下記の事項を了承のうえ、ご署名・ご捺印をお願いします。● 当園スタッフは、医師の処方、指示に従い、ご家族に代わって投薬いたしますが、医師・看護師等のような医療行為は出来ません● 解熱剤・市販薬はお受けできません
● 依頼された投薬を行い、その当日または後日に病状が急変する等のことがあっても、一切の責任を負いかねます
１回分の薬に記名し、この依頼書を添え手渡しでお願いします保護者氏名㊞預かった職員
昼食 （前 ・ 後）その他 （）
※投薬方法：例 ・オレンジの粉薬を少量の水に溶かして飲ませる。・緑色の塗り薬を右の首の付け根に薄く塗る
薬の内容・薬名
投薬日：  平成年月日受診日：平成年月日病院名：
投  薬  方  法
病 名 ・ 症 状
投  薬  時  間