■ 의료법 시행 규칙 [ 별지 제 16 호 서식 ] 의료 기관 개설 [ ] 허가 신청서 [ ] 허가 사항 변경 신청서 ※ 뒤쪽 의 신청 안내 를 읽 고 작성 하 며 , [ ] 에 는 해당 되 는 곳 에 ∨ 표 를 합니다 . ( 1 쪽 / 4 쪽 ) 접수 번호 접수 일 처리 기간 10 일 [ 의료 기관 현황 ] 의료 기관 명칭 종류 ( 요양 병원 인 경우 에 는 [ ] 일반 [ ] 정신 병원 [ ] 장애 인 의료 재활 시설 중 해당 구분 에 ∨ 표 합니다 ) 소재지 연락처 ( 전화 ) ( 팩스 ) 요양 기관 기호 ( 신규 개설 시 에 는 적 지 않 습니다 ) 개설 예정 일 년 월 일종 사자 수 의료 인 명 , 의료기 사 명 , 종업원 명설 립 구분 01 국립 02 공립 03 법인 04 개 인 05 군 병원 0 6 기타 [ ] 시 도립 [ ] 시군 구립 [ ] 지방 의료 원 [ ] 기타 공립 [ ] 학교 법인 [ ] 특수 법인 [ ] 종교 법인 [ ] 사회 복지 법인 [ ] 사단법인 [ ] 재단법인 [ ] 회사 법인 [ ] 의료 법인 [ ] 소비자 생활협동조합 [ ] 사회 적 협동조합 [ 신청인 ( 개설자 ) 현황 ] 법인 법인 명법 인 등록번호 소재지 연락처 ( 전화 ) ( 팩스 ) 개설자 ( 대표자 ) 성명 주민 등록 번호 ( 외국인 등록 번호 ) 면허 종류 면허 번호 자격 종류 자격 번호 주소 연락처 집 휴대 전화 e - mail 1 . 종류 란 에 는 해당 종류 기호 를 적 습니다 . [ 종류 : 01 종합 병원 02 병원 03 치과 병원 04 한방 병원 05 요양 병원 ] 2 . 설립 구분 란 에 는 해당 구분 코드 또는 [ ] 에 ∨ 표 합니다 . 3 . 요양 기관 기호 란 은 개설 허가 사항 변경 신청 시 에 만 작성 하 며 , 건강 보험 심사 평가 원 으로부터 부여 받 은 요양 기관 기호 ( 8 자리 ) 를 적 습니다 . [ 변경 사항 ] 구 분변 경 전변 경 후 변경 적 용일 개설자 의료 기관 의 종류 진료 과목 시설 명칭 의료 인 수 소재지 등 「 의료법 시행 규칙 」 제 27 조제 1 항 및 제 28 조제 1 항 에 따라 위 와 같이 신청 합니다 . 년 월 일 신청인 ( 서명 또는 인 ) 시 · 도지사 귀하 210 mm× 297 mm [ 백상지 80 g / ㎡( 재활용품 ) ] - - ------------------------( 2 쪽 / 4 쪽 ) [ 시설 현황 ①] 입원 병실 특수 진료실 등 구분 계 일반 입원실 정신 과 폐쇄 중환자실 격리 병실 무균 치료실 구분 수술실 회복실 응급실 물리 치료 실임 상 검 사실 조제실 탕전 실소 계성 인 소아 신생아 병실 병실 유 [ ] 무 [ ] 유 [ ] 무 [ ] 유 ( 내 [ ] , 외 [ ] ) 병상 병상 무 ( 원외 공동 이용 [ ] , 무 [ ] ) 면적 ( m 2 ) 총 면적 ( m 2 ) ( 시설 의 총면적 을 기록 합니다 ) 1 . 「 의료법 시행 규칙 」 별표 3 또는 보건복지부 장관 이 별도 로 정하 는 시설 규격 에 적합 하 여야 합니다 . 2 . 입원 병실 에 는 「 의료 해외 진출 및 외국인 환자 유치 지원 에 관한 법률 」 제 2 조제 2 호 에 따른 외국인 환자 를 위한 병실 · 병 상수 와 「 응급 의료 에 관한 법률 」 제 33 조 에 따라 응급 의료 기관 이 응급 환자 를 위해 확보 해야 하 는 예비병 상 을 포함 하 여 기록 합니다 . 3 . 격리 병실 은 전염성 환자 , 면역 이 억제 된 환자 및 화상 환자 등 을 수용 할 수 있 는 시설 을 말 합니다 . 4 . 입원 병실 의 병실 · 병 상수 에 는 특수 진료실 의 병실 · 병 상수 가 포함 되 지 않 도록 구분 하 여 기록 합니다 . [ 시설 현황 ②] 구급 자동차대 세탁물 처리 시 설유 [ ] 무 [ ] 의 무 기록 실유 [ ] 무 [ ] 한방 요법 실유 [ ] 무 [ ] 급 식시 설유 [ ] 무 [ ] 소 독시 설유 [ ] 무 [ ] 자가발전 시 설유 [ ] 무 [ ] 화장 실유 [ ] 무 [ ] 방사 선장 치유 [ ] 무 [ ] 시체 실유 [ ] 무 [ ] 장례식 장유 [ ] 무 [ ] 휴게 실유 [ ] 무 [ ] 병리 해부 실유 [ ] 무 [ ] 욕 실유 [ ] 무 [ ] 적 출물 처리 시 설유 [ ] 무 [ ] 식 당유 [ ] 무 [ ] [ 인원 현황 ] 총 명 ( 정신 보건 전문 요원 제외 ) 01 의 사계명 07 약사 계명 13 치과위생사 명 일반 의 명약 사명 14 의무 기록 사명 전문 의 명 한약 사명 15 영양 사명 02 치과 의 사명 08 임상 병리 사명 16 조리 사명 03 한 의 사명 09 방사선 사명 17 사회 복지 사명 04 조산사 명 10 물리 치료 사명 18 정신 보건 전문 요 원명 05 간호 사명 11 작업 치료 사명 19 안경 사명 06 간호조무사 명 12 치과 기공 사명 20 기타 종사자 명 * 의료 기관 의 의료 인 수 가 변경 된 경우 , 인원 현황 을 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 제 12 조제 2 항 에 따른 별지 제 17 호 서식 으로 건강 보험 심사 평가 원 에 서면 으로 제출 하 거나 , 보건 의료 자원 통합 신고 포털 을 통해 신청 하 여야 하 며 , 「 의료법 시행 규칙 」 제 30 조 의 2 제 4 항 에 따라 관할 시 · 도지사 에게 도 변경 신청서 를 제출 한 것 으로 간주 되 므로 이 서식 으로 신청 하 지 않 습니다 . - - ------------------------( 3 쪽 / 4 쪽 ) [ 진료 과목 현황 ] 총 과목 ※ 해당 진료 과목 에 ∨ 표 를 합니다 . 코드 진 료 과 목 ∨ 코드 진 료 과 목 ∨ 코드 진 료 과 목 ∨ 코드 진 료 과 목 ∨ 코드 진 료 과 목 ∨ 01 내 과 11 소 아 청 소 년 과 21 재 활 의 학 과 50 구 강 악 안 면 외 과 80 한 방 내 과 02 신 경 과 12 안 과 22 핵 의 학 과 51 치 과 보 철 과 81 한 방 부 인 과 03 정 신 건 강의 학 과 13 이 비 인 후 과 23 가 정 의 학 과 52 치 과 교 정 과 82 한 방 소 아 과 04 외 과 14 피 부 과 24 응 급 의 학 과 53 소 아 치 과 83 한 방 안 · 이 비 인 후 · 피 부 과 05 정 형 외 과 15 비 뇨 의 학 과 25 직 업 환 경 의 학 과 54 치 주 과 84 한 방 신 경 정 신 과 06 신 경 외 과 16 영 상 의 학 과 26 예 방 의 학 과 55 치 과 보 존 과 85 침 구 과 07 흉 부 외 과 17 방 사 선 종 양 학 과 56 구 강 내 과 86 한 방 재 활 의 학 과 08 성 형 외 과 18 병 리 과 57 영 상 치 의 학 과 87 사 상 체 질 과 09 마 취 통 증 의 학 과 19 진 단 검 사 의 학 과 58 구 강 병 리 과 10 산 부 인 과 20 결 핵 과 59 예 방 치 과 *「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 별지 제 14 호 서식 및 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 별표 5 에 따라 기록 하 여야 합니다 . 구분 신청인 ( 개설자 ) 제출 서류 담당 공무원 확인 사항 수수료 개설 허가 신청 의 경우 1 . 개설 하 는 자 가 법인 인 경우 : 법인 설립 허가증 사본 ( 「 공공 기관 의 운영 에 관한 법률 」 에 따른 준 정부 기관 은 제외 합니다 ) , 정관 사본 및 사업 계획서 사본 각 1 부 2 . 개설 하 는 자 가 의료인 인 경우 : 사업 계획서 사본 1 부 3 . 건물 평면 도 사본 및 그 구조 설명서 사본 1 부 4 . 의료인 등 근무 인원 에 대한 확인 이 필요 한 경우 : 면허 ( 자격 ) 증 사본 1 부 5 . 「 전기 사업 법 시행 규칙 」 제 38 조제 3 항 본문 에 따른 전기 안전 점검 확인 서 ( 종합 병원 만 해당 합니다 ) 6 . 「 의료법 」 제 36 조제 1 호 ㆍ제 2 호 ㆍ제 4 호 및 제 5 호 의 준수 사항 에 적합 함 을 증명 하 는 서류 1 . 법인 등기 사항 증명서 2 . 면허증 ( 개설 하 는 자 가 의료인 인 경우 만 해당 합니다 ) 지방 자치 단체 조례 로 결정 합니다 . 허가 사항 의 변경 신청 의 경우 1 . 의료 기관 개설 허가증 ( 보건 의료 자원 통합 신고 포털 을 통해 변경 신청 하 는 경우 에 는 생략 할 수 있 습니다 ) 2 . 변경 사항 을 확인 할 수 있 는 서류 사본 3 . 「 전기 사업 법 시행 규칙 」 제 38 조제 3 항 본문 에 따른 전기 안전 점검 확인 서 ( 「 의료법 시행 규칙 」 제 28 조제 1 항 단서 의 경우 만 해당 합니다 . ) 없 음 없 음 ( 개설 장소 이전 신고 의 경우 는 지방 자치 단체 조례 로 결정 합니다 ) 행정 정보 공동 이용 동의서 본인 은 이 건 업무 처리 와 관련 하 여 담당 공무원 이 「 전자 정부 법 」 제 36 조제 1 항 에 따른 행정 정보 의 공동 이용 을 통하 여 위 의 개설 허가 신청 의 경우 담당 공무원 확인 사항 중 제 2 호 를 확인 하 는 것 에 동의 합니다 . * 동의 하 지 아니하 는 경우 에 는 신고인 이 직접 관련 서류 를 제출 하 여야 합니다 . 신청인 ( 서명 또는 인 ) - ------------------------- ( 4 쪽 / 4 쪽 ) 유 의 사 항 1 . 종합 병원 · 병원 · 치과 병원 · 한방 병원 또는 요양 병원 개설자 가 그 개설 장소 를 이전 하 거나 허가 사항 을 변경 하 려는 때 에 는 변경 사항 의 허가 를 받 아야 하 며 , 폐업 또는 1 개월 이상 휴업 ( 입원 환자 가 있 는 경우 에 는 1 개월 미만 의 휴업 도 포함 합니다 ) 하 려는 경우 에 는 신고 하 여야 합니다 ( 「 의료법 」 제 33 조 및 제 40 조 ) . 2 . 허가 를 받 지 아니하 고 종합 병원 · 병원 · 치과 병원 · 한방 병원 또는 요양 병원 을 개설 한 경우 에 는 3 년 이하 의 징역 또는 3 천만 원 이하 의 벌금 에 처하 게 됩니다 ( 「 의료법 」 제 88 조 ) . 3 . 개설 장소 를 이전 하 거나 허가 사항 을 변경 하 려고 할 때 허가 를 받 지 아니한 경우 에 는 500 만 원 이하 의 벌금 에 처하 게 됩니다 ( 「 의료법 」 제 90 조 ) . 4 . 휴업 또는 폐업 신고 를 하 지 아니한 경우 에 는 100 만 원 이하 의 과태료 를 내 야 합니다 ( 「 의료법 」 제 92 조 ) . 5 . 신규 개설 하 였 거나 의료 기관 의 종류 또는 개설자 변경 의 경우 , 입원 병실 의 변경 이 발생 한 경우 에 「 국민 건강 보험법 」 에 따른 요양 급여 비용 청구 를 위해서 는 허가증 발급 이후 건강 보험 심사 평가 원 에 요양 기관 현황 신고 를 완료 하 여야 합니다 ( 「 국민 건강 보험법 」 제 43 조 ) . 처리 절차 이 신청서 는 아래 와 같이 처리 됩니다 . 신청인 처리 기관 ( 담당 부서 ) 특별시 · 광역시 · 도 · 특별 자치도 ( 의료 기관 개설 허가 담당 부서 ) 신청서 작성 ▶ 접수 ▼ 검 토 ▼ 결 재 ▼ 허가증 발급 ◀ 허가증 작성 - - - ------------------------- 공유 하 기 글 요소