〒651-0086
① 届 出 年 月 日年月日
③ 組 合 員 番 号
カード№１ １ ５ ７ ９ ８ －－－
⑧ 再発行 要・不要※再発行手数料：１枚１，２００円
届 出 年 月 日
警察署派出所（担当)
※ FAXを頂きますとカードは直ぐに停止となります。
発見された場合は、必ず当組合までご返却をお願い致します。
※ 捺印箇所が御座いますので、FAX送信後、ご郵送をお願い致します。
連 絡 担 当 者⑦
⑩ 受付番号
⑥ 紛失盗難の状況
(出来る限り詳しく）
紛失・盗難申請書
兵庫イクオートシステム協同組合 殿
兵庫県神戸市中央区磯上通6丁目1番14号TEL078-231-2150FAX078-381-5376