( 별첨 6 ) 요양 급여 비용 심사 보류 , 불능 및 반송 사유 별 코드 가 . 반송 코 드 세부 코드 내 역 01 청구서 의 서식 번호 , 진료 구분 , 보험자 종별 , 진료 형태 기재 누락 또는 기재 착오 등 00 청구서 기재 착오 또는 ic File 누락 01 명세서 작성 시 개정 전 서식 사용 02 청구서 서식 번호 기재 착오 03 보험 자종 별 기재 누락 또는 기재 착오 04 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 진료 분 을 건강 보험 으로 청구 05 청구서 진료 구분 ( 의과 , 치과 ) 기재 착오 06 청구서 진료 구분 ( 정신 건강 의학 과 정액 ) 기재 착오 07 청구서 진료 구분 ( 보건 ) 기재 착오 08 청구서 진료 구분 ( 약국 ) 기재 착오 09 청구서 진료 구분 ( 한방 ) 기재 착오 10 청구서 진료 구분 기재 착오 11 청구서 진료 구분 과 명세서 서식 불 일치 12 약 제비 ( 직접 , 처방 ) 미 분리 청구 13 장기 요양 병 상수 가 보험자 종별 ( 4 ) 기재 착오 14 청구서 진료 형태 와 명세서 서식 번호 상이 ( 요양 병원 ) 16 청구서 진료 형태 와 명세서 서식 번호 상이 ( 신 포괄 질병 군 ) 18 2010 년 1 월 1 일 이후 의 한방 진료비 명세서 개정 전 서식 작성 19 청구서 진료 구분 ( 의과 / 치과 ) 기재 착오 20 청구서 서식 개정 전 · 후 미 분리 청구 ( 7 개 질병 군 재산 정 관련 ) 22 요양 병원 에서 의료 급여 정신 과 입원 진료 청구 착오 23 권역 외상 센터 진료 형태 구분 기호 ( D , E ) 청구 착오 05 청구 단위 구분 기재 누락 또는 기재 착오 등 01 청구 단위 구분 기재 누락 또는 기재 착오 04 동 일월 진료 분 을 주 단위 , 월단 위 로 혼용 하 여 청구 07 청구서 의 진료 년 월 , 청구 일자 기재 착오 또는 기재 누락 등 01 진료 년 월 기재 누락 02 진료 년 월 이 접수 년 월 보다 큰 경우 06 청구 일자 기재 누락 07 청구 일자 기재 착오 08 청구 일자 ( 년 월 ) 가 진료 년 월 보다 빠른 경우 09 접수 일자 가 청구 일자 보다 빠른 경우 12 진료 년 월 과 접수 년 월 이 같 은 경우 13 ( 장기 요양 병 상수 가 , 호스피스 수 가 , 신 포괄 수가 등 ) 시범 사업 대상 기관 이 아닌 경우 또는 ( 장기 요양 병 상수 가 , 호스피스 수 가 , 신 포괄 수가 등 ) 시범 사업 대상 기관 의 시범 사업 일 전 ㆍ후 진료 분 청구 16 진료 년 월 과 접수 년 월 이 같 은 경우 ( 요양 병원 장기 환자 ) 19 의치 과 ( 한방 ) 병원 급 이상 에서 한방 ( 의 치과 ) 진료 과목 시행 일 이전 진료 분 청구 09 청구서 건수 ( 금액 ) 와 명세서 건수 ( 금액 ) 의 합 불 일치 , 청구서 건수 또는 요양 급여 비용 총액 1 또는 청구 액 중 에서 ‘ 0 ’ 이 발생 한 경우 등 01 청구서 건수 또는 요양 급여 비용 총액 1 또는 청구 액 중 에서 ‘ 0 ’ 이 발생 한 경우 02 건수 , 금액란 의 허용 자리 수 를 초과 하 여 기재 한 경우 03 청구서 건수 ( 금액 ) 와 명세서 건수 ( 금액 ) 의 합 불 일치 04 청구서 의 명세서 건수 및 금액 과 명세서 의 건수 및 금액 의 합 이 불 일치 ( 입원 ) 05 청구서 의 명세서 건수 및 금액 과 명세서 의 건수 및 금액 의 합 이 불 일치 ( 외래 ) 06 청구 건수 와 마지막 명세서 일련 번호 불 일치 07 입원 , 외래 진료 분 미 분리 청구 21 청구서 의 청구 구분 , 진료 분야 기재 착오 또는 기재 누락 등 01 청구 구분 기재 누락 02 청구 구분 기재 착오 03 의료 급여 진료 구분 기재 착오 04 ( 상급 ) 종합 병원 , 한방 병원 및 치과 대학 부속 치과 병원 의 진료 분야 기재 누락 또는 착오 ( 신 포괄 포함 ) 06 약제 상한 차액 산정 불가 진료 분 07 보훈 국비 환자 진료 분 에 약제 상한 차액 청구 27 전산 매체 ( 포털 , EDI 및 전산 매체 ) 신청 기관 에서 인 정월 전 , 인 정월 전 ㆍ후 진료 분 미 분리 , 다중 바코드 기재 대상 기관 의 다중 바코드 기재 누락 , 청구 S / W 인증 절차 를 거치 지 않 았 거나 인정 되 지 않 은 S / W 를 이용 한 청구 등 01 전산 청구 ( 포털 , EDI 및 전산 매체 ) 신청 기관 에서 인 정월 전 또는 전 ․ 후 진료 분 미 분리 청구 또는 한방 ( 의 치과 ) 병원 에서 의치 과 ( 한 의과 ) 진료 분야 인 정월 전 진료 분 청구 02 청구 소프트웨어 검사 승인 번호 기재 누락 03 청구 소프트웨어 검사 승인 번호 기재 착오 04 청구 소프트웨어 검사 승인 기간 이외 ( 전 또는 후 ) 요양 급여 비용 청구 05 요양 기관 기호 미확정 접수 분 06 다중 바코드 기재 대상 기관 의 다중 바코드 기재 누락 33 차 등수 가 청구 관련 청구서 내역 ( 진료 일수 ) 기재 착오 또는 기재 누락 01 진료 일수 기재 누락 또는 ‘ 0 ’ 기재 02 진료 일수 ‘ 0 ’ 이하 이 거나 해당 월력 일수 를 초과 한 경우 ( 2005 년 10 월 이전 진료 분 ) 및 월 최대 가능 진료 일수 를 초과 한 경우 ( 2005 년 11 월 이후 진료 분 ) 03 진료 일수 를 소수점 이하 까지 기재 04 해당 주 ( 1 ~ 6 주 ) 최대 가능 진료 일수 를 초과 한 경우 05 차 등수 가 청구 액 이 ‘ 0 ’ 이하 인 경우 06 청구 액 보다 차등 수 가 청구 액 이 큰 경우 07 청구 차등 지수 가 ‘ 0 ’ 인 경우 41 전산 매체 청구 기관 청구 디스켓 파손 01 전산 매체 청구 기관 청구 디스켓 파손 57 대행 청구 단체 기호 , 대행 청구 작성자 생년월일 기재 착오 또는 기재 누락 01 대행 청구 단체 기호 기재 착오 02 대행 청구 단체 기호 기재 누락 03 대행 청구 기관 이 아니 면서 대행 청구 단체 기호 기재 04 작성자 생년월일 기재 착오 또는 기재 누락 59 질병 군 ( DRG ) 중복 청구 ( 이전 접수 분과 동일 한 진료 분 청구 ) 01 질병 군 ( DRG ) 중복 청구 ( 이전 접수 분과 동일 한 진료 분 청구 ) 75 기타 반송 ( ‘ 심사 청구서 · 명세서 등 반 송증 ’ 의 반송 사유 참조 ) 00 기타 반송 ( ‘ 심사 청구서 · 명세서 등 반 송증 ’ 의 반송 사유 참조 ) 02 요양 기관 요청 에 의한 청구 반송 81 심사 불능 30 % 이상 01 명세서 00 건 중 00 건 이 심사 불능 ( 30 % 이상 ) 되 어 반송 나 . 심사 불능 코 드 세부 코드 내 역 02 보장 기관 기호 기재 착오 또는 기재 누락 , 증 번호 기재 누락 , 건강 보험 미 등 재 신생아 가입자 성명 및 증 번호 기재 누락 등 01 보장 기관 기호 기재 착오 또는 기재 누락 02 보장 기관 기호 기재 착오 ( 보건복지부 , 특별 시청 , 광역 시청 , 도청 의 보장 기관 기호 기재 ) 03 폐업 된 보장 기관 기호 기재 06 보험 자종 별 기재 착오 07 청구서 와 명세서 의 보험 자종 별 불 일치 08 건강 보험 미 등 재 신생아 의 가입자 성명 및 증 번호 기재 누락 04 상병 분류 기호 기재 착오 또는 기재 누락 , 치과 의 치식 및 약국 직접 조제 증상 군 기호 기재 착오 또는 기재 누락 등 00 치식 기재 착오 또는 기재 누락 01 가정 간호 미 지정 요양 기관 에서 가정 간호 요양 급여 비용 청구 04 상병 분류 기호 기재 착오 또는 기재 누락 05 질병 이환 및 사망 의 외인 ( ' V ',' W ',' X ',' Y ') 에 해당 되 는 상병 을 주상 병 으로 청구 07 약국 직접 조제 분 증상 군 기호 ( 대분류 기호 ) 기재 착오 08 약국 직접 조제 분 증상 기호 ( 소분 류 기호 ) 기재 착오 09 약국 직접 조제 분 증상 분류 기호 기재 착오 또는 기재 누락 10 한방 특정 기호 기재 착오 11 상병 분 류구 분란 의 구분 코드 기재 누락 또는 기재 착오 12 상병 분 류구 분란 의 주상 병 구분 코드 ‘ 1 ’ 기재 누락 또는 2 개 이상 인 경우 14 발사 르 탄 성분 함유 의약품 교환 관련 착오 청구 06 보건 기관 에서 진료 과 ( 의과 , 치과 , 조산 , 물리 치료 , 한방 ) 기재 누락 또는 기재 착오 , 보건 기관 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 진료 분 청구 등 03 조산원 ' 조산 구분 ' 기재 착오 06 보건 기관 에서 의료 급여 정액 ( 정신 과 정액 , 혈액 투석 정액 ) 진료 분 청구 52 보건소 , 보건 지소 진료 과목 기재 착오 53 보건 진료소 진료 과목 기재 착오 08 요양 개시 일 , 내원 일자 , 조제 투약 일 기재 누락 또는 기재 착오 , 명세서 접수 일 이후 의 진료 분 청구 , 약국 처방 조제 분 처방 내역 미 기재 등 01 요양 개시 일 , 내원 일자 , 조제 투약 일 기재 누락 또는 기재 착오 02 명세서 접수 일 이후 의 진료 분 청구 ( 접수 일자 가 요 양개 시일 ( 내원 일자 ) 보다 빠른 경우 ) 03 명세서 접수 일 이후 의 진료 분 청구 ( 접수 일자 가 퇴원 일 보다 빠른 경우 ) 04 약국 처방 조제 분 처방전 교부 번호 미기 재 05 상병 별 요양 개시 일 누락 또는 착오 10 출생 일 이전 진료 분 , 수진 자 주민 등록 번호 착오 , 수진 자 또는 가입자 성명 누락 , 산정 특례 대상자 등록 번호 착오 등 01 출생 일 이전 진료 분 청구 ( 요양 개시 일 이 출 생일 보다 빠른 경우 ) 02 수진 자 주민 등록 번호 기재 착오 또는 기재 누락 ( 건강 보험 ) 06 수진 자 성명 기재 누락 ( 건강 보험 ) 07 수급 권 자 주민 등록 번호 기재 착오 또는 기재 누락 ( 의료 급여 ) 08 세대주 성명 및 수급 권 자 성명 기재 누락 ( 의료 급여 ) 09 중증 및 희귀 난치성 질환 산정 특례 대상자 의 등록 번호 기재 누락 또는 국민 건강보험공단 의 산정 특례 대상자 등록 정보 와 상 이 10 희귀 난치성 질환 및 중증 질환 산정 특례 대상자 등록 번호 기재 누락 및 기재 착오 ( 의료 급여 ) 11 틀니 급여 대상 이 아닌 경우 또는 타 진료 내역 과 동시 청구 12 틀니 등록 번호 기재 누락 또는 건강보험공단 의 틀니 등록 번호 정보 와 상 이 13 틀니 유지관리 급여 대상 이 아닌 경우 또는 타 진료 내역 과 동시 청구 14 임 플란트 급여 대상 이 아닌 경우 또는 타 진료 내역 과 동시 청구 15 임 플란트 등록번호 기재 누락 또는 국민 건강보험공단 의 임 플란트 등록번호 정보 와 상 이 16 외국인 근로자 등 자녀 의 진료 과목 비교 주민 등록 번호 착오 기재 17 조산아 등록 번호 기재 누락 또는 건강보험공단 의 등록 정보 와 상이 ( 건강 보험 ) 18 조산아 대상자 기재 누락 또는 기재 착오 ( 의료 급여 ) 19 난임 시술 급여 대상 이 아닌 경우 ( 건강 보험 ) 11 보훈 병원 , 보훈 위탁 진료 또는 국가 무료 진료 지정 이외 요양 기관 에서 청구 등 01 약국 처방 조제 분 중 보훈 감면 ( 공상 등 3 , 5 , 6 ) 기재 착오 02 약국 직접 조제 분 이 면서 보훈 국비 환자 , 보훈 감면 환자 인 경우 03 보훈 감면 환자 약국 조제 분 의 심사 결정 보험자 부담액 이 청구 보험자 부담액 ( 청구 액 ) 보다 큰 경우 05 보훈 위탁 진료 미 지정 요양 기관 에서 보훈 국비 환자 진료 분 청구 06 보훈 위탁 진료 요양 기관 보훈 국비 환자 ( 상 이 처 , 무자격자 ) 의 청구서 보험자 종별 과 명세서 공상 등 구분 불 일치 08 보훈 위탁 진료 요양 기관 보훈 국비 환자 진료 분 EDI MIG 061 이전 Version 으로 청구 09 국가 무료 진료 지정 기관 이 아니 면서 국가 무료 진료 분 청구 11 보훈 병원 이외 의 요양 기관 에서 보훈 국비 환자 진료 분 ( 공상 등 구분 B , D ) 청구 13 보훈 병원 보훈 국비 환자 ‘ 공상 등 구분 ’ 기재 착오 또는 기재 누락 14 소외 계층 의료비 서비스 지원 을 약국 직접 조제 분 에서 청구 15 약국 의 소외 계층 의료비 서비스 지원 이전 조제 분 청구 ( 2012 . 04 . 01 . 이전 ) 16 노숙인 진료 기관 이 아니 면서 노숙인 1 종 진료 분 청구 17 3 차 의료 급여 기관 이 아니 면서 3 차 의료 급여 기관 을 이용 하 는 노숙인 1 종 으로 청구 18 보훈 감면 환자 약국 조제 분 의 심사 결정 100 분 의 100 미만 보험자 부담액 이 청구 100 분 의 100 미만 보험자 부담액 ( 청구 액 ) 보다 큰 경우 19 2014 . 7 . 9 . 이후 진료 분 보훈 환자 치과 임 플란트 본인 일부 부담금 기재 누락 12 요양 기관 개설 일 이전 , 폐업 일 이후 또는 전 ㆍ후 진료 분 미 분리 청구 , 휴업 기간 중 진료 분 청구 , 행정 처분 기간 중 청구 , 근무 의 ( 약 ) 사 없 는 기간 중 진료 ( 조제 ) 분 청구 , 소멸시효 기간 만료일 전 · 후 진료 분 등 00 소멸시효 기간 만료일 전 · 후 진료 분 01 휴업 기간 중 진료 분 청구 02 요양 기관 개설 일 전 , 폐업 일 이후 또는 전 ㆍ후 진료 분 미 분리 청구 ( 의료 급여 ) 03 요양 기관 개설 일 전 , 폐업 일 이후 또는 전 ㆍ후 진료 분 미 분리 청구 ( 건강 보험 ) 04 행정 처분 기간 중 진료 분 청구 ( 의료 급여 ) 05 ' 청구 처 ' 착오 기재 06 행정 처분 기간 중 진료 분 청구 ( 건강 보험 ) 07 근무 의 ( 약 ) 사 없 는 기간 중 진료 ( 조제 ) 분 청구 08 의료 인력 출국 으로 근무 의 ( 약 ) 사 없 는 기간 중 진료 ( 조제 ) 분 청구 10 의 ․ 치과 ( 한 의과 ) 요양 기관 에서 한 의과 ( 의 ․ 치과 ) 진료 과목 및 근무 의사 없 는 기간 중 의 진료 분 청구 11 개방 병원 계약 기간 기재 누락 또는 기재 착오 , 계약 기간 외 진료 분 청구 12 요양 기관 종별 가산 율 변경 전 ․ 후 미 분리 청구 13 행정 처분 기간 중 진료 분 청구 ( 보훈 ) 13 상 해 외인 코드 대상 이외 의 진료 분 인 경우 , 기재 착오 또는 기재 누락 , 미 분리 청구 등 01 상 해 외인 코드 ‘ J '( 사회 복지 시설 의 촉탁의 등 진료 ) 기재 대상 이외 의 진료 분 인 경우 02 상 해 외인 코드 ‘ J '( 사회 복지 시설 의 촉탁의 등 진료 ) 관련 내원 일 비교 원외 처방전 건수 또는 직접 조제 횟수 상 이 03 사회 복지 시설 의 촉탁의 또는 협약 의료 기관 이외 이 거나 계약 기간 외 진료 인 경우 04 상 해 외인 코드 ‘ J '( 사회 복지 시설 의 촉탁의 등 진료 ) 대상 진료 분과 이외 진료 분 미 분리 청구 05 상 해 외인 코드 ( M , O , N , Q ) 착오 기재 14 공단 이 의 신청 에 의한 지급보 류 건 00 공단 이 의 신청 에 의한 지급보 류 건 15 차 상위 2 종 수급 권 자 의 건강 보험 전환 관련 본인 부담 경감 대상자 진료 분 의 미 분리 작성 , 공상 등 구분 , 직접 조제 횟수 , 진찰 횟수 기재 착오 등 01 차상 위본 인 부담 경감 대상자 의 공상 등 구분 " E 또는 F " 가 보훈 명세서 또는 의료 급여 명세서 에 기재 04 차상 위본 인 부담 경감 대상자 예약 검사 진료 시 진찰료 청구 05 차상 위본 인 부담 경감 대상자 외래 수급 권 자 의 원내 직접 조제 ․ 투약 횟수 기재 착오 06 차상 위본 인 부담 경감 대상자 외래 수급 권 자 의 본인 부담금 발생 횟수 기재 착오 07 차상 위본 인 부담 경감 대상자 정신 질환 이외 의 상병 으로 입원 진료 시 특정 기호 ( F 007 ) 기재 08 차상 위본 인 부담 경감 대상자 가 아니 면서 상해 외인 코드 ' H '( 차상 위 예약 검사 ) 기재 16 내원 ( 입원 ) 일 수 가 요양 급여 일수 보다 큰 경우 , 해당 명세서 의 최초 내원 일자 와 요양 개시 일자 상 이 , 초 · 재진 가산 횟수 기재 착오 또는 기재 누락 , 내원 일수 또는 요양 급여 일수 기재 착오 또는 기재 누락 등 00 초 · 재진 가산 횟수 기재 착오 또는 기재 누락 , 내원 ( 입원 ) 일 수 , 요양 급여 일수 , 투약 일수 기재 착오 01 내원 ( 입원 ) 일수 기재 누락 02 요양 급여 일수 기재 누락 03 내원 ( 입원 ) 일 수 가 요양 급여 일수 보다 큰 경우 04 초진 진찰료 가산 횟수 가 초진 진찰 횟수 보다 큰 경우 05 재진 진찰료 가산 횟수 가 재진 진찰 횟수 보다 큰 경우 06 처방전 총 처방 일수 기재 누락 07 보건 기관 진찰 횟수 기재 누락 08 약국 처방 조제 분 의 처방전 교부 번호 별 투약 일수 기재 누락 09 내원 일자 기재 착오 10 해당 명세서 의 최초 내원 일자 와 요양 개시 일자 상 이 11 ‘ 내원 일 ' 란 에 표기 된 내원 일자 의 합 과 내원 일수 상 이 16 사회 복지 법인 요양 기관 의 의료 급여 진료 분 의 내원 일수 와 진찰 횟수 상이 ( 서면 , 2005 . 4 월 이전 진료 분 ) 18 내원 일수 ( 처방전 건수 ) ‘ 1 ’ 초과 청구 19 정신 건강 의학 과 정액 수가 의 입 ( 내 ) 원일 수 비교 진료 내역 의 총 투 의 합 과 상 이 , 또는 일 투 란 의 ‘ 1 ’ 초과 기재 ( 2009 . 1 . 1 진료 분 부터 ) 18 요양 ( 의료 ) 급여 비용 총액 보다 조정액 이 많 은 경우 등 01 요양 급여 비용 총액 ( 진료비 총액 ) 와 100 분 의 100 미만 총액 의 합 보다 조정액 이 많 은 경우 ( 건강 보험 ) 02 의료 급여 비용 총액 ( 진료비 총액 ) 보다 조정액 이 많 은 경우 ( 의료 급여 ) 03 특수 장비 총액 또는 특수 재료 및 관련 행위 료 총액 보다 조정액 이 많 은 경우 ( 건강 보험 , 의료 급여 ) , 보훈 100 분 의 100 본인 부담 총액 보다 100 / 100 본인 부담 조정액 이 많 은 경우 04 보훈 CT 총액 보다 CT 조정액 이 많 은 경우 ( 의료 급여 ) 05 보훈 비 급여 본인 부담 총액 보다 비 급여 조정액 이 많 은 경우 ( 건강 보험 , 의료 급여 ) 06 보훈 MRI 총액 보다 MRI 조정액 이 많 은 경우 ( 의료 급여 ) 07 투 약료 총액 보다 조정액 이 많 은 경우 ( 건강 보험 , 서면 ) 09 보훈 특수 장비 총액 보다 특수 장비 총액 조정액 이 많 은 경우 [ 보훈 위탁 진료 요양 기관 보훈 국비 ( 의료 급여 수급 권 자 ) , 소외 계층 무료 진료 분 ] 12 청구 U 항 총액 보다 조정 U 항 조정액 이 많 은 경우 19 처방전 내역 및 조제 내역 관련 착오 사항 , 처방 내역 누락 , 처방전 교부 번호 기재 누락 , 처방 내역 미 기재 등 00 처방전 내역 및 조제 내역 관련 착오 사항 , 처방 내역 누락 , 처방전 교부 번호 기재 누락 01 발행 기관 에서 처방 내역 미기 재 20 의약 분업 예외 대상 기준 ( 대상 기관 및 수진 자 , 지역 , 의약품 등 ) 미 준수 사항 00 의약 분업 예외 대상 기준 ( 대상 기관 및 수진 자 , 지역 , 의약품 등 ) 미 준수 사항 22 요양 급여 비용 총액 1 및 소계 Ⅰ , Ⅱ 누락 청구 00 요양 급여 비용 총액 1 및 소계 Ⅰ , Ⅱ 누락 청구 23 약국 처방 조제 분 의 처방전 교부 일자 가 조제 투약 일자 보다 큰 경우 , 처방전 교부 년 월 이 요 양개 시년 월 과 다른 경우 , 처방전 교부 번호 기재 착오 , 약국 처방 내역 누락 등 01 처방전 교부 번호 기재 착오 02 처방전 교부 번호 의 ' 교부 일자 ' 기재 착오 03 처방전 교부 번호 의 ' 일련 번호 ' 기재 착오 07 약국 처방 조제 분 의 처방전 교부 일자 가 조제 투약 일자 보다 큰 경우 09 처방전 교부 년 월 이 요 양개 시년 월 과 다른 경우 10 약국 처방 조제 분 의 수정 , 대체 , 변경 , 성분 처방 , 저 가 대체 등 이 있 는 경우 처방 내역 누락 11 약국 명세서 에 특정 내역 구분 코드 ‘ CT 002 ’ 기재 12 약국 본인 부담 률 차등 적용 명세서 처방전 발행 기관 또는 특정 기호 기재 착오 51 약국 처방 조제 분 의 처방전 교부 번호 중복 24 성별 과 다른 진료 01 성별 과 다른 진료 ( 남자 에게 만 발생 하 는 상병 을 여자 에게 기재 ) 02 성별 과 다른 진료 ( 여자 에게 만 발생 하 는 상병 을 남자 에게 기재 ) 03 상 해 외인 코드 ‘ D '( 자연 분만 으로 입원 중 타상 병 진료 ) 착오 기재 51 성별 과 다른 진료 ( 보건 진료소 ) 52 보건 기관 ( 보건 진료소 제외 ) 중 피임 시술 기관 이 아니 면서 피임 시술 한 경우 53 보건 진료소 에서 피임 시술 기관 이 아니 면서 피임 시술 한 경우 25 동일 처방전 교부 번호 내 처방 내역 줄 번호 기재 착오 01 동일 처방전 교부 번호 내 처방 내역 줄 번호 중복 기재 26 본인 부담금 상 이건 의 청구 내역 미 분리 작성 , 공상 등 구분 기재 착오 등 00 보건 기관 방문 당 투 약일 수별 본인 부담금 상 이건 의 청구 내역 미 분리 작성 03 건강 보험 외래 명세서 만 6 세미 만 전  후 미 분리 작성 06 건강 보험 이외 명세서 에 공상 등 구분 ‘ C ', ‘ H ’ 또는 ‘ G ’ 기재 10 산정 특례 대상자 ( 암 , 화상 환자 , 희귀 난치 질 환자 ) 의 본인 부담 률 변경 전  후 진료비 명세서 미 분리 , 본인 부담 률 착오 청구 11 등록 암 질환 ( V 193 , V 194 ) , 개두술 ( V 191 ) , 개심술 ( V 192 ) , 중증 뇌출혈 환자 ( V 268 ) 의 본인 부담 률 변경 전  후 진료비 명세서 미 분리 , 본인 부담 률 착오 청구 13 호스피스 사업 전  후 진료 분 청구 15 T 항 ( 특수 재료 및 관련 행위 료 ) 본인 부담액 경감 적용 착오 16 의원 급 만성 질 환자 재진 진찰료 경감 대상 이외 진료 분 청구 19 선별 · 예비 급여 ( 100 분 의 100 미만 ) 적용 전 에 A , B , D , E 항이 청구 된 경우 20 선별 · 예비 급여 ( 100 분 의 100 미만 ) 적용 대상 제외 ( 보건 기관 , 조산원 등 ) 명세서 에 A , B , D , E 항이 청구 된 경우 21 중동 호흡기 증후군 ( MERS ) 진료비 지원 관련 착오 청구 22 호스피스 본 사업 시행 일 전 , 후 진료 분 청구 23 호스피스 사업 적용 제외 대상 명세서 청구 24 고위험 임신부 본인 부담 률 변경 전 , 후 진료 분 미 분리 청구 또는 특정 기호 F 011 착오 기재 25 중증 외상 환자 산정 특례 특정 기호 ( V 273 ) 착오 청구 26 여성 청소년 자궁경부암 예방 접종 지원 에 따른 착오 청구 27 장기 입원 적용 제외 대상 명세서 청구 28 제왕 절개 적용 제외 대상 명세서 청구 29 중증 뇌경색 증 환자 산정 특례 특정 기호 ( V 275 ) 착오 청구 30 임신부 본인 부담 률 경감 제외 대상 명세서 청구 ( 건강 보험 ) 31 임신부 대상자 기재 누락 또는 기재 착오 ( 의료 급여 ) 32 뇌사자 장기 기증자 ( 공 여자 ) 의 진료 분 착오 청구 33 중증 치매 대상자 기재 누락 또는 기재 착오 ( 의료 급여 ) 34 확진 검사 관련 진료 분 착오 청구 28 입원 명세서 분리 청 구분 최초 입 원개 시일 기재 누락 또는 착오 기재 , 정보 통신망 및 전산 매체 청구 관련 추가 청구 , 보완 청구 , 분리 청 구분 당초 명세서 접수 번호 또는 명세서 일련 번호 기재 누락 01 추가 청구 , 보완 청구 , 분리 청구 분 의 당초 청구 한 명세서 접수 번호 또는 명세서 일련 번호 기재 누락 02 입원 명세서 분리 청구 분 의 최 초입 원개 시일 기재 누락 또는 착오 기재 03 보 완청 구건 의 심사 불능 사유 코드 기재 누락 또는 기재 착오 04 보훈 병원 국비 보험 ( 급여 ) 2 차 명세서 분 의 1 차 명세서 접수 번호 또는 명세서 일련 번호 기재 누락 30 정보 통신망 및 전산 매체 청구 관련 , 청구서 와 명세서 의 청구 구분 불 일치 02 청구서 와 명세서 의 청구 구분 ( 보완 청구 , 추가 청구 등 ) 불 일치 34 청구서 진료 년 월 과 명세서 요양 개 시년 월 또는 조제 투 약년 월 불 일치 , 청구서 의 진료 년 월 · 청구 단위 구분 과 명세서 의 내원 일 ( 조 제투 약일 ) 불 일치 ( 방문 일자 ( 처방전 ) 별 작성 기관 ) 등 02 청구서 진료 년 월 과 명세서 요양 개 시년 월 또는 조제 투 약년 월 불 일치 03 청구서 진료 년 월 과 명세서 처방 내역 의 처방전 교부 년 월 상 이 04 청구서 진료 년 월 ㆍ청구단위구분과 명세서 의 내원 일 ( 조 제투 약일 ) 불 일치 05 요양 병원 에서 청구서 의 진료 년 월 과 명세서 요양 개 시년 월 또는 요양 종료 월 불 일치 35 심사 결과 통보 후 국민 건강보험공단 의 지급 불 능 건 30 의료 급여 대상자 청구 31 일 반 사항 기재 누락 34 자격 상실자 건강 보험증 반 납일 이후 진료 35 정액 ․ 정률 착오 청구 37 처방전 및 약국 관련 착오 청구 38 남여 성별 진료 내역 이 상병 명 과 불 일치 41 군 병원 진료 제외 대상자 진료 분 청구 ( ‘ 94 . 7 . 8 ) 42 사 업장 부속 요양 기관 , 요양 급여 제외 대상자 요양 급여 45 지정일 외 진료 분 청구 46 공급자 기호 또는 공급 내역 불 일치 51 중증 등록 암 환자 및 희귀 난치 질환 산정 특례 대상자 의 등록번호 불 일치 ( 심사 결과 통보 후 공단 의 지급 불능 ) 52 의약 분업 예외 지역 , 예외 구분 항목 기재 없이 약제 비 청구 63 공 상건 중 비 정상 공상 으로 판 단 건 64 국가 유공자 ( 유가족 ) 건강 보험 무자격 기간 진료비 74 특별 재난 지원 비 대상 진료비 83 건강 보험 무자격 기간 진료비 84 차 상위 자격 불 일치 87 보험료 체납 후 급여 제 한자 진료비 청구 97 노인 틀니 등록 요양 기관 불 일치 98 임 플란트 등록 요양 기관 불 일치 36 국민 건강보험공단 의료 급여 수급 권 점검 후 지급 불능 31 수급 권 자 자격 책 정전 발생 된 의료 급여 비용 청구 32 수급 권 자 자격 책정 제외 후 발생 된 의료 급여 비용 청구 41 중증 등록 기간 외 에 경감 적용 ( 중증 환자 , 희귀 난치성 질 환자 ) 38 연령 비교 납득 곤란 한 상병 , 만 6 세 이상 이 면서 특정 기호 ' F 004 ' 기재 01 연령 비교 납득 곤란 한 상병 02 만 6 세 이상 이 면서 특정 기호 ' F 004 ' 기재 ( 신 포괄 포함 ) 03 15 세 이하 아동 입원 특정 기호 착오 기재 40 부 정확 한 상병 명 기재 , 정신 질환 이외 상병 진료 후 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 진료비 청구 00 부 정확 한 상병 명 기재 01 정신 질환 ( F 00 ~ F 99 , G 40 ~ G 41 ) 이외 상병 진료 후 의료 급여 정신 과 정액 진료비 청구 42 요양 급여 내역 ( 약제 , 처치 및 수술 , 검사 등 ) 기재 누락 등 00 요양 급여 내역 ( 약제 , 처치 및 수술 , 검사 등 ) 기재 누락 03 내시경 적 점막 하 박리 절제술 ( ESD ) 전액 본인 부담 시 시술 내역 및 시술 의사 내역 기재 누락 또는 기재 착오 04 진료 결과 기재 누락 또는 기재 착오 05 주 상병 에 의료 인 면허 번호 기재 누락 또는 단순 기재 착오 ( 청구 서식 과 면허 종류 가 안 맞 는 경우 , 면허 번호 자릿수 착오 ) 06 외래 진찰료 및 약국 조제 기본 료 에 의료 인 면허 정보 기재 누락 또는 단순 기재 착오 ( 청구 서식 과 면허 종류 가 안 맞 는 경우 , 면허 번호 자릿수 착오 , 진찰료 일 투 * 총 투 개수 와 면허 번호 개수 가 안 맞 는 경우 ) 07 주 상병 에 기재 된 의료 인 면허 정보 와 인력 신고 현황 불 일치 ( 미신고 , 청구 일자 이후 에 신 고 , 요 양개 시일 이 입사 일자 이전 이 거나 최종 근무 일자 이후 인 경우 ) 08 외래 진찰료 및 약국 조제 기본 료 에 기재 된 의료 인 면허 정보 와 인력 신고 현황 불 일치 ( 미신고 , 청구 일자 이후 에 신 고 , 요 양개 시일 이 입사 일자 이전 이 거나 최종 근무 일자 이후 인 경우 ) 09 주 상병 에 기재 된 의료 인 면허 정보 와 출입국 내역 비교 해당 의료인 이 없 는 기간 중 진료 분 청구 10 외래 진찰료 및 약국 조제 기본 료 에 기재 된 의료 인 면허 정보 와 출입국 내역 비교 해당 의료인 이 없 는 기간 중 진료 분 청구 11 주 상병 에 기재 된 의료 인 면허 정보 와 휴가 신고 현황 비교 해당 의료인 이 없 는 기간 중 진료 분 청구 12 외래 진찰료 및 약국 조제 기본 료 에 기재 된 의료 인 면허 정보 와 휴가 신고 현황 비교 해당 의료인 이 없 는 기간 중 진료 분 청구 13 질병 군 초음파 수가 에 의료 인 면허 정보 기재 누락 또는 단순 기재 착오 14 질병 군 초음파 수가 에 의료 인 면허 정보 와 인력 신고 현황 불 일치 15 주 상병 에 기재 된 의료 인 면허 번호 확인 결과 행정 처분 기간 중 진료 분 청구 ( 외래 요양 개시 일 이 행정 처분 기간 과 일치 , 입원 전체 기간 이 행정 처분 기간 과 일치 ) 16 외래 진찰료 및 약국 조제 기본 료 에 기재 된 의료 인 면허 정보 확인 결과 행정 처분 기간 중 진료 분 청구 ( 외래 요양 개시 일 이 행정 처분 기간 과 일치 , 입원 전체 기간 이 행정 처분 기간 과 일치 ) 17 질병 군 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 에 기재 된 의료 인 면허 정보 와 인력 현황 불 일치 18 질병 군 마취 통증 의학 과 전문 의 면허 정보 기재 누락 또는 단순 기재 착오 44 재료 대 내역 기재 누락 및 특정 치료 재료 대 정형 화 청구 00 재료 대 내역 기재 누락 및 특정 치료 재료 대 정형 화 청구 46 상병 명과 요양 급여 내역 또는 증상 분류 기호 와 조제 투약 내역 불 일치 00 상병 명과 요양 급여 내역 또는 증상 분류 기호 와 조제 투약 내역 불 일치 02 정액 수 가 코드 누락 또는 착오 ( 장기 요양 병 상수 가 시범 사업 기관 ) 03 동 일월 내 질병 군 분류 상 이 또는 장기 요양 시범 사업 수 가 ADL 상이 ( 장기 요양 병 상수 가 시범 사업 기관 ) 48 항암 면역 요법 제 1 일 투 여량 및 투여 기간 기재 착오 00 항암 면역 요법 제 1 일 투 여량 및 투여 기간 기재 착오 49 명세서 의 ‘ 1 회 투 약량 ’ 기재 착오 00 명세서 의 ‘ 1 회 투 약량 ’ 기재 착오 01 한방 명세서 의 ‘ 1 회 투 약량 ’ 기재 착오 50 내원 일 수 가 처방전 횟수 보다 적 은 경우 , 보건 기관 처방전 교부 횟수 와 처방 횟수 상이 등 01 처방전 교부 일자 와 내원 일자 상이 ( 건강 보험 ) 02 처방 내역 이 존재 하 면서 처방전 교부 횟수 와 방문 횟수 상이 ( 보건 기관 ) 03 처방 내역 이 존재 하 면서 처방전 교부 횟수 와 처방 횟수 상이 ( 보건 기관 ) 04 방문 횟수 와 물리치료 일수 상이 ( 보건 기관 ) 05 약국 직접 조제 분 의 투약 유형 별 ( 1 일 분 , 2 일 분 , 3 일 분 이상 투약 ) 조제 횟수 의 합 이 내방 일수 와 상 이 07 처방전 교부 일자 와 내원 일자 상이 ( 의료 급여 ) 08 내원 일 수 가 처방전 횟수 보다 적 은 경우 ( 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 ) 51 내원 일수 와 요양 급여 일 수 상이 ( 보건 기관 ) 52 투약 일수 와 요양 급여 일 수 상이 ( 보건 기관 ) 52 수 가 변경 전 · 후 미 분리 청구 등 00 수 가 변경 전 · 후 미 분리 청구 09 의료 급여 식대 본인 부담금 변경 관련 명세서 미 분리 54 약국 본인 일부 부담 산정 특례 대상 조제 분과 미 대상 조제 분 미 분리 청구 00 약국 본인 일부 부담 산정 특례 대상 조제 분과 미 대상 조제 분 미 분리 청구 56 급여 , 비 급여 상병 진료 분 또는 급여 , 비 급여 대상 약제 조제 분 동시 청구 00 급여 , 비 급여 상병 진료 분 또는 급여 , 비 급여 대상 약제 조제 분 동시 청구 58 입원 , 외래 진료 분 합산 청구 00 입원 , 외래 진료 분 합산 청구 60 계산 착오 , 요양 급여 비용 총액 1 이 10 원 미만 인 경우 , 요양 급여 비용 총액 2 ( 진료비 총액 ) 가 10 원 미만 인 경우 ( 보훈 국비 환자 진료 분 ) , 청구 요양 급여 총액 이 청구 본인 일부 부담금 또는 청구 액 보다 적 은 경우 , 청구 액 및 본인 일부 부담금 이 ' 0 ' 인 경우 ( 보훈 국비 환자 진료 분 제외 ) , 질병 군 ( DRG ) 식대 기재 착오 등 00 계산 착오 01 요양 급여 비용 총액 1 이 10 원 미만 인 경우 , 요양 급여 비용 총액 2 ( 진료비 총액 ) 10 원 미만 인 경우 02 대 불금 , 장애 인 기금 동시 청구 ( 의료 급여 2 종 , 의료 급여 2 종 장애 인 2 차 진료 분 ) 03 청구 요양 급여 비용 총액 1 이 청구 본인 일부 부담금 또는 청구 액 보다 적 은 경우 04 요양 급여 비용 총액 1 이 특수 장비 총액 또는 특수 재료 및 관련 행위 료 총액 보다 적 은 경우 05 청구 액 , 본인 일부 부담금 , 100 분 의 100 미만 청구 액 , 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담금 이 ‘ 0 ’ 인 경우 06 명세서 서식 착오 07 청구 요양 급여 비용 총액 2 이 심사 결정 요양 급여 비용 총액 2 보다 적 은 경우 12 청구 의료 급여 비용 총액 2 이 심사 결정 의료 급여 비용 총액 2 보다 적 은 경우 15 요양 급여 비용 총액 1 이 본인 부담 상한 액 초 과금 보다 적 은 경우 18 보훈 국비 환자 , 소외 계층 무료 진료 자 진료 분 본인 일부 부담금 청구 19 보훈 국비 환자 , 소외 계층 무료 진료 자 진료 분 요양 급여 비용 총액 2 ( 진료비 총액 ) 가 요양 급여 비용 총액 1 보다 적 은 경우 20 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 ( V 항 ) , 비 급여 진료 분 청구 ( 신 포괄 , 보훈 위탁 진료 요양 기관 보훈 국비 환자 , 소외 계층 무료 진료 자 이외 진료 분 해당 ) 22 질병 군 ( DRG ) 식대 기재 착오 23 보훈 병원 보훈 국비 환자 진료 분 요양 급여 비용 총액 2 ( 진료비 총액 ) , 청구 액 등 기재 착오 24 지원금 누락 및 착오 산정 25 질병 군 ( DRG ) MRI ․ PET 기재 착오 26 질병 군 ( DRG ) 100 분 의 100 기재 착오 27 질병 군 ( DRG ) 보훈 국비 환자 100 분 의 100 기재 착오 28 질병 군 ( DRG ) 보훈 국비 환자 비 급여 기재 착오 29 질병 군 ( DRG ) 외과 전문 의 가산 기재 착오 30 본인 부담 상한 액 초 과금 이 본인 일부 부담금 보다 큰 경우 31 진료비 총액 계산 착오 32 질병 군 보훈 국비 환자 100 분 의 100 DRG 세부 내역 착오 33 DRG 세부 내역 구분 코드 및 기재 형식 착오 34 질병 군 ( DRG ) 초음파 검사 수 가 기재 누락 또는 기재 착오 35 100 분 의 100 미만 총액 이 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담금 또는 100 분 의 100 미만 청구 액 보다 적 은 경우 36 질병 군 ( DRG ) 입 원료 산정 과 요양 기관 현황 신고 내역 불 일치 37 질병 군 ( DRG ) 입 원료 산정 착오 또는 기재 착오 38 질병 군 ( DRG ) 100 분 의 100 미만 본인 부담 항목 의 산정 착오 또는 기재 착오 39 질병 군 ( DRG ) 추가 산정 항목 산정 착오 또는 기재 착오 40 잠복 결핵 검진 비 지원 관련 기재 누락 및 착오 산정 41 질병 군 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 산정 착오 또는 기재 착오 42 질병 군 주된 수술 외 에 실시 한 수술 의 수 기료 산정 착오 또는 기재 착오 43 수정체 수술 질병 군 과 동시 에 실시 한 유리체 흡인 술 등 수 기료 산정 착오 44 편 도 및 아데노이드 절제술 질병 군 과 동시 에 실시 한 아데노이드 절제술 산정 착오 45 복수 항문 수술 질병 군 과 동시 에 실시 한 기타 또는 주요 항문 수술 산정 착오 46 질병 군 주된 수술 을 추가 실시 한 수술 로 착오 산정 47 질병 군 ( DRG ) 의료 질 평가 지원금 수 가 산정 착오 또는 기재 착오 48 잠복 결핵 감염 치료비 지원 관련 지원금 등 기재 누락 및 착오 산정 49 질병 군 전문 병원 관리 료 등 수 가 산정 착오 또는 기재 착오 50 질병 군 응급 의료 수 가 산정 착오 또는 기재 착오 51 통 증자 가 조절 법 ( PCA ) 산정 착오 또는 기재 착오 52 제왕 절 개분 만 진료 의 특정 기호 기재 착오 및 기재 누락 53 질병 군 입원 환자 전담 전문 의 진료 료 산정 착오 또는 기재 착오 54 질병 군 감염 예방 관리 료 산정 착오 또는 기재 착오 55 질병 군 야간 전담 간호사 관리 료 산정 착오 또는 기재 착오 56 질병 군 입원 환자 안전 관리 료 산정 착오 또는 기재 착오 57 질병 군 고위험 임산부 집중 치료실 입 원료 등 산정 착오 또는 기재 착오 61 보건 기관 청구 요양 ( 의료 ) 급여 비용 총액 1 이 심사 결정 요양 ( 의료 ) 급여 비용 총액 1 보다 적 은 경우 , 조산원 식대 착오 청구 , 보건 기관 요양 급여 비용 총액 1 계산 착오 00 보건 기관 요양 급여 비용 총액 1 계산 착오 51 청구 요양 ( 의료 ) 급여 비용 총액 1 이 심사 결정 요양 ( 의료 ) 급여 비용 총액 1 보다 적 은 경우 ( 보건 기관 ) 62 의료 급여 종별 구분 기재 착오 , 전산 청구 착오 등 00 전산 청구 착오 07 의료 급여 정액 진료 분 을 정액 ( 조산 , 보건 기관 , 정신 건강 의학 과 정액 ) 이외 명세서 에 청구 63 질병 군 ( DRG ) 분류 번호 누락 또는 청구 , 질병 군 ( DRG ) 분류 번호 와 심사 결정 질병 군 ( DRG ) 분류 번호 가 상 이 , 요양 병원 정액 수 가 코드 착오 또는 상 이 01 질병 군 ( DRG ) 분류 번호 누락 또는 청구 , 질병 군 ( DRG ) 분류 번호 와 심사 결정 질병 군 ( DRG ) 분류 번호 가 상 이 02 정액 수 가 코드 누락 또는 환자 평가 표 와 명세서 의 정액 수 가 코드 상이 ( 요양 병원 장기 환자 ) 또는 호스피스 정액 수 가 항 , 목 착오 청구 03 동 일월 내 정액 수 가 코드 상이 ( 요양 병원 장기 환자 ) 04 장기 환자 명세서 L 항 이외 에 신체 기능 저하 군 이 청구 된 경우 05 시 범 사업 ( 호스피스 수 가 , 신 포괄 수가 등 ) 에서 L 항 81 ~ 94 목 기재 누락 06 호스피스 정액 입원 명세서 에 L 항 81 - 94 목 기재 누락 07 요양 병원 에서 장기 환자 입원 ( 진료 형태 “ A ") 요양 병원 이외 의 기관 에서 청구 08 신체 기능 저 하군 ( F 006 ) 관련 특정 기호 착오 기재 64 기타 사유 ( ‘ 심사 내역 통 보문 ’ 참조 ) 00 기타 사유 ( ‘ 심사 내역 통 보문 ’ 참조 ) 03 특정 내역 JT 007 기재 착오 ( 숫자 이외 값 기재 ) , 특정 내역 MT 010 / MT 011 기재 착오 ( Y , N 이외 값 기재 ) 04 요양 기관 요청 에 의한 심사 불능 05 보훈 위탁 병원 국비 진료 지원 항목 V 항 또는 W 항 산정기 준 이외 착오 청구 06 요양 급여 비용 본인 일부 부담 항목 을 U 항 ( 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 / 100 본인 부담금 총액 ) 에 청구 07 선별 급여 A , B , D , E 항 산정기 준 이외 착오 청구 08 보훈 위탁 병원 국비 진료 진료 항목 을 V 항 또는 W 항 이외 에 청구 65 질병 군 ( DRG ) 청구 대상 이 아닌 진료 분 청구 또는 요양 병원 서식 착오 청구 등 01 질병 군 ( DRG ) 청구 대상 이 아닌 진료 분 청구 02 요양 병원 장기 환자 입원 명세서 등 정액 ․ 정률 구분 착오 03 요양 병원 , 호스피스 의 정액 수 가 적용 제외 상병 진료 분 청구 05 장기 환자 특정 기간 대상자 가 제외 환자 서식 에 청구 된 경우 06 요양 병원 낮 병동 입원 환자 가 장기 환자 서식 에 청구 된 경우 07 질병 군 진료 명세서 의 입원 일수 30 일 초과 청구 08 질병 군 진료 명세서 의 청구 구분 코드 에 " 3 ( 분리 청구 ) " 기재 건 09 질병 군 ( DRG ) 명세서 의 질병 군 부가 코드 기재 착오 또는 누락 10 행위 별 진료 내역 기재 누락 11 야간 및 공휴 가 산 의 수술 일 과 수술 시각 기재 누락 또는 기재 착오 12 입원 시 상병 유무 기재 누락 또는 기재 착오 13 분 리청 구건 의 최 초입 원개 시일 기재 누락 또는 착오 ( 입 원일 부터 질병 군 수술 일 까지 7 일 미만 ) 14 의료 의 질 점검 기재 여부 및 기재 착오 66 약국 처방 조제 분 조제 투약 일 이 ' 처방전 사용 기간 ' 을 초과 한 경우 등 01 약국 처 방조제 분 ' 처방전 사용 기간 ' 기재 착오 05 약국 처방 조제 분 조제 투약 일 이 ' 처방전 사용 기간 ' 을 초과 한 경우 67 질병 군 ( DRG ) 별 포괄 수 가 대상 진료 분 의 요양 급여 비용 총액 1 , 본인 일부 부담금 , 보험자 부담금 , 본인 부담 상한 액 초 과금 , 요양 급여 비용 총액 2 ( 진료비 총액 ) , 보훈 청구 액 , 100 / 100 총액 , 비 급여 총액 기재 누락 또는 기재 착오 01 질병 군 진료 명세서 의 요양 급여 비용 총액 1 기재 누락 또는 기재 착오 02 질병 군 진료 명세서 의 본인 일부 부담금 , 장애 인 의료비 및 지원금 기재 누락 또는 기재 착오 03 질병 군 진료 명세서 의 청구 액 기재 누락 또는 기재 착오 04 질병 군 진료 명세서 의 본인 부담 상한 액 초 과금 기재 누락 또는 기재 착오 05 질병 군 진료 명세서 의 요양 급여 비용 총액 2 ( 진료비 총액 ) , 보훈 청구 액 , 100 / 100 총액 , 비 급여 총액 기재 누락 또는 기재 착오 06 질병 군 보훈 환자 상 이 등급 7 급 일반 질환 의 ( 보훈 ) 본인 일부 부담금 등 기재 누락 또는 기재 착오 07 질병 군 건강 보험 급여 제 한자 의 요양 급여 비용 총액 기재 누락 또는 기재 착오 08 질병 군 건강 보험 급여 제 한자 의 청구 액 , 본인 일부 부담금 , 장애 인 의료비 및 지원금 기재 누락 또는 기재 착오 09 질병 군 건강 보험 급여 제 한자 의 진료비 총액 , 보훈 청구 액 , 건강 보험 100 / 100 총액 , 비 급여 총액 , 보훈 본인 일부 부담금 기재 누락 또는 기재 착오 10 질병 군 ( DRG ) 진료 명세서 의 100 분 의 100 미만 총액 , 본인 일부 부담금 , 청구 액 , 보훈 청구 액 기재 누락 또는 기재 착오 11 보훈 병원 감면 대상자 의 본인 일부 부담금 , 보훈 청구 액 기재 누락 또는 기재 착오 68 질병 군 ( DRG ) 별 포괄 수 가 대상 진료 분 을 행위 별 수가 로 청구 01 질병 군 ( DRG ) 별 포괄 수 가 대상 진료 분 을 행위 별 수가 로 청구 02 특정 기간 청구 대상 이 아닌 경우 ( 요양 병원 장기 환자 ) 69 2 건 이상 발생 될 수 없 는 질병 군 ( DRG ) 별 요양 급여 비용 청구 01 2 건 이상 발생 될 수 없 는 질병 군 ( DRG ) 별 요양 급여 비용 청구 02 특정 내역 MT 030 기재 건 에서 질병 군 번호 기재 누락 또는 착오 03 특정 내역 MT 030 기재 건 에서 현재 요 양개 시일 과 최초 입원 개시 일자 의 차이 가 30 일 미만 인 경우 04 신생아 ( 생후 28 일 까지 ) 탈장 수술 의 질병 군 청구 05 제왕 절 개분 만 후 자궁 동맥 색전술 또는 자궁 내 풍선 확장 술 의 질병 군 청구 06 복강경 수술 중 부득이 한 사유 로 개복술 전환 의 복강경 보상 비용 산정 오류 07 산부인과 가산 점수 산정 오류 08 원형 자동문 합기 치료 재료 신고 누락 09 신 의료 기술 등 비 급여 ( 로봇 보조 수술 ) 의 기재 착오 10 인공 수정체 기재 누락 또는 기재 착오 11 연령 비교 진단 분류 기호 부여 착오 12 질병 군 복수 항문 수술 ( G 102 %) 산정 착오 70 특정 기호 ' F 006 ‘( 본인 부담 률 40 % 적용 ) 기재 착오 , 기재 누락 01 요양 병원 에서 건강 보험 이외 진료 분 또는 신체 기능 저 하군 이외 정액 수가 에 특정 기호 ‘ F 006 ' 기재 02 특정 기호 ' F 006 ‘ 기재 누락 ( 타법 령 본인 부담 률 적용 이외 신체 기능 저 하군 ) 71 요양 병원 환자 평가 표 누락 , 기재 착오 등 08 폐렴 / 패혈증 점검 표 누락 또는 폐렴 / 패혈증 상병 누락 ( 요양 병원 장기 환자 ) 09 폐렴 / 패혈증 점검 표 내역 기재 착오 또는 누락 ( 요양 병원 장기 환자 ) 10 폐렴 / 패혈증 진단 일 착오 ( 요양 병원 장기 환자 ) 11 환자 평가 표 ( 전체 ) 누락 ( 요양 병원 장기 환자 ) 12 환자 평가 표 내역 기재 착오 또는 항목 누락 ( 요양 병원 장기 환자 ) 13 환자 평가 표 측 정월 이 진료 당월 또는 익월 또는 이전 3 개월 이 아님 ( 요양 병원 장기 환자 ) 73 사망자 진료 후 청구 , 의료 급여 수급 권 자 진료 분 을 건강 보험 으로 청구 , 사업장 부속 요양 기관 요양 급여 제외 대상자 진료 분 청구 01 의료 급여 수급 권 자 진료 분 을 건강 보험 으로 청구 02 사망자 진료 후 청구 76 처방전 발행 , 미 발행 요양 급여 비용 ( 약국 처방 조제 · 직접 조제 약 제비 ) 미 분리 청구 00 처방전 발행 , 미 발행 요양 급여 비용 미 분리 청구 01 약국 에서 청구서 는 직접 조제 , 명세서 는 처 방조제 로 청구 한 경우 ( 서면 ) 02 약국 에서 청구서 는 처방 조제 , 명세서 는 직접 조제 로 청구 한 경우 ( 서면 ) 78 약국 처 방조제 분 ' 처방전 발행 기관 기호 ' 기재 착오 또는 기재 누락 , 보훈 국비 환자 약국 처방 조제 분 의 처방전 발행 기관 이 보훈 위탁 지정 요양 기관 이 아닌 경우 , 의료 급여 2 종 장애 인 ( 의료 급여 종별 구분 ‘ 6 ’ 또는 ‘ 8 ’) 이 아니 면서 장애 인 의료비 청구 등 01 약국 처 방조제 분 ' 처방전 발행 기관 기호 ' 기재 착오 또는 기재 누락 02 처방전 발행 기관 이 조산원 , 보건 진료소 , 한방 ( 의원 ) , 약국 인 경우 07 의료 급여 종별 구분 ‘ 6 ’( 의료 급여 2 종 장애 인 2 차 진료 ) 이 면서 의원 급 외래 진료 분 인 경우 08 의료 급여 종별 구분 ‘ 8 ’( 의료 급여 2 종 장애 인 1 차 진료 ) 이 면서 입원 진료 분 인 경우 09 의료 급여 종별 구분 ‘ 8 ’( 의료 급여 2 종 장애 인 1 차 진료 ) 이 면서 2 차 진료 기관 진료 분 인 경우 10 의료 급여 2 종 장애 인 ( 의료 급여 종별 구분 ‘ 6 ’ 또는 ‘ 8 ’) 이 아니 면서 장애 인 의료비 청구 11 보훈 국비 환자 약국 처방 조제 분 처방전 발행 기관 이 보훈 위탁 지정 요양 기관 이 아닌 경우 12 약국 명세서 의 공상 등 구분 ‘ 4 ’ 적용 이전 진료 분 청구 79 의약품 시장 형 실 거래 가 제도 시행 관련 착오 01 약제 상한 차액 산정 불가 진료 분 에서 산정 ( 디스켓 포함 ) 02 요양 급여 비용 총액 1 계산 착오 03 청구 약제 상한 차액 총액 이 조정 약제 상한 차액 총액 보다 적 은 경우 04 약제 상한 차액 추가 청구 착오 05 약제 상한 차액 을 청구 할 수 없 는 보훈 , 무료 진료 명세서 에 약제 상한 차액 청구 ( V , W 항 포함 ) 06 V ( 100 / 100 ) 항 , W ( 비 급여 ) 항 에 약제 상한 차액 청구 07 청구 약제 상한 차액 이 수진 자 요양 급여 총액 보다 큰 경우 08 2012 년 2 월 1 일 ~ 2014 년 1 월 31 일 진료 ( 조제 ) 분 이 거나 2014 년 9 월 1 일 이후 진료 분 에 약제 상한 차액 청구 09 2012 년 2 월 1 일 ~ 2014 년 1 월 31 일 진료 ( 조제 ) 분 이 거나 2014 년 9 월 1 일 이후 진료 분 에 청구 구분 ‘ 8 ’( 약제 상한 차액 추가 청구 ) 기재 80 보완 자료 요청 으로 심사 보류 중 인 명세서 82 진료 심사 평가 위원회 회부 로 심사 보류 중 인 명세서 84 80 , 82 및 기타 사유 로 심사 보류 중 인 명세서 86 보건복지부 질 의 관련 으로 심사 보류 중 인 명세서 88 추가 청구 로 본인 부담금 이 정액 에서 정률 로 변경 또는 본인 부담 률 이 변경 된 경우 ( 요양 급여 비용 정산 심사 내 역서 참조 ) 89 질병 군 ( DRG ) 요양 급여 비용 추가 청구 로 심사 중 인 명세서 ( 요양 급여 비용 정산 심사 내 역서 참조 ) 90 의료 급여 종별 구분 기재 착오 , 의료 급여 1 종 , 2 종 미 구분 ( 폐지 된 성병 무료 진료 분 포함 ) 등 00 의료 급여 1 종 , 2 종 미 구분 ( 폐지 된 성병 무료 진료 분 포함 ) 01 의료 급여 1 차 , 2 차 진료 기관 이 아닌 경우 02 의료 급여 종별 구분 기재 착오 03 성병 무료 진료 분 ( 의료 급여 종별 구분 ‘ 5 ’) 이 면서 외래 명세서 에 청구 04 성병 무료 진료 분 ( 의료 급여 종별 구분 ' 5 ') 청구 06 의료 급여 진료 확인 번호 ( 서면 은 진료 확인 번호 개수 ) 기재 누락 또는 착오 ( 기존 36 - 02 ) 07 노숙인 1 종 이 면서 본인 부담 구분 코드 미기 재건 91 건강 보험 , 의료 급여 , 보훈 국비 환자 미자 격자 진료 분 청구 , 수진 자 주민 등록번호 상이 등 00 수진 자 주민 등록 번호 상 이 01 건강 보험 미자 격자 진료 분 청구 02 의료 급여 미자 격자 진료 분 청구 03 보훈 국비 환자 미자 격자 진료 분 청구 04 보훈 국비 환자 권리 소멸 후 진료 분 청구 05 보훈 국비 환자 이외 진료 분 청구 06 일 부본 인 부담 대상 전상 군경 등 ( 상 이 7 급 일반 질환 ) 대상 이외 진료 분 청구 07 입원 명령 결핵 지원 대상자 등록 정보 와 상 이 09 보훈 감면 대상자 미자 격자 진료 분 청구 ( 보훈 병원 ) 10 보훈 감면 대상자 미자 격자 진료 분 청구 ( 약국 ) 92 의료 급여 종별 본인 부담금 착오 청구 또는 대 불금 착오 청구 등 01 보건 기관 의료 급여 외래 진료 분 본인 일부 부담금 청구 02 행려 환자 진료 분 본인 일부 부담금 청구 03 의료 급여 2 종 외래 진료 분 이 면서 대 불금 청구 04 의료 급여 2 종 수급 권 자 가 아니 면서 대 불금 청구 05 본인 부담 면제 대상 ( 자연 분 만 , 만 6 세미 만 입원 진료 ) 의료 급여 2 종 수급 권 자 이 면서 대 불금 청구 06 의료 급여 수급 권 자 본인 부담 구분 코드 기재 착오 07 의료 급여 예약 검사 착오 청구 08 의료 급여 수급 권 자 원내 직접 조제 , 투약 횟수 기재 착오 09 의료 급여 수급 권 자 청구 본인 부담금 ( 또는 보훈 청구 액 , 장애 인 의료비 ) 착오 산정 10 의료 급여 수급 권 자 의 외래 명세서 의 본인 부담금 발생 횟수 가 숫자 구성 이 아니 거나 숫자 세 자릿수 이상 기재 11 의료 급여 2 종 수급 권 자 특정 기호 기재 착오 ( 등록 중 증질 환자 의 특정 기호 기재 ) 12 의료 급여 미 등록 HIV / AIDS 질 환자 의 해당 상병 ( B 20 - B 24 ) 관련 진료 시 상병 코드 기재 누락 13 의료 급여 2 종 수급 권 자 정신 질환 특정 기호 기재 착오 93 동일 수진 자 중복 청구 ( 내원 일자 중복 등 ) 01 동일 수진 자 중복 청구 ( 내원 일자 중복 등 ) 02 동일 수진 자 외래 명세서 분리 청구 ( 동일 진료 과 요양 개시 일자 중복 ) 94 동일 의료 급여 기관 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 질환 자 입원 진료 분 의 입원 일수 2 일 이상 중복 01 동일 의료 급여 기관 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 질환 자 입원 진료 분 의 입원 일수 2 일 이상 중복 95 의료 급여 정액 ( 정신 과 정액 , 혈액 투석 정액 ) 수 가 관련 청구 착오 02 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 입원 진료 분 외 박수 가 청구 05 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 서식 비교 수 가 코드 착오 기재 06 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 X 항의 정신 건강 의학 과 정액 수 가 누락 및 X 항 에 행위 별수 가 기재 ( 2009 . 1 . 1 일 진료 분 부터 ) 07 정신 건강 의학 과 정액 진료 명세서 에 행위 별 청구 내역 ( 1 항 ~ S 항 ) , 정신 건강 의 학과 행위 별 총액 누락 및 정신 건강 의학 과정 액수 가 기재 , 건강 보험 식대 기재 ( 2009 . 1 . 1 일 진료 분 부터 ) 08 의료 급여 혈액 투석 정액 Z 항의 혈액 투 석정 액수 가 누락 및 Z 항 에 행위 별 청구 ( 2014 . 9 . 1 일 진료 분 부터 ) 09 의료 급여 혈액 투석 정액 외래 명세서 에 행위 별 청구 내역 ( 1 항 ~ S 항 ) , 의료 급 여정 액수 가 행위 별 총액 누락 및 혈액 투 석정 액수 가 기재 , 건강 보험 식대 기재 ( 2014 . 9 . 1 일 진료 분 부터 ) 10 의료 급여 행위 별 외래 명세서 에 혈액 투석 정액 수가 ( O 9991 ) 청구 12 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 외래 명세서 서식 코드 기재 착오 96 의료 급여 비용 종별 가산 율 착오 00 의료 급여 비용 종별 가산 율 착오 97 질병 군 포괄 간 호료 관련 01 질병 군 포괄 간 호료 산정 과 요양 기관 현황 신고 내역 불 일치 02 질병 군 포괄 간 호료 산정 착오 또는 기재 착오 03 질병 군 포괄 간 호료 추가 청구 명세서 의 요양 급여 총액 , 본인 일부 부담금 , 청구 액 , 보훈 청구 액 등 기재 누락 또는 기재 착오 공유 하 기 글 요소