ネイパル砂川施設利用時の依頼事項について（様式 H）R３.６.23 修正版 
●御一読後、署名欄に署名をし、利用申請書とともに、利用日の 20 日前までに御提出下さい。（FAX 送信の場合は２枚目のみ送信）  １ チェックインとチェックアウトついて   チェックインは１４時～１７時。チェックアウトは１３時までとなっています。活動計
画はこの時間に合わせて作成して下さい。 
２ 出入口及び駐車場について   北口（国道 12 号線側）からお越しください。（東口は閉鎖中です）駐車場は施設手前
にある利用者駐車場をご利用下さい。施設横の駐車スペースには留めないで下さい。 
３ 施設利用方法について   施設入口で手指消毒をし、自動体温計で検温をしてから入館して下さい。（団体の場合
は、密を避けるため宿泊部屋ごとに間隔を開けて入館願います。）館内ではソーシャルディスタンシングにご協力下さい。近距離での会話を避け少人数での活動となるよう事前にグループ分けをお願いします。なお、物品を使用した場合は、使用後に除菌作業をお願いします。 
４ 検温（体温計の準備）及び発熱対応について   体温計を持参し、就寝前と起床後に検温を行い、健康チェックシートへご記入をお願い
します。検温の結果、発熱があった場合は、帰宅の手配が整うまで保健室（別室）のご利用をお願いします。なお、緊急車両の準備は各団体でお願いします。 
５ マスクの着用について   施設内では必ずマスクを着用し、咳エチケットのご配慮をお願いします。 ６ 換気について   在室中は気候上可能な限り、窓を全開にすると同時に出入口の扉を開け、30 分に１回
以上数分程度の換気をお願いします。（就寝時は必要ありません）。また、濡れタオルを干す等適度な保湿にも努めて下さい。研修室などの広い部屋においては、感染防止の観点から常時小窓を開けるなど換気を徹底して下さい。 
７ ベッドの利用について   連続使用を避けるためベッドは赤と青のシールで区別しています。使用できるベッドは
当日指定された色のみになりますので、他の色のベッドには触れないようお願いします。 
８ トイレの利用について   使用後は便座を除菌シートで拭き、ふたを閉めてから水を流して下さい。使用済み除菌
シートは、トイレに流さず備え付けのごみ箱に捨てて下さい。また、トイレ専用スリッパを用意していますので、上靴のままトイレに入らないようご協力をお願いします。 
９ 洗面所の利用について   密集を避けるため、プライベートスペースを白線で表示しています。白線内でのご利用
を基本とし、適度な距離を保ちながらご使用下さい。 
10 浴室の利用について   衣類は持参した袋に入れ、直にかごに触れないようにロッカーに収納して下さい。脱衣
所へは密集を避けるため時間差をつけて入室するようご協力をお願いします。 
1１ 食堂の利用について   洗面所で手洗いを済ませた後に、食堂入口の備え付けの消毒液で手指消毒を実施して下
さい。また、朝食時のみ入口に備え付けの自動体温計で検温をしてから入室願います。食事は個人盛りで準備されています。ご飯、みそ汁のみ団体担当者が使い捨て手袋をして盛り付けを行って下さい。座席は間隔を保ち設置されていますので、椅子の移動はご遠慮下
1２ 部屋の清掃及び除菌について   宿泊室、研修室等のお部屋は、使用後に備付の清掃道具を使い清掃をお願いします。ま
た、ドアノブ、電気スイッチ、共用備品等は、御持参頂いた消毒液ないし除菌シートで除菌をお願いします。 
1３ ドライヤーの使用について   使用可能場所は洗面所と研修室となります。各所ともに同時に使用できるのは２台まで
です。22 時以降のご利用はご遠慮下さい。 
1４ 自動販売機について   自動販売機は飲み物３台、アイス１台があります。両替機はありませんので、小銭の準
備をお願いします。当施設で購入したペットボトル・缶については、自動販売機横の専用ごみ箱に捨てることができます。アイスのごみは持ち帰りになります。 
1５ 消灯、門限について   22 時消灯、玄関施錠となっています。22 時から翌朝６時 30 分までは廊下に音が漏
れる行為は慎んで下さい。  
1６ 部屋点検について   退所日の８時 45 分から利用担当者立ち合いのもと部屋点検を行います。8 時 45 分以
前に退所を希望される場合（学校行事は除く）は、お渡しする自主点検シートに準じて団体代表者の責任のもと点検をお願いします。室内清掃は部屋点検前に済ませて下さい。かけ布団、毛布は所定の形にたたみ、元の位置に積み重ねて下さい。枕は積み重ねず布団の横に置いて下さい。「やまばと」「きつつき」を使用した場合は、寝具は押し入れに収納せず、カーペットの上に広げて下さい。また、清掃時はマスクを着用して下さい。回収したごみは持ち帰りとなりますので、ごみ袋の準備をお願いします。 
1７ 御持参頂くものについて  （１）個人で持参するもの 
・風呂道具（シャンプー、リンス、ボディーソープ、タオル類） 
   ・洗面道具（水飲み・歯磨き用コップ含む）    ・上靴    ・マスク （屋外での着用は団体判断で）    ・除菌シート（手指消毒、室内清掃、便座拭き用）    ・大きめな袋（入浴時、自分の衣類を入れておくもの）    ・ごみ袋（自分が出したごみを入れる袋）  （２）団体で持参するもの    ・様式 I 健康チェックシート（利用者全員の２週間前の体調及び当日の体温が記載さ
れたもの）※HP からダウンロード可 
   ・ネイパル砂川利用料金免除申請書の原本及び利用料金免除に関する証明書（該当団
体のみ職印を押印して） 
   ・体温計（就寝前及び起床時の検温に使用）    ・アルコール消毒液と布。または、除菌シート。（手指消毒、室内清掃、便座拭き用）    ・ゴミ袋（ごみは全て持ち帰りになります）   
〇全ての項目を確認し、依頼事項に同意しました。また、利用者全員に周知します。 
代表者署名 
             