( 별표 8 . 1 ) 특정 내역 구분 코드 ( 제 1 편 제 24 조 및 제 2 편 제 17 조 관련 ) ※ 특정 의 진료 ( 조제 ) 내역 및 청구 내역 에 대한 추가 적 기술 사항 등 을 기재 ○ 항목 의 특정 내역 기재 형식 중 숫자 형 은 9 로 , 문자형 은 X 로 , 소 숫 점 은 V 로 , 연월일 은 CCYYMMDD 로 , 시간 의 시 ․ 분 은 HHMM 으로 표기 하 며 괄호 ( ) 는 크기 를 나타냄 ○ ( *) 표시 된 항목 은 질병 군 ( DRG ) 과 공동 사용 항목 이 며 , (**) 표시 된 항목 은 질병 군 ( DRG ) 만 사용 하 는 항목 임 1 . 명 일련 단위 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 MS 001 원내 투약 일수 ( 경구 ․ 외용 ) 9 ( 3 ) 의약 분업 예외 사항 이 발생 하 여 경구 또는 외용약 제 를 원내 에서 조제 ․ 투약 시 해당 명세서 의 실 투약 일수 를 기재 ( 입원 인 경우 퇴원 약 조제 ․ 투약 일 수 까지 포함 , 의 ․ 치과 , 한방 명세서 해당 ) ※ 100 분 의 100 본인 부담 약제 는 제외 MS 002 원내 투약 일수 ( 주사제 ) 9 ( 3 ) 주사제 를 원내 투여 한 경우 해당 명세서 의 주사제 실 투여 일수 ( 인슐린 등 분할 투여 주사제 포함 ) 를 기재 ( 입원 인 경우 퇴원 약 조제 일 수 까지 포함 , 의 ․ 치과 명세서 해당 ) ※ 100 분 의 100 본인 부담 약제 는 제외 MS 003 의약 분업 예외 구분 코드 9 ( 2 ) 보건 기관 , 정신 건강 의학 과 정액 의료 급여 명세서 에서 의약 분업 예외 사항 에 해당 되 어 원내 직접 조제 한 경우 해당 예외 구분 코드 기재 ( 별표 7 . 의약 분업 예외 구분 코드 참조 ) MS 004 신생아 체중 ( *) 9 ( 4 ) 모든 분 만 명세서 와 신생아 명세서 의 경우 신생아 체중 을 기재 분만 명세서 에 는 출생 당시 의 신생아 체중 으로 기재 하 고 , 신생아 명세서 에 는 입원 ( 또는 출생 ) 당시 신생아 체중 을 그램 ( gram ) 단위 로 기재 MS 005 낮 병동 , 응급실 재원 시간 ( *) ccyymmddhhmm / ccyymmddhhmm 낮 병동 , 응급실 재 원시 해당 날짜 와 재원 기간 의 From / To 를 기재 MS 006 중증 환자 ( 뇌혈관 , 심장 질환 ) 수술 일자 ( *) ccyymmdd ｢ 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ｣ [ 별첨 1 , 2 ] 상병 의 뇌혈관 또는 심장 질 환자 가 입원 하 여 [ 별첨 1 , 2 ] 에 해당 하 는 수술 을 실시 한 경우 ( 특정 기호 V 191 , V 192 ) 수술 일자 를 기재 MS 007 암 질환 Stage 분류 X ( 6 ) / X ( 2 ) 등록 암 환자 가 C 00 ～ C 97 상병 으로 진료 를 받 은 경우 원 발암 상병 코드 와 확인 된 병기 Stage 분류 를 기재 ※ MS 008 과 선택기 재 가능 ( 예시 ) 위 유문부 악 성 신 생물 로 Stage Ⅲ A 인 경우 “ C 1641 / 3 A ” 로 기재 MS 008 암 질환 TNM 분류 X ( 6 ) / X ( 3 ) / X ( 2 ) / X ( 2 ) 등록 암 환자 가 C 00 ～ C 97 상병 으로 진료 를 받 은 경우 원 발암 상병 코드 와 확인 된 병기 TNM 분류 를 기재 ※ MS 007 과 선택기 재 가능 ( 예시 ) 위 유문부 악 성 신 생물 로 T 2 aN 2 M 0 인 경우 “ C 1641 / T 2 a / N 2 / M 0 ” 로 기재 MS 009 항암 화학 요법 투여 단계 및 주기 9 ( 1 ) / 9 ( 2 ) / 9 ( 2 ) 등록 암 환자 가 C 00 ～ C 97 상병 으로 항암 화학 요법 제 를 투여 받 은 경우 투여 단계 ( line ) 및 투여 주기 ( Cycle ) 를 기재 ※ 투여 주기 는 2 cycle 이상 인 경우 From / To 를 모두 기재 ( 예시 ) 항암 요법 1 차 ( 1 st line ) 에 3 주기 ( cycle ) 투 여시 “ 1 / 03 / ” 로 기재 항암 요법 1 차 ( 1 st line ) 에 3 주기 부터 5 주기 ( cycle ) 까지 투 여시 “ 1 / 03 / 05 ” 로 기재 MS 010 민원 처리 결과 급여 결정 진료 분 ( *) X ( 1 ) 심사 평가 원 민원 처리 결과 급여 결정 으로 해당 요양 급여 비용 을 청구 하 는 경우 는 ‘ Y ' 를 기재 ※ 이 경우 세부 결정 사항 ( 내용 ) 등 은 기타 내역 ( MX 999 , JX 999 ) 에 기재 하 거나 관련 자료 를 별도 첨부 하 여야 함 MS 011 야간 및 공휴일 수술 ( **) ccyymmddhhmm 질병 군 입원 진료 중 18 시 ~ 09 시 또는 공휴일 에 응급 진료 가 불가피 하 여 수술 을 한 경우 수술 또는 마취 를 시행 한 날 과 시작 한 시각 을 기재 MS 012 비급 여 약제 처방 ( 조제 ) 내역 ( 의료 기관 ) X ( 9 ) / 9 ( 5 ) . V 9 ( 4 ) / 9 ( 5 ) . V 9 ( 2 ) / 9 ( 3 ) / X ( 50 ) 특정 내역 구분 코드 MT 001 ( 상해 외인 ) 에 “ J ” 기재 시 진료 후 비 급여 약제 만 을 처방 ( 조제 ) 하 는 경우 비 급여 약제 내역 을 기재 약품 코드 / 1 회 투 약량 / 1 일 투 여량 / 총 투 여 일 수 / 약품명 MS 013 단순 ․ 유도 초음파 세부 내역 ( **) X ( 1 ) / X ( 5 ) / X ( 200 ) 단순 · 유도 초음파 를 시행 한 경우 세부 내역 을 기재 해부학 적 구분 코드 / 수 가 코드 ( 5 단 코드 ) / 구체 적 사유 ※ 수 가 코드 ( 5 단 코드 ) 는 단순 ․ 유도 초음파 를 시행 하 게 된 관련 행위 코드 ( 검사 , 처치 및 수술료 등 ) 를 기재 ※ 구체 적 사유 는 관련 행위 코드 가 불분명 한 경우 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) 코드 부위 코드 부위 A 뇌 H 남성 생식기 ( 전립선 · 정낭 등 ) B 안 I 여성 생식기 C 비 · 부비동 J 근골 격 D 경부 K 연부 E 흉부 · 유방 L 혈관 F 복부 ( 간 · 담낭 · 췌장 · 대장 등 ) M 신경 ( 말초 신경 등 ) G 비뇨 기계 ( 신장 · 부신 · 방광 ) N 기타 MT 001 상 해 외인 ( *) X ( 1 ) ▪ 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 의 제 20 장 에 따라 상병 의 원인 에 해당 하 는 분류기 호중 영문 첫자리 ( V , W , X , Y ) 만 기재 ▪ 의과 , 치과 , 한 의과 가 개설 된 병원 급 이상 의료 기관 및 보건 의료 원 에서 의과 ( 치과 , 한 의과 ) 입원 기간 중 한 의과 ( 의과 , 치과 ) 협의 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ C ' 를 기재 ▪ 고 위험 임신부 자연 분 만 및 제왕 절 개분 만 으로 인한 동일 입원 기간 중 타 상병 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ D ' 를 기재 ▪ 차상 위 ( 장애 인 ) 만성 질환 ․ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 의 정신 건강 의 학과 입원 진료 중 다른 진료 과목 전문 의 진료 및 의료 급여 수급 권 자 의 정신 건강 의 학과 ( 다른 진료 과목 ) 입원 진료 중 다른 진료 과목 ( 정신 건강 의 학과 ) 전문 의 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ E ’ 를 기재 ▪ 중증 질 환자 , 희귀 질 환자 및 중증 난치 질 환자 가 해당 산정 특례 대상 상병 ( 합병증 포함 ) 과 동시 에 타 상병 진료 로 별도 의 명세서 를 작성 하 거나 타 상병 치료 에 대한 진료 기간 중 해당 산정 특례 대상 상병 ( 합병증 포함 ) 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ F ’ 를 기재 ▪ 의료 급여 수급 권 자 및 차상 위 ( 장애 인 ) 만성 질환 ․ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 가 외래 에서 의사 진찰 없이 예약 된 검사 만 을 실시 하 여 그 해당 내역 을 별도 명세서 로 작성 하 는 경우 ‘ H ’ 를 기재 ▪ 희귀 질환 지원 대상자 ( 공상 등 구분 ‘ H ’) 가 의료비 지원 대상 상병 ( 합병증 포함 ) 과 동시 에 타 상병 진료 로 별도 의 명세서 에 작성 하 거나 , 타 상병 치료 에 대한 진료 기간 중 지원 대상 상병 ( 합병증 포함 ) 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ I ' 를 기재 ▪ 의료 기관 에 소속 된 촉탁의 또는 협약 의료 기관 의 의사 가 해당 의료 기관 이 아닌 ｢ 사회 복지 사업 법 ｣ 에 따른 사회 복지 시설 ( ｢ 노인 장기 요양 보험법 ｣ 에 따른 장기 요양 기관 을 포함 ) 내 에서 시설 입소자 ( 사회 복지 시설 에서 숙식 하 는 자 를 뜻 함 ) 에게 진료 후 원외 처방 한 경우 ( 약국 의 처방 조제 포함 ) , 촉탁의 가 소속 된 의료 기관 ( 또는 협약 의료 기관 ) 및 사회 복지 시설 이 모두 의약 분업 예외 지역 에 해당 되 어 사회 복지 시설 에서 진료 후 의료 기관 에서 원내 조제 하 거나 한의사 가 원내 조제 한 경우 , 의료 기관 에 소속 된 촉탁의 ( 또는 협약 의료 기관 의사 ) 가 사회 복지 시설 에서 정신 질 환자 를 진료 후 의료 기관 에서 원내 직접 조제 ․ 투약 한 경우 ‘ J ’ 를 기재 ▪ 타 법령 ( 산재 보험 , 자동차 보험 등 ) 으로 입원 진료 중 동일 한 진료 와 무관 한 그 외 질병 ( 기왕증 포함 ) 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ K ’ 를 기재 ▪ 의료 급여 혈액 투석 정액 외래 진료 당일 동일 진료 과목 의사 가 혈액 투석 을 위한 정맥 내 카테 타 삽 입술 또는 혈관 중재 시술 등 을 실시 한 경우 및 만성 신부전 관련 합병증 이 아닌 다른 상병 으로 진료 를 실시 한 경우 별도 의 명세서 작성 시 ‘ M ’ 을 기재 ▪ 잠복 결핵 감염 검진 비 지원 대상 이 해당 대상 상병 과 동시 에 타 상병 진료 로 별도 의 명세서 를 작성 하 거나 , 타 상병 치료 에 대한 진료 기간 중 해당 지원 대상 상병 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ N ’ 을 기재 ▪ 의료 급 여정 액수 가 진료 시 「 의료 급여 수가 의 기준 및 일반 기준 」 제 23 조 2 에 의한 항목 을 실시 한 경우 별도 의 명세서 작성 시 ‘ O ' 를 기재 ▪ 잠복 결핵 감염 치료비 지원 대상 이 해당 대상 상병 과 동시 에 타 상병 진료 로 별도 의 명세서 를 작성 하 거나 , 타 상병 치료 에 대한 진료 기간 중 해당 지원 대상 상병 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ Q ’ 을 기재 ▪ 여성 청소년 대상 사람 유두종 바이러스 ( HPV ) 예방 접종 및 진찰 ․ 상담 사업 지원 대상 이 해당 지원 대상 상병 과 동시 에 타 상병 진료 로 별도 의 명세서 를 작성 하 거나 타 상병 치료 에 대한 진료 기간 중 해당 지원 대상 상병 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ R ’ 을 기재 ▪ 장기 이식 수혜자 가 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 제 3 호 가목 4 ) 의 규정 에 의거 장기 등 기증자 의 장기 등 적출 시 발생 한 요양 급여 비용 에 대해 별도 명세서 작성 시 ‘ S ’ 를 기재 ▪ 보건복지부 장관 이 정하 는 난임 진료 요양 급여 비용 과 동시 에 타 상병 등 진료 로 별도 의 명세서 를 작성 하 거나 타 상병 등 진료 기간 중 보건복지부 장관 이 정하 는 난임 진료 요양 급여 비용 으로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ T ’ 를 기재 ▪「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 및 별표 1 제 1 호 자목 에 따른 임상 연구 또는 임상시험 에 참여 하 는 환자 의 질병 이나 부상 등 을 위한 진료 와 동시 에 타 상병 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ U ‘ 를 기재 MT 002 특정 기호 ( *) X ( 4 ) 만성 신부 전증 환자 , 암 환자 , 조혈모세포 이식 대상 질 환자 , 혈우병 환자 , 장기 ( 간장 , 심장 , 췌장 ) 이 식 환자 등 별표 6 . “ 특정 기호 코드 ” 의 사항 에 해당 되 는 기호 를 기재 MT 003 개방 병원 진료 시 의뢰 기관 기호 ( *) 9 ( 8 ) / 9 ( 1 ) ｢ 의료법 ｣ 제 39 조 ( 시설 등 의 공동 이용 ) 에 따라 참 여의 가 개방 병원 에서 입원 및 외래 수술 등 요양 급여 를 행하 고 동 소요 비용 을 개방 병원 에서 청구 할 경우 진료 를 의뢰 한 요양 기관 ( 참여 병 ․ 의원 ) 기호 및 의뢰 당시 환자 의 참여 병 ․ 의원 에서 의 진료 형태 ( 입원 : 1 , 외래 : 2 ) 를 기재 MT 004 소명 자료 구분 X ( 1 ) 전 산청 구시 우편 또는 전송망 등 으로 명세서 와 관련 된 소명 자료 를 첨부 하 는 경우 ' Y ' 로 기재 MT 005 주민 등록 번호 상 이 건 ( *) 9 ( 13 ) 건강 보험증 ( 의료 급 여증 ) 과 주민 등록증 상 의 주민 등록 번호 가 상이 한 경우 에 는 주민 등록증 에 기재 되 어 있 는 주민 등록 번호 를 기재 ( 생년월일 다음 의 ‘-’ 기재 생략 ) MT 006 분 만 , 임산부 초음파 ( **) 9 ( 2 ) 제왕 절개 만출 술 또는 임산부 초음파 의 경우 임신 주수 를 기재 ※ 임신 주수 산 정시 1 주 미만 의 끝수 는 절사 ( 切捨 ) 함 ※ 동 특정 내역 이 발생 한 명세서 의 경우 신생아 체중 ( MS 004 ) 도 동시 에 기재 하 여야 함 MT 007 DRG 세부 내역 ( **) X ( 3 ) / ccyymmdd / X / X ( 9 ) / 9 ( 10 ) / 9 ( 5 ) . V 9 ( 2 ) / 9 ( 3 ) / 9 ( 10 ) / X ( 200 ) / X ( 1 ) / X ( 100 ) 질병 군 ( DRG ) 요양 급여 비용 명세서 에서 “ 상대 가 치점 수표 제 2 편 제 1 부 5 호 ” 에 따라 질병 군 ( DRG ) 요양 급여 비용 총액 1 에 추가 로 금액 을 산정 하 는 식대 , 외과 전문 의 가산 , 초음파 검사 ( 급여 대상 ) , 4 인 실 또는 5 인 실 이 용시 추가 비용 과 상급 종합 병원 1 인 실 이용 에 따른 제외 금액 , 질병 군 급여 항목 ( 풍선 소장 내시경 검사 등 ) , 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 , 질병 군 분류 번호 를 결정 하 는 주 된 수술 외 에 실시 한 수술 , 의료 질 평가 지원금 , 전문 병원 관리 료 등 , 응급 의료 행위 가산 수 가 , 통증 자 가 조절 법 ( PCA ) 급여 대상 , 감염 예방 ‧ 관리 료 , 야간 전담 간호사 관리 료 , 입원 환자 안전관 리 료 , 고위험 임산부 집중 치료실 이용 시 추가 비용 , 고위험 임산부 집중 관리 료 및 보훈 100 분 의 100 본인 부담 ․ 비 급여 ( 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분만 해당 ) , 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 , 100 분 의 100 미만 총액 을 산정 하 는 100 분 의 50 본인 부담 , 100 분 의 80 본인 부담 , 100 분 의 30 본인 부담 , 100 분 의 90 본인 부담 의 세부 내역 을 기재 ( 1 일 투 여량 은 소수 셋째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수 둘째 자리 까지 기재 하 며 , 금액 은 원미 만 4 사 5 입 하 여 기재 ) 내역 구분 / 투여 ( 실시 ) 일자 / 코드 구분 / 코드 / 단가 / 1 일 투 여량 ( 실시 횟수 ) / 총 투 여 일 수 ( 실시 횟수 ) / 금액 / 준 용명 / 면허 종류 / 면허 번호 - 면허 종류 ․ 면허 번호 는 초음파 검사 , 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 , 권역 외상 센터 에서 중증 외상 환자 의 응급 의료 행위 가산 수가 를 산정 한 경우 기재 - 초음파 검사 급여 대상 은 ” SON “ , 100 분 의 80 본인 부담 은 “ SEB “ 에 기재 - 캡슐 내시경 검사 비용 의 본인 일부 부담 은 “ ADD “ , 100 분 의 80 본인 부담 은 ” SEB “ 에 기재 - 통증 자 가 조절 법 ( PCA ) 급여 대상 은 “ PCA “ , 급여 대상 이외 는 “ SEB “ 에 기재 - 응급 의료 행위 가산 수가 의 경우 준 용명 에 수술 ‧ 처치 ‧ 마취 료 등 응급 의료 행위 의 실시 시각 ( ccyymmddhhmm ) 기재 ※ 내역 구분 ․ 식대 인 경우 “ EAT “ ․ 외과 전문 의 가산 해당 항목 인 경우 “ SUR “ ․ 보훈 국비 환자 100 분 의 100 인 경우 “ 100 “ ․ 보훈 국비 환자 비급 여인 경우 “ NOP “ ․ 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 “ ALL “ ․ 초음파 검사 ( 급여 대상 ) 의 경우 “ SON “ ․ 100 분 의 50 본인 부담 의 경우 “ SEA “ ․ 100 분 의 80 본인 부담 의 경우 “ SEB “ ․ 100 분 의 30 본인 부담 의 경우 “ SED “ ․ 100 분 의 90 본인 부담 의 경우 “ SEE “ ․ 4 인 실 또는 5 인 실 을 이용 한 경우 “ ADM “ ․ 상급 종합 병원 의 1 인 실 을 이용 한 경우 “ SIN “ ․ 질병 군 급여 항목 의 경우 “ ADD “ ․ 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료의 경우 “ ANE “ ․ 질병 군 주된 수술 외 에 실시 한 수술 의 경우 “ COP “ ․ 의료 질 평가 지원금 의 경우 “ EVA “ ․ 전문 병원 관리 료 등 의 경우 “ SPE “ ․ 응급 의료 행위 가산 수가 의 경우 “ EME “ ․ 통증 자 가 조절 법 ( PCA ) 급여 대상 의 경우 “ PCA “ ․ 감염 예방 ‧ 관리 료의 경우 “ INF “ ․ 야간 전담 간호사 관리 료의 경우 “ NIG “ ․ 입원 환자 안전 관리 료의 경우 “ SAF “ ․ 고 위험 임산부 집중 치료실 입 원료 등 의 경우 “ HIG “ MT 008 의사 ( 약사 ) 별 진료 ( 조제 ) 일 수 9 ( 6 ) / 9 ( 2 ) 1 개월 또는 1 주일 동안 각 의사 ( 약사 ) 별 실제 진료 ( 조제 ) 한 일수 를 의사 ( 약사 ) 주민 번호 앞자리 ( 생년월일 ) / 실제 진료 ( 조제 ) 한 일수 / 의사 ( 약사 ) 주민 번호 앞자리 ( 생년월일 ) / 실제 진료 ( 조제 ) 한 일수 . ...... 순 으로 기재 ( 첫 번 째 명 일련 에 만 기재 ) ※ 단 , 주 3 일 이상 이 면서 20 시간 이상 근무 하 는 격일제 , 시간 제 근무자 는 1 개월 ( 주 단위 청구 의 경우 1 주일 ) 동안 재직 한 일수 의 1 / 2 로 기재 ( 소수점 이 하 4 사 5 입 ) 하 되 , 최대 월 15 일 ( 주 단위 청구 의 경우 주 3 일 ) 을 초과 할 수 없 음 MT 010 폐렴 정보 X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / ccyymmdd 요양 병원 의 장기 환자 에게 폐렴 이 발생 되 어 행위 별 수가 를 적용 하 는 경우 ‘ 폐렴 환자 에 대한 점검 표 ’ 항목 별 해당 유무 ( 해당 하 면 “ Y ", 그렇 지 않 으면 ” N ") 와 진단 일 을 순서 대로 기재 MT 011 패혈증 정보 X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / ccyymmdd 요양 병원 의 장기 환자 에게 패혈증 이 발생 되 어 행위 별 수가 를 적용 하 는 경우 ' 패혈증 환자 에 대한 점검 표 ‘ 항목 별 해당 유무 ( 해당 하 면 “ Y ", 그렇 지 않 으면 ” N ") 와 진단 일 을 순서 대로 기재 MT 014 등록번호 ( *) 9 ( 20 ) 등록 중 증질 환자 , 희귀 질 환자 및 중증 난치 질 환자 가 해당 산정 특례 대상 상병 ( 합병증 포함 ) 으로 진료 를 받 은 경우 또는 등록 틀니 및 치과 임 플란트 환자 가 대상 상병 으로 진료 를 받 은 경우 에 등록 번호 를 기재 MT 015 제출 자료 목록 표 X ( 2 ) 요양 급여 비용 청구 시 심사 참고 자료 등 을 제출 하 는 경우 기재 하 되 , 아래 의 제출 자료 별 코드 를 참조 하 여 ‘ 제출 자료 코드 / 제출 자료 코드 / ........’ 형태 로 기재 구분 제출 자료 명 코드 제출 자료 명 코드 진료 기록부 입 퇴원 기록 지 01 의사 지시기 록지 02 수술 기록 지 03 마취 기록 지 04 경과 기록 지 05 간호 기록 지 06 중환자 실기 록지 07 투 약기 록지 08 신경 차단 술시 술기 록지 09 혈액 투 여기 록지 10 재활 ․ 물리치료 기록 지 11 방사선 치료 기록 지 12 검사 결과지 검체 검사 결과지 21 병리 검사 결과지 22 기능 검사 결과지 23 내시경 , 천자 및 생검 료 결과지 24 골 밀도 검사 결과지 25 핵의학 영상 진단 결과지 26 판독 결과지 27 -- 영상 자료 X - RAY 필름 41 CD 42 디스켓 43 Full PACS 44 비디오 테이프 45 Roll film 46 Cine 필름 47 file ( mail ) 48 기타 자료 의사 소견 서 61 장기 입원 사유 서 62 중환자실 장기 입원 사유 서 63 교과서 적 자료 등 근거 자료 64 MT 016 제출 자료 목록 표 ( 기타 ) X ( 200 ) 요양 급여 비용 청구 시 심사 참고 자료 등 을 제출 하 는 경우 기재 하 되 , ‘ MT 015 ’ 에서 정한 제출 자료 이외 의 자료 를 제출 하 는 경우 기재 - 평문 ( FreeText ) ※ 영문 ( 200 자 ) , 한글 ( 100 자 ) MT 018 본인 부담 구분 코드 X ( 4 ) 의료 급여 수가 의 기준 및 일반 기준 별표 1 ‘ 본인 부담 구분 ’ 의 사항 에 해당 되 는 본인 부담 구분 코드 를 기재 MT 019 진료 확인 번호 X ( 13 ) ｢ 선택 의료 급여 기관 적용 대상자 및 이용 절차 등 에 관한 규정 ｣ 제 3 조제 4 항 에 따라 공단 에서 전송 받 은 진료 확인 번호 ( 13 자리 ) 를 기재 MT 020 원내 직접 조제 ․ 투약 횟수 9 ( 2 ) 의료 급여 수급 권 자 및 차상 위 ( 장애 인 ) 만성 질환 ․ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 외래 진료 당일 의약 분업 예외 사항 발생 으로 모든 의약품 ( 경구 , 외용 제 , 주사제 등 ) 을 원외 처방전 발행 없이 원내 에서 직접 조제 ․ 투약 하 는 경우 직접 조제 ․ 투약 횟수 를 기재 다만 , 원외 처방전 발행 과 원내 직접 조제 가 동시 에 이루어진 경우 는 기재 하 지 않 음 구분 기재 대상 의료 급여 1 종 수급 권 자제 1 차 , 2 차 , 3 차 의료 급여 기관 외래 진료 분 의료 급여 2 종 수급 권 자제 1 차 의료 급여 기관 외래 진료 , 만성 질 환자 ( 의료 급여 수가 의 기준 및 일반 기준 제 17 조 ) 의 제 2 차 의료 급여 기관 외래 진료 차상 위 만성 질환 ․ 18 세 미만 본인 부담 경감 대상자 차상 위 장애 인 만성 질환 ․ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 의 원급 ( 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원 ) 외래 진료 병원 급 ( 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 , 요양 병원 ) 및 종합 병원 에서 ｢ 의료 급여 법시 행령 ｣ 별표 제 2 호 가목 에 따른 만성 질 환자 의 외래 진료 MT 021 입원 유형 9 ( 1 ) 정신 건강 의학 과 정액 입원 환자 의 경우 최초 입원 일 의 입원 유형 을 기재 1 : 자 의 입원 2 : 보호 의 무자 에 의한 입원 3 : 시장 ․ 군수 ․ 구청장 에 의한 입원 4 : 응급 입원 9 : 기타 MT 022 퇴원 유형 9 ( 1 ) 정신 건강 의학 과 정액 입원 환자 의 경우 퇴원 일 의 퇴원 유형 을 기재 1 : 자 의 퇴원 2 : 보호 의 무자 에 의한 퇴원 3 : 정신 보건 심 의 위원회 의 퇴원 명령 9 : 기타 MT 023 퇴원 후 주거지 9 ( 1 ) 정신 건강 의학 과 정액 입원 환자 의 경우 퇴원 후 의료 급여 수급 권 자 의 거주지 를 기재 1 : 자가 2 : 사회 복지 시설 9 : 기타 MT 024 임부 정보 및 임부 금기 의약품 처방 ( 조제 ) 사유 ( 의료 기관 및 약국 ) X ( 1 ) / X ( 9 ) / X ( 200 ) 의료 기관 ( 의 ․ 치과 및 보건 기관 ) 에서 환자 에게 의약품 을 처방 ․ 조제 하 거나 약국 에서 의약품 을 조제 ( 직접 조제 포함 ) 시 임부 여부 를 확인 하 여 임부 인 경우 ' Y ' 를 기재 하 고 임부 금기 의약품 코드 와 구체 적 처방 ( 조제 ) 사유 를 기재 Y ( 임부 ) / 임부 금기 의약품 코드 / 구체 적 사유 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) ※ 임부 금기 의약품 이 2 개 이상 인 경우 각각 기재 MT 025 물리 치료사 공휴일 근무 현황 ccyymmdd / 9 ( 1 ) . V 9 ( 1 ) 1 개월 또는 1 주일 동안 물리 치료사 가 공휴일 근무 한 경우 공휴일 근무 일자 와 근무자 수 를 기재 ( 접수 번호 별 첫 번 째 명 일련 에 만 기재 ) ※ 공휴일 근무 일 수 가 2 일 이상 인 경우 각각 기재 ※ 단 , 시간 제 , 격일제 근무자 는 주 3 일 이상 이 면서 주 20 시간 이상 인 경우 0 . 5 인 으로 산정 MT 026 인공호흡 시간 ( *) 9 ( 5 ) 만 1 세 미만 의 영아 가 입원 하 여 인공호흡 을 실시 한 경우 실제 실시 한 인공호흡 시간 을 기재 동일 입원 기간 중 총 발생 시간 을 합산 하 여 시간 ( hours ) 단위 로 기재 ※ 총 발생 한 인공호흡 시간 을 합산 하 여 30 분 기준 으로 4 사 5 입 함 MT 027 영아 체중 ( *) 9 ( 4 ) 생후 29 일 이상 만 1 세 미만 영아 명세서 의 경우 입원 당시 의 체중 이 2 , 500 그램 ( gram ) 미만 인 경우 해당 체중 을 그램 ( gram ) 단위 로 기재 MT 028 산정 특례 대상 세부 상병 명 X ( 6 ) / X ( 200 ) 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 에 따른 산정 특례 대상 상병 명이 「 한국 표준 질병 · 사인 분류 」 의 제 1 상병 하단 의 세부 상병 명 에 해당 되 는 경우 해당 ‘ 상병 분류 기호 / 세부 상병 명 ( 한글 ) ’ 형태 로 기재 MT 030 질병 군 분리 청구 X ( 6 ) 질병 군 진료 로 30 일 을 초과 입원 한 경우 , 30 일 초과분 에 대하 여 행위 별 수가 로 청구 시 질병 군 분류 번호 를 기재 MT 031 인공 수정체 재료 대 ( **) ccyymmdd / X / X ( 9 ) / 9 ( 10 ) / 9 ( 5 ) . V 9 ( 2 ) / 9 ( 3 ) / 9 ( 10 ) 질병 군 진료 로 인공 수정체 수술 을 실시 하 는 경우 치료 재료 의 사용 내역 을 기재 ( 1 일 사용 횟수 는 소수 셋째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수 둘째 자리 까지 기재 하 며 , 금액 은 원미 만 4 사 5 입 하 여 기재 ) . 다만 , 인공 수정체 의 단가 는 “ 약제 및 치료 재료 의 비용 에 대한 결정 기준 ” 에 따라 상한가 이내 의 실구 입가 를 기재 사용 일자 / 코드 구분 / 코드 / 단가 / 1 일 사용 횟수 / 총 사용 일수 / 금액 MT 032 개 문 시각 ccyymmddhhmm 상대 가 치점 수표 제 1 편제 2 부제 1 장 및 제 15 장 에 따라 차 등수 가 미적 용 진찰료 ( 조제 료 등 ) 를 산정 하 는 경우 ( 산정 코드 세 번 째 자리 에 ‘ 1 ’ 을 기재 ) 해당 진료 ( 조제 ) 일자 의 개문 시각 을 기재 MT 034 행위 ․ 질병 군 분리 청구 의 경우 최초 입원 개시 일 ( **) ccyymmdd 행위 별 과 질병 군 분리 청구 기준 에 따라 질병 군 진료 이외 의 목적 으로 입원 하 여 진료 중 질병 군 진료 를 실시 하 여 분리 청구 하 는 경우 최초 입 원개 시일 을 기재 MT 035 입 원시 상병 유무 ( PoA , Present on admission ) ( **) ( 1 ) / X ( 6 ) / X ( 1 ) / X ( 6 ) / X ( 1 ) / X ( 6 ) / X ( 1 ) / X ( 6 ) / X ( 1 ) / X ( 6 ) / X ( 1 ) / X ( 6 ) / X ( 1 ) / X ( 6 ) / X ( 1 ) / X ( 6 ) / X ( 1 ) 질병 군 분류 번호 생 성시 입력 된 진단 명 순서 에 따라 입원 당시 부터 존재 한 것 인지 ( PoA ) , 입원 중 발생 한 상병 인지 ( non - PoA ) 등 을 구분 하 여 기재 설 명 코드 해당 진단 이 입원 당시 에 존재 하 였 음 Y 해당 진단 이 입원 당시 에 존재 하 지 않 았 음 N 해당 상태 가 입원 당시 에 존재 하 였 는지 를 결정 할 수 있 는 기록 이 충분 하 지 못함 U 임상 적 으로 결정 할 수 없 음 . 해당 상태 가 입원 당시 에 존재 하 였 는지 여부 를 의료 제공 자 가 임상 적 으로 결정 할 수 없 음 WMT 036 의료 의 질 점검 내용 ( **) ccyymmdd / X ( 1 ) / 9 ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 2 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / 9 ( 2 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / 9 ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 2 편 질병 군 급여 ․ 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 의 별지 서식 “ 의료 의 질 향상 을 위한 점검 표 ” 의 수술 일 과 점검 사항 을 작성 요령 에 따라 순서 대로 기재 ( 미 시행 , 없 음 및 이상 의 경우 N , 시행 , 있 음 및 정상 의 경우 Y 로 표기 ) MT 037 등록 틀니 , 치과 임 플란트 및 타 상병 진료 X ( 1 ) 등록 틀니 또는 치과 임 플란트 대상 진료 와 동시 에 타 상병 진료 ( 등록 틀니 또는 치과 임 플란트 대상 진료 포함 ) 로 별도 의 명세서 를 작성 하 거나 타 상병 치료 ( 등록 틀니 또는 치과 임 플란트 대상 진료 포함 ) 에 대한 진료 기간 중 등록 틀니 또는 치과 임 플란트 대상 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ M ' 을 기재 MT 038 보훈 본인 부담 구분 코드 ( 의료 기관 및 약국 ) X ( 1 ) · 삭제 · 「 국가 보훈 대상자 의료 지원 에 관한 규칙 」 제 5 조제 1 항 에 단서 및 제 9 조 단서 의 일부 본인 부담 대상 전상 군경 등 에 해당 하 는 경우 ‘ 2 ’ 를 기재 · 의료 기관 에서 「 국가 보훈 대상자 의료 지원 에 관한 규칙 」 제 6 조제 1 항 에 따라 본 인부 담금액 의 10 / 100 , 40 / 100 , 50 / 100 , 70 / 100 을 부담 하 는 보훈 감면 환자 에 해당 하 는 경우 ‘ 9 ’ ‘ 4 ’, ‘ 5 ’, ‘ 7 ’ 을 기재 MT 039 복강경 수술 중 개복 하 여 수술 ( **) X ( 1 ) 복강경 을 이용 한 수술 중 부득이 한 사유 로 개복 하 여 수술 을 종결 한 경우 “ Y " 로 기재 MT 040 본인 부담금 발생 횟수 9 ( 2 ) 의료 급여 수급 권 자 및 차상 위 ( 장애 인 ) 만성 질환 ․ 18 세 미만 본인 부담 경감 대상자 가 외래 진료 시 1 일 2 회 이상 진찰 한 경우 본인 부담금 발생 횟수 기재 ※ 응급실 의 경우 진료 의사 가 환자 상태 를 종합 적 으로 파악 하 고 다른 진료 과목 ․ 전문 분야 전문의 에게 진료 를 요청 하 여 해당 전문의 가 응급 환자 를 직접 진료 한 경우 진찰료 횟수 와 관계없이 01 로 계산 구분 기재 대상 의료 급여 1 종 수급 권 자제 1 차 , 2 차 , 3 차 의료 급여 기관 외래 진료 분 의료 급여 2 종 수급 권 자제 1 차 의료 급여 기관 외래 진료 , 만성 질 환자 ( 의료 급여 수가 의 기준 및 일반 기준 제 17 조 ) 의 제 2 차 의료 급여 기관 외래 진료 차상 위 만성 질환 ․ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 차상 위 장애 인 만성 질환 ․ 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 의원 ( 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원포 함 ) 외래 진료 병원 ( 치과 병원 , 한방 병원 , 요양 병원 포함 ) 및 종합 병원 에서 ｢ 의료 급여 법 시행령 ｣ 별표 제 2 호 가목 에 따른 만성 질 환자 의 외래 진료 MT 041 산부인과 가산 점수 산정 ( **) X ( 1 ) 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 2 편 질병 군 급여 ․ 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 2 부 제 4 장 산부인과 적용 지침 2 . 에 따라 산부인과 가산 점수 를 산정 한 경우 ' Y ' 를 기재 MT 042 다빈치 로봇 을 이용 한 수술 ( **) 9 ( 8 ) / X ( 1 ) 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 2 편 질병 군 급여 ․ 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 2 부 제 4 장 산부인과 적용 지침 6 . 등 에 따른 다빈치 로봇 수술 을 실시 한 경우 에 는 해당 비 급여 비용 과 환자 동의 여부 를 기재 ※ 환자 동의서 를 작성 ․ 비치 한 경우 “ Y " MT 043 국가 재난 의료비 지원 대상 유형 9 ( 1 ) / X ( 2 ) 대형 사고 , 자연재해 , 전쟁 등 으로 인한 재난 발생 시 정부 의 의료비 지원 이 있 는 경우 아래 의 지원 유형 을 참조 하 여 ‘ 유형 코드 / 유형 상 세 코드 ’ 형태 로 기재 지원 유형 유형 코드 유형 상 세 유형 상 세 코드 특별 재난 1 -- 전상자 2 -- 기타 3 밀양 화재 01 MT 045 분리 청구 사유 코드 9 ( 1 ) 비승 인 조혈모세포 이식 을 위해 입원 진료 기간 의 요양 급여 비용 을 분리 청구 하 는 경우 ‘ 1 ’ 을 기재 MT 046 응급 환자 증 증도 분류 기준 ( *) 9 ( 1 ) 한국 응급 환자 중 증도 분류 기준 ( KTAS ) 에 해당 되 는 중증 도 등급 기재 MT 047 손상 중 증도 점수 ( *) 9 ( 2 ) 손상 중 증도 점수 ( ISS ) 에 해당 되 는 점수 기재 MT 048 응급 의료 센터 구분 코드 ( *) 9 ( 1 ) 동일 의료 기관 이 두 개 이상 의 응급 의료 센터 를 지정 받 은 경우 주된 진료 를 받 은 응급 의료 센터 를 기재 1 : 중앙 응급 의료 센터 2 : 권역 응급 의료 센터 3 : 지역 응급 의료 센터 4 : 소아 전문 응급 의료 센터 5 : 화상 전문 응급 의료 센터 6 : 권역 외상 센터 7 : 외상 전문 응급 의료 센터 MT 049 최초 입원 시점 ccyymmddhhmm 응급 의료 센터 내원 환자 의 요양 급 여 개 시일 과 입 원료 가 산정 되 는 첫 입 원일 이 다른 경우 최초 입원 시점 을 기재 ※ 입원 기간 중간 에 분리 청구 하 는 경우 에 도 최초 입원 시점 을 기재 MT 050 한의사 토요일 · 공휴일 근무 현황 ccyymmdd / 9 ( 1 ) . V 9 ( 1 ) 한 의원 에서 토요일 · 공휴일 의 진찰료 에 대하 여 차등 수가 를 제외 ( N 차등 ) 하 는 경우 1 개월 또는 1 주일 동안 한의사 가 근무 한 토요일 · 공휴일 의 근무 일자 와 한의사 수 를 기재 ( 접수 번호 별 첫 번 째 명 일련 에 만 기재 ) ※ 토요일 ․ 공휴일 근무 일 수 가 2 일 이상 인 경우 각각 기재 ※ 단 , 시간 제 , 격일제 근무자 는 주 3 일 이상 이 면서 주 20 시간 이상 인 경우 0 . 5 인 으로 산정 MT 051 조산아 등록 번호 9 ( 20 ) 조산아 및 저 체중 출생 아가 외래 진료 를 받 은 경우 에 등록 번호 를 기재 MT 052 치매 질환 사전 승인 번호 ( 의료 기관 ) 9 ( 20 ) 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 [ 별표 4 의 2 ] 구분 제 7 호 에 해당 하 는 자 가 진료 를 받 은 경우 에 사전 승인 번호 를 기재 MT 053 임상 연구 정보 서비스 ( CRIS ) 등록번호 ( *) 9 ( 7 ) 「 임상 연구 의 요양 급여 적용 에 관한 기준 」 에 따라 임상 연구 에 대한 요양 급여 적용 결정자 의 진료비 청구 시 임상 연구 정보 서비스 ( CRIS ) 등록번호 ( 7 자리 ) 를 기재 MT 054 구순 구개열 교정 치료 등록 번호 9 ( 20 ) 구순 구개열 의 치과 교정 및 악정 형 치료 대상자 로 등록 된 자 가 해당 진료 를 받 은 경우 에 등록 번호 를 기재 MT 055 추나요법 한의사 근무 일수 9 ( 4 ) / X ( 10 ) / 9 ( 2 ) 1 개월 또는 1 주일 동안 대한 한의사 협회 ‘ 추나요법 급여 사전 교육 ’ 을 이수 한 각 한의사 별 근무 일 수 합 / 한의사 면허 번호 / 근무일 수 / 한의사 면허 번호 / 근무일 수 . .... 순 으로 기재 ( 접수 번호 별 첫 번 째 명세서 에 만 기재 ) ※ 단 , 주 3 일 이상 이 면서 20 시간 이상 근무 하 는 격일제 , 시간 제 근무자 는 1 개월 ( 주 단위 청구 의 경우 1 주일 ) 동안 재직 한 일수 의 1 / 2 ( 소수점 이 하 4 사 5 입 ) 로 기재 하 되 , 최대 15 일 ( 주 단위 청구 는 주 3 일 ) 을 초과 할 수 없 음 MX 999 기타 내역 ( *) X ( 700 ) 기타 명세서 추기 내역 기재 - 평문 ( FreeText ) ※ 영문 ( 700 자 ) , 한글 ( 350 자 ) 공유 하 기 글 요소