환불 되 지 않 는 다 빈도 항목 안내 [ 2015 ] 분류 코드 명칭 항목 설명 진료 행위 HZ 161 초음파 영상 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 에 의한 산정 특례 대상 중 급여 대상 으로 정한 경우 에 만 요양 급여 하 며 , 그 이외 에 는 비 급여 대상 ( 다만 , 요양 급여 대상 이나 , 산정 횟수 를 초 과시 는 환자 가 전액 본인 부담 ) - 상급 병실 료 기본 입 원료 이외 에 추가 로 부담 하 는 ' 상급 병실 ' 사용 비용 은 비 급여 대상 SZ 083 추간판 내 고주파 열 치료 술 디스크 ( 요추 추간판 탈출증 등 ) 의 만성 통증 치료 로 비 급여 대상 SZ 634 경피 적 경막 외강 신경 성형술 요추 , 경추 부위 디스크 팽윤 , 급 성 디스크 탈출 등 에 경막 외강 의 약물 을 투여 하 여 염증 을 가라앉혀 통증 을 감소 시키 는 시술 로 비 급여 대상 MX 122 도수 치료 [ 1 일 당 ] 근 골격계 질환 , 급 만성 경요 추부 통증 등 에 손 을 이용 하 여 시술 하 여 신체 기능 을 향상 시키 는 행위 로 비 급여 대상 QZ 961 다빈치 로봇 수술 [ 시 술시 소요 재료 포함 ] 3 차원 입체 영상 을 보 면서 로봇 팔 을 원격 조정 하 여 수술 하 는 방법 으로 비 급여 대상 - 악 안면 교정술 ( 외모 개선 목적 ) 저작 또는 발음 기능 개선 의 목적 이 아닌 외모 개선 목적 의 악 안면 교정 수술 은 비 급여 대상 ( 보험 급여 대상 으로 하 되 보험 급여 적응증 은 별도 로 명시 ) EZ 776 체온 열 검사 근 골격계 또는 척추 질환 등 의 통증 으로 인한 병태 생리 현상 의 진단 을 위해 인체 에서 생성 되 는 열 의 분포 에 따른 체온 차이 를 비교 분석 하 는 검사 로 비 급여 대상 CZ 115 프로 칼시토닌 정량 검사 초기 패혈증 의 진단 이 가능 하 며 환자 에게 사용 되 는 항균 제 효과 를 알 수 있 어 세균 감염 모니터링 과 항생제 효과 측정 검사 로 비 급여 대상 SZ 084 체외 충격파 치료 [ 근 골격계 질환 ] 상완골 내상 과 염 및 외상 과 염 , 족저 근막염 , 견관절 석회화 건염 , 골절 지연 유합 등 에 체외 에서 충격파 를 병변 에 가해 통증 감소 및 기능 개선 을 위한 치료법 으로 비 급여 대상 HZ 272 방사선 온열 치료 및 온열 치료 계획 암 조직 에 섭씨 43 ℃ 이상 가온 을 하 여 암세포 의 치사 를 일으켜 방사선 또는 항암제 효과 를 증강 또는 국소 적 면역 능력 보강 으로 암 치료 의 효과 를 높이 기 위한 치료 로 비 급여 대상 MY 143 증식 치료 ( 척추 부위 ) 만성 적 근 골격계 통증 이 있 는 부위 의 인대 나 건 이 뼈 에 부착 하 는 부위 에 증식 물질 을 주사 하 여 건 , 인대 를 강화 시켜 통증 소실 ∙ 완화 유도 치료 로 비 급여 대상 MY 142 증식 치료 ( 사지 관절 부위 ) MZ 008 연하 재활 기능 적 전기 자극 치료 연하 장애 환자 에서 연하 관련 근육 에 전기 자극 을 가하 여 훈련 함 으로써 연하 장애 를 개선 시키 고자 하 는 치료 로 비 급여 대상 - 미용 목적 의 성형수술 ( 유방 , 외비 성형 , 안검 성 형 등 ) 신체 의 필수 기능 개선 목적 이 아닌 미용 을 목적 으로 하 는 진료 는 비 급여 대상 BZ 073 혈소판 복합 기능 검사 ( Epinephrine ) 혈소판 의 응집 정도 를 기록 해 정상치 와 비교 하 여 혈소판 기능 부전 이 의심 되 는 경우 나 항 혈소판 제 제 사용 후 약물 효과 추적 을 위해 실시 하 는 검사 QZ 371 고주파 설근 부 축소 술 경중 등도 의 폐쇄성 수면 무호흡 증 , 단순 코 골 음 환자 에서 설근 부 비대 로 인한 기류 흐름 장애 시 고주파 전극 삽입 및 에너지 를 전달 함 으로써 설근 부 의 용적 을 줄여 주 여 코 골 음 , 폐쇄성 수면 무호흡 증 을 치료 하 는 방법 으로 비 급여 대상 - 증명서 발급 비용 ( 진단서 , 입 ∙ 퇴원 확인서 등 ) 일반 진단서 , 사망 진단서 , 출생증명서 , 장해진 단서 , 상 해진 단서 , 병 사용 진단서 등 발급 비용 은 비 급여 대상 - 식대 ( 추가 및 보호 자식 ) 건강 보험 으로 적용 되 는 환자식 이외 ( 추가 식 , 보호 자식 등 ) 를 선택 하 는 경우 그 비용 을 본인 이 전액 부담 - 척추 , 무릎 MRI ( 퇴행 성 질환 ) 목 , 허리 디스크 등 퇴행 성 척추 질환 에 촬영 한 척추 MRI 및 퇴행 성 관절염 에 질환 에 촬영 한 무릎 MRI 는 비 급여 대상 - 70 세미 만 치과 보철 ( 틀니 , 부분 틀니 등 ) 치아 를 상실 했 을 경우 인공 적 으로 치아 를 대체 할 수 있 는 보형물 을 보철 이 라 하 며 , 70 세 미만 의 치과 보철 치료 는 국민 건강 보험 법령 에서 정한 비 급여 대상 - 정맥혈 전증 예방 진료 료 의료 기기 를 이용 하 여 심부 정맥혈 전증 예방 치료 를 실시 한 것 으로 비 급여 대상 - 수면 내시경 관리 료 ( 위내시경 , 대장 내시경 등 ) 수면 내시경 검사 전 ∙ 후 실시 되 는 환자 관리 행위 는 비 급여 대상 치료 재료 BM 6001 TF FISHER & PAYKEL SINGLE USE BREATHING CIRCUIT 산소 를 경비 강 을 통하 여 투여 하 기 위해 사용 하 는 튜브 카 테터 BM 6001 MK FISHER & PAYKEL RT BREATHING CIRCUIT BK 5001 NF BIS SENSOR 인체 의 뇌파 를 감지 하 는 기구 BM 6001 CO HUMID TUBE ( HEATED CIRCUIT KIT ) 인공호흡기 , 마취 기와 연결 하 여 산소 를 환자 에게 투여 하 기 위하 여 사용 되 는 튜브 BM 2801 DU SCD SLEEVE 혈액 이 고이 는 것 을 방지 하 거나 , 순환 을 위하 여 주기 적 으로 슬리브 등 을 부풀려 사지 를 압박 해 주 는 기구 ( 심부 정맥혈 전증 예방 에 사용 ) BK 4101 KL SUCTION TUBE & CATHETER 액상 또는 반고체 의 물질 을 흡입 하 는 기구 약제 654100170 케프 라 주사 ( 레비 티라 세 탐 ) 항전 간제 693500440 프리세 덱스 주 ( 덱스 메데 토미 딘 염산염 ) 최면 진정제 669905540 징크 에 스주 ( 황산아연 수화물 ) 무기질 제제 670605780 징크 트레이스 주 674800020 셀레나 제티 프로 주사 659900340 아 큐 판주 사액 ( 염산 네포 팜 ) 해 열 . 진통 . 소염제 659600170 아데 노피 주 ( 아데노신 트리 포스 페이트 이 나트륨 ) 대사성 의약품 659900090 스티 몰 액 ( 말산 시트룰린 ) 662800050 에이티피 주 20 밀리그램 ( 아데노신 트리 포스 페이트 디 나트륨 ) 646601400 플로 실 헤 모스 태 틱 매트릭스 지혈제 659900010 노자임 캡슐 ( 판크레아틴 장용 성 제 피정 ) 소화제 - 한방 첩약 , 탕약 , 생약 한방 첩약 등 공유 하 기 글 요소