下痢 便秘 不眠 めまい 腹痛（痛みに波がある・継続的に痛みが続く）
②本⽇の症状で他医療機関を受診しましたか？はいいいえ
質 問 項 ⽬
１〜３⽇前  １週間前  １か⽉前  それ以前（      ⽉頃から）
いつからですか？
本⽇の症状は？
熱（    ℃） 咳  痰  頭痛  関節痛  胸痛  吐き気（吐いた・吐いていない）
その他（                           ）
   年   ⽉   ⽇年齢⽣年⽉⽇
平成   年   ⽉   ⽇
現在、服⽤している薬やサプリメントはありますか？
薬剤名（                    ）④
今までに⼊院、⻑期治療、または現在治療中の病気はありますか？
⾼⾎圧  脂質異常症  糖尿病  痛⾵  ⼼筋梗塞  脳卒中  その他（       ） 
※⼥性の⽅のみ
アレルギーはありますか？
はいの⽅（                   ）⑤
たばこは吸いますか？
はいの⽅（    ）本／⽇⑥
以前、喫煙していた⽅（    歳 〜   歳まで）
はいの⽅（現在      ヶ⽉）