상급 병실 ( 2 ․ 3 인 실 ) 보험 급여 적용 관련 질의 응답 ( 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 , 보건복지부 고시 제 2018 - 116 호 관련 , 2018 . 7 . 1 . 적용 ) ○ 일반 사항 및 수 가 산정 연번 질 의 답 변 12018 . 7 . 1 . 시행 되 는 상급 병실 ( 2 ‧ 3 인 실 ) 보험 급여 적용 주요 내용 은 ? [ 제도 개선 ] - 상급 종합 · 종합 병원 을 대상 으로 2 ‧ 3 인 실 건강 보험 적용 - 상급 종합 · 종합 병원 은 일반 병상 을 총 병 상 의 80 %( 산부인과 전문 병원 제외 ) 이상 확보 - 상급 종합 · 종합 병원 일반 병 상 기준 변경 ( 4 인 실 이상 → 2 인 실 이상 , 그 외 종별 은 현행 과 동일 ) - 상급 종합 · 종합 병원 2 · 3 인 실 입 원료 본인 부담 률 은 종별 · 인 실 별 로 차등 적용 ( 상급 종합 병원 2 · 3 인 실은 50 · 40 %, 종합 병원 2 · 3 인 실은 40 · 30 %, 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 의 제 3 호 에 의한 본인 일부 부담금 면제 및 경감 대상자 도 동일 본인 부담 률 적용 ) 2 상급 병실 ( 2 ‧ 3 인 실 ) 보험 급여 적용 에 따른 수 가 보전 주요 내용 은 ? [ 수 가 및 급여 기준 개정 ] ○ ( 종합 병원 급 이상 ) - 2 ‧ 3 인 실 입 원료 수 가 신설 - 신생 아실 및 모 자동 실입 원료 , 무균 치료실 입 원료 , 소아 중환자실 , 회복 관리 료 , 외래 항암 주사 관리 료 , 고압 산소 요법 , 심폐 소생 술 , 혈액 제제 에 대한 체외 조사 , 일반 · 소아 중환자실 및 뇌졸중 집중 치료실 의 전담 · 전문 의 가산 , 응급실 1 인 격리 병 상 격리 관리 료 수 가 인상 - 마취 료 , 처치 · 수술료 의 신생아 · 소아 가산 인상 - 소아 중환자실 간호 등급 개편 ( 2018 . 10 . 1 . 시행 ) ○ ( 상급 종합 병원 ) - 중환자실 내 격리 관리 료 , 음압 격리실 입 원료 , 정신 의학 적 집중 관리 료 , 협의 진찰료 , 폐쇄 순환 식전 신 마취 유지 수 가 인상 - 간호 1 등급 상급 종합 병원 일반 처치 또는 수술 후 처치 횟수 일부 완화 3 상급 종합 ‧ 종합 병원 2 ‧ 3 인 실에 입원 하 는 경우 의 본인 일부 부담 률 적용 은 ? ○ 본인 부담 률 은 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 제 1 호 가목 1 ) 을 따르 며 ( 아래 표 참조 ) 그 외 진료비 는 본인 부담 률 이 기존 과 동일 함 . 종별 2 인 실 3 인 실상 급 종합 병원 50 % 40 % 종합 병원 40 % 30 % 상급 종합 병원 2 인 실 건강 보험 환자 구분 2 인 실 입 원료 그 외 진료비 본인 일부 부담 률 50 % 20 % 4 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 의 제 3 호 에 따른 본인 일부 부담 면제 및 경감 대상자 가 상급 종합 ‧ 종합 병원 2 ‧ 3 인 실에 입원 하 는 경우 본인 일부 부담 률 은 ? ○ 상급 종합 ‧ 종합 병원 2 ‧ 3 인 실에 입원 하 는 경우 의 본인 일부 부담 률 은 연번 3 와 같 음 ○ 단 , 상급 종합 ‧ 종합 병원 2 ‧ 3 인 실 입 원료 를 제외 한 그 외 진료비 는 기존 본인 일부 부담 률 과 동일 함 . 상급 종합 병원 2 인 실 본인 일부 부담 면제 및 경감 대상자 구분 2 인 실 입 원료 그 외 진료비 본인 일부 부담 률 50 % 중증 질환 5 %, 희귀 난치 질환 10 %, 자연 분 만 및 신생아 면제 등 5 상급 종합 ‧ 종합 병원 2 ‧ 3 인 실 입원 도 장기 입원 본인 부담 일수 에 포함 되 는지 ? ○ 포함 됨 . 상급 종합 ‧ 종합 병원 2 ‧ 3 인 실 장기 입원 에 따른 입 원료 차등 산정 은 기존 과 동일 ( 입원 16 일 이상 ~ 30 일 : 90 %, 31 일 이상 ~: 85 %)○ 단 , 입원 기간 과 상관 없이 상급 종합 ‧ 종합 병원 2 ‧ 3 인 실 입 원료 본인 부담 률 은 동일 함 . ( 상급 종합 병원 2 · 3 인 실은 50 · 40 %, 종합 병원 2 · 3 인 실은 40 · 30 %) 상급 종합 병원 입원 일수 1 … 151617 … 2021 … 3031 … 입원실 5 인 실 2 인 실 5 인 실본 인 부담 률 ① 20 %② 25 %③ 50 %② 25 %④ 30 %① 15 일 이내 입원 이 므로 본인 부담 률 20 % 적용 ② 16 일 이상 30 일 이하 인 경우 5 인 실 입 원료 본인 부담 률 25 % 적용 ③ 상급 종합 병원 2 인 실은 입원 기간 에 무관 하 게 본인 부담 률 50 % 적용 ④ 2 인 실 을 포함 하 여 입원 일수 를 적용 , 31 일 이후 입 원료 본인 부담 률 30 % 적용 62 ‧ 3 인 실 입 원료 에 도 입원 환자 간호 관리 료 차등 제 가 적용 되 는지 ? ○ 2 ‧ 3 인 실 도 일반 병동 의 병상 에 해당 되 므로 간호 관리 료 차등 제 를 적용 함 . 7 병원 , 의원 , 요양 병원 도 상급 병실 료 제도 개편 에 따른 2 ‧ 3 인 실 입 원료 수가 등 이 적용 되 는지 ? ○ 적용 되 지 않 음 . 상급 종합 ‧ 종합 병원 에 한함 . ○ 자원 관리 연번 질 의 답 변 1 일 반 병상 에 는 어떤 병상 들 이 포함 되 는지 ? ○ 상급 종합 · 종합 병원 의 경우 , 2 · 3 · 4 · 5 인 실 입 원료 및 기본 입 원료 ( 최저 입 원료 ) 를 산정 하 는 병 상 ○ 그 외 종별 은 기존 과 동일 하 게 4 · 5 인 실 입 원료 및 기본 입 원료 를 산정 하 는 병 상임 2 국민 건강 보험법 시행 규칙 개정 에 따른 변경 된 요양 기관 현황 ( 변경 ) 신고 서식 으로 새롭 게 신고 하 여야 하 는지 ? ○ 국민 건강 보험법 시행 규칙 개정 에 따라 입원 병상 을 운영 하 는 상급 종합 · 종합 병원 의 기존 상급 병실 2 , 3 인 실은 자동 으로 일반 입원실 2 · 3 인 실과 더 해서 일반 입원실 로 등록 되 며 , 만약 입 원료 기준 병 상수 변경 이 필요 한 상급 종합 · 종합 병원 에서 는 새롭 게 현황 변경 신고 를 하 여야 함 - 병 · 의원 은 기존 과 동일 한 작성 방법 으로 기재 ※ 서식 변경 사항 ( ex ) 예시 시설 구분 상급 일반 1 인 2 인 3 인 1 인 2 인 3 인 4 인 5 인 6 인 이상 실제 기준 병실 211111111 병상 223123456 입 원료 기준 병실 211 411 병상 223 1056 ⇩ 시설 구분 상급 일반 1 인 2 인 3 인 1 인 2 인 3 인 4 인 5 인 6 인 이상 실제 기준 병실 2 일 반 2 인 으로 이동일 반 3 인 으로 이동 122111 병상 2146456 입 원료 기준 병실 2 11411 병상 2 231056 ○ [ 자 2 - 1 ] 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 입원 시 횟수 확대 관련 연번 질 의 답 변 1 간호 인력 확보 수준 에 따른 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 에 입원 시 자 2 - 1 수 가 산정 방법 은 ? ○ 단순 처치 ( M 0111 ) , 염증 성 처치 ( M 0121 ) , 흡입 배농 및 배액 처치 ( M 0137 ) , 체위 변경 처치 ( M 0143 ) 의 기본 코드 다섯 번 째 자리 에 6 으로 기재 ( M 0116 , M 0126 , M 0136 , M 0146 ) ☞ 1 회 만 실시 하 더라도 반드시 기본 코드 다섯 번 째 자리 에 6 으로 기재 하 여 청구 체위 변경 처치 입원 일수 7 / 1 … 47 / 5 환자 일반 입원실 ( 오전 ) 일반 입원실 ( 오후 ) 중환자실 1 일 인정 횟수 1 일 당 3 회 1 일 당 3 회 ( 일반 입원실 1 , 중환자실 2 ) 적용 코드 ( 체위 변경 처치 ) M 0146 M 01452 입원 과 퇴원 이 24 시간 이내 에 이루어진 경우 로서 전체 입원 시간 이 6 시간 미만 인 경우 와 환자 사망 등 의 이유 로 6 시간 미만 체류 하 여 외래 명세서 로 청구 되 는 경우 적용 가능 여부 는 ? ○ 기존 과 동일 하 게 1 일 1 회 만 산정 가능 함 ( 1 일 당 기준 ) ○ 기타 사항 은 ‘ 선택 진료 제 개편 에 따른 수 가 개정 관련 Q & A ' 중 [ 자 2 - 1 ] 상급 종합 병원 중환자실 입원 시 횟수 확대 관련 ( 보험 급여 과 - 2565 호 , ’ 14 . 8 . 1 . ) 를 준용 하 여 적용 ○ 중환자실 등 현황 신고 관련 연번 질 의 답 변 1 중환자실 , 응급 실내 격리실 이 현황 신고 서식 에 추가 되 고 , 성인 · 소아 중환자실 이 성인 중환자실 , 소아 중환자실 로 분리 됨 에 따라 신고 방법 은 ? ○ 각 요양 기관 들 이 포탈 전달 사항 으로 기신 고 했 던 중환자실 및 응급 실내 격리실 은 2018 년 7 월 1 일 부터 자동 으로 보임 . 다만 , 이번 서식 변경 으로 인해 성인 · 소아 중환자실 이 분리 됨 에 따라 소아 중환자실 이 있 는 요양 기관 에서 는 재 신고 가 필요 함 ※ 또한 , 7 월 1 일 이전 에 는 중환자실 , 응급실 병 상수 변경 이 있 을시 지자체 에 만 신고 하 면 되 었 으나 , 7 월 1 일 이후 에 는 격리실 이 추가 됨 에 따라 심사 평가 원 시설 상 세 신고 를 반드시 해야함 . ( 중환자실 , 응급 실내 일반 병상 만 있 을 시 에 도 동일 함 ) ○ 일반 병 상 확보 의무 변경 에 따른 조치 관련 연번 질 의 답변 12018 . 7 . 1 . 이후 2 ~ 6 인 실 이상 구성 비율 은 요양 기관 자율 적 으로 운영 가능 한지 ? ○ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 , 산부인과 전문 병원 은 제외 ) 은 일반 병 상 2 ~ 6 인 실 이상 을 80 % 이상 확보 한 경우 , 병원 급 이하 및 산부인과 전문 병원 은 4 ~ 6 인 실 이상 을 50 % 이상 확보 한 경우 , 총 일 반병 상 의 범위 안 에서 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 , 산부인과 전문 병원 은 제외 ) 은 2 ~ 6 인 실 이상 구성비 , 병원 급 이하 및 산부인과 전문 병원 은 4 ~ 6 인 실 이상 구성비 는 요양 기관 자율 적 으로 운영 가능 하 며 해당 병 상 신고 ( 변경 신고 ) 후 수가 를 산정 할 수 있 음 . 단 , 물리 적 으로 6 인 실 이상 인 경우 는 기본 입 원료 수가 로 산정 해야 하 며 , 실제 물리 적 인 병 상 의 입 원료 보다 높 은 입 원료 로 산정 불가 함 * 예시 : 5 인 실 입 원료 → 4 인 실 입 원료 수가 로 산정 불가 연번 질 의 답 변 14 인 실 로 신고 하 는 1 ~ 3 인 실 한시 적 수가 의 종료 시점 은 ? ○ 2018 년 6 월 30 일 진료 분 으로 종료 됨 ○ 다만 , 2018 년 7 월 1 일 이전 에 입원 하 여 한시 적 가산 수가 를 적용 한 병상 에 입원 한 환자 는 2018 년 7 월 31 일 까지 계속 하 여 한시 적 수가 를 적용 받 음 * 7 월 중 퇴원 또는 타 병실 이동 후 재 입실 등 은 한시 적 수 가 적용 에서 제외 됨 예시 입원 기간 수 가 적용 및 본인 부담 률 ( 상급 종합 ) 타 병실 이동 후 재 입실 ‘ 18 . 6 . 20 . ~‘ 18 . 7 . 15 . ‘ 18 . 6 . 20 . ～ 6 . 25 . 6 . 26 . ～ 7 . 57 . 6 . ～ 7 . 15 . ( 2 인 실 한 시 적수 가 적용 병실 ) ( 6 인 실 ) ( 2 인 실 - 기존 한 시 적수 가 적용 종료 ) 한시 적 수 가 , 본인 부담 률 30 % 적용 6 인 실 급여 코드 , 본인 부담 률 20 % 적용 2 인 실 급여 코드 , 본인 부담 률 50 % 적용 ( 종합 병원 ) 입원 도중 7 월 말 경과 ‘ 18 . 6 . 29 . ~’ 18 . 8 . 10 . ‘ 18 . 6 . 29 . ～ 6 . 30 . 7 . 1 . ～ 7 . 31 . 8 . 1 . ～ 8 . 10 . ( 2 인 실 한시 적 수 가 적용 병실 ) ( 2 인 실 - 기존 한시 적 수 가 적용 종료 ) 한시 적 수 가 , 본인 부담 률 20 % 적용 상급 병실 2 인 실 급여 코드 , 본인 부담 률 40 % 적용 24 인 실 로 신고 하 는 1 ~ 3 인 실 한시 적 수가 의 본인 부담 률 은 ? ○ 기존 4 인 실 로 신고 하 는 1 ~ 3 인 실 의 한시 적 수가 의 본인 부담 률 은 상급 종합 병원 은 30 %, 종합 병원 은 20 % 임 ( 기존 의 본인 부담 률 과 동일 ) ○ 종료 시점 은 위 의 연번 1 과 동일 함 공유 하 기 글 요소