10 월 진료 심사 평가 위원회 심의 사례 공개 ( 총 3 개 ) 2018 . 10 . 311 . 면역 관용 요법 ( Immune Tolerance induction ) 요양 급여 대상 인정 여부 2 . Eculizumb ( 품명 : 솔리 리스 주 ) 요양 급여 대상 인정 여부 3 . 조혈모세포 이식 요양 급여 대상 인정 여부 1 . 면역 관용 요법 ( Immune Tolerance Induction ) 요양 급여 대상 인정 여부 ○ 우리 원 에서 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 약제 ) 」 보건복지부 고시 ( 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . 시행 및 제 2016 - 110 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) 에 의거 면역 관용 요법 요양 급여 대상 여부 를 결정 하 는 사전 심 의 제도 를 운영 하 고 있 으며 , 면역 관용 요법 사전 심 의 제도 의 투명 성 ․ 수용성 확보 위해 결과 를 공개 함 . * 최초 고시 : 제 2007 - 112 호 , 2007 . 11 . 27 . 시행 ○「 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 」 건강 보험 심사 평가 원 공고 ( 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 에 의거 하 여 , * 최초 공고 : 제 2007 - 1 호 , 2007 . 12 . 1 . 시행 1 . 요양 급여 대상 여부 의 심의 의뢰 는 실시 기관 이 면역 관용 요법 을 하 고자 하 는 경우 에 는 별지 제 1 호 서식 에 따른 면역 관용 요법 요양 급여 신청서 를 원장 에게 제출 하 여 심의 의뢰 하 여야 하 며 , 2 . 심의 의뢰 에 대하 여 원장 으로부터 요양 급여 대상 으로 인정 통보 받 은 날 부터 60 일 이내 에 면역 관용 요법 을 실시 하 여야 하 며 , ( 다만 60 일 을 경과 하 여 실시 하 고자 하 는 경우 에 는 재 신청 하 여야 함 . ) 3 . 실시 기관 이 면역 관용 요법 을 시행 하 는 경우 에 는 3 개월 마다 별지 제 2 호 서식 에 따른 보고서 를 작성 하 여 원장 에게 제출 하 여 함 . □ 면역 관용 요법 요양 급여 인정 여부 ( ' 18 . 3 분기 ) 개최 년 도 개최 분기 계승인 불승인 20183 분기 532 ○ 세부 내역 개최 년 개최 분기 성별 / 나 이심 의 내 용심 의 결과 20183 분기 A 사례 ( 남 / 1 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 을 시행 하 고자 면역 관용 요법 요양 급여 신청서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 2 호 에 의거 , 같 은 기준 제 5 조 제 1 항 에 따라 제출 된 신청서 에 따른 요양 급여 의 인정 여부 를 심의 함 . ’ 17 . 9 . 27 . 혈우병 A 진단 받 고 ’ 17 . 11 . 3 . 항체 발견 된 환자 로 , 최초 항체 가 6 BU / ml ( ’ 17 . 11 . 3 . ) , 최고 항체 가 160 BU / ml 이상 ( ’ 17 . 11 . 29 . ) , 최근 항체 가 24 BU / ml ( ’ 18 . 8 . 8 . ) 임 . 면역 관용 요법 은 이 뮤 네이트 주 100 IU / kg / dose 로 주 3 회 투여 할 계획 임 . 혈우병 진단 후 10 개월 간 ( ’ 17 . 10 . 1 . ~’ 18 . 7 . 31 . ) 29 회 의 외래 진료 내역 이 확인 되 는 등 평균 이상 의 잦 은 출혈 이 있 으므로 면역 관용 요법 요양 급여 를 인정 함 . 단 , 최근 항체 가 10 BU / ml 이상 이 므로 면역 조정 을 추가 하 거나 이 뮤 네이트 주 100 IU / kg / dose 로 매일 투여 하 도록 권고 함 . 면역 관용 요법 승인 B 사례 ( 남 / 3 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 을 시행 하 고자 면역 관용 요법 요양 급여 신청서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 2 호 에 의거 , 같 은 기준 제 5 조 제 1 항 에 따라 제출 된 신청서 에 따른 요양 급여 의 인정 여부 를 심의 함 . ’ 15 . 9 . 12 . 혈우병 A 진단 받 고 ’ 16 . 4 . 20 . 항체 발견 된 환자 로 , 최초 항체 가 1 . 5 BU / ml ( ’ 16 . 4 . 20 . ) , 최고 항체 가 26 BU / ml 이상 ( ’ 16 . 10 . 10 . ) , 최근 항체 가 3 . 65 BU / ml ( ’ 18 . 8 . 4 . ) 임 . 면역 관용 요법 은 이 뮤 네이트 주 100 IU / kg / dose 로 격일 투여 할 계획 임 . 과거 항체 가 가 10 BU / ml 를 초과 하 였 다가 최근 항체 가 10 BU / ml 미만 이 고 , 항체 발견 후 1 년 경과 5 년 이내 이 므로 면역 관용 요법 요양 급여 를 인정 함 . 면역 관용 요법 승인 C 사례 ( 남 / 39 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 을 시행 하 고자 면역 관용 요법 요양 급여 신청서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 2 호 에 의거 , 같 은 기준 제 5 조 제 1 항 에 따라 제출 된 신청서 에 따른 요양 급여 의 인정 여부 를 심의 함 . 1980 년 혈우병 A 진단 받 고 ’ 94 . 8 . 22 . 항체 발견 된 환자 로 , 최초 항체 가 70 BU / ml ( ’ 94 . 8 . 22 . ) , 최고 항체 가 134 BU / ml ( ’ 97 . 2 . 24 . ) , 최근 항체 가 3 . 87 BU / ml ( ’ 18 . 9 . 4 . ) 임 . 면역 관용 요법 은 이 뮤 네이트 주 100 IU / kg / dose 로 격일 투여 할 계획 임 . 항체 발생 후 오랜 기간 ( 24 년 정도 ) 이 경과 하 여 면역 관용 요법 시행 시 효과 에 대한 근거 가 불 충분 하 므로 면역 관용 요법 요양 급여 를 인정 하 지 아니함 . 면역 관용 요법 불승인 D 사례 ( 남 / 6 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 을 시행 하 고자 면역 관용 요법 요양 급여 신청서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 2 호 에 의거 , 같 은 기준 제 5 조 제 1 항 에 따라 제출 된 신청서 에 따른 요양 급여 의 인정 여부 를 심의 함 . ’ 12 . 2 . 1 . 혈우병 A 진단 받 고 ’ 12 . 3 . 20 . 항체 발견 된 환자 로 , 최초 항체 가 2 BU / ml ( ’ 12 . 3 . 20 . ) , 최고 항체 가 80 BU / ml 이상 ( ’ 13 . 3 . 6 . ) , 최근 항체 가 20 . 46 BU / ml ( ’ 18 . 9 . 8 . ) 임 . 면역 관용 요법 은 이 뮤 네이트 주 100 IU / kg / dose 로 하루 두 번 투여 할 계획 임 . 2012 년 뇌출혈 로 세 차례 입원 한 병력 이 확인 되 므로 면역 관용 요법 요양 급여 를 인정 함 . 단 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 에 의하 면 면역 관용 요법 을 위한 약제 투여 방법 은 low dose protocol ( 100 IU / kg / day 이하 ) 을 원칙 으로 하 고 있 으므로 면역 조정 을 추가 하 여 이 뮤 네이트 주 100 IU / kg / dose 로 매일 투여 하 도록 권고 함 . 면역 관용 요법 승인 E 사례 ( 남 / 24 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 을 시행 하 고자 면역 관용 요법 요양 급여 신청서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 2 호 에 의거 , 같 은 기준 제 5 조 제 1 항 에 따라 제출 된 신청서 에 따른 요양 급여 의 인정 여부 를 심의 함 . 1994 년 혈우병 A 진단 받 고 ’ 97 . 5 . 16 . 항체 발견 되 어 26 개월 간 ( ’ 11 . 1 월 ~’ 13 . 3 월 ) 면역 관용 요법 을 시행 하 였으나 실패 하 여 중단 하 였 던 환자 로 , 최초 항체 가 26 . 2 BU / ml ( ’ 97 . 5 . 16 . ) , 최고 항체 가 116 . 8 BU / ml 이상 ( ’ 12 . 10 . 5 . ) , 최근 항체 가 0 . 51 BU / ml ( ’ 18 . 8 . 21 . ) 임 . 면역 관용 요법 은 이 뮤 네이트 주 100 IU / kg / dose 로 하루 두 번 투여 할 계획 임 . 면역 관용 요법 요양 급여 적용 기준 에 의하 면 면역 관용 요법 은 1 인 1 회 실시 를 원칙 으로 하 므로 면역 관용 요법 요양 급여 를 인정 하 지 아니함 . 면역 관용 요법 불승인 □ 면역 관용 요법 요양 급여 계속 인정 여부 - 정기 보고서 ( ' 18 . 3 분기 ) 개최 년 도 개최 분기 계승인 불승인 종료 20183 분기 99 --○ 세부 내역 개최 년 분기 성별 / 나 이심 의 내 용심 의 결과 20181 분기 A 사례 ( 남 / 20 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 16 개월 시행 후 정기 보고서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 3 호 에 의거 , 같 은 기준 제 9 조 제 1 항 에 따라 제출 된 정기 보고서 에 따른 요양 급여 계속 인정 여부 를 심의 함 . 현재 그린 에 이트 주 30 IU / kg 격일 투여 중 으로 , 용량 감량 ( 39 . 6 → 30 IU / kg , ’ 18 . 5 . 18 . ) 이후 에 도 항체 가 0 . 6 BU / ml 이하 로 유지 되 고 있 으므로 면역 관용 요법 계속 시행 을 인정 함 . 지속 투여 승인 B 사례 ( 남 / 41 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 52 개월 시행 후 정기 보고서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 3 호 에 의거 , 같 은 기준 제 9 조 제 1 항 에 따라 제출 된 정기 보고서 에 따른 요양 급여 계속 인정 여부 를 심의 함 . 그린 에 이트 주 감량 ( 53 IU / kg 매일 투여 → 52 IU / kg 격일 투여 , ‘ 18 . 4 . 7 . ) 후 항체 가 증가 ( 0 . 5 BU / ml , ’ 18 . 3 . 24 . → 1 . 32 BU / ml , ’ 18 . 6 . 2 . ) 확인 되 어 다시 용량 증량 ( 52 → 80 IU / kg , ’ 18 . 6 . 12 . ) 하 여 투여 중 으로 , 이후 항체 가 감소 ( 1 . 32 BU / ml , ’ 18 . 6 . 2 . → 0 . 18 BU / ml , ’ 18 . 8 . 25 . ) 확인 되 므로 면역 관용 요법 계속 시행 을 인정 함 . 지속 투여 승인 C 사례 ( 남 / 8 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 64 개월 시행 후 정기 보고서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 3 호 에 의거 , 같 은 기준 제 9 조 제 1 항 에 따라 제출 된 정기 보고서 에 따른 요양 급여 계속 인정 여부 를 심의 함 . 이 뮤 네이트 주 용량 증량 ( 42 → 100 IU / kg , ’ 18 . 4 . 27 . ) 하 여 주 3 회 투 여 중 으로 , 항체 가 감소 ( 1 . 6 BU / ml , ’ 18 . 5 . 28 . → 0 . 7 BU / ml , ’ 18 . 8 . 24 . ) 확인 되 므로 면역 관용 요법 계속 시행 을 인정 함 . 단 , 현재 항체 가 높 지 않 은 상황 이 므로 출혈 시 훼이 바주 대신 이 뮤 네이트 주 를 투여 하 도록 권고 함 . 지속 투여 승인 D 사례 ( 남 / 33 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 48 개월 시행 후 정기 보고서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 3 호 에 의거 , 같 은 기준 제 9 조 제 1 항 에 따라 제출 된 정기 보고서 에 따른 요양 급여 계속 인정 여부 를 심의 함 . 이 뮤 네이트 주 증량 ( 95 . 5 IU / kg 격일 투여 → 75 IU / kg 매일 투여 , ’ 18 . 6 . 7 . ) 후 항체 가 감소 ( 2 . 61 BU / ml , ’ 18 . 5 . 30 . → 0 . 39 BU / ml , ’ 18 . 8 . 23 . ) 확인 되 어 다시 용량 감량 ( 75 → 53 IU / kg , ’ 18 . 8 . 27 . ) 하 여 매일 투여 중 이 므로 면역 관용 요법 계속 시행 을 인정 함 . 지속 투여 승인 E 사례 ( 남 / 8 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 45 개월 시행 후 정기 보고서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 3 호 에 의거 , 같 은 기준 제 9 조 제 1 항 에 따라 제출 된 정기 보고서 에 따른 요양 급여 계속 인정 여부 를 심의 함 . 이 뮤 네 이이 트 주 감량 ( 90 → 68 IU / kg , ’ 18 . 6 . 9 . ) 후 항체 가 감소 ( 0 . 43 BU / ml , ’ 18 . 5 . 26 . → 0 . 24 BU / ml , ’ 18 . 8 . 20 . ) 확인 되 어 다시 용량 감량 ( 68 → 43 IU / kg , ’ 18 . 8 . 23 . ) 하 여 매일 투여 중 이 므로 면역 관용 요법 계속 시행 을 인정 함 . 지속 투여 승인 F 사례 ( 남 / 3 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 31 개월 시행 후 정기 보고서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 3 호 에 의거 , 같 은 기준 제 9 조 제 1 항 에 따라 제출 된 정기 보고서 에 따른 요양 급여 계속 인정 여부 를 심의 함 . 이 뮤 네이트 주 80 IU / kg 주 3 회 투 여 중 으로 , 현재 용량 으로 감량 ( 120 → 80 IU / kg , ’ 18 . 4 . 18 . ) 한 이후 에 도 항체 가 음성 으로 유지 되 고 있 으므로 면역 관용 요법 계속 시행 을 인정 함 . 지속 투여 승인 G 사례 ( 남 / 2 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 20 개월 시행 후 정기 보고서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 3 호 에 의거 , 같 은 기준 제 9 조 제 1 항 에 따라 제출 된 정기 보고서 에 따른 요양 급여 계속 인정 여부 를 심의 함 . 이 뮤 네이트 주 100 IU / kg 매일 투여 중임 에 도 항체 가 높 게 ( 30 ~ 110 BU / ml ) 유지 되 어 ’ 18 . 7 . 25 . 부터 경구 스테로이드 제제 투여 시작 하 였으나 , 마지막 항체 가 49 BU / ml ( ’ 18 . 8 . 27 . ) 로 계속 높 게 유지 되 고 출혈 지속 되 므로 이 뮤 네이트 주 용량 을 증량 하 거나 면역 조정 을 추가 하 여 면역 관용 요법 계속 시행 을 인정 함 . 이후 의 경과 를 고려 하 여 다음 심의 에서 면역 관용 요법 지속 여부 에 대하 여 논의 할 예정 임 . 지속 투여 승인 H 사례 ( 남 / 2 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 3 개월 시행 후 정기 보고서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 3 호 에 의거 , 같 은 기준 제 9 조 제 1 항 에 따라 제출 된 정기 보고서 에 따른 요양 급여 계속 인정 여부 를 심의 함 . 이 뮤 네이트 주 100 IU / kg 주 3 회 투 여 중 으로 , 항체 가 감소 ( 144 U / ml , ’ 18 . 6 . 5 . → 24 BU / ml , ’ 18 . 8 . 8 . ) 확인 되 므로 면역 관용 요법 계속 시행 을 인정 함 . 단 , 현재 잦 은 출혈 이 있 는 상황 으로 , 약제 의 반감기 를 고려 하 여 출혈 시 노보 세븐 알티 주 대신 훼이 바주 를 투여 하 도록 권고 함 . 지속 투여 승인 I 사례 ( 남 / 2 세 ) 이 건 은 면역 관용 요법 3 개월 시행 후 정기 보고서 가 제출 된 건 으로서 , 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2012 - 96 호 , 2012 . 5 . 31 . 시행 ) 제 6 조 제 1 항 제 3 호 에 의거 , 같 은 기준 제 9 조 제 1 항 에 따라 제출 된 정기 보고서 에 따른 요양 급여 계속 인정 여부 를 심의 함 . 이 뮤 네이트 주 86 IU / kg 격일 투여 중 으로 , 항체 가 감소 ( 1 . 24 U / ml , ’ 18 . 1 . 15 . → 0 . 7 BU / ml , ’ 18 . 8 . 20 . ) 확인 되 므로 면역 관용 요법 계속 시행 을 인정 함 . 단 , 현재 항체 가 높 지 않 고 , 약제 투여 30 분 후 제 8 인자 활성도 가 높 게 ( 210 . 8 %, ’ 18 . 8 . 20 . ) 측정 되 므로 출혈 시 훼이 바주 대신 이 뮤 네이트 주 를 투여 하 도록 권고 함 . 지속 투여 승인 2 . Eculizumab ( 품명 : 솔리 리스 주 ) 요양 급여 대상 인정 여부 ○ 우리 원 에서 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 120 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) 에 따라 요양 급여 대상 여부 를 결정 하 는 솔리 리스 주 사전 심 의 제도 를 실시 하 고 있 음 . ○「 Eculizumab ( 품명 : 솔리 리스 주 ) 사전 승인 에 관한 방법 및 절차 」 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2018 - 165 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) 에 의거 하 여 , 1 . 사전 승인 신청 기관 은 사전 승인 신청 에 대한 심의 결과 를 통보 받 은 날 ( 심의 일자 기준 ) 부터 60 일 이내 에 솔리 리스 주 를 투여 하 여야 한다 . 다만 , 60 일 을 경과 하 여 투여 하 고자 하 는 경우 에 는 재 신청 하 여야 한다 . 2 . 솔리 리스 주 의 요양 급여 승인 을 받 은 요양 기관 은 6 개월 마다 상병 별 로 구분 하 여 별지 제 2 호 서식 에 따른 모니터링 보고서 를 작성 하 여 원장 에게 제출 하 여야 한다 . 또한 , 비 정형 용혈 성 요 독 증후군 의 경우 별지 제 3 호 서식 에 따라 치료 시작 후 2 개월 에 초기 모니터링 보고서 를 추가 제출 하 여야 한다 . 모니터링 보고서 를 부득이 한 사유 로 제출 할 수 없 는 경우 에 는 1 회 ( 15 일 ) 에 한하 여 자료 제출 기간 을 연장 할 수 있 다 . 3 . 조혈모세포 이식 요양 급여 대상 인정 여부 우리 원 에서 는 「 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 5 . 1 . 시행 ) 」 에 따라 조혈모세포 이식 요양 급여 대상자 에 대해 요양 급여 대상 여부 를 결정 하 는 조혈모세포 이식 사전 심 의 제도 를 실시 하 고 있 습니다 . 심의 결과 관련 기준 에 적합 한 경우 는 요양 급여 로 인정 하 며 , 적합 하 지 않 은 경우 에 는 비 승인 되 어 선별 급여 로 결정 합니다 . 선별 급여 대상 환자 가 조혈모세포 이식 을 시행 받 기 위해 입원 한 경우 , 「 비승 인 조혈모세포 이식 환자 의 요양 급여 비용 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 196 호 , 2014 . 12 . 1 . 시행 ) 」 에 따라 이식 과 직접 관련 된 진료 기간 ( 조혈모세포 주입 전 1 주 부터 주입 후 2 주 ) 의 요양 급여 비용 ( 이식술 료 , 이 식과 관련 된 입 원료 [ 무균 치료실 료 포함 ] , 시술 전 · 후 처치 등 ) 에 대하 여 는 100 분 의 50 을 본인 에게 부담 토록 하 고 , 그 외 의 기간 에 이루어지 는 진료비 ( 면역 억제제 투여 , 검사 와 합병증 및 후유증 치료비 등 ) 에 대하 여 는 요양 급여 로 인정 하 고 있 습니다 . ■ 심의 결과 구분 계 동종 제대혈 자 가 총 접수 2701413126 처리 결과 급여 199941101 선별 급여 5942215 자료 보완 82 - 6 불가 ---- 취하 73 - 4 신청 기관 : 36 개 요양 기관 공유 하 기 글 요소