만성 췌장염 의 내과 적 치료 Ⅰ - e 의료 정보 
 만성 췌장염 의 내과 적 치료 Ⅰ 
 l 승인 2013 . 04 . 15 11 : 12 : 00 
 한양대 의 대 내과학 교실 유교 상 
 만성 췌장염 은 지속 적 으로 진행 되 는 염증 과 섬유 화 과정 으로 인하 여 췌장 의 실질 이 손상 을 받 고 섬유 조직 으로 대치 됨 으로써 , 결과 적 으로 는 췌장 실질 과 췌관 의 형태학 적 변화 를 초래 하 게 되 는 만성 질환 이 다 . 이러 한 과정 으로 인하 여 궁극 적 으로 췌장 의 외분비 그리고 내분비 기능 에 있 어서 도 영구 적 인 장애 를 가져오 게 된다 . 만성 췌장염 환자 의 약 40 - 50 % 에서 는 만성 적 인 췌장 외분비 기능 부전 이 발생 하 여 흡수 장애 를 초래 하 고 이 로 인하 여 설사 , 지방 변 과 체중 감소 등 의 증상 을 나타나 며 , 약 40 % 이상 에서 는 내분비 기능 부전 으로 인한 당뇨 가 동반 된다 . 
 치료 에 있 어서 는 이제 까지 오랜 기간 의 여러 연구 에 도 불구 하 고 만성 췌장염 의 치료 는 대부분 경험 적 인 치료 에 머물러 있 고 , 염증 및 섬유 화 과정 에 직접 작용 하 여 경과 를 호전 시키 는 효과 적 인 치료 방법 은 아직 까지 없 는 실정 이 다 . 만성 췌장염 에서 치료 의 목표 는 급 성 혹은 만성 의 통증 을 조절 하 고 , 재발 을 방지 할 수 있 도록 질병 의 경과 를 안정 시키 며 , 영양 장애 , 당뇨 등 의 대사 합병증 을 교정 하 고 , 합병증 이 발생 하 면 이 를 치료 하 며 더불 어 정신 사회학 적 인 문제 를 다루 는데 있 다 . 
 만성 췌장염 은 일반 적 으로 구조 적 인 이상 이 매우 진행 되 어 있 는 big - duct disease ( large - duct disease , 주 췌관 의 직경 이 6 mm 이상 ) 와 그렇 지 않 은 small - duct disease ( 주 췌관 의 직경 이 6 mm 미만 ) 로 분류 한다 . 이렇게 분류 하 는 것 은 임상 경과 , 치료 , 예후 에 있 어서 각 형태 에 따라 차이 를 나타내 기 때문 에 임상 적 으로 중요 한 의의 를 갖 는다 . 내과 적 치료 는 두 형태 모두 에 적용 할 수 있 지만 , 내시경 치료 나 수술 등 의 치료 는 주로 big - duct disease 에 적절 한 치료 방법 이 다 . 약물 을 이용 한 내과 적 치료 는 주로 통증 의 조절 , 외분비 기능 부전 에 대한 치료 , 그리고 내분비 기능 부전 에 대한 치료 로 이루어진다 . 내시경 치료 와 수술 은 통증 이나 특정 한 합병증 을 치료 하 는 데 있 어서 적절 한 내과 적 치료 에 도 불구 하 고 조절 이 되 지 않 을 때 고려 한다 . 이번 글 에서 는 만성 췌장염 의 내과 적 치료 에 대하 여 최근 의 연구 결과 와 의견 들 을 토대 로 하 여 임상 에서 유용 한 내용 들 을 중심 으로 알아보 고자 한다 . 
 만성 췌장염 의 주증 상 인 복통 은 만성 췌장염 환자 의 80 - 90 % 에서 동반 되 고 입원 하 는 경우 의 93 % 에서 입원 을 하 게 하 는 원인 증상 이 된다 . 통증 은 전형 적 으로 는 특징 에 따라 두 가지 의 양상 으로 나눌 수 있 는데 하나 는 갑작스러운 췌장염 이 반복 적 으로 나타나 고 그 사이 에 는 증상 이 없 는 형태 와 다른 형태 는 악화 되 는 지속 적 인 통증 이 오랫동안 지속 되 면서 사이 사이 에 며칠 정도 의 상대 적 으로 통증 이 조금 덜 한 기간 이 있 는 형태 이 다 . 최근 시행 되 었 던 다기관 연구 에서 는 지속 적 인 통증 이 있 는 경우 에 간헐 적 으로 통증 이 있 는 경우 보다 삶 의 질 이 유의 하 게 저하 되 고 , 일상 생활 의 장애 나 의료 시설 의 이용 도 높 다고 보 고 하 였 다 . 
 예전 부터 병 이 진행 됨 에 따라서 췌장 통증 은 그 강도 나 횟수 가 점차 감소 하 고 궁극 적 으로 는 ‘ burnout ’ 의 개념 으로 통증 이 자연 적 으로 소실 되게 된다는 주장 이 있 었 으나 , 모든 환자 에서 그런 경과 를 보이 는 것 은 아니 어서 논란 이 있 어 왔으며 또한 이 를 예측 하 기 도 매우 어렵 다 . 그러므로 통증 이 있 는 환자 에서 이후 통증 이 소실 될 것 을 기대 하 고 단지 기다리 는 것 은 적절 하 지 않 다 . 최근 에 는 췌장 의 반복 적 인 염증 과 손상 은 결국 비가역 적 인 손상 으로 진행 되 고 , 이것 이 말초 와 중추 의 통각 신경 이 민감 하 게 되 는 것 과 연관 되 면서 지속 적 인 만성 통증 이 발생 하 는 데 있 어 중요 한 역할 을 하 는 것 으로 생각 하 고 있 다 . 따라서 췌장염 이 진행 되 어 이러 한 과정 이 확립 되 게 되 면 통증 조절 의 효과 가 점차 훨씬 덜 해 지 기 때문 에 가능 한 초기 에 적극 적 으로 치료 를 하 여 이러 한 진행 을 막 는 것 이 매우 중요 하 다 . 
 통증 은 주로 상복 부 에서 느껴 지 며 많 은 환자 에서 등 쪽 으로 방사 되 는 양상 을 보이 기 도 한다 . 때로 는 식사 를 하 면 악화 되 기 도 하 고 , 통증 이 심한 경우 에 는 오심 이나 구토 가 동반 되 기 도 한다 . 이러 한 특징 들 이 만성 췌장염 에서 발생 하 는 복통 의 통증 의 특징 이 라고 도 할 수 있 지만 통증 의 위치 , 지속 시간 , 양상 , 강도 등 에 있 어서 통증 이 매우 다양 하 게 나타날 수 있 다 . 한편 통증 의 자연 경과 도 환자 에 따라 매우 다양 하 다 . 그러므로 치료 전 통증 을 평가 하 는 데 있 어서 적절 한 객관화 된 방법 이 없 고 다양 한 통증 의 양상 과 자연 경과 로 인하 여 치료 의 효과 를 판정 하 는 데 있 어서 도 어려운 점 이 있 기 때문 에 , 통증 치료 에 대한 여러 연구 결과 에 도 불구 하 고 만성 췌장염 에서 통증 의 치료 를 표준 화 하 기 는 매우 어렵 다 . 
 통증 치료 에 있 어서 몇 가지 고려 해야 할 점 들 이 있 다 . 우선 첫 번 째 로 만성 췌장염 에 의한 것 으로 생각 되 는 통증 을 치료 하 기 에 앞서 만성 췌장염 의 진단 이 확실 한지 확인 해야 한다 . 췌장염 이 진행 된 환자 의 경우 에 는 진단 이 어렵 지 않 지만 경우 에 따라 진단 이 어려운 경우 가 있 고 , 특히 small - duct disease 의 경우 에 는 진단 이 더욱 어려울 수 있 다 . 두 번 째 는 만성 췌장염 의 정도 와 통증 을 유발 할 만 한 합병증 이 있 는지 여부 를 확인 하 는 것 이 다 . 합병증 인 췌장암 , 가성 낭종 , 십이지장 혹은 담도 폐쇄 등 과 연관 되 어 통증 이 발생 하 는 경우 에 는 이러 한 합병증 에 대한 치료 가 이루어져야 통증 이 호전 될 수 있 다 . 마지막 으로 통증 의 양상 이 매우 다양 하 기 때문 에 각각 의 환자 에서 충분 한 시간 을 들여 통증 의 양상 을 잘 파악 하 고 이해 하 는 것 도 필요 하 다 . 
 췌장 손상 의 진행 을 줄일 수 있 도록 하 는 것 이 통증 완화 의 첫 단계 라고 할 수 있 으므로 , 만성 췌장염 의 원인 을 확인 하 는 것 은 매우 중요 하 다 . 알코올 성 만성 췌장염 에서 금주 를 하 는 것 이 모든 환자 에서 통증 을 없애 주 는지 에 대해서 는 일부 논란 이 있 지만 금주 가 췌장염 의 진행 을 늦출 수 있 고 통증 조절 에 도 도움 을 주 는 것 으로 알려져 있 다 . 그리고 금주 는 만성 췌장염 환자 에서 생존 기간 을 늘려 주 며 삶 의 질 을 향상 시키 는 데 도 도움 을 준다 . 그러므로 음주 를 하 는 환자 에서 는 금주 를 하 는 것 이 필요 하 다 . 흡 연도 만성 췌장염 의 중요 한 위험 인 자 의 하나 이 며 최근 만성 췌장염 , 석회화 로 의 진행 , 췌장 기능 장애 등 에 있 어서 독립 적 으로 연관 이 되 는 것 으로 알려 지 고 있 어서 , 금연 을 강력히 권유 해야 한다 . 
 만성 췌장염 에서 아직 까지 통증 조절 에 가장 많이 이용 되 는 약제 는 진통제 이 다 . 많 은 환자 에서 처음 에 는 통증 이 간헐 적 으로 발생 하 고 그 사이 에 통증 없이 잘 지내 는 기간 도 있 다 . 
 이 처럼 간헐 적 으로 만 통증 이 발생 하 는 경우 에 는 지속 적 으로 진통제 를 투여 할 필요 는 없 고 , 통증 이 지속 적 으로 있 는 경우 에 는 규칙 적 이 고 지속 적 인 진통제 의 투여 가 필요 하 다 . 
 진통제 의 사용 은 일반 적 으로 만성 통증 에 대한 3 단계 의 WHO 가이드라인 을 따른다 . 처음 에 는 아세트아미노펜 이나 비 스테로이드 성 소염제 ( NSAIDs ) 를 단독 으로 혹은 이 를 병합 하 여 투여 하 는 것 으로 시작 하 여 통증 을 조절 해본다 . 
 만일 효과 가 충분 치 않 을 때 에 는 말초 에 작용 하 는 약제 와 중추 에 작용 하 는 약제 를 병합 하 는 것 을 고려 한다 . 비 마약 성 진통제 와 약한 마약 성 진통제 인 트라 마돌 을 병합 하 여 사용 한다 . 트라 마돌 은 보다 효과 가 강한 마약 성 진통제 와 비슷 한 정도 로 통증 을 조절 하 면서 도 상대 적 으로 약물 중독 이나 오용 의 가능 성 이 낮 고 위장관 의 운동 에 도 덜 영향 을 주 는 것 으로 알려져 있 다 . 
 통증 의 정도 를 평가 하 고 약제 의 용량 을 조절 하 는데 있 어서 는 시각 적 통증 척도 ( visual analogue scale , VAS ) 를 이용 하 는 것 이 유용 하 다 . 우울증 을 동반 하 는 경우 에 는 진통제 와 신경 이 완성 항우울제 를 병합 하 여 사용 한다 . 
 일부 환자 에서 는 보다 강력 한 효과 를 가진 마약 성 진통제 를 필요 로 한다 . 이런 환자 들 에게 는 모두 진통제 와 함께 보조 적 인 약제 를 같이 투여 하 는 것 이 좋 다 . 이러 한 보조 적 인 제제 로 는 삼환 계 항우울제 , 선택 적 세로토닌 재흡수 억제제 ( selective serotonin reuptake inhibitors , SSRIs ) , 세로토닌 - 노 에피네프린 재흡수 억제 병합 제제 ( duolexitine ) 등 이 유용 한 것 으로 알려져 있 다 . 최근 연구 에서 α 2 δ 억제제 ( pregabalin , gabapentine ) 도 만성 췌장염 에서 통증 조절 에 보조 적 으로 사용 하 면 효과 적 인 것 으로 보 고 되 었 다 . 가능 한 마약 성 진통제 는 사용 하 지 않 는 것 이 바람직 하 지만 약물 남용 의 위험 성 보 다는 일차 적 으로 통증 조절 에 더 초점 을 맞추 어야 하 기 때문 에 , 통증 이 적절 하 게 조절 되 지 않 는 경우 까지 마약 성 진통제 의 투여 를 주저 하 거나 피하 는 것 은 적절 하 지 않 다 . 진통제 의 용량 이나 투여 시간 간격 은 환자 개인 의 통증 의 특징 에 따라 개별 적 으로 조정 하 여야 한다 . 
 경구 췌장 효소 제제 에 의한 통증 조절 의 기전 은 음성 피드백 에 의하 여 췌장 을 억제 하 는 것 으로 설명 된다 . 십이지장 내 의 콜레 시스토 키닌 분비 펩타이드 ( CCK releasing peptide ) 는 정상 적 으로 췌장 의 트립신 에 의하 여 변성 된다 . 그러나 만성 췌장염 에서 는 췌장 선방 세포 ( acinar cell ) 의 손상 으로 췌장 트립신 분비 의 감소 를 가져오 고 결과 적 으로 콜레 시스토 키닌 분비 펩타이드 의 변성 이 불 충분 하 게 일어나 게 된다 . 이 로 인하 여 콜레 시스토 키닌 의 강화 와 함께 분비 도 증가 하 게 되 고 이 는 결국 췌장 효소 의 분비 를 증가 시킴 으로써 통증 을 유발 하 게 된다 . 그러나 췌장 효소 제제 를 경구 로 투여 하 면 콜레 시스토 키닌 분비 펩타이드 의 변성 이 일어나 므로 콜레 시스토 키닌 의 분비 는 감소 하 게 된다 . 
 이런 기전 에 의하 여 경구 췌장 효소 제제 가 통증 을 감소 시키 기 위해서 는 활성 화 된 단 백 분 해 췌장 효소 가 십이지장 으로 전달 되 어야 하 는데 , 이 를 위해서 는 비 장용제피 제제 ( non - enteric coated preparation ) 를 투여 해야 한다 . 장용 제피 제제 의 경우 에 는 공장 혹은 회장 에 이르 기 전 에 는 활성 화 된 단 백 분 해 효소 가 배출 되 지 않 기 때문 에 십이지장 에서 는 췌장 효소 가 활성 화 되 지 않 고 , 따라서 콜레 시스토 키닌 분비 펩타이드 도 변성 시킬 수 없 다 . 
 1998 년 미국 소화기 학회 ( American Gastroenterological Association , AGA ) 가이드라인 에서 도 만성 췌장염 의 통증 에 췌장 효소 제제 를 투여 할 것 을 권고 하 였 다 . 그러나 만성 췌장염 에서 경구 췌장 효소 제제 투여 의 통증 조절 에 대한 여러 연구 들 에서 는 그 효과 에 대하 여 다양 하 게 보 고 하 였 는데 , 이 는 위약 에 대한 높 은 반응 률 , 투여 한 효소 제제 가 위산 이나 췌장 효소 제제 에 의하 여 불활성화 되 었 을 가능 성 , 일부 에서 장용 제피 제제 ( enteric coated preparation ) 를 투여 하 여 효과 가 없 었 을 가능 성 등 에 기인 한 것 으로 생각 된다 . 
 투여 하 는 방법 은 비 장용제피 제제 를 충분 한 용량 으로 식사 시 와 밤 에 투여 하 고 , 십이지장 에 도달 하 기 전 위산 에 의해 단 백 분 해 효소 가 변성 되 는 것 을 방지 하 기 위하 여 위산 억제 를 위한 프로톤 펌프 차단제 나 H 2 수용체 차단제 등 을 같이 투여 해야 한다 . 6 - 8 주 정도 췌장 효소 제제 를 투여 하 면 이러 한 효소 제제 에 의하 여 통증 조절 이 반응 이 있 는지 평가 할 수 있 다 . 췌장 효소 제제 투여 에 반응 이 있 으면 6 개월 간 통증 없 는 기간 이 유지 될 때 까지 효소 제제 의 투여 를 지속 한다 . 왜냐하면 효소 제제 를 중단 하 면 약 50 % 에서 증상 이 다시 재발 하 기 때문 이 다 . 
 다양 한 항산화제 들 도 만성 췌장염 에서 의 통증 조절 에 효과 가 있 는지 연구 되 었 다 . 산화 스트레스 에 연관 되 는 표지 자 들 이 만성 췌장염 에서 발견 되 고 또 한 췌장 손상 에 도 산화 스트레스 가 중요 한 역할 을 하 는 것 으로 알려져 있 어 항산화제 가 효과 적 일 것 으로 생각 되 었 다 . 단일 항산화제 를 이용 한 연구 에서 는 효과 가 증명 되 지 않 았 으나 , 최근 연구 에서 셀레늄 , 메티오닌 , 비타민 E 와 C , 베타카로틴 등 의 항산화제 복합제 제 를 투여 하 였을 때 통증 을 호전 시키 고 산화 스트레스 를 감소 시키 는 데 효과 가 있 다고 보 고 하 였 다 . 항산화제 의 효과 에 대해서 는 보다 큰 규모 의 추가 연구 가 필요 하 다 . 
 옥 트레 오타 이 드 는 장시간 지속 되 는 소마토스타틴 의 합성 유사 체로 콜레 시스토 키닌 을 감소 시켜 췌장 의 분비 를 억제 한다 . 이러 한 작용 은 위 에 언급 한 비 장용제피 제제 의 췌장 효소 에 의한 기전 과 유사 하 다 . 한편 췌관 폐쇄 에서 췌관 내 압력 을 낮추 고 , 단 백 분 해 를 감소 시킨다 . 이러 한 작용 을 고려 하 여 만성 췌장염 에서 통증 조절 에 대한 효과 에 대하 여 연구 가 있 었 다 . 초록 으로 만 발표 되 었 던 몇 연구 에서 하루 세 번 피하 주사 를 하 였을 때 통증 호전 에 도움 이 된다고 보 고 하 였으나 통계 적 으로 는 유의 하 지 않 았 고 , 이후 연구 에서 는 효과 가 증명 되 지 는 않 아서 추천 되 지 않 는다 . 
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