※講習会参加者用
＜基本情報＞
チーム名代表者
フリガナ生年月日西暦年月日
＜講習会当日までの起床時体温＞
7月3日7月4日7月5日7月6日7月7日7月8日7月9日
土日月火水木金
℃℃℃℃℃℃℃
7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日
土日月火水木金
℃℃℃℃℃℃℃
７月１７日当日
℃℃℃℃℃℃℃
℃℃℃℃℃℃℃
＜講習会前２週間における健康状態＞※該当するものに「✓」を記入してください。
（講習会参加者が未成年の場合）保護者確認欄
電話番号Eメールアドレス
確認日西暦年月日
健康チェックシート
本健康チェックシートは、(一社)姫路サッカー協会主催大会に及び講習会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止する
ため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、(一社)姫路サッカー協会は、厳正なる管理のもとに保管し、参加者
の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認め
られる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、各会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発
見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
①平熱を超える発熱がない
講習会参加日
チェック項目
⑧過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触
⑨その他、気になること（以下に自由記述）
②咳（せき）、のどの痛みなどの風邪症状がない
③だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない
④臭覚や味覚の異常がない
⑤体が重く感じる、疲れやすい等がない
⑥新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない
⑦同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない