( 고시 제 2018 - 306 호 ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 이 다음 과 같이 개정 · 발령 되 었 음 을 알려 드립니다 . □ 주요 개정 내용 1 . 본 인부 담상 한 액 관련 청구 방법 개정 ○ 1 단계 ( 2019 . 1 . 1 . 시행 ) 청구 방법 고시 개정 - ' 본인 부담 상한 액 초 과금 ' 청구 시 국가 나 지자체 로부터 지원 받 은 의료비 지원금 제외 근거 명시 - ' 본인 일부 부담금 ', ' 본인 부담 상한 액 초 과금 ', ' 지원금 ' 의 항목 설명 란 개정 ○ 2 단계 ( 약국 만 해당 , 2019 . 5 . 1 . 시행 ) ' 본인 부담 상한 액 초 과금 ' 란 신설 에 따른 서식 버전 변경 등 - 전산 매체 ( 090 → 091 ) , 전산 매체 ( Un → Vn ) 서식 버전 변경 및 서 면서 식개 정 ※ 시행 일 : 2019 . 1 . 1 . ( 2019 . 2 . 1 . 청구 분 부터 적용 하 되 , 약국 은 2019 . 5 . 1 . 청구 분 부터 적용 ) 2 . 명세서 진료 내역 단가 등 의 단가 , 조정 금액란 자릿수 변경 관련 ○ 치료 재료 상한 금액 이 진료비 명세서 및 심사 결과 통 보서 등 의 단가 , 조정 금액란 자릿수 ( 8 ~ 8 . 2 ) 를 초과 하 는 경우 가 발생 함 에 따라 , 단가 , 조정 금액 의 MODE 변경 등 청구 방법 개정 - MODE : ( 현행 ) n ( 8 ~ 8 . 2 ) → ( 개정 ) n ( 10 ~ 10 . 2 ) - 서식 버전 : ( 현행 ) ' 087 ~ 090 ' → ( 개정 ) ' 091 '※ 시행 일 : 2019 . 2 . 1 . 청구 분 부터 ( 단 , 약국 은 2019 . 5 . 1 . 청구 분 부터 적용 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 주 요 개 정 내 용 - 보건복지부 고시 제 2018 - 306 호 ( 2018 . 12 . 28 . ) 관련 -  본인 부담 상한 액 관련 청구 방법 개정 □ 관련 근거  ○ 국민 건강 보험법 제 44 조제 2 항 및 시행령 제 19 조제 3 항  ○ 국민 건강 보험법 제 53 조 ( 급여 의 제한 ) □ 개정 사유  ○ ( 본인 부담 상한 액 초 과금 청구 개정 ) 국가 나 지자체 에서 지원 하 는 의료비 지원금 * 은 본인 부담 상한 액 에서 제외 하 여 청구 * 요양 급여 비용 청구 관련 지원금 대상자 : 희귀 질환 지원 대상자 , 긴급 복지 의료 지원 대상자 , 잠복 결핵 감염 검진 비 지원 대상자 , 잠복 결핵 감염 치료비 지원 대상자  ○ ( 약국 서식 개정 ) ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’ 기재 란 신설 □ 주요 개정 내용  ○ 1 단계 ( 2019 . 1 . 1 . 시행 ) 청구 방법 고시 개정 - ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’ 청구 시 국가 나 지자체 로부터 지원 받 은 의료비 지원금 제외 근거 명시 - ‘ 본인 일부 부담금 ’, ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’, ‘ 지원금 ’ 의 항목 설명 란 개정  ○ 2 단계 ( 약국 만 해당 , 2019 . 5 . 1 . 시행 ) ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’ 란 신설 등 - ( 전자 문서 · 전산 매체 ) 항목 신설 에 따른 청구서 · 명세서 서식 버전 변경 - ( 서면 서식 ) 요양 급여 비용 심사 청구서 , 요양 급여 비용 명세서 서식 개 정서 식 명 서식 버전 현 행 변 경전 자 문서 요양 급여 비용 ( 의료 급여 비용 ) 심사 청구서 서식 , 명세서 서식 090091 전산 매체 요양 급여 비용 ( 의료 급여 비용 ) 심사 청구서 레코드 항목 설명 UnVn ※ 시행 일 : 2019 . 1 . 1 . ( 2019 . 2 . 1 . 청구 분 부터 적용 하 되 , 약국 은 2019 . 5 . 1 . 청구 분 부터 적용 )  명세서 진료 내역 등 의 단가 , 조정 금액란 자릿수 변경 관련 □ 관련 근거  ○ 보건복지부 고시 제 2018 - 204 호 ( ’ 18 . 9 . 27 . ) 치료 재료 급여 ‧ 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 일부 개정 □ 개정 사유  ○ 치료 재료 상한 금액 * 이 진료비 명세서 및 심사 결과 통 보서 등 의 단가 , 조정 금액란 자릿수 ( 8 ~ 8 . 2 ) 를 초과 하 는 경우 가 발생 함 에 따라 관련 서식 등 변경 * HEARTWARE VENTRICULAR ASSIST SYSTEM ( G 5601003 ) 131 , 000 , 000 원 □ 주요 개정 내용  ○ ( 전자 문서 ) 청구서 · 명세서 등 서식 버전 변 경서 식 명 서식 버전 현 행 변 경전 자 문서 요양 급여 비용 ( 의료 급여 비용 ) 심사 청구서 ㆍ명세서 090091 요양 급여 비용 심사 결과 통 보 서 088 의료 급여 비용 심사 결과 통 보 서 089 요양 급여 비용 정산 심사 내역 서 088 의료 급여 비용 정산 심사 내역 서 089 질병 군 요양 급여 비용 심사 청구서 서식 , 명세서 서식 087  ○ ( 전자 문서 ) ‘ 단가 ’ 및 ‘ 조정 금액 ’ MODE 변경 - MODE : ( 단가 ) n ( 8 . 2 ) → n ( 10 . 2 ) , ( 조정 금액 ) n ( 8 ) → n ( 10 ) 내 역 항목 명 MODE 현 행 변 경요 양 기관 이 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 - 명세서 진료 내역 ( 약국 은 명세서 조제 투약 내역 ) * 보건 기관 제외 - 질병 군 요양 급여 비용 행위 별 진료 내역 단가 n ( 8 . 2 ) n ( 10 . 2 ) 심사 평가 원 이 요양 기관 에 전송 하 는 전자 문서 - 요양 급여 비용 심사 결과 통 보 서 3 - 의료 급여 비용 심사 결과 통 보 서 3 단가 n ( 8 . 2 ) n ( 10 . 2 ) 조정 금액 n ( 8 ) n ( 10 ) - 요양 급여 비용 심사 결과 통 보 서 8 - 의료 급여 비용 심사 결과 통 보 서 7 - 요양 급여 비용 정산 심사 내역 서 4 , 6 - 의료 급여 비용 정산 심사 내역 서 4 , 6 단가 n ( 8 . 2 ) n ( 10 . 2 ) ※ 시행 일 : 2019 . 2 . 1 . 청구 분 부터 ( 단 , 약국 은 2019 . 5 . 1 . 청구 분 부터 적용 ) 세부 작성 요령 및 질 의 응답 ( 심사 운영 실 청구 관리 부 , 2018 . 12 . 28 . )■  본인 부담 상한 액 초 과금 관련 청구 방법 개정 ※ 시행 일 : 2019 . 1 . 1 . ( 2019 . 2 . 1 . 청구 분 부터 적용 하 되 , 약국 은 2019 . 5 . 1 . 청구 분 부터 적용 ) □ 관련 근거 ○ 국민 건강 보험법 제 44 조제 2 항 및 시행령 제 19 조제 3 항 ○ 국민 건강 보험법 제 53 조 ( 급여 의 제한 ) ○ 보건복지부 고시 제 2018 - 306 호 ( ’ 18 . 12 . 28 . ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정안 □ 개정 사유 및 주요 내용 ○ 본인 부담 상한 액 초 과금 관련 청구 방법 및 약국 서식 개정  ■ 1 단계 ( 2019 . 1 . 1 . 시행 ) 청구 방법 고시 개정 - ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’ 청구 시 ( 국가 · 지자체 ) 지원금 제외 근거 명시 - ‘ 본인 일부 부담금 ’, ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’, ‘ 지원금 ’ 항목 설명 란 개정 ※ 2019 . 2 . 1 . 청구 분 부터 적용 하나 , 2019 . 1 . 1 . 부터 청구 가능 한 요양 기관 은 2019 . 1 . 1 . 부터 청구  ■ 2 단계 ( 약국 만 해당 , 2019 . 5 . 1 . 시행 ) ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’ 란 신설 등 - ( 전자 문서 · 전산 매체 ) 항목 신설 에 따른 청구서 · 명세서 서식 버전 변경 - ( 서면 서식 ) 요양 급여 비용 심사 청구서 , 요양 급여 비용 명세서 서식 개정 서식 명 서식 버전 현행 변경 전자 문서 요양 급여 비용 ( 의료 급여 비용 ) 심사 청구서 , 명세서 서식 090091 전산 매체 요양 급여 비용 ( 의료 급여 비용 ) 심사 청구서 레코드 항목 설명 UnVn □ 기본 방안 ▸ 대상 보험자 종별 : 건강 보험 ▸ 대상 명세서 : 의 · 치과 , 한방 , 약국 , 질병 군 명세서 ▸ 대상 청구 매체 : 정보 통신망 ( “ EDI , 포털 서비스 등 ” ) , 전산 매체 , 서면 청구 모두 적용 □ 세부 작성 요령 ○ 지원금 은 본인 부담 상한 액 총액 에서 제외 - 입원 기간 내 에 본인 일부 부담금 총액 이 연간 ( 1 . 1 . ~ 12 . 31 . ) 개인 별 상한 액 * 을 넘 는 경우 그 초과 금액 에 대하 여 ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’ 란 에 기재 - 이때 , 타 법령 에 따른 국가 · 지방 자치 단체 로부터 받 는 의료비 지원금 중 요양 급여 비용 명세서 에 기재 하 여야 하 는 지원금 은 본인 부담 상한 액 총액 에서 제외 하 여 ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’ 산정 * 최고상 한 액 : 2014 년 연간 500 만 원 . 2015 년 부터 는 전년 도 상한 액 에 전국 소비자 물가 변동 률 ( 최고 5 %) 을 적용 하 고 있 으며 , 2018 년 기준 최고상 한 액 은 523 만 원 임 - 외래 진료 분 및 약국 은 환자 개인 별 누적 관리 가 가능 한 경우 입원 진료 분과 동일 한 방법 으로 청구 ( 단 , 약국 은 2019 . 5 . 1 . 청구 분 부터 적용 ) □ 작성 방법 예시 [ 1 ] 희귀 질환 지원 대상자 ( 예시 1 ) ’ 18 . 3 월 입원 요양 급여 비용 총액 1 이 5 , 500 만 원 인 경우 - 희귀 질 환자 산정 특례 대상 이 고 본 인부 담상 한제 ( 본인 부담 상한 액 : ’ 18 년 523 만 원 ) 적용 ○ 명세서 ‘ 공상 등 구분 ’ : ‘ H ’ 기재 ○ 요양 급여 비용 산정 방법 구분 산정 방법 몬 인 일부 부담금 ‘ 희귀 질 환자 의료비 지원 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비용 을 포함 하 여 기재 지원금 ‘ 희귀 질 환자 의료비 지원 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비용 기재 ※ 단 , 전액 본인 부담 ( 100 / 100 ) , 비 급여 , 선별 급여 , 상급 종합 병원 · 종합 병원 의 2 · 3 인 실 의료비 는 지원 대상 에서 제외 본인 부담 상한 액 초 과금 본인 일부 부담금 중 ‘ 희귀 질 환자 의료비 지원금 ’ 을 제외 하 여 본 인부 담상 한 액 을 초과 한 금액 을 기재 공상 등 구분 요양 급여 비용 총액 2 요양 급여 비용 총액 1 본인 일부 부담 금주 1 ) 지원 금주 2 ) 본인 부담 상한 액 초과 금주 3 ) 청구 액 H 5 , 500 만 원 5 , 500 만 원 550 만 원 550 만 원 - 4 , 950 만 원 주 1 ) 본인 일부 부담금 : 5 , 500 만 원 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) × 10 %( 산정 특례 본인 부담 률 ) = 550 만 원 ( 10 원미 만 절사 ) 주 2 ) 지원금 : ‘ 희귀 질 환자 의료비 지원 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비용 ( = 본인 일부 부담금 ) 주 3 ) 본인 부담 상한 액 초 과금 : 본인 일부 부담금 ( 550 만 원 ) 중 지원금 ( 550 만 원 ) 을 제외 하 고 본 인부 담상 한 액 최고 금액 ( ’ 18 년 기준 : 523 만 원 ) 을 초과 한 금액 ( 예시 2 ) ’ 18 . 3 월 입원 기간 중 지원 대상 으로 등록 및 본 인부 담상 한 제 가 적용 된 경우 - 등록 전 요양 급여 비용 총액 1 이 1 , 200 만 원 , 등록 이후 요양 급여 비용 총액 1 이 3 , 000 만 원 인 경우 ( 본인 부담 상한 액 : ’ 18 년 523 만 원 적용 )  ○ 등록 이후 명세서 ‘ 공상 등 구분 ’ : ‘ H ' 기재  ○ 요양 급여 비용 산정 방법 등록 전 공상 등 구분 요양 급여 비용 총액 2 요양 급여 비용 총액 1 본인 일부 부담 금주 1 ) 지원 금주 2 ) 본인 부담 상한 액 초과 금주 3 ) 청구 액 - 1 , 200 만 원 1 , 200 만 원 240 만 원 -- 960 만 원 등록 이후 공상 등 구분 요양 급여 비용 총액 2 요양 급여 비용 총액 1 본인 일부 부담 금주 1 ) 지원 금주 2 ) 본인 부담 상한 액 초과 금주 3 ) 청구 액 H 3 , 000 만 원 3 , 000 만 원 300 만 원 300 만 원 - 2 , 700 만 원 주 1 ) 본인 일부 부담금 : 1 , 200 만 원 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) × 20 %( 입원 환자 본인 부담 률 ) = 240 만 원 ( 10 원미 만 절사 ) 주 2 ) 본인 일부 부담금 : 3 , 000 만 원 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) × 10 %( 산정 특례 본인 부담 률 ) = 300 만 원 ( 10 원미 만 절사 ) 주 3 ) 지원금 : ‘ 희귀 질 환자 의료비 지원 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비용 ( = 본인 일부 부담금 ) 주 4 ) 본인 부담 상한 액 초 과금 : 본인 일부 부담금 ( 540 만 원 ) 중 지원금 ( 300 만 원 ) 을 제외 하 고 본 인부 담상 한 액 최고 금액 ( ’ 18 년 기준 : 523 만 원 ) 을 초과 한 금액 ( 예시 3 ) ’ 18 . 3 월 동일 입원 기간 중 지원 대상 진료 와 타 진료 분리 건 - 희귀 질 환자 지원 대상 진료 요양 급여 비용 총액 1 이 2 , 000 만 원 , 타 진료 요양 급여 비용 총액 1 이 3 , 800 만 원 인 경우 ( 본인 부담 상한 액 : ’ 18 년 523 만 원 적용 ) ○ 지원 대상 명세서 ‘ 공상 등 구분 ’ : ‘ H ’ 기재 ○ 타 진료 명세서 ‘ 상해 외인 ’ : ‘ I ' 기재 ○ 요양 급여 비용 산정 방법 지원 대상 진료 공상 등 구분 요양 급여 비용 총액 2 요양 급여 비용 총액 1 본인 일부 부담 금주 1 ) 지원 금주 2 ) 본인 부담 상한 액 초과 금주 3 ) 청구 액 H 2 , 000 만 원 2 , 000 만 원 200 만 원 200 만 원 - 1 , 800 만 원 타 진료 공상 등 구분 요양 급여 비용 총액 2 요양 급여 비용 총액 1 본인 일부 부담 금주 1 ) 지원 금주 2 ) 본인 부담 상한 액 초과 금주 3 ) 청구 액 I 3 , 800 만 원 3 , 800 만 원 760 만 원 - 237 만 원 3 , 040 만 원 주 1 ) 본인 일부 부담금 : 2 , 000 만 원 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) × 10 %( 산정 특례 본인 부담 률 ) = 200 만 원 ( 10 원미 만 절사 ) 주 2 ) 지원금 : ‘ 희귀 질 환자 의료비 지원 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비용 ( = 본인 일부 부담금 ) 주 3 ) 본인 일부 부담금 : 3 , 800 만 원 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) × 20 %( 입원 환자 본인 부담 률 ) = 760 만 원 ( 10 원미 만 절사 ) 주 4 ) 본인 부담 상한 액 초 과금 : 본인 일부 부담금 ( 960 만 원 ) 중 지원금 ( 200 만 원 ) 을 제외 하 고 본 인부 담상 한 액 최고 금액 ( ’ 18 년 기준 : 523 만 원 ) 을 초과 한 금액 󰊲 긴급 복지 지원 대상자 ( 예시 ) ’ 18 . 4 월 입원 본인 일부 부담금 900 만 원 - 긴급 복지 의료비 로 300 만 원 을 지원 받 고 본 인부 담상 한제 ( 본인 부담 상한 액 : ’ 18 년 523 만 원 ) 적용 ○ 명세서 ‘ 공상 등 구분 ’ : ‘ G ’ 기재 ○ 요양 급여 비용 산정 방법 구분 산정 방법 몬 인 일부 부담금 ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 이 발생 한 경우 실제 본인 이 부담 하 는 금액 , ‘ 긴급 지원 사업 ’ 에서 지원 하 는 지원금 및 본 인부 담상 한 액 초 과금 을 합하 여 기재 지원금 ‘‘ 긴급 지원 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비용 을 기재 본인 부담 상한 액 초 과금 본인 일부 부담금 중 ‘ 긴급 지원 사업 의료비 지원금 ’ 을 제외 하 여 본 인부 담상 한 액 을 초과 한 금액 을 기재 공상 등 구분 요양 급여 비용 총액 2 요양 급여 비용 총액 1 본인 일부 부담 금주 1 ) 지원 금주 2 ) 본인 부담 상한 액 초과 금주 3 ) 청구 액 G 4 , 500 만 원 4 , 500 만 원 900 만 원 300 만 원 77 만 원 3 , 600 만 원 주 1 ) 본인 일부 부담금 : 4 , 500 만 원 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) × 20 %( 입원 진료 본인 부담 률 ) = 900 만 원 ( 10 원미 만 절사 ) 주 2 ) 지원금 : ‘ 긴급 지원 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비용 ( 선별 급여 포함 ) 주 3 ) 본인 부담 상한 액 초 과금 : 본인 일부 부담금 ( 900 만 원 ) 중 지원금 ( 300 만 원 ) 을 제외 하 고 본 인부 담상 한 액 최고 금액 ( ’ 18 년 기준 : 523 만 원 ) 을 초과 한 금액 󰊳 잠복 결핵 감염 치료비 지원 대상자 ( 예시 ) ’ 18 . 5 월 병원 외래 진료 후 본인 일부 부담금 20 , 000 원 - ‘ 18 . 4 월 퇴원 시 550 만 원 본인 일부 부담 ( 본인 부담 상한 액 : ’ 18 년 523 만 원 적용 ) ○ 명세서 ‘ 특정 기호 ( MT 002 ) ’ : ‘ F 010 ’ 기재 ○ 요양 급여 비용 산정 방법 구분 산정 방법 몬 인 일부 부담금 ‘ 잠복 결핵 감염 치료비 지원 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비용 을 포함 하 여 기재 지원금 ‘ 잠복 결핵 감염 치료비 지원 사업 ’ 에서 지원 하 는 비용 을 기재 ※ 단 , 전액 본인 부담 ( 100 / 100 ) , 비 급여 , 선별 급여 , 상급 종합 병원 · 종합 병원 의 2 · 3 인 실 의료비 는 지원 대상 에서 제외 본인 부담 상한 액 초 과금 본인 일부 부담금 중 ‘ 잠복 결핵 감염 치료비 지원금 ’ 을 제외 하 여 본 인부 담상 한 액 을 초과 한 금액 을 기재 ※ 외래 의 경우 환자 개인 별 누적 관리 가 가능 한 경우 청구 특정 기호 요양 급여 비용 총액 2 요양 급여 비용 총액 1 본인 일부 부담 금주 1 ) 지원 금주 2 ) 본인 부담 상한 액 초과 금주 3 ) 청구 액 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총액 F 010110 , 000 원 50 , 000 원 20 , 000 원 20 , 000 원 - 30 , 000 원 60 , 000 원주 1 ) 본인 일부 부담금 : 50 , 000 원 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) × 40 %( 병원 외래 진료 본인 부담 률 ) = 20 , 000 만 원 ( 100 원미 만 절사 ) 주 2 ) 지원금 : ‘ 잠복 결핵 감염 치료비 지원 사업 ’ 에 따른 해당 지원 대상자 에게 지원 하 는 비용 ( = 본인 일부 부담금 ) 주 3 ) 본인 부담 상한 액 초 과금 : 본인 일부 부담금 중 지원금 을 제외 하 고 본 인부 담상 한 액 최고 금액 ( ’ 18 년 기준 : 523 만 원 ) 을 초과 한 금액 󰊴 약국 ( 예시 ) ’ 18 . 6 월 약국 처방 조제 후 요양 급여 비용 총액 1 이 630 만 원 - 본인 부담 상한 제 적용 ( 개인 별 누적 본인 부담 상한 액 ( ’ 18 년 기준 : 523 만 원 ) 은 5 월 에 초과 ) ○ 요양 급여 비용 산정 방법 요양 급여 비용 총액 2 요양 급여 비용 총액 1 본인 일부 부담 금주 1 ) 지원 금주 2 ) 본인 부담 상한 액 초과 금주 3 ) 청구 액 630 만 원 630 만 원 189 만 원 - 189 만 원 441 만 원 주 1 ) 본인 일부 부담금 : 630 만 원 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) × 30 %( 약국 본인 부담 률 ) = 189 만 원 ( 10 원미 만 절사 ) 주 2 ) 본인 부담 상한 액 초 과금 : 본인 일부 부담금 ( 189 만 원 ) 중 지원금 을 제외 하 고 본 인부 담상 한 액 최고 금액 ( ’ 18 년 기준 : 523 만 원 ) 을 초과 한 금액 ■  전자 문서 단가 및 조정 금액 자릿수 관련 청구 방법 개정 ※ 시행 일 : 2019 . 2 . 1 . 청구 분 부터 ( 단 , 약국 은 2019 . 5 . 1 . 청구 분 부터 적용 ) □ 관련 근거 ○ 보건복지부 고시 제 2018 - 204 호 ( ’ 18 . 9 . 27 . ) 「 치료 재료 급여 ‧ 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 일부 개정 ○ 보건복지부 고시 제 2018 - 306 호 ( ’ 18 . 12 . 28 . ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정안 □ 개정 사유 및 주요 내용 ○ ‘ 심실 보조 장치 치료 술 ( VAD ) ’ 등 일부 시술 치료 재료 상한 금액 이 명세서 · 통 보서 등 의 단가 , 조정 금액 자릿수 ( 8 ~ 8 . 2 ) 를 초과 함 에 따라 , 관련 서식 등 변경 - ( 전자 문서 ) 청구서  명세서 등 항목 명 중 ‘ 단가 ’ 및 ‘ 조정 금액 ’ MODE 변경 및 서식 버전 변경 * MODE : ( 현행 ) n ( 8 ~ 8 . 2 ) → ( 개정 ) n ( 10 ~ 10 . 2 ) * 서식 버전 : ( 현행 ) ‘ 087 ~ 090 ’ → ( 개정 ) ‘ 091 ’□ 기본 방안 ▸ 대상 명세서 : 의 · 치과 ( 보건 기관 제외 ) , 한방 , 의료 급여 정액 , 약국 명세서 및 질병 군 명세서 ▸ 대상 청구 매체 : 정보 통신망 ( “ EDI , 포털 서비스 등 ” ) 적용 ( 단 , 전산 매체 , 서면 제외 ) * 전산 매체 는 기존 단가 ‘ 9 자리 ’, 금액 ‘ 10 자리 ’ 사용 中 □ 세부 작성 요령 ○ 서식 개정 으로 단가 를 기재 하 는 자릿수 가 현행 n ( 8 . 2 ) 에서 n ( 10 . 2 ) 로 확대 됨 에 따라 , 숫자 8 자리 를 초과 하 는 고가 의 치료 재료 등 에서 도 단가 입력 가능 ※ 서식 개정 전 ‘ 자릿수 초과 치료 재료 ’ 청구 방법  ■ ‘ 단가 ’ 란 은 최대 자릿수 8 자리 ( 예 : 99999999 ) 로 ,  ■ ‘ 금액 ’ 란 은 실구 입가 를 반영 한 실제 금액 을 기재 하 여 청구 하 되 , 서식 개정 ( ’ 19 . 2 . 1 . ) 전 까지 한시 적 으로 운영 , 2019 년 2 월 1 일 부터 는 신 서식 으로 청구 □ 질의 응답  ○ 본인 부담 상한 액 초 과금 관련 연번 질 의 답변 1 본인 부담 상한 액 초 과금 ( 사전 ) 청구 적용 보험자 종별 은 ? ○ 건강 보험 에 한함 2 본인 부담 상한 액 초 과금 은 어떻게 기재 하 는지 ? ○ 입원 기간 내 에 본인 일부 부담금 총액 이 연간 개인 별 상한 액 * 을 초과 하 는 경우 국가 나 지방 자치 단체 로부터 받 는 의료비 지원금 을 제외 하 여 그 초과 금액 을 기재 - 다만 , 외래 진료 의 경우 환자 개인 별 누적 관리 가 가능 한 경우 기재 ○ 현행 약국 명세서 에 는 본인 부담 상한제 * 관련 ‘ 본인 부담금 상한 액 초 과금 ’ 을 기재 할 수 있 는 항목 이 없 어 청구 가 불 가능 하 므로 ‘ 본인 부담금 상한 액 초 과금 ’ 항목 을 신설 하 고자 서식 개정 함 * 최고상 한 액 : 2014 년 연간 500 만 원 . 2015 년 부터 는 전년 도 상한 액 에 전국 소비자 물가 변동 률 ( 최고 5 %) 을 적용 하 고 있 으며 , 2018 년 기준 최고상 한 액 은 523 만 원 임 * 본인 부담 상한제 - 사전 급여 : 같 은 요양 기관 에서 연간 본인 부담금 총액 이 최고 상한 액 을 초과 할 경우 초과 되 는 금액 을 요양 기관 이 건강 보험 공단 으로 직접 청구 - 사후 환급 : 연간 본인 부담액 총액 이 개인 별 상한 액 을 넘 고 사전 급여 를 받 지 않 은 경우 그 초과액 을 수진 자 에게 직접 지급 3 본인 부담 상한 액 초 과금 산 정시 개인 별 상한 액 총액 에서 제외 하 는 의료비 지원금 은 ? ○ 국가 나 지방 자치 단체 로부터 받 는 의료비 지원 대상 중 요양 급여 비용 명세서 에 기재 하 여야 하 는 지원금 을 의미 - 현행 ‘ 희귀 질환 지원 대상자 ’, ‘ 긴급 복지 의료 지원 대상자 ’, ‘ 잠복 결핵 감염 검진 비 지원 대상자 ’, ‘ 잠복 결핵 치료비 지원 대상자 ’ 가 해당 사업 으로부터 지원 받 은 지원금 이 해당 4 신 서식 은 언제 부터 사용 하 는지 ? ○ 2019 년 5 월 1 일 청구 분 부터 약국 은 신 서식 ( 전자 문서 ‘ 091 ’, 전산 매체 ‘ Vn ', 서면 변경 서식 ) 으로 사용 5 의 · 치과 , 한방 서식 도 신 서식 으로 변경 하 여야 하 는지 ? ○ 약국 에서 만 신 서식 ( 전자 문서 ‘ 091 ’, 전산 매체 ‘ Vn ', 서면 변경 서식 ) 으로 변경 하 여 사용 - 의 · 치과 , 한방 은 기존 서식 에 ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’ 항목 이 있 어 신 서식 으로 변경 필요 없 음 6 모든 약국 이 신 서식 으로 변경 하 여야 하 는지 ? ○ 연간 본인 일부 부담금 총액 이 개인 별 상한 액 을 초과 하 는 경우 에 신 서식 ( 전자 문서 ‘ 091 ’, 전산 매체 ‘ Vn ', 서면 변경 서식 ) 에 만 ’ 본인 부담 상한 액 초 과금 ‘ 항목 에 기재 하 여 청구 가능 - 신 서식 으로 변경 하 지 않 은 약국 은 기존 의 청구 내역 은 동일 하 게 청구 가능 하 나 , 본인 부담 상한 제 사전 급여 관련 ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’ 을 청구 하 지 못함 72019 . 5 . 1 . 신서 식 으로 변경 한 약국 에서 2019 . 5 . 1 . 이전 처방 조제 분도 청구 가능 한지 ? ○ 신 서식 ( 전자 문서 ‘ 091 ’, 전산 매체 ‘ Vn ', 서면 변경 서식 ) 으로 청구 가능 8 기타 본인 부담 상한 제 사전 급여 관련 문의 는 ? ○ 본인 부담 상한 제 사전 급여 관련 궁금 한 사항 은 국민 건강보험공단 (  1577 - 1000 ) 에 문의 ○ 단가 , 조정 금액 자릿수 관련 연번 질 의 답변 1 ‘ 단가 ’, ‘ 조정 금액 ’ 자릿수 관련 서식 버전 변경 사유 는 ? ○ 보장 성 강화 대책 으로 숫자 8 자리 를 초과 하 는 고가 의 치료 재료 등 이 급여 적용 되 어 청구서  명세서 등 의 ’ 단가 ‘, ’ 조정 금액 ‘ 자릿수 ( 8 자리 → 10 자리 ) 확대 에 따른 전자 문서 서식 버전 변경 임 * 단가 , 조정 금액 항목 MODE 변경 : n ( 8 . 2 ) → n ( 10 . 2 ) , n ( 8 ) → n ( 10 ) 2 ‘ 단가 ’, ‘ 조정 금액 ’ 자릿수 관련 서식 버전 변경 매체 는 ? ○ 전자 문서 ( “ EDI , 포털 서비스 등 ” ) 만 변경 하 면 됨 - 전산 매체 ( 디스켓 ) 는 현행 단가 ( 9 자리 ) , 금액 ( 10 자리 ) 사용 유지 3 ‘ 단가 ’, ‘ 조정 금액 ’ 자릿수 관련 서식 버전 변경 명세서 는 ? ○ 의  치과 , 한방 , 의료 급여 정액 , 약국 명세서 및 질병 군 요양 급여 비용 명세서 가 해당 - 보건 의료 원 을 제외 한 보건 기관 명세서 는 서식 버전 변경 불 필요 4 ‘ 단가 ’, ‘ 조정 금액 ’ 자릿수 관련 서식 버전 은 언제 부터 변경 하 여야 하 는지 ? ○ 2019 년 2 월 1 일 청구 분 부터 신 서식 ( 전자 문서 ‘ 091 ’) 으로 변경 하 여 사용 - 단 , 약국 은 ‘ 본인 부담 상한 액 초 과금 ’ 항목 신설 등 으로 2019 년 5 월 1 일 청구 분 부터 신 서식 으로 변경 하 여 사용 52019 . 2 . 1 서식 개정 전 발생 한 일부 고 가 치료 재료 는 어떻게 청구 하 는지 ? ○ 청구 명세서 서식 개정 ( 2019 . 2 . 1 . ) 전 까지 일부 치료 재료 * 에 대하 여 ‘ 한시 적 청구 방법 ’ 운영 - ' 단가 ‘ 란 은 최대 자릿수 8 자리 ( 예 ; 99 , 999 , 999 ) 로 기재 하 고 , ’ 금액 ‘ 란 은 실구 입가 를 반영 한 실제 금액 을 기재 하 여 청구 ( 단 , 요양 기관 신고 내역 있 는 경우 만 인정 ) * 치료 재료 상한 금액 - G 5601003 ( HEARTWARE VENTRICULAR ASSIST SYSTEM ) , G 5601021 ( HEARTMATE II ) : 131 , 000 , 000 원 6 청구 명세서 서식 개정 ( 2019 . 2 . 1 . ) 전 한시 적 청구 방법 의 작성 예시 는 ? ○ 치료 재료 ( G 5601003 ) 의 청구 방법 예시 G 5601003 의 사용 후 청구 ( 요양 기관 신고 내역 있 는 경우 ) 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 조정 청구 G 560100399 , 999 , 999111131 , 000 , 000 - 접수 131 , 000 , 000111131 , 000 , 000 -  접수 시 요양 기관 치료 재료 신고 가로 단가 및 금액 인정 G 5601003 의 사용 후 청구 ( 요양 기관 신고 내역 있 는 경우 ) 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 조정 청구 G 560100399 , 999 , 999111131 , 100 , 000 접수 131 , 000 , 000111131 , 100 , 000 자동 점검 131 , 000 , 000111131 , 000 , 000 - 100 , 000  접수 시 요양 기관 치료 재료 신고 가로 단가 및 금액 인정 되 나 , 금액 착오 청구 로 ‘ D ’( 계산 착오 금액 조정 ) 자동 조정 G 5601003 의 사용 후 청구 ( 요양 기관 신고 내역 없 는 경우 ) 구분 코드 단가 1 회 투 약량 일 투 총 투 금액 조정 청구 G 560100399 , 999 , 999111131 , 000 , 000 접수 99 , 999 , 999111131 , 000 , 000 자동 점검 99 , 999 , 999111131 , 000 , 000131 , 000 , 000  요양 기관 치료 재료 실구 입가 신고 내역 이 없 어 청구 금액 비교 ‘ F ( 구입 증빙 자료 미 제출 ) ' 자동 조정 7 모든 기관 이 신 서식 으로 변경 하 여야 하 는지 ? ○ 전자 문서 청구 기관 은 단가 가 8 자리 초과 인 진료 내역 을 신 서식 에서 만 청구 가능 - 신 서식 ( 전자 문서 ‘ 091 ’)* 으로 변경 하 지 않 은 기관 은 기존 의 청구 내역 은 동일 하 게 청구 가능 하 나 , 8 자리 를 초과 하 는 단가 ( 조정 금액 ) 의 진료 내역 을 청구 하 지 못함 * 전산 매체 ( CD , 디스켓 ) 는 기존 서식 으로 단가 ‘ 9 자리 ’, 금액 ‘ 10 자리 ’ 청구 가능 82019 . 2 . 1 신서 식 으로 도 2019 . 2 . 1 . 이전 진료 분 청구 가 가능 한지 ? ○ 신 서식 ( 전자 문서 ‘ 091 ’) 으로 청구 가능 공유 하 기 글 요소