커뮤니티 케어 , ' 선진국 흉내 내기 ' 에 그치 나 [ 사회 서비스 10 년 , 또 다른 10 년 을 생각 한다 ] ③ 김보영 영남대 학교 교수 2018 . 07 . 27 11 : 16 : 25 장기 요양 보험 과 사회 서비스 전자 바우처 제도 등 우리 나라 에서 본격 적 으로 사회 서비스 가 제도 적 으로서 도입 된 지 벌써 10 년 이상 이 지났 다 . 하지만 지역 사회 복지 관 등 기존 의 사회 ' 복지 ' 서비스 는 그대로 존속 되 고 , 최근 에 는 사회 서비스 원 , 찾아가 는 보건 · 복지 서비스 , 커뮤니티 케어 등 서로 다른 방향 의 정책 이 동시 에 추진 되 는 등 혼란 은 여전 하 다 . 이 에 사회 서비스 를 도입 이전 부터 연구 해 온 연구자 로서 각각 의 쟁점 을 비판 적 으로 살펴보 고 , 앞 으로 10 년 의 방향 을 논의 해 보 고자 한다 . 이 기획 은 1 ) 사회 서비스 공단 2 ) 찾아가 는 동주 민 센터 등 찾아가 는 복지 서비스 3 ) 커뮤니티 케어 4 ) 사회 서비스 의 또 다른 10 년 을 위한 제언 등 4 회 에 걸쳐 진행 될 예정 이 다 . ( 필자 주 ) 올해 초 복지 부 의 대통령 업무 보고 에서 ' 커뮤니티 케어 ( community care ) ' 가 정책 방향 으로 제시 되 었 을 때 솔직히 좀 뜬금없 기 는 했 다 . 이미 사회 서비스 와 관련 해 사회 서비스 공단 , 찾아가 는 보건 복지 서비스 등 여러 정책 들 이 차지 하 고 있 던 터 였 다 . 그런데 또 다른 정책 방향 이 갑자기 등장 한 것 이 었 다 . 물론 조짐 이 없 지 는 않 았 다 . 2017 년 여름 5 년 째 광화문 농성 을 하 던 장애 인 단체 를 찾 은 박 능 후 보건 복지 부 장관 이 장애 인 등급제 폐지 등 과 함께 " 장애 인 수용 시설 폐지 를 위한 새로운 변화 를 만들 어 갈 것 " 이라고 선언 했 다 . 시설 폐지 는 그것 으로 끝나 는 것 이 아니 라 시설 이 아닌 지역 사회 생활 공간 에서 살아갈 수 있 는 지원 체계 를 갖추 어야 한다는 것 을 의미 한다 . 이미 서구 복지 국가 에서 70 ~ 80 년 대 실현 된 커뮤니티 케어 도 그렇 게 출발 했었 다 . ' 요람 에서 무덤 까지 ' 로 유명 한 복지 국가 건립 이후 에 비 인간 적 인 수용 시설 에 대한 반성 이 있 었 고 , 그래서 지역 사회 ( 커뮤니티 ) 에서 돌볼 수 있 도록 ( 케어 ) 하 자는 것 이 커뮤니티 케어 의 시작 이 었 다 . 커뮤니티 케어 의 의미 – 노령 , 장애 에 도 지역 사회 에서 의 주도 적 삶 보장 하지만 단지 지역 사회 에서 살 수 있 도록 하 는 것 에 그치 는 것 이 아니 다 . 시설 수용 이 아닌 지역 사회 에서 돌보 겠 다는 것 은 당사자 의 보다 인간 다운 삶 을 보장 하 기 위한 것 이 었 다 . 그래서 커뮤니티 케어 를 가장 일관 되 게 정책 적 으로 추진 했 던 영국 의 경우 80 년 대 말 에 그 의미 를 " 가능 한 한 완전 하 고 자립 적 인 삶 을 주도 할 수 있 도록 지원 하 는 것 " 이라고 분명 하 게 선언 하 였 다 . 다시 말 해 커뮤니티 케어 란 아동 이나 노령 , 장애 , 만성 질환 등 의 문제 를 경험 하 는 성인 이 일상 생활 에 어려움 이 있 을 때 이 에 대한 수발 및 가사 를 보조 하 거나 , 학대 또는 방임 등 의 위험 으로부터 보호 하 고 , 직장 이나 교육 등 에 사회 적 참여 나 관계 의 제한 을 완화 하 며 , 그 가족 들 이 당사자 에 대한 돌봄 때문 에 사회 적 역할 에 제한 이 생기 는 것 역시 완화 하 기 위한 정책 이 다 . 그런데 이 를 정책 적 으로 실현 시키 기 위해서 는 몇 가지 전제 가 있 다 . 일단 노령 이나 장애 , 만성 질환 을 가지 고 있 는 사람 들 이 지역 사회 에서 살아갈 수 있 을 만큼 의 사회 서비스 가 제공 될 수 있 어야 한다 . 지역 사회 의 충분 한 사회 서비스 지원 없이 지역 에서 살 라고 하 는 것 은 그 부담 을 가족 에게 모두 뒤집어씌우 거나 방치 하 겠 다는 것 에 다름 이 아니 다 . 우리 나라 장애인 의 경우 에 는 활동 지원 의 대상 이 되 는 3 급 이상 의 장애 인 수 는 100 만 명 규모 이 다 . 그런데 집 에서 서비스 를 받 을 수 있 는 재 가 서비스 대상자 뿐 만 아니 라 시설 입소 장애 인 을 모두 합해 봐야 15 만 명 규모 에 불과 하 다 . 서비스 공급량 자체 가 턱없이 부족 한 상황 이 다 . 노인 의 경우 2015 년 기준 으로 일상 생활 에 제약 이 있 는 노인 의 비율 이 6 . 9 % 인데 장기 요양 보험 과 노인 종합 돌봄 등 의 수급 률 이 6 . 7 % 에 달해서 그래도 어느 정도 서비스 가 이루어지 는 듯 보인다 . 하지만 장기 요양 보험 중 집 에서 서비스 를 받 을 수 있 는 재 가 급여 는 하루 3 시간 이 전부 이 다 . 그러 니 상황 이 조금 만 심각 하 면 시설 입소 를 피할 수 가 없 다 . 장기 요양 보험 이 커뮤니티 케어 는 커녕 노인 시설 입소 부담 을 경감 시켜 주 는 제도 정도 로 인식 되 고 있 는 것 이 현실 인 것 이 다 . 커뮤니티 케어 의 핵심 은 당사자 욕구 중심 의 통합 적 이 고 유연 한 서비스 설계 그렇 기 때문 에 정부 가 커뮤니티 케어 를 추진 하 고자 한다면 그만큼 의 투자 와 사회 서비스 의 제도 적 확대 가 전제 되 어야 한다 . 하지만 그렇게 확대 만 한다고 커뮤니티 케어 가 가능 할까 ? 여기 에 오히려 더 핵심 적 인 전제 가 필요 하 다 . 당사자 를 중심 으로 통합 적 이 고 유연 하 게 서비스 가 설계 될 수 있 는 체계 가 구축 되 어야 한다 . 다시 영국 의 사례 로 돌아가 보 면 , 커뮤니티 케어 를 공식 적 정책 방향 으로 추진 하 면서 28 개 지역 에서 3 년 간 다양 한 시범 사업 을 통해 모델 을 구축 하 였었 다 . 그때 개발 된 모델 의 핵심 은 각 지방 정부 사회 복지 사 개 개인 에게 개별 당사자 의 욕구 에 맞추 어서 유연 하 게 서비스 를 통합 적 으로 설계 하 여 ' 케어 패키지 ( package of care ) ' 를 구성 할 수 있 도록 자원 에 대한 통제 권 을 위임 하 는 것 이 었 다 . 이것 은 나중 에 당사자 의 선택 권 이 강조 되 면서 서비스 뿐 만 아니 라 자신 이 원 하 는 서비스 를 직접 구매 할 수 있 는 현금 지원 까지 포함 된 개인 예산제 ( personal budget ) 로 까지 발전 하 였 다 . 한 당사자 의 욕구 에 따라 해당 하 는 각종 급여 와 서비스 를 한 데 묶 어 가능 한 지원 예산 총량 을 계산 하 고 그 범위 안 에서 당사자 가 원 하 는 대로 서비스 와 급여 를 다시 구성 해 주 는 것 이 다 . 가령 장애 가 있 는 당사자 가 아침 에 일어날 때 옷 을 갈아입 는 등 에 대한 개인 수발 이 필요 한 경우 , 경사로 등 집 을 고쳐야 하 는 경우 , 직장 이 있 다면 출퇴근 을 도와 주 어야 할 경우 , 집 에서 는 거동 이 가능 하 지만 장보기 에 도움 이 필요 한 경우 등 다양 한 욕구 를 모두 진단 해 , 사람 을 직접 파견 하 거나 또는 현금 을 주 어 직접 해결 하 게 하 는 등 욕구 에 맞 는 문제 해결 을 찾 는다 . 이 를 지방 정부 의 사회 복지 사 가 일정 한 한계 나 통제 아래 에서 욕구 진단 을 하 고 당사자 와 의 협의 를 통해 서비스 를 구성 해 줄 수 있 어야 한다는 것 이 다 . ' 욕구 ' 가 아닌 ' 정보 ' 에 따라 혜택 이 주어지 는 우리나라 지역 복지 의 역진 성 그런데 우리 나라 의 지역 사회 의 복지 는 정확히 그 반대 의 모습 을 가지 고 있 다 . 앞선 찾아가 는 동주 민 센터 ( 이하 찾 동 ) 에 관한 글 ( 관련 기사 바로 보 기 ) 에서 우리 나라 의 복지 는 개수 만 많 고 , 이 를 통합 하 겠 다는 통합 사례 관리 가 공 적 서비스 를 연계 하 기 보다 는 민간 자원 을 동원 하 여 빈 곤구 제 를 하 는 정도 에 머물 고 있 음 을 지적 한 바 있 다 . 우리 나라 의 지역 사회 복지 수준 은 해당 당사자 가 신청 가능 한 복지 를 스스로 더 많이 알 아 낼수록 , 각각 의 까다로운 행정 적 인 수 급자 기준 을 맞추 어서 신청 할 줄 알 수록 많 은 혜택 을 받 고 , 그렇 지 못하 면 지속 적 으로 배제 되 는 구조 이 다 . 더 많 은 욕구 와 어려움 이 있 을수록 정보 가 더 부족 할 것 이 라는 점 을 생각 하 면 기본 적 으로 역진 적 이 다 . 이러 한 상태 에서 서비스 만 확대 된다면 역진 성 을 더욱 강화 시키 는 결과 를 가져올 수 있 다 . 그렇 다면 이러 한 구조 의 원인 이 무엇 일까 ? 첫째 , 우리 나라 지역 사회 의 공공복지 에서 당사자 의 욕구 를 진단 해서 공 적 서비스 를 연결 시키 는 체계 자체 가 있 었 던 적 이 없 다 . 모든 개별 급여 나 서비스 는 당사자 가 알 아서 진단서 등 욕구 에 대한 증빙 자료 를 가져와야 하 고 지방 자치 단체 공무원 은 그 에 따른 행정 처리 만 해 줄 뿐 이 다 . 둘째 , 이렇게 신청 하 는 것 도 수십 , 수백 가지 에 이르 는 복지 사업 에 일일이 따로 신청 해야 하 는데 담당 기관 , 부서 , 담당자 가 거의 제각각 이 다 . 상황 이 이러 니 알 아서 이 를 다 찾 아 서류 갖춰 신청 할 줄 알 게 된 사람 만 이 혜택 을 보 고 , 그렇 지 못한 사람 은 열심히 찾 아 봐야 민간 구호 수준 의 도움 밖에 줄 수 가 없 다 . 이러 한 상황 을 보 면 , 당사자 를 중심 으로 욕구 에 따라 급여 와 서비스 를 설계 할 수 있 는 커뮤니티 케어 야 말 로 우리나라 지역 사회 공공복지 에 가장 절실 한 과제 이 고 , 이 를 문재 인 정부 가 정책 방향 으로 제시 했 다 . 그래서 커뮤니티 케어 는 제대로 실현 만 된다면 우리 나라 지역 사회 공공복지 의 발전 에서 역사 적 인 전환 이 될 수 있 다 . 여전히 개수 늘리 기 식 정책 에서 벗어나 지 못하 고 있 는 정부 의 계획 그런데 과연 문재 인 정부 에서 이러 한 문제 에 대한 진단 을 근거 로 커뮤니티 케어 를 제시 한 것 일까 ? 그래서 이러 한 한계 를 넘어서 는 대안 으로 커뮤니티 케어 가 추진 되 고 있 는 것 일까 ? 현재 까지 의 모습 은 안타깝 게 도 그렇 게 보이 지 않 는다 . 최근 에 발표 된 보건복지부 의 " 커뮤니티 케어 추진 방향 " 을 살펴보 면 통합 재 가 급여 , 주간 활동 서비스 , 아동 · 외출 지원 , 주거 환경 개선 , 장애 인 건강 주치의 , 중증 소아 환자 재택 의료 , 가정 형 호스피스 , 정신 건강 사례 관리 등 각각 의 문제 마다 새로운 서비스 를 도입 하 거나 기존 서비스 를 확대 한다는 것 이 주된 내용 이 다 . 개수 늘리 기 식 의 접근 에서 큰 변화 가 보이 지 않 는다 . 그러 면서 통합 적 으로 접근 할 수 있 는 체계 로 제시 된 것 은 기존 의 민관 협력 기구 인 지역 사회 보장 협의 체 나 통합 사례 관리 조직 인 희망 복지 지 원단 을 통한 정보 공유 나 민관 협력 을 강화 하 고 , 읍 · 면 · 동사무소 에 담당 인력 을 배치 하 여 복지 급여 나 서비스 에 대한 신청 대행 이나 정보 제공 을 하 겠 다는 정도 에 그치 고 있 다 . 즉 기존 의 역진 적 인 구조 에 는 변화 없이 민간 자원 동원 에 머무르 고 있 는 통합 사례 관리 를 강화 하 겠 다는 것 이상 이 아닌 것 이 다 . 이러 한 것 을 비추 어 보 면 문재인 정부 의 커뮤니티 케어 는 서국 복지 국가 에서 정착 된 정책 처럼 지역 사회 안 에서 의 삶 을 보장 하 기 위해 당사자 중심 으로 유연 하 고 통합 적 인 서비스 가 설계 되 어 제공 될 수 있 는 체계 를 이야기 하 는 것 이 아니 다 . 단지 지금 보다 서비스 를 조금 늘리 고 , 통합 사례 관리 를 통해 국민 의 자원 봉사자 성금 으로 빈곤 구호 에 집중 하 던 것 을 서비스 문제 에 도 좀 더 활용 하 겠 다는 정도 에 불과 한 계획 을 커뮤니티 케어 로 포장 하 고 있 다 . 사실 이러 한 선진국 흉내 내 기식 정책 은 처음 은 아니 다 . 복지 사업 개수 만 수백 가지 에 이르 고 있 는 현 상황 에서 상당수 는 선진국 의 정책 사례 를 들여온 것 이 다 . 그런데 정말 국민 의 복지 향상 이 아니 라 각 정부 부처 와 부서 의 실적 을 위해서 도입 자체 에 만 급급 하 다 보 니 정말 그 선진국 정책 사례 의 취지 에 맞 는 범위 와 규모 의 정책 이 아니 라 적당히 흉내 내 는 정도 의 정책 으로 전락 해 버리 고 만 다 . 종류 만 많 고 실질 적 인 복지 향상 은 적 은 우리나라 복지 정책 의 전형 적 인 패턴 이 다 . 찾 동 전국 화 에 발목 잡혀 있 는 문재 인 정부 의 커뮤니티 케어 커뮤니티 케어 도 그 의미 는 제대로 만 된다면 역사 적 전환 이 될 만큼 의미 가 크 고 매우 절실 한 과제 이 지만 문재인 정부 에서 이미 추진 중 인 찾 동의 전국 화 나 사회 서비스 공단 등 다른 정책 에 대한 총체 적 인 고려 보다 는 이 를 건드리 지 않 는 수준 에서 추진 되 다 보 니 그 에 걸맞 은 정책 적 전환 을 기대 하 기 힘들 어 지 고 있 다 . 이미 찾 동 전국 화 에 대한 전 글 에서 일선 집행 단위 인 읍 · 면 · 동 에서 는 공 적 지원 의 통합 은 구조 적 으로 어렵 다는 점 을 지적 하 였 다 . 현실 이 이러 한 데 도 실질 적 인 공 적 지원 의 통합 이 필수 적 인 커뮤니티 케어 에서 담당 인력 을 읍 · 면 · 동 에 배치 하 겠 다는 추진 계획 은 읍 · 면 · 동 중심 의 찾 동 전국 화 에 발 이 묶여 있 는 꼴 이 다 . 또한 만약 에 시 · 도 광역 지방 자치 단체 에 설치 되 는 사회 서비스 원 ( 공단 ) 에서 일부 주장 처럼 사회 서비스 의 컨트롤 타워 가 된다면 커뮤니티 케어 에서 또 다른 필수 요소 인 유연 한 서비스 는 어려워 지 게 된다 . 지역 사회 에서 멀 어 질수록 서비스 는 표준 화 되 고 경직 되 어 지역 사회 에서 살아가 는 개개인 의 욕구 에 맞춘 유연 한 설계 가 어려워 지 기 때문 이 다 . 그래서 선진국 의 역사 적 경험 에서 나 우리 나라 의 지방 자치 의 구조 를 보 아서 나 커뮤니티 케어 의 중심 이 되 어야 하 는 것 은 지역 사회 에 밀착 되 어 있 으면서 지역 사회 에서 포괄 적 인 민주 적 위임 을 받 아 정치 적 으로 책임 이 가능 한 기초 지방 자치 단체 ( 이하 기초 지자체 ) 가 될 수 밖에 없 다 . 이것 이 사회 서비스 발전 에서 도 얼마나 중요 한 가 에 대해서 이미 사회 서비스 공단 에 대한 전 글 에서 다룬 바 있 다 . ( 관련 기사 바로 보 기 ) 이 때문 에 커뮤니티 케어 의 인력 이 보강 된다면 기초 지자체 가 먼저 이어야 하 고 , 기초 지자체 를 중심 으로 건강 보험 공단 으로 분리 되 고 장기 요양 보험 급여 나 국민연금 공단 으로 분리 되 어 있 는 장애 인 등급 판정 등 이 통합 되 어 다양 한 지역 사회 서비스 와 함께 어떻게 당사자 욕구 에 맞 게 설계 될 수 있 는가 가 커뮤니티 케어 의 실현 여부 를 가능 할 수 있 는 핵심 적 인 관건 이 다 . 물론 문재 인 정부 는 8 월 말 에 커뮤니티 케어 종합 계획 과 연도 별 추진 계획 을 내놓 겠 다고 예정 하 고 있 어 섣부른 단정 은 이르 다 . 정말 이 정부 가 커뮤니티 케어 를 실질 적 으로 구현 하 여 " 내 삶 을 책임지 는 국가 " 라는 비전 에 맞 게 지역 사회 에서 일상 적 인 삶 에 대한 국민 의 기본 적 권리 를 보장 하 는 지역 사회 공공복지 의 새로운 역사 적 전환 을 만들 어 갈지 , 아니면 또 다른 선진국 흉내 내기 를 반복 할지 는 이 계획 이 기초 지자체 중심 의 통합 적 이 고 유연 한 지역 사회 서비스 체계 구축 을 실질 적 으로 담 고 있 느냐 를 보 고 판단 할 수 있 을 것 이 다 . 복지부 커뮤니티 케어 추진 방향 . pdf 공유 하 기 글 요소