常務理事 事 務 長 課長 課長代理 課員
大阪府石油健康保険組合   様
    私は、禁煙外来治療プログラムを終了し、禁煙を達成しましたので下記のとおり、補助金を請求します。
◎必ず、受診先医療機関発行の卒煙証明書等（写）を添付してください。◎卒煙証明書等の交付がない場合は、初回診察日から最終診察日までの全ての領収書（写）を添付してください。大阪府石油健康保険組合総務課電話06-6125-1200
￥支給決定額
年月生年月日日
記号番号氏名
請求金額５，０００円添付書類
卒煙証明書等（写）
初回から最終日の全ての領収書（写）
禁煙外来治療補助金請求書
  事業所所在地
  連絡先 ＴＥＬ.  事業所名 称                                         