수진 자 주민 등록 번호 불명 등 으로 인한 요양 급여 비용 재청구 안내 □ 요양 급여 비용 청구 와 지급 □ 요양 급여 비용 재청구 안내 ○「 요양 급여 비 용지 급통 보서 」 에 아래 와 같 은 지급 불능 사유 가 있 을 경우 , ※ 국민 건강보험공단 주요 지급 불능 사유 코드 지급 불능 사유 코드 지급 불능 사유 30 의료 급여 수급 권 자 청구 83 건강 보험 무자격자 진료비 31 일 반 사항 기재 누락 ( 상병 명 , 급 여 개 시일 등 ) 84 차 상위 자격 불 일치 37 처방전 및 약국 관련 착오 청구 85 보험료 체납 후 급여 제한 진료비 ( 수진 자 100 / 100 ) 38 성별 , 상병 명과 요양 급여 내역 불 일치 86 외국인 등 보험료 체납 45 요양 기관 개설 전 , 폐업 후 요양 급여 청구 87 보험료 체납 후 급여 제한 진료비 49 주민 등록 번호 및 신생아 , 증 번호 불명 97 노인 틀니 등록 요양 기관 불 일치 64 국가 유공자 ( 유가족 ) 건강 보험 무자격 기간 진료비 98 임 플란트 등록 요양 기관 불 일치 ○ 지급 불능 사유 중 「 49 」 코드 는 첨부 된 요양 급여 비용 재청구 서식 에 의하 여 요양 기관 소재지 관할 공단 지역 본부 로 재청구 하 시 기 바랍니다 . ( 아래 제 출처 및 서식 참조 ) ○「 49 」 지급 불 능 건 이외 의 나머지 반송 코드 에 해당 될 경우 해당 불능 건 의 사유 를 확인 후 기재사항 을 정정 하 여 관할 건강 보험 심사 평가 원 으로 보완 청구 하 시 기 바랍니다 . ※『 건강 보험 심사 평가 원 』 의 수진 자 자격 관련 심사 불능 사유 ( 대분류 ) ․ 심사 불능 코드 「 10 」 : 출 생일 이전 진료 분 청구 , 수진 자 주민 등록 번호 기재 누락 또는 기재 착오 , 수진 자 또는 가입자 성명 기재 누락 등 ․ 심사 불능 코드 「 91 」 : 건강 보험 , 의료 급여 , 보훈 국비 환자 미자 격자 진료 분 청구 , 수진 자 주민 등록 번호 상 이 ․ 건강 보험 심사 평가 원의 「 요양 급여 비용 심사 결과 통 보서 」 에 기재 된 위 의 사유 는 수진 자 기재사항 및 주민 번호 재확인 후 해당 심사 평가 원 으로 보완 청구 하 시 기 바랍니다 . □ 요양 급여 비용 재청구 접수처 요양 급여 비용 재 청구서 ※ 접 수 일 ※ 접수 번호 요양 기관 기호 요양 기관 명칭 수진 자 주민 등록 번호 불명 및 신생아 소속 증 번호 , 사업 장기호 기재 오류 등 으로 지급 보류 된 건 ( 지급보 류 사유 : 49 ) 을 재 확인 하 여 아래 와 같이 재청구 합니다 . 청구 일자 년 월 일 담당자 연락처 : 청구인 ( 대표자 ) ( 인 또는 서명 ) 국민 건강 보험 공단 이 사 장 귀하 재청구 내역 ( 총 건 ) ( 1 ) 순번 ( 2 ) 보류 번호 ( 3 ) 수진 자 성명 ( 4 ) 주민 등록 번호 ( 5 ) 가입자 성명 ( 6 ) 증 번호 - ※ 접수 일 , 접수 번호 는 기재 하 지 아니함 - ( 2 ) 보류 번호 : 지급 통 보서 에 표기 된 보류 번호 와 반드시 동일 하 게 기재 - ( 4 ) 주민 등록 번호 : 건강 보험증 에 기재 된 주민 등록 번호 - ( 6 ) 증 번호 및 사업 장기호 ( 사업 장기호 는 직장 가입자 인 경우 에 만 기재 가능 ) - 재청구 는 EDI 또는 디스켓 청구 불가 함 공유 하 기 글 요소