틀니 유지 관리 취소 신청서 . hwp 틀니 유지 관리 등록 내역 취소 신청서 입니다 . 등록 일 이 잘못 되 었 거나 착오 등록 된 경우 취소 신청서 를 관할 건강 보험 공단 담당자 에게 팩스 로 보내 시 면 취소 처리 가 가능 합니다 . 단 , 보험 청구 를 하 여 청구 액 을 지급 받 으신 경우 에 는 심사 평가 원 에 환수 요청 을 한 후 환수 내역 과 취소 신청서 를 관할 건강 보험 공단 담당자 에게 팩스 로 보내 시 면 취소 처리 가 가능 합니다 . [ 별지 ] 건강 보험 틀니 유지 관리 행위 등록 내역 취소 신청서 ※ 아래 유 의 사항 및 작성 방법 을 참고 하 여 작성 해 주 시 기 바랍니다 . ① 등록 내역 시술 부위 □ 상악 □ 하악 시술 행위 항목 시술 등록 일자 수진 자 정보 성명 주민 등록 번호 요양 기관 정보 요양 기관 기호 요 양기 관명 ② 취소 취소 사유 ③ 청구 여부 □ 청구 안함 □ 청구 ※ 요양 급여 비용 청구 요양 기관 은 자진 환수 ( 심사 평가 원 에 신청 ) 후 내역 첨부 요함 . 위 와 같이 건강 보험 틀니 유지 관리 행위 등록 내역 취소 를 신청 합니다 . 년 월 일 신청 기관 요양 기관 명 ( 기호 ) : 전화 번호 : ( )( ) ( 직인 ) 담당 치과 의사 ( 면허 번호 ) : ( ) ( 서명 또는 인 ) 국민 건강보험공단 이사장 귀하 유 의 사항 1 . 틀니 유지 관리 행위 를 등록 한 요양 기관 에서 만 신청 이 가능 합니다 . 2 . 반드시 요양 기관 직인 및 치과 의사 의 서명 이 있 어야 합니다 . 작성 방법 ① : 등록 된 ‘ 틀니 유지 관리 행위 ’ 내용 을 기재 합니다 . - 수진 자 의 성명 을 한글 로 기재 하 고 , 건강 보험증 에 기재 된 주민 등록 번호 를 기재 합니다 . - 외국인 ( 재외 국민 ) 은 외국인 및 재외 국민 등록 번호 를 기재 합니다 . ② : 등록 내역 을 취소 하 고자 하 는 사유 를 구체 적 으로 기재 합니다 . 210 mm× 297 mm [ 일반 용지 ( 재활용품 ) 60 g / ㎡] 공유 하 기 글 요소 사업자 정보 표시 치과 건강 보험 청구 | 최경호 | 경기도 광명시 소하 로 10 | 사업자 등록 번호 : 113 - 08 - 93081 | TEL : 070 - 7807 - 8522 | Mail : cjdent @ daum . net | 사이버 몰의 이용 약관 바로 가 기