찰스 페로 의 시스템 사고 이론 을 세월 호에 적용 해 본다면 ? 해양 운송 사고 의 구조 적 원인 과 예방 방안 _ 2015 년 4 월 이진우 _ 노동자 운동 연구소 연구원 모든 생명 에게 안전 은 본질 적 인 문제 이 다 . 특히 인간 은 자연재해 나 다른 동물 들 의 공격 으로부터 안전 을 확보 하 기 위해 문화 와 사회 를 발전 시켜 왔 다 . 따라서 안전 은 인간 문명 활동 의 기본 이 라고 할 수 있 다 . 그런데 과거 에 는 자연 재난 에 국한 되 었 던 안전 에 대한 위협 이 현대 사회 로 오 면서 인 적 재난 ( 대형 화재 , 가스 폭발 , 붕괴 , 오염 사고 , 비행기 사고 ) , 사회 적 재난 ( 에볼라 유행 등 질병 확산 , 통신 마비 , 금융 위기 ) 등 으로 확산 되 었 다 . 현대 사회 의 위험 과 안전 의 초점 은 산업 사회 가 만들 어 낸 위험 자체 로 옮겨져 갔 다 . 즉 , 현대 사회 는 위험 을 극복 하 거나 피하 는 사회 가 아니 라 , 위험 을 감수 하 는 사회 가 된 것 이 다 . 현대 사회 에서 위험 은 일상 화 되 었 지만 , 재난 의 결과 는 대형 화 되 고 복합 적 으로 전개 된다 . 전기 , 철도 , 정보 통신망 등 현대 사회 의 거의 모든 산업 과 일상 을 가능 케 하 는 인프라 가 대형 기술 시스템 에 의존 하 고 있 는데 , 이 시스템 자체 가 상호 작용 적 인 복잡 성 과 연계 적 속성 을 가지 고 있 기 때문 이 다 . 따라서 현대 사회 의 안전 에 대한 접근 법 은 그 이전 과 는 다른 방식 이 어야 한다 . 대형 기술 시스템 의 안전 이론 대형 기술 시스템 의 안전 에 대한 이론 중 대표 적 인 것 이 고 신뢰 조직 론 과 정상 사고 론 이 다 . 와 익 이 제시 한 고 신뢰 조직 론 은 위험 한 기술 이 라도 조직 디자인 과 관리 를 통해 안전 한 작동 과 시스템 이 가능 하 다는 낙관 적 인 입장 이 다 . 하지만 , 시스템 과 사회 조직 의 복잡 성 과 불 예측 성 을 간과 하 는 경향 이 있 다 . 반면 , 찰스 페로 가 주장 하 는 정상 사고 론 은 ‘ 상호 작용 적 인 복잡 성 ’ 과 긴밀 한 ‘ 연계 성 ’ 이 라는 시스템 의 속성 에 따라 ‘ 정상 사고 ’ 혹은 ‘ 시스템 사고 ’ 라는 것 은 불가피 하 게 발생 할 수 밖에 없 다고 본다 . 시스템 사고 는 우연 한 사고 가 전체 시스템 에 큰 영향 을 줄 수 있 고 , 이 를 통제 하 기 위한 체계 전체 에 대한 이해 나 정보 가 부족 하 며 , 사고 와중 에 는 어떻게 대처 해야 하 는 지도 알 수 없 기 때문 에 치명 적 이 다 . 따라서 장애 범위 가 부품 · 장치 에 국한 된 사건 과 달리 , 시스템 사고 는 흔하 지 않 지만 한 번 발생 하 면 참사 로 이어지 는 경우 가 많 다 . 찰스 페로 의 ‘ 시스템 사고 ’ 개념 시스템 사고 에서 복잡 성 은 시스템 내 에서 발생 하 는 예기 치 못한 ( 또한 불가피 한 ) 상호 작용 의 증가 로 발생 한다 . 정상 적 인 생산 순서 에 따라 근접 한 시스템 요소 들 사이 에서 발생 하 는 ‘ 단선 적 상호 작용 ’ 과 달리 , 정상 적 인 생산 순서 를 벗어난 요소 들 사이 에 발생 하 는 ‘ 복잡 한 상호 작용 ’ 은 운용 자 입장 에서 이해 하 기 어렵 다 . 대표 적 단선 시스템 은 자동차 조립 라인 등 의 일반 제조업 이 고 , 복잡 한 시스템 의 대표 적 인 경우 는 원자력 발전소 이 다 . 자동차 조립 은 이상 이 있 을 때 라인 을 멈춘 후 처리 가 가능 하 지만 , 원자력 발전소 는 어느 부분 을 감시 하 기 위한 장치 의 고장 등 으로 전체 시스템 에 대한 이해 가 잘못 되 어 큰 사고 로 이어질 수 있 다 . 연계성 은 두 요소 간 완충 장치 혹은 여지 가 없 어 한 요소 에서 발생 한 일 이 다른 요소 에 직접 적 으로 영향 을 미칠 가능 성 이 높 아 지 는 것 이 다 . ‘ 느슨 한 연계 ’ 는 시스템 의 특정 부분 들 이 고유 한 논리 나 이해관계 를 따를 수 있 도록 허용 하 여 , 장애 나 충격 대응 에서 도 안정 성 을 해치 지 않 고 도 변화 압력 을 감당 할 수 있 게 한다 . 반면 , ‘ 긴밀 한 연계 ’ 는 그런 행동 을 제한 하 는 측면 이 있 고 , 혼란 에 신속 대응 할 수 있 지만 그 로 인해 큰 문제 가 발생 할 수 도 있 다 . 연계성 이 긴밀 한 경우 는 제약 , 제빵 등 의 연속 가공 공정 이 예 가 될 수 있 고 , 느슨 한 연계 는 단일 목적 기관 인 우체국 이나 대학 기관 등 이 그 예 이 다 . 복잡 한 상호 작용 과 긴밀 한 연계 성 을 동시 에 가지 고 있 는 시스템 은 시스템 사고 가 발생 할 확률 이 높 다 . 원전 , 핵무기 , 유전자 재조합 , 화학 공장 등 이 그 예 이 다 . 특히 , 핵무기 , 원전 은 합리 적 편익 보다 불가피 한 위험 이 더 크 기 때문 에 폐기 해야 할 시스템 으로 분류 된다 . 반면 앞 으로 살펴볼 해상 운송 시스템 은 반드시 필요 하 거나 편익 이 너무 크 기 때문 에 위험 을 감수 해야 하 지만 상당 한 노력 을 들여서 위험 성 을 줄여야 할 시스템 이 다 . 하지만 시스템 의 상호 작용 과 연계성 모두 를 낮추 는 것 만 이 시스템 사고 의 해결 방안 은 아니 다 . 예 를 들 어 시스템 의 안전 성 을 높이 기 위해 한 측면 의 연계 성 은 높이 고 , 다른 측면 은 연계 성 을 낮추 는 방식 으로 조정 도 가능 하 다 . 또한 각 시스템 마다 상호 작용 과 연계 성 의 성격 이 다르 고 , 둘 의 속성 이 서로 에게 영향 을 미치 기 도 하 기 에 이 둘 을 합리 적 으로 조정 하 여 위험 성 을 최소 화 하 는 것 이 관건 이 다 . 해 상운 송 시스템 의 상호 작용 과 연계성 찰스 페로 의 상호 작용 / 연계 성 차트 에 의하 면 , 해상 운송 시스템 은 연계 성 측면 에서 는 긴밀 한 편 이 고 , 상호 작용 은 상대 적 으로 단선 적 인 시스템 이 다 . 하지만 상호 작용 과 연계 성 의 정도 는 고정 된 것 이 아니 라 시스템 자체 와 그것 을 둘러싼 구조 에 의해 유동 적 으로 결정 된다 . 해 상운 송 시스템 에서 생산 압력 과 선내 조직 은 지나치 게 긴밀히 연계 되 어 있 다 . 선주 의 생산 압력 은 하위 시스템 의 근접 성 을 높이 고 가용 한 여지 를 줄이 는 결정 을 유도 한다 . 선박 의 운송 이 안전 이 아니 라 선주 ( 자본 ) 의 이윤 에 중심 을 두 고 있 다면 , 위험 상황 을 감수 하 게 되 고 장애 나 충격 대응 에 대해서 도 취약 해진다 . 중앙 집권 적 인 선내 조직 은 긴밀 한 연계 성 을 가질 뿐 만 아니 라 너무 단선 적 인 상호 작용 과 도 연결 되 어 있 다 . 전통 적 으로 해 상운 송 에서 는 선장 에게 선원 들 과 가까운 위치 에서 절대 적 인 권한 이 부여 되 었 다 . 선장 이 개별 적 으로 선원 들 을 감시 하 고 통제 하 는 것 이 가능 했 고 , 쉽 게 분리 되 지 않 는 단일 시스템 을 총괄 하 였 다 . 한 사람 이 시스템 의 운용 에 절대 적 인 권한 을 가지 면 다른 사람 들 이 실수 를 바로 잡 기 어렵 다 . 반대 로 너무 느슨 하 게 연계 된 측면 도 존재 한다 . 보험 사 와 해 운사 의 문제 인데 , 해양 운송 의 경우 는 전손 사고 가 발생 할 확률 이 낮 기 때문 에 사고 횟수 에 따라 보험 요율 을 정하 는 것 이 어렵 다 . 따라서 안전성 향상 을 위한 조치 를 집행 하 기 어려운 한계 가 분명 하 다 . 또한 선주 의 생산 압력 과 는 긴밀히 연계 된 선장 은 바다 위 에서 는 감시 받 지 않 고 , 수많 은 상황 을 독자 적 으로 판단 한다 . 이 는 항공 운송 시스템 과 상반 된다 . 항공사 는 기장 을 ‘ 신뢰 ’ 할 수 있 다 . 수많 은 독립 적 인 척도 로 기상 상태 와 공항 의 혼잡도 , 기계 적 문제 를 판단 하 고 , 기장 의 운항 을 검증 할 수 있 기 때문 이 다 . 반면 , 개별 선박 에 대한 기술 적 보완 은 느슨 하 게 연계 된 상호 작용 들 을 긴밀 하 게 바꿔서 장애 수습 을 더 어렵 게 만들 기 도 했 다 . 레이더 를 믿 고 , 선박 들 이 속도 를 높이 면서 운행 하 게 된 것 이 다 . 만약 빠르 게 운행 중 인 두 척 의 선박 이 하나 의 시스템 으로 들어오 면 , 긴밀 해진 시스템 과 중앙 집권 적 이 면서 단선 적 인 선장 의 권력 이 예상 치 못한 상호 작용 을 일으킨다 . 비상시 에 효과 를 발휘 할 것 으로 기대 되 었 던 강력 한 지휘 체계 는 오히려 원칙 에 따르 지 않 고 선장 의 임의 운행 으로 선박 사이 의 충돌 을 야기 한다 . 앞서 살펴본 권위 적 인 위계질서 , 경제 적 압력 , 해운 산업 과 보험 산업 의 구조 , 국내외 를 막론 한 규제 의 어려움 등 해상 운송 시스템 의 여러 요소 들 은 위험 을 촉진 한다 . 해 상운 송 시스템 은 보다 폭넓 은 분석 을 요구 하 는 더 복잡 한 시스템 이 다 . 세월 호 의 반복 을 막 기 위해 필요 한 것 들 하 지만 세월 호 사고 이후 정부 가 내놓 은 연안 여객선 안전 관리 혁신 대책 이나 안전 에 대한 정책 기조 에서 는 시스템 사고 예방 을 위한 고민 이 보이 지 않 는다 . 정부 는 안전 산업 에 대한 민영화 와 외주 화 를 더욱 확대 하 여 안전 산업 분야 를 육성 할 계획 을 내놓 았 다 . 안전 부분 을 외부 화 시키 는 일 은 안전 전체 에 대한 포괄 적 이 고 긴밀 한 연계 없이 , 피드백 고리 만 늘려서 불 필요 한 복잡 성 을 늘리 게 될 것 이 다 . 또한 , 많 은 사례 에서 봐 왔 듯이 자본 이 안전 에 대해 책임져야 할 것 들 을 회피 하 게 만들 것 이 다 . 안전 에 대해서 는 효율 적 이 면서 긴밀 한 통합 구조 를 세우 는 것 이 중요 하 다 . 정부 안 에 는 선주 의 선장 에 대한 압박 ( 생산 압력 ) 과 선장 에 집중 된 권력 등 에 대한 해결 방안 이 부재 하 다 . 선주 의 선장 에 대한 압박 은 세월 호 의 과 적 · 과승 에 의한 침몰 이 라는 형태 로 문제 가 드러났 다 . 유럽 에서 는 선장 과 간부 들 이 팀 으로 일 하 도록 훈련 받 으며 , 장비 도 팀워크 를 뒷받침 하 는 방향 으로 설계 된다고 한다 . 또한 조타수 도 필요 할 경우 선장 이나 항해사 에게 이의 를 제기 하 고 , 모두 가 현실 을 해석 하 는 모델 을 서로 점검 하 면서 책임 을 공유 한다 . 이 는 해 상운 송 시스템 에서 복잡 하 게 얽힌 긴밀 한 연계성 과 지나치 게 단선 적 인 위계질서 의 실타래 를 푸 는 방안 이 될 수 있 을 것 이 다 . 위험 사회 에서 의 침몰 을 막 으려면 울리히 벡 은 찰스 페로 의 ‘ 시스템 사고 ’ 에 근거 해 현대 사회 를 복잡 한 기술 시스템 과 관료제 가 결합 해서 낳 은 ‘ 위험 사회 ’ 라 정리 하 였 다 . 위험 사회 는 우리 가 지금 까지 위험 을 극복 하 기 위해 발전 시켰 던 도구 가 더 큰 위험 을 만들 었 다는 역설 에 기인 한다 . 그 는 위험 사회 를 기회 와 위해 가 동시 에 존재 하 는 이중 적 이 고 복합 적 인 사회 라 규정 한다 . 산업 및 대형 기술 시스템 의 발전 으로 인적 · 사회 적 재난 의 위험 이 높 아 졌 지만 , 이 위험 이 현대 사회 의 내재 적 한계 임 을 깨닫 는다면 새로운 기회 로 도 작용 할 수 있 는 것 이 다 . 하지만 , 정부 는 자본 의 이윤 추구 와 효율 성 만 맹목 적 으로 중시 하 고 , 현대 사회 의 위험 을 더욱 키우 는 방식 으로 내달리 고 있 다 . 10 년 마다 반복 되 어 온 대 규모 해양 재난 사고 의 원인 은 모두 과적 과 과승 이 었 지만 , 정부 는 규제 를 강화 할 방안 을 마련 하 지 않 고 있 다 . 안전 을 지키 는 방식 은 오히려 역행 하 고 있 다 . 정부 는 해상 안전 을 위해 규제 와 감독 을 강화 하 는 방식 이 아니 라 , 안전 관련 ‘ 산업 ’ 을 발전 시키 는 방식 으로 방향 을 잡 았 다 . 치안 업무 는 물론 구조 · 구난 업무 에서 도 민간 위탁 을 확대 하 기 시작 했 다 . 이 는 해 상운 송 시스템 의 복잡 한 연계 성 과 상호 작용 의 실타래 를 더 엉키 게 할 것 이 다 . 이제 4 월 이 다 . 세월 호가 침몰 한지 벌써 1 년 이 흘렀 다 . 우리 사회 는 세월 호 사고 를 반면 교사 삼 아 더 안 전한 사회 로 나아가 고 있 는가 ? 그렇 지 않 다는 것 은 분명 하 다 . 이제 는 정부 의 무 차별 적 인 안전 규제 완화 에 제동 을 걸어야 한다 . 그러 기 위한 논리 와 힘 을 모아 가 는 과정 에 함께 해야 할 것 이 다 . ● 공유 하 기 글 요소