様式第１号 
病児・病後児保育利用申請書 
令和  年  月  日 
（あて先） 実施施設の長 
                   申 請 者 住 所 富山市            
                    （保護者）  氏 名               ㊞ 
病児・病後児保育の利用について、次のとおり申請します。 
ふりがな 児童氏名 
 男 ・ 女 
生 年月 日 
  年  月  日生（   歳   月） 
お子さんの愛称 
利用期間 令和   年   月   日 から 令和   年   月   日まで 
保育所名  主治医名            TEL 
自宅電話 （   ） 緊急連絡先           （    ） 
保護者及び家族 
続柄 氏  名 生年月日 勤 務 先 
勤務先名 連絡先 
父    （    ） 
母    （    ） 
    （    ） 
    （    ） 
お子さんの病気について  〇症状 （あてはまるものに〇をつけてください。）   発熱・発疹・咳・のどの痛み・腹痛・下痢・吐き気・頭痛   その他（     ）  〇いつからこの症状がはじまりましたか。   月  日から  〇投薬をうけていますか。（いる・いない）くすりの名前（              ）  〇常備薬を飲んでいますか。（いる・いない）くすりの名前（             ）  〇その他  食事の状況（離乳の状況・食事制限・アレルギーのための除去食等）  体質やくせなど心配なこと、配慮してほしいこと（薬物アレルギー・既往歴等）   児童を看護できない理由  １．勤務の都合 ２．傷病 ３．事故 ４．出産 ５．その他（              ） 