自転車競走大会個人 ロードレース（一般）
氏名 （ふりがな）
ｅ-ｍａｉｌ
勤務先 （学校名）住所℡
所属クラブ名住所℡
参加種目 （参加種目・参加料を○で囲んでください。）
クラス内容・距離については、開催要項を参考としてください。
＊ロードレースＳ－２ ・ Ｓ－３ ・ Ｓ－４ ・ Ｓ－５ ・ Ｍ-1 ・M-2・ Ｌ ・J-L・ Ｃ－１ ・ Ｃ－Ｌ 競技者賛助金
一般￥７，０００高校生￥４，０００中学生￥１，５００
必ず参加者本人が署名・捺印してください。 （１８歳未満の方は、保護者の同意が必要です。）
署名・捺印のないものは、無効となります。
●私は、万一の事故の場合には主催者に対してその責任を問わず、自己の責任において処理することを誓います。
●私は、大会に関して、主催者・報道機関関係者が放送・印刷物に名前及び写真等を自由に使用することを認めます。
●私は、大会規定及び募集要項に記載された事項を堅守することを誓います。
保護者同意書●参加事項に基づき、上記大会に出場に同意します。
保護者氏名㊞続柄
保護者住所〒－℡
受付日受付№
性別生年月日年齢