  様式 2 
【新型コロナワクチン接種巡回接種同意書兼申請書】 
私は、下記のすべてに該当するため、新型コロナワクチン接種について町が指定する医師による巡回接
種を希望します。          
□ 要介護度（要介護 3 以上） 
□ 施設入所はしていない 
□ 介助があっても外出できず、自宅で常に過ごしている 
□ 通院ができないため、定期的にかかりつけ医の往診を受けている 
□ かかりつけの往診医が新型コロナワクチン接種をしていない 
◆申請者は、介護保険等の資格審査及び情報提供に同意の上、 
太枠の中に必要事項をご記入ください。 
 申請者氏名：             続柄（   ） 
申請者住所：□接種対象者と同じ  □接種対象者とは別の住所（下記） 
          県                       
申込日：令和   年  月  日 
ふりがな  
自宅（対象者・申請者）： 
申請者の携帯： 
接種券番号 
10 ケタの数字です 
          
かかりつけの往診医の記入欄 ※☑を入れてご署名ください。 
 □ 上記の対象者について、通院ができず、定期的に往診を必要とします。 
新型コロナワクチン接種は、巡回接種が必要ですが、当院では新型コロナワクチン接種に対応していないため、本人等の同意を得て、町指定の医師へ依頼します。 
病院名               医師氏名（署名）               
※ 町が依頼した医師が接種するため、接種対象者について、町及び接種医に情報提供していただきます。 
     注意事項：申請後、後日審査の上、対象外となった場合、申請者へご連絡します。 