작성자 라이프 김동우 장 폐색 의 관리 ( 장 이 막혀서 식사 를 못 하 고 자꾸 구토 가 나올 경우 ) 우리 는 살아가 면서 많 은 즐거움 을 얻 습니다 . 그 중 에서 도 먹 는 즐거움 은 절대 빼 놓 을 수 없 는 즐거움 이 겠 죠 . 옛날 처럼 없 어서 못 먹 는 시대 는 아니 라 해도 , 맛집 탐방 이 니 , 요리 경연 대회 니 하 는 것 들 이 유행 인 것 을 보 면 먹 는 데 서 얻 는 기쁨 은 각별 한 것 같 습니다 . 음식 은 입 으로 들어가 서 , 잘 씹 어서 삼키 면 위장관 ( 위 - 소장 - 결장 - 직장 ) 을 지나 항문 을 통하 여 변 으로 배출 되게 됩니다 . 하나 의 연결 된 관 과 같 은 구조 이 죠 . 따라서 , 이러 한 구조물 중 어느 하나 만 기능 을 안 하 거나 막혀도 음식 의 섭취 가 어려워 지 고 , 복통 , 구토 등 의 증상 이 생기 게 됩니다 . 장 폐색 ( intestinal obstruction ) 이 란 , 위장관 중 일부 가 막힌 것 을 이야기 하 며 , 특히 암 에 의하 여 생긴 장 페색을 암성 ( 또는 악성 ) 장폐색 ( malignant bowel obstruction ) 이 라고 합니다 . 최근 들 어서 수술 적 치료 가 발전 하 고 , 내시경 적 인 치료 도 발전 하 면서 암성 장폐색 이 있 는 경우 에 도 시도 해 볼 수 있 는 치료법 들 이 많 아 졌 고 , 그 로 인하 여 어느 정도 는 증상 조절 을 할 수 있 게 되 었 습니다 . 암 환자 에서 생기 는 장폐색 이란 어떤 것 이 며 , 어떤 검사 와 치료 를 해야 하 는지 알아보 도록 하 겠 습니다 . 암성 장폐색 의 정의 암성 장폐색 이란 , 임상 적 으로 장폐색 의 장상 이 있 으며 ( 증상 이나 신체 검진 , 또는 영상 의학 적 검사 상 ) , 소장 - 대장 부위 의 폐색 이 있 으면서 , 완치 가 불 가능 한 복강 내 암 ( 위암 , 대장암 , 췌담 도 암 등 ) 또는 복강 밖 의 암 ( 폐암 , 유방암 등 ) 의 복막 전이 가 있 는 경우 를 이야기 합니다 . 여기 에서 는 좁 은 의미 로 십이지장 이후 소장 - 대장 의 폐색 만 을 이야기 하 였 지만 , 넓 은 의미 로 는 식도 가 막히 거나 위 출구 폐색 ( gastric outlet obstruction ) 도 암성 장폐색 에 포함 시키 기 도 합니다 . ( 장 이 라고 하 면 소장 - 대장 을 이야기 하 고 , 따라서 식도 와 위 는 별개 의 장기 이 며 , 식도 나 위 가 막혔 을 경우 에 는 치료 적 접근 법 도 다릅니다 . ) 암성 장폐색 은 위 , 대장 , 난소 암 등 복강 이나 골반 강 에서 생긴 종양 의 흔한 합병증 이 며 , 또한 유방암 , 페암 , 흑색종 등 에서 도 생길 수 있 습니다 . 장폐색 을 증상 으로 처음 병원 에 와서 암 을 진단 받 는 경우 도 있 고 , 수술 후 장폐색 이 되 어 재발 로 진단 되 는 경우 도 있 고 , 치료 를 받 다가 병 이 계속 진행 해서 장폐색 이 생길 수 도 있 으므로 투병 기간 중 어느 시기 에 나 생길 수 있 습니다 . 암성 장폐색 은 대장 보다 는 소장 에 더 흔하 게 생긴다고 되 어 있 습니다 . 완전 폐색 ( complete obstruction ) 이 거나 부분 폐색 ( partial obstruction ) 일 수 있 고 , 한 군데 에서 만 막혔 을 수 도 있 고 여러 군데 에서 동시 에 폐색 이 생길 수 도 있 습니다 . 그리고 유의 할 점 은 암 이 있 는 환자 에게서 생기 는 장폐색 생겼 다 해도 암 이 아닌 양성 질환 에 의해서 생긴 것 일 수 도 있 는데 , 이러 한 원인 들 에 는 수술 이나 방사선 치료 후 생긴 유착 , 염증 성 장 질환 , 헤르니아 , 장중첩증 등 이 있 을 수 있 고 원인 에 따라서 는 완전 한 회복 이 가능 할 수 도 있 기 때문 에 , 이런 질환 들 을 감별 하 려는 노력 이 필요 합니다 . 장폐색 의 기전 여러 가지 기전 에 의하 여 장폐색 이 생길 수 있 습니다 . 기계 적 인 장폐색 은 물리 적 으로 장 이 눌리 거나 막혀서 생기 는 것 을 이야기 하 며 , ( 1 ) 장 의 외부 에서 종양 이 누르 거나 , 복막 전이 라거나 장 유착 등 에 의하 여 장폐색 이 생기 는 경우 ( 2 ) 장 의 내부 에서 종양 이 커지 면서 장 내부 를 막 는 경우 가 대표 적 인 예 입니다 . 기능 적 장폐색 이 란 실제 적 으로 장 이 막힌 곳 은 없 지만 장운동 이 저하 되 어 음식물 이 내려가 지 않 는 상태 를 말 하 는데 , ( 1 ) 암 이 장벽 내 의 신경 이나 근육 ( 평활근 ) 을 침투 하 여 기능 을 떨어뜨리 는 경우 ( 2 ) 암 이 분비 하 는 물질 에 의하 여 장 운동 을 담당 하 는 신경 기능 이 마비 되 는 경우 ( 부종 양증 후군 paraneoplastic neuropathy ) ( 3 ) 당뇨병 이나 이전 의 장 수술 , 기타 신경 질환 등 으로 장운동 이 저하 된 경우 등 이 있 습니다 . 장폐색 이 생기 게 되 면 단순히 음식 이 내려가 지 않 는 것 이 아니 라 , 연달 아 일어나 는 사건 들 로 인하 여 더욱 더 상황 이 악화 되게 되 는데 , ( 1 ) 위장관 이나 췌 담도 에서 나오 는 분비물 이 쌓이 고 장 을 자극 하 여 장 에서 분비물 이 나오 도록 만들 고 ( 2 ) 장 내 의 수분 이나 전해질 을 흡수 하 지 못하 게 되 며 ( 3 ) 이러 한 원인 들 에 의하 여 장 이 더 많이 늘어나 게 되 고 , 장벽 의 부종 이 생기 게 됩니다 . 이러 한 사건 들 이 반복 되 며 폐색 을 해결 해 주 지 않 는 이상 악순환 을 거듭 하 여 상황 은 점점 악화 되게 됩니다 . 그림 . 장폐 색시 일어나 는 일련 의 사건 들 임상 증상 종양 이 서서히 자라나 면서 장 이 막히 게 되 므로 , 장폐색 은 처음 에 는 부분 폐색 이 며 증상 도 서서히 생겨나 지만 , 시간 이 지나 면서 완전 폐색 으로 진행 하 며 증상 도 점점 심해 지 게 됩니다 . 대표 적 인 증상 은 복통 , 오심 ( nausea ) , 구토 ( vomiting ) , 복부 팽만 ( abdominal distension ) 등 이 며 , 이 는 장 이 막히 고 늘어나 면서 분비물 이 늘어나 고 , 이 를 해결 하 기 위해 장운동 이 증가 하 면서 생기 는 증상 들 입니다 . 장폐색 의 부위 를 정확히 진단 하 기 위해서 는 검사 도 중요 하 지만 증상 을 잘 이야기 하 는 것 이 큰 도움 이 됩니다 . 표 . 장 폐색 시 생기 는 증상 들 과 특징 영상 의학 검사 오랫동안 복부 X - ray 는 급성 복통 이 있 을 때 , 그리고 장폐색 이 있 을 때 선별 검사 로서 중요 한 역할 을 해 왔 고 , 여전히 그 역할 은 유효 합니다 . X - ray 는 누워서 찍 은 것 과 서 서 찍 은 것 을 각각 찍 고 두 사진 을 비교 하 지요 . 그렇지만 위장관 조영 술 이나 , CT 등 에 비교 하 면 폐색 을 찾아낼 수 있 는 것 은 민감 성 도 떨어지 며 , 폐색 이 생긴 부위 자체 를 정확 하 게 아 는 데 에 는 한계 가 있 기 때문 에 증상 을 보 아 폐색 이 의심 된다면 보통 추가 검사 를 시행 하 게 됩니다 . X - ray 상 에서 늘어나 있 는 대장 이 관찰 되 며 , 공기 - 액체 층 ( air - fluid level ) 이 관찰 됩니다 . 조영제 를 먹 고 찍 는 위장관 조영 술 은 장 점막 을 관찰 할 수 있 고 , 막힌 부위 를 찾 는 데 도움 을 줍니다 . 위 , 그리고 근위 부 소장 을 보 는 데 에 는 특히 유용 하 지만 , 원위 부 의 소장 을 보 는 데 에 는 어느 정도 한계 가 있 습니다 . 좋 은 영상 을 얻 기 위해서 는 바륨 ( barium ) 을 사용 하 는데 , 이 바륨 이 라는 물질 이 장 에서 흡수 가 되 지 않 기 때문 에 , 완전 폐색 이 있 으면 장 내 에서 굳 어 버릴 수 있 고 또 배출 되 지 않 는 바륨 으로 인하 여 CT 등 의 검사 가 부정확 하 게 나올 수 있 으므로 조영제 를 잘 선별 해서 사용 해야 합니다 . 가스트 로 그라핀 ( gastrograffin ) 이 라는 조영제 를 사용 하 면 해상도 는 조금 떨어지 지만 폐색 이 있 을 경우 바륨 보다 안 전하 여 이 를 선호 하 는 의사 들 도 있 습니다 . 대장 부위 의 폐색 이 있 는 경우 에 는 조영제 를 먹 는 것 보다 는 바륨 관장 ( barium enema , 항문 을 통해서 바륨 을 주입 한 후 X - ray 를 찍 는 검사 법 ) 이 더 대장 부위 를 확실 하 게 볼 수 있 습니다 . 마찬가지 로 바륨 이 장 내 에 남 을 수 있 다는 위험 성 이 있 어서 조심스레 검사 를 시행 해야 하 지요 . 왼쪽 - 소장암 에 의하 여 생긴 장폐색 에서 소장 조영 술 을 통하 여 좁 아 진 부위 를 확인 할 수 있 습니다 . 오른쪽 - 대장암 에 의하 여 생긴 대 장폐색 에서 가스트 로 그라핀 관장 을 시행 하 여 좁 아 진 부위 를 확인 할 수 있 습니다 . 최근 에 는 빠르 게 시행 할 수 있 고 , 복강 내부 를 정확 하 게 파악 할 수 있 는 CT 가 선호 됩니다 . X - ray 나 위장관 조영 술 검사 에 비하 여 , CT 검사 는 장폐색 이 있 는 경우 원인 과 폐색 이 일어난 부위 를 정확히 알 수 있 고 , 폐색 이 있 는 장 에 허혈 ( ischemia , 부종 이나 혈관 의 문제 로 혈액 공급 이 잘 안 되 는 것 ) 이 있 는지 , 천공 ( perforation , 장 에 구멍 이 났 는지 ) 이 있 는지 등 도 알 수 있 고 , 장 뿐 만 아니 라 복강 내 의 다른 장기 도 파악 할 수 있 는 장점 이 있 습니다 . 소장 주위 로 생긴 전이 에 의하 여 생긴 소장 폐색 을 CT 로 정확 한 부위 를 알아냈 습니다 . MRI 도 사용 할 수 있 고 CT 와 마찬가지 의 장점 이 있 지만 , CT 보다 비싸 고 , 시간 도 많이 걸리 면서 복부 MRI 에 익숙 한 영상 의학 과 의사 가 없 는 곳 에서 는 검사 에 제한 이 있 어서 장폐색 때 흔히 시행 하 는 검사 는 아닙니다 . 장폐색 의 치료 장폐색 은 한 개 의 질환 이나 증상 이 아니 라 , 다양 한 상황 을 뭉뚱그려 이야기 하 는 것 이 라서 , 치료 방법 이나 증상 관리 도 경우 에 따라 판단 하 여야 합니다 . 종양 내 과 의사 들 은 완치 가 가능 한 병변 인지 , 수술 적 치료 가 가능 한지 , 내시경 적 치료 가 가능 한지 , 여명 은 어느 정도 인지 , 약제 를 사용 했 을 때 증상 호전 을 기대 할 수 있 을지 , 영양 공급 을 정맥 을 통해서 해야 할지 등 의 복잡 한 결정 을 내려야 합니다 . 1 ) 내시경 적 치료 내시경 적 치료 가 발달 하 기 전 에 는 장폐색 이 생기 면 수술 적 치료 를 할 수 있 으면 하 고 , 수술 적 치료 가 불 가능 할 경우 에 는 비 위관 을 넣 어 놓 는 방법 밖에 는 없 었 지만 , 최근 에 는 내시경 을 통하 여 스텐 트 ( Stent ) 라는 것 을 삽입 하 여 좁 아 진 장 내강 을 벌려서 공간 을 확보 할 수 있 습니다 . 여러 부위 의 위장관 다발 성 으로 좁 아 진 경우 에 는 스텐 트 를 삽입 해도 이득 이 없 으며 소장 부위 의 폐색 은 위내시경 이나 대장 내시경 을 통한 스텐 트 삽입 이 기술 적 으로 어렵 기 때문 에 , 종양 내 과 의사 , 소화기 내과 의사 , 외과 의사 , 영상 의학 과 의사 와 의 긴밀 한 상의 를 통하 여 대상 을 정해야 합니다 . 스텐 트 는 위 그림 과 같이 망 으로 이루어진 관 과 같 은 구조 입니다 . 자체 적 으로 팽창 하 면서 좁 아 진 장 을 넓혀 주 고 , 안쪽 으로 장 내용물 이 지나갈 수 있 도록 해 줍니다 . 사진 : 대장 내부 로 튀어나온 종야 으로 인하 여 생긴 장폐색 을 스텐 트 를 설치 하 여 이후 조영제 가 잘 통과 되 는 것 을 볼 수 있 습니다 . 대상 을 잘 선정 하 면 90 % 이상 에서 성공 적 으로 스텐 트 를 설치 하 고 , 증상 이 호전 되 는 경우 도 75 % 에 이른다고 보 고 되 어 있 습니다 . 스텐 트 는 그물 망 같이 생긴 구조 라서 , 종양 이 다시 자라 들어오 거나 , 빡빡 한 음식물 에 의하 여 막히 는 경우 가 있 습니다 . 또한 스텐 트 가 빠지 거나 , 꺽이 는 경우 도 일어날 수 있 으며 , 드물 게 장 천공 이 생기 는 경우 도 있 습니다 . 이런 경우 재 시술 을 시행 하 여 성공 적 으로 다시 스텐 트 를 관리 할 수 있 는 경우 도 있 고 , 수술 적 치료 가 필요 한 경우 도 있 습니다 . 스 텐트 를 수술 과 비교 한 연구 에서 , 수술 에 비해서 재 시술 의 빈도 가 높 았 습니다 . 따라서 전신 상태 가 좋 고 , 여명 이 아주 짧 지 않 으며 종양 의 진행 속도 가 아주 빠르 지 않 는 경우 에 는 수술 적 치료 를 선호 하 는 의사 들 이 많 습니다 . 2 ) 수술 적 치료 수술 통하 여 잘 선별 된 환자 들 은 이득 을 볼 수 있 습니다 . 수술 시 에 종양 이 완전 절제 가 될 수 있 으면 좋 겠 지만 , 그렇 지 못한 경우 에 는 우회술 ( bypass surgery , 막힌 부위 를 우회 해서 장 을 연결 해 주 는 수술 ) 을 해 줄 수 가 있 고 , 대장 같이 원위 부 가 막힌 경우 에 는 막힌 부위 의 근위 부 에서 장루 를 내어주 는 수술 을 하 기 도 합니다 . 최소 100 cm 이상 의 소장 이 남 아 있 어야 영양 성분 을 흡수 할 수 있 기 때문 에 , 장루 를 내 어 줄 때 에 는 남 아 있 는 소장 의 길이 를 잘 계산 해야 합니다 . 또한 장루 를 통하 여 장 분비물 이 많이 배출 되 는 경우 도 있 어서 , 전해질 이나 탈수 등 의 문제 가 생기 기 도 합니다 . 장루 관리 에 대해서 는 추후 다시 포스팅 을 하 도록 하 겠 습니다 . 3 ) 약물 치료 전신 상태 가 아주 나쁘 거나 ( 하루 종일 침대 에 만 누워 있 거나 , 거의 움직이 지 못하 고 자기 자신 을 돌보 기 도 어려운 상태 ) , 암 이 아주 빨리 진행 하 고 여명 이 1 달 이내 인 경우 , 또는 복막 전이 가 심하 고 여 루 부위 가 동시 다발 적 으로 폐색 이 있 는 경우 에 는 내시경 적 치료 나 수술 보다 는 약물 치료 를 시행 하 게 됩니다 . 기본 적 으로 는 정맥 을 통한 수액 및 전해질 공급 을 하 게 되 며 , 이 는 장폐색 에 의하 여 장 내부 로 배출 되 는 수분 과 전해질 을 보충 하 기 위해서 입니다 . 과한 수액 공급 은 부종 을 유발 하 며 장 에서 의 분비 를 늘릴 수 있 어 신중 하 게 수액 양 을 결정 해야 합니다 . 증상 조절 을 위한 약물 로 는 장 점막 으로부터 의 분비 를 저해 시키 는 약제 , 항구 토제 , 진통제 , 진경제 ( 장 수축 을 줄여서 쥐어짜 는 통증 을 줄여 주 는 약 ) 등 이 있 습니다 . 아래 설명 은 각각 의 약제 에 대한 설명 인데 , 관심 이 있 는 분 들 만 자세히 읽 어 보 시 면 될 내용 입니다 . 진통제 로 는 마약 성 진통제 가 장폐색 에 의한 통증 에 가장 효과 적 이 라고 알려져 있 습니다 . 마약 성 진통제 자체 가 장운동 을 줄여서 장폐색 을 더 악화 시킬 수 도 있 어서 , 통증 의 강도 와 양상 을 살펴 가 며 마약 성 진통제 를 사용 해야 하 며 , 마약 류 종류 에 따라서 도 조금 씩 수용체 가 다르 다는 것 을 고려 하 여 약제 를 선택 해야 하 겠 습니다 . ( 몰핀 보다 는 펜타닐 등 의 지용성 제제 가 장내 에 덜 축적 된다고 알려져 잇 습니다 . ) 항 콜린 제제 는 장 수축 을 줄여 주 는 역할 을 하 는 진경제 인데 , 스코폴라민 ( scopolamine , 부스 코판 등 의 약제 ) 나 글 리코 필 롤 레이트 ( glycopyrrolate ) , 티 로 파 마이드 ( tiropamide ) 등 의 제제 가 있 으며 마약 성 진통제 로 조절 되 지 않 는 산통 ( colicky pain , 장 이 꼬이 는 듯 한 통증 ) 에 사용 해 볼 수 있 습니다 . 오심 과 구토 에 대해서 흔히 사용 하 는 항구 토제 인 메토 클로프 라미드 ( metoclopramide , 멕 소롱 등 ) 을 사용 해 볼 수 있 으나 장운동 을 항진 시키 기 때문 에 완전 폐색 이 있 으면 오히려 복통 이나 오심 구토 를 증가 시킬 수 있 고 , 따라서 완전 폐색 시 에 는 장운동 을 항진 시키 지 않 는 항구 토제 ( 할로페리돌 등 ) 를 사용 합니다 . 또 한 장 분비 를 줄여 주 는 약제 인 소마토스타틴 유사 체인 옥 트레 오 타이드 ( octreotide ) 를 사용 할 수 있 으며 , 복막 전이 시 염증 작용 이 장운동 및 유착 에 관여 한다고 생각 되 고 있 어 항 염증 작용 을 하 는 스테로이드 를 사용 해 보 기 도 합니다 . 위 에 나열 한 약제 를 섞 어서 사용 하 는 복합 요법 ( 흔히 는 옥 트레 오 타이드 + 스테로이드 + 메토 클로프 라미드 ) 는 소 규모 이 지만 무작위 시험 에서 치료 를 하 지 않 는 군 과 비교 하 여 입원 기간 을 줄여 주 거나 , 불편 한 비 위관 을 제거 할 수 있 거나 , 증상 이 호전 된 것 이 증명 되 었 습니다 . 그러나 비용 이 만만 치 않 으며 특히 우리 나라 에서 는 아주 단기간 만 건강 보험 에서 지원 을 해 주 기 때문 에 사용 에 제한 이 많 습니다 . 그 밖 에 도 위궤양 이나 위염 에 사용 하 는 히스타민 제 2 수용 제 길항제 ( hstamine - 2 receptor antagonist ) 라던가 양전자 펌프 저해제 ( proton pump inhibitors ) 가 위액 의 분비 를 줄여 준다는 연구 가 있 어서 , 향후 장폐색 에 이러 한 약제 를 사용 하 는 것 이 도움 이 될 것 이 라 생각 합니다 . 정맥 을 통하 여 영양 공급 을 하 기 도 합니다만 , 영양 공급 의 경우 악액질 이 있 을 때 수명 연장 을 한다는 근거 는 불 충분 하 기 때문 에 모든 환자 에서 다 해야 하 는지 에 대해서 는 논란 의 여지 가 있 습니다 . 4 ) 위 의 방법 들 이 효과 가 없 을 경우 복통 , 복부 팽만 이나 오심 , 구토 를 줄이 기 위하 여 비 위관 ( L - tube , 코 를 통하 여 튜브 를 삽입 하 여 위 에 거치 해 두 는 것 . 흔히 콧 줄이 라고 설명 드립니다 . ) 을 삽입 하 거나 , 또는 경피 적 위루 술 을 통하 여 필요시 마다 내용물 을 배출 하 는 방법 ( venting gastrostomy ) 등 이 있 습니다 . 비 위관 의 경우 코 에 이물감 이 지속 되 며 많이 불편 해서 , 참 보 기 에 딱 하 지만 효과 가 아주 좋 은 경우 도 있 어서 아직 까지 도 많이 시행 하 고 있 습니다 . L - tube 는 그림 처럼 코 를 통하 여 위 까지 관 을 넣 어 거치 해 놓 는 관 입니다 . 요약 하 자면 , 암성 장폐색 은 흔하 게 마주칠 수 있 는 상황 이 며 , 증상 및 영상 검사 를 통해 진단 을 할 수 있 고 내시경 적 , 수술 적 , 약물 치료 가 있 습니다 . 종양 내 과 의사 박인근 공유 하 기 글 요소