진료 심사 평가 위원회 심의 사례 공개 ( 총 26 개 항목 ) 2018 . 3 . 301 . 급 성 화농성 중이염 등 의 상병 에 처방 한 세파 3 세대 경구 항생제 요양 급여 인정 여부 2 . 치매 상병 에 시행 한 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 혈관 - 경부 혈관 및 다 246 가 ( 1 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌 · 해마 - 뇌 등 의 요양 급여 인정 여부 3 . 이명 상병 으로 초진 에 다종 시행 한 검사료 요양 급여 인정 여부 4 . 일부 발달 되 지 않 은 부비동 을 포함 하 여 시행 한 자 113 주 전부 비강 근본 수술 등 요양 급여 인정 여부 5 . 진료 내역 참조 변증 기술료 요양 급여 인정 여부 6 . 진료 내역 참조 일률 적 으로 주 1 회 청구 한 변증 기술료 요양 급여 인정 여부 7 . 상병 및 진료 기록부 참조 변증 기술료 요양 급여 인정 여부 8 . 환자 상태 및 진료 내역 참조 외래 장기 내원 , 주사제 등 요양 급여 인정 여부 9 . 자 656 다 만성 폐쇄성 병변 에 대한 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 요양 급여 인정 여부 10 . 진료 내역 등 참조 요통 , 관 절증 등 근 골격계 질환 등 에 실시 한 사 117 운동 점차 단술 요양 급여 인정 여부 11 . 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 자 - 71 가 인공 관절 전치 환술 요양 급여 인정 여부 12 . 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 자 - 71 나 인공 관절 부분 치 환술 요양 급여 인정 여부 13 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 49 가 관 혈 적 추간판 제거 술 , 자 49 - 1 척추 후궁 절제술 요양 급여 인정 여부 14 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 수술 요양 급여 인정 여부 15 . 골다공증 성 압박 골절 에 시행 한 자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 요양 급여 인정 여부 16 . 경추 부 다 분절 에 시행 한 자 49 - 2 경추 후궁 성형술 요양 급여 인정 여부 17 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 46 척추 고정 술 등 인정 여부 18 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 수회 시행 한 척추 수술 요양 급여 인정 여부 19 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 46 척추 고정 술 등 요양 급여 인정 여부 20 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 46 척추 고정 술 및 재료 대 요양 급여 인정 여부 21 . Kummell ' s disease 진단 하 에 시행 된 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 요양 급여 인정 여부 22 . 기존 경피 적 척추 성형술 시행 후 척추 후 만 변형 에 시행 한 척추 고정 술 요양 급여 인정 여부 23 . 괴사 성 근막염 상병 에 시행 한 자 46 - 1 나 척추 체내 고정 용 금속 제거 술 요양 급여 인정 여부 24 . 2 도 방실 차단 에 시행 한 자 200 나 경정맥 체내 용 심 박기 거치 술 요양 급여 인정 여부 25 . Eculizumab ( 품명 : 솔리 리스 주 ) 요양 급여 대상 인정 여부 26 . 조혈모세포 이식 요양 급여 대상 인정 여부 요양 급여 비용 사후 심사 건 1 . 급 성 화농성 중이염 등 의 상병 에 처방 한 세파 3 세대 경구 항생제 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 5 세 ) - 청구 상병 명 : 재발 성 으로 명시 되 어 있 지 않 은 상세 불명 의 급 성 편도염 , 상세 불명 의 앨 러지 비염 , 자발 적 고막 파열 을 동반 하 지 않 은 급 성 화농성 중 이 염 양쪽 등 - 주요 청구 내역 : 가 1 나 ( 1 ) 재진 진찰료 1 * 1 * 1 나 2 요 일반 검사 7 종 까지 1 * 1 * 1 , 나 4 요 침사 현미경 검사 1 * 1 * 1141 씨 잘 액 ( 레보 세티 리진 염산염 ) 2 . 5 * 2 * 3239 포리 부틴 드라이 시럽 ( 트리 메 부틴 ) 4 * 3 * 3618 세 픽스 산 ( 세픽 심수 화물 ) 0 . 75 * 2 * 3 ○ B 사례 ( 남 / 4 세 ) - 청구 상병 명 : 귀두 포피염 , 자발 적 고막 파열 을 동반 하 지 않 은 급 성 화농성 중 이 염 양쪽 , 비 수포성 농가진 - 주요 청구 내역 : 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 1 * 1 * 1 　 269 에스 로 반 연고 ( 무 피로 신 ) 1 * 1 * 1 , 618 세 픽스 산 ( 세픽 심수 화물 ) 1 * 2 * 5 ○ C 사례 ( 남 / 2 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 급 성 기관지염 , 자발 적 고막 파열 을 동반 하 지 않 은 급 성 화농성 중 이 염 양쪽 - 주요 청구 내역 : 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 1 * 1 * 1117 아디 팜 정 ( 히드록시진 염산염 ) 0 . 5 * 3 * 4 , 222 뮤 테 란 과립 200 밀리 그람 ( 아세틸 시스테인 ) 0 . 5 * 3 * 4222 암 브로 콜 시럽 _( 1000 mL ) 5 * 3 * 4 . 395 뮤 코라 제정 ( 스 트 렙 토 키나제 . 스 트 렙 토도르 나제 분말 ) 0 . 5 * 3 * 4618 세포 독심 건조 시럽 ( 세프 포 독심 프록 세 틸 ) 6 * 3 * 4 ○ D 사례 ( 남 / 8 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 급 성 기관지염 , 자발 적 고막 파열 을 동반 하 지 않 은 급 성 화농성 중 이 염 양쪽 - 주요 청구 내역 : 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 1 * 1 * 1114 맥시 부펜 시럽 ( 덱 시부 프로펜 ) 10 * 4 * 3 , 222 뮤 테 란 캡슐 200 밀리그램 ( 아세틸 시스테인 ) 1 * 3 * 4395 바다 라 제정 ( 스 트 렙 토 키나제 · 스 트 렙 토도르 나제 ) 1 * 3 * 4 . 618 바 난정 ( 세프 포 독심 프록 세 틸 ) 1 . 5 * 2 * 4 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 남 / 5 세 ) ［ 진료 일 ］ 2017 . 9 . 12 : fever lengthening , rhinorrhea , headache -, oral intake =, cough -, pharyngeal injection , PND , J 0190 , UA - WNL , micro - WNL , cefix , fever long hx + 열 이 나 면 오래가 는 경향 이 있 고 급성 부비동 염과 요로 감염 ( ? ) 을 완전히 배제 할 수 없 어 3 세대 cefa 를 사용 함 . 2017 . 9 . 14 : last antipyretic 1 day 8 PM , rhinorrhea +( yellow ) , 37 . 7 도 ○ B 사례 ( 남 / 4 세 ) ［ 임상 증상 ］ phallus pain , redness +○ C 사례 ( 남 / 2 세 ) ［ 임상 증상 ］ rhinorrhea +( yellowish ) , cough ++○ D 사례 ( 남 / 8 세 ) ［ 임상 증상 ］ fever ++ 1 day , sore throat +, head ache +, cough -, pharyngeal injection ++, 39 . 2 도 ■ 심의 결정 및 심의 내용 ○ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 약제 ) [ 일반 원칙 ] 항생제 ( 보건복지부 고시 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . 시행 ) 에 의하 면 항생제 는 전반 적 인 감염증 에 사용 토록 되 어 있 고 , 약제 감수성 검사 에 따라 선택 하 고 있 으므로 환자 의 병력 등 을 참조 하 여 허가 사항 범위 내 에서 1 차 약제 부터 단계 적 으로 사용 토록 되 어 있 음 . ○ A 사례 ( 남 / 5 세 ) , B 사례 ( 남 / 4 세 ) , C 사례 ( 남 / 2 세 ) , D 사례 ( 남 / 8 세 ) 는 진료 내역 등 을 검토 한 결과 급 성 화농성 중이염 의 증상 및 이학 적 소견 이 확인 되 지 않 으며 , 1 차 약제 로 3 세대 cephalosporins 항생제 를 투여 할 만 한 객관 적 인 사유 가 확인 되 지 않 으므로 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 약제 ) [ 일반 원칙 ] 항생제 ( 보건복지부 고시 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . 시행 ) ○ 홍창 의 저 . 소아 과학 . 제 9 판 . 대한 교과서 ( 주 ) . 2007 . [ 2017 . 11 . 21 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 2 . 치매 상병 에 시행 한 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 혈관 - 경부 혈관 및 다 246 가 ( 1 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌 · 해마 - 뇌 등 의 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 78 세 ) - 상병 명 : 상세 불명 의 치매 - 주요 청구 내역 : 다 246 가 ( 1 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌 · 해마 - 뇌 - 일반 ( HE 101006 ) 1 * 0 . 5 * 1 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌혈관 - 일반 ( HE 135006 ) 1 * 1 * 1 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 경부 혈관 - 일반 ( HE 136006 ) 1 * 0 . 5 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 81 세 ) - 상병 명 : 피질 하 혈관 성 치매 - 주요 청구 내역 : 다 246 가 ( 1 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌 · 해마 - 뇌 - 일반 ( HE 101006 ) 1 * 0 . 5 * 1 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 혈관 - 뇌혈관 - 일반 ( HE 135006 ) 1 * 1 * 1 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 혈관 - 경부 혈관 - 일반 ( HE 136006 ) 1 * 0 . 5 * 1 ○ C 사례 ( 남 / 65 세 ) - 상병 명 : 기타 약물 유발 이차성 파킨슨 증 - 주요 청구 내역 : 다 246 가 ( 1 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌 · 해마 - 뇌 - 일반 ( HE 101006 ) 1 * 1 * 1 다 246 나 ( 1 ) 주 특수 자기공명영상 진단 - 확산 - 기본 검사 와 동시 실시 ( HF 201006 ) 1 * 1 * 1 ■ 심의 내용 및 결과 이 건 ( 3 사례 ) 은 치매 상병 으로 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 혈관 - 경부 혈관 및 다 246 가 ( 1 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌 · 해마 - 뇌 등 의 검사 를 시행 한 건 으로 진료 내역 등 검토 결과 아래 와 같이 심사 결정 함 . - 아 래 -○ A 사례 ( 남 / 78 세 ) 상세 불명 의 치매 상병 에 다 246 가 ( 1 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌 · 해마 - 뇌 , 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 혈관 - 뇌혈관 , 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 혈관 - 경부 혈관 을 시행 한 사례 로 2 년 전 부터 기억력 저하 등 의 인지 기능 저하 있 으나 , 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 혈관 - 경부 혈관 까지 시행 할 만 한 신 경학 적 이상 소견 등 의학 적 타당 성 이 확인 되 지 않 으므로 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 경부 혈관 은 인정 하 지 아니함 . ○ B 사례 ( 여 / 81 세 ) 피질 하 혈관 성 치매 상병 에 다 246 가 ( 1 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌 · 해마 - 뇌 , 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌혈관 , 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 경부 혈관 을 시행 한 사례 로 진료 내역 등 검토 결과 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 경부 혈관 까지 동시 에 시행 할 만 한 신 경학 적 이상 소견 등 촬영 사유 에 대한 의학 적 타당 성 이 확인 되 지 않 으므로 다 246 가 ( 7 ) 기본 자기공명영상 진단 - 경부 혈관 은 인정 하 지 아니함 . ○ C 사례 ( 남 / 65 세 ) 3 개월 전 부터 기억력 저하 증상 으로 다 246 가 ( 1 ) 기본 자기공명영상 진단 - 뇌 · 해마 - 뇌 , 다 246 나 ( 1 ) 주 특수 자기공명영상 진단 - 확산 을 동시 에 시행 한 사례 로 진료 내역 검토 결과 급 성기 혈관 성 병변 으로 판단 하 기 어렵 고 뇌혈관 질환 을 의심 할 만 한 기타 신경 이상 소견 등 이 확인 되 지 않 으므로 , 다 246 나 ( 1 ) 주 특수 자기공명영상 진단 - 확산 은 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 요양 급여 비용 행위 급여 · 비 급여 목록 및 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 3 장 제 4 절 방사선 치료 료 ○ 자기공명영상 진단 ( MRI ) 의 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 275 호 , 2016 . 12 . 30 . 시행 ) [ 2017 . 10 . 25 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 3 . 이명 상병 으로 초진 에 다종 시행 한 검사료 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 53 세 ) - 청구 상병 명 : 이명 , 전정 기능 의 기타 장애 - 주요 청구 내역 나 630 언어 청각 검사 ( F 6300 ) 1 * 1 * 1 나 631 평 형 기능 검사 [ 직립 및 편의 검사 ] ( F 6310 ) 1 * 1 * 1 나 634 가 순음 청력 계기 에 의한 검사 - 표준 순음 청력 검사 ( F 6341 ) 1 * 1 * 1 나 640 청성 뇌간 반응 역치 검사 ( F 6400 ) 1 * 1 * 1 나 618 라 뇌유 발전위 검사 - 청각 유발 전위 ( FA 183 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 39 세 ) - 청구 상병 명 : 이명 , 전정 기능 의 기타 장애 - 주요 청구 내역 나 630 언어 청각 검사 ( F 6300 ) 1 * 1 * 1 나 631 평 형 기능 검사 [ 직립 및 편의 검사 ] ( F 6310 ) 1 * 1 * 1 나 634 가 순음 청력 계기 에 의한 검사 - 표준 순음 청력 검사 ( F 6341 ) 1 * 1 * 1 나 640 청성 뇌간 반응 역치 검사 ( F 6400 ) 1 * 1 * 1 나 618 라 뇌유 발전위 검사 - 청각 유발 전위 ( FA 183 ) 1 * 1 * 1 ○ C 사례 ( 남 / 72 세 ) - 청구 상병 명 : 이명 , 전정 기능 의 기타 장애 , 중추 기원 의 현기증 - 주요 청구 내역 나 630 언어 청각 검사 ( F 6300 ) 1 * 1 * 1 나 631 평 형 기능 검사 [ 직립 및 편의 검사 ] ( F 6310 ) 1 * 1 * 1 나 634 가 순음 청력 계기 에 의한 검사 - 표준 순음 청력 검사 ( F 6341 ) 1 * 1 * 1 나 640 청성 뇌간 반응 역치 검사 ( F 6400 ) 1 * 1 * 1 나 618 라 뇌유 발전위 검사 - 청각 유발 전위 ( FA 183 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 53 세 ) ［ 진료 일 ］ 2017 . 9 . 16 . Both ear stuffiness for monthsRomberg test : Rt . vestibulopathy ○ B 사례 ( 여 / 39 세 ) ［ 진료 일 ］ 2017 . 9 . 22 . Rt . tinnitus for 4 yrsRomberg test : no tilting ○ C 사례 ( 남 / 72 세 ) ［ 진료 일 ］ 2017 . 9 . 25 . Rt . knee induced tinnitus for 4 months 9 . 26 . tinnitus more good ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 이 사례 ( A - C 사례 ) 는 이명 , 전정 기능 의 기타 장애 등 의 상병 하 에 초진 진료 에 나 630 언어 청각 검사 , 나 631 평 형 기능 검사 [ 직립 및 편의 검사 ] , 나 634 가 순음 청력 계기 에 의한 검사 - 표준 순음 청력 검사 , 나 640 청성 뇌간 반응 역치 검사 , 나 618 라 뇌유 발전위 검사 등 의 다종 의 검사 를 시행 한 사례 임 . ○ A , B , C 사례 : 진료 내역 등 을 검토 한 결과 이명 과 동반 된 현훈 이나 난청 을 의심 할 만 한 의학 적 소견 이 확인 되 지 않 고 , 이명 을 주소 로 내원 한 환자 에게 이명 도 검사 를 실시 하 지 도 않 은 상태 에서 다종 의 검사 를 실시 하 는 것 은 과잉 진료 로 판단 되 는 바 , 나 630 언어 청각 검사 , 나 631 평 형 기능 검사 [ 직립 및 편의 검사 ] , 나 634 가 순음 청력 계기 에 의한 검사 - 표준 순음 청력 검사 의 검사 만 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 요양 급여 비용 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 2 장 검사료 [ 2017 . 11 . 28 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 4 . 일부 발달 되 지 않 은 부비동 을 포함 하 여 시행 한 자 113 주 전부 비강 근본 수술 등 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 42 세 ) - 청구 상병 명 : 만성 범부 비동 염 , 코 선반 의 비대 , 상세 불명 의 코 폴립 - 주요 청구 내 역자 113 주 전부 비강 근본 수술 - 내시경 하 에서 실시 한 경우 1 * 1 * 1 자 95 나주 2 비용 적출술 ( 범발 성 ) - 내시경 하 에서 실시 한 경우 - 복잡 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 자 101 주 하비갑개 절제술 [ 중 비갑 개절 제술 포함 ] - 내시경 하 에서 실시 한 경우 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 ■ 심의 결과 및 내용 ○ 자 113 전부 비강 근본 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 46 호 , 2007 . 6 . 1 . 시행 ) 에 의하 면 자 113 전부 비강 근본 수술 은 상악동 , 사 골동 , 접형 골동 , 전두동 의 근본 수술 을 동시 에 시술 하 는 경우 에 인정 함 이 라고 고시 하 고 있 으므로 4 개 의 부비동 중 일부 발달 되 지 않 은 부비동 을 포함 하 여 전부 비강 근본 수술 을 시행 한 경우 해당 부비강 을 제외 한 수 가 로 인정 하 는 것 이 타당 함 . ○ 이 사례 ( 남 / 42 세 ) 는 만성 범부 비동 염 , 코 선반 의 비대 , 상세 불명 의 코 폴립 등 의 상병 으로 왼쪽 부위 에 자 113 주 전부 비강 근본 수술 - 내시경 하 에서 실시 한 경우 , 자 95 나주 2 비용 적출술 ( 범발 성 ) - 내시경 하 에 실시 한 경우 - 복잡 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] , 자 102 주 하비갑개 점막 하 절제술 [ 중 비갑 개점 막하 절제술 포함 ] - 내시경 하 에서 실시 한 경우 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 청구 한 사례 임 . ○ 제출 된 진료 내역 및 영상 자료 검토 결과 전두동 이 발달 되 지 않 은 상태 이 므로 수술료 는 자 115 주 2 상악동 사골 동접 형 골동 근본 수술 - 내시경 하 에서 실시 한 경우 - 복잡 , 자 95 나주 2 비용 적출술 ( 범발 성 ) - 내시경 하 에 실시 한 경우 - 복잡 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] , 자 102 주 하비갑개 점막 하 절제술 [ 중 비갑 개점 막하 절제술 포함 ] - 내시경 하 에서 실시 한 경우 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 로 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 자 113 전부 비강 근본 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 46 호 , 2007 . 6 . 1 . 시행 ) ○ 건강 보험 요양 급여 비용 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 [ 2017 . 11 . 28 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 5 . 진료 내역 참조 변증 기술료 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 49 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 명시 된 추간판 장애 , 요추 의 염좌 및 긴장 - 주요 청구 내역 : 가 1 재진 진찰료 1 * 3 하 40 변증 기술료 1 * 3 - 진료 내역 2017 . 8 . 2 . : 오늘 은 좀 아프 다 . 조금 나아진 것 같 긴 한데 , 우측 둔부 통증 . 변증 : 한 응혈 어 증 2017 . 8 . 10 . : 아프 다 . 우측 둔부 대퇴부 ~ 발등 까지 찌 리 . 변증 : 한 응혈 어 증 2017 . 8 . 19 . : 저림 이 조금 씩 줄어든다 . 허리 가운데 약간 뻐근 . 우측 다리 괜찮 다 . 변증 : 한 응혈 어 증 ○ B 사례 ( 여 / 53 세 ) - 청구 상병 명 : 경추 통 . 요통 - 주요 청구 내역 : 가 1 재진 진찰료 1 * 3 하 40 변증 기술료 1 * 3 - 진료 내역 2017 . 8 . 5 . : 목 의 통증 은 크 게 없 으나 우측 목과 어깨 도 조금 불편 . 변증 : 한 응혈 어 증 2017 . 8 . 12 . : 목 의 통증 은 크 게 없 으나 우측 목과 어깨 도 조금 불편 . 전반 적 인 현재 증상 비슷 . 변증 : 한 응혈 어 증 2017 . 8 . 19 . : 목 의 통증 은 크 게 없 으나 우측 목과 어깨 도 조금 불편 . 지속 적 호전 이 보인다 . 변증 : 한 응혈 어 증 ○ C 사례 ( 남 / 31 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 명시 된 추간판 전위 - 주요 청구 내역 : 가 1 재진 진찰료 1 * 3 하 40 변증 기술료 1 * 3 - 진료 내역 2017 . 8 . 1 . : 양측 허리 통증 , 간헐 적 으로 양측 허벅지 저림 , 변증 : 습담 조 체증 2017 . 8 . 8 . : 양측 허리 통증 , 간헐 적 으로 양측 허벅지 저림 , 허리 뻐근 함 . 변증 : 습담 조 체증 2017 . 8 . 15 . : 양측 허리 통증 , 간헐 적 으로 양측 허벅지 저림 , 허리 뻐근 함 . 다리 저림 아직 있 음 . 변증 : 습담 조체 증 ○ D 사례 ( 여 / 53 세 ) - 청구 상병 명 : 무릎 의 기타 및 상세 불명 부분 의 염좌 및 긴장 - 주요 청구 내역 : 가 1 초진 진찰료 1 * 1 가 1 재진 진찰료 1 * 1 하 40 변증 기술료 1 * 2 - 진료 내역 2017 . 8 . 12 . : 양쪽 무릎 통증 ( 우측 > 좌측 ) , 느낌 상 붓 기 증상 있 음 . 변증 : 한 응혈 어 증 2017 . 8 . 19 . : 양쪽 무릎 통증 ( 우측 > 좌측 ) , 느낌 상 붓 기 증상 있 음 . 지난 치료 후 많이 좋 아 짐 . 변증 : 한 응혈 어 증 ○ E 사례 ( 남 / 57 세 ) - 청구 상병 명 : 요통 , 요 추부 , 위증 - 주요 청구 내역 : 가 1 재진 진찰료 1 * 3 하 40 변증 기술료 1 * 3 - 진료 내역 2017 . 8 . 5 . : 여전 하 다 . 우측 무릎 , 양쪽 어깨 ( 승모근 ) , 우측 발뒤꿈치 외측 , 변증 : 한 응혈 어 증 2017 . 8 . 19 . : 비슷 하 다 . 우측 무릎 , 양쪽 어깨 ( 승모근 ) , 우측 발뒤꿈치 외측 , 변증 : 한 응혈 어 증 ○ F 사례 ( 여 / 62 세 ) - 청구 상병 명 : 손가락 의 상세 불명 부분 의 염좌 및 긴장 , 요추 의 염좌 및 긴장 - 주요 청구 내역 : 가 1 초진 진찰료 1 * 1 가 1 재진 진찰료 1 * 1 하 40 변증 기술료 1 * 2 - 진료 내역 2017 . 8 . 3 . : 양측 손목 ~ 손가락 마디 통증 허리 골반 통증 . 변증 : 습담 조 체증 2017 . 8 . 14 . : 양측 손목 ~ 손가락 마디 통증 허리 골반 통증 . 통증 은 덜 함 . 변증 : 습담 조체 증 ○ G 사례 ( 여 / 62 세 ) - 청구 상병 명 : 무릎 의 기타 및 상세 불명 부분 의 염좌 및 긴장 - 주요 청구 내역 : 가 1 초진 진찰료 1 * 1 가 1 재진 진찰료 1 * 1 하 40 변증 기술료 1 * 2 - 진료 내역 2017 . 8 . 11 . : 양측 무릎 통증 ( 좌 > 우 ) . 좌측 무릎 이 시큰 거려 걸 을 때 불편 . 변증 : 한 응혈 어 증 2017 . 8 . 18 . : 양측 무릎 통증 ( 좌 > 우 ) . 좌측 무릎 이 시큰 거려 걸 을 때 불편 . 호전 이 보이 나 시큰 함 이 지속 . 변증 : 한 응혈 어 증 ○ H 사례 ( 여 / 51 세 ) - 청구 상병 명 : 요통 , 요 추부 - 주요 청구 내역 : 가 1 재진 진찰료 1 * 2 하 40 변증 기술료 1 * 2 - 진료 내역 2017 . 8 . 2 . : 다리 가 덜 저린다 . 어혈 . 담 다색 백 . 심하 비 . 맥 활 . 변증 : 습담 조 체증 2017 . 8 . 21 . : 좋 아 지 고 있 다 . 어깨 와 허리 는 불편 하 다 . 어혈 . 흉 부민 . 맥 활 . 변증 : 습담 조체 증 ○ I 사례 ( 남 / 37 세 ) - 청구 상병 명 : 턱 의 염좌 및 긴장 , 기타 명시 된 추간판 전위 , 요추 의 염좌 및 긴장 - 주요 청구 내역 : 가 1 재진 진찰료 1 * 1 하 40 변증 기술료 1 * 1 - 진료 내역 2017 . 8 . 30 . : 왼쪽 턱관절 통증 . 양측 턱관절 에서 소리 남 . 변증 : 습담 조체 증 ○ J 사례 ( 남 / 41 세 ) - 청구 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 - 주요 청구 내역 : 가 1 재진 진찰료 1 * 1 하 40 변증 기술료 1 * 1 - 진료 내역 2017 . 8 . 30 . : 허리 통증 . 요통 은 심하 지 않 음 . 변증 : 어 열 호 결증 ○ K 사례 ( 남 / 86 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 명시 된 추간판 전위 - 주요 청구 내역 : 가 1 초진 진찰료 1 * 1 하 40 변증 기술료 1 * 1 - 진료 내역 2017 . 8 . 30 . : 허리 통증 . 약 2 개월 전 장시간 차 타 고 난 후 증상 발현 . 변증 : 습담 조체 증 . ○ L 사례 ( 여 / 60 세 ) - 청구 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 - 주요 청구 내역 : 가 1 재진 진찰료 1 * 1 하 40 변증 기술료 1 * 1 - 진료 내역 2017 . 8 . 30 . : 요통 , 허리 구부리 고 일어날 때 좌측 골반 앞쪽 , 허벅지 앞쪽 으로 찌릿 함 . 변증 : 어 열 호 결증 . ■ 심의 결과 및 심의 내용 하 40 ( 변증 기술료 ) 산정 시 진료 기록 부상 변증 ( 辨證 ) 으로 인정 할 수 있 는 기록 내용 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) 에 의하 면 진료 기록 부상 환자 의 임상 증상 과 증후 를 수집 하 여 종합 적 인 분석 을 통해 주차 와 진위 를 판별 하 여 각 증후 사이 의 내재 관계 와 병 인 병기 를 파악 할 수 있 는 변증 기록 이 확인 되 는 경우 인정 하 므로 변증 확인 을 위해서 는 ① 문 ( 聞 ) - 문 ( 問 ) 진 중 하나 ② 망 진 ( 설진 등 ) , ③ 절진 ( 맥진 등 ) 세 가지 ( ①~③) 중 최소한 두 가지 이상 의 기록 으로 변증 진단 이 설명 되 어야 하 고 변증 진단 명 기록 이 있 는 경우 변증 기술료 를 인정 키로 함 . 따라서 , 심의 사례 ( A - L 사례 ) 에 대하 여 는 아래 와 같이 결정 함 . - 아 래 -○ 이 사례 ( A - L 사례 ) 에 대하 여 진료 기록부 등 을 면밀히 검토 한 결과 , A ~ G 사례 , I ~ L 사례 의 경우 변증 진단 명 은 기록 되 어 있 으나 각 증후 사이 의 내재 관계 와 병 인 병기 를 파악 할 수 있 는 상기 의 변증 기록 이 확인 되 지 않 으므로 11 사례 에 대하 여 는 변증 기술료 를 인정 하 지 아니함 . 다만 , H 사례 의 경우 병 인 병기 를 파악 할 수 있 는 문진 ( 심하 비 , 흉 부민 ) , 절진 ( 맥 활 ) 등 의 두 가지 이상 의 변증 진단 이 설명 되 어 있 고 변증 진단 명 이 기록 되 어 있 어 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 의료법 제 2 장 제 2 절 권리 와 의무 제 22 조 ( 진료 기록부 등 ) ○ 하 40 ( 변증 기술료 ) 산정 시 진료 기록 부상 변증 으로 인정 할 수 있 는 기록 내용 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) ○ 김규열 외 . 한 의학 개론 . 성 보사 . 2010 . ○ 전국 한 의과 대학 병리학 교실 . 한방 병리학 . 일 중사 . 2002 . [ 2017 . 11 . 23 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 6 . 진료 내역 참조 일률 적 으로 주 1 회 청구 한 변증 기술료 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 49 세 ) - 청구 상병 명 : 경추 통 . 척추 의 여러 부위 - 주요 청구 내역 : 가 1 재진 진찰료 1 * 4 하 40 변증 기술료 1 * 4 - 진료 내역 2017 . 8 . 4 . : 뒷목 통증 . 왼쪽 팔 이 찌릿찌릿 함 . 변증 : 어혈 경통 견비통 설 홍 맥 삽 C - spine MR 외부 의뢰 : HNP of C 5 ~ 6 disc , Lt . laterally , mild to moderate degree . Bulging disc in C 6 ~ 7 disc , mild degree . 2017 . 8 . 11 . : 뒷목 통증 . 왼쪽 팔 이 찌릿찌릿 함 . 지속 호전 중 . 변증 : 어혈 경통 견비통 설 홍 맥 삽 C - spine MR 외부 의뢰 : 8 / 4 내용 과 동일 2017 . 8 . 19 . : 뒷목 통증 . 왼쪽 팔 이 찌릿찌릿 함 . 지속 호전 . 변증 : 어혈 경통 견비통 설 홍 맥 삽 C - spine MR 외부 의뢰 : 8 / 4 내용 과 동일 2017 . 8 . 28 . : 뒷목 통증 . 왼쪽 팔 이 찌릿찌릿 함 . 지속 호전 중 . 변증 : 어혈 경통 견비통 설 홍 맥 삽 C - spine MR 외부 의뢰 : 8 / 4 내용 과 동일 ○ B 사례 ( 여 / 70 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 전방 전 위증 , 요 추부 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 - 주요 청구 내역 : 가 1 초진 진찰료 1 * 1 가 1 재진 진찰료 1 * 3 하 40 변증 기술료 1 * 4 - 진료 내역 2017 . 8 . 8 . : 우측 기립 근 , 장요 근 , 둔근 경결 및 압통 심함 . 우측 하 지 감각 다소 저하 됨 . 허리 MRI 상 L 5 전방 전위 , L 4 - 5 , L 5 - S 1 HIVD 변증 : 설질 건조 태백 맥 미세 기허 혈허 요통 2017 . 8 . 15 . : 우측 기립 근 , 장요 근 , 둔근 경결 및 압통 심함 . 우측 하 지 감각 다소 저하 됨 . 기력 저하 . 피로감 . 소화 불량 . 구갈 다음 수 . 상복 부 촉진 시 꽉 막힌 느낌 . 허리 MRI 상 L 5 전방 전위 , L 4 - 5 , L 5 - S 1 HIVD 변증 : 설질 건조 태백 맥 미세 기허 혈허 요통 2017 . 8 . 22 . : 우측 기립 근 , 장요 근 , 둔근 경결 및 압통 심함 . 우측 하 지 감각 다소 저하 됨 . 기력 저하 . 피로감 . 소화 불량 . 허리 MRI 상 L 5 전방 전위 , L 4 - 5 , L 5 - S 1 HIVD 변증 : 설질 건조 태백 맥 미세 기허 혈허 요통 2017 . 8 . 29 . : 처음 내 원시 보다 30 % 정도 호전 됨 . 보행 시 절뚝이 고 발 끄 는 증세 많이 호전 됨 . 허리 MRI 상 L 5 전방 전위 , L 4 - 5 , L 5 - S 1 HIVD . 변증 : 설질 건조 태백 맥 미세 기허 혈허 요통 ○ C 사례 ( 여 / 32 세 ) - 청구 상병 명 : 경추 통 , 경부 , 근막 통증 증후군 , 어깨 부분 - 주요 청구 내역 : 가 1 초진 진찰료 1 * 1 가 1 재진 진찰료 1 * 2 하 40 변증 기술료 1 * 3 - 진료 내역 2017 . 8 . 10 . : 뒤 목 , 어깨 통증 ( 우 > 좌 ) NRS 8 . 설 홍 맥부 활 습열 담음 경 항통 경추 CT 상 : 1 . C 5 - 6 HIVD . Rt . paracentral , moderate degree , 2 . C 6 - 7 Bulging disc , 3 . C 4 - 5 HIVD , central , mild degree , 4 . Posterior osteophyte induced spinal canal stenosis in C 3 body and C 3 - 4 disc 2017 . 8 . 18 . : 좌측 경 항부 통증 약간 호전 됨 . 설 홍 맥부 활 습열 담음 경 항통 경추 CT 상 : 8 . 10 내용 과 동일 . 2017 . 8 . 25 . : 좌측 경 항부 통증 어제 부터 다시 심해짐 . 설 홍 맥부 활 습열 담음 경 항통 경추 CT 상 : 8 . 10 내용 과 동일 ○ D 사례 ( 여 / 50 세 ) - 청구 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 - 주요 청구 내역 : 가 1 재진 진찰료 1 * 4 하 40 변증 기술료 1 * 4 - 진료 내역 2017 . 8 . 4 . : 허리 우측 다리 컨디션 좋 았 다 . 오른쪽 다리 당기 고 불편 한 느낌 약간 . r / o 요추 추간판 탈출증 . 경추 통 L - spine MRI ( 마디 병원 에서 검사 함 ) . 변증 : 신허 요통 설 황 맥 활 2017 . 8 . 11 . : 허리 우측 다리 컨디션 호전 됨 . 오른쪽 다리 당기 고 불편 한 느낌 약간 . r / o 요추 추간판 탈출증 . 경추 통 L - spine MRI ( 마디 병원 에서 검사 함 ) . 변증 : 신허 요통 설 황 맥 활 2017 . 8 . 18 . : 스트레스 받 을 일 많 아 지 고 몸 이 영향 받 는다 . 몸 이 무거운 느낌 . 요 양관 부위 먹먹 한 느낌 . 종이 씌인 듯 한 느낌 줄 었 다 . 생리 두 달 만 에 생리 양 많 다 . r / o 요추 추간판 탈출증 . 경추 통 . L - spine MRI ( 마디 병원 에서 검사 함 ) . 변증 : 신허 요통 설 황 맥 활 2017 . 8 . 25 . : 허리 우측 다리 컨디션 좋 았 다 . 오른쪽 다리 당기 고 불편 한 느낌 약간 . r / o 요추 추간판 탈출증 . 경추 통 L - spine MRI ( 마디 병원 에서 검사 함 ) . 변증 : 신허 요통 설 황 맥 활 ■ 심의 결과 및 심의 내용 하 40 ( 변증 기술료 ) 산정 시 진료 기록 부상 변증 ( 辨證 ) 으로 인정 할 수 있 는 기록 내용 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) 에 의하 면 진료 기록 부상 환자 의 임상 증상 과 징후 를 수집 하 여 종합 적 인 분석 을 통해 주차 와 진위 를 판별 하 여 각 증후 사이 의 내재 관계 와 병 인 병기 를 파악 할 수 있 는 변증 기록 이 확인 되 는 경우 에 인정 되 나 , 이 사례 ( A - D 사례 ) 의 경우 주호 소 , 경과 기록 , CT 또는 MRI 결과 , 치료 내역 등 이 유사 하 거나 반복 기록 되 어 있 어 한방 변증 에 대한 내용 을 신뢰 할 수 없 으므로 변증 기술료 를 인정 하 지 아니하 며 사례 별 로 아래 와 같이 결정 함 . - 아 래 -○ A 사례 ( 남 / 49 세 ) : 2017 . 8 월 재진 으로 4 회 ( 4 , 11 , 19 , 28 일 ) 내원 한 이 건 은 11 , 19 , 28 일 산정 한 변증 기술료 의 경우 환자 의 증상 , 변증 내역 의 큰 변화 없이 동일 하 거나 유사 한 내용 을 반복 기록 하 였으므로 변증 기술료 는 인정 하 지 아니하 나 , 8 . 4 일 산정 한 변증 기술료 는 전문 심사 위원 이 초진 등 이전 기록 을 확인 하 여 결정 하 기 로 함 . ※ 전문 심사 위원 결정 내용 : 8 . 4 일 이전 초진 등 진료 내역 을 확인 한 결과 증상 및 변증 내용 의 큰 변화 없이 동일 하 거나 유사 한 내용 을 반복 기록 하 였으므로 8 . 4 일 산정 한 변증 기술료 는 인정 하 지 아니함 . ○ B 사례 ( 여 / 70 세 ) : 2017 . 8 월 초진 으로 4 회 ( 8 , 15 , 22 , 29 일 ) 내원 한 이 건 은 8 , 15 , 29 일 산정 한 변증 기술료 의 경우 진료 기록 부상 각 증후 사이 의 내재 관계 와 병 인 병기 를 파악 할 수 있 는 변증 기록 및 변증 의 변화 에 대한 기록 이 확인 되 므로 인정 하 나 , 22 일 산정 한 변증 기술료 는 증상 및 변증 내용 의 큰 변화 없이 동일 하 거나 유사 한 내용 을 반복 기록 하 였으므로 인정 하 지 아니함 . ○ C 사례 ( 여 / 32 세 ) : 2017 . 8 월 초진 으로 3 회 ( 10 , 18 , 25 일 ) 내원 한 이 건 은 10 일 산정 한 변증 기술료 의 경우 진료 기록 부상 각 증후 사이 의 내재 관계 와 병 인 병기 를 파악 할 수 있 는 변증 기록 이 확인 되 므로 인정 하 나 , 18 , 25 일 산정 한 변증 기술료 는 이전 기록 내용 의 큰 변화 없이 동일 하 거나 유사 한 내용 을 반복 기록 하 였으므로 인정 하 지 아니함 . ○ D 사례 ( 여 / 50 세 ) : 2017 . 8 월 재진 으로 4 회 ( 4 , 11 , 18 , 25 일 ) 내원 한 이 건 은 11 , 25 일 산정 한 변증 기술료 의 경우 환자 의 증상 이나 변증 내역 의 큰 변화 없이 동일 하 거나 유사 한 내용 을 반복 기록 하 였으므로 인정 하 지 아니하 나 , 18 일 은 증후 기록 에 대한 변화 가 있 으므로 인정 함 . 다만 , 8 . 4 일 에 산정 한 변증 기술료 는 전문 심사 위원 이 초진 등 이전 기록 을 확인 하 여 결정 하 기 로 함 . ※ 전문 심사 위원 결정 내용 : 8 . 4 일 이전 초진 등 진료 내역 을 확인 한 결과 환자 의 증상 이나 변증 내역 의 큰 변화 없이 동일 하 거나 유사 한 내용 을 반복 기록 하 였으므로 8 . 4 일 변증 기술료 는 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 하 40 ( 변증 기술료 ) 산정 시 진료 기록 부상 변증 으로 인정 할 수 있 는 기록 내용 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) ○ 김규열 외 . 한 의학 개론 . 성 보사 . 2010 . ○ 전국 한 의과 대학 병리학 교실 . 한방 병리학 . 일 중사 . 2002 . [ 2017 . 11 . 23 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 7 . 상병 및 진료 기록부 참조 변증 기술료 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 57 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 명시 된 추간판 장애 - 주요 청구 내역 : 가 1 나 ( 10 ) 재진 진찰료 - 한방 병원 1 * 1 * 4 , 가 1 나 ( 10 ) 재진 진찰료 - 한방 병원 [ 야간 ] 1 * 1 * 2 하 40 변증 기술료 1 * 1 * 5 ○ B 사례 ( 남 / 55 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 경추 간판 장애 - 주요 청구 내역 : 가 1 나 ( 10 ) 재진 진찰료 - 한방 병원 1 * 1 * 2 하 40 변증 기술료 1 * 1 * 2 ○ C 사례 ( 남 / 25 세 ) - 청구 상병 명 : 요추 의 염좌 및 긴장 - 주요 청구 내역 : 가 1 가 ( 10 ) 초진 진찰료 - 한방 병원 1 * 1 * 1 , 가 1 나 ( 10 ) 재진 진찰료 - 한방 병원 1 * 1 * 1 하 40 변증 기술료 1 * 1 * 1 ○ D 사례 ( 여 / 17 세 ) - 청구 상 병명 : 식적 , 상세 불명 의 월 결 통 - 주요 청구 내역 가 1 가 ( 9 ) 초진 진찰료 1 * 1 * 1 , 가 1 가 ( 9 ) 초진 진찰료 - 한 의원 , 보건 의료 원 내 한 의과 [ 토요 09 - 13 ] 1 * 1 * 1 하 40 변증 기술료 1 * 1 * 1 ○ E 사례 ( 여 / 54 세 ) - 청구 상 병명 : 상세 불명 의 배경 망막 병증 - 주요 청구 내역 가 1 나 ( 9 ) 재진 진찰료 1 * 1 * 3 하 40 변증 기술료 1 * 1 * 3 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 남 / 57 세 ) - 2017 . 7 . 5 . 요통 - 좌측 , 하부 요추 통증 ( NRS 6 ) , 4 일 전 에 오래 앉 아 있 고 난 후 허리 통증 시작 어깨 등산 후 왼 다리 당김 , 어 깨 는 외 회전 시 통증 , 전반 적 인 현재 증상 : 비슷 변증 : 한 응혈 어 증 ( 寒 凝血 瘀 證 ) - 2017 . 7 . 8 . 요통 - 좌측 , 하부 요추 통증 ( NRS 6 ) , 전반 적 인 현재 증상 : 비슷 변증 : 한 응혈 어 증 ( 寒 凝血 瘀 證 ) ○ B 사례 ( 남 / 55 세 ) - 2017 . 10 . 14 . 많이 좋 아 짐 , 왠만 한 거 다 좋 아 짐 , 잠 을 자 고 일어났 는데 목 이 뻣뻣 - 맥 활 , 설태 백 변증 : 한 응혈 어 증 , 어 열 호 결증 - 2017 . 10 . 21 . 목 뻣뻣 한 느낌 많이 줄어들 었 다 - 맥 활 , 설태 백 , 변증 : 한 응혈 어 증 ( 寒 凝血 瘀 證 ) , 어 열 호 결증 ( 瘀熱 互 結 證 ) ○ C 사례 ( 남 / 25 세 ) - 2017 . 10 . 16 . 요통 - 양측 , 하부 요추 통증 ( NRS 5 ) , 전반 적 인 현재 증상 : 증가 변증 : 어 열 호 결증 ( 瘀熱 互 結 證 ) ○ D 사례 ( 여 / 17 세 ) - 2017 . 10 . 28 . 소화 불량 , 장약 , 생리통 , 두 중통 , 복통 2017 년 초 상담 치료 ○ E 사례 ( 여 / 54 세 ) - 2017 . 10 . 17 . 안 피로 , 눈꼽 이 계속 끼인다 - 2017 . 10 . 24 . 안 피로 , 눈꼽 이 계속 끼인다 , 전 보다 완화 됐 다 - 2017 . 10 . 31 . 눈 피로 건조 감 ■ 심의 내용 및 심의 결과 ○ 하 40 ( 변증 기술료 ) 산정 시 진료 기록 부상 변증 ( 辨證 ) 으로 인정 할 수 있 는 기록 내용 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) 에 의하 면 진료 기록 부상 환자 의 임상 증상 과 증후 를 수집 하 여 종합 적 인 분석 을 통해 주차 와 진위 를 판별 하 여 각 증후 사이 의 내재 관계 와 병 인 병기 를 파악 할 수 있 는 변증 기록 이 확인 되 는 경우 인정 하 므로 변증 확인 을 위해서 는 ① 문 ( 聞 ) - 문 ( 問 ) 진 중 하나 ② 망 진 ( 설진 등 ) , ③ 절진 ( 맥진 등 ) 세 가지 ( ①~③) 중 최소한 두 가지 이상 의 기록 으로 변증 진단 이 설명 되 어야 하 고 변증 진단 명 기록 이 있 는 경우 변증 기술료 를 인정 키로 함 . ○ B 사례 는 망 진 ( 설태 백 ) 등 , 절진 ( 맥 활 ) 의 두 가지 이상 의 변증 진단 이 설명 되 어 있 고 , 변증 진단 명 이 기록 되 어 있 어 변증 기술료 를 인정 함 . ○ A 사례 , C ~ E 사례 는 주소 와 발 병일 , 현 병력 과 이학 적 소견 만 으로 한 의 변증 진단 명 에 충족 되 지 못한 것 으로 사료 되 어 변증 기술료 를 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 변증 기술료 산정 시 진료 기록 부상 변증 으로 인정 할 수 있 는 기록 내용 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) ○ 김규열 외 . 한 의학 개론 . 성 보사 . 2010 . ○ 전국 한 의과 대학 병리학 교실 . 한방 병리학 . 일 중사 . 2002 . [ 2017 . 11 . 23 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 8 . 환자 상태 및 진료 내역 참조 외래 장기 내원 , 주사제 등 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 42 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 크론병 , 상세 불명 , 상세 불명 의 신경 증성 장애 여러 약물 사용 및 기타 정신 활성 물질 의 의존 증후군 - 주요 청구 내역 : 외래 37 회 내원 가 1 나 ( 3 ) 재진 진찰료 - 종합 병원 ( AA 256 ) 1 * 1 * 26 가 1 나 ( 3 ) 재진 진찰료 - 종합 병원 [ 야간 ] ( AA 256010 ) 1 * 1 * 6 가 1 나 ( 3 ) 재진 진찰료 - 종합 병원 [ 공휴일 ] ( AA 256050 ) 1 * 1 * 5 V 1300 응급 의료 관리 료 - 지역 응급 의료 센터 ( B 등급 ) 1 * 1 * 5 V 7000 응급 환자 중 증도 분류 및 선별 료 1 * 1 * 11331 씨제이 0 . 9 % 생리 식염 주사액 _( 4 . 5 g / 500 mL ) 1 * 1 * 23811 명문 모르핀 염산염 수화물 주사 _( 10 mg / 1 mL ) 1 * 2 * 2811 명문 모르핀 염산염 수화물 주사 _( 10 mg / 1 mL ) 1 * 1 * 34 ○ B 사례 ( 남 / 62 세 ) - 청구 상병 명 : 달리 분류 되 지 않 은 약물 유발 두통 , 기타 명시 된 두통 증후군 등 - 주요 청구 내역 : 외래 29 회 내원 가 1 나 ( 3 ) 재진 진찰료 - 종합 병원 ( AA 256 ) 1 * 1 * 24 가 1 나 ( 3 ) 재진 진찰료 - 종합 병원 [ 공휴일 ] ( AA 256050 ) 1 * 1 * 5 V 1300 응급 의료 관리 료 - 지역 응급 의료 센터 ( B 등급 ) 1 * 1 * 4 V 7000 응급 환자 중 증도 분류 및 선별 료 1 * 1 * 4811 씨 · 아이 · 에이 캡슐 _( 1 캡슐 ) 1 * 3 * 28821 타 진서 방정 5 / 2 . 5 mg _( 1 정 ) 1 * 2 * 28117 아티 반 주사 ( 로라제팜 ) ( 4 mg / 1 mL ) 1 * 1 * 1114 신풍 트라 마돌 염산 염주 ( 50 mg / 1 mL ) 1 * 1 * 29 M 0077 기타 관장 1 * 1 * 29 ■ 심의 결정 및 심의 내용 ○ A 사례 ( 남 / 42 세 ) : 기타 크론병 상병 에 통증 조절 목적 으로 ‘ 17 . 6 월 37 회 외래 장기 내원 하 여 매일 모르핀 주사 를 투여 하 고 재진 진찰료 1 * 1 * 37 , 응급 의료 관리 료 1 * 1 * 5 , 모르핀 주 1 * 1 * 38 ⓐ 을 청구 한 사례 임 . ○ 크론병 으로 인한 통증 의 경우 , 크론병 질환 자체 의 치료 가 우선 이 며 진통제 는 필요 에 따라 적절 한 양만 사용 되 어야 하나 , 제출 된 진료 내역 및 진료 정보 자료 검토 결과 ‘ 17 . 1 ~ 5 월 까지 매월 27 ~ 43 회 내원 하 여 모르핀 주사 를 투여 한 사실 이 확인 되 는 바 , 경구 및 경피 적 진통제 , 비 마약 성 진통제 등 통증 조절 의 다양 한 방법 이 가능 함 에 도 진통 을 위한 다른 시도 없이 장기간 모르핀 주사 를 투여 하 는 것 은 opioid ( 아편 비슷 한 작용 을 하 는 합성 · 진통 마취제 ) 중독 이 우려 되 는 상황 으로 , 이 는 의학 적 으로 타당 한 진료 로 보 기 어려워 관련 진찰료 및 모르핀 주 등 모두 인정 하 지 아니함 . ○ B 사례 ( 남 / 62 세 ) : 달리 분류 되 지 않 은 약물 유발 두통 , 출구 기능 장애 가 동반 된 서행 성 변비 상병 으로 ‘ 17 . 6 월 29 회 외래 내원 하 여 트라 마돌 주 투여 와 관장 을 매일 시행 하 고 재진 진찰료 1 * 1 * 29 , 응급 의료 관리 료 1 * 1 * 4 , 트라 마돌 주 1 * 1 * 29 , 관장 1 * 1 * 29 를 청구 한 사례 임 . ○ 제출 된 진료 내역 및 진료 정보 자료 검토 결과 ‘ 17 . 1 ~ 5 월 까지 매월 30 ~ 51 회 내원 하 여 트라 마돌 주 투여 및 관장 을 시행 한 사례 로 질환 의 원인 에 대한 진단 과정 및 임상 증상 , 질병 의 경과 등 이 확인 되 지 않 으며 , 장기 투여 에 의한 내약 성 으로 정신 적 , 육체 적 의존 성 이 발생 할 수 있 는 트라 마돌 주 를 내 원시 마다 투여 하 고 , 매일 관장 을 시행 하 는 것 은 의학 적 으로 타당 한 진료 로 보 기 어려우므로 주 2 회 만 인정 키로 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 대한 통증 의학 . 통증 의학 ( 셋째 판 ) . 군자 출판사 , 2007 ○ 대한 마취 과 학회 . 마취 통증 의학 . 여문 각 , 2003 [ 2017 . 10 . 25 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 9 . 자 656 다 만성 폐쇄성 병변 에 대한 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 61 세 ) - 청구 상병 명 : 불 안정 협심증 - 주요 청구 내 역자 656 다 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 - 만성 폐쇄성 병변 에 대한 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 ( M 6566 ) 1 * 1 * 1 ( Stent ) ORSIRO 전 규격 ( J 5083094 ) 1 * 1 * 1 , ( Balloon ) IKAZUCHI ZERO 전 규격 ( J 4081642 ) 1 * 1 * 1 ■ 심의 내용 및 결과 ○ A 사례 ( 여 / 61 세 ) : 불 안정 협심증 상병 으로 CAG 상 후 하행 분지 near total 협 착 소견 확인 되 어 스텐 트 ( 2 . 5 * 26 mm ) 삽입 후 「 자 656 다 만성 폐쇄성 병변 에 대한 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 ( M 6566 ) 」 을 청구 한 사례 임 . 진료 내역 및 영상 자료 를 검토 한 결과 , 후 하행 분지 혈관 에 심근 허혈 은 확인 되 나 임상 적 으로 만성 폐쇄성 병변 으로 확인 되 지 않 아 「 자 656 다 만성 폐쇄성 병변 에 대한 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 ( M 6566 ) 」 을 불 인정 하 되 「 자 655 가 단일 혈관 - 경피 적 관상동맥 확장 술 ( M 6551 ) 」 과 시술 에 사용 된 balloon catheter 1 개 는 인정 함 . ■ 참고 ○ 건강 보험 요양 급여 비용 행위 급여 · 비 급여 목록 및 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 제 1 절 처치 및 수술료 ○ 경피 적 관상동맥 확장 술 ( PTCA ) 시 치료 재료 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 226 호 , ' 16 . 12 . 1 . 시행 ) ○ 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 시 스텐 트 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 161 호 , ' 15 . 10 . 1 . 시행 ) 〔 2017 . 12 . 22 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) 〕 10 . 진료 내역 등 참조 요통 , 관 절증 등 근 골격계 질환 등 에 실시 한 사 117 운동 점차 단술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 31 세 ) - 청구 상병 명 : 요통 - 척추 의 여러 부위 - 주요 청구 내역 : ［ 2017 . 10 . 1 . ］ 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 - 의원 , 보건 의료 원 내 의과 〔 공휴일 〕( AA 154050 ) 1 * 1 * 1 사 117 운동 점차 단술 [ 근육 당 ] ( MM 161 ) 1 * 6 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 35 세 ) - 청구 상병 명 : 요통 , 척추 의 여러 부위 - 주요 청구 내역 : ［ 2017 . 10 . 18 . ］ 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 - 의원 , 보건 의료 원 내 의과 ( AA 154 ) 1 * 1 * 1 사 117 운동 점차 단술 [ 근육 당 ] ( MM 161 ) 1 * 5 * 1 ○ C 사례 ( 남 / 61 세 ) - 청구 상병 명 : 요통 , 척추 의 여러 부위 - 주요 청구 내역 : ［ 2017 . 10 . 1 . ］ 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 - 의원 , 보건 의료 원 내 의과 ( AA 154 ) 1 * 1 * 1 사 117 운동 점차 단술 [ 근육 당 ] ( MM 161 ) 1 * 5 * 1 ○ D 사례 ( 여 / 26 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 무릎 관 절증 - 주요 청구 내역 : ［ 2017 . 10 . 1 . ］ 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 - 의원 , 보건 의료 원 내 의과 ( AA 154 ) 1 * 1 * 1 사 117 운동 점차 단술 [ 근육 당 ] ( MM 161 ) 1 * 2 * 1 ○ E 사례 ( 여 / 59 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 관 절증 , 아래 다리 증 - 주요 청구 내역 : ［ 2017 . 10 . 1 . ］ 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 - 의원 , 보건 의료 원 내 의과 ( AA 154 ) 1 * 1 * 1 사 117 운동 점차 단술 [ 근육 당 ] ( MM 161 ) 1 * 3 * 1 ○ F 사례 ( 남 / 68 세 ) - 청구 상병 명 : 엉덩이 의 타박상 - 주요 청구 내역 : ［ 2017 . 10 . 20 . ］ 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 - 의원 , 보건 의료 원 내 의과 ( AA 154 ) 1 * 1 * 1 사 117 운동 점차 단술 [ 근육 당 ] ( MM 161 ) 1 * 1 * 1 ○ G 사례 ( 여 / 60 세 ) - 청구 상병 명 : 엉덩이 의 타박상 - 주요 청구 내역 : 〔 2017 . 10 . 20 . 〕 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 - 의원 , 보건 의료 원 내 의과 ( AA 154 ) 1 * 1 * 1 사 117 운동 점차 단술 [ 근육 당 ] ( MM 161 ) 1 * 2 * 1 ○ H 사례 ( 여 / 58 세 ) - 청구 상병 명 : 경추 통 , 척추 의 여러 부위 - 주요 청구 내역 : 〔 2017 . 10 . 17 〕 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 - 의원 , 보건 의료 원 내 의과 ( AA 154 ) 1 * 1 * 1 사 117 운동 점차 단술 [ 근육 당 ] ( MM 161 ) 1 * 1 * 1 ○ I 사례 ( 여 / 67 세 ) - 청구 상병 명 : 관절통 , 어깨 부분 - 주요 청구 내역 : 〔 2017 . 10 . 30 . 〕 가 1 가 ( 1 ) 초진 진찰료 - 의원 , 보건 의료 원 내 의과 ( AA 154 ) 1 * 1 * 1 사 117 운동 점차 단술 [ 근육 당 ] ( MM 161 ) 1 * 1 * 1 ○ J 사례 ( 여 / 49 세 ) - 청구 상병 명 : 어깨 의 회전 근 개 의 근육 및 힘줄 의 손상 , 기타 및 상세 불명 의 손상 - 주요 청구 내역 : 〔 2017 . 10 . 17 . 〕 가 1 나 ( 1 ) 재진 진찰료 - 의원 , 보건 의료 원 내 의과 ( AA 254 ) 1 * 1 * 1 사 117 운동 점차 단술 [ 근육 당 ] ( MM 161 ) 1 * 2 * 1 ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 이 사례 ( A ~ J 사례 ) 는 근 골격계 등 의 상병 으로 외래 내원 하 여 사 117 운동 점차 단술 을 실시 한 사례 임 . ○ 운동 점차 단술 은 관련 문헌 및 전문가 의견 에 따르 면 , 뇌 질환 ( 뇌졸중 , 외상 성 뇌손상 , 뇌성 마비 등 ) 등 과 같 은 중추 신경 계 의 손상 후 나타나 는 근경직 등 을 줄이 기 위해 신 경근 연접 ( neuromuscularjunction ) 에 신경 파괴 제 를 사용 하 여 신경 차단 을 유도 하 는 시술 임 . ○ 제출 된 진료 내역 및 소견 서 등 을 검토 한 결과 lidocaine 을 이용 하 여 해당 근육 에서 압통 을 유발 하 는 부위 에 근육 내 주사 ( intramuscular injection ) 를 시행 하 는 것 으로 소명 하 였으나 시술 방법 및 적응증 에 해당 되 지 않 아 모두 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 요양 급여 비용 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 2 부 제 7 장 이학 요법 료 ○ 한태륜 외 . 재활 의학 . 5 판 . 군자 출판사 . 2014 . 〔 2017 . 12 . 21 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) 〕 11 . 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 자 - 71 가 인공 관절 전치 환술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 56 세 ) - 청구 상병 명 : 양쪽 원발성 무릎 관 절증 , 당뇨병성 다발 신경 병증 을 동반 한 기타 명시 된 당뇨병 등 - 주요 청구 내역 : 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] ( N 2072 ) 1 * 1 * 1 A 3 FEMORAL CONDYLE 1 * 1 * 1 A 3 TIBIAL TRAY ( FIXED / ACCK ) 1 * 1 * 1 A 3 TIBIAL INSERT ( PS / ACCK ) 1 * 1 * 1 DOUJET 40 P 40 G + 항생제 1 * 2 * 1 MULTI - FIX VACCUM MIXER 1 * 1 * 1 사지 및 관절 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 CC : Rt knee pain aggrevated , back pain so soO : K - L Gr Ⅲ , diffuse tenderness +, swelling + P : Rt knee MRI recommend , Adm & OP [ 수술 일 ] 2017 . 3 . 29 . [ 진단 명 ] OA knee Rt [ 수술 명 ] TKA Rt ■ 심의 결정 및 심의 내용 ○ 양쪽 원발성 무릎 관 절증 등 상병 으로 우측 슬관절 부위 에 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] 시행 하 고 수술료 및 관련 재료 대 , 마취 료 를 청구 한 사례 임 . ○ 제출 된 진료 내역 및 영상 자료 등 을 검토 한 결과 환자 의 나이 가 56 세 이 며 단순 방사선 사진 상 KellgrenLawrence grade III 로 판단 되 며 , 외측 대퇴 과 연골 결손 이 국소 적 이 고 내측 및 활차 연골 이 비교 적 양호 한 상태 로 관절 보존 치료 를 우선 적 으로 고려 해야 할 상황 으로 판단 되 어 인공 관절 치 환술 ( 슬관절 ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2010 - 56 호 , 2010 . 8 . 1 . 시행 ) 에 해당 되 지 않 아 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 인공 관절 치 환술 ( 슬관절 ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2010 - 56 호 , 2010 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 2013 . [ 2017 . 12 . 21 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 12 . 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 자 - 71 나 인공 관절 부분 치 환술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 42 세 ) - 청구 상병 명 : 뼈 의 특발성 무균 괴사 , 골반 부분 및 대퇴 , 대퇴골 전자 간 골절 , 폐쇄성 등 - 주요 청구 내역 : ［ 2017 . 7 . 31 . ］ 자 71 나 ( 1 ) 인공 관절 치 환술 - 부분 치 환술 [ 고관절 ] ( N 0715 ) 1 * 1 * 1 , ECOFIT STEM CEMENTLESS 1 * 1 * 1 IC HEAD CERAMIC ( BIOLOX FORTE ) 1 * 1 * 1 , IC - BIPOLAR HEAD COCRMO 1 * 1 * 1 사지 및 관절 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ［ 2017 . 8 . 9 . ］ 자 60 가 ( 1 ) 사지골 절정 복술 [ 복잡골절 포함 ] - 관 혈적 [ 대퇴골 ] ( N 0601 ) 1 * 1 * 1 , APIS CABLE WITH SLEEVE SET 1 * 2 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 67 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 원발성 무릎 관 절증 , 척추 협 착 등 - 주요 청구 내역 : 자 71 나 ( 3 ) 인공 관절 치 환술 - 부분 치 환술 [ 슬관절 ] ( N 2712 ) 1 * 1 * 1 MIS MILLER / GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 1 * 1 * 1 MIS MILLER / GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 1 * 1 * 1 MIS MILLER / GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 1 * 1 * 1 SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40 G + 항생제 1 * 1 * 1 HIVAC BOWL BONE CEMENT MIXING SYSTEM BOWL TYPE 1 * 1 * 1 사지 및 관절 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 42 세 ) - 2017 . 7 . 5 . Lt hip painful LOM , more aggrevated 2017 . 8 . 9 . Lt hip painful LOM , 오늘 넘어졌 다 . [ 수술 일 ] 2017 . 7 . 31 . [ 진단 명 ] Avascular necrosis hip left [ 수술 명 ] Bipolar hemiarthroplasty [ 수술 일 2017 . 8 . 9 . [ 진단 명 ] Fracture , femur prxo . ( periprosthetic , type I ) , Lt [ 수술 명 ] OR and IF with Dal Miles cable wires ○ B 사례 ( 여 / 67 세 ) - Rt knee pain , 보름 전 운동 한 뒤 부터 , 걸 을 때 무릎 앞쪽 이 저리 고 아프 다 . [ 수술 일 ] 2017 . 10 . 23 . [ 진단 명 ] 양쪽성 원발성 무릎 관 절증 [ 수술 명 ] Medial UKA Rt ■ 심의 결정 및 심의 내용 ○ A 사례 ( 여 / 42 세 ) - 뼈 의 특발성 무균 괴사 , 골반 부분 및 대퇴 등 상병 으로 2017 . 7 . 31 . 좌측 고관절 부위 에 자 71 가 ( 1 ) 인공 관절 치 환술 - 부분 치환 [ 고관절 ] 시행 하 였 고 , 2017 . 8 . 9 . 넘어져 좌측 대퇴 골절 로 자 60 가 ( 1 ) 사지골 절정 복술 을 시행 하 고 수술료 및 관련 재료 대 , 마취 료 를 청구 한 사례 임 . - 제출 된 진료 내역 및 영상 자료 등 을 검토 한 결과 MRI 및 방사선 사진 상 대퇴골 두 체중 부 하 면 에 연골 하 골절 이나 함몰 소견 없 어 Ficat stage Ⅱ b 로 판단 하 기 어렵 고 , 나이 ( 42 세 ) 및 체중 부하 부위 가 유지 되 는 점 을 고려 할 때 인공 관치 환술 ( 고관절 ) 의 인정 기준 에 해당 되 지 않 아 인정 하 지 아니함 . - 단 , 골절 로 인한 2 차 수술 은 인정 함 . ○ B 사례 ( 여 / 67 세 ) - 기타 원발성 무릎 관 절증 등 상병 으로 우측 슬관절 부위 에 자 71 나 ( 3 ) 인공 관절 치 환술 - 부분 치환 [ 슬관절 ] 시행 하 고 , 수술료 및 관련 재료 대 , 마취 료 를 청구 한 사례 임 . - 제출 된 진료 내역 및 영상 자료 등 을 검토 한 결과 Kellgren Lawrence grade Ⅰ 로 판단 되 어 인공 관절 부분 치 환술 ( 슬관절 ) 의 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 173 호 ‘ 가 . 1 . 나 ) ') 에 해당 되 지 않 아 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 인공 관절 치 환술 ( 고관절 ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 제 2014 - 79 호 ( 행위 ) , 2014 . 6 . 1 . 시행 ) ○ 인공 관절 부분 치 환술 ( 슬관절 ) 의 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 2013 . [ 2017 . 12 . 21 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 13 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 49 가 관 혈 적 추간판 제거 술 , 자 49 - 1 척추 후궁 절제술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 63 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 요 추부 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 - 주요 청구 내역 : 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 ( N 1499 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 65 세 ) - 청구 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 , 척추 협 착 , 요 추부 - 주요 청구 내역 : 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 63 세 ) [ 입 원일 ] 2016 . 10 . 14 . [ 주호 소 ] Both leg paresthesia [ 현 병력 ] 만 4 년 전 상급 종합 병원 에서 L 4 / 5 DS 에 대한 OP 시행 . OP 이후 에 도 양 엉치 , 다리 저림 통증 지속 되 어 1 년 전 까지 계속 상급 종합 병원 에서 약물 치료 하 다 다시 수술 권유 받 고 지내 다가 Sx more aggravation 되 어 양 하퇴 부 저림 , 발바닥 감각 저하 악화 되 어 10 . 7 일 외래 방문 후 당일 수술 위해 입원 [ 임상 소견 ] Lateral recess syndrome both L 4 / 5 [ MRI ] 2016 . 10 . 7 . L spine MRI : Both lat . recess narrowing d / t L 4 inf . articular facet [ 수술 일 ] 2016 . 10 . 14 . [ 진단 명 ] 척추 협 착 요 추부 [ 수술 명 ] Bilateral decompressive laminectomy , L 4 / 5 ○ B 사례 ( 남 / 65 세 ) [ 입 원일 ] 2016 . 12 . 18 . [ 주호 소 ] LBP for 2 달 , Rt . buttock ~ post thigh ~ calf pain , 누워 있 으면 잠자 기 힘들 다 . 걸으면 낫 다 앉 아서 식사 하 기 , 차 타 기 힘들 다 . 서서히 점점 더 심해진다 , 앉 으면 다리 가 너무 지리 하 고 아파서 견디 기 힘들 다 , 밥 을 서 서 먹 은지 는 한 달 정도 됐 다 . 밤 에 잠 도 거의 못 잔다 VAS : 6 [ 이학 적 검사 ] forward bending limitation ( -)/ backward bending limitation ( +) direct tenderness ( -)/ paravertebral tenderness ( -/-)/ iliolumbar jt . tenderness ( -/-) SLRT F / FDTR : 정상 B / S ( -/-) A / C ( -/-) Motor : Rt . GTDF weaknessSensory : intactAbnormal reflex ( -)[ 임상 소견 ] HLD L 5 - S 1 , Rt [ MRI ] 2016 . 12 . 6 . L - spine MRI : L 5 - S 1 Foraminal to extraforaminal stenosis [ 수술 일 ] 2016 . 12 . 19 . [ 진단 명 ] HLD L 5 - S 1 Rt [ 수술 명 ] PHL on L 5 , Rt ( lat ) , M . D on L 5 - S 1 Rt ( Rt paramedian approach ) ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ A 사례 ( 여 / 63 세 ) 2012 년 타 병원 에서 제 4 - 5 요추 부위 유합 술 을 받 은 환자 로 , 동일 부위 에 척추 후궁 절제술 ( Laminectomy ) 시행 후 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 × 100 % 및 치료 재료 를 청구 하 였으나 , 제출 한 진료 기록 및 영상 자료 등 검토 결과 , 환자 의 주증 상 이 양측 하 지 저림 ( paresthesia ) 수준 으로 마비 소견 은 확인 되 지 않 으며 , 수술 전 촬영 한 MRI 에서 후방 감압 수술 을 시행 할 정도 의 신경 압박 소견 확인 되 지 않 아 수술료 및 관련 치료 재료 등 을 인정 하 지 아니함 . ○ B 사례 ( 남 65 세 ) 우측 제 5 요추 - 1 천 추 부위 척추 협 착 상병 으로 우측 제 5 요추 - 1 천 추 부위 관 혈 적 미세 현미경 추간판 제거 술 ( Microdisectomy ) 과 우측 제 5 요추 부위 부분 후궁 절제술 ( Partial Hemilaminectomy ) 시행 후 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 요추 × 100 % 및 치료 재료 청구 한 사례 로 , 제출 한 진료 기록 및 영상 자료 등 검토 결과 , 적극 적 인 보존 적 치료 확인 되 며 , MRI 영상 에서 제 5 요추 - 제 1 천 추 ( 우측 ) 간 극 외측 추간판 탈출증 과 이 에 합당 한 신 경학 적 증상 이 확인 되 어 수술료 및 관련 치료 재료 등 을 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 대한 척추 신경외과 학회 저 . 척추 학 . 제 2 판 . 군자 출판사 . 2013 . ○ 석세일 저 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . [ 2017 . 9 . 29 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 14 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 수술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 49 세 ) - 청구 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 , 척추 협 착 , 요 추부 - 주요 청구 내역 : 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 1 * 1 자 46 나 ( 3 ) 주 2 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 고정 ] - 후방 고정 - 요추 - Cage 를 이용 한 추체 간 유합 술 ( N 2470 ) 1 * 0 . 5 * 1 CAPSTONE 전 규격 ( 길 이 : 22 / 26 MM ) ( F 0101272 ) 1 * 1 * 14 CIS SOLAR SYSTEM 전 규격 ( F 0018142 ) 1 * 4 * 1 , 4 CIS SPINAL ROD 전 규격 ( F 0016142 ) 1 * 2 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 69 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 요 추부 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 - 주요 청구 내역 : 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 1 * 1 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 [ 제 2 의 수술 ] ( N 1499001 ) 1 * 1 * 1 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 고정 ] - 후방 고정 - 요추 [ 제 2 의 수술 ] ( N 0469001 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 MIGHTMUS - L 전 규격 ( F 0101903 ) 1 * 2 * 1 , LUMFIX SCREW SET 전 규격 ( F 0018110 ) 1 * 4 * 1 LUMFIX ROD 전 규격 ( F 0016110 ) 1 * 2 * 1 ○ C 사례 ( 여 / 79 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 감염 성 척추 병증 , 요 추부 - 주요 청구 내역 : 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 1 * 1 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 고정 ] - 후방 고정 - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 0469004 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ZENIUS SPINAL SYSTEM - SCREW SET 전 규격 ( F 0018353 ) 1 * 13 * 1 ZENIUS SPINAL SYSTEM - ROD 전 규격 ( F 0016353 ) 1 * 2 * 1 ZENIUS SPINAL SYSTEM - CROSS LINK 전 규격 ( F 0019273 ) 1 * 1 * 1 CANCELLOUS COARSE 30 cc ( TBA 04001 ) 1 * 3 * 1 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 남 / 49 세 ) [ 입 원일 ] 2016 . 3 . 8 . [ 주호 소 ] 허리 통증 , 좌측 골반 통증 , 좌측 허벅지 ( 앞 ) 통증 , 기침 하 면 왼 다리 터져 나간다 . 자다 가 아파서 깬다 , 계단 올라가 기 힘들 다 . 좌측 허벅지 감각 무 딤 , 왼 무릎 바깥 , 발목 외측 으로 감각 무 딤 , 소변 이 시원 하 지 않 다 , 왼쪽 으로 만 못 눕 는다 . 우측 으로 만 누워 잔다 VAS 9 [ 현 병력 ] 2 - 3 년 전 부터 통증 있 어 주사 치료 하 면서 지냈 고 2 . 25 일 산비탈 에서 쇠 파이프 뽑 다 넘어지 며 엉덩방아 찧 으면서 증상 생겨 개인 병원 에서 주사 치료 1 회 하 였으나 호전 없 어 본원 입원 치료 받 았 던 자 로 증상 호전 없 고 통증 더 심해져 내원 [ 과거 력 ] 척수 수술 ( +) 1988 년 L 2 - 3 . Rt c L 4 - 5 Bi op ( 울산 소재 병원 ) [ 이학 적 검사 ] Motor : GTDF 5 / 3 GTPF 5 / 5 ADF 5 / 4 APF 5 / 5 Knee Flexion 5 / 4 Knee Extension 5 / 5 Hip Flexion 5 / 5 Hip Extension 5 / 5 감각 이상 ( +): Sensory - 좌 하 지 감각 무 딤 Bladder & bowel syndrome - 소변 불 편감 [ 임상 소견 ] HLD with radiculopathyLumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathyHNP with radiculopathy , lumbar region [ MRI ] 2016 . 1 . 4 . L - Spine MRI : Right L 1 facetal process edema , Bulging , L 1 - 2 Previous right L 2 - 3 laminectomyRight central to left central disc herniation at L 2 - 3 , moderate thecal compression Bulging , L 3 - 4 Previous bilateral L 4 - 5 laminectomyCentral to right central , left central disc herniation at L 4 - 5 , facet OA , lateral recess stenosis ( L > R ) [ 수술 일 ] 2016 . 3 . 9 . [ 진단 명 ] Lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathy HLD with radiculopathy , lumbar region [ 수술 명 ] TLIF [ L 2 - 3 ( Lt ) ] ○ B 사례 ( 여 / 69 세 ) [ 진료 일 ] 2016 . 9 . 20 . [ 현 병력 ] 3 년 전 에 왼쪽 다리 바깥쪽 이 불편 해 협착증 으로 허리 수술 함 ( 타 병원 ) 올해 2 월 부터 같 은 자리 가 다시 아프 다 다시 수술 한 병원 에서 투약 / 주사 하 면서 호전 없 으면 수술 받 자고 설명 STE L 5 , Lt [ 진료 일 ] 2016 . 9 . 27 [ 현 병력 ] 증상 차도 가 없 다 [ 소견 ] 10 . 5 일 입원 -> 10 . 6 일 수술 ( 5 - 1 FUSION / 4 - 5 Decom ) 예정 [ MRI ] 2016 . 9 . 20 . L - Spine MRI : HLD L 4 - 5 Rt , Foraminal stenosis L 5 - S 1 , Lt [ 수술 일 ] 2016 . 10 . 7 . [ 진단 명 ] Lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathyHLD with radiculopathy , lumbar region [ 수술 명 ] PLIF L 5 - S 1 / DPL L 4 - 5 ○ C 사례 ( 여 / 79 세 ) [ 입 원일 ] 2017 . 2 . 10 . [ 주호 소 ] both leg pain [ 현 병력 ] 내원 2 일 전 부터 both leg pain 발생 하 여 누워 지냈 다고 하 며 LMC 에서 W / U 상 infection , impendingcauda equina syndrome 의심 되 어 전원 됨 . [ 과거 력 ] 2014 년 척추 수술 ( +)[ 이학 적 검사 ] compression tenderness at L 3 - 5 level / percussion tenderness at L 3 - 5 levelSLR ( F / F ) Both lower extrimity sensory : intactADF 5 / 5 APF 5 / 5 Knee Flexion 5 / 5 Knee Extension 5 / 5 Hip Flexion 5 / 5 Hip Extension 5 / 5 CMS of toss : intact [ 임상 소견 ] R / O Pyogenic spondylitis [ 수술 일 ] 2017 . 2 . 16 . [ 진단 명 ] R / O Pyogenic spondylitis [ 수술 명 ] Open decompression ( L 3 - 4 ) & fixation c interbody fusion ( T 12 - S 1 ) & BG from Rt . PSIS ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ A 사례 ( 남 / 49 세 ) 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 , 척추 협 착 상병 으로 좌측 제 2 - 3 요추 부위 경추 간공 요추 추체 간 유합 술 ( TLIF , Transforaminal Lumbar Interbody Fusion ) 시행 후 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 요추 × 100 %, 자 46 나 ( 3 ) 주 2 척추 고정 술 - 요추 - Cage 를 이용 한 추체 간 유합 술 × 50 % 및 치료 재료 를 청구 한 사례 로 , 제출 한 영상 자료 등 검토 결과 , 과거 우측 제 2 - 3 요추 부위 후궁 절제술 시행 및 동일 부위 에 광범위 한 감압 이 필요 한 중증 도 이상 의 신 경공 협 착 이 확인 되 어 청구 된 수술료 및 관련 치료 재료 등 을 인정 함 . ○ B 사례 ( 여 / 69 세 ) 요 추부 척추 협 착 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 상병 으로 제 4 - 5 요추 부위 부분 후궁 절제술 , 제 5 요추 - 1 천 추 부위 후방 요추 체간 유합 술 ( PLIF , Posteior Lumbar Interbody Fusion ) 시행 후 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 요추 × 100 %, 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 [ 제 2 의 수술 ] × 100 %, 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 - 요추 [ 제 2 의 수술 ] × 100 % 및 치료 재료 를 청구 한 사례 로 , 제출 한 영상 자료 등 검토 결과 , 좌측 외측 함 요부 ( lat . recess ) 부터 추간 공 의 협착증 ( foraminal stenosis ) 이 동반 되 어 광범위 한 후방 감압 이 필요 한 경우 로 확인 되 어 청구 된 수술료 및 관련 치료 재료 등 을 인정 함 . ○ C 사례 ( 여 / 79 세 ) 요 추부 기타 감염 성 척추 병증 상병 으로 제 3 - 4 요추 부위 관 혈 적 추간판 절제술 , 제 12 흉추 - 제 1 천 추 부위 추체 간 유합 술 시행 후 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 요추 × 100 %, 자 46 나 ( 3 ) 주 2 척추 고정 술 - 후방 고정 - 요추 - Cage 를 이용 한 추체 간 유합 술 [ 제 2 의 수술 ( 종병 ) ] × 100 % 및 치료 재료 를 청구 한 사례 로 , 제출 한 진료 기록 및 수술 전 MRI 영상 에서 척추염 ( spondylodiscitis ) 이 의심 되 어 적절 한 항생제 치료 등 의 내과 적 치료 를 우선 적 으로 실시 한 후 수술 여부 를 결정 하 는 것 이 바람직 할 것 으로 판단 됨 . 따라서 적절 한 보존 적 치료 선행 없이 조기 시행 한 감압 술 및 고정 술 의 타당 성 없 어 청구 된 수술료 및 관련 치료 재료 등 을 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 제 2 판 . 군자 출판사 . 2013 . [ 2017 . 9 . 29 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 15 . 골다공증 성 압박 골절 에 시행 한 자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 66 세 ) - 청구 상병 명 : L 3 부위 의 골절 , 폐쇄성 , L 5 부위 의 골절 , 폐쇄성 - 주요 청구 내 역자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 1 * 1 * 1 자 47 - 1 나 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 2 부위 부터 [ 1 부위 당 ] 1 * 1 * 1 BIOMET CEMENT V 26 G ( E 5100006 ) 1 * 2 * 1 , SPASY KIT T 2 전 규격 ( F 1411104 ) 1 * 2 * 1 , SPASY 전 규격 ( F 1412004 ) 1 * 4 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 87 세 ) - 청구 상병 명 : L 2 부위 의 골절 , 폐쇄성 - 주요 청구 내 역자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 1 * 1 * 1 , BIOMET CEMENT V 26 G ( E 5100006 ) 1 * 1 * 1 , SPASY KIT T 2 전 규격 ( F 1411104 ) 1 * 1 * 1 , SPASY 전 규격 ( F 1412004 ) 1 * 2 * 1 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 남 / 66 세 ) [ 주호 소 ] LBP ( NRS : 6 ) [ 현 병력 ] 내원 이틀 전 물건 들 다가 삐 긋 함 . [ 이학 적 검사 ] Moter , Sensory : IntactTenderness ++++ Pain agg on motion [ MRI ] recent Fx . comp . L 3 , 5 [ BMD ] ( DEX ) : - 4 . 4 ( L 1 - 2 ) [ 진단 명 ] Fx . comp . L 3 , 5 [ 수술 명 ] Percutaneous balloon kyphoplasty , L 3 , 5 ○ B 사례 ( 남 / 87 세 ) [ 주호 소 ] LBP ( NRS : 4 ) [ 현 병력 ] 내원 한달전 부터 spont . / 타 병원 최근 MRI 상 Fx . ( -), stenosis ( +) 증상 호전 없이 지속 됨 [ 이학 적 검사 ] Motor / Sensory / DTR : n - stenderness - no definite , pain agg . on motion [ X - ray ] multiple collapse & DA [ 임상 소견 ] spinal stenosis with arthrosis R / O Fx . comp . T - L spine [ MRI ] Fx . bursting L 2 , spinal stenosis L 5 - S 1 [ 진단 명 ] Fx . bursting , L 2 [ 수술 명 ] Percutaneous balloon kyphoplasty , L 2 ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ A 사례 ( 남 / 66 세 ) 이 건 ( 남 / 66 세 ) 은 L 3 , L 5 부위 의 골절 , 폐쇄성 상병 에 Percutaneous balloon kyphoplasty , L 3 , 5 시행 하 고 자 47 - 1 가경 피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 1 × 1 , 자 47 - 1 나 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 2 부위 부터 [ 1 부위 당 ] 1 × 1 , 방사선 료 는 요 추부 굴곡 , 신전 X - ray 1 × 5 , 흉 요 추부 굴곡 , 신전 X - ray 1 × 4 청구 한 경우 임 . 제출 된 영상 자료 참조 , 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 ) 에 의거 요추 3 번 은 급성 압박 골절 로 압박 변형 이 47 % 로 확인 되 어 인정 하 기 로 하 며 , 요추 5 번 은 영상 소견 상 급성 압박 골절 로 확인 되 지 않 아 인정 하 지 아니함 . ○ B 사례 ( 남 / 87 세 ) 이 건 ( 남 / 87 세 ) 은 L 2 부위 의 골절 , 폐쇄성 상병 에 Percutaneous balloon kyphoplasty , L 2 시행 하 고 자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 1 × 1 , 방사선 료 는 요 추부 굴곡 , 신전 X - ray 1 × 1 , 흉 요 추부 굴곡 , 신전 X - ray 1 × 1 청구 한 경우 임 . 제출 된 영상 자료 참조 압박 변형 률 측정 결과 골절 부위 압박 변형 이 30 % 미만 으로 확인 되 어 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 ) 에 의거 인정 하 지 아니함 . ※ 또한 A , B 사례 모두 급성 압박 골절 진단 후 경과 관찰 중 에 굴곡 , 신전 F / U X - ray 는 압박 을 진행 시킬 수 있 어 검사 를 지양 해야 하 므로 조정 하 기 로 하 고 해당 요양 기관 에 안내 키로 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( Kyphoplasty ) 인 정기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . ○ 대학 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 2 nd Edition . 군자 출판사 . 2013 . [ 2017 . 10 . 25 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 16 . 경추 부 다 분절 에 시행 한 자 49 - 2 경추 후궁 성형술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 40 세 ) - 청구 상병 명 : 척수 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 - 주요 청구 내역 : 자 49 - 2 가 경추 후궁 성형술 - 제 1 부위 ( N 2491 ) 1 * 1 * 1 , 자 49 - 2 나 경추 후궁 성형술 - 제 2 부위 부터 [ 1 부위 당 ] ( N 2492 ) 1 * 2 * 1 , CENTERPIECE PLATE 전 규격 ( F 0463072 ) 1 * 3 * 1 , CENTERPIECE SCREW 전 규격 ( F 0464072 ) 1 * 12 * 1 ■ 진료 내역 [ 주호 소 ] Lt shoulder weakness [ 현 병력 ] 7 . 4 일 오후 8 시 경 미끄러지 면서 문틀 에 수상 [ 이학 적 검사 ] Spurling test -/+? Shoulder Abd 5 / 0 , Elbow flex 5 / 4 -, Wrist ext 5 / 5 , Shoulder passive ROM 시 some pain +∙[ MRI ] Canal stenosis C 3 - 4 - 5 - 6 c cord compressionHCD C 4 - 5 Lt , HCD C 5 - 6 Rt [ 수술 일 ] 2017 . 7 . 14 . [ 진단 명 ] Cervical Spondylotic MyelopathyHCD C 4 - 5 Lt , HCD C 5 - 6 Rt , C 5 nerve palsy Lt [ 수술 명 ] Open door laminoplasty C 4 - 5 - 6 ( Medtronics , center piece sys . ) Foraminotomy C 5 - 6 Rt , Partial laminectomy C 3 , 7 ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 경추 척수 병증 및 제 4 - 5 , 제 5 - 6 경추 부위 추간판 탈출증 으로 우측 제 5 - 6 경추 부위 추간 공 절 개술 , 제 3 , 제 7 경추 부위 부분 후궁 절제술 , 제 4 - 5 - 6 경추 부위 경추 후궁 성형술 시행 후 자 49 - 2 경추 후궁 성형술 - 제 1 부 × 100 %, 제 2 부위 × 200 % 및 치료 재료 를 청구 한 사례 임 . ○ 진료 기록부 및 영상 자료 등 검토 결과 , 좌측 어깨 의 동통 및 위 약감 외 에 척수 병증 이 의심 되 는 임상 증상 이나 척수 병증 을 일으킬 만 한 영상 소견 이 확인 되 지 않 고 , 제 5 경추 신 경근 마비 에 대한 감압 이 필요 할 것 으로 생각 되 나 , 병변 과 일치 되 는 부위 에 적절 한 감압 이 이루어진 것 으로 볼 수 없 어 청구 된 수술료 , 마취 료 및 관련 치료 재료 모두 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 요양 급여 비용 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 석세일 저 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 저 . 척추 학 . 제 2 판 . 군자 출판사 . 2013 . [ 2017 . 12 . 1 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 17 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 46 척추 고정 술 등 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 73 세 ) - 청구 상병 명 : 경부 척수 의 기타 및 상세 불명 의 손상 , 경부 척추 협 착 , 상세 불명 의 사지 마비 - 주요 청구 내역 : 자 49 - 1 가 척추 후궁 절제술 - 경추 [ 야간 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 1497014 ) 1 * 1 . 5 * 1 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 고정 ] - 후방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 [ 야간 ] ( N 2469010 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 OASYS ROD 전 규격 ( F 0038101 ) 1 * 2 * 1 OASYS POLYAXIAL SCREW SET 전 규격 ( F 0039001 ) 1 * 6 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 29 세 ) - 청구 상병 명 : 목 의 상세 불명 부분 의 골절 , 폐쇄성 , 경부 경추 통 - 주요 청구 내역 : 자 45 가 척추 체제 거 술 ( 경추 ) ( N 0451 ) 1 * 1 * 1 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 고정 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 2463004 ) 1 * 1 * 1 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 고정 ] - 후방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 2469004 ) 1 * 1 * 1 OASYS ROD 전 규격 ( F 0038101 ) 1 * 2 * 1 , OASYS POLYAXIAL SCREW SET 전 규격 ( F 0039001 ) 1 * 6 * 1 SYNMESH ROUND MESH 전 규격 ( F 0104203 ) 1 * 1 * 1 , VECTRA 전 규격 ( F 0001203 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ○ C 사례 ( 남 / 62 세 ) - 청구 상병 명 : T 11 및 T 12 부위 의 골절 , 폐쇄성 , 척추 불 안정 , 흉추 부신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 , 마비 성 보행 - 주요 청구 내역 : 자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 흉추 ( N 0468 ) 1 * 1 * 1 EXOLENT SPINE 20 G ( E 5100040 ) 1 * 1 * 1 , ULC SPINAL ROD 전 규격 ( F 0016162 ) 1 * 2 * 1 DTPS Ⅱ SYSTEM SCREW SET 전 규격 ( F 0018025 ) 1 * 2 * 1 , FIXPINE Ⅲ SCREW SET 전 규격 ( F 0018566 ) 1 * 6 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 , EXCELOS ( TCPGE ) 10 CC ( 본인 부담 80 %) ( C 0409011 ) 1 * 2 * 1 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 남 / 73 세 ) [ 주호 소 ] Quadripledgia ( Onset : 6 / 14 일 11 pm ) [ 현 병력 ] 6 월 14 일 저녁 식사 무렵 부터 양팔 에 불편 감 느꼈 고 밤 11 시 경 부터 진행 되 는 양상 의 양상 지 , 좌 하 지 마비 를 주소 로 응급실 통해 입원 함 [ 이학 적 검사 ] Both upper ext . motor Gr . 1 Lt . lower ext . motor Gr . 2 & Rt . lower ext . motor Gr . 4 [ MRI ] Neural foraminal stenosis in bilateral C 2 - 5 , 6 - 7 with facet atrophyMinimal disc bulging in C 6 - 7 Cervical spondylosis with kyphotic curvatureMild spinal canal compression in C 2 - 5 [ 수술 일 ] 2017 . 6 . 15 . [ 진단 명 ] Spinal stenosis , cervical regionInjury of cervical spinal cord ( cervical cord injury c cervical stenosis ) [ 수술 명 ] Decompressive laminectomy [ decompressive laminectomy on C 3 , 4 , 5 & Lat . mass screw fixation ○ B 사례 ( 남 / 29 세 ) [ 주호 소 ] Neck pain [ 현 병력 ] 2017 . 7 . 27 . 17 : 30 분경 1 . 5 M 높이 에서 다이빙 하 여 바닥 에 frontal area 둔상 이후 post neck pain 지속 되 어 further evaluation 및 manage 위해 응급실 통해 입원 [ 이학 적 검사 ] shoulder abduction / adduction Rt . ( G 5 / G 5 ) , Lt . ( R 5 / G 5 ) DTR ( ++/++) Babinski ' s sign ( -/-) ankle clonus ( -/-)[ MRI ] C 4 vertebral body fracture with paraspinal soft tissue injury [ 수술 일 ] 2017 . 9 . 11 . [ 진단 명 ] C 4 VB Fx [ 수술 명 ] C 4 CorpectomyACDF with plate fixation , cervical spine ○ C 사례 ( 남 / 62 세 ) [ 주호 소 ] LBP severe , radiating to Rt . [ 현 병력 ] 16 . 9 . 9 . TA , 17 . 5 . 6 . TA 환자 로 심한 요통 및 양 하 지 방 사통 으로 타 병원 에서 치료 받 았 으나 증상 호전 없이 악화 소견 으로 본원 내원 [ MRI ] Acute compression fracture of T 12 spine with minimal retropulsionBulging disc at L 2 / 3 , 4 / 5 levelsDegenerated spondylosis [ 수술 일 ] 2017 . 8 . 16 . [ 진단 명 ] T 11 , 12 Comp Fx , subacute [ 수술 명 ] PLIF T 10 - L 1 ( Fusion T 10 - L 1 screw fixation , T 11 , 12 , L 1 Bone fusion ) ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ A 사례 ( 남 / 73 세 ) 경부 척수 의 손상 및 경부 척추 협 착 으로 제 3 - 4 - 5 경추 부위 에 감압 술 및 척추 고정 술 시행 후 자 46 나 ( 1 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 경추 × 100 %, 자 49 - 1 가 척추 후궁 절제술 - 경추 × 50 % 및 치료 재료 를 청구 한 사례 로 , 진료 기록부 및 영상 자료 등 검토 결과 , 상하 지 근력 약화 소견 은 확인 되 나 경추 부 MRI 에서 사지 마비 를 일으킬 만 한 경수 압박 소견 확인 되 지 않 아 청구 된 수술료 , 마취 료 , 치료 재료 모두 인정 하 지 아니함 ○ B 사례 ( 남 / 29 세 ) 제 4 경추 부위 척추 체 골절 상병 으로 제 4 경추 부위 척추 체제 거 술 과 제 3 - 4 및 제 4 - 5 경추 간 전 · 후방 척추 고정 술 시행 후 자 45 가 척추 체제 거 술 - 경추 × 100 %, 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 [ 제 2 의 수술 ] × 100 %, 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 경추 [ 제 2 의 수술 ] × 100 % 및 치료 재료 를 청구 한 사례 임 . 일반 적 으로 기기 를 이용 한 고정 술 은 주된 병변 이 있 는 편측 ( 전방 또는 후방 ) 을 시행 하 고 있 으며 , 어느 한쪽 수술 만 으로 안정 된 고정 을 얻 기 어려울 경우 에 한하 여 전 ㆍ후방 고정 술 병행 이 보편타당 하나 , 이 사례 의 경우 에 는 진료 기록부 및 영상 자료 등 에서 전 ㆍ후방 고정 술 을 병행 할 만 한 병소 등 이 확인 되 지 않 음 . 따라서 척추 체제 거 술 및 전방 고정 술 만 인정 하 고 병행 된 후방 고정 술 ( 치료 재료 포함 ) 은 인정 하 지 아니함 ○ C 사례 ( 남 / 62 세 ) 제 11 및 제 12 흉추 부위 압박 골절 상병 으로 제 11 흉추 - 제 1 요추 간 후방 요추 체간 유합 술 ( PLIF , PosteiorLumbar Interbody Fusion ) 시행 후 자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 흉추 × 100 % 및 치료 재료 청구 한 사례 로 , 진료 기록부 및 영상 자료 등 에서 근력 저하 를 포함 한 뚜렷 한 신 경학 적 손상 이나 , 척추 후 만 증가 소견 , 또는 분절 간 불안 정성 이 확인 되 지 않 아 수술료 , 마취 료 , 치료 재료 모두 인정 하 지 아니함 ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 요양 급여 비용 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 동시 에 2 가지 이상 의 척추 수술 시 행시 진료 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , 2016 . 11 . 1 . 시행 ○ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 척추 고정 술 을 동일 병소 에 대하 여 같 은 날 전 · 후방 으로 시술 시 진료 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 저 . 척추 학 . 제 2 판 . 군자 출판사 . 2013 . [ 2017 . 12 . 1 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 18 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 수회 시행 한 척추 수술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 62 세 ) - 청구 상병 명 : C 4 / C 5 경추 의 탈구 , 잠김 증후군 , 상세 불명 의 척수 압박 - 주요 청구 내역 : [ 2017 . 9 . 20 . ] 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 [ 응급 야 간제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 1491034 ) 1 * 1 * 1 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 고정 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 [ 응급 야간 ] ( N 2463030 ) 1 * 1 * 1 SKYLINE ANTERIOR CERVICAL PLATE SYSTEM 전 규격 ( F 0001017 ) 1 * 1 * 1 [ 2017 . 9 . 26 . ] 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 고정 ] - 후방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 ( N 2469 ) 1 * 1 * 1 SYNAPSE ROD 전 규격 ( F 0038503 ) 1 * 2 * 1 SYNAPSE SCREW SET 전 규격 ( F 0039103 ) 1 * 6 * 1 [ 2017 . 9 . 28 . ] 자 29 다 골수염 또는 골 농양 수술 [ 골 천 공술 , 골개 창술 , 배 형성 형 술 , 골 부분 절제술 포함 ] - 기타 ( N 0023 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 69 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 경부 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 추간 공 의 결합 조직 및 원반 협 착 , 경추 부위 , 척추 불 안정 , 경부 - 주요 청구 내역 : [ 2017 . 5 . 17 . ] 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 ( N 1491 ) 1 * 1 * 1 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 ( N 2463 ) 1 * 1 * 1 VECTRA 전 규격 ( F 0001203 ) 1 * 1 * 1 , VECTRA SCREW 전 규격 ( F 0002103 ) 1 * 2 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 [ 2017 . 5 . 24 . ] 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 ( N 2469 ) 1 * 1 * 1 SYNAPSE SCREW SET 전 규격 ( F 0039103 ) 1 * 6 * 1 , SYNAPSE ROD 전 규격 ( F 0038503 ) 1 * 2 * 1 SYNAPSE TRANSVERSE BAR SET 전 규격 ( F 0040103 ) 1 * 2 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 [ 2017 . 6 . 1 . ] 자 2 나 ( 3 ) 창상 봉합술 ( 안면 과 경부 이외 , 창상 청소 및 변연 절제 만 실시 한 경우 ) ( SC 027 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 남 / 62 세 ) [ 주호 소 ] neck pain c both arm weakness G IV [ 현 병력 ] 일 하 던 중 덤프트럭 에서 떨어지 면서 C 4 / 5 Lt facet dislocation c ruptured HNP cord compression 상태 로 수술 적 치료 필요 하 여 내원 [ MRI ] Hyperflexion injury of C 4 & C 5 vertebra level and left facet dislocationSpinal cord compression in C 4 & C 5 vertebra level . → R / O Compressive myelopathy . Interspinous ligament injury in C 3 - 4 & C 4 - 5 disc levelBoth neural formen stenosis in C 4 - 5 & C 5 - 6 disc level [ 수술 일 ] 2017 . 9 . 20 . [ 진단 명 ] C 4 / 5 dislocation c ruptured disc , locked facet Lt [ 수술 명 ] ACDF C 4 / 5 c plating [ 수술 일 ] 2017 . 9 . 26 . [ 진단 명 ] C 4 / 5 dislocation c ruptured disc , locked facet Lt [ 수술 명 ] Lat . mass screw fixation C 3 - 5 [ 수술 일 ] 2017 . 9 . 28 . [ 진단 명 ] C 4 / 5 dislocation c ruptured disc , locked facet Lt [ 수술 명 ] plate re - position ○ B 사례 ( 남 / 69 세 ) [ 주호 소 ] 뒷목 통증 , 양어깨 - 상완 바깥쪽 통증 , 양손 통증 [ 현 병력 ] 몇 년 전 부터 통증 있 어 여러 병원 약복 용 , 물리 치료 꾸준히 받 아 왔으나 호전 없 고 약 안 먹 으면 견딜 수 없 을 만큼 통증 지속 되 어 내원 [ 과거 력 ] 척추 수술 : 20115 . 8 . 19 요추 1 번 PVP ( 동기 관 ) [ 이학 적 검사 ] Motor : IntactSensory : IntactDTR : Normoactive [ MRI ] Bilateral C 5 - 6 foraminal stenosisRight C 6 - 7 foraminal stenosisBilateral C 4 - 5 , left C 6 - 7 , bilateral C 7 - T 1 foraminal narrowing [ 수술 일 ] 2017 . 5 . 17 . [ 진단 명 ] Foraminal stenosis , C 5 - 6 Lt , C 6 - 7 LtDDD C 5 - 6 [ 수술 명 ] ACDF C 5 - 6 , C 6 - 7 [ 수술 일 ] 2017 . 5 . 24 . [ 진단 명 ] Foraminal stenosis , C 5 - 6 Lt , C 6 - 7 LtDDD C 5 - 6 [ 수술 명 ] Foraminotomy _ Posterior C 6 - 7 ( Bilateral ) , Posterior Fixation C 5 , 6 , 7 [ 수술 일 ] 2017 . 6 . 1 . [ 진단 명 ] Foraminal stenosis , C 5 - 6 Lt , C 6 - 7 LtDDD C 5 - 6 [ 수술 명 ] only Cleaning or debridement of Wound ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ A 사례 ( 남 / 62 세 ) 제 4 및 제 5 경추 부위 탈구 상병 에 날짜 를 달리 하 여 순차 적 으로 전방 고정 술 ( 2017 . 9 . 20 . ) 과 후방 고정 술 ( 2017 . 9 . 26 . ) 을 실시 하 고 , 이후 금속판 이 이완 되 어 ( plate loosing ) 금속판 재 고정 ( plate re - position ) 후 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 경추 [ 제 2 의 수술 ] × 100 %, 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 × 100 %, 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 경추 × 100 %, 자 29 다 골수염 또는 골 농양 수술 - 기타 × 100 % 및 치료 재료 를 청구 한 사례 로 , 진료 기록부 및 영상 자료 등 검토 결과 , 디스크 파열 을 동반 한 제 4 - 5 경추 부위 탈구 로 전방 고정 술 을 시행 후 고정 장치 불 안정 성 으로 후방 고정 술 및 금속판 재고 정술 시행 한 것 이 확인 되 므로 청구 된 수술료 및 관련 치료 재료 등 을 모두 인정 함 . ○ B 사례 ( 남 / 69 세 ) 제 5 - 6 및 제 6 - 7 경추 간 신 경공 협착증 상병 에 2017 . 5 . 17 . 경추 전방 고정 술 , 5 . 24 . 제 6 - 7 경추 간 신 경공 절 개술 및 제 5 - 6 - 7 경추 간 후방 고정 술 을 시행 하 고 , 이후 6 . 1 . 이전 수술 부위 cleansing & debridement 후 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 경추 × 100 %, 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 × 100 %, 자 46 나 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 경추 × 100 %, 자 2 나 ( 3 ) 창상 봉합술 ( 안면 과 경부 이외 ) - 창상 및 변연 절제 만 실시 한 경우 × 100 % 및 치료 재료 를 청구 한 사례 로 , 진료 기록부 및 영상 자료 등 을 참조 , 제 5 - 6 - 7 경추 간 신 경공 협 착 이 확인 되 어 시행 한 1 차 전방 고정 술 후 제 6 - 7 경추 간 에 삽입 된 동종 골 침하 로 인한 신 경공 협 착 으로 후방 고정 술 을 시행 하 고 , 이어 후방 고정 술 후 통증 이 지속 되 고 기구 고정 부위 연부 조직 부종 이 악화 되 어 불가피 하 게 변연 절제술 을 시행 한 것 으로 판단 되 므로 수술료 및 관련 치료 재료 등 을 모두 인정 함 ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 제 2 판 . 군자 출판사 . 2013 . [ 2017 . 12 . 1 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 19 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 46 척추 고정 술 등 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 83 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 요 추부 - 주요 청구 내 역자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 [ 제 2 의 수술 ] ( N 1499 ) 1 * 1 . 5 * 1 , 자 49 나 ( 3 ) 척추 고정 술 후방 고정 - 요추 - [ 제 2 의 수술 ] ( N 2470 ) 1 * 1 * 1 C 0422001 CERAFORM 15 CC 1 * 1 * 1 , F 0016242 4 CIS APOLLON ROD 전 규격 1 * 2 * 1 F 0018442 4 CIS APOLLON SCREW SET 전 규격 1 * 4 * 1 , N 0051006 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 [ 주호 소 ] rt . buttock pain , rt . lat . thigh to calf numbness [ 현 병력 ] 약 보름 전 계단 에서 넘어진 후 상기 증상 발현 후 내원 3 일 전 급 성 악화 로 발 을 디디 면 저린 감 더 심해 지 고 누워 있 어도 증상 이 유발 될 정도 로 일상 생활 지장 이 생겨 내원 [ 이학 적 검사 ] tenderness ( +), radiating pain ( +), NRS score : spine 6 , leg 8 NIC （+） SLR : 70 / freeDTR : physiologic babinski reflex ( -/-), ankle clonus ( -/-)■ 심의 내용 및 결과 ○ 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 현재 의 증상 은 보름 전 외상 으로 인하 여 발현 된 증상 인 바 , 증상 이 악화 된 시점 으로부터 시행 된 적극 적 보존 치료 확인 되 지 않 고 , 조기 수술 을 시행 할 만 한 신 경학 적 소견 확인 되 지 않 아 청구 된 수술료 및 관련 치료 재료 등 을 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 ( 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) [ 2017 . 12 . 8 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 20 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 46 척추 고정 술 및 재료 대 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 73 세 ) - 청구 상병 명 : L 1 부위 의 골절 , 폐쇄성 , L 3 부위 의 골절 , 폐쇄성 , 천골 의 골절 , 폐쇄성 - 주요 청구 내 역자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 1 * 1 * 1 E 5100031 SPINEPLEX BONE CEMENT 20 G 1 * 1 * 1 TBA 04402 BONE CHIP ( CANCELLOUS / CRUSHED CANCELLOUS ) 30 CC 1 * 1 * 1 F 0016101 XIA ROD 전 규격 1 * 2 * 1 F 0018032 XIA SCREW SET 전 규격 1 * 8 * 1 F 0019101 M . A . C 전 규격 ( 흉 요추 용 횡 고정 SET ( 잠금장치 포함 ) ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 [ 현 병력 ] ( 2016 . 12 . 1 . ) 30 분 전 계단 내려오 던 중 , 3 계단 높이 에서 넘어져 LBP , both leg weakness 주호 소로 응급실 내원 함 . 침상 안정 및 약물 치료 에 도 심한 요통 으로 자세 변경 힘들 고 보행 불가 하 며 신경 증상 의 동반 이 발생 되 는 상태 였 음 . [ L - spine MRI ] L 1 , acute burst fracture , left lamina fracture . ant . epidural hematoma at T 11 - L 2 displaced both L 1 nerve root ■ 심의 내용 및 결과 ○ 이 사례 ( 여 / 73 세 ) 는 L 1 , L 3 부위 의 골절 , 폐쇄성 상병 으로 T 11 / 12 , L 2 / 3 post decompression , pediclescrew fixation & L 3 Vertebroplasty 시행 하 고 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 × 100 및 재료 대 등 을 심사 청구 한 사례 임 . ○ 진료 내역 및 영상 자료 확인 결과 제 1 요추 방출 성 골절 및 제 3 요추 압박 골절 에 불안 정성 확인 되 어 청구 된 수술료 및 관련 치료 재료 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) [ 2017 . 12 . 8 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 21 . Kummell ' s disease 진단 하 에 시행 된 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 55 세 ) - 청구 상병 명 : L 1 부위 의 골절 , 폐쇄성 - 주요 청구 내 역자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 1 * 1 * 1 F 1411229 PCD SYSTEM 전 규격 1 * 1 * 1 , E 5100040 EXOLENT SPINE 20 G 1 * 1 * 1 , F 1412029 TYPHOON 전 규격 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 [ 주호 소 ] BLP , both leg pain [ 현 병력 ] 6 개월 전 넘어지 면서 통증 으로 개인 의원 치료 해도 증상 호전 되 다 악화 되 어 수술 위해 금일 외래 통해 입원 [ 이학 적 검사 ] C / M / S : intactROM : limited due to pain [ 임상 소견 ] 1 . L 1 comp . fx 2 . Foraminal stenosis L 4 - 53 . HNP L 2 - 3 Lt . [ BMD ] 2017 . 5 . 10 . : T - score - 2 . 5 / DXA ■ 심의 내용 및 결과 ○ L 1 부위 의 골절 , 폐쇄성 상병 으로 kyphoplasty L 1 시행 하 고 자 47 - 1 가 경피 적 척추 후굴 풍 선복 원술 및 재료 대 등 을 삼 사 청구 한 사례 임 . 진료 내역 및 영상 자료 등 확인 결과 , 30 % 이상 ~ 60 % 미만 의 압박 변형 과 Kummell ' s disease 소견 확인 되 므로 , 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 인정 기준 에 의거 수술료 및 관련 치료 재료 등 을 인정 하 기 로 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( Kyphoplasty ) 인 정기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 . 2015 . 8 . 1 . 시행 ) [ 2017 . 12 . 8 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 22 . 기존 경피 적 척추 성형술 시행 후 척추 후 만 변형 에 시행 한 척추 고정 술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 83 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 및 상세 불명 의 척주 후 만 증 , 흉 요 추부 , 척수 병증 을 동반 한 기타 척추증 , 척추 의 여러 부위 - 주요 청구 내역 ① 1 차 수술자 44 나 ( 1 ) 척추 변형 에 척추 관절 후방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 미만 1 * 1 * 1 자 49 - 1 나 척추 후궁 절제술 - 흉추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 FIXPINE Ⅲ ROD STRAIGHT 전 규격 ( F 0016466 ) 1 * 2 * 1 FIXPINE Ⅲ SCREW SET 전 규격 ( F 0018566 ) 1 * 10 * 1 GLOBAL SPINE HOOK SET ( WITH LOCKING DEVICE ) 전 규격 ( F 0020121 ) 1 * 2 * 1 CANCELLOUS ( CHIP / COARSE / CRUSHED / CUBE ) 30 CC ( TBA 04105 ) 1 * 1 * 1 EXOLENT SPINE 20 G ( E 5100040 ) 1 * 1 * 1 ESS ASSISTANT TOOL KIT 전 규격 ( F 1411081 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ② 2 차 수술자 46 가 ( 2 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 흉추 - 기타 의 경우 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 2 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 흉추 1 * 0 . 5 * 1 자 45 나 척추 체제 거 술 ( 흉추 ) [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 SYNEX 전 규격 ( F 0204003 ) 1 * 1 * 1 CGDBM 100 PUTTY 1 CC ( TBC 83009 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 [ 주호 소 ] Back pain , both leg rad . pain [ 현 병력 ] Radiating pain on the ( Rt = Lt 5 : 5 ) buttock , thigh / calf lat . foot dorsum & sole area ( L 5 rootsymptom , resting pain +)[ 과거 력 ] 2012 년 L 3 , L 5 VP ( 경피 적 척추 성형술 ) L 4 - 5 - S 1 감압 술 ( 척추 후궁 절제술 ) 2013 년 T 12 VP ( 경피 적 척추 성형술 ) [ 이학 적 검사 ] prev . op scar . td - hypoesthesia - Motor EHL Gr . IV 0 / IV 0 FHL Gr . IV -/ IV 0 others fullgait disturbancetandem gait +[ MRI ] 1 . S / P Vertebroplasty , T 12 , L 3 and L 52 . Old compression fracture , T 9 , T 11 and L 13 . Diffuse bulging and central extruded disc with inferior migration , T 12 - L 1 -> Spinal and both foraminal stenosis 4 . Diffuse bulging disc , L 4 - 5 and L 5 - S 1 -> Both lateral recess and both foraminal stenosis 5 . Bulging disc with ligamentum flavum thickening , T 10 - 116 . Mild bulging disc , L 2 - 3 and L 3 - 47 . Others , no remarkable findings . [ 임상 소견 ] spinal stenosis , T 12 - L 1 , L 5 - S 1 foraminal stenosis , L 5 - S 1 , bothKummell ; s disease , T 12 ( H / L 60 %, BMD - 3 , 4 , VP ) ▸ ① 차 수술 [ 진단 명 ] kyphotic deformity , myelopathy , T 12 - L 1 , Kummell ‛ s disease , T 12 ( s / p Vertebroplasty ) [ 수술 명 ] posterior decompression , T 12 - L 1 by unilateral laminectomy bilateral decompression ( UBF technique ) posterior instrumentation , T 9 - 10 - 11 - L 1 - 2 - 3 with 10 ea pedicle screw & 2 ea spinal hookposterior fusion , T 9 - 10 - 11 - 12 - L 1 - 2 - 3 ▸ ② 차 수술 [ 진단 명 ] kyphotic deformity , myelopathy , T 12 - L 1 , Kummell ‛ s disease , T 12 ( s / p Vertebroplasty ) [ 수술 명 ] anterior total corpectomy , T 12 by Hodgson approach ( transpleural retroperitoneal approach ) total discectomy , T 11 - 12 , 12 - L 1 anterior interbody fusion , T 11 - L 1 with AO synthes expendable cage ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 이 건 ( 여 / 83 세 ) 은 기타 및 상세 불명 의 척주 후 만 증 , 흉 요 추부 상병 에 1 차 수술 ( 2017 . 6 . 29 . ) 1 ) posterior decompression , T 12 - L 1 by unilateral laminectomy bilateral decompression 2 ) posterior instrumentation , T 9 - 10 - 11 - L 1 - 2 - 3 with 10 ea pedicle screw & 2 ea spinal hook 3 ) posterior fusion , T 9 - 10 - 11 - 12 - L 1 - 2 - 3 시행 후 자 44 나 ( 1 ) 척추 변형 에 척추 관절 후방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 미만 1 * 1 , 자 49 - 1 나 척추 후궁 절제술 - 흉추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 청구 하 고 , 2 차 수술 ( 2017 . 7 . 31 . ) 1 ) anterior total corpectomy , T 12 by Hodgson approach ( transpleural retroperitoneal approach ) 2 ) total discectomy , T 11 - 12 , 12 - L 1 3 ) anterior interbody fusion , T 11 - L 1 with AO synthes expendable cage 시행 후 자 46 가 ( 2 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 흉추 - 기타 의 경우 1 * 1 , 자 49 가 ( 2 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 흉추 0 . 5 * 1 , 자 45 나 척추 체제 거 술 ( 흉추 ) [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 청구 한 경우 임 . ○ 제출 된 진료 기록 및 영상 자료 참조 , 병변 부 에 의한 신 경학 적 이상 소견 뚜렷 하 지 않 고 교정 이 필요 할 정도 의 진행 성 후 만 변형 소견 확인 되 지 않 아 , 전방 감압 및 후방 고정 의 수술료 및 관련 치료 재료 등 을 모두 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 요양 급여 비용 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 척추 경 나사 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . ○ 대학 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 제 2 판 . 군자 출판사 . 2013 . [ 2017 . 12 . 20 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 23 . 괴사 성 근막염 상병 에 시행 한 자 46 - 1 나 척추 체내 고정 용 금속 제거 술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 63 세 ) - 청구 상병 명 : 괴사 성 근막염 , 기타 부분 , 척추 의 골수염 , 요 추부 , 기타 부위 의 연조직염 - 주요 청구 내역 ① 1 차 수술자 46 - 1 나 척추 체내 고정 용 금속 제거 술 - 후방 1 * 1 * 1 자 29 다 골수염 또는 골 농양 수술 [ 골 천 공술 , 골개 창술 , 배 형성 형 술 , 골 부분 절제술 포함 ] - 기타 1 * 0 . 7 * 1 ② 2 차 수술자 29 다주 골수염 또는 골 농양 수술 [ 골 천 공술 , 골개 창술 , 배 형성 형 술 , 골 부분 절제술 포함 ] - 복잡 - 기타 1 * 1 * 1 SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40 G + 항생제 ( E 5002002 ) 1 * 2 * 1 ■ 진료 내역 [ 주호 소 ] fever , back pain [ 현 병력 ] 내 원전 상기 증상 발생 하 여 내원 , 넘어졌 다 . [ V / S ] 150 / 80 , 40 ° WBC ( * 103 ) 2 . 9 , ESR 46 , CRP 35 . 01 [ MRI ] imited evaluation d / t metalic artifactgrossly , no significant bone marrow edemagrossly , no definite evidence of intradural / epidural extensionIt facent arthritis , L 4 - 5 , with mild periarticular inflammationotherwise , no additional finding since previous enhanced L spine CT ▸ ① 차 수술 [ 수술 명 ] 척추 기기 제거 술 , 근육 및 근막 절제술 , 골수염 수술 ▸ ② 차 수술 [ 수술 명 ] Debridement : 5 cm 이상 * 1 범위 ( 배부 ) , OP . for Osteomyelitis ( Pelvis , Femur , Tibia ) ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 이 건 ( 여 / 63 세 ) 은 괴사 성 근막염 , 기타 부분 , 척추 의 골수염 , 요 추부 상병 에 1 차 수술 ( 2017 . 8 . 18 . ) ① 척추 기기 제거 술 ② 근육 및 근막 절제술 , 골수염 수술 시행 후 자 46 - 1 나 척추 체내 고정 용 금속 제거 술 - 후방 1 * 1 , 자 29 다 골수염 또는 골 농양 수술 [ 골 천 공술 , 골개 창술 , 배 형성 형 술 , 골 부분 절제술 포함 ] - 기타 0 . 7 * 1 청구 하 고 , 2 차 수술 ( 2017 . 9 . 2 . ) Debridement 시행 후 자 29 다주 골수염 또는 골 농양 수술 [ 골 천 공술 , 골개 창술 , 배 형성 형 술 , 골 부분 절제술 포함 ] - 복잡 - 기타 1 * 1 청구 한 경우 임 . ○ 제출 된 진료 기록 및 영상 자료 참조 , 기존 척추 수술 부위 의 주변 염증 소견 에 시행 한 수술 로 모두 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . ○ 대학 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 2 nd Edition . 군자 출판사 . 2013 . [ 2017 . 12 . 20 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 요양 급여 비용 사후 심사 건 24 . 2 도 방실 차단 에 시행 한 자 200 나 경정맥 체내 용 심 박기 거치 술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 77 세 ) - 청구 상병 명 : 방실 차단 , 2 도 , 심장막 의 상세 불명 의 질환 , 경동맥 의 폐쇄 및 협 착 , 뇌경색 증 의 후유증 , 기타 및 상세 불명 의 원발성 고혈압 , 당뇨병성 다발 신경 병증 을 동반 한 2 형 당뇨병 , 당뇨병성 다발 신경 병증 , 상세 불명 의 편마비 - 주요 청구 내 역자 200 나 ( 1 ) ( 가 ) 2 ) 경정맥 체내 용심 박기 거치 술 - 심 박기 거치 술 ( 심방 및 심실 전극 을 삽입 하 는 경우 ) ( O 0204 ) 1 * 1 * 1 CAPSURESENSE MRI LEAD 전 규격 ( G 8101503 ) 1 * 1 * 1 ADVISA DR MRI 전 규격 ( G 8205403 ) 1 * 1 * 1 CAPSUREFIX NOVUS MRI LEAD 전 규격 ( G 8101403 ) 1 * 1 * 1 ■ 심의 결과 ○ 이 건 은 증상 과 서맥 사이 의 연관 성 을 인정 하 기 어렵 고 2 도 1 형 방실 차단 ( Wenckebach AV block ) 은 ‘ 고 도 2 도 방실 차단 ’ 으로 볼 수 없 는 바 , 자 200 나 경정맥 체내 용심 박기 거치 술 을 요양 급여 로 인정 하 지 아니함 . ■ 심의 내용 ○ 이 건 ( 여 / 77 세 ) 은 2 도 방실 차단 상병 으로 호흡 곤란 , 전신 쇠 약감 등 의 증상 을 주호 소 로 입원 하 여 영구 형심 박동기 삽입 ( 2016 . 7 . 7 . ) 후 자 200 나 경정맥 체내 용 심 박기 거치 술 을 청구 한 건 으로 , 2 도 방실 차단 에 시행 한 자 200 나 경정맥 체내 용 심 박기 거치 술 의 요양 급여 인정 여부 에 대하 여 심의 함 . ○ 방실 차단 에 시행 하 는 심 박기 거치 술 은 관련 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2011 - 87 호 , 2011 . 9 . 1 . 시행 ) 1 ) 에 의거 , 증상 이 있 는 서맥 이나 심실성 부정맥 을 초래 하 는 3 도 또는 고도 2 도 방실 차단 , 방실 차단 부위 와 관계없이 서맥 으로 인한 증상 이 있 는 2 도 방실 차단 등 에 요양 급여 를 인정 하 며 , 증상 을 호전 시키 는 치료 방법 임 을 입증 할 수 있 는 근거 가 있 는 경우 에 시행 함 을 원칙 으로 함 . 1 ) 심 박기 거치 술 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2011 - 87 호 , 2011 . 9 . 1 . 시행 ) 가 . 증상 이 있 는 서맥 이나 심실성 부정맥 을 초래 하 는 3 도 또는 고도 2 도 방실 차 단나 . 부정맥 또는 다른 의학 적 상태 로 인하 여 증상 이 있 는 서맥 을 유발 할 수 있 는 약물 치료 가 필요 한 3 도 또는 고도 2 도 방실 차 단다 . 각성 상태 에서 증상 이 없 는 3 도 또는 고도 2 도 방실 차단 에서 ( 1 ) 3 초 이상 무 수축 심정지 가 증명 , ( 2 ) 이탈 박동 이 40 회 미만 , ( 3 ) 방실 결절 아래 부위 에서 나오 는 이탈 박동 이 있 는 경우 라 . 각성 상태 에서 증상 이 없 는 심방세동 에서 5 초 이상 의 무 수축 심정지 가 증명 된 경우 마 . 방실 접합부 에 대한 전극 도 자절 제술 을 시행 후 발생 한 3 도 또는 고도 2 도 방실 차 단 바 . 심장 수술 후 발생 한 3 도 또는 고도 2 도 방실 차단 이 호전 되 기 를 기대 하 기 어렵 거나 , 수술 후 지속 되 는 경우 사 . 근긴장 성 근 이 형 증 , Kearns - Sayre 증후군 , Erb 근 이 형성 증 , 비골 근위축증 과 같 은 근 신경 계 질환 과 동반 된 3 도 또는 고도 2 도 방실 차단 아 . 방실 차단 부위 와 관계 없이 서맥 으로 인한 증상 이 있 는 2 도 방실 차 단자 . 각성 상태 에서 평균 심실 박동수 가 40 회 / 분 이상 인 무증상 의 지속 성 3 도 방실 차단 에서 ( 1 ) 심비 대 , ( 2 ) 좌심실 기능 저하 , ( 3 ) 방실 결절 아래 부위 의 차단 이 있 는 경우 차 . 심근 허혈 소견 이 없이 운동 중 발생 한 2 도 또는 3 도 방실 차단 카 . 긴 ( long ) PR 간격 을 보이 는 1 도 또는 2 도 방실 차단 으로 방실 부조 화 로 인한 심박동 기 증후군 이나 혈 역학 적 증상 이 있 는 경우 ○ 해당 요양 기관 에서 는 2 도 2 형 방실 차단 ( Morbitz type ∥) 으로 판단 하 여 심 박기 거치 술 을 시행 하 였으나 , 제출 된 진료 기록 을 검토 한 결과 24 시간 심전 도 검사 ( 2016 . 7 . 6 . ) 에서 2 도 1 형 방실 차단 ( Wenckebach AVblock ) 소견 을 보였 고 , 서맥 관련 증상 ( 어지러움 , 전신 쇠 약감 ) 은 기록 되 어 있 으나 , 증상 발생 시각 이 심전 도 상 서맥 발생 시각 과 일치 하 지 않 았 음 . ○ 따라서 이 건 은 증상 과 서맥 사이 의 연관 성 을 인정 하 기 어렵 고 2 도 1 형 방실 차단 ( Wenckebach AVblock ) 은 ‘ 고 도 2 도 방실 차단 ’ 으로 볼 수 없 는 바 , 자 200 나 경정맥 체내 용심 박기 거치 술 을 요양 급여 로 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 심 박기 거치 술 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2011 - 87 호 , 2011 . 9 . 1 . 시행 ) ○ 대한 내 과 학회 . Harrison ' s 내과학 . Volume 2 . 제 18 판 . MIP . 2017 . ○ Mann Duglass L , et al . Braunwald ' s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine . 10 th Edition . Saunders . 2015 . ○ ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy . 2013 . ○ ACCF / AHA / HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF / AHA / HRS 2008 Guidelines for Device - Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities . 2012 . [ 2018 . 2 . 23 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] 공유 하 기 글 요소