「 치과 틀니 진료 단계 별 중복 청구 ( 2 차 ) 」 자율 점검 운영 안내 자율 점검 부 / 2021 - 04 - 30 1 . 관련 근거 가 . 보건복지부 고시 제 2018 - 223 ( 2018 . 10 . 16 . ) 호 “ 요양 · 의료 급여 비용 자율 점검 제 운영 기준 ” 나 . 보건복지부 보험 평가 과 - 2674 ( 2021 . 04 . 27 . ) 호 “ 2021 년 제 3 차 자율 점검 제 추진 요청 ” 2 . 현지 조사 사전 예방 기능 강화 를 위한 “ 요양 · 의료 급여 비용 자율 점검 제 ” 도입 에 따라 요양 기관 착오 청구 개연 성 이 높 은 「 치과 틀니 진료 단계 별 중복 청구 」 와 관련 하 여 자율 점검 제 를 시행 하 고자 해당 요양 기관 에 관련 사항 을 통보 하 였음을 알려 드립니다 . 3 . 아울러 , 안내 대상 요양 기관 이외 의 경우 에 도 첨부 된 안내문 을 참고 하 시 어 , 잘못 청구 된 부분 에 대하 여 성실히 신고 하 여 주 시 기 바랍니다 . ※ 관련 문의 : 조사 운영 실 자율 점검 부 ( ☎ 033 - 739 - 5904 , 5912 , 5913 , 5916 , 5921 , 5925 ) 보건복지부 보험 평가 과 ( ☎ 044 - 202 - 2771 ) [ 별첨 ] 1 . 요양 ( 의료 ) 급여 비용 자율 점검 제 통보 안내 요양 ( 의료 ) 급여 비용 자율 점검 제 통보 안내 - 치 과 틀 니 ( 찬 - 1 ~ 5 ) 진 료 단 계 별 중 복 청 구 관 련 - 자율 점검 제 란 현지 조사 실시 이전 에 이미 지급 받 은 요양 ( 의료 ) 급여 비용 중 부당 의 개연 성 이 있 는 내역 을 해당 요양 기관 에 통보 하 여 스스로 점검 하 고 확인 된 사실 을 성실히 신고 하 는 제도 입니다 . 「 국민 건강 보험법 시행령 ( 공포 2018 . 9 . 28 . , 시행 2018 . 11 . 1 . ) 」 및 「 요양 · 의료 급여 비용 자율 점검 제 운영 기준 ( 보건복지부 고시 제 2020 - 215 호 , 시행 2020 . 09 . 24 ) 」 에 따라 , 성실히 자율 점검 결과 를 신고 한 요양 기관 의 경우 현지 조사 면제 및 행정 처분 ( 업무 정지 또는 과징금 ) 감면 적용 을 받 게 됩니다 . 금번 「 치과 틀니 ( 찬 - 1 ~ 5 ) 진료 단계 별 중복 청구 」 에 관한 자율 점검 은 ① 치과 틀니 산정 기준 에 맞 게 청구 하 였 는지 , ② 요양 ( 의료 ) 급여 비용 청구 내역 과 실제로 실시 한 행위 가 동일 한지 점검 하 여 사실 관계 에 근거 하 여 확인 결과 를 자율 적 으로 신고 하 는 것 입니다 . 이 와 관련 , 귀 원 의 요양 ( 의료 ) 급여 비용 청구 내역 을 바탕 으로 ( ) 년 ( ) 월 부터 ( ) 년 ( ) 월 진료 분 ( 기관 별 상 이 ) 에 대하 여 상기 내역 을 면밀히 검토 후 , 자율 점 검결 과서 와 사실 관계 를 확인 할 수 있 는 자료 를 자율 점검 대상 통 보 서 받 은 날 로부터 30 일 이내 에 제출 하 여 주 시 기 바랍니다 . 아울러 , 궁금 하 신 자세 한 사항 은 건강 보험 심사 평가 원 자율 점검 부 로 문의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 1 ) 자율 점검 방법 - [ 자율 점검 사항 ] ① 치과 틀니 산정 기준 ( 적용 횟수 등 ) 에 맞 게 청구 하 였 는지 점검 ② 요양 ( 의료 ) 급여 비용 청구 내역 과 실제로 실시 한 행위 가 동일 한지 점검 - [ 점검 대상 기간 ] ① 6 개월 : 기관 별 반기 별 상위 기간 에 해당 하 는 진료 분 ② 36 개월 : 착오 청구 확인 시 2018 . 1 . ~ 2020 . 12 . ( 36 개월 ) 진료 분 범위 내 추가 점검 - [ 제출 기한 ] 자율 점검 통 보 서 받 은 날 로부터 30 일 이내 제출 - [ 제출 서류 ] ① 착오 청구 여부 점검 결과 및 소명 에 관한 서류 · 자율 점검 결과 서 · 자료 요청 명단 의 수진 자 별 진료 기록부 등 사실 관계 자료 · 자율 점검 세부 내역 ② 착오 청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율 점 검결 과서 에 해당 내용 기재 ③ 그 밖 에 주장 하 는 사실 을 확인 할 수 있 는 서류 - [ 제출 방법 ] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스 나 전자 우편 을 통한 접수 불가 * ( 주소 ) 강원도 원주시 입춘 로 130 건강 보험 심사 평가 원 2 동 조사 운영 실 자율 점검 부 - [ 문 의 처 ] 건강 보험 심사 평가 원 조 사운 영실 자율 점검 부 박소연 팀장 ( ☎ 033 - 739 - 5904 ) , 이승신 과장 ( ☎ 033 - 739 - 5921 ) 유미선 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5925 ) , 정혜진 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5913 ) 송수민 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5916 ) , 권 풀잎 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5912 ) 2 ) 자율 점검 운영 절차 대상 기관 선정 및 안내 -> 자율 점검 / 결과 제출 -> 접수 처리 -> 정산 -> 공단 환수 2 . 자율 점검 결과 서 3 . 자진 신고 서 4 . 자진 신고 세부 내역 공유 하 기 글 요소