 【選手用】12 月 25 日提出 出 
令和２年度（第41回）四国高等学校・中学校ゴルフ選手権春季大会 
兼  令和２年度 全国高等学校・中学校ゴルフ選手権春季大会文部科学大臣楯争奪 第41回 個人の部 
参加同意書 
※本用紙は、大会来場時、受付の競技委員に提出すること 
学校   年 
携帯（本人） 
携帯（保護者） 
                         
【当日の健康状態】 
該当するものに☑ を記入してください。 
 チェック項目 チェック欄 
１ せき、のどの痛みなどの風邪症状がない。  
２ だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない。  
３ 嗅覚や味覚の異常がない。  
４ 身体が重く感じたり、疲れやすい等がない。  
５ 新型コロナウィルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない。  
６ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない。  
過去 14 日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている
国、地域への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない。 
その他、気になること（自由記述） 
上記事項すべて問題ないことを確認、健康管理に十分注意して参 
加し、万一体調に異常が生じた場合はすみやかに大会参加を中止し 
保護者または顧問氏名                 印 
※スタッフ記入欄 
12 月 25 日体温  