 （ＮＯ．１ 別紙３－６）            （この用紙は必要に応じてコピーして使用して下さい。）            高圧ガス保安協会                          高圧ガス保安協会          保安業務員講習 受講申込書                            保安業務員講習 受講票・受検票 
フ リ ガ ナ   ※ 受 講 番 号  
 フ リ ガ ナ  
生 年 月 日   昭和・平成    年    月    日 
現 住  所 
〒□□□－□□□□     電話     －      － 
生 年 月 日   昭和・平成    年    月    日 
  ※出席確認欄 
事 業 所 名 
 第１日 第２日 
事業所所在地 
〒□□□－□□□□     電話     －      － 
                                           上記の通り申し込みます。                                             年   月   日        ［注意事項］                                                 １．この受講票を毎日受付に提示し、出席確認欄に確認印を受けて下さい。 
連絡担当者 氏名                     ２．全ての講習を受講しなければ、検定試験を受検することはできません。 
                                                ３．この受講票・受検票を他人に使用させることはできません。 
 電話    －     －          ４．検定試験中、この受検票は写真が見える状態で机上に置いて下さい。 
                                                ５．検定試験終了後、この受講票・受検票は検定立会者に提出して下さい。 
［記入上の注意事項］                        
    １．事業所名は勤務先を記入して下さい。 
２．各欄とも正確にご記入下さい。 
    ３．※印の欄には記入しないで下さい。                        
                 
※ 受 講 番 号                         
高圧ガス保安協会 
（全面糊付） 
(縦 4.5cm×横 3.5cm)  （写真は申込み日前６カ月以内に脱帽、正面、上半身を撮影した本人と確認できるものを貼付すること。 なお、写真の裏面には氏名を記載して下さい。）  
新潟県液化石油ガス教育事務所 
上部のみ糊付 
講習修了証用 
(縦 4.5cm×横 3.5cm) （写真は申込み日前６カ月以内に脱帽、正面、上半身を撮影した本人と確認できるものを貼付すること。 なお、写真の裏面には氏名を記載して下さい。）  