平成１５年１２月２４日
照会先厚生労働省医政局総務課医療安全推進室医療安全対策専門官永田充生( 2580)内代表5253- 1111直通3595- 2189
「厚生労働大臣医療事故対策緊急アピール」について
本日、厚生労働大臣より「厚生労働大臣医療事故対策緊急アピー
ル」が、別添のとおり発出されたので、お知らせします。
なお、本アピールについては別途、各都道府県、政令都市及び各関
係団体等へ情報提供することとされております。
医政局総務課医療安全推進室
厚生労働大臣医療事故対策緊急アピール 
 医療事故が話題にのぼらない日がない程、最近、医療事故が相次
いでおり、さらには医療事故に起因して医師が逮捕される等、あっ
てはならない事件も起こっております。 
 医療は生命を守り、健康を保持するためにあるものですが、医療
事故の頻発はこのような医療本来の役割に対する国民の期待や信頼
を大きく傷つけるものと言わざるを得ません。 
 厚生労働省としては、医療安全を医療政策の最重要課題のひとつ
として位置付け、平成１４年４月に関係各界の方々のご意見を基に
「医療安全推進総合対策」を策定し、医療安全対策の充実に取り組
んできたところであります。また、全国の医療関係者の皆様方にお
かれましても、医療現場における安全対策の推進に種々御尽力頂い
ているものと承知しております。 
 しかし、最近の状況を考えると、この様な状況が続けば国民の医
療に対する信頼が大きく揺らぎ、取りかえしのつかぬ事態に陥るの
ではないかと危惧しております。 
そこで、このような事態に陥らないように全国の医療関係者の皆
様方におかれましては、医療事故を防止し、国民が安心して医療を
受けることが出来るよう、安全管理対策の更なる推進に御尽力をい
ただきますよう心からお願い申し上げます。 
 さらに、本日の要請に先立ちまして私から厚生労働省の担当部局
に対し、「人」、「施設」、「もの」の三つの柱をたて、新たな取り組み
あるいは、対策の強化を進めるよう強く指示したところであります。 
具体的には、 
 「人」に関する対策として、 
① １６年度より始まる医師臨床研修必修化に併せて研修医への安全
意識の徹底を図るとともに、学術団体等が行う生涯教育に資する
講習会の受講を求めるなどの医師・歯科医師の資質向上への取り
組みを進め、医師・歯科医師としてのあるべき知識・技術・倫理
の徹底を図る。 
② 刑事事件とならなかった医療過誤等にかかる医師法等上の処分の
強化を図るとともに、刑事上、民事上の理由を問わず、処分を受
けた医師・歯科医師に対する再教育制度について検討する。 
③ 産業医を十分に活用して医療機関職員に対する安全・衛生管理の
徹底を図る 
 「施設」に関する対策として、 
① 第三者機関による事故事例情報の収集・分析・提供のシステムの
整備や、医療機能評価機構等の外部機関による評価の受審促進等
を通じて医療機関評価の充実を図る 
② 手術室や集中治療室などのハイリスク施設・部署におけるリスク
の要因の明確化を図り、安全ガイドラインの作成を進める 
③ 手術の画像記録を患者に提供することによって、手術室の透明性
の向上を図る 
④ 小児救急システムの一層の充実を図る 
⑤ 地域の中核となっている周産期医療施設のオープン病院化の研
究を進める 
⑥ 病院設計における安全思想の導入の強化を図る 
医薬品・医療機器・情報等の「もの」に関する対策として、 
① 例えばがんなどのように治療に際して手術、化学療法、放射線療
法や骨髄移植等の異なる治療法が出来る場合の、その選択に係る
ＥＢＭを確立し、それらをガイドラインとしてまとめる 
② 二次元コードやＩＣタグを使った医薬品の管理や名称・外観の類
似性評価のためのデーターベースの整備、抗がん剤等の特に慎重
な取り扱いを要する薬剤の処方に際する条件を明確化すること
などを通じて薬剤等の使用に際する安全管理の徹底を図る 
③ オーダリングシステムの活用や点滴の集中管理、患者がバーコー
ドリーダーを所持して薬や検査時に自らが確認を行うなど、ＩＴ
を活用した安全対策の推進を図る 
④ 輸血医療を行う医療機関での責任医師及び輸血療法委員会の設
置、特定機能病院等での輸血部門の設置により、輸血の管理強化
⑤ 新しい技術を用いた安全面でも優れた医療技術の研究開発など
を推進していく 
厚生労働省としては、今後とも国民の信頼確保のため全力を傾け
て参ります。医療関係者の皆様方の御理解と御協力を重ねてお願い
いたします。 
平成１５年１２月２４日 
厚生労働大臣 坂口 力 
（参考資料） 
１． 「人」を軸とした施策 
１） 医師等の資質向上 
【例】・国家試験における安全意識を踏まえた対応 
     ・臨床研修における安全意識の徹底（研修医用安全ガイドの作成） 
      ・生涯教育に資する講習会の受講を奨励（届け出事項とすること及
び医籍登録事項への追加を検討） 
２） 刑事事件とならなかった医療過誤等にかかる医師法等上の処分 
及び刑事上、民事上の理由を問わず処分された医師・歯科医師の
【例】・医道審における審査の強化 
  ・再教育のあり方の研究・検討 
３） 医療機関における安全・衛生管理の徹底―産業医制度の活用 
【例】・産業医制度の活用（医療機関職員の安全・衛生管理等の労務管 
理の徹底） 
２． 「施設」を軸とした施策 
１） 事故報告の収集・分析・提供システムの構築等 
      【例】・第三者機関による事故事例情報の収集・分析・提供システムの 
         ・医療機能評価機構等の受審促進等 
２） ハイリスク施設・部署の安全ガイドライン導入 
      【例】・ハイリスク施設・部署の特定とリスク要因の明確化 
                 ・ガイドラインの策定 
３） 手術室における透明性の向上 
      【例】・ビデオ等による記録及び患者への提供のあり方の研究 
４） 小児救急システムの充実 
      【例】・小児救急にかかる各システムの充実 
５） 周産期医療施設のオープン病院化 
【例】・モデル研究 
６） 病院設計における安全思想の導入 
【例】・ガイドライン作成 
３．「もの（医薬品・医療機器・情報等）」を軸とした施策 
１） 治療法選択に係る EBMの確立及びガイドラインの作成支援 
【例】・白血病の抗癌剤治療－骨髄移植－臍帯血移植等 
２） 薬剤等の使用に際する安全管理の徹底 
【例】・医薬品における２次元コード・ＩＣタグの利用 
   ・名称・外観データベースの整備 
        ・抗がん剤等の投与に際して特に慎重な取り扱いを要する薬剤の 
処方に際する条件の明確化 
３） I T の導入・活用 
【例】・医療安全のためのオーダリングシステム活用 
   ・ＩＴによる点滴の集中管理 
・ＩＴによる患者の参加による安全推進 
４） 輸血の管理強化 
【例】・輸血医療を行う医療機関での責任医師及び輸血療法委員会の 
         ・特定機能病院・臨床研修指定病院における責任医師、輸血部門等の 
５）新しい技術を用いた医療安全の推進 
      【例】・新規技術の研究 