                               
大利根霊園（経営主体：宗教法人円福寺）殿  
自然葬合葬墓「慈悲観音」使用申込書 
令和  年  月  日 
自然葬合葬墓「慈悲観音」を使用したいので、必要書類を添えて申込みいたします。
使用にあたっては、『自然葬墓地使用規則』を遵守いたします。なお、申込み者は正当な権限を持っていることを保証するものとします。 【希望墓地】 
自然葬合葬墓「慈悲観音」  
【申込者】 
  墓地申込者 
              ㊞（   歳）（男・女） 
続   柄 埋葬者は申込者の（                ） 
  連 絡 先 
電話番号           携帯 
【埋葬者】（ご自身のために生前契約する場合は、以下はご自身の記載になります。） 
ふ り が な 
埋 葬 者 名  
生年月日 明治・大正・昭和・平成・令和    年    月   日 
 死亡年月日 明治・大正・昭和・平成・令和    年    月   日（    歳） 
 戒  名 
 （有・無）  
生前契約の場合本
人以外の連絡者 
氏名 住所                ☎ 
郵送納骨希望   する ・ しない 
【申込み時必要書類】 
【申込者のもの】 戸籍謄本・住民票・印鑑証明（発行から３ヶ月以内） 本人確認書類（免許証・健康保険証等コピー） 使用申込書・承諾書（指定書式） ご遺骨をお持ちの場合は、埋葬（改葬）許可書 
原則として取得した個人情報は、上記の目的以外の利用および第三者への開示、提供はいたしません。 
個人情報の取り扱いには十分に注意し、個人情報の保護に関する法律その他の関連法令を遵守し、厳重に管理いたします。
承 諾 書 
大利根霊園 管理者 長瀬朝海 殿    私は自然葬合葬墓「慈悲観音」（大利根霊園内所在）の使用申し込みに際して以下の事項を承諾いたします。  
なお、自然葬合葬墓「慈悲観音」の使用申込みにあたっては、申込みや納骨に関し
て正当な権限を有することを保証いたします。万が一、遺骨に係る争いが生じた場合は、 自己責任において解決するものとします。  
 １．契約時に納付する墓地使用料その他一切の既納費用については、中途解約に際し
ても一切返金を求めないものとします。  ２．自然葬合葬墓「慈悲観音」に納めたご遺骨の施主（祭祀主宰者）として、宗教法人円福寺（大利根霊園管理者）を指定し、埋葬した遺骨の返還は求めないものとします。また、生前契約の場合は、家族・親族等にその旨、周知し、埋葬後トラブルのないよう努めるものとします。  ３．納骨の際、骨片が大きい場合は、小さくさせていただくことがあります。（粉骨
にはしません） 
 ４．ご遺骨の霊園への持ち込み・郵送については、使用者の自己責任となります。万が一、ご遺骨が霊園に到達しないがため、埋葬できない場合、大利根霊園管理者に何ら責任は生じません。    令和  年  月  日   
       住所 
       氏名                 ㊞ 
          