お客様記入欄太枠内の該当する箇所に記入またはチェックをしてください。
以下のことを確認し、チェック☑を入れてください。
□ 通用開始日時点で７０歳以上です。
□ 定期券に記名されているご本人様のみご利用頂けます。
□ 払戻しは有効期間開始前のみとなり、有効期間開始後はいたしません。
□ 紛失・汚損・その他いかなる理由でも再発行はいたしません。
□ 他の割引との併用は一切できません。
□ 『シニア７０パス』は、当社の北越谷駅・せんげん台駅・吉川駅北口発着系統以外の
路線についてはご利用いただけません。
□ 購入日の前後に関わらず既定の有効期間となり、有効期間前・有効期限後の使用はできません。
□ 以上のことを確認しました。
事業者記入欄※ここから下は記入しないでください。
クを記入してください
シニア７０パス購入申込書
種別□新規□継続
有 効 期 間□７月１日から
□半年□１年
□１月１日から
有 効 期 間年月日から年月日まで
乗 車 区 間
※主にご利用する予定の区間をご記入ください。
電話番号－－
※取得した個人情報はシニア７０パスが
拾得された際、または不正な乗車等が確
認された際にお客様へのご連絡・ご確認
の為にのみ使用させていただき、それ以
外の目的では使用いたしません。
種別□半年□１年
定 期 券 番 号 Ｎｏ．
□半年２１，０００円
新 規 継 続 別 □新規□継続□１年３６，０００円
発 行 場 所担当者㊞
□期間前無効□キャッシュレス□その他（
年齢確 認 書 類 □運転免許証□運転経歴証明書□健康保険証□その他（
発行日年月日
クレジット種別□ ＵＣ□ ＪＣＢ□ ＴＯＢＵ□ その他