年    月    日 
浜寺公園管理事務所長 様 
住  所  
氏  名 ㊞ 
団 体 名   
電話番号 （       ） 
園内自動車通行証交付申請書 
 下記のとおり園内自動車通行証の交付を申請します。 
１ 目 的   傷病者の搬送に用いる緊急車両として 
オーパス№ オーパス登録者名 
（利用施設付近以外での駐車は禁止） 
３ 申請期間及び時間 
       年   月   日（   ） 
時      分       ～      時      分 
４ 交付申請車両 
車   種 車両登録番号 運転者氏名 ※ 交付整理番号 
５ 遵守事項  （ 内容をよくお読みのうえ、□にチェックを入れてください。） 
□ 走行中は、ハザードランプを点灯し、時速10ｋｍ以下で走行すること。 
□ ｢園内自動車通行証｣は、外部から容易に確認できる運転席前方に掲示すること。 
□ 緊急（傷病者の搬送）の目的以外での車の移動は禁止です。 
緊急時以外で車を園外に出された場合、再入場はできません。 
□ 施設利用時間終了後は、すみやかに退園してください。（15 分以内。） 
□ 事故発生に伴う損害賠償責任は、申請者が負うこと。 
□ 公園係員が公園管理上必要やむを得ないと判断し、園内通行を禁止または制限する場合には 
その指示に従うこと。 
□ 申請内容の虚偽記載、または遵守事項に違反したときは、退園を命じ、以降の通行をお断りすることが 
  あります。 
受 付 日 受付確認 職員確認 承 認 日 所長決裁 
        年 
   月   日 
         年 
   月   日 
２ 行 先 
※ ご提出は 10 日前までにお願い致します。 
※ 管理事務所記入欄 
（ オ ー パ ス 施 設 ） 