( 수정 ) 표준 서식 개정 공고 관련 ‘ 서식 의 작성 요령 등 ’ 안내 9 . 7 . / 심사 정보 표준 화부 / 2020 - 09 - 07 「 정보 통신망 을 이용 한 심사 관련 자료 제출 에 대한 세부 사항 」 개정 공고 ( 제 2020 - 236 호 , 2020 . 9 . 1 . ) 관련 표준 서식 의 작성 요령 등 을 붙임 과 같이 안내 하 오니 관련 업무 에 참고 하 시 기 바랍니다 . ※ 9 . 7 . 수정 사항 첨부 1 , 2 , 3 > 문서 공통 정보 > 10 . 참고 업무 구분 코드 의 코드 및 명칭 이 수정 되 었 습니다 . 　 MODE KEY 항 목 설 명 구분 1 . 서식 코드 an ( 6 ) SUPL _ DATA _ FOM _ CD 제출 하 는 서식지 에 해당 하 는 서식 코드 기재 ※ 각 서식 별 기재 형식 의 서식 코드 참조 ( 예시 ) 병리 검사 결과지 인 경우 , ERP 001 E 2 . 서식 버전 an ( 3 ) FOM _ VER 제출 하 는 서식 에 해당 하 는 서식 버전 을 기재 ※ 각 서식 별 기재 형식 의 서식 버전 참조 ( 예시 ) 002 E 3 . 요양 기관 기호 an ( 8 ) YKIHO 요양 기관 기호 E 4 . 청구 번호 an ( 10 ) DMD _ NO 요양 급여 비용 심사 청구 시 요양 기관 에서 부여 한 번호 를 기재 ∙ 유형 : CCYYMM + 일련 번호 4 자리 CCYYMM : 진료 년 월 ( 6 자리 ) E 5 . 접수 번호 an ( 7 ) RCV _ NO 해당 내역 을 청구 한 명세서 의 접수 번호 를 기재 ※ 접수 번호 가 없 는 경우 ‘ 0000000 ’ 으로 기재 E 6 . 접수 년 도 an ( 4 ) RCV _ YR ∙ 유형 : CCYY E 7 . 청구서 일련 번호 n ( 3 ) BILL _ SNO 접수 번호 부여 전 제출 인 경우 ' 0 ' 기재 원청 구건 에 대한 제출 인 경우 ' 1 ' 기재 보완 청 구건 에 대한 제출 인 경우 , 심사 결과 통 보서 를 통해 통보 된 번호 를 기재 E 8 . 명세서 일련 번호 an ( 5 ) SP _ SNO 요양 급여 비용 심사 청구 시 요양 기관 에서 부여 한 요양 급여 비용 명세서 의 일련 번호 ∙ 00001 - 99999 ∙ 100 , 000 번 째 부터 는 A 0000 부터 연이 어 기재 E 9 . 보험자 구분 코드 an ( 1 ) INSUP _ TP _ CD 보험자 구분 코드 를 기재 4 : 건강 보험 , 5 : 의료 급여 , 7 : 보훈 , 8 : 자동차 보험 E 10 . 참고 업무 구분 코드 an ( 2 ) FOM _ REF _ BIZ _ TP _ CD 제출 자료 를 참고 하 는 업무 구분 코드 를 기재 E 01 1 차 심사 06 신 포괄 　 02 심사 보완 08 난임 시술 　 03 이 의 신청 09 진료 의뢰 회송 　 04 평가 10 신 포괄 정보 관리 평가 　 05 진료비 민원 11 분석 심사 　 1 ) 업무 상 세 코드 an ( 5 ) DTL _ BIZ _ CD 참고 업무 의 상세 업무 구분 이 있 는 경우 ( 참고 업무 구분 코드 가 ' 04 : 평가 ' 인 경우 ) 필수 기재 ※ 상세 코드 는 업무 별 로 별도 안내 받 은 코드 를 기재 A 11 . 요청 번호 an ( 20 ) REQ _ DATA _ NO 참고 업무 구분 코드 가 ' 05 : 진료비 민원 ', ' 09 : 진료 의뢰 회송 ' 인 경우 필수 기재 ※ 요청 번호 는 요청 자료 목록 조회 API 또는 웹 포털 화면 을 통해 조회 가능 . A 12 . 재심사 접수 ID an ( 14 ) RE _ RV _ RCV _ ID 참고 업무 구분 코드 가 ' 03 : 이 의 신청 ' 인 경우 필수 기재 ※ 재심사 접수 ID 는 요청 자료 목록 조회 API 또는 웹 포털 화면 을 통해 조회 가능 A □ 서식 의 작성 요령 ( 제 6 조 관련 ) 관련 ○ 표준 서식 28 종 ( 첨부 1 ) , 자율 서식 ( 첨부 2 ) , 개정 공고 에서 삭제 된 8 종 서식 ( 첨부 3 ) 의 작성 요령 은 각각 첨부 자료 를 참고 해 주 시 기 바랍니다 . 첨부 1 ) 심사 자료 제출 을 위한 표준 서식 ( 제 3 조 ) 의 작성 요령 첨부 2 ) 표준 서식 이외 의 심사 자료 제출 서식 ( 제 4 조 ) 의 작성 요령 첨부 3 ) 기타 자료 제출 을 위한 표준 서식 ( 제 3 조 의 2 ) 의 작성 요령 ○ 이번 개정 공고 에서 변경 된 서식 은 첨부 1 ) 표준 서식 28 종만 해당 되 며 , 이 와 관련 한 질 의 응답 자료 는 첨부 4 ) 를 참고 해 주 시 기 바랍니다 . 첨부 4 ) 심사 자료 제출 을 위한 표준 서식 ( 제 3 조 ) 의 작성 요령 질의 응답 □ 기타 자료 제출 을 위한 표준 서식 ( 제 3 조 2 관련 ) ○ 개정 공고 의 ( 별표 1 ) 표준 서식 의 종류 에서 제외 된 8 종 의 세부 서식 ( Layout ) 은 첨부 5 ) 를 참고 해 주 시 기 바랍니다 . 첨부 5 ) 기타 서식 8 종 ( 입원 진료비 계산서 · 영수증 서식 등 ) ※ 세부 사항 은 정보통 신실 심사 정보 표준 화부 ( 033 - 739 - 0806 , 0809 , 0823 ) 로 문의 하 시 기 바랍니다 . 공유 하 기 글 요소