様式第２２号 
高齢者の医療の確保に関する法律による被保険者証等再交付申請書 
                 
氏    名  生年月日 年  月  日生 
個人番号             
住    所   
再交付申請の書類 
1 被保険者証  2 資格証明書  3 特定疾病療養受療証  4 限度額適用・標準負担額減額認定証  5 限度額適用認定証 
再交付申請の理由 
 盗 難  破損 
 その他(          ) 
 上記の理由により、被保険者証等の再交付を申請します。       年  月  日  
住所              
申請者                 
氏名              
  熊本県後期高齢者医療広域連合長  様 