 記 載 例  
様式第１号（第４の２関係） 
北海道リサイクル製品認定申請書 
  令和元年 ７月 １日  
 北海道知事 様 
申 請 者 
                   住所 〒000-0000 
                      北海道札幌市北３条西６丁目 
                   氏名 北海道循環㈱ 代表取締役 循環 太郎 印※ 
                   （法人にあっては名称及び代表者の氏名） 
電話番号 000-000-0000 
北海道リサイクル製品認定及び利用推進要綱第４の２の規定により、次のとおりリサイクル製品の認
定を申請します。 
１ 品目名  路盤材 
２ 製品名  ロバンドＦＡ 
３ 製品の型式、形状、寸
法及び規格 
 粒状（0～40mm） 
荷姿：バラ 又は フレコンバック（1 ㎥）入り 
４ 製造事業所 所在地  苫小牧市字勇払○○番地 
名 称  北海道循環㈱苫小牧工場 
５ 添付資料 (1) 別紙１ 循環資源利用説明書 
(2) 別紙２ 製品製造等における環境負荷低減に関する評価書 
(3) 別紙３ 製造事業所の環境法令等遵守状況及び製品販売に関する説明書 
(4) 別紙４ 品質、環境安全性への配慮及び配合率に関する基準適合性 
(5) 製品の説明書、紹介パンフレット等 
(6) 製品製造フロー説明書 
(7) 製品の概観を示すカラー写真 
(8) 製造事業所の周辺環境を示す図面 
(9) 直前の事業年度における決算書 
(10) その他参考資料 
担当者連絡先 
所 属 ・ 氏 名 苫小牧工場総務部 部長 苫小 牧太 
所  在  地 苫小牧市字勇払○○番地 
連絡電話番号等 （電話）0000-00-0000     （FAX）0000-00-0000 
連 絡 E - m a i l tomako.maita@hokkaidojunkan.co.jp 
 ※ 氏名（法人にあっては代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあっては代表者）が署名する
ことができる。 
 記 載 例  
循環資源利用説明書 
１ 製品の原材料として利用する道内循環資源 （前年実績） 
循環資源の種類 排出者名 発生場所（市町村名） 利用量(ｔ) 
ばいじん（石炭灰） 循環製紙㈱札幌工場 札幌市 12,000ｔ（予定） 
２ 製品の原材料として利用する道外循環資源の割合（道外循環資源を利用している場合のみ記載） 
（１）循環資源の種類別利用割合 
循環資源の種類 ばいじん（石炭灰） 
循環資源の種類毎の年間
道内循環資源利用量 （A） 12,000ｔ（予定） 
道外循環資源利用量 （B） 6,000ｔ（予定） 
道内循環資源利用割合（A/(A+B)×100） 66.7％  
道内循環資源の主な排出
者名及び発生場所（市町
循環製紙㈱札幌工場（札幌市） 
道外循環資源の主な排出
者名及び発生場所（都府
県及び市町村名） 
道外電力㈱川崎発電所（神奈川県川崎市） 
道外循環資源利用の理由 道内循環資源のみでは、需要量をまかなえないため 
   ※ 利用する道外の循環資源の種類が複数ある場合は、本記載欄を適宜挿入して追加する。 
（２）循環資源の利用割合（総量） 
循環資源の年間利用
道内循環資源利用総量（C）  (ｔ) 
道外循環資源利用総量（D）  (ｔ) 
道内循環資源利用総量割合（C/(C+D)×100）  (％) 
   ※ 利用する道外の循環資源の種類が複数ある場合のみ記載。 
３ 製品普及の効果 
（循環資源の循環的
利用の促進及び廃棄
物の最終処分量の削
減に対する効果（自己
 本製品は、製紙工場の石炭バイラーや石炭火力発電所から排出されるば
いじん（石炭灰）にセメント系固化剤や再生骨材を加えて混錬し、造粒・
固化させた路盤材である。 
 使用するばいじん（石炭灰）は各種のリサイクルが進んでいるが、いま
だ埋立されているものもあり、本製品の製造・普及により道内の 1 万ｔ以
上のばいじん（石炭灰）が再生され、埋立量を削減することができる。 
 また、本製品では原材料の一部に再生骨材を使用しており、コンクリー
トがらのリサイクル促進にも寄与することができる。 
 記 載 例  
製品製造等における環境負荷低減に関する評価書 
段 階 他の一般製品との比較等による自己評価 
製造加工段階 増加する ・ 変わらない ・ 低減する 
・本製品の製造にあたり、混錬・造粒・固化を一体的に行う設備を導入しており、
通常の再生路盤材の製造工程と比較してエネルギー消費が少ない。 
・また、一般の路盤材と比較すると、天然資材である砂利・砕石の使用がなく、天
然資源の使用抑制が図られている。 
流通段階 増加する ・ 変わらない ・ 低減する 
・一般的な再生路盤材（コンクリート再生骨材）と比較して比重が軽く（コンクリ
ートの比重は 2.3、本製品は 1.1）、輸送に係るエネルギー効率が向上する。 
（施工及び解体
増加する ・ 変わらない ・ 低減する 
・路盤材としての性状・性能は、一般的な製品と大きな違いがなく、使用段階にお
ける環境負荷は変わらない。なお、ばいじん中の有害物質については、セメント
系固化材と薬剤の添加により溶出防止が図られている。 
再生利用段階 再生利用可能の有無  可 ・ 不可 
・本製品の再度の再生利用は想定していない（ただし、回収方法や回収後の性状に
よっては、一部再利用可能なものもあると思われる）。 
廃棄段階 増加する ・ 変わらない ・ 低減する 
・一般的な製品と同様、廃棄する際は埋立処分が想定される。 
その他特記事項  
 記 載 例  
製造事業所の環境法令等遵守状況及び製品販売に関する説明書 
 １ 製造事業所の環境法令等遵守状況 
法令等の名称 許可、届出、協議等の状況 
廃棄物の処理及び清掃に関する
・産業廃棄物収集運搬業 第 0000000000 号（平成 30 年 3 月 25 日） 
・産業廃棄物処分業許可については、許可申請中 
 （令和○年○月○日付けで○○振興局あて申請済） 
北海道循環型社会形成の推進に
関する条例（第 24 条～第 30 条：
道外産業廃棄物の搬入事前協議
関係） ※ 道外循環資源の利用
がある場合に記載 
・道外産業廃棄物の道内搬入に係る事前協議書（案）を作成し、
令和○年○月○日に道庁・循環型社会推進課と協議済 
 ⇒事業開始（搬入開始）60 日前までに協議書提出予定 
   ※ 関連する環境法令が他にもある場合は、本記載欄を適宜挿入して追加する。 
環境関係法令の違反による罰則
又は命令等の不利益処分の有無
（過去５年以内） 
 有  ・  無 
＜内容（有の場合）＞ 
２ 製品販売に関する事項 
販売（予定）年月日 令和○年○月（予定） 
販売（予定）地域 北海道内全域（予定） 
主な取扱店（予定） 自社直接販売（予定） 
製品の販売（予定）価格  1,200 円／ｔ（予定） 
（既販売・更新申請時） 
売上額（事業全体） 2,150,000,000 円（2019 年 3 月期） 
 うちリサイクル製品売上 12,000,000 円 
リサイクル製品販売量 10,000ｔ／年（2019 年 3 月期） 
   ※ この欄（売上額等）は「すでに販売を開始している製品」または「更新申請の製品」の場合に記載する。 
 記 載 例  
品質、環境安全性への配慮及び配合率に関する基準適合性 
１ 品質に係る基準適合性 
（１）日本産業規格又は日本農林規格への適合性 
規格の有無  有 ・ 無 
規格の名称及び番号  
適 合 性  適 ・ 否 
適合を証明する資料  
（２）北海道が定める工事共通仕様書に定める規格への適合性 
規格の有無  有 ・ 無 
関係条項等  北海道土木工事共通仕様書（平成 30 年 10 月版） 
 1-2-5-8 路盤材料  
適 合 性  適 ・ 否 
適合を証明する資料 参考資料①：路盤材料の品質規格関係試験結果（修正 CBR、すりへり減
量、安定性試験損失量、75μふるい通過量、表乾比重） 
参考資料②：凍上試験結果 
（３）その他の規格等の適合性※ 
規格の有無  有 ・ 無 
規格の名称等  
適 合 性  適 ・ 否 
適合を証明する資料  
  ※ (1)、(2)のいずれの規格等にも定めがない製品の場合のみ記載 
（４）製品に適用される関係法令等への適合性 
法令等の有無  有 ・ 無 
法令等の名称  
適 合 性  適 ・ 否 
適合を証明する資料  
（５）北海道グリーン購入基本方針に係る判断基準への適合性 
特定調達品目の有無  有 ・ 無 
特定調達品目の名称  
適 合 性  適 ・ 否 
適合を証明する資料  
 記 載 例  
２ 環境安全性への配慮に係る基準適合性 
適合性 適 ・ 否 
適合性を証明する資料等 ・有害物質等に係る溶出試験の試験成績書 
・有害物質等に係る含有量試験の試験成績書 
その他特記事項 ・土壌環境基準のうち原材料であるばいじんに含まれる可能性のあ
る重金属類及びダイオキシン類について試験を実施した。○○につ
いては、基準値近い値であったが、過去○か月の検査結果（計○回）
においていずれも基準値内であることを確認済。 
３ 配合率に係る基準適合性 
（１）エコマーク製品等の該当の有無 
エコマーク認定基準に配合率基準が定められてい
る製品又は北海道グリーン購入基本方針で定める
環境物品等調達方針で掲げる特定調達品目への該
有 ・ 無 
エコマーク認定基準（再生路盤材）：
再生材料の合計質量が製品質量全
体の 50%以上 
（２）循環資源の配合率（１製品あたり重量比） 
循環資源の種類 配合率（％） その他材料の種類 配合率（％） 
ばいじん（石炭灰） 80% 再生骨材（有価購入） 15% 
  セメント系固化剤 4% 
  薬剤（不溶化剤） 1% 
合 計 80% 合 計 20% 
特記事項 ※ 使用する薬剤（不溶化剤）はばいじん中に含まれる重金属類
の不溶化剤（詳細は別添資料○のとおり） 