2020 - 220 호 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 20 . 10 . 1 성지은 ( ☎ 044 - 202 - 2737 ) / 담당 부서 : 보험 급여 과 / 제 · 개정 구분 : 일부 개정 분류 : 고시 / 제 · 개정 일 : 2020 - 09 - 28 / 발령 번호 : 2020 - 220 호 ○ 주요 내용 - 유전 성 유전자 검사 SBF 1 Gene 검사 의 급여 기준 신설 등 14 항목 개정 ○ 시행 일 : 2020 . 10 . 1 . 부터 보건복지부 고시 제 2020 - 220 호 「 국민 건강 보험법 」 제 41 조제 3 항 및 제 4 항 , 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 19 조제 1 항 관련 별표 2 및 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 에 의한 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 보건복지부 고시 제 2020 - 208 호 , 2020 . 9 . 21 . ) 」 을 다음 과 같이 개정 ㆍ 발령 합니다 . 2020 년 9 월 28 일 보건복지부 장관 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . Ⅰ . 행위 제 2 장 검사료 사람 유전자 분자 유전자 검사 - 나 580 유전 성 유전자 검사 다 . 염기 서열 분석 ( 3 ) 20 회 초과 40 회 이 하란 중 ( 85 ) 란 다음 에 ( 86 ) 란 을 , 사람 유전자 분자 유전자 - 나 583 비유 전 성 유전자 검사 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 1 ) 중합효소 연쇄 반응 - 교잡 반응 중 ( 31 ) 란 다음 에 ( 32 ) 란 을 , ( 별첨 ) 세부 기준 중 F 12 Gene 검사 의 인정 기준 란 다음 에 SBF 1 Gene 검사 의 급여 기준 란 을 다음 과 같이 각각 신설 한다 . 항 목 제 목 세부 인정 사항 사람 유전자 분자 유전 검사 - 나 580 유전 성 유전자 검사 유전 성 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 분류 항목 유전자 명 다 . 염기 서열 분석 ( 3 ) 20 회 초과 40 회 이하 ( 86 ) SBF 1 Gene ( ( 별첨 ) 세부 기준 참조 ) 사람 유전자 분자 유전 검사 - 나 583 비유 전 성 유전자 검사 비 유전 성 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 분류 항목 유전자 명 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 1 ) 중합효소 연쇄 반응 - 교잡 반응 ( 32 ) KMT 2 A - AFF 1 Fusion Gene ( 별첨 ) 세부 기준 구 분 세부 기준 SBF 1 Gene 검사 의 급여 기준 나 580 다 ( 3 ) 유전 성 유전자 검사 염기 서열 분석 20 회 초과 40 회 이하 [ SBF 1 Gene ] 는 샤르코 마리 투스 병 ( CMT , Charcot - Marie - Tooth disease ) 이 의심 되 는 환자 를 대상 으로 다음 중 어느 하나 에 해당 하 여 시행 시 , 1 회 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . GJB 1 Gene , MFN 2 Gene , MPZ Gene , PMP 22 Gene 4 종 의 유전 성 유전자 검사 모두 에서 음성 으로 확인 된 경우 나 . 신경 생리 검사 에서 탈 수초 성 변화 가 있 으면서 , SBF 1 Gene 유전자 돌연변이 가족력 이 확인 된 경우 Ⅰ . 행위 제 2 장 검사료 [ 별표 1 ] 누 532 다 ( 4 ) . 정밀 분광 - 질량 분석 - 질량 ( 정량 ) ( A 1 ) 란 다음 에 ( A 2 ) 내지 ( A 8 ) 란 을 다음 과 같이 각각 신설 한다 항 목 제 목 세부 인정 사항 누 532 약물 및 독물 각 분류 항목 별 세부 검사 항목 다 ( 4 ) . 정밀 분광 - 질량 분석 - 질량 ( 정량 ) ( A 2 ) Gabapentin ( A 3 ) Lacosamide ( A 4 ) Perampanel ( A 5 ) Pregabalin ( A 6 ) Rufinamide ( A 7 ) Vigabatrin ( A 8 ) Duloxetine Ⅰ . 행위 제 2 장 검사료 중 나 722 - 1 Esophageal Probe 을 이용 한 비 침습 적 심 기능 측 정란 , 나 722 - 2 바 이오리 엑 턴 스 비 침습 적 심 기능 측정 [ 1 일 당 ] 및 나 722 - 3 바이오 임피던스 비 침습 적 심 기능 측정 [ 1 일 당 ] 란 을 다음 과 같이 한다 . 항 목 제 목 세부 인정 사항 나 722 - 1 비침 습 적 심 기능 측정 [ 1 일 당 ] 나 722 - 1 가 비 침습 적 심 기능 측정 [ 1 일 당 ] - Esophageal Probe 을 이용 한 경우 급여 기준 나 722 - 1 가 비 침습 적 심 기능 측정 [ 1 일 당 ] - Esophageal Probe 을 이용 한 경우 는 스완 - 간즈 카 테터 법 을 대신 하 여 실시 한 경우 요양 급여 함 을 원칙 으로 함 . 다만 , 다음 과 같이 심박출량 측정 이 반드시 필요 한 경우 에 도 요양 급여 하 며 , 동 검사 와 동시 에 또는 연이 어서 스완 - 간즈 카 테터 법 에 의한 검사 를 실시 한 경우 에 는 주된 검사 한 가지 만 요양 급여 함 . - 다 음 - 가 . 심장 수술 환자 나 . 장기 이식 수술 환자 다 . 중화상 환자 라 . 심 박 출계 수 ( EF ) 0 . 4 ( 40 %) 이하 의 환자 마 . ASA - PS 3 이상 의 환자 바 . 혈 역학 적 으로 불 안정 하 여 모니터링 이 필요 하 다고 판단 되 는 환자 의 수술 ※ 미국 마취 과학 회 신체 상태 분류 ( ASA - PS ) 1 급 : 전신 질환 이 없 는 건강 한 환자 2 급 : 경한 전신 질환 이 있 으나 생리 적 기능 장애 는 없 는 환자 ( 예 : 합병증 이 동반 되 지 않 는 고 혈압 이나 당뇨병 , 만성 기관지염 , 비 만 , 고령 의 환자 ) 3 급 : 신체 기능 의 장애 를 초래 하 는 중 한 전신 질환 을 가진 환자 ( 예 : 잘 조절 되 지 않 는 고혈압 , 혈관계 합병증 이 동반 된 당뇨병 , 협심증 , 심근 경색 의 병력 , 일상 생활 에 장애 를 줄 정도 의 폐질환 ) 4 급 : 생명 에 위협 이 되 는 전신 질환 을 가진 환자 ( 예 : 심부전 , 불 안정 형 협심증 , 진행 된 상태 의 폐 , 신장 간 질환 ) 5 급 : 수술 을 하 지 않 으면 생존 이 불 가능 한 상태 의 환자 ( 예 : 복부 대동맥류 의 파열 , 폐색전 , 뇌압 이 상승 된 두부 외상 ) 6 급 : 장기 공여 를 위해 수술 이 예정 된 뇌사 환자 나 722 - 1 나 비 침습 적 심 기능 측정 [ 1 일 당 ] - 기타 의 경우 급여 기준 1 . 나 722 - 1 나 비 침습 적 심 기능 측정 [ 1 일 당 ] - 기타 의 경우 는 다음 과 같이 심박출량 측정 이 반드시 필요 한 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 급여 대상 1 ) 심장 수술 환자 2 ) 장기 이식 수술 환자 3 ) 심 박 출계 수 ( EF ) 0 . 4 ( 40 %) 이하 의 환자 4 ) ASA - PS 3 이상 의 환자 5 ) 혈 역학 적 으로 불 안정 하 여 모니터링 이 필요 하 다고 판단 되 는 환자 나 . 상기 가 . 에 도 불구 하 고 나 722 - 1 나 ( 3 ) 비 침습 적 심 기능 측정 [ 1 일 당 ] - 기타 의 경우 - 이 산 탄소 부분 재 호흡 법 은 아래 와 같 은 경우 에 는 인정 하 지 아니함 . - 아 래 - 1 ) 무기폐 가 있 는 경우 2 ) 외상 에 의한 폐출혈 이 있 는 경우 3 ) PF ratio < 300 의 폐 손상 이 있 는 경우 4 ) 35 % 를 넘 는 폐 내 단락 정도 가 심한 경우 2 . 동일 목적 의 검사 를 동시 에 시행 하 는 경우 에 는 주된 검사 한 가지 만 요양 급여 함 . ※ 미국 마취 과학 회 신체 상태 분류 ( ASA - PS ) 1 급 : 전신 질환 이 없 는 건강 한 환자 2 급 : 경한 전신 질환 이 있 으나 생리 적 기능 장애 는 없 는 환자 ( 예 : 합병증 이 동반 되 지 않 는 고 혈압 이나 당뇨병 , 만성 기관지염 , 비 만 , 고령 의 환자 ) 3 급 : 신체 기능 의 장애 를 초래 하 는 중 한 전신 질환 을 가진 환자 ( 예 : 잘 조절 되 지 않 는 고혈압 , 혈관계 합병증 이 동반 된 당뇨병 , 협심증 , 심근 경색 의 병력 , 일상 생활 에 장애 를 줄 정도 의 폐질환 ) 4 급 : 생명 에 위협 이 되 는 전신 질환 을 가진 환자 ( 예 : 심부전 , 불 안정 형 협심증 , 진행 된 상태 의 폐 , 신장 간 질환 ) 5 급 : 수술 을 하 지 않 으면 생존 이 불 가능 한 상태 의 환자 ( 예 : 복부 대동맥류 의 파열 , 폐색전 , 뇌압 이 상승 된 두부 외상 ) 6 급 : 장기 공여 를 위해 수술 이 예정 된 뇌사 환자 Ⅰ . 행위 제 9 장 처치 및 수술료 등 중 자 32 천두술 란 을 다음 과 같이 한다 . 항 목 제 목 세부 인정 사항 자 32 천두술 Ventricular Catheter 를 통한 유로 키나 제 주 입시 시술 방법 에 따른 수 기료 산정 방법 뇌실 내 혈종 의 용해 및 뇌척수액 의 지속 적 배액 목적 으로 국소 마취 하 에 천두술 및 뇌 실천자 하 여 Ventricular Catheter 를 뇌 실내 에 유치 한 후 수일 동안 반복 적 으로 ‘ 유로 키나제 ’ 를 사용 하 여 뇌실 내 혈종 을 용해 시키 는 시술 은 시술 방법 에 따라 다음 과 같이 산정 함 . - 다 음 - 가 . 뇌 내 및 뇌실 내 혈종 제거 술 후 잔여 혈종 에 대하 여 상기 조작 을 실시 하 였 다면 , 뇌실 내 카테 타 유치 조작 을 포함 하 여 ‘ 뇌 내 혈종 제거 술 ’ 에 해당 되 므로 자 462 혈종 제거 를 위한 개두술 의 소정 점수 만 산정 함 . 나 . 감압 개두술 을 시술 하 고 상기 조작 을 실시 하 였으면 뇌실 내 카테 타 유치 조작 을 포함 하 여 ‘ 두 개 감압 술 ’ 에 해당 되 므로 자 33 나 개두술 또는 두 개 절제술 ( 두 개 감 압 술 ) 의 소정 점수 만 산정 함 . 다 . 세균 감염 을 방지 할 목적 으로 복강 으로 뇌척수액 측로 를 조성 하 였 거나 , 폐쇄 여부 를 계속 감시 하 기 위하 여 복강 에 는 넣 지 않 은 경우 라도 두 피하 에서 경부 나 흉부 까지 의 ‘ 측 로 조성술 ’ 에 해당 되 므로 자 471 가 단락 술 또는 측로 조성술 - 삽 입술 의 소정 점수 만 산정 함 . 라 . 천두술 을 시술 하 고 상기 조작 을 실시 하 였으면 뇌실 내 카테 타 유치 조작 을 포함 하 여 ‘ 천두술 ’ 에 해당 되 므로 자 32 나 천두술 ( 낭종 , 혈종 , 농양 제거 및 배액 ) 의 소정 점수 만 산정 하 여야 함 . 이 경우 나 807 뇌실 천자술 을 별도 산정 할 수 없 음 . 마 . 이상 시술 을 좌 · 우 뇌실 의 각각 병변 에 대하 여 양측 절개 하 에 각각 시술 시 는 해당 수술료 소정 점수 의 200 % 를 산정 하 며 , 하나 의 병변 에 대하 여 각각 의 절개 ( 비교 통성 ) 로 시술 시 는 해당 수술료 소정 점수 의 150 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 170 %] 를 산정 함 . Ⅰ . 행위 제 9 장 처치 및 수술료 등 중 자 219 구개열 수술 란 다음 에 자 219 - 1 수면 중 무호흡 증후군 수술 란 을 다음 과 같이 신설 한다 . 항 목 제 목 세부 인정 사항 자 219 - 1 수면 중 무호흡 증후군 수술 조임근 인두 확장 성형술 의 급여 기준 및 수 가 산정 방법 조임근 인두 확장 성형술 은 수면 무호흡 환자 중 측 방향 인두 폐색 이 확인 되 어 실시 한 경우 요양 급여 를 인정 하 며 , 수 기료 는 ‘ 자 219 - 1 가주 . 수면 중 무호흡 증후군 수술 - 구개 인 두 성형술 - 복잡 기준 ’ 으로 산정 함 . Ⅰ . 행위 제 9 장 처치 및 수술료 등 중 자 471 단락 술 또는 측로 조성술 란 에 단락 술 또는 측로 조성 술 의 수 가 산정 방법 란 을 신설 하 고 , 양측 성 뇌실 - 복강 간 단락 술 의 진료 수 가 산정 방법 란 , 말 기암 에 동통 완화 목적 으로 실시 한 Reservoir 삽입 수 기료 산정 방법 란 을 다음 과 같이 한다 . 항 목 제 목 세부 인정 사항 자 471 단락 술 또는 측로 조성술 단락 술 또는 측로 조성 술 의 수 가 산정 방법 단락 술 또는 측로 조성 술 과 관련 하 여 다음 과 같이 산정 함 . - 다 음 - 가 . 단락 술 또는 측로 조성 술 을 시행 받 은 뒤 말 단부 카 테터 의 감염 또는 복막염 등 으로 , 기존 복강 내 카테 터 를 작 은 피부 절개 를 한 뒤 체외 로 빼내 어 배액 시키 는 시술 ( Externalization ) 을 시행 한 경우 자 32 다 천 두 술 - 기타 의 것 [ 도관 , Reservoir , ICP Monitor 삽입 등 ] 소정 점수 의 50 % 를 산정 함 . 다만 , 단락 술 또는 측로 조성술 시 행시 복강 내 카테 터 를 체외 로 빼내 는 경우 에 는 자 471 가 단락 술 또는 측로 조성술 - 삽 입술 의 소정 점수 를 산정 함 . 나 . 피하 삽입 된 관 위 피부 를 절개 하 여 결찰 ( ligation ) 하 는 경우 자 3 나 피부 및 피하 조직 , 근육 내 이 물 제거 술 [ 봉침 , 파편 등 ] - 기타 의 소정 점수 를 산정 함 . 양측 성 뇌실 - 복강 간 단락 술 의 진료 수 가 산정 방법 뇌실 내 종양 , 뇌막 염후 합병증 등 으로 양측 측뇌실 의 교통 이 막혀 각각 구획 되 어 진 뇌실 에 별도 의 단락 술 을 시행 한 경우 의 진료 수 가 산정 방법 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 양측 Ventricular Catheter 를 Y 또는 T connector 로 연결 하 여 복부 에 1 개 의 절개 를 만들 어 Peritoneal Catheter 를 유치 할 경우 : 자 471 가 단락 술 또는 측로 조성술 - 삽 입술 의 150 % 나 . 양측 Ventricular Catheter 를 Connector 로 연결 하 지 않 고 복부 에 2 개 의 절개 를 만들 어 Peritoneal Catheter 를 각각 유치 할 경우 : 자 471 가 단락 술 또는 측로 조성술 - 삽 입술 의 200 % 다 . 치료 재료 : 약제 및 치료 재료 의 비용 에 대한 결정 기준 에 의거 별도 산정 함 . 말 기암 에 동통 완화 목적 으로 실시 한 Reservoir 삽입 수 기료 산정 방법 말 기암 에 동통 완화 목적 으로 염산 몰핀 제제 를 Reservoir 를 통해 주입 하 는 방법 인 Ventriculostomy Reservoir insertion 의 수 기료 는 자 471 가 ( 2 ) 단락 술 또는 측로 조성술 - 삽 입술 ( 뇌실 과 타부 위간 ) 소정 점수 의 50 % 로 준용 하 여 산정 함 . Ⅰ . 행위 제 9 장 처치 및 수술료 등 자 471 단락 술 또는 측로 조성술 란 중 뇌척수액 측 로 조성 술시 삽입 재료 제거 료 산정 방법 란 을 삭제 한다 . 뇌척수액 측 로 조성 술시 삽입 재료 제거 료 산정 방법 자 471 단락 술 또는 측로 조성 술시 삽입 된 치료 재료 를 제거 하 는 경우 에 는 자 471 단락 술 또는 측로 조성술 소정 점수 의 50 % 로 산정 함 . 삭제 Ⅰ . 행위 제 9 장 처치 및 수술료 등 중 자 473 뇌전증 수술 란 을 다음 과 같이 한다 . 항 목 제 목 세부 인정 사항 자 473 뇌전증 수술 뇌전증 수술 중 진단 을 위한 전극 삽입 및 제 거의 수 가 산정 방법 뇌전증 수술 중 진단 을 위한 전극 삽 입술 및 전극 제거 술 은 다음 과 같이 산정 함 . - 다 음 - 가 . 수 기료 ( 1 ) 자 473 가 ( 1 ) ( 가 ) 뇌전증 수술 - 진단 을 위한 전극 삽입 및 제거 - 전극 삽 입술 ( 관 혈적 ) : 뇌전증 의 외과 적 수술 치료 와 동시 에 시술 시 에 는 소정 수술료 의 50 % [ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . ( 2 ) 자 473 가 ( 1 ) ( 나 ) 뇌전증 수술 - 진단 을 위한 전극 삽입 및 제거 - 전극 삽 입술 ( 뇌정 위 적 심부 삽입 ) : 심부 전극 삽 입술 및 난원공 ( Foramen ovale ) 내 전극 삽입 술시 산정 하 되 , - 난원공 내 전극 삽 입술 을 양측 으로 시행 한 경우 에 는 소정 점수 의 150 % [ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 170 %] 산정 함 . - 심부 전극 삽 입술 을 여러 부위 에 시행 한 경우 좌우 뇌 반구 를 불문 하 고 제 2 부위 부터 소정 점수 의 50 % 를 별도 산정 하 되 , 최대 200 % 까지 산정 함 . ( 3 ) 자 473 가 ( 2 ) 뇌전증 수술 - 진단 을 위한 전극 삽입 및 제거 - 전극 제거 술 : 전극 개수 및 시술 부위 를 불문 하 고 소정 점수 1 회 만 산정 하 되 , 자 473 뇌전증 수술 에 분류 된 타 수술 시행 시 전극 을 제거 하 는 경우 에 는 산정 하 지 아니함 . 나 . 치료 재료 치료 재료 급여 ˙ 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 에 의한 상한 금액 범위 내 에서 Cortical Electrode , Foramen ovale Electrode 및 Depth Electrode 는 실구 입가 로 산정 하 고 Cable 은 실구 입가 의 1 / 4 산정 함 . 다 . 기타 ( 1 ) C - Arm 형 영상 증폭 장치 이용료 는 소정 금액 에 포함 되 므로 별도 산정 하 지 아니함 . ( 2 ) 전극 삽 입술 또는 외과 적 절제 수술 당일 에 는 지속 적 비디오 뇌파 검사 ( Video EEG Monitoring ) 료 를 산정 하 지 아니함 . Ⅰ . 행위 제 9 장 처치 및 수술료 등 중 자 473 - 2 미주신경 자극 기설 치술 란 을 다음 과 같이 한다 . 항 목 제 목 세부 인정 사항 자 473 - 2 미주신경 자극 기 설치 , 교환 및 제거 술 미주신경 자극 기 설치 술 의 급여 기준 미주신경 자극 기설 치술 은 2 년 이상 작용기 전 이 다른 2 가지 이상 의 항 뇌전증 제 치료 에 도 발작 이 조절 되 지 않 는 다음 의 적응증 에서 수술 적 치료 가 불 가능 하 거나 실패 한 경우 에 요양 급여 를 인정 함 - 다 음 - 가 . 난치성 국소 뇌전증 나 . Lennox - Gastaut syndrome Ⅲ . 치료 재료 제 1 장 일반 사항 중 에서 결석 제거 용 BASKET 의 급여 기준 을 다음 과 같이 신설 한다 . 제 목 세부 인정 사항 결석 제거 용 BASKET 의 급여 기준 결석 제거 용 BASKET 은 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 1 . 급여 대상 가 . 자 321 경피 적 요관절석술 나 . 자 321 - 1 요관 경하 요관절석술 다 . 자 321 - 3 연성 신요 관경 하 결석 제거 술 라 . 자 337 - 1 경피 적 신절 석 술 마 . 자 670 경피 적 담석 제거 술 바 . 자 776 라 역행 성 담 췌관 내시경 수술 – 담석 제거 술 사 . 자 777 나 경피 적 담관 [ 낭 ] 경 을 이용 한 시술 – 담석 제거 술 아 . 나 774 요관 경 검사 ( 단 , 상부 요로 계 종양 의증 에 한함 ) 2 . 급여 개수 : 1 개 3 . 아래 와 같 은 경우 결석 제거 용 BASKET 의 추가 사용 을 인정 함 . - 아 래 - 가 . 비뇨 기계 1 ) 1 ㎝ 이상 의 요로 결석 이 있 는 경우 2 ) 3 개 이상 의 다발 성 결석 인 경우 3 ) 해부학 적 이상 이 있 는 경우 4 ) 신장 과 요관 에 동시 에 결석 이 있 는 경우 나 . 담도 계 1 ) 쇄석술 을 시행 하 는 경우 2 ) 1 ㎝ 이상 의 거대 결석 이 있 는 경우 3 ) 5 개 이상 의 다발 성 결석 을 제거 하 는 경우 부 칙 이 고시 는 2020 년 10 월 1 일 부터 시행 한다 . 공유 하 기 글 요소