在 職 証 明 書 
《返還免除用》 
 １ 氏   名 
 ２ 現 住 所 
 〒   － 
                                 (℡   －  －       ) 
 ３ 勤 務 先 名 
 ４ 職   名  教諭・教諭(期限付)・講師(期限付)・(      )                                         (※ 該当するものを○で囲む) 
 ５ 在職期間      年  月  日 ～     年  月  日 
   上記のとおり在職していたことを証明します。 
          年  月  日 
                            学 校 名 
                            校長氏名                 印 
 公益財団法人上野カネ奨学会理事長 殿 
             ※ ご記入いただいた情報は，奨学金以外の目的には利用されません。 