요양 급여 비용 환수 고지 처분 취소 청구 ( 제 14 - 공 - 108 호 ) 청 구 인 O O O ( OOOOOO - O ＊＊＊＊＊＊) OO OO 시 OO 구 OO 로 피 청구인 국민 건강보험공단 이사장 ( 광주 북부 지사장 ) 서울시 마포구 독막 로 311 ( 염리동 168 의 9 ) 주 문 청구인 의 청구 를 기각 한다 . 청구취지 피 청구인 은 2014 . 1 . 15 . 청구인 에게 한 요양 급여 비용 1 , 945 , 680 원 의 환수 고지 처분 을 취소 한다 . 1 . 사건 개요 청구인 은 OO OO 시 OO 구 에 소재 한 ○○ 병원 ( 이하 ‘ 청구인 병원 ’ 이 라 한다 ) 을 운영 하 는 의사 로 ‘ 만성 B 형 간염 ’ 등 의 상병 으로 내원 한 쟁 외 OOO ( 이하 ‘ 수진 자 ’ 라 한다 ) 을 2009 . 11 . 21 . 부터 2009 . 12 . 12 . 까지 22 일 간 입원 시켜 요양 급여 를 받 게 하 였 다 . 한편 , OOOO 경찰서 는 수진 자 가 보험 설계사 인 배우자 와 공모 , 보험 급여 를 수령 하 기 위해 16 개 의 보험 상품 에 가입 한 후 이 건 보험 사기 와 관련 하 여 실제로 는 입원 치료 대상 이 아닌데 도 알콜 성 간염 , 두 통 , 만성 B 형 간염 등 상병 을 바꿔 가 며 청구인 병원 등 범죄 일람표 에 있 는 병원 에서 48 차례 , 1 , 031 간 입 ․ 퇴원 을 반복 하 면서 보험 사 들 로부터 463 , 763 , 410 원 의 보험금 을 편취 한 것 은 「 형법 」 상의 ‘ 사기죄 ’ 에 해당 한다며 불 구속 입건 하 였 다 . 이 와 같 은 사실 을 확인 한 피 청구인 은 수진 자 의 이 건 보험 사기 와 관련 하 여 청구인 병원 도 ‘ 속임수 나 그 밖 의 부당 한 방법 으로 보험 급여 비용 을 받 은 요양 기관 ’ 에 해당 된다며 관련 된 보험 급여 비용 1 , 945 , 680 원 을 국민 건강 보험법 ( 이하 ‘ 법 ’ 이 라 한다 ) 제 57 조 를 적용 , 수진 자 와 청구인 병원 을 연대 하 여 부당 이득 금 으로 환수 고지 ( 전산 상계 ) 하 였 다 . 이 에 청구인 병원 은 정상 적 으로 입원 치료 를 한 것 인데 도 관련 요양 급여 비용 을 환수 하 는 것 은 부당 하 다며 건강 보험 이 의 신청 위원회 에 이 의 신청 을 하 였 고 , 동 위원회 에서 2014 . 4 . 24 . 기각 결정 하 여 통보 하 자 , 그 결정 에 불복 하 여 이 건 심판 청구 를 제기 하 였 다 . 2 . 청구인 주장 . 청구인 병원 은 수진 자 가 보험금 을 편취 하 고자 보험 에 가입 한 사실 을 알 지 못하 였 고 , 수진 자 의 증상 에 합당 한 입원 치료 를 실시 한 것 이 며 , 시간 이 지난 후 사법부 에서 보험 사기 로 결정 되 었 다고 하 여 과거 에 정당 하 게 입원 치료 한 것 을 환수 조치 하 는 것 은 부당 하 므로 피 청구인 의 이 건 처분 은 취소 하 여야 한다 . 3 . 피 청구인 주장 사법 기관 의 조사 결과 에 따르 면 수진 자 는 여러 보험 사 의 보험 상품 에 가입 한 후 보험금 을 편취 하 기 위해 장기 입원 치료 의 필요 성 이 인정 되 지 않 는 상황 임 에 도 청구인 병원 등 에 장기 입원 하 였으며 , 그러 한 점 은 청구인 병원 이 수진 자 의 부당 행위 를 방조 한 것 으로 적정 한 입원 이 라고 볼 수 없 는 바 , 수진 자 와 청구인 병원 을 연대 하 여 고지 한 이 건 환수 처분 은 정당 하 다 . 4 . 이 사건 처분 의 위법 ․ 부당 여부 가 . 관계 법령 ○ 법 제 57 조 ( 부당이득 의 징수 ) 나 . 판단 1 ) 우리 위원회 가 접수 한 청구인 의 심판 청구서 와 피 청구인 의 답변서 등 의 관련 자료 에 의하 면 다음 과 같 은 사실 이 확인 된다 . 가 ) 청구인 병원 은 ‘ 만성 B 형 간염 ’ 등 의 상병 으로 2009 . 11 . 21 . 부터 2009 . 12 . 12 . 까지 내원 한 수진 자 에게 22 일 간 입원 치료 를 받 게 하 였 고 , 이 에 대한 요양 급여 비용 1 , 945 , 680 원 을 피 청구인 에게 청구 ․ 지급 받 았 다 . 나 ) OOOO 경찰서 의 ‘ 보험 사기 관련 수사 결과 서 및 범죄 일람표 ’ 에 의하 면 수진 자 는 보험 급여 를 수령 하 기 위해 보험 설계사 인 배우자 와 공모 하 여 16 개 의 보험 상품 에 가입 한 후 , 2008 . 9 . 23 . 부터 2012 . 11 . 15 . 까지 청구인 병원 등 범죄 일람표 에 있 는 병원 에서 이 건 보험 사기 와 관련 하 여 48 차례 , 1 , 031 간 입 ․ 퇴원 을 반복 하 면서 보험 사 들 로부터 463 , 763 , 410 원 의 보험금 을 청구 하 여 수령 한 후 편취 하 였음이 확인 된다 . 다 ) 수진 자 의 청구인 병원 에 대한 범죄 일람표 에 따르 면 , 진단 명은 ' B 형 간염 , 기능 적 창자 장애 , 알콜 성 간염 ’ 으로 되 어 있 고 , 10 개 보험 사 에서 7 , 172 , 087 원 을 지급 받 은 것 으로 되 어 있 다 . 2 ) 청구인 병원 은 수진 자 가 보험금 을 편취 하 고자 보험 에 가입 한 사실 을 알 지 못하 였 고 , 수진 자 의 증상 에 합당 한 입원 치료 를 실시 한 것 이 므로 이 건 처분 은 부당 하 다는 취지 로 주장 한다 . 가 ) 국민 건강 보험 은 가입자 및 피부 양자 에게 법 제 41 조 에 정한 요양 급여 를 실시 하 고 , 그 비용 중 보험 자부담 급 여비 를 피 청구인 이 요양 기관 에 지급 하 며 , 건강 보험 사업 의 한 축 을 이루 는 요양 기관 은 건강 보험 에 가입 되 어 있 는 가입자 및 피부 양자 에게 최적 의 요양 급여 를 행하 고 합리 적 인 비용 을 청구 하 는 등 급여 질서 를 준 수 하 여야 할 의무 가 있 다 . 이 와 관련 한 제재 규정 으로 법 제 57 조제 1 항 은 ‘ 공단 은 속임수 나 그 밖 의 부당 한 방법 으로 보험 급여 를 받 은 사람 이나 보험 급여 비용 을 받 은 요양 기관 에 대하 여 그 보험 급여 나 보험 급여 비용 에 상당 하 는 금액 의 전부 또는 일부 를 징수 한다 ’ 고 정하 고 있 는데 , 여기 서 ‘ 속임수 나 그 밖 의 부당 한 방법 ’ 이 란 기망 ( 위계 , 허위 ) 강박 등 을 포함 하 여 법령 에 정한 절차 및 내용 에 반하 는 적법 ․ 타당 하 지 아니한 방법 을 의미 한다 할 것 이 다 . 나 ) 그리고 그 방법 은 보험 급여 또는 보험 급여 비용 을 청구 하 고 수령 하 는 절차 나 급여 과정 상 행하 여진 모든 경우 를 포함 하 는 것 으로서 , 보험 급여 또는 보험 급여 비용 을 받 는 방법 ( 행위 ) 이 반드시 ' 위법 ' 또는 ' 불법 ' 일 필요 는 없 고 , 요양 기관 이 관련 법령 등 에서 정한 바 를 달리 ( 위반 , 초과 등 ) 하 는 등 ‘ 급여 비용 을 받 기 위하 여 허위 의 자료 를 제출 하 거나 사실 을 적극 적 으로 은폐 한 경우 뿐 만 아니 라 관련 법령 에 의하 여 급여 비용 을 지급 받 을 수 없 는 비용 임 에 도 불구 하 고 이 를 청구 하 여 지급 받 는 행위 도 포함 한다 ( 대법원 2008 . 7 . 10 . 선고 OOOO 두 OOOO 판결 ) ’ 할 것 이 다 . 즉 , 보험 급여 자체 는 정당 하 다 하 더라도 부정 한 방법 에 의하 거나 , 보험 급여 에 관한 규정 이나 절차 를 위반 하 여 보험자 에게 불 이익 을 준 경우 까지 도 ‘ 사위 기타 부당 한 방법 ’ 에 포함 된다 ( 대법원 2005 . 10 . 28 . 선고 OOOO 두 OOOO 판결 ) 할 것 이 다 . 또한 , 입원 치료 가 필요 없 는 환자 들 에 대하 여 요양 기관 의 수익 을 위하 여 입원 이 필요 하 다고 권유 하 여 입원 치료 후 피 청구인 에게 요양 급여 비용 을 청구 하 여 지급 받 았 다면 당연히 부당 이득 금 환수 대상 이 라고 할 것 이 다 . 다 ) 위 확인 되 는 사실 에 의하 면 , 관할 경찰서 는 수진 자 가 보험 설계사 인 배우자 와 공모 하 여 여러 보험 사 의 보험 상품 에 가입 한 후 장기간 입원 할 만 한 질병 이 아님 에 도 청구인 병원 등 에서 입원 하 여 치료 를 받 는 등 과잉 치료 를 한 후 보험 사 로부터 고액 의 금전 을 교부 받 아 편취 하 였 다는 사실 을 인정 하 였 고 , 이 와 같 은 점 은 이 법 에서 정한 보험 급여 의 방법 및 절차 를 위반 하 거나 정당 하 지 아니한 방법 으로 불 필요 한 입원 치료 등 보험 급여 를 받 은 것 으로서 ‘ 속임수 나 그 밖 의 부당 한 방법 으로 보험 급여 를 받 은 사람 ’ 에 해당 된다 할 것 이 다 . 라 ) 아울러 청구인 병원 은 ‘ 만성 B 형 간염 ’ 등 의 상병 으로 내원 한 수진 자 에게 2009 . 11 . 21 . 부터 2009 . 12 . 12 . 까지 입원 치료 를 받 게 하 였 는데 , 위 질병 치료 를 한 것 은 사실 이나 일반 적 으로 입원 하 지 않 고 외래 로 진료 할 수 있 는 증상 에 대하 여 장기간 입원 치료 를 하 였 는바 , 일부 기간 에 대하 여 실제 입원 치료 가 필요 하 였 다고 하 더라도 그 부분 을 포함 한 당해 입원 기간 의 요양 급여 비용 전체 에 대하 여 사기죄 가 성립 ( 대법원 2009 . 5 . 28 . 선고 OOOO 도 OOOO 판결 ) 하 므로 장기간 입원 진료 가 필요 하 지 아니한 수 진자 에 대하 여 장기 입원 시켜 진료 의 필요 가 없 는 기간 의 입원 진료비 를 부당 하 게 발생 시킨 것 은 수진 자 의 부당 행위 를 방조 한 것 으로 , 이 는 ‘ 속임수 나 그 밖 의 부당 한 방법 으로 보험 급여 비용 을 받 은 요양 기관 ’ 에 해당 된다 할 것 이 므로 청구인 병원 과 수진 자 들 을 연대 하 여 보험 급여 비용 을 부당 이득 금 으로 환수 고지 한 피 청구인 의 처분 은 위법 ․ 부당 하 다고 보 기 어렵 다 할 것 이 다 . 3 ) 이상 을 종합 하 여 판단 하 면 , 사법 기관 에서 수진 자 의 범죄 사실 에 대한 혐의 를 인정 하 였 고 , 청구인 병원 은 수진 자 의 상병 에 대하 여 장기간 입원 치료 의 필요 성 이 없 었 음 에 도 장기간 입원 시켜 진료 의 필요 가 없 는 기간 의 입원 진료비 를 부당 하 게 발생 시킨 것 이 수사 결과 서 및 범죄 일람표 에서 확인 되 어 피 청구인 은 임의 적 으로 보험 사기 범죄 대상 에서 제외 할 수 없 다 할 것 이 다 . 결국 청구인 병원 은 환자 에 대한 최적 의 요양 급여 와 그 에 따른 비용 청구 등 급여 질서 를 준 수 하 지 아니한 상태 에서 요양 급여 비용 을 청구 ․ 지급 받 았 으므로 , 청구인 병원 이 수진 자 에게 입원 치료 행위 를 하 였 다는 점 만 으로 피 청구인 의 이 건 요양 급여 비용 환수 처분 을 면하 기 어렵 다 할 것 이 다 . 그렇 다면 청구인 병원 은 ‘ 속임수 나 그 밖 의 부당 한 방법 으로 보험 급여 비용 을 받 은 요양 기관 ’ 에 해당 된다 할 것 인 바 , 수진 자 의 부당 행위 와 관련 된 요양 급여 비용 1 , 945 , 680 원 을 수진 자 와 청구인 병원 을 연대 하 여 부당 이득 금 으로 환수 고지 한 피 청구인 의 이 건 처분 은 위법 ․ 부당 하 다고 보 기 어렵 다 할 것 이 고 , 이 와 달리 하 는 청구인 의 주장 은 받아들일 수 없 다 . 5 . 결론 그렇 다면 , 청구인 의 이 사건 청구 는 이유 없 다 할 것 이 므로 주문 과 같이 결정 한다 . 공유 하 기 글 요소