[ 이용교 교수 복지 상식 ] 건강 보험 에서 ‘ 선별 급여 ’ 활용 하 기 이용교 기사 게 재 일 : 2017 - 02 - 01 06 : 00 : 00 　 환자 는 병원 이나 의원 에 가 면 진료비 를 낸다 . 진료비 는 건강 보험 이 적용 되 는 것 과 그렇 지 않 는 비 급여 가 있 다 . 건강 보험 이 적용 되 는 급여 는 외래 와 입원 에서 본인 부담 비율 의 차이 가 있 다 . 환자 가 병 의원 을 외래 로 이용 하 면 의원 진료비 의 30 %, 병원 은 40 %, 종합 병원 은 50 % 가량 을 본인 이 부담 해야 한다 . 입원 을 하 면 건강 보험 이 적용 되 는 진료비 의 80 % 는 보험 처리 가 되 고 , 20 % 는 환자 가 부담 한다 . 환자 는 건강 보험 급여 중 본인 부담 분과 비 급여 진료비 의 합계 를 내 야 한다 . 과거 국민 건강 보험 이 적용 되 지 않 았 던 일부 항목 에 대해 2014 년 부터 ‘ 선별 급여 ’ 가 도입 되 어 환자 의 본인 부담금 이 줄어들 고 있 다 . 어떤 항목 이 ‘ 선별 급여 ’ 가 적용 되 는지 를 알 아 두 면 의료 기관 이용 에 큰 도움 이 된다 . http : / / www . gjdream . com / v 2 / news / view . html ? uid = 478114 　 　▶ 희귀 ( 난치 ) 질환 , 선별 급여 가 적용 된다 　 진료 행위 에 대한 국민 건강 보험 의 수가 는 표준 화 되 어 있 다 . 환자 의 수 가 적 고 진료 행위 가 별로 이루어지 지 않 는 분야 는 건강 보험 이 적용 되 지 않 을 수 도 있 다 . 환자 의 수 가 적 고 치료 하 기 어려운 희귀 ( 난치 ) 질환 이 대표 적 이 었 다 . 이러 한 질병 은 건강 보험 수가 가 적용 되 지 않 기 에 환자 는 일반 수가 로 높 은 진료비 를 부담 할 수 밖에 없 었 다 . 일반수 가 는 병원 마다 차이 가 있 고 , 대체로 건강 보험 수가 의 150 % 내외 이 다 . 　 경제 적 으로 부담 을 느끼 는 시민 은 암 · 뇌 질환 · 심장병 · 희귀 ( 난치 ) 질환 등 을 대비 하 여 ‘ 암 보험 ’ 이나 ‘ 실 손 의료 보험 ’ 에 가입 하 는 등 자구책 을 세우 고 있 다 . 이 때문 에 시민 은 매월 국민 건강 보험료 를 내 고 별도 로 ‘ 민간 의료 보험 ’ 에 가입 하 여 이 중 의 부담 을 지 고 있 다 . 　 이러 한 문제 를 해결 하 기 위해 국가 는 암 · 뇌 질환 · 심장병 · 희귀 ( 난치 ) 질환 등 이른바 ‘ 4 대 중증 질환 ’ 에 ‘ 선별 급여 ’ 를 처음 도입 했 다 . 4 대 질환 의 수술 · 검사 나 치료 용 재료 중 건보 가 적용 되 지 않 았 던 50 가지 를 골라 ‘ 선별 적 으로 건강 보험 급여 ’( 선별 건보 ) 로 전환 했 다 . 복지부 는 2016 년 7 월 이후 엔 다른 질환 의 검사 세 가지 를 포함 했 고 , 앞 으로 다른 질환 으로 더 확대 해 나갈 예정 이 다 . 　 일반 적 으로 선별 건보 가 되 면 비 보험 진료 일 때 에 비해 진료 수가 가 낮 아 진다 . 비 보험 진료 는 의료 기관 이 임의 로 가격 을 정하 여 병원 마다 가격 이 다르 고 쉽 게 오른다 . 그러나 선별 건보 가 되 면 정부 가 일반 수가 의 50 ~ 70 % 선 으로 진료 수가 를 낮춘다 . 진료 행위 에 대해 건강 보험 이 적용 되 면 매년 보험 수가 가 정해 지 지만 , 일반수 가 는 통제 밖에 있 기 때문 이 다 . 　 　▶ 선별 건보 , 일부 진료 에 만 적용 된다 　 선별 건보 는 국민 건강 보험법 에 명시 되 어 있 는 ‘ 선별 급여 ’ 를 말 한다 . ‘ 선별 급여 ’ 는 건강 보험법 상 “ 요양 급여 를 결정 함 에 있 어 경제 성 또는 치료 효과 성 등 이 불 확실 해 그 검증 을 위해 추가 적 인 근거 가 필요 하 거나 , 경제 성 이 낮 아도 가입자 와 피부 양자 의 건강 회복 에 잠재 적 이득 이 있 는 등 대통령령 이 정하 는 경우 에 는 예비 적 인 요양 급여 인 선별 급여 로 지정 해 실시 할 수 있 다 ” 에 근거 한다 . 선별 급여 는 건강 보험 에서 일부 만 지원 하 기에 본 인부 담상 한 제 적용 에서 배제 되 고 , 관련 전문가 들 로 구성 된 급여 평가 위원회 평가 와 건강 보험 정책 심 의 위원회 심의 를 거쳐 보험 급여 를 고시 하 게 된다 . 　 모든 질병 은 원인 이 다양 하 고 그 치료 방법 도 다양 하 다 . 하지만 , 의료 계 는 특정 질병 에 대한 치료 에 대해 대체 적 인 합의 가 있 다 . 의료 계 에서 합의 한 치료 방법 은 국민 건강 보험 법령 에 의거 하 여 보험 급여 로 포함 된다 . 그런데 , 시간 이 갈수록 치료 방법 이 새롭 게 등장 하 기 에 치료 에 필수 적 인 의료 와 비 필수 적 인 의료 가 혼재 되 고 , 비 필수 적 의료 는 아직 보험 수가 가 적용 되 지 않 아 환자 의 부담 이 커진다 . 환자 는 필수 적 의료 와 비 필수 적 의료 를 판단 하 기 어렵 고 , 병 의원 을 운영 하 는 사람 은 일반 수가 를 적용 받 는 비 필수 의료 행위 를 할 때 더 많 은 수익 을 얻 을 수 있 어 그 방법 을 권장 할 수 도 있 다 . 　 따라서 그 동안 건강 보험 이 적용 되 지 않 던 비 보험 진료 중 에서 비용 대비 효과 가 높 지 는 않 지만 필요 성 은 어느 정도 인정 되 는 분야 부터 ‘ 선별 급여 ’ 를 적용 하 고 있 다 . 가격 대비 성능 인 ‘ 가 성비 ’ 가 다소 떨어지 지만 ‘ 치료 가능 성 이 상대 적 으로 높 은 ’ 환자 는 50 % 를 , 이 보다 낮 으면 80 % 를 환자 가 낸다 . 국민 건강 보험 공단 은 향후 3 년 정도 선별 급여 를 시행 해 본 뒤 치료 효과 나 환자 편익 이 높 으면 20 % 만 부담 하 는 필수 건보 로 전환 할 계획 이 다 . 　 2016 년 11 월 기준 선별 급여 등 재 현황 을 보 면 의료 행위 18 항목 ( 뇌 자기파 지도 화 검사 , F - 18 플 루 오리드 뼈 양전자 단층 찰 영 등 ) , 의료 행위 + 치료 재료 11 항목 ( 캡슐 내시경 검사 , 유방 재건 술 ) , 치료 재료 18 항목 ( 혈관 중재 적 시술 후 지혈 용 , 수술 후 유착 방지 용 ) 등 47 항목 이 다 . 정부 는 10 % 가 넘 는 비 급여 를 2016 년 까지 필수 급여 ( 95 . 7 %) 와 선별 급여 ( 3 . 6 %) 를 통해 0 . 7 % 까지 낮출 계획 이 다 . 필수 적 의료 는 모두 급여 화 하 고 비 필수 적 인 의료 는 치료 효과 와 사회 적 수요 를 고려 해 선별 급여 로 지정 하 여 국민 의 의료비 부담 을 줄이 려는 것 이 다 . 　 　▶ 선별 급여 로 환자 의 부담 이 확 준다 　 선별 급여 는 질병 의 치료 에 도움 을 주 고 삶 의 질 을 높여 주 기 도 한다 . 여성 중 에 는 자궁경부암 , 유방암 , 갑상선암 에 걸린 사람 이 적 지 않 다 . 유방암 의 치료 는 완치 율 은 높 지만 유방 을 절제 하 고 도려내 는 경우 도 있 기에 흔적 을 남기 기 쉽 다 . 이 때문 에 유방암 수술 을 한 여성 들 은 수치심 때문 에 대중탕 에 도 가 지 못한다는 경우 가 적 지 않 았 다 . 　 유방암 으로 절제 수술 을 받 은 뒤 재건 수술 을 받 으면 되 는 데 1500 만 원 이 넘 는 비용 으로 엄두 도 못 내 는 경우 가 적 지 않 았 다 . 유방 재건 수술 은 2015 년 부터 선별 건보 가 적용 되 어 400 만 원 수준 으로 낮 아 졌 다 . 재 건 수술 을 받 은 한 여성 은 “ 수술 전 엔 노출 을 해야 하 는 찜질방 모임 등 에 갈 엄두 를 못 냈 지만 지금 은 위축 되 거나 우울 하 지 않 다 ” 고 말 했 다 . 선별 건보 가 적용 되 면서 재건 수술 환자 가 크 게 증가 했 다 . 한 성형외과 의사 는 “ 5 ~ 6 년 전 엔 유방 절제 환자 의 6 % 정도 만 재 건 수술 을 했 지만 현재 2 ~ 3 배 늘 어 15 ~ 20 % 가 선택 한다 ” 고 말 했 다 . 　 한편 , 한 뇌성 마비 환자 는 2016 년 에 대학 병원 에서 척 수강 에 약물 주입 펌프 를 심 었 다 . 예전 이 라면 1587 만 원 을 내 야 했 는데 선별 건보 가 적용 돼 절반 만 냈 다 . 병원 관계자 는 “ 펌프 를 심 으면 기존 약 에 비해 100 ~ 300 배 효과 가 있 다 ” 고 말 했 다 . 심장 판막 질환 과 부정맥 이 있 던 환자 는 대변 이 검 고 피 가 나와 위 · 대장 내시경 검사 , 복부 CT 검사 를 받 았 지만 이상 을 발견 하 지 못했 다 . 이후 알약 처럼 생긴 캡슐 내시경 검사 를 해 혈관 기형 을 확인 했 다 . 종전 엔 이 검사 비 가 130 만 원 이 었 지만 선별 건보 가 적용 돼 약 43 만 원 으로 받 을 수 있 었 다 . 　 　▶ 비 급여 항목 을 확 줄여야 한다 　 국민 건강 보험 의 비 급여 항목 을 줄이 고 ‘ 지정 진료 ’ 등 의 폐단 을 없애 야 국민 의 의료비 를 줄일 수 있 다 . 많 은 환자 들 이 고액 의 진료비 를 내 는 이유 는 건강 보험 에 적용 되 는 진료 항목 도 “ 특진 ” 으로 알려진 ‘ 지정 진료 ’ 를 받 으면 건강 보험 이 적용 되 지 않 아 본인 부담금 이 커지 기 때문 이 다 . 　 대형 병원 일수록 지정 진료 를 통해 수익 을 창출 한다 . 환자 가 대형 병원 에서 수술 등 을 받 으려면 사실상 선택 의 여지 가 없이 지정 진료 를 신청 하 는 경우 가 많 다 . 건강 보험 이 적용 되 는 수술 이 라도 환자 는 지정 진료 를 신청 하 지 않 을 수 없 는 구조 적 요인 이 있 다 . 국민 의 의료비 부담 을 줄이 기 위해서 는 건강 보험 의 적용 율 을 높이 고 지정 진료 의 요건 을 매우 까다롭 게 하 여 지정 진료 를 신청 하 지 않 아도 적정 한 의료 를 받 을 수 있 도록 구조 개혁 을 해야 한다 . 　 건강 은 건강 할 때 지키 고 질병 이 걸려 수술 등 치료 가 불가피 한 경우 에 는 해당 진료 행위 가 건강 보험 이 적용 되 는지 여부 를 잘 살펴보 아야 한다 . 참고 = 국민 건강보험공단 http : / / www . nhis . or . kr 이용교 ewelfare @ hanmail . net 공유 하 기 글 요소