2018 - 198 호 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 : 2018 - 09 - 19 담당자 : 천민 영 ( ☎ 044 - 202 - 2668 ) / 예비 급여 과 / 일부 개정 / 고시 2018 - 198 호 ○ 주요 개정 사항 가 . 뇌 · 혈관 · 특수 검사 MRI 건강 보험 적용 확대 ​ 나 . 관절 질환 중 무릎 관절 및 인대 의 손상 에 대한 세부 적응증 구체 화 ○ 시행 일 2018 년 10 월 1 일 ○ 문 의 사항 044 - 202 - 2668 , 2669 ------------------- 보건복지부 고시 제 2018 - 198 호 「 국민 건강 보험법 」 제 41 조제 3 항 및 제 4 항 , 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 19 조제 1 항 관련 별표 2 및 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 에 의한 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 193 호 , 2018 . 9 . 7 . ) 」 을 다음 과 같이 개정 ㆍ발령합니다 . 2018 년 9 월 19 일 보건복지부 장관 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . Ⅰ . 행위 제 3 장 영상 진단 및 방사선 치료 료 중 전산 화 단층 영상 진단 , 자기공명영상 진단 에 대한 외부 병원 필름 판 독료 산정 방법 , 자기공명영상 진단 ( MRI ) 의 급여 기준 란 을 별지 1 과 같이 변경 한다 . Ⅰ . 행위 제 3 장 영상 진단 및 방사선 치료 료 중 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 외부 병원 필름 판 독료 산정 후 재 촬영 급여 기준 란 , 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 급여 기준 란 을 별지 2 와 같이 신설 한다 . 부 칙 이 고시 는 2018 년 10 월 1 일 부터 시행 한다 . [ 별지 1 ] Ⅰ . 행위 제 3 장 영상 진단 및 방사선 치료 료 일반 사항 전산 화 단층 영상 진단 , 자기공명영상 진단 에 대한 외부 병원 필름 판 독료 산정 방법 1 . 조영제 주입 전 ․ 후 촬영 및 특수 전산 화 단층 영상 진단 , 자기공명영상 진단 에 대한 외부 병원 필름 판 독료 는 각 항목 의 ‘ 조영제 를 사용 하 지 않 는 경우 ’ 의 소정 점수 를 기준 으로 산정 함 . 2 . 상기 1 . 에 도 불구 하 고 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 의 경우 는 해당 수가 의 ‘ 주 ’ 에 의거 산정 함 . 다 246 자기공명영상 진단 자기공명영상 진단 ( MRI ) 급여 기준 자기공명영상 진단 ( MRI ) 급여 기준 은 다음 과 같이 하 며 , 동 기준 을 초과 하 여 실시 하 는 경우 에 는 비 급여 대상 임 . - 다 음 - 가 . 적응증 1 ) 암 가 ) 원발성 암 ( 부위 별 ) - 두 경부 암 , 연 조직 육종 및 골 육종 , 척추 ( 척수 ) 를 침범 한 경우 , 생식 기관 암 나 ) 전이 성 암 ( 원 발종 양 에 관계없이 전이 혹은 침범 된 부위 별 ) - 척추 ( 척수 ) , 연 조직 및 골 , 생식 기관 다 ) 타 진단 방법 이후 2 차 적 으로 시행 한 경우 - 간암 , 담낭 암 , 췌장암 , 요로 계 암 , 내분비 샘암 , 직장암 등 라 ) 폐 , 위 , 소장 , 대장 , 유방 부위 의 원발성 암 진단 시 에 는 타 진단 방법 을 우선 시행 함 을 원칙 으로 함 . 다만 , 진료 담당 의사 가 필요 하 다고 판단 하 여 MRI 를 2 차 적 으로 시행 할 필요 가 있 는 경우 에 는 소견 서 를 첨부 하 여 야 함 . 2 ) 두 경부 양성 종양 ( 두 경부 혈관종 , 신경원 성 종양 등 ) 3 ) 척수 손상 및 척수 질환 가 ) 척수 손상 나 ) 척수 종양 ( 척추 강내 종양 ) 다 ) 혈관 성 척수 병증 ( 척수 경색 , 척 추동 정맥기 형 , 척수 내 정맥염 등 ) 라 ) 척수 에 발생 한 탈 수초 성 질환 ( 급성 횡단 성 척수염 등 ) 마 ) 척수 의 염증 성 질환 ( 척수염 , 척수 내 농양 및 육아종 , 기생충 등 ) 바 ) 척수 기형 ( 척수 공동 증 , 구 공동 증 등 ) 4 ) 척추 질환 가 ) 염증 성 척추 병증 나 ) 척추 골절 다 ) 강직 성 척추염 5 ) 관절 질환 가 ) 외상 으로 인한 급 성 혈관 절증 나 ) 골수염 다 ) 화농성 관절염 라 ) 관절 손상 및 인대 손상 ( 탈구 포함 ) ( 1 ) 무릎 부위 ( 반달 연골 , 무릎 안 의 유리체 등 ) 만 해당 되 며 , 타 부위 는 해당 되 지 않 음 ( 2 ) ( 1 ) 의 경우 , 급 성 만 해당 되 며 , 퇴행 성 등 만성 은 해당 되 지 않 음 6 ) 심장 질환 : 심장 초음파 검사 상 아래 의 질환 이 의심 되 어 2 차 적 으로 시행 한 경우 가 ) 심근 병증 ( 심장 이식 후 상태 포함 ) 나 ) 복잡 선천성 심기 형 또는 심장 과 연결 된 대 혈관 기형 을 동반 한 선천 성심 질환 7 ) 크론병 : 크론병 진단 이후 아래 의 병변 이 의심 되 어 시행 한 경우 가 ) 소장 병변 나 ) 직장 , 항문 병변 나 . 인정 횟수 1 ) 진단 시 1 회 인정 하 며 , 추적 검사 는 아래 와 같이 시행 함 을 원칙 으로 함 . - 아 래 - 가 ) 수술 후 ( 중재 적 시술 포함 ) : 1 개월 경과 후 1 회 인정 하 되 , 위 가 . 의 4 ) , 5 ) 는 제외 함 . 다만 , 척수 농양 , 혈관 성 척수 병증 , 척수 기형 등 을 수술 또는 시술 후 잔여 병변 을 확인 하 기 위해 48 시간 이 내 촬영 한 경우 인정 함 . 나 ) 방사선 치료 후 : 3 개월 경과 후 1 회 다 ) 항암 치료 중 : 2 - 3 주기 ( cycle ) 간격 라 ) 위 가 ) ~ 다 ) 이후 의 장기 추적 검사 ( 1 ) 양성종 양 : 매 1 년 마다 1 회 씩 2 년 간 , 그 이후 부터 매 2 년 마다 1 회 씩 4 년 간 ( 2 ) 악 성 종양 : 매 1 년 마다 2 회 씩 2 년 간 , 그 이후 부터 매 1 년 마다 1 회 씩 마 ) 수술 , 방사선 · 항암 치료 등 을 시행 하 지 않 은 종양 의 경우 는 위 라 ) -( 1 ) 양성 종양 의 장기 추적 검사 와 동일 하 게 적용 함 . 2 ) 위 1 ) 이외 에 도 환자 상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료 상 추가 촬영 의 필요 성 이 있 는 경우 인정 함 . 다 . 기타 1 ) 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ( 보건복지부 고시 ) 」 [ 별표 4 ] 희귀 난치성 질 환자 산정 특례 대상 의 구분 5 ~ 7 중 진단 받 은 질환 의 특성 상 특정 부위 의 MRI 촬영 이 임상 적 으로 의학 적 필요 성 이 있 는 경우 별도 인정 함 . 2 ) 기타 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 한 질병 군 진료 시 시행 된 MRI 는 적응증 및 인정 횟수 에 해당 되 는 경우 「 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 2 편 제 2 부 각 장 에 분류 된 질병 군 상대 가치 점수 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 으며 , 적응증 및 인정 횟수 에 해당 하 지 않 는 경우 에 는 비 급여 대상 임 . 라 . 위 가 . 적응증 외 뇌 질환 이 있 거나 의심 되 는 경우 에 시행 되 는 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 기본 및 특수 검사 는 「 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 급여 기준 」 에 따름 . [ 별지 2 ] Ⅰ . 행위 제 3 장 영상 진단 및 방사선 치료 료 일반 사항 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 외부 병원 필름 판 독료 산정 후 재 촬영 급여 기준 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 외부 병원 필름 판 독료 를 산정 한 경우 , 1 개월 내 재 촬영 ( 동일 상병 으로 동일 부위 에 동일 촬영 ) 은 요양 급여 하 지 아니함 . 다만 다음 에 해당 하 는 경우 재 촬영 을 요양 급여 함 . - 다 음 - 가 . 비 조영증 강 검사 시행 후 조영증 강 검사 가 필요 한 경우 나 . 표준 영상 을 따르 지 않 은 경우 다 . 표준 영상 을 따랐 으나 , 금속 성 인공물 또는 환자 움직임 으로 인해 진단 이 어려운 품질 의 영상 인 경우 라 . 1 . 5 테슬라 ( tesla ) 미만 의 MRI 장비 로 시행 하 여 진단 이 어려운 품질 의 영상 인 경우 마 . 환자 상태 의 변화 가 있 는 경우 다 246 자기공명영상 진단 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 급여 기준 1 . 뇌 , 뇌혈관 , 경부 혈관 자기공명영상 진단 ( MRI ) 기본 및 특수 검사 는 다음 의 경우 요양 급여 함 . - 다 음 - 가 . 급여 대상 1 ) 아래 상병 등 의 뇌 질환 이 있 거나 , 이 를 의심 할 만 한 신 경학 적 이상 증상 이 있 는 경우 또는 신 경학 적 검사 등 타 검사 상 이상 소견 이 있 는 경우 - 아 래 - 가 ) 원발성 뇌종양 , 전이 성 뇌종양 , 두 개 골종양 나 ) 뇌혈관 질환 다 ) 중추 신경 계 탈 수초 성 질환 라 ) 중추 신경 계 감염 성 및 염증 성 질환 마 ) 중추 신경 계 자 가 면역 ( 면역 이상 ) 질환 바 ) 이상 운동 질환 및 중추 신경 계 퇴행 성 질환 사 ) 신경 계 의 기타 선천 기형 아 ) 치매 자 ) 뇌전증 차 ) 뇌성마비 카 ) 두부 손상 ( 저 산소 성 뇌손상 포함 ) 타 ) 기타 : 수두증 , 자 간증 및 전자간증 , 안면 경련 , 삼 차 신경통 , 두개골 조기 유합 증 , 성장 호르몬 결핍증 ( 뇌하수체 기능 저하 증 ) , 중추 성 조발 사춘기 , 중추 성 요붕증 2 ) 상기 1 ) 에 도 불구 하 고 아래 가 ) ~ 마 ) 는 각 호 의 조건 을 만족 하 는 경우 인정 - 아 래 - 가 ) 두 통 , 어지럼 - 상기 가 . 1 ) 의 뇌 질환 을 의심 할 만 한 두통 또는 어지럼 에 해당 하 여 신 경학 적 검사 를 실시 한 경우 ( 단 , 신 경학 적 검사 결과 에서 이상 이 없 는 경우 포함 ) 나 ) 신생아 - 주산기 가사 중 신 경학 적 이상 증상 이 있 는 경우 또는 저 산소 성 허혈 성 뇌증 ( 뇌손상 ) 이 의심 되 는 경우 다 ) 발달 지연 , 수면 장애 - 상기 가 . 1 ) 의 뇌 질환 이 의심 되 는 경우 로 진 료의 가 임상 적 으로 의학 적 필요 성 이 있 다고 판단 한 경우 라 ) 정신 질환 으로 외래 초발 또는 입원 시 ( 단 , 낮 병동 제외 ) 정신 건강 의학 과 전문의 또는 전공의 가 상기 가 . 1 ) 의 뇌 질환 과 감별 진단 이 필요 하 다고 판단 한 경우 마 ) 타 진단 장비 이용 이 불가 하 여 MRI 촬영 이 불가피 한 경우 ( 사구체 여과 율 60 ml / min 이하 의 신장 기능 저하 환자 로 조영제 사용 이 불 가능 한 환자 , 임산부 등 ) 나 . 급여 횟수 1 ) 진단 시 : 1 회 . 단 , 정확 한 진단 을 위해 특수 촬영 등 의 다른 촬영 기법 이 필요 한 경우 추가 1 회 2 ) 추적 검사 가 ) 수술 ( 뇌정 위 적 수술 및 중재 적 시술 포함 ) , 방사선 치료 ( 뇌정 위 적 방사선 수술 포함 ) , 항암 치료 를 시행 하 는 경우 ( 1 ) 시행 전 : 치료 목적 ( 수술 및 방사선 치료 범위 결정 등 ) 으로 촬영 한 경우 1 회 ( 2 ) 수술 ( 뇌정 위 적 수술 및 중재 적 시술 포함 ) 후 : 1 개월 내 1 회 , 2 ~ 6 개월 내 추가 1 회 , 7 ~ 12 개월 내 필요시 추가 1 회 ( 3 ) 방사선 치료 ( 뇌정 위 적 방사선 수술 포함 ) 후 : 1 ~ 3 개월 경과 후 1 회 ( 4 ) 항암 치료 중 : 2 - 3 주기 ( cycle ) 간격 나 ) 상기 나 . 2 ) 가 ) 에 해당 하 지 않 는 경우 - 뇌졸중 및 일과성 허혈 발작 : 1 개월 내 1 회 , 2 ~ 12 개월 내 추가 1 회 3 ) 상기 나 . 1 ) ~ 2 ) 이후 의 장기 추적 검사 가 ) 뇌혈관 질환 : 1 회 / 년 2 년 간 , 그 이후 1 회 / 2 년 4 년 간 ( 최대 6 년 ) 나 ) 양성종 양 : 1 회 / 년 2 년 간 , 그 이후 1 회 / 2 년 8 년 간 ( 최대 10 년 ) 단 , 수술 ( 시술 ) 등 을 시행 후 잔여 종양 이 확인 된 경우 1 회 / 년 5 년 간 , 그 이후 1 회 / 2 년 다 ) 악 성 종양 : 2 회 / 년 2 년 간 , 그 이후 1 회 / 년 단 , 만 18 세 이하 에서 진단 받 은 소아 청소년 암 은 4 회 / 년 5 년 간 ( 또는 완치 시 까지 ) 라 ) 다발 성 경화증 : 1 회 / 년 마 ) 발달 지연 ( 1 ) 만 3 세 이하 에서 진단 받 은 경우 1 회 / 년 ( 최대 만 6 세 까지 ) ( 2 ) 만 4 세 이상 에서 진단 받 은 경우 필요시 최대 3 회 4 ) 상기 나 . 1 ) ~ 3 ) 에 도 불구 하 고 , 환자 상태 의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료 상 추가 촬영 의 필요 성 이 있 는 경우 추가 인정 함 . 5 ) 상기 나 . 1 ) ~ 3 ) 의 급여 횟수 초과 시 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . ( 단 , 최대 기간 , 최대 횟수 가 명시 된 경우 는 최대 범위 내 에 한함 . ) 다 . 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 [ 별표 4 ] 희귀 난치성 질 환자 산정 특례 의 구분 5 ~ 7 중 진단 받 은 질환 의 특성 상 MRI 촬영 이 임상 적 으로 의학 적 필요 성 이 있 는 경우 별도 로 인정 함 . 라 . 산정기 준 1 ) 상기 가 . ~ 다 . 의 경우 영상 진 단료 는 아래 와 같이 표준 영상 을 획득 하 고 , 판독 의 가 판독 소견 서 를 작성 · 비치 한 경우 에 산정 하 며 , 판독 소견 서 기재 범위 는 아래 와 같 음 . - 아 래 - 가 ) 표준 영상 의 범위 ( 1 ) 뇌 ( 가 ) 맥 동파 순서 열 ( Pulse sequence ) : 축상 면 T 1 강조 영상 ( axial T 1 WI ) , 축상 면 T 2 강조 영상 ( axial T 2 WI ) , 축상 면 T 2 FLAIR 영상 ( axial T 2 FLAIR ) , 시 상면 T 1 강조 영상 ( sagittal T 1 WI ) 단 , 1 . 5 테슬라 ( tesla ) 이상 은 축상 면 T 2 * 경사 에 코 영상 ( axial T 2 * gradient echo image ) 또는 자화 강 조영상 ( susceptibility - weighted imaging ) 을 추가 로 포함 하 여야 함 . ( 나 ) 절편 : 두께 5 mm 이하 , 간격 2 mm 이하 수준 ( 다 ) 조영제 주입 후 촬영 : 2 개 이상 의 수직면 및 조영제 주입 전 영상 과 같 은 평면 1 개 이상 ( 라 ) 단 , 3 차원 MRI 영상 을 획득 하 여 다양 한 평면 이나 절편 간격 으로 재 구성 한 영상 을 적용 하 거나 , 특별 한 의학 적 목적 을 위한 경우 에서 영상 면 또는 영상 기법 등 의 표준 영상 을 변경 할 수 있 음 . ( 2 ) 뇌혈관 : 혈관 영상 을 위한 재 구성 영상 및 혈관 재 구성 전 원본 영상 ( 3 ) 경부 혈관 : 혈관 영상 을 위한 재 구성 영상 나 ) 판독 소견 서 기재 범위 ( 1 ) 임상 정보 ( 병력 , 검사 실시 사유 등 ) , 획득 한 영상 기법 , 조영제 사용 여부 ( 2 ) 뇌 는 대뇌 , 소뇌 , 뇌간 , 뇌실 , 뇌실 질 외 공간 의 주요 이상 소견 ( 허혈 성 병변 , 출혈 , 종괴 , 수두증 , 위축 ) 여부 를 포함 하 며 , 뇌 · 경부 혈관 은 혈관 의 주요 이상 소견 ( 협 착 , 폐색 , 동맥류 등 ) 여부 를 포함 하 되 , 이상 이 있 는 경우 세부 내용 을 상세 기술 함 . 2 ) 상기 라 . 1 ) 이외 별도 로 규정 하 지 않 은 산정 기준 은 「 방사선 영상 진단 의 판 독료 산정 기준 」 에 의함 . 2 . 상기 1 . 에 해당 하 지 않 은 경우 비 급여 하 되 , 이때 담당 진료 의 가 충분히 설명 하 고 환자 가 동의서 에 서명 하 여야 함 . 3 . 상기 1 . ~ 2 . 에 도 불구 하 고 경도 인지 장애 는 「 경도 인지 장애 의 자기공명영상 진단 ( MRI ) 급여 기준 」 에 따름 . 공유 하 기 글 요소