                                                                     
    予          防    接    種   
・接種したものに○をつけてください   1 回目 2 回目 3 回目 追加 
ヒブ（Hib）     
小児肺炎球菌     
4 種混合（DPT）     
BCG     
麻疹・風疹（MR）     
水痘     
日本脳炎     
B 型肝炎     
ロタウイルス     
おたふく     
その他の予防接種 
（                                                            ）         
     既     往     症 
・罹患したものに○をつけてください  
麻疹 （  ） 風疹 （  ） 水痘 （  ） 百日咳 （  ）  流行性耳下腺炎（おたふく風邪） （   ）    
・既往歴を記入してください  例）H29.６  突発性発疹      未     済   喘息※ （                                                        ）  ひきつけ※  （                                                    ）   熱性けいれん※  （                                                 ）        薬物アレルギー※ （                                                 ） 
その他※  （                                                     ）        
※は裏の備考欄に詳しくご記入下さい 
・発達・発育についてお聞きします。 出産時の体重          ｇ                  在胎期間         週      日 
首のすわり（   ケ月）      おすわり（   ケ月）       はいはい（   ケ月） 
つかまり立ち（  ケ月）      ひとり歩き（   ケ月） 
ことば（ 喃語         単語           二語文        自由に話せる        ） 
  発育について気になることがある   （                                                           ）  発達について気になるところがある   （                                                           ） 今までに入院や手術をしたことがありますか      年      月   （                                            ）       年      月   （                                            ）      年      月   （                                            ）           
         児童票（0～2 歳）      年   月   日記入 
児童名                     平成・令和   年   月  日 生     
        
睡     眠   
 午前睡 （ 有  無        時頃    ～        時頃             分位 ）   
午睡 （ 有   無        時頃    ～         時頃            分位 ）             
 睡眠時のくせ等がありましたら教えてください。  
トイレを使用                              おむつを使用                   
食   事 
・ ﾐﾙｸ（     ｍｌ/1 回     一回にかかる授乳時間     分    授乳間隔      時間毎        
※ 当院の粉乳は森永ﾄﾞﾗｲﾐﾙｸ『はぐくみ』を使用しております｡ 
・ ジュースやイオン水を与えてもよい        お茶だけにしてほしい 
・ 食物アレルギー 有 ・ 無   禁止食物 
（                                 ）                         
・ 摂取したことのない食品（  卵  牛乳  小麦  そば  落花生   エビ   カニ  大豆   ） 
 ・ 皮膚の状態 
 敏感肌           ふつう            その他（アトピーなど） 
                                                  
・ 便性       軟便         普通便            硬便        その他（便秘など）   
             
備            考 
   ※について詳しくお知らせください。 その他配慮すべき点をお知らせください。   
             
ホームページ等にお子さんの写真を掲載してもよろしいですか？ （  はい  ・  いいえ   ） 
                                                                           
                                   