현지 조사 기관 의 확인 내역 중 " 산정기 준 위반 청구 사례 " 를 게재 하 오니 업무 에 참고 하 시 기 바랍니다 . 2017 . 41 . 의과 산정기 준 위반 청구 사례 2 . 한 의과 산정기 준 위반 청구 사례 3 . 치과 산정기 준 위반 청구 사례 4 . 요양 병원 산정기 준 위반 청구 사례 5 . 약국 산정기 준 위반 청구 사례 현지 조사 부당 청구 사례 산정기 준 위반 청구 [ 진찰료 , 영상 진단 및 방사선 치료 료 , 마취 료 , 처치 및 수술료 , 약국 야간 가 산료 등 ] Ⅰ 의과 산정기 준 위반 청구 사례 □ 건강 검진 당일 진찰료 산정기 준 위반 청구 ‘ 건강 검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정 방법 ’ ( 보건복지부 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 12 . 1 . ) 「 국민 건강 보험법 」 제 52 조 에 의거 가입자 및 피부 양자 에게 실시 하 는 건강 검진 당일 동일 요양 기관 에서 검진 과 는 별도 로 질환 에 대한 진찰 이 이루어져 진찰 이외 에 의사 의 처방 ( 약제 처방전 발급 , 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 에 의하 여 산정 가능 한 진료 행위 ) 이 발생 한 경우 「 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 1 장 기본 진료 료 [ 산정 지침 ] 1 . 진찰료 ‘ 가 ’ 에 의거 초진 ( 또는 재진 ) 진찰료 의 50 % 를 산정 하 도록 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 검진 당일 별도 의 질환 진찰 후 진찰료 산정기 준 위반 청구 A 의 원 은 공단 암 검진 대상자 로 내원 한 수 진자 ◯◯◯ 에게 검진 과 별도 의 질환 인 ‘ 델타 - 병원체 가 없 는 만성 바이러스 B 형 간염 ( B 181 ) ’ 등 의 상병 에 대해 진찰 및 검사 한 후 진찰료 의 50 % 를 산정 하 여야 하나 진찰료 100 % 를 요양 급여 비용 으로 청구 함 □ 비 급여 대상 진료 후 진찰료 요양 급여 비용 청구 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 9 조 제 1 항 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 에 의거 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 없 는 경우 에 실시 또는 사용 되 는 행위 ‧ 약제 및 치료 재료 등 은 비 급여 대상 으로 요양 급여 비용 을 청구 할 수 없 음 ❍ 현지 조사 확인 내용미 용 목적 의 상담 을 실시 하 고 진찰료 요양 급여 비용 청구 B 의 원 은 수진 자 ◯◯◯ 에게 검버섯 등 미용 목적 의 상담 을 시행 하 고 ‘ 상세 불명 의 지루 피부염 ( L 219 ) ’ 의 상병 으로 진찰료 를 요양 급여 비용 으로 청구 함 □ 영상 진단 및 방사선 치료 료 산정기 준 위반 청구 「 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부제 3 장 영상 진단 및 방사선 치료 료 [ 산정 지침 ] 에 의거 , 영상 진단 을 실시 한 경우 에 는 반드시 판독 소견 서 를 작성 비치 하 여야 하 며 , 판독 소견 서 를 작성 비치 하 지 아니한 경우 에 는 촬영 료 등 ( 소정 점수 의 70 %) 만 산정 하 도록 되 어 있 음 ❍ 현지 조사 확인 내용 영상 진단 및 방사선 치료 료 산정기 준 위반 청구 C 의 원은 ‘ 어깨 관절 의 염좌 및 긴장 ( S 434 ) ’ 상병 으로 내원 한 수진 자 에게 견관절 2 매 ( G 3302 ) 를 촬영 한 후 판독 소견 서 를 작성 비치 하 지 않 아 촬영 료 등 ( 소정 점수 의 70 %) 만 산정 해야 함 에 도 견관절 2 매 ( G 3302 ) 100 % 로 요양 급여 비용 을 청구 함 □ 마취 료 산정기 준 위반 청구 ‘ 복재 신경 및 복재 신경 관절지 차 단술 의 수 기료 산정 방법 ’( 보건복지부 고시 제 2011 - 124 호 ( 2011 . 9 . 30 . ) 에 의거 , 복재 신경 ( Saphenous Nerve ) 및 복재 신경 관절지 ( Articular Branch of Saphenous Nerve ) 는 대퇴 신경 에서 분지 되 는 말초 지 신경 ( Peripheral Branch Nerve ) 이 므로 동 신경 에 실시 하 는 신경 차 단술 은 실시 부위 에 따라 발목 까지 는 바 24 거 척수 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 소정 점수 의 50 %, 발목 아 래는 바 24 거 소정 점수 의 25 % 로 산정 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 신경 차 단술 료 산정기 준 위반 청구 D 의 원은 ‘ 상세 불명 의 무릎 관 절증 ( M 179 ) ’ 등 의 상병 으로 내원 한 수 진자 ◯◯◯ 에게 좌측 무릎 에 복재 신경 차 단술 을 시행 한 후 , 바 24 거 척수 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 ( LA 274 ) 소정 점수 의 50 % 를 산정 하 여야 함 에 도 바 24 거 척수 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 ( LA 274 ) 소정 점수 의 100 % 를 요양 급여 비용 으로 청구 함 □ 처치 및 수술료 산정기 준 위반 청구 「 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부제 9 장 처치 및 수술료 자 226 인 후 두소 작술 주 1 에 의거 약물 소작 은 리도카인 , 데 트 라 카인 등 으로 국소 마취 후 5 % 이상 의 AgNO 3 등 으로 소작 한 경우 에 산정 하 도록 규정 하 고 있 으며 , ‘ 알보 칠 도포 ’ ( 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 , 2000 . 12 . 30 . ) 는 기본 진료 료 ( 진찰료 , 입 원료 ) 의 소정 점수 에 포함 됨 ❍ 현지 조사 확인 내용 인 후 두소 작술 산정기 준 위반 청구 E 이비인후과 의원 은 ‘ 급성 후두 인두염 ( J 060 ) ’, ‘ 혈관 운동 성 비염 ( J 300 ) ’ 등 의 상병 으로 내원 한 수 진자 ◯◯◯ 에게 국소 마취 시행 후 알보 칠 을 도포 하 고 , 인 후 두소 작술 ( Q 2260 ) 을 시행 한 것 으로 요양 급여 비용 을 청구 함 Ⅱ 한의 과 산정기 준 위반 청구 사례 □ 촉탁 의 장기 요양 시설 방문 진료 후 진찰료 등 부당 청구 요양 급여 비용 을 청구 할 때 에 는 국민 건강 보험법 제 47 조 ( 요양 급여 비용 의 청구 와 지급 등 ) , 의료법 제 22 조 ( 진료 기록부 등 ) 제 1 항 등 에 의거 , 실제 시행 한 내역 에 따라 정확히 청구 하 여야 하 며 , 「 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 1 장 기본 진료 료 가 - 1 - 나 . 재진 진찰료 주 8 에 의거 「 사회 복지 사업 법 」 에 따른 사회 복지 시설 ( 「 노인 장기 요양 보험법 」 에 따른 장기 요양 기관 을 포함 ) 내 에서 의료 기관 소속 촉탁의 또는 협약 의료 기관 의사 가 시설 입소자 에게 원외 처방전 ( 직접 조제 범위 에 해당 되 는 경우 직접 조제 투약 한 비용 별도 산정 ) 을 교부 한 경우 이외 에 는 요양 급여 비용 을 산정 할 수 없 음 ❍ 현지 조사 확인 내용 촉탁 의 장기 요양 시설 방문 진료 후 진찰료 등 부당 청구 A 한 의원 은 장기 요양 시설 과 촉탁 협약 을 맺 고 촉탁의 가 월 2 회 정기 적 으로 시설 에 방문 하 여 입소자 들 에게 침술 등 한방 진료 를 하 였음에도 수진 자 가 직접 한 의원 에 방문 하 여 진료 한 것 으로 진찰료 및 주 사료 등 을 요양 급여 비용 으로 청구 함 □ 한방 시술 료 산정기 준 위반 청구 요양 급여 비용 을 청구 할 때 에 는 국민 건강 보험법 제 47 조 ( 요양 급여 비용 의 청구 와 지급 등 ) , 의료법 제 22 조 ( 진료 기록부 등 ) 제 1 항 등 에 의거 , 실제 시행 한 내역 에 따라 정확히 청구 하 여야 하 며 , 「 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 14 장 제 1 절 시술 료 하 - 1 ( 경혈 침술 ) 에 의거 신체 를 두 ‧ 경부 , 흉 ‧ 복부 , 요 ‧ 배부 , 상지 부 , 하 지부 의 5 부위 로 구분 하 여 2 개 부위 이상 을 시술 한 경우 에 는 소정 점수 의 50 % 를 가산 하 여 산정 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 경혈 침술 산정기 준 위반 청구 B 한 의원 은 ‘ 기타 척주 전 만 증 , 흉 요 추부 ( M 4045 ) ’ 상병 으로 내원 한 수 진자 ◯◯◯ 에게 실제로 는 경혈 침술 을 한 부위 만 시술 하 고 2 개 부위 이상 시술 한 것 으로 진료 기록부 에 기록 하 고 경혈 침술 ( 2 부위 이상 ) ( 40012 ) 을 요양 급여 비용 으로 청구 함 □ 한방 시술 료 산정기 준 위반 청구 요양 급여 비용 을 청구 할 때 에 는 국민 건강 보험법 제 47 조 ( 요양 급여 비용 의 청구 와 지급 등 ) , 의료법 제 22 조 ( 진료 기록부 등 ) 제 1 항 등 에 의거 , 실제 시행 한 내역 에 따라 정확히 청구 하 여야 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 구술 ( 간접구 ) - 간접 애 주 구 산정기 준 위반 청구 C 한 의원 은 ‘ 어깨 의 유착 성 관절낭 염 ( M 750 ) ’ 상병 으로 내원 한 수 진자 ◯◯◯ 에게 구술 ( 간접구 ) - 기기 구술 ( 40307 ) 을 시행 한 후 구술 ( 간접구 ) - 간접 애 주구 ( 40306 ) 를 시행 한 것 으로 요양 급여 비용 을 청구 함 Ⅲ 치과 산정기 준 위반 청구 사례 □ 치과 처치 수술료 산정기 준 위반 청구 요양 급여 비용 을 청구 할 때 에 는 국민 건강 보험법 제 47 조 ( 요양 급여 비용 의 청구 와 지급 등 ) , 의료법 제 22 조 ( 진료 기록부 등 ) 제 1 항 등 에 의거 , 실제 시행 한 내역 에 따라 정확히 청구 하 여야 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 치근 활택 술 산정기 준 위반 청구 A 치과 의원 은 수진 자 ◯◯◯ 에게 실제로 는 치석 제거 ( U 2232 ) 를 시행 하 고 ‘ 증식성 만 성치 은염 ( K 0511 ) ’ 상병 으로 치근 활택 술 ( U 2240 ) 을 실시 한 것 으로 요양 급여 비용 을 청구 함 □ 치과 마취 료 산정기 준 위반 청구 요양 급여 비용 을 청구 할 때 에 는 국민 건강 보험법 제 47 조 ( 요양 급여 비용 의 청구 와 지급 등 ) , 의료법 제 22 조 ( 진료 기록부 등 ) 제 1 항 등 에 의거 , 실제 시행 한 내역 에 따라 정확히 청구 하 여야 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 치과 전달 마취 ( 하치조 신경 블록 ) 산정기 준 위반 청구 B 치과 의원 은 수진 자 ◯◯◯ 에게 치근 활택 술 ( U 2240 ) 시행 하 면서 치과 침윤 마취 ( L 0800 ) 를 실시 하 고 치과 전달 마취 ( 하치조 신경 블록 ) ( L 0905 ) 로 요양 급여 비용 을 청구 함 Ⅳ 요양 병원 산정기 준 위반 청구 사례 □ 입원 환자 외 박시 입 원료 산정기 준 위반 청구 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 3 편제 2 부 요양 병원 환자 군 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 6 항 에 따라 , 입원 중 인 환자 가 주치의 의 허가 를 받 은 후 연속 해서 24 시간 을 초과 하 여 외박 한 경우 에 는 외박 수가 를 산정 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 외 박수 가 산정기 준 위반 청구 A 요양 병원 은 입원 중 인 환자 가 주치의 의 허가 를 받 은 후 연속 해서 24 시간 을 초과 하 여 외박 한 경우 에 는 외박 수가 를 산정 하 여 함 에 도 외박 수가 를 산정 하 지 아니하 고 입 원료 전액 을 요양 급여 비용 으로 청구 함 Ⅴ 약국 산정기 준 위반 청구 사례 □ 약국 약제 비 산정기 준 위반 청구 「 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부제 15 장 약국 약 제비 [ 산정 지침 ] 제 8 항 의 규정 에 따라 평일 18 시 ( 토요일 은 13 시 ) ~ 익일 09 시 또는 관공서 의 공휴일 에 관한 규정 에 의한 공휴일 에 조제 투약 하 는 경우 에 는 조제 기본 료 ( 약 - 2 ) , 복 약지 도료 ( 약 - 3 ) 및 조제 료 ( 약 - 4 ) 소정 점수 의 30 % 를 가산 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 약국 야간 가 산료 산정기 준 위반 청구 A 약국 은 수진 자 ◯◯◯ 가 주간 에 내 방 하 여 조제 투약 하 였음에도 야간 에 내 방 하 여 조제 투약 한 것 으로 야간 가산 된 조제 기본 료 , 복 약지 도료 , 조제 료 를 요양 급여 비용 으로 청구 함 공유 하 기 글 요소