2019 년 의정부 지원 선별 집중 심사 대상 안내 심사 평가 1 부 , 심사 평가 2 부 2019 - 02 - 18 2019 년 의정부 지원 선별 집중 심사 안내 2019 년 의정부 지원 의 선별 집중 심사 대상 및 세부 내역 을 아래 와 같이 안 내 드립니다 . 선별 집중 심사 는 진료비 규모 가 급격 하 게 증가 되 거나 사회 · 정책 적 으로 진료 행태 의 개선 이 필요 한 의료 서비스 항목 을 선정 하 여 사전 에 알리 고 , 집중 심사 를 실시 함 으로써 요양 기관 스스로 진료 행태 를 개선 할 수 있 도록 유도 하 는 사전 예방 적 심사 제도 입니다 . 선별 집중 심사 대상 으로 선정 된 항목 들 은 추후 모니터링 등 을 통해 주 의 통보 , 자료 요청 등 집중 심사 가 이루어질 수 있 으므로 심사 결정 통 보 서 및 심사 보완 자료 요청 등 을 잘 확인 하 시 어 자율 적 진료 행태 개선 과 국민 의료 의 질 향상 을 도모 할 수 있 도록 많 은 관심 과 협조 부탁 드립니다 . - 아 래 -▢ 대상 요양 기관 ❍ 종합 병원 , 병원 , 의원 , 한방 병원 , 치과 대학 부속 치과 병원 , 치과 병원 , 치과 의원 ▢ 대상 항목 ❍ 본 · 지원 공통항 목인 종합 병원 10 항목 , 병 · 의원 5 항목 선정 연번 항목 종합 병원 ( 10 ) 병 ∙ 의원 ( 5 ) 비고 1 척추 수술 ○○ 유지 2 Cone Beam CT ( 치과 분야 ) ○○ 유지 3 유전 성 및 비 유전 성 유전자 검사 ○ ( 종합 병원 ) 신설 4 경피 적 관상동맥 중재 술 ( PCI ) ○ 재 선정 5 전산 화 단층 영상 진단 ( 2 회 이상 ) ○ 유지 6 비타민 D 검사 ○ 신설 7 골다공증 치료제 ○ 신설 8 향정 신성 의약품 장기 처방 ( 31 일 이상 ) ○○ 유지 9 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ○ 유지 10 응급 의료 관리 료 ○ 신설 11 약제 다 품목 처방 ○( 병 · 의원 ) 신설 12 한방 병원 입원 ( 근 골격계 ) ○ 유지 [ 종합 병원 ] 종합 병원 은 10 항목 으로 응급 의료 관리 료 , 비타민 D 검사 , 골다공증 치료제 , 유전 성 및 비 유전 성 유전자 검사 가 신규 항목 으로 선정 되 었 습니다 . 연번 선정 분류 항목 비고 1 심사 상 문제 척추 수술 유지 2 경피 적 관상동맥 중재 술 ( PCI ) 재 선정 3 응급 의료 관리 료 신규 4 진료비 증가 Cone Beam CT ( 치과 분야 ) 유지 5 전산 화 단층 영상 진단 ( 2 회 이상 ) 유지 6 비타민 D 검사 신규 7 골다공증 치료제 신규 8 견봉 성형술 및 회전 근 개 파 열복 원술 유지 9 사회 적 이슈 향정 신성 의약품 유지 10 유전 성 및 비 유전 성 유전자 검사 신규 [ 병 · 의원 ] 병 · 의원 은 5 항목 으로 약제 다 품목 처방 ( 19 세 이상 12 품목 , 18 세 이하 9 품목 ) 이 신규 항목 으로 선정 되 었 습니다 . 연번 선정 분류 항목 비고 1 심사 상 문제 척추 수술 유지 2 한방 병원 입원 ( 근 골격계 ) 유지 3 진료비 증가 Cone Beam CT ( 치과 분야 ) 유지 4 사회 적 이슈 향정 신성 의약품 유지 5 약제 다 품목 처방 ( 9 품목 , 12 품목 ) 신규 - 종합 병원 ( Cone Beam CT [ 치과 ] 제외 ) : 031 - 830 - 9649 - 병 · 의원 , 종합 병원 Cone Beam CT [ 치과 ] : 031 - 830 - 9665 □ 항목 별 세부 사항 연번 대상 항목 심사 대상 1 척추 수술 N 0444 , N 0445 , N 0446 , N 0447 , N 0451 , N 0452 , N 0453 , N 0454 , N 0455 , N 2461 , N 2462 , N 2463 , N 2464 , N 2465 , N 2466 , N 0466 , N 1466 , N 2467 , N 2468 , N 2469 , N 0468 , N 0469 , N 1469 , N 2470 , N 1460 , N 2471 , N 2472 , N 0471 , N 0472 , N 0473 , N 0474 , N 0475 , N 0480 , N 0630 , N 1491 , N 1492 , N 1493 , N 1494 , N 1495 , N 1496 , N 1497 , N 2497 , N 1498 , N 2498 , N 1499 , N 2499 , N 2491 , N 2492 ○ 대상 : 척추 수술 ( 자 - 44 ~ 자 19 - 2 ) ○ 심사 기준 : 척추측만증 수술 의 수 기료 산정 방법 ( 고시 제 2017 - 118 호 , ‘ 17 . 7 . 1 . ) 등 2 Cone Beam CT [ 치과 분야 ] HA 496 , HA 497 ( 외부 판 독료 제외 ) ○ 대상 : Cone Beam CT ( 다 - 245 - 1 ) [ 치과 분야 ] ○ 심사 기준 : Cone Beam 전산 화 단층 영상 진단 의 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 173 호 , ‘ 17 . 10 . 1 . ) 3 유전 성 및 비 유전 성 유전자 검사 C 5800 , C 5801 , C 5802 , C 5803 , C 5804 , C 5805 , C 5806 , C 5807 , C 5808 , C 5809 , C 5810 , C 5811 , C 5830 , C 5831 , C 5832 , C 5833 , C 5834 , C 5835 , C 5836 , C 5837 , C 5838 , C 5839 , C 5840 , C 5841 , C 5842 ○ 대상 : 유전 성 및 비 유전 성 유전자 검사 ( 나 - 580 , 나 - 583 ) ○ 심사 기준 : 유전 성 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 및 비 유전 성 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 ( 고시 제 2017 - 170 호 , ‘ 17 . 10 . 1 . ) 4 경피 적 관상동맥 중재 술 ( PCI ) M 6551 , M 6552 , M 6553 , M 6554 , M 6561 , M 6562 , M 6563 , M 6564 , M 6565 , M 6566 , M 6567 , M 6571 , M 6572 ○ 대상 : 경피 적 관상동맥 중재 술 ( 자 - 655 , 자 - 656 , 자 - 657 ) ○ 심사 기준 : 자 656 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 시 스텐 트 의 급여 기준 ( 고시 제 2018 - 281 호 , ‘ 19 . 1 . 1 . ) 5 전산 화 단층 영상 진단 ( CT , 2 회 이상 ) HA 40 %, HA 41 %, HA 42 %, HA 43 %, HA 44 %, HA 45 %, HA 46 %, HA 47 %( 외부 판 독료 제외 ) ○ 대상 : 전산 화 단층 영상 진단 ( 다 245 ) 2 회 이상 청구 ○ 심사 기준 : 다 245 일 반 전산 화 단층 영상 진단 ( CT ) 의 급여 기준 ( 고시 제 2018 - 254 호 , ‘ 19 . 1 . 1 . ) 6 비타민 D 검사 D 4902 %, D 4903 %, D 4904 %, CY 154 %, CY 155 %, CY 170 %, CY 164 %, CY 165 %, CY 700 %, CY 704 %, CY 705 %○ 대상 : 비타민 D 검사 ( 누 - 490 ) 청구 명세서 ○ 심사 기준 : 비타민 D 검사 의 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 265 호 , ‘ 18 . 1 . 1 . ) 7 골다공증 치료제 ( 일 반명 코드 ) 151101 BIJ , 151102 BIJ , 151103 BIJ , 151130 BIJ , 151131 BIJ , 207902 BIJ , 207903 BIJ , 207930 BIJ , 629001 BIJ , 629002 BIJ , 420730 BIJ , 420731 BIJ , 420732 BIJ , 420701 BIJ , 420702 BIJ , 487502 BIJ , 646301 BIJ ○ 대상 : 골다공증 치료제 ( 주사제 ) ○ 심사 기준 : [ 일반 원칙 ] 골다공증 치료제 ( 고시 제 2018 - 253 호 , ‘ 18 . 12 . 1 . ) 8 향정 신성 약물 장기 처방 ( 31 일 이상 ) ( 향정 신성 의약품 17 개 성분 명 ) Alprazolam , Bromazepam , Chloral hydrate , Chlordiazepoxide , Clobazam , Clorazepate , Clotiazepam , Diazepam , Ethyl loflazepate , Etizolam , Flunitrazepam , Flurazepam , Lorazepam , Mexazolam , Midazolam , Triazolam , Zolpidem ○ 대상 : 향정 신성 약물 경구 투여 원외 처방 약제 ○ 심사 기준 : [ 일반 원칙 ] 향정 신성 약물 ( 고시 제 2018 - 18 , ‘ 18 . 02 . 01 . 시행 ) 9 견봉 성형술 및 회전 근 개 파 열복 원술 N 0935 , N 0936 , N 0937 , N 0938 ○ 대상 : 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 자 - 93 - 1 ) ○ 심사 기준 : - 자 93 - 1 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 의 수 가 산정 방법 ( 심사 지침 , ‘ 11 . 3 . 1 . ) - 자 93 - 1 나 ( 2 ) 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 ( 행정 해석 보험 급여 과 - 2502 호 , ‘ 14 . 8 . 1 . ) 10 응급 의료 관리 료 V 1100 , V 1200 , V 1210 , V 1220 , V 1300 , V 1310 , V 1320 , V 1400 , V 1500 , V 1510 , V 1520 , V 1800 , V 1810 , V 1820 ○ 대상 : 응급 의료 관리 료 ( 응 - 1 ) ○ 심사 기준 : 응급 의료 관리 료 산정 기준 ( 고시 제 2015 - 241 호 , ‘ 16 . 1 . 1 . ) 11 약제 다 품목 처방 ○ 대상 : 19 세 이상 수진 자 12 품목 이상 원 외처 방건 ○ 대상 : 18 세 이하 수진 자 9 품목 이상 원 외처 방건 ○ 심사 기준 : 국민 건강 보험 요양 급여 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 3 . 약제 의 지급 12 한방 병원 장기 입원 ( 근 골격계 ) ○ 대상 : 주상 병 이 근 골격계 질환 인 한방 병원 한방 입원 · 의과 입원 ○ 심사 기준 : 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 - 근육 골격계 계통 및 결합 조직 질환 ( 대분류 기호 _ 주상 병 M ) - 손상 , 중독 및 외인 에 의한 특정 기타 결과 ( 대분류 기호 _ 주상 병 S ) [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ( 제 5 조 제 1 항 관련 ) □ 항목 별 세부 심사 기준 ※ 상세 내역 은 [ 별첨 ] 참조 1 . 척추 수술 1 ○ 자 44 척추 변형 에 척추 관절 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] ○ 자 45 척추 제 제거 술 ○ 자 46 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] ○ 자 47 경피 적 척추 성형술 [ 방사선 료 포함 ] ○ 자 47 - 1 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 [ 방사선 료 포함 ] ○ 자 49 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] ○ 자 49 - 1 척추 후궁 절제술 ○ 기타 척추 관련 수술 관련 치료 재료 등 22388912122 . Cone Beam CT ( 치과 분야 ) 143 . 유전 성 및 비 유전 성 유전자 검사 164 . 경피 적 관상동맥 중재 술 ( PCI ) 175 . 전산 화 단층 영상 진단 ( CT , 2 회 이상 ) 196 . 비타민 D 검사 227 . 골다공증 치료제 228 . 향정 신성 약물 장기 처방 ( 31 일 이상 ) 249 . 견봉 성형술 및 회전 근 개 파 열복 원술 2510 . 응급 의료 관리 료 2611 . 약제 다 품목 처방 2612 . 한방 병원 장기 입원 ( 근 골격계 ) 271 - 1 ) . 척추 수술 : 자 44 척추 변형 에 척추 관절 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] ❍ 요추 퇴행 성 후 만 증 ( LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 고시 제 2007 - 77 호 , ’ 07 . 8 . 30 . ) 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 은 다음 의 가 , 나 조건 을 모두 충족 한 경우 에 인정 함 . - 다 음 - 가 . 의무 기록 지와 동영상 에서 아래 임상 증상 이 3 개 이상 확인 된 경우 1 ) 기립 및 보행 중 체간 의 구 부러짐 ( stooping ) 2 ) 무거운 물건 들 기 의 장애 3 ) 주관 절부 의 굳 은 살 형성 4 ) 언덕길 또는 계단 보행 장애 나 . 기립 전신 척추 방사선 사진 ( Standing whole spine ) 에서 국소 적 후 만 변형 ( 또는 0 도 이상 의 요추 부 후 만 변형 ) 과 시상 불 균형 ( sagittal imbalance ) 의 소견 이 확인 되 며 , 골 다공성 압박 골절 이 없 는 경우 ❍ 요추 퇴행 성 후 만 증수 술 인정 기준 중 기립 전신 척추 방사선 사진 의 적용 기준 ( 심사 지침 , ’ 11 . 3 . 1 . ) 「 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar Degenerative Kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 」 에 있 는 기립 전신 척추 방산 선 사진 은 서 있 는 상태 에서 경추 부 에서 골 반부 까지 포함 된 전 척추 ( Standing whole spine ) 를 촬영 한 방사선 사진 을 말 하 며 , 부위 별 로 촬영 한 방사선 사진 으로 전 척추 상태 를 확인 하 는 방식 은 시 상면 불 균형 ( sagittal imbalance ) 를 정확 하 게 측정 할 수 없 으므로 기립 전신 척추 방사선 사진 으로 보 지 아니함 . 1 - 2 ) . 척추 수술 : 자 45 척 추체 제거 술 ❍ 여러 level 시행 한 자 45 척 추체 제거 술 의 수 기료 산정 방법 ( 고시 제 2007 - 77 호 , ’ 07 . 8 . 30 . ) 자 45 척 추체 제거 술 ( Vertebral Corpectomy ) 을 여러 level 시행 한 경우 제 1 부위 는 소정 점수 의 100 %, 제 2 부위 부터 는 50 % 씩 산정 하 되 , 최대 200 % 까지 산정 함 . ❍ 추체 보강 용 SET 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 173 호 , ’ 17 . 10 . 1 . ) 추체 보강 용 SET ( EXPANDABLE TYPE , MESH TYPE ) 는 자 가골 이식 이 어려운 다음 의 적응증 에서 1 개 이상 의 척추 체전 제거 술 시 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 1 ) 흉 요 추부 의 골절 , 기형 또는 종양 2 ) 경추 부 의 골절 , 기형 , 종양 또는 척수 압박 3 ) 척추 결핵 나 . 상기 가 . 의 적응증 에 도 불구 하 고 화농성 병소 의 경우 는 인정 대상 에서 제외 함 . 1 - 3 ) . 척추 수술 : 자 46 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] ❍ 추간판 제거 술 및 척추 고정 술 동시 시행 시 수 기료 산정 방법 ( 고시 제 2018 - 281 호 , ’ 19 . 1 . 1 . ) 1 . 자 49 추간판 제거 술 과 자 46 척추 고정 술 을 동시 실시 시 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 제 1 절 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 % [ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . 2 . 다만 , 추간판 제거 술 을 여러 Level 시행 한 경우 제 1 부위 는 100 %, 제 2 부위 부터 는 50 % 씩 산정 하 되 , 최대 200 % 까지 산정 하 고 자 46 척추 고정 술 은 여러 척추 를 고정 하 더라도 Level 불문 하 고 소정 점수 의 50 % [ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 만 산정 함 . ❍ 척추 고정 술 을 동일 병소 에 대하 여 같 은 날 전 ․ 후방 으로 시술 시 진료 수 가 산정 방법 ( 고시 제 2014 - 126 호 , ’ 14 . 8 . 1 . ) 1 . 척추 고정 술 은 동일 병소 에 대하 여 같 은 날 전 · 후방 으로 절개 부위 를 달리 하 여 시술 하 였 더라도 동일 마취 하 에 연속 하 여 수술 을 하 는 것 이 므로 주된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . 다만 , 질환 의 상태 에 따라 부득이 하 게 동일 병소 에 전 · 후방 으로 접근 한 척추 고정 술 은 다음 의 경우 에 한하 여 각각 의 소정 금액 을 산정 함 . - 다 음 - 가 . 골절 탈구 또는 척추관 침습 이 50 % 이상 이 거나 상 , 하 종판 을 포함 한 전체 추체 의 분쇄 로 전방 보강 이 필요 한 경우 나 . 추체 의 상당 부분 을 침습 한 종양 또는 감염 성 질환 다 . Grade Ⅱ 이상 의 척추 전방 전 위증 2 . 미세 침습 ( 경피 적 등 ) 척추 경 나사못 고정 술 을 시행 하 는 경우 에 는 위 “ 1 ” 본문 의 규정 에 의하 여 산정 함 .  동시 에 2 가지 이상 의 척추 수술 시행 시 수 가 산정 방법 ( 고시 제 2018 - 281 호 , ’ 19 . 1 . 1 . ) 1 . 자 46 척추 고정 술 과 자 45 척 추체 제거 술 , 또는 전방 척추 고정 술 과 후방 척추 고정 술 , 또는 자 49 추간판 제거 술 과 척추 고정 술 을 동시 실시 시 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 제 9 장 제 1 절 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 % [ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . 2 . 다만 , 기기 고정 을 위한 추체 일부 소파술 이나 후궁 일부 절제 의 경우 에 는 척추 고정 술 수 기료 만 산정 함 . ❍ 인공 디스크 를 이용 한 추간판 전치 환술 의 급여 기준 ( 고시 제 2016 - 69 호 , ’ 16 . 5 . 15 . ) 인공 디스크 를 이용 한 추간판 전치 환술 은 자 46 가 척추 전방 고정 술 의 소정 점수 를 준용 산정 하 며 , 급여 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 경추 추간판 전치 환술 1 ) 적응증 18 세 이상 의 환자 에서 제 3 - 4 경추 간 부터 제 6 - 7 경추 간 사이 의 한 분절 또는 인접 한 두 분절 에 국한 된 병변 으로 6 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 , 추간판 탈출 에 의한 척 수증 ( myelopathy ) 또는 신경 근 증 ( radiculopathy ) 이 확인 되 는 경우 ( 병변 이 분명 하 게 확인 되 는 경우 에 한하 여 최대 2 분절 까지 시행 가능 ) 2 ) 금기 증 가 ) 감염 성 질환 나 ) 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 ) : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 다 ) 굴신 방사선 사진 상 해당 분절 의 불 안정 성 이 있 거나 , 분절 운동 이 3 도 이하 인 경우 라 ) 연결 성 골극 ( bridging osteophytes ) 이 있 거나 , 추간판 높이 가 정상 의 50 % 이상 감소 된 경우 마 ) 후방 종 인대 , 후 관절 또는 황색인 대 의 비후 소견 이 있 는 경우 바 ) 추간판 의 퇴행 성 변화 가 다 분절 ( 세 분절 이상 ) 에서 나타나 는 경우 3 ) 치료 재료 : 경추 인공 디스크 ( cervical disc prosthesis ) 는 치료 재료 급여 , 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 에 의한 비 급여 대상 임 . 나 . 요추 추간판 전치 환술 1 ) 적응증 25 세 ∼ 60 세 의 환자 에서 6 개월 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 요통 이 지속 되 며 , L 4 - 5 또는 L 5 - S 1 중 단일 분절 에 국한 된 퇴행 성 추간판 질환 이 MRI 와 통증 유발 추간판 조영 술 에서 확인 되 는 경우 ( ※ MRI 의 T 2 시 상면 영상 에서 추간판 의 신 호강 도 저하 소견 이 L 4 - 5 또는 L 5 - S 1 중 단일 분절 에 만 국한 하 여 확인 되 고 , 추간판 조영 술 검사 상 동 분절 에서 동형 통증 이 발생 하 는 경우 ) 2 ) 금기 증 가 ) 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 ) : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 나 ) 신 경근 압박 소견 이 있 는 경우 다 ) 척추 분리 증 , 척추 탈 위증 또는 척추관 협착증 라 ) 후 관절 의 퇴행 성 변화 또는 후궁 전절 제술 후 상태 3 ) 치료 재료 : 요추 인공 디스크 ( lumbar disc prosthesis ) 는 치료 재료 급여 , 비 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 에 의한 비 급여 대상 임 . ❍ 후 관절 나사못 ( Facet screw ) 을 이용 한 척추 고정 술 진료 수 가 산정 방법 ( 고시 제 2014 - 126 호 , ‘ 14 . 8 . 1 . ) 후 관절 나사못 ( Facet screw ) 을 이용 한 척추 고정 술 은 자 46 나 척추 후방 고정 술 소정 점수 의 50 % 를 산정 하 되 , 동 재료 를 이용 한 척추 편측 ( 일 측 ) 고정 술 은 인정 하 지 아니함 . ❍ 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 ( 고시 제 2015 - 139 호 , ’ 15 . 8 . 1 . ) 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 불안정성 척추골절 ( 1 ) 척추 의 삼주 ( three column ) 가 모두 손상 된 경우 ( 2 ) 방출 성 척추골절 로 인해 후 만 각 30 도 이상 또는 압박 율 40 % 이상 의 변형 이 있 거나 , 척추관 침습 이 50 % 이상 인 경우 ( 3 ) MRI 상 후방 인대 복합체 의 전체 구조 의 손상 이 확인 된 경우 ( 4 ) 근력 저하 를 포함 한 뚜렷 한 신 경학 적 손상 이 동반 된 경우 ( 5 ) 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 심한 동통 또는 신경 증상 을 동반 한 후 만각 의 진행 이 발생 하 는 경우 나 . 골다공증 성 골절 ( T - score ≤ - 2 . 5 ) ( 1 ) 뚜렷 한 신 경학 적 결손 이 있 는 경우 ( 2 ) 적절 한 타 치료 방법 에 도 불구 하 고 , 심한 통증 이 장기간 지속 되 며 변형 의 진행 으로 인해 교정 이 필요 한 경우 ※ 골다공증 은 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 T - score ≤- 2 . 5 인 경우 다 . 다 . 척추 종양 라 . 감염 성 척추 질환 마 . 척추 변형 ( 1 ) 특발성 척추측만증 ( 가 ) 15 세 미만 의 환자 에서 40 도 이상 의 만곡 이 있 는 경우 ( 나 ) 성장 이 끝난 환자 에서 50 도 이상 의 만곡 이 있 는 경우 ( 다 ) 흉추 부 의 전 만 곡 이 동반 된 경우 ※ 특발성 척추측만증 에 inclinometer ( 경사 측정기 ) 로 10 도 이상 경사 나 늑골 고 측정기 로 3 cm 이상 의 늑골 고 가 확인 되 는 경우 흉곽 성형술 은 별도 인정 함 . ( 2 ) 퇴행 성 측 만 증 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 심한 척추관 협착증 증상 이 지속 되 는 환자 로서 , 아래 의 소견 중 2 개 이상 이 확인 되 는 경우 에 인정 함 . ( 가 ) 방사선 사진 상 25 도 이상 의 측 만 ( 나 ) 20 도 이하 의 요추 부 전만 ( 다 ) 뚜렷 한 회전 아 탈구 다만 , 과 도 한 장 분절 고정 의 경우 는 각도 의 측정 이나 증상 의 정도 판정 , 전후방 유합 술 의 인정 등 에서 보다 엄격 하 게 기준 을 적용 하 기 로 함 . 바 . 퇴행 성 척추 질환 에 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술시 는 “ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ” 에 해당 되 는 경우 인정 함 . 다만 , cage 와 병 용 사용 시 는 질병 의 정도 등 을 고려 하 여 사례 별 로 인정 함 . 사 . Flexible rod system 을 이용 한 척추 고정 술 은 척추 유합 술 과 동시 에 시술 한 경우 에 한하 여 인정 하 되 , 인정 기준 은 " 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 " 에 따름 . ❍ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 고시 제 2015 - 139 호 , ’ 15 . 8 . 1 . ) 1 . 고정 기기 ( Cage 단독 사용 또는 Cage 와 pedicle screw system 병 용 사용 ) 를 이용 한 척추 유합 술 은 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 임상 증상 의 호전 이 없 는 다음 의 경우 에 인정 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 ( 1 ) 척추 전방 전 위증 ( 2 ) 임상 증상 이 동반 된 중 등도 ( MRI 상 신 경공 의 perineural fat 의 소실 이 확인 된 경우 ) 이상 의 추간 공 협착증 ( 3 ) 광범위 한 후방 감압 술 ( 편측 후 관절 의 전절 제 및 양 측후 관절 의 각 1 / 2 이상 절제 ) 이 불가피 한 다음 의 질환 ① 척추관 협착증 ② 관 혈 적 수술 후 재발 한 추간판 탈출증 ( 4 ) 3 개월 이상 의 적절 한 보존 적 요법 에 도 불구 하 고 심한 요통 이 지속 되 는 퇴행 성 추간판 질환 중 ① MRI 상 퇴행 성 변화 가 1 - 2 개 분절 에 만 국한 되 어 있 으며 , 뚜렷 한 추간 간격 협소 가 동반 되 고 추간판 조영 술 ( discography ) 상 병변 이 확인 된 경우 ② 분절 간 불안 정성 이 확인 된 경우 나 . 금기 증 ( 1 ) 감염 성 질환 ( 2 ) 이전 의 추체 간 유합 술 부위 ( 3 ) 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 ) : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 ( Cage 단독 사용 시 에 만 해당 ) ※ 상기 ' 1 ' 항 에 의한 기준 은 모든 종류 의 cage 에 적용 됨 2 . 고정 기기 중 Flexible rod system 을 이용 한 경우 에 도 상기 ' 1 ' 항 의 기준 을 적용 함 . ❍ Cage 와 인조 뼈 병합 재료 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 173 호 , ’ 17 . 10 . 1 . ) 1 . 척추 치료 재료 인 경추 및 요 추용 Cage ( 골대 체제 포함 형 ) 는 Cage 와 인조 뼈 의 단순 병합 재료 로서 다음 과 같 은 경우 에 인정 토록 함 . - 다 음 - 가 . 흉 ․ 요추 : 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 인정 기준 및 골대 체제 ( 인조 뼈 ) 인정 기준 을 동시 에 만족 하 는 경우 나 . 경추 : 아래 의 1 ) 골대 체제 인정 기준 ( 척추 수술 ) 과 2 ) Cage 적응증 을 동시 에 만족 하 는 경우 에 인정 함 . 다만 , 1 level 에 한하 여 인정 하 며 , 전방 plate 또는 후방 척추 고정 기기 와 병용 하 여 사용 할 수 없 음 . - 아 래 - 1 ) 골대 체제 인정 기준 ( 척추 수술 ) 가 ) 70 세 이상 고령 환자 에서 의 유합 술 또는 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiome try ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 ) 나 ) 장골 능 에서 자 가골 채취 술 을 시행 한 경험 이 있 는 환자 다 ) 기타 수술 중 허혈 성 쇽이 발생 하 거나 다발 성 골절 로 인해 척추 이외 타 병소 에 도 자 가 골 이식 이 필요 한 경우 와 같이 자 가골 사용 이 매우 어려운 상황 임 이 충분히 인정 되 는 경우 2 ) Cage 적응증 : 추간판 탈출증 또는 척추관 협착증 2 . 추가 로 사용 되 는 골대 체제 는 인정 하 지 않 음 . ❍ SEXTANT SYSTEM 을 이용 하 여 3 level 이상 시행 한 척추 후방 고정 술 인정 여부 ( 심사 지침 , ’ 11 . 3 . 1 . ) SEXTANT SYSTEM 을 이용 해 Prebended Rod 를 3 level 이상 연속 적 으로 고정 하 는 시술 은 의학 적 안정 성 및 유효 성 이 확인 되 지 아니하 므로 인정 하 지 아니함 . ❍ 「 척추 유합 술 시 사용 하 는 고정 기기 인정 기준 」 에서 ‘ 분절 간 불안 정성 ’ 에 대한 방사선 적 진단 기준 ( 심사 지침 , ’ 10 . 2 . 1 . ) 「 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 ( Cage 단독 또는 Cage 와 pedicle screw system 병용 ) 인정 기준 」 의 적응증 중 ‘ 가 . -( 4 ) -② 분절 간 불안 정성 이 확인 되 는 경우 ’ 의 방사선 적 진단 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 요 추부 측면 굴곡 - 신전 사진 에서 가 . 시 상면 전위 ( sagittal plane displacement ) 4 mm 이상 인 경우 이 거나 나 . 시 상면 굴곡 도 ( sagittal plane angulation ) 가 - L 1 - 2 , L 2 - 3 , L 3 - 4 : 15 ° 이상 - L 4 - 5 : 20 ° 이상 - L 5 - S 1 : 25 ° 이상 ❍ 자 46 가 ( 3 ) / 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 ( 요추 ) ․ 자 49 - 1 척추 후궁 절제술 ( 경 ․ 흉 ․ 요 ) ( 행정 해석 , 보험 급여 과 - 2502 , ’ 14 . 8 . 1 . ) 복잡 기준 에 해당 하 는 경우 는 아래 와 같 으며 , 제시 한 기준 중 하나 이상 을 만족 하 는 경우 산정 할 수 있 음 - 아 래 - ( 1 ) 해당 전문의 ( 내과 는 세부 전문 분야 ) 협진 으로 아래 의 질환 이 객관적으로 증명 된 경우 ( 1 - 1 ) 투석 을 받 고 있 는 만성 신부 전증 환자 ( 1 - 2 ) 장기 이식 을 받 았 거나 대기 중 인 환자 ( 1 - 3 ) 심혈 관 스텐 트 를 가지 고 있 어 혈전 제 를 복용 중 인 자 ( 1 - 4 ) 고도 의 심근 경색 / 협심증 이 있 는 자 - Goldman cardiac risk III 이상 ( 1 - 5 ) 조절 되 지 않 는 당뇨 ( HbA 1 C > 7 . 0 ) 환자 ( 1 - 6 ) 간 경화 가 있 는 환자 ( 1 - 7 ) 혈액 암 환자 ( 1 - 8 ) 혈우병 환자 또는 혈액 응고 이상 이 있 는 환자 ( 1 - 9 ) 고도 의 폐쇄성 폐질환 환자 ( 1 - 10 ) 정맥 혈전 색전증 으로 치료 과거 력 이 있 는 자 ( 1 - 11 ) 뇌경색 등 으로 aspirin 보다 상위 의 혈전 제 를 복용 중 인 환자 ( 2 ) 치료 중 인 상태 의 류 마티스 질 환자 로 DAS 28 이 5 . 1 초과 일 때 ( 3 ) 진행 성 척수 마비 환자 ( 4 ) 암 질환 ( 원발성 골 암 , 전이 성골 암 ) 에 의한 척추골절 환자 ( 5 ) 척추 종양 1 - 4 ) . 척추 수술 : 자 47 경피 적 척추 성형술 [ 방사선 료 포함 ] ❍ 경피 적 척추 성형술 ( Vertebroplasty ) 인정 기준 ( 고시 제 2015 - 139 호 , ’ 15 . 8 . 1 . ) 경피 적 척추 성형술 ( Vertebroplasty ) 인정 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 골다공증 성 압박 골절 로서 2 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 배통 이 지속 되 는 경우 ( 단 , 울혈성 심부전 , 폐렴 , 혈전 성 정맥염 , 약물 로 잘 조절 되 지 않 는 당뇨병 환자 , 투석 을 받 는 만성 신부전 환자 , 80 세 이상 인 환자 는 조기 시행 가능 ) 나 . 종양 에 의한 골절 다 . Kummell ' s disease ※ 확인 방법 ( 1 ) MRI 검사 또는 CT 와 동위 원소 검사 에서 증상 을 유발 하 고 있 는 병 소임 이 확인 된 경우 ( 2 ) 단순 방사선 사진 의 비교 검사 에서 진행 성 또는 새로 발생 한 압박 골절 임 을 분명히 관찰 할 수 있 는 경우 ( 3 ) 골다공증 은 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 T - score ≤- 2 . 5 로 확인 된 경우 1 - 5 ) . 척추 수술 : 자 47 - 1 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 [ 방사선 료 포함 ] ❍ 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( Kyphoplasty ) 인정 기준 ( 고시 제 2015 - 139 호 , ’ 15 . 8 . 1 . ) 자 47 - 1 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( Kyphoplasty ) 은 압박 변형 이 30 - 60 % 인 경우 로서 다음 과 같 은 경우 에 인정 함 . 다만 , 골다공증 성 방출 성 골절 은 압박 변형 이 60 % 이상 인 경우 에 도 인정 함 . - 다 음 - 가 . 3 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 배통 이 지속 되 는 골다공증 성 압박 골절 ( 단 , 울혈성 심부전 , 폐렴 , 혈전 성 정맥염 , 약물 로 잘 조절 되 지 않 는 당뇨병 환자 투석 을 받 는 만성 신부전 환자 , 80 세 이상 인 환자 는 조기 시행 가능 ) 나 . 종양 에 의한 골절 다 . Kummell ' s disease ※ 확인 방법 ( 1 ) MRI 검사 또는 CT 와 동위 원소 검사 에서 증상 을 유발 하 고 있 는 병 소임 이 확인 된 경우 ( 2 ) 단순 방사선 사진 의 비교 검사 에서 진행 성 또는 새로 발생 한 압박 골절 임 을 분명히 관찰 할 수 있 는 경우 ( 3 ) 골다공증 은 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptiometry ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 T - score ≤- 2 . 5 로 확인 된 경우 ❍ 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 ( Kyphoplasty ) 시 골다공증 성 압박 골절 의 압박 변형 률 측정 방법 ( 심사 지침 , ’ 09 . 1 . 1 . ) 척추 골다공증 성 압박 골절 시 압박 변형 률 측정 방법 은 다음 과 같이 하 며 , 단순 방사선 측면 영상 ( plain X - ray lateral view ) 에서 측정 하 는 것 을 원칙 으로 한다 . - 다 음 - 가 . 인접 상 · 하부 추체 에 진구 성 골절 이 없 는 경우 - 인접 상 · 하부 전방 추체 높이 의 평균 에 대한 압박 골절 추체 의 전방 높이 감소 비 - 인접 상부 또는 하부 의 전방 추체 높이 에 대한 압박 골절 추체 의 전방 높이 감소 비 나 . 인접 상 · 하부 추체 에 진구 성 골절 이 있 거나 다발 성 골절 인 경우 - 인접 한 상부 또는 하부 의 정상 추체 전방 높이 에 대한 압박 골절 추체 의 전방 높이 감소 비 1 - 6 ) . 척추 수술 : 자 49 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] 등 ❍ 자 49 추간판 제거 술시 한 번 의 절개 로 양측 수술 시 수 기료 산정 방법 ( 고시 제 2000 - 73 호 , ’ 01 . 1 . 1 . ) 추간판 제거 술 은 일반 적 으로 편측 을 시행 하나 , 환자 에 따라 한 번 의 절개 로 양측 의 수술 을 시행 하 게 되 는 경우 가 있 는 바 , 이 와 같 은 경우 라 할지라도 소정 금액 1 회 를 산정 하 고 여러 level 을 실시 하 더라도 최대 200 % 까지 산정 함 . ❍ 동일 피부 절개 하 에 추간판 제거 술 , 후방 고정 술 및 후 방추체 유합 술 ( PLIF ) 을 동시 실시 시 수 기료 산정 방법 ( 고시 제 2014 - 126 호 , ’ 14 . 8 . 1 . ) 후방 도달 법 으로 동일 피부 절개 하 에 추간판 제거 술 , Pedicle screw 와 Rod 를 이용 한 후방 고정 술 ( PLF ) 및 자 가골 또는 Cage 를 이용 한 후 방추체 유합 술 ( PLIF ) 을 동시 에 실시 한 경우 에 척추 고정 술 은 절개 approach 을 기준 으로 1 회 만 산정 하 며 , 자 49 추간판 제거 술 소정 점수 의 100 %, 자 46 나 척추 후방 고정 술 소정 점수 의 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 70 %] 만 산정 함 . ❍ 요 추부 의 최소 침습 추간판 제거 술 ( 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 , 자 49 다 척추 수 핵 용해 술 , 자 49 라 척추 수 핵 흡인 술 등 ) 의 인정 기준 ( 고시 제 2017 - 152 호 , ’ 17 . 9 . 1 . ) 요 추부 의 최소 침습 추간판 제거 술 은 6 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 심한 방 사통 이 지속 되 는 환자 에서 추간판 탈출 로 인한 신 경근 압박 소견 이 확인 되 는 경우 에 인정 하 되 , 조기 시행 이 필요 한 경우 에 는 의사 소견 서 를 첨부 하 여야 함 . 다만 , 협착증 이 동반 된 경우 에 는 불 인정 함 . ❍ 경추 부 의 최소 침습 성 추간판 제거 술 ( 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 , 자 49 다 척추 수 핵 용해 술 , 자 49 라 척추 수 핵 흡인 술 등 ) 의 인정 기준 ( 고시 제 2018 - 281 호 , ’ 2019 . 1 . 1 . ) 경추 부 에 최소 침습 성 추간판 제거 술 ( 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 , 자 49 다 척추 수 핵 용 해 술 , 자 49 라 척추 수 핵 흡인 술 등 ) 시 급여 기준 은 다음 과 같이 함 - 다 음 - 가 . 경추 부 의 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 은 후 외측 ( postero - lateral ) 으로 전위 된 심한 연성 추간판 탈 출 증 으로 인한 신 경근 압박 소견 이 명확 하 고 12 주 이상 의 적극 적 인 보존 적 치료 에 도 불구 하 고 상지 방 사통 이 있 는 경우 에 인정 함 나 . 경추 부 에 실시 한 자 49 다 척추 수 핵 용 해 술 , 자 49 라 척추 수 핵 흡인 술 은 인정 하 지 아니함 ❍ 복강경 하 추간판 제거 술 등 의 수 가 산정 방법 ( 고시 제 2018 - 281 호 , ’ 19 . 1 . 1 . ) 복강경 하 추간판 제거 술 등 에 대한 수 기료 산정 방법 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 복강경 하 요 추간판 절제술 ( 및 골 융합 술 ) Laparoscopic Lumbar Diskectomy ( and Ant . Interbody Fusion ) ( 1 ) 기술료 · 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 의 소정 금액 으로 산정 함 · 골 융합 술 을 병행 한 경우 는 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 과 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 ( 전방 고정 - 요추 ) 을 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 제 1 절 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . ( 2 ) 치료 재료 · 복강경 등 내시경 하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 의 산정 방법 에 의거 별도 산정 함 . · 골 융합 술 을 병행 한 경우 골 융합 용 치료 재료 별도 산정 함 . 나 . 흉강경 하 흉추 간판 제거 술 ( 및 골 융합 술 ) Thoracoscopic or Video - Assisted Thoracic Diskectomy ( and Fusion ) ( 1 ) 기술료 · 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 소정 금액 으로 산정 함 . · 골 융합 술 을 병행 한 경우 는 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 과 자 46 가 ( 2 ) 척추 고정 술 ( 전방 고정 - 흉추 ) 을 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 제 1 절 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 함 . ( 2 ) 치료 재료 · 복강경 등 내시경 하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 의 산정 방법 에 의거 별도 산정 함 . · 골 융합 술 을 병행 한 경우 골 융합 용 치료 재료 별도 산정 함 . 다 . 미세 내시경 하 추간판 제거 술 Micro Endoscopic Diskectomy ( MED ) ( 1 ) 기술료 : 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 소정 금액 으로 산정 함 . ( 2 ) 치료 재료 Laser 시술 을 병용 한 경우 Laser Kit 는 748 , 380 원 ( 코드 N 0071001 ) 을 산정 한다 . ❍ Steroid Intra Discal Therapy ( SIDT ) 시 진료 수 가 산정 방법 ( 고시 제 2000 - 73 호 , ’ 01 . 1 . 1 . ) Lumbar Disc Herniation , 요부 동통 , 퇴행 성 척추증 등 에 실시 하 는 Steroid Intra Discal Therapy ( SIDT ) 는 척추 간 Disc 내 로 Betamethasone , Triamcinolone 등 Steroid 약물 을 주입 하 여 Disc 의 Pressure 를 감소 시켜 통증 을 완화 시키 는 방법 으로 자 49 다 척추 수 핵 용 해 술 의 50 % 로 준용 산정 하 며 , 동시 에 2 부위 이상 시술 한 경우 제 2 부위 이상 의 수 기료 는 동 소정 금액 의 50 %( 자 49 다 소정 금액 의 25 %) 로 산정 하 되 최대 3 부위 이내 로 산정 함 . 이 경우 C - arm 형 장치 를 포함 한 영상 증폭 장치 를 이용 하 여 실시 하 거나 조영 술 ( Discogram ) 을 별도 실시 하 더라도 소정 금액 에 포함 되 므로 별도 산정 할 수 없 음 . 다만 조영 술시 소모 된 필름 및 조영제 는 실사 용량 을 산정 함 . ❍ [ 기 결정 고시 ] 관 혈 적 현미경 요추 디스크 자동 절제술 ( 고시 제 2009 - 214 호 , ’ 09 . 12 . 1 . ) 자 49 가 관 혈 적 추간판 제거 술 의 소정 점수 를 산정 함 . ❍ [ 기 결정 고시 ] 뉴 클레오 톰 을 이용 한 관 혈 적 척추 디스크 수술 ( AOLD ) ( 고시 제 2009 - 45 호 , ’ 09 . 3 . 15 . ) 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 요추 의 소정 점수 를 산정 함 . ※ 소요 재료 : Nucleotome Kit ( 별도 산정 불가 ) ❍ [ 기 결정 고시 ] 관 혈 적 미세 현미경 홀뮴 야 그 레이저 디스크 부분 절제술 ( Open lumbar microdiscectomy with Holmium YAG Laser ( Infratome ) ( 고시 제 2009 - 26 호 , ’ 09 . 3 . 1 . ) 관 혈 적 레이저 추간판 절제술 은 자 49 가 추간판 제거 술 , 관 혈적 의 소정 점수 를 산정 함 ❍ [ 기 결정 고시 ] 인공 수 핵 성형술 ( 고시 제 2005 - 38 호 , ’ 05 . 6 . 1 . ) 자 49 가 관 혈 적 추간판 제거 술 의 소정 점수 에 포함 됨 ❍ [ 기 결정 고시 ] 미세 추간판 절제술 [ METRX - MD System 이용 ] ( 고시 제 2003 - 86 호 , ’ 04 . 1 . 1 . ) 자 49 가 추간판 제거 술 - 관 혈적 의 소정 점수 를 산정 함 . ❍ [ 기 결정 고시 ] 디지털 추간판 조영 술 및 디스크 내 약물 주입 ( 고시 제 2000 - 73 호 , ’ 01 . 1 . 1 . ) 자 49 다 척추 수 핵 용 해 술 점수 의 50 % 를 산정 함 . 이 경우 Discogram 은 해당 소정 점수 에 포함 됨 . ❍ [ 기 결정 고시 ] 관절 경적 척추 레이저 척추 시술 료 ( 고시 제 2000 - 73 호 , ’ 01 . 1 . 1 . ) 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 의 소정 점수 를 산정 함 . ❍ [ 기 결정 고시 ] AMD Laser Discectomy ( 고시 제 2000 - 73 호 , ’ 01 . 1 . 1 . ) 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 의 소정 점수 를 산정 함 . ❍ [ 기 결정 고시 ] 신경 구멍 내시경 레이저 부분 절제술 ( 고시 제 2000 - 73 호 , ’ 01 . 1 . 1 . ) 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 의 소정 점수 를 산정 함 . ❍ [ 기 결정 고시 ] 경피 적 척추사이구멍 내시경 디스크 기구 절제술 ( 고시 제 2000 - 73 호 , ’ 01 . 1 . 1 . ) 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 의 소정 점수 를 산정 함 . 1 - 7 ) . 척추 수술 : 자 49 - 1 척추 후궁 절제술 ❍ Hemilaminectomy 또는 Total laminectomy 의 수술 수 기료 산정 방법 ( 고시 제 2007 - 139 호 , ’ 08 . 1 . 1 . ) Hemilaminectomy 또는 Total laminectomy 는 자 49 - 1 척추 후궁 절제술 의 해당 부위 의 소정 금액 을 산정 하 되 제 1 후궁 은 소정 점수 의 100 %, 제 2 후궁 부터 는 소정 점수 의 50 % 를 산정 하 되 최대 200 % 까지 산정 함 . ❍ 척추관 협착증 에 척추 후궁 절제 술시 수 기료 산정 방법 ( 고시 제 2007 - 77 호 , ’ 07 . 8 . 30 . ) 척추관 협착증 에 신경 감압 을 위해 시행 하 는 척추 후궁 절제술 은 level 당 산정 하 되 , 여러 level 을 실시 하 더라도 최대 200 % 까지 산정 함 . ( 예시 : L 4 - 5 Spinal stenosis 상병 으로 L 4 , L 5 laminectomy 시행 시 자 49 - 1 다 100 % 산정 ) ❍ 척추 후궁 절제술 시 Fat graft 의 별도 인정 여부 ( 고시 제 2000 - 73 호 , ’ 01 . 1 . 1 . ) 추간판 탈출증 환자 에게 척추 후궁 절제술 후 유착 으로 인한 합병증 을 예방 하 기 위하 여 시행 한 Fat graft 는 부수 적 인 수술 로서 주된 수술료 에 포함 되 므로 별도 산정 하 지 아니함 . ❍ [ 기 결정 고시 ] 척추 극 돌 기간 고정 술 ( 고시 제 2005 - 8 호 , ’ 05 . 2 . 1 . ) 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 의 소정 점수 에 포함 됨 . 1 - 8 ) . 척추 수술 : 기타 척추 수술 관련 치료 재료 등 ❍ 후방 고정 기기 밴드 인 UNIVERSAL CLAMP SET 류 급여 기준 ( 고시 제 2018 - 281 호 , ’ 19 . 1 . 1 . ) 후방 고정 기기 밴드 인 추간 체고 정용 Clamp 는 특발성 척추측만증 중 15 세 미만 의 환자 에서 40 도 이상 만곡 이 있 는 경우 로 척추 경 나사못 ( pedicle screw set ) 을 이용 한 척추 고정 술 시 부위 를 달리 하 여 보조 적 으로 사용 시 요양 급여 를 인정 함 . ❍ 골대 체제 ( 동종 골 , 이 종골 , 합성 골 ) 의 급여 기준 ( 고시 제 2018 - 281 호 , ‘ 19 . 1 . 1 . ) 1 . 자 가골 을 대체 하 는 골대 체제 ( 동종 골 , 이 종골 , 합성 골 ) 는 자 가골 의 사용 이 어려운 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 장골 능 의 성 장판 이 열려 있 는 소아 나 . 장골 능 에서 다량 의 자 가 골 채취 의 과거 력 이 있 는 경우 다 . 70 세 이상 고령 환자 또는 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - Energy X - Ray Absorptio metry , DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 ) 라 . 안면 - 두개골 수술 시 1 ) 모발 선 ( hair line ) 이하 의 안 면부 골 결손 이 있 는 경우 2 ) 1 차 두개골 성형술 에 실패 했 을 경우 3 ) 뇌기 저부 수술 [ 경비 적 접형 동접 근 법 ( TSA ) 포함 ] 시 뇌척수액 누출 이 예상 되 는 경우 4 ) 성장 하 는 소아 에서 두개골 결손 이 있 는 질환 . 단 , 4 세 미만 에서 경막 이 손상 되 지 않 고 온전 한 ( intact ) 경우 는 제외 마 . 척추 수술 시 척추 체제 거 술 , 요추 3 분절 이상 , 경 · 흉추 5 분절 이상 의 장 분절 유합 의 경우 바 . 사지 및 골반 골 수술 시 골 결손 이 심해 자 가골 이식 만 으로 부족 한 경우 사 . 수술 중 허혈 성 쇽이 발생 하 거나 , 다발 성 골절 로 인해 척추 이외 타 병소 에 도 자 가 골 이식 이 필요 한 경우 와 같이 자 가골 사용 이 매우 어려운 경우 아 . 악골 에 골 결손 이 심해 자 가골 이식 이 어려운 경우 2 . 상기 1 . 의 급여 대상 이외 사용 한 치료 재료 비용 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . 3 . 상기 l . , 2 . 의 경우 골대 체제 간 의 병 용 사용 은 인정 하 지 아니함 .  Cage 와 인조 뼈 병합 재료 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 173 호 , ’ 17 . 10 . 1 . ) 1 . 척추 치료 재료 인 경추 및 요 추용 Cage ( 골대 체제 포함 형 ) 는 Cage 와 인조 뼈 의 단순 병합 재료 로서 다음 과 같 은 경우 에 인정 토록 함 . - 다 음 - 가 . 흉 , 요추 : 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 인정 기준 및 골대 체제 ( 인조 뼈 ) 인정 기준 을 동시 에 만족 하 는 경우 나 . 경추 : 아래 의 1 ) 골대 체제 인정 기준 ( 척추 수술 ) 과 2 ) Cage 적응증 을 동시 에 만족 하 는 경우 에 인정 함 . 다만 , 1 level 에 한하 여 인정 하 며 , 전방 plate 또는 후방 척추 고정 기기 와 병용 하 여 사용 할 수 없 음 . - 아 래 - 1 ) 골대 체제 인정 기준 ( 척추 수술 ) 가 ) 70 세 이상 고령 환자 에서 의 유합 술 또는 골다공증 ( T - score ≤- 2 . 5 : 이중 에너지 방사선 흡수 법 ( Dual - En ergy X - Ray Absorptiome try ; DXA ) 을 이용 하 여 중심 골 [ 요추 ( 2 부위 이상 측정값 의 평균 ) , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) ] 에서 측정 한 값 ) 나 ) 장골 능 에서 자 가골 채취 술 을 시행 한 경험 이 있 는 환자 다 ) 기타 수술 중 허혈 성 쇽이 발생 하 거나 다발 성 골절 로 인해 척추 이외 타 병소 에 도 자 가 골 이식 이 필요 한 경우 와 같이 자 가골 사용 이 매우 어려운 상황 임 이 충분히 인정 되 는 경우 2 ) Cage 적응증 : 추간판 탈출증 또는 척추관 협착증 2 . 추가 로 사용 되 는 골대 체제 는 인정 하 지 않 음 . ❍ 흡수성 뼈 지혈제 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 152 호 , ’ 17 . 9 . 1 . ) 1 . 수용성 합성물 질 로 만들 어 진 뼈 지혈제 는 BONE WAX 에 비해 뼈 생 성 및 골 융합 용이성 , 뼈 감염 을 방지 하 는 점 등 을 감안 하 여 벌도 산정 하 되 , 만 65 세 이상 의 흉골 절개 를 시행 하 는 심장 수술 에 한하 여 사용량 을 5 g 까지 인정 함 . 2 . 상기 1 항 의 급여 대상 이외 다음 의 경우 에 사용 하 는 치료 재료 비용 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . - 다 음 - 가 . 상기 1 항 의 만 65 세 이상 의 흉골 절개 를 시행 하 는 심장 수술 에서 인정 용량 을 초과 하 여 사용 한 경우 나 . 만 65 세 미만 의 흉골 절개 를 시행 하 는 심장 수술 다 . 출혈 이 많 은 수술 인 골반 골절 수술 라 . 비구 골절 수술 마 . 장관 골 의 관 혈 적정 복술 바 . 척추 수술 사 . 인공 관절 삽 입술 2 . Cone Beam CT [ 치과 분야 ] ❍ Cone Beam 전산 화 단층 영상 진단 의 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 173 호 , ’ 17 . 10 . 1 . ) Cone Beam 전산 화 단층 영상 촬영 은 제 3 장 제 1 절 방사선 단순 영상 진단 ( 파노라마 등 ) 으로 는 진단 이 불 확실 한 경우 에 한하 여 식 약 처 허가 사항 범위 내 에서 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 치아 부위 1 ) 근관 ( 신경 ) 치료 의 경우 가 ) 통상 적 인 근관 ( 신경 ) 치료 시 비 정상 으로 계속 적 인 동통 을 호소 하 는 경우 : 치근 의 파절 또는 비 정상 적 근관 형태 로 추가 적 인 근관 치료 를 요하 는 경우 나 ) 치근 단절 제 ( Apicoectomy ) 또는 치아 재식 술 을 요하 는 경우 로써 해부학 적 으로 위험 한 상태 로 하치 조관 이나 , 이공 , 상악동 부위 에 병소 가 위치 하 여 정확 한 진단 이 필요 한 경우 2 ) 매복치 의 경우 ( 제 3 대구치 포함 ) 가 ) 차 41 마 ( 3 ) 완전 매복치 발치술 과 관련 된 완전 매복치 나 ) 제 3 대구치 는 치근 단 , 파노라마 촬영 등 에서 하치 조관 또는 상악동 과 치근 이 겹쳐 보여 발치 의 위험 도 가 높 은 경우 3 ) 치아 나 치조골 의 급 성 외상 에 의한 치아 의 함입 등 으로 인해 계승 치아 에 미치 는 영향 의 진단 나 . 안면 및 두 개 기저 부위 1 ) 3 치관 크기 이상 의 치근 낭 2 ) 타액선 결석 3 ) 임상 소견 상 수술 을 요 할 정도 의 상악동염 4 ) LeFort Ⅰ , Ⅱ , Ⅲ 골절 혹은 협골 부 , 안와 의 blow - out 골절 , 하악골 의 복합 , 복잡골절 혹은 하악 과두 골절 , 비골 골절 , 전두동 골절 , 비 · 전 두 사골 복합체 골절 5 ) 악 안면 기형 수술 의 전 ㆍ후 평가 6 ) 낭종 또는 염증 성 질환 7 ) 터키 안내 양성 종양 , 뇌하수체 호르몬 이상시 , Empty Sella 다 . 측 두하 악관절 부위 1 ) 강직 ( Ankylosis ) 과 감별 진단 을 요하 는 심한 임상 적 개구 제한 2 ) 골 변화 를 동반 하 는 관절염 ( 퇴행 성 , 류 마티스 성 , 감염 성 ) 및 과두 형태 의 이상 3 ) 스 플린트 치료 에 반응 하 지 않 는 측 두 하악 장애 4 ) 악관절 수술 의 전 , 후 평가 라 . 부비동 ( Paranasal ) 및 측두골 ( Temporal ) 1 ) 임상 소견 상 수술 을 요 할 정도 의 부비동 염이 나 비중 격 만곡증 , 만성 중이염 과 진주 종 등 이 의심 될 때 2 ) 비 부비동 염 , 중이염 에서 두 개 내 , 두 개 외 의 합병증 등 이 의심 될 때 3 ) 중 이 ( middle ear ) , 내이 ( inner ear ) 나 내이도 ( internal auditory canal ) 의 정밀 해부학 적 구조 파악 이 필수 적일 때 ( 혈관 성 또는 원인 불명 의 이명 , 원인 불명 의 청각 장애 등 ) 4 ) 인공 와우 이식술 시행 시 5 ) 악 성 종양 과 감별 을 요하 는 종괴 성 질환 의 진단 시 6 ) 악 성 종양 의 병기 결정 및 추적 검사 7 ) 수술 또는 치료 후 호전 되 지 않 거나 수술 후 재발 및 심부 합병증 이 의심 될 때 8 ) 선천성 질환 중 해부학 적 구조 확인 이 필요 한 경우 9 ) 측두골 외상 이 의심 될 때 마 . 상지 및 하 지 부위 1 ) 해부학 적 으로 복잡 한 부위 의 골절 ( 관절 , 수족 골 ) 2 ) 관절 내 유리 골편 의 확인 3 ) 염증 또는 외상 후 관절 내 이상 소견 의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰 4 ) 골연 골증 의 수술 전 진단 및 범위 결정 5 ) 수술 후 내 고 정물 의 정확 한 위치 평가 6 ) 단순 X 선 사진 상 골절 유합 의 평가 가 어려울 때 7 ) 만성 관절염 의 수술 여부 정밀 평가 3 . 유전 성 및 비 유전 성 유전자 검사  유전 성 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 및 비 유전 성 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 ( 고시 제 2017 - 170 호 , ’ 17 . 10 . 1 . 시행 ) Ⅰ . 행위 제 2 장 검사료 항목 제목 세부 인정 사항 사람 유전자 분자 병리 검사 - 나 580 유전 성 유전자 검사 유전 성 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 분류 항목 유전자 명가 . 기본 표적 증폭 ( 01 ) ~( 03 ) 현행 과 같 음 ( 04 ) F 8 Gene 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 1 ) 중합효소 연쇄 반응 - 교잡 반응 ( 01 ) ~( 08 ) 현행 과 같 음 ( 09 ) TGFBI Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 2 ) 10 회 초과 20 회 이하 ( 01 ) ∼( 62 ) 현행 과 같 음 ( 63 ) ACTA 2 Gene ( 64 ) PTS Gene ( 65 ) GATA 3 Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 3 ) 20 회 초과 40 회 이하 ( 01 ) ∼( 71 ) 현행 과 같 음 ( 72 ) SLC 3 A 1 Gene ( 73 ) FANCG Gene ( 74 ) ZEB 2 Gene ( 75 ) CBS Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 5 ) 80 회 초과 ( 01 ) ~( 17 ) 현행 과 같 음 ( 18 ) SPG 11 Gene ( 19 ) PKHD 1 Gene 사람 유전자 분자 병리 검사 - 나 583 유전 성 유전자 검사 비 유전 성 유전자 검사 항목 별 유전자 종류 분류 항목 유전자 명 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 1 ) 중합효소 연쇄 반응 - 교잡 반응 ( 01 ) ~( 25 ) 현행 과 같 음 ( 26 ) MPL Gene ( 27 ) NRAS Gene 나 . 중합효소 연쇄 반응 - 확장 ( 2 ) 중합효소 연쇄 반응 - 폴리 아크릴아마이드 겔 전기영동 ( 01 ) ∼( 08 ) 현행 과 같 음 ( 09 ) FLT 3 Gene , Internal Tandem Duplication 다 . 염기 서열 분석 ( 1 ) 염기서열 반응 2 회 ( 01 ) ~( 08 ) 현행 과 같 음 ( 09 ) IDH 2 Gene 다 . 염기 서열 분석 ( 6 ) 12 회 이상 ( 01 ) ~( 02 ) 현행 과 같 음 ( 03 ) TP 53 Gene 4 . 경피 적 관상동맥 중재 술 ( PCI ) ❍ 자 656 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 시 스텐 트 의 급여 기준 ( 고시 제 2018 - 281 호 , ’ 19 . 1 . 1 . 시행 ) 자 656 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 은 증상 , 예후 , 심장 기능 의 개선 또는 사망률 의 감소 와 같 은 임상 적 유용 성 이 있 는 경우 에 시행 함 을 원칙 으로 함 . 1 . 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 시 스텐 트 는 다음 과 같 은 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 급여 대상 1 ) 경피 적 혈관 성형술 ( PTC , atherectomy 등 ) 후 급 성 폐쇄 혹은 임박 폐쇄 2 ) 경피 적 혈관 성형술 ( PTC , atherectomy 등 ) 후 잔여 협 착 이 35 % 이상 인 경우 3 ) 경피 적 혈관 성형술 ( PTC , atherectomy 등 ) 후 재 협 착 병변 4 ) 관동맥 우회로 술 시행 환자 에서 이식부 위 혈관 병변 5 ) 혈관 직경 이 3 . 0 mm 이상 으로 분기 부 병변 ( bifurcation ) 이 아닌 굴곡 이 없 고 석회화 침착 이 없 는 협 착 이 심한 병변 에 일차 적 ( direct ) 으로 시행 하 는 경우 나 . 혈관 크기 혈관 의 직경 이 2 . 5 mm 이상 인 경우 에 사용 함 을 원칙 으로 하 되 , dissection 이 심한 경우 등 에 는 2 . 5 mm 미만 의 혈관 에 대하 여도 인정 함 . 2 . 요양 급여 비용 청구 시 스텐 트 를 시술 한 혈관 명 을 기재 하 여 청구 하 여야 함 .  경피 적 관상동맥 확장 술 ( PTCA ) 시 치료 재료 급여 기준 ( 고시 제 2016 - 226 호 , ’ 16 . 12 . 1 . ) 경피 적 관상동맥 확장 술 ( PTCA ) 시 사용 하 는 치료 재료 는 다음 과 같이 요양 급여 를 인정 하 되 , 인정 개수 를 초과 한 경우 에 는 사례 별 로 인정 함 . - 다 음 - 1 . PTCA Balloon Catheter 가 . 경피 적 관상동맥 확장 술시 Balloon Catheter 는 1 개 인정 함 을 원칙 으로 함 . 다만 , 좌 · 우측 용 이 구분 되 지 않 으므로 혈관 굵기 및 병변 상태 에 따라 다음 중 1 ) ~ 3 ) 의 경우 는 1 개 추가 인정 , 4 ) 의 경우 는 2 개 추가 인정 - 다 음 - 1 ) 혈관 굵기 가 0 . 5 ㎜ 이상 차이 나 는 경우 - Rt . 와 Lt . 에 각각 병소 가 있 는 경우 - 동일 혈관 에서 두 부위 이상 의 병변 또는 단일 부위 병변 에 협 착 이 심하 여 다 단계 시술 시 2 ) 원위 부 혈관 의 크기 를 결정 할 수 없 는 경우 3 ) Kissing Balloon Technique 을 시행 하 는 경우 4 ) 만성 완전 폐쇄 ( CTO ) 병변 나 . 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 후 Post Adjunctive Balloon Catheter 는 스텐 트 내 잔여 협 착 이 10 % 이상 이 면서 다음 의 경우 에 1 개 인정 - 다 음 - 1 ) 석회화 병변 , 30 mm 이상 의 긴 스텐 트 사용 , Overlapping 스텐 트 의 경우 2 ) 스텐 트 의 불 충분 한 확장 ( Underexpansion ) 과 부 적절 한 위치 삽입 ( Malapposition ) 이 확인 ( 단순 조영 술 , 혈관 내 검사 ) 된 경우 3 ) 근위 부 참조 혈관 과 원위 부 참조 혈관 의 직경 차이 가 0 . 5 mm 이상 인 경우 2 . PTCA Guide Wire 2 개 까지 인정 함 을 원칙 으로 하 며 , 혈관 병변 상태 에 따라 다음 의 경우 에 추가 인정 - 다 음 - 가 . 분지 ( Bifurcated ) 병변 : 1 개 나 . 만성 완전 폐쇄 ( CTO ) 병변 : 2 개 3 . PTCA Guiding Catheter 좌 · 우측 용 이 별도 로 정해져 있 어 , 좌 · 우측 각각 사용 시 좌 · 우측 부위 별 로 1 개 씩 인정 함 을 원칙 으로 하 되 , 다음 의 경우 에 1 개 추가 인정 - 다 음 - 가 . 만성 완전 폐쇄 ( CTO ) 병변 나 . 시술 도중 부득이 하 게 추가 사용 이 필요 한 경우 1 ) 혈관 기시 부 의 위치 이상 ( Anomalous ) 2 ) 배후지 지력 ( Backup Support ) 이 필요 한 경우 3 ) 배후지 지력 증가 를 위한 모자 카 테터 기법 ( Mother - Child Technique ) 시 행시 4 . 기타 재료 : Introducer 1 개 , Y - Connector 1 개 인정 5 . 조영제 , Film : 실사 용량 으로 인정  경피 적 관상동맥 확장 술 ( PTCA ) 시 실패 한 경우 의 수 가 산정 방법 ( 고시 제 2007 - 46 호 , ’ 07 . 6 . 1 . 시행 ) 경피 적 관상동맥 확장 술 ( PTCA ) 시행 시 Guiding Catheter 와 Guide Wire 가 병소 를 통과 하 지 못하 여 PTCA 에 실패 한 경우 수 기료 는 자 655 경피 적 관상동맥 확장 술 ( PTCA ) 소정 점수 의 50 % 로 산정 함 5 . 전산 화 단층 영상 진단 ( CT , 2 회 이상 ) ❍ 전산 화 단층 영상 진단 ( CT ) 의 산정 기준 ( 고시 제 2018 - 254 호 , ’ 19 . 1 . 1 . ) 다 245 일 반 전산 화 단층 영상 진단 ( Computed tomography , CT ) 은 다음 과 같이 요양 급여 함 . 1 . 악 성 종양 과 감별 을 요하 는 종괴 성 질환 ( 양성종 양 , 육아종 , 비 전형 적 인 낭종 , 농양 등 ) 의 진단 , 감별 진단 2 . 악 성 종양 의 병기 결정 및 추적 검사 3 . 급 성 외상 ( 뇌 , 흉부 , 복부 , 골 반강 , 척추 등 ) 4 . 수술 또는 치료 후 호전 되 지 않 거나 심부 합병증 이 의심 될 때 5 . 선천성 질환 중 해부학 적 구조 확인 이 필요 한 경우 ( 뇌 , 안구 , 안면 , 측두골 , 척추 및 체부 의 심부 ) 6 . 대동맥 질환 , 동맥류 7 . 손상 통제 수술 후 단계 적 수술 을 위해 해부학 적 으로 재 평가 가 필요 한 경우 1 . 뇌혈관 질환 ( 뇌졸중 , 뇌동 정맥기 형 , 뇌동맥류 , 뇌출혈 , 뇌 허 혈증 , 뇌경색 ) 2 . 뇌막염 , 뇌염 , 뇌농양 등 염증 성 질환 ( 진균 및 기생충 질환 포함 ) 3 . 대사 성 질환 , 퇴행 성 질환 및 회백질 질환 , 저산소증 으로 인한 뇌증 의 진단 4 . 뇌전증 5 . 수두증 의 진단 , 감별 진단 6 . 합당 한 증상 또는 신 경학 적 소견 이 있 어 뇌 신경 질환 이 의심 되 는 경우 1 . 종괴 형성 , 안와 염증 , 안구 돌출 ( 갑상선 기능 항 진증 등 ) 2 . 타액선 결석 3 . 임상 소견 상 수술 을 요 할 정도 의 부비동 염 4 . 터키 안내 양성 종양 , 낭종 ( 선천성 , 후천성 ) 또는 염증 성 질환 , 뇌하수체 호르몬 이상 시 , Empty Sella 5 . 중이염 에서 진주 종 , 뇌막염 등 의 합병증 이 의심 될 때 6 . 내이 ( Inner ear ) 의 정밀 해부학 적 구조 파악 이 필수 적 일 때 ( 혈관 성 또는 원인 불명 의 이명 , 원인 불명 의 청각 장애 등 ) 1 . 원인 불명 의 심부 림프선 종대 2 . 기도 폐쇄 의 원인 진단 및 범위 결정 1 . 미만 성 간질 폐질환 , 원인 불명 의 기흉 , ( 폐기 ) 종 , 세기 관지 질환 , 기관계 이형성 증 2 . 종 격동 질환 의 감별 진단 3 . 단순 X 선 사진 으로 는 감별 이 어려운 폐 결절 의 감별 진단 4 . 단순 X 선 사진 으로 는 진단 이 어려운 기관지확장증 의 확진 또는 수술 전 해부학 적 범위 결정 5 . 원인 불명 의 각혈 , 무기폐 , 늑막 삼출액 6 . 종양 과 감별 이 어려운 소방 형성 늑막 삼출 , 폐경 화 등 7 . 기관지 이물 8 . 단순 X 선 사진 상 폐문 종대 가 있 어 감별 진단 을 필요 로 할 때 9 . 단순 흉부 X 선 및 객담 검사 상 폐결핵 의 활동 성 여부 를 결정 하 기 어려울 때 10 . 심장 전산 화 단층 영상 진단 ( Cardiac CT ) 은 64 채널 ( channel ) 이상 의 CT 로 촬영 한 경우 에 요양 급여 로 인정 하 며 , 세부 인 정기준 은 아래 와 같 음 . 다만 , 자 ) ~ 카 ) 는 64 채널 ( Channel ) 미만 의 CT 로 촬영 한 경우 에 도 인정 함 . - 아 래 - 가 ) 급 성 흉통 으로 응급실 에 내원 한 환자 를 대상 으로 급성 관동맥 증후군 을 감별 하 기 위하 여 촬영 한 경우 로서 다음 요건 을 모두 충족 하 는 경우 ( 1 ) 관상동맥 질환 의 위험 이 저 위험 도 이거 나 중등 도 위험 도 이 면서 이전 에 관상동맥 질환 을 진단 받 은 적 이 없 는 환자 ( 2 ) 심전 도 검사 결과 허혈 성 소견 이 없 는 환자 ( 3 ) 심근 표지자 검사 가 진단 적 이 지 않 은 환자 나 ) 관상동맥 질환 의 발병 위험 이 저 위험 도 이거 나 중등 도 위험 도 이 면서 이전 에 관상동맥 질환 을 진단 받 은 적 이 없 고 안정 형 흉통 이 있 는 환자 를 대상 으로 촬영 한 경우 로서 다음 요건 중 하나 이상 을 충족 하 는 경우 ( 1 ) 선행 부하 검사 결과 관상동맥 질환 의 판정 이 곤란 한 경우 ( 2 ) 기저 심전 도 검사 결과 이상 이 있 어 운동 부하 검사 판독 이 곤란 한 경우 ( 3 ) 환자 의 상태 가 운동 부하 검사 를 실시 할 수 없 는 객관 적 인 소견 이 있 는 경우 다 ) 관상동맥 우회로 수술 후 흉통 이 있 는 환자 를 대상 으로 이식 혈관 의 개통 성 을 평가 하 기 위하 여 촬영 하 는 경우 라 ) 좌주 간지 관상동맥 중재 시술 ( 직경 3 mm 이상 스텐 트 삽입 ) 을 받 은 환자 를 대상 으로 혈관 의 개통 성 을 평가 하 기 위하 여 촬영 하 는 경우 마 ) 임상 적 으로 유의 한 선천성 관상동맥 기형 평가 바 ) 심실 재 동기 화 치료 ( cardiac resynchronization therapy , CRT ) 전 관상 정맥 의 해부학 적 평가 를 위하 여 촬영 하 는 경우 사 ) 관상동맥 질환 의 발병 위험 이 중등 도 위험 도인 환자 를 대상 으로 다음 수술 을 시행 하 기 전 에 관상동맥 질환 여부 를 진단 하 기 위하 여 촬영 하 는 경우 ( 1 ) 비 관상동맥 심장 질환 수술 또는 대동맥 수술 ( 2 ) 죽상 경화 성 말초 동맥 폐쇄성 질환 의 우회로 ( Bypass graft ) 수술 아 ) 관상동맥 질환 을 진단 받 은 적 이 없 고 , 새롭 게 심부전 ( 좌심실 구혈 률 35 % 이하 ) 을 진단 받 은 환자 를 대상 으로 심부전 의 원인 을 감별 하 기 위하 여 촬영 하 는 경우 자 ) 교착 성 심낭염 차 ) 심낭 재수술 시 흉벽 과 심낭 사이 의 유착 확인 카 ) 복잡 선천성 심장 기형 의 구조 평가 * 관상동맥 질환 의 위험 도 분류 는 교과서 ( Brauwald ' s heart disease 등 ) , 임상 진료 지침 참고 1 . 만성 간염 , 간 경화증 으로 조기 암 이 의심 될 때 2 . 간내 문맥 정맥 간 단락 술 ( TIPS ) 시행 시 3 . 합병증 이 의심 되 는 담관 또는 췌관 의 확장 4 . 원인 불명 의 담도 또는 췌관 의 확장 5 . 선행 검사 상 원인 을 알 수 없 는 혈뇨 6 . 선행 검사 상 원인 을 알 수 없 는 요로 폐쇄 7 . 선행 검사 상 진단 이 어려운 급 성 복 증 8 . 심부 헤르니아 9 . 허혈 성 장 질환 10 . 자궁 내막 증 11 . 자궁 외 임신 12 . 정류 고환 1 . 해부학 적 으로 복잡 한 부위 의 골절 ( 관절 , 수족 골 , 안면 , 두 개 기저 , 측두골 , 척추 등 ) 2 . 관절 내 유리 골편 의 확인 3 . 염증 또는 외상 후 관절 내 이상 소견 의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰 4 . 골연 골증 의 수술 전 진단 및 범위 결정 5 . 수술 후 내 고 정물 의 정확 한 위치 평가 6 . 골수염 의 활동 성 여부 결정 7 . 단순 X 선 사진 상 골절 유합 의 평가 가 어려울 때 8 . 만성 관절염 , 척추 분리 증 의 수술 여부 정밀 평가 1 . 척수 의 염증 성 , 기생충 질환 2 . 합당 한 증상 또는 신 경학 적 증상 이 있 는 추간판 탈출증 , 척추 강 협착증 , 퇴행 성 질환 , 추간 반 팽 윤증 등 의 진단 및 감별 진단 해부학 적 부위 가 복잡 하 여 선행 검사 로 는 진단 이 어렵 다고 판단 되 는 경우 상기 가 . ~ 자 . 이외 진료 담당 의사 의 진단 및 치료 방향 설정 을 위해 부득이 촬영 했 을 때 는 합당 한 관련 자료 와 소견 서 를 첨부 하 여 촬영 의 필요 성 이 인정 된 경우 요양 급여 함 . 6 . 비타민 D 검사 ○ 비타민 D 검사 의 급여 기준 ( 고시 제 2017 - 265 호 , ’ 18 . 1 . 1 . 시행 ) 누 490 나 비타민 -[ 정밀 면역 검사 ] - D 2 , D 3 , 총 비타민 D , 누 490 다 비타민 -[ 정밀 분광 - 질량 분석 ] - D 2 , D 3 검사 의 급여 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 1 ) 비타민 D 흡수 장애 를 유발 할 수 있 는 위장 질환 및 흡수 장애 질환 2 ) 항경 련제 ( Phenytoin 이나 Phenobarbital 등 ) 또는 결핵 약제 투여 받 는 환자 3 ) 간부전 , 간경변증 4 ) 만성 신장병 5 ) 악 성 종양 6 ) 구루병 7 ) 이차성 골다공증 의 원인 감별 이 필요 한 경우 8 ) 골다공증 진단 후 약물 치료 시작 전 1 회 , 비타민 D 투여 3 ~ 6 개월 후 약제 효과 판정 을 위해 실시 시 1 회 인정 함 을 원칙 으로 하 되 , 이 후 추적 검사 는 연 2 회 까지 인정 9 ) 체표 면적 40 % 이상 화상 나 . 기타 1 ) 비타민 D ( D 2 , D 3 및 total D ) 검사 는 1 종만 인정 2 ) 선별 검사 로 누 490 다 비타민 -[ 정밀 분광 - 질량 분석 ] 은 인정 하 지 아니함 7 . 골다공증 치료제 ○ [ 일반 원칙 ] 골다공증 치료제 ( 고시 제 2018 - 253 호 , ’ 18 . 12 . 1 . 시행 ) 1 . 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 . - 아 래 - 가 . 칼슘 및 Estrogen 제제 등 의 약제 골 밀도 검사 에서 T - score 가 - 1 이 하인 경우 ( T - score ≤ - 1 . 0 ) 나 . Elcatonin 제제 , Raloxifene 제제 , Bazedoxifene 제제 , 활성 형 Vit D 3 제제 및 Bisphosphonate 제제 등 의 약제 ( 검사 지 등 첨부 ) 1 ) 투여 대상 가 ) 중 심골 [ Central bone ; 요추 , 대퇴 ( Ward ' s triangle 제외 ) 〕: 이중 에너지 방사선 흡수계 측 ( Dual - Energy X - ray Absorptiometry : DEXA ) 을 이용 하 여 골 밀도 측정 시 T - score 가 - 2 . 5 이 하인 경우 ( T - score ≤ - 2 . 5 ) 나 ) 정량 적 전산 화 단층 골 밀도 검사 ( QCT ) : 80 ㎎/㎤ 이하 인 경우 다 ) 상기 가 ) , 나 ) 항 이외 : 골 밀도 측정 시 T - score 가 - 3 . 0 이 하인 경우 ( T - score ≤ - 3 . 0 ) 라 ) 방사선 촬영 등 에서 골다공증 성 골절 이 확인 된 경우 2 ) 투여 기간 가 ) 투여 대상 다 ) 에 해당 하 는 경우 에 는 6 개월 이내 나 ) 투여 대상 가 ) , 나 ) 에 해당 하 는 경우 에 는 1 년 이내 , 라 ) 에 해당 하 는 경우 에 는 3 년 이내 로 하 며 , 추적 검사 에서 T - score 가 - 2 . 5 이하 ( QCT 80 ㎎/㎤ 이하 ) 로 약제 투여 가 계속 필요 한 경우 는 급여 토록 함 . 다 . 단순 X - ray 는 골다공증 성 골절 확인 진단 법 으로 만 사용 할 수 있 음 2 . 글루코코르티코이드 ( Glucocorticoid ) 투여 환자 의 경우 아래 와 같 은 기준 으로 요양 급여 를 인정 함 . - 아 래 - 가 . 대상 약제 alendronate , risedronate 단일 제제 및 해당 성분 과 cholecalciferol 복합제 나 . 투여 대상 6 개월 이내 에 최소 90 일 을 초과 하 여 prednisolone 을 총 450 mg 이상 ( 또는 그 에 상응 하 는 글루코코르티코이드 약제 용량 ) 을 투여 받 은 환자 로서 1 ) 폐경 후 여성 및 만 50 세 이상 남성 : T - score ※ 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ( 제 5 조제 1 항 관련 ) 3 . 약제 의 지급 가 . 처방 ․ 조제 ( 1 ) 생략 ( 2 ) 의약품 은 약사 법령 에 의하 여 허가 또는 신고 된 사항 ( 효능 ․ 효과 및 용법 ․ 용량 등 ) 의 범위 안 에서 환자 의 증상 등 에 따라 필요 ․ 적절 하 게 처방 ․ 투여 하 여야 한다 . 다만 , 안정 성 ․ 유효성 등 에 관한 사항 이 정하 여져 있 는 의약품 중 진료 상 반드시 필요 하 다고 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 의약품 의 경우 에 는 허가 또는 신고 된 사항 의 범위 를 초과 하 여 처방 ․ 투여 할 수 있 으며 , 중증 환자 에게 처방 ․ 투여 하 는 약제 로서 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 약제 의 경우 에 는 건강 보험 심사 평가 원 이 공고 한 범위 안 에서 처방 ․ 투여 할 수 있 다 . ( 3 ) ~( 4 ) 생략 ( 5 ) 항생제 ․ 스테로이드제 제 등 오 남용 의 폐해 가 우려 되 는 의약품 은 환자 의 병력 ․ 투 약력 등 을 고려 하 여 신중 하 게 처방 ․ 투여 하 여야 한다 . ( 6 ) 진료 상 2 품목 이상 의 의약품 을 병용 하 여 처방 ․ 투여 하 는 경우 에 는 1 품목 의 처방 ․ 투여 로 는 치료 효과 를 기대 하 기 어렵 다고 의학 적 으로 인정 되 는 경우 에 한한다 . 12 . 한방 병원 장기 입원 ( 근 골격계 )  국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ( 제 5 조 제 1 항 관련 ) 6 . 입원 가 . 입원 은 진료 상 필요 하 다고 인정 되 는 경우 에 한하 여 단순 한 피로 회복 · 통원 불편 등 을 이유 로 입원 지시 를 하 여서는 아니 된다 . 나 . 퇴원 은 의학 적 타당 성 과 퇴원 계획 의 충분 성 등 을 신중 하 게 고려 하 여 적절 한 시기 에 행하 여져야 한다 . 공유 하 기 글 요소