2020 - 187 호 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 일부 개정 20 . 9 . 1 담당자 : 김재균 ( ☎ 044 - 202 - 2736 ) / 보험 급여 과 / 제 · 개정 구분 : 일부 개정 분류 : 고시 / 제 · 개정 일 : 2020 - 08 - 27 / 발령 번호 : 2020 - 187 호 * 주요 내용 - 가정 형 호스피스 수 가 신설 * 시행 일 : 2020 . 9 . 1 부터 보건복지부 고시 제 2020 - 187 호 「 국민 건강 보험법 」 제 41 조제 3 항 및 제 4 항 , 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 19 조제 1 항 관련 [ 별표 2 ] 및 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 에 의한 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 ( 보건복지부 고시 제 2020 - 186 호 , 2020 . 8 . 27 . ) 을 다음 과 같이 개정 ㆍ발령합니다 . 2020 년 8 월 27 일 보건복지부 장관 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . Ⅶ . 호스피스 다음 에 제 1 부 입원 형 호스피스 를 신설 하 며 , ‘ 일반 사항 ’, ‘ 제 2 부 호스피스 입원 일당 정액 ’, ‘ 제 3 부 호스피스 급여 별도 산정 ’ 을 ‘ 제 1 장 일반 사항 ’, ‘ 제 2 장 호스피스 입원 일당 정액 ’, ‘ 제 3 장 호스피스 급여 별도 산정 ’ 으로 변경 한다 . Ⅶ . 제 1 부 제 1 장 일반 사항 중 일반 사항 란 의 일부 를 , 제 2 장 호스피스 입원 일당 정액 중 완 1 내지 완 6 호스피스 입원 일당 정액 란 및 완 1 내지 완 3 호스피스 입원 일당 정액 Ⅰ 란 , 완 2 또는 완 5 호스피스 격리 실란 , 완 3 또는 완 6 호스피스 임종 실란 의 일부 를 , 제 3 장 호스피스 급여 별도 산정 중 완 7 전 인 적 돌봄 상담 료 란 및 호스피스 급여 별도 산 정란 의 일부 를 각각 [ 별지 1 ] 과 같이 변경 한다 . Ⅶ . 제 1 부 제 3 장 호스피스 급여 별도 산정 다음 에 제 2 부 가정 형 호스피스 제 1 장 일반 사항 , 제 2 장 호스 피스 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 에 항목 , 제목 및 세부 인정 사항 을 [ 별지 2 ] 와 같이 신설 한다 . 부 칙 이 고시 는 2020 년 9 월 1 일 부터 시행 한다 . [ 별지 1 ] Ⅶ . 호스피스 제 1 부 입원 형 호스피스 제 1 장 일반 사항 항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 일반 사항 호스피스 전문 기관 에 입원 중 인 환자 를 타 기관 진료 의뢰 시수 가 산정 방법 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 4 편 제 1 부 제 2 장 호스피스 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 [ 산정 지침 ] 제 6 호 바 목 에 의하 여 환자 를 진료 하 는 중 에 다른 요양 기관 으로 진료 를 의뢰 한 경우 수 가 산정 방법 은 다음 과 같 음 . - 다 음 - 가 . 의뢰 받 은 요양 기관 의뢰 받 은 진료 에 대하 여 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 을 적용 하 여 청구 함 . 나 . 호스피스 전문 기관 의뢰 당일 은 일당 정액 수가 ( 간호사 확보 수준 에 따른 입 원료 가산 , 전담 사회 복지 사 확보 수준 에 따른 정액 수 가 가산 및 입원 일수 에 따른 체감 이 적용 되 지 않 음 ) 소정 점수 의 30 % 를 산정 하 고 , 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 에 의하 여 구분 코드 등 을 작성 ‧ 청구 토록 함 . 제 2 장 호스피스 입원 일당 정액 항목 제목 세부 인정 사항 완 1 내지 완 6 호스피스 입원 일당 정액 호스피스 병동 간호사 확보 수준 에 따른 입 원료 가산 적용 관련 기준 호스피스 의 질 적 수준 향상 을 위해 시행 되 는 호스피스 병동 간호사 확보 수준 에 따른 입 원료 가산 적용 관련 기준 은 다음 과 같 음 . - 다 음 - 가 . 환자 수 기준 간호사 확보 수준 에 따른 입 원료 가산 적용 의 기준 이 되 는 환자 수 는 건강 보험 심사 평가 원 에 제 출한 [ 별지 제 7 호 서식 ] 에 의한 호스피스 수 가 가산 제 산정 및 인력 현황 통보 서상 의 입원 환자 수 를 말 함 . 나 . 간호사 기준 1 ) 간호사 는 호스피스 병동 에 배치 되 어 호스피스 입원 환자 를 대상 으로 상담 및 정신 적 지지 를 포함 하 는 간호 업무 를 전담 하 는 간호사 를 의미 함 . 다만 , 호스피스 병동 에 배치 되 어 있 다고 하 더라도 호스피스 입원 환자 간호 를 전담 하 지 않 는 간호 인력 ( 간호 감독 , 전임 노조 , 가정 간호사 등 ) , 일반 병동 등 호스피스 병동 이외 의 병상 을 순환 또는 파견 ( PRN 포함 ) 근무 하 는 간호사 , 외래 근무자 는 산정 대상 에서 제외 함 . 2 ) 연속 적 부재 기간 이 16 일 이상 인 경우 동 기간 동안 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다만 , 동 기간 동안 에 호스피스 교육 을 이수 한 대체 인력 이 있 을 경우 는 산정 가능 함 . 3 ) 호스피스 병동 근무 개시 후 3 개월 이 경과 하 여 호스피스 교육 을 이수 한 경우 근무 개시 일 부터 교육 이수 전일 까지 기간 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 4 ) 호스피스 병동 근무 개시 후 호스피스 교육 을 이수 하 지 않 고 퇴사 하 는 등 기본 교육 을 미 이수한 경우 호스피스 병동 근무 기간 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다 . 간호사 인력 산정 기준 1 ) 전일제 근무 간호사 로 1 주간 의 근로 시간 이 휴게 시간 을 제외 하 고 월평균 40 시간 인 근무자 는 1 인 으로 산정 함 . 2 ) 단시간 근무 간호사 로 1 주간 의 근로 시간 이 휴게 시간 을 제외 하 고 월평균 32 시간 ( 이상 ) ~ 40 시간 ( 미만 ) 근무자 는 0 . 8 인 으로 산정 하 며 , 32 시간 미만 근무자 는 산정 대상 에서 제외 함 . 3 ) 전일제 및 단시간 근무 간호사 는 ｢ 기간제 및 단시간 근로자 보호 등 에 관한 법률 ｣ 제 17 조 ( 근로 조건 의 서면 명시 ) 를 준 수 하 고 , 4 대 사회 보험 에 가입 및 1 년 이상 고용 계약 을 체결 한 경우 산정 가능 함 . 다만 , 출산 휴가 자 및 육아 휴직자 , 질병 휴직 ( 휴가 ) 자 등 의 대체 간호사 의 경우 계약 기간 에 관계없이 산정 가능 함 . 라 . 간호사 확보 수준 에 따른 입 원료 가산 적용 및 신고 방법 1 ) 전전 분기 마지막 월 15 일 부터 전 분기 마지막 월 14 일 까지 간호사 수 ( 재직 일수 기준 ) 및 환자 수 의 평균 으로 산정 하 되 , 평균 환자 수 와 평균 간호 사수 는 각각 소수점 셋째 자리 에서 반올림 하 여 계산 함 . 2 ) 호스피스 전문 기관 은 [ 별지 제 7 호 서식 ] 에 의한 호스피스 수 가 가산 제 산정 및 인력 현황 통 보서 를 건강 보험 심사 평가 원 에 매 분기 말 16 일 부터 20 일 까지 제출 하 여야 함 . 기한 내 미제 출한 기관 은 호스피스 병동 간호사 확보 수준 에 따른 입 원료 가산 을 산정 할 수 없 음 . 다만 , 기한 내 제출 하 지 못한 부득 이 한 사유 가 확인 되 는 경우 에 는 확인 된 현황 을 적용 함 . 통 보 서 내용 중 간호사 현황 에 변경 사항 발생 시 에 는 즉시 제출 하 여야 함 . 호스피스 병동 전담 사회 복지 사 확보 수준 에 따른 정액 수 가 가산 적용 관련 기준 호스피스 의 질 적 수준 향상 을 위해 시행 되 는 호스피스 병동 전담 사회 복지 사 확보 수준 에 따른 정액 수 가 가산 적용 관련 기준 은 다음 과 같 음 . - 다 음 - 가 . 환자 수 기준 전담 사회 복지 사 확보 수준 에 따른 정액 수 가 가산 적용 의 기준 이 되 는 환자 수 는 건강 보험 심사 평가 원 에 제 출한 [ 별지 제 7 호 서식 ] 에 의한 호스피스 수가 가 산제 산정 및 인력 현황 통보 서상 의 입원 환자 수 를 말 함 . 나 . 전담 사회 복지 사 기준 1 ) 당해 호스피스 전문 기관 에 상근 하 는 자 로서 , 호스피스 병동 에 입원 한 환자 를 전담 ( 가정 형 호스피스 포함 ) 하 는 사회 복지 사 를 의미 함 . 호스피스 병동 이외 의 환자 를 위한 사회 복지 업무 를 겸임 하 는 경우 는 산정 대상 에서 제외 함 . 2 ) 호스피스 병동 근무 개시 후 3 개월 이 경과 하 여 호스피스 교육 을 이수 한 경우 근무 개시 일 부터 교육 이수 전일 까지 기간 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 3 ) 호스피스 병동 근무 개시 후 호스피스 교육 을 이수 하 지 않 고 퇴사 하 는 등 교육 을 미 이수한 경우 호스피스 병동 근무 기간 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다 . 사회 복지 사 인력 산정 기준 1 ) 계약직 근로자 는 ｢ 기간제 및 단시간 근로자 보호 등 에 관한 법률 ｣ 제 8 조 ( 차별 적 처우 의 금지 ) 및 제 17 조 ( 근로 조건 의 서면 명시 ) 를 준 수 하 고 , 4 대 사회 보험 에 가입 한 경우 산정 가능 함 . 1 년 이상 고용 계약 을 체결 하 고 , 근무 시간 등 근무 조건 이 상 근자 와 동일 한 경우 1 인 으로 산정 함 . 다만 , 출산 휴가 자 및 육아 휴직자 , 질병 휴직 ( 휴가 ) 자 등 의 대체 사회 복지 사 의 경우 계약 기간 에 관계없이 산정 가능 함 . 2 ) 1 주간 의 근로 시간 이 휴게 시간 을 제외 하 고 월평균 40 시간 미만 인 단시간 근무 사회 복지 사 는 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 3 ) 연속 적 부재 기간 이 16 일 이상 인 경우 동 기간 동안 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다만 , 동 기간 동안 에 호스피스 교육 을 이수 한 대체 인력 이 있 을 경우 는 산정 가능 함 . 라 . 전담 사회 복지 사 확보 수준 에 따른 정액 수 가 가산 적용 및 신고 방법 1 ) 전전 분기 마지막 월 15 일 부터 전 분기 마지막 월 14 일 까지 사회 복지 사수 ( 재직 일수 기준 ) 및 환자 수 의 평균 으로 산정 하 되 , 평균 환자 수 와 평균 사회 복지 사수 는 각각 소수점 셋째 자리 에서 반올림 하 여 계산 함 . 2 ) 전담 사회 복지 사 가 재직 하 지 않 는 날 이 1 일 이 라도 있 을 경우 다음 분기 의 가산 을 산정 할 수 없 음 . 3 ) 호스피스 전문 기관 은 [ 별지 제 7 호 서식 ] 에 의한 호스피스 수 가 가산 제 산정 및 인력 현황 통 보서 를 건강 보험 심사 평가 원 에 매 분기 말 16 일 부터 20 일 까지 제출 하 여야 함 . 기한 내 미제 출한 기관 은 호스피스 병동 전담 사회 복지 사 확보 수준 에 따른 정액 수 가 가산 을 산정 할 수 없 음 . 다만 , 기한 내 제출 하 지 못한 부득 이 한 사유 가 확인 되 는 경우 에 는 확인 된 현황 을 적용 함 . 통 보 서 내용 중 사회 복지 사 현황 에 변경 사항 발생 시 에 는 즉시 제출 하 여야 함 . 호스피스 전문 기관 인력 등 에 대한 현황 제출 호스피스 전문 기관 이 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 4 편 제 1 부 입원 형 호스피스 요양 급여 비용 을 최초 로 청구 하 는 때 에 는 인력 ‧ 시설 ‧ 장비 등 에 대한 다음 의 서류 를 제출 하 여야 하 며 , 변경 사항 발생 즉시 건강 보험 심사 평가 원 에 제출 하 여야 함 . - 다 음 - 가 . 인력 현황 1 ) 간호사 등 인력 현황 은 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 [ 별지 제 17 호 서식 ] 요양 기관 현황 변경 신고 서 및 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 [ 별지 제 7 호 서식 ] 호스피스 수 가 가산 제 산정 및 인력 현황 [ 신규 · 변경 ] 통 보 서 2 ) 「 호스피스 · 완화 의료 및 임종 과정 에 있 는 환자 의 연명 의료 결정 에 관한 법률 ( 이하 ″ 연명 의료 결정법 ″ 이 라 한다 ) 시행 규칙 」 제 20 조제 1 항의 [ 별표 1 ] 호스피스 전문 기관 의 지정 기준 에 따른 입원 형 호스피스 전문 기관 인력 ( 의사 또는 한 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 ) 과 보조 활동 인력 의 호스피스 교육 이수 를 증명 하 는 서류 나 . 시설 · 장비 현황 1 ) [ 별지 제 8 호 서식 ] 호스피스 전문 기관 시설 및 장비 현황 [ 신규 · 변경 ] 통 보 서 2 ) 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 [ 별지 제 17 호 서식 ] 요양 기관 현황 변경 신고 서 3 ) 「 연명 의료 결정법 시행 규칙 」 [ 별지 제 17 호 서식 ] 호스피스 전문 기관 지정 서 사본 , 변경 통보 시 「 연명 의료 결정법 시행 규칙 」 [ 별지 제 18 호 서식 ] 호스피스 전문 기관 변경 신고 서 사본 및 보건복지부 승인 내역 호스피스 병동 에 근무 하 는 의사 , 간호사 , 사회 복지 사교육 이수 관련 기준 호스피스 병동 에 근무 하 는 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 의 교육 이수 관련 기준 은 다음 과 같 음 . - 다 음 - 가 . 호스피스 병동 에 근무 하 는 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 는 「 연명 의료 결정법 시행 규칙 」 제 20 조제 1 항의 [ 별표 1 ] 호스피스 전문 기관 의 지정 기준 에 따라 60 시간 이상 의 호스피스 교육 을 이수 하 여야 함 . 나 . 결원 으로 호스피스 교육 을 사전 에 이수 하 지 못한 경우 에 는 호스피스 병동 근무 개시 후 3 개월 이 경과 하 기 전 까지 해당 교육 을 이수 하 여야 함 . 다만 , 「 전문 간호사 자격 인정 등 에 관한 규칙 」 제 2 조 ( 자격 구분 ) 에 따른 호스피스 전문 간호사 는 60 시간 이상 의 호스피스 교육 을 이수 한 것 으로 봄 . 완 1 내지 완 3 호스피스 입원 일당 정액 Ⅰ 호스피스 보조 활동 비용 적용 기준 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 4 편 제 1 부 제 2 장 호스피스 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 [ 산정 지침 ] 제 3 호 에 따른 호스피스 보조 활동 비용 의 적용 기준 은 다음 과 같 음 . - 다 음 - 가 . 일반 사항 1 ) 한국 호스피스 · 완화 의료 학회 의 호스피스 교육 을 일정 시간 ( 40 시간 : 이론 20 , 실습 20 ) 이수한 요양 보호사 ( 「 노인 복지 법 」 제 39 조 의 2 에 따른 요양 보호사 자격 시험 에 합격 및 자격증 을 소지 한 요양 보호사 ) 가 간호사 의 지도 · 감독 하 에 호스피스 병동 ( 독립 시설 형 포함 ) 에 입원 한 환자 에게 호스피스 보조 활동 ( 위생 , 식사 , 이동 등 기본 적 인 일상 생활 보조 ) 서비스 를 전담 하 여 제공 하 는 경우 산정 함 . 2 ) ‘ 호스피스 입원 일당 정액 Ⅰ ’ 중 호스피스 보조 활동 비용 에 대해서 는 입원 일수 에 따른 체감 , 간호사 확보 수준 에 따른 입 원료 가산 을 적용 하 지 아니함 . 3 ) 호스피스 보조 활동 서비스 를 제공 하 는 호스피스 병동 에 는 가족 이 함께 있 는 것 을 권장 하나 , 사 적 간병 인력 에 의한 간병 은 허용 하 지 아니함 . 나 . 보조 활동 인력 배치 기준 보조 활동 인력 은 호스피스 지 정병상 수의 70 %( 소수점 첫째 자리 에서 반올림 하 여 계산 ) 병 상 수 대비 보조 활동 인력 수 3 : 1 에서 1 일 8 시간 3 교대 근무 기준 , 휴무일 등 을 고려 하 여 4 . 8 배수 ( 소수점 첫째 자리 에서 올림 하 여 계산 ) 이상 을 확보 하 여야 하 고 24 시간 호스피스 보조 활동 서비스 를 제공 하 여야 함 . 다 . 병 상 수 기준 호스피스 보조 활동 비용 적용 대상 의 기준 이 되 는 병 상 수 는 호스피스 병동 의 지 정병상 수 로써 , 건강 보험 심사 평가 원 에 제 출한 [ 별지 제 9 호 서식 ] 에 의한 호스피스 보조 활동 운영 현황 통보 서상 의 호스피스 지 정병상 수 를 말 함 . 라 . 보조 활동 인력 수 기준 1 ) 보조 활동 인력 수 는 건강 보험 심사 평가 원 에 제 출한 [ 별지 제 9 호 서식 ] 에 의한 호스피스 보조 활동 운영 현황 통보 서상 의 보조 활동 인력 수 를 말 함 . 2 ) 보조 활동 인력 의 16 일 이상 장기 휴가 또는 연속 적 부재 기간 이 16 일 이상 인 경우 동 기간 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다만 , 동 기간 동안 대체 인력 이 있 는 경우 는 산정 가능 하 며 이 경우 대체 인력 의 자격 및 호스피스 교육 이수 기준 은 보조 활동 인력 자격 기준 등 과 동일 함 . 3 ) 1 주간 의 근로 시간 이 휴게 시간 을 제외 하 고 월평균 40 시간 인 전일제 근무자 에 한 해 산정 하 고 , 40 시간 미만 인 단시간 근무자 는 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 마 . 보조 활동 인력 확보 에 따른 수 가 적용 및 신고 방법 1 ) 지 정병상 수 와 보조 활동 인력 수 는 호스피스 보조 활동 급여 시작 일 기준 으로 적용 하 고 , 지 정병상 수 와 보조 활동 인력 현황 에 변경 사항 발생 시 에 는 즉시 변경 신고 하 여야 하 며 , 변경 사항 에 따른 수가 를 적용 함 . 2 ) ‘ 호스피스 입원 일당 정액 Ⅰ ’ 을 산정 하 고자 하 는 호스피스 전문 기관 은 [ 별지 제 9 호 서식 ] 에 의한 호스피스 보조 활동 운영 현황 통 보서 를 건강 보험 심사 평가 원 에 즉시 제출 하 여야 하 며 , 미 제출 기관 과 보조 활동 인력 배치 기준 을 충족 하 지 아니하 는 기관 은 ‘ 호스피스 입원 일당 정액 Ⅰ ’ 을 산정 할 수 없 으며 , ‘ 호스피스 입원 일당 정액 Ⅱ ’ 로 산정 하 여야 함 . 3 ) 호스피스 전문 기관 은 보조 활동 인력 의 근무 현황 기록 등 을 관리 · 보관 하 여야 함 . 완 2 또는 완 5 호스피스 격리실 호스피스 격리실 료 급여 기준 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 4 편 제 1 부 입원 형 호스피스 의 호스피스 격리실 정액 수가 는 1 인 실 을 환자 의 격리 목적 으로 이용 한 경우 에 다음 과 같이 산정 함 . 이 때 , 호스피스 임 종실 정액 수 가 및 호스피스 입원실 정액 수가 와 중복 하 여 산정 할 수 없 음 . - 다 음 - 가 . 2 인 이상 이 사용 하 는 병실 에서 섬망 등 심한 말기 암 증상 으로 인해 다른 환자 에게 불안감 을 주 는 경우 증상 이 호전 될 때 까지 7 일 이내 산정 함 . 나 . 상기 가 . 이외 에 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 Ⅰ . 행위 제 1 장 기본 진료 료 가 10 격리실 입 원료 에 의함 . 완 3 또는 완 6 호스피스 임 종실 호스피스 임 종실 료 산정 기준 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 4 편 제 1 부 입원 형 호스피스 의 호스피스 임 종실 정액 수가 는 환자 가 임 종실 또는 1 인 실 에서 임종한 경우 에 다음 과 같이 산정 함 . 이 때 , 호스피스 격리실 정액 수 가 및 호스피스 입원실 정액 수가 와 중복 하 여 산정 할 수 없 음 . - 다 음 - 가 . 전체 호스피스 이용 기간 * 이 3 일 을 초과 한 경우 최대 4 일 이내 로 산정 함 . 나 . 임 종실 에 4 일 을 초과 하 여 입원 한 경우 4 일 을 초과 한 기간 은 임 종실 에 입실 하 기 이전 의 호스피스 입원실 정액 수가 로 산정 함 . * 전체 호스피스 이용 기간 호스피스 병동 에 입원 하 여 임 종실 입실 전 에 호스피스 를 이용 한 기간 ( 입 · 퇴원 반복 기간 , 타 기관 호스피스 이용 기간 , 가정 형 , 자문 형 호스피스 이용 기간 ) 을 말 함 . 제 3 장 호스피스 급여 별도 산정 항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 완 7 전 인 적 돌봄 상담 료 전 인 적 돌봄 상담 료 산정기 준 호스피스 병동 에서 말 기암 환자 와 그 가족 을 대상 으로 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 가 환자 의 신체 적 , 정신 적 , 사회 적 지지 를 위하 여 전인 적 인 돌봄 상담 을 실시 한 경우 다음 과 같이 산정 함 . 이 때 , 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 가 모두 실시 한 경우 에 산정 하 며 , 동시 에 상담 을 실시 한 경우 에 도 산정 함 . - 다 음 - 가 . 전 인적 돌봄 상담 료 - 초회 1 ) 호스피스 전문 기관 에 최초 입원 시 입원 초일 부터 3 일 이내 에 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 가 각각 60 분 이상 상담 을 실시 한 경우 1 회 에 한하 여 산정 함 . 2 ) 동일 기관 의 동일 환자 는 1 회 산정 함 . 나 . 전 인적 돌봄 상담 료 - 제 2 회 부터 ( 1 회 당 ) 1 ) 의사 30 분 , 간호사 60 분 , 사회 복지 사 60 분 이상 각각 상담 을 실시 한 경우 에 주 1 회 산정 함 . 이 때 , 상담 시간 은 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 가 참여 하 는 팀 회의 중 개별 환자 에 대한 사례 관리 시간 이 포함 됨 . 2 ) 입원 4 일 째 부터 주 1 회 산정 하 고 , 이미 동일 기관 의 가정 형 또는 동일 기관 의 자문 형 호스피스 를 이용 한 경우 와 재 입원 의 경우 에 는 입원 1 일 째 부터 주 1 회 산정 함 . 호스피스 급여 별도 산정 호스피스 급여 별도 산정 목록 의 범위 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 4 편 제 1 부 제 3 장 급여 별도 산정 목록 중 세부 인정 범위 는 다음 과 같 으며 , Ⅶ . 제 1 부 입원 형 호스피스 에서 별도 로 규정 하 지 않 은 경우 제 1 편 행위 , 약제 등 의 기준 을 동일 하 게 적용 함 . - 다 음 - 가 . 마약 성 진통제 1 ) 약효 분류 번호 800 , 810 , 811 , 812 , 820 , 821 , 829 , 890 에 해당 하 는 마약 성 진통제 2 ) 약효 분류 번호 264 , buprenorphine patch ( 품명 : 트랜스 텍 패 취 ) 나 . 혈액 암 ( C 81 ~ C 96 , D 45 ~ D 47 ) 환자 에 투여 하 는 전혈 및 혈액 성분 제제 1 ) 제 1 편 제 2 부 제 16 장 전혈 및 혈액 성분 제 제 료 2 ) 제 1 편 제 2 부 제 5 장 주 사료 제 2 절 채혈 및 수혈 료 중 마 107 혈액 제제 에 대한 체외 조사 [ 단위 당 ] 다 . 만성 신부전 으로 투석 치료 중 인 환자 의 혈액 투석 료 , 계속 적 복막 관류 술 교환 료 및 혈액 투석 액 , 복막 투석 액 1 ) 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 중 자 702 혈액 투석 ( O 7020 , O 7021 ) , 자 707 계속 적 복막 관류 술 ( O 7073 , O 7076 , O 7077 ) 2 ) 혈액 투석 에 사용 된 투석 액 3 ) 복막 투석 에 사용 된 투석 액 라 . 신경 차 단술 료 , 신경 파괴 술 료 1 ) 제 1 편 제 2 부 제 6 장 마취 료 제 3 절 신경 차 단술 료 , 제 4 절 신경 파괴 술 료 다만 , 통증 자 가 조절 법 ( Patient Controlled Analgesia ) ( LA 201 ~ LA 206 ) 은 제외 마 . 완화 목적 시술 1 ) 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 중 아래 항목 - 아 래 - 가 ) 경피 적 배액 술 ( 1 ) 자 151 흉강 삽관술 ( 폐 쇄식 ) ( O 1510 ) ( 2 ) 자 667 경피 경간 담즙 배액 술 [ 유 도료 별도 산정 ] ( M 6670 ) ( 3 ) 자 674 경피 적 튜브 배액 술 [ 유 도료 별도 산정 ] ( M 6741 ) ( 4 ) 자 675 경피 적 배액 관교 환술 ( M 6750 ) ( 5 ) 자 776 나 역행 성 담 췌관 내시경 수술 - 담 ( 췌 ) 관 배액 술 ( Q 7762 ) 나 ) 경피 적 위 · 장루 술 ( 1 ) 자 261 나 위루 술 - 경피 적 [ 내시경 유도 포함 ] ( Q 2612 ) ( 2 ) 자 673 경피 적 위루 술 ( M 6730 ) ( 3 ) 자 683 경피 적 장루 술 [ 공장 루 , 맹장 루 포함 ] [ 유 도료 별도 산정 ] ( M 6830 ) 다 ) 경피 적 신루 술 ( 1 ) 자 332 나 신루 설치 술 - 경피 적 [ 방사선 료 포함 ] ( R 3321 ) ( 2 ) 자 332 - 1 신 루카 테터 교환 [ 방사선 료 포함 ] ( R 3325 ) ( 3 ) 자 332 - 1 주 신 루카 테터 교환 ( 방사선 을 이용 하 지 않 은 경우 ) ( R 3326 ) 라 ) 협 착 확장 술 ( 1 ) 자 319 - 2 경피 적 요관 확장 술 [ 경피 적 신루 설치 술 , 방사선 료 포함 ] ( R 3192 ) ( 2 ) 자 326 가 요관 스텐 트 설 치술 - 요관 경하 ( R 3261 ) ( 3 ) 자 326 나 요관 스텐 트 설 치술 - 방광경 하 ( R 3262 ) ( 4 ) 자 326 다 요관 스텐 트 설 치술 - 경피 적 [ 경피 적 신루 설치 술 , 방사선 료 포함 ] ( R 3263 ) ( 5 ) 자 668 가 경피 적 담도 협 착 확장 술 - 풍선 카테 터 에 의한 것 ( M 6681 ) ( 6 ) 자 668 나 경피 적 담도 협 착 확장 술 - 스텐 트 에 의한 것 ( M 6682 ) ( 7 ) 자 672 가 ( 1 ) 방사선 하 상부 소화관 협 착 확장 술 - 풍선 카테 터 에 의한 것 ( M 6721 ) ( 8 ) 자 672 가 ( 2 ) 방사선 하 상부 소화관 협 착 확장 술 - 스텐 트 에 의한 것 ( M 6722 ) ( 9 ) 자 672 나 ( 1 ) 방사 선하 결장 , 직장 협 착 확장 술 - 풍선 카테 터 에 의한 것 ( M 6723 ) ( 10 ) 자 672 나 ( 2 ) 방사 선하 결장 , 직장 협 착 확장 술 - 스텐 트 에 의한 것 ( M 6724 ) ( 11 ) 자 764 가 내시경 적 상부 소화관 확장 술 - 부 지법 ( Q 7641 ) ( 12 ) 자 764 나 내시경 적 상부 소화관 확장 술 - 풍선 확장 법 ( Q 7642 ) ( 13 ) 자 764 다 내시경 적 상부 소화관 확장 술 - 스텐 트 삽 입 ( Q 7643 ) ( 14 ) 자 769 가 결장 경하 협 착 확장 술 - 풍선 확장 법 ( Q 7691 ) ( 15 ) 자 769 나 결장 경하 협 착 확장 술 - 내시경 적 결장 스텐 트 삽 입술 ( Q 7692 ) ( 16 ) 자 774 가 에스 상 결장 경하 협 착 확장 술 - 풍선 확장 법 ( Q 7741 ) ( 17 ) 자 774 나 에스 상 결장 경하 협 착 확장 술 - 스텐 트 삽 입 ( Q 7742 ) ( 18 ) 자 776 다 역행 성 담 췌관 내시경 수술 - 내시경 적 담 ( 췌 ) 관 협 착 확장 술 ( Q 7763 ) ( 19 ) 자 777 가 ( 1 ) 경피 적 담관 ( 낭 ) 경 을 이용 한 시술 [ PTBD Route 또는 T - Tube 를 이용 한 경우 ] - 담관 확장 술 - 단순 [ 카테 터 등 이용 하 여 확장 만 하 는 경우 ] ( Q 7771 ) ( 20 ) 자 777 가 ( 2 ) 경피 적 담관 ( 낭 ) 경 을 이용 한 시술 [ PTBD Route 또는 T - Tube 를 이용 한 경우 ] - 담관 확장 술 - 스텐 트 삽 입 ( Q 7772 ) 마 ) 말초 정맥 삽입 형 중심 정맥관 유치 술 ( 1 ) 자 165 라 ( 1 ) 중심 정맥 내 카 테터 유 치술 - 말초 정맥 삽입 - 방사 선투시 하 ( O 2651 ) ( 2 ) 자 165 라 ( 2 ) 중심 정맥 내 카 테터 유 치술 - 말초 정맥 삽입 - 혈관 조영 술 하 ( O 2652 ) ( 3 ) 자 165 라 ( 3 ) 중심 정맥 내 카 테터 유 치술 - 말초 정맥 삽입 - 기타 [ 방사 선하 에서 실시 하 지 않 은 경우 ] ( O 2653 ) 완화 목적 시술 에 사용 하 는 치료 재료 의 인정 범위 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 4 편 제 1 부 제 3 장 호스피스 급여 별도 산정 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 [ 산정 지침 ] 제 3 호 에 따른 9 . 완화 목적 시술 에 사용 하 는 치료 재료 의 인정 범위 는 다음 과 같 음 . - 다 음 - 가 . 카 테터 배액 용 카 테터 , ENBD ( endoscopic nasal biliary drainage ) 카 테터 , Nephrostomy Drainage 카 테터 , 협 착 확장 용 풍선 카 테터 , Gastro - jejunostomy 용 카 테터 , Gastro - stomy 용 카 테터 , PICC ( Peripherally insert central 카 테터 ) 나 . 스 텐트 상부 소화관 용 , 대 장용 , 담도 , 요관 , 췌장 다 . PEG Tube , Replacement Tube 라 . Guide wire , Hair wire , Sheath 마 . Papillotome ( 내시경 하 시술 용 기구 ) [ 별지 제 7 호 서식 ] 호스피스 수 가 가산 제 산정 및 인력 현황 [ 신규 ․ 변경 ] 통 보 서 1 : 신규 2 . 변경 3 : 분기 ※ 요양 기관 명 요양 기관 기호 소재지 작성자 성명 전화 번호 적용 구분 년 분기 적용 【 호스피스 수 가 가산 제 산정 현황 】 간호사 등급 등급 사회 복지 사 등급 등급 ① 환자 수 ( 3 개월 평균 ) 명 ④ 사회 복지 사수 ( 3 개월 평균 ) 명 ② 간호사 수 ( 3 개월 평균 ) 명 ⑤ 환자 수 대 사회 복지 사수 ①/④ ③ 환자 수 대 간호 사수 ①/② 【 환자 수 현황 】 구분 계 년 월 ( 전월 15 일 ~ 당월 14 일 ) 년 월 ( 전월 15 일 ~ 당월 14 일 ) 년 월 ( 전월 15 일 ~ 당월 14 일 ) 건강 보험 의료 급여 자보 산재 기타 건강 보험 의료 급여 자보 산재 기타 건강 보험 의료 급여 자보 산재 기타 ⑥ 입원 환자 수 ( 환자 별 재원 일수 의 합 ) ⑦ 적용 입원 환자 수 ( 3 개월 평균 ) 명 【 간호사 현황 】 구분 연번 ※⑧ 직종 구분 ※⑨ 직책 구분 성명 주민 등록 번호 면허 ( 자격 ) 번호 취득 일자 입사 일자 최종 근무 일자 병동 휴가 ⑫ 출산 대체 ⑬ 재직 일수 ※⑩ 병동 구분 병동 코드 최초 근무 일자 최종 근무 일자 ※⑪ 구분 시작 일자 종료 일자 출산 휴가 자 대체 기간 성명 ※ 주민 번호 ※ 적용 일자 ( from ) ※ 적용 일자 ( to ) ※ 간호사 호스피스 전문 간호사 【 사회 복지 사 현황 】 연번 ※ 근무 형태 성명 주민 등록 번호 자격 번호 취득 일자 입사 일자 최종 근무 일자 호스피스 병동 휴가 ⑫ 출산 대체 ⑬ 재직 일수 최초 근무 일자 최종 근무 일자 ※⑪ 구분 시작 일자 종료 일자 출산 휴가 자 대체 기간 성명 ※ 주민 번호 ※ 적용 일자 ( from ) ※ 적용 일자 ( to ) ※ 【 의사 현황 】 연번 성명 주민 등록 번호 ※ 면허 종별 면허 번호 면허 취득 일자 ※ 자격 종별 자격 번호 자격 취득 일자 입사 일자 퇴사 일자 호스피스 병동 휴가 ⑫ 출산 대체 최초 근무 일자 최종 근무 일자 ※⑪ 구분 시작 일자 종료 일자 출산 휴가 자 대체 기간 성명 ※ 주민 번호 ※ 적용 일자 ( from ) ※ 적용 일자 ( to ) ※ 호스피스 수 가 가산 제 산정 및 인력 현황 통 보서 를 제출 합니다 . 년 월 일 개 설자 ( 대표자 ) ( 서명 또는 인 ) 작성자 성명 ( 서명 또는 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 주 1 ) 세부 작성 요령 은 뒷면 을 참조 하 여 작성 하 시 기 바라 며 ※ 란 은 반드시 해당 번호 를 기재 하 여야 합니다 . 호스피스 수 가 가산 제 산정 및 인력 현황 통 보 서 작성 요령 【 제출 시기 】  신규 통보 : 호스피스 전문 기관 이 ｢ 건강 보험 행위 급여 ‧ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 ｣ 제 4 편 제 1 부 입원 형 호스피스 요양 급여 비용 최초 청구 시 제출 ※ 간호사 ( 호스피스 전문 간호사 제외 ) , 사회 복지 사 , 의사 인력 의 호스피스 교육 이수증 을 첨부 하 여야 함  변경 통보 : 인력 현황 에 대한 변경 발생 시 제출 ※ 인력 현황 관련 변경 통보 시 , 신규 인력 의 호스피스 교육 이수증 을 첨부 하 여야 함  분기 통보 : 다음 분기 적용 할 인력 을 산정 하 여 3 , 6 , 9 , 12 월 의 각월 16 일 부터 20 일 까지 제출 【 호스피스 수 가 가산 제 산정 현황 】 * 등급 : 환자 수 대 간호 사수 비 ( ③) 에 따른 해당 등급 ① ⑦ 환자 수 ( 3 개월 평균 ) : ⑥/ 대상 기간 일수 의 합 ( 소수점 3 자리 에서 반올림 ) ② 간호사 수 ( 3 개월 평균 ) : 전전 분기 마지막 월 15 일 부터 전 분기 마지막 월 14 일 까지 간호사 별 재직 일수 의 합 / 해당 분기 일수 ( 소수점 3 자리 에서 반올림 ) 호스피스 병동 에 배치 되 어 호스피스 입원 환자 를 대상 으로 상담 및 정신 적 지지 를 포함 하 는 간호 업무 를 전담 하 는 간호사 를 의미 함 . 다만 , 호스피스 병동 에 배치 되 어 있 다고 하 더라도 호스피스 입원 환자 간호 를 전담 하 지 않 는 간호 인력 ( 간호 감독 , 전임 노조 , 가정 간호사 등 ) , 일반 병동 등 호스피스 병동 이외 의 병상 을 순환 또는 파견 ( PRN 포함 ) 근무 하 는 간호사 , 외래 근무자 , 분만 휴가 자 ( 16 일 이상 장기 휴가 자 또는 연속 적 부재 기간 이 16 일 이상 인 자 포함 ) 의 경우 에 는 산정 대상 에서 제외 함 . 전일제 근무 간호사 중 1 주간 의 근로 시간 이 휴게 시간 을 제외 하 고 월평균 40 시간 인 근무자 는 1 인 으로 산정 하 며 , 단시간 근무 간호사 로 1 주간 의 근로 시간 이 휴게 시간 을 제외 하 고 월평균 32 시간 ( 이상 ) ~ 40 시간 ( 미만 ) 근무자 는 0 . 8 인 으로 산정 함 . 전일제 및 단시간 근무 간호사 는 ｢ 기간제 및 단시간 근로자 보호 등 에 관한 법률 ｣ 제 17 조 ( 근로 조건 의 서면 명시 ) 를 준 수 하 고 , 4 대 사회 보험 에 가입 및 1 년 이상 고용 계약 을 체결 한 경우 산정 가능 함 . 다만 , 출산 휴가 자 및 육아 휴직자 , 질병 휴직 ( 휴가 ) 자 등 의 대체 간호사 의 경우 계약 기간 에 관계없이 산정 가능 함 . ③ 환자 수 대 간호 사수 : ①/② ( 소수점 3 자리 이하 절사 ) * 등급 : 환자 수 대 사회 복지 사수 비 ( ⑤) 에 따른 해당 등급 ④ 사회 복지 사수 ( 3 개월 평균 ) : 전전 분기 마지막 월 15 일 부터 전 분기 마지막 월 14 일 까지 사회 복지 사별 재직 일수 의 합 / 해당 분기 일수 ( 소수점 3 자리 에서 반올림 ) , 당해 호스피스 전문 기관 에 상근 하 는 자 로서 호스피스 병동 에 입원 한 환자 를 전담 ( 가정 형 호스피스 포함 ) 하 는 사회 복지 사 가 전 분기 동안 매일 1 인 이상 이 있 는 경우 에 산정 가능 함 . 호스피스 병동 이외 의 환자 를 위한 사회 복지 업무 를 겸임 하 는 경우 는 산정 대상 에서 제외 함 . 계약직 근로자 는 ｢ 기간제 및 단시간 근로자 보호 등 에 관한 법률 ｣ 제 8 조 ( 차별 적 처우 의 금지 ) 및 제 17 조 ( 근로 조건 의 서면 명시 ) 를 준 수 하 고 , 4 대 사회 보험 에 가입 한 경우 산정 가능 함 . 1 년 이상 고용 계약 을 체결 하 고 , 근무 시간 등 근무 조건 이 상 근자 와 동일 한 경우 1 인 으로 산정 함 . 다만 , 출산 휴가 자 및 육아 휴직자 , 질병 휴직 ( 휴가 ) 자 등 의 대체 사회 복지 사 의 경우 계약 기간 에 관계없이 산정 가능 함 . 1 주간 의 근로 시간 이 휴게 시간 을 제외 하 고 월평균 40 시간 미만 인 단시간 근무 사회 복지 사 및 분만 휴가 자 ( 16 일 이상 장기 휴가 자 또는 연속 적 부재 기간 이 16 일 이상 인 자 포함 ) 는 산정 대상 에서 제외 함 . ⑤ 환자 수 대 사회 복지 사수 : ①/④ ( 소수점 3 자리 이하 절사 ) ⑥ 입원 환자 수 ( 환자 별 재원 일수 의 합 ) : 입원 환자 수 ( 대상 기간 입원 환자 별 재원 일수 의 합 ) , 건강 보험 / 의료 급여 / 자보 / 산재 / 기타 각각 기재 【 공통 사항 】 ⑪ 휴가 구분 ( 코드 번호 로 기재 또는 선택 ) : 01 . 출산 , 02 . 육아 , 03 . 연수 , 04 . 파견 , 05 . 병가 , 06 . 기타 ⑫ 출산 휴가 자 의 대체 간호사 ( 사회 복지 사 , 의사 ) 신고 : 간호사 ( 사회 복지 사 , 의사 ) 신고 와 동일 하 게 연번 ⑧ 번 부터 ⑪ 번 ( 연번 ⑯ 번 부터 ⑪ 번 , 성명 부터 ⑪ 번 ) 까지 기재 및 입력 후 , ⑫ 번 에 출산 휴가 자 성명 ․ 주민 번호 입력 및 출산 대체 기간 입력 ⑬ 재직 일수 : 전전 분기 마지막 월 15 일 부터 전 분기 마지막 월 14 일 까지 재직 한 일수 를 기재 단 , 휴가 의 ⑪ 일 수 는 제외 【 간호사 현황 】 ⑧ 직종 구분 ( 코드 번호 로 기재 또는 선택 ) : 01 . 전일제 ( 40 시간 ) , 02 . 단시간 ( 32 시간 이상 ~ 40 시간 미만 ) ⑨ 직책 구분 ( 코드 번호 로 기재 또는 선택 ) : 01 . 부원장 , 02 . 이사 , 03 . 부장 , 04 . 과장 ( 팀장 , 감독 ) , 05 . 수간호사 , 06 . 책임 간호사 , 07 . 부 책임 간호사 , 08 . 간호사 ⑩ 병동 코드 : 병동 별 병 상 운영 현황 의 병동 구분 , 병동 코드 를 기재 ( 예시 : 160 - 특수 병동 호스피스 병동 ) 【 사회 복지 사 현황 】 근무 형태 ( 코드 번호 로 기재 또는 선택 ) : 01 . 정규직 , 02 . 계약직 , 03 . 대체 인력 【 의사 현황 】 ※ 의사 는 근무 형태 관계없이 호스피스 교육 을 이수 하 고 호스피스 병동 에 입원 한 환자 를 진료 하 는 의사 를 기재 면허 종별 ( 코드 번호 로 기재 또는 선택 ) : 01 . 의사 , 02 . 한의사 자격 종별 ( 코드 번호 로 기재 또는 선택 ) : 01 . 내과 , 02 . 신경 과 , 03 . 정신 건강 의 학과 , 04 . 외과 , 05 . 정형외과 , 06 . 신경외과 , 07 . 흉부외과 , 08 . 성형외과 , 09 . 마취 통증 의 학과 , 10 . 산부인과 , 11 . 소아 청소년 과 , 12 . 안과 , 13 . 이비인후과 , 14 . 피부과 , 15 . 비뇨 의 학과 , 16 . 영상 의 학과 , 17 . 방사선 종양학 과 , 18 . 병리 과 , 19 . 진단 검사 의 학과 , 20 . 결핵 과 , 21 . 재활 의학 과 , 22 . 핵의학 과 , 23 . 가정 의 학과 , 24 . 응급 의 학과 , 25 . 직업 환경 의 학과 , 26 . 예방 의학 과 , 50 . 구강 악 안면 외과 , 80 . 한방 내과 등 [ 별지 제 9 호 서식 ] 호스피스 보조 활동 운영 현황 [ 신규 ․ 변경 ] 통 보 서 1 : 신규 2 : 변경 ※ ( 앞쪽 ) 요양 기관 명 요양 기관 기호 소 재 지 담당자 성명 전화 번호 【 호스피스 보조 활동 운영 현황 】 ① 호스피스 지정 병 상수 ④ 보조 활동 인력 수 ② 인력 배치 기준 최소 병 상수 ⑤ 호스피스 보조 활동 최초 운영 일 ③ 호스피스 도우미 최소 배치 수 적용 년 월일 【 보조 활동 인력 현황 】 연번 ※⑥ 소속 ( 1 : 요양 기관 2 : 기타 ) 요양 보호사 자격 번호 성명 주민 등록 번호 ⑦ 근무 현황 ( 년 월일 ) ⑨ 대체 인력 ※⑩ 근무 형태 입사 일자 호스피스 병동 휴 가 휴가 자 대체 기간 최초 근무 일자 최종 근무 일자 ※⑧ 구분 시작 일자 종료 일자 성명 ※ 주민 번호 ※ 적용 일자 ( from ) ※ 적용 일자 ( to ) ※ 호스피스 보조 활동 운영 현황 통 보서 를 제출 합니다 . 년 월 일 개 설자 ( 대표자 ) ( 서명 또는 인 ) 작성자 성 명 ( 서명 또는 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 주 1 ) 세부 작성 요령 은 뒷면 을 참조 하 여 작성 하 시 기 바라 며 , ‘※’ 란 은 반드시 해당 번호 를 기재 하 여야 합니다 . 주 2 ) 【 보조 활동 인력 현황 】 의 기재 란 이 부족 한 경우 는 별지 를 작성 하 여 사용 하 시 기 바랍니다 . 주 3 ) ｢ 호스피스 보조 활동 운영 현황 [ 신규 ․ 변경 ] 통 보 서 ｣ 작성 ․ 제출 은 건강 보험 심사 평가 원 ‘ 보건 의료 자원 통합 신고 포털 ( www . hurb . or . kr ) ’ 을 이용 하 시 기 바랍니다 . 호스피스 보조 활동 운영 현황 통 보 서 작성 요령  신규 통보 : 호스피스 전문 기관 이 ｢ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 ｣ 제 4 편 제 1 부 제 2 장 제 1 절 호스피스 입원 일당 정액 Ⅰ 요양 급여 비용 을 최초 로 청구 할 경우 제출  변경 통보 : 병 상 수 및 보조 활동 인력 현황 변경 발생 시 제출 ※ 보조 활동 인력 현황 관련 신규 및 변경 통보 시 , 신규 인력 의 요양 보호사 자격증 및 호스피스 교육 이수 를 증명 하 는 서류 를 첨부 하 여야 함 ※ 호스피스 전문 기관 의 병 상 수 또는 보조 활동 인력 현황 변경 이 있 을 때 마다 호스피스 보조 활동 수 가 적용 여부 를 재점검 함 【 호스피스 보조 활동 운영 현황 】 호스피스 지정 병 상수 : 호스피스 전문 기관 시설 및 장비 현황 통 보 서 상 의 총 호스피스 지정 병 상수 기재 인력 배치 기준 최소 병 상 수 : ① 호스피스 지정 병 상수 의 70 % 로 함 ( 소수점 1 자리 에서 반올림 ) 보조 활동 인력 최소 배치 수 : 보조 활동 인력 은 인력 배치 기준 최소 병 상수 기준 , 병 상수 대 보조 활동 인력 수 3 : 1 , 1 일 8 시간 3 교대 근무 기준 으로 휴무일 등 을 고려 하 여 4 . 8 배수 이상 을 확보 하 여야 함 ( 소수점 1 자리 에서 올림 ) ※ 산정 방법 ( 적용 분기 각 일자 별 비교 ) 보조 활동 인력 최소 배치 수 = 인력 배치 기준 최소 병 상수 X 4 . 8 배수 3 ( 배치 기준 의 보조 활동 인력 1 인 당 담당 환자 수 ) * 보조 활동 인력 최소 배치 수 : 배치 기준 근무 조별 인원수 에 4 . 8 배 수 적용 = 3 교대 근무 × 1 . 6 ( 휴가 등 실제 근무 가능 일수 고려 추가 인력 산정 요인 ) ※ 산정 방법 예시 : 호스피스 병동 지정 병 상수 15 병 상 인 경우 · 인력 배치 기준 최소 병 상수 = 병 상수 15 × 70 % = 10 . 5 병 상 · 최소 배치 보조 활동 인력 수 계산 : 11 병 상 / 3 × 4 . 8 배 = 17 . 6 · 최소 배치 보조 활동 인력 수 = 18 명 이상 보조 활동 인력 수 : 한국 호스피스 완화 의료 학회 의 호스피스 교육 을 일정 시간 ( 40 시간 : 이론 20 , 실습 20 ) 이수한 요양 보호사 ( 「 노인 복지 법 」 제 39 조 의 2 에 따른 요양 보호사 자격 시험 에 합격 및 자격증 을 소지 한 요양 보호사 ) 가 간호사 의 지도 · 감독 하 에 호스피스 병동 에 입원 한 환자 에게 호스피스 보조 활동 ( 위생 , 식사 , 이동 등 기본 적 인 일상 생활 보조 ) 을 전담 제공 하 는 경우 산정 함 . 보조 활동 인력 의 16 일 이상 장기 휴가 또는 연속 적 부재 기간 이 16 일 이상 인 경우 동 기간 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다만 , 동 기간 에 대체 인력 이 있 는 경우 는 산정 가능 하 며 이 경우 대체 인력 의 자격 및 호스피스 교육 이수 기준 은 보조 활동 인력 자격 기준 등 과 동일 함 . 1 주간 의 근로 시간 이 휴게 시간 을 제외 하 고 월평균 40 시간 미만 인 단시간 근무자 는 인력 산정 대상 에서 제외 함 . ⑤ 호스피스 보조 활동 최초 운영 일 : 호스피스 보조 활동 급여 최초 적 용일 기재 【 보조 활동 인력 현황 】 ⑥ 소속 ( 코드 번호 로 기재 또는 선택 ) : 01 . 요양 기관 ( 당해 요양 기관 소속 ) , 02 . 기타 ( 당해 요양 기관 소속 이 아닌 파견 등 ) ⑦ 근무 현황 : 입 · 퇴사 · 휴가 자 별 근무 형태 를 구분 하 여 해당 사유 별 로 기재 ※ 근무 현황 【 입사 일자 , 호스피스 병동 최초 근무 일자 , 최종 근무 일자 , 휴가 시작 일자 , 종료 일자 】 의 ‘ 년 월일 ’ 은 전산 점검 사항 이 므로 반드시 예시 형식 으로 기재 하 여야 함 ( 예 : 20150715 ) ⑧ 휴가 구분 ( 코드 번호 로 기재 또는 선택 ) : 01 . 출산 , 02 . 육아 , 03 . 교육 , 04 . 병가 , 05 . 기타 ⑨ 휴가 자 의 대체 인력 신고 : 보조 활동 인력 신고 와 동일 하 게 연번 ⑥ 번 부터 ⑧ 번 까지 기재 및 입력 후 , ⑨ 번 에 대체 하 는 휴가 자 성명 ․ 주민 번호 와 대체 기간 입력 ⑩ 근무 형태 ( 코드 번호 로 기재 또는 선택 ) : 01 . 전일제 , 02 . 대체 인력 [ 별지 2 ] Ⅶ . 호스피스 제 2 부 가정 형 호스피스 제 1 장 일반 사항 항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 일반 사항 가정 형 호스피스 전문 기관 인력 기준 가정 형 호스피스 전문 기관 인력 기준 은 다음 과 같 으며 , 「 연명 의료 결정법 시행 규칙 」 제 20 조제 1 항 관련 [ 별표 1 ] 호스피스 전문 기관 의 지정 기준 에서 정한 인력 기준 을 모두 충족 한 기간 에 만 수가 를 산정 함 . – 다 음 – 가 . 의사 기준 1 ) 요양 기관 의 호스피스 전담 조직 에 소속 되 어 가정 형 호스피스 진료 를 담당 하 는 전문 의 1 명 이상 2 ) 연속 적 부재 기간 이 16 일 이상 인 경우 동 기간 동안 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다만 , 동 기간 동안 에 대체 인력 이 있 는 경우 는 산정 가능 함 . 나 . 전담 간호사 기준 1 ) 호스피스 전문 간호사 , 가정 전문 간호사 또는 호스피스 전문 기관 에서 2 년 이상 호스피스 업무 에 종사 한 경력 이 있 는 간호사 중 1 명 이상 2 ) 요양 기관 의 호스피스 전담 조직 에 소속 되 어 1 주간 의 근로 시간 이 휴게 시간 을 제외 하 고 월평균 40 시간 이상 인 근무자 로서 , 가정 형 호스피스 업무 를 전담 하 여 근무 하 는 간호사 를 의미 함 . 3 ) 연속 적 부재 기간 이 16 일 이상 인 경우 동 기간 동안 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다만 , 동 기간 동안 에 대체 인력 이 있 는 경우 는 산정 가능 함 . 다 . 사회 복지 사 기준 1 ) 1 급 사회 복지 사 1 명 이상 . 입원 형 과 가정 형 을 함께 운영 하 는 호스피스 전문 기관 의 경우 에 는 입원 형 호스피스 업무 와 겸임 가능 함 . 2 ) 요양 기관 의 호스피스 전담 조직 에 소속 되 어 1 주간 의 근로 시간 이 휴게 시간 을 제외 하 고 월평균 40 시간 이상 인 근무자 로서 , 가정 형 호스피스 업무 를 담당 하 여 근무 하 는 사회 복지 사 를 의미 함 . 3 ) 연속 적 부재 기간 이 16 일 이상 인 경우 동 기간 동안 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다만 , 동 기간 동안 에 대체 인력 이 있 는 경우 는 산정 가능 함 . 라 . 대체 인력 기준 대체 하 는 인력 의 자격 및 호스피스 교육 이수 기준 은 「 연명 의료 결정법 시행 규칙 」 제 20 조제 1 항 관련 [ 별표 1 ] 호스피스 전문 기관 의 지정 기준 에서 정한 인력 기준 과 동일 함 . 가정 형 호스피스 전문 기관 인력 등 에 대한 현황 제출 가정 형 호스피스 전문 기관 이 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 4 편 제 2 부 가정 형 호스피스 요양 급여 비용 을 최초 로 청구 하 는 때 에 는 인력 · 시설 등 에 대한 다음 의 서류 를 제출 하 여야 하 며 , 변경 사항 발생 시 에 는 즉시 건강 보험 심사 평가 원 에 제출 하 여야 함 . – 다 음 – 가 . 인력 현황 1 ) 간호사 등 인력 현황 은 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 [ 별지 제 17 호 서식 ] 요양 기관 현황 변경 신고 서 및 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 [ 별지 제 20 호 서식 ] 가정 형 호스피스 전문 기관 인력 현황 [ 신규 · 변경 ] 통 보 서 2 ) 「 연명 의료 결정법 시행 규칙 」 제 20 조제 1 항 관련 [ 별표 1 ] 호스피스 전문 기관 의 지정 기준 에 따른 가정 형 호스피스 전문 기관 인력 ( 의사 또는 한 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 ) 의 호스피스 교육 이수 를 증명 하 는 서류 나 . 시설 현황 1 ) 가정 형 호스피스 사무실 의 내 외부 사진 또는 평면도 , 이동 차량 사진 , 상담 실 사진 첨부 2 ) 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 [ 별지 제 17 호 서식 ] 요양 기관 현황 변경 신고 서 3 ) 「 연명 의료 결정법 시행 규칙 」 [ 별지 제 17 호 서식 ] 호스피스 전문 기관 지정 서 사본 , 변경 통보 시 「 연명 의료 결정법 시행 규칙 」 [ 별지 제 18 호 서식 ] 호스피스 전문 기관 변경 신고 서 사본 및 보건복지부 승인 내역 가정 형 호스피스 전문 기관 인력 에 대한 교육 이수 기준 가정 형 호스피스 전문 기관 인력 에 대한 교육 이수 기준 은 다음 과 같 음 . – 다 음 – 가 . 가정 형 호스피스 전문 기관 인력 ( 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 ) 은 「 연명 의료 결정법 시행 규칙 」 제 20 조제 1 항 관련 [ 별표 1 ] 호스피스 전문 기관 의 지정 기준 에 따라 76 시간 이상 의 호스피스 교육 을 이수 하 여야 함 . 다만 , 「 전문 간호사 자격 인정 등 에 관한 규칙 」 제 2 조 ( 자격 구분 ) 에 따른 호스피스 전문 간호사 는 16 시간 의 호스피스 교육 을 이수 하 여야 함 . 나 . 결원 으로 호스피스 교육 을 사전 에 이수 하 지 못한 경우 에 는 가정 형 호스피스 근무 개시 후 3 개월 이 경과 하 기 전 까지 해당 교육 을 이수 하 여야 하 며 , 근무 개시 후 3 개월 이 경과 하 여 호스피스 교육 을 이수 한 경우 근무 개시 일 부터 교육 이수 전일 까지 기간 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다 . 가정 형 호스피스 근무 개시 후 호스피스 교육 을 이수 하 지 않 고 , 퇴사 하 는 등 교육 을 미 이수한 경우 가정 형 호스피스 근무 기간 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 전담 간호사 1 인 당 1 일 최대 방문 횟수 호스피스 서비스 의 질 적 수준 향상 을 위해 전담 간호사 1 일 방문 횟수 는 소요 시간 등 을 고려 하 여 5 회 이내 만 인정 함 . 다만 , 야간 또는 공휴일 에 응급 방문 이 필요 한 경우 에 는 별도 인정 함 . 가정 형 호스피스 를 받 은 날 에 요양 기관 방문 시 요양 급여 비용 청구 방법 가정 형 호스피스 를 받 은 날 에 응급 상황 등 으로 당해 요양 기관 을 내원 ( 외래 또는 입원 ) 하 여 가정 형 호스피스 를 받 고 있 는 상병 ( 합병증 포함 ) 으로 진료 를 받 거나 내원 ( 외래 또는 입원 ) 당일 에 다른 상병 을 진료 받 을 목적 으로 다른 진료 과 에서 진료 를 받 은 경우 에 는 요양 급여 비용 심사 청구서 및 요양 급여 비용 명세서 를 구분 · 작성 하 여 청구 하 여야 함 . 제 2 장 호스피스 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 완 11 가정 형 호스피스 방문 료 방문 당일 간호사 방문 료 와 가정 간호 기본 방문 료 등 중복 산정 여부 간호사 방문 당일 의 요양 급여 비용 은 노인 장기 요양 보험 의 방문 간호 , 건강 보험 ( 의료 급여 ) 의 가정 간호 와 중복 하 여 산정 하 지 아니함 . 방문 당일 의사 , 전담 간호사 , 사회 복지 사 중 2 명 이상 동시 방문 시 교통비 산정 방법 방문 당일 의사 , 전담 간호사 , 사회 복지 사 중 2 명 이상 동시 방문 하 는 경우 에 는 교통비 를 1 회 만 산정 함 . 완 12 가정 형 호스피스 통합 환자 관리 료 가정 형 호스피스 통합 환자 관리 료 산정 기준 등 가정 형 호스피스 통합 환자 관리 료 산정 기준 등 은 다음 과 같 음 . - 다 음 - 가 . 산정 기준 통합 환자 관리 료 는 호스피스 팀 ( 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 ) 이 환자 관리 를 위한 주기 적 팀 회의 를 통해 환자 상태 평가 및 계획 을 수립 하 며 , 환자 방문 중 또는 후 의 팀원 간 전화 보 고 , 환자 · 가족 의 전화 상담 등 상시 적 환자 관리 및 서비스 를 제공 하 고 , [ 별지 제 22 호 서식 ] 가정 형 호스피스 초기 평가 지 또는 [ 별지 제 23 호 서식 ] 가정 형 호스피스 환자 관리기 록지 를 작성 · 보관 한 경우 산정 함 . 나 . 산정 방법 첫 가정 방문일 이 속한 주 부터 주 1 회 산정 하 며 , 초회 1 회 는 소정 점수 의 50 % 를 가산 함 . 다만 , 동일 기관 의 호스피스 병동 에서 퇴원 또는 동일 기관 의 자문 형 호스피스 를 이용 한 환자 는 가산 하 지 아니함 . 다 . 서식 별 작성 방법 1 ) 초기 평가 지 ( 별지 제 22 호 서식 ) 는 동일 기관 의 호스피스 병동 에서 퇴원 또는 동일 기관 의 자문 형 호스피스 를 이용 한 환자 등 을 불문 하 고 , 모든 환자 를 대상 으로 초회 방문일 이 속한 주 에 작성 ․ 보관 하 여야 함 . 2 ) 환자 관리기 록지 ( 별지 제 23 호 서식 ) 는 초기 평가 지 를 작성 한 다음 주 부터 주 1 회 작성 ․ 보관 하 여야 함 . [ 별지 제 20 호 서식 ] 가정 형 호스피스 전문 기관 인력 현황 [ 신규 ․ 변경 ] 통 보 서 1 . 신규 2 . 변경 ※ 요양 기관 명 요양 기관 기호 소 재 지 담당자 성명 전화 번호 입원 형 호스피스 시작 일 가정 형 호스피스 시작 일 【 간호사 현황 】 구분 연번 ※① 근무 형태 ※② 직책 구분 성명 주민 등록 번호 면허 ( 자격 ) 번호 취득 일자 입사 일자 최종 근무 일자 병동 휴가 ⑤ 출산 대체 ※③ 병동 구분 코드 최초 근무 일자 ( from ) 최종 근무 일자 ( to ) ※④ 구분 시작 일자 종료 일자 출산 휴가 자 대체 기간 성명 ※ 주민 번호 ※ 적용 일자 ( from ) ※ 적용 일자 ( to ) ※ ⑦ 가정 전문 간호사 ⑧ 호스피스 전문 간호사 ⑨ 호스피스 경력 간호사 【 사회 복지 사 현황 】 연번 ※⑩ 근무 형태 성명 주민 등록 번호 자격 번호 취득 일자 입사 일자 최종 근무 일자 병동 휴가 ⑤ 출산 대체 ※⑪ 자격증 최초 근무 일자 ( from ) 최종 근무 일자 ( to ) ※④ 구분 시작 일자 종료 일자 출산 휴가 자 대체 기간 성명 ※ 주민 번호 ※ 적용 일자 ( from ) ※ 적용 일자 ( to ) ※ 【 의사 현황 】 연번 성명 주민 등록 번호 ※⑫ 면허 종별 면허 번호 면허 취득 일자 ※⑬ 자격 종별 자격 번호 자격 취득 일자 입사 일자 퇴사 일자 병동 휴가 ⑤ 출산 대체 출산 휴가 자 대체 기간 최초 근무 일자 ( from ) 최종 근무 일자 ( to ) ※④ 구분 시작 일자 종료 일자 성명 ※ 주민 번호 ※ 적용 일자 ( from ) ※ 적용 일자 ( to ) ※ 가정 형 호스피스 인력 현황 통 보서 를 제출 합니다 . 년 월 일 개 설자 ( 대표자 ) ( 서명 또는 인 ) 작성자 성명 ( 서명 또는 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 주 ) 세부 작성 요령 은 뒷면 을 참조 하 여 작성 하 시 기 바라 며 , ‘※’ 란 은 반드시 해당 번호 를 기재 하 여야 합니다 . 가정 형 호스피스 전문 기관 인력 현황 통 보 서 작성 요령 【 제출 시기 】  신규 통보 : 가정 형 호스피스 전문 기관 이 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 4 편 제 2 부 가정 형 호스피스 요양 급여 비용 을 최초 청구 시 제출 ※ 간호사 ( 호스피스 전문 간호사 제외 ) , 사회 복지 사 , 의사 인력 의 호스피스 60 시간 교육 이수증 을 첨부 하 여야 함 ※ 간호사 , 사회 복지 사 , 의사 인력 의 호스피스 16 시간 교육 이수증 을 첨부 하 여야 함  변경 통보 : 인력 현황 변경 사항 발생 시 제출 ※ 인력 현황 변경 관련 변경 통보 시 , 신규 인력 의 호스피스 60 시간 교육 이수증 , 16 시간 교육 이수증 을 첨부 하 여야 함 【 공통 사항 】 ④ 휴가 구분 ( 코드 번호 기재 또는 선택 ) : 01 . 출산 , 02 . 육아 , 03 . 연수 , 05 . 병가 , 06 . 기타 ⑤ 출산 휴가 자 의 대체 간호사 ( 의사 , 사회 복지 사 ) 신고 : 간호사 ( 의사 , 사회 복지 사 ) 신고 와 동일 하 게 연번 ① 번 부터 ④ 번 ( 연번 ⑩ 번 부터 ④ 번 ) 까지 기재 및 입력 후 ⑤ 번 에 출산 휴가 자 성명 · 주민 번호 입력 및 출산 대체 기간 입력 【 간호사 현황 】 ① 근무 형태 ( 코드 번호 기재 또는 선택 ) : 01 . 전일제 ( 40 시간 ) ② 직책 구분 ( 코드 번호 기재 또는 선택 ) : 01 . 부원장 , 02 . 이사 , 03 . 부장 , 04 . 과장 ( 팀장 , 감독 ) , 05 . 수간호사 , 06 . 책임 간호사 , 07 . 부 책임 간호사 , 08 . 간호사 ③ 병동 구분 코드 : 200 가정 형 호스피스 ( 가정 형 호스피스 팀 구분 을 위한 병동 코드 기재 ) ⑦ 호스피스 전문 간호사 : 의료법 제 78 조 , 전문 간호사 자격 인정 등 에 관한 규칙 에 따라 호스피스 전문 간호사 자격 시험 에 합격 한 자 ⑧ 가정 전문 간호사 : 의료법 제 78 조 및 전문 간호사 자격 인정 등 에 관한 규칙 에 따라 가정 전문 간호사 자격 시험 에 합격 한 자 ⑨ 호스피스 경력 간호사 : 호스피스 전문 기관 에서 호스피스 업무 경력 2 년 이상 인 간호사 , 호스피스 경력 증명서 를 제출 하 여야 함 【 사회 복지 사 현황 】 ⑩ 근무 형태 ( 코드 번호 기재 또는 선택 ) : 01 . 정규직 , 02 . 계약직 , 03 . 대체 인력 ⑪ 자격증 ( 코드 번호 기재 또는 선택 ) : 01 . ( 1 급 ) , 02 . ( 2 급 ) ※ 사회 복지 사 는 당해 호스피스 전문 기관 의 1 급 사회 복지 사 를 기재 【 의사 현황 】 ※ 의사 는 근무 형태 관계없이 호스피스 기본 교육 , 추가 교육 ( 16 시간 ) 을 이수 하 고 가정 형 호스피스 · 완화 의료 진료 를 담당 하 는 의사 를 기재 ⑫ 면허 종별 ( 코드 번호 기재 또는 선택 ) : 01 . 의사 , 02 . 한의사 ⑬ 자격 종별 ( 코드 번호 기재 또는 선택 ) : 01 . 내과 , 02 . 신경 과 , 03 . 정신 건강 의 학과 , 04 . 외과 , 05 . 정형외과 , 06 . 신경외과 , 07 . 흉부외과 , 08 . 성형외과 , 09 . 마취 통증 의 학과 , 10 . 산부인과 , 11 . 소아 청소년 과 , 12 . 안과 , 13 . 이비인후과 , 14 . 피부과 , 15 . 비뇨 의 학과 , 16 . 영상 의 학과 , 17 . 방사선 종양학 과 , 18 . 병리 과 , 19 . 진단 검사 의 학과 , 20 . 결핵 과 , 21 . 재활 의학 과 , 22 . 핵의학 과 , 23 . 가정 의 학과 , 24 . 응급 의 학과 , 25 . 직업 환경 의 학과 , 26 . 예방 의학 과 , 50 . 구강 악 안면 외과 , 80 . 한방 내과 등 [ 별지 제 21 호 서식 ] 가정 형 호스피스 임종 돌봄 프로토콜 ※ 아래 의 사항 을 포함 한 임종 돌봄 프로토콜 을 활용 하 고 , 각 항목 에 대한 구체 적 인 내용 은 사안 에 따라 의무 기록 에 기재 하 거나 환자 교육 자료 를 활용 할 수 있 음 □ 임종 징후 확인 의식 저하 / 초조 / 식사량 감소 / 호흡기 분비물 증가 / 호흡 이상 등 ※ 임종기 판단 이 불 확실 한 경우 임종 돌봄 경험 이 충분 한 동료 들 에게 조언 을 구하 십시오 . □ 신체 적 돌봄 요구 평가 통증 ( NRS , FLACC 등 확인 후 기록 ) 말기 섬망 구역 / 구토 / 입 마름 기관지 분비물 호흡 곤란 □ 치료 계획 조정 불 필요 한 약제 및 경구 약제 점검 임종 증상 조절 위한 prn 처방 점검 기존 의 시술 필요 성 점검 □ 임종기 변화 에 대한 환자 와 가족 교육 ( 교육 자료 활용 ) 임종기 ( 임종 전 , 임종 시 ) 증상 , 임종 임박 징후 교육 임종 돌봄 시 가족 의 역할 , 환자 와 의 소통 방법 교육 사후 처치 교육 □ 환자 와 가족 지지 ( 교육 자료 활용 ) 애도 와 작별 을 위한 가족 및 지인 의 방문 안내 종교 적 요구 파악 및 실행 격려 그간 의 노고 에 대한 인정 과 위 로 □ 임종 후 행정 절차 준비 사항 점검 ( 교육 자료 활용 ) 장례 절차 영정 사진 부고 알림 연락처 사망 증명 서류 ( 사망 진단서 , 사체 검안서 등 ) 사망 원인 참고 자료 ( 필요 시 진료 기록 , 의사 소견 서 등 ) 기타 증빙 서류 □ 사후 관리 계획 ( 교육 자료 활용 ) 사별 가족 지지 프로그램 사별 가족 돌봄 안내 [ 별지 제 22 호 서식 ] 등록번호 가정 형 호스피스 초기 평가 지 성별 / 나이 환자 성명 1 . 일반 정보 환자 거주지 ( 주소 ) 연락처 집 ) 이동 전화 ) 결혼 상태 ○ 결혼 ( 법 적 결혼 ) ○ 이혼 ○ 사별 ○ 별거 ○ 미혼 의료 보장 ○ 의료 급여 1 종 ○ 의료 급여 2 종 ○ 건강 보험 ○ 기타 종교 ○ 기독교 ○ 불교 ○ 천주교 ○ 기타 ○ 없 음 가족 구성 현재 동거 가족 ( ) 명 기타 : 주간 호자 주 돌봄 제공 자 ○ 가족 ○ 보조 활동 인력 ( 간병인 ) ○ 없 음 환자 와 의 관계 ○ 배우자 ○ 부모 ○ 자녀 ○ 형제 / 자매 ○ 친척 ○ 친구 / 이웃 ○ 며느리 / 사위 ○ 기타 ( 간병인 등 ) 환자 와 동거 여부 ○ 동거 ○ 별거 연락처 집 ) 이동 전화 ) 이메일 ) 2 . 전인 적 평가 및 돌봄 계획 방문 팀원 기록 첫 방문일 : 직종 : 이름 : 말기 진단 분류 □ 암 □ AIDS □ COPD □ LC 말기 진단 일 진단 명 상세 ( KCD code : ) 의뢰서 발 부처 ○ 기관 내 ( 급 성 기 진료 과 ) ○ 외부 기관 ( 호스피스 팀 ) ○ 외부 기관 ( 급 성기 의료진 ) ○ 기타 ( ) 호스피스 이용 동의서 작성 일 년 월 일 작성자 ( 관계 ) ○ 본인 ○ 배우자 ○ 부모 ○ 자녀 ○ 형제 / 자매 ○ 지정 대리인 등록 일 상태 분류 ○ 안정기 ○ 불안 정기 ○ 임종기 ECOG 또는 PPS 말기 병식 ( 환자 ) ○ 없 음 ○ 있 음 의사 결정 능력 ○ 있 음 ○ 없 음 ○ 판단 어려움 의식 수준 ○ 명료 ( Alert ) ○ 졸린 듯 한 상태 ( Drowsily ) ○ 혼미 ( Stupor ) ○ 혼수 ( Coma ) 돌봄 장소 선호 ( 환자 ) ○ 가정 ○ 시설 ( 요양원 ) ○ 의료 기관 ( 호스피스 병동 ) ○ 의료 기관 ( 급 성기 병동 ) ○ 의료 기관 ( 요양 병원 ) ○ 기타 등록 전 돌봄 장소 ○ 가정 ○ 시설 ( 요양원 ) ○ 기관 내 ( 호스피스 병동 ) ○ 기관 내 ( 급 성기 병동 ) ○ 외부 기관 ( 호스피스 병동 ) ○ 외부 기관 ( 급 성기 병동 ) ○ 요양 병원 ○ 기타 연명 의료 계획 ○ 사전 연명 의료 의 향서 ○ 연명 의료 계획서 ○ DNR ○ 해당 없 음 병력 및 치료 력 최근 투약 상태 삽 입관 □ 없 음 삽 입관 종류 위치 □ Central venous catheter □ Percutaneous drain □ Gastrointestinal tube □ Urinary catheter □ Stoma □ 기타 환경 평가 환 기 ○ 양호 ○ 나쁨 ( ) 채 광 ○ 양호 ○ 나쁨 ( ) 위생 상태 ○ 양호 ○ 불량 ( ) 낙상 위험 ○ 없 음 ○ 있 음 ( ) 신 체 적 평 가 식이 종류 : 식사량 : 통증 NRS : ○ 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 ○ N / A ( 주관 적 표현 , 위치 , 양상 , 악화 요인 , 완화 요인 , 시간 양상 등 기재 ) 주요 신체 증상 ( 주관 적 표현 및 객관 적 자료 포함 ) 심리 적 평가 ( 질병 · 죽음 에 대한 감정 , 두려워 하 는 것 , 해결 하 지 못한 문제 ( 화해 , 용서 , 미완성 일 등 ) ) 사회 적 평가 항목 내용 경제 적 상태 가족 및 지지 체계 ( 가족 관계 , 가족 의 말기 상황 수용 및 임종 준비 정도 , 가족 간 의사소통 , 주 의사 결정권자 , 주 돌봄 제공 자 , 가족 간 의 갈등 등 ) 영 적 평가 항목 내용 종교 적 평가 ( 환자 와 가족 의 종교 및 도움 요청 정도 ) 존재 론 적 평가 ( 삶 의 회고 를 통한 삶 의 의미 , 삶 에서 가장 의미 있 었 던 순간 , 화해 와 용서 가 필요 한 사람 , 지금 가장 하 고 싶 은 것 등 을 확인 하 고 기술 ) 문제 목록 ( 환자 의 신체 적 , 심리 사회 적 , 영 적 평가 내용 및 가족 의 심리 사회 적 요구 및 임종 · 사별 준비 정도 등 평가 내용 중 문제 사항 을 목록 화 하 여 작성 ) 팀 회의 를 통한 돌봄 계획 및 수행 내용 ( 팀 회의 등 을 통해 환자 와 가족 을 위한 돌봄 수행 및 계획 내용 ) 서비스 연계 서명 의사 ( 서명 ) 간호사 ( 서명 ) 사회 복지 사 ( 서명 ) 작성 일 작성자 ( 서명 ) 입원 연계 계획 ○ 기관 내 ( 호스피스 병동 ) ○ 기관 내 ( 급 성기 병동 ) ○ 외부 기관 ( 호스피스 병동 ) ○ 외부 기관 ( 급 성기 병동 ) ○ 기타 ( 요양 병원 등 ) 굵 은 상자 : 호스피스 · 완화 의료 시스템 수집 항목 ( ○ 단일 응답 항목 , □ 복수 응답 항목 ) 연명 의료 결정법 제 28 조 1 항 에 따른 말기 환자 등 임 을 나타내 는 의사 소견 서나 의뢰서 발부 일 자신 의 돌봄 계획 수립 에 참여 할 수 있 을 정도 의 의사 결정 능력 병력 및 치료 력 최근 투약 상태 삽 입관 □ 없 음 삽 입관 종류 위치 □ Central venous catheter □ Percutaneous drain □ Gastrointestinal tube □ Urinary catheter □ Stoma □ 기타 환경 평가 환 기 ○ 양호 ○ 나쁨 ( ) 채 광 ○ 양호 ○ 나쁨 ( ) 위생 상태 ○ 양호 ○ 불량 ( ) 낙상 위험 ○ 없 음 ○ 있 음 ( ) 신 체 적 평 가 식이 종류 : 식사량 : 통증 NRS : ○ 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 ○ N / A ( 주관 적 표현 , 위치 , 양상 , 악화 요인 , 완화 요인 , 시간 양상 등 기재 ) 주요 신체 증상 ( 주관 적 표현 및 객관 적 자료 포함 ) 심리 적 평가 ( 질병 · 죽음 에 대한 감정 , 두려워 하 는 것 , 해결 하 지 못한 문제 ( 화해 , 용서 , 미완성 일 등 ) ) 4 ) 평가 당시 통증 사회 적 평가 항목 내용 경제 적 상태 가족 및 지지 체계 ( 가족 관계 , 가족 의 말기 상황 수용 및 임종 준비 정도 , 가족 간 의사소통 , 주 의사 결정권자 , 주 돌봄 제공 자 , 가족 간 의 갈등 등 ) 영 적 평가 항목 내용 종교 적 평가 ( 환자 와 가족 의 종교 및 도움 요청 정도 ) 존재 론 적 평가 ( 삶 의 회고 를 통한 삶 의 의미 , 삶 에서 가장 의미 있 었 던 순간 , 화해 와 용서 가 필요 한 사람 , 지금 가장 하 고 싶 은 것 등 을 확인 하 고 기술 ) 문제 목록 ( 환자 의 신체 적 , 심리 사회 적 , 영 적 평가 내용 및 가족 의 심리 사회 적 요구 및 임종 · 사별 준비 정도 등 평가 내용 중 문제 사항 을 목록 화 하 여 작성 ) 팀 회의 를 통한 돌봄 계획 및 수행 내용 ( 팀 회의 등 을 통해 환자 와 가족 을 위한 돌봄 수행 및 계획 내용 ) 서비스 연계 서명 의사 ( 서명 ) 간호사 ( 서명 ) 사회 복지 사 ( 서명 ) 작성 일 작성자 ( 서명 ) 입원 연계 계획 ○ 기관 내 ( 호스피스 병동 ) ○ 기관 내 ( 급 성기 병동 ) ○ 외부 기관 ( 호스피스 병동 ) ○ 외부 기관 ( 급 성기 병동 ) ○ 기타 ( 요양 병원 등 ) [ 별지 제 23 호 서식 ] 등록 번호 : 성별 / 나이 : 환자 성명 : 가정 형 호스피스 환자 관리기 록지 작성 일 환자 상태 평가 분 류  안정기  불안 정기  임종기 ECOG PS 또는 PPS 주 ) 주요 문제 요약 - 신체 적 - 심리 사회 적 - 영 적 환자 가족 호스피스 팀 의 돌봄 내용 및 계획 * 위 주요 문제 중재 를 위한 팀 접근 내용 ( 구두 보 고 , 전화 보 고 , 팀 회의 등 포함 ) 서명 의사 ( 서명 ) 간호사 ( 서명 ) 사회 복지 사 ( 서명 ) 주 ) ECOG PS ( Eastern Cooperetive Oncology Group Performance Status ) PPS ( Palliative Performance Status Scale ) ※ 작성 요령 환자 상태 분류 ( ‘ 한국 호스피스 ･ 완화 의료 학회 , 가정 완화 의료 및 완화 케 어 팀 제도 도입 방안 연구 , 2012 의 시범 사업 자료 ： 4 단계 분류 기준 안 을 변용 ) 분 류 분류 기준 및 최소 방문 빈도 안 정 기 ( Stable ) 돌봄 계획 변경 없이 신체 적 ･ 정신 적 증상 이 조절 됨 격주 1 회 이상 의사 또는 전담 간호사 의 방문 필요 불안 정기 ( Unstable ) 신체 적 ･ 정신 적 증상 조절 이 불 충분 한 상태 로 집중 적 모니터링 과 돌봄 계획 조정 이 필요 함 주 2 회 이상 의사 또는 전담 간호사 의 방문 필요 임 종 기 ( Terminal ) 수일 내 로 임종 이 예상 되 며 , 임종 증상 조절 을 위한 대비 가 필요 한 상태 주 2 회 이상 의사 또는 전담 간호사 의 방문 필요 사 별 후 ( Bereaved ) 환자 사망 후 1 년 이내 사별 가족 대상 전화 방문 , 편지 , 자조 집단 모임 등 2 . ECOG PS 및 PPS 가 . ECOG PS ( Eastern Cooperetive Oncology Group Performance Status ) Grade 정의 0 증상 이 없 거나 경미 한 상태 . 발병 전 과 거의 동등 하 게 활동 할 수 있 음 1 경한 증상 이 있 으나 거동 이 자유 로운 상태 2 보행 과 신변 의 간단 한 일 은 할 수 있 는 상태 반나절 이상 은 거동 이 가능 함 3 신변 의 일 은 어느 정도 할 수 있 으나 때때로 부축 이 필요 함 . 하루 중 반나절 이상 은 병상 에 있 어야 함 4 신변 의 간단 한 일 도 할 수 없 는 상태 로 항상 타인 의 도움 이 필요 한 상태 . 하루 종일 병상 에 누워 있 어야 함 나 . PPS ( Palliative Performance Status Scale ) % Ambulation Activity and Evidence of Disease Self - care Intake Conscious Level 100 정상 ‧ 정상 적 활동 ‧ 질병 증거 가 없 음 정상 정상 정상 90 정상 ‧ 정상 적 활동 ‧ 약간 의 질병 증거 정상 정상 정상 80 정상 ‧ 노력 에 의해 정상 적 인 활동 가능 ‧ 약간 의 질병 증거 정상 정상 / 감소 됨 정상 70 감소 됨 ( 부축 없이 혼자 서 걸음 ) ‧ 정상 적 인 업무 나 일 을 할 수 없 음 ‧ 약간 의 질병 증거 정상 정상 / 감소 됨 정상 60 감소 됨 ( 걷 기 위해 한 사람 의 도움 필요 하 거나 휠체어 로 걸어서 이동 가능 ) ‧ 취미 나 집안일 을 할 수 없 음 ‧ 중대 한 질병 침상 을 벗어나 서 도움 필요 정상 / 감소 됨 정상 / confusion ( 비 지속 적 인 반응 ) 50 주로 앉 아 있 거나 누워 있 음 ( 걷 기 위해 두 사람 의 도움 , 휠체어 로 이동 시 도움 필요 ) ‧ 어떤 일 도 할 수 없 음 ‧ 광범위 한 질병 침상 내 에서 많 은 도움 이 요구 정상 / 감소 됨 정상 / confusion ( 비 지속 적 인 반응 ) 40 주로 침상 에 있 음 ‧ 어떤 일 도 할 수 없 음 거의 Self - care 불 가능 정상 / 감소 됨 정상 / confusion / drowsy ( 대화 어려움 ) 30 완전히 침상 에 있 음 ‧ 어떤 일 도 할 수 없 음 total care 감소 됨 정상 / confusion / drowsy ( 대화 불 가능 ) 20 완전히 침상 에 있 음 ‧ 어떤 일 도 할 수 없 음 total care 최소량 의 홀짝 임 정상 / confusion / drowsy ( 대화 불 가능 ) 10 완전히 침상 에 있 음 ‧ 어떤 일 도 할 수 없 음 total care 단지 구강 간호 drowsy / coma ( 대화 불 가능 ) 0 사망 3 . 주요 문제 요약 - 환자 : 신체 적 , 심리 사회 적 , 영 적 평가 내용 및 문제 목록 을 작성 - 가족 : 가족 의 심리 사회 적 요구 및 임종 · 사별 준비 정도 등 평가 내용 을 목록 화 하 여 작성 4 . 호스피스 팀 의 돌봄 내용 및 계획 - 의사 , 간호사 , 사회 복지 사 가 함께 회의 등 을 통해 환자 와 가족 을 위한 돌봄 수행 및 계획 한 내용 을 기록 「 요양 급여 의 _ 적용 기준 _ 및 _ 방법 에 _ 관한 _ 세부 사항 」 _ 일부 개정안 . hwp 0 . 25 MB 공유 하 기 글 요소