承 継 申 込 書 
東京都宅建協同組合理事長 殿 
上記の注意・確認事項について承諾の上、申請します。 
注意・確認事項
※本申請書に記載された内容に基づいて組合員情報（東日本レインズ会員情報）を変更登録し、
以下のことに使用いたします。 
・会報および組合員宛て配送物の送付 ・研修会、出版物等、斡旋商品、賦課金（組合費）請求書等の案内の送付・送信 ・会員（組合員）名簿への掲載（協会・組合が運営するインターネットサイトへの掲載を含む） ・東日本レインズ、ハトマークサイト利用者会員情報変更登録、サイト､名簿への掲載 ・組合員であることの照会に対する回答 ・その他、組合の業務、事業の遂行にあたり組合員情報の使用が必要な場合 
免 許 証 番 号 大臣都知事（1）第＊＊＊＊＊＊号 記 入 日 令和 ＊ 年＊月＊日 
商号又は名称 （株）ハトマーク不動産  
※従たる事務所の場合は支店名等もご記入ください。 
代表者氏名 
政令で定める 使用人氏名 
宅建 太郎   
変更項目 譲渡人（被相続人） 譲受人（相続人） 
免 許 証 番 号 大臣都知事（1）第＊＊＊＊＊＊号 大臣都知事（1）第＊＊＊＊＊＊号 
免 許 年 月 日 令和 ＊年 ＊月 ＊日   令和 ＊年 ＊月 ＊日 
所 属 支 所 港区  支所 千代田中央  支所 
フリガナ ハトマークフドウサン ハトマークフドウサン 
商号又は名称 （従たる事務所は 
  支店名を記入） 
ハトマーク不動産 ※従たる事務所の場合は支店名等もご記入ください。 
（株）ハトマーク不動産 ※従たる事務所の場合は支店名等もご記入ください。 
事務所所在地 （従たる事務所は 
   支店所在地） 
〒＊＊＊－＊＊＊＊ 港区○○＊－＊－＊ ※従たる事務所の場合は支店所在地をご記入下さい。 
〒 ＊＊＊－＊＊＊＊ 千代田区○○＊－＊－＊ ※従たる事務所の場合は支店所在地をご記入下さい。 
電 話 番 号 ０３ （ ＊＊＊＊ ）＊＊＊＊ ０３ （ ＊＊＊＊ ）＊＊＊＊ 
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ０３ （ ＊＊＊＊ ）＊＊＊＊ ０３ （ ＊＊＊＊ ）＊＊＊＊ 
携帯番号      （         ）           （         ）      
ホームページ URL             
E メールアドレス          @                @       
代表者区分 代表者政令で定める使用人 代表者政令で定める使用人 
フリガナ タッケン イチロウ タッケン タロウ 
氏 名 宅 建 一 郎 宅 建 太 郎 
常時使用従業員数 および資本総額       名              円 １００名 ３０,０００,０００円 
承継理由 １組織変更  ２相続  ３生存引き継ぎ  ４免許換え  ５その他の免許取り直し 
支所受付       年      月      日 
支 所 名       
支所長名         
従たる事務所の場合は、『政令で定める使用人氏名』 
 にチェックをして、氏名をご記入下さい。 
免許証番号を取得されている方は、ご記入下さい。 
従たる事務所の場合は、『政令で定める使用人』
に チェックをして、氏名をご記入下さい。 
社員・派遣・パート・アルバイトなどを含めた
従業員数と、 資本金の額をご記入下さい。 
変更のあった項目のみ、ご記入下さい。 