本申請に基づく給付金に関する受領をに委任します。
令和年月日被保険者(申請者)氏名
 上記のとおり相違ありません。※所在地・名称等はできるだけゴム印を使用してください。
※ご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で 抹消し、正しい内容と証明者の氏名（サイン）をご記入ください。
自令和年月日
至令和年月日
自令和年月日円
至令和年月日円
自令和年月日円
至令和年月日円
自令和年月日円
至令和年月日円
上記のとおり相違ないことを証明します。
※ご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で
【 注意事項 】 抹消し、正しい内容と担当者の氏名（サイン）をご記入ください。
・「出産のため休んだ期間」は、産前産後９８日間（多胎の場合は１５４日間）のうち労務に服さなかった期間を記入してください。
【 添付書類 】
・賃金台帳の写し（労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間とその期間前１ヵ月分）・出勤簿の写し（同上）
医 療 機 関 所 在 地
医 療 機 関 の 名 称
の分として支給金額
出 産 者 氏 名
出産予定年月日
生産又は死産の別
事 業 所 所 在 地
事 業 所 名 称
当月・翌月給与の種類 ・ 賃金計算月給・日給・時間給・その他
医師又は助産師が意見を
記入するところ
令和３年６月１日
事業主が証明するところ
労務に服さなかった期間日間
労務に服さなかった期間中の分として、報酬を全額又は一部支給した場合又は 、 支 給 す る 場 合
の分として支給金額
生産・死産（妊娠ヶ月）出 生 児 の 数単胎・多胎（児）
令和年月日出 産 年 月 日
をしないとき店
受領の委任振込希望金融機関名
信用金庫口座番号
出産のため休んだ期間（ 申 請 期 間 ）令和年
出産年月日千円
事業所の名称
資 格 取 得 年 月 日出 産 予 定 年 月 日令和年月日昭・平・令年月日
令和年月日資 格 喪 失 年 月 日
令和年月日被保険者の標準報酬月額
被 保 険 者 ( 申 請 者 ) の住所
申請三岐しんきん健康保険組合理事長様
出産手当金支給申請書
下記のとおり申請します。
が記入するところ
上記で「受けた」「受けられる」と答えた場合、その報酬の額と、その報酬支払の基礎となった（なる）期間
被 保 険 者 証 の 記 号 番 号生年月日
上記の出産のため休んだ期間（申請期間）の報酬を受けましたか。
受けた・受けない
被保険者(申請者)の氏名