RI 様式第 15 号                                             高エネルギー加速器研究機構 
チェッキングソース受入許可願 
高エネルギー加速器研究機構 放射線取扱主任者 殿               
所属・職                          
氏名 注 1）                         印 
主幹等  注 2）                        印 
下記の通りチェッキングソースを受入れたく許可願います。なお、搬入・運搬に関しては責任をもって行います。 
受入チェッキングソース 
                     ：複数の場合、チェッキングソースの種類、数量などは別紙に記載             個 
2.区分 注 3） 旧線源 checking source・表示付認証機器・ 
other（         ） 
3.核種  
4.形状  5.物理的状態等 固体・液体・気体・粉末 
6.数量  
                       Bq  （at                 現在） 
7.放射線 α・β・γ・Ｘ・ｎ・F.F.・ohter 
8.線源番号  9.コード番号  
10.装備機器の場合 機器名称（                  ）・認証番号（                    ） 
 機器型式（           ）・製造番号（           ）・製造日                        
11.使用目的  12.使用方法  
13.使用場所  14.保管場所  
15.添付資料 試験成績書・カタログ・other（        ） 16.受入予定日  
17.受入事由 注 4） 購入・譲受・other 18.受入先  
チェッキングソースの事業所外運搬 
運搬方法  
運搬者所属  運搬者氏名  
荷送人  荷受人  
運搬日  運搬委託先  
 -------------------------------------------------（払出事業所記入欄）------------------------------------------------- 
上記チェッキングソースを払出すことを承認します。                               
事業所名及び使用許可番号                                 
放射線取扱主任者または管理責任者                           印 
----------------------------------------------------（本機構記入欄）---------------------------------------------------- 
上記願いについて許可します。                            
高エネルギー加速器研究機構 使第 4827 号 
放射線取扱主任者                  印 
---------------------------------------------------------（放射線管理室記入欄）--------------------------------------------------------- 
管理番号 グループ名 許可に際しての指示等 
注 1）本機構「放射性物質取扱要領」第 1 条第 2(2)項により本機構職員または共同利用実験責任者に限られます。注 2）本機構「放射性物質取扱要領」第 2 条第 19(1)項による。注 3）旧線源は、旧定義数量以下で平成 19 年 3 月末までに製造されたもの。表示付認証機器は平成 19 年 4 月以降に製造の設計認証を受けたものでその旨が表示されたもの。注 4）本機構「放射性物質取扱要領」第 2 条第 19(2)項及び第 19(4)項により購入以外はあらかじめ受入れ先事業所の放射線取扱主任者または管理責任者の承認を得、受入れ時に同事業所の譲渡書(RI 様式第 17 号)を添付すること。 
(Rev.201026) 
To high energy accelerator research organization Radiation safety supervisor 
Checking source transfer to KEK 
RI form No. 15 High energy accelerator research organization 
Affiliation, position 
Name of applicant 
Supervisor 
日付 Date 
Signature 
I ask permission a transfer of checking sources listed below. I will take responsibility on the transport. 
List of checking source to be transferred 
Number of checking sources (in case of plural, additional list is required for 1 to 9 for each) 
Shape 
Nuclide 
Physical state 
Activity 
CS ID at KEK Serial number 
In case of RI instrument Product name Certification number 
Product model Serial number Manufacture date 
Purpose of use Method of use 
Place to use Place to storage 
Attachment Test result 
Radiation 
Calalogue Date of transfer 
Reason Institute to transfer from Purchase Transfer 
Transport method 
(below for institute to transfer)  
Institute 
(below for KEK)  
I accept to transfer the checking sources listed above to KEK. 
Radiation safety supervisor 
Radiation safety supervisor 
I accept to transfer the checking sources listed above. 
日付 Date 
High energy accelerator research organization 
Signature 
(below for KEK radiation safety room) 
日付 Date 
Liquid Solid Powder Gas 
Transport method 
Transporter affiliation Transporter name 
Recipient Shipper 
Consignee Date of transport 