施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書兼保育所等入所申込書
 〒 855 - 8555島原市 上の町537番地上の町アパート301号
島原太郎㊞1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します。   ※該当する□欄に✔してください。
   ○年○月○日～年月日・小学校就学前まで
      ８時００分～１８時００分
保育所の入所を希望するため、次のとおり申し込みます。
①世帯の状況※父母及び同住所に住んでいる人全員（世帯分離している人も含む）について記入してください。
しまばら   じろう
島原二郎4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6
しまばら  たろう
島原太郎1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3
しまばら  はなこ
島原花子2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4
しまばら いちろう
島原一郎3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5
しまばら  さくら
島原さくら5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7
しまばら  うめこ
島原梅子6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8
②保育の利用を必要とする理由   ※保育所、認定こども園の保育所部分、小規模保育施設等の利用を希望する場合に記入
 ☑就労  □妊娠・出産  □疾病・障害  □介護・看護   □災害復旧 □求職活動  □就学等  □虐待・ＤＶ  □育児休業     □その他
 ☑就労  □妊娠・出産  □疾病・障害  □介護・看護   □災害復旧 □求職活動  □就学等  □虐待・ＤＶ  □育児休業     □その他
③税情報等の提供に当たっての署名欄
(株)〇〇商事
(株)△△産業
性別勤務先 / 通学先 等障害者手帳の有無
島原市福祉事務所長様 ○年○月 ○日
ふりがな       しまばらたろう個人番号認 定 者 番 号年1月1日の住所
※支給認定を受けている場合
□市内☑市外
自  宅０９５７－６３－１２３４
携帯（父）０９０－１２３４－１２３４勤務先（父）０９５７－６４－１２３４
携帯（母）０８０－２３４５－６７８９勤務先（母）０９５７－６５－２３４５
保育を希望する期間
保育を希望する時間☑月☑火☑水☑木☑金☑土□日
希望する保育の必要量☑ 保育標準時間認定 □ 保育短時間認定
  第3希望霊丘保育園  第6希望杉谷保育園
 （注意）希望した保育所に限り、利用調整を行います。正当な理由なく利用を辞退した場合、次の利用調整で         不利になることがあります。
  第1希望島原保育園  第4希望森岳認定こども園
  第2希望森岳保育園  第5希望白山認定こども園
区分氏名児童との
生年月日年齢個人番号
年４月１０日
0男・女有・無本人
年４月２５日
36男・女有・無
33男・女有・無
年７月１５日
   年月日
男・女有・無
7男・女有・無
年９月２０日
3男・女有・無
島原市が、施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定及び利用者負担額決定のために必要な範囲内で、市民税の情報（同一世帯者を含む。）、世帯情報その他の情報を閲覧し、または収集すること並びにその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。保護者氏名島原太郎㊞
ひとり親世帯有・無生活保護受給有（・・保護開始） ・ 無
続柄保育の利用を必要とする理由備考
年１０月１０日
62男・女有・無