. 연명 치료 결정 에 대한 소고 의 과 대학 의학 과 박 재 형 최근 국가 생명 윤리 위원회 를 비롯 하 여 의료 계 에서 무 의미 한 연명 치료 의 중단 에 대하 여 많 은 논의 가 되 어 왔 다 . 지난 2013 년 11 월 연세대 학교 의료법 윤리학 연구원 이 보건 복지 부 로부터 용역 연구 를 마무리 하 면서 연명 의료 결정법 ( 안 ) 을 제시 하 는 것 과 동시 에 연명 의료 환자 결정 권 제도 화 를 위한 인프라 구축 방 안 에 대하 여 주제 를 정하 고 공청회 를 개최 한 바 있 다 . 인간 에게 는 누구 나 질병 을 앓 게 되 고 불치 의 병 으로 인하 여 죽음 을 앞두 고 연명 치료 를 받 을 가능 성 이 있 다 . 법제 화 를 통한 제도 화 에 앞서 연명 치료 결정 과 죽음 에 대한 사회 적 합의 가 이루어져야 할 필요 를 느끼 며 몇 가지 논점 을 정리 해 보 고자 한다 . 1 . 연명 치료 에 대한 사회 적 관심 연명 치료 에 대하 여 는 수년 간 의 사건 보도 를 통하 여 일반 국민 들 도 많 은 관심 을 가지 고 있 으며 이 는 안락사 논의 와 도 관련 된 주제 이 다 . 법 적 으로 문제 가 되 었 던 사건 으로 는 보라매병원 사건 과 세브 란스 병원 의 김할머니 사건 이 있 고 그 외 에 도 말 기암 등 연명 치료 를 받 는 가족 들 에게 발생 한 사건 들 이 드물 지 않 다 . 보라매병원 사건 은 치료 가 가능 하 다고 생각 되 는 환자 이 어서 치료 와 회복 이 불 가능 한 환자 에 관하 여 논의 하 는 연명 치료 중단 과 는 거리 가 있 으나 본인 이 의사 를 표현 할 수 없 는 환자 를 두 고 보호자 와 병원 사이 의 관계 에서 발생 한 문제 라는 점 에서 공통점 이 있 었 다 . 김할머니 사건 의 경우 에 는 돌이켜 보 면 임종 이 임박 한 환자 라기 보다 는 식물 인간 같이 장기 적 인 생명 유지 상태 의 환자 에 해당 하 는 경우 이 었 다 . 그러나 역시 자신 의 의사 를 표현 할 수 없 는 환자 에서 생명 연장 에 관하 여 가족 과 병원 의 의견 이 대립 하 였 고 법원 이 최종 적 인 결정 을 하 였 다는 데 문제 의 핵심 이 있 어 연명 치료 와 관련 된 사건 이 라 할 수 있 다 . 최근 에 는 암 으로 고생 하 는 아버지 를 자녀 들 이 합의 하 고 아들 이 살인 한 경우 가 있 고 치매 로 고생 하 는 부모 를 아들 이 살해 하 고 그 후 에 자신 도 자살 한 사건 등 유사 한 사건 들 이 적 지 않 게 일어나 고 있 다 . 노령 화 사회 에서 앞 으로 도 유사 한 사건 이 계속 발생 할 가능 성 이 있 는 문제 라 할 것 이 다 . 불치 의 병 으로 인하 여 건강 한 상태 로 회복 하 는 것 이 불 가능 하 여 연약 한 생명 을 연명 하 는 환자 와 그 를 도우 는 가족 들 그리고 치료 하 는 의료진 이 겪 는 고충 이 많 고 이러 할 때 보호자 와 의료진 의 의견 이 다를 수 있 으며 실제 의료 현장 에서 많 은 문제점 들 이 나타나 고 있 다 . 이러 한 어려움 을 법제 화 하 여 해결 하 려는 노력 은 일면 이해 가 된다 . 그러나 인간 생명 에 대한 문제 이 므로 법제 화 로 문제 를 해결 함 에 는 매우 신중 해야 한다 . 2 . 윤리 와 법제 화 윤리 란 인간 이 사회 의 구성원 으로서 지켜야 할 인간 관계 의 바른 도리 를 말 하 며 한 인간 의 출생 과 삶 과 죽음 에 있 어서 어떻게 하 는 것 이 바른 길 인가 개인 스스로 혹은 사회 적 으로 판단 하 는 것 을 말 한다 . 윤리 는 자율 적 인 규범 이 다 . 법 은 우리 사회 에서 꼭 필요 한 윤리 의 최소 범위 를 말 하 는 것 으로 사회 적 인 합의 하 에 권력 으로 강제 하 는 것 이 다 . 사회 가 바람직 한 방향 으로 가 기 위하 여서 법 으로 강제 함 으로 법 을 따르 는 사회 구성원 에게 는 편리 함 을 주 고 법 을 거스르 는 구성원 들 에게 는 징벌 하 는 것 이 법제 화 의 취지 라 할 수 있 다 . 이러 한 법제 화 를 하 기 위하 여 는 법 의 근본 취지 에 국민 대다수 가 동의 하 여야 하 며 법 의 집행 을 위한 기반 시설 이 준비 되 어야 한다 . 예 들 어 교통 질서 를 위하 여 법 을 만들 어 신호위 반 이나 속도 위반 을 단속 하 고자 하 면 신호등 이나 속도 측정기 가 기본 적 으로 설치 되 어야 하 는 것 과 같 은 이치 이 다 . 이런 시설 이 설치 되 기 전 에 도 교통 질서 가 유지 된 것 은 모두 가 길 을 다닐 때 는 서로 를 잘 살펴서 다른 사람 에게 해 가 없 고 사고 가 나 지 않 도록 주의 하 며 다닌 결과 이 다 . 삶 과 죽음 에 관한 의식 과 전통 은 법 이나 문화 이전 부터 인간 들 이 원초 적 으로 소유 하 고 있 는 생명 의 본질 적 인 것 이 다 . 연명 치료 는 죽음 이 임박 한 환자 들 에게 이루어지 는 것 이 다 . 과거 에 는 가정 에서 가족 들 이 함께 모인 자리 에서 임종 을 하 는 자연 적 인 죽음 이 었 으나 현대 의학 의 발달 로 죽음 에 임박 한 많 은 환자 들 이 인위 적 인 상태 에서 중환자실 에 고립 된 채 로 때로 는 유언 할 기회 도 상실 한 채 죽 기 십상 인 것 이 현대 의 풍속도 가 되 었 다 . 이러 한 문제 에 대하 여 자기 결정 권 을 강조 하 며 자기 생명 의 마지막 을 자기 가 결정 할 수 있 고 죽 을 권리 가 있 음 을 주장 하 며 이것 이 소위 존엄사 라고 주장 하 는 논리 가 있 다 . 과연 인간 이 스스로 가 죽음 의 방법 을 선택 하 는 것 이 존엄사 인가 면밀히 검토 해 볼 필요 가 있 다 . 3 . 연명 치료 란 ? 연명 치료 란 근본 적 인 치료 가 되 지 않 고 회복 불 가능 한 상태 에 있 는 환자 에게 질병 의 원인 을 치료 하 는 것 은 아니 지만 생명 을 유지 하 는 데 필요 한 치료 를 뜻 하 는 것 이 다 . 연명 치료 에 는 음식물 공급 , 산소 , 수액 공급 등 의 일반 적 연명 치료 가 있 고 심폐 소생 술 , 인공호흡기 , 혈액 투석 등 특수 연명 치료 가 있 다 . 연명 치료 중단 에 관한 논의 에서 는 극단 적 인 경우 음식물 공급 도 중단 할 수 있 다고 주장 하 기 도 하 지만 대체로 일반 적 인 연명 치료 는 제외 하 고 특수 연명 치료 에 국한 하 여 논의 하 게 된다 . 연명 치료 가 의학 적 으로 무의미 하 다고 하 는 것 은 연명 치료 에 도 불구 하 고 질병 의 진행 을 막 을 수 없 고 일정 수준 의 기능 회복 이 불 가능 하 며 죽음 이 임박 한 경우 라 할 수 있 다 . 인간 의 생명 연장 에 대한 욕구 는 강한 것 이 어서 죽음 을 앞둔 환자 에게 연명 치료 를 어디 까지 적용 하 는가 결정 하 기 어렵 다 . 예 를 들 면 말 기암 환자 에서 심장 마비 가 왔 을 때 심폐 소생 술 을 시행 하 여 다시 소생 하 게 할 것 인가 심장 마비 를 소생 술 로 치료 하 지 않 고 그대로 죽음 을 맞이 하 도록 할 것 인가 선택 하 는 문제 를 말 한다 . 환자 의 상태 에 따라 심장 마비 에서 다시 소생 하 더라도 곧 원인 질환 인 말 기암 에 의해 사망 이 임박 하 였 다면 심장 마비 자체 를 자연 적 인 죽음 의 과정 으로 받아들인다 해도 의료 윤리 적 으로 문제 가 없 는 것 이 라 할 수 있 다 . 그러나 상황 을 잘 못 판단 하 면 때로 는 치료 부족 이 될 수 있 다 . 그러나 의료 현장 에서 무 의미 한 연명 치료 로 자연 적 인 죽음 의 과정 을 훼손 하 는 과잉 치료 의 부작용 이 심각 하 다 . 임종 을 편안 하 게 맞이 하 지 못하 고 의료 기기 의 힘 에 의존 하 여 삶 의 중요 한 순간 을 부적절 하 게 마무리 하 는 것 으로 볼 수 있 다 . 따라서 연명 치료 에 관하 여 는 환자 와 보호자 가 의료진 과 충분히 상의 하 여 연명 치료 를 포함 한 모든 치료 계획 을 사전 에 논의 하 고 치료 의 중단 의 가능 성 과 조건 까지 포함 하 는 치료 의 계획 을 세우 는 것 이 중요 하 다 . 4 . 고통 과 죽음 에 대한 태도 인간 은 누구 나 고통 을 싫어한다 . 현대인 은 삶 을 즐기 기 위한 과정 으로 보 고 고통 만 이 있 는 삶 은 의미 가 없 다고 생각 한다 . 안락사 를 옹호 하 는 사람 들 은 고통 은 일종 의 악 으로 본다 . 이런 견해 를 가지 면 삶 의 질 이 떨어지 고 자신 이 원치 않 는 삶 이 될 경우 그 삶 은 버릴 수 있 다고 본다 . 그러나 통증 도 그 자체 가 의미 가 있 는 것 이 며 극심 한 고통 가운데 에서 도 삶 의 의미 를 발견 하 는 경우 도 있 다 . 고통 의 완전 한 제거 가 인간 이 이루 어야 할 지상 목표 인지 고민 해 보 아야 한다 . 고통 이 없 는 죽음 을 추구 하 는 것 은 죽음 에 있 어서 고통 의 유무 에 의미 를 더 부여 함 으로써 죽음 의 본질 을 왜곡 할 수 있 다 . 죽음 에 대하 여 논의 할 때 인간 에 대한 정의 가 선행 되 어야 한다 . 인지 능력 이 없 으면 인간 의 조건 을 상실 한 것 인가 . 지속 적 인 식물 인간 ( Persistent vegetative state ) 은 인간 이 아니 라 할 것 인가 . 영국 이나 덴 막 에서 는 의료 적 돌봄 , 영양 과 수분 공급 등 을 식물 인간 에게서 일방 적 으로 중단 할 수 있 다고 생각 하 는 경향 이 있 다 . 장기 기증 에 동의 한 사람 이 라면 식물 인간 기증자 로부터 장기 도 떼 어 낼 수 있 다고 생각 한다 . 인간 으로 출생 하 여 생명 을 가지 는 자 가 기능 의 차이 에 도 불구 하 고 심장 과 폐 가 살 아 있 고 신진대사 가 이루어지 는 한 인간 은 살 아 있 다 . 우리 사회 가 합의 하 는 죽음 의 정의 가 분명 하 여야 할 것 이 다 . 죽음 의 정의 에서 심장 이 멈추 고 전뇌 가 기능 을 잃 었 을 때 에 확실 하 게 한 개체 의 사망 이 라 할 수 있 다 . 5 . 죽 을 권리 인간 이 스스로 죽음 을 택할 권한 ( right to die ) 이 있 는지 ? 소위 행복 한 죽음 ( well dying ) 은 무엇 인가 ? 생명 을 신 의 선물 로 보 고 우리 는 신 으로부터 삶 을 위임 받 은 청지기 ( stewardship ) 라고 본다면 우리 는 죽 을 때 까지 살 권리 가 있 는 것 이 지 스스로 죽음 을 택할 권리 는 없 다 . 죽음 은 맞이 하 는 것 이 다 . 자기 결정 권 과 생명 권 의 대립 구조 에서 소위 앞섰 다고 하 는 네 델 란 드 나 미국 같 은 자유주의 국가 에서 는 생명 권 보다 자기 결정 권 을 앞세워 안락사 를 조건부 승인 한다 . 그러나 인간 은 태어날 때 도 자기 결정 권 이 없 듯이 죽음 에 있 어서 도 자기 결정 권 은 제한 받 을 수 밖에 없 다 . 따라서 연명 의료 결정 에 있 어서 자기 결정 권 은 연명 치료 의 방법 을 선택 하 는 것 이 지 스스로 죽음 을 선택 하 는 안락사 ( Euthanasia ) 는 허용 할 수 없 다 . 이러 한 의미 에서 말기 상태 의 환자 와 의사 가 충분 한 논의 를 통해 연명 의료 계획서 를 작성 하 고 환자 가 자기 결정 권 을 가지 고 선택 한 치료 방법 을 기준 으로 말기 치료 에 임하 는 것 은 타당 하 다 할 것 이 다 . 죽 을 권리 를 말 하 며 자기 결정 권 을 주장 하 는 것 은 죽 는 과정 에 대하 여 수동 적 일 수 밖에 없 는 무력 함 에 대한 일종 의 반발 이 라 할 수 있 다 . 동정심 에 의해 다른 사람 의 고통 을 종식 시키 려고 죽 을 권리 를 주장 하 고 죽음 을 초래 한다면 그것 은 자기 결정 권 을 도와 주 는 것 이 아니 고 자율 이 아닌 타의 로 , 죽 을 권리 가 아닌 죽이 는 권리 를 행사 하 는 것 이 다 . 6 . 자기 결정 권 의 문제점 본인 의 의사 를 확인 하 는 기준 도 자신 이 말기 상태 에 이르 렀을 때 를 가정 하 여 건강 할 때 작성 하 는 사전 의료 의 향서 가 최종 결정 이 될 수 는 없 다 . 중한 병 에 걸렸 을 때 환자 에게 담당 의사 가 예견 되 는 문제 를 충분히 설명 하 고 다시 확인 하 여야 할 것 이 다 . 입법 초안 에서 환자 자신 이 의사 를 표현 할 수 없 는 상황 에서 대리 결정 을 가능 하 게 하 였으나 신체 의 위해 나 자신 의 생명 에 관한 문제 를 위임 할 수 는 없 는 것 이 다 . 객관 적 인 자료 에 근거 하 여 본인 의 의사 를 추정 할 수 있 다면 좋 겠 지만 그렇 지 못할 경우 에 는 환자 의 생명 을 유지 하 는 방향 으로 치료 를 하 여야 할 것 이 다 . 더 이상 회복 이 불 가능 한 상태 에서 죽음 이 임박 한 경우 에 는 치료 를 거부 할 수 있 다 . 그것 은 자신 의 죽음 을 선택 하 거나 죽 기 를 의도 하 는 것 이 아니 고 치료 가 죽 는 과정 에 고통 만 더 해 줄 뿐 이 기 때문 이 다 . 기왕에 하 는 치료 를 중단 하 는 것 이 든 처음 부터 보류 하 는 것 이 든 본인 의 의사 로 중단 할 수 있 다 . 본인 의 의사 로 치료법 을 선택 할 수 있 는 자기 결정 권 을 인정 해 주 는 것 이 다 . 그러나 죽음 을 선택 한다는 의미 에서 의 자율 성 ( autonomy ) 의 논리 는 비 현실 적 이 다 . 질병 중 에 있 는 사람 이 정말 독립 적 이 고 자유 로운 의사 로 죽음 을 원할 수 있 는가 . 극심 한 고통 의 상태 에서 뇌 가 정상 적 인 기능 을 유지 하 는 것 은 불 가능 하 다 . 그럴 때 환자 는 더 남 에게 의존 적 이 며 타인 들 의 말 과 행동 과 목소리 등 에 예민 하 게 반응 하 고 스스로 안락사 를 원해야 함 을 타인 들 이 암시 한다고 생각 할 수 있 다 . 7 . 연명 치료 의 무의미 성 판 단연 명 치료 의 목표 를 정하 고 치료 를 시작 하 여야 한다 . 만약 환자 와 치료 자 가 치료 에 대한 같 은 목표 를 가진다면 무 의미 한 치료 에 대하 여 결정 하 기 가 쉬울 것 이 다 . 만약 어떤 치료 가 영구 적 인 무의식 상태 나 집중 치료 에 의존 하 는 상태 를 벗어나 게 못한다면 생리 적 인 어떤 효과 가 있 다고 하 여도 무의미 하 다고 할 수 있 다 . 그러나 무의식 상태 에 도 여러 가지 상황 이 혼재 되 어 있 고 집중 치료 의 어느 정도 가 의존 적 인 생명 이 라 할 것 인지 에 대하 여 는 다양 한 의견 이 있 을 것 이 다 . 유명 한 천문학자 Stephen Hawking 박사 가 ALS 로 투병 하 는 것 을 도우 는 집중 호흡기 장치 를 무익 한 치료 라고 말 할 수 있 을까 . 그렇 다면 총명 하 지 못한 사람 들 이나 의식 없 는 혼수 상태 의 사람 에게 는 집중 치료 가 가치 없 다고 하 는 것 은 삶 의 질로 사람 의 생명 을 판단 하 는 것 이 된다 . 한 가지 문제점 은 치료 자 는 대체로 환자 의 삶 의 질 을 보다 낮 게 평가 한다는 보고 가 있 다 . 이런 주관 적 인 평가 로 인해 연명 치료 의 무의미 성 에 대한 정책 이 부당 하 게 적용 될 수 있 다 . 8 . 안락사 와 의사 조 력사 의 문제점 본인 의 결정 이 든 법 적 대리인 이 든 연명 치료 결정 에 영향 을 줄 수 있 는 것 들 이 있 다 . 환자 가 극심 한 통증 으로 괴로워하 거나 경제 적 으로 어려워 가족 의 생활 이 힘든 경우 에 연명 치료 중단 으로 기울 게 된다 . 안락사 와 의사 조력 사 옹호자 들 은 죽음 에서 의 인간 의 존엄성 이 란 자신 의 죽음 의 과정 을 절대 적 으로 통제 하 는 것 을 의미 한다 . 다른 사람 에게 의존 하 거나 고통 이나 쇠약 으로 어려움 가운데 있 는 생명 보다 죽음 을 선택 하 려는 것 이 다 . 삶 을 지속 함 으로 다른 사람 에게 경제 적 으로 짐 이 되 지 않 고 정서 적 으로 육체 적 으로 부담 이 되 는 것 을 거부 하 고 독립 적 으로 고상 하 게 처신 한다고 생각 한다 . 그러나 고통 이나 연약 함 이 있 다고 인간 의 존엄성 이 상실 되 었 다는 것 은 아니 며 단지 그 사람 을 바라보 는 사람 의 마음 에 그렇게 느끼 는 것 일 뿐 이 다 . 기독교 적 인 관점 에서 보 면 진실 된 인간 의 존엄 성 은 자기 자신 의 평가 나 다른 사람 이 느끼 는 평가 가 아니 고 다른 사람 들 이 존엄 하 다고 인정 하 든 않 든 , 사람 은 하나님 의 형상 을 닮 은 유일 한 피조물 이 며 사람 이 기에 가치 가 있 다는 사실 에 있 는 것 이 다 . 따라서 인간 의 존엄 성 은 결코 상실 되 지 않 는다 . 비록 약하 고 자신 이나 다른 사람 의 눈 에 볼품 이 없 어도 존엄 한 것 이 다 . 한 인간 은 하나님 께서 보내 신 아들 이 그 를 위하 여 죽 으신 존재 이 다 . 그러므로 인간 의 존엄 성 은 발육 부진 이 거나 치매 이 거나 식물 인간 이 거나 간 에 유지 된다 . 인간 을 식물 , vegetative 이 라고 표현 하 는 것 은 생리 적 인 현상 에 대한 한 표현 이 지만 인간 의 가치 를 비하 하 는 인상 을 심 어 주 기에 바람직 하 지 않 은 표현 이 다 . 안락사 는 시행 하 는 의사 도 직업 정신 으로 볼 때 본래 의 역할 과 는 거리 가 있 다 . 안락사 가 시행 될 때 환자 자신 의 선택 에 의하 였 다고 하 겠 지만 직접 혹은 간접 으로 죽음 을 도우 거나 죽음 에 참여 하 는 것 은 동정심 혹은 선의 로 하 였 다고 해도 임상 에서 정상 혹은 비 정상 적 인 활동 을 하 는 다른 환자 들 을 대할 때 의사 의 태도 에 영향 을 미칠 것 이 다 . 9 . 대안 으로서 의 호스피스 죽음 에 있 어서 존엄사 ( Dying with dignity ) 란 살아온 방식 대로 , 연속 적 인 인간 관계 를 가지 고 , 영성 과 자신 을 보존 한 상태 에서 죽 는 것 을 의미 한다 . 그러나 질병 의 과정 은 이러 한 상황 을 허용 하 지 않 는다 . 죽음 의 과정 에서 증상 을 조절 하 고 개인 의 기능 을 최대한 유지 하 여 남 은 삶 을 보람 있 게 살 도록 하 는 체계 가 호스피스 이 다 . 자신 이 간호사 이 며 사회 복지 사 , 의사 였 던 Dame Cicely Saunders 는 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 , 성직자 등 의 팀 접근 을 통해 죽음 의 과정 에 있 는 환자 의 삶 의 질 을 높일 수 있 다고 보 았 고 1967 년 죽음 의 과정 에 있 는 사람 들 을 위하 여 영국 , 런던 에서 성 크리스토프 호스피스 를 시작 하 였 다 . 호스피스 의료진 의 역할 은 죽 어 가 는 사람 들 을 동행 하 는 ( coming alongside ) 것 이 다 . 그 여행 에서 의학 적 인 설명 을 해 줄 뿐 아니 라 함께 있 어 줌 으로 죽음 의 과정 의 산파역 할 을 하 는 것 이 다 . 이러 한 호스피스 에 대하 여 정부 가 인정 하 고 의료 보험 에서 이 에 대하 여 적절 한 보상 을 하 며 환자 와 가족 과 돌봄 이 들 을 지원 하 여야 한다 . 10 . 맺음말 연명 치료 의 중단 을 포함 하 는 연명 의료 결정 의 법제 화 에 앞서 호스피스 제도 에 대한 지원 이 선행 되 어야 한다 . 호스피스 제도 나 연명 의료 계획 에 대하 여 의사 를 비롯 한 의료 계 의 교육 이 이루 어 져야한다 . 연명 치료 결정 을 앞둔 환자 나 가족 이 기계 적 인 연명 의료 대신 에 고통 없이 평안 한 마음 으로 자신 의 죽음 을 자연 스럽 게 맞이 할 수 있 도록 돕 는 호스피스 사역 을 기꺼이 선택 할 수 있 도록 여건 을 조성 하 는 것 이 연명 의료 결정 법제 화 에 선행 되 어야 한다 . 이러 한 사회 적 , 문화 적 토대 가 선행 되 지 않 은 상태 의 연명 의료 결정 법제 화 는 생명 의 존엄 성 을 훼손 할 가능 성 이 높 다고 보 기에 현 상태 에서 조급 한 법제 화 를 우려 한다 . 100 서울 대학교 명예 교수 회보 2013 , 제 9 호 공유 하 기 글 요소