様式第２０号（第４８条の３関係）  危険物保安監督者選任・解任届出書  
 和暦○○年 ○月 ○日
泉州南消防組合管理者 殿 
                  届 出 者 
住 所 ○○市○町○番地  （電話 460-0119）
泉州南工業㈱ 
氏 名  代表取締役  ○○○○        
設 置 者 
住    所 ○○市○町○番地          電話 460-0110 
氏    名 泉州南工業㈱ 代表取締役 ○○○○ 
製造所の別 取扱所 貯 蔵 所 又 は取 扱 所 の 区 分一般取扱所 
設 置 の 許 可 年 月 日 及び許可番号 和暦○○年○月○日 泉州南消防組合指令〇第○○―○○号
設置場所 ○○市○町○番地 ○○工場 
区分 選          任 解          任 
危 険 物 保 安 監 督 者 
氏名 ○○ ○○ ○○ ○○ 
危 険 物 取 扱 者 免状の種類 乙４類大阪第○○号  
選任・解任 年月日 和暦○○年○月○ 日 和暦○○年 ○月 ○日 
※  受  付  欄 ※    備           考 
備考 １ この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。 ２ 法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ ※印の欄は，記入しないこと。  
危険物取扱者免状のコピー（甲種又は該当する危険物の乙種）・実務経験証明書を添付すること。
様式第 37 号（第 22 条関係） 
実務経験証明書 
 備考 １ 製造所等の区分の欄には、該当するものを○で囲むこと。 
  ○ ○ ○ ○ 
（和暦○○年 ○月 ○日生）
取り扱った危険物類別 第○類 品名
 第１石油類 
 第２石油類 
取 り 扱 っ た 期 間 和暦○○年 ○月 ○日から 
和暦○○年 ○月 ○日まで（ ○年 ○月）  
製 造 所 等 の 区 分製造所 ・ 貯蔵所 ・ 取扱所 
 上記のとおり相違ないことを証明します。 
証明年月日    和暦○○年 ○月 ○日 
事 業 所 名  泉州南工業株式会社 
所在地  ○○市○町○番地 
証明者 職名  代表取締役 
氏名  ○○ ○○     
電話 072（460）0119 番