암 정복 기대주 vs 불 완전 한 신약 면역 항암제 꼭 알 아야 할 것 들 T 세포 가 암세포 를 공격 하 게 하 는 항암제 폐암 · 흑색종 치료 … “ 보험 적용 확대 ” 목소리 커져 매년 8 만 명 가까운 인구 가 암 으로 목숨 을 잃 고 사망 원인 1 위 로 암 이 꼽히 는 상황 에서 도 항암 치료 에 대한 정보 를 얻 는 일 은 쉽 지 않 다 . 항암 치료 는 그 어느 의학 분야 보다 빠르 게 변하 고 발전 하 기 때문 이 다 . 바로 얼마 전 까지 만 해도 최신 항암 치료제 로 꼽히 던 것 은 표적 항암제 였 다 . 암 치료 를 받 는다고 하 면 떠올리 던 탈모 와 백혈구 수 감소 같 은 부작용 을 없애 주 는 ‘ 마법 의 신약 ’ 처럼 다뤄졌 다 . 그런데 몇 년 지나 지 않 아 면역 항암제 가 표적 항암제 를 제치 고 암 정복 의 꿈 을 노리 는 신약 으로 등장 했 다 . 글로벌 제약 회사 가 앞 다투 어 신약 개발 에 뛰어드 는 면역 항암제 는 인류 최대 의 숙원 인 암 정복 을 이뤄 줄 수 있 는 실마리 를 가지 고 있 을지 도 모른다 . 면역 항암제 를 투여 받 고 말 기 암 환자 의 암세포 가 사라졌 다는 이야기 는 수사 적 인 표현 에 그치 지 않 는다 . 실제로 면역 항암제 는 암세포 를 사멸 시킨다 . 다른 치료제 가 없 던 암 환자 에게 마지막 희망 이 되 어 주 기 도 한다 . 그러나 면역 항암제 는 이제 갓 개발 된 신약 이 다 . 면역 항암제 의 원리 나 작용기 전 , 부작용 에 대한 연구 는 이제 막 이뤄지고 있 다 . 연구 가 진행 되 면서 동시 에 약 이 개발 돼 급히 환자 에게 사용 하 는 게 바로 면역 항암제 다 . 면역 항암제 에 대해 조금 이 라도 더 알 아야 할 이유 가 여기 에 있 다 . 대한 항암 요법 연구회 회장 으로 국내 폐암 치료 권위자 로 꼽히 는 강진 형 가톨릭 대학교 서울 성모병원 종양 내 과 교수 는 한국 에 면역 항암제 를 가장 먼저 도입 한 의사 중 하나 이 지만 여전히 면역 항암제 에 대해 신중 한 태도 를 취한다 . “ 항암 치료 분야 는 가장 최신 의 연구 결과 가 그때 그때 반영 되 는 역동 적 인 분야 다 . 면역 항암제 만 하 더라도 아직 임상 실험 이 끝나 지 않 은 부분 부터 어떤 환자 에게 효과 적 인지 , 부작용 은 왜 일어나 는지 를 여전히 파악 하 지 못하 고 있 다 . 그러 니 의사 는 물론 환자 들 역시 면역 항암제 에 대해 제대로 알 필요 가 있 다 . ‘ 암 정복 의 기대주 ’ 라는 추상 적 인 표현 속 에 어떤 변화 가 일어나 고 있 는지 알 아야 한다 . ” 김효정 기자 일러스트 허인회 지난 10 월 28 일 포털 사이트 네이버 실시간 검색어 에 정치 인 김한길 의 이름 이 상위 권 에 올라왔 다 . 지난해 19 대 대선 이 끝나 고 여의도 를 떠난 것 으로 알려졌 던 그 는 2014 년 새 정치 민주 연합 대표 까지 지낸 4 선 의원 출신 이 다 . 이날 그 는 tvN 의 ‘ 따로 또 같이 ’ 라는 예능 프로그램 에 부인 인 배우 최명길 씨 와 함께 등장 해 “ 그간 건강 이 좋 지 않 았 다 ” 고 말 했 다 . 바로 이틀 전 중앙일보 에서 인터뷰 한 바 에 따르 면 그 는 지난해 10 월 폐암 4 기 라는 사실 을 알 게 됐 다고 한다 . 다른 부위 로 전이 가 돼 “ 대체로 10 개월 더 산다 ” 는 비관 적 인 판정 을 받 기 까지 했 다고 한다 . 그 가 1 년 도 지나 지 않 아 건강 한 모습 으로 방송 에 등장 할 수 있 었 던 이유 는 “ 획기 적 인 신약 ” 덕분 이 었 다 . 그 는 “ 암세포 가 제어 돼서 이대로 가 면 완치 가 가능 하 다 ” 는 얘기 도 함께 전했 다 . 그 가 말 한 ‘ 획기 적 인 신약 ’ 이 면역 항암제 다 . 지난 10 월 1 일 발표 된 올해 노벨 생리 의 학상 수상자 의 수상 이유 가 됐 던 바로 그 항암 치료제 다 . 제임스 P . 앨리슨 미국 텍사스 주립 대학교 교수 와 혼조 다스쿠 일본 교토 대 명예 교수 는 각각 다른 방법 으로 암 치료 에 적용 될 완전히 새로운 원리 를 밝혀냈 다 . 그 들 이 이 원리 를 찾아내 기 시작 한 것 은 25 년 은 더 된 이야기 지만 신약 에 적용 된 것 은 얼마 전 의 일 이 다 . 첫 면역 항암제 여보 이 ( Yervoy ) 가 미국 FDA ( 식품 의 약국 ) 의 허가 를 받 은 것 이 2011 년 이 다 . 5 년 도 채 되 지 않 는 기간 동안 면역 항암제 는 ‘ 암 환자 의 마지막 희망 ’ ‘ 암 정복 의 새 길 ’ 같 은 거창 한 수식어 를 얻 게 됐 다 . 그 도 그럴 것 이 면역 항암제 는 실제로 매우 효과 적 으로 암 을 치료 해 왔 다 . 1924 년 에 태어난 지미 카터 전 미국 대통령 이 몸소 보여 줬 다 . 그 는 2015 년 8 월 20 일 미국 애틀랜타 에서 기자 회견 을 열 고 “ 암 이 전이 가 돼 간 에서 발견 되 었 고 제거 했 다고 생각 했 지만 뇌 에서 다시 4 개 의 종양 이 발견 되 었 다 ” 고 알렸 다 . 피부암 의 일종 인 악 성 흑색종 ( MalignantMelanoma ) 이 4 기 로 접어들 어 간 과 뇌 로 전이 가 된 것 이 다 . 그 는 기자 들 에게 이날 부터 방사선 치료 에 들어간다고 알리 면서 마치 마지막 인사 를 하 는 듯이 삶 을 정리 하 는 말 도 남겼 다 . “ 처음 뇌 로 종양 이 전이 된 것 을 알 게 된 날 밤 이제 살날 이 얼마 남 지 않 았 다는 생각 도 했 지만 , 놀랍 게 도 아주 편안 했 다 . 이제 모든 것 은 신 의 손 에 달려 있 다 . 어떤 결과 가 나오 든 받아들일 준비 가 돼 있 다 . ” 그리고 4 개월 이 채 지나 지 않 은 2015 년 12 월 7 일 지미 카터 전 대통령 은 자신 이 다니 던 교회 에서 “ 이번 주 에 MRI 를 찍 어 봤 는데 더 이상 암 이 발견 되 지 않 았 다 ” 고 완치 사실 을 밝혔 다 . 카터 재단 에서 공식 적 으로 밝히 기 를 그 는 ‘ 면역 항암제 ( Immunotherapeuticdrugs ) ’ 라고 불리 는 면역 항암 요법 ( Immunotherapy ) 을 받 아 완치 됐 다 . 곧이어 기적 같 은 완치 사실 을 알리 는 환자 들 이 늘어나 기 시작 했 다 . 말 그대로 암세포 가 줄어들 고 전이 됐 던 종양 이 사라지 는 결과 가 나타났 다 . 대부분 면역 항암제 를 투여 받 는 환자 는 ‘ 말기 암 ’ 단계 , 그러니까 더 이상 치료법 을 찾 지 못한 상황 에 이른 경우 가 많 다 . 면역 항암제 는 이런 환자 들 의 암 크기 를 줄이 고 아예 없애 기 까지 했 다 . 끊임없이 진행 되 고 있 는 글로벌 임상 실험 은 면역 항암제 의 효과 를 객관적으로 증명 해 준다 . 2017 년 AACR ( 미국 암 연구 협회 ) 연례 학술 대회 에서 발표 된 바 에 따르 면 면역 항암제 옵 디보 를 투약 한 진행 성 폐암 환자 의 5 년 생존 율 은 16 % 로 일반 적 으로 6 % 로 알려진 것 에 비해 유의미 하 게 높 게 나타났 다 . 다른 임상시험 에서 는 옵 디보 를 투약 한 폐암 환자 의 1 년 생존 율 이 40 % 넘 는 수치 를 보이 기 도 했 다 . 기존 의 세포독성 치료제 에 비해 27 ~ 41 % 낮 은 사망 위험 률 을 보이 기 도 했 다 . 중국 에서 진행 된 면역 항암제 임상시험 은 아예 도중 에 중단 됐 다 . 목표치 를 너무 일찍 달성 했 기 때문 이 다 . 이런 결과 만 놓 고 본다면 면역 항암제 는 암 정복 에 거의 다가선 것 처럼 보인다 . 실제로 그럴 가능 성 이 높 다 . 하지만 의사 들 은 면역 항암제 는 ‘ 이제 막 개발 된 신약 ’ 이 라는 점 을 강조 한다 . 면역 항암제 의 우월 한 효과 만큼 이나 그 원리 와 의의 에 대해 정확히 알 아야 한다는 얘기 다 . 2015 년 12 월 지미 카터 전 미국 대통령 은 암 이 완치 되 었 음 을 알리 는 기자 회견 을 가졌 다 . photo 뉴시스 노벨 생리 의학 상 의 열매 면역 항암제 의 정확 한 명칭 은 면역 관문 억제제 ( Immune Checkpoint Inhibitors ) 다 . 면역 항암제 라 불리 는 이 신약 은 말 그대로 면역 관문 을 억제 해 항암 작용 을 한다 . 우리 몸 에 는 면역 체계 를 담당 하 는 T 세포 ( T - cell ) 가 있 다 . 정상 적 인 몸 에서 는 바이러스 나 균 , 암세포 같 은 몸 내 외부 의 위험 물질 이 발견 됐 을 때 활성 화 된 T 세포 가 이 를 공격 해 없앤다 . 류머티즘 , 루푸스 같 은 자 가 면역 질환 은 T 세포 가 활성 화 되 지 않 아도 되 는 상황 에서 활성 화 되 면서 멀쩡 한 자기 세포 까지 공격 받 는 경우 에 생기 는 질병 이 다 . T 세포 가 지나치 게 활성 화 되 는 것 을 막 기 위해 우리 몸 에서 는 제동 장치 역할 을 하 는 단백질 을 T 세포 에 붙여 두 고 있 다 . PD - 1 이 라고 불리 는 단백질 이 다 . 면역 반응 , 그러니까 침입자 를 없애 는 T 세포 의 활동 은 PD - 1 이 PD - L 1 이 라는 또 다른 단백질 과 결합 할 때 ‘ 종료 ’ 사인 을 보내 며 끝난다 . 그런데 PD - L 1 은 암세포 에 도 존재 하 고 있 다 . 암세포 의 PD - L 1 은 암세포 의 성장 에 핵심 적 인 역할 을 한다 . T 세포 의 PD - 1 과 결합 해 ‘ 면역 반응 종료 ’ 사인 을 보내 버리 기 때문 이 다 . 암세포 를 공격 해야 할 T 세포 에 제동 이 걸린 셈 이 다 . T 세포 는 활동 을 멈추 고 암세포 를 공격 하 지 않 는다 . 의사 들 은 암세포 의 PD - L 1 이 ‘ T 세포 의 눈 을 가려버렸 다 ’ 고 표현 하 기 도 한다 . 덕분 에 암세포 는 누구 의 방해 도 없이 활발 하 게 활동 할 수 있 다 . T 세포 의 PD - 1 과 암세포 의 PD - L 1 이 결합 하 는 것 , 그러니까 T 세포 의 눈 을 가려 버리 는 것 을 면역 관문 ( Immune Checkpoint ) 라고 한다 . 만약 이 면역 관문 을 끊 어 버린다면 ? 다시 말 해서 PD - 1 이 T 세포 를 제동 하 지 못하 게 한다면 ? 이론 적 으로 볼 때 T 세포 의 PD - 1 단백질 이 암세포 의 PD - L 1 단백질 과 결합 하 지 못하 게 한다면 , 정상 적 인 신체 에서 그런 것 처럼 T 세포 는 암세포 를 공격 해 없앨 것 이 다 . 그리고 실제로 이런 과정 이 이뤄질 수 있 다는 것 을 보여준 게 올해 노벨 생리 의 학상 수상자 혼조 다스쿠 의 업적 이 다 . 지금 개발 된 면역 항암제 는 바로 이 원리 를 이용 한 면역 관문 억제제 다 . 세계 적 제약 회사 인 MSD 의 키트 루다 ( 성분 명 펨브롤리주맙 ) 와 BMS · 오노 의 옵 디보 ( 성 분명 니 볼루 맙 ) 가 양대 산맥 을 이루 고 있 다 . ‘ 타 이레 놀 ’ 이 약 의 이름 이 고 그 성분 은 아세트아미노펜 인 것 과 마찬가지 로 면역 항암제 ‘ 옵 디보 ’ 의 성분 은 니 볼루 맙 이 다 . PD - 1 말 고도 T 세포 에 는 CTLA - 4 라는 단백질 이 제동 장치 역할 을 하 기 도 한다 . CTLA - 4 이 CD 80 / CD 86 이 라는 물질 과 만나 면 PD - 1 이 그랬 던 것 처럼 암세포 에 대한 눈속임 이 가능 하 다 . CTLA - 4 의 결합 을 차단 하 면서 항암 작용 의 원리 를 밝혀낸 것 이 노벨상 공동수 상자 인 제임스 앨리슨 교수 의 업적 이 다 . 이 를 활용 한 면역 항암제 로 는 BMS 의 ‘ 여보 이 ’( 성 분명 이필 리무 맙 ) 가 있 다 . 올해 노벨 생리 의 학상 수상자 인 제임스 p . 앨리슨 ( 왼쪽 ) , 혼조 다스쿠 . photo 뉴시스 항암 치료 의 패러다임 을 바꾸 다 면역 항암제 의 기본 원리 , 즉 면역 관문 을 억제 한다는 생각 은 항암 치료 의 패러다임 을 바꾸 는 일 이 다 . 지금 까지 항암 치료 는 암세포 를 직접 공격 해 사멸 시키 는 것 에 초점 을 맞춰왔 다 . 1 세대 세포독성 항암제 는 암세포 의 DNA 가 복제 되 는 과정 을 막 았 다 . 암세포 는 복제 · 증식 이 매우 빠른 세포 인데 암세포 가 증식 할 수 없 게끔 직접 방해 하 는 것 이 세포독성 항암제 의 기본 원리 였 다 . 이 과정 에서 다른 정상 세포 의 DNA 도 공격 받 을 수 밖에 없 었 다 . 암세포 처럼 분화 가 빠른 정상 세포 , 예 를 들 어 모근 세포 나 조혈모세포 같 은 정상 세포 도 같 은 원리 로 공격 을 받 았 다 . 탈모 가 일어나 거나 백혈구 가 줄어드 는 부작용 이 나타난 이유 다 . 부작용 을 줄이 기 위해 생겨난 2 세대 표적 항암제 는 특정 암세포 만 을 집중 적 으로 공격 하 는 항암제 였 다 . 암세포 에 만 나타나 는 특정 단백질 이나 신호 전달 체계 를 교란 하 는 방식 이 었 다 . 다만 표적 항암제 는 표적 대상 이 제한 적 이 고 진행 성 암 에 대해서 는 좀처럼 효과 를 보 지 못했 다 . 내성 이 생기 는 일 은 표적 항암제 의 가장 큰 과제 중 하나 였 다 . 대표 적 인 표적 항암제 가 필라델피아 염색체 의 비 정상 적 인 확산 으로 생기 는 만성 골수 성 백혈병 에 쓰 는 ‘ 글리 벡 ’( 성 분명 이 매티 닙 ) 이 다 . 글리 벡 은 백혈병 환자 에게 새 삶 을 가져다주 었 지만 내성 의 위험 성 을 동시 에 안겨 주 기 도 했 다 . 면역 항암제 는 직접 암세포 를 공격 하 지 않 는다 . 다만 암세포 때문 에 교란 된 우리 몸 의 면역 체계 를 정상 으로 돌린다 . 조병철 연세 암 병원 종양 내 과 교수 는 “ 우리 몸 의 면역 세포 는 기억 기능 을 가지 고 있 는데 면역 항암제 는 이 기억 기능 을 통해 지속 적 인 효과 를 볼 수 있 다 ” 고 설명 했 다 . “ 어떤 환자 들 은 면역 항암제 사용 을 중단 하 고 나 서 도 계속 효력 을 유지 하 기 도 한다 . 면역 세포 가 기억 기능 을 가지 고 있 다는 증거 인데 면역 항암제 의 가능 성 을 볼 수 있 는 부분 이 다 . 이전 의 항암제 가 종양 이 있 는 국소 부위 에 직접 투여 해 변화 를 이끌 어 내 는 것 이 었 다면 면역 항암제 는 전신 의 반응 을 이끌 어 내 는 방식 이 라고 보 면 된다 . ” 조 교수 는 면역 항암제 의 효과 를 네 가지 로 요약 했 다 . 앞서 말 한 지속 적 인 효과 와 더불 어 면역 항암제 를 투여 받 은 환자 의 장기 생존 율 이 상당히 높 게 나타나 는 것 도 그 중 하나 다 . “ 내 몸 의 면역 체계 를 이용 해서 치료 하 는 것 이 기 때문 에 자연히 재발 이나 전이 의 가능 성 이 낮 다 . 생존 율 이 높 아 진다는 뜻 이 다 . 게다가 부작용 이 적 고 항암 효과 는 폭넓 게 나타난다 . ” 항암 치료 의 여러 부작용 중 가장 가시 적 이 고 환자 들 이 스트레스 를 많이 받 는 부분 이 탈모 다 . 1 세대 항암제 인 세포독성 항암제 가 정상 세포 인 모근 세포 까지 공격 하 면서 나타나 던 부작용 인데 면역 항암제 에서 는 이런 부작용 이 나타나 지 않 는다 . 실제로 대다수 면역 항암제 투약 환자 들 을 보 면 항암 치료 중 이 라는 사실 을 짐작 하 기 어려울 정도 로 외양 적 인 변화 가 없 다 . 모든 환자 가 효과 보 는 것 아니 다 원리 를 따져 보 면 면역 항암제 는 기본 적 으로 다양 한 암 에서 두루 사용 할 수 있 다 . 기전 ( 機 轉 ) 에 따라 암 의 종류 가 갈리 지만 암세포 의 분화 · 증식 방법 은 대동소이 한 만큼 하나 의 면역 항암제 가 여러 암 에 두루 쓰일 것 이 라 예상 할 수 있 다 . 옵 디보 만 하 더라도 국내 에서 는 흑색종 , 폐암 , 신세포 암 , 두 경부 암 등 7 개 암 에서 사용 가능 하 다 . 이렇게 보 면 면역 항암제 의 가능 성 은 무궁무진 하 다 . 암세포 가 생기 면 그때 그때 반응 하 는 것 이 아니 라 암세포 의 발생 자체 를 억누른다는 점 에서 ‘ 암 정복 ’ 이 가능 하 다는 희망 을 충분히 품 을 수 있 다 . 연구 가 진행 되 고 면역 항암제 로 인해 암 의 기전 이 완전히 밝혀진다면 머지않 은 시기 에 암 을 미리 예방 하 는 일 도 가능 하 다는 게 의료 계 의 낙관 적 인 전망 이 다 . 면역 항암제 는 난치병 으로 만 여기 던 암 에 대한 태도 를 완전히 바꿀 수 있 는 기회 를 우리 에게 제공 하 고 있 다 . 그러나 의사 들 이 강조 하 듯이 면역 항암제 는 개발 된 지 채 10 년 도 되 지 않 는 , 연구 와 임상 이 동시 에 진행 중 인 완전 한 신약 이 다 . 효과 가 뛰어나 기 때문 에 곧바로 의료 현장 에서 쓰이 고는 있 으나 여전히 면역 항암제 의 작동 원리 에 대해 정확히 알 지 못하 는 부분 이 많 다 . 가장 문제 가 되 는 부분 은 어떤 환자 가 면역 항암제 에 잘 반응 하 는지 아직 잘 모른다는 점 이 다 . PD - L 1 발현 율 이 라는 것 이 있 다 . 암세포 에서 PD - L 1 단백질 이 얼마나 발현 ( ｅxpression ) 되 느냐 를 따지 는 것 인데 면역 항암제 의 원리 를 생각 해 본다면 PD - L 1 발현 율 이 높 을수록 면역 항암제 가 잘 들 을 가능 성 이 높 다 . 다시 말 해 암세포 가 T 세포 를 방해 하 기 위해 PD - L 1 단백질 을 많이 내보내 T 세포 의 PD - 1 단백질 과 많이 결합 하 게 되 면 면역 항암제 가 더 많이 사용 될 수 있 다는 것 이 다 . 하지만 면역 항암제 를 실제 사용 해 봤 을 때 꼭 PD - L 1 발현 율 이 면역 항암제 에 대한 반응 을 이끌 어 내 는 것 만 은 아니 다 . 강진형 서울 성모병원 교수 의 설명 을 들 어 보 자 . “ 폐암 환자 를 보 면 PD - L 1 발현 율 이 양성 인 환자 가 면역 관문 억제제 에 반응 할 확률 이 15 ~ 25 % 가 된다 . 그렇지만 PD - L 1 발현 율 이 0 % 이거 나 아예 음성 으로 나오 는 환자 라고 해도 면역 관문 억제제 가 안 듣 는 것 은 아니 다 . 10 % 의 환자 가 약 에 반응 한다 . ” PD - L 1 발현 율 이 약 에 반응 하 는 절대 적 인 기준 이 아니 라면 무엇 으로 반응 을 예측 할 수 있 을까 . “ 지금 까지 는 가장 적합 한 기준 이 PD - L 1 발현 율 인 것 은 맞 다 . 키트 루 다는 암세포 에서 PD - L 1 발현 율 이 양성 인 환자 에게 만 사용 할 수 있 게 승인 돼 있 다 . 키트 루 다를 사용 해 보 니 PD - L 1 발현 율 이 50 % 이상 인 환자 의 45 . 4 %, 그러니까 거의 절반 이 면역 관문 억제제 에서 효과 를 보였 기 때문 이 다 . ” 반면 에 옵 디보 는 PD - L 1 발현 율 에 상관없이 약 을 사용 할 수 있 다 . 보통 의료 계 에서 는 바이오 마커 ( Biomaker · 생체 표지자 ) 라는 것 을 중요 하 게 생각 한다 . 마커 , 즉 표지자 라는 말 은 무언가 를 추적 하 거나 예측 할 수 있 는 수단 이나 물질 을 의미 한다 . 바이오 마커 란 병 이 어떻게 진행 되 는지 , 치료 방법 과 결과 가 어떻게 나타날 것 인지 예측 할 수 있 는 기준 을 말 한다 . 표적 항암제 의 바이오 마커 는 돌연변이 유전자 다 . 만약 암 환자 가 특정 돌연변이 유전자 를 가지 고 있 다면 치료 방법 을 정하 고 결과 를 예측 하 는 일 이 어렵 지 않 다 . 면역 항암제 에 는 이런 ‘ 예측 가능 성 ’ 을 따지 는 일 이 아직 진행 중 이 다 . PD - 1 단백질 의 결합 을 끊 는 것 이 T 세포 를 활성 화 시키 는 방법 중 ‘ 하나 ’ 라는 것 은 확실 해졌 지만 ‘ 유일 한 ’ 방법 은 아니 다 . PD - L 1 발현 율 이 낮 더라도 면역 항암제 에 반응 하 는 이유 가 뭔지 아직 규명 되 지 않 은 여러 원인 이 숨 어 있 을 수 있 다 . 현재 로서 는 항암 치료 의 효과 를 높이 기 위해 병 용 요법 을 많이 활용 한다 . 조병철 교수 의 설명 이 다 . “ 기존 세포독성 항암제 와 면역 항암제 를 병용 해서 사용 했 을 때 반응 률 이 2 ~ 3 배 높 게 나타나 는 경우 가 많 다 . 옵 디보 와 여보 이 등 을 병용 해서 사용 하 는 면역 항암제 · 면역 항암제 병 용 요법 도 있 다 . ” 면역 항암제 의 효과 를 높이 기 위한 노력 은 제약 업계 에서 매우 활발 하 게 이뤄지고 있 다 . 단일 제제 의 반응 률 이 높 아도 50 % 를 넘기 지 못하 는 상황 에서 2 가지 이상 의 면역 항암제 를 같이 투여 하 는 임상 실험 은 전 세계 적 으로 1000 건 넘 게 진행 중 이 다 . 위암 도 , 간암 도 , 신 장암 도 면역 항암제 원리 를 떠올려 보 면 면역 항암제 라는 신약 은 지금 가장 활발히 쓰이 는 흑색종 이나 폐암 뿐 아니 라 다른 암 에서 도 널리 쓰일 수 있 을 것 이 다 . 그러나 아직 국내 에서 면역 항암제 를 쓸 수 있 는 암 은 그렇게 많 지 않 다 . 게다가 1 차 치료제 , 그러니까 항암 치료 를 시작 하 자마자 쓸 수 있 는 경우 는 폐암 하나 에 불과 하 다 . 사실 항암 치료 는 전 세계 적 으로 정립 된 표준 항암 치료 가 있 다 . 가장 많 은 환자 에게 쓰였 고 , 효과 가 입증 됐으며 , 최소한 의 부작용 을 담보 할 수 있 는 치료 방식 을 표준 치료 라고 하 는데 암 의 종류 에 따라 , 환자 의 상태 에 따라 정해진 단계 가 있 다 . 1 차 치료 가 듣 지 않 으면 2 차 치료 , 3 차 치료 로 넘어가 는 식 이 다 . 면역 항암제 는 아직 까지 대부분 의 암 에서 1 차 치료제 로 쓰이 지 못한다 . 그만큼 새로운 약 이 기 때문 이 다 . 더 많 은 환자 가 사용 해 봐야 하 고 원리 와 부작용 이 입증 돼야 한다 . 면역 항암제 가 제일 처음 허가 를 받 고 사용 된 흑색종 이나 폐암 에서 는 더러 1 , 2 차 치료제 로 쓰인다 . 왜 하필 흑색종 이나 폐암 일까 . 흑색종 과 폐암 은 서구 사회 에서 가장 많이 발병 하 는 암 이 기 도 하 다 . 미국 에서 흑색종 은 발병률 5 ~ 6 위 권 을 맴도 는 암 이 다 . 폐암 은 전 세계 에서 발병률 이 1 위 인 암 이 다 . 글로벌 제약 회사 가 앞장서 는 신약 개발 에서 환자 수 가 많 고 임상시험 폭 이 넓 은 암 분야 에서 먼저 신약 이 시도 되 었 다고 볼 수 있 다 . 게다가 흑색종 에 대한 항암 치료 는 처음 부터 면역 체계 에서 실마리 를 찾 고 있 었 다 . 강진형 교수 는 “ 별다른 항암제 가 개발 되 지 못하 던 흑색종 에서 는 한참 전 부터 면역 치료 를 통해 흑색종 을 치료 하 려는 시도 가 많이 이뤄지고 있 었 다 ” 고 설명 했 다 . 그러 다가 면역 체계 를 변화 시켜 치료 할 수 있 다는 확신 이 서자 곧바로 신약 개발 의 핵심 분야 로 포함 된 것 이 다 . 폐암 의 경우 는 유전자 변이 가 많이 일어나 는 특성 상 면역 항암제 의 효과 를 더욱 보 기 쉽 다는 점 도 고려 됐 다 . 그런데 한국 은 사정 이 좀 다르 다 . 보건복지부 에 따르 면 2015 년 을 기준 으로 국내 에서 가장 많 은 환자 가 발생 한 암 은 위암 이 다 . 대장암 , 갑상선암 , 폐암 , 유방암 , 간암 이 뒤 를 이 었 다 . 보건 당국 에서 분류 하 는 5 대암 은 위암 , 간암 , 대장암 , 자궁암 , 유방암 이 다 . 자연히 환자 수 가 많 은 위암 이나 간암 환자 들 에게서 면역 항암제 에 대한 문의 가 잇따를 수 밖에 없 다 . 면역 항암제 의 글로벌 임상시험 에 참여 하 고 있 는 류민희 서울 아산 병원 종양 내 과 교수 는 “ 위암 에서 도 명확 한 효과 를 보 고 있 다 ” 고 말 했 다 . “ 옵 디보 가 위암 3 차 치료제 로 식 약 처 의 허가 를 받 은 상황 이 다 . 절제 가 불 가능 한 전이 성 위암 이 거나 절제술 을 받 았 는데 도 재발 한 위암 같이 다른 선택지 가 없 을 때 면역 항암제 는 3 차 치료제 로 사용 할 수 있 다 . 지푸라기 를 잡 는 심정 으로 위암 면역 치료제 를 사용 한 환자 들 에게서 장기 생존 율 이 높 은 것 으로 나타났 다 . ” 위암 은 생존 율 이 비교 적 높 은 암 이 기 는 하 지만 뚜렷이 효과 를 보 는 치료제 가 따로 있 는 것 은 아니 다 . 대개 는 표적 치료제 를 통해 치료 받 지만 내성 이 생기 는 환자 의 경우 치료 가 매우 까다롭 다 . 3 차 치료제 로 쓰이 는 약 이 하나 밖에 없 을 정도 다 . 이 때문 에 위암 환자 들 은 3 차 치료 에 이르 기 전 에 , 조금 더 먼저 면역 항암제 를 써 보 고 싶 어 한다 . 간암 도 마찬가지 다 . 간암 에서 는 면역 항암제 가 아직 치료제 로 허가 받 지 못했 다 . 대한 간 암학 회장 인 박중원 국립암센터 간암 센터 교수 는 “ 간암 은 기전 이 복잡 한 암 이 라 표적 치료제 를 쓰 는 일 도 쉽 지 가 않 다 ” 면서 이렇게 말 했 다 . “ 반면 면역 항암제 에 대해서 항암 효과 는 비교 적 뚜렷 하 게 나타나 고 있 다 . 미국 FDA 가 보통 3 단계 로 이뤄지는 임상시험 이 끝나 기 도 전 에 2 상 연구 결과 만 가지 고 도 간세포 암 치료제 로 허가 했 다 . 국내 에서 는 정식 허가 를 받 지 못해서 건강 보험 심사 평가 원 ( 심평 원 ) 에 ‘ 사전 신청 요법 ’ 절차 를 통해 종합 병원 에서 먼저 사용 하 고 있 는 상황 이 다 . ” 문제 는 이렇게 될 경우 고가 의 약값 을 환자 들 이 그대로 부담 해야 한다는 점 이 다 . 박 교수 에 따르 면 간세포 암 치료 에 면역 항암제 를 사용 할 경우 한 달 에 600 만 원 정도 가 든다 . 최소 3 ~ 4 개월 을 사용 해야 하 는데 효과 가 지속 될 경우 1 ~ 2 년 간 투약 기간 이 길 어 질 수 있 다 . 억 단위 의 돈 이 쓰일 수 도 있 다는 얘기 다 . 지난해 8 월 면역 항암제 를 사용 하 는 환자 들 이 서울 중구 국가인권위원회 건물 앞 에 모여 면역 항암제 급여 화 를 촉구 하 는 시위 를 벌였 다 . photo 뉴시스 급여 와 비 급여 , 완치 와 부작용 사이 환자 들 은 면역 항암제 를 급여 화 해 달 라는 주장 에 점점 목소리 를 보태 고 있 다 . 백 진영 신 장암 환우 회 대표 는 “ 신장 암 에 대해 면역 항암제 는 식 약 처 로부터 1 차 치료제 로 허가 를 받 았 지만 워낙 약값 이 비싸 환자 들 이 접근 하 기 가 쉽 지 않 은 상황 ” 이 라고 말 했 다 . 신장 암 1 차 치료제 로 허가 받 은 옵 디보 · 여보 이 병 용 요법 은 기존 치료법 보다 사망 위험 을 37 % 떨어트리 는 효과 를 보였 다 . 환자 들 로서 는 더 효과 적 인 치료제 를 사용 하 고 싶 은 것 이 당연 한 심정 일 것 이 다 . “ 신 장암 은 최근 에 들어서야 면역 항암제 가 효과 적 인 치료제 로 개발 되 기 시작 했 다 . 그러나 급여 는 예전 기준 에 맞춰서 1 차 치료 에 하나 , 2 차 치료 에 하나 로 한정 돼 있 다 . 조금 더 많 은 기회 를 얻 고 싶 은 것 이 환자 들 이 공통 적 인 소망 이 다 . ” 아시아 임상 암 학회 회장 이 자 심평 원 의 암질 환심 의 위원회 위원 인 김열홍 고려대 안암 병원 종양 혈액 내 과 교수 는 고가 의 항암제 로 인해 이른바 ‘ 메디컬 푸어 ’ 가 생기 는 현실 에 대해 연구 해 왔 다 . 김 교수 에 따르 면 건강 보험 에서 보장 해 주 는 항암제 에 대한 급여 율 은 다른 질환 치료제 에 비해 훨씬 떨어진다 . 2014 년 부터 2016 년 까지 희귀 질환 치료제 의 급여 율 이 79 %, 일반 치료제 의 급여 율 이 89 % 에 달한 것 에 비해 항암제 는 64 % 에 그쳤 다 . 그만큼 건강 보험 으로 보장 받 지 못하 는 항암제 가 많 다는 얘기 다 . 한국 의 항암 신약 보험 등 재 율 은 OECD 국가 중 최하위권 이 다 . OECD 평균 적 으로 보험 에 등재 되 는 항암 신약 이 62 % 에 달하 는 것 에 비해 한국 은 29 % 에 불과 하 다 . 등재 까지 의 소요 기간 역시 OECD 국가 평균 ( 245 일 ) 보다 한국 ( 601 일 ) 이 훨씬 길 다 . 1 년 8 개월 이나 기다려야 보험 에 등재 되 는 셈 이 다 . 지난 11 월 1 일 심 평원 에서 열린 암질 환심 의 위원회 에서 도 급여 등재 와 관련 된 문제 는 또 다시 보류 됐 다 . 한국 에서 는 신약 이 비교 적 식 약 처 의 허가 를 받 기 쉽 지만 또 반드시 그런 것 은 아니 다 . 간암 에 대한 면역 항암제 는 아직 정식 허가 를 받 지 못해 간암 환자 들 의 애 를 태우 고 있 다 . 보통 제약 회사 의 글로벌 임상시험 은 1 상 , 2 상 , 3 상 이 라고 부르 는 3 단계 임상 시험 을 거쳐야 보건 당국 으로부터 사용 허가 를 받 을 수 있 다 . 그러나 미국 의 사례 를 보 면 FDA 는 옵 디보 가 간암 에 대해서 2 상 시험 만 끝났 는데 도 사용 허가 를 내렸 다 . 그만큼 항암 신약 이 환자 들 에게 긴급 하 고 신속 하 게 접근 돼야 할 것 으로 보 고 있 다는 얘기 다 . 더 큰 문제 는 그렇게 허가 가 난 약 이 보험 에 등재 되 기 전 까지 는 고가 ( 高價 ) 라 웬만 한 환자 들 이 접근 하 기 가 쉽 지 않 다는 점 이 다 . 보통 글로벌 제약사 에서 신약 을 개발 하 는 데 드 는 비용 은 8000 억 원 에서 1 조 원 정도 가 든다 . 그런데 면역 항암제 는 한 종류 의 약 으로 다양 한 암 종류 에 대해서 도 효과 를 확인 하 다 보 니 개발 비용 이 천정부지 로 치솟 는다 . 최소 평균 10 배 이상 든다는 게 제약 업계 의 설명 이 다 . “ 약가 협상 이 오래 걸리 는 이유 는 빠듯 한 보험 재정 때문 이 다 . 심 평원 에서 가장 초점 을 두 고 심사 하 는 것 은 ‘ 경제 성 평가 ’ 인데 약가 를 얼마 로 정할 것 이 냐 하 는 부분 이 핵심 이 다 . 최대한 보험 재정 에 무리 를 가하 지 않 는 선 에서 약가 를 정하 려다 보 니 등재 가 늦 어 지 는 것 이 다 . 그 사이 에 환자 들 은 급한 대로 전액 자신 이 부담 하 면서 비 급여 로 약 을 사용 하 는 수 밖에 없 다 . ” 보험 의 테두리 안 에 잡히 지 않 는 약 의 사용 은 국가 에서 모니터링 하 기 가 어렵 다 . 미용 성형 에 대한 실태 조사 가 어려운 것 과 마찬가지 로 등재 되 지 않 은 신약 에 대한 ‘ 적정 성 ’ 심사 는 거의 불 가능 하 다 . 강진형 서울 성모병원 교수 의 말 이 다 . “ 면역 항암제 는 그저 원한다고 해서 다 사용 해서 는 안 되 는 약 이 다 . 사용량 이 많 아 지 고 임상시험 이 풍부 하 게 이뤄 지 면서 그 부작용 도 뚜렷 하 게 보 고 되 고 있 다 . ” 당장 강 교수 는 지난 9 월 독일 에서 열린 국제 학회 에 참석 해 면역 항암제 의 부작용 에 대해 토론 하 고 돌아온 참 이 었 다 . 그 는 ‘ 면역 관련 부작용 에 대한 가이드라인 ’ 을 직접 만들 며 면역 항암제 의 부작용 을 명시 하 기 도 했 다 . 특히 항암제 가 T 세포 를 활성 화 시키 는 원리 로 인해 자 가 면역 질환 을 일으킬 수 있 다는 부분 은 심각 한 부작용 중 하나 다 . 피부 발진 , 갑상선 기능 이상 , 췌장 세포 파괴 로 인한 제 1 형 당뇨병 발병 등 제대로 된 처치 가 없 으면 더 큰 문제 를 일으킬 수 있 는 부작용 이 꽤 있 다 . “ 면역 항암제 같 은 신약 은 누구 나 , 아무렇 게 나 투여 할 수 있 는 것 이 아니 다 . 원리 와 부작용 에 대해 정확히 이해 하 고 환자 의 상태 를 정밀 하 게 관찰 할 줄 알 며 그 즉시 처치 할 수 있 는 의사 가 다뤄야 한다 . 항암제 는 일반 약제 와 다르 다 . 여러 전문가 가 있 는 자리 에서 모니터링 돼야 하 는 약 이 다 . 그러나 지금 한국 의 상황 에서 는 누가 얼마큼 신약 을 사용 하 는지 적정 성 을 제대로 심사 하 기 어렵 다 . ” 지난해 부터 폐암 과 두 경부 암 등 에서 2 차 치료제 로 면역 항암제 를 사용 할 때 는 급여 혜택 을 받 을 수 있 게 됐 다 . 그러나 면역 항암제 에 대한 환자 들 의 기대 가 팽배 한 상황 에서 급여 화 에 대한 요구 는 커 지 면 커졌 지 줄어들 리 없 다 . 김열홍 교수 는 빠르 게 반응 하 는 의료 현장 에서 는 다양 한 약가 제도 와 본인 부담 률 차등 적용 같 은 유연 성 이 필요 하 다고 주장 한다 . “ 일본 은 신약 에 대해 보수 적 으로 허가 를 내주 는 편 이 지만 일단 허가 를 내주 면 보험 에 무조건 등재 를 시킨다 . 영국 은 보험 급여 를 제한 하 면서 도 저소득층 을 위한 기금 을 마련 해서 본인 부담 률 을 낮출 수 있 는 방법 을 마련 해 놓 고 있 다 . 그러나 지금 한국 에서 는 다양 한 치료 기회 를 얻 고 싶 어 하 는 환자 들 의 접근성 까지 방해 받 고 있 는 상황 이 다 . ” 일부 에서 말 하 는 것 처럼 면역 항암제 는 다른 모든 항암제 를 대체 할 만 한 만능 신약 이 아니 다 . 하지만 더 이상 치료 기회 가 없 어 삶 을 잃 어 가 던 환자 에게 는 치료 기회 를 대폭 넓혀 주 는 구세주 인 것 만 은 확실 하 다 . 만약 면역 항암제 를 보험 재정 을 위협 하 는 ‘ 비용 ’ 으로 만 생각 한다면 환자 들 의 치료 기회 확대 는 물론 변화 하 는 의료 환경 을 따라잡 는 일 은 요원 할 것 이 다 . 강진형 교수 의 말 이 다 . “ 면역 항암제 는 항암 치료 뿐 아니 라 신약 에 대한 우리나라 건강 보험 제도 에 도 기회 를 주 는 것 일지 도 모른다 . 면역 항암제 는 거의 실시간 으로 여러 다양 한 암 의 다양 한 단계 에서 허가 가 나 고 있 다 . 그러나 한국 건강 보험 체계 는 매우 낮 은 본인 부담 률 을 강조 하 며 보장 성 확대 만 을 논하 고 있 기 때문 에 고가 의 신약 을 받아들일 여유 가 없 다 . 조금 더 부담 하 더라도 치료 기회 를 갖 고 싶 어 하 는 환자 들 도 많 다 . 환자 의 필요 성 과 건강 보험 재정 간 의 절충점 을 새로 찾 아야 할 때 다 . ” 공유 하 기 글 요소