자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 제정 2013 . 5 . 8 고시 제 2013 - 224 호 ( 2013 . 5 . 8 시행 ) 개정 2014 . 2 . 7 고시 제 2014 - 69 호 ( 2014 . 2 . 7 시행 ) 개정 2014 . 9 . 1 고시 제 2014 - 530 호 ( 2014 . 9 . 1 시행 ) 개정 2015 . 6 . 23 고시 제 2015 - 407 호 ( 2015 . 7 . 1 시행 ) 개정 2016 . 12 . 27 고시 제 2016 - 1049 호 ( 2017 . 1 . 1 시행 ) 개정 2017 . 12 . 19 고시 제 2017 - 868 호 ( 2017 . 12 . 19 시행 ) 개정 2018 . 02 . 14 고시 제 2018 - 116 호 ( 2018 . 02 . 14 시행 ) 개정 2018 . 10 . 1 고시 제 2018 - 600 호 ( 2018 . 10 . 1 . 시행 ) 개정 2019 . 5 . 8 고시 제 2019 - 226 호 ( 2019 . 5 . 8 . 시행 ) 개정 2019 . 7 . 23 고시 제 2019 - 393 호 ( 2019 . 7 . 23 . 시행 ) 제 1 장 총칙 제 1 조 ( 목적 ) 이 고시 는 「 자동차 손해 배 상보 장법 」 제 12 조 의 2 , 제 19 조 , 같 은 법 시행령 제 11 조 의 2 , 제 16 조 의 2 , 같 은 법 시행 규칙 제 6 조 의 5 에 따라 건강 보험 심사 평가 원 에 위탁 된 자동차 보험 진료 수가 의 청구 ․ 심사 ․ 지급 및 이 의 제기 등 에 관한 절차 와 방법 , 서식 과 작성 요령 및 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 심사 청구 의 대상 및 절차 를 규정 함 을 목적 으로 한다 . 제 2 조 ( 정의 ) 이 고시 에서 사용 하 는 용어 의 뜻 은 다음 과 같 다 . 1 . “ 자동차 보험 진료 수가 ” 란 「 자동차 손해 배상 보장 법 」 ( 이하 “ 법 ” 이 라 한다 ) 제 2 조제 7 호 에서 정한 것 을 말 한다 . 2 . “ 교통사고 환자 ” 란 자동차 의 운행 으로 인한 사고 ( 이하 “ 자동차 사고 ” 라 한다 ) 로 말미암 아 의료 기관 에서 진료 를 받 았 거나 받 는 자 를 말 한다 . 3 . “ 의료 기관 ” 이 란 「 의료법 」 제 3 조 에 따른 “ 의료 기관 ” 및 「 지역 보건 법 」 제 8 조 에 따른 “ 보건 의료 원 ” 을 말 한다 . 4 . “ 보험 회사 등 ” 이 란 다음 각 목 의 어느 하나 에 해당 하 는 자 를 말 한다 . 가 . 「 보험업법 」 에 따른 보험 회사 ( 이하 “ 보험 회사 ” 라 한다 ) 나 . 「 여객 자동차 운수 사업 법 」 ․「 화물 자동차 운수 사업 법 」 및 「 건설기계 관리법 」 에 따른 공제사업 을 하 는 자 ( 이하 “ 공제 사업자 ” 라 한다 ) 다 . 법 제 45 조제 1 항 에 따라 같 은 항 제 2 호 의 업무 를 위탁 받 은 자 ( 이하 “ 자동차 손해 배상 보장 사업자 ” 라 한다 ) 5 . “ 비용 산정 목록 표 ” 란 다음 각 목 의 어느 하나 에 소요 되 는 실제 비용 에 대한 목록 표 를 말 한다 . 가 . 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 제 5 조제 1 항 에 따른 인정 범위 ( 이하 “ 건강 보험 기준 ” 이 라 한다 ) 에서 정한 비 급여 행위 , 건강 보험 기준 에서 정한 급여 ․ 비 급여 대상 이 아닌 행위 및 치료 재료 ( “ 신 의료 기술 등 ” 이 라 한다 ) 의 급여 결정신 청건 나 . 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 별표 2 의 항목 중 비용 이 정해 지 지 않 은 진료 항목 6 . “ 비급 여 약제 ” 란 건강 보험 기준 에서 상한 금액 이 정해 지 지 않 은 약제 를 말 한다 . 7 . “ 심사 청구 ” 란 보험 회사 등 또는 의료 기관 이 규칙 제 6 조 의 4 제 2 항 에 따른 심사 평가 원 의 이 의 제기 결과 에 불복 하 여 법 제 19 조제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 ( 이하 “ 심의회 ” 라 한다 ) 에 청구 하 는 것 을 말 한다 . 8 . “ 심사 ( 피 ) 청구인 ” 은 심사 청구 의 주 ( 객 ) 체 로서 이 들 을 당사자 라 한다 . 9 . “ 심사 청구 액 ” 이 라 함 은 심사 청구인 이 제 28 조제 3 항 에 따른 이 의 제기 결과 통보 에 불복 하 여 심의회 에 심사 청구 하 는 금액 을 말 한다 . 10 . “ 시범 재활 치료 ” 라 함 은 「 자동차 손해 배상 보장 법 」 제 31 조제 1 항 제 1 호 에 따른 의료 재활 시설 에서 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 제 5 조제 5 항 에 따라 시행 한 재활 치료 를 말 한다 . 제 3 조 ( 적용 범위 ) 이 고시 는 다음 각 호 의 경우 에 이 를 적용 한다 . 1 . 「 자동차 손해 배상 보장 법 시행 규칙 」 ( 이하 “ 규칙 ” 이 라 한다 ) 제 6 조 의 2 부터 제 6 조 의 4 까지 의 규정 에 따라 의료 기관 이 자동차 보험 진료 수가 ( 이하 “ 진료 수가 ” 라 한다 ) 를 「 국민 건강 보험법 」 제 62 조 에 따른 건강 보험 심사 평가 원 ( 이하 “ 심사 평가 원 ” 이 라 한다 ) 에 청구 한 경우 2 . 의료 기관 이 교통사고 환자 에게 진료비 를 직접 받 은 후 보험 회사 등 으로부터 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 받 고 심사 평가 원 에 청구 할 것 을 요청 받 은 경우 3 . 보험 회사 등 및 의료 기관 이 법 제 19 조 에 따라 심의회 에 심사 청구 하 는 경우 제 2 장 진료 수가 의 청구 ․ 지급 절차 및 방법 등 제 1 절 진료 수가 의 청구 제 4 조 ( 청구인 ) 진료 수가 의 청구인 또는 검체 검사 공급 내역 통보 인 은 해당 의료 기관 의 대표자 ( 개설자 ) 가 된다 . 제 5 조 ( 「 정보 통신망 이용 촉진 및 정보 보호 등 에 관한 법률 」 의 준용 ) 의료 기관 이 진료 수가 를 「 정보 통신망 이용 촉진 및 정보 보호 등 에 관한 법률 」 제 2 조제 1 항 제 1 호 에 따른 정보 통신망 ( 이하 “ 정보 통신망 ” 이 라 한다 ) 을 이용 하 여 청구 하 거나 , 보건복지부 장관 이 고시 하 는 「 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 중 ‘ 검체 검사 위탁 에 관한 기준 ’ 에 따른 수탁 기관 ( 이하 “ 수탁 기관 ” 이 라 한다 ) 이 검체 검사 공급 내역 을 정보 통신망 으로 통보 하 는 경우 전자 문서 , 전자서명 , 전자 문서 의 효력 , 전자 문서 의 도달 시기 , 전자 문서 내용 의 추정 등 은 「 정보 통신망 이용 촉진 및 정보 보호 등 에 관한 법률 」 의 관련 규정 을 준용 한다 . 제 6 조 ( 진료 수 가 청구 및 자료 제출 매체 ) ① 의료 기관 은 진료비 청구 포털 서비스 ( 이하 “ 포털 ” 이 라 한다 ) 의 정보 통신망 을 이용 하 여 전산 으로 진료 수가 를 청구 한다 . 다만 , 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 서면 으로 진료 수가 를 청구 할 수 있 다 . 1 . 보건복지부 장관 이 고시 하 는 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 제 5 조제 1 항 에 따라 정보 통신망 ( 포털 ) 이외 의 방법 으로 요양 급여 비용 을 청구 하 는 경우 2 . 「 국민 건강 보험법 」 제 47 조제 1 항 에 따른 요양 급여 비용 청구 실적 이 없 는 경우 ② 의료 기관 이 정보 통신망 으로 진료 수가 를 청구 하 거나 수탁 기관 이 정보 통신망 으로 검체 검사 공급 내역 을 통보 하 고자 하 는 경우 에 는 별지 제 1 - 1 호 서식 에 따른 전산 청구 ( 포털 ) 신청서 를 심사 평가 원 에 제출 한다 . 제 2 항 에 도 불구 하 고 보건복지부 장관 이 고시 한 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 」 제 5 조제 2 항 에 따른 정보 통신망 을 동일 하 게 이용 하 는 의료 기관 은 전산 청구 신청서 제출 을 생략 할 수 있 다 . ④ 정보 통신망 으로 청구 하 는 의료 기관 에서 제 2 항 에 따른 청구 방법 을 변경 하 고자 하 는 경우 에 는 사전 에 별지 제 1 - 2 호 서식 에 따른 전산 청구 ( 포털 ) 변경 신청서 를 심사 평가 원 에 제출 한다 . ⑤ 심사 평가 원 은 제 2 항 및 제 4 항 에 따른 신청 이 접수 되 면 정보 통신망 청구 기관 으로 등록 , 변경 한 후 의료 기관 에 통보 한다 . ⑥ 의료 기관 은 제 1 항 에 따른 진료 수 가 청구 를 「 국민 건강 보험법 」 제 47 조제 6 항 각 호 의 단체 가 대행 하 게 할 수 있 고 , 대행 청구 통지 방법 은 보건복지부 장관 이 고시 한 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 」 제 15 조 에 따른다 . ⑦ 전산 청구 ( 포털 ) 신청 ㆍ변경신청서 제출 및 결과 등 에 대한 통보 는 정보 통신망 을 이용 할 수 있 다 . 제 7 조 ( 진료 수 가 청구서 등 의 제출 및 자료 의 전송 등 ) ① 의료 기관 이 규칙 제 6 조 의 2 제 1 항 에 따라 진료 수가 를 청구 하 고자 하 는 때 에 는 청구서 에 명세서 와 기타 필요 한 자료 를 첨부 하 여 심사 평가 원 에 제출 하 여야 한다 . ② 보험 회사 등 은 의료 기관 이 교통사고 환자 로부터 진료비 를 직접 받 은 후 보험 회사 등 으로부터 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 받 은 경우 에 한하 여 제 1 항 의 명세서 에 교통사고 환자 가 납부 한 진료비 의 세부 내역 을 기재 하 여 심사 평가 원 에 청구 할 것 을 별지 제 19 호 서식 에 따라 요청 할 수 있 다 . 의료 기관 은 제 2 항 에 따라 보험 회사 등 으로부터 청구 요청 을 받 은 경우 통보 받 은 날 로부터 30 일 이내 에 심사 평가 원 에 진료 수가 를 청구 하 여야 한다 . ④ 의료 기관 은 진료 수가 를 청구 할 때 에 전송 한 전자 문서 가 심사 평가 원 에 접수 되 었 는지 여부 를 확인 하 여야 하 고 , 접수 일 은 전자 문서 전체 가 심사 평가 원 에 도달 한 날 로 한다 . 의료 기관 이 진료 수가 를 서면 으로 청구 한 경우 접수 일 은 서면 청구 전체 자료 가 심사 평가 원 에 도달 한 날 로 한다 . 제 8 조 ( 진료 수 가 청구 시기 ) ① 입원 진료 의 청구 시기 는 다음 각 호 와 같 다 . 1 . 정보 통신망 으로 진료 수가 를 청구 할 경우 에 는 퇴원 일 이 속한 날 의 다음 주 월요일 부터 청구 할 수 있 다 . 다만 , 월 의 말일 과 초일 이 모두 포함 된 주 의 진료 수가 를 청구 하 는 경우 에 는 이 를 월 별 로 구분 하 여 청구 한다 . 2 . 서면 으로 진료 수가 를 청구 하 는 경우 에 는 퇴원 일 이 속한 다음 달 초일 부터 월 별 로 청구 한다 . ② 30 일 을 초과 하 여 입원 진료 를 하 는 경우 에 는 연계 심사 가 가능 하 도록 다음 각 호 의 기재 방법 에 따라 월단 위 로 분할 청구 할 수 있 다 . 다만 , 의약품 관리 료의 경우 에 는 일괄 하 여 청구 한다 . 1 . 정보 통신망 의 경우 청구 구분 란 에 분리 청구 코드 , 기청 구 명세서 의 접수 번호 , 명세서 일련 번호 및 최 초입 원개 시일 을 기재 한다 . 2 . 서면 의 경우 명세서 상단 에 최 초입 원개 시일 을 기재 하 고 , 진료 내역 하단 의 “ 특정 내역 ” 란 에 기청 구 명세서 의 접수 번호 , 명세서 일련 번호 , 당월 진료 개시 일 , 수술 명 , 주요 진료 내용 및 월별 진료비 총액 등 을 기재 한다 . ③ 외래 진료 는 내 원일 이 속한 날 의 다음 달 초일 부터 월 별 로 청구 하 거나 , 내 원일 이 속한 다음 주 월요일 부터 주 단위 로 구분 하 여 청구 할 수 있 다 . 다만 , 월 의 말일 과 초일 이 모두 포함 된 주 의 진료 수가 를 청구 하 는 경우 에 는 이 를 월 별 로 구분 하 여 청구 한다 . 제 1 항 및 제 2 항 의 규정 에 도 불구 하 고 요양 병원 형 수가 를 적용 하 는 진료 수가 는 청구 매체 및 입원 기간 에 관계없이 월 별 로 구분 하 여 진료 월 다음 달 초일 부터 청구 한다 . 이 경우 명세서 기재 방법 은 제 2 항 각 호 에 따른다 . 제 9 조 ( 목록 표 등 의 제출 ) 의료 기관 은 진료 수가 를 최초 로 청구 하 는 때 에 는 실제 구입 가격 을 확인 할 수 있 는 구입 증빙 자료 를 첨부 한 다음 각 호 의 목록 표 등 을 심사 평가 원 에 제출 하 여야 한다 . 이 경우 목록 표 등 은 진료 수 가 청구 전 에 도달 될 수 있 도록 한다 . 1 . 원료 약 구입 목록 표 2 . 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 목록 표 3 . 자체 조제 ( 제제 ) 약 목록 표 4 . 비용 산정 목록 표 의료 기관 은 제 1 항 에 따라 제출 한 내용 이 변경 된 경우 에 는 변경 사항 을 심사 평가 원 에 제출 하 여야 한다 . ③ 의료 기관 으로부터 검체 검사 를 수탁 받 은 기관 은 위탁 기관 에 검사 결과 를 통보 하 는 시점 에 검체 검사 공급 내역 을 심사 평가 원 에 제출 하 여야 한다 . 요양 병원 은 보건복지부 장관 이 고시 한 「 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 3 편 제 2 부 에 따른 환자 평가 표 를 해당 진료 분 의 명세서 청구 전 에 심사 평가 원 에 제출 하 여야 한다 . ⑤ 제 1 항 부터 제 4 항 까지 의 규정 에 따른 목록 표 등 은 정보 통신망 을 이용 하 여 제출 한다 . 다만 , 제 6 조제 1 항 에 따라 서면 으로 청구 하 는 의료 기관 은 이 를 서면 으로 제출 할 수 있 다 . ⑥ 제 1 항 및 제 2 항 에 도 불구 하 고 보건복지부 장관 이 고시 한 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ㆍ명세서서식 및 작성 요령 」 제 6 조제 2 항 에 따라 원료 약 , 자체 조제 ( 제제 ) 약 및 치료 재료 의 실구 입 가격 을 확인 할 수 있 는 목록 표 를 심사 평가 원 에 제출 한 경우 에 는 이 를 생략 할 수 있 다 . 제 10 조 ( 의료 기관 의 신고 등 ) 의료 기관 은 진료 수가 를 최초 로 청구 하 는 때 에 는 「 국민 건강 보험법 」 제 43 조제 1 항 에 따라 시설 ㆍ장비 및 인력 등 에 대한 현황 을 심사 평가 원 에 신고 하 여야 한다 . 의료 기관 은 제 1 항 에 따라 신고 한 내용 이 변경 된 경우 에 는 「 국민 건강 보험법 」 제 43 조제 2 항 에 따라 15 일 이내 에 변경 사항 을 심사 평가 원 에 신고 하 여야 한다 . ③ 제 1 항 및 제 2 항 에 도 불구 하 고 「 국민 건강 보험법 」 제 43 조제 1 항 및 제 2 항 에 따라 시설 ㆍ장비 및 인력 등 에 대한 현황 을 심사 평가 원 에 신고 한 의료 기관 은 제 1 항 및 제 2 항 에 따른 신고 를 생략 할 수 있 다 . 제 2 절 청구서 , 명세서 서식 및 작성 요령 제 11 조 ( 전자 청구 서식 ) ① 의료 기관 과 심사 평가 원 이 진료 수 가 청구 와 관련 하 여 사용 할 수 있 는 전자 청구 서식 의 종류 는 다음 각 호 와 같 다 . 1 . 자동차 보험 진료 수 가 청구서 2 . 자동차 보험 진료 수 가 명세서 가 . 의 ․ 치과 용 명세서 나 . 한 방용 명세서 3 . 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 통 보 서 4 . 의료 기관 자체 조제 ․ 제 제약 내역 통 보 서 5 . 비용 산정 통보 서 6 . 보완 자료 제출 내역 서 7 . 검체 검사 공급 내역 통 보 서 8 . 자동차 보험 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 등 접수 ( 반송 ) 증 9 . 자동차 보험 진료 수 가 심사 결과 통 보 서 10 . 보완 자료 요청 내역 서 11 . 수탁 기관 통보 확인 결과 통 보 서 12 . 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결과 통 보 서 13 . 정산 심사 내역 서 14 . PACS 등 영상 자료 제출 내역 서 15 . 환자 평가 표 파일 ② 제 1 항 각호 에서 정한 전자 문서 의 서식 번호 는 별표 2 와 같 다 . 제 12 조 ( 서면 청구 서식 ) ① 심사 평가 원 진료 수 가 청구 와 관련 하 여 사용 할 수 있 는 서식 은 다음 각 호 와 같 다 . 1 . 자동차 보험 진료 수 가 청구서 ( C 001 , 별지 제 2 호 및 제 2 - 1 호 서식 ) 2 . 자동차 보험 진료 수 가 명세서 ( 의과 입원 ) ( C 002 , 별지 제 3 호 및 제 3 - 1 호 서식 ) 3 . 자동차 보험 진료 수 가 명세서 ( 의과 외래 ) ( C 003 , 별지 제 4 호 서식 ) 4 . 자동차 보험 진료 수 가 명세서 ( 치과 입원 ) ( C 004 , 별지 제 5 호 서식 ) 5 . 자동차 보험 진료 수 가 명세서 ( 치과 외래 ) ( C 005 , 별지 제 6 호 서식 ) 6 . 자동차 보험 진료 수 가 명세서 ( 한방 입원 ) ( C 006 , 별지 제 7 호 서식 ) 7 . 자동차 보험 진료 수 가 명세서 ( 한방 외래 ) ( C 007 , 별지 제 8 호 서식 ) 8 . 교통사고 환자 에 대한 진료비 지급 보증서 ( 별지 제 9 호 서식 ) 9 . 치료 재료 구입 목록 표 ( 별지 제 10 호 서식 ) 10 . 비 급여 약제 구입 목록 표 ( 별지 제 11 호 서식 ) 11 . 조제 ( 제제 ) 약 목록 표 ( 별지 제 12 호 서식 ) 12 . 비용 산정 목록 표 ( 별지 제 13 호 서식 ) 13 . 자동차 보험 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 접수증 ( 별지 제 14 호 서식 ) 14 . 진료 수 가 현지 확인 통 보서 ( 별지 제 15 호 서식 ) 15 . 진료 수 가 심사 결과 통 보서 ( 별지 제 16 호 서식 ) 16 . 이 의제 기서 ( 별지 제 17 호 서식 ) 17 . 이 의제 기결 과 통 보서 ( 별지 제 18 호 서식 ) 18 . 교통사고 환자 진료비 에 대한 심사 요청서 ( 별지 제 19 호 서식 ) 심의회 심사 청구 와 관련 하 여 사용 할 수 있 는 서식 은 다음 각 호 와 같 다 . 1 . 심사 청구서 ( 별지 제 20 호 서식 ) 2 . 접수증 ( 별지 제 21 호 서식 ) 3 . 심사 청구 접수 내역 통 보서 ( 별지 제 22 호 서식 ) 4 . 답변서 ( 별지 제 23 호 서식 ) 5 . 심사 의견서 ( 별지 제 24 호 서식 ) 제 13 조 ( 청구서 와 명세서 의 구분 작성 등 ) ① 청구서 와 명세서 는 의과 ․ 치과 및 한방 , 입원 과 외래 로 각각 구분 하 여 작성 한다 . ② 수탁 기관 의 검체 검사 공급 내역 통 보서 는 위탁 기관 별 로 구분 한다 . ③ 제 1 항 에 도 불구 하 고 요양 병원 입원 진료 수 가 청구서 와 명세서 는 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 21 조제 3 항 제 1 호 및 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 8 조제 4 항 의 규정 에 의하 여 포괄 적 인 행위 가 적용 되 는 환자 ( 이하 “ 장기 환자 ” 라 한다 ) 와 포괄 적 인 행위 가 적용 되 지 않 는 환자 ( 이하 “ 제외 환자 ” 라 한다 ) 로 각각 구분 한다 . ④ 서면 으로 진료 수가 를 청구 하 는 의료 기관 중 검체 검사 를 위탁 한 의료 기관 은 검체 검사 위탁 분 에 대하 여 입원 , 외래 로 분철 하 여 작성 청구 한다 . ⑤ 제 1 항 부터 제 4 항 까지 규정 과 제 6 조 에 따른 진료 수가 의 청구 는 별표 1 과 같이 한다 . 동일 교통사고 환자 에 대한 명세서 는 제 1 항 에 따라 구분 하 여 다음 각 호 와 같이 작성 한다 . 1 . 입원 의 경우 입원 진료 기간 의 진료 내역 을 동일 한 명세서 에 통합 하 여 작성 한다 . 다만 , 다음 각 목 의 경우 는 진료 내역 을 구분 하 여 각각 작성 한다 . 가 . 요양 병원 형 수가 를 적용 하 는 교통사고 환자 의 명세서 는 정액 수 가 적용 기간 과 행위 별수 가 적용 기간 ( 특정 기간 ) 의 진료 내역 나 . 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 제 5 조제 5 항 에 따른 시범 재활 치료 대상자 의 명세서 는 시범 재활 치료 적용 기간 과 적용 외기 간 의 진료 내역 2 . 외래 의 경우 진료 내역 을 방문 일자 별 로 작성 한다 . ⑦ 제 6 항 제 2 호 에 따른 동일 교통사고 환자 의 명세서 는 연이 어 각각 작성 한다 . 제 14 조 ( 끝수 계산 ) ① 청구서 와 명세서 에 기재 하 는 금액 중 진료비 총액 , 청구 액 , 환자 납부 총액 은 10 원 미만 의 끝수 가 있 을 때 에 는 그 끝수 는 계산 하 지 아니한다 . ② 제 1 항 에서 정한 금액 이외 의 금액 은 원 미만 을 사사오입 한다 . 다만 , 정보 통신망 으로 청구 하 는 기관 은 코드 단위 금액 을 기재 한다 . 제 15 조 ( 한글 전용 ) 청구서 , 명세서 및 진료 수 가 청구 에 필요 한 자료 의 기재사항 은 한글 과 아라비아 숫자 로 정확 하 게 기재 한다 . 다만 , 의학 용어 등 특수 한 용어 가 필요 한 경우 에 는 영문 또는 한문 으로 표기 할 수 있 다 . 제 16 조 ( 사고 접수 번호 및 지급 보증 번호 ) ① 보험 회사 등 이 부여 한 사고 접수 번호 를 명세서 에 기재 한다 . ② 법 제 12 조제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 유무 와 지급 한도 를 통보 받 은 별지 제 9 호 서식 의 지급 보증 번호 를 명세서 에 기재 한다 . 제 17 조 ( 교통사고 환자 성명 , 주민 등록 번호 등 ) ① 신생아 로서 주민 등록 번호 를 받 지 못한 경우 에 는 “ 환자 성명 ” 란 에 산모 이름 과 신생아 임 을 구분 할 수 있 도록 “ 아기 ” 를 함께 쓰 거나 “ 이름 ” 을 쓰 고 , “ 주민 등록 번호 ” 란 에 는 앞부분 에 생년월일 과 뒷부분 은 남아 는 “ 3 ” , 여아 는 “ 4 ” 로 기재 한다 . 다만 , 쌍 태아 의 경우 에 는 “ 주민 등록 번호 ” 란 의 끝 자리 에 첫째 아이 는 “ 1 ” , 둘째 아이 는 “ 2 ” 를 기재 한다 . ② 주민 번호 가 없 는 경우 에 는 “ 주민 등록 번호 ” 란 에 는 앞부분 에 생년월일 과 뒷부분 은 다음 각 호로 기재 한다 . 1 . " 9 ": 1800 ~ 1899 년 에 태어난 남성 2 . " 0 ": 1800 ~ 1899 년 에 태어난 여성 3 . " 1 ": 1900 ~ 1999 년 에 태어난 남성 4 . " 2 ": 1900 ~ 1999 년 에 태어난 여성 5 . " 3 ": 2000 ~ 2099 년 에 태어난 남성 6 . " 4 ": 2000 ~ 2099 년 에 태어난 여성 7 . " 5 ": 1900 ~ 1999 년 에 태어난 외국인 남성 8 . " 6 ": 1900 ~ 1999 년 에 태어난 외국인 여성 9 . " 7 ": 2000 ~ 2099 년 에 태어난 외국인 남성 10 . " 8 ": 2000 ~ 2099 년 에 태어난 외국인 여성제 18 조 ( 상병 명 및 상병 분류 기호 ) ① 진료 수 가 청구 시 사용 하 는 상병 명 및 상병 분류 기호 는 “ 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 ” 에 따라 기재 하 되 , 분류 기호 가 6 단위 로 분류 되 어 있 는 경우 6 단 분류 기호 까지 기재 하 고 , 분류 기호 가 3 단위 , 4 단위 또는 5 단위 까지 만 분류 된 경우 는 3 단 , 4 단 또는 5 단 분류 기호 를 기재 하 며 , 분류기 호란 의 앞자리 에서부터 기재 한다 . 다만 , 국토 교통부 장관 이 별도 의 기재 요령 을 정하 는 경우 는 그 에 따른다 . ② 치과 진료 의 경우 에 는 상병 의 부위 ( 치식 ) 를 상병 명과 함께 기재 하 되 치식 의 구분 은 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 치식 구분 기재 요령 ” 에 따른다 . 제 19 조 ( 진료 결과 ) 명세서 상 의 최종 진료 일 의 교통사고 환자 상태 를 다음 과 같이 구분 하 여 해당 코드 를 기재 한다 . 1 . 명세서 상 최종 진료 일 당시 입원 중 이 거나 계속 내원 이 예정 된 경우 : 계속 ( 1 ) 2 . 다른 의료 기관 으로 진료 를 의뢰 한 경우 : 이송 ( 2 ) 3 . 당초 의뢰 한 의료 기관 으로 보낸 경우 : 회송 ( 3 ) 4 . 의료 기관 내 에서 사망 이 확인 된 경우 : 사망 ( 4 ) 5 . 제 2 호 부터 제 4 호 까지 에 해당 되 지 않 은 퇴원 또는 외래 치료 종결 인 경우 : 퇴원 또는 외래 치료 종결 ( 9 ) 제 20 조 ( 기타 작성 요령 ) 서면 으로 진료 수가 를 청구 하 는 경우 에 는 별첨 1 “ 서면 서식 작성 요령 ” 에 따른다 . ② 정보 통신망 으로 진료 수가 를 청구 하 거나 검체 검사 공급 내역 을 통보 할 경우 에 는 별첨 2 “ 전자 문서 작성 요령 ” 을 따른다 . ③ 진료 과목 은 실제 진료 를 받 은 진료 과목 ( 병원 급 의료 기관 ) 또는 상병 명 에 해당 하 는 진료 과목 ( 의원 급 의료 기관 ) 을 별표 3 “ 진료 과목 별 코드 ” 에 따라 기재 하 되 , 진료 과목 이 2 개 이상 에 해당 되 는 경우 에 는 이 를 모두 기재 한다 . ④ 의약 분업 예외 사항 발생 으로 의료 기관 에서 자체 조제 ․ 투약 하 는 경우 에 는 별표 4 “ 의약 분업 예외 구분 코드 ” 에 해당 하 는 코드 를 기재 한다 . ⑤ 별도 명세서 작성 구분 등 특정 의 진료 내역 및 청구 내역 에 대한 추가 적 기술 사항 등 이 있 을 경우 에 는 별표 5 “ 특정 내역 구분 코드 ” 에 따라 해당 구분 코드 및 내역 을 “ 특정 내역 기재 란 ” 에 기재 한다 . ⑥ 진료 수 가 청구 시 사용 하 는 보험 회사 등 코드 와 명칭 은 별표 6 “ 보험 회사 등 코드 ” 에 따른다 . ⑦ 진료 수 가 청구 시 사용 하 는 진료 코드 는 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 진료 코드 ” 에 따른다 . ⑧ 제 1 항 및 제 2 항 에 따른 요령 에서 정하 지 않 은 세부 작성 요령 은 심사 평가 원장 이 정할 수 있 으며 , 심의회 심사 청구 세부 작성 요령 은 심의회 위원장 이 정할 수 있 다 . 제 3 절 진료 수 가 청구 의 접수 , 심사 및 통보 등 제 21 조 ( 진료 수 가 청구 의 접수 ) ① 의료 기관 이 제 7 조제 1 항 에 따라 진료 수가 를 청구 한 경우 심사 평가 원 은 별지 제 14 호 서식 에 따른 자동차 보험 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 접수증 을 발급 하 여야 한다 . ② 심사 평가 원 은 제 7 조제 1 항 에 따른 청구 내역 을 보험 회사 등 에 통보 하 여야 하 며 , 보험 회사 등 은 청구 내역 통보 를 받 은 날 부터 2 일 이내 에 진료 수 가 심사 에 필요 한 자료 를 심사 평가 원 에 제출 하 여야 한다 . 제 22 조 ( 청구서 등 의 반려 및 수정 ․ 보완 요청 ) ① 심사 평가 원 은 의료 기관 으로부터 제출 받 은 청구서 와 명세서 가 이 규정 에서 정한 기재 사항 중 진료 수 가 심사 에 필요 한 필수 사항 을 누락 하 였 거나 착오 기재 등 ( 이하 “ 청구 오류 ” 라 한다 ) 으로 진료 수가 의 심사 가 곤란 한 경우 에 는 그 사유 를 명기 하 여 반려 하 거나 , 2 일 이내 에 수정 ․ 보완 할 것 을 정보 통신망 을 이용 하 여 요청 할 수 있 다 . ② 제 1 항 에 따라 심사 평가 원 으로부터 청구서 와 명세서 를 반려 받 은 의료 기관 은 그 사유 를 수정 ․ 보완 하 여 다시 청구 하 여야 하 며 , 진료 수 가 명세서 에 대한 수정 ․ 보완 요청 을 받 은 의료 기관 은 제 1 항 에서 정한 기간 이내 에 청구 오류 를 수정 ․ 보완 하 여야 한다 . 제 23 조 ( 진료 수가 의 심사 ) ① 심사 평가 원 은 진료 수가 의 청구 를 받 은 때 에 는 그 청구 내역 이 국토 교통부 장관 이 고시 하 는 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 에 적합 한지 를 심사 하 여야 한다 . ② 심사 평가 원 은 진료 수가 를 심사 ( 제 3 항 에 따른 심사 내역 확인 을 포함 한다 ) 함 에 있 어 효율 성 을 기하 기 위하 여 전문가 로 구성 된 자 문단 을 운영 할 수 있 으며 , 「 국민 건강 보험법 」 제 66 조 에 따른 진료 심사 평가 위원회 의 의학 적 전문 지식 에 대한 자문 을 받 을 수 있 다 . 심사 평가 원 은 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 진료 수가 의 지급 후 심사 내역 에 대하 여 확인 ․ 조정 할 수 있 다 . 1 . 약제 및 치료 재료 의 금액 2 . 기타 심사 평가 원장 이 진료 수 가 심사 내역 의 확인 이 필요 하 다고 인정 하 는 경우 제 24 조 ( 심사 관련 보완 자료 의 요청 ) ① 심사 평가 원 은 제 7 조 및 제 28 조 에 따라 의료 기관 으로부터 제출 받 은 자료 만 으로 진료 수가 의 심사 및 이 의 제기 처리 가 곤란 하 다고 인정 되 는 경우 에 는 법 제 14 조제 2 항 및 규칙 제 6 조 의 3 제 2 항 에 따라 진료 기록부 , 환자 에게 발행 된 진료비 계산서 사본 등 진료 수 가 심사 에 필요 한 보완 자료 의 제출 을 요청 할 수 있 다 . ② 제 1 항 에 따라 보완 자료 의 제출 을 요청 하 는 경우 에 는 심사 평가 원 은 10 일 의 기간 을 정하 여 요청 하 여야 하 며 , 보완 자료 요청 을 받 은 의료 기관 은 동기간 내 에 제출 하 여야 한다 . 제 25 조 ( 진료 수 가 내역 의 현지 확인 ) 심사 평가 원장 은 규칙 제 6 조 의 3 제 2 항 에 따라 심사 평가 원 의 소속 직원 이 현지 를 방문 하 는 경우 에 는 별지 제 15 호 서식 에 따른 진료 수 가 현지 확인 통 보서 와 심사 평가 원 의 소속 직원 임 을 증명 할 수 있 는 신분증 을 의료 기관 의 장 에게 제시 하 여야 한다 . 제 26 조 ( 진료 수 가 심사 결과 의 통보 등 ) ① 심사 평가 원 은 진료 수가 를 심사 한 경우 에 는 별지 제 16 호 서식 에 따른 진료 수 가 심사 결과 통 보서 ( 이하 “ 심사 결과 통 보서 ” 라 한다 ) 에 다음 각 호 의 사항 을 기재 하 여 의료 기관 및 보험 회사 등 에 통보 하 여야 한다 . 1 . 심사 청구서 에 관한 사항 2 . 진료 수 가 심사 담당자 의 성명 , 전화 번호 및 심사 위원 성명 3 . 명세서 별 심사 내역 ( 심사 조정 내역 이 없 을 경우 생략 할 수 있 다 . ) 4 . 진료 수 가 심사 조정 사항 이 있 을 경우 항목 별 , 사유 별 조정 내역 및 심사 결정 사항 5 . 진료 수가 의 심사 가 불가 하 거나 보류 중 일 경우 그 내역 ② 심사 평가 원 은 제 23 조제 3 항 에 따른 심사 내역 에 대한 확인 결과 새로운 조정 사유 를 확인 한 경우 에 는 그 내역 을 의료 기관 및 보험 회사 등 에 통보 하 여야 한다 . 심사 평가 원 은 제 21 조제 1 항 에 따른 청구서 접수증 및 제 1 항 에 따른 심사 결과 통 보서 를 정보 통신망 을 이용 하 여 의료 기관 또는 보험 회사 등 에 통보 할 수 있 으며 , 의료 기관 이 진료 수가 를 서면 으로 청구 한 경우 도 이 와 같 다 . 심사 평가 원 은 제 28 조제 3 항 에 따른 이 의 제기 결과 를 정보 통신망 을 이용 하 여 의료 기관 또는 보험 회사 등 에 통보 할 수 있 으며 , 의료 기관 이 진료 수가 를 서면 으로 청구 한 경우 도 이 와 같 다 . 제 4 절 진료 수 가 지급 , 이 의 제기 및 자료 보존 등 제 27 조 ( 진료 수가 의 지급 등 ) ① 보험 회사 등 은 심사 평가 원 의 심사 결과 에 따라 지체 없이 진료 수가 를 지급 하 고 그 내역 을 의료 기관 에 통보 하 여야 한다 . 보험 회사 등 이 의료 기관 에 지급 할 진료 수가 는 명세서 별 로 10 원 미만 의 끝수 가 있 을 때 에 는 끝수 를 제외 한 금액 으로 한다 . ③ 보험 회사 등 은 보험 회사 등 의 변경 등 으로 진료 수 가 지급 주체 가 다른 경우 에 는 해당 의료 기관 에게 우선 지급 한 후 해당 보험 회사 등 과 상호 정산 하 여야 한다 . 보험 회사 등 은 의료 기관 이 제 7 조제 3 항 에 따라 청구 하 지 아니한 경우 환자 납 부액 을 의료 기관 에 지급 할 진료비 금액 중 에서 공제 하 거나 정산 할 수 있 다 . ⑤ 보험 회사 등 이 의료 기관 에 지급 할 진료비 금액 중 에서 공제 하 거나 정산 하 는 경우 에 는 그 내역 을 의료 기관 및 심사 평가 원 에 통보 하 여야 한다 . 제 28 조 ( 심사 결과 에 대한 이 의 제기 ) ① 의료 기관 또는 보험 회사 등 이 심사 평가 원 의 진료 수 가 심사 결과 에 이의 가 있 을 때 에 는 규칙 제 6 조 의 4 에 따라 심사 결과 통 보서 를 받 은 날 부터 25 일 이내 에 별지 제 17 호 서식 에 따라 이 의 제기 를 하 여야 한다 . 의료 기관 은 제 23 조제 3 항 에 따른 조정 사유 에 대하 여 는 조정 사유 를 통보 받 은 날 로부터 25 일 이내 에 이 의 제기 를 하 여야 한다 . 심사 평가 원 은 제 1 항 부터 제 2 항 까지 의 규정 에 따른 이 의 제기 를 받 은 때 에 는 규칙 제 6 조 의 4 제 2 항 에 따라 이 의 제기 를 받 은 날 로부터 30 일 이내 에 별지 제 18 호 서식 에 따른 문서 로 의료 기관 및 보험 회사 등 에게 이 의 제기 에 대한 결과 를 통보 하 여야 한다 . 제 29 조 ( 진료 에 관한 기록 등 의 보존 ) 의료 기관 이 교통사고 환자 를 진료 한 경우 에 는 다음 각 호 의 서류 를 해당 진료 가 끝난 날 부터 5 년 간 보존 하 여야 한다 . 1 . 자동차 보험 진료 수 가 청구서 및 자동차 보험 진료 수 가 명세서 2 . 약제 및 치료 재료 기타 진료 의 구성 요소 의 구입 에 관한 서류 3 . 개인 별 투약 기록 4 . 그 밖 에 보건복지부 장관 이 고시 한 「 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 에 따른 간호 관리 등 급료 의 산정 자료 등 진료 수가 의 산정 에 필요 한 서류 및 이 를 증명 하 는 서류 5 . 제 1 호 부터 제 4 호 까지 의 서류 등 을 디스켓 ․ 마그네틱테이프 등 전산 기록 장치 를 이용 하 여 자기 매체 에 저장 하 고 있 는 경우 에 는 해당 자료 제 30 조 ( 청구서 와 명세서 의 보관 ) ① 보험 회사 등 및 심사 평가 원 은 청구서 와 명세서 를 5 년 간 보관 한다 . 다만 , 조사 연구 등 을 위하 여 필요 한 경우 에 는 보험 회사 등 의 장 및 심사 평가 원장 은 보관 기간 을 별도 로 정할 수 있 다 . ② 제 1 항 에 따른 보관 기간 의 기산일 은 심사 가 완결 된 날 이 속하 는 연도 의 다음 연도 1 월 1 일 로 한다 . 제 3 장 심의회 심사 청구 절차 등 제 31 조 ( 심사 청구 ) 제 28 조제 3 항 에 따른 이 의 제기 결과 가 자동차 보험 진료 수 가 기준 을 부당 하 게 적용 한 것 으로 판단 되 면 심사 청구인 은 별지 제 20 호 서식 의 심사 청구서 를 심의회 에 제출 하 여야 한다 . 이 경우 심사 청구서 제출 방법 은 우편 또는 직접 방문 으로 한다 . 심사 청구인 은 제 1 항 의 심사 청구서 에 다음 각 호 를 첨부 하 여야 한다 . 1 . 제 28 조 에 의한 이 의 제기 서 및 이 의제 기결 과 통 보 서 2 . 제 13 조제 1 항 에 의한 자동차 보험 진료 수 가 명세서 3 . 심사 청구 접수 비용 예치 확인 서 4 . 심사 청구서 부본 5 . 심사 청구인 사업자 등록증 사본 제 2 항 제 1 호 의 이 의제 기서 는 심사 평가 원 의 이 의 제기 결과 가 기각 처리 된 경우 이 의 제기 주체 가 그 결과 에 대해 심의회 에 심사 청구 하 는 경우 에 만 제출 한다 . 제 2 항 제 4 호 는 심사 청구인 이 심의회 에 최초 로 심사 청구 한 경우 에 만 제출 한다 . 다만 , 이미 제출 한 내용 이 변경 된 이후 심사 청구 할 때 에 도 이 와 같 다 . ⑤ 제 1 항 의 심사 청구 는 교통사고 환자 별 로 심사 평가 원 의 이 의제 기결 과 통 보서 를 기준 으로 청구 하 여야 하 며 , 심사 청구 액 의 범위 는 제 28 조제 1 항 및 제 2 항 의 이 의 제기 금액 이내 로 한다 . 제 32 조 ( 심사 청구 접수 ) 심의회 는 제출 된 심사 청구서 가 관련 법령 및 이 고시 에서 정한 사항 에 부합 하 지 아니하 는 경우 에 는 그 접수 를 거부 하 여야 한다 . 다만 , 심의회 는 법 제 19 조제 1 항 의 기간 이내 에 심사 청구인 에게 필요 한 사항 에 대해 수정 ‧ 보완 할 것 을 요청 할 수 있 다 . 심의회 가 심사 청구서 를 접수 한 때 에 는 별지 제 21 호 서식 의 접수증 을 심사 청구서 에 기재 된 심사 청구인 의 전자 우편 주소 로 송부 하 여야 한다 . ③ 심사 청구인 은 제 2 항 의 접수 여부 를 확인 하 여야 하 며 , 심의회 에 접수 된 심사 청구서 의 심사 청구 액 을 임의 로 변경 할 수 없 다 . 제 33 조 ( 답변서 등 ) 심의회 는 제 32 조제 2 항 에 따라 심사 청구 를 접수 한 때 에 는 심사 피 청구인 에게 심사 청구서 사본 으로 그 사실 을 통보 하 고 , 심사 평가 원 에게 는 별지 제 22 호 서식 으로 그 사실 을 통보 한다 . 심사 피 청구인 은 제 1 항 의 통보 를 받 은 날 부터 30 일 이내 에 별지 제 23 호 서식 에 따라 작성 한 답변서 와 이 와 관련 된 증빙 자료 를 심의회 에 제출 하 여야 한다 . 다만 , 답변서 를 제출 하 지 아니한 경우 에 는 심사 평가 원 의 이 의 제기 결과 와 동일 한 것 으로 본다 . 심사 평가 원 은 제 1 항 의 통보 를 받 은 날 부터 30 일 이내 에 별지 제 24 호 서식 에 따라 작성 한 해당 사건 의 심사 의견 을 심의회 에 제출 하 여야 한다 . 제 33 조 의 2 ( 심사 청구 접수 비용 부담 등 ) ① 심사 청구인 은 심사 청구 사건 1 건 당 다음 의 산식 에 의하 여 산정 되 는 접수 비용 을 심의회 가 정하 는 금융 기관 계좌 로 예치 하 여야 한다 . ( 10 원 미만 절사 ) 접수 비용 = 기본 비용 ( 5 만 원 ) + 부가 비용 ( 심사 청구 액 × 10 %) ② 심의회 가 심사 청구 사건 을 심사 결정 한 때 에 기본 비용 은 심사 청구인 이 부담 한다 . 단 , 심사 청구 액 이 10 만 원 미만 인 경우 청구인 이 부담 하 는 기본 비용 은 다음 의 산식 에 의하 며 그 금액 이 제 1 항 의 기본 비용 과 차이 가 있 는 경우 심의회 는 이 를 청구인 에게 반환 한다 . ( 10 원 미만 4 사 5 입 ) 심사 청구인 부담액 = 기본 비용 ( 5 만 원 ) × ( 1 - 심사 청구인 인 정금 액 / 심사 청구 액 ) ③ 심의회 가 심사 청구 사건 을 심사 결정 한 때 에 부가 비용 은 다음 각 호 의 산식 에 따라 당사자 가 각각 부담 한다 . ( 10 원 미만 4 사 5 입 ) 1 . 심사 청구인 : 부 가 비용 × ( 1 - 심사 청구인 인 정금 액 / 심사 청구 액 ) 2 . 심사 피 청구인 : 부 가 비용 × 심사 청구인 인 정금 액 / 심사 청구 액 ④ 심사 피 청구인 은 자기 부담 접수 비용 이 발생 하 는 경우 에 는 심의회 심사 결정 통지 를 받 은 날 로부터 30 일 이내 에 심사 청구인 에게 이 를 반환 하 여야 한다 . 제 34 조 ( 심의회 운영 규정 ) 심의회 심사 청구 절차 등 과 관련 하 여 이 규정 에서 정하 지 않 은 사항 및 시행 에 필요 한 세부 사항 은 심의회 가 정한다 . 제 4 장 보칙 제 35 조 ( 기간 의 계산 ) ① 규칙 제 6 조 의 3 제 3 항 및 제 6 조 의 4 제 2 항 에 따른 기간 의 계산 은 심사 평가 원 이 의료 기관 으로부터 자동차 보험 진료 수가 를 청구 받 은 날 또는 이 의 제기 를 받 은 날 부터 기산 한다 . 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 그 에 소요 되 는 기간 은 규칙 제 6 조 의 3 제 3 항 및 제 6 조 의 4 제 2 항 에 따른 기간 에 산입 하 지 아니한다 . 1 . 제 21 조제 2 항 에 따른 자료 제출 2 . 제 22 조 에 따른 청구 오류 에 대한 수정 · 보완 3 . 제 23 조제 2 항 및 제 3 항 에 따른 자문 4 . 제 24 조 에 따른 심사 관련 보완 자료 의 제출 5 . 제 25 조 에 따른 현지 확인 제 36 조 ( 수수료 의 지급 등 ) ① 보험 회사 등 은 「 자동차 손해 배 상보 장법 시행령 」 제 11 조 의 2 에 따른 업무 위탁 수수료 를 심사 평가 원 에 지급 하 여야 한다 . 심사 평가 원 과 보험 회사 등 은 협의 체 를 구성 하 여 심사 업무 위탁 에 따른 수수료 를 협의 하 여 정할 수 있 다 . 이 경우 수수료 가 협의 되 기 전 까지 는 전년 도 수수료 를 준용 하 여 운영 한다 . 제 2 항 에 따라 장기간 수수료 가 협의 되 지 아니하 는 경우 국토 교통부 장관 이 중재 할 수 있 다 . 제 2 항 및 제 3 항 에 따라 협의 체 에서 정하 여진 수수료 는 심사 평가 원 과 각각 의 보험 회사 등 사이 에 합의 된 것 으로 본다 . 기타 수수료 의 징수 , 납부 절차 및 방법 등 에 관하 여 필요 한 사항 은 심사 평가 원장 과 보험 회사 등 의 장과 의 협의 에 의하 여 별도 로 정하 여 운영 할 수 있 다 . 제 37 조 ( 재검토 기한 ) 국토 교통부 장관 은 「 훈령 ․ 예규 등 의 발령 및 관리 에 관한 규정 」 에 따라 이 고시 에 대하 여 2017 년 1 월 1 일 기준 으로 매 3 년 이 되 는 시점 ( 매 3 년 째 의 12 월 31 일 까지 를 말 한다 ) 마다 그 타당 성 을 검토 하 여 개선 등 의 조치 를 하 여야 한다 . 부칙 ( 2013 . 5 . 8 . ) ① ( 시행 일 ) 이 고시 는 고시 일 로부터 시행 한다 . ② ( 적 용례 ) 이 고시 는 2013 년 7 월 1 일 진료 분 부터 적용 한다 . ③ ( 정보 통신망 을 이용 한 진료 수 가 청구 에 관한 적 용례 ) 제 6 조제 1 항 에 도 불구 하 고 보건복지부 장관 이 고시 한 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 」 제 5 조제 2 항 에 따라 전산 청구 프로그램 을 자체 개발 하 여 사용 하 는 것 으로 심사 평가 원 에 신청 한 의료 기관 은 2013 년 9 월 30 일 까지 서면 으로 진료 수가 를 청구 할 수 있 다 . 부칙 ( 2014 . 2 . 7 . ) 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 고시 한 날 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 심사 청구 에 대한 적 용례 ) 제 31 조제 1 항 의 심사 청구 는 이 고시 시행 일 이후 제 28 조제 3 항 의 이 의 제기 결과 통보 분 부터 적용 한다 . 제 3 조 ( 특정 내역 구분 코드 신설 에 관한 적 용례 ) 별표 5 의 개정 규정 은 2014 년 5 월 1 일 진료 분 부터 적용 한다 . 제 4 조 ( 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 등 접수 ( 반송 ) 증 에 관한 적 용례 ) 별첨 2 의 진료 수가 가 청구서 ․ 명세서 등 접수 ( 반송 ) 증 의 개정 규정 은 2014 년 3 월 1 일 부터 적용 한다 . 부칙 ( 2014 . 9 . 1 . ) 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 2014 년 9 월 1 일 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 적 용례 ) 이 고시 의 개정 규정 은 2014 년 9 월 1 일 진료 분 부터 적용 한다 . 다만 , 별표 5 제 1 호 의 MT 001 란 의 주 된 사고 로 입원 ( 외래 ) 진료 중 다른 사고 로 인한 상병 에 대한 진료 는 2014 년 10 월 1 일 청구 분 부터 적용 한다 . 부칙 ( 2015 . 6 . 23 . ) 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 2015 년 7 월 1 일 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 심의회 심사 청구 에 대한 적 용례 ) 제 33 조 2 의 심사 청구 는 2015 년 7 월 1 일 청구 접수 분 부터 적용 한다 . 제 3 조 ( 전자 문서 작성 요령 에 관한 적 용례 ) 별첨 2 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 개정 규정 은 2015 년 3 월 1 일 청구 분 부터 적용 한다 . 부칙 ( 제 2016 - 1049 호 , 2016 . 12 . 27 . ) 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 2017 년 1 월 1 일 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 적 용례 ) 이 고시 의 개정 규정 은 2017 년 1 월 1 일 진료 분 부터 적용 한다 . 제 3 조 ( 전자 문서 작성 요령 에 관한 적 용례 ) 별첨 2 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 개정 규정 은 2016 년 6 월 27 일 진료 분 부터 적용 한다 . 제 4 조 ( 특정 내역 구분 코드 에 관한 적 용례 ) 별표 5 의 개정 규정 중 응급 의료 수가 에 관한 특정 내역 구분 코드 는 2016 년 2 월 1 일 청구 분 부터 적용 한다 . 다만 , 제 2 호 의 JT 003 중환자실 , 완화 의료 임 종실 개정 규정 은 2016 년 6 월 27 일 진료 분 부터 적용 한다 . 부칙 ( 제 2017 - 868 호 , 2017 . 12 . 19 . ) 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 발령 한 날 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 특정 내역 구분 코드 에 관한 적 용례 ) 별표 5 의 개정 규정 은 2017 년 10 월 1 일 진료 분 부터 적용 한다 . 다만 , 별표 5 개 정규 정 중 한 방수 가 상세 내역 에 관한 특정 내역 구분 코드 는 2017 년 9 월 11 일 진료 분 부터 적용 한다 . 부 칙 ( 제 2018 - 116 호 , 2018 . 2 . 14 . ) 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 발령 한 날 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 적 용례 ) 제 13 조제 1 항 개정 규정 은 2018 년 4 월 1 일 접수 분 부터 적용 한다 . 부 칙 ( 제 2018 - 600 호 , 2018 . 10 . 1 . ) 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 발령 한 날 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 전자 문서 작성 요령 에 관한 적 용례 ) 별첨 2 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 개정 규정 중 권역 외상 센터 진료 형태 는 2018 년 7 월 1 일 진료 분 부터 적용 한다 . 다만 , 선택 진료비 삭제 와 관한 개정 규정 은 2018 년 3 월 27 일 진료 분 부터 적용 한다 . 제 3 조 ( 특정 내역 구분 코드 에 관한 적 용례 ) 별표 5 의 개정 규정 중 응급 의료 에 관한 특정 내역 구분 코드 는 2018 년 7 월 1 일 진료 분 부터 적용 한다 . 다만 , 선택 진료비 삭제 와 관한 개정 규정 은 2018 년 3 월 27 일 진료 분 부터 적용 한다 . 부 칙 ( 제 2019 - 226 호 , 2019 . 5 . 8 . ) 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 발령 한 날 부터 시행 한다 . ■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 1 - 1 호 서식 ] [ 자동차 보험 ] 전산 청구 ( 포털 ) 신청서 1 . 의료 기관 현황 및 청구 관련 사항 의료 기관 명 칭 의료 기관 기호 대 표 자 성 명 의료 기관 주 소 ( 우편번호 - ) 전 화 번 호 신 청 구 분 * 해당란 에 ∨ 표기 자동차 보험 진료 수가 [ ] , 검체 검사 공급 내역 [ ] 청 구 방 법 * 해당란 에 ∨ 표기 포털 [ ] 청구 희망 청구 년 월 2 . 프로그램 관련 사항 가 . 의원 급 형 태 * 해당란 에 ∨ 표기 ① 상용 패키지 [ ] ② 외주 개발 [ ] ③ 자체 개발 [ ] 공급 업체 명 소프트웨어 명 나 . 병원 급 이상 구 분 의 과치 과 한방 ① 상용 패키지 공급 업체 명 소프트웨어 명 ② 외주 개발 공급 업체 명 소프트웨어 명 ③ 자체 개발 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 제 6 조제 2 항 에 따라 정보 통신망 으로 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 기 위해 신청 합니다 . 년 월 일 신청 인 의료 기관 대 표 자 ( 원장 ) ( 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 210 mm× 297 mm ( 백상지 80 g / ㎡)■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 1 - 2 호 서식 ] [ 자동차 보험 ] 전산 청구 ( 포털 ) 변경 신청서 1 . 의료 기관 현황 의료 기관 명 칭 의료 기관 기호 대 표 자 성 명 의료 기관 주 소 ( 우편번호 - ) 전 화 번 호 신 청 구 분 * 해당란 에 ∨ 표기 자동차 보험 진료 수가 [ ] , 검체 검사 공급 내역 [ ] 2 . 프로그램 변경 관련 사항 가 . 의원 급 구 분변 경 전 변 경 후 ① 상용 패키지 공급 업체 명 소프트웨어 명 ② 외주 개발 공급 업체 명 소프트웨어 명 ③ 자체 개발 ( ∨ 표기 ) 변 경년 월 년 월 청구 분 부터 년 월 청구 분 부터 나 . 병원 급 이상 구 분 변경 전변 경후 의 과치 과 한방 의 과치 과 한방 ① 상용 패키지 공급 업체 명 소프트웨어 명 ② 외주 개발 공급 업체 명 소프트웨어 명 ③ 자체 개발 변 경년 월 년 월 청구 분 부터 년 월 청구 분 부터 위 와 같이 변경 사항 을 신청 하 고자 합니다 . 년 월 일 신청 인 의료 기관 대 표 자 ( 원장 ) ( 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 210 mm× 297 mm ( 백상지 80 g / ㎡)■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 2 호 서식 ] 서식 번호 C 001 ( 년 월 분 ) 자동차 보험 진료 수 가 청구서 ※ 접수 번호 의료 기관 ① 기 호 ② 명칭 ③ 전화 번호 ④ 청구 단위 구분 ⑤ 소재지 ⑥ 우편번호 작성자 ⑦ 성 명 ( 서명 또는 인 ) 대행 청구 단 체 ⑨ 기호 ⑧ 생년월일 ⑩ 명칭 구 분 ⑪ 건수 ⑫ 진료비 총액 ⑬ 환자 납부 총액 ⑭ 청구 액 계 의과 입원 1 외래 2 치과 입원 3 외래 4 한방 입원 5 외래 6 자동차 손해 배상 보장 법 시행 규칙 제 6 조 의 2 제 1 항 의 규정 에 의거 진료 수가 의 심사 ․ 지급 을 청구 합니다 . 청구 일자 : 년 월 일 청 구 인 : ( 서명 또는 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 보험 회사 및 공제조합 의 장 귀하 첨 부 : 자동차 보험 진료 수 가 명세서 매주 : ※ 란 은 건강 보험 심사 평가 원 이 기재 합니다 . 257 ㎜ x 364 ㎜ ( B 4 백상지 80 g / ㎡)■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 2 - 1 호 서식 ] 서식 번호 C 001 ( 년 월 분 ) 요양 병원 자동차 보험 진료 수 가 청구서 ※ 접수 번호 의료 기관 ① 기 호 ② 명칭 ③ 전화 번호 ④ 청구 단위 구분 ⑤ 소재지 ⑥ 우편번호 작성자 ⑦ 성 명 ( 서명 또는 인 ) 대행 청구 단 체 ⑨ 기호 ⑧ 생년월일 ⑩ 명칭 구 분 ⑪ 건수 ⑫ 진료비 총액 ⑬ 환자 납부 총액 ⑭ 청구 액 계 의과 입원 장기 환자 11 제외 환자 1 외래 2 치과 입원 3 외래 4 한방 입원 5 외래 6 자동차 손해 배상 보장 법 시행 규칙 제 6 조 의 2 제 1 항 의 규정 에 의거 진료 수가 의 심사 ․ 지급 을 청구 합니다 . 청구 일자 : 년 월 일 청 구 인 : ( 서명 또는 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 보험 회사 및 공제조합 의 장 귀하 첨 부 : 자동차 보험 진료 수 가 명세서 매주 : ※ 란 은 건강 보험 심사 평가 원 이 기재 합니다 . 257 ㎜ x 364 ㎜ ( B 4 백상지 80 g / ㎡) ■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 3 호 서식 ] [ 의과 입원 ] 보험 회사 등 명칭 자동차 보험 진료 수 가 명세서 서식 번호 C 002 보험 회사 등 코드 의료 기관 기호 환 자 성 명 명칭 환자 주민 번호 - 사고 접수 번호 상병 명분 류 기호 수술 진료 과목 당월 진료 개시 일 지급 보증 번호 최초 입 원개 시일 . 당월 진료 일수 ( 투약 일수 포함 ) 일 . . 진료 결과 . . 입원 일수 일 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) ( 원 ) 진료 행위 ( Ⅱ ) ( 원 ) 처방전 발급 번호 처방 일수 구 분 점검 번호 1 . ① 초진 줄 번호 코드 구분 약품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재진 ③ 의약품 관리 료 줄 번호 코드 구분 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금 액 ④ 응급 및 회 송료 ⑤ 선택 진료비 ⑥ 기타 2 . ① 일반 ② 내과 질 환자 . 정신 질 환자 만 8 세 미만 의 소아 ③ 중환자실 ④ 격리 병실 ⑤ 신생아 ⑥ 기타 ⑦ 기본 식대 ⑧ 가산 식대 ⑨ 상급 병실 료 3 . ① 내 복 ② 외 용 ③ 처방전 4 . ① 피하 또는 근육 내 ② 정맥 내 ③ 수액 제 ④ 기타 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수혈 5 . ① 마취 6 . ① 이학 요법 료 7 . ① 정신 요법 료 8 . ① 처치 및 수술 ③ 캐스트 ④ 기타 9 . ① 자체 검사 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 10 . ① 진단 ② 치료 11 . ① 환자 납 부액 S . ① CT ② MRI ③ PET 12 . 소 계 특정 내역 13 . 가 산 율 % 15 . 진 료 비 총 액 16 . 환 자 납 부 총 액 ※ 심사 내역 구분 코드 조정 Ⅰ . Ⅱ 구 분 코드 조정 Ⅰ . Ⅱ 17 . 청 구 액 일 련 번 호 ※ 심사 조정 계 계 주 ) 구분 : 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) , 2 . 입 원료 , 3 . 투 약료 및 처방전 , 4 . 주 사료 , 5 . 마취 료 , 6 . 이학 요법 료 , 7 . 정신 요법 료 , 8 . 처치 및 수술료 , 9 . 검사료 , 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 , 11 . 환자 납 부액 , S . 특수 장비 257 ㎜ x 364 ㎜ ( B 4 백상지 80 g / ㎡)■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 3 - 1 호 서식 ] [ 의과 입원 - 요양 병원 정액 ] 보험 회사 등 명칭 자동차 보험 진료 수 가 명세서 서식 번호 C 002 보험 회사 등 코드 의료 기관 기호 환 자 성 명 명칭 환자 주민 번호 - 사고 접수 번호 상병 명분 류 기호 수술 진료 과목 당월 진료 개시 일 지급 보증 번호 최초 입 원개 시일 . 당월 진료 일수 ( 투약 일수 포함 ) 일 . . 진료 결과 . . 입원 일수 일 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) ( 원 ) 진료 행위 ( Ⅱ ) ( 원 ) 처방전 발급 번호 처방 일수 구 분 점검 번호 1 . ① 초진 줄 번호 코드 구분 약품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재진 ③ 의약품 관리 료 줄 번호 코드 구분 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금 액 ④ 응급 및 회 송료 ⑤ 선택 진료비 ⑥ 기타 2 . ① 일반 ② 내과 질 환자 . 정신 질 환자 만 8 세 미만 의 소아 ③ 중환자실 ④ 격리 병실 ⑤ 신생아 ⑥ 기타 ⑦ 기본 식대 ⑧ 가산 식대 ⑨ 상급 병실 료 3 . ① 내 복 ② 외 용 ③ 처방전 4 . ① 피하 또는 근육 내 ② 정맥 내 ③ 수액 제 ④ 기 타 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수혈 5 . ① 마취 6 . ① 이학 요법 료 7 . ① 정신 요법 료 8 . ① 처치 및 수술 ③ 캐스트 ④ 기타 9 . ① 자체 검사 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 10 . ① 진단 ② 치료 11 . ① 환자 납 부액 L . ① 요양 병원 정액 S . ① CT ② MRI ③ PET 12 . 소 계 특정 내역 13 . 가 산 율 % 15 . 진 료 비 총 액 16 . 환 자 납 부 총 액 ※ 심사 내역 구분 코드 조정 Ⅰ . Ⅱ 구 분 코드 조정 Ⅰ . Ⅱ17 . 청 구 액 일 련 번 호 ※ 심사 조정 계 계 주 ) 구분 : 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) , 2 . 입 원료 , 3 . 투 약료 및 처방전 , 4 . 주 사료 , 5 . 마취 료 , 6 . 이학 요법 료 , 7 . 정신 요법 료 , 8 . 처치 및 수술료 , 9 . 검사료 , 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 , 11 . 환자 납 부액 , S . 특수 장비 257 ㎜ x 364 ㎜ ( B 4 백상지 80 g / ㎡)■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 4 호 서식 ] [ 의과 외래 ] 보험 회사 등 명칭 자동차 보험 진료 수 가 명세서 서식 번호 C 003 보험 회사 등 코드 의료 기관 기호 환 자 성 명 명칭 환자 주민 번호 - 사고 접수 번호 상병 명분 류 기호 수술 진료 과목 내원 일자 지급 보증 번호 . 당월 진료 일수 ( 투약 일수 포함 ) 일 . . 진료 결과 . . 구 분 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) ( 원 ) 진료 행위 ( Ⅱ ) ( 원 ) 처방전 발급 번호 처방 일수 점검 번호 1 . ① 초진 줄 번호 코드 구분 약품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재진 ③ 의약품 관리 료 줄 번호 코드 구분 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금 액 ④ 응급 및 회 송료 ⑤ 가정 간호 기본 방문 료 ⑥ 만성 질환 관리 료 ⑦ 선택 진료비 ⑧ 기타 3 . ① 내 복 ② 외 용 ③ 처방전 4 . ① 피하 또는 근육 내 ② 정맥 내 ③ 수액 제 ④ 기 타 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수혈 5 . ① 마취 6 . ① 이학 요법 료 7 . ① 정신 요법 료 8 . ① 처치 및 수술 ③ 캐스트 ④ 기타 9 . ① 자체 검사 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 10 . ① 진단 ② 치료 11 . ① 환자 납 부액 S . ① CT ② MRI ③ PET 12 . 소 계 특정 내역 13 . 가 산 율 % 15 . 진 료 비 총 액 16 . 환 자 납 부 총 액 ※ 심사 내역 구분 코드 조정 Ⅰ . Ⅱ 구 분 코드 조정 Ⅰ . Ⅱ 17 . 청 구 액 일 련 번 호 ※ 심사 조정 계 계 환자 일련 번호 - 주 ) 구분 : 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) , 2 . 입 원료 , 3 . 투 약료 및 처방전 , 4 . 주 사료 , 5 . 마취 료 , 6 . 이학 요법 료 , 7 . 정신 요법 료 , 8 . 처치 및 수술료 , 9 . 검사료 , 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 , 11 . 환자 납 부액 , S . 특수 장비 257 ㎜ x 364 ㎜ ( B 4 백상지 80 g / ㎡)■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 5 호 서식 ] [ 치과 입원 ] 보험 회사 등 명칭 자동차 보험 진료 수 가 명세서 서식 번호 C 004 보험 회사 등 코드 의료 기관 기호 환 자 성 명 명칭 환자 주민 번호 - 사고 접수 번호 상병 명분 류 기호 수술 진료 과목 당월 진료 개시 일 지급 보증 번호 최초 입 원개 시일 . 당월 진료 일수 ( 투약 일수 포함 ) 일 . . 진료 결과 . . 입원 일수 일 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) ( 원 ) 진료 행위 ( Ⅱ ) ( 원 ) 처방전 발급 번호 처방 일수 구 분 점검 번호 1 . ① 초진 줄 번호 코드 구분 약품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재진 ③ 의약품 관리 료 줄 번호 코드 구분 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금 액 ④ 응급 및 회 송료 ⑤ 선택 진료비 ⑥ 기타 2 . ① 일반 ② 내과 질 환자 . 정신 질 환자 만 8 세 미만 의 소아 ③ 중환자실 ④ 격리 병실 ⑤ 신생아 ⑥ 기타 ⑦ 기본 식대 ⑧ 가산 식대 ⑨ 상급 병실 료 3 . ① 내 복 ② 외 용 ③ 처방전 4 . ① 피하 또는 근육 내 ② 정맥 내 ③ 수액 제 ④ 기 타 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수혈 5 . ① 마취 6 . ① 이학 요법 료 8 . ① 처치 및 수술 ③ 캐스트 ④ 기타 9 . ① 자체 검사 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 10 . ① 진단 ② 치료 11 . ① 환자 납 부액 S . ① CT ② MRI ③ PET 12 . 소 계 특정 내역 13 . 가 산 율 % 15 . 진 료 비 총 액 ※ 심사 내역 구분 코드 조정 Ⅰ . Ⅱ 구 분 코드 조정 Ⅰ . Ⅱ 16 . 환 자 납 부 총 액 17 . 청 구 액 계 계 일 련 번 호 ※ 심사 조정 주 ) 구분 : 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) , 2 . 입 원료 , 3 . 투 약료 및 처방전 , 4 . 주 사료 , 5 . 마취 료 , 6 . 이학 요법 료 , 7 . 정신 요법 료 , 8 . 처치 및 수술료 , 9 . 검사료 , 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 , 11 . 환자 납 부액 , S . 특수 장비 257 ㎜ x 364 ㎜ ( B 4 백상지 80 g / ㎡)■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 6 호 서식 ] [ 치과 외래 ] 보험 회사 등 명칭 자동차 보험 진료 수 가 명세서 서식 번호 C 005 보험 회사 등 코드 의료 기관 기호 환 자 성 명 명칭 환자 주민 번호 - 사고 접수 번호 상병 명분 류 기호 수술 진료 과목 내원 일자 지급 보증 번호 . 당월 진료 일수 ( 투약 일수 포함 ) 일 . . . 진료 결과 . 구 분 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) ( 원 ) 진료 행위 ( Ⅱ ) ( 원 ) 처방전 발급 번호 처방 일수 점검 번호 1 . ① 초진 줄 번호 코드 구분 약품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재진 ③ 의약품 관리 료 줄 번호 코드 구분 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 ( 3 , 4 항 해당 ) 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금 액 ④ 응급 및 회 송료 ⑤ 선택 진료비 ⑥ 기타 3 . ① 내복 ② 외용 ③ 처방전 4 . ① 피하 또는 근육 내 ② 정맥 내 ③ 수액 제 ④ 기 타 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수혈 5 . ① 마취 8 ① 처치 및 수술 보통 x 복조 x 즉처 x 지각 과 민 x 치수 절단 x 즉 발근 충 xx 근관 와동 x 근관 성 형 x 발 수 x 근세 척 x 근 충 x 근관 확대 x 치 면 세마 x 치근 활택 술 x 후 처치 xxxx 내 소염 xxxx 치석 제거 xx 치주 소파 xx 치 은 박리 xx 치 은 절제 x 치주 처치 xx 교합 조정 x 러버 댐 x 응급 근관 x 충전물 연마 x 신 부착 x 보철물 제거 xx 치아 진정 x 발유 치 x 전 x 구 x 난 x 매 xxx 충 아 1 면 x 복 1 면 x 와 1 면 x 말 2 면 x 합 2 면 x 동 2 면 x 감 3 면 x 레 3 면 x 형 3 면 x 전 4 면 x 진 4 면 x 성 4 면 x ② 기 타 9 . ① 자체 검사 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 10 . ① 진단 ② 치료 11 . ① 환자 납 부액 S . ① CT ② MRI ③ PET 12 . 소 계 특정 내역 13 . 가 산 율 % 15 . 진 료 비 총 액 ※ 심사 내역 구분 코드 조정 Ⅰ . Ⅱ 구 분 코드 조정 Ⅰ . Ⅱ16 . 환 자 납 부 총 액 17 . 청 구 액 일 련 번 호 ※ 심사 조정 환자 일련 번호 계 계 주 ) 구분 : 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) , 2 . 입 원료 , 3 . 투 약료 및 처방전 , 4 . 주 사료 , 5 . 마취 료 , 6 . 이학 요법 료 , 7 . 정신 요법 료 , 8 . 처치 및 수술료 , 9 . 검사료 , 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 , 11 . 환자 납 부액 , S . 특수 장비 257 ㎜ x 364 ㎜ ( B 4 백상지 80 g / ㎡) [ 별지 제 7 호 서식 ] [ 한방 입원 ] 보험 회사 등 명칭 자동차 보험 진료 수 가 명세서 서식 번호 C 006 보험 회사 등 코드 의료 기관 명칭 환 자 성 명 기호 환자 주민 번호 - 사고 접수 번호 상 병 명한 방상 병 분류 기호 진료 과목 당월 진료 개시 일 지급 보증 번호 최초 입 원개 시일 . . 당월 진료 일수 ( 투약 일수 포함 ) 일 . . 진료 결과 . . 입원 일수 일 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) ( 원 ) 진료 행위 ( Ⅱ ) ( 원 ) 줄 번호 코드 구분 코드 분 류단 가 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금 액구 분 1 . ① 초진 ② 재진 ③ 기타 ④ 선택 진료비 2 . ① 일반 ② 내과 질 환자 . 정신 질 환자 만 8 세 미만 의 소아 ③ 중환자실 ④ 기본 식대 ⑤ 가산 식대 ⑥ 상급 병실 료 ① 내복약 3 . ③ 처방 ․ 조제 ․ 복 약지 도료 ① 침술 4 . ② 구술 ③ 부항 술 ④ 처 치료 ⑤ 기타 5 . ① 양 도락 검사 ② 맥전 도 검사 ③ 경락 기능 검사 ④ 기타 11 . ① 환자 납 부액 12 . 소 계 13 . 가 산 율 % 특정 내역 14 . 진 료 비 총 액 15 . 환 자 납 부 총 액 ※ 심사 내역 구분 코드 조정 금액 Ⅰ . Ⅱ 구 분 코드 조정 금액 Ⅰ . Ⅱ 16 . 청 구 액 일 련 번 호 ※ 심사 조정 계 계 주 ) 구분 : 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) , 2 . 입 원료 , 3 . 투 약료 , 4 . 시술 및 처 치료 , 5 . 검사료 , 11 . 환자 납 부액 257 ㎜ x 364 ㎜ ( B 4 일 반 용지 70 g / ㎡)[ 별지 제 8 호 서식 ] [ 한방 외래 ] 보험 회사 등 명칭 자동차 보험 진료 수 가 명세서 서식 번호 C 007 보험 회사 등 코드 의료 기관 명칭 환 자 성 명 기호 환자 주민 번호 - 사고 접수 번호 상 병 명한 방상 병 분류 기호 진료 과목 내원 일자 지급 보증 번호 . 당월 진료 일수 ( 투약 일수 포함 ) 일 . . . 진료 결과 . 구 분 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) ( 원 ) 진료 행위 ( Ⅱ ) ( 원 ) 줄 번호 코드 구분 코드 분 류단 가 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금 액 1 . ① 초진 ② 재진 ③ 기타 ④ 가정 간호 기본 방문 료 ⑤ 선택 진료비 ① 내복약 3 . ③ 처방 ․ 조제 ․ 복 약지 도료 ① 침술 4 . ② 구술 ③ 부항 술 ④ 처 치료 ⑤ 기타 5 . ① 양 도락 검사 ② 맥전 도 검사 ③ 경락 기능 검사 ④ 기타 11 . ① 환자 납 부액 12 . 소 계 13 . 가 산 율 % 14 . 진 료 비 총 액 특정 내역 15 . 환 자 납 부 총 액 16 . 청 구 액 ※ 심사 내역 구분 코드 조정 금액 Ⅰ . Ⅱ 구 분 코드 조정 금액 Ⅰ . Ⅱ 일 련 번 호 ※ 심사 조정 환자 일련 번호 - 계 계 주 ) 구분 : 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) , 3 . 투 약료 , 4 . 시술 및 처 치료 , 5 . 검사료 , 11 . 환자 납 부액 257 ㎜ x 364 ㎜ ( B 4 일 반 용지 70 g / ㎡)■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 9 호 서식 ] 지급 보증 번호 : 교통사고 환자 에 대한 진료비 지급 보증서 수 신 : ○○ 병 ( 의 ) 원장 귀하 제 목 : 교통사고 환자 에 대한 진료비 지급 보증서 1 . 귀 의료 기관 의 발전 을 기원 합니다 . 2 . 귀 의료 기관 에 진료 한 다음 교통사고 환자 는 우리 회사 ( 조합 ) 가 보상 책임 을 지 고 있 는 피해자 로서 우리 회사 ( 조합 ) 는 자동차 손해 배상 보장 법 제 12 조제 1 항 에 의거 하 여 귀 의료 기관 에 자동차 보험 진료 수 가 기준 에 의해 진료비 를 지급 할 것 을 보증 합니다 . - 다 음 - 환 자 성 명 ( 남 , 여 ) 생 년 월 일 접 수 번 호 피보험 차량 번호 사 고 일 자 담 보 종 목 상 해 급 수 보 상 한 도 보상 담당자 연 락 처 특 이 사 항 20 년 월 일 ○○ 보험 주식회사 ○○ 센터 장 ( 인 ) 주소 : 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) [ 별지 제 10 호 서식 ] [ 자동차 보험 ] 치료 재료 구입 목록 표 의료 기관 기 호 작성자 ( 인 ) 명 칭 확인 자 ( 인 ) T E L 코 드 구 입 내 용구 입 처 ( 상호 & 납세 번호 ) 제조 회사 비 고품 명 규 격구 입 년 월일 수 량구 입 가단 가 첨부 : 구입 증빙 자료 ( 사본 ) 매 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) [ 별지 제 11 호 서식 ] [ 자동차 보험 ] 비 급여 약제 구입 목록 표 의료 기관 기 호 작성자 ( 인 ) 명 칭 확인 자 ( 인 ) T E L 코 드 구 입 내 용비 고품 명 규격 / 단위 수입 업소 명 / 제 조회 사명 구입 년 월일 구입 량구 입가 단가 첨부 : 구입 증빙 자료 ( 사본 ) 매 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) [ 별지 제 12 호 서식 ] [ 자동차 보험 ] 조제 ․ 제 제약 목록 표 의료 기관 기 호 작성자 ( 인 ) 명 칭 확인 자 ( 인 ) T E L 조 제 ( 제제 ) 약 품 명사 용 약 품 내 용용 법 용량 코 드 약 품 명 규격 / 단위 구입 일자 단위 당 가격 분 량 분량 당 가격 규 격 / 단 위 조제 ( 제제 ) 약 품 코 드 ( 건강 보험 심사 평가 원 이 기재 ) 효능 ․ 효과 청 구 가 가격 적 용일 비고 구 분 제 제약 ( ) 조제약 ( ) 주 ) 제 제약 및 조제약 구분 에 는 해당란 에 V 로 표시 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) [ 별지 제 13 호 서식 ] [ 자동차 보험 ] 비용 산정 목록 표 의료 기관 기 호 작성자 ( 인 ) 명 칭 확인 자 ( 인 ) T E L 코드 구분 진료 구분 코드 분류 ( 신청 ) 명 비용 ( 단가 ) 적용 ( 신청 ) 일 주 1 ) 코드 구분 은 해당 코드 를 기재 - A : 수 가 , B : 신 의료 기술 등 급여 결정신 청건 ( 행위 ) , C : 신 의료 기술 등 급여 결정신 청건 ( 치료 재료 ) 2 ) 진료 구분 은 해당 구분 자 를 기재 - 1 : 의과 , 2 : 치과 , 9 : 한방 3 ) 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 별표 2 의 항목 중 비용 이 정해 지 지 않 은 진료 항목 의 경우 규격 ( 단위 ) 당 단가 를 원미 만 을 4 사 5 입 하 여 기재 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) ■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 14 호 서식 ] ( 앞쪽 ) 자동차 보험 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 접수증 의료 기관 기호 : 의료기 관명 : 접수 번호 진료 년 월 보험 회사 등 코드 청구 구분 청구 건수 청구 액 접수 번호 진료 년 월 보험 회사 등 코드 청구 구분 청구 건수 청구 액 주 ) 1 . 보험 회사 등 코드 는 뒤쪽 과 같 다 . 2 . 청구 구분 란 은 0 = 원 청구 , 1 = 보완 청구 , 2 = 추가 청구 귀하 께서 제출 하 신 자동차 보험 진료 수 가 청구서 와 명세서 를 상기 와 같이 접수 하 였음을 알려 드립니다 . 20 년 월 일 건강 보험 심사 평가 원장 직인 210 mm× 297 mm ( 백상지 80 g / ㎡) ( 뒤쪽 ) 보험 회사 등 코드 보험 회사 등 코드 메리 츠 화재 해 상보 험 01 전국 택시 공제조합 21 한화 손해 보험 02 전국 버스 공제조합 22 롯데 손해 보험 03 전국 화 물자동차 공제조합 23 MG 손해 보험 04 전국 개인택시 공제조합 24 흥국 화 재해 상 보험 05 전국 전세 버스 공제조합 25 삼 성화 재해 상 보험 08 전국 렌터카 공제조합 30 현대 해 상화 재보험 09 AXA 손해 보험 41 KB 손해 보험 10 The - K 손해 보험 42 DB 손해 보험 13 BNP 파리바 카디프 손해 보험 43 AIG 손해 보험 17 현대 하이카 다이렉트 자동차 보험 45 [ 별지 제 15 호 서식 ] [ 자동차 보험 ] 진료 수 가 현지 확인 통 보 서 의료 기관 명 칭 : 기 호 : 대표자 : 소재 지 : 자동차 손해 배상 보장 법 시행 규칙 제 6 조 의 3 에 따라 자동차 보험 진료 수가 에 대한 현지 확인 을 아래 와 같이 실시 하 고자 합니다 . 가 . 기 간 : 나 . 내 용 : 다 . 방문자 성명 : 20 . . . 건강 보험 심사 평가 원장 210 ㎜ × 297 ㎜( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) ■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 16 호 서식 ] 진 료 수 가 심 사 결 과 통 보 서 접수 번호 : 묶음 번호 : 심사 차수 : 보험자 구분 : 진료 년 월 : 청 일련 : 페이지 : 담당 부 , 심사 위원 : 담당자 : TEL : 대표자 귀하 의료 기관 기호 : 명세서 일련 번호 보험 회사 코드 지급 보증 번호 진찰 횟수 내원 일수 청구 사항 심사 결정 사항 수탁 기관 지급액 심사 결정 액 증 감 내 역 사 항 ( 주 2 ) 진료 개시 일초 재진 계 항목 사유 감 액 ⅠⅡ 기타 감액 Ⅰ Ⅱ 증액 Ⅰ Ⅱ 사고 접수 번호 가 산 횟수 진료 일수 진료비 총액 진료비 총액 항목 사유 감 액 ⅠⅡ 진료 구분 ( 주 1 ) 환자 성명 생년월일 성 별 처방 횟수 환자 납부 총액 환자 납부 총액 청 구 액 청 구 액 합 계 구 분 건 수 진료비 총액 환자 납부 총액 청 구 액구 분 건 수 환자 납부 총액 청 구 액수 탁 기관 지급액 심 사 결 정 액 청 구 사 항 심사 불능 사항 심사 결정 사항 증감 사항 297 mm× 210 mm ( 백상지 80 g / ㎡)■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 17 호 서식 ] [ 자동차 보험 ] 이 의제 기서 ( [ ] 의료 기관 [ ] 보험 회사 등 ) 처리 기간 30 일 문서 번호 진료 과목 의료 기관 명칭 첨부 서류 1 . 심사 결과 통 보 서 2 . 진료 기록부 3 . X - ray film 4 . 검사 결과지 5 . 기타 이 의 제기 사유 를 입증 할 수 있 는 서류 기호 진료 수 가 심사 결과 통 보 서 접수 번호 심사 차수 통 보 서 도달 일자 이 의 제기 건수 총계 비용 총액 순번 명세서 번 호 보험 회사 등 환 자성 명 진료 구분 ( 입원 · 외래 ) 이 의 제기 금액 이 의 제기 사유 및 내역 ( 상세히 기술 ) 첨부 서류 코드 명칭 Ⅰ 항 Ⅱ 항 자동차 손해 배상 보장 법 시행 규칙 제 6 조 의 4 에 따라 위 와 같이 심사 평가 원 의 심사 결과 에 대하 여 이 의 제기 합니다 . . . . 신청인 : 주소 : 전화 번호 : ( 서명 또는 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 주 ) 첨부 서류 란 은 환자 별 로 상단 의 첨부 서류 의 해당 번호 를 기재 하 며 , 기타 는 해당 자료 의 명칭 을 기재 하 시 기 바랍니다 . 210 mm× 297 mm ( 백상지 80 g / ㎡) ■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 18 호 서식 ] [ 자동차 보험 ] 이 의제 기결 과 통 보서 ( [ ] 의료 기관 [ ] 보험 회사 등 ) 문서 번호 관련 근거 의료기 관명 칭 기 호 귀 원 ( 보험 회사 등 ) 에서 이 의 제기 한 사항 에 대한 처리 결과 를 아래 와 같이 알려 드립니다 . . . . 건강 보험 심사 평가 원장 접수 번호 ( 연번 ) 심사 차수 명세서 일련 번호 보험 회사 등 환자 성명 심사 결정 금액 결정 내용 코드 명칭 Ⅰ 항 Ⅱ 항 210 mm× 297 mm ( 백상지 80 g / ㎡) ■ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 [ 별지 제 19 호 서식 ] 지급 보증 번호 : 교통사고 환자 진료비 에 대한 심사 요청서 수 신 : ○○ 병 ( 의 ) 원장 귀하 제 목 : 교통사고 환자 진료비 에 대한 심사 요청서 1 . 귀 의료 기관 의 발전 을 기원 합니다 . 2 . 귀 의료 기관 에 진료 한 다음 교통사고 환자 는 우리 회사 ( 조합 ) 가 보상 책임 을 지 고 있 는 피해자 로서 우리 회사 ( 조합 ) 는 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 제 7 조 에 따라 귀 의료 기관 이 교통사고 환자 로부터 직접 지급 받 은 진료비 를 통보 하 오니 세부 내역 을 기재 하 여 건강 보험 심사 평가 원 에 30 일 이내 에 심사 청구 하 여 주 시 기 바랍니다 . - 다 음 - 환 자 성 명 ( 남 , 여 ) 생 년 월 일 사고 접수 번호 사 고 일 자 진 료 기 간 환자 납 부액 담당자 이름 담당자 연락처 특 이 사 항 20 년 월 일 ○○ 보험 주식회사 ○○ 센터 장 ( 인 ) 주소 : 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) 심 사 청 구 서 ( □ 의료 기관 □ 보험 회사 등 ) ※ 심사 청구 접수 번호 ① 진 료 과 목 ② 심사 청구인 기호 / 코드 명 칭 □□□-□□□ 주 소전 화 번 호 전 자 우 편 ( 서명 또는 날인 ) 작 성 자 명 ➂ 심사 피 청구인 기호 / 코드 명 칭 주 소 □□□-□□□ 담 당 자 전 화 번 호 ④ 환 자 성 명 ⑤ 생년월일 성별 ⑥ 사 고 일 시 ⑦ 사고 접수 번호 ⑧ 환자 탑승 차량 견적 ⑨ 사 고 경 위 ⑩ 이 의제 기결 과 통 보 서 도달 일자 ⑪ 심사 수수료 예치 액 원 ( 예 치일 : 월 일 ) ⑫ 연번 ⑬ 접수 번호 ⑭ 명 일련 ⑮ 진료비 청구 기간 ⑯ 진료 구분 ( 입 · 통원 ) ⑰ 이 의 제기 금액 ⑱ 심사 청구 액 1 2 3 총 합 계 ⑲ 주요 진단 명 ⑳ 치료 경과 심사 청구 세부 내역 ⑫ 연번 ㉑ 항 ㉒ 목 ㉓ 분류 및 약품명 ( 코 드 ) ㉔ 심사 청구 액 ㉕ 심사 청구 사유 및 내역 ⅠⅡ ㉖ 소 계 ㉗ 가 산 율 % ㉘ 합 계 ㉙ 제출 서류 필수 1 . 이 의 제기 서 및 이 의제 기결 과 통 보 서 2 . 자동차 보험 진료 수 가 명세서 3 . 심사 수수료 예치 사실 확인 서류 ( 예 : 무 통장 입금 증 등 ) 4 . 심사 청구서 부본 5 . 심사 청구인 사업자 등록증 사본 ( □ 신규 □ 변경 ) * 제출 근거 : 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 제 31 조제 2 항 추가 □ 6 . 진료 기록부 사본 □ 7 . CD □ 8 . 필름 □ 9 . 기타 ( 예 : 심평 원 1 차 심사 결과 통 보 서 , 진단서 등 ) 자동차 손해 배 상보 장법 제 19 조제 1 항 의 규정 에 의하 여 위 와 같이 심사 청구 합니다 . 청구 일 : 년 월 일 청구인 : ( 인 ) 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 귀 중 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) 심 사 청 구 접 수 증심사 청구 접수 번호 심사 청구 인명 기호 / 코드 심사 피 청구 인명 기호 / 코드 환자 성명 생년월일 사고 번호 심사 청구 액 심사 담당자 연락처 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 규정 제 32 조제 2 항 에 따라 심사 청구 접수증 을 송부 합니다 . 년 월 일 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 위원장 ( 직인 생략 ) 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) 심사 청구 접수 내역 통 보 서 순번 심사 청구 접수 번호 연번 심사 청구 인심 사피 청구인 이 의 제기 금액 이 의제 기결 과 통 보 서 심사 청구 내역 환자 성명 기호 ( 코드 ) 기호 ( 코드 ) 심사 청구 금액 접수 번호 명 일련 분류 및 약품명 심사 청구 사유 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 규정 제 33 조제 1 항 에 따라 심사 청구 접수 내역 을 통보 하 니 , 같 은 조 제 3 항 에 따라 귀 원 의 심사 의견 을 30 일 이내 에 심의회 로 제출 하 여 주 시 기 바랍니다 . 년 월 일 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 위원장 ( 직인 ) 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) 답 변 서 ① 심사 청구 접수 번호 ② 연 번 ③ 환 자 성 명 ④ 진료비 청구 기간 ⑤ 심사 청구 인명 ⑥ 심사 피 청구 인명 ⑦ 코드 ⑧ 분류 및 약품명 ⑨ 심사 청구 사유 에 대한 답변 ⑩ 제출 서류 □ 1 . 진료 기록부 사본 □ 2 . CD □ 3 . 필름 □ 4 . 기타 ( ) 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 규정 제 33 조제 2 항 에 따라 위 와 같이 답변서 를 제출 합니다 . 제 출 일 : 년 월 일제 출 인 : ( 인 ) 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 귀중 심사 청구 접수 내역 통 보 서 순번 심사 청구 접수 번호 연번 심사 청구 인심 사피 청구인 이 의 제기 금액 이 의제 기결 과 통 보 서 심사 청구 내역 환자 성명 기호 ( 코드 ) 기호 ( 코드 ) 심사 청구 금액 접수 번호 명 일련 분류 및 약품명 심사 청구 사유 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 규정 제 33 조제 1 항 에 따라 심사 청구 접수 내역 을 통보 하 니 , 같 은 조 제 3 항 에 따라 귀 원 의 심사 의견 을 30 일 이내 에 심의회 로 제출 하 여 주 시 기 바랍니다 . 년 월 일 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 위원장 ( 직인 ) 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) 답 변 서 ① 심사 청구 접수 번호 ② 연 번 ③ 환 자 성 명 ④ 진료비 청구 기간 ⑤ 심사 청구 인명 ⑥ 심사 피 청구 인명 ⑦ 코드 ⑧ 분류 및 약품명 ⑨ 심사 청구 사유 에 대한 답변 ⑩ 제출 서류 □ 1 . 진료 기록부 사본 □ 2 . CD □ 3 . 필름 □ 4 . 기타 ( ) 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 규정 제 33 조제 2 항 에 따라 위 와 같이 답변서 를 제출 합니다 . 제 출 일 : 년 월 일제 출 인 : ( 인 ) 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 귀 중심 사 의 견 서 ① 심사 청구 접수 번호 ② 연번 ③ 환 자 성 명 ④ 명세서 접수 번호 ⑤ 명세서 일련 번호 심 사 의 견 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 규정 제 33 조제 3 항 에 따라 심사 청구 접수 내역 에 대한 심사 의견 을 위 와 같이 제출 합니다 . 제 출 일 : 년 월 일 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 귀 중 210 mm× 297 mm ( 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ) 연번 서 식 명 서식 번호 활자 색채 용지 의 크기 서식 실제 크기 인 쇄 의 면지 질 및 정량 서식 매수 수작업 용 지 ( ㎜) 전산 용지 ( inch ) 수작업 용 지 ( ㎜) 전산 용지 ( inch ) 수작업 용 지전 산 용지 1 자보 진료 수 가 청구서 C 001 녹색 257 × 364 ( B 4 ) 227 × 310 ( B 4 ) 단면 일반 용지 2 매 2 자보 진료 수 가 명세서 ( 의과 입원 ) C 002 남색 257 × 364 ( B 4 ) 10 × 14227 × 310 ( B 4 ) 9 × 12 단면 일반 용지 전산 용지 2 매 3 자보 진료 수 가 명세서 ( 의과 외래 ) C 003 녹색 257 × 364 ( B 4 ) 10 × 14227 × 310 ( B 4 ) 9 × 12 단면 일반 용지 전산 용지 1 매 4 자보 진료 수 가 명세서 ( 치과 입원 ) C 004 흑색 257 × 364 ( B 4 ) 10 × 14227 × 310 ( B 4 ) 9 × 12 단면 일반 용지 전산 용지 1 매 5 자보 진료 수 가 명세서 ( 치과 외래 ) C 005 갈색 257 × 364 ( B 4 ) 10 × 14227 × 310 ( B 4 ) 9 × 12 단면 일반 용지 전산 용지 1 매 6 자보 진료 수 가 명세서 ( 한방 입원 ) C 006 흑색 257 × 364 ( B 4 ) 10 × 14227 × 310 ( B 4 ) 9 × 12 단면 일반 용지 전산 용지 1 매 7 자보 진료 수 가 명세서 ( 한방 외래 ) C 007 흑색 257 × 364 ( B 4 ) 10 × 14227 × 310 ( B 4 ) 9 × 12 단면 일반 용지 전산 용지 1 매 자동차 보험 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 서식 규격 ( 별첨 1 ) 서면 서식 작성 요령 ( 제 12 조 및 제 20 조제 1 항 관련 ) ※ 청구서 및 명세서 작성 시 유 의 사항 1 . 청구서 및 명세서 는 반드시 제 12 조 ( 서면 서식 ) 에서 정한 양식 과 규격 을 사용 하 여 작성 한다 . 2 . 청구서 및 명세서 의 각 항목 은 정해진 작성 요령 에 따라 명확히 기재 한다 . 3 . “ 의료 기관 기호 ” 는 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 제 12 조 에 따라 요양 기관 현황 신고 를 함 에 있 어 심사 평가 원 으로부터 부여 받 은 요양 기관 기호 를 기재 한다 . Ⅰ . 자동차 보험 진료 수 가 청구서 ( 별지 제 2 호 부터 제 2 - 1 호 까지 의 서식 ) 1 . ※ 란 은 심사 평가 원 이 기재 한다 . 2 . “ ④ 청구 단위 구분 ” 란 은 외래 진료 수가 를 주 단위 나 월단 위 로 통합 청구 하 는 경우 해당 구분 자 를 기재 한다 . ▪ 구분 자 : 월단 위 청구 ( 0 ) , 주 단위 청구 ( 1 주 - 1 , 2 주 - 2 , 3 주 - 3 , 4 주 - 4 , 5 주 - 5 , 6 주 - 6 ) 3 . “ ⑪ 건수 ” 란 은 첨부 된 명세서 의 건수 를 기재 한다 . 4 . “ ⑬ 환자 납부 총액 ” 과 “ ⑭ 청구 액 ” 은 각 명세서 상 의 환자 납부 총액 및 청구 액 을 각각 합계 한 금액 으로 기재 하 고 , “⑫ 진료비 총액 ” 란 은 “ ⑬ 환자 납부 총액 ” 과 “ ⑭ 청구 액 ” 의 합계액 을 기재 한다 . 5 . 검체 검사 위탁 의 경우 일반 진료 수 가 청구서 와 구분 할 수 있 도록 3 cm× 7 cm 의 “ 위탁 검사 용 ” 적색 도장 을 진료 수 가 청구서 청구 일자 상단 여백 에 날인 한다 . 6 . “ 청구인 ” 란 에 는 해당 의료 기관 의 대표자 ( 개설자 ) 가 청구 내용 및 금액 을 확인 한 후 성명 을 기재 하 고 , 서명 또는 날인 하 여야 한다 . 7 . “ 작성자 ” 란 에 는 청구서 및 명세서 를 직접 작성 한 자 의 ⑦ 성명 및 ⑧ 생년월일 을 정확히 기재 하 고 서명 또는 날인 한다 . 만약 2 인 이상 이 공동 으로 작성 한 경우 작성 책임자 만 기재 한다 . 8 . “ 대행 청구 단체 ⑨ 기호 및 ⑩ 명칭 ” 란 에 는 심사 평가 원 에서 “ 대행 청구 단체 ” 에 부여 한 기호 및 대행 청구 업무 를 수행 하 는 관련 의 약 단체 ( 지부 , 분회 포함 ) 의 명칭 을 기재 한다 . Ⅱ . 진료 수 가 명세서 ( 별지 제 3 호 부터 별지 제 8 호 까지 의 서식 ) 1 . 진료 개시 일 및 내원 일수 등 가 . “ 상병 명 및 상병 분류 기호 ” 란 에 는 통계청 고시 에 따른 ｢ 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 ｣ 의 상병 명 및 분류 기호 를 주상 병 , 부상병 , 배제 된 상병 순 으로 기재 ( 영문자 는 반드시 대문자 로 기재 , ‘‧’ 또는 *, † 등 특수 기호 는 기재 생략 ) 한다 . 이 경우 주상 병 은 반드시 첫 번 째 자리 ( 제 1 단 ) 에 기재 하 여야 하 며 , 주상 병 과 함께 있 었 거나 발생 된 병태 로서 환자 진료 에 영향 을 주 었 던 병태 ( 부상병 ) 는 두 번 째 자리 ( 제 2 단 ) 부터 중요 도 순 으로 기재 한다 . 또한 , 배제 된 상병 ( 최종 상병 이 확진 된 경우 이전 에 고려 하 였 지만 배제 된 상병 ) 은 상병 명 에 배제 된 상병 임 을 별도 명시 한다 . 나 . “ 사고 접수 번호 및 지급 보증 번호 ” 는 보험 회사 등 이 부여 한 사고 접수 번호 와 보험 회사 등 으로부터 받 은 “ 교통사고 환자 에 대한 진료비 지급 보증서 ” ( 별지 제 9 호 서식 ) 에 기재 된 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 한도 를 통지 받 은 관리 번호 를 기재 한다 . 다 . “ 당월 진료 개시 일 ” 란 에 는 해당 의료 기관 에 해당 상병 의 진료 를 위하 여 그 달 에 최초 입원 한 연 , 월 , 일 을 기재 하 고 , 30 일 을 초과 한 입원 진료 수가 의 분리 청구 시 에 는 “ 최초 입 원개 시일 ” 란 에 해당 상병 의 진료 를 위해 최초 입원 한 연 , 월 , 일 을 기재 한다 . 라 . “ 내원 일자 ” 란 에 는 해당 의료 기관 에 해당 상병 의 진료 를 위하 여 외래 에 내원 한 일자 를 기재 하 며 , 동일인 에게 초진 및 재진 을 1 일 에 2 회 이상 행하 고 초 ‧ 재진 진찰료 를 2 회 이상 산정 하 는 경우 에 는 명세서 ‘ 특정 내역 ’ 란 에 그 사유 를 기재 하 고 내원 일 수 는 1 일 로 기재 한다 . 마 . “ 당월 진료 일수 ” 에 는 해당 상병 으로 당월 ( 당일 ) 에 진료 를 받 은 실 일수 를 기재 하 며 , 입원 또는 내원 일수 에 투약 일수 ( 의료 기관 의 경우 원내 투약 일수 ) 를 산입 하 여 산정 한다 . 이때 입원 또는 내원 일수 와 투약 일 수 가 중복 될 때 에 는 1 일 로 계산 한다 . 바 . “ 입원 일수 ” 는 「 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 ( 이하 「 상대 가 치점 수표 」 라 한다 ) 제 2 부 제 1 장 2 . 입 원료 등 산정 지침 에 도 불구 하 고 환자 가 입원 한 날 부터 퇴원 일 까지 의 일수 를 기재 한다 . 사 . 요양 병원 입원 환자 중 동일인 에 대하 여 의과 명세서 , 요양 병원 정액 명세서 및 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 제 5 조제 5 항 에 따른 시범 재활 치료 적용 등 으로 각각 작성 될 경우 에 “ 최초 입 원개 시일 ” 은 환자 의 최초 입원 일자 를 , “ 당월 진료 일수 ” 는 해당 명세서 상 의 투약 일수 를 포함 한 진료 기간 만 을 기재 한다 . 아 . “ 특정 내역 ” 란 은 신생아 체중 등 특정 의 진료 내역 , 처방 내역 및 청구 내역 에 대한 추가 적 기술 사항 등 을 기재 한다 . 자 . “ 환자 일련 번호 ” 란 ( 외래 명세서 에 만 해당 ) 에 는 동일 환자 가 진료 를 받 은 일수 가 여러 날 인 경우 해당 명세서 마다 총 내원 ( 방 ) 일수 에 일련 번호 를 부여 하 여 기재 한다 . 2 . 진료 의 내용 및 처방 내역 등 ( 별지 제 3 호 부터 별지 제 8 호 까지 의 서식 ) 가 . 명세서 중단 우측 란 에 는 “ 진료 내역 과 처방 내역 ” 을 다음 과 같 은 순서 로 구분 하 여 기재 하 되 , 항목 간 구분 을 위하 여 시작 과 끝 에 가로선 을 삽입 하 고 항목 의 시작 시 “ 분류 ” 란 에 제목 을 기재 한다 . 1 ) 상병 명 및 상병 기호 ( 상병 란 의 5 개 초과 시 ) 2 ) 진료 내역 ( 가로선 으로 각 항 별 구분 ) 3 ) 처방 내역 - 처방전 발급 내역 별 처방전 발급 번호 , 점검 번호 , 처방 일 수 , 처방 내역 4 ) 특정 내역 ( 심사 시 참 고 사항 등 ) 나 . “ 진료 내역 과 처방 내역 ” 은 내역 별 ( 줄 번호 , 코드 구분 , 코드 , 분류 , 단가 등 ) 로 구분 할 수 있 도록 세로선 을 삽입 하 여 인쇄 하 되 , 좌측 세로선 과 우측 세로선 사이 에 각각 한 칸 의 공백 을 두어 기재 한다 . 또한 , “ 코드 ” 는 심사 평가 원 에서 제공 하 는 코드 ( 마스터 파일 ) 를 기재 하 고 , “ 분류 ” 란 기재 시 1 줄 을 넘기 지 않 는 범위 내 에서 기재 한다 . 다 . 동일 월 에 하나 의 상병 에 대한 진료 중 에 다른 상병 에 대하 여 진료 를 한 경우 또는 하나 의 상병 에 대한 진료 가 끝나 고 새로운 다른 상병 에 대하 여 진료 한 경우 에 는 한 장 의 명세서 에 작성 하 되 , 상병 별 진료 내역 등 은 구분 하 여 기재 한다 . 라 . 명세서 중단 좌측 란 에 “ 진료 의 내역 과 처방 내역 ” 을 구분 한 내역 에 따라 기본 진료 ․ 약제 ․ 특정 재료 ( Ⅰ ) 에 해당 하 는 금액 , 진료 행위 ( Ⅱ ) 에 해당 하 는 금액 을 각각 구분 기재 한다 . 1 ) “ 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) ” 란 은 기본 진료 료 , 의약품 관리 료 , 약제 , 치료 재료 및 혈액 등 의료 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 아니하 는 비용 을 기재 한다 . 2 ) “ 진료 행위 ( Ⅱ ) ” 란 은 의료 기관 종별 가산 율 이 적용 되 는 비용 을 기재 한다 . 마 . “ 처방전 발급 번호 ” 는 발급 연월일 ( CCYYMMDD ) 과 일련 번호 ( 5 자리 수 이내 ) 로 구성 된 처방전 발급 번호 를 발급 일자 순 으로 기재 하 고 , 하단 의 “ 점검 번호 ” 는 “ 처방전 발급 번호 의 일련 번호 ” 를 합산 한 값 을 기재 한다 . 바 . “ 처방 일수 ” 는 처방전 에 기재 된 처방 약품 별 처방 일수 중 가장 긴 처방 일수 를 기재 하 되 , 일자 별 로 처방 내역 이 달라 각각 다른 의약품 을 조제 하 도록 처방 된 경우 에 는 각각 의 처방 일수 를 합산 하 여 기재 한다 . 사 . 처방 내역 은 “ 처방전 발급 번호 ” 를 기재 한 순서 대로 각각 구분 하 여 약품 코드 , 약품명 , 1 회 투 약량 , 1 일 투여 횟수 , 총 투약 일수 를 기재 한다 . 이때 ｢ 약사법 ｣ 제 26 조 와 제 27 조 에 따라 처방 내역 을 수정 또는 변경 한 경우 에 는 수정 ․ 변경 된 처방 내역 을 기재 하 되 , 대체 조제 의 경우 에 는 원 처방 내역 을 기재 한다 . 아 . 진료 의 내역 은 진찰료 , 입 원료 ( 식대 ․ 상급 병실 료 포함 ) , 투 약료 및 처방전 , 주 사료 , 마취 료 , 이학 요법 료 , 정신 요법 료 , 처치 및 수술료 , 검사료 , 영상 진단 및 방사선 치료 료 , 환자 납 부액 , 요양 병원 정액 , 특수 장비 순서 로 줄 번호 , 코드 구분 , 코드 , 분류 , 단가 , 1 회 투 약량 [ 의약품 인 경우 만 해당 . 단 , 한방 은 제외 ] , 1 일 투 여량 또는 투여 ( 실시 ) 횟수 , 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 , 금액 을 각각 기재 한다 . 1 ) 명세서 좌측 의 “ 구분 ” 의 분류 별 ( ‘ 항 ’ 별 ) 로 합계 금액 을 기재 하 되 , 분류 별 ( ‘ 항 ’ 별 ) 끝 가로선 윗 줄 에 “ 분류 ” 란 에 “ 합계 ” 라 기재 하 고 “ 금액 ” 란 에 금액 합계 를 기재 한다 . 2 ) “ 줄 번호 ” 는 진료 코드 에 일련 번호 를 4 자리 숫자 로 부여 하 되 연이 어 부여 기재 한다 . 3 ) “ 코드 구분 ” 은 코드 를 구분 하 는 구분 자 로서 , 코드 를 기재 할 경우 는 해당 구분 자 를 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 진료 코드 ” 의 코드 개요 를 참조 하 여 반드시 기재 한다 . 자 . 평일 18 시 ( 토요일 은 13 시 ) ～ 09 시 또는 공휴일 ( ｢ 관공서 의 공휴일 에 관한 규정 ｣) 에 진찰 또는 기타 진료 행위 를 하 여 가산 하 는 경우 진료 일자 와 진료 개시 시간 을 명시 한다 . 차 . ｢ 약사법 ｣ 의 관련 규정 에 해당 되 어 원내 투약 한 경우 에 는 “ 분류 ” 란 에 “ 별표 4 . 의약 분업 예외 구분 코드 ” 의 해당 코드 와 의약 품명 을 함께 기재 한다 . 카 . 검체 검사 위탁 의 경우 의뢰 기관 은 “ 검사료 ” 란 의 ( Ⅰ ) 란 에 ② 위탁 검사 관리 료 , ③ 위탁 검사료 를 구분 하 여 각각 총 합산 한 금액 을 기재 하 되 , ③ 위탁 검사료 에 는 위탁 검사 해당 항목 의 소정 검사료 와 별도 산정 가능 한 재료 대 를 합산 하 여 기재 하 여야 하 며 , 이 경우 해당 검사 항목 뒷줄 여백 에 검체 검사 위탁 구분 코드 “ L ” 과 실시 ( 수탁 ) 한 의료 기관 의 “ 기호 ” , “ 검사 의뢰 일 “ 을 기재 한다 . 타 . ｢ 의료법 ｣ 제 39 조 ( 시설 등 의 공동 이용 ) 에 따라 의료 자원 ( 시설 ․ 장비 및 인력 등 ) 을 공동 이용 하 는 계약 에 따른 경우 에 는 해당 진료 항목 뒷줄 여백 에 시설 등 의 공동 이용 진료 구분 자 “ K ” 와 실시 한 의료 기관 ( 수탁 기관 ) 의 ” 기호 “ , ” 진료 의뢰 일 “ 을 기재 하 며 , 공동 이용 계약 에 따른 경우 가 아닌 시설 ․ 장비 및 인력 등 을 보유 한 다른 의료 기관 에 진료 를 의뢰 한 경우 에 는 해당 진료 항목 뒷줄 여백 에 위탁 진료 구분 자 “ T ” 와 수탁 한 의료 기관 의 “ 기호 ” , “ 진료 의뢰 일 ” 을 기재 한다 . 참 여의 의 참여 없이 개방 병원 에 검사 등 만 의뢰 하 여 진료 한 경우 해당 진료 항목 뒷줄 여백 에 개방 병원 진료 구분 자 “ P " 와 실시 한 의료 기관 ( 개방 병원 ) 의 ” 기호 “ , ” 진료 의뢰 일 “ 을 기재 하 고 , 참 여의 에 의해 개방 병원 에서 이루어진 입원 및 외래 수술 등 의 진료 인 경우 에 는 “ 특정 내역 ” 란 에 개방 병원 진료 구분 자 “ P ” 와 의뢰 한 의료 기관 ( 참여 병 ․ 의원 ) 의 ” 기호 “ , ” 진료 형태 ( 입원 , 외래 ) “ 를 기재 한다 . 파 . 「 상대 가 치점 수표 」 제 1 부 Ⅰ . 일반 기준 제 3 호 에 따라 제 2 부 각 장 에 분류 되 지 아니한 진찰 ․ 처치 ․ 수술 및 기타 의 치료 에 대한 진료 를 실시 한 경우 에 우선 적 으로 행위 의 내용 ․ 성격 과 상대 가치 점수 가 가장 유사 한 분류 항목 으로 산정 하 는 경우 에 는 “ 준용 ” 항목 임 을 명시 하 고 해당 코드 외 에 실 진료 행위 명칭 을 기재 한다 . 다만 , 급여 결정 신청 후 건강 보험 급여 또는 비 급여 로 결정 ․ 고시 되 기 전 인 신 의료 기술 등 은 ‘ SSSSSS ' 코드 로 청구 하 고 , 급여 결정 신청 일 과 신 의료 기술 등 명칭 을 기재 한다 . 하 . 환자 가 상급 병실 을 사용 한 경우 “ 입 원료 ” 란 의 ( Ⅰ ) 란 에 ⑨ 상급 병실 료 에 상급 병실 을 사용 한 금액 을 기재 ( 코드 에 대한 세부 내역 은 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 진료 코드 ” 참조 ) 한다 . ( 단 , 환자 가 직접 지불 한 경우 환자 납부 액란 에 기재 ) 거 . “ 환자 납 부액 ” 란 에 는 의료 기관 이 교통사고 환자 ( 환자 보호자 포함 ) 로부터 직접 받 은 진 룔비 세부 내역 을 의료 기관 종별 가산 율 적용 여부 에 따라 기본 진료 · 약제 · 특정 재료 ( Ⅰ ) 란 과 진료 행위 ( Ⅱ ) 란 을 구분 하 여 기재 한다 . 3 . 한방 의료 기관 ( 별지 제 7 호 부터 제 8 호 까지 의 서식 ) 가 . “ 한방 건강 보험 기준 처방 별 가격표 ” 에 따른 한방 기준 처방 을 투여 하 는 경우 에 는 진료 수 가 명세서 코드 란 에 투여 처방 의 표준 코드 를 , 분류 란 에 는 처 방명 ( 제 품명 ) 을 기재 한다 . 나 . 단미 엑스 산제 를 56 개 고시 처방 에 의하 지 아니하 고 한의사 임의 처방 으로 투여 하 는 경우 에 는 분류 란 상단 에 처 방명 을 기재 하 고 , 그 하단 에 「 한약 제 제 급여 목록 및 상한 금액 표 」 에 등재 된 단미 엑스 산제 의 코드 , 품명 , 단가 등 을 기재 한다 . 다 . “ 단가 ” 란 에 는 기준 처방 ( 임의 처방 ) 별 1 일 당 약가 , 「 한약 제 제 급여 목록 및 상한 금액 표 」 상 의 단위 가격 , 건강 보험 기준 에서 의 비 급여 약제 의 경우 구입 내역 목록 표상 의 단가 를 기재 하 되 , 원미 만 을 4 사 5 입 하 여 금액 을 정확히 기재 한다 . 단미 엑스 산제 ( 분할 투여 한 처방 ) 인 경우 1 일 투 여량 란 에 1 일 총 투 여량 ( 소수 셋째 자리 에서 4 사 5 입 ) 을 기재 하 며 , 총 투 여 일 수 란 에 는 실투 여일 수 를 기재 한다 . 금액 은 단가 에 1 일 투 여량 및 총 투 여 일 수 를 곱한 후 원미 만 은 4 사 5 입 하 여 금액란 에 기재 한다 . 라 . “ 처방 ․ 조제 ․ 복 약지 도료 ” 란 은 외래 또는 입 ( 퇴 ) 원 환자 에게 투약 한 경우 에 산정 하 며 , 만 6 세 미만 의 소아 에게 내복약 을 처방 ․ 조제 한 경우 에 는 소정 금액 의 20 % 를 가산 하 여 “ 진료 행위 ( Ⅱ ) ” 란 에 기재 한다 . 입원 환자 에 대하 여 입원 기간 중 투약 한 경우 에 는 투약 1 일 당 으로 산정 하 며 , 퇴원 환자 에게 투약 한 경우 에 는 퇴원 익일 부터 산정 하 되 , 입원 명세서 의 “ 분류 ” 란 에 투약 내역 기재 시 “ 퇴원 약 ○ 일분 ” 이 라고 기재 한다 . 마 . 부항 술 - 자락 관법 ( 하 - 31 - 나 ) 에 사용 된 1 회 용 부항 컵 과 고정 용 신축성 붕대 및 처치 시 사용 된 재료 대 는 “ 4 . 시술 및 처 치료 ⑤ 기타 ” 란 의 “ 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) ” 란 에 기재 한다 . 바 . 변증 기술료 ( 40400 ) 는 “ 4 . 시술 및 처 치료 ⑤ 기타 ” 란 의 “ 진료 행위 ( Ⅱ ) ” 란 에 기재 한다 . 사 . 첩약 ( 13010 ) 및 탕 전료 ( 13020 ) 는 “ 4 . 시술 및 처 치료 ⑤ 기타 ” 란 의 “ 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) ” 란 에 기재 한다 . 첩약 을 투여 하 는 경우 에 는 진료 수 가 명세서 코드 란 에 코드 ( 13010 ) 와 분류 란 에 “ 첩약 ” 이 라고 기재 하 고 , 처방 한 첩 약명 은 특정 내 역란 에 기재 하 되 , 처 방명 이 2 개 이상 인 경우 2 개 이상 의 처 방명 을 모두 기재 한다 . 4 . 소계 , 가산 율 및 금액 , 진료비 총액 , 환자 납부 총액 , 청구 액 등 가 . “ 소계 ” 란 은 “ 1 ” 란 부터 “ S ” 란 까지 ( “ 11 ” 란 포함 ) 의 ( Ⅰ ) 란 의 합계 금액 과 ( Ⅱ ) 란 의 합계 금액 을 각각 기재 한다 . 나 . “ 가산 율 ” 란 은 의료 기관 종별 가산 율 을 기재 하 고 , “ 가산 금액 ” 란 은 ( Ⅱ ) 란 의 소계 금액 에 의료 기관 종별 가산 율 을 곱한 금액 으로 기재 하 되 , “ 원 ” 미만 은 4 사 5 입 한다 . 다 . “ 진료비 총액 ” 란 은 기본 진료 , 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) 란 의 소계 와 진료 행위 ( Ⅱ ) 란 의 소계 와 가산 금액 을 모두 합하 여 총 금액 에서 10 원미 만 절사 하 여 기재 한다 . 라 . “ 환자 납부 총액 ” 란 은 환자 납 부액 ( Ⅰ ) 란 과 ( Ⅱ ) 란 및 의료 기관 종별 가산 율 에 따른 가산 금액 을 합한 총 금액 에서 10 원미 만 절사 하 여 기재 한다 . 마 . “ 청구 액 ” 란 은 진료비 총액 에서 환자 납부 총액 을 제외 한 금액 을 기재 한다 . 5 . 기 타 가 . 「 상대 가 치점 수표 」 의 각 장 별 산정 지침 과 자동차 보험 진료 수 가 기준 등 에 의거 첨부 ( 증빙 ) 자료 를 제출 하 여야 하 는 건 에 대하 여 는 해당 진료 수 가 명세서 에 자료 ( 검사 결과지 등 ) 를 첨부 하 여야 한다 . 나 . 보건 의료 원 은 의료 기관 과 같 은 명세서 를 사용 한다 . 다 . 가정 간호 기관 으로 등록 된 의료 기관 에서 가정 간호 를 실시 한 경우 명세서 는 외래 의 서식 ( 별지 제 4 호 , 제 8 호 ) 을 사용 하 며 , 명세서 하단 “ 특정 내역 ” 란 에 가정 간호 구분 자 “ Z " 를 반드시 기재 하 되 , 응급 상황 으로 인한 외래 진료 가 발생 한 경우 에 는 가정 간 호건 과 함께 앞뒤 로 편철 하 여 청구 한다 . 라 . 사업장 부속 의료 기관 은 해당 산정 항목 에 대하 여 공휴 ․ 야간 가산 등 각종 가산 율 을 산정 하 지 아니한다 . III . 심사 청구서 ( 별지 제 20 호 서식 ) 1 . ※ 란 은 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 에서 기재 한다 . 2 . 심사 청구 사건 “ 1 건 ” 이 란 1 인 의 심사 청구인 및 1 회 의 이 의 제기 결과 통 보서 를 기준 으로 한다 . 다만 , 이 요건 을 갖추 더라도 환자 가 다른 경우 에 는 그 각각 을 1 건 으로 한다 . 3 . “ ① 진료 과목 ” 란 에 는 제 20 조제 3 항 에 따라 기재 하 되 , 진료 과목 이 2 개 이상 일 경우 는 주상 병 에 따른 진료 과목 만 기재 한다 . 4 . “ ② 심사 청구인 ” 과 “ ③ 심사 피 청구인 ” 란 의 “ 기호 / 코드 ” 는 요양 기관 기호 또는 ( 별표 6 ) 에 따른 보험 회사 등 코드 를 기재 한다 . 5 . “ ⑦ 사고 접수 번호 ” 란 에 는 보험 회사 등 이 부여 한 사고 접수 번호 를 “ -” 포함 하 여 기재 한다 . 6 . “ ⑧ 환자 탑승 차량 견적 “ 란 에 는 차대 차 사고 의 경우 환자 탑승 차량 의 피해 견적 금액 을 기재 한다 . 7 . “ ⑩ 이 의제 기결 과 통 보 서 도달 일자 ” 란 에 는 심사 평가 원 이 의 제기 결과 통 보 서 도달 일자 를 정확히 기재 한다 . 8 . “ ⑫ 연번 ” 란 은 해당 심사 청구 사건 에 2 개 이상 의 진료 수 가 명세서 가 있 는 경우 진료 기간 이 앞선 청구서 부터 번호 를 부여 한다 . 다만 , 심사 청구 대상 이 아닌 진료 수 가 명세서 의 경우 에 는 연번 을 부여 하 지 아니한다 . 9 . “ ⑬ 접수 번호 ” 와 “ ⑭ 명 일련 ” 란 에 는 심사 평가 원 이 부여 한 청구 명세서 의 접수 번호 와 진료 수 가 명세서 상 의 일련 번호 를 기재 한다 . 10 . “ ⑮ 진료비 청구 기간 ” 란 에 는 심사 청구 대상 진료 수 가 명세서 별 진료비 청구 기간 을 기재 한다 . 11 . “ ⑰ 이 의 제기 금액 ” 란 에 는 심사 청구 대상 진료 수 가 명세서 별 로 심사 평가 원 에 이 의 제기 한 금액 을 기재 한다 . 12 . “ ⑱ 심사 청구 액 ” 란 에 는 심사 청구 대상 진료 수 가 명세서 별 로 심사 청구 액 을 기재 ( 각 연번 별 로 ㉘ 심사 청구 액 의 합계 ) 하 고 , 총 합계액 을 기재 한다 . 13 . “ ⑳ 치료 경과 ” 란 에 는 환자 의 치료 관련 주요 사항 을 기재 한다 ( 예 : 주요 치료 내용 , 환자 의 직업 , 장 해 발생 여부 등 ) . 14 . 심사 청구 세부 내역 은 연번 이 여러 개 일 경우 연번 별 로 각각 작성 하 여야 하 고 내용 이 서식 의 범위 를 넘 을 때 는 별지 로 작성 한다 . 가 . “ ㉑ 항 ” 과 “ ㉒ 목 ” 란 에 는 진료 수 가 명세서 구분 중 항 과 목 를 기재 한다 . 나 . “ ㉓ 분류 및 약품명 ( 코드 ) ” 란 에 는 심사 청구 하 고자 하 는 진료 수 가 명세서 상 의 분류 또는 약품명 을 기재 하 고 해당 코드 를 기재 한다 . 다 . “ ㉔ 심사 청구 액 ” 란 에 는 해당 분류 및 약품명 에 대하 여 심사 청구인 이 이 의제 기결 과 통 보서 의 심사 결정 금액 중 이의 가 있 어 심사 청구 하 는 금액 을 I 항 과 II 항 으로 구분 하 여 기재 한다 . 라 . “ ㉕ 심사 청구 사유 및 내역 ” 란 에 는 해당 분류 및 약품명 에 대한 심사 청구 내역 과 주장 에 대한 근거 ‧ 기준 ‧ 사유 등 을 구체 적 으로 기재 한다 . 마 . “ ㉖ 소계 ” 란 에 는 각 항목 의 내 역란 “ 금액 ” 의 합계액 을 ( I ) 란 , ( II ) 란 에 그대로 기재 한다 . 바 . “ ㉗ 가산 율 ” 란 에 는 “ %“ 표 앞 에 는 의료 기관 의 해당 가산 율 을 기재 하 고 , 진료 행위 ( II ) 란 의 소계 란 금액 에 의료 기관 종별 가산 율 을 곱한 금액 을 기재 한다 . ( 원미 만 4 사 5 입 ) 사 . “ ㉘ 합계 ” 란 에 는 ( I ) 란 , ( II ) 란 의 소계 와 의료 기관 종별 가산 금액 을 모두 합한 금액 에서 10 원 미만 의 끝수 는 절사 하 여 기재 한다 . 15 . “ ㉙ 제출 서류 ” 란 의 필수 제출 서류 5 . 심사 청구인 사업자 등록증 사본 과 추가 제출 서류 는 해당 란 에 √ 표시 한다 . ( 별첨 2 ) 전자 문서 작성 요령 ( 제 11 조 및 제 20 조제 2 항 관련 ) Ⅰ . 의료 기관 이 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 청구서 서식 버전 an ( 3 ) 1 ‘ 021 ’ 명세서 서식 버전 an ( 3 ) 4 ‘ 021 공란 an ( 2 ) 7 청구 번호 an ( 10 ) 9 진료 수 가 심사 청구 시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 ‘ 진료 년 월 ’ 과 해당 진료 월 에 발생 된 청구서 의 개수 를 ‘ 일련 번호 ’ 로 연이 어 기재 ▪ 유형 ： CCYYMM ＋ 일련 번호 CCYYMM ： 진료 년 월 ( 6 자리 ) 일련 번호 ： 해당 진료 년 월 에 발생 한 청구서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 서식 번호 an ( 4 ) 19 ▪ 서식 번호 C 010 ： 자동차 보험 진료 수 가 청구서 의료 기관 기호 an ( 8 ) 23 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 제 12 조 에 따라 요양 기관 현황 신고 를 함 에 있 어 심사 평가 원 으로부터 부여 받 은 요양 기관 기호 를 기재 수신 기관 an ( 1 ) 31 ▪“ 1 ” 로 기재 한다 보험 자종 별 구분 an ( 1 ) 32 “ 8 ” 로 기재 ( 8 : 자동차 보험 ) 청구 구분 an ( 1 ) 33 의료 기관 이 당초 청구 한 명세서 중 심사 불능 건 에 대해서 는 심사 불능 사유 를 확인 하 여 보완 청구 할 수 있 으며 , 의료 기관 이 기 청구 하 여 심사 지급 된 명세서 중 진료 내역 의 일부 가 당초 청구 에서 누락 된 경우 는 누락 된 내역 을 추가 청구 할 수 있 다 . 이 경우 청구 구분 란 에 반드시 “ 보완 청구 ” 또는 “ 추가 청구 ” 구분 자 를 기재 ▪ 청구 구분 1 : 보완 청구 2 : 추가 청구 청구 단위 구분 an ( 1 ) 34 제 8 조제 3 항 에 따라 외래 진료 수가 를 주 단위 로 구분 청구 하 거나 , 월단 위 로 청구 하 는 경우 해당 구분 자 를 기재 ▪ 구분 1 ～ 6 : 해당 주 단위 0 : 월단 위 통합 청구 진료 구분 an ( 1 ) 35 ▪ 진료 구분 1 : 의과 2 : 치과 9 : 한방 진료 분야 구분 an ( 1 ) 36 상급 종합 병원 , 종합 병원 , 치과 대학 부속 치과 병원 및 한방 병원 의 진료 수 가 명세서 는 구분 하 여 기재 ▪ 진료 분야 구분 2 : 의과 ( 치과 ․ 한 의과 를 제외 한 진료 분야 ) 6 : 치과 9 : 한 의과 진료 형태 an ( 1 ) 37 ▪ 진료 형태 1 : 의과 입원 2 : 의과 외래 3 : 치과 입원 4 : 치과 외래 8 : 한방 입원 9 : 한방 외래 A : 요양 병원 장기 환자 입원 ( 의과 ) B : 호스피스 정액 입원 ( 의과 ) D : 권역 외상 센터 입원 E : 권역 외상 센터 외래 진료 년 월 an ( 6 ) 38 입원 의 경우 퇴원 일 이 속한 월 을 진료 년 월로 기재 ▪ 유형 ： CCYYMM 건수 n ( 6 ) 44 진료 수 가 명세서 의 청구 건수 를 합하 여 기재 진료비 총액 n ( 12 ) 50 진료 수 가 명세서 의 진료비 총액 을 합하 여 기재 환자 납부 총액 n ( 12 ) 62 진료 수 가 명세서 의 환자 납부 총액 을 합하 여 기재 청구 액 n ( 12 ) 74 진료 수 가 명세서 의 청구 액 을 합하 여 기재 청구 일자 an ( 8 ) 86 청구 일자 를 아래 유형 ( 8 자리 ) 으로 기재 ▪ 청구 일자 ： CCYYMMDD 청구인 an ( 20 ) 94 의료 기관 대표자 ( 개설자 ) 의 성명 을 한글 로 기재 작성자 성명 an ( 20 ) 114 진료 수 가 청구 명세서 작성 자 또는 2 인 이상 이 공동 으로 작성 한 경우 작성 책임자 의 성명 을 한글 로 기재 다만 , 대행 청구 단체 로 하여금 심사 청구 하 게 하 는 경우 에 는 대행 청구 단체 의 작성자 또는 2 인 이상 이 공동 으로 작성 한 경우 작성 책임자 의 성명 을 기재 작성자 생년월일 an ( 13 ) 134 진료 수 가 청구 명세서 작성 자 또는 2 인 이상 이 공동 으로 작성 한 경우 작성 책임자 의 생년월일 을 기재 다만 , 대행 청구 단체 로 하여금 심사 청구 하 게 하 는 경우 에 는 대행 청구 단체 의 작성자 또는 2 인 이상 이 공동 으로 작성 한 경우 작성 책임자 의 생년월일 을 기재 대행 청구 단체 기호 an ( 5 ) 147 의약 단체 에서 심사 청구 를 대행 하 는 경우 대행 청구 단체 의 기호 ( 5 자리 ) 를 기재 . 이 경우 기호 는 제 6 조제 6 항 에 따라 대행 청구 통지 를 받 은 심사 평가 원장 이 부여 한 기호 를 말 한다 . 참 조란 an ( 1750 ) 152 추가 기술 사항 을 기재 1 . 진료 수 가 청구서 2 . 진료 수 가 명세서 ( 1 ) 의 ․ 치과 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 청구 번호 an ( 10 ) 1 ( 진료 수 가 청구서 의 항목 설명 참조 ) 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 11 진료 수 가 명세서 의 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기 재단 , 100 , 000 번 째 부터 는 A 0000 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 1 . 50 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - 000502 . 100 , 500 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - A 0500 내역 구분 an ( 1 ) 16 ▪ A : 일반 내역 서식 번호 an ( 4 ) 17 ▪ 서식 번호 C 020 : 자동차 보험 의과 입원 진료 수 가 명세서 C 120 : 자동차 보험 의과 입원 진료 수 가 명세서 ( 요양 병원 장기 환자 ) C 021 : 자동차 보험 의과 외래 진료 수 가 명세서 C 022 : 자동차 보험 치과 입원 진료 수 가 명세서 C 023 : 자동차 보험 치과 외래 진료 수 가 명세서 의료 기관 기호 an ( 8 ) 21 ( 진료 수 가 청구서 와 동일 ) 정액 수 가 ․ 행위 별수 가 , 시범 재활 치료 기간 구분 an ( 1 ) 29 요양 병원 장기 환자 입원 진료 수 가 명세서 의 경우 정액 수 가 적용 과 행위 별수 가 적용 ( 특정 기간 ) 및 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 제 5 조제 5 항 에 따른 시범 재활 치료 적용 여부 를 기재 1 : 정액 수 가 적용 2 : 행위 별수 가 적용 ( 특정 기간 ) 9 : 시범 재활 치료 기간 청구 구분 보완 청구 , 추가 청구 ( 진료 내역 일부 누락 분 추가 청구 ) , 입원 진료 수 가 분리 청구 시 구분 코드 를 기재 코드 an ( 1 ) 301 : 보완 청구 2 : 추가 청구 3 : 분리 청구 접수 번호 an ( 7 ) 31 보완 청구 , 추가 청구 , 입원 진료 수 가 분리 청구 의 경우 당초 청구 한 명세서 의 접수 번호 를 기재 . 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 38 보완 청구 , 추가 청구 , 입원 진료 수 가 분리 청구 의 경우 당초 청구 한 명세서 의 일련 번호 를 기재 사유 코드 an ( 2 ) 43 보완 청구 의 경우 당초 청구 한 명세서 의 심사 불능 사유 를 기재 최초 입 원개 시일 an ( 8 ) 45 입원 진료 수 가 분리 청구 의 경우 최초 입 원개 시일 을 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 사고 접수 번호 an ( 30 ) 53 자동차 사고 접수 시 보험 회사 등 에서 부여 한 일련 번호 를 기재 하 되 “ -” 기재 포함 지급 보증 번호 an ( 17 ) 83 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 한도 를 통지 받 은 관리 번호 를 기재 하 되 “ -” 기재 포함 환자 성명 an ( 20 ) 100 환자 의 성명 을 한글 로 기재 하 되 반드시 성과 이름 을 붙여서 기재 환자 주민 등록 번호 an ( 13 ) 120 환자 의 주민 등록 번호 를 기재 하 되 생년월일 다음 의 “ -” 는 기재 생략 진료 일수 n ( 3 ) 133 해당 진료 수 가 명세서 에서 진료 를 받 은 실 일수 를 기재 하 되 , 입원 또는 내원 일수 에 원내 투약 일수 를 산입 하 여 기재 . 이때 내원 또는 입원 일수 와 투약 일 수 가 중복 될 때 에 는 1 일 로 계산 함 입원 일수 , 총 내원 일 수 n ( 3 ) 136 입원 또는 내원 하 여 진료 를 받 은 실 일수 를 기재 입원 경로 an ( 2 ) 139 병원 급 이상 입원 환자 의 경우 의료 기관 도착 경로 와 입원 경로 를 조합 하 여 기재 ▪ 도착 경로 1 : 타 의료 기관 경유 2 : 응급 구조대 후송 3 : 기타 ▪ 입원 경로 1 : 응급실 2 : 외래 진료 결과 an ( 1 ) 141 진료 수 가 명세서 상 최종 진료 일 의 환자 상태 를 구분 하 여 기재 ▪ 진료 결과 1 : 계속 2 : 이송 3 : 회송 4 : 사망 9 : 퇴원 또는 외래 치료 종결 공란 n ( 10 ) 142 진료비 총액 n ( 10 ) 152 기본 진료 료 , 약제 등 의료 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 않 는 진료 수 가 , 의료 기관 종별 가산 율 이 적용 되 는 진료 행위 료 와 가산 금액 을 합한 총 금액 을 10 원미 만 절사 하 여 기재 환자 납부 총액 n ( 10 ) 162 환자 납 부액 의 기본 진료 료 , 약제 등 의료 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 않 는 진료 수 가 , 의료 기관 종별 가산 율 이 포함 된 진료 행위 료 를 모두 합하 여 , 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 청구 액 n ( 10 ) 172 진료비 총액 에서 환자 납부 총액 을 제외 한 금액 을 기재 보험 회사 등 ( 코드 ) an ( 2 ) 182 보험 회사 등 ( 코드 ) 는 “ 별표 6 ” 에 의해 기재 1 ) 명세서 일반 내역 2 ) 명세서 상병 내 역항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 청구 번호 an ( 10 ) 1 ( 진료 수 가 청구서 의 항목 설명 참조 ) 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 11 진료 수 가 명세서 의 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기 재단 , 100 , 000 번 째 부터 는 A 0000 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 1 . 50 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - 000502 . 100 , 500 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - A 0500 내역 구분 an ( 1 ) 16 ▪ B : 상병 내역 상병 분류 구분 an ( 1 ) 17 - 각 상병 분류기 호별 주 ․ 부상병 , 배제 된 상병 을 구분 하 는 구분 자 로서 상병 분류기 호별 로 반드시 해당 구분 자 를 기재 - 구분 코드 ‘ 1 ’( 주상 병 ) 은 ‘ 상병 분류 기호 ’ 첫 번 째 자리 ( 제 1 단 ) 의 상병 에 만 기재 ▪ 구분 코드 1 : 주상 병 ( 진료 기간 중 치료 나 검사 등 에 대한 환자 의 요구 가 가장 컸 던 상병 ) 2 : 부상병 ( 진료 기간 중 주상 병 과 함께 있 었 거나 발생 된 상병 으로 환자 진료 에 영향 을 주 었 던 상병 ) 3 : 배제 된 상병 ( 최종 상병 이 확진 된 경우 이전 에 고려 하 였 지만 배제 된 상병 ) 상병 분류 기호 an ( 6 ) 18 - 통계청 고시 에 따라 「 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 」 의 분류 기호 를 주상 병 , 부상병 , 배제 된 상병 순 으로 기재 하 되 , 주상 병 은 반드시 첫 번 째 자리 ( 제 1 단 ) 에 만 기재 하 고 , 부상병 , 배제 된 상병 은 각각 2 개 이상 인 경우 중요 도 순 으로 각각 기재 - 영문자 는 반드시 대문자 로 기재 하 고 ‘‧’ 또는 *, † 등 특수 기호 는 기재 생략 진료 과목 an ( 2 ) 24 진료 를 받 은 진료 과목 ( 병원 급 이상 ) 또는 상병 명 에 해당 하 는 진료 과목 ( 의원 급 ) 을 기재 하 되 , 진료 과목 이 2 개 이상 에 해당 되 는 경우 상병 별 로 모두 기재 하 며 , 진료 과목 별 코드 는 ( 별표 3 ) 과 같이 한다 내과 세부 전문 과목 an ( 2 ) 26 - 내과 진료 과목 중 ‘ 세부 전문 의 제도 인증 규정 ( 대한 의 학회 ) ’ 에 따라 인증 받 은 세부 전문 과목 을 운영 하 고 있 는 종합 병원 , 상급 종합 병원 의 경우 진료 를 받 은 세부 전문 과목 을 기재 하 되 , 세부 전문 과목 이 2 개 이상 인 경우 상병 별 로 모두 기재 - 세부 전문 과목 코드 는 ( 별표 3 ) 을 참조 내원 일자 , 당월 진료 개시 일 an ( 8 ) 28 - 내원 일자 : 외래 진료 수 가 명세서 의 경우 진료 일자 를 기재 - 당월 진료 개시 일 : 입원 진료 수 가 명세서 의 경우 의료 기관 에 해당 상병 진료 를 위하 여 그 달 에 최초 입원 한 년 · 월 · 일 을 기재 . 단 , 입원 진료 수 가 분리 청구 시 해당 진료 수 가 명세서 의 최초 입원 일자 를 기재 ▪ 유형 ： CCYYMMDD 치식 구분 치식 번호 를 우상 , 좌상 , 우하 , 좌하 순 으로 일렬 로 위치 한 뒤 상병 명과 관련 된 치식 번호 를 ( 치식 구분 기재 요령 ) 과 같이 기재 우상 an ( 8 ) 36 우측 윗부분 의 치아 좌상 an ( 8 ) 44 좌측 윗부분 의 치아 우하 an ( 8 ) 52 우측 아랫부분 의 치아 좌하 an ( 8 ) 60 좌측 아랫부분 의 치아 3 ) 명세서 진료 내 역항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 청구 번호 an ( 10 ) 1 ( 진료 수 가 청구서 의 항목 설명 참조 ) 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 11 진료 수 가 명세서 의 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기 재단 , 100 , 000 번 째 부터 는 A 0000 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 1 . 50 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - 000502 . 100 , 500 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - A 0500 내역 구분 an ( 1 ) 16 ▪ C : 진료 내 역항 번호 an ( 2 ) 17 “ 진찰료 ” 항 부터 “ 특수 장비 ” 항 까지 13 개 항 에 부여 된 번호 를 기재 01 : 진찰료 02 : 입 원료 03 : 투 약료 04 : 주 사료 05 : 마취 료 06 : 이학 요법 료 07 : 정신 요법 료 08 : 처치 및 수술료 09 : 검사료 10 : 영상 진단 및 방사선 치료 료 11 : 환자 납 부액 L : 요양 병원 · 호스피스 정액 S : 특수 장비목 번호 an ( 2 ) 1913 개 항 의 소분 류 단위 로 부여 된 번호 기재 ▪ 목 번호 분류 예시 - 진찰료 01 : 초진 02 : 재진 03 : 응급 및 회 송료 등 - 입 원료 01 : 일반 02 : 내과 , 정신 질 환자 , 만 8 세 미만 의 소아 03 : 중환자실 04 : 격리 병실 10 : 기본 식대 11 : 가산 식대 14 : 상급 병실 료 99 : 기타 입 원료 - 투 약료 01 : 내복약 02 : 외용약 03 : 처방전 - 주 사료 01 : 주사 99 : 기타 - 마취 료 01 : 마취 료 98 . - 이학 요법 료 01 : 이학 요법 료 - 정신 요법 료 01 : 정신 요법 료 - 처치 및 수술료 01 : 처치 및 수술 , ( 치과 ) 보통 처치 외 처치 항목 02 : ( 치과 ) 절개 외 수술 항목 03 : 캐스트 98 : 99 : 치과 기타 - 검사료 01 : 자체 검사 02 : 위탁 검사 - 영상 진단 및 방사선 치료 료 01 : 진단 02 : 치료 98 : - 환자 납 부액 01 : 진료 행위 02 : 의약품 03 : 치료 재료 - 요양 병원 · 호스피스 정액 01 : 요양 병원 정액 수 가 02 : 호스피스 정액 수 가 81 : 진찰료 82 : 입 원료 83 : 투 약료 84 : 주 사료 85 : 마취 료 86 : 이학 요법 료 87 : 정신 요법 료 88 : 처치 및 수술료 89 : 검사료 90 : 영상 진단 및 방사선 치료 료 91 : 특수 장비 94 : 기타 - 특수 장비 01 : CT 진단 02 : MRI 진단 03 : PET 진단 줄 번호 n ( 4 ) 21 진료 코드 에 일련 번호 를 4 자리 숫자 로 부여 하 되 항 , 목 순 으로 연이 어 부여 기재 ▪ 유형 ( 101 번 째 줄 번호 인 경우 다음 과 같이 기재 ) - 0101 코드 구분 an ( 1 ) 25 코드 를 구분 하 는 구분 자 로서 , 코드 를 기재 할 경우 는 반드시 해당 구분 자 를 기재 . ▪ 코드 구분 1 : 수 가 2 : 준 용수 가 , 신 의료 기술 등 급여 결정신 청건 ( 행위 및 치료 재료 포함 ) 3 : 약제 ( 코드 구분 4 제외 ) 4 : 원료 약 , 의료 기관 자체 조제 ( 제제 ) 약 8 : 치료 재료 코드 an ( 9 ) 26 진료 수 가 , 약제 , 원료 약 , 조제 ․ 제 제약 , 치료 재료 코드 를 기재 하 며 , 코드 에 대한 세부 내역 은 “ 진료 코드 ” 참조 단가 n ( 10 . 2 ) 35 「 상대 가 치점 수표 」 상 의 점수 에 점수 당 단가 를 곱하 여 10 원 미만 은 4 사 5 입 한 금액 을 기 재단 , 다음 의 경우 는 원 미만 은 4 사 5 입 하 여 기재 하 되 , 단가 ( 비용 ) 가 1 원 미만 인 경우 1 원 으로 기재 - 건강 보험 기준 에서 의 급여 약제 , 치료 재료 , 원료 약 등 의 경우 는 「 약제 및 치료 재료 의 비용 에 대한 결정 기준 」 에 따른 단가 - 건강 보험 기준 에서 비 급여 치료 재료 ( 이하 “ 비 급여 치료 재료 ” 라 한다 ) 및 비 급여 약제 는 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 통보 서상 의 단가 - 건강 보험 기준 에서 비 급여 행위 , 신 의료 기술 등 급여 결정신 청건 , 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 별표 2 의 항목 중 비용 이 정해 지 지 않 은 진료 항목 은 비용 산정 통보 서상 비용 또는 단가 1 일 투 여량 , 투여 ( 실시 ) 횟수 n ( 5 . 2 ) 471 일 실시 횟수 ( 소수 셋째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수 둘째 자리 까지 기재 ) 를 기재 ( 의약품 의 경우 는 1 일 투여 횟수 를 기재 ) 단 , 위탁 검사 의 경우 위탁 검사 관리 료 를 반영 하 여 1 . 1 을 기재 하 며 , 위탁 진료 , 개방 병원 진료 및 시설 등 의 공동 이용 진료 시 에 는 실시 ( 수탁 ) 한 기관 의 종별 가산 율 을 적용 하 여 기재 총 투 여 일 수 , 실시 횟수 n ( 3 ) 54 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 를 기 재단 , 수탁 기관 에 위탁 한 진료 ( 검사 ) 료 산정 시 에 는 총 실시 횟수 ( 1 일 진료 ( 검사 ) 실시 횟수 × 총 실시 일수 ) 를 기재 1 회 투 약량 n ( 5 . 4 ) 571 회 투 약량 ( 소수 다섯째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수 넷째 자리 까지 기재 ) 을 기재 ( 의약품 인 경우 만 해당 ) 금액 n ( 10 ) 66 단가 × 1 회 투 약량 × 1 일 투 여량 ( 투여 ( 실시 ) 횟수 ) × 총 투 여 일 수 ( 실시 횟수 ) 를 계산 한 후 원미 만 은 4 사 5 입 하 여 기재 공란 n ( 10 ) 76 공란 n ( 10 ) 86 변경 일 an ( 8 ) 96 다음 의 ( 당월 진료 개시 일 이후 에 신설 되 거나 단가 가 변경 된 ) 경우 , 변경 ( 또는 신설 ) 된 단가 의 최초 투여 ( 실시 ) 일자 를 기재 ▪ 당월 진료 개시 일 이후 에 단가 가 변경 된 경우 - 수가 등 의 고시가 가 변경 고시 된 경우 - 실구 입가 인정 품목 ( 치료 재료 , 조제 ･ 제 제약 등 ) 을 진료 개시 일 이후 에 구입 ( 조제 ) 하 여 사용 한 경우 - 보건복지부 에서 실구 입가 인정 품목 중 가격 을 기준 단가 범위 내 실구 입가 로 인정 하 도록 별도 고시 한 품목 의 기준 단가 기준 이 변경 된 경우 - 비용 산정 통보 서상 해당 진료 에 소요 되 는 실제 비용 이 변경 된 경우 ▪ 당월 진료 개시 일 이후 에 코드 가 신설 된 경우 - 수 가 항목 이 신설 되 거나 의약품 이 신규 등재 된 경우 , 의약품 을 최초 구입 사용 한 경우 등 ▪ 유형 : CCYYMMDD 치식 구분 치과 의 경우 검사 , 마취 , 처치 및 수술 의 해당 치식 번호 를 ( 치식 구분 기재 요령 ) 과 같이 기재 우상 an ( 8 ) 104 우측 윗부분 의 치아 좌상 an ( 8 ) 112 좌측 윗부분 의 치아 우하 an ( 8 ) 120 우측 아랫부분 의 치아 좌하 an ( 8 ) 128 좌측 아랫부분 의 치아 4 ) 명세서 처방 내 역항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 청구 번호 an ( 10 ) 1 ( 진료 수 가 청구서 의 항목 설명 참조 ) 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 11 진료 수 가 명세서 의 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기 재단 , 100 , 000 번 째 부터 는 A 0000 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 1 . 50 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - 000502 . 100 , 500 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - A 0500 내역 구분 an ( 1 ) 16 ▪ D : 처방 내역 처방 내역 처방전 을 발급 한 경우 에 기재 처방전 발급 번호 an ( 13 ) 17 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 처방전 발급 일 과 처방전 발급 순서 에 따른 일련 번호 를 연이 어 기재 ▪ 유형 ： CCYYMMDD ＋( 일련 번호 ) CCYYMMDD ： 처방전 발급 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 ： 처방전 발급 년 ․ 월 ․ 일 에 발생 한 처방전 의 일련 번호 ( 5 자리 ) 처방 일 수 n ( 3 ) 30 해당 처방전 에 따라 조제 투약 하 도록 처방 한 일수 를 기재 줄 번호 n ( 4 ) 33 처방전 발급 번호 별 로 처방 약품 의 일련 번호 를 4 자리 숫자 로 연이 어 부여 기재 ▪ 유형 ( 3 번 째 줄 번호 인 경우 다음 과 같이 기재 ) - 0003 코드 구분 an ( 1 ) 37 처방 약품 의 코드 를 구분 하 는 구분 자 로서 , 코드 를 기재 할 경우 는 반드시 해당 구분 자 를 기재 ▪ 코드 구분 3 : 약제 4 : 원료 약 5 : 약제 의 일 반명 코드 an ( 9 ) 38 처방 약품 의 약제 또는 일 반명 코드 , 원료 약 코드 를 기재 하 며 코드 에 대한 세부 내역 은 “ 진료 코드 ” 참조 1 회 투 약량 n ( 5 . 4 ) 471 회 투 약량 ( 소수 다섯째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수 넷째 자리 까지 기재 ) 을 기재 1 일 투여 횟수 n ( 2 ) 561 일 투여 횟수 를 기재 총 투약 일수 n ( 3 ) 58 총 투약 일수 를 기재 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 청구 번호 an ( 10 ) 1 ( 진료 수 가 청구서 의 항목 설명 참조 ) 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 11 진료 수 가 명세서 의 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기 재단 , 100 , 000 번 째 부터 는 A 0000 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 1 . 50 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - 000502 . 100 , 500 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - A 0500 내역 구분 an ( 1 ) 16 ▪ E : 특정 내역 기재 란 특정 내역 기재 란 원내 투약 일수 등 을 기재 발생 단위 구분 an ( 1 ) 17 특정 내역 발생 단위 별 로 해당 구분 자 를 기재 1 : 명세서 단위 2 : 줄 번호 단위 3 : 처방 내역 줄 번호 단위 4 : 처방 내역 단위 처방전 발급 번호 n ( 13 ) 18 처방 내역 줄 번호 단위 또는 처방 내역 단위 로 특정 내역 을 기재 할 경우 해당 처방전 발급 번호 를 기재 줄 번호 n ( 4 ) 31 진료 내역 또는 처방 내역 의 줄 번호 단위 로 특정 내역 을 기재 할 경우 에 해당 줄 번호 를 4 자리 숫자 로 기재 ( 단 , 명세서 단위 의 특정 내역 인 경우 에 는 기재 하 지 않 음 ) 특정 내역 구분 an ( 5 ) 35 당해 내역 의 구분 코드 를 특정 내 역구 분란 에 기재 하 고 그 에 해당 되 는 기술 사항 을 특정 내 역란 에 기재 하 되 , 세부 구분 코드 는 별표 5 . “ 특정 내역 구분 코드 ” 를 참조 특정 내역 an ( 700 ) 405 ) 명세서 특정 내역 기재 란 ( 2 ) 한방 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 청구 번호 an ( 10 ) 1 ( 진료 수 가 청구서 의 항목 설명 참조 ) 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 11 진료 수 가 명세서 의 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기 재단 , 100 , 000 번 째 부터 는 A 0000 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 1 . 50 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - 000502 . 100 , 500 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - A 0500 서식 번호 an ( 4 ) 16 ▪ 서식 번호 C 110 : 자동차 보험 한방 입원 진료 수 가 명세서 C 111 : 자동차 보험 한방 외래 진료 수 가 명세서 의료 기관 기호 an ( 8 ) 20 ( 진료 수 가 청구서 와 동일 ) 청구 구분 보완 청구 , 추가 청구 ( 진료 내역 일부 누락 분 추가 청구 ) , 입원 진료 수 가 분리 청구 시 구분 코드 를 기재 코드 an ( 1 ) 281 : 보완 청구 2 : 추가 청구 3 : 분리 청구 접수 번호 an ( 7 ) 29 보완 청구 , 추가 청구 , 입원 진료 수 가 분리 청구 의 경우 당초 청구 한 명세서 의 접수 번호 를 기재 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 36 보완 청구 , 추가 청구 , 입원 진료 수 가 분리 청구 의 경우 당초 청구 한 명세서 의 일련 번호 를 기재 사유 코드 an ( 2 ) 41 보완 청구 의 경우 당초 청구 한 명세서 의 심사 불능 사유 를 기재 최초 입 원개 시일 an ( 8 ) 43 입원 진료 수 가 분리 청구 의 경우 최초 입 원개 시일 을 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 사고 접수 번호 an ( 30 ) 51 자동차 사고 접수 시 보험 회사 등 에서 부여 한 일련 번호 를 기재 하 되 “ -” 기재 포함 지급 보증 번호 an ( 17 ) 81 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 한도 를 통지 받 은 관리 번호 를 기재 하 되 “ -” 기재 포함 환자 성명 an ( 20 ) 98 환자 의 성명 을 한글 로 기재 하 되 반드시 성과 이름 을 붙여서 기재 환자 주민 등록 번호 an ( 13 ) 118 환자 의 주민 등록 번호 를 기재 하 되 생년월일 다음 의 “ -” 는 기재 생략 진료 일수 n ( 3 ) 131 해당 진료 수 가 명세서 에서 진료 를 받 은 실 일수 를 기재 하 되 , 입원 또는 내원 일수 에 원내 투약 일수 를 산입 하 여 기재 . 이때 내원 또는 입원 일수 와 투약 일 수 가 중복 될 때 에 는 1 일 로 계산 함 입원 일수 , 총 내원 일 수 n ( 3 ) 134 입원 또는 내원 하 여 진료 를 받 은 실 일수 를 기재 진료 결과 an ( 1 ) 137 진료 수 가 명세서 상 최종 진료 일 의 환자 상태 를 구분 하 여 기재 ▪ 진료 결과 1 : 계속 2 : 이송 3 : 회송 4 : 사망 9 : 퇴원 또는 외래 치료 종결 진료비 총액 n ( 10 ) 138 기본 진료 료 , 약제 등 의료 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 않 는 진료 수 가 , 의료 기관 종별 가산 율 이 적용 되 는 진료 행위 료 와 가산 금액 을 합한 총 금액 을 10 원미 만 절사 하 여 기재 환자 납부 총액 n ( 10 ) 148 환자 납 부액 의 기본 진료 료 , 약제 등 의료 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 않 는 진료 수 가 , 의료 기관 종별 가산 율 이 포함 된 진료 행위 료 를 모두 합하 여 , 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 청구 액 n ( 10 ) 158 진료비 총액 에서 환자 납부 총액 을 제외 한 금액 을 기재 보험 회사 등 ( 코드 ) an ( 2 ) 168 보험 회사 등 ( 코드 ) 는 “ 별표 6 ” 에 의해 기재 1 ) 명세서 일반 내역 2 ) 명세서 상병 내 역항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 청구 번호 an ( 10 ) 1 ( 진료 수 가 청구서 의 항목 설명 참조 ) 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 11 진료 수 가 명세서 의 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기 재단 , 100 , 000 번 째 부터 는 A 0000 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 1 . 50 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - 000502 . 100 , 500 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - A 0500 상병 분류 구분 an ( 1 ) 16 - 각 상병 분류기 호별 주 ․ 부상병 , 배제 된 상병 을 구분 하 는 구분 자 로서 상병 분류기 호별 로 반드시 해당 구분 자 를 기재 - 구분 코드 ‘ 1 ’( 주상 병 ) 은 ‘ 상병 분류 기호 ’ 첫 번 째 자리 ( 제 1 단 ) 의 상병 에 만 기재 ▪ 구분 코드 1 : 주상 병 ( 진료 기간 중 치료 나 검사 등 에 대한 환자 의 요구 가 가장 컸 던 상병 ) 2 : 부상병 ( 진료 기간 중 주상 병 과 함께 있 었 거나 발생 된 상병 으로 환자 진료 에 영향 을 주 었 던 상병 ) 3 : 배제 된 상병 ( 최종 상병 이 확진 된 경우 이전 에 고려 하 였 지만 배제 된 상병 ) 상병 분류 기호 an ( 6 ) 17 - 통계청 고시 에 따라 「 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 」 의 분류 기호 를 주상 병 , 부상병 , 배제 된 상병 순 으로 기재 하 되 , 주상 병 은 반드시 첫 번 째 자리 ( 제 1 단 ) 에 만 기재 하 고 , 부상병 , 배제 된 상병 은 각각 2 개 이상 인 경우 중요 도 순 으로 각각 기재 - 영문자 는 반드시 대문자 로 기재 하 고 ‘‧’ 또는 *, † 등 특수 기호 는 기재 생략 진료 과목 an ( 2 ) 23 진료 를 받 은 진료 과목 ( 병원 급 이상 ) 또는 상병 명 에 해당 하 는 진료 과목 ( 의원 급 ) 을 기재 하 되 , 진료 과목 이 2 개 이상 에 해당 되 는 경우 상병 별 로 모두 기재 하 며 , 진료 과목 별 코드 는 “ 별표 3 ” 과 같이 한다 내원 일자 , 당월 진료 개시 일 an ( 8 ) 25 - 내원 일자 : 외래 진료 수 가 명세서 의 경우 진료 일자 를 기재 - 당월 진료 개시 일 : 입원 진료 수 가 명세서 의 경우 의료 기관 에 해당 상병 진료 를 위하 여 그 달 에 최초 입원 한 년 · 월 · 일 을 기재 . 단 , 입원 진료 수 가 분리 청구 시 해당 진료 수 가 명세서 의 최초 입원 일자 를 기재 ▪ 유형 ： CCYYMMDD 3 ) 명세서 진료 내 역항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 청구 번호 an ( 10 ) 1 ( 진료 수 가 청구서 의 항목 설명 참조 ) 명세서 일련 번호 an ( 10 . 2 ) 11 진료 수 가 명세서 의 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기 재단 , 100 , 000 번 째 부터 는 A 0000 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 1 . 50 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - 000502 . 100 , 500 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - A 0500 항 번호 an ( 2 ) 16 “ 진찰료 ” 항 부터 “ 환자 납 부액 ” 항 까지 6 개 항 에 부여 된 번호 기재 01 : 진찰료 02 : 입 원료 03 : 투 약료 04 : 시술 및 처 치료 05 : 검사료 11 : 환자 납 부액 목 번호 an ( 2 ) 186 개 항 의 소분 류 단위 로 부여 된 번호 기재 ▪ 목 번호 분류 예시 - 진찰료 01 : 초진 02 : 재진 99 : 기타 - 입 원료 01 : 일반 02 : 내 과질 환자 , 정신 질 환자 , 만 8 세 미만 의 소아 03 : 중환자실 04 : 기본 식대 11 : 가산 식대 14 : 상급 병실 료 99 : 기타 - 투 약료 01 : 내복약 02 : 조제 ․ 복 약지 도료 99 : 기타 - 시술 및 처 치료 01 : 침술 02 : 구술 03 : 부항 술 04 : 처 치료 05 : 기타 - 검사료 01 : 검사료 - 환자 납 부액 01 : 진료 행위 02 : 의약품 03 : 치료 재료 줄 번호 n ( 4 ) 20 진료 코드 에 일련 번호 를 4 자리 숫자 로 부여 하 되 항 , 목 순 으로 연이 어 부여 기재 ▪ 유형 ( 3 번 째 줄 번호 인 경우 다음 과 같이 기재 ) - 0003 코드 구분 an ( 1 ) 24 코드 를 구분 하 는 구분 자 로서 , 코드 를 기재 할 경우 는 반드시 해당 구분 자 를 기재 ▪ 코드 구분 A : 수 가 B : 준 용수 가 , 신 의료 기술 등 급여 결정신 청건 ( 행위 및 치 료 재료 포함 ) C : 약제 H : 치료 재료 코드 an ( 9 ) 25 진료 수 가 , 약제 , 치료 재료 코드 를 기재 하 며 , 코드 에 대한 세부 내역 은 “ 진료 코드 ” 참조 단가 n ( 10 . 2 ) 34 「 상대 가 치점 수표 」 상 의 점수 에 점수 당 단가 를 곱하 여 10 원 미만 은 4 사 5 입 한 금액 을 기 재단 , 다음 의 경우 는 원 미만 은 4 사 5 입 하 여 기재 하 되 , 단가 ( 비용 ) 가 1 원 미만 인 경우 1 원 으로 기재 - 건강 보험 기준 에서 의 급여 약제 , 치료 재료 , 원료 약 등 의 경우 는 「 약제 및 치료 재료 의 비용 에 대한 결정 기준 」 에 따른 단가 - 비 급여 치료 재료 및 비 급여 약제 는 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 통보 서상 의 단가 - 신 의료 기술 등 의 급여 결정신 청건 , 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 별표 2 의 항목 중 비용 이 정해 지 지 않 은 진료 항목 은 비용 산정 통보 서상 비용 또는 단가 1 일 투 여량 , 투여 ( 실시 ) 횟수 n ( 5 . 2 ) 461 일 투 여량 ( 소수 셋째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수 둘째 자리 까지 기재 ) 또는 투여 ( 실시 ) 횟수 를 기재 개방 병원 진료 및 시설 등 의 공동 이용 진료 시 에 는 실시 ( 수탁 ) 한 기관 의 종별 가산 율 을 적용 하 여 기재 총 투 여 일 수 , 실시 횟수 n ( 3 ) 53 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 를 기재 금액 n ( 10 ) 56 단가 × 1 일 투 여량 × 총 투 여 일 수 ( 실시 횟수 ) 를 계산 한 후 원미 만 은 4 사 5 입 하 여 기재 . 기준 처방 에 대하 여 감미 한 경우 는 해당 단미 제 에 ‘-’ 금액 으로 기재 가 감 등 구분 an ( 10 ) 66 기준 처방 에 단미 제 를 가 ․ 감하 는 경우 나 임의 처방 의 경우 처방 및 단미 제 코드 에 다음 의 유형 으로 해당 코드 기재 ▪ 유형 - 기준 처방 : B ######### - 가미 제 : A ######### - 감미제 : S ######### - 임의 처방 및 임의 처방 에 사용 한 단미 제 : H ######### ( ######### 은 한약 제 제 코드 와 동일 한 9 자리 ) 변경 일 an ( 8 ) 76 다음 의 ( 당월 진료 개시 일 이후 에 신설 되 거나 단가 가 변경 된 ) 경우 변경 ( 신설 ) 된 단가 의 최초 투여 ( 실시 ) 일자 를 기재 ▪ 당월 진료 개시 일 이후 에 단가 가 변경 된 경우 - 수가 등 의 고시가 가 변경 고시 된 경우 - 실구 입가 인정 품목 ( 치료 재료 등 ) 을 진료 개시 일 이후 에 구입 ( 조제 ) 하 여 사용 한 경우 - 보건복지부 에서 실구 입가 인정 품목 중 가격 을 기준 단가 범위 내 실구 입가 로 인정 하 도록 별도 고시 한 품목 의 기준 단가 기준 이 변경 된 경우 - 비용 산정 통보 서상 해당 진료 에 소요 되 는 실제 비용 이 변경 된 경우 ▪ 당월 진료 개시 일 이후 에 신설 된 경우 - 수 가 항목 이 신설 되 거나 의약품 이 신규 등재 된 경우 등 ▪ 유형 : CCYYMMDD 4 ) 명세서 특정 내역 기재 란항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 청구 번호 an ( 10 ) 1 ( 진료 수 가 청구서 의 항목 설명 참조 ) 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 11 진료 수 가 명세서 의 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기 재단 , 100 , 000 번 째 부터 는 A 0000 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 1 . 50 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - 000502 . 100 , 500 번 째 명세서 인 경우 다음 과 같이 기재 - A 0500 특정 내역 기재 란 원내 투약 일수 등 을 기재 발생 단위 구분 an ( 1 ) 16 특정 내역 발생 단위 별 로 해당 구분 자 를 기재 1 : 명세서 단위 2 : 줄 번호 단위 줄 번호 n ( 4 ) 17 진료 내역 의 줄 번호 단위 로 특정 내역 을 기재 할 경우 에 해당 줄 번호 를 4 자리 숫자 로 기 재단 , 명세서 단위 의 특정 내역 인 경우 에 는 기재 하 지 않 음 특정 내역 구분 an ( 5 ) 21 해당 내역 의 구분 코드 를 특정 내역 구분 란 에 기재 하 고 그 에 해당 되 는 기술 사항 을 특정 내 역란 에 기재 하 되 , 세부 구분 코드 는 “ 별표 5 . 특정 내역 구분 코드 ” 를 참조 특정 내역 an ( 700 ) 26 3 . 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 통보 서항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 번호 an ( 12 ) 1 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 을 심사 평가 원 에 통보 시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 통보 년 ․ 월 ․ 일 과 통 보일 에 구입 내역 통 보서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 CCYYMMDD ∶ 통보 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 ∶ 통 보서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 서식 번호 an ( 4 ) 13 ▪ 서식 번호 C 060 ∶ 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 통 보 서 의료 기관 기호 an ( 8 ) 17 ( 진료 수 가 청구서 와 동일 ) 담당자 an ( 20 ) 25 의료 기관 의 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 통 보 서 담당자 의 성명 을 한글 로 기재 총 건수 n ( 4 ) 45 치료 재료 , 비 급여 약제 통보 품목 의 총 건수 ( 줄 번 호수 ) 를 기재 참조 란 an ( 1750 ) 49 추가 기술 사항 기재 ( 1 ) 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 통 보 서 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 번호 an ( 12 ) 1 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 을 심사 평가 원 에 통보 시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 통보 년 ․ 월 ․ 일 과 통 보일 에 발생 한 구입 내역 통 보서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 CCYYMMDD ∶ 통보 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 ∶ 통 보서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 통 보 서 구분 an ( 1 ) 13 통보 하 는 품목 의 구분 기재 ▪ 통 보 서 구분 A : 치료 재료 C : 비 급여 약제 줄 번호 n ( 3 ) 14 통보 품목 별 일련 번호 를 3 자리 숫자 로 기재 하 되 001 부터 연이 어 기재 코드 an ( 9 ) 17 치료 재료 , 비 급여 약제 통보 품목 에 대한 코드 기재 품명 / 제 조회 사명 / 수입 업소 명 an ( 140 ) 26 치료 재료 , 비 급여 약제 의 품명 과 제조 회사 또는 수입 업소 명 을 함께 기재 규격 an ( 140 ) 166 치료 재료 목록 , 비 급여 약제 품목 리스트 상 규격 을 숫자 및 문자 로 기재 단위 an ( 70 ) 306 비급 여 약제 품목 리스트 상 단위 를 문자 로 기재 구입 기관사 업장 등록 번호 an ( 17 ) 376 치료 재료 구입 처 의 사업장 등록 번호 를 기재 구입 기관 상호 명 an ( 35 ) 393 치료 재료 , 비 급여 약제 구입 처 의 상호 명 을 기재 선 납품 / 2 년 경과 계속 사용 구분 an ( 1 ) 428 응급 또는 기타 사유 로 세금 계산서 없이 거래 명세서 로 물품 구 입시 는 선 납품 에 대한 코드 를 기재 하 며 , 치료 재료 를 구입 일 로부터 추가 구입 없이 2 년 경 과 계속 사용 시 는 2 년 경 과 계속 사용 을 구분 기재 하 여 만료 1 개월 전 에 통보 ▪ 선 납품 / 2 년 경 과 계속 사용 구분 B : 선 납품 2 : 2 년 경 과 계속 사용 구입 일자 an ( 8 ) 429 치료 재료 , 비 급여 약제 의 구입 년 ․ 월 ․ 일 을 아래 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 구 입량 n ( 7 ) 437 치료 재료 , 비 급여 약제 의 구 입량 을 기재 . 이 경우 SET ( PACKAGE , BOX ) 품목 은 반드시 개별 단가 산출 이 가능 하 도록 SET 내 의 수량 기재 구입가 n ( 10 ) 444 치료 재료 , 비 급여 약제 의 구입 총량 에 대한 구입가 기재 ( 부가가치세 포함 ) 개당 단가 n ( 10 ) 454 치료 재료 , 비 급여 약제 의 규격 , 단위 당 개별 단가 ( 구입가 / 구 입량 ) 기재 ( 2 ) 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 통 보 서 2 4 . 의료 기관 자체 조제 ․ 제 제약 내역 통보 서항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 번호 an ( 12 ) 1 의료 기관 의 자체 조제 ‧ 제 제약 내역 을 심사 평가 원 에 통보 시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 통보 년 ․ 월 ․ 일 과 통 보일 에 발생 한 조제 ‧ 제 제약 내역 통 보서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 CCYYMMDD ∶ 통보 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 ∶ 통 보서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 서식 번호 an ( 4 ) 13 ▪ 서식 번호 C 070 ∶ 의료 기관 자체 조제 ‧ 제 제약 내역 통 보 서 의료 기관 기호 an ( 8 ) 17 ( 진료 수 가 청구서 와 동일 ) 담당자 an ( 20 ) 25 의료 기관 의 조제 ‧ 제 제약 통 보 서 담당자 의 성명 을 한글 로 기재 총 건수 n ( 4 ) 45 조제 ‧ 제 제약 통보 품목 의 총 건수 ( 줄 번 호수 ) 를 기재 참조 란 an ( 1750 ) 49 추가 기술 사항 기재 ( 1 ) 의료 기관 자체 조제 ․ 제 제약 내역 통 보 서 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 번호 an ( 12 ) 1 의료 기관 의 자체 조제 ‧ 제 제약 내역 을 심사 평가 원 에 통보 시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 통보 년 ․ 월 ․ 일 과 통 보일 에 발생 한 조제 ‧ 제 제약 내역 통 보서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 CCYYMMDD ∶ 통보 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 ∶ 통 보서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 줄 번호 n ( 3 ) 13 통보 품목 별 로 일련 번호 를 3 자리 숫자 로 연이 어 기재 조제 / 제 제 구분 an ( 1 ) 16 조제 ‧ 제 제약 의 조제 ‧ 제 제 구분 을 코드 로 기재 ▪ 조제 / 제 제 구분 1 : 조제 2 : 제 제투 여형태 an ( 1 ) 17 조제 ‧ 제 제약 의 투약 형태 를 코드 로 기재 ▪ 투여 형태 1 : 내복약 2 : 주사약 3 : 외용약 주요 효능 군 an ( 50 ) 18 조제 ‧ 제 제약 의 주요 효능 군 약효 분류 번호 를 기재 코드 an ( 8 ) 68 조제 ‧ 제 제약 코드 를 기재 . 단 , 의료 기관 자체 조제 ‧ 제 제약 에 대한 신규 코드 를 의뢰 하 는 경우 에 는 기재 생략 품명 an ( 140 ) 76 조제 ‧ 제 제약 품명 의 명칭 을 기재 시 ․ 도 ․ 군 ․ 구청 신고 일 an ( 8 ) 216 제 제약 의 경우 시 ‧ 도 ‧ 군 ‧ 구청 신고 증상 의 일자 를 아래 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 청구 가 n ( 10 ) 224 조제 ‧ 제 제약 의 청구 가 기재 ( 사용 약품 의 분량 당 가격 을 모두 합한 금액 을 전체 분량 으로 나누 어 규격 단위 당 가격 을 원미 만 4 사 5 입 하 여 기재 ) 규격 an ( 140 ) 234 조제 ‧ 제 제약 의 규격 을 숫자 로 기재 단위 an ( 70 ) 374 조제 ‧ 제 제약 의 단위 를 문자 로 기재 가격 적 용일 an ( 8 ) 444 조제 ‧ 제 제약 의 청구 가 적용 일자 를 아래 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 조제 ‧ 제 제약 효능 및 효과 an ( 350 ) 452 조제 ‧ 제 제약 의 효능 및 효과 를 평문 ( Free Text ) 으로 기재 조제 ‧ 제 제약 용법 및 용량 an ( 350 ) 802 조제 ‧ 제 제약 의 용법 및 용량 을 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 2 ) 의료 기관 자체 조제 ․ 제 제약 내역 통 보 서 2 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 번호 an ( 12 ) 1 의료 기관 의 자체 조제 ‧ 제 제약 내역 을 심사 평가 원 에 통보 시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 통보 년 ․ 월 ․ 일 과 통 보일 에 발생 한 조제 ‧ 제 제 약 내역 통 보서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 CCYYMMDD ∶ 통보 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 ∶ 통 보서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 줄 번호 n ( 3 ) 13 통보 품목 별 로 일련 번호 를 3 자리 숫자 로 연이 어 기재 구입 기관사 업장 등록 번호 an ( 17 ) 16 조제 ‧ 제 제시 사용 한 의약품 의 수입 업소 또는 제조 회사 의 사업장 등록 번호 를 기재 구입 기관 상호 명 an ( 35 ) 33 조제 ‧ 제 제시 사용 한 의약품 의 수입 업소 또는 제조 회사 의 상호 명 을 기재 사용 약품 코드 구분 an ( 3 ) 68 조제 ‧ 제 제 시 사용 한 약품 의 코드 구분 을 기재 ▪ 코드 구분 3 : 약제 ( 코드 구분 4 제외 ) 4 : 원료 약 , 의료 기관 자체 조제 ‧ 제 제약 사용 약품 코드 an ( 9 ) 71 사용 약품 의 코드 를 기재 사용 약품명 an ( 140 ) 80 사용 약품명 을 기재 사용 약품 규격 an ( 140 ) 220 사용 약품 의 규격 을 숫자 로 기재 사용 약품 단위 an ( 70 ) 360 사용 약품 의 단위 를 문자 로 기재 사용 약품 구입 일자 an ( 8 ) 430 사용 약품 의 구입 일자 를 기재 . 단 , 사용 약품 이 건강 보험 기준 에서 급여 약제 일 경우 는 조제 ‧ 제 제 당시 가중 평균 가 적용 일자 를 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 사용 약품 단위 당 가격 n ( 8 . 2 ) 438 사용 약품 의 규격 / 단위 당 가격 ( 건강 보험 기준 에서 급여 약제 는 분기 별 가중 평균 가격 , 비 급여 약제 는 실제 구입 가격 ) 을 기재 . 단 , 사용 약품 이 원료 약일 경우 는 단위 당 가격 ( 원료 약 구입가 / 원료 약 구 입량 ) 이 소수 인 경우 소수 셋째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수 둘째 자리 까지 기재 사용 약품 분량 n ( 7 . 2 ) 448 사용 약품 의 사용 분량 을 “ 분량 ” 과 “ 분량 당 단위 ” 로 구분 하 여 기재 하 되 분량 은 숫자 로 분량 당 단위 는 문자 로 기재 사용 약품 분량 당 단위 an ( 3 ) 457 사용 약품 분량 당 가격 n ( 7 . 2 ) 460 사용 약품 의 “ 단위 당 가격 ” 에 “ 분량 ” 을 곱하 여 기재 ( 3 ) 의료 기관 자체 조제 ․ 제 제약 내역 통 보 서 3 5 . 보완 자료 제출 내역 서항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 번호 an ( 12 ) 1 보완 자료 를 심사 평가 원 에 제 출시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 제출 년 ․ 월 ․ 일 과 제출 일 에 발생 한 제출 내 역서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD + 일련 번호 CCYYMMDD : 제출 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 : 보완 자료 제출 내 역서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 서식 번호 an ( 4 ) 13 ▪ 서식 번호 C 061 : 보완 자료 제출 내역 서 의료 기관 기호 an ( 8 ) 17 ( 진료 수 가 청구서 와 동일 ) 담당자 an ( 20 ) 25 의료 기관 의 구입 통보 보완 자료 담당자 의 성명 을 한글 로 기재 총 건수 n ( 4 ) 45 보완 자료 제출 총 건수 를 기재 화상 자료 총 매수 n ( 4 ) 49 첨부 된 화상 자료 총 매수 를 기재 참조 란 an ( 1750 ) 53 추가 기술 사항 기재 ( 1 ) 보완 자료 제출 내역 서 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 번호 an ( 12 ) 1 보완 자료 를 심사 평가 원 에 제 출시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 제출 년 ․ 월 ․ 일 과 제출 일 에 발생 한 제출 내 역서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD + 일련 번호 CCYYMMDD : 제출 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 : 보완 자료 제출 내 역서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 보완 자료 요청 내 역서 통보 번호 an ( 12 ) 13 “ 보완 자료 요청 내 역서 ” 에 기재 된 통보 번호 를 기재 ▪ 통보 번호 : CCYYMMDD + 일련 번호 통 보 서 구분 an ( 1 ) 25 “ 보완 자료 요청 내 역서 ” 에 기재 된 통 보 서 구분 코드 를 기재 A : 치료 재료 C : 조제 ․ 제 제약 D : 비 급여 약제 E : 비 급여 행위 등통 보 서 신청 번호 an ( 12 ) 26 “ 보완 자료 요청 내 역서 ” 에 기재 된 통 보 서 신청 번호 를 기재 ▪ 신청 번호 : CCYYMMDD + 일련 번호 줄 번호 n ( 3 ) 38 “ 보완 자료 요청 내 역서 ” 에 기재 된 줄 번호 를 기재 통보 품목 코드 an ( 9 ) 41 “ 보완 자료 요청 내 역서 ” 에 기재 된 구입 통보 품목 코드 를 기재 통보 품목 an ( 140 ) 50 “ 보완 자료 요청 내 역서 ” 에 기재 된 구입 통보 품목 명칭 을 기재 화상 자료 매수 n ( 4 ) 190 줄 번호 별 화상 자료 매수 를 기재 보완 자료 내역 an ( 35 ) 194 보완 자료 구분 이 “ 기타 ” 에 해당 되 는 경우 그 내역 을 평문 으로 기재 ( 2 ) 보완 자료 제출 내역 서 2 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 번호 an ( 12 ) 1 보완 자료 를 심사 평가 원 에 제 출시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 제출 년 ․ 월 ․ 일 과 제출 일 에 발생 한 제출 내 역서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD + 일련 번호 CCYYMMDD : 제출 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 : 보완 자료 제출 내 역서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 보완 자료 요청 내 역서 통보 번호 an ( 12 ) 13 “ 보완 자료 요청 내 역서 ” 에 기재 된 통보 번호 를 기재 ▪ 통보 번호 : CCYYMMDD + 일련 번호 통 보 서 구분 an ( 1 ) 25 “ 보완 자료 요청 내 역서 ” 에 기재 된 통 보 서 구분 코드 를 기재 A : 치료 재료 C : 조제 ․ 제 제약 D : 비 급여 약제 E : 비 급여 행위 등통 보 서 신청 번호 an ( 12 ) 26 “ 보완 자료 요청 내 역서 ” 에 기재 된 통 보 서 신청 번호 를 기재 ▪ 신청 번호 : CCYYMMDD + 일련 번호 줄 번호 n ( 3 ) 38 “ 보완 자료 요청 내 역서 ” 에 기재 된 줄 번호 를 기재 보완 자료 구분 an ( 3 ) 41 보완 자료 의 구분 코드 를 기재 하 며 , 보완 자료 를 영상 자료 ( IMAGE DATA ) 로 첨부 하 는 경우 에 는 해당 자료 의 파 일 명 을 기재 ▪ 보완 자료 구분 7 B 1 : 세금 계산서 7 B 2 : 거래 명세 표 7 B 3 : 수입 면장 7 B 4 : 비용 산정 근거 자료 7 BE : 기타 보완 자료 파 일 명 an ( 70 ) 44 보완 자료 를 영상 자료 ( IMAGE DATA ) 로 첨부 하 는 경우 에 는 보완 자료 구분 에서 선택 한 자료 의 파 일 명 을 기재 ( 3 ) 보완 자료 제출 내역 서 3 6 . 검체 검사 공급 내역 통 보서 ( 1 ) 검체 검사 공급 내역 통 보 서 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 서식 버전 an ( 3 ) 1 ‘ 010 ’ 통보 번호 an ( 12 ) 4 공급 내역 통보 시 수탁 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 통보 년 ․ 월 ․ 일 과 통 보일 에 발생 한 통 보서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 ( 4 자리 ) CCYYMMDD : 년 ․ 월 ․ 일 일련 번호 ∶ 통 보서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 서식 번호 an ( 4 ) 16 ▪ 서식 번호 C 200 ∶ 검체 검사 공급 내역 통 보 서 수탁 기관 기호 an ( 8 ) 20 수탁 기관 의 검사 기관 기호 를 기재 위탁 기관 기호 an ( 8 ) 28 검체 검사 를 위탁 한 의료 기관 기호 를 기재 통보 인 an ( 20 ) 36 수탁 기관 대표자 의 성명 을 한글 로 기재 작성자 an ( 20 ) 56 검체 검사 공급 내역 통 보서 의 작성자 성명 을 한글 로 기재 작성자 생년월일 an ( 13 ) 76 검체 검사 공급 내역 통 보 서 작성자 의 생년월일 을 기재 총 건수 n ( 5 ) 89 검체 검사 공급 내역 통보 건수 합계 를 기재 참조 란 an ( 1750 ) 94 추가 기술 사항 기재 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 통보 번호 an ( 12 ) 1 공급 내역 통보 시 수탁 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 통보 년 ․ 월 ․ 일 과 통 보일 에 발생 한 통 보서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 ( 4 자리 ) CCYYMMDD : 년 ․ 월 ․ 일 일련 번호 ∶ 통 보서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 통 보 서 일련 번호 an ( 5 ) 13 검체 검사 공급 내역 통 보서 의 환자 별 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 ( 50 번 째 환자 인 경우 다음 과 같이 기재 ) - 00050 환자 성명 an ( 20 ) 18 환자 의 성명 을 한글 로 기재 하 되 반드시 성과 이름 을 붙여서 기재 환자 주민 등록 번호 an ( 13 ) 38 환자 의 주민 등록 번호 를 기재 하 되 생년월일 다음 의 “ -” 는 기재 생략 상병 분류 기호 an ( 6 ) 51 검사 의뢰서 상 의 주소 또는 임상진 단명 을 기재 하 되 통계청 고시 에 따라 ｢ 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 ｣ 의 분류 기호 를 주된 상병 순 으로 기재 하 며 영문자 는 반드시 대문자 로 기재 하 고 ‘‧’ 또는 *, † 등 특수 기호 는 기재 생략 진료 과목 an ( 2 ) 57 검사 의뢰서 상 의 진료 과목 을 기재 하 되 진료 과목 이 2 개 이상 에 해당 되 는 경우 상병 별 로 모두 기재 ( 2 ) 검체 검사 공급 내역 통 보 서 2 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 통보 번호 an ( 12 ) 1 공급 내역 통보 시 수탁 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 통보 년 ․ 월 ․ 일 과 통 보일 에 발생 한 통 보서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 ( 4 자리 ) CCYYMMDD : 년 ․ 월 ․ 일 일련 번호 ∶ 통 보서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 통 보 서 일련 번호 an ( 5 ) 13 검체 검사 공급 내역 통 보서 의 환자 별 일련 번호 로 아래 예시 와 같이 5 자리 숫자 로 순차 적 으로 기재 하 되 반드시 00001 부터 연이 어 기재 ▪ 유형 ( 50 번 째 환자 인 경우 다음 과 같이 기재 ) - 00050 환자 성명 an ( 20 ) 18 환자 의 성명 을 한글 로 기재 하 되 반드시 성과 이름 을 붙여서 기재 환자 주민 등록 번호 an ( 13 ) 38 환자 의 주민 등록 번호 를 기재 하 되 생년월일 다음 의 “ -” 는 기재 생략 줄 번호 n ( 3 ) 51 한 일련 번호 내 에서 검사 코드 기재 순서 에 따라 연이 어 부여 기재 코드 구분 an ( 1 ) 54 코드 를 구분 하 는 구분 자 로서 , 코드 를 기재 할 경우 는 반드시 해당 구분 자 를 기재 ▪ 코드 구분 1 : 수 가 2 : 준 용수 가 , 신 의료 기술 등 급여 결정 신청 건 ( 행위 및 치료 재료 포함 ) 8 : 치료 재료 코드 an ( 9 ) 55 진료 수 가 , 치료 재료 코드 를 기재 하 며 , 코드 에 대한 세부 내역 은 “ 진료 코드 ” 참조 준 용명 an ( 140 ) 64 - 「 상대 가 치점 수표 」 에 분류 되 지 않 은 항목 을 「 상대 가 치점 수표 」 상 의 비슷 한 검사 로 준용 하 여 ‘ JJJJJJ ' 코드 로 청구 하 는 경우 “ 준 용명 ” 란 에 실제 검사 명과 검사료 산출 식 을 평문 ( Free Text ) 으로 기재 - 다만 , 신 의료 기술 등 급여 결정 신청 후 건강 보험 급여 또는 비 급여 로 결정 ･ 고시 되 기 전 인 검사 로서 ‘ SSSSSS ’ 코드 로 청구 하 는 경우 “ 준 용명 ” 란 에 신 의료 기술 등 급여 결정 신청 일 과 명칭 을 CCYYMMDD / 평문 ( Free Text ) 로 기재 검체 an ( 70 ) 204 검사 를 위해 채취 한 가검물 종류 를 기재 검사 의뢰 일 an ( 8 ) 274 위 탁 기관 에서 검체 검사 를 의뢰 한 검사 의뢰서 상 의 날짜 를 아래 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 결과 통 보일 an ( 8 ) 282 수탁 기관 이 위탁 기관 에 검사 결과 를 통보 한 검사 결과 지상 의 날짜 를 아래 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 1 일 실시 횟수 n ( 5 . 4 ) 2901 일 실시 횟수 를 기재 총 실시 횟수 n ( 3 ) 299 총 실시 일수 를 기재 비고 an ( 350 ) 302 줄 번호 별 추가 기술 사항 이 있 는 경우 내역 을 평문 으로 기재 ( 3 ) 검체 검사 공급 내역 통 보 서 3 7 . PACS 등 영상 자료 제출 내 역서 ( 1 ) PACS 등 영상 자료 제출 내역 서 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 서식 버전 an ( 3 ) 1 ‘ 010 ’ 제출 번호 an ( 12 ) 4 영상 자료 를 심사 평가 원 에 제 출시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 제출 년 ․ 월 ․ 일 과 제출 일 에 발생 한 제출 내 역서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 ( 4 자리 ) 서식 번호 an ( 4 ) 16 ▪ 서식 번호 C 090 ∶ PACS 등 영상 자료 제출 내역 서 자료 구분 an ( 2 ) 20 ▪ 자료 구분 01 : 영상 자료 02 : 이 의 제기 영상 자료 의료 기관 기호 an ( 8 ) 22 ( 진료 수 가 청구서 와 동일 ) 담당자 an ( 20 ) 30 의료 기관 의 PACS 등 영상 자료 제출 내역 서 담당자 의 성명 을 한글 로 기재 총 건수 n ( 4 ) 50 제출 한 파일 ( PACS 등 영상 자료 제출 내역 서 2 ) 총 건수 를 기재 ( 2 ) PACS 등 영상 자료 제출 내역 서 2 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 제출 번호 an ( 12 ) 1 영상 자료 를 심사 평가 원 에 제 출시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 제출 년 ․ 월 ․ 일 과 제출 일 에 발생 한 제출 내 역서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 ( 4 자리 ) 제출 일련 번호 n ( 4 ) 13 영상 자료 제출 내 역서 의 개수 를 일련 번호 4 자리 숫자 로 기재 접수 번호 an ( 7 ) 17 영상 자료 제 출시 당초 청구 한 명세서 의 접수 번호 를 기재 청구 번호 an ( 10 ) 24 영상 자료 제 출시 당초 청구 한 청구서 의 청구 번호 를 기재 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 34 영상 자료 제 출시 당초 청구 한 명세서 의 일련 번호 를 기재 환자 성명 an ( 20 ) 39 영상 자료 제 출시 당초 청구 한 명세서 의 환자 성명 을 기재 환자 주민 등록 번호 an ( 13 ) 59 영상 자료 제 출시 당초 청구 한 명세서 의 환자 주민 등록 번호 를 기재 당월 진료 개시 일 an ( 8 ) 72 영상 자료 제 출시 당초 청구 한 명세서 의 당월 진료 개시 일 을 기재 보험 자종 별 구분 an ( 1 ) 80 영상 자료 제 출시 당초 청구 한 명세서 의 보험 자종 별 구분 기재 진료 분야 구분 an ( 2 ) 81 영상 자료 제 출시 당초 청구 한 명세서 의 진료 분야 구분 기재 심사 구분 an ( 1 ) 831 : 1 차 심사 2 : 2 차 심사 3 : 3 차 심사 … 참조 란 an ( 2000 ) 84 판독 결과 등 추가 기술 사항 기재 ( 3 ) PACS 등 영상 자료 제출 내역 서 3 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 제출 번호 an ( 12 ) 1 영상 자료 를 심사 평가 원 에 제 출시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 제출 년 ․ 월 ․ 일 과 제출 일 에 발생 한 제출 내 역서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 ( 4 자리 ) 제출 일련 번호 n ( 4 ) 13 영상 자료 제출 내 역서 의 개수 를 일련 번호 4 자리 숫자 로 기재 파 일 명 an ( 100 ) 17 심사 평가 원 에 제 출시 의료 기관 에서 부여 하 는 화 일명 으로서 제출 년 ․ 월 ․ 일 과 제출 일 에 발생 한 제출 내 역서 의 개수 와 파일 일련 번호 를 기재 ▪ 유형 : 의료 기관 기호 ＋ CCYYMMDD ＋ 제출 일련 번호 ＋ 파일 일련 번호 ＋ ‘.’ ＋ 확장자 8 . 비용 산정 통보 서항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 서식 버전 an ( 3 ) 1 ‘ 010 ’ 신청 번호 an ( 12 ) 4 건강 보험 기준 에서 정한 비 급여 행위 , 신 의료 기술 등 의 급여 결정신 청건 , 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 별표 2 의 항목 중 비용 이 정해 지 지 않 은 진료 항목 에 대한 소요 비용 을 심사 평가 원 에 통보 시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 통보 년 ․ 월 ․ 일 과 통 보일 에 발생 한 내역 통 보서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 CCYYMMDD ∶ 통보 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 ∶ 통 보서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 서식 번호 an ( 4 ) 16 ▪ 서식 번호 C 100 ∶ 비용 산정 통 보 서 의료 기관 기호 an ( 8 ) 20 ( 진료 수 가 청구서 와 동일 ) 담당자 an ( 20 ) 28 의료 기관 의 비 급여 행위 등 비용 산정 통 보 서 담당자 의 성명 을 한글 로 기재 총 건수 n ( 4 ) 48 비급 여 행위 등 비용 산정 통보 품목 의 총 건수 ( 줄 번 호수 ) 를 기재 ( 1 ) 비용 산정 통보 서 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 번호 an ( 12 ) 1 건강 보험 기준 에서 정한 비 급여 행위 , 신 의료 기술 등 의 급여 결정신 청건 , 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 별표 2 의 항목 중 비용 이 정해 지 지 않 은 진료 항목 에 대한 소요 비용 을 심사 평가 원 에 통보 시 의료 기관 에서 부여 하 는 번호 로서 통보 년 ․ 월 ․ 일 과 통 보일 에 발생 한 내역 통 보서 의 개수 를 일련 번호 로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD ＋ 일련 번호 CCYYMMDD ∶ 통보 년 ․ 월 ․ 일 ( 8 자리 ) 일련 번호 ∶ 통 보서 의 일련 번호 ( 4 자리 ) 줄 번호 n ( 3 ) 13 항목 별 일련 번호 를 3 자리 숫자 로 기재 하 되 001 부터 연이 어 기재 코드 구분 an ( 1 ) 16 통보 하 는 분류 ( 신청 ) 명의 의 코드 구분 기재 ▪ 구분 코드 A : 수 가 B : 신 의료 기술 등 급여 결정신 청건 ( 행위 ) C : 신 의료 기술 등 급여 결정신 청건 ( 치료 재료 ) 진료 구분 an ( 1 ) 17 ▪ 진료 구분 1 : 의과 2 : 치과 9 : 한방 코드 an ( 8 ) 18 비급 여행 위 의 경우 「 상대 가 치점 수표 」 의 제 3 부 행위 비 급여 목록 에 따른 코드 를 기재 하 고 , 신 의료 기술 등 급여 결정신 청건 의 경우 ‘ SSSSSS ' 코드 를 기재 , 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 별표 2 의 항목 중 비용 이 정해 지 지 않 은 진료 항목 의 경우 별표 2 에 따른 코드 를 기재 분류 ( 신청 ) 명 an ( 140 ) 26 비급 여행 위 의 경우 「 상대 가 치점 수표 」 의 제 3 부 행위 비 급여 목록 에 따른 분류 명 을 기재 하 고 , 신 의료 기술 등 급여 결정신 청건 의 경우 급여 결정신 청명 을 기재 , 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 별표 2 의 항목 중 비용 이 정해 지 지 않 은 진료 항목 의 경우 별표 2 에 따른 분류 명 을 기재 비용 an ( 10 ) 166 비급 여 행위 , 신 의료 기술 등 및 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 별표 2 의 항목 중 비용 이 정해 지 지 않 은 진료 항목 에 소요 되 는 실제 비용 기재 적용 ( 신청 ) 일 an ( 8 ) 176 비급 여행 위 에 소요 되 는 비 용변 경일 , 신 의료 기술 등 급여 결정 신청 일 및 「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 별표 2 의 항목 중 비용 이 정해 지 지 않 은 진료 항목 에 소요 되 는 비용 ( 단가 ) 변경 일 을 아래 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 첨부 파일 an ( 1 ) 184 가격 의 산출 근거 및 내역 에 관한 자료 유무 기재 Y : 첨부 파일 있 음 N : 첨부 파일 없 음 참조 란 an ( 1750 ) 185 추가 기술 사항 기재 ( 2 ) 비용 산정 통보 서 2 9 . 환자 평가 표 파일 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 서식 버전 an ( 3 ) 1 ‘ 010 ’ A . 일반 적 사항 0 . 의료 기관 기호 n ( 8 ) 4 ( 진료 수 가 청구서 와 동일 ) 1 . 환자 성명 an ( 12 ) 12 환자 의 성명 을 한글 로 기재 하 되 , 반드시 성과 이름 을 붙여서 기재 2 . 주민 등록 번호 n ( 13 ) 24 환자 의 주민 등록 번호 를 기재 하 되 생년월일 다음 의 “ -” 는 기재 생략 3 . 입 원일 n ( 8 ) 37 금번 입원 의 최초 입원 일자 를 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 4 . 진료 개시 일 n ( 8 ) 45 해당 진료 수 가 명세서 의 당월 진료 개시 일 을 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 5 . 평가 구분 an ( 1 ) 53 다음 에 해당 하 는 번호 를 기재 1 : 입원 평가 2 : 계속 입원 중 인 환자 평가 3 : 이전 환자 평가 표 를 적용 하 는 경우 6 . 작성 일 n ( 8 ) 54 환자 평가 표 를 작성 한 년 ․ 월 ․ 일 을 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 7 . 입원 1 개월 전 에 주로 살 던 곳 an ( 1 ) 62 입원 1 개월 전 에 주로 살 던 곳 에 해당 하 는 번호 를 기재 ( ‘ 평가 구분 ’ 이 ‘ 1 ’ 인 경우 에 만 기재 ) 1 : 집 에 거주 ( 재 가 장기 요양 서비스 / 가정 간호 / 방문 간호 를 받 으면서 ) 2 : 집 에 거주 ( 재 가 장기 요양 서비스 / 가정 간호 / 방문 간호 를 받 지 않 으면서 ) 3 : 요양 시설 / 그룹 홈 4 : 급 성기 병원 5 : 요양 병원 6 : 정신 병원 / 정신 시설 7 : 기타 8 . 교육 수준 an ( 1 ) 63 교육 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 ( ‘ 평가 구분 ’ 이 ‘ 1 ’ 인 경우 에 만 기재 ) 1 : 무학 2 : 초 졸 ( 퇴 ) 3 : 중 졸 ( 퇴 ) 4 : 고졸 ( 퇴 ) 5 : 대졸 ( 퇴 ) 이상 6 : 확인 불가 9 . 혈압 - 수축 기 혈압 - 이완기 혈압 n ( 3 ) n ( 3 ) 6467 지난 1 주일 이내 에 측정 한 가장 최근 혈압 을 기재 하 되 수축 기 혈압 과 이완기 혈압 을 각각 기재 혈압 측정 이 불 가능 한 경우 999 / 999 로 기재 B . 의식 상태 1 . 혼수 상태 an ( 1 ) 70 혼수 상태 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 ※ 혼수 상태 가 ‘ 1 ’ 인 경우 ‘ D . 신체 기능 ’ 으로 넘어감 2 . 섬망 an ( 1 ) 71 섬망 에 대해 다음 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 섬망 의 증상 이 전혀 나타나 지 않 음 1 : 섬망 의 증상 이 있 으나 , 지난 7 일 이전 에 발생 함 2 : 섬망 의 증상 이 있 으나 자 난 7 일 이내 에 발생 하 였 거나 악화 되 고 있 음 C . 인지 기능 1 . 단기 기억력 an ( 1 ) 72 단기 기억력 에 대해 다음 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 정상 ( 세 낱말 모두 기억 함 ) 1 : 이상 있 음 ( 두 낱말 이하 기억 함 ) 2 : 확인 불가 2 . 인식 기술 an ( 1 ) 73 일상 생활사 에 관해 의사 결정 할 수 있 는 인식 기술 에 대해 다음 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 스스로 일관 성 있 고 합리 적 인 의사 결정 을 함 1 : 새로운 상황 에서 만 의사 결정 의 어려움 이 있 음 2 : 인식 기술 이 다소 손상 됨 3 : 인식 기술 이 심하 게 손상 됨 3 . 이해 시키 는 능력 an ( 1 ) 74 이해 시키 는 능력 에 대해 다음 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 이해 시킴 1 : 대부분 이해 시킴 2 : 가끔 이해 시킴 3 : 거의 / 전혀 이해 시키 지 못함 4 . 의사 표현 an ( 1 ) 75 말 로 의사 표현 을 할 수 있 는지 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 5 . 행동 증상 의 빈도 a . 망상 b . 환각 c . 초조 / 공격 성 d . 우울 / 낙담 e . 불안 f . 들뜬 기분 / 다행감 g . 무 감동 / 무 관심 h . 탈 억제 i . 과민 / 불 안정 j . 이상 운동 증상 또는 반복 적 행동 k . 수면 / 야간 행동 l . 식욕 / 식습관 의 변화 m . 케어 에 대한 저항 n . 배회 an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) 767778798081 82838485 8687 88 89 a ~ n . 각 행동 증상 의 빈도 에 대해 다음 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 없 음 1 : 가끔 ( 1 일 ) 2 : 자주 ( 2 일 이상 ) 3 : 매우 자주 ( 매일 ) 6 . K - MMSE ( MMSE - K ) a . 실시 여부 an ( 1 ) 90 평 가표 작성 일 로부터 지난 6 개월 이내 K - MMSE ( 또는 MMSE - K ) 검사 실시 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 b - 1 . 점수 b - 2 . 검사 일 n ( 2 ) n ( 8 ) 9193 ‘ a . 실시 여부 ’ 가 ‘ 1 ’ 인 경우 점수 와 검사 일 ( CCYYMMDD ) 을 각각 기재 D . 신체 기능 1 . 옷 벗 고 입 기 an ( 1 ) 101 옷 벗 고 입 기 에 대한 기능 자립 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 완전 자립 1 : 감독 필요 2 : 약간 의 도움 3 : 상당 한 도움 4 : 전적 인 도움 8 : 행위 발생 안함 2 . 세수 하 기 an ( 1 ) 102 세수 하 기 에 대한 기능 자립 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 완전 자립 1 : 감독 필요 2 : 약간 의 도움 3 : 상당 한 도움 4 : 전적 인 도움 8 : 행위 발생 안함 3 . 양치질 하 기 an ( 1 ) 103 양치질 하 기 에 대한 기능 자립 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 완전 자립 1 : 감독 필요 2 : 약간 의 도움 3 : 상당 한 도움 4 : 전적 인 도움 8 : 행위 발생 안함 4 . 목욕 하 기 an ( 1 ) 104 목욕 하 기 에 대한 기능 자립 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 완전 자립 1 : 감독 필요 2 : 약간 의 도움 3 : 상당 한 도움 4 : 전적 인 도움 8 : 행위 발생 안함 5 . 식사 하 기 an ( 1 ) 105 식사 하 기 에 대한 기능 자립 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 완전 자립 1 : 감독 필요 2 : 약간 의 도움 3 : 상당 한 도움 4 : 전적 인 도움 8 : 행위 발생 안함 6 . 체위 변경 하 기 an ( 1 ) 106 체위 변경 하 기 에 대한 기능 자립 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 완전 자립 1 : 감독 필요 2 : 약간 의 도움 3 : 상당 한 도움 4 : 전적 인 도움 8 : 행위 발생 안함 7 . 일어나 앉 기 an ( 1 ) 107 일 어 나 앉 기 에 대한 기능 자립 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 완전 자립 1 : 감독 필요 2 : 약간 의 도움 3 : 상당 한 도움 4 : 전적 인 도움 8 : 행위 발생 안함 8 . 옮겨 앉 기 an ( 1 ) 108 옮겨 앉 기 에 대한 기능 자립 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 완전 자립 1 : 감독 필요 2 : 약간 의 도움 3 : 상당 한 도움 4 : 전적 인 도움 8 : 행위 발생 안함 9 . 방 밖 으로 나오 기 an ( 1 ) 109 방 밖 으로 나오 기 에 대한 기능 자립 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 완전 자립 1 : 감독 필요 2 : 약간 의 도움 3 : 상당 한 도움 4 : 전적 인 도움 8 : 행위 발생 안함 10 . 화장실 사용 하 기 an ( 1 ) 110 화장실 사용 하 기 에 대한 기능 자립 정도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 완전 자립 1 : 감독 필요 2 : 약간 의 도움 3 : 상당 한 도움 4 : 전적 인 도움 8 : 행위 발생 안함 11 . 와상 상태 an ( 1 ) 111 와상 상태 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 12 . ADL 의 재활 가능 성 여부 사용 유보 된 문항 이 므로 모두 “ 0 : 아니 오 ” 로 기재 a . 향상 가능 an ( 1 ) 112 “ 0 : 아니 오 ” 로 기재 b . 수행 가능 an ( 1 ) 113 “ 0 : 아니 오 ” 로 기재 c . 달라짐 an ( 1 ) 114 “ 0 : 아니 오 ” 로 기재 E . 배설 기능 1 . 대변 조절 an ( 1 ) 115 대변 조절 상태 에 대해 다음 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 . 조절 할 수 있 음 1 . 가끔 실금 함 2 . 자주 실금 함 3 . 조절 못 함 2 . 소변 조절 an ( 1 ) 116 소변 조절 상태 에 대해 다음 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 . 조절 할 수 있 음 1 . 가끔 실금 함 2 . 자주 실금 함 3 . 조절 못 함 3 . 배변 조절 기구 및 프로그램 a . 일정 하 게 짜여진 배뇨 계획 n ( 1 ) 117 - a ~ g 배변 조절 기구 및 프로그램 을 환자 에게 실시 하 면 ‘ 1 ', 그렇 지 않 으면 ‘ 0 ' 을 기재 b . 방광 재훈련 프로그램 n ( 1 ) 118 c . 규칙 적 간헐 적 도뇨 n ( 1 ) 119 d . 외부 ( 콘돔 형 ) 카 테터 n ( 1 ) 120 e . 패드 , 팬티 형 기저귀 n ( 1 ) 121 f . 인공 루 n ( 1 ) 122 g . 유치 도뇨 관 삽입 n ( 1 ) 123 h . 해당 사항 없 음 n ( 1 ) 124 - 위 a ~ g 모두 에 해당 사항 이 없 으면 ‘ 1 ’, 하나 라도 해당 하 면 ‘ 0 ’ 을 기재 F . 질병 진단 1 . 질병 a . 당뇨 ( 1 ) ⓐ 실시 여부 n ( 1 ) an ( 1 ) 125126 - a ~ u 각 질병 에 해당 하 면 ‘ 1 ', 그렇 지 않 으면 ‘ 0 ' 을 기재 - ' a . 당뇨 ’ 가 ‘ 1 ’ 인 경우 지난 1 개월 이내 에 ‘ 공복 시 혈당 ’ 이나 ‘ 식후 2 시간 혈당 ’ 검사 실시 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 ⓑ- 1 공 복시 혈당 ⓑ- 2 식후 2 시간 혈당 n ( 3 ) n ( 3 ) 127130 - ‘( 1 ) ⓐ 실시 여부 ’ 가 ‘ 1 ’ 인 경우 가장 최근 의 ‘ 공복 시 혈당 ’ 이나 ‘ 식후 2 시간 혈당 ’ 검사 결과 를 기재 ( 2 ) ⓐ 실시 여부 an ( 1 ) 133 - ‘ a . 당뇨 ’ 가 ‘ 1 ’ 인 경우 최근 1 년 이내 HbA 1 c 검사 실시 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 ⓑ- 1 HbA 1 c ⓑ- 2 검사 일 n ( 2 . 1 ) n ( 8 ) 134137 - ‘( 2 ) ⓐ 실시 여부 ‘ 가 ’ 1 ‘ 인 경우 HbA 1 c 검사 결과 와 검사 일 ( CCYYMMDD ) 을 각각 기재 b . 고 혈압 c . 요로 감염 d . 말초 혈관 질환 e . 하 지 마비 f . 사지 마비 g . 편마비 h . 뇌성마비 i . 뇌혈관 질환 j . 파킨슨병 k . 척수 손상 l . 중증 근무력증 및 기타 근 신경 성 장애 n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) 1 4 5 1 4 6 1 4 7148149150151152153154155 m . 근육 의 원발성 장애 n . 다발 경화증 o . 헌팅 톤 병 p . 유전 성 운동 실조 q . 척수 성 근육 위축 및 관련 증후군 n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) 156 157158159160 r . 달리 분류 된 질환 에서 의 일차 적 으로 중추신경계통 에 영향 을 주 는 전신 위축 n ( 1 ) 161 s . 진행 성 핵상 성 안근 마비 n ( 1 ) 162 t . 중추신경계통 의 비 정형 바이러스 감염 n ( 1 ) 163 u . 아급성 괴사 성 뇌 병증 ( 리 이 증후군 ) n ( 1 ) 164 v . 후천 성 면역 결핍증 n ( 1 ) 165 w . 해당 사항 없 음 n ( 1 ) 166 - 위 a ~ v 모두 에 해당 사항 이 없 으면 ‘ 1 ’, 하나 라도 해당 하 면 ‘ 0 ’ 을 기재 2 . 영양 관련 장애 a . 콰시 오르 코르 ( E 40 ) n ( 1 ) 167 - a ~ g 각 질병 에 해당 하 면 ‘ 1 ’ 그렇 지 않 으면 ‘ 0 ’ 을 기재 b . 영양 성 소모증 ( E 41 ) n ( 1 ) 168 c . 소모 성 콰시 오 르 코르 ( E 42 ) n ( 1 ) 169 d . 상세 불명 의 중증 단 백 칼로리 영양 실조 ( E 43 ) n ( 1 ) 170 e . 중등 도 및 경도 의 단 백 칼로리 영양 실조 ( E 44 ) n ( 1 ) 171 f . 단 백 칼로리 영양실조 로 인한 발육 지체 ( E 45 ) n ( 1 ) 172 g . 상세 불명 의 단 백 칼로리 영양실조 ( E 46 ) n ( 1 ) 173 h . 해당 사항 없 음 n ( 1 ) 174 - 위 a ~ g 모두 에 해당 사항 이 없 으면 ‘ 1 ’, 하나 라도 해당 하 면 ‘ 0 ’ 을 기재 G . 건강 상태 1 . 문제 상황 a . 열 b . 탈수 c . 구토 d . 체 내출혈 e . 해당 사항 없 음 n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) 175176177178179 - a ~ d 각 문제 상황 에 해당 하 면 ‘ 1 ’, 그렇 지 않 으면 ‘ 0 ’ 을 기재 - 위 a ~ d 모두 에 해당 사항 이 없 으면 ‘ 1 ’, 하나 라도 해당 하 면 ‘ 0 ’ 을 기재 2 . 통증 의 강도 및 빈도 a . 경미 한 통증 b . 중 등도 의 통증 c . 격렬 하 거나 참 을 수 없 는 통증 an ( 1 ) an ( 1 ) an ( 1 ) 180181182 - a ~ c 각 통증 의 강도 중 다음 의 빈도 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 통증 없 음 1 : 통증 이 있 으나 매일 은 아님 2 : 매일 통증 이 있 음 3 . 낙상 여부 a . 30 일 이내 낙상 b . 31 ~ 180 일 사이 에 낙상 an ( 1 ) an ( 1 ) 183 184 a . 지난 30 일 이내 에 낙상 존재 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 2 : 확인 불가 b . 지난 31 일 에서 180 일 사이 에 낙상 존재 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 2 : 확인 불가 4 . 말기 질환 an ( 1 ) 185 말기 질환 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 H . 구강 및 영양 상태 1 . 삼키 기 an ( 1 ) 186 물 이나 음식 을 삼키 기 가 어려운지 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 2 - 1 . 체중 a . 측정 여부 an ( 1 ) 187 환자 평가 표 작성 기간 동안 체중 측정 실시 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 b - 1 . 체중 b - 2 . 측정 일 n ( 3 . 1 ) n ( 8 ) 188192 ' a . 측정 여부 ‘ 가 ’ 1 ‘ 인 경우 체중 을 Kg 단위 로 기재 ( 소수 둘째 자리 에서 4 사 5 입 ) 하 고 측정 일 ( CCYYMMDD ) 을 기재 2 - 2 . 체중 감소 an ( 1 ) 200 지난 31 일 동안 5 % 이상 또는 지난 184 일 동안 10 % 이상 의 체중 감소 가 있 는지 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 2 : 확인 불가 3 . 영양 섭취 방법 a . 정맥 내 영양 an ( 1 ) 201 a . 정맥 내 영양 ( 중심 정맥 영양 제외 ) 실시 여부 를 기재 0 : 아니 오 1 : 예 b . 경관영양 an ( 1 ) 202 b . 경관영양 실시 여부 기재 0 : 아니 오 1 : 예 4 . 정맥 또는 경관영양 을 통한 섭 취량 ‘ 3 a . 정맥 내 ' 또는 ' 3 b . 경관영양 ’ 을 실시 한 경우 에 기재 a . 칼로리 an ( 1 ) 203 a . 지난 3 일 동안 에 정맥 또는 경관 으로 섭취 한 칼로리 의 비율 ( 1 일 평균 ) 0 : 없 음 1 : 1 ~ 25 % 2 : 26 ~ 50 % 3 : 51 ~ 75 % 4 : 76 ~ 100 % b . 수분 량 an ( 1 ) 204 b . 지난 3 일 동안 에 정맥 또는 경관 으로 섭취 한 수 분량 ( 1 일 평균 ) 0 : 없 음 1 : 일 일 1 ~ 500 ㎖ 2 : 일 일 501 ~ 1000 ㎖ 3 : 일 일 1001 ~ 1500 ㎖ 4 : 일 일 1501 ~ 2000 ㎖ 5 : 일 일 2001 ㎖ 이상 I . 피부 상태 1 . 피부 궤양 의 수 a - 1 . 1 단계 ( 욕창 ( 압박 성 궤양 ) ) b - 1 . 2 단계 ( 욕창 ( 압박 성 궤양 ) ) c - 1 . 3 단계 ( 욕창 ( 압박 성 궤양 ) ) d - 1 . 4 단계 ( 욕창 ( 압박 성 궤양 ) ) n ( 2 ) n ( 2 ) n ( 2 ) n ( 2 ) 205 207 209 211 각 단계 에 해당 하 는 ‘ 욕창 ( 압박 성 궤양 ) ’ 의 개수 를 기재 ( 없 는 경우 ‘ 00 ’ 으로 기재 ) a - 2 . 1 단계 ( 울혈 성 또는 허혈 성 궤양 등 ) n ( 2 ) 213 각 단계 에 해당 하 는 ‘ 울혈 성 또는 허혈 성 궤양 등 ’ 의 개수 를 기재 ( 없 는 경우 ‘ 00 ’ 으로 기재 ) b - 2 . 2 단계 ( 울혈 성 또는 허혈 성 궤양 등 ) c - 2 . 3 단계 ( 울혈 성 또는 허혈 성 궤양 등 ) n ( 2 ) n ( 2 ) 215 217 d - 2 . 4 단계 ( 울혈 성 또는 허혈 성 궤양 등 ) n ( 2 ) 219 2 . 새로 발생 한 욕창 a . 발생 유무 b . 발생 일 an ( 1 ) n ( 8 ) 221 222 이전 평가 이후 새로 발생 한 욕창 ( 압박 성 궤양 ) 유무 를 기재 0 : 없 음 1 : 있 음 ‘ a . 발생 유무 ’ 가 ‘ 1 ’ 인 경우 그 발 생일 ( CCYYMMDD ) 을 기재 3 . 욕창 ( 압박 성 궤양 ) 과거 력 an ( 1 ) 230 지난 1 년 사이 의 욕창 ( 압박 성 궤양 ) 과거 력 에 대해 다음 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 없 음 1 : 있 음 2 : 확인 불가 4 . 피부 의 기타 문제 a . 2 도 이상 의 화상 b . 개방 성 피부 병변 ( 피부 궤양 , 자상 , 발 적 제외 ) n ( 1 ) n ( 1 ) 231232 - a ~ d 각 피부 의 기타 문제 에 해당 하 면 ‘ 1 ’, 그렇 지 않 으면 ‘ 0 ’ 을 기재 - 피부 병변 부위 : 발발 이외 n ( 1 ) n ( 1 ) 233234 - ‘ b . 개방 성 피부 병변 ’ 이 있 는 경우 피부 병변 부위 에 해당 하 면 ‘ 1 ’, 그렇 지 않 으면 ‘ 0 ’ 을 기재 c . 수술 창상 d . 발 의 감염 ( 봉소염 , 화농성 배 출물 ) n ( 1 ) n ( 1 ) 235236 e . 해당 사항 없 음 n ( 1 ) 237 - 위 a ~ d 모두 에 해당 사항 이 없 으면 ‘ 1 ’, 하나 라도 해당 하 면 ‘ 0 ’ 을 기재 5 . 피부 문제 에 대한 처치 a . 압력 을 줄여 주 는 도구 사용 n ( 1 ) 238 - a ~ f 각 피부 에 대한 처치 를 실시 하 였으면 ‘ 1 ’, 그렇 지 않 으면 ‘ 0 ’ 을 기재 b . 체위 변경 c . 피부 문제 를 해결 하 기 위한 영양 이나 수분 공급 n ( 1 ) n ( 1 ) 239240 d . 피부 궤양 ( 욕창 및 울혈 성 궤양 등 ) 드레싱 n ( 1 ) 241 - ‘ d . 피부 궤양 ( 욕창 및 울혈 성 궤양 등 ) 드레싱 ’ 과 ‘ e . 피부 궤양 이외 의 드레싱 ’ 을 실시 한 경우 각 드레싱 부위 에 해당 하 면 ‘ 1 ’, 그렇 지 않 으면 ‘ 0 ’ 을 기재 - 드레싱 부위 : 발 발 이외 n ( 1 ) n ( 1 ) 242243 e . 피부 궤양 이외 의 드레싱 n ( 1 ) 244 - 드레싱 부위 : 발 발 이외 n ( 1 ) n ( 1 ) 245246 f . 수술 창상 치료 g . 해당 사항 없 음 n ( 1 ) n ( 1 ) 247248 - 위 a ~ f 모두 에 해당 사항 이 없 으면 ‘ 1 ’, 하나 라도 해당 하 면 ‘ 0 ’ 을 기재 J . 투약 1 . 주사제 투여 횟수 an ( 1 ) 249 지난 7 일 동안 피하 주사 , 근육 주사 , 피내 주사 로 약제 가 투여 된 날수 에 해당 하 는 번호 를 기재 0 : 투여 되 지 않 음 1 : 투여 되 었 으나 매일 은 아님 ( 1 ~ 6 일 ) 2 : 매일 투여 됨 ( 7 일 ) K . 특수 처치 및 전문 재활 치료 1 . 특수 처치 a . 정맥 주사 에 의한 투약 b . 배뇨 관련 루 관리 c . 배변 관련 루 관리 d . 영양 관련 루 관리 e . 산소 요법 f . 네 블라이 저 요법 g . 흡인 h . 기관 절 개관 관리 i . 수혈 j . 인공호흡기 k . 중심 정맥 영양 l . 해당 사항 없 음 n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) n ( 1 ) 250 2 5 1 2 5 2 2 5 3254255256257258259260261 - a ~ k 각 특수 처치 를 실시 했 으면 ‘ 1 ’, 그렇 지 않 으면 ‘ 0 ’ 을 기재 - 위 a ~ k 모두 에 해당 사항 이 없 으면 ‘ 1 ’, 하나 라도 해당 하 면 ‘ 0 ’ 을 기재 2 . 전문 재활 치료 실시 일수 n ( 1 ) 262 지난 7 일 간 전문 재활 치료 를 실시 한 날 수 를 기재 ( 실시 한 날 이 없 는 경우 에 는 ‘ 0 ’ 을 기재 ) 공란 an ( 40 ) 263 SpaceCRLFan ( 2 ) 303 CRLF Ⅱ . 심사 평가 원 이 의료 기관 에 전송 하 는 전자 문서 1 . 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 등 접수 ( 반송 ) 증 ( 1 ) 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 등 접수 ( 반송 ) 증 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 서식 구분 an ( 3 ) 1 ‘ 020 ’ 신청 구분 an ( 1 ) 4 의료 기관 에서 청구 한 신청 구분 기재 ▪ 신청 구분 0 : 접수 시 변환 오류 반송 1 : 진료 수 가 청구서 접수 일자 an ( 8 ) 5 심사 평가 원 에서 접수 한 날짜 를 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 서식 번호 an ( 4 ) 13 ▪ 서식 번호 N 010 ∶ 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 등 접수 ( 반송 ) 증 의료 기관 기호 an ( 8 ) 17 진료 수 가 청구서 의 의료 기관 기호 기재 접수 번호 an ( 7 ) 25 심사 평가 원 에서 부여 한 접수 번호 기재 청구 / 신청 번호 ( 통보 번호 ) an ( 12 ) 32 진료 수 가 청구서 에 기재 된 청구 번호 기재 . 검체 검사 공급 내역 통 보서 의 통보 번호 또는 구입 내역 통 보서 의 신청 번호 기재 참조 란 an ( 3500 ) 44 - 추가 기술 사항 기재 - 심사 평가 원 에서 부여 한 요양 병원 환자 평가 표 접수 번호 기재 ( 2 ) 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 등 접수 ( 반송 ) 증 2 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 구분 an ( 1 ) 1 의료 기관 에서 청구 한 신청 구분 기재 ▪ 신청 구분 0 : 접수 시 변환 오류 반송 1 : 진료 수 가 청구서 접수 일자 an ( 8 ) 2 심사 평가 원 에서 접수 한 날짜 를 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 구분 an ( 3 ) 10 진료 수 가 청구서 등 의 접수 , 반송 여부 를 구분 ▪ 구분 7 AT : 접수 7 ET : 반송 접수 번호 an ( 7 ) 13 심사 평가 원 에서 부여 한 접수 번호 기재 보험 자종 별 구분 an ( 1 ) 20 진료 수 가 청구서 상 의 보험 자종 별 구분 기재 8 : 자동차 보험 청구 / 신청 번호 ( 통보 번호 ) an ( 12 ) 21 진료 수 가 청구서 에 기재 된 청구 번호 기재 . 검체 검사 공급 내역 통 보서 의 통보 번호 또는 구입 내역 통 보서 의 신청 번호 기재 보험 회사 등 ( 코드 ) an ( 2 ) 33 보험 회사 등 ( 코드 ) 는 “ 별표 6 ” 에 의해 기재 ( “ 99 ” 전체 합계 ) 위탁 기관 기호 an ( 8 ) 35 검체 검사 를 위탁 한 의료 기관 기호 기재 접수 구분 an ( 1 ) 43 심사 평가 원 에 접수 된 청구서 , 통 보서 등 을 구분 기재 ▪ 구분 2 : 진료 수 가 청구서 3 : 검체 검사 공급 내역 통 보 서 4 : 치료 재료 구입 내역 통 보 서 5 : PACS 7 : 의료 기관 자체 조제 ․ 제 제약 내역 통 보 서 8 : 요양 병원 장기 환자 9 : 요양 병원 환자 평가 표 A : 비용 산정 통 보 서 B : 비 급여 약제 구입 내역 통 보 서 건수 n ( 6 ) 44 접수 또는 반송 되 는 진료 수 가 청구서 등 의 총 건수 기재 청구 액 n ( 12 ) 50 접수 또는 반송 되 는 진료 수 가 청구서 의 청구 액 기재 진료 년 월 an ( 6 ) 62 진료 수 가 청구서 상 의 진료 년 월 기재 ▪ 유형 : CCYYMM 청구 구분 an ( 1 ) 68 진료 수 가 청구서 상 의 청구 구분 을 기재 ▪ 구분 0 : 원청 구 1 : 보완 청구 2 : 추가 청구 ( 3 ) 진료 수 가 청구서 ․ 명세서 등 접수 ( 반송 ) 증 3 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명신 청 구분 an ( 1 ) 1 의료 기관 에서 청구 한 신청 구분 기재 ▪ 신청 구분 0 : 접수 시 변환 오류 반송 1 : 진료 수 가 청구서 접수 일자 an ( 8 ) 2 심사 평가 원 에서 접수 한 날짜 를 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 접수 번호 an ( 7 ) 10 심사 평가 원 에서 부여 한 접수 번호 기재 청구 / 신청 번호 ( 통보 번호 ) an ( 12 ) 17 진료 수 가 청구서 에 기재 된 청구 번호 기재 . 검체 검사 공급 내역 통 보서 의 통보 번호 또는 구입 내역 통 보서 의 신청 번호 기재 반송 사유 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 29 반송 되 는 진료 수 가 청구서 등 의 반송 사유 해당 명세서 일련 번호 기재 사유 코드 an ( 70 ) 34 심사 평가 원 에서 반송 하 는 사유 코드 를 기재 비고 an ( 35 ) 104 추가 기술 사항 기재 2 . 진료 수 가 심사 결과 통 보서 ( 1 ) 진료 수 가 심사 결과 통 보 서 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 서식 버전 an ( 3 ) 1 ‘ 021 ’ 공란 an ( 2 ) 4 심사 차수 an ( 8 ) 6 심사 결과 통보 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) 서식 번호 an ( 4 ) 14 ▪ 서식 번호 N 020 ∶ 진료 수 가 심사 결과 통보 서통 보일 자 an ( 8 ) 18 심사 평가 원 에서 진료 수 가 심사 결과 통 보서 를 통보 하 는 날짜 를 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 의료 기관 기호 an ( 8 ) 26 진료 수 가 청구서 의 의료 기관 기호 기재 접수 번호 an ( 7 ) 34 심사 평가 원 에서 진료 수 가 청구 명세서 접수 시 부여 하 는 번호 기재 묶음 번호 an ( 5 ) 41 청구 명세서 전산 처리 를 위하 여 심사 차수 단위 의 접수 번호 별 로 부여 되 는 일련 번호 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 46 원 청구 ( 접수 번호 ) 단위 를 기준 ( 원청 구 청 일련 1 ) 으로 분리 , 심사 보류 마감 에 따라 순차 적 으로 부여 되 는 일련 번호 청구 번호 an ( 10 ) 49 진료 수 가 청구서 에 기재 된 번호 를 기재 진료 기간 an ( 16 ) 59 진료 수 가 청구서 의 “ 진료 년 월 ” 시작 일자 와 종료 일자 를 아래 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDDCCYYMMDD 보험 자종 별 구분 an ( 1 ) 75 진료 수 가 청구서 상 의 보험 자종 별 구분 기재 8 : 자동차 보험 통보 자 an ( 35 ) 76 심사 결과 통보 자 인 심사 평가 원장 기재 담당 부 , 심사 위원 an ( 35 ) 111 심사 담당 부명 , 심사 담당 조 및 심사 위원 의 성명 기재 담당자 an ( 35 ) 146 심사 담당자 성명 기재 전화 번호 an ( 20 ) 181 심사 담당자 전화 번호 기재 참조 란 an ( 1750 ) 201 추가 기술 사항 기재 ( 2 ) 진료 수 가 심사 결과 통 보 서 2 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 심사 차수 an ( 8 ) 1 심사 결과 통보 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) 접수 번호 an ( 7 ) 9 심사 평가 원 에서 진료 수 가 청구 명세서 접수 시 부여 하 는 번호 기재 묶음 번호 an ( 5 ) 16 청구 명세서 전산 처리 를 위하 여 심사 차수 단위 의 접수 번호 별 로 부여 되 는 일련 번호 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 21 원 청구 ( 접수 번호 ) 단위 를 기준 ( 원청 구 청 일련 1 ) 으로 분리 , 심사 보류 마감 에 따라 순차 적 으로 부여 되 는 일련 번호 청구 번호 an ( 10 ) 24 진료 수 가 청구서 에 기재 된 번호 를 기재 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 34 진료 수 가 명세서 상 의 일련 번호 기재 사고 접수 번호 an ( 30 ) 39 자동차 사고 접수 시 보험 회사 등 에서 부여 한 일련 번호 환자 성명 an ( 20 ) 69 진료 수 가 명세서 상 의 환자 성명 기재 공란 an ( 11 ) 89 진료 형태 an ( 2 ) 100 진료 수 가 명세서 상 의 진료 형태 를 기재 초 진료 an ( 10 ) 102 외래 진료 수 가 명세서 의 초 진료 . 단 , 심사 평가 원 에서 초 진료 의 변경 이 있 는 경우 심사 결정 초 진료 기재 재 진료 n ( 10 ) 112 외래 진료 수 가 명세서 의 재 진료 . 단 , 심사 평가 원 에서 재 진료 의 변경 이 있 는 경우 심사 결정 재 진료 기재 청구 사항 공란 n ( 10 ) 122 진료비 총액 n ( 10 ) 132 진료 수 가 명세서 에 청구 된 진료비 총액 기재 환자 납부 총액 n ( 10 ) 142 진료 수 가 명세서 에 청구 된 환자 납부 총액 기재 청구 액 n ( 10 ) 152 진료 수 가 명세서 에 청구 된 청구 액 기재 공란 n ( 50 ) 162 심사 결정 사항 정액 수 가 ․ 행위 별수 가 구분 an ( 1 ) 212 심사 결정 정액 수 가 , 행위 별수 가 등 구분 을 기재 1 : 정액 수 가 적용 2 : 행위 별수 가 적용 ( 특정 기간 ) 수탁 기관 지급액 n ( 10 ) 213 심사 결과 위탁 검사 로 수탁 기관 에 직접 지급 하 는 금액 기재 공란 n ( 10 ) 223 진료비 총액 n ( 10 ) 233 심사 결과 환자 납부 총액 과 청구 액 을 합한 진료비 총액 을 기재 환자 납부 총액 n ( 10 ) 243 심사 결과 환자 납부 총액 기재 공란 n ( 50 ) 253 심사 결정 액 n ( 10 ) 303 심사 결정 진료비 총액 에서 환자 납부 총액 을 제외 한 금액 중 10 원 미만 을 제외 한 금액 기재 초진 횟수 n ( 2 ) 313 진료 수 가 명세서 의 초진 진찰 횟수 . 단 , 심사 평가 원 에서 초진 횟수 의 변경 이 있 는 경우 심사 결정 횟수 를 기재 초진 가산 횟수 n ( 2 ) 315 진료 수 가 명세서 의 초진 횟수 중 야간 , 공휴 가 산 횟수 . 단 , 심사 평가 원 에서 초진 진찰료 의 야간 , 공휴 가 산 횟수 의 변경 이 있 는 경우 심사 결정 횟수 기재 재진 횟수 n ( 2 ) 317 진료 수 가 명세서 의 재진 횟수 . 단 , 심사 평가 원 에서 재진 횟수 의 변경 이 있 는 경우 심사 결정 횟수 기재 재진 가산 횟수 n ( 2 ) 319 진료 수 가 명세서 의 재진 횟수 중 야간 , 공휴 가 산 횟수 . 단 , 심사 평가 원 에서 재진 진찰료 의 야간 , 공휴 가 산 횟수 의 변경 이 있 는 경우 심사 결정 횟수 기재 입원 일수 ( 내원 일수 ) n ( 3 ) 321 진료 수 가 명세서 의 입원 또는 내원 일수 . 단 , 심사 평가 원 에서 입원 또는 내원 일수 의 변경 이 있 는 경우 심사 결정 일수 기재 진료 일수 n ( 3 ) 324 진료 수 가 명세서 의 진료 일수 . 단 , 심사 평가 원 에서 진료 일수 의 변경 이 있 는 경우 심사 결정 진료 일수 기재 처방 횟수 n ( 3 ) 327 진료 수 가 명세서 의 원외 처방전 발행 횟수 . 단 , 심사 평가 원 에서 원외 처방전 발행 횟수 의 변경 이 있 는 경우 심사 결정 횟수 기재 진료 개시 일 an ( 8 ) 330 진료 수 가 명세서 의 당월 진료 개시 일 또는 내원 일자 기재 심사 담당 조 an ( 2 ) 338 명세서 일련 번호 별 심사 담당 조 를 기재 ※ 심사 담당 부서 별 세부 심사 담당 조 , 심사 담당자 , 전화 번호 는 홈페이지 ( biz . hira . or . kr ) 확인 상병 분류 기호 an ( 6 ) 340 진료 수 가 명세서 의 주상 병 분류 기호 . 단 , 심사 평가 원 에서 주상 병 분류 기호 의 변경 이 있 는 경우 심사 결정 분류 기호 기재 보험 회사 등 ( 코드 ) an ( 2 ) 346 보험 회사 등 ( 코드 ) 는 “ 별표 6 ” 에 의해 기재 지급 보증 번호 an ( 17 ) 348 자동차 보험 진료 수가 와 지급 의사 와 한도 를 통지 받 은 관리 번호 를 기재 하 되 “ -” 기재 포함 명 일련 비고 사항 an ( 1750 ) 365 추가 기술 사항 기재 ( 3 ) 진료 수 가 심사 결과 통 보 서 3 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 심사 차수 an ( 8 ) 1 심사 결과 통보 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) 접수 번호 an ( 7 ) 9 심사 평가 원 에서 진료 수 가 청구 명세서 접수 시 부여 하 는 번호 기재 묶음 번호 an ( 5 ) 16 청구 명세서 전산 처리 를 위하 여 심사 차수 단위 의 접수 번호 별 로 부여 되 는 일련 번호 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 21 원 청구 ( 접수 번호 ) 단위 를 기준 ( 원청 구 청 일련 1 ) 으로 분리 , 심사 보류 마감 에 따라 순차 적 으로 부여 되 는 일련 번호 청구 번호 an ( 10 ) 24 진료 수 가 청구서 에 기재 된 번호 를 기재 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 34 진료 수 가 명세서 상 의 일련 번호 기재 줄 번호 n ( 4 ) 39 진료 수 가 명세서 의 줄 번호 기재 코드 an ( 9 ) 43 줄 번호 에 해당 되 는 수 가 , 약제 등 의 코드 를 기재 단가 n ( 10 . 2 ) 52 줄 번호 에 해당 되 는 수 가 , 약제 등 의 단가 를 기재 일 투 ( 1 일 투 여량 , 투여 ( 실시 ) 횟수 ) , 인정 횟수 n ( 5 . 2 ) 64 줄 번호 심사 결과 에 따른 인정 된 일 투 횟수 총 투 ( 총 투 여량 , 투여 ( 실시 ) 횟수 ) , 인정 횟수 n ( 3 ) 71 줄 번호 심사 결과 에 따른 인정 된 총 투 횟수 1 회 투약 인 정량 n ( 5 . 4 ) 74 줄 번호 심사 결과 에 따른 인정 된 1 회 투 약량 을 기재 공란 n ( 10 ) 83 공란 n ( 10 ) 93 조정 사유 an ( 2 ) 103 줄 번호 에 해당 되 는 조정 사유 코드 또는 명세서 건 에 해당 되 는 심사 불능 사유 코드 기재 조정 상 세 사유 an ( 2 ) 105 줄 번호 에 해당 되 는 조정 사유 중 약제 전산 점검 ( DUR 등 ) 세부 조정 사유 코드 를 기재 심사 불능 사유 코드 an ( 2 ) 107 명세서 심사 불능 사유 코드 기재 조정 금액 n ( 10 ) 109 줄 번호 에 해당 되 는 심사 조정 금액 기재 비고 ( 조정 내역 ) an ( 1750 ) 119 줄 번호 또는 해당 명세서 에 대한 심사 조정 ( 심사 불능 ) 내역 설명 기재 ( 4 ) 진료 수 가 심사 결과 통 보 서 4 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 심사 차수 an ( 8 ) 1 심사 결과 통보 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) 접수 번호 an ( 7 ) 9 심사 평가 원 에서 진료 수 가 청구 명세서 접수 시 부여 하 는 번호 기재 묶음 번호 an ( 5 ) 16 청구 명세서 전산 처리 를 위하 여 심사 차수 단위 의 접수 번호 별 로 부여 되 는 일련 번호 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 21 원 청구 ( 접수 번호 ) 단위 를 기준 ( 원청 구 청 일련 1 ) 으로 분리 , 심사 보류 마감 에 따라 순차 적 으로 부여 되 는 일련 번호 청구 번호 an ( 10 ) 24 진료 수 가 청구서 에 기재 된 번호 를 기재 청구 사항 내역 구분 an ( 1 ) 341 : 청구 사항 건수 합계 n ( 6 ) 35 진료 수 가 명세서 청구 건수 합계 를 기재 공란 n ( 12 ) 41 진료비 총액 합계 n ( 12 ) 53 진료 수 가 명세서 에 청구 된 진료비 총액 합계 를 기재 환자 납부 총액 합계 n ( 12 ) 65 진료 수 가 명세서 에 청구 된 환자 납부 총액 합계 를 기재 청구 액 합계 n ( 12 ) 77 진료 수 가 명세서 에 청구 된 청구 액 합계 를 기재 공란 n ( 60 ) 89 심사 결정 사항 내역 구분 an ( 1 ) 1492 : 심사 결정 사항 건수 합계 n ( 6 ) 150 청구 에서 심사 불능 건 을 제외 한 심사 결정 사항 의 건수 합계 를 기재 수탁 기관 지급액 합계 n ( 12 ) 156 위 탁 검사 로 수탁 기관 에 직접 지급 한 금액 합계 를 기재 공란 n ( 12 ) 168 진료비 총액 합계 n ( 12 ) 180 청구 에서 심사 불능 건 을 제외 한 심사 결정 사항 의 진료비 총액 합계 를 기재 환자 납부 총액 합계 n ( 12 ) 192 청구 에서 심사 불능 건 을 제외 한 심사 결정 사항 의 환자 납부 총액 합계 를 기재 심사 결정 액 합계 n ( 12 ) 204 청구 에서 심사 불능 건 을 제외 한 심사 결정 사항 의 청구 액 합계 를 기재 공란 n ( 12 ) 216 공란 n ( 60 ) 228 심사 불능 사항 내역 구분 an ( 1 ) 2881 : 심사 불능 사항 심사 불능 건수 합계 n ( 6 ) 289 심사 결과 심사 불능 처리 된 건수 합계 를 기재 심사 불능 진료비 총액 합계 n ( 12 ) 295 심사 결과 심사 불능 처리 된 건 에 대한 진료비 총액 합계 를 기재 심사 불능 환자 납부 총액 합계 n ( 12 ) 307 심사 결과 심사 불능 처리 된 건 에 대한 환자 납부 총액 합계 를 기재 심사 불능 청구 액 합계 n ( 12 ) 319 심사 결과 심사 불능 처리 된 건 에 대한 청구 액 합계 를 기재 심사 조정 사항 내역 구분 an ( 1 ) 3312 : 심사 조정 사항 조정 건수 합계 n ( 6 ) 332 심사 결과 조정 건수 합계 를 기재 공란 n ( 12 ) 338 심사 조정 진료비 총액 합계 n ( 12 ) 350 심사 결과 조정 건수 에 대한 조정 된 진료비 총액 합계 를 기재 심사 조정 환자 납부 총액 합계 n ( 12 ) 362 심사 결과 조정 건수 에 대한 조정 된 환자 납 부액 합계 를 기재 심사 조정액 합계 n ( 12 ) 374 심사 결과 조정 건수 에 대한 조정 된 청구 액 합계 를 기재 보험 회사 등 ( 코드 ) an ( 2 ) 386 보험 회사 등 ( 코드 ) 는 “ 별표 6 ” 에 의해 기재 ( “ 99 ” 전체 합계 ) ( 5 ) 진료 수 가 심사 결과 통 보 서 5 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 심사 차수 an ( 8 ) 1 심사 결과 통보 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) 접수 번호 an ( 7 ) 9 심사 평가 원 에서 진료 수 가 청구 명세서 접수 시 부여 하 는 번호 기재 묶음 번호 an ( 5 ) 16 청구 명세서 전산 처리 를 위하 여 심사 차수 단위 의 접수 번호 별 로 부여 되 는 일련 번호 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 21 원 청구 ( 접수 번호 ) 단위 를 기준 ( 원청 구 청 일련 1 ) 으로 분리 , 심사 보류 마감 에 따라 순차 적 으로 부여 되 는 일련 번호 청구 번호 an ( 10 ) 24 진료 수 가 청구서 에 기재 된 번호 를 기재 위탁 관련 사항 명 일련 번호 an ( 5 ) 34 위 탁 검사 가 청구 된 진료 수 가 명세서 일련 번호 기재 줄 번호 n ( 4 ) 39 진료 수 가 명세서 상 의 위탁 검사 줄 번호 기재 수탁 기관 기호 an ( 8 ) 43 진료 수 가 명세서 상 의 위탁 검사 를 실시 한 수탁 기관 기호 기재 수탁 기관 지급액 n ( 12 ) 51 심사 결과 위탁 검사 로 수탁 기관 에 직접 지급 한 금액 기재 비고 an ( 350 ) 63 위 탁 검사 줄 번호 에 대한 추가 기술 사항 기재 ( 6 ) 진료 수 가 심사 결과 통 보 서 6 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 심사 차수 an ( 8 ) 1 심사 결과 통보 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) 접수 번호 an ( 7 ) 9 심사 평가 원 에서 진료 수 가 청구 명세서 접수 시 부여 하 는 번호 기재 묶음 번호 an ( 5 ) 16 청구 명세서 전산 처리 를 위하 여 심사 차수 단위 의 접수 번호 별 로 부여 되 는 일련 번호 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 21 원 청구 ( 접수 번호 ) 단위 를 기준 ( 원청 구 청 일련 1 ) 으로 분리 , 심사 보류 마감 에 따라 순차 적 으로 부여 되 는 일련 번호 청구 번호 an ( 10 ) 24 진료 수 가 청구서 에 기재 된 번호 를 기재 처방 관련 사항 명 일련 번호 an ( 5 ) 34 처방 내역 이 청구 된 진료 수 가 명세서 일련 번호 처방전 발급 번호 an ( 13 ) 39 진료 수 가 명세서 처방 내역 상 의 처방전 발급 번호 기재 줄 번호 n ( 4 ) 52 처방 내역 상 의 약품 줄 번호 기재 조정 횟수 n ( 5 . 4 ) 56 처방 내역 상 의 약품 줄 번호 에 심사 조정 되 는 횟수 기재 사유 an ( 2 ) 65 처방 내역 상 의 약품 줄 번호 에 해당 되 는 조정 사유 기재 비고 ( 조정 내역 ) an ( 1750 ) 67 처방 내역 상 의 약품 줄 번호 에 대한 심사 조정 내역 설명 기재 3 . 보완 자료 요청 내역 서항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 서식 버전 an ( 1 ) 1 M : ‘ 010 ’ 통보 번호 an ( 12 ) 2 구입 내역 ( 비용 산정 ) 통 보서 에 대한 안내 사항 을 통보 하 는 번호 를 기재 서식 번호 an ( 4 ) 14 ▪ 서식 번호 N 110 : 보완 자료 요청 내역 서 의료 기관 기호 an ( 8 ) 18 진료 수 가 청구서 의 의료 기관 기호 기재 담당 부 an ( 4 ) 26 심사 평가 원 의 구입 통보 관련 사항 을 안내 하 는 담당 부 코드 를 기재 참조 란 an ( 1750 ) 30 추가 기술 사항 기재 ( 1 ) 보완 자료 요청 내역 서 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 통보 번호 an ( 12 ) 1 구입 내역 통 보서 ( 비용 산정 ) 에 대한 안내 사항 을 통보 하 는 번호 를 기 재통 보 서 신청 번호 an ( 12 ) 13 의료 기관 에서 기 제출 한 구입 내역 통 보 서 , 의료 기관 자체 조제 ․ 제 제약 내역 통 보 서 , 비용 산정 통보 서상 의 신청 번호 를 기 재통 보 서 구분 an ( 1 ) 25 의료 기관 에서 제출 한 구입 내역 ( 비용 산정 ) 통 보서 의 종류 를 구분 하 기 위한 코드 기재 ▪ 통 보 서 구분 A : 치료 재료 C : 조제 ･ 제 제약 D : 비 급여 약제 E : 비 급여 행위 등 줄 번호 n ( 3 ) 26 의료 기관 에서 제출 한 구입 내역 ( 비용 산정 ) 통 보서 의 줄 번호 를 기재 조제 / 제 제 구분 an ( 1 ) 29 의료 기관 자체 조제 ․ 제 제약 내역 통 보서 의 조제 ․ 제 제 구분 을 기재 ▪ 조제 / 제 제 구분 1 : 조제 2 : 제 제 안내 사항 구분 an ( 1 ) 30 구입 내역 ( 비용 산정 ) 분석 결과 를 의료 기관 에 구분 코드 로 통보 ▪ 구분 1 : 신규 코드 통보 ( 조제 ․ 제 제약 의 경우 ) 2 : 코드 확인 불가 3 : 품목 별 규격 별 개당 단가 산출 불가 4 : 구 입량 착오 5 : 「 약사법 」 제 33 조 및 같 은 법 시행 규칙 의 제 제 범위 품목 이 아님 6 : 기타 통 보 서 코드 an ( 9 ) 31 조제 ․ 제 제약 에 대한 신규 코드 를 통보 하 거나 , 의료 기관 에서 제출 한 구입 내역 통 보서 의 코드 또는 구입 내역 ( 비용 산정 ) 이 불명확 하 여 해당 내역 을 의료 기관 에 통보 시 구입 내역 ( 비용 산정 ) 통보 서상 의 통보 품목 코드 를 기 재통 보 서 품명 an ( 140 ) 40 의료 기관 에서 제출 한 구입 내역 ( 비용 산정 ) 통 보서 의 코드 또는 구입 내역 이 불명확 하 여 해당 내역 을 의료 기관 에 통보 시 구입 내역 ( 비용 산정 ) 통보 서상 의 통보 품명 을 기재 안내 사항 내역 an ( 350 ) 180 안내 사항 구분 이 “ 기타 ” 인 경우 통보 내용 을 평문 으로 기재 자료 요청 내역 an ( 350 ) 530 보완 자료 요청 구분 중 “ 기타 ” 의 경우 요청 내용 을 평문 으로 기재 통보 서구 입량 n ( 7 ) 880 의료 기관 에서 제출 한 구입 내역 통 보서 의 코드 또는 구입 내역 이 불명확 하 여 해당 내역 을 의료 기관 에 통보 시 구입 내역 통보 서상 의 통보 품목 의 구 입량 을 기재 ※ 통 보 서 구분 E : 비 급여 행위 등 의 경우 생략 ( 2 ) 보완 자료 요청 내역 서 2 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 통보 번호 an ( 12 ) 1 구입 내역 ( 비용 산정 ) 통 보서 에 대한 안내 사항 을 통보 하 는 번호 를 기 재통 보 서 신청 번호 an ( 12 ) 13 의료 기관 에서 기 제출 한 구입 내역 ( 비용 산정 ) 통 보 서 , 의료 기관 자체 조제 ․ 제 제약 내역 통보 서상 의 신청 번호 를 기 재통 보 서 구분 an ( 1 ) 25 의료 기관 에서 제출 한 구입 내역 ( 비용 산정 ) 통 보서 의 종류 를 구분 하 기 위한 코드 기재 ▪ 통 보 서 구분 A : 치료 재료 C : 조제 ･ 제 제약 D : 비 급여 약제 E : 비 급여 행위 등 줄 번호 n ( 3 ) 26 의료 기관 에서 제출 한 구입 내역 ( 비용 산정 ) 통 보서 의 줄 번호 를 기재 자료 요청 구분 an ( 3 ) 29 의료 기관 에 보완 자료 를 요청 하 는 경우 보완 자료 의 종류 를 구분 코드 로 통보 ▪ 보완 자료 구분 7 B 1 : 세금 계산서 7 B 2 : 거래 명세 표 7 B 3 : 수입 면장 7 B 4 : 비용 산정 근거 자료 7 BE : 기타 ( 3 ) 보완 자료 요청 내역 서 34 . 수탁 기관 통보 확인 결과 통보 서항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 서식 버전 an ( 3 ) 1 ‘ 010 ’ 통보 차수 an ( 8 ) 4 심사 평가 원 에서 수탁 기관 통보 확인 결과 통 보 서 통보 시 부여 하 는 번호 로 통보 년 월 과 통 보 서 개수 를 일련 번호 로 아래 와 같 은 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMM + 일련 번호 ( 2 자리 ) 서식 번호 an ( 4 ) 12 ▪ 서식 번호 N 120 : 수탁 기관 통보 확인 결과 통 보 서 수탁 기관 기호 an ( 8 ) 16 수탁 기관 의 검사 기관 기호 를 기재 통보 일자 an ( 8 ) 24 심사 평가 원 에서 수탁 기관 통보 확인 결과 통 보서 를 통보 하 는 날짜 를 아래 와 같 은 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 참조 란 an ( 1750 ) 32 추가 기술 사항 기재 ( 1 ) 수탁 기관 통보 확인 결과 통 보 서 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 통보 차수 an ( 8 ) 1 심사 평가 원 에서 수탁 기관 통보 확인 결과 통 보 서 통보 시 부여 하 는 번호 로 통보 년 월 과 통 보 서 개수 를 일련 번호 로 아래 와 같 은 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMM + 일련 번호 ( 2 자리 ) 보험자 종별 구분 an ( 1 ) 9 진료 수 가 청구서 의 보험자 종별 구분 기재 8 : 자동차 보험 지급 금액 소계 n ( 12 ) 10 수탁 기관 의 공급 내역 통보 서중 심사 평가 원 에서 확인 하 여 수탁 기관 에 직접 지급 한 지급 금액 합계 를 기재 확인 건수 소계 n ( 5 ) 22 수탁 기관 의 공급 내역 통보 서중 심사 평가 원 에서 확인 하 여 처리 한 통보 건수 합계 를 기재 지급 건수 소계 n ( 5 ) 27 수탁 기관 의 검체 검사 공급 내역 통보 서중 심사 평가 원 에서 확인 하 여 수탁 기관 에 직접 지급 한 통보 건수 합계 를 기재 ( 2 ) 수탁 기관 통보 확인 결과 통 보 서 2 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 통보 차수 an ( 8 ) 1 심사 평가 원 에서 수탁 기관 통보 확인 결과 통 보 서 통보 시 부여 하 는 번호 로 통보 년 월 과 통 보 서 개수 를 일련 번호 로 아래 와 같 은 유형 으로 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMM + 일련 번호 ( 2 자리 ) 보험자 종별 구분 an ( 1 ) 9 진료 수 가 청구서 의 보험자 종별 구분 기재 8 : 자동차 보험 통 보 서 일련 번호 an ( 5 ) 10 검체 검사 공급 내역 통 보서 의 일련 번호 기재 줄 번호 n ( 3 ) 15 검체 검사 공급 내역 통 보서 의 검사 코드 줄 번호 기재 통보 자 an ( 35 ) 18 수탁 기관 통보 확인 결과 통보 자 인 심사 평가 원장 기재 담당 부 an ( 35 ) 53 위 탁 기관 의 심사 담당 부명 및 심사 담당 조 기재 담당자 an ( 20 ) 88 위 탁 기관 의 심사 담당자 기재 줄 번호 n ( 3 ) 108 수탁 기관 에 검사료 를 직접 지급 하 는 위탁 기관 진료 수 가 명세서 의 검사 코드 줄 번호 기재 위탁 기관 기호 an ( 8 ) 111 검체 검사 를 위탁 한 의료 기관 기호 기재 환자 성명 an ( 20 ) 119 검체 검사 공급 내역 통 보 서 환자 의 성명 기재 접수 번호 an ( 7 ) 139 검체 검사 공급 내역 통 보서 의 접수 번호 기재 위탁 기관 접수 번호 an ( 7 ) 146 수탁 기관 에 검사료 를 직접 지급 하 는 위탁 기관 의 진료 수 가 청구서 접수 번호 기재 명 일련 an ( 5 ) 153 수탁 기관 에 검사료 를 직접 지급 하 는 위탁 기관 의 진료 수 가 명세서 환자 일련 번호 기재 묶음 번호 an ( 5 ) 158 위 탁 기관 의 진료 수 가 청구서 에 대한 청구 명세서 전산 처리 를 위하 여 심사 차수 단위 의 접수 번호 별 로 부여 되 는 일련 번호 전화 번호 an ( 20 ) 163 위 탁 기관 의 심사 담당자 전화 번호 기재 환자 주민 등록 번호 an ( 13 ) 183 환자 의 주민 등록 번호 를 기재 하 되 생년월일 다음 의 “ -” 는 기재 생략 심사 차수 an ( 8 ) 196 위 탁 기관 의 진료 수 가 청구서 에 대한 심사 결과 통보 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) 통보 1 일 횟수 n ( 5 . 4 ) 204 검체 검사 공급 내역 통 보서 에 통보 된 검사 1 일 실시 횟수 를 기재 통보 총 횟수 n ( 3 ) 213 검체 검사 공급 내역 통 보서 에 통보 된 검사 총 실시 횟수 를 기재 결과 1 일 횟수 n ( 5 . 4 ) 216 수탁 기관 에서 통보 한 1 일 횟수 에서 위탁 기관 의 청구 내역 과 확인 되 어 직접 지급 하 는 1 일 횟수 기재 결과 총 횟수 n ( 3 ) 225 수탁 기관 에서 통보 한 총 횟수 에서 위탁 기관 의 청구 내역 과 확인 되 어 직접 지급 하 는 총 횟수 기재 코드 an ( 9 ) 228 검사 코드 기재 처리 코드 an ( 2 ) 237 검체 검사 공급 내역 통 보서 에 통보 된 검사 를 심사 평가 원 에서 확인 하 여 처리 한 결과 를 기재 지급 급액 n ( 12 ) 239 수탁 기관 에 직접 지급 하 는 금액 기재 비고 an ( 350 ) 251 줄 번호 별 추가 기술 사항 이 있 는 경우 내역 을 평문 으로 기재 ( 3 ) 수탁 기관 통보 확인 결과 통 보 서 35 . 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결과 통보 서항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 서식 버전 an ( 3 ) 1 ‘ 020 ’ 공란 an ( 30 ) 4 정산 심사 차수 an ( 8 ) 34 정산 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) ▪ 유형 : CCYYMM 통보 일자 an ( 8 ) 42 심사 평가 원 에서 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결과 를 통보 하 는 날짜 를 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 서식 번호 an ( 4 ) 50 N 130 : 이 의 제기 결과 통 보 서 N 150 : 정산 심사 결과 통 보 서 접수 번호 an ( 7 ) 54 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 접수 번호 를 기재 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 61 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 청구서 일련 번호 를 기재 의료 기관 기호 an ( 8 ) 64 이 의제 기서 의 의료 기관 기호 또는 정산 심사 를 실시 한 의료 기관 기호 를 기재 의료 기관 명칭 an ( 50 ) 72 의료 기관 명칭 또는 대표자 ( 개설자 ) 의 성명 을 기재 심사 차수 an ( 8 ) 122 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 심사 차수 를 기재 청구 번호 an ( 10 ) 130 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 청구 번호 를 기재 보험 자종 별 구분 an ( 1 ) 140 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 보험 자종 별 구분 을 기재 8 : 자동차 보험 통보 자 an ( 35 ) 141 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결정 내용 통보 자 인 심사 평가 원장 을 기재 안내 사항 an ( 350 ) 176 보험자 종별 구분 에 따른 안내 사항 을 기재 ( 1 ) 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결과 통 보 서 1 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명정 산심 사 차 수 an ( 8 ) 1 정산 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) ▪ 유형 : CCYYMM 통보 일자 an ( 8 ) 9 심사 평가 원 에서 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결과 를 통보 하 는 날짜 를 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 서식 번호 an ( 4 ) 17 N 130 : 이 의제 기결 과 통 보 서 N 150 : 정산 심사 결과 통 보 서 접수 번호 an ( 7 ) 21 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 접수 번호 를 기재 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 28 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 청구서 일련 번호 를 기재 정산 연번 an ( 10 ) 31 심사 평가 원 에서 정산 명세서 색인 시 부여 하 는 번호 를 기재 문서 번호 an ( 60 ) 41 심사 평가 원 의 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결정 완료 문서 번호 를 기재 문서 완료 일자 an ( 8 ) 101 심사 평가 원 의 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결정 문서 완료 일자 를 기재 담당 부 an ( 35 ) 109 심사 평가 원 의 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결정 완료 문서 담당 부명 을 기재 담당자 an ( 35 ) 144 심사 평가 원 의 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결정 완료 문서 담당자 성명 을 기재 담당자 전화 번호 an ( 20 ) 179 심사 평가 원 의 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결정 완료 문서 담당자 의 전화 번호 를 기재 정산 심사 진료비 총액 결정 차액 합계 n ( 12 ) 199 이 번 심사 결정 진료비 총액 과 이전 심사 결정 진료비 총액 의 차액 합계 를 기재 정산 심사 환자 납부 총액 결정 차액 합계 n ( 12 ) 211 이 번 심사 결정 환자 납부 총액 과 이전 심사 결정 환자 납부 총액 의 차액 합계 를 기재 정산 심사 결정 차액 합계 n ( 12 ) 223 이 번 심사 결정 금액 과 이전 심사 결정 금액 의 차액 합계 를 기재 관련 근거 an ( 350 ) 235 의료 기관 에서 이 의제 기서 에 기재 한 해당 문서 번호 또는 정산 심사 의 경우 전산 심사 관련 근거 를 기재 참조 란 an ( 1750 ) 585 추가 기술 사항 을 기재 ( 2 ) 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결과 통 보 서 2 ( 3 ) 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결과 통 보 서 3 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명정 산심 사 차 수 an ( 8 ) 1 정산 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) ▪ 유형 : CCYYMM 통보 일자 an ( 8 ) 9 심사 평가 원 에서 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결과 를 통보 하 는 날짜 를 기재 ▪ 유형 : CCYYMMDD 서식 번호 an ( 4 ) 17 N 130 : 이 의제 기결 과 통 보 서 N 150 : 정산 심사 결과 통 보 서 접수 번호 ( 연번 ) an ( 7 ) 21 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 접수 번호 를 기재 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 28 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 청구서 일련 번호 를 기재 정산 연번 an ( 10 ) 31 심사 평가 원 에서 정산 명세서 색인 시 부여 하 는 번호 를 기재 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 41 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 명세서 일련 번호 를 기재 사고 접수 번호 an ( 30 ) 46 자동차 사고 접수 시 보험 회사 등 에서 부여 한 일련 번호 환자 성명 an ( 20 ) 76 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 환자 성명 을 기재 정산 심사 진료비 총액 결정 차액 n ( 10 ) 96 이 번 심사 결정 진료비 총액 과 이전 심사 결정 진료비 총액 의 차액 을 기재 정산 심사 환자 납부 총액 결정 차액 n ( 10 ) 106 이 번 심사 결정 환자 납부 총액 과 이전 심사 결정 환자 납부 총액 의 차액 을 기재 정산 심사 결정 차액 n ( 10 ) 116 이 번 심사 결정 금액 과 이전 심사 결정 금액 의 차액 을 기재 정산 심사 결정 액 Ⅰ 항 n ( 10 ) 126 ( Ⅰ ) 란 의 정산 심사 결정 금액 을 기재 ※ ‘＋’ 금액 은 환급금 액 , ‘－’ 금액 은 환수 금액 을 의미 함정 산심 사결 정액 Ⅱ 항 n ( 10 ) 136 ( Ⅱ ) 란 의 정산 심사 결정 금액 을 기재 ※ ‘＋’ 금액 은 환급금 액 , ‘－’ 금액 은 환수 금액 을 의미 함 결정 내용 an ( 1750 ) 146 명 일련 에 대한 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결정 내용 을 기재 보험 회사 등 ( 코드 ) an ( 2 ) 1896 보험 회사 등 ( 코드 ) 는 “ 별표 6 ” 에 의한다 . 6 . 정산 심사 내역 서항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 서식 버전 an ( 3 ) 1 ‘ 021 ’ 공란 an ( 2 ) 4 정산 심사 차수 an ( 8 ) 6 정산 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) ▪ 유형 : CCYYMM 정산 통보 일자 an ( 8 ) 14 심사 평가 원 에서 정산 심사 내 역서 를 통보 하 는 날짜 를 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 접수 번호 an ( 7 ) 22 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 접수 번호 를 기재 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 29 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 청구서 일련 번호 를 기재 서식 번호 an ( 4 ) 32 N 040 ∶ 정 산심 사내 역서 의료 기관 기호 an ( 8 ) 36 진료 수 가 청구서 의 의료 기관 기호 기재 심사 차수 an ( 8 ) 44 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 심사 차수 를 기재 청구 번호 an ( 10 ) 52 의료 기관 에서 청구 시 부여 한 번호 기재 묶음 번호 an ( 5 ) 62 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 묶음 번호 를 기재 청구 단위 구분 an ( 1 ) 67 해당 접수 번호 청구서 에 기재 된 청구 단위 구분 기재 ▪ 구분 1 ～ 6 : 해당 주 단위 0 : 월단 위 통합 청구 보험 자종 별 구분 an ( 1 ) 68 진료 수 가 청구서 의 보험 자종 별 구분 기재 8 : 자동차 보험 ( 1 ) 정산 심사 내역 서 1 ( 2 ) 정산 심사 내역 서 2 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명정 산심 사 차 수 an ( 8 ) 1 정산 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) ▪ 유형 : CCYYMM 정산 통보 일자 an ( 8 ) 9 심사 평가 원 에서 정산 심사 내 역서 를 통보 하 는 날짜 를 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 접수 번호 an ( 7 ) 17 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 접수 번호 를 기재 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 24 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 청구서 일련 번호 를 기재 정산 연번 an ( 10 ) 27 심사 평가 원 에서 정산 명세서 색인 시 부여 하 는 번호 기재 심사 구분 an ( 1 ) 371 : 재심 2 : 삼심 3 : 사심 … 통보 자 an ( 35 ) 38 정산 심사 내역 통보 자 인 건강 보험 심사 평가 원장 기재 정산 담당 부 an ( 35 ) 73 정산 심사 담당 부명 기재 정산 담당자 an ( 35 ) 108 정산 심사 담당자 성명 기재 정산 담당자 번호 an ( 2 ) 143 정산 담당자 번호 기재 정산 업무 코드 ( 정산 사유 코드 ) an ( 2 ) 145 정산 심사 작업 명칭 코드 및 작업 명칭 기재 ( 정산 심사 사유 코드 및 사유 기재 ) ▪ 심사 평가 원장 이 별도 정하 여 운영 정 산업 무명 ( 정산 사유 ) an ( 50 ) 147 정산 담당 전화 번호 an ( 20 ) 197 정산 심사 담당자 전화 번호 기재 이전 심사 결정 사항 진료비 총액 합계 n ( 12 ) 217 이전 심사 결과 진료비 총액 의 합계 를 기재 이전 심사 결정 액 합계 n ( 12 ) 229 이전 심사 결정 금액 의 합계 를 기재 위탁 검사 직접 지급금 합계 n ( 12 ) 241 이전 심사 결과 위탁 검사 로 수탁 기관 에 직접 지급 하 는 금액 합계 를 기재 공란 n ( 12 ) 253 환자 납부 총액 합계 n ( 12 ) 265 이전 심사 결과 환자 납부 총액 합계 를 기재 건수 합계 n ( 10 ) 277 정산 진료 수 가 명세서 건수 합계 를 기재 정산 심사 결정 사항 진료비 총액 합계 n ( 12 ) 287 정산 심사 결과 진료비 총액 합계 를 기재 정산 심사 결정 액 합계 n ( 12 ) 299 정산 심사 결과 정산 심사 결정 금액 합계 를 기재 위탁 검사 직접 지급금 합계 n ( 12 ) 311 정산 심사 결과 위탁 검사 로 수탁 기관 에 직접 지급 하 는 금액 합계 를 기재 공란 n ( 12 ) 323 환자 납부 총액 합계 n ( 12 ) 335 정산 심사 결과 환자 납부 총액 합계 를 기재 정산 심사 결정 차액 합계 n ( 12 ) 347 정산 심사 결정 금액 과 이전 심사 결정 금액 의 차액 기재 ※ ‘+’ 금액 은 환급금 액 , ‘-’ 금액 은 환수 금액 을 의미 함 건수 합계 n ( 10 ) 359 정산 진료 수 가 명세서 건수 합계 를 기재 이전 심사 결정 차 등수 가 관련 사항 공란 n ( 1 . 7 ) 369 공란 n ( 7 ) 377 공란 n ( 4 . 2 ) 384 공란 n ( 2 . 2 ) 390 공란 n ( 12 ) 394 공란 n ( 12 ) 406 정산 심사 결정 차 등수 가 관련 사항 공란 n ( 1 . 7 ) 418 공란 n ( 7 ) 426 공란 n ( 4 . 2 ) 433 공란 n ( 2 . 2 ) 439 공란 n ( 12 ) 443 공란 n ( 12 ) 455 공란 n ( 12 ) 467 참조 란 an ( 1750 ) 479 추가 기술 사항 기재 ( 3 ) 정산 심사 내역 서 3 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명정 산심 사 차 수 an ( 8 ) 1 정산 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) ▪ 유형 : CCYYMM 정산 통보 일자 an ( 8 ) 9 심사 평가 원 에서 진료 수 가 정산 심사 내 역서 를 통보 하 는 날짜 를 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 접수 번호 an ( 7 ) 17 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 접수 번호 를 기재 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 24 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 청구서 일련 번호 를 기재 정산 연번 an ( 10 ) 27 심사 평가 원 에서 정산 명세서 색인 시 부여 하 는 번호 기재 정산 일련 번호 an ( 6 ) 37 정산 처리 된 명세서 마다 부여 되 는 번호 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 43 진료 수 가 명세서 상 의 일련 번호 기재 사고 접수 번호 an ( 30 ) 48 진료 수 가 명세서 상 의 사고 접수 번호 기재 환자 성명 an ( 20 ) 78 진료 수 가 명세서 상 의 환자 성명 기재 진료 형태 an ( 2 ) 98 진료 수 가 명세서 상 의 진료 형태 를 기재 구분 an ( 1 ) 1001 : 환급 2 : 환수 3 : 환수 + 환급 이전 심사 결정 사항 진료 개시 일 an ( 8 ) 101 이전 심사 결과 당월 입 원개 시일 또는 내원 일자 기재 상병 분류 기호 an ( 6 ) 109 이전 심사 결과 주상 병 분류 기호 기재 초 진료 n ( 10 ) 115 이전 심사 결과 외래 초 진료 기재 재 진료 n ( 10 ) 125 이전 심사 결과 외래 재 진료 기재 진료비 총액 n ( 10 ) 135 정산 진료 수 가 명세서 의 이전 심사 결과 진료비 총액 을 기재 이전 심사 결정 액 n ( 10 ) 145 정산 진료 수 가 명세서 의 이전 심사 결정 금액 위탁 검사 직접 지급금 n ( 10 ) 155 이전 심사 결과 위탁 검사 로 수탁 기관 에 직접 지급 하 는 금액 기재 공란 n ( 10 ) 165 환자 납부 총액 n ( 10 ) 175 정산 진료 수 가 명세서 의 이전 심사 결과 환자 납부 총액 을 기재 초진 횟수 n ( 3 ) 185 이전 심사 결과 초진 진찰 횟수 기재 초진 가산 횟수 ( 1 일 분 투약 횟수 ) n ( 3 ) 188 이전 심사 결과 초진 횟수 중 야간 , 공휴 가 산 횟수 기재 재진 횟수 ( 2 일 분 투약 횟수 ) n ( 3 ) 191 이전 심사 결과 재진 횟수 기재 재진 가산 횟수 ( 3 일 분 이상 투약 횟수 ) n ( 3 ) 194 이전 심사 결과 재진 횟수 중 야간 , 공휴 가 산 횟수 기재 입원 일수 ( 내원 일수 ) n ( 3 ) 197 이전 심사 결과 입원 또는 내원 일수 기재 진료 일수 n ( 3 ) 200 이전 심사 결과 진료 일수 기재 처방 횟수 n ( 3 ) 203 이전 심사 결과 원외 처방전 발행 횟수 기재 ( 의 ․ 치과 해당 ) 정산 심사 결정 사항 초 진료 n ( 10 ) 206 정산 심사 결과 외래 초 진료 기재 재 진료 n ( 10 ) 216 정산 심사 결과 외래 재 진료 기재 진료비 총액 n ( 10 ) 226 정산 심사 결과 진료비 총액 을 기재 정산 심사 결정 액 n ( 10 ) 236 정산 심사 결과 정산 심사 결정 금액 합계 를 기재 위탁 검사 직접 지급금 n ( 10 ) 246 정산 심사 결과 위탁 검사 로 수탁 기관 에 직접 지급 하 는 금액 기재 정산 심사 결정 차액 n ( 10 ) 256 정산 심사 결정 금액 과 이전 심사 결정 금액 의 차액 기재 ※ ‘＋’ 금액 은 환급금 액 , ‘－’ 금액 은 환수 금액 을 의미 함 공란 n ( 10 ) 266 환자 납부 총액 n ( 10 ) 276 정산 심사 결과 환자 납부 총액 을 기재 초진 횟수 n ( 3 ) 286 정산 심사 결과 초진 진찰 횟수 기재 초진 가산 횟수 ( 1 일 분 투약 횟수 ) n ( 3 ) 289 정산 심사 결과 초진 횟수 중 야간 , 공휴 가 산 횟수 기재 재진 횟수 ( 2 일 분 투약 횟수 ) n ( 3 ) 292 정산 심사 결과 재진 횟수 기재 재진 가산 횟수 ( 3 일 분 이상 투약 횟수 ) n ( 3 ) 295 정산 심사 결과 재진 횟수 중 야간 , 공휴 가 산 횟수 기재 입원 일수 ( 내원 일수 ) n ( 3 ) 298 정산 심사 결과 입원 또는 내원 일수 기재 진료 일수 n ( 3 ) 301 정산 심사 결과 진료 일수 기재 처방 횟수 n ( 3 ) 304 정산 심사 결과 원외 처방전 발행 횟수 기재 ( 의 ․ 치과 해당 ) 비고 ( 조정 내역 ) an ( 1750 ) 307 명 일련 에 대한 심사 조정 내역 을 기재 보험 회사 등 ( 코드 ) an ( 2 ) 2057 보험 회사 등 ( 코드 ) 는 “ 별표 6 ” 에 의한다 . ( 4 ) 정산 심사 내역 서 4 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명정 산심 사 차 수 an ( 8 ) 1 정산 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) ▪ 유형 : CCYYMM 정산 통보 일자 an ( 8 ) 9 심사 평가 원 에서 진료 수 가 정산 심사 내 역서 를 통보 하 는 날짜 를 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 접수 번호 an ( 7 ) 17 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 접수 번호 를 기재 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 24 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 청구서 일련 번호 를 기재 정산 연번 an ( 10 ) 27 심사 평가 원 에서 정산 명세서 색인 시 부여 하 는 번호 기재 정산 일련 번호 an ( 6 ) 37 정산 처리 된 명세서 마다 부여 되 는 번호 명세서 일련 번호 an ( 5 ) 43 진료 수 가 명세서 상 의 일련 번호 기재 항 번호 an ( 2 ) 48 진료 수 가 명세서 의 항번 호 기재 줄 번호 n ( 4 ) 50 진료 수 가 명세서 의 줄 번호 기재 이전 심사 결정 사항 조정 사유 an ( 2 ) 54 이전 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 조정 사유 코드 기재 조정 상 세 사유 an ( 2 ) 56 이전 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 조정 사유 중 약제 전산 점검 ( DUR 등 ) 세부 조정 사유 코드 를 기재 코드 an ( 9 ) 58 이전 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 수 가 , 보험 등 재 약 등 의 코드 를 기재 단가 n ( 10 . 2 ) 67 이전 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 수 가 , 보험 등 재 약 등 의 단가 를 기재 일 투 ( 1 일 투 여량 , 투여 ( 실시 ) 횟수 ) , 인정 횟수 n ( 5 . 2 ) 79 이전 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 인정 된 일 투 횟수 총 투 ( 총 투 여량 , 투여 ( 실시 ) 횟수 ) , 인정 횟수 n ( 3 ) 86 이전 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 인정 된 총 투 횟수 1 회 투약 인 정량 n ( 5 . 4 ) 89 이전 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 인정 된 1 회 투 약량 을 기재 조정 금액 n ( 10 ) 98 이전 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 조정 금액 기재 인정 금액 n ( 10 ) 108 이전 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 인정 금액 기재 공란 n ( 10 ) 118 공란 n ( 10 ) 128 공란 n ( 10 ) 138 정산 심사 결정 사항 조정 사유 an ( 2 ) 148 정산 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 정산 사유 코드 기재 조정 상 세 사유 an ( 2 ) 150 정산 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 조정 사유 중 약제 전산 점검 ( DUR 등 ) 세부 조정 사유 코드 를 기재 코드 an ( 9 ) 152 정산 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 수 가 , 보험 등 재 약 등 의 코드 를 기재 단가 n ( 10 . 2 ) 161 정산 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 수 가 , 보험 등 재 약 등 의 단가 를 기재 일 투 ( 1 일 투 여량 , 투여 ( 실시 ) 횟수 ) , 인정 횟수 n ( 5 . 2 ) 173 정산 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 인정 된 일 투 횟수 총 투 ( 총 투 여량 , 투여 ( 실시 ) 횟수 ) , 인정 횟수 n ( 3 ) 180 정산 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 인정 된 총 투 횟수 1 회 투약 인 정량 n ( 5 . 4 ) 183 정산 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 인정 된 1 회 투 약량 을 기재 조정 금액 n ( 10 ) 192 정산 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 조정 금액 기재 인정 금액 n ( 10 ) 202 정산 심사 결과 줄 번호 에 해당 하 는 인정 금액 기재 공란 n ( 10 ) 212 공란 n ( 10 ) 222 공란 n ( 10 ) 232 비고 ( 조정 내역 ) an ( 1750 ) 242 줄 번호 또는 해당 명세서 에 대한 심사 조정 ( 심사 불능 ) 내역 설명 기재 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명정 산심 사 차 수 an ( 8 ) 1 정산 시 일정 주기 별 부여 되 는 번호 ( 연 - 월 번호 ) ▪ 유형 : CCYYMM 정산 통보 일자 an ( 8 ) 9 심사 평가 원 에서 진료 수 가 정산 심사 내 역서 를 통보 하 는 날짜 를 기재 ▪ 유형 ∶ CCYYMMDD 접수 번호 an ( 7 ) 17 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 접수 번호 를 기재 청구서 일련 번호 an ( 3 ) 24 기 통보 된 심사 결과 통 보 서 해당 명세서 의 청구서 일련 번호 를 기재 정산 연번 an ( 10 ) 27 심사 평가 원 에서 정산 명세서 색인 시 부여 하 는 번호 기재 정산 일련 번호 an ( 6 ) 37 정산 처리 된 명세서 마다 부여 되 는 번호 이전 심사 결정 사항 위탁 관련 사항 명 일련 번호 an ( 5 ) 43 위 탁 검사 가 청구 된 진료 수 가 명세서 일련 번호 기재 줄 번호 n ( 4 ) 48 진료 수 가 명세서 상 의 위탁 검사 줄 번호 기재 수탁 기관 기호 an ( 8 ) 52 진료 수 가 명세서 상 의 위탁 검사 를 실시 한 수탁 기관 기호 기재 위탁 검사 직접 지급금 n ( 12 ) 60 심사 결과 위탁 검사 로 수탁 기관 에 직접 지급 한 금액 기재 비고 an ( 1750 ) 72 위 탁 검사 줄 번호 에 대한 추가 기술 사항 기재 ( 5 ) 정산 심사 내역 서 5 ( 별표 1 ) 청구 매체 별 청 구 서 구 분 청 구 의 과 입 원 외 래 정보 통신망 청구 검체 검사 위탁 , 비 위탁 미 구분 치 과 입 원 외 래 한 방 입 원 외 래 심사 평가 원 자동차 보험 진료 수 가 청구 체계 ( 제 13 조제 5 항 관련 ) 검체 검사 위탁 분 입 원 외 래 서면 청구 의 과 입 원 외 래 검체 검사 비 위탁 분 치 과 입 원 외 래 한 방 입 원 외 래 주 ) 요양 병원 의 의과 입원 은 장기 환자 와 제외 환자 의 진료 수가 로 구분 하 여 청구 함 ( 별표 2 ) 전자 문서 서식 번호 ( 제 11 조제 2 항 관련 ) 의료 기관 과 건강 보험 심사 평가 원 이 진료 수 가 청구 등 과 관련 하 여 사용 할 수 있 는 전자 문서 는 다음 과 같 다 . ○ 의료 기관 이 건강 보험 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 구분전 자문 서명 서식 번호 비 고 1 자동차 보험 진료 수 가 청구서 C 010 자동차 보험 진료 수 가 청구서 2 의 ․ 치과 용 진료 수 가 명세서 C 020 자동차 보험 의과 입원 C 120 자동차 보험 의과 입원 ( 요양 병원 장기 환자 ) C 021 자동차 보험 의과 외래 C 022 자동차 보험 치과 입원 C 023 자동차 보험 치과 외래 3 한방 용 진료 수 가 명세서 C 110 자동차 보험 한방 입원 C 111 자동차 보험 한방 외래 4 치료 재료 및 비 급여 약제 구입 내역 통 보 서 C 060 5 의료 기관 자체 조제 ‧ 제 제약 내역 통 보 서 C 070 6 보완 자료 제출 내 역서 C 061 7 검체 검사 공급 내역 통 보 서 C 200 8 PACS 등 영상 자료 제출 내 역서 C 090 9 환자 평가 표 파일 10 비용 산정 통 보 서 C 100 ○ 건강 보험 심사 평가 원 이 의료 기관 에 전송 하 는 전자 문서 구분전 자문 서명 서식 번호 비 고 11 자동차 보험 청구 ․ 명세서 등 접수 ( 반송 ) 증 N 010 12 진료 수 가 심사 결과 통 보 서 N 020 13 보완 자료 요청 내 역서 N 110 14 수탁 기관 통보 확인 결과 통 보 서 N 120 15 이 의 제기 ( 정산 심사 ) 결과 통 보 서 N 130 이 의 제기 결과 통 보 서 N 150 정산 심사 결과 통 보서 ( 별표 3 ) 진료 과목 별 코드 ( 제 20 조제 3 항 관련 ) ※ “ 진료 과목 ” 은 실제 진료 를 받 은 진료 과목 ( 병원 이상 ) 또는 상병 명 에 해당 되 는 진료 과목 ( 의원 ) 을 아래 코드 로 기재 하 되 , 진료 과목 이 2 개 이상 에 해당 되 는 경우 에 는 이 를 모두 기재 하 여야 한다 . ( 의 과 ) 진료 과목 코드 번호 진료 과목 코드 번호 내 과 01 피 부 과 14 신 경 과 02 비 뇨 의 학 과 15 정신 건강 의 학과 03 영 상 의 학 과 16 외 과 04 방사선 종양학 과 17 정 형 외 과 05 병 리 과 18 신 경 외 과 06 진단 검사 의 학과 19 흉 부 외 과 07 결 핵 과 20 성 형 외 과 08 재 활 의 학 과 21 마취 통증 의 학과 09 핵 의 학 과 22 산 부 인 과 10 가 정 의 학 과 23 소아 청소년 과 11 응 급 의 학 과 24 안 과 12 직업 환경 의 학과 25 이 비 인 후 과 13 예 방 의 학 과 26 ※ 내과 세부 전문 과목 진료 과목 코드 번호 진료 과목 코드 번호 내과 통합 00 신장 내과 05 소화기 내과 01 혈액 종양 내과 06 순환기 내과 02 감염 내과 07 호 흡기 내과 03 알레르기 내과 08 내분비 ․ 대사 내과 04 류 마티스 내과 09 ※ 내과 세부 전문 과목 운영 기관 중 일부 분리 하 지 않 고 통합 운영 하 는 분야 는 ‘ 00 ’ 으로 기재 ( 치 과 ) 진료 과목 코드 번호 진료 과목 코드 번호 구강 악 안면 외과 50 구 강 내 과 56 치 과 보 철 과 51 영 상 치 의 학 과 57 치 과 교 정 과 52 구 강 병 리 과 58 소 아 치 과 53 예 방 치 과 59 치 주 과 54 통 합 치 의 학 과 61 치 과 보 존 과 55 -- ( 한 방 ) 진료 과목 코드 번호 진료 과목 코드 번호 한 방 내 과 80 침 구 과 85 한 방 부 인 과 81 한방 재활 의 학과 86 한 방 소 아 과 82 사 상 체 질 과 87 한방 안 ․ 이 비인 후 ․ 피부과 83 ( 삭 제 ) ( 삭 제 ) 한방 신경 정신과 84 ( 별표 4 ) 의약 분업 예외 구분 코드 ( 제 20 조제 4 항 관련 ) 구분 코드 예 외 사 유 지역 01 약국 이 없 는 지역 , 재해 발생 지역 , 보건 기관 중 예외 기관 환자 11 응급 환자 13 ｢ 정신 보건 법 ｣ 에 따른 정신 요양 시설 에 수용 중 인 정신 질 환자 및 조현 병 ․ 조울증 등 자신 또는 타인 을 해 할 우려 가 있 는 정신 질 환자 15 ｢ 감염병 의 예방 및 관리 에 관한 법률 ｣ 에 따른 제 1 군 감염병 환자 17 국가 유공자 등 예우 및 지원 에 관한 법령 에 따른 상 이 등급 1 급 부터 3 급 해당자 까지 에 해당 하 는 자 , ｢ 5 ․ 18 민주 유공자 예우 에 관한 법률 ｣ 에 따른 5 ․ 18 민주 화 운동 부상자 중 장 해 등급 1 급 부터 4 급 까지 에 해당 하 는 자 19 장애 인 복지 관련 법령 에 따른 1 급 ․ 2 급 장애 인 및 이 에 준하 는 장애 인 ｢ 장애 인 복지 법 ｣ 에 따른 1 급 ․ 2 급 장애 인 및 중증 장애 인 보호자 와 동반 한 소아 환자 , 고엽제 후유 의증 환자 지원 등 에 관한 법령 에 따른 고도 장애 인 21 파킨슨병 환자 , 한센병 환자 23 장기 이식 을 받 은 자 에 대하 여 이 에 관련 된 치료 를 하 거나 후천 성 면역 결핍증 환자 에 대하 여 해당 질병 을 치료 하 기 위하 여 조제 하 는 경우 25 ｢ 사회 복지 사업 법 ｣ 에 따른 사회 복지 시설 입소자 27 가정 간호 대상자 , 방문 보건 의료 사업 대상자 29 협진 ( 한 양방 , 양 한방 , 양 양방 ) 환자 31 ｢ 형 의 집행 및 수용자 의 처우 에 관한 법률 ｣ 및 ｢ 군 에서 의 형 의 집행 및 군수 용자 의 처우 에 관한 법률 ｣ 에 따른 교정 시설 , ｢ 보호 소년 등 의 처우 에 관한 법률 ｣ 에 따른 보호 소년 수용 시설 , ｢ 치료 감 호법 ｣ 에 따른 치료 감호 시설 수용자 약품 41 감염병 예 방접 종약 , 진단 용 의약품 43 보건소 , 보건 지소 , 결핵협회 부속 의원 에서 ｢ 결핵 예방법 ｣ 에 따라 결핵 치료제 를 투여 하 는 경우 45 의료 기관 조제실 제제 ․ 임상 시험 용 의약품 ․ 마약 ․ 방사성 의약품 ․ 신장 투석 액 및 이 식정 등 투약 을 위하 여 기계 ․ 장치 를 이용 하 거나 시술 이 필요 한 의약품 ․ 식품 의약품 안전 청장 이 정하 는 희귀 의약품 476 세 이하 의 소아 에게 투약 하 는 항암제 ( 경구 ) 52 주사제 를 원내 투약 하 는 경우 55 검사 를 위하 여 필요 하 거나 수술 및 처치 에 사용 하 는 의약품 57 예외 약제 와 동시 투여 하 는 약제 기타 61 국군 의료 시설 , 경찰병원 또는 중앙 소방 전문 치료 센터 에서 그 업무 수행 으로서 군인 환자 , 경찰 환자 ․ 소방 공무원 인 환자 에 대하 여 조제 하 는 경우 등 ( 별표 5 ) 특정 내역 구분 코드 ( 제 20 조제 5 항 관련 ) ※ 특정 의 진료 ( 조제 ) 내역 및 청구 내역 에 대한 추가 적 기술 사항 등 을 기재 ○ 항목 의 특정 내역 기재 형식 중 숫자 형 은 9 로 , 문자형 은 X 로 , 소 숫 점 은 V 로 , 연월 일 은 CCYYMMDD 로 , 시간 의 시 ․ 분 은 HHMM 으로 표기 하 며 괄호 ( ) 는 크기 를 나타냄 1 . 명 일련 단위 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 MS 001 원내 투약 일수 ( 경구 ․ 외용 ) 9 ( 3 ) 의약 분업 예외 사항 이 발생 하 여 경구 또는 외용약 제 를 원내 에서 조제 ․ 투약 시 해당 명세서 의 실 투약 일수 를 기재 ( 입원 인 경우 퇴원 약 조제 ․ 투약 일 수 까지 포함 , 의 ․ 치과 , 한방 명세서 해당 ) MS 002 원내 투약 일수 ( 주사제 ) 9 ( 3 ) 주사제 를 원내 투여 한 경우 해당 명세서 의 주사제 실 투여 일수 ( 인슐린 등 분할 투여 주사제 포함 ) 를 기재 ( 입원 인 경우 퇴원 약 조제 일 수 까지 포함 , 의 ․ 치과 명세서 해당 ) MS 004 신생아 체중 9 ( 4 ) 모든 분 만 명세서 와 신생아 명세서 의 경우 신생아 체중 을 기재 분만 명세서 에 는 출생 당시 의 신생아 체중 으로 기재 하 고 , 신생아 명세서 에 는 입원 ( 또는 출생 ) 당시 신생아 체중 을 그램 ( gram ) 단위 로 기재 MS 005 낮 병동 , 응급실 재원 시간 ccyymmddhhmm / ccyymmddhhmm 낮 병동 , 응급실 재 원시 해당 날짜 와 재원 기간 From / To 를 기재 ※ 단 , 응급 의료 전용 헬기 이송 의 경우 헬기 가 현장 에 도착 후 진찰 · 처치 · 수술 등 을 시작 한 날짜 및 시각 을 기재 MT 001 별도 명세서 작성 구분 X ( 1 ) ▪ 의과 , 치과 , 한 의과 가 개설 된 병원 급 이상 의료 기관 및 보건 의료 원 에서 의과 ( 치과 , 한 의과 ) 입원 기간 중 한 의과 ( 의과 , 치과 ) 협의 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ C ' 를 기재 ▪ 타 법령 ( 산재 보험 , 건강 보험 등 ) 으로 입원 진료 중 교통사고 로 인한 상병 에 대한 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ K ’ 를 기재 ▪ 주된 사고 로 입원 ( 외래 ) 진료 중 다른 사고 로 인한 상병 에 대한 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ U ' 를 기재 ( ※ 진료 개시 일 이 같 은 경우 작성 ) MT 003 개방 병원 진료 시 의뢰 기관 기호 9 ( 8 ) / 9 ( 1 ) 「 의료법 ｣ 제 39 조 ( 시설 등 의 공동 이용 ) 에 따라 참 여의 가 개방 병원 에서 입원 및 외래 수술 등 진료 를 행하 고 동 소요 비용 을 개방 병원 에서 청구 할 경우 진료 를 의뢰 한 의료 기관 ( 참여 병 ․ 의원 ) 기호 및 의뢰 당시 환자 의 참여 병 ․ 의원 에서 의 진료 형태 ( 입원 : 1 , 외래 : 2 ) 를 기재 MT 004 소명 자료 구분 X ( 1 ) 전 산청 구시 우편 또는 전송망 등 으로 명세서 와 관련 된 소명 자료 를 첨부 하 는 경우 ' Y ' 로 기재 MT 010 폐렴 정보 X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / ccyymmdd 요양 병원 의 장기 환자 에게 폐렴 이 발생 되 어 행위 별 수가 를 적용 하 는 경우 ‘ 폐렴 환자 에 대한 점검 표 ’ 항목 별 해당 유무 ( 해당 하 면 “ Y ", 그렇 지 않 으면 ” N ") 와 진단 일 을 순서 대로 기재 MT 011 패혈증 정보 X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / X ( 1 ) / ccyymmdd 요양 병원 의 장기 환자 에게 패혈증 이 발생 되 어 행위 별 수가 를 적용 하 는 경우 ' 패혈증 환자 에 대한 점검 표 ‘ 항목 별 해당 유무 ( 해당 하 면 “ Y ", 그렇 지 않 으면 ” N ") 와 진단 일 을 순서 대로 기재 MT 015 제출 자료 목록 표 X ( 2 ) 진료 수 가 청구 시 심사 참고 자료 등 을 제출 하 는 경우 기재 하 되 , 아래 의 제출 자료 별 코드 를 참조 하 여 ‘ 제출 자료 코드 / 제출 자료 코드 / ........’ 형태 로 기재 구분 제출 자료 명 코드 제출 자료 명 코드 진료 기록부 입 퇴원 기록 지 01 의사 지시기 록지 02 수술 기록 지 03 마취 기록 지 04 경과 기록 지 05 간호 기록 지 06 중환자 실기 록지 07 투 약기 록지 08 신경 차단 술시 술기 록지 09 혈액 투 여기 록지 10 재활 ․ 물리치료 기록 지 11 방사선 치료 기록 지 12 검사 결과지 검체 검사 결과지 21 병리 검사 결과지 22 기능 검사 결과지 23 내시경 , 천자 및 생검 료 결과지 24 골 밀도 검사 결과지 25 핵의학 영상 진단 결과지 26 판독 결과지 27 -- 영상 자료 X - RAY 필름 41 CD 42 디스켓 43 Full PACS 44 비디오 테이프 45 Roll film 46 Cine 필름 47 file ( mail ) 48 기타 자료 의사 소견 서 61 장기 입원 사유 서 62 중환자실 장기 입원 사유 서 63 교과서 적 자료 등 근거 자료 64 상급 병실 료 사용 관련 소명 자료 66 MT 016 제출 자료 목록 표 ( 기타 ) X ( 200 ) 진료 수 가 청구 시 심사 참고 자료 등 을 제출 하 는 경우 기재 하 되 , ‘ MT 015 ’ 에서 정한 제출 자료 이외 의 자료 를 제출 하 는 경우 기재 - 평문 ( FreeText ) ※ 영문 ( 200 자 ) , 한글 ( 100 자 ) MT 024 임부 정보 및 임부 금기 의약품 처방 ( 조제 ) 사유 ( 의료 기관 ) X ( 1 ) / X ( 9 ) / X ( 200 ) 의료 기관 ( 의 ․ 치과 ) 에서 환자 에게 의약품 을 처방 ․ 조 제시 임부 여부 를 확인 하 여 임부 인 경우 ' Y ' 를 기재 하 고 임부 금기 의약품 코드 와 구체 적 처방 사유 를 기재 Y ( 임부 ) / 임부 금기 의약품 코드 / 구체 적 사유 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) ※ 임부 금기 의약품 이 2 개 이상 인 경우 각각 기재 MT 025 물리 치료사 공휴일 근무 현황 ccyymmdd / 9 ( 1 ) . V 9 ( 1 ) 1 개월 또는 1 주일 동안 물리 치료사 가 공휴일 근무 한 경우 공휴일 근무 일자 와 근무자 수 를 기재 ( 접수 번호 별 첫 번 째 명 일련 에 만 기재 ) ※ 공휴일 근무 일 수 가 2 일 이상 인 경우 각각 기재 ※ 단 , 시간 제 , 격일제 근무자 는 주 3 일 이상 이 면서 주 20 시간 이상 인 경우 0 . 5 인 으로 산정 MT 026 인공호흡 시간 9 ( 5 ) 만 1 세 미만 의 영아 가 입원 하 여 인공호흡 을 실시 한 경우 실제 실시 한 인공호흡 시간 을 기재 동일 입원 기간 중 총 발생 시간 을 합산 하 여 시간 ( hours ) 단위 로 기재 ※ 총 발생 한 인공호흡 시간 을 합산 하 여 30 분 기준 으로 4 사 5 입 함 MT 027 영아 체중 9 ( 4 ) 생후 29 일 이상 만 1 세 미만 영아 명세서 의 경우 입원 당시 의 체중 이 2 , 500 그램 ( gram ) 미만 인 경우 해당 체중 을 그램 ( gram ) 단위 로 기재 MT 046 응급 환자 중 증도 분류 기준 9 ( 1 ) 한국 응급 환자 중 증도 분류 기준 ( KTAS ) 에 해당 되 는 중증 도 등급 기재 MT 047 손상 중 증도 점수 9 ( 2 ) 손상 중 증도 점수 ( ISS ) 에 해당 되 는 점수 기재 MT 048 응급 의료 센터 구분 코드 9 ( 1 ) 동일 의료 기관 이 두 개 이상 의 응급 의료 센터 를 지정 받 은 경우 주된 진료 를 받 은 응급 의료 센터 를 기재 1 : 중앙 응급 의료 센터 2 : 권역 응급 의료 센터 3 : 지역 응급 의료 센터 4 : 소아 전문 응급 의료 센터 5 : 화상 전문 응급 의료 센터 6 : 권역 외상 센터 7 : 외상 전문 응급 의료 센터 MT 049 최초 입원 시점 ccyymmddhhmm 응급 의료 센터 내원 환자 의 진료 개시 일 과 입 원료 가 산정 되 는 첫 입 원일 이 다른 경우 최초 입원 시점 을 기재 ※ 입원 기간 중간 에 분리 청구 하 는 경우 에 도 최초 입원 시점 을 기재 MT 055 추나요법 한의사 근무 일수 9 ( 4 ) / X ( 10 ) / 9 ( 2 ) 1 개월 또는 1 주일 동안 대한 한의사 협회 ‘ 추나요법 급여 사전 교육 ’ 을 이수 한 각 한의사 별 근무 일 수 합 / 한의사 면허 번호 / 근무일 수 / 한의사 면허 번호 / 근무일 수 . .... 순 으로 기재 ( 접수 번호 별 첫 번 째 명세서 에 만 기재 ) ※ 단 , 주 3 일 이상 이 면서 20 시간 이상 근무 하 는 격일제 , 시간 제 근무자 는 1 개월 ( 주 단위 청구 의 경우 1 주일 ) 동안 재직 한 일수 의 1 / 2 ( 소수점 이 하 4 사 5 입 ) 로 기재 하 되 , 최대 15 일 ( 주 단위 청구 는 주 3 일 ) 을 초과 할 수 없 음 MJ 001 가정 간호 구분 자 X ( 1 ) ▪ 가정 간호 기관 으로 등록 된 의료 기관 에서 가정 간호 를 받 은 경우 ‘ Z ’ 를 기재 MJ 002 환자 납 부액 발생 사유 X ( 200 ) 환자 납 부액 이 발생 한 경우 구체 적 사유 를 기재 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) MJ 003 시 범재 활 치료 대상자 X ( 1 ) ▪「 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 」 제 5 조제 5 항 에 따른 시범 재활 치료 대상자 의 경우 ‘ S ' 를 기재 MX 999 기타 내역 X ( 700 ) 기타 명세서 추기 내역 기재 - 평문 ( FreeText ) ※ 영문 ( 700 자 ) , 한글 ( 350 자 ) 2 . 진료 내역 줄 번호 ( 확장 번호 ) 단위 및 처방 내역 줄 번호 ( 확장 번호 ) 단위 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 JS 001 마취 과 전문 의 9 ( 6 ) / X ( 20 ) 마취 의사 를 초빙 하 여 마취 ( 바 2 ) 실시 한 경우 해당 마취 의사 의 내역 기재 전문 의 자격 번호 / 성명 JS 002 의약 분업 예외 구분 코드 9 ( 2 ) 의약 분업 예외 사항 발생 으로 의료 기관 에서 원내 조제 ․ 투약 이 이루어진 경우 해당 예외 구분 코드 ( 별표 4 . 의약 분업 예외 구분 코드 참조 ) 를 기재 하 고 , 원외 처방 발행 기관 에서 퇴장 방지 의약품 원외 처방 시 해당 의 약품 의 사용 장려 비 를 청구 할 경우 구분 코드 ‘ 99 ’ 를 기재 JS 003 입원 시각 ccyymmddhhmm 0 - 6 시 사이 에 입원 한 경우 해당 입원 시간 을 기재 JS 004 퇴원 시각 ccyymmddhhmm 18 - 24 시 사이 에 퇴원 한 경우 해당 퇴원 시간 을 기재 JS 005 검체 검사 위탁 9 ( 8 ) / ccyymmdd 수탁 기관 에 검체 검사 를 의뢰 한 경우 수탁 기관 기호 와 검사 의뢰 일 을 기재 JS 006 시설 등 의 공동 이용 진료 9 ( 8 ) / ccyymmdd 의료 자원 을 공동 이용 하 는 계약 에 따라 의료 기관 의 시설 , 인력 및 장비 등 을 공동 이용 하 는 경우 실시 기관 의 의료 기관 기호 와 진료 의뢰 일 을 기재 JS 007 개방 병원 의뢰 진료 9 ( 8 ) / ccyymmdd 참여 병 ․ 의원 이 개방 병원 으로 검체 검사 외 검사 등 을 의뢰 한 경우 개방 병원 의 의료 기관 기호 와 의뢰 일 을 기재 JS 008 위 탁 진료 9 ( 8 ) / ccyymmdd 의료 자원 을 공동 이용 하 는 계약 에 따른 경우 가 아닌 시설 ․ 장비 및 인력 등 을 보유 한 다른 의료 기관 에 진료 를 의뢰 한 경우 실시 한 의료 기관 기호 와 의뢰 일 을 기재 JS 009 준 용명 X ( 700 ) 「 상대 가 치점 수표 」 에 분류 되 지 않 은 항목 을 「 상대 가 치점 수표 」 상 의 비슷 한 진료 행위 로 준용 하 여 ‘ JJJJJJ ' 코드 로 청구 시 진료 행위 명과 산출 식 을 기재 하 고 , 한의사 의 임의 처방 시 에 는 임의 처 방명 을 기재 - 평문 ( FreeText ) ※ 영문 ( 700 자 ) , 한글 ( 350 자 ) JS 010 야간 가산 , 응급 의료 수 가 ccyymmddhhmm · 진찰료 또는 수술 · 처치 , 마취 료 등 야간 가산 시 실시 시간 기재 · 응급 진료 전문 의 진찰료 및 권역 외상 센터 전문 의 진찰료 관련 진료 시각 및 수술 · 처치 · 마취 료 등 응급 의료 행위 가산 관련 실시 시각 기재 JS 011 혈 명 코드 X ( 5 ) 한방 침술 시 혈 명 코드 기재 하 되 , 혈 명 코드 가 두 개 이상 일 경우 “ / ” 로 구분 JS 013 단순 ․ 유도 초음파 세부 내역 X ( 1 ) / X ( 5 ) / X ( 200 ) 단순 · 유도 초음파 를 시행 한 경우 세부 내역 을 기재 해부학 적 구분 코드 / 수 가 코드 ( 5 단 코드 ) / 구체 적 사유 ※ 수 가 코드 ( 5 단 코드 ) 는 단순 ․ 유도 초음파 를 시행 하 게 된 관련 행위 코드 ( 검사 , 처치 및 수술료 등 ) 를 기재 ※ 구체 적 사유 는 관련 행위 코드 가 불분명 한 경우 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) 코드 부위 코드 부위 A 뇌 H 남성 생식기 ( 전립선 · 정낭 등 ) B 안 I 여성 생식기 C 비 · 부비동 J 근골 격 D 경부 K 연부 E 흉부 ( 심장 · 유방 등 ) L 혈관 F 복부 ( 간 · 담낭 · 췌장 · 대장 등 ) M 신경 ( 말초 신경 등 ) G 비뇨 기계 ( 신장 · 부신 · 방광 ) N 기타 JS 014 응급 의료 전용 헬기 9 ( 1 ) 응급 의료 전용 헬기 이송 중 진찰  처치  수술 등 을 실시 한 경우 ‘ 1 ’ 을 기재 JT 001 확인 코드 X ( 5 ) 진료 행위 에 대한 추가 기술 사항 을 구분 하 는 코드 로서 확인 코드 가 여러 개 발생 할 경우 “ / ” 로 구분 하 여 기재 JT 002 진찰료 9 ( 2 ) / ccyymmdd 진찰료 를 1 일 2 회 이상 산 정시 기재 진료 과목 / 진찰 일 / 진료 과목 / 진찰 일 . .. 형태 로 기재 ( 진료 과목 은 별표 3 . 진료 과목 별 코드 참조 ) JT 003 중환자실 , 호스피스 임 종실 ccyymmdd / ccyymmdd 중환자실 ( 신생아 중환자실 포함 ) , 호스피스 임 종실 에 입원 한 경우 입원 기간 From / To 를 기재 JT 004 신생아 중환자실 9 ( 2 ) / 9 ( 4 ) 신생아 중환자실 에 입원 한 경우 제태 기간 / 출생 시 몸무게 체중 을 그램 ( gram ) 단위 로 기재 ※ 제태 기간 은 주수 를 만 으로 기재 하 되 , 제태 기간 산 정시 1 주 미만 의 끝수 는 절사 ( 切捨 ) 함 JT 005 분 만 , 임산부 초음파 9 ( 2 ) 모든 분 만 명세서 및 임산부 초음파 를 시행 하 는 경우 임신 주수 를 기재 ※ 임신 주수 산 정시 1 주 미만 의 끝수 는 절사 ( 切捨 ) 함 ※ 동 특정 내역 이 발생 한 분 만 명세서 의 경우 신생아 체중 ( MS 004 ) 도 동시 에 기재 하 여야 함 JT 007 치매 검사 결과 9 ( 2 ) / ccyymmdd / 9 ( 1 ) . V 9 ( 1 ) / ccyymmdd / 9 ( 1 ) / ccyymmdd 치매 치료제 중 Acetylcholinesterase inhibitor 약제 ( 예 : 아리 셉 트 정 , 레미 닐 정 , 엑 셀 론 정 등 ) 나 Memantine 제제 ( 예 : 에 빅 사정 등 ) 를 투여 하 거나 신경 인지 기능 검사 를 시행 한 경우 MMSE 검사 결과 / 검사 실시 일 / CDR 검사 결과 / 검사 실시 일 / GDS 검사 결과 / 검사 실시 일 을 순서 대로 기재 JT 010 저 함량 의약품 배수 처방 ( 조제 ) 사유 ( 의료 기관 ) X ( 1 ) / X ( 200 ) 제조 업자 ( 수입자 ) ․ 성분 ․ 제형 이 동일 한 의약품 중 여러 함량 으로 등재 되 어 있 는 경우 고함 량 의약품 으로 처방 ( 또는 원내 조제 ) 하 지 않 고 저 함량 의약품 으로 배수 처방 하 거나 원내 조제 하 는 경우 해당 처방 ( 원내 조제 ) 사유 를 기재 ( 처방 ( 조제 ) 사유 코드 가 ‘ E ' 인 경우 는 구체 적 인 사유 를 함께 기재 ) 처방 ( 조제 ) 사유 코드 / 구체 적 사유 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) 사 유 코드 용량 조절 ( titration ) 중 인 의약품 A 환자 의 자 가 조절 이 필요 한 의약품 B 투여 시기 마다 1 회 투 약량 을 달리 하 는 경우 C 기타 환자 상태 등 고려 배수 처방 이 불가피 한 경우 E JT 011 병 용 · 연령 금기 등 약제 처방 ( 조제 ) 사유 ( 의료 기관 ) X ( 400 ) 의료 기관 ( 의 · 치과 ) 이 병용 · 연령 금기 등 약제 를 병용 · 연령 금기 등 약제 를 원외 처방 하 거나 원내 조제 하 는 경우 구체 적 사유 를 기재 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 400 자 , 한글 200 자 ) JT 012 동일 성분 의약품 중복 처방 사유 ( 의료 기관 ) X ( 1 ) / X ( 200 ) 의료 기관 ( 의 · 치과 ) 외래 진료 분 원외 처방전 의 일부 의약품 을 동일 성분 의약품 으로 중복 처방 시 해당 사유 코드 를 기재 중복 처방 사유 코드 / 구체 적 사유 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) 사 유 코드 환자 가 장기 출장 이나 여행 으로 인하 여 의약품 이 소진 되 기 전 처방 을 받 아야 하 는 경우 A 의 약품 부작용 , 용량 조절 등 으로 약제 변경 이 불가피 하 거나 , powder 형태 의 조제 등 으로 인하 여 기존 처방 의약품 중 특정 성분 만 을 구분 하 여 별도 처방 할 수 없 는 경우 B 항암제 투여 중 인 환자 나 소아 환자 로서 구토 로 인해 약 복용 중 약제 가 소실 된 경우 등 환자 의 귀책 사유 없이 약제 가 소실 ․ 변질 된 경우 C JT 013 수술 일자 ccyymmdd 수술 일자 를 기재 하 는 수술 을 시행 한 경우 해당 수술 일자 를 기재 ※ 동 수술 중 양측 으로 구분 되 는 수술 인 경우 에 는 확인 코드 ( JT 001 ) 에 좌 ․ 우측 여부 를 동시 에 기재 함 JT 014 향정 신성 약물 장기 처방 ( 조제 ) 사유 ( 의료 기관 ) X ( 1 ) / X ( 200 ) 의료 기관 ( 의 ․ 치과 ) 외래 진료 시 아래 와 같 은 대상 성분 의 향정 신성 약물 을 1 회 에 30 일 을 초과 하 여 원외 처방 하 거나 원내 조제 하 는 경우 ' Y / 구체 적 사유 ' 를 기재 ( 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) ) ※ 대상 성분 : Alprazolam , Bromazepam , Brotizolam , Chlordiazepoxide , Clobazam , Clorazepate dipotassium , Clotiazepam , Diazepam , Ethyl loflazepate , Etizolam , Flurazepam , Lorazepam , Mexazolam , Pinazepam , Zolpidem . JT 017 내용 액제 처방 ( 조제 ) 사유 ( 의료 기관 ) X ( 1 ) / X ( 200 ) 의료 기관 ( 의 ㆍ 치과 ) 이 동일 성분 의 정제 또는 캡슐 제 가 있 는 내용 액제 ( 시럽 및 현탁액 등 ) 를 처방 하 거나 원내 조제 하 는 경우 해당 처방 ( 원내 조제 ) 사유 를 기재 ( 처방 ( 조제 ) 사유 코드 가 ‘ E ' 인 경우 는 구체 적 인 사유 를 함께 기재 ) ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) 사 유 코드 고령 으로 인한 연하곤란 이 있 어 정제 또는 캡슐 제 를 삼킬 수 없 는 경우 A 치매 로 인한 연하곤란 이 있 어 정제 또는 캡슐 제 를 삼킬 수 없 는 경우 B 경관영양 ( tube feeding ) 상태 로 정제 또는 캡슐 제 를 삼킬 수 없 는 경우 CA 부터 C 까지 에 해당 하 지 않 는 사유 로 정제 또는 캡슐 제 를 투약 할 수 없 는 경우 EJT 019 필요시 투약 하 는 약제 ( PRN ) 처방 ( 조제 ) ( 의료 기관 ) X ( 1 ) 필요시 투약 하 는 약제 ( PRN ) 를 의료 기관 에서 원외 처방 하 거나 원내 조제 하 는 경우 ‘ P ‘ 를 기재 JT 020 초음파 검사 , MRI 검사 시행 일자 등 ccyymmdd 입원 진료 시 초음파 검사 시행 일자 , MRI 검사 시행 일자 , MRI 외부 병원 필름 판독 일자 를 기재 JT 021 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽입 혈관 9 ( 1 ) 경피 적 관상동맥 스텐 트 를 삽입 한 혈관 의 해당 번호 를 기재 하 며 , 혈관 이 여러 개 발생 할 경우 “ / ” 로 구분 하 여 기재 혈관 명 번호 좌주 관상동맥 ( Left Main Coronary Artery ) 1 좌전 하행 동맥 ( Left Anterior Descending Artery ) 2 좌 회선 동맥 ( Left Circumflex Artery ) 3 우관 상 동맥 ( Right Coronary Artery ) 4 관상동맥 이식부 위 혈관 ( Graft ) 5 ※ 스텐 트 를 삽입 한 해당 혈관 을 모두 기재 하 여야 하 며 , 분지 혈관 의 경우 해당 주 혈관 으로 기재 함 . JT 023 신경 인지 기능 검사 세부 검사 항목 코드 ccyymmdd / X ( 4 ) 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 및 비 급여 에 따른 신경 인지 기능 검사 개별검사 를 하 는 경우 시행 일 과 세부 검사 항목 코드 를 기재 하 되 , 세부 검사 항목 코드 가 두 개 이상 일 경우 “ / ” 로 구분 하 여 기재 JT 024 골 밀도 검사 X ( 1 ) / 9 ( 1 ) . V 9 ( 1 ) 소아 청소년 에게 골 밀도 검사 시행 시 검사 결과 ( Z - score ) 를 ‘ 음수 · 양수 구분 코드 / 수치 결과 ’ 순서 대로 기재 구분 코드 음수 1 양수 2 JJ 002 한방 수 가 상세 내역 X ( 200 ) 첩약 청구 시 에 는 첩 약명 , 약침 술 청구 시 에 는 약 침액 명 을 기재 - 평문 ( Free Text ) ※ 영문 ( 200 자 ) , 한글 ( 100 자 ) JJ 003 한방 관련 의약품 9 ( 13 ) / X ( 100 ) 한방 관련 의약품 청구 시 에 는 한방 관련 의약품 표준 코드 와 명칭 을 기재 - 의약품 표준 코드 / 명칭 JJ 004 신 의료 기술 등 명칭 ccyymmdd / X ( 600 ) 급여 결정 신청 후 건강 보험 급여 또는 비 급여 로 결정 ․ 고시 되 기 전 인 신 의료 기술 등 은 ‘ SSSSSS ' 코드 로 청구 하 고 , 신 의료 기술 등 급여 결정 신청 일 과 명칭 을 기재 - ccyymmdd / 신 의료 기술 등 명칭 - 신 의료 기술 등 명칭 은 평문 ( Free Text ) 로 영문 ( 600 자 ) , 한글 ( 300 자 ) JJ 005 정신 건강 의학 과 전문의 , 응급 진료 의사 , 권역 외상 센터 진료 의사 9 ( 1 ) / 9 ( 10 ) · 치료 입원 확인 을 위해 방문 한 정신 건강 의학 과 전문 의 면허 종류 / 면허 번호 를 기재 1 : 의사 · 응 2 응급 진료 전문 의 진찰료 및 응 2 - 1 권역 외상 센터 전문 의 진찰료 산정 시 해당 의사 면허 종류 / 면허 번호 기재 · 권역 외상 센터 에서 중증 외상 환자 에 대해 상대 가 치점 수표 제 1 편제 2 부제 19 장제 2 절 응급 의료 행위 및 제 3 절 권역 외상 센터 응급 의료 행위 산정 시 해당 의사 면허 종류 / 면허 번호 기재 JJ 006 상급 종합 병원 ‧ 종합 병원 ‧ 병원 ‧ 한방 병원 2 ~ 3 인 실입 원료 X ( 1 ) / ccyymmdd / ccyymmdd / X ( 400 ) 상급 종합 병원 ‧ 종합 병원 ‧ 병원 ‧ 한방 병원 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 입원 사유 코드 , 입원 기간 From / To 를 기재 - 입원 사유 코드 , 입원 기간 을 “ / ” 로 구분 하 여 순서 대로 기재 ( 입원 사유 코드 가 ‘ M ’ 인 경우 에 는 구체 적 사유 를 함께 기재 ) 입원 사유 코드 / 입원 기간 From / 입원 기간 To / 구체 적 사유 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 400 자 , 한글 200 자 ) 사 유 코드 치료 상 부득이 하 게 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 M 4 인 실 이상 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 E 본인 이 원하 여 2 ~ 3 인 실에 입원 한 경우 W 상 급병 실 료 X ( 1 ) / ccyymmdd / ccyymmdd / X ( 400 ) 상급 병실 에 입원 한 경우 입원 사유 코드 , 입원 기간 From / To 를 기재 - 입원 사유 코드 , 입원 기간 을 “ / ” 로 구분 하 여 순서 대로 기재 ( 입원 사유 코드 가 ‘ M ’ 인 경우 에 는 구체 적 사유 를 함께 기재 ) 입원 사유 코드 / 입원 기간 From / 입원 기간 To / 구체 적 사유 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 400 자 , 한글 200 자 ) 사 유 코드 치료 상 부득이 하 게 상급 병실 에 입원 한 경우 M 일반 병실 부족 으로 부득이 하 게 상급 병실 에 입원 한 경우 EJJ 007 추나요법 실시 한의사 , 실시 일자 9 ( 1 ) / X ( 10 ) / ccyymmdd 추나요법 을 실시 한 경우 해당 한의사 면허 종류 · 면허 번호 및 실시 일자 를 기재 3 : 한의사 실시 한의사 가 다른 경우 특정 내역 을 각각 기재 실시 일자 가 여러 개 발생 할 경우 면허 종류 · 면허 번호 다음 실시 일자 를 “ / ” 로 구분 하 여 순서 대로 기재 ( 면허 종류 / 면허 번호 / 실시 일자 / 실시 일자 / 실시 일자 . ..) ※ 단 , 외래 진료 의 경우 면허 종류 , 면허 번호 만 기재 JX 999 기타 내역 X ( 700 ) 특정 내역 의 구분 코드 가 없 는 경우 에 는 기타 줄 번호 ( 확장 번호 ) 단위 의 기타 내역 에 기재 - 평문 ( FreeText ) ※ 영문 ( 700 자 ) , 한글 ( 350 자 ) ※ 명세서 단위 및 줄 번호 단위 별 로 특정 내역 이 발생 시 해당 단위 별 로 작성 하 고 , 동일 명세서 및 줄 번호 에 여러 특정 내역 이 발생 시 에 도 각각 으로 생성 하 여 기재 하 며 , 약제 , 검사 , 처치 등 별도 의 인정 기준 에 의한 경우 에 는 검사 일자 , 검사 결과 등 을 세부 작성 요령 에 의거 기재 3 . 처방 내역 단위 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 CT 001 동일 성분 의약품 중복 처방 사유 ( 의료 기관 ) X ( 1 ) / X ( 200 ) 의료 기관 외래 진료 분 원외 처방전 의 모든 의약품 을 동일 성분 의약품 으로 중복 처방 시 해당 중복 처방 사유 코드 를 기재 중복 처방 사유 코드 / 구체 적 사유 ※ 구체 적 사유 는 평문 ( Free Text ) 으로 기재 ( 영문 200 자 , 한글 100 자 ) 사 유 코드 환자 가 장기 출장 이나 여행 으로 인하 여 의약품 이 소진 되 기 전 처방 을 받 아야 하 는 경우 A 의 약품 부작용 , 용량 조절 등 으로 약제 변경 이 불가피 하 거나 , powder 형태 의 조제 등 으로 인하 여 기존 처방 의약품 중 특정 성분 만 을 구분 하 여 별도 처방 할 수 없 는 경우 B 항암제 투여 중 인 환자 나 소아 환자 로서 구토 로 인해 약 복용 중 약제 가 소실 된 경우 등 환자 의 귀책 사유 없이 약제 가 소실 ․ 변질 된 경우 C ( 별표 6 ) 보험 회사 등 코드 ( 제 20 조제 6 항 관련 ) 보험 회사 등 코드 보험 회사 등 코드 메리 츠 화재 해 상보 험 01 전국 택시 공제조합 21 한화 손해 보험 02 전국 버스 공제조합 22 롯데 손해 보험 03 전국 화 물자동차 공제조합 23 MG 손해 보험 04 전국 개인택시 공제조합 24 흥국 화 재해 상 보험 05 전국 전세 버스 공제조합 25 삼 성화 재해 상 보험 08 전국 렌터카 공제조합 30 현대 해 상화 재보험 09 AXA 손해 보험 41 KB 손해 보험 10 The - K 손해 보험 42 DB 손해 보험 13 BNP 파리바 카디프 손해 보험 43 AIG 손해 보험 17 현대 하이카 다이렉트 자동차 보험 45 공유 하 기 글 요소