제 10 장 제 9 장 처치 및 수술료 등 ( 일반 사항 , 기본 처치 ) 자 01 일 반 사항 41 ( 동일 피부 절개 하 에 2 가지 이상 수술 시 수 가 산정 방법 ) 『 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 』 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 의 경우 동일 피부 절개 하 에 2 가지 이상 수술 을 동시 에 시술 한 경우 제 2 의 수술 부터 는 해당 수술 소정 점수 의 70 % 를 산정 토록 되 어 있 음 . 이 때 , 2 가지 이상 수술 이란 서로 다른 수술 로 별도 소정 점수 의 산정 이 가능 한 경우 를 의미 함 . ( 고시 제 2016 - 204 호 , ' 16 . 11 . 1 . 시행 ) 44 ( 동일 피부 절개 하 동일 수술 을 여러 부위 에 하 는 경우 수 가 산정 방법 ) 동일 피부 절개 ( 또는 동일 경로 ) 하 동일 수술 을 여러 부위 에 하 는 경우 는 「 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 에 적용 되 지 않 는 사항 으로 , 제 1 부위 는 100 %, 제 2 부위 부터 는 50 % 산정 을 원칙 으로 함 . 다만 , 최대 산정 범위 및 산정 방법 에 대해 별도 고시 가 있 는 경우 에 는 해당 고시 를 적용 함 ( ( 고시 제 2017 - 118 호 , ' 17 . 7 . 1 . 시행 ) 1 ( 2 가지 이상 의 수술 시 수 기료 산정 방법 ) 1 . 동일 절개 하 에서 2 가지 이상 수술 을 동시 에 시술 한 경우 주된 수술 이란 2 가지 이상 수술 중 소정 금액 이 높 은 수술 을 기준 으로 함 . 이 경우 ' 소정 금액 ' 이 란 제 9 장 처치 및 수술료 등 의 각 분류 항목 에 기재 된 금액 을 말 함 . 2 . 동일 피부 절개 하 에 해 당과 를 달리 하 여 각각 다른 병변 을 수술 한 경우 , 진료 전문 과목 이 다르 더라도 동일 마취 하 에 연속 하 여 수술 을 하 는 것 이 므로 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . ( 고시 제 2016 - 204 호 , ' 16 . 11 . 1 . 시행 ) 　 2 ( 급습 처치 [ Humidifier 사용 ] , 수분 섭취 및 배 설량 측정 [ Intake & Output check ] 의 급여 여부 ) 현행 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 는 전문 성 이 요구 되 는 진료 행위 에 대하 여 수가 를 산정 하 고 있 으며 진료 보조 행위 등 은 기본 진료 료 인 진찰료 , 병원 관리 료 및 환자 관리 료 ( 의학 관리 료 , 간호 관리 료 ) 로 보상 하 고 있 으며 , 급습 처치 와 수분 섭취 및 배 설량 측정 은 행위 자 에 대한 객관 적 규명 이 모호 하 며 대부분 입원 환자 에게 행하 는 기본 적 인 간호 행위 이 므로 입원 환자 간호 관리 료 에 포함 됨 . ( 고시 제 2007 - 139 호 , ’ 08 . 1 . 1 . 시행 ) 3 ( 방광 내 의 혈괴 및 혈뇨 등 을 제거 할 목적 으로 사용 한 생리식염수 ) 방광 내 의 혈괴 및 혈뇨 등 을 제거 할 목적 으로 사용 한 생리식염수 는 제 9 장제 1 절 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] ( 11 ) 에 준용 하 여 총 사용량 이 500 ㎖ 이상 인 경우 에 산정 함 . ( 고시 제 2016 - 204 호 , ’ 16 . 11 . 1 . 시행 ) 4 ( 요관 경 또는 방광경 을 이용 한 요관 이상 부위 의 양측 수술 시 수 가 산정 방법 ) 요 관경 ( 또는 방광경 ) 을 이용 하 여 요관 이상 부위 에서 동일 수술 을 동시 에 양측 으로 시술 하 는 경우 에 는 한 측 은 소정 점수 의 100 %, 다른 측 은 소정 점수 의 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . ( 고시 제 2015 - 169 호 , ' 15 . 10 . 1 . 시행 ) 5 ( Arterial Cannulation 의 Irrigation 시 수 기료 산정 방법 ) Arterial Cannulation 의 Irrigation 수 기료 는 해당 처치 또는 수술료 에 포함 하 여 별도 인정 하 지 아니함 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 6 ( 여드름 [ 좌창 ] 의 급여 여부 ) 여드름 ( 좌창 ) 은 일상 생활 에 지장 이 없 는 피부 질환 으로 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 1 . - 나 에 의거 비 급여 대상 임 . 다만 여드름 이 원인 이 되 어 심한 농양 등 이 생겨 농양 치료 ( 절개 등 ) 를 실시 한 경우 에 는 급여 대상 임 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 7 ( 파라핀 주입 으로 발생 된 질병 의 급여 여부 ) Penis , Breast 등 에 실시 한 파라핀 주 입술 은 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 . 2 - 가 에 의거 비 급여 대상 이 며 , 파라핀 삽 입후 발생 된 합병증 ( 통증 , 염증 , 종양 등 ) 에 대한 진료 비용 도 비 급여 대상 임 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 8 ( 백반 또는 백납 에 대한 치료 의 급여 여부 ) 1 . 백반 ( 또는 백납 ) 은 후천 적 으로 피부 의 색소 가 소실 되 는 전신 성 질환 으로 , 특효 치료법 이 없 고 업무 또는 일상 생활 을 함 에 있 어 신체 적 기능 장애 가 없 는 질환 에 해당 하 여 비 급여 대상 으로 하 여 왔으나 , 노출 부위 에 병소 가 있 는 경우 에 는 환자 가 수치감 을 갖 게 되 고 타인 에게 혐오감 을 주 는 등 사회생활 에 영향 을 받 게 되 므로 얼굴 , 목 , 손 , 팔 , 무릎 이 하의 노출 부위 와 이 와 연결 된 병소 에 대한 치료 를 하 는 경우 에 는 급여 대상 으로 함 . 2 . 다만 , 광 치료 중 엑 시머 레이저 치료 는 국소 병변 을 조사 하 는 시술 방법 임 을 고려 하 여 얼굴 , 목 , 손 , 팔 , 무릎 이 하의 노출 부위 의 병소 만 급여 대상 으로 함 . ( 고시 제 2013 - 69 호 , ’ 13 . 4 . 30 . 시행 ) 　 9 ( 혈관종 , 화염 상 모반 치료 의 인정 기준 ) 1 . 혈관종 으로 인하 여 궤양 화 를 초래 하 여 2 차 감염 을 일으키 거나 기능 장애 를 초래 한 경우 에 는 급여 대상 임 . 2 . 혈관종 , 화염 상모 반 이 노출 부위 에 있 는 경우 에 는 타인 에게 혐오감 을 주 어 안정 된 사회생활 이 어려우므로 얼굴 , 목 , 손 , 팔 , 무릎 이하 의 노출 부위 가 포함 된 병소 에 대한 치료 를 하 는 경우 에 는 급여 대상 으로 함 . 3 . 다만 , 혈관종 , 화염 상모 반 에 색소 레이저 치료 시 총 6 회 이내 ( 평생 개념 ) 에서 보험 급여 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 비 급여 토록 함 . ( 고시 제 2010 - 100 호 , ’ 10 . 12 . 1 . 시행 ) 10 ( 안검 하 수증 에 대한 수술 과 안검 의 피부 이완 증 상병 에 대한 피부 절제술 [ 안검 성형술 ] 의 급여 여부 ) 1 . 안검 거근 자체 또는 신경지 배 의 이상 으로 발생 하 는 안검 하 수증 을 교정 하 기 위한 수술 은 질병 의 치료 목적 이 므로 급여 대상 임 2 . 다만 , 노화 과정 에서 생기 는 퇴행 성 안검 하 수증 및 안검 의 피부 이완 증 ( 피부 늘어짐 ) 은 일상 생활 에 지장 을 초래 하 는 시야 장애 ( 정면 주시 사진 상 눈꺼풀 피부 나 안검 이 동공 을 침범 하 는 경우 ) 를 동반 하 는 경우 이 를 교정 하 기 위한 수술 에 한하 여 급여 대상 으로 함 3 . 상기 기준 에 해당 되 지 않 는 경우 에 는 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 . 2 - 나 에 의거 비 급여 대상 임 . ( 고시 제 2009 - 96 호 , ' 09 . 6 . 1 . 시행 ) 11 ( 기질 적 왜소증 에 실시 한 사지골 연장 술 의 급여 인정 범위 ) 만성 적 인 소모 성 전신 질환 , 터너 증후군 , 자궁 내 성장 발육 지연 , 연골 무 형성 증 및 골 간단 연골 이 형성 증 등 의 골 이형성 증 , 호르몬 분비 이상 , 저 인산염 혈증 성 구루병 등 의 대사성 골 질환 을 포함 하 는 기질 적 왜소증 에 실시 하 는 사지골 연장 술 은 신장 을 늘려 주 는 효과 적 인 내과 적 치료 방법 이 없 으므로 다음 의 조건 을 모두 만족 시킬 때 에 급여 함 을 원칙 으로 함 . - 다 음 - 가 . 지능 이 정상 이 고 다른 장기 에 치명 적 결함 이 없 어 30 년 이상 의 평균 수명 이 기대 되 며 , 나 . 성장 종료 시 기대 되 는 신장 이 남자 의 경우 160 cm , 여자 의 경우 150 cm 이하 이 며 , 다 . 관절 연골 이상 으로 조기 퇴행 성 관절염 의 위험 이 없 는 기질 적 왜소증 에 실시 한 경우 ( 고시 제 2004 - 85 호 , ’ 05 . 1 . 1 . 시행 ) 12 ( 두피 조직 확장 술 의 급여 여부 ) 두피 화상 반흔 을 제거 하 기 위한 두피 조직 확장 술시 기능 상 의 장애 가 없 더라도 화상 반흔 부위 병변 으로 인하 여 안정 된 사회생활 을 할 수 없 는 등 일상 생활 에 심각 한 지장 을 초래 하 고 있 다고 판단 되 는 경우 에 는 급여 함 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 13 ( 선천성 단지증 상병 의 급여 여부 ) 선천성 단지증 상병 은 통증 으로 인한 보행 장애 등 일상 생활 에 지장 이 있 다고 판단 되 는 경우 에 급여 대상 임 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 14 ( 수면 무호흡 증후군 의 급여 기준 ) 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 [ 별표 2 ] 제 1 호 에 따라 ‘ 단순 코 골 음 ’ 은 비 급여 대상 이나 , ‘ 수면 무호흡 증후군 ’ 은 업무 또는 일상 생활 에 지장 을 초래 할 뿐 아니 라 여러 합병증 을 유발 할 수 있 어 , 다음 과 같 은 경우 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 수면 다원 검사 상 호흡 곤란 지수 ( RDI : Respiratory Disturbance Index ) 가 15 이상 인 경우 나 . 수면 다원 검사 상 호흡 곤란 지수 ( RDI : Respiratory Disturbance Index ) 가 5 이상 이 면서 아래 1 ) 중 하나 또는 2 ) 에 해당 하 는 경우 - 아 래 - 1 ) 불면증 , 주간 졸음 , 인지 기능 감소 , 기분 장애 , 고 혈압 , 빈혈성 심장 질환 , 뇌졸중 의 기왕력 2 ) 산소 포화도 85 % 미만 ( 고시 제 2018 - 135 호 , ’ 18 . 7 . 1 . 시행 ) 15 ( 액화 질소 를 사용 하 여 치핵 , 종양 등 냉동 응고 술 을 시술 하 였을 경우 수 기료 및 치료 재료 산정 방법 ) 액화 질소 를 이용 한 냉동 응고 술 의 수 가 적용 은 다음 과 같 으며 동 시 술시 사용 되 는 재료 ( 액화 질소 ) 는 산정 할 수 없 음 . - 다 음 - 가 . 일반외과 : 자 301 나 응고 , 소작 [ 레이저 포함 ] , 경화 요법 및 고무 밴드 결찰 술 나 . 부인 과 : 자 432 자궁경 부질 냉동 또는 열 응고 술 다 . 피부과 : 자 12 피부 전기 소작 술 또는 냉동 술 , 티눈 제거 시 는 자 14 - 1 가 티눈 제거 술 ( 전기 소작 , 냉동 응고 술 또는 약 물밀 봉대 ) 산정 라 . 구강외과 : 자 12 가 피부 전기 소작 술 또는 냉동 술 ( 25 ㎠ 미만 ) ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 16 ( 피임 시술 의 요양 급여 인정 기준 ) 1 . 피임 시술 인 정관 절제술 또는 결찰 술 ( 자 - 389 - 1 - 라 , R 3896 ) , 난관결찰 술 ( 자 - 434 , R 4341 ~ R 4345 ) 및 자궁 내 장치 삽 입술 ( 자 427 , R 4271 ) 을 본인 이 원하 여 실시 한 경우 에 는 비 급여 대상 이나 , 다음 과 같 은 경우 에 는 요양 급여 함 . - 다 음 - 가 . 본인 이나 배우자 가 우생학 적 또는 유전학 적 정신 장애 나 신체 질환 이 있 는 경우 나 . 임신 으로 모성 건강 을 악화 시킬 수 있 는 질환 이 있 는 경우 다 . 본인 이나 배우자 가 태아 에 미치 는 위험 성 이 높 은 전염성 질환 이 있 는 경우 2 . 다만 , 기타 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 한 질병 군 진료 시 이루어진 피임 시술 은 1 항 의 요양 급여 대상 에 해당 되 는 경우 ｢ 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 ｣ 제 2 편 제 2 부 각 장 에 분류 된 질병 군 상대 가치 점수 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 으며 , 본인 이 원하 여 피임 시술 을 실시 한 경우 에 는 비 급여 대상 임 . ( 고시 제 2010 - 45 호 , ’ 10 . 7 . 1 . 시행 ) 17 ( Endoscopy [ 복강 내시경 , 흉강 내시경 , 비강 내시경 등 ] 하 에 실시 한 수술료 산정 방법 ) Endoscopy ( 복강 내시경 , 흉강 내시경 , 비강 내시경 등 ) 하 에 실시 한 수술 의 행위 료 는 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 등 으로 고시 되 어 있 는 해당 관 혈 적 수술 의 소정 점수 로 산정 함 . 다만 , 별도 산정 토록 정해져 있 는 경우 에 는 그 금액 으로 산정 함 . ( 고시 제 2007 - 139 호 , ’ 08 . 1 . 1 . 시행 ) 18 ( 외국 에서 수술 후 국내 에서 진료 시 급여 여부 ) 외국 에서 수술 을 받 은 경우 외국 의 의료 기관 등 에 부담 한 진료 비용 은 국민 건강 보험법 제 41 조제 2 항 및 같 은 법 제 54 조 에 의거 급여 할 수 없 으나 외국 에서 수술 을 받 았 다 하 더라도 수술 이후 에 필요 한 치료 를 국내 요양 기관 에서 받 은 경우 의 진료 비용 은 급여 함 . ( 고시 제 2012 - 153 호 , ' 12 . 1 . 1 시행 ) 19 ( 당해 요양 기관 에서 시술 에 필요 한 시설 과 장비 를 보유 하 지 않 고 의료 용 기구 수입 판매업자 로부터 장비 를 대 여 받 아 시술 한 경우 요양 급여 비용 산정 방법 ) 당해 요양 기관 에서 시술 에 필요 한 시설 과 장비 를 보유 하 지 아니한 때 에 는 해당 시설 및 장비 가 갖추 어 진 요양 기관 과 공동 으로 사용 할 수 는 있 으나 요양 기관 이 아닌 의료 용 기구 수입 판매업자 로부터 시술 장비 를 대 여 받 아 시술 행위 를 한 경우 에 는 요양 기관 이 시술 장비 를 직접 대 여 받 아 행한 것 이 므로 현행 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 에 따라 해당 수 기료 의 소정 금액 을 산정 하 여야 하 고 , 장비 대여료 나 사용료 , 부대비 등 의 명목 으로 별도 의 비용 을 수진 자 에게 부담 시킬 수 는 없 음 . ( 고시 제 2007 - 139 호 , ’ 08 . 1 . 1 . 시행 ) 20 ( 외 이재건 술 의 인정 기준 ) 귀 결손 으로 시행 하 는 외 이재건 술 은 다음 의 경우 에 요양 급여 하 며 , 이 에 해당 하 지 않 는 경우 에 는 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 2 호 사목 에 따라 외모 개선 목적 의 진료 로서 비 급여 대상 임 . - 다 음 - 1 . 적응증 : 무 이증 , 소 이증 등 으로 정상 귀 의 1 / 3 이상 결손 이 있 는 경우 2 . 인정 범위 가 . 전체 귓바퀴 재건 술 ( 외 이재건 술 ) 및 그 에 따른 진료 . 다만 , 아래 3 의 가 . 자 가 연골 기틀 을 이용 하 는 방법 중 “ 2 ) 연골 기틀 제작 ” 에 따른 시술 료 , 나 . 인조 기틀 을 이용 하 는 방법 시 사용 되 는 “ 인조 기틀 ( 치료 재료 ) ” , 다 . 인 조귀 를 부착 하 는 방법 시 사용 되 는 “ 인 조귀 ( 상품 화 되 지 않 고 주물 제작 ) ” 는 급여 대상 에서 제외 나 . 전체 귓바퀴 재건 술 ( 외 이재건 술 ) 과정 중 이나 수술 후 발생 한 합병증 ( 감염 , 노출 등 ) 에 대한 처치 ․ 수술 및 그 에 따른 진료 다 . 전체 귓바퀴 재건 술 ( 외 이재건 술 ) 후 의학 적 견지 에서 의사 의 판단 에 따라 시행 하 는 재수술 ( 완전 재건 , 부분 재건 등 ) 및 그 에 따른 진료 라 . 전체 귓바퀴 재건 술 ( 외 이재건 술 ) 후 완성 된 귀 를 마무리 하 는 시술 ( 피부 교정 , 수술 흉터 제거 등 ) 은 급여 대상 에서 제외 함 3 . 수 가 산정 방법 다음 과 같이 시술 방법 ( 가 ~ 다 ) 에 따라 해당 수 기료 를 각각 합하 여 산정 함 . 다만 , 아래 3 의 가 . 자 가 연골 기틀 을 이용 하 는 방법 중 “ 2 ) 연골 기틀 제작 ” 은 급여 대상 에서 제외 되 므로 산정 하 지 아니함 . - 다 음 - 가 . 자 가 연골 기틀 을 이용 하 는 방법 행 위수 기 료 단계 별단 번 1 ) 늑연골 채취 늑연골 채취 1 개 당 자 54 가 늑골 절제술 ( 제 1 늑골 또는 경 늑골 ) 소정 금액 으로 산정 하 며 , 실제 채취 한 늑연골 갯 수대 로 각각 산정 함 좌동 2 ) 연골 기틀 제작 비급 여비 급여 3 ) 귓볼 회전자 16 가 ( 1 ) ( 가 ) 국소 피 판 술 ( 안 면부 ) 의 소정 금액 으로 산정 좌동 4 ) 연골 기틀 넣 기 ( 피하 주머니 ) 및 귓바퀴 일으키 기 자 16 라 ( 1 ) 근 - 피 부피 판 술 ( 안 면부 ) 소정 금액 으로 산정 해당 없 음 5 ) 피부 피 판과 측 두 근막 피 판 작성 및 연골 기틀 넣 기 해당 없 음자 16 마 ( 1 ) 근막 피 판 술 ( 안 면부 ) 소정 금액 의 200 % 와 자 16 가 ( 1 ) ( 가 ) 국소 피 판 술 ( 안 면부 ) 소정 금액 의 50 % 를 합한 금액 으로 산정 6 ) 피부 이식술 자 17 식피 술 의 소정 금액 으로 산정 좌동 나 . 인조 기틀 을 이용 하 는 방법 행위 수 기료 단계 별단 번 1 ) 귓볼회전자 16 가 ( 1 ) ( 가 ) 국소 피 판 술 ( 안면 부소 정금 액 으로 산정 좌동 2 ) 인 조기 틀 넣 기 및 귓바퀴 일으키 기 자 16 라 ( 1 ) 근 - 피 부피 판 술 ( 안 면부 ) 소정 금액 으로 산정 해당 없 음 3 ) 피부 이식술 자 17 식피 술 소정 금액 으로 산정 좌동 4 ) 피부 피 판 과 근막 피 판 작성 및 인조 기틀 넣 기 해당 없 음자 16 마 ( 1 ) 근막 피 판 술 ( 안 면부 ) 소정 금액 의 100 % 와 자 16 가 ( 1 ) ( 가 ) 국소 피 판 술 ( 안 면부 ) 소정 금액 의 50 % 를 합한 금액 으로 산정 다만 , 측두근 막 피 판 을 작성 한 경우 에 는 위 가 . 의 5 ) 에 의한 수 기료 를 산정 함 다 . 인 조귀 를 부착 하 는 방법 1 ) 골 고정 ( 1 차 수술 ) : 자 38 다 ( 2 ) 관골 골절 정복 술 - 관 혈 적 수술 의 소정 금액 으로 산정 2 ) 지대 나사 고정 및 인 조귀 부착 ( 2 차 수술 ) : 자 38 다 ( 2 ) 관골 골절 정복 술 - 관 혈 적 수술 소정 금액 의 50 % 로 산정 3 ) 위 1 ) 및 2 ) 의 수술 을 동시 에 시행 한 경우 : 자 38 다 ( 2 ) 관골 골절 정복 술 - 관 혈 적 수술 소정 금액 의 150 % 로 산정 라 . 치료 재료 : 위 다 . 의 시술 시 사용 되 는 치료 재료 ( 골고 정물 ) 는 별도 산정 함 . 마 . 위 가 ~ 다의 수 기료 외 추가 시술 이 필요 하 여 행한 경우 에 는 해당 수술료 를 별도 산정 하 며 , 조직 확 장기 를 이용 한 경우 에 는 “ 조직 확 장기 삽입 및 확장 유도 술 ” 을 자 16 가 ( 1 ) 국소 피 판 술 소정 금액 으로 산정 하 되 , 생리식염수 주입 료 는 소정 금액 에 포함 되 므로 별도 산정 할 수 없 음 . ( 고시 제 2011 - 50 호 , ’ 11 . 5 . 1 . 시행 ) 21 ( 이상 소견 이 있 어 건강 검진 실시 당일 검사 나 처치 등 을 추가 로 시 행시 수 가 산정 방법 ) 1 . 국민 건강 보험법 제 52 조 에 의거 가입자 등 에게 실시 하 는 건강 검진 실시 당일 건강 검진 실시 기준 에 의한 나 761 상부 소화관 내시경 검사 또는 나 766 결 장경 검사 중 에 이상 소견 이 있 어 검사 나 처치 등 을 추가 로 실시 한 경우 에 는 다음 과 같이 적용 함 . 다만 , 국민 건강 보험법 제 52 조 에 의한 건강 검진 항목 과 중복 하 여 요양 급여 하 지 않 음 . - 다 음 - 가 . 상기 검사 중 나 854 내시경 하 생검 및 나 560 조직 병리 검사 , 누 589 가 Helicobacter pylori 검사 - 내시경 하 등 을 실시 한 경우 1 ) 내시경 하 생검 , 생검 용 FORCEP , 병리 조직 검사 는 건강 검진 항목 에 포함 되 므로 급여 비용 으로 산정 하 지 아니함 . 2 ) 누 589 가 Helicobacter pylori 검사 - 내시경 하 등 기타 건강 검진 항목 에 포함 되 지 아니한 항목 은 급여 비용 으로 산정 함 . 나 . 상기 검사 중 나 560 조직 병리 검사 없이 나 854 내시경 하 생검 , 누 589 가 Helicobacter pylori 검사 - 내시경 하 등 을 실시 한 경우 1 ) 내시경 하 생검 , 생검 용 FORCEP 및 건강 검진 항목 에 포함 되 지 아니한 검사 등 은 해당 항목 별 급여 기준 에 따라 급여 로 산정 함 . 다 . 상기 검사 중 폴립 이나 이 물 등 이 발견 되 어 자 761 내시경 적 상부 소화관 이물 제거 술 이나 자 765 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 , 자 767 결 장경 하 이 물 제거 술 및 자 770 결 장경 하 종양 수술 등 을 실시 한 경우 - 해당 시술 료 에서 내시경 검사료 를 제외 한 나머지 금액 을 급여 비용 으로 산정 ( 산정 코드 첫 번 째 자리 에 8 로 기재 ) 하 며 , 동 치료 ( 수술 ) 와 관련 하 여 시행 한 병리 조직 검사 는 급여 비용 으로 산정 함 . 2 . 국민 건강 보험법 제 52 조 에 의거 건강 검진 실시 당일 에 건강 검진 실시 기준 에 해당 하 지 않 는 나 766 결 장경 검사 를 추가 로 시행 할 경우 에 는 동 검사 를 시행 하 여야 할 증상 등 이 사전 진료 한 내역 을 통해 진료 기록 부상 확인 되 는 경우 에 요양 급여 비용 으로 산정 함 . ( 고시 제 2017 - 265 호 , ' 18 . 1 . 1 일 시행 ) 22 ( 악 안면 교정 수술 [ 신장 술 포함 ] 보험 급여 인정 기준 ) 악 안면 교정 수술 ( 신장 술 포함 ) 은 외모 개선 목적 이 아닌 저작 또는 발음 기능 개선 목적 으로 시행 한 경우 에 보험 급여 하 되 , 다음 중 하나 에 해당 되 는 경우 로 함 . - 다 음 - 가 . 선천성 악 안면 기형 으로 인한 악골 발육 장애 ( 구순 구개열 , 반 안면 왜소증 , 피에르 로빈 증후군 , 크루 즌 증후군 , 트리 쳐 콜린스 증후군 등 ) 나 . 종양 및 외상 의 후유증 으로 인한 악골 발육 장애 다 . 뇌성 마비 등 병 적 상태 로 인해 초래 되 는 악골 발육 장애 라 . 악 안면 교정 수술 을 위한 교정 치료 전 상하 악 전후 교합 차 가 10 mm 이상 인 경우 마 . 양측 으로 1 개 치아 씩 또는 편측 으로 2 개 치아 이하 만 교합 되 는 부정교합 바 . 상하 악 중절 치 치 간 선 ( dental midline ) 이 10 mm 이상 어긋난 심한 부정교합 ( 고시 제 2007 - 37 호 , ’ 07 . 5 . 1 . 시행 ) 45 ( 보조 생식 술 급여 기준 ) 난임 부부 에게 시행 하 는 보조 생식 술 은 「 모자 보건 법 」 제 11 조 의 3 및 동법 시행 규칙 제 8 조 에 따라 난임 시술 의료 기관 으로 지정 된 기관 에서 다음 과 같 은 경우 에 시 행시 요양 급여 함 . 동 기준 이외 시행 한 보조 생식 술 과 잔여 배아 등 을 동결 · 보관 하 는 비용 은 비 급여 임 . - 다 음 - 가 . 요양 급여 대상자 1 ) 법 적 혼인 상태 에 있 는 난임 부부 ( 국내법 상 혼인 관계 가 유효 한 경우 에 한함 ) 2 ) 여성 연령 만 44 세 이하 ( 연령 은 과 배란 유도 가 필요 하 여 약제 를 투여 하 는 경우 약제 처방 일 또는 자연 주기 를 이용 하 는 경우 생리 시작 후 내원 일 당일 을 기준 으로 함 ) 나 . 요양 급여 인정 범위 1 ) 체외 수정 ( 신선 배아 ) : ‘ 자 640 정자 채취 및 처리 ’ 부터 ‘ 자 645 배아 이식 ’ 까지 의 과정 2 ) 체외 수정 ( 동결 배아 ) : ‘ 자 643 해동 ’ 부터 ‘ 자 645 배아 이식 ’ 까지 의 과정 3 ) 인공수정 : ‘ 자 640 정자 채취 및 처리 ’, ‘ 자 646 자궁강 내 정 자주 입술 ’ 다 . 적응증 1 ) 체외 수정 ( 신선 배아 , 동결 배아 ) 가 ) 원인 불명 난임 정액 검사 , 배란 기능 , 자궁강 및 난관 검사 결과 의학 적 소견 상 모두 정상 으로 진단 되 었 으나 3 년 이상 임신 이 되 지 않 은 경우 ( 단 , 여성 연령 이 35 세 이상 인 경우 1 년 이상 임신 이 되 지 않 은 경우 ) 나 ) 여성 요인 ( 1 ) 양측 난관 폐색 ( 단 , 인공 폐색 인 경우 에 는 난관 문합술 이후 1 년 이상 임신 이 되 지 않 는 경우 ) ( 2 ) 중증 자궁 내막 증 ( 3 ) 난소 기능 저하 ( 4 ) 착상 전 유전 진단 이 필요 한 경우 다 ) 남성 요인 ( 1 ) 시상하부 나 뇌하수체 질환 으로 인한 저 성선 자극 호르몬 성 성선 기능 저하 증 으로 최소한 24 개월 간 호르몬 치료 를 하 였으나 이 기간 중 자연 임신 이 되 지 않 은 경우 ( 2 ) 정관 절제술 을 실시 했 던 경우 ( 가 ) 2 회 반복 정관 문합술 이 실패 한 경우 ( 나 ) 정관 문합술 후 3 개월 내 에 사 정액 에서 정자 가 관찰 되 지 않 거나 , 정자 가 출현 한 이후 1 년 내 에 임신 이 되 지 않 는 경우 ( 다 ) 정관 문합술 이 불가 한 경우 ( 3 ) 정계 정맥류 제거 술 후 6 개월 이내 에 정액 검사 지표 의 향상 이 없 거나 수술 후 정액 검사 지표 향상 이 있 으나 1 년 이내 임신 이 되 지 않 는 경우 ( 4 ) 폐쇄성 무정자증 에 대한 수술 적 교정 이 실패 했 거나 불 가능 한 경우 ( 수술 적 교정 이 불 가능 한 폐쇄성 무정자증 은 정관 무발생 , 다발 적 정관 폐쇄 , 부고환 전체 폐쇄 를 말 함 ) ( 5 ) 비 폐쇄성 무정자증 의 경우 현미경 하 미세 수술 적 다중 고환 조직 정자 추출 에서 정자 가 발견 되 어 체외 수정 이 가능 한 경우 라 ) 체외 수정 시술 이외 의 난임 치료 에 의해 1 년 이상 임신 이 되 지 않 는 경우 마 ) 기타 체외 수정 이 필요 하 다는 의학 적 소견 이 있 는 경우 2 ) 인공수정 가 ) 원인 불명 의 난임 정액 검사 , 배란 기능 , 자궁강 및 난관 검사 결과 의학 적 소견 상 모두 정상 으로 진단 되 었 으나 1 년 이상 임신 이 되 지 않 은 경우 ( 단 , 여성 연령 이 35 세 이상 인 경우 6 개월 이상 임신 이 되 지 않 은 경우 ) 나 ) 여성 요인 ( 1 ) 과거 자궁 내막 증 수술 후 자연 임신 시도 6 개월 이상 경과 된 경우 ( 2 ) 임상 적 으로 의심 되 는 자궁 내막 증 소견 이 있 으면서 1 년 이상 자연 임신 이 되 지 않 은 경우 다 ) 남성 요인 ( 1 ) 정계 정맥류 가 없 으나 ‘ 인간 정액 검사 및 처리 매뉴얼 ( 제 5 판 , 세계 보건 기구 ) ’ 에 따른 정액 검사 결과 정자 수 가 적 거나 정자 의 운동 성 이 저하 되 어 있 는 경우 ( 2 ) 사정 장애 등 기타 남성 난임 의 경우 라 ) 기타 인공수정 이 필요 하 다는 의학 적 소견 이 있 는 경우 라 . 급여 인정 횟수 : 체외 수정 ( 신선 배아 ) 4 회 , 체외 수정 ( 동결 배아 ) 3 회 , 인공수정 3 회 ( 고시 제 2017 - 265 호 , ‘ 18 . 1 . 1 . 시행 ) 46 ( 보조 생식 술 후 선택 적 유산 급여 여부 ) 보조 생식 술 후 모자 보건 법 제 14 조 및 동법 시행령 제 15 조 의 규정 에 해당 되 어 시행 하 는 선택 적 유산 은 비 급여 임 . ( 고시 제 2017 - 170 호 , ‘ 17 . 10 . 1 . 시행 ) 47 ( 수술 전 면도 , 삭모 [ 두부 , 회음 부 ] 및 소 독료 산정 여부 ) 수술 전 면도 , 삭모 및 소 독료 는 해당 수술료 의 소정 점수 에 포함 되 며 , 분만 을 위한 회음 부 삭모 및 소 독료 는 자 437 분 만 전 처치 의 소정 점수 에 포함 됨 . ( 고시 제 2017 - 198 호 , ‘ 17 . 11 . 1 . 시행 ) 23 ( 15 일 이내 재수술 시 기간 산정 ) 삭제 ( 고시 제 2014 - 126 호 , ' 14 . 8 . 1 . 시행 ) 24 ( 정맥혈 전증 예방 진료 의 요양 급여 여부 ) 삭제 ( 고시 제 2016 - 226 호 , ' 16 . 12 . 1 . 시행 ) 39 ( 흉강 내 내시경 하 시술 의 급여 범위 ) 삭제 ( 고시 제 2004 - 36 호 , ’ 04 . 7 . 1 . 시행 ) 40 ( 장기 공 여자 의 명세서 별도 작성 여부 ) 삭제 ( 고시 제 2011 - 87 호 , ’ 11 . 9 . 1 . 시행 ) 자 2 창상 봉합술 25 ( 손 ․ 발톱 이 압박 좌 멸 되 어 발조 술후 봉합술 시 행시 수 기료 산정 방법 ) 손 · 발톱 부분 이 압박 좌 멸 되 어 발조 술 시행 후 골 이 노출 되 어 봉합술 을 시행 할 경우 에 는 자 20 발조 술 과 자 2 나 창상 봉합술 ( 안면 과 경부 이외 ) 을 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . ( 고시 제 2016 - 204 호 , ' 16 . 11 . 1 . 시행 ) 자 2 - 1 일 반 처치 또는 수술 후 처치 등 26 ( 당뇨병성 족부 병 변시 포비 돈 요오드 액 담금 처치 의 급여 기준 ) 당뇨병성 족부 병변 ( Diabetic Foot ) 에 포비 돈 요오드 ( Povidone Iodine ) 액 담금 처치 ( Soaking ) 를 실시 하 는 경우 수 기료 는 자 2 - 1 - 가 ( 2 ) 염증 성 처치 로 산정 하 며 , 사용 된 포비 돈 요도 드 액 , 주사 용 멸균 증류수 또는 생리식염수 의 비용 은 소정 금액 에 포함 되 어 별도 산정 하 지 아니함 ( 단 , 생리식염수 의 총 사용량 이 500 ml 이상 인 경우 는 별도 산정 ) . ( 고시 제 2005 - 44 호 , ’ 05 . 7 . 1 . 시행 ) 27 ( 특수 체중계 를 이용 한 침상 내 체중 측정 ( in bed scale ) 의 급여 기준 ) 특수 체중계 를 이용 한 침상 내 체중 측정 은 무 의식 , 전신 마비 등 거동 이 어려울 정도 의 중환자 에게 진료 상 필요 하 여 의료 인력 이 직접 체중 을 측정 한 경우 에 자 2 - 1 바 체위 변경 처치 의 50 % 로 준용 산정 함 . ( 고시 제 2017 - 263 호 , ' 18 . 1 . 1 . 시행 ) 　 28 ( 식피 술후 수술실 에서 실시 한 dressing 산정 방법 ) 식피 술후 Aseptic Area 를 유지 하 고 Air Contamination 도 최소 화 시키 기 위하 여 수술실 에서 dressing 을 실시 한 경우 에 는 자 2 - 1 가 ( 2 ) 염증 성 처치 를 준용 산정 함 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 　 29 ( 흉관 을 통한 흉막강 내 주입 및 세 척 의 진료 수 가 산정 방법 ) 농흉 , 자연 기흉 환자 에게 자 151 흉관 삽관술 을 실시 한 상태 에서 삽입 된 흉관 을 통하 여 흉막강 내 주입 및 세 척 을 하 는 경우 에 는 자 2 - 1 가 ( 2 ) 염증 성 처치 로 산정 함 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 　 30 ( 복막 관류 술 [ PD ] 또는 계속 적 복막 관류 술 [ C . A . P . D ] 시 행시 시행 당일 또는 익일 산정 된 창상 처치 인정 여부 ) 삭제 ( 고시 제 2017 - 263 호 , ' 18 . 1 . 1 . 시행 ) 31 ( 흡입 배액 처치 등 의 진료 수 가 산정 방법 ) 기관 절개 환자 의 드레싱 과 흡입 배액 처치 를 동시 에 실시 한 경우 및 구강 , 비강 내 흡입 배액 처치 의 진료 수가 는 다음 과 같이 산정 함 . - 다 음 - 가 . 기관 절개 ( Tracheostomy ) 부위 의 드레싱 과 흡입 배액 처치 를 동일 에 실시 한 경우 : 자 2 - 1 라 흡입 배농 및 배액 처치 와 자 2 - 1 가 창상 처치 는 1 일 당 수가 이 며 , 행위 의 특성 상 주로 치료 기간 동안 지속 적 으로 반복 하 여 시행 됨 을 감안 하 여 기관 절개 ( Tracheostomy ) 부위 의 드레싱 과 흡입 배액 처치 를 동일 에 실시 한 경우 에 는 자 2 - 1 라 흡입 배농 및 배액 처 치료 만 산정 함 . 나 . 구강 , 비강 내 흡입 배액 처치 를 실시 한 경우 : 구강 , 비강 내 흡입 배액 처치 는 기관 내 흡입 배액 처치 와 비 교시 난이도 및 위험 도 에 현저 한 차이 가 있 다고 판단 되 므로 기본 진료 료 에 포함 되 어 별도 산정 하 지 아니함 . ( 고시 제 2003 - 65 호 , ’ 03 . 12 . 1 . 시행 ) 32 ( 치핵 , 치루 수술 후 좌욕 , 단순 처치 동시 실시 시 급여 기준 ) 치핵 또는 치루 수술 후 좌욕 과 단순 처치 를 동시 에 실시 하 는 경우 수술 익일 부터 주된 처치 1 종 을 요양 급여 로 인정 함 . ( 고시 제 2018 - 3 호 , ’ 18 . 4 . 1 . 시행 ) 43 ( 체위 변경 처치 인정 기준 ) 체위 변경 처치 는 척수 손상 , 뇌졸중 환자 등 에게 혈액 순환 도모 및 욕창 방지 등 을 위해 피부 마사지 를 포함 한 체위 변경 시 에 인정 함 . ( 고시 제 2015 - 155 호 , ’ 15 . 9 . 1 . 시행 ) 자 4 산소 흡입 　 33 ( 돌발성 난청 에 행한 ‘ Carbogen Inhalation ’ 의 준용 항목 ) Carbogen Inhalation 은 산소 흡 입시 이산화 탄소 를 반복 적 으로 흡입 하 여 외임파 의 산소 포화 도 증가 로 인한 내이 의 혈관 확장 을 유도 하 여 돌발성 난청 의 자발 적 인 회복 을 돕 는 비 침습 적 인 치료 방법 으로 돌발성 난청 에 실시 시 자 4 산소 흡입 의 소정 금액 을 준용 산정 함 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 34 ( 돌발성 난청 등 상병 에 투여 된 레오 마크 로 덱스 , 라식 스 , 산소 요법 등 의 인정 여부 ) 돌발성 난청 및 귀 의 퇴행 성 , 혈관 성 장애 에 레오 마크 로 덱스 주 , 염산 치아 민정 , 뉴 로 메틴 , 라식 스 의 복합 투여 및 O 2 Inhalation 은 타당 한 치료 방법 이 므로 인정 함 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 　 35 ( 보육기 내 에서 의 산소 공급 방법 에 따른 진료 수 가 산정 방법 ) 보육기 에 의하 여 보육 되 는 환 아 에게 Nasal Catheter 또는 산소 Hood 를 사용 하 여 산소 를 공급 하 는 경우 수 기료 는 자 4 산소 흡입 의 소정 금액 을 산정 하 고 , 보육기 의 산소 투입구 를 통해 산소 를 공급 하 는 경우 에 는 산소 재료 대만 산정 함 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 자 4 - 1 하 기 도 증기 흡입 치료 36 ( 자 4 - 1 하 기 도 증기 흡입 치료 급여 기준 ) 1 . 자 4 - 1 하 기 도 증기 흡입 치료 ( Nebulizer Treatment of Lower Airway ) 는 천식 이나 만성 폐쇄성 폐질환 의 급 성 악화 기 , 급 성 세 기관지염 의 호흡 곤란 치료 에 실시 함 을 원칙 으로 함 . 2 . 상기 1 . 기준 이외 에 도 다음 과 같 은 경우 에 요양 급여 함 . - 다 음 - 가 . 응급실 또는 입원 진료 중 인 환자 1 ) 정 량식 ( 또는 분말 ) 흡입기 를 사용 할 수 없 는 경우 로 “ 기 도 폐쇄 에 의한 호흡 곤란 ( PaO 2 < 60 mmHg 등 ) ” 이 있 거나 “ 하 기 도 경련 에 의한 천명 ( Wheezing ) ” 이 확인 되 는 경우 에 는 급 성기 일 주일 이내 인정 함 . 2 ) 객담 배출 이 곤란 하 여 전신 투여 ( 경구 또는 주사 ) 를 실시 하 였음에도 불구 하 고 치료 효과 를 기대 할 수 없 어 직접 하 기 도 에 국소 투여 가 필요 한 경우 에 는 급성 기에 사례 별 로 인정 함 . 나 . Pentamidine isethionate 주사 제의 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 에 따라 증기 흡입 치료 하 는 경우 ( 고시 제 2017 - 152 호 , ' 17 . 9 . 1 . 시행 ) 37 ( 인공호흡기 에 연결 하 여 실시 한 하 기 도 증기 흡입 치료 인정 여부 ) 인공호흡 시 인공호흡기 에 일부 Nebulizer 기구 등 을 연결 하 여 하 기 도 증기 흡입 치료 를 실시 하 는 경우 자 4 - 1 하 기 도 증기 흡입 치료 는 별도 인정 하 지 아니함 . ( 고시 제 2011 - 59 호 , ’ 11 . 6 . 1 시행 ) 자 4 - 2 가온 가습 고유 량 비강 캐 뉼라요법 Heated Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy 42 ( 가온 가습 고유 량 비강 캐 뉼라요법 Heated Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy 수 가 산정 방법 ) 호흡 곤란 이나 저산소증 이 있 는 대상자 에게 시행 하 는 비 침습 적 호흡기 보조 요법 인 가온 가습 고유 량 비강 캐 뉼라 요법 은 1 일 1 회 만 산정 함 . ( 고시 제 2015 - 117 호 , ’ 15 . 6 . 30 시행 ) 자 7 관장 38 ( High Retention Enema 시 사용 된 생리식염수 ) 간경변 시 시행 하 는 High Retention Enema ( 듀 파락 이나 KM , 생리식염수 사용 ) 시 약제 료 는 실사 용량 을 산정 할 수 있 으나 생리식염수 는 제 9 장제 1 절 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] ( 11 ) - 24 에 의거 별도 산정 할 수 없 음 . ( 고시 제 2016 - 204 호 , ’ 16 . 11 . 1 . 시행 ) 공유 하 기 글 요소