＜補助申請額算出について＞
・補助金交付申請額(【SNJ】様式2改交)
・事業の概要及び補助要望額(【SNJ】様式3改交)
・事業費総括表(【SNJ】様式4改交)の記入方法
［記入手順］
１．様式6改交住戸「対象住戸工事内容説明書」様式6改交共用「共用部工事内容説明書」
に申請改修工事内容を記載してください。
２．添付10工事費内訳書を作成ください。
工事項目に補助対象外となる工事金額については、内訳書内に「補助対象外」と記入
して明記してください。(補助対象外工事項目については、令和３年度交付申請要領
 p.15補助対象外の費用についてをご参照ください。)
３．共用部工事があり、一部の住戸だけ専用住宅として登録する場合は、面積按分で
補助対象工事費を算出する必要があります。
(令和３年度交付申請要領p.10補助額をご参照ください。)
面積按分表を作成してください。
(様式末尾に面積按分参考の表が添付されております。ご利用ください。)
４．【SNJ】様式4改交事業費総括表を作成してください。
(黄色のセルだけ記入してください。白色のセルは自動入力されます。)
４-1.「1.補助対象共用部工事費の算出」
ｔ2補助対象住戸面積按分比に、面積按分参考で算出した割合を転記してください。
4-2.イ共用部工事費に添付10工事費内訳書より、共用部の補助対象工事費合計金額
を記載してください。
4-3.ロ補助対象共用部工事費は、自動計算により、表記されます。
4-4.「2.補助対象工事費の算出」
住宅専用部分工事費(工事費計・補助対象工事費)等黄色のセル部分の費用を添付10
工事費内訳書より、転記してください。
5．【SNJ】様式3改交 事業の概要及び補助要望額を作成してください。
(黄色のセルだけ記入してください。白色のセルは自動入力されます。)
６．【SNJ】様式2改交補助金交付申請額を作成ください。
・白色のセルは、様式3改交の補助額より自動転記されます。
ご確認のうえ、補助要望額を記入してください。
【交付申請書】提出書類の作成ガイド
【共同居住型以外】
V.R3_210713
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
◎ 申請者が個人を確認する資料（運転免許証明証・健康保険証の写し等）☑□
◎ 申請者の法人を確認する資料（商業登記事項証明書の写し等）
○ 住宅等の耐震性を確保する見込みについて(登録先に提出した書類の写し等)
○ 住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業に係る所有者・転貸人確認書
〇 交付申請する工事に関する建築確認済証の写し
○ 改修後建物の住戸タイプごと及び共用部分の平面詳細図
〇 その他、推進事業室が求める書類
◎：必須資料、〇：事業内容により必要
添付18□□
既存建物の付近見取り図（案内図）☑□
推進室確認欄
印鑑証明の押印☑
印鑑証明の押印
印鑑証明の押印☑
要件適合確認書（申請者）
改修工事前の写真（外観・内観）
振込口座登録票
対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
提出書類リスト
確認、申告、誓約
事業費総括表
様式2改交補助金交付申請額・国庫補助金受入調書
確認書・申告書・誓約書（申請者）
事業の概要及び補助要望額
工事等に係る適合確認書（建築士）
交付申請書様式1改交
申請者確認欄
事務局管理番号
【住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業】交付申請提出書類リスト
提出書類書式名称留意事項
委任状委任状
共用部工事内容説明書【共同居住型以外】
融資の内諾を証する書面の写し（住宅金融支援機構の場合は、融資予約通知書）
インスペクション調査結果報告書等
調査設計計画（インスペクションを含む）を補助対象として完了実績報告を提出していない場合は必要
既存建物の配置図・平面図
改修後建物の配置図・平面図
改修後建物の求積図、面積表（按分面積がわかるもの）
賃貸人と所有者等が異なる（サブリース）場合に提出
対象建築物の権利関係を示す資料（登記全部事項証明書・賃貸借契約書の写し等）
建築士の免許証の写し及び建築士事務所登録証明書等の写し
申請日より3ヶ月以内に発行されたもの添付６
面積按分参考
印鑑証明の押印
住宅確保要配慮者専用住宅の登録通知の写し
申請日より3ヶ月以内に発行されたもの
申請日より3ヶ月以内に発行された原本
子育て支援施設工事内容説明書【共同居住型以外】☑□
印鑑証明書（交付申請書のみ）
様式6改交住戸
様式6改交共用
様式6改交子育
V.R3_210713
確認申請が必要な改修工事の場合
工事費内訳書（一式表示は行わず具体的な工事内容が判断できるように記載）
事前審査開始後、推進事業室より番号をお知らせしますので、１セルに１文字ごとに、ご記入してください。こちらに記入すると、以下の用紙には自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推推進事業室が記入します。
必要な書類が揃っている事を確認し、チェックを入れてください。
提出する書類全てにチェックを入れてください。
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △ 【SNJ】確認、申告、誓約
上記１～３について確認、申告、誓約致します。
氏名（代表者名）㊞実印
事務局管理番号
住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業
本補助金の交付申請にあたり申請の制限に係る事案の有無等について、過去３ヵ年度内に国土交通省住宅局所管事業補助金において、交付決定の取り消しに相当する理由で補助金の返還を求められたことが無いことを申告いたします。
３．暴力団排除に関する誓約書
本補助金の交付申請にあたり、また、補助事業の実施期間内及び完了後において、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立ていたしません。
代表取締役住宅花子
法人名申請者株式会社ＳＮ住宅
V.R3_210713
○ 本事業実施にあたっては、住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業募集要領、スマートウェルネス住宅等推進事業室（以下、推進事業室）が配布する交付申請要領を遵守すること。また、推進事業室から、円滑な事業実施のために必要な協議・資料提出等について指示を受けた場合には誠実に対応すること。○ 本事業において補助対象とする費用について、本事業補助以外の国費を含む補助金（負担金、利子補給金並びに補助金適正化法第２条第４項第１号に掲げる給付金及び同項第２号に掲げる資金を含む。）を含むものでないこと。○ 次の場合には補助金が交付されないこと。・ 補助金の交付に際して必要な手続きを行わない場合・ 著しい書類の不備等により交付申請の内容や完了実績報告の内容が確認できない場合・ 実施された事業の内容が補助金の交付の決定の内容又はこれに附した条件を満たしていない場合（事業の内容を変更することについて、推進事業室の承認又は確認を得ている場合を除く。）○ 本事業により取得し、又は効用の増加した財産について、補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し（善管注意義務）、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用をおこなうこと。○ 補助金を他の用途に使用し、その他補助事業に関して補助金の交付の決定の内容又はこれに附した条件その他法令又はこれに基づく推進事業室の処分に違反したことにより、推進事業室から補助金の返還を求められた場合には、補助金の返還を行うこと。○ 平面計画の変更等や工事日程の変更等による出来高の増減などにより、補助事業に要する事業内容が変更する場合は、推進事業室まで迅速に連絡をし、交付変更承認の申請を行うこと。○ 推進事業室が行う資料請求及び現場検査に協力すること。○ 補助事業の実施結果の報告を行うとともに、結果の公表に対応すること。○ 国土交通省又は推進事業室等が行う、利用状況・管理状況等についての定期的な調査、事業実施後のフォローアップに関する調査、アンケートやヒアリング、本推進事業の普及啓発のためのシンポジウム・パンフレット等への事業内容やその成果の掲載等に協力すること。
※本補助金の交付後に、当該申告の内容に虚偽等が存することが判明した場合には、本補助金を返還（補助金の交付から返還時までの法定利息に係る分を含む）します。（参考）令和3年度交付規程第14交付決定の取り消し
１．次の各号のいずれかに該当するときは、推進事業室は、事業主体に対して、補助金の全部若しくは一部を交付せず、その交付を停止し、又は交付した補助金の全部若しくは一部の返還を命ずることができる。一、事業主体が補助金の交付決定の内容及びこれに附した条件に違反した場合二、事業主体が補助事業に関して不正、怠慢、虚偽その他不適当な行為をした場合三、交付の決定後に生じた事業の変更等により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合四、前３号に掲げる場合のほか、事業主体が補助金の交付の決定の内容その他法令又はこれに基づく国土交通大臣ないし推進事業室の処分に違反した場合
記（1）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が,暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律(平成3年法律 第77号）第2条第2項に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であること又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が暴力団員（同 法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）であること（2）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていること（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して,資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与していること（４）役員等が暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有していること
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
交付申請事前相談提出日を記入してください。
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
１住宅確保要配慮者専用の住宅として登録されるもの（以下、「専用住宅」という。）であること
した場合は、補助金を返還します。
２当事業による補助を受けた専用住宅として10年以上登録するものであること(セーフティネット住宅情報提供システムで、登録期間120ヶ月以上が確認できる）☑□
推進室確認欄
 【SNJ】確申
要件の確認１～６
⑤低額所得者
③子どもを養育している者
事務局管理番号
氏名（代表者名）
株式会社ＳＮ住宅
上記の事業要件を確認しました。上記事業要件に合致しておりますので、署名、押印の上、確認書を提出します。尚、上記事業要件に万が一違反
代表取締役住宅花子
地方公共団体が居住支援協議会等と連携に係る取組を行っている
住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業
交付申請要件適合確認書（申請者）
⑨ハンセン病療養所入所者等
⑩ＤＶ被害者
申請者確認欄
⑧児童虐待を受けた者
⑮被災者（準ずる区域として国土交通大臣が定めるもの）
（要配慮者：LGBTをはじめとする性的マイノリティ）
５地方公共団体の空家等対策計画、地域住宅計画、供給促進計画等に空家の有効活用等の推進が位置づけられている
⑯  賃貸住宅供給促進計画に定める住宅確保要配慮者
⑪拉致被害者
V.R3_210713
３入居者の家賃の上限額が家賃算定基礎額（収入分位40％）に規模係数及び市町村立地係数を乗じて得た額（住戸床面積75㎡以上の一戸建て・長屋建てについては、家賃上限額を従前の1.5倍）以下である
４入居者（世帯）が次の①～⑯のいずれかに該当する者（世帯）であること
⑦中国残留邦人
※補助対象となる入居者は、住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付申請要領２.１.１事業の要件④を確認してください。
⑫犯罪被害者等
（計画名：〇〇県賃貸住宅供給促進計画）
⑬更生施設退所者
⑭生活困窮者
登録した専用住宅の入居者に該当していることを確認してチェックをいれてください。
都道府県または市町村の賃貸住宅供給促進計画に定める住宅確保要配慮者を入居者として登録した場合は、その内容を記入してください。
位置付けが記載されている計画名称を記入してください。
※確認の仕方としては、地方公共団体の空家等対策計画、地域住宅計画、供給促進計画等に、空家の有効活用等の推進の位置づけがあることを確認し、計画名を記入ください。
交付申請事前相談提出日を記入してください。
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業室が
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
バリアフリー改修工事
共同居住用住居に用途変更するための改修工事
間取り変更工事（変更後の間取について、法令に適合している事）
子育て世帯対応改修工事（子育て支援施設の併設に係る工事を含む）
防火・消火対策工事
新型コロナウイルス感染症拡大による「新たな日常」に対応する工事
（）登録号㊞
調査において居住のために最低限必要と認められた工事
インスペクション（調査・検査）を行った建物が従前賃貸住宅として使用されておらず、かつ3カ月以上空家であることを確認している
居住支援協議会が必要と認める改修工事
）建築士（国土交通大臣〇〇〇〇〇一級
V.R3_210713
事 務 所 所 在 地
電話 03－1234－56××
＜調査検査者＞＊上記建築士がインスペクションを行った場合は氏名欄に同上と記入
調査検査を行い報告書を作成した者の氏名
△△△知事登録◇◇◇◇
事 務 所 所 在 地 東京都中央区日本橋〇－○－○
建築士事務所名 ×××一級建築士事務所
建築士名 資格有太
本適合確認書の作成者は改修工事を実施する建物について、当該工事の設計・工事監理ができる建築士資格を有する建築士であり、かつ都道府県知事登録を行っている建築士事務所に所属する建築士に限ります。ただし、インスペクションについては「H25.6.国土交通省既存住宅・インスペクション・ガイドライン」をもとに検査を行い、報告書を作成する者であれば建築士以外でも可とします。
補助対象改修工事の要件
耐震改修工事□□
住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業
工事等に係る適合確認書【確認申請あり】（建築士）
適合確認項目建築士確認欄
調査検査者確認欄
推進室確認欄
 【SNJ】確建
事務局管理番号
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推
上記の要件を確認した建築士について記入してください。
交付申請事前相談提出日を記入してください。
確認申請が必要な改修工事の場合はこの様式を使用してください。覚
申請する工事内容が、補助要件に適合していることを確認してチェックをいれてください。
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
バリアフリー改修工事
共同居住用住居に用途変更するための改修工事
間取り変更工事（変更後の間取について、法令に適合している事）
子育て世帯対応改修工事（子育て支援施設の併設に係る工事を含む）
防火・消火対策工事
新型コロナウイルス感染症拡大による「新たな日常」に対応する工事
（）登録号㊞
調査において居住のために最低限必要と認められた工事
インスペクション（調査・検査）を行った建物が従前賃貸住宅として使用されておらず、かつ3カ月以上空家であることを確認している
居住支援協議会が必要と認める改修工事
V.R3_210713
工事等の計画が建築基準関係規定に適合するものであること☑□
事 務 所 所 在 地
調査検査を行い報告書を作成した者の氏名
事 務 所 所 在 地 東京都中央区日本橋〇－○－○
電話 03－1234－56××
＜調査検査者＞＊上記建築士がインスペクションを行った場合は氏名欄に同上と記入
建築士事務所名 ×××一級建築士事務所
△△△知事登録◇◇◇◇
建築士名 資格有太
本適合確認書の作成者は改修工事を実施する建物について、当該建物を新築する場合の設計・工事監理ができる建築士資格を有する建築士であり、かつ都道府県知事登録を行っている建築士事務所に所属する建築士に限ります。ただし、インスペクションについては「H25.6.国土交通省既存住宅・インスペクション・ガイドライン」をもとに検査を行い、報告書を作成する者であれば建築士以外でも可とします。
＜建築士＞一級）建築士（国土交通大臣〇〇〇〇〇
補助対象改修工事の要件
耐震改修工事□□
住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業
工事等に係る適合確認書【確認申請なし】（建築士）
適合確認項目建築士確認欄
調査検査者確認欄
推進室確認欄
 【SNJ】確建
事務局管理番号
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進
申請する工事内容が、補助要件に適合していることを確認してチェックをいれてください。
上記の要件を確認した建築士について記入してください。
交付申請事前相談提出日を記入してください。
確認申請が不要な改修工事の場合はこの様式を使用してください。覚
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △ 【SNJ】様式１改交
申請日令和3 年月日スマートウェルネス住宅等推進事業室殿
（フリガナ）
□ 建物所有者■ 賃貸人該当する□をチェックしてください。
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
住 宅 の 所 在 地(地名地番）
スマートウェルネスアパート
令和３年度住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業
事務局管理番号
東京都世田谷区×町1979＊＊＊
交付申請者法人名
ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬｴｽｴﾇｼﾞｭｳﾀｸ
ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ
ｼﾞｭｳﾀｸﾊﾅｺ
株式会社ＳＮ住宅
専用住宅への改修工事
令和３年度スマートウェルネス住宅等推進事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、令和３年度スマートウェルネス住宅等推進事業交付規程（住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業）第6の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。
スマートウェルネスアパート
□〒個人身分証明証住所111-0000 東京都千代田区神田〇－○－○
# ※個人の場合は本人確認ができる書類、法人の場合は法人の実在確認ができる書類を提出。
 ※法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名・代表者印、個人の場合は氏名のみを記入します。※下記2,3について、交付申請者と同じ場合は記入は不要です。
法人商業登記現在事項証明書写し電話03-6666-××××
氏名大家配慮
住宅の所有者
共同事業主・発注者の有無なし(単独事業)あり（共同事業）
■〒 123-〇〇〇〇東京都新宿区下落合〇ー〇ー〇個人住所
□ 住宅の賃貸人
法人電話03-5555-××××
□〒個人住所（都道府県から記入）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
カブシキカイシャエスエヌジュウタク
キカクブブチョウ
チンタイタロウ
株式会社ＳＮ住宅
本交付申請に係る事務担当者
住所111-0000東京都千代田区神田〇－○－○
□個人電話03-6666-××××FAX03－6666－△△△△
■法人e-mail〇△△＠×××.ne.jp緊急連絡先 090-1111－××××
V.R3_210713
※事務担当者は交付決定通知書等の重要書類の送付先になります。平日の日中に連絡が可能で確実に書類が受け取れる連絡先を明記してください。
※交付申請者の委任により全ての事務を事務担当者に代行することは可能です。事務局から申請や工事について確認する場合がありますので、平日の日中に連絡を取れる方としてください。交付申請者に属さない方へ委任される場合は委任状を添付してください。
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
事前審査提出日ではありません交付本申請時の日付になります(交付決定日)。郵送提出いただく前に事務局よりお伝えする日付けを記入してください。それまでは、空欄としてください。
該当するチェックボックスを■にしてください。
対象住宅の正式名称をご記入ください。
郵送提出時に押印をしてください法人の場合は代表者印個人の場合は実印いずれも登録印での押印をお願いします。
該当するチェックボックスを■にしてください。
該当するチェックボックスを■にしてください。
郵送提出時に押印をしてください法人の場合は代表者印個人の場合は認印
交付申請者と異なる場合はご記入ください。同一の場合は、未記入。
１．交付申請者と異なる場合はご記入ください。
郵送提出時に押印をしてください。印鑑は担当者の認印としてください。
該当するチェックボックスを■にしてください。
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △ 【SNJ】様式２改交
住宅部分 専用住宅
施設部分 子育て支援施設 1/32172,278
10,3501,0049,346
V.R3_210713
（単位：千円）
補助金交付決定通知額の確定通知摘要年月日金額年月日金額累計
国庫補助金受入調書（調査設計計画（インスペクションを含む））
3）千円未満の端数については切り捨てること。
＜記載上の注意＞
調査設計計画の完了実績報告申請を提出し、額の確定済の場合は、その内容を記入してください。
補助金交付申請額
（単位：千円）
事業区分住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業
総事業費（a）
補助対象外事業費（ｂ）
 補助要望額
事務局管理番号
補助対象事業費（ｃ）＝（ａ）-（ｂ）
11,624
7592,495
3,8741,221
（前回交付決定額）
（ｂ）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと。
（変更増減額）
令和３年5月30日
交付申請額合計12,845
1）変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（）書きで記載すること。2）（ｃ）には、他の補助金を含めることはできません。
調査設計計画を交付申請した場合は記入すること
846令和３年７月16日調査設計計画846846
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業室が記入します。
様式3改交「事業の概要及び補助要望額」の補助要望額を記載すると白色セルに補助要望額が自動入力されます。ご確認ください。
様式4改交「事業費総括表」を先に記入してください。
様式４改交「事業費総括表」を記入すると、白色セルに総事業費・補助対象外事業費・補助対象事業費が、自動入力されます。ご確認ください。
調査設計計画の交付申請の内容を記入してください。
セルをクリックし、選択肢「1/3」または「戸当り上限額」又は「施設当たり上限」より、該当する補助率を選択してください。
 【SNJ】様式３改交
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
従前家賃の1.5倍
＊申請する建物についてご記入下さい
□ 既存建物着工日
戸 改修工事等の建築確認申請の有無□ 要■ 不要
階階⇒ 確認済証取得日令和年月日
*補助対象となる工事にチェックを入れて下さい。
千円千円千円千円
千円 ④戸千円
千円千円千円千円
千円 ⑥施設千円
3 年月日年月日
■請負施工□ 申請者自ら(自社施工)□ 未定･その他（)
■ 自己資金□ 金融機関融資（ □ 融資内諾証添付）
V.R3_210713
20526.00
10,350
調査設計の交付申請において受領した専用住宅の補助額
専用住宅の補助要望額：①と（③＋④）のいずれか小さい額から④を除いた額
10526.001 
26.00 2
104/20426.002
103/20326.002 
□ 関係会社等
■関係会社等では無い
2竣工令和3118
発注先との関係
1⑤＋⑥900
工事予定内容
請 負 契 約 予 定 日予定令和91
改修工事予定期間着工令和9
〇×建設株式会社
工 事 費 支 払 方 法
工事発注予定方式
発 注 予 定 工 事 施 工 者ﾌﾘｶﾞﾅ〇×ケンセツカブシキカイシャ
4.工事概要
1/3③3,115
10③＋④3,820
補助対象外事業費補助対象事業費補助率
1,0049,346
調査設計の交付申請において受領した子育て支援施設の補助額
子育て支援施設の補助要望額：②と（⑤＋⑥）のいずれか小さい額から⑥を除いた額
2172,2781/3
□□□□□□
3.補助対象費用
10,000
補助金交付上限の合計18,500
 戸当たりの上限額の合計・・・・①
 子育て支援の併設の有る場合(10､000千円/施設、加算する）・・・・②
合計戸数108,500
102/20226.002
申請する建物についての補助金等受領歴補助制度名
〇〇〇区住宅リフォーム制度
他の補助金申請 
受領履歴有る場合は関係書類添付
戸数総戸数1812既存建物竣工日
補助対象住宅戸数
一住戸の床面積（㎡）
限度額50万戸数
限度額100万戸数
限度額115万戸数
一住戸当たり（万円／戸）
バリアフリー/EV設置
バリアフリー工事
耐震改修工事
用途変更工事
間取り変更工事
子育て世帯対応改修工事
防火消火対策工事
新たな日常対応工事
居住のために最低限必要な工事□101/201
担当者住宅 花子住居表示 東京都世田谷区×町〇〇-〇
2.住宅の概要
改修工事前改修工事後
延べ面積364.00364.00
用途（建築基準法）共同住宅共同住宅
事務局管理番号
事業の概要及び補助要望額
1.登録概要
専用住宅の登録内容
登録主体 東京都
月額上限家賃
64,900円以下
協議会名称 東京都居住支援協議会75㎡以上の一戸建・長屋に限り
登録申請者 株式会社ＳＮ住宅代表取締役住宅花子
住宅の名称 スマートウェルネスアパート登録戸数10
地名地番 東京都世田谷区×町１９７９-＊＊＊住宅管理法人名株式会社SN住宅
子育て支援施設の併設1
対象住戸概要
63,000
63,000
63,000
63,000
63,000
63,000
居住支援協議会が認める工事
設定家賃（円）
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
登録申請内容をそのまま記入してください。
計画建物の立地場所別の上限家賃を記入してください。以下チェックにあたいする物件は、立地上限家賃の1.5倍の値以下を記入してください。
該当するチェックボックスを■にしてください。改修工事前の概要を記入してください。
他の補助金の受領歴と申請を記入してくださ
改修工事後の概要を記入してください。
申請する補助対象工事を選択してください。
予定する工事概要を記入してください。
該当するチェックボックスを■にしてください。
調査設計画費補助院実績報告書から住宅及び施設の補助額を転記してください。
様式5改交「事業費総括表」を記入すると、白色セルに総事業費・補助対象外事業費・補助対象事業費・補助額が自動入力されます。
戸数や施設数を記入すると補助上限額が自動的に記入されます。
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △ 【SNJ】様式４改交
1．対象住戸補助対象共用部工事費の算出(税別）
t2は面積按分表で算出した、住戸面積の合計に対する補助対象住戸面積の合計の比率です。
イは見積書に記載された工事費のうち、共用部の工事費合計金額を記載してください。
（単位：円）
（単位：円）
799,9017,989,811
ロを転記125,025624,9750
924,9268,614,786
78,562731,726 直接工事費按分
1,003,4889,346,512
200,0002,100,000
200,0002,100,000
16,957178,043 直接工事費按分
216,9572,278,043
1,220,44511,624,555注）住宅と施設の諸経費等共通費率はそれぞれの直接工事費に対し同率としてください。３．千円に単位を改めた金額：総額及び補助対象欄については切り捨て（補助対象外で合計値の整合性を 調整）
（単位：千円）
1,0049,346
2172,278
（単位：円）
事務局管理番号
【事業費総括表】
：原則として黄色に着色したセルに記入してください。他のセルは自動的に記入されるセルです。
計算式を壊さないようご注意ください。
t２補助対象住戸面積按分比0.8333
イ共用部工事費750,000
イ×t2補助対象共用部工事費624,975
２．補助対象工事費の算出（税別）
工事項目工事費計補助対象外工事費補助対象工事費
住宅部分改修工事費
専用住宅部分工事費8,789,712
共用部分工事費イを転記
諸経費等共通費810,288
合計……①10,350,000
補助対象住戸面積按分750,000補助対象外住宅等工事費0
直接工事費計9,539,712
施設部分改修工事費
子育て支援専用部分工事費2,300,000
補助対象外施設等工事費0
直接工事費計2,300,000諸経費等共通費195,000
合計……②2,495,000
10,350
V.R3_210713
総工事費（①+②）12,845,000
総工事費計補助対象外工事費補助対象工事費合計工事費（千円、税抜き）
施設部分2,495
「面積按分参考」で算出した補助対象住戸面積按分比（ｔ２）を転記してください。ただし、全住戸が補助対象である場合は１を入力してください。推進事業室が記入しま
見積内訳書による共用部補助対象工事費を記入してください。
見積内訳書より、住宅専用部分工事費を算出して、記入してください。
見積内訳書より、住宅専用部分補助対象外工事費を算出して、記入してください。
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
消費税を含まない金額で記入してください。
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △【SNJ】様式５改交
トウキョウシテン
事務局管理番号
V.R3_210713
株式会社ＳＮ住宅
スマートウェルネスアパート
該当種別をチェック
▲▲▲ギンコウ
カブシキカイシャエスエヌジュウタクフリガナ
振込口座登録票
口座番号右詰めで記入
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
住宅の名称を記入してください。他の様式に記入した名称と異ならないよう注意してください。
誤りがないよう注意してください。
交付申請者名と一致した口座としてください。法人の場合、代表者個人の口座は指定できません。
 【SNJ】様式６改交住戸
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
■ 空室□ 既入居
■■□■□□ 改修時まで退去
■■■■□□ 対象者が入居済
□ 消火設備
□ 警報設備
□ 避難設備
□ 避難設備
□ 構造耐力上の安全性等
□ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事
□ 安全性能の向上工事
□ 防音性・遮音性の向上工事
□ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）
□ 防火・消火対策工事
□ その他の工事
子育て世帯対応改修工事
防火・消火対策工事
□新たな日常に対応するための工事
間取り変更工事改修後の間取りについて2住戸を1住戸にし、1Rから１LDKに間取り変更工事を行う。
選択してください
選択してください
選択してください
従前賃貸住宅として使用されておらず、かつ3カ月以上空家であることをｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝを行う者が確認済み
  9.火傷防止用カバー付き水栓、ｻｰﾓｽﾀｯﾄ式水栓の設置
選択してください
選択してください
浴室の水栓を2ﾊﾝﾄﾞﾙ式より1ﾊﾝﾄﾞﾙｻｰﾓｽﾀｯﾄ付ﾚﾊﾞｰ
水 栓･ｶﾊﾞｰ付きに変更
選択してください
居住支援協議会等が必要と認める改修工事(専ら住宅確保要配慮者の住環境の改善に資する工事）
調査において居住のために最低限必要と認めらた工事
インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事
雨漏り・水濡れ等
設備配管劣化等
※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと
廊下幅等の拡張
出入口の改良
補助対象工事（住戸）
バリアフリー改修工事
□浴室の改良
事務局管理番号
対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
補助対象工事の異なる住戸毎に1枚記入してください。同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1枚の用紙に記入。（対象住戸部屋番号は全て記入のこと）
住宅の名称スマートウェルネスアパート
※既入居住戸
改修前：13.00×2改修後：26.00
住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）
各戸の床面積が25㎡以上
各戸の床面積が18㎡以上 ＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合
共用部分に、右記設備等を設置する台所収納設備
 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：面積基準：  ㎡）
浴室シャワー室
V.R3_210713
101・201号室
改修前台所便所収納設備浴室シャワー室
階段の設置・改良
便所収納設備浴室
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
住宅の名称を記入して下さい。誤りがないよう注意してくださ
該当する登録基準をチェックしてください。
工事内容が同様の住戸番号を記入してください。また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎に「様式６改交住戸」のシートを作成してください
改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
「選択してください」のセルをクリックすると補助対象とする工事項目の選択肢が表示されます。該当工事項目を、選んで表示させて下さい。また、黄色の行に具体的な工事内容を記述してください。
住戸内の補助申請する具体的な工事内容を記述してください。
改修前後の面積を記入してください。
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。対象となる工事にチェックを入れてください。
対象住戸工事において、工事内容が別の住戸がある場合は、シートを増やして、工事内容ごとに記入してください。
 【SNJ】様式６改交住戸
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
■ 空室□ 既入居
■■□■□□ 改修時まで退去
■■■■□□ 対象者が入居済
□ 消火設備
□ 警報設備
□ 避難設備
□ 避難設備
□ 構造耐力上の安全性等
□ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事
□ 安全性能の向上工事
□ 防音性・遮音性の向上工事
□ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）
□ 防火・消火対策工事
□ その他の工事
各戸の床面積が18㎡以上 ＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合
共用部分に、右記設備等を設置する台所収納設備浴室シャワー室
事務局管理番号
対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
補助対象工事の異なる住戸毎に1枚記入してください。同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1枚の用紙に記入。（対象住戸部屋番号は全て記入のこと）
住宅の名称スマートウェルネスアパート
住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）
各戸の床面積が25㎡以上改修前：13.00×2改修後：
付帯設備改修前台所便所収納設備浴室
※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：面積基準：  ㎡）
部屋番号102・202号室住戸状況
シャワー室※既入居住戸
改修後台所便所収納設備浴室シャワー室 （号室）
補助対象工事（住戸）
☑ バリアフリー改修工事
手摺の設置便所内に縦手すりを1か所設置する。
廊下幅等の拡張
出入口の改良
☑ 間取り変更工事改修後の間取りについて2住戸を1住戸にし、1Rから１LDKに間取り変更工事を行う。
階段の設置・改良
□ 防火・消火対策工事
□子育て世帯対応改修工事
選択してください
選択してください
選択してください
選択してください
雨漏り・水濡れ等
設備配管劣化等
□新たな日常に対応するための工事
選択してください
選択してください
選択してください
調査において居住のために最低限必要と認めらた工事
従前賃貸住宅として使用されておらず、かつ3カ月以上空家であることをｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝを行う者が確認済み
インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事
V.R3_210713
居住支援協議会等が必要と認める改修工事(専ら住宅確保要配慮者の住環境の改善に資する工事）
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
住宅の名称を記入して下さい。誤りがないよう注意してくださ
該当する登録基準をチェックしてください。
工事内容が同様の住戸番号を記入してください。また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎に「様式６改交住戸」のシートを作成してください
改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
住戸内の補助申請する工事項目をチェックして、具体的な工事内容を記述してください。
改修前後の面積を記入してください。
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。対象となる工事ェックを入れてください。
住戸内の補助申請する具体的な工事内容を記述してください。
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。該当する工事にチェックを入れてください。
 【SNJ】様式６改交住戸
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
■ 空室□ 既入居
■■□■□□ 改修時まで退去
■■■■□□ 対象者が入居済
□ 消火設備
□ 警報設備
□ 避難設備
□ 避難設備
□ 構造耐力上の安全性等
■ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事
□ 安全性能の向上工事
□ 防音性・遮音性の向上工事
■ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）
□ 防火・消火対策工事
□ その他の工事
各戸の床面積が18㎡以上 ＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合
共用部分に、右記設備等を設置する台所収納設備浴室シャワー室
事務局管理番号
対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
補助対象工事の異なる住戸毎に1枚記入してください。同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1枚の用紙に記入。（対象住戸部屋番号は全て記入のこと）
住宅の名称スマートウェルネスアパート
住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）
各戸の床面積が25㎡以上改修前：26.00改修後：
付帯設備改修前台所便所収納設備浴室
※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：面積基準：  ㎡）
部屋番号103・203号室住戸状況
シャワー室※既入居住戸
改修後台所便所収納設備浴室シャワー室 （号室）
補助対象工事（住戸）
□ バリアフリー改修工事
廊下幅等の拡張
出入口の改良
□ 間取り変更工事改修後の間取りについて
階段の設置・改良
□ 防火・消火対策工事
□子育て世帯対応改修工事
選択してください
選択してください
選択してください
選択してください
雨漏り・水濡れ等
設備配管劣化等
□新たな日常に対応するための工事
選択してください
選択してください
選択してください
調査において居住のために最低限必要と認めらた工事
従前賃貸住宅として使用されておらず、かつ3カ月以上空家であることをｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝを行う者が確認済み
インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事
V.R3_210713
居住支援協議会等が必要と認める改修工事(専ら住宅確保要配慮者の住環境の改善に資する工事）
脱衣所、玄関に腰掛台設置
普通便座を暖房便座に交換、風呂・脱衣室に暖房乾燥機設置
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
住宅の名称を記入して下さい。誤りがないよう注意してください。
該当する登録基準をチェックしてください。
工事内容が同様の住戸番号を記入してください。また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎に「様式６改交住戸」のシートを作成してください
改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
改修前後の面積を記入してください。
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。該当する工事にチェックを入れてください。
住戸内の補助申請する工事内容をチェックして、黄色の行に具体的な工事内容を記述してください。
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。対象となる工事チェックを入れてください。
 【SNJ】様式６改交住戸
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
■ 空室□ 既入居
■■□■□□ 改修時まで退去
■■■■□□ 対象者が入居済
□ 消火設備
□ 警報設備
□ 避難設備
□ 避難設備
□ 構造耐力上の安全性等
■ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事
□ 安全性能の向上工事
□ 防音性・遮音性の向上工事
■ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）
□ 防火・消火対策工事
□ その他の工事
各戸の床面積が18㎡以上 ＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合
共用部分に、右記設備等を設置する台所収納設備浴室シャワー室
事務局管理番号
対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
補助対象工事の異なる住戸毎に1枚記入してください。同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1枚の用紙に記入。（対象住戸部屋番号は全て記入のこと）
住宅の名称スマートウェルネスアパート
住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）
各戸の床面積が25㎡以上改修前：26.00改修後：
付帯設備改修前台所便所収納設備浴室
※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：面積基準：  ㎡）
部屋番号104・204号室住戸状況
シャワー室※既入居住戸
改修後台所便所収納設備浴室シャワー室 （号室）
補助対象工事（住戸）
☑ バリアフリー改修工事
段差解消玄関の段差を緩和（土間を10㎝かさ上げ９、居室内の段差を床かさ上げにより解消する。
廊下幅等の拡張
出入口の改良
□ 間取り変更工事改修後の間取りについて
階段の設置・改良
□ 防火・消火対策工事
□子育て世帯対応改修工事
選択してください
選択してください
選択してください
選択してください
雨漏り・水濡れ等
設備配管劣化等
□新たな日常に対応するための工事
選択してください
選択してください
選択してください
調査において居住のために最低限必要と認めらた工事
従前賃貸住宅として使用されておらず、かつ3カ月以上空家であることをｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝを行う者が確認済み
インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事
V.R3_210713
居住支援協議会等が必要と認める改修工事(専ら住宅確保要配慮者の住環境の改善に資する工事）
脱衣所、玄関に腰掛台設置
普通便座を暖房便座に交換、風呂・脱衣室に暖房乾燥機設置
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
住宅の名称を記入して下さい。誤りがないよう注意してください。
該当する登録基準をチェックしてください。
改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
住戸内の補助申請する工事項目をチェックして、帰路業に具体的な工事内容を記述してください。
改修前後の面積を記入してください。
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。対象となる工事にチェックを入れてください。
住戸内の補助申請する工事内容をチェックして、黄色の行に具体的な工事内容を記述してください。
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。対象となる工事チェックを入れてください。
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。該当する工事にチェックを入れてください。
 【SNJ】様式６改交住戸
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
□ 空室■ 既入居
■■□■□□ 改修時まで退去
■■■■□■ 対象者が入居済
□ 消火設備
□ 警報設備
□ 避難設備
□ 避難設備
□ 構造耐力上の安全性等
■ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事
□ 安全性能の向上工事
□ 防音性・遮音性の向上工事
■ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）
□ 防火・消火対策工事
□ その他の工事
各戸の床面積が18㎡以上 ＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合
共用部分に、右記設備等を設置する台所収納設備浴室シャワー室
事務局管理番号
対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
補助対象工事の異なる住戸毎に1枚記入してください。同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1枚の用紙に記入。（対象住戸部屋番号は全て記入のこと）
住宅の名称スマートウェルネスアパート
住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）
各戸の床面積が25㎡以上改修前：26.00改修後：
付帯設備改修前台所便所収納設備浴室
※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：面積基準：  ㎡）
部屋番号105号室住戸状況
シャワー室※既入居住戸
改修後台所便所収納設備浴室シャワー室 （号室）
補助対象工事（住戸）
□ バリアフリー改修工事
廊下幅等の拡張
出入口の改良
□ 間取り変更工事改修後の間取りについて
階段の設置・改良
□ 防火・消火対策工事
□子育て世帯対応改修工事
選択してください
選択してください
選択してください
選択してください
雨漏り・水濡れ等
設備配管劣化等
□新たな日常に対応するための工事
選択してください
選択してください
選択してください
調査において居住のために最低限必要と認めらた工事
従前賃貸住宅として使用されておらず、かつ3カ月以上空家であることをｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝを行う者が確認済み
インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事
V.R3_210713
居住支援協議会等が必要と認める改修工事(専ら住宅確保要配慮者の住環境の改善に資する工事）
脱衣所、玄関に腰掛台設置
普通便座を暖房便座に交換、風呂・脱衣室に暖房乾燥機設置
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
住宅の名称を記入して下さい。誤りがないよう注意してください。
該当する登録基準をチェックしてください。
工事内容が同様の住戸番号を記入してください。また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎に「様式６改交住戸」のシートを作成してください
改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
改修前後の面積を記入してください。
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。対象委となる工事にチェックを入れてください。
住戸内の補助申請する工事内容をチェックして、黄色の行に具体的な工事内容を記述してください。
 【SNJ】様式６改交住戸
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
■ 空室□ 既入居
■■□■□□ 改修時まで退去
■■■■□□ 対象者が入居済
□ 消火設備
□ 警報設備
□ 避難設備
□ 避難設備
□ 構造耐力上の安全性等
□ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事
□ 安全性能の向上工事
□ 防音性・遮音性の向上工事
□ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）
□ 防火・消火対策工事
□ その他の工事
各戸の床面積が18㎡以上 ＊共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室若しくはシャワー室を備えることにより、各住居部分に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合
共用部分に、右記設備等を設置する台所収納設備浴室シャワー室
事務局管理番号
対象住戸工事内容説明書【共同居住型以外】
補助対象工事の異なる住戸毎に1枚記入してください。同一住戸タイプかつ同一対象工事の場合は1枚の用紙に記入。（対象住戸部屋番号は全て記入のこと）
住宅の名称スマートウェルネスアパート
住戸の床面積(異なる基準が定められている場合は、右欄の表記に関わらずその基準に準ずる）
各戸の床面積が25㎡以上改修前：26.00改修後：
付帯設備改修前台所便所収納設備浴室
※居間、食堂、台所その他の居住の用に供する部分を賃借人が共同して利用する場合は、共同居住型賃貸住宅の基準を満たすこと 賃貸住宅供給促進計画による緩和された床面積基準適用（地域：面積基準：  ㎡）
部屋番号205号室住戸状況
シャワー室※既入居住戸
改修後台所便所収納設備浴室シャワー室 （号室）
補助対象工事（住戸）
□ バリアフリー改修工事
廊下幅等の拡張
出入口の改良
☑ 間取り変更工事改修後の間取りについて
３ＤＫを2LDKの間取りに変更するため、ダイニングと隣接する居室の壁を撤去し、ＬＤとして利用できるように改修する。
階段の設置・改良
□ 防火・消火対策工事
□子育て世帯対応改修工事
選択してください
選択してください
選択してください
選択してください
雨漏り・水濡れ等
設備配管劣化等
□新たな日常に対応するための工事
選択してください
選択してください
選択してください
調査において居住のために最低限必要と認めらた工事
従前賃貸住宅として使用されておらず、かつ3カ月以上空家であることをｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝを行う者が確認済み
インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事
V.R3_210713
居住支援協議会等が必要と認める改修工事(専ら住宅確保要配慮者の住環境の改善に資する工事）
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
住宅の名称を記入して下さい。誤りがないよう注意してくださ
該当する登録基準をチェックしてください。
工事内容が同様の住戸番号を記入してください。また、既入居住宅が複数あり、状況が異なる場合は住戸毎に「様式６改交住戸」のシートを作成してください
改修前後の住戸内の設備をチェックしてください。
改修前後の面積を記入してください。
セルをクリックすると、選択肢が出てきます。対象となる工事にチェックを入れてください。
住戸内の補助申請する具体的な工事内容を記述してください。
 【SNJ】様式６改交共用
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
※完了実績報告時に、耐震改修工事証明書提出のこと
□ 消火設備
□ 警報設備
□ 避難設備
□ 避難設備
□ 構造耐力上の安全性等
□ 入居者の身体等の状況に応じて必要となる工事
□ 安全性能の向上工事
□ 防音性・遮音性の向上工事
□ ヒートショック対策工事（浴室・脱衣室・便所・寝室）
□ 防火・消火対策工事
□ その他の工事
エレベーター等の設置
現状の階段より蹴上を低く、踏面を広げ段数を増加する
□ 耐震改修工事
外構に関する改良地盤面から共用エントランス廊下までのスロープを設置
バリアフリー改修工事
手摺の設置共用廊下と共用階段に手すりを設置
廊下幅等の拡張
出入口の改良
階段の設置・改良
補助対象工事（共用部）
事務局管理番号
共用部工事内容説明書【共同居住型以外】
＜共同居住型以外で共用部の工事がある場合にご記入ください＞
住宅の名称スマートウェルネスアパート
工事部位・内容（記述）
工事箇所工事内容
廊下・階段共用廊下・階段に手すりを設置し、階段の勾配を緩くする。
アプローチスロープの新設
間取り変更工事改修後の間取りについて
□子育て世帯対応改修工事
選択してください
選択してください
選択してください
選択してください
□ 防火・消火対策工事
□新たな日常に対応するための工事
雨漏り・水濡れ等
設備配管劣化等
インスペクション等により居住のために補修改修が必要であると指摘を受けた工事
選択してください
V.R3_210713
居住支援協議会等が必要と認める改修工事(専ら住宅確保要配慮者の住環境の改善に資する工事）
選択してください
選択してください
調査において居住のために最低限必要と認めらた工事
従前賃貸住宅として使用されておらず、かつ3カ月以上空家であることをｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝを行う者が確認済み
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
共用部に関する工事の全体像が把握できる様に工事を行う部位、内容について記述してください。下欄の補助対象工事欄に対する補足説明も記入してください。
共用部の補助対象となる工事をチェックしてください。
共用部の補助対象となる工事内容をチェックし、黄色の行に、工事の内容を記述してください。
共用部に、子育て世帯対応改修工事がある場合は、「選択してください」のセルをクリックすると補助対象とする工事項目の選択肢が表示されます。該当工事項目を、選んで表示させて下さい。また、黄色の行に具体的な工事内容を記述してください。
 【SNJ】様式６改交子育
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
※完了実績報告時に、子育て支援施設の適正運用が確認できる書類等を提出してください
V.R3_210713
事務局管理番号
子育て支援施設工事内容説明書【共同居住型以外】＜共同居住型以外で子育て支援施設の工事がある場合にご記入ください＞
補助対象「子育て支援施設」の根拠法等事業種別
すまいる子育てサロン地域子育て支援拠点52.00 ㎡公的助成に基づき運営される育児事業に供するスペース又は住民等の自主運営による共同育児活動の場に供するスペース
施設の名称施設種別施設面積
工事部位・内容（記述）
工事個所既存建物の1階部分の一部
補助対象となる子育て支援工事
既存住戸4室を子育てサロンに改修する以下の工事・サロンスペース、専用トイレ、調理室等の設置・上記内装工事・上記給排水衛生設備工事・上記電気設備工事・上記空調工事
補助対象外となる子育て支援工事
・壁掛エアコン設置工事・消火器設置
施設の名称を記入して下さい。誤りがないよう注意してください。
交付申請要領P13表5「補助対象になる子育て支援施設」より施設種別と根拠法等事業種別を記入してください。
（別紙1-1）
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △ページ番号：
改修工事前の写真（外観・内観）
＊外観は、建物立地が確認できるものとしてください。＊交付申請時は改修工事前の写真を左に、完了実績報告時は改修工事後の写真を右欄に添付してください。
交付申請に貼付完了実績報告に貼付
撮影日令和年月日撮影日令和年月日
事務局管理番号
改修前改修後
敷地の周囲を含んだ建物全体の写真敷地の周囲を含んだ建物全体の写真
V.R3_210713
撮影日：写真内に黒板等で写すこと撮影日：写真内に黒板等で写すこと
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事業
ページを記入してください。
敷地周辺と建物の関係がわかる遠景写真を貼りつけてください。
撮影日を記入してください。
（別紙1-2）
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
改修前後の建物全景写真＊交付申請時は改修工事前の写真を左に、完了実績報告時は改修工事後の写真を右欄に添付してください。
交付申請に貼付完了実績報告に貼付立面全体がわかる写真を添付立面全体がわかる写真を添付撮影日：写真内に黒板等で写すこと撮影日：写真内に黒板等で写すこと
撮影日令和年月日撮影日令和年月日
交付申請に貼付完了実績報告に貼付立面全体がわかる写真を添付立面全体がわかる写真を添付撮影日：写真内に黒板等で写すこと撮影日：写真内に黒板等で写すこと
撮影日令和年月日撮影日令和年月日
交付申請に貼付完了実績報告に貼付立面全体がわかる写真を添付立面全体がわかる写真を添付撮影日：写真内に黒板等で写すこと撮影日：写真内に黒板等で写すこと
撮影日令和年月日撮影日令和年月日
交付申請に貼付完了実績報告に貼付立面全体がわかる写真を添付立面全体がわかる写真を添付撮影日：写真内に黒板等で写すこと撮影日：写真内に黒板等で写すこと
撮影日令和年月日撮影日令和年月日
ページ番号：2
事務局管理番号
改修前改修後
V.R3_210713
別紙１-１建物全景写真より通し番号
提出書類リスト(共同居住型以外)の用紙に記入すると、自動入力されます。
正しく入力されているかご確認ください。推進事
四方向の全景写真を貼りつけてください。
（別紙1-3-1）
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △ページ番号：
改修前・中・後の全室、部位（外部・内部）写真補助要件確認写真＊交付申請時は改修工事前の写真を左に、工事中の写真を中心に、完了実績報告時は改修工事後の写真を右欄に添付してください。
完了実績報告に貼付撮影日：写真内に黒板等で写すこと撮影日：写真内に黒板等で写すこと
撮影日 令和年月日撮影日 令和年月日撮影日 令和年月日
完了実績報告に貼付撮影日：写真内に黒板等で写すこと撮影日：写真内に黒板等で写すこと
撮影日 令和年月日撮影日 令和年月日撮影日 令和年月日
改修前改修中改修後
事務局管理番号
部位室名部位壁室名居間部位室名
室名部位室名部位
交付申請に貼付工事完了後に目視で工事内容が確認ができなくなる補助対象工事（断熱材、構造材等）については、工事中の写真を添付してください
V.R3_210713
交付申請に貼付工事完了後に目視で工事内容が確認ができなくなる補助対象工事（断熱材、構造材等）については、工事中の写真を添付してください
改修前図面と整合している部屋名(部屋番号)を記入してください。
別紙１-１建物全景写真より通し番号でページを記入してください。
室、部位について、改修工事部分が鮮明に確認できるように貼り付けてください。
対象住戸工事において、工事内容が同じでも別の申請対象住戸がある場合は、シートを増やして申請全ての住戸の写真を添付してください。
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
令和3年8月1日
事務局管理番号
株式会社 SN住宅 代表取締役住宅 花子
※実印：法人にあっては代表者印
111-○〇〇〇
委 任 者 氏 名
東京都千代田区神田〇-○-○
委 任 者 住 所
スマートウェルネスアパート
私は、下記の者を、表記の事業に係る事務担当者と定め、本件事業における住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業事務局との唯一の連絡窓口として指名するとともに、本件事業の実施に関する手続き業務の一切を委任します。
補 助 事 業 の 名 称
V.R3_210713
スマートウェルネス住宅等推進事業
住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業対象事業名
補助事業の実施に関する一切の業務が完了し、定期報告窓口に業務を引き継ぐまで。ただし、委任者が後任事務担当者を指名した場合は、この限りではない。
事 務 担 当 者 の 任 期
株式会社ＳＮ住宅企画部部長
東京都千代田区神田〇-○-○
事 務 担 当 者 氏 名
法人名所属・役職
110-○〇〇〇
様式１改交の交付申請者が委任する事務担当者への委任状になります。申請者と事務担当者が異なる場合に記入してください。
様式1改交の事務担当者と一致させてください。
様式1改交の事務担当者と一致させてください。
交付申請事前相談提出日を記入してください。
様式1改交の交付申請者と一致させてください。
面積按分参考
0 3 〇 〇 〇 〇 〇 △ △ △ △
130.00
130.00
0.8333
ｔ2：a/ｃ
＜作表手順＞(1)補助対象住戸部分の黄色欄上段に補助対象住戸の部屋番号（室名）を記入してください。(2)補助対象住戸部分の黄色欄下段に１戸ごとの住戸面積を記入してください。(3)補助対象外住戸部分の黄色欄に各階の補助対象外住戸面積の合計を記入してください。共用廊下や階段等は含めないで下さい。(4)t1は補助対象住戸面積合計に対する１戸ごとの住戸面積の比率です。自動計算されます。(5)t2は補助対象外住戸も含めた住戸面積全体に対する補助対象住戸面積合計の比率です。自動計算されます。(6)この表の欄が足りない場合は、申請建物に応じて表を修正してください。
＜注意＞住戸面積の算出方法は建築基準法に準拠します。ポーチ・アルコーブは住戸の使用実態に合わせ、必要に応じて住戸面積又は共用部面積に含めて下さい。
0.0000
各階住戸面積
補助対象住戸部分
0.0000
0.0000
0.00000.0000
0.0000
0.00000.0000
0.00000.0000
事務局管理番号
建物住戸部分
0.0000
0.00000.00000.0000
0.0000
0.00000.0000
住戸部屋番号住戸面積（S）戸当たり比率（t1：s/a）
10126.00
0.0000
合 計260.0052.00312.00
ｂｃ=a+b
130.00t1
206・20752.00182.00部屋番号St10.1
部屋番号St1部屋番号St1
20426.00
0.10.1
0.0000
補助対象外住戸等部分
住戸面積合計（㎡）
V.R3_210713
10326.00
10426.00
0.0000
20526.00
0.0000
26.0026.00
改修計画の住戸面積を記入して按分面積表を作成してください。
面積按分の必要な共用部の工事がある場合、按分面積表を作成してください。無い場合は、作成不要です。
補助対象外住戸の部屋番号と補助対象外住戸床面積の合計を記載してください。