2019 년 도 ( 1 차 ) 정신 건강 입원 영역 적정 성 평가 세부 추진 계획 안내 만성 질환 평가 부 / 19 - 05 - 302019 년 도 ( 1 차 ) 정신 건강 입원 영역 적정 성 평가 세부 추진 계획 을 아래 와 같이 공지 하 오니 참고 하 시 기 바랍니다 . - 아 래 -○ 대상 기간 : 2019 . 8 . ~ 2020 . 1 . 입원 진료 분 ( 6 개월 ) ○ 대상 기관 : 상급 종합 병원 , 종합 병원 , 병원 , 정신 병원 , 의원 ※ 평가 대상 기간 동안 개 · 폐업 기관 제외 ○ 대상 환자 : 정신 및 행동 장애 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 로 정신 건강 의 학과 입원 건강 보험 환자 ○ 세부 내용 : 첨부 파일 참조 ※ 요양 기관 대상 설 명회 일정 은 추후 공지 예정 입니다 . ☎ 문의 : 평가 관리 실 만성 질환 평가 부 ( 033 - 739 - 1868 , 1869 ) 2019 년 도 ( 1 차 ) 정신 건강 입원 영역 적정 성 평가 세부 추진 계획 2019 . 5 건강 보험 심사 평가 원 평가 관리 실 만성 질환 평가 부 [ 목차 ] Ⅰ . 평가 개요 1 . 평가 배경 및 목적 2 . 추진 경과 Ⅱ . 2019 년 도 ( 1 차 ) 평가 세부 추진 계획 1 . 평가 대상 2 . 평가 기준 및 방법 3 . 평가 결과 활용 Ⅲ . 향후 계획 2019 년 ( 1 차 ) 평가 지표 산출 식 및 세부 기준 환자 경험 도 조사 표준 문안 ( 안 ) Ⅰ . 평가 개요 1 . 평가 배경 및 목적 ○ 의료 급여 정신과 ( 입원 ) 영역 은 2009 년 부터 적정 성 평가 가 시행 되 고 있 으나 , 건강 보험 영역 은 제외 되 어 정신 건강 서비스 의 표준 화 와 질 향상 을 위한 건강 보험 환자 를 포함 한 통합 적 인 의료 질 관리 필요 성 이 제기 됨 . ○ 이 에 , 건강 보험 환자 의 정신 건강 입원 영역 의료 서비스 질 의 적정 성 을 평가 하 여 그 결과 를 요양 기관 에 제공 함 으로써 정신 건강 입원 영역 의 의료 질 수준 향상 을 도모 하 고자 함 . ○ ( 목표 ) 정신 건강 향상 을 위한 근거 기반 의료 서비스 제공 도모 2 . 추진 경과 ○ ( ’ 17 . 4 . ~ 11 . ) 정신 건강 영역 의료 질 관리 방안 및 평가 기준 개발 연구 용역 ○ ( ’ 18 . 1 . ~ 11 . ) 예비 평가 실시 ( 총 528 개소 대상 , 12 개소 현장 방문 조사 ) ○ ( ’ 18 . 12 . ) 의료 평가 조정 위원회 예비 평가 결과 보 고 및 본 평가 계획 ( 안 ) 심의 ○ ( ’ 19 . 1 . ) 2019 년 도 요양 급여 적정 성 평가 계획 보건 복지 부 승인 ○ ( ’ 19 . 2 . 20 . ~ 3 . 12 . ) 평가 지표 ( 안 ) 관련 온라인 의견 수렴 시행 - 관련 학회 · 협회 1 ) 및 의료 기관 등 ○ ( ’ 19 . 2 . ~ 4 . ) 전문가 자문 위원회 개최 ( 2 회 ) - 평가 지표 관련 온라인 의 견수 렴 등 검토 및 세부 평가 계획 ( 안 ) 마련 ○ ( ’ 19 . 5 . ) 2019 년 ( 1 차 ) 평가 세부 추진 계획 ( 안 ) 의료 평가 조정 위원회 심의 · 의결 1 ) 대한의사협회 ( 대한 정신 건강 의 학과 의 사회 ) , 대한병원협회 , 대한 신경 정신 의 학회 , 대한 정신 의료 기관 협회 Ⅱ . 2019 년 도 ( 1 차 ) 평가 세부 계획 1 . 평가 대상 가 . 대상 기간 ○ 2019 년 8 월 ~ 2020 년 1 월 입원 진료 분 ( 6 개월 ) - 2020 년 4 월 심사 결정 분 까지 포함 나 . 대상 기관 ○ 상급 종합 병원 , 종합 병원 , 병원 , 정신 병원 , 의원 ※ 평가 대상 기간 동안 개 · 폐업 기관 제외 다 . 대상 환자 ○ 정신 및 행동 장애 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 로 정신 건강 의 학과 입원 건강 보험 환자 2 . 평가 기준 및 방법 가 . 평가 지표 ○ 총 10 개 지표 ( 평가 지표 8 개 , 모니터링 지표 2 개 ) - 예비 평가 에서 선정 한 지표 를 바탕 으로 온라인 의견 수렴 등 을 반영 , 전문가 자문 위원회 를 통해 평가 지표 및 세부 기준 선정 구분 평가 지표 평가 지표 ( 8 ) 과정 ( 5 ) ( 지표 1 ) 입원 시 기능 평가 시행 률 ( 지표 2 ) 퇴원 시 기능 평가 시행 률 ( 지표 3 ) 입원 중 정신 증상 또는 이상 반응 평가 시행 률 ( 조현 병 ) ( 지표 4 ) 정신 요법 실시 횟수 ( 주당 ) ( 지표 5 ) 개인 정신 치료 실시 횟수 ( 주당 ) 결과 ( 3 ) ( 지표 6 ) 재원 환자 입원 일수 _ 중앙값 ( 지표 7 ) 퇴원 환자 입원 일수 _ 중앙값 ( 지표 8 ) 퇴원 후 30 일 이내 외래 또는 낮 병동 방문 율 모니터링 지표 ( 2 ) 결과 ( 2 ) ( 지표 9 ) 퇴원 후 30 일 이내 재 입원율 ( 지표 10 ) 퇴원 시 환자 경험 도 조사 실시 율 ※ [ 붙임 1 ] 평가 지표 정의 및 산출 식 참조 나 . 평가 자료 ○ 요양 급여 비용 청구 자료 , 웹 조사표 , 행정 안 전부 사망 자료 등 - 조사표 자료 는 평가 자료 의 신뢰 도 확보 를 위해 근거 자료 수집 및 신뢰 도 점검 병행 다 . 평가 방법 ○ 요양 기관 별 기관 단위 평가 ○ 평가 지표 별 전체 및 종별 · 기관 별 결과 산출 ○ 기관 별 종합 점수 산출 및 등급 부여 - 종합 점수 산출 등 은 추후 전문가 자문 위원회 및 의료 평가 조정 위원회 심의 를 통해 결정 - 모니터링 지표 는 종합 점수 산 출시 제외 3 . 평가 결과 활용 ○ ( 요양 기관 ) 기관 별 평가 결과 및 비교 정보 제공 , 질 개선 지원 ○ ( 대 국 민 ) 평가 결과 공개 - 공개 방법 등 은 추후 의료 평가 조정 위원회 심의 를 통해 결정 ○ ( 유관 기관 및 관련 단체 ) - 보건복지부 정책 참고 자료 제공 - 의료 단체 등 유관 기관 에 평가 결과 제공 - 요양 급여 비용 심사 및 급여 기준 등 관련 업무 연계 Ⅲ . 향후 계획 ○ ( ’ 19 . 6 . ~ 7 . ) 요양 기관 대상 설 명회 개최 ○ ( ’ 19 . 8 . ~’ 20 . 6 . ) 평가 자료 구축 , 조사표 수집 ○ ( ’ 20 . 7 . ~’ 20 . 11 . ) 신뢰 도 점검 , 결과 분석 ○ ( ’ 20 . 12 . ) 1 차 평가 결과 보 고 및 공개 ※ 추진 일정 은 추진 여건 에 따라 일부 변경 될 수 있 음 [ 붙임 1 ] 2019 년 ( 1 차 ) 평가 지표 정의 및 산출 식 □ 평가 지표 ( 8 개 ) 지표 1 입 원시 기능 평가 시행 률 정의 정신 질 환자 에게 입원 시점 에서 기능 평가 를 시행 한 비율 선정 근거 정신 질 환자 의 입원 시 환자 안전 및 치료 계획 수립 을 위해 기능 에 대한 필수 선별 평가 가 시행 되 어야 함 . 산출 식 입원 시 기능 평가 시행 한 환자 수 × 100 평가 대상 기간 총 정신 질환 입원 환자 수 세부 기준 ⦁ ( 산출 대상 ) 전체 정신 질환 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 입원 환자 ⦁ ( 산출 기준 ) 기능 평가 * 를 입원 후 3 일 이내 ( 공휴일 포함 ) 시행 한 경우 * 기능 평가 도구 - HoNOS ( Health of nation outcome scale ) - GAF ( Global Assessment of Functioning ) - CGI ( The Clinical Global Impressions ) - WHODAS 2 . 0 ( WHO Disability Assessment Schedule 2 . 0 ) 제외 기준 ⦁ 분모 제외 - 입원 후 3 일 이내 퇴원 · 사망 · 이송 · 회송 환자 자료 원조 사표 지표 2 퇴 원시 기능 평가 시행 률 정의 정신 질 환자 에게 퇴원 시점 에서 기능 평가 를 시행 한 비율 선정 근거 지역 사회 적응 및 후속 치료 를 위해 퇴원 전 에 기능 및 증상 이 호전 되 었 는지 에 대한 재 평가 가 필요 함 . 산출 식 퇴원 시 기능 평가 시행 한 환자 수 × 100 평가 대상 기간 총 정신 질환 퇴원 환자 수 세부 기준 ⦁ ( 산출 대상 ) 전체 정신 질환 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 퇴원 환자 ⦁ ( 산출 기준 ) 기능 평가 * 를 퇴원 전 7 일 이내 ( 공휴일 포함 ) 시행 한 경우 * 기능 평가 도구 - HoNOS ( Health of nation outcome scale ) - GAF ( Global Assessment of Functioning ) - CGI ( The Clinical Global Impressions ) - WHODAS 2 . 0 ( WHO Disability Assessment Schedule 2 . 0 ) 제외 기준 ⦁ 분모 제외 - 입원 후 7 일 이내 퇴원 · 이송 · 회송 환자 - 사망 환자 자료 원조 사표 지표 3 입원 중 정신 증상 또는 이상 반응 평가 시행 률 ( 조현 병 ) 정의 조현 병 환자 의 입원 치료 기간 중 에 정신 증상 및 이상 반응 평가 시행 률 선정 근거 ⦁ 입원 치료 기간 중 정신 증상 평가 는 치료 계획 수립 과 변경 을 위해 주기 적 으로 필요 함 . ⦁ 항정 신병 약물 의 이상 반응 은 삶 의 질 감소 와 약물 비순 응 , 신체 질환 합병증 유발 , 초과 사망률 증가 등 과 관련 있 는 것 으로 알려져 있 어 약물 치료 환자 에게 이상 반응 평가 가 필요 함 . 산출 식 입원 중 정신 증상 또는 이상 반응 평가 를 시행 한 조현 병 환자 수 × 100 평가 대상 기간 내 조현 병 총 환자 수 세부 기준 ⦁ ( 산출 대상 ) 조현 병 ( F 20 ~ F 29 , 주상 병 기준 ) 으로 입원 중 인 환자 ⦁ ( 산출 기준 ) 정신 증상 또는 이상 반응 평가 를 평가 대상 기간 동안 1 회 이상 실시 한 경우 * 정신 증상 및 이상 반응 평가 도구 - ( 정신 증상 평가 도구 ) 사고 장애 평가 ( PANSS , FY 721 ) , 간편 정신 상태 평정 척도 검사 ( BPRS , FY 722 ) - ( 이상 반응 평가 도구 ) 추체외로 증상 평가 검사 ( FY 735 ) 제외 기준 ⦁ 분모 제외 - 사망 · 이송 · 회송 환자 자료 원청 구 자료 지표 4 정신 요법 실시 횟수 ( 주당 ) 정의 입원 정신 질 환자 의 정신 요법 주당 실시 횟수 선정 근거 정신 요법 은 정신 과 진료 에서 약물 요법 이외 에 큰 비중 을 차지 하 고 있 으며 , 환자 의 회복 을 앞당기 고 재발 방지 에 중요 하 기 때문 임 . 산출 식 정신 요법 실시 횟수 × 7 총 입원 일수 세부 기준 ⦁ ( 산출 대상 ) 정신 및 행동 장애 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 입원 환자 ⦁ ( 산출 방법 ) 평가 대상 기간 에 실시 한 정신 요법 실시 횟수 의 합 을 동일 기간 입원 한 환자 의 입원 일수 합 으로 나누 어 주당 으로 환산 ⦁ ( 산출 대상 정신 요법 ) 건강 보험 수 가 제 8 장 정신 요법 료 - 아 - 2 . 집단정신 치료 [ NN 021 지지 표현 적 집단정신 치료 , NN 022 역동 상호 작용 적 집단정신 치료 , NN 023 정신 치료 극 ] - 아 - 3 . 가족 치료 [ NN 031 개인 , NN 032 가족 ] - 아 - 4 . 작업 및 오락 요법 [ NN 040 ] - 아 - 6 나 . 집단 인지 행동 치료 [ NN 062 ] - 아 - 9 . 정신 의학 적 재활 요법 [ NN 090 ] - 아 - 11 . 정신 의학 적 사회사업 [ NN 111 개 인력 조사 , NN 112 사회 사업 지도 , NN 113 사회 조사 , NN 114 가정 방문 ] 제외 기준 ⦁ 분모 제외 - 외박 일수 - 실제 입원 일 수 가 7 일 미만 환자 ⦁ 분자 제외 - 아 1 . 개인 정신 치료 ( NN 001 ~ NN 005 ) , 아 5 . 약물 이용 면담 ( NN 050 ) , 아 - 6 가 . 개인 인지 행동 치료 ( NN 061 ) , 아 7 . 전기 충격 요법 ( NN 071 , NN 072 ) , 아 8 . 지속 적 수면 요법 ( NN 081 ~ NN 083 ) , 아 10 . 정신 의 학적 응급처치 ( NN 100 ) 자료 원청 구 자료 지표 5 개 인 정신 치료 실시 횟수 ( 주당 ) 정의 입원 정신 질 환자 의 개인 정신 치료 주당 실시 횟수 선정 근거 정신 요법 은 정신 과 진료 에서 약물 요법 이외 에 큰 비중 을 차지 하 고 있 으며 , 환자 의 회복 을 앞당기 고 재발 방지 에 중요 하 기 때문 임 . 산출 식 개인 정신 치료 실시 횟수 × 7 총 입원 일수 세부 기준 ⦁ ( 산출 대상 ) 정신 및 행동 장애 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 입원 환자 ⦁ ( 산출 방법 ) 평가 대상 기간 에 실시 한 개인 정신 요법 실시 횟수 의 합 을 동일 기간 입원 한 환자 의 입원 일수 합 으로 나누 어 주당 으로 환산 ⦁ ( 산출 대상 정신 요법 ) 건강 보험 수 가 제 8 장 정신 요법 료 - 아 - 1 . 개인 정신 치료 [ NN 001 개 인 정신 치료 Ⅰ , NN 002 개 인 정신 치료 Ⅱ , NN 003 개 인 정신 치료 Ⅲ , NN 004 개 인 정신 치료 Ⅳ , NN 005 개 인 정신 치료 Ⅴ ] - 아 - 6 가 . 개인 인지 행동 치료 [ NN 061 ] 제외 기준 ⦁ 분모 제외 - 외박 일수 - 실제 입원 일 수 가 7 일 미만 환자 자료 원청 구 자료 지표 6 재원 환자 입원 일수 _ 중앙값 정의 정신 질환 으로 입원 중 인 환자 의 누적 입원 일수 ( 중앙값 ) 선정 근거 ⦁ 정신 질 환자 의 입원 기간 이 길 어 지 면 수용 화 증후군 ( Chronic institutionalized syndrome ) 이 발생 하 게 되 고 , 인권 이 보장 되 지 않 는 상황 에 노출 되 기 쉬우며 , 임상 적 으로 불 필요 한 입원 에 노출 될 가능 성 이 커질 수 있 음 . ⦁ 정신 질 환자 의 평균 재원 기간 이 OECD 국가 에 비하 여 우리 나라 는 매우 길 기 때문 에 재원 의 효율 적 인 활용 과 적절 한 사회 복귀 유도 를 위하 여 정신 질 환자 의 입원 일수 지표 로 선정 산출 식 평가 대상 기간 에 입원 하 고 있 는 환자 중 입원 이 계속 되 는 환자 의 누적 입원 일수 ( 중앙값 ) 세부 기준 ⦁ ( 산출 대상 ) 정신 및 행동 장애 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 입원 환자 ⦁ ( 산출 방법 ) 평가 대상 기간 이전 부터 계속 입원 환자 는 최초 입원 일 부터 누적 입원 일수 제외 기준 ⦁ 사망 · 이송 · 회송 환자 ⦁ 평가 대상 기간 동안 퇴원 환자 ⦁ 3 년 초과 입원 환자 자료 원청 구 자료 지표 7 퇴원 환자 입원 일수 _ 중앙값 정의 정신 질환 으로 퇴원 한 환자 의 누적 입원 일수 ( 중앙값 ) 선정 근거 ⦁ 정신 질 환자 의 입원 기간 이 길 어 지 면 수용 화 증후군 ( Chronic institutionalized syndrome ) 이 발생 하 게 되 고 , 인권 이 보장 되 지 않 는 상황 에 노출 되 기 쉬우며 , 임상 적 으로 불 필요 한 입원 에 노출 될 가능 성 이 커질 수 있 음 . ⦁ 정신 질 환자 의 평균 재원 기간 이 OECD 국가 에 비하 여 우리 나라 는 매우 길 기 때문 에 재원 의 효율 적 인 활용 과 적절 한 사회 복귀 유도 를 위하 여 정신 질 환자 의 입원 일수 지표 로 선정 산출 식 평가 대상 기간 에 퇴원 한 환자 의 누적 입원 일수 ( 중앙값 ) 세부 기준 ⦁ ( 산출 대상 ) 정신 및 행동 장애 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 퇴원 환자 ⦁ ( 산출 방법 ) 평가 대상 기간 이전 부터 계속 입원 환자 는 최초 입원 일 부터 퇴원 일 까지 누적 입원 일수 제외 기준 ⦁ 사망 · 이송 · 회송 환자 ⦁ 평가 대상 기간 동안 계속 입원 환자 ⦁ 입원 후 3 일 이내 퇴원 환자 ⦁ 입원 후 3 년 초과 퇴원 환자 자료 원청 구 자료 지표 8 퇴원 후 30 일 이내 외래 또는 낮 병동 방문 율 정의 정신 질환 으로 퇴원 환자 중 30 일 이내 외래 또는 낮 병동 방문 한 비율 선정 근거 ⦁ 퇴원 환자 의 30 일 이내 외래 및 낮 병동 방문 은 후속 치료 연계 가 원활히 진행 되 어 재 입원 가능 성 을 낮출 수 있 음 . ⦁ 정신 질환 환자 들 이 퇴원 후 지역 사회 속 으로 복귀 를 유도 할 수 있 는 외래 및 낮 병동 진료 를 통하 여 지속 적 인 치료 및 관리 를 받 을 수 있 게 해야 함 . 산출 식 퇴원 후 30 일 이내 외래 또는 낮 병동 방문 한 환자 수 × 100 퇴원 한 정신 질환 총 환자 수 세부 기준 ⦁ ( 산출 대상 ) 정신 및 행동 장애 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 퇴원 환자 ⦁ ( 산출 방법 ) 퇴원 한 정신 질환 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 환자 가 모든 ( 동일 또는 타 ) 요양 기관 에 정신 질환 ( F 00 ~ F 99 , 주상 병 기준 ) 으로 외래 또는 낮 병동 을 방문 한 경우 - 외래 및 낮 병동 을 중복 방문 하 는 경우 는 1 명 의 환자 로 산출 제외 기준 ⦁ 분모 제외 - 사망 · 이송 · 회송 환자 - 퇴원 후 30 일 이내 동일 또는 타 의료 기관 에 정신 질환 으로 재 입원 한 환자 ( F 00 ~ F 09 , F 20 ~ F 99 , 퇴원 시 주상 병 기준 ) 자료 원청 구 자료 □ 모니터링 지표 ( 2 개 ) 지표 9 퇴원 후 30 일 이내 재 입원율 정의 정신 질환 퇴원 환자 중 퇴원 후 30 일 이내 정신 질환 으로 모든 ( 동일 또는 타 ) 의료 기관 에 입원 한 환자 비율 선정 근거 퇴원 후 30 일 이내 재 입원 은 계획 되 지 않 은 재 입원 으로 간주 되 며 퇴 원시 의 적절 한 치료 계획 과 준비 정도 , 퇴원 후 지지 기반 등 을 반영 함 산출 식 퇴원 후 30 일 이내 재 입원 한 정신 질환 환자 수 × 100 평가 대상 기간 총 퇴원 정신 질환 환자 수 세부 기준 ⦁ 산출 대상 및 방법 - 정신 질환 및 장애 ( F 00 ~ F 09 , F 20 ~ F 99 , 퇴원 주상 병 기준 ) 으로 퇴원 후 30 일 이내 모든 정신 질환 ( F 00 ~ F 99 , 입원 주상 병 기준 ) 으로 모든 ( 동일 또는 타 ) 의료 기관 에 재 입원 한 경우 제외 기준 ⦁ 분모 제외 - 사망 · 이송 · 회송 환자 - 알코올 및 약물 장애 환자 ( F 10 ~ F 19 , 퇴원 시 주상 병 기준 ) ⦁ 분자 제외 - 낮 병동 으로 재 입원 한 환자 자료 원청 구 자료 지표 10 퇴원 시 환자 경험 도 조사 실시 율 정의 ⦁ 자발 적 입원 후 퇴원 한 정신 질 환자 중 퇴원 시 환자 경험 도 조사 를 실시 한 비율 - 환자 경험 도 조사 내용 은 치료 진 의 태도 , 치료 의 질 , 환경 등 포함 선정 근거 ⦁ 의료 서비스 사용 자 를 중심 으로 한 의료 서비스 의 질 향상 을 위한 의견 수렴 에 중요 하 며 , 의료 서비스 사용 자 를 통한 의료 서비스 환경 개선 과 질 향상 을 강조 하 는 국제 적 경향 에 부합 함 . ⦁ 정신 의료 기관 은 치료 진 의 태도 , 치료 의 질 , 환경 등 의 문항 에 대한 환자 경험 도 조사 를 실시 하 며 그 조사 결과 를 치료 에 반영 할 수 있 는 환경 을 조성 할 수 있 도록 유도 하 기 위함 . 산출 식 환자 경험 도 조사 실시 환자 수 × 100 자발 적 입원 후 퇴원 환자 수 세부 기준 ⦁ ( 조사 대상 기간 ) 평가 대상 기간 과 동일 ⦁ ( 조사 대상 ) 평가 대상 기간 동안 퇴원 한 자발 적 ( 자의 와 동의 ) 입원 환자 ⦁ ( 환자 경험 도 설문 조사 도구 ) 심평 원 제공 표준 설문지 - 동 설문지 에 문항 추가 등 요양 기관 수정 하 여 사용 가능 제외 기준 ⦁ 분모 제외 - 의학 적 권고 에 반하 는 퇴원 환자 - 설문지 거부 또는 무응답 환자 자료 원 조사표 공유 하 기 글 요소