주사제 분할 사용 후 증량 청구 사전 신고 안내 조사 2 부 - 2018 - 03 - 071 . 보건복지부 보험 평가 과 - 1967 호 ( 2018 . 3 . 5 . ) “ 주사제 분할 투여 요양 기관 조사 추진 요청 ” 관련 입니다 . 2 . 최근 언론 보도 된 주사제 분할 투여 에 따른 신생아 감염 사고 와 관련 하 여 유사 사례 방지 및 실태 파악 등 의 필요 성 이 제기 되 어 , 현지 조사 이전 요양 기관 스스로 점검 하 고 사전 신고 토록 해당 요양 기관 에 관련 사 항 을 통보 하 였음을 알려 드립니다 . 3 . 아울러 , 우리 원 에서 는 성실 하 게 사전 신고 한 요양 ( 의료 ) 기관 에게 현지 조사 를 면제 받 을 수 있 도록 제도 도입 을 추진 하 고 있 으며 , 동 사전 신고 결과 를 제도 마련 시 반영 할 예정 이 오 니 업무 에 참고 하 시 기 바랍니다 . ※ ( 관련 문의 ) 급 여조 사실 조사 2 부 ( ☎ 033 ∼ 739 ∼ 1344 , 1345 , 1346 ) 보건복지부 보험 평가 과 ( ☎ 044 ∼ 202 ∼ 2776 ) - - - - - - - - ------------------------[ 서식 1 ] [ 서식 1 ] 사 전 신 고 서 ① ○ 요양 ( 의료 급여 ) 기관 명칭 ( 기호 ) : ② ○ 소재 지 : ( TEL : ) ③ ○ 대표자 성명 : 면허 번호 : ○ 신고 내용 상기 본인 은 사전 신고 항목 에 관한 요양 급여 비용 청구 상세 내역 을 바탕 으로 ( ④ ) 에 대하 여 자체 점검 을 실시 한 결과 아래 와 같 은 사실 이 있 음 을 확인 하 고 이 에 대해 신고 합니다 . - 아 래 -⑤ ⑥ 년 월 일 ⑦ 신고자 ( 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 ⑧ 제출 서류 1 . 부당 청구 여부 신고 및 소명 에 관한 서류 2 . 부당 청구 한 요양 급여 비용 의 환수 에 동의 한다는 서류 ( 뒷면 ) 작성 방법 ① 사전 신고자 ( 대표자 ) 가 속한 요양 ( 의료 급여 ) 기관 의 명칭 및 기호 를 적 습니다 . ② 사전 신고자 ( 대표자 ) 가 속한 요양 ( 의료 급여 ) 기관 의 주소 와 전화 번호 를 적 습니다 . ③ 사전 신고자 ( 대표자 ) 의 이름 과 면허 번호 를 적 습니다 . ④ 사전 신고 항목 을 자세히 적 습니다 ( 예 , 스모 프리 피드 주 , 반 코마 이신주 , 헤파린 주 등 ) ⑤ 신고 내용 은 수진 자 별 통보 내역 을 면밀히 검토 한 후 사실 에 근거 하 여 정확 하 게 작성 하 되 아래 와 같 은 내용 을 반드시 포함 하 여 상세히 적 습니다 . - 아 래 - 1 . ( ) 년 ( ) 월 ( ) 일 부터 ( ) 년 ( ) 월 ( ) 일 까지 본원 에서 청구 한 약효 분류군 329 제제 ( 기타 의 자양 강장 변질제 ) , 333 제제 ( 혈액 응고 저 지제 ) , 611 제제 ( 주로 그람 양성균 에 작용 하 는 것 ) 에 속한 의약품 별 입 고 · 출고 현황 은 별지 와 같 습니다 . - 별지 서식 을 참고 하 여 작성 후 제출 할 것 2 . 본원 에서 신생아 및 3 세 미만 영 · 유아 에게 상기 약제 의 투약 방법 은 ( ①( ) 명 에게 분할 투여 , ② 1 명 에게 만 투여 후 남 은 량 폐기 , ③ 기타 ( ) ) 입니다 . 3 . 329 제제 를 여러 명 에게 분할 투여 하 는 경우 , 투약 준비 방법 과 준비 한 약제 의 보관 방법 은 ( 간략히 기술 할 것 ) 입니다 . 4 . 상기 사전 신고 에 따라 부당 청구 관련 요양 급여 비용 환수 에 대하 여 동의 합니다 . - 사전 신 고서 에 기재 또는 별도 서류 제출 가능 ⑥ 사전 신 고서 를 작성 한 일자 를 적 습니다 ⑦ 사전 신고자 는 해당 요양 기관 의 대표자 이 며 대표자 의 이름 및 싸인 또는 직인 을 찍 습니다 . ⑧- 수진 자 별 해당 진료 일자 의 의사 처방 및 투 약기 록지 등 요청 자료 를 제출 합니다 . - 주장 하 는 사실 을 입증 하 는 서류 를 제출 합니다 . 공유 하 기 글 요소