熊本県後期高齢者医療広域連合長様
※太枠の中をご記入ください。
□送付先変更(各種通知等の送付先)
送 付 先 住 所
送付項目 □資格□賦課□収納□給付□減額査定通知□医療費通知□後発医薬品
連絡先（☎－－）
※送付項目にチェックしてください。
送 付 先 氏 名
カタカナで記入してください。
銀行信用金庫信用組合協同組合(    )
左詰記載して下さい
本店支店支所
(         )
該当するものに○をつけて下さい。該当するものがない場合は( )内に記載して下さい。網掛けの中は記載不要です。
□口座変更(高額療養費等の振込口座)※支給項目にチェックしてください。
下記の項目について、変更しますので届け出ます。
支給項目□ 高額療養費□ 療養費□ その他（）
市町村受付印
被保険者番号
登録情報変更届