美祢市病院等事業 
職員採用試験受験票 
（令和４年４月採用試験用） 
・青か黒のインク又はボールペンで記入してください。 
・※欄は記入しないでください。 
１．試験日（※）    
 令和３年７月３０日〈金〉  
２．試験会場（※） 
 美祢市立病院         
３．受付時間（※） 
 13 時 20 分～ 13 時 30 分まで  
４．試験開始時刻（※） 
  13 時 40 分  
５．携行品     
    ○受験票（本票） 
    ○筆記用具 
試験当日は、この受験票を必ず持参し、受付 
に提示してください。 
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美祢市病院等事業職員採用試験の受験申込みについて 
○ 受験申込書、受験票（この用紙の上半分）、取得免許証の写し等の必要書類を提出してください。 
○ 提 出 先  美祢市病院事業局管理部経営企画室 
〒759-2212 美祢市大嶺町東分１１３１３－１ TEL(0837)52-1700 
※郵送の場合は、封筒の表に「採用試験受験申込書在中」と朱書し、送付してください。 
○ 受付期間  令和３年７月２０日（火）まで 8：30～17：15（土・日・祝を除く。） 
        郵送の場合、令和３年７月２０日（火）必着となります。 
※受験番号  
受 験 職 種 看護師 
ふりがな  
提出するもの 注 意 事 項 
受 験 申 込 書 
・ 必要事項を、本人の自筆により、黒か青のインク又はボールペンで、漏れ
なく記入すること。（※欄は記入しない。） 
・ 特に受験申込書の最下段の「申込書記載日」及び「氏名（自署）」の漏れが
ないようにすること。 
・ 受験申込書、受験票の両方に写真を貼ること。（申込前６ヶ月以内に撮影し
た上半身、脱帽、正面向きのもの。縦４cm×横３cm） 
取 得 免 許 証 
の 写 し 等 の 
・ 現在在学中の方は、在学中の学校の成績証明書及び卒業（見込み）証明書
を提出してください。 
・ 既に免許を取得されている方は、最終学校の成績証明書及び取得免許証の
写しを提出してください。 
・ 取得免許証の写しについて、取得見込みの方は取得後の提出となります。 
写真貼付欄 
・申込前６ヶ月以 
内に撮影した上 半身、脱帽、正 面向きのもの 
・縦４㎝×横３㎝ 