2020 - 180 호 [ 자동차 보험 ] 정보 통신망 을 이용 한 진료 수 가 청구 오류 사전 점검 서비스 운영 에 대한 세부 사항 제정 · 공고 안 내 자 보 심 사운 영부 / 2020 - 06 - 16 청구 오류 사전 점검 서비스 공고 제정 주요 내용 1 . 관련 근거 □ 국토 교통부 고시 제 2020 - 377 호 ( 2020 . 5 . 7 . ) 「 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 」 2 . 주요 내용 ❍ 공고 목적 및 용어 정의 ❍ 청구 오류 사전 점검 시스템 운영 에 관한 내용 ❍ 사전 점검 항목 구분 및 점검 항목 ❍ 사전 점검 방식 및 결과 확인 3 . 시행 일자 ❍ 2020 년 6 월 16 일 부터 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2020 - 180 호 「 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 」 ( 국토 교통부 고시 제 2020 - 377 호 , 2020 . 5 . 7 . ) 제 21 조제 3 항 에 따른 「 정보 통신망 을 이용 한 진료 수 가 청구 오류 사전 점검 서비스 운영 에 대한 세부 사항 」 을 다음 과 같이 제정 · 공고 합니다 . 2020 년 6 월 16 일 건강 보험 심사 평가 원장 「 정보 통신망 을 이용 한 진료 수 가 청구 오류 사전 점검 서비스 운영 에 대한 세부 사항 」 제 1 조 ( 목적 ) 이 공고 는 국토 교통부 고시 「 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 」 제 21 조제 3 항 에 따라 의료 기관 이 진료 수 가 심사 청구 이전 에 정보 통신망 을 이용 한 사전 점검 서비스 를 운영 하 는 데 필요 한 사항 을 규정 함 을 목적 으로 한다 . 제 2 조 ( 정의 ) 청구 오류 사전 점검 서비스 ( 이하 “ 사전 점검 ” 이 라 한다 ) 에서 사용 하 는 용어 의 뜻 은 다음 과 같 다 . ① “ 청구 오류 ” 란 국토 교통부 장관 이 별도 고시 한 「 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 」 에서 정한 작성 요령 ( 이하 “ 작성 요령 ” 이 라 한다 ) 에 따른 진료 수 가 청구서 ( 이하 “ 청구서 ” 라 한다 ) 와 진료 수 가 명세서 ( 이하 “ 명세서 ” 라 한다 ) 의 필수 기재사항 을 누락 하 거나 진료 수 가 청구 코드 등 을 작성 요령 과 달리 기재 하 는 경우 등 을 말 한다 . ② “ 사전 점검 ” 이 란 청구 오류 를 예방 하 기 위해 의료 기관 이 심사 청구 이전 에 건강 보험 심사 평가 원 ( 이하 “ 심사 평가 원 ” 이 라 한다 ) 이 운영 하 는 정보 통신망 을 이용 하 여 청구 오류 를 점검 하 는 것 을 말 한다 . ③ “ 정보 통신망 ” 이 란 심사 평가 원 에서 운영 하 는 요양 기관 업무 포털 서비스 와 진료비 청구 포털 서비스 를 말 한다 . 제 3 조 ( 청구 오류 사전 점검 시스템 운영 ) ① 심사 평가 원 은 진료 수 가 청구 오류 점검 을 위한 사전 점검 시스템 을 구축 · 운영 한다 . ② 심사 평가 원 은 제 1 항 의 사전 점검 시스템 을 구축 · 운영 하 면서 다음 각 호의 업무 를 수행 한다 . 1 . 사전 점검 시스템 항목 개발 · 관리 2 . 사전 점검 시스템 유지 · 보수 3 . 사전 점검 시스템 점 검결 과 모니터링 4 . 그 밖 에 심사 평가 원장 이 사전 점검 시스템 운영 과 관련 하 여 필요 하 다고 정하 는 업무 제 4 조 ( 사전 점검 항목 구분 ) 제 3 조제 2 항 제 1 호 에 따라 심사 평가 원 이 의료 기관 의 청구 오류 사전 점검 을 위해 운영 하 는 항목 은 다음 각 호 와 같이 구분 한다 . 1 . 반송 : 심사 청구서 의 필수 기재사항 의 누락 또는 착오 기재 등 으로 인하 여 진료 수가 의 심사 청구 및 접수 가 곤란 할 것 으로 예상 되 는 항목 2 . 심사 불능 : 명세서 의 필수 기재사항 의 누락 또는 착오 기재 등 으로 인하 여 해당 명세서 의 심사 가 곤란 할 것 으로 예상 되 는 항목 3 . 심사 조정 : 청구 코드 ㆍ금액 산정 착오 , 진료 수 가 기준 적용 착오 등 으로 인하 여 청구 항목 의 심사 조정 이 예상 되 는 항목 제 5 조 ( 사전 점검 항목 ) ① 제 4 조 의 각 호 에 따라 심사 평가 원 이 의료 기관 의 청구 오류 사전 점검 을 위해 운영 하 는 항목 은 별표 와 같 다 . ② 심사 평가 원 은 제 1 항 에 따른 사전 점검 항목 의 추가 등 변경 이 있 는 경우 의학 단체 등 관련 기관 에 문서 로 통보 하 고 심사 평가 원 인터넷 홈페이지 및 요양 기관 업무 포털 서비스 에 게시 한다 . 제 6 조 ( 사전 점검 방식 ) ① 의료 기관 은 작성 요령 에 따라 작성 한 청구서 및 명세서 등 의 자료 를 진료비 청구 포털 서비스 내 사전 점검 서비스 에 접수 한다 . ② 심사 평가 원 은 제 5 조제 1 항 의 사전 점검 항목 에 따라 청구 오류 사전 점검 시스템 을 통하 여 의료 기관 이 접수 한 진료 수 가 청구 자료 를 점검 한다 . 제 7 조 ( 사전 점검 결과 확인 및 오류 수정 ) ① 의료 기관 은 제 6 조제 2 항 에 대한 반송 , 심사 불능 등 의 사전 점검 결과 를 정보 통신망 을 통하 여 확인 할 수 있 다 . ② 의료 기관 은 제 1 항 의 사전 점검 결과 에 청구 오류 가 발생 한 경우 청구서 및 명세서 를 수정 또는 보완 하 여 다시 점검 하 거나 심사 청구 를 할 수 있 다 . 부 칙 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 공고 는 2020 년 6 월 16 일 부터 시행 한다 . [ 별표 ] 청구 오류 사전 점검 서비스 점검 항목 ( 제 5 조제 1 항 관련 ) 1 . 반송 코드 세부 코드 내 역 01 청구서 의 서식 번호 , 진료 구분 , 보험자 종별 , 진료 형태 기재 누락 또는 기재 착오 등 00 청구서 기재 착오 또는 ic File 누락 01 명세서 작성 시 개정 전 서식 사용 02 청구서 서식 번호 기재 착오 또는 보험자 종별 과 상이 한 청구서 서식 으로 청구 03 보험 자종 별 기재 누락 또는 기재 착오 04 의료 급여 정신 건강 의학 과 정액 진료 분 을 자동차 보험 으로 청구 05 청구서 진료 구분 ( 의과 , 치과 ) 기재 착오 07 청구서 진료 구분 ( 보건 ) 기재 착오 08 청구서 진료 구분 ( 약국 ) 기재 착오 09 청구서 진료 구분 ( 한방 ) 기재 착오 10 청구서 진료 구분 기재 착오 11 청구서 진료 구분 과 명세서 서식 불 일치 14 청구서 진료 형태 와 명세서 서식 번호 상이 ( 요양 병원 ) 19 청구서 진료 구분 ( 의과 / 치과 ) 기재 착오 23 권역 외상 센터 진료 형태 구분 기호 ( D , E ) 청구 착오 05 청구 단위 구분 기재 누락 또는 기재 착오 등 01 청구 단위 구분 기재 누락 또는 기재 착오 04 동 일월 진료 분 을 주 단위 와 월단 위 로 혼용 하 여 청구 07 청구서 의 진료 년 월 , 청구 일자 기재 누락 또는 기재 착오 등 01 진료 년 월 기재 누락 02 진료 년 월 이 접수 년 월 보다 큰 경우 06 청구 일자 기재 누락 07 청구 일자 기재 착오 08 진료 년 월 이 청구 일자 ( 년 월 ) 보다 큰 경우 09 청구 일자 보다 접수 일자 가 큰 경우 12 진료 년 월 과 접수 년 월 이 같 은 경우 09 청구서 건수 ( 금액 ) 와 명세서 건수 ( 금액 ) 의 합 불 일치 , 청구서 건수 또는 진료비 총액 또는 청구 액 중 에서 ‘ 0 ’ 이 발생 한 경우 등 01 청구서 건수 또는 진료비 총액 에서 ‘ 0 ’ 이 발생 한 경우 02 건수 , 금액란 의 허용 자리 수 를 초과 하 여 기재 한 경우 03 청구서 건수 ( 금액 ) 와 명세서 건수 ( 금액 ) 의 합 불 일치 04 청구서 의 명세서 건수 및 금액 과 명세서 의 건수 및 금액 의 합 이 불 일치 ( 입원 ) 05 청구서 의 명세서 건수 및 금액 과 명세서 의 건수 및 금액 의 합 이 불 일치 ( 외래 ) 06 청구 건수 와 마지막 명세서 일련 번호 불 일치 07 입원 , 외래 진료 분 미 분리 청구 21 청구서 의 청구 구분 , 진료 분야 기재 누락 또는 기재 착오 등 01 청구 구분 기재 누락 02 청구 구분 기재 착오 06 약제 상한 차액 산정 불가 진료 분 27 전산 매체 ( 포털 ) 신청 기관 에서 인 정월 전 , 인 정월 전 · 후 진료 분 미 분리 등 05 의료 기관 기호 미확정 접수 분 81 명세서 건수 의 30 % 이상 심사 불능 01 명세서 00 건 중 00 건 이 심사 불능 ( 30 % 이상 ) 되 어 반송 2 . 심사 불능 코드 세부 코드 내 역 02 보험 자종 별 기재 착오 등 06 보험 자종 별 기재 착오 07 청구서 와 명세서 의 보험 자종 별 불 일치 04 상병 분류 기호 기재 누락 또는 기재 착오 , 가정 간호 진료 수가 등 착오 청구 01 가정 간호 미 지정 의료 기관 에서 가정 간호 진료 수 가 청구 04 상병 분류 기호 기재 누락 또는 기재 착오 05 질병 이환 및 사망 의 외인 ( ' V ',' W ',' X ',' Y ') 에 해당 되 는 상병 을 주상 병 으로 청구 11 상병 분 류구 분란 의 구분 코드 기재 누락 또는 기재 착오 12 상병 분 류구 분란 의 주상 병 구분 코드 ' 1 ' 기재 누락 또는 2 개 이상 인 경우 08 진료 개시 일 , 내원 일자 기재 누락 또는 기재 착오 , 명세서 접수 일 이후 의 진료 분 청구 등 01 명세서 진료 개시 일 유형 ( CCYYMMDD ) 기재 착오 02 명세서 접수 일 이후 의 진료 분 청구 ( 접수 일자 가 진료 개시 일 ( 내원 일자 ) 보다 빠른 경우 ) 03 명세서 접수 일 이후 의 진료 분 청구 ( 접수 일자 가 퇴원 일 보다 빠른 경우 ) 05 상병 별 진료 개시 일 누락 또는 착오 10 출생 일 이전 진료 분 , 환자 주민 등록 번호 착오 , 환자 성명 누락 등 01 출생 일 이전 진료 분 청구 ( 진료 개시 일 , 내원 일자 가 출 생일 보다 빠른 경우 ) 02 환자 주민 등록 번호 기재 누락 또는 기재 착오 06 환자 성명 기재 누락 12 의료 기관 개설 일 전 , 폐업 일 이후 또는 전후 진료 분 미 분리 청구 , 휴업 기간 중 진료 분 청구 , 행정 처분 기간 중 청구 , 근무 의사 없 는 기간 중 진료 분 청구 , 소멸시효 기간 만료일 전후 진료 분 등 01 휴업 기간 중 진료 분 청구 03 의료 기관 개설 일 전 , 폐업 일 이후 또는 전 · 후 진료 분 미 분리 청구 07 근무 의사 없 는 기간 중 진료 분 청구 08 의료 인력 출입국 내역 비교 , 근무 의사 없 는 기간 중 진료 분 청구 10 타 면허 근무 의사 없 는 기간 중 의 진료 분 청구 11 개방 병원 계약 기관 또는 계약 기간 외 진료 분 청구 12 의료 기관 종별 가산 율 변경 전 · 후 미 분리 청구 16 내원 ( 입원 ) 일 수 가 진료 일수 보다 큰 경우 , 해당 명세서 의 최초 내원 일자 와 진료 개시 일자 상 이 , 초 · 재진 가산 횟수 기재 누락 또는 기재 착오 , 내원 일수 · 진료 일수 기재 누락 또는 기재 착오 등 01 내원 ( 입원 ) 일수 기재 누락 02 진료 일수 기재 누락 03 내원 ( 입원 ) 일 수 가 진료 일수 보다 큰 경우 04 초진 진찰료 가산 횟수 가 초진 진찰 횟수 보다 큰 경우 05 재진 진찰료 가산 횟수 가 재진 진찰 횟수 보다 큰 경우 09 내원 일자 기재 착오 10 해당 명세서 의 최초 내원 일자 와 진료 개시 일자 상 이 18 내원 일수 ‘ 1 ’ 초과 청구 24 성별 과 다른 진료 01 성별 과 다른 진료 ( 남자 에게 만 발생 하 는 상병 기재 ) 02 성별 과 다른 진료 ( 여자 에게 만 발생 하 는 상병 기재 ) 28 입원 명세서 분리 청 구분 최초 입 원개 시일 기재 누락 또는 기재 착오 , 정보 통신망 청구 관련 추가 청구 , 보완 청구 , 분리 청구 분 의 당초 명세서 접수 번호 또는 명세서 일련 번호 기재 누락 01 추가 청구 , 보완 청구 , 분리 청구 분 의 당초 명세서 접수 번호 또는 명세서 일련 번호 기재 누락 02 입원 명세서 분리 청구 분 의 최 초입 원개 시일 기재 누락 또는 기재 착오 03 보 완청 구건 의 심사 불능 사유 코드 기재 누락 또는 기재 착오 30 정보 통신망 청구 관련 , 청구서 와 명세서 의 청구 구분 불 일치 02 청구서 와 명세서 의 청구 구분 불 일치 34 청구서 진료 년 월 과 명세서 진료 개 시년 월 불 일치 , 청구서 의 진료 년 월 · 청구 단위 구분 과 명세서 의 내원 일 불 일치 ( 방문 일자 별 작성 기관 ) 등 02 청구서 진료 년 월 과 명세서 진료 개 시년 월 불 일치 04 청구서 진료 년 월 · 청구 단위 구분 과 명세서 의 내원 일 불 일치 05 청구서 의 진료 년 월 과 명세서 진료 개 시년 월 불 일치 ( 요양 병원 ) 38 연령 비교 납득 곤란 한 상병 01 연령 비교 납득 곤란 한 상병 42 진료 내역 ( 약제 , 처치 및 수술 , 검사 등 ) 기재 누락 04 진료 결과 기재 누락 또는 기재 착오 50 처방전 교부 일자 와 내원 일자 상이 등 01 처방전 교부 일자 와 내원 일자 상 이 60 계산 착오 , 진료비 총액 이 10 원 미만 인 경우 등 01 진료비 총액 이 10 원 미만 인 경우 04 진료비 총액 이 특수 장비 총액 보다 적 은 경우 06 명세서 서식 착오 15 진료비 총액 이 청구 액 과 환자 납부 총액 의 합 과 불 일치 하 는 경우 65 요양 병원 서식 착오 청구 등 02 요양 병원 장기 환자 입원 명세서 등 정 액수 가 · 행위 별수 가 구분 착오 05 장기 환자 특정 기간 대상자 가 제외 환자 서식 에 청구 된 경우 06 요양 병원 낮 병동 입원 환자 가 장기 환자 서식 에 청구 된 경우 93 동일 환자 중복 청구 ( 내원 일자 중복 등 ) 등 01 동일 환자 중복 청구 ( 내원 일자 중복 등 ) 02 동일 환자 외래 명세서 분리 청구 ( 동일 진료 과 진료 개시 일자 중복 ) J 3 사고 접수 번호 등 기재 누락 , 자동차 보험 심사 위탁 진료 분 착오 청구 등 01 사고 접수 번호 기재 누락 또는 기재 착오 02 지급 보증 번호 기재 누락 또는 기재 착오 03 자동차 보험 심사 위탁 적용 이전 ( 2013 년 7 월 이전 ) 진료 분 청구 05 환자 납부 총액 과 11 항 내역 의 불 일치 06 별도 명세서 작성 구분 자 기재 누락 또는 기재 착오 07 특정 내역 MJ 003 기재 착오 ( 자 배 법 제 31 조제 1 항 제 1 호 에 따른 의료 재활 시설 외 기관 에서 작성 ) 11 명세서 보험 회사 등 코드 기재 누락 또는 기재 착오 3 . 심사 조정 코드 내 역 A 임의 처방 단가 착오점 검 ( 2 , 000 원 이하 ) A 단가 착오점 검 AK 수 가 코드 중 산정 코드 착오 조정 B 야간 가산 시간 ( 특정 내역 구분 코드 JS 010 ) 미 기재 로 조정 B 행위 · 약제 · 치료 재료 수 가 코드 산정 착오 ( 급여 삭제 코드 ) 조정 B 의 · 약사 본인 진료 관련 수 가 청구 착오 조정 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 139 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ) B 의사 본인 진료 시 위탁 검사 에 대한 위탁 검사 관리 료 조정 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 139 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ) B 비 급여 약제 퇴장 방지 가 산금 조정 B 고압 산소 치료 - 종합 병원 이상 이 아닌 의료 기관 에서 산정 하 여 병원 급 이하 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 116 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) B 심폐 소생 술 료 - 종합 병원 이상 이 아닌 의료 기관 에서 산정 하 여 병원 급 이하 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 116 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) B 종합 병원 이상 이 아닌 의료 기관 에서 산정 한 종합 병원 수가 를 병원 급 이하 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 116 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) B 종합 병원 이상 이 아닌 의료 기관 에서 산정 한 종합 병원 연령 가 산수가 를 병원 급 이하 연령 가 산 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 116 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) B 종합 병원 이상 이 아닌 의료 기관 에서 산정 한 종합 병원 이상 마취 료 연령 ( 신생아 , 1 세미 만 , 6 세 미만 ) 가 산 코드 를 병원 급 연령 가산 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 116 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) B 내원 일 비교 하 여 공휴일 이 아닌 날 산정 한 공휴 가 산 조정 B 진찰료 - 의료 기관 종별 ( 의원 ) 비교 하 여 의과 의원 급 수 가 코드 로 조정 B 진찰료 - 의료 기관 종별 ( 병원 ) 비교 하 여 의과 병원 급 수 가 코드 로 조정 B 진찰료 - 의료 기관 종별 ( 종합 병원 ) 비교 하 여 의과 종합 병원 급 수 가 코드 로 조정 B 감염 전문 관리 료 또는 협의 진찰료 - 의료 기관 종별 ( 요양 병원 , 보건 의료 원급 ) 비교 하 여 병원 급 또는 보건 의료 원급 수 가 코드 로 조정 B 감염 전문 관리 료 또는 협의 진찰료 - 의료 기관 종별 ( 병원 ) 비교 하 여 병원 급 수 가 코드 로 조정 B 감염 전문 관리 료 또는 협의 진찰료 - 의료 기관 종별 ( 종합 병원 ) 비교 하 여 종합 병원 급 수 가 코드 로 조정 B 소아 진정 관리 료 - 의료 기관 종별 ( 의원 ) 비교 하 여 의원 급 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 소아 진정 관리 료 - 의료 기관 종별 ( 병원 ) 비교 하 여 병원 급 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 소아 진정 관리 료 - 의료 기관 종별 ( 종합 병원 ) 비교 하 여 종합 병원 급 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 소아 진정 관리 료 - 의료 기관 종별 ( 상급 종합 병원 ) 비교 하 여 상급 종합 병원 급 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 음압 격리실 마스크 사용료 - 음압 격리실 입 원료 수 가 코드 가 확인 되 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 233 호 , 2018 . 1 . 1 . 시행 ) B 격리실 마스크 사용료 - 격리실 입 원료 ( 일반 격리실 또는 음압 격리실 ) 수 가 코드 가 확인 되 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 233 호 , 2018 . 1 . 1 . 시행 ) B 중환자실 내 음압 격리 관리 료 - 의료 기관 의 중환자실 내 음압 격리 병 상 신고 내역 없 어 조정 B 응급 의료 관리 료 - 응급 의료 기관 지정 현황 비교 하 여 미 지정 기관 에 해당 하 여 조정 B 입 원료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 상급 종합 병원 에 해당 하 는 코드 로 조정 B 입 원료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 종합 병원 에 해당 하 는 코드 로 조정 B 입 원료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 내 의 · 치과 에 해당 하 는 코드 로 조정 B 입 원료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 의원 에 해당 하 는 코드 로 조정 B 입 원료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 요양 병원 에 해당 하 는 코드 로 조정 B 납 차폐 특수 치료실 입 원료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 상급 종합 병원 에 해당 하 는 코드 로 조정 B 납 차폐 특수 치료실 입 원료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 종합 병원 에 해당 하 는 코드 로 조정 B 납 차폐 특수 치료실 입 원료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 내 의 · 치과 에 해당 하 는 코드 로 조정 B 납 차폐 특수 치료실 입 원료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 의원 에 해당 하 는 코드 로 조정 B 입 원료 - 요양 병원 에서 청구 할 수 없 는 입 원료 수 가 코드 에 해당 하 여 조정 ( 건강 보험 요양 급여 비용 제 3 편 요양 병원 급여 목록 및 상대 가치 점수 ) B 납 차폐 특수 치료실 입 원료 - 요양 병원 에서 청구 할 수 없 는 입 원료 수 가 코드 에 해당 하 여 조정 ( 건강 보험 요양 급여 비용 제 3 편 요양 병원 급여 목록 및 상대 가치 점수 ) B 중환자실 입 원료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 상급 종합 병원 에 해당 하 는 코드 로 조정 건강 보험 입 원료 종별 비교 상급 종합 병원 에 해당 하 는 코드 로 조정 B 중환자실 전담 의 가산 수 가 - 1 일 당 수가 로 1 일 실시 횟수 1 초과 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 중환자실 전담 의 가산 수 가 - 성인 · 소아 및 일반 중환자실 전담 의 신고 내역 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 중환자실 전담 의 가산 수 가 - 일반 중환자실 전담 의 신고 내역 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 일반 중환자실 전담 전문 의 가산 수 가 - 일반 중환자실 전담 전문 의 신고 내역 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 소아 중환자실 전담 의 가산 수 가 - 소아 중환자실 전담 의 신고 내역 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 소아 중환자실 전문 전담 의 가산 수 가 - 소아 중환자실 전담 의 신고 내역 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 일반 중환자실 전담 의 가산 수 가 - 일반 중환자실 입 원료 총 횟수 비교 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 요양 병원 중환자실 전담 의 가산 수 가 - 요양 병원 중환자실 입 원료 횟수 비교 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 소아 중환자실 전담 의 가산 수 가 - 소아 중환자실 입 원료 횟수 비교 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 소아 중환자실 전담 전문 의 가산 수 가 - 1 일 당 수가 로 1 일 실시 횟수 1 초과 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 소아 중환자실 전담 전문 의 가산 수 가 - 소아 중환자실 전담 전문의 ( 2 인 이상 ) 신고 내역 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 소아 중환자실 전담 전문의 ( 2 인 이상 ) 가산 수 가 - 병 상수 대비 전담 전문 의 수 비교 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 신생아 중환자실 전담 전문의 ( 2 인 이상 ) 가산 수 가 - 1 일 당 수가 로 1 일 실시 횟수 란 에 ‘ 1 ’ 초과 산정 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 신생아 중환자실 전담 전문의 ( 2 인 이상 ) 가산 수 가 - 전담 전문 의 신고 내역 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 신생아 중환자실 2 인 이상 전담 전문 의 가산 수 가 - 병 상수 대비 전담 전문 의 수 비교 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 신생아 중환자실 전담 전문 의 가산 수 가 - 신생아 중환자실 입 원료 총 일 수 비교 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 42 호 , 2019 . 4 . 1 . 시행 ) B 입 원료 - 병 상 현황 신고 중 4 인 실 병 상 현황 신고 가 없 어 기본 입 원료 로 조정 ( 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 , 보건복지부 고시 제 2014 - 141 호 , 2014 . 9 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 - 산정 횟수 비교 하 여 조정 ( 입원 일수 30 일 이하 상급 종합 병원 ) ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 - 특정 내역 구분 코드 JT 001 ( 확인 코드 ) 횟수 비교 하 여 진료 과목 ( 세부 전문 과목 ) 별 인정 개수 초과 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 - 산정 횟수 비교 하 여 조정 ( 입원 일수 30 일 이하 종합 병원 ) ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 ( 종합 병원 , 상급 종합 병원 에 설치 된 경우 를 제외 한 치과 대학 부속 치과 병원 ) - 특정 내역 구분 코드 JT 001 ( 확인 코드 ) 횟수 비교 하 여 진료 과목 ( 세부 전문 과목 ) 별 인정 개수 초과 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 ( 병원 , 한방 병원 , 치과 병원 ) - 특정 내역 구분 코드 JT 001 ( 진료 과목 확인 코드 ) 횟수 비교 하 여 진료 과목 ( 세부 전문 과목 ) 별 인정 개수 초과 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 ( 요양 병원 , 보건 의료 원 , 의원 , 치과 의원 ) - 특정 내역 구분 코드 JT 001 ( 진료 과목 확인 코드 ) 횟수 비교 하 여 진료 과목 ( 세부 전문 과목 ) 별 인정 개수 초과 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 - 특정 내역 구분 코드 JT 001 ( 진료 과목 확인 코드 ) 기재 내역 없 어 조정 ( 입원 일수 30 일 이하 ) ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 - 특정 내역 구분 코드 JT 001 ( 진료 과목 확인 코드 ) 기재 내역 없 어 조정 ( 입원 일수 60 일 이하 ) ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 ( 상급 종합 병원 ) - 특정 내역 구분 코드 JT 001 ( 진료 과목 확인 코드 ) 진료 과목 ( 세부 전문 과목 ) 별 인정 개수 초과 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 ( 종합 병원 ) - 특정 내역 구분 코드 JT 001 ( 진료 과목 확인 코드 ) 횟수 비교 진료 과목 ( 세부 전문 과목 ) 별 인정 개수 초과 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 ( 병원 , 한방 병원 , 치과 병원 ) - 특정 내역 구분 코드 JT 001 ( 진료 과목 확인 코드 ) 횟수 비교 하 여 진료 과목 ( 세부 전문 과목 ) 별 인정 개수 초과 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 협의 진찰료 ( 요양 병원 , 보건 의료 원 , 의원 , 치과 의원 ) - 특정 내역 구분 코드 JT 001 ( 진료 과목 확인 코드 ) 횟수 비교 하 여 진료 과목 ( 세부 전문 과목 ) 별 인정 개수 초과 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) B 감염 예방 관리 료 - 의료 기관 의 간호 등급 신고 내역 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 302 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 가정 간호 기본 방문 료 - 가정 간호 실시 기관 으로 등록 되 어 있 지 않 아 조정 ( 의료 기관 가정 간호 사업 업무 편람 , 보건복지부 ) B 가정 간호 기본 방문 료 - 가정 간호 실시 기관 에 가정 간호사 1 인만 존재 하 여 조정 ( 보건복지부 보험 급여 과 - 4345 호 ( 2009 . 12 . 4 . ) ) B 가정 간호 기본 방문 료 - 가정 간호 실시 기관 에 가정 간호사 신고 내역 이 존재 하 지 않 아 조정 ( 보건복지부 보험 급여 과 - 1995 호 ( 2008 . 9 . 18 . ) ) B 가정 간호 기본 방문 료 - 유효 한 가정 간호사 면허 번호 보다 청구 한 가정 간호 기본 방문 료 가 더 많 아서 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 263 호 , 제 2019 - 302 호 , 2020 . 1 . 1 . 시행 ) B 가정 간호 기본 방문 료 ( 최초 2 인 이상 방문 ) - 유효 한 가정 간호 면허 번호 개수 가 2 개 미만 으로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 263 호 , 2020 . 1 . 1 . 시행 ) B 가정 간호 기본 방문 료 ( 최초 2 인 이상 방문 ) - 총 횟수 가 2 번 이상 일 때 초과분 을 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 263 호 , 2020 . 1 . 1 . 시행 ) B 가정 간호 기본 방문 료 - 병원 급 해당 수 가 코드 로 조정 B 가정 간호 기본 방문 료 - 종합 병원 해당 수 가 코드 로 조정 B 가정 간호 기본 방문 료 - 상급 종합 병원 해당 수 가 코드 로 조정 B 의약품 관리 료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 병원 급 수 가 코드 로 조정 B 의약품 관리 료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 종합 병원 급 수 가 코드 로 조정 B 의약품 관리 료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 병원 급 의약품 관리 료 ( 방문 당 ) 로 조정 B 의약품 관리 료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 종합 병원 급 의약품 관리 료 ( 방문 당 ) 로 조정 B 마약 류 관리 료 - 입원 환자 수 가 코드 를 외래 명세서 에 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 마약 류 관리 료 ( 입원 환자 ) - 1 일 당 수가 로 1 일 실시 횟수 1 초과 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 마약 류 관리 료 ( 입원 환자 ) - 내원 일 수 보다 초과 해서 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 마약 류 관리 료 ( 외래 환자 ) - 방문 당 1 회 산정 하 는 수 가 로 진찰료 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 입 원료 ( 상급 종합 병원 , 의원 , 보건 의료 원 ) - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 에 따른 입 원료 로 조정 B 입 원료 ( 종합 병원 , 병원 - 서울 특별시 및 광역시 구 지역 ) - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 에 따른 입 원료 로 조정 B 입 원료 ( 종합 병원 , 병원 - 의료 취약 지역 ) - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 에 따른 입 원료 로 조정 B 입 원료 ( 종합 병원 , 병원 - 서울 특별시 , 광역시 구 지역 , 의료 취약 지역 이외 ) - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 에 따른 입 원료 로 조정 B 입 원료 - 신생아 중환자실 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 에 따른 입 원료 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 81 호 , 2007 . 10 . 1 . 시행 ) B 입 원료 - 신생아 중환자실 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 신고 내역 없 어 4 등급 입 원료 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 81 호 , 2007 . 10 . 1 . 시행 ) B 입 원료 - 성인 · 소아 중환자실 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 에 따른 입 원료 로 조정 B 입 원료 - 요양 병원 중환자실 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 에 따른 입 원료 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 135 호 , 2009 . 8 . 1 . 시행 ) B 성인 · 소아 중환자실 입 원료 - 간호 등급 신고 현황 이 없 어 최저 등급 으로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 155 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) B 일반 중환자실 입 원료 - 간호 등급 신고 현황 이 없 어 최저 등급 으로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 155 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) B 일반 중환자실 입 원료 - 신고 되 어 있 는 간호 등급 비교 하 여 해당 수가 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 155 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) B 중환자실 입 원료 - 간호 등급 신고 현황 이 없 어 최저 등급 으로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 155 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) B 중환자실 입 원료 - 중환자실 간호 등급 신고 되 어 있 는 등급 으로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 155 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) B 신생아 중환자실 입 원료 - 신생아 중환자실 간호 등급 신고 현황 이 없 어 최저 등급 으로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 81 호 , 2007 . 10 . 1 . 시행 ) B 입 원료 - 0 - 6 시 입원 및 18 - 24 시 퇴원 과 관련 특정 내역 구분 코드 JS 003 ( 입원 시각 ) , JS 004 ( 퇴원 시각 ) 를 기재 하 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2005 - 87 호 , 2005 . 1 . 1 . 시행 ) B 진찰료 야간 가산 - 특정 내역 구분 코드 JS 010 ( 야간 가산 ) 을 기재 하 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2005 - 87 호 , 2005 . 1 . 1 . 시행 ) B 진찰료 야간 가산 - 지역 응급 의료 기관 에서 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 보험 급여 과 - 925 호 ( 2013 . 3 . 25 . ) ) B 혈액 관리 료 - 혈액은행 미신고 기관 에서 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 269 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 혈액 관리 료 - 혈액 안전 감시 체계 미신고 기관 에서 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 269 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 혈액 관리 료 - 혈액은행 업무 담당 하 는 상근 진단 검사 의학 과 전문 의 신고 현황 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 269 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 혈액 관리 료 - 혈액은행 업무 담당 하 는 임상 병리 사 가 3 명 미만 또는 혈액은행 업무 전담 하 는 인력 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 269 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 집중 영양 치료 료 - 집중 영양 치료 팀 구성원 ( 의사 , 간호사 , 약사 , 영양사 ) 이 각 1 인 씩 구성 되 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 집중 영양 치료 료 - 집중 영양 치료 팀 으로 신고 한 영양사 가 임상 영양사 로 확인 되 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 집중 영양 치료 료 - 환자 연령 이 만 18 세 미만 이나 집중 영양 치료 팀 에 소아과 전문의 가 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 집중 영양 치료 료 - 집중 영양 치료 팀 에 영양 치료 에 관한 소정 의 연수 를 수료 한 상근 하 는 전문의 가 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 집중 영양 치료 료 - 집중 영양 치료 팀 에 영양 치료 에 관한 소정 의 연수 를 수료 한 상근 하 는 간호사 가 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 집중 영양 치료 료 - 집중 영양 치료 팀 에 영양 치료 에 관한 소정 의 연수 를 수료 한 상근 하 는 약사 가 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 집중 영양 치료 료 - 집중 영양 치료 팀 에 구성원 ( 의사 , 간호사 , 약사 , 영양사 ) 중 집중 영양 치료 팀 전담 하 는 인력 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 의료 질 평가 지원금 - 입 원료 인정 횟수 를 초과 하 여 산정 한 초과분 조정 B 회복 관리 료 - 회복실 신고 내역 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 155 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 - 병원 급 기관 에 해당 되 지 않 아 산정 불가 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 - 전문 병원 에 해당 되 지 않 아 산정 불가 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 ( 입원 ) - 대상 기관 이 아니 므로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 ( 외래 ) - 대상 기관 이 아니 므로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 - 의료 기관 종별 비교 하 여 한방 병원 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 - 의료 기관 종별 비교 하 여 요양 병원 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 - 의료 기관 종별 비교 하 여 병원 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 ( 입원 ) - 입 원료 산정 횟수 비교 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 요양 병원 의료 질 평가 지원금 ( 입원 ) - 입 원료 산정 횟수 비교 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 ( 외래 ) - 진찰료 산정 횟수 비교 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 - 의료 기관 의 등급 이 존재 하 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 전문 병원 의료 질 평가 지원금 - 신고 등급 과 비교 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 270 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 외래 명세서 에 청구 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 1 일 1 회 만 산정 가능 하 여 실시 횟수 초과분 을 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 내원 일수 초과분 조정 ( 낮 병동 , 외박 , 응급실 제외 ) ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 상급 종합 병원 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 종합 병원 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 해당 되 는 종별 외 에 조정 ( 병원 급 이상 ) ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 신고 현황 비교 하 여 전담 인력 2 명 이상 해당 일수 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 병 상 수 대비 필요 전담 인력 충족 일수 비교 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 200 병 상 이상 이 면서 전담 인력 1 명 이상 해당 일수 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 환자 안전 위원회 신고 내역 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 병문안 관리 기준 신고 내역 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 입원 환자 안전 관리 료 - 환자 안전 활동 등록 하 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 , 2017 . 10 . 1 . 시행 ) B 진단 검사 분야 검체 검사 질 가산 - 신고 등급 과 청구 한 등급 불 일치 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 70 호 , 2018 . 4 . 1 . 시행 ) B 수 면검 사실 관리 료 , 수면 다원 검사 - 수면 다원 검사 기관 으로 신 고 되 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 135 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) B 수 면검 사실 관리 료 , 수면 다원 검사 - 나 610 신경 학적 검사 급여 기준 ( 동일 한 날 에 입원 또는 외래 여부 상관없이 주된 검사 1 가지 만 산정 ) 초과 산정 한 검사료 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 수 면검 사실 관리 료 , 수면 다원 검사 - 나 610 신경 학적 검사 급여 기준 ( 일반 검사 는 월 1 회 산정 가능 ) 초과 산정 한 일반 검사 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 수 면검 사실 관리 료 , 수면 다원 검사 - 나 610 신경 학적 검사 급여 기준 ( 동일 한 날 에 단순 검사 와 일반 검사 동시 실시 시 주된 검사 1 가지 만 산정 ) 초과 산정 한 검사료 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 외과 전문 의 가산 수 가 - 외과 전문 의 인력 현황 신고 가 없 어 조정 B 1 일 당 검사 수 가 - 1 일 당 으로 만 산정 할 수 있 는 검사 수가 로 1 일 실시 횟수 초과분 조정 B 검사료 수 가 - 대칭 기관 에 대해 양측 검사 를 시행 하 더라도 “ 편측 ” 표기 가 없 는 경우 소정 점수 만 산정 B 검사료 수 가 - 위탁 검사 불가 항목 을 특정 내역 구분 코드 JS 005 ( 검체 검사 위탁 ) 기재 하 여 조정 ( 검체 채취 에서 검사 까지 장시간 이 소요 될 경우 검사 결과 가 부정확 해 질 수 있 어 위탁 검사 불 인정 ) B 검사료 수 가 - 특정 내역 구분 코드 JS 005 ( 검체 검사 위탁 ) 기재 없이 실시 횟수 ‘ 1 ’ 초과 산정 하 여 조정 B 임상 병리 검사 종합 검증 료 - 의료 기관 신고 현황 비교 하 여 조정 ( 종합 검증 분야 검 사실 인증 받 은 의료 기관 에서 시행 한 경우 인정 ) B 임상 병리 검사 종합 검증 료 - 의료 기관 신고 현황 비교 하 여 조정 ( 상근 하 는 진단 검사 의학 과 전문의 가 작성 한 경우 인정 ) B 초음파 검사 - 소아복 부초 음파 ( 만 8 세미 만 소아 에 인정 ) 연령 초과 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 33 호 , 2019 . 3 . 1 . 시행 ) B 방사선 영상 진단 판독 가 산료 - 의료 기관 인력 신고 현황 비교 하 여 상근 하 는 영상 의학 과 전문의 가 없 어 조정 B 방사선 영상 진단 판독 가 산료 - 의료 기관 인력 신고 현황 비교 하 여 상근 하 는 영상 의학 과 또는 영상 치 의학 과 전문의 가 없 어 조정 B 필름 ( Film ) - 영상 진단 및 방사선 치료 료 관련 수 기료 없이 산정 되 어 조정 B C - Arm 형 영상 증폭 장치 이용료 - 도수 또는 관 혈 적 정복 술 이외 산정 으로 조정 B 핵의학 영상 진단 전문 의 판독 가 산료 - 의료 기관 인력 신고 현황 비교 하 여 상근 하 는 핵의학 과 전문의 또는 방사성 동위 원소 취급자 특수 면허 소지자 가 없 어 조정 B 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 상급 종합 병원 수 가 코드 로 조정 B 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 종합 병원 수 가 코드 로 조정 B 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 병원 급 수 가 코드 로 조정 B 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 의원 급 수 가 코드 로 조정 B 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 의료 기관 인력 신고 현황 비교 하 여 상근 하 는 영상 의학 과 또는 영상 치 의학 과 전문의 가 없 어 조정 B CT , MRI 조영제 를 사용 하 는 경우 수 가 - 조영제 주입 이 필수 적 인 CT , MRI 촬영 에 조영제 를 사용 한 내역 이 없 어 조정 B MRI 판 독료 - 각 부위 별 MRI 촬영 료 없이 해당 부위 의 MRI 판 독료 를 산정 하 여 조정 B MRI 수 가 - 의료 기관 의료 장비 신고 현황 비교 하 여 수 가 코드 에 해당 하 는 MRI 테슬라 신고 내역 이 없 어 조정 B MRI 수 가 - 의료 기관 의료 장비 신고 현황 비교 하 여 신고 되 어 있 는 MRI 테슬라 해당 수 가 코드 로 조정 B 외래 환자 조제 · 복 약지 도료 ( 내복약 ) - 의료 기관 인력 신고 현황 비교 하 여 근무 하 는 약사 가 없 어 조정 B 외래 환자 조제 · 복 약지 도료 ( 외용약 ) - 의료 기관 인력 신고 현황 비교 하 여 근무 하 는 약사 가 없 어 조정 B 피하 근육 내 및 정맥 내 주 사료 - 1 일 당 수가 로 1 일 실시 횟수 1 회 초과분 조정 B 주사 수 기료 - 약제 없이 산정 하 여 조정 B 정맥 내점 적 주 사료 - 수액 제 없이 산정 하 여 조정 B 정맥 내유 지침 - 정맥 내점 적 주 사료 없이 산정 하 여 조정 B 마취 통증 의학 과 전문 의 초빙 료 - 의사 면허 종류 , 면허 번호 를 기재 하 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2013 - 150 호 , 2013 . 9 . 27 . 시행 ) B 신경 차 단술 야간 · 공휴 가 산 - 가산 할 수 있 는 세부 기준 에 맞 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 281 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) B 이학 요법 료 - 의료 기관 인력 · 의료 장비 신고 현황 비교 하 여 인정 기간 초과 하 여 초과분 조정 B 이학 요법 료 - 의료 기관 인력 · 의료 장비 신고 현황 과 불 일치 로 조정 B 심층 열 치료 - 의료 기관 인력 · 의료 장비 신고 현황 과 불 일치 로 조정 B 피부과 적 자외선 치료 ( 사 - 33 ) - 의료 기관 인력 신고 현황 비교 하 여 상근 하 는 피부과 전문의 가 없 어 조정 B 이학 요법 료 - 이학 요법 료 중 1 일 1 회 만 산정 가능 한 수가 의 실시 횟수 ‘ 1 ’ 초과 로 초과분 조정 B 이학 요법 료 - 동일 효과 의 이학 요법 료 동시 산정 으로 조정 B 재활 저 출력 레이저 치료 와 경피 적 전기 신경 자극 치료 ( 또는 간섭파 전류 치료 ) - 동시 산정 으로 1 종 은 환자 전액 본인 부담 으로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 135 호 , 2009 . 8 . 1 . 시행 ) B 근막 동통 유발 점 주사 자극 치료 ( TPI ) - 상병 분류 기호 비교 ‘ 근막 동통 증후군 ’ 관련 상병 외 에 조정 ( 보건복지부 고시 제 2006 - 3 호 , 2006 . 1 . 16 . 시행 ) B 1 회 용 말 초산 소포 화 도 측정 용 센서 - 폐쇄 순환 식 전신 마취 시 사용 한 경우 가 아니 여서 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 176 호 , 2019 . 9 . 1 . 시행 ) B 1 회 용 말 초산 소포 화 도 측정 용 센서 - 마취 료 보다 더 많이 청구 하 여 초과분 을 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 176 호 , 2019 . 9 . 1 . 시행 ) B 상기 도 증기 흡입 치료 료 - 인 정상 병 없 어 조정 B 하 기 도 증기 흡입 치료 - 고시 기준 에 따른 횟수 초과 로 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2000 - 67 호 , 2000 . 12 . 8 . 제정 ) B 정신 요법 료 - 의료 기관 인력 신고 현황 비교 하 여 상근 하 는 정신 건강 의학 과 전문의 가 없 어 조정 B 정신 요법 료 - 의료 기관 인력 신고 현황 비교 하 여 상근 하 는 정신 보건 사회 복지 사 가 없 어 정신 의학 적 사회사업 ( 아 - 11 ) 조정 B 정신 요법 료 - 의료 기관 또는 공동 이용 기관 의 정신 건강 의학 과 전문 의 신고 현황 이 없 어 조정 B 정신 요법 료 - 개인 정신 치료 1 일 1 회 이상 산정 으로 초과분 조정 B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 상급 종합 병원 중 환자실 에서 단순 처치 및 염증 성 처치 수 가 산정 시 상급 종합 병원 중환자실 입 원료 수가 가 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 상급 종합 병원 중 환자실 에서 단순 처치 및 염증 성 처치 7 부위 1 일 2 회 이내 산정 가능 하 여 1 일 최대 14 회 를 초과 산정 한 경우 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 상급 종합 병원 중 환자실 에서 단순 처치 및 염증 성 처치 산정 시 상급 종합 병원 중환자실 입 원료 보다 많 아 초과분 은 기본 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 흡입 배농 및 배액 처치 상급 종합 병원 중환자실 수가 로 산 정시 상급 종합 병원 중환자 실입 원료 없 어 기본 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 체위 변경 처치 상급 종합 병원 중 환자실 에서 1 일 3 회 까지 산정 가능 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 체위 변경 처치 상급 종합 병원 중환자실 수가 로 산 정시 상급 종합 병원 중환자실 입 원료 보다 많이 산정 한 초과분 기본 수가 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 단순 처치 및 염증 성 처치 의 일반 병실 기본 수 가 코드 와 상급 종합 볍원 중환자실 과 일반 병동 에서 산정 하 는 수 가 코드 의 총 실시 횟수 합 과 입 ( 내 ) 원일 수 비교 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 체위 변경 처치 의 일반 병실 기본 수 가 코드 와 상급 종합 병원 중환자실 과 일반 병실 에서 산정 하 는 수 가 코드 의 총 실시 횟수 의 합 과 입 ( 내 ) 원일 수 비교 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 흡입 배농 및 배액 처치 상급 종합 병원 중 환자실 에서 산정 하 는 수 가 코드 와 상급 종합 병원 중환자실 입 원료 보다 많이 산정 한 초과분 기본 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 입원 중 산정 하 는 단순 처치 , 염증 성 처치 수 가 코드 를 외래 명세서 에 착오 산 정시 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 입원 중 산정 하 는 단순 처치 , 염증 성 처치 수 가 코드 를 1 등급 상급 종합 병원 이 아닌 의료 기관 에서 착오 산 정시 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 입원 중 산정 하 는 단순 처치 , 염증 성 처치 수 가 코드 를 7 부위 별 로 하루 에 두 번 으로 1 일 최대 14 회 까지 산정 가능 으로 초과분 은 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 입원 중 산정 하 는 단순 처치 , 염증 성 처치 수 가 코드 를 입원 일수 와 비교 하 여 산정 횟수 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 입원 중 산정 하 는 흡입 배농 및 배액 처치 , 체위 변경 처치 를 외래 명세서 에 착오 산정 으로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 입원 중 산정 가능 한 흡입 배농 및 배액 처치 , 체위 변경 처치 수 가 코드 를 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 입원 중 산정 가능 한 흡입 배농 및 배액 처치 수 가 코드 를 1 일 3 회 초과 해서 산정 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 입원 중 산정 가능 한 흡입 배농 및 배액 처치 수 가 코드 를 입원 일수 보다 많이 산정 하 여 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 일반 처치 또는 수술 후 처치 등 - 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 1 등급 인 상급 종합 병원 입원 중 산정 가능 한 체위 변경 처치 수 가 코드 를 입원 일수 보다 많이 산정 해 초과분 조정 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 113 호 , 126 호 , 2014 . 8 . 1 . 시행 ) B 응급 의료 수 가 가산 - 응급 의료 기관 이 아닌 곳 에서 산 정시 조정 B 응급 의료 수 가 가산 - 응급 의료 기관 시작 일자 ~ 종료 일자 전 · 후 로 산 정시 조정 B 마취 료 , 처치 및 수술료 등 의 야간 가산 - 특정 내역 구분 코드 JS 010 ( 야간 가산 ) 기재 횟수 와 비교 하 여 야간 가 산 수 가 코드 의 총 횟수 와 불 일치 하 여 조정 B 분 만수 가 야간 가산 - 특정 내역 구분 코드 JS 010 ( 야간 가산 ) 을 기재 하 지 않 아 야간 가산 조정 B 분 만수 가 야간 가산 - 특정 내역 구분 코드 JS 010 ( 야간 가산 ) 기재 한 시간 이 유효 한 야간 가산 시간 이 아니 므로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 195 호 , 2016 . 11 . 1 . 시행 ) B 측 두하 악관절 자극 요법 - 실시 기관 으로 신 고 되 어 있 지 않 거나 치과 의사 의 인력 신고 현황 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2003 - 39 호 , 2003 . 8 . 1 . 시행 ) B 측 두하 악관절 자극 요법 - 의료 기관 인력 현황 신고 비교 하 여 시술자 가 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2003 - 39 호 , 2003 . 8 . 1 . 시행 ) B 봉합사 를 별도 산정 할 수 있 는 처치 및 수술 항목 외 에 산정 한 봉합사 치료 재료 를 조정 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 143 호 , 2008 . 1 . 1 . 시행 ) B 인공 와우 이식술 - 실시 기관 으로 확인 되 지 않 아 인공 와우 이식술 조정 ( 보건복지부 고시 제 2010 - 115 호 , 제 2016 - 147 호 , 2016 . 9 . 1 . 시행 ) B 인공 와우 이식술 - 의료 기관 인력 현황 신고 비교 하 여 인공 와 우시 술자 가 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 147 호 , 2016 . 9 . 1 . 시행 ) B 인공 와우 이식술 - 인공 와우 실시 등록 기관 이나 의료 기관 인력 현황 신고 비교 하 여 상근 하 는 이비인후과 전문 의 2 인 이상 이 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2010 - 115 호 , 제 2016 - 147 호 ) B 흉부외과 전문 의 가산 수 가 - 흉부외과 전문 의 인력 신고 현황 비교 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2009 - 44 호 , 2009 . 7 . 1 . 시행 ) B 장기 이식 · 적출술 수 가 - 의료 기관 신고 현황 비교 하 여 장기 이식 의료 기관 으로 지정 되 지 않 은 기관 으로 확인 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 12 . 1 . 시행 ) B 각막 · 공막 이식술 - 의료 기관 신고 현황 비교 하 여 장기 이식 의료 기관 으로 지정 되 지 않 은 기관 으로 확인 되 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2012 - 153 호 , 2012 . 12 . 1 . 시행 ) B 24 시간 관류 액주 입관 ( PD TRANSFER SET ) - 인정 되 는 행위 료 가 없 어 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 24 호 , 2019 . 2 . 13 . 시행 ) B 응급 의료 관리 료 - 응급 의료 기관 신고 현황 비교 하 여 지역 센터 응급 의료 관리 료 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 응급 의료 관리 료 - 응급 의료 기관 신고 현황 비교 하 여 지역 기관 응급 의료 관리 료 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 응급 의료 관리 료 - 응급 의료 기관 으로 신 고 되 어 있 지 않 은 기관 에서 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 응급실 격리 병 상 일반 격리 관리 료 - KTAS 등급 ( 특정 내역 구분 코드 MT 046 ) 미 기재 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 176 호 , 2016 . 9 . 23 . 시행 ) B 응급실 격리 병 상 음압 격리 관리 료 - KTAS 등급 ( 특정 내역 구분 코드 MT 046 ) 미 기재 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 176 호 , 2016 . 9 . 23 . 시행 ) B 응급 전문 의 진찰료 - 응급 의료 기관 의료 기관 의 신고 현황 비교 하 여 권역 응급 의료 센터 수가 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 응급 전문 의 진찰료 - 응급 의료 기관 신고 현황 비교 하 여 지역 응급 의료 센터 수가 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 응급 전문 의 진찰료 - 응급 진료 전문 의 진찰료 면허 번호 와 의료 기관 인력 신고 현황 불 일치 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 242 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 응급 전문 의 진찰료 - 응급 의료 기관 신고 현황 비교 하 여 중앙 센터 전문 의 진찰료 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 - 중앙 응급 의료 센터 에 해당 되 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 - 권역 응급 의료 센터 에 해당 되 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 - 의료 기관 현황 신고 비교 하 여 중앙 응급 의료 센터 에 해당 되 는 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 - 권역 응급 의료 센터 의 해당 되 는 수 가 코드 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 - 응급 의료 기관 이 아닌 의료 기관 에서 산정 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 - 소아 전문 응급 의료 센터 가 아닌 의료 기관 에서 산정 한 소아 중증 응급 환자 진료 구역 관찰 료 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 응급 의료 행위 에 대한 가산 ( 8 세미 만 소아 와 응급 동시 적용 ) - 특정 내역 구분 코드 MS 005 ( 응급실 재원 시간 ) 착오 기재 로 조정 B 외상 센터 전담 전문 의 가산 - 외상 센터 전담 전문의 의 면허 종류 , 면허 번호 를 기재 하 지 않 거나 착오 기재 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 240 호 , 2016 . 1 . 1 . 시행 ) B 외상 센터 전담 전문 의 가산 - 응급 의료 기관 신고 현황 비교 하 여 외상 센터 전담 전문 의 미 존재 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 123 호 , 2018 . 7 . 1 . 시행 ) B 권역 외상 센터 가산 - 의사 의 면허 종류 , 면허 번호 미 기재 또는 착오 기재 로 조정 B 권역 외상 센터 가산 - 응급 의료 기관 신고 현황 비교 하 여 불 일치 시 조정 B 신 의료 기술 등 특정 내역 점검 B 한 방생 약제 제 ( 한방 관련 의 약품 ) 특정 내역 점검 B 한방 물리 요법 ( JJ 002 ) 특정 내역 점검 B 약침 술 ( JJ 002 ) 특정 내역 점검 B 한방 관련 의 약품 ( JJ 003 ) 특정 내역 의 의약품 표준 코드 기재 여부 점검 B 약침 술 ( JJ 002 ) 특정 내역 기재 현황 점검 B 시범 재활 치료 수 가 코드 신설 에 따른 점검 B 특정 내역 점검 ( 한방 수 가 상세 내역 ) B [ 치과 ] 진찰료 - 의료 기관 종별 비교 치과 병원 의 진찰료 수 가 코드 로 조정 B [ 치과 ] 진찰료 - 의료 기관 종별 비교 종합 병원 내 치과 대학 부속 치과 병원 의 진찰료 수 가 코드 로 조정 B [ 치과 ] 진찰료 - 의료 기관 종별 비교 병원 또는 한방 병원 내 의 치과 진찰료 수 가 코드 로 조정 B [ 치과 ] 의약품 관리 료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 병원 급 의약품 관리 료 로 조정 B [ 치과 ] 의약품 관리 료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 의원 급 의약품 관리 료 ( 방문 당 ) 로 조정 B [ 치과 ] 의약품 관리 료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 종합 병원 급 의약품 관리 료 ( 방문 당 ) 로 조정 B [ 치과 ] 입 원료 - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 ( 상급 종합 병원 , 의원 , 보건 의료 원 ) B [ 치과 ] 입 원료 - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 ( 종합 병원 , 병원 - 서울 특별시 및 광역시 구 지역 ) B [ 치과 ] 입 원료 - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 ( 종합 병원 , 병원 - 의료 취약 지역 ) B [ 치과 ] 입 원료 - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 ( 종합 병원 , 병원 - 서울 특별시 , 광역시 구 지역 , 의료 취약 지역 이외 ) B [ 치과 ] 입 원료 - 신생아 중환자실 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 B [ 치과 ] 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 의료 기관 종별 에 비교 하 여 의원 코드 로 조정 ( 치과 의원 ) B [ 치과 ] 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 치과 병원 인력 신고 현황 비교 하 여 조정 B [ 치과 ] 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 의료 기관 종별 에 따른 병원 코드 로 조정 ( 치과 병원 ) B [ 치과 ] 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 상급 종합 병원 , 종합 병원 인력 신고 현황 비교 하 여 영상 의학 과 전문의 가 없 어 조정 B [ 치과 ] 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 의료 기관 종별 에 따른 상급 종합 병원 수 가 코드 로 조정 B [ 치과 ] 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 종합 병원 수 가 코드 로 조정 B [ 치과 ] 영상 저장 및 전송 시스템 ( Full PACS ) 이용료 - 의료 기관 종별 비교 하 여 병원 수 가 코드 로 조정 ( 병원 , 한방 병원 ) B [ 치과 ] 임상 병리 검사 종합 검증 료 ( 나 0 ) - 입원 기간 중 1 회 초과 산정 분 조정 B [ 치과 ] C - Arm 형 영상 증폭 장치 이용료 - 도수 또는 관 혈 적 정복 술 시 이외 산정 으로 조정 B [ 치과 ] 외래 환자 조제 · 복 약지 도료 ( 내복약 ) - 의료 기관 인력 신고 현황 에 근무 약사 없 어 조정 B [ 치과 ] 외래 환자 조제 · 복 약지 도료 ( 외용약 ) - 의료 기관 인력 신고 현황 에 근무 약사 없 어 조정 B [ 치과 ] 틀니 , 임 플란트 - 의료 기관 종별 비교 하 여 치과 의원 수 가 코드 로 조정 B [ 치과 ] 틀니 , 임 플란트 - 의료 기관 종별 비교 하 여 치과 병원 수 가 코드 로 조정 B [ 치과 ] 틀니 , 임 플란트 - 의료 기관 종별 비교 하 여 종합 병원 수 가 코드 로 조정 B [ 치과 ] 틀니 , 임 플란트 - 의료 기관 종별 비교 하 여 치과 대학 부속 치과 병원 수 가 코드 로 조정 B [ 치과 ] 틀니 , 임 플란트 - 의료 기관 종별 비교 하 여 상급 종합 병원 수 가 코드 로 조정 B [ 한방 ] 가정 간호 기본 방문 료 - 가정 간호 실시 기관 으로 등록 되 어 있 지 않 아 조정 ( 의료 기관 가정 간호 사업 업무 편람 , 보건복지부 ) B [ 한방 ] 가정 간호 기본 방문 료 - 가정 간호 실시 기관 에 가정 간호사 1 인만 존재 하 여 조정 ( 보건복지부 보험 급여 과 - 4345 호 ( 2009 . 12 . 4 . ) ) B [ 한방 ] 가정 간호 기본 방문 료 - 가정 간호 실시 기관 에 가정 간호 가 없 어 조정 ( 보건복지부 보험 급여 과 - 1995 호 ( 2008 . 9 . 18 . ) ) B [ 한방 ] 입 원료 - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 ( 상급 종합 병원 , 의원 , 보건 의료 원 ) B [ 한방 ] 입 원료 - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 ( 종합 병원 , 병원 - 서울 특별시 및 광역시 구 지역 ) B [ 한방 ] 입 원료 - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 ( 종합 병원 , 병원 - 의료 취약 지역 ) B [ 한방 ] 입 원료 - 일반 병동 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 ( 종합 병원 , 병원 - 서울 특별시 , 광역시 구 지역 , 의료 취약 지역 외 ) B [ 한방 ] 입 원료 - 성인 · 소아 중환자실 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 B [ 한방 ] 입 원료 - 요양 병원 중환자실 간호 인력 신고 현황 비교 하 여 해당 간호 등급 으로 조정 B [ 한방 ] 추나요법 - 추나요법 관리 시스템 에 정보 가 없 거나 등록 된 면허 번호 및 환자 정보 가 불 일치 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 64 호 , 2019 . 4 . 8 . 시행 ) B [ 한방 ] 추나요법 - 추나요법 관리 시스템 에 등록 된 수 가 코드 가 불 일치 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 64 호 , 2019 . 4 . 8 . 시행 ) B [ 한방 ] 추나요법 - 추나요법 관리 시스템 에 등록 된 수 가 코드 및 횟수 가 불 일치 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 64 호 , 2019 . 4 . 8 . 시행 ) B [ 한방 ] 추나요법 - 요양 병원 에서 청구 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 64 호 , 2019 . 4 . 8 . 시행 ) B [ 한방 ] 추나요법 - 추나요법 시행 한의사 의 면허 번호 를 기재 하 지 않 아 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 64 호 , 2019 . 4 . 8 . 시행 ) B [ 한방 ] 추나요법 - 추나요법 사전 교육 이수 하 지 않 은 의사 의 면허 번호 를 기재 하 여 조정 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 64 호 , 2019 . 4 . 8 . 시행 ) B [ 한방 ] 사업장 부속 의료 기관 에서 산정 한 각종 가산 은 산정 불가 로 조정 ( 건강 보험 진료비 제 1 편 제 1 부 IV . 예외 규정 ) B [ 한방 ] 한방 정신 요법 료 - 한방 정신 건강 의학 과 전문의 또는 3 년 이상 한방 신경 정신 건강 의학 과 전공의 가 시행 하 지 않 아 조정 B [ 한방 ] 한방 정신 요법 료 - 한방 정신 건강 의학 과 전문의 ( 전 속지 도 전문의 ) 지도 하 에 한방 정신 건강 의학 과 전공 의 또는 상근 하 는 전문가 ( 정신 간호사 , 사회 복지 사 등 ) 가 실시 한 경우 에 산정 BD 약제 상한 차액 지급 대상 제외 점검 BD 약제 상한 차액 지급 대상 제외 약제 점검 D 금액 계산 착오 조정 - 청구 한 금액 과 계산 한 금액 ( 단가 × 1 회 투 약량 × 1 일 투 여량 ( 실시 횟수 ) × 총 투 여 일 수 ( 실시 횟수 ) ) 이 상 이 F 치료 재료 구입 증빙 자료 미 제출 조정 K 행위 · 약제 · 치료 재료 수 가 코드 의 코드 구분 기재 누락 또는 기재 착오 조정 K 준용 코드 착오 , 산정 코드 및 코드 구분 착오 또는 누락 , 판매 예정 일자 이전 의약품 코드 착오 청구 L 특정 내역 구분 코드 JS 005 ( 검체 검사 위탁 ) 관련 수탁 기관 기호 또는 검사 의뢰 일 기재 착오 조정 L 특정 내역 구분 코드 JS 006 ( 시설 등 공동 이용 ) 관련 실시 의료 기관 기호 또는 진료 의뢰 일 기재 착오 로 공동 이용 진료 분 을 조정 L 특정 내역 구분 코드 JS 007 ( 개방 병원 의뢰 진료 ) 관련 개방 병원 의 의료 기관 기호 또는 의뢰 일 기재 착오 로 개방 병원 진료 분 을 조정 L 특정 내역 구분 코드 JS 008 ( 위탁 진료 ) 관련 실시 의료 기관 기호 또는 의뢰 일 기재 착오 로 위탁 진료 분 조정 L 시설 등 공동 이용 관련 의료 장비 공동 이용 신고 현황 비교 하 여 행위 료 조정 ( 보건복지부 고시 제 2008 - 5 호 , 2008 . 2 . 1 . 시행 ) L 시설 등 개방 병원 이용 관련 의료 장비 개방 병원 이용 신고 현황 비교 하 여 행위 료 조정 R 의료 장비 신고 내역 없이 산정 한 행위 료 를 조정 ( 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 12 조 ( 의료 기관 현황 신고 등 ) ) R 공동 이용 진료 , 개방 병원 의뢰 진료 및 위탁 진료 에 대한 의료 장비 신고 내역 없이 산정 한 행위 료 조정 ( 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 12 조 ( 의료 기관 현황 신고 등 ) ) R 혈액 관리 료 - 관련 의료 장비 미신고 로 조정 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 269 호 , 2019 . 1 . 1 . 시행 ) RB 의료 기관 부적합 판정 의료 장비 사용 으로 행위 료 조정 ( 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 5 조 제 1 항 관련 [ 별표 1 ] 8 - 나 ) TD 진료비 총액 계산 착오 조정 U 의약 분업 예외 구분 코드 ( 특정 내역 구분 코드 JS 002 ) 기재 누락 조정 U 의약 분업 예외 지역 등 예외 기관 착오 조정 F 신 의료 기술 등 구입 증빙 자료 미제 출분 조정 [ 참고 ] 심사 조정 사유 별 코드 코드 내 역 A 금액 산정 착오 조정 ( 행위 , 약제 , 치료 재료 ) B 자동차 보험 진료 수 가 기준 적용 착오 비용 조정 D 계산 착오 금액 조정 F 구입 증빙 자료 또는 비용 산정 목록 표 미제 출분 조정 K 산정 코드 및 코드 구분 착오 또는 누락 조정 L 검체 검사 위탁 검사 , 개방 병원 의뢰 진료 , 위탁 진료 , 시설 등 공동 이용 진료 시 실시 기관 기호 및 검사 의뢰 일 기재 착오 또는 누락 조정 R 의료 장비 미신고 행위 료 조정 U 의약 분업 관련 의사 , 치과 의사 의 허용 범위 외 직접 조제 AK 코드 산정 착오 조정 BD 약제 상한 차액 산정 착오 조정 RB 부적합 의료 장비 사용 행위 료 조정 TD 진료비 총액 ( 청구 액 ) 계산 착오 공유 하 기 글 요소