제 목 [ 보험 2020 - 79 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 고시 일부 개정안 행정 예고 에 따른 의견 조회 부 서명 보험 정책 국전 화 번호 02 - 705 - 9258 이메일 yjkim @ kha . or . kr 작성자 김영진 등록 일 2020 - 02 - 06 조 회수 471 첨 부 ( 2020 . 2 . 6 . )_( 제 2020 - 00 호 ) _ 요양 급여 의 _ 적용 기준 _ 및 _ 방법 에 _ 관한 _ 세부 사항 _ 일부 개정안 . hwp 보험 _ 제 2020 - 79 _ 1 _ 요양 급여 의 _ 적용 기준 _ 및 _ 방법 에 _ 관한 _ 세부 사항 _ 고시 _ 일부 개정안 _ 행정 예고 에 _ 따른 _ 의견 조회 _. pdf ( 양식 ) 검토 의견서 _ 2 . hwp 내 용 1 . 관련 근거 : 보건복지부 공고 제 2020 - 105 호 ( 2020 . 2 . 6 . ) 2 . 보건복지부 는 뇌 · 뇌혈관 MRI 검사 건강 보험 급여 기준 조정 을 주요 내용 으로 하 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 고시 일부 개정안 을 행정 예고 하 여 의견 조회 를 진행 하 오니 의견 이 있 는 경우 , 2020 . 2 . 21 . ( 금 ) 까지 본회 보험 정책 국 ( E - mail : yjkim @ kha . or . kr , Fax : 02 - 705 - 9259 ) 으로 회신 하 여 주 시 기 바랍니다 . □ 주요 내용 ○ 뇌 · 뇌혈관 MRI 검사 보험 기준 개선 붙임 : 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 고시 일부 개정안 1 부 . 끝 . 이 고시 는 2020 년 3 월 1 일 부터 시행 한다 . 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 신구 조문 대비 표현 행 개 정 Ⅰ . 행위 제 3 장 영상 진단 및 방사선 치료 료 Ⅰ . 행위 제 3 장 영상 진단 및 방사선 치료 료 항목 제목 세부 인정 사항 항목 제목 세부 인정 사항 다 246 자기공명영상 진단 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 급여 기준 1 . 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 기본 및 특수 검사 는 다음 의 경우 요양 급여 함 . - 다 음 - 가 . 급여 대상 1 ) 아래 상병 등 의 뇌 질환 이 있 거나 , 이 를 의심 할 만 한 신 경학 적 이상 증상 이 있 는 경우 또는 신 경학 적 검사 등 타 검사 상 이상 소견 이 있 는 경우 - 아 래 - 가 ) 원발성 뇌종양 , 전이 성 뇌종양 , 두 개 골종양 나 ) 뇌혈관 질환 다 ) 중추 신경 계 탈 수초 성 질환 라 ) 중추 신경 계 감염 성 및 염증 성 질환 마 ) 중추 신경 계 자 가 면역 ( 면역 이상 ) 질환 바 ) 이상 운동 질환 및 중추 신경 계 퇴행 성 질환 사 ) 신경 계 의 기타 선천 기형 아 ) 치매 자 ) 뇌전증 차 ) 뇌성마비 카 ) 두부 손상 ( 저 산소 성 뇌손상 포함 ) 타 ) 기타 : 수두증 , 자 간증 및 전자간증 , 안면 경련 , 삼 차 신경통 , 두개골 조기 유합 증 , 성장 호르몬 결핍증 ( 뇌하수체 기능 저하 증 ) , 중추 성 조발 사춘기 , 중추 성 요붕증 2 ) 상기 1 ) 에 도 불구 하 고 아래 가 ) ~ 마 ) 는 각 호 의 조건 을 만족 하 는 경우 인정 - 아 래 - 가 ) 두 통 , 어지럼 - 상기 가 . 1 ) 의 뇌 질환 을 의심 할 만 한 두통 또는 어지럼 에 해당 하 여 신 경학 적 검사 를 실시 한 경우 ( 단 , 신 경학 적 검사 결과 에서 이상 이 없 는 경우 포함 ) 나 ) 신생아 - 주산기 가사 중 신 경학 적 이상 증상 이 있 는 경우 또는 저 산소 성 허혈 성 뇌증 ( 뇌손상 ) 이 의심 되 는 경우 다 ) 발달 지연 , 수면 장애 - 상기 가 . 1 ) 의 뇌 질환 이 의심 되 는 경우 로 진 료의 가 임상 적 으로 의학 적 필요 성 이 있 다고 판단 한 경우 라 ) 정신 질환 으로 외래 초발 또는 입원 시 ( 단 , 낮 병동 제외 ) 정신 건강 의학 과 전문의 또는 전공의 가 상기 가 . 1 ) 의 뇌 질환 과 감별 진단 이 필요 하 다고 판단 한 경우 마 ) 타 진단 장비 이용 이 불가 하 여 MRI 촬영 이 불가피 한 경우 ( 사구체 여과 율 60 ml / min 이하 의 신장 기능 저하 환자 로 조영제 사용 이 불 가능 한 환자 , 임산부 등 ) 나 . 급여 횟수 : 상기 가 . 의 급여 대상 에 해당 하 는 경우 1 ) 진단 시 : 1 회 . 단 , 정확 한 진단 을 위해 특수 촬영 등 의 다른 촬영 기법 이 필요 한 경우 추가 1 회 2 ) 추적 검사 가 ) 수술 ( 뇌정 위 적 수술 및 중재 적 시술 포함 ) , 방사선 치료 ( 뇌정 위 적 방사선 수술 포함 ) , 항암 치료 를 시행 하 는 경우 ( 1 ) 시행 전 : 치료 목적 ( 수술 및 방사선 치료 범위 결정 등 ) 으로 촬영 한 경우 1 회 ( 2 ) 수술 ( 뇌정 위 적 수술 및 중재 적 시술 포함 ) 후 : 1 개월 내 1 회 , 2 ~ 6 개월 내 추가 1 회 , 7 ~ 12 개월 내 필요시 추가 1 회 ( 3 ) 방사선 치료 ( 뇌정 위 적 방사선 수술 포함 ) 후 : 1 ~ 3 개월 경과 후 1 회 ( 4 ) 항암 치료 중 : 2 - 3 주기 ( cycle ) 간격 나 ) 상기 나 . 2 ) 가 ) 에 해당 하 지 않 는 경우 - 뇌졸중 및 일과성 허혈 발작 : 1 개월 내 1 회 , 2 ~ 12 개월 내 추가 1 회 3 ) 상기 나 . 1 ) 또는 나 . 2 ) 이후 의 장기 추적 검사 가 ) 뇌혈관 질환 : 1 회 / 년 2 년 간 , 그 이후 1 회 / 2 년 4 년 간 ( 최대 6 년 ) 나 ) 양성종 양 : 1 회 / 년 2 년 간 , 그 이후 1 회 / 2 년 8 년 간 ( 최대 10 년 ) 단 , 수술 ( 시술 ) 등 을 시행 후 잔여 종양 이 확인 된 경우 1 회 / 년 5 년 간 , 그 이후 1 회 / 2 년 다 ) 악 성 종양 : 2 회 / 년 2 년 간 , 그 이후 1 회 / 년 단 , 만 18 세 이하 에서 진단 받 은 소아 청소년 암 은 4 회 / 년 5 년 간 ( 또는 완치 시 까지 ) 라 ) 다발 성 경화증 : 1 회 / 년 마 ) 발달 지연 ( 1 ) 만 3 세 이하 에서 진단 받 은 경우 1 회 / 년 ( 최대 만 6 세 까지 ) ( 2 ) 만 4 세 이상 에서 진단 받 은 경우 필요시 최대 3 회 4 ) 상기 나 . 1 ) ~ 3 ) 에 도 불구 하 고 , 환자 상태 의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료 상 추가 촬영 의 필요 성 이 있 는 경우 추가 인정 함 . 5 ) 상기 나 . 1 ) ~ 3 ) 의 급여 횟수 초과 시 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . ( 단 , 최대 기간 , 최대 횟수 가 명시 된 경우 는 최대 범위 내 에 한함 . ) 다 . 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 [ 별표 4 ] 희귀 질 환자 산정 특례 대상 의 구분 2 ~ 5 , [ 별표 4 의 2 ] 중증 난치 질 환자 산정 특례 대상 의 구분 5 , [ 별표 5 ] 시행령 별표 2 제 3 호 가목 3 ) 에 따른 결핵 질환 의 적용 범위 중 진단 받 은 질환 의 특성 상 MRI 촬영 이 임상 적 으로 의학 적 필요 성 이 있 는 경우 별도 로 인정 함 . 라 . 산정기 준 1 ) 상기 가 . ~ 다 . 의 경우 영상 진 단료 는 아래 와 같이 표준 영상 을 획득 하 고 , 판독 의 가 판독 소견 서 를 작성 · 비치 한 경우 에 산정 하 며 , 판독 소견 서 기재 범위 는 아래 와 같 음 . - 아 래 - 가 ) 표준 영상 의 범위 ( 1 ) 뇌 ( 가 ) 맥 동파 순서 열 ( Pulse sequence ) : 축상 면 T 1 강조 영상 ( axial T 1 WI ) , 축상 면 T 2 강조 영상 ( axial T 2 WI ) , 축상 면 T 2 FLAIR 영상 ( axial T 2 FLAIR ) , 시 상면 T 1 강조 영상 ( sagittal T 1 WI ) 단 , 1 . 5 테슬라 ( tesla ) 이상 은 축상 면 T 2 * 경사 에 코 영상 ( axial T 2 * gradient echo image ) 또는 자화 강조 영상 ( susceptibility - weighted imaging ) 을 추가 로 포함 하 여야 함 . ( 나 ) 절편 : 두께 5 mm 이하 , 간격 2 mm 이하 수준 ( 다 ) 조영제 주입 후 촬영 : 2 개 이상 의 수직면 및 조영제 주입 전 영상 과 같 은 평면 1 개 이상 ( 라 ) 단 , 3 차원 MRI 영상 을 획득 하 여 다양 한 평면 이나 절편 간격 으로 재 구성 한 영상 을 적용 하 거나 , 특별 한 의학 적 목적 을 위한 경우 에서 영상 면 또는 영상 기법 등 의 표준 영상 을 변경 할 수 있 음 . ( 2 ) 뇌혈관 : 혈관 영상 을 위한 재 구성 영상 및 혈관 재 구성 전 원본 영상 ( 3 ) 경부 혈관 : 혈관 영상 을 위한 재 구성 영상 나 ) 판독 소견 서 기재 범위 ( 1 ) 임상 정보 ( 병력 , 검사 실시 사유 등 ) , 획득 한 영상 기법 , 조영제 사용 여부 ( 2 ) 뇌 는 대뇌 , 소뇌 , 뇌간 , 뇌실 , 뇌실 질 외 공간 의 주요 이상 소견 ( 허혈 성 병변 , 출혈 , 종괴 , 수두증 , 위축 ) 여부 를 포함 하 며 , 뇌 · 경부 혈관 은 혈관 의 주요 이상 소견 ( 협 착 , 폐색 , 동맥류 등 ) 여부 를 포함 하 되 , 이상 이 있 는 경우 세부 내용 을 상세 기술 함 . 2 ) 상기 라 . 1 ) 이외 별도 로 규정 하 지 않 은 산정 기준 은 「 방사선 영상 진단 의 판 독료 산정 기준 」 에 의함 . 2 . 상기 1 . 에 해당 하 지 않 은 경우 비 급여 하 되 , 이때 담당 진료 의 가 충분히 설명 하 고 환자 가 동의서 에 서명 하 여야 함 . 3 . 상기 1 . ~ 2 . 에 도 불구 하 고 경도 인지 장애 는 「 경도 인지 장애 의 자기공명영상 진단 ( MRI ) 급여 기준 」 에 따름 . 다 246 자기공명영상 진단 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 급여 기준 1 . 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 기본 및 특수 검사 는 다음 의 경우 요양 급여 함 . - 다 음 - 가 . 급여 대상 1 ) 2 ) 상기 1 ) 에 도 불구 하 고 아래 가 ) ~ 마 ) 는 각 호 의 조건 을 만족 하 는 경우 인정 - 아 래 - 가 ) 두 통 , 어지럼 - 아래 중 하나 에 해당 하 여 나 610 나 신 경학 적 검사 ( 일반 검사 ) 를 실시 하 고 그 결과 를 기록 한 경우 - 아 래 - ( 1 ) 갑자기 혹은 급격히 발생 한 지속 적 인 심한 두통 ( 벼락 두 통 ) ( 2 ) 발열 , 울렁거림 ( 또는 구토 ) , 어지럼 중 2 가지 이상 을 동반 하 는 지속 적 인 두통 ( 3 ) 발 살 바 ( 기침 , 힘주 기 ) 또는 성행위 로 유발 혹은 악화 되 는 두통 ( 4 ) 군 발 두 통 또는 전조 를 동반 하 는 편두통 으로 뇌 이상 여부 의 확인 이 필요 한 경우 ( 5 ) 소아 에서 새로운 형태 의 심한 두통 또는 수개월 동안 강도 가 심해 지 는 두통 ( 6 ) 암 또는 면역 억제 상태 환자 에서 새롭 게 발생 한 두통 ( 7 ) 중추 성 어지럼 나 ) 다 ) 라 ) 마 ) 나 . 급여 횟수 : 상기 가 . 의 급여 대상 에 해당 하 는 경우 1 ) 2 ) 추적 검사 가 ) 수술 ( 뇌정 위 적 수술 및 중재 적 시술 포함 ) , 방사선 치료 ( 뇌정 위 적 방사선 수술 포함 ) , 항암 치료 를 시행 하 는 경우 ( 1 ) 시행 전 : 치료 목적 ( 수술 및 방사선 치료 범위 결정 등 ) 으로 촬영 한 경우 1 회 ( 2 ) 수술 ( 뇌정 위 적 수술 및 중재 적 시술 포함 ) 후 : 1 개월 내 1 회 , 2 ~ 6 개월 내 추가 1 회 , 7 ~ 12 개월 내 필요시 추가 1 회 ( 3 ) 방사선 치료 ( 뇌정 위 적 방사선 수술 포함 ) 후 : 1 ~ 3 개월 경과 후 1 회 . 단 , 악 성 종양 은 필요시 1 년 이내 추가 1 회 ( 4 ) 항암 치료 중 : 2 - 3 주기 ( cycle ) 간격 나 ) 상기 나 . 2 ) 가 ) 에 해당 하 지 않 는 경우 - 뇌졸중 및 일과성 허혈 발작 : 1 개월 내 1 회 , 2 ~ 12 개월 내 추가 1 회 3 ) 4 ) 다 . 아래 각 호에 해당 하 는 경우 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . 아 래 - 1 ) 상기 가 . 2 ) 가 ) 에 해당 하 지 않 으나 뇌 질환 을 의심 할 만 한 두통 , 어지럼 으로 나 610 나 신 경학 적 검사 ( 일반 검사 ) 를 실시 하 고 그 결과 를 기록 한 경우 2 ) 상기 나 . 1 ) ~ 3 ) 의 급여 횟수 초과 시 ( 단 , 최대 기간 , 최대 횟수 가 명시 된 경우 는 최대 범위 내 에 한함 . ) 라 . 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 [ 별표 4 ] 희귀 질 환자 산정 특례 대상 의 구분 2 ~ 5 , [ 별표 4 의 2 ] 중증 난치 질 환자 산정 특례 대상 의 구분 5 , [ 별표 5 ] 시행령 별표 2 제 3 호 가목 3 ) 에 따른 결핵 질환 의 적용 범위 중 진단 받 은 질환 의 특성 상 MRI 촬영 이 임상 적 으로 의학 적 필요 성 이 있 는 경우 별도 로 인정 함 . 마 . 산정기 준 1 ) 2 ) 2 . 3 . 공유 하 기 글 요소