키워드 # 흉관 일부 체내 잔존 
 그 후 망인 은 흉관 일부 가 체내 에 잔존 한 상태 에서 폐렴 에 대한 항생제 치료 를 받 았 으나 폐렴 이 악화 되 어 2014 . 9 . 12 . 객담 검사 에서 스테노 트로포 모 나스 말 토 필리아 균 ( stenotrophomonas maltophilia ) 이 검출 되 었 고 , 같 은 달 15 . 고열 과 저혈압 소견 을 보였으며 , 같 은 달 16 . 05 : 45 혈압 이 측정 되 지 않 아 집중 치료실 에서 치료 를 받 던 중 같 은 날 19 : 30 경 폐렴 과 그 로 인한 패혈증 , 호흡 부전 과 그 로 인한 허혈 성 뇌손상 을 원인 으로 사망 하 였 다 . 
 의료진 이 흉관 을 제거 하 는 과정 에서 흉관 일부 가 망인 의 체내 에 남 게 된 것 이 진료 상 과실 에 
 의한 것 인지 여부