급여 기준 및 심의 사례 집 - 척추 · 관절 분야 - 2017 . 12 . 급여 기준 및 심의 사례 집 □ 이 자료 에 수록 된 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 과 심사 지침 , 수 가 항목 별 금액 등 의 내용 은 다음 과 같 습니다 . - 건강 보험 요양 급여 비용 의 󰡐 금액 󰡑 은 보건복지부 고시 제 2017 - 167 호 ( 2017 . 10 . 1 . 시행 ) 에 따른 건강 보험 행위 급여 ・ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 의 항목 별 상대 가치 점수 에 보건복지부 고시 제 2016 - 179 호 ( 2017 . 1 . 1 . 시행 ) 의 유형 별 점수 당 단가 ( 의원 : 79 . 0 원 , 병원 : 72 . 3 원 ) 를 곱하 여 산출 한 금액 입니다 . - “ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 고시 ” 는 고시 제 2017 - 218 호 ( 2017 . 12 . 1 . 시행 ) 까지 반영 하 였 습니다 . - Chapter 1 척추 · 관절 분야 급여 기준 에 는 관련 수 가 , 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 고시 , 기 결정 고시 , 심사 지침 , 공개 된 심의 사례 , 행정 해석 을 수록 하 였 습니다 . 1 . 일반 사항 [ 요양 급여 절차 ] * 요양 급여 의 절차 와 요양 급여 의 신청 에 대하 여 1 . 건강 보험증 의 경우 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 3 조제 1 항 의 규정 에 따라 요양 급여 신청 일 ( 가입자 등 이 의식 불명 등 자신 의 귀책 사유 없이 건강 보험증 을 제시 하 지 못한 경우 에 는 가입자 등 임 이 확인 된 날 ) 부터 7 일 ( 공휴일 제외 ) 이 내 에 건강 보험증 을 제출 하 는 경우 에 는 요양 급여 신청 일 에 건강 보험증 을 제출 한 것 으로 간주 할 수 있 지만 , 요양 급여 의뢰서 등 은 1 단계 요양 급여 를 받 은 후 2 단계 요양 급여 를 받 도록 한 동 규칙 제 2 조제 1 항 의 규정 과 요양 급여 의 절차 의 마련 취지 등 을 볼 때 상급 종합 병원 에서 우선 요양 급여 를 받 고 사후 에 1 단계 요양 급여 를 받 아서 요양 급여 의뢰서 를 발급 받 아 이 를 제출 하 는 것 은 2 단계 요양 급여 로 인정 할 수 없 음 . 2 . 또한 동 규칙 제 3 조제 2 항 에서 는 가입자 등 이 요양 급여 신청 시 에 건강 보험증 을 제출 하 지 못하 는 경우 가입자 등 또는 요양 기관 이 공단 에 자격 확인 을 요청 하 는 경우 공단 은 지체 없이 이 를 확인 하 여 그 결과 를 통보 해 주 도록 규정 하 고 있 으며 이 경우 자격 확인 을 요청 한 때 에 건강 보험증 을 제출 한 것 으로 봄 . [ 고시 제 2010 - 18 호 , 2010 . 2 . 1 . 시행 ] * 요양 급여 의 절차 의 업무 처리 요령 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 2 조 에 의거 상급 종합 병원 에서 는 동조 제 3 항 가호 에서 규정 한 경우 를 제외 하 고 는 제 2 단계 요양 급여 를 받 도록 규정 하 고 있 는 바 이 와 관련 한 업무 처리 요령 을 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 상급 종합 병원 외래 에서 제 2 단계 요양 급여 를 받 던 자 가 동일 상병 의 증상 이 악화 되 어 응급실 에 내원 한 경우 : 이미 제 2 단계 요양 급여 를 받 고 있 는 자 로 보 아 응급 의료 에 관한 법률 제 2 조제 1 호 에 해당 하 는 응급 환자 가 아니 어도 요양 급여 대상 이 됨 . 나 . 상급 종합 병원 의 응급실 을 방문 한 환자 가 상급 종합 병원 에서 의 요양 급여 가 필요 하 다는 요양 급여 의뢰서 를 제출 한 경우 : 제 2 단계 요양 급여 를 받 는데 필요 한 요건 을 갖춘 경우 로 응급 의료 에 관한 법률 제 2 조제 1 호 에 해당 하 는 응급 환자 가 아니 어도 요양 급여 대상 이 됨 . 다 . 요양 급여 의뢰서 의 유효 기간 : 요양 기관 은 해당 상병 에 대한 요양 급여 가 종결 되 지 않 았 다면 별도 의 요양 급여 의뢰서 제출 을 요구 할 필요 는 없 으며 가입자 등 의 상태 가 호전 되 어 제 1 단계 요양 급여 를 담당 하 는 요양 기관 으로 가입자 를 회송 하 고자 할 때 는 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 6 조제 3 항 의 규정 에 따라 요양 급여 회송 서 를 발급 하 여야 할 것 임 . [ 고시 제 2010 - 18 호 , 2010 . 2 . 1 . 시행 ] [ 본인 일부 부담금 ] * 의사 , 약사 의 본인 진료 및 조제 시 요양 급여 비용 산정 방법 의사 가 자신 의 질병 을 직접 진찰 하 거나 투약 , 치료 하 는 등 본인 진료 시 에 는 사용 한 약제 및 치료 재료 만 실 거래 가격 으로 보상 함 . 또한 , 약사 본인 이 본인 의 의약품 을 조제 한 경우 에 도 기술료 를 제외 한 의약품 비 만 실 거래 가격 으로 보상 함 . [ 고시 제 2007 - 139 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ] * 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 에서 ‘ 해당 상병 으로 치료 받 은 당일 ’ 의 의미 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 의 적용 대상 중 ‘ 해당 상병 으로 치료 받 은 당일 ’ 이 란 암 상병 등 에 대한 치료 나 검사 등 해당 상병 과 관련 된 진료 를 받 은 날 을 의미 함 . 또한 , 해당 진료 가 동반 되 지 않 더라도 치료 과정 또는 병 의 경과 중 발생 한 합병증 은 해당 상병 으로 인해서 발생 한 것 이 므로 합병증 치료 를 받 은 당일 도 포함 됨 . [ 고시 제 2004 - 36 호 , 2004 . 7 . 1 . 시행 ] * 예약 진료 시 본인 일부 부담금 산정 특례 적용 여부 검사 등 진료 를 예약 하 는 경우 환자 가 그 비용 을 선납 하 였을지라도 해당 비용 의 청구 는 검사 등 진료 가 실시 된 날 을 기준 으로 함 을 원칙 으로 하 며 , 추가 발생 되 는 진료 비용 은 일자 별 로 정산 토록 하 고 있 으므로 ｢ 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ｣ 에 해당 되 는 날 에 검사 ( 치료 ) 를 실시 한 경우 에 는 동 기준 에 의한 입원 본인 부담 률 이 적용 됨 . 그러나 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 에 해당 되 는 날 에 검사 ( 치료 ) 를 예약 하 였 다 하 더라도 실제 검사 ( 치료 ) 가 실시 된 날 이 동 기준 에 해당 되 지 아니한 날 이 라면 입원 본인 부담 률 은 적용 할 수 없 음 . [ 고시 제 2003 - 65 호 , 2003 . 12 . 1 . 시행 ] * 15 세 이하 아동 에 대한 입원 진료 시 본인 부담 률 적용 방법 5 세 이하 아동 에 대한 입원 진료비 ’ 는 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 ] 제 3 호 의 규정 에 의하 여 요양 급여 비용 의 본인 부담 률 에 따라 산정 하 며 , 입원 중 본인 부담 률 이 변경 되 는 경우 에 는 해당 연령 이 되 는 날 을 기산점 으로 본인 부담 률 을 산정 함 다만 , 신생아 입원 진료비 는 해당 세부 사항 고시 에 따름 . [ 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ] * 외래 진료 시 주기 적 으로 의사 의 처방 에 따라 구입 ( 사용 ) 해야 하 는 치료 재료 관련 행위 비용 의 본인 부담액 경감 적용 기준 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 1 호 나목 비고 4 . 의 규정 에 의하 여 외래 진료 시 주기 적 으로 의사 의 처방 에 따라 구입 ( 사용 ) 해야 하 는 치료 재료 는 해당 치료 재료 총액 의 100 분 의 20 에 해당 하 는 금액 을 본인 이 부담 하 도록 되 어 있 으며 , 해당 치료 재료 의 적용 범위 는 다음 과 같이 함 - 다 음 - 가 . 대상 ( 1 ) 장애 인 복지 법시 행령 별표 1 제 14 호 에 따른 장루 · 요루 장애 인 - 「 치료 재료 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 에서 L 3 ( OSTOMY 류 ) 로 분류 된 장루 · 요루 용 주머니 ( BAG ) , 피부 보호 부착 판 ( FLANGE ) 및 OSTOMY 용 액세서리 ( 2 ) 인공 성 대 삽 입술 을 시행 한 환자 - 「 치료 재료 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 의 인공 성 대 삽 입술 용 치료 재료 ( PROVOX VEGA ) 나 . 인정 범위 각 대상 별 세부 인정 기준 에 따름 [ 고시 제 2015 - 110 호 , 2015 . 7 . 1 . 시행 ] * 외래 진료 후 당일 입원 했 을 경우 외래 요양 급여 비용 에 대한 본인 일부 부담금 산정 방법 외래 진료 후 당일 검사 결과 가 나와 입원 한 경우 나 , 외래 진료 후 다음 날 다시 내원 하 라는 의사 의 지시 가 있 었 으나 수진 자 가 동일 질환 및 응급 사유 로 인하 여 같 은 날 내원 하 여 입원 하 였 다면 동일 질병 여부 및 의사 의 지시 에 불문 하 고 요양 급여 비용 은 입원 부담 률 에 의거 산정 하 여야 하 며 , 이미 외래 부담 률 에 의해 징수 한 요양 급여 비용 은 입원 부담 률 에 의거 산정 하 여 그 차액 을 정산 하 여야 함 . 다만 , 외래 진료 시 발급 된 원외 처방전 에 의한 약국 의 약 제비 는 정산 대상 에 해당 되 지 아니함 . [ 고시 제 2004 - 36 호 , 2004 . 7 . 1 . 시행 ] * 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조 1 항 관련 [ 별표 2 ] “ 요양 급여 비용 중 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 및 부담액 ” 제 5 호 에 따른 ‘ 일반 입원실 ’ 의 적용 범주 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 5 호 에 따른 ‘ 법 43 조 에 따라 신고 한 입원 병실 중 일반 입원실 ’ 에 입원 하 는 경우 는 가 2 입 원료 를 산정 하 는 경우 를 의미 함 . 다만 , 상급 종합 병원 4 인 실 을 이용 한 경우 는 ‘ 일반 입원실 에 입원 하 는 경우 ’ 에 는 해당 하 지만 , 그 입 원료 에 대한 본인 부담 률 은 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 5 호 ( 16 일 이상 25 %, 31 일 이상 30 %) 가 아닌 , 제 1 호 에 따른 본인 부담 률 ( 30 %) 을 적용 함 . [ 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ] [ 요양 급여 인정 범위 ] * 새로 결정 된 보험 인정 기준 적용 시기 새로 결정 된 보험 인정 기준 의 적용 시기 에 대하 여 국민 건강 보험 법령 ( 고시 포함 ) 사항 에 대한 해석 은 당해 사항 시행 일 로부터 적용 되 므로 설사 어떤 사안 에 대하 여 질의 가 있 어 그 에 대한 회신 이 시행 일 이후 에 있 더라도 그 법령 의 효력 이 발생 되 는 시기 는 시행 일 부터 적용 되 는 것 임 . 그러나 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 에 의거 새로운 수 가 적용 기준 을 신설 하 거나 급여 ㆍ비급여 대상 을 결정 하 여 시달 할 경우 에 는 적용 시기 를 명시 하 지 아니하 였으면 해석 을 시달 한 날 을 기준 으로 요양 급여 비용 산정 및 심사 에 적용 하 여야 할 것 임 . 다만 , 종전 의 기준 을 변경 하 거나 필요 하 다고 판단 되 는 경우 에 는 요양 급여 비용 산정 및 심사 상 의 문제점 등 을 고려 하 여 적절 한 적용 시기 를 명기 하 고 있 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 신 의료 행위 관련 진료 시 요양 급여 인정 범위 건강 보험 적 용대 상자 의 진료 목적 이 건강 진단 , 미용 목적 의 성형수술 등 과 같이 명백 하 게 비 급여 대상 으로 신 의료 행위 를 시술 할 경우 에 는 진찰료 를 포함 한 모든 진료비 는 요양 급여 대상 이 될 수 없 으나 , 질병 자체 가 건강 보험 요양 급여 대상 에 해당 하 는 경우 로 진료 담당 의사 가 진찰 , 처치 및 수술 등 을 실시 할 경우 에 는 신 의료 행위 ( 비급 여 대상 진료 ) 를 제외 한 모든 진료비 에 대해서 는 보험 급여 대상 이 됨 . [ 고시 제 2011 - 10 호 , 2011 . 2 . 1 . 시행 ] [ 진료 의뢰 , 복수 면허 ] * 요양 기관 의 시설 ㆍ인력 및 장비 등 의 공동 이용 시 요양 급여 비용 청구 에 관한 사항 1 . 의료법 제 39 조 ( 시설 등 의 공동 이용 ) 및 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 제 1 호 마목 에 의하 여 요양 기관 의 시설 ㆍ인력 및 장비 공동 이용 이 가능 하 도록 규정 하 고 있 는 바 , 동 시설 ㆍ장비등을 공동 으로 이용 하 고자 하 는 요양 기관 은 공동 이용 기관 임 을 확인 할 수 있 는 바 서류 ( 요양 기관 대표자 의 확인 이 되 어 있 는 공동 계약서 사본 등 ) 를 건강 보험 심사 평가 원 에 제출 한 후 공동 이용 하 여야 하 며 , 해당 항목 의 요양 급여 비용 은 실제 환자 를 진료 하 고 있 는 요양 기관 에서 청구 하 여야 함 . 2 . 다만 , 물리 치료 , 검체 검사 및 FULL PACS 등 과 같이 ｢ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 ｣ 등 에서 별도 의 시설 ㆍ장비 및 인력 에 대한 기준 을 규정 하 고 있 는 항목 에 대하 여 는 이 를 우선 적용 하 는 것 이 원칙 이 므로 타 요양 기관 과 시설 ㆍ장비 및 인력 의 공동 이용 은 인정 하 지 아니함 . [ 고시 제 2008 - 5 호 , 2008 . 2 . 1 . 시행 ] * 진료 중 인 환자 를 타 요양 기관 에 의뢰 하 여 특정 검사 등 을 실시 토록 하 는 경우 환자 를 진료 하 는 중 에 당해 요양 기관 에 인력 ㆍ시설 또는 장비 가 갖추 어 져 있 지 아니하 거나 기타 부득이 한 사유 로 해당 진료 가 가능 한 다른 요양 기관 으로 환자 를 보내 야 할 경우 의뢰 기관 은 환자 의 일반 사항 및 질병 상태 , 의뢰 항목 등 을 의뢰 받 은 요양 기관 에 제공 하 여 해당 진료 를 실시 하 게 할 수 있 음 . 다만 , 검체 검사 는 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 ( 부록 ) 검체 검사 위탁 에 관한 기준 에 의함 . [ 고시 제 2007 - 139 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ] * 의과 , 치과 , 한 의과 진료 과목 을 개설 ㆍ 운영 하 는 요양 기관 및 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 이 개설 하 는 요양 기관 에서 같 은 날 동일 상병 진료 시 요양 급여 비용 산정 방법 의 료법 제 43 조 및 동법 시행 규칙 제 41 조 에 의거 의과 , 치과 , 한 의과 진료 과목 추가 개설 ㆍ 운영 하 는 요양 기관 및 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 이 개설 하 는 요양 기관 에서 동일 환자 의 동일 상병 에 대하 여 같 은 날 외래 에서 단순 , 반복 되 는 중복 진료 가 이루어진 경우 에 는 다음 과 같이 적용 토록 함 . - 다 음 - 가 . 같 은 날 동일 상병 에 대하 여 통증 완화 등 동일 목적 의 진료 가 실시 된 경우 우선 적 으로 이루어진 주 된 치료 는 요양 급여 비용 을 산정 하 고 , 그 이외 의 진료 비용 은 비 급여 임 . 이 때 , 선행 된 분야 즉 시계열 상 먼저 이루어진 분야 의 진료 를 주된 치료 로 봄 . 나 . 의 ( 치 ) 과 와 한 의과 의 투약 과 침 , 물리 치료 등 치료 의 원리 및 접근 방법 등 이 다르 기 는 하나 , 외래 환자 에게 동일 상병 에 대하 여 통증 완화 등 동일 목적 으로 실시 된 진료 는 중복 진료 로 보 아 주된 치료 만 요양 급여 로 적용 하 며 , 동일 목적 으로 투여 된 약제 도 중복 진료 로 간주 하 여 비 급여 로 적용 함 . 다 . 동 기준 적용 대상 요양 기관 은 의과 ㆍ치과ㆍ한의과 요양 급여 비용 을 같 은 날 청구 하 도록 함 . [ 고시 제 2010 - 18 호 , 2010 . 2 . 1 . 시행 ] * 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 이 개설 하 는 요양 기관 의 요양 급여 비용 산정 방법 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 에 대한 인정 기준 및 수 가 산정 방법 등 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 인정 기준 ｢ 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 의 복수 의료 기관 개설 지침 」 에 근거 하 여 복수 면허 의료인 은 하나 의 장소 에서 면허 에 따라 각각 의료 기관 개설 이 가능 하 며 요양 기관 기호 는 각각 부여 됨 . 나 . 수 가 산정 방법 ( 1 ) 차등 수가 는 복수 면허 ( 치과 , 한 의과 ) 의료인 이 두 개 과 이상 을 개설 운영 한 경우 에 도 의사 인력 1 인 으로 산정 하 며 1 일 진찰 횟수 는 실제 진료 한 각각 의 진료 횟수 를 합하 여 산정 함 . ( 2 ) 같 은 날 동일 환자 에 대하 여 각각 진찰 한 경우 라 하 더라도 1 인 의 의사 가 진찰 한 것 이 므로 진찰료 는 1 회 만 요양 급여 비용 을 산정 하 고 그 이외 진찰료 는 비 급여 임 . 다 . 인력 , 시설 공동 이용 기준 「 복수 면허 의료인 의 복수 의료 기관 개설 지침 」 에 의하 여 당해 요양 기관 의 시설 , 인력 및 장비 등 의 공동 이용 기준 은 아래 와 같이 적용 함 . - 아 래 -( 1 ) 의과 ㆍ한의과 , 치과 ㆍ한의과 복수 면허 자 의 경우 임상 병리 , 방사선 기기 ( CT 등 ) 를 이용 한 진단 등 은 의 ( 치 ) 과 요양 기관 에서 만 시행 할 수 있 으므로 한 의과 요양 기관 은 방사선사 , 방사선 실 , 방사선 장비 ( CT , MRI 포함 ) , 임상 병리 사 , 검 사실 , 물리치료사 , 물리 치료실 , 물리치료 장비 등 을 공동 이용 할 수 없 음 . ( 2 ) 간호사 인력 의 공동 이용 은 가능 하나 의 ( 치과 ) , 한 의과 의원 또는 의 , 치과 에 공동 이용 된 간호사 는 간호 관리 료 차 등 제 인력 산정 에서 제외 함 . ( 3 ) 기타 접수창구 , 진료실 , 입원실 등 의 시설 , 인력 및 장비 등 을 공동 이용 하 고자 하 는 요양 기관 은 공동 이용 기관 임 을 확인 할 수 있 는 서류 ( 공동 계약서 는 생략 가능 함 ) 를 건강 보험 심사 평가 원 에 제출 한 후 공동 이용 하 여야 함 . ( 4 ) 이 외 에 세부 적 인 기준 은 요양 기관 시설 , 인력 및 장비 등 의 공동 이용 시 요양 급여 비용 청구 에 관한 사항 에 의함 . 라 . 식사 가 산 복수 면허 자 가 개설 한 복수 의료 기관 의 식사 가 산 은 한 개 의 요양 기관 에서 식사 가 산 산정 에 필요 한 인력 및 시설 기준 을 충족 하 는 경우 에 식사 가 산 ( 영양사 , 조리사 가산 ) 은 복수 의 요양 기관 에 모두 산정 가능 함 . [ 고시 제 2015 - 206 호 , 2015 . 12 . 1 . 시행 ] * 동일 대표자 가 개설 한 동일 소재 지의 ( 한의 ) 과 요양 기관 에서 같 은 날 동일 상병 으로 진료 시 요양 급여 비용 산정 방법 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 제 1 호 사목 에 의거 개설자 가 동일 한 요양 기관 은 동일 환자 의 동일 상병 에 대하 여 같 은 날 외래 로 요양 급여 를 중복 하 여 실시 하 여서는 아니 된다고 규정 하 고 있 는 바 , 동일 대표자 가 개설 한 동일 소재지 의 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 에서 의과 ㆍ한의과 협의 진료 의 범주 를 벗어나 단순 , 반복 되 는 중복 진료 가 이루어진 경우 에 는 다음 과 같이 적용 토록 함 . - 다 음 - 가 . 같 은 날 동일 상병 에 대하 여 통증 완화 등 동일 목적 의 진료 가 실시 된 경우 우선 적 으로 주된 치료 가 이루어진 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 의 요양 급여 비용 을 산정 하 고 , 동시 에 이루어진 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 의 중복 진료 비용 은 국민 건강 보험법 시행 규칙 [ 별표 5 ] 요양 급여 비용 의 본인 부담 제 1 호 아목 에 의거 환자 가 전액 본인 부담 토록 함 . 이 때 , 선행 된 분야 즉 시계열 상 먼저 이루어진 분야 의 진료 를 주된 치료 로 봄 . 나 . 세부 적용 기준 ( 1 ) 의과 와 한 의과 의 투약 과 침 , 물리 치료 등 은 치료 의 원리 및 접근 방법 등 이 다르 기 는 하나 , 외래 환자 에게 동일 상병 에 대하 여 통증 완화 등 동일 목적 으로 실시 된 진료 는 중복 진료 로 보 아 주된 치료 만 요양 급여 로 적용 하 며 , 동일 목적 으로 투여 된 약제 도 중복 진료 로 간주 하 여 전액 본인 이 부담 함 . ( 2 ) 의과 또는 한 의과 요양 기관 에 입원 한 환자 및 한 의과 에서 CT 등 의 검사 를 의과 요양 기관 에 의뢰 하 는 협의 진료 는 적용 되 지 아니함 . 다 . 동 기준 적용 대상 의료 기관 은 의 ( 한의 ) 과 요양 급여 비용 을 같 은 날 청구 하 도록 함 . [ 고시 제 2010 - 18 호 , 2010 . 2 . 1 . 시행 ] [ 기타 ] * 주 2 회 의 개념 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 각 장 에 분류 된 분류 항목 의 ‘ 주 ’ 에 주 2 회 이내 만 산정 한다고 함 은 실시 간격 에 관계없이 주 2 회 까지 산정 할 수 있 음 을 의미 함 . 다만 , 1 일 2 회 이상 실시 한 경우 에 는 1 회 만 산정 할 수 있 음 . [ 고시 제 2007 - 139 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ] * 환자 에게 퇴원 권유 하 였으나 불응 시 급여 여부 1 . 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 의거 입원 은 진료 상 필요 하 다고 인정 되 는 경우 에 한하 도록 명시 되 어 있 으며 이 는 피로 회복 , 통원 불편 등 으로 인한 불 필요 한 입원 을 지양 하 고 적정 진료 를 유도 하 기 위한 것 임 . 2 . 입원 중 인 환자 의 상병 및 질병 이 그 상태 가 양호 하 여 담당 의사 의 소견 상 퇴원 하 여 통원 치료 가 가능 하 다고 객관적으로 판단 되 어 환자 에게 퇴원 을 권유 하 였으나 , 이 에 불응 할 시 보험 급여 에 관하 여 제한 조치 를 할 수 있 는 자 는 국민 건강 보험법 제 48 조 에 의하 여 보험자 가 되 므로 요양 기관 이 일방 적 으로 일반 환자 로 전환 조치 하 는 등 의 급여 를 제한 하 는 것 은 부당 함 . 3 . 따라서 요양 기관 은 환자 가 요양 에 관한 지시 에 따르 지 아니한 경우 에 는 그 지시 내용 , 진료 경위 , 담당 의사 의 소견 서 등 보험자 가 상기 규정 에 의한 급여 의 제한 조치 결정 에 필요 한 사실 을 통보 하 여 그 에 관한 보험자 의 결정 에 따라 조치 하 여야 함 . 4 . 또한 요양 기관 의 퇴원 지시 에 도 불구 하 고 부득이 한 사유 로 장기 입원 진료 를 하 게 되 는 경우 에 는 요양 급여 비용 청구 시 그 사유 를 요양 급여 비용 명세서 여백 에 기재 하 거나 증빙 자료 등 을 첨부 함 으로써 심사 에 참고 하 도록 할 수 있 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 왕 진료 진료 수 가 산정 방법 1 . 요양 급여 를 받 을 수 있 는 건강 보험 가입자 또는 피부 양자 가 질병 , 부상 및 출산 등 으로 인하 여 진료 를 받 아야 할 필요 성 이 있 으나 보행 이 곤란 하 거나 또는 불 가능 하 여 환자 나 환자 보호자 의 요청 에 의하 여 의사 가 ‘ 왕진 ' 을 한 경우 진료 수 가 산정 방법 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 진찰료 : 초진 및 재진 진찰료 는 제 1 장 기본 진료 료 [ 산정 지침 ] 1 . 진찰료 산정 기준 에 의하 여 산정 함 . 나 . 진료 료 : 초진 및 재진 진찰료 이외 의 처치 및 수술료 등 에 대하 여 는 진료 행위 별 로 소정 수 기료 를 산정 함 . 다 . 기타 비용 : 환자 나 환자 보호자 의 요청 에 의하 여 의사 가 왕진 을 한 경우 그 에 소요 되 는 기타 비용 ( 교통비 등 ) 은 거리 및 소요 시간 등 을 참작 하 여 사회 통념 상 인정 할 수 있 는 실비 범위 내 에서 본인 이 부담 하 도록 함 . 라 . 위 사항 이외 는 별도 산정 하 거나 본인 부담 시킬 수 없 음 . 2 . 다만 , ｢ 사회 복지 사업 법 ｣ 에 따른 사회 복지 시설 ( ｢ 노인 장기 요양 보험법 ｣ 에 따른 장기 요양 기관 을 포함 ) 은 촉탁의 나 협약 의료 기관 의사 에 의하 여 건강 관리 가 이루 어 고 있 고 시설 내 처방전 발행 이 가능 하 므로 별도 의 왕 진료 를 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2009 - 122 호 , 2009 . 6 . 1 . 시행 ] * 장비 에 따라 진료 수 가 차등 적용 할 수 있 는지 여부 상대 가치 점수 는 요양 급여 에 소요 되 는 업무 의 양 과 인력 , 시설 , 장비 등 자원 의 양 , 위험 도 가 포함 되 어 있 으며 시설 , 장비 자원 의 양 은 동일 한 행위 라도 요양 기관 에 따라 다를 수 있 어 평균 적 개념 으로 포함 되 어 있 음 . 따라서 요양 기관 이 새로운 장비 를 도입 하 였 다 하 더라도 실시 한 검사 , 처치 및 수술 등 은 건강 보험 행위 급여 ・ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 에 의한 소정 항목 에 따라 산정 하 여야 함 . [ 고시 제 2007 - 139 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ] * 예약 진료 시 본인 일부 부담금 산정 특례 적용 여부 검사 등 진료 를 예약 하 는 경우 환자 가 그 비용 을 선납 하 였을지라도 해당 비용 의 청구 는 검사 등 진료 가 실시 된 날 을 기준 으로 함 을 원칙 으로 하 며 , 추가 발생 되 는 진료 비용 은 일자 별 로 정산 토록 하 고 있 으므로 ｢ 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ｣ 에 해당 되 는 날 에 검사 ( 치료 ) 를 실시 한 경우 에 는 동 기준 에 의한 입원 본인 부담 률 이 적용 됨 . 그러나 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 에 해당 되 는 날 에 검사 ( 치료 ) 를 예약 하 였 다 하 더라도 실제 검사 ( 치료 ) 가 실시 된 날 이 동 기준 에 해당 되 지 아니한 날 이 라면 입원 본인 부담 률 은 적용 할 수 없 음 . [ 고시 제 2003 - 65 호 , 2003 . 12 . 1 . 시행 ] [ 외래 환자 진찰료 ] * 초 ㆍ재진 진찰료 산정 방법 1 . 초 ㆍ재진 진찰료 산정 시 감기 와 같 은 호흡기계 질환 , 위염 과 같 은 소화 기계 질환 , 내과 적 인 질환 , 질염 과 같 은 부인과 적 질환 등 은 어느 일정 기간 에 완치 여부 가 불분명 하 고 치료 가 단기간 에 종결 되 었 다 하 더라도 다시 치료 를 받 을 때 그 상병 이 새로운 상병 인지 , 재발 하 였 는지 , 치료 의 중단 으로 진행 상태 에 있 었 는지 가 불분명 하 기 때문 에 해당 상병 의 치료 가 종결 된 후 ( 해당 상병 의 치료 를 위한 내원 일 수 및 투약 일수 를 포함 ) 30 일 이내 에 내원 하 였을 경우 에 는 동일 상병 의 계속 진료 로 보 아 재진 진찰료 를 산정 하 도록 함 . 2 . 또한 , ‘ 편도선염 ’ 과 ‘ 감기 ’ 와 같이 그 주요 증상 이나 치료 과정 이 유사 할 뿐 아니 라 일반 적 으로 같 은 부류 ( 상기 도 감염증 ) 의 상병 으로 분류 되 는 경우 에 도 동일 상병 의 계속 진료 로 보 아 치료 가 종결 된 후 30 일 이내 에 진찰 을 행하 게 되 면 재진 진찰료 를 산정 함 . 3 . 또한 , 하나 의 상병 치료 중 전혀 다른 상병 이 발생 하 여 진찰 을 한 경우 에 도 재진 진찰료 를 산정 하 여야 하 며 이 경우 진찰료 는 1 회 만 산정 함 . [ 고시 제 2001 - 40 호 , 2001 . 7 . 1 . 시행 ] * 연속 적 인 처치 또는 치료 를 위하 여 1 일 2 회 이상 내원 한 경우 의 진찰료 산정 방법 수진 자 가 내원 하 여 진찰 한 결과 진료 상 일정 기간 경과 후 연속 된 처치 또는 치료 ( 주사 또는 검사 , 방사선 치료 ) 를 필요 로 하 여 동일 에 다시 내원 하 게 하 였을 경우 등 진료 상 일정 계획 에 의하 여 1 일 2 회 이상 내원 하 여 계속 적 인 처치 또는 치료 를 한 경우 에 는 초진 또는 재진 진찰료 는 1 회 만 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 동일 상병 으로 진료 월 을 달리 하 여 계속 진료 시 진찰료 산 정방 법제 1 장 기본 진료 료 [ 산정 지침 ] 1 . 진찰료 가 -( 5 ) 의 ‘ 해당 상병 의 치료 종결 후 30 일 이내 에 내원 한 경우 에 는 재진 환자 로 본다 ' 는 규정 은 감기 ㆍ배탈 등 자주 재발 하 는 일과성 질환 의 경우 환자 가 다시 병원 을 방문 했 을 때 종전 질병 의 계속 적 인 치료 를 위한 것 인지 완치 후 재발 한 것 인지 가 불분명 한 경우 가 많 아 다툼 이 예견 되 어 , 완치 후 재발 한 경우 라도 30 일 이내 에 진찰 을 행한 경우 에 는 재진 진찰료 를 산정 토록 한 것 으로 모든 환자 를 대상 으로 30 일 단위 또는 진찰 간격 이 30 일 이상 이 라는 이유 로 초진 진찰료 를 산정 하 여서는 아니 됨 . [ 고시 제 2001 - 40 호 , 2001 . 7 . 1 . 시행 ] * 타 법령 에 의거 진료 후 건강 보험 으로 급여 를 계속 시행 할 경우 진찰료 산정 방법 일반 환자 또는 급여 제한 등 으로 인하 여 타 법령 으로 진료 후 동일 상병 에 대하 여 동일 요양 기관 에서 건강 보험 으로 진료 를 계속 시행 할 경우 입원 또는 외래 진료 시 에 도 진료 자체 가 변경 되 는 것 이 아니 므로 재진 환자 에 속함 . 따라서 진찰료 는 재진 진찰료 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 환자 치료 종결 후 추적 관찰 시 진찰료 산정 방법 환자 에 대한 진료 종결 의 판단 은 환자 의 상태 등 을 고려 하 여 진료 담당 의사 가 결정 하 여야 할 것 이 나 , 입원 치료 후 그 상병 의 상태 를 추적 관찰 할 필요 가 있 어 1 년 또는 6 개월 후 에 진찰 을 받 도록 예약 한 경우 에 는 재진 환자 로 보 아야 하 므로 재진 진찰료 로 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 각종 검사 의 결과 만 을 알 기 위해 내원 한 경우 진찰료 산정 여부 방사선 촬영 및 각종 검사 의 결과 만 을 알 기 위하 여 익일 이후 내원 한 경우 에 도 재진 진찰료 를 산정 할 수 있 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 재진 전일 에 검사 를 위해 혈액 검사 의뢰서 만 발급 한 경우 진찰료 산정 여부 의사 가 환자 진료 상 필요 한 검사 를 받 도록 지시 하 거나 투약 및 주사 토록 처방전 을 발급 할 때 에 는 환자 를 진찰 ( 경과 진찰 포함 ) 한 후 에 진료 기록부 작성 , 검사 의뢰서 및 처방전 등 의 발급 을 행하 므로 초 ㆍ재진을 구분 하 여 소정 의 진찰료 를 인정 하 고 있 음 . 따라서 의사 로부터 진료 를 받 고 투약 처방 에 의하 여 약품 을 수령 한 당일 의 진찰료 및 기타 요양 급여 비용 의 본인 일부 부담금 수납 은 잘못 이 없 겠 으나 , 의사 의 재진 일 전일 에 간호사 로부터 혈액 검사 의뢰서 를 발급 받 은 경우 에 는 진찰료 를 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 진찰료 야간 가산 의 적용 기준 에 대하 여 1 . 제 1 장 기본 진료 료 가 1 외래 환자 진찰료 ‘ 주 ’ 에 명시 되 어 있 는 진찰료 야간 가산 을 적용 ㆍ운영함에 있 어서 진료 담당 의사 가 진료 한 시각 을 기준 으로 할 경우 수진 자 가 09 시 ~ 18 시 ( 토요일 13 시 ) 중 에 요양 기관 에 내원 하 였음에도 요양 기관 의 사정 ( 진료 담당 의사 의 부재 또는 진료 환자 적체 등 ) 으로 진료 개시 시간 이 늦 어 진 경우 에 도 야간 가산 율 을 적용 하 게 되 는 문제 가 있 고 환자 가 도착 한 시간 을 기준 으로 할 경우 에 는 단순히 진료 를 빨리 받 을 목적 으로 09 시 이전 에 내원 하 여 접수 를 마치 고 기다리 는 경우 에 도 진찰료 야간 가산 율 을 적용 하 는 문제 가 있 으므로 어떤 경우 를 택하 더라도 수진 자 들 의 불만 이 제기 될 소지 가 있 다고 사료 됨 . 2 . 반면 , 제 6 장 마취 료 및 제 9 장 처치 및 수술료 등 의 [ 산정 지침 ] 에서 마취 , 처치 및 수술 의 경우 에 는 동 행위 를 시작 한 시각 ( 18 시 ~ 09 시 ) 을 기준 으로 산정 토록 정하 고 있 으나 , 이 경우 에 환자 는 이미 요양 기관 에 내원 한 상태 에서 사전 에 필요 한 모든 조치 를 취하 고 동 행위 를 시작 한 것 이 므로 시작 된 시각 을 기준 으로 야간 가 산료 를 인정 함 이 타당 하 다 할 것 임 . 3 . 따라서 외래 환자 진찰료 야간 가산 율 적용 시간 은 국민 편익 을 제고 하 기 위하 여 환자 가 야간 가산 기준 시간 인 평일 18 시 ( 토요일 은 13 시 ) 에서 다음 날 09 시 사이 에 내원 한 경우 는 요양 기관 의 진료 담당 의사 가 진료 를 개시 한 시각 을 기준 으로 적용 하 고 동 시각 이외 의 시각 에 내원 한 경우 에 는 환자 가 요양 기관 에 도착 한 시각 을 기준 으로 함 . [ 고시 제 2006 - 9 호 , 2006 . 2 . 1 . 시행 ] * 소아 에 대한 진찰료 가산 시 야간 또는 공휴일 에 대한 진찰료 중복 가산 여부 만 6 세 미만 의 소아 를 야간 또는 공휴일 에 진찰 한 경우 가 1 외래 환자 진찰료 는 각각 의 가산 금액 을 합하 여 산정 하 여야 하 며 중복 가산 을 하 여서는 아니 됨 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 건강 검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정 방법 1 . 「 국민 건강 보험법 」 제 52 조 에 의거 가입자 및 피부 양자 에게 실시 하 는 건강 검진 당일 동일 요양 기관 에서 건강 검진 과 는 별도 로 질환 에 대한 진찰 이 이루어져 진찰 이외 에 의사 의 처방 ( 약제 처방전 발급 , 「 건강 보험 행위 급여 ・ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 에 의하 여 산정 가능 한 진료 행위 ) 이 발생 한 경우 해당 진찰료 는 다음 과 같이 산정 함 . - 다 음 -「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 1 장기 본 진료 료 [ 산정 지침 ] 1 . 진찰료 ‘ 가 ’ 에 의거 초진 ( 또는 재진 ) 진찰료 의 50 % 를 산정 하 며 , 산정 코드 는 다음 과 같이 기재 함 . 진찰료 산정 사유 에 대하 여 는 진료 기록부 에 기록 하 고 , 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 에 의하 여 작성 · 청구 토록 함 . 가 . 일반 건강 검진 ( 생애 전환기 건강 검진 포함 ) 시 질환 에 대한 진찰 이 이루어진 경우 : 산정 코드 세 번 째 자리 에 일반 건강 검진 은 3 , 생애 전환기 건강 검진 은 4 로 기재 나 . 암 검진 시 질환 에 대한 진찰 이 이루어진 경우 : 산정 코드 세 번 째 자리 에 5 로 기재 다 . 영 유아 건강 검진 시 질환 에 대한 진찰 이 이루어진 경우 : 산정 코드 세 번 째 자리 에 2 로 기재 2 . 상기 ' 1 ' 항 에 도 불구 하 고 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 1 장 기본 진료 료 [ 산정 지침 ] 에 의거 2 개 이상 의 진료 과목 이 설치 되 어 있 고 해당 과 의 전문의 가 상근 하 는 요양 기관 에서 건강 검진 당일 검진 실시 의사 와 전문 과목 및 전문 분야 가 다른 진료 담당 의사 가 건강 검진 과 는 별도 로 질환 에 대하 여 진료 한 경우 에 한하 여 초진 ( 또는 재진 ) 진찰료 를 산정 할 수 있 음 . 3 . 또한 , 건강 검진 을 실시 한 요양 기관 에서 동일 의사 에게 검진 결과 에 대해 다른 날 설명 하 는 것 은 검진 결과 상담 에 해당 되 어 진찰료 를 별도 산정 할 수 없 으나 , 검진 결과 이상 소견 에 대해 단계 적 정밀 검사 또는 별도 의 진료 가 이루어진 경우 에 는 재진 진찰료 를 산정 함 . [ 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 12 . 1 . 시행 ] * 진찰료 선납 후 진찰 행위 없이 귀가 한 경우 진찰료 본인 부담 여부 환자 가 진료 를 받 기 위하 여 신청 ( 접수 ) 한 후 치료 를 받 지 않 고 귀가 한 경우 진료 행위 가 이루어지 지 아니하 였 기 때문 에 진료 신청 시 선납 한 가 1 외래 환자 진찰료 를 포함 한 요양 급여 비용 은 징수 할 수 없 으므로 환불 해야 함 . 다만 , 의료인 이 혈압 , 맥박 , 체온 등 을 측정 한 경우 에 는 청진 , 문진 , 시진 , 촉진 등 의 진찰 행위 가 비록 이루어지 지 아니하 였 다 하 더라도 부분 적 인 진찰 행위 가 이루어진 것 이 므로 진찰료 를 산정 할 수 있 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 입원 환자 가 퇴원 한 후 퇴원 당일 에 타상 병 으로 외래 로 진료 를 받 은 경우 진찰료 별도 산정 여부 입원 환자 가 퇴원 한 후 퇴원 당일 에 타 상병 으로 외래 로 진료 를 받 은 경우 에 는 별도 의 진찰 행위 가 필요 하 므로 진찰료 를 별도 산정 할 수 있 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 새로운 사례 의 환자 진료 시 진찰료 를 초과 하 여 별도 의 본인 부담금 을 발생 시킬 수 있 는지 여부 의사 는 환자 진료 시 습득 한 의학 적 지식 이나 경험 은 물론 문헌 , 약전 , 사례 등 을 찾 아 상담 과 진료 를 행함 이 당연 한 책무 에 속하 므로 새로운 사례 의 환자 진료 에 소요 되 는 시간 이 다른 환자 에 비하 여 다소 차이 가 있 다 하 더라도 현행 소정 진찰료 를 초과 하 여 본인 에게 별도 부담 시킬 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 요양 기관 폐업 후 동일 장소 에 다른 요양 기관 을 개설 한 경우 진찰료 산정 방법 1 . 요양 기관 폐업 후 동일 장소 에 다른 요양 기관 이 개설 하 였을 경우 비록 기존 의 건물 및 의료 장비 가 고정 되 어 종전 의 의사 에게 진료 를 받 던 환자 가 재 지정 을 받 은 요양 기관 에서 계속 진료 를 받 더라도 진료 기록 등 은 인수인계 를 하 지 않 은 것 이 통례 이 고 또한 진료 담당 의사 는 처음 으로 그 환자 를 진료 하 게 되 는 것 이 므로 모든 진료 비용 은 요양 기관 을 개설 한 시점 부터 초진 환자 로 간주 하 여 요양 급여 비용 을 산정 할 수 있 음 . 2 . 그러나 의료 기관 이 개설자 와 관리 의사 가 다른 경우 에 관리 의 사만 이 변경 되 면 의료법 상 개설자 도 진료 기록 등 을 보관 할 의무 가 있 으므로 재래 환자 의 경우 에 는 재진 진찰료 를 산정 하 고 , 또한 개설자 , 의료 기관 명칭 및 관리 의사 를 변경 하 였 더라도 진료 와 관련 된 진료 기록 일체 를 개설 요양 기관 으로 인수 한 경우 에 는 입원 환자 및 외래 진료 환자 모두 를 계속 진료 로 함 이 타당 함 . 그러므로 그 환자 가 30 일 이내 에 동일 상병 으로 진료 를 행한 경우 에 는 재진 진찰료 를 산정 하 는 것 이 타당 하 며 입원 환자 가 계속 적 으로 입원 진료 를 받 는 경우 에 는 진찰료 는 다시 산정 할 수 없 으며 , 입 원일 이 15 일 을 경과 할 경우 에 는 입 원료 체감 은 적용 됨 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 입원 중 협의 진찰료 급여 기준 1 . 산정기 준 협의 진찰료 는 입원 중 인 환자 의 특별 한 문제 에 대한 평가 및 관리 를 위하 여 그 환자 의 주치의 가 아닌 다른 진료 과목 [ 또는 세부 전문 과목 ( 분야 ) ] 의사 의 견해 나 조언 을 얻 는 경우 산정 하 며 , 협의 진료 를 요청 하 는 특별 한 문제 및 협의 진료 의사 의 견해 등 을 의무 기록 에 명시 하 여야 함 . 2 . 진료 과목 또는 세부 전문 과목 ( 분야 ) 당 산정 횟수 가 . 상급 종합 병원 , 상급 종합 병원 에 설치 된 치과 대학 부속 치과 병원 : 입원 기간 중 30 일 에 5 회 이내 다만 , 중환자실 입원 환자 의 경우 환자 상태 변화 등 으로 인해 협진 이 필요 한 경우 추가 산정 가능 ( 기본 코드 다섯 번 째 자리 에 1 로 기재 ) 나 . 종합 병원 , 상급 종합 병원 에 설치 된 경우 를 제외 한 치과 대학 부속 치과 병원 : 입원 기간 중 30 일 에 3 회 이내 다 . 병원 ･ 한방 병원 ･ 치과 병원 : 입원 기간 중 30 일 에 2 회 이내 라 . 요양 병원 ･ 의원 ･ 한 의원 ･ 치과 의원 ･ 보건 의료 원 : 입원 기간 중 30 일 에 1 회 이내 [ 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ] [ 입 원료 ] * 타 법령 에 의거 진료 를 받 고 있 던 환자 가 건강 보험 으로 적용 될 경우 입 원료 체감 제 적용 일 에 대하 여 타 법령 에 의거 진료 를 받 고 있 던 환자 ( 예 : 산재 , 자동차 보험 환자 등 ) 또는 일반 으로 진료 를 받 고 있 던 자 가 건강 보험 으로 적용 될 경우 입 원료 체감 제 는 건강 보험 적 용일 로부터 적용 함 . 다만 , 입원 환자 가 의료 급여 에서 건강 보험 으로 자격 이 변경 된 경우 에 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 에 의거 진료 내용 을 연계 하 여 , 입 원료 체감 제 는 최초 입원 일 로부터 적용 함 . [ 고시 제 2008 - 21 호 , 2008 . 3 . 1 . 시행 ] * 진료 중 직장 이전 된 경우 진찰료 및 입 원료 산정 방법 직장 보험 가입자 및 피부 양자 가 진료 받 던 중 직장 이전 으로 소속 사업 장이 변경 되 거나 , 지역 보험 으로 변경 되 더라도 동일 요양 기관 에서 계속 진료 받 는 경우 에 는 진료 자체 가 변경 되 는 것 이 아니 므로 재진 환자 에 속함 . 따라서 , 진찰료 는 재진 진찰료 를 산정 하 여야 하 며 입원 진료 의 경우 입 원료 체감 은 최초 입원 일 로부터 적용 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 18 시 ∼ 24 시 사이 에 퇴원 한 경우 입 원료 체감 제 적용 여부 18 ∼ 24 시 사이 에 퇴원 한 경우 에 별도 산정 하 는 50 % 의 입 원료 는 입원 일수 에 따른 체 감제 를 적용 하 지 않 은 소정 입 원료 의 50 % 에 해당 하 는 금액 을 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 입원 중 2 개 과 이상 을 옮겼 을 경우 입 원료 체감 제 적용 방법 종합 병원 에 입원 중 2 개 과 이상 을 옮겼 을 경우 에 도 입 원료 체감 제 는 전 과 여부 에 관계없이 입원 일 로부터 퇴원 일 까지 의 일수 에 따라 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 입원 환자 외 박시 병원 관리 료 산정 방법 입원 중 인 환자 가 주치의 의 허가 를 받 아 외박 시 입 원료 는 산정 할 수 있 으나 , 연속 하 여 24 시간 을 초과 하 는 경우 는 입 원료 중 입원 환자 병원 관리 료 만 산정 함 . 이 때 , 병원 관리 료 는 내과 질 환자 ㆍ정신질환자ㆍ만 8 세 미만 의 소아 환자 에 대한 가산 , 간호 인력 확보 수준 에 따른 입원 환자 간호 관리 료 차등 가산 및 입원 일수 에 따른 체감 이 적용 되 지 않 은 상태 에서 입 원료 소정 점수 의 35 % 를 산정 함 . [ 고시 제 2003 - 65 호 , 2003 . 12 . 1 . 시행 ] * 퇴원 후 에 당일 재 입원 할 경우 입 원료 산정 방법 퇴원 한 후 당일 재 입원 한 경우 에 는 계속 입원 중 이 였 던 환자 로 간주 하 여 입 원료 를 산정 하 고 입 원료 체감 제도 최초 입원 일 로부터 적용 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 일반 병원 에서 중환자실 로 전실 되 거나 일반 병실 과 중환자실 을 이중 으로 사용 하 는 경우 의 입 원료 산정 방법 기준 병실 에서 입원 진료 중 환자 상태 등 에 따라 집중 치료 가 필요 하 여 중환자실 로 전실 된 경우 는 가 9 중환자실 입 원료 를 산정 하 되 , 전실 하 는 당일 에 한하 여 수진 자 가 더 오랫동안 체류 한 쪽 병실 의 입 원료 를 산정 함 . 또한 환자 가 집중 치료 를 위하 여 중환자실 로 전실 된 경우 에 는 종전 에 사용 하 던 입원실 을 다른 환자 입원 을 위하 여 비워 주 어야 함 이 원칙 이나 , 환자 상태 의 호전 을 대비 한 기준 병실 의 확보 또는 보호자 대기 사용 등 의 목적 으로 그 비용 을 별도 부담 함 을 요양 기관 측 에 요청 하 여 병실 을 계속 사용 한 경우 에 는 그 환자 가족 이 그 병실 을 계속 사용 함 에 따라 요양 기관 측 은 다른 환자 를 입원 시키 지 못한 손실 을 보전 할 방법 이 없 으므로 요양 급여 비용 의 100 분 의 100 을 본인 이 부담 토록 함 . [ 고시 제 2007 - 81 호 , 2007 . 10 . 1 . 시행 ] * 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조 1 항 관련 [ 별표 2 ] “ 요양 급여 비용 중 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 및 부담액 ” 제 5 호 에 따른 ‘ 일반 입원실 ’ 의 적용 범주 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 5 호 에 따른 ‘ 법 43 조 에 따라 신고 한 입원 병실 중 일반 입원실 ’ 에 입원 하 는 경우 는 가 2 입 원료 를 산정 하 는 경우 를 의미 함 다만 , 상급 종합 병원 4 인 실 을 이용 한 경우 는 ‘ 일반 입원실 에 입원 하 는 경우 ’ 에 는 해당 하 지만 , 그 입 원료 에 대한 본인 부담 률 은 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 5 호 ( 16 일 이상 25 %, 31 일 이상 30 %) 가 아닌 , 제 1 호 에 따른 본인 부담 률 ( 30 %) 을 적용 함 [ 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ] * 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조 1 항 관련 [ 별표 2 ] “ 요양 급여 비용 중 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 및 부담액 ” 제 5 호 에 따른 ‘ 질병 또는 환자 특성 상 16 일 이상 장기 입원 이 불가피 한 경우 ’ 의 범주 1 . 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 의 가목 1 ) ~ 3 ) , 나목 1 ) ~ 3 ) , 라 목 1 ) ~ 2 ) , 마목 , 아목 중 하나 에 해당 하 여 입원 진료 한 경우 및 동 시행령 [ 별표 2 ] 제 1 호 의 다목 3 ) 에서 나열 한 보훈 관계 법령 에서 정한 의료 지원 대상자 에 대하 여 입원 진료 한 경우 ( 본인 부담 경감 대상자 등 ) 2 . “ 한국 표준 질병 · 사 인 분류표 ” 에 의한 아래 질병 코드 를 주상 병 으로 입원 진료 한 경우 질병 코드 A 04 . 7 G 83 . 4 L 89 . 2 M 86 ~ M 87 S 38 . 1 , A 41 . 0 G 91 L 89 . 3 M 95 . 2 S 68 , A 41 . 8 G 93 . 1 L 89 . 9 M 96 . 6 S 72 , B 00 . 4 G 95 L 97 N 49 . 8 S 82 . 0 ~ S 82 . 3 , B 37 . 7 I 33 M 00 S 06 . 3 S 82 . 8 , B 44 . 0 I 60 ~ I 63 M 13 . 8 S 06 . 5 S 92 . 0 , D 73 . 3 I 67 . 2 M 17 S 06 . 8 T 09 . 3 , E 10 . 7 J 15 . 1 M 20 . 1 S 12 . 0 T 20 , E 11 . 5 J 15 . 2 M 43 . 1 S 12 . 1 T 24 . 3 , E 11 . 7 J 18 . 2 M 46 . 2 S 12 . 7 T 25 , E 14 . 5 J 69 . 0 M 46 . 3 S 14 . 1 T 31 , E 14 . 7 J 80 M 46 . 5 S 22 . 0 T 81 . 4 , F 00 ~ F 99 J 96 . 0 M 46 . 9 S 24 . 1 T 84 , G 00 K 63 . 1 M 47 . 1 S 32 T 87 G 04 ~ G 06 K 75 . 0 M 49 S 34 . 1 Z 50 . 1 , G 30 K 76 . 7 M 72 . 6 S 34 . 3 Z 54 . 0 , G 81 ~ G 82 L 51 . 1 M 84 . 1 S 363 . 위 1 . ~ 2 . 이외 에 도 진료 담당 의사 가 진료 상 계속 입원 진료 가 필요 하 다고 판단 하 여 , 그 사유 및 계속 입원 적용 기간 등 을 진료 기록부 에 작성 · 보관 하 고 , 청구 시 “ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ㆍ명세서서식 및 작성 요령 ” 에 따라 청구 하 는 경우 [ 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ] [ 낮 병동 입 원료 ] * 낮 병동 입 원료 산정 방법 낮 병동 입 원료 는 입원 에 준하 는 상태 에서 항암제 투여 , 처치 및 수술 등 을 받 은 환자 에 대한 관찰 에 만 최소한 6 시간 이상 소요 되 는 경우 에 산정 하 는 것 으로 외래 에서 별다른 처치 ㆍ 수술 등 없이 단순히 약제 만 을 투약 하 는 경우 에 는 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2003 - 65 호 , 2003 . 12 . 1 . 시행 ] * 입 원료 및 낮 병동 입 원료 산정 시 기산점 1 . 입원 과 퇴원 이 24 시간 이내 이루어진 경우 1 일 의 입 원료 를 산정 하 는 기준 은 입원실 에 머무른 시간 이 6 시간 이상 인 경우 를 의미 하 는 것 이 며 이 경우 입 원료 산정 기산점 은 진료 기록부 기재 내역 및 환자 가 실제로 입원실 을 점유 한 시점 등 을 고려 하 여 입원실 입실 시간 을 기준 으로 함 . 2 . 낮 병동 입 원료 의 경우 는 지역 응급 의료 기관 , 응급 의료 시설 , 응급 의료 기관 이 아닌 종합 병원 응급실 , 수술실 등 에서 처치 ㆍ 수술 등 을 받 고 연속 하 여 6 시간 이상 관찰 후 당일 귀 가 또는 퇴원 하 는 경우 에 산정 토록 되 어 있 으므로 낮 병동 입 원료 의 산정 기산점 은 의료 기관 에 내원 하 여 진료 가 시작 된 시간 을 기준 으로 하 며 , 이 경우 의료 기관 은 진료 기록부 에 진료 시간 과 종료 시간 을 기재 하 여야 함 . [ 고시 제 2015 - 241 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ] * 입원실 또는 응급실 등 의 체류 시간 이 6 시간 미만 인 경우 본인 부담액 산정 방법 입원 과 퇴원 이 24 시간 이내 에 이루어진 경우 로서 전체 입원 시간 이 6 시간 미만 인 경우 와 지역 응급 의료 기관 , 응급 의료 시설 , 응급 의료 기관 이 아닌 종합 병원 응급실 , 수술실 등 에서 처치 ㆍ 수술 등 을 받 고 6 시간 미만 머무른 경우 그리고 시간 에 무관 하 게 권역 응급 의료 센터 및 지역 응급 의료 센터 응급실 에서 진료 받 은 경우 에 는 1 일 입 원료 또는 낮 병동 입 원료 를 산정 할 수 없 으므로 본인 이 부담 할 비용 은 외래 환자 본인 부담액 산정 방법 에 의해 진료비 를 산정 함 . ※ 단 , 응 3 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 및 응 4 의 응급 환자 진료 구역 관찰 료 산정 환자 , 응급 진료 후 병동 입원 환자 등 은 입원 환자 본인 부담액 산정 방법 에 의해 진료비 산정 [ 고시 제 2015 - 241 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ] * 낮 병동 입원 환자 가 다른 상병 으로 다른 전문 과목 또는 전문 분야 에서 외래 진료 를 받 은 경우 수 가 산정 방법 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 1 장기 본 진료 료 [ 산정 지침 ] 2 . 입 원료 다 -( 2 ) 의 ( 가 ) 에 해당 하 는 경우 산정 하 는 가 6 낮 병동 입 원료 는 입원 으로 간주 하 여 적용 산정 하 되 입 원료 체감 제 는 적용 하 지 아니함 . 또한 , 진료 중 인 환자 가 같 은 날 에 다른 상병 으로 다른 전문 과목 또는 전문 분야 에서 외래 진료 를 받 은 경우 소정 진찰료 는 별도 산정 하 되 , 진찰료 를 포함 한 모든 진료 비용 은 외래 요양 급여 비용 명세서 를 별도 작성 청구 하 지 말 고 동 환자 의 월간 입원 요양 급여 비용 명세서 에 포함 하 여 일괄 작성 청구 함 . [ 고시 제 2014 - 141 호 , 2014 . 9 . 1 . 시행 ] [ 의약품 관리 료 ] * 의약품 관리 료 산정기 준 1 일 내원 하 여 2 개 이상 의 진료 과목 에서 진료 를 받 고 각각 투약 한 경우 의 외래 환자 의약품 관리 료 는 동일 환자 가 2 개 이상 전문 과목 전문의 가 각각 상근 하 는 의료 기관 에서 다른 상병 으로 전문 과목 별 로 진찰료 를 받 은 경우 에 는 이 를 별도 의 방문 과 진찰 로 보 아 진찰료 를 각각 산정 하 고 있 으므로 외래 환자 의약품 관리 료 도 각각 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 의약품 관리 료 산정 방법 의약품 관리 료 는 실제 투약 이 이루어진 경우 에 산정 하 되 종별 가산 율 이나 소아 가 산 은 적용 하 지 아니하 며 , 퇴원 환자 에게 투약 한 경우 에 는 외래 환자 로 간주 하 여 외래 환자 의약품 관리 료 로 산정 하 되 , 라 1 퇴원 환자 조제 료 ‘ 주 1 ’ 에 의거 퇴원 익일 부터 산정 함 . [ 고시 제 2011 - 71 호 , 2011 . 7 . 1 . 시행 ] * 타 법령 에 의거 진료 를 받 고 있 던 환자 가 건강 보험 으로 적용 될 경우 의약품 관리 료 산정 방법 타 법령 에 의거 입원 진료 를 받 고 있 던 환자 ( 산재 , 자동차 보험 등 ) 또는 일반 으로 입원 진료 를 받 고 있 던 환자 가 건강 보험 으로 적용 될 경우 입원 환자 의약품 관리 료 는 건강 보험 적 용일 을 시점 으로 하 여 해당 소정 점수 의 의약품 관리 료 를 산정 함 . 아울러 , 입원 진료 를 받 고 있 던 의료 급여 수급 권 자 가 건강 보험 가입자 또는 피부 양자 가 될 경우 , 의약품 관리 료 는 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 에 의거 연계 하 여 퇴원 일 을 기준 으로 일괄 청구 하 여야 하나 , 진료비 보상 주체 가 다르 고 , 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 의 경우 의약품 관리 료 등 제반 비용 이 포함 되 어 있 어 이 를 연계 하 여 계산 할 경우 중복 산정 되 는 바 , 입원 환자 가 의료 급여 에서 건강 보험 으로 자격 이 변경 된 경우 에 도 건강 보험 적 용일 을 시점 으로 하 여 해당 소정 점수 의 의약품 관리 료 를 산정 함 . [ 고시 제 2012 - 39 호 , 2012 . 3 . 27 . 시행 ] * 건강 보험 요양 급여 비용 의 개정 고시 및 요양 기관 종별 변경 에 따른 의약품 관리 료 산정 방법 입원 기간 중 건강 보험 요양 급여 행위 및 그 상대 가치 점수 개정 고시 및 요양 기관 종별 변경 이 발생 한 경우 의약품 관리 료 는 변경 시점 을 기준 으로 분리 하 여 청구 할 수 없 으며 , 입원 시점 의 점수 당 단가 및 요양 기관 종별 가산 율 을 적용 하 여 산정 하 되 , 퇴원 일 을 기준 으로 일괄 하 여 청구 토록 함 . [ 고시 제 2003 - 65 호 , 2003 . 12 . 1 . 시행 ] * 만성 질환 관리 료 산정 방법 만성 질환 관리 료 산정 대상 환자 에게 동일 의사 가 만성 질환 관리 를 실시 한 경우 에 는 상병 을 달리 하 여 각각 다른 날 에 실시 하 더라도 만성 질환 관리 료 는 연간 12 회 이내 ( 단 , 월 2 회 이내 ) 만 산정 하 며 , 동일 요양 기관 내 다른 진료 과목 의 의사 가 각각 의 상병 에 대하 여 지속 적 으로 만성 질환 관리 를 실시 한 경우 에 도 각각 산정 할 수 있 음 . [ 고시 제 2005 - 44 호 , 2005 . 7 . 1 . 시행 ] * 요양 기관 의 비품 을 환자 가 파손 하 거나 휴대 한 경우 비용 산정 방법 소정 진료 행위 에 포함 되 지 아니하 거나 급여 가 되 지 아니하 는 요양 기관 의 비품 을 환자 가 파손 하 거나 휴대 하 여 갈 때 는 실비 로 전액 을 환자 가 부담 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 병실 비품 ( 체온계 , 수건 , 소변기 , 대변기 , 수저 , 환의 , 시트 , 홑이불 , 담요 , 베개 등 ) 가 2 입 원료 ( 입원 환자 병원 관리 료 ) 의 소정 점수 에 포함 됨 . 다만 , 환자 가 파손 하 거나 귀 가 시 소지 하 고 간 경우 는 실비 로 환자 가 부담 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] [ 물리치료 일반 사항 ] * 물리 치료 와 국소 주사 등 을 동시 시 행시 인정 기준 외래 진료 시 물리 치료 와 국소 주사 등 ( 관절강 내 , 신경 간내 주사 , 신경 차 단술 등 ) 을 동시 에 실시 한 경우 동일 목적 으로 실시 된 중복 진료 로 보 아 주된 치료 만 요양 급여 로 적용 하 고 , 1 종 은 환자 가 전액 을 본인 이 부담 함 . [ 고시 제 2011 - 10 호 , 2011 . 2 . 1 . 시행 ] * 물리치료 항목 을 여러 병변 에 실시 시 산 정방 법제 7 장 에 분류 된 이학 요법 료 중 " 외래 는 1 일 1 회 , 입원 은 1 일 2 회 산정 한다 " 라고 규정 한 것 은 동일 환자 에 대하 여 2 가지 이상 상병 의 병변 이 각각 상이 하 거나 동일 상병 의 병변 이 각각 상이 하 거나 를 불문 하 고 외래 는 1 회 , 입원 은 2 회 까지 만 소정 행위 료 를 산정 할 수 있 는 것 임 . [ 고시 제 2004 - 36 호 , 2004 . 7 . 1 . 시행 ] [ 기능 검사료 ] * 1 - 2 개 의 단편 적 인 신경 검사 시 나 610 신경 학적 검사 인정 여부 나 610 신경 학적 검사 는 신경계통 ( 중추 신경 계 및 말초 신경 계 ) 의 이상 유무 및 진행 과정 을 객관 적 으로 가려내 기 위한 검사 로서 정신 기능 , 뇌신경 운동 기능 , 지각 기능 , 반사 자율 신경 계 및 자세 , 보행 , 실화 등 의 순서 로 전 신체 신경 부위 에 대하 여 시행 하 였을 경우 를 뜻 하 며 1 ~ 2 개 의 단편 적 인 신경 을 검사 하 는 경우 , 즉 Muscle Tonus , Muscle Power , D . T . R , Sensory Joint Coordination 등 을 관찰 하 는 것 은 신 경학 적 검사 의 한 부분 적 인 검사 로서 이 경우 에 는 기본 진료 료 에 포함 됨 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 운동 단위 활동전위 분석 MUAP ( motor unit action potential analysis ) , 파워 스펙트럼 분석 ( Power Spectrum EMG ) 나 611 근전 도 검사 의 ' 주 ' 항목 에 명시 된 " 정량 적 근전 도 검사 " 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 나 611 근전 도 검사 및 나 612 신경전 도 검사 의 인정 기준 나 611 근전 도 검사 및 나 612 신경전 도 검사 는 신 경근 병증 의 임상 증상 이 있 고 신 경학 적 검사 상 병변 이 확인 된 부위 에 실시 하 여야 하 며 , 양측 검사 가 필요 한 질환 이 많 지 않 으므로 편측 병변 의 비교 관찰 을 위해 실시 한 양측 검사 는 인정 하 지 아니함 . 다만 , 동 검사 를 반드시 양측 으로 실시 할 필요 가 있 는 경우 에 대하 여 는 사례 별 로 인정 함 . [ 고시 제 2007 - 92 호 , 2007 . 11 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 마크 외음 신 경궁 검사 Mark ’ s pudendal nerve arc examination 나 612 - 다 . 신경전 도 검사 - 체간 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2002 - 13 호 , 2002 . 3 . 7 . 시행 ] [ 공개 심의 사례 ] ○ 양측 검사 가 필요 한 나 612 신경전 도 검사 에 대하 여 ▶ 심의 배경 나 612 신경전 도 검사 인정 기준 에서 정하 고 있 는 “ 양측 검사 가 반드시 필요 한 경우 ” 에 대하 여 심의 함 . ▶ 참고 ◦ 「 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 2 장 검사료 ◦ 나 611 근전 도 검사 및 나 612 신경전 도 검사 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 92 호 , 2007 . 10 . 26 ) ◦ 재활 의학 . 한태륜 , 방문석 외 . 군자 출판사 . 2008 . ◦ Goldman : Cecil Medicine , 23 rd ed . 2007 . ▶ 심의 내용 ◦ 나 611 근전 도 검사 및 나 612 신경전 도 검사 는 신 경근 병증 의 임상 증상 이 있 고 신 경학 적 검사 상병 변이 확인 된 부위 에 생리학 적 인 분석 을 위해 실시 하 며 , 현행 인정 기준 ( 고시 제 2007 - 92 호 ) 상편 측 병변 의 비교 관찰 을 위해 실시 한 양측 검사 는 인정 하 지 아니하 되 , 반드시 양측 으로 실시 할 필요 가 있 는 경우 에 대하 여 는 사례 별 로 인정 토록 하 고 있 음 . ◦ 염증 성 다발 신경 병증 ( 길 랑 - 바레 증후군 ( Guilian - barre Syndrome ) ) 등 과 같이 양측 대칭 성 으로 병증 이 진행 되 는 질환 은 편측 신경전 도 검사 만 으로 예측 이 가능 하 므로 양측 검사 가 필요 한 경우 로 보 기 어렵 고 , 손목굴 증후군 ( Carpal tunnel syndrome ) 은 주로 편측 으로 발생 하 므로 신체 검사 상양 측성 을 의심 하 는 증상 을 보이 는 경우 를 제외 하 고 양측 신경전 도 검사 가 필요 한 경우 로 볼 수 없 음 . ◦ 다만 , 외상 이나 화상 등 과 같 은 손상 이 양측 으로 발생 한 경우 에 는 양측 신경전 도 검사 가 필요 한 경우 로 보 아야 하 고 , 다발 성 홑 신경염 ( Mononeuritis multiplex ) 은 비대칭 적 으로 병변 이 급속히 진행 되 므로 양측 신경전 도 검사 가 필요 한 경우 로 보 는 것 이 타당 함 . [ 2011 . 1 . 3 . 진료 심사 평가 위원회 ] * 나 613 마 H 반사 신경전 도 검사 의 급여 기준 나 613 마 H 반사 신경전 도 검사 는 관련 임상 증상 및 신 경학 적 검사 상 다음 과 같 은 상병 이 의심 되 는 경우 에 인정 함 . - 다 음 - 가 . 요천 추부 신 경근 병증 ( lumbosacral radiculopathy ) 나 . 당뇨병성 다발 성 신경 병증 , 길 랑 - 바레 증후군 ( Guillain - Barre syndrome ) 등 을 포함 한 모든 대사성 , 약물 성 , 유전 성 , 염증 성 , 암성 다발 성 신경 병증 ( polyneuropathy ) 다 . 근위 부 신경 병증 ( 좌골신경 병증 , 요 천추 신경총 손상 , C 7 경추 신 경근 병증 등 ) [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * C - Arm 을 이용 한 단순 방사선 촬영 시 수 가 산정 방법 C - Arm 을 이용 하 여 사지 부위 단순 방사선 촬영 을 실시 한 경우 수 기료 는 현행 방사선 촬영 시 와 동일 하 게 그 촬영 부위 에 따라 해당 항목 의 소정 점수 를 산정 함 [ 고시 제 2011 - 10 호 , 2011 . 2 . 1 . 시행 ] * C - arm 등 투시 가 반드시 필요 한 신경 차 단술 에 대하 여 C - arm 등 투시 가 반드시 필요 한 신경 차 단술 은 다음 과 같 으며 , 동 신경 차 단술 을 C - arm 등 투시 없이 실시 한 경우 에 는 인정 하 지 아니함 . - 다 음 - 가 . 바 22 관련 : 경추 간공 경막 외신 경차 단술 ( Transforaminal epidural block ) 나 . 바 23 관련 : 삼 차 신경절 ( trigeminal ganglion ) , 상악 신경 ( Maxillary nerve ) , 하악 신경 ( Mandibular nerve ) , 익 구개 신경절 ( Pterygopalatine ganglion ) 다 . 바 24 관련 : 상박 신경총 신경 차 단술 ( Brachial plexus block ) ( supraclavicle approach 경우 만 ) 라 . 바 25 관련 : 척추 주위 척추 관절돌기 신경 ( Facet joint ) , 천장관절 ( Sacro - iliac joint ) , 방척 추신 경근 ( Paravertebral spinal nerve root ) , 후근 신경절 신경 차 단술 ( Dorsal root ganglion block ) , 척추 후지 내측 지신 경차 단술 ( Post . medial branch block ) 척추 신 경근 ( Spinal root block ) ( Psoas compartment block : blind block 도 가능 ) 마 . 바 26 나 관련 : 흉 요부 교감 신경절 ( thoracolumbar sympathetic ganglion ) , 복강 신경총 ( celiac plexus ) , 하 장간막 신경총 ( Inferior mesenteric plexus ) , 상하 복신 경총 ( Superior hypogastric plexus ) [ 고시 제 2007 - 92 호 , 2007 . 11 . 1 . 시행 ] [ 영상 진단 및 방사선 치료 료 ] * 담도 수술 중 담관 조영 또는 신경 차단 술시 C - Arm 사용료 별도 산정 여부 1 . 다 101 C - Arm 형 영상 증폭 장치 이용료 는 ' 주 ' 에 의거 도수 또는 관 혈 적 정복 술시 별도 산정 하 며 , 신경 차 단술 이나 골수 내 주사 , Stereotaxic OP , 척추 수술 ( 도수 또는 관 혈 적정 복술 제외 ) 등 에 는 소정 점수 에 포함 되 어 있 으므로 별도 산정 하 지 아니함 . 또한 , 신경 차단 술시 실시 한 진단 적 투시 촬영 ( fluoroscopy ) 도 신경 차 단술 의 소정 점수 에 포함 되 어 별도 산정 하 지 아니함 . 2 . 다만 , 담도 수술 중 담관 조영 술 대신 C - Arm 을 이용 한 경우 는 인정 하 되 담관 조영 술 과 C - Arm 을 동시 실시 한 경우 C - Arm 형 영상 증폭 장치 이용료 는 별도 산정 하 지 아니함 . [ 고시 제 2007 - 139 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 방사선 영상 투시 수술료 ( C - Arm 투시 비용 ) , Cine Radiography 다 101 C - Arm 형 영상 증폭 장치 이용료 ( 주 ) 또는 다 102 투 시 촬영 의 소정 점수 를 산정 함 [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 지속 적 차단 을 위한 경막 외 카 테터 유치 후 실시 한 조영 술 인정 여부 지속 적 차단 을 위한 경막 외 카테 타 를 유치 한 직후 카 테타 의 정확 한 위치 확인 이 필요 하 여 경막 외조 영 술 을 시행 한 경우 에 는 다 210 나 경막 외조 영 술 소정 점수 의 50 % 로 인정 하 며 , 장기간 카 테터 유치 시 카 테터 의 위치 이동 ( Migration of Catheter ) 여부 를 확인 하 기 위해 시행 한 경우 에 는 다 210 나 경막 외조 영 술 소정 점수 로 인정 함 . [ 고시 제 2007 - 46 호 , 2007 . 6 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ C - arm Discography 다 210 다 추간판 조영 촬영 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] ○ 통증 유발 추간판 조영 술 다 210 - 다 . 추간판 조영 촬영 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2002 - 69 호 , 2002 . 10 . 1 . 시행 ] [ 심사 지침 ] ○ 내시경 하 추간판 제거 술시 시행 한 다 210 - 다 추간판 조영 촬영 인정 여부 내시경 하 추간판 제거 술 ( PELD ) 시 수술 을 효과 적 으로 수행 하 기 위해 실시 하 는 다 210 - 다 추간판 조영 촬영 은 수술 과정 중 일련 의 행위 로 보 아 다 210 - 다 추간판 조영 촬영 은 별도 인정 하 지 아니함 [ 2011 . 3 . 1 . 시행 ] [ 공개 심의 사례 ] ○ 진료 내역 참조 다 210 나 경막 외 조영 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 47 세 ) ◦ 상 병 명 : 긴장형 두통 , 만성 난치성 통증 , 식도염 을 동반 한 위식 도 역류 질환 ◦ 내원 일수 : 2 일 ( 2010 . 8 . 17 , 8 . 24 ) ◦ 주요 청구 내역 [ 방사선 진단 ] 다 210 나 척추 - 경막 외조 영 1 * 1 ( 8 / 17 ) 이 오 파미 로 300 주사액 10 밀리리터 1 * 1 [ 마취 료 ] 바 22 가 ( 1 ) 경막 외신 경차 단술 - 일회성 차단 ( 경추 및 흉추 ) 1 * 1 ( 8 / 24 ) ▶ 참고 ◦ 통증 클리닉 신경 블록 법 ( 둘째 판 ) , 군자 출판사 , 2001 년 . p 50 ~ 52 , p 304 ~ 7 ◦ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics , 11 th ed . Chapter 39 - Lower BackPain and Disorders of Intervertebral Discs ▶ 심의 내용 다 210 나 경막 외조 영 은 척추관 내 이상 을 진단 하 기 위한 보조 적 인 검사 방법 으로 현재 MRI 등 타 비 침습 적 검사 에 비해 진단 가치 가 상대 적 으로 낮 고 중요 성 도 이전 보다 적어져 일부 특수 한 경우 에서 만 그 유용 성 이 인정 되 고 있 음 . 동 건 은 추간판 탈출증 등 상병 에 다 210 나 경막 외조 영 을 산정 한 사례 로 영상 자료 등 을 참조 인정 여부 에 대하 여 논의 한 결과 , 진단 적 목적 에 적합 한 조영 영상 이 확보 되 지 않 았 고 다른 검사 를 이미 시행 하 여 검사 시행 의 타당 한 사유 도 확인 되 지 않 는 바 다 210 나 경막 외조 영 은 인정 하 지 아니함 . [ 2010 . 11 . 1 . 진료 심사 평가 위원회 ] ■ 전산 화 단층 영상 진단 * 동일 부위 의 의미 방사선 촬영 에 있 어 동일 부위 라 함 은 부위 적 으로 일치 함 은 물론 , 위 와 십이지장 , 신 요관 , 흉추 상부 와 흉추 하부 의 경우 와 같이 통상 동일 필름 면 에 촬영 할 수 있 는 부위 를 뜻 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * CT 촬영 을 실시 한 환자 를 다른 요양 기관 에 이 송시 기준 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 6 조 에 의거 요양 기관 은 CT 촬영 을 실시 한 환자 를 다른 요양 기관 으로 이송 또는 회송 한 경우 에 는 CT 필름 및 판독 소견 서 를 교부 하 여야 하 고 , 진료 를 담당 하 는 요양 기관 에서 는 환자 의 주증 상 , 치료 경력 등 의 진찰 이나 환자 가족 으로부터 의 진술 을 통하 여 타 요양 기관 에서 의 촬영 여부 를 확인 하 여 불 필요 한 진료 행위 발생 을 방지 하 여야 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * C - spine CT 산정 기준 C - spine CT 촬영 시 C - spine 은 해부학 적 으로 척추 에 해당 하 므로 [ 척추 ] 항목 으로 산정 하 며 , C - spine 앞부분 의 조직 을 촬영 한 경우 는 [ 경부 ] 로 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 외부 병원 필름 판 독료 산정 기준 외부 병원 필름 판 독료 는 이중 촬영 을 방지 하 고 적정 진료 를 유도 하 기 위한 취지 에서 신설 된 것 이 므로 환자 의 이송 없이 단지 필름 에 대한 판독 만 의뢰 되 는 경우 에 는 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2003 - 65 호 , 2003 . 12 . 1 . 시행 ] * 전산 화 단층 영상 진단 , 자기공명영상 진단 에 대한 외부 병원 필름 판 독료 산정 방법 조영제 주입 전 · 후 촬영 및 특수 전산 화 단층 영상 진단 , 자기공명영상 진단 에 대한 외부 병원 필름 판 독료 는 각 항목 의 ' 조영제 를 사용 하 지 않 는 경우 ' 의 소정 점수 를 기준 으로 산정 함 . [ 고시 제 2011 - 10 호 , 2011 . 2 . 1 . 시행 ] * 전산 화 단층 영상 진단 ( CT ) 의 산정기 준 1 . 해부학 적 으로 복잡 한 부위 의 골절 ( 관절 , 수족 골 , 안면 , 두 개 기저 , 측두골 , 척추 등 ) 2 . 관절 내 유리 골편 의 확인 3 . 염증 또는 외상 후 관절 내 이상 소견 의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰 4 . 골연 골증 의 수술 전 진단 및 범위 결정 5 . 수술 후 내 고 정물 의 정확 한 위치 평가 6 . 골수염 의 활동 성 여부 결정 7 . 단순 X 선 사진 상 골절 유합 의 평가 가 어려울 때 8 . 만성 관절염 , 척추 분리 증 의 수술 여부 정밀 평가 1 . 척수 의 염증 성 , 기생충 질환 2 . 합당 한 증상 또는 신 경학 적 증상 이 있 는 추간판 탈출증 , 척추 강 협착증 , 퇴행 성 질환 , 추간 반 팽 윤증 등 의 진단 및 감별 진단 위 항목 에 포함 되 지 않 는 질환 들 중 진료 담당 의사 의 진단 및 치료 방향 설정 을 위해 부득이 촬영 했 을 때 는 합당 한 관련 자료 와 소견 서 를 첨부 하 여 촬영 의 필요 성 이 인정 된 경우 [ 고시 제 2015 - 99 호 , 2015 . 6 . 15 . 시행 ] ■ 다 246 자기공명영상 진단 * 자기공명영상 진단 ( MRI ) 의 급여 기준 자기공명영상 진단 ( MRI ) 의 급여 기준 은 다음 과 같이 하 며 , 동 기준 을 초과 하 여 실시 하 는 경우 에 는 비 급여 대상 임 . 가 . 적응증 1 ) 암가 ) 원발성 암 ( 부위 별 ) - 뇌종양 , 두 경부 암 , 연 조직 육종 및 골 육종 , 척추 ( 척수 ) 를 침범 한 경우 , 생식 기관 암 나 ) 전이 성 암 ( 원 발종 양 에 관계없이 전이 혹은 침범 된 부위 별 ) - 뇌 , 척추 ( 척수 ) , 연 조직 및 골 , 생식 기관 다 ) 타 진단 방법 이후 2 차 적 으로 시행 한 경우 - 간암 , 담낭 암 , 췌장암 , 요로 계 암 , 내분비 샘암 , 직장암 등라 ) 폐 , 위 , 소장 , 대장 , 유방 부위 의 원발성 암 진단 시 에 는 타 진단 방법 을 우선 시행 함 을 원칙 으로 함 . 다만 , 진료 담당 의사 가 필요 하 다고 판단 하 여 MRI 를 2 차 적 으로 시행 할 필요 가 있 는 경우 에 는 소견 서 를 첨부 하 여야 함 . 2 ) 뇌 양성 종양 및 뇌혈관 질 환가 ) 두개강 내 양성 종양 ( 낭종 성 병변 포함 ) 나 ) 뇌혈관 질환 : 뇌경색 , 두개강 내출혈 , 기타 뇌혈관 질환 ( 뇌 지주 막하 출혈 , 모야 모야 병 등 ) 다 ) 타 진단 방법 이후 2 차 적 으로 시행 한 경우 : 두개골 의 양성 신 생물 등 3 ) 뇌전증 , 뇌염 증성 질환 및 치매 등 가 ) 뇌전증 ( 단순 열 성 경련 , 전형 적 인 소발작 은 제외 ) 나 ) 중추신경계통 의 탈 수초 성 질환 및 퇴행 성 질환 다 ) 다발 성 경화증 라 ) 중추 신경 계 의 염증 성 질환 ( 낭 미충 증 포함 ) 마 ) 경증 , 중등 도 치매 바 ) 파킨슨 병사 ) 수두증 아 ) 신경 계 의 기타 선천 기형 4 ) 척수 손상 및 척수 질 환가 ) 척수 손상 나 ) 척수 종양 ( 척추 강내 종양 ) 다 ) 혈관 성 척수 병증 ( 척수 경색 , 척 추동 정맥기 형 , 척수 내 정맥염 등 ) 라 ) 척수 에 발생 한 탈 수초 성 질환 ( 급성 횡단 성 척수염 등 ) 마 ) 척수 의 염증 성 질환 ( 척수염 , 척수 내 농양 및 육아종 , 기생충 등 ) 바 ) 척수 기형 ( 척수 공동 증 , 구 공동 증 등 ) 5 ) 척추 질 환가 ) 염증 성 척추 병증 나 ) 척추 골절 다 ) 강직 성 척추염 6 ) 관절 질 환가 ) 외상 으로 인한 급 성 혈관 절증 나 ) 골수염 다 ) 화농성 관절 염라 ) 무릎 관절 및 인대 의 손상 ( 반달 연골 의 열상 등 ) 7 ) 심장 질환 : 심장 초음파 검사 상 아래 의 질환 이 의심 되 어 2 차 적 으로 시행 한 경우 가 ) 심근 병증 ( 심장 이식 후 상태 포함 ) 나 ) 복잡 선천성 심기 형 또는 심장 과 연결 된 대 혈관 기형 을 동반 한 선천 성심 질환 8 ) 크론병 : 크론병 진단 이후 아래 의 병변 이 의심 되 어 시행 한 경우 가 ) 소장 병변 나 ) 직장 , 항문 병변 9 ) 신생아 가 ) 주산기 가사 중 신 경학 적 이상 이 있 는 경우 나 ) 저 산소 성 - 허혈 성 뇌 손 상다 ) 저 산소 성 - 허혈 성 뇌증 나 . 인정 횟수 1 ) 진단 시 1 회 인정 하 며 , 추적 검사 는 아래 와 같이 시행 함 을 원칙 으로 함 . - 아 래 - 가 ) 수술 후 ( 중재 적 시술 포함 ) : 1 개월 경과 후 1 회 인정 하 되 , 위 가 . 의 5 ) , 6 ) 은 제외 함 . 다만 , 뇌종양 ㆍ뇌동정맥기형 ( AVM ) , 척수 농양 , 혈관 성 척수 병증 , 척수 기형 등 을 수술 또는 시술 후 잔여 병변 을 확인 하 기 위해 48 시간 이 내 촬영 한 경우 인정 함 . 나 ) 방사선 치료 후 ( 뇌정 위 적 방사선 수술 포함 ) : 3 개월 경과 후 1 회 다 ) 항암 치료 중 : 2 - 3 주기 ( cycle ) 간격 라 ) 위 가 ) ~ 다 ) 항 이후 의 장기 추적 검사 ( 1 ) 양성종 양 : 매 1 년 마다 1 회 씩 2 년 간 , 그 이후 부터 매 2 년 마다 1 회 씩 4 년 간 ( 2 ) 악 성 종양 : 매 1 년 마다 2 회 씩 2 년 간 , 그 이후 부터 매 1 년 마다 1 회 씩 마 ) 수술 , 방사선 ㆍ항암 치료 등 을 시행 하 지 않 은 종양 , 뇌혈관 질환 의 경우 는 위라 ) -( 1 ) 양성 종양 의 장기 추적 검사 와 동일 하 게 적용 함 . 2 ) 위 1 ) 이외 에 도 환자 상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료 상 추가 촬영 의 필요 성 이 있 는 경우 인정 함 . 다 . 기타 1 ) 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 ) 」 [ 별표 4 ] 희귀 난치성 질 환자 산정 특례 대상 의 구분 5 ~ 7 중 진단 받 은 질환 의 특성 상 특정 부위 의 MRI 촬영 이 임상 적 으로 의학 적 필요 성 이 있 는 경우 별도 인정 함 . 2 ) 기타 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 한 질병 군 진료 시 시행 된 MRI 는 적응증 및 인정 횟수 에 해당 되 는 경우 「 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 2 편 제 2 부 각 장 에 분류 된 질병 군 상대 가치 점수 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 으며 , 적응증 및 인정 횟수 에 해당 하 지 않 는 경우 에 는 비 급여 대상 임 . [ 고시 제 2016 - 275 호 , 2016 . 12 . 30 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 흉추 또는 요추 부위 의 Old Compression Fracture 상병 에 실시 한 자기공명영상 ( MRI ) 인정 여부 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 62 세 ) - 상병 명 : T 7 및 T 8 부위 의 골절 ( 폐쇄성 ) - 주요 청구 내역 ･ 다 246 가 ( 3 ) ( 나 ) 1 ) 기본 자기 공명 영산 진단 - 척추 - 흉추 - 일반 [ 영상 의학 과 전문 의 판독 ] ( HE 110006 ) 1 * 1 * 1 ･ 다 246 가 ( 3 ) ( 다 ) 1 ) 주 기본 자기 공명 영산 진단 - 척추 - 요 천추 - 흉추 와 동시 촬영 - 일반 [ 영상 의학 과 전문 의 판독 ] ( HE 113006 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 72 세 ) - 상병 명 ( 공통 ) : 달리 분류 되 지 않 은 허탈 된 척추 ( 요추 부 ) , 상세 불명 의 고 혈압 , L 1 부위 의 골절 ( 폐쇄성 ) - 주요 청구 내역 ･ 다 246 가 ( 3 ) ( 다 ) 1 ) 기본 자기 공명 영산 진단 - 척추 - 요 천추 - 일반 [ 영상 의학 과 전문 의 판독 ] ( HE 111006 ) 1 * 1 * 1 ○ C 사례 ( 남 / 63 세 ) - 상병 명 : 아래 허리 통증 ( 요추 부 ) , 상세 불명 부위 의 척추 의 골절 ( 폐쇄성 ) - 주요 청구 내역 ･ 다 246 가 ( 3 ) ( 나 ) 1 ) 기본 자기 공명 영산 진단 - 척추 - 흉추 - 일반 [ 영상 의학 과 전문 의 판독 ] ( HE 110006 ) 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 62 세 ) - 주소 : back pain - 흉 요 추연 접부 양 기립 근 통증 , 앙와 위시 증상 심화 , 요부 신 전시 증상 심화 , 야간통 ( -), cough ( -), 2013 년 1 월 얼음길 에서 넘어져서 발생 방사선 과 결과지 - T - Spine MRINonhealed benign osteoporotic collapse compression fracture of T 8 / bone marrow edema 2013 년 1 월 경 에 빙판 길 에서 넘어진 이후 통증 지속 상기 수상 이후 처음 검사 하 는 MRI 이 면 건강 보험 적용 됨 아직 Healing 된 상태 아니 며 bone marrow edema 소견 이 아직 남 아 있 음 Probable benign lesion such as hemangioma on T 11 body - L - Spine Limited MRIDisc pathologyL 1 / 2 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac mild compressionL 2 / 3 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac & both neural foramen mild compressionL 3 / 4 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac mild compressionL 4 / 5 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac & both neural foramen mild compression - C - Spine Limited MRIDisc pathologyC 6 / 7 : Central broad based mild protrusion disc with thecal sac mild compression - T - SPINE AP & Latwedge shape of the T 8 vertebral body , compatible with compression fracture Degenerative s pondylosisOsteopeniaRight scoliosis of the thoracic vertebraeRecommend clinical correlation and MRI ○ B 사례 ( 여 / 72 세 ) 입원 기록 지 - Present Illness : 내원 10 일 전 이사 하 면서 무거운 짐 을 많이 옮긴 후 허리 통증 있 어 local 에서 진료 보 면서 진통제 드 시 다가 호전 되 지 않 아 입원 하 심 - Assessment & PlanMRI : 1 . R / O compression Fx T 122 . diffuse bulging of the intervertebral disc at L 2 - 3 , L 3 - 4 , L 4 - 5 , and L 5 - S 13 . Degenerative change of the spine with diffuse osteopeniaAssessment : compression Fx T 12 , spine , backHIVD L 2 - 3 , L 3 - 4 , L 4 - 5 plan : conservative care ○ C 사례 ( 남 / 63 세 ) - 주소 : 등 통증 은 조금 덜 하 다 . 우측 엉치 통증 이 힘들 다 . 심하 면 우측 다리 로 저림 이 온다 . 우측 팔 을 돌리 는 것 은 괜찮 은데 우측 목줄기 , 목 뒤 까지 통증 이 온다 . MRI 검사 원 함 2011 . 1 . 14 . EMG , NCS - 신경전 도 및 근전 도 검사 상 좌측 sacral radiculopathy ( S 1 ) 을 시사 하 는 전기 생리학 적 인 이상 소견 이 관찰 됨 - 진단 명 : Low back pain , lumbar regionR / O Fracture of spine , level unspecified , close - 진료 계획 : T - L SPINE MRI DEGENERATION ( NON - CONTRAST ) 방사선 과 판독 소견 서 - T - L SPINE MRI DEGENERATION ( NON - CONTRAST ) 1 . Central canal stenosis due to facet OA , right facet synovial cyst and bulging disc , L 3 - 4 . 2 . Right facet synovial cyst , bulging disc and facet OA , L 4 - 5 . 3 . Neural foraminal stenosis , right L 3 - 4 , right L 4 - 5 . ▶ 심의 내용 ○ MRI 세부 산정 기준 ( 고시 제 2010 - 75 호 , 2010 . 10 . 1 . 시행 ) 에 의하 면 척추 질환 의 경우 ‘ 척추 골절 ’ 을 질환 별 급여 대상 으로 정하 고 있 고 , 그 외 의 경우 에 는 비 급여 토록 되 어 있 음 . ○ 상세 불명 부위 의 척추 의 골절 ( 폐쇄성 ) 상병 에 MRI 를 촬영 하 고 급여 로 청구 한 사례 들 로 구체 적 심사 기준 설정 에 대하 여 논의 한 결과 , 요양 급여 인정 여부 를 일률 적 으로 결정 하 기 보 다는 환자 의 임상 증상 , 과거 력 , 이학 적 검사 소견 및 영상 소견 등 을 종합 하 여 사례 별 로 결정 함 이 타당 할 것 으로 판단 됨 . ○ 따라서 , 해당 사례 에 대하 여 는 진료 내역 및 영상 자료 등 을 참조 하 여 아래 와 같이 결정 함 . - 아 래 -- A 사례 ( 여 / 62 세 ) : 동 건 은 T 7 및 T 8 부위 의 골절 ( 폐쇄성 ) 상병 으로 흉추 및 요 천추 MRI 를 청구 한 사례 임 . 흉추 MRI 의 경우 이학 적 검사 에서 골절 을 의심 할 만 한 소견 은 미비 하 나 , 흉 · 요추 부위 통증 을 호소 하 고 있 고 , 우선 촬영 한 X - Ray 에서 T 8 압박 골절 이 확인 되 는 등 흉추 골절 을 의심 할 만 한 소견 을 보이 므로 흉추 MRI 는 인정 하 기 로 함 . 그러나 , 요 천추 MRI 는 요추 골절 을 의심 할 만 한 이학 적 검사 소견 및 영상 소견 등 이 없 으므로 인정 하 지 아니함 ( 비 급여 ) . 한편 , 요 천추 MRI 의 경우 제한 적 MRI ( HE 411 ) 를 실시 하 고 일반 MRI ( HE 113 ) 로 청구 한 바 , 본 내용 을 해당 요양 기관 에 안내 하 기 로 함 . - B 사례 ( 여 / 72 세 ) : 동 건 은 달리 분류 되 지 않 은 허탈 된 척추 ( 요추 부 ) , L 1 부위 의 골절 ( 폐쇄성 ) 상병 으로 요천 추 MRI 를 청구 한 사례 로 , 요추 골절 을 의심 할 만 한 증상 및 영상 소견 등 객관 적 소견 을 확인 할 수 없 으므로 다 246 가 ( 3 ) ( 다 ) 1 ) 기본 자기 공명 영산 진단 - 척추 - 요 천추 - 일반 은 인정 하 지 아니함 ( 비 급여 ) . - C 사례 ( 남 / 63 세 ) : 동 건 은 상세 불명 부위 의 척추 의 골절 ( 폐쇄성 ) 상병 으로 흉추 MRI 를 청구 한 사례 임 . 진료 기록부 상 ‘ 등 통증 은 덜 하 고 다리 에 저림 이 있 으며 , MRI 검사 원 함 ’ 으로 기재 되 어 흉추 골절 을 의심 할 만 한 이학 적 검사 및 X - Ray 소견 등 이 없 으므로 흉추 MRI 는 인정 하 지 아니함 ( 비 급여 ) . ▶ 참고 ○ MRI 세부 산정 기준 ( 고시 제 2010 - 75 호 ( 행위 ) , 2010 . 10 . 1 . 시행 ) ○ 석세일 , 척추 외과학 , 2011 , 최신 의 학사 ○ 대한 척추 신경외과 학회 , 척추 학 , 2008 , 군자 출판사 [ 2013 . 12 . 23 . 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 비 급여 로 처리 된 후종 인대 골 화증 상병 의 자기공명영상 진단 ( MRI ) 요양 급여 인정 여부 ▶ 심의 배경 진료 기록 상 척수 손상 의 임상 증상 은 없 으나 자기공명영상 진단 ( MRI ) 에서 척수 에 신 호강 도 변화 소견 이 보일 경우 급여 여부 등 에 대한 질의 가 있 어 심의 함 . ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수제 1 편 제 2 부 제 3 장 제 2 절 방사선 특수 영상 진 단료 ○ MRI 세부 산정 기준 ( 고시 제 2007 - 139 호 , ‘ 08 . 1 . 1 시행 ) ○ MRI 세부 산정기 준 관련 한 질 의 검토 내용 ( 보험 급여 과 - 1036 호 , 2005 . 3 . 14 ) ○ 척 수증 을 동반 한 후종 인대 골 화증 ( OPLL ) 환자 에게 척 수증 여부 를 확인 하 기 위해 시행 한 MRI 촬영 시급 여 여부 ( 보험 급여 과 - 3905 호 , 2005 . 9 . 12 ) ○ 척 수증 을 동반 한 후종 인대 골 화증 환자 가 척 수증 여부 를 확인 하 기 위해 촬영 한 MRI 촬영 의 보험 급여 가능 여부 질의 회신 ( 보험 급여 기획 팀 - 3675 호 , 2006 . 8 . 17 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 최신 의 학사 . 2004 년 ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 ( The Textbook of Spine ) . 군자 출판사 . 2008 ▶ 심의 내용 - 현행 MRI 세부 산정 기준 ( 고시 제 2007 - 139 호 , ‘ 08 . 1 . 1 시행 ) 에 의거 질환 별 급여 대상 ( 척수 손상 및 척수 질환 등 ) 에 해당 되 는 경우 는 요양 급여 대상 임 . 또한 , 보건복지부 행정 해석 ( 보험 급여 기획 팀 - 3675 호 , ' 06 . 8 . 17 ) 에 는 척 수증 을 동반 한 후종 인대 골 화증 ( Ossification of the PosteriorLongitudinal Ligament , OPLL ) 에 MRI 촬영 시 척수 손상 증상 ( 운동 및 감각 장애 , 건반사 항진 , 보행 장애 , 마비 등 ) 이 확인 되 는 경우 급여 대상 이 라고 되 어 있 음 . - 동 건 ( 남 / 60 세 ) 은 비 급여 로 MRI 촬영 후 후종 인대 골 화증 상병 으로 진단 받 고 MRI 촬영 결과 를 근거 로 타 병원 에서 laminoplasty 를 시행 받 은 사례 로 , - MRI 에서 척수 에 신호 강도 변화 는 보이 나 MRI 촬영 당시 환자 의 주소 ( C . C ) 가 ‘ neck pain with shoulder radiating pain ’ 이 고 , 진료 기록 에 도 신 경학 적 증상 즉 운동 ( motor ) 검사 , 심부 건 반사 ( DTR ) 등 이 정상 이 었 음 . 따라서 척수 손상 의 임상 증상 없이 MRI 에서 척수 에 신호 강도 변화 만 보이 는 경우 의 자기공명영상 진단 ( MRI ) 은 비 급여 가 타당 함 . [ 2010 . 04 . 12 진료 심사 평가 위원회 ] [ 핵의학 영상 진단 및 골 밀도 검사 ] ■ 다 334 골 밀도 검사 * 골 밀도 검사 의 인정 기준 다 334 골 밀도 검사 의 인정 기준 은 다음 과 같이 함 . 가 . 적응증 ( 1 ) 65 세 이상 의 여성 과 70 세 이상 의 남성 ( 2 ) 고위험 요소 가 1 개 이상 있 는 65 세 미만 의 폐경 후 여성 ( 3 ) 비 정상 적 으로 1 년 이상 무월경 을 보이 는 폐경 전 여성 ( 4 ) 비 외상 성 ( fragility ) 골절 ( 5 ) 골다공증 을 유발 할 수 있 는 질환 이 있 거나 약물 을 복용 중 인 경우 ( 6 ) 기타 골다공증 검사 가 반드시 필요 한 경우 ※ 고위험 요소 1 . 저 체중 ( BMI 골 밀도 검사 결과 - Spine : L 1 의 T - score =- 1 . 6 ( 84 %) L 1 - L 4 의 T - score =- 0 . 7 ( 93 %) L 2 의 T - score =- 0 . 9 ( 91 %) L 2 - L 4 의 T - score =- 0 . 4 ( 96 %) L 3 의 T - score =- 0 . 5 ( 95 %) L 4 의 T - score = 0 . 1 ( 101 %)- Femur : Neck 의 T - score =- 2 . 5 ( 70 %) Upper Neck 의 T - score =- 2 . 4 ( 65 %) Wards 의 T - score =- 2 . 1 ( 70 %) Troch 의 T - score =- 0 . 2 ( 97 %) 수술 기록 - Pre - OP Diagnosis : compression fracture in L 3 body - Name of Operation : Percutaneous Vertebroplasty / 1 부위 ▶ 심의 내용 ○ 현행 척추 수술 ( 경피 적 척추 성형술 , 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ) 인정 기준 ( 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 및 고시 제 2007 - 139 호 , 2007 . 12 . 28 . ) 에 명시 하 고 있 는 골다공증 성 압박 골절 을 확인 하 기 위하 여 실시 하 는 다 334 골 밀도 검사 측정 방법 및 측정 부위 에 따른 검사 결과 적용 여부 에 대하 여 논의 함 . ○ 관련 교과서 및 WHO 기준 등 을 참고 하 여 , ‘ 골 밀도 검사 측정 부위 ’ 는 제 1 - 4 요추 중 2 부위 이상 의 평균 골 밀도 또는 ward ' s triangle 부위 를 제외 한 대퇴부 측정값 중 낮 은 부위 를 기준 으로 판단 하 며 , ‘ 골 밀도 검사 결과 ’ 는 WHO 기준 에 따라 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( DXA ) 을 이용 하 여 central bone [ 척추 , 대퇴 ] 에서 측정 한 값 이 정상치 보다 2 . 5 표준편차 이상 감소 된 경우 ( T - score ≤- 2 . 5 ) 를 골다공증 성 압박 골절 로 인정 하 여 외부 공개 한 기 결정 사항 ( 2011 . 3 . 4 . 진료 심사 평가 위원회 ) 대로 DXA 로 측정 한 T - score 값 만 인정 하 기 로 함 . ○ 동 사례 ( 여 / 60 세 ) 는 L 3 부위 의 골절 ( 폐쇄성 ) 상병 으로 자 47 가 경피 적 척추 성형술 × 1 을 청구 한 건 으로 , 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( DXA ) 을 이용 하 여 대퇴 경부 ( Femoral neck ) 부위 에서 측정 한 T - score 값 이 - 2 . 5 이하 이 므로 골다공증 성 압박 골절 은 확인 되 나 2 주 이상 의 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 배통 이 지속 되 었 는지 여부 가 확인 되 지 않 는 바 , 해당 요양 기관 으로부터 자료 보완 하 여 상 근심사 위원 이 적 의 처리 키로 함 . ※ 상 근심사 위원 적 의 처리 결과 ( 2013 . 12 . 20 . ) 2013 . 9 . 4 . 계단 ( 1 m ) 에서 떨어진 뒤 2 주 가 경과 한 시점 에 도 서 서 식사 할 정도 의 배통 ( back pain ) 으로 진통제 를 투여 받 는 등 심한 배통 이 확인 되 는 바 , 2013 . 9 . 23 . 시행 한 자 47 가 경피 적 척추 성형술 은 인정 함 . ▶ 참고 ○ 골다공증 을 확인 하 는 다 - 334 골 밀도 검사 의 적용 기준 ( 심사 지침 , 2011 . 1 . 24 . )○ 경피 적 척추 성형술 ( vertebroplasty ) 인정 기준 ( 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . )○ 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( Kyphoplasty ) 인정 기준 ( 고시 제 2007 - 139 호 , 2007 . 12 . 28 . )○ 대한 척추 신경외과 학회 , 척추 학 , 2008 , 군자 출판사 ○ 구병 삼외 , 임상 부인 과 내분비학 제 2 판 , 고려 의학 2001 ○ 골다공증 진단 및 치료 지침 2011 . 대한 골 대사 학회 ○ ISCD ( The International Society For Clinical Densinometry ) 2007 ISCD Official Positions ○ NOF ( National Osteoporosis Foundation ) , Clinician ' s Guide to Prevention and Treatment ofOsteoporosis . 2010 ○ WHO SCIENTIFIC GROUP on THE ASSESSMENT OF OSTEOPOROSIS AT PRIMARYHEALTH CARE LEVEL ( Summary Meeting Report Brussels , Belgium , 5 - 7 May 2004 ) [ 2013 . 12 . 23 . 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 골 밀도 검사 결과 비교 , 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 등 인정 여부 에 대하 여 ( 2 사례 ) ▶ 심의 내용 - 척추 수술 및 골대 체제 인정 기준 에 명시 하 고 있 는 골다공증 및 골다공증 성 압박 골절 을 확인 하 는 다 334 골 밀도 검사 결과 는 central bone [ 척추 , 대퇴 ] 의 측정값 으로 하 며 , 제 1 요추 - 4 요추 중 2 부위 이상 의 평균 골 밀도 또는 ward ' s triangle 부위 를 제외 한 대퇴부 측정값 중 낮 은 부위 를 기준 으로 판단 하 도록 함 . 다만 , 경피 적 척추 성형술 , 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 에서 는 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( DXA ) 을 이용 하 여 측정 한 값 이 WHO 기준 에 따라 정상 치 보다 2 . 5 표준편차 이상 감소 된 경우 ( T - score ≤- 2 . 5 ) 를 골다공증 성 압박 골절 로 인정 하 기 로 함 . - 따라서 A 사례 는 요추 2 부위 이상 의 평균값 또는 대퇴부 의 골 밀도 가 - 2 . 5 이상 이 므로 경피 적 척추 후굴 풍 선복 원술 및 재료 대 를 인정 하 지 아니하 고 , B 사례 는 요추 2 부위 이상 의 평균값 또는 대퇴부 의 골 밀도 가 - 3 . 0 이상 이 므로 골대 체제 를 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 3 장 제 3 절 핵의학 영상 진단 및 골 밀도 검사료 ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 ( The Textbook of Spine ) . 군자 출판사 . 2008 ○ 구병 삼외 . 임상 부인 과 내분비학 , 제 2 판 . 고려 의학 . 2001 . ○ 대한 골 대사 학회 . 골다공증 진단 및 치료 지침 . 2008 . ○ 대한 골 대사 학회 . 골다공증 3 판 . 2006 . ○ The International Society For Clinical Densinometry 2009 ISCD Official Positions ○ National Osteoporosis Foundation Clinician ' s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis . 2010 [ 2011 . 3 . 14 진료 심사 평가 위원회 ] [ 마취 료 ] 신경 차 단술 * 신경 차 단술 의 가산 적용 기준 신경 차 단술 은 마취 , 동통 완화 또는 치료 목적 으로 시행 할 경우 에 산정 할 수 있 으며 시술 행위 에 따라 소정 금액 을 산정 하 되 , 동통 완화 또는 치료 목적 으로 실시 한 경우 에 는 마취 행위 가 아니 므로 제 6 장 마취 료 산정 지침 에 의한 신생아 , 소아 , 노인 가산 을 할 수 없 으며 응급 진료 가 불가피 한 경우 를 제외 하 고 는 공휴일 또는 야간 가산 을 할 수 없 음 . 다만 , 마취목 적 으로 시행 하 는 경우 에 는 제 6 장 마취 료 산정 지침 에 의한 가산 을 할 수 있 음 . [ 고시 제 2016 - 190 호 , 2016 . 10 . 1 시행 ] * 신경 차 단술 의 산정기 준 통증 완화 또는 치료 목적 으로 실시 하 는 신경 차 단술 은 상병 명 , 환자 의 상태 및 신경 차 단술 에 대한 환자 의 반응 등 에 따라 그 종류 와 실시 간격 및 횟수 등 이 달라질 수 있 으나 적정 치료 기간 등 을 감안 하 여 동 시술 에 대한 산정 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 신경 차 단술 은 상병 에 따라 주 2 - 3 회 인정 함 을 원칙 으로 하 되 , 최초 시술 부터 15 회 까지 는 소정 금액 의 100 % 를 , 15 회 를 초 과시 는 50 % 를 산정 함 . 나 . 신경 차 단술 을 장기간 연속 적 으로 실시 하 는 것 은 바람직 하 지 아니하 므로 일정 기간 신경 차 단술 후 제통 이 되 지 않 을 경우 에 는 치료 의 방향 등 을 고려 하 여야 하 는 점 등 을 감안 하 여 실시 기간 은 치료 기간 당 최대 2 개월 까지 인정 함 . 다만 , 대상포진 후 통증 , 척추 수술 실패 후 통증 , 신경 병증 성 통증 ( neuropathic pain ) , 척추 손상 후 통증 , 말 기암 성 통증 인 경우 에 는 예외 로 적용 함 . 다 . 동일 병소 에 날짜 를 달리 하 여 서로 다른 신경 차 단술 을 실시 하 는 경우 에 는 시술 의 종류 에 불문 하 고 실시 횟수 를 합산 함 . 라 . 동일 병소 에 동시 에 서로 다른 2 가지 이상 의 신경 차 단술 을 실시 하 는 경우 에 는 2 가지 의 신경 차 단술 만 산정 하 되 , 주된 신경 차 단술 은 해당 소정 금액 의 100 % 를 산정 하 고 제 2 의 신경 차 단술 은 해당 소정 금액 의 50 % 를 산정 하 며 , 횟수 는 1 회 로 산정 함 . 다만 , 주 신경 에서 세분 된 분지 신경 차단 을 주 신경 차단 과 동시 에 실시 하 는 경우 에 는 주 신경 차단 에 따른 효과 를 고려 하 여 주 신경 차단 의 소정 금액 만 인정 함 ( 예 : Saphenous N / B 과 동시 에 Articular branch block of Saphenous nerve ) [ 고시 제 2009 - 180 호 , 2009 . 10 . 1 시행 ] * 선택 적 경추 간공 경막 외조 영 술 / 신경 차 단술 ( Selective Transforaminal Epidurography / Block ) 또는 경추 간공 경막 외 주사 / 신경 차 단술 ( Trans foraminal Epidural Injection / Block ) 의 인정 기준 및 수 가 산정 방법 선택 적 경추 간공 경막 외조 영 술 / 신경 차 단술 ( Selective Transforaminal Epidurography / Block ) 또는 경추 간공 경막 외 주사 / 신경 차 단술 ( Transforaminal Epidural Injection / Block ) 의 인정 기준 및 수 가 산정 방법 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 인정 기준 부신피질 호르몬제 사용 시 주 1 회 씩 , 3 회 정도 시행 하 고 호전 되 지 않 으면 수술 등 다른 치료 방법 을 고려 해야 함 . 이때 확인 할 수 있 는 영상 자료 를 첨부 토록 함 나 . 산정 방법 ( 1 ) 행위 료 ( 가 ) 1 level 시행 시 ㆍ편측 - 다 210 나 경막 외 조영 소정 점수 만 산정 ( Selective Transforaminal Epidural Block / Transforaminal Epidural Injection 행위 료 는 조영 술 료 에 포함 ) ㆍ양측 - 다 210 나 경막 외 조영 소정 점수 와 바 22 가 경막 외신 경차 단술 ( 일회성 차단 ) 소정 점수 의 50 % 를 산정 ( 나 ) 동시 에 2 level 이상 시행 시 ㆍ편측 - 제 1 level 은 다 210 - 나 경막 외 조영 소정 점수 를 산정 하 고 , 제 2 level 부터 는 바 22 가 경막 외신 경차 단술 ( 일회성 차단 ) 소정 점수 의 50 % 를 산정 하 되 , 최대 3 level 까지 산정 함 ( 바 22 가 최대 100 % 산정 ) ㆍ양측 : 최대 2 level 까지 산정 하 며 제 1 level 은 다 210 나 경막 외 조영 소정 점수 와 바 22 가 경막 외신 경차 단술 ( 일회성 차단 ) 소정 점수 의 50 % 를 산정 하 고 , 제 2 level 은 바 22 가 경막 외신 경차 단술 ( 일회성 차단 ) 소정 점수 의 50 % 를 산정 함 . ( 바 22 가 최대 150 % 산정 ) ( 2 ) 약 제비 : 조영제 , 국소 마취제 , 스테로이드 등 사용 된 약제 는 별도 산정 함 [ 고시 제 2009 - 180 호 , 2009 . 10 . 1 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 경추 통 등 상병 에 일률 적 으로 시행 한 신경 차 단술 의 의학 적 타당 성 에 대하 여 ▶ 심의 배경동 건 은 경추 통 등 상병 에 IMS ( intra muscular stimulation ) 를 시행 하 며 부신피질 호르몬제 를 이용 한 신경 차 단술 을 4 ~ 6 일 간격 으로 일률 적 으로 시행 한 바 이 의 의학 적 타당 성 에 대하 여 심의 함 . ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 235 호 ) ○ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 과 심사 지침 ○ 윤덕미 , 차영덕 ( 역 ) . 통증 크리 닉 신경 블록 법 ( 둘째 판 ) . 군자 출판사 . 2001 ○ 대한 통증 학회 . 통증 의학 ( 셋째 판 ) . 군자 출판사 . 2007 ▶ 심의 내 용동 요양 기관 은 경추 통 등 상병 에 IMS ( intra muscular stimulation ) 를 시행 하 면서 일률 적 으로 신경 차 단술 을 시행 하 는 경향 으로 , 진료 기록부 검토 결과 , 경추 통 등 상병 에 환자 에 대한 정확 한 진단 과정 없이 일률 적 으로 IMS 를 시행 하 면서 신경 차 단술 을 시행 함 . 한편 , 부신피질 호르몬제 를 이용 한 신경 차 단술 은 약제 의 부작용 등 을 고려 할 때 최소 2 주 이상 의 간격 을 두 고 시술 하 는 것 이 타당 하 나 , 동 요양 기관 은 부신피질 호르몬제 를 이용 한 치료 목적 신경 차 단술 을 4 ~ 6 일 의 짧 은 간격 으로 반복 적 으로 시행 하 는 경향 인 바 , 이 는 의학 적 으로 타당 한 진료 로 볼 수 없 으므로 신경 차 단술 을 인정 하 지 아니함 . [ 2011 . 4 . 11 . 진료 심사 평가 위원회 ] [ 이학 요법 료 ] ■ 기본 물리치료 * 수 · 족지 관절 에 실시 한 간접 초음파 치료 의 인정 여부 간접법 에 의한 초음파 치료 는 수중 에서 sound head 를 치료 부위 와 일정 간격 을 두 고 움직이 면서 실시 하 는 방법 으로 그 에 따른 충분 한 치료 효과 가 인정 되 므로 수 · 족지 관절 에 실시 한 간접 초음파 치료 는 사 102 심층 열 치료 로 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 시행 ] * 초음파 치료 인정 기준 초음파 치료 는 심장 부위 · 안면 부위 에 는 금기 이 며 , 성장기 아동 의 관절 부위 에 실시 시 골단 ( epiphysis ) 의 성장 에 지장 을 초래 하 므로 인정 하 지 아니함 . 다만 , 15 세 이상 의 측 두하 악관절 에 는 치료 효과 등 임상 적 유용 성 을 감안 하 여 인정 함 . [ 고시 제 2007 - 139 호 , 2008 . 1 . 1 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 심부 자극 전자기장 치료 요법 사 102 심층 열 치료 [ 1 일 당 ] 의 소정 점수 를 산정 함 [ 고시 제 2005 - 77 호 , 2005 . 11 . 14 . 시행 ] * 전자 침 ( Silver Spike Point , SSP ) 의 급여 여부 경피 적 전기 침 자극 요법 인 전자 침 ( Silver Spike Point , SSP ) 은 전기 자극 을 이용 한 통증 관리 요법 이 므로 사 104 경피 적 전기 신경 자극 치료 로 산정 하 되 , 경피 적 전기 신경 자극 치료 와 동시 시 행시 는 한 가지 치료 만 인정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 시행 ] * EDIT 장비 를 이용 한 물리 치료 료의 산정 방법 EDIT 장비 를 이용 하 여 실시 하 는 물리치료 는 그 특성 상 치료 주파수 선택 버튼 및 주파수 설정 계기 조작 을 통해 경피 적 전기 신경 자극 치료 뿐 아니 라 간섭파 전류 치료 도 가능 한 특성 이 있 고 , 간섭파 전류 치료 를 위한 타 장비 의 경우 에 도 경피 적 전기 신경 자극 치료 와 병행 치료 가 가능 하 므로 동 장비 의 치료 원리 를 고려 하 여 실제 치료 양상 에 따라 사 104 경피 적 전기 신경 자극 치료 ( TENS ) 또는 간섭파 전류 치료 ( ICT ) 로 산정 하 되 , 동시 에 시행 하 는 경우 는 1 종만 산정 함 . [ 고시 제 2004 - 36 호 , 2004 . 7 . 1 시행 ] * 사 104 경피 적 전기 신경 자극 치료 , 사 104 주 . 간섭파 전류 치료 , 사 115 재활 저 출력 레이저 치료 의 인정 기준 및 기간 경피 적 전기 신경 자극 치료 및 간섭파 전류 치료 , 재활 저 출력 레이저 치료 는 근 골격계 통증 및 신 경통증 의 완화 를 위해 시행 하 는 요법 으로서 관절염 에 는 2 주 , 염좌 · 좌상 등 에 는 1 주 , 추간판 탈출증 에 는 3 주 이내 로 실시 함 을 원칙 으로 하 되 , 상태 호전 이 있 는 등 연장 실시 가 반드시 필요 한 경우 에 는 주 2 ~ 3 회 로 산정 함 . [ 고시 제 2009 - 55 호 , 2009 . 4 . 1 시행 ] * 재활 저 출력 레이저 치료 와 경피 적 전기 신경 자극 치료 ( 또는 간섭파 전류 치료 ) 병 용 실시 인 정기 준사 115 재활 저 출력 레이저 치료 와 사 104 경피 적 전기 신경 자극 치료 ( 또는 사 104 주 간섭파 전류 치료 ) 는 동일 목적 의 치료 이 나 , 작용기 전 이 다르 고 단독 치료 보다 복합 치료 시 치료 효과 가 증가 하 는 등 의 장점 이 있 으므로 병 용 실시 를 인정 하 되 , 주된 물리치료 는 요양 급여 하 고 그 외 1 종 은 전액 을 환자 가 부담 토록 함 [ 고시 제 2009 - 135 호 , 2009 . 8 . 1 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 저 주파 치료사 104 경피 적 전기 신경 자극 치료 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] [ 심사 지침 ] ○ 사 - 105 맛 사지 치료 의 세부 인 정범 위사 - 105 맛 사지 치료 세부 인 정범 위 는 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 인정 대상 - 근 마비 로 인한 연부 조직 위축 상병 인 위축 · 구축 상병 , 마비 상병 , 림프 부종 및 부종 , 연축 , 사경 - 얼굴 부위 의 신경 장애 , 사지 신경 손상 중 신경총 ( 얼기 ) 손상 또는 단 신경 에서 운동 신경 의 장애 로 근 마비 에 의한 연부 조직 의 위축 이 나타난 경우 나 . 그 외 상지 · 하 지 관련 상병 , 척추 관련 상병 , 순수 한 감각 신경 ( 상지 : superfical radial nerve , medial antebrachial cutaneous nerve , lateral antebrachial cutaneous nerve 등 , 하 지 : sural nerve , saphenous nerve , lateral femoral cutaneous nerve 등 ) 장애 등 에 는 인정 하 지 아니함 . [ 2011 . 3 월 1 일 진료 분 부터 적용 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 맛 사지 치료 ( MM 090 ) 의 인정 범위 에 대하 여 ▶ 심의 배경 신경 장애 상병 등 에 대하 여 맛 사지 치료 인정 범위 를 정하 고자 부의 함 ▶ 참고 ○ 건강 보험 요양 급여 비용 , 제 1 편 행위 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 , 제 2 부 행위 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 , 제 7 장 이학 요법 사 - 105 맛 사지 치료 “ 주 ” 항 ○ 한태륜 · 방문석 외 57 인 , 재활 의학 3 판 , 군자 출판사 . 2008 년 9 장 물리 치료 2 . 마사지 * 요부 질환 에 단순 운동 치료 인정 기준 요추 간판 탈출증 , 요부 염좌 등 의 요부 질환 으로 통원 ( 외래 ) 진료 시 에 실시 하 는 단순 운동 치료 는 사 106 단순 운동 치료 ' 주 ' 에 의거 10 분 이상 실시 한 경우 에 한하 여 산정 하 되 , 동 요법 은 통상 교육 및 훈련 을 통하 여 환자 스스로 시행 하 는 점 을 고려 하 여 요부 질환 에 는 초진 에 한하 여 1 - 2 회 인정 함 . 다만 , 요 배부 근육 경련 을 동반 한 경우 는 환자 스스로 운동 치료 를 하 기 어려운 점 을 감안 하 여 2 주 이내 로 인정 함 [ 고시 제 2002 - 72 호 , 2002 . 11 . 1 시행 ] ▶ 심의 내용 사 105 맛 사지 치료 는 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 2 부 제 7 장 이학 요법 료 「 주 」 항 에 의거 산정 하 되 , - 근 마비 로 인한 연부 조직 위축 상병 인 위축 · 구축 상병 , 마비 상병 , 림프 부종 및 부종 , 연축 , 사경 상병 에 는 인정 토록 하 고 , 그 외 상지 · 하 지 관련 상병 , 척추 관련 상병 등 에 는 인정 하 지 아니함 . - 또한 , 신경 장애 상병 에서 ･ 안면 신경 은 mixed nerve 로 대부분 운동 신경 으로 구성 되 어 있 으므로 얼굴 부위 의 신경 장애 상병 에 실시 한 경우 인정 되 며 , ･ 사지 신경 손상 중 신경총 ( 얼기 ) 손상 또는 단 신경 의 경우 는 운동 신경 의 장애 로 근 마비 에 의한 연부 조직 의 위축 이 나타난 경우 에 만 인정 토록 하 고 , 순수 한 감각 신경 ( 상지 : superfical radial nerve , medial antebrachial cutaneous nerve , lateral antebrachial cutaneous nerve 등 , 하 지 : sural nerve , saphenous nerve , lateral femoral cutaneous nerve 등 ) 장애 는 인정 하 지 아니함 . [ 2009 . 12 . 28 . 진료 심사 평가 위원회 ] * Biofeedback Treatment 의 진료 수 가 산정 방법 근육 강화 , 경직 완화 , 동통 완화 를 목적 으로 실시 하 는 Biofeedback Treatment 는 다음 의 적응증 에 사 106 단순 운동 치료 또는 사 116 운동 치료 의 소정 금액 을 산정 함 . - 다 음 - 가 . 중추 및 말초 신경 혹은 근육 손상 후 에 Neuromuscular Re - education 시 나 . 긴장 성 근육통 , 요통 , 경부 통 등 의 만성 통증 환자 다 . 자발 성 운동 장애 ( 강직 성 사경 , Hemifacial spasm , 파킨슨 씨 증후군 등 ) [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 협 응력 운동 ( Coordination Exercise ) , 유연 성 운동 ( Strength Exercise ) , 롤러 베드 , Theraband , 고무 밴드 근력 운동 , ROM Exercise 사 106 단순 운동 치료 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 사 112 간헐 적 견인 치료 의 인정 기간 에 대하 여 추간판 탈출증 이나 퇴행 성 척추 질환 등 에 통증 감소 등 의 치료 효과 를 위하 여 실시 하 는 간헐 적 골반 견인 치료 는 통상 4 주 이내 로 실시 함 을 원칙 으로 하 되 , 연장 실시 가 필요 한 경우 에 는 환자 상태 에 따라 추가 인정 함 [ 고시 제 2009 - 135 호 , 2009 . 8 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 비 수술 적 척추 감압 치료사 112 간헐 적 견인 치료 해당 항목 의 소정 점수 를 산정 함 [ 고시 제 2007 - 14 호 , 2007 . 4 . 1 . 시행 ] * 말 초신 경변 성 에 의한 근육 마비 시 사 113 전기 자극 치료 산정 여부 추간판 탈출증 이나 퇴행 성 척추 질환 등 에 통증 감소 등 의 치료 효과 를 위하 여 실시 하 는 간헐 적 골반 견인 치료 는 통상 4 주 이내 로 실시 함 을 원칙 으로 하 되 , 연장 실시 가 필요 한 경우 에 는 환자 상태 에 따라 추가 인정 함 [ 고시 제 2009 - 135 호 , 2009 . 8 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 진료 내역 참조 , 사 113 전기 자극 치료 인정 여부 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 41 세 ) - 청구 상병 명 : 피부 의 지각 이상 , 관절통 - 아래 다리 , 외측 오금 신경 의 병변 - 주요 청구 내 역사 113 전기 자극 치료 1 * 1 * 2 ○ B 사례 ( 남 / 62 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 요 추부 - 주요 청구 내 역사 113 전기 자극 치료 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ A 사례 ( 남 / 41 세 ) - C . C : 우측 하 지의 마비 증상 - P . Ex : Rt dorsiflexion 2 / 5 , Sensory loss ○ B 사례 ( 남 / 62 세 ) - C . C : 오른쪽 발목 부터 허벅지 까지 저리 고 마비 증상 - P . I : 추간판 제거 술 시행 ( ' 14 . 6 / 21 ) ▶ 심의 내용 ○ 전기 자극 치료 는 고시 제 2000 - 73 호 에 말 초신 경변 성 에 의하 여 근육 마비 가 발생 되 는 경우 마비 정도 를 회복 시키 기 위하 여 는 전기 자극 치료 가 필요 하 므로 이 경우 사 113 전기 자극 치료 로 산정 하 도록 되 어 있 음 . 따라서 , 근전도 ( EMG ) 및 신경전 도 검사 ( NCV ) 등 에서 말 초신 경변 성 에 의한 근육 마비 가 확인 된 경우 에 만 인정 토록 하 며 진료 내역 등 을 참조 하 여 아래 와 같이 결정 함 . - 아 래 -▶ A 사례 : R / O common peroneal nerve palsy 상병 하 우측 하 지의 마비 증상 으로 EST 시행 한 건 이 며 , right peroneal neuropathy 에 대한 근전도 ( EMG ) 및 신경전 도 검사 ( NCV ) 등 객관 적 인 검사 결과 없이 시행 한 경우 로 인정 하 지 아니함 . ▶ B 사례 : 척추 협 착 - 요 추부 상병 하 추간판 제거 술 시행 후 에 도 신경 회복 이 덜 되 어 하 지 저림 , 마비 증상 보여 EST 시행 한 건 이 며 , 근육 마비 등 의 신경 손상 증상 이 모호 하 며 객관 적 인 검사 결과 없이 시행 한 경우 로 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ ‘ 말 초신 경변 성 에 의한 근육 마비 시 사 113 전기 자극 치료 산정 여부 ’( 보건복지부 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . )○ 김진호 / 한태륜 , 재활 의학 제 2 판 [ 2015 . 3 . 31 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] * 재활 저 출력 레이저 치료 와 경피 적 전기 신경 자극 치료 ( 또는 간섭파 전류 치료 ) 병 용 실시 인 정기 준사 115 재활 저 출력 레이저 치료 와 사 104 경피 적 전기 신경 자극 치료 ( 또는 사 104 주 간섭파 전류 치료 ) 는 동일 목적 의 치료 이 나 , 작용기 전 이 다르 고 단독 치료 보다 복합 치료 시 치료 효과 가 증가 하 는 등 의 장점 이 있 으므로 병 용 실시 를 인정 하 되 , 주된 물리치료 는 요양 급여 하 고 그 외 1 종 은 전액 을 환자 가 부담 토록 함 [ 고시 제 2009 - 135 호 , 2009 . 8 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 통증 유발 점 직선 편광 근적외선 조사 , 성상 신경절 차단 통증 유발 점 조사 Stellate ganglion block , Trigger point irradiation 사 115 재활 저 출력 레이저 치료 의 소정 점수 를 산정 함 . 다만 , 제 7 장 제 2 절 단순 재활 치료 료 주 . 1 항 에 의거 , 재활 의학 과 , 정형외과 , 신경외과 , 신경 과 , 외과 , 흉부외과 또는 마취 통증 의학 과 전문의 가 상근 하 고 해당 전문의 또는 전공의 의 처방 에 따라 상근 하 는 물리 치료사 가 실시 한 경우 에 산정 가능 함 . [ 고시 제 2011 - 172 호 , 2012 . 1 . 1 . 시행 ] ○ 레이저 물리치료 , Laser Point 사 115 재활 저 출력 레이저 치료 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 사경 ( Torticollis ) 에 실시 한 운동 요법 의 수 기료 산정 방법 사경 ( Torticollis ) 에 실시 한 운동 요법 은 사 116 가 복합 운동 치료 로 산정 함 . [ 고시 제 2007 - 46 호 , 2007 . 6 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 포괄 적 근력 강화 프로그램 ( Comprehensive Strengthening Protocol cybex 장비 이용 ) , 싸이 백스 운동 치료 전산 화 된 평가 및 치료 가 가능 한 등 속성 운동 기구 를 사용 하 여 근력 운동 을 30 분 이상 실시 한 경우 에 는 실시 횟수 를 불문 하 고 사 116 나 등 속성 운동 치료 [ 1 일 당 ] 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] ○ Medx Dynamic Lumbar Extension , Medx Dynamic Torso Rotation , Isotonic Equipment , Aerobic Equipment , 지속 성 관절 운동 , 지속 적 인 수동 관절 운동 , CPM ( Continuous Passive Motion ) , Exercise ( 기계 , 기구 이용 ) , 연속 수동 운동 요법 , 소아 용 자전거 전산 화 된 등 속성 운동 기구 를 제외 한 기계 ( 기구 ) 를 사용 하 여 근력 강화 운동 과 기능 훈련 등 을 30 분 이상 실시 한 경우 에 는 실시 횟수 를 불문 하 고 사 116 가 복합 운동 치료 [ 1 일 당 ] 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 근육 내신 경용 해 술 의 수 가 산정 방법 근육 강직 의 완화 목적 으로 실시 한 근육 내 신 경용 해 술 은 운동 점차 단술 과 유사 한 행위 이 므로 그 진료 수가 는 사 117 운동 점차 단술 로 산정 하 고 , 1 지 ( 肢 - extremity ) 는 소정 금액 의 100 %, 제 2 지 ( 肢 - extremity ) 부터 는 소정 금액 의 50 % 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 운동 요법 과 동일 에 실시 한 압박 치료 의 진료 수 가 산정 방법 Flowtron series , Medomer , Vasotrain , Extremity Pump 등 을 이용 한 물리치료 는 공기실 ( Air Chamber ) 의 반복 되 는 팽창 과 수축 으로 혈액 순환 의 증진 또는 조직 사이 의 압력 을 증가 시킴 으로써 환자 의 팔 , 다리 의 부종 을 감소 시키 는 장점 이 있 으므로 사 119 압박 치료 ( Pneumatic Compression ) 의 소정 금액 으로 산정 하 며 , 동 치료 는 운동 치료 와 목적 이 서로 다른 별개 의 의료 행위 이 므로 운동 치료 와 같 은 날 실시 한 경우 각각 인정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] [ 심사 지침 ] ○ 사 - 119 압박 치료 의 세부 인 정범 위사 - 119 압박 치료 는 기구 내 에 삽입 된 상지 및 하지 를 순차 적 으로 압박 하 여 조직 사이 의 압력 을 증가 시켜 조직 사이 에 고여 있 는 림프액 의 순환 을 증진 시킴 으로써 환자 의 팔 과 다리 의 림프 부종 을 감소 시킬 수 있 는 치료 방법 으로 동 치료 의 인정 범위 는 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 인정 대상 - 수술 후 혹은 방사선 치료 후 등 에 생긴 림프 부종 - 정맥염 , 심부 정맥혈 전증 , 말초 혈관 질환 등 혈관 성 질환 에 생긴 국한 부종 나 . 그 외 전신 부종 , 상세 불명 의 부종 , 척추 상병 , 상 · 하 지 상병 , 마비 상병 등 에 는 인정 하 지 아니함 . [ 2011 년 3 월 1 일 진료 분 부터 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 사 - 119 압박 치료 의 세부 인 정범 위 간헐 적 압박 치료 , 간헐 적 공기압 펌프 , 파동 형 공기압 부종 치료 , 바소 트레인 , 공기압 마사지 , 임파 부종 물리 치료 , Sequential Compression 사 119 압박 치료 [ 1 일 당 ] 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 사 127 근막 동통 주사 자극 치료 의 진료 수 가 산정 방법 및 다른 물리 치료 요법 을 병행 실시 하 는 경우 의 인정 기준 근막 동통 유발 점 주사 자극 치료 의 인정 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 : 근막 동통 증후군 ( Myofascial Pain Syndrome ) 나 . 사용 약제 : 국소 마취제 나 생리식염수 의 약가 는 동 요법 의 소정수 가 에 포함 하 여 별도 산정 하 지 아니함 . 다만 , 부신피질 호르몬제 의 약가 는 약제 및 치료 재료 의 비용 에 대한 결정 기준 에 의하 여 산정 함 . 다 . 실시 횟수 : 통상 3 일 간격 으로 7 회 정도 산정 하 며 7 회 이상 실시 하 는 경우 에 는 진료 의사 의 소견 서 를 첨부 하 여 실시 횟수 대로 산정 하 되 , 15 회 를 초과 하 여 산정 할 수 없 음 . 라 . 다른 물리 치료 요법 을 병행 실시 하 는 경우 : 사 101 표층 열 치료 와 사 106 단순 운동 치료 는 근막 동통 유발 점 주사 자극 치료 시 시행 되 는 일련 의 과정 으로서 별도 산정 할 수 없 음 . 그러나 , 동통 제 거의 상승효과 를 위하 여 사 104 경피 적 전기 신경 자극 치료 ( 또는 간섭파 전류 치료 ) , 사 102 심층 열 치료 를 병행 하 는 경우 입원 진료 시 에 는 소정 금액 을 각각 산정 하 며 , 외래 진료 시 에 는 동일 목적 으로 실시 된 중복 진료 로 보 아 병행 실시 된 물리 치료 는 전액 을 환자 가 부담 토록 함 [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 사 41 수압 팽창 술 의 인정 기준 사 41 수압 팽창 술 ( Hydraulic distension ) 은 동 결견 ( 오십견 , Frozen shoulder ) 상병 에 방사선 투 시하 에서 견관절 낭 에 조영제 를 주입 하 여 관절낭 의 용적 감소 여부 를 확인 한 후 , 관절낭 을 팽창 ( 국소 마취제 , 스테로이드제 , 생리식염수 등 주입 ) 시키 거나 파열 시키 는 치료 적 인 관절 조영 술 로 다음 과 같이 인정 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 ( 1 ) 견관절 의 관절 가동역 의 제한 이 확실히 있 는 경우 ( 관절 가 동역 이 굴곡 120 ° 또는 외전 100 ° 또는 외 회전 50 ° 미만 인 경우 ) ( 2 ) 골다공증 이 심해 도수 조작 시 골절 의 위험 이 있 는 경우 나 . 실시 횟수 최초 시행 후 실시 간격 을 두 고 1 회 추가 시행 가능 함 . ( 관절 당 최대 2 회 인정 ) 다 . 실시 간격 관절강 내 주입 된 스테로이드제 의 부작용 및 후유증 을 고려 하 여 2 주 ∼ 6 주 간격 으로 실시 [ 고시 제 2007 - 46 호 , 2007 . 6 . 1 . 시행 ] [ 처치 및 수술료 ] * 척추측만증 수술 의 수 기료 산정 방법 척추측만증 수술 의 수 기료 는 다음 과 같이 산정 함 . - 다 음 - 가 . 전방 수술 시 : 자 44 가 척추 변형 에 척추 관절 고정 [ 기기 , 기구 용 고정 포함 - 전방 고정 ] 의 소정 점수 1 ) 추간판 제거 술 ( Discectomy ) 병 행시 : 자 49 가 ( 추간판 제거 술 , 관 혈적 ) 소정 점수 의 50 % 별도 산정 [ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 의 경우 소정 점수 의 70 % 를 산정 ] 2 ) Auto Bone Graft 병 행시 : 자 31 골편 절제술 과 자 31 - 1 골 이식술 로 산 정나 . 후방 수술 시 : 자 44 나 척추 변형 에 척추 관절 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 - 후방 고정 ] 의 소정 점수 1 ) 추간판 제거 술 ( Discectomy ) 또는 척추 후궁 절제술 ( Laminectomy ) 병 행시 : 자 49 가 또는 자 49 - 1 척추 후궁 절제술 소정 점수 의 50 % 별도 산정 [ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 의 경우 소정 점수 의 70 % 를 산정 ] 2 ) Auto Bone Graft 병 행시 : 자 31 골편 절제술 과 자 31 - 1 골 이식술 로 산정 다 . 전 · 후방 동시 수술 시 : 전 · 후방 중 주된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 산정 [ 고시 제 2017 - 118 호 , 2017 . 7 . 1 . 시행 ] * 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 은 다음 의 가 , 나 조건 을 모두 충족 한 경우 에 인정 함 . - 다 음 - 가 . 의무 기록 지와 동영상 에서 아래 임상 증상 이 3 개 이상 확인 된 경우 1 ) 기립 및 보행 중 체간 의 구 부러짐 ( stooping ) 2 ) 무거운 물건 들 기 의 장애 3 ) 주관 절부 의 굳 은 살 형성 4 ) 언덕길 또는 계단 보행 장애 나 . 기립 전신 척추 방사선 사진 ( Standing whole spine ) 에서 국소 적 후 만 변형 ( 또는 0 도 이상 의 요추 부 후 만 변형 ) 과 시상 불 균형 ( sagittal imbalance ) 의 소견 이 확인 되 며 , 골 다공성 압박 골절 이 없 는 경우 [ 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ] [ 심사 지침 ] ○ 요추 퇴행 성 후 만 증수 술 인정 기준 중 기립 전신 척추 방사선 사진 의 적용 기준 「 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 인정 기준 」 에 있 는 기립 전신 척추 방사선 사진 은 서 있 는 상태 에서 경추 부 에서 골 반부 까지 포함 된 전 척추 ( Standing whole spine ) 를 촬영 한 방사선 사진 을 말 하 며 , 부위 별 로 촬영 한 방사선 사진 으로 전 척추 상태 를 확인 하 는 방식 은 시 상면 불 균형 ( sagittal imbalance ) 을 정확 하 게 측정 할 수 없 으므로 기립 전신 척추 방사선 사진 으로 보 지 아니함 . [ 2011 년 3 월 1 일 진료 분 부터 적용 ] * 여러 level 시행 한 자 45 척 추체 제거 술 의 수 기료 산 정방 법자 45 척 추체 제거 술 ( Vertebral corpectomy ) 을 여러 level 시행 한 경우 제 1 부위 는 소정 점수 의 100 %, 제 2 부위 부터 는 50 % 씩 산정 하 되 , 최대 200 % 까지 산정 함 . [ 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ] * 추체 보강 용 SET 급여 기준 추체 보강 용 SET ( EXPANDABLE TYPE , MESH TYPE ) 는 자 가골 이식 이 어려운 다음 의 적응증 에서 1 개 이상 의 척추 체 전 제거 술 시 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 1 ) 흉 요 추부 의 골절 , 기형 또는 종양 2 ) 경추 부 의 골절 , 기형 , 종양 또는 척수 압박 3 ) 척추 결핵 나 . 상기 가 . 의 적응증 에 도 불구 하 고 화농성 병소 의 경우 는 인정 대상 에서 제외 함 . [ 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 자 45 척 추체 제거 술 시 인접 부위 에 시행 한 추간판 제거 술 별도 인정 여부 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 61 세 ) 청구 상병 명 : 척추 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 , 달리 분류 된 질환 에서 의 척수 병증 기타 명시 된 척추 병증 _ 경부 , 상세 불명 의 골다공증 _ 상세 불명 부분 주요 청구 내역 : 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 ( N 2463 ) 1 * 1 * 1 자 45 가 척추 체제 거 술 ( 경추 ) [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 0451004 ) 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 [ 제 2 의 수술 ] ( N 1491001 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 32 세 ) 청구 상병 명 : 목 의 상세 불명 부분 의 골절 _ 폐쇄성 , 경부 척수 의 기타 및 상세 불명 의 손상 상세 불명 의 사지 마비 , 상세 불명 의 폐렴 주요 청구 내역 : 자 45 가 척추 체제 거 술 ( 경추 ) [ 공휴일 ] ( N 0451050 ) 1 * 1 * 1 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 [ 공휴일 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 2463054 ) 1 * 1 * 1 ▶ 심의 결과 ○ 상대 가치 점수 변화 를 고려 하 여 자 45 척 추체 제거 술 시 자 49 추간판 제거 술 50 % 는 별도 수가 를 인정 하 지 않 음 . ▶ 심의 내용 ○ 척추 체제 거 술 시 인접 부위 에 시행 하 는 추간판 제거 술 은 ‘ 09 . 7 . 25 . 진료 심사 평가 위원회 척추 분과 위원회 심 의 결과 에 따라 수술 난이도 및 당시 상대 가치 점수 ( 자 45 척 추체 제거 술 _ 요추 7 , 424 . 95 점 , 자 49 추간판 제거 술 _ 요추 6 , 552 . 63 점 ) 를 고려 하 여 자 49 추간판 제거 술 의 50 % 를 별도 인정 하 여 왔 음 . ○ 척추 체제 거 술 은 척 추체 와 해당 척 추체 상 · 하 추간판 을 절제 하 는 수술 이 므로 추간판 제거 는 척추 체제 거 술 에 반드시 포함 되 어야 하 는 과정 이 며 , ‘ 17 . 7 . 1 . 자 45 척 추체 제거 술 의 상대 가치 점수 는 수술 난이도 등 을 반영 하 여 위 의 ‘ 09 년 심의 사례 논의 당시 보다 상향 조정 되 었 음 . ( 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 , 고시 제 2017 - 92 호 ) ※ 척추 체제 거 술 ( 경추 ) ‘ 08 . 1 . 1 . 6 , 824 . 47 점 → ‘ 17 . 7 . 1 . 14 , 532 . 69 점 추간판 제거 술 ( 경추 ) ‘ 08 . 1 . 1 . 6 , 745 . 98 점 → ‘ 17 . 7 . 1 . 7 , 264 . 81 점 ○ 이 건 ( 2 사례 ) 은 “ 척추 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 ” 또는 “ 목 의 상세 불명 부분 의 골절 , 폐쇄성 ” 상병 에 척추 체제 거 술 및 척추 고정 술 을 시행 하 고 요양 기관 에 따라 자 45 가 척추 체제 거 술 ( 경추 ) 만 청구 하 거나 혹 은자 45 가 척추 체제 거 술 ( 경추 ) 와 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 50 % 를 청구 한 사례 로 상대 가치 점수 변화 를 고려 하 여 자 45 척 추체 제거 술 시 자 49 추간판 제거 술 50 % 는 별도 수가 를 인정 하 지 않 기 로 하 고 각 사례 는 아래 와 같이 결정 하 기 로 함 . - 아 래 -▶ A 사례 ( 남 / 61 ) : 이 사례 는 “ 척추 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 ” 상병 으로 제 5 경추 척추 체제 거 술 및 고정 술 을 시행 하 고 ‘ 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 ( N 2463 ) ',‘ 자 45 가 척추 체제 거 술 ( 경추 ) [ 제 2 의 수술 ] ( N 0451004 ) ' 및 ‘ 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 [ 제 2 의 수술 ] ( N 1491001 ) ' 을 청구 한 사례 임 . 척추 체제 거 술 시 추체 의 상 · 하 에 실시 하 는 추간판 제거 술 은 척추 체제 거 술 의 일련 의 과정 으로 볼 수 있 는 바 , ' 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 ( N 2463 ) ’, ‘ 자 45 가척 추체 제거 술 ( 경추 ) [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 0451004 ) ’ 는 인정 하 고 , ‘ 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 [ 제 2 의 수술 ] ( N 1491001 ) ' 은 인정 하 지 아니함 . ▶ B 사례 ( 남 / 32 ) : 목 의 상세 불명 부분 의 골절 _ 폐쇄성 상병 으로 제 5 경추 척추 체제 거 술 및 고정 술 을 시행 하 고 ' 자 45 가 척추 체제 거 술 ( 경추 ) [ 공휴일 ] ( N 0451050 ) ', ' 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 [ 공휴일 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 2463054 ) ' 을 청구 한 사례 로 , 청구 한 대로 인정 토록 함 . ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 , 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 ○ 동시 에 2 가지 이상 의 척추 수술 시행 시 진료 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , ' 16 . 11 . 1 . 시행 ) ○ 추간판 제거 술 및 척추 고정 술 동시 시행 시 수 기료 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , ' 16 . 11 . 1 . 시행 ) ○ 여러 level 시행 한 자 45 척 추체 제거 술 의 수 기료 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , ' 07 . 8 . 30 . 시행 ) ○ Keith D , Williams . Campbell ' s operative orthopaedics . 13 th edition . Elsevier . 2017 . ○ Rahul Bacho , et al . Textbook of the cervical spine . 1 st . Saunders . 2015 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 제 2 판 . 군자 출판사 . 2013 . [ 2017 . 9 . 22 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] ○ 척추 체제 거 술시 사용 된 골대 체제 인 동종 골간 ( 이종 골간 , 합성 골간 ) 병 용 사용 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 남 / 74 세 ) - 상병 명 : 추간판 의 ( 화농성 ) 감염 ( 흉추 부 ) - 주요 청구 내역 ㆍ자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 흉추 ( N 0468 ) 1 * 1 * 1 ㆍ MULTI - FIX SPINE SYSTEM 횡 고정 SET 전 규격 ( F 0019083 ) 1 * 2 * 1 ㆍ EXPEDIUM SCREW SET 전 규격 ( F 0018608 ) 1 * 11 * 1 ㆍ BONGROS HAGE 100 CC ( C 0409005 ) 1 * 3 * 1 ㆍ EXPEDIUM ROD 전 규격 ( F 0016608 ) 1 * 2 * 1 ㆍ자 46 가 ( 2 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 흉추 - 기타 의 경우 ( N 2466 ) 1 * 0 . 5 * 1 ㆍ자 45 다 척추 체제 거 술 - 요추 ( N 0453 ) 1 * 0 . 5 * 1 ㆍ자 45 나 척추 체제 거 술 - 흉추 ( N 0452 ) 1 * 0 . 5 * 1 ㆍ ALLOSPINE ( HUMERUS SEGMENT ) 3 CM 초과 10 CM 이하 ( TBG 23009 ) 1 * 1 * 1 ㆍ CANCELLOUS BONE CHIP 15 CC ( TBA 03009 ) 1 * 2 * 1 ▶ 진료 내역 ( 남 / 74 세 ) - 퇴원 ( 주 ) 진단 명 : Pyogenic spondylitis , lumbar region - 수술 명 : 2013 . 5 . 13 . Interbody fusion , T - spine , posterior 2013 . 5 . 20 . Vertebral corpectomy , Thoracic spine 66 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 - 입원 사유 : 1 . back pain - ' 12 . 8 월 경 부터 2 . both buttock ( Lt . > Rt . ) pain - ' 12 . 8 월 경 부터 3 . both foot , toes tingling sensation - ' 12 . 8 월 경 부터 4 . progressed kyphosis -' 12 . 8 월 경 부터 - 검사 결과 3 D Spine PCT : Post - vertebroplasty state for comperssion fracture of T 11 , T 12 , and L 1 bodies . Infection spondylitis with bilateral paravertebral psoas abscess formation , T 11 to L 1 , increased size of bilateral paravertebral psoas abscess . Otherwise no changesince ' 12 . 10 . 2 . - 입원 결과 5 . 13 . OP 후 ceftazidime 2 g IVs q 8 hrs . 투약 ( 6 / 24 까지 ) * T 12 , L 1 body Bx . 결과 : Chronic osteomyelitisTLSO 착용 하 고 ambulation 함 . 수술 기록 지 - 수술 명 : Interbody fusion , T - spine , posterior ( T 9 , 10 , 11 , L 2 , 3 , both & T 12 Rt . pedicle screwfixation & posterior fusion ) - 수술 전 · 후 진단 명 : Pyogenic spondylitis , lumbar region 수술 기록 지 - 수술 명 : Vertebral corpectomy , Thoracic spine ( transthoracic approach , T 12 , L 1 totalcorpectomy using with humerous allo bone & cancerous bone chip - 수술 전 · 후 진단 명 : Pyogenic spondylitis , lumbar region ▶ 심의 내용 ○ 동 건 ( 남 / 74 세 ) 은 Pyogenic spondylitis , T 11 - L 1 진단 하 에 2013 . 5 . 13 . 후방 접근 법 을 통해 multiple pedicle screw fixation and bone graft 시행 후 , 2013 . 5 . 20 . 전 측방 접근 법 을 통해 T 12 , L 1 corpectomy 를 시행 하 면서 동종 골 ( ALLOSPINE× 1 , CANCELLOUS BONE CHIP× 2 ) 을 병 용 사용 한 건 으로 인정 여부 에 대하 여 논의 한 결과 , 현행 골대 체제 인정 기준 [ 고시 제 2011 - 172 호 ( 치료 재료 ) , 2012 . 1 . 1 . 시행 ] 에서 골대 체제 간 의 병 용 사용 은 인정 하 지 않 고 있 으므로 ALLOSPINE 과 병 용 사용 된 CANCELLOUS BONE CHIP 은 인정 하 지 아니함 ( 불 인정 ) . ▶ 참고 ○ 골대 체제 ( 동종 골 , 이 종골 , 합성 골 ) 의 인정 기준 ( 고시 제 2011 - 172 호 ( 치료 재료 ) , 2012 . 1 . 1 . 시행 ) ○ 석세일 , 척추 외과학 , 2011 , 최신 의 학사 ○ 대한 척추 신경외과 학회 , 척추 학 , 2008 , 군자 출판사 ○ Edward C . Benzel , Spine Surgery : Techniques , Complication Avoidance and Management , Third Edition , 2012 by Saunders , An Imprint of Elsevier inc . ○ Rahul Jandial , Paul C . McCormick , and Peter M . Black : Core Techniques in OperativeNeurosurgery , 2011 by Saunders , An Imprint of Elsevier inc . [ 2013 . 12 . 23 . 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 척추 체제 거 술 인접 부위 에 실시 한 추간판 제거 술 별도 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 남 / 50 세 ) ○ 상병 명 : 척수 의 양성 신 생물 , 간세포 암종 , 델타 - 병원체 가 없 는 만성 바이러스 B 형 간염 ○ 주요 청구 내 역자 45 가 척추 체제 거 술 ( 경추 ) x 0 . 5 [ 제 2 의 수술 ] 자 46 가 ( 1 ) 척추 전방 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 경추 x 0 . 5 [ 제 2 의 수술 ] 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 ( 척추 후궁 절제술 포함 ) - 경추 x 1 . 5 ( 2 level ) F 0001022 Venture Plate Set 전 규격 x 1 F 0104002 Pyramesh Round Type 16 MM 이하 x 1 ▶ 진료 내역 [ 수술 기록 지 ] 수술 전 진단 : epidural mass . C 7 . R / O spine metastasis of HCC . 수술 명 : 척추 체제 거 술 - 경추 ( C 7 ) 추간판 제거 술 - 경추 ( C 6 - 7 , C 7 - D 1 ) Venture system 을 이용 한 척추 전방 고정 술 & Mesh cage 삽입 ▶ 참고 - 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 9 장 제 1 절 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] - Canale & Beaty . Campbell ' s Operative Orthopaedics . 11 th edition . Mosby . 2007 . ▶ 심의 내용 - 현행 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 6 ) 항 에 의거 “ 주 된 수술 시 에 부수 적 으로 동시 에 실시 하 는 수술 의 경우 에 는 주된 수술 의 소정 점수 만 산정 ” 토록 명시 됨 에 따라 그간 요양 급여 비용 심사 시 척추 체제 거 술시 인접 부위 에 시행 하 는 추간판 제거 술 은 부수 적 으로 동시 에 실시 하 는 수술 의 범주 로 보 아 별도 인정 하 지 아니하 고 있 음 . - 그러나 , 척추 체제 거 술 은 절제 부위 가 크 고 수술 중 출혈 이 많 아 소요 시간 이 길 어 지 는 등 수술 난이도 가 높 음 에 도 불구 하 고 상대 가치 점수 가 낮 아 적절 한 비용 보상 이 되 지 못하 고 있 으며 , 인접 부위 상하 ( 2 level ) 에 시행 되 는 추간판 제거 술 을 척추 체제 거 술 에 포함 시켜 별도 비용 산정 을 인정 하 지 않 는 것 은 타당 하 지 아니함 . - 따라서 , 수술 난이도 등 을 고려 하 여 척추 체제 거 술시 인접 부위 에 시행 하 는 추간판 제거 술 은 별도 인정 하 되 , 여러 level 에 시행 하 더라도 자 49 추간판 제거 술 소정 점수 의 50 % 만 산정 토록 함 . [ 2009 . 7 . 27 진료 심사 평가 위원회 ] * 동시 에 2 가지 이상 의 척추 수술 시 행시 진료 수 가 산정 방법 1 . 자 46 척추 고정 술 과 자 45 척 추체 제거 술 , 또는 전방 척추 고정 술 과 후방 척추 고정 술 , 또는 자 49 추간판 제거 술 과 척추 고정 술 을 동시 실시 시 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . 2 . 다만 , 기기 고정 을 위한 추체 일부 소파술 이나 후궁 일부 절제 의 경우 에 는 척추 고정 술 수 기료 만 산정 함 . [ 고시 제 2016 - 204 호 , 2016 . . 11 . 1 . 시행 ] * 인공 디스크 를 이용 한 추간판 전치 환술 의 급여 기준 인공 디스크 를 이용 한 추간판 전치 환술 은 자 46 가 척추 전방 고정 술 의 소정 점수 를 준용 산정 하 며 , 급여 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 경추 추간판 전치 환술 1 ) 적응증 18 세 이상 의 환자 에서 제 3 - 4 경추 간 부터 제 6 - 7 경추 간 사이 의 한 분절 또는 인접 한 두 분절 에 국한 된 병변 으로 6 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 , 추간판 탈출 에 의한 척 수증 ( myelopathy ) 또는 신 경근 증 ( radiculopathy ) 이 확인 되 는 경우 ( 병변 이 분명 하 게 확인 되 는 경우 에 한하 여 최대 2 분절 까지 시행 가능 ) 2 ) 금기 증가 ) 감염 성 질환 나 ) 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 ) : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 다 ) 굴신 방사선 사진 상 해당 분절 의 불 안정 성 이 있 거나 , 분절 운동 이 3 도 이하 인 경우 라 ) 연결 성 골극 ( bridging osteophytes ) 이 있 거나 , 추간판 높이 가 정상 의 50 % 이상 감소 된 경우 마 ) 후방 종 인대 , 후 관절 또는 황색인 대 의 비후 소견 이 있 는 경우 바 ) 추간판 의 퇴행 성 변화 가 다 분절 ( 세 분절 이상 ) 에서 나타나 는 경우 3 ) 치료 재료 : 경추 인공 디스크 ( cervical disc prosthesis ) 는 치료 재료 급여 , 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 에 의한 비 급여 대상 임 . 나 . 요추 추간판 전치 환술 1 ) 적응증 25 세 ∼ 60 세 의 환자 에서 6 개월 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 요통 이 지속 되 며 , L 4 - 5 또는 L 5 - S 1 중 단일 분절 에 국한 된 퇴행 성 추간판 질환 이 MRI 와 통증 유발 추간판 조영 술 에서 확인 되 는 경우 ( ※ MRI 의 T 2 시 상면 영상 에서 추간판 의 신 호강 도 저하 소견 이 L 4 - 5 또는 L 5 - S 1 중 단일 분절 에 만 국한 하 여 확인 되 고 , 추간판 조영 술 검사 상 동 분절 에서 동형 통증 이 발생 하 는 경우 ) 2 ) 금기 증가 ) 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 ) : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 나 ) 신 경근 압박 소견 이 있 는 경우 다 ) 척추 분리 증 , 척추 탈 위증 또는 척추관 협착증 라 ) 후 관절 의 퇴행 성 변화 또는 후궁 전절 제술 후 상태 3 ) 치료 재료 : 요추 인공 디스크 ( lumbar disc prosthesis ) 는 치료 재료 급여 , 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 에 의한 비 급여 대상 임 . [ 고시 제 2016 - 69 호 , 2016 . . 5 . 15 . 시행 ] * 추간판 제거 술 및 척추 고정 술 동시 시 행시 수 기료 산 정방 법자 49 추간판 제거 술 과 자 46 척추 고정 술 을 동시 실시 시 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . 다만 , 추간판 제거 술 을 여러 Level 시행 한 경우 제 1 부위 는 100 %, 제 2 부위 부터 는 50 % 씩 산정 하 되 , 최대 200 % 까지 산정 하 고 자 46 척추 고정 술 은 여러 척추 를 고정 하 더라도 Level 불문 하 고 소정 점수 의 50 %[ 종합 병원 , 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 만 산정 함 . [ 고시 제 2016 - 69 호 , 2016 . . 5 . 15 . 시행 ] * 척추 고정 술 을 동일 병소 에 대하 여 같 은 날 전 · 후방 으로 시술 시 진료 수 가 산정 방법 1 . 척추 고정 술 은 동일 병소 에 대하 여 같 은 날 전 · 후방 으로 절개 부위 를 달리 하 여 시술 하 였 더라도 동일 마취 하 에 연속 하 여 수술 을 하 는 것 이 므로 주된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . 다만 , 질환 의 상태 에 따라 부득이 하 게 동일 병소 에 전 · 후방 으로 접근 한 척추 고정 술 은 다음 의 경우 에 한하 여 각각 의 소정 금액 을 산정 함 . - 다 음 - 가 . 골절 탈구 또는 척추관 침습 이 50 % 이상 이 거나 상 , 하 종판 을 포함 한 전체 추체 의 분쇄 로 전방 보강 이 필요 한 경우 나 . 추체 의 상당 부분 을 침습 한 종양 또는 감염 성 질환 다 . Grade Ⅱ 이상 의 척추 전방 전 위증 2 . 미세 침습 ( 경피 적 등 ) 척추 경 나사못 고정 술 을 시행 하 는 경우 에 는 위 “ 1 ” 본문 의 규정 에 의하 여 산정 함 . [ 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] * 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 불 안정 성 척추골절 ( 1 ) 척추 의 삼주 ( three column ) 가 모두 손상 된 경우 ( 2 ) 방출 성 척추골절 로 인해 후 만 각 30 도 이상 또는 압박 율 40 % 이상 의 변형 이 있 거나 , 척추관 침습 이 50 % 이상 인 경우 ( 3 ) MRI 상 후방 인대 복합체 의 전체 구조 의 손상 이 확인 된 경우 ( 4 ) 근력 저하 를 포함 한 뚜렷 한 신 경학 적 손상 이 동반 된 경우 ( 5 ) 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 심한 동통 또는 신경 증상 을 동반 한 후 만각 의 진행 이 발생 하 는 경우 나 . 골다공증 성 골절 ( T - score ≤ - 2 . 5 ) ( 1 ) 뚜렷 한 신 경학 적 결손 이 있 는 경우 ( 2 ) 적절 한 타 치료 방법 에 도 불구 하 고 , 심한 통증 이 장기간 지속 되 며 변형 의 진행 으로 인해 교정 이 필요 한 경우 ※ 골다공증 은 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 T - score ≤- 2 . 5 인 경우 다 . 다 . 척추 종양 라 . 감염 성 척추 질환 마 . 척추 변형 ( 1 ) 특발성 척추측만증 ( 가 ) 15 세 미만 의 환자 에서 40 도 이상 의 만곡 이 있 는 경우 ( 나 ) 성장 이 끝난 환자 에서 50 도 이상 의 만곡 이 있 는 경우 ( 다 ) 흉추 부 의 전 만 곡 이 동반 된 경우 ※ 특발성 척추측만증 에 inclinometer ( 경사 측정기 ) 로 10 도 이상 경사 나 늑골 고 측정기 로 3 cm 이상 의 늑골 고 가 확인 되 는 경우 흉곽 성형술 은 별도 인정 함 . ( 2 ) 퇴행 성 측 만 증 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 심한 척추관 협착증 증상 이 지속 되 는 환자 로서 , 아래 의 소견 중 2 개 이상 이 확인 되 는 경우 에 인정 함 . ( 가 ) 방사선 사진 상 25 도 이상 의 측 만 ( 나 ) 20 도 이하 의 요추 부 전만 ( 다 ) 뚜렷 한 회전 아 탈구 다만 , 과 도 한 장 분절 고정 의 경우 는 각도 의 측정 이나 증상 의 정도 판정 , 전후방 유합 술 의 인정 등 에서 보다 엄격 하 게 기준 을 적용 하 기 로 함 . 바 . 퇴행 성 척추 질환 에 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술시 는 “ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ” 에 해당 되 는 경우 인정 함 . 다만 , cage 와 병 용 사용 시 는 질병 의 정도 등 을 고려 하 여 사례 별 로 인정 함 . 사 . Flexible rod system 을 이용 한 척추 고정 술 은 척추 유합 술 과 동시 에 시술 한 경우 에 한하 여 인정 하 되 , 인정 기준 은 " 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 " 에 따름 . [ 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ] * 후 관절 나사못 ( Facet screw ) 을 이용 한 척추 고정 술 진료 수 가 산정 방법 후 관절 나사못 ( Facet screw ) 을 이용 한 척추 고정 술 은 자 46 나 척추 후방 고정 술 소정 점수 의 50 % 를 산정 하 되 , 동 재료 를 이용 한 척추 편측 ( 일 측 ) 고정 술 은 인정 하 지 아니함 . [ 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] * Cage 와 인조 뼈 병합 재료 급여 기준 1 . 척추 치료 재료 인 경추 및 요 추용 Cage ( 골대 체제 포함 형 ) 는 Cage 와 인조 뼈 의 단순 병합 재료 로서 다음 과 같 은 경우 에 인정 토록 함 . - 다 음 - 가 . 흉 , 요추 : 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 인정 기준 및 골대 체제 ( 인조 뼈 ) 인정 기준 을 동시 에 만족 하 는 경우 나 . 경추 : 아래 의 1 ) 골대 체제 인정 기준 ( 척추 수술 ) 과 2 ) Cage 적응증 을 동시 에 만족 하 는 경우 에 인정 함 . 다만 , 1 level 에 한하 여 인정 하 며 , 전방 plate 또는 후방 척추 고정 기기 와 병용 하 여 사용 할 수 없 음 . - 아 래 - 1 ) 골대 체제 인정 기준 ( 척추 수술 ) 가 ) 70 세 이상 고령 환자 에서 의 유합 술 또는 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiome try ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 ) 나 ) 장골 능 에서 자 가골 채취 술 을 시행 한 경험 이 있 는 환자 다 ) 기타 수술 중 허혈 성 쇽이 발생 하 거나 다발 성 골절 로 인해 척추 이외 타 병소 에 도 자 가 골 이식 이 필요 한 경우 와 같이 자 가골 사용 이 매우 어려운 상황 임 이 충분히 인정 되 는 경우 2 ) Cage 적응증 : 추간판 탈출증 또는 척추관 협착증 2 . 추가 로 사용 되 는 골대 체제 는 인정 하 지 않 음 . [ 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ] * 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 1 . 고정 기기 ( Cage 단독 사용 또는 Cage 와 pedicle screw system 병 용 사용 ) 를 이용 한 척추 유합 술 은 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 임상 증상 의 호전 이 없 는 다음 의 경우 에 인정 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 ( 1 ) 척추 전방 전 위증 ( 2 ) 임상 증상 이 동반 된 중 등도 ( MRI 상 신 경공 의 perineural fat 의 소실 이 확인 된 경우 ) 이상 의 추간 공 협착증 ( 3 ) 광범위 한 후방 감압 술 ( 편측 후 관절 의 전절 제 및 양측 후 관절 의 각 1 / 2 이상 절제 ) 이 불가피 한 다음 의 질환 ① 척추관 협착증 ② 관 혈 적 수술 후 재발 한 추간판 탈출증 ( 4 ) 3 개월 이상 의 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 심한 요통 이 지속 되 는 퇴행 성 추간판 질환 중 ① MRI 상 퇴행 성 변화 가 1 - 2 개 분절 에 만 국한 되 어 있 으며 , 뚜렷 한 추간 간격 협소 가 동반 되 고 추간판 조영 술 ( discography ) 상병 변이 확인 된 경우 ② 분절 간 불안 정성 이 확인 된 경우 나 . 금기 증 ( 1 ) 감염 성 질환 ( 2 ) 이전 의 추체 간 유합 술 부위 ( 3 ) 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 ) : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 ( Cage 단독 사용 시 에 만 해당 ) ※ 상기 ' 1 ' 항 에 의한 기준 은 모든 종류 의 cage 에 적용 됨 2 . 고정 기기 중 Flexible rod system 을 이용 한 경우 에 도 상기 ' 1 ' 항 의 기준 을 적용 함 . [ 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ] * 후방 고정 기기 밴드 인 UNIVERSAL CLAMP SET 류 급여 기준 후방 고정 기기 밴드 인 UNIVERSAL CLAMP SET 류 는 특발성 척추측만증 중 15 세 미만 의 환자 에서 40 도 이상 만곡 이 있 는 경우 로 척추 경 나사못 ( PEDICLE SCREW SET ) 을 이용 한 척추 고정 술시 부위 를 달리 하 여 보조 적 으로 사용 시 요양 급여 를 인정 함 . [ 고시 제 2015 - 69 호 , 2015 . 5 . 1 . 시행 ] [ 심사 지침 ] ○ SEXTANT SYSTEM 을 이용 하 여 3 level 이상 시행 한 척추 후방 고정 술 인정 여부 ( 치료 재료 ) SEXTANT SYSTEM 을 이용 해 Prebended Rod 를 3 level 이상 연속 적 으로 고정 하 는 시술 은 의학 적 안전 성 및 유효 성 이 확인 되 지 아니하 므로 인정 하 지 아니함 . [ 2011 년 3 월 1 일 진료 분 부터 적용 ] ○ 「 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 인정 기준 」 에서 ‘ 분절 간 불안 정성 ’ 에 대한 방사선 적 진단 기준 「 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 ( Cage 단독 또는 Cage 와 pedicle screw system 병용 ) 인정 기준 」 의 적응증 중 ‘ 가 . -( 4 ) -② 분절 간 불안 정성 이 확인 되 는 경우 ’ 의 방사선 적 진단 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 요 추부 측면 굴곡 - 신전 사진 에서 가 . 시 상면 전위 ( sagittal plane displacement ) 4 mm 이상 인 경우 이 거나 나 . 시 상면 굴곡 도 ( sagittal plane angulation ) 가 - L 1 - 2 , L 2 - 3 , L 3 - 4 : 15 ° 이상 - L 4 - 5 : 20 ° 이상 - L 5 - S 1 : 25 ° 이상 [ 2010 년 2 월 1 일 진료 분 부터 적용 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 경피 적 척추 경 나사못 고정 술자 46 척추 고정 술 의 해당 항목 소정 점수 를 산정 함 [ 고시 제 2005 - 38 호 , 2005 . 6 . 1 . 시행 ] ○ 경추 추간 판전 치환 술자 46 - 가 ( 1 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 의 소정 점수 를 산정 함 [ 고시 제 2005 - 38 호 , 2005 . 6 . 1 . 시행 ] ○ 전방 후 복막 경유 요추 추간판 전치 환술 Total Disc Arthroplasty ( Retroperitoneal Approach 〕 자 46 - 가 ( 3 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 요추 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2005 - 38 호 , 2005 . 6 . 1 . 시행 ] [ 행정 해석 ] ○ 자 46 가 ( 3 ) / 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 ( 요추 ) · 자 49 - 1 척추 후궁 절제술 ( 경 · 흉 · 요 ) 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 -( 1 ) 해당 전문의 ( 내과 는 세부 전문 분야 ) 협진 으로 아래 의 질환 이 객관적으로 증명 된 경우 ( 1 - 1 ) 투석 을 받 고 있 는 만성 신부 전증 환자 ( 1 - 2 ) 장기 이식 을 받 았 거나 대기 중 인 환자 ( 1 - 3 ) 심혈 관 스텐 트 를 가지 고 있 어 혈전 제 를 복용 중 인 자 ( 1 - 4 ) 고도 의 심근 경색 / 협심증 이 있 는 자 - Goldman cardiac risk III 이상 ( 1 - 5 ) 조절 되 지 않 는 당뇨 ( HbA 1 C > 7 . 0 ) 환자 ( 1 - 6 ) 간 경화 가 있 는 환자 ( 1 - 7 ) 혈액 암 환자 ( 1 - 8 ) 혈우병 환자 또는 혈액 응고 이상 이 있 는 환자 ( 1 - 9 ) 고도 의 폐쇄성 폐질환 환자 ( 1 - 10 ) 정맥 혈전 색전증 으로 치료 과거 력 이 있 는 자 ( 1 - 11 ) 뇌경색 등 으로 aspirin 보다 상위 의 혈전 제 를 복용 중 인 환자 ( 2 ) 치료 중 인 상태 의 류 마티스 질 환자 로 DAS 28 이 5 . 1 초과 일 때 ( 3 ) 진행 성 척수 마비 환자 ( 4 ) 암 질환 ( 원발성 골 암 , 전이 성골 암 ) 에 의한 척추골절 환자 ( 5 ) 척추 종양 [ 보험 급여 과 - 2502 , 2014 년 8 월 1 일 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 흉 - 요 추부 에 시행 된 자 46 척추 고정 술 의 수 가 산정 방법 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 42 세 ) 청구 상병 명 : L 1 부위 의 골절 _ 폐쇄성 , 상세 불명 의 만성 위염 , 상세 불명 의 독성 간 질환 주요 청구 내역 : 자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 흉추 ( N 0468 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 49 세 ) 청구 상병 명 : L 1 부위 의 골절 _ 폐쇄성 , 상세 불명 늑골 의 다발 골절 _ 폐쇄성 흉강 내로 의 열린상처 가 없 는 외상 성 혈기 흉 _ 타박상 열린 두 개 내 상처 가 없 는 상세 불명 의 두 개 내손 상목 의 상세 불명 부분 의 표재 성 손상 _ 타박상 주요 청구 내역 : 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 ( N 0469 ) 1 * 1 * 1 ▶ 심의 결과 ○ 제 7 경추 - 제 1 흉추 또는 제 11 흉추 - 제 1 요추 사이 병변 이 발생 하 여 경추 에서 흉추 까지 또는 흉추 에서 요추 까지 고정 술 을 시행 한 경우 , 수술료 는 고정 된 분절 의 수술료 중 소정 금액 이 높 은 수술 을 산정 하 기 로 함 . ▶ 심의 내용 ○ 「 2 가지 이상 의 수술 시 수 기료 산정 방법 」 ( 고시 제 2016 - 204 호 , ‘ 16 . 11 . 1 . ) 에 따르 면 동일 절개 하 에서 2 가지 이상 수술 을 동시 에 시술 한 경우 , 주된 수술 이란 2 가지 이상 수술 중 소정 금액 이 높 은 수술 을 기준 으로 함 . ○ 「 추간판 제거 술 및 척추 고정 술 동시 시 행시 수 기료 산정 방법 」 ( 고시 제 2016 - 204 호 , ‘ 16 . 11 . 1 . ) 에 의하 면 자 46 척추 고정 술 은 여러 척추 를 고정 하 더라도 Level 불문 하 고 소정 점수 를 , 타 수술 과 동시 시행 하 는 경우 에 는 소정 점수 의 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 만 산정 하 도록 되 어 있 음 . ○ 이 건 ( 2 사례 ) 은 “ L 1 부위 의 골절 , 폐쇄성 ” 상병 에 흉추 에서 요추 까지 척추 고정 술 을 시행 하 고 ( A 사례 : T 11 - L 2 , B 사례 : T 12 - L 2 ) 요양 기관 에 따라 척추 고정 술 - 흉추 혹은 척추 고정 술 - 요추 를 청구 한 건 으로 , 제 7 경추 - 제 1 흉추 또는 제 11 흉추 - 제 1 요추 사이 병변 이 발생 하 여 경추 에서 흉추 까지 또는 흉추 에서 요추 까지 고정 술 을 시행 한 경우 , 수술료 는 고정 된 분절 의 수술료 중 소정 금액 이 높 은 수술 을 산정 하 기 로 하 며 , 각 사례 는 아래 와 같이 결정 하 기 로 함 . - 아 래 -▶ A 사례 ( 남 / 42 ) : 이 사례 는 제 1 요추 부위 의 폐쇄성 골절 상병 으로 제 11 흉추 부터 제 2 요추 까지 척추 고정 술 을 시행 하 고 ‘ 자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 흉추 ( N 0468 ) ’ 를 청구 한 사례 임 . 병변 이 제 11 흉추 부터 제 1 요추 사이 에 발생 하 였 고 , 고정 분절 에 흉추 가 포함 되 어 있 는 바 , ‘ 자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 흉추 ( N 0468 ) ’ 는 인정 토록 함 . ▶ B 사례 ( 남 / 49 ) : 이 사례 는 제 1 요추 부위 의 폐쇄성 골절 상병 으로 제 12 흉추 부터 제 2 요추 까지 척추 고정 술 을 시행 하 고 ‘ 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 ( N 0469 ) ' 를 청구 한 사례 로 , 청구 한 대로 인정 토록 함 . ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 산정 지침 ○ 2 가지 이상 의 수술 시 수 기료 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , ' 16 . 11 . 1 . 시행 ) ○ 추간판 제거 술 및 척추 고정 술 동시 시 행시 수 기료 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , ' 16 . 11 . 1 . 시행 ) ○ Ravichandra A , Madineni et al . Benzel ' s Spine Surgery . 4 th edition . Elsevier . 2014 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 제 2 판 . 군자 출판사 . 2013 . ○ Leonard K . Kibuule , et al . Rothman - Simeone The Spine . 6 th edition . Elsevier . 2011 . [ 2017 . 9 . 22 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] ○ 최소 침습 척추 수술 방법 으로 전방 유합 술 [ 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF ) / 측방 요추 체간 유합 술 ( DLIF ) ] 및 후방 고정 술 시행 시 수 가 산정 방법 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 남 / 77 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 _ 요 추부 , 합병증 을 동반 하 지 않 은 상세 불명 의 당뇨병 - 주요 청구 내역 [ 2016 . 12 . 2 . ] 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ] ( N 1493001 ) 1 * 2 * 1 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 0466004 ) 1 * 1 * 1 CLYDESDALE DLIF CAGE 전 규격 ( F 0100672 ) 3 * 1 * 1 [ 2016 . 12 . 7 . ] 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 ( N 0469 ) 1 * 1 * 1 CANCELLOUS CHIP 30 CC ( TBA 04168 ) 2 * 1 * 1 APIS TLFS PEDICLE SCREW SYSTEM 전 규격 ( F 0018902 ) 8 * 1 * 1 APIS TLFS ROD 전 규격 ( F 0016912 ) 2 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 77 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 _ 요천 부 , ( 울혈성 ) 심부전 을 동반 한 고혈압 성 심장병 , 요통 _ 상세 불명 의 부위 , 기타 및 상세 불명 변비 , 죽상 경화 성 심장병 , 기타 및 상세 불명 의 원발성 고혈압 , 불 안정 협심증 , 상세 불명 의 천식 , 상세 불명 의 불안 장애 - 주요 청구 내역 [ 2017 . 1 . 16 . ] 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 1493004 ) 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 0 . 5 * 1 자 46 가 ( 3 ) 주 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 - 복잡 ( N 1466 ) 1 * 1 * 1 CLYDESDALE DLIF CAGE 전 규격 ( F 0100672 ) 1 * 2 * 1 CANCELLOUS COARSE 15 CC ( TBA 03404 ) 1 * 1 * 1 [ 2017 . 1 . 23 . ] 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 1493004 ) 1 * 1 * 1 자 46 나 ( 3 ) 주 3 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 - 복잡 - Cage 를 이용 한 추체 간 유합 술 ( N 1460 ) 1 * 1 * 1 INNESIS PEEK CAGE 전 규격 ( F 0101220 ) 1 * 2 * 1 GSS PEDICLE SCREW 전 규격 ( F 0018068 ) 1 * 8 * 1 ○ C 사례 ( 여 / 57 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 _ 요 추부 , 상세 불명 의 빈혈 , 수면 개시 및 유지 장애 [ 불면증 ] , 상세 불명 의 척주 측 만 증 _ 요 추부 , 척추 전방 전 위증 _ 요 추부 - 주요 청구 내역 [ 2017 . 1 . 18 . ] 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 ( N 0466 ) 1 * 1 * 1 CLYDESDALE DLIF CAGE 전 규격 ( F 0100672 ) 1 * 3 * 1 [ 2017 . 1 . 23 . ] 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 0469004 ) 1 * 1 * 1 ZENIUS SPINAL SYSTEM - SCREW SET 전 규격 ( F 0018353 ) 1 * 8 * 1 ZENIUS SPINAL SYSTEM - ROD 전 규격 ( F 0016353 ) 1 * 2 * 1 ▶ 심의 결과 ○ 사 측 방추체 건 유합 술 ( OLIF ) 또는 측방 요추 체간 유합 술 ( DLIF ) 은 전방 추간판 제거 후 골 유합 술 을 시행 하 는 것 으로 , 수술 과정 상 추간판 일부 제거 는 전방 유합 술 의 일련 의 과정 으로 볼 수 있 는 바 추체 간 유합 목적 으로 시행 한 추간판 제거 술 은 별도 의 수가 를 인정 하 지 않 음 . ▶ 심의 내용 ○ 이 건 ( A ~ C 사례 ) 은 요추 협착증 및 퇴행 성 척추측만증 상병 에 최소 침습 척추 수술 방법 으로 ‘ 사 측 방추체 간 유합 술 ( oblique - lateral lumbar interbody fusion , OLIF ) ’ 또는 ‘ 측방 요추 체간 유합 술 ( direct lateral lumbar interbody fusion , DLIF ) ’ 을 시행 하 고 날짜 를 달리 하 여 후방 고정 술 을 시행 한 사례 로 , 요양 기관 마다 청구 경향 이 상이 한 바 , 진료 내역 및 영상 자료 참조 하 여 자 49 추간판 제거 술 인정 여부 등 수 가 산정 에 대하 여 심의 함 . ○ ‘ 동시 에 2 가지 이상 의 척수 수술 시행 시 진료 수 가 산정 방법 [ 고시 제 2016 - 204 호 , 2016 - 11 - 01 ] ’ 에 따르 면 , 자 49 추간판 제거 술 과 자 46 척추 고정 술 을 동시 실시 시 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 토록 하 고 있 으나 , 기기 고정 을 위한 추체 일부 소파술 이나 후궁 일부 절제 의 경우 에 는 척추 고정 술 수 기료 만 산정 하 도록 되 어 있 음 . ○ 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF ) 또는 측방 요추 체간 유합 술 ( DLIF ) 은 전방 추간판 제거 후 골 유합 술 을 시행 하 는 것 으로 , 수술 과정 상 추간판 일부 제거 는 전방 유합 술 의 일련 의 과정 으로 볼 수 있 는 바 추체 간 유합 목적 으로 시행 한 추간판 제거 술 은 기기 고정 을 위한 추체 일부 소파술 이나 후궁 일부 절제 의 경우 로 준용 하 여 별도 의 수가 를 인정 하 지 않 음 . ○ 따라서 , 각 사례 는 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 아래 와 같이 결정 하 기 로 함 . - 아 래 -▶ A 사례 ( 남 / 77 세 ) : 이 사례 는 요 추부 척추 협 착 상병 으로 L 2 - 3 - 4 - 5 에 전방 유합 술 [ 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF ) 로 CAGE 3 개 를 삽입 ] 을 시행 하 고 ‘ 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ’ 200 %, ‘ 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 요추 ’ 70 %, 날짜 를 달리 하 여 후방 고정 을 하 고 ‘ 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 요추 ’ 100 % 를 청구 한 사례 임 . CAGE 삽입 을 위하 여 시행 되 는 추간판 제거 술 은 전방 유합 술 의 일련 의 과정 으로 볼 수 있 는 바 , 전방 유합 술 후 청구 한 ‘ 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 요추 ’ 100 %, 후방 고정 술 후 청구 한 ‘ 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 요추 ’ 100 % 를 인정 함 . ▶ B 사례 ( 남 / 77 세 ) : 이 사례 는 요천 부 척추 협 착 상병 으로 L 3 - 4 - 5 에 전방 유합 술 [ 측방 요추 체간 유합 술 ( DLIF ) 로 CAGE 2 개 를 삽입 ] 을 시행 하 고 ‘ 자 46 가 ( 3 ) 주 척추 고정 술 - 전방 고정 - 요추 - 복잡 ’ 100 %, ‘ 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ’ 70 %, 50 %, 날짜 를 달리 하 여 L 5 - S 1 추간판 제거 술 후 CAGE 2 개 를 이용 한 후방 유합 술 및 후방 고정 술 을 시행 하 고 ‘ 자 46 나 ( 3 ) 주 3 척추 고정 술 - 후방 고정 - 요추 - 복잡 - Cage 를 이용 한 추체 간 유합 술 ’ 100 %, ‘ 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 요추 ’ 70 % 를 청구 한 사례 임 . CAGE 삽입 을 위하 여 시행 되 는 추간판 제거 술 은 전방 유합 술 의 일련 의 과정 으로 볼 수 있 는 바 , 전방 유합 술 시 청구 된 추간판 제거 술 은 불 인정 하 며 , 날짜 를 달리 하 여 후방 접근 으로 시행 한 추간판 제거 술 은 영상 자료 참조 하 여 볼 때 추체 간 유합 목적 이 아닌 , 감압 을 목적 으로 한 것 이 확인 되 므로 인정 하 기 로 함 . 따라서 , 전방 유합 술 후 청구 한 ‘ 자 46 가 ( 3 ) 주 척추 고정 술 - 전방 고정 - 요추 - 복잡 ’ 100 %, 후방 유합 술 후 청구 한 ‘ 자 46 나 ( 3 ) 주 3 척추 고정 술 - 후방 고정 - 요추 - 복잡 - Cage 를 이용 한 추체 간 유합 술 ’ 100 %,‘ 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 요추 ’ 70 % 를 인정 함 . ▶ C 사례 ( 여 / 57 세 ) : 이 사례 는 요 추부 척추 협 착 , 척추측만증 , 척추 전방 전 위증 상병 으로 L 2 - 3 - 4 - 5 에 전방 유합 술 [ 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF ) 로 CAGE 3 개 를 삽입 ] 을 시행 하 고 ‘ 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 요추 ’ 100 %, 날짜 를 달리 하 여 후방 고정 을 하 고 ‘ 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 - 후방 고정 - 요추 ’ 70 % 를 청구 한 사례 로 , 청구 한 대로 인정 토록 함 . ▶ 참고 ○ 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 대한 규칙 」 [ 별표 1 ] “ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ” ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 9 장 처치 및 수술료 ○ Winn , H Richard . Youmans and Winn Neurological Surgery . Seventh Edition . 2017 . ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 3 판 . 최신 의 학사 . 2011 . ○ Jaewan Soh , Jaechul Lee . Minimally Invasive Lateral Lumbar Interbody Fusion : SurgicalTechnique and Review . J Korean Soc Spine Surg . 2016 ;( 4 ) : 262 - 269 . [ 2017 . 7 . 5 . 진료 심사 평가 조정 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] ○ 추간판 탈출증 수술 후 발생 한 추간 판염 ( discitis ) 부위 에 시행 한 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 요추 및 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 요추 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 71 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 염증 성 척추 병증 , 요 추부 , 상세 불명 의 추간 판염 , 요 추부 - 주요 청구 내 역자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 1 * 1 * 1 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 [ 제 2 의 수술 ] 1 * 1 * 1 척추 고정 용 재료 GSS ROD 1 * 1 * 2 척추 고정 용 재료 GSS PEDICLE SCREW 1 * 1 * 4 척추 고정 용 재료 WSH CAGE C TYPE 1 * 1 * 1 인조골 재료 CANCELLOUS CHIPS 158 CC 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ C . C : 허리 통증 ( Low back pain ) on set : 2014 . 10 월 허리 수술 후 / 지속 됨 Aggravation : 누웠 다 일어날 때 mode of injury ; none ○ P . I : 상기 증상 으로 수술 위해서 입원 함 . ○ PH : 4 년 전 척추 수술 시행 ( 2010 . 5 . 19 : 자 47 가 경피 적 척추 성형술 * 1 ( L 1 ) ) 2 개월 전 척추 수술 시행 ( 2014 . 10 . 7 : 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 * 1 ( L 4 , 5 ) ) ○ 운동 기능 평가 ankle dorsiflexion V / IIIG . toe dorsiflexion IV / Oankle planta flexion V / V ○ T - L SPINE MRI 판 독지 : spondlylodiscitis with paraspinal abscess , L 4 / 5 newly developed infection spondylodiscitis at L 4 - 5 since oct 8 , 2014 - band like bone marrow enhancement in lower portion of L 4 body and upper portion L 5 body . - with enhancing epidural thickening , left side -> suggestion epidural phlegmon - localized fluid collection in left sided pasos muscle region supraspinous ligament region , and just posterior to left transverse process L 4 with wall enhancement impression ) spondylodiscitis with paraspinal abscess , L 4 / 5 ○ 수술 기록 지 ( 2014 . 12 . 24 ) - 진단 명 : spondylitis & discitis , L 4 - 5 P / S microdisectomy & ligamentoplasty L 4 - 5 - 수술 명 : Anterior lumbar interbody fusion ( ALIF ) + Percutaneous pedicle screw fixation ( PPF ) L 4 - 5 wound revision & device removal ( artificial ligament ) ○ 주요 Lab 결과 ESR : 31 ( 12 / 23 ) , 31 ( 12 / 24 ) , 27 ( 12 / 25 ) , 57 ( 12 / 26 ) , 44 ( 12 / 27 ) ▶ 심의 내용 ○ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 , ' 12 . 5 . 1 . 시행 ) 에 의하 면 , 고정 기기 ( Cage 단독 사용 또는 Cage 와 pedicle screw system 병 용 사용 ) 를 이용 한 척추 유합 술 은 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 임상 증상 의 호전 이 없 는 경우 에 인정 하 며 , 금기 증 으로 는 ‘ 감염 성 질환 , 이전 의 추체 간 유합 술 부위 , 골다공증 ( Cage 단독 사용 시 에 만 해당 ) ’ 이 해당 됨 . ○ 동 건 은 ' 14 . 10 . 7 . 척추 수술 후 수술 부위 에 감염 이 발생 한 사례 로 , 운동 기능 평가 시 weakness 및 마비 가 동반 된 상태 로 수술 적응증 에 는 해당 됨 . 그러나 , 감염 된 추간 내 에 금속 cage 를 이용 한 추체 간 고정 술 은 관련 고시 상 “ 금기 증 ( 감염 성 질환 ) ” 에 해당 되 므로 수술료 , 재료 대 및 마취 료 는 모두 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ ‘ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ’( 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 , ' 12 . 5 . 1 . 시행 ) ○ 척추 외과학 , 최소 침습 적 척추 수술 ○ 척추 질환 의 이해 , 제 7 장 수술 의 기본 원리 , 제 12 장 척추 의 감염 [ 2015 . 5 . 26 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 , 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 경추 및 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 49 세 ) - 청구 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 , 척추 협 착 , 경추 부 - 주요 청구 내 역자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 1 * 0 . 5 * 1 ZERO - P SYSTEM 전 규격 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ ‘ 14 . 12 . 29 . C . C > 목 , 양 어깨 가 아픔 , 우측 이 더 심함 . 목 부위 신경 주사 2 회 맞음 , 일시 적 호전 있 었 음 . MRI > DDD with endplate change C 5 - 6 , protruded disc C 5 - 6 Rt . ○ ‘ 15 . 1 . 16 . Onset ( Aggravation ) > ' 14 . 12 월 초 부터 C . C > 젓가락질 이 힘 듦 , 왼손 및 숟가락 으로 같이 먹 어야 함 . 힘 이 빠짐 P . E > VAS : 9 점 Shoulder Abduction : 5 / 5 Elbow Flexion : 4 / 5 Elbow Extension : 4 / 5 Hand grasp : 4 / 5 5 th finger Abduction : 5 / 5 P . I > 12 월 초 부터 상기 증상 있 어 인근 병원 에서 도수 치료 5 회 , 주사 치료 2 회 등 받 았 으나 증상 호전 없 어 수술 위해 입원 . ○ ‘ 15 . 1 . 19 . - 진단 명 : Cervical spondylosis without myelopathy or radiculopathy , multiple sites - 수술 명 : ACDF ( C 5 - 6 ) ▶ 심의 내용 ○ 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 ( ' 12 . 5 . 1 . 시행 ) 에 따르 면 , 고정 기기 ( Cage 단독 사용 또는 Cage 와 pedicle screw system 병 용 사용 ) 를 이용 한 척추 유합 술 은 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 임상 증상 의 호전 이 없 는 경우 인정 토록 하 고 있 음 . ○ 동 건 은 경추증 상병 에 추간판 제거 술 및 ZERO - P SYSTEM 을 이용 한 척추 고정 술 을 시행 한 사례 로 , 진료 내역 검토 결과 수술 전 적정 한 보존 적 치료 기간 이 부족 하 고 , 신 경학 적 이상 증상 등 이 경미 하 며 , 영상 자료 검토 결과 MRI 상 추간판 탈출증 의 정도 가 경미 하 므로 수술료 , 재료 대 및 마취 료 는 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ ‘ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ’( 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 , ' 12 . 5 . 1 . 시행 ) ○ 대한 척추 신경외과 학회 , 척추 학 [ 2015 . 3 . 26 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ C 5 - 6 척수 병증 진단 하 에 보존 적 치료 없이 조기 시행 한 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 및 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 61 세 ) - 청구 상병 명 : 척수 병증 을 동반 한 기타 척추증 , 경추 부 , 척추 협 착 , 흉 요 추부 아래 허리 통증 , 척추 의 여러 부위 , 경추 통 , 척추 의 여러 부위 관절통 , 골반 부분 및 대퇴 상세 불명 의 흉막 병태 - 주요 청구 내 역자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 [ 제 2 의 수술 ] 1 * 1 * 1 ATLANTIS ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ C . C : 왼쪽 엉덩이 > 오른쪽 사타구니 , 양쪽 종아리 뒤 통증 , 4 년 걷 다가 속도 가 느려진다 . 2011 . 협착증 시술 했 다 . Walk : +, NIC -+, Tenderness - big toe dorsiflextion 5 / 5 plantarflexion 5 / 5 ankle dorsiflexion 5 / 5 , plantarflexion 5 / 5 Hoffmann reflexion +/+, Brachioradialis reflexion +++/+++ Inverted branchioradialis reflexion +/+ Knee jerk +++/+++○ 수술 기록 지 - 진단 명 : cervical myelopathy - 수술 명 : autoiliac bone graft , ACDF C 5 - 6 ( ‘ 14 . 10 . 29 ) ▶ 심의 내용 ○ cervical myelopathy ( C 5 - 6 ) 진단 하 에 보존 적 치료 없이 ‘ 14 . 10 / 29 autoiliac bone graft , ACDF ( Anterior cervical decompression fusion ) C 5 - 6 조기 시행 후 , 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 1 * 1 * 1 , 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 [ 제 2 의 수술 ] 1 * 1 * 1 및 CERVICAL PLATE SET 1 * 1 * 1 을 청구 한 사례 임 . ○ 제출 된 진료 기록 및 영상 자료 참조 , 병변 부위 에 cord signal change 를 동반 한 척수 압박 으로 myelopathy 소견 이 보이 고 , 왼쪽 4 , 5 번 째 손가락 저림 등 myelopathy 와 관련 된 증상 및 이 에 대한 이학 적 검사 소견 ( 상완 요골 근 반사 ( +++/+++), Hoffman reflex ( +/+)) 등 이 확인 되 므로 수술료 및 재료 대 는 모두 인정 함 . ▶ 참고 ○ 척추 질환 의 이해 , 제 7 장 수술 의 기본 원리 [ 2015 . 9 . 17 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ ‘ 기타 명시 된 척추 병증 , 흉추 부 ’ 등 상병 에 시행 한 자 49 - 1 나 척추 후궁 절제술 - 흉추 및 자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 흉추 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 47 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 명시 된 척추 병증 , 흉추 부 , 척수 병증 을 동반 한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애 - 주요 청구 내 역자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 흉추 1 * 1 * 1 자 49 - 1 나 척추 후궁 절제술 - 흉추 1 * 1 * 1 CD HORIZON M 8 ( M 10 ) SCREW SET 전 규격 1 * 6 * 1 CD HORIZON SMOOTH RODS 전 규격 1 * 2 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ ‘ 15 . 4 . 9 . ( 초진 ) C . C > 허리 가 아프 고 다리 에 힘 없 음 ( Rt . > Lt . ) 양쪽 다리 시리 고 감각 둔 함 , 걷 기 힘들 고 걸 을 때 뒤뚱거리 고 휘청거림 . P . I > 타 기관 에서 CT 촬영 후 OPLL 진단 , 수술 권유 받 고 내원 . 수일 전 부터 통증 심해 침 치료 , 물리치료 받 았 으나 호전 없 음 . P . Hx > 타 병원 1 / 22 ~ 1 / 24 일 입원 기간 동안 약복 용 , 신경 차 단술 1 회 시행 . P . E > SLRT : ( F / F ) NIC ( +/-) GTDF ( 3 / 3 ) GTPF ( 3 / 5 ) ADF ( 3 / 5 ) APF ( 4 / 5 ) Knee flexion ( 3 / 4 ) Knee extension ( 3 / 4 ) Hip flexion ( 2 / 4 ) Hip extension ( 4 / 4 ) Limping gait ( +) Gait disturbance : heel gait / toe gait / hoop gait : (+/+/+) Dorsalis pedis : (+/+) DTR : KJ ( +++/+++), AJ ( ++/++) Sensory : 양다리 감각 둔하 고 남 의 살 같 다 . Bladder & bowel syndrome : 소변 시원 하 게 못 봄 , 잔뇨 감 . 항문 주위 감각 둔 함 , 항문 힘 빠짐 . MRI > C 2 - 3 to C 5 - 6 OPLL , C 4 - 5 , C 5 - 6 disc herniation , spinal stenosis , C 6 - 7 disc herniationT 5 - 6 - 7 - 8 level OPLL / ossified disc , cord compression , T 6 - 7 level cord IMH , compressive myelopathyT 9 - 10 bulging , OLF ○ ‘ 15 . 4 . 17 . 진단 명 : OPLL , thoracic region . 수술 명 : Open thoracic laminectomy T 5 , T 6 , T 7 , T 8 Posterior fusion T 5 - 6 , T 6 - 7 , T 7 - 8 ▶ 심의 내용 ○ 동 건 은 기타 명시 된 척수 병증 , 흉추 부 ( OPLL ) 상병 으로 T 5 - 6 - 7 - 8 부위 에 자 49 - 1 나 척추 후궁 절제술 - 흉추 및 자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 흉추 를 시행 한 사례 임 . ○ 관련 교과서 등 에 따르 면 , 후종 인대 골 화증 ( Ossification of Posterior Longitudinal Ligament , OPLL ) 에서 후방 접근 감압 술 시행 시 Facet joint 를 50 % 이상 제거 할 경우 추후 불안정성 이 올 수 있 어 척추 유합 술 을 함께 시행 하 도록 권유 하 고 있 으며 , 제출 된 영상 자료 검토 결과 T 5 - 6 - 7 - 8 부위 후 관절 의 광범위 한 절제 가 필요 한 경우 로 판단 되 므로 수술료 및 재료 대 는 모두 인정 함 이 타당 함 . ▶ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ ‘ 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 ’( 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 , ' 12 . 4 . 1 . )○ ‘ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ’( 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 , ' 12 . 5 . 1 . )○ 대한 척추 신경외과 학회 , 척추 학 [ 2015 . 9 . 24 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ T 11 및 T 12 부위 의 골절 , 폐쇄성 상병 에 시행 한 자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 흉추 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 남 / 56 세 ) - 청구 상병 명 : T 11 및 T 12 부위 의 골절 , 폐쇄성 , 척골 과 요골 모두 의 하단 골절 , 폐쇄성 , L 3 부위 의 골절 , 상세 불명 의 골다공증 , 기타 부분 - 주요 청구 내 역자 46 나 ( 2 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 흉추 1 * 1 * 1 CANCELLOUS COARSE 15 CC 1 * 1 * 1 ILIAD SPINAL SYSTEM - SCREW SET 전 규격 1 * 8 * 1 ILIAD SPINAL SYSTEM - ROD 전 규격 1 * 2 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ ' 15 . 1 . 26 . ( 초진 ) C . C > 흉 - 요부 통증 , 1 / 20 주저 앉 음 Lt . buttock ~ lateral thigh ~ calf ~ foot 저림 P . I > pain : 앉 아 있 다가 일어날 때 ( -) / 누워 있 다가 일어날 때 ( ++), 걸 을 때 ( +) / 앞 으로 굽힐 때 ( -) NIC : (-) P . Hx > 타 병원 1 / 22 ~ 1 / 24 일 입원 기간 동안 약복 용 , 신경 차 단술 1 회 시행 . P . E > SLRT : ( F / F ) FNST : (-/-) DTR : KJ ( ++/++) AJ ( ++/++), bending limitation : forward ( -) / backward ( -) VAS : 9 점 , toe walking , heel walking : 정상 BMD : - 3 . 5 ( L 1 , L 2 / 2015 . 1 . 26 ) MRI > T 12 acute compression fracture . Multiple stenosis . CT > T 12 bursting fracture . Imp > T 12 bursting fracture . ○ ' 15 . 2 . 2 . 진단 명 : T - spine fracture T 12 수술 명 : Screw fixation T 10 - T 11 - T 12 - L 1 Post fusion with bone chip ▶ 심의 내용 ○ 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 ( ' 12 . 4 . 1 . 시행 ) 에 따르 면 골다공증 성 골절 ( T - score ≤ - 3 ) 에서 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 은 ( 1 ) 뚜렷 한 신 경학 적 결손 이 있 는 경우 , ( 2 ) 적절 한 타 치료 방법 에 도 불구 하 고 심한 통증 이 장기간 지속 되 며 , 변형 의 진행 으로 인해 교정 이 필요 한 경우 인정 토록 하 고 있 음 . ○ 동 건 은 T 11 및 T 12 부위 의 골다공증 성 골절 병변 에 Screw 를 이용 한 척추 고정 술 을 T 10 - T 11 - T 12 - L 1 부위 에 시행 ( ' 15 . 2 . 2 . ) 한 사례 로 , 제출 된 진료 기록부 등 을 검토 한 결과 , 적절 한 타 치료 방법 이 선행 되 었 다고 보 기 어려우 며 , 뚜렷 한 신 경학 적 결손 이 확인 되 지 않 아 척추 고정 술 을 조기 에 실시 함 은 적절 하 지 않 다고 판단 되 어 수술료 , 재료 대 및 마취 료 는 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ ' 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 '( 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 , ' 12 . 4 . 1 . 시행 ) ○ 대한 척추 신경외과 학회 , 척추 학 , 2008 . [ 2015 . 7 . 23 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 경추 의 퇴행 성 질환 에 시행 한 전 ㆍ후방 척추 수술 의 의학 적 타당 성 에 대하 여 ▶ 심의 배경 경추 의 퇴행 성 질환 에 며칠 간격 으로 실시 하 는 전 ㆍ후방 척추 고정 술 의 의학 적 타당 성 에 대하 여 논의 함 . ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편제 2 부제 9 장 ○ 치료 재료 급여 · 비 급여 목록 ( F 군 ) ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 군자 출판사 . 2008 . ○ 석세일 . 척추 외과학 . 최신 의 학사 . 2004 . ○ 대한 신경외과 학회 . 신경 외과학 최신 개정 3 판 , 중앙 문화사 . 2010 . ○ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics , 11 th ed . 2007 . ( online ) ▶ 심의 내용 경추 의 퇴행 성 질환 에 기기 를 이용 한 고정 술 은 주된 병변 이 있 는 편측 ( 전방 또는 후방 ) 을 시행 하 는 것 이 보편 적 방법 이 므로 , 어느 한쪽 수술 만 으로 안정 된 고정 을 얻 기 어려울 경우 에 한하 여 전 ㆍ후방 고정 술 을 병행 하 는 것 이 타당 하 다 판단 됨 . [ 2012 . 8 . 13 . 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 , 금속판 과 골대 체제 를 채워 넣 은 동종 골 Cage ( 비급 여 또는 급여 ) 사용 시 요양 급여 인정 여부 ( 2 사례 ) ▶ 청구 내역 ○ 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 기타 척추증 ( 경추 부 ) , 척추 협 착 ( 경추 부 ) ○ 입원 일수 : 11 일 ( 2011 . 12 . 21 . ~ 12 . 31 . )○ 주요 청구 내 역관 혈 적 추간판 제거 술 ( 척추 후궁 절제술 포함 ) - 경추 1 * 1 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 1 * 1 F 0001203 VECTRA 전 규격 1 * 1 F 0002103 VECTRA SCREW 전 규격 2 * 1 TBA 03101 Cancellous cube 15 cc 1 * 1 ▶ 진료 내역 2011 . 12 . 21 . 입원 추정 진단 : cervical myelopathy 12 . 26 . 수술 시행 [ 수술 기록 지 ] 수술 전후 진단 명 : Foraminal stenosis , cervical region , HNP with myelopathy , cervical region 수술 명 : Anterior Cervical Discectomy & Fusion , C 4 - 5 - 6 수술 중 발견 사항 : severe foraminal stenosis C 4 - 5 - 6 수술 과정 : 1 - 3 . 생략 4 . transverse skin incision about 4 cm in length 5 . muscle dissection meticulously 6 . Longus coli retraction with Magna retractor 7 . screw placement 8 . discectomy with curettage & pituitary forcep 9 . high speed drilling to remove bony spurs for foraminotomy 10 . severe foraminal and central stenosis at C 4 - 5 and C 5 - 611 . PLL was removed 12 . ultra C 1 Cage ( height 5 mm ) with allograft insertion at C 4 - 5 and C 5 - 6 Vectra system was used for fixation 13 . portable X - ray was taken to confirm accurate position ( 이하 생략 ) ▶ 청구 내역 ○ 상병 명 : 척수 병증 을 동반 한 기타 척추증 ( 경추 부 ) ○ 입원 일수 : 7 일 ( 2012 . 2 . 14 . ~ 2 . 20 . )○ 주요 청구 내 역관 혈 적 추간판 제거 술 ( 척추 후궁 절제술 포함 ) - 경추 1 * 1 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 1 * 1 F 0001104 WINDOW PLATE SET 전 규격 1 * 1 F 0002104 WINDOW SCREW 전 규격 1 * 1 TBJ 21201 RADIUS RING 3 CM 이하 1 * 1 ▶ 진료 내역 2012 . 2 . 14 . 입원 추정 진단 : C 6 / 7 > C 5 / 6 > C 4 / 5 > C 3 / 4 spondylosis 2 . 15 . 수술 시행 [ 수술 기록 지 ] 수술 전 진단 명 : Cervical spondylotic myelopathy , HNP cervical region 수술 후 진단 명 : Cervical spondylotic myelopathy , HNP cervical region , Foraminalstenosis , cervical region 수술 명 : Anterior Cervical Discectomy & Fusion , C 5 - 6 - 7 수술 중 발견 사항 : huge epidural rupture disc 가 C 5 - 6 central 에서 위 , 아래 로 두꺼운 PLL 밑 으로 넓 게 migration 된 양상 으로 제거 됨 . 제거 후 duralpulsation 좋 음 . C 6 - 7 은 주로 좌측 foraminal stenosis 와 discprotrusion 이 심한 양상 임 수술 과정 : The patient was placed in supine position with neck extension . Transverse skin was made at anterior neck along the skin crease . Platisma muscle dissected and tracheal and esophagus was retracted medially . After exposure of vertebra body , the profer level was confirmed by x - ray . Caspar distractor was applied at C 5 , C 6 and C 7 body . Discectomy was done at C 5 / 6 / 7 space under NIM spine monitoring . Central compression to spinal cord and foraminal disc rupture and stenosis were noted . After discectomy , foraminotomy was done . Bony spurs were removed . Then disc space was widen by Caspar distractor . Allograft and fibular bone graft were inserted at C 5 - 6 - 7 . And anterior plate was placed in front of C 5 - 6 - 7 body . X - ray confirmation of profer position was done . ( 이하 생략 ) ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편제 2 부제 9 장 ○ 치료 재료 급여 · 비 급여 목록 ( F 군 , T 군 ) ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 군자 출판사 . 2008 . ○ 석세일 . 척추 외과학 . 최신 의 학사 . 2004 . ○ 대한 신경외과 학회 . 신경 외과학 최신 개정 3 판 . 중앙 문화사 . 2010 . ○ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics , 11 th ed . 2007 . ( online ) ▶ 심의 내 용동 건 은 경추 부 척추증 진단 하 에 금속판 과 골대 체제 를 채워 넣 은 동종 골 Cage ( 비급 여 또는 급여 ) 사용 건 으로 인정 여부 에 대하 여 논의 한 결과 , - A 사례 ( 남 / 73 세 ) 는 비 급여 Ultra C 1 cage 안 에 급여 동종 골 인 cancellous cube 를 채워 넣 어 추체 간 유합 술 시행 후 금속판 으로 고정 한 사례 임 . Ultra C 1 cage 가 비 급여 ( 인체 조직 ) 척추 전용 형 동종 골 ( BTB 01014 ) 로 분류 되 어 있 으므로 명칭 은 cage 이나 골대 체제 로 보 는 것 이 타당 하 다고 판단 됨 . 따라서 현행 골대 체제 인정 기준 에서 골대 체제 간 의 병 용 사용 은 인정 하 지 않 고 있 으므로 급여 동종 골 cancellous cube 는 불 인정 키로 함 . - B 사례 ( 남 / 45 세 ) 는 cage 역할 을 하 는 급여 ( 인체 조직 ) 동종 골 RADIUS RING ( TBJ 21201 ) 안 에 전액 본인 부담 으로 다른 동종 골 을 채워 넣 어 추체 간 유합 술 시행 후 금속판 으로 고정 한 사례 로 , 동 건 은 현행 골대 체제 인정 기준 에 부합 하 지 아니하 고 , 골대 체제 간 의 병 용 사용 은 인정 하 지 않 고 있 으므로 급여 동종 골 RADIUS RING 은 불 인정 키로 함 . - 또한 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 의거 요양 급여 는 경제 적 으로 비용 효과 적 인 방법 으로 행하 여야 하 는 바 , A 사례 의 경우 와 같이 15 cc 규격 을 사용 하 고 남 은 동종 골 을 폐기 하 는 것 은 건강 보험 취지 에 부합 되 지 아니하 므로 , 골대 체제 의 용량 은 실제 사용량 에 맞 는 적정 용량 포장 단위 의 동종 골 사용 시 만 인정 키로 함 . [ 2012 . 8 . 13 . 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 척추 전방 전 위증 상병 에 시행 한 후 방추체 간 유합 술 ( PLIF ) 수 가 산정 방법 에 대하 여 ▶ 청구 내역 ○ 상병 명 : 척추 탈 위증 ( 허리 부위 ) , 척추 협 착 , 허리 부위 등 ○ 입원 일수 : 15 일 ( ‘ 10 . 2 . 22 . ~ 3 . 9 . )○ 주요 청구 내역 [ 수술료 ] 자 49 가 ( 3 ) 요추 간판 제거 술 x 1 , , 자 46 나 ( 3 ) 주 요추 후방 고정 술 - cage 이용 x 0 . 5 , , 자 31 골편 절 채 술 x 1 경막 외 마취 3 시간 30 분 [ 재료 대 ] Sextant pre - bent rod x 2 , Sextant multi - axial screw set x 4 , capstone ( 430 , 570 원 ) x 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 burr , saw 등 절삭기 류 x 1 ▶ 진료 내역 ‘ 09 . 12 . 23 . CC : 목수 일 하 고 있 음 . 책상 에서 떨어진 후 엉덩이 통증 , CT 상 디스크 가 있 다고 함 . - 물리 치료 만 하 고 있 었 음 . - 우측 엉덩이 부터 다리 까지 저리 고 엉덩이 가 가장 많이 아픔 . MRI : lytic listhesis L 5 - S 1 X - ray : lytic listhesis L 5 - S 1 Rt . Plan : PLIF with sextant L 5 S 1 Rt . ‘ 10 . 1 . 22 . CC : 다빈치 신 장암 수술 받 음 . 이제 는 이상 없 다고 함 . 1 개월 은 지나 야 한다고 함 . - 다리 통증 이 너무 심함 . ,- 주사 후 별 효과 가 없 었 음 . - 수술 할 때 까지 만 진통 원 함 . ‘ 10 . 2 . 23 . ( OP ) 진단 명 : lytic listhesis L 5 S 1 with both foraminal stenosis 수술 명 : PLIF ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 235 호 , 2009 . 12 . 23 . )○ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 과 심사 지침 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 214 호 , 2009 . 11 . 30 . )○ 석세일 . 척추 외과학 . 개정 신판 . 최신 의 학사 . 2004 . ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 제 6 판 . 최신 의 학사 . 2006 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 군자 출판사 . 2008 . ○ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics , 11 th ed . 2007 . ▶ 심의 내용 후 방추체 간 유합 술 ( PLIF ) 은 추간판 제거 후 골 유합 술 을 시행 하 는 시술 로 , 수술 과 정상 추간판 을 제거 하 는 과정 이 포함 되 어 있 으므로 척추 체간 유합 목적 으로 추간판 제거 술 을 실시 할 경우 별도 로 추간판 제거 술수가 를 인정 하 는 것 은 타당 하 지 않 다고 판단 됨 . 따라서 동 건 ( 남 / 66 세 ) 은 진료 기록 및 영상 자료 참조 할 때 L 5 - S 1 에 척추 전방 전위 는 확인 되 나 신 경학 적 증상 이 없 어 척추 체간 유합 을 목적 으로 시술 하 였으므로 , cage 를 이용 한 후방 고정 술 ( PLIF ) , 마취 료 , 관련 재료 대 는 인정 하 고 , 요추 간판 제거 술 은 PLIF 의 일련 의 과정 으로 인정 하 지 아니함 . [ 2011 . 07 . 04 . 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 척추 전방 전 위증 상병 에 시행 한 후 방추체 간 유합 술 ( PLIF ) 수 가 산정 방법 에 대하 여 ▶ 청구 내역 ○ 상병 명 : 척추 탈 위증 ( 허리 부위 ) , 척추 협 착 , 허리 부위 등 ○ 입원 일수 : 15 일 ( ‘ 10 . 2 . 22 . ~ 3 . 9 . )○ 주요 청구 내역 [ 수술료 ] 자 49 가 ( 3 ) 요추 간판 제거 술 x 1 , 자 46 나 ( 3 ) 주 요추 후방 고정 술 - cage 이용 x 0 . 5 , 자 31 골편 절 채 술 x 1 경막 외 마취 3 시간 30 분 [ 재료 대 ] Sextant pre - bent rod x 2 , Sextant multi - axial screw set x 4 , capstone ( 430 , 570 원 ) x 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 burr , saw 등 절삭기 류 x 1 ▶ 진료 내역 ‘ 09 . 12 . 23 . CC : 목수 일 하 고 있 음 . 책상 에서 떨어진 후 엉덩이 통증 , CT 상 디스크 가 있 다고 함 . - 물리 치료 만 하 고 있 었 음 . - 우측 엉덩이 부터 다리 까지 저리 고 엉덩이 가 가장 많이 아픔 . MRI : lytic listhesis L 5 - S 1 X - ray : lytic listhesis L 5 - S 1 Rt . Plan : PLIF with sextant L 5 S 1 Rt . ‘ 10 . 1 . 22 . CC : 다빈치 신 장암 수술 받 음 . 이제 는 이상 없 다고 함 . 1 개월 은 지나 야 한다고 함 . - 다리 통증 이 너무 심함 . - 주사 후 별 효과 가 없 었 음 . - 수술 할 때 까지 만 진통 원 함 . ‘ 10 . 2 . 23 . ( OP ) 진단 명 : lytic listhesis L 5 S 1 with both foraminal stenosis 수술 명 : PLIF ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 235 호 , 2009 . 12 . 23 . )○ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 과 심사 지침 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 214 호 , 2009 . 11 . 30 . )○ 석세일 . 척추 외과학 . 개정 신판 . 최신 의 학사 . 2004 . ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 제 6 판 . 최신 의 학사 . 2006 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 군자 출판사 . 2008 . ○ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics , 11 th ed . 2007 . ▶ 심의 내용 후 방추체 간 유합 술 ( PLIF ) 은 추간판 제거 후 골 유합 술 을 시행 하 는 시술 로 , 수술 과 정상 추간판 을 제거 하 는 과정 이 포함 되 어 있 으므로 척추 체간 유합 목적 으로 추간판 제거 술 을 실시 할 경우 별도 로 추간판 제거 술수가 를 인정 하 는 것 은 타당 하 지 않 다고 판단 됨 . 따라서 동 건 ( 남 / 66 세 ) 은 진료 기록 및 영상 자료 참조 할 때 L 5 - S 1 에 척추 전방 전위 는 확인 되 나 신 경학 적 증상 이 없 어 척추 체간 유합 을 목적 으로 시술 하 였으므로 , cage 를 이용 한 후방 고정 술 ( PLIF ) , 마취 료 , 관련 재료 대 는 인정 하 고 , 요추 간판 제거 술 은 PLIF 의 일련 의 과정 으로 인정 하 지 아니함 . [ 2011 . 07 . 04 . 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 「 척추 경 나사 ( pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 인정 기준 」 중 ‘ 방출 성 ( 불안정성 ) 척추골절 ’ 의 후 만각 , 압박 률 , 척추관 침습 의 측정 방법 에 대하 여 ▶ 심의 배경 방출 성 ( 불안정성 ) 척추골절 시 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 은 인정 기준 ( 고시 2007 - 139 호 , ‘ 08 . 1 . 1 . ) 에 의거 ‘ 방출 성 척추골절 로 인해 후 만 각 30 도 이상 또는 압박 율 40 % 이상 의 변형 이 있 거나 , 척추관 침습 이 50 % 이상 인 경우 ’ 에 인정 하 고 있 으나 , 측정 방법 에 대한 구체 적 인 기준 이 없 어 이 에 대하 여 심의 함 . ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 ( 보건복지부 고시 제 2010 - 123 호 , 2010 . 12 . 24 . )○ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 보건 복지 가 족부 고시 제 2010 - 100 호 , 2010 . 11 . 25 . )○ 석세일 , 척추 외과학 ( 개정 신판 ) . 최신 의 학사 . 2004 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 군자 출판 . 2008 . ○ H . Richard Winn . YOUMANS NEUROLOGICAL SURGERY , Fifth Edition . SAUNDERS . 2004 . ○ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics , 11 th ed . 2007 . ▶ 심의 내용 ‘ 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 ( 고시 2007 - 139 호 , ‘ 08 . 1 . 1 . 시행 ) 의 인정 기준 ’ 에서 방출 성 ( 불안정성 ) 척추골절 시 후 만각 , 압박 률 , 척추관 침습 은 다음 과 같 은 방법 으로 측정 키로 함 . - 다 음 - 가 . 후 만각 은 단순 방사선 측면 영상 ( plain X - ray lateral view ) 에서 측정 하 는 것 을 원칙 으로 하 며 , ‘ Cobb ’ s 방법 에 의한 후 만각 ( 급 성 골절 부위 인접 상부 추체 상연 의 연장선 과 급 성 골절 부위 인접 하 부 추체 하연 의 연장선 이 이루 는 각 ) ’ 으로 함 . 나 . 압박 률 은 단순 방사선 측면 영상 ( plain X - ray lateral view ) 에서 측정 하 는 것 을 원칙 으로 하 며 , ‘ 급성 골절 부위 인접 상 ㆍ하부 전방 추체 높이 의 평균 에 대한 골절 된 추체 의 전방 높이 감소 비 ’ 로 함 . 다만 , 다발 성 급 성기 골절 인 경우 는 ‘ 측정 하 고자 하 는 골절 부위 의 인접 한 상부 또는 하부 의 정상 추체 전방 높이 에 대한 골절 된 추체 의 전방 높이 감소 비 ’ 로 함 . 다 . 척추관 침습 은 전산 화 단층 촬영 축상 영상 ( axial view ) 에서 측정 하 는 것 을 원칙 으로 하 며 , ‘ 급성 골절 부위 인접 상 ㆍ하부 전후 중시 상 거리 ( Midsagittal canal AP diameter ) 평균 에 대한 손상 받 은 추체 전후 중시 상 거리 ( Midsagittal canal AP diameter ) 의 침습 비 ’ 로 함 . [ 2011 . 7 . 4 . 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 척추 의 결핵 , 척추 협 착 상병 에 시행 한 척추 수술 에 대하 여 ▶ 심의 배경 흉추 의 결핵 성 척추염 , 흉추 압박 골절 등 이 동반 된 경우 에 시행 한 후방 접근 감압 술 및 고정 술 시행 이 타당 한지 에 대하 여 논의 함 . ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 235 호 , 2009 . 12 . 23 ) ○ 식품 의 약 품안 전청 허가 사항 ○ 치료 재료 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상한 금액 표 ○ 대한 척추 신경외과 학회 , 척추 학 ( The textbook of spine ) , 군자 출판사 , 2008 ○ 석세일 , 척추 외과학 , 최신 의 학사 . 2004 년 ▶ 심의 내용 흉추 의 결핵 성 척추염 , 흉추 압박 골절 등 이 동반 된 경우 시행 한 후방 접근 감압 술 및 고정 술 에 대하 여 논의 한 결과 , 신경 증상 이 없 는 결핵 성 척추염 의 경우 결핵 약제 를 투여 후 관찰 하 는 것 이 우선 되 어야 하 며 , 전방 에 농양 이 있 는 경우 전방 접근 하 여 abscess 및 척 추체 제거 후 전방 고정 하 는 것 이 보편 적 인 방법 으로 동 건 의 경우 후방 감압 및 고정 만 으로 는 전방 에 있 는 원병 소 의 농양 제거 가 되 지 않 는 등 적절 한 시술 로 볼 수 없 어 인정 하 지 아니함 . [ 2010 . 07 . 05 진료 심사 평가 위원회 ] * 경피 적 척추 성형술 ( Vertebroplasty ) 인 정기준 경피 적 척추 성형술 ( Vertebroplasty ) 인정 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 골다공증 성 압박 골절 로서 2 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 배통 이 지속 되 는 경우 ( 단 , 울혈성 심부전 , 폐렴 , 혈전 성 정맥염 , 약물 로 잘 조절 되 지 않 는 당뇨병 환자 , 투석 을 받 는 만성 신부전 환자 , 80 세 이상 인 환자 는 조기 시행 가능 ) 나 . 종양 에 의한 골절 다 . Kummell ' s disease ※ 확인 방법 ( 1 ) MRI 검사 또는 CT 와 동위 원소 검사 에서 증상 을 유발 하 고 있 는 병 소임 이 확인 된 경우 ( 2 ) 단순 방사선 사진 의 비교 검사 에서 진행 성 또는 새로 발생 한 압박 골절 임 을 분명히 관찰 할 수 있 는 경우 ( 3 ) 골다공증 은 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 T - score ≤- 2 . 5 로 확인 된 경우 [ 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 경피 적 척추 체강 화술 Percutaneus Vertebral Augmentation 자 47 경피 적 척추 성형술 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2005 - 8 호 , 2005 . 8 . 1 . 시행 ] ○ 고점 도 척추 강화 술 Percutaneous Extrapedicular Vertebral Augmentation 자 47 경피 적 척추 성형술 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2005 - 8 호 , 2005 . 8 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 , 자 47 경피 적 척추 성형술 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 49 세 ) - 청구 상병 명 : T 11 및 T 12 부위 의 골절 , 폐쇄성 , L 1 부위 의 골절 , 폐쇄성 , L 3 부위 의 골절 , 폐쇄성 외상 성 척추 병증 , 흉추 부 - 주요 청구 내역 ( 11 / 12 ) 자 47 가 경피 적 척추 성형술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 1 * 1 * 1 자 47 나 경피 적 척추 성형술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 2 부위 부터 [ 1 부위 당 ] 1 * 1 * 1 PEVERTY NEEDLE 전 규격 1 * 3 * 1 CMW BONE CEMENT 40 G 1 * 1 * 1 ( 11 / 13 ) 자 47 가 경피 적 척추 성형술 [ 방사선 료 포함 ] - 제 1 부위 1 * 1 * 1 PEVERTY NEEDLE 전 규격 1 * 2 * 1 CMW BONE CEMENT 40 G 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ ‘ 14 . 11 . 11 . ( 초진 ) C . C > onset : 2013 년 3 월 경 , aggravation : 2014 . 10 . 17 VAS : 8 점 허리 통증 , 누웠 다 일어날 때 및 자세 변경 시 통증 심함 . 앉 거나 서기 힘 듦 P . I > 2013 년 3 월 철봉 에서 떨어지 며 정형외과 의원 ( 약물 치료 ) , 종합 병원 ( 입원 ' 14 . 10 / 20 ~ 10 / 27 ) 에서 치료 하 였으나 증상 호전 없 어 본원 외래 통해 입원 . P . E > NIC ( -) Motor : gait disturbance ( heel gait / toe gait / hoop gait 불가 ) lumbar extension / flexion 불가 Tenderness ( +) BMD : L ( - 4 . 5 ) / F / (- 3 . 0 ) MRI >( 11 / 12 ) 1 . Compression fracture , recent , L 1 body . 2 . Compression fracture with vacuum cleft , T 12 body ; r / o Kummell ' s diseaseImp > T 12 Kummell ' s diseaseCompression fracture , L 1 ○ ‘ 14 . 11 . 12 . - 진단 명 : fracture of T 11 and T 12 level , closedfracture of L 1 level , closedtraumatic spondylopathy , thoracic region ( Kummell ' s disease ) - 수술 명 : VP ( 요추 1 번 , 흉추 12 번 ) ○ ‘ 14 . 11 . 13 . - 진단 명 : fracture of L 3 level , closed - 수술 명 : VP ( 요추 3 번 ) ▶ 심의 내용 ○ 보건복지부 고시 제 2012 - 153 호 ( ' 12 . 12 . 1 . 시행 ) 에 따르 면 , 경피 적 척추 성형술 ( Vertebroplasty ) 은 ‘ 가 . 골다공증 성 압박 골절 로서 2 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 배통 이 지속 되 는 경우 ( 단 , 울혈성 심부전 , 폐렴 , 혈전 성 정맥염 , 약물 로 잘 조절 되 지 않 는 당뇨병 환자 , 투석 을 받 는 만성 신부전 환자 , 80 세 이상 인 환자 는 조기 시행 가능 ) , 나 . 종양 에 의한 골절 , 다 . Kummell ' s disease ’ 의 경우 인정 토록 하 고 있 음 . ○ 동 건 은 T 11 , T 12 , L 1 및 L 3 부위 의 골절 로 T 12 , L 1 , L 3 부위 에 경피 적 척추 성형술 을 시행 한 사례 로 , 제출 된 MRI 등 을 검토 한 결과 , T 12 부위 는 Kummell ' s disease 가 확인 되 므로 수술료 ( 자 47 가 경피 적 척추 성형술 - 제 1 부위 1 x 1 x 1 ) 및 재료 대 ( PEVERTY NEEDLE 전 규격 1 x 2 x 1 , CMW BONE CEMENT 40 G 1 x 1 x 1 ) 를 인정 하 고 , L 1 , L 3 부위 는 척 추체 압박 이 확인 되 지 않 으므로 L 1 , L 3 에 시행 한 수술료 및 재료 대 는 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ ‘ 경피 적 척추 성형술 ( Vertebroplasty ) 인정 기준 ’( 보건복지부 고시 제 2012 - 153 호 , ' 12 . 12 . 1 . 시행 ) ○ 대한 척추 신경외과 학회 , 척추 학 [ 2015 . 3 . 26 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 대퇴부 골 밀도 검사 결과 에 따라 실시 한 척추 수술 ( 경피 적 척추 성형술 , 경피 적 척추 후궁 풍선 복원 술 등 ) 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 60 세 ) - 상병 명 : L 3 부위 의 골절 ( 폐쇄성 ) - 주요 청구 내역 ･ 다 334 가 ( 2 ) 골 밀도 검사 [ 재료 대 포함 ] ( HC 342 ) 1 * 1 * 1 ･ 자 47 가 경피 적 척추 성형술 ( 방사선 료 포함 ) 제 1 부위 ( N 0471 ) 1 * 1 * 1 ･ MANAN onCOLOGY NEEDLE 전 규격 ( F 1402040 ) 1 * 2 * 1 , ･ EXOLENT SPINE 20 G ( E 5100040 ) 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ( 여 / 60 세 ) 골 밀도 검사 결과 - Spine : L 1 의 T - score =- 1 . 6 ( 84 %) L 1 - L 4 의 T - score =- 0 . 7 ( 93 %), L 2 의 T - score =- 0 . 9 ( 91 %) L 2 - L 4 의 T - score =- 0 . 4 ( 96 %), L 3 의 T - score =- 0 . 5 ( 95 %), L 4 의 T - score = 0 . 1 ( 101 %),- Femur : Neck 의 T - score =- 2 . 5 ( 70 %) Upper Neck 의 T - score =- 2 . 4 ( 65 %), Wards 의 T - score =- 2 . 1 ( 70 %), Troch 의 T - score =- 0 . 2 ( 97 %) 수술 기록 - Pre - OP Diagnosis : compression fracture in L 3 body - Name of Operation : Percutaneous Vertebroplasty / 1 부위 ▶ 심의 내용 ○ 현행 척추 수술 ( 경피 적 척추 성형술 , 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ) 인정 기준 ( 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 및 고시 제 2007 - 139 호 , 2007 . 12 . 28 . ) 에 명시 하 고 있 는 골다공증 성 압박 골절 을 확인 하 기 위하 여 실시 하 는 다 334 골 밀도 검사 측정 방법 및 측정 부위 에 따른 검사 결과 적용 여부 에 대하 여 논의 함 . ○ 관련 교과서 및 WHO 기준 등 을 참고 하 여 , ‘ 골 밀도 검사 측정 부위 ’ 는 제 1 - 4 요추 중 2 부위 이상 의 평균 골 밀도 또는 ward ' s triangle 부위 를 제외 한 대퇴부 측정값 중 낮 은 부위 를 기준 으로 판단 하 며 , ‘ 골 밀도 검사 결과 ’ 는 WHO 기준 에 따라 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( DXA ) 을 이용 하 여 central bone [ 척추 , 대퇴 ] 에서 측정 한 값 이 정상치 보다 2 . 5 표준편차 이상 감소 된 경우 ( T - score ≤- 2 . 5 ) 를 골다공증 성 압박 골절 로 인정 하 여 외부 공개 한 기 결정 사항 ( 2011 . 3 . 4 . 진료 심사 평가 위원회 ) 대로 DXA 로 측정 한 T - score 값 만 인정 하 기 로 함 . ○ 동 사례 ( 여 / 60 세 ) 는 L 3 부위 의 골절 ( 폐쇄성 ) 상병 으로 자 47 가 경피 적 척추 성형술 × 1 을 청구 한 건 으로 , 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( DXA ) 을 이용 하 여 대퇴 경부 ( Femoral neck ) 부위 에서 측정 한 T - score 값 이 - 2 . 5 이하 이 므로 골다공증 성 압박 골절 은 확인 되 나 2 주 이상 의 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 배통 이 지속 되 었 는지 여부 가 확인 되 지 않 는 바 , 해당 요양 기관 으로부터 자료 보완 하 여 상 근심사 위원 이 적 의 처리 키로 함 . ※ 상 근심사 위원 적 의 처리 결과 ( 2013 . 12 . 20 . ) 2013 . 9 . 4 . 계단 ( 1 m ) 에서 떨어진 뒤 2 주 가 경과 한 시점 에 도 서 서 식사 할 정도 의 배통 ( back pain ) 으로 진통제 를 투여 받 는 등 심한 배통 이 확인 되 는 바 , 2013 . 9 . 23 . 시행 한 자 47 가 경피 적 척추 성형술 은 인정 함 . ▶ 참고 ○ 골다공증 을 확인 하 는 다 - 334 골 밀도 검사 의 적용 기준 ( 심사 지침 , 2011 . 1 . 24 . )○ 경피 적 척추 성형술 ( vertebroplasty ) 인정 기준 ( 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . )○ 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( Kyphoplasty ) 인정 기준 ( 고시 제 2007 - 139 호 , 2007 . 12 . 28 . )○ 대한 척추 신경외과 학회 , 척추 학 , 2008 , 군자 출판사 ○ 구병 삼외 , 임상 부인 과 내분비학 제 2 판 , 고려 의학 2001 ○ 골다공증 진단 및 치료 지침 2011 . 대한 골 대사 학회 ○ ISCD ( The International Society For Clinical Densinometry ) 2007 ISCD Official Positions ○ NOF ( National Osteoporosis Foundation ) , Clinician ' s Guide to Prevention and Treatment ofOsteoporosis . 2010 ○ WHO SCIENTIFIC GROUP on THE ASSESSMENT OF OSTEOPOROSIS AT PRIMARYHEALTH CARE LEVEL ( Summary Meeting Report Brussels , Belgium , 5 - 7 May 2004 ) [ 2013 . 12 . 23 . 진료 심사 평가 위원회 ] * 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( Kyphoplasty ) 인정 기준 자 47 - 1 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( Kyphoplasty ) 은 압박 변형 이 30 - 60 % 인 경우 로서 다음 과 같 은 경우 에 인정 함 . 다만 , 골다공증 성 방출 성 골절 은 압박 변형 이 60 % 이상 인 경우 에 도 인정 함 . - 다 음 - 가 . 3 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 배통 이 지속 되 는 골다공증 성 압박 골절 ( 단 , 울혈성 심부전 , 폐렴 , 혈전 성 정맥염 , 약물 로 잘 조절 되 지 않 는 당뇨병 환자 , 투석 을 받 는 만성 신부전 환자 , 80 세 이상 인 환자 는 조기 시행 가능 ) 나 . 종양 에 의한 골절 다 . Kummell ' s disease ※ 확인 방법 ( 1 ) MRI 검사 또는 CT 와 동위 원소 검사 에서 증상 을 유발 하 고 있 는 병 소임 이 확인 된 경우 ( 2 ) 단순 방사선 사진 의 비교 검사 에서 진행 성 또는 새로 발생 한 압박 골절 임 을 분명히 관찰 할 수 있 는 경우 ( 3 ) 골다공증 은 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 T - score ≤- 2 . 5 로 확인 된 경우 [ 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ] [ 심사 지침 ] ○ 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( kyphoplasty ) 시 골다공증 성 압박 골절 의 압박 변형 률 측정 방법 척추 골다공증 성 압박 골절 시 압박 변형 률 측정 방법 은 다음 과 같이 하 며 , 단순 방사선 측면 영상 ( plain X - ray lateral view ) 에서 측정 하 는 것 을 원칙 으로 한다 . - 다 음 - 가 . 인접 상 · 하부 추체 에 진구 성 골절 이 없 는 경우 - 인접 상 · 하부 전방 추체 높이 의 평균 에 대한 압박 골절 추체 의 전방 높이 감소 비 - 인접 상부 또는 하부 의 전방 추체 높이 에 대한 압박 골절 추체 의 전방 높이 감소 비나 . 인접 상 · 하부 추체 에 진구 성 골절 이 있 거나 다발 성 골절 인 경우 - 인접 한 상부 또는 하부 의 정상 추체 전방 높이 에 대한 압박 골절 추체 의 전방 높이 감소 비 [ 2009 년 1 월 1 일 진료 분 부터 적용 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 골 밀도 검사 결과 비교 , 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 등 인정 여부 에 대하 여 ( 2 사례 ) ▶ 참고 ○ 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 3 장 제 3 절 핵의학 영상 진단 및 골 밀도 검사료 ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 ( The Textbook of Spine ) . 군자 출판사 . 2008 ○ 구병 삼외 . 임상 부인 과 내분비학 , 제 2 판 . 고려 의학 . 2001 . ○ 대한 골 대사 학회 . 골다공증 진단 및 치료 지침 . 2008 . ○ 대한 골 대사 학회 . 골다공증 3 판 . 2006 . ○ The International Society For Clinical Densinometry 2009 ISCD Official Positions ○ National Osteoporosis Foundation Clinician ' s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis . 2010 ▶ 심의 내용 - 척추 수술 및 골대 체제 인정 기준 에 명시 하 고 있 는 골다공증 및 골다공증 성 압박 골절 을 확인 하 는 다 334 골 밀도 검사 결과 는 central bone [ 척추 , 대퇴 ] 의 측정값 으로 하 며 , 제 1 요추 - 4 요추 중 2 부위 이상 의 평균 골 밀도 또는 ward ' s triangle 부위 를 제외 한 대퇴부 측정값 중 낮 은 부위 를 기준 으로 판단 하 도록 함 . 다만 , 경피 적 척추 성형술 , 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 에서 는 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( DXA ) 을 이용 하 여 측정 한 값 이 WHO 기준 에 따라 정상 치 보다 2 . 5 표준편차 이상 감소 된 경우 ( T - score ≤- 2 . 5 ) 를 골다공증 성 압박 골절 로 인정 하 기 로 함 . - 따라서 A 사례 는 요추 2 부위 이상 의 평균값 또는 대퇴부 의 골 밀도 가 - 2 . 5 이상 이 므로 경피 적 척추 후굴 풍 선복 원술 및 재료 대 를 인정 하 지 아니하 고 , B 사례 는 요추 2 부위 이상 의 평균값 또는 대퇴부 의 골 밀도 가 - 3 . 0 이상 이 므로 골대 체제 를 인정 하 지 아니함 . [ 2011 . 3 . 14 진료 심사 평가 위원회 ] * 요 추부 의 최소 침습 추간판 제거 술 ( 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 , 자 49 다 척추 수 핵 용해 술 , 자 49 라 척추 수 핵 흡인 술 등 ) 의 급여 기준 요 추부 의 최소 침습 추간판 제거 술 은 6 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 방 사통 이 지속 되 는 환자 에서 추간판 탈출 로 인한 신 경근 압박 소견 이 확인 되 는 경우 에 인정 하 되 , 조기 시행 이 필요 한 경우 에 는 의사 소견 서 를 첨부 하 여야 함 . 다만 , 협착증 이 동반 된 경우 에 는 불 인정 함 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 복강경 하 추간판 제거 술 등 의 진료 수 가 산정 방법 복강경 하 추간판 제거 술 등 에 대한 수 기료 산정 방법 을 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 복강경 하 요 추간판 절제술 ( 및 골 융합 술 ) Laparoscopic Lumbar Diskectomy ( and Ant . Interbody Fusion ) ( 1 ) 기술료 · 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 의 소정 금액 으로 산정 함 · 골 융합 술 을 병행 한 경우 는 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 과 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 ( 전방 고정 - 요추 ) 을 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . ( 2 ) 치료 재료 · 복강경 등 내시경 하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 의 산정 방법 에 의거 별도 산정 함 . · 골 융합 술 을 병행 한 경우 골 융합 용 치료 재료 별도 산정 함 . 나 . 흉강경 하 흉추 간판 제거 술 ( 및 골 융합 술 ) Thoracoscopic or Video - Assisted Thoracic Diskectomy ( and Fusion ) ( 1 ) 기술료 · 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 소정 금액 으로 산정 함 . · 골 융합 술 을 병행 한 경우 는 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 과 자 46 가 ( 2 ) 척추 고정 술 ( 전방 고정 - 흉추 ) 을 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . ( 2 ) 치료 재료 · 복강경 등 내시경 하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 의 산정 방법 에 의거 별도 산정 함 . · 골 융합 술 을 병행 한 경우 골 융합 용 치료 재료 별도 산정 함 . 다 . 미세 내시경 하 추간판 제거 술 Micro Endoscopic Diskectomy ( MED ) ( 1 ) 기술료 : 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 소정 금액 으로 산정 함 . ( 2 ) 치료 재료 Laser 시술 을 병용 한 경우 Laser Kit 는 748 , 380 원 ( 코드 N 0071001 ) 을 산정 한다 . [ 고시 제 2016 - 204 호 , 2016 . 11 . 1 . 시행 ] * 추간판 제거 술 및 척추 고정 술 동시 시 행시 수 기료 산 정방 법자 49 추간판 제거 술 과 자 46 척추 고정 술 을 동시 실시 시 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . 다만 , 추간판 제거 술 을 여러 Level 시행 한 경우 제 1 부위 는 100 %, 제 2 부위 부터 는 50 % 씩 산정 하 되 , 최대 200 % 까지 산정 하 고 자 46 척추 고정 술 은 여러 척추 를 고정 하 더라도 Level 불문 하 고 소정 점수 의 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 만 산정 함 . [ 고시 제 2016 - 204 호 , 2016 . 11 . 1 . 시행 ] * 동일 피부 절개 하 에 추간판 제거 술 , 후방 고정 술 및 후 방추체 유합 술 ( PLIF ) 을 동시 실시 시 수 기료 산정 방법 후방 도달 법 으로 동일 피부 절개 하 에 추간판 제거 술 , Pedicle screw 와 Rod 를 이용 한 후방 고정 술 ( PLF ) 및 자 가골 또는 Cage 를 이용 한 후 방추체 유합 술 ( PLIF ) 을 동시 에 실시 한 경우 에 척추 고정 술 은 절개 approach 을 기준 으로 1 회 만 산정 하 며 , 자 49 추간판 제거 술 소정 점수 의 100 %, 자 46 나 척추 후방 고정 술 소정 점수 의 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 의 경우 소정 점수 의 70 %] 만 산정 함 . [ 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] * 경추 부 의 최소 침습 성 추간판 제거 술 ( 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 , 자 49 다 척추 수 핵 용 해 술 , 자 49 라 척추 수 핵 흡입 술 등 ) 의 인정 기준 경 추부 에 최소 침습 성 추간판 제거 술 ( 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 , 자 49 다 척추 수 핵 용 해 술 , 자 49 라 척추 수 핵 흡입 술 등 ) 시 인정 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 경추 부 의 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 은 후 외측 ( postero - lateral ) 으로 전위 된 심한 연성 추간판 탈출증 으로 인한 신 경근 압박 소견 이 명확 하 고 12 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 상 지방 사통 이 있 는 경우 에 인정 함 . 나 . 경추 부 에 실시 한 자 49 다 척추 수 핵 용 해 술 , 자 49 라 척추 수 핵 흡입 술 은 인정 하 지 아니함 . [ 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 9 . 1 . 시행 ] * 자 49 추간판 제거 술시 한 번 의 절개 로 양측 수술 시 수 기료 산정 방법 추간판 제거 술 은 일반 적 으로 편측 을 시행 하나 , 환자 에 따라 한 번 의 절개 로 양측 의 수술 을 시행 하 게 되 는 경우 가 있 는 바 , 이 와 같 은 경우 라 할지라도 소정 금액 1 회 를 산정 하 고 여러 Level 을 실시 하 더라도 최대 200 % 까지 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * Steroid Intra Discal Therapy ( SIDT ) 시 진료 수 가 산정 방법 Lumbar Disc Herniation , 요부 동통 , 퇴행 성 척추증 등 에 실시 하 는 Steroid Intra Discal Therapy ( SIDT ) 는 척추 간 Disc 내 로 Betamethasone , Triamcinolone 등 Steroid 약물 을 주입 하 여 Disc 의 Pressure 를 감소 시켜 통증 을 완화 시키 는 방법 으로 자 49 다 척추 수 핵 용 해 술 의 50 % 로 준용 산정 하 며 , 동시 에 2 부위 이상 시술 한 경우 제 2 부위 이상 의 수 기료 는 동 소정 금액 의 50 %( 자 49 다 소정 금액 의 25 %) 로 산정 하 되 최대 3 부위 이내 로 산정 함 . 이 경우 C - arm 형 장치 를 포함 한 영상 증폭 장치 를 이용 하 여 실시 하 거나 조영 술 ( Discogram ) 을 별도 실시 하 더라도 소정 금액 에 포함 되 므로 별도 산정 할 수 없 음 . 다만 조영 술시 소모 된 필름 및 조영제 는 실사 용량 을 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 척추 후궁 절제 술시 Fat graft 의 별도 인정 여부 추간판 탈출증 환자 에게 척추 후궁 절제술 후 유착 으로 인한 합병증 을 예방 하 기 위하 여 시행 한 Fat Graft 는 부수 적 인 수술 로서 주된 수술료 에 포함 되 므로 별도 산정 하 지 아니함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 뉴 클레오 톰 을 이용 한 관 혈 적 척추 디스크 수술 Automated Open Lumbar Discectomy ( AOLD ) 자 49 - 가 . ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 요추 의 소정 점수 를 산정 함 * 소요 재료 : Nucleotome kit ( 별도 산정 불가 ) [ 고시 제 2009 - 45 호 , 2009 . 3 . 15 . 시행 ] ○ 관 혈 적 미세 현미경 홀뮴 야 그 레이저 디스크 부분 절제술 Open lumbar Microdiscectomy withHolmium YAG Laser ( Infratome ) 관 혈 적 레이저 추간판 절제술 은 자 49 가 추간판 제거 술 , 관 혈적 의 소정 점수 를 산정 함 [ 고시 제 2009 - 26 호 , 2009 . 3 . 1 . 시행 ] ○ 인공 수 핵 성 형 술자 49 - 가 관 혈 적 추간판 제거 술 의 소정 점수 에 포함 됨 [ 고시 제 2005 - 38 호 , 2005 . 6 . 1 . 시행 ] ○ 척추 극 돌 기간 고정 술자 49 - 1 - 다 척추 후궁 절제술 - 요추 의 소정 점수 에 포함 됨 . [ 고시 제 2005 - 8 호 , 2005 . 2 . 1 . 시행 ] ○ 미세 추간판 절제술 [ METRX - MD System 이용 ] Microdiscectomy with METRX - MD System 자 49 - 가 . 추간판 제거 술 - 관 혈적 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2003 - 86 호 , 2004 . 1 . 1 . 시행 ] ○ 디지털 추간판 조영 술 및 디스크 내 약물 주입 자 49 다 척추 수 핵 용 해 술 점수 의 50 % 를 산정 함 . 이 경우 Discogram 은 해당 소정 점수 에 포함 됨 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] ○ 관절 경적 척추 레이저 척추 시술 료 자 49 나 ( 내시경 하 추간판 제거 술 ) 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] ○ AMD Laser Discectomy 자 49 나 ( 내시경 하 추간판 제거 술 ) 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] ○ 신경 구멍 내시경 레이저 부분 절제 술자 49 나 ( 내시경 하 추간판 제거 술 ) 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] ○ 경피 적 척추사이구멍 내시경 디스크 기구 절제술 ( Percutaneous Transforaminal Manual Discectomywith Perscope ) 자 49 나 ( 내시경 하 추간판 제거 술 ) 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 , 적절 한 보존 적 치료 없이 시행 한 자 49 가 관 혈 적 추간판 제거 술 등 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 58 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 경추 부 , 기타 명시 된 척추 병증 , 경추 부 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 - 주요 청구 내 역자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 1 * 1 . 5 * 1 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 경추 1 * 0 . 5 * 1 경추 전방 고정 술 용 재료 ATLANTIS ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 1 * 1 * 1 경추 전방 고정 술 용 재료 ATLANTIS CANCELLOUS SCREW 1 * 1 * 2 척추 및 척추 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ C . C : 경부 통증 , 왼쪽 어깨 통증 , 목줄기 가 심하 게 아프 다 . 통증 척도 VAS 9 ( on set : 10 년 전 부터 ) ○ P . I : 10 년 전 부터 상기 증상 있 어 타 병원 에서 약물 치료 , 본원 에서 약물 치료 와 통증 클리닉 에서 주사 치료 하 였으나 호전 없 어 내원 함 . ○ P . H : 2012 년 타 병원 허리 고주파 수술 시행 함 . 2014 년 6 월 척추 후궁 절제술 시행 함 ( Rt . L 4 - 5 ) ○ C - SPINE CT 판 독지 ( 2014 . 6 . 11 ) : suggestive OPLL at C 4 - C 7 levelC 3 / 4 - hard disc , central protrusion , mild both neural protrusionC 4 / 5 - central canal stenosis with susp , cord impingement mild both neural foraminal stenosis . C 5 / 6 - hard disc , central foraminal stenosisC 6 / 7 - hard disc , Lt . central protrusion degenerative change at C - spine . straightened curvature . ○ 치료 내역 2013 . 10 . 23 / 10 . 30 => 타 병원 : 경구 투약 2014 . 3 . 5 / 3 . 28 => 타 병원 : 경구 투약 ( 2014 . 9 . 11 ) - 진단 명 : cervical degenerative stenosis , OPLL ( Ossification of posterior longitudinal ligament ) ( C 4 - 5 - 6 ) - 수술 명 : anterior cervical disectomy fusion ( ACDF ) ( C 4 - 5 - 6 ) ▶ 심의 내용 ○ 동 건 은 경추 의 퇴행 성 협 착 , 후종 인대 골 화증 ( C 4 - 5 - 6 ) 상병 하 에 관 혈 적 추간판 제거 술 및 척추 고정 술 ( C 4 - 5 - 6 ) 을 시행 한 사례 로 , 진료 내역 및 영상 자료 확인 결과 , 수술 전 조기 수술 을 요 할만 한 척 수증 증세 에 대한 기록 이 미비 하 며 , 신경 병증 을 유발 할 만 한 신경 압박 소견 이 거의 없 고 , 수술 전 보존 적 치료 가 미비 하 므로 수술료 , 재료 대 및 마취 료 는 모두 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 고시 제 2012 - 39 호 , ' 12 . 5 . 1 . 시행 ) ○ 추간판 제거 술 및 척추 고정 술 동시 시 행시 수 기료 산정 방법 ( 고시 제 2014 - 126 호 , ' 14 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 척추 질환 의 이해 , 제 11 장 척추관 협착증 ○ 척추 외과학 , 자 . 마미 증후군 [ 2015 . 5 . 26 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 , 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 요추 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 남 / 60 세 ) - 청구 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 , 하지 의 단일 마비 - 주요 청구 내 역자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ 외래 기록 지 ( 2014 . 11 . 3 . ) 아래 허리 통증 , 좌골 신경통 ( 일 주일 전 ) ○ 진단 명 : HNP ( Herniated nucleus pulposus ) at L 4 - 5 Lt posterolat type ○ 수술 명 : open Discectomy L 4 - 5 Lt . ？( 2014 . 11 . 4 . )▶ 심의 내용 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 의하 면 , ' 요양 급여 는 의학 적 으로 인정 되 는 범위 안 에서 최적 의 방법 으로 실시 하 여야 하 며 , 경제 적 으로 비용 효과 적 인 방법 으로 시행 ' 하 여야 함 . ○ 추간판 탈출증 에서 수술 적 요법 은 통상 6 ~ 12 주 동안 보존 적 치료 를 하 여도 효과 가 없 는 참기 힘든 동통 이 있 는 경우 시행 하 는 것 이 원칙 이 며 , 다만 하 지 마비 가 초래 되 어 호전 되 지 않 거나 진행 되 는 경우 , 대 ㆍ소변장애가 초래 되 는 경우 또는 동통 이 자주 재발 하 여 일상 생활 이 어려운 경우 등 에 는 조기 수술 이 가능 함 . ○ 동 사례 ( 남 / 60 세 ) 는 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 진단 하 에 Discectomy , L 4 - L 5 Lt ？ 실시 하 고 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 ( 요추 ) 를 청구 한 건 으로 , 진료 내역 검토 결과 적절 한 보존 적 치료 가 이루어지 지 않 았 으며 , 영상 자료 검토 결과 증상 의 정도 가 미약 하 므로 수술료 및 마취 료 는 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 대한 척추 신경외과 학회 , 척추 학 [ 2015 . 5 . 7 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 관 혈 적 추간판 제거 술 시행 시기 에 대하 여 ▶ 심의 배경 최근 관 혈적 추가 판 제거 술 이 증가 하 고 있 어 관 혈 적 추간판 제거 술 시행 시기 에 대하 여 심의 함 . ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 ○ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 과 심사 지침 ( 보건복지부 고시 제 2008 - 125 호 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 개정 신판 . 최신 의 학사 . 2004 . ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 제 6 판 . 최신 의 학사 . 2006 ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 군자 출판사 . 2008 ○ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics . 11 th ed . 2007 . ( on line ) ○ Institute for Clinical Systems Improvement ( ICSI ) Guidelines . Adult low back pain . Bloomington ( MN ) : Institute for Clinical Systems Improvement ( ICSI ) ; 2008 Nov . ▶ 심의 내용 추간판 탈출증 에서 수술 적 요법 은 통상 6 ~ 12 주 동안 보존 적 치료 를 하 여도 효과 가 없 는 참기 힘든 동통 이 있 는 경우 시행 하 는 것 이 원칙 이 며 , 다만 하 지 마비 가 초래 되 어 호전 되 지 않 거나 진행 되 는 경우 , 대 ㆍ소변장애가 초래 되 는 경우 또는 동통 이 자주 재발 하 여 일상 생활 이 어려운 경우 등 에 는 조기 수술 이 가능 함 . [ 2009 . 7 . 27 . 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 척추 수술 관련 급여 기준 중 「 적극 적 보존 적 치료 」 의 구체 적 인 범위 에 대하 여 ▶ 심의 배경 척추 수술 과 관련 된 급여 기준 상 일정 기간 의 「 적극 적 인 보존 적 치료 」 에 대해 명시 하 고 있 어 , 적극 적 보존 적 치료 의 범위 및 구체 적 심사 방법 등 에 대하 여 심의 함 . ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 138 호 ) ○ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 과 심사 지침 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 85 호 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 개정 신판 . 최신 의 학사 . 2004 . ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 제 6 판 . 최신 의 학사 . 2006 ○ 대한 신경외과 학회 . 신경 외과학 3 판 . 중앙 문화사 . 2005 . ○ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics . 11 th ed . 2007 . ( on line ) ▶ 심의 내용 척추 시술 과 관련 된 인정 기준 에 명시 된 일정 기간 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 대한 구체 적 적용 방법 에 대하 여 검토 한 바 , 다음 과 같이 적용 토록 함 . - 다 음 - 1 ) 적극 적 인 보존 적 치료 의 범위 - 의료 기관 내원 을 통해 이루어지 는 약물 치료 , 물리치료 또는 국소 주사 등 의 치료 , 한방 치료 를 의미 하 며 , 환자 가 집 에서 스스로 행하 는 안정 및 자 가 치료 등 은 적극 적 인 보존 적 치료 의 범주 로 보 지 아니함 . - 다만 , 골절 상병 인 경우 골절 에 대한 객관 적 인 진단 없이 시행 된 보존 적 치료 및 한방 치료 는 인정 하 지 아니함 . 2 ) 적극 적 인 보존 적 치료 에 대한 기간 의 시작 시점 - 증상 이 시작 된 시점 과 악화 된 시점 이 다른 경우 , 적극 적 인 보존 적 치료 의 시작 시점 은 증상 이 악화 된 시점 으로 보 는 것 이 타당 함 . 3 ) 수술 후 재발 로 인한 수술 시 적극 적 인 보존 적 치료 확인 여부 - 수술 후 수일 내 에 발생 하 는 증상 으로 인한 재수술 시 에 는 문제 가 해결 되 지 않 은 것 으로 보 아 적극 적 인 보존 적 치료 없이 도 재 수술 이 가능 하 나 , 증상 이 호전 되 고 일정 기간 후 새로 발생 된 증상 에 대해서 는 인정 기준 에서 명시 하 고 있 는 적극 적 인 보존 적 치료 가 필요 함 . 4 ) 척추 질환 의 보존 적 치료 기간 조회 는 제출 한 진료 기록부 를 우선 적 으로 참조 하 며 , 필요 한 경우 심사 평가 원 종합 전산망 의 진료 정보 조회 등 을 통해 확인 함 [ 2008 . 10 . 6 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 경막 내추 간판 탈출증 ( 요추 2 ~ 3 ) 상병 에 시행 한 관 혈 적 요추 추간판 절제술 및 척수 경막 내 종양 및 병소 절제술 에 대하 여 ▶ 청구 내역 ( 남 / 63 세 ) ○ 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애 ○ 주요 청구 내 역자 49 가 ( 3 ) 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 관 혈적 ( 요추 ) 1 . 5 × 1 자 469 다 ( 1 ) 척수 경막 내 종양 및 병소 절제술 - 요추 ( 3 구간 미만 ) 0 . 5 × 1 NEURO PATCH 4 cm X 5 cm 1 × 1 ▶ 진료 내역 3 . 6 내원 C . C : 양 엉치 통증 ( Rt . 7 > Lt . 3 ) , 1 개월 전 부터 다리 통증 3 . 7 수술 기록 : After careful removal of ruptured fragments , further decompression was performed . The disc at L 2 - 3 level was found to be the intradural disc . So , careful dural sealing procedure was done to prevent CSF leakage . 3 . 20 퇴원 : buttock Lt . FIMS with TPI 시행 · 퇴원 , 보행 시 보조 기착 용 ( 4 ~ 6 주 ) , 뉴론 틴 100 mg tid / 30 day ) ※ FIMS ( Functional intramuscular stimulation ) , TPI ( Trigger point injection ) ▶ 참고 ○ 「 건강 보험 행위 급여 ； 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 9 장 제 1 절 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] ( 6 ) ○ 추간판 제거 술 및 척추 고정 술 동시 시 행시 수 기료 산정 방법 ( 보건 복지 가 족부 고시 제 2007 - 77 호 , ‘ 07 . 8 . 30 ) ○ 동일 피부 절개 하 에 추간판 제거 술 , 후방 고정 술 및 후 방추체 유합 술 ( PLIF ) 을 동시 실시 시 수 기료 산정 방법 ( 보건 복지 가 족부 고시 제 2007 - 77 호 , ‘ 07 . 8 . 30 ) ○ Goetz : Textbook of Clinical Neurology , 3 rd ed . 2007 . online . Chap . 23 Neuroimaging ○ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics , 11 th ed . 2007 . online . Chap . 39 . Lower Back Pain and Disorders of intervertebral discs . ▶ 심의 내용 ○ 동 건 은 요추 2 - 3 , 요추 4 - 5 의 요추 간판 탈출증 및 요추 2 - 3 의 경막 내 추간판 탈출증 상병 으로 각각 추간판 절제술 를 실시 후 요추 2 - 3 에 dural sealing 을 실시 한 건 으로 자 49 가 관 혈 적 요추 추간판 절제술 150 % 와 자 469 척수 경막 내 종양 및 병소 절제술 50 % 을 청구 함 . ○ 그러나 진료 기록 상 3 level ( 요추 2 - 3 , 요추 4 - 5 , 요추 5 - S 1 ) 에 병변 이 확인 됨 에 도 불구 하 고 주 요 증상 유발 부위 의 확인 을 위한 physical exam 내역 이 미비 하 고 , MRI 상 경막 내 추간판 탈출 을 명확히 확인 할 수 없 음 . 또한 수술 기록 상 으로 도 요추 2 - 3 에 dural sealing 기록 만 있 어 이 를 자 469 척 수경 막내 종양 및 병소 절제술 로 보 거나 준용 할 만 한 수술 과정 이 있 었 다고 보 기 어려우므로 , 요추 2 - 3 , 요추 4 - 5 에 시행 한 자 49 관 혈 적 요추 추간판 절제술 150 % 만 인정 토록 함 . [ 2008 . 10 . 6 . 진료 심사 평가 위원회 ] * Hemilaminectomy 또는 Total Laminectomy 의 수술 수 기료 산정 방법 Hemilaminectomy 또는 Total Laminectomy 는 자 49 - 1 척추 후궁 절제술 의 해당 부위 의 소정 금액 을 산정 하 되 제 1 후궁 은 소정 점수 의 100 %, 제 2 후궁 부터 는 소정 점수 의 50 % 를 산정 하 되 최대 200 % 까지 산정 함 . [ 고시 제 2007 - 138 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ] * 척추관 협착증 에 척추 후궁 절제 술시 수 기료 산정 방법 척추관 협착증 에 신경 감압 을 위해 시행 하 는 척추 후궁 절제술 은 level 당 산정 하 되 , 여러 level 을 실시 하 더라도 최대 200 % 까지 산정 함 . ( 예시 : L 4 - 5 spinal stenosis 상병 으로 L 4 , L 5 laminectomy 시 행시 자 49 - 1 다 100 % 산정 ) [ 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ] * 척추 후궁 절제 술시 Fat graft 의 별도 인정 여부 추간판 탈출증 환자 에게 척추 후궁 절제술 후 유착 으로 인한 합병증 을 예방 하 기 위하 여 시행 한 Fat Graft 는 부수 적 인 수술 로서 주된 수술료 에 포함 되 므로 별도 산정 하 지 아니함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 척추 극 돌 기간 고정 술자 49 - 1 - 다 척추 후궁 절제술 - 요추 의 소정 점수 에 포함 됨 . [ 고시 제 2005 - 8 호 , 2005 . 2 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 척수 병증 을 동반 한 기타 척추증 , 경추 부 상병 에 시행 한 자 49 - 2 경추 후궁 성형술 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 남 / 73 세 ) - 청구 상병 명 : 척수 병증 을 동반 한 기타 척추증 , 경추 부 , 척추 협 착 , 요 추부 , 기타 명시 된 척추 병증 , 경추 부 - 주요 청구 내 역자 49 - 2 가 경추 후궁 성형술 - 제 1 부위 ( N 2491 ) 1 * 1 * 1 자 49 - 2 나 경추 후궁 성형술 - 제 2 부위 부터 [ 1 부위 당 ] ( N 2492 ) 1 * 3 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 바 2 가 ( 1 ) 기관 내 삽 관 에 의한 폐쇄 순환 식전 신 마취 관리 기본 [ 1 시간 기준 ] [ 만 70 세 이상 ] ( L 1211400 ) 1 * 1 * 1 바 2 나 ( 1 ) 기관 내 삽 관 에 의한 폐쇄 순환 식전 신 마취 유지 [ 1 시간 초과 15 분당 ] [ 만 70 세 이상 ] ( L 1221400 ) 1 * 8 * 1 ▶ 진료 내역 ‘ 15 . 5 . 27 . C . C : LBP & both radiating pain ( a few yrs -> 2 ~ 3 days ) P . I : 선산 에서 무리 한 후 lower back & Rt buttock pain 더 심해짐 오늘 아침 부터 는 Rt lower extremity motor weakness 로 걷 기 도 힘들 어 짐 수년전 부터 증상 있 어 왔으며 gait disturbance 있 었 음 both hip flexor power fair , both knee extensor good , flexor fair , both ankle extensor good , Rt ankle flexor good , Lt fairDTR : +++/+++ at patellar tendoninverted radial reflex , Hoffman sign : -/- 약 1 년 전 Lt upper extremity pain 있 은 후 Lt hand weakness 지속 됨 thenar atrophy & 1 st dorsal web atrophythumb extension inability & fingers adduction weaknessPhx : DM , HTN ( +), PTCA : 2014 - 1 월 00 병원 시행 x - ray > lumbar spondylosisImp > deg spinal stenosis , R / O Lt brachial plexus injury ‘ 15 . 5 . 28 . X - ray > C 4 - 5 6 - 7 severe space narrowing , L spine 전반 적 으로 deg . changeC spine MRI > C 2 - T 11 cervical OPLL & cord signal changeC 6 - 7 Lt foraminal severe stenosis C 7 - T 1 Rt OYLL spine MRI > L 3 - 4 - 5 deg spinal stenosis , mainly central stenosisimp > Cervical OPLL & myelopathy , deg spinal stenosis L 3 - 4 - 5 ‘ 15 . 6 . 2 . 진단 명 : Cervical OPLL & myelopathy 수술 명 : Midline splitting laminoplasty C 3 , C 4 , C 5 , C 6 & proximal half laminectomy C 7 ▶ 심의 내용 ○ 동 건 ( 남 / 73 세 ) 은 경추 부 의 후종 인대 골연화증 및 척수 병증 으로 C 3 - 6 부위 에 경추 후궁 성형술 과 C 7 부위 에 척추 후궁 절제술 을 시행 한 사례 로 제출 된 진료 기록부 를 검토 한 결과 수년전 부터 지속 되 는 보행 장애 , 1 년 전 부터 좌 상지 의 근력 저하 및 최근 양 하 지의 근력 저하 가 확인 되 고 영상 자료상 병변 부위 에 척수 내음 영변 화 ( cord signal change ) 를 동반 한 척수 압박 으로 척수 병증 ( myelopathy ) 소견 을 보이 므로 수술료 , 마취 료 , 재료 대 모두 인정 함 . 다만 , 경추 후궁 성형술 은 상대 가치 점수 자 49 - 2 ‘ 주 ’ 사항 에 의거 최대 3 부위 까지 만 산정 가능 하 므로 자 49 - 2 나 경추 후궁 성형술 - 제 2 부위 * 2 로 인정 하 기 로 함 . ▶ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 〔 별표 1 〕( 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ) ○ 건강 보험 행위 급여 ？ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 9 장 ○ 대한 정형외과학 , 제 7 판 2 권 ○ 정형외과 척추 외과학 ○ 대한 척추 신경외과 학회 척추 학 [ 2015 . 12 . 10 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] [ 행정 해석 ] ○ 자 29 골수염 또는 골 농양 수술 · 자 68 급 성 화농성 관절 염절 개술 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 -- 골수염 또는 골 농양 수술 또는 급 성 화농성 관절 염절 개술 을 시행 하 였으나 합병증 등 으로 일정 기간 경과 후 동일 부위 에 해당 수술 을 다시 시행 하 는 경우 - 2 개 이상 의 해부학 적 범위 를 포함 하 는 다발 성 골수염 - 골수염 , 골 농양 , 화농성 관절염 치료 를 위해 항생제 감입 골 시멘트 를 삽입 하 는 경우 [ 보험 급여 과 - 2502 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] * 골 이식술 의 급여 기준 골 결손 부위 에 보존 및 보강 목적 으로 실시 하 는 자 31 - 1 골 이식술 ( Bone graft ) 은 다음 과 같 은 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 자 31 골편 절제술 후 자 가 골 이식 의 경우 나 . 골대 체제 ( 동종 골 , 이 종골 , 합성 골 ) 를 사용 하 여 골 이 식 하 는 경우 1 ) 골 성 종양 수술 시 골 결손 이 있 는 경우 2 ) 사지 장관 골 골절 수술 후 불 유합 이나 지연 유합 이 있 는 경우 3 ) 사지 관절 ( 견관절 , 주관절 , 완 관절 / 고관절 , 슬관절 , 족관절 ) 의 재 수술 시 불 유합 이나 지연 유합 이 있 는 경우 [ 고시 제 2017 - 118 호 , 2017 . 7 . 1 . 시행 ] [ 관절 분야 급여 기준 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 수부 근력 검사 hand strength test 나 661 가 . 도수 근력 검사 ( 상지 또는 하 지 ) 의 소정 점수 를 산정 함 [ 고시 제 2007 - 139 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 전체 운동 기능 측정 GMFM ( Gross motor function measurement ) 너 771 일상 생활 동작 검사 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2005 - 100 호 , 2006 . 1 . 1 . 시행 ] [ 내시경 , 천자 및 생검 료 ] * 나 750 관절 경 검사 를 양측 으로 시 행시 수 기료 산정 방법 관절염 이 양측 에 각각 있 어 양측 으로 관절 경 검사 를 시행 하 였 다면 나 750 관절 경 검사 의 소정 금액 을 각각 산정 할 수 있 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] 1 ) 관절 경 수술 ( 진단 용 ) 악관절 경 을 이용 한 검사 의 경우 나 750 관절 경 검사 의 소정 점수 를 산정 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] 1 ) 관절 경하 수술 1 ~ 2 일 전 일률 적 으로 시행 한 관절 경 검사 에 대하 여 ( 3 사례 ) ▶ 청구 및 진료 내역 A 사례 ( 여 / 46 세 ) ▶ 청구 내역 ○ 상병 명 : 상세 불명 의 무릎 의 내 이상 - 다발 부위 , 무릎 의 다발 성 구조 의 손상 ○ 주요 청구 내역 나 750 관절 경 검사 × 1 척추 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 × 1 자 70 나 사지 관절 절제술 ( 활막 절제 를 포함 ) 슬관절 × 1 ( 척추 마취 1 시간 30 분 ) 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 나 750 관절 경 검사 1 × 1 척추 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 × 1 자 70 나 사지 관절 절제술 ( 활막 절제 를 포함 ) - 슬관절 × 1 ( 척추 마취 1 시간 30 분 ) 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 ▶ 진료 내역 5 . 1 주 호소 : 요통 , 양 하 지 방 사통 , 어제 가시나무 뽑 은 후 통증 , 좌 슬 통증 . 5 . 2 진단 적 관절 경 검사 시행 . 배 액량 50 cc 5 . 3 수술 명 : 활액막 절제술 ( 우측 ) 시행 . 5 . 16 주 호소 : 우측 슬관절 은 호전 , 좌측 수술 원 함 . 진단 적 관절 경 검사 시행 함 . 5 . 17 수술 명 : 활액막 절제술 ( 좌측 ) 시행 . B 사례 ( 남 / 64 세 ) ▶ 청구 내역 ○ 상병 명 : 현재 무릎 관절 연골 의 열상 , 오래 된 열상 또는 손상 으로 인한 반달 연골 이상 - 다발 부위 ○ 주요 청구 내역 나 750 관절 경 검사 1 × 1 , 척추 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 × 1 자 82 나 반월판 연골 절제술 ( 내 . 외측 동시 ) × 1 , 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 , 척추 마취 1 시간 30 분 ▶ 진료 내역 5 . 21 입 원주 호소 : 3 일 전 트랙터 많이 쓴 뒤 우측 슬관절 통증 악화 진단 명 : 무릎 연골 손상 5 . 21 진단 적 관절 경 검사 ( 우측 ) 시행 5 . 22 반월판 연골 절제술 ( 내 , 외측 ) 시행 함 C 사례 ( 남 / 54 세 ) ▶ 청구 내역 ○ 상병 명 : 오래 된 열상 또는 손상 으로 인한 반달 연골 , 양쪽성 원발성 무릎 관 절증 ○ 주요 청구 내역 나 750 관절 경 검사 × 1 , 척추 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 × 1 자 70 나 사지 관절 절제술 ( 활막 절제 를 포함 ) - 슬관절 × 1 ( 척추 마취 2 시간 ) 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 ▶ 진료 내역 5 . 22 입 원주 호소 : 좌 슬와 부 통증 악화 , 평소 자동차 클러치 많이 밟 음 . 진단 명 : 반달 연골 손상 ( 좌측 ) 5 . 22 진단 적 관절 경 검사 시행 . 5 . 23 활액막 절제술 시행 . ▶ 참고 - Endoscopy ( 복강 내시경 , 흉강 내시경 , 비강 내시경 등 ) 하 에 실시 한 수술료 산정 방법 ( 보건 복지 가 족부 고시 제 2007 - 129 호 , ' 07 . 12 . 28 ) - 나 750 관절 경 검사 를 양측 으로 시행 시 수 기료 산정 방법 ( 보건 복지 가 족부 고시 제 2000 - 73 호 , ' 00 . 12 . 30 ) ▶ 심의 내용 - 동 사례 는 대퇴 신경 차단 하 에 진단 적 관절 경 검사 후 수술 적응증 인 경우 1 ~ 2 일 후 척추 마취 하 에 관절 경하 수술 을 시행 한 건 으로 관절 경 검사 시 신경 차 단술 실시 는 가능 하나 일 률 적 인 시행 은 바람직 하 지 아니하 며 , 진단 적 관절 경 검사 후 1 - 2 일 만 에 동일 피부 절개 하 에 다시 관절 경 하 수술 을 시행 하 는 것 은 감염 등 의 문제 를 고려 할 때 납득 하 기 곤란 함 . - 따라서 요양 기관 의 인력 ･ 시설 ･ 장비 사정 등 의 사유 로 진단 적 관절 경 검사 와 관절 경하 수술 을 나누 어 시행 한 동 건 은 나 750 관절 경 검사 를 인정 하 지 아니하 며 동시 에 일률 적 으로 시행 한 바 24 대퇴 신경 차 단술 도 인정 하 지 아니함 . [ 2008 . 9 . 16 진료 심사 평가 위원회 ] 2 ) 진료 내역 참조 , 사지 체내 고정 용 금속 제거 술 등 수술료 와 동시 산정 된 관절 경 검사 인정 여부 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 44 세 ) - 상병 명 : 골 절판 및 기타 내부 고정 장치 의 제거 에 관한 계속 치료 - 주요 청구 내역 ･ 자 60 - 2 다 ( 1 ) 사지 체내 고정 용 금속 제거 술 [ 전완골 , 하퇴골 ] - 요골 과 척골 중 하나 , 경골 과 비골 중 하나 1 x 1 ･ 나 750 관절 경 검사 1 x 1 ○ B 사례 ( 여 / 21 세 ) - 상병 명 : 골 절판 및 기타 내부 고정 장치 의 제거 에 관한 계속 치료 - 주요 청구 내역 ･ 자 3 가 피부 및 피하 조직 , 근육 내 이 물 제거 술 [ 봉침 , 파편 등 ] - 근막 절개 하 이 물 제거 술 1 x 1 ･ 나 750 관절 경 검사 1 x 1 ○ C 사례 ( 여 / 23 세 ) - 상병 명 : 골 절판 및 기타 내부 고정 장치 의 제거 에 관한 계속 치료 - 주요 청구 내역 ･ 자 60 - 2 주 사지 체내 고정 용 금속 제거 술 - 골 에 삽입 한 금속 핀 이나 금속 정 등 을 근막 절개 하 에 간단히 제거 한 경우 1 x 1 ･ 나 750 관절 경 검사 1 x 1 ○ D 사례 ( 남 / 24 세 ) - 상병 명 : 골 절판 및 기타 내부 고정 장치 의 제거 에 관한 계속 치료 - 주요 청구 내역 ･ 자 3 가 피부 및 피하 조직 , 근육 내 이 물 제거 술 [ 봉침 , 파편 등 ] - 근막 절개 하 이 물 제거 술 1 x 1 ･ 나 750 관절 경 검사 1 x 1 ○ E 사례 ( 남 / 65 세 ) - 상병 명 : 기타 경골 상단 의 골절 ( 폐쇄성 ) , 골 절판 및 기타 내부 고정 장치 의 제거 에 관한 계속 치료 - 주요 청구 내역 ･ 자 60 - 2 다 ( 1 ) 사지 체내 고정 용 금속 제거 술 [ 전완골 , 하퇴골 ] - 요골 과 척골 중 하나 , 경골 과 비골 중 하나 1 x 1 ･ 나 750 관절 경 검사 1 x 1 ○ F 사례 ( 여 / 68 세 ) - 상병 명 : 골 절판 및 기타 내부 고정 장치 의 제거 에 관한 계속 치료 - 주요 청구 내역 ･ 자 60 - 2 다 ( 2 ) 사지 체내 고정 용 금속 제거 술 [ 전완골 , 하퇴골 ] - 요 척골 동시 , 경비 골 동시 1 x 1 ･ 나 750 관절 경 검사 1 x 1 ▶ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 44 세 ) 【 수술 기록 지 】- Pre & Post operative diagnosis : HTO state knee Lt . - union - Name of operation : Arthroscopic Debridement and hardware removal c allogenic bone graft knee Lt . ○ B 사례 ( 여 / 21 세 ) 【 수술 기록 지 】- 수술 전 · 후 진단 명 : Rt . knee ACL reconstruction state ( Achilles tendon , non remnant technique ) - 수술 명 : 2 nd look arthroscopic diagnosis , Screw & Washer remove ○ C 사례 ( 여 / 23 세 ) 【 수술 기록 지 】- Pre & Post operative diagnosis : Old rupture ACL knee Lt c arthro ACLR state - Name of operation : Fixative removal & 2 nd look arthro knee Lt ○ D 사례 ( 남 / 24 세 ) 【 수술 기록 지 】- 수술 전 진단 명 : ( Rt . knee ) ACL reconstruction state ( Achilles allograft ) PCL reconstruction state ( Achilles allograft ) MM repair state - 수술 후 진단 명 : chronic synovitis - 수술 명 : ( Rt . knee ) A / S diagnosis & shaving , A / S synovectomy , Metal remove - screw & washer ○ E 사례 ( 남 / 65 세 ) 【 수술 기록 지 】- Pre & Post OP Dx : 1 . Fracture , right proximal tibia state union Rt . 2 . Stiff knee Rt . - OP Name : 1 . Metal removal under C - arm 2 . A / S Diagnosis & irrigation ○ F 사례 ( 여 / 68 세 ) 【 수술 기록 지 】- 수술 명 : foreign body removal & ankle arthroscope ( Rt ) - 수술 전 · 후 진단 명 : Trimalleolar fracture , ankle , closed ▶ 심의 내용 ○ 사지 체내 고정 용 금속 제거 술 등 수술료 와 동시 산정 된 관절 경 검사 의 심사 기준 설정 에 대하 여 논의 한 결과 , - 별도 의 인정 기준 마련 보다 는 관절면 및 활막 의 손상 이 있 는 경우 , stiffness 등 객관 적 소견 이 확인 되 는 경우 , 발목 관절 에서 잠김 현상 ( locking ) , 원위 경비 인대 결합 이 개 ( diastasis ) 등 이 의심 되 는 경우 에 선별 적 으로 인정 하 기 로 함 . ○ 따라서 , 해당 사례 에 대하 여 는 진료 내역 및 수술 기록 등 을 참조 하 여 아래 와 같이 결정 함 . - 아 래 -- A 사례 ( 여 / 44 세 ) : 동 건 은 2013 년 1 월 경 상세 불명 의 무릎 관 절증 상병 으로 절골 술 및 체내 금속 고정 술 ( Lt . knee ) 을 실시 하 였 고 , 12 개월 후 자 60 - 2 다 ( 1 ) 사지 체내 고정 용 금속 제거 술 - 전완골 , 하퇴골 - 경골 과 비골 중 하나 및 나 750 관절 경 검사 를 청구 한 사례 임 . 수술 기록 지상 ‘ Arthroscopic Debridement ’,‘ 너덜 거리 는 연골 부위 제거 ’ 등 이 기록 되 어 있 는 바 , arthroscopy 하 면서 cartilage 에 대한 시술 이 이루어져 관절면 및 활막 의 손상 이 있 는 경우 에 해당 하 므로 나 750 관절 경 검사 는 인정 함 . - B 사례 ( 여 / 21 세 ) : 동 건 은 2012 년 6 월 경 전 십자 인대 의 파열 상병 으로 십자 인대 성형술 ( Rt . knee ) 을 실시 하 였 고 , 19 개월 후 자 3 가 피부 및 피하 조직 , 근육 내 이 물 제거 술 - 근막 절개 하 이 물 제거 술 및 나 750 관절 경 검사 를 청구 한 사례 임 . 이학 적 검사 상 ROM 130 도 check 되 고 drawer test , Lachman test 모두 이상 이 없 으며 , 관절 경 검사 에 도 특이 소견 관찰 및 시술 이 이루어지 지 않 은 경우 로서 수술 후 단순 한 follow up 을 위해 검사 에 해당 하 므로 나 750 관절 경 검사 는 불 인정 함 . - C 사례 ( 여 / 23 세 ) : 동 건 은 2012 년 1 월 경 전 십자 인대 의 파열 상병 으로 십자 인대 성형술 ( Lt . knee ) 을 실시 하 였 고 , 12 개월 후 자 60 - 2 주 사지 체내 고정 용 금속 제거 술 - 골 에 삽입 한 금속 핀 이나 금속 정 등 을 근막 절개 하 에 간단히 제거 한 경우 및 나 750 관절 경 검사 를 청구 한 사례 임 . 이학 적 검사 상 특이 소견 없 으며 , 관절 경 검사 에 도 특이 소견 관찰 및 시술 이 이루어지 지 않 은 경우 로서 수술 후 단순 한 follow up 을 위해 검사 에 해당 하 므로 나 750 관절 경 검사 는 불 인정 함 . - D 사례 ( 남 / 24 세 ) : 동 건 은 2012 년 5 월 경 전 십자 인대 의 파열 상병 으로 십자 인대 성형술 ( Rt . knee ) 을 실시 하 였 고 , 20 개월 후 자 3 가 피부 및 피하 조직 , 근육 내 이 물 제거 술 - 근막 절개 하 이 물 제거 술 및 나 750 관절 경 검사 를 청구 한 사례 임 . 이학 적 검사 상 drawer test , Lachman test , Macmurry test 모두 이상 이 없 으며 , X - ray 검사 상 특이 소견 보이 지 않 고 stress view 상 건 측 에 비해 약 1 mm 의 side to side difference 관찰 되 는 정도 로 는 instability 가 의심 된다고 보 기 곤란 하 며 , 관절 경 검사 에 도 특이 소견 관찰 및 시술 이 이루어지 지 않 은 경우 로서 수술 후 단순 한 follow up 을 위해 검사 에 해당 하 므로 나 750 관절 경 검사 는 불 인정 함 . - E 사례 ( 남 / 65 세 ) : 동 건 은 2012 년 10 월 경 기타 경골 상단 의 골절 ( 폐쇄성 ) 상병 으로 관 혈 적 사지골 절정 복술 ( Rt . knee ) 을 실시 하 였 고 , 13 개월 후 자 60 - 2 다 ( 1 ) 사지 체내 고정 용 금속 제거 술 - 전완골 , 하퇴골 - 경골 과 비골 중 하나 및 나 750 관절 경 검사 를 청구 한 사례 임 . 수술 기록 지상 ‘ Stiff knee ’, ‘ 관절면 침범 골절 확인 및 손상 된 cartilage shaving 위해 관절 경 검사 실시 하 였 고 그 결과 cartilage 손상 이 심함 ’ 등 이 기록 되 어 있 는 바 , arthroscopy 하 면서 cartilage 에 대한 시술 이 이루어져 관절면 및 활막 의 손상 이 있 는 경우 에 해당 하 므로 나 750 관절 경 검사 는 인정 함 . - F 사례 ( 여 / 68 세 ) : 동 건 은 2013 년 3 월 경 삼 복사 골절 , 발목 ( 폐쇄성 ) 상병 으로 관 혈 적 사지골 절정 복술 ( Rt . ankle ) 을 실시 하 였 고 , 9 개월 후 자 60 - 2 다 ( 2 ) 사지 체내 고정 용 금속 제거 술 - 전완골 , 하퇴골 - 경비 골 동시 및 나 750 관절 경 검사 를 청구 한 사례 임 . 이학 적 검사 및 관절 경 검사 상 특이 소견 관찰 및 시술 이 이루어지 지 않 은 경우 로서 수술 후 단순 한 follow up 을 위해 검사 에 해당 하 므로 나 750 관절 경 검사 는 불 인정 함 . ▶ 참고 ○ 대한 정형외과학 회 , 정형외과학 제 6 판 , 최신 의 학사 , 2013 ○ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics , 12 th ed , 2013 [ 2014 . 3 . 3 . 진료 심사 평가 위원회 ] * 마 6 신경 간내 주사 의 정의 신경 간내 주사 란 신경 인 접부 위 에 스테로이드제 제 , 국소 마취제 등 을 주입 하 는 행위 로서 서로 다른 신경 에 각각 주사 하 는 경우 1 일 2 회 이상 실시 하 더라도 부위 불문 하 고 1 일 2 회 까지 인정 하 며 , 실시 간격 은 약제 허가 사항 범위 내 로 함 . [ 고시 제 2015 - 99 호 , 2015 . 6 . 15 . 시행 ] * 물리 치료 와 국소 주사 등 을 동시 시행 시 인정 기준 외래 진료 시 물리 치료 와 국소 주사 등 ( 관절강 내 , 신경 간내 주사 , 신경 차 단술 등 ) 을 동시 에 실시 한 경우 동일 목적 으로 실시 된 중복 진료 로 보 아 주된 치료 만 요양 급여 로 적용 하 고 , 1 종 은 환자 가 전액 을 본인 이 부담 함 . [ 고시 제 2011 - 10 호 , 2011 . 2 . 1 . 시행 ] * 국소 마취제 ( lidocaine ) 만 으로 시행 한 관절강 내 주사 인정 여부 국소 마취제 를 부신 피질 호르몬제 등 타약 제 와 병용 하 여 관절강 내 로 주입 하 는 것 은 타당 한 방법 이 므로 마 9 관절강 내 주사 를 인정 하 되 , 국소 마취제 만 을 관절강 내 로 주입 하 는 것 은 인정 하 지 아니함 [ 고시 제 2007 - 92 호 , 2007 . 11 . 1 . 시행 ] * 부신피질 호르몬제 를 이용 한 관절강 내 주사 인 정기준 부신피질 호르몬제 를 이용 한 관절강 내 주사 는 약제 에 의한 부작용 을 고려 하 여 동일 관절 에 는 2 - 4 주 간격 으로 1 년 에 3 - 4 회 인정 하 고 , 동일 에 여러 관절 에 실시 한 경우 에 는 2 관절 까지 인정 하 되 , 1 개월 에 최대 3 - 4 관절 까지 만 인정 함 . [ 고시 제 2007 - 46 호 , 2007 . 6 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 다종 의 약제 를 혼합 하 여 투여 한 마 6 신경 간내 주사 와 마 9 관절강 내 주사 의 인정 여부 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 63 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 척추 병증 , 요 추부 - 주요 청구 내 역마 6 신경 간내 주사 1 * 1 * 1245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ( 트리암시놀론 아세 토니 드 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 63 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 척추 병증 , 요 추부 - 주요 청구 내 역마 6 신경 간내 주사 1 * 1 * 1245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ( 트리암시놀론 아세 토니 드 ) 1 * 1 * 1 ○ C 사례 ( 남 / 61 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 척추 병증 , 요 추부 - 주요 청구 내 역마 6 신경 간내 주사 1 * 1 * 1245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ( 트리암시놀론 아세 토니 드 ) 1 * 1 * 1 ○ D 사례 ( 여 / 57 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 요 추부 - 주요 청구 내 역마 6 신경 간내 주사 ( KK 061 ) 1 * 1 * 1245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ( 트리암시놀론 아세 토니 드 ) / B 1 * 1 * 1 ○ E 사례 ( 남 / 54 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 염증 성 척추 병증 , 요 추부 - 주요 청구 내 역마 6 신경 간내 주사 1 * 1 * 1245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ( 트리암시놀론 아세 토니 드 ) 1 * 1 * 1 ○ F 사례 ( 남 / 65 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 일차 성 무릎 관 절증 - 주요 청구 내 역마 9 관절강 내 주사 1 * 1 * 1245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ( 트리암시놀론 아세 토니 드 ) 1 * 1 * 1 ○ G 사례 ( 여 / 65 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 일차 성 무릎 관 절증 - 주요 청구 내 역마 9 관절강 내 주사 1 * 1 * 1245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ( 트리암시놀론 아세 토니 드 ) 1 * 1 * 1 ○ H 사례 ( 여 / 59 세 ) - 청구 상병 명 : 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 - 주요 청구 내 역마 9 관절강 내 주사 1 * 1 * 1245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ( 트리암시놀론 아세 토니 드 ) 1 * 1 * 1 ○ I 사례 ( 남 / 59 세 ) - 청구 상병 명 : 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 - 주요 청구 내 역마 9 관절강 내 주사 1 * 1 * 1245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ( 트리암시놀론 아세 토니 드 ) 1 * 1 * 1 ○ J 사례 ( 여 / 63 세 ) - 청구 상병 명 : 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 - 주요 청구 내 역마 9 관절강 내 주사 1 * 1 * 1245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ( 트리암시놀론 아세 토니 드 ) 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 63 세 ) C . C & PHx : 프롤 로테 라피 , 복합 요법 ( 우허 리 3 ) ○ B 사례 ( 여 / 63 세 ) C . C & PHx : 서서 하 는 일 , 프롤 로테 라피 , 복합 요법 -- 양 허리 2 , 양 골반 2 , 요 추부 통 / 발바닥 저림 ○ C 사례 ( 남 / 61 세 ) C . C & PHx : 통증 클리닉 -- 24 번 다니 다 옴 / 한방 도 다 님프 롤 로 테라 피 , 복합 요법 --> 좌 , 옆 골반 3 고 혈압 , 당뇨 ++○ D 사례 ( 여 / 57 세 ) C . C & PHx : 식당 일 을 함 . 5 번 맞 아요 . , 프롤 로테 라피 , 복합 요법 -- 좌 > 우허 리 2 , 골반 2 ○ E 사례 ( 남 / 54 세 ) C . C & PHx : 프롤 로테 라피 , 복합 요법 --> 요추 4 ○ F 사례 ( 남 / 65 세 ) C . C & PHx : 5 번 맞 아요 . 프롤 로테 라피 , 복합 요법 --> 우 무릎 속 ○ G 사례 ( 여 / 65 세 ) C . C & PHx : 식당 일 , 프롤 로테 라피 복합 요법 , 좌 > 우 --> 좌 무릎 속 , 앞 ○ H 사례 ( 여 / 59 세 ) C . C & PHx : 프롤 로테 라피 - 태반 + 히아 루 + 비타민 + 트리 , 미싱 일 - 재발 원인 , 좌 / 우 무릎 앞 , 속 ○ I 사례 ( 남 / 59 세 ) C . C & PHx : 양 무릎 -- 수술 권 유 받 음 5 번 맞 아요 , 프롤 로테 라피 , 복합 요법 ---> 양 무릎 속 ○ J 사례 ( 여 / 63 세 ) C . C & PHx : 수술 권 유 받 음 , 3 번 맞 아요 --> 2015 . 7 . 29 . 프롤 로테 라피 , 복합 요법 --> 좌 무릎 속 , 앞 , 일 을 함 . ▶ 심의 결과 ○ 245 트리암시놀론 아세 토니 드 ( 품명 : 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 ) 와 태반 , 비타민 , 5 % 포도당 , 히 알 우론산 나트륨 , 리도카인 주사 약제 등 을 혼합 하 여 신경 간내 또는 관절강 내 로 투여 하 는 행위 는 안전 성 · 유효 성 이 확인 되 지 않 고 , 치료 효과 에 대한 의학 적 타당 성 도 없 으므로 10 사례 모두 마 6 신경 간내 주사 와 마 9 관절강 내 주사 및 245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 은 인정 하 지 아니함 . ▶ 심의 내용 ○ 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ( 제 5 조제 1 항 관련 ) 에 의하 면 “ 요양 급여 는 가입자 등 의 연령 · 성별 · 직업 및 심신 상태 등 의 특성 을 고려 하 여 진료 의 필요 가 있 다고 인정 되 는 경우 에 정확 한 진단 을 토대 로 하 여 환자 의 건강 증진 을 위하 여 의학 적 으로 인정 되 는 범위 안 에서 최적 의 방법 을 실시 하 여야 한다 . ” 라고 규정 하 고 있 음 . ○ 동 기관 은 마 6 신경 간내 주사 와 마 9 관절강 내주 사시 245 트리암시놀론 아세 토니 드 ( 품명 : 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 등 ) 와 태반 , 비타민 , 5 % 포도당 , 히 알 우론산 나트륨 , 리도카인 주사 약제 등 을 혼합 하 여 투여 후 마 6 신경 간내 주사 와 마 9 관절강 내 주사 및 245 트리암시놀론 주사 40 mg 을 다 빈도 로 청구 하 는 기관 으로 , 상기 행위 에 대한 의학 적 안전 성 · 유효 성 이 확인 되 지 아니하 고 , 치료 효과 에 대한 의학 적 타당 성 도 없 으므로 마 6 신경 간내 주사 와 마 9 관절강 내 주사 및 245 트리암시놀론 주사 40 밀리 그람 은 10 사례 모두 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 최신 의 학사 . 2013 . [ 2016 . 3 . 10 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 등 상병 에 ' Dextrose ( 50 %)( 품명 : 50 % 포도 당주 ) ' 를 이용 하 여 시행 한 마 9 관절강 내 주사 인정 여부 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 55 세 ) - 청구 상병 명 : 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 , 기타 경추 간판 변성 - 주요 청구 내역 323 대한 50 % 포도 당주 100 mL ( dextrose ( 50 %)) 0 . 5 * 1 * 1 , 마 9 관절강 내 주사 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 70 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 고 혈압 , 합병증 미동 반 당뇨병 , 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 , 일과성 대뇌 허혈 발작 - 주요 청구 내역 323 대한 50 % 포도 당주 100 mL ( dextrose ( 50 %)) 0 . 5 * 1 * 1 , 마 9 관절강 내 주사 1 * 1 * 1 ○ C 사례 ( 여 / 75 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 , 기타 관절 의 일차 성 관 절증 , 어깨 부분 - 주요 청구 내역 323 대한 50 % 포도 당주 100 mL ( dextrose ( 50 %)) 0 . 5 * 1 * 1 , 마 9 관절강 내 주사 1 * 1 * 1 ○ D 사례 ( 여 / 62 세 ) - 청구 상병 명 : 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 - 주요 청구 내역 323 대한 50 % 포도 당주 100 mL ( dextrose ( 50 %)) 0 . 5 * 1 * 1 , 마 9 관절강 내 주사 1 * 1 * 1 ▶ 심의 내용 ○ 동 기관 은 무릎 관 절증 상병 에 Dextrose ( 50 %)( 품명 : 50 % 포도 당주 ) 을 이용 하 여 관절강 내 주사 를 시행 하 는 경향 으로 , 이 에 대한 인정 여부 에 대하 여 심의 함 . ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 의하 면 , 요양 급여 는 정확 한 진단 을 토대 로 하 여 환자 의 건강 증진 을 위하 여 의학 적 으로 인정 되 는 범위 안 에서 최적 의 방법 으로 실시 하 여야 하 며 , 의약품 은 약사 법령 에 의하 여 허가 또는 신고 된 사항 ( 효능 · 효과 및 용법 · 용량 등 ) 의 범위 안 에서 환자 의 증상 등 에 따라 필요 · 적절 하 게 처방 · 투여 하 여야 함 . ○ Dextrose ( 50 %)( 품명 : 50 % 포도 당주 ) 는 고 칼륨 혈증 , 순환 허탈 , 저 혈당 시 의 에너지 보급 등 을 위해 정맥 주사 로 투여 하 도록 허가 된 약제 로서 , 동 약제 를 이용 하 여 관절강 내 주사 를 시행 하 는 것 은 의학 적 으로 타당 한 진료 로 보 기 어려움 . 따라서 , A ~ D 사례 는 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 등 상병 에 Dextrose ( 50 %)( 품명 : 50 % 포도 당주 ) 를 이용 하 여 관절강 내 주사 를 시행 한 경우 로 관절강 내 주사 및 관련 약제 는 모두 불 인정 함 이 타당 함 . ▶ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 5 장 ○ 식품 의약품 안전 처장 허가 사항 ○ 대한 정형외과학 회 , 정형외과학 제 7 판 [ 2015 . 6 . 12 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 화농성 관절염 상병 에 관절강 내 세척 시 사용 한 항생제 ( 파지 돈 주 ) 에 대하 여 ▶ 청구 내역 ( 여 / 55 세 ) ○ 상병 명 : 기타 활막염 및 건초염 - 아래 다리 , 기타 반달 연골 이상 - 전 십자 인대 또는 내측 반달 연골 전각 ○ 주요 청구 내역 - 수술 자 70 사지 관절 절제술 ( 활액 절제 를 포함 ) × 2 . ... 좌측 슬관절 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 대비 용 × 2 - 처치 자 2 - 1 ( 라 ) 수술 후 튜브 삽입 에 의한 자연 배액 1 × 9 파지 돈 주 1 g 24 × 2 , 12 × 5 , 6 × 1 ( 총 114 바이알 ) , 생리식염수 ( N / S ) 3 리터 ( L ) 6 × 2 , 24 × 2 , 12 × 41 월 26 일 ~ 28 일 : 파지 돈 주 1 g + N / S 3 L 1 시간 마다 세척 1 월 29 일 ~ 2 월 2 일 : 파지 돈 주 1 g + N / S 3 L 2 시간 마다 세척 - 주 사료 리보스 타마 이 신 1 × 21 세 푸 딘 2 × 1 , 3 × 4 , 세프트리악손 나트륨 1 g 2 × 8 , 3 × 8 ▶ 진료 내역 1 . 14 수술 위해 내원 진단 ) 좌측 슬관절 원반 형 연골 파열 ( Lt knee lateral discoid meniscus tear ) 좌측 슬관절 활액 막 염 , 전방 십 자 인 대부분 파열 ( Lt knee synovitis , ACL degenerative partial tear ) 수술 명 ) 진단 적 관절 경 및 활액막 절제술 및 부분 연골 절제술 ( Diagnostic arthroscopy & synovectomy & subtotal menisectomy lateral meniscus ) 1 . 15 좌측 슬관절 통증 호소 함 . 헤 모 박 배 액량 : 34 cc 1 . 17 헤 모 박 배액 양 : 10 cc → 배액 관 제거 함 . 1 . 19 좌측 슬관절 심한 통증 호소 함 . 진단 ) 상세 불명 좌측 화농성 슬 관절염 헤 모 박 제거 부위 화농성 삼출액 보임 . 수술 부위 피부 및 연 조직 괴사 소견 임 . 슬 관절강 내 흡인 : 65 cc 배액 됨 . 탁하 고 붉 은 색 삼출액 임 . 1 . 24 관절강 내 흡인 : 60 cc ===> 삼출액 분석 검사 의뢰 1 . 26 진단 ) 좌측 슬관절 화농성 관절염 수술 명 ) 진단 적 관절 경하 활액막 절제술 , 혈종 제거 , 괴사 조직 제거 술 시행 . 지속 적 세척 시스템 적용 함 . 6 리터 세 척 시행 . ( Diagnostic arthroscopy & synovectomy , hematoma evacuation & necrotic tissue debridement shaver irrigation system apply , irrigation ( 6 L ) ) 1 . 27 파지 돈 주 12 그램 생리식염수 에 혼합 하 여 세 척 시행 함 . 1 . 30 파지 돈 주 12 그램 생리식염수 에 혼합 하 여 세 척 시행 함 . 2 . 2 통증 호소 2 . 4 타원 전원 감 . ▶ 참고 ○ 파지 돈 주 의 식품 의약품 안전 청장 허가 사항 ○ 대한 감염 학회 , 감염 학 , 2007 p . 144 ~ 148 ○ Mandell , Bennett , & Dolin : Principles and Practice of Infectious Diseases , 6 th ed , 2005 p . 1316 ○ Canale & Beaty : Campbell ‘ s Operative Orthopaedics . 11 th edition . 2008 Chapter 17 Infectious Arthritis . ▶ 심의 내용 - 동 건 은 관절 경하 반월판 아 절제술 후 발생 한 화농성 관절염 치료 를 위해 파지 돈 주 와 생리식염수 를 혼합 하 여 지속 적 관절강 내 세 척 시스템 ( shaver irrigation system ) 을 통해 1 ~ 2 시간 간격 으로 8 일 간 지속 적 관절강 내 세 척 을 시행 한 사례 로 파지 돈 1 g 단위 114 바이알 과 생리식염수 3 L 단위 108 병 을 사용 함 . - 그러나 감염 학 교과서 및 캠벨 정형외과학 ( Campbell ‘ s Operative Orthopaedics ) 등 에 의하 면 급성 화농성 관절염 에 있 어 가장 기본 적 인 치료 원칙 은 적절 한 배농 과 관절 의 안정 및 항생제 전신 투여 이 며 항균 제 등 의 관절강 내 투여 는 오히려 화학 적 윤활막염 등 을 유발 할 수 있 어 권장 되 지 않 는 치료법 임 . - 따라서 파지 돈 주 와 생리식염수 를 혼합 하 여 시행 한 동 건 의 관절강 내 국소 세척 은 의학 적 으로 타당 하 지 아니한 바 인정 하 지 아니함 . [ 2008 . 9 . 16 진료 심사 평가 위원회 ] [ 행정 해석 ] ○ 자 29 골수염 또는 골 농양 수술 · 자 68 급 성 화농성 관절 염절 개술 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 -- 골수염 또는 골 농양 수술 또는 급 성 화농성 관절 염절 개술 을 시행 하 였으나 합병증 등 으로 일정 기간 경과 후 동일 부위 에 해당 수술 을 다시 시행 하 는 경우 - 2 개 이상 의 해부학 적 범위 를 포함 하 는 다발 성 골수염 - 골수염 , 골 농양 , 화농성 관절염 치료 를 위해 항생제 감입 골 시멘트 를 삽입 하 는 경우 [ 보험 급여 과 - 2502 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 안쪽 복사 의 골절 등 상병 에 실시 한 피브린 글루 를 이용 한 자 가 유래 연골 세포 이식술 및 콘 드론 인정 여부 ▶ 진료 내역 ○ A 사례 ( 남 / 32 세 ) C / C ) Left ankle pain , swellingP / L ) 상기 환자 는 10 월 29 일 접지르 면서 C . C 발생 하 여 수술 위해 입원 함 Impression ) left medial malleolus fx . OP ) A / S microfracturing for osteochondral lesion of talus , ankle , leftO / R and I / F with tension band wiring ( art - band ) for med . malleoulus , ankle , left C / C ) Left ankle painP / L ) 상기 환자 는 금년 11 월 본원 에서 Lt . ankle Fx . op 한 분 으로 ACI 수술 위해 입원 함 Impression ) left medial malleolus fx / left cartilage fxOP ) Diagnostic arthroscopy , ankle , leftACI , lateral dome of talus , ankle , left * ACI : autologous chondrocyte implantation / 자 가 연골 세포 이식 ▶ 심의 내용 ○ 현행 관련 규정 에 의하 면 , 요양 기관 은 ‘ 요양 급여 대상 ’ 또는 ‘ 비 급여 대상 ’ 으로 결정 되 지 아니한 새로운 행위 등 ‘ 신 의료 기술 ’ 에 대하 여 는 보건복지부 장관 에게 안전 성 및 유효 성 등 에 대한 평가 · 신청 을 하 도록 되 어 있 고 , 신 의료 기술 평가 결과 장관 이 안전 성 ？ 유효 성 이 있 다고 인정 한 ‘ 신 의료 기술 ’ 에 대하 여 만 ' 요양 급여 대상 여부 의 결정 신청 ’ 및 가입자 등 에게 비 급여 비용 징수 ( ( 장관 이 요양 급여 대상 · 비 급여 대상 으로 결정 · 고시 하 기 전 까지 ) 가 가능 함 . ○ 피브린 글루 를 이용 한 자 가 유래 연골 세포 이식술 ( Autologous Chondrocyte Trans - plantation using Fibrin Glue ) 에 대한 신 의료 기술 의 안전성 ？ 유효 성 평가 결과 고시 ( 제 2012 - 149 호 ) 에 의하 면 , ‘ 발목 관절 연골 결손 환자 ’ 는 아래 ①~④ 의 사용 대상 에 모두 해당 되 는 경우 안전성 · 유효 성 에 대한 근거 가 있 는 기술 로 고시 되 었 음 . ※ 발목 관절 연골 결손 환자 사용 대상 ① 만 15 세 이상 , 만 50 세 이하 의 연령 층 , ② 급 성 또는 반복 적 손상 ( trauma ) 에 의한 거골 ( talar dome ) 의 연골 손상 , ③( 편측 당 한 개 또는 그 이상 병변 을 합하 여 ) 1 . 5 cm 2 이상 3 cm 2 이하 ④ 국소 적 이 며 전 층 의 연골 손상 ( Outerbridge Ⅲ - Ⅳ ) 으로 손상 부위 인접 연골 상태 가 비교 적 건강 한 상태 ( Outerbridge Ⅰ - Ⅱ ) 로서 무릎 관절 간격 이 50 % 이상 유지 되 어 있 는 경우 ○ 동 사례 는 안쪽복사 의 골절 등 상병 에 2012 . 10 . 31 . ( 1 차 ) 수술 적 복원 술 ( microfracture ) 후 2012 . 12 . 26 . ( 2 차 ) 비 급여 로 시술 받 은 ‘ 피브린 글루 를 이용 한 자 가 유래 연골 세포 이식술 ’ 에 대하 여 요양 급여 대상 여부 를 확인 신청 한 사례 로 동 시술 시행 의 타당 성 여부 에 대하 여 논의 한 결과 , - 관절 경사진 상 부분 만 촬영 이 되 어 있 어 병변 의 크기 확인 이 어려운 점 은 있 으나 , microfracture awl 의 휜 부분 의 크기 등 을 고려 할 때 결손 부위 의 크기 가 약 1 cm 2 정도 로 , 동 병변 의 크기 는 1 차 에 시행 된 수술 적 복원 술 ( microfracture ) 만 으로 도 충분 하 다는 의견 이 었 음 . ○ 따라서 , 상기 와 같이 신 의료 기술 의 안전성 ？ 유효 성 평가 결과 고시 ( 제 2012 - 149 호 ) 에서 정한 사용 대상 범위 를 벗어난 동 사례 는 안전 성 · 유효 성 을 인정받 은 시술 로 볼 수 없 으며 또한 , 2013 . 1 . 9 . 해당 기관 에서 ‘ 요양 급여 대상 여부 의 결정 · 신청 ’ 당시 신청서 에 기재 한 사용 대상 범위 ( 1 . 5 cm 2 이상 3 cm 2 이하 ) 에 도 해당 하 지 않 으므로 시술 에 대한 비 급여 비용 징수 는 타당 하 지 아니함 . ○ 아울러 , 피브린 글루 를 이용 한 자 가 유래 연골 세포 이식술 은 배양 된 자 가 연골 세포 ( 콘 드론 ) 와 피브린 글루 가 혼합 된 젤 용액 을 관절 의 손상 부위 에 이식 하 는 시술 로서 ‘ 콘 드론 ’ 이 동 시술 에 필수 적 으로 연동 하 여 사용 되 는 약제 임 을 비추 어 볼 때 , 안전 성 · 유효 성 을 인정받 은 시술 로 볼 수 없 는 동 사례 에 사용 한 ‘ 콘 드론 ’ 의 비 급여 비용 징수 도 타당 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ 신 의료 기술 의 안전성 ？ 유효 성 평가 결과 고시 ( ‘ 12 . 11 . 16 . 고시 제 2012 - 149 호 ) “ 피브린 글루 를 이용 한 자 가 유래 연골 세포 이식술 ( Autologous Chondrocyte transplantation Using Fibringlue ) ” ○ 족부 정형외과학 , 군자 출판사 , 2004 . ○ Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics , Twelfth Edition ( online ) [ 2013 . 7 . 8 . 진료 심사 평가 위원회 ] * 슬관절 및 족관절 에서 의 자 69 - 1 자 가 골 연골 이식술 급여 기준 1 . 슬관절 및 족관절 에서 의 자 가 골 연골 이식술 은 다음 과 같 은 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 슬관절 1 ) 대상 질병 - 박리 성 골 연골 염 - 국소 부위 의 외상 성 연골 또는 골 연골 결손 등 2 ) 대상 부위 : femoral condyle 3 ) 연골 손상 의 크기 : 1 . 5 - 4 . 0 ㎠ 이하 4 ) 연골 손상 상태 : Outerbridge grade Ⅲ 이상 ( photo , MRI , 관절 경사진 등 객관 적 자료 로 확인 되 어야 함 ) 5 ) 대상 연령 : 만 15 - 50 세 6 ) 치료 재료 인정 개수 : 1 세트 나 . 족관절 1 ) 대상 질병 - 박리 성 골 연골 염 - 골 연골 결손 등 2 ) 대상 부위 : talar dome 3 ) 연골 손상 의 크기 : 1 . 5 - 3 . 0 ㎠ 4 ) 연골 손상 상태 - 족 관절면 의 연골 손상 에 대해 일차 적 인 관절 경적 변연 부 절제술 ( debridement ) 즉 소파술 ( curettage ) 이나 또는 천 공술 ( drilling ) 에 도 불구 하 고 , 증상 의 호전 이 없 으며 골 연골성 병변 이 지속 적 으로 손상 소견 을 보이 는 경우 - 거골 의 골 연골성 병변 이 연골 결손 하 에 낭종 ( cyst ) 을 동반 하 는 경우 에 는 일차 적 으로 자 가 연골 이식술 이 가능 5 ) 대상 연령 : 만 15 - 50 세 6 ) 치료 재료 인정 개수 : 1 세트 2 . 상기 1 . 의 급여 대상 이외 슬관절 및 족관절 에 자 가골 연골 이식술 을 시행 하 는 경우 에 는 수술료 와 주 된 치료 재료 비용 을 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 연골 성형술 ( Chondroplasty ) 수 가 산정 방법 연골 재생 을 위한 연골 성형술 ( Chondroplasty ) 의 수가 는 시술 과정 및 난이도 를 감안 하 여 다음 과 같이 산정 함 . - 다 음 - 가 . 미세 천 공술 ( Microfracture ) 또는 다발 성 천 공술 ( Multiple drilling ) 의 방법 으로 연골 손상 의 크기 가 1 . 5 ㎠ 이상 인 경우 에 시행 : 자 - 69 - 1 자 가 골 연골 이식술 의 소정 점수 로 준용 하 여 산 정나 . ' 미세 천 공술 ( Microfracture ) 또는 다발 성 천 공술 ( Multiple drilling ) 의 방법 으로 연골 손상 의 크기 가 1 . 5 ㎠ 미만 인 경우 에 시행 한 경우 ' 또는 ' 관절 연마 ( Abrasion ) 등 기타 방법 으로 시행 한 경우 ' : 자 - 70 사지 관절 절제술 의 소정 점수 로 준용 하 여 산정 . 다만 , 타 수술 시 부수 적 으로 시행 한 경우 에 는 별도 산정 하 지 아니함 . [ 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 2 . 1 . 시행 ] [ 행정 해석 ] ○ 자 69 - 1 자 가 골 연골 이식술 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 -- 슬관절 의 경우 · 5 ° 이상 의 심한 변형 이 동반 된 경우 · 연골 손상 크기 가 3 ㎠ 이상 인 경우 - 족관절 의 경우 · 관절 절개 로 도달 할 수 없 어 절골 술 을 함께 시행 한 경우 · 연골 손상 크기 가 2 ㎠ 이상 인 경우 [ 보험 급여 과 - 2502 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] * 골육종 상병 에 외과 적 치료 시 수 가 산정 방법 1 . 골육종 상병 으로 종양 제거 후 인공 관절 치 환술 ( 또는 관절 고정 술 ) 을 실시 한 경우 자 71 인공 관절 치 환술 ( 또는 자 73 관절 고정 술 ) 과 자 28 - 1 악 성 종양 의 광범위 절제술 을 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 로 각각 산정 함 . 2 . 또한 , 열처리 된 자 가 골 이식술 은 저온 열처리 부터 재 삽입 , 고정 술 등 의 과정 이 필요 한 바 , 자 가골 이식술 료 는 자 31 골편 절제술 과 자 31 - 1 골 이식술 로 산정 하 고 , 체내 금속 고정 술 수 기료 는 자 60 사지 골절 관 혈 적정 복술 소정 점수 의 50 % 로 산정 함 . [ 고시 제 2017 - 118 호 , 2017 . 7 . 1 . 시행 ] * 연골 성형술 ( Chondroplasty ) 수 가 산정 방법 연골 재생 을 위한 연골 성형술 ( Chondroplasty ) 의 수가 는 시술 과정 및 난이도 를 감안 하 여 다음 과 같이 산정 함 . - 다 음 - 가 . 미세 천 공술 ( Microfracture ) 또는 다발 성 천 공술 ( Multiple drilling ) 의 방법 으로 연골 손상 의 크기 가 1 . 5 ㎠ 이상 인 경우 에 시행 : 자 - 69 - 1 자 가 골 연골 이식술 의 소정 점수 로 준용 하 여 산 정나 . ' 미세 천 공술 ( Microfracture ) 또는 다발 성 천 공술 ( Multiple drilling ) 의 방법 으로 연골 손상 의 크기 가 1 . 5 ㎠ 미만 인 경우 에 시행 한 경우 ' 또는 ' 관절 연마 ( Abrasion ) 등 기타 방법 으로 시행 한 경우 ' : 자 - 70 사지 관절 절제술 의 소정 점수 로 준용 하 여 산정 . 다만 , 타 수술 시 부수 적 으로 시행 한 경우 에 는 별도 산정 하 지 아니함 . [ 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 12 . 1 . 시행 ] * 관절 경하 유리체 제거 술 수 기료 산정 방법 관절 경하 유리체 제거 술 은 자 70 사지 관절 절제술 의 소정 점수 ( 관절 경수 기료 포함 ) 로 준용 하 여 산정 함 . [ 고시 제 2007 - 46 호 , 2007 . 6 . 1 . 시행 ] [ 행정 해석 ] ○ 자 70 가 · 나 · 다 사지 관절 절제술 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 -- 결핵 , 류 마티스 , 통풍 , 색소 융모 결절 성 활액막 염 ( PVNS ) , 화농성 관절염 으로 광범위 한 활액막 절제술 을 시행 한 경우 - 과거 수술 후 호전 되 지 않 아 전원 되 어 재수술 하 는 경우 [ 보험 급여 과 - 2502 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 족관절 에 실시 한 자 70 다 사지 관절 절제술 및 자 31 골편 절 채 술 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 56 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 관절염 , 발목 및 발 , 달리 분류 되 지 않 은 기타 골 부착 부 병증 , 발목 및 발관절 안 의 유리체 , 발목 및 발 - 주요 청구 내 역자 70 다 사지 관절 절제술 [ 활막 절제 를 포함 ] - 주관절 , 완 관절 , 족관절 ( N 0703 ) 1 * 1 * 1 자 31 골편 절 채 술 ( N 0310 ) 1 * 0 . 5 * 1 자 93 가주 건 및 인대 성형술 - 간단 한 것 - 근 에 대한 봉합술 , 이식술 , 이 행술 , 교환 술 을 실시 한 경우 ( N 0933 ) 1 * 1 * 1 자 60 - 2 주 지체 내 고정 용 금속 제거 술 - 골 에 삽입 한 금속 핀 이나 금속 정 등 을 근막 절개 하 에 간단히 제거 한 경우 ( N 0978 ) 1 * 1 * 1 JUGGERKNOT SOFT ANCHOR 전 규격 ( D 0303006 ) 1 * 2 * 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 ( N 0031003 ) 1 * 0 . 5 * 1 ▶ 진료 내역 Preoperative diagnosis 우측 발목 관절염 내측 , 우측 발 후 경골 근 부착 병증 , 우측 무 지외 반증 수술 후 상태 Operation name 1 . Rt ankle arthro synovectomy curettage osteotomy 2 . Rt 주상 골 골 조각 제거 및 후 경골 근 봉합술 3 . 우측 발 핀 제거 술 ▶ 심의 결과 ○ 만 50 세 이상 의 거골 골연 골증 환자 에게 미세 골절 술 ( microfracture ) 시행 후 청구 한 자 70 다 사지 관절 절제술 [ 활막 절제 를 포함 ] - 족관절 , 부주 상골 ( prehallux ) 제거 후 청구 한 자 31 골편 절 채 술 ( 제 2 수술 ) 및 관련 재료 대 는 인정 함 . ▶ 심의 내용 ○ 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 」 에 의하 면 , “ 요양 급여 는 환자 의 건강 증진 을 위하 여 의학 적 으로 인정 되 는 범위 안 에서 최적 의 방법 으로 실시 하 고 경제 적 으로 비용 효과 적 인 방법 으로 행해져야 한다 ” 라고 규정 하 고 있 음 . ○ 무릎 관 절증 등 의 상병 에 실시 한 관절 경하 수술 은 「 연골 성형술 ( Chondroplasy ) 수 가 산정 방법 ( 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 11 . 27 . 시행 ) 」 , 「 슬관절 및 족관절 에서 의 자 69 - 1 자 가 골 연골 이식술 인정 기준 ( 고시 제 2009 - 200 호 , 2009 . 11 . 1 . 시행 ) 」 등 관련 고시 및 심사 기준 에 따라 의학 적 으로 타당 한 범위 내 에서 실시 하 여야 함 . ○ 동 건 ( 여자 / 56 세 ) 은 상세 불명 의 관절염 , 달리 분류 되 지 않 은 기타 골 부착 부 병증 , 발목 및 발 등 상병 으로 우측 발목 사지 관절 절제술 , 소파술 , 절골 술 ( Rt ankle arthro synovectomy , curettage , osteotomy ) , 우측 주상 골 골 조각 제거 등 을 실시 하 고 자 70 다 사지 관절 절제술 [ 활막 절제 를 포함 ] - 족관절 , 자 31 골편 절 채 술 및 관련 재료 대 등 을 청구 한 경우 로 , 만 50 세 이상 의 거골 골연 골증 환자 에게 미세 골절 술 ( microfracture ) 시행 후 청구 한 자 70 다 사지 관절 절제술 [ 활막 절제 를 포함 ] - 족관절 및 부주 상골 ( prehallux ) 제거 후 청구 한 자 31 골편 절 채 술 ( 제 2 수술 ) 및 관련 재료 대 는 인정 함 . ▶ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 연골 성형술 ( Chondroplasty ) 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 11 . 27 . )○ 슬관절 및 족관절 에서 의 자 69 - 1 자 가 골 연골 이식술 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 200 호 , 2009 . 10 . 30 . )○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 최신 의 학사 . 2013 . ○ 대한 슬관절 학회 . 슬관절 학 . 비엠 엠 코리아 . 2011 . [ 2016 . 5 . 26 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 관절 경하 수술 1 ~ 2 일 전 일률 적 으로 시행 한 관절 경 검사 에 대하 여 ( 3 사례 ) ▶ 청구 및 진료 내역 A 사례 ( 여 / 46 세 ) ◆ 청구 내역 ○ 상병 명 : 상세 불명 의 무릎 의 내 이상 - 다발 부위 , 무릎 의 다발 성 구조 의 손상 ○ 주요 청구 내역 나 750 관절 경 검사 × 1 척추 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 × 1 자 70 나 사지 관절 절제술 ( 활막 절제 를 포함 ) 슬관절 × 1 ( 척추 마취 1 시간 30 분 ) 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 나 750 관절 경 검사 1 × 1 척추 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 × 1 자 70 나 사지 관절 절제술 ( 활막 절제 를 포함 ) - 슬관절 × 1 ( 척추 마취 1 시간 30 분 ) 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 ◆ 진료 내역 5 . 1 주 호소 : 요통 , 양 하 지 방 사통 , 어제 가시나무 뽑 은 후 통증 , 좌 슬 통증 . 5 . 2 진단 적 관절 경 검사 시행 . 배 액량 50 cc 5 . 3 수술 명 : 활액막 절제술 ( 우측 ) 시행 . 5 . 16 주 호소 : 우측 슬관절 은 호전 , 좌측 수술 원 함 진단 적 관절 경 검사 시행 함 . 5 . 17 수술 명 : 활액막 절제술 ( 좌측 ) 시행 . B 사례 ( 남 / 64 세 ) ◆ 청구 내역 ○ 상병 명 : 현재 무릎 관절 연골 의 열상 , 오래 된 열상 또는 손상 으로 인한 반달 연골 이상 - 다발 부위 ○ 주요 청구 내역 나 750 관절 경 검사 1 × 1 , 척추 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 × 1 , 자 82 나 반월판 연골 절제술 ( 내 . 외측 동시 ) × 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 , 척추 마취 1 시간 30 분 ◆ 진료 내역 5 . 21 입 원주 호소 : 3 일 전 트랙터 많이 쓴 뒤 우측 슬관절 통증 악화 진단 명 : 무릎 연골 손상 5 . 21 진단 적 관절 경 검사 ( 우측 ) 시행 5 . 22 반월판 연골 절제술 ( 내 , 외측 ) 시행 함 C 사례 ( 남 / 54 세 ) ◆ 청구 내역 ○ 상병 명 : 오래 된 열상 또는 손상 으로 인한 반달 연골 , 양쪽성 원발성 무릎 관 절증 ○ 주요 청구 내역 나 750 관절 경 검사 × 1 척추 신경 말초 지차 단술 - 대퇴 신경 × 1 자 70 나 사지 관절 절제술 ( 활막 절제 를 포함 ) - 슬관절 × 1 ( 척추 마취 2 시간 ) 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 ◆ 진료 내역 5 . 22 입 원주 호소 : 좌 슬와 부 통증 악화 , 평소 자동차 클러치 많이 밟 음 . 진단 명 : 반달 연골 손상 ( 좌측 ) 5 . 22 진단 적 관절 경 검사 시행 . 5 . 23 활액막 절제술 시행 . ▶ 참고 · Endoscopy ( 복강 내시경 , 흉강 내시경 , 비강 내시경 등 ) 하 에 실시 한 수술료 산정 방법 ( 보건 복지 가 족부 고시 제 2007 - 129 호 , ' 07 . 12 . 28 ) · 나 750 관절 경 검사 를 양측 으로 시행 시 수 기료 산정 방법 ( 보건 복지 가 족부 고시 제 2000 - 73 호 , ' 00 . 12 . 30 ) ▶ 심의 내용 - 동 사례 는 대퇴 신경 차단 하 에 진단 적 관절 경 검사 후 수술 적응증 인 경우 1 ~ 2 일 후 척추 마취 하 에 관절 경하 수술 을 시행 한 건 으로 관절 경 검사 시 신경 차 단술 실시 는 가능 하나 일 률 적 인 시행 은 바람직 하 지 아니하 며 , 진단 적 관절 경 검사 후 1 - 2 일 만 에 동일 피부 절개 하 에 다시 관절 경 하 수술 을 시행 하 는 것 은 감염 등 의 문제 를 고려 할 때 납득 하 기 곤란 함 . - 따라서 요양 기관 의 인력 · 시설 · 장비 사정 등 의 사유 로 진단 적 관절 경 검사 와 관절 경하 수술 을 나누 어 시행 한 동 건 은 나 750 관절 경 검사 를 인정 하 지 아니하 며 동시 에 일률 적 으로 시행 한 바 24 대퇴 신경 차 단술 도 인정 하 지 아니함 . [ 2008 . 9 . 16 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 단순 선상 관절 내 골절 정복 술시 동시 산정 된 관절 경하 시술 에 대하 여 - 동 건 은 좌측 요골 원위 부 골절 상병 으로 관절 경하 활액막 절제술 , 손상 조직 정리 & 철 사고 정술 및 관 혈 적 으로 골 절편 정복 과 철 사고 정술 , 외고 정장 치 ( monofixator ) 이용 외 고정 시행 후 자 60 다 ( 1 ) 요골 사 지 골절 관 혈 적정 복술 100 %, 자 60 - 1 다 전완골 체외 금속 고정 술 50 %, 자 70 다 완 관절 사지 관절 절제술 50 % 및 관절 경하 치료 재료 비용 ( 320 , 000 원 ) 을 청구 한 사례 로 원위 요골 관절 내 분쇄 골절 시 발생 가능 한 삼각 섬유 연골 파열 ( TFCC tear ) 등 연부 조직 손상 의 진단 과 치료 를 위해 관절 경 을 이용 하 였 다 함 . - 그러나 CT 판독 소견 및 영상 자료 를 참조 할 때 동 사례 는 분쇄 , 전위 , 함몰 이 없 는 단순 선상 골절 ( linear fracture ) 형태 의 관절 내 골절 인바 진단 목적 으로 관 혈 적 정복 에 앞서 관절 경하 debridement 를 시행 하 는 것 은 과한 것 으로 판단 되 는 바 관련 수술료 ( 자 70 다 ) 및 치료 재료 비용 은 인정 하 지 아니함 . [ 2008 . 4 . 7 진료 심사 평가 위원회 ] * 인공 관절 치 환술 ( 견관절 ) 의 급여 기준 인공 관절 치 환술 ( 견관절 ) 에 대한 급여 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 1 ) 일반 형 치환 재료 를 사용 하 는 경우 가 ) 진행 된 외상 성 관절염 , 퇴행 성 관절염 , 류 마토 이드 관절염 , 혈우병 성 관절 병증 나 ) 상완골 골절 ( 1 ) 근위 부 4 분 골절 ( 2 ) 골다공증 이 있 는 환자 의 3 분 골절 ( 3 ) 골 두 의 분열 골절 또는 상완골 두 관절면 의 40 % 이상 을 침범 한 골 두 의 감입 골절 다 ) 상완골 두 의 무혈 성 괴 사라 ) 악 성 종양 제거 후 재건 술시 2 ) 역형 치환 재료 를 사용 하 는 경우 가 ) 만 65 세 이상 고령 환자 의 회전 근 개 파열 로 복원 이 불 가능 하 거나 복원 술 의 성공 가능 성 이 낮 은 경우 ( 1 ) 회전 근 개 파열 관절 병증 ( 2 ) 봉합 이 불 가능 한 회전 근 개 파열 에서 가성 마비 가 동반 된 경우 ( 3 ) 심한 류 마토 이드 관절염 에서 회전 근 개 대형 파열 이 동반 된 경우 나 ) 악 성 종양 제거 후 재건 술시 다 ) 상완골 골절 ( 1 ) 상완골 경부 골절 에서 1 차 수술 이 실패 하 여 다른 수술 이 불 가능 한 경우 ( 2 ) 만 70 세 이상 의 상완골 근위 부 3 , 4 분 골절 중 일반 형 치환 재료 를 사용 하 기 어려운 경우 3 ) 상기 1 ) ~ 2 ) 이외 에 도 진료 상 인공 관절 치 환술 ( 견관절 ) 이 필요 한 경우 에 는 환자 의 상태 에 따라 사례 별 로 인정 함 . 나 . 상기 가 . 에 도 불구 하 고 , 아래 와 같 은 경우 에 는 인정 하 지 아니함 . - 아 래 - 1 ) 활동 성 감염증 이 있 는 경우 2 ) 성장기 아동 3 ) 수술 후 일상 생활 , 재활 이 어려울 것 으로 예상 되 는 경우 [ 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ] * 인공 관절 전치 환술 ( 슬관절 ) 의 급여 기준 인공 관절 전치 환술 ( 슬관절 ) 에 대한 급여 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 3 개월 이상 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 증상 ( 통증 , 기능 저하 등 ) 이 지속 되 는 아래 와 같 은 경우 - 아 래 - 1 ) 단순 방사선 또는 관절 경 검사 등 에서 관절 연골 의 소실 이 확인 되 며 , 다른 수술 적 치료 방법 의 대상 이 되 지 못하 는 골관 절염 ( 퇴행 성 관절염 ) 가 ) 연령 이 만 60 세 ~ 만 64 세 인 경우 ‘ 켈 그렌 - 로렌스 분류법 ’( Kellgren Lawrence ) grade Ⅳ 나 ) 연령 이 만 65 세 이상 인 경우 ‘ 켈 그렌 - 로렌스 분류법 ’ ( Kellgren Lawrence ) grade Ⅲ 이상 2 ) 타 수술 ( 인대 재건 술 등 ) 의 실패 로 다발 성 인대 손상 으로 인한 슬관절 의 심한 불안정성 3 ) 관절 연골 손상 이 동반 된 고도 의 슬관절 강직 4 ) 다발 성 관절염 ( 류 마토 이드 관절염 포함 ) 으로 관절 기능 이 현저 하 게 저하 된 환자 5 ) 연골 하 함몰 이 동반 된 골 괴 사증 으로 통증 이 심한 경우 6 ) 위 1 ) ~ 5 ) 이외 에 도 진료 상 인공 관절 전치 환술 이 필요 한 경우 에 는 환자 의 상태 에 따라 사례 별 로 인정 함 . 나 . 상기 가 . 에 도 불구 하 고 , 아래 와 같 은 경우 에 는 인정 하 지 아니함 . - 아 래 - 1 ) 활동 성 감염증 이 있 는 경우 2 ) 성장기 아동 3 ) 수술 후 보행 이나 재활 이 불 가능 할 것 으로 예상 되 는 경우 [ 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ] * 인공 관절 부분 치 환술 ( 슬관절 ) 의 급여 기준 인공 관절 부분 치 환술 ( 슬관절 ) 에 대한 급여 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 3 개월 이상 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 증상 ( 통증 , 기능 저하 등 ) 이 지속 되 는 아래 와 같 은 경우 - 아 래 - 1 ) 단순 방사선 또는 관절 경 검사 등 에서 내측 , 외측 중 한 구획 에 국한 되 어 관절 연골 의 소실 이 확인 되 는 골관 절염 ( 퇴행 성 관절염 ) 가 ) 연령 이 만 60 세 미만 인 경우 ‘ 켈 그렌 - 로렌스 분류법 ’ ( Kellgren Lawrence ) grade Ⅳ 나 ) 연령 이 만 60 세 이상 인 경우 ‘ 켈 그렌 - 로렌스 분류법 ’ ( Kellgren Lawrence ) grade Ⅲ 이상 2 ) 연골 하 함몰 이 동반 된 골 괴 사증 으로 통증 이 심한 경우 3 ) 외상 으로 인해 외상 후 관절염 이 발생 한 경우 4 ) 위 1 ) ~ 3 ) 이외 에 도 진료 상 인공 관절 부분 치 환술 이 필요 한 경우 에 는 환자 의 상태 에 따라 사례 별 로 인정 함 나 . 상기 가 . 에 도 불구 하 고 , 아래 와 같 은 경우 에 는 인정 하 지 아니함 - 아 래 - 1 ) 염증 성 관절염 ( 감염 성 , 류 마토 이드 관절염 등 ) 이 있 는 경우 2 ) 다른 구획 에 ‘ 켈 그렌 - 로렌스 분류법 ’ ( Kellgren Lawrence ) grade II 이상 의 관절염 이 존재 하 는 경우 3 ) 인대 손상 으로 인한 슬관절 의 심한 불 안정 성 이 있 는 경우 4 ) 하 지 정렬 의 역학 적 축 변형 15 도 이상 , 슬관절 의 내 반 또는 굴곡 구축 15 도 이상 , 슬관절 운동 범위 가 90 도 이하 중 하나 이상 에 해당 하 는 경우 5 ) 성장기 아동 6 ) 수술 후 보행 이나 재활 이 불 가능 할 것 으로 예상 되 는 경우 [ 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ] * 인공 관절 치 환술 후 재수술 시 중간 부속품 만 교체 하 는 경우 수 기료 산정 방법 인공 관절 치환 술후 일부 부속품 만 교체 하 는 재수술 시 수 기료 산정 방법 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 고관절 1 ) Stem 또는 Cup 을 포함 하 여 교체 시 : 자 71 - 1 나 ( 1 ) 인공 관절 재치 환술 ( 부분 치환 - 고 관절 ) 의 소정 점수 와 제거 료 [ 자 71 - 1 나 ( 1 ) 주 . ] 별도 산정 2 ) Stem 과 Cup 은 그대로 두 면서 poly liner , femoral head 등 과 같 은 중간 부속품 만 교환 한 경우 : 자 71 - 1 나 ( 1 ) 인공 관절 재치 환술 ( 부분 치환 - 고 관절 ) 의 소정 점수 만 산정 ( 제거 료 산정 불가 ) 나 . 슬관절 1 ) 슬개골 ( patella ) , 대퇴골 ( femur ) , 경골 ( tibia ) 부품 을 교체 시예 시 ) ① 슬개골 · 대퇴골 또는 경골 을 단독 시행 ② 슬개골 과 대퇴골 을 동시 시행 ③ 슬개골 과 경골 을 동시 시행 : 자 71 - 1 나 ( 3 ) 인공 관절 재치 환술 ( 부분 치환 - 슬관절 ) 의 소정 점수 와 제거 료 [ 자 71 - 1 나 ( 3 ) 주 . ] 를 산정 2 ) 위 ‘ 1 ) ’ 를 제외 한 나머지 중간 부속품 ( bearing , poly liner 등 ) 만 교체 시자 71 - 1 나 ( 3 ) 인공 관절 재치 환술 ( 부분 치환 - 슬관절 ) 의 소정 점수 를 산정 ( 제거 료 산정 불가 ) [ 고시 제 2017 - 118 호 , 2017 . 7 . 1 . 시행 ] * 로보트 보조 인공 관절 치 환술 용 절삭기 구류 산정 방법 로 보트 보조 인공 관절 치환 술시 사용 되 는 절삭기 는 「 치료 재료 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 의 로봇 보조 인공 관절 치 환술 용 절삭기 ( 비 급여 ) 로 인정 함 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 병변 부위 세정 및 흡 인시 사용 되 는 치료 재료 급여 기준 의료 용세 정기 ( 장비 ) 와 연결 하 여 병변 부위 를 세정 하 고 세정 된 내용물 을 흡인 하 는 용도 로 사용 되 는 치료 재료 ( Pulsavac Series , Power Pulse Disposable Unit With Suction 등 ) 는 관련 행위 소정 점수 에 포함 되 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 흡수성 뼈 지혈제 급여 기준 1 . 수용성 합성물 질 로 만들 어 진 뼈 지혈제 는 BONE WAX 에 비해 뼈 생 성 및 골 융합 용이성 , 뼈 감염 을 방지 하 는 점 등 을 감안 하 여 별도 산정 하 되 , 만 65 세 이상 의 흉골 절개 를 시행 하 는 심장 수술 에 한하 여 사용량 을 5 g 까지 인정 함 . 2 . 상기 1 항 의 급여 대상 이외 다음 의 경우 에 사용 하 는 치료 재료 비용 은 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . - 다 음 - 가 . 상기 1 항 의 만 65 세 이상 의 흉골 절개 를 시행 하 는 심장 수술 에서 인정 용량 을 초과 하 여 사용 한 경우 나 . 만 65 세 미만 의 흉골 절개 를 시행 하 는 심장 수술 다 . 출혈 이 많 은 수술 인 골반 골절 수술 라 . 비구 골절 수술 마 . 장관 골 의 관 혈 적정 복술 바 . 척추 수술 사 . 인공 관절 삽 입술 [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 골 시멘트 ( Bone Cement ) 혼합기 의 급여 기준골 시멘트 ( Bone Cement ) 혼합기 는 골 시멘트 분말 과 액체 를 혼합 하 고 혼합 된 시멘트 를 수술 부위 에 넣 어 주 는 치료 재료 로서 , 골 시멘트 혼합 방식 ( 도수 , 진공 ) 과 혼합기 형태 ( Bowl Type , Syringe Type ) 에 구분 없이 인공 관절 치 환술 에 사용 시 급여 를 인정 함 . [ 고시 제 2016 - 112 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ] * SALTO MOBILE VERSION MALLEOLAR COMPONENT 세부 인 정기준 족관절 의 인공 관절 치환 시 거비 골 관절 ( Talofibular Joint ) 의 윤활 작용 을 위해 삽입 하 는 SALTO MOBILE VERSION MALLEOLAR COMPONENT 는 족관절 외측 의 거골 과 비골 사이 관절 에 진행 된 관절염 소견 이 있 거나 족관절 외과 ( Lateral Malleolus ) 의 관절 연골 손상 이 있 는 경우 인정 함 . [ 고시 제 2011 - 144 호 , 2011 . 12 . 1 . 시행 ] * 금속 재질 의 요골 두 치환 용 치료 재료 ( BipolarRadial Head Prosthesis 등 ) 의 인정 기준 1 . 급성 요골 두 골절 중 분쇄 가 심하 여 내 고정 이 어려운 제 3 형 골절 로서 다음 과 같 은 경우 에 인정 함 . - 다 음 - 가 . 요골 두 골절 을 동반 한 주관절 탈구 ( 제 4 형 ) 나 . 내측 측 부인 대 동반 손상 다 . 동반 되 거나 지연 된 외측 측 부인 대 기능 부전 라 . 주두 와 요골 두 골절 이 동반 된 Monteggia 변형 ( variant ) 마 . 구상 돌기 골절 동반 바 . 동반 원위 요 척 관절 손상 2 . 과거 요골 두를 제거 한 후 속발 한 합병증 ( 주관절 의 만성 불 안정 , 특히 외반 불 안정 , 후 외반 회전 불 안정 , 요골 의 근위 이동 으로 인한 원위 요 척 관절 의 불 안정 과 통증 , 회전 제한 등 ) 으로 인한 재건 술 ※ 참고 사항 : 수 기료 는 자 71 나 ( 2 ) 인공 관절 부분 치 환술 ( 주관절 ) 에 해당 [ 고시 제 2009 - 135 호 , 2009 . 8 . 1 . 시행 ] * Bone Cement 주입기 의 인정 기준 Bone Cement 주입기 는 골 시멘트 분말 과 액체 를 혼합 하 여 시멘트 총 ( Gun ) 에 장착 하 여 사용 하 는 것 으로 , 필수 품목 인 도수 혼합법 용 주입기 ( Miller Injector cartridge 등 ) 와 진공 혼합법 용 주입기 ( Osteobond Vaccum Mixing System 등 ) 는 인공 관절 치 환술 에 사용 시 인정 함 . 다만 , 선택 품목 인 대퇴 용 가압기 ( Femoral Pressurizer ) 와 특수 노즐 ( Special Nozzel ) 은 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2006 - 31 호 , 2006 . 5 . 1 . 시행 ] * 슬관절 치환 용 슬리브 ( LCS Complete Revision Femoral / Tibial Sleeve 등 ) 의 산정기 준 슬관절 치환 술시 골 결손 보강 을 위해 사용 하 는 Sleeve ( LCS Complete Revision Femoral / Tibial Sleeve 등 ) 는 내부 골수강 부분 의 골 결손 ( Contained Type Defect ) 에 사용 시 인정 함 [ 고시 제 2004 - 28 호 , 2004 . 5 . 1 . 시행 ] * 시멘트 주 입전 골강 내 준비 를 위하 여 사용 되 는 " Bone Preparation Canal Brush ( Femoral Bone Brush ) " 의 별도 산정 여부 시멘트 주 입전 골강 내 준비 를 위하 여 사용 되 는 " Bone Preparation Canal Brush ( Femoral Bone Brush ) " 는 시멘트 주 입시 반드시 사용 하 는 재료 가 아니 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2001 - 40 호 , 2001 . 7 . 1 . 시행 ] * 고관절 치환 술시 Micro veloa 별도 산정 여부 골다공증 ( Osteoporosis ) 이 심한 환자 의 고관절 및 슬관절 치환 술시 인공 관절 과 뼈 의 접착 을 촉진 시키 기 위하 여 Micro veloa 를 사용 시 보편 적 인 방법 이 아니 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 고관절 치환 술중 못 쓰 게 된 치료 재료 의 별도 보상 여부 고관절 전 치환 술시 사용 하 는 치료 재료 ( ACETABULAR CUP , CUP LINER ) 는 1 회 용 소모 성 재료 가 아닌 반영구 적 인 체내 장치 용 재료 인 점 과 환자 에게 시술 과정 중 치료 재료 의 교체 가 있 었 다 하 더라도 환자 시술 중 발생 되 는 모든 상황 에 관한 주 의 의무 는 시술 의사 에게 우선 하 는 것 이 므로 실제로 환자 에게 시술 , 삽입 한 치료 재료 가 아닌 못 쓰 게 된 치료 재료 는 별도 보상 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] ○ 전자기장 입체 정위 시스템 을 이용 한 인공 슬관절 치환 술자 71 인공 관절 치 환술 또는 자 71 - 1 인공 관절 재치 환술 해당 부위 의 소정 점수 를 산정 함 . 이경우 장비 사용 과 관련 된 비용 ( 소모품 등 ) 은 별도 산정 할 수 없 음 [ 고시 제 2007 - 25 호 , 2007 . 3 . 22 . 시행 ] ○ 비 영상 항법 장치 를 이용 한 인공 슬관절 치환 술자 71 인공 관절 치 환술 또는 자 71 - 1 인공 관절 재치 환술 의 해당 부위 소정 점수 를 산정 하 며 , 비 영상 항법 장지 장비 사용 과 관련 된 비용 ( 소모품 등 ) 은 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2005 - 77 호 , 2005 . 11 . 14 . 시행 ] [ 행정 해석 ] ○ 자 71 인공 관절 치 환술 · 자 71 - 1 인공 관절 재치 환술 / 부분 치 환술 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 -( 1 ) 해당 전문의 ( 내과 는 세부 전문 분야 ) 협진 으로 아래 의 질환 이 객관적으로 증명 된 경우 ( 1 - 1 ) 만성 신부 전증 환자 ( 1 - 2 ) 장기 이식 을 받 았 거나 필요 한 환자 ( 1 - 3 ) 심혈 관 스텐 트 를 가지 고 있 어 혈전 제 를 복용 중 인 자 ( 1 - 4 ) 고도 의 심근 경색 / 협심증 이 있 는 자 - Goldman cardiac risk III 이상 ( 1 - 5 ) 조절 되 지 않 는 당뇨 ( HbA 1 C > 7 . 0 ) 환자 ( 1 - 6 ) 간 경화 가 있 는 환자 ( 1 - 7 ) 혈액 암 환자 ( 1 - 8 ) 혈우병 환자 또는 혈액 응고 이상 이 있 는 환자 ( 1 - 9 ) 고도 의 폐쇄성 폐질환 환자 ( 1 - 10 ) 정맥 혈전 색전증 으로 치료 과거 력 이 있 는 자 ( 1 - 11 ) 뇌경색 등 으로 aspirin 보다 상위 의 혈전 제 를 복용 중 인 환자 ( 2 ) 치료 중 인 상태 의 류 마티스 질 환자 로 DAS 28 이 5 . 1 초과 일 때 ( 3 ) 말초 동맥 폐색 성 질환 을 가진 자 ( 4 ) 진행 성 척수 마비 또는 마미 증후군 환자 ( 5 ) 병 적 골절 이 동반 된 환자 : 원발성 골 암 , 전이 성 골 암 및 골다공증 이 동반 된 환자 ( 6 ) 감염 성 후유증 이나 삽 입물 주위 감염 후 인공 관절 치 환술 ( 7 ) 장축 1 inch 이상 의 골 결손 이 동반 된 인공 관절 치 환술 ( 8 ) 15 ° 이상 의 골 변형 이 동반 된 인공 관절 치 환술 ( 9 ) 가성 마비 , 회전 근 개 파열 관 절증 , 광범위 파열 후 인공 관절 치 환술 을 재 수술 로 시행 하 는 경우 ( 10 ) 관절 구축 이 20 ° 이상 인 경우 ( 11 ) 인공 관절 재치 환술 의 재치 환술 [ 보험 급여 과 - 2502 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 견관절 에 시행 한 자 71 인공 관절 치 환술 - 복잡 인정 여부 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 72 세 ) 청구 상병 명 : 기타 관절 의 원발성 관 절증 , 어깨 부분 기타 위염 , 의심 되 는 결핵 의 관찰 주요 청구 내역 : 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2076 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 78 세 ) 청구 상병 명 : 기타 관절 의 원발성 관 절증 , 어깨 부분 상세 불명 의 협심증 , 기타 및 상세 불명 의 원발성 고혈압 , 기타 고 지질혈증 식도염 을 동반 하 지 않 은 위 - 식도 역류 병 주요 청구 내역 : 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 부분 치 환술 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2716 ) 1 * 1 * 1 ○ C 사례 ( 남 / 75 세 ) 청구 상병 명 : 회전 근 개 증후군 상세 불명 의 협심증 , 상세 불명 의 수면 장애 , 상세 불명 의 고 지질혈증 , 상세 불명 의 위염 상세 불명 의 만성 기관지염 주요 청구 내역 : 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2076 ) 1 * 1 * 1 ○ D 사례 ( 여 / 76 세 ) 청구 상병 명 : 회전 근 개 증후군 기타 및 상세 불명 의 원발성 고혈압 , 상세 불명 의 위염 주요 청구 내역 : 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2076 ) 1 * 1 * 1 ▶ 심의 결과 ○ 진료 내역 및 영상 자료 참조 하 여 각 사례 별 로 심의 함 . ▶ 심의 내용 ○ “ 2014 . 8 . 1 . 부터 시행 되 는 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 ( 고시 제 2014 - 113 호 ) 와 관련 하 여 , 세부 시행 에 대한 행위 복잡 기준 행정 해석 ( 보험 급여 과 - 2502 호 , ' 14 . 8 . 1 . 시행 ) 인 “ 자 71 인공 관절 치 환술 · 자 71 - 1 인공 관절 재치 환술 / 부분 치 환술 복잡 기준 ” 중 에서 이 사례 에 적용 가능 한 복잡 기준 은 ‘( 7 ) 장축 1 inch 이상 의 골 결손 이 동반 된 인공 관절 치 환술 ’, ‘( 8 ) 15 ° 이상 의 골 변형 이 동반 된 인공 관절 치 환술 ’,‘( 10 ) 관절 구축 이 20 ° 이상 인 경우 ’ 등 임 . ○ 이 건 ( A ~ D 사례 ) 은 어깨 관절 의 원발성 관 절증 또는 회전 근 개 증후군 상병 하 에 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2076 ) 또는 자 71 나 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 부분 치 환술 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2716 ) 을 청구 한 건 으로 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 하 여 아래 와 같이 각 사례 별 로 심의 함 . - 아 래 -▶ A 사례 ( 여 / 72 ) : 기타 관절 의 원발성 관 절증 _ 어깨 부분 상병 으로 우측 어깨 에 인공 관절 전치 환술 을 시행 하 고 ‘ 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2076 ) ' 을 청구 한 사례 임 . 요양 기관 에서 는 15 ° 이상 의 골 변형 을 사유 로 ‘ 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2076 ) ' 을 청구 하 였으나 , 제출 된 영상 자료 를 참조 한 결과 , 상완골 의 골 결손 을 확인 할 수 있 으나 인공 관절 치 환술 복잡 기준 중 ( 8 ) 15 ° 이상 의 골 변형 으로 인정 하 기 에 는 부족 하 므로 인공 관절 치 환술 복잡 수가 를 인정 하 지 아니함 . ▶ B 사례 ( 여 / 78 ) : 기타 관절 의 원발성 관 절증 _ 어깨 부분 상병 으로 우측 어깨 에 인공 관절 부분 치 환술 을 시행 하 고 ‘ 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 부분 치 환술 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2716 ) ’ 을 청구 한 사례 임 . 요양 기관 에서 는 15 ° 이상 의 골 변형 을 사유 로 ‘ 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 부분 치 환술 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2716 ) ' 을 청구 하 였으나 , 제출 된 영상 자료 를 참조 한 결과 , 관절 와 의 심한 관절염 을 확인 할 수 있 으나 인공 관절 치 환술 복잡 기준 중 ( 8 ) 15 ° 이상 의 골 변형 을 인정 하 기 에 는 부족 하 므로 , 인공 관절 치 환술 복잡 수가 를 인정 하 지 아니함 . ▶ C 사례 ( 남 / 75 ) : 회전 근 개 증후군 상병 으로 우측 어깨 에 역형 견관절 전치 환술 을 시행 하 고 ‘ 자 71 가 ( 2 ) 주인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2076 ) ’ 을 청구 한 사례 임 . 요양 기관 에서 는 20 ° 이상 의 관절 구축 을 사유 로 ‘ 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2076 ) ' 을 청구 하 였으나 , 제출 된 진료 기록 을 참조 한 결과 , “ Forward Flexion 10 °/ Passive Forward Flexion 150 °” 로 관절 운동 범위 감소 는 확인 할 수 있 으나 인공 관절 치 환술 복잡 기준 중 ( 10 ) 관절 구축 20 ° 이상 을 인정 하 기 에 는 부족 하 므로 , 인공 관절 치 환술 복잡 수가 를 인정 하 지 아니함 . ▶ D 사례 ( 여 / 76 ) : 회전 근 개 증후군 상병 으로 우측 어깨 에 역형 견관절 전치 환술 을 시행 하 고 ‘ 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2076 ) ' 을 청구 한 사례 임 . 요양 기관 에서 는 장축 1 inch 이상 의 골 결손 을 사유 로 ‘ 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 견관절 ] - 복잡 ( N 2076 ) ' 을 청구 하 였으나 , 제출 된 영상 자료 를 참조 한 결과 , 상완골 의 상방 전이 는 확인 할 수 있 으나 , 인공 관절 치 환술 복잡 기준 중 ( 7 ) 1 inch 이상 의 실질 적 인 골 결손 이 있 음 을 인정 하 기 에 부족 하 므로 , 인공 관절 치 환술 복잡 수가 를 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 대한 규칙 」 [ 별표 1 ] “ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ” ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 , 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 ○ 자 71 인공 관절 치 환술 · 자 71 - 1 인공 관절 재치 환술 / 부분 치 환술 ( 행정 해석 보험 급여 과 - 2502 , ' 14 . 8 . 1 . )○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 제 7 판 . 서울 : 최신 의 학사 . 2013 . ○ Thomas W , Throckmorton . Campbell ' s Operative Orthopaedics . 13 th edition . Elsevier . 2017 . ○ HAMADA , KAZUTOSHI et al . Roengenographic findings in massive rotator cuff tears a long - term observation . Clinical Orthopaedics & related research . 1990 . [ 2017 . 8 . 25 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] ○ 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 ( 슬관절 ) - 복잡 인정 여부 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 64 세 ) - 청구 상병 명 : 양쪽 원발성 무릎 관 절증 , 기타 및 상세 불명 의 고 혈압 , 구역 , 상세 불명 의 가려움 등 - 주요 청구 내 역자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 ( N 2077 ) 1 * 1 * 2 ○ B 사례 ( 여 / 64 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 관절 의 원발성 관 절증 , 기타 및 상세 불명 의 원발성 고혈압 등 - 주요 청 t 구내 역자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 ( N 2077 ) 1 * 1 * 2 ○ C 사례 ( 여 / 61 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 일차 성 무릎 관 절증 , 달리 분류 되 지 않 은 내 반변 형 , 아래 다리 등 - 주요 청구 내 역자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 ( N 2077 ) 1 * 1 * 1 ○ D 사례 ( 여 / 60 세 ) - 청구 상병 명 : 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 , 달리 분류 되 지 않 은 내 반변 형 , 아래 다리 등 - 주요 청구 내 역자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 ( N 2077 ) 1 * 2 * 1 ▶ 심의 결과 ○ 동 건 ( 4 사례 ) 은 행정 해석 및 교과서 , 전문가 의견 에 따라 진료 내역 을 참조 하 여 아래 와 같이 사례 별 로 심의 하 기 로 함 . ▶ 심의 내용 ○ 동 건 ( 4 사례 ) 은 무릎 관 절증 상병 등 에 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 ( N 2077 ) 을 청구 한 건 으로 , 진료 기록부 및 영상 자료 참조 하 여 인공 관절 치 환술 의 복잡 인정 여부 에 대하 여 심의 함 . ○ 행정 해석 ( 보험 급여 과 - 2502 호 , ' 14 . 8 . 1 . 시행 ) “ 자 71 인공 관절 치 환술 ？ 자 71 - 1 인공 관절 재치 환술 / 부분 치 환술 복잡 기준 에 해당 하 는 수술 시행 시 수 가 산정 방법 ” 에 의하 면 , 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 ( 1 ) 해당 전문 의 협진 으로 ( 1 - 4 ) 고도 의 심근 경색 / 협심증 이 있 는 자 - Goldman cardiac risk Ⅲ 이상 등 이 객관적으로 증명 된 경우 , ( 7 ) 장축 1 inch 이상 의 골 결손 이 동반 된 인공 관절 치 환술 , ( 8 ) 15 도 이상 의 골 변형 이 동반 된 인공 관절 치 환술 , ( 10 ) 관절 구축 이 20 도 이상 인 경우 등 으로 되 어 있 음 . ○ 교과서 및 전문가 에 따르 면 슬관절 에서 역학 적 대퇴골 축 과 역학 적 경골 축 사이 의 각도 가 내 반 15 ~ 20 도 이상 인 경우 중증 의 내 반변 형 으로 볼 수 있 고 , 중증 의 내 반변 형 은 굴곡 구축 이 동반 되 는 경우 가 많 아 , 이 경우 단순 슬관절 치환 술 에 비해 고도 의 술기 를 요하 므로 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 ( N 2077 ) 으로 인정 하 는 것 이 타당 하 다는 의견 임 . ○ 이 에 동 건 ( 4 사례 ) 은 행정 해석 및 교과서 , 전문가 의견 에 따라 진료 내역 을 참조 하 여 아래 와 같이 사례 별 로 심의 하 기 로 함 . - 아 래 -▶ A 사례 ( 여 / 64 세 ) - 양쪽 원발성 무릎 관 절증 등 상병 으로 양측 슬관절 에 인공 관절 치 환술 [ ' 16 . 7 . 7 . ( 우 ) , ' 16 . 7 . 14 . ( 좌 ) ] 을 시행 하 고 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 * 2 를 청구 한 건 임 . - 진료 내역 검토 결과 , 양측 슬관절 모두 15 도 이상 의 내 반변 형 과 굴곡 구축 20 도 이상 확인 되 어 인정 하 기 로 함 . ▶ B 사례 ( 여 / 64 세 ) - 기타 관절 의 원발성 관 절증 등 상병 으로 양측 슬관절 에 인공 관절 치 환술 [ ' 16 . 5 . 18 . ( 우 ) , ' 16 . 5 . 25 . ( 좌 ) ] 을 시행 하 고 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 * 2 를 청구 한 건 임 . - 진료 내역 검토 결과 , 우측 2 . 5 * 1 . 5 cm , 좌측 4 . 0 * 2 . 2 cm 의 골 결손 이 확인 되 어 행정 해석 「 ( 7 ) 장축 1 inch 이상 의 골 결손 이 동반 된 인공 관절 치 환술 」 에 해당 하 므로 양측 모두 인정 하 기 로 함 . ( 요양 기관 에서 제출 한 복 잡수 가 산정 사유 중 「 ( 1 - 4 ) 고도 의 심근 경색 / 협심증 이 있 는 자 - Goldman cardiac risk Ⅲ 이상 」 은 해당 전문 의 협진 기록 등 객관 적 인 자료 가 확인 되 지 않 음 . )▶ C 사례 ( 여 / 61 세 ) - 기타 일차 성 무릎 관 절증 , 달리 분류 되 지 않 은 내 반변 형 등 상병 으로 우측 슬관절 에 인공 관절 치 환술 [ ' 16 . 10 . 23 . ] 을 시행 하 고 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 * 1 을 청구 한 건 임 . - 진료 내역 검토 결과 , 15 도 이상 의 내 반변 형 과 굴곡 구축 이 20 도 이상 확인 되 어 인정 하 기 로 함 . ▶ D 사례 ( 여 / 60 세 ) - 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 , 달리 분류 되 지 않 은 내 반변 형 등 상병 으로 양측 슬관절 에 인공 관절 치 환술 [ ' 15 . 10 . 8 . ( 양측 ) 시행 하 고 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 * 2 를 청구 한 건 임 . - 진료 내역 검토 결과 , 우측 은 15 도 이상 의 내 반변 형 과 굴곡 구축 20 도 이상 확인 되 었 으나 , 좌측 은 15 도 미만 의 내 반변 형 과 굴곡 구축 이 20 도 미만 으로 확인 됨 . 따라서 우측 은 자 71 가 ( 2 ) 주 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 복잡 * 1 로 인정 하 고 , 좌측 은 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] - 단순 * 1 로 인정 함 . ▶ 참고 ○ 자 71 인공 관절 치 환술 · 자 71 - 1 인공 관절 재치 환술 / 부분 치 환술 복잡 기준 에 해당 하 는 수술 시 행시 수 가 산정 방법 ( 행정 해석 보험 급여 과 - 2502 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 최신 의 학사 . 2013 . ○ Scott , Richard D , MD . Total Knee Arthroplasty . 2 nd Edition . ElSEVIER . 2015 . [ 2016 . 09 . 29 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] ○ 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 71 나 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 부분 치환 ( 슬관절 ) , 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 ( 슬관절 ) 및 재료 대 인정 여부 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 54 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 일차 성 무릎 관절 증상 세 불명 의 고 지질혈증 , 상세 불명 의 수면 장애 - 주요 청구 내 역자 71 나 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 부분 치환 [ 슬관절 ] 1 * 2 * 1 OXFORD PH 4 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전 규격 ( 461 , 040 원 ) 1 * 2 * 1 OXFORD PH 3 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전 규격 ( 372 , 050 원 ) 1 * 2 * 1 OXFORD PH 3 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전 규격 ( 205 , 320 원 ) 1 * 2 * 1 REFOBACIN BONE CEMENT R 40 G + 항생제 ( 87 , 950 원 ) 1 * 2 * 1 사지 및 관절 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 2 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 64 세 ) - 청구 상병 명 : 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 오래 된 찢 김 또는 손상 으로 인한 반달 연골 의 이상 , 상세 불명 의 연골 또는 인대 , 관절 의 구축 , 아래 다리 - 주요 청구 내 역자 82 나 반월판 연골 절제술 ( 내 외측 동시 ) 1 * 1 * 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 ( 320 , 000 원 ) 1 * 1 * 1 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] 1 * 1 * 1 TRIATHLON FEMORAL COMPONENT 전 규격 ( 873 , 080 원 ) 1 * 1 * 1 TRIATHLON TIBIAL BASEPLATE 전 규격 ( 700 , 060 원 ) 1 * 1 * 1 TRIATHLON TIBIAL INSERT 전 규격 ( 357 , 970 원 ) 1 * 1 * 1 SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40 G + 항생제 ( 89 , 950 원 ) 1 * 1 * 1 ULTRI - MIXER CEMENT MIXING SYSTEM 전 규격 ( 109 , 660 원 ) 1 * 1 * 1 사지 및 관절 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ○ C 사례 ( 남 / 63 세 ) - 청구 상병 명 : 상세 불명 의 무 릎관절증상세불명의 골다공증 , 기타 부분 - 주요 청구 내 역자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] 1 * 1 * 1 TRIATHLON FEMORAL COMPONENT 전 규격 ( 873 , 080 원 ) 1 * 1 * 1 TRIATHLON TIBIAL BASEPLATE 전 규격 ( 700 , 060 원 ) 1 * 1 * 1 TRIATHLON TIBIAL INSERT 전 규격 ( 357 , 970 원 ) 1 * 1 * 1 TRIATHLON PATELLAR COMPONENT 전 규격 ( 195 , 760 원 ) 1 * 1 * 1 DOUJET 40 G 40 G + 항생제 + 진공 혼합 용 시멘트 주입기 ( 197 , 610 원 ) 1 * 1 * 1 사지 및 관절 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 54 세 ) - C . C : pain on knee Both - P . Ionset ) 2008 년 주방 에서 미끄러지 면서 인대 다치 면서 1 년 4 개월 치료 받 음 aggravate ) 2014 년 11 월 무릎 에서 팍 소리 나 면서 통증 심해짐 - TX : PO ( +) PT ( +) ESWT ( +) 4 회 , 침 ( +) 뜸 ( +) 부황 ( -), Joint injection ( +) 4 회 , Joint aspiration ( +) 2 회 - Phx : 고 혈압 ( +) 10 년 전 진단 알레르기 ( +) 오른 손목 골절 수술 , 오른 턱밑 봉합술 - N / E : pain on knee Rt Varus + , Tenderness + Valgus - , Swelling + Limping gait + Effusion + Range of Motion O - fullLocal heating + Rt toe ' s D / M / S : Intact - 진 단 : OA knee Both 수술 명 : Lt UKR 2015 . 4 . 21 . Rt UKR 2015 . 5 . 4 . ○ B 사례 ( 여 / 64 세 ) - C . C : Both knee pain - P . Ionset ) 2014 년 1 월 베란다 에서 넘어진 후 무릎 이 붓 고 통증 발생 2014 년 12 월 식탁 옆 으로 지나가 다 걸려 넘어져 무릎 통증 2015 년 4 월 주저앉 으며 양측 무릎 이 꺾이 는 느낌 과 아파서 걸 을 수 없 는 증상 ☞ MRI : MM & LM tear - 진 단 : MM & LM tear , Rt . DOA Knee , Lt 수술 명 : A / S MM & LM meniscectomy . Rt 2015 . 4 . 29 . TKRA , Lt 2015 . 5 . 4 . ○ C 사례 ( 남 / 63 세 ) - C . C : Rt knee pain - Hx : 2 년 전 부터 pain 지속 되 어 수술 위해 입원 - Phx : 2014 . 8 . 19 Tear MM knee Rt & cartilage defect & bakers cyst 로 A / S partial meniscectomy & micro fx . & cyst decomp . 수술 시행 함 - 수술 기록 지 ( 2015 . 6 . 2 ) [ Pre op Dx ] OA Knee Rt [ Op name ] TKRA , Rt ▶ 심의 내용 ○ A 사례 ( 여 / 54 세 ) : 기타 일차 성 무릎 관 절증 상병 하 에 좌측 및 우측 슬관절 부분 치 환술 ( Unicompartmental KneeReplacement , UKR ) 을 시행 후 자 71 나 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 부분 치환 [ 슬관절 ] * 2 및 재료 대 ( OXFORDPH 4 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전 규격 * 2 , OXFORD PH 3 UNICOMPARTMENTALKNEE SYSTEM 전 규격 * 2 , OXFORD PH 3 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전 규격 * 2 , REFOBACIN BONE CEMENT 40 G + 항생제 * 2 , 사지 및 관절 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 * 2 ) 를 청구 한 사례 임 . 진료 내역 및 영상 자료 검토 결과 연령 이 54 세 이 고 , 우측 슬관절 은 단순 방사선 상 K - L grade Ⅱ 에 해당 되 어 인공 관절 치 환술 [ 슬관절 ] 의 인정 기준 에 미달 되 므로 수술료 ( 자 71 나 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 부분 치환 [ 슬관절 ] ) 및 재료 대 는 인정 하 지 아니함 . ○ B 사례 ( 여 / 64 세 ) : 양쪽 일차 성 무릎 관 절증 상병 하 에 좌측 슬관절 전치 환술 ( Total Knee Replacement Arthroplasty , TKRA ) 시행 후 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] 및 재료 대 ( TRIATHLON FEMORALCOMPONENT 전 규격 , TRIATHLON TIBIAL BASEPLATE 전 규격 , TRIATHLON TIBIAL INSERT 전 규격 , SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40 G + 항생제 , ULTRI - MIXER CEMENTMIXING SYSTEM 전 규격 , 사지 및 관절 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ) 를 청구 한 사례 임 . 진료 내역 및 영상 자료 검토 결과 연령 이 64 세 이 고 단순 방사선 상 K - L grade Ⅱ 에 해당 되 며 , 자기공명영상 ( Magnetic resonance imaging , MRI ) 판독 결과 연골 손실 이 확인 되 지 않 으므로 인공 관절 치 환술 [ 슬관절 ] 의 인정 기준 에 미달 하 여 수술료 ( 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] ) 및 재료 대 는 인정 하 지 아니함 . ○ C 사례 ( 남 / 63 세 ) : 상세 불명 의 무릎 관절염 상병 으로 우측 슬관절 전치 환술 ( Total Knee Replacement Arthroplasty , TKRA ) 시행 후 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] 및 재료 대 ( TRIATHLON FEMORALCOMPONENT 전 규격 , TRIATHLON TIBIAL BASEPLATE 전 규격 , TRIATHLON TIBIALINSERT 전 규격 , TRIATHLON PATELLAR COMPONENT , DOUJET 40 G + 항생제 + 진공 혼합 용 시멘트 주입기 , 사지 및 관절 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ) 를 청구 한 사례 임 . 자기공명영상 ( Magnetic resonance imaging , MRI ) 및 관절 경사진 등 이 제출 되 지 않 은 상태 로 연령 이 63 세 이 고 , 양측 방사선 사진 에서 관절면 상태 는 K - L grade Ⅱ 에 해당 되 어 인공 관절 치 환술 [ 슬관절 ] 의 인정 기준 에 미달 되 므로 수술료 ( 자 71 가 ( 2 ) 인공 관절 치 환술 - 전 치환 [ 슬관절 ] ) 및 관련 재료 대 는 인정 하 지 아니함 . ▶ 참고 ○ ' 인공 관절 치 환술 ( 슬관절 ) 의 인정 기준 '( 보건복지부 고시 제 2010 - 56 호 , ' 10 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 , 정형외과학 [ 2015 . 11 . 25 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 인공 관절 전치 환술 [ 고관절 ] 시 이미 유치 된 체내 고정 용 금속제 거시 수술료 별도 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 69 세 ) ○ 상병 명 : 외상 성 관절 병증 - 골반 부위 및 허벅지 , 넙적다리 경부 의 폐쇄성 골절 ○ 주요 청구 내역 [ 수술료 ] 인공 관절 전치 환술 ( 고관절 ) x 1 체내 고정 용 금속 제거 술 ( 대퇴골 ) x 0 . 5 x 1 [ 재료 대 ] BIOLOX CERAMIC LINER x 1 BICONTACT CEMENTLESS STEM x 1 PLASMA CUP FIXATION SCREW x 1 PLASMA CUP ( SC , S ) x 1 BIOLOX HEAD x 1 [ 마취 료 ] 척추 마취 4 시간 55 분 ▶ 진료 내역 ‘ 07 . 10 . 24 주 호소 : ’ 07 . 5 . 23 일 발 잘못 디디 면서 1 m 높이 에서 fall down injury ' 07 . 5 . 25 일 타 병원 에서 수술 함 ( Rt femur subtrochanteric Fx with proximalextension ( ORIF & angled blade plate and Dall - Miles cables ) 수술 후 한동안 괜찮 다가 8 월 말 퇴원 하 였으며 이후 Rt . hip pain 발생 하 여 본원 외래 방문 failure of fixation 으로 THRA . Rt . 위해 입원 함 . 과거 병력 : DM / HTN / Hepatitis / Tb ( -/-/+/-) HCV carrierprev . op scar ( +) on lateral side of thigh ( 32 cm length ) 진단 : Rt femur subtrochanteric Fx with proximal extension s / p ORIF & angled bladeplate and Dall - Miles cables ( 2007 . 5 . 25 타 병원 ) 계획 : FBR & THRA , Rt 10 . 25 수술 전 진단 명 : hip , degenerative arthritis 수술 명 : Total hip replacement arthroplasty ( THRA ) Rt 수술 후진 단명 : posttraumatic arthritis 수술 소견 : * op name : hardware ( blade plate , screw , wiring ) removal total hip replacement arthroplasty ( THRA ) * intraop findings : 1 ) plate 가 protrusion 되 어 femoral head 로 튀어나옴 2 ) acetabulum 는 plate 에 의해 긁혀 arthritic change 및 bony defect 생겨 있 음 . 3 ) 기존 의 proximal fracture 는 골 절선 이 연장 된 채 로 골 유합 양상 의 소견 보여 주 지 않 았 고 subtrochanteric 부위 에 는 bone defect 있 고 adhesion tissue 있 음 . distal part 로 연장 된 골 절편 의 일부분 에서 부분 적 인 유합 소견 보임 * op . procedure : Rt thigh 의 lateral aspect 에 greater trochanter 의 center 를 지나 는 previous op . scar 를 따라 skin incision 을 넣 은 후 기존 의 고정 삽입 된 hardware ( blade plate 등 ) 를 제거 하 고 주위 의 dirty granulation tissue 등 에 대해 debridement 시행 함 . posterolateral approach 로 hip joint 로 dissection 을 진행 한 후 short external rotator 을 detach 하 여 hip joint 를 expose 하 고 dislocation 시킴 . ( 이하 생략 . ..)▶ 참고 · 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 · Canale & Beaty : Campbell ' s Operative Orthopaedics , 11 th ed . 2007 Mosby . ▶ 심의 내용 - 동 건 ( 여 / 69 세 ) 은 외상 성 관절염 으로 ‘ 07 . 5 . 25 일 타 병원 에서 ORIF & angle blade plate andDall - Miles cables 수술 을 받 았 으나 계속 적 인 고관절 통증 으로 ‘ 07 . 10 . 25 일 hardware ( bladeplate , screw , wiring ) removal & Total hip replacement arthroplasty ( THRA ) 시행 후 자 71 가 인공 관절 전치 환술 [ 고관절 ] x 1 , 자 60 - 2 체내 고정 용 금속 제거 술 x 0 . 5 를 산정 한 사례 임 . - 골절 치료 로 삽입 한 내 고정 장치 및 단단 한 피질 골 의 제거 를 위해 더 많 은 절개 부위 가 필요 하 고 , 제 거시 골절 이 발생 할 수 있 으며 내 고정 된 금속 의 파손 으로 인한 제 거의 어려움 및 주위 조직 유착 으로 인한 신경 손상 등 의 부작용 이 발생 할 수 있 는 점 등 을 고려 해 볼 때 인공 관절 전치 환술 시 시행 되 는 체내 고정 용 금속 제거 술 ( 50 %) 은 별도 인정 함 이 타당 함 . [ 2009 . 6 . 15 진료 심사 평가 위원회 ] * 인공 관절 치 환술 후 재수술 시 중간 부속품 만 교체 하 는 경우 수 기료 산정 방법 인공 관절 치환 술후 일부 부속품 만 교체 하 는 재수술 시 수 기료 산정 방법 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 고관절 1 ) Stem 또는 Cup 을 포함 하 여 교체 시 : 자 71 - 1 나 ( 1 ) 인공 관절 재치 환술 ( 부분 치환 - 고 관절 ) 의 소정 점수 와 제거 료 [ 자 71 - 1 나 ( 1 ) 주 . ] 별도 산정 2 ) Stem 과 Cup 은 그대로 두 면서 poly liner , femoral head 등 과 같 은 중간 부속품 만 교환 한 경우 : 자 71 - 1 나 ( 1 ) 인공 관절 재치 환술 ( 부분 치환 - 고 관절 ) 의 소정 점수 만 산정 ( 제거 료 산정 불가 ) 나 . 슬관절 1 ) 슬개골 ( patella ) , 대퇴골 ( femur ) , 경골 ( tibia ) 부품 을 교체 시예 시 ) ① 슬개골 · 대퇴골 또는 경골 을 단독 시행 ② 슬개골 과 대퇴골 을 동시 시행 ③ 슬개골 과 경골 을 동시 시행 : 자 71 - 1 나 ( 3 ) 인공 관절 재치 환술 ( 부분 치환 - 슬관절 ) 의 소정 점수 와 제거 료 [ 자 71 - 1 나 ( 3 ) 주 . ] 를 산정 2 ) 위 ‘ 1 ) ’ 를 제외 한 나머지 중간 부속품 ( bearing , poly liner 등 ) 만 교체 시자 71 - 1 나 ( 3 ) 인공 관절 재치 환술 ( 부분 치환 - 슬관절 ) 의 소정 점수 를 산정 ( 제거 료 산정 불가 ) [ 고시 제 2017 - 118 호 , 2017 . 7 . 1 . 시행 ] [ 행정 해석 ] ○ ( 복잡 기준 관련 ) 복잡 기준 에 해당 하 는 수술 을 시 행시 수 가 산정 방법 예시 ) ‘ 자 74 - 1 가 ( 1 ) 인공 관절 재치 환술 - 전 치환 ( 고관절 ) 시 인공 관절 삽 입술 의 제거 를 동시 에 실시 한 경우 의 사례 ☞ 복잡 기준 에 해당 되 지 않 은 경우 - N 1711 의 소정 점수 와 N 1721 의 소정 점수 를 산정 ☞ 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 - N 3710 의 소정 점수 와 N 3720 의 소정 점수 를 산정 [ 보험 급여 과 - 2565 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 인공 관절 전치 환술 후 감염 등 으로 조기 에 재 치환 하 는 경우 의 적정 수가 에 대하 여 인공 관절 치환 후 감염 이 발생 하 는 경우 에 는 삽 입물 제거 후 약 6 - 12 주간 의 충분 한 항생제 투여 등 적정 치료 를 통해 감염 의 소실 ( CRP · ESR 정상 화 ) 을 확인 한 후 재 치환 을 실시 하 여야 하 며 , 감염 관련 각종 검사 결과 가 정상 범주 라 하 더라도 반드시 수술 중 frozen biopsy 를 통해 고배 율 시야 ( highpowerfield ) 상 다형 핵 백혈구 ( PMNL ) 개수 를 확인 한 후 신중히 수술 여부 를 결정 해야 함 . 따라서 인공 관절 초치 환술 후 감염 등 의 문제 로 재 치환 하 는 경우 각 사례 별 로 상기 내용 을 참조 수술료 인정 여부 를 결정 함 이 바람직 한 바 초 치환 후 조기 에 재 치환 을 하 는 경우 라도 환자 상태 및 객관 적 검사 결과 등 참조 재치 환술 시행 이 의학 적 으로 타당 한 경우 에 는 자 71 - 1 인공 관절 재치 환술 소정 점수 를 인정 함 . ※ PMNL : polymorphonuclear leukocyte [ 2008 . 4 . 7 진료 심사 평가 위원회 ] * Keller Operation 의 수 기료 산정 방법 무 지외 반증 ( Hallux Valgus ) 에 실시 하 는 Keller Operation 은 자 72 다 절제 관절 성형술 ( 지관 절 ) 소정 점수 로 준용 하 여 산정 함 . [ 고시 제 2007 - 46 호 , 2007 . 6 . 1 . 시행 ] * 골육종 상병 에 외과 적 치료 시 수 가 산정 방법 1 . 골육종 상병 으로 종양 제거 후 인공 관절 치 환술 ( 또는 관절 고정 술 ) 을 실시 한 경우 자 71 인공 관절 치 환술 ( 또는 자 73 관절 고정 술 ) 과 자 28 - 1 악 성 종양 의 광범위 절제술 을 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 로 각각 산정 함 . 2 . 또한 , 열처리 된 자 가 골 이식술 은 저온 열처리 부터 재 삽입 , 고정 술 등 의 과정 이 필요 한 바 , 자 가골 이식술 료 는 자 31 골편 절제술 과 자 31 - 1 골 이식술 로 산정 하 고 , 체내 금속 고정 술 수 기료 는 자 60 사지 골절 관 혈 적정 복술 소정 점수 의 50 % 로 산정 함 . [ 고시 제 2017 - 118 호 , 2017 . 7 . 1 . 시행 ] [ 행정 해석 ] ○ 자 73 다 · 자 73 다주 관절 고정 술 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 -- 관절 고정 술 을 시행 하 였으나 합병증 등 으로 일정 기간 경과 후 동일 부위 에 해당 수술 을 다시 시행 하 는 경우 - 해당 관절 의 감염 ( 화농성 관절염 , 골수염 ) 으로 인한 수술 - 골 변형 교정 이 필요 한 경우 - 신경 병증 성 관 절증 환자 에서 시행 한 경우 - 인공 관절 치 환술 실패 후 시행 한 경우 [ 보험 급여 과 - 2502 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] * Bristow ' s procedure 의 수 기료 산정 방법 견관절 탈구 에 시행 한 Bristow ' s procedure 는 자 93 나 건 및 인대 성형술 ( 복잡 한 것 ) 과 자 75 나 견관절 탈구 관 혈 적정 복술 을 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . [ 고시 제 2016 - 204 호 , 2016 . 11 . 1 . 시행 ] [ 행정 해석 ] ○ 자 82 · 자 82 - 1 · 자 82 - 2 반월 상 연골 술 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 -- 방사형 파열 및 후 방골 기시 부 봉합 을 시행 한 경우 - 동종 반월 상 연골 이식술 ( MAT ) 에 부가 적 으로 근위 경골 절골 술 , 원위 대퇴골 절골 술 , 전방 십 자 인 대 재건 술 , 미세 골절 술 , 골극 제거 술 , 자 가골 연골 이식술 등 이 같이 필요 한 환자 [ 보험 급여 과 - 2502 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] * 자 82 - 2 반월 상 연골 이식술 급여 기준 1 . 반월 상 연골 이식술 은 다음 과 같 은 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 연령 : 만 20 세 ~ 만 45 세 나 . 적응증 내측 ( medial meniscus ) 또는 외측 ( lateral meniscus ) 반 월상 연골 의 아전 절제술 또는 전 절제술 시행 ( MRI , 관절 경 사진 등 객관적으로 확인 되 어야 함 . ) 후 보존 적 치료 로 무릎 통증 이 소실 되 지 않 거나 급격 한 퇴행 성 변화 가 예상 되 는 경우 에 인정 하 되 , 수술 전 병변 부위 가 아래 의 조건 을 모두 충족 하 여야 함 . - 아 래 -( 1 ) 연골 의 상태 손상 부위 연골 상태 가 비교 적 건강 한 상태 ( Outerbridge grade I ~ II ) 로서 퇴행 성 변화 가 없 는 경우 ( 2 ) 슬관절 주변 조직 의 여건 하 지 정렬 ( alignment ) 과 인대 ( ligament ) 의 안정 성 이 정상 인 경우 . 다만 , 정상 이 아닌 경우 에 시행 시 는 인대 재건 술 을 이식술 과 동시 또는 순차 적 으로 시행 하 여야 함 . ( 3 ) 보존 적 치료 기간 보존 적 치료 기간 은 아전 절제술 또는 전 절제술 시행 후 내측 은 1 년 , 외측 은 6 개월 을 원칙 으로 함 . ( 다만 , 조기 시행 시 그 필요 성 에 대한 의사 소견 서 첨부 ) ( 4 ) 인정 횟수 : 관절 당 1 회 ( 내측 또는 외측 ) 만 인정 함 . 2 . 상기 1 . 의 급여 대상 이외 시행 하 는 경우 에 는 수술료 와 주 된 치료 재료 비용 을 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * Tendon 채취 수 기료 산정 방법 1 . 십 자 인 대성 형 술시 동시 에 시행 한 건 이식 ( Tendon transfer ) 은 자 88 십 자 인 대 성형술 의 소정 점수 에 포함 되 어 있 으므로 별도 로 인정 하 지 아니함 . 2 . 십 자 인 대성 형 술시 타 부위 에서 Tendon 을 채취 한 경우 자 91 건 · 인대 피하 단열 수술 소정 점수 를 Tendon 별 로 각각 산정 하 되 , Tendon 을 골편 과 같이 채 취한 경우 에 는 자 31 골편 절제술 소정 점수 의 100 % 와 자 91 건 · 인대 피하 단열 수술 소정 점수 의 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . [ 고시 제 2017 - 118 호 , 2017 . 7 . 1 . 시행 ] * 일반 인 대 고정 용 흡수성 Interference Screw ( Biotenodesis Screw 등 ) 의 급여 기준 1 . 일반 인 대 고정 용 흡수성 Interference Screw 는 관절 부위 인대 등 을 재건 시 사용 하 는 치료 재료 로 , 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 슬관절 전후방 십자 인대 및 측 부 인대 성형술 , 슬개건 재건 술 나 . 족관절 의 인대 재건 술 Suture Anchor ( 봉합 나사못 ) 와 같이 사용 하 는 경우 에 는 Suture Anchor ( 봉합 나사못 ) 개수 를 포함 하 여 최대 2 개 까지 인정 다 . 견관절 상완 이 두근 건 고정 술 : 1 개 2 . 상기 1 . 나 . 족관절 의 인대 재건 술시 인정 개수 를 초과 하 여 사용 한 치료 재료 비용 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] [ 행정 해석 ] ○ 자 88 십 자 인 대 성형술 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 -- 십자 인대 성형술 을 시행 하 였으나 합병증 등 으로 일정 기간 경과 후 동일 부위 에 해당 수술 을 다시 시행 하 는 경우 - 아래 의 복잡 한 술 식 을 시행 한 경우 · 인대 잔존 술 식 · 기본 삽입구 이외 추가 로 별도 의 전 내측 또는 전 외측 삽입구 를 이용 한 인대 재건 술 · 이중 다발 을 이용 한 인대 재건 술 - 2 개 이상 의 인대 를 동시 에 재건 한 경우 [ 보험 급여 과 - 2502 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 진료 내역 및 영상 자료 참조 퇴행 성 관절염 이 심한 상태 에서 시행 된 자 88 십 자 인 대 성형술 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 남 / 78 세 ) ○ 청구 상병 명 : 전 십자 인대 의 파열 , 기타 윤활막염 및 힘줄 윤활막염 , 아래 다리 , 반달 연골 의 상세 불명 찢 김 ○ 주요 청구 내 역자 70 나 사지 관절 절제술 [ 활막 절제 를 포함 ] - 견관절 , 슬관절 1 * 0 . 5 * 1 자 88 십 자 인 대 성형술 1 * 1 * 1 ROUND INTERFERENCE SCREW 전 규격 1 * 1 * 1 CANNULATED CANCELLOUS SCREW ( JMT SERIES ) 전 규격 1 * 1 * 1 MULTIPLE LIGAMENT WASHER 전 규격 1 * 1 * 1 BIORCI SCREW 전 규격 1 * 2 * 1 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ C . C : Lt . knee pain ○ Hx : ' 16 . 10 . 22 넘어진 후 부터 상기 C . C 발생 되 어 OPD 통해 입원 ○ 진단 명 : 전 십자 인대 의 파열 [ 우측 ] ○ 수술 명 ( ‘ 16 . 11 . 17 ) : Arthroscopic ACL reconstruction after excision of LP & MP Plica & Synovectomy ▶ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 동 건 은 전방 십자 인대 의 파열 상병 으로 관절 경하 ACL reconstruction after excision of LP & MP Plica & Synovectomy 시행 후 자 88 십 자 인 대 성형술 1 × 1 × 1 , 자 70 나 사지 관절 절제술 [ 활막 절제 를 포함 ] - 견관절 , 슬관절 1 × 0 . 5 × 1 , 및 재료 대 ( ROUND INTERFERENCE SCREW 전 규격 × 1 , CANNULATED CANCELLOUS SCREW ( JMT SERIES ) 전 규격 × 1 , MULTIPLE LIGAMENT WASHER 전 규격 × 1 , BIORCI SCREW 전 규격 1 × 2 × 1 , 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 ) 청구 한 사례 임 . ○ 제출 된 영상 자료 및 연령 참 조시 Grade 3 의 퇴행 성 병변 이 확인 되 고 , 이 는 전방 십 자 인 대재 건 술 의 적응증 에 해당 되 지 않 으므로 자 88 십 자 인 대 성형술 × 1 및 관련 재료 대 인정 하 지 아니함 . 또한 , synovitis 소견 이 확인 되 어 자 70 나 사지 관절 절제술 × 0 . 5 와 재료 대 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 은 자 70 나 사지 관절 절제술 × 1 와 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 으로 인정 함 . ▶ 참고 ○ 연골 성형술 ( Chondroplasty ) 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 12 . 1 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 제 6 판 . 최신 의 학사 . 2006 . ○ MICHAEL J . STROBEL . 관절 경외 과학 . 가본 의학 . 2006 . [ 2017 . 3 . 24 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 연령 참조 성장기 환 아 에게 시행 된 자 88 주 십 자 인 대 성형술 및 관련 재료 대 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 남 / 14 세 ) ○ 청구 상병 명 : 전 십자 인대 의 파열 , 내측 반달 연골 의 찢 김 , 외측 반달 연골 의 찢 김 , 상세 불명 의 피부염 , 만성 난치성 통증 ○ 주요 청구 내 역자 82 가 반월판 연골 절제술 ( 내측 또는 외측 ) ( 230 , 490 원 ) 1 * 0 . 5 * 1 자 82 - 1 가 반월 상 연골 봉합술 ( 내측 또는 외측 ) ( 277 , 730 원 ) 1 * 0 . 5 * 1 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복잡 ( 407 , 830 원 ) 1 * 1 * 1 CANNULATED CANCELLOUS SCREW ( JMT SERIES ) 전 규격 ( 185 , 310 원 ) 1 * 1 * 1 SPIKED WASHER 전 규격 ( 174 , 330 원 ) 1 * 1 * 1 , EBCU 전 규격 ( 179 , 530 원 ) 1 * 1 * 1 BIORCI SCREW 전 규격 ( 207 , 090 원 ) 1 * 1 * 1 , 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 ( 320 , 000 원 ) 1 * 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ C . C : 좌측 무릎 통증 ○ 현 병력 : 작년 11 월 부터 C . C 발생 하 여 정형외과 에서 물 1 차례 제거 후 괜찮 아 졌 다가 최근 3 개월 전 축구 도중 친구 와 부딪히 면서 통증 이 재발 하 여 정형외과 에서 물리치료 후 호전 없 어 수술 하 기 위해 입원 - PHx : Rt . foot 부주 상골 증후군 수술 ( 1 / 4 본원 ) - 진단 명 : 전 십자 인대 의 파열 , 내측 및 외측 반달 연골 의 찢 김 - 수술 명 ( ‘ 16 . 6 . 13 ) ( 좌측 ) : 1 . Arthroscopic partial medial meniscectomy 2 . Arthroscopic lateral meniscal repair using three double arm needle 3 . Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using allo - Achilles tendon ( 10 mm ) ▶ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 동 건 은 전 십자 인대 의 파열 상병 으로 관절 경하 반월판 연골 봉합술 ACL reconstruction ( Anterior Cruciate Ligament ) , Lt , Arthroscopic menisectomy ( Medial and Lateral ) , Lt 시행 후 자 82 가 반월판 연골 절제술 ( 내측 또는 외측 ) 1 × 0 . 5 × 1 , 자 82 - 1 가 반월 상 연골 봉합술 ( 내측 또는 외측 ) 1 × 0 . 5 × 1 , 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복잡 1 × 1 × 1 및 관련 재료 대 CANNULATED CANCELLOUS SCREW 전 규격 × 1 , SPIKED WASHER 전 규격 × 1 , EBCU 전 규격 × 1 , BIORCI SCREW× 1 , 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 청구 한 사례 임 . ○ 대퇴골 및 경골 의 성 장판 이 열려 있 는 상태 에서 전방 십 자 인 대파 열 에 대한 수술 은 신중히 결정 해야 하 고 , 불가피 하 게 수술 을 시행 할 경우 에 는 성 장판 에 손상 을 주 지 않 는 방법 으로 해야 함 . 제출 된 영상 자료 참조 한 결과 대퇴골 및 경골 의 넓 은 확 공과 bone block 이식 으로 인해 성 장판 조기 폐쇄 를 유발 할 수 있 는 경우 로 성장기 환 아 에게 적절 하 지 않 은 것 으로 판단 되 므로 자 88 주 십 자 인 대 성형술 - 복잡 × 1 및 관련 재료 대 는 인정 하 지 아니함 ▶ 참고 ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 제 6 판 . 최신 의 학사 . 2006 . ○ MICHAEL J . STROBEL . 관절 경외 과학 . 가본 의학 . 2006 . [ 2017 . 3 . 24 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] [ 행정 해석 ] ○ 자 93 - 1 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파 열복 원술 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 -- 3 tendon 이상 파열 이 발생 한 경우 - 회전 근 개 가 재 파열 되 어 재 봉합 하 는 경우 - 회전 근 개 파열 에서 견갑 하 건 파열 을 함께 봉합 하 는 경우 - 오구 돌기 이전 술 ( Latarjet operation ) 을 시행 한 경우 [ 보험 급여 과 - 2502 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ] [ 심사 지침 ] ○ 자 93 - 1 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 의 수 가 산 정방 법자 93 - 1 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 은 견관절 손상 의 종류 및 수술 방법 이 다양 하 므로 병변 의 상태 및 수술 기록 등 을 참조 하 여 아래 와 같이 산정 함 . - 아 래 - 가 . 자 93 - 1 - 가 견봉 성형술 을 산정 하 는 경우 1 ) 상부 관절 와 순 병변 복원 술 ( SLAP , superior labrum from anterior to posterior repair ) 2 ) 유착 박리 술 ( 심한 구축 시 ) 나 . 자 93 - 1 - 나 ( 1 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 - 일차 봉합술 을 산정 하 는 경우 1 ) 회전 근 개 파열 ( RCT , Rotator Cuff Tear ) 복원 술 1 개 ( 방 카트 병변 복원 술 을 동반 하 는 경우 포함 ) 2 ) 방 카트 병변 복원 술 3 ) 관절낭 이동술 다 . 자 93 - 1 - 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 - 근 및 건성 형 이 동반 된 경우 을 산정 하 는 경우 1 ) 회전 근 개 파열 복원 술 2 개 이상 ( 방 카트 병변 복원 술 을 동반 하 는 경우 포함 ) 2 ) 회전 근 개 파열 의 개수 불문 하 고 크기 가 2 . 5 ~ 3 cm 이상 인 경우 라 . 회전 근 개 파열 복원 술 과 동시 에 상부 관절 와 순 병변 복원 술 을 시행 하 는 경우 에 는 " 자 93 - 1 - 나 ( 1 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 - 일차 봉합술 또는 자 93 - 1 - 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 - 근 및 건 성형 이 동반 된 경우 ” 의 소정 점수 만 산정 함 [ 2011 . 3 . 1 . 진료 분 부터 적용 ] [ 공개 심 의 사례 ] ○ 자 93 - 1 견봉 성형술 , 견봉 성형술 및 회전 근 개 파 열 회 전근 개 파열 복원 술 - 복잡 인정 여부 ▶ 청구 내역 ( 여 / 77 세 ) ○ 청구 상병 명 : 회전 근 개 증후군 , 기타 및 상세 불명 의 원발성 고 혈압 ○ 주요 청구 내역 - 자 93 - 1 나 ( 2 ) 주 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 근 및 건성 형 이 동반 된 경우 ) - 복잡 ( N 0938 ) 1 * 1 - ARTHREX BIOCOMPOSITE SWIVELOCK SUTURE ANCHOR SYSTEM 전 규격 ( D 0302695 ) 2 * 1 - ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전 규격 ( D 0302795 ) 2 * 1 - DISPOSABLE CANNULA 전 규격 ( D 1213095 ) 3 * 1 - 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 ( N 0031003 ) 1 * 1 ▶ 진료 내역 ○ C . C : 3 ~ 4 개월 전 부터 Lt shoulder pain ○ P . Hx : 고 혈압 진단 받 았 으며 경구 약 복용 중 임 . ○ P . Ex : ROM fullImpingement ++/++ Obrien +○ 진단 명 : Rotrator Cuff Tear shoulder Lt ○ 수술 명 : 회전 근 개 봉합술 , 견봉 하 관절 변연 절제술 ( Arthro RCR , ASD , Rotrator Cuff Repair , ArthroscopicSubacromial Decompression shoulder , Lt ) ( ’ 16 . 7 . 14 . )▶ 심의 결과 ○ 관절 경 소견 상 견갑 하 건 의 부착 부 노출 이 없 고 부분파 열 의 정도 가 50 % 이하 이 며 , 견갑 하 건 의 장력 이 잘 유지 되 어 봉합 은 불 필요 한 것 으로 판단 되 고 극 상건 의 파열 크기 가 2 . 5 cm 미만 이 므로 자 93 - 1 - 나 ( 1 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 일차 봉합술 , N 0936 ) 로 조정 하 고 관련 재료 대 는 인정 함 . ▶ 심의 내용 ○ 회전 근 개 증후군 상병 으로 회전 근 개 봉합술 , 견봉 하 관절 변연 절제술 ( Rotrator Cuff Repair , ArthroscopicSubacromial Decompression shoulder Lt ) 시행 하 고 자 93 - 1 나 ( 2 ) 주 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 근 및 건성 형 이 동반 된 경우 ) - 복잡 및 관련 재료 대 ( 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 × 1 , ARTHREX BIOCOMPOSITE SWIVELOCK SUTURE ANCHOR SYSTEM 전 규격 × 2 , ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전 규격 × 2 , DISPOSABLE CANNULA 전 규격 × 3 ) 를 청구 한 건 임 . 관절 경 소견 상 견갑 하 건 의 부착 부 노출 이 없 고 부분파 열 의 정도 가 50 % 이하 이 며 , 견갑 하 건 의 장력 이 잘 유지 되 어 봉합 은 불 필요 한 것 으로 판단 되 고 극 상건 의 파열 크기 가 2 . 5 cm 미만 이 므로 자 93 - 1 - 나 ( 1 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 일차 봉합술 , N 0936 ) 로 조정 하 고 관련 재료 대 는 인정 함 . ▶ 참고 ○ 자 93 - 1 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 행정 해석 보험 급여 과 - 2502 , 2014 . 8 . 1 시행 ) ○ 자 93 - 1 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 의 수 가 산정 방법 ( 심사 지침 , 2011 . 3 . 1 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 제 7 판 . 최신 의 학사 . 2013 . ○ 서울 대학교 정형외과학 교실 . 어깨 외과학 . 군자 출판사 . 2010 . [ 2016 . 10 . 25 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] ○ 상부 관절 와 순 전후 병변 ( superior labrum anterior to posterior , SLAP ) 복원 술 인정 여부 ▶ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 72 세 ) - 청구 상병 명 : 근육 둘레 띠 증후군 , 기타 관절 연골 장애 , 어깨 부분 , 상세 불명 의 관 절증 , 어깨 부분 - 주요 청구 내 역자 93 - 1 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 근 및 건성 형 이 동반 된 경우 ) ( N 0937 ) 1 * 1 * 1 BIO - PUSHLOCK 전 규격 ( D 0302195 ) 1 * 1 * 1 JUGGERKNOT SOFT ANCHOR 전 규격 ( D 0303006 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 43 세 ) - 청구 상병 명 : 어깨 의 충격 증후군 , 이두근 의 장두 의 근육 및 힘줄 의 손상 , 열상 , 어깨 의 근육 둘레 띠 의 근육 및 힘줄 의 손상 , 열상 - 주요 청구 내 역자 93 - 1 가 견봉 성형술 ( N 0935 ) 1 * 1 * 1 Y - KNOT ALL - SUTURE ANCHOR 전 규격 ( D 0303817 ) 1 * 3 * 1 ○ C 사례 ( 여 / 65 세 ) - 청구 상병 명 : 근육 둘레 띠 증후군 , 기타 어깨 병변 , 상세 불명 의 관 절증 , 다발 부분 , 폐경 후 골다공증 , 기타 부분 - 주요 청구 내 역자 93 - 1 가 견봉 성형술 ( N 0935 ) 1 * 1 * 1 ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전 규격 ( D 0302795 ) 1 * 2 * 1 ▶ 심의 내용 ○ 동 건 ( 3 사례 ) 은 근육 둘레 띠 증후군 , 어깨 의 충격 증후군 등 상병 하 에 자 93 - 1 - 가 견봉 성형술 등 을 청구 한 사례 로 , SLAP 병변 봉합술 인정 여부 ( 특히 50 세 이상 에서 의 필요 성 등 ) 에 대하 여 심의 함 . ○ 자 93 - 1 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 의 수 가 산정 방법 ( 심사 지침 , 2011 . 1 . 24 . ) 에 의하 면 , 동 시술 은 견관절 손상 의 종류 및 수술 방법 이 다양 하 므로 병변 의 상태 및 수술 기록 등 을 참조 하 여 산정 하 되 , SLAP 병변 봉합술 을 단독 으로 할 경우 에 는 자 93 - 1 - 가로 산정 하 고 , SLAP 병변 봉합술 을 회전 근 개 파열 복원 술 과 동시 에 시행 하 는 경우 에 는 자 93 - 1 - 나 ( 1 ) 또는 자 93 - 1 - 나 ( 2 ) 의 소정 점수 만 산정 토록 되 어 있 음 . ○ 관련 교과서 및 전문가 의견 에 의하 면 SLAP 병변 은 40 - 50 세 이상 에서 는 , 젊 은 환자 와 는 달리 외상 및 과도 한 어깨 운동 ( over head activity ) 으로 인하 여 발생 하 기 보다 는 , 퇴행 성 변화 로 인해서 회전 근 개 파열 ( rotator cuff tear ) 과 병발 하 는 경우 가 대부분 이 며 , 회전 근 개 파열 과 병발 한 SLAP 병변 은 봉합술 의 대상 으로 적합 하 지 않 은 것 으로 알려져 있 음 . ○ 따라서 , 50 세 이상 의 퇴행 성 환자 에서 는 대부분 SLAP 병변 봉합술 은 의학 적 으로 타당 하 지 않 으나 , SLAP 병변 으로 봉합술 ( repair ) 을 하 여야 할 사유 가 입증 된 경우 에 한하 여 제한 적 으로 인정 하 기 로 함 . 동 건 의 3 사례 는 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 하 여 아래 와 같이 사례 별 로 심사 결정 함 . - 아 래 -▶ A 사례 ( 여 / 72 세 ) : 근육 둘레 띠 증후군 ( rotator cuff syndrome ) 등 상병 으로 견봉 성형술 & 회전 근 개 봉합술 과 상부 관절 와 순 봉합술 을 시행 하 고 자 93 - 1 - 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 근 및 건성 형 이 동반 된 경우 , N 0937 ) 및 관련 재료 대 ( 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 * 1 , JUGGERKNOT SOFT ANCHOR 전 규격 * 1 , BIO - PUSHLOCK 전 규격 * 1 ) 를 청구 한 건 임 . 제출 된 수술 기록 및 영상 자료 참조 한 결과 , 72 세 환자 로 관절 경 소견 상 탐 침시 , 상부 관절순 이 확연 하 게 관절 와 로부터 떨어지 지 않 는 소견 이 관찰 되 는 바 , 이 는 SLAP 병변 으로 볼 수 없 으므로 SLAP 병변 봉합술 에 사용 된 재료 대 는 조정 함 . 또한 수술 기록 참 조시 극상 근 ( SST , supraspinatus ) 의 전 층 파열 ( full thickness tear ) 에 봉합술 을 시행 한 것 으로 확인 되 어 자 93 - 1 - 나 ( 1 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 일차 봉합술 , N 0936 ) 로 조정 함 . ▶ B 사례 ( 남 / 43 세 ) : 어깨 의 충격 증후군 ( Impingement syndrome ) 등 상병 으로 관절 경하 상부 관절 와 순 봉합술 과 어깨 견봉 하 감압 술 을 시행 하 고 자 93 - 1 - 가 견봉 성형술 ( N 0935 ) 및 관련 재료 대 ( 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 * 1 , Y - KNOT ALL - SUTURE ANCHOR 전 규격 * 3 ) 를 청구 한 건 임 . 제출 된 수술 기록 및 영상 자료 참조 한 결과 , 40 대 남자 환자 로 보존 적 치료 에 효과 가 없 었 고 관절 경 소견 상 탐침 시 상부 관절순 이 벌어지 는 소견 등 이 관찰 되 어 SLAP 병변 으로 확인 되 므로 SLAP 병변 봉합술 은 인정 함 . 다만 1 - 2 시 방향 의 전방 관절순 봉합 은 과도 한 것 으로 판단 되 어 재료 대 ( ANCHOR ) 1 개 는 조정 함 . ▶ C 사례 ( 여 / 65 세 ) : 근육 둘레 띠 증후군 ( rotator cuff syndrome ) 등 상병 으로 관절 경하 상부 관절 와 순 봉합술 과 어깨 견봉 하 감압 술 , 관절 경하 회전 근 개 변연 절제술 을 시행 하 고 자 93 - 1 - 가 견봉 성형술 ( N 0935 ) 및 관련 재료 대 ( 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 * 1 , ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전 규격 * 2 ) 를 청구 한 건 임 . 제출 된 수술 기록 및 영상 자료 참조 한 결과 , 65 세 환자 로 관절 경 소견 상 SLAP 병변 이 관찰 되 지만 환자 의 연령 과 활동 성 을 고려 하 면 퇴행 성 변화 로 SLAP 병변 봉합술 은 적절 하 지 않 은 것 으로 판단 되 어 , SLAP 병변 봉합술 에 사용 한 재료 대 ( ANCHOR * 2 ) 는 조정 함 . 다만 근육 둘레 띠 증후군 의 변연 절제술 시행 은 확인 되 므로 자 93 - 1 - 가 견봉 성형술 ( N 0935 ) 은 인정 함 . ▶ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 제 1 절 처치 및 수술료 ○ 자 93 - 1 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 의 수 가 산정 방법 ( 심사 지침 , ' 11 . 1 . 24 . )○ Suture Anchor 의 인정 기준 ( 고시 제 2011 - 172 호 ( 치료 재료 ) , ' 11 . 12 , 29 , )○ 대한 정형외과학 회 , 정형외과학 제 7 판 , 최신 의 학사 , 2013 . ○ 서울 대학교 정형외과학 교실 , 어깨 외과학 , 군자 출판사 , 2010 ○ Campbell ' s Operative Orthopaedics , 12 th ed , 2013 Mosby , an imprint of Elsevier Inc . ○ High - Yield Orthopaedics , 2010 by Saunders , an imprint of Elsevier Inc . ○ Instructions for Sports Medicine Patients 1064 - 1072 , Second Edition , 2012 by Saunders , an imprint of Elsevier Inc . ○ When Is SLAP Repair Appropriate ? ( AAOS 2012 . 6 . 1 . ) [ 2015 . 7 . 2 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] * 의료 기관 의 비품 등 ◦ 주전자 , 물병 , 물컵 , 체온계 및 수저 는 의료 기관 의 비품 으로서 주전자 , 물병 , 물컵 사용료 는 입 원료 에 , 체온계 사용료 는 입 원료 에 , 수저 사용료 는 식대 에 포함 되 어 있 으므로 별도 로 환자 에게 부담 시킬 수 없 으나 본인 이 파손 하 거나 , 귀 가 시 휴대 하 여 갈 경우 에 는 그 실비 를 본인 에게 부담 시킬 수 있 음 . ◦ 치 솔 , 치약 , 비누 , 수건 , 슬리퍼 , 휴지 를 본인 이 준비 하 지 아니하 여 의료 기관 으로부터 유상 공급 받 았 을 경우 실비 로 본인 에게 부담 시킬 수 있 음 . ◦ 아기 포대기 는 산전 산후 처치 등 에 의한 기저귀 와 다른 것 으로서 주로 세탁 하 여 계속 사용 할 수 있 어 입 원료 에 포함 되 어 있 으므로 별도 부담 시킬 수 없 으나 본인 이 휴대 하 여 갈 경우 그 실비 를 본인 에게 부담 시킬 수 있 음 [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 요양 기관 의 비품 을 환자 가 파손 하 거나 휴대 한 경우 비용 산정 방법 소정 진료 행위 에 포함 되 지 아니하 거나 급여 가 되 지 아니하 는 요양 기관 의 비품 을 환자 가 파손 하 거나 휴대 하 여 갈 때 는 실비 로 전액 을 환자 가 부담 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * “ T - connector ” 와 “ Mini Volume Line ” 의 요양 급여 대상 여부 “ T - connector ” 와 “ Mini Volume Line ” ( 수액 세트 연결 관 ) 은 필요 에 따라 선택 적 으로 수액 세트 에 연결 하 여 사용 하 는 재료 로 소정 행위 료 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2002 - 80 호 , 2003 . 1 . 1 . 시행 ] * “ Control Pressure Line ” 과 “ Control Pressure Spiral Line ” 의 요양 급여 대상 여부 “ Control Pressure Line ” 과 “ Control Pressure Spiral Line ” 은 의약품 주입 용 기구 로 필요 에 따라 선택 적 으로 수액 세트 에 연결 하 여 사용 하 는 보조 재료 로 소정 행위 료 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2002 - 80 호 , 2003 . 1 . 1 . 시행 ] * 산소 흡 입시 사용 한 cropett 의 별도 산정 여부 Cropett 은 소아 크로 우프 환자 의 고농 도 습도 유지 를 위하 여 사용 하 며 비닐 텐트 의 일종 으로 재 사용 가능 한 비품 에 해당 하 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 자 - 4 산소 흡 입시 사용 하 는 산소마스크 의 별도 산정 여부 산소마스크 는 산소 흡입 시 에 부착 된 의료 장비 의 부품 으로서 소독 하 여 계속 사용 할 수 있 으며 , 1 회 용 마스크 를 사용 하 여야만 소기 의 치료 효과 를 기대 할 수 있 다고 볼 수 없 으므로 동 재료 를 사용 하 여 산소 흡입 시 에 그 재료 대 를 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 3 Way 및 Isoflomanifold ( 3 - Stopcock Manifold , 5 - Stopcock Manifold 등 ) 의 별도 산정 여부 3 - Way 및 Isoflomanifold ( 3 - Stopcock Manifold , 5 - Stopcock Manifold 등 ) 는 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2003 - 83 호 , 2004 . 1 . 1 . 시행 ] * “ 3 WAY LINE ” 의 요양 급여 대상 여부 “ 3 WAY LINE ” 은 수액 조절 용 으로 일회용 제품 이나 , ｢ 건강 보험 요양 급여 행위 및 그 상대 가치 점수 ｣ 주 사료 산정 지침 ( 1 ) 에 의거 소정 행위 료 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2002 - 80 호 , 2003 . 1 . 1 . 시행 ] 복대 의 요양 급여 대상 여부 복대 는 진료 상 필요 하 여 사용 한 경우 에 별도 산정 할 수 있 음 . [ 고시 제 2003 - 83 호 , 2004 . 1 . 1 . 시행 ] 일회용 흡인 용기 ( Receptal DisposableSuction Bottle ) 의 별도 산정 여부 일회용 흡인 용기 ( Receptal Disposable Suction Bottle ) 의 흡입 Pack 제품 은 일회용 으로서 간편 하 고 감염 의 우려 가 있 는 환자 의 분비물 을 위생 적 으로 처리 하 는 데 효과 적 이 라 하 겠 으나 의료 및 위생 용품 의 1 회 용 사용 범위 를 확대 함 으로써 불요불급 한 재료 대 비용 지출 로 경제 성 을 고려 하 여야 할 진료비 상승 억제 에 상치 될 뿐 만 아니 라 유리병 을 소독 하 여 재 사용 할 수 있 음 을 감안 할 때 동 Pack 에 대한 재료 대 를 별도 로 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] 일회용 Under Pad 별도 산정 여부 수술 환자 또는 중환자 로 인하 여 더럽혀진 수술 포 및 침 대포 의 세탁 비용 을 별도 산정 하 는 것 이 아니 고 소정 입 원료 및 수술료 등 에 포함 되 어 있 으므로 비록 1 회 용 Under - Pad 를 사용 하 였 다 하 여도 그 비용 을 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] 재 사용 이 가능 한 자동 열 교환 에 의한 환자 의 체온조절 장치 의 별도 산정 여부 입원 병실 은 환자 의 치료 에 필요 한 냉 · 난방 및 환기 시설 을 갖추 도록 의료법 제 36 조 에 규정 하 고 있 으므로 외과 적 수술 을 하 는 소아 , 장기간 수술 을 요하 는 환자 및 중환자실 등 에서 환자 의 체온조절 을 위해 재 사용 이 가능 한 자동 열 교환 에 의한 환자 의 체온 장치 등 을 사용 하 더라도 그 비용 은 입 원료 에 포함 되 므로 별도 산정 할 수 없 음 [ 고시 제 2017 - 198 호 , 2017 . 11 . 1 . 시행 ] 화상 환자 에게 소모 된 각종 소모품 의 별도 산정 여부 화상 환자 를 진료 함 에 있 어 녹농균 이 감염 되 었 거나 감염 될 것 을 우려 하 여 환자 가 사용 한 시트 , 베개 카바 , 환자복 과 환자 진료 에 사용 한 고무장갑 , 고 무유 치카 테타 등 을 소독 하 여 재 사용 하 지 아니하 고 소각 할지 라도 별도 산정 할 수 없 으며 비 급여 대상 으로 하 여 환자 로부터 징수 할 수 없 는 것 임 . 특히 , 화상 환자 에 대한 처치 시 사용 한 거즈 , 붕대 의 재료 대 를 산정 할 수 있 도록 한 것 은 그 사용량 이 많 은 점 을 감안 한 것 임 . [ 고시 제 2002 - 80 호 , 2003 . 1 . 1 . 시행 ] 수액 필터 급여 기준 1 . 혼합액 상 의 약물 등 을 주입 할 때 오염 물질 을 걸러 내 기 위해 사용 하 는 수액 필터 ( Positive 0 . 2 ㎛, 0 . 2 ㎛, 1 . 2 ㎛ Ⅳ In Line Filter ) 는 아래 와 같 은 약제 주 입시 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 외 에 사용 하 는 경우 에 는 전액 본인 부담 토록 함 . - 아 래 - 가 . TPN ( Total Parenteral Nutrition ) 제제 나 . 식 약 처 허가 사항 에 필터 사용 이 명시 되 어 있 는 약제 [ 고시 제 2016 - 112 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ] 수술 전 피부 준비 용 필름 형태 의 Drape 류 ( Ioban 등 ) 급여 기준 필름 형태 의 수술 Drape 류 는 수술 시 절개 부위 무균 영역 을 제공 하 여 감염 예방 을 위해 보조 적 으로 사용 하 는 재료 ( Ioban , OpSite Incise Drape , sterile drape 등 ) 로 , 관련 행위 소정 점수 에 포함 되 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] 투명 한 반투과성 막 의 멸균 드레싱 류 ( Tegaderm 등 ) 급여 기준 1 . 투명 한 반투과성 막 의 멸균 드레싱 재료 ( Tegaderm 등 ) 는 염증 반응 이 없 는 상처 부위 ( clean wound ) 에 접착 시켜 사용 하 는 재료 로 1 회 사용 으로 장기간 ( 3 ∼ 4 일 간 ) 의 드레싱 유지 가 가능 하 여 처치 횟수 감소 의 장점 이 있 으므로 다음 의 경우 에 사용 시 실사 용량 으로 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . Central Venous Catheter ( PICC , Port 포함 ) site 나 . Skin Graft Donor site 2 . 상기 1 항 의 급여 대상 이외 에 사용 시 는 해당 처치 및 수술료 에 포함 되 므로 그 비용 을 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] [ 기 결정 고시 ] * 병실 비품 ( 체온계 , 수건 , 소변기 , 대변기 , 수저 , 환의 , 시트 , 홑이불 , 담요 , 베개 등 ) 가 2 입 원료 ( 입원 환자 병원 관리 료 ) 의 소정 점수 에 포함 됨 . 다만 , 환자 가 파손 하 거나 귀 가 시 소지 하 고 간 경우 는 실비 로 환자 가 부담 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 표면 저체온 요법 Surface cooling 사용 목적 , 대상 , 방법 이 동일 한 『 자동 열 교환 에 의한 체온조절 장치 』 와 동일 하 게 가 1 진찰료 또는 가 2 입 원료 의 소정 점수 에 포함 됨 . * 사용 장비 : HEMOTHERM ( Hyper / Hypothemia system ) [ 고시 제 2008 - 169 호 , 2009 . 1 . 1 시행 ] * 심전 도 침상 감시 시 사용 하 는 Electrode 의 인정 개수 나 725 다 ( 1 ) 심전 도 침상 감시 ( Bedside ECG Monitoring ) 시 사용 되 는 Electrode 는 2 일 에 4 개 산정 을 원칙 으로 함 . [ 고시 제 2007 - 46 호 , 2007 . 6 . 1 . 시행 ] * 나 803 - 1 골수 압력 측정 검사 의 적응증 및 재료 대 별도 산정 여부 골수 압력 측정 검사 는 무혈 성 괴사 , 골 성 관절염 , 골절 등 골 의 혈행 장애 나 골수 압력 이 증가 된 경우 에 실시 하 며 , 동 검사 에 사용 되 는 주사기 , 포리 그라프 용지 , 골수 천 자침 , 3 Way Stopcock 등 의 재료 대 는 소정 검사료 에 포함 되 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 관절 경 등 의 수술 및 진단 적 경 검사 에 사용 된 치료 재료 비용 의 산정 방법 관절 경 등 의 수술 및 진단 적 경 검사 에 사용 된 치료 재료 비용 은 다음 과 같이 산정 함 . - 다 음 - 가 . 관절 경 ㆍ복강경ㆍ흉강경하 수술 시 ( 1 ) 관절 경 : 320 , 000 원 ( 코드 N 0031003 ) 관절 경하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 은 관절 경 시술 부위 에 따라 아래 와 같이 인정 하 되 , 이 물 제거 술 및 추벽 제거 술 , 부분 활액막 제거 술 등 간단 한 시술 을 단독 으로 시행 한 경우 에 는 별도 인정 하 지 아니함 - 아 래 -· 고관절 , 슬관절 , 견관절 은 관절 경 320 , 000 원 ( 코드 N 0031003 ) 산정 · 족관절 , 주관절 , 완 관절 은 관절 경 치료 재료 비용 의 1 / 2 만 인정 · 지관 절 및 관절 이외 부위 는 인정 하 지 않 음 ( 2 ) 복강경 ( 내시경 하 갑상선 수술 포함 ) : 239 , 000 원 ( 코드 N 0031001 ) ( 3 ) 흉강경 : 177 , 000 원 ( 코드 N 0031002 ) 다만 , 특수 봉합 재료 , 결찰 재료 ( Endoloop , Endosuture , Endoclip 등 ) , 조직 배출 기구 ( Pouch ) , 투관침 ( Trocar ) , 단일 절개 복강경 수술 용 치료 재료 , 의료 용 개창 기구 ( Hand Assisted Laparoscopic Surgery 용 ) , 초음파 절삭기 ( 또는 전파 절삭기 ) , 관절 경 수술 용 Cannular 는 「 치료 재료 급여 ㆍ비급여목록 및 급여 상한 금액 표 」 에 의한 상한 금액 범위 내 에서 산정 하 되 , 별도 의 적용 기준 이 있 는 치료 재료 는 해당 기준 을 적용 함 . 나 . 진단 적 경 검사 시 진단 적 경 검사 시 사용 되 는 투관침 ( Trocar ) 및 관절 경 수술 용 Cannular 는 필수 적 으로 사용 되 는 치료 재료 인 점 을 감안 하 여 2 개 까지 인정 함 . 다 . 기타 ( 1 ) 뇌실 복강 간 션트 수술 시 복막 유착 등 의 합병증 이 있 는 경우 복막 경하 peritoneal catheter 삽입 을 위한 trocar 는 2 개 까지 인정 함 . ( 2 ) 흉강경 하 흉벽 함 몰기 형 교정 ( Nuss Op ) 시 치료 재료 는 투관침 ( Trocar ) 1 개 에 한하 여 인정 함 . 다만 심한 유착 및 복합 기형 등 으로 흉강경 하 수술 치료 재료 를 사용 하 는 경우 에 는 상기 가 . 에 의하 여 산정 함 . [ 고시 제 2010 - 86 호 , 2010 . 11 . 1 . 시행 ] * Endotracheal tube 의 인정 기준 1 . 전신 마취 시 사용 한 Endotracheal tube 는 1 개 인정 하 되 , 후두 및 기관지 수술 중 개방 되 는 술 식 ( 후두 협 착 , 후두 종양 수술 등 ) 에 추가 사용 할 경우 인정 하 고 , 이 중 Reinforced Type ( 꺽 임방 지형 ) 과 Preformed nasal Type 은 다음 의 경우 에 인정 함 . - 다 음 - 가 . Reinforced Type ( 꺽 임방 지형 ) ( 1 ) 복 와 위 에서 시행 하 는 수술 ( 2 ) 경부 를 심하 게 구부린 상태 로 시행 하 는 수술 ( 3 ) 기관 절개 를 받 은 환자 에서 기관 절개 부위 로 기관 삽 관 을 하 여 시행 하 는 수술 ( 4 ) 경부 수술 시 C - arm 가이드 하 에 기관 내 튜브 의 위치 를 확인 하 여야 하 는 수술 ( 5 ) 굴곡 성 기관지경 을 이용 한 기관 내 삽관술 [ 마취 를 위해 삽 관한 경우 ] 나 . Preformed nasal Type ( 1 ) 구강 내 수술 ( 2 ) 위턱 , 아래턱 수술 ( 3 ) 안면 부위 수술 2 . 인공호흡기 사용 환자 또는 기도 유지 를 목적 으로 기관 내 튜브 를 삽 관하 는 환자 가 사용 한 Endotracheal tube 는 요양 급여 함 . [ 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ] * 이중관 기관 내 튜브 ( Double Lumen Endotracheal Tube ) 또는 Endobronchial blocker 의 별도 산정 여부 일 측 폐환 기법 마취 시 사용 하 는 이중관 기관 내 튜브 ( Double Lumen Endotracheal Tube ) 또는 Endobronchial blocker 는 「 치료 재료 급여 ㆍ비급여목록 및 급여 상한 금액 표 」 에 의한 상한 금액 범위 내 의 요양 기관 실구 입가 로 산정 함 . [ 고시 제 2007 - 103 호 , 2007 . 12 . 1 . 시행 ] * Epidural set ( 또는 Catheter ) 별도 산정 기준 Epidural set ( 또는 Epidural Catheter ) 는 경막 외 마취 [ 바 2 가 ( 4 ) ] 및 지속 적 경막 외 신경 차 단술 [ 바 22 나 ( 1 ) ( 가 ) , ( 3 ) ( 가 ) ] 시 별도 산정 함 . [ 고시 제 2010 - 86 호 , 2010 . 11 . 1 시행 ] * 침습 적 혈압 측정 용 Pressure Monitoring Kit 의 세부 인 정기준 혈압 의 지속 적 인 감시 를 위해 사용 하 는 침습 적 혈압 측정 용 Pressure Monitoring Kit 는 다음 의 경우 에 인정 함 . - 다 음 - 가 . 중환자실 에서 중심 정맥압 측정 [ [ 1 일 당 ] ( 나 720 ) 에 사용 시 나 . 침습 적 동맥압 혈압 측정 [ 1 일 당 ] ( 너 874 ) 에 사용 시 다 . 마 취중 중심 정맥압 감시 ( 바 3 나 ) 에 사용 시라 . 마 취중 침습 적 동맥압 감시 ( 바 3 다 ) 에 사용 시 [ 고시 제 2014 - 79 호 , 2014 . 6 . 1 . 시행 ] * 마취 중 말 초산 소포 화 도감 시시 사용 하 는 1 회 용 말 초산 소포 화 도 측정 용 센서 급 여기 준 바 3 가 마취 중 말 초산 소포 화 도 감시 시 사용 하 는 1 회 용 말 초산 소포 화 도 측정 용 센서 는 폐쇄 순환 식 전신 마취 시 별도 인정 하 되 , 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 2 부 제 6 장 마취 료 〔 산정 지침 〕( 2 ) , ( 3 ) 항 에 의해 가산 되 는 경우 에 한하 여 1 개 인정 함 . [ 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ] * 대뇌피질 산소 포화도 감시 용 Sensor 급여 기준 1 . 전신 마취 시 사용 하 는 대뇌 피질 산소 포화도 감시 용 Sensor 는 뇌 허혈 손상 가능 성 이 높 은 다음 의 수술 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 심폐 우회로 를 이용 한 심장 수술 나 . 심폐 우회로 를 이용 한 대동맥 수술 다 . 복잡 심기 형 수술 및 관상동맥 우회 수술 라 . 경동맥 수술 ( 중재 적 시술 포함 ) 2 . 상기 1 항 의 급여 대상 이외 의학 적 필요 성 이 인정 되 는 아래 의 적응증 에 한하 여 사용 한 치료 재료 비용 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . - 아 래 - 가 . 상기 1 항 에서 정하 고 있 는 급여 범위 이외 의 심장 수술 나 . 뇌 수술 또는 뇌혈관 의 중재 적 시술 다 . 간이식 수술 라 . 만 70 세 이상 의 노인 환자 에서 3 시간 이상 의 개복술 을 시행 하 는 경우 [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 골대 체제 ( 동종 골 , 이 종골 , 합성 골 ) 의 급여 기준 1 . 자 가골 을 대체 하 는 골대 체제 ( 동종 골 , 이 종골 , 합성 골 ) 는 자 가골 의 사용 이 어려운 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 하 되 , 골대 체제 간 의 병 용 사용 은 인정 하 지 아니함 . - 다 음 - 가 . 장골 능 의 성 장판 이 열려 있 는 소아 나 . 장골 능 에서 다량 의 자 가 골 채취 의 과거 력 이 있 는 경우 다 . 70 세 이상 고령 환자 또는 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptio metry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 ) 라 . 안면 - 두개골 수술 시 1 ) 모발 선 ( hair line ) 이하 의 안 면부 골 결손 이 있 는 경우 2 ) 1 차 두개골 성형술 에 실패 했 을 경우 3 ) 뇌기 저부 수술 [ 경비 적 접형 동접 근 법 ( TSA ) 포함 ] 시 뇌척수액 누출 이 예상 되 는 경우 4 ) 성장 하 는 소아 에서 두개골 결손 이 있 는 질환 . 단 , 4 세 미만 에서 경막 이 손상 되 지 않 고 온전 한 ( intact ) 경우 는 제 외마 . 척추 수술 시 척추 체제 거 술 , 요추 3 분절 이상 , 경 · 흉추 5 분절 이상 의 장 분절 유합 의 경우 바 . 사지 및 골반 골 수술 시 골 결손 이 심해 자 가골 이식 만 으로 부족 한 경우 사 . 수술 중 허혈 성 쇽이 발생 하 거나 , 다발 성 골절 로 인해 척추 이외 타 병소 에 도 자 가 골 이식 이 필요 한 경우 와 같이 자 가골 사용 이 매우 어려운 경우 아 . 악골 에 골 결손 이 심해 자 가골 이식 이 어려운 경우 2 . 상기 1 항 의 급여 대상 이외 사용 한 치료 재료 비용 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 흡수성 뼈 지혈제 급여 기준 1 . 수용성 합성물 질 로 만들 어 진 뼈 지혈제 는 BONE WAX 에 비해 뼈 생 성 및 골 융합 용이성 , 뼈 감염 을 방지 하 는 점 등 을 감안 하 여 별도 산정 하 되 , 만 65 세 이상 의 흉골 절개 를 시행 하 는 심장 수술 에 한하 여 사용량 을 5 g 까지 인정 함 . 2 . 상기 1 항 의 급여 대상 이외 다음 의 경우 에 사용 하 는 치료 재료 비용 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . - 다 음 - 가 . 상기 1 항 의 만 65 세 이상 의 흉골 절개 를 시행 하 는 심장 수술 에서 인정 용량 을 초과 하 여 사용 한 경우 나 . 만 65 세 미만 의 흉골 절개 를 시행 하 는 심장 수술 다 . 출혈 이 많 은 수술 인 골반 골절 수술 라 . 비구 골절 수술 마 . 장관 골 의 관 혈 적정 복술 바 . 척추 수술 사 . 인공 관절 삽 입술 [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 봉합사 산정기 준 1 . 산정 방법 : 처치 및 수술 시 사용 된 봉합사 는 다음 의 경우 를 제외 하 고 는 실사 용량 으로 산정 할 수 있 으며 , " 치료 재료 급여 목록 및 상한 금액 표 " 범위 내 에서 실구 입가 로 산정 함 . - 다 음 - 가 . 천자 , 생검 , 내시경 검사 등 에 사용 한 경우 나 . 중재 적 ( 경피 적 , 내시경 적 ) 시술 시 사용 한 경우 다 . 다른 특수 기기 ( 레이 져 , 감마 나이프 등 ) 를 이용 하 는 경우 라 . 안면 수술 을 제외 한 2 cm 이하 의 피부 봉합 또는 피부 고정 2 . 기 타 : 봉합사 제품 명 ( Catalog No . ) , 굵기 ( Gauge ) , 사용량 등 을 진료 기록부 ( 수술 기록 지 ) 에 반드시 기재 하 여야 함 . [ 고시 제 2007 - 143 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ] * 자 - 4 산소 흡 입시 사용 하 는 산소마스크 의 별도 산정 여부 산소마스크 는 산소 흡입 시 에 부착 된 의료 장비 의 부품 으로서 소독 하 여 계속 사용 할 수 있 으며 , 1 회 용 마스크 를 사용 하 여야만 소기 의 치료 효과 를 기대 할 수 있 다고 볼 수 없 으므로 동 재료 를 사용 하 여 산소 흡입 시 에 그 재료 대 를 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 골 시멘트 ( Bone Cement ) 혼합기 의 급여 기준골 시멘트 ( Bone Cement ) 혼합기 는 골 시멘트 분말 과 액체 를 혼합 하 고 혼합 된 시멘트 를 수술 부위 에 넣 어 주 는 치료 재료 로서 , 골 시멘트 혼합 방식 ( 도수 , 진공 ) 과 혼합기 형태 ( Bowl Type , Syringe Type ) 에 구분 없이 인공 관절 치 환술 에 사용 시 급여 를 인정 함 . [ 고시 제 2016 - 112 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ] * 전기 수술 기 의 핸드 피스 에 연결 하 여 사용 하 는 교체 용 팁 ( Plasmawand ) 의 별도 산정 여부 수술 시 전기 수술 기 의 핸드 피스 에 연결 하 여 사용 하 는 교체 용 팁 ( Plasmawand 등 ) 은 소정 행위 점수 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2009 - 200 호 , 2009 . 11 . 1 . 시행 ] * Neurosurgical Sponge , Bone Wax , Surgical Patties , Bemsheet 등 의 요양 급여 대상 여부 " Neurosurgical Sponge ", " Bone Wax ", " Surgical Patties ", " Bemsheet " 등 은 외과 수술 시 조직 의 보호 및 지혈 보조 목적 으로 사용 하 는 재료 로 소정 행위 료 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2002 - 80 호 , 2003 . 1 . 1 . 시행 ] * 추체 보강 용 SET 급여 기준 추체 보강 용 SET ( EXPANDABLE TYPE , MESH TYPE ) 는 자 가골 이식 이 어려운 다음 의 적응증 에서 1 개 이상 의 척추 체 전 제거 술 시 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 1 ) 흉 요 추부 의 골절 , 기형 또는 종양 2 ) 경추 부 의 골절 , 기형 , 종양 또는 척수 압박 3 ) 척추 결핵 나 . 상기 가 . 의 적응증 에 도 불구 하 고 화농성 병소 의 경우 는 인정 대상 에서 제외 함 . [ 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 시행 ] * 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 1 . 고정 기기 ( Cage 단독 사용 또는 Cage 와 pedicle screw system 병 용 사용 ) 를 이용 한 척추 유합 술 은 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 임상 증상 의 호전 이 없 는 다음 의 경우 에 인정 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 ( 1 ) 척추 전방 전 위증 ( 2 ) 임상 증상 이 동반 된 중 등도 ( MRI 상 신 경공 의 perineural fat 의 소실 이 확인 된 경우 ) 이상 의 추간 공 협착증 ( 3 ) 광범위 한 후방 감압 술 ( 편측 후 관절 의 전절 제 및 양측 후 관절 의 각 1 / 2 이상 절제 ) 이 불가피 한 다음 의 질환 ① 척추관 협착증 ② 관 혈 적 수술 후 재발 한 추간판 탈출증 ( 4 ) 3 개월 이상 의 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 심한 요통 이 지속 되 는 퇴행 성 추간판 질환 중 ① MRI 상 퇴행 성 변화 가 1 - 2 개 분절 에 만 국한 되 어 있 으며 , 뚜렷 한 추간 간격 협소 가 동반 되 고 추간판 조영 술 ( discography ) 상 병변 이 확인 된 경우 ② 분절 간 불안 정성 이 확인 된 경우 나 . 금기 증 ( 1 ) 감염 성 질환 ( 2 ) 이전 의 추체 간 유합 술 부위 ( 3 ) 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 ) : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 ( Cage 단독 사용 시 에 만 해당 ) ※ 상기 ' 1 ' 항 에 의한 기준 은 모든 종류 의 cage 에 적용 됨 2 . 고정 기기 중 Flexible rod system 을 이용 한 경우 에 도 상기 ' 1 ' 항 의 기준 을 적용 함 . [ 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ] * Cage 와 인조 뼈 병합 재료 급여 기준 1 . 척추 치료 재료 인 경추 및 요 추용 Cage ( 골대 체제 포함 형 ) 는 Cage 와 인조 뼈 의 단순 병합 재료 로서 다음 과 같 은 경우 에 인정 토록 함 . - 다 음 - 가 . 흉 , 요추 : 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 인정 기준 및 골대 체제 ( 인조 뼈 ) 인정 기준 을 동시 에 만족 하 는 경우 나 . 경추 : 아래 의 1 ) 골대 체제 인정 기준 ( 척추 수술 ) 과 2 ) Cage 적응증 을 동시 에 만족 하 는 경우 에 인정 함 . 다만 , 1 level 에 한하 여 인정 하 며 , 전방 plate 또는 후방 척추 고정 기기 와 병용 하 여 사용 할 수 없 음 . - 아 래 - 1 ) 골대 체제 인정 기준 ( 척추 수술 ) 가 ) 70 세 이상 고령 환자 에서 의 유합 술 또는 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiome try ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 ) 나 ) 장골 능 에서 자 가골 채취 술 을 시행 한 경험 이 있 는 환자 다 ) 기타 수술 중 허혈 성 쇽이 발생 하 거나 다발 성 골절 로 인해 척추 이외 타 병소 에 도 자 가 골 이식 이 필요 한 경우 와 같이 자 가골 사용 이 매우 어려운 상황 임 이 충분히 인정 되 는 경우 2 ) Cage 적응증 : 추간판 탈출증 또는 척추관 협착증 2 . 추가 로 사용 되 는 골대 체제 는 인정 하 지 않 음 . [ 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ] * 뉴 크레오 톰 kit 의 급여 여부 경피 적 추간판 수 핵 제거 술시 사용 되 는 뉴 크레오 톰 Kit 은 「 치료 재료 급여 목록 및 상한 금액 표 」 범위 내 에서 실구 입가 로 산정 함 . [ 고시 제 2008 - 80 호 , 2008 . 8 . 1 . 시행 ] * 후방 고정 기기 밴드 인 UNIVERSAL CLAMP SET 류 급여 기준 후방 고정 기기 밴드 인 UNIVERSAL CLAMP SET 류 는 특발성 척추측만증 중 15 세 미만 의 환자 에서 40 도 이상 만곡 이 있 는 경우 로 척추 경 나사못 ( PEDICLE SCREW SET ) 을 이용 한 척추 고정 술시 부위 를 달리 하 여 보조 적 으로 사용 시 요양 급여 를 인정 함 . [ 고시 제 2015 - 69 호 , 2015 . 5 . 1 . 시행 ] * Drill Bit 의 급여 여부 Drill Bit 는 체내 고정 용 나사 를 삽입 하 기 위하 여 구멍 을 뚫 는데 사용 하 며 소독 하 여 수회 사용 할 수 있 는 내구 성 제제 이 므로 소정 수술료 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 골절 환자 견인 술 ( Traction ) 시 행시 사용 하 는 소모 성 재료 대 의 별도 산정 여부 골절 환자 견인 술 ( Traction ) 시 행시 사용 하 는 K wire , Steinman pin 은 별도 산정 할 수 있 으나 holder ( K wire holder , Steinman pin ) 는 병원 준비물 이 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * Halovest 골 견인 술시 사용 되 는 Halovest 의 요양 급여 대상 여부 Halovest 기구 는 Halovest 골 견인 술시 필수 적 으로 사용 되 는 치료 재료 로서 , 3 개월 이상 장기 착용 하 는 경우 가 많 고 환자 의 체격 에 적합 해야 최적 의 고정 효과 를 기대 할 수 있 는 등 반복 적 인 재 사용 이 어려운 특성 이 있 으며 , 치료 재료 의 비용 이 고가 이 므로 별도 산정 토록 함 . [ 고시 제 2003 - 83 호 , 2004 . 1 . 1 . 시행 ] * 피부 견인 술시 사용 하 는 치료 재료 의 별도 산정 여부 피부 견인 술 시 사용 하 는 Skin Traction Strip 은 관련 행위 소정 점수 에 포함 되 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 고관절 치환 술중 못 쓰 게 된 치료 재료 의 별도 보상 여부 고관절 전 치환 술시 사용 하 는 치료 재료 ( ACETABULAR CUP , CUP LINER ) 는 1 회 용 소모 성 재료 가 아닌 반영구 적 인 체내 장치 용 재료 인 점 과 환자 에게 시술 과정 중 치료 재료 의 교체 가 있 었 다 하 더라도 환자 시술 중 발생 되 는 모든 상황 에 관한 주 의 의무 는 시술 의사 에게 우선 하 는 것 이 므로 실제로 환자 에게 시술 , 삽입 한 치료 재료 가 아닌 못 쓰 게 된 치료 재료 는 별도 보상 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 고관절 치환 술시 Micro veloa 별도 산정 여부 골다공증 ( Osteoporosis ) 이 심한 환자 의 고관절 및 슬관절 치환 술시 인공 관절 과 뼈 의 접착 을 촉진 시키 기 위하 여 Micro veloa 를 사용 시 보편 적 인 방법 이 아니 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 슬관절 치환 용 슬리브 ( LCS Complete Revision Femoral / Tibial Sleeve 등 ) 의 산정기 준 슬관절 치환 술시 골 결손 보강 을 위해 사용 하 는 Sleeve ( LCS Complete Revision Femoral / Tibial Sleeve 등 ) 는 내부 골수강 부분 의 골 결손 ( Contained Type Defect ) 에 사용 시 인정 함 [ 고시 제 2004 - 28 호 , 2004 . 5 . 1 . 시행 ] * 시멘트 주 입전 골강 내 준비 를 위하 여 사용 되 는 Bone Preparation Canal Brush ( Femoral Bone Brush ) 의 별도 산정 여부 시멘트 주 입전 골강 내 준비 를 위하 여 사용 되 는 " Bone Preparation Canal Brush ( Femoral Bone Brush ) " 는 시멘트 주 입시 반드시 사용 하 는 재료 가 아니 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2001 - 40 호 , 2001 . 7 . 1 . 시행 ] * SALTO MOBILE VERSION MALLEOLAR COMPONENT 세부 인 정기준 족관절 의 인공 관절 치환 시 거비 골 관절 ( Talofibular Joint ) 의 윤활 작용 을 위해 삽입 하 는 SALTO MOBILE VERSION MALLEOLAR COMPONENT 는 족관절 외측 의 거골 과 비골 사이 관절 에 진행 된 관절염 소견 이 있 거나 족관절 외과 ( Lateral Malleolus ) 의 관절 연골 손상 이 있 는 경우 인정 함 . [ 고시 제 2011 - 144 호 , 2011 . 12 . 1 . 시행 ] * 일반 인 대 고정 용 흡수성 Interference Screw ( Biotenodesis Screw 등 ) 의 급여 기준 1 . 일반 인 대 고정 용 흡수성 Interference Screw 는 관절 부위 인대 등 을 재건 시 사용 하 는 치료 재료 로 , 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 슬관절 전후방 십자 인대 및 측 부 인대 성형술 , 슬개건 재건 술 나 . 족관절 의 인대 재건 술 Suture Anchor ( 봉합 나사못 ) 와 같이 사용 하 는 경우 에 는 Suture Anchor ( 봉합 나사못 ) 개수 를 포함 하 여 최대 2 개 까지 인정 다 . 견관절 상완 이 두근 건 고정 술 : 1 개 2 . 상기 1 . 나 . 족관절 의 인대 재건 술시 인정 개수 를 초과 하 여 사용 한 치료 재료 비용 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * Suture Anchor 의 급여 기준 1 . 관절 부위 인대 등 을 재건 시 사용 하 는 Suture Anchor ( 봉합 나사못 ) 는 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 견관절 ( shoulder ) 1 ) 단독 병변 일 경우 : 6 개 이내 2 ) 복합 병변 일 경우 : 8 개 이내 나 . 주관절 ( elbow ) , 슬관절 ( knee ) , 완 관절 ( wrist ) , 족관절 ( ankle ) , 고관절 ( hip ) : 2 개단 , 족관절 에 Suture Anchor ( 봉합 나사못 ) 를 Biotenodesis Screw 와 같이 사용 시 에 는 Biotenodesis Screw 개수 를 포함 하 여 최대 2 개 까지 인정 함 . 다 . 지관 절 ( finger , toe ) : 1 개 2 . 상기 1 항 급여 대상 의 적응증 별 인정 개수 를 초과 하 여 사용 한 치료 재료 비용 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 슬관절 전후방 십자 인대 및 측 부 인대 성형술 등 에 사용 하 는 Bio Absorbable Interference Screw 및 Staple 의 인정 기준 슬관절 전후방 십자 인대 및 측 부 인대 성형술 등 에 사용 하 는 Bio Absorbable Interference Screw 및 Staple 은 금속제 Interference Screw 및 Ligament Staple 에 비해 가격 이 고가 이 긴 하나 인체 내 삽 입시 일정 기간 경과 후 완전 흡수 됨 으로써 내 고 정물 제거 를 위한 재수술 이 필요 없 고 , Reaction 이 적 다는 장점 등 을 고려 하 여 급여 대상 으로 하 되 , 슬관절 전후방 십자 인대 및 측 부 인대 성형술 , 슬개건 재건 술 에 한하 여 별도 산정 할 수 있 음 . [ 고시 제 2005 - 83 호 , 2005 . 12 . 15 . 시행 ] * 인조 인대 및 인대 지지 재료 별도 산정 여 부건 및 인대 성형 술시 환자 자신 의 인대 나 근 을 이식 또는 재건 할 수 없 는 경우 에 사용 한 인조 인대 및 인대 지지 재료 는 별도 산정 할 수 있 음 . [ 고시 제 2010 - 56 호 , 2010 . 8 . 1 . 시행 ] * 동종 건 의 급여 기준 1 . 인대 손상 시 사용 하 는 동종 건 은 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 슬관절 1 ) 전방 십자 인대 ( ACL ) 재건 시 자가 건 사용 이 어려운 아래 와 같 은 경우 - 아 래 - 가 ) 여러 개 의 이식 건 이 필요 한 경우 나 ) 자가 건 중 필요 한 형태 의 이식 건 을 얻 을 수 없 는 경우 다 ) 재 수술 로 인해 적절 한 자 가 건 이 없 을 경우 2 ) 후방 십자 인대 ( PCL ) 재건 시 3 ) 외측 측 부 인대 ( LCL ) 와 불 안정 성 후 외측 회전 인대 ( PLRI ) 동시 재건 시 나 . 족관절 1 ) 족관절 인대 재건 술 후 재발 하 여 다시 재건 하 는 경우 2 ) 내측 , 외측 , 원위 경비 인대 중 부위 가 다른 2 개 이상 인대 의 만성 불 안정 성 이 지속 되 어 해당 인대 를 동시 에 재건 하 는 경우 2 . 상기 1 . 의 급여 대상 적응증 이외 슬관절 , 족관절 에 사용 한 치료 재료 비용 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . [ 고시 제 2017 - 218 호 , 2017 . 12 . 1 . 시행 ] * RIC ( Rapid InfusionCatheter ) Exchange Set 의 급여 기준 RIC ( Rapid Infusion Catheter ) Exchange Set 는 말초 혈관 을 통한 급속 주입 ( High Flow Rate ) 이 가능 하 도록 혈관 내 카테 터 삽입 을 위해 사용 하 는 치료 재료 로 외상 이나 수술 등 으로 인한 응급 저혈 량성 쇽 ( Hypovolemic Shock ) 에 사용 시 요양 급여 를 인정 함 . [ 고시 제 2017 - 173 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ] * 다기능 카 테터 요양 급여 여부 다기능 카테 타 는 기존 의 카테 타 에 비해 형태 가 개선 ( 3 가지 기능 통합 : Introducer , Triple CVC , RIC ) 된 재료 이 므로 요양 급여 함 . [ 고시 제 2005 - 101 호 , 2006 . 1 . 1 . 시행 ] * 중심 정맥 영양 법시 사용 하 는 치료 재료 인정 기준 자 202 중심 정맥 영양 법시 사용 하 는 Catheter , Guide wire , 천 자침 , Sheath , Tunnel device , Reservoir , dilator 는 별도 인정 함 . [ 고시 제 2005 - 61 호 , 2005 . 9 . 15 . 시행 ] * 쇄골 하 정맥 을 통한 고농 도 영양 수액 요법 의 수 기료 산정 방법 및 T . P . N Bag 인정 여부 쇄골 하 정맥 을 통한 고농 도 영양 수액 요법 은 중심 정맥 영양 법 을 준용 산정 하 며 , 쇄골 하 정맥 을 통해 아미노산 제제 등 의 약제 를 혼합조 제하 여 T . P . N 요법 을 시행 하 는 경우 에 사용 한 T . P . N Bag 은 별도 인정 함 [ 고시 제 2005 - 61 호 , 2005 . 9 . 15 . 시행 ] * 자 동봉 합기 급여 기준 1 . 자 동봉 합기 는 식 약 처 허가 사항 범위 내 에서 사용 한 경우 다음 과 같이 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 분리 형 - 직선형 1 ) 적응증 및 인정 개수 가 ) 몸체 특수 침 적응증 과 동일 : 1 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) 나 ) 특수 침 ( 1 ) 후두 - 후 두 전 적출술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) ( 2 ) 폐 - 폐 기포 절제술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) - 폐 쐐기 절제술 : 2 개 ( 쐐기 당 ) ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) - 폐엽 절제술 , 폐구 역절 제술 : 3 개 ( 관 혈적 ) , 6 개 ( 비관 혈적 ) - 폐전 적출술 : 4 개 ( 관 혈적 ) , 5 개 ( 비관 혈적 ) ( 3 ) 식도 - 식도 수술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) ( 4 ) 위 - 위 수술 : 6 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) * 비관 혈 적 복강 내 문합 시 추가 2 개 ( 5 ) 간 / 담 췌 - 담낭 수술 : 1 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) - 담도 수술 : 4 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) - 간 수술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) * 3 구역 절제 술시 추가 2 개 - 췌장 수술 : 4 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) * 미부 절 제시 2 개 ( 6 ) 비장 - 비장 수술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) ( 7 ) 장 - 소장 수술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) - 결장 수술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) * 비관 혈 적 복강 내 문합 시 추가 2 개 - 직장 수술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) * 결장 낭 조성 술시 추가 2 개 , 회장 낭항 문 문합 술시 추가 2 개 ( 8 ) 비뇨기 - 신 적출술 , 전립 선정 낭전 적출술 : 3 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) - 신 요관 적출술 : 4 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) - 방광 대 치술 , 방광 전 적출술 , 방광 확대 성형술 ( 장 문합 을 실시 하 는 경우 ) , 요 관장 피부 문합술 : 4 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) ( 9 ) 자궁 / 자 궁부 속기 - 자궁 적출술 , 자 궁부 속기 절제술 , 난소 절제술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) * 광범위 자궁 적출 술시 추가 2 개 나 . 일체 형 ( 몸체 + 특수 침 ) 1 ) 적응증 및 인정 개수 가 ) 직선형 - 식도 절제 후 문합술 , 결장 반 절제술 , 직장 수술 : 1 개 ( 관 혈적 ) - 직장 절제술 후 문합술 - 전방 절제 , 저위 전방 절제 : 1 개 ( 비관 혈적 ) 나 ) 굴곡 형 - 식도 절제 후 문합술 , 위절제술 후 문합술 ( 식도 - 위 , 식도 - 공장 , 위 - 십이지장 , 위 - 공장 , 공장 - 공장 ) , 결장 반 절제술 , 직장 절제술 후 문합술 ( 전방 · 저위 전방 절제 , 회장 낭항 문 문합술 , 결장 전절 제술 , 하트만 씨 수술 복원 술 ) : 1 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) 다 . 일체 형 과 분리 형 자동 봉합 기 를 동시 에 사용 하 는 경우 , 각각 의 적응증 및 인정 개수 를 한하 여 요양 급여 를 인정 함 . 다만 , 결장 반 절제술 에 일체 형 과 분리 형 자동 봉합 기 를 동시 에 사용 하 는 경우 에 는 일체 형 1 개 , 분리 형 1 개 를 인정 함 . 2 . 상기 적응증 별 인정 개수 를 초과 하 여 사용 한 경우 에 는 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 분리 형 - 직선형 몸체 : 사례 별 인 정나 . 분리 형 - 직선형 특수 침 : 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 다 . 일체 형 ( 몸체 + 특수 침 ) : 사례 별 인정 [ 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ] * 석고 붕대 사용 개수 캐스트 료 산정 지침 에 석고 붕대 의 사용 개수 는 6 인치 기준 으로 정하 여져 있 는 바 , 요양 기관 은 환자 의 상태 나 골절 부위 에 따라 3 인치 , 4 인치 , 6 인치 를 사용 하 였을 경우 에 는 3 인치 , 4 인치 석고 붕대 의 개수 비율 을 1 : 1 . 5 의 기준 으로 인정 하 되 , 기준 개수 의 범위 를 초과 하 여 인정 할 수 없 음 . ( 예 : 6 인치 석고 붕대 의 기준 개수 가 10 개 인 경우 3 인치 또는 4 인치 를 사용 하 였을 경우 15 개 를 초과 할 수 없 다는 것 임 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 셀 라민 ( 수지 강화 석고 붕대 ) 의 급여 인정 여부 캐스트 에 사용 되 는 수지 강화 석고 붕대 의 일종 인 셀라 민은 석고 붕대 와 의 가격 격차 가 타 합성 캐스트 에 비해 크 지 않 은 반면 내수 성 이 좋 고 가벼우 며 , 석고 붕대 에 비해 강도 가 우수 할 뿐 만 아니 라 X - Ray 반투과성 등 특장 점 이 있 으므로 급여 대상 으로 함 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 캐스트 에 사용 하 는 파일 패드 의 별도 산정 여부 ㅇ 캐스트 에 사용 되 는 재료 중 " Stockinet , Cotton Bandage " 의 재료 대 는 그 소요 비용 이 소액 인 점 을 감안 하 여 소정 캐스트 료 ( 캐스트 기술료 와 재료 대 ) 에 포함 하 여 포괄 적 으로 산정 하 도록 규정 하 고 있 음 . ㅇ " 파일 패드 " 는 면 과 스판덱스 를 결합 하 여 제직 ( 製織 ) 한 제품 으로 캐스트 시 행시 Stockinet 과 Cotton Bandage 의 대용 으로 사용 되 는 제품 이 므로 Stockinet , Cotton Bandage 와 동일 하 게 소정 캐스트 료 에 포함 되 므로 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * Splint Roll 의 부위 별 사용 기준 외고 정용 소모 성 치료 재료 중 Splint Roll ( 합성수지 , 석고 ) 의 부위 별 사용 기준 을 규격 은 실사 용 규격 으로 하 고 , 길이 는 다음 과 같이 함 - 다 음 - ( 단위 : cm ) 분류 성인 / 소 아자 - 615 가 장 상지 [ 상완 으로부터 수부 까지 ] ( Long Arm Splint ) 70 45 자 - 615 나 단 상지 [ 전완 으로부터 수부 까지 ] ( Short Arm Splint ) 40 30 자 - 615 다 장하 지 [ 대퇴부 에서 족부 까지 ] ( Long Leg Splint ) 120 70 자 - 615 라 단 하 지 [ 하퇴 로부터 족부 까지 ] ( Short Leg Splint ) 80 50 [ 고시 제 2008 - 80 호 , 2008 . 8 . 1 . 시행 ] * 합성 캐스트 재료 대 산정 방법 ㅇ 합성 캐스트 재료 대 산정 방법 은 실 사용 개수 및 규격 에 불문 하 고 「 부위 별 합성 캐스트 사용 기준 」 에서 정한 개수 와 규격 에 의하 며 ㅇ 부위 별 합성 캐스트 사용 기준 」 에서 기준 규격 ( 3 인치 4 야드 또는 4 인치 4 야드 ) 이외 의 규격 제품 을 사용 한 경우 에 는 규격 별 길이 등 을 고려 한 사용 개수 를 감안 하 여 실제 구입 한 규격 의 가격 으로 인정 하 되 기준 개수 의 범위 를 초과 하 여 인정 할 수 없 으며 개수 환산 은 아래 표 를 참조 하 여 산정 함 . 기준 규격 사용 규격 개수 환산 방법 3 “ 2 “ 3 “ 와 동일 개수 인정 4 “ 3 “ 와 동일 개수 인정 5 “ 3 “ 인정 개수 의 1 / 2 인정 4 “ 2 “ 4 “ 인정 개수 의 1 과 1 / 2 인정 3 “ 4 “ 와 동일 개수 인정 5 “ 4 “ 와 동일 개수 인정 [ 고시 제 2000 - 73 호 , 2001 . 1 . 1 . 시행 ] * 합성수지 스프린트 의 인정 기준 1 . 합성수지 스프린트 중 에서 재 사용 이 가능 한 열가소성 수지 재질 ( Poly vinyl acrylate 또는 Vinyl acetate copolymer 등 ) 은 치료 기간 중 1 개 인정 함 . 2 . 재 사용 이 불 가능 한 습기 경화 형 폴리우레탄 수지 재질 ( Poly Roll 등 ) 은 골 정복 및 인대 고정 의 유지 가 곤란 한 다음 의 경우 에 실사 용량 으로 인정 함 . - 다 음 - 가 . 환부 의 부종 감소 로 인하 여 골 정복 및 인대 고정 의 유지 가 곤란 한 경우 나 . 골 정복 및 인대 고정 중 수술 을 시행 하 는 경우 다 . 부목 고정 후 압박 으로 인한 통증 이나 신경 증상 이 발생 한 경우 [ 고시 제 2013 - 208 호 , 2014 . 1 . 1 . 시행 ] * 동일 성분 의약품 중복 처방 관리 에 관한 기준 동일 요양 기관 에서 같 은 환자 에게 6 개월 동안 동일 성분 의약품 의 투약 일 수 가 214 일 을 초과 하 여 처방 하 는 경우 요양 급여 를 인정 하 지 아니하 나 , 아래 에 해당 하 는 경우 에 는 예외 로 인정 함 . - 아 래 - 가 . 환자 가 장기 출장 이나 여행 으로 인하 여 의약품 이 소진 되 기 전 처방 을 받 아야 하 는 경우 나 . 의약품 부작용 , 용량 조절 등 으로 약제 변경 이 불가피 하 거나 , 파우더 형태 의 조제 등 으로 인하 여 기존 처방 의약품 중 특정 성분 만 을 구분 하 여 별도 처방 할 수 없 는 경우 다 . 항암제 투여 중 인 환자 이 거나 , 소아 환자 로서 구토 로 인해 약 복용 중 약제 가 소실 된 경우 등 환자 의 귀책 사유 없이 약제 가 소실 ㆍ변질된 경우 ※ “ 동일 성분 의약품 ” 이 라 함 은 국민 건강 보험법 시행령 제 24 조제 3 항 및 ' 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 ' 제 8 조제 2 항 에 의한 ‘ 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 ’ 상 의 주성분 코드 를 기준 으로 , 1 ~ 4 째 자리 ( 주성분 일련 번호 ) 와 7 째 자리 ( 투여 경로 ) 가 동일 한 의약품 을 말 함 . ( 예 ) 123101 ATB , 123102 ATB , 123102 ATR , 123104 ATR 은 모두 동일 성분 의약품 에 해당 됨 . [ 고시 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . 시행 ] * 병 용 금기 성분 , 특정 연령 대 금기 성분 및 임부 금기 성분 1 . 식품 의약품 안전 처장 이 고시 한 병 용 금기 성분 및 특정 연령 대 금기 성분 과 임부 금기 성분 에 대하 여 는 요양 급여 를 인정 하 지 아니함 가 . 이 경우 임부 금기 성분 은 고시 성분 을 함유 한 단일제 와 복합제 를 모두 포함 함 2 . 다만 , 병 용 금기 성분 , 특정 연령 대 금기 성분 및 임부 금기 1 등급 성분 임 에 도 불구 하 고 부득이 하 게 처방 · 조제 할 필요 가 있 다고 판단 하 여 사용 하 는 경우 에 는 예외 로 할 수 있 음 . 이 경우 다음 의 가 , 나 모두 에 처방 · 조제 사유 를 의학 적 근거 와 함께 명시 하 여야 하 며 , 건강 보험 심사 평가 원장 이 그 사용 이 적절 하 다고 인정 하 는 경우 에 한함 . 가 . 보건복지부 장관 이 고시 한 「 요양 급여 비용 심사 청구 소프트웨어 검사 등 에 관한 기준 」 에 따라 설치 한 “ 의약품 처방 · 조제 지원 소프트웨어 ” 에 의해 컴퓨터 화면 에 제공 ( Pop - up ) 된 사유 기재 란 나 . 보건복지부 장관 이 고시 한 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 에 따른 요양 급여 비용 명세서 3 . 2 호 에 도 불구 하 고 특정 연령 대 금기 성분 인 “ acetaminophen ( encapsulated 포함 ) ( 서방 형 제제 에 한함 ) ” 등 서방 형 제제 , 장용 성 제제 등 은 그 제제 의 특성 상 분할 하 거나 분말 형태 로 처방 · 조제 하 여서는 안 됨 4 . 임부 금기 2 등급 에 해당 하 는 성분 을 처방 · 조제 할 때 는 부득이 하 게 사용 할 필요 가 있 다고 의학 적 타당 성 을 판단 한 경우 에 한하 여야 하 며 , 투약 이전 에 반드시 환자 에게 적절 한 안내 조치 를 하 여야 함 5 . 급여 기준 적 용일 : 식품 의약품 안전 처장 이 고시 한 다음 날 부터 적용 한다 . [ 고시 제 2017 - 109 호 , 2017 . 7 . 1 . 시행 ] * 비용 효과 적 인 함량 의약품 사용 동일 한 제조 업자 ( 수입자 ) 가 제조 ( 수입 ) 한 동일 성분 · 동일 제형 이 지만 함량 이 다른 의약품 이 여러 가지 있 는 경우 , 1 회 투 약량 에 대하 여 가장 비용 효과 적 인 함량 의 약제 를 사용 하 여 처방 · 조제 하 여야 한다 . 다만 , 부득이 한 경우 에 는 예외 로 할 수 있 으며 , 이 경우 해당 사유 를 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 ( 보건복지부 고시 ) 」 에서 정한 바 에 따라 요양 급여 비용 명세서 에 명시 하 여 제출 하 여야 한다 . ( 예 ) 25 mg , 50 mg 함량 의 약제 가 각각 등재 된 경우 - 1 회 투 약량 이 50 mg 인 경우 → 50 mg 1 정 처방 - 1 회 투 약량 이 75 mg 필요 한 경우 → 50 mg 1 정과 25 mg 1 정 처방 [ 고시 제 2017 - 109 호 , 2017 . 7 . 1 . 시행 ] * 주사제 의 자 가 주사 및 장기 처방 주사제 의 자 가 주사 처방 및 장기 처방 의 경우 에 는 환자 와 주사제 의 제반 특성 을 고려 하 여 최적 의 진료 가 될 수 있 도록 하 고 , 심사 시 에 는 자 가 주사 등 진료 의 특성 을 고려 하 여 사례 별 로 인정 함 . [ 고시 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . 시행 ] * 흡입 마취 에 사용 되 는 약제 [ 일반 원칙 ] 흡입 마취 에 사용 되 는 약제 중 일부 약제 의 요양 급여 비용 은 아래 와 같이 산정 하 며 , 동 사용량 을 초과 하 여 투여 하 는 경우 에 는 투여 소견 서 를 첨부 하 여야 함 . - 아 래 - 대상 : 사용량 Oxygen gas ( 품명 : 산소 ) 15 분당 45 ℓ( 전신 마취 에 한함 ) Enflurane ( 품명 : 게 로 란 액 등 ) 15 분당 7 . 5 ㎖ Isoflurane ( 품명 : 에 어 레인 액 등 ) 최 회량 : 15 분 까지 12 . 9 ㎖ + 유지량 : 15 분당 5 . 5 ㎖ Sevoflurane ( 품명 : 세 보레인 흡입액 등 ) 초 회량 : 15 분 까지 9 . 5 ㎖ + 유지량 : 15 분당 5 ㎖ Desflurane ( 품명 : 슈 프레인 ) 초 회량 : 15 분 까지 15 ml + 유지량 : 15 분당 10 . 7 ㎖ Thiopental sodium ( 품명 : 펜 토탈 소디 움 ) 실제 사용량 Suxamethonium chloride ( 품명 : 석시 콜린 ) 실제 사용량 Nitrous oxide ( 품명 : 아산화질소 ) 15 분당 45 ℓ( 전신 마취 에 한함 ) [ 고시 제 2014 - 75 호 , 2014 . 6 . 1 . 시행 ] ○ 류 마티스 질환 에서 TNF - α inhibitor 제제 ( 품명 : 엔 브렐 주사 등 ) 를 휴 약 후 재 투여 시 적용 기준 류 마티스 질환 ( 류 마티스 관절염 , 건선 성 관절염 , 강직 성 척추염 ) 에서 TNF - α inhibitor ( 품명 : 엔 브렐 주사 등 ) 제제 를 투여 중 의학 적 사유 등 으로 휴 약 후 재 투여 한 경우 다음 과 같이 심사 함 . - 다 음 - 가 . 최초 평가 실시 이전 에 휴 약한 환자 의 재 투여 는 최초 투여 인정 기준 에 해 당시 인정 함 . 나 . 최초 평가 후 지속 투여 중 인 환자 가 휴 약한 경우 1 ) 휴 약 기간 이 3 개월 미만 이 면 연속 투여 로 인정 함 2 ) 휴 약 기간 이 3 개월 이상 이 면 , ① 마지막 평가 결과 와 비교 하 여 20 % 이상 악화 된 경우 인정 함 . ② 마지막 평가 자료 가 없 으면 최초 투여 인정 기준 에 해 당시 인정 함 . 다 . 평가 시점 에 의학 적 사유 ( 감염 등 ) 로 평가 하 지 못한 경우 는 4 주 이내 에 평가 하 여야 함 . [ 2011 . 3 . 1 . 진료 분 부터 ] ○ 경구 용 서방 형제 제 ( 정제 , 캡슐 제 , 과립제 ) 분할 처방 · 투여 인정 여부 1 . 모든 경구 용 서방 형 제제 는 원칙 적 으로 분쇄 ( crush ) 해서 는 아니 됨 . 2 . 경구 용 서방 형 제제 중 정제 및 캡슐 제 의 분할 ( split ) 투여 는 다음 의 경우 에 만 인정 함 . - 다 음 -○ 허가 사항 에 분할 투여 가 명시 되 어 있 는 경우 [ 2015 . 10 . 1 . 진료 분 부터 ] * Propofol 주사제 ( 품명 : 포폴 주 등 ) 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 - 아 래 - 가 . 전신 마취 의 유도 및 유지 1 ) 30 분 초과 2 시간 이내 의 마취 를 요하 는 수술 2 ) 뇌 질환 , 심장 질환 , 신장 질환 , 장기 이식 시술 환자 , 간기능 이상 환자 , 간 질환 의 기왕력 이 있 는 환자 에게 마취 유도 및 유지 목적 으로 사용 한 경우 로서 가 ) 마취 유지 시 최초 10 분 간 은 10 mg / kg / hr 나 ) 추가 10 분 간 은 8 mg / kg / hr 다 ) 그 이후 는 6 mg / kg / hr 용량 의 범위 내 에서 투여 시 3 ) 마취 유도 목적 으로 150 mg / 15 ml / Amp 1 개 투여 시 4 ) 개심술 의 마취 시 Fentanyl citrate 을 주 마취제 로 , Propofol 을 보조 마취제 로 병 용 투여 하 는 경우 에 는 Propofol 을 4 mg / kg / hr 이내 로 인정 나 . 수술 및 진단 시 의식 하 진정 ( 1 % 만 해당 ) ○ 내시경 검사 및 시술 시 진정 - 단 , 「 진정 내시경 환자 관리 료 ( 나 - 799 ) 급여 기준 」 의 급여 인정 범위 에 한함 . [ 고시 제 2017 - 17 호 , 2017 . 2 . 1 . 시행 ] * 자오 가 ㆍ우슬ㆍ방풍ㆍ두충ㆍ구척ㆍ흑두 건조 엑스 ( 20 → 1 ) 300 mg ( 품명 : 신 바로 캡슐 등 ) 허가 사항 범위 내 에서 골관 절증 에 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 . [ 고시 제 2014 - 140 호 , 2014 . 9 . 1 . 시행 ] * Celecoxib 경구 제 ( 품명 : 쎄 레 브렉스 캡슐 200 밀리 그람 등 ) 1 . 허가 사항 범위 내 에서 골관 절염 , 류 마티스 성 관절염 및 강직 성 척추염 에 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 - 아 래 - 가 . 상부 위장관 의 궤양 , 출혈 , 천공 의 치료 기왕력 에 확인 되 는 경우 나 . Steroid 제제 를 투여 중 인 경우 다 . 항응고제 투여 가 필요 한 경우 라 . 기존 의 비 스테로이드 항염증제 ( NSAID ) 에 반응 하 지 않 는 불 응성 인 경우 마 . 대량 의 NSAID 를 필요 로 하 는 경우 바 . 60 세 이상 의 고령자 2 . 동 약제 투여 시 소화 기관 용 약제 를 위염 등 의 증상 예방 목적 으로 병 용 투여 하 여서는 안 됨 . ※ 동 약제 는 관상동맥 우회로 술 ( CABG ) 전후 에 발생 하 는 통증 의 치료 에 는 투여 하 지 않 는 등 허가 사항 중 주 의 사항 ( 금기 사항 등 ) 과 용법 용량 등 을 반드시 참고 하 여 처방 ( 조제 ) 하 여야 함 . [ 고시 제 2016 - 110 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ] * Etoricoxib 경구 제 ( 품명 : 알 콕 시 아정 30 밀리그램 ) 1 . 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 - 아 래 -○ 골관 절염 가 . 상부 위장관 의 궤양 , 출혈 , 천공 의 치료 기왕력 에 확인 되 는 경우 나 . Steroid 제제 를 투여 중 인 경우 다 . 항응고제 투여 가 필요 한 경우 라 . 기존 의 비 스테로이드 항염증제 ( NSAID ) 에 반응 하 지 않 는 불 응성 인 경우 마 . 대량 의 NSAID 를 필요 로 하 는 경우 바 . 60 세 이상 의 고령자 2 . 동 약제 투여 시 소화 기관 용 약제 를 위염 등 의 증상 예방 목적 으로 병 용 투여 하 여서는 안 됨 . ※ 동 약제 는 관상동맥 우회로 술 ( CABG ) 전후 에 발생 하 는 통증 의 치료 에 는 투여 하 지 않 는 등 허가 사항 중 주 의 사항 ( 금기 사항 등 ) 과 용법 용량 등 을 반드시 참고 하 여 처방 ( 조제 ) 하 여야 함 . [ 고시 제 2015 - 81 호 , 2015 . 6 . 1 . 시행 ] * Polmacoxib 경구 제 ( 품명 : 아셀 렉스 캡슐 2 밀리그램 등 ) 1 . 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 - 아 래 -○ 골관 절염 가 . 상부 위장관 의 궤양 , 출혈 , 천공 의 치료 기왕력 에 확인 되 는 경우 나 . Steroid 제제 를 투여 중 인 경우 다 . 항응고제 투여 가 필요 한 경우 라 . 기존 의 비 스테로이드 항염증제 ( NSAID ) 에 반응 하 지 않 는 불 응성 인 경우 마 . 대량 의 NSAID 를 필요 로 하 는 경우 바 . 60 세 이상 의 고령자 2 . 동 약제 투여 시 소화 기관 용 약제 를 위염 등 의 증상 예방 목적 으로 병 용 투여 하 여서는 안 됨 . ※ 동 약제 는 관상동맥 우회로 술 ( CABG ) 전후 에 발생 하 는 통증 의 치료 에 는 투여 하 지 않 는 등 허가 사항 중 주 의 사항 ( 금기 사항 등 ) 과 용법 용량 등 을 반드시 참고 하 여 처방 ( 조제 ) 하 여야 함 . * 시행 일 : 2015 . 7 . 1 * 신설 사유 : 신규 등 재 예정 인 약제 로 국내 · 외 허가 사항 , 교과서 , 임상 진료 지침 , 임상 논문 등 을 참조 하 여 허가 범위 인 골관 절염 에 사용 되 는 쎄 레 브렉스 캡슐 등 과 동일 급여 기준 을 적용 함 . [ 고시 제 2015 - 118 호 , 2015 . 7 . 1 . 시행 ] * Lidocaine HCl 주사제 ( 품명 : 휴 온스 리도카인 염산염 수화물 주사 등 ) 1 . 허가 사항 범위 내 에서 투여 시 요양 급여 함 을 원칙 으로 함 . 2 . 허가 사항 범위 ( 효능 ㆍ 효과 등 ) 를 초과 하 여 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 에 도 요양 급여 를 인정 함 . - 아 래 - 가 . 관절 의 통증 을 제거 할 목적 으로 부신 피질 호르몬제 등 타약 제 와 병용 하 여 관절강 내 주 입 나 . 신경 차 단술 다 . 신경병 성 통증 ( Neuropathic pain ) 에 지속 적 주입 ( Continuous infusion therapy ) 3 . 방광경 검사 시 마취목 적 으로 사용 한 리도카인 주 의 약값 은 별도 산정 할 수 있 으나 겔 등 은 별도 산정 할 수 없 음 . [ 고시 제 2017 - 193 호 , 2017 . 11 . 1 . 시행 ] * 진통 ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 외용 제 진통 ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 목적 으로 사용 하 는 외용약 제 는 각 약제 의 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 . - 아 래 - 가 . 경구 투여 가 불 가능 한 경우 ( 부작용 등 으로 인하 여 비 스테로이드 항 염제 ( NSAIDs ) 의 경구 투여 가 불 가능 한 환자 임 을 입증 하 는 경우 를 포함 ) 나 . 로숀 제 , 겔 제 , 크림 제 를 물리 치료 등 원내 처치 시 사용 한 경우 ※ 외용약 제 Diclofenac Diethylammonium , Diclofenac Epolamine , Felbinac , Flurbiprofen , Indomethacin , Ketoprofen ( f . ) , Piroxicam , Capsaicin 등 을 함유 하 는 의약품 분류 번호 264 진통 ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염제 중 제형 이 카타플라스마제 , 경고제 , 패 취 제 , 로숀 제 , 겔 제 , 크림 제 를 말 함 . ※ Capsaicin 외용 제 는 “ 세부 사항 " 참조 [ 고시 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . 시행 ] * Buprenorphine 패 취 제 ( 품명 : 노 스판 패 취 5 ㎍, 10 ㎍, 20 ㎍) 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 함 . - 아 래 -○ 비암 성 통증 ( 골관 절염 , 만성 하 부 요통 ) 가 ) 비 스테로이드 항 염제 ( NSAIDs ) 의 환자 별 최대 용량 에 도 반응 하 지 않 아 마약 성 진통제 를 필요 로 하 는 심한 통증 에 7 일 당 20 ㎍/ h 까지 인정 함 나 ) 1 회 처방 당 최대 30 일 까지 인정 함 . [ 고시 제 2017 - 193 호 , 2017 . 11 . 1 . 시행 ] * Capsaicin 외용 제 ( 품명 : 다 이악 센 크림 등 ) 1 . 허가 사항 중 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 기준 이외 의 허가 사항 에 는 ‘ 진통 ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 외용 제 ' 의 요양 급여 기준 에 따라 인정 함 . - 아 래 - 가 . 당뇨병성 신경증 나 . 대상포진 에 의한 신경통 다 . 류마치스 성 관절염 2 . 의료 급여 는 의료 급여 법 시행 규칙 별표 1 의 2 제 1 호바 목 에 따른 ‘ 진통 ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염제인 외용 제제 ' 에 따라 인정 함 . [ 고시 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . 시행 ] * 자 가 유래 연골 세포 ( 품명 : 콘 드론 ) 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 경우 로서 관절 경하 시술 ( Chondroplasty , Debridement 등 ) 또는 수술 적 복원 술 ( Subchondral bone stimulationabrasion , Multiple drilling , Microfracture 등 ) 에 적절히 반응 하 지 않 았 을 때 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 . - 아 래 - 가 . 대상 질병 ： 급 성 또는 반복 적 손상 ( Trauma ) 에 의한 대퇴 과 ( Femur condyle ) 의 연골 손상 나 . 연골 손상 의 크기 ： 2 ㎠ 이상 10 ㎠ 이하 ( 편측 당 한 개 또는 그 이상 병변 을 합하 여 ) 다 . 연골 손상 의 상태 ： 국소 적 이 며 전 층 의 연골 손상 ( Outerbridge Ⅲ ~ Ⅳ ) 으로 손상 부위 인접 연골 상태 가 비교 적 건강 한 상태 ( Outerbridge Ⅰ ~ Ⅱ ) 로서 슬관절 간격 이 50 % 이상 유지 되 어 있 는 경우 라 . 연령 ： 만 15 세 ~ 만 50 세마 . 인정 횟수 ： 약제 는 1 회 만 인정 하 며 , 양측 에 동시 에 병변 이 있 는 경우 행위 료 ( 연골 채취 및 이 식시 술 료 ) 는 양측 으로 인정 함 . [ 고시 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . 시행 ] * Abatacept 주사제 ( 품명 : 오렌 시 아주 250 밀리그램 , 오렌 시 아서 브 큐 프리 필드 시린지 125 밀리그램 ) 1 . 각 약제 별 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 . ( 허가 사항 에 따라 ‘ 소아 특발 성 관절염 ’ 은 오렌 시 아주 250 밀리그램 만 해당 ) - 아 래 - 가 . 투여 대상 다음 1 ) , 2 ) 조건 을 동시 에 충족 하 는 경우 - 다 음 - 1 ) 류 마티스 관절염 환자 중가 ) 성인 : ACR / EULAR 진단 기준 ( 2010 년 제정 ) 에 부합 하 는 류 마티스 관절염 환자 로서 다음 한 가지 에 해당 하 는 경우 - 다 음 -( 1 ) DAS 28 이 5 . 1 초과 ( 2 ) DAS 28 이 3 . 2 ∼ 5 . 1 이 고 영상 검사 상 관절 손상 의 진행 이 있 는 경우 ※ DAS 28 ( Disease Activity Score in 28 joints ) · DAS 28 ( ESR ) = 0 . 56 × √( TJC - 28 ) + 0 . 28 × √( SJC - 28 ) + 0 . 014 ×VAS + 0 . 70 ×ln ( ESR ) · DAS 28 ( CRP ) = 0 . 56 × √( TJC - 28 ) + 0 . 28 × √( SJC - 28 ) + 0 . 014 ×VAS + 0 . 36 ×ln ( CRP + 1 ) + 0 . 96 TJC : 압통 관절 수 SJC : 부종 관절 수 VAS : 환자 의 전반 적 인 상태 보 고 나 ) 소아 ( 6 - 17 세 ) : 다발 적 으로 진행 되 는 중증 의 만성 적 활동 성 류 마티스 관절염 환자 로서 아래 의 ( 1 ) , ( 2 ) 조건 을 동시 에 만족 하 는 경우 ( 1 ) 5 개 이상 의 부종 관절 ( 2 ) 3 개 이상 의 , 압통 또는 운동 제한 관절 2 ) 두 가지 종류 이상 ( MTX ( Methotrexate ) 포함 ) 의 DMARDs ( Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs ) 로 6 개월 이상 ( 각 3 개월 이상 ) 치료 하 였으나 치료 효과 가 미흡 하 거나 , 상기 약제 들 의 부작용 등 으로 치료 를 중단 한 환자 ( 다만 MTX 사용 이 불 가능 한 , 간 질환 혹은 신부전 등 의 경우 에 는 MTX 를 제외 한 두 가지 종류 이상 의 DMARDs 사용 ) 나 . 평가 방법 1 ) 성 인가 ) 동 약제 를 6 개월 간 사용 후 평가 시 DAS 28 이 1 . 2 이상 감소 한 경우 추가 6 개월 간 의 사용 을 인정 함 . 나 ) 이후 에 는 6 개월 마다 평가 하 여 첫 6 개월 째 의 평가 결과 가 유지 되 면 지속 적 인 투여 를 인정 함 . 2 ) 소아 ( 6 - 17 세 ) 가 ) 동 약제 를 3 개월 간 사용 후 평가 시 활성 관절 수 ( 부종 관절 등 ) 가 최초 투여 시점 보다 50 % 이상 감소 된 경우 추가 6 개월 간 의 사용 을 인정 함 . 나 ) 이후 에 는 6 개월 마다 평가 를 하 여 첫 3 개월 째 의 평가 결과 가 유지 되 면 지속 적 인 투여 를 인정 함 . 다 . 종양 괴사 인 자알 파저 해제 ( TNF - α inhibitor : Adalimumab , Certolizumab pegol , Etanercept , Infliximab , Golimumab 주사제 ) 또는 Tocilizumab 주사제 , Tofacitinib 경구 제 에 효과 가 없 거나 부작용 으로 투약 을 지속 할 수 없 는 경우 또는 복약 순응 도 개선 의 필요 성 이 있 는 경우 ( 교체 한 약제 는 최소 6 개월 투여 를 유지 하 도록 권고 함 ) 에 동 약제 로 교체 투여 ( Switch ) 를 급여 로 인정 하 며 , 이 경우 에 는 교체 투여 에 대한 투여 소견 서 를 첨부 하 여야 함 2 . ‘ 오렌 시 아주 250 밀리그램 ’ 은 허가 사항 범위 를 초과 하 여 17 세 이전 에 활동 성 다발 성 소아 특발 성 관절염 ( Active polyarticular juvenile idiopathic arthritis ) 으로 진단 된 후 17 세 이후 동 약제 급여 기준 에 적합 하 여 동 약제 를 사용 한 경우 에 도 요양 급여 를 인정 함 . 다만 , 6 세 이전 에 동 약제 를 투여 하 는 경우 에 는 사례 별 심사 함 . 3 . ‘ 오렌 시 아서 브 큐 프리 필드 시린지 125 밀리그램 ’ 이 자 가 주사제 제 인 점 을 고려 하 여 , 동 약제 의 투여 기간 등 의 확인 을 위한 ‘ 환자 용 투약 일지 ’ 를 환자 가 작성 하 고 이 를 요양 기관 이 관리 하 여야 함 . 4 . 오렌 시 아서 브 큐 프리 필드 시린지 125 밀리그램 ’ 은 장기 처방 시 1 회 처방 기간 은 퇴원 할 경우 에 는 최대 2 주 분 , 외래 의 경우 에 는 최대 4 주 분 까지 로 하 며 , 원내 처방 함 을 원칙 으로 함 . 다만 , 최초 투 약일 로부터 24 주 이후 에 안정 된 질병 활동도 를 보이 고 부작용 이 없 는 환자 의 경우 최대 8 ∼ 12 주 분 까지 인정 함 . [ 고시 제 2017 - 109 호 , 2017 . 7 . 1 . 시행 ] * Adalimumab 주사제 ( 품명 : 휴 미라주 등 ) 1 . 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 . - 아 래 - 가 . 성인 의 활동 성 및 진행 성 류 마티스 관절염 , 다 관절 형 소아 특발 성 관절염 1 ) 투여 대상 다음 가 ) , 나 ) 조건 을 동시 에 충족 하 는 경우 가 ) 류 마티스 관절염 환자 중 ( 1 ) 성인 : ACR / EULAR 진단 기준 ( 2010 년 제정 ) 에 부합 하 는 류 마티스 관절염 환자 로서 다음 한 가지 에 해당 하 는 경우 - 다 음 -( 가 ) DAS 28 이 5 . 1 초과 ( 나 ) DAS 28 이 3 . 2 ∼ 5 . 1 이 고 영상 검사 상 관절 손상 의 진행 이 있 는 경우 ※ DAS 28 ( Disease Activity Score in 28 joints ) · DAS 28 ( ESR ) = 0 . 56 × √( TJC - 28 ) + 0 . 28 × √( SJC - 28 ) + 0 . 014 ×VAS + 0 . 70 ×ln ( ESR ) · DAS 28 ( CRP ) = 0 . 56 × √( TJC - 28 ) + 0 . 28 × √( SJC - 28 ) + 0 . 014 ×VAS + 0 . 36 ×ln ( CRP + 1 ) + 0 . 96 TJC : 압통 관절 수 SJC : 부종 관절 수 VAS : 환자 의 전반 적 인 상태 보고 ( 2 ) 소아 ( 2 - 17 세 ) : 다 관절 형 소아 특발 성 관절염 환자 로서 아래 의 ( 가 ) , ( 나 ) 조건 을 동시 에 만족 하 는 경우 ( 가 ) 5 개 이상 의 부종 관절 ( 나 ) 3 개 이상 의 , 압통 또는 운동 제한 관절 나 ) 두 가지 종류 이상 ( MTX ( Methotrexate ) 포함 ) 의 DMARDs ( Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs ) 로 6 개월 이상 ( 각 3 개월 이상 ) 치료 하 였으나 치료 효과 가 미흡 하 거나 , 상기 약제 들 의 부작용 등 으로 치료 를 중단 한 환자 ( 다만 MTX 사용 이 불 가능 한 , 간 질환 혹은 신부전 등 의 경우 에 는 MTX 를 제외 한 두 가지 종류 이상 의 DMARDs 사용 ) 2 ) 평가 방법 가 ) 성인 ( 1 ) 동 약제 를 6 개월 간 사용 후 평가 시 DAS 28 이 1 . 2 이상 감소 한 경우 추가 6 개월 간 의 사용 을 인정 함 . ( 2 ) 이후 에 는 6 개월 마다 평가 하 여 첫 6 개월 째 의 평가 결과 가 유지 되 면 지속 적 인 투여 를 인정 함 . 나 ) 소아 ( 2 - 17 세 ) ( 1 ) 동 약제 를 3 개월 간 사용 후 평가 시 활성 관절 수 ( 부종 관절 등 ) 가 최초 투여 시점 보다 50 % 이상 감소 된 경우 추가 6 개월 간 의 사용 을 인정 함 . ( 2 ) 이후 에 는 6 개월 마다 평가 하 여 첫 3 개월 째 의 평가 결과 가 유지 되 면 지속 적 인 급여 를 인정 함 . 나 . 활동 성 및 진행 성 건선 성 관절염 1 ) 투여 대상 가 ) 두 가지 종류 이상 의 DMARDs 로 총 6 개월 이상 ( 각 3 개월 이상 ) 치료 하 였음에도 치료 효과 가 미흡 하 거나 , 상기 약제 들 의 부작용 등 으로 치료 를 중단 한 활동 성 및 진행 성 건선 성 관절염 환자 로서 다음 조건 에 부합 하 는 경우 - 다 음 -○ 3 개 이상 의 압통 관절 과 3 개 이상 의 부종 관절 이 존재 하 여야 하 며 , 1 개월 간격 으로 2 회 연속 측정 한 결과 이 어야 함 . 나 ) 피부 광화학 요법 ( PUVA ) 축적 용량 ( Cumulative dosage ) 1000 주 울 ( Joules ) 을 초과 하 여 투여 받 은 적 이 있 는 경우 에 는 주의 해야 함 . 2 ) 평가 방법 가 ) 동 약제 를 3 개월 간 사용 후 활성 관절 수 가 최초 투여 시점 보다 30 % 이상 감소 된 경우 추가 3 개월 간 의 사용 을 인정 함 . 나 ) 최초 투약 후 6 개월 째 평가 를 통하 여 호전 상태 ( 최초 투여 시점 보다 30 % 이상 감소 된 경우 ) 가 유지 되 는 경우 에 는 추가 3 개월 의 사용 을 인정 함 . 다 ) 이후 에 는 6 개월 마다 평가 를 하 여 첫 3 개월 째 의 평가 결과 가 유지 되 면 추가 투여 를 인정 함 . 다 . 중증 의 강직 성 척추염 1 ) 투여 대상 두 가지 종류 이상 의 비 스테로이드 항 염제 ( NSAIDs ) 혹은 DMARDs 로 3 개월 이상 치료 를 하 였으나 치료 효과 가 미흡 하 거나 , 상기 약제 들 의 부작용 등 으로 치료 를 중단 한 , 중증 의 활동 성 강직 성 척추염 환자 ※ 중증 의 활동 성 강직 성 척추염 : Modified New York criteria 1984 ( 아래 참조 ) 를 근거 로 하 여 , 방사선학 적 기준 ( Radiologic criteria ) 과 2 개 이상 ( ( 1 ) 항 은 반드시 포함 ) 의 임상 적 기준 ( Clinical criteria ) 을 동시 에 만족 하 며 , Bath 강직 성 척추염 의 질병 활동 지수 ( BASDAI : Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index ) 가 적어도 4 이상 인 경우 가 ) 방사선학 적 기준 ( Radiologic criteria ) 천장 골 염 : 양측 성 Grade 2 이상 , 편측 성 Grade 3 혹은 4 ( Sacroilitis : Grade ≥ 2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral . ) 나 ) 임상 적 기준 ( Clinical criteria ) ( 1 ) 운동 시 호전 되 나 , 휴식 으로 는 호전 되 지 않 는 3 개월 이상 의 요통 과 강직 ( Low back pain and stiffness for more than 3 months , which improves with exercise but is not relieved by rest . ) ( 2 ) 시 상면 과 전두 면 모두 에서 요추골 운동 의 제한 ( Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes . ) ( 3 ) 흉부 팽창 의 제한 ( Limitation of chest expansion . ) 2 ) 평가 방법 가 ) 투여 3 개월 째 평가 를 통하 여 Bath 강직 성 척추염 활성도 ( BASDA ) 가 50 % 또는 2 ( scale 0 - 10 ) 이상 감소 한 경우 추가 6 개월 의 투여 를 인정 함 나 ) 이후 에 는 6 개월 마다 평가 를 하 여 첫 3 개월 째 의 평가 결과 가 유지 되 면 추가 투여 를 인정 함 . 라 . 크론병 1 ) 투여 대상 보편 적 인 치료 ( 2 가지 이상 의 약제 : 코르티코스테로이드 제 나 면역 억제제 등 ) 에 반응 이 없 거나 내약 성 이 없 는 경우 또는 이러 한 치료법 이 금기 인 중등 도 - 중증 의 활성 크론병 ( 크론병 활성도 ( CDAI ) 220 이상 . 단 , 소아 환자 의 경우 소아 크론병 활성도 ( PCDAI ) 30 이상 ) ※ 크론병 활성도 ( CDAI ) : 아래 의 점수 를 합산 하 여 활성도 ( CDAI : Crohn ' s Disease Activity Index ) 를 인위 적 으로 정하 여 활동 성 여부 를 판정 ( 1 ) 1 주 에 설사 횟수 의 합 × 2 ( 2 ) 1 주 에 복통 의 정도 의 합 ( 증상 없 음 = 0 , 경증 = 1 , 중 등 증 = 2 , 중증 = 3 ) x 5 ( 3 ) 1 주 에 일반 적 으로 전신 안녕 감 의 합 ( 좋 음 = 0 , 평균 이 하 = 1 , 나쁨 = 2 , 매우 나쁨 = 3 , 극도 로 나쁨 = 4 ) × 7 ( 4 ) 다음 6 항목 중 환자 가 현재 나타내 는 해당 항목 의 개수 × 20 ( 가 ) 관절염 / 관절통 ( 나 ) 홍채염 / 포도막염 ( 다 ) 결절 성 홍반 , 괴저 성 농피증 , 아 프타 성 구내염 ( 라 ) 항문 열상 , 누공 혹은 농양 ( 마 ) 기타 누공 ( 바 ) 지난 주간 37 . 8 ℃ 이상 발열 ( 5 ) 설사 때문 에 마약 성 지사제 복용 시 × 30 ( 6 ) 복부 종괴 ( 없 음 = 0 , 의심 = 2 , 확정 적 = 5 ) × 10 ( 7 ) 헤마 토크 리트 ( 남 : 47 , 여 : 42 - 환자 Hct 치 ) × 6 ( 8 ) ( ( 표준체 중 - 환자 체중 ) / 표준 체중 ) × 100 ( %)※ 소아 크론병 활성도 ( PCDAI : Pediatric Crohn ' s Disease Activity Index ) : Hyams JS , et al . Development and validation of a pediatric Crohn ' s disease activity index . J Pediatr Gastroenterol Nutr . 1991 May : 12 ( 4 ) : 439 - 47 . 참조 2 ) 평가 방법 가 ) 첫 투약 후 4 주 이내 에 CDAI 가 70 점 이상 감소 또는 총 CDAI score 의 25 % 이상 감소 된 경우 에 한하 여 유지 요법 을 인정 함 . 나 ) 소아 환자 의 경우 에 는 PCDAI 가 12 . 5 점 이상 감소 또는 총 PCDAI score 의 25 % 이상 감소 된 경우 에 한하 여 유지 요법 을 인정 함 . 마 . 건선 1 ) 투여 대상 6 개월 이상 지속 되 는 만 4 세 이상 의 만성 중증 판상 건선 환자 로 가 ) , 나 ) , 다 ) 또는 가 ) , 나 ) , 라 ) 를 충족 하 는 경우 ( 단 , 피부 광화학 요법 ( PUVA ) 및 중 파장 적 외선 ( UVB : Ultraviolet B ) 치료법 에 모두 금기 인 환자 는 가 ) , 나 ) , 다 ) 조건 을 충족 하 는 경우 ) - 다 음 - 가 ) 판상 건선 이 전체 피부 면적 ( body surface area ) 의 10 % 이상 나 ) PASI ( Psoriasis Area and Severity Index ) 10 이 상다 ) MTX 또는 Cyclosporine 을 3 개월 이상 투여 하 였음에도 반응 이 없 거나 부작용 등 으로 치료 를 지속 할 수 없 는 경우 라 ) 피부 광화학 요법 ( PUVA ) 및 중 파장 적 외선 ( UVB : Ultraviolet B ) 치료법 으로 3 개월 이상 치료 하 였음에도 반응 이 없 거나 부작용 등 으로 치료 를 지속 할 수 없 는 경우 2 ) 평가 방법 가 ) 동 약제 를 16 주간 사용 후 평가 하 여 PASI 가 75 % 이상 감소 한 경우 추가 6 개월 의 투여 를 인정 함 . 나 ) 이후 에 는 6 개월 마다 평가 하 여 최초 평가 결과 가 유지 되 면 지속 적 인 투여 를 인정 함 . 바 . 궤양성 대장염 1 ) 투여 대상 Corticosteroid 나 6 - Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편 적 인 치료 약제 에 대해 적정 한 반응 을 나타내 지 않 거나 내약 성 이 없 는 경우 또는 상기 약제 가 금기 인 중등 도 - 중증 의 궤양성 대장염 환자 ※ 중등 도 - 중증 의 궤양성 대장염 환자 : 아래 의 점수 를 합산 하 여 중등 도 - 중증 궤양성 대장염 여부 를 판정 ( Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2 ) ※ 궤양성 대장염 활동 평가 를 위한 메이요 점수 시스템 ( Mayo Scoring System for Assessment of Ulcerative Colitis Activity ) 배변 빈도 ( Stool frequency ) 0 = Normal no . of stools for this patient 1 = 1 to 2 stools more than normal 2 = 3 to 4 stools more than normal 3 = 5 or more stools more than normalSubscore , 0 to 3 직장 출혈 ( Rectal bleeding ) 0 = No blood seen 1 = Streaks of blood with stool less than half the time 2 = Obvious blood with stool most of the time 3 = Blood alone passesSubscore , 0 to 3 내시경 결과 ( Findings on endoscopy ) 0 = Normal or inactive disease 1 = Mild disease ( erythema , decreased vascular pattern , mild friability ) 2 = Moderate disease ( marked erythema , lack of vascular pattern , friability , erosions ) 3 = Severe disease ( spontaneous bleeding , ulceration ) Subscore , 0 to 3 의사 의 종합 평가 ( Physician ’ s global assessment ) 0 = Normal 1 = Mild disease 2 = Moderate disease 3 = Severe diseaseSubscore , 0 to 3 ※ 베체트 장염 활성도 ( DAIBD : Disease Activity Index for Intestinal Behcet ‘ sDisease ) Item ScoreGeneral well - being for 1 weekWell 0 Fair 10 Poor 20 Very poor 30 Terrible 402 ) 평가 방 법동 약제 를 용법 ㆍ용량대로 8 주 투약 후 다음 각 호 의 조건 을 모두 충족 하 는 경우 지속 적 인 투여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 ) Mayo score 가 최초 투여 시점 보다 30 % 이상 감소 하 고 3 점 이상 감소 한 경우 나 ) Rectal bleeding subscore 1 점 이상 감소 또는 Rectal bleeding subscore 0 점 또는 1 점 인 경우 사 . 베체트 장염 1 ) 투여 대상 다음 가 ) , 나 ) 조건 을 동시 에 충족 하 는 경우 가 ) 베체트병 으로 진단 된 환자 중 내시경 등 으로 장 궤양 이 확인 된 경우 나 ) 보편 적 인 치료 ( 2 가지 이상 의 약제 : 코르티코스테로이드 제 , 5 - ASA / sulfasalazine , 면역 억제제 등 ) 에 반응 이 없 거나 상기 약제 들 의 부작용 등 으로 치료 를 중단 한 환자 2 ) 평가 방법 ○ 첫 투약 후 12 주 이내 에 베체트 장염 활성도 ( DAIBD ) 가 20 점 이상 감소 된 경우 에 한하 여 지속 적 인 투여 를 인정 함 . Fever 삼출액 분석 검사 의뢰 1 . 26 진단 ) 좌측 슬관절 화농성 관절염 수술 명 ) 진단 적 관절 경하 활액막 절제술 , 혈종 제거 , 괴사 조직 제거 술 시행 . 지속 적 세척 시스템 적용 함 . 6 리터 세 척 시행 . ( Diagnostic arthroscopy & synovectomy , hematoma evacuation & necrotic tissue debridement shaver irrigation system apply , irrigation ( 6 L ) ) 1 . 27 파지 돈 주 12 그램 생리식염수 에 혼합 하 여 세 척 시행 함 . 1 . 30 파지 돈 주 12 그램 생리식염수 에 혼합 하 여 세 척 시행 함 . 2 . 2 통증 호소 2 . 4 타원 전원 감 . ▶ 참고 ○ 파지 돈 주 의 식품 의약품 안전 청장 허가 사항 ○ 대한 감염 학회 , 감염 학 , 2007 p . 144 ~ 148 ○ Mandell , Bennett , & Dolin : Principles and Practice of Infectious Diseases , 6 th ed , 2005 p . 1316 ○ Canale & Beaty : Campbell ‘ s Operative Orthopaedics . 11 th edition . 2008 Chapter 17 Infectious Arthritis . ▶ 심의 내용 - 동 건 은 관절 경하 반월판 아 절제술 후 발생 한 화농성 관절염 치료 를 위해 파지 돈 주 와 생리식염수 를 혼합 하 여 지속 적 관절강 내 세 척 시스템 ( shaver irrigation system ) 을 통해 1 ~ 2 시간 간격 으로 8 일 간 지속 적 관절강 내 세 척 을 시행 한 사례 로 파지 돈 1 g 단위 114 바이알 과 생리식염수 3 L 단위 108 병 을 사용 함 . - 그러나 감염 학 교과서 및 캠벨 정형외과학 ( Campbell ‘ s Operative Orthopaedics ) 등 에 의하 면 급성 화농성 관 절염 에 있 어 가장 기본 적 인 치료 원칙 은 적절 한 배농 과 관절 의 안정 및 항생제 전신 투여 이 며 항균 제 등 의 관 절강 내 투여 는 오히려 화학 적 윤활막염 등 을 유발 할 수 있 어 권장 되 지 않 는 치료법 임 . - 따라서 파지 돈 주 와 생리식염수 를 혼합 하 여 시행 한 동 건 의 관절강 내 국소 세척 은 의학 적 으로 타당 하 지 아니 한 바 인정 하 지 아니함 . [ 2008 . 9 . 16 진료 심사 평가 위원회 ] ○ 류 마티스 관절염 상병 으로 엔 브렐 주 ( 성 분명 : etanercept ) 투여 후 lymphoma 진단 되 어 투여 한 맙테라주 ( 성 분명 : rituximab ) 에 대하 여 ▶ 청구 내역 ( 여 / 63 세 ) ○ 상병 명 : 기타 혈청 검사 양성 인 류 마티스 관절염 ○ 주요 청구 내역 [ 주 사료 ] 421 맙테라주 2 × 1 ▶ 진료 내역 ○ 경과 기록 ' 04 . 12 . 30 S ) known RA for 13 yrsO ) both wrist joint ┍ Rt . wrist : ganglion ( ? ) , tenderness ┕ both MCP joint swelling & tendernessboth knee joint swelling , both ankle joint swelling , both foot - hallux valgus ' 06 . 6 . 15 Enbrel 투여 후 증상 호전 Rec ) Lymphoma - B cell type 으로 Enbrel 중단 ' 09 . 8 . 13 [ Rheumatology Joint Exam Date - Etanercept ( Enbrel ) ] I - 1 . ESR 50 mm / hr , CRP 2 . 91 mg / ㎗ I - 2 . Morning stiffness 180 minutesI - 3 . Physical Exam : Total Tender Joint : 13 Total Swollen Joint : 9 Total Swollen / Tenderness Joint Count : 9 , Large Joint Count : 4 ▶ 참고 ○ 엔 브렐 주 ( 성 분명 : etanercept ) , 맙테라주 ( 성 분명 : rituximab ) 식품 의 약 품안 전청 허가 사항 ○ Rituximab ( 품명 : 맙테라주 ) 주사제 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 95 호 , 2009 . 6 . 1 ) ▶ 심의 내용 - 맙테라주 ( 성 분명 : rituximab ) 는 류 마티스 관절염 에 투 여시 1 종 이상 의 TNF - α 길항제 에 반응 이 불 충분 하 거나 부작용 등 으로 치료 를 중단 한 중증 의 성인 활동 성 류 마티스 관절염 환자 로서 인정 기준 에 해당 하 는 경우 를 요양 급여 대상 으로 하 며 , 인정 기준 이외 투여 시 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 정하 고 있 음 ( 고시 제 2009 - 95 호 , ‘ 09 . 6 . 1 ) . - 또한 , 엔 브렐 주 ( 성 분명 : etanercept ) 는 식약청 이나 FDA 등 에서 TNF - α 제제 로 치료 받 는 환자 에서 림프종 이나 다른 악 성 종양 의 발생 위험 성 을 경고 하 고 있 는 약제 임 . - 따라서 , 류 마티스 관절염 상병 으로 엔 브렐 주 투여 중 림프종 ( Lymphoma - B cell type ) 발생 으로 엔 브렐 주 치료 를 중단 하 고 임상 증상 ( ESR , CRP , 관절 증상 등 ) 이 악화 되 어 투여 된 동 건 의 맙테라주는인정기준에 합당 하 므로 인정 함 . [ 2010 . 04 . 12 진료 심사 평가 위원회 ] 1 부당 청구 유형 유형 1 . 요양 급여 비용 거짓 청구 [ 사례 1 ] 신경 차 단술 거짓 청구 현지 조사 확인 내역 ○ A 의 원은 ‘ 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 ( M 511 ) ' 등 의 상병 으로 내원 한 수 진자 김 ◯◯ 에게 실제로 시행 하 지 않 은 신경 차 단술 을 진료 기록부 에 허위 기재 하 고 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 관련 근거 ○ 요양 급여 비용 을 청구 할 때 는 「 국민 건강 보험법 」 제 47 조 ( 요양 급여 비용 의 청구 와 지급 등 ) , 의료법 제 22 조 ( 진료 기록부 등 ) 제 1 항 등 에 의거 , 실제로 진료 한 사실 을 진료 기록부 등 에 사실 대로 기록 하 고 그 에 따라 정확히 청구 하 여야 함 . [ 사례 2 ] 실제 시행 하 지 않 은 이학 요법 료 거짓 청구 현지 조사 확인 내역 ○ A 의 원은 ‘ 상세 불명 의 근막염 , 어깨 부분 ( M 72910 ) ' 등 의 상병 으로 내원 한 수 진자 ◯◯◯ 에게 실제 시행 하 지 않 은 표층 열 치료 ( MM 010 ) 와 등 단순 운동 치료 [ 1 일 당 ] ( MM 101 ) 등 을 시행 한 것 으로 요양 급여 비용 을 청구 함 ○ B 의 원은 ‘ 수근 ( 관절 ) 의 염좌 및 긴장 ( S 6350 ) ’ 상병 으로 내원 한 수 진자 ○○○ 에게 표층 열 치료 ( MM 010 ) 만 실시 하 였으나 , 실시 하 지 않 은 심층 열 치료 [ 1 일 당 ] ( MM 020 ) 와 경피 적 전기 신경 자극 치료 ( MM 070 ) 를 시행 한 것 으로 요양 급여 비용 을 청구 함 ○ C 의 원 은 2013 년 5 월 18 일 내원 한 수 진자 ○○○ 에게 이학 요법 처방 은 하 였으나 물리 치료 실시 기록 대장 을 확인 한 결과 심층 열 치료 [ 1 일 당 ] ( MM 020 ) 를 실시 하 지 않 고 요양 급여 비용 을 청구 함 관련 근거 ○ 요양 급여 비용 의 청구 는 등 에 의거 요양 기관 에 내원 한 수 진자 에 대하 여 실제 진료 한 내역 을 기록 한 진료 기록부 등 에 의하 여 정확히 청구 하 여야 함 ○ 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 행위 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 7 장 이학 요법 료 [ 제 1 절 기본 물리 치료 주 : 1 ] 에 의거 해당 항목 의 물리 치료 를 실시 할 수 있 는 일정 한 면적 의 해당 치료실 과 실제 사용 할 수 있 는 장비 를 보유 하 고 있 는 요양 기관 에서 의사 의 처방 에 따라 상근 하 는 물리 치료사 가 실시 하 고 그 결과 를 진료 기록부 에 기록 한 경우 에 산정 함 유형 2 . 산정기 준 위반 청구 [ 사례 1 ] 경막 외 신경 차 단술 산정기 준 위반 청구 현지 조사 확인 내역 ○ C 의 원은 ‘ 아래 허리 통증 , 요 추부 ( M 5456 ) ’ 상병 으로 내원 한 수 진자 이 ○○ 에게 ‘ 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 ( LA 358 ) ’ 을 3 분절 초과 하 여 시술 후 초과 시술 에 대해 실제 시술 한 행위 와 다른 ‘ 경막 외신 경차 단술 ( LA 322 ) ’ 로 요양 급여 비용 을 부당 청구 함 . 관련 근거 ○ 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 행위 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 6 장 마취 료 [ 제 3 절 신경 차 단술 료 바 - 22 ] 에 의거 경막 외 신경 차 단술 - 일회성 차단 은 천자 또는 카테 터 를 삽입 하 여 일회 약제 주입 한 후 카테 터 를 제거 한 경우 산정 함 . ○ 「 보건복지부 고시 제 2008 - 40 호 ( 2008 . 05 . 28 ) 」 에 의거 , 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 은 편측 실시 시 제 1 분절 ( level ) 은 소정 점수 의 100 %, 제 2 분절 부터 는 50 % 를 산정 하 되 최대 3 분절 까지 산정 하 고 ( 최대 200 %), 양측 실시 시 제 1 분절 은 소정 점수 의 150 %( 100 %+ 50 %), 제 2 분절 부터 는 좌 , 우 각 50 % 를 산정 하 되 3 분절 을 초과 하 여 시술 하 더라도 3 분절 이내 최대 300 % 까지 산정 함 . [ 사례 2 ] 근막 동통 유발 점 주사 자극 치료 산정기 준 위반 청구 현지 조사 확인 내역 ○ D 의 원은 ‘ 상세 불명 의 척추증 , 요 추부 ( M 4796 ) ’ 등 의 상병 으로 내원 한 수 진자 정 ○○ 에게 국소 마취제 와 생리식염수 를 혼합 하 여 주사 후 스트레치 운동 을 실시 하 지 아니하 고 근막 동통 유발 점 주사 자극 치료 를 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 . 관련 근거 ○ 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 행위 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 7 장 이학 요법 료 [ 제 3 절 전문 재활 치료 료 ] 에 의거 근막 동통 유발 점 주사 자극 치료 는 근막 내 동통 유발 점 에 생리식염수 나 국소 마취제 등 을 주사 후 스트레치 운동 을 실시 한 경우 산정 함 . 241 CHAPTER 5 척추 · 관절 분야 부당 청구 사례 유형 3 . 본인 부담금 과다 징수 [ 사례 1 ] 통증 자 가 조절 법 ( PCA ) 본인 부담금 과다 징수 현지 조사 확인 내역 ○ E 병원 은 통증 자 가 조절 법 ( PCA ) 을 요양 급여 인정 대상 이외 의 수진 자 에게 시술 한 경우 , 약제 및 치료 재료 의 구입 금액 에 대한 산정 기준 에 따른 약 제비 및 치료 재료 , 수 기료 등 에 대하 여 정확 한 금액 을 산출 하 여 요양 급여 비용 의 전액 을 환자 로부터 징수 하 여야 함 에 도 , 일괄 적 으로 1 회 시술 당 12 만 원 씩 비 급여 로 본인 부담금 을 과다 하 게 징수 함 . 관련 근거 ○ 요양 급여 의 비용 중 본인 이 부담 할 비용 의 부담액 은 「 국민 건강 보험법 」 제 41 조 ( 요양 급여 ) 및 제 44 조 ( 비용 의 일부 부담 ) , 동법 시행령 제 19 조 ( 비용 의 본인 부담 ) 및 [ 별표 2 ] ‘ 요양 급여 비용 중 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 및 부담액 ’ 에 따라 징수 하 고 , 요양 급여 사항 또는 비 급여 사항 외 의 다른 명목 으로 비용 을 청구 해서 는 아니 됨 . ○ 「 보건복지부 고시 제 2005 - 101 호 ( 2005 . 12 . 30 ) 」 에 의거 , 통증 자 가 조절 장치 를 사용 하 여 환자 스스로 약물 주입 을 조절 할 수 있 도록 하 는 통증 자 가 조절 법 은 암 , 장기 이식 수술 등 인정 대상 의 경우 급여 청구 가 가능 하 고 , 인정 기준 이외 의 환자 에게 시행 시 통증 자 가 조절 법 과 다른 방법 의 통증 관리 방법 을 충분히 설명 하 고 환자 가 서면 으로 신청 한 경우 에 한하 여 요양 급여 비용 의 전액 을 환자 가 부담 하 도록 해야 함 . [ 사례 2 ] 근막 동통 유발 점 주사 자극 치료 본인 부담금 과다 징수 현지 조사 확인 내역 ○ F 병원 은 재활 의학 과 전문의 또는 동통 재활 분야 교육 을 이수 한 의사 가 아닌 대표 의사 본인 이 근막 동통 유발 점 주사 자극 치료 를 실시 한 후 수진 자 로부터 10 , 000 원 씩 비 급여 로 본인 부담금 을 부당 하 게 징수 함 . 관련 근거 ○ 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 행위 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 7 장 이학 요법 료 [ 제 3 절 전문 재활 치료 료 주 : 4 ] 에 의거 근막 동통 유발 점 주사 자극 치료 는 재활 의학 과 전문의 또는 동통 재활 분야 교육 을 이수 한 의사 가 직접 실시 한 경우 산정 함 . 242 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 유형 4 . 물리 치료 , 주사 등 을 일시 에 처방 지시 후 진찰료 부당 청구 [ 사례 1 ] 물리 치료 등 을 일시 에 처방 후 의사 의 진찰 행위 없이 물리 치료 를 시행 하 고 진찰료 100 % 청구 현지 조사 확인 내역 ○ M 의 원은 ‘ 회전 근 개 증후군 ( M 751 ) ' 등 의 상병 으로 2012 년 1 월 30 일 , 2 월 1 일 , 2 월 3 일 까지 총 3 회 내원 한 수 진자 ○○○ 에 대해 2012 년 2 월 1 일 과 2 월 3 일 에 는 의사 의 진찰 행위 없이 물리 치료 를 실시 하 였음에도 재진 진찰료 ( AA 254 ) 를 산정 하 여 요양 급여 비용 을 청구 함 ○ N 의 원은 ‘ 경추 통 , 경부 ( M 5422 ) ' 등 의 상병 으로 3 일 간 내원 한 수 진자 ○○○ 에게 물리 치료 등 을 일시 에 처방 하 여 의사 의 진찰 행위 없이 반복 내원 하 여 물리 치료 를 실시 하 였으나 재진 진찰료 ( AA 254 ) 로 요양 급여 비용 을 청구 함 관련 근거 물리 치료 , 주사 등 을 일시 에 처방 지시 하 여 의사 의 진찰 행위 없이 매일 또는 반복 내원 하 여 물리 치료 , 주사 등 을 시술 받 은 경우 또는 주사제 를 처방 한 당일 이 아닌 다른 날 에 의사 의 진찰 없이 주사 를 실시 한 경우 에 는 AA 222 ( 49 . 09 점 ) 를 산정 하 여야 함 유형 5 . 무자격 및 비상근 인력 에 따른 이학 요법 료 부당 청구 [ 사례 1 ] 무자격자 가 시행 한 물리 치료 의 요양 급여 비용 청구 현지 조사 확인 내역 ○ G 의 원 은 상근 하 는 물리 치료사 가 없 는 기간 2012 년 5 월 1 일 부터 9 월 23 일 까지 무자격자 인 ○○○ 으로 하여금 물리 치료 등 을 실시 하 도록 하 고 요양 급여 비용 을 청구 함 ○ H 의 원 은 상근 물리 치료사 1 인 이상 이 근무 하 는 기관 에서 시간 제 , 격일제 근무자 의 물리 치료 가 인정 가능 함 에 도 실제로 는 비상근 ( 1 일 5 시간 , 주 30 시간 ) 으로 근무 하 는 물리치료사 ○○○ 을 상근 으로 신고 하 여 수진 자 들 에게 물리 치료 를 실시 하 고 이 에 따른 물리 치료 료 를 청구 함 243 CHAPTER 5 척추 · 관절 분야 부당 청구 사례 관련 근거 ○ 의료 기사 등 에 관한 법률 제 9 조 ( 무면 허자 의 업무 금지 등 ) 및 동법 시행령 제 2 조 ( 업무 범위 등 ) 및 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 행위 급여 목록 · 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 7 장 이학 요법 료 [ 제 1 절 기본 물리치료 료 주 : 1 ] 에 의거 물리 치료 는 해당 항목 의 물리 치료 를 실시 할 수 있 는 일정 한 면적 의 해당 치료실 과 실제 사용 할 수 있 는 장비 를 보유 하 고 있 는 요양 기관 에서 의사 의 처방 에 따라 상근 하 는 물리 치료사 가 실시 하 고 그 결과 를 진료 기록부 에 기록 한 경우 에 산정 함 . ○ 물리 치료 를 실시 하 고 요양 급여 비용 을 청구 할 경우 에 는 상근 물리 치료사 1 인 이상 이 근무 하 는 기관 에서 시간 제 , 격일제 근무자 ( 주 3 일 이상 이 면서 주 20 시간 이상 근무 하 는 자 ) 의 경우 0 . 5 인 으로 보 아 월평균 ( 또는 주 평균 ) 1 일 15 명 까지 인정 함 척추 ･ 관절 분야 적 정성 평가 의 이해 CHAPTER 6247 CHAPTER 6 척추 · 관절 분야 적정 성 평가 의 이해 1 2015 년 ( 7 차 ) 수술 의 예방 적 항생제 사용 평가 평가 개요 평가 배경 및 목적 ○ ‘ 수술 의 예방 적 항생제 사용 평가 ’ 는 기준 에 부합 되 는 예방 적 항생제 를 선택 하 여 정확 한 용법 과 용량 을 적절 한 기간 동안 투여 함 으로써 수술 부위 감염 을 예방 하 고 항생제 오 · 남용 을 개선 하 기 위해 실시 하 고 있 음 ○ 또한 , 평가 하위 기관 의 질 개선 을 위한 정책 으로 평가 결과 가 우수 한 ( 또는 미흡 한 ) 요양 기관 에 경제 적 인센티브 ( 또는 디스 인센티브 ) 를 주 는 가감 지급 사업 을 실시 함 으로써 의료 서비스 의 질 향상 과 국민 의 안전 한 의료 이용 을 도모 하 고자 함 평가 대상 ○ 대상 기간 : 2015 . 9 . 1 . ~ 11 . 30 . 입원 진료 분 ( 녹내장 수술 은 외래 포함 ) ○ 대상 수술 : 15 종류 수술 * 위 수술 , 대장 수술 , 담낭 수술 , 고관절 치 환술 , 슬관절 치 환술 , 자궁 적출술 , 제왕 절 개술 , 심장 수술 , 개두술 , 녹내장 수술 , 전립선 절제술 , 갑상선 수술 , 유방 수술 , 척추 수술 , 견부 수술 ○ 대상 기관 : 수술 별 10 건 이상 청구 한 병원 급 이상 요양 기관 평가 기준 ○ 총 6 개 지표 구 분 지 표 명 지표 설명 최초 투여 시기 피부 절개 전 1 시간 이내 최초 예방 적 항생제 투여 율 높 을수록 좋 음 항생제 선택 Aminoglycoside 계열 투여 율 낮 을수록 좋 음 3 세대 이상 Cephalosporin 계열 투여 율 낮 을수록 좋 음 예방 적 항생제 병 용 투여 율 낮 을수록 좋 음 항생제 투여 기간 퇴원 시 항생제 처방 률 낮 을수록 좋 음 예방 적 항생제 총 평균 투여 일수 낮 을수록 좋 음 주 . 지표 세부 내용 은 [ 붙임 ] 참조 248 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 ○ 평가 제외 기준 - 18 세 미만 환자 , 전원 온 환자 , 수술 전 24 시간 이내 38 ℃ 이상 발열 이 있 었 던 환자 , 수술 전 감염 관련 진단 받 은 환자 , ASA Score 가 Class 4 이상 인 환자 등 - 이외 수술 별 , 지표 별 제외 기준 이 있 어 평가 시 적용 평가 자료 및 방법 ○ 평가 자료 - 대상 수술 이 청구 된 요양 급여 비용 명세서 + 요양 기관 제출 조사표 ○ 평가 방법 - 전수 조사 , 절대 평가 - 본 지표 6 개 의 지표 별 결과 산출 및 산출 된 결과 의 종합 화 - 요양 기관 별 · 수술 별 지표 의 종합 화 및 등급 화 종합 결과 산출 기준 및 등급 구간 ○ 종합 결과 산출 기준 - ( 산출 방법 ) 지표 의 방향 및 단위 를 동일 하 게 전환 하 고 , 지표 의 결과 값 이 ‘ 률 ’ 또는 ‘ 투여 일수 ’ 로 산출 되 는 경우 모두 ‘ 률 ’ 로 전환 - ( 대상 기관 ) 각 수술 별 지표 별 분모 건수 가 5 건 이상 이 면서 , 영역 별 평가 가 모두 이루어진 기관 ※ 산출 식 = Σ {( 지표 별 분자 합 / 지표 별 분모 합 ) × 지표 별 가중치 *} × 100 가중치 의 총합 * 지표 별 가중치 ( 총 4 ) : ‘ 피부 절개 전 1 시간 이내 최초 예방 적 항생제 투여 율 ’ 과 ‘ 3 세대 이상 Cephalosporin 계열 투여 율 ’ 지표 는 1 , 나머지 지표 는 각각 0 . 5 로 가중치 부여 ○ 등급 구간 - 1 등급 은 종합 결과 90 % 이상 , 2 등급 이하 는 20 % p 간격 으로 5 등급 구분 ( 종합 결과 산출 대상 이 아닌 경우 등급 제외 ) 249 CHAPTER 6 척추 · 관절 분야 적정 성 평가 의 이해 평가 결과 평가 대상 전체 기관 수 및 건수 전체 ( 단위 : 기관 , 건 , %) 구분 전체 상급 종합 종합 병원 병원 기관 수 768 ( 100 . 0 ) 43 ( 5 . 6 ) 242 ( 31 . 5 ) 483 ( 62 . 9 ) 평가 대상 건수 94 , 551 ( 100 . 0 ) 27 , 891 ( 29 . 5 ) 22 , 768 ( 24 . 1 ) 43 , 892 ( 46 . 4 ) ○ 정형외과 수술 별 기관수 및 건수 ( 단위 : 기관 , 건 , %) 구분 전체 고관절 슬관절 척추 견부 기관수 768 109 219 489 369 전체 건수 94 , 551 ( 100 . 0 ) 2 , 111 ( 100 . 0 ) 9 , 248 ( 100 . 0 ) 23 , 453 ( 100 . 0 ) 12 , 302 ( 100 . 0 ) 상급 종합 27 , 891 ( 29 . 5 ) 994 ( 47 . 1 ) 1 , 531 ( 16 . 6 ) 2 , 858 ( 12 . 2 ) 1 , 316 ( 10 . 7 ) 종합 병원 22 , 768 ( 24 . 1 ) 788 ( 37 . 3 ) 2 , 334 ( 25 . 2 ) 5 , 372 ( 22 . 9 ) 2 , 398 ( 19 . 5 ) 병원 43 , 892 ( 46 . 4 ) 329 ( 15 . 6 ) 5 , 383 ( 58 . 2 ) 15 , 223 ( 64 . 9 ) 8 , 588 ( 69 . 8 ) 지표 별 결과 전체 ( 단위 : %, 일 ) 구 분 지 표 명 전체 상급 종합 종합 병원 병원 최초 투여 시기 피부 절개 전 1 시간 이내 최초 예방 적 항생제 투여 율 88 . 2 99 . 3 93 . 2 78 . 5 항생제 선택 Aminoglycoside 계열 투여 율 3 . 3 0 . 1 3 . 3 5 . 33 세대 이상 Cephalosporin 계열 투여 율 3 . 0 0 . 4 4 . 7 3 . 6 예방 적 항생제 병 용 투여 율 14 . 8 0 . 9 11 . 1 25 . 5 투 여 기간 퇴원 시 항생제 처방 률 16 . 7 0 . 6 10 . 9 29 . 7 예방 적 항생제 총 평균 투여 일수 4 . 1 0 . 9 3 . 9 6 . 2250 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 ○ 고관절 치환 술 ( 단위 : %, 일 ) 구 분 지 표 명 전체 상급 종합 종합 병원 병원 최초 투여 시기 피부 절개 전 1 시간 이내 최초 예방 적 항생제 투여 율 94 . 5 98 . 6 90 . 5 91 . 8 항생제 선택 Aminoglycoside 계열 투여 율 1 . 2 0 . 0 3 . 3 0 . 43 세대 이상 Cephalosporin 계열 투여 율 3 . 4 0 . 6 6 . 9 4 . 6 예방 적 항생제 병 용 투여 율 8 . 7 1 . 8 15 . 1 16 . 0 투 여 기간 퇴원 시 항생제 처방 률 2 . 9 0 . 4 5 . 9 3 . 8 예방 적 항생제 총 평균 투여 일수 5 . 1 2 . 7 7 . 9 6 . 3 ○ 슬관절 치환 술 ( 단위 : %, 일 ) 구 분 지 표 명 전체 상급 종합 종합 병원 병원 최초 투여 시기 피부 절개 전 1 시간 이내 최초 예방 적 항생제 투여 율 89 . 7 99 . 5 95 . 8 83 . 9 항생제 선택 Aminoglycoside 계열 투여 율 3 . 6 0 . 0 5 . 9 3 . 73 세대 이상 Cephalosporin 계열 투여 율 4 . 4 0 . 3 6 . 7 4 . 6 예방 적 항생제 병 용 투여 율 17 . 3 1 . 0 14 . 0 24 . 1 투 여 기간 퇴원 시 항생제 처방 률 6 . 4 0 . 3 8 . 2 7 . 6 예방 적 항생제 총 평균 투여 일수 8 . 2 2 . 7 9 . 1 9 . 5 ○ 척추 수술 ( 단위 : %, 일 ) 구 분 지 표 명 전체 상급 종합 종합 병원 병원 최초 투여 시기 피부 절개 전 1 시간 이내 최초 예방 적 항생제 투여 율 77 . 4 99 . 4 85 . 1 68 . 3 항생제 선택 Aminoglycoside 계열 투여 율 3 . 1 0 . 0 3 . 1 3 . 73 세대 이상 Cephalosporin 계열 투여 율 5 . 9 0 . 2 5 . 9 6 . 9 예방 적 항생제 병 용 투여 율 21 . 6 0 . 8 16 . 1 27 . 1 투 여 기간 퇴원 시 항생제 처방 률 28 . 1 0 . 8 14 . 0 37 . 7 예방 적 항생제 총 평균 투여 일수 6 . 5 2 . 3 5 . 1 7 . 8 ○ 견부 수술 ( 단위 : %, 일 ) 구 분 지 표 명 전체 상급 종합 종합 병원 병원 최초 투여 시기 피부 절개 전 1 시간 이내 최초 예방 적 항생제 투여 율 82 . 9 99 . 4 93 . 0 75 . 1 항생제 선택 Aminoglycoside 계열 투여 율 2 . 3 0 . 0 2 . 8 2 . 53 세대 이상 Cephalosporin 계열 투여 율 1 . 5 0 . 0 1 . 9 1 . 6 예방 적 항생제 병 용 투여 율 14 . 5 0 . 0 9 . 5 18 . 1 투 여 기간 퇴원 시 항생제 처방 률 25 . 1 1 . 5 16 . 6 31 . 0 예방 적 항생제 총 평균 투여 일수 5 . 4 1 . 6 5 . 7 6 . 0251 CHAPTER 6 척추 · 관절 분야 적정 성 평가 의 이해 종합 결과 및 등급 ○ 종별 종합 결과 ( 단위 : %, % p ) 구 분 6 차 ( 2014 년 ) 7 차 ( 2015 년 ) 6 차 대비 증감 률 전 체 73 . 3 78 . 3 5 . 0 ↑ 상급 종합 97 . 5 98 . 4 0 . 9 ↑ 종합 병원 78 . 4 82 . 4 4 . 0 ↑ 병 원 68 . 7 74 . 5 5 . 8 ↑○ 등급 현황 ( 단위 : 기관 , %) 구 분 전체 1 등급 2 등급 3 등급 4 등급 5 등급 등급제 외전 체 768 ( 100 ) 242 ( 31 . 5 ) 293 ( 38 . 2 ) 179 ( 23 . 3 ) 37 ( 4 . 8 ) 8 ( 1 . 0 ) 9 ( 1 . 2 ) 상급 종합 43 ( 100 ) 43 ( 100 ) - - - - - 종합 병원 242 ( 100 ) 95 ( 39 . 3 ) 92 ( 38 . 0 ) 39 ( 16 . 1 ) 6 ( 2 . 5 ) 2 ( 0 . 8 ) 8 ( 3 . 3 ) 병 원 483 ( 100 ) 104 ( 21 . 5 ) 201 ( 41 . 6 ) 140 ( 29 . 0 ) 31 ( 6 . 4 ) 6 ( 1 . 2 ) 1 ( 0 . 2 ) 252 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 가 감지 급가 감 지급 기준 ○ 가산 지급 기준 - ( 우수 기관 ) 요양 기관 별 평가 종합 결과 97 % 이상 기관 - ( 질 향상 기관 ) 평가 종합 결과 가 전 차수 비교 30 % p 이상 향상 된 기관 또는 2 회 연속 15 % p 이상 향상 된 기관 ･ 평가 종합 결과 가 50 % 미만 인 기관 은 제외 ○ 감산 지급 기준 - ( 감산 기관 ) 요양 기관 별 평가 종합 결과 가 50 % 미만 기관 ○ 가감 지급 대상 금액 산출 식 Σ 수술 별 [ {( 평균 항생제 금액 + 평균 수술료 ) × 평균 공단 부담 률 × 가감 률 ( 5 %)} × 평가 대상 건수 ] ※ 가감 지급 제외 기준 ( 관련 근거 ) 요양 급여 의 적정 성 평가 및 요양 급여 비용 의 가감 지급 기준 제 13 조 ( 가감 지급 대상 의 특례 ) ○ 휴업 , 폐업 , 요양 기관 종별 변경 , 법 제 98 조 에 따른 업무 정지 그 밖 의 사유 로 전년도 의 진료 기간 이 6 월 미만 인 경우 ○ 처음 개설 한 요양 기관 으로서 전년도 의 진료 기간 이 12 월 미만 인 경우 ○ 그 밖 에 가감 지급 대상 에서 제외 할 만 한 충분 한 사유 가 있 다고 인정 되 는 경우 ･ 수술 별 ‘ 수술 후 감염 관련 제외 율 ’ 지표 값 이 40 % 이상 인 기관 의 경우 가산 지급 제외 가감 지급 현황 ○ 가산 지급 대상 기관수 는 152 기관 , 가산 금액 은 약 12 억 원 ○ 감산 지급 대상 기관수 는 44 기관 , 감산 금액 은 약 3 천만 원 ( 단위 : 기관 , 천 원 ) 가 산 지급 감산 지급 계 우수 기관 질 향상 기관 기관수 금액 기관수 금액 기관수 금액 기관수 금액 152 1 , 203 , 310 109 1 , 169 , 515 43 33 , 795 44 30 , 119253 CHAPTER 6 척추 · 관절 분야 적정 성 평가 의 이해 향후 추진 계획 8 차 적정 성 평가 추진 계획 ○ 추진 일정 구 분 2017 년 2018 년 2019 년 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 대상 진료 월대 상자 선정 조사표 수집 자료 점검 및 신뢰 도 점검 자료 분석 및 결과 산출 의 평조 심의 및 감산 사전 공지 결과 공개 ※ 추진 일정 은 여건 에 따라 변경 될 수 있 음 평가 대상 수술 확대 ○ 1 단계 4 종류 , 2 단계 6 종류 수술 을 추가 하 여 2020 년 까지 최종 25 종류 수술 평가 확대 예정 구분 1 단계 ( 2017 년 , 8 차 ) 2 단계 ( 2019 년 , 9 차 ) 확대 수술 후두 수술 , 허 니아 수술 , 백 내장 수술 , 폐절 제술 ( 4 종류 ) 충수 절제술 , 치핵 수술 , 항문 수술 , 혈관 수술 , 인공 심박동 기 삽 입술 , 골절 수술 ( 6 종류 ) 254 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 [ 붙임 ] 수술 의 예방 적 항생제 평가 지표 ※ 담낭 , 갑상선 , 유방 , 녹내장 수술 의 ‘ 예방 적 항생제 미투 여건 ’ 은 최초 투여 시기 ( 녹내장 제외 ) , 항생제 선택 , 투여 기간 지표 산 출시 분모 , 분자 에 포함 함 ( 8 차 평가 신규 적용 : 백 내장 수술 , 허 니아 수술 ) 지표 1 피부 절개 전 1 시간 이내 최초 예방 적 항생제 투여 율 정의 예방 적 항생제 를 투여 받 은 환자 중 수술 부위 의 피부 절개 전 1 시간 이내 에 비경구 로 예방 적 항생제 를 처음 투여 받 은 환자 의 비율 산출 식피 부 절개 전 1 시간 이내 에 비경구 로 예방 적 항생제 를 최초 투여 받 은 환자 의 수 × 100 예방 적 항생제 를 투여 받 은 전체 환자 수 ※ 제왕 절 개술 은 피부 절개 전 1 시간 이내 투여 환자 + 제대 결찰 후 투여 환자 합산 하 여 산출 ※ 슬관절 치 환술 은 피부 절개 전 1 시간 이내 투여 이 면서 Proximal tourniquet inflation 이전 에 투여 한 환자 로 산출 이론 적 근거 ⦁ 수술 의 예방 적 항생제 의 최초 투여 시기 는 피부 절개 전 30 분 또는 1 시간 이내 에 비경구 로 항생제 를 투여 하 여 수술 시점 에 혈청 및 조직 부위 의 항생제 농도 를 충분히 유지 하 도록 하 는 것 이 가장 효과 적 인 것 으로 보 고 되 고 있 음 . 따라서 마취 시작 시 투여 할 것 을 권고 하 기 도 함 ⦁ 예외 적 으로 반 코마 이 신 또는 퀴놀론제 등 은 투여 시간 이 오래 걸리 므로 수술 부위 절개 전 2 시간 이내 부터 주입 할 것 을 권유 하 고 있 음 지표 2 Aminoglycoside 계열 투여 율 정의 예방 적 항생제 를 투여 받 은 환자 중 Aminoglycoside 계열 항생제 를 투여 받 은 환자 비율 산출 식 Aminoglycoside 계열 항생제 를 투여 받 은 환자 수 × 100 예방 적 항생제 를 투여 받 은 전체 환자 수이 론 적 근거 Aminoglycoside 는 β - lactam allergy 가 있 는 경우 또는 valvular heart disease 가 있 는 경우 를 제외 하 고 는 신독 성 , 내 이독성 과 같 은 독성 등 으로 예방 적 항생제 로 권고 되 지 아니함 지표 3 3 세대 이상 Cephalosporin 계열 투여 율 정의 예방 적 항생제 를 투여 받 은 환자 중 3 세대 이상 Cephalosporin 계열 항생제 를 투여 받 은 환자 비율 산출 식 3 세대 이상 Cephalosporine 계열 항생제 를 투여 받 은 환자 수 × 100 예방 적 항생제 를 투여 받 은 전체 환자 수이 론 적 근거 3 세대 이상 Cephalosporin 은 Staphylococcus aureus 에 대한 항균 력 이 1 세대 Cephalosporin ( cefazolin 등 ) 에 비해 낮 고 , 이 들 항생제 가 높 은 항균 력 을 가지 는 균 들 은 수술 후 감염 을 일으키 지 않 으며 내성균 을 증가 시킬 뿐 만 아니 라 가격 이 비싸 기 때문 에 예방 적 항생제 로 권장 되 지 않 음 지표 4 예방 적 항생제 병 용 투여 율 정의 예방 적 항생제 를 투여 받 은 환자 중 2 개 계열 이상 의 항생제 를 투여 받 은 환자 의 비율 산출 식 2 개 계열 이상 의 항생제 를 투여 받 은 환자 수 × 100 예방 적 항생제 를 투여 받 은 전체 환자 수이 론 적 근거 예방 적 항생제 의 병 용 투여 는 약물 의 독성 , 알레르기 , 부작용 그리고 내성 을 가진 균주 의 발현 가능 성 등 이 있 으므로 원인 미상 의 중증 감염 을 치료 할 때 항생제 치료 효과 의 범위 를 넓히 기 위해 사용 하 거나 , 혼합 감염 으로 단독 요법 항생제 로 는 항균 범위 를 cover 하 지 못할 경우 등 특별 한 경우 를 제외 하 고 는 예방 적 항생제 로 병 용 투여 는 권고 되 지 아니함 255 CHAPTER 6 척추 · 관절 분야 적정 성 평가 의 이해 지표 5 퇴원 시 항생제 처방 율 정의 평가 대상 수술 을 받 은 환자 중 퇴원 시 항생제 를 처방 받 은 환자 의 비율 산출 식 퇴원 시 항생제 를 처방 받 은 환자 수 × 100 평가 대상 수술 을 받 은 전체 환자 수이 론 적 근거 예방 적 항생제 투여 는 항생제 의 첫 투여 시기 가 적절 하 면 대개 의 경우 1 회 의 투여 로 충분 하 므로 수술 후 24 시간 까지 투여 하 도록 권고 되 고 있 어 수술 후 감염 성 합병증 등 이 발생 하 지 않 은 경우 , 퇴원 처방 은 적절 하 지 않 은 것 으로 보 고 있 음 지표 6 예방 적 항생제 총 평균 투여 일수 ( 병원 내 투여 + 퇴원 처방 ) 정의 예방 적 항생제 를 투여 받 은 환자 의 수술 후 병원 내 에서 투여 된 경구 ･ 비경구 항생제 와 퇴원 처방 을 포함 한 예방 적 항생제 의 총 평균 투 여 일 산출 식예 방 적 항생제 를 투여 받 은 환자 의 병원 내 투여 + 퇴원 처방 총 항생제 투여 일수 예방 적 항생제 를 투여 받 은 전체 환자 수이 론 적 근거 예방 적 항생제 투여 는 항생제 의 첫 투여 시기 가 적절 하 면 대개 의 경우 1 회 의 투여 로 충분 하 므로 수술 후 24 시간 까지 투여 하 도록 권고 되 고 있 음 지표 7 항생제 알 러지 기왕력 기록 률 ( 7 차 평가 까지 적용 ) 정의 예방 적 항생제 를 투여 한 환자 중 입원 전 항생제 알 러지 여부 를 확인 한 기록 이 있 는 환자 비율 산출 식 항생제 알 러지 기왕력 을 확인 한 기록 이 있 는 환자 수 × 100 예방 적 항생제 를 투여 받 은 전체 환자 수이 론 적 근거 β - lactam 계 항생제 에 allergy 가 있 는 경우 에 는 cephalosporin 이외 에 vancomycin 또는 clindamycin 과 같 은 다른 항생제 를 투여 하 도록 권고 함 . 따라서 환자 의 과거 력 조사 에서 항생제 에 대한 알 러지 기왕력 을 조사 하 고 기록 하 여야 함 지표 8 ASA class 기록 률 ( 7 차 평가 까지 적용 ) 정의 평가 대상 수술 을 받 은 환자 중 ASA class 가 기록 된 환자 의 비율 산출 식 ASA class 기록 된 환자 수 × 100 평가 대상 수술 을 받 은 전체 환자 수지 표 9 수술 후 혈당 조절 환자 비율 ( 7 차 평가 까지 적용 ) 정의 심장 수술 을 받 은 환자 중 수술 종료 후 1 일 째 또는 2 일 째 아침 공복 최고 혈당 이 200 mg / dL 이하 인 환자 의 비율 산출 식 수술 종료 후 1 일 째 또는 2 일 째 아침 공복 최고 혈당 이 200 mg / dL 이하 인 환자 수 × 100 심장 수술 을 받 은 전체 환자 수이 론 적 근거 고 혈당 은 여러 수술 상태 에서 입원 환자 의 이환율 과 사망률 증가 와 관련 성 있 으며 , 수술 직후 혈당 을 200 mg / dl 이 하로 조절 하 는 것 은 심장 수술 을 하 는 당뇨 환자 에서 창상 감염 발생 을 감소 시킴 . 수술 직후 의 고 혈당 은 당뇨 와 비 당뇨 환자 모두 에서 감염 위험 을 높이 고 혈당치 가 높 을수록 감염 가능 성 이 높 아 짐 256 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 지표 10 적절 한 제모 환자 비율 ( 7 차 평가 까지 적용 ) 정의 평가 대상 수술 을 받 은 환자 중 제모 를 시행 하 지 않 았 거나 , 시행 한 경우 면도기 를 사용 하 지 않 은 환자 의 비율 산출 식 제모 시행 안 한 환자 수 + 제 모시 면도기 를 사용 하 지 않 은 환자 수 × 100 평가 대상 수술 을 받 은 전체 환자 수이 론 적 근거 면도 는 피부 를 자극 하 여 감염 의 원인 이 됨 . 수술 전 제모 금기 에 대한 강력 한 증거 는 없 으나 , 면도기 를 이용 한 제모 가 좋 지 않 은 강력 한 증거 는 있 으므로 제모 가 필요 한 경우 수술 직전 에 electronic clippers 또는 depilatory 사용 을 권고 함 지표 11 수술 중 ･ 후 정상 체온 유지 환자 비율 정의 평가 대상 수술 을 받 은 환자 중 적극 적 인 보온 을 받 았 거나 , 마취 종료 30 분 전 ~ 마취 종료 후 15 분 이내 체온 이 36 ℃ 이상 유지 된 환자 의 비율 산출 식 적극 적 인 보온 을 받 은 환자 수 + 마취 종료 30 분 전 ~ 마취 종료 후 15 분 이내 체온 이 36 ℃ 이상 유지 된 환자 수 × 100 평가 대상 수술 을 받 은 전체 환자 수이 론 적 근거 저체온증 환자 의 수술 부위 감염 발생 률 이 정상 체온 유지 환자 에 비해 3 배 이상 높 으므로 체온 을 36 ℃ 이상 유지 하 도록 권고 함 지표 12 수술 후 감염 관련 제외 율 정의 평가 대상 건 중 수술 부위 감염 , 수술 후 기타 감염 ( 요로 감염 , 폐렴 , 정맥 내 카테 터 감염 , 안 내 염 , 수막염 , 패혈증 등 ) , 관절 치 환술 후 CRP 지속 적 상승 등 수술 후 감염 또는 감염 증상 발생 으로 인해 수술 후 지표 ( 항생제 선택 및 투여 기간 ) 산출 에서 제외 되 는 건 의 비율 산출 식 수술 후 감염 관련 항목 해당 환자 수 × 100 평가 대상 수술 을 받 은 전체 환자 수본 인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 CHAPTER 7259 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 개정 2017 . 9 . 26 . 보건복지부 고시 제 2017 - 171 호제 1 조 ( 외래 진료 시 산정 특례 대상 ) 국민 건강 보험법 시행령 ( 이하 “ 영 ” 이 라 한다 ) 제 19 조 제 1 항 [ 별표 2 ] 제 1 호 가목 에 의한 요양 급여 ( 당일 발행 한 처방전 으로 약국 또는 한 국희 귀 의약품 센터 인 요양 기관 에서 의약품 을 조제 받 는 경우 도 포함 ) 로 외래 진료 의 경우 에 도 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 20 에 해당 하 는 금액 을 부담 하 는 대상 은 별표 1 과 같 다 . 제 2 조 ( 가정 간호 산정 특례 대상 ) 의료법 제 33 조 및 같 은 법 시행 규칙 제 24 조 에 의한 가정 간호 에 대한 요양 급여 시 에 도 영 제 19 조 제 1 항 [ 별표 2 ] 제 1 호 가목 및 제 3 호 에 의하 여 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 20 에 해당 하 는 금액 을 부담 하 는 대상 은 별표 2 와 같 다 . 다만 , 제 4 조 , 제 5 조 , 제 5 조 의 2 에 따라 등록 한 환자 는 각 조 에서 정한 금액 을 부담 한다 . 제 3 조 ( 고 가 특수 의료 장비 산정 특례 대상 ) 영 제 19 조 제 1 항 [ 별표 2 ] 제 1 호 나목 에 의하 여 입원 진료 의 경우 에 도 외래 진료 의 본인 일부 부담금 산정 방법 에 따라 산정 한 금액 을 본인 이 부담 하 는 고 가 의료 장비 는 다음 각호 와 같 다 . 다만 , 제 4 조 , 제 5 조 및 제 5 조 의 2 에 의한 본인 일부 부담금 산정 특례 대상자 는 제외 한다 . 1 . 전산 화 단층 영상 진단 ( CT ) 2 . 자기공명영상 진단 ( MRI ) 3 . 양전자 단층 촬영 ( PET ) 제 4 조 ( 중증 질 환자 산정 특례 대상 ) 영 제 19 조 제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 마목 에 의한 요양 급여 ( 당일 발행 한 처방전 으로 약국 또는 한 국희 귀 의약품 센터 인 요양 기관 에서 의약품 을 조제 받 는 경우 도 포함 ) 로 외래 또는 입원 진료 ( 질병 군 입원 진료 포함 ) 시 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 5 에 해당 하 는 금액 을 부담 하 는 대상 은 별표 3 과 같 다 . 제 5 조 ( 희귀 난치성 질 환자 산정 특례 대상 ) 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 1 항 별표 2 제 3 호 나목 2 ) 에 의한 요양 급여 ( 당일 발행 한 처방전 으로 약국 또는 한 국희 귀 의약품 센터 인 요양 기관 에서 의약품 을 조제 받 는 경우 도 포함 ) 로 외래 또는 입원 진료 ( 질병 군 입원 진료 를 포함 ) 시 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 10 또는 영 별표 2 제 2 호 가목 의 산식 에 따라 계산 한 금액 의 100 분 의 10 에 해당 하 는 금액 을 부담 하 는 대상 은 별표 4 와 같 다 . 제 5 조 의 2 ( 결핵 질 환자 산정 특례 대상 ) 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 1 항 별표 2 제 3 호 가목 3 ) 에 의한 요양 급여 ( 당일 발행 한 처방전 으로 약국 또는 한 국희 귀 의약품 센터 인 요양 기관 에서 의약품 을 조제 받 는 경우 도 포함 ) 로 외래 또는 입원 진료 ( 질병 군 입원 진료 포함 ) 시 본인 부담 의 제외 대상 은 별표 5 와 같 다 . 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 1 항 별표 2 제 3 호 가목 3 ) 에 의한 요양 급여 ( 당일 발행 한 처방전 으로 약국 또는 260 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 한 국희 귀 의약품 센터 인 요양 기관 에서 의약품 을 조제 받 는 경우 도 포함 ) 로 외래 또는 입원 진료 ( 질병 군 입원 진료 포함 ) 시 본인 부담 의 제외 대상 은 별표 5 와 같 다 . 제 6 조 ( 약국 요양 급여 비용 총액 의 본인 부담 률 산정 특례 대상 ) 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조 제 1 항 [ 별표 2 ] 제 1 호 다목 3 ) 에 따라 상급 종합 병원 외래 진료 시 에 는 약국 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 50 , 종합 병원 외래 진료 시 에 는 약국 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 40 에 해당 하 는 금액 을 부담 하 는 질병 은 별표 6 과 같 다 . 제 7 조 ( 산정 특례 등록 신청 등 ) ① 제 4 조 , 제 5 조 및 제 5 조 의 2 의 산정 특례 대상 에 해당 하 여 등록 을 하 려는 자 는 요양 기관 에서 확인 한 별지 의 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 를 공단 또는 요양 기관 에 제출 하 여야 한다 . 이 때 등록 신청 일 은 별지 서식 이 공단 에 제출 된 때로 한다 . ② 제 5 조 의 산정 특례 대상자 중 극희 귀 질 환자 및 상세 불명 희귀 질 환자 는 공단 이사장 이 사전 에 승인 한 요양 기관 을 통하 여 공단 에 제 1 항 의 신청 을 하 여야 한다 . 다만 , 상세 불명 희귀 질 환자 는 질병관리본부 희귀 질환 관련 위원회 로부터 상세 불명 질환 임 을 판정 받 은 후 에 신청 하 여야 한다 . ③ 산정 특례 는 진단 확진 일 로부터 30 일 이내 신청 시 확진 일 로부터 소급 하 여 적용 하 고 , 30 일 이후 에 신청 시 신청 일 부터 적용 한다 . 다만 , 상세 불명 희귀 질 환자 의 산정 특례 는 질병관리본부 희귀 질환 관련 위원회 에서 상세 불명 희귀 질환 임 을 판정 한 날 로부터 적용 한다 . ④ 제 3 항 에 도 불구 하 고 제 4 조 중 암 환자 로 등록 된 자 가 산정 특례 적용 기간 중 추가 로 발생 한 다른 암종 ( 전이암 제외 ) 에 대하 여 산정 특례 를 신청 한 경우 , 추가 로 발생 한 암 의 진단 확진 일 부터 적용 한다 . ⑤ 별지 서식 발급 에 대한 비용 은 등록 신청인 또는 공단 에 별도 청구 할 수 없 다 . ⑥ 공단 이사장 은 산정 특례 등록 신청 을 위해 필요 한 질환 별 특례 충족 기준 을 등록 하 려는 자 및 요양 기관 에 제공 하 고 , 등록 하 려는 자 및 요양 기관 은 충족 여부 를 확인 한 후 신청 하 여야 한다 . ⑦ 공단 은 산정 특례 등록 자료 의 확인 이 필요 하 다고 인정 되 는 경우 산정 특례 등록 자 및 요양 기관 에 검사 내역 등 자료 를 제공 하 도록 요청 할 수 있 다 . ⑧ 제 7 항 에 따라 자료 제공 을 요청 받 은 자 는 성실히 이 에 응하 여야 한다 . ⑨ 제 1 항 에 도 불구 하 고 제 5 조 의 2 의 대상자 가 결핵 치료 를 위하 여 여러 요양 기관 에서 요양 급여 를 받 는 경우 요양 기관 마다 별지 의 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 를 공단 또는 요양 기관 에 제출 하 여야 한다 . ⑩ 제 9 항 에 의거 산정 특례 등록 신청 된 요양 기관 은 다음 각 호 의 산정 특례 종료 사유 가 발생 한 경우 공단 에 산정 특례 종료 신청 을 하 여야 한다 . 다만 공단 이 국가 등 으로부터 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조제 2 항 에 따라 신고 한 자료 를 확인 할 수 있 는 경우 에 는 종료 신청 을 하 지 아니 할 수 있 다 . 1 . 완치 또는 완료 2 . 중단 및 다른 요양 기관 으로 전원 3 . 사망 4 . 진 단변 경제 7 조 의 2 ( 극희 귀 질 환자 및 상세 불명 희귀 질 환자 등록 신청 요양 기관 의 승인 및 자료 의 제출 등 ) ① 공단 이사장 은 제 7 조제 2 항 의 등록 신청 을 할 수 있 는 요양 기관 의 승인 및 승인 취소 등 의 관리 를 실시 한다 . 이 경우 요양 기관 은 이 에 필요 한 서류 를 공단 에 제출 하 여야 한다 . 261 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ② 제 1 항 에 따른 요양 기관 은 제 7 조제 2 항 단서 에 따른 상세 불명 희귀 질 환자 의 상세 불명 질환 판정 에 필요 한 임상 자료 를 공단 또는 질병관리본부 에 제출 하 여야 한다 . 제 8 조 ( 산정 특례 재등록 ) ① 제 4 조 중 암 환자 로 등록 된 자 , 제 5 조 의 산정 특례 등록 대상자 가 산정 특례 적용 종료 시점 에 다음 각 호에 해당 하 는 경우 , 재등록 을 신청 할 수 있 다 . 1 . 별지 서식 에 따라 등록 한 암 환자 가 특례 기간 종료 시점 에 잔존 암 , 전이암 이 있 거나 , 추가 로 재발 이 확인 되 는 경우 로서 암 조직 의 제거 ･ 소멸 을 목적 으로 수술 , 방사선 ･ 호르몬 등 의 항암 치료 중 인 경우 이 거나 , 항암제 를 계속 투여 중 인 경우 2 . 별지 서식 에 따라 등록 한 희귀 난치성 질 환자 가 특례 기간 종료 시점 에 등록 된 희귀 난치성 질환 의 잔존 이 확인 되 는 경우 로서 해당 질환 으로 계속 치료 중 인 경우 3 . 별지 서식 에 따라 등록 한 상세 불 명희 귀 질 환자 가 특례 기간 종료 시점 에 질병관리본부 희귀 질환 관련 위원회 로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자 로 판정 받 은 경우 ② 재등록 에 관하 여 는 제 7 조 를 준용 한다 . 제 9 조 ( 본인 부담 경감 대상 희귀 난치성 질 환자 및 중증 질 환자 ) 영 제 19 조 제 1 항 〔 별표 2 〕 제 3 호 라 목 의 “ 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 희귀 난치성 질환 또는 중증 질환 을 가진 사람 ” 이 란 다음 각 호에 해당 하 는 사람 〔 등록 ( 재등록 을 포함 한다 ) 이 필요 한 경우 에 는 해당 등록 을 한 사람 을 말 한다 〕 으로서 해당 산정 특례 의 적용 을 받 을 수 있 는 기간 이 지나 지 않 은 사람 을 말 한다 . 1 . 별표 3 의 중증 질 환자 산정 특례 대상 중 암 환자 및 중증 화상 환자 2 . 별표 4 의 희귀 난치성 질 환자 산정 특례 대상 . 다만 , 별표 4 의 구분 제 4 호 의 정신 질환 과 구분 제 8 호 및 제 9 호 의 치매 상병 으로 요양 급여 를 받 은 자 는 제외 한다 . 3 . 제 5 조 의 2 에 해당 하 는 자제 10 조 ( 치매 질환 산정 특례 적용 등 ) ① 요양 기관 ( 건강 보험법 제 42 조제 1 항 제 2 호 의 약국 은 제외 한다 ) 은 별표 4 의 구분 제 9 호 에 해당 하 는 자 를 진료 할 경우 에 는 산정 특례 적용 일수 관리 에 필요 한 정보 를 공단 에 제출 하 고 공단 의 승인 이 이루어진 경우 산정 특례 적용 을 하 여야 한다 . ② 공단 은 제 1 항 에 의거 요양 기관 에서 승인 신청 이 접수 된 경우 신청 내역 을 확인 하 고 이상 이 없 는 경우 즉시 승인 하 여야 한다 . ③ 건강 보험법 제 42 조제 1 항 제 2 호 의 약국 은 제 1 항 에 따라 산정 특례 를 적용 하 는 경우 에 는 별표 4 의 구분 제 9 호 에 따라 발급 된 처방전 인지 여부 를 확인 하 여야 한다 . 제 11 조 ( 산정 특례 위원회 ) ① 산정 특례 질환 의 등록 및 적용 기준 관리 , 산정 특례 확대 요구 질환 검토 등 산정 특례 제도 운영 에 필요 한 사항 을 심의 ‧ 의결 하 기 위하 여 공단 에 산정 특례 위원회 를 둔다 . ② 산정 특례 위원회 위원장 은 제 12 조제 6 호 에 따른 위원 중 에서 호선 한다 . 제 12 조 ( 산정 특례 위원회 구성 등 ) ① 산정 특례 위원회 는 다음 각 호 의 위원 으로 구성 하 고 제 5 호 및 제 6 호 의 위원 은 공단 이 사장 이 위촉 한다 . 262 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 1 . 보건복지부 장관 이 지명 하 는 자 2 명 2 . 질병관리본부 장 이 지명 하 는 자 1 명 3 . 공단 이사장 이 지정 하 는 직위 에 해당 하 는 직원 2 명 4 . 건강 보험 심사 평가 원장 이 그 소속 직원 중 에서 추천 하 는 제 3 호 의 직위 에 상당 하 는 직원 2 명 5 . 환자 단체 가 추천 하 는 사람 2 명 6 . 다음 각 목 의 사람 중 에서 대표 성 이 인정 되 는 전문가 6 명 가 . 희귀 난치성 질환 , 암 , 뇌혈관 ･ 심장 질환 또는 중증 화상 에 대한 진료 경험 이 풍부 한 전문의 나 . 건강 보험 또는 산정 특례 제도 관련 전문가 ② 산정 특례 위원회 위원 ( 제 1 항 제 1 호 부터 제 4 호 까지 의 위원 은 제외 한다 ) 의 임기 는 2 년 으로 한다 . 다만 , 위원 의 사임 등 으로 새로 위촉 된 위원 의 임기 는 전임 위원 임기 의 남 은 기간 으로 한다 . ③ 산정 특례 위원회 운영 등 에 필요 한 사항 은 공단 이사장 이 정한다 . 제 13 조 ( 재검토 기한 ) 「 훈령 ･ 예규 등 의 발령 및 관리 에 관한 규정 」 ( 대통령 훈령 제 334 호 ) 에 따라 이 고시 발령 후 의 법령 이나 현실 여건 의 변화 등 을 검토 하 여 이 고시 의 폐지 , 개정 등 의 조치 를 하 여야 하 는 기한 은 2018 년 12 월 31 일 까지 로 한다 . 부 칙 이 고시 는 2017 년 10 월 1 일 부터 시행 한다 . 263 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 [ 별표 1 ] 외래 진료 시 산정 특례 대상 - 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 20 을 본인 일부 부담 구분 대 상 특정 기호 1 미 등록 암 환자 가 해당 상병 ( C 00 ~ C 97 , D 00 ~ D 09 , D 32 ~ D 33 , D 37 ~ D 48 ) 으로 진료 를 받 은 당일 V 027 [ 별표 2 ] 가정 간호 산정 특례 대상 - 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 20 을 본인 일부 부담 . 단 , 제 4 조 , 제 5 조 , 제 5 조 의 2 에 따라 등록 한 환자 는 각 조 에서 정한 금액 을 부담 한다 . 구분 대 상 특정 기호 1 등록 암 환자 ･ 희귀 난치성 질 환자 ･ 중증 화상 환자 · 결핵 환자 를 제외 한 환자 가 가정 간호 를 받 은 경우 ( 등록 암 환자 ･ 희귀 난치성 질 환자 ･ 중증 화상 환자 · 결핵 환자 가 타 상병 만 으로 가정 간호 를 받 은 경우 포함 ) V 0082 등록 암 환자 가 등록 일 로부터 5 년 간 해당 상병 ( C 00 ~ C 97 , D 00 ~ D 09 , D 32 ~ D 33 , D 37 ~ D 48 ) 으로 가정 간호 를 받 은 경우 V 1943 등록 희귀 난치성 질 환자 가 등록 일 로부터 5 년 간 고시 에서 정한 해당 상병 으로 가정 간호 를 받 은 경우 , 단 상세 불명 희귀 질환 은 등록 일 로부터 1 년 V 2314 등록 중증 화상 환자 가 등록 일 로부터 1 년 간 고시 에서 정한 해당 상병 으로 가정 간호 를 받 는 경우 V 2515 별표 5 에 의거 등록 한 결핵 환자 가 특례 기간 동안 결핵 질환 으로 가정 간호 를 받 는 경우 V 2746 별표 4 의 구분 제 8 호 에 의거 등록 한 치매 질 환자 가 등록 일 로부터 5 년 간 해당 상병 으로 가정 간호 를 받 은 경우 V 801 별표 4 의 구분 제 9 호 에 의거 등록 한 치매 질 환자 가 제 10 조제 1 항 에 의거 해당 상병 으로 가정 간호 를 받 은 경우 V 811264 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 [ 별표 3 ] 중 증질 환자 산정 특례 대상 - 외래 또는 입원 진료 ( 질병 군 입원 진료 및 고 가 의료 장비 사용 포함 ) 시 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 5 본인 일부 부담 구분 대 상 특정 기호 1 [ 별지 ] 서식 에 따라 등록 한 암 환자 가 등록 일 로부터 5 년 간 해당 상병 ( C 00 ~ C 97 , D 00 ~ D 09 , D 32 ~ D 33 , D 37 ~ D 48 ) 으로 진료 를 받 은 경우 V 1932 [ 별첨 1 〕 에 해당 하 는 상병 의 뇌혈관 질 환자 가 해당 상병 의 치료 를 위하 여 [ 별첨 1 ] 에 해당 하 는 수술 을 받 은 경우 최대 30 일 V 191 [ 별첨 1 〕 에서 I 60 ∼ I 62 에 해당 하 는 상병 의 중증 뇌출혈 환자 가 급성 기에 입원 하 여 진료 를 받 은 경우 최대 30 일 * [ 별첨 1 ] 에 해당 하 는 수술 을 받 지 않 은 경우 V 268 [ 별첨 1 〕 에서 I 63 에 해당 하 는 상병 의 뇌경색 증 환자 가 증상 발생 24 시간 이내 에 병원 에 도착 하 여 입원 진료 중 NIHSS 가 5 점 이상 인 경우 최대 30 일 * [ 별첨 1 ] 에 해당 하 는 수술 을 받 지 않 은 경우 V 2753 [ 별첨 2 〕 에 해당 하 는 상병 의 심장 질 환자 가 해당 상병 의 치료 를 위하 여 [ 별첨 2 ] 에 해당 하 는 수술 또는 약제 투여 를 받 은 경우 최대 30 일 * 단 , [ 별첨 2 〕 에 해당 하 는 상병 중 복잡 선천성 심기 형질 환자 또는 [ 별첨 2 〕 에 해당 하 는 수술 중 심장 이식술 을 받 은 경우 최대 60 일 V 1924 [ 별지 ] 서식 에 따라 등록 한 중증 화상 환자 가 등록 일 로부터 1 년 간 [ 별첨 3 ] 에 해당 하 는 상병 의 진료 를 받 는 경우 * 단 , 등록 기간 종료 후 진료 담당 의사 의 의학 적 판 단하 에 등록 기간 을 6 개월 연장 할 수 있 음 2 도 ( T 20 . 2 , T 21 . 2 , T 22 . 2 , T 23 . 2 , T 24 . 2 , T 25 . 2 , T 30 . 2 ) 이 면서 체표 면적 20 % 이상 ( T 31 . 2 〜 T 31 . 9 ) 인 경우 V 2473 도 ( T 20 . 3 , T 21 . 3 , T 22 . 3 , T 23 . 3 , T 24 . 3 , T 25 . 3 , T 30 . 3 ) 이 면서 체표 면적 10 % 이상 인 경우 ( T 31 . 11 , T 31 . 21 ~ T 31 . 22 , T 31 . 31 ~ T 31 . 33 , T 31 . 41 ~ T 31 . 44 , T 31 . 51 ~ T 31 . 55 , T 31 . 61 ~ T 31 . 66 , T 31 . 71 ~ T 31 . 77 , T 31 . 81 ~ T 31 . 88 , T 31 . 91 ~ T 31 . 99 ) V 248 기능 및 일상 생활 에 중요 한 영향 을 주 는 안 면부 , 수부 , 족부 , 성기 및 회음 부 화상 은 2 도 이상 , 눈 및 각막 등 안구 화상 ( T 20 . 2 ~ T 20 . 3 , T 21 . 2 ~ T 21 . 3 , T 23 . 2 ~ T 23 . 3 , T 25 . 2 〜 T 25 . 3 , T 26 . 0 〜 T 26 . 4 ) 인 경우 V 249 흡입 , 내부 장기 화상 ( T 27 . 0 〜 T 27 . 3 , T 28 . 0 〜 T 28 . 3 ) 인 경우 V 2505 손상 중 증도 점수 ( ISS ) 15 점 이상 에 해당 하 는 중증 외상 환자 가 「 응급 의료 에 관한 법률 」 제 30 조 의 2 에 따른 권역 외상 센터 에 입원 하 여 진료 를 받 은 경우 최대 30 일 V 273265 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 구분 대 상 특정 기호 1 만성 신부 전증 환자 의 경우 가 . 인공 신장 투석 실시 당일 외래 진료 또는 해당 시술 관련 입원 진료 V 001 나 . 계속 적 복막 관류 술 실시 , 복막 관류 액 수령 당일 외래 진료 또는 해당 시술 관련 입원 진료 V 0032 혈우병 환자 가 항 응고 인자 ･ 동결 침전제 제 등 의 약제 및 기타 혈우병 치료 를 받 은 당일 외래 진료 또는 해당 치료 관련 입원 진료 V 0093 장기 이식 환자 의 경우 가 . 간 이식술 및 이 와 직접 관련 된 입원 치료 및 외래 진료 V 013 나 . 췌장 이식술 및 이 와 직접 관련 된 입원 치료 및 외래 진료 V 014 다 . 심장 이식술 및 이 와 직접 관련 된 입원 치료 및 외래 진료 V 015 라 . 신 이식술 및 이 와 직접 관련 된 입원 치료 및 외래 진료 V 005 마 . 폐 이식술 및 이 와 직접 관련 된 입원 치료 및 외래 진료 V 277 바 . 소장 이식술 및 이 와 직접 관련 된 입원 치료 및 외래 진료 V 2784 정신 질 환자 가 해당 상병 ( F 20 ~ F 29 ) 으로 관련 진료 를 받 은 당일 외래 진료 또는 입원 진료 V 1615 아래 의 상병 을 갖 고 있 는 환자 가 해당 상병 관련 진료 를 받 은 당일 외래 진료 또는 입원 진료 가 . 결핵 - 항결핵제 내성 ( U 84 . 3 ) V 206 - 결핵 ( A 15 ~ A 19 ) V 246 나 . 중추신경계통 의 비 정형 바이러스 감염 ( A 81 ) V 102 다 . 인체 면역 결핍 바이러스 병 ( B 20 ∼ B 24 ) V 103 라 . 거대 세포 바이러스 병 ( B 25 ) V 104 마 . 크 립 토 콕 쿠스 증 ( B 45 ) V 105 바 . 뇌하수체 의 양성 신 생물 ( D 35 . 2 ) V 162 사 . 효소 장애 에 의한 빈혈 -- 포도당 - 6 - 인산 탈수소 효소 결핍 에 의한 빈혈 ( D 55 . 0 ) V 163 - 해당 효소 의 장애 에 의한 빈혈 ( D 55 . 2 ) V 164 아 . 지중해빈혈 ( D 56 ) V 232 자 . 용혈 - 요독증 후군 ( D 59 . 3 ) V 219 차 . 발작성 야간 헤모글로빈 뇨 ( D 59 . 5 ) V 187 카 . 후천 성 순수 적 혈구 무형 성 [ 적 모구 감소 ] ( D 60 ) , 기타 무 형성 빈혈 ( D 61 ) V 023 [ 별표 4 ] 희귀 난치성 질 환자 산정 특례 대상 - 외래 또는 입원 진료 ( 질병 군 입원 진료 및 고 가 의료 장비 사용 포함 ) 시 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 10 을 본인 일부 부담 ( 별지 서식 에 따라 등록 ( 인체 면역 결핍 바이러스 질환 ( B 20 ∼ B 24 ) 은 등록 에서 제외 ) 한 환자 가 등록 일 로부터 5 년 간 해당 상병 으로 진료 를 받 은 경우 . 단 , 결핵 ( A 15 ∼ A 19 ) 은 등록 일 로부터 2 년 간 해당 상병 으로 진료 를 받 은 경우 로 하 며 , 상세 불명 희귀 질환 은 등록 일 로부터 1 년 간 해당 임상 소견 으로 진료 를 받 은 경우 로 함 . 266 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 구분 대 상 특정 기호 타 . 선천성 적혈구 조혈 이상 빈혈 ( D 64 . 4 ) V 220 파 . 항인 지질 증후군 ( D 68 . 6 ) V 253 하 . 혈소판 관련 질환 - 정성 적 혈소판 결손 ( D 69 . 1 ) V 106 - 에반스 증후군 ( D 69 . 30 ) V 188 - 상세 불명 의 혈소판 감 소증 ( D 69 . 6 ) V 107 거 . 무과립구증 ( D 70 ) V 108 너 . 다형 핵 호중구 의 기능 장애 ( D 71 ) V 109 더 . 림프 세망 및 세망 조직구 조직 의 참여 를 동반 한 기타 명시 된 질환 ( D 76 . 1 , D 76 . 2 , D 76 . 3 ) V 110 러 . 면역 결핍증 및 사르코이드증 ( D 80 ~ D 84 , D 86 ) V 111 머 . 내분비샘 의 장애 - 말단비대증 및 뇌하수체 거인증 ( E 22 . 0 ) V 112 - 고 프로락틴 혈증 ( E 22 . 1 ) V 113 - 콜 만 증후군 , 쉬 한 증후군 ( E 23 . 0 ) V 165 - 쿠싱 증후군 ( E 24 ) V 114 - 부신 생식기 장애 ( E 25 ) V 115 - 바터 증후군 ( E 26 . 8 ) V 254 - 부신 의 기타 장애 ( E 27 . 1 , E 27 . 2 , E 27 . 4 ) V 116 - 기타 명시 된 내분비 장애 ( E 34 . 8 ) V 166 버 . 활동 성 구루병 ( E 55 . 0 ) V 207 서 . 대사 장애 - 대사 장애 ( E 70 ~ E 77 ) V 117 - 레 쉬 - 니 한 증후군 ( E 79 . 1 ) V 221 - 기타 포르피린 증 ( E 80 . 2 ) V 118 - 구리 대사 장애 ( 윌슨병 등 : E 83 . 0 ) V 119 - 혈색 소증 ( E 83 . 1 ) V 255 - 인대 사 및 인산 분해 효소 장애 ( E 83 . 3 ) V 189 - 낭성 섬유증 ( E 84 ) V 120 - 아밀로이드증 ( E 85 ) V 121 어 . 뇌전증 에 동반 된 후천 성 실어증 [ 란다우 - 클레프 너 ] ( F 80 . 3 ) V 256 저 . 레트 증후군 ( F 84 . 2 ) V 122 처 . 일차 적 으로 중추신경계통 에 영향 을 주 는 계통 성 위축 ( G 10 ～ G 13 ) V 123 커 . 파킨슨병 ( G 20 ) V 124 터 . 할러 포르 덴 - 스파 츠 병 ( G 23 . 0 ) V 257267 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 구분 대 상 특정 기호 퍼 . 진행 성 핵상 안근 마비 [ 스틸 - 리차드슨 - 올 스 제 위스키 ] ( G 23 . 1 ) V 190 허 . 아급성 괴사 성 뇌 병증 [ 리 이 ] ( G 31 . 81 ) V 208 고 . 다발 경화증 ( G 35 ) V 022 노 . 시신경 척수염 ( 데 빅 병 ) ( G 36 . 0 ) V 276 도 . 중증 약물 난치성 뇌전증 - 난치성 뇌전증 을 동반 한 국소 발병 의 발작 을 동반 한 국소 화 - 관련 ( 초점 성 ) ( 부분 적 ) 특발성 뇌전증 및 뇌전증 증후군 ( G 40 . 01 ) - 난치성 뇌전증 을 동반 한 복합 부분 발작 을 동반 한 국소 화 - 관련 ( 초점 성 ) ( 부분 적 ) 증상 성 뇌전증 및 뇌전증 증후군 ( G 40 . 21 ) - 난치성 뇌전증 을 동반 한 전신 성 특발성 뇌전증 및 뇌전증 증후군 ( G 40 . 31 ) V 279 로 . 레녹스 - 가스 토 증후군 , 웨스트 증후군 ( G 40 . 4 ) V 233 모 . 뇌전증 지속 상태 ( G 41 ) V 125 보 . 발 작수 면 및 허탈 발작 ( G 47 . 4 ) V 234 소 . 멜 커슨 증후군 ( 멜 케르 손 - 로젠탈 증후군 : G 51 . 2 ) V 167 오 . 팔 의 복합 부위 통증 증후군 Ⅱ 형 ( G 56 . 4 ) , 다리 의 복합 부위 통증 증후군 Ⅱ 형 ( G 57 . 80 ) V 168 조 . 다발 신경 병증 - 유전 성 운동 및 감각 신경 병증 ( 샤르코 - 마리 - 치아 질환 등 : G 60 . 0 ) V 169 - 염증 성 다발 신경 병증 ( G 61 ) V 126 - 달리 분류 된 감염 성 및 기생충 성 질환 에서 의 다발 신경 병증 ( G 63 . 0 ) V 170 초 . 중증 근무력증 및 기타 근 신경 장애 ( G 70 ) , 근육 의 원발성 장애 ( G 71 ) V 012 코 . 주기 마비 ( 가족 성 ) 저 칼륨 혈성 ( G 72 . 3 ) V 258 토 . 람베르트 - 이 튼 증후군 ( G 73 . 1 ) V 259 포 . 자율신경계통 의 기타 장애 ( G 90 . 8 ) V 171 호 . 척수 공동 증 및 연수 공동 증 ( G 95 . 0 ) V 172 구 . 기타 망막 장애 - 코츠 ( H 35 . 01 ) V 260 - 노년 성 황반 변성 ( 삼출성 ) ( H 35 . 31 ) V 201 - 색소 망막염 ( H 35 . 51 ) , 스타르 가 르 트 병 ( H 35 . 58 ) V 209 레베 르 선천성 흑암 시 ( H 35 . 59 ) 누 . 컨스 - 세 이어증 후군 ( H 49 . 8 ) V 261 두 . 원발성 폐동 맥고 혈압 ( I 27 . 0 ) V 202 루 . 심근 병증 ( I 42 . 0 ~ I 42 . 5 ) V 127 무 . 모야 모야 병 ( I 67 . 5 ) . V 128 부 . 폐색 혈전 혈 관염 [ 버거병 ] ( I 73 . 1 ) V 129 수 . 랑 뒤 - 오슬러 - 웨버 병 ( I 78 . 0 ) V 235 우 . 버드 - 키아리 증후군 ( I 82 . 0 ) V 173268 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 구분 대 상 특정 기호 주 . 폐포 단백 질증 ( J 84 . 0 ) V 222 추 . 특발성 폐섬유증 ( J 84 . 18 ) V 236 쿠 . 크론병 [ 국소 성 장염 ] ( K 50 ) V 130 투 . 궤양성 대장염 ( K 51 ) V 131 푸 . 원발성 담즙 성 경변증 ( K 74 . 3 ) V 174 후 . 자 가 면역성 간염 ( K 75 . 4 ) V 175 그 . 원발성 ･ 경화 성 담관염 ( K 83 . 0 ) V 262 느 . 수포성 장애 -- 보통 천포창 ( L 10 . 0 ) V 132 - 낙엽 천포창 ( L 10 . 2 ) V 210 - 수포성 유사 천포창 ( L 12 . 0 ) V 211 - 흉터 유사 천포창 ( L 12 . 1 ) V 212 드 . 후천 성 수포성 표피 박리 증 ( L 12 . 3 ) V 176 르 . 중증 보통 건선 ( L 40 . 00 ) V 280 므 . 혈청 검사 양성 류 마티스 관절염 ( M 05 ) V 223 브 . 건선 성 및 장병 성 관절 병증 ( M 07 . 1 ~ M 07 . 3 ) V 237 스 . 연소 성 관절염 ( M 08 . 0 ~ M 08 . 3 ) V 133 으 . 전신 결합 조직 장애 - 결절 성 다발 동맥염 및 관련 병태 ( M 30 . 0 ~ M 30 . 2 ) V 134 - 기타 괴사 성 혈관 병증 ( M 31 . 0 ~ M 31 . 4 ) V 135 - 현미경 적 다발 동맥염 ( M 31 . 7 ) V 238 - 전신 홍반 루프 스 ( M 32 ) V 136 - 피부 다발 근염 ( M 33 ) V 137 - 전 신경화증 ( M 34 ) V 138 - 결합 조직 의 기타 전신 침습 ( M 35 . 0 ～ M 35 . 7 ) V 139 즈 . 강직 척추염 ( M 45 ) V 140 츠 . 진행 성 골화 섬유 형성 이상 ( M 61 . 1 ) V 224 크 . 가족 샘종 ( 선종 ) 폴립 증 ( M 8220 / 0 , D 12 . 6 ) V 281 트 . 뼈 의 파젯 병 [ 변형 성 골 염 ] ( M 88 ) V 213 프 . 복합 부위 통증 증후군 1 형 ( M 89 . 0 ) V 177 흐 . 재발 성 다발 연골 염 ( M 94 . 1 ) V 178 기 . 선천성 신증 후군 ( N 04 ) V 263 니 . 신장 성 요붕증 ( N 25 . 1 ) V 141 디 . 신생아 의 호흡 곤란 ( P 22 ) V 142 리 . 신경 계통 의 선천 기형 269 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 구분 대 상 특정 기호 - 댄디 - 워커 증후군 ( Q 03 . 1 ) V 239 - 무 뇌 이랑 증 , 큰 뇌 이랑 증 ( 경 뇌 회증 ) ( Q 04 . 3 ) V 214 - 분열 뇌증 ( Q 04 . 6 ) V 240 - 이분 척추 ( Q 05 ) V 179 - 척수 이 개 증 ( Q 06 . 2 ) V 180 - 아놀드 - 키아리 증후군 ( Q 07 . 0 ) V 143 미 . 순환 계통 의 선천 기형 - 심장 방실 및 연결 의 선천 기형 ( Q 20 . 0 ～ Q 20 . 3 , Q 20 . 5 ) V 144 - 단일 심실 ( Q 20 . 4 ) V 225 - 방실 중 격 결손 ( Q 21 . 2 ) , 팔 로 네 징후 ( Q 21 . 3 ) , 대동맥 폐동맥 중 격 결손 ( Q 21 . 4 ) V 269 - 아이젠 멘거 복합 , 아 이젠 멘 거 증후군 ( I 27 . 8 ) , 아이젠 멘거 결손 ( Q 21 . 8 ) V 226 - 폐동맥판 폐쇄 ( Q 22 . 0 ) V 145 - 삼첨판 폐쇄 ( Q 22 . 4 ) , 에브 스타인 이상 ( Q 22 . 5 ) , 형성 저하 성 우심증 후군 ( Q 22 . 6 ) V 146 - 대동맥 판 및 승모판 의 선천 기형 ( Q 23 ) V 147 - 선천성 대동맥 협 착 ( Q 24 . 4 ) V 270 - 관상동맥 혈관 의 기형 ( Q 24 . 5 ) V 148 - 선천성 심장 차단 ( Q 24 . 6 ) V 271 - 대동맥 의 축 착 ( Q 25 . 1 ) , 대동맥 의 폐쇄 ( Q 25 . 2 ) , 대동맥 의 협 착 ( Q 25 . 3 ) V 272 - 폐동맥 의 폐쇄 ( Q 25 . 5 ) V 149 - 대정맥 혈관 의 선천 기형 ( Q 26 . 0 ～ Q 26 . 6 ) V 150 비 . 무 설증 ( Q 38 . 3 ) V 241 시 . 담관 의 폐쇄 ( Q 44 . 2 ) V 181 이 . 다 낭성 신장 , 보통 염색체 열 성 ( Q 61 . 1 ) V 264 지 . 방광 외반 ( Q 64 . 1 ) V 227 치 . 근 골격 계통 의 선 천기 형 및 변형 -- 두개골 유합 ( Q 75 . 0 ) V 265 - 두 개 안면골 이 골증 ( 크루존 병 : Q 75 . 1 ) V 151 - 하악 안면골 이 골증 ( Q 75 . 4 ) V 182 - 관상골 및 척추 의 성장 결손 을 동반 한 골 연골 형성 이상 ( Q 77 ) V 228 - 불 완전 골 형성 ( Q 78 . 0 ) V 183 - 다 골 성 섬유 성 형성 이상 ( Q 78 . 1 ) V 154 - 골 화석 증 ( Q 78 . 2 ) V 229 - 카무 라티 - 엥겔만 증후군 ( Q 78 . 3 ) V 266 - 내 연골종 증 ( Q 78 . 4 ) V 230 - 필레 증후군 ( Q 78 . 5 ) V 215270 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 구분 대 상 특정 기호 - 다발 선 천외 골증 ( Q 78 . 6 ) V 242 - 달리 분류 되 지 않 은 근 골격 계통 의 선천 기형 ( Q 79 ) V 155 키 . 치사 성 수포성 표피 박리 증 ( Q 81 . 1 ) , 디스트로피 성 수포성 표피 박리 증 ( Q 81 . 2 ) V 184 티 . 선천 기형 -- 신경 섬유종 증 ( 비 악성 : 폰 렉 클링 하우젠 병 ) ( Q 85 . 0 ) V 156 - 결절 성 경화증 ( 부르 느 뷰 병 등 : Q 85 . 1 ) V 204 - 포이 츠 - 제거스 증후군 , 스터 지 - 베버 ( - 디미트리 ) 증후군 , 폰 히 펠 - 린다우 증후군 ( Q 85 . 8 ) V 216 -( 이상형 태성 ) 태아 알콜 증후군 ( Q 86 . 0 ) V 157 - 주로 얼굴 형태 에 영향 을 주 는 선천 기형 증후군 ( 골덴 하 증후군 등 ) ( Q 87 . 0 ) V 185 - 주로 단신 과 관련 된 선천 기형 증후군 ( 프라 더 - 윌리 증후군 등 : Q 87 . 1 ) V 158 - 루빈스타인 - 테이비 증후군 , 홀트 - 오람 증후군 , 클리 펠 - 트레노 우네 이 - 베버 증후군 , 손발톱 무릎뼈 증후군 , 바 테르 증후군 ( Q 87 . 2 ) V 243 - 소 토스 증후군 , 위버 증후군 ( Q 87 . 3 ) V 244 - 마르 팡 증후군 ( Q 87 . 4 ) V 186 - 알 포트 증후군 , 로렌스 - 문 ( - 바르 데 ) - 비들 증후군 , 젤 웨 거 증후군 , 촤지 증후군 ( Q 87 . 8 ) V 267 피 . 염색체 이상 - 다운 증후군 ( Q 90 ) V 159 - 에드워즈 증후군 및 파타우 증후군 ( Q 91 ) V 160 - 5 번 염색체 단 완 의 결손 ( Q 93 . 4 ) V 205 - 캐 취 22 증후군 , 엔젤 만 증후군 , 스미스 마제 니스 증후군 , 윌리엄스 증후군 ( Q 93 . 5 ) V 217 - 터너 증후군 ( Q 96 ) V 021 - 클라인 펠 터 증후군 ( Q 98 . 0 , Q 98 . 1 , Q 98 . 2 , Q 98 . 4 ) V 218 - 취약 X 증후군 ( Q 99 . 2 ) V 2456 제 7 조제 2 항 에 따른 요양 기관 을 통해 등록 된 극희 귀 질 환자 가 해당 상병 관련 진료 를 받 은 당일 외래 진료 또는 입원 진료 V 9007 구 분 5 에 해당 되 지 않 는 희귀 질환 으로 제 7 조제 2 항 에 따른 요양 기관 을 통해 제 7 조제 3 항 에 따라 등록 된 상세 불명 희귀 질 환자 가 해당 임상 소견 으로 진료 를 받 은 당일 외래 진료 또는 입원 진료 V 9998 아래 상병 으로 등록 하 여 해당 상병 및 이 와 직접 관련 된 외래 진료 또는 입원 진료 V 800 가 . 조기 발병 알츠하이머병 에서 의 치매 ( F 00 . 0 ) 나 . 알츠하이머병 2 형 ( F 00 . 0 ) 다 . 초로 성 치매 , 알츠하이머 형 ( F 00 . 0 ) 라 . 알츠하이머 형 의 원발성 퇴행 성 치매 , 초로 성 발병 ( F 00 . 0 ) 마 . 피크 병 에서 의 치매 ( F 02 . 0 ) 바 . 조기 발병 을 수반 한 알츠하이머병 ( G 30 . 0 ) 사 . 피크 병 ( G 31 . 00 ) 아 . 전두 측 두 치매 ( G 31 . 00 ) 자 . 의미 변이 원발진 행 실어증 ( G 31 . 01 ) 차 . 비 유창원 발 진행 실어증 ( G 31 . 02 ) 카 . 로고 페닉원발진행실어증 ( G 31 . 03 ) 271 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 구분 대 상 특정 기호 타 . 달리 분류 되 지 않 은 원발진 행 실어증 ( G 31 . 04 ) 파 . 진행 성 고립성 실어증 ( G 31 . 04 ) 하 . 루이 소체 치매 ( G 31 . 82 ) 9 아래 상병 으로 등록 하 여 다음 중 한 가지 상황 발생 시 , 해당 상병 과 직접 관련 된 외래 진료 또는 입원 진료 를 받 은 경우 등록 일 기준 매년 최대 60 일 . 단 , 의료법 제 3 조제 2 항 제 3 호 라 목 의 요양 병원 을 제외 한 병원 급 이상 의료 기관 에서 신경 과 또는 정신 과 전문의 가 의료 적 으로 필요 하 다고 인정 한 경우 60 일 추가 인정 ① 치매 및 치매 와 직접 관련 되 어 중증 의 의료 적 필요 가 발생 하 여 입원 및 외래 진료 가 필요 한 경우 , ② 문제 행동 이 지속 적 으로 심하 여 잦 은 통원 혹은 입원 치료 가 필요 한 경우 , ③ 급속 한 치매 증상 의 악화 로 의료 적 재 접근 이 필요 한 경우 , ④ 급성 섬망 상태 로 치료 가 필요 한 경우 V 810 가 . 만기 발병 알츠하이머병 에서 의 치매 ( F 00 . 1 ) 나 . 알츠하이머병 1 형 ( F 00 . 1 ) 다 . 알 츠 하 어머 형 의 원발성 퇴행 성 치매 , 노년 발병 ( F 00 . 1 ) 라 . 알츠하이머 형 의 노년 성 치매 ( F 00 . 1 ) 마 . 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병 에서 의 치매 ( F 00 . 2 ) 바 . 비정형 치매 , 알츠하이머 형 ( F 00 . 2 ) 사 . 급성 발병 의 혈관 성 치매 ( F 01 . 0 ) 아 . 다발 - 경색 치매 ( F 01 . 1 ) 자 . 주로 피질 성 치매 ( F 01 . 1 ) 차 . 피질 하 혈관 성 치매 ( F 01 . 2 ) 카 . 혼합형 피질 및 피질 하 혈관 성 치매 ( F 01 . 3 ) 타 . 만기 발병 을 수반 한 알츠하이머병 ( G 30 . 1 ) 272 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 구분 대 상 특정 기호 1 감염 성 및 상세 불명 기원 의 기타 위장염 및 결장염 ( A 09 . 0 ∼ A 09 . 9 ) V 2522 손 백선 ( B 35 . 2 ) V 252 발 백선 ( B 35 . 3 ) 체부 백선 ( B 35 . 4 ) 와상 백선 ( B 35 . 5 ) 사타구니 백선 증 ( B 35 . 6 ) 기타 피부 백선 증 ( B 35 . 8 ) 상세 불명 의 백선 증 ( B 35 . 9 ) 3 합병증 을 동반 하 지 않 은 2 형 당뇨병 ( E 11 . 9 ) V 252 합병증 을 동반 하 지 않 은 영양실조 - 관련 당뇨병 ( E 12 . 9 ) 합병증 을 동반 하 지 않 은 기타 명시 된 당뇨병 ( E 13 . 9 ) 합병증 을 동반 하 지 않 은 상세 불명 의 당뇨병 ( E 14 . 9 ) 4 지질단백질 대사 장애 및 기타 지질 증 ( E 78 . 0 ∼ E 78 . 9 ) V 2525 맥립종 및 콩 다래끼 ( H 00 . 0 ∼ H 00 . 1 ) V 2526 눈물 계통 의 장애 ( H 04 . 0 ∼ H 04 . 9 ) V 252 [ 별표 5 ] 시행령 별표 2 제 3 호 가목 3 ) 에 따른 결핵 질환 의 적용 범위 - 시행령 별표 2 제 3 호 가목 3 ) 에 따라 본인 부담 의 제외 대상 이 되 는 결핵 환자 는 별표 4 구 분 5 의 가 에 해당 되 는 상병 중 에 적용 대상 및 등록 기간 은 아래 와 같 으며 , 해당 환자 가 결핵 치료 를 진료 받 은 당일 외래 진료 또는 입원 진료 에 대해 적용 대상 및 적용 기간 특정 기호 가 . 대상 : 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 에 따라 신고 한 결핵 환자 중 결핵 치료 가 진행 중 인 자 나 . 적용 기간 : 산정 특례 적용 시작 일 부터 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 에 따른 산정 특례 종료 일 까지 - 산정 특례 종료 일 은 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 에서 치료 결과 구분 항목 이 “ 완치 ” 또는 “ 완료 ” 일 경우 는 치료 종료 일 을 , “ 사망 ” 은 사망일 을 , “ 진단 변경 ” 은 “ 진단 변경 일 ” 로 “ 중단 및 다른 의료 기관 으로 전원 ” 은 “ 해당 요양 기관 의 최종 진료 일 ” 로 한다 . V 000 [ 별표 6 ] 약국 요양 급여 비용 총액 의 본인 부담 률 산정 특례 대상 - 상급 종합 병원 외래 진료 시 발급 받 은 처방전 에 따라 약국 에서 조제 받 는 경우 약국 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 50 , 종합 병원 외래 진료 시 발급 받 은 처방전 에 따라 약국 에서 조제 받 는 경우 약국 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 40 을 본인 일부 부담 - 다만 , E 11 . 9 , E 12 . 9 , E 13 . 9 , E 14 . 9 상병 에 해당 되 더라도 인슐린 을 처방 ( 인슐린 단독 요법 또는 인슐린 과 경구 용 치료제 의 병 용 요법 ) 받 거나 투여 중 인 경우 에 는 약국 요양 급여 비용 총액 의 본인 부담 률 산정 특례 대상 에서 제외 273 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 구분 대 상 특정 기호 7 결막염 ( H 10 . 0 ∼ H 10 . 9 ) V 2528 노년 백 내장 ( H 25 . 0 ∼ H 25 . 9 ) V 2529 굴절 및 조절 의 장애 ( H 52 . 0 ∼ H 52 . 7 ) V 25210 외이 의 연조직염 ( H 60 . 1 ) V 252 기타 감염 성 외이도염 ( H 60 . 3 ) 급 성 비 감염 성 외이도염 ( H 60 . 5 ) 기타 외이도염 ( H 60 . 8 ) 상세 불명 의 외이도염 ( H 60 . 9 ) 11 양성 고혈압 ( I 10 . 0 ) V 252 기타 및 상세 불명 의 원발성 고혈압 ( I 10 . 9 ) 12 급 성 비 인두염 [ 감기 ] ( J 00 ) V 25213 급 성 부비동 염 ( J 01 . 0 ∼ J 01 . 9 ) V 25214 급 성 인두염 ( J 02 . 0 ∼ J 02 . 9 ) V 25215 급 성 편도염 ( J 03 . 0 ∼ J 03 . 9 ) V 25216 급 성 후두염 및 기관염 ( J 04 . 0 ∼ J 04 . 2 ) V 25217 다발 성 및 상세 불명 부위 의 급 성 상기 도 감염 ( J 06 . 0 ∼ J 06 . 9 ) V 25218 상세 불명 의 급 성 기관지염 ( J 20 . 9 ) V 25219 혈관 운동 성 및 앨 러 지성 비염 ( J 30 . 0 ∼ J 30 . 4 ) V 25220 만성 비 인두염 ( J 31 . 1 ) V 252 만성 인두염 ( J 31 . 2 ) 21 만성 부비동 염 ( J 32 . 0 ∼ J 32 . 9 ) V 25222 기타 앨 러지 천식 , 간헐 성 및 경증 지속 성 ( J 45 . 01 ) V 252 상세 불명 의 주로 앨 러 지성 천식 ( J 45 . 09 ) 기타 비 앨 러지 천식 , 간헐 성 및 경증 지속 성 ( J 45 . 11 ) 상세 불명 의 비 앨 러지 천식 ( J 45 . 19 ) 기타 혼합형 천식 ( J 45 . 88 ) 23 위 - 식도 역류 병 ( K 21 . 0 ∼ K 21 . 9 ) V 25224 출혈 또는 천공 이 없 는 급성 위궤양 ( K 25 . 3 ) 출혈 또는 천공 이 없 는 만성 위궤양 ( K 25 . 7 ) V 252 출혈 또는 천공 이 없 는 급성 인지 만성 인지 상세 불명 인 위궤양 ( K 25 . 9 ) 25 출혈 또는 천공 이 없 는 급 성 상세 불명 부위 의 소화성 궤양 ( K 27 . 3 ) 출혈 또는 천공 이 없 는 만성 상세 불명 부위 의 소화성 궤양 ( K 27 . 7 ) V 252 출혈 또는 천공 이 없 는 급성 인지 만성 인지 상세 불명 인 상세 불명 부위 의 소화성 궤양 ( K 27 . 9 ) 26 위염 및 십이지장염 ( K 29 . 0 ∼ K 29 . 9 ) V 25227 기능 성 소화 불량 ( K 30 ) V 252274 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 구분 대 상 특정 기호 28 앨 러 지성 또는 식사 성 의 위장염 및 결장염 ( K 52 . 2 ) V 252 불 확정 결장염 ( K 52 . 3 ) 기타 명시 된 비 감염 성 위장염 및 결장염 ( K 52 . 8 ) 상세 불명 의 비 감염 성 위장염 및 결장염 ( K 52 . 9 ) 29 과민 대장 증후군 ( K 58 . 0 ∼ K 58 . 9 ) V 25230 변비 ( K 59 . 0 ) V 252 기능 성 설사 ( K 59 . 1 ) 달리 분류 되 지 않 은 신경 성 장 ( K 59 . 2 ) 항문 연축 ( K 59 . 4 ) 기타 명시 된 기능 성 장장 애 ( K 59 . 8 ) 상세 불명 의 기능 성 장장 애 ( K 59 . 9 ) 31 달리 분류 되 지 않 은 지방 ( 변화 성 ) 간 ( K 76 . 0 ) V 252 상세 불명 의 간 질환 ( K 76 . 9 ) 32 기타 아토피 성 피부염 ( L 20 . 8 ) V 252 상세 불명 의 아토피 성 피부염 ( L 20 . 9 ) 33 기타 요인 에 의한 앨 러 지성 접촉 피부염 ( L 23 . 8 ) V 252 상세 불명 원인 에 의한 앨 러 지성 접촉 피부염 ( L 23 . 9 ) 34 두드러기 ( L 50 . 0 ∼ L 50 . 9 ) V 25235 기타 관절염 ( M 13 . 0 ∼ M 13 . 9 ) V 25236 기타 척추증 ( M 47 . 8 ) V 252 상세 불명 의 척추증 ( M 47 . 9 ) 37 상세 불명 의 경추 간판 장애 ( M 50 . 9 ) V 25238 기타 명시 된 추간판 변성 ( M 51 . 3 ) V 252 쉬 몰 결절 ( M 51 . 4 ) 기타 명시 된 추간판 장애 ( M 51 . 8 ) 상세 불명 의 추간판 장애 ( M 51 . 9 ) 39 기타 등 통증 ( M 54 . 8 ) V 252 상세 불 명의 등 통증 ( M 54 . 9 ) 40 석회 성 힘줄 염 ( M 65 . 2 ) V 252 방아쇠 손가락 ( M 65 . 3 ) 기타 윤활막염 및 힘줄 윤활막염 ( M 65 . 8 ) 상세 불명 의 윤활막염 및 힘줄 윤활막염 ( M 65 . 9 ) 41 어깨 의 유착 성 관절낭 염 ( M 75 . 0 ) 이 두근 힘줄 염 ( M 75 . 2 ) V 252 상세 불명 의 어깨 병변 ( M 75 . 9 ) 275 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 구분 대 상 특정 기호 42 달리 분류 되 지 않 은 기타 골 부착 부 병증 ( M 77 . 8 ) V 252 상세 불명 의 골 부착 부 병증 ( M 77 . 9 ) 43 근통 ( M 79 . 1 ) V 252 ( 무릎뼈 밑 ) 지방체 의 비대 ( M 79 . 4 ) 사지 의 통증 ( M 79 . 6 ) 기타 명시 된 연 조직 장애 ( M 79 . 8 ) 상세 불명 의 연조 직장 ( M 79 . 9 ) 44 병 적 골절 이 없 는 골다공증 ( M 81 . 0 ∼ M 81 . 9 ) V 25245 급 성 방광염 ( N 30 . 0 ) V 252 상세 불명 의 방광염 ( N 30 . 9 ) 46 만성 전립선염 ( N 41 . 1 ) V 25247 급 성 질염 ( N 76 . 0 ) V 252 급 성 외음염 ( N 76 . 2 ) 48 폐경 및 여성 의 갱년기 상태 ( N 95 . 1 ) 폐경 후 위축 성 질염 ( N 95 . 2 ) V 252 상세 불명 의 폐경 및 폐경 전후 장애 ( N 95 . 9 ) 49 요추 의 염좌 및 긴장 ( S 33 . 5 ) 천장관절 의 염좌 및 긴장 ( S 33 . 6 ) V 252 요추 및 골반 의 기타 및 상세 불명 부분 의 염좌 및 긴장 ( S 33 . 7 ) 50 손가락 의 염좌 및 긴장 ( S 63 . 6 ) V 252 손 의 기타 및 상세 불명 부분 의 염좌 및 긴장 ( S 63 . 7 ) 51 무릎 의 기타 및 상세 불명 부분 의 염좌 및 긴장 ( S 83 . 6 ) V 25252 발가락 의 염좌 및 긴장 ( S 93 . 5 ) V 252 발 의 기타 및 상세 불명 부분 의 염좌 및 긴장 ( S 93 . 6 ) 276 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 [ 별첨 3 ] 중증 화상 본인 부담금 산정 특례 상병 코드 및 상병 명 구분 중 증도 체표 면적 1 T 20 . 2 머리 및 목 2 도 화상 T 21 . 2 몸통 의 2 도 화상 T 22 . 2 손목 및 손 을 제외 한 어깨 와 팔 의 2 도 화상 T 23 . 2 손목 및 손 의 2 도 화상 T 24 . 2 발목 및 발 을 제외 한 엉덩이 및 다리 의 2 도 화상 T 25 . 2 발목 및 발 의 2 도 화상 T 30 . 2 상세 불명 신체 부위 의 2 도 화상 T 31 . 2 신체 표면 의 20 - 29 % 를 침범 한 화상 T 31 . 3 신체 표면 의 30 - 39 % 를 침범 한 화상 T 31 . 4 신체 표면 의 40 - 49 % 를 침범 한 화상 T 31 . 5 신체 표면 의 50 - 59 % 를 침범 한 화상 T 31 . 6 신체 표면 의 60 - 69 % 를 침범 한 화상 T 31 . 7 신체 표면 의 70 - 79 % 를 침범 한 화상 T 31 . 8 신체 표면 의 80 - 89 % 를 침범 한 화상 T 31 . 9 신체 표면 의 90 % 이상 을 침범 한 화상 2 T 20 . 3 머리 및 목 3 도 화상 T 21 . 3 몸통 의 3 도 화상 T 22 . 3 손목 및 손 을 제외 한 어깨 와 팔 의 3 도 화상 T 23 . 3 손목 및 손 의 3 도 화상 T 24 . 3 발목 및 발 을 제외 한 엉덩이 및 다리 의 3 도 화상 T 25 . 3 발목 및 발 의 3 도 화상 T 30 . 3 상세 불명 의 3 도 화상 T 31 . 11 신체 표면 의 10 - 19 % 를 침범 한 화상 중 3 도 화상 이 신체 표면 의 10 - 19 % 인 경우 T 31 . 21 ~ 2 신체 표면 의 20 - 29 % 를 침범 한 화상 중 3 도 화상 이 신체 표면 의 10 % 이상 인 경우 T 31 . 31 ~ 3 신체 표면 의 30 - 39 % 를 침범 한 화상 중 3 도 화상 이 신체 표면 의 10 % 이상 인 경우 T 31 . 41 ~ 4 신체 표면 의 40 - 49 % 를 침범 한 화상 중 3 도 화상 이 신체 표면 의 10 % 이상 인 경우 T 31 . 51 ~ 5 신체 표면 의 50 - 59 % 를 침범 한 화상 중 3 도 화상 이 신체 표면 의 10 % 이상 인 경우 T 31 . 61 ~ 6 신체 표면 의 60 - 69 % 를 침범 한 화상 중 3 도 화상 이 신체 표면 의 10 % 이상 인 경우 T 31 . 71 ~ 7 신체 표면 의 70 - 79 % 를 침범 한 화상 중 3 도 화상 이 신체 표면 의 10 % 이상 인 경우 T 31 . 81 ~ 8 신체 표면 의 80 - 89 % 를 침범 한 화상 중 3 도 화상 이 신체 표면 의 10 % 이상 인 경우 T 31 . 91 ~ 9 신체 표면 의 90 % 이상 을 침범 한 화상 중 3 도 화상 이 신체 표면 의 10 % 이상 을 경우 3 T 20 . 2 ~ T 20 . 3 머리 및 목 2 ･ 3 도 화상 T 21 . 2 ~ T 21 . 3 몸통 의 2 ･ 3 도 화상 ( 몸통 중 성기 및 회음 부 만 해당 ) T 23 . 2 ~ T 23 . 3 손목 및 손 의 2 ･ 3 도 화상 T 25 . 2 ~ T 25 . 3 발목 및 발 의 2 ･ 3 도 화상 T 26 . 0 ~ T 26 . 4 눈 및 부속 기 화상 4 T 27 . 0 ~ T 27 . 3 : 호흡 기도 의 화상 T 28 . 0 ~ T 28 . 3 : 기타 내부 기관 의 화상 277 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 [ 별지 ] [ 앞쪽 ] 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 희귀 난치 □ 중증 화상 □ 결핵 ) ※ 해당란 에 ☑ 표기 산정 특례 등록 번호 ※ 공단 기재사항 접수 일자 ※ 공단 기재사항 건강 보험증 번호 가입자 ( 세대주 ) 수 진 자 ( 주민 등록 번호 ) ( - ) 등록 결과 통보 방법 □ 문자 서비스 ( SMS ) □ E - mail ※ 해당란 에 ☑ 표기 E - mail 휴대 전화 주 소 자택 전화 【 요양 기관 확인 란 】 진료 과목 구분 입원 / 외래 진단 확진 일 . . 진 단 명 상병 기호 특정 기호 〔 최종 진단 방법 〕 ※ 해당란 에 ☑ 표기 ※ 중복 체크 가능 □ 암 ( □ 신규 □ 재등록 □ 중복 암 ) □ 희귀 난치 □ 중증 화상 □ 결핵 □ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타 ( ) □ ② 조직 검사 없 는 진단 적 수술 □ ③ 특수 생화학 적 또는 면역학 적 검사 □ ④ 세포학 적 또는 혈액학 적 검사 □ ⑤ 전이 부위 의 조직학 적 검사 □ ⑥ 원 발부 위 의 조직학 적 생검 □ ⑦ 기타 ( ) □ ① 영상 검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타 ( ) □ ② 특수 생화학 / 면역학 적 검사 , 도말 / 배양 검사 등 □ ③ 유전학 적 검사 □ ④ 조직학 적 검사 □ ⑤ 임상 적 소견 으로 최종 진단 시 기재 □ ⑥ 기타 ( 검사 ) 위 의 기록 한 사항 이 사실 임 을 확약 함 년 월 일요 양기 관명 （ 기호 ）： （ ） 담당 의사 （ 면허 번호 ）： （ ）( 서명 또는 인 ) 상기 와 같이 건강 보험 산정 특례 등록 을 신청 합니다 . 신청 일 년 월 일 신청인 ： ( 서명 또는 인 ) 전화 번호 ( ) 수진 자 와 의 관계 ( ) 국민 건강보험공단 이사장 귀하 ※ 개인 정보 동의 및 작성 요령 은 뒷면 참조 278 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 [ 뒤쪽 ] 암 ㆍ희귀난치성ㆍ중증화상ㆍ결핵 개인 정보 제공 동의서 1 . 개인 정보 를 제공 받 는 기관 및 사업 : 국민 건강보험공단 , 산정 특례 등록 자 본인 일부 부담금 경감 2 . 개인 정보 화 일 수집 목적 : 본인 일부 부담 률 인하 적용 을 위해 요양 기관 에 등록 자료 제공 시 활용 3 . 개인 정보 수집 항목 - 성명 , 주민 등록 번호 , 외국인 등록 번호 , 주소 , 전화 번호 , 휴대폰 번호 , 전자 메일 주소 , 상병 코드 , 상병 명 , 특정 기호 , 확진 일 , 건강 보험증 번호 , 세대주 성명 4 . 개인 정보 보유 및 이용 기간 : 준 영구 5 . 제 3 자 에게 제공 : 건강 보험 심사 평가 원 ( 진료비 심사 ) , 요양 기관 ( 본인 일부 부담금 경감 적용 ) , 보건복지부 ( 국가 암 사업 및 의료 급 여자 산정 특례 연계 ) , 지방 자치 단체 ( 의료 급여 1 종 취득 ) , 환경관리공단 ( 석면 피해자 지원 ) 에 제공 할 수 있 음 6 . 개인 정보 를 제공 받 는 자 의 개인 정보 보유 및 이용 기간 : 문서 보존 기간 까지 7 . 개인 정보 제공 동의서 는 동의 하 지 않 을 수 있 으며 , 동의 하 지 않 을 경우 에 는 국민 건강 보험 산정 특례 등록 대상자 에서 제외 됩니다 . ○ 본인 은 건강 보험 산정 특례 등록 대상자 로 신청 하 거나 대상자 로 선정 ･ 등록 된 자 로 , 개인 정보 보호 법제 15 조제 1 항 제 3 호 규정 에 의거 하 여 본인 의 개인 정보 를 제공 할 것 을 동의 합니다 . □ 동의 함 □ 동의 하 지 않 음 ○ 본인 은 건강 보험 산정 특례 등록 대상자 로 신청 하 거나 대상자 로 선정 ･ 등록 된 자 로 , 개인정보 보호법 제 23 조 제 1 호 규정 에 의거 하 여 본인 의 민감 정보 를 처리 할 것 을 동의 합니다 . □ 동의 함 □ 동의 하 지 않 음 ○ 본인 은 건강 보험 산정 특례 등록 대상자 로 신청 하 거나 대상자 로 선정 ･ 등록 된 자 로 , 개인정보 보호법 제 24 조 제 1 항 제 1 호 규정 에 의거 하 여 본인 의 고유 식별 정보 를 처리 할 것 을 동의 합니다 . □ 동의 함 □ 동의 하 지 않 음 ○ 본인 은 건강 보험 산정 특례 등록 대상자 로 신청 하 거나 대상자 로 선정 ･ 등록 된 자 로 , 개인정보 보호법 제 17 조제 1 항 제 2 호 규정 에 의거 하 여 본인 의 개인 정보 를 제 3 자 에게 제공 할 것 을 동의 합니다 . □ 동의 함 □ 동의 하 지 않 음 위 의 사항 을 확인 합니다 . 년 월 일 동의 인 본인 ( 서명 또는 인 ) ① 등록 결과 통보 방법 란 은 반드시 1 개 이상 선택 하 여 기재 하 여 주 시 고 , 통보 방법 에 따라 문자 또는 E - mail 로 등록 결과 가 통보 됩니다 . ② 개인 정보 제 공동 의 란 은 반드시 수진 자 본인 의 이름 을 기재 한 후 본인 이 서명 하 여야 합니다 . ③ 암 ㆍ희귀난치성질환의 적용 기간 은 등록 일 로부터 5 년 간 적용 합니다 . 단 , 상세 불명 희귀 질환 의 경우 1 년 간 적용 됩니다 . ④ 본인 부담 제외 대상 결핵 의 경우 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 에 따른 산정 특례 종료 일 까지 적용 됩니다 . ⑤ 중증 화상 환자 인 경우 , 적용 기간 은 등록 일 로부터 1 년 이 며 , 등록 기간 종료 후 진료 담당 의사 의 의학 적 판 단하 에 등록 기간 을 6 개월 연장 할 수 있 습니다 . * 개인 정보 관련 문의 : 국민 건강보험공단 ( ☎ 1577 - 1000 ) 279 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 [ 별첨 1 ] 본인 부담금 산정 특례 뇌혈관 질환 의 상병 명 , 수술 명상 병명 ( 상병 코드 ) 가 . 뇌혈관 질환 ( I 60 ~ I 67 ) 나 . 경동맥 의 동맥류 및 박리 ( I 72 . 0 ) 다 . 후천 성 동정 맥 루 ( I 77 . 0 ) 라 . 순환 계통 의 기타 선천 기형 ( Q 28 . 0 ~ Q 28 . 3 ) 마 . 두 개 내 손상 ( S 06 ) 수술 명 ( 수술 코드 ) 가 . 혈종 제거 를 위한 개두술 ( S 4621 , S 4622 ) 나 . 뇌동맥류 수술 ( S 4641 , S 4642 ) 다 . 뇌동 정맥기 형 적출술 ( S 4653 ~ S 4658 ) 라 . 두개강 내 혈관 문합술 ( S 4661 , S 4662 ) 마 . 단락 술 또는 측로 조성술 ( S 4711 ~ S 4713 ) 바 . 뇌엽 절제술 ( S 4780 ) 사 . 뇌 기 저부 수술 ( S 4801 ~ S 4803 ) 아 . 중추 신경 계 정위 수술 - 혈종 제거 ( S 4756 ) 자 . 경피 적 풍선 혈관 성형술 ( M 6593 , M 6594 , M 6597 ) 차 . 경피 적 뇌혈관 약물 성형술 ( M 6599 ) 카 . 경피 적 혈관 내 금속 스텐 트 삽 입술 ( M 6601 , M 6602 , M 6605 ) 타 . 경피 적 혈전 제거 술 ( M 6630 , M 6632 , M 6635 , M 6636 , M 6637 , M 6639 ) 파 . 혈관 색전술 ( M 1661 ~ M 1667 , M 6644 ) 하 . 천두술 ( N 0322 ~ N 0324 ) 거 . 개두술 또는 두 개 절제술 ( N 0333 ) 너 . 혈관 내 죽 종 제거 술 ( O 0226 , O 0227 , O 2066 ) 더 . 경동맥 결찰 술 ( S 4670 ) 러 . 뇌 내시경 수술 ( S 4744 ) 머 . 뇌 정위 적 방사선 수술 ( HD 113 ~ HD 115 ) 280 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 상 병명 ( 상병 코드 ) 가 . 심장 의 양성 신 생물 ( D 15 . 1 ) 나 . 심장 침범 이 있 는 류 마티스 열 ( I 01 ) 다 . 만성 류 마티스 심장 질환 ( I 05 ~ I 09 ) 라 . 허혈 심장 질환 ( I 20 ~ I 25 ) 마 . 폐 성 심장병 및 폐순환 의 질환 ( I 26 , I 28 ) 바 . 기타 형태 의 심장병 ( I 30 ～ I 51 ) 사 . 대동맥 의 죽상 경화증 ( I 70 . 0 ) 아 . 대동맥 동맥류 및 박리 ( I 71 ) 자 . 달리 분류 된 질환 에서 의 동맥 , 세동맥 및 모세 혈관 의 장애 ( I 79 . 0 , I 79 . 1 ) 차 . 대동맥궁 증후군 [ 다 까 야수 ] ( M 31 . 4 ) 카 . 순환 계통 의 선천 기형 ( Q 20 ~ Q 25 ) 타 . 대정맥 혈관 의 선천 기형 ( Q 26 . 0 ~ Q 26 . 4 , Q 26 . 8 , Q 26 . 9 ) 파 . 흉부 혈관 의 손상 , 심장 의 손상 ( S 25 ~ S 26 ) 수술 명 ( 수술 코드 ) 약제 성분 명가 . 동맥관 우회로 조성술 ( OA 640 ~ OA 641 , OA 647 ~ OA 649 , O 1640 ~ O 1641 , O 1643 ~ O 1649 ) 나 . 심장 창상 봉합술 ( O 1660 ) 다 . 동맥관 개 존폐 쇄 술 ( O 1671 , O 1672 ) 라 . 대동맥 축 착 증수 술 ( O 1680 ) 마 . 폐 쇄식 승모판 교련 절 개술 ( O 1690 ) 바 . 심혈 관 단락 술 ( O 1701 , O 1702 ) 사 . 폐동맥 결찰 술 ( O 1703 , O 1704 ) 아 . 심방중격 결손 조성술 ( O 1705 ) 자 . 심방 , 심실중격 결손 증수 술 ( O 1710 , O 1711 , O 1721 ~ O 1723 ) 차 . 판막 협착증 수술 ( O 1730 , O 1740 , O 1750 , O 1760 ) 카 . 심방중격 결손 증 겸 폐동맥판 협착증 수술 ( O 1770 ) 타 . 판막 성형술 ( O 1781 ~ O 1783 ) 파 . 인공 판막 치 환술 ( O 1791 ~ O 1793 , O 1797 ) 하 . 인공 판막 재치 환술 ( O 1794 ~ O 1796 , O 1798 ) 거 . 비 봉합 대동맥 판막 치 환술 ( O 1799 ) 너 . 활로 씨 4 증후군 근본 수술 ( O 1800 ) 더 . 심실중격 결손 증 겸 폐동맥판 협착증 수술 ( O 1810 ) 러 . 심내막 상 결손 증 수술 ( O 1821 , O 1822 ) 머 . 좌심실 류 절제술 ( O 1823 ) 버 . 좌심실 용 적 축소 성형술 ( O 1824 ) 서 . 좌심실 , 우심실 유출 로 성형술 ( O 1825 , O 1826 ) 어 . 관상동맥 내막 절제술 ( O 1830 ) 저 . 발 살 바동 동맥류 파열 수술 ( O 1840 ) 처 . 동 정맥기 형 교정술 ( O 1841 ) 커 . 기타 복잡 기형 에 대한 심장 수술 ( O 1851 , O 1852 ) 터 . 좌우 폐동맥 성형술 ( O 1861 ) 퍼 . 기능 적 단심 실증 교정술 ( O 1873 , O 1874 ) 허 . 라스 텔리 씨 수술 ( O 1875 ) 고 . 총 폐정맥 환류 이 상증 수술 ( O 1878 ) 가 . Alteplase 주사제 나 . Tenecteplase 주사제 다 . Urokinase 주사제 약제 성 분명 [ 별첨 2 ] 본인 부담금 산정 특례 심장 질환 의 상병 명 , 수술 명 및 약제 성 분명 281 CHAPTER 7 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 노 . 대 혈관 전 위증 수술 ( O 1879 ) 도 . 인공 심폐 순환 ( O 1890 ) 로 . 개흉 심장 마사지 ( O 1895 ) 모 . 부분체 외 순환 ( O 1901 ~ O 1904 ) 보 . 국소 관류 ( O 1910 ) 소 . 대동맥 내 풍선 펌프 ( O 1921 , O 1922 ) 오 . 심낭 루 조성술 ( O 1931 ) 조 . 심낭 창 형성 술 ( O 1932 , O 1935 ) 초 . 심막 절제술 ( O 1940 ) 코 . 폐동맥 혈전 제거 술 ( O 1950 ) 토 . 대동맥 - 폐동맥 창 폐쇄 술 ( O 1960 ) 포 . 심 내 이 물 제거 술 ( O 1970 ) 호 . 심장 종양 제거 술 ( O 1981 , O 1982 ) 구 . 심 박기 거치 술 ( O 2001 , O 2004 , 02005 , O 0203 ~ O 0210 ) 누 . 부정맥 수술 ( O 2006 , O 2007 ) 두 . 심 율동 전환 제세동 기거 치술 ( O 0211 , O 0212 ) 루 . 동맥류 절제술 ( O 2031 ~ O 2033 ) 무 . 경피 적 동맥관 개 존 폐쇄 술 ( M 6510 ) 부 . 경피 적 심방중격 결손 폐쇄 술 ( OZ 751 ) 수 . 경피 적 심방중격 절 개술 ( M 6521 , M 6522 ) 우 . 경피 적 심장 판막 성형술 ( M 6531 ~ M 6533 ) 주 . 부정맥 의 고주파 절제술 ( M 6541 ~ M 6543 , M 6546 ~ M 6548 ) 추 . 경피 적 관상동맥 확장 술 ( M 6551 , M 6552 , M 6553 , M 6554 ) 쿠 . 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 ( M 6561 ~ M 6564 , M 6565 ~ M 6567 ) 투 . 경피 적 관상동맥 죽상 반 절제술 ( M 6571 , M 6572 ) 푸 . 경피 적 대동맥 판 삽입 ( M 6580 , M 6581 , M 6582 ) 후 . 경피 적 풍선 혈관 성형술 ( M 6595 ~ M 6597 ) 그 . 경피 적 혈관 내 금속 스텐 트 삽 입술 ( M 6603 ~ M 6605 ) 느 . 경피 적 혈관 내 스텐 트 - 이 식설 치술 ( M 6611 ~ M 6613 ) 드 . 경피 적 혈관 내 죽 종 제거 술 ( M 6620 ) 르 . 경피 적 혈전 제거 술 ( M 6632 , M 6634 , M 6638 , M 6639 ) 므 . 혈관 색전술 ( M 6644 ) 브 . 심장 이식술 ( Q 8080 ) 스 . 심장 및 폐 이식술 ( Q 8103 ) 심평 원 홈페이지 內 요양 기관 필요 정보 이용 방법 CHAPTER 8285 CHAPTER 8 심평 원 홈페이지 內 요양 기관 필요 정보 이용 방법 ■ 건강 보험 심사 평가 원 홈페이지 內 요양 기관 필요 정보 이용 방법 286 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 ▼ 287 CHAPTER 8 심평 원 홈페이지 內 요양 기관 필요 정보 이용 방법 288 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 289 CHAPTER 8 심평 원 홈페이지 內 요양 기관 필요 정보 이용 방법 290 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 291 CHAPTER 8 심평 원 홈페이지 內 요양 기관 필요 정보 이용 방법 292 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 293 CHAPTER 8 심평 원 홈페이지 內 요양 기관 필요 정보 이용 방법 294 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 ▼ 295 CHAPTER 8 심평 원 홈페이지 內 요양 기관 필요 정보 이용 방법 ▼ 296 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 ▼ 297 CHAPTER 8 심평 원 홈페이지 內 요양 기관 필요 정보 이용 방법 298 급여 기준 및 심의 사례 집 척추 ･ 관절 분야 발간 번호 G 000 CW 1 - 2017 - 111 급여 기준 및 심사 사례 집 - 척추 ․ 관절 분야 - 인쇄 일 2017 년 12 월 발행일 2017 년 12 월 발행처 건강 보험 심사 평가 원 발행인 김승택 편집인 건강 보험 심사 평가 원 급여 기준실 급여 기준 운영 부 주소 26465 강원도 원주시 혁신 로 60 ( 반곡동 ) 건강 보험 심사 평가 원 홈페이지 www . hira . or . kr 편집 ․ 디자인 ․ 인쇄 처 전우용 사촌 ( 주 ) 02 - 426 - 4415 ⓒ 건강 보험 심사 평가 원 , 2017 건강 보험 심사 평가 원 의 본 ｢ 급여 기준 및 심사 사례 집 ( 척추 ․ 관절 분야 ) ｣ 는 저작권법 에 의한 보호 를 받 습니다 . 급여 기준 및 심의 사례 집 - 척추 · 관절 분야 - 공유 하 기 글 요소