依頼日年月日
 内科神経科 循環器科外科・整形外科
 腫瘍・軟部外科
年齢歳ヶ月齢体重
診断名，紹介目的など
※  FAX内容を確認後、受診可能な日時を貴院に電話でご連絡差し上げます。
※ 飼主様と当センターの直接の日程調整を希望される場合、必ず飼主様からお電話をいた
※ 予約日決定後、予約日前日までに 紹介状のFAX をお願いいたします。
患者プロフィール
病院名/担当医
  だくようお伝えください。当センターからの連絡はいたしかねます。
       (平日8:30〜16:30 011-386-1213)
病歴検査所見投薬歴既往歴など
動物病院情報
飼主・動物情報
※詳細は別紙紹介状をお送りください。
FAX：011-386-0880
 リハビリテーション科
診療予約依頼書
依頼日：年月日
動物種品種性別♂・    ♀
年齢歳 ケ月 体重
FAX:  011-386-0880    TEL:  011-386-1213  （平日8:30～16：30）酪農学園大学附属動物医療センター  画像診断科〒069-8501  江別市文京台緑町  582
 既に貴院で実施の場合はデータの送付もしくは飼い主様にデータをご持参いただくようお願い致します。※FAX内容を確認後、受診可能な日時を貴院にご連絡いたします。
※予約日決定後、予約日前日までに別紙紹介状のFAXをお送り頂きます様お願いいたします。
飼い主様連絡先（℡）
病院名・担当医名
画像検査依頼書
希望検査（☑）：     CT       MRI      超音波検査
※鑑別診断に必要な最小限の追加検査は実施致しますが、画像診断検査だけではなく生検、診断、治療を含めて依頼される場合は該当する診療科へご予約下さい。
犬     ・猫
※検査当日必ず連絡のつく電話番号（検査当日の連絡先）の記入をお願いいたします。
※検査の際に １週間以内の血液検査および胸部X線検査が必要です。
検査当日の連絡先
飼い主様・ペットの名前
マイクロチップ・金属なし   あり （                                        ）
病院TEL・FAX
経過概要 :           ※詳細は別紙紹介状をお送りください
治療歴・投与薬剤 :