난청 수술 ( 인공 와우 ) , 결핵균 신속 검사 등 기준 비 급여 * 에 대한 건강 보험 적용 확대 : 2018 - 08 - 14 과장 손영래 044 - 202 - 2670 담당자 : 황 호평 044 - 202 - 2664 담당 부서 : 예비 급여 과 난청 수술 ( 인공 와우 ) , 결핵균 신속 검사 등 기준 비 급여 * 에 대한 건강 보험 적용 확대 ※ ( 기 준비 급여 ) 건강 보험 이 적용 되 는 항목 이나 보험 기준 에 의해 시술 · 처치 횟수 , 치료 재료 개수 와 적응증 ( 질환 , 증상 , 대상 환자 및 부위 등 ) 에 제한 이 있 는 경우 이 를 벗어나 사용 되 는 횟수 · 개수 와 적응증 에 대한 시술 · 처치 등 ( ex . 중화상 환자 특수 붕대 3 회 까지 만 보험 적용 / 내시경 을 이용 한 위 점막 하 암 절제술 은 위 는 급여 로 건강 보험 적용 , 식도 , 결장 은 전액 본인 부담 ) □ 보건복지부 ( 박 능 후 장관 ) 는 적응증 ( 질환 , 증상 , 대상 환자 및 부위 등 ) 등 의 제한 에 따른 기준 비 급여 를 건강 보험 이 적용 되 는 급여 로 확대 하 기 로 하 고 「 요양 급여 적용 방법 및 세부 사항 고시 」 개정안 을 8 월 14 일 부터 8 월 22 일 까지 행정 예고 한다 . ○ 복지부 는 「 건강 보험 보장 성 강화 대책 ( 17 년 8 월 발표 ) 」 의 일환 으로 횟수 · 개수 · 적응증 등 급여 제한 기준 에 따라 건강 보험 이 적용 되 지 않 는 비 급여 ( 기 준비 급여 ) 400 여 개 해소 를 추진 해 왔 다 . ○` 17 년 에 는 주로 횟수 · 개수 에 제한 이 있 는 기준 비 급여 항목 의 건강 보험 적용 범위 를 확대 *( 급여 또는 예비 급여 ) 하 여 18 년 4 월 부터 적용 하 고 있 다 . * 보육기 ( 인큐베이터 ) 사용 , 고막 절제술 등 횟수 · 개수 제한 항목 ( 38 개 ) 중 14 개 항목 은 급여 , 24 개 항목 은 예비 급여 로 확대 ** ( 급여 ) 통상 적 인 본인 부담 입원 20 %, 외래 30 ∼ 60 %( 종별 10 % 씩 차등 ) 적용 ( 예비 급여 ) 경제 성 등 이 불 확실 하나 급여 적 정성 등 의 급여 전환 여부 등 의 재 평가 를 전제 로 급여 보다 높 은 본인 부담 적용 ( 50 ∼ 90 %)□ 이번 에 건강 보험 적용 대상 으로 확대 되 는 기준 비 급여 는 주로 질환 , 증상 등 적응증 에 제한 이 있 는 항목 으로 감염 관리 , 심장 질환 등 18 개 항목 이 다 . ○ 18 개 항목 은 명시 된 보험 기준 자체 를 삭제 하 거나 , 건강 보험 적용 적응증 을 확대 하 여 본인 부담 을 완화 하 고 의사 의 진료 자율 성 도 높이 게 된다 . 또한 급여 로 전환 하 기 에 는 경제 성 * 등 이 불분명 한 부분 이 있 는 경우 예비 급여 도 함께 적용 ** 하 여 비 급여 부분 이 최소 화 되 도록 했 다 . * 비용 대비 치료 효과 성 , 다른 의료 기술 로 의 대체 가능 성 등 ** ex . 중증 화상 용 특수 붕대 3 개 에서 4 개 로 급여 확대 , 이 를 초과 하 는 경우 도 예비 급여 적용 상기 도 감염 원인 균 확인 검사 시 규정 된 보험 기준 상 의 증상 을 충족 하 지 않 더라도 필요 하 다고 판단 되 는 경우 검사 를 실시 하 고 예비 급여 적용 ○ 이 와 함께 오 · 남용 여부 평가 를 위해 급격 한 청구 량 변동 , 이상 사례 등 을 모니터링 하 여 건강 보험 적용 기준 을 조정 하 는 등 사후 관리 도 함께 추진 한다 . □ 주요 급여 확대 및 개선 내용 은 아래 와 같 다 . ○ 난청 수술 재료 ( 인공 와우 ( 달팽이관 ) ) 와 진정 ( 수면 ) 내시경 의 건강 보험 적용 대상자 , 질환 등 을 확대 하 여 환자 의 진료비 부담 이 경감 되 도록 개선 한다 . 항목 주요 급여 확대 내용 난청 수술 재료 ( 인공 와우 ) ( 기존 ) 소아 의 청력 기준 은 70 dB ( 2 세 이상 ) , 90 dB ( 2 세 미만 ) , 외부 장치 교체 시 편측 에 만 급여 적용 이외 에 는 예비 급여 본인 부담 률 80 % 적용 ( 재료 가격 : 내부 1 , 080 만 원 , 외부 1 , 010 만 원 ) ( 확대 ) 소아 의 청력 기준 은 70 dB ( 1 세 이상 ) 로 낮추 고 , 외부 장치 교체 시 양측 급여 적용 ( 19 세 미만 ) ( ex ; 청력 70 dB 인 1 세 소아 양측 시술 시 약 3 , 300 만 원 부담 ( 예비 급여 80 %) → 약 410 만 원 부담 ( 급여 적용 ( 소아 본인 부담 10 %)) 진정 ( 수면 ) 내시경 환자 관리 료 ( 기존 ) 산정 특례 * 대상자 의 담관 경 검사 및 시술 ( 3 종 ) , 담석 제거 술 ( 2 종 ) , 용종 및 종양 제거 술 , 경피 적 위루 술 등 8 종 에 대해 진정 ( 수면 ) 내시경 시행 시 비 급여 ( 확대 ) 산정 특례 대상자 에 대해 상기 8 종 급여 적용 ( ex : 암 환자 가 담 관경 을 이용 한 담석 제거 술 시 진정 ( 수면 ) 내시경 을 실시 하 는 경우 환자 관리 료 는 비 급여 로 1 회 당 약 13 만 원 부담 → 약 7 , 000 원 부담 ( 암 환자 본인 부담 5 %) * ( 산정 특례 ) 암 , 뇌혈관 , 심장 질환 , 희귀 질 환자 등 에 대해 본인 부담 을 경감 하 는 제도 ( 본인 부담 5 %∼ 10 %)○ 감염 관리 및 환자 안전 강화 를 위해 기존 의 다제 내성 결핵균 신속 검사 ( 결핵균 및 리팜핀 내성 검사 ) 횟수 제한 과 격리실 입원 기간 제한 도 폐지 하 여 필요 한 만큼 이용 이 가능 하 도록 한다 . 또한 노로 바이러스 , 수족 구병 등 격리실 입원 대상 질환 도 확대 하 는 등 감염 관련 6 개 항목 * 도 개선 한다 . * ( 참고 1 ) ‘ 18 년 도 기준 제한 해소 대상 항목 항목 주요 급여 확대 내용 결핵균 내성 신속 검사 ( 기존 ) 다제 내성 결핵 의심 환자 에게 2 시간 이내 결핵균 감염 여부 를 판단 할 수 있 는 신속 검사 는 치료 기간 중 1 회 급여 하 고 , 그 외 예비 급여 본인 부담 률 80 % 적용 ( 확대 ) 적용 대상 , 횟수 등 제한 기준 폐지 , 의학 적 으로 필요 한 만큼 급여 적용 격리실 입원 대상 ( 기존 ) 홍역 , 수두 등 감염병 의 경우 감염 의 위험 이 있 는 전염성 환자 를 다른 환자 와 격리 치료 가 필요 한 경우 격리실 입원 치료 가능 ( 확대 ) 격리실 입원 치료 가능 한 질환 노로 바이러스 , 수족 구병 , SFTS , MERS 등 4 종 확대 기간 등 ( 기존 ) 폐렴 , 폐결핵 이 의심 되 는 환자 나 결핵 환자 에 대해서 는 결핵균 검사 연속 3 회 음성 이 나올 경우 , 최소 2 주간 입원 등 으로 제한 ( 확대 ) 결핵 입원 제한 기준 을 삭제 , 의학 적 으로 필요 한 만큼 입원 급여 적용 ○ 부정맥 고주파 절제술 등 심장 질환 관련 급여 제한 기준 4 개 * 항목 도 개선 하 여 환자 진료 기회 와 의사 의 진료 자율 성 을 확대 되 도록 한다 . * 이 식형 심전 도 검사 , 심장 제세 동기 , 부정맥 고주파 절제술 , 경피 적 혈관 성형술 ○ 이외 에 위 내시경 을 이용 한 위 점막 암 수술 대상 적응증 을 확대 하 고 , 중증 화 상용 특수 붕대 ( 습윤 드레싱 ) 사용 제한 을 해소 ( 급여 또는 예비 급여 로 필요 한 만큼 ) 하 는 등 6 개 항목 급여 기준 도 개선 * 한다 . * ( 참고 1 ) ‘ 18 년 도 기준 제한 해소 대상 항목 □ 행정 예고 는 8 월 14 일 부터 22 일 까지 진행 되 며 , 행정 예고 를 마치 고 최종 확정 되 면 준비 기간 을 거쳐 2018 년 11 월 이후 부터 적용 될 예정 이 다 . 의견 제출 은 보건 복지 부 예비 급여 과 로 하 면 된다 . 해당 내용 은 14 일 부터 복지부 홈페이지 에서 확인 할 수 있 다 . ○ 복지부 에서 는 현재 까지 100 여 개 기준 비 급여 항목 을 검토 하 였 고 18 년 하반기 에 는 중증 , 응급 관련 기준 을 검토 중 에 있 다 . 남 아 있 는 300 여 개 기준 비 급여 항목 도 의견 수렴 을 거쳐 ’ 22 년 까지 단계 적 으로 검토 할 계획 이 라고 밝혔 다 . 참고 1 18 년 도 기준 제한 해소 대상 항목 연번 항목 급여 확대 내용 1 난청 수술 재료 ( 인공 와우 [ 달팽이관 ] ) 소아 의 청력 기준 은 70 dB ( 2 세 이상 ) , 90 dB ( 2 세 미만 ) , 외부 장치 교체 시 편측 에 만 급여 하 였으나 , 70 dB ( 1 세 이상 ) 로 청력 기준 을 낮추 고 , 외부 장치 양측 교체 시 에 도 급여 인정 하 며 ( 19 세 미만 ) , 급여 기준 외 에 는 예비 급여 적용 2 진정 ( 수면 ) 내시경 환자 관리 료 암 , 심장 질환 , 뇌 질환 , 희귀 난치성 질 환자 가 가 위 , 대장 내시경 시술 시 진정 및 안정 이 필요 한 경우 환자 관리 료 를 급여 적용 하 고 , 그 외 에 는 비 급여 이 었 으나 , 위루 술 , 담관 경 검사 및 시술 등 8 종류 의 시술 시 에 도 급여 적용 3 감염 관리 6 종결 핵 치료제 ( 항균 제 ) 내성 검사 결핵 환자 치료 시 항균 제 선택 을 위한 약제 반응 검사 는 1 종만 급여 인정 하 였으나 내성 검사 가 위양 ( 음 ) 성 이 의심 되 는 경우 2 종 으로 급여 확대 4 결핵균 및 리팜핀 내성 검사 [ 신속 검사 ] 다제 내성 결핵 의심 환자 에게 폐 검체 등 을 체취 하 여 2 시간 이내 결핵균 감염 여부 를 판단 할 수 있 는 신속 검사 는 제한 기준 을 없애 고 필요 한 만큼 급여 인정 5 , 6 결핵 환자 의 격리실 입 원료 및 입원 기간 폐렴 , 폐결핵 이 의심 되 는 환자 나 결핵 환자 에 대해서 는 결핵균 검사 연속 3 회 음성 이 나올 경우 , 최소 2 주간 입원 등 제한 기준 을 삭제 하 여 의학 적 으로 필요 한 만큼 입원 치료 가능 하 도록 확대 7 격리실 입 원료 감염 의 위험 이 있 는 경우 다른 환자 로부터 격리 하 여 입원 시키 는 경우 대상 질환 을 노로 바이러스 , 수족 구병 등 4 종 추가 확대 8 상기 도 감염 원인 균 확인 검사 상기 도 감염 의 원인 균 ( A 군 연쇄상 구균 ) 확인 검사 는 ① 38 도 이상 열 을 동반 한 ② 만 3 ～ 15 세 소아 가 ③ 인후통 , ④ 두통 , ⑤ 림프절 비대 등 이 있 는 경우 에 급여 하 였으나 5 가지 증상 중 3 가지 증상 에 만 해당 되 는 경우 에 도 급여 하 는 등 기준 을 완화 하 고 , 그 외 에 는 예비 급여 적용 9 심장 질환 관련 4 종이 식형 심전 도 검사 가슴 부위 에 기록기 를 삽입 하 여 심전도 를 측정 하 는 시술 로 , 재발 성 실신 , 재발 성 뇌졸중 등 에 급여 인정 되 었 으나 원인 불명 의 최초 뇌졸중 에 도 급여 적용 확대 10 심장 제세 동기 심장 질 환자 에게 일시 적 으로 발생 하 는 심정지 시 심장 박동 을 돌아오 게 하 는 장치 로 비후 성 심근 병증 , 심실 빈맥 등 에 급여 적용 하 도록 대상 확대 11 , 12 부정맥 고주파 절제술 외 1 종 심장 부정맥 환자 에게 고주파 를 이용 하 여 발생 부위 를 절제 , 치료 하 는 방법 으로 심실 조기수축 등 급여 대상 범위 확대 등 13 내시경 을 이용 한 위 점막 암 절제술 ( 내시경 적 점막 하 절제술 ) 위 점막 에 발생 한 암 ( 조기암 ) 을 내시경 을 이용 하 여 제거 하 는 수술 로 , 위 이외 에 는 전액 본인 부담 이 었 으나 , 위 뿐 아니 라 식도 , 결장 의 일부 조기암 에 도 급여 적용 하 고 , 그 외 에 는 예비 급여 적용 14 중증 화 상용 특수 붕대 ( 습윤 드레싱 ) 중증 화상 , 만성 궤양 등 에 사용 하 는 특수 드레싱 ( 습윤 드레싱 ) 은 주 3 개 까지 급여 적용 하 였으나 주 4 개 로 급여 가능 한 개수 확대 , 그 외 급여 기준 을 초과 하 는 경우 에 는 예비 급여 적용 15 색전 물질 ( 치료 재료 ) 자궁 근종 환자 의 혈류 를 막 는데 사용 하 는 색전 물질 의 평생 사용량 제한 기준 을 삭제 16 통증 조절 시 사용 하 는 치료 재료 통증 조절 시 사용 하 는 치료 재료 ( 지속 적 경막 외 신경 차 단술 시 사용 하 는 port 형 카 테터 ) 는 치료 기간 중 1 개 만 급여 인정 하 였으나 , 통증 관리 에 필요 한 개수 만큼 급여 17 B 형 간염 바이러스 검사 B 형 간염 바이러스 표면 항원 정량 검사 는 항바이러스제 제 ( pegylated interferon - α ) 를 투여 하 는 만성 B 형 간염 환자 에게 치료 전 , 12 주 째 , 24 주 째 , 치료 후 각 1 회 씩 급여 적용 하 였으나 , 경구 용 항바이러스제 제 를 투여 하 는 경우 동 검사 에서 항원 미 검출 시 연 1 회 예비 급여 적용 18 알파 태아 단백 검사 ( 알파 피토 프로테인 ) 선천성 감염 및 담도 폐쇄 등 의 진단 시 실시 하 는 검사 는 급여 기준 을 삭제 하 여 제한 사항 없이 필요 한 만큼 급여 공유 하 기 글 요소