2019 - 189 호 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 고시 전부 개정 : 2019 - 08 - 27 성지은 ( ☎ 044 - 202 - 2737 ) / 보험 급여 과 / 전부 개정 / 고시 / 개정 일 : 2019 - 08 - 27 / 발령 번호 : 2019 - 189 호 ( 주요 내용 ) ○ 요양 급여 대상자 기준 확대 - 연령 제한 상향 ( 만 65 세 미만 → 만 70 세 미만 ) - 혈연관계 에 있 는 공 여자 - 이 식자 간 조직 적 합 항원 이 부분 적 으로 일치 하 더라도 , 적합 한 공 여자 가 없 는 경우 에 는 요양 급여 로 인정 ○ 실시 기관 지정 기준 및 급여 대상 승인 절차 등 일괄 정비 ( 시행 일 ) 2019 . 9 . 1 . ( 관련 문의 ) 044 - 202 - 2741 보건복지부 고시 제 2019 - 189 호 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 3 항 에 의한 「 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 65 호 , 2016 . 4 . 29 . ) 」 을 다음 과 같이 개정 ㆍ발령합니다 . 2019 년 8 월 27 일 보건복지부 장관 「 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 」 전부 개정안 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 전부 를 다음 과 같이 개정 한다 . 「 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 」 제 1 조 ( 목적 ) 이 기준 은 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 3 항 에 따른 조혈모세포 이식 의 실시 기관 및 요양 급여 대상 승인 등 의 절차 등 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 규정 함 을 목적 으로 한다 . 제 2 조 ( 실시 기관 ) ① 조혈모세포 이식 을 실시 하 려는 요양 기관 은 별표 1 의 인력 , 시설 및 장비 를 갖춰 건강 보험 심사 평가 원장 ( 이하 “ 심사 평가 원장 ” 이 라 한다 ) 의 조혈모세포 이식 실시 기관 승인 ( 이하 “ 실시 기관 승인 ” 이 라 한다 ) 을 받 아야 한다 . ② 제 1 항 에 따른 실시 기관 승인 을 받 고자 하 는 요양 기관 은 별지 제 1 호 서식 의 신청서 와 구비 서류 를 갖춰 심사 평가 원장 에게 승인 신청 을 해야 한다 . ③ 심사 평가 원장 은 제 2 항 에 따른 신청 을 접수 한 날 부터 30 일 이내 에 진료 심사 평가 위원회 의 심의 를 거쳐 실시 기관 승인 여부 를 결정 하 고 별지 제 13 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . 이 경우 , 제 2 항 에 따라 제출 된 사항 의 사실 여부 를 확인 할 필요 가 있 는 경우 에 는 소속 직원 으로 하여금 현장 조사 를 통하 여 해당 사항 을 확인 하 게 할 수 있 다 . ④ 제 3 항 에 따라 승인 받 은 요양 기관 이 라도 승인 당시 와 변경 된 사항 이 있 는 경우 에 는 그 변경 된 날 부터 15 일 이내 에 심사 평가 원장 에게 해당 사항 을 신고 해야 한다 . 제 3 조 ( 요양 급여 대상 ) ① 제 2 조 에 따라 승인 을 받 은 요양 기관 은 조혈모세포 이식 전 가입자 및 피부 양자 ( 이하 “ 가입자 등 ” 이 라 한다 ) 의 요양 급여 대상 여부 에 대해 심사 평가 원장 의 승인 을 받 아야 한다 . 다만 , 가입자 등 이 응급 한 상황 에 한하 여 이식 후 에 승인 을 신청 할 수 있 으며 , 이 는 지체 없이 이루어져야 한다 . ② 제 1 항 에 따른 승인 을 받 고자 하 는 요양 기관 은 별지 제 2 호 내지 제 6 호 서식 의 조혈모세포 이식 승인 신청서 ( 이하 “ 신청서 ” 라 한다 ) 와 구비 서류 를 갖춰 심사 평가 원장 에게 승인 신청 을 해야 한다 . ③ 심사 평가 원장 은 제 2 항 에 따른 신청 을 접수 한 날 부터 30 일 이내 에 진료 심사 평가 위원회 의 심의 를 통해 해당 가입자 등 이 별표 2 의 요건 을 충족 하 는지 확인 하 여 요양 급여 대상 승인 여부 를 결정 하 고 별지 제 12 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . ④ 심사 평가 원장 은 가입자 등 이 별표 2 의 요건 을 충족 하 지 못하 나 진료 심사 평가 위원회 가 심의 를 통해 요양 급여 의 필요 성 을 인정 하 는 경우 에 는 제 3 항 에 도 불구 하 고 요양 급여 대상 으로 승인 하 고 별지 제 12 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . 제 4 조 ( 선별 급여 대상 ) ① 제 2 조 에 따라 승인 을 받 은 요양 기관 의 담당 의사 가 제 3 조 에 도 불구 하 고 가입자 등 에게 조혈모세포 이식 이 진료 상 필요 하 다고 판단 하 는 경우 , 이식 전 별지 제 2 호 내지 제 6 호 서식 의 신청서 와 구비 서류 를 갖춰 심사 평가 원장 에게 선별 급여 대상 여부 를 신청 해야 한다 . 다만 , 가입자 등 이 응급 한 상황 에 한하 여 이식 후 에 승인 을 신청 할 수 있 으며 , 이 는 지체 없이 이루어져야 한다 . ② 심사 평가 원장 은 제 1 항 에 따른 신청 을 접수 한 날 부터 30 일 이내 에 진료 심사 평가 위원회 의 심의 를 거쳐 선별 급여 대상 승인 여부 를 결정 하 고 별지 제 12 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . ③ 제 2 항 에 따라 선별 급여 대상 으로 승인 받 은 가입자 등 에 대한 요양 급여 비용 의 산정 방법 은 별표 3 과 같 다 . 다만 , 행위 , 약제 및 치료 재료 중 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 및 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 등 에서 본인 부담 률 ( 액 ) 을 별도 로 고시 한 항목 은 해당 고시 에서 정한 본인 부담 률 ( 액 ) 을 적용 한다 . 제 5 조 ( 재승 인 신청 ) ① 제 3 조 또는 제 4 조 에 따른 결과 통보 를 받 은 요양 기관 이 결과 에 이의 가 있 는 경우 통보 를 받 은 날 부터 30 일 이내 에 별지 제 7 호 내지 제 11 호 서식 의 신청서 와 구비 서류 를 갖춰 재 승인 을 신청 할 수 있 다 . ② 심사 평가 원장 은 제 1 항 에 따른 신청 을 접수 한 날 부터 30 일 이내 에 진료 심사 평가 위원회 의 심의 를 거쳐 요양 급여 대상 또는 선별 급여 대상 승인 여부 를 결정 하 고 별지 제 12 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . 제 6 조 ( 승인 의 효력 및 변경 승인 신청 ) ① 제 3 조 내지 제 5 조 에 따른 승인 은 통보 일 로부터 1 년 간 유효 하 다 . ② 제 1 항 에 따른 기간 을 초과 하 지 않 더라도 가입자 등 의 상태 가 승인 당시 와 현저히 달라진 경우 , 별지 제 2 호 내지 제 6 호 서식 의 신청서 와 구비 서류 를 갖춰 변경 승인 을 신청 해야 한다 . ③ 심사 평가 원장 은 제 2 항 에 따른 신청 을 접수 한 날 부터 30 일 이내 에 진료 심사 평가 위원회 의 심의 를 거쳐 요양 급여 대상 또는 선별 급여 대상 여부 를 결정 하 고 별지 제 12 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . 제 7 조 ( 정보 통신망 의 활용 ) 심사 평가 원장 은 제 2 조 내지 제 6 조 의 승인 등 의 신청 , 구비 서류 제출 , 승인 등 의 결과 통보 시 요양 기관 이 정보 통신망 ( 「 정보 통신망 이용 촉진 및 정보 보호 등 에 관한 법률 」 제 2 조제 1 항 제 1 호 에 따른 정보 통신망 을 말 한다 . 이하 같 다 . ) 을 이용 하 도록 할 수 있 다 . 제 8 조 ( 조혈모세포 이식 승인 등 에 관한 세부 사항 ) 제 2 조 내지 제 6 조 에 따른 진료 심사 평가 위원회 의 승인 심의 절차 에 관한 세부 사항 및 제 7 조 에 따른 정보 통신망 의 운영 에 관한 세부 사항 은 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 할 수 있 다 . 제 9 조 ( 기간 의 산정 ) 제 2 조제 3 항 , 제 3 조제 3 항 , 제 4 조제 2 항 , 제 5 조제 2 항 , 제 6 조제 3 항 에 따른 통보 기간 산정 에 포함 하 지 아니하 는 기간 에 관하 여 는 「 행정 절차법 시행령 」 제 11 조 를 준용 한다 . 제 10 조 ( 재검토 기한 ) 「 훈령 · 예규 등 의 발령 및 관리 에 관한 규정 」 에 따라 이 고시 에 대하 여 2019 년 9 월 1 일 을 기준 으로 매 3 년 이 되 는 시점 ( 매 3 년 째 의 8 월 31 일 까지 를 말 한다 ) 마다 법령 이나 현실 여건 의 변화 등 을 검토 하 여 이 고시 의 폐지 , 개정 등 의 조치 를 해야 한다 . 부 칙제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 2019 년 9 월 1 일 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 실시 기관 기준 변경 에 따른 경과 조치 ) 이 고시 가 시행 되 기 이전 에 심사 평가 원장 의 실시 기관 기준 적합 확인 을 받 은 요양 기관 은 2019 년 12 월 31 일 까지 제 2 조 에 따른 실시 기관 승인 을 받 은 경우 이 고시 시행 일 로 부터 승인 을 받 은 것 으로 본다 . 제 3 조 ( 요양 급여 대상 및 선별 급여 대상 변경 에 따른 경과 조치 ) ① 이 고시 시행 일 이전 에 심사 평가 원장 의 조혈 모세포 이식 요양 급여 대상 여부 결정 을 받 은 가입자 등 은 요양 급여 대상 또는 선별 급여 대상 결정 을 받 은 날 부터 제 3 조 또는 제 4 조 에 따른 각각 의 승인 을 받 은 것 으로 본다 . ② 다만 , 부칙 제 3 조제 1 항 에 따른 종전 선별 급여 대상 으로 승인 받 은 자 가 이 고시 시행 일 이후 요양 급여 대상 으로 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 경우 해당 요양 기관 은 제 5 조제 1 항 에서 정한 기한 에 도 불구 하 고 이 고시 시행 일 로부터 30 일 이내 에 제 5 조 에 따른 재 승인 을 신청 할 수 있 다 . [ 별표 1 ] 조혈모세포 이식 실시 기관 기준 조혈모세포 이식 을 실시 하 고자 하 는 기관 은 아래 의 요건 을 갖추 어야 한다 . - 아 래 - 1 . 실시 기관 에 는 다음 각 호 의 인력 이 상근 해야 한다 . 가 . 혈액 종양 내 과 또는 소아 청소년 혈액 종양 전문 의 나 . 진단 검사 의 학과 , 병리 과 및 방사선 종양학 과 전문 의 각 1 명 다 . 합병증 이 발생 된 경우 진료 를 담당 할 수 있 는 과 별 전문 의 2 . 실시 기관 은 다음 각 호 의 시설 및 장비 를 갖추 어야 한다 . 가 . 조혈모세포 이식 환자 를 격리 치료 할 수 있 는 2 개 이상 의 무균 치료실 ( 2 . 5 pa 이상 의 압력 차이 가 나 도록 양 압 을 유지 하 고 , 양 압 이 적절히 유지 될 수 있 도록 전실 을 설치 하 고 , 0 . 3 ㎛ 이상 의 입자 를 99 . 97 % 제거 할 수 있 는 HEPA 필터 를 설치 한다 ) 나 . 혈액 방사선 조사기 등 혈액 제제 에 대한 체외 조사 를 할 수 있 는 장비 다 . 선형 가속기 등 전신 조사 를 할 수 있 는 장비 라 . 조혈모세포 냉동기 등 조혈모세포 이식 준비 를 할 수 있 는 장비 [ 별표 2 ] 조혈모세포 이식 요양 급여 의 대상자 기준 1 . 일반 기준 가 . 시술 예정자 의 연령 - 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 는 시술 일 현재 만 70 세 미만 이 어야 한다 . 나 . 조혈모세포 공 여자 와 의 조직 형 일치 정도 1 ) 조혈모세포 이식 을 받 고자 하 는 자 와 조혈모세포 를 공여 하 고자 하 는 자 는 조직 형 검사 결과 HLA A , B , C , DR 형 이 일치 해야 한다 . 다만 , 다음 의 경우 에 도 실시 할 수 있 다 . - 다 음 - 가 ) 혈연관계 에 있 는 경우 - 1 locus 불 일치 까지 인정 한다 . 나 ) 비 혈연관계 에 있 는 경우 - 가족 내 에서 HLA 가 일치 하 는 공 여자 를 찾 을 수 없 는 경우 1 allele 불 일치 까지 인정 한다 . 다 ) 혈연관계 에서 2 ~ 4 loci 불 일치 ( Haploidential ) 하 는 경우 - 상기 가 ) 또는 나 ) 에 해당 하 는 공 여자 가 없 는 경우 에 실시 하 는 1 차 동종 조혈모세포 이식 은 인정 한다 . 2 ) 제대혈 이식 - HLA A , B 형 의 locus 와 DR 형 의 allele 중 2 개 불 일치 까지 인정 한다 . 다 . 조혈모세포 2 차 이식 - 조혈모세포 이식 을 시행 한 후 재발 하 여 시행 하 는 동종 조혈모세포 이식 의 경우 급 성 골수 성 백혈병 과 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 에 는 재발 후 다시 관해 된 때 와 중증 재생 불량 성 빈 혈 에서 이식 후 생 착 에 실패 한 경우 에 인정 한다 . 2 . 대상 질병 별 기준 가 . 동종 및 제대혈 조혈모세포 이식 1 ) 급 성 골수 성 백혈병 ( Acute Myeloid Leukemia ) 가 ) 급 성 전골 수성 백혈병 ( Acute Promyelocytic Leukemia ) - 표준 치료 후 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 으로 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 나 ) 급 성 골수 모구 성 백혈병 ( Acute Myeloblastic Leukemia , APL 제외 ) - 1 차 또는 2 차 혈액학 적 완전 관해 된 경우 2 ) 만성 골수 성 백혈병 ( Chronic Myeloid Leukemia ) WHO criteria 에서 제시 한 만성 골수 성 백혈병 만성 기 또는 가속기 로 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 가 ) 티로신 키나제 억제제 ( TKI ) 에 실패 하 거나 불내성 ( intolerance ) 을 보이 는 경우 ( 18 세 미만 은 1 개 이상 , 18 세 이상 은 2 개 이상 ) 나 ) T 315 I mutation 확인 된 경우 3 ) 급 성 림프 모구 백혈병 ( Acute Lymphoblastic Leukemia ) 혈액학 적 완전 관해 상태 로 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 인정 한다 . 가 ) 진단 시 15 세 이상 에서 1 차 완전 관해 된 경우 나 ) 진단 시 15 세 미만 에서 1 차 완전 관해 되 고 다음 고위험 군 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 1 ) 염색체 검사 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) t ( 9 : 22 ) 혹은 BCR / ABL 유전자 양성 ( 나 ) t ( v ; 11 q 23 ) 또는 MLL 재배열 ( 다 ) 염색체 수 44 미만 ( 2 ) 진단 시 1 세 미만 ( 3 ) 백혈구 수 100 X 109 / L 이상 ( 4 ) 진단 후 첫 주기 ( cycle ) 관해 유도 에 실패 한 경우 ( 5 ) T 세포 급 성 림프 모구 성 백혈병 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) Poor Steroid Response ( 나 ) SER ( Slow Early Response ) ( 7 일 또는 14 일 째 골수 검사 에서 백혈병 세포 가 존재 하 는 경우 ) ( 다 ) Early T cell Precursor Phenotype 다 ) 1 차 완전 관해 유지 중 분자 생물학 적 재발 ( Molecular Relapse ) 또는 미세 잔류 암 ( Minimal Residual Disease ) 양성 인 경우 라 ) 2 차 이상 완전 관해 된 경우 4 ) 중증 재생 불량 성 빈혈 ( Severe Aplastic Anemia ) 골수 검사 결과 세포 충실 도 가 심하 게 낮 으면서 ( cellularity 가 25 % 이하 이 거나 25 ～ 50 % 이 더라도 조혈 관련 세포 가 남 아 있 는 세포 의 30 % 이하 ) , 말초 혈액 검사 결과 다음 중 2 개 이상 의 소견 이 확인 되 는 때 가 ) 절대 호중 구수 ( ANC ) 가 500 / ㎕ 이하 나 ) 교정 망상 적 혈구 1 . 0 % 이하 또는 절대 망상 적 혈구 60 x 109 / L 다 ) 혈소판 20 , 000 / ㎕ 이하 5 ) 골수 형성 이상 증후군 ( Myelodysplastic Syndrome ) 가 ) 골수 형성 이상 증후군 예후 분류법 ( IPSS , IPSS - R , WPSS ) 인 다음 중 하나 에 해당 되 는 경우 - 다 음 - ( 1 ) 고위험 군 인 경우 ( 가 ) IPSS : Intermediate - 2 또는 high ( 나 ) IPSS - R , WPSS : high 또는 very high ( 2 ) 중간 위험 군 ( IPSS : Intermediate - 1 ; IPSS - R , WPSS : Intermediate ) 이 면서 다음 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) 말초 혈액 검사 결과 절대 호중 구수 ( ANC ) 500 / ㎕ 이하 이 면서 혈소판 20 , 000 / ㎕ 이하 ( 나 ) Erythropoietin 제제 , Immuno - Suppressive Therapy ( IST ) 에 불응 하 거나 치료 적응증 에 해당 되 지 않 으면서 혈색소 7 . 0 g / dl 을 유지 하 기 위해 최근 6 개월 이내 지속 적 인 수혈 요구 로 6 units 이상 의 수혈 이 필요 한 경우 나 ) 소아 는 사례 별 로 결정 한다 . 6 ) 다발 골수종 ( Multiple Myeloma ) : 다음 의 조건 을 모두 만족 하 는 경우 가 ) ECOG 수행 능력 평가 0 - 1 나 ) 부분 반응 ( Partial Response ) 이상 인 경우 다 ) 만성 신부전 이 아닌 경우 7 ) 악 성 림프종 가 ) 비 호지킨 림프종 ( 1 ) 1 차 표준 항암 화학 요법 후 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) Chronic Lymphocytic Leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma del ( 17 p ) 또는 del ( 11 q ) 인 경우 ( 나 ) Extranodal NK / T - cell Lymphoma ( Nasal type ) ( 단 , stage Ⅰ 완전 관해 제외 ) ( 다 ) Adult T - cell Leukemia / Lymphoma ( 2 ) 표준 항암 화학 요법 이나 자 가 조혈모세포 이식 후 에 재발 또는 불응 성 인 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 를 원칙 으로 한다 . ( 가 ) Chronic Lymphocytic Leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma ( 나 ) Follicular Lymphoma , Marginal Zone Lymphoma ( 다 ) Mantle Cell Lymphoma ( 라 ) Diffuse Large B Cell Lymphoma ( 마 ) Burkitt Lymphoma ( 바 ) Peripheral T - cell Lymphoma ( 사 ) Mycosis Fungoides / Sezary Syndrome Ⅱ B 이상 ( 아 ) Adult T - cell Leukemia / Lymphoma ( 자 ) Extranodal NK / T - cell Lymphoma ( Nasal type ) 나 ) 호지킨 림프종 자 가 조혈모세포 이식 후 재발 된 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 8 ) 연소 기골 수단 구성 백혈병 ( Juvenile Myelomonocytic Leukemia , JMML ) WHO 에서 제시 한 연소 기골 수단 구성 백혈병 의 진단 기준 을 만족 하 는 경우 9 ) 일차 골수 섬유증 ( Primary Myelofibrosis ) 일차 골수 섬유증 의 예후 지표 인 DIPSS ( Dynamic International Prognostic Scoring System ) plus risk category 중 고위험 도 ( High risk ) 와 중 등 위험 도 - 2 ( Intermediate - 2 ) 에 해당 하 는 경우 다만 , 중 등 위험 도 - 2 에 해당 하 는 경우 에 는 질병 의 중증 도 등 환자 상태 를 고려 하 여 사례 별 로 인정 한다 . 10 ) 혈구 포식 림프 조직 구증 ( Hemophagocytic Lymphohistiocytosis , HLH ) The Histiocyte Society 에서 제시 된 진단 기준 ( 2004 년 제정 ) 을 만족 하 는 혈구 포식 림프 조직 구증 환자 중 가족 성 ( 유전 적 ) 또는 비 가족 성 ( 비유 전적 ) 혈구 포식 림프 조직 구증 으로 확인 된 경우 다만 , 비 가족 성 ( 비유 전적 ) 혈구 포식 림프 조직 구증 중 에서 호전 된 경우 는 사례 별 로 인정 한다 . 11 ) 랑게르한스 세포 조직 구증 ( Langerhans Cell Histiocytosis , LCH ) 1 개 이상 의 위험 기관 ( 특히 간 , 폐 , 비장 , 조혈 기관 ) 을 포함 하 여 두 기관 이상 을 침범 하 고 항암 화학 요법 에 반응 이 없 는 경우 치료 에 대한 반응 을 고려 하 여 사례 별 로 인정 한다 . 12 ) 선천성 빈혈 ( Congenital Pure Red Cell Anemia ) 임상 소견 이나 유전 적 검사 로 진단 된 선천성 빈혈 환자 로서 다음 의 경우 치료 에 대한 반응 을 고려 하 여 사례 별로 인정 한다 . - 다 음 - 가 ) Diamond - Blackfan Anemia : 스테로이드 에 불응 성 인 경우 나 ) Congenital Dyserythropoietic Anemia ( CDA ) : 수혈 의 존성 이 있 는 경우 13 ) 유전 성골 수부전 증후군 ( Inherited BM Failure Syndrome , IBMFS ) 가 ) 판 코 니 빈혈 ( Fanconi Anemia , Constitutional Aplastic Anemia , Constitutional Hypoplastic Anemia ) 세포 유전학 검사 나 분자 유전학 적 검사 등 으로 판 코니 빈 혈로 진단 이 확인 된 경우 나 ) 선천 이상 각화증 ( Dyskeratosis Congenita ) 세포 염색체 끝 분절 ( telomere ) 유지 에 관련 된 유전자 에 이상 이 관찰 되 고 선천 이상 각화증 의 진단 기준 에 적합 한 경우 다 ) Shwachman - Diamond Syndrome 리보솜 생성 과 기능 에 연관 된 SBDS ( Shwachman - Bodian Diamond Syndrome ) 유전자 돌연변이 가 확인 되 고 Shwachman - Diamond Syndrome 의 진단 기준 에 적합 한 경우 라 ) 중증 선천 호중 구감 소증 ( Severe Congenital Neutropenia , Kostmann Syndrome , SCN ) 임상 양상 , 유전자 검사 , 기타 질환 의 특이 검사 등 으로 진단 된 중증 선천 호중 구감 소증 으로 G - CSF 에 반응 이 없 는 경우 ( 호중 구수 가 1 , 000 / ㎣ 이상 으로 상승 하 지 않 는 경우 ) 또는 심각 한 감염 이 반복 되 는 경우 14 ) 1 차 면역 결핍 질환 ( Primary Immunodeficiencies ) 가 ) Wiskott - Aldrich Syndrome 임상 양상 및 유전자 검사 또는 질환 의 특이 검사 등 으로 진단 된 경우 나 ) 중증 복합 면역 결핍증 ( Severe Combined Immunodeficiencies , SCIDs ) 임상 양상 및 유전자 검사 또는 질환 의 특이 검사 등 으로 진단 된 경우 사례 별 로 인정 한다 . 15 ) 만성 육아종 증 ( Chronic Granulomatous Disease , CGD ) 임상 양상 및 유전자 검사 또는 질환 의 특이 검사 등 으로 진단 된 만성 육아종 증 으로 중증 감염 이 반복 되 는 경우 16 ) 혈색소 이 상증 ( Hemoglobinopathy ) 가 ) Thalassemia Major β Thalassemia major 로 수혈 의 존성 이 있 는 경우 사례 별 로 인정 한다 . 나 ) 겸상 적 혈구 병 ( Sickle Cell Disease ) Hydroxyurea 치료 가 필요 하 거나 수혈 의 존성 이 있 는 경우 사례 별 로 인정 한다 . 나 . 자 가 조혈모세포 이식 1 ) 악 성 림프종 가 ) 비 호지킨 림프종 ( 1 ) 1 차 표준 항암 화학 요법 후 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상 ( 나 ) Diffuse Large B Cell Lymphoma - LDH 가 정상 보다 높 고 Ann Arbor stage III 또는 IV 인 경우 ( 다 ) Burkitt Lymphoma ( 단 , low risk 완전 관해 제외 ) ( 라 ) Extranodal NK / T - cell Lymphoma ( Nasal type ) ( 단 , stage Ⅰ 완전 관해 제외 ) ( 마 ) Peripheral T - cell Lymphoma ( 단 , ALK ( +), Anaplastic Large Cell Lymphoma 제외 ) ( 바 ) Primary CNS Lymphoma ( 2 ) 표준 항암 화학 요법 후 재발 또는 불응 성 인 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 이 며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 를 원칙 으로 한다 . ( 가 ) Follicular Lymphoma , Marginal Zone Lymphoma Lymphoplasmacytic Lymphoma / Waldenstrom ' s Macroglobulinemia ( 나 ) Lymphoblastic Lymphoma ( WHO 진단 기준 에 따름 ) ( 다 ) Mantle Cell Lymphoma ( 라 ) Diffuse Large B Cell Lymphoma ( 마 ) Burkitt Lymphoma ( 바 ) Peripheral T - cell Lymphoma ( 사 ) Extranodal NK / T - cell Lymphoma ( 아 ) Primary CNS Lymphoma 나 ) 전형 호지킨 림프종 ( Classical Hodgkin Lymphoma ) 표준 항암 화학 요법 후 재발 또는 불응 성 인 경우 로서 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 2 ) 급 성 골수 성 백혈병 ( Acute Myeloid Leukemia ) 가 ) 급 성 전골 수성 백혈병 ( Acute Promyelocytic Leukemia ) - 2 차 분자 생물학 적 관해 ( Molecular Remission ) 된 경우 나 ) 급 성 골수 모구 성 백혈병 ( Acute Myeloblastic Leukemia , APL 제외 ) - 1 차 혈액학 적 완전 관해 인 경우 3 ) 급 성 림프 모구 성 백혈병 ( Acute Lymphoblastic Leukemia ) 혈액학 적 1 차 완전 관해 상태 이 면서 적절 한 국내 공 여자 ( 혈연 일치 , 비 혈연 일치 , 제대혈 ) 가 없 으며 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 인정 한다 . 가 ) 진단 시 15 세 이상 에서 다음 고위험 군 에 해당 하 지 않 는 경우 ( 1 ) 고위험 염색체 군 ( 가 ) 염색체 수 44 미만 ( 나 ) t ( v ; 11 q 23 ) ( 다 ) BCR / ABL 유전자 양성 ( 라 ) 복합 염색체 ( 5 개 이상 ) ( 2 ) 진단 당시 상승 된 백혈구 수 ( 가 ) B 세포 급 성 림프 모구 성 백혈병 30 X 109 / L 이상 ( 나 ) T 세포 급 성 림프 모구 성 백혈병 50 X 109 / L 이상 나 ) 진단 시 15 세 미만 에서 다음 고위험 군 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 1 ) 염색체 검사 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) t ( 9 : 22 ) 혹은 BCR / ABL 유전자 양성 ( 나 ) t ( v ; 11 q 23 ) 또는 MLL 재배열 ( 2 ) 진단 시 1 세 미만 ( 3 ) 백혈구 수 100 X 109 / L 이상 ( 4 ) 진단 후 첫 주기 ( cycle ) 관해 유도 에 실패 한 경우 ( 5 ) T 세포 급 성 림프 모구 성 백혈병 에서 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 가 ) Poor Steroid Response ( 나 ) SER ( Slow Early Response ) ( 7 일 또는 14 일 째 골수 검사 에서 백혈병 세포 가 존재 하 는 경우 ) ( 다 ) Early T cell Precursor Phenotype 4 ) 형질 세포 질환 가 ) 다발 골수종 ( Multiple Myeloma ) IMWG 에서 제시 한 다발 골수종 ( Multiple Myeloma ) 진단 기준 에 만족 하 는 경우 나 ) AL 아밀로이드증 ( AL amyloidosis ) IMWG 에서 제시 한 AL 아밀로이드증 ( AL amyloidosis ) 진단 기준 에 만족 하 는 경우 다만 , ECOG 수행 능력 평가 0 - 2 에 해당 하 면서 장기 부전 ( 심 ․ 신 ․ 간 ․ 폐 부전 ) 이 아닌 경우 다 ) POEMS 증후군 IMWG 에서 제시 한 POEMS 증후군 진단 기준 에 만족 하 는 경우 5 ) 신경모 세포 종 ( Neuroblastoma ) 가 ) 진단 시 다음 중 하나 에 해당 하 며 수술 또는 항암제 등 으로 부분 반응 이상 인 경우 ( 1 ) 진단 시 1 세 이상 이 면서 stage Ⅳ ( 2 ) N - myc 증폭 ( +) 인 stage Ⅱ 이상 나 ) 국소 적 으로 재발 한 경우 수술 또는 항암제 등 으로 부분 반응 이상 을 보이 는 경우 6 ) 유 윙 종양 , 말초 원시성 신경 외배엽 종양 ( Peripheral PNET ) 가 ) 진단 시 다음 고위험 군 의 하나 에 해당 하 며 수술 이나 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 ( 1 ) metastatic disease at diagnosis ( 2 ) bulky primary tumor ( > 200 ml ) ( 3 ) axial site 나 ) 수술 후 , 방사선 치료 및 통상 적 인 화학 요법 ( 6 개월 또는 6 회 이상 ) 을 병용 하 여 부분 반응 이상 을 보이 나 , 완전 관해 에 도달 하 지 않 은 경우 다 ) 재발 또는 불응 성 으로 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 7 ) 생식 세포 종 ( Germ Cell Tumor ) 재발 후 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 또는 표준 항암 화학 요법 에 반응 하 지 않 는 refractory case 로 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 8 ) 윌름스 종양 ( Wilms Tumor ) 재발 후 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 또는 표준 항암 화학 요법 에 반응 하 지 않 는 refractory case 로 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 9 ) 소아 뇌종양 가 ) 수술 이나 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 ( 1 ) 수모 세포 종 ( Medulloblastoma ) ( 가 ) 진단 시 3 세 이하 ( 나 ) 수술 후 잔여 종괴 가 1 . 5 cm 2 이상 인 경우 ( 다 ) 두개강 내 전이 가 있 는 경우 ( 라 ) Anaplastic type ( 2 ) 원시성 신경 외배엽 종양 ( PNET ) , 비 정형 기형 / 횡문근 종양 ( AT / RT ) ( 3 ) Germ Cell Tumor 와 Anaplastic Ependymoma : 3 세 미만 인 경우 나 ) 재발 후 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 10 ) 골육종 ( Osteosarcoma ) : 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 가 ) 수술 및 항암 치료 후 완전 관해 된 경우 나 ) 재발 후 국소 적 치료 및 구제 항암 화학 요법 으로 2 차 완전 관해 된 때 11 ) 망막모세포종 ( Retinoblastoma ) 수술 이나 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 을 보이 는 다음 중 하나 에 해당 하 는 경우 가 ) 재발 및 진단 시 전이 가 있 거나 안구 외 ( extraocular ) 에 침범 된 편측 성 망막모세포종 나 ) 양측 성 망막모세포종 12 ) 간모 세포 종 ( Hepatoblastoma ) 표준 항암 화학 요법 에 반응 하 지 않 는 refractory case 로 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 이 거나 재발 되 어 구제 항암 화학 요법 에 부분 반응 이상 인 경우 사례 별 로 인정 한다 . [ 별표 3 ] 선별 급여 대상자 요양 급여 비용 산정 방법 1 . 선별 급여 대상자 는 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 다음 각목 에 해당 하 는 경우 본인 부담 률 50 % 로 적용 한다 . 가 . 조혈모세포 이식 을 위해 입원 한 경우 , 이식 과 직접 관련 된 진료 기간 ( 조혈모세포 주입 전 1 주 부터 주입 후 2 주 ) 의 요양 급여 비용 [ 이식술 료 , 이 식과 관련 된 입 원료 ( 무균 치료실 포함 ) , 시술 전 ‧ 후 처치 등 ] . 나 . 조혈모세포 이식 을 위해 입원 하 여 전 처치 요법 ( conditioning chemotherapy ) 을 시행 하 고 감염 등 환자 상태 악화 로 이식술 을 시행 하 지 못하 는 경우 , 조혈모세포 이식 시행 목적 으로 행한 전처 치 요법 기간 동안 의 이식 관련 요양 급여 비용 ( 입 원료 , 검사료 등 ) . 2 . 상기 제 1 호 에 도 불구 하 고 다음 각목 에 해당 하 는 경우 에 는 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 및 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 에 따른 본인 부담 률 을 적용 한다 . 가 . 상기 제 1 호 가목 의 이식 과 직접 관련 된 진료 기간 이외 의 기간 에 이루어지 는 진료 ( 검사 와 합병증 및 후유증 등 ) 나 . 상기 제 1 호 나목 의 환자 상태 의 악화 로 조혈모세포 이식 을 포기 한 후 악화 된 환자 에 대한 진료 다 . 그 외 조혈모세포 이식 을 시행 하 기 위한 입원 중 이식 과 직접 관련 이 없 는 타 상병 에 대한 진료 [ 별지 제 1 호 서식 ] 조혈모세포 이식 실시 기관 승인 신청서 요양 기관 명칭 요양 기관 기호 소재지 작성자 성명 전화 번호 【 인력 현황 】 연번 구분 ( 직능 ) 세부 전문 과목 또는 담당 업무 성명 자격 ( 면허 ) 번호 자격 취득 일입 사 일 【 시설 · 장비 현황 】 1 . 무균 치료실 : 개 2 . 양 압 유지 : pa 전실 : □ 유 □ 무 3 . HEPA 필터 : □ 유 □ 무 4 . 혈액 방사선 조사기 : 대 5 . 선형 가속기 : 대 6 . 조혈모세포 냉동기 : 대 「 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 」 의 조혈모세포 이식 실시 기관 기준 에 따라 관련 자료 를 구비 하 여 조혈모세포 이식 실시 기관 으로 승인 신청 합니다 . 년 월 일 개 설자 ( 대표자 ) ( 서명 또는 인 ) 작성자 성명 ( 서명 또는 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 인력 관련 자료 : 각 인력 의 재직 증명서 , 면허증 ( 자격증 ) 사본 2 . 시설 관련 자료 : 조혈모세포 이식 병동 평면도 ( 무균 치료실 과 전실 등 표시 ) 등 3 . 장비 관련 자료 : 의료 기기 허가 ( 신고 ) 증 사본 작 성 방 법 ※ 각 항목 의 란 이 부족 한 경우 에 는 별지 를 활용 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 2 호 서식 ] 조혈모세포 이식 신청서 □ 승인 □ 변경 승인 구분 동종 조혈모세포 이 식승 인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 1 ) 환자 성명 2 ) 주민 등록 번호 ______-_______ 3 ) 진단 명 4 ) 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 5 ) 초진 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 6 ) 초진 시 병리 조직 소견 7 ) 관해 또는 부분 반응 확인 일 및 병리 조직 소견 □ 1 차 관해 □ 2 차 관해 8 ) 최종 관해 공고 요법 시행 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 9 ) 관해 유도 요법 항암제 10 ) 전처 치 방법 □ 1 차 이식 시 전 처치 □ 2 차 이식 시 전 처치 11 ) 이식 전 병리 조직 소견 12 ) 이식 전 수혈 기록 및 혈액학 적 소견 13 ) 이식 시행 ( 예정 ) 일자 및 이 식 방법 □ 1 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 1 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ 2 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 2 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 14 ) 공 여자 정보 □ 개인 성명 주민 등록 번호 조직 적 합 항원 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) □ 기관 기관 명 등록 번호 조직 적 합 항원 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) 15 ) 환자 조직 적 합 항원 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) 비고 상기 환자 의 조혈모세포 이식 승인 여부 를 심의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 신 청 일 : 년 월 일 요양 기관 명칭 : 담 당 의 사 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 의사 소견 서 , 병리 소견 서 , 골수 검사 결과지 , 일반 혈액 검사 ( 최근 1 달 이내 ) 2 . 기타 관련 자료 작 성 방 법 1 . 급 성 골수 성 백혈병 및 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 7 ) , 8 ) 을 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 2 . 만성 골수 성 백혈병 의 경우 의사 소견 서 등 에 티로신 키나제 억제제 ( TKI ) 투여 내역 을 기재 하 시 기 바랍니다 . 3 . 중증 재생 불량 성 빈혈 의 경우 12 ) 에 교정 망상 적 혈구 ( Corrected Reticulocyte Count ) , 절대 망상 적 혈구 ( Absolute Reticulocyte ) , 절대 호중 구수 ( Absolute Neutrophil Count ) 를 포함 하 여 기재 하 시 기 바랍니다 . 4 . 골수 형성 이상 증후군 의 경우 6 ) 에 Type 을 기재 하 시 고 12 ) 에 절대 호중 구수 ( Absolute Neutrophil Count ) 를 포함 하 여 기재 하 시 기 바랍니다 . 5 . 다발 골수종 의 경우 의사 소견 서 등 에 M - 단백 에 대해 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 6 . 14 ) 공 여자 가 개인 일 경우 는 성명 , 주민 등록 번호 를 기재 하 시 고 , 공 여자 가 모집 기관 을 통해 기증 한 경우 는 기관 명 , 해당 기관 에서 사용 하 는 기증 희망자 등록 번호 를 기재 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 3 호 서식 ] 조혈모세포 이식 신청서 □ 승인 □ 변경 승인 구분 제대혈 조혈모세포 이 식승 인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 1 ) 환자 성명 2 ) 주민 등록 번호 ______-_______ 3 ) 진단 명 4 ) 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 5 ) 초진 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 6 ) 초진 시 병리 조직 소견 7 ) 관해 또는 부분 반응 확인 일 및 병리 조직 소견 □ 1 차 관해 □ 2 차 관해 8 ) 최종 관해 공고 요법 시행 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 9 ) 관해 유도 요법 항암제 10 ) 전처 치 방법 □ 1 차 이식 시 전 처치 □ 2 차 이식 시 전 처치 11 ) 이식 전 병리 조직 소견 12 ) 이식 전 수혈 기록 및 혈액학 적 소견 13 ) 이식 시행 ( 예정 ) 일자 및 이 식 방법 □ 1 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 1 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ 2 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 2 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 14 ) 환자 조직 적 합 항원 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) 15 ) 공 여자 정보 □ 개인 성명 주민 등록 번호 조직 적 합 항원 총유 핵 세 포수 CD 34 양성 세포 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) □ 기관 기관 명 등록 번호 조직 적 합 항원 총유 핵 세 포수 CD 34 양성 세포 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) 16 ) 환자 몸무게 Kg 비고 상기 환자 의 조혈모세포 이식 승인 여부 를 심의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 신 청 일 : 년 월 일 요양 기관 명칭 : 담 당 의 사 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 의사 소견 서 , 병리 소견 서 , 골수 검사 결과지 , 일반 혈액 검사 ( 최근 1 달 이내 ) 2 . 기타 관련 자료 작 성 방 법 1 . 급 성 골수 성 백혈병 및 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 7 ) , 8 ) 을 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 2 . 만성 골수 성 백혈병 의 경우 의사 소견 서 등 에 티로신 키나제 억제제 ( TKI ) 투여 내역 을 기재 하 시 기 바랍니다 . 3 . 중증 재생 불량 성 빈혈 의 경우 12 ) 에 교정 망상 적 혈구 ( Corrected Reticulocyte Count ) , 절대 망상 적 혈구 ( Absolute Reticulocyte ) , 절대 호중 구수 ( Absolute Neutrophil Count ) 를 포함 하 여 기재 하 시 기 바랍니다 . 4 . 골수 형성 이상 증후군 의 경우 6 ) 에 Type 을 기재 하 시 고 12 ) 에 절대 호중 구수 ( Absolute Neutrophil Count ) 를 포함 하 여 기재 하 시 기 바랍니다 . 5 . 다발 골수종 의 경우 의사 소견 서 등 에 M - 단백 에 대해 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 6 . 15 ) 공 여자 가 개인 일 경우 는 성명 , 주민 등록 번호 를 기재 하 시 고 , 공 여자 가 모집 기관 을 통해 기증 한 경우 는 기관 명 , 해당 기관 에서 사용 하 는 기증 희망자 등록 번호 를 기재 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 4 호 서식 ] 조혈모세포 이식 신청서 □ 승인 □ 변경 승인 구분 자 가 조혈모세포 이 식승 인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 1 ) 환자 성명 2 ) 주민 등록 번호 ______-_______ 3 ) 진단 명 4 ) 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 5 ) 초진 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 6 ) 초진 시 병리 조직 소견 7 ) 관해 또는 부분 반응 확인 일 및 병리 조직 소견 □ 1 차 관해 □ 2 차 관해 8 ) 최종 관해 공고 요법 시행 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 9 ) 항암 요법 / 수술 전 · 후 종양 크기 등 부분 반응 확인 소견 10 ) 관해 유도 요법 항암제 11 ) 전처 치 방법 □ 1 차 이식 시 전 처치 □ 2 차 이식 시 전 처치 12 ) 이식 전 병리 조직 소견 13 ) 이식 전 수혈 기록 및 혈액학 적 소견 14 ) 병기 소견 ① Bone Marrow 전이 소견 : 유 □ 무 □② 고위험 군 소견 : ▪ Ann Arbor Stage : ▪ LDH : ▪ High grade subtype : ▪ 재발 □ refractory □③ 기타 : 15 ) 이식 시행 ( 예정 ) 일자 및 이 식 방법 □ 1 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 1 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ 2 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 2 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자 가 비 고 상기 환자 의 조혈모세포 이식 승인 여부 를 심의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 신 청 일 : 년 월 일 요양 기관 명칭 : 담 당 의 사 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 의사 소견 서 , 병리 소견 서 , 골수 검사 결과지 , 일반 혈액 검사 ( 최근 1 달 이내 ) 2 . 기타 관련 자료 작 성 방 법 1 . 급 성 골수 성 백혈병 및 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 7 ) , 8 ) 을 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 2 . 악 성 림프종 , 고형 암 등 의 경우 반응 평가 관련 내용 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 3 . 신경모 세포 종 의 경우 Bone Scan 등 뼈 소견 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 4 . 다발 골수종 의 경우 6 ) 에 ① Bone Marrow / Bone Biopsy , ② 뼈 소견 ( X - ray 등 ) 을 기재 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 5 호 서식 ] 조혈모세포 이식 신청서 □ 승인 □ 변경 승인 구분 Tandem 자가 - 자 가 조혈모세포 이 식승 인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 1 ) 환자 성명 2 ) 주민 등록 번호 ______-_______ 3 ) 진단 명 4 ) 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 5 ) 초진 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 6 ) 초진 시 병리 조직 소견 7 ) 관해 또는 부분 반응 확인 일 및 병리 조직 소견 □ 1 차 관해 □ 2 차 관해 8 ) 최종 관해 공고 요법 시행 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 9 ) 항암 요법 / 수술 전 · 후 종양 크기 등 부분 반응 확인 소견 10 ) 관해 유도 요법 항암제 11 ) 전처 치 방법 □ 1 차 이식 시 전 처치 □ 2 차 이식 시 전 처치 12 ) 이식 전 병리 조직 소견 13 ) 이식 전 수혈 기록 및 혈액학 적 소견 14 ) 병기 소견 ① Bone Marrow 전이 소견 : 유 □ 무 □② 고위험 군 소견 : ▪ Ann Arbor Stage : ▪ 재발 □③ 기타 : 15 ) 이식 시행 ( 예정 ) 일자 및 이 식 방법 □ 1 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 1 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ 2 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 2 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자 가 비 고 상기 환자 의 조혈모세포 이식 승인 여부 를 심의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 신 청 일 : 년 월 일 요양 기관 명칭 : 담 당 의 사 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 의사 소견 서 , 병리 소견 서 , 골수 검사 결과지 , 일반 혈액 검사 ( 최근 1 달 이내 ) 2 . 기타 관련 자료 작 성 방 법 1 . 급 성 골수 성 백혈병 및 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 7 ) , 8 ) 을 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 2 . 악 성 림프종 , 고형 암 등 의 경우 반응 평가 관련 내용 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 3 . 신경모 세포 종 의 경우 Bone Scan 등 뼈 소견 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 4 . 다발 골수종 의 경우 6 ) 에 ① Bone Marrow / Bone Biopsy , ② 뼈 소견 ( X - ray 등 ) 을 기재 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 6 호 서식 ] 조혈모세포 이식 신청서 □ 승인 □ 변경 승인 구분 Tandem 자 가 이식 시행 후 자 가 이 식승 인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 1 ) 환자 성명 2 ) 주민 등록 번호 ______-_______ 3 ) 진단 명 4 ) 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 5 ) 초진 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 6 ) 초진 시 병리 조직 소견 7 ) 관해 또는 부분 반응 확인 일 및 병리 조직 소견 □ 1 차 관해 □ 2 차 관해 8 ) 최종 관해 공고 요법 시행 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 9 ) 항암 요법 / 수술 전 · 후 종양 크기 등 부분 반응 확인 소견 10 ) 관해 유도 요법 항암제 11 ) 전처 치 방법 □ 1 차 이식 시 전 처치 □ 2 차 이식 시 전 처치 12 ) 이식 전 병리 조직 소견 13 ) 이식 전 수혈 기록 및 혈액학 적 소견 14 ) 병기 소견 ① Bone Marrow 전이 소견 : 유 □ 무 □② 고위험 군 소견 : ▪ Ann Arbor Stage : ▪ 재발 □③ 기타 : 15 ) 이식 시행 ( 예정 ) 일자 및 이 식 방법 □ 1 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 1 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ 2 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 2 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자 가 비 고 상기 환자 의 조혈모세포 이식 승인 여부 를 심의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 신 청 일 : 년 월 일 요양 기관 명칭 : 담 당 의 사 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 의사 소견 서 , 병리 소견 서 , 골수 검사 결과지 , 일반 혈액 검사 ( 최근 1 달 이내 ) 2 . 기타 관련 자료 작 성 방 법 1 . 급 성 골수 성 백혈병 및 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 7 ) , 8 ) 을 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 2 . 악 성 림프종 , 고형 암 등 의 경우 반응 평가 관련 내용 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 3 . 신경모 세포 종 의 경우 Bone Scan 등 뼈 소견 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 4 . 다발 골수종 의 경우 6 ) 에 ① Bone Marrow / Bone Biopsy , ② 뼈 소견 ( X - ray 등 ) 을 기재 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 7 호 서식 ] 조혈모세포 이식 재승 인 신청서 구분 동종 조혈모세포 이 식승 인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 1 ) 환자 성명 2 ) 주민 등록 번호 ______-_______ 3 ) 진단 명 4 ) 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 5 ) 초진 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 6 ) 초진 시 병리 조직 소견 7 ) 관해 또는 부분 반응 확인 일 및 병리 조직 소견 □ 1 차 관해 □ 2 차 관해 8 ) 최종 관해 공고 요법 시행 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 9 ) 관해 유도 요법 항암제 10 ) 전처 치 방법 □ 1 차 이식 시 전 처치 □ 2 차 이식 시 전 처치 11 ) 이식 전 병리 조직 소견 12 ) 이식 전 수혈 기록 및 혈액학 적 소견 13 ) 이식 시행 ( 예정 ) 일자 및 이 식 방법 □ 1 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 1 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ 2 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 2 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 14 ) 공 여자 정보 □ 개인 성명 주민 등록 번호 조직 적 합 항원 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) □ 기관 기관 명 등록 번호 조직 적 합 항원 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) 15 ) 환자 조직 적 합 항원 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) 16 ) 통보 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 17 ) 결정 사항 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 18 ) 재승 인 신청 사유 비고 상기 환자 의 조혈모세포 이식 승인 여부 를 심의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 신 청 일 : 년 월 일 요양 기관 명칭 : 담 당 의 사 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 의사 소견 서 , 병리 소견 서 , 골수 검사 결과지 , 일반 혈액 검사 ( 최근 1 달 이내 ) 2 . 기타 관련 자료 작 성 방 법 1 . 급 성 골수 성 백혈병 및 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 7 ) , 8 ) 을 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 2 . 만성 골수 성 백혈병 의 경우 의사 소견 서 등 에 티로신 키나제 억제제 ( TKI ) 투여 내역 을 기재 하 시 기 바랍니다 . 3 . 중증 재생 불량 성 빈혈 의 경우 12 ) 에 교정 망상 적 혈구 ( Corrected Reticulocyte Count ) , 절대 망상 적 혈구 ( Absolute Reticulocyte ) , 절대 호중 구수 ( Absolute Neutrophil Count ) 를 포함 하 여 기재 하 시 기 바랍니다 . 4 . 골수 형성 이상 증후군 의 경우 6 ) 에 Type 을 기재 하 시 고 12 ) 에 절대 호중 구수 ( Absolute Neutrophil Count ) 를 포함 하 여 기재 하 시 기 바랍니다 . 5 . 다발 골수종 의 경우 의사 소견 서 등 에 M - 단백 에 대해 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 6 . 14 ) 공 여자 가 개인 일 경우 는 성명 , 주민 등록 번호 를 기재 하 시 고 , 공 여자 가 모집 기관 을 통해 기증 한 경우 는 기관 명 , 해당 기관 에서 사용 하 는 기증 희망자 등록 번호 를 기재 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 8 호 서식 ] 조혈모세포 이식 재승 인 신청서 구분 제대혈 조혈모세포 이 식승 인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 1 ) 환자 성명 2 ) 주민 등록 번호 ______-_______ 3 ) 진단 명 4 ) 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 5 ) 초진 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 6 ) 초진 시 병리 조직 소견 7 ) 관해 또는 부분 반응 확인 일 및 병리 조직 소견 □ 1 차 관해 □ 2 차 관해 8 ) 최종 관해 공고 요법 시행 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 9 ) 관해 유도 요법 항암제 10 ) 전처 치 방법 □ 1 차 이식 시 전 처치 □ 2 차 이식 시 전 처치 11 ) 이식 전 병리 조직 소견 12 ) 이식 전 수혈 기록 및 혈액학 적 소견 13 ) 이식 시행 ( 예정 ) 일자 및 이 식 방법 □ 1 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 1 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ 2 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 2 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 14 ) 환자 조직 적 합 항원 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) 15 ) 공 여자 정보 □ 개인 성명 주민 등록 번호 조직 적 합 항원 총유 핵 세 포수 CD 34 양성 세포 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) □ 기관 기관 명 등록 번호 조직 적 합 항원 총유 핵 세 포수 CD 34 양성 세포 A ( ____/____) B ( ____/____) C ( ____/____) DR ( ____/____) 16 ) 환자 몸무게 Kg 17 ) 통보 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 18 ) 결정 사항 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 19 ) 재승 인 신청 사유 비고 상기 환자 의 조혈모세포 이식 승인 여부 를 심의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 신 청 일 : 년 월 일 요양 기관 명칭 : 담 당 의 사 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 의사 소견 서 , 병리 소견 서 , 골수 검사 결과지 , 일반 혈액 검사 ( 최근 1 달 이내 ) 2 . 기타 관련 자료 작 성 방 법 1 . 급 성 골수 성 백혈병 및 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 7 ) , 8 ) 을 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 2 . 만성 골수 성 백혈병 의 경우 의사 소견 서 등 에 티로신 키나제 억제제 ( TKI ) 투여 내역 을 기재 하 시 기 바랍니다 . 3 . 중증 재생 불량 성 빈혈 의 경우 12 ) 에 교정 망상 적 혈구 ( Corrected Reticulocyte Count ) , 절대 망상 적 혈구 ( Absolute Reticulocyte ) , 절대 호중 구수 ( Absolute Neutrophil Count ) 를 포함 하 여 기재 하 시 기 바랍니다 . 4 . 골수 형성 이상 증후군 의 경우 6 ) 에 Type 을 기재 하 시 고 12 ) 에 절대 호중 구수 ( Absolute Neutrophil Count ) 를 포함 하 여 기재 하 시 기 바랍니다 . 5 . 다발 골수종 의 경우 의사 소견 서 등 에 M - 단백 에 대해 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 6 . 15 ) 공 여자 가 개인 일 경우 는 성명 , 주민 등록 번호 를 기재 하 시 고 , 공 여자 가 모집 기관 을 통해 기증 한 경우 는 기관 명 , 해당 기관 에서 사용 하 는 기증 희망자 등록 번호 를 기재 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 9 호 서식 ] 조혈모세포 이식 재승 인 신청서 구분 자 가 조혈모세포 이 식승 인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 1 ) 환자 성명 2 ) 주민 등록 번호 ______-_______ 3 ) 진단 명 4 ) 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 5 ) 초진 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 6 ) 초진 시 병리 조직 소견 7 ) 관해 또는 부분 반응 확인 일 및 병리 조직 소견 □ 1 차 관해 □ 2 차 관해 8 ) 최종 관해 공고 요법 시행 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 9 ) 항암 요법 / 수술 전 · 후 종양 크기 등 부분 반응 확인 소견 10 ) 관해 유도 요법 항암제 11 ) 전처 치 방법 □ 1 차 이식 시 전 처치 □ 2 차 이식 시 전 처치 12 ) 이식 전 병리 조직 소견 13 ) 이식 전 수혈 기록 및 혈액학 적 소견 14 ) 병기 소견 ① Bone Marrow 전이 소견 : 유 □ 무 □② 고위험 군 소견 : ▪ Ann Arbor Stage : ▪ LDH : ▪ High grade subtype : ▪ 재발 □ refractory □③ 기타 : 15 ) 이식 시행 ( 예정 ) 일자 및 이 식 방법 □ 1 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 1 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ 2 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 2 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 16 ) 통보 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 17 ) 결정 사항 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 18 ) 재승 인 신청 사유 비고 상기 환자 의 조혈모세포 이식 승인 여부 를 심의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 신 청 일 : 년 월 일 요양 기관 명칭 : 담 당 의 사 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 의사 소견 서 , 병리 소견 서 , 골수 검사 결과지 , 일반 혈액 검사 ( 최근 1 달 이내 ) 2 . 기타 관련 자료 작 성 방 법 1 . 급 성 골수 성 백혈병 및 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 7 ) , 8 ) 을 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 2 . 악 성 림프종 , 고형 암 등 의 경우 반응 평가 관련 내용 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 3 . 신경모 세포 종 의 경우 Bone Scan 등 뼈 소견 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 4 . 다발 골수종 의 경우 6 ) 에 ① Bone Marrow / Bone Biopsy , ② 뼈 소견 ( X - ray 등 ) 을 기재 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 10 호 서식 ] 조혈모세포 이식 재승 인 신청서 구분 Tandem 자가 - 자 가 조혈모세포 이 식승 인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 1 ) 환자 성명 2 ) 주민 등록 번호 ______-_______ 3 ) 진단 명 4 ) 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 5 ) 초진 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 6 ) 초진 시 병리 조직 소견 7 ) 관해 또는 부분 반응 확인 일 및 병리 조직 소견 □ 1 차 관해 □ 2 차 관해 8 ) 최종 관해 공고 요법 시행 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 9 ) 항암 요법 / 수술 전 · 후 종양 크기 등 부분 반응 확인 소견 10 ) 관해 유도 요법 항암제 11 ) 전처 치 방법 □ 1 차 이식 시 전 처치 □ 2 차 이식 시 전 처치 12 ) 이식 전 병리 조직 소견 13 ) 이식 전 수혈 기록 및 혈액학 적 소견 14 ) 병기 소견 ① Bone Marrow 전이 소견 : 유 □ 무 □② 고위험 군 소견 : ▪ Ann Arbor Stage : ▪ 재발 □③ 기타 : 15 ) 이식 시행 ( 예정 ) 일자 및 이 식 방법 □ 1 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 1 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ 2 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 2 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 16 ) 통보 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 17 ) 결정 사항 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 18 ) 재승 인 신청 사유 비고 상기 환자 의 조혈모세포 이식 승인 여부 를 심의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 신 청 일 : 년 월 일 요양 기관 명칭 : 담 당 의 사 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 의사 소견 서 , 병리 소견 서 , 골수 검사 결과지 , 일반 혈액 검사 ( 최근 1 달 이내 ) 2 . 기타 관련 자료 작 성 방 법 1 . 급 성 골수 성 백혈병 및 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 7 ) , 8 ) 을 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 2 . 악 성 림프종 , 고형 암 등 의 경우 반응 평가 관련 내용 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 3 . 신경모 세포 종 의 경우 Bone Scan 등 뼈 소견 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 4 . 다발 골수종 의 경우 6 ) 에 ① Bone Marrow / Bone Biopsy , ② 뼈 소견 ( X - ray 등 ) 을 기재 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 11 호 서식 ] 조혈모세포 이식 재승 인 신청서 구분 Tandem 자 가 이식 시행 후 자 가 이 식승 인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 1 ) 환자 성명 2 ) 주민 등록 번호 ______-_______ 3 ) 진단 명 4 ) 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 5 ) 초진 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 6 ) 초진 시 병리 조직 소견 7 ) 관해 또는 부분 반응 확인 일 및 병리 조직 소견 □ 1 차 관해 □ 2 차 관해 8 ) 최종 관해 공고 요법 시행 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 9 ) 항암 요법 / 수술 전 · 후 종양 크기 등 부분 반응 확인 소견 10 ) 관해 유도 요법 항암제 11 ) 전처 치 방법 □ 1 차 이식 시 전 처치 □ 2 차 이식 시 전 처치 12 ) 이식 전 병리 조직 소견 13 ) 이식 전 수혈 기록 및 혈액학 적 소견 14 ) 병기 소견 ① Bone Marrow 전이 소견 : 유 □ 무 □② 고위험 군 소견 : ▪ Ann Arbor Stage : ▪ 재발 □③ 기타 : 15 ) 이식 시행 ( 예정 ) 일자 및 이 식 방법 □ 1 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 1 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ 2 차 이식 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 □ 2 차 이식 방법 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 16 ) 통보 일자 ____ 년 __ 월 __ 일 17 ) 결정 사항 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 18 ) 재승 인 신청 사유 비고 상기 환자 의 조혈모세포 이식 승인 여부 를 심의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 신 청 일 : 년 월 일 요양 기관 명칭 : 담 당 의 사 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 구비 서류 1 . 의사 소견 서 , 병리 소견 서 , 골수 검사 결과지 , 일반 혈액 검사 ( 최근 1 달 이내 ) 2 . 기타 관련 자료 작 성 방 법 1 . 급 성 골수 성 백혈병 및 급 성 림프 모구 백혈병 의 경우 7 ) , 8 ) 을 상세히 기재 하 시 기 바랍니다 . 2 . 악 성 림프종 , 고형 암 등 의 경우 반응 평가 관련 내용 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 3 . 신경모 세포 종 의 경우 Bone Scan 등 뼈 소견 을 9 ) 및 소견 서 등 에 기재 하 시 기 바랍니다 . 4 . 다발 골수종 의 경우 6 ) 에 ① Bone Marrow / Bone Biopsy , ② 뼈 소견 ( X - ray 등 ) 을 기재 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 12 호 서식 ] 조혈모세포 이식 결과 통 보 서 □ 승인 □ 변경 승인 □ 재승 인 요양 기관 명칭 요양 기관 기호 구분 □ 동종 □ 제대혈 □ 자가 □ Tandem 자가 - 자가 □ Tandem 자 가 이식 시행 후 자 가 이식 승인 신청 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 환자 성명 주민 등록 번호 보험 구분 □ 건강 보험 □ 기타 공 여자 정보 □ 개인 성명 주민 등록 번호 □ 기관 기관 명 등록 번호 결정 사항 □ 요양 급여 대상 □ 선별 급여 대상 「 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 」 에 따라 귀 기관 에서 신청 한 조혈모세포 이식 승인 심의 결과 에 대해 위 와 같이 통보 합니다 . 위 승인 은 제 6 조 에 따라 통보 일 로부터 1 년 간 유효 합니다 . 년 월 일 건강 보험 심사 평가 원장 유 의 사 항 ※ 가입자 등 의 상태 가 승인 당시 와 현저히 달라진 경우 , 별지 제 2 호 내지 제 6 호 서식 의 신청서 와 구비 서류 를 갖춰 변경 승인 을 신청 하 시 기 바랍니다 . [ 별지 제 13 호 서식 ] 조혈모세포 이식 실시 기관 승인 결과 통 보 서 요양 기관 명칭 요양 기관 기호 소재지 결정 사항 □ 승인 □ 불승인 「 조혈모세포 이식 의 요양 급여 에 관한 기준 」 에 따라 조혈모세포 이식 실시 기관 승인 심의 결과 에 대해 위 와 같이 통보 합니다 . 년 월 일 건강 보험 심사 평가 원장 유 의 사 항 ※ 제 2 조 에 따라 승인 받 은 요양 기관 이 라도 승인 당시 와 변경 된 사항 이 있 는 경우 에 는 그 변경 된 날 부터 15 일 이내 에 심사 평가 원장 에게 해당 사항 을 신고 하 시 기 바랍니다 . [ 신구 조문 대비 표 ] 현 행 개 정제 1 조 ( 목적 ) 이 기준 은 조혈모세포 이식 요양 급여 의 적정 을 기하 기 위하 여 요양 급여 대상 이 되 는 조혈모세포 이식 의 범주 및 대상자 기준 과 조혈모세포 이식 을 실시 하 는 요양 기관 ( 이하 “ 실시 기관 ” 이 라 한다 ) 의 인력 ․ 시설 및 장비 기준 등 을 정함 을 목적 으로 한다 . 제 2 조 ( 요양 급여 대상 조혈모세포 이식 의 범주 ) 조혈모세포 이식 은 제 3 조 의 규정 에 적합 한 요양 기관 에서 제 4 조 의 규정 에 적합 한 자 에게 조혈모세포 이식술 을 하 였을 때 요양 급여 를 실시 한다 . 제 3 조 ( 실시 기관 의 인력 ․ 시설 및 장비 등 기준 ) ① 실시 기관 에 는 다음 각 호 의 인력 이 상근 하 여야 한다 . 1 . 혈액 종양학 을 전공 하 고 국내외 의료 기관 에서 1 년 이상 조혈모세포 이식 에 관한 연수 를 받 은 내과 또는 소아과 전문 의 2 . 진단 검사 의 학과 , 병리 과 , 방사선 종양학 과 및 합병증 이 발생 된 경우 진료 를 담당 할 수 있 는 과 별 전문 의 3 . 간호사 , 사회 복지 사 , 영양사 , 조혈모세포 의 냉동 처리 를 전담 할 수 있 는 전문 인력 등 조혈모세포 이식 에 필요 한 인력 ② 실시 기관 은 다음 각 호 의 시설 및 장비 를 갖추 어야 한다 . 다만 , 유방암 등 항암 화학 요법 에 감수 성 이 있 는 고형 암 에 대한 자 가 조혈모세포 이식 을 실시 하 는 경우 에 는 제 6 호 의 시설 을 제외 한다 . 1 . 감염원 으로부터 차단 할 수 있 는 시설 을 갖추 고 조혈모세포 이식 환자 를 격리 치료 할 수 있 는 2 개 이상 의 무균 치료실 ( Laminar flow 시설 로 positive pressure 를 유지 하 여야 하 고 , 공기 청 정도 는 class 100 이하 , 감염 예방 을 위한 filter 가 설치 되 어 있 어야 함 ) 2 . ABO 혈액형 부적합 에 관한 혈장 반출 법 등 을 실시 할 수 있 는 시설 및 장비 3 . 조직 형 ( HLA ) 검사 등 을 실시 할 수 있 는 시설 및 장비 4 . 혈액 및 혈액 성분제 제 를 24 시간 공급 할 수 있 는 혈액은행 5 . 혈액 및 혈액 성분 제 제 공급 시 방사선 조사 를 할 수 있 는 시설 및 장비 6 . 전신 방사선 조사 를 할 수 있 는 시설 및 장비 7 . 조혈모세포 를 - 196 ℃ 에서 보관 할 수 있 는 냉동 시설 및 세포 처 치실 ③ 실시 기관 은 조혈모세포 이식 에 관한 제반 진료 계획서 ( protocol ) 를 작성 할 수 있 고 , 그 계획서 에 따라 매년 10 건 이상 시술 할 수 있 는 능력 을 갖추 어야 한다 . 제 4 조 ( 요양 급여 대상자 기준 ) ① 조혈모세포 이식 요양 급여 대상자 는 별표 의 기준 에 적합 한 자 로 한다 . ② 제 1 항 의 기준 에 해당 되 지 아니하 나 건강 보험 심 가 평가 원장 ( 이하 “ 심사 평가 원장 ” 이 라 한다 ) 이 제 5 조제 4 항 의 규정 에 따라 인정 한 경우 에 는 요양 급여 대상자 로 한다 . 제 5 조 ( 심의 의뢰 등 ) ① 실시 기관 은 필요 한 경우 조혈모세포 이식 대상 환자 가 별표 의 기준 에 해당 되 는지 여부 를 심사 평가 원장 에게 조회 요청 할 수 있 다 . ② 심사 평가 원장 은 제 1 항 의 규정 에 의하 여 실시 기관 이 조회 를 요청 한 자 가 별표 의 기준 에 해당 되 는지 여부 를 판단 하 기 위하 여 필요 한 경우 진료 심사 평가 위원회 운영 규정 에 의한 분과 위원회 ( 이하 “ 조혈모세포 이 식분 과 위원회 ” 라 한다 ) 의 의견 을 들 을 수 있 다 . ③ 실시 기관 이 별표 의 기준 에 해당 하 지 아니한 자 에게 조혈모세포 이식 을 시술 하 고자 할 때 에 는 심사 평가 원장 에게 이 를 심의 의뢰 하 여야 한다 . ④ 심사 평가 원장 은 제 3 항 의 규정 에 의하 여 심의 의뢰 를 받 은 자 에 대해서 는 조혈모세포 이 식분 과 위원회 의 심의 를 거쳐 요양 급여 대상 여부 를 결정 한다 . ⑤ 심사 평가 원장 은 제 1 항 의 규정 에 의한 조회 또는 제 3 항 의 규정 에 의한 심의 의뢰 를 요청 받 은 때 에 는 정당 한 사유 가 없 는 한 요청 받 은 날 부터 30 일 이내 에 그 결과 를 실시 기관 에 문서 로 통보 하 여야 한다 . ⑥ 심사 평가 원장 이 제 4 항 의 규정 에 의하 여 요양 급여 대상자 로 결정 한 경우 조혈모세포 이식 은 결과 통보 ( 심의 일자 기준 ) 후 1 년 이내 에 실시 하 여야 하 며 , 1 년 을 경과 하 여 실시 하 고자 하 는 경우 에 는 심사 평가 원장 에게 재심 의 의뢰 하 여야 한다 . 제 6 조 ( 요양 급여 비용 청구 및 심사 등 ) ① 실시 기관 이 조혈모세포 이식 을 실시 한 자 의 요양 급여 비용 을 청구 하 고자 하 는 경우 요양 급여 비용 명세서 는 다른 요양 급여 비용 명세서 와 구분 하 여 제출 하 여야 한다 . ② 심사 평가 원장 은 요양 급여 비용 심사 에 필요 한 경우 실시 기관 에 대하 여 제 3 조 및 제 4 조 에서 정한 기준 을 확인 할 수 있 는 자료 등 급여 관련 서류 의 제출 을 요청 할 수 있 다 . 제 7 조 ( 규제 의 재검토 ) 보건복지부 장관 은 「 행정 규제 기본법 」 제 8 조 에 따라 이 고시 에 대하 여 2015 년 1 월 1 일 을 기준 으로 매 2 년 이 되 는 시점 ( 매 2 년 째 의 12 월 31 일 까지 를 말 한다 ) 마다 그 타당 성 을 검토 하 여 개선 등 의 조치 를 하 여야 한다 . 제 1 조 ( 목적 ) 이 기준 은 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 3 항 에 따른 조혈모세포 이식 의 실시 기관 및 요양 급여 대상 승인 등 의 절차 등 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 을 규정 함 을 목적 으로 한다 . 제 2 조 ( 실시 기관 ) ① 조혈모세포 이식 을 실시 하 려는 요양 기관 은 별표 1 의 인력 , 시설 및 장비 를 갖춰 건강 보험 심사 평가 원장 ( 이하 “ 심사 평가 원장 ” 이 라 한다 ) 의 조혈모세포 이식 실시 기관 승인 ( 이하 “ 실시 기관 승인 ” 이 라 한다 ) 을 받 아야 한다 . ② 제 1 항 에 따른 실시 기관 승인 을 받 고자 하 는 요양 기관 은 별지 제 1 호 서식 의 신청서 와 구비 서류 를 갖춰 심사 평가 원장 에게 승인 신청 을 해야 한다 . ③ 심사 평가 원장 은 제 2 항 에 따른 신청 을 접수 한 날 부터 30 일 이내 에 진료 심사 평가 위원회 의 심의 를 거쳐 실시 기관 승인 여부 를 결정 하 고 별지 제 13 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . 이 경우 , 제 2 항 에 따라 제출 된 사항 의 사실 여부 를 확인 할 필요 가 있 는 경우 에 는 소속 직원 으로 하여금 현장 조사 를 통하 여 해당 사항 을 확인 하 게 할 수 있 다 . ④ 제 3 항 에 따라 승인 받 은 요양 기관 이 라도 승인 당시 와 변경 된 사항 이 있 는 경우 에 는 그 변경 된 날 부터 15 일 이내 에 심사 평가 원장 에게 해당 사항 을 신고 해야 한다 . 제 3 조 ( 요양 급여 대상 ) ① 제 2 조 에 따라 승인 을 받 은 요양 기관 은 조혈모세포 이식 전 가입자 및 피부 양자 ( 이하 “ 가입자 등 ” 이 라 한다 ) 의 요양 급여 대상 여부 에 대해 심사 평가 원장 의 승인 을 받 아야 한다 . 다만 , 가입자 등 이 응급 한 상황 에 한하 여 이식 후 에 승인 을 신청 할 수 있 으며 , 이 는 지체 없이 이루어져야 한다 . ② 제 1 항 에 따른 승인 을 받 고자 하 는 요양 기관 은 별지 제 2 호 내지 제 6 호 서식 의 조혈모세포 이식 승인 신청서 ( 이하 “ 신청서 ” 라 한다 ) 와 구비 서류 를 갖춰 심사 평가 원장 에게 승인 신청 을 해야 한다 . ③ 심사 평가 원장 은 제 2 항 에 따른 신청 을 접수 한 날 부터 30 일 이내 에 진료 심사 평가 위원회 의 심의 를 통해 해당 가입자 등 이 별표 2 의 요건 을 충족 하 는지 확인 하 여 요양 급여 대상 승인 여부 를 결정 하 고 별지 제 12 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . ④ 심사 평가 원장 은 가입자 등 이 별표 2 의 요건 을 충족 하 지 못하 나 진료 심사 평가 위원회 가 심의 를 통해 요양 급여 의 필요 성 을 인정 하 는 경우 에 는 제 3 항 에 도 불구 하 고 요양 급여 대상 으로 승인 하 고 별지 제 12 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . 제 4 조 ( 선별 급여 대상 ) ① 제 2 조 에 따라 승인 을 받 은 요양 기관 의 담당 의사 가 제 3 조 에 도 불구 하 고 가입자 등 에게 조혈모세포 이식 이 진료 상 필요 하 다고 판단 하 는 경우 , 이식 전 별지 제 2 호 내지 제 6 호 서식 의 신청서 와 구비 서류 를 갖춰 심사 평가 원장 에게 선별 급여 대상 여부 를 신청 해야 한다 . 다만 , 가입자 등 이 응급 한 상황 에 한하 여 이식 후 에 승인 을 신청 할 수 있 으며 , 이 는 지체 없이 이루어져야 한다 . ② 심사 평가 원장 은 제 1 항 에 따른 신청 을 접수 한 날 부터 30 일 이내 에 진료 심사 평가 위원회 의 심의 를 거쳐 선별 급여 대상 승인 여부 를 결정 하 고 별지 제 12 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . ③ 제 2 항 에 따라 선별 급여 대상 으로 승인 받 은 가입자 등 에 대한 요양 급여 비용 의 산정 방법 은 별표 3 과 같 다 . 다만 , 행위 , 약제 및 치료 재료 중 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 및 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 등 에서 본인 부담 률 ( 액 ) 을 별도 로 고시 한 항목 은 해당 고시 에서 정한 본인 부담 률 ( 액 ) 을 적용 한다 . 제 5 조 ( 재승 인 신청 ) ① 제 3 조 또는 제 4 조 에 따른 결과 통보 를 받 은 요양 기관 이 결과 에 이의 가 있 는 경우 통보 를 받 은 날 부터 30 일 이내 에 별지 제 7 호 내지 제 11 호 서식 의 신청서 와 구비 서류 를 갖춰 재 승인 을 신청 할 수 있 다 . ② 심사 평가 원장 은 제 1 항 에 따른 신청 을 접수 한 날 부터 30 일 이내 에 진료 심사 평가 위원회 의 심의 를 거쳐 요양 급여 대상 또는 선별 급여 대상 승인 여부 를 결정 하 고 별지 제 12 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . 제 6 조 ( 승인 의 효력 및 변경 승인 신청 ) ① 제 3 조 내지 제 5 조 에 따른 승인 은 통보 일 로부터 1 년 간 유효 하 다 . ② 제 1 항 에 따른 기간 을 초과 하 지 않 더라도 가입자 등 의 상태 가 승인 당시 와 현저히 달라진 경우 , 별지 제 2 호 내지 제 6 호 서식 의 신청서 와 구비 서류 를 갖춰 변경 승인 을 신청 해야 한다 . ③ 심사 평가 원장 은 제 2 항 에 따른 신청 을 접수 한 날 부터 30 일 이내 에 진료 심사 평가 위원회 의 심의 를 거쳐 요양 급여 대상 또는 선별 급여 대상 여부 를 결정 하 고 별지 제 12 호 서식 으로 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . 제 7 조 ( 정보 통신망 의 활용 ) 심사 평가 원장 은 제 2 조 내지 제 6 조 의 승인 등 의 신청 , 구비 서류 제출 , 승인 등 의 결과 통보 시 요양 기관 이 정보 통신망 ( 「 정보 통신망 이용 촉진 및 정보 보호 등 에 관한 법률 」 제 2 조제 1 항 제 1 호 에 따른 정보 통신망 을 말 한다 . 이하 같 다 . ) 을 이용 하 도록 할 수 있 다 . 제 8 조 ( 조혈모세포 이식 승인 등 에 관한 세부 사항 ) 제 2 조 내지 제 6 조 에 따른 진료 심사 평가 위원회 의 승인 심의 절차 에 관한 세부 사항 및 제 7 조 에 따른 정보 통신망 의 운영 에 관한 세부 사항 은 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 할 수 있 다 . 제 9 조 ( 기간 의 산정 ) 제 2 조제 3 항 , 제 3 조제 3 항 , 제 4 조제 2 항 , 제 5 조제 2 항 , 제 6 조제 3 항 에 따른 통보 기간 산정 에 포함 하 지 아니하 는 기간 에 관하 여 는 행정 절차법 시행령 제 11 조 를 준용 한다 . 제 10 조 ( 재검토 기한 ) 「 훈령 · 예규 등 의 발령 및 관리 에 관한 규정 」 에 따라 이 고시 에 대하 여 2019 년 9 월 1 일 을 기준 으로 매 3 년 이 되 는 시점 ( 매 3 년 째 의 8 월 31 일 까지 를 말 한다 ) 마다 법령 이나 현실 여건 의 변화 등 을 검토 하 여 이 고시 의 폐지 , 개정 등 의 조치 를 해야 한다 . 공유 하 기 글 요소