□普通□弱視□全盲
眼鏡使用：□有□無□全介助
□普通□やや難聴□難聴
補聴器使用：□有□無
□可□ときどき可□ほとんど不可□歩行（自力 ・ 杖 ・ 歩行器）
□不可□車椅子（自力 ・ 介助）
□自立□見守り□一部介助□自立□一部介助□全介助
入れ歯：□有□無
□認知症 有 〔認知症高齢者の日常生活自立度：  〕
□認知症の行動・心理症状（ＢＰＳＤ） 有
□精神的障害 有□知的障害 有
※上記項目に該当がある場合は、下欄に認知症や精神的障害に伴う行動や症状等を具体的に記載
身体障害者手帳□無□有（種級／障害名：）
療育手帳□無□有（等級：）
精神障害者保健福祉手帳□無□有（等級：）
氏名入所申込者との関係
記入日年月日電話（）－
入所申込者の状況
生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日施設記入欄
現在治療中の病名
主治医病院名・病院住所・担当医師名
在宅サービス利用率※申込日の属する月の前３月について、〔利用単位合計÷支給限度額合計〕（小数以下四捨五入）により算出入
□自立□見守り□一部介助
□トイレ□Ｐトイレ□オムツ
（自立 ・ 声がけ誘導 ・ 一部介助 ・ 全介助）
洗面：□自立□一部介助□全介助
歯磨き：□自立□一部介助□全介助
認知症・精神状態等
尾道市介護老人福祉施 設 入 所 調 査 票
在宅生活が困難な理由（次の該当する選択肢にチェックし、具体的内容を記載）
その他特記事項
※各項目については、原則介護支援専門員、病院・施設の相談員等、入所申込者の状況を把握している者が記入すること。
□介護者が就業等で介護が困難
□複数の要介護者がいるため介護が困難
□介護者が要支援状態・高齢等で十分な介護が困難
□介護者が要介護状態・障がいを有するなど、十分な介護が困難
□介護者が病気等により長期入院中で，介護が困難
□身寄りや介護者が誰もいない
※該当する状況にチェックしてください（複数回答可）介
□本人の心身の状況
□経済的理由
□家族の介護負担