장기 요양 급여 이용 표준 약관 ( 방문 목욕 ) 이용자 , 제공 자 및 대리인 ( 보호자 ) 은 장기 요양 급여 중 시설 급여 이용 에 대하 여 다음 과 같 은 조건 으로 계약 을 체결 한다 . 계약 당사자 이용자 ( 갑 ) 성 명 ( 인 ) 등 급 ( 인정 번호 ) 생년월일 연락처 자택 ) 주 소 기 타 □ 일반 □ 50 % 경감 대상자 □ 국민 기초 생활 수급 권 자 제 공자 ( 을 ) 시 설명 시설 종류 시 설장 성명 ( 인 ) 연락처 주 소 대리인 또는 보호자 ( 병 ) 성 명 ( 인 ) 관 계 ‘ 갑 ’ 의 ( ) 생년월일 연락처 자택 ) 이동 전화 ) 주 소 제 1 조 ( 목적 ) 고령 이나 노인 성 질병 등 으로 인하 여 혼자 서 일상 생활 을 수행 하 기 어려운 노인 들 중 장기 요양 등급 을 받 은 분 들 에게 방문 목욕 급여 를 제공 하 여 노후 의 건강 증진 및 생활 안정 을 도모 하 고 그 가족 의 부담 을 덜 어 줌 으로써 삶 의 질 을 향상 시키 고자 한다 . 제 2 조 ( 계약 기간 ) ① 계약 기간 은 ○○○○ 년 ○○ 월 ○○ 일 부터 ○○○○ 년 ○○ 월 ○○ 일 까지 로 한다 . ② 제 1 항 의 기간 은 당사자 간 의 협의 에 따라 변경 할 수 있 다 . 제 3 조 ( 급여 범위 ) 방문 목욕 급여 는 장기 요양 요원 이 목욕 설비 를 갖춘 장비 를 이용 하 여 수급 자 의 가정 등 을 방문 하 여 목욕 을 제공 하 는 장기 요양 급여 로 한다 . 제 4 조 ( 급여 이용 및 제공 ) ① 방문 목욕 급여 이용 및 제공 은 장기 요양 급여 이용 ( 제공 ) 계획서 에 의한다 . ② ‘ 갑 ’ 의 방문 목욕 급여 이용 시간 은 아래 와 같이 한다 . 다만 , 방문 목욕 급여 는 주 1 회 까지 이용 이 가능 하 며 변실금 및 요실금 등 으로 인하 여 피부 의 건강 유지 ․ 관리 가 불가피 한 경우 에 는 초과 하 여 이용 할 수 있 다 . 이용일 이용 시간 이용 방법 / 월 ( , ) 요일 : ~ : □ 매주 □ 격주 □ 매월 ③ ‘ 을 ’ 은 ‘ 갑 ’ 에게 방문 목욕 급여 를 제공 할 때 에 반드시 2 명 의 요양 보호사 를 배치 한다 . ④ ‘ 을 ’ 은 익월 장기 요양 급여 제공 을 하 고자 하 는 경우 에 는 ‘ 갑 ’( 또는 ‘ 을 ’) 과 협의 하 여 당월 ⃝ 일 까지 별지 제 1 호 서식 의 장기 요양 급여 이용 계획서 를 작성 하 고 장기 요양 급여 이용 계획서 에 따라 장기 요양 급여 를 제공 한다 . 제 5 조 ( 계약자 의무 ) ① ‘ 갑 ’ 은 다음 각호 의 의무 를 성실 하 게 이행 하 여야 한다 . 1 . 월 이용료 납부 의 무 2 . 방문 목욕 급여 범위 내 급여 이용 3 . 장기 요양 급여 이용 수칙 준수 3 . 기타 ‘ 을 ’ 과 협의 한 규칙 이 행 ② ‘ 을 ’ 은 다음 각호 의 의무 를 성실 하 게 이행 하 여야 한다 . 1 . 방문 목욕 급여 제공 계약 내용 준수 2 . 서비스 제공 시간 에 ‘ 갑 ’ 에게 일어난 신병 이상 에 대하 여 즉시 ‘ 병 ’ 에게 통보 3 . 급여 제공 시간 에 ‘ 갑 ’ 의 주변 및 집기 류 의 청결 및 유지관리 4 . 급여 제공 중 알 게 된 ‘ 갑 ’ 의 신상 및 질 환증 에 관한 비밀 유지 ( 단 , 치료 등 의 조치 가 필요 한 경우 는 예외 ) 5 . ‘ 갑 ’ 이 수치심 을 느끼 지 않 도록 급여 제공 6 . 이용 상담 , 지역 사회 다른 서비스 이용 정보 제공 7 . 노인 학대 예방 및 노인 인권 보호 준수 8 . 기타 ‘ 갑 ’( 또는 ‘ 병 ’) 의 요청 에 협조 ③ ‘ 병 ’ 은 다음 각호 의 의무 를 성실 하 게 이행 하 여야 한다 . 1 . ‘ 갑 ’ 에 관한 건강 및 필요 한 자료 제공 2 . ‘ 갑 ’ 의 월 이용료 등 비용 부담 3 . 인 적 사항 및 장기 요양 보험 등급 변경 시 즉시 통보 4 . ‘ 갑 ’ 에 대한 의무 이행 이 어려울 시 대리인 선정 및 ‘ 을 ’ 에게 통보 5 . 기타 ‘ 을 ’ 의 협조 요청 이행 제 6 조 ( 계약 해 지 요건 ) ①‘ 갑 ’( 또는 ‘ 병 ’) 은 다음 각호 에 해당 되 는 경우 에 는 ‘ 을 ’ 과 협의 하 여 계약 을 해 지 할 수 있 다 . 1 . 제 2 조 의 계약 기간 이 만료 된 경우 2 . 제 3 조 의 방문 목욕 급여 범위 에 해당 하 는 급여 를 이행 하 지 아니한 경우 3 . 제 4 조제 2 항 의 방문 목욕 급여 제공 시간 을 ‘ 갑 ’( 또는 ‘ 병 ’) 의 동의 없이 ‘ 을 ’ 이 임의 로 변경 하 거나 배치 된 장기 요양 요원 을 임의 로 변경 했 을 경우 4 . 기타 ‘ 갑 ’ 의 계약 해 지 사유 가 발생 한 경우 ② ‘ 을 ’ 은 다음 각호 에 해당 되 는 경우 에 는 ‘ 갑 ’( 또는 ‘ 병 ’) 과 협의 하 여 계약 을 해 지 할 수 있 다 . 1 . 제 2 조 의 계약 기간 이 만료 되 거나 사망 한 경우 2 . ‘ 갑 ’ 이 장기 요양 보험 등급 외자 로 등급 변경 이 발생 한 경우 3 . ‘ 갑 ’ 의 건강 진단 결과 「 감염병 의 예방 및 관리 에 대한 법률 」 에 따른 감염병 환자 로서 감염 의 위험 성 이 있 는 경우 로 판정 될 때 4 . ‘ 갑 ’ 의 건강 상 의 이유 로 서비스 이용 이 어려울 때 5 . 이용 계 약시 제시 된 이용 안내 를 ‘ 갑 ’ 이 정당 한 이유 없이 따르 지 않 는 등 서비스 제공 에 심각 한 지장 을 줄 때 6 . ‘ 갑 ’ 이 월 5 회 이상 무단 으로 방문 목욕 급여 이용 시간 과 장소 를 지키 지 아니하 였을 때 제 7 조 ( 계약 의 해지 ) ①‘ 갑 ’( 또는 ‘ 병 ’) 은 제 6 조제 1 항 의 계약 해 지 요건 이 발생 한 경우 에 는 해당 일 또는 계약 기간 만료일 전 에 별지 제 2 호 서식 의 장기 요양 급여 종결 신청서 를 제출 하 여야 한다 . 다만 , 기타 부득이 한 경우 에 는 우선 유선 으로 할 수 있 다 . ②‘ 을 ’ 은 제 6 조제 2 항 에 의한 계약 해 지 요건 이 발생 한 경우 에 는 계약 해 지 의사 를 별지 제 2 호 서식 의 장기 요양 급여 종결 안내서 및 관련 증빙 서류 와 함께 ‘ 갑 ’ 과 ‘ 병 ’ 에게 통보 하 고 충분히 설명 해야 한다 . 제 8 조 ( 이용료 납부 ) ① 방문 목욕 급여 비용 및 본인 부담 기준 은 별표 1 과 같 다 . ② ‘ 을 ’ 은 전월 1 일 부터 말일 까지 의 이용료 를 매월 ○ 일 에 정산 하 고 ‘ 갑 ’ ( 또는 ‘ 병 ’) 에게 ○ 일 까지 별지 제 3 호 서식 의 장기 요양 급여 이용료 세부 내 역서 를 통보 한다 . ③ ‘ 갑 ’ 은 매월 이용료 를 ○○○○ 으로 ○ 일 에 납부 한다 . 다만 , 납부 일 이 공휴일 인 경우 에 는 그 익일 로 한다 . ④‘ 을 ’ 은 ‘ 갑 ’ 이 납부 한 비용 에 대해서 는 별지 제 4 호 서식 의 장기 요양 급여 납부 확인서 를 발급 한다 . 제 9 조 ( 재계약 ) 다음 각호 에 해당 하 는 경우 에 는 이 를 반영 한 계약서 를 재 작성 한다 . 1 . 제 2 조 의 계약 기간 이 만료 된 경우 2 . 장기 요양 인정 등급 이 변경 된 경우 3 . 방문 목욕 급여 비용 및 본인 부담 비용 이 변경 된 경우 4 . 기타 ‘ 갑 ’ 과 ‘ 을 ’ 이 필요 한 경우 제 10 조 ( 건강 관리 ) ①‘ 을 ’ 은 ‘ 갑 ’ 의 건강 및 감염병 예방 을 위하 여 종사자 들 에게 연 1 회 이상 건강 진단 을 실시 하 여야 한다 . ②‘ 을 ’ 은 요양 보호사 가 방문 목욕 급여 제공 도중 ‘ 갑 ’ 에게 상해 를 입혔 을 경우 적절 한 조치 를 취해야 한다 . 제 11 조 ( 위급 시 조치 ) ①‘ 을 ’ 은 방문 목욕 급여 제공 시간 에 ‘ 갑 ’ 의 생명 이 위급 한 상태 라고 판단 된 때 에 는 ‘ 갑 ’( 또는 ‘ 병 ’) 이 지정 한 병원 또는 관련 의료 기관 으로 즉시 후송 하 고 ‘ 병 ’ 에게 즉시 통보 하 여야 한다 . ②‘ 병 ’ 은 제 1 항 의 규정 에 의한 통보 를 받 았 을 때 에 는 신속 하 게 대처 하 여야 한다 . 다만 , 대처 가 어려울 경우 에 는 우선 진료 를 받 을 수 있 도록 조치 하 여야 한다 . ③‘ 갑 ’ 이 서비스 이용 도중 사망 하 였을 경우 ‘ 을 ’ 은 즉시 ‘ 병 ’ 에게 통보 한다 . 제 12 조 ( 개인 정보 보호 의무 ) ① ‘ 갑 ’ 은 본인 의 개인 정보 에 대해 알 권리 가 있 다 . ② ‘ 을 ’ 은 ‘ 갑 ’ 의 개인 정보 를 관계 규정 에 따라 보호 하 여야 한다 . ③ ‘ 을 ’ 은 장기 요양 서비스 제공 에 필요 한 ‘ 갑 ’ 의 개인 정보 자료 를 수집 하 고 활용 하 며 동 자료 를 노인 장기 요양 보험 운영 주체 등 에게 관계 규정 에 따라 제출 할 수 있 다 . ④ ‘ 을 ’ 은 개인 정보 수집 및 활용 을 하 고자 하 는 경우 에 는 ‘ 갑 ’ 에게 별지 제 5 호 서식 의 개인 정보 제공 및 활용 동의서 를 받 아야 한다 . ⑤ ‘ 을 ’ 은 ‘ 갑 ’ 의 사생활 을 존중 하 고 , 업무상 알 게 된 개인 정보 는 철저히 비밀 을 보장 한다 . 제 13 조 ( 기록 및 공개 ) 수급 자 의 생활 과 장기 요양 서비스 에 관한 모든 내용 을 상세히 관찰 하 여 정확히 기록 하 고 , ‘ 갑 ’( 또는 ‘ 병 ’) 이 요구 할 경우 에 는 표준 양식 에 의거 한 기록 을 공개 하 여야 한다 . 제 14 조 ( 배상 책임 ) ①‘ 을 ’ 은 다음 각호 의 경우 에 는 ‘ 갑 ’( 또는 ‘ 병 ’) 에게 배상 의무 가 있 으며 배상 책임 은 관계 규정 에 따른다 . 1 . 장기 요양 요원 ( 또는 ‘ 을 ’) 이 고의 나 과실 로 인하 여 ‘ 갑 ’ 을 부상 케 하 는 등 건강 을 상하 게 하 거나 사망 에 이르 게 하 였을 때 2 . 장기 요양 요원 ( 또는 ‘ 을 ’) 의 학대 ( 노인 복지 법 제 1 조 의 2 제 4 호 의 노인 학대 및 같 은 법 제 39 조 의 9 의 금지 행위 를 말 한다 ) 로 인하 여 ‘ 갑 ’ 의 건강 상태 가 악화 되 거나 , 사망 에 이르 게 하 였을 때 ② 다음 각 호에 해당 되 는 경우 에 는 ‘ 갑 ’( 또는 ‘ 병 ’) 은 ‘ 을 ’ 에게 배상 을 요구 할 수 없 다 . 1 . 자연사 또는 질환 에 의하 여 사망 하 였을 때 2 . ‘ 을 ’ 이 선량 한 주 의 의무 를 다 했 음 에 도 임의 로 외출 하 여 상해 를 당했 거나 사망 하 였을 때 3 . 천재지변 으로 인하 여 상해 를 당했 거나 사망 하 였을 때 4 . ‘ 갑 ’ 의 고의 또는 중과실 로 인하 여 상해 를 당했 거나 사망 하 였을 때 제 15 조 ( 기타 ) ① 이 계약서 에서 규정 하 지 않 은 사항 은 민법 이나 사회상규 에 따른다 . ② 부득이 한 사정 으로 소송 이 제기 될 경우 ‘ 갑 ’( 또는 ‘ 병 ’) 또는 시설 이 속한 소재 지역 의 관할 법원 으로 한다 . 위 와 같이 계약 을 체결 하 고 본 계약 체결 을 증명 하 기 위하 여 쌍방 이 계약서 를 작성 날 인 후 각각 1 부 씩 보관 키로 한다 . 년 월 일 상기 내용 에 대한 충분 한 설명 을 ‘ 갑 ’ 과 ‘ 병 ’ 에게 제공 하 였 습니다 . ‘ 을 ’ 시 설장 ( 인 ) 상기 내용 을 읽 고 그 내용 에 동의 합니다 . ‘ 갑 ’ 이용자 ( 인 ) ‘ 병 ’ 대리인 ( 보호자 ) ( 인 ) [ 별표 1 ] 방문 목욕 급여 비용 및 본인 부담 기준 ( 2000 . 00 . 00 ) ○ 방문 목욕 의 1 회 당 이용 시간 별 급여 비용 분 류 금액 ( 원 ) 방문 목욕 차량 을 이용 한 경우 ( 차량 내 목욕 ) 방문 목욕 차량 을 이용 한 경우 ( 가정 내 목욕 ) 방문 목욕 차량 을 이용 하 지 아니한 경우 ○ 방문 목욕 의 급여 비용 은 2 인 이상 의 요양 보호사 가 60 분 이상 서비스 를 제공 한 경우 에 산정 하 고 , 소요 시간 이 40 분 이상 60 분 미만 인 경우 에 는 해당 급여 비용 의 80 % 를 산정 한다 . ○ 등급 별 재 가 급여 월 한도액 ( 원 ) 1 등급 2 등급 3 등급 ※ 요양 급여 비용 은 매년 장기 요양 위원회 ( 위원장 : 보건복지부 차관 ) 가 결정 , 고시 하 는 장기 요양 급여 비용 등 에 관한 고시 ( 보건복지부 고시 ) 에 따름 ○ 수급 자 자격 별 급여 비용 본인 일부 부담 비율 구 분 재 가 급여 일반 15 % 기초 수급 권 자 0 % 기타 의료 수급 권 자 차상 위 의료 급여 건강 보험 자격 전환자 ( 희귀 난치성 , 만성 질 환자 ) 저소득층 ( 본인 일부 부담금 감경 을 위한 소득 ․ 재산 등 이 일정 금액 이하 인 자 에 관한 고시 해당자 ) 7 . 5 % [ 별지 제 1 호 서식 ] 장기 요양 급여 이용 ( 제공 ) 계획서 ○ 성 명 : ○ 주 소 : ○ 급여 종류 : □ 방문 요양 □ 방문 목욕 □ 방문 간호 □ 주 ․ 야간 보호 □ 단기 보호 0000 년 0 월 장기 요양 급여 이용 ( 제공 ) 계획 은 아래 와 같 습니다 . 일자 이용 여부 일자 이용 여부 일자 이용 여부 1 11 21 2 12 22 3 13 23 4 14 24 5 15 25 6 16 26 7 17 27 8 18 28 9 19 29 10 20 30 31 ※ 기타 : ※ 예 ) 이용 ( ○), 미 이용 ( × ) 년 월 일 이 용 자 : ( 인 ) 장기 요양 기관 : ( 인 ) [ 별지 제 2 호 서식 ] 장기 요양 급여 종결 ( □ 신청 □ 안내 ) 서 ○ 성 명 : ○ 주 소 : ○ 계약 기간 : ○ 이용 기간 : ○ 급여 종류 : □ 방문 요양 □ 방문 목욕 □ 방문 간호 □ 주 ․ 야간 보호 □ 단기 보호 상 기인 은 아래 와 같 은 사유 로 장기 요양 급여 ( □ 이용 □ 제공 ) 을 종결 신청 ( 안내 ) 합니다 . - 아 래 - 1 . 종결 사유 □ 타 기관 이용 □ 타 서비스 이용 □ 등급 변동 □ 장기 입원 □ 사망 □ 계약 기간 종료 □ 기타 ( ) 2 . 종결 일자 : 년 월 일 이용자 또는 장기 요양 기관장 ( 인 ) [ 별지 제 3 호 서식 ] 장기 요양 급여 이용료 세부 내 역서 ○ 성 명 : ○ 주 소 : ○ 계약 기간 : ○ 이용 기간 : ○ 급여 종류 : □ 방문 요양 □ 방문 목욕 □ 방문 간호 □ 주 ․ 야간 보호 □ 단기 보호 0000 년 0 월 장기 요양 급여 이용 내역 을 아래 와 같이 통보 합니다 . - 아 래 - 구 분 금액 ( 원 ) 내 역 총 계 요양 보험 부담 비용 소 계 요양 급여 비용 ( ○○%) 개인 부담 비용 소 계 요양 급여 비용 ( ○○%) 비 급여 재 가 급여 월 한 도액 초과 금액 ※ 본 세부 내역 은 계약서 의 내용 을 기준 으로 작성 하 였으며 실제 이용 에 따라 변경 될 수 있 음 . 년 월 일 장기 요양 기관장 ( 인 ) [ 별지 제 4 호 서식 ] 장기 요양 급여 납부 확인 서 ○ 성 명 : ○ 주 소 : ○ 이용 기간 : ○ 급여 종류 : □ 방문 요양 □ 방문 목욕 □ 방문 간호 □ 주 ․ 야간 보호 □ 단기 보호 0000 년 0 월 장기 요양 급여 비용 을 아래 와 같이 납부 하 였 기 에 납부 확인서 를 발급 합니다 . 1 . 납부 일자 : . . . 2 . 납부금 액 : 원 3 . 납부 방법 : 000 은행 등 년 월 일 장기 요양 기관장 ( 인 ) [ 별지 제 5 호 서식 ] 개인 정보 제공 및 활용 동의서 성 명 : ( 주민 등록 번호 : ) 주 소 : 1 . 수집 대상 정보 ○ 장기 요양 급여 관련 정보 ○ 이용자 의 지역 연계 관련 정보 ○ 관련 기관 정보 제공 요청 시 필요 한 정보 ○ 기타 목적 사업 수행 에 필요 한 정보 2 . 수집 정보 의 활용 범위 ○ 대상자 급여 관련 에 필요 한 정보 의 활용 ○ 제공 기관 간 의 서비스 연계 와 관련 사항 에 관한 대상자 정보 제공 ○ 관련 기관 정보 제공 요청 시 제공 ○ 장기 요양 계획 , 욕구 조사 , 장기 요양 서비스 질 수준 향상 등 에 활용 상기 본인 은 개인 정보 를 제공 하 고 활용 하 는 것 에 동의 합니다 . 20 년 월 일 이 용 자 : ( 인 ) 공유 하 기 글 요소