別記第1号様式 
村 民 会 館 利 用 申 請 書 
  年  月  日 
 小笠原村長 殿 
【申請者】              
団体名               
役職及び氏名               
   村民会館を利用したいので、下記のとおり申請します。 
利用責任者 
電話            
勤務先(連絡先)  
電話            
利 用 人 数                 名 
利 用 目 的   
飲食物の持ち込み 
利 用 日 時    月   日(  )～    月   日(  ) 
   時   分～    時   分 
利 用 施 設   
※ 「住所」欄は、例えば「沖村都住○‐○」というように、詳しく書いて下さい。 ※ 同一施設を6箇月以上で使用する場合は、そのスケジュール添付して下さい。 
鍵番号 1・2・3 
貸出日 貸出者 返却日 受取者 
年 月 日    年 月 日    