令和 2 年 10 月 11 日（日）イベント当日受付時に提出してください。 
氏名  ス タ ッ フ  ・  選 手 
該当する項目を〇で囲んでください。   
緊 急 連 絡 先 （ 電 話 ） （ 携帯 自宅 ）   
該当する項目を〇で囲んでください。 
健 康 観 察 に つ い て 
15 日間、全てのチェック項目が「無」であった。 
主催者からの要請があった場合には必ず提出する。 
糖尿病 有   無 喘息 有   無 
高血圧 有   無 その他（病名：        ） 
県外への移動歴 
令和 2 年 9 月 27 日（日）から 10 月 11 日（日）の間、県外への移動があ
った方は都道府県名を記載してください。 
＊不要不急な移動は避けてください。なお、感染蔓延地への移動があった
場合には出場辞退をお願いする場合があります。 
虚偽の記載がないことを証明します。 
記載した内容については責任を負います。 
令和２年  月   日 
氏   名                印 
＊自筆で記名し、必ず押印してください。 
＊記載項目に不備があった場合は出場できません。 