심사 평가 원 , 5 월 정기 현지 조사 주요 부당 사례 공개 담당 부서 - 급 여조 사실 , 조사 2 부 , 작성 일 - 2017 . 08 . 17 심사 평가 원 , 5 월 정기 현지 조사 주요 부당 사례 공개 - 개인 정신 치료 지지 요법 실시 후 집중 요법 으로 청구 한 경우 등 11 개 사례 -□ 건강 보험 심사 평가 원 ( 원장 김승택 , 이하 ‘ 심사 평가 원 ’) 은 2017 년 5 월 정기 현지 조사 결과 에 따른 11 개 부당 청구 사례 를 8 월 17 일 ( 목 ) 심사 평가 원 홈페이지 에 공개 한다 . □ 심사 평가 원 은 관련 법령 등 에 대한 이해 부족 으로 발생 할 수 있 는 부당 청구 를 사전 에 방지 하 기 위해 현지 조사 에서 나타난 다양 한 부당 청구 사례 를 매월 공개 하 고 있 다 . □ 이번 정기 현지 조사 는 5 월 15 일 ( 월 ) 부터 31 일 ( 수 ) 까지 약 2 주간 84 개 요양 기관 을 대상 으로 실시 했 고 , 78 개 기관 에서 부당 청구 사실 을 확인 했 다 . 　 이 중 서면 조사 * 의 경우 20 개 기관 모두 부당 청구 내역 이 확인 되 었 다 . 　* 서면 조사 : 조사원 이 조사 대상 기관 에 현장 방문 하 지 않 고 관련 자료 를 서면 으로 제출 받 아 요양 급여 비용 청구 의 적법 타당 성 을 조사 하 는 방식 　□ 이번 에 심사 평가 원 이 공개 하 는 5 월 정기 현지 조사 주요 부당 청구 사례 는 총 11 개 로 , 　 ○ 개인 정신 치료 중 지지 요법 ( 15 분 미만 치료 한 경우 ) 을 실시 후 집중 요법 ( 15 분 이상 45 분 미만 치료 한 경우 ) 으로 청구 한 경우 , 　 ○ 양측 무릎 동시 촬영 후 각각 촬영 한 것 으로 X - ray 촬영 료 횟수 를 증량 하 여 청구 한 경우 , 　 ○ 혈액 투석 시 사용 하 는 의약품 을 실제 사용 한 용량 보다 많 게 청구 하 거나 고가 의 혈액 투석 액 으로 대체 하 여 청구 하 는 등 의 부당 사례 가 있 다 . □ 그 밖 에 부당 청구 세부 사례 는 심사 평가 원 홈페이지 ( www . hira . or . kr ) 와 요양 기관 업무 포털 서비스 * 를 통해서 도 확인 할 수 있 다 . 　* 요양 기관 업무 포탈 서비스 ( http : / / biz . hira . or . kr ) > 심사 정보 > 정보 방 > 요양 기관 현지 조사 □ 심사 평가 원 김두식 급여 조사 실장 은 “ 다양 한 부당 청구 사례 를 적극 적 으로 공개 하 여 요양 기관 스스로 거짓 · 부당 청구 관행 을 개선 할 수 있 는 기회 를 　 제공 하 고 올바른 청구 풍토 조성 을 위한 제도 개선 에 앞장서 겠 다 ” 고 밝혔 다 . 　[ 별첨 ] 2017 년 5 월 정기 현지 조사 결과 주요 부당 사례 ( 11 사례 ) 　 ◌ 조사 기간 : 2017 . 05 . 15 . ( 월 ) ~ 05 . 31 . ( 수 ) ◌ 조사 실시 기관 : 총 84 개소 ( 현장 조사 64 개소 , 서면 조사 20 개소 ) 종합 병원 1 개소 , 병원 21 개소 , 요양 병원 8 개소 , 의원 35 개소 , 한 의원 16 개소 , 치과 병 · 의원 3 개소 ◌ 현장 조사 결과 : 64 개소 중 58 개소 부당 사실 확인 ◌ 서면 조사 결과 : 20 개소 중 20 개소 부당 사실 확인 ◌ 부당 사례 유형 별 현황 * 부당 사례 유형 별 정산 금액 기준 으로 점유 율 산출 , 부당 청구 44 %[ 의과 86 . 4 %, 치과 2 . 6 %, 한 의과 11 . 0 %], 거짓 청구 49 %[ 의과 2 . 6 %, 치과 16 . 1 %, 한 의과 81 . 2 %], 본인 부담액 과다 징수 7 %[ 의과 99 . 3 %, 치과 0 . 7 %] 주요 부당 유형 및 세부 사례 1 . 정신 요법 료 산정기 준 위반 ▸ 개인 정신 치료 ▪ 지지 요법 : 환자 의 건전 한 방어 기전 강화 및 정신 장애 경감 목적 으로 15 분 미만 치료 ▪ 집중 요법 : 지지 적 기법 등 면담 기법 을 혼용 하 여 15 분 ~ 45 분 미만 치료 관련 근거 ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 8 장 정신 요법 료 [ 산정 지침 ] ( 1 ) 정신 요법 료 는 정신 건강 의학 과 전문의 가 정신 건강 의학 과 환자 에게 행한 경우 에 산정 하 되 , 반드시 분류 항목 별 치료 행위 에 관한 내용 을 진료 기록부 등 에 기록 한 경우 에 산정 할 수 있 다 . ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 8 장 아 - 1 개 인 정신 치료 가 . 지지 요법 주 : 정신 의학 적 평가 하 에 환자 의 건전 한 방어 기전 들 을 강화 하 고 심리 적 장애 요인 을 억제 하 여 정신 장애 를 해소 내지 경감 목적 으로 15 분 미만 치료 한 경우 나 . 집중 요법 주 : 정신 의학 적 평가 하 에 환자 의 상태 에 따라 지지 적 기법 등 면담 기법 을 혼용 하 여 증상 을 경감 하 고 자아 방어 에 대한 이해 를 목적 으로 15 분 이상 45 분 미만 치료 한 경우 사례 ○ A 의 원은 “ 미분화 조현 병 ” 상병 으로 내원 한 수 진자 ○○○ 에게 개인 정신 치료 지지 요법 ( 보험 코드 NN 011 , 12 , 230 원 ) 을 실시 하 고 , 행위 료 가 고가 인 개인 정신 치료 집중 요법 ( 보험 코드 NN 013 , 23 , 080 원 ) 을 실시 한 것 으로 부당 청구 함 . 2 . 행위 료 증량 청구 , 의약품 증량 · 대체 청구 ▸ 요양 급여 비용 은 실제 수진 자 가 요양 기관 에 내원 하 여 진료 한 경우 , 진료 기록부 에 진료 내역 을 기재 하 고 이 를 근거 로 청구 하 여야 함 . 관련 근거 ○ 의료법 제 22 조 ( 진료 기록부 등 ) 제 1 항 의료인 은 각각 진료 기록부 , 조산 기록부 , 간호 기록부 , 그 밖 의 진료 에 관한 기록 ( 이하 ‘ 진료 기록부 등 ’ 이 라 한다 ) 을 갖추 어 두 고 환자 의 주 된 증상 , 진단 및 치료 내용 등 보건 복지 부령 으로 정하 는 의료 행위 에 관한 사항 과 의견 을 상세히 기록 하 고 서명 하 여야 한다 . ○ 국민 건강 보험법 제 47 조 ( 요양 급여 비용 의 청구 및 지급 등 ) 사례 1 ○ B 의 원은 “ 무릎 관 절증 ” 상병 으로 내원 한 수 진자 ○○○ 에게 X - ray 촬영 시 좌 · 우 무릎 양측 을 동시 1 매 촬영 하 였으나 , X - ray 촬영 료 청구 시 좌 · 우 무릎 을 각각 촬영 한 것 처럼 1 매 × 2 회 로 부당 청구 함 . 사례 2 ○ C 의 원은 ‘ 손 의 관절염 ’ 상병 으로 내원 한 수 진자 ○○○ 에게 손 ( 전면 과 측면 ) 부위 X - ray 촬영 시 필름 을 1 장 사용 하 였으나 , 손 ( 전면 과 측면 ) 부위 X - ray 촬영 시 필름 2 장 을 사용 한 것 으로 부당 청구 함 . 사례 3 ○ D 병원 은 ‘ 만성 신장병 ’ 상병 으로 내원 한 수 진자 ○○○ 에게 혈액 투석 액 ‘ 프레 졸 ( 에 이액 ) 10 L / 통 ( 보험 코드 645102520 ) ’ 을 실제 5 L ( 1 회 당 ) 만 사용 하 고 , 혈액 투석 액 을 10 L ( 1 회 당 ) 사용 한 것 으로 증량 하 여 청구 함 . 사례 4 ○ E 병원 은 ‘ 만성 신장병 ’ 상병 으로 내원 한 수 진자 ○○○ 에게 혈액 투석 액 ‘ 바이 카트 산 ( 보험 코드 646601631 , 보험 약가 7 , 277 원 ) ’ 을 사용 하 고 , 혈액 투석 액 중 가격 이 고가 인 ‘ 케 이바이 카트 ( 보험 코드 677402240 , 보험 약가 13 , 262 원 ) ’ 로 대체 하 여 청구 함 . 3 . 본인 부담금 과다 징수 ▸ 행위 료 에 포함 된 비용 등 을 수진 자 에게 별도 징수 할 수 없 음 . ▸ C - Arm 형 영상 증폭 장치 이용료 는 신경 차 단술 , 골수 내 주사 소정 행위 료 에 포함 . 관련 근거 ○ 건강 보험 제 41 조 ( 요양 급여 ) , 제 44 조 ( 비용 의 일부 부담 ) 요양 급여 를 받 는 자 는 대통령령 으로 정하 는 바 에 따라 본인 일부 부담금 을 부담 ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 11 ) 처치 및 수술 시 사용 된 약제 및 치료 재료 대 는 소정 점수 에 포함 되 므로 별도 산정 하 지 아니한다 . - ( 이하 생략 ) -○ 자 - 4 산소 흡입 시 사용 하 는 산소마스크 의 별도 산정 여부 ( 고시 제 2000 - 73 호 ( 행위 ) , 2001 . 1 . 1 . 시행 ) ○ 담도 수술 중 담관 조영 또는 신경 차단 술시 C - Arm 사용료 별도 산정 여부 ( 고시 제 2007 - 139 호 ( 행위 ) , 2001 . 1 . 1 . 시행 ) C - Arm 형 영상 증폭 장치 이용료 는 도수 또는 관 혈 적 정복 술 시 별도 산정 하 며 , 신경 차 단술 이나 골수 내 주사 등 에 는 소정 점수 에 포함 되 어 별도 산정 불가 사례 1 ○ F 병원 은 “ 손가락 첫마디 의 골절 ” 상병 으로 사지골 절정 복술 을 실시 한 수 진자 ○○○ 에게 수술 후 회복실 에서 산소 흡입 시 사용 한 산소마스크 재료 비용 을 별도 산정 할 수 없 음 에 도 수진 자 로부터 그 비용 을 징수 함 . 사례 2 ○ G 병원 은 “ 척추 협 착 ” 상병 으로 내원 한 수 진자 ○○○ 에게 C - Arm 형 영상 증폭 장치 를 이용 하 여 경막 외 신경 차 단술 ( 보험 코드 LA 322 ) 를 실시 하 고 , 신경 차 단술 행위 료 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 는 C - Arm 형 영상 증폭 장치 이용료 를 수진 자 로부터 별도 징수 함 . 4 . 진료 하 지 않 은 행위 · 약제 거짓 청구 ▸ 요양 급여 비용 은 실제 수진 자 가 요양 기관 에 내원 하 여 진료 한 경우 , 진료 기록부 에 진료 내역 을 기재 하 고 이 를 근거 로 청구 하 여야 함 . 관련 근거 ○ 의료법 제 22 조 ( 진료 기록부 등 ) 제 1 항 의료인 은 각각 진료 기록부 , 조산 기록부 , 간호 기록부 , 그 밖 의 진료 에 관한 기록 ( 이하 ‘ 진료 기록부 등 ’ 이 라 한다 ) 을 갖추 어 두 고 환자 의 주 된 증상 , 진단 및 치료 내용 등 보건 복지 부령 으로 정하 는 의료 행위 에 관한 사항 과 의견 을 상세히 기록 하 고 서명 하 여야 한다 . ○ 국민 건강 보험법 제 47 조 ( 요양 급여 비용 의 청구 및 지급 등 ) 사례 1 ○ H 치과 의원 은 ‘ 국한성 치주 병 에 의한 치아 상실 ’ 상병 으로 내원 한 수 진자 ○○○ 의 틀니 를 기공 소 에 의뢰 하 여 제작 한 적 이 없 음 에 도 , 틀니 를 제작 한 것 으로 진료 기록부 에 허위 기재 하 고 , 부분 틀니 관련 행위 료 ( 진단 및 치료 계획 , 인상 채득 , 금속 구조 물시 적 등 ) 를 요양 급여 비용 으로 거짓 청구 함 . 사례 2 ○ I 한 의원 은 ‘ 목 부분 의 관절 및 인대 의 염좌 및 긴장 ’ 상병 으로 내원 한 수 진자 ○○○ 에게 한방 급여 약제 를 투약 한 사실 이 없 음 에 도 , 진료 기록부 에 한 신오 적 산 ( 보험 코드 655006390 ) 을 투약 한 것 으로 허위 기재 하 고 , 해당 약제 비용 을 요양 급여 비용 으로 거짓 청구 함 . 5 . 요양 기관 외 장소 에서 진료 후 요양 급여 비용 부당 청구 ▸ 건강 보험 요양 급여 ( 간호 와 이송 은 제외 ) 는 의료법 에 따라 개설 된 의료 기관 , 약사법 에 따라 등록 된 약국 등 에서 실시 함 . 관련 근거 ○ 의료법 제 33 조 ( 개설 등 ) 제 1 항 ○ 국민 건강 보험법 제 42 조 ( 요양 기관 ) 제 1 항 요양 급여 ( 간호 와 이송 은 제외 한다 ) 는 다음 각 호 의 요양 기관 에서 실시 한다 · 「 의료법 」 에 따라 개설 된 의료 기관 · 「 약사법 」 에 따라 등록 된 약국 · 「 약사법 」 제 91 조 에 따라 설립 된 한국희 귀 의약품 센터 · 「 지역 보건 법 」 에 따른 보건소 · 보건 의료 원 및 보건 지소 · 「 농어촌 등 보건 의료 를 위한 특별 조치 법 」 에 따라 설치 된 보건 진료소 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 9 조 제 1 항 별표 2 ( 비급 여 대상 ) 사례 1 ○ J 한 의원 대표자 는 매주 수요일 마다 모교 인 ○○○ 초등 학교 를 방문 하 여 성장 클리닉 을 운영 하 면서 줄넘기 와 스트레칭 등 성장 체조 및 성장 관련 침술 등 비 급여 대상 진료 를 실시 하 고 , 진찰료 , 경혈 침술 료 등 을 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 . 사례 2 ○ K 의 원 의 대표자 는 사회 복지 시설 에 입소 한 본인 가족 을 방문 하 여 진찰 및 투약 을 실시 하 고 , 본인 이 개설 한 요양 기관 내 에서 진료 한 것 처럼 해당 진찰료 등 을 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 . 공유 하 기 글 요소