심사 평가 원 , 2017 년 4 월 진료 심사 평가 위원회 심의 사례 공개 지역 심사 평가 위원회 심의 사례 15 개 포함 총 18 개 항목 공개 -□ 건강 보험 심사 평가 원 ( 원장 김승택 ) 은 2017 년 4 월 중앙 심사 조정 위원회 에서 심의 한 3 개 항목 과 2017 년 1 분기 에 지역 심사 평가 위원회 에서 심의 한 15 개 항목 을 포함 한 총 18 개 항목 을 5 월 31 일 ( 수 ) 홈페이지 를 통해 공개 한다 . □ 이번 에 공개 된 18 개 심의 사례 중 ‘ 자 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 시행 시 바 1 다 감시 하 전신 마취 요양 급여 인정 여부 ’ 의 경우 , 　○ 조기 위암 상병 으로 내시경 적 점막 하 박리 절제술 ( Endoscopic Submucosal Dissection , ESD ) 시 시행 한 바 1 다 감시 하 전신 마취 인정 여부 에 대하 여 심의 했 다 . 　○ 위 사례 에 대한 진료 심사 평가 위원회 심의 결과 , 마취 통증 의학 과 전문의 에 의해 바 1 다 감시 하 전신 마취 를 시행 하 였 고 내시경 적 점막 하 박리 절제술 은 시술 침 습도 가 높 아 합병증 발생 에 대해 주 의 깊 은 관찰 이 요구 되 어 요양 급여 로 인정 하 였 다 . □ 이 밖 에 2017 년 4 월 진료 심사 평가 위원회 에서 심의 한 세부 내용 은 건강 보험 심사 평가 원 홈페이지 * 와 요양 기관 업무 포털 ** 에서 조회 할 수 있 다 . 　* 건강 보험 심사 평가 원 홈페이지 ( www . hira . or . kr ) > 정부 3 . 0 > 경영 공시 > 진료 심사 평가 위원회 현황 > 심의 사례 공개 　** 요양 기관 업무 포털 ( http : / / biz . hira . or . kr ) > 심사 정보 > 정보 방 > 공개 심 의 사례 ( 순번 198 번 ) [ 별첨 ] 2017 년 4 월 진료 심사 평가 위원회 심의 사례 ( 총 18 개 항목 ) 중앙 심사 조정 위원회 심의 사례 공개 ( 총 3 개 항목 ) - 2017 . 5 . 31 . 공개 1 . 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 시행 시 바 1 다 감시 하 전신 마취 요양 급여 인정 여부 2 . Eculizumab ( 품명 : 솔리 리스 주 ) 요양 급여 대상 인정 여부 3 . 조혈모세포 이식 요양 급여 대상 인정 여부 --------------- 지역 심사 평가 위원회 심의 사례 공개 ( 총 15 개 항목 ) - 2017 . 5 . 31 . 공개 4 . 백 내장 수술 후 1 ~ 2 개월 이내 시행 된 자 511 다 백 내장 및 수정체 수술 - 후발 성 백 내장 인정 여부 5 . 진료 내역 및 환자 상태 참조 , 자 497 나 각막 이 물 제거 술 ( 복잡 ) 인정 여부 6 . 진료 내역 참조 자 529 나 안검 하 수증 수술 - 근절 제술 인정 여부 7 . 진료 내역 및 환자 상태 참조 , 슬관절 자기공명영상 진단 ( MRI ) 인정 여부 8 . 자 93 - 1 견봉 성형술 및 회전 근 개 파 열복 원술 인정 여부 9 . 연령 참조 성장기 환 아 에게 시행 된 자 88 주 십 자 인 대 성형술 및 관련 재료 대 인정 여부 10 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 퇴행 성 관절염 이 심한 상태 에서 시행 된 자 88 십 자 인 대 성형술 인정 여부 11 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 반월 상 연골 후 방골 기시 부 파열 에 시행 된 자 82 - 1 가주 반월 상 연골 봉합술 ( 내측 또는 외측 ) - 복잡 인정 여부 12 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 자 71 인공 관절 치 환술 인정 여부 13 . 상병 및 진료 내역 참조 요양 병원 입 원료 인정 여부 14 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 인정 여부 15 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , Cage 및 Pedicle screw system 을 이용 한 척추 수술 인정 여부 16 . 「 척수 병증 을 동반 한 기타 척추증 , 경부 」 등 상병 에 시행 한 자 46 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] 인정 여부 17 . 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 , 자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 인정 여부 18 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 47 가 경피 적 척추 성형술 인정 여부 요양 급여 비용 사후 심사 건 1 . 자 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 시행 시 바 1 다 감시 하 전신 마취 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 61 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 위 의 악성 신 생물 , 조기 - 주요 청구 내역 자 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 ( QZ 933 ) 1 * 1 * 1 IT KNIFE 2 전 규격 ( J 2401101 ) 1 * 1 * 1 INJECTOR FORCE MAX 전 규격 ( J 2301201 ) 1 * 1 * 1 바 1 다 ( 1 ) 정맥 마취 - 감시 하 전신 마취 관리 기본 [ 30 분 기준 ] ( L 0103 ) 1 * 1 * 1 바 1 다 ( 2 ) 정맥 마취 - 감시 하 전신 마취 유지 [ 30 분 초과 15 분당 ] ( L 0104 ) 1 * 1 * 1 821 울 티 바주 2 밀리 그람 ( 레미 펜타닐 염산염 ) / B 1 * 1 * 1 111 프리 폴 - 엠시 티주 ( 프로포폴 ) _( 0 . 2 g / 20 mL ) / B 1 * 1 * 1 112 부 광미 다 졸 람 주사 / B 1 * 1 * 1 ■ 심의 결과 ○ 동 건 은 자 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 시 마취 통증 의학 과 전문의 에 의해 진정 및 진통 약제 로 레미 펜타닐 , 프로포폴 , 미 다 졸 람 을 투여 하 여 바 1 다 감시 하 전신 마취 를 시행 하 였으며 , 시술 침 습도 가 높 아 합병증 이 발생 할 가능 성 이 있 어 주 의 깊 은 감시 가 필요 한 점 을 감안 하 여 , 동 건 에 시행 된 바 1 다 감시 하 전신 마취 를 요양 급여 로 인정 함 . ■ 심의 내용 ○ 동 건 ( 남 / 61 세 ) 은 조기 위암 상병 으로 자 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 을 시행 하 면서 바 1 다 감시 하 전신 마취 를 실시 한 사례 로 , 소화기 내시경 시술 시 시행 한 바 1 다 감시 하 전신 마취 의 인정 여부 에 대하 여 심의 함 . ○ 바 1 다 감시 하 전신 마취 는 장시간 또는 침 습도 가 높 은 검사 및 시술 을 안 전하 고 용이 하 게 시행 하 기 위해 마취 통증 의학 과 전문의 에 의해 제공 되 는 전신 마취 행위 로 , 관련 급여 기준 에 의거 마취 통증 의학 과 전문의 가 마취 시작 부터 종료 까지 마취 전 과정 을 전담 하 여 직접 실시 한 경우 산정 하 며 응급 상황 시 신속 하 게 전신 마취 로 이행 할 수 있 도록 전 신마 취기 등 을 준비 한 상태 에서 말 초산 소포 화 도 감시 하 에 실시 하 여야 함 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 155 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) . ○ 관련 교과서 에 따르 면 , 자 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 은 시술 의 난이도 와 위험 성 을 고려 할 때 중 등 도 진정 ( moderate sedation ) 혹은 깊 은 진정 ( deep sedation ) 상태 에서 시행 되 고 있 음 . 또한 침 습도 가 높 아 시술 중 출혈 , 천공 등 의 중증 합병증 이 발생 할 수 있 으며 , 긴 시술 시간 으로 인해 진정 상태 를 장시간 유지 해야 하 므로 저산소증 , 혈압 저하 , 호흡 억제 등 의 합병증 이 발생 할 위험 성 이 있 어 환자 에 대한 관찰 이 주 의 깊 게 요구 되 는 시술 임 . ○ 『 대한의사협회 프로포폴 진정 임상 권 고안 . 2016 』 에서 는 진단 적 내시경 및 시술 / 수술 에서 마취 통증 의학 과 전문의 에 의한 프로포폴 진정 ( 감시 하 전신 마취 ) 을 고려 할 수 있 는 경우 는 ① 미국 마취 과 학회 ( ASA ) 신체 상태 분류법 의 3 , 4 , 5 등급 ② 장시간 또는 침 습도 가 높 은 시술 / 수술 시 의 깊 은 진정 ③ 기 도 폐쇄 또는 기관 내 삽 관 이 어려울 것 으로 예측 되 는 위험 인자 를 가진 환자 ④ 과거 진정 또는 마취 시 부작용 경험 환자 의 경우 로 되 어 있 으며 , 『 AGA ( American Gastroenterological Association ) Institute Review of Endoscopic Sedation . GASTROENTEROLOGY . 2007 』 에서 는 마취 통증 의학 과 전문의 에 의한 진정 이 필요 한 내시경 시술 의 종류 로 내시경 적 역행 성 담 췌관 조영 술 , 상부 소화관 스텐 트 삽 입술 , 내시경 초음파 , 내시경 적 점막 하 박리 절제술 등 을 언급 하 고 있 음 . ○ 대한 소화기 내시경 학회 에서 는 소화기 내시경 시술 시 시행 하 는 감시 하 전신 마취 의 적응증 에 대하 여 『 대한의사협회 프로포폴 진정 임상 권 고안 . 2016 』 의 내용 을 준용 할 수 있 다는 의견 이 었 으며 , 대한 마취 통증 의 학회 에서 는 소화기 내시경 시술 시 환자 의 전신 상태 , 시술 의 내용 , 침습 도 등 을 종합 적 으로 고려 하 여 마취 시행 여부 및 종류 를 결정 해야 한다는 의견 이 었 음 . ○ 따라서 동 건 은 자 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 시 마취 통증 의학 과 전문의 에 의해 진정 및 진통 약제 로 레미 펜타닐 , 프로포폴 , 미 다 졸 람 을 투여 하 여 바 1 다 감시 하 전신 마취 를 시행 하 였으며 , 시술 침 습도 가 높 아 합병증 이 발생 할 가능 성 이 있 어 주의깊 은 감시 가 필요 한 점 을 감안 하 여 동 건 에 시행 된 바 1 다 감시 하 전신 마취 를 요양 급여 로 인정 함 . ■ 참고 ○ 감시 하 전신 마취 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 155 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) ○ 감시 하 전신 마취 관련 ( 행정 해석 , 보험 급여 과 - 4833 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) ○ 대한 소화기 내시경 학회 진정 내시경 TFT 위원회 . 진정 내시경 가이드북 . 대한 의학 . 2015 . ○ 대한 마취 통증 의학 . 마취 통증 의학 . 제 3 판 . 여문 각 . 2014 . ○ 대한 소화기 내시경 학회 ESD 연구회 . 소화관 종양 내시경 치료 술 의 실제 . 대한 의학서 적 . 2009 . ○ 의원 및 병원 급 의료 기관 의사 를 위한 프로포폴 진정 임상 권 고안 . 대한의사협회 . 2016 . ○ Non - anesthesiologis administration of propofol for gastrointestinal endoscopy : European Society of Gastrointestinal Endoscopy . 2015 . ○ Multisociety sedation curriculum for gastrointestinal endoscopy . 2012 . ○ Sedation in digestive endoscopy : the Athens international position statements . 2010 . ○ Sedation and anesthesia in GI endoscopy . ASGE . 2008 . ○ AGA Institute Review of Endoscopic Sedation . 2007 . ○‘ 학회 의견 요청 ’ 에 대한 회신 ( 대한 소화기 내시경 학회 제 2017 - 88 호 , 2017 . 2 . 13 . ) ○ 소화기 내시경 시술 시 감시 하 전신 마취 적응증 등 관련 학회 의견 회신 ( 대한 마취 통증 의 학회 제 2017 - 278 호 , 2017 . 2 . 14 . ) ○‘ 학회 의견 요청 ’ 에 대한 의견 재 회신 ( 대한 소화기 내시경 학회 제 2017 - 108 호 , 2017 . 2 . 24 . ) [ 2017 . 4 . 11 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 요양 급여 대상 사전 승 인 건 2017 . 4 월 솔리 리스 주 사전 심 의 분과 위원회 심의 사례 공개 ○ 우리 원 에서 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 173 호 , 2016 . 9 . 1 . 시행 ) 에 따라 요양 급여 대상 여부 를 결정 하 는 솔리 리스 주 사전 심 의 제도 를 실시 하 고 있 습니다 . ○「 Eculizumab ( 품명 : 솔리 리스 주 ) 사전 승인 에 관한 방법 및 절차 」 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2016 - 241 호 , 2016 . 9 . 1 . 시행 ) 에 의거 하 여 , 1 . 승인 받 은 환자 는 요양 급여 대상 으로 인정 통보 를 받 은 날 부터 60 일 이내 에 솔리 리스 주 를 투여 하 여야 하 며 60 일 을 경과 하 여 투여 하 고자 하 는 경우 에 는 재 신청 하 여야 한다 . 2 . 승인 을 받 은 요양 기관 은 6 개월 마다 위 공고 별지 제 2 호 서식 에 따른 모니터링 보고서 를 정확 하 게 작성 하 여 약제 투 여 개 시일 이 포함 된 월 을 기준 하 여 6 개월 이 경과 된 익월 15 일 이내 에 우리 원 에 제출 하 여야 한다 . ○ 사전 심 의 구분 / 계 / 승인 / 불승인 / 기타 사전 심의 / 2 / 1 / 1 / 0 ※ 신청 기관 : 1 기관 ▶ 세부 내역 연번 / / 성별 / 나이 / / 심의 결과 / / 비고 A 사례 / / 여 / 77 / / 불승인 / / 관련 고시 에 의거 , 제외 대상 ( 다른 생명 을 위협 하 는 질환 을 동반 하 고 있 어서 장기 적 인 예후 에 치료 로 인한 효과 를 기대 할 수 없 는 환자 ) 에 해당 되 는 건 으로 일차 골수 섬유증 의 진행 판단 을 위한 골수 검사 가 2016 년 1 월 이후 시행 되 지 않 아 불승인 함 B 사례 / / 남 / 71 / / 승인 / / 관련 고시 에 의거 , 동 건 은 발작성 야간 혈색소뇨증 과 연관 된 동반 질환 ( 혈전증 ) 이 확인 되 어 급여 기준 에 충족 되 므로 승인 함 - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 요양 급여 대상 사전 승 인 건 2017 . 4 월 조혈모세포 이 식분 과 위원회 심의 사례 공개 우리 원 에서 는 「 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . 시행 ) 」 에 따라 조혈모세포 이식 요양 급여 대상자 에 대해 요양 급여 대상 여부 를 결정 하 는 조혈모세포 이식 사전 심 의 제도 를 실시 하 고 있 습니다 . 심의 결과 관련 기준 에 적합 한 경우 는 요양 급여 로 승인 하 고 있 습니다 . 다만 , 선별 급여 로 결정 된 환자 가 조혈모세포 이식 을 시행 받 기 위해 입원 한 경우 , 「 비승 인 조혈모세포 이식 환자 의 요양 급여 비용 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 196 호 , 2014 . 12 . 1 . 시행 ) 」 에 따라 이식 과 직접 관련 된 진료 기간 ( 조혈모세포 주입 전 1 주 부터 주입 후 2 주 ) 의 요양 급여 비용 ( 이식술 료 , 이 식과 관련 된 입 원료 [ 무균 치료실 료 포함 ] , 시술 전 · 후 처치 등 ) 에 대하 여 는 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 하 고 , 그 외 의 기간 에 이루어지 는 진료비 ( 면역 억제제 투여 , 검사 와 합병증 및 후유증 치료비 등 ) 에 대하 여 는 요양 급여 로 인정 하 고 있 습니다 . 심의 결과 구분 계 동종 제대혈 자 가 비 고총 접수 건 3011549138 - 처리 결과 급 여건 2301059116 - 선 별급 여건 7049021 - 불 가건 1001 - * 신청 기관 : 37 개 요양 기관 심 의 내용 구분 건수 결정 사항 상병 결정 내역 동종 총 154 건 급여 : 105 건급 성 골수 성 백혈병 : 37 건 ( 1 ) 급 성 전골 수성 백혈병 ( Acute Promyelocytic Leukemia ) - 표준 치료 후 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 으로 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 급 성 골수 모구 성 백혈병 ( Acute Myeloblastic Leukemia , APL 제외 ) - 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 급 성 림프 모구 백혈병 : 21 건 혈액학 적 완전 관해 상태 로 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 인정 함 ( 1 ) 진단 시 15 세 이상 에서 1 차 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 진단 시 15 세 미만 에서 1 차 완전 관해 되 고 다음 고위험 군 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) 염색체 검사 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ① t ( 9 : 22 ) 혹은 BCR / ABL 유전자 양성 ② t ( v ; 11 q 23 ) 또는 MLL 재배열 ③ 염색체 수 44 미만 ( 나 ) 진단 시 1 세 미만 ( 다 ) 백혈구 수 100 X 10⁹ / L 이상 ( 라 ) 진단 후 첫 주기 ( cycle ) 관해 유도 에 실패 한 경우 ( 마 ) T 세포 급 성 림프 모구 성 백혈병 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ① Poor Steroid Response ② SER ( Slow Early Response ) ( 7 일 또는 14 일 째 골수 검사 에서 백혈병 세포 가 존재 하 는 경우 ) ③ Early T cell Precursor Phenotype ( 3 ) 1 차 완전 관해 유지 중 분자 생물학 적 재발 ( Molecular Relapse ) 또는 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 인 경우 ( 4 ) 2 차 이상 완전 관해 된 경우 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 중증 재생 불량 성 빈혈 : 10 건 골수 검사 결과 세포 충실 도 가 심하 게 낮 으면서 ( cellularity 가 25 % 이하 이 거나 25 ～ 50 % 이 더라도 조혈 관련 세포 가 남 아 있 는 세포 의 30 % 이하 ) , 말초 혈액 검사 결과 다음 중 2 개 이상 의 소견 이 확인 되 는 때 ① 절대 호중구 수 ( ANC ) 가 500 / ㎕ 이하 ② 교정 망상 적 혈구 1 . 0 % 이하 또는 절대 망상 적 혈구 60 x 10⁹ / L ③ 혈소판 20 , 000 / ㎕ 이하 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 호지킨 림프종 과 중증 재생 불량 성 빈혈 두 질환 이 동반 되 어 있 었 던 사례 로 , 호지킨 림프종 에 대한 치료 후 에 도 골수 suppression 상태 보여 두 질환 은 별개 의 질환 으로 판단 되 며 중증 재생 불량 성 빈혈 급여 기준 에 합당 하 므로 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 골수 형성 이상 증후군 : 18 건 ( 1 ) 골수 형성 이상 증후군 예후 분류법 ( IPSS , IPSS - R , WPSS ) 인 다음 중 하나 에 해당 되 는 경우 ( 가 ) 고위험 군 인 경우 ① IPSS : Intermediate - 2 또는 high ② IPSS - R , WPSS : high 또는 very high ( 나 ) 중간 위험 군 ( IPSS : Intermediate - 1 ; IPSS - R , WPSS : Intermediate ) 이 면서 다음 하나 에 해당 하 는 경우 ① 말초 혈액 검사 결과 절대 호중 구수 ( ANC ) 500 / ㎕ 이하 이 면서 혈소판 20 , 000 / ㎕ 이하 ② Erythropoietin 제제 , Immuno - Suppressive Therapy ( IST ) 에 불응 하 거나 치료 적응증 에 해당 되 지 않 으면서 혈색소 7 . 0 g / dl 을 유지 하 기 위해 최근 6 개월 이 내 지속 적 인 수혈 요구 로 6 units 이상 의 수혈 이 필요 한 경우 ( 2 ) 소아 는 사례 별 로 결정 함 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 만성 골수 성 백혈병 : 1 건 WHO criteria 에서 제시 한 만성 골수 성 백혈병 만성 기 또는 가속기 로 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 1 ) TKI 제제 ( 18 세 미만 은 1 개 이상 , 18 세 이상 은 2 개 이상 ) 에 실패 하 거나 불내성 ( intolerance ) 을 보이 는 경우 ( 2 ) T 315 I mutation 확인 된 경우 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 비 호지킨 림프종 : 5 건 ( 1 ) 비 호지킨 림프종 ( 가 ) 1 차 표준 항암 화학 요법 후 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ① Chronic Lymphocytic Leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma del ( 17 p ) 또는 del ( 11 q ) 인 경우 ② Extranodal NK / T - cell Lymphoma ( Nasal type ) ( 단 , stage Ⅰ 완전 관해 제외 ) ③ Adult T - cell Leukemia / Lymphoma ( 나 ) 표준 항암 화학 요법 이나 자 가 조혈모세포 이식 후 에 재발 또는 불응 성 인 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 를 원칙 으로 함 ① Chronic Lymphocytic Leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma ② Follicular Lymphoma , Marginal Zone Lymphoma ③ Mantle Cell Lymphoma ④ Diffuse Large B Cell Lymphoma ⑤ Burkitt Lymphoma ⑥ Peripheral T - cell Lymphoma ⑦ Mycosis Fungoides / Sezary Syndrome Ⅱ B 이상 ⑧ Adult T - cell Leukemia / Lymphoma ⑨ Extranodal NK / T - cell Lymphoma ( Nasal type ) 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 호지킨 림프종 : 1 건 ( 2 ) 호지킨 림프종 자 가 조혈모세포 이식 후 재발 된 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 일 차 골수 섬유증 : 2 건 일 차 골수 섬유증 의 예후 지표 인 DIPSS plus risk category 중 고위험 도 ( High risk , 예후 인 자수 ≥ 5 항목 ) 와 중 등 위험 도 - 2 ( Intermediate - 2 , 예후 인 자수 3 항목 또는 4 항목 ) 에 해당 하 는 경우 . 다만 , 중 등 위험 도 - 2 에 해당 하 는 경우 에 는 질병 의 중등 도 등 환자 상태 를 고려 하 여 사례 별 로 인정 함 . 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . Hyper IgM syndrome : 1 건 Hyper - IgM syndrome 은 면역 결핍 질환 으로 , 제출 된 자료 를 참조 하 여 현재 상황 에서 이식 이 필요 하 다고 판단 되 어 요양 급여 대상자 로 인정 함 . Acute Bileneal leukemia : 3 건 Acute Undifferentiated leukmia : 1 건 Acute Bileneal leukemia 와 Acute Undifferentiated leukmia 로 진단 되 어 1 차 동종 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 제출 된 자료 를 검토 한 결과 완전 관해 가 확인 되 는 바 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 연소 기골 수단 구성 백혈병 ( JMML ) : 1 건 WHO 에서 제시 한 연소 기골 수단 구성 백혈병 의 진단 기준 을 만족 하 는 경우 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 크라베 병 : 2 건 크라베 병 은 진행 되 면서 중추 신경 및 말초 신경 증상 을 일으켜 조기 사망 하 는 희귀 퇴행 성 질환 으로 , 심각 한 신 경학 적 합병증 이 동반 되 지 않 은 현 상태 에서 동종 조혈모세포 이식 이 필요 하 다고 판단 되 므로 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 동 질환 의 가족력 이 있 어 비교 적 빨리 진단 된 사례 로 , 이식 에 적절 한 공 여자 있 으며 신 경학 적 증상 없 는 것 이 확인 되 어 급여 혈구 포식 림프 조직 구증 ( HLH ) : 2 건 The Histiocyte society 에서 제시 한 진단 기준 ( 2004 년 제정 ) 을 만족 하 는 혈구 포식 림프 조직 구증 환자 중 가족 성 ( 유전 적 ) 또는 비 가족 성 ( 비유 전적 ) 혈구 포식 림프 조직 구증 으로 확인 된 경우 다만 , 비 가족 성 ( 비유 전적 ) 혈구 포식 림프 조직 구증 중 에서 호전 된 경우 는 사례 별 로 인정 함 . 동 건 은 가족 성 혈구 포식 림프 조직 구증 으로 확인 되 어 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 동 건 은 비 가족 성 ( 비유 전적 ) 혈구 포식 림프 조직 구증 으로 진단 되 어 임상 소견 상 HLH 에 합당 하 다고 판단 되 며 최근 재발 되 어 상태 악화 ( ferritin 증가 추세 , 발열 ) 되 어 사례 별 급여 인정 함 . 선별 급여 : 49 건급 성 골수 성 백혈병 : 22 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 가 - 1 ) 에 의하 면 급성 골수 성 백혈병 ( Acute Myeloid Leukemia ) 은 “ ( 1 ) 급 성 전골 수성 백혈병 ( Acute Promyelocytic Leukemia ) - 표준 치료 후 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 으로 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 급 성 골수 모구 성 백혈병 ( Acute Myeloblastic Leukemia , APL 제외 ) - 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 ” 로 되 어 있 음 . 급 성 골수 성 백혈병 으로 동종 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 골수 검사 와 말초 혈액 검사 및 영상 검사 결과 완전 관해 가 확인 되 지 않 고 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 가 에 의하 면 “ 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 는 시술 일 현재 만 65 세 미만 이 어야 한다 . ” 로 되 어 있 으나 동 건 은 현재 연령 초과 되 어 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 나 에 의하 면 “ 1 ) 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 와 조혈모세포 를 공여 하 고자 하 는 자 는 조직 형 검사 결과 HLA A , B , C , DR 형 이 일치 하 여야 한다 . 다만 , 다음 의 경우 에 도 실시 할 수 있 다 . ( 1 ) 혈연관계 에 있 는 경우 ① 1 locus 불 일치 까지 인정 한다 . ② 2 ~ 4 loci 불 일치 ( haploidential ) 하 는 경우 - 혈연 또는 비 혈연 ( 국내외 ) 에서 적합 한 공 여자 가 없 거나 적합 한 제대혈 ( 5 / 6 ) 을 찾 을 수 없 는 경우 에 는 골수 형성 이 상증 후군 과 완전 관해 상태 의 급 성 골수 성 백혈병 에서 인정 하 고 , 그 외 상병 은 사례 별 로 심의 하 여 결정 한다 . ” 고 명시 하 고 있 음 . 동 건 은 급성 골수 성 백혈병 으로 1 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 골수 검사 결과 및 말초 혈액 검사 결과 완전 관해 가 확인 되 지 않 는 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 다 에 의하 면 “ 조혈모세포 2 차 이식 - 조혈모세포 이식 을 시행 한 후 재발 하 여 시행 하 는 동종 조혈모세포 이식 은 급성 골수 성 백혈병 과 급 성 림프구 백혈병 의 경우 에 는 재발 후 다시 관해 된 때 와 중증 재생 불량 성 빈 혈 에서 이식 후 생 착 에 실패 한 경우 에 인정 한다 . ” 고 명시 하 고 있 음 . 따라서 급 성 골수 성 백혈병 으로 진단 되 어 1 차 동종 조혈모세포 이식 후 생 착 에 실패 하 여 2 차 동종 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 44 호 , 2015 . 4 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 나 에 의하 면 “ 1 ) 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 와 조혈모세포 를 공여 하 고자 하 는 자 는 조직 형 검사 결과 HLA A , B , C , DR 형 이 일치 하 여야 한다 . 다만 , 다음 의 경우 에 도 실시 할 수 있 다 . ( 1 ) 혈연관계 에 있 는 경우 ① 1 locus 불 일치 까지 인정 한다 . ② 2 ~ 4 loci 불 일치 ( haploidential ) 하 는 경우 - 혈연 또는 비 혈연 ( 국내외 ) 에서 적합 한 공 여자 가 없 거나 적합 한 제대혈 ( 5 / 6 ) 을 찾 을 수 없 는 경우 에 는 골수 이 형성 증후군 과 완전 관해 상태 의 급 성 골수 성 백혈병 에서 인정 하 고 , 그 외 상병 은 사례 별 로 심의 하 여 결정 한다 . ( 2 ) 비 혈연관계 에 있 는 경우 - 가족 내 에서 HLA 가 일치 하 는 공 여자 를 찾 을 수 없 는 경우 1 allele 불 일치 까지 인정 한다 . 2 ) 제대혈 이 식 - HLA A , B 형 의 locus 와 DR 형 의 allele 중 2 개 ( locus 혹은 allele ) 불 일치 ( 4 / 6 ) 까지 인정 한다 . ” 고 명시 하 고 있 음 . 동 건 은 급성 골수 성 백혈병 으로 진단 되 어 반 일치 혈연 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 국내외 공 여자 검색 을 시행 하 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 44 호 , 2015 . 4 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 나 에 의하 면 “ 1 ) 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 와 조혈모세포 를 공여 하 고자 하 는 자 는 조직 형 검사 결과 HLA A , B , C , DR 형 이 일치 하 여야 한다 . 다만 , 다음 의 경우 에 도 실시 할 수 있 다 . ( 1 ) 혈연관계 에 있 는 경우 ① 1 locus 불 일치 까지 인정 한다 . ② 2 ~ 4 loci 불 일치 ( haploidential ) 하 는 경우 - 혈연 또는 비 혈연 ( 국내외 ) 에서 적합 한 공 여자 가 없 거나 적합 한 제대혈 ( 5 / 6 ) 을 찾 을 수 없 는 경우 에 는 골수 이 형성 증후군 과 완전 관해 상태 의 급 성 골수 성 백혈병 에서 인정 하 고 , 그 외 상병 은 사례 별 로 심의 하 여 결정 한다 . ( 2 ) 비 혈연관계 에 있 는 경우 - 가족 내 에서 HLA 가 일치 하 는 공 여자 를 찾 을 수 없 는 경우 1 allele 불 일치 까지 인정 한다 . 2 ) 제대혈 이 식 - HLA A , B 형 의 locus 와 DR 형 의 allele 중 2 개 ( locus 혹은 allele ) 불 일치 ( 4 / 6 ) 까지 인정 한다 . ” 고 명시 하 고 있 음 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 가 - 1 ) 에 의하 면 급성 골수 성 백혈병 ( Acute Myeloid Leukemia ) 은 “ ( 1 ) 급 성 전골 수성 백혈병 ( Acute Promyelocytic Leukemia ) - 표준 치료 후 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 으로 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 급 성 골수 모구 성 백혈병 ( Acute Myeloblastic Leukemia , APL 제외 ) - 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 ” 로 되 어 있 음 . 동 건 은 급성 골수 성 백혈병 및 Acute Bileneal Leukemia 로 진단 되 어 1 차 / 2 차 반 일치 혈연 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 국내외 공 여자 검색 을 시행 하 지 아니하 였 고 , 말초 혈액 검사 결과 완전 관해 가 확인 되 지 않 는 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 동 건 은 급성 골수 성 백혈병 으로 진단 되 어 2 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 동 상병 에 대한 2 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 가 - 1 ) 에 의하 면 급성 골수 성 백혈병 ( Acute Myeloid Leukemia ) 은 “ ( 1 ) 급 성 전골 수성 백혈병 ( Acute Promyelocytic Leukemia ) - 표준 치료 후 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 으로 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 급 성 골수 모구 성 백혈병 ( Acute Myeloblastic Leukemia , APL 제외 ) - 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 ” 로 되 어 있 음 . 급 성 골수 성 백혈병 으로 진단 되 어 동종 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 3 차 완전 관해 가 확인 됨 . 동 상병 에 3 차 이상 의 완전 관해 시 동종 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 하 는 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 가 - 1 ) 에 의하 면 급성 골수 성 백혈병 ( Acute Myeloid Leukemia ) 은 “ ( 1 ) 급 성 전골 수성 백혈병 ( Acute Promyelocytic Leukemia ) - 표준 치료 후 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 으로 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 급 성 골수 모구 성 백혈병 ( Acute Myeloblastic Leukemia , APL 제외 ) - 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 ” 로 되 어 있 음 . 따라서 급 성 골수 성 백혈병 ( APL ) 으로 동종 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 2 차 분자 생물학 적 관해 ( Molecular Remission ) 이 확인 됨 . 동 상병 에 2 차 분자 생물학 적 관해 ( Molecular Remission ) 시 동종 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 하 는 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 급 성 림프 모구 백혈병 : 9 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 가 - 3 ) 에 의하 면 급성 림프 모구 백혈병 ( Acute Lymphoblastic Leukemia ) 은 “ 혈액학 적 완전 관해 상태 로 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 인정 함 ( 1 ) 진단 시 15 세 이상 에서 1 차 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 진단 시 15 세 미만 에서 1 차 완전 관해 되 고 다음 고위험 군 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) 염색체 검사 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ① t ( 9 : 22 ) 혹은 BCR / ABL 유전자 양성 ② t ( v ; 11 q 23 ) 또는 MLL 재배열 ③ 염색체 수 44 미만 ( 나 ) 진단 시 1 세 미만 ( 다 ) 백혈구 수 100 X 109 / L 이상 ( 라 ) 진단 후 첫 주기 ( cycle ) 관해 유도 에 실패 한 경우 ( 마 ) T 세포 급 성 림프 모구 성 백혈병 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ① Poor Steroid Response ② SER ( Slow Early Response ) ( 7 일 또는 14 일 째 골수 검사 에서 백혈병 세포 가 존재 하 는 경우 ) ③ Early T cell Precursor Phenotype ( 3 ) 1 차 완전 관해 유지 중 분자 생물학 적 재발 ( Molecular Relapse ) 또는 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 인 경우 ( 4 ) 2 차 이상 완전 관해 된 경우 ” 요양 급여 대상 임 . 동 건 은 급성 림프 모구 백혈병 으로 진단 되 어 동종 조혈모세포 이식 예정 으로 골수 검사 와 말초 혈액 검사 결과 완전 관해 가 확인 되 지 않 고 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 가 - 3 ) 에 의하 면 급성 림프 모구 백혈병 ( Acute Lymphoblastic Leukemia ) 은 “ 혈액학 적 완전 관해 상태 로 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 인정 함 ( 1 ) 진단 시 15 세 이상 에서 1 차 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 진단 시 15 세 미만 에서 1 차 완전 관해 되 고 다음 고위험 군 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) 염색체 검사 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ① t ( 9 : 22 ) 혹은 BCR / ABL 유전자 양성 ② t ( v ; 11 q 23 ) 또는 MLL 재배열 ③ 염색체 수 44 미만 ( 나 ) 진단 시 1 세 미만 ( 다 ) 백혈구 수 100 X 109 / L 이상 ( 라 ) 진단 후 첫 주기 ( cycle ) 관해 유도 에 실패 한 경우 ( 마 ) T 세포 급 성 림프 모구 성 백혈병 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ① Poor Steroid Response ② SER ( Slow Early Response ) ( 7 일 또는 14 일 째 골수 검사 에서 백혈병 세포 가 존재 하 는 경우 ) ③ Early T cell Precursor Phenotype ( 3 ) 1 차 완전 관해 유지 중 분자 생물학 적 재발 ( Molecular Relapse ) 또는 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 인 경우 ( 4 ) 2 차 이상 완전 관해 된 경우 ” 요양 급여 대상 이나 , 급 성 림프 모구 백혈병 으로 진단 되 어 동종 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 3 차 완전 관해 가 확인 되 어 , 동 상병 에 3 차 이상 의 완전 관해 시 동종 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 급 성 림프 모구 백혈병 으로 진단 되 어 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 제출 된 자료 에서 ALL 고위험 소견 확인 되 지 않 으며 , 동 상병 에 대한 반 일치 동종 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 동 건 은 급성 림프 모구 백혈병 으로 진단 되 어 2 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 동 상병 에 대한 2 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 동 건 은 급성 림프 모구 백혈병 으로 진단 되 어 3 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 동 상병 에 대한 3 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 44 호 , 2015 . 4 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 나 에 의하 면 “ 1 ) 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 와 조혈모세포 를 공여 하 고자 하 는 자 는 조직 형 검사 결과 HLA A , B , C , DR 형 이 일치 하 여야 한다 . 다만 , 다음 의 경우 에 도 실시 할 수 있 다 . ( 1 ) 혈연관계 에 있 는 경우 ① 1 locus 불 일치 까지 인정 한다 . ② 2 ~ 4 loci 불 일치 ( haploidential ) 하 는 경우 - 혈연 또는 비 혈연 ( 국내외 ) 에서 적합 한 공 여자 가 없 거나 적합 한 제대혈 ( 5 / 6 ) 을 찾 을 수 없 는 경우 에 는 골수 이 형성 증후군 과 완전 관해 상태 의 급 성 골수 성 백혈병 에서 인정 하 고 , 그 외 상병 은 사례 별 로 심의 하 여 결정 한다 . ( 2 ) 비 혈연관계 에 있 는 경우 - 가족 내 에서 HLA 가 일치 하 는 공 여자 를 찾 을 수 없 는 경우 1 allele 불 일치 까지 인정 한다 . 2 ) 제대혈 이 식 - HLA A , B 형 의 locus 와 DR 형 의 allele 중 2 개 ( locus 혹은 allele ) 불 일치 ( 4 / 6 ) 까지 인정 한다 . ” 고 명시 하 고 있 음 . 동 건 은 급성 림프 모구 백혈병 으로 진단 되 어 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 국내외 공 여자 검색 을 시행 하 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 가 에 “ 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 는 시술 일 현재 만 65 세 미만 이 어야 한다 . ” 로 되 어 있 으나 동 건 은 연령 초과 되 어 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 골수 형성 이상 증후군 : 4 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 가 - 5 ) 에 의하 면 골수 형성 이상 증후군 ( Myelodysplastic Syndrome ) 은 “ ( 1 ) 골수 형성 이상 증후군 예후 분류법 ( IPSS , IPSS - R , WPSS ) 인 다음 중 하나 에 해당 되 는 경우 ( 가 ) 고위험 군 인 경우 ① IPSS : Intermediate - 2 또는 high ② IPSS - R , WPSS : high 또는 very high ( 나 ) 중간 위험 군 ( IPSS : Intermediate - 1 ; IPSS - R , WPSS : Intermediate ) 이 면서 다음 하나 에 해당 하 는 경우 ① 말초 혈액 검사 결과 절대 호중 구수 ( ANC ) 500 / ㎕ 이하 이 면서 혈소판 20 , 000 / ㎕ 이하 ② Erythropoietin 제제 , Immuno - Suppressive Therapy ( IST ) 에 불응 하 거나 치료 적응증 에 해당 되 지 않 으면서 혈색소 7 . 0 g / dl 을 유지 하 기 위해 최근 6 개월 이 내 지속 적 인 수혈 요구 로 6 units 이상 의 수혈 이 필요 한 경우 ( 2 ) 소아 는 사례 별 로 결정 함 ” 요양 급여 대상 임 . 동 건 은 MDS 로 진단 되 어 IPSS - R 4 점 으로 고위험 군 에 해당 되 지 않 으나 , EPO , IST 에 불응 하 거나 치료 적응증 에 해당 되 지 않 음 이 확인 되 지 않 음 . 또한 , 말초 혈액 검사 결과 와 수혈 요 구도 가 고시 기준 에 해당 되 지 않 아 현재 상황 이 반드시 이식 이 필요 하 다고 판단 하 기 곤란 한 바 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 포엠 증후군 으로 1 차 자 가 조혈모세포 이식 후 pancytopenia 있 어 2017 년 1 월 시행 한 골수 검사 에서 plasma cell 20 %, therapy related MDS 진단 된 사례 임 . 다발 골수종 부분 반응 이상 확인 되 지 않 으며 , 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 비 혈연 공 여자 검색 여부 확인 되 지 않 는 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 동 건 은 골수 형성 이상 증후군 으로 진단 되 어 2 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 동 상병 에 대한 2 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 가 에 “ 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 는 시술 일 현재 만 65 세 미만 이 어야 한다 . ” 로 되 어 있 으나 동 건 은 연령 초과 되 어 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 비 호지킨 림프종 : 8 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 가 -( 7 ) 에 의하 면 악성 림프종 은 “ ( 1 ) 비 호지킨 림프종 ( 가 ) 1 차 표준 항암 화학 요법 후 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 나 ) 표준 항암 화학 요법 이나 자 가 조혈모세포 이식 후 에 재발 또는 불응 성 인 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 를 원칙 으로 함 ( 2 ) 호지킨 림프종 : 자 가 조혈모세포 이식 후 재발 된 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 ” 요양 급여 대상 이나 비 호지킨 림프종 상병 으로 동종 조혈모세포 이식 이 신청 된 동 건 은 추적 검사 결과 부분 반응 이상 확인 되 지 않 는 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 나 에 의하 면 “ 1 ) 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 와 조혈모세포 를 공여 하 고자 하 는 자 는 조직 형 검사 결과 HLA A , B , C , DR 형 이 일치 하 여야 한다 . 다만 , 다음 의 경우 에 도 실시 할 수 있 다 . ( 1 ) 혈연관계 에 있 는 경우 ① 1 locus 불 일치 까지 인정 한다 . ② 2 ~ 4 loci 불 일치 ( haploidential ) 하 는 경우 - 혈연 또는 비 혈연 ( 국내외 ) 에서 적합 한 공 여자 가 없 거나 적합 한 제대혈 ( 5 / 6 ) 을 찾 을 수 없 는 경우 에 는 골수 형성 이 상증 후군 과 완전 관해 상태 의 급 성 골수 성 백혈병 에서 인정 하 고 , 그 외 상병 은 사례 별 로 심의 하 여 결정 한다 . ” 고 명시 하 고 있 음 . 동 건 은 비 호지킨 림프종 ( Peripheral T cell lymphoma ) 으로 진단 되 어 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 동 상병 에 대한 반 일치 동종 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 하 는 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 동 건 은 비 호지킨 림프종 ( Lymphoblastic lymphoma ) 으로 진단 되 어 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 완전 관해 여부 가 확인 되 지 않 아 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 하 는 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 중증 재생 불량 성 빈혈 : 2 건 중증 재생 불량 성 빈 혈로 진단 되 어 1 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 제출 된 말초 혈액 검사 결과 Very severe Aplastic anemia 에 해당 되 지 않 고 , 동 상병 의 반 일치 이식 에 대한 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 나 에 의하 면 “ 1 ) 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 와 조혈모세포 를 공여 하 고자 하 는 자 는 조직 형 검사 결과 HLA A , B , C , DR 형 이 일치 하 여야 한다 . 다만 , 다음 의 경우 에 도 실시 할 수 있 다 . ( 1 ) 혈연관계 에 있 는 경우 ① 1 locus 불 일치 까지 인정 한다 . ② 2 ~ 4 loci 불 일치 ( haploidential ) 하 는 경우 - 혈연 또는 비 혈연 ( 국내외 ) 에서 적합 한 공 여자 가 없 거나 적합 한 제대혈 ( 5 / 6 ) 을 찾 을 수 없 는 경우 에 는 골수 형성 이 상증 후군 과 완전 관해 상태 의 급 성 골수 성 백혈병 에서 인정 하 고 , 그 외 상병 은 사례 별 로 심의 하 여 결정 한다 . ” 고 명시 되 어 있 음 . 동 건 은 중증 재생 불량 성 빈 혈로 진단 되 어 비 혈연 동종 조혈모세포 이식 예정 으로 조직 형 검사 결과 HLA 가 일치 하 지 않 는 바 환자 측 의 요청 에 따라 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 일 차 골수 섬유증 : 1 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 가 에 “ 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 는 시술 일 현재 만 65 세 미만 이 어야 한다 . ” 로 되 어 있 으나 동 건 은 연령 초과 되 어 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 만성 골수 성 백혈병 : 2 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 가 - 2 ) 에 의하 면 만성 골수 성 백혈병 ( Chronic Myeloid Leukemia ) 은 “ WHO criteria 에서 제시 한 만성 골수 성 백혈병 만성 기 또는 가속기 로 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 1 ) TKI 제제 ( 18 세 미만 은 1 개 이상 , 18 세 이상 은 2 개 이상 ) 에 실패 하 거나 불내성 ( intolerance ) 을 보이 는 경우 ( 2 ) T 315 I mutation 확인 된 경우 ” 요양 급여 대상 이나 동 건 은 검사 결과 소견 으로 Blast crisis 에 해당 하 는 것 으로 판단 되 는 바 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 하 는 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 동 건 은 만성 골수 성 백혈병 급 성 기 로 진단 되 어 1 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 동 상병 에 대한 반 일치 동종 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 신경모 세포 종 : 1 건 동 건 은 신경모 세포 종 으로 진단 되 어 3 차 반 일치 동종 조혈모세포 이식 예정 이나 현재 까지 동 상병 에 대한 동종 조혈모세포 이식 의 임상 연구 및 치료 성적 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 제대혈 총 9 건 급여 : 9 건급 성 골수 성 백혈병 : 4 건 ( 1 ) 급 성 전골 수성 백혈병 ( Acute Promyelocytic Leukemia ) - 표준 치료 후 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 으로 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 급 성 골수 모구 성 백혈병 ( Acute Myeloblastic Leukemia , APL 제외 ) - 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 급 성 림프 모구 백혈병 : 4 건 혈액학 적 완전 관해 상태 로 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 인정 함 ( 1 ) 진단 시 15 세 이상 에서 1 차 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 진단 시 15 세 미만 에서 1 차 완전 관해 되 고 다음 고위험 군 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) 염색체 검사 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ① t ( 9 : 22 ) 혹은 BCR / ABL 유전자 양성 ② t ( v ; 11 q 23 ) 또는 MLL 재배열 ③ 염색체 수 44 미만 ( 나 ) 진단 시 1 세 미만 ( 다 ) 백혈구 수 100 X 10⁹ / L 이상 ( 라 ) 진단 후 첫 주기 ( cycle ) 관해 유도 에 실패 한 경우 ( 마 ) T 세포 급 성 림프 모구 성 백혈병 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ① Poor Steroid Response ② SER ( Slow Early Response ) ( 7 일 또는 14 일 째 골수 검사 에서 백혈병 세포 가 존재 하 는 경우 ) ③ Early T cell Precursor Phenotype ( 3 ) 1 차 완전 관해 유지 중 분자 생물학 적 재발 ( Molecular Relapse ) 또는 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 인 경우 ( 4 ) 2 차 이상 완전 관해 된 경우 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 비 호지킨 림프종 : 1 건 ( 1 ) 비 호지킨 림프종 ( 가 ) 1 차 표준 항암 화학 요법 후 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ① Chronic Lymphocytic Leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma del ( 17 p ) 또는 del ( 11 q ) 인 경우 ② Extranodal NK / T - cell Lymphoma ( Nasal type ) ( 단 , stage Ⅰ 완전 관해 제외 ) ③ Adult T - cell Leukemia / Lymphoma ( 나 ) 표준 항암 화학 요법 이나 자 가 조혈모세포 이식 후 에 재발 또는 불응 성 인 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 를 원칙 으로 함 ① Chronic Lymphocytic Leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma ② Follicular Lymphoma , Marginal Zone Lymphoma ③ Mantle Cell Lymphoma ④ Diffuse Large B Cell Lymphoma ⑤ Burkitt Lymphoma ⑥ Peripheral T - cell Lymphoma ⑦ Mycosis Fungoides / Sezary Syndrome Ⅱ B 이상 ⑧ Adult T - cell Leukemia / Lymphoma ⑨ Extranodal NK / T - cell Lymphoma ( Nasal type ) 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 자 가 총 138 건 급여 : 116 건 다발 골수종 : 50 건 IMWG 에서 제시 한 다발 골수종 의 진단 기준 에 맞 고 이식 적응증 에 적합 한 경우 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 64 호 , 2016 . 05 . 01 . ) 세부 인정 사항 2 . 나 . 에 의하 면 다발 골수종 은 1 차 는 자 가 , 2 차 는 자 가 또는 동종 조혈모세포 이식 으로 다음 각 호 1 에 해당 하 는 경우 요양 급여 대상 임 . ① 1 차 이식 으로 진행 성 ( progressive ) 소견 을 보이 지 않 으면서 VGPR ( Very Good Partial Response ) 이상 의 반응 에 도달 하 지 않 은 경우 는 6 개월 이내 에 2 차 이식 ( 자 가 또는 동종 ) 시행 을 원칙 으로 함 . ② 1 차 이식 으로 VGPR ( Very Good Partial Response ) 이상 의 반응 을 보인 경우 : 경과 관찰 에서 진행 성 ( progressive ) 소견 을 보이 는 경우 에 한하 여 2 차 이식 ( 자 가 또는 동종 ) 을 시행 함 . ③ 1 차 이식 으로 진행 성 ( progressive ) 소견 을 보이 거나 1 차 자 가 이식 후 VGPR ( Very Good Partial Response ) 이상 의 반응 유지 기간 이 12 개월 미만 일 때 2 차 이식 은 동종 조혈모세포 이식 을 원칙 으로 함 . 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 비 호지킨 림프종 : 51 건 1 차 표준 항암 화학 요법 후 부분 반응 이상 이 며 다음 각 호의 1 에 해당 하 는 경우 요양 급여 대상 임 . ① Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상 ② Diffuse Large B Cell Lymphoma - LDH 가 정상 보다 높 고 Ann Arbor stage III 또는 IV 인 경우 ③ Burkitt Lymphoma ( 단 , low risk 완전 관해 제외 ) ④ Extranodal NK / T - cell Lymphoma ( Nasal type ) ( 단 , stage Ⅰ 완전 관해 제외 ) ⑤ Peripheral T - cell Lymphoma ( 단 , ALK ( +), Anaplastic Large Cell Lymphoma 제외 ) ⑥ Primary CNS Lymphoma 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 표준 항암 화학 요법 후 재발 또는 불응 성 인 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 요양 급여 대상 임 . ① Follicular Lymphoma , Marginal Zone Lymphoma Lymphoplasmacytic lymphoma / Waldenstrom ' s Macroglobulinemia ② Lymphoblastic Lymphoma ( WHO 진단 기준 에 따름 ) ③ Mantle Cell Lymphoma ④ Diffuse Large B Cell Lymphoma ⑤ Burkitt Lymphoma ⑥ Peripheral T - cell Lymphoma ⑦ Extranodal NK / T - cell Lymphoma ⑧ Primary CNS Lymphoma 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 급 성 골수 성 백혈병 ( AML ) : 3 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 나 - 2 ) 에 의하 면 ( 1 ) 급 성 전골 수성 백혈병 ( Acute Promyelocytic Leukemia ) - 2 차 분자 생물학 적 관해 ( Molecular Remission ) 된 경우 ( 2 ) 급 성 골수 모구 성 백혈병 ( Acute Myeloblastic Leukemia , APL 제외 ) - 1 차 혈액학 적 완전 관해 인 경우 요양 급여 대상 임 . 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 급 성 림프 모구 백혈병 ( ALL ) : 1 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 2 - 나 - 3 ) 에 급성 림프 모구 백혈병 ( Acute Lymphoblastic Leukemia ) 은 혈액학 적 1 차 완전 관해 상태 이 면서 적절 한 국내 공 여자 ( 혈연 일치 , 비 혈연 일치 , 제대혈 ) 가 없 으며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 요양 급여 대상 임 . ( 1 ) 진단 시 15 세 이상 에서 다음 고위험 군 에 해당 하 지 않 는 경우 ( 가 ) 고위험 염색체 군 ① 염색체 수 44 미만 ② t ( v ; 11 q 23 ) ③ BCR / ABL 유전자 양성 ④ 복합 염색체 ( 5 개 이상 ) ( 나 ) 진단 당시 상승 된 백혈구 수 ① B 세포 급 성 림프 모구 성 백혈병 30 X 109 / L 이상 ② T 세포 급 성 림프 모구 성 백혈병 50 X 109 / L 이상 따라서 동 건 은 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . AL 아밀로이드증 : 2 건 AL 아밀로이드증 은 IMWG 에서 제시 한 AL 아밀로이드증 진단 기준 에 적합 하 며 , ECOG 수행 능력 평가 0 - 2 에 해당 하 면서 장기 부전 ( 심 ․ 신 ․ 간 ․ 폐 부전 ) 아닌 요양 급여 대상자 로 인정 하 고 있 음 . 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 수모 세포 종 ⓣ: 1 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 64 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 은 가 . 신경모 세포 종 , 수모 세포 종 ( Medulloblastoma ) , 원시성 신경 외배엽 종양 ( PNET ) , 비 정형 기형 / 횡문근 종양 ( AT / RT ) , 나 . 다발 골수종 인정 기준 에 적합 한 경우 요양 급여 대상 임 . 또한 , 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 나 - 9 ) -( 1 ) -( 가 ) 에 수모 세포 종 ( Medulloblastoma ) 은 수술 이나 항암 화학 요법 에 부분 반응 이 있 는 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 요양 급여 대상 임 . ① 진단 시 3 세 이하 ② 수술 후 잔여 종괴 가 1 . 5 ㎠ 이상 인 경우 ③ 두개강 내 전이 가 있 는 경우 ④ Anaplastic type 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 신경모 세포 종 ⓣ: 1 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 64 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 은 가 . 신경모 세포 종 , 수모 세포 종 ( Medulloblastoma ) , 원시성 신경 외배엽 종양 ( PNET ) , 비 정형 기형 / 횡문근 종양 ( AT / RT ) , 나 . 다발 골수종 인정 기준 에 적합 한 경우 요양 급여 대상 임 . 또한 , 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 나 - 5 ) 에 의하 면 신경모 세포 종 은 다음 각 호의 1 에 해당 하 는 경우 로 ( 1 ) 진단 시 1 세 이상 이 면서 수술 또는 항암제 등 으로 부분 반응 이상 을 보이 는 Stage IV 또는 N - myc 증폭 ( +) 인 Stage II 이상 인 경우 ( 2 ) 국소 적 으로 재발 한 경우 수술 또는 항암제 등 으로 부분 반응 이상 을 보이 는 때 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . ※ N - myc 증폭 ( +) 인 경우 나이 에 상관없이 고위험 군 에 해당 호지킨 림프종 : 2 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 나 - 1 ) -( 2 ) 에 의하 면 호지킨 림프종 은 표준 항암 화학 요법 후 재발 또는 불응 성 인 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 요양 급여 대상 임 . 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 송과체 아 세포 종 ( Pineoblastoma ) : 1 건 사례 별 심의 대상 으로 조직 검사 결과 Pineoblastoma 로 진단 되 어 1 차 자 가 조혈모세포 이식 예정 인 건 으로 , 동 상병 은 PNET 의 variant 이 며 , 고위험 소견 확인 되 어 1 차 자 가 조혈모세포 이식 을 인정 함 . Anaplastic Ependymoma : 1 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 64 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 은 가 . 신경모 세포 종 , 수모 세포 종 ( Medulloblastoma ) , 원시성 신경 외배엽 종양 ( PNET ) , 비 정형 기형 / 횡문근 종양 ( AT / RT ) , 나 . 다발 골수종 인정 기준 에 적합 한 경우 요양 급여 대상 임 . 또한 , 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 나 - 9 ) -( 1 ) -( 다 ) 에 Anaplastic Ependymoma : 3 세 미만 인 경우 “ 수술 이나 항암 화학 요법 에 부분 반응 이 있 는 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ” 요양 급여 대상 임 . 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 골육종 ( Osteosarcoma ) : 1 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 2 - 나 -( 10 ) 에 골육종 은 " 다음 각 호의 1 에 해당 된 때 ( 1 ) 수술 및 항암 치료 후 완전 관해 된 경우 ( 2 ) 재발 후 국소 적 치료 및 구제 항암 화학 요법 으로 2 차 완전 관해 된 때 " 로 되 어 있 음 . 동 건 은 골육종 ( Osteosarcoma ) 으로 진단 되 어 1 차 자 가 조혈모세포 이식 예정 으로 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 윌름스 종양 ( Wilms tumor ) : 1 건 윌름스 종양 은 “ 재발 후 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 또는 표준 항암 화학 요법 에 반응 하 지 않 는 refractory case 로 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 ” 로 되 어 있 음 . 고시 기준 에 적합 하 여 요양 급여 대상자 로 인정 함 . 1 차 인정 / 2 차 불 인정 : 1 건비 정형 기형 / 횡문근 종양 ( AT / RT ) ⓣ: 1 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 64 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 은 ( 가 ) 신경모 세포 종 , 수모 세포 종 ( Medulloblatoma ) , 원시성 신경 외배엽 종양 ( PNET ) , 비 정형 기형 / 횡문근 종양 ( AT / RT ) 인정 기준 에 적합 한 경우 요양 급여 대상 임 . 또한 , 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 2 - 나 - 9 ) -( 1 ) -( 나 ) 비 정형 기형 / 횡문근 종양 ( AT / RT ) 은 “ 수술 이나 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ” 요양 급여 대상 이나 , 최근 문헌 을 종합 한 결과 이식 의 성과 를 높이 기 위하 여 tandem 이 식 의 경우 에 도 1 차 이 식후 의 반응 평가 에 따라 2 차 이식 의 인정 여부 를 달리 하 고자 하 는 바 동 건 은 AT / RT 진단 되 어 수술 과 항암 화학 요법 후 부분 반응 이상 이 확인 되 어 1 차 자 가 이식 에 한하 여 요양 급여 대상자 로 인정 하 며 2 차 자 가 이식 은 추후 1 차 이식 의 결과 에 따라 인정 여부 를 결정 하 기 로 함 . 선별 급여 : 21 건비 호지킨 림프종 : 10 건 비 호지킨 림프종 으로 1 차 자 가 조혈모세포 이식 예정 이나 추적 검사 결과 부분 반응 이상 확인 되 지 않 고 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 비 호지킨 림프종 으로 1 차 자 가 조혈모세포 이식 예정 이나 표준 항암 화학 요법 후 재발 또는 불응 성 인 경우 로 확인 되 지 않 고 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 비 호지킨 림프종 ( Extranodal NK / T cell lymphoma , nasal type ) 으로 1 차 자 가 조혈모세포 이식 예정 이나 stage Ⅰ 의 완전 관해 상태 로 확인 되 어 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 비 호지킨 림프종 ( Diffuse large B cell lymphoma ) 으로 1 차 자 가 조혈모세포 이식 예정 이나 stage Ⅲ 에 해당 되 지 않 거나 LDH 정상 보다 높 지 않 는 등 고 위험 소견 확인 되 지 않 아 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . Anaplastic large cell lymphoma , ALK + 로 진단 되 어 1 차 자 가 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 비 호지킨 림프종 으로 신청 된 자 가 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 제출 된 자료 를 검토 한 결과 조직학 적 확진 이 되 지 않 아 진단 의 근거 가 명확 하 지 않 으므로 현재 상황 이 반드시 이식 이 필요 하 다고 판단 하 기 곤란 한 바 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 동 건 은 최근 골수 상태 를 확인 할 수 있 는 골수 검사 가 제출 되 지 아니하 여 이식 에 적합 한 골수 상태 여부 를 판단 하 기 곤란 한 바 , 환자 측 의 요청 에 따라 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 다발 골수종 : 4 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 1 - 가 에 의하 면 “ 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 는 시술 일 현재 만 65 세 미만 이 어야 한다 . ” 로 되 어 있 으나 동 건 은 연령 초과 되 어 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 64 호 , 2016 . 5 . 1 ) [ 별지 2 ] 세부 인정 사항 2 - 나 . 다발 골수종 에서 1 차 는 자 가 , 2 차 는 자 가 또는 동종 조혈모세포 이식 을 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 를 원칙 으로 함 . ① 1 차 이식 으로 진행 성 ( progressive ) 소견 을 보이 지 않 으면서 VGPR ( Very Good Partial Response ) 이상 의 반응 에 도달 하 지 않 은 경우 는 6 개월 이내 에 2 차 이식 ( 자 가 또는 동종 ) 을 원칙 으로 함 . ② 1 차 이식 으로 VGPR ( Very Good Partial Response ) 이상 의 반응 을 보인 경우 : 경과 관찰 에서 진행 성 ( Progressive ) 소견 을 보이 는 경우 에 한하 여 2 차 이식 ( 자 가 또는 동종 ) 을 시행 함 ③ 1 차 이식 으로 진행 성 ( Progressive ) 소견 을 보이 거나 1 차 자 가 이식 후 VGPR ( Very Good Partial Response ) 이상 의 반응 유지 기간 이 12 개월 미만 일 때 2 차 이식 은 동종 조혈모세포 이식 을 원칙 으로 함 . 동 건 은 다발 골수종 진단 받 고 1 차 자 가 조혈모세포 이식 후 VGPR 이상 의 반응 에 도달 하 지 않 았 으나 2 차 자 가 조혈모세포 이식 예정 이 며 , 1 차 자 가 조혈모세포 이식 후 6 개월 을 초과 한 상태 로 현 인정 기준 에 해당 하 지 아니한 바 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 하 는 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 급 성 골수 성 백혈병 ( AML ) : 1 건 급성 골수 성 백혈병 으로 진단 되 어 자 가종 조혈모세포 이식 예정 인 동 건 은 3 차 완전 관해 가 확인 되 어 , 동 상병 에 3 차 이상 의 완전 관해 시 자 가 조혈모세포 이식 에 대하 여 는 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . Desmoplastic small round cell tumor : 1 건 동 건 은 조직 검사 결과 Desmoplastic small round cell tumor 진단 받 고 자 가 조혈모세포 이식 예정 인 건 으로 자 가 조혈모세포 이식 에 대한 예후 가 양호 할 것 으로 판단 되 나 현재 1 차 함 암 화학 요법 의 부분 반응 확인 이 어려운 바 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 수모 세포 종 ( Medulloblastoma ) ⓣ: 2 건 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 64 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 은 가 . 신경모 세포 종 , 수모 세포 종 ( Medulloblastoma ) , 원시성 신경 외배엽 종양 ( PNET ) , 비 정형 기형 / 횡문근 종양 ( AT / RT ) , 나 . 다발 골수종 인정 기준 에 적합 한 경우 요양 급여 대상 임 . 또한 , 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) 별표 2 - 나 - 9 ) -( 1 ) -( 가 ) 에 수모 세포 종 ( Medulloblastoma ) 은 수술 이나 항암 화학 요법 에 부분 반응 이 있 는 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 요양 급여 대상 임 . ① 진단 시 3 세 이하 ② 수술 후 잔여 종괴 가 1 . 5 ㎠ 이상 인 경우 ③ 두개강 내 전이 가 있 는 경우 ④ Anaplastic type 동 건 은 부분 반응 및 고 위험 소견 확인 되 지 않 고 tandem transplantation 신청 되 어 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 하 는 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 신경모 세포 종 ( Neuroblastoma ) ⓣ: 1 건 신경모 세포 종 으로 진단 되 어 tandem transplantation 예정 이나 제출 된 골수 검사 결과 골수 침범 소견 확인 되 어 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 하 는 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 유 윙 종양 : 2 건 동 건 은 유 윙 종양 으로 진단 되 어 2 차 자 가 조혈모세포 이식 예정 으로 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 에 해당 되 지 않 으며 , 2 차 이식 에 대한 임상 연구 , 치료 성적 및 효과 등 에 대한 자료 가 충분히 축적 되 지 아니한 바 , 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 한 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . ) 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ( 별표 ) 2 - 나 - 6 ) 에 의하 면 유 윙 육종 은 ( 1 ) 진단 시 다음 고위험 군 의 하나 에 해당 하 며 수술 이나 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 ( 가 ) metastatic disease at diagnosis ( 나 ) bulky primary tumor ( > 200 ml ) ( 다 ) axial site ( 2 ) 수술 후 , 방사선 치료 및 통상 적 인 화학 요법 ( 6 개월 또는 6 회 이상 ) 을 병용 하 여 부분 반응 이상 을 보이 나 , 완전 관해 에 도달 하 지 않 은 경우 ( 3 ) 재발 또는 불응 성 으로 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 ” 로 되 어 있 음 . 동 건 은 유 윙 육종 으로 진단 받 고 자 가 조혈모세포 이식 예정 으로 제출 된 검사 결과 부분 반응 이상 이 확인 되 지 않 으므로 환자 측 의 요청 과 진료 담당 의사 의 의학 적 인 판단 에 의해 조혈모세포 이식술 을 실시 하 는 경우 에 는 이식 과 직접 관련 된 3 주간 의 요양 급여 비용 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 함 . 불가 : 1 건비 호지킨 림프종 : 1 건 동 건 은 비 호지킨 림프종 으로 1 차 자 가 조혈모세포 이식 예정 이나 최근 골수 검사 골수 침범 확인 되 는 바 이식 을 불가 함 . 계 301 - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 요양 급여 비용 사후 심사 건 4 . 백 내장 수술 후 1 ~ 2 개월 이내 시행 된 자 511 다 백 내장 및 수정체 수술 - 후발 성 백 내장 인정 여부 ■ 청구 및 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 88 세 ) - 청구 상병 명 : 후발 백 내장 , 왼쪽 - 주요 청구 내역 자 511 다 후발 성 백 내장 수술 1 * 1 * 1 ( 좌안 , ‘ 17 . 1 . 20 . ) ※ 백 내장 수술 일 : ‘ 16 . 12 . 22 . ( 좌안 ) , ‘ 16 . 12 . 23 . ( 우안 ) ○ B 사례 ( 남 / 73 세 ) - 청구 상병 명 : 후발 백 내장 , 양쪽 - 주요 청구 내역 자 511 다 후발 성 백 내장 수술 1 * 2 * 1 ( 양안 , ‘ 17 . 1 . 5 . ) ※ 백 내장 수술 일 : ‘ 16 . 12 . 5 . ( 우안 ) , ‘ 16 . 12 . 6 . ( 좌안 ) ○ C 사례 ( 여 / 72 세 ) - 청구 상병 명 : 후발 백 내장 , 왼쪽 - 주요 청구 내역 자 511 다 후발 성 백 내장 수술 1 * 1 * 1 ( 좌안 , ‘ 17 . 1 . 12 . ) ※ 백 내장 수술 일 : ‘ 16 . 11 . 11 . ( 우안 ) , ‘ 16 . 11 . 12 . ( 좌안 ) ○ D 사례 ( 남 / 65 세 ) - 청구 상병 명 : 후발 백 내장 , 양쪽 - 주요 청구 내역 자 511 다 후발 성 백 내장 수술 1 * 2 * 1 ( 양안 , ‘ 17 . 1 . 26 . ) ※ 백 내장 수술 일 : ‘ 16 . 12 . 28 . ( 우안 ) , ‘ 16 . 12 . 29 . ( 좌안 ) ○ E 사례 ( 남 / 64 세 ) - 청구 상병 명 : 후발 백 내장 , 왼쪽 - 주요 청구 내역 자 511 다 후발 성 백 내장 수술 1 * 1 * 1 ( 좌안 , ‘ 17 . 1 . 16 . ) ※ 백 내장 수술 일 : ‘ 16 . 12 . 16 . ( 좌안 ) ○ F 사례 ( 여 / 52 세 ) - 청구 상병 명 : 후발 백 내장 , 왼쪽 - 주요 청구 내역 자 511 다 후발 성 백 내장 수술 1 * 1 * 1 ( 좌안 , ‘ 17 . 1 . 12 . ) ※ 백 내장 수술 일 : ‘ 16 . 12 . 19 . ( 좌안 ) , ‘ 16 . 12 . 20 . ( 우안 ) ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 의하 면 , 요양 급여 는 의학 적 으로 인정 되 는 범위 안 에서 최적 의 방법 으로 실시 하 여야 하 며 경제 적 으로 비용 효과 적 인 방법 으로 행하 여야 한다고 규정 하 고 있 음 . ○ 동 건 ( A ~ F 사례 ) 은 후발 백 내장 상병 에 백 내장 수술 후 1 ~ 2 개월 이내 에 후발 성 백 내장 수술 청구 한 사례 로 , 제출 한 진료 기록 및 사진 등 참 조시 후 낭 혼탁 이 확인 되 므로 자 511 다 후발 성 백 내장 수술 은 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 [ 2017 . 3 . 28 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 5 . 진료 내역 및 환자 상태 참조 , 자 497 나 각막 이 물 제거 술 ( 복잡 ) 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 48 세 ) , B 사례 ( 남 / 51 세 ) , C 사례 ( 남 / 35 세 ) , E 사례 ( 남 / 40 세 ) , F 사례 ( 남 / 49 세 ) , G 사례 ( 남 / 34 세 ) - 청구 상병 명 : 각막 의 이물 - 주요 청구 내역 자 497 나 각막 이 물 제거 술 - 복잡 [ 심층 , 녹 제거 를 하 는 경우 ] 1 * 1 * 2 ○ D 사례 ( 남 / 37 세 ) - 청구 상병 명 : 각막 의 이물 - 주요 청구 내역 자 497 나 각막 이 물 제거 술 - 복잡 [ 심층 , 녹 제거 를 하 는 경우 ] 1 * 1 * 3 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 남 / 48 세 ) - ' 17 . 1 . 5 . cc ) 안통 , 이 물감 ( 내원 1 - 2 일 전 직장 에서 작업 중 우안 에 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 8 , ( 좌 ) 1 . 0 cornea - embedded large rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 1 . 5 * 1 . 5 mm ) in deep stroma ( near 3 oclock limbus ) with infiltration , stromal & epithelial defect ( OD ) - ' 17 . 1 . 20 . cc ) 이물감 , 따 가 옴 ( 내원 하루 전 직장 에서 작업 중 우안 에 또 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 9 , ( 좌 ) 1 . 0 cornea - embedded rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 0 . 5 * 0 . 5 mm ) in deep stroma ( near center ) with multiple erosion ( OD ) ○ B 사례 ( 남 / 51 세 ) - ' 17 . 1 . 5 . cc ) 안통 , 이 물감 , 따가움 ( 내원 1 - 2 일 전 직장 에서 작업 중 우안 에 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 9 , ( 좌 ) 0 . 8 cornea - embedded large rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 1 . 5 * 1 . 5 mm ) in deep stroma ( near center ) with infiltration , stromal & epithelial defect ( OS ) - ' 17 . 1 . 20 . cc ) 안통 , 이 물감 , 눈 비빔 ( 내원 하루 전 직장 에서 작업 중 좌안 에 또 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 9 , ( 좌 ) 0 . 8 cornea - embedded large rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 0 . 5 * 0 . 5 mm ) in deep stroma ( near 10 oclock limbus ) with fine infiltrates & multiple erosion ( OS ) ○ C 사례 ( 남 / 35 세 ) - ' 17 . 1 . 10 . cc ) 이물감 , 눈 비빔 ( 금일 직장 에서 작업 중 좌안 에 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 1 . 0 , ( 좌 ) 0 . 9 cornea - embedded large rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 0 . 5 * 0 . 5 mm ) in deep stroma ( at 11 oclock limbus ) with scattered multiple erosion ( OS ) - ' 17 . 1 . 16 . cc ) 이물감 ( 금일 직장 에서 작업 중 양안 에 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 8 , ( 좌 ) 0 . 7 cornea - embedded large rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 0 . 5 * 0 . 5 mm ) in deep stroma ( 우 : near 9 oclock limbus , ) 좌 : near 4 oclock limbus ) with a few erosion ( OU ) ○ D 사례 ( 남 / 37 세 ) - ' 17 . 1 . 9 . cc ) 안통 , 이 물감 ( 내원 1 ~ 2 일 전 직장 에서 작업 중 좌안 에 이 물 들어감 , 본인 이 이 물 뺄려고 시도 함 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 2 , ( 좌 ) 0 . 3 cornea - embedded rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 0 . 5 * 0 . 5 mm ) in deep stroma ( near 3 oclock limbus ) with a few erosion ( OS ) - ' 17 . 1 . 10 . cc ) 이물감 ( 금일 직장 에서 작업 중 양안 에 또 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 3 , ( 좌 ) 0 . 3 cornea - embedded rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 0 . 5 * 0 . 5 mm ) in deep stroma ( 우 : near 2 oclock limbus , ) 좌 : near 7 oclock limbus ) with a few erosion ( OU ) - ' 17 . 1 . 16 . cc ) 안통 , 이 물감 ( 금일 직장 에서 작업 중 좌안 에 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 3 , ( 좌 ) 0 . 3 cornea - embedded rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 0 . 5 * 0 . 5 mm ) in deep stroma ( at 9 oclock limbus ) ( OS ) ○ E 사례 ( 남 / 40 세 ) - ' 17 . 1 . 11 . cc ) 안통 , 이 물감 ( 내원 1 ~ 2 일 전 직장 에서 작업 중 좌안 에 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 1 . 0 , ( 좌 ) 0 . 9 cornea - embedded large rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 1 . 5 * 1 . 5 mm ) in deep stroma ( near 4 oclock limbus ) with infiltration , stromal & epithelial defect ( OS ) - ' 17 . 1 . 19 . cc ) 안통 , 이 물감 ( 내원 1 ~ 2 일 전 직장 에서 작업 중 양안 에 또 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 8 , ( 좌 ) 0 . 8 cornea - embedded rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 0 . 5 * 0 . 5 mm ) in deep stroma ( 우 : near 11 oclock limbus , 좌 : near center ) with infiltration ( OU ) ○ F 사례 ( 남 / 49 세 ) - ' 17 . 1 . 13 . cc ) 안통 , 이 물감 ( 금일 직장 에서 작업 중 우안 에 이 물 들어감 , 직장 동료 가 이 물 뺄려고 시도 함 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 8 , ( 좌 ) 1 . 0 cornea - embedded large rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 1 . 0 * 1 . 0 mm ) in deep stroma ( near center ) with infiltration , stromal & epithelial defect ( OD ) - ' 17 . 1 . 19 . cc ) 이물감 , 눈 비빔 ( 금일 직장 에서 작업 중 우안 에 또 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 1 . 0 , ( 좌 ) 1 . 0 cornea - embedded rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 0 . 5 * 0 . 5 mm ) in stroma ( near 6 oclock limbus ) with scattered multiple erosion ( OD ) , much resolved previous infiltration ( OD ) ○ G 사례 ( 남 / 34 세 ) - ' 17 . 1 . 4 . cc ) 안통 , 이 물감 ( 내원 1 ~ 2 일 전 직장 에서 작업 중 좌안 에 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 1 . 0 , ( 좌 ) 0 . 9 cornea - embedded large rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 1 . 5 * 1 . 5 mm ) in deep stroma ( near 9 oclock limbus ) with infiltration ( OS ) - ' 17 . 1 . 13 . cc ) 안통 , 이 물감 ( 내원 하루 전 직장 에서 작업 중 우안 에 이 물 들어감 ) 시력 : ( 우 ) 0 . 9 , ( 좌 ) 1 . 0 cornea - embedded rusty metal F . B ( 철 파편 , size : 0 . 5 * 0 . 5 mm ) in stroma ( at 5 oclock limbus ) with infiltration ( OD ) ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 의하 면 , 요양 급여 는 의학 적 으로 인정 되 는 범위 안 에서 최적 의 방법 으로 실시 하 여야 하 며 경제 적 으로 비용 효과 적 인 방법 으로 행하 여야 한다고 규정 하 고 있 음 . ○ 동 건 ( A ~ G 사례 ) 은 각막 의 이물 상병 에 자 497 나 각막 이 물 제거 술 - 복잡 을 청구 한 사례 로 , 진료 기록부 등 참 조시 각막 이 물 에 대한 크기 , 위치 가 상세히 기록 되 어 있 고 , 각 막간 질 까지 깊히 박혀 있 는 이물 을 제거 한 것 이 확인 되 므로 자 497 나 각막 이 물 제거 술 - 복잡 [ 심층 , 녹 제거 를 하 는 경우 ] 은 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 [ 2017 . 3 . 28 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 6 . 진료 내역 참조 자 529 나 안검 하 수증 수술 - 근절 제술 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 79 세 ) ○ 청구 상병 명 : 상세 불명 의 안검 하수 ○ 주요 청구 내역 자 529 나 안검 하 수증 수술 - 근절 제술 1 * 2 * 1 ■ 진료 내역 ○ Dx : 퇴행 성 안검 하 수증 ( 양안 ) ○ C . C : 눈꺼풀 늘어짐 . 붓 기 도 하 고 . MRD 1 1 / 1 mm , MRD 2 3 / 3 mm , LFT 3 / 3 mm ○ 수술 기록 지 : 눈꺼풀 올림근 절제술 ( 양안 ) ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 안검 하 수증 에 대한 수술 과 안검 의 피부 이완 증 상병 에 대한 피부 절제술 ( 안검 성형술 ) 의 급여 여부 ( 고시 , 제 2009 - 05 - 28 , 2009 . 6 . 1 . 시행 ) 에 의하 면 노화 과정 에서 생기 는 퇴행 성 안검 하 수증 및 안검 의 피부 이완 증 은 일상 생활 에 지장 을 초래 하 는 시야 장애 를 동반 하 는 경우 이 를 교정 하 기 위한 수술 에 한하 여 급여 대상 으로 하 고 있 음 . ○ 동 건 은 상세 불명 의 안검 하수 상병 에 눈꺼풀 올림근 절제술 ( 양안 ) 을 실시 한 사례 로 , 정면 주시 사진 등 참 조시 안검 이 동공 을 가려 시야 장애 를 초래 하 였 기 에 자 529 나 안검 하 수증 수술 - 근절 제술 은 인정 함 . ■ 참고 ○ 안검 하 수증 에 대한 수술 과 안검 의 피부 이완 증 상병 에 대한 피부 절제술 ( 안검 성형술 ) 의 급여 여부 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 96 호 , 2009 . 6 . 1 . 시행 ) [ 2017 . 3 . 28 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 7 . 진료 내역 및 환자 상태 참조 , 슬관절 자기공명영상 진단 ( MRI ) 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 82 세 ) ○ 청구 상병 명 : 무릎뼈 의 골절 , 폐쇄성 , 대퇴골 하단 의 상세 불명 부분 의 골절 , 폐쇄성 , 경골 상단 의 기타 골절 , 폐쇄성 혈관 절증 , 아래 다리 ○ 주요 청구 내역 다 246 가 ( 4 ) ( 바 ) 1 ) 기본 자기공명영상 진단 - 근 골격계 - 슬관절 - 일반 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ 초 진기 록지 - 주호 소 : Pain knee Rt for 1 day due to S / D - 현 증세 : 타 병원 에서 CT 까지 찍 었 다 . - 신체 검사 : Aspiration : Hemoarthrosis , Fat Globule MRI 권유 ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 ( 2016 . 11 . 1 . 시행 ) 자기공명영상 진단 ( MRI ) 급여 기준 에 의거 관절 질환 ( 외상 으로 인한 급 성 혈관 절증 ) 은 급여 대상 임 . ○ 동 건 은 무릎뼈 의 골절 , 폐쇄성 , 혈관 절증 , 아래 다리 등 상병 으로 넘어지 면서 수상 한 후 Rt knee pain & swelling 을 주소 로 내원 하 여 슬관절 자기공명영상 진단 ( MRI ) 를 촬영 한 사례 로 , 진료 내역 및 영상 자료 참조 외상 으로 인한 혈관 절증 에 해당 하 여 , 고시 제 2016 - 204 호 가 . 6 ) . 가 ) 에 의거 다 246 가 ( 4 ) ( 바 ) 기본 자기공명영상 진단 - 근골 격 게 - 슬관절 - 일반 은 요양 급여 로 인정 함 . ■ 참고 ○ 자기공명영상 진단 ( MRI ) 의 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , 2016 . 11 . 1 . 시행 ) [ 2017 . 1 . 19 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 8 . 자 93 - 1 견봉 성형술 및 회전 근 개 파 열복 원술 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 69 세 ) ○ 청구 상병 명 : 어깨 의 충격 증후군 , 회전 근 개 증후군 ○ 주요 청구 내역 자 93 - 1 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 근 및 건성 형 이 동반 된 경우 ) ( N 0937 ) 1 × 1 HEALIX BR ANCHOR 전 규격 ( D 0302108 ) 3 × 1 HEALIX KNOTLESS BR 전 규격 ( D 0302308 ) 3 × 1 DISPOSABLE CANNULA 전 규격 ( D 1213095 ) 3 × 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 ( N 0031003 ) 1 × 1 ■ 진료 내역 ○ C . C : Rt shoulder pain ○ P . I : 1 년 반 전 부터 통증 있 어 침 치료 , 물리 치료 하 였으나 최근 심해져 내원 함 . Night pain ++, trauma - ○ P . Ex : Abduction 50 / Flexion 50 / Impingement ++/++ / IR buttock ○ 진단 명 : Rotator cuff tear & impingememt syn on shoulder Rt ○ 수술 명 : RCT Repair Rt , Subacromial decompression Rt ( ‘ 16 . 05 . 04 . )■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 자 93 - 1 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 근 및 건성 형 이 동반 된 경우 ) 은 자 93 - 1 가 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 의 수 가 산정 방법 ( 심사 지침 , 2011 . 3 . 1 . 시행 ) 에 의하 여 회전 근 개 파열 복원 술 2 개 이상 이거 나 회전 근 개 파열 의 개수 불문 하 고 크기 가 2 . 5 ~ 3 ㎝ 이상 인 경우 산정 가능 함 . ○ 동 건 은 어깨 의 충격 증후군 , 회전 근 개 증후군 상병 으로 RCT Repair Rt , Subacromial decompression Rt 시행 하 고 자 93 - 1 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 근 및 건성 형 이 동반 된 경우 ) × 1 및 관련 재료 대 ( 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 , HEALIX BR ANCHOR 전 규격 × 3 , HEALIX KNOTLESS BR 전 규격 × 3 , DISPOSABLE CANNULA 전 규격 × 3 ) 를 청구 한 사례 임 . 제출 된 영상 자료 등 참조 결과 회전 근 개 파열 크기 가 2 . 5 cm 이상 해당 되 므로 자 93 - 1 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 근 및 건성 형 이 동반 된 경우 ) 은 인정 함 . ■ 참고 ○ 자 93 - 1 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 행정 해석 , 보험 급여 과 - 2502 , 2014 . 8 . 1 시행 ) ○ 자 93 - 1 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 의 수 가 산정 방법 ( 심사 지침 , 2011 . 3 . 1 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 제 7 판 . 최신 의 학사 . 2013 . ○ 서울 대학교 정형외과학 교실 . 어깨 외과학 . 군자 출판사 . 2010 . 〔 2017 . 2 . 2 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) 〕 9 . 연령 참조 성장기 환 아 에게 시행 된 자 88 주 십 자 인 대 성형술 및 관련 재료 대 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 14 세 ) ○ 청구 상병 명 : 전 십자 인대 의 파열 , 내측 반달 연골 의 찢 김 , 외측 반달 연골 의 찢 김 , 상세 불명 의 피부염 , 만성 난치성 통증 ○ 주요 청구 내역 자 82 가 반월판 연골 절제술 ( 내측 또는 외측 ) ( 230 , 490 원 ) 1 * 0 . 5 * 1 자 82 - 1 가 반월 상 연골 봉합술 ( 내측 또는 외측 ) ( 277 , 730 원 ) 1 * 0 . 5 * 1 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복잡 ( 407 , 830 원 ) 1 * 1 * 1 CANNULATED CANCELLOUS SCREW ( JMT SERIES ) 전 규격 ( 185 , 310 원 ) 1 * 1 * 1 SPIKED WASHER 전 규격 ( 174 , 330 원 ) 1 * 1 * 1 EBCU 전 규격 ( 179 , 530 원 ) 1 * 1 * 1 BIORCI SCREW 전 규격 ( 207 , 090 원 ) 1 * 1 * 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 ( 320 , 000 원 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ C . C : 좌측 무릎 통증 ○ 현 병력 : 작년 11 월 부터 C . C 발생 하 여 〇〇 정형외과 에서 물 1 차례 제거 후 괜찮 아 졌 다가 최근 3 개월 전 축구 도중 친구 와 부딪히 면서 통증 이 재발 하 여 〇〇 정형외과 에서 물리치료 후 호전 없 어 수술 하 기 위해 입원 - PHx : Rt . foot 부주 상골 증후군 수술 ( 1 / 4 본원 ) - 진단 명 : 전 십자 인대 의 파열 , 내측 및 외측 반달 연골 의 찢 김 - 수술 명 ( ‘ 16 . 6 . 13 ) ( 좌측 ) : 1 . Arthroscopic partial medial meniscectomy 2 . Arthroscopic lateral meniscal repair using three double arm needle 3 . Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using allo - Achilles tendon ( 10 mm ) ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 동 건 은 전 십자 인대 의 파열 상병 으로 관절 경하 반월판 연골 봉합술 ACL reconstruction ( Anterior Cruciate Ligament ) , Lt , Arthroscopic menisectomy ( Medial and Lateral ) , Lt 시행 후 자 82 가 반월판 연골 절제술 ( 내측 또는 외측 ) 1 × 0 . 5 × 1 , 자 82 - 1 가 반월 상 연골 봉합술 ( 내측 또는 외측 ) 1 × 0 . 5 × 1 , 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복잡 1 × 1 × 1 및 관련 재료 대 CANNULATED CANCELLOUS SCREW 전 규격 × 1 , SPIKED WASHER 전 규격 × 1 , EBCU 전 규격 × 1 , BIORCI SCREW× 1 , 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 청구 한 사례 임 . ○ 대퇴골 및 경골 의 성 장판 이 열려 있 는 상태 에서 전방 십 자 인 대파 열 에 대한 수술 은 신중히 결정 해야 하 고 , 불가피 하 게 수술 을 시행 할 경우 에 는 성 장판 에 손상 을 주 지 않 는 방법 으로 해야 함 . 제출 된 영상 자료 참조 한 결과 대퇴골 및 경골 의 넓 은 확 공과 bone block 이식 으로 인해 성 장판 조기 폐쇄 를 유발 할 수 있 는 경우 로 성장기 환 아 에게 적절 하 지 않 은 것 으로 판단 되 므로 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복잡 × 1 및 관련 재료 대 는 인정 하 지 아니함 ■ 참고 ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 제 6 판 . 최신 의 학사 . 2006 . ○ MICHAEL J . STROBEL . 관절 경외 과학 . 가본 의학 . 2006 . [ 2017 . 3 . 24 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 10 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 퇴행 성 관절염 이 심한 상태 에서 시행 된 자 88 십 자 인 대 성형술 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 78 세 ) ○ 청구 상병 명 : 전 십자 인대 의 파열 , 기타 윤활막염 및 힘줄 윤활막염 , 아래 다리 , 반달 연골 의 상세 불명 찢 김 ○ 주요 청구 내역 자 70 나 사지 관절 절제술 [ 활막 절제 를 포함 ] - 견관절 , 슬관절 1 * 0 . 5 * 1 자 88 십 자 인 대 성형술 1 * 1 * 1 ROUND INTERFERENCE SCREW 전 규격 1 * 1 * 1 CANNULATED CANCELLOUS SCREW ( JMT SERIES ) 전 규격 1 * 1 * 1 MULTIPLE LIGAMENT WASHER 전 규격 1 * 1 * 1 BIORCI SCREW 전 규격 1 * 2 * 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ C . C : Lt . knee pain ○ Hx : ' 16 . 10 . 22 넘어진 후 부터 상기 C . C 발생 되 어 OPD 통해 입원 ○ 진단 명 : 전 십자 인대 의 파열 [ 우측 ] ○ 수술 명 ( ‘ 16 . 11 . 17 ) : Arthroscopic ACL reconstruction after excision of LP & MP Plica & Synovectomy ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 동 건 은 전방 십자 인대 의 파열 상병 으로 관절 경하 ACL reconstruction after excision of LP & MP Plica & Synovectomy 시행 후 자 88 십 자 인 대 성형술 1 × 1 × 1 , 자 70 나 사지 관절 절제술 [ 활막 절제 를 포함 ] - 견관절 , 슬관절 1 × 0 . 5 × 1 , 및 재료 대 ( ROUND INTERFERENCE SCREW 전 규격 × 1 , CANNULATED CANCELLOUS SCREW ( JMT SERIES ) 전 규격 × 1 , MULTIPLE LIGAMENT WASHER 전 규격 × 1 , BIORCI SCREW 전 규격 1 × 2 × 1 , 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 ) 청구 한 사례 임 . ○ 제출 된 영상 자료 및 연령 참 조시 Grade 3 의 퇴행 성 병변 이 확인 되 고 , 이 는 전방 십 자 인 대재 건 술 의 적응증 에 해당 되 지 않 으므로 자 88 십 자 인 대 성형술 × 1 및 관련 재료 대 인정 하 지 아니함 . 또한 , synovitis 소견 이 확인 되 어 자 70 나 사지 관절 절제술 × 0 . 5 와 재료 대 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 은 자 70 나 사지 관절 절제술 × 1 와 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 으로 인정 함 . ■ 참고 ○ 연골 성형술 ( Chondroplasty ) 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 12 . 1 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 제 6 판 . 최신 의 학사 . 2006 . ○ MICHAEL J . STROBEL . 관절 경외 과학 . 가본 의학 . 2006 . [ 2017 . 3 . 24 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 11 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 반월 상 연골 후 방골 기시 부 파열 에 시행 된 자 82 - 1 가주 반월 상 연골 봉합술 ( 내측 또는 외측 ) - 복잡 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 65 세 ) ○ 청구 상병 명 : 오래 된 찢 김 또는 손상 으로 인한 반달 연골 의 장애 , 내측 반달 연골 , 기타 관절 연골 장애 , 아래 다리 , 양쪽 원발성 무릎 관 절증 ○ 주요 청구 내역 자 69 - 1 자 가 골 연골 이식술 1 * 0 . 5 * 1 자 70 나 사지 관절 절제술 [ 활막 절제 를 포함 ] - 견관절 , 슬관절 1 * 1 * 1 자 82 - 1 가주 반월 상 연골 봉합술 ( 내측 또는 외측 ) - 복잡 1 * 1 * 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 ( N 0031003 ) 1 * 1 * 1 UFFMRS 전 규격 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ C . C : Lt . knee pain ○ PI : 본원 에서 Lt . A / S 을 하 신 분 으로 수술 후 통증 없이 생활 하 시 다가 작년 가을 부터 무릎 통증 점점 느껴져 치료 위해 입원 ○ PHx : 92 년 도 한방 병원 에서 뇌출혈 진단 받 아 입원 치료 . ‘ 11 . 6 / 11 Lt A / S ' 11 . 9 / 4 Lt ankle A / S MBO - 진단 명 : MM root tear , knee , ( Lt ) , Chondral lesion , knee , both - 수술 명 ( 2016 . 5 . 26 ) : Arthroscopic MM root repair , ( Lt knee ) Arthroscopic micro Fx , ( Lt knee ) Arthroscopic chondroplasty , ( Rt knee ) ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 동 건 은 오래 된 찢 김 또는 손상 으로 인한 반달 연골 의 장애 상병 으로 관절 경하 MM root repair ( Lt knee ) micro Fx ( Lt knee ) , chondroplasty ( Rt knee ) 시행 후 자 69 - 1 자 가 골 연골 이식술 1 × 0 . 5 × 1 , 자 70 나 사지 관절 절제술 [ 활막 절제 를 포함 ] - 견관절 슬관절 1 × 1 × 1 , 자 82 - 1 가주 반월 상 연골 봉합술 ( 내측 또는 외측 ) - 복잡 1 × 1 × 1 청구 한 사례 임 . ○ 제출 된 영상 자료 참조 반월 상 연골 후 방골 기시 부 파열 봉합술 시 행시 suture Anchor 나 transosseous tunnel 등 을 사용 하 지 않 고 , Fast fix 만 이용 하 여 봉합 한 것 으로 확인 되 므로 수술 방법 의 난이도 를 고려 하 여 자 82 - 1 가주 반월 상 연골 봉합술 - 복 잡 은 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 연골 성형술 ( Chondroplasty ) 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 12 . 1 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 제 6 판 . 최신 의 학사 . 2006 . ○ MICHAEL J . STROBEL . 관절 경외 과학 . 가본 의학 . 2006 . [ 2017 . 3 . 24 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 12 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 자 71 인공 관절 치 환술 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 64 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 원발성 무릎 관 절증 , 국소 부종 , 구역 , 상세 불명 의 기능 성 장장 애 - 주요 청구 내역 : 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 1 시간 기준 ] ( N 2072 ) 1 * 1 LCS FEMORAL COMPONENT 전 규격 ( E 2001008 ) 1 * 1 PFC SIGMA ( RP MBT ) TIBIAL COMPONENT 전 규격 ( E 2011208 ) 1 * 1 LCS BEARING INSERT 전 규격 ( E 2021108 ) 1 * 1 DOUJET 40 G + 항생제 + SYRINGE TYPE 진공 혼합기 ( E 5200070 ) 1 * 2 ■ 진료 내역 [ 2016 . 8 . 30 ] Rt . knee pain , 걸으면 오금 쪽 아프 다 o / s ) 3 ~ 4 년 전 , ROM 10 ~ 110 , swelling ( +), Mc ( +), Td ( -+ 0 , PFJ Sx ( +), x - ray ( KL Gr Ⅲ ~ Ⅳ / Ⅱ ( lat ) / Rt valgus ) [ 2016 . 9 . 3 ] Rt . knee pain [ 2016 . 9 . 7 ] 걷 기 힘들 다 하 심 , MRI ( lateral OA ) ■ 심의 내용 및 결과 ○ 인공 관절 치 환술 ( 슬관절 ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2010 - 56 호 , 2010 . 8 . 1 . 시행 ) 에 의하 면 인공 관절 치 환술 ( 슬관절 ) 적응증 에서 단순 방사선 또는 관절 경 검사 등 에서 관절 연골 의 소실 이 확인 되 며 , 다른 수술 적 치료 방법 의 대상 이 되 지 못하 는 골관 절염 ( 퇴행 성 관절염 ) 의 경우 에 는 연령 이 만 60 세 ~ 만 64 세 이하 인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ 이거 나 연령 이 만 65 세 이상 인 경우 Kellgren Lawrence grade III 에 인정 하 고 있 음 . ○ 동 건 은 기타 원발성 무릎 관 절증 상병 으로 우측 슬관절 부위 에 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] 시행 한 사례 로 , 진료 내역 및 영상 자료 검토 결과 환자 의 나이 가 64 세 이 고 단순 방사선 사진 상 Kellgren Lawrence grade Ⅳ 확인 되 어 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 9 장 ○ 인공 관절 치 환술 ( 슬관절 ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2010 - 56 호 , 2010 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 . 대한 정형외과학 . 7 판 . 최신 의 학사 . 2013 . [ 2017 . 3 . 28 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 13 . 상병 및 진료 내역 참조 요양 병원 입 원료 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 35 세 ) - 청구 상병 명 : 관절 의 삼출액 , 아래 다리 , 기타 원발성 무릎 관 절증 대퇴 사두근 의 근육 및 힘줄 의 손상 , 기타 및 상세 불명 의 손상 - 주요 청구 내역 요 - 7 다 신체 기능 저 하군 ADL 4 - 5 , 의사 1 ( 전문 의 수 50 % 미만 ) · 간호 1 등급 1 * 1 * 20 ○ B 사례 ( 여 / 39 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 원발성 무릎 관 절증 , 사지 의 통증 , 아래 다리 , 달리 분류 되 지 않 은 통증 - 주요 청구 내역 요 - 7 다 신체 기능 저 하군 ADL 4 - 5 , 의사 1 ( 전문 의 수 50 % 미만 ) · 간호 1 등급 1 * 1 * 10 ○ C 사례 ( 여 / 28 세 ) - 청구 상병 명 : 좌골 신경통 , 요 추부 , 상완 신경총 장애 - 주요 청구 내역 요 - 7 다 신체 기능 저 하군 ADL 4 - 5 , 의사 1 ( 전문 의 수 50 % 미만 ) · 간호 1 등급 1 * 1 * 10 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 35 세 ) - C . C : Lt . knee pain - P . I : 몇 달 전 ( 3 - 4 개월 ) 통증 계속 . 기립 시 , 보행 시 악화 . 뻑뻑 한 느낌 - P . H : (-) - MRI 결과 : Partial injury at the quadriceps tendon insertion and suprapatellar fat pad small increased joint effusion ○ B 사례 ( 여 / 39 세 ) - C . C : Rt . knee pain , Rt . shoulder pain , Rt . ankle pain - P . I : 2015 . 6 월 op 후 pain 계속 . 근래 악화 , 야간통 ( +) 2015 . 10 월 1 일 쇄골 절제술 이후 더 악화 # LOM ( +): 굴곡 90 °(+) 제한 - P . H : 수술 력 : 2011 . 허리 디스크 OP MRI 결과 : small synovial cyst formation around anterior horn of the medial meniscus bilateral subtendinous , gastrocnemius bursitis with increased effusion mild infrapatellar plica edema ○ C 사례 ( 여 / 28 세 ) - C . C : LBP c Lt . sciatica C - spine pain c Both arm 저림 - P . I : 근래 악화 , 몇 년 전 부터 피로 시 악화 . 자 면서 도 저려서 쥐 나고 잠 깬다 . - P . H : (-) , 약물 - 식도 , 위염 medi 복용 중 MRI 결과 : L 5 - S 1 : a focal posterocentral disc protrusion , indenting the dural sac thickened interspinous ligaments through L 3 - 4 - 5 ■ 심의 내용 및 결과 ○ 의료법 시행 규칙 제 36 조 에 의하 면 , 요양 병원 의 입원 대상 은 노인 성 질 환자 , 만성 질 환자 , 외과 적 수술 후 또는 상해 후 회복기 간 에 있 는 자 로서 주로 요양 이 필요 한 자 로 규정 하 고 있 음 . ○ 동 건 ( A - C 사례 ) 은 단순 근 골격계 질환 으로 요양 병원 에 장기 입원 하 고 신체 기능 저 하군 으로 청구 한 사례 로 제출 된 진료 기록부 등 을 참조 하 여 대해 아래 와 같이 결정 함 . - 아 래 - ○ A 사례 ( 여 / 35 세 ) , B 사례 ( 여 / 39 세 ) 기타 원발성 무릎 관 절증 상병 으로 입원 후 요 - 7 다 신체 기능 저 하군 으로 청구 한 사례 로 , 단순 한 무릎 관 절증 상병 등 입원 은 의료법 시행 규칙 제 36 조 에 의거 주로 요양 이 필요 한 입원 대상 으로 볼 수 없 으므로 요양 병원 입원 을 인정 하 지 아니함 . . ○ C 사례 ( 여 / 28 세 ) 좌골 신경통 , 요 추부 상병 으로 입원 후 요 - 7 다 신체 기능 저 하군 으로 청구 한 사례 로 , 수술 등 의 적극 적 처치 없이 단순 한 추간판 장애 상병 의 입원 은 의료법 시행 규칙 제 36 조 에 의거 주로 요양 이 필요 한 요양 병원 입원 대상 으로 볼 수 없 으므로 요양 병원 입원 을 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 의료법 시행 규칙 제 36 조 [ 요양 병원 의 운용 ] ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 [ 2017 . 3 . 9 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 14 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 68 세 ) ○ 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 요 추부 ○ 주요 청구 내역 : 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 ( N 1499 ) 1 * 2 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○‘ 16 . 1 . 5 . ( 입원 ) [ C . C ] 허리 우리 하 게 아픔 . ( onset : 12 / 10 , VAS 9 점 ) 양 엉치 ~ 허벅지 뒤쪽 당기 고 저림 . 걸으면 5 분 안 되 어 다리 저림 . [ P . E ] SLRT ( F / 80 ) Motor : GTDF ( 4 / 4 ) , Knee flexion ( 3 / 4 ) [ MRI ] Spinal stenosis L 2 - 3 - 4 - 5 - S 1 ○‘ 16 . 1 . 6 . ( 수술 ) - 진단 명 : Foraminal stenosis Lumbar region Spinal stenosis , Lumbar region - 수술 명 : Laminectomy Lt . L 2 - 3 , L 3 - 4 , L 4 - 5 ■ 심의 내용 및 심의 결과 ○ 동 건 은 좌측 제 2 - 3 요추 , 제 3 - 4 요추 , 제 4 - 5 요추 부위 척추 후궁 절제술 후 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 200 % 청구 한 사례 임 . ○ 좌측 제 2 - 3 - 4 - 5 요추 부위 추간 공 협 착 소견 확인 되 나 영상 소견 과 신 경학 적 소견 이 일치 되 지 않 고 , 적절 한 보존 적 치료 없이 조기 수술 을 시행 해야 할 의학 적 소견 확인 되 지 않 아 수술료 , 재료 대 및 마취 료 는 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ 대한 척추 신경외과 학회 저 . 척추 학 . 군자 출판사 . 2008 . [ 2017 . 3 . 16 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 15 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , Cage 및 Pedicle screw system 을 이용 한 척추 수술 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 71 세 ) ○ 청구 상병 명 : 척추 전방 전 위증 , 요 추부 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 , 척추 협 착 , 요 추부 ○ 주요 청구 내역 : 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 2 * 1 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 ( N 1499 ) 1 * 0 . 5 * 1 자 46 나 ( 3 ) 주 2 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 고정 ] - 후방 - 요추 - Cage 이용 ( N 2470 ) 1 * 0 . 5 * 1 XIA ROD 전 규격 1 * 2 * 1 XIA SCREW SET 전 규격 1 * 8 * 1 PEEK CAGE 전 규격 1 * 6 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ ‘ 16 . 12 . 12 . ( 입원 ) [ C . C ] Both buttock and posterior thigh and calf pain for 5 - 6 years [ P . I ] VAS 8 점 , NIC ( +): walking , 20 분 [ P . E ] Motor : intact , SLRT : 70 / 70 Neurologic exam : Unremarkable [ MRI ] L 2 - 3 diffuse disc bulging , ligamentum flavum hypertrophyL 3 - 4 DS , Rt . HLD ( Herniated Lumbar Disc ) + diffuse disc bulging + both facet joint effusionL 4 - 5 disc extrusion , Lt . Extraforaminal disc extrusionL 5 - S 1 both subarticular , both foramen ~ extraforamen stenosis ○ ‘ 16 . 12 . 15 . ( 수술 ) - 진단 명 : HLD , stenosis , L 2 - 3 HLD ( central , extraforaminal ) , stenosis HLD ( both subarticular , both foraminal , extraforaminal ) , stenosis - 수술 명 : ULBD ( Unilateral laminotomy bilateral decompression ) on L 2 - 3 PLIF with PSF on L 3 - 4 - 5 - S 1 ■ 심의 결과 및 심의 내용 〇 동 건 은 척추 전방 전 위증 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 상병 으로 제 2 - 3 요추 부위 척추 후궁 절제술 , 제 3 요추 ~ 제 1 천 추 간 기구 고정 술 및 척추 유합 술 을 시행 ( 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 〔 척추 후궁 절제술 포함 〕- 요추 X 200 %, 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 X 50 %, 자 46 나 ( 3 ) 주 2 척추 고정 술 X 50 % 및 재료 대 청구 ) 한 사례 임 . 〇 수술 전 적절 한 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 동통 이 계속 되 고 , 방사선 소견 에서 제 2 - 3 요추 부위 척추관 협착증 소견 이 저명 함 . 또한 , 제 3 - 4 요추 간판 탈출 이 동반 된 척추 전방 전 위증 과 제 4 - 5 요추 및 제 5 요추 - 제 1 천 추 부위 에 중등 도 이상 의 추간 공 협 착 이 확인 되 어 수술료 , 재료 대 및 마취 료 를 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 대한 척추 신경외과 학회 저 . 척추 학 . 군자 출판사 . 2008 . [ 2017 . 3 . 16 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 16 . 「 척수 병증 을 동반 한 기타 척추증 , 경부 」 등 상병 에 시행 한 자 46 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 63 세 ) - 청구 상병 명 : 척수 병증 을 동반 한 기타 척추증 , 경부 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 , 기타 명시 된 척추 병증 , 흉추 부 - 주요 청구 내역 : 자 49 - 1 가 척추 후궁 절제술 - 경추 ( N 1497 ) 1 * 1 * 1 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 경추 - 기타 ( N 2469 ) 1 * 1 * 1 SYNAPSE SCREW SET 전 규격 1 * 4 * 1 SYNAPSE ROD 전 규격 1 * 2 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 57 세 ) - 청구 상병 명 : 경부 척수 의 기타 및 상세 불명 의 손상 , 열린 두 개 내 상처 가 없 는 진탕 , 경추 통 , 경부 - 주요 청구 내역 : 자 49 - 1 가 척추 후궁 절제술 - 경추 ( N 1497 ) 1 * 0 . 75 * 1 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 ] - 후방 - 경추 - 기타 ( N 2469 ) 1 * 1 * 1 SYNAPSE ROD 전 규격 1 * 2 * 1 SYNAPSE SCREW SET 전 규격 1 * 6 * 1 SYNAPSE TRANSVERSE BAR SET 전 규격 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ○ C 사례 ( 남 / 65 세 ) - 청구 상병 명 : 목 의 상세 불명 부분 의 골절 , 폐쇄성 , 경추 간판 의 외상 성 파열 - 주요 청구 내역 : 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 ( N 1491 ) 1 * 0 . 5 * 1 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 ] - 후방 - 경추 - 기타 ( N 2469 ) 1 * 1 * 1 LNK ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 전 규격 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ○ D 사례 ( 남 / 51 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 경부 - 주요 청구 내역 : 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 ( N 1491 ) 1 * 1 * 1 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 ( N 2463 ) 1 * 1 * 1 ATHENA CERVICAL PLATE SYSTEM 전 규격 1 * 1 * 1 ATHENA CERVICAL SCREW 전 규격 1 * 2 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ○ E 사례 ( 남 / 63 세 ) - 청구 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 , 척추 불 안정 , 경부 - 주요 청구 내역 : 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 ( N 1491 ) 1 * 1 . 5 * 1 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 ( N 2463 ) 1 * 0 . 5 * 1 ZEPHIR ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 전 규격 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 남 / 63 세 ) - ‘ 16 . 7 . 26 . ( 입원 ) [ C . C ] 양 손 저리 고 따가움 . 왼 팔 힘 없 고 왼 어깨 통증 . 똑바로 못 걷 고 휘청거리 고 좌측 으로 자주 넘어짐 ( 3 개월 전 부터 , 점진 적 악화 ) . [ P . I ] VAS 8 점 , 타 병원 에서 주사 치료 , 신경 차 단술 수차례 받 았 으나 호전 없 고 증상 악화 되 어 내원 함 . [ P . E ] 1 ) Motor : Shoulder abductor ( 5 / 3 ) Shoulder adduction ( 5 / 5 ) Elbow flexor ( C 5 ) ( 5 / 4 ) Elbow extensor ( C 7 ) ( 5 / 4 ) Wrist flexor ( 5 / 5 ) Wrist extensor ( 5 / 5 ) Grsping power ( C 8 ) ( 5 / 5 ) 2 ) DTR : Biceps jerk ( +++/+++) Triceps jerk ( +++/+++) Brachioradial : (++/++) KJ ( +++/+++) AJ ( ++/++) 3 ) Hoffmann ' s sign ( -/-), Babinski sign ( -/-), Ankle clonus ( -/-) 4 ) Bladder & bowel syndrome : none [ MRI ] C 2 - 3 - 4 - 5 OPLL C 3 - 4 focal OPLL , severe compression , cord IMH T 11 - 12 OLF , Rt . cord compression - ‘ 16 . 7 . 27 . ( 수술 ) 진단 명 : OPLL , cervical region Cervical disc disorder with myelopathy 수술 명 : Laminectomy C 1 , C 2 , C 3 , C 4 , C 5 Foraminotomy _ Posterior , C 4 - 5 , bilateral Posterior fixation , C 3 - 4 ○ B 사례 ( 남 / 57 세 ) - ‘ 16 . 12 . 21 . ( 입원 ) [ C . C ] 1 시간 전 계단 에서 굴러 넘어져 얼굴 부위 다쳐 내원 함 . - ‘ 16 . 12 . 26 . [ C . C ] Post neck pain , both upper extremity hyperalgia , both hand clumsiness [ P . E ] Grip & release ( 15 회 / 14 회 ) [ MRI ] Canal stenosis C 5 - 6 - 7 with cord compression Traumatic disc injury C 5 - 6 - 7 - ‘ 16 . 12 . 29 . ( 수술 ) 진단 명 : Spinal cord injury , C - spine ( ASIA D ) Canal stenosis C 5 - 6 - 7 with cord compression Traumatic disc injury C 5 - 6 - 7 , Spur fracture , C 6 수술 명 : Posterior decompression & fusion C 5 - 6 - 7 Total laminectomy C 5 , C 6 ○ C 사례 ( 남 / 65 세 ) - ‘ 16 . 12 . 12 . ( 초진 ) [ C . C ] Neck pain , Back pain , Rt . shoulder pain , 정글짐 에서 머리 부터 떨어져 내원 함 . [ P . E ] Rt . hand tingling sensation . Motor : 상지 ( Ⅴ / Ⅴ ) , 하 지 ( Ⅴ / Ⅴ ) - ‘ 16 . 12 . 13 . ( 입원 ) [ C . C ] Neck pain , Rt . shoulder pain ~ 1 , 2 th finger pain [ P . E ] Grip & release ( 17 회 / 18 회 ) Wrist extension : Gr 4 이상 , Elbow flexion : Gr 4 이상 [ MRI ] Traumatic disc rupture C 5 - 6 , ALL & PLL & PLC all rupture Fracture at Rt . supraarticular process of C 6 - ‘ 16 . 12 . 13 . ( 수술 ) 진단 명 : Unilateral facet fracture C 5 - 6 , Rt . Traumatic disc rupture , C 5 - 6 Distractive - flexion injury C 5 - 6 수술 명 : ACDF C 5 - 6 ○ D 사례 ( 남 / 51 세 ) - ‘ 16 . 12 . 23 . ( 입원 ) [ C . C ] Neck pain [ P . I ] 수년 전 부터 지속 된 neck pain with shoulder radiating pain 으로 타 병원 에서 치료 받 았 으나 증상 호전 되 지 않 고 , 몇 주 전 부터 일상 생활 불 가능 할 정도 로 통증 심해져 수술 적 치료 위해 내원 . [ P . E ] Motor : Shoulder abduction ( C 5 ) ( 2 - 3 / 5 ) Wrist extension ( C 6 ) ( 2 - 3 / 5 ) Elbow flexion ( C 6 ) ( 2 - 3 / 5 ) Elbow extension ( C 7 ) ( 2 - 3 / 5 ) Finger flexion ( C 8 ) ( 2 - 3 / 5 ) Finger abduction ( T 1 ) ( 2 - 3 / 5 ) Grip & release test ( 30 회 / 30 회 ) / 10 초 [ MRI ] C 5 - 6 - 7 disc bulging ‘ 16 . 12 . 29 . ( 수술 ) 진단 명 : Spinal stenosis , C 5 - 6 - 7 수술 명 : ACDF C 5 - 6 - 7 ○ E 사례 ( 남 / 63 세 ) > - ‘ 16 . 12 . 26 . ( 입원 ) [ C . C ] Rt . 1 - 3 finger numbness and paresthesia for 1 year . Lt . shoulder pain ( 따가움 ) for 1 year [ MRI ] Central disc C 3 - 4 with both foraminal stenosis Foraminal stenosis , C 3 - 4 Lt . , C 5 - 6 - 7 , Rt . Disc , C 6 - 7 , Rt . [ EMG & NCV ] Lt . chronic C 5 , C 6 radiculopathy ( C 5 >> C 6 ) Lt . C 4 & Rt . C 7 old radiculopathy - ‘ 16 . 12 . 28 . ( 수술 ) 진단 명 : HCD C 3 - 4 - 5 with myelopathy 수술 명 : Rt . discectomy C 3 - 4 , C 4 - 5 & Foraminotomy C 3 - 4 , bothACDF C 3 - 4 - 5 Transcorporeal foraminotomy C 5 - 6 , Rt . ■ 심의 결과 및 심의 내용 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 , 아래 와 같이 결정 함 . - 아 래 -〇 A 사례 ( 남 / 63 세 ) 동 건 은 척수 병증 을 동반 한 기타 척추증 ( 경부 ) 등 상병 으로 제 1 , 2 , 3 , 4 , 5 경추 부위 척추 후궁 절제술 및 제 3 - 4 경추 부위 후방 접근 의 기구 고정 술 을 시행 ( 자 49 - 1 가 척추 후궁 절제술 - 경추 X 100 %, 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 X 100 % 및 재료 대 청구 ) 한 사례 로 , 후종 인대 골 화증 ( OPLL , Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament ) 이 동반 된 척수 병증 환자 에 시행 된 제 3 - 4 경추 간 후방 감압 및 고정 술 이 인정 되 어 수술료 , 재료 대 및 마취 료 를 인정 함 . 〇 B 사례 ( 남 / 57 세 ) 동 건 은 경부 척수 의 기타 및 상세 불명 손상 으로 제 5 - 6 - 7 경추 부위 에 후방 접근 의 척추 유합 술 및 기구 고정 술 을 시행 ( 자 49 - 1 가 척추 후궁 절제술 - 경추 X 75 % , 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 X 100 % 및 재료 대 청구 ) 한 사례 로 , 제 5 - 6 - 7 경추 부위 에 신경관 협 착 및 추간판 손상 이 심하 지 않 고 , 조기 수술 을 시행 해야 할 정도 의 신 경학 적 증상 이 확인 되 지 않 아 보존 적 치료 없이 조기 수술 을 시행 해야 할 의학 적 소견 확인 되 지 않 으므로 수술료 , 재료 대 및 마취 료 를 인정 하 지 아니함 . 〇 C 사례 ( 남 / 65 세 ) 동 건 은 목 의 골절 상병 으로 제 5 - 6 경추 부위 에 전방 접근 의 추간판 제거 술 및 유합 술 을 시행 ( 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 경추 X 50 %, 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 X 100 %, 자 31 골편 절 채 술 X 100 % 및 재료 대 청구 ) 한 사례 로 , 굴곡 - 신연 손상 에 의한 추간판 손상 이 동반 된 제 5 - 6 경추 간 아 탈구 소견 이 확인 되 어 수술료 , 재료 대 및 마취 료 를 인정 함 . 〇 D 사례 ( 남 / 51 세 ) 동 건 은 척추 협 착 , 경부 상병 으로 제 5 - 6 - 7 경추 부위 에 전방 접근 의 추간판 제거 술 및 유합 술 을 시행 ( 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 경추 X 100 % , 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 X 100 % 및 재료 대 청구 ) 한 사례 로 , 상지 의 근력 약화 ( II ~ III / V ) 가 동반 되 고 , 영상 소견 에서 제 5 - 6 - 7 경추 부위 에 추간판 팽윤 및 경도 의 협 착 소견 보이 나 신 경학 적 증상 과 영상 소견 간 의 연관 성 이 확인 되 지 않 으므로 수술료 , 재료 대 및 마취 료 를 인정 하 지 아니함 . 〇 E 사례 ( 남 / 63 세 ) 동 건 은 신경 뿌리 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 및 척추 불 안정 상병 으로 제 3 - 4 - 5 경추 부위 에 전방 접근 의 추간판 제거 술 및 유합 술 을 시행 ( 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 경추 X 150 % , 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 X 50 % 및 재료 대 청구 ) 한 사례 로 , 자기공명영상 진단 ( MRI ) 에서 의 증상 과 일치 하 는 신 경근 압박 소견 및 적절 한 보존 적 치료 가 확인 되 어 수술료 및 재료 대 , 마취 료 를 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 대한 척추 신경외과 학회 저 . 척추 학 . 군자 출판사 . 2008 . [ 2017 . 3 . 16 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 17 . 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 , 자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 82 세 ) ○ 청구 상병 명 : L 3 부위 의 골절 , 폐쇄성 , 병 적 골절 을 동반 한 불용성 골다공증 , 상세 불명 부분 , 기타 형태 의 협심증 , 기타 위염 ○ 주요 청구 내역 자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 ( N 0473 ) 1 * 1 * 1 SPINEFIX ( HYDROXYAPATITE BONE CEMENT ) 21 G ( E 5100051 ) 1 * 1 * 1 OSTEO TOOLKIT SET 전 규격 ( F 1411170 ) 1 * 2 * 1 KY BALLOON 전 규격 ( F 1412070 ) 1 * 2 * 1 ■ 진료 내역 ○ 2016 . 11 . 23 . C / C : 3 개월 전 부터 걸 을 때 마다 숨 도 차고 다리 에 힘 도 없 다 . 누웠 다가 일어설 때 허리 가 아프 다 . - Lumbar MRI > Mild focal compression Fx . of L 1 and L 3 * 2016 . 11 . 22 . BMD Spine ( - 1 . 27 , - 0 . 10 ) - 0 . 68 , Femur - 4 . 19 ○ 2016 . 12 . 27 . 3 번 요추 척추 체 높이 가 인접 척추 체의 50 % 정도 로 찌그러 짐 ○ 2016 . 12 . 28 . OP ) L 3 KP ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 의하 면 , ' 요양 급여 는 의학 적 으로 인정 되 는 범위 안 에서 최적 의 방법 으로 실시 하 여야 하 며 , 경제 적 으로 비용 효과 적 인 방법 으로 시행 ' 하 여야 함 . ○ 동 건 은 L 3 부위 의 골절 , 폐쇄성 상병 으로 L 3 부위 에 자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 * 1 시행 한 건 으로 경피 적 척추 후굴 풍 선복 원술 및 관련 재료 대 ( SPINEFIX x 1 , OSTEO TOOLKIT SET x 2 , KY BALLOON x 2 ) 청구 한 사례 임 . 제출 된 영상 자료 등 검토 결과 제 3 요추 의 진구 성 골절 부위 에 새로이 발생 된 골 좌상 소견 보이 고 , 압박 변형 도 30 % 미만 이 므로 제 3 요추 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 후 청구 한 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 x 1 과 재료 대 ( SPINEFIX x 1 , OSTEO TOOLKIT SET x 2 , KY BALLOON x 2 ) 는 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( Kyphoplasty ) 인정 기준 ( 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 군자 출판사 . 2008 . [ 2017 . 3 . 21 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 18 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 47 가 경피 적 척추 성형술 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 51 세 ) ○ 청구 상병 명 : L 1 부위 의 골절 , 폐쇄성 ○ 주요 청구 내역 자 47 가 경피 적 척추 성형술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 ( N 0471 ) 1 × 1 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 요추 ( N 0469 ) 1 × 1 SEXTANT MULTI - AXIAL SCREW SET 전 규격 ( F 0018072 ) 6 × 1 CD HORIZON PERCUTANEOUS STRAIGHT ROD 전 규격 ( F 0016272 ) 2 × 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 ( N 0031003 ) 1 × 1 ■ 진료 내역 ○ ‘ 16 . 6 . 10 . ( 입원 ) - C . C : low back pain - P . I : 상환 금일 2 m 높이 낙상 이후 L 1 comp . Fx . 진단 이후 증상 심화 되 어 수술 위해 입원 함 . - P . Ex : motor / sensory : intact / intact - 진단 명 : L - spine comp . Fx . - 수술 명 : Percutaneous pedicle screw fixation T 12 - L 1 - L 2 Verterbroplasty L 1 ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 동 건 은 L 1 부위 의 골절 , 폐쇄성 상병 으로 T 12 - L 1 - L 2 PPF , L 1 VP 시행 하 고 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 요추 X 1 , 자 47 가 경피 적 척추 성형술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 X 1 및 관련 재료 대 ( SEXTANT MULTI - AXIAL SCREW SET 전 규격 X 6 , CD HORIZON PERCUTANEOUS STRAIGHT ROD 전 규격 X 2 ) 를 청구 한 건 임 . ○ 영상 소견 에서 제 1 요추 불안 정성 방출 성 골절 이 확인 되 어 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 요추 x 1 수 기료 및 재료 대 는 인정 함 . 그러나 이 와 동시 에 시행 한 자 47 가 경피 적 척추 성형술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 x 1 은 골다공증 성 골절 에 경피 적 으로 시행 하 여야 하 는 바 , 골다공증 이 확인 되 지 않 으므로 자 47 가 경피 적 척추 성형술 은 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 경피 적 척추 성형술 ( Vertebroplasty ) 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) [ 2017 . 3 . 24 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 공유 하 기 글 요소