上越地域消防局 
受験職種 消防吏員 受 験 種 別 
Ⅰ種・Ⅱ種・Ⅲ種 
（受験種目に○印記入） 
ふ り が な  
性  別 (○印記入) 
男女 氏  名 
生年月日 平成    年    月    日生 
（令和４年４月１日現在 満    歳） 
本 人 の 現 住 所 
〒   －  TEL（  ）  －         携帯  (     ) 
合否連絡先 
(現住所以外で希
望する場合記入) 
〒     －           TEL（  ）   － 
学 歴 ・ 学 校 名 学 部 学 科 在  学  期  間 該当を○で囲む 
中 学 校   年  月～  年  月  
高等学校   年  月～  年  月 卒・卒見込・中退 
   年  月～  年  月 卒・卒見込・中退 
   年  月～  年  月 卒・卒見込・中退 
   年  月～  年  月 卒・卒見込・中退 
職 歴 ・ 勤 務 先 所  在  地 在 職 期 間 退 職 理 由 
  年  月～  年  月  
  年  月～  年  月  
  年  月～  年  月  
資 格 ・ 免 許 の 種 類 取得（見込み）年月日 記 号 番 号 
（裏面も記入してください） 
令和  年  月撮影 
消 防 職 員 採 用 試 験 受 験 申 込 書 
※受付欄 ※受験番号     － 
写真を貼る位置 
１ 申込前３か月以内
に撮影したもの 
２ 正面向、上半身、 
３ 縦４㎝、横３.５㎝ 
身 体 状 況 
身  長 ㎝ 体  重 ㎏ 
右       矯正（   ） 
右 （ 正  ・   否 ） 
左      矯正（   ） 左  （ 正  ・   否 ） 
色  覚 正  ・  否  
    上越地域消防を志望した動機と自己ＰＲを記入してください。 
上越地域消防の職員採用試験を何で知りましたか。 
得 意 学 科  特   技  
運   動  趣   味  
クラブ活動  賞   罰  
次の各号に該当した場合は、受験資格または採用が無効になります。  １ 日本国籍を有しない場合  ２ 地方公務員法第１６条の各号いずれかに該当した場合  ３ 本申込書の記載事項に不正がある場合  
私は、上越地域消防事務組合消防職員採用試験の受験を申し込みます。なお、試験案内に 
ある全ての受験資格を満たしており、この申込書の記載事項に相違ありません。  （自筆）令和   年   月   日                      氏  名                ○印 
記入上の注意  
１ 黒インクまたは黒ボールペンを使い、楷書で記入してください。 
２ ※印欄を除いて全て記入してください。該当がない場合は「なし」と記入してください。 
３ 記載漏れのある場合、記名押印のない場合及び写真を貼ってない場合は、受け付けません。 
４ 記入事項に不正があると、採用される資格を失うことがあります。 