2018 - 24 호 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 』 일부 개정 등록 일 : 2018 - 02 - 08 / 담당자 : 오은경 ( ☎ 044 - 202 - 2665 ) 담당 부서 : 예비 급여 과 / 제 · 개정 구분 : 일부 개정 / 분류 : 고시 제 · 개정 일 : 2018 - 02 - 05 / 발령 번호 : 2018 - 24 호 「 국민 건강 보험법 」 제 49 조 제 7 항 , 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 제 19 조 제 3 항 에 의한 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 9 호 , 2018 . 1 . 22 . ) 」 을 붙임 과 같이 일부 개정 발령 합니다 . 〇 주요 개정 사항 - 예비 급여 항목 의 본인 부담 률 적용 ( ‘ 18 . 4 월 1 일 부터 90 % 수준 추가 ) 에 따른 , 심사 청구서 · 명세서 서식 등 일부 변경 〇 시행 일 : 2018 년 4 월 1 일 〇 문 의 : 예비 급여 과 044 - 202 - 2665 = = = = = = = = ========================= 보건복지부 고시 제 2018 - 제 24 호 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 제 19 조제 3 항 의 규정 에 의한 ｢ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 9 호 2018 . 1 . 22 . ) 을 다음 과 같이 개정 · 발령 합니다 . 2018 년 2 월 5 일 보건복지부 장관 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정 ( 안 ) 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . 제 1 편제 4 조 중 “ 서면 ( 다중 바코드 표기 ) ” 을 “ 서면 “ 으로 한다 . 별지 제 9 - 1 호 부터 제 20 호 까지 의 서식 을 별지 와 같이 한다 . 별첨 1 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 요양 기관 이 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 의 제 2 호 ( 1 ) 1 ) 명세서 일반 내역 중 100 분 의 100 미만 총액 의 항목 설명 란 을 다음 과 같이 한 다항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 100 분 의 100 미만 총액 ( 생략 ) ( 생략 ) A 항 , B 항 , D 항 및 E 항의 치료 재료 , 약제 등 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 않 은 요양 급여 비용 , 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 는 진료 행위 와 가산 금액 을 합하 여 총 금액 에서 10 원미 만 절사 한 금액 을 기 재단 , 보훈 병원 의 국비 일반 ( 상 이 처 , 무자격자 ) 또는 국비 보험 2 차 명세서 의 경우 보훈 병원 의료 수가 를 적용 한 총 금액 및 가산 금액 을 모두 합하 여 기재 ( ※ 국비 가 산적 용 이전 금액 임 ) 별첨 1 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 요양 기관 이 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 의 제 2 호 ( 1 ) 3 ) 명세서 진료 내역 중 항 번호 및 목 번호 의 항목 설명 란 을 각각 다음 과 같이 한다 . 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 항 번호 ( 생략 ) ( 생략 ) “ 진찰료 ” 항 부터 “ 비 급여 ” 항 까지 20 개 항 에 부여 된 번호 를 기재 01 : 진찰료 02 : 입 원료 03 : 투 약료 04 : 주 사료 05 : 마취 료 06 : 이학 요법 료 07 : 정신 요법 료 08 : 처치 및 수술료 09 : 검사료 10 : 영상 진단 및 방사선 치료 료 L : 요양 병원 · 호스피스 정액 S : 특수 장비 T : 특수 재료 및 관련 행위 료 A : 100 분 의 50 본인 부담 B : 100 분 의 80 본인 부담 D : 100 분 의 30 본인 부담 E : 100 분 의 90 본인 부담 U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 W : 비 급여 ※ V 항 은 다음 의 경우 에 한하 여 기재 - 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 - 보훈 병원 의 국비 일반 ( 상 이 처 , 무자격자 ) 또는 국비 보험 ( 급여 ) 2 차 명세서 ※ W 항 은 다음 의 경우 에 한하 여 기재 - 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 - 보훈 병원 의 국비 일반 ( 무자격자 ) 또는 국비 보험 ( 급여 ) 2 차 명세서 ( ｢ 국가 보훈 대상자 의료 지원 에 관한 규칙 ｣ 제 5 조제 1 항 단서 의 일부 본인 부담 대상 전상 군경 등 에 해당 하 는 경우 ) 목 번호 ( 생략 ) ( 생략 ) 20 개 항 의 소분 류 단위 로 부여 된 번호 기재 ▪ 목 번호 분류 예시 - 진찰료 01 : 초진 02 : 재진 03 : 응급 및 회 송료 등 - 입 원료 01 : 일반 02 : 내 과질 환자 , 정신 질 환자 , 만 8 세 미만 의 소아 03 : 중환자실 04 : 격리 병실 10 : 기본 식대 11 : 가산 식대 12 : ( 사용 유보 ) 13 : ( 사용 유보 ) 99 : 기타 입 원료 - 투 약료 01 : 내복약 02 : 외용약 03 : 처방전 - 주 사료 01 : 주사 99 : 기타 - 마취 료 01 : 마취 - 이학 요법 료 01 : 이학 요법 료 - 정신 요법 료 01 : 정신 요법 료 - 처치 및 수술료 01 : 처치 및 수술 , ( 치과 ) 보통 처치 외 처치 항목 02 : ( 치과 ) 절개 외 수술 항목 03 : 캐스트 99 : 치과 기타 - 검사 01 : 자체 검사 02 : 위탁 검사 - 영상 진단 및 방사선 치료 료 01 : 진단 02 : 치료 - 요양 병원 · 호스피스 정액 01 : 요양 병원 정액 수 가 02 : 호스피스 정액 수 가 81 : 진찰료 82 : 입 원료 83 : 투 약료 84 : 주 사료 85 : 마취 료 86 : 이학 요법 료 87 : 정신 요법 료 88 : 처치 및 수술료 89 : 검사료 90 : 영상 진단 및 방사선 치료 료 91 : 특수 장비 92 : 100 분 의 100 본인 부담 93 : 비 급여 94 : 기타 - 특수 장비 01 : CT 진단 02 : MRI 진단 03 : PET 진단 04 : ( 사용 유보 ) 05 : ( 사용 유보 ) - 특수 재료 및 관련 행위 료 01 : 치료 재료 02 : 진료 행위 - 100 분 의 50 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 100 분 의 80 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 100 분 의 30 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 100 분 의 90 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 비 급여 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 별첨 1 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 요양 기관 이 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 의 제 2 호 ( 2 ) 1 ) 명세서 일반 내역 중 100 분 의 100 미만 총액 을 다음 과 같이 한다 . 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 100 분 의 100 미만 총액 ( 생략 ) ( 생략 ) A 항 , B 항 , D 항 및 E 항의 치료 재료 , 약제 등 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 않 은 요양 급여 비용 , 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 는 진료 행위 와 가산 금액 을 합하 여 총 금액 에서 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 별첨 1 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 요양 기관 이 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 의 제 2 호 ( 2 ) 3 ) 명세서 진료 내역 중 항 번호 및 목 번호 의 항목 설명 란 을 각각 다음 과 같이 한다 . 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 항 번호 ( 생략 ) ( 생략 ) “ 진찰료 ” 항 부터 “ 비 급여 ” 항 까지 12 개 항 에 부여 된 번호 기재 01 : 진찰료 02 : 입 원료 03 : 투 약료 04 : 시술 및 처 치료 05 : 검사료 A : 100 분 의 50 본인 부담 B : 100 분 의 80 본인 부담 D : 100 분 의 30 본인 부담 E : 100 분 의 90 본인 부담 U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 W : 비 급여 ※ V 항 , W 항 : 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 에 한하 여 기재 목 번호 ( 생략 ) ( 생략 ) 12 개 항 의 소분 류 단위 로 부여 된 번호 기재 ▪ 목 번호 분류 예시 - 진찰료 01 : 초진 02 : 재진 99 : 기타 - 입 원료 01 : 일반 02 : 내 과질 환자 , 정신 질 환자 , 만 8 세 미만 의 소아 03 : 중환자실 04 : 기본 식대 05 : 안 치 료 11 : 가산 식대 12 : ( 사용 유보 ) 13 : ( 사용 유보 ) 99 : 기타 - 투 약료 01 : 내복약 02 : 조제 ․ 복 약지 도료 99 : 기타 - 시술 및 처 치료 01 : 침술 02 : 구술 03 : 부항 술 04 : 처 치료 99 : 기타 - 검사료 01 : 검사료 - 100 분 의 50 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 100 분 의 80 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 100 분 의 30 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 100 분 의 90 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 비 급여 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 별첨 1 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 요양 기관 이 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 의 제 2 호 ( 4 ) 1 ) 명세서 일반 내역 중 100 분 의 100 미만 총액 의 항목 설명 란 을 다음 과 같이 한다 . 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 100 분 의 100 미만 총액 ( 생략 ) ( 생략 ) A 항 , B 항 , D 항 및 E 항의 약가 를 합산 한 금액 에서 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 별첨 1 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 요양 기관 이 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 의 제 2 호 ( 4 ) 3 ) 명세서 조제 투약 내역 중 항 번호 및 목 번호 의 항목 설명 란 을 각각 다음 과 같이 한 다항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 항 번호 ( 생략 ) ( 생략 ) 조제 투약 시 “ 약가 ” 항 부터 “ 비급 여 약가 ” 항 까지 9 개 항 에 부여 된 번호 기재 01 : 약가 02 : 조제 료 등 A : 100 분 의 50 본인 부담 B : 100 분 의 80 본인 부담 D : 100 분 의 30 본인 부담 E : 100 분 의 90 본인 부담 U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 약가 V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 약가 W : 비 급여 약가 ※ V 항 , W 항 : 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 에 한하 여 기재 목 번호 ( 생략 ) ( 생략 ) 조제 투약 시 각 약 가항 의 소분 류 단위 로 부여 된 번호 기재 ▪ 약가 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 조제 료 등 01 : 조제 료 등 ▪ 100 분 의 50 본인 부담 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 100 분 의 80 본인 부담 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 100 분 의 30 본인 부담 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 100 분 의 90 본인 부담 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 약가 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 약가 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 비 급여 약가 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 별첨 2 전산 매체 작성 요령 Ⅱ . 전산 매체 의 구성 의 제 1 호 나 ( 4 ) 1 ) 명세서 일반 내역 ( 의 치과 및 한방 ) 의 청구 사항 중 100 분 의 100 미만 총액 의 항목 설명 란 을 다음 과 같이 한 다항 목 명 MODE 항 목 설 명 청구 사항 100 분 의 100 미만 총액 생략 A 항 , B 항 , D 항 및 E 항의 치료 재료 , 약제 등 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 않 은 요양 급여 비용 , 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 는 진료 행위 와 가산 금액 을 합하 여 총 금액 에서 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 별첨 2 전산 매체 작성 요령 Ⅱ . 전산 매체 의 구성 의 제 1 호 나 ( 4 ) 2 ) 명세서 진료 내역 ( 의 치과 및 한방 ) 의 진료 내역 항목 설명 란 을 다음 과 같이 한다 . 항 목 명 MODE 항 목 설 명 진료 내역 항 ( 생략 ) 진찰료 , 입 원료 등 진료 부문 별 구분 코드 기재 목 ( 생략 ) 각 항 별 세부 구분 코드 기재 01 : 진찰료 01 : 초진 02 : 재진 03 : 응급 및 회 송료 등 02 : 입 원료 01 : 일반 02 : 내 과질 환자 , 정신 질 환자 , 만 8 세 미만 의 소아 03 : 중환자실 04 : 격리실 05 : 신생아 ( 분만 관리 료 ) 10 : 기본 식대 11 : 가산 식대 12 : ( 사용 유보 ) 13 : ( 사용 유보 ) 99 : 기타 03 : 투 약료 01 : 내복 02 : 외용 03 : 처방전 04 : 주 사료 01 : 피하 , 근육 내 02 : 정맥 내 03 : 수액 제 05 : 특정 재료 99 : 기타 05 : 마취 료 01 : 마취 06 : 이학 요법 료 01 : 이학 요법 07 : 정신 요법 료 01 : 정신 요법 08 : 처치 및 수술료 01 : 처치 및 수술 , 03 : 캐스트 01 : 보통 , 복조 , 즉처 , 지각 과 민 , 치수 절단 , 즉 발근 충 , 근관 와동 , 러버 댐 , 발수 , 근치 , 근 충 , 근관 확대 , 가 압근 충 , 근관 장 측정 , 후 처치 , 치석 제거 , 치주 처치 , 교합 조정 , 응급 근관 , 아말감 연마 , 치 주낭 측정 , 보철물 제거 , 와동 형성 , 충전 , 근관 성 형 02 : 절개 , 치주 소파 , 치 은 박리 , 치 은 절제 발치 ( 유 , 전 , 구 , 난 , 매 ) 99 : 기타 09 : 검사료 01 : 자체 검사 02 : 위탁 검사 10 : 영상 진단 및 방사선 치료 료 01 : 진단 02 : 치료 L : 요양 병원 정액 01 : 요양 병원 정액 수 가 S : 특수 장비 01 : CT 02 : MRI 03 : PET 04 : ( 사용 유보 ) 05 : ( 사용 유보 ) T : 특수 재료 및 관련 행위 료 01 : 치료 재료 02 : 진료 행위 A : 100 분 의 50 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 B : 100 분 의 80 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 D : 100 분 의 30 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 E : 100 분 의 90 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 01 : 의약품 02 : 치료 재료 100 분 의 100 본인 부담 03 : 진료 행위 V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 W : 비 급여 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 ※ V 항 , W 항 : 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 에 한하 여 기재 01 : 진찰료 항 01 : 초진 02 : 재진 99 : 기타 02 : 입 원료 항 01 : 일반 02 : 내 과질 환자 , 정신 질 환자 , 만 8 세 미만 의 소아 03 : 중환자실 04 : 기본 식대 05 : 안 치 료 11 : 가산 식대 12 : ( 사용 유보 ) 13 : ( 사용 유보 ) 99 : 기타 03 : 투 약료 항 01 : 내복약 02 : 조제 ․ 복 약지 도료 99 : 기타 04 : 시술 및 처치 료 항 01 : 침술 02 : 구술 03 : 부항 술 04 : 처 치료 99 : 기타 05 : 검사 항 01 : 검사료 A : 100 분 의 50 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 B : 100 분 의 80 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 D : 100 분 의 30 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 E : 100 분 의 90 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 01 : 의약품 02 : 치료 재료 100 분 의 100 본인 부담 03 : 진료 행위 V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 W : 비 급여 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 ※ V 항 , W 항 : 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 에 한하 여 기재 별첨 2 전산 매체 작성 요령 Ⅱ . 전산 매체 의 구성 의 제 1 호 나 ( 6 ) 1 ) 명세서 일반 내역 ( 약국 ) 의 청구 사항 중 100 분 의 100 미만 총액 의 항목 설명 란 을 다음 과 같이 한 다항 목 명 MODE 항 목 설 명 청구 사항 100 분 의 100 미만 총액 ( 생략 ) A 항 , B 항 , D 항 및 E 항의 약가 를 합산 한 금액 에서 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 별첨 2 전산 매체 작성 요령 Ⅱ . 전산 매체 의 구성 의 제 1 호 나 ( 6 ) 2 ) 명세서 조제 내역 ( 약국 ) 의 진료 내역 중 항 과 목 의 항목 설명 란 을 다음 과 같이 한 다항 목 명 MODE 항 목 설 명 진료 내역 항 ( 생략 ) 조제 투약 시 “ 약가 ” 항 부터 “ 비급 여 약가 ” 항 까지 9 개 항 에 부여 된 번호 기재 01 : 약가 02 : 조제 료 등 A : 100 분 의 50 본인 부담 B : 100 분 의 80 본인 부담 D : 100 분 의 30 본인 부담 E : 100 분 의 90 본인 부담 U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 약가 V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 약가 W : 비 급여 약가 ※ V 항 , W 항 : 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 에 한하 여 기재 목 ( 생략 ) 조제 투약 시 각 약 가항 의 소분 류 단위 로 부여 된 번호 기재 ▪ 약가 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 조제 료 등 01 : 조제 료 등 ▪ 100 분 의 50 본인 부담 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 100 분 의 80 본인 부담 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 100 분 의 30 본인 부담 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 100 분 의 90 본인 부담 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 약가 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 약가 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 ▪ 비 급여 약가 01 : 내복약 02 : 외용 03 : 주사 별첨 3 서면 서식 작성 요령 Ⅱ . 요양 급여 비용 명세서 ( 별지 제 10 호 부터 별지 제 20 호 까지 의 서식 ) 의 제 1 호 타목 을 삭제 하 고 파 목 을 타목 으로 하 며 , 제 2 호 아목 을 다음 과 같이 한다 . 아 . 요양 급여 의 내역 은 진찰료 , 입 원료 ( 식대 포함 ) , 투 약료 및 처방전 , 주 사료 , 마취 료 , 이학 요법 료 , 정신 요법 료 , 처치 및 수술료 , 검사료 , 영상 진단 및 방사선 치료 료 , 요양 병원 정액 , 특수 장비 , 특수 재료 및 관련 행위 료 , 100 분 의 50 본인 부담 , 100 분 의 80 본인 부담 , 100 분 의 30 본인 부담 , 100 분 의 90 본인 부담 , 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 , 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 , 비 급여 순서 로 코드 , 분류 , 단가 , 1 회 투 약량 [ 의약품 인 경우 만 해당 . 단 , 한방 은 제외 ] , 1 일 투 여량 또는 투여 ( 실시 ) 횟수 , 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 , 금액 을 각각 기재 하 되 , 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 및 비 급여 는 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 에 한하 여 기재 한다 . 또한 , 치료 재료 를 구입 ․ 사용 한 경우 에 는 “ 치료 재료 구입 목록 표 ( 별지 제 8 호 서식 ) ” 를 작성 하 여 심사 평가 원 에 요양 급여 비용 청구 전 에 제출 하 여야 하 며 , 요양 급여 비용 명세서 기재 시 코드 , 품명 , 규격 , 구입 연월일 , 수량 , 구입가 , 단가 , 구입 처 , 제조 회사 를 정확히 기재 하 여야 한다 . 별첨 3 서면 서식 작성 요령 Ⅱ . 요양 급여 비용 명세서 ( 별지 제 10 호 부터 별지 제 20 호 까지 의 서식 ) 의 제 8 호 하목 을 다음 과 같이 한다 . 하 . “ 100 분 의 100 미만 총액 ” 란 은 A 항 , B 항 , D 항 및 E 항의 치료 재료 , 약제 등 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 않 은 요양 급여 비용 , 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 는 진료 행위 와 가산 금액 을 합하 여 총 금액 에서 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 하 고 , “ 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담금 ” 란 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 제 3 조 에 따른 본인 일부 부담금 을 기재 하 되 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 하 며 , 보훈 국비 환자 의 경우 에 는 ｢ 국가 보훈 대상자 의료 지원 에 관한 규칙 ｣ 에 따른 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담금 을 기재 하 며 , “ 100 분 의 100 미만 청구 액 ” 란 은 100 분 의 100 미만 총액 에서 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 제 3 조 에 따른 본인 일부 부담금 을 제외 한 금액 을 기재 하 되 , 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 중 상 이 처 , 무자격자 인 경우 에 는 ‘ 0 ’ 으로 기재 하 며 , “ 100 분 의 100 미만 보훈 청구 액 ” 은 보훈 위탁 진료 요양 기관 ( 동일 한 기관 에서 발행 한 처방전 에 따라 조제 하 는 약국 ) 의 보훈 국비 환자 진료 분 의 경우 100 분 의 100 미만 총액 에서 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담금 및 100 분 의 100 미만 청구 액 을 제외 한 금액 을 기재 한다 . 별첨 4 질병 군 요양 급여 비용 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 요양 기관 이 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 의 제 2 호 ( 1 ) 명세서 일반 내역 중 100 분 의 100 미만 총액 의 항목 설명 란 을 다음 과 같이 한다 . 항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 100 분 의 100 미만 총액 ( 생략 ) ( 생략 ) 특정 내역 구분 코드 DRG 세부 내역 ( MT 007 ) 의 100 분 의 50 본인 부담 , 100 분 의 80 본인 부담 , 100 분 의 30 본인 부담 과 100 분 의 90 본인 부담 의 치료 재료 , 약제 등 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 않 은 요양 급여 비용 , 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 는 진료 행위 와 가산 금액 을 합하 여 총 금액 에서 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 별첨 4 질병 군 요양 급여 비용 전자 문서 작성 요령 Ⅰ . 요양 기관 이 심사 평가 원 에 전송 하 는 전자 문서 의 제 2 호 ( 5 ) 질병 군 요양 급여 비용 행위 별 진료 내역 중 항 번호 및 목 번호 의 항목 설명 란 을 각각 다음 과 같이 한 다항 목 명 MODEPOSITION 항 목 설 명 항 번호 ( 생략 ) ( 생략 ) “ 진찰료 ” 항 부터 “ 비 급여 ” 항 까지 19 개 항 에 부여 된 번호 를 기재 01 : 진찰료 02 : 입 원료 03 : 투 약료 04 : 주 사료 05 : 마취 료 06 : 이학 요법 료 07 : 정신 요법 료 08 : 처치 및 수술료 09 : 검사료 10 : 영상 진단 및 방사선 치료 료 S : 특수 장비 T : 특수 재료 및 관련 행위 료 A : 100 분 의 50 본인 부담 B : 100 분 의 80 본인 부담 D : 100 분 의 30 본인 부담 E : 100 분 의 90 본인 부담 U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 W : 비 급여 ※ V , W 항 : 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 에 한하 여 기재 목 번호 ( 생략 ) ( 생략 ) 19 개 항 의 소분 류 단위 로 부여 된 번호 기재 ▪ 목 번호 분류 예시 - 진찰료 01 : 초진 02 : 재진 03 : 응급 및 회 송료 등 - 입 원료 01 : 일반 02 : 내 과질 환자 , 정신 질 환자 , 만 8 세 미만 의 소아 03 : 중환자실 04 : 격리 병실 10 : 기본 식대 11 : 가산 식대 12 : ( 사용 유보 ) 13 : ( 사용 유보 ) 99 : 기타 입 원료 - 투 약료 01 : 내복약 02 : 외용약 03 : 처방전 - 주 사료 01 : 주사 99 : 기타 - 마취 료 01 : 마취 - 이학 요법 료 01 : 이학 요법 료 - 정신 요법 료 01 : 정신 요법 료 - 처치 및 수술료 01 : 처치 및 수술 , ( 치과 ) 보통 처치 외 처치 항목 02 : ( 치과 ) 절개 외 수술 항목 03 : 캐스트 99 : 치과 기타 - 검사 01 : 자체 검사 02 : 위탁 검사 - 영상 진단 및 방사선 치료 료 01 : 진단 02 : 치료 - 특수 장비 01 : CT 진단 02 : MRI 진단 03 : PET 진단 04 : ( 사용 유보 ) 05 : ( 사용 유보 ) - 특수 재료 및 관련 행위 료 01 : 치료 재료 02 : 진료 행위 - 100 분 의 50 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 100 분 의 80 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 100 분 의 30 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 100 분 의 90 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 - 비 급여 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 별첨 5 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 작성 요령 Ⅱ . 전산 매체 의 구성 의 제 2 호 다 . 질병 군 요양 급여 비용 명세서 레코드 항목 설명 중 100 분 의 100 미만 총액 항목 설명 란 을 다음 과 같이 한다 . 항 목 명 MODE 항 목 설 명 100 분 의 100 미만 총액 ( 생략 ) 특정 내역 구분 코드 DRG 세부 내역 ( MT 007 ) 의 100 분 의 50 본인 부담 , 100 분 의 80 본인 부담 , 100 분 의 30 본인 부담 과 100 분 의 90 본인 부담 의 치료 재료 , 약제 등 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 지 않 은 요양 급여 비용 , 요양 기관 종별 가산 율 이 적용 되 는 진료 행위 와 가산 금액 을 합하 여 총 금액 에서 10 원미 만 절사 한 금액 을 기재 별첨 5 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 작성 요령 Ⅱ . 전산 매체 의 구성 의 제 2 호마 . 질병 군 요양 급여 비용 행위 별 진료 내역 레코드 항목 설명 의 진료 내역 항목 설명 란 을 다음 과 같이 한 다항 목 명 MODE 항 목 설 명 진료 내역 항 ( 생략 ) 진찰료 , 입 원료 등 진료 부문 별 구분 코드 기재 목 ( 생략 ) 각 항 별 세부 구분 코드 기재 01 : 진찰료 01 : 초진 02 : 재진 03 : 응급 및 회 송료 등 02 : 입 원료 01 : 일반 02 : 내 과질 환자 , 정신 질 환자 , 만 8 세 미만 의 소아 03 : 중환자실 04 : 격리실 05 : 신생아 ( 분만 관리 료 ) 10 : 기본 식대 11 : 가산 식대 12 : ( 사용 유보 ) 13 : ( 사용 유보 ) 99 : 기타 03 : 투 약료 01 : 내복 02 : 외용 03 : 처방전 04 : 주 사료 01 : 피하 , 근육 내 02 : 정맥 내 03 : 수액 제 05 : 특정 재료 99 : 기타 05 : 마취 료 01 : 마취 06 : 이학 요법 료 01 : 이학 요법 07 : 정신 요법 료 01 : 정신 요법 08 : 처치 및 수술료 01 : 처치 및 수술 03 : 캐스트 09 : 검사료 01 : 자체 검사 02 : 위탁 검사 10 : 영상 진단 및 방사선 치료 료 01 : 진단 02 : 치료 S : 특수 장비 01 : CT 02 : MRI 03 : PET 04 : ( 사용 유보 ) 05 : ( 사용 유보 ) T : 특수 재료 및 관련 행위 료 01 : 치료 재료 02 : 진료 행위 A : 100 분 의 50 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 B : 100 분 의 80 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 D : 100 분 의 30 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 E : 100 분 의 90 01 : 의약품 02 : 치료 재료 본인 부담 03 : 진료 행위 U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 01 : 의약품 02 : 치료 재료 100 분 의 100 본인 부담 03 : 진료 행위 V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 W : 비 급여 01 : 의약품 02 : 치료 재료 03 : 진료 행위 ※ V 항 , W 항 : 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분 에 한하 여 기재 별표 8 특정 내역 구분 코드 제 1 호 명 일련 단위 중 MT 007 란 을 다음 과 같이 한다 . 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 MT 007 DRG 세부 내역 ( **) X ( 3 ) / ccyymmdd / X / X ( 9 ) / 9 ( 10 ) / 9 ( 5 ) . V 9 ( 2 ) / 9 ( 3 ) / 9 ( 10 ) / X ( 200 ) / X ( 1 ) / X ( 100 ) 질병 군 ( DRG ) 요양 급여 비용 명세서 에서 “ 상대 가 치점 수표 제 2 편 제 1 부 5 호 ” 에 따라 질병 군 ( DRG ) 요양 급여 비용 총액 1 에 추가 로 금액 을 산정 하 는 식대 , 외과 전문 의 가산 , 초음파 검사 ( 급여 대상 ) , 4 인 실 또는 5 인 실 이 용시 추가 비용 과 상급 종합 병원 1 인 실 이용 에 따른 제외 금액 , 질병 군 급여 항목 ( 풍선 소장 내시경 검사 등 ) , 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 , 질병 군 분류 번호 를 결정 하 는 주 된 수술 외 에 실시 한 수술 , 의료 질 평가 지원금 , 전문 병원 관리 료 등 , 응급 의료 행위 가산 수 가 , 통증 자 가 조절 법 ( PCA ) 급여 대상 , 감염 예방 ‧ 관리 료 , 야간 전담 간호사 관리 료 , 입원 환자 안전관 리 료 , 고위험 임산부 집중 치료실 이용 시 추가 비용 , 고위험 임산부 집중 관리 료 및 보훈 100 분 의 100 본인 부담 ․ 비 급여 ( 보훈 위탁 진료 요양 기관 의 보훈 국비 환자 진료 분만 해당 ) , 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 , 100 분 의 100 미만 총액 을 산정 하 는 100 분 의 50 본인 부담 , 100 분 의 80 본인 부담 , 100 분 의 30 본인 부담 , 100 분 의 90 본인 부담 의 세부 내역 을 기재 ( 1 일 투 여량 은 소수 셋째 자리 에서 4 사 5 입 하 여 소수 둘째 자리 까지 기재 하 며 , 금액 은 원미 만 4 사 5 입 하 여 기재 ) 내역 구분 / 투여 ( 실시 ) 일자 / 코드 구분 / 코드 / 단가 / 1 일 투 여량 ( 실시 횟수 ) / 총 투 여 일 수 ( 실시 횟수 ) / 금액 / 준 용명 / 면허 종류 / 면허 번호 - 면허 종류 ․ 면허 번호 는 초음파 검사 , 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 , 권역 외상 센터 에서 중증 외상 환자 의 응급 의료 행위 가산 수가 를 산정 한 경우 기재 - 초음파 검사 비용 의 본인 일부 부담 은 ” SON “ , 100 분 의 100 전액 본인 부담 은 “ ALL “ 에 기재 - 캡슐 내시경 검사 비용 의 본인 일부 부담 은 “ ADD “ , 100 분 의 80 본인 부담 은 ” SEB “ 에 기재 - 통증 자 가 조절 법 ( PCA ) 급여 대상 은 “ PCA “ , 급여 대상 이외 는 “ SEB “ 에 기재 - 응급 의료 행위 가산 수가 의 경우 준 용명 에 수술 ‧ 처치 ‧ 마취 료 등 응급 의료 행위 의 실시 시각 ( ccyymmddhhmm ) 기재 ※ 내역 구분 ․ 식대 인 경우 “ EAT “ ․ 외과 전문 의 가산 해당 항목 인 경우 “ SUR “ ․ 보훈 국비 환자 100 분 의 100 인 경우 “ 100 “ ․ 보훈 국비 환자 비급 여인 경우 “ NOP “ ․ 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 “ ALL “ ․ 초음파 검사 ( 급여 대상 ) 의 경우 “ SON “ ․ 100 분 의 50 본인 부담 의 경우 “ SEA “ ․ 100 분 의 80 본인 부담 의 경우 “ SEB “ ․ 100 분 의 30 본인 부담 의 경우 “ SED “ ․ 100 분 의 90 본인 부담 의 경우 “ SEE “ ․ 4 인 실 또는 5 인 실 을 이용 한 경우 “ ADM “ ․ 상급 종합 병원 의 1 인 실 을 이용 한 경우 “ SIN “ ․ 질병 군 급여 항목 의 경우 “ ADD “ ․ 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료의 경우 “ ANE “ ․ 질병 군 주된 수술 외 에 실시 한 수술 의 경우 “ COP “ ․ 의료 질 평가 지원금 의 경우 “ EVA “ ․ 전문 병원 관리 료 등 의 경우 “ SPE “ ․ 응급 의료 행위 가산 수가 의 경우 “ EME “ ․ 통증 자 가 조절 법 ( PCA ) 급여 대상 의 경우 “ PCA “ ․ 감염 예방 ‧ 관리 료의 경우 “ INF “ ․ 야간 전담 간호사 관리 료의 경우 “ NIG “ ․ 입원 환자 안전 관리 료의 경우 “ SAF “ ․ 고 위험 임산부 집중 치료실 입 원료 등 의 경우 “ HIG “ 부 칙 이 고시 는 2018 년 4 월 1 일 진료 ( 조제 ) 분 부터 시행 한다 . [ 별지 ] ( 별지 제 9 - 1 호 서식 ) 서식 번호 GI 01 ( 년 월 분 ) 요양 급여 비용 심사 청구서 보험 자종 별 구분 ※ 접수 번호 요양 기관 ① 기 호 ② 명칭 ③ 전화 번호 ④ 청구 단위 구분 ⑤ 소재지 ⑥ 우편번호 작성자 ⑦ 성명 ( 서명 또는 날인 ) 대행 청구 단 체 ⑨ 기호 ⑧ 생년월일 ⑩ 명칭 구 분 ⑪ 건수 ⑫ 요양 급여 비용 총액 1 ⑬ 본인 일부 부담금 지원금 ⑳ 장애 인 의료비 ⑭ 청구 액 ⑮ 차 등수 가 청구 액 본인 부담 상한 액 초 과금 총액 요양 급여 비용 총액 2 , 진료비 총액 보훈 청구 액 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총액 보훈 본인 일부 부담금 ㉓ 100 분 의 100 미만 총액 ㉔ 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담금 ㉕ 100 분 의 100 미만 청구 액 ㉖ 100 분 의 100 미만 보훈 청구 액 의 과 입원 1 외래 2 치과 입원 3 외래 4 한방 입원 5 외래 6 조산 7 DRG 10 상 급 종 합 병 원종 합 병 원 치과 대학 부속 치과 병원 한 방 병 원진 료 분 야 구 분 1234569 내과 분야 외과 분야 산 ․ 소아 청소년 과분 야안 ․ 이비인후과 분 야 피부 ․ 비뇨 의학 과분 야치 과 한방 차 등수 가 적용 기준 차등 지수 진료 일수 . . □ ｢ 국민 건강 보험법 시행 규칙 ｣ 제 19 조제 1 항 에 따라 요양 급여 비용 의 심사 를 청구 합니다 . □ ｢ 한국 보훈 복지 의료 공단 법 시행령 ｣ 제 17 조 의 2 에 따라 진료 비용 의 심사 를 청구 합니다 . 청구 일자 : 년 월 일 청 구 인 : ( 서명 또는 날인 ) □ 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 □ 국민 건강보험공단 이사장 귀하 □ 한국 보훈 복지 의료 공단 이 사장 귀하 ※ 첨 부 : 요양 급여 비용 명세서 매 전산 매체 ( ) 매 처 방 전 매 ( 별지 제 10 호 서식 ) ( 의과 입원 ) 서 식 번 호 ＧＩＯ ２ 요양 급여 비용 명세서 요 양 기 관 등록 번호 기 호 증 번호 가 입 자 성 명 공상 등 구분 명 칭 수 진 자 성 명 주민 등록 번호 - 상 병 명분 류 기호 수술 진료 과목 상 해외 인 특정 기호 면허 종류 면허 번호 당 월요 양개 시일 당월 요양 급여 일수 ( 투약 일수 포함 ) 진료 결과 최초 입 원개 시일 . 일 . 일 . 일입 원 일 수 일 기본 진료 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) 진료 행위 ( Ⅱ ) 처방전 발급 번호 처방 일수 구 분 점검 번호 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) ① 초 진 회원 야간 , 공휴 회약 품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재 진 회 원야 간 , 공 휴회 코 드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금액 면허 종류 면허 번호 ③ 의약품 관리 료 ④ 응급 및 회 송료 원원 2 . 입 원료 ① 일 반 일원 ② 내과 질 환자 , 정신 질 환자 만 8 세 미만 의 소아 일원 ③ 중환자실 일원 ④ 격리 병실 일원 ⑤ 신생아 일원 ⑥ 기 타 일원 ⑦ 기본 식 대원 ⑧ 가 산식 대원 3 . 투 약료 및 처방전 ① 내 복 일 분 ② 외 용 일 분 원 원 원 원 ③ 처방전 회원 4 . 주 사료 ① 피하 또는 근육 내 일 ② 정맥 내 일 ③ 수액 제 회 ④ 기 타 회 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수 혈 회 원 원 원 원 원원 원 원 원 원 원 5 . 마취 료 ① 회원 원 6 . 이학 요법 료 ① 종원 원 7 . 정신 요법 료 ① 종원 원 8 . 처치 및 수 술 료 ① 처치 및 수술 종 ③ 캐스트 회 원원 원원 9 . 검사료 ① 자체 검사 종 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 종 원원 원원 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 ① 진 단 종 ② 치 료 종 원원 원원 S . 특수 장비 ① ＣT 회원 원 ② MRI 회원 원 ③ PET 회원 원 A . 100 분 의 50 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 B . 100 분 의 80 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 D . 100 분 의 30 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 E . 100 분 의 90 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 U . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 특정 내역 V . 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 W . 비 급여 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 수술 코드 특수 장비 총 액원 19 . 청구 액원 ※ 심사 내 역구 분코 드 조 정 Ⅰ . Ⅱ 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 20 . 본 인부 담상 한 액 초과 금원 비급 여 총 액원 21 . 요양 급여 비용 총액 2 , 진료비 총 액원 11 . 소계 원원 22 . 보훈 청구 액원 12 . 가산 율 % 원 23 . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 15 . 요양 급여 비용 총액 1 원 24 . 보훈 본인 일부 부담 금원 16 . 본인 일부 부담 금원 25 . 100 분 의 100 미 만 총 액원 감 Ⅰ17 . 지원 금원 26 . 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담 금원 감 Ⅱ18 . 장애 인 의료 비원 27 . 100 분 의 100 미만 청구 액원 증 Ⅰ 증 Ⅱ 일 련 번호 ※ 심사 조정 28 . 100 분 의 100 미만 보훈 청구 액원 계 ( 별지 제 11 호 서식 ) ( 의과 외래 ) - 일자 별서 식 번 호 ＧＩＯ 3 요양 급여 비용 명세서 요 양 기 관 등록 번호 기 호 증 번호 가 입 자 성 명 공상 등 구분 명 칭 수 진 자 성 명 주민 등록 번호 - 상 병 명분 류 기호 수술 진료 과목 상 해외 인 특정 기호 면허 종류 면허 번호 내원 일자 요양 급여 일수 ( 원내 투약 일수 포함 ) 진료 결과 . 일 . 일 . 일 구 분 기본 진료 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) 진료 행위 ( Ⅱ ) 처방전 발급 번호 처방 일수 본인 부담금 발생 횟수 직접 조제 횟수 점검 번호 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) ① 초 진 회원 야간 , 공휴 회약 품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재 진 회 원야 간 , 공휴 회 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금액 면허 종류 면허 번호 ③ 의약품 관리 료 ④ 응급 및 회 송료 ⑤ 가정 간호 기본 방문 료 원원 원 ⑥ 만성 질환 관리 료 회원 3 . 투 약료 및 처방전 ① 내 복 일 분 ② 외 용 일 분원 원원 원 ③ 처방전 회원 4 . 주 사료 ① 피하 또는 근육 내 일 ② 정맥 내 일 ③ 수액 제 회 ④ 기 타 회 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수 혈 회원 원원 원원 원원 원원 원 원 5 . 마취 료 ① 회원 원 6 . 이학 요법 료 ① 종 원원 7 . 정신 요법 료 ① 종 원원 8 . 처치 및 수술료 ① 처치 및 수술 종 ③ 캐스트 회 원원 원원 9 . 검사료 ① 자체 검사 종 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 종 원원 원원 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 ① 진 단 종 ② 치 료 종 원원 원원 S . 특수 장비 ① CT 회원 원 ② MRI 회원 원 ③ PET 회원 원 T . 특수 재료 및 관련 행위 료 ① 치료 재료 ② 진료 행위 원원 원 A . 100 분 의 50 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 B . 100 분 의 80 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 D . 100 분 의 30 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 E . 100 분 의 90 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 U . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 특정 내역 V . 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 W . 비 급여 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 수술 코드 투 약료 총 액원 17 . 지원 금원 ※ 심사 내 역구 분코 드 조 정 Ⅰ . Ⅱ 특수 장비 총 액원 18 . 장애 인 의료비 원 특수 재료 및 관련 행위 료 총 액원 19 . 청구 액원 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 20 . 본 인부 담상 한 액 초과 금원 비급 여 총 액원 21 . 요양 급여 비용 총액 2 , 진료비 총 액원 11 . 소계 원원 22 . 보훈 청구 액원 12 . 가산 율 % 원 23 . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 감 Ⅰ15 . 요양 급여 비용 총액 1 원 24 . 보훈 본인 일부 부담 금원 감 Ⅱ16 . 본인 일부 부담 금원 25 . 100 분 의 100 미 만 총 액원 증 Ⅰ26 . 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담 금원 일련 번호 ※ 심사 조정 증 Ⅱ27 . 100 분 의 100 미만 청구 액원 계 수진 자 일련 번호 - 28 . 100 분 의 100 미만 보훈 청구 액원 ( 별지 제 11 - 1 호 서식 ) ( 의과 외래 정률 ) 서 식 번 호 ＧＩＯ 3 요양 급여 비용 명세서 요 양 기 관 등록 번호 기 호 증 번호 가 입 자 성 명 공상 등 구분 명 칭 수 진 자 성 명 주민 등록 번호 - 상 병 명분 류 기호 수술 진료 과목 상 해외 인 특정 기호 면허 종류 면허 번호 당 월요 양개 시일 당월 요양 급여 일수 ( 원내 투약 일수 포함 ) 진료 결과 . 일 . 일 . 일총 내원 일수 일내 원일 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 구 분 기본 진료 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) 진료 행위 ( Ⅱ ) 처방전 발급 번호 처방 일수 본인 부담금 발생 횟수 직접 조제 횟수 점검 번호 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) ① 초 진 회원 야간 , 공휴 회약 품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재 진 회 원야 간 , 공휴 회 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금액 면허 종류 면허 번호 ③ 의약품 관리 료 ④ 응급 및 회 송료 ⑤ 가정 간호 기본 방문 료 원원 원 ⑥ 만성 질환 관리 료 회원 3 . 투 약료 및 처방전 ① 내 복 일 분 ② 외 용 일 분원 원원 원 ③ 처방전 회원 4 . 주 사료 ① 피하 또는 근육 내 일 ② 정맥 내 일 ③ 수액 제 회 ④ 기 타 회 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수 혈 회원 원원 원원 원원 원원 원 원 5 . 마취 료 ① 회원 원 6 . 이학 요법 료 ① 종 원원 7 . 정신 요법 료 ① 종 원원 8 . 처치 및 수술료 ① 처치 및 수술 종 ③ 캐스트 회 원원 원원 9 . 검사료 ① 자체 검사 종 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 종 원원 원원 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 ① 진 단 종 ② 치 료 종 원원 원원 S . 특수 장비 ① CT 회원 원 ② MRI 회원 원 ③ PET 회원 원 T . 특수 재료 및 관련 행위 료 ① 치료 재료 ② 진료 행위 원 원 A . 100 분 의 50 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 B . 100 분 의 80 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 D . 100 분 의 30 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 E . 100 분 의 90 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 U . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 특정 내역 V . 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 W . 비 급여 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 수술 코드 투 약료 총 액원 18 . 장애 인 의료 비원 ※ 심사 내 역구 분코 드 조 정 Ⅰ . Ⅱ 특수 장비 총 액원 19 . 청구 액원 특수 재료 및 관련 행위 료 총 액원 20 . 본 인부 담상 한 액 초과 금원 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 21 . 요양 급여 비용 총액 2 , 진료비 총 액원 비급 여 총 액원 22 . 보훈 청구 액원 11 . 소계 원원 23 . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 12 . 가산 율 % 원 24 . 보훈 본인 일부 부담 금원 감 Ⅰ15 . 요양 급여 비용 총액 1 원 25 . 100 분 의 100 미 만 총 액원 감 Ⅱ16 . 본인 일부 부담 금원 26 . 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담 금원 증 Ⅰ17 . 지원 금원 27 . 100 분 의 100 미만 청구 액원 증 Ⅱ 일 련 번호 ※ 심사 조정 28 . 100 분 의 100 미만 보훈 청구 액원 계 ( 별지 제 11 - 2 호 서식 ) 서 식 번 호 ＧＩＯ 3 요양 급여 비용 명세서 요 양 기 관 등록 번호 기 호 증 번호 가 입 자 성 명 공상 등 구분 명 칭 수 진 자 성 명 주민 등록 번호 - 상 병 명분 류 기호 수술 진료 과목 상 해외 인 특정 기호 면허 종류 면허 번호 당 월요 양개 시일 당월 요양 급여 일수 ( 원내 투약 일수 포함 ) 진료 결과 . 일 . 일 . 일총 내원 일수 일내 원일 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 구 분 기본 진료 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) 진료 행위 ( Ⅱ ) 처방전 발급 번호 처방 일수 본인 부담금 발생 횟수 직접 조제 횟수 점검 번호 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) ① 초 진 회원 야간 , 공휴 회약 품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재 진 회 원야 간 , 공휴 회 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금액 면허 종류 면허 번호 ③ 의약품 관리 료 ④ 응급 및 회 송료 ⑤ 가정 간호 기본 방문 료 원원 원 ⑥ 만성 질환 관리 료 회원 3 . 투 약료 및 처방전 ① 내 복 일 분 ② 외 용 일 분원 원원 원 ③ 처방전 회원 4 . 주 사료 ① 피하 또는 근육 내 일 ② 정맥 내 일 ③ 수액 제 회 ④ 기 타 회 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수 혈 회원 원원 원원 원원 원원 원 원 5 . 마취 료 ① 회원 원 6 . 이학 요법 료 ① 종 원원 7 . 정신 요법 료 ① 종 원원 8 . 처치 및 수술료 ① 처치 및 수술 종 ③ 캐스트 회 원원 원원 9 . 검사료 ① 자체 검사 종 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 종 원원 원원 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 ① 진 단 종 ② 치 료 종 원원 원원 S . 특수 장비 ① CT 회원 원 ② MRI 회원 원 ③ PET 회원 원 T . 특수 재료 및 관련 행위 료 ① 치료 재료 ② 진료 행위 원원 원 A . 100 분 의 50 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 B . 100 분 의 80 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 D . 100 분 의 30 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 E . 100 분 의 90 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 U . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 특정 내역 V . 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 W . 비 급여 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 수술 코드 투 약료 총 액원 18 . 장애 인 의료 비원 ※ 심사 내 역구 분코 드 조 정 Ⅰ . Ⅱ 특수 장비 총 액원 19 . 청구 액원 특수 재료 및 관련 행위 료 총 액원 20 . 본 인부 담상 한 액 초과 금원 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 21 . 요양 급여 비용 총액 2 , 진료비 총 액원 비급 여 총 액원 22 . 보훈 청구 액원 11 . 소계 원원 23 . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 12 . 가산 율 % 원 24 . 보훈 본인 일부 부담 금원 감 Ⅰ15 . 요양 급여 비용 총액 1 원 25 . 100 분 의 100 미 만 총 액원 감 Ⅱ16 . 본인 일부 부담 금원 26 . 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담 금원 증 Ⅰ17 . 지원 금원 27 . 100 분 의 100 미만 청구 액원 증 Ⅱ 일 련 번호 ※ 심사 조정 28 . 100 분 의 100 미만 보훈 청구 액원 계 ( 별지 제 12 호 서식 ) 서 식 번 호 ＧＩＯ 4 요양 급여 비용 명세서 요 양 기 관 등록 번호 기 호 증 번호 가 입 자 성 명 공상 등 구분 명 칭 수 진 자 성 명 주민 등록 번호 - 상 병 명분 류 기호 수술 진료 과목 상 해외 인 특정 기호 면허 종류 면허 번호 당 월요 양개 시일 당월 요양 급여 일수 ( 투약 일수 포함 ) 진료 결과 최초 입 원개 시일 . 일 . 일 . 일 입 원 일 수 일 기본 진료 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) 진료 행위 ( Ⅱ ) 처방전 발급 번호 처방 일수 구 분 점검 번호 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) ① 초 진 회원 야간 , 공휴 회약 품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재 진 회원 야간 , 공휴 회 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금액 면허 종류 면허 번호 ③ 의약품 관리 료 ④ 응급 및 회 송료 원원 2 . 입 원료 ① 일 반 일원 ② 기 타 일원 ③ 기본 식 대원 ④ 가 산식 대원 3 . 투 약료 및 처방전 ① 내 복 일 분 ② 외 용 일 분 원 원 원 원 ③ 처방전 회원 4 . 주 사료 ① 피하 또는 근육 내 일 ② 정맥 내 일 ③ 수액 제 회 ④ 기 타 회 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수 혈 회원 원원 원원 원원 원원 원 원 5 . 마취 료 ① 회원 원 6 . 이학 요법 료 ① 종 원원 8 . 처치 및 수술료 ① 처치 및 수술 종 ③ 캐스트 회원 원원 원 9 . 검사료 ① 자체 검사 종 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 종 원원 원원 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 ① 진 단 종 ② 치 료 종 원원 원원 S . 특수 장비 ① CT 회원 원 ② MRI 회원 원 ③ PET 회원 원 A . 100 분 의 50 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 B . 100 분 의 80 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 D . 100 분 의 30 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 E . 100 분 의 90 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 U . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 특정 내역 V . 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 W . 비 급여 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 수술 코드 특수 장비 총 액원 19 . 청구 액원 ※ 심사 내 역구 분코 드 조 정 Ⅰ . Ⅱ 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 20 . 본 인부 담상 한 액 초과 금원 비급 여 총 액원 21 . 요양 급여 비용 총액 2 , 진료비 총 액원 11 . 소계 원원 22 . 보훈 청구 액원 12 . 가산 율 % 원 23 . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 15 . 요양 급여 비용 총액 1 원 24 . 보훈 본인 일부 부담 금원 감 Ⅰ16 . 본인 일부 부담 금원 25 . 100 분 의 100 미 만 총 액원 감 Ⅱ17 . 지원 금원 26 . 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담 금원 증 Ⅰ18 . 장애 인 의료비 27 . 100 분 의 100 미만 청구 액원 증 Ⅱ 일 련 번호 ※ 심사 조정 28 . 100 분 의 100 미만 보훈 청구 액원 계 ( 별지 제 13 호 서식 ) ( 치과 외래 - 일자 별 ) 서 식 번 호 ＧＩＯ 5 요양 급여 비용 명세서 요 양 기 관 등록 번호 기 호 증 번호 가 입 자 성 명 공상 등 구분 명 칭 수 진 자 성 명 주민 등록 번호 - 상 병 명분 류 기호 수술 진료 과목 상 해외 인 특정 기호 면허 종류 면허 번호 내원 일자 요양 급여 일수 ( 원내 투약 일수 포함 ) 진료 결과 . 일 . 일 . 일 구 분 기본 진료 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) 진료 행위 ( Ⅱ ) 처방전 발급 번호 처방 일수 본인 부담금 발생 횟수 직접 조제 횟수 점검 번호 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) ① 초 진 회원 야간 , 공휴 회약 품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재 진 회 원야 간 , 공휴 회 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금액 면허 종류 면허 번호 ③ 의약품 관리 료 ④ 응급 및 회 송료 원원 3 . 투 약료 및 처방전 ① 내 복 일 분 ② 외 용 일 분 원원 원 원 ③ 처방전 회원 4 . 주 사료 ① 피하 또는 근육 내 일 ② 정 맥 내 일 ③ 수 액 제 회 ④ 기 타 회 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수 혈 회 원원 원원 원원 원원 원원 원 5 . 마취 료 ① 회원 원 8 . 처치 및 수술료 보 통 × 복 조 × 즉 처 × 지각 과 민 × 원원 치수 절단 × 즉 발근 충 ×× 근관 와동 × 근관 성 형 × 원원 발 수 × 근세 척 × 근 충 × 근관 확대 × 원 원 치 면 세마 × 치근 활택 술 × 후 처 치 ×××× 내 소염 ×××× 원원 치석 제거 × 치주 소파 × 치 은 박리 ×× 치 은 절제 × 원원 치주 처치 ×× 교합 조정 × 러버 댐 × 응급 근관 × 원원 충전물 연마 × 신 부착 × 보철물 제거 ×× 치아 진정 × 원원 발유 치 × 전 × 구 × 난 × 매 ××× 원원 충 아 1 면 × 복 1 면 × 와 1 면 × 말 2 면 × 합 2 면 × 동 2 면 × 감 3 면 × 레 3 면 × 형 3 면 × 전 4 면 × 진 4 면 × 성 4 면 × 원원 기 타원 원 9 . 검사료 ① 자체 검사 종 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 종 원원 원원 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 ① 진 단 종 ② 치 료 종 원원 원원 S . 특수 장비 ① ＣT 회원 원 ② ＭＲＩ 회원 원 ③ P E T 회원 원 A . 100 분 의 50 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 B . 100 분 의 80 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 D . 100 분 의 30 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 E . 100 분 의 90 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 U . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 특정 내역 V . 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 W . 비 급여 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 수술 코드 투 약료 총 액원 18 . 장애 인 의료 비원 ※ 심사 내 역구 분코 드 조 정 Ⅰ . Ⅱ 특수 장비 총 액원 19 . 청구 액원 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 20 . 본 인부 담상 한 액 초과 금원 비급 여 총 액원 21 . 요양 급여 비용 총액 2 , 진료비 총 액원 11 . 소계 원원 22 . 보훈 청구 액원 12 . 가산 율 % 원 23 . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 15 . 요양 급여 비용 총액 1 원 24 . 보훈 본인 일부 부담 금원 감 Ⅰ16 . 본인 일부 부담 금원 25 . 100 분 의 100 미 만 총 액원 17 . 지원금 26 . 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담 금원 감 Ⅱ 일 련 번호 ※ 심사 조정 27 . 100 분 의 100 미만 청구 액원 증 Ⅰ 수진 자 일련 번호 - 28 . 100 분 의 100 미만 보훈 청구 액원 증 Ⅱ 계 ( 별지 제 13 - 1 호 서식 ) ( 치과 외래 - 정률 ) 서 식 번 호 ＧＩＯ 5 요양 급여 비용 명세서 요 양 기 관 등록 번호 기 호 증 번호 가 입 자 성 명 공상 등 구분 명 칭 수 진 자 성 명 주민 등록 번호 - 상 병 명분 류 기호 수술 진료 과목 상 해외 인 특정 기호 면허 종류 면허 번호 당 월요 양개 시일 당월 요양 급여 일수 ( 원내 투약 일수 포함 ) 진료 결과 . 일 . 일 . 일총 내원 일수 일내 원일 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 구 분 기본 진료 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) 진료 행위 ( Ⅱ ) 처방전 발급 번호 처방 일수 본인 부담금 발생 횟수 직접 조제 횟수 점검 번호 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) ① 초 진 회원 야간 , 공휴 회약 품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재 진 회 원야 간 , 공휴 회 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금액 면허 종류 면허 번호 ③ 의약품 관리 료 ④ 응급 및 회 송료 원원 3 . 투 약료 및 처방전 ① 내 복 일 분 ② 외 용 일 분 원원 원 원 ③ 처방전 회원 4 . 주 사료 ① 피하 또는 근육 내 일 ② 정 맥 내 일 ③ 수 액 제 회 ④ 기 타 회 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수 혈 회 원원 원원 원원 원원 원원 원 5 . 마취 료 ① 회원 원 8 . 처치 및 수술료 보 통 × 복 조 × 즉 처 × 지각 과 민 × 원원 치수 절단 × 즉 발근 충 ×× 근관 와동 × 근관 성 형 × 원원 발 수 × 근세 척 × 근 충 × 근관 확대 × 원 원 치 면 세마 × 치근 활택 술 × 후 처 치 ×××× 내 소염 ×××× 원원 치석 제거 × 치주 소파 × 치 은 박리 ×× 치 은 절제 × 원원 치주 처치 ×× 교합 조정 × 러버 댐 × 응급 근관 × 원원 충전물 연마 × 신 부착 × 보철물 제거 ×× 치아 진정 × 원원 발유 치 × 전 × 구 × 난 × 매 ××× 원원 충 아 1 면 × 복 1 면 × 와 1 면 × 말 2 면 × 합 2 면 × 동 2 면 × 감 3 면 × 레 3 면 × 형 3 면 × 전 4 면 × 진 4 면 × 성 4 면 × 원원 기 타원 원 9 . 검사료 ① 자체 검사 종 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 종 원원 원원 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 ① 진 단 종 ② 치 료 종 원원 원원 S . 특수 장비 ① ＣT 회원 원 ② ＭＲＩ 회원 원 ③ P E T 회원 원 A . 100 분 의 50 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 B . 100 분 의 80 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 D . 100 분 의 30 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 E . 100 분 의 90 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 U . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 특정 내역 V . 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 W . 비 급여 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 수술 코드 투 약료 총 액원 19 . 청구 액 ※ 심사 내 역구 분코 드 조 정 Ⅰ . Ⅱ 특수 장비 총 액원 20 . 본 인부 담상 한 액 초과 금원 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 21 . 요양 급여 비용 총액 2 , 진료비 총 액원 비급 여 총 액원 22 . 보훈 청구 액원 11 . 소계 원원 23 . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 12 . 가산 율 % 원 24 . 보훈 본인 일부 부담 금원 15 . 요양 급여 비용 총액 1 원 25 . 100 분 의 100 미 만 총 액원 감 Ⅰ16 . 본인 일부 부담 금원 26 . 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담 금원 감 Ⅱ 증 Ⅰ17 . 지원 금원 27 . 100 분 의 100 미만 청구 액원 증 Ⅱ18 . 장애 인 의료 비원 28 . 100 분 의 100 미만 보훈 청구 액원 계 일련 번호 ※ 심사 조정 ( 별지 제 13 - 2 호 서식 ) ( 치과 외래 - 정액 ) 서 식 번 호 ＧＩＯ 5 요양 급여 비용 명세서 요 양 기 관 등록 번호 기 호 증 번호 가 입 자 성 명 공상 등 구분 명 칭 수 진 자 성 명 주민 등록 번호 - 상 병 명분 류 기호 수술 진료 과목 상 해외 인 특정 기호 면허 종류 면허 번호 당 월요 양개 시일 당월 요양 급여 일수 ( 원내 투약 일수 포함 ) 진료 결과 . 일 . 일 . 일총 내원 일수 일내 원일 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 구 분 기본 진료 약제 , 특정 재료 ( Ⅰ ) 진료 행위 ( Ⅱ ) 처방전 발급 번호 처방 일수 본인 부담금 발생 횟수 직접 조제 횟수 점검 번호 1 . 진찰료 ( 외래 관리 료 포함 ) ① 초 진 회원 야간 , 공휴 회약 품 코드 ( 일반 명 또는 제 품명 코드 ) 약품명 ( 일반 명 또는 제 품명 ) 1 회 투 약량 1 일 투여 횟수 총 투약 일수 ② 재 진 회 원야 간 , 공휴 회 코드 분류 ( 예외 구분 코드 ) 단가 1 회 투 약량 1 일 투 여량 또는 실시 횟수 총 투 여 일 수 또는 실시 횟수 금액 면허 종류 면허 번호 ③ 의약품 관리 료 ④ 응급 및 회 송료 원원 3 . 투 약료 및 처방전 ① 내 복 일 분 ② 외 용 일 분 원원 원 원 ③ 처방전 회원 4 . 주 사료 ① 피하 또는 근육 내 일 ② 정 맥 내 일 ③ 수 액 제 회 ④ 기 타 회 ⑤ 특정 재료 ⑥ 수 혈 회 원원 원원 원원 원원 원원 원 5 . 마취 료 ① 회원 원 8 . 처치 및 수술료 보 통 × 복 조 × 즉 처 × 지각 과 민 × 원원 치수 절단 × 즉 발근 충 ×× 근관 와동 × 근관 성 형 × 원원 발 수 × 근세 척 × 근 충 × 근관 확대 × 원 원 치 면 세마 × 치근 활택 술 × 후 처 치 ×××× 내 소염 ×××× 원원 치석 제거 × 치주 소파 × 치 은 박리 ×× 치 은 절제 × 원원 치주 처치 ×× 교합 조정 × 러버 댐 × 응급 근관 × 원원 충전물 연마 × 신 부착 × 보철물 제거 ×× 치아 진정 × 원원 발유 치 × 전 × 구 × 난 × 매 ××× 원원 충 아 1 면 × 복 1 면 × 와 1 면 × 말 2 면 × 합 2 면 × 동 2 면 × 감 3 면 × 레 3 면 × 형 3 면 × 전 4 면 × 진 4 면 × 성 4 면 × 원원 기 타원 원 9 . 검사료 ① 자체 검사 종 ② 위탁 검사 관리 ③ 위탁 검사 종 원원 원원 10 . 영상 진단 및 방사선 치료 료 ① 진 단 종 ② 치 료 종 원원 원원 S . 특수 장비 ① ＣT 회원 원 ② ＭＲＩ 회원 원 ③ P E T 회원 원 A . 100 분 의 50 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 B . 100 분 의 80 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 D . 100 분 의 30 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 E . 100 분 의 90 본인 부담 ① 의약품 원원 ② 치료 재료 원원 ③ 진료 행위 원원 U . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 특정 내역 V . 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 W . 비 급여 ① 의약품 ② 치료 재료 ③ 진료 행위 원원 원원 원원 수술 코드 투 약료 총 액원 19 . 청구 액원 ※ 심사 내 역구 분코 드 조 정 Ⅰ . Ⅱ 특수 장비 총 액원 20 . 본 인부 담상 한 액 초과 금원 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 21 . 요양 급여 비용 총액 2 , 진료비 총 액원 비급 여 총 액원 22 . 보훈 청구 액원 11 . 소계 원원 23 . 건강 보험 100 분 의 100 본인 부담금 총 액원 12 . 가산 율 % 원 24 . 보훈 본인 일부 부담 금원 15 . 요양 급여 비용 총액 1 원 25 . 100 분 의 100 미 만 총 액원 감 Ⅰ16 . 본인 일부 부담 금원 26 . 100 분 의 100 미만 본인 일부 부담 금원 감 Ⅱ17 . 지원 금원 27 . 100 분 의 100 미만 청구 액원 증 Ⅰ 증 Ⅱ18 . 장애 인 의료비 28 . 100 분 의 100 미만 보훈 청구 액원 계 일련 번호 ※ 심사 조정 공유 하 기 글 요소