   (PMS3-08-K02) 
個人情報 利用・提供停止又は消去等請求書 
年   月   日 
下記必要事項をご記入の上、必要な本人確認書類等を添付の上、弊社個人情報開示等請
求窓口にご持参頂くか、ご郵送下さい。(郵送料は請求者の負担となります)。 
太枠内は、必須記載事項となりますので、ご記入漏れのないようご注意下さい。 
＊裏面もご記入下さい。 
開示請求等窓口： 
〒２７７－０８６１ 千葉県柏市高田１１１６－４７ 
武田紙器株式会社  個人情報請求窓口 個人情報保護管理責任者 郡 信行 
利用停止等の対象となる方を特定するための情報 
(他の方と個人情報を誤って開示するおそれ等がありますので、太枠内は全てご記入下さい。) 
氏  名  
フリガナ  
生年月日             年    月    日 
住  所 〒    － 
電話番号 （  ）   －      日中にご連絡できる電話番号をご記入下さい。 
弊社顧客番号 ご存じの方のみご記入下さい。 
本人確認方法 □ 弊社窓口     □ 証明書類郵送 
東京２３区にお住まいの方は原則として弊社窓口での確認をお願いしています。東京２３
区にお住まいの方で、弊社窓口にご来所頂けない方は、その理由をご記入下さい。 
本人確認書類 □運転免許証  □パスポート  □健康保険証  □年金手帳 
利用・提供停止又は消去の請求者の情報 
(開示の対象となる人と開示を請求する人とが異なる場合のみご記入下さい。) 
氏  名  
フリガナ  
住  所 〒    － 
電話番号 （  ）   －      日中にご連絡できる電話番号をご記入下さい。 
利用・提供停止等の対象となる人との関係 □親権者 □成年後見人 □代理人 □その他（   ） 
利用・提供停止等の対象となる人との関係を
証明する書類 
□成年後見登録事項証明書 □委任状 
利用・提供停止・消去等請求者の確認書類 □運転免許証 □パスポート □健康保険証 □年金手帳 
   (PMS3-08-K02) 
ご希望の処理の種類 
（ご希望の処理の種類の番号・記号に○印をつけ、それぞれ理由を具体的にご記入下さい。） 
理   由 
Ａ 利用目的達成に必要な範囲を超えた理由 
Ｂ 不正な方法による取得 
      
理   由 
Ａ 利用目的達成に必要な範囲を超えた理由 
Ｂ 不正な方法による取得 
提供先 または 提供方法 
（下記は当社での使用欄ですので、ご記入しないでください） 
   (PMS3-08-K02) 
受付者 コメント記入欄 承認日 捺印 
個人情報保護
管理責任者 
事業代表者 