2019 - 282 호 행위 치료 재료 등 의 결정 및 조정 기준 일부 개정 : 2019 - 12 - 23 성지은 ( ☎ 044 - 202 - 2737 ) / 담당 부서 : 보험 급여 과 / 제 · 개정 구분 : 일부 개정 분류 : 고시 / 제 · 개정 일 : 2019 - 12 - 23 / 발령 번호 : 2019 - 282 호 ○ 주요 내용 - 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 개정 ( ' 19 . 7 . 4 . ) 에 따른 신 의료 기술 건강 보험 등 재 절차 개선 ( 동시 평가 ) 관련 내용 정비 등 ○ 시행 일 : 발령일 ( ' 19 . 12 . 23 . ) 부터 보건복지부 고시 제 2019 - 282 호 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 14 조 규정 에 의한 「 행위 치료 재료 등 의 결정 및 조정 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 142 호 , 2019 . 6 . 28 . ) 을 다음 과 같이 개정 ․ 발령 합니다 . 2019 년 12 월 23 일 보건복지부 장관 「 행위 치료 재료 등 의 결정 및 조정 기준 」 일부 개정 행위 치료 재료 등 의 결정 및 조정 기준 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . 제 1 조 를 다음 과 같이 한다 . 제 1 조 ( 목적 ) 이 기준 은 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 14 조 에 의하 여 행위 · 치료 재료 ( 「 의료법 」 제 53 조 에 따른 신 의료 기술 평가 를 받 은 행위 · 치료 재료 등 포함 ) 등 의 상대 가치 점수 · 상한 금액 , 요양 급여 대상 · 비 급여 대상 의 결정 · 조정 및 전문 평가 위원회 의 종류 · 구성 · 운영 , 평가 의 내용 · 절차 · 방법 등 필요 한 사항 을 정함 을 목적 으로 한다 . 제 2 조제 1 항 “ 요양 급여 기준 ” 을 “ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 ( 이하 " 기준 규칙 " 이 라 한다 ) ” 로 한다 . 제 3 조 중 “ 요양 급여 기준 ” 을 “ 기준 규칙 ” 으로 한다 . 제 4 조 각 호 외 의 부분 본문 중 “ 요양 급여 기준 ” 을 “ 기준 규칙 ” 으로 하 고 , 같 은 조 제 1 호 “ 자원 의 량 ” 을 “ 자원 의 양 ” 으로 한다 . 제 5 조제 1 항 “ 결정 을 신청 하 고자 하 는 자 는 요양 급여 기준 제 10 조제 2 항 의 규정 에 의한 ” 을 “ 결정 신청 또는 신 의료 기술 평가 와 함께 결정 신청 하 려는 자 는 기준 규칙 제 10 조제 2 항 및 제 3 항 에 따라 ” 로 한다 . 제 6 조제 1 항 “ 70 일 이내 ” 를 “ 70 일 이내 ( 기준 규칙 제 10 조제 3 항 에 따른 결정 신청 을 제외 한다 ) ” 로 하 고 , 같 은 조 제 2 항 “ 100 일 이내 ” 를 “ 100 일 이내 ( 기준 규칙 제 10 조제 3 항 에 따른 결정 신청 의 경우 신 의료 기술 안전성 ‧ 유효 성 의 평가 결과 고시 이후 30 일 이내 ) ” 로 하 며 , 같 은 항 제 1 호 “ 요양 급여 기준 ” 을 “ 기준 규칙 ” 으로 한다 . 제 6 조 의 2 및 제 7 조제 1 항 중 “ 요양 급여 기준 ” 을 각각 “ 기준 규칙 ” 으로 한다 . 제 8 조제 1 항 제 1 호 중 “ 고시 ” 를 “ 통보 또는 고시 ” 로 한다 . 제 9 조제 1 항 , 제 2 항 및 제 3 항 , 제 10 조제 1 항 및 제 2 항 , 제 12 조제 1 항 중 “ 요양 급여 기준 ” 을 각각 “ 기준 규칙 ” 으로 한다 . 부 칙 이 고시 는 발령 한 날 부터 시행 한다 . [ 신구 조문 대비 표 ] 현 행 개 정 안 제 1 조 ( 목적 ) 이 기준 은 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 ( 이하 " 요양 급여 기준 " 이 라 한다 ) 제 14 조 의 규정 에 의하 여 행위 · 치료 재료 ( 의료법 제 53 조 에 따른 신 의료 기술 평가 를 받 은 행위 · 치료 재료 등 포함 ) 등 의 요양 급여 대상 · 비 급여 대상 여부 ( 이하 " 요양 급여 대상 여부 " 라 한다 ) , 상대 가치 점수 · 상한 금액 의 결정 · 조정 및 전문 평가 위원회 의 구성 · 운영 과 기타 필요 한 사항 을 정함 을 목적 으로 한다 . 제 1 조 ( 목적 ) 이 기준 은 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 14 조 에 의하 여 행위 · 치료 재료 ( 「 의료법 」 제 53 조 에 따른 신 의료 기술 평가 를 받 은 행위 · 치료 재료 등 포함 ) 등 의 상대 가치 점수 · 상한 금액 , 요양 급여 대상 · 비 급여 대상 의 결정 · 조정 및 전문 평가 위원회 의 종류 · 구성 · 운영 , 평가 의 내용 · 절차 · 방법 등 필요 한 사항 을 정함 을 목적 으로 한다 . 제 2 조 ( 전문 평가 위원회 ) ① 요양 급여 기준 제 11 조제 7 항 의 규정 에 의한 전문 평가 위원회 는 의료 행위 , 한방 의료 행위 , 치료 재료 ( 「 인체 조직 안전 및 관리 등 에 관한 법률 」 제 3 조제 1 호 에 따른 인체 조직 을 포함 한다 . 이하 같 다 ) 및 질병 군 으로 각각 구분 한 의료 행위 전문 평가 위원회 , 한방 의료 행위 전문 평가 위원회 , 치료 재료 전문 평가 위원회 , 인체 조직 전문 평가 위원회 및 질병 군 전문 평가 위원회 로 한다 . ② 제 2 조 ( 전문 평가 위원회 ) ① 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 ( 이하 " 기준 규칙 " 이 라 한다 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. ② 제 3 조 ( 결정 신청 의 대상 ) 요양 급여 기준 제 10 조제 1 항 에 따른 요양 기관 , 의약 관련 단체 , 치료 재료 의 제조 업자 · 수입업자 ( 「 인체 조직 안전 및 관리 등 에 관한 법률 」 제 13 조 에 따른 조직 은행 의 장 을 포함 한다 ) 가 결정 신청 할 수 있 는 행위 · 치료 재료 등 은 요양 급여 기준 제 8 조 또는 제 9 조 에 의한 요양 급여 대상 · 비 급여 대상 이 아닌 행위 및 치료 재료 ( 고시 된 행위 및 치료 재료 에 포함 또는 동일 한 행위 및 치료 재료 는 제외 한다 . 이하 같 다 ) 로서 가입자 등 의 진료 에 필요 한 경우 로 한다 . 제 3 조 ( 결정 신청 의 대상 ) 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. 제 4 조 ( 조정 신청 의 대상 ) 요양 급여 기준 제 12 조 에 따라 다음 각호 의 어느 하나 에 해당 되 는 경우 에 는 이미 고시 된 요양 급여 대상 · 비 급여 대상 , 상대 가치 점수 또는 상한 금액 의 조정 을 신청 할 수 있 다 . 1 . 행위 에 포함 된 업무 량 또는 자원 의 량 · 가격 등 이 현저히 변화 되 어 행위 의 상대 가치 점수 를 조정 할 필요 가 있 는 경우 2 . ∼ 4 . 제 4 조 ( 조정 신청 의 대상 ) 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. 1 . - ------------------------- 양 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 2 . ∼ 4 . 제 5 조 ( 결정 및 조정 의 신청 ) ① 행위 · 치료 재료 등 에 대한 결정 을 신청 하 고자 하 는 자 는 요양 급여 기준 제 10 조제 2 항 의 규정 에 의한 해당 평가 신청서 와 첨부 서류 를 보건 복지 부 장관 ( 이하 " 장관 " 이 라 한다 ) 또는 건강 보험 심사 평가 원장 ( 이하 " 심사 평가 원장 " 이 라 한다 ) 에게 제출 하 여야 한다 . ② ∼④ 제 5 조 ( 결정 및 조정 의 신청 ) ① -------------------- 결정 신청 또는 신 의료 기술 평가 와 함께 결정 신청 하 려는 자 는 기준 규칙 제 10 조제 2 항 및 제 3 항 의 규정 에 따라 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. ② ∼④ 제 6 조 ( 신청 에 의한 결정 및 조정 ) ① 심사 평가 원장 은 제 5 조 에 따라 결정 또는 조정 신청 을 받 은 때 에 는 정당 한 사유 가 없 는 한 접수 일 로부터 70 일 이내 에 제 8 조 의 안전 성 · 유효 성 에 대한 확인 과 제 9 조 의 요양 급여 대상 여부 , 상대 가치 점수 · 상한 금액 등 에 대한 각 전문 평가 위원회 의 평가 를 거쳐 그 결과 를 장관 에게 보 고 하 여야 한다 . ② 장관 은 제 1 항 에 따라 평가 결과 를 보 고 받 은 경우 에 는 정당 한 사유 가 없 는 한 결정 또는 조정 신청 접수 일 로부터 100 일 이내 에 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 되 는 결정 을 하 여 고시 하 여야 한다 . 1 . 요양 급여 기준 별표 2 에 따른 비 급여 대상 2 . 제 6 조 ( 신청 에 의한 결정 및 조정 ) ① - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 70 일 이내 ( 기준 규칙 제 10 조제 3 항 에 따른 결정 신청 을 제외 한다 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. ② - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 100 일 이내 ( 기준 규칙 제 10 조제 3 항 에 따른 결정 신청 의 경우 신 의료 기술 안전성 · 유효 성 의 평가 결과 고시 이후 30 일 이내 ) --------------------. 1 . 기준 규칙 ------------------------- 2 . 제 6 조 의 2 ( 기간 의 산정 ) 요양 급여 기준 제 11 조제 1 항 에 따른 처리 기간 의 산정 에 포함 하 지 아니하 는 기간 에 관하 여 는 행정 절차법 시행령 제 11 조 를 준용 한다 . 제 6 조 의 2 ( 기간 의 산정 ) 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. 제 7 조 ( 요양 급여 대상 · 비 급여 대상 포함 여부 사전 확인 등 ) ① 심사 평가 원장 은 제 5 조제 1 항 에 따른 치료 재료 의 결정 신청 이 있 는 때 에 는 신청 된 치료 재료 가 요양 급여 기준 제 8 조제 2 항 및 제 9 조제 1 항 에 따른 요양 급여 대상 · 비 급여 대상 에 포함 또는 동일 여부 를 확인 하 여야 한다 . 1 . ∼ 2 . ② 제 7 조 ( 요양 급여 대상 · 비 급여 대상 포함 여부 사전 확인 등 ) ① - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. 1 . ∼ 2 . ② 제 8 조 ( 안전 성 · 유효 성 의 확인 등 ) ① 심사 평가 원장 은 제 5 조제 1 항 에 따른 행위 · 치료 재료 등 의 결정 신청 이 있 는 때 에 는 필요 한 경우 안전성 · 유효 성 에 관하 여 다음 각 호 의 어느 하나 의 방법 으로 확인 할 수 있 다 . 1 . 신 의료 기술 평가 의 안전성 ․ 유효 성 의 평가 결과 고시 여부 2 . ∼ 6 . ②∼③ 제 8 조 ( 안전 성 · 유효 성 의 확인 등 ) ① - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. 1 . - - - - - - - - - ------------------------- 통보 또는 고시 -- 2 . ∼ 6 . ②∼③ 제 9 조 ( 요양 급여 대상 여부 의 평가 등 ) ① 각 전문 평가 위원회 는 요양 급여 기준 제 11 조제 2 항 의 규정 에 의한 행위 · 치료 재료 등 을 평가 함 에 있 어 의학 적 타당 성 , 의료 적 중대 성 , 치료 효과 성 , 비용 효과 성 , 환자 의 비용 부담 정도 및 사회 적 편익 등 을 고려 한다 . ② 각 전문 평가 위원회 는 제 1 항 을 고려 하 여 요양 급여 대상 여부 , 상대 가치 점수 · 상한 금액 등 다음 각호 의 사항 을 평가 한다 . 1 . 각 전문 평가 위원회 는 요양 급여 기준 별표 2 의 규정 에 의한 비 급여 대상 기준 을 고려 하 여 요양 급여 대상 여부 ( 100 분 의 100 본인 부담 항목 해당 여부 를 포함 한다 . 이하 같 다 ) 를 평가 한다 . 2 . ∼ 4 . ③ 각 전문 평가 위원회 는 요양 급여 기준 제 11 조제 2 항 후단 에 따른 선별 급여 의 지정 및 본인 부담 률 등 을 평가 할 수 있 다 . ④ ∼ ⑥ 제 9 조 ( 요양 급여 대상 여부 의 평가 등 ) ① --------------- 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. ② - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. 1 . ----------------- 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. ③ ---------------- 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. ④ ∼ ⑥ 제 10 조 ( 직권 에 의한 결정 및 조정 ) ① 장관 은 요양 급여 기준 제 13 조 의 규정 에 의하 여 직권 으로 요양 급여 대상 여부 , 상대 가치 점수 또는 상한 금액 을 결정 · 조정 하 고자 할 때 에 는 제 9 조 의 규정 에 의한 평가 를 거쳐 결정 또는 조정 할 수 있 다 . ② 장관 은 요양 급여 기준 제 13 조제 3 항 의 규정 에 의하 여 질병 군 상대 가치 점수 를 조정 하 고자 할 때 에 는 행위 · 약제 · 치료 재료 의 상대 가치 점수 · 상한 금액 의 변동 요인 등 을 반영 하 여 매년 조정 할 수 있 다 . ③ ∼ ④ 제 10 조 ( 직권 에 의한 결정 및 조정 ) ① -------- 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. ② --------- 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. ③ ∼ ④ 제 12 조 ( 전문 평가 위원회 의 구성 ) ① 요양 급여 기준 제 11 조제 7 항 의 규정 에 의한 전문 평가 위원회 는 다음 각 호에 해당 하 는 자 를 보건 복지 부 장관 이 추천 받 아 임명 또는 위촉 하 는 350 명 내외 의 위원 으로 구성 한다 . 1 . ∼ 9 . ② ∼ ③ 제 12 조 ( 전문 평가 위원회 의 구성 ) ① 기준 규칙 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------. 1 . ∼ 9 . ② ∼ ③ 공유 하 기 글 요소