요양 기관 현황 변경 신고 서 ( 국민 건강 보험 법시 해 규칙 별제 제 17 호 서식 ) . hwp ■ 국민 건강 보험법 시행 규칙 [ 별지 제 17 호 서식 ] 요양 기관 현황 변경 신고 서 ※ 뒤쪽 의 첨부 서류 를 참고 하 기 바라 며 , 바탕색 이 어두운 난 은 신고인 이 적 지 않 습니다 . ( 앞쪽 ) 접수 번호 접수 일 처리 기간 즉시 요양 기관 명칭 요양 기관 기호 대표 전화 번호 소재지 ( ) 개설자 ( 대표자 ) 성명 주민 등록 번호 신고 인 성명 연락처 [ 변 경 사 항 ] 구 분변 경 전변 경 후 변 경 일 [ ] 명칭 또는 법인 인 경우 의 개설자 ( 대표자 ) [ ] 소재 지 및 전화 번호 [ ] 의료인 및 의료 기사 등 인력 [ ] 시설 현황 ( 입원 병실 , 특수 진료실 등 ) [ ] 요양 급여 비용 수령 계좌 번호 [ ] 사업자 등록 번호 [ ] 운영 현황 ( 의약 분업 , 응급 , 공동 이용 , 개방 병원 , 가정 간호 , 인공 와우 , 촉탁의 등 ) [ ] 진료 과목 [ ] 기타 ( 교육 이수 등 ) [ 의료인 등 인력 변경 사항 ] 면허 종류 성명 주민 등록 번호 면허 번호 자격 종류 자격 번호 입사 일 최종 근무일 근무 형태 비고 ▣ 의사 , 한의사 , 치과 의사 , 약사 ( 한약사 ) , 물리치료사 , 작업 치료사 , 임상 병리 사 , 사회 복지 사 , 전문 간호사 , 정신 보건 전문 요원 등 의 인력 변경 사항 을 기록 합니다 . 이 경우 요양 병원 은 의무 기록 사 , 방사선사 의 변경 사항 을 포함 합니다 . ▣ 근무 형태 란 에 는 상근 , 비상근 , 기타 를 구분 하 여 기록 하 며 비상근 및 기타 의 경우 1 일 근무 시간 및 근무일 ( 또는 근무 요일 ) 을 기록 합니다 . ▣ 인턴 , 레지던트 는 비고란 에 " 인턴 ", " 레지던트 " 로 기록 ( 자격 종류 란 에 " 레지던트 " 의 전공 과목 기록 ) 합니다 . ▣ 내과 전문의 는 비고란 에 감염 내 과 전문 의 기록 , 소아 청소년 과 전문의 는 비고란 에 감염 소아과 , 내분비 전공 을 기록 합니다 . [ 시설 변경 사항 ] ( 변경 일 : . . . ) 입원 병실 구분 계 ( a + b + c + d + e ) 일반 입원실 ( a ) 정신 과 폐쇄 ( b ) 상급 일반 외국인 전용상 급 일반 1 인 2 인 3 인 1 인 2 인 3 인 4 인 5 인 6 인 이상 1 인 2 인 3 인 1 인 2 인 3 인 4 인 5 인 6 인 이상 실제 기준 병실 병상 입 원료 기준 병실 병상 구분 중환자실 ( c ) 격리 병실 ( d ) 무균 치료실 ( e ) 의 료법 신고 ( 허가 ) 총 병 상 성인 · 소아 신생아 음압 공조 음압 기계 비 음압 1 인 다인 1 인 다인 1 인 다인 1 인 다인 실제 ( 입 원료 ) 기준 병실 병실 병상 병상 구분 특 수 진 료 실 등 구분기 타 계분 만 실신 생 아실 수술실 회복실 응급실 인 공신 장실 물리 치료 실강 내 치료실 방사선 옥소 낮 병동 조혈모세포 처 치실 혈액은행 임상 검사 실모 자 동실 병실 유 병상 무 ▣「 의료법 시행 규칙 」 별표 3 또는 보건복지부 장관 이 별도 로 정하 는 시설 규격 에 적합 하 여야 합니다 . ▣ 격리실 은 전염성 환자 , 면역 이 억제 된 환자 , 화상 환자 등 을 수용 할 수 있 는 시설 을 말 합니다 . ▣ 입원 병실 의 병실 , 병상 수 에 는 특수 진료실 의 병실 , 병상 수 가 포함 되 지 않 도록 구분 하 여 기록 합니다 . ▣ 실제 기준 상급 병실 · 병 상수 는 입 원료 기준 상급 병실 · 병 상수 와 동일 하 게 기록 하 고 , 실제 기준 일반 병실 · 병 상수 는 입 원료 기준 일반 병실 · 병 상수 를 물리 적 인 인 실로 구분 하 여 기록 합니다 . ▣ 입 원료 기준 병실 · 병 상 의 인 실 구분 은 요양 급여 비용 청구 시 산정 하 는 입 원료 를 기준 으로 구분 합니다 . [ 업무 분야 별 운영 현황 ] 1 . 의약 분업 예외 지역 기관 ( ) 2 . 응급 의료 기관 ( ) 3 . 공동 이용 기관 ( ) 4 . 개방 병원 ( ) 5 . 가정 간호 실시 기관 ( ) 6 . 인공 와우 기관 ( ) 7 . 사회 복지 시설 촉탁의 및 협약 기관 ( 장기 요양 기관 제외 ) ( ) 8 . DRG 기관 ( ) 9 . 장기 이식 의료 기관 ( ) 10 . 외국인 근로자 등 소외 계층 의료 서비스 지원 사업 기관 ( ) ▣ 신청 대상 번호 란 ( ) 에 "√" 표시 로 구분 합니다 . ▣ 첨부 서류 는 다음 과 같 습니다 . 1 · 2 · 9 번 : 지정 서 사본 1 부 , 3 · 4 · 7 번 : 계약 관련 서류 ( 계약서 ) 사본 1 부 5 · 6 번 : 운영 현황 ( 인력 , 시설 , 장비 등 ) 관련 사본 1 부 , 8 번 : 질병 군 진료 요양 기관 지정 신청서 , 10 번 : 인증서 사본 1 부 휴업 , 재 개업 일 [ ] 휴업 기간 : - [ ] 재 개업 일 : 폐 업 폐업 일 페업 후 연락처 주소 ( 전화 번호 : ) 폐업 사유 ※ 신청 대상 번호 란 ( ) 에 "√" 표시 로 구분 합니다 . 01 . 대표자 사망 ( ) 02 . 고령 ( 건강 상 ) ( ) 03 . 학업 목적 ( ) 04 . 경영 상 ( ) 05 . 취업 ( ) 06 . 무기 한 휴업 ( ) 07 . 소재지 이전 ( ) 08 . 종류 변경 ( 의원 ↔ 병원 ) ( ) 09 . 종류 변경 ( 병원 ↔ 종합 병원 ) ( ) 10 . 설립 형 태변 경 ( 개인 ↔ 법인 ) ( ) 11 . 면허 취소 ( ) 12 . 허가 취소 , 등록 취소 , 폐쇄 ( ) 13 . 기타 ( ) 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 제 12 조제 2 항 에 따라 위 와 같이 요양 기관 현황 변경 사항 을 신고 합니다 . 년 월 일 개 설자 ( 대표자 ) ( 서명 또는 인 ) 건강 보험 심사 평가 원 원장 귀하 210 ㎜ × 297 ㎜[ 백상지 ( 80 g / ㎡) 또는 중질지 ( 80 g / ㎡)] * 요양 급여 수령 계 좌변 경시 필요 서류 는 요양 기관 현황 변경 신고 서 , 대표자 인감 증명서 , 통장 사본 입니다 . 우편 으로 만 접수 를 받 으므로 관할 심사 평가 원 으로 우편 발송 하 시 면 됩니다 . 공유 하 기 글 요소 사업자 정보 표시 치과 건강 보험 청구 | 최경호 | 경기도 광명시 소하 로 10 | 사업자 등록 번호 : 113 - 08 - 93081 | TEL : 070 - 7807 - 8522 | Mail : cjdent @ daum . net | 사이버 몰의 이용 약관 바로 가 기