Ⅳ . 요양 병원 요양 급여 비용 작성 요령 이 장 에 별도 로 정하 지 않 은 요양 병원 입원 요양 급여 비용 심사 청구서 및 명세서 작성 요령 은 I ~ Ⅲ 장 및 Ⅴ ~ Ⅷ 장 에 따른다 . 1 . 심사 청구서 및 명세서 등 구분 방법 항 목 세 부 작 성 요 령 가 . 장기 환자 ․ 제외 환자 □ 요양 병원 에 입원 한 환자 의 경우 ｢ 상대 가치 점수 제 3 편 제 1 부 급여 일반 원칙 ｣ 에 따라 장기 환자 와 제외 환자 로 명세서 를 분리 하 여 청구서 를 각각 작성 한다 . □ 요양 병원 에 입원 한 장기 환자 의 요양 급여 비용 은 “ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 ( 이하 작성 요령 ) 제 1 편 제 9 조 제 9 항 ” 에 따라 반드시 월단 위 로 구분 하 여 진료 월 다음 달 초일 부터 월 별 로 청구 한다 . 나 . 정액 기간 ․ 특정 기간 □ 요양 병원 에 입원 한 장기 환자 는 “ 작성 요령 제 1 편 제 8 조 제 1 항 ” 에 따라 요양 병원 형 수가 중 정액 수가 를 적용 받 는 기간 과 특정 기간 인 행위 별 수가 를 적용 받 는 기간 으로 요양 급여 내역 을 각각 분리 하 여 명세서 를 작성 한다 . □ 상기 내역 에 따라 명세서 를 분리 할 경우 정액 수 가 적용 기간 의 요양 급여 비용 은 정액 ․ 정률 구분 란 에 ｢ 1 ｣ 을 기재 하 여 작성 ( 서면 의 경우 별지 제 10 - 1 호 서식 에 작성 ) 하 고 , 특정 기간 인 행위 별수 가 적용 기간 의 요양 급여 비용 은 정액 ․ 정률 란 에 ｢ 2 ｣ 로 기재 하 여 작성 한다 . ( 서면 의 경우 별지 제 10 호 서식 ) 다 . 타 보험 기왕증 진료 □ 자동차 보험 이나 산재 보험 적용 환자 가 입원 중 에 건강 보험 적용 질환 ( 기왕증 ) 에 대해 진료 를 받 는 경우 해당 내역 만 별도 의 명세서 에 작성 하 여 ‘ 제외 환자 ’ 로 청구 한다 . 라 . 심사 청구서 및 명세서 구분 방법 ( 입원 환자 ) 청구 구분 / 환자 구분 장 기 환 자 제 외 환 자 ( 정액 수가 ) 특정 기간 ( 행위 별수 가 ) ( 행위 별수 가 ) 정보 통신망 청구서 진료 형태 A : 요양 병원 장기 환자 입원 ( 의과 ) 1 : 의과 입원 명세서 서식 번호 H 120 : 건강 보험 의과 입원 요양 급여 비용 명세서 H 020 : 건강 보험 의과 입원 요양 급여 비용 명세서 정액 ․ 정률 구분 1 : 정액 수 가 적용 2 : 행위 별수 가 적용 9 : 정률 전산 매체 청구서 진료 형태 A : 요양 병원 장기 환자 입원 ( 의과 ) 1 : 의과 입원 명세서 정액 ․ 정률 구분 1 : 정액 수 가 적용 2 : 행위 별수 가 적용 9 : 정률 서면 청구서 별지 제 9 - 3 호 서식 별지 제 9 - 3 호 서식 명세서 별지 제 10 - 1 호 서식 별지 제 10 호 서식 별지 제 10 호 서식 2 . 명세서 일반 내역 항 목 세 부 작 성 요 령 가 . 청구 구분 □ “ 작성 요령 제 1 편 제 8 조제 9 항 ” 에 따라 장기 환자 가 동일 월 에 정액 수 가 적용 기간 과 행위 별수 가 적용 기간 ( 특정 기간 ) 등 여러 개 의 명세서 로 분리 되 는 경우 청구 구분 의 코드 는 분리 청구 에 해당 하 는 구분 코드 ‘ 3 ’ 을 기재 한다 . ※ 접수 번호 , 명세서 일련 번호 에 대한 기재 방법 ○ 최초 입원 인 경우 - 최초 입원 이 면서 당월 에 명세서 가 분리 된 경우 최초 입원 일 이 속한 명세서 는 원청 구로 작성 한다 . - 그 다음 명세서 는 분리 청구 명세서 이 므로 당초 청구 한 명세서 의 접수 번호 , 명세서 일련 번호 는 각각 ‘ 9999999 ’, ‘ 99999 ’ 로 기재 한다 . ○ 계속 입원 인 경우 - 당초 청구 한 명세서 ( 전월 명세서 ) 의 접수 번호 , 명세서 일련 번호 를 당월 에 분리 된 모든 명세서 에 동일 하 게 기재 하 되 , 당초 청구 한 명세서 가 여러 개 로 분리 된 경우 명세서 일련 번호 는 마지막 명세서 의 일련 번호 를 기재 한다 . ( 예시 ) 2018 년 1 월 5 일 최초 입원 한 경우 나 . 본인 일부 부담금 □ 요양 병원 입원 환자 의 본인 일부 부담금 은 “ 요양 급여 비용 심사 청구서 ․ 명세서 세부 작성 요령 Ⅲ . 요양 급여 비용 명세서 작성 요령 1 . 일반 ( 공통 ) 사항 가 . 명세서 일반 내역 ” 의 7 ) 본인 일부 부담금 과 같 다 . □ 단 , ｢ 국민 건강 보험법 시행령 ｣ 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 1 호 가목 에 따른 입원 치료 보다 는 요양 시설 이나 외래 진료 를 받 는 것 이 적합 한 환자 로서 보건복지부 장관 이 고시 한 신체 기능 저하 군 에 해당 하 는 경우 본인 일부 부담 률 은 100 분 의 40 으로 한다 . 3 . 명세서 진료 내역 항 목 세 부 작 성 요 령 가 . 요양 병원 정액 수 가 □ “ 상대 가치 점수 제 3 편 제 2 부 [ 산정 지침 ] 1 “ 항 에 따라 산정 하 되 , 그 금액 을 ” L 항 01 목 “ 에 기재 한다 . ( 예시 ) 의료 고도 ( ADL 17 ~ 20 점 ) 환자 군 에 해당 하 는 환자 가 의사 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차 등 2 등급 과 간호 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차 등 5 등급 인 요양 병원 에 계속 입원 한 경우 의 2018 . 7 월 분 명세서 ▶ 정보 통신망 또는 전산 매체 로 청구 하 는 경우 ▶ 서면 으로 청구 하 는 경우 나 . 특정 항목 □ “ 상대 가치 점수 제 3 편 제 2 부 [ 산정 지침 ] 3 ” 항 에 따라 장기 환자 에게 정액 수가 를 적용 하 는 기간 동안 정액 수가 에 포함 되 지 않 는 특정 항목 은 각 해당 항목 에 기재 한다 . ( 예시 ) 의사 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차 등 2 등급 과 간호 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차 등 5 등급 인 요양 병원 에 입원 중 인 의료 중도 ( ADL 9 ~ 15 점 ) 환자 군 에 해당 하 는 환자 에게 일반식 을 제공 하 고 재활 기능 치료 - 보행 치료 를 실시 한 경우 2018 . 7 월 분 명세서 ▶ 정보 통신망 또는 전산 매체 로 청구 하 는 경우 ▶ 서면 으로 청구 하 는 경우 다 . 입원 환자 의약품 관리 료 □ “ 상대 가치 점수 제 3 편 제 3 부 [ 산정 지침 ] 5 항 ” 에 따라 입원 환자 의약품 관리 료 는 투약 한 일수 에 따라 특정 기간 이 종료 되 는 시점 마다 각각 산정 하 여 ” 1 항 03 목 “ 에 기재 한다 . ( 예시 ) 2018 . 4 . 10 일 에 처음 입원 한 장기 환자 가 2018 . 6 . 20 일 부터 7 . 14 일 까지 폐렴 에 대한 치료 로 매일 투약 하 고 행위 별 수가 로 청구 하 는 경우 입원 환자 의약품 관리 료 는 특정 기간 동안 의 투약 일수 를 합산 하 여 7 월 명세서 에 작성 ▶ 정보 통신망 또는 전산 매체 로 청구 하 는 경우 ( 2018 . 7 월 명세서 ) ▶ 서면 으로 청구 하 는 경우 ( 2018 . 7 월 명세서 ) 4 . 특정 내역 구분 코드 작성 요령 항 목 세 부 작 성 요 령 가 . 명 일련 단위 작성 특정 내역 항목 □ MT 010 ( 폐렴 정보 ) ○ 요양 병원 의 장기 환자 에게 폐렴 이 발생 되 어 행위 별 수가 를 적용 하 는 경우 ‘ 폐렴 환자 에 대한 점검 표 ‘ 6 항목 의 해당 유무 ( 각 사항 에 해당 하 면 “ Y ", 그렇 지 않 으면 ” N ") 와 진단 일 을 순서 대로 기재 한다 . - 기재 형식 : X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / ccyymmdd ( 예시 ) 흉부 방사선 상 신규 의 폐침 윤 이 있 고 , 체온 이 38 . 5 ℃ 이 며 , 백혈구 수 15 , 000 / ㎣, 새로 발생 한 화농성 객담 이 있 고 , 흉부 진찰 소견 상 Rale 없 고 , PaO 2 50 mmHg 로 2018 . 1 . 10 일 에 폐렴 으로 진단 한 경우 ▶ 정보 통신망 또는 전산 매체 로 청구 하 는 경우 ▶ 서면 으로 청구 하 는 경우 □ MT 011 ( 패혈증 정보 ) ○ 요양 병원 의 장기 환자 에게 패혈증 이 발생 되 어 행위 별 수가 를 적용 하 는 경우 ' 패혈증 환자 에 대한 점검 표 ‘ 5 항목 의 해당 유무 ( 각 사항 에 해당 하 면 “ Y ” , 그렇 지 않 으면 ” N ” ) 와 진단 일 을 순서 대로 기재 한다 . - 기재 형식 : X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / ccyymmdd ( 예시 ) pseudomonas aeruginosa 배양 ( +), 38 . 5 ℃, 심박동 수 98 회 , 호흡 수 30 회 , 백혈구 수 12 , 000 / ㎣ 로 2018 . 1 . 21 일 에 패혈증 으로 진단 한 경우 ▶ 정보 통신망 또는 전산 매체 로 청구 하 는 경우 ▶ 서면 으로 청구 하 는 경우 나 . 줄 번호 단위 작성 특정 내역 항목 □ JT 007 ( 치매 검사 결과 ) ○ 치매 치료제 중 Acetylcholinesterase inhibitor 제제 ( 예 : 아리 셉 트 정 , 엑 셀 론 정 등 ) 나 memantine 제제 ( 예 : 에 빅 사정 등 ) 를 투여 하 거나 신경 인지 기능 검사 를 시행 한 경우 MMSE 검사 결과 / 검사 실시 일 / CDR 검사 결과 / 검사 실시 일 / GDS 검사 결과 / 검사 실시 일 순서 대로 기재 한다 . - 기재 형식 : 9 ( 2 ) / ccyymmdd / 9 ( 1 ) . V 9 ( 1 ) / ccyymmdd / 9 ( 1 ) / ccyymmdd ( 예시 1 ) 2018 . 4 . 20 일 에 실시 한 MMSE 검사 결과 가 16 이 고 , 2018 . 3 . 11 일 에 실시 한 GDS 검사 결과 가 3 인 경우 ▶ 정보 통신망 또는 전산 매체 로 청구 하 는 경우 ▶ 서면 으로 청구 하 는 경우 ( 예시 2 ) 2018 . 1 . 20 일 에 실시 한 MMSE 검사 결과 가 16 이 고 , 2018 . 5 . 1 일 에 실시 한 CDR 검사 결과 가 2 인 경우 ▶ 정보 통신망 또는 전산 매체 로 청구 하 는 경우 ▶ 서면 으로 청구 하 는 경우 5 . 환자 평가 표 제출 항 목 세 부 작 성 요 령 가 . 정액 명세서 당 환자 평 가표 제출 □ 정액 명세서 에 는 반드시 환자 평가 표 를 제출 해야 한다 . ○ 원청 구 및 보완 청구 명세서 동일 적용 ○ 적용 예외 - 추가 청구 명세서 - 부득이 하 게 환자 평가 표 를 미작 성 하 여 신체 기능 저 하군 수가 를 적용 하 는 경우 □ 동월 에 정액 명세서 를 2 건 이상 으로 분리 작성 하 는 경우 ○ 월초 ( 또는 특정 기간 이후 ) 에 작성 된 환자 평가 표 를 각각 제출 하 며 , 이때 환자 평가 표 내역 중 요 양개 시일 은 각각 기재 한다 . □ 월말 입원 으로 환자 평가 표 가 익월 에 작성 된 경우 ○ 익월 에 작성 된 환자 평가 표 를 각각 제출 하 며 , 이 때 환자 평가 표 내역 중 요 양개 시일 은 각각 기재 한다 . □ 환자 평가 표 작성 일 로부터 그 달 말일 까지 의 잔여 일 수 가 7 일 이하 로 익월 의 환자 평가 표 를 생략 한 경우 ○ 당월 의 환자 평가 표 를 익월 에 도 동일 하 게 제출 하 며 , 이 때 환자 평가 표 내역 중 요 양개 시일 은 익월 의 요양 개시 일 을 , 평가 구분 은 ‘ 3 ’ 으로 기재 한다 . 6 . 기타 항 목 세 부 작 성 요 령 가 . 산정 특례 대상 의 타상 병 발생 시 청구 방법 □ 산정 특례 대상자 진료 분 청구 방법 ｢ 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ｣ 제 4 조 에 따라 중증 질환 산정 특례 대상자 및 제 5 조 에 따른 희귀 난치성 질환 산정 특례 대상자 가 요양 병원 에 입원 하 여 요양 병원 형 수 가 적용 대상 인 장기 환자 에 해당 하 는 경우 청구 방법 ○ 산정 특례 대상 상병 및 관련 합병증 에 대한 진료 는 산정 특례 대상 ( 중증 질 환자 5 %, 희귀 난치성 질 환자 10 % 본인 부담 ) 임 ○ 산정 특례 대상 과 전혀 관련 없 는 타상 병 ( 기왕증 포함 ) 의 진료 는 산정 특례 대상 이 아님 - 다만 , 동일 진료 과목 의사 에게 진료 를 받 은 경우 산정 특례 대상 이 므로 장기 환자 로 청구 한다 . - 동일 진료 과목 이 아닌 의사 에게 진료 를 받 은 경우 장기 환자 라도 당월 은 행위 별 수가 를 적용 하 여 제외 환자 로 청구 하 되 산정 특례 대상 진료 내역 과 산정 특례 대상 에 해당 되 지 않 은 진료 내역 을 분리 하 여 청구 한다 . 나 . 보훈 국비 환자 청구 방법 □ 보훈 위탁 진료 요양 기관 보훈 국비 환자 진료 분 청구 방법 ○ 보훈 환자 중 보훈 국비 환자 ( 상 이 처 , 무자격자 ) 진료 분 으로서 보험자 구분 ‘ 7 ’ 을 적용 하 는 경우 행위 별 수가 를 적용 하 여 “ 제외 환자 ” 로 청구 한다 . ○ 보훈 환자 중 건강 보험 이 거나 국비 질환 이외 의 일반 질환 에 해당 하 여 보험자 구분 ‘ 4 ’ 를 적용 하 는 경우 요양 병원 형 수가 를 적용 하 여 “ 장기 환자 ” 로 청구 한다 . 공유 하 기 글 요소