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 미국 의 상대 가치 점수 , 얼마나 정확 할까 ? 
 기사 승인 2019 . 09 . 16 10 : 22 : 45 
 [ Health Policy Insight 201 회 ] 
 의사 서비스 ( physician services ) 에 대한 보험 급여 ( reimbursement ) 는 미국 헬스 케어 지출 의 20 % 이상 을 차지 하 고 , 연간 약 7 , 000 억 달러 에 이르 며 , 70 % 이상 은 행위 별 수가 제 로 운영 된다 . 메디케어 의사 수가 ( Medicare Physician Fee Schedule ) 는 대다수 의사 지불 보상 을 결정 하 는 데 도움 이 된다 . 메디케어 는 행위 별 수 가 제 보험 급여 의 모든 것 에 대한 수 가 ( fee schedule ) 를 이용 하 며 대다수 의 민간 보험자 ( commercial insurers ) 는 다수 의 메디케어 행위 별 수 가 제 요율 을 기초 로 하 여 지불 보상 을 정하 며 , 심지어 대체 지불 보상 모델 ( alternative payment models ) 조차 도 수 가 구조 에 기반 으로 한다 . 의사 의 금전 적 인센티브 와 소득 에 대해 현저 한 영향 을 끼치 지만 , 30 년 전 에 채택 된 이후 수 가 구조 의 정확도 와 갱신 ( updates ) 의 정확도 는 자주 도전 받 아 왔 다 . 수가 에서 개별 시술 은 수많 은 상대 가치 ( relative value units , RVUs ) 에 할당 되 어 있 으며 상대 가 치 는 시술 에 대한 지불 보상 수준 ( payment level ) 을 결정 한다 . 상대 가치 의 3 가지 구성 요소 ( components ) 중 가장 큰 것 은 의사 업무 량 ( physician work ) 으로 RVU 의 절반 을 차지 한다 . 의사 업무 량 은 서비스 를 수행 하 는 데 필요 한 시간 ( time ) , 강도 ( intensity ) 및 술기 ( technical skill ) 로 정의 된다 . 
 미국 보험 청 ( Centers for Medicare and Medicaid Services , CMS ) 은 상대 가치 갱신 위원회 ( Relative Value Scale Update Committee , RUC ) 와 미국 의사 협회 ( American Medical Association , AMA ) 의 현행 시술 용어 편집 패널 ( Current Procedural Terminology Editorial Panel ) 과 협력 하 여 정기 적 으로 의사 업무 량 이 잠재 적 으로 잘못 평가 된 시술 을 확인 하 여 검토 를 위해 할당 한다 . RUC 는 시술 업무 의 상대 가치 를 평가 하 기 위해 검토 중 인 시술 을 수행 하 는 의학 회 ( specialty societies ) 가 회원 대상 으로 실시 한 설문 조사 에 따른다 . 설문 조사 는 의학 회 회원 에게 검토 중 인 시술 에 필요 한 시간 , 강도 및 술기 를 추정 하 도록 요청 한다 . 설문 조사 를 토대 로 의학 회 는 RUC 에 RVU 를 권고 하 고 RUC 는 미국 보험 청 에 권고 사항 을 제시 한다 . 미국 보험 청 에 는 RUC 권고 사항 을 승인 , 거부 또는 수정 할 수 있 는 권한 이 있 으며 역사 적 으로 미국 보험 청 은 RUC 권고 사항 의 90 % 이상 을 승인 했 다 . 모든 Current Procedural Terminology ( CPT ) 코드 의 2 % 만이 매년 검토 되 기 때문 에 대부분 의 잘못 평가 된 코드 는 계속 잘못 평가 된 상태 로 유지 된다 . 
 RUC 권고 사항 의 정확도 와 갱신 절차 모두 논쟁 의 여지 가 있 다 . 대다수 외과 술 에서 수술 시간 은 상대 가치 배후 에 있 는 주요 동인 ( driving factor ) 으로 상이 한 수술 에 대한 RVUs 간 변동 성 의 80 % 이상 을 차지 한다 . 분당 ( per minute ) 매우 이질 적 인 RVUs 가 기록 되 어 있 으며 의사 가 시술 데이터 를 보 고 하 고 의학 회가 회원 들 이 수행 하 는 시술 에 대한 보험 급여 권고 사항 을 제시 하 는 것 을 감안 할 때 , RUC 는 체계 적 인 이해 상충 ( systemic conflicts of interest ) 을 장려 한다고 비난 받 아 왔 다 . 최근 연구 에 따르 면 RUC 하 에 전문의 ( specialists ) 를 두 는 것 은 해당 의학 회의 시술 에 대한 보험 급여 수준 이 3 ~ 5 % 증가 한 것 과 관련 이 있 다 . 
 RUC 설문 조사 는 전형 적 사례 ( paradigmatic case ) 를 이용 하 며 작 은 표본 크기 ( 50 명 미만 의 의사 ) 와 낮 은 응답 율 ( 5 % 미만 ) , 그리고 시간 과 강도 에 대한 ( 실제 경험 적 측정 보다 는 ) 의사 의 근사치 를 이용 하 는 경향 이 있 다 . 예 를 들 어 , 엉덩이 / 무릎 관절 전치 환술 에 대한 RUC 권고 사항 은 각각 150 건 ( 21 . 4 %) 과 157 건 ( 22 . 4 %) 의 설문 응답 을 기준 으로 한다 . 소수 의 연구 만이 의사 수가 ( Physician Fee Schedule ) 에서 시간 추정 치 의 정확도 를 평가 했 다 . 일반 적 으로 이 들 연구 결과 는 코드 가 대다수 서비스 에 대해 의사 시간 을 과대평가 하 는 것 으로 나타났 다 . 2006 년 수술실 기록 ( operating room logs ) 을 처음 사용 한 연구 에 따르 면 , RUC 추정 시간 은 60 개 시술 중 58 개 의 기록 시간 보다 길 었 다 . 가장 최근 의 포괄 적 연구 에 따르 면 60 개 의 상이 한 시술 에 대한 경험 적 데이터 를 수집 하 여 살펴본 결과 , 경험 적 관찰 과 비 교시 42 개 코드 가 10 % 이상 과대평가 되 었 다 . 이러 한 연구 에 는 제한 점 이 있 는데 , 1990 년 대 중반 부터 수술실 기록 을 기반 으로 한 업무 를 기반 으로 한 반면 또 다른 연구 는 직접 관찰 ( direct observation ) 과 타임스탬프 데이터 ( time - stamp data ) 를 조합 하 여 이용 했으며 , 개별 코드 에 대해 123 개 시술 평균 을 기반 으로 했 다 ( 범위 : 8 ~ 1 , 565 ) . 또한 60 개 추정 치 가운데 34 개 는 50 건 미만 의 시술 사례 를 기반 으로 했 으며 2 개 만 이 500 건 이 넘 는 사례 를 기반 으로 했 다 . 
 다른 많 은 연구 는 호환 되 지 않 는 혼합 방법 ( incompatible mixed methods ) 을 이용 하 거나 100 건 미만 의 사례 를 평가 했 다 . 몇몇 오래 된 연구 만이 동료 심사 저널 ( peer - reviewed journals ) 에 발표 되 었 다 . 어떤 연구 도 경험 적 데이터 와 RUC 의 실제 설문 조사 자료 를 비교 하 지 않 았 다 . 기존 연구 의 제 한점 을 해결 하 고 의사 수가 와 RUC 권고 사항 의 정확도 를 결정 하 기 위해 , 2 , 700 건 이상 의 엉덩이 / 무릎 관절 전치 환술 을 대상 으로 수술 전 및 수술실 부분 모두 에 대한 RUC 시간 평가 와 실제 전자 건강 기록 ( electronic health record , EHR ) 타임스탬프 데이터 를 비교 하 였 다 . 이러 한 수술 은 미국 에서 가장 흔한 입원 환자 수술 이 기 때문 에 선택 했 는데 매년 약 1 백만 건 의 수술 이 행해 지 며 매년 100 억 달러 가 넘 는 직접비 를 차지 하 고 있 다 . 또한 , 상대 적 으로 적 은 코딩 범주 ( coding categories ) 와 제한 된 임상 편차 ( clinical variation ) 를 보이 기 때문 에 상대 적 으로 비교 하 기 쉽 다 . 이러 한 정형외과 수술 은 자발 적 인 ‘ Bundled Payments for Care Improvement ( BPCI ) ’ 추진 계획 과 의무 적 인 ' Comprehensive Care for Joint Replacement ( CCJR ) ' 모델 과 같 은 묶 음식 지불 보상 ( bundled payment ) 모델 의 최전선 에 있 다 . 
 2 , 700 건 이 넘 는 외과 수술 에 대한 본 연구 는 RUC 의 권고 사항 과 현행 의사 수 가 모두 가 최초 수술 의 경우 18 ~ 23 %, 재 치환 수술 의 경우 48 ~ 61 % 까지 평균 시간 을 과대평가 한 것 으로 나타났 다 . 짧 은 수술 시간 은 더 높 은 합병증 발생 률 과 관련 이 없 었 는데 4 가지 결론 이 중요 한 가치 가 있 다 . 
 첫째 , RUC 의 상대 가치 권고 사항 은 최초 / 재치 환술 모두 에서 수술 시간 을 현저히 과대평가 했 다 . 엉덩이 관절 전치 환술 의 과대 평가 는 평균 18 %, 중위 값 25 % 였 고 무릎 관절 전치 환술 은 평균 23 %, 중위 값 27 % 였 다 . 관절 재치 환술 에 대한 서비스 내 시간 ( intra - service time ) 과대평가 는 훨씬 더 컸 는데 엉덩이 관절 재치 환술 은 평균 61 %, 중위 값 75 %, 무릎 관절 재치 환술 은 평균 48 %, 중위 값 59 % 였 다 . 이러 한 결과 는 2 개 의 3 차 수련 대학 병원 ( tertiary academic teaching hospitals ) 에서 구한 것 으로 RUC 가 커뮤니티 병원 및 정형외과 센터 에서 더 많이 과대평가 되 는 것 으로 보이 는데 이러 한 의료 기관 은 일반 적 으로 의학 적 으로 복잡 한 환자 가 적 고 규모 의 효율 성 이 더 높 기 때문 이 다 . 
 둘째 , 1995 년 RUC 에 의해 마지막 으로 갱신 된 두 가지 재치 환술 은 2013 년 RUC 에 의해 마지막 수정 된 최초 수술 보다 더 과대평가 되 었 다는 사실 은 의사 들 이 시간 경과 에 따라 효율 성 을 증가 시킨다는 개념 을 지지 한다 . 따라서 수술 시간 의 시 의 적절 한 검토 가 중요 하 다 . 매년 CPT 코드 의 2 % 만 을 검토 하 고 수십 년 된 설문 조사 를 바탕 으로 계속 해서 의사 수가 를 지불 보상 하 는 것 은 용납 될 수 없 고 전문 진료 과목 간 격차 를 더욱 악화 시킨다 . 그리고 매년 수십억 달러 까지 의사 에 대한 지불 보상 을 증가 시킨다 – 좀 더 자주 갱신 하 는데 오직 일부 금액 만 지불 한다 . 
 셋째 , RUC 설문 조사 응답자 의 10 % 이상 이 최초 관절 치 환술 서비스 시간 을 실제 수술실 시간 의 2 배 이상 으로 추정 했 다 . 이 와 같 은 현저 한 양 ( positive ) 의 왜곡 ( skew ) 은 추정 치 의 정확도 에 의문 을 제기 하 고 현행 가치 평가 프로세스 ( valuation process ) 에서 이해 상충 문제 를 제기 한다 . 의사 가 측정 된 측정 기준 ( metric ) 을 이해 하 지 못하 여 왜곡 이 발생 할 수 있 어 잘못 된 결과 가 초래 될 수 있 다 . 1991 년 에 구성 된 RUC 는 최근 몇 년 간 강 도 높 은 조사 를 받 았 다 . RUC 는 원래 1989 년 에 처음 실행 된 자원 기반 상대 가치 척도 지불 보상 시스템 ( Resource - Based Relative Value Scale payment system ) 하 에서 미국 보험 청 이 시술 에 대한 가치 산정 에 도움 을 주 는 업무 가 부여 되 었 지만 , 책무 성 ( accountability ) 은 수반 되 지 않 고 상당 한 영향력 을 높여 왔 다 . 비판 론 자 들 은 RUC 의 소규모 ( 약 31 명 의 회원 ) 로 대체로 폐쇄 적 정책 ( closed - door policies ) 과 과도 한 정치 적 절차 가 특정 서비스 에 대한 불 공정 한 보험 급여 수준 을 영속 화 시키 고 , 체계 적 으로 1 차 케어 의료 공급자 대비 시술자 ( proceduralists ) 에 대해 유리 한 ( favored ) 구조 이 고 , 전체 적 으로 헬스 케어 비용 증가 를 악화 시킨다고 주장 한다 . 권고 사항 의 양 ( +) 의 왜곡 은 광범위 하 게 작성 되 었 지만 다른 연구 가 RUC 설문 조사 데이터 에 대한 접근성 이 없 기 때문 에 아직 입증 되 지 않 았 다 . 
 넷째 , 효율 성 은 질 을 손상 시키 지 않 는다 . 급한 수술 로 인해 합병증 발생 률 이 높 아 질 수 있 다는 타당 한 우려 가 있 지만 , 본 연구 는 수술 량 이 많 은 외과의사 가 수술 을 더 빠르 게 하 고 합병증 발생 률 과 중환자실 입원 이 더 낮 음 을 제시 한다 . 빠르 고 수술 경험 이 많 은 외과의사 는 합병증 발생 률 이 낮 고 수술 시간 이 짧 아 전체 헬스 케어 비용 이 낮 아 진다 . 
 본 연구 를 통해 2 가지 중요 한 정책 적 함의 를 살펴볼 수 있 다 . 
 첫째 , 설문 조사 에 대한 자 가 보 고 응답 ( self - reported response ) 을 상대 가치 ( relative value units ) 의 의사 시간 구성 요소 ( physician time component ) 를 결정 하 는 데 사용 해서 는 안 된다 . 최소한 전자 건강 기록 타임스탬프 데이터 ( EHR time - stamp data ) 가 포함 된 수천 건 의 시술 에 대해 미국 보험 청 은 참여 병원 이 경험 적 데이터 를 제공 하 도록 요구 하 고 이러 한 데이터 가 보험 급여 의 기초 로 사용 해야 한다 . 기록 된 데이터 를 사용 하 면 실시간 으로 실제 합병증 , 감염 및 재 입원율 을 기반 으로 지불 보상 을 수정 할 수 있 다 . 이러 한 데이터 는 고품질 의 케어 를 재정 적 으로 보상 하 기 위해 사용 될 수 있 다 . 미국 보험 청 은 높 은 질 을 달성 하 는 의료 기관 과 외과의사 에게 보상 하 는 의사 수가 에 지불 보상 수식어 ( payment modifier ) 를 추가 하 는 것 도 고려 해야 한다 . 이러 한 재정 적 인센티브 가 충분히 클 경우 , 케어 과정 을 변경 함 으로써 합병증 발생 률 을 낮출 수 있 다 . 이러 한 인센티브 는 교육 과 다른 형태 의 개입 후 지속 적 으로 높 은 합병증 을 발생 시키 는 외과의사 를 없앨 수 있 다 . 
 둘째 , 이 데이터 는 의사 의 서비스 내 시간 ( intra - service time ) 에 대한 추정 치 를 보험 급여 의 기반 으로 하 는 전통 적 접근 방식 이 적어도 엉덩이 / 슬관절 전치 환술 에 대해 의사 에게 부정확 하 게 보상 하 고 있 음 을 제시 한다 . 이러 한 전통 적 인 서비스 내 시간 에 대한 강조 는 의사 의 책임 증가 를 고려 하 지 못한다 . 묶 음식 지불 보상 ( bundled payment ) 의 증가 로 수술실 에서 발생 하 는 부분 에 대한 보험 급여 는 작 은 부분 을 차지 한다 . 현행 제도 는 묶 음식 지불 보상 에 필요 한 급 성기 후 케어 ( post - acute care ) 와 질 보고 ( quality reporting ) 의 보다 세부 적 인 관리 를 설명 하 지 않 는다 . 또한 수술 전 환자 선택 과 위험 수정 에 대한 수술 전 평가 ( preoperative assessment ) 를 다루 지 않 으며 환자 결과 를 향상 시킬 수 있 는 질 측정 ( quality metrics ) 에 기반 한 보상 을 허용 하 지 도 않 는다 . 의사 수가 는 수술실 밖 의 책임 에 소요 되 는 시간 을 명시 적 으로 통합 해야 하 며 지금 보다 더 정확 하 게 수술 시간 을 계산 해야 한다 . 
 · 미국 보험 청 에 대한 상대 가치 갱신 위원회 ( Relative Value Scale Update Committee , RUC ) 의 권고 사항 을 통해 의사 보험 급여 는 여전히 대체로 매우 적 은 수 의 자 가 보 고 설문 조사 데이터 를 기반 으로 함 
 · 지불 보상 방법 은 더 나 은 환자 선택 및 위험 수정 , 더 나 은 급 성기 후 케어 관리 , 결과 적 인 질 측정 에 대한 보상 으로 질 과 안전성 을 개선 하 기 위해 수술실 외부 에서 수행 한 업무 를 명시 적 으로 설명 해야 함