 鶴岡市自然学習交流館サポーター【アクティブ会員】登録申込書 
鶴岡市自然学習交流館サポーター制度を理解しサポーター登録を申し込みます。 
申込日       年     月    日 
氏名・性別 
ふりがな           
        男 ・ 女  
生年月日     年    月    日 （     歳） 
〒     － 
電話番号（自宅）      －      － 
    （携帯）      －      － 
ＦＡＸ           －      － 
メールアドレス           ＠ 
◆活動可能な分野に☑をお願いします。（複数回答可） 
 まもる □①保全活動  □②自然調査  □③いきもの情報 □④館内外美化       
 まなぶ □⑤イベント補助  □⑥学校受入れ  □⑦事務補助  □⑧広報・研修  
 つかう □⑨工作・クラフト  □⑩湿地の資源活用（食活用など）   
◆連絡方法について  いずれか一つに☑お願いします。 
□メール（携帯・PC）     □ＦＡＸ     □文書（郵送・窓口）    
◆活動する際、サポーター名簿を作成することがあります。お住まい（町名まで）載せてもいいですか？ 
       □載せてもよい    □載せてほしくない 
保険加入について 
＊全国社会福祉協議会の「ボランティア活動保険」に 
「鶴岡市自然学習交流館」で   □加入する  □他所で加入する 
＊高校生の場合、記入してください 
保護者の同意 
上記申請者がサポーター登録することに同意します 
氏名：               ㊞（本人との関係：     ） 
＊お預かりした個人情報はサポーター以外の目的で使用することはありません。 
◆ 学習 交流館記入欄 
受付日  受付者  登録№  