宮城花子さん 
利用者名  宮城 花子さん 性別  女 生年月日 昭和  15 年 2 月 20 日   
住  所  介 護 度   要介護 ２ 
【相談内容】 
・退院後まだ寒かったのでサービスを使わないでいた。本人が身体の痒みを訴
え妻が身体を拭いてあげていたが，お風呂の介助を頼みたい。（息子さん） 
【本人・家族の意向】 
本人：誰も来る人がいなくて寂しい。 
家族：お風呂に入れてほしい。 
   通院の時の乗り降りの介助をお願いしたい。 
【性格・職業等】 
・農家に生まれ育つ 
・農家に嫁ぎ 3 人の子供をもうける 
・53 歳の時夫と死別 
・趣味や特技は特になし 
・社会的活動は，老人クラブの行事 
 に参加する程度だった 
【家族の状況】 
・息子さん夫婦と 3 人家族 
・長女夫婦と次男夫婦がいるが他県で暮
らしている 
自 立 度 
障害高齢者の 
日常生活自立度 
認知症高齢者の 
日常生活自立度 
居住環境等  
決定する人 
本人の花子さん，長男の松男さん，長男の妻の竹子さん 
洋式ﾄｲﾚ 
 ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ 
 ﾍﾞｯﾄﾞ 
   紹  介  状（診療情報提供書） 
仙台居宅介護支援事業所       
   所長 仙台 太郎  殿 
令和 ２年 ３月 １５日 
紹介元医療機関の所在地：仙台市青葉区東照宮２丁目１番２号 
                                              名称： 医療法人 草恵会 草刈内科医院                            
      電話番号 022-271-9251 ＦＡＸ 022-271-9273 
       
      医師氏名  院長 草刈 拓     印 
患者氏名  宮城 花子         殿 性別 男・女 
患者住所  仙台市青葉区上杉 1－5－1  電話番号０２２－１２３－４５６７ 
生年月日  明・大・昭・平  １５年 ２月 ２０日（８０）歳  職業 
＃１．高血圧症、＃２．狭心症、＃３．骨粗鬆症、＃４．皮膚掻痒症 
紹 介 目 的 
 病状報告 
既往歴及び家族歴 
薬剤アレルギーなし。ＨＢｓ抗原陰性、ＨＣＶ抗体陰性、梅毒反応陰性。 
R1 年 3 月 15 日 左大腿骨頸部骨折（人工骨頭置換）。R1 年 12 月 20 日 第 1 腰椎圧迫骨折。 
病状経過及び検査結果 
H19 年頃から上記＃１～４の為、通院中。R1 年 3 月 15 日、自宅浴室で転倒、仙台総合病院に入院。左
大腿骨頸部骨折と診断され人工骨頭置換術を受ける。リハビリ後、屋内歩行や移乗可能となり同年 7 月 1
日退院。R1 年 12 月 20 日、自宅でﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ移乗の際に転倒し、あおば整形外科病院に入院。第 1 腰椎
圧迫骨折と診断される。保存的治療を受けｼﾙﾊﾞｰｶｰによる歩行が可能となり R2 年 2 月 28 日退院。 
R2 年 3 月 1 日から通院再開、血圧は 140/70 程度で安定、整脈、時に胸痛あるが心電図上虚血性変化の
増悪なし。血液検査上異常ないが、今後痛みの増強に注意するように。現在は終日自宅にて過ごし、心身
共に廃用症候群が進行。皮膚掻痒症については、保清・保湿で様子をみるように。 
現在の処方 
カルスロット 5ｍｇ 朝食後、ラックビー 2.0ｇ 朝昼夕 3 回(食後) 
ニトロダーム TTS 胸痛時貼用、プルゼニド 2 錠 便秘時頓服 
備   考 
        宮城花子さんの詳細情報    令和 ２年３月１５日現在 
１ 健康状態 
(1)観察・管理の必要な 
(2)症状 
 ①身体症状 
 ②精神症状 
(3)痛み 
(4)病状の変化 
(5)医療機器 
(6)保健予防 
(7)健康生活 
(8)予定されたケア・治 
 療の順守 
骨粗鬆症，老人性皮膚掻痒症，高血圧症，狭心症。高血圧症は内
服で安定している。時に胸痛があり，ニトロダームを貼ると楽に
Ｒ１年３月１５日左大腿骨頸部骨折しＲ１年７月１日まで入院。
Ｒ１年１２月２０日第一腰椎圧迫骨折しＲ２年２月２８日まで入
時々胸の表面が刺されるような痛みがあるが，締め付けられるよ
うな感じはない。「ニトロダームを貼ると楽になる」と言う。息
切れはない。 
身体の痒みを訴えるが特に掻き傷はない。 
時々胸の表面が刺されるような痛みがあるが，締め付けられるよ
うな感じはない。「ニトロダームを貼ると楽になる」と言ってい
ポータブルトイレに移る際に転倒してＲ１年１２月２０日～Ｒ２
年２月２８日まで第一腰椎圧迫骨折で入院した。 
使用していない。 
入院時に検査を受けている。 
喫煙，飲酒もせず新たな病気もみられない。時々胸の表面が刺さ
れるような痛みがあるが，締め付けられるような感じはない。変
動や悪化はみられない。 
家族が管理し、医師からの服薬等の指示は守られている。 
主治医により管理してもらっている。服薬状況（別表） 
（本人）ニトロダームを貼ると楽になる。元気でいたい。 
（家族）元気でいてほしい。（息子さん） 
２ ＡＤＬ 
(１)寝返り 
(２)起き上がり 
(３)乗り移り 
(４)家の中の移動 
(５)屋外の移動 
自力でできる。 
普通のベッドを使用し体を自力で横にして行っている。 
ベッドの縁につかまって自力で乗り移りしているが，約３ヶ月前
に乗り移りの際，うまく立ち上がれず転倒して骨折している。 
両手を支えてもらえば２～３歩は歩くことができるが，腰と下肢
に力が入らなくなりしゃがみ込んでしまう。 
退院後は屋外には出ていない。 
(６)上半身の更衣 
(７)下半身の更衣 
(８)食事 
(９)排泄 
(10)整容 
(11)入浴 
(12)ＡＤＬの低下 
(13)活動・健康増進 
(14)自立度改善の可能 
(15)要介護状態の変化 
(16)転倒 
準備してもらい自分で更衣できる。 
準備してもらい自分で更衣できる。 
自力で食べている。 
常時ポータブルトイレを使用し自力で行っているが，ベッドの縁
につかまってやっと行っている。 
準備をしてもらい、自分でおこなっている。 
身体を抱えたり，支える介助が必要なため退院後は入浴していな
い。お嫁さんより身体を拭いてもらっている。 
退院時は，歩行器による歩行が１０ｍ位まで何とか可能になった
が，現在は支えてもらっても２～３歩がやっとの状態。 
退院してから行動範囲はベッド周辺のみ。移動するのは排泄時く
らいでほとんど身体を動かすことがない。 
玄関の上がり下りの際は介助が必要だが，退院後は外出も上がり
下りもしていない。 
本人は「また歩けるようになりたい」と話し，家族はできること
はやってほしい，歩く練習をしてもらいたいと望んでいる。 
退院時は歩行器による歩行が１０ｍ位まで何とか可能になった
が，現在は支えてもらっても２～３歩がやっとの状態になり移動
介助が必要になった。 
Ｒ１年１２月２０日にポータブルトイレに移る際に転倒して第一
腰椎圧迫骨折して入院した。 
（本人）少しでも歩けるようになりたい。 
    お風呂に入りたい。 
（家族）歩く練習をしてほしい。できることはやってほしい。  
    お風呂に入れてほしい。車の乗り降りを手伝ってほしい。 
    （息子さん） 
３ ＩＡＤＬ 
(1)炊事 
(2)家事一般（掃除・洗 
 濯・整理等） 
(3)金銭管理 
(4)薬の管理 
(5)電話使用 
(6)買い物 
(7)交通手段の利用 
歩行が困難な状態であり本人が行うことはできない。家族が全て
行っている。 
歩行が困難な状態であり本人が行うことはできない。家族が全て
行っている。 
金銭感覚に問題はないが息子さんが全て管理している。 
能力に問題はないが，家族が管理している。 
かけたり受けたりすることに問題はないが使用することはない。 
選んだり，支払ったりすることは問題ないが買い物に行くことが
できない。 
利用していない。 
《意向》 （本人）家族がやってくれるから心配ない。 
（家族）身の回りの世話はこれからもやっていきます。（息子さ 
    ん，お嫁さん） 
(1)記憶 
 ①複雑性注意 
②実行機能 
③学習と記憶（即
時，近時，遠隔） 
④言語（失語） 
⑤知覚-運動（失認、
⑥社会的認知 
(2)せん妄 
支障なし。 
支障なし。自分で判断して行っている。 
生活に支障のあるほどの物忘れはない。 
一時的な錯乱状態はない。 
（本人）―――― 
（家族）―――― 
５ コミュニケーショ 
(1)聴覚 
(2)相手に理解させる  
(3)相手を理解するこ 
(4)コミュニケーショ 
 ン能力の低下 
(5)視覚 
問題なし。 
問題なし。 
日常生活上のことは会話により伝えられるが，ゆっくり，わかり
やすく話す必要がある。 
新聞等の小さい字は見えないが，日常の動作を行うには支障はな
い。視覚障害や視力の低下はない。 
（本人）―――― 
（家族）―――― 
６ 社会との関わり 
(1)関わり 
(2)気分 
いつも自室で過ごしているので一人でいることがほとんどで，寂
しいと言っていて精神的に落ち込みがちである。 
１年前までは近所の茶のみ友達との会話が唯一の楽しみだった
が，今は一人でいることが多く，寂しいと言っていて精神的に落
ち込みがちであるが、ここ 1 週間の気分の低下はない。 
（本人）家の中にばかりいるので気分が滅入ってしまう。誰かと 
    話がしたい。 
（家族）楽しく過ごしてほしい。（息子さん） 
７ 排尿・排便 
(1)尿失禁 
(2)おむつ使用 
(3)便失禁 
尿意あり，失禁もない。 
使用していない。 
便意あり，失禁もない。 
（本人）―――― 
（家族）―――― 
８ 褥瘡・皮膚の問題 
身体の痒みを訴えるが特に掻き傷はない。 
（本人）痒みがとれればいいと思う。 
（家族）身体を拭いてあげているけど，なかなか痒みが良くなら 
    ない。痒みがとれてほしい。（お嫁さん） 
９ 口腔衛生 
総入れ歯だが噛むことに問題はない。 
（本人）―――― 
（家族）―――― 
10 食事摂取 
食欲あり。食事の時むせることがあるが，ひっかけることはない。 
（本人）あまり気にしていない。 
（家族）毎食全部食べているから大丈夫だろう。（息子さん） 
11 問題行動（行動障 
(1)行動障害 
 ①迷うこと 
 ②怒ること（言動） 
 ③怒ること（行動） 
 ③混乱する行動 
 ④ケアを嫌がる断る 
 ⑤行動障害の悪化 
(2)向精神薬 
（本人）―――― 
（家族）―――― 
12 介護力 
(1)介護者 
(2)介護負担・ストレス 
主たる介護者はお嫁さんの竹子さんで，洗濯・掃除・食事の提供・
洗面や着替えの準備，身体清拭などのＩＡＤＬ，ＡＤＬの支援と
精神的な支援をしている。副介護者は息子さんの松男さんで，食
事の配膳・下膳，通院時の付き添いや薬取り，精神的な支援をし
竹子さんは平日仕事をしており，土日の休みには農作業にでてい
る。家にいる時はできるだけ身の回りの世話はしてあげたいと思
っているが、最近疲れやすくて体調に不安を感じており，これ以
上介護量を増やすことはできない状況である。松男さんはＨ２６
年に脳出血を発症し，後遺症のため軽い右麻痺がある。軽い農作
業や車の運転はできるが身体を支えるような介護はできず，これ
以上の介護量を増やすことはできない。松男さんは，本人が今く
らいの状態であれば自宅で世話をしてあげたいと思っている。 
松男さんは妻にあまり負担をかけたくないと思っており，本人が
できることはできるだけやってほしいと思っている。竹子さんは，
家にいる時はできるだけ身の回りの世話はしてあげたいと思って
いるが，自分の体調に不安を感じている。お風呂に入れたり，車
の乗り降りの介助ができない。 
（本人）あまり家族に迷惑をかけたくない。 
（家族）お風呂に入れてほしい。（息子さん，お嫁さん） 
    車の乗り降りを手伝ってほしい。（息子さん） 
13 居住環境 
自宅内は段差があり，手すりもない 
（本人）特になし。 
（家族）必要な時には改修も考えるが，今はこのままでいい。（息 
   子さん） 
14 特別な状況 
問題なし。 
（本人）―――― 
（家族）―――― 
（別表）服薬状況 
薬剤名 量 効能 
カルスロット 5ｍｇ 朝１錠 高血圧症の薬 
ラックビー2.0 1 日 3 回 1 錠 整腸剤 
ニトロダーム TTS 胸痛時 狭心症の薬 
プルゼニド 2T 頓服 便秘時 
Ｒ２.８．２０． 
長女夫婦や次男夫婦は他県で暮らしており，お盆や正月に来るぐ
らいで協力は得られない状況である。 
（本人）あまり家族に迷惑をかけたくない。 
（家族）母の状態がこの程度なら自宅でやっていけると考えてい 
    るが，おむつをして寝たきりになれば施設にお願いした 
    い。妻には介護の負担をあまりかけたくないので，母が 
    自分でできることはやってほしい。（息子さん） 
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
アセスメントのための情報収集シート 128（居宅） 
利用者氏名 基準日 担当者名 
  宮城 花子  様 Ｒ ２年 ３月１５日 仙台 太郎 
※１．「具体的状況」の欄には，情報項目に関しての能力評価をしてその状況を記入しま 
す。生活の支障がある場合はその具体的状況と気付いたコメントを記入します。 
（例えば：身体を支えられれば４～５メートル歩く。２週間前までは杖を使って自力 
で歩いていた。・・・等） 
※２．「検討」の欄は，具体的状況が生活に支障がある場合や，詳しく検討する必要があ 
ると判断した場合は○を付けます（支障がない場合は×を付けます。）。 
太字の番号で，○が付いた「具体的状況」を，課題検討用紙の「検討が必要な具体的
状況」の欄に転記し，「自立に向けた可能性，維持の必要性，低下・悪化の危険性，ケ
アの必要性」を検討します。（細字の項目は，検討する時の参考にします。） 
※３．＊の付いた項目は，概ね３ヶ月間の状況で判断します。それ以外は１週間前後の状 
  況で判断します。 
※４．可能性の提案をしながら，その領域に関する生活の意向を把握し，課題検討用紙の「本人，家族の意向」に転記します。（生活上の支障がない領域に関する「意向」は，聞
き取る必要はありません。） 
 １ 健康状態 
No 情報項目 具体的状況 検討 
観察・管理の必要な病気 
循環器 高血圧症は内服で安定している。 × 
狭心症。時々胸痛があり，ニトロダー
ムを貼ると楽になる。 
2 神経・認知 なし × 
骨関節 骨粗鬆症 
第一腰椎圧迫骨折（R1,12,20 転倒) 
4 眼科 なし × 
5 精神科 なし × 
6 感染症 なし × 
糖尿病その他 老人性皮膚掻痒症。身体の痒みがあ
るが掻き傷はない。 
身体症状（下痢，排尿障害，発熱，食 
     欲不振，嘔吐，胸痛，便秘， 
     めまい，浮腫，息切れ等） 
時々胸の表面が刺されるような痛み
があるが，締め付けられるような感
じはない。「ニトロダームを貼ると楽
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
になる」と言っている。息切れはな
い。身体の痒みを訴えるが，特に掻き
傷はない。 
9 精神症状（妄想，幻覚） なし × 
痛みの頻度 時々胸の表面が刺されるような痛み
痛みの強さ 胸の表面が刺されるような痛みがあ
るが，締め付けられるような感じは
12 痛みによる生活の支障 特になし × 
13 痛みの箇所 胸部 ○ 
14 痛みに対する薬の効果 ニトロダームを貼ると楽になる。 × 
病状の変化 
15 入院＊ R1 年 12 月 20 日～R2 年 2 月 28 日ま
で，第一腰椎圧迫骨折で入院した。 
16 緊急受診＊ R1 年 12 月 20 日～R2 年 2 月 28 日ま
で，第一腰椎圧迫骨折で入院した。 
17 医師による薬の管理 主治医により管理してもらってい
18 薬の服用の順守 家族が管理して，主治医の指示通り
に内服している。 
19 服薬状況（別表）  ○ 
20 医療機器の取り扱い・管理 なし × 
21 健康診断の受診＊ 入院時に検査を受けている。 × 
健康生活 22 喫煙 なし × 
23 飲酒による問題 なし × 
健康状態が悪い 時々胸の表面が刺されるような痛み
があるが，締め付けられるような感
じはない。 
生活に支障のある体調の変動や悪化 時々胸の表面が刺されるような痛み
があるが，締め付けられるような感
じはなく，変動や悪化はみられない。 
26 慢性症状の悪化 なし × 
27 急性症状の発生 なし × 
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
28 新たな病気による治療の変更 なし × 
29 予定されたケア・治療の順守＊ 守られている。 × 
健康状態に関する意向 
（本人）元気でいたい。 
（家族）元気でいてほしい（息子さん）。 
 ２ ＡＤＬ ＡＤＬ 30 寝返り 自力でできる。 × 
起き上がり 普通のベッドを使用し，体を自力で
横にして起き上がっている。 
乗り移り ベッドの縁につかまって自力で乗り
移りしているが，約３ヶ月前に乗り
移りの際，うまく立ち上がれず転倒
して骨折している。 
家の中の移動 両手を支えてもらえば２～３歩は歩
くことができるが，腰と下肢に力が
入らなくなりしゃがみ込んでしま
34 屋外の移動 退院後は，屋外にはでていない。 〇 
35 上半身の更衣 準備してもらい自分で更衣できる。 × 
36 下半身の更衣 準備してもらい自分で更衣できる。 × 
37 食事 自力で食べている。 × 
排泄 常時ポータブルトイレを使用し自力
で行っているが，ベッドの縁につか
まってやっと行っている。 
整容 準備をしてもらい、自分でおこなっ
入浴 身体を抱えたり，支える介助が必要
なため退院後は入浴していない。お
嫁さんより身体を拭いてもらってい
ＡＤＬの低下＊ 退院時は，歩行器による歩行が１０
ｍ位まで何とか可能になったが，現
在は支えてもらっても２～３歩がや
っとの状態。 
活動・健康増進 
42 移動手段 用具は使用していない。退院してか○ 
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
らは，ほとんど移動していない。 
階段昇り降り 玄関の上がり下りの際は介助が必要
だが，退院後は外出も上がり下りも
していない。 
外出（屋外）の頻度（介護サービス利
用による外出は含まない。） 
退院してからは外出していない。 ○ 
体を動かす活動 退院してからは，行動範囲はベッド
周辺のみ。移動するのは排泄時くら
いでほとんど身体を動かすことがな
自立度改善の可能性 
46 自立度改善の本人意識 「また歩けるようになりたい」と話
している。 
47 自立度改善の介護者意識 できることはやってほしい，歩く練
習をしてもらいたいと望んでいる。 
48 健康状態改善の可能性 退院時は，歩行器による歩行が１０
ｍ位まで何とか可能になった 
要介護状態の変化 
介護状態の悪化＊ 退院時は，歩行器による歩行が１０
ｍ位まで何とか可能になったが，現
在は支えてもらっても２～３歩がや
っとの状態になり移動介助が必要に
転倒の回数＊ １回。R1.12.20 にポータブルトイレ
に移る際に転倒して第一腰椎圧迫骨
折して入院した。 
転倒の危険性 自力で乗り移りしているが，足腰に
力が入らない。 
ＡＤＬに関する意向 
（本人）少しでも歩けるようになりたい。お風呂に入りたい。 
（家族）歩く練習をしてほしい。できることはやってほしい。お風呂に入れてほしい。車
の乗り降りを手伝ってほしい。（息子さん） 
 ３ ＩＡＤＬ ＩＡＤＬ 
 現 状 困難度  
炊事 歩行が困難な状態であり，
本人が行うことはできな
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
い。家族が全て行っている。 
家事一般（掃除・洗濯・整理等） 歩行が困難な状態であり，
本人が行うことはできな
い。家族が全て行っている。 
金銭管理 金銭感覚に問題はないが，
息子さんが全て管理してい
薬の管理 能力に問題はないが，家族
が管理している。 
電話使用 かけたり受けたりすること
に問題はないが使用するこ
とはない。 
買い物 選んだり，支払ったりする
ことは問題ないが買い物に
行くことができない。 
交通手段の利用（使う必要のない場合
利用していない。 高 × 
ＩＡＤＬに関する意向 
（本人）特になし。 
（家族）特になし。   ４ 認 知 記憶 
①複雑性注意 支障なし × 
②実行機能 支障なし。自分で判断して行ってい
③学習と記憶（即時，近時，遠隔） 生活に支障のあるほどの物忘れはな
④言語（失語） 支障なし × 
⑤知覚-運動（失認、失行） 支障なし × 
⑥社会的認知 支障なし × 
⑦見当識 支障なし × 
62 認知機能の低下＊ なし × 
意識障害 63 せん妄 なし × 
認知に関する意向 
（本人）―――― 
（家族）―――― 
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
  ５ コミュニケーション能力 コミュニケーション 64 聴覚 問題なし。 × 
65 相手に理解させること 問題なし。 × 
相手を理解すること 日常生活上のことは会話により伝え
られるが，ゆっくり，わかりやすく話
す必要がある。 
67 コミュニケーション能力の低下＊ なし × 
視力 新聞等の小さい字は見えないが，日
常の動作を行うには支障はない。 
69 視覚障害 なし × 
70 視力低下＊ なし × 
コミュニケーションに関する意向 
（本人）―――― 
（家族）――――   ６ 社会との関わり 関わり 71 人との関わり 問題なし × 
72 周りの人への不満・怒り なし × 
73 社会活動の悩み なし × 
74 社会活動の減少＊ なし × 
日中一人の時間 いつも自室で過ごしているので，一
人でいることがほとんどである。 
寂しさ 一人でいることがほとんどで，寂し
いと言っていて精神的に落ち込みが
ちである。 
気分 77 不安心配 なし × 
78 悲しみ なし × 
落ち込み １年前までは近所の茶のみ友達との
会話が唯一の楽しみだったが，今は
一人でいることが多く，寂しいと言
っていて精神的に落ち込みがちであ
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
80 怒り なし × 
81 体調不良の訴え なし × 
82 涙もろい なし × 
83 興味活動の減少 なし × 
84 社会交流の減少 なし × 
85 気分の悪化＊ なし × 
社会との関わりに関する意向 
（本人）誰かと話がしたい。 
（家族）楽しく過ごしてほしい（息子さん）。   ７ 排尿・排便 失禁 86 尿失禁 尿意あり，失禁もない × 
87 おむつ使用 なし × 
88 尿カテーテル使用 なし × 
89 便失禁 便意あり，失禁もない × 
排泄のコントロールに関する意向 
（本人）―――― 
（家族）――――   ８ 褥瘡・皮膚の問題 皮膚・褥瘡 
皮膚の問題 身体の痒みを訴えるが特に掻き傷は
91 褥瘡 なし × 
92 褥瘡の既往 なし × 
93 皮膚のケア なし × 
褥瘡・皮膚の問題に関する意向 
（本人）痒みがとれればいいと思う。 
（家族）痒みがとれてほしい（お嫁さん）。 
 ９ 口腔衛生 口腔ケア 
口腔状態の問題 総入れ歯だが噛むことに問題はな
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
口腔衛生に関する意向 
（本人）―――― 
（家族）―――― 
 １０ 食事摂取 栄養・水分摂取 95 極端な体重減少 なし × 
96 栄養不良 なし × 
97 極端な体重増加 なし × 
98 食事量，回数の不足 食欲あり × 
99 食事摂取の減少 なし × 
100 水分不足 なし × 
101 経管栄養，胃ろう なし × 
嚥下問題 食事の時むせることがあるが，ひっ
かけることはない。 
食事摂取に関する意向 
（本人）特になし。 
（家族）特になし。   １１ 問題行動（行動障害） 行動障害 103 迷うこと なし × 
104 怒ること（言動） なし × 
105 怒ること（行動） なし × 
106 混乱する行動 なし × 
107 ケアを嫌がる断る なし × 
108 行動障害の悪化＊ なし × 
109 抗精神病薬 なし × 
110 抗不安薬 なし × 
111 抗うつ薬 なし × 
112 催眠薬 なし × 
行動障害に関する意向 
（本人）―――― 
（家族）――――  
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
   １２ 介護力 介護力 
主介護者 副介護者 
113 介護者（氏名・続柄） 竹子さん（長男
松男さん（長男） 
支援の分野（ADL、IADL、精神的支援等） 洗濯，掃除，食事
の提供，洗面や着
替えの準備，身体
清拭等，精神的支
食事の配膳・下
膳，通院時の付き
添いや薬取り，精
介護者が介護量を増やすことの可能
平日は仕事をし
ている。土日の休
みは農作業にで
ている。最近疲れ
やすくて，体調に
不安を感じてお
り，これ以上介護
量を増やすこと
はできない。 
Ｈ２６年に脳出
血，後遺症のため
軽い右麻痺あり。
体調は安定して
いる。軽い農作業
や車の運転はで
きるが，身体を支
えるような介護
はできず，これ以
上介護量を増や
すことはできな
介護者が介護を続けられる可能性 家にいる時は，で
きるだけ身の回
りの世話はして
あげたいと思っ
ているが，体調に
不安を感じてい
本人が，今くらい
の状態であれば，
自宅で世話をし
てあげたいと思
っているが，脳出
血の後遺症があ
り身体を支える
ような介護はで
117 介護者の周りの人に対する不満 なし なし × 
介護者のストレス・負担 お風呂に入れら
自分の体調に不
安がある。 
お風呂に入れら
車の乗り降りの
介助ができない。 
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
119 同居者の増減＊ なし × 
120 施設入所についての同居者の意向 なし × 
介護力に関する意向 
（本人）あまり家族に迷惑をかけたくない。 
（家族）お風呂に入れてほしい（息子さん，お嫁さん）。車の乗り降りを手伝ってほしい
（息子さん）。 
 １３ 居住環境 居住環境 121 身体状態から見た居住環境問題 自宅内は段差があり，手すりもない。 ○ 
居住環境に関する意向 
（本人）特になし。 
（家族）特になし。   １４ 特別な状況 特別な状況 122 家族・介護者に対する恐れ なし × 
123 劣悪な衛生状態 なし × 
124 不明な怪我，骨折，火傷 なし × 
125 放置，暴力，搾取等 なし × 
126 身体抑制 なし × 
ターミナル 127 ターミナル期 なし × 
特別な状況に関する意向 
（本人）―――― 
（家族）――――   ※ その他 その他 
 長女夫婦や次男夫婦は他県で暮らし
ており，お盆や正月に来るぐらいで
協力は得られない状況である。 
介護や自立生活に関する全般的な意向 
（本人）あまり家族に迷惑をかけたくない。 
（家族）母の状態がこの程度なら自宅でやっていけると考えているが，おむつをして寝
    様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.09. 
たきりになれば，施設にお願いしたい。妻には介護の負担をあまりかけたくない
ので，母のできることはやってほしい（息子さん）。 
  （別表）服薬状況 
薬剤名 量 効能 
カルスロット 5mg  朝１錠 高血圧症の薬 
ラックビー2.0 1 日 3 回 1 錠 整腸剤 
ニトロダーム TTS  胸痛時 狭心症の薬 
プルゼニド 2T 頓服 便秘時 
 ※ 各方式のアセスメントシートから得た、検討が必要な細目は、「チェック」欄の○印を付け、何を検討するのか分かるようにしてください。                                   Ｓince:2003.11.14. 
                     ケアプラン策定のための課題検討用紙           アセスメント基準日 ：  令和 ２年  ３月 １５日 
項 目 細 目 ﾁｪｯｸ 検討が必要な具体的状況 原 因 本人，家族の意向 
自立に向けた，改善（回復）の可能性，維持の必要性，低下・悪化の危険性，ケアの必要性 
生活全般の解決すべき課題(ニーズ） ケアの方向性 
１.健康状態 
① 既往歴 × ・狭心症。 
・骨粗鬆症 ・第一腰椎圧迫骨折（R1,12,20 転倒) ・老人性皮膚掻痒症 ・時々胸の表面が刺されるような痛みがあるが，締め付けられるような感じはない。「ニトロダームを貼ると楽になる」と言っている。息切れはない。身体の痒みを訴えるが，特に掻き傷はない。 
   ・転倒のため   ・狭心症     
（本人） ・元気でいたい。  （家族） ・元気でいてほしい（息子さん）。 
・主治医より，痛みなど身体症状の増強に注意するように指示がでている。  ＊身体の痒みついては「褥瘡・  皮膚の問題」で検討する。 
・痛みなど身体症状の観察が必要です。  
・症状の変化に気をつけ，必要に応じて主治医に報告します。  
② 主傷病 ○ 
③ 症状 ○ 
④ 痛み ○ 
⑤ その他 ○ 
２.ＡＤＬ 
① 寝返り × ・ベッドの縁につかまって自力で乗り移りしているが，約３ヶ月前に乗り移りの際，うまく立ち上がれず転倒して骨折している。 ・両手を支えてもらえば２～３歩は歩くことができるが，腰と下肢に力が入らなくなりしゃがみ込んでしまう。退院後は，屋外にはでていない。 ・常時ポータブルトイレを使用し自力で行っているが，ベッドの縁につかまってやっと行っている。 ・身体を抱えたり，支える介助が必要なため退院後は入浴していない。お嫁さんより身体を拭いてもらっている。 ・退院してからは外出していない。行動範囲はベッド周辺のみ。移動するのは排泄時位でほとんど身体を動かすことがない。 ・R1.12.20 にポータブルトイレに移る際に転倒して第一腰椎圧迫骨折して入院した。自力で乗り移りしているが，足腰に力が入らない。 
・転倒による骨折の後遺症  ・退院後ほとんど身体を動かすことがなく，廃用性が考えられる 
（本人） ・少しでも歩けるようになりたい。 ・お風呂に入りたい。  （家族） ・歩く練習をしてほしい。 ・できることはやってほしい。 ・お風呂に入れてほしい。 ・車の乗り降りを手伝ってほしい（息子さん）。 
・骨折後の身体の状態や病気に問題なく，一時は 10m 位歩けるまで回復していたこと，本人も家族も意欲があることから，歩行能力が改善する可能性がある。  ・入浴，車の乗り移り，移動については，当面補う介助が必要である。  ・ポータブルトイレの乗り移りの際に転倒防止の必要がある。   
・少しでも歩けるようになりたい。     ・お風呂に入りたい。  ・車の乗り降りを手伝ってほしい。  ・転倒防止が必要です。  ・移動介助が必要です。 
・身体を動かす機会を持ち，歩行状態が回復できるように支援します。    ・お風呂に入れるように支援します。 ・介助により車の乗り降りができるように支援します。 ・福祉用具を活用し転倒なく乗り移りができるように支援します。 ・介助や福祉用具の活用により移動できるように支援します。 
② 起きあがり × 
③ 移乗 ○ 
④ 歩行 ○ 
⑤ 着衣 〇 
⑥ 入浴 ○ 
⑦ 排泄 ○ 
⑧ その他 ○ 
３.ＩＡＤＬ 
① 調理 ○ ・歩行が困難な状態であり，本人が行うことはできない。家族が全て行っている。 ・選んだり，支払ったりすることは問題ないが買い物に行くことができない。  
・転倒による骨折の後遺症  
（本人） ・特になし。  （家族） ・特になし。 
・家族がいて，家族によりできているためプランにしない。 
② 掃除 ○ 
③ 買物 ○ 
④ 金銭管理 × 
⑤ 服薬状況 × 
⑥ その他 ○ 
① 日常の意思決定を行うた
めの認知能力の程度 × 
・支障なし    
５.コミュニ
ケーション能
① 意思の伝達 × ・支障なし      
② 視力 × 
③ 聴力 × 
④ その他 × 
６.社会との
① 社会的活動への参加意欲 × ・いつも自室で過ごしているので，一人でいることがほとんどである。 ・１年前までは近所の茶のみ友達との会話が唯一の楽しみだったが，今は一人でいることが多く，寂しいと言っていて精神的に落ち込みがちである。 
・転倒による骨折の後遺症により一人で外出ができなくなった 
（本人） ・誰かと話がしたい。  （家族） ・楽しく過ごしてほしい（息子さん）。 
・交流や会話をすることにより，気分が改善し楽しく過ごせる可能性がある 
・誰かと話がしたい。 ・人と関わる機会を持てるように支援します。 
② 社会との関わりの変化 × 
③ 喪失感や孤独感 ○ 
④ その他 × 
使用した課題分析手法名： １２８ 
利用者名：  宮城 花子     様 
 ※ 各方式のアセスメントシートから得た、検討が必要な細目は、「チェック」欄の○印を付け、何を検討するのか分かるようにしてください。                                   Ｓince:2003.11.14. 
項 目 細 目 ﾁｪｯｸ 検討が必要な具体的状況 原 因 本人，家族の意向 
自立に向けた，改善（回復）の可能性，維持の必要性，低下・悪化の危険性，ケアの必要性 
生活全般の解決すべき課題 (ニーズ） ケアの方向性 
７.排尿・排便 
① 失禁の状況 × ・問題なし。      
② 排尿排泄後の後始末 × 
③ コントロール方法 × 
④ 頻度 × 
⑤ その他 × 
８.褥瘡・皮膚
① 褥瘡の程度 × ・身体の痒みを訴えるが，特に掻き傷はない。 ・老人性皮膚掻痒症 （本人） ・痒みがとれればいいと思う。  （家族） ・痒みがとれてほしい。（お嫁さん）。 
・身体の痒みについては，保清・保湿により様子をみるように言われている。 
・痒みがとれてほしい。 
・保清と保湿により，痒みが軽減できるように支援します。 ② 皮膚の清潔状況 × 
③ その他 ○ 
９.口腔衛生 
① 歯の状態 × ・問題なし      
② 口腔内の状態 × 
③ 口腔衛生 × 
10.食事摂取 
① 栄養 × ・問題なし。      
② 食事回数 × 
③ 水分量 × 
④ その他 × 
11.問題行動
（行動障害） 
① 暴言暴行 × ・なし      
② 徘徊 × 
③ 介護の抵抗 × 
④ 収集癖 × 
⑤ 火の不始末 × 
⑥ 不潔行為 × 
⑦ 異食行動 × 
⑧ その他 × 
12.介護力 
① 介護者の有無 × ・お嫁さんは，家にいる時はできるだけ身の回りの世話はしてあげたいと思っているが体調に不安を感じている。 ・息子さんは，本人が今くらいの状態であれば自宅で世話をしてあげたいと思っているが，脳出血の後遺症があり身体を支えるような介護はできない。 ・お風呂に入れられない。 ・車の乗り降りの介助ができない。 
・お嫁さんは仕事を持っているのと自分の体調に不安がある ・息子さんに軽い障害がある 
（本人） ・あまり家族に迷惑をかけたくない。  （家族） ・お風呂に入れてほしい（息子さん，お嫁さん）。車の乗り降りを手伝ってほしい（息子さん）。 
・家族による介護を増やすことができないため補う介助が必要である（＊「ADL]の項目で検討する）。 
② 介護者の介護意思 ○ 
③ 介護負担 ○ 
④ 主な介護者に関する情報 ○ 
⑤ その他 × 
13.居住環境 
① 住宅改修の必要性 ○ ・自宅内は段差があり，手すりもない。  （本人） ・特になし。  （家族） ・特になし。 
・住宅改修は，入浴の状況や歩行の改善の状態をみた上で検討していく。 ・当面は福祉用具で対応しＡＤＬで合わせて検討する。 
② 危険個所等 × 
14.特別な状
① 虐待 × ・なし      
② ターミナルケア × 
③ その他 × 
               居宅サービス計画書（１） 
初回 ・ 紹介 ・ 継続  認定済 ・ 申請中 
利用者名  宮 城 花 子   殿      生年月日 昭和 １５年 ２月２０日   住所 宮城県宮城郡宮城町中央１―１             
居宅サービス計画作成者氏名     仙 台 太 郎         
居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地   仙台居宅介護支援センター  宮城県宮城郡宮城町西２丁目２－２                    
居宅サービス計画作成（変更）日    令和 ２年３月２０日      初回居宅サービス計画作成日  令和 ２年 ３月２０日 
認定日  令和 ２年３月１日    認定の有効期間 令和 ２年 ２月 １日 ～令和 ３年 １月３１日  
要介護状態区分  要支援 ・ 要介護１ ・ 要介護２ ・ 要介護３ ・ 要介護４ ・ 要介護５ 
利 用 者 及 び 家 族 
の 生 活 に 対 す る 
（本人）・少しでも歩けるようになりたい。・元気でいたい。・痒みがとれるといい。 
    ・お風呂に入りたい。・誰かと話がしたい。  
（家族）・自分でできるところは自分でやってほしい。元気でいてほしい。（松男さん） 
・歩く練習をお願いしたい。 ・車の乗り降りの介助をしてほしい。（松男さん） 
 ・お風呂に入れてほしい。（松男さん、竹子さん）・痒みがとれてほしい。（竹子さん） 
介護認定審査会の 意見及びサービス の 種 類 の 指 定 
総 合 的 な 援 助 の 
・症状の変化に気をつけ必要に応じて主治医に報告します。・身体を動かす機会を持ち歩行状態が回復できるように支援します。 
・お風呂に入れるように支援します。・介助により車の乗り降りができるように支援します。・福祉用具を活用し転倒なく乗り
移りができるように支援します。・介助や福祉用具活用により移動できるように支援します。・人と関わる機会を持てるように
支援します。 
・保清と保湿により痒みが軽減できるように支援します。 
【緊急連絡先】  自宅 ０００－００００  竹子さん勤務先 １１１－１１１１ 
体の具合が悪くなった時  草刈内科医院 ０２２－２７１－９２５１ 
家 事 援 助 中 心 型 の算定理由 １.一人暮らし  ２.家族等が障害、疾病等  ３.その他（                      ） 
                  居宅サービス計画書（２）             令和 ２年 ３月２０日 
利用者名 宮城 花子 殿  生活全般の解決すべき課題(ニーズ) 
目  標 援助内容 
長期目標 (期間) 短期目標 (期間) サービス内容 ※1 サービス種別 ※２ 頻度 期間 
痛みなど身体症状の観察が必要です 
症状の観察をしてもらえる。 
3/20～ 
R3/1/31 
症状の変化に対応してもらえる 
3/20～ 
   6/30  
・症状観察及び変化時の対応 
通所リハ 短期生活介護 
若林ﾃﾞｲｹｱ 青葉老人ﾎｰﾑ 
２／週 随時 
3/20～ 
   6/30 
少しでも歩けるようになりたい 
茶の間まで歩くことができる 
3/20～ 
R3/1/31 
介助で５ｍ歩くことができる  
3/20～ 
   6/30 
・下肢の筋力をつけるためのリハビリテーション 
通所リハ 若林ﾃﾞｲｹｱ  
 3/20～ 
   6/30 
お風呂に入りたい お風呂に入れる 3/20～ 
R3/1/31 
お風呂に入れる 3/20～ 
   6/30 
・入浴介助 ○ ○ 
通所リハ 短期生活介護 
若林ﾃﾞｲｹｱ 青葉老人ﾎｰﾑ 
２／週 随時  
3/20～ 
   6/30 
車の乗り移りを手伝ってほしい 
車の乗り降りができる 
3/20～ 
R3/1/31 
車の乗り降りができる 
3/20～ 
   6/30 
・車の乗り降りの介助 
訪問介護（介護ﾀｸｼｰ）  
太白ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟ 
3/20～ 
   6/30 
転倒防止が必要です  
転倒防止ができる 3/20～ 
R3/1/31 
転倒なく乗り移りができる 
3/20～ 
   6/30 
・設置型手すりレンタル 
福祉用具貸与 
みやぎの杜 
 3/20～ 
   6/30 
移動介助が必要です   
移動できる   
3/20～ 
R3/1/31 
移動できる   
3/20～ 
   6/30 
・移動介助  
通所リハ 短期生活介護 
若林ﾃﾞｲｹｱ 青葉老人ﾎｰﾑ 
２／週 随時 
3/20～ 
   6/30 
・車いす，スロープレンタル（屋内外） 
○ 福祉用具貸与 
みやぎの杜 
 3/20～ 
   6/30 
誰かと話がしたい 楽しく過ごすことができる 
3/20～ 
R3/1/31 
いろんな人と話ができる 
3/20～ 
   6/30 
・交流支援  
通所リハ 短期生活介護 
若林ﾃﾞｲｹｱ 青葉老人ﾎｰﾑ 
3/20～ 
   6/30 
痒みがとれてほしい 痒みが良くなる 3/20～ 
R3/1/31 
痒みが少しでも和らぐ 
3/20～ 
   6/30 
・保清，保湿  
通所リハ 短期生活介護 
若林ﾃﾞｲｹｱ 青葉老人ﾎｰﾑ 
3/20～ 
   6/30 
※１「保険給付対象か否かの区分」について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。 ※２「当該サービス提供を行う事業所」について記入する。 
モニタリング表（記載例） 
利 用 者 名 宮城 花子  様 ケアマネジャー名 仙台 太郎 記録日 Ｒ ２年 ４月 ２０日 
ニーズ 短期目標 サービス内容 本人(家族)の満足度 評 価 以後の対応 
１ 痛みなど身体症状の観察が必要です 
症状の変化に対応してもらえる 
症状観察及び変化時の対応 ・様子を見てもらえて安心（本人） 
・痛がる様子はないようだし，様子を見てもらえて有難い（息子さん） 
・特に変わりなく過ごしており，痛みについては落ち着いている様子  
今後も継続して症状観察を行っていく 
２ 少しでも歩けるようになりたい 
介助を受けで５ｍ歩くことができる 
下肢の筋力をつけるためのリハビリテーション 
・少しは力がついたような気がする（本人） ・いくらか良くなっているようだ（息子さん）  
・意欲的にリハビリに取り組んでおり，手引きの介助で少しの距離は歩けるようになってきている 
今後もリハビリを継続していく 
３ お風呂に入りたい 
お風呂に入れる 入浴，洗身介助 ・気持ちいい（本人） ・助かっている（息子さん）  
・リフト浴で安全に入浴できており，本人，家族も満足している 
今後も継続していく 
４ 車の乗り降りを手伝ってほしい 
車の乗り降りができる 車の乗り降りの介助 ・手伝ってもらえて安心（本人） ・とても助かっている（息子さん） 
・介助により安全に車の乗り降りができている 
今後も継続していく  
５ 転倒防止が必要です  
転倒なく乗り移りができる 
設置型手すりのレンタル ・つかまる所があって安心（本人） ・本人も安心して動けているようだ（息子さん） 
・転倒なく乗り移りができている 今後も継続していく  
６ 移動介助が必要です  
移動できる 移動介助  車いす，スロープレンタル 
・少しは自分でも動かせるようになった。できない時は手伝ってもらえるので安心できる（本人） ・本人が安心しているので良かった（息子さん） 
・移動の際は車椅子を使用し，短距離であれば自分で操作することもできるようになった ・少し距離が長い時は介助して移動している ・自宅では介助で移動できている。 
歩行状態の回復状況を見ながら当面は車椅子での移動（自操または介助）を継続していく 
７ 誰かと話がしたい 
いろんな人と話ができる 
交流支援 ・友達もできて楽しい（本人） ・本人も喜んでいるのでこれからもお願いしたい（息子さん） 
・いろんな人と話す機会が持てており本人も喜んでいる 
今後も継続していく 
８ 痒みがとれてほしい 
痒みが少しでも和らぐ 保清，保湿 ・いくらか痒みも良くなってきた（本人） ・本人が，あまり痒いと言わなくなったから良くなっているのだろう（息子さん） 
・痒みが軽減されてきている 今後も保清・保湿に努める 
介護支援専門員実務研修 サービス担当者会議演習シナリオ 
 役割を決めます。 
＜登場人物＞ 本  人   宮城 花子 
       お嫁さん   宮城 竹子 
       ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ   泉居宅介護支援事業所   仙台 太郎（さくら） 
       通所ﾘﾊﾋﾞﾘ   老人保健施設若林デイケア 若葉  
       短期生活介護 青葉老人ホーム      雨宮  
       訪問介護   太白ホームヘルプ     茂庭  
       福祉用具 福祉用具貸与事業所みやぎの杜 長町  
＜場面＞   宮城花子さんの自宅で初回のサービス担当者会議を開催する場面です。 
＜準備するもの＞ 宮城花子さんの課題分析の結果・介護計画書１～３表 
＜シナリオ＞ 
ケアマネジャー 皆さん，こんにちは。私は泉居宅介護支援事業所の仙台です。今回，花 
       子さんを担当させていただくことになりました。どうぞ宜しくお願いしま 
       す。 
        今日はお忙しい中，集まっていただきましてありがとうございます。 
        事前に花子さん，息子さんの松男さん，お嫁さんの竹子さんから花子さ 
       んの身体の状況や希望などをお伺いしてサービス計画を作りました。この 
       内容について，これから花子さんに関わっていただく事業所の方にも連絡 
       と調整をさせていただいておりましたので，今日はその内容について確認 
       をさせていただきたいと思います。 
        今回は主治医の草刈先生が所用で参加できませんでしたが，ご意見をい 
       ただいておりますので，その内容もお伝えしたいと思います。何か気付い 
       たことや確認したいことなどがありましたらお話ししてください。 
        あまり長くならないように２０分位で話し合いを進めていきたいと思い 
       ます。 
        それでは，まず初めてお会いするので，事業所の皆さんから自己紹介を 
       お願いします。 
通所リハビリ  若林デイケアセンターの若葉です。リハビリテーションを行って，皆さ 
       んの身体の状態が回復できるようお手伝いさせていただいています。どう 
       ぞ宜しくお願いします。 
短期生活介護  青葉老人ホームでショートステイの担当をしています雨宮です。できる 
       だけお家での生活と同じように過ごしていただけるようにお手伝いさせて 
       いただきたいと思います。宜しくお願いします。 
福祉用具    株式会社みやぎの杜福祉用具レンタルの長町です。車椅子やベッドなど 
       のレンタルやその他福祉用具の販売などをしております。宜しくお願いし 
       ます。 
訪問介護    太白ホームヘルプサービスの茂庭です。家事支援や身体の介護など，自 
       宅での介護の他，介護タクシーの事業もやっております。車の乗り降りの 
       大変な方のお手伝いをさせていただきます。宜しくお願いします。 
ケアマネジャー ありがとうございます。花子さんとお嫁さんの竹子さんです。 
花子さん    花子です。今日はわざわざ来ていただいてありがとうございます。これ 
       から宜しくお願いします。 
お嫁さん    嫁の竹子です。今日は主人が留守をしていますが，皆さんに宜しくと言 
       っていました。私も普段は仕事をしているので，皆さんに助けてもらいな 
       がらおばあちゃんのお世話をしていきたいと思います。宜しくお願いしま 
       す。 
ケアマネジャー それでは早速始めたいと思います。 
        お手元にある介護サービス計画書に基づいて進めさせていただきますの 
       でご覧下さい。 
        まず，介護計画書（１）について説明させていただきます。今回は初め 
       ての利用ということで皆さんに集まっていただきました。 
        花子さんの意向は，少しでも歩けるようになりたい，元気でいたい，痒 
       みがとれるといい，お風呂に入りたい，誰かと話がしたいということでよ 
       ろしいですか？ 
花子さん    そうだね。家にばっかりいて寂しくて寂しくて・・。でも歩けなくなっ 
       て茶の間までも行けないし，お風呂にも入れなくなってしまって困ったね。 
       できるならまた歩けるようになりたいね・・。 
ケアマネジャー そうですね・・。そのために私達が何かお手伝いできたらと思います。 
        それからご家族の意向ですが，自分でできることはやってほしい，歩く 
       練習をしてほしい，車の乗り降りの介助をお願いしたいというのが息子さ 
       んの松男さんの意向です。それからお二人の意向がお風呂に入れてほしい， 
       竹子さんの意向は痒みがとれてほしい，ということでよろしいですか？ 
お嫁さん    はい。私も主人も自分達の体調が心配で・・。今は仕事を辞める訳にも 
       いかないので宜しくお願いします。 
ケアマネジャー はい。ではこれから花子さんの状況をお話させていただいて，花子さん 
       の大変なところの具体的な支援について確認をさせていただきたいと思い 
       ます。 
        花子さんは昨年の３月に転んで左の大腿骨骨頭骨折，１２月にはポータ 
       ブルトイレに乗り移る時に転んで腰椎の圧迫骨折をして入院しました。入 
       院中はシルバーカーを使って１０ｍ位は歩けていましたが，退院してから 
       はベッドから離れる事がほとんどなくて，２～３歩歩くとしゃがみ込んで 
       しまう状況です。退院後の動いていなかったことが原因の一つだと思いま 
        花子さんはまた歩けるようになりたいと望んでいて，草刈先生からは， 
       血圧は安定していますし，時々起こる胸痛についても検査上は異常がない 
       ので，痛みの増強に気をつけて過ごすことと転ばないように注意して身体 
       を動かしてもいいと言われており、回復の可能性が高いと判断しました。 
        それから，ポータブルトイレに乗り移る際に転んで圧迫骨折をしている 
ので，今後また転ぶことがないようにしていきたいと思います。 
        お風呂については，今自分で歩くことが難しく，松男さんや竹子さんも 
       自宅のお風呂に入れることは大変で，竹子さんが身体を拭いてあげている 
       状況ですが，花子さんはお風呂に入りたいと希望しています。 
        身体に痒みもあって拭いてあげてもなかなか良くならず，先生からは保 
       清と保湿で様子を見るよう指示がでています。 
        それから，通院の際は，松男さんが付き添うようになりますが，松男さ 
       んは力の入るような介護をすることは大変なので，車の乗り降りの介助が 
       必要になります。また，移動についても介助が必要です。 
        退院してから花子さんは，日中話し相手がいなくて寂しいと言っている
ので，何か楽しみを見つけて過ごせたらいいかと思っています。 
        以上が花子さんの状況です。皆さんの方から何か確認したいことなどあ 
       りませんか？ 
通所リハビリ  今は，骨折したところの痛みはいかがですか？ 
花子さん    はい。痛みはなくなったからいいんだけど，力が入らなくてね。困った 
       もんだんね。また歩けるようになれるかねぇ・・。 
通所リハビリ  今度来ていただいた時に，リハビリの専門の先生に見てもらってどのよ 
       うに訓練したらいいか相談してみましょう。 
ケアマネジャー そうですね。宜しくお願いします。その他に確認したいことはありませ 
       んか？ 
        なければ，介護サービス計画書（２）の案について説明させていただき 
       ます。 
        『痛みなど身体症状の観察が必要です』については，長期目標は“症状 
の観察をしてもらえる”短期目標は“症状の変化に対応してもらえる”と 
いうことで，サービス内容は「症状観察及び変化時の対応」を若林デイケ 
アと青葉老人ホームでお願いします。このことについて，若葉さん，雨宮 
さんからご意見をお願いします。 
通所リハビリ  デイケア利用時に，胸痛の症状に気をつけて観察し，変化があった時に 
       はご家族と草刈医院に連絡をして指示に従って対応したいと思います。 
短期生活介護  ショートステイ利用時にも同じように対応していきたいと思います。 
ケアマネジャー 宜しくお願いします。では次の課題の『身体の痒みがとれてほしい』こ 
       とについては，長期目標は“痒みが良くなる”短期目標は“痒みが少しで 
       も和らぐ”ということで「保清・保湿」を若林デイケアと青葉ホームでお 
       願いします。このことについてご意見をお願いします。 
通所リハビリ  痒みについては，週２回デイケアを利用しますので，その都度お風呂に 
       入っていただいて保清・保湿を行い，痒みの軽減ができるように努めたい 
       と思います。また，掻き傷はないようですが，症状が悪化していないかど 
       うかなど，皮膚の状態観察も行っていきます。 
短期生活介護  ショートステイ利用時にも同じように対応していきます。お風呂の頻度 
       については，利用時に花子さんに聞いて対応し，お風呂に入らない日にも 
       清拭で対応できるようにしたいと思います。 
ケアマネジャー 宜しくお願いします。次に花子さんの希望でもある『少しでも歩けるよ 
       うになりたい』ということについては，入院していた病院のリハビリの先 
       生にも確認し，花子さんと話し合って目標を設定しました。ゆくゆくは「茶 
       の間まで歩くことができる」ことを長期目標とし，そのために３ヶ月でま
ずは「介助で５ｍ歩くことができる」を目標にリハビリを行えたらと思い
ます。若葉さんより意見をお願いします。 
通所リハビリ  病院より診断書もいただいておりますので，うちのリハビリの担当とも 
       話をして，花子さんの目標が達成できるよう実施したいと思います。まず 
       は足の筋力をつけることから始めて，無理なくできるように行っていきた 
       いと思いますので宜しくお願いします。 
ケアマネジャー 宜しくお願いします。次に『お風呂に入りたい』についてですが，長期 
目標と短期目標を「お風呂に入れる」とし，お風呂の介助を若林デイケア 
と青葉ホームでお願いします。このことについてご意見をお願いします。 
通所リハビリ  デイケア利用時には，まずは腰掛けながら入るお風呂で対応していきた 
       いと思います。歩く状態の回復状況を見ながら徐々に一般浴での対応も検 
       討して行きたいと思います。 
短期生活介護  ショートステイ利用時にも，腰掛けながらのお風呂で対応し，身体を洗 
       うことについては，届かないところをお手伝いしていきたいと思います。 
ケアマネジャー では宜しくお願いします。『車の乗り降りを手伝ってほしい』については， 
長期目標と短期目標を「車の乗り降りができる」とし，援助内容は通院時 
に介護タクシーを利用し，その際「車の乗り降りの介助」を太白ホームヘ 
ルプにお願いしたいと思います。茂庭さんご意見をお願いします。 
訪問介護    花子さんが通院の時には，安全に車の乗り降りができるようにお手伝い 
       いたします。現在は，足に力が入りにくい状態ということでしたので，車 
椅子に腰かけた状態で車の乗り降りができる車で対応させていただきたい 
と思います。病院の待合室まで介助しますので，帰りの時も待合室で待っ 
       てていただければお迎えに行きますので，松男さんに話していただけます 
       ようお願いします。 
お嫁さん    助かります。宜しくお願いします。 
ケアマネジャー では宜しくお願いします。それから『転倒防止が必要です』については， 
       ポータブルトイレに乗り移る際に転んでいるので，つかまる所があること 
       で転倒防止ができるよう「移動バーのレンタル」をお願いし，長期目標は 
       “転倒防止ができる”短期目標は“転倒なく乗り移りができる”としまし 
た。このことについて長町さんご意見をお願いします。 
福祉用具    移動バーは安定性があるので安心して使っていただけると思います。先 
日設置させていただき，花子さんと竹子さんに使い方の説明をさせていた 
だきました。もし不具合等があれば，できるだけ早く対応させていただき 
ますので気軽に連絡をください。 
ケアマネジャー 宜しくお願いします。次に『移動介助が必要です』についてですが， 
       現在は一人で歩くことは難しいので，当面は「移動介助」が必要になりま 
す。長期目標と短期目標を「移動できる」とし，若林デイケアと青葉ホー 
ムを利用した際に介助をお願いします。また，ご自宅では自分で操作でき 
るタイプの車椅子と屋内と屋外用のスロープをレンタルし移動できるよう 
にしたいと思います。それぞれからご意見をお願いします。 
通所リハビリ  デイケア利用時には，しばらくは車椅子での対応で様子をみていきたい 
       と思います。花子さんいかがですか？ 
花子さん    そうだね。今の状態では歩けないから車椅子でお願いします。早く歩け 
       るようになって，車椅子がなくてもいいようになるといいんだけどね。 
短期生活介護  ショートステイ利用の時も同じように，歩けるようになるまでは車椅子 
       を使うようにしたいと思います。ご自分で車椅子を操作してみることも可 
能だと思いますが花子さんいかがですか？ 
花子さん    自分で動けたらいいね。練習してみるからね。 
福祉用具    自宅内や玄関は段差があるので，ご自分で移動することが難しいと思い 
       ますが，スロープを設置することで介助しやすくなり外出時の玄関の出入 
りや屋内の移動が可能になります。車椅子については，自分でも操作でき 
るタイプの物を準備させていただきました。操作方法については先日花子 
さんに説明させていただきましたが，慣れてくれば，寝室や茶の間等をご 
自分で移動することが可能になるかと思います。 
ケアマネジャー 花子さん，使ってみて何か不具合等がありましたら言ってください。 
花子さん    ありがとう。そうするね。 
ケアマネジャー では次の課題ですが，花子さんが最近一人でいることが寂しいと言って
いて，『誰かと話がしたい』と希望しています。このことについては， 
デイケアやショートステイを利用した時に，他の利用者の人と交流ができ 
たら楽しみが持てるのではないかと思います。長期目標「楽しく過ごすこ 
とができる」短期目標「いろんな人と話ができる」とし，「交流支援」をお 
願いしたいと思います。若葉さん，雨宮さんご意見をお願いします。 
通所リハビリ  若林デイケアは，定員３０名で皆さん賑やかにお喋りをしながら楽しく 
       過ごしています。花子さんにも一日でも早く友達を作って楽しく過ごして 
       いただけるよう，いろんな活動などを行っていきます。私達も楽しみにお 
       待ちしていますので，宜しくお願いします。 
花子さん    こちらこそ宜しくお願いします。私も話をするのが好きだから楽しみに 
       してるからね。 
短期生活介護  青葉老人ホームは，長期５０名，ショートステイ２０名の施設で，定期 
       的にクラブ活動や行事などを行っています。利用した時は是非参加してい 
       ただけたらと思います。その他何か希望などがありましたら遠慮なく言っ 
       てください。宜しくお願いします。 
花子さん    何だか楽しそうだね。私でもできることがあったらやってみたいので宜 
       しくお願いします。 
ケアマネジャー その他何か皆さんから確認したいことなどありませんか？ 
お嫁さん    持ち物や送迎の時間など，後から教えてください。 
通所リハビリ  はい。後ほど説明させていただきます。 
短期生活介護  私の方からも後ほどお話させていただきます。 
ケアマネジャー 宜しくお願いします。では，ケアプランの内容ついては，今のお話し合 
       いの通りでよろしいでしょうか。 
全員      はい。いいです。 
ケアマネジャー では改めてサービス内容の確認をさせていただきたいと思います。 
        まず，若林デイケアでは「リハビリ・お風呂の介助・痒みを軽減する為 
       の保清、保湿・痛み等の症状観察・移動介助・交流支援」，青葉老人ホーム 
       では「お風呂の介助・痒みを軽減する為の保清保湿・痛み等の症状観察・ 
       移動介助・交流支援」，太白ホームヘルプでは「通院時の車の乗り降りの介 
助」，みやぎの杜は「移動バー，車椅子，スロープのレンタル」，以上のサ 
ービス内容で宜しくお願いします。 
        総合的な援助の方針は，介護計画書（１）の一番下をご覧下さい。 
       ①症状の変化に気をつけ必要時に応じて主治医に報告します。 
       ②保清と保湿により痒みが軽減できるように支援します。 
       ③身体を動かす機会を持ち歩行状態が回復できるように支援します。 
       ④お風呂に入れるように支援します。 
       ⑤車の乗り降りができるように支援します。 
       ⑥介助や福祉用具の活用により移動できるように支援します。 
       ⑦転倒なく乗り移りができるように支援します。 
       ⑧人と関わる機会を持てるように支援します。 
       以上の内容で支援させていただきたいと思います。 
        尚，私の方では，定期的に花子さんのお宅を訪問させていただいて，花 
       子さんの状況やサービスの利用状況などを教えていただいて，変更など必 
       要な時には対応できるようにしたいと思います。また，若林デイケアや青 
       葉老人ホーム，太白ホームヘルプ，みやぎの杜の方とも連絡を取り合って， 
       花子さんの状況を教えていただいたり，必要な時には報告させていただき 
       ます。 
        今後の連絡の方法については，電話や訪問など，必要に応じて対応させ 
       ていただきますので，何かあったら連絡をいただけますようお願いします。 
        何か他に確認したいことなどありませんか？ 
全員     （うなずく） 
ケアマネジャー では，この介護サービス計画書の内容で支援させていただきたいと思い 
       ます。 
        これで１回目のサービス担当者会議を終了します。次の開催予定は，来 
       年の２月になりますが，経過をみながら必要な時には今回のように集まっ 
       ていただくことがあるかもしれません。その時は事前に皆さんに相談させ      
       ていただきます。 
        今日参加できなかった草刈先生には，今日のことを報告しておきます。 
       花子さん，竹子さん，皆さん，今日はありがとうございました。 
全員       ありがとうございました。 