2018 . 07 . 27 17 : 09 
 ( 비전 형 용혈 요독증 후군 ) 
 HUS 는 비 면역성 hemolytic anemia , thrombocytopenia , renal impairment 를 특징 적 으로 나타내 는 증후군 이 다 . 대부분 5 세 이하 의 아이 들 에게 발생 하 며 , 5 세 이하 의 어린이 10 만 명 당 매년 6 . 1 건 정도 의 빈도 로 발생 한다 . 처음 증상 은 주로 설사 로 시작 되 며 , 대체로 bloody 하 다 . 이러 한 HUS 의 90 % 이상 의 경우 는 E . coli 혈청형 O 157 : H 7 , O 111 : H 8 , O 103 : H 2 , O 123 , O 26 등 에 의한 감염 의 2 차 적 결과 로 발생 하 며 , Shiga - like toxin ( Stx ) 을 분비 한다 . 그 외 Streptococcus pneumoniae 등 의 다른 세균 에 의해서 도 발생 한다 . 
 Stx - related hemolytic – uremic syndrome 은 atypical HUS 와 병리학 적 으로 잘 구별 되 지 않 는데 , 그 특징 은 다음 과 같 다 . 
 Thickening of arterioles and capillaries , endothelial swelling and detachment , and subendothelial accumulation of proteins and cell debris . The subendothelial space is widened , and platelet thrombi obstruct vessel lumina . Hemolysis occurs , and fragmented or distorted erythrocytes are evident in blood smears . Lesions typically affect the kidney ( mainly glomeruli and arterioles ) , although the brain , heart , lungs , gastrointestinal tract , and pancreas all may be involved . 
 20 % 의 Atypical HUS 는 가족 성 이 다 . 이러 한 경우 예후 는 좋 지 않 다 . ESRD 혹은 사망 의 이르 는 빈도 는 약 50 ~ 80 % 이 다 . 성인 보다 는 어린이 들 에서 주로 보고 가 된다 . ( 상염색체 열 성 또는 우성 유전 ) 
 가족력 이 없 는 사람 에게서 도 Atypical HUS 가 발생 할 수 있 다 . ( Sporadic ) 이러 한 경우 trigger factor 는 HIV 감염 , 장기 이식 , 임신 , 암 , 특정 항암제 나 면역 억제제 ( Cyclosporin , Tacrolimus ) 그리고 antiplatelet agents ( Ticlopidine , clopidogrel ) 등 이 있 다 . 
 체액 성 거부 반응 과 CNI 사용 과 관련 된 모든 신장 이식 환자 에서 새로 발생 한 atypical HUS 는 3 . 6 ~ 14 % 정도 보고 된 바 있 다 . sporadic 경우 의 약 50 % 정도 는 idiopathic 원인 이 다 . 
 이러 한 atypical HUS ( familial form 과 sporadic form 모두 ) complement system 에서 의 유전 적 이상 이 보 고 되 었 는데 , 1974 년 도 에 는 C 3 감소 , C 4 는 정상 인 환자 들 과 atyplical HUS 가 관련 있 음 이 보 고 되 었 다 . C 3 수치 감소 는 즉 complement 활성 화 및 소모 를 반영 한다 . 또한 C 3 가 감소 된 aHUS 환자 의 경우 activated complement component ( C 3 b , C 3 c , C 3 d 등 ) 이 증가 했 다 . 
 Complement system 은 침입 하 는 세균 에 대해 3 가지 활성 화 경로 를 가지 고 있 다 . 이러 한 활성 화 가 C 3 convertase , C 5 convertase 를 생성 하 여 각각 C 3 , C 5 를 절단 한다 . 결과 적 으로 membrane attack complex 가 만들 어 진다 . 
 C 3 의 가수 분해 는 alternative pathway 를 시작 하 게 되 며 , C 3 b 를 축적 한다 . 체내 에서 complement 의 활성 화 는 C 3 b 를 inactive C 3 b 로 만드 는 Complement factor I ( CFI ) ( cofactor activity ) , 와 multicomponent C 3 / C 5 convertase 를 해리 ( Decay - acceleration activity ) 함 으로써 이루어진다 . 
 세균 표면 에서 C 3 b 가 호중구 나 대식세포 의 특정 수용체 에 결합 하 여 complement - tagged 된 bacteria 의 phagocytosis 를 야기 한다 . 
 Classic 과 Lectin pathways 에서 C 3 convertase 는 C 2 와 C 4 조각 들 을 형성 하 지만 Alternative pathway 에서 C 3 는 자르 지만 C 4 는 아니 다 . 따라서 low C 3 level , normal C 4 level 은 alternative pathway 로 의 선택 적 활성 화 를 의미 한다 . 
 complement 경로 의 다양 한 mutation 이 aHUS 환자 에서 보 고 되 었 다 . 이러 한 변이 는 전체 aHUS 환자 의 50 ~ 60 % case 에 달한다 . 
 ( 1 ) Complement Factor H ( CFH ) 
 1981 년 도 에 aHUS 형제 에서 CFH 가 형성 되 지 않 는 것 을 발견 한다 . 이 는 alternative pathway 의 plasma regulator 이 다 . ( chromosome 1 q 32 ) 
 ( 2 ) CFHR 1 ~ 5 ( Complement factor H - related protein ) 
 ( 3 ) Autoantibodies against CFH 
 aHUS 환자 의 약 6 ~ 10 % 의 경우 에서 anti CFH autoantibodies 가 생기 는 것 을 확인 했 다 . 이러 한 자 가항 테 는 CFH 가 C 3 b 에 결합 하 는 양 을 줄이 고 , alternative pathway 로 인한 lysis 를 증가 시켰 다 . 
 ( 4 ) Membrane cofactor protein ( MCP ) 
 10 ~ 15 % 정도 의 aHUS 환자 는 MCP 에 mutation 이 있 었 다 . MCP 는 C 3 b 와 C 4 b 를 분해 시키 는 과정 에서 CFI 의 cofactor 로 작동 한다 . 또한 MCP 는 glomerular endothelium 에서 C 3 activation 을 막 는 중요 한 역할 을 한다 . 
 ( 5 ) CFI ( Complement factor I ) 
 CFI 는 plasma serine protease 로서 C 3 b , C 4 b 를 분해 하 므로서 조절 한다 . 
 ( 6 ) CFB and C 3 
 CFB 의 mutation 은 alternative pathway 의 chronic 한 활성 화 를 일으킨다 . ( 1 ~ 2 %) 또한 C 3 의 mutation 은 C 3 b 의 분해 를 저하 시킨다 . ( 4 ~ 10 %) 
 ( 7 ) Thrombomodulin 
 최근 연구 에서 5 % 의 aHUS 환자 의 경우 THBD 유전자 에 mutation 이 있 음 을 확인 하 였 다 . 이 유전자 는 thrombomodulin 을 코딩 하 는 유전자 로 CFH 존재 하 에서 CFI 에 의한 complement inactivation 을 촉진 시킨다 . 
 몇 가지 인자 들 이 complement 시스템 을 조절 하 는데 , 그 중 몇 가지 인자 들 이 부족 하 더라도 정상 적 인 상황 에서 는 문제 가 되 지 않 는다 . 하 지만 trigger factor 가 있 을 때 , infection 이나 임신 등 의 상황 에서 complement activation 이 되 었 을 때 문제 가 생길 수 있 다 . 특정 vascular beds 에서 는 이러 한 위험 성 이 증가 할 수 있 다 . ( 예 : 사구체 ) 
 aHUS 의 치료 로 는 진단 24 시간 내 에 Plasma exchange 를 시행 한다 . 
 CFH 는 plasma protein 이 기 때문 에 Plasma infusion 이나 exchange 는 remission 을 가져온다 . Plasma 치료 후 완전 관해 혹은 부분 관해 는 약 60 % 정도 이 다 . 
 anti CFH Abs 의 경우 Plasma exchange 가 항체 의 제거 에 효과 적 이나 그 효과 는 대 게 일시 적 이 다 . 추가 로 스테로이드 나 azathioprine , MMF , rituximab 등 의 면역 억제제 를 사용 하 는 것 이 장기 적 dialysis - free survival 을 60 ~ 70 % 에서 증가 시켰 다 . 
 CFI mutation 이 있 는 환자 의 경우 plasma therapy 에 부분 적 인 반응 을 보이 며 , 관해 는 30 ~ 40 % 정도 의 환자 만 이 보였 다 . 
 MCP 의 경우 cell - associated protein 이 기 때문 에 Plasma therapy 가 효과 적 이 지 않 다 . 80 ~ 90 % 환자 들 이 plasma Tx . 없이 도 remission 되 었 다 . 
 CFB mutation 환자 중 에서 30 %, C 3 mutation 환자 중 30 % 만이 Plasma Tx . 에 반응 을 보였 다 . 이러 한 환자 들 은 Plasma exchange 를 더 자주 해야 할 필요 가 있 다 . 
 It has long been debated whether kidney transplantation is appropriate for the treatment of end - stage renal disease in patients with atypical hemolytic – uremic syndrome . The disease recurs in around 
 50 % of patients who undergo transplantation , and graft failure occurs in 80 to 90 % of those with recurrent disease . 
 A human plasmaderived CFH concentrate is being developed . 
 A humanized anti - C 5 monoclonal antibody , eculizumab , which had undergone phase 3 trials involving patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria , 98 was reported as promising in patients with atypical hemolytic – uremic syndrome in two single - case reports . 
 * 참고 : C 4 d 는 IgG 와 IgM 에 의해 activation 되 는 classic complement pathway 의 C 4 b 의 fragment 이 다 . C 4 b / C 4 d 는 capillary endothelial cell 등 에 단백질 과 공유 결합 을 하 여 지속 적 으로 붙 어 있 으며 , 이식 거부 반응 이 의심 되 는 신장 이 식 환자 에서 이 식신 조직 에서 의 C 4 d 염색 은 현재 로서 가장 sensitive 한 antibody - mediated injury 의 marker 가 된다 . 
 2018 . 7 . 27 - SJH 
 복막 투석 액 의 종류 ( Baxter 제품 ) ( 0 ) 
 혈액 투석 을 위한 동정 맥 루 ( 0 ) 
 신장 이식 면역 검사 ( 0 ) 
 HUS , 용혈 요독증 후군 
 2018 . 10 . 09 21 : 27 신고 
 선생 님 잘 보 고 갑니다 . 
 의학 공부 하 는 3 학년 학생 입니다 . 
 aHUS case report 작성 하 다가 우연히 들어오 게 되 었 습니다 . 
 요즘 은 Eculizumab 이 1 st Tx . 로 자리 잡 은 것 같 습니다 . 
 한국 에선 올해 부터 보험 이 되 기 시작 하 네요 . : ) 
 2018 . 10 . 09 23 : 09 신고 
 관심 이 담긴 댓글 감사 합니다 !