特定非営利活動法人 あいち臓器提供支援プログラム事務局 
〒181-8611 愛知県豊明市沓掛町田楽ケ窪 1 番地 98 藤田医科大学病院 移植医療支援室内 
TEL&FAX：0562-93-2013 E-mail: secretariat＠aoda.or.jp 
特定非営利活動法人あいち臓器提供支援プログム 
寄付金申込書 
申込日       年      月      日 
特定非営利活動法人あいち臓器提供支援プログラム 
理事長 絹川 常朗 殿 
特定非営利活動法人あいち臓器提供支援プログラムの目的、事業に賛同しましたので下記の金額を寄付します。  
金                  円也 
      （貴社名）：                                                                        代表者名：                                                            （担当者名）：                                                           （担当者部署名）：                                                      住 所：〒   -                                                                                    TEL：                          FAX：                                     E-mail：                                                       
 払込予定日：       年     月     日  
■本書を別紙の通り、FAX、または Email、郵送にてお送りください。 
■個人でお申し込みの場合は、代表者名にお名前をご記載ください。 
■ホームページにご支援者としてお名前（貴社名）を掲載することを 
□ 了承する      □ 了承しない 
             （どちらかにチェックを記載して下さい） 
特定非営利活動法人 あいち臓器提供支援プログラム事務局 
〒181-8611 愛知県豊明市沓掛町田楽ケ窪 1 番地 98 藤田医科大学病院 移植医療支援室内 
TEL&FAX：0562-93-2013 E-mail: secretariat＠aoda.or.jp 
【別 紙】 
寄付申込書の送付先とお振込先 
■FAX の場合：0562-93-2013 
■郵送の場合：〒470-1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪 1 番地 98  
               藤田医科大学病院 移植医療支援室内 
       特定非営利活動法人あいち臓器提供支援プログラム 事務局行 
■Email ：  secretariat＠aoda.or.jp 
 ■振込み先：  銀行名 ： 三菱 UFJ 銀行 豊明支店（店番 756）               口座番号： 普通 0167625               口座名義： 特定非営利活動法人あいち臓器提供支援プログラム  