의료진 은 긴급회의 를 소집 했 다 . 심박수 를 모니터링 하 는 기기 는 A 씨 의 심장 이 멈추 기 전 네다섯 차례 나 이상 징후 를 포착 하 고 알람 을 보냈 지만 의료진 이 제때 조치 하 지 못한 원인 을 찾 기 위해서 였 다 . 조사 결과 알람 이 울릴 당시 대다수 의료진 이 A 씨 옆 병동 의 다른 환자 에게 심폐 소생 술 을 하 고 있 었 다 . 의료진 은 이 환자 를 살리 는 데 집중 하 느라 A 씨 의 심정지 위험 알람 을 놓친 것 이 다 .