Ⅵ . 처방전 작성 예시 1 . 처방전 작성 방법 항 목 세 부 작 성 요 령 가 . 타 보험 과 의 구분 표시 란 【 [ ] 건강 보험 [ ] 의료 급여 [ ] 산업재 해 보험 [ ] 자동차 보험 [ ] 기타 ( ) 】 ○ 해당 하 는 보험 [ ] 에 “ ∨” 표시 ○ 기타 의 경우 ( ) 에 해당 사항 을 기재 ( 예 ) 공무 상 요양 급여 의 경우 : ( 공무 상 요양 급여 ) 또는 ( 공상 ) 으로 표시 전액 보훈 국비 부담 의 경우 : ( 보훈 상 이 처 ․ 무자격자 ) 로 표시 보훈 10 % 본인 부담 의 경우 : ( 보훈 보험 ( or 급여 ) 자격 10 %) 으로 표시 ( 보훈 무자격 10 %) 로 표시 나 . 발급 연월일 및 번호 ( 년 월 일 - 제 호 ) ○ 발급 연월일 과 일자 별 일련 번호 를 기재 하 되 , 일련 번호 는 동일 의료 기관 에서 동일 날 중복 되 지 않 는 번호 로 기재 다 . 환자 의 성명 및 주민 등록 번호 ○ 수진 자 의 성명 및 주민 등록 번호 를 기재 라 . 처방전 발급 의료 기관 ○ 의료 기관 의 명칭 기재 및 의사 ․ 치과 의사 와 약사 간 의 연락 체계 를 구축 하 기 위해 의료 기관 의 전화 번호 ․ Fax 번호 ․ E - mail 주소 등 을 명기 마 . 질병 분류 기호 ○ 질병 분류 기호 ( 통계청 고시 에 따른 ｢ 한국 표준 질병 ․ 사인 분류 ｣) 를 기재 다만 , 환자 가 기재 를 원하 지 않 는 경우 에 는 이 를 생략 할 수 있 음 바 . 처방 의료 인 의 성명 및 면허 종류 면허 번호 ○ 처방전 을 발행 한 의사 ․ 치과 의사 의 성명 을 기재 하 고 서명 또는 날인 함 ( ｢ 전자서명 법 ｣ 에 따른 전자서명 도 인정 ) ○ 처방전 을 발행 한 의사 ․ 치과 의사 의 면허 종류 과 면허 번호 를 기재 사 . 처방 내역 ○ 처방 의약품 의 명칭 ( 대한 약전 에서 정한 명칭 , 일반 명칭 또는 제 품명 ) 을 기재 함 ※ “ 대한 약전 에서 정한 명칭 ” 또는 “ 일반 명칭 ” 이 란 소위 “ 성분 명 ” 으로서 ‘ 아스피린 ’ 이나 ‘ 아세틸살리실산 ’ 또는 ‘ Aspirin ’ 을 말 하 며 , “ 제 품명 ” 이 란 소위 “ 상품명 ” 으로서 당해 품목 의 허가 ( 신고 ) 명칭 인 ’ 바이엘 아스피린 정 500 mg ' 을 말 함 ○ 1 회 투 약량 에 는 1 회 투여 하 는 의약품 량 을 기재 ○ 1 일 투여 횟수 ○ 총 투약 일수 에 는 실 투여 일수 를 기재 ○ “ 용법 ” 란 에 는 식전 ․ 후 등 을 기재 ○ 주사제 처방 내역 에 는 원내 또는 원외 처방 주사제 를 모두 기재 ○ 기타 처방 내역 시 처방전 기재 요령 ① 연고제 등 외용약 【 더 모 베이트 연고 10 g 을 처방 한 경우 】 10 g 규격 의 더 모 베이트 처방 하 는 경우 ｢ 1 회 투 약량 ｣ , ｢ 1 일 투 여량 또는 투여 횟수 ｣ 및 ｢ 총 투약 일수 ｣ 란 에 는 모두 ‘ 1 ’ 로 기재 ✍ ‘ 용법 ’ 란 에 “ 투약 방법 ” 을 기재 및 ‘ 조제 시 참고 사항 ’ 란 에 “ 총 투약 일수 ( 5 일 분 ) ” 를 기재 ② 파스 종류 의 외용약 을 격일 처방 시 【 트 라스트 패 취 1 회 1 매 , 2 일 1 회 , 10 일 분 으로 처방 한 경우 】 ｢ 1 회 투 약량 ｣ 란 에 총 투 약량 ( 5 매 ) 을 기재 하 고 , ｢ 1 일 투 여량 또는 투여 횟수 ｣ 및 ｢ 총 투약 일수 ｣ 란 에 는 모두 ‘ 1 ’ 로 기재 ✍ ‘ 용법 ’ 란 에 “ 2 일 에 1 매 사용 ” 을 기재 및 ‘ 조제 시 참고 사항 ’ 란 에 “ 총 투약 일수 ( 5 일 분 ) ” 를 기재 ③ 디비 나정 ( 21 정 / 1 팩 , 21 일 분 ) 과 같이 팩 단위 의약품 【 디비 나정 1 회 1 정 , 1 일 1 회 , 21 일 분 으로 처방 한 경우 】 ｢ 1 회 투 약량 ｣, ｢ 1 일 투 여량 또는 투여 ( 약 ) 횟수 ｣ 란 에 는 ‘ 1 ’, ｢ 총 투 여 ( 약 ) 일 수 ｣ 란 에 는 ‘ 21 ’ 로 기재 ④ 소아 환자 등 에게 약제 1 정 을 3 회 분할 하 여 3 일 분 투약 하 는 경우 【 타 이레 놀 정 1 회 1 / 3 정 ( 또는 0 . 3333 등 ) , 1 일 3 회 , 5 일 분 으로 처방 한 경우 】 ｢ 1 회 투 약량 ｣ 란 은 1 / 3 또는 0 . 3333 ( 소수점 이하 다섯째 자리 에서 4 사 5 입 ) 으로 기재 하 고 , ｢ 1 일 투 여량 또는 투여 ( 약 ) 횟수 ｣ 란 에 는 ‘ 3 ’, ｢ 총 투 여 ( 약 ) 일 수 ｣ 란 에 는 ‘ 5 ’ 로 기재 【 처방 내역 작성 예시 】 아 . 조제 시 참고 사항 ○ 연고제 , 파스 등 외용 제 의 총 투약 일수 를 기재 ○ 저 함량 의약품 을 배수 처방 하 는 경우 해당 처방 사유 를 기재 자 . 본인 부담 구분 기호 ○ 만성 신부전 환자 의 투석 등 ｢ 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ｣ 에 따른 본인 부담 률 을 적용 하 는 경우 에 는 그 해당 특정 기호 를 기재 ○ 희귀 난치성 질환 지원 대상자 , 차상 위 본인 부담 경감 대상자 등 환자 본인 부담 률 산정 과 관련 된 환자 정보 를 기재 차 . 사용 기간 【 발급 일 부터 ( ) 일간 】 ○ “ 사용 기간 ” 은 환자 가 동 처방전 에 따라 조제 받 을 수 있 는 유효 기간 으로서 이 기간 이 경과 한 때 에 는 해당 처방전 에 따라 조제 받 을 수 없 다 . ○ ( ) 안 에 해당 일수 를 처방 의 가 정하 여 기재 카 . 의약품 조제 명세 ○ 처방전 에 따라 약국 에서 약사 가 조제 시 기재 - “ 조제 기관 의 명칭 ” 란 에 약 국명 을 기록 하 고 , 조제약 사 성명 , 조 제량 ( 조제일 수 ) , 조제 연월일 을 기재 - 처방전 의 변경 ․ 수정 확인 및 대체 조제 시 그 내용 등 을 기록 타 . 본인 부담 률 구분 코드 ( 2018 . 09 . 01 . 진료 분 부터 적용 ) ○ 100 분 의 100 미만 본인 부담 하 는 선별 급여 및 100 분 의 100 본인 부담 하 는 약제 를 원외 처방 한 경우 해당 약제 에 대하 여 처방 내역 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 란 에 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 에 부여 된 구분 코드 를 기재 ○ 구분 코드 A : 100 분 의 50 본인 부담 B : 100 분 의 80 본인 부담 D : 100 분 의 30 본인 부담 E : 100 분 의 90 본인 부담 U : 건강 보험 ( 요양 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 W : 비 급여 2 . 처방전 작성 예시 가 . 의료 기관 에서 발행 하 는 처방전 작성 예시 처 방 전 [ ✔] 건강 보험 [ ] 의료 급여 [ ] 산업재 해 보험 [ ] 자동차 보험 [ ] 기타 ( ) ※ [ ] 에 는 해당 되 는 곳 에 “ ✔” 표시 를 합니다 . 요양 기관 기호 : 11374560 발급 연월일 및 번호 2018 년 8 월 1 일 - 제 01234 호 의료 기관 명 칭 처방 의원 환자 성 명 김 갑 돌 전화 번호 ( 02 ) 777 - 7777 주민 등록 번호 640706 - XXXXXXX 팩스 번호 ( 02 ) 777 - 7777 질병 분류 기호 처방 의료인 의 성명 허 준 ( 서명 또는 날인 ) 면허 종류 의 사 면허 번호 제 10109 호 ※ 환자 가 요구 하 면 질병 분류 기호 를 적 지 않 습니다 . 처방 의약품 의 명칭 및 코드 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 본인 부담 률 구분 코드 용 법 르네 신정 1 3 7 매 식 ( 전 , 간 , 후 ) 시 분 복용 모티 리 움 엠 정 1 3 7 주사제 처방 명세 ( [ ] 원 내 조제 , [ ] 원 외 처방 ) 조제 시 참고 사항 본인 부담 구분 기호 사용 기간 발급 일 부터 ( 2 ) 일간 사용 기간 내 에 약국 에 제출 하 여야 합니다 . 의약품 조제 명세 조제 명세 조제 기관 의 명칭 처방 의 변경 ㆍ수정ㆍ확인ㆍ대체 시 그 내용 등 조제약 사 성명 ( 서명 또는 인 ) 조 제량 ( 조제일 수 ) 조제 연월일 항 목 설 명 1 . 본인 부담 률 구분 코드 : 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 제 4 호 및 제 6 호 에 따른 약제 를 처방 한 경우 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 에 부여 된 해당 구분 코드 를 기재 ( 구분 코드 ) ▪ A : 100 분 의 50 본인 부담 , B : 100 분 의 80 본인 부담 , D : 100 분 의 30 본인 부담 ▪ U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 , V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 , W : 비 급여 ( 보훈 만 해당 ) 2 . 본인 부담 구분 기호 : 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 등 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 본인 부담 산정 특례 대상 특정 기호 등 을 기재 ※ 의료법 시행 규칙 [ 별지 제 9 호 서식 ] 개정 ( 2018 . 9 . 28 . 시행 ) 210 ㎜ × 297 ㎜[ 일반 용지 70 g / ㎡( 재활용품 ) ] 나 . 조제 기관 ( 약국 ) 에서 기재 하 는 처방전 작성 예시 처 방 전 [ ✔] 건강 보험 [ ] 의료 급여 [ ] 산업재 해 보험 [ ] 자동차 보험 [ ] 기타 ( ) ※ [ ] 에 는 해당 되 는 곳 에 “ ✔” 표시 를 합니다 . 요양 기관 기호 : 11374560 발급 연월일 및 번호 2018 년 8 월 1 일 - 제 01234 호 의료 기관 명 칭 처방 의원 환자 성 명 김 갑 돌 전화 번호 ( 02 ) 777 - 7777 주민 등록 번호 640706 - XXXXXXX 팩스 번호 ( 02 ) 777 - 7777 질병 분류 기호 처방 의료인 의 성명 허 준 ( 서명 또는 날인 ) 면허 종류 의 사 면허 번호 제 10109 호 ※ 환자 가 요구 하 면 질병 분류 기호 를 적 지 않 습니다 . 처방 의약품 의 명칭 및 코드 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 본인 부담 률 구분 코드 용 법 르네 신정 1 3 7 매 식 ( 전 , 간 , 후 ) 시 분 복용 모티 리 움 엠 정 1 3 7 주사제 처방 명세 ( [ ] 원 내 조제 , [ ] 원 외 처방 ) 조제 시 참고 사항 본인 부담 구분 기호 사용 기간 발급 일 부터 ( 2 ) 일간 사용 기간 내 에 약국 에 제출 하 여야 합니다 . 의약품 조제 명세 조제 명세 조제 기관 의 명칭 조제 약국 처방 의 변경 ㆍ수정ㆍ확인ㆍ대체 시 그 내용 등 조제약 사 성명 홍 길 동 ( 서명 또는 인 ) 조 제량 ( 조제일 수 ) 7 일 분 조제 연월일 2018 . 8 . 1 . 항 목 설 명 1 . 본인 부담 률 구분 코드 : 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 제 4 호 및 제 6 호 에 따른 약제 를 처방 한 경우 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 에 부여 된 해당 구분 코드 를 기재 ( 구분 코드 ) ▪ A : 100 분 의 50 본인 부담 , B : 100 분 의 80 본인 부담 , D : 100 분 의 30 본인 부담 ▪ U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 , V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 , W : 비 급여 ( 보훈 만 해당 ) 2 . 본인 부담 구분 기호 : 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 등 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 본인 부담 산정 특례 대상 특정 기호 등 을 기재 ※ 의료법 시행 규칙 [ 별지 제 9 호 서식 ] 개정 ( 2018 . 9 . 28 . 시행 ) 210 ㎜ × 297 ㎜[ 일반 용지 70 g / ㎡( 재활용품 ) ] 공유 하 기 글 요소