환불 되 지 않 는 다 빈도 항목 안내 진료비 확인 요청 결과 정당 ( 환 불금 없 음 ) 으로 확인 되 는 다 빈도 항목 에 대한 안내 구분 코드 코드 명칭 ( 품명 ) 항목 설명 진료 행위 - 선택 진료 료 선택 진료 를 받 는 경우 에 선택 진료 에 관한 규칙 에 따라 추가 되 는 비용 으로 비 급여 대상 임 - 상급 병실 료 ( 1 인 실 ~ 5 인 실 ) 기본 입 원료 이외 에 추가 로 부담 하 는 ' 상급 병실 ' 이용 비용 은 비 급여 대상 임 HZ 161 초음파 영상 초음파 검사 는 보건복지부 고시 에 의해 「 급여 대상 및 범위 기준 」 이 정해져 있 어 , 이 에 해당 하 지 않 는 경우 에 는 비 급여 대상 임 ※ 초음파 검사 의 급여 기준 ( 고시 제 2016 - 207 호 ( 행위 ) ) - 미용 성 형 ( 안검 ∙ 유방 ∙ 외비 성형 , 비 만 진료 , 미용 성 형 흉터 제거 등 ) 신체 의 필수 기능 개선 목적 이 아닌 미용 을 목적 으로 하 는 진료 는 비 급여 대상 임 SZ 634 경피 적 경막 외강 신경 성형술 요부 ∙ 경부 디스크 팽윤 , 급 성 디스크 탈출 등 에 적절 한 바늘 로 경막 외강 에 약물 을 주입 하 여 염증 을 가라앉히 고 통증 을 감소 시키 는 시술 로 비 급여 대상 임 MX 122 도수 치료 [ 1 일 당 ] 근 골격계 질환 , 급 만성 경요 추부 통증 등 에 손 을 이용 하 여 신체 기능 을 향상 시키 는 시술 행위 로 비 급여 대상 임 . 주된 치료 방법 에 보조 적 또는 보완 적 으로 실시 됨 SZ 083 추간판 내 고주파 열 치료 술 균열 된 요추 추간판 섬 유륜 을 고온 의 열 ( 고주파 열 ) 을 가하 여 만성 요통 을 치료 하 는 시술 로 비 급여 대상 임 VG 010 정맥 혈전 예방 처치 의료 기기 를 이용 하 여 심부 정맥혈 전증 예방 치료 를 실시 한 것 으로 비 급여 대상 임 ( ' 16 . 12 . 1 일자 로 삭제 ) ※ 삭제 사유 : 정맥혈 전증 예방 용 치료 재료 가 비 급여 에서 급여 로 전환 ZZ 500 신 의료 결정 신청 비 급여 요양 급여 대상 또는 비 급여 대상 으로 결정 되 기 전 까지 " 결정 신청 된 신 의료 기술 " 은 요양 급여 기준 제 9 조 제 1 항 에 의한 [ 별표 2 ] 에 따라 비 급여 대상 임 VB 030 수면 내시경 환자 관리 료 ( 위내시경 , 대장 내시경 등 ) 해당 내시경 검사 및 약제 비용 이외 에 진정 요법 으로 발생 되 는 추가 적 인 환자 관리 행위 는 비 급여 대상 임 EZ 776 체온 열 검사 근 골격계 또는 척추 질환 등 의 통증 으로 인한 병태 생리 현상 을 진단 하 기 위하 여 인체 에서 생성 되 는 열 의 분포 에 따른 체온 의 차이 를 비교 분석 하 는 생리 적 검사 방법 으로 비 급여 대상 임 ABZ 88 간 병비 환자 의 간병 상 환자 나 보호자 가 간병인 을 원하 는 경우 에 사 적 계약 관계 에 의하 여 사용 되 는 것 으로 보험 급여 대상 이 아님 . - 증명서 발급 비용 ( 진단서 , 입 퇴원 확인서 등 ) 진단서 등 각종 증명서 발급 비용 ( 일반 진단서 , 입원 및 치료 확인 서 , 진료 비추정 서 , 장해진 단서 , 추가 발급 비용 등 ) 은 비 급여 대상 임 49020 한방 물리 요법 경피 경근 온열 요법 , 경피 적외선 조사 요법 , 경피 경근 한 냉 요법 을 제외 한 한방 물리 요법 은 비 급여 대상 임 49010 약침 술 약제 에서 정제 , 추출 한 약물 을 경혈 에 주입 하 는 시술 로 비 급여 대상 임 SZ 084 체외 충격파 치료 [ 근 골격계 질환 ] 상완골 내 ∙ 외상 과 염 , 족저 근막염 , 견관절 석회화 건염 , 골절 지연 유합 등 에 체외 에서 충격파 를 병변 에 가해 혈관 재 형성 을 돕 고 건 및 그 주위 조직 과 뼈 의 치유 과정 을 자극 하 거나 재 활성 화 시켜 통증 감소 와 기능 개선 을 위한 치료법 으로 비 급여 대상 임 BZ 073 혈소판 복합 기능 검사 ( Epinephrine ) 혈소판 의 응집 정도 를 기록 해 정상치 와 비교 하 여 혈소판 기능 부전 이 의심 되 는 경우 나 항 혈소판 제 제 사용 후 약물 효과 추적 을 위해 실시 하 는 검사 로 비 급여 대상 임 ( ' 16 . 8 . 1 일자 부터 급여 전환 ) - 식대 ( 보호 자식 , 특식 등 ) 건강 보험 으로 적용 되 는 환자식 이외 ( 추가 식 , 보호 자식 등 ) 를 선택 하 는 경우 그 비용 을 본인 이 전액 부담 함 ZZ 802 장기 이식 제반 비용 장기 이식 을 위하 여 다른 의료 기관 에서 채취 한 골수 등 장기 의 운반 에 소요 되 는 비용 은 비 급여 대상 임 MY 142 증식 치료 ( 사지 관절 부위 ) 만성 적 근 골격계 통증 이 있 는 부위 ( 사지 관절 ) 의 인대 나 건 이 뼈 에 부착 하 는 부위 에 증식 물질 을 주사 하 여 건 , 인대 를 강화 시켜 통증 소실 또는 완화 를 유도 하 는 치료 로 비 급여 대상 임 HZ 272 방사선 온열 치료 및 온열 치료 계획 암 조직 에 섭씨 43 ℃ 이상 가온 을 하 여 암세포 의 치사 를 일으켜 방사선 또는 항암제 효과 를 증강 또는 국소 적 면역 능력 보강 으로 암 치료 의 효과 를 높이 는 비 급여 대상 치료 임 MY 143 증식 치료 ( 척추 부위 ) 만성 적 근 골격계 통증 이 있 는 부위 의 인대 나 건 이 뼈 에 부착 하 는 부위 에 증식 물질 을 주사 하 여 건 , 인대 를 강화 시켜 통증 소실 ∙ 완화 를 유도 하 는 치료 로 비 급여 대상 임 MZ 007 신장 분사 치료 근 막동 통증 후근 , 염좌 , 타박상 등 에 근막 통증 유발 점 , 운동 점 , 압통점 등 을 비 활성 화 시켜 통증 완화 , 경직 감소 시켜 기능 을 회복 시키 는 행위 로 비 급여 대상 임 치료 재료 BM 6002 TF ADULT EVAQUA 2 BREATHING CIRCUIT 산소 를 경비 강 을 통해 투여 하 기 위하 여 사용 하 는 튜브 · 카 테터 BK 5001 NF BIS SENSOR 인체 의 뇌파 를 감지 하 는 기구 BM 2801 DU SCD SLEEVE 혈액 이 고이 는 것 을 방지 하 거나 순환 을 위하 여 주기 적 으로 슬리브 등 을 부풀려 사지 를 압박 해 주 는 기구 로써 , 심부 정맥혈 전증 예방 에 사용 BM 1303 UO MIICRO FILTER NEEDLE WITH SYRINGE 의약품 주입 여과기 BK 4101 KL SUCTION TUBE & CATHETER 액상 또는 반고체 의 물질 을 흡입 하 는 기구 VM 000000 보 조기 ( 목발 등 ) 보조 기 등 보장구 는 비 급여 대상 임 BM 5003 MV SORBACT ABSORBENT DRESSING 욕창 , 열창 등 의 창상 보호 를 위해 사용 BB 3101 BN VISISTAT 피부 봉합 용 봉합 기 BM 1301 DC IV FILTER LINE 의약품 주입 여과기 BM 0304 BX INNOFUSER 2 ( NON - DEHP / DOP ) SET 정맥 에 바늘 또는 카테 터 를 삽입 하 여 용기 에 있 는 의약품 등 을 주입 하 는 기구 BM 1302 VA GREEN MEDI FILTER NEEDLE SYRINGE 의약품 주입 여과기 BJ 1005 CO ACELOCK PLUS 배액 관 고정 용 판 약제 646601400 플로 실 헤 모스 태 틱 매트릭스 지혈제 654100170 케프 라 주사 ( 레비 티라 세 탐 ) 항전 간제 693500440 프리세 덱스 주 ( 덱스 메데 토미 딘 염산염 ) 최면 진정제 655501750 브리디 온주 ( 슈 가마 덱스 나트륨 ) 자율 신 경제 662800060 플 라센 텍스 주 ( 폴리 데 옥시 리보 뉴클레오타이드 나트륨 ) 기타 의 조직 세포 의 기능 용 의약품 659900340 아 큐 판주 사액 ( 염산 네포 팜 ) 해 열 · 진통 · 소염제 674800020 셀레나 제티 프로 주사 무기질 제제 669905540 징크 에 스주 ( 황산아연 수화물 ) 무기질 제 제 공유 하 기 글 요소