 . ■ 청구 원칙 ● ( 급여 비용 청구 방법 ) 참여 의원 은 정보 통신망 또는 전산 매체 로 요양 ( 의료 ) 급여 비용 을 청구 한다 . ( 검사 항목 개별 청구 가능 ) ● ( 청구 시기 ) 검진 바우처 검사 비용 은 검사 시행 후 2 개월 이내 에 청구 한다 . ● ( 심사 청구서 ) 맞춤 형 검진 바우처 검사 비용 과 맞춤 형 검진 바우처 검사 비용 외 다른 진료 내역 의 심사 청구서 는 구분 없이 하나 의 심사 청구서 로 작성 한다 . ● ( 명세서 의 구분 및 작성 방법 ) 동일 수진 자 에 대한 명세서 는 맞춤 형 검진 바우처 검사 비용 과 맞춤 형 검진 바우처 검사 비용 외 진료 내역 을 분리 하 여 의과 외래 요양 급여 비용 명세서 에 연이 어 각각 작성 한다 . ● ( 특정 기호 ) 맞춤 형 검진 바우처 시범 사업 “ S 013 ” 을 기재 한다 . ● ( 특정 내역 기재 ) 명 일련 단위 특정 내역 구분 코드 ( MT 002 ) 에 특정 기호 “ S 013 ” 를 기재 하 여 청구 한다 . 제 6 장 지역 운영 위원회 운영 지침 Ⅰ . 추진 현황 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 103Ⅱ . 지역 운영 위원회 개요 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 105Ⅲ . 세부 회의 내용 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 111Ⅳ . 실무 협의 체 개요 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 115Ⅴ . 행정 사항 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 117 제 7 장 자주 묻 는 질문 Ⅰ . 정보 시스템 에 대한 내용 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 127Ⅱ . 급여 청구 등 에 대한 내용 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 131Ⅲ . 검 진 바우처 이용 에 대한 내용 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 145Ⅳ . 기타 사항 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 150 제 8 장 부록 부록 1 . 사업 참가 신청 서류 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 155 부록 2 . 사업 관련 서류 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ························· 167 부록 3 . 일 차 의료 만성 질환 관리 시범 사업 관련 문 의 처 · · · · · · · · · ························· 183 주요 변경 내용 일 차 의료 _ 만성 질환 관리 _ 통합 사업 _ 운영 지침 ( 3 차 개정 ) _ 최종 본 . pdf 3 . 15 MB 공유 하 기 글 요소