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平成 28 (2016)年 12 月 
保護者各位 
企業組合労協センター事業団 
西宮市立留守家庭児童育成センター 
長期休業（春・夏・冬休み）ご利用案内 
通年利用児童数が、すでに最大受入児童数を超えている育成センターは、長期休業利用の 受入ができませんのでご了承下さい。 
留守家庭児童育成センター（以下「育成センター」といいます。）は、就労等により昼間、家庭に保護者がいない小
学校 1～3 年生(障害のある場合は 6 年生まで)の児童に、放課後や夏休み等の長期休業期間中、適切な遊び及び生活の
場を提供し、健全な育成を図るため、市が設置している施設です。 
同施設の管理は、企業組合労協センター事業団など市が指定した指定管理者が行っており、各育成センターに設置し
ている運営委員会と地域との連携を図りながら、運営にあたっています。 
（１）西宮市内に住所を有すること。 
（２）小学校の 1 年生から 3 年生までの児童。ただし障害のある場合（※）は 6 年生までの児童。 
※障害のある場合：特別支援学級・学校在籍か、療育手帳または身体障害者手帳を所有している場合。 
（３）保護者及び同居の祖父母（利用開始時に 65 歳未満の方）が下記の状況により、日中児童を育成できない場合。 
なお下記の状況を確認できる書類の提出が必要です。 
  利用申請理由 保護者及び同居の親族の状況 
(1)就労 昼間に、居宅外または居宅で次のすべての条件に合う労働をしていること。 
①  1 日 4 時間以上 
②月曜日から土曜日の間に 4 日以上（それと同等と認められる日数） 
③継続した勤務（1 ヶ月以内の短期間アルバイト等は不可） 
(2)出産の前後 母親の出産（予定）日の前後 8 週間。育児休業中は利用できません。 
※産前 8 週前の日が属する月から、産後 8 週目の日が属する月の月末まで利用可。 
 出産(予定)日は産前期間に含む。 
(3)疾病負傷等 疾病、負傷等による 1 ヶ月以上の入院、心身の障害等により児童の育成ができないこと。 
(4)親族の介護等 親族の介護等により児童の育成ができないこと。※上記と同様と認められる場合に限る。 
(5)その他 上記(1)～(4)と同様の状態と認められる場合。（訓練学校への通学等） 
育成料・実費徴収金に滞納がある世帯は、利用できません。 
原則として、育成センターへは、児童自身の自主通所となります。（延長利用の降所時を除く） 
１．留守家庭児童育成センターとは 
２．利用の要件 
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（１）開所日及び開所時間 
長期休業とは、西宮市立の学校の管理運営に関する規則に定める長期休業日を指します。 
  期間    開所日（月曜日～土曜日）   開所時間 
   延長（希望者のみ※2） 
    土曜日は延長なし 
  春休み 3 月 27 日（月）～4 月  6 日（木）※1 
  午前 8 時 30 分～午後 5 時    午後 5 時～午後 7 時   夏休み 7 月 21 日（金）～8 月 31 日（木） 
  冬休み 1  12 月 26 日（火）～1 月  6 日（土） 
※１平成 29 年度の新 1 年生は平成 29 年 4 月 1 日から入学式の前日まで、平成 28 年度の時点で 3 年生の児童は    
平成 29 年 3 月 31 日（年度末）までの利用となります。 
※２延長利用にあたっては別途料金がかかります。また、保護者等の「お迎え」が必要となります。 
延長利用を希望される場合は、利用許可申請書（P.3）の「６．延長利用申請」にて申請して下さい。 
延長利用の追加をされる場合は、「延長利用申請書兼誓約書」を提出して下さい。 
（２）休所日 
日曜日・祝日・年末年始(12 月 29 日～1 月 3 日) 
台風等の影響により、暴風または大雨警報が発令された場合、休所となることがあります。 
（１）育成料 
育成料は西宮市が徴収します。 
1 人当たり月額 8,200 円です。延長を希望される方は 1 人当たり月額 3,000 円が加算されます。 
春・冬休みは 1 ヶ月分、夏休みは 2 ヶ月分が必要です。日割り計算はいたしません。 
①   減免制度 ⅰ 
該当する世帯には、下表の減免制度があります。※児童 1 人につき 1 枚の減免申請書の提出が必要です。 
※「育成料減免基礎額」の計算方法等の詳細については、「育成料減免申請書」の裏面をご覧下さい。 
② 減免制度 ⅱ 
同一世帯で同時に 2 人以上の児童が育成センターを利用する場合は、第 2 子目以降の児童は第 1 子の 1/2 が減
額されます。なお、延長加算は対象外となります。「育成料減免申請書」の提出は不要です。「利用許可申請
書」「１．(２)同居親族(兄弟姉妹・伯叔父母等)の状況」の「育成利用」欄に○印をつけて下さい。 
③ 納付方法 
・西宮市から「納付書」が送付されますので、指定された期日までにお近くの金融機関でお支払い下さい。 
・利用開始後は、全くご利用のない場合も育成料は徴収されます。 
  世帯の所得区分   育成料   延長加算 
生活保護世帯・平成 28 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯のうち 
母子・父子世帯 0 円  0 円  
平成 28 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯 2,000 円  3,000 円  
平成 28 年度「育成料減免基礎額」が 6 万円未満(0 円を除く)の世帯 4,100 円  3,000 円  
平成 28 年度「育成料減免基礎額」が 6 万円以上 12 万円未満の世帯 6,100 円  3,000 円  
育成料に関する問合せ：西宮市役所 育成センター課 ℡(0798)35-3659 
３．利用時間等 
４．費用等（育成料・実費徴収金） 
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（２）実費徴収金 
・実費徴収金とは、各育成センターで育成活動の一環として必要な日々のおやつ代、教材費、行事費の 
     ことです。 
・実費徴収金（2,500 円）は、労協センター事業団が徴収します。日割り計算はいたしません。 
・徴収方法は口座振替となります。手続き用紙は利用許可決定通知書とともに配布いたします。 
・夏休み期間中については、行事内容により実費徴収金が発生する場合があります。 
（１）申請書の配布場所・提出先 
配布場所：各育成センター・企業組合労協センター事業団 西宮事業所 
企業組合労協センター事業団 西宮事業所ホームページにてプリントアウト可能 
 (http://nishinomiya.roukyou.gr.jp) 
提出先  ：各育成センター・企業組合労協センター事業団 西宮事業所 
提出方法：郵送または直接ご持参下さい。（FAX での提出はできません） 
書類不備・不足があれば、受付できませんのでご注意下さい。 
※兄弟姉妹で申請される場合は、同じ封筒で郵送をお願いします。 
（２）受付期間 
それぞれの受付期間は以下のとおりです。 
利用を希望する長期休業期間ごとに申請が必要です。 
春休み受付期間 ：平成 29 年 1 月 23 日(月) ～  2 月 20 日(月) 
夏休み受付期間 ：平成 29 年 5 月 22 日(月) ～  6 月 23 日(金) 
冬休み受付期間 ：平成 29 年 10 月 23 日(月) ～ 11 月 20 日(月) 
※平成 30 年 3 月～4 月の春休み利用については、平成 30 年 1 月以降にお問い合わせ下さい。 
※平成 29 年度は、夏休み利用申請の受付締切日が「6 月 23 日」ですのでご留意下さい。 
（３）利用の許可について 
ご提出いただいた申請書類について審査し、利用許可を決定します。先着順ではありません。 
定員を超える利用申請があるセンターでは、各育成室の面積に応じて最大受入児童数を設定しています。 
最大受入児童数を超える申請があった場合、保護者及び同居の祖父母の就労状況や家庭状況等を上記受付期間
毎に点数化し、許可又は待機を決定します。 
利用許可期間は長期休業期間のみです。（※始業式、終業式の日は含みません。） 
利用許可通知・不許可通知等は次の日程で保護者宛に送付する予定です。 
春休み：平成 29 年 3 月中旬 
夏休み：平成 29 年 7 月上旬 
冬休み：平成 29 年 12 月上旬 
育成料・実費徴収金に滞納がある世帯は、利用の許可はできません。 
５．申請方法等 
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（１）「利用許可申請書」   
・兄弟姉妹で申請される場合は、保護者名も同一の方をご記入下さい。 
・午後 7 時までの延長利用を希望される場合は、「６．延長利用申請」の「延長利用する」に 
 チェックを入れ、お迎え者全員のお名前をご記入下さい。 
・「７．誓約事項について」は、文面をよくお読みいただき、署名押印して下さい。 
（２）長期休業中児童を健全育成できないことを証明する書類（利用要件に該当するもの） 
① 「勤務証明書」（申請前 3 ヶ月以内に証明されたもの） 
・就労している場合は、所定の用紙に勤務先で就労状況を記入してもらって下さい。 
採用予定の方も「採用予定者」として、その採用予定先で同様に就労状況を記入してもらって下さい。 
なお、事業者（会社等）としての証明であれば、証明者名は、所属長等でも結構です。 
復職予定の方(育児休業中の方等)も「復職予定者」として、その復職予定先で同様に就労状況を記入しても
らって下さい。 
（例：ご家族の保育所入所が決まれば、復職される方等） 
※利用開始希望月までに復職できない場合は、「利用申請取下げ届」の提出が必要です。 
・産前・産後休暇及び育児休業を取得されている方は、その期間を必ずご記入下さい。 
・自営業者の場合、勤務証明書は自書で結構ですが、自営業を営んでいることが分かる書類（直近の確定申告書
の写しや、税務署への開業届など）をあわせて提出して下さい。 
※2 通目以降をコピーで提出する場合は、児童名の欄に全ての児童の名前をご記入いただき、原本を付けていた 
だいた児童名に○印を付けて下さい。 
② 母子健康手帳（母子手帳）の写し 
産前産後期間中の場合は、母子健康手帳の写しなど出産(予定)日のわかる書類を添付して下さい。 
母親以外の方（父・同居の祖父母）について「勤務証明書」等利用要件を証明する書類が必要です。 
③ 診断書等の書類 
保護者が病気・障害のために、児童を育成できない場合は、それを証明する医療機関発行の診断書を提出して
下さい(※それにより児童の育成が困難である旨の記載が必要です)。また、療育手帳・身体障害者手帳・精神障
害者保険福祉手帳・介護保険被保険者証等をお持ちの方は、その写しをあわせて提出して下さい。 
また、親族の介護等で児童を育成できない場合は、介護が必要な親族の医療機関発行の診断書に加えて、介護
保険被保険者証の写し、介護の状況を説明いただく申請理由申立書が必要です。ただし、要介護認定 3～5 の方に
ついては医療機関発行の診断書の提出は不要です。 
④ その他 
その他の場合も、児童を育成できないことを証明する書類が必要です。（例：訓練学校在籍であれば「在学証
明書」「時間割」等、就労と同等の日数・時間数通学等することがわかるもの。） 
（３）「育成料減免申請書」 育成料の減免制度ⅰを希望される方は必要です。※押印が必要です。 
平成 28 年度の市・県民税(住民税)が、西宮市以外で課税されている場合（平成 28 年 1 月 1 日現在、西宮市以外 
にお住まいであった方）は、市・県民税の 28 年度課税証明書（27 年分所得に基づく市・県民税額のわかる書類 
※源泉徴収票ではありません）を添付して下さい。 
生活保護世帯の方は、生活保護証明書（写し可）又は生活保護受給証の写しの提出が必要です。 
（４）その他の書類  
   利用児童に障害がある場合は、療育手帳または身体障害者手帳の写しを必ず添付して下さい。 
６．提出書類  ≪児童 1 人につき 1 部ずつ必要です。(2)については、2 通目以降はコピーでも結構です。≫ 
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  提出書類   締切日    備考 
延長利用申請書兼誓約書 ※P.3(2)受付期間参照  締切日の翌月からの適用となります。 
減免申請書 ※P.3(2)受付期間参照   
利用申請取下げ届 利用開始予定日の前日  
延長利用取下げ届 利用開始予定日の前日  
申請事項変更届 随時  
注１）提出締切は、必着かつ締切日が土曜・日曜・祝日の場合はその直前の平日となります。 
注２）「利用申請取下げ届」・「延長利用取下げ届」の提出がない場合は在籍(延長利用)しているとみなされ、 
育成料等が徴収されますのでご注意下さい。 
注３）市内転居等で別の育成センターの利用を希望される場合は、ご利用の育成センターを利用辞退していただ 
き、転校先の育成センターに改めて新規申請をしていただく必要があります。詳しくは企業組合労協センタ
ー事業団 西宮事業所までお問い合わせ下さい。 
（１）提出書類の記入もれ、添付書類等のもれにご注意下さい。もれのある場合は、受付ができません。 
（２）申請内容が事実と異なる場合は申請を無効とし、利用の許可を取り消すことがあります。 
（３）過去の育成料・実費徴収金が未納である場合は、至急納付して下さい。納付方法については、育成料に関して 
は西宮市（℡：0798-35-3659）、実費徴収金に関しては企業組合労協センター事業団 西宮事業所に、それぞれ
お問い合わせ下さい。 
申請書の送付先及び問い合わせ先 
 〒663-8112 西宮市甲子園口北町 4-29 マンション三和 103 号 
企業組合労協センター事業団 西宮事業所   
Tel:0798-67-5170 
  書類の受付は平日午前 9 時から午後 5 時までです。 
  なお土日祝日年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）は受付を行いません。 
７．申申請請内内容容にに変変更更がが生生じじたた場場合合 
８．そそのの他他のの注注意意事事項項 
平成２９年度 西宮市立留守家庭児童育成センター 利用許可申請書 
西宮市立留守家庭児童育成センター 指定管理者 様                                年  月  日      
※この申請書用紙は、春休み、夏休み、冬休み 
のみご利用される場合の用紙です。 
  通年（年度末まで継続してご利用）の場合は、 
「通年利用」の用紙で申請して下さい。   次の児童の育成センター利用について、関係書類を添えて申請します。 
西宮市育成センター利用経験の有無 □ 有 （□ 本人 □ 兄弟姉妹 □ その他（     ）） □ 無 
フリガナ  性 別 生年月日 学校名 
平成29 年4 月1 日現在 
小学校   年生 
児 童 名  
男 ・ 女 
年  月  日 
育   成 センター名 育成センター 
  １．利用児童以外の家族の状況 ※住民票に関係なく同居の方全員を記入して下さい。 （１）父母の状況（祖父母が同居の場合はあわせて記入して下さい）※保護者は、単身赴任等別居の場合も記入して下さい。 
名前 続柄 生年月日 勤務先・学校名等 勤務先電話番号 備考 
 父 年  月  日   左記の方は、長期休
業中、児童を育成で
きないことを証明す
る書類の提出が必要
 母 年  月  日   
 祖父 年  月  日   
 祖母 年  月  日   
（２）同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況 
※29 年度に申請児童の兄弟姉妹が育成センターを利用または申請中の場合は、育成料減免確認の為、育成利用の欄に○印を付けて下さい。 
名前 続柄 生年月日 育成利用 名前 続柄 生年月日 育成利用 
  年  月  日    年  月  日  
  年  月  日    年  月  日  
 ２．緊急連絡先（児童の怪我・事故など緊急時に連絡が取れ、対応できる方の名前･連絡先を記入して下さい） 
名前 児童との続柄 連絡先電話番号 連絡先の種類 
1   (    )    -     個人携帯・勤務先・その他(    ) 
2   (    )    - 個人携帯・勤務先・その他(    ) 
3   (    )    - 個人携帯・勤務先・その他(    ) 
 ３．利用要件 （該当要件に☑を付けて下さい） 
□就労（内定含む）  □保護者等の疾病・負傷等  □親族の介護等  □その他（            ） □産前産後：出産(予定)日  月  日【利用期間：産前8 週(  月)～産後 8 週（  月）】 
  ４．利用開始  
フ リ ガ ナ   
保 護 者 名  
児童との続柄 □父 □母 □その他[    ] 
住    所 〒  
自 宅  ℡ （    ）   － 
携 帯  ℡ □父 □母 □その他[    ] （   ）    － 
ｾﾝﾀｰ 入力 市 登録ＣＯＤＥ 市c 労c Ｇ Ｅ Ｓ 申 請 担当 
     －   第１・第２ 〒 窓  
この申請書に記載された個人情報は育成センターの 
運営に必要な事務手続等にのみ使用いたします。 
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長期休業用 
□春休み  □夏休み  □冬休み いずれかに☑をつけて下さい。 
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５．児童の生活状況等                    ※全ての欄をもれなく記入して下さい。         
児  童  名   
現在通っている学校又は施設 
（       ）小学校 （  ）年生  [ □普通 ・ □特別支援  ] 学級 
（       ）保育所・保育園 （      ）幼稚園  その他（            ） 
障害の有無： □有 ・ □無 
 名称（                              ） 
手帳の有無： □有 ・ □無 
 療育手帳：（ Ａ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ ）  ／  身体障害者手帳：（   種   級 ） 
※上記手帳をお持ちの場合は、手帳のコピーを添付して下さい(複数の場合は全て)。 
今までに利用したことのある相談機関等：□有（下記に詳細を記入） ・ □無 
□保健所     相談内容（                                ） 
□こども家庭ｾﾝﾀｰ 相談内容（                                ） 
□その他：相談機関名（                  ） 
相談内容（                                    ） 
児童の生活状況 
児童の健康状態等（既往症・かかりやすい病気など特に指導上留意の必要なことがあれば具体的に記入して下さい） 特に気になる点：□ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無    
 ア レ ル ギ ー ：□ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無     
自由に会話ができる （□ はい ・□ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度まで会話ができますか。    
一人で排泄ができる （□ はい ・□ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。    
一人で行動ができる （□ はい ・□ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。    
一人で食事ができる （□ はい ・□ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。    
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児童名：                    育成センター名：          育成センター  
６．延長利用申請 【下記項目のいずれかに☑して下さい】  
□ 延長利用する （午後7 時まで。別途料金がかかります。） 
□ 延長利用しない （午後5 時まで。原則、自主降所です。） 
＊延長利用するに☑された方のみ、記入して下さい（延長利用時はお迎えが必要です）。 
児童のお迎えに来る可能性がある方(父母含む。原則、成人の方に限る)全員の名前・フリガナ・児童との関係を記入して下さい。  
児童との関係 
児童との関係 
＊児童の安全確保のため、原則として上記に記載のない方のお迎えは認められません。 保護者が迎えに来られない場合は、同じ育成センターを利用している保護者の相互協力も可能です。  
７．誓約事項について 【全員記入が必要です】        ※延長利用希望者のみの誓約書ではありません。 
誓 約 書 
西宮市立留守家庭児童育成センターを利用するにあたり、西宮市、及び指定管理者で定められた事項並びに 下記の事項を遵守します。また、遵守できない場合、法令に基づき、利用の許可を取り消されても異議のな いことを誓約いたします。 
１． 法令等で定める利用基準に該当しなくなった場合は速やかに「利用申請取下げ届」もしくは「利用辞退届」を 
提出します。 
２．利用案内に記載の内容を遵守します。 
３．定められた育成料及び実費徴収金（おやつ代等）を滞納しません。 
４．申請書類に虚偽はありません。 
５．申請事項に変更があった場合は速やかに「申請事項変更届」を提出します。  
６．延長利用をする場合、「利用許可申請書」の「５．延長利用申請」で届け出た者がお迎えを行います。 
７．延長利用をする場合、午後 7 時までに遅滞なく児童を迎えに行きます。 
８．路上駐車等の違法行為や、近隣住民の迷惑となる行為はしません。 
９．指定管理者が変更されたとき、現指定管理者の持つ児童に係る情報を新指定管理者に引継ぐことを許可します。 
１０．育成センターの管理運営上支障をきたすような行為をしません。 
        
年  月  日       住所  西宮市                           
保護者名                           ㊞    
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【提出書類チェック一覧】(提出前に必要書類を確認のうえ、☑を付けて下さい) 
利用申請にあたって下記の書類が必要となります。申請書類に不備がある場合は受理できませんので、 提出書類等のもれにご注意下さい。 
申請理由 提出書類 父 母 祖
祖母 備考欄 
(１)就労 
勤務証明書  □ □ □ □ 65 歳以上の祖父母は必要ありま
せん。 【自営業の方】 確定申告書の写し・税務署への開業届等 □ □ □ □ 
(２)出産の前後 
母子健康手帳の母親の名前が記載されたページ
と出産予定日が明記されたページの写し － □ － － 申請時に産前の方 
母子健康手帳の出生届出済証明欄の写し － □ － － 申請時に産後の方 
(２)産休後すぐ復職 勤務証明書 □ □ □ □ 復職の方は 3 ヶ月後に再提出が必
(３)疾病、負傷等 医療機関発行の本人の診断書等 □ □ □ □ 育成できない状況が明記されてい
(４)親族の介護等   (要介護３～５) 
介護保険被保険者証の写し、申請理由申立書 □ □ □ □  
(４)親族の介護等   (その他) 
介護が必要な親族の医療機関発行の診断書、申請理由申立書、介護保険被保険者証の写し等 
□ □ □ □ 親族の介護により育成できない状
況が明記されているもの。 
(５)その他 
（学校通学） 在学証明書、時間割等 □ □ □ □  
(５)その他 その他の状況を証明する書類 （                 ） □ □ □ □  
申請 事項 
チェック欄 必要に応じて提出していただく書類 提出が必要な方 
□ 育成料減免申請書 育成料の減免を希望される方 
□ 【添付用】 「平成２８年度市民税課税証明書」 
平成２８年度住民税が西宮市以外で課税されている方 
□ 【添付用】 
「生活保護証明書（写し可）」または「生活保護受給証」の写し 生活保護世帯の方 
その他 □ 「療育手帳」または「身体障害者手帳」の写し 利用児童に障害がある場合 
 ＊ 申請書類に不備がある場合は受理できませんので、添付書類等のもれにご注意下さい。 ＊ 下記の各受付期間ごとに、締切日当日必着です(FAX による送信は受付いたしかねます)。 
春休み受付期間：平成 29 年 1 月 23 日(月) ～  2 月 20 日(月) 夏休み受付期間：平成 29 年 5 月 22 日(月) ～  6 月 23 日(金) 冬休み受付期間：平成 29 年 10 月 23 日(月) ～ 11 月 20 日(月) 
申請書の提出・問い合わせ先          〒663-8112  西宮市甲子園口北町 4-29 マンション三和 103 号 
企業組合労協センター事業団 西宮事業所  Tel:0798-67-5170 書類の受付は平日午前 9 時から午後 5 時までです。 なお土日祝日年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）は受付を行いません。 
      
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平成２９年度 西宮市立留守家庭児童育成センター 利用許可申請書 
西宮市立留守家庭児童育成センター                              ２０１７年 ４月から 
指定管理者 様                                      
 ※この申請書用紙は、年度末まで継続して
ご利用いただく場合の用紙です。 
  春休み・夏休み・冬休みのみご利用の場 
合は長期休業用の用紙で申請して下さい。 
  次の児童の育成センター利用について、関係書類を添えて申請します。 
西宮市育成センター利用経験の有無 ☑ 有 （□ 本人 ☑ 兄弟姉妹 □ その他（     ）） □ 無 
フリガナ ニシノミヤ ミナト 性 別 生年月日 学校名 
平成29 年4 月1 日現在 西 宮 小学校  １年生  児 童 名  
男 ・ 女 
2010 年○月 △日 
育   成 センター名 
育成センター 
  １．利用児童以外の家族の状況 ※住民票に関係なく同居の方全員を記入して下さい。 （１）父母の状況（祖父母が同居の場合はあわせて記入して下さい）※保護者は、単身赴任等別居の場合も記入して下さい。 
名前 続柄 生年月日 勤務先・学校名等 勤務先電話番号 備考 
西宮 太郎 父 １９７７年５月２０日 ○○会社 ○○-２２３３ 左記の方は、放課後 
児童を育成できない 
ことを証明する書類 
の提出が必要です。 
西宮 華子 母 １９８０年６月１７日 △△銀行 ××-１２１２ 
西宮 育三 祖父 １９４８年８月 ２日 なし（65 歳以上） なし 
西宮 育代 祖母 １９５３年９月１５日 西北大学 ○△-５６７８ 
（２）同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況 
※29 年度に申請児童の兄弟姉妹が育成センターを利用または申請中の場合は、育成料減免確認の為、育成利用の欄に○印を付けて下さい。 
名前 続柄 生年月日 育成利用 名前 続柄 生年月日 育成利用 
西宮 美波 姉 2008 年 7 月10 日 ○ 西宮 海人 弟 2014 年 8 月15 日  
  年  月  日    年  月  日   ２．緊急連絡先（児童の怪我・事故など緊急時に連絡が取れ、対応できる方の名前･連絡先を記入して下さい） 
名前 児童との続柄 連絡先電話番号 連絡先の種類 
1 西宮 華子 母 (０８０)○○×× -５６７８ 個人携帯・勤務先・その他(    ) 
2 西宮 華子 母 (０７９８)××-１２１２ 個人携帯・勤務先・その他(    ) 
3 西宮 育三 祖父 (０７９８)３５-３６５９ 個人携帯・勤務先・その他( 自宅 ) 
 ３．利用要件 （該当要件に☑を付けて下さい） 
☑就労（内定含む）  □保護者等の疾病・負傷等  □親族の介護等  □その他（            ） □産前産後：出産(予定)日  月  日【利用期間：産前8 週(  月)～産後 8 週（  月）】 
フ リ ガ ナ  ニシノミヤ  ハナコ 
保 護 者 名  
児童との続柄 □父 ☑母 □その他[    ] 
住    所 
〒662-8567  
自 宅  ℡ （０７９８） ３５ － ３６５９ 
携 帯  ℡ □父 ☑母 □その他[    ] （０８０） ○○××－１２３４ 
ｾﾝﾀｰ 入力 市 登録ＣＯＤＥ 市c 労c Ｇ Ｅ Ｓ 申 請 担当 
     －   第１・第２ 〒 窓  
この申請書に記載された個人情報は、育成センターの運営に必要な事務手続等にのみ使用いたします。 
- 1 - 
西宮 華子 
西宮市六湛寺町１０‐３ 
平成２９年４月１日現在の 
お子様の学年を記入して下さい。 
同居している方全員の状況
を記入して下さい。 
父、母は単身赴任等別居の
場合も記入して下さい。 
ご兄弟全員のお名前を記入して下さい。ご兄弟が育成センターをご利用されている場合は「○」して下さい。 
育成センターご利用開始予定月のご記入をお願いします。 
育成センター名は、小学校名を記入して下さい。 私立小学校へ通学される方は、入所予定の育成センター名を記入して下さい。 
- 3 - 
４．児童の生活状況等                     ※全ての欄をもれなく記入してください。       
児  童  名  西宮 港 
現在通っている学校又は施設 
（       ）小学校 （  ）年生  [ □普通 ・ □特別支援  ] 学級 
（       ）保育所・保育園 （      ）幼稚園  その他（            ） 
障害の有無： □有 ・ ☑無 
名称（                              ） 
手帳の有無： □有 ・ ☑無 
療育手帳：（ Ａ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ ）  ／  身体障害者手帳：（   種   級 ） 
※上記手帳をお持ちの場合は、手帳のコピーを添付して下さい(複数の場合は全て)。 
今までに利用したことのある相談機関等：☑有（下記に詳細を記入） ・ □無 
☑保健所     相談内容（                                ） 
□こども家庭ｾﾝﾀｰ 相談内容（                                ） 
□その他：相談機関名（                  ） 
相談内容（                                    ） 
児童の生活状況 
児童の健康状態等（既往症・かかりやすい病気など特に指導上留意の必要なことがあれば具体的に記入して下さい） 特に気になる点：☑ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無    ア レ ル ギ ー ：☑ 有 （下記に詳細を記入） ・□ 無      
自由に会話ができる （☑  はい ・□ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度まで会話ができますか。    
一人で排泄ができる （☑  はい ・□ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。    
一人で行動ができる （☑  はい ・□ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。    
一人で食事ができる （☑ はい ・□ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。   
児童名を記入して下さい。 
ピーナッツ、たまごアレルギーです。 ピーナッツは少量でも食べると、じんましんが出ます。 たまごは、ケーキやクッキーなど加熱すれば大丈夫ですが、生卵は食べられません。 
軽い喘息を持っています。普通の運動はできます。 
 お子様についての大切な
情報ですので「はい・いいえ」のどちらかに必ずチェックをして下さい。 
 また、既往歴・アレルギー
等について、指導員が留意すべき点があれば詳しく記入して下さい。 
現在通っている、学校又は施設を記入し、 
障害・手帳の「有・無」の項目に☑して下さい。 
手帳をお持ちの方はコピーを提出して下さい。 
子どもの発育について 
- 2 - 
- 3 - 
サポート 廣田 社 
児童名：   西宮 港          育成センター名：   西 宮  育成センター   
５．延長利用申請 【下記項目のいずれかに☑して下さい】 
☑ 延長利用する （午後7 時まで。別途料金がかかります。） 
□ 延長利用しない （午後5 時まで。原則、自主降所です。） 
＊延長利用するに☑された方のみ、記入して下さい（延長利用時お迎えが必要です）。 
児童のお迎えに来る可能性がある方(父母含む。原則、成人の方に限る)全員の名前・フリガナ・児童との関係を記入して下さい。  
児童との関係 
児童との関係 
 ニシノミヤ ハナコ  ニシノミヤ イクヨ 
 ニシノミヤ タロウ  モンド マイコ 
 エビス フクミ  ヒロタ ヤシロ 
 ニシノミヤ イクゾウ   
＊児童の安全確保のため、原則として上記に記載のない方のお迎えは認められません。 
保護者が迎えに来られない場合は、同じ育成センターを利用している保護者の相互協力も可能です。 
６．誓約事項について【全員記入が必要です】     ※延長利用希望者のみの誓約書ではありません。 
誓 約 書 
西宮市立留守家庭児童育成センターを利用するにあたり、西宮市、及び指定管理者で定められた事項並びに 下記の事項を遵守します。また、遵守できない場合、法令に基づき、利用の許可を取り消されても異議のな いことを誓約いたします。 
１．法令等で定める利用基準に該当しなくなった場合は速やかに「利用申請取下げ届」もしくは「利用辞退届」 
を提出します。 
２．利用案内に記載の内容を遵守します。  ３．定められた育成料及び実費徴収金（おやつ代等）を滞納しません。 ４．申請書類に虚偽はありません。 ５．申請事項に変更があった場合は速やかに「申請事項変更届」を提出します。  ６．延長利用をする場合、「利用許可申請書」の「５．延長利用申請」で届け出た者がお迎えを行います。 ７．延長利用をする場合、午後7 時までに遅滞なく児童を迎えに行きます。 ８．路上駐車等の違法行為や、近隣住民の迷惑となる行為はしません。 ９．指定管理者が変更されたとき、現指定管理者の持つ児童に係る情報を新指定管理者に引継ぐことを許可します。 
１０．育成センターの管理運営上支障をきたすような行為をしません。 
  年  月  日    住所  西宮市                       
保護者名                     ㊞    
西宮 華子 
西宮 太郎 
母の友人 戎 福美 
西宮 育三 
西宮 育代 
門戸 参子 
六湛寺町１０－３ 
 育成センターご利用の際の誓約事項です。 左記１～１０をすべてお読みいただき、了承し
ていただいた上で、住所とお名前、ご印鑑を漏れなく記入・押印して下さい。 ※延長利用のためだけの誓約書ではありません。 
上記項目の「延長利用する」「延長利用しない」のいずれかに☑して下さい。 ５時から７時までの延長利用を希望される方は、別途料金がかかります。 
 また、延長希望の方についてはお迎えが必要となりますので、必ず下記表にお迎え者全員のお名前をお書き下さい。記載のない方のお迎えは認められません。 
【提出書類チェック一覧】(提出前に必要書類を確認のうえ、☑を付けて下さい) 
利用申請にあたって下記の書類が必要となります。申請書類に不備がある場合は受理できませんので、 提出書類等のもれにご注意下さい。 
申請理由 提出書類 父 母 祖
祖母 備考欄 
(１)就労 
勤務証明書  ☑ ☑ □ ☑ 内定の方は 3 ヶ月後に再提出が必
要です。65 歳以上の祖父母は必要ありません。 
【自営業の方】 確定申告書の写し・税務署への開業届等 □ □ □ □ 
(２)出産の前後 
母子健康手帳の母親の名前が記載されたページ
と出産予定日が明記されたページの写し － □ － － 申請時に産前の方 
母子健康手帳の出生届出済証明欄の写し － □ － － 申請時に産後の方 
(２)産休後すぐ復職 勤務証明書 □ □ □ □ 復職の方は 3 ヶ月後に再提出が必
(３)疾病、負傷等 医療機関発行の本人の診断書等 □ □ □ □ 育成できない状況が明記されてい
(４)親族の介護等   (要介護３～５) 
介護保険被保険者証の写し、申請理由申立書 □ □ □ □  
(４)親族の介護等   (その他) 
介護が必要な親族の医療機関発行の診断書、申請理由申立書、介護保険被保険者証の写し等 
□ □ □ □ 親族の介護により育成できない状
況が明記されているもの。 
(５)その他 
（学校通学） 在学証明書、時間割等 □ □ □ □  
(５)その他 その他の状況を証明する書類 （                 ） □ □ □ □  
申請 事項 
チェック欄 必要に応じて提出していただく書類 提出が必要な方 
☑ 育成料減免申請書 育成料の減免を希望される方 
□ 【添付用】 「平成２８年度市民税課税証明書」 
平成２８年度住民税が西宮市以外で課税されている方 
□ 【添付用】 
「生活保護証明書（写し可）」または「生活保護受給証」の写し 生活保護世帯の方 
その他 □ 「療育手帳」または「身体障害者手帳」の写し 利用児童に障害がある場合 
＊ 申請書類に不備がある場合は受理できませんので、添付書類等のもれにご注意下さい。 ＊ 下記の各受付期間ごとに、締切日当日必着です(FAX による送信は受付いたしかねます)。 
利用申請受付開始日：平成 28 年 12 月 19 日(月) 申 請 受 付 締 切 日：平成 29 年  1 月 20 日(金) 追加申請受付締切日：平成 29 年  2 月 20 日(月) 
※平成 29 年 5 月以降に利用開始する場合は、利用開始希望月の前月 20 日が締め切りです。 
ただし、20 日が土曜・日曜・祝日の場合は、その直前の平日が締切日となりますので、ご注意下さい。 いずれも当日必着です。 
※長期休業期間(春･夏･冬休み)のみ利用される場合の受付期間は、上記と異なりますので、利用案内等で 
ご確認下さい(申請用紙も一部異なります)。  
申請書の提出・問い合わせ先          〒663-8112  西宮市甲子園口北町 4-29 マンション三和 103 号 
企業組合労協センター事業団 西宮事業所  Tel:0798-67-5170 書類の受付は平日午前 9 時から午後 5 時までです。 なお土日祝日年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）は受付を行いません。 
      
提出書類のチェック欄となっておりますので、提出前に必ず申請書類に
不備がないか、確認及びチェックして下さい。 
申請書類は全て揃ってからの受付になります。書類に不備がある場合、
確認のため申請書の受付が遅れてしまいますのでご注意下さい。 
- 4 - ―- 
勤 務 証 明 書 （西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用） 
〒     － 
住  所                     
名  前                     
児童との続柄 □父親 □母親 □祖父 □祖母  
上記の者は、当事業所において下記のとおり勤務していること、又は勤務が内定していることを証明します。 
※以下事業所記入欄(もれなく記入して下さい。不備がある場合は再提出をお願いすることがあります。) 
名 称  電話   （   ） 
平 日     時  分から   時  分まで 
土曜日     時  分から   時  分まで その他   
勤務日数 週   日 ／ 月   日 
勤務曜日に○・休みに×  月  火  水  木  金  土  その他  
※勤務時間･曜日等が変則的な場合は、その他に詳しくご記入下さい。勤務日数(週・月)は平均日数(概算)でかまいません。 
1．常勤  2．臨時  3．パート  4．その他（             ） 1．自営業 (中心者) 2．自営業 (協力者) 
※ 自営の中心者とは事業主として登録されているものを指し、それ以外は協力者となります。 
 産休取得期間 年  月  日から      年  月  日まで  
↪ ※産後休暇終了後すぐに復職すること、及び復職後に「勤務証明書」の再提出が必要です。 
 育児休業取得期間 年  月  日から      年  月  日まで  
↪ ※利用開始希望月に復職していること、及び復職後に「勤務証明書」の再提出が必要です。 
採 用 等 年 月 日     年  月  日付  □採用  □採用予定  □事業開始(自営業） 
※該当する項目に☑をつけ、 
年月日をご記入下さい。 
勤務月 当月(実績＋予定日数) （前月）   月 （前々月）   月 
就労日数 日 日 日 
※現に就労している場合は、証明年月日前 3 ヶ月間(当月含む)の就労実績(日数)を必ずご記入下さい。 
※当月の就労日数は、証明年月日の属する月の就労実績に、以降の就労予定日数を加えた日数をご記入下さい。 
  年   月   日 
西宮市立留守家庭児童育成センター 指定管理者 様 
事業所名                    
代表者又は証明者 職・名前                  ○印 
(問い合わせ先電話番号（    ）   -    ) 
 (注) 訂正箇所には必ず代表者又は証明者の印を押印して下さい。押印なき場合は認められません。 
(注) 採用予定・復職予定等の方は、原則として就労 3 ヶ月後に「勤務証明書」を再提出して下さい。就労実績が必要です。 
(注) 上記の勤務内容については、事業所に直接確認する場合もありますのでご了承下さい。 
(注) 自営業の方は、自営業を営んでいることが分かる書類（確定申告書の写しや税務署への開業届など）を添付して下さい。 
※ご記入に際して不明な点は、企業組合労協センター事業団 西宮事業所までお問い合わせ下さい。℡：0798-67-5170 
※この用紙が不足する場合(父母以外の勤務証明が必要、2 ヶ所以上で就労等)は、コピーしてご使用下さい。 
育成センター名 育成センター 
※児童が 2 名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入
のうえ、原本を添付した児童名に○をつけて下さい。 
勤 務 証 明 書 （西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用） 
〒     － 
住  所                     
名  前                     
児童との続柄 □父親 □母親 □祖父 □祖母  
上記の者は、当事業所において下記のとおり勤務していること、又は勤務が内定していることを証明します。 
※以下事業所記入欄(もれなく記入して下さい。不備がある場合は再提出をお願いすることがあります。) 
名 称  電話   （   ） 
平 日     時  分から   時  分まで 
土曜日     時  分から   時  分まで その他   
勤務日数 週   日 ／ 月   日 
勤務曜日に○・休みに×  月  火  水  木  金  土  その他  
※勤務時間･曜日等が変則的な場合は、その他に詳しくご記入下さい。勤務日数(週・月)は平均日数(概算)でかまいません。 
1．常勤  2．臨時  3．パート  4．その他（             ） 1．自営業 (中心者) 2．自営業 (協力者) 
※ 自営の中心者とは事業主として登録されているものを指し、それ以外は協力者となります。 
 産休取得期間 年  月  日から      年  月  日まで  
↪ ※産後休暇終了後すぐに復職すること、及び復職後に「勤務証明書」の再提出が必要です。 
 育児休業取得期間 年  月  日から      年  月  日まで  
↪ ※利用開始希望月に復職していること、及び復職後に「勤務証明書」の再提出が必要です。 
採 用 等 年 月 日     年  月  日付  □採用  □採用予定  □事業開始(自営業） 
※該当する項目に☑をつけ、 
年月日をご記入下さい。 
勤務月 当月(実績＋予定日数) （前月）   月 （前々月）   月 
就労日数 日 日 日 
※現に就労している場合は、証明年月日前 3 ヶ月間(当月含む)の就労実績(日数)を必ずご記入下さい。 
※当月の就労日数は、証明年月日の属する月の就労実績に、以降の就労予定日数を加えた日数をご記入下さい。 
  年   月   日 
西宮市立留守家庭児童育成センター 指定管理者 様 
事業所名                    
代表者又は証明者 職・名前                  ○印 
(問い合わせ先電話番号（    ）   -    ) 
 (注) 訂正箇所には必ず代表者又は証明者の印を押印して下さい。押印なき場合は認められません。 
(注) 採用予定・復職予定等の方は、原則として就労 3 ヶ月後に「勤務証明書」を再提出して下さい。就労実績が必要です。 
(注) 上記の勤務内容については、事業所に直接確認する場合もありますのでご了承下さい。 
(注) 自営業の方は、自営業を営んでいることが分かる書類（確定申告書の写しや税務署への開業届など）を添付して下さい。 
※ご記入に際して不明な点は、企業組合労協センター事業団 西宮事業所までお問い合わせ下さい。℡：0798-67-5170 
※この用紙が不足する場合(父母以外の勤務証明が必要、2 ヶ所以上で就労等)は、コピーしてご使用下さい。 
育成センター名 育成センター 
※児童が 2 名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入
のうえ、原本を添付した児童名に○をつけて下さい。 
勤 務 証 明 書 （西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用） 
〒     － 
住  所                     
名  前                     
児童との続柄 ☑父親 □母親 □祖父 □祖母  
上記の者は、当事業所において下記のとおり勤務していること、又は勤務が内定していることを証明します。 
※以下事業所記入欄(もれなく記入して下さい。不備がある場合は再提出をお願いすることがあります。) 
所在地 西宮市○△町酒蔵通り１丁目２－３ 
名 称 ○○株式会社 西宮営業所 電話 ０７９８（ ×× ）１２１２ 
平 日     時００分から １７時１５分まで 
土曜日     時００分から １１時４５分まで その他   
勤務日数 週 ４.５日 ／ 月  日 
勤務曜日に○・休みに×  月  火  水  木  金  土  その他    土曜日は隔週勤務とする 
※勤務時間･曜日等が変則的な場合は、その他に詳しくご記入下さい。勤務日数(週・月)は平均日数(概算)でかまいません。 
1．常勤  2．臨時  3．パート  4．その他（             ） 1．自営業 (中心者) 2．自営業 (協力者) 
※ 自営の中心者とは事業主として登録されているものを指し、それ以外は協力者となります。 
 産休取得期間 年  月  日から      年  月  日まで  
↪ ※産後休暇終了後すぐに復職すること、及び復職後に「勤務証明書」の再提出が必要です。 
 育児休業取得期間 年  月  日から      年  月  日まで  
↪ ※利用開始希望月に復職していること、及び復職後に「勤務証明書」の再提出が必要です。 
採 用 等 年 月 日 １９９５年４月 １日付  ☑採用  □採用予定  □事業開始(自営業） 
※該当する項目に☑をつけ、 
年月日をご記入下さい。 
勤務月 当月(実績＋予定日数) （前月）  １２月 （前々月） １１月 
就労日数 １９  日 ２２  日 ２０  日 
※現に就労している場合は、証明年月日前 3 ヶ月間(当月含む)の就労実績(日数)を必ずご記入下さい。 
※当月の就労日数は、証明年月日の属する月の就労実績に、以降の就労予定日数を加えた日数をご記入下さい。 
２０１６年  １月 １０日 
西宮市立留守家庭児童育成センター 指定管理者 様 
事業所名                    
代表者又は証明者 職・名前                  ○印 
(問い合わせ先電話番号（ 0798 ）○○-△△△△ ) 
 (注) 訂正箇所には必ず代表者又は証明者の印を押印して下さい。押印なき場合は認められません。 
(注) 採用予定・復職予定等の方は、原則として就労 3 ヶ月後に「勤務証明書」を再提出して下さい。就労実績が必要です。 
(注) 上記の勤務内容については、事業所に直接確認する場合もありますのでご了承下さい。 
(注) 自営業の方は、自営業を営んでいることが分かる書類（確定申告書の写しや税務署への開業届など）を添付して下さい。 
※ご記入に際して不明な点は、企業組合労協センター事業団 西宮事業所までお問い合わせ下さい。℡：0798-67-5170 
※この用紙が不足する場合(父母以外の勤務証明が必要、2 ヶ所以上で就労等)は、コピーしてご使用下さい。 
育成センター名 育成センター 
※児童が 2 名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入
のうえ、原本を添付した児童名に○をつけて下さい。 
６６２ ８５６７ 
西宮市六湛寺町１０－３ 
西宮 太郎 
西宮 港  
９  ９  
○○株式会社 
代表取締役 酒蔵 栄 
証明される方のお名前・住所 
児童との続柄にチェックお願いします。65 歳未満で同居されている方すべての勤務証明書が必要です。   
お子様のお名前と、育成センター
名を記入して下さい。   
勤務日数、勤務曜日（○・×）
を記入して下さい。シフト制等、特記すべき事柄がある場合は、 その他に記入して下さい 
お母様について、産前・産後休暇及び、
育児休業を取得されている場合は、期間を必ず記入して下さい。  
採用された日付、及び採
用予定日を必ず記入して下さい。 
自営業の方は、事業開始
日を記入して下さい。 
押印のない場合は認
められません。   
※自営業者の方は、自筆で結構ですが、
客観的な書類として（直近の確定申告書の写しか、税務署への開業届など）を併せて提出して下さい。 
過去３ヶ月の、実際に勤務した日数を記入して下さい。 また、当月については、勤務する予定日数を含めて、 
記入して下さい。（有給休暇等は含みません） 
育 成 料 減 免 申 請 書 
   （兄弟減免については、本紙の提出は必要ありません） 
年   月   日提出 
西宮市長 様 
登録コード           ※ 
※登録コードは利用許可通知書に記載されています。新規利用申請時は記入不要です 
保護者名                     
住  所                    
電  話 （    ）    －        
留守家庭児童育成センターの育成料について、下記のとおり減免を申請します。 
フリガナ  学年［29年度］ 性別 育成センター名 
児 童 名  年 男・女 育成センター 
延長利用（17～19 時）を申請していますか  □ はい 兄弟姉妹が同時に育成センターを利用しますか  □ はい 
西宮市の市民税課税台帳を閲覧することを承諾します。 
フ リ ガ ナ 
生 年 月 日 承諾印 市 
チェック欄 名     前 
年  月  日 ㊞  
年  月  日 ㊞  
年  月  日 ㊞   
年  月  日 ㊞  
※1.上記の方について名前等を記入の上、押印をお願いします。 
※2.保護者が父母（祖父母）でない場合は、続柄欄を二重線で訂正し、記入してください。 
※3.保護者の方は、単身赴任等により児童と同居していない場合でも、名前の記入と押印をお願いします。 
※4.生活保護世帯の方は、「生活保護証明書」（写し可）または「生活保護受給証の写し」を添付して下さい。 
※5.平成28 年度の市・県民税が西宮市以外で課税されている方は、市・県民税の 28 年度課税証明書（市・
県民税額の記載されたもの）を保護者（祖父母含む）の方全員分（お一人ずつ）添付して下さい。 
※6.年度途中の減免申請の適用は、受付日の翌月からとなります。  
平成28 年度市民税課税における扶養親族のうち、平成9 年（1997 年）1 月2 日～平成12 年（2000 年）1 月1 日生まれの方に関して、 
記入して下さい。 ※別居の方も含みます 詳細は裏面に記載 
名  前 生年月日 
名  前 生年月日 
名  前 生年月日 
         
【申請書の提出先】 
〒663-8112 西宮市甲子園口北町4-29 マンション三和103 号 企業組合労協センター事業団 西宮事業所  Tel:0798-67-5170 Fax:0798-67-5179  
ｾﾝﾀｰ 入力 市 申 請 担当 
   〒 窓  
市 記入欄 
育成料 円 
延長利用 円 
兄弟減免 円 
決定額 円 
育成料減免額の決定方法について 
≪ 「育成料減免基礎額」の計算方法 ≫ 
平成２８年度市民税所得割の額（※）－（Ａ×330,000＋Ｂ×120,000）× ６％ 
Ａ：年少扶養控除対象者の人数 
Ｂ：特定扶養控除上乗せ分対象者の人数 
※「給与所得等に係る市・県民税 特別徴収税額の決定通知書」または「課税証明書」で確認できます。 
「源泉徴収票」ではありません。 
平成２８年度市民税課税における扶養親族の年齢は、平成２７年１２月３１日時点の年齢です。 
年 少 扶 養 親 族：平成１２年 １月 ２日～平成２７年１２月３１日生まれ 
特定扶養控除上乗せ分：平成 ９年 １月 ２日～平成１２年 １月 １日生まれ 
           
■「育成料減免基礎額」について  
本市では市民税の所得割の額から育成料減免額を決定しておりましたが、平成２２年度の税制改正において
下記の扶養控除が廃止され、１９歳未満の親族を扶養されている方の市民税の所得割の額が高くなることとなりました。この税制改正によって利用者にかかる負担が大きくなることのないよう、上記の「育成料減免基礎額」から育成料減免額を決定することとしております。  （参考 平成２２年度税制改正により廃止になった扶養控除額）  ・年 少 扶 養 控 除 ： １６歳未満（０～１５歳）の扶養親族１人あたり  330,000 円  ・特定扶養控除上乗せ分 ： １ ６ ～ １ ８ 歳 の 扶 養 親 族 １ 人 あ た り  120,000 円  
世帯の所得区分 育成料 延長加算 
生活保護世帯 平成 28 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯で母子・父子世帯 0 円 0 円 
平成 28 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯 2,000 円 3,000 円 
平成 28 年度「育成料減免基礎額」が 6 万円未満（0 円を除く）の世帯 4,100 円 3,000 円 
平成 28 年度「育成料減免基礎額」が 6 万円以上 12 万円未満の世帯 6,100 円 3,000 円 
上記の「特定扶養控除上乗せ分」に該当する親族を扶養されていた場合（別居も含む）は、減免
申請書の扶養親族記入欄に１６歳～１８歳（平成２７年１２月３１日現在）の方の名前、生年月日を
記入して下さい。記入が無い場合は、正しく計算できないため、育成料の減免ができない（また
は本来の額より高い金額となる）場合があります。 
フ リ ガ ナ                    
保護者名                   
   〒  － 
住所                     
電話 （    ）     ―         
 年  月  日提出 
西宮市立留守家庭児童育成センター  指定管理者 様     次の児童について、下記のとおり届出します。 
フリガナ  性 別 生 年 月 日 小学校名   学年 
 男・女   年  月  日   小学校  年生 
育成センター名 登録コード（利用許可通知に記載しています） 
育成センター           
利用申請取下げの場合 ［注1］ 利用開始予定日：    年   月  日 
利 用 辞 退 の 場 合   [注2］ 退 所 希 望 日：    年   月  日    [注3] 
[注1]利用申請取下げの場合は、利用開始前、辞退の場合は、最終利用される月の月末（いずれの日も土・日・祝日の場合は直前の平日）が締切日と 
なります。郵送の場合も、締切日必着となりますので、ご注意下さい。 
[注2]利用開始日以後に届け出た場合は、利用実態の有無にかかわらず、利用辞退の扱いとなります。 
また、届出が受理されるまでは在籍とみなされ、育成料が徴収されますのでご注意下さい。 
[注3]原則として、利用辞退日は当該月の末日となります。 
 [注4]利用辞退(申請取下げ)の受理通知書は発行いたしません。荷物の整理などと合わせて利用の各育成センターにてご確認下さい。  利用申請を取下げ、または辞退する理由にもっとも当てはまるものを以下から一つ選び ☑ して下さい。 
理由1  理由2 
利用要件がなくなったから 
1 □ 保護者の退職・勤務時間等の変更 
2 □ 保護者の退院 
3 □ 産後期間の終了（出産後8 週間経過）〔 出産日：   年  月  日 〕 
4 □ 他市への引越し 〔 転居先：     都・道・府・県      区・市・町・村 〕 
5 □ その他 具体的に 
子どもにとって、育成センターは不要だと感じるから 
6 □ 子どもだけで留守番ができるから 
7 □ 祖父母等の親族が健全育成できるから 
8 □ 育成センターに変わるものができたから（習い事など） 
9 □ その他 具体的に 
育成センターは必要と感じるが、他に辞める理由があるから 
10□ 利用料が高かったから 
子どもが育成センターに馴染めなかったから  内容をお聞かせ下さい 
12□ その他 具体的に  
他の育成センターに転所 13□ 市内の転校で引き続き他の育成センターを利用〔 転校先：    小学校 〕 
【届出書の提出・問い合わせ先】 
〒663-8112 西宮市甲子園口北町4-29 マンション三和103 号 企業組合労協センター事業団 西宮事業所 Tel:0798-67-5170 Fax:0798-67-5179 ｾﾝﾀｰ 入力 市 申請 担当 
   〒 窓  
□利用辞退 
□利用申請取下げ 
（現在育成センターを利用しているが、利用を辞める場合） 
育成センター （利用申請をしているが、利用を始める前に申請を取下げる場合） 届 
受 付 印 