비 만 환자 에서 고 혈압 관리 - 엠 디 저널 
 비 만 환자 에서 고 혈압 관리 
 승인 2019 . 03 . 05 10 : 36 
 [ 엠 디 저널 ] 비 만 은 고혈압 발생 의 가장 중요 한 원인 중 하나 로 인식 되 고 있 으며 , 지방 조식 의 증가 가 고혈압 의 발생 기전 에 직접 연관 될 것 을 시사 하 는 연구 결과 들 이 증가 하 고 있 다 . 고 혈압 치료 의 목적 은 심혈 관 질환 으로 의 이환율 과 사망률 을 감소 시키 는 것 이 므로 혈압 을 정상 화 시킴 과 동시 에 비 만인 에서 동반 되 기 쉬운 심혈 관 질환 의 위험 요소 를 파악 하 여 함께 관리 하 는 것 이 중요 하 다 . 철저 한 생활 습관 요법 은 비 만인 에서 체중 과 혈압 을 감소 시킬 수 있 다 . 현재 권장 되 고 있 는 고혈압 치료 지침 은 비 만인 의 고혈압 치료 에서 특정 강압제 를 사용 할 것 을 제시 하 고 있 지 않 다 . 그러나 최근 일련 의 연구 결과 들 에 따르 면 레닌 - 안지 오 텐 신 - 알도스테론 차단제 가 비 만인 의 고혈압 치료 에 특히 유용 할 가능 성 이 있 다 . 비 만인 의 고 혈압 은 치료 시 여러 종류 의 강압제 의 사용 이 필요 한 경우 가 많 으며 치료 에 반응 이 적 을 경우 수면 무호흡 증 의 감별 이 필요 하 다 . 비 만 은 고혈압 발생 의 가장 중요 한 원인 중 하나 로 인식 되 고 있 으며 한국인 연구 에서 도 체질량 지수 와 수축 기 / 이완기 혈압 사이 에 선형 관계 ( linear relationship ) 가 있 다는 보고 들 이 있 다 . 핀란드 의 한 연구 에 따르 면 모든 고혈압 의 85 % 이상 이 체질량 지수 가 25 kg / m 2 이상 인 사람 에서 발생 한다고 한다 . 여기 에서 는 지금 까지 알려진 비만 과 고 혈압 의 관계 에 대해 살펴보 고 , 비 만인 에서 적절 한 혈압 의 평가 및 치료 에 대해 알아보 고자 한다 . 
 비만 과 고 혈압 의 역학 적 연관 성 
 역학 연구 들 에 따르 면 남녀 모두 에서 체질량 지수 가 증가 할수록 고혈압 의 유병 률 이 증가 하 며 , 체질량 지수 는 이완기 혈압 보다 수축 기 혈압 과 더 깊 은 연관 이 있 는 것 으로 알려졌 다 . Framingham Heart Study 에서 비 만 은 남성 에선 78 %, 여성 에선 65 % 의 고혈압 위험 도 를 예측 하 였 다 . 또한 고 혈압 발생 은 복부 비 만과 도 연관 이 있 어서 고혈압 발생 에 복부 비만 이 기여 한 위험 도 가 미국 남성 에서 21 ~ 27 %, 여성 에서 37 ~ 57 % 에 해당 하 는 것 으로 추정 된다 ( NHANES III 자료 ) . 비만 이 고 혈압 의 중요 원인 이 라는 것 은 본태 성 고혈압 환자 를 대상 으로 한 여러 임상 연구 에서 체중 을 감소 시켰 을 때 혈압 강하 효과 가 있 음 을 통해서 도 잘 알 수 있 다 . 흥미 로운 사실 은 비 만인 에서 고혈압 의 발생 이 증가 될 뿐 아니 라 혈압 이 높 은 사람 에서 체중 이 증가 하 기 도 쉬워 보인다는 것 이 다 . Framingham , Tecumseh 연구 에 따르 면 정상 혈압 인 사람 에 비해 고 혈압 이 있 는 사람 에서 장래 의 체중 증가 가 의미 있 게 큰 것 으로 알려졌 다 . 그러므로 비만 과 고 혈압 의 관계 는 일방 관계 가 아닌 양방향 관계 일 가능 성 이 있 다 . 
 비만 과 고 혈압 의 연관 기전 
 지방 조직 의 증가 가 고혈압 의 발생 기전 에 직접 연관 될 것 을 시사 하 는 연구 결과 들 이 증가 하 고 있 다 . 현재 까지 추정 되 는 비만 과 연관 된 고혈압 발생 의 대표 기전 으로 는 비 만인 에서 의 1 ) 교감 신경 계 활성 증가 , 2 ) 레닌 - 안지 오 텐 신 - 알도스테론 계 이상 , 3 ) 선택 적 인 렙 틴 저항성 ( 렙 틴 에 대한 식욕 억제 효과 는 둔화 되 나 교감 신경 활성 증가 반응 은 유지 되 는 ) 이 알려져 있 다 . 이 를 통해 신장 에서 는 염분 과 수분 이 저류 될 수 있 고 심박출량 과 심박수 가 증가 한다 . 또한 인슐린 저항성 과 혈중 유리 지방산 증가 , 응고 인자 활성 의 변화 , 염증 반응 과 내피 세포 기능 의 부전 등 도 관여 할 것 으로 생각 되 고 있 고 , 아직 증거 가 부족 하 긴 하나 비 만인 에서 ghrelin 과 adiponectin 이 감소 되 어 있 는 것 도 비만 과 연관 된 고혈압 발생 에 관여 될 가능 성 이 있 다 . 최근 에 는 beta 2 - 아드레날린 수용체 다 형성 ( polymorphism ) 이 교감 신경 활성 증가 와 연관 되 어 비 만인 에서 의 고혈압 발생 에 유전 적 소인 이 중요 하 다는 보고 도 있 다 . 비만 이 장기간 지속 되 면 사구체 과 여과 ( glomerular hyperfiltration ) 와 신경 내분비 활성 증가 , 신장 의 pressure natriuresis 의 이상 이 더욱 심해져 신장 이 손상 되 고 고 혈압 은 더욱 악화 되게 된다 . 
 비 만인 의 고혈압 치료 
 1 . 혈압 측정 
 비 만인 에서 혈압 을 측정 할 경우 에 는 적절 한 크기 의 커 프 ( cuff ) 를 사용 하 는 것 이 매우 중요 하 다 . 너무 작 은 커 프 를 사용 할 경우 혈압 이 실제 보다 높 게 측정 될 수 있 다 . 혈압 측정 전 최소 5 분 동안 안정 하 고 , 1 ~ 2 분 시간 간격 을 두 고 적어도 2 번 이상 측정 하 는 것 이 좋 으며 , 팔 의 80 % 이상 감 을 수 있 는 낭 대 ( bladder ) 를 사용 한다 . 백 의 고 혈압 ( white - coat hypertension ) 이 의심 되 거나 강압제 에 적절히 반응 하 지 않 을 때 , 간헐 적 인 고혈압 이 있 거나 자율 신경 장애 가 있 을 경우 엔 24 시간 활동 중 혈압 측정 ( ambulatory BP monitoring ) 이 유용 하 다 . 
 2 . 심혈 관 질환 위험 도 의 평가 
 고혈압 의 치료 목적 은 심혈 관 질환 의 이환율 과 사망률 을 낮추 는 것 이 므로 고 혈압 이외 의 심혈 관 질환 위험 인자 유무 의 평가 가 필요 한데 , 비 만인 은 다른 심혈 관 위험 인자 를 동반 한 경우 가 많 으므로 이러 한 평가 가 더욱 중요 하 다 . 위험 인자 가 동반 된 경우 각각 의 경우 에 맞 는 관리 가 필요 하 다 . 
 체중 감량 은 비만 한 고혈압 환자 의 치료 에서 특히 중요 하 다고 할 수 있 는데 Aucott 등 에 의하 면 10 kg 의 체중 을 감량 하 였을 때 장기 적 으로 는 수축 기 혈압 을 6 mmHg 이상 낮추 는 효과 가 있 다고 한다 . 체중 을 감량 하 면서 염분 섭취 를 함께 제한 하 면 체중 감량 의 강압 효과 가 더 증가 된다 . 또한 Engeli 등 은 체중 감량 을 5 % 하 면 혈중 안지 오 텐 신 을 27 %, 레닌 43 %, 알도스테론 31 %, 안지 오 텐 신 - 전환 효소 활성 12 %, 지방 조직 의 안지 오 텐 시노 겐 발현 을 20 % 감소 시킨다고 보 고 하 였 다 . Meta - analysis 결과 에 따르 며 orlistat 는 의미 있 게 체중 과 혈압 을 낮추 는 것 으로 알려져 있 다 . 이 에 비해 sibutramine 은 비 만인 에서 용량 의존 적 으로 혈압 과 심박동 수 를 증가 시킬 수 있 으며 이러 한 반응 은 특히 치료 초기 에 흔하 다 . 그러나 최근 의 meta - analysis 결과 에 따르 면 sibutramine 에 의한 혈압 상승 의 정도 가 심하 지 않 고 초기 체중 의 5 % 이상 감량 된 사람 의 경우 엔 혈압 이 오히려 감소 하 는 것 으로 알려져 잘 조절 되 고 있 는 고혈압 환자 에서 는 금기 가 되 지 않 는다 . 고위험 환자 에서 sibutramine 의 사용 여부 에 대하 여 는 SCOUT ( Sibutramine Cardiovascular Morbidity and Mortality Outcome Study ) trial 이 현재 진행 중 이 다 . 한편 , 새로운 약제 인 rimonabant 를 이상 지 혈증 이 있 는 과체중 환자 에게 일 일 20 mg 씩 1 년 간 투여 하 였을 때 유의 한 수 축기 / 이완기 혈압 감소 효과 가 있 었 으며 이 효과 는 정상 혈압 인 사람 보다 고혈압 인 사람 에서 더 뚜렷 하 다는 보고 가 있 어 향후 사용 이 기대 되 고 있 다 . 
 4 . 강압제 의 처방 
 비만 과 고 혈압 을 연결 짓 는 수많 은 연구 결과 들 이 있 어 왔 음 에 도 불구 하 고 현재 로서 는 고 혈압 환자 가 비만 을 동반 한 경우 에 적용 할 약물 치료 의 특정 한 지침 은 없 는 상태 이 다 . 주된 이유 는 지금 까지 비만 한 고혈압 환자 를 대상 으로 한 전향 적 연구 가 매우 제한 적 이 었 기 때문 이 다 . 비 만인 에게 도 일반 적 인 고혈압 의 약물 요법 지침 이 적용 될 수 있 다 . 다만 비 만인 은 고 혈압 외 에 다른 심혈 관 질환 위험 요소 ( 이상 지 혈증 , 인슐린 저항성 , 포도당 불 내인성 등 ) 를 동반 한 경우 가 흔하 기 때문 에 강압제 를 선택 할 때 개개인 이 가진 동반 위험 요소 와 약제 의 종류 에 따른 장점 과 단점 을 고려 하 는 것 이 더욱 중요 하 다 . 매년 고 혈압 치료 환자 의 2 % 에서 새로 당뇨병 이 발생 하 며 , 고 혈압 치료 도중 새로 발생 한 당뇨병 으로 인한 심혈 관 질환 위험 은 고혈압 치료 전 부터 있 던 당뇨병 으로 인한 심혈 관 질환 위험 과 유사 한 수준 으로 당뇨병 이 발생 하 지 않 은 고혈압 환자 에 비해 약 3 배 높 다는 보고 가 있 다 . 비 만인 은 당뇨병 발생 위험 이 비비 만인 보다 높 기에 장기간 이뇨제 와 베타 차단제 를 이용 한 강압 치료 가 다른 약제 에 비해 새로운 당뇨병 발생 을 증가 시키 며 특히 그러 한 위험 이 당뇨병 전기 ( prediabetes ) 에 있 는 사람 에서 높 다는 최근 의 보고 들 이 고려 되 어야 할 것 이 다 . 혈압 은 140 / 90 mmHg 이하 로 낮추 어야 하 고 당뇨병 이나 신장 질환 을 동반 하 였을 때 는 130 / 80 mmHg 이하 로 낮추 어야 한다 . 이뇨제 는 혈장 량 이 증가 되 어 있 는 비 만 고혈압 환자 에서 지금 까지 널리 쓰여 온 유용 한 강압제 이나 앞서 애기 한 바 와 같이 당뇨병 발생 위험 증가 의 우려 가 있 고 통풍 발생 도 증가 시킬 수 있 어 사용 할 경우 엔 hydrochlorthiazide 12 . 5 ~ 25 mg 의 용량 이 권장 된다 . 베타 차단제 는 협심증 , 심근 경색 후 , 빈맥 성 부정맥 등 적응 되 는 질환 이 있 으면 사용 하 는 것 이 좋 으나 체중 이 증가 할 가능 성 이 있 고 당뇨병 발생 의 위험 도 증가 한다 . 안지 오 텐 신 전환 효소 억제제 ( ACEI ) 나 안지 오 텐 신 II 수용체 길항제 ( ARB ) 는 강압 효과 가 있 을 뿐 만 아니 라 표적 장기 를 보호 하 고 대사 에 도 좋 은 영향 을 미친다 . 최근 연구 결과 들 에 따르 면 ACEI 와 ARB 가 비만 과 연관 된 고혈압 치료 에 특히 유용 할 가능 성 이 제시 되 고 있 다 . TROPHY ( TReatment in Obese Patients with HYpertension ) 연구 에서 비만 한 고혈압 환자 들 은 hydrochlorothiazide 보다 ACEI 에 대한 반응 이 더 좋 았 고 , LIFE ( Losartan Intervention For Endpoint ) 연구 의 sub - analysis 에선 비만 한 좌심실 비대 환자 에서 atenolol 치료 군 보다 losartan 치료 군 에서 심혈 관 질환 발생 이 더 적 었 다 . 무작위 대조 연구 들 의 meta - analysis 결과 에 따르 면 ACEI 나 ARB 가 새로운 당뇨병 발생 을 약 25 % 줄일 수 있 다고 하 고 , 대상자 가 소수 인 연구 이 기 는 하나 몇몇 ARB 들 은 PPAR r 활성 을 증가 시켜 지방 세포 로부터 아 디포 넥 틴 을 유도 하 고 열량 소비 를 증가 시켜 식이 로 인한 체중 증가 를 억제 시킨다는 보고 도 있 다 . 칼슘 길항제 는 ACEI 나 ARB 를 사용 할 수 없 을 때 나 변이 형 협심증 이 있 을 때 유용 하 고 대사 이상 을 초래 하 지 않 는 장점 이 있 다 . 알파 차단제 는 전립선 비대 환자 에게 효과 적 이 고 당 및 지질 대사 에 는 좋 은 영향 을 미치 나 최근 심부전 을 악화 시켰 다는 보고 가 있 어 현재 의 고혈압 치료 지침 에서 1 차 약제 로 는 추천 되 지 않 는다 . 비 만인 의 고 혈압 은 비비 만인 의 고혈압 보다 적절히 조절 되 는 경우 가 적 다 . 보고 에 의하 면 140 / 90 mmHg 이하 로 조절 되 는 환자 비율 이 정상 체중 인 을 1 로 보 았 을 때 과체 중 인 경우 는 0 . 8 , 1 단계 비 만 에서 0 . 6 , 2 단계 비 만 에서 0 . 5 , 3 단계 비 만 에서 0 . 7 이 라고 한다 . 2 가지 이상 의 약제 를 필요 로 하 는 경우 도 많 은데 , 일반 적 으로 이뇨제 를 포함 한 3 가지 종류 이상 의 약제 를 병용 하 여도 혈압 이 조절 되 지 않 는 경우 는 저항성 고혈압 ( resistant hypertension ) 이 다 . 외국 의 자료 이 긴 하나 저항성 고혈압 환자 중 남성 의 97 %, 여성 의 65 % 가 수면 무호흡 증후군 을 갖 고 있 었 다는 보고 가 있 다 . 
 고 혈압 치료 의 목적 은 심혈 관 질환 으로 의 이환율 과 사망률 을 감소 시키 는 것 이 므로 혈압 을 정상 화 시킴 과 동시 에 비 만인 에서 동반 되 기 쉬운 심혈 관 질환 의 위험 요소 를 파악 하 여 함께 관리 하 는 것 이 중요 하 다 . 철저 한 생활 습관 요법 을 통해 체중 과 혈압 을 감소 시키 고 이상지 혈증 등 의 대사 이상 을 교정 하 여야 하 며 , 목표 혈압 의 달성 을 위해서 필요시 엔 여러 종류 의 강압제 를 병용 하 여야 한다 . 현재 권장 되 고 있 는 고혈압 치료 지침 은 비 만인 의 고혈압 치료 에서 특정 강압제 를 사용 할 것 을 제시 하 고 있 지 는 않 으나 대사 이상 의 위험 이 적 고 비교 적 강압 효과 가 좋 은 레닌 - 안지 오 텐 신 - 알도스테론 차단제 가 특히 유용 할 가능 성 이 있 다 . 그러나 무엇 보다 도 개개인 의 환자 가 가진 동반 질환 의 경중 과 강압제 의 장단점 을 고려 한 처방 이 이루어져야 할 것 이 다 . 향후 비만 과 관련 질환 의 연관 기전 에 대한 이해 를 바탕 으로 새로운 치료법 의 개발 이 이루어지 기 를 기대 한다 .