GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSION 2019
編集  日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会
発行  日本高血圧学会
 統括委員会
 委員 （事務局長）
高血圧治療ガイドライン2019（JSH2019）作成委員会
植田 真一郎
大久保 孝義
労働者健康安全機構横浜労災病院院長
労働者健康安全機構横浜労災病院院長
札幌医科大学保健医療学部看護学科基礎臨床講座内科学分野教授
東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座 腎・高血圧・内分泌学分野教授
琉球大学大学院医学研究科循環器・腎臓・神経内科学講座教授
大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学教授
横浜市立大学附属市民総合医療センター腎臓・高血圧内科部長，准教授
帝京大学医学部・衛生学公衆衛生学講座准教授
近畿大学医学部腎臓内科教授
福岡大学医学部衛生・公衆衛生学教授
国際医療福祉大学医学部公衆衛生学教授
獨協医科大学病院腎臓・高血圧内科教授
東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座腎・高血圧・内分泌学分野教授
三重大学大学院医学系研究科循環器・腎臓内科学教授
獨協医科大学腎臓・高血圧内科准教授
労働者健康安全機構横浜労災病院院長
琉球大学大学院医学研究科臨床薬理学講座教授
福岡大学病院心臓・血管内科学教授
福岡大学筑紫病院循環器内科教授
帝京大学医学部・衛生学公衆衛生学講座主任教授
愛媛大学大学院地域救急医療学教授
琉球大学大学院医学研究科循環器・腎臓・神経内科学講座教授
久留米大学医療センター循環器内科教授
川崎医科大学附属病院腎臓・高血圧内科学教授
大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻総合ヘルスプロモーション科学講座教授
帝京大学福岡医療技術学部医療技術学科学科長/教授（内科学）
東京医科大学腎臓内科学分野主任教授
埼玉医科大学小児科教授
九州大学大学院病態機能内科学教授
宮崎大学医学部附属病院内科学講座循環体液制御学分野教授
東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座腎・高血圧・内分泌学分野准教授
防衛医科大学校病院腎臓内分泌内科教授
愛媛大学社会共創学部教授
札幌医科大学保健医療学部看護学科基礎臨床講座内科学分野教授
大分大学医学部内分泌代謝・膠原病・腎臓内科学講座 教授
国際医療福祉大学医学部，三田病院臨床検査医学主任教授
武蔵野徳洲会病院院長
板橋中央総合病院副院長/小児科統括本部長
横浜市立大学医学部循環器・腎臓・高血圧内科学主任教授/副病院長
製鉄記念八幡病院院長
名古屋学院大学リハビリテーション学部内科学教室教授
東京医科大学病院循環器内科教授
関西福祉科学大学健康福祉学部福祉栄養学科教授
高木病院高血圧・心不全センターセンター長/国際医療福祉大学教授
自治医科大学医学部内科学講座循環器内科学部門教授
 リエゾン委員
日本循環器学会
日本糖尿病学会
日本動脈硬化学会
日本妊娠高血圧学会
日本脳卒中学会
日本臨床薬理学会
日本臨床栄養学会
日本透析医学会
日本臨床内科医会
日本心臓リハビリテーション学会
日本心不全学会
日本腎臓学会
日本痛風･核酸代謝学会
日本内分泌学会
日本産科婦人科学会
日本肥満学会
日本老年医学会
日本小児科学会
日本プライマリ・ケア連合学会
日本在宅医学会
日本腎臓リハビリテーション学会
日本循環器病予防学会
 査読委員 
牧野 真太郎
植田 真一郎
北村 健一郎
上原 譽志夫
石切生喜病院教育・研究センター長/高血圧・総合内科部長
済生会呉病院院長
北九州若杉病院院長
滋賀医科大学社会医学講座公衆衛生学部門教授
熊本大学大学院生命科学研究部腎臓内科学分野教授
大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学教授
京都府立医科大学循環器腎臓内科学講座教授
鹿児島大学大学院医歯学総合研究科糖尿病・内分泌内科学教授
広島大学病院総合医療研究推進センター教授
順天堂大学医学部附属順天堂医院産科・婦人科先任准教授
国立循環器病予防センター病院脳血管内科部長
琉球大学大学院医学研究科臨床薬理学講座教授＊
東京医科大学腎臓内科学分野講師
埼玉医科大学病院総合診療内科教授
宮川内科小児科医院院長
さいたま市民医療センター副院長
榊原記念病院院長
山梨大学医学部内科学講座第三教室教授
鳥取大学大学院医学系研究科再生医療学部門教授
国立国際医療研究センター病院糖尿病内分泌代謝科医長
順天堂大学医学部附属順天堂医院産科・婦人科教授
琉球大学大学院医学研究科内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座教授
東京大学大学院医学系研究科加齢医学（老年病学）教授
トロント小児病院・トロント大学小児科教授
東京北医療センター総合診療科医長
坂の上ファミリークリニック
東北医科薬科大学医学部リハビリテーション学教授
自治医科大学地域医療学センター公衆衛生学部門教授
＊執筆委員兼務
日本海員掖済会門司掖済会病院名誉院長
角谷リハビリテーション病院院長
千葉大学大学院医学研究院薬理学教室教授
北村記念クリニック院長
九州大学病院睡眠時無呼吸センターセンター長・特任教授
神戸大学大学院医学研究科内科系講座小児科学分野教授
横浜市立大学医学部循環器・腎臓・高血圧内科学准教授
東京女子医科大学病院内分泌内科学講座高血圧・内分泌内科教授・講座主任
慶応義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科教授
東北血圧管理協会理事長
四天王寺大学教育学部教育学科保健教育コース教授
共立女子大学家政学部食物栄養科臨床栄養学教授
魚沼基幹病院院長
広島大学病院総合医療研究推進センター教授
札幌西円山病院内科院長
羽生総合病院内科部長
鹿児島大学大学院医歯学総合研究科心臓血管・高血圧内科学教授
大久保 一郎
木村 健二郎
木村 玄次郎
久代 登志男
小久保 喜弘
長谷部 直幸
三浦 伸一郎
横浜市健康福祉局衛生研究所所長
慶應義塾大学医学部衛生学・公衆衛生学教授
埼玉医科大学かわごえクリニック院長
勝谷医院院長
国立国際医療研究センター病院遺伝子診断治療開発研究部部長
自治医科大学医学部内科学講座循環器内科学部門教授
国際医療福祉大学福岡保健医療学部教授
東京女子医科大学病院神経内科診療部長
広島大学大学院医歯薬保健学研究院循環器内科学教授
日本医科大学大学院神経内科分野教授
地域医療機能推進機構東京高輪病院院長
労働者健康安全機構旭労災病院名誉院長
日下医院院長
日野原記念クリニック所長
東北大学大学院医学系研究科機能医科学講座内部障害学分野教授
医療法人郁慈会服部記念病院副理事長
国立循環器病研究センター予防健診部医長
日本赤十字社医療センター腎臓内科部長
湘南鎌倉総合病院腎臓内科副院長
全国銀行協会診療所  
大阪大学医学部附属病院循環器内科教授
徳島大学大学院医歯薬学研究部循環器内科学教授
国際医療福祉大学医学部，三田病院腎臓・高血圧内科教授
東北大学大学院医学系研究科難治性高血圧・内分泌代謝疾患地域連携寄附講座特任教授
獨協医科大学循環器・腎臓内科講師
新小山市民病院理事長・病院長
愛知医科大学産婦人科准教授
佐々木研究所附属杏雲堂病院内科院長
琵琶湖中央病院内科病院長
金沢大学附属病院先端医療開発センター（内科）特任教授
横浜市立大学附属市民総合医療センター腎臓・高血圧内科准教授
国立循環器病研究センター脳血管部門副院長
自治医科大学医学部内科学講座腎臓内科学部門教授
新潟大学大学院医歯学総合研究科腎研究センター腎・膠原病内科学教授
香川大学医学部薬理学講座教授
九州大学大学院医学研究院衛生・公衆衛生学分野教授
佐賀大学医学部附属病院循環器内科教授
旭川医科大学内科学講座 循環・呼吸・神経病態内科学分野教授
慶応義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科助教
東京歯科大学市川総合病院内科学講座教授
南松山病院院長
東京逓信病院院長
横浜市立大学附属市民総合医療センター腎臓・高血圧内科部長，准教授
日本大学医学部附属板橋病院腎臓高血圧内分泌内科教授
長崎大学病院循環器内科学教授
福岡大学病院循環器内科診療教授
札幌医科大学医学部循環器・腎臓・代謝内分泌内科学講座教授
慶応義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科特任准教授
横手 幸太郎
小倉 彩世子
古波蔵 健太郎
辰巳 友佳子
藤井 英太郎
国立成育医療研究センター周産期・母性診療センター主任副センター長/妊娠と薬情報センターセンター長
名古屋大学大学院医学系研究科循環器内科学教授
愛媛大学大学院医学系研究科薬理学教授
自治医科大学附属さいたま医療センター循環器内科教授
金沢医科大学病院高齢医学科教授
東京医科大学医学教育推進センター特任教授
大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学講師
千葉大学大学院医学研究院糖尿病・代謝・内分泌内科教授
東京慈恵会医科大学循環器内科教授
自治医科大学医学部内科学講座循環器内科学部門臨床助教
九州歯科大学附属病院内科助教
福岡赤十字病院人間ドック・健診センターセンター長
札幌医科大学医学部公衆衛生学講座教授
三重大学大学院医学系研究科循環器・腎臓内科学講師
日本大学医学部病態病理学系臨床検査医学分野助教
横浜市立大学医学部循環器・腎臓・高血圧内科学講師
宮崎大学フロンティア科学実験総合センター教授
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科循環器内科学准教授
国際医療福祉大学福岡保健医療学部教授
宮崎大学医学部附属病院内科学講座循環体液制御学分野特別教授
久留米大学医学部内科学講座心臓・血管内科部門助教
九州大学病院腎高血圧脳血管内科講師
琉球大学医学部附属病院血液浄化療法部准教授
横浜市立大学附属市民総合医療センター腎臓・高血圧内科診療講師
琉球大学グローバル教育支援機構保健管理部門教授
川崎医科大学附属病院内科学准教授
東北医科薬科大学医学部衛生学・公衆衛生学教室助教
獨協医科大学循環器・腎臓内科講師
福岡大学病院循環器内科講師
名古屋大学大学院医学系研究科循環器内科学特任講師
福岡大学医学部心臓・血管内科学講師
愛媛大学医学部附属病院医療安全管理部准教授
大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学医学部講師
帝京大学医学部衛生学公衆衛生学講座助教
久留米大学医学部内科学講座心臓・血管内科部門助教
川崎医科大学附属病院 腎臓・リウマチ内科講師
名古屋市立大学病院心臓・腎高血圧内科学准教授
三重大学大学院医学系研究科循環器・腎臓内科学准教授
自治医科大学医学部内科学講座循環器内科学部門臨床助教
滋賀医科大学公衆衛生学部門准教授
横浜市立大学医学部循環器・腎臓・高血圧内科学助教
福岡大学医学部衛生・公衆衛生学講師
東京医科大学病院循環器内科，健診予防医学センター講師
広島大学病院循環器内科助教
東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座腎・高血圧・内分泌学分野助教
愛媛大学医学部循環器・呼吸器・腎高血圧内科学特任講師
札幌医科大学附属病院循環器・腎臓・代謝内分泌内科学講座講師
 SRサポート委員
 内部評価委員
  外部評価委員
 JSH2019作成 委員会事務局
菊池 健次郎
日和田 邦男
柊山 幸志郎
矢﨑 義 雄
山田 佐登美
東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座腎・高血圧・内分泌学分野講師
みんなの内科クリニック人形町・水天宮院長
大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学講師
大分大学医学部内分泌代謝・膠原病・腎臓内科学講座特任助教
国立循環器病研究センター予防健診部医長
福岡大学医学部衛生・公衆衛生学教授
東京女子医科大学病院研究支援センター室長
京都大学大学院医学研究科健康情報学分野教授
国際医療福祉大学臨床医学研究センター教授
福岡山王病院（国際医療福祉大学教授） 
滋賀医科大学アジア疫学研究センター特任教授
宮崎大学名誉教授  
森ノ宮医療大学学長  
旭川医科大学名誉教授  
慶應義塾大学名誉教授  
新小山市民病院理事長・病院長
日本医療大学総長
沖縄リハビリテーション福祉学院学院長
愛媛大学名誉教授  
門司掖済会病院名誉院長
東京大学先端科学技術研究センター特任教授・名誉教授
宇都宮中央病院院長
国際医療福祉大学名誉総長
日本薬剤師会理事
日本医師会常任理事
神奈川県内科医学会会長
患者団体代表：ささえあい医療人権センター（COML）理事長
日本看護協会
横浜市立大学附属市民総合医療センター腎臓・高血圧内科部長，准教授 
高血圧症は脳心血管病（脳卒中および心疾患）の最大の危険因子です。脳心血管病による死
亡率は過去 50 年間で大幅に低下したとはいえ，高齢者において，この脳心血管病は，癌とほ
ぼ同程度の死亡原因となっており，血圧の十分なコントロールが求められています。
この度，日本高血圧学会による「高血圧治療ガイドライン 2019（JSH2019）」が出版の運び
となりました。これまでにも 2000 年以降，約 5 年ごとに改訂を行っており，今回で第 5 版と
なります。今回の改訂にご協力頂きました執筆委員，Systematic Review（SR）委員，査読委
員，リエゾン学会委員，評価委員の約 200 名に上る多くの方々には深く感謝申し上げます。
今回のガイドラインの特徴は次のとおりです。（1）「日本医療機能評価機構（Minds）診療ガ
イドライン作成の手引き 2014，Minds 診療ガイドライン作成マニュアル Ver.2.0（2016.03.15）」
に従い，Clinical Question（CQ）を作成，SR を行い，数多くのエビデンスの評価，統合後に
推奨文を作成する方式を，一部採用しました。この推奨文の決定に際しては，Delphi 法（序
章参照）を用いました。従来の教科書的な解説も残しました。また，エビデンスが十分でな
いが，多くの医療従事者が疑問に思っている課題については，Question（Q）として，コンセ
ンサスレベルの解説を行いました。（2）日本医学会の「診療ガイドライン策定参加資格基準ガ
イダンス（平成 29 年）」に従い，利益相反（conflict of interest：COI）管理を行ったうえで執
筆者等を決定しました。（3）JSH2019 の最終案は，関連するリエゾン学会や患者団体等も含
む評価委員の方々，パブリックコメントのご意見等も参考にさせて頂きました。（4）2016 年
末に開始した今回のガイドライン作成過程では，新たな CQ，SR 方式の勉強会や，2 日間に
わたる consensus conference を含む 6 回の作成委員会，メール上での意見交換等で内容の検
討を進めました。
2017 年に米国（ACC/AHA2017），2018 年には欧州（ESC/ESH2018）が高血圧診療ガイド
ラインを発表しました。JSH2019 も含め，3 つのガイドラインには多くの共通点が認められ
ます。第一に，治療中の患者で，現在の降圧目標に到達している割合が 50％前後といまだ不
十分であり，この改善に向けた方策が多く盛り込まれている点です。第二に，エビデンスの
蓄積により，降圧目標値が引き下げられた疾患，病態が増えました。第三に，血圧値以外の
脳心血管病のリスクを評価して，血圧値とともに考慮し，降圧治療への対応を決定していく
方法が用いられています。第四に，本邦では既に多く用いられていますが，診察室外血圧測
定法（家庭血圧測定）を重視する方向性が示されています。
いままで以上に，エビデンスを重視した JSH2019 を活用して頂き，本邦の降圧目標達成率
が上昇し，脳心血管病減少に本ガイドラインが貢献することを願っております。
2019 年 3 月
日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会 
作成委員長梅村敏
刊行によせて
現在，わが国おいて高血圧の方は約 4300 万人おられると推定されています。そのなかで，
適切に血圧がコントロールされているのは，わずか 1200 万人であります。つまり，残り
3100 万人の方は，自分が高血圧であるか知らない（1400 万人），知っていながらも治療がな
されていない（450 万人），治療をしていても目標に達していない（1250 万人）方々です（本ガ
イドラインでの試算）。一方，生活習慣病を中心とした，非感染性疾患（Non-communicable 
diseases：NCD）および事故において，死因に寄与するものとして，高血圧は，喫煙となら
び最も大きな危険因子であります。現在，世界の人々の 7 割が NCD で死亡していますが，
まさに高血圧は，NCD の中心疾患であります。
このような現状の認識に立って，日本高血圧学会は，2018 年，JSH フューチャープランを
作りました（Hypertens Res. 2018 Dec；41(12)：989-990.）。“良い血圧で健やか 100 年人生
Good Blood Pressure for Lively 100 Years” をスローガンに，具体目標として，「高血圧の国民
を 10 年間で 700 万人減らし，健康寿命を延ばす」ことを掲げました。この目標達成のため，
学会では，高血圧制圧に向けての新しい挑戦を始めています。
日本高血圧学会は，数多くの高血圧を専門とする先達の創意，努力，英断により，世界の
高血圧医療を先導してまいりました。高血圧症とその合併症に関するわが国の基礎的研究は，
血圧制御ホルモンの発見など，常に世界の高血圧研究の先端を走り，その成果に基づく薬剤
の開発もなされてきました。そのなかで，2000 年に，故 藤島正敏理事（当時）を委員長とし
て日本高血圧学会 高血圧治療ガイドライン 2000（JSH2000）が発行され，以降 5 年ごとに，
猿田享男元理事長（現名誉会員）を委員長に JSH2004，荻原俊男元理事長（現名誉会員）を委
員長に JSH2009，そして 2014 年に，島本和明元理事長（現名誉会員）を委員長に JSH2014 が
改訂，刊行されてきました。我々のガイドラインは，本邦で最も多く読まれている診療ガイ
ドラインの一つであり，また他のガイドラインの手本となっております。また，世界的にも，
日本の進んだ IT 技術をもとにした家庭血圧計の普及による診察室外での血圧値に関する知
見，高齢者に対する個別の対応など，その先進的な内容は，他の国々のガイドラインが次第
に取り入れるようになってきています。
このたび，梅村敏元理事長を委員長に，平和伸仁評議員を事務局長に高血圧治療ガイドラ
イン 2019（JSH2019）が編まれました。オール学会で取り組んだ事業であり，執筆委員，今回
から導入されたシステマティックレビュー（systematic review：SR）に携わる SR 委員，査読
委員，さらに，リエゾン学会委員，患者団体の方々も含む評価委員，総勢 200 名以上の方々
の英知と努力の結晶であります。刊行に携わられましたすべての方々にこころより感謝申し
今回の改訂では，evidence based consensus の方針がさらに徹底されています。日本でな
された大規模臨床試験の知見が数多く蓄積されるととともに，海外でも多くの大規模臨床試験
のメタ解析もなされるようになりました。そのような状況のもと，今回の改訂では，日本医
療機能評価機構（Minds）診療ガイドライン作成の手引きに基づき，初めて Clinical Question
（CQ）の設定と SR が実施されました。数多くのエビデンスの網羅的な解析とその評価が複数
の委員により客観的になされ，極めて妥当性の高い情報が提供されています。また，その評
価に関しては，前回の JSH2014 から採用されている Delphi 法 , コンセンサスカンファレンス
などの手法により，十分な考察検討とコンセンサスづくりがなされています。
その結果，降圧目標値がこれまでのガイドラインより低く設定され，血圧が高くなってき
ているという自らの病態をより早い段階で，より多くの国民が知り，そして積極的に自らが
生活習慣の修正を行うことが目指されています。また医療人も適切に介入することで，高血
圧の発症，悪化の抑止，合併症の発症予防が可能となり，個人の幸福の実現と健全な社会の
維持を図る指針となっています。今回の改訂では，2009 年のガイドラインで初めて記載され
たコンコーダンス（一致，和合）という考え方のもと，血圧が上昇している本人とそれをサポー
トする医療人が，共通の認識をシェアーしてチームとして治療を長く有効に進めていくこと
の重要性が改めて強調されています。
さらに，これまでのガイドラインで培われてきた個別医療尊重の精神を十分に受け継ぎ，
ガイドラインとして，治療の適正な目標値を示すだけでなく，個人の事情をできる限り斟酌・
配慮した内容が盛り込まれています。メタボリックシンドロームや糖尿病，心房細動などい
わゆる高血圧の comorbidity とよばれる併存疾患を持っている方，あるいは，超高齢社会の中，
元気な高齢者も多くなり，特に 75 歳以上の後期高齢者に注目し，フレイルや認知症，自立生
活が難しい方なども考慮して，個々人の状況を勘案した慎重な降圧の考え方が示されていま
す。この本を読まれる方は，その意図が込められた文章を注意深く読み込んでいただきたい
と思います。
最終章「高血圧管理の向上に向けた取組みと今後の展望」は，今回のガイドラインで初め
て設けられ，伊藤貞嘉前理事長が執筆されました。ガイドライン遵守の啓発と行動課題とし
て Clinical inertia（臨床イナーシャ）という用語を導入し，医療機関や学協会に行政や産業界
まで含めた社会全体での積極的な取組みの必要性，循環器病対策基本法の新たな公布を契機
として高血圧対策を加速すべきことが強調されています。まさに，ガイドライン作成委員会
全体の思いであり，日本高血圧学会としての決意でもあります。
本ガイドラインは，日常診療で最も多く遭遇する疾患としての高血圧の医療が適正に行わ
れるための標準治療指針とその根拠を与えるものであり，高血圧医療の現場における羅針盤
となって，国民の健康の増進に寄与することを願っております。
2019 年 3 月
日本高血圧学会
理事長伊藤裕
高血圧治療ガイドライン2019作成委員会 ………………………… ii
序文 ………………………………………………………………………………………… vii
刊行によせて ………………………………………………………………………… viii
略語一覧 ……………………………………………………………………………… xiv
JSH2019の新たな方式（CQと推奨文，Q），および主な変更点 …………………………………………………………………………… xvi
1．JSH2019の目的と対象 ………………………………………………… 1
2．作成委員会構成 ………………………………………………………………… 1
3. 作成方針・手順 ………………………………………………………………… 2
4．エビデンスレベルと推奨グレード …………………………………… 3
5. 脳心血管病 ………………………………………………………………………… 3
6. COIの確認と公開 ……………………………………………………………… 3
第1章  高血圧の疫学
１．高血圧と各種疾病との関連 ……………………………………………… 4
 1） 高血圧による脳卒中・心疾患リスク上昇 ………………………… 4
 2） 高血圧と腎臓病などの病態および全死亡 ……………………… 5
 3）  危険因子の集積，メタボリックシンドロームと心血管病       リスク …………………………………………………………………………… 6
 4） 種々の血圧指標と脳心血管病リスク ……………………………… 7
2. 国民の血圧の現状と推移 ………………………………………………… 7
3. 日本人の高血圧の特徴 …………………………………………………… 7
 1） 食塩摂取量の多さ ………………………………………………………… 7
 2） 肥満とメタボリックシンドロームの増加 ……………………… 10
4. 公衆衛生上の高血圧対策 ……………………………………………… 10
第2章  血圧測定と臨床評価
1．血圧測定 ………………………………………………………………………… 13
 1） 診察室血圧測定 ………………………………………………………… 13
 2） 診察室外血圧測定 ……………………………………………………… 15
2．高血圧の診断 ………………………………………………………………… 17
 1） 診察室血圧値による分類 …………………………………………… 17
 2） 診察室外血圧値による分類 ………………………………………… 18
 3） 収縮期血圧値・拡張期血圧値による分類 …………………… 19
 4） 血圧測定と高血圧診断手順 ………………………………………… 19
3．家庭血圧，ABPMに基づく高血圧 ………………………………… 20
 1） 白衣高血圧 ………………………………………………………………… 20
 2） 仮面高血圧 ………………………………………………………………… 20
 3） 早朝高血圧 ………………………………………………………………… 22
 4） 夜間高血圧 ………………………………………………………………… 22
 5） 昼間高血圧（ストレス下高血圧） ………………………………… 22
 6） 血圧日内変動異常 ……………………………………………………… 22
4. 血圧変動性 ……………………………………………………………………… 23
5. 脈拍 ………………………………………………………………………………… 23
6. 検査と診断 ……………………………………………………………………… 24
 1） 病歴 …………………………………………………………………………… 24
 2） 診察（身体所見） ………………………………………………………… 25
 3） 臨床検査 …………………………………………………………………… 25
 4） 高血圧性臓器障害の診断 …………………………………………… 27
CQ1   成人の本態性高血圧患者において，家庭血圧を        指標とした降圧治療は，診察室血圧を指標とした        治療に比べ，推奨できるか？ …………………………………… 30
CQ2   白衣高血圧者は経過観察を行うべきか？ ……………… 34
Q1   水銀血圧計に代わる血圧計は何を推奨するか？ …… 36
Q2   家庭血圧測定の評価には，いつ，何回，何日間の        測定を推奨するか? ………………………………………………… 40
Q3   血圧変動性の評価法 ……………………………………………… 42
第3章  高血圧の管理および治療の基本方針
1. 治療の目的 ……………………………………………………………………… 47
2. 高血圧治療および高血圧対策の対象者 ……………………… 47
3．生活習慣の修正，非薬物療法，薬物療法 ……………………… 48
4. 予後評価と管理計画のためのリスク層別化 ………………… 48
 1） 脳心血管病，臓器障害，危険因子 ………………………………… 48
 2） わが国における脳心血管病発症の絶対リスクの評価         と脳心血管病リスク層別化 ………………………………………… 49
5. 初診時の高血圧管理計画 ……………………………………………… 50
 1）  血圧高値が継続的であることの確認とそのレベルの         評価 …………………………………………………………………………… 50
 2） 二次性高血圧の除外 …………………………………………………… 51
 3） 危険因子，臓器合併症，脳心血管病などの予後影響         因子の評価 ………………………………………………………………… 51
 4） 生活習慣の修正の指導 ……………………………………………… 51
 5） 薬物療法の必要性の評価 …………………………………………… 51
6．降圧目標 ………………………………………………………………………… 52
7．治療法の選択 ………………………………………………………………… 54
 1） 生活習慣の修正 ………………………………………………………… 54
 2） 降圧薬治療 ………………………………………………………………… 54
8．その他の留意事項 …………………………………………………………… 54
 1） 長期治療（継続治療） …………………………………………………… 54
 2） QOLへの配慮 ……………………………………………………………… 54
 3） アドヒアランス，コンコーダンス …………………………………… 55
 4） 抗血栓薬服用中の高血圧患者の血圧管理 ………………… 56
 5） 降圧療法の費用対効果 ……………………………………………… 56
CQ3   降圧治療において，厳格治療は通常治療と比較        して心血管イベントおよび死亡を改善するか？ ……… 57
Q4   降圧治療において過降圧となる血圧レベルは        どれくらいか？ …………………………………………………………… 60
第4章  生活習慣の修正
総論 …………………………………………………………………………………… 64
1．食塩制限 ………………………………………………………………………… 64
2．栄養素と食事パターン …………………………………………………… 65
3．適正体重の維持 ……………………………………………………………… 66
4．運動降圧療法 ………………………………………………………………… 67
5. 節酒 ………………………………………………………………………………… 69
6. 禁煙 ………………………………………………………………………………… 69
7. その他の生活習慣の修正 ……………………………………………… 70
8. 生活習慣などの複合的な修正 ……………………………………… 70
9. 特定保健用食品 ……………………………………………………………… 71
CQ4   高血圧患者における減塩目標6g/日未満は        推奨されるか？ ………………………………………………………… 71
Q5   特定保健用食品（トクホ）・機能性表示食品に        降圧効果はあるのか？ ……………………………………………… 74
第5章  降圧治療
1. 降圧薬選択の基本 ………………………………………………………… 76
 1） 第一選択薬 ………………………………………………………………… 76
 2） 降圧薬の使い方 …………………………………………………………… 77
 3） 薬物相互作用 ……………………………………………………………… 78
 4） 降圧薬の減量と中止 …………………………………………………… 78
2. 併用療法 ………………………………………………………………………… 79
 1） 併用療法のメリット ……………………………………………………… 79
 2） 併用療法における降圧薬の組合せ ……………………………… 79
3. 配合剤 ……………………………………………………………………………… 80
4. ジェネリック医薬品 ………………………………………………………… 80
5．各種降圧薬の特徴とおもな副作用 ……………………………… 81
 1） Ca拮抗薬 …………………………………………………………………… 81
 2） ARB …………………………………………………………………………… 82
 3） ACE阻害薬 ………………………………………………………………… 83
 4） 直接的レニン阻害薬（DRI） ………………………………………… 83
 5） 利尿薬 ………………………………………………………………………… 84
 6） β遮断薬（含αβ遮断薬） …………………………………………… 85
 7） α遮断薬 ……………………………………………………………………… 85
 8） MR拮抗薬 ………………………………………………………………… 85
 9） 中枢性交感神経抑制薬 ……………………………………………… 86
    10） 古典的な血管拡張薬 ………………………………………………… 86
6. 治療抵抗性高血圧およびコントロール不良高血圧    の対策 ……………………………………………………………………………… 86
 1） 定義と頻度 ………………………………………………………………… 86
 2） 治療抵抗性を示す要因と対策 …………………………………… 87
 3） 腎交感神経デナベーション ………………………………………… 89
CQ5   治療抵抗性高血圧に対してMR拮抗薬の投与を        推奨するか？ …………………………………………………………… 90
CQ6   積極的適応がない高血圧に対して，β遮断薬で        あるカルベジロールやビソプロロールは第一選択        薬として推奨できるか？ …………………………………………… 91
第6章  臓器障害を合併する高血圧
1. 脳血管障害 ……………………………………………………………………… 94
 1） 超急性期・急性期 ………………………………………………………… 94
 2） 慢性期 ………………………………………………………………………… 97
 3） 無症候性脳血管障害 …………………………………………………… 99
２．心疾患 …………………………………………………………………………… 100
 1） 心肥大 ……………………………………………………………………… 101
 2） 冠動脈疾患 ……………………………………………………………… 101
 3） 心不全 ……………………………………………………………………… 103
 4） 心房細動 …………………………………………………………………… 104
3．腎疾患 …………………………………………………………………………… 105
 1） 腎機能と血圧 …………………………………………………………… 105
 2） 慢性腎臓病（CKD）の診断とその意義 ……………………… 106
 3） 糖尿病性腎症，糖尿病性腎臓病 ……………………………… 107
 4） 生活習慣の修正 ………………………………………………………… 108
 5） 降圧薬治療 ……………………………………………………………… 108
 6） 透析患者 …………………………………………………………………… 109
4．血管疾患 ……………………………………………………………………… 109
 1） 大動脈瘤 …………………………………………………………………… 109
 2） 閉塞性動脈硬化症 …………………………………………………… 110
CQ7   冠動脈疾患合併高血圧患者の降圧において，        拡張期血圧は80mmHg未満を避ける必要が        あるか？ …………………………………………………………………… 111
CQ8   心筋�塞または心不全を合併する高血圧患者におい        て，ACE阻害薬はARBに比して推奨されるか？ ……… 114
CQ9   左室駆出率（LVEF）の保たれた心不全（HFpEF：        Heart failure with preserved ejection fraction        において収縮期血圧130mmHg未満を目標と        する降圧は推奨されるか？ …………………………………… 117
CQ13   75歳以上の高齢者に対する降圧の目標値は        いくつか？ 併存疾患やフレイルの有無により        異なるか？ ……………………………………………………………… 147
第9章  認知症と高血圧
1. 血圧と認知機能・認知症 ……………………………………………… 152
2．降圧薬治療と認知機能，認知症予防 ………………………… 152
3. 認知機能低下者における高血圧治療 ………………………… 153
CQ14   降圧薬治療は高齢高血圧患者の認知機能の        保持に有効か？ ……………………………………………………… 154
Q7   認知症合併高齢高血圧患者において，降圧薬        を中止，減量する有用性はあるか？ ……………………… 155
第10章  女性の高血圧
1. 妊娠と関連した高血圧 ………………………………………………… 156
 1） 診断 ………………………………………………………………………… 158
 2） 治療 ………………………………………………………………………… 158
 3） 降圧薬療法の降圧目標 ……………………………………………… 159
 4） 降圧薬選択 ……………………………………………………………… 159
 5） 各種降圧薬 ……………………………………………………………… 159
 6） 分娩直後の注意点 …………………………………………………… 161
 7） 授乳期間に服用可能と考えられる降圧薬 ………………… 161
2. 更年期の血圧 ……………………………………………………………… 161
 1） 閉経後の血圧上昇の機序 ………………………………………… 161
 2） ホルモン補充療法の血圧への影響 …………………………… 161
 3） 妊娠の影響 ……………………………………………………………… 162
 4） 女性の高血圧の特徴 ………………………………………………… 162
CQ15   妊娠高血圧で減塩は推奨されるか？ …………………… 162
第11章  小児の高血圧
1. 小児の高血圧の頻度，経年変化 ………………………………… 164
2. 小児の血圧測定と高血圧基準値 ………………………………… 164
3. 小児高血圧の病態 ……………………………………………………… 165
4. 小児肥満と高血圧 ……………………………………………………… 165
5. 胎児期の栄養と高血圧 ………………………………………………… 165
6. 小児および高校生における本態性高血圧の    問題点 …………………………………………………………………………… 165
7. 小児期における生活習慣の修正 ………………………………… 166
 1） 食事療法 …………………………………………………………………… 166
 2） 運動療法 …………………………………………………………………… 166
CQ10   ［CQ10-1］ 糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）での        降圧療法の第一選択薬はRA系阻害薬か？ ………… 119
        ［CQ10-2］ 糖尿病非合併CKD（尿蛋白なし）での        降圧療法の第一選択薬はRA系阻害薬か？ ………… 119
Q6   糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）の降圧目標は        130/80mmHgか？ …………………………………………… 122
第7章  他疾患を合併する高血圧
1. 糖尿病 …………………………………………………………………………… 124
 1） 降圧目標値 ……………………………………………………………… 124
 2） 降圧薬選択 ……………………………………………………………… 125
2. 脂質異常症 …………………………………………………………………… 126
3. 肥満 ……………………………………………………………………………… 127
4. メタボリックシンドローム …………………………………………… 128
 1）  特定健康診査・特定保健指導における血圧管理 ………… 128
5. 睡眠時無呼吸症候群 …………………………………………………… 129
6. 痛風・高尿酸血症 ………………………………………………………… 131
7. 気管支喘息および慢性閉塞性肺疾患 ………………………… 132
 1） 気管支喘息 ……………………………………………………………… 132
 2） COPD ……………………………………………………………………… 132
8. 肝疾患 …………………………………………………………………………… 133
CQ11   糖尿病合併高血圧の薬物療法では，脳心血管病の        発症を低下させるために，収縮期血圧降圧目標と        して140mmHg未満よりも130 mmHg未満を        推奨するか？ …………………………………………………………… 133
CQ12   糖尿病合併高血圧の降圧治療では，Ca拮抗薬，        サイアザイド系利尿薬よりも，ARB，ACE阻害薬を        優先するべきか？ …………………………………………………… 135
第8章  高齢者高血圧
1. 高齢者高血圧の特徴 …………………………………………………… 139
2．高齢者高血圧の基準と疫学研究成績 ………………………… 139
3. 診断 ……………………………………………………………………………… 140
 1） 高齢者の特徴を考慮した診断 …………………………………… 140
 2） 二次性高血圧の鑑別 ………………………………………………… 140
 3） 降圧目標の設定や降圧薬の選択のために把握すべき         病態 ………………………………………………………………………… 140
4. 治療 ……………………………………………………………………………… 140
 1） 高齢者高血圧の治療効果 ………………………………………… 140
 2） 生活習慣の修正 ………………………………………………………… 141
 3） 降圧薬治療の対象と降圧目標 …………………………………… 142
 4） 降圧薬の選択 …………………………………………………………… 144
 5） 高齢者の特殊性に基づくその他の留意点 ………………… 145
 2） 診断のための検査 …………………………………………………… 183
 3） 治療 ………………………………………………………………………… 184
3. 内分泌性高血圧 …………………………………………………………… 185
 1） 原発性アルドステロン症（PA） …………………………………… 185
 2） その他のミネラルコルチコイド過剰症 ………………………… 188
 3） クッシング症候群 ……………………………………………………… 189
 4） 褐色細胞腫・パラガングリオーマ ……………………………… 189
 5） その他の内分泌性高血圧 ………………………………………… 190
4. 血管性（脈管性）高血圧 ……………………………………………… 191
 1） 高安動脈炎 ……………………………………………………………… 191
 2） その他の血管炎性高血圧 ………………………………………… 191
 3） 大動脈縮窄症 …………………………………………………………… 192
 4） 心拍出量増加を伴う血管性高血圧 …………………………… 192
5. 脳・中枢神経系疾患による高血圧 ……………………………… 192
6. 遺伝性高血圧 ……………………………………………………………… 193
7. 薬剤誘発性高血圧 ……………………………………………………… 193
 1） 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs） ………………………… 194
 2） カンゾウ（甘草），グリチルリチン ………………………………… 195
 3） グルココルチコイド …………………………………………………… 196
 4） その他 ……………………………………………………………………… 196
CQ17   原発性アルドステロン症の治療として，        副腎摘出術を施行した場合と，MR拮抗薬で        治療を行った場合で，予後に差はあるか？ …………… 198
Q9   降圧薬服用中の二次性高血圧のスクリーニングの        評価はどうすべきか？ …………………………………………… 199
第14章  高血圧管理の向上に向けた             取組みと今後の展望 ……………………… 201
専門医への紹介・相談 ……………………………………………………… 205
文献 …………………………………………………………………………………… 206
降圧薬一覧 ………………………………………………………………………… 253
索引 …………………………………………………………………………………… 276
 3） 睡眠 ………………………………………………………………………… 166
8. 高血圧の管理 ……………………………………………………………… 166
 1） 非薬物療法 ……………………………………………………………… 167
 2） 薬物療法 …………………………………………………………………… 167
第12章  特殊条件下高血圧
1. 高血圧緊急症および切迫症の診断と治療 ………………… 168
 1） 定義と分類，および概要 …………………………………………… 168
 2） 治療の原則 ……………………………………………………………… 169
 3） 高血圧性脳症 …………………………………………………………… 170
 4） 脳血管障害 ……………………………………………………………… 171
 5） 急性心不全 ……………………………………………………………… 171
 6）  急性冠症候群（急性心筋梗塞，不安定狭心症）に         重症高血圧が合併する場合 ……………………………………… 171
 7） 大動脈解離 ……………………………………………………………… 171
 8） 褐色細胞腫クリーゼ ………………………………………………… 171
 9） 加速型-悪性高血圧 ………………………………………………… 171
2. 一過性の血圧上昇 ……………………………………………………… 172
3. 外科手術前後の血圧管理 …………………………………………… 173
 1） 術前の高血圧の評価 ………………………………………………… 173
 2） 周術期の降圧薬の使用 ……………………………………………… 174
 3） 歯科手術と血圧管理 ………………………………………………… 174
CQ16   脳心血管病の高リスクを有する患者の        非心臓手術において，周術期のβ遮断薬使用は        推奨されるか？ ……………………………………………………… 174
Q8   パニック障害などによる一過性血圧上昇の        予防に抗不安薬や抗うつ薬は有用か？ ………………… 177
第13章  二次性高血圧
1. 腎実質性高血圧 …………………………………………………………… 180
 1） 慢性糸球体腎炎 ………………………………………………………… 181
 2） 多発性嚢胞腎 …………………………………………………………… 181
2. 腎血管性高血圧 …………………………………………………………… 182
 1） 診断の手がかり ………………………………………………………… 183
一般用語  
ABI ankle brachial pressure index 足関節上腕血圧比
ABPM ambulatory blood pressure monitoring 自由行動下血圧測定
ACE angiotensin converting enzyme アンジオテンシン変換酵素
ACR albumin creatinine ratio アルブミン / クレアチニン比
ACTH adrenocorticotropic hormone 副腎皮質刺激ホルモン
ADL activities of daily living 日常生活動作
AKI acute kidney injury 急性腎障害
AHI apnea hypopnea index 無呼吸・低呼吸指数
AOBP automated office blood pressure 
APA aldosterone-producing adenoma アルドステロン産生腺腫
ARB angiotensin Ⅱ receptor blocker アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
ARC active renin concentration 活性型レニン濃度
ARR aldosterone-to-renin ratio アルドステロン / レニン比
AVS adrenal venous sampling 副腎静脈サンプリング
baPWV brachial-ankle pulse wave velocity 上腕 - 足首間脈波伝播速度
BMI body mass index 
BNP brain natriuretic peptide 脳性（B 型）ナトリウム利尿ペプチド
CAD coronary artery disease 冠動脈疾患
CAVI cardio-ankle vascular index 心臓足首血管指数
cfPWV carotid-femoral pulse wave velocity 頸動脈 - 大腿動脈間脈波伝播速度
CK creatine kinase クレアチンキナーゼ
CKD chronic kidney disease 慢性腎臓病
COPD chronic obstructive pulmonary disease 慢性閉塞性肺疾患
COX cyclooxygenase シクロオキシゲナーゼ
CPAP continuous positive pressure breathing 持続陽圧呼吸
CTA CT angiography CT 血管造影
CV coefficient of variation 変動係数
CYP cytochrome P450 
DAPT dual antiplatelet therapy 抗血小板薬の 2 剤併用療法
DBP diastolic blood pressure 拡張期血圧
DKD diabetec kidney disease 糖尿病性腎臓病
DOC deoxycorticosterone デオキシコルチコステロン
DPP-4 dipeptidyl peptidase-4 
DRI direct renin inhibitor 直接的レニン阻害薬
EDRF endothel-derived releasing factor 血管内皮由来放出因子
eGFR estimated glomerular filtration rate 推算糸球体濾過量
ESKD end stage kidney disease 末期腎不全
FMD flow-mediated vasodilatation 血流依存性血管拡張反応
GDS geriatric depression scale 
GFR glomerular filtration rate 糸球体濾過量
GWAS genome-wide association study ゲノムワイド関連解析
HDP hypertensive disorders of pregnancy 妊娠高血圧症候群
HELLP hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets counts 
HRT hormone replacement therapy ホルモン補充療法
ICER incremental cost-effectiveness ratio 増分費用効果比
IGF-1 insulin-like growth factor-1 インスリン様成長因子 1
IGT impaired glucose tolerance 耐糖能異常
IHA idiopathic hyperaldosteronism 特発性アルドステロン症
IMT intima-media thickness 内膜中膜複合体厚
LVH left ventricular hypertrophy 左室肥大
MAO monoamine oxidase モノアミンオキシダーゼ
MCI mild cognitive impairment 軽度認知機能障害
MIBG metaiodobenzylguanidine 
MMSE mini-mental state examination 
MR mineralocorticoid receptor ミネラルコルチコイド受容体
MRA magnetic resonance angiography 磁気共鳴血管造影
MRI magnetic resonance imaging 磁気共鳴像
NO nitric oxide 一酸化窒素
NSAIDs non-steroidal anti-inflammatory drugs 非ステロイド性抗炎症薬
NT-proBNP N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide N 末端プロ脳性（B 型）ナトリウム利尿ペプチド
OGTT oral glucose tolerance test 経口ブドウ糖負荷試験
OSAS obstructive sleep apnea syndrome 閉塞性睡眠時無呼吸症候群
PA primary aldosteronism 原発性アルドステロン症
PAC plasma aldosterone concentration 血漿アルドステロン濃度
PCSK9 proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 プロ蛋白転換酵素サブチリシン / ケキシン 9 型
PET positron emission tomography ポジトロン断層撮影法
PPAR peroxisome proliferator activated receptor 
PRA plasma renin activity 血漿レニン活性
PSG polysomnography 睡眠ポリグラフィー
PTH parathyroid hormone 副甲状腺ホルモン
PTRA percutaneous transluminal renal angioplasty 経皮的腎血管形成術
PWV pulse wave velocity 脈波伝播速度
QARY quality-adjusted life year 質調整生存年
QOL quality of life 生活の質
RCT randomized controlled trial ランダム化比較試験
RH-PAT reactive hyperemia peripheral arterial tonometry 
RVHT renovascular hypertension 腎血管性高血圧
SBP systolic blood pressure 収縮期血圧
SD standard deviation 標準偏差
SR systematic review システマティックレビュー
TIA transient cerebral ischemia 一過性脳虚血発作
t-PA tissue plasminogen activator 組織プラスミノーゲン活性化因子
TSH thyroid stimulating hormone 甲状腺刺激ホルモン
UCG ultrasonic echocardiography 心エコー図法
VIM variability independent of the mean 
VEGF vascular endothelial growth factor 血管内皮増殖因子
団体・機関名等  
AAMI Association for the Advancement of Medical  米国医療器具開発協会
 Instrumentation 
AAFP American Academy of Family Physicians 米国家庭医協会
ACC American College of Cardiology 米国心臓病学会
ACP American College of Physicians 米国内科学会
AHA American Heart Association 米国心臓協会
ANSI American National Standards Institute 米国規格協会
ACSM American College of Sports Medicine 米国スポーツ医学協会
BPLTTC Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration 
ESC European Society of Cardiology 欧州心臓病学会
ESH European Society of Hypertension 欧州高血圧学会
JIS Japanese Industrial Standards 日本工業規格
JNC Joint National Committee on Prevention, Detection, 
 Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 
JSH Japanese Society of Hypertension 日本高血圧学会
KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes 
Minds Medical Information Network Distribution Service 
PMDA Pharmaceuticals and Medical Devices Agency （独）医薬品医療機器総合機構
ICH-GCP International Council for Harmonisation of Technical  医薬品規制調和国際会議医薬品の臨床試験の実施基準
 Requirements for Pharmaceuticals for Human Use-Good 
 Clinical Practice 
ISO International Organization for Standardization 国際標準化機構
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence 英国国立医療技術評価機構
NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program 
WHO World Health Organization 世界保健機関
JSH2019の新たな方式（CQと推奨文，Q），および主な変更点
成人の本態性高血圧患者において，家庭血圧を指標とした降圧治療は，診察室血圧を指標とした治療に比べ，推奨できるか？
白衣高血圧者は経過観察を行うべきか？
降圧治療において，厳格治療は通常治療と比較して心血管イベントおよび死亡を改善するか？
高血圧患者における減塩目標6g/日未満は推奨されるか？
治療抵抗性高血圧に対してMR拮抗薬の投与を推奨するか？
家庭血圧を指標とした降圧治療の実施を強く推奨する。
 推奨の強さ1 エビデンスの強さB
白衣高血圧者は，非高血圧者と比べて脳心血管複合イベントリスクが高い。また，白衣高血圧者の持続性高血圧への高い移行リスクが報告されている。したがって，白衣高血圧者に対しては注意深い経過観察が必要である。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さC
心血管イベントの抑制のために，高血圧の治療目標は130/80 mmHg未満を推奨する。個別症例においては副作用の出現など忍容性に注意する。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さB
高血圧患者における減塩目標を6 g/日未満にすることを強く推奨する。
 推奨の強さ1 エビデンスの強さA
MR拮抗薬は，治療抵抗性高血圧に対してさらなる降圧を図るための追加薬としての使用を推奨する。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さB
CQ（クリニカルクエスチョン）と推奨文（17項目）
（☞ 2章 P30）
（☞ 2章 P34）
（☞ 3章 P57）
（☞ 4章 P71）
（☞ 5章 P90）
積極的適応がない高血圧に対して，β遮断薬であるカルベジロールやビソプロロールは第一選択薬として推奨できるか？
冠動脈疾患合併高血圧患者の降圧において，拡張期血圧は80 mmHg未満を避ける必要があるか？
心筋梗塞または心不全を合併する高血圧患者において，ACE阻害薬はARBに比して推奨されるか？
左室駆出率（LVEF）の保たれた心不全（HFpEF：Heart failure with preserved ejection fraction）において収縮期血圧130mmHg未満を目標とする降圧は推奨されるか？
［CQ10-1］ 糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）での降圧療法の第一選択薬はRA系阻害薬か？
［CQ10-2］ 糖尿病非合併CKD（尿蛋白なし）での降圧療法の第一選択薬はRA系阻害薬か？
積極的適応がない高血圧に対して，β遮断薬であるカルベジロールやビソプロロールは第一選択薬として積極的には推奨しない。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さD
冠動脈疾患患者において収縮期血圧の降圧目標130 mmHg未満を目指すことを優先し，拡張期血圧80 mmHg未満を避ける必要はない。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さB
心筋�塞あるいは左室駆出率（LVEF）の低下した心不全（HFrEF）を合併した高血圧に限定したエビデンスは不十分であり，ACE阻害薬とARBの優劣・同等性は結論づけられなかった。現時点では，心筋�塞あるいはHFrEFに対する推奨を踏襲し，ACE阻害薬をARBより優先することを提案する。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さD
HFpEFにおいて，心不全入院を予防することから，収縮期血圧130 mmHg未満を降圧目標とすることを推奨する。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さC
（☞ 5章 P91）
（☞ 6章 P111）
（☞ 6章 P114）
（☞ 6章 P117）
［CQ10-1］ 糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）での降圧療法の第一選択薬はRA系阻害薬を推奨する。
 推奨の強さ1 エビデンスの強さA
［CQ10-2］ 糖尿病非合併CKD（尿蛋白なし）での降圧療法では，通常の第一選択薬（RA系阻害薬，Ca拮抗薬，サイアザイド系利尿薬）のいずれかを推奨する。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さC
糖尿病合併高血圧の薬物療法では，脳心血管病の発症を低下させるために，収縮期血圧降圧目標として140 mmHg未満よりも130 mmHg未満を推奨するか？
糖尿病合併高血圧の降圧治療では，Ca拮抗薬，サイアザイド系利尿薬よりも，ARB，ACE阻害薬を優先するべきか？
75歳以上の高齢者に対する降圧の目標値はいくつか？ 併存疾患やフレイルの有無により異なるか？
脳心血管病発症を低下するために，収縮期血圧130mmHg未満（家庭血圧は収縮期125 mmHg未満）を目指すことを推奨する。 推奨の強さ2 エビデンスの強さB
糖尿病合併高血圧患者における第一選択薬となる降圧薬は，ARB，ACE阻害薬のみならず，Ca拮抗薬，サイアザイド系利尿薬も推奨する。ただし，微量アルブミン尿，あるいは蛋白尿を併存する場合は，ARB，ACE阻害薬のいずれかを推奨する。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さB
1.  75歳以上の高齢者高血圧での降圧目標は，忍容性があれば収縮期血圧140 mmHg未満を推奨する。
  推奨の強さ1 エビデンスの強さA
2.  併存疾患などによって一般に降圧目標が収縮期血圧130 mmHg未満とされる場合，まず140 mmHg未満を到達し，忍容性があれば個別に判断して130 mmHg未満を目指すことを提案する。
  推奨の強さ2 エビデンスの強さC
3.   フレイル高齢者や要介護状態にある高齢者の降圧目標は，個別に判断することを提案する。
  推奨の強さ2 エビデンスの強さD
4.   エンドオブライフにある高齢者では，予後改善を目的とした降圧薬の適応はなく，中止も積極的に検討することを提案する。
  推奨の強さ2 エビデンスの強さD
（☞ 6章 P119）
（☞ 7章 P133）
（☞ 7章 P135）
（☞ 8章 P147）
降圧薬治療は高齢高血圧患者の認知機能の保持に有効か？
妊娠高血圧で減塩は推奨されるか？
脳心血管病の高リスクを有する患者の非心臓手術において，周術期のβ遮断薬使用は推奨されるか？
原発性アルドステロン症の治療として，副腎摘出術を施行した場合と，MR拮抗薬で治療を行った場合で，予後に差はあるか？
降圧薬治療が高齢高血圧患者の認知機能を保持することが示唆されるが，確固たるエビデンスはない。降圧薬治療が認知機能に悪影響を示したという報告はない。
 推奨の強さ推奨なし エビデンスの強さC
減塩（6 g/日未満）は妊娠高血圧の非薬物治療としては推奨しない。
 推奨の強さ1 エビデンスの強さC
脳心血管病の高リスクを有する患者の非心臓手術において，手術当日の新たなβ遮断薬投与開始は行わないことを推奨する。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さB
片側病変の場合は，アルドステロン過剰の正常化と高血圧の治癒・改善が期待できるため，病側の副腎摘出術が推奨される。
 推奨の強さ1 エビデンスの強さC
両側病変の場合，患者が手術を希望しないか手術不能の場合やスクリーニング以降の検査を希望しない場合は，MR拮抗薬を第一選択とする薬物治療を行い，原則として生涯にわたる継続が必要である。
 推奨の強さ1 エビデンスの強さC
（☞ 9章 P154）
（☞ 10章 P162）
（☞ 10章 P174）
（☞ 13章 P198）
Q（クエスチョン）
水銀血圧計に代わる血圧計は何を推奨するか？（☞ 2章 P36）
家庭血圧測定の評価には，いつ，何回，何日間の測定を推奨するか?（☞ 2章 P40）
血圧変動性の評価法（☞ 2章 P42）
降圧治療において過降圧となる血圧レベルはどれくらいか？（☞ 3章 P60）
特定保健用食品（トクホ）・機能性表示食品に降圧効果はあるのか？（☞ 4章 P74）
糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）の降圧目標は130/80mmHgか？（☞ 6章 P122）
認知症合併高齢高血圧患者において，降圧薬を中止，減量する有用性はあるか？（☞ 9章 P155）
パニック障害などによる一過性血圧上昇の予防に抗不安薬や抗うつ薬は有用か？（☞ 12章 P177）
降圧薬服用中の二次性高血圧のスクリーニングの評価はどうすべきか？（☞ 13章 P199）
JSH2014からの課題とJSH2019での対応（8項目）
①   家庭血圧の評価について，測定は朝夜となっているが，夜を欧米同様に夕食前にするかどうか。家庭血圧の測
定回数を少なくとも1日は朝夜以外に拡大するかどうか，あるいはABPM実施の意義も含めて検討する 
  ☞ Q2に記載
②   PWVやCAVIの血管障害・危険因子としての位置づけについて（危険因子として位置づけるかどうか）
  ☞ 2章に記載
③   妊娠高血圧で，高血圧患者が妊娠した場合の降圧薬療法に関するエビデンスについて 
  ☞ 10章に記載
④   周術期のβ遮断薬の位置づけについて（DECREASE- I 試験の問題）
  ☞ CQ16に記載
⑤   ジェネリック医薬品の評価について 
  ☞ 5章に記載
⑥   血圧変動性のエビデンスの集積と評価方法について 
  ☞ Q3に記載
⑦   腎交感神経デナベーションについて 
  ☞ 5章に記載
⑧   認知症合併高血圧について 
  ☞ 9章に記載
JSH2019における主な追加・変更点
序章 作成法（従来方式＋CQ，SR方式とその推奨度，エビデンスレベル記載法）とCOI記載法の変更
１章 高血圧有病率，治療率，管理率などの図表の更新
２章 血圧測定: 水銀血圧計を聴診法の標準として用いる記載の削除
 血圧分類: 診察室血圧120/80 mmHg未満を「正常血圧」と定義
 血圧分類の表: 家庭血圧による分類を追加
３章 一般成人，高齢者，冠動脈疾患患者の降圧目標を厳格に変更
 過降圧に注意を要する血圧レベルを呈示
 脳心血管病リスクの層別化の変更
 血圧レベル別の高血圧管理計画の変更
４章 アルコールの24時間血圧および脳心血管予後への影響の記載追加
５章 ジェネリック医薬品に関する記載追加
６章 腎移植患者に関する記載追加
 脳出血急性期の降圧目標値を変更
 脳血管障害亜急性期の項目を削除
 冠動脈疾患の降圧目標を130/80 mmHg未満に変更
 左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）の降圧目標を収縮期血圧130 mmHg未満に設定
 心疾患合併高血圧に心房細動の項を追加
７章 微量アルブミン尿，蛋白尿を合併しない糖尿病では，第一選択薬をRA系阻害薬，Ca拮抗薬，利尿薬に設定
８章 65-74歳の降圧目標を130/80 mmHg未満に変更
 75歳以上の降圧目標を140/90 mmHg未満に変更
 75歳以上で降圧目標が異なる他疾患合併時に忍容性があれば130/80 mmHg未満を目指すよう変更
 高齢者の運動に，転倒リスクを考慮した通常の速さでの歩行を推奨
 フレイル，要介護，エンドオブライフにある高齢者の降圧治療を記載
９章 （変更点なし）
10章妊娠に関連した高血圧の分類，英語名称，第一選択薬を変更
11章（変更点なし）
12章（変更点なし）
13章多発性嚢胞腎の治療におけるトルバプタンの有用性を紹介
 原発性アルドステロン症の診断および治療方針決定の変更
14章の追加高血圧管理の向上に向けた取組みと今後の展望
日本高血圧学会は，高血圧治療ガイドライン 2014
（JSH2014）を改定して，今回「高血圧治療ガイドラ
イン 2019（JSH2019）」を公表した。JSH2019 では，
従来の作成方針に基づく教科書的記載法に加え，日
本医療機能評価機構：Medical Information Network 
Distribution Service（Minds）の「Minds 診療ガイド
ライン作成マニュアル Ver. 2.0（2016.03.15）」などで
記載されているように，高血圧治療に関する臨床課
題（クリニカル・クエスチョン：CQ）を決定し，そ
れらに対するシステマティックレビュー（SR）を実
施することにより，現在のエビデンスを明らかにす
るとともに推奨文を作成することを基本とした。序
章では，JSH2019 の作成方法について紹介する。
1．JSH2019の目的と対象
高血圧は脳卒中（脳梗塞，脳出血，くも膜下出血
など），心臓病（冠動脈疾患，心肥大，心不全など），
腎臓病（腎硬化症など）および大血管疾患の重大な
原因疾患である。したがって JSH2019 の主たる目的
は，「実地医家が，日常診療上，もっとも高頻度に遭
遇する高血圧患者に対し，血圧管理によって脳心
腎など高血圧合併症の発症予防，進展抑制をめざし
適切な治療を提供するために，標準的な指針とその
根拠をすべての医療者を対象に示すこと」である。
JSH2019 は，医師等の医療従事者と患者がコミュニ
ケーションを通じて治療方針を決めていくなかで参
考にするための 1 つの資料であり，担当医の処方裁
量権を拘束するものでもなく，医事紛争や医療訴訟
における判断基準を示すものでもない。患者の背景
や合併病態により治療方針は個別に決定されるので，
担当医が JSH2019 と異なる治療方針をとる場合に
は，患者への十分な説明を行うとともにカルテにそ
の理由を記載することにも留意すべきである。
JSH2019 による血圧管理の対象者は，血圧 140/90
mmHg 以上の高血圧患者，130-139/80-89mmHg
の高値血圧の人はもちろん，血圧上昇に伴い心血管
リスクが上昇する 120/80mmHg 以上のすべての人
JSH2019 の利用対象者は，「高血圧を診察，管理，
治療するすべての医療関係者，保健・行政関係者と
臨床現場」である。高血圧はもっとも頻度の高い生
活習慣病であり高血圧専門医のみで診療することは
難しく，実際には多くの実地医家によって管理され
ている。そのような現状を踏まえて，JSH2019 は実
地医家向けに作成されており，主に利用していただ
く対象者（利用対象者）は実地医家である。医師と
ともに診療にかかわる薬剤師も JSH2019 の利用対象
者となる。また，特定健診・特定保健指導でも血圧
管理は重要であり，自治体の健康増進事業でも血圧
管理が行われるようになってきている。したがって，
JSH2019 は保健師，看護師，管理栄養士など高血圧
管理のためのチーム医療関係者・保健行政関係者も
利用対象者となる。さらに，「高血圧・循環器病予防
療養指導士制度」が 2015 年に開始された。これは，
循環器病の予防のために，高血圧などの生活習慣病
の改善・予防，およびその他の危険因子の管理に関
して，適切な指導を行う能力を有する保健師，看護
師，薬剤師，管理栄養士，理学療法士，臨床心理士，
医療心理士，臨床検査技師，健康運動指導士などの
職種に対し，日本高血圧学会が日本循環器病予防学
会，日本動脈硬化学会と共同で与える資格である。
これらの職種の方々も利用対象者である。
2．作成委員会構成
2016 年 12 月の日本高血圧学会理事会にて作成委
員長（梅村敏）が決定。作成委員長のもと，本ガイ
ドラインにおける基本方針が決定した。全体的な内
容の調整を行うため，学会理事長，副理事長も含む
構成した。教科書的記載のなかでは，SR を行えるほ
どエビデンスはないが，実地医家が臨床上疑問に思
っている 9 項目についてもクエスチョン（Q）として提
示し，それに答えた。SR は各 CQ について複数の若
手医師が中心に行い，CQ に関し文献データを収集
し，選択したすべての研究報告をアウトカムごと，
研究デザインごとに評価し，その結果をまとめ（エ
ビデンス総体），評価・統合した。介入によるアウト
カムには，期待される効果（益）と，有害な事象（害）
が含まれる。このバランスを考慮し「推奨」を決定し
た。この決定は Delphi 法（メール上投票を数回繰り
返し意見集約）によった。
多くの SR は論文化し Hypertens Res 誌に掲載さ
れる予定である。SR の詳細については論文をご覧い
ただきたい。他に論文化されない SR や関連の資料
（付録図など）については日本高血圧学会のウェブサ
イトに掲載してある。
本ガイドラインの具体的な作成経過は以下の通り
6 名による統括委員会が発足。事務局長（平和伸仁）
は作成委員長が指名し，理事会で承認された。
作成委員会は（1）統括委員，（2）執筆委員，（3）シ
ステマティックレビュー（SR）委員，（4）査読委員
から構成し，さらに，SR サポート委員，リエゾン委
員，内部 ・外部評価委員も委嘱した。
執筆委員については，作成委員長が評議員らの意
見も参考に案を作成し，「高血圧治療のガイドライン
は，日本高血圧学会の公式ガイドラインであり，学
会全体で責任をもって作成する」との方針と，日本
医学会の「診療ガイドライン策定参加資格基準ガイ
ダンス」に基づき決定された。執筆委員は 44 名で構
成した。SR 委員は今回から CQ・SR 方式の導入に
伴い，おもに執筆委員から推薦いただき 43 名を選出
した。SR サポート委員は 4 名に委嘱した。査読委員
は個々の執筆項目に対して，日本高血圧学会評議員，
アンケートでの推薦も入れた専門分野の委員計 74 名
に委嘱し，1 つの執筆項目に 2-5 人の査読委員を配
置した。さらに，関連 22 学会よりリエゾン委員を推
薦していただき，リエゾン委員として 22 名に委嘱し
た。内部評価委員は日本高血圧学会名誉会員 14 名に
依頼し，外部評価委員は患者団体，日本医師会，日
本薬剤師会推薦者等 5 名に委嘱した。内部評価委員
は JSH2000，2004，2009，2014 とこれまでガイドラ
イン作成に深く関わってきた経験者である。ガイド
ライン最終原案作成後に AGREE II（Appraisal of 
Guidelines for Research & Evaluation II）に沿った評
価を依頼した。
3. 作成方針・手順
JSH2019 は，実地医家のための，エビデンスにコ
ン セ ン サ ス を 加 え た（evidence based consensus 
guideline），そして利益相反（COI）に配慮した透明
性の高いガイドラインにすることを基本方針とした。
さらに，「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル
Ver2.0（2016.03.15）」に沿うことを基本方針として
JSH2019 は，従来の JSH2014 までの教科書的記載
方式と，臨床上の課題（CQ）17 項目について SR 実
施後，推奨文を作成する方式の 2 通りの記載方式で
● 2016年12月25日
統括委員会（準備委員会）
● 2017年4月14日
第1回統括委員会ガイドライン作成方針，各委
● 2017年5月12-13日
第2回統括委員会，第1回作成委員会作成方針，
委員会構成，目次構成，CQについて確認，決定
● 2017年5月14日
SRの方法について勉強会
● 2017年8月19日，10月19-22日，12月23日
第3，4回統括委員会，第2-4回作成委員会各CQ
のSRおよび推奨文，従来式記載部分の検討
● 2018年2-5月
全執筆者間で各CQについてメール上意見交換
● 2018年2月12日，3月24日，4月14日
第5-7回統括（拡大）委員会リスクスコア評価，
高血圧基準値，降圧目標値など検討
● 2018年4-6月
各章担当の執筆者，査読者間で担当章についてメ
ール上意見交換
5. 脳心血管病
わが国では欧米にくらべ，心臓病よりも，脳血管
障害患者が相対的に多い。また，国内 14 学会による
「脳心血管病予防に関する包括的リスク管理合同会
議」の趣旨も反映させ，心血管病の代わりに，脳心
血管病の言葉を使用する。
6. COIの確認と公開
日本医学会の「診療ガイドライン策定参加資格基
準ガイダンス」に基づき，過去 3 年間（2016-2018
年）の COI について，執筆委員会，査読委員会，SR
委員会ごとに，上記「ガイダンス」の様式で日本高
血圧学会のウェブサイト上に公開した。
4．エビデンスレベルと推奨グレード
「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014」およ
び「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル Ver.2.0
（2016.03.15）」に基づき，CQ の推奨文のエビデンス
および推奨の強さの評価を行った。
● 2018年5月19，20日
第8回統括（拡大）委員会，第5回作成委員会各
CQの検討後，メール上Delphi法にて推奨決定
● 2018年7月15，16日
第6回作成委員会原稿検討後，原稿修正
● 2018年9月13-16日
第9回統括（拡大）委員会
● 2018年9-12月
初稿，再稿，執筆者校閲。リエゾン学会，内部，
外部委員による査読。意見反映
● 2019年1月
パブリック・コメント募集，それに基づく修正後最
● 2019年4月
 エビデンスの強さ
A 強：強く確信がある
B 中：中程度の確信がある
C 弱：確信は限定的である
D とても弱い：ほとんど確信できない
 推奨の強さ
1：強く推奨（提案）する
2：弱く推奨（提案）する
推奨なし：明確な推奨ができない
 推奨の内容によっては，この定義の文言で示すことがむずかしい場合がある。その場合は，文脈に応じ
た表現にしている。
１．高血圧と各種疾病との関連
１）高血圧による脳卒中・心疾患リスク上昇
高血圧は脳心血管病（脳卒中および心疾患）の最
大の危険因子といえる。1960 年代，わが国は世界で
もっとも脳卒中死亡率が高い国の 1 つであったが，
脳卒中死亡率が過去 50 年の間に大きく低下したこと
により，現在は心不全を含む心疾患全体の死亡率が
脳卒中死亡率よりも高くなっている。しかしながら，
依然として脳卒中死亡率・罹患率は急性心筋梗塞の
死亡率・罹患率より高い 1, 2）。わが国の脳卒中の年齢
調整死亡率は，急性心筋梗塞の年齢調整死亡率より
も約 3 倍高く 1, 2），罹患率を調査した疫学研究の報告
でも，脳卒中は心筋梗塞よりも3-4 倍高い 3-5）。また，
脳卒中の病型別にみると，近年，脳梗塞罹患率は脳
出血罹患率の 2-4 倍である 3, 5, 6）。一方，心筋梗塞罹
患率は都市部を中心として上昇傾向であることが報
告されており 4, 7），吹田研究では脳卒中罹患率が急性
心筋梗塞罹患率の 2 倍前後になるまで差が縮まって
きている 8, 9）。
血圧レベルと脳心血管病リスクの間には段階的，
連続的な正の関連がある 6, 10-16）。わが国の主要なコ
ホート研究の統合プロジェクト EPOCH-JAPAN で
は国内 10 コホート（計約 7 万人）のメタ解析が行わ
れ，40-64 歳の中年者，65-74 歳の前期高齢者にお
いて血圧レベルと心血管病死亡ハザード比の間にほ
ぼ対数直線的な関連を認めたが，その傾きは年齢が
若いほど急であった。また，血圧レベルのなかでは，
120/80mmHg 未満の脳心血管死亡リスクがもっと
も低いことが示された（図 1-1）10）。一方，75-89 歳
の後期高齢者でも，血圧レベルとともに脳心血管病
死亡リスクは高くなる傾向にあり，因果の逆転（死
亡前に血圧が下がり，低い血圧レベルで死亡率が高
くなるようにみえる現象）を排除するため追跡開始
後 3 年間の死亡を除外した分析では 130/85mmHg
以上から有意なリスク上昇を認めた。この関連は全
脳卒中，脳梗塞，脳出血，冠動脈疾患などの病型別
死亡でみても同様に認められるが 10, 11, 17），特に脳出
血死亡でその関係は強い傾向にあった。さらに，
EPOCH-JAPAN では，血圧レベルと心不全死亡の
間にも有意な関連を認めた 10, 17）。
罹患をアウトカムとする国内のコホート研究から
の結果でも同様の関連が認められる 6, 12, 13, 18）。血圧
第 1 章高血圧の疫学
1.  120/80mmHg を超えて血圧が高くなるほど，
脳心血管病，慢性腎臓病などの罹患リスクおよ
び死亡リスクは高くなる。
2.  わが国における高血圧に起因する脳心血管病死
亡者数は年間約 10 万人と推定され，脳心血
管病死亡の要因として最大である。脳心血管病
死亡の約 50％が，120/80 mmHg を超える
血圧高値に起因するものと推定される。
3.  血圧指標のなかでは収縮期血圧が脳心血管病
リスクをより強く予測し，他の危険因子の合併
により脳心血管病リスクはさらに高くなる。
4.  わが国の高血圧者数は約 4300 万人と推定さ
れ，そのうち 3100 万人が管理不良である。こ
のうち , 自らの高 血 圧を認 識していない者
1400 万人，認識しているが未治療の者 450
万人，薬物治療を受けているが管理不良の者
1250 万人と推計される。
5.  わが国の食塩摂取量は依然として多く，食塩摂
取量を減らすことは国民の血圧水準を低下させ
るうえで重要である。また肥満に伴う高血圧が
増加している。
6.  健康日本 21（第 2 次）では，食生活・身体
活動・飲酒などの対策推進により，国民の収縮
期血圧平均値を 10 年間で 4 mmHg 低下させ
ることを目標としている。これにより脳卒中死亡
数が年間約 1 万人，冠動脈疾患死亡数が年間
約 5 千人減少すると推計される。
POINT 1POINT 1
第 1 章 ● 高血圧の疫学
もっとも多かった 10）。NIPPON DATA80 の 24 年追
跡データにおいても，脳心血管死亡の 43％（中壮年
男性では 81％）が 120/80mmHg を超える血圧高値
に起因すると評価された 11）。また，CIRCS 研究では，
III 度高血圧者の減少により，脳卒中の過剰罹患数の
中心が III 度高血圧者から I 度高血圧者に移りつつあ
ることが明らかになっており 6），高値血圧や I 度高
血圧における生活習慣修正や高血圧発症予防対策が
さらに重要になっている。
2）高血圧と腎臓病などの病態および全死亡
高血圧は，推算糸球体濾過量（eGFR）低下，慢性
腎臓病（CKD），さらには末期腎不全の発症リスクを
上昇させる 21-24）。沖縄におけるコホート研究では，
収縮期血圧 10mmHg 上昇あたり，将来の末期腎不
全リスクが 30％前後上昇することが明らかになって
いる 21）。また，久山町研究では，高血圧，特に中年期
レベルと脳卒中および冠動脈疾患の罹患リスクとの
関連は，段階的，連続的であり，120/80mmHg 未
満の群のリスクがもっとも低かった。また，久山町
研究では脳梗塞のうちラクナ梗塞が 130/85mmHg
以上からリスクが高いと報告されている 13）。さらに，
吹田研究では，収縮期高血圧と心房細動の罹患リス
クに関連を認めた 19）。米国フラミンガム研究からは，
収縮期血圧と心不全発症との間にも連続的な関連が
あると報告されている 20）。
また，近年のコホート研究においては，脳心血管
病死亡・罹患者のうちの何％が 120/80mmHg を超
える血圧高値による過剰死亡・罹患かを示す指標で
ある集団寄与危険割合が示されている 6, 10-13, 18）。前
述の EPOCH-JAPAN からの試算では，全脳心血管
病死亡の 50％，脳卒中死亡の 52％，冠動脈疾患死亡
の 59％が，120/80mmHg を超える血圧高値に起因
する死亡と評価され，I 度高血圧からの過剰死亡数が
（75-89歳：3,667人）（65-74歳：13,707人）（40-64歳：49,935人）
多変量調整ハザード比
各血圧レベルにおけるPAF-6.0％7.9％ 20.5％ 15.9％ 10.0％
総PAF 60.3％
-5.7％4.1％ 20.1％ 12.5％ 6.8％
総PAF 49.3％
--1.6％ 3.7％9.7％7.3％4.3％
総PAF 23.4％
（文献10より作図）
注1 ハザード比は年齢，性，コホート，BMI，総コレステロール値，喫煙，飲酒にて調整。
注2 PAF（集団寄与危険割合）は集団すべてが120/80mmHg未満だった場合に予防できたと推定される死亡者の割合を示す。
中壮年者前期高齢者後期高齢者
＜120/80
120 -129/80 -84
130 -139/85 -89
140 -159/90 -99
160 -179/100 -109
≧180/110
＜120/80
120 -129/80 -84
130 -139/85 -89
140 -159/90 -99
160 -179/100 -109
≧180/110
＜120/80
120 -129/80 -84
130 -139/85 -89
140 -159/90 -99
160 -179/100 -109
≧180/110
血圧（mmHg）
  図1-1  血圧レベル別の脳心血管病死亡ハザード比と集団寄与危険割合（PAF）
EPOCH-JAPAN。国内10コホート（男女計7万人）のメタ解析。年齢階級別
告されている。
また，メタボリックシンドロームも血圧高値を要素
の 1 つに含む病態である。メタボリックシンドロー
ムによる脳心血管病リスク上昇はわが国のコホート
研究からも多く報告されており，脳心血管病の罹患
または死亡リスク上昇は1.5-2.4 倍であった 35-37）。一
方，肥満の有無にかかわらず代謝性危険因子の集積
が重要であるとする結果が，脳心血管病罹患をエン
ドポイントとするコホート研究 38-40），脳心血管病死
亡をエンドポイントとするコホート研究 41-43），さら
にこれらのコホートを含めた 10 コホートの研究の統
合解析から報告されている 44）。また，わが国の高血
圧では肥満を伴わない者が多いため，脳心血管疾患
の集団寄与危険割合は，肥満を伴う高血圧よりも肥
の高血圧が，高年齢期の血管性認知症発症リスクを
上昇させることが明らかになった（図 1-2A）25）。
中年期の高血圧は将来の日常生活動作（ADL）低下
リスクを上昇させることも報告されている（図 1-2
B）26）。
高血圧は以上のような各種疾患罹患を通して全死
亡リスクも上昇させる。EPOCH-JAPAN による国内
13 コホート（計 18 万人）のメタ解析では，男女と
も 40-80 歳代のどの年齢階級でも，血圧レベル上昇
とともに全死亡リスクが上昇した 27）。また，全死亡
者のうちの約 20％が 120/80mmHg を超える血圧に
よって発生するものと推定された。過去の疫学研究
結果をもとにした同様の試算では，高血圧はわが国
における脳心血管病死亡の最大の要因であり，年間
約 10 万人が高血圧により死亡しているとされた（図
1-3）28）。また，NIPPON DATA80 では，40 歳男女
の平均余命が高血圧により 2-3 年短縮したが 29），追
跡期間中の降圧療法の影響が調整されていないこと
を考慮すると，実際の平均余命短縮はさらに顕著で
あると推測される。
3） 危険因子の集積，メタボリックシンドローム
と心血管病リスク
高血圧にその他の確立した危険因子が集積すると，
脳心血管病リスクはさらに上昇する 30-34）。高血圧に
喫煙，糖尿病，脂質異常症，CKD などを合併するこ
とによる脳心血管病リスク上昇の程度が国内の各コ
ホート研究およびそのメタアナリシスから数多く報
 （文献25, 26より作図）
多変量調整ハザード比
多変量調整ハザード比
（久山町研究）25）（NIPPON DATA80）26）（A）血管性認知症（B）ADL低下
＜120/80120 -139/80 -89140 -159/90 -99≧160/100＜120/80120 -139/80 -89140 -159/90 -99≧160/100
血圧（mmHg）血圧（mmHg）
  図1-2  血圧レベル別の血管性認知症（A）およびADL低下（B）のハザード比
024681012
低い果物・野菜摂取
高い食塩摂取
低い多価不飽和脂肪酸摂取
LDLコレステロール高値
低い身体活動
（文献28より作図）死亡数（万人）
  図1-3  わが国の脳心血管病による死亡数への各種危険 因子の寄与（男女計）
第 1 章 ● 高血圧の疫学
の割合）は，過去 36 年間で上昇を続けており，60
歳代男女で 50％以上，70 代男女で 60％以上となっ
た（図 1-4B）59）。
高血圧管理率（降圧薬服用者のうち血圧 140/90 
mmHg 未満の者の割合）は過去 36 年間に上昇した
ものの，男性では約 40％前後，女性では約 45％前後
にとどまっている（図 1-4C）59）。55-60％とする報
告もあるが，いまだ十分高いとはいえない 60）。
一方，国民の収縮期血圧平均値は男女とも加齢に
伴い上昇するものの，いずれの年齢階級においても
過去約 60 年間で大きく低下した（図 1-5A）59）。わ
が国の脳卒中の年齢調整死亡率は 1960 年代に頂点に
達したあと，急速に低下し（1965 年：男 361，女
244，2016 年：男 36，女 20［人口 10 万対］）61），世
界トップレベルの平均寿命をもたらしたが，これに
は国民の血圧平均値の低下が大きく寄与している。
同様の傾向は国内の他の疫学研究でも認められてい
る 4, 62）。このような国民全体での血圧平均値の低下
は，健診などによる高血圧スクリーニングの普及，
降圧薬による高血圧治療の進歩と普及，食塩摂取量
低下など国民の生活習慣・生活環境の変化によるも
のと考えられる。しかし，30-50 歳代男性の拡張期
血圧平均値の低下は明らかではなく，注視すべき動
きを呈している（図 1-5B）59）。
また，NIPPON DATA2010 では，高血圧者のうち
の 33％が自らの高血圧を認識していなかった 63）。以
上のデータから試算すると，2017 年のわが国の高血
圧者の推計数は計 4300 万人であった。うち 3100 万
人が管理不良（140/90mmHg 以上）であり，その
うち自らの高血圧を認識していない者が 1400 万人，
認識しているが未治療の者が 450 万人，治療を受け
ているが管理不良の者が 1250 万人と推計された（図
1-6）。これらの管理不良者を減少させる対策が必要
3. 日本人の高血圧の特徴
1）食塩摂取量の多さ
かつてわが国において高血圧が多く脳卒中が多発
した理由の 1 つとして，食塩の過剰摂取が考えられ
る。食塩摂取量が多くなると血圧が高くなり，また食
満を伴わない高血圧のほうが高い 44, 45）。以上のこと
から，肥満者のみならず非肥満者における高血圧対
策は依然として重要である。
4）種々の血圧指標と脳心血管病リスク
血圧指標には，収縮期血圧，拡張期血圧，脈圧など
の種々の血圧指標があるが，いずれの指標が将来の
脳心血管病リスクにより強い関連を示すかについて，
わが国の大規模なメタ解析などで検討された 46-48）。
その結果，収縮期血圧がもっとも関連の強い指標で
あることが明らかになった。国内 16 コホートのメタ
解析である日本動脈硬化縦断研究（JALS）では，中
年層，高齢層のいずれにおいても収縮期血圧が脳卒
中罹患リスクをもっとも強く予測した。次いで拡張
期血圧，脈圧の順に予測能は低下した 46）。
血圧と脳心血管病リスクとの関連を検討したほと
んどの研究は診察室血圧あるいは健診時血圧を用い
たものであるが，家庭血圧および 24 時間自由行動下
血圧は診察室血圧より脳心血管病リスク予測能が優
れているとされている 49-54）。また，診察室血圧の受
診間変動や家庭血圧の日間変動が，死亡，脳心血管
病，CKD，認知症のリスクを上昇させると報告され
ている 55-57）。
2. 国民の血圧の現状と推移
2016 年国民健康・栄養調査によると，わが国の高
血圧有病率（収縮期血圧 140mmHg 以上または拡張
期血圧 90mmHg 以上，または降圧薬服用中）は40-
74 歳で男性 60％，女性 41％，75 歳以上では男性 74
％，女性 77％である 58）。
国による循環器疾患基礎調査と国民健康・栄養調
査をベースとした 1980-2016 年までの 36 年間の高血
圧有病率・治療率・管理率の推移解析では，高血圧
有病率は加齢とともに上昇し，50 歳代以上の男性と
60 歳代以上の女性では 50％を超えている（図 1-4 
A）59）。高血圧有病率は，女性では各年齢階級で低下
傾向がみられるものの，50 歳代以上の男性では低下
傾向が明確でない。人口の高齢化に伴い，今後わが
国の高血圧有病者数はさらに増加する可能性もある。
高血圧治療率（高血圧有病者のうち降圧薬服用者
  図1-4  性・年齢階級別の高血圧有病率，治療率，管理率の年次推移（1980 -2016年）
（第3次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA80），第4次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA90），第5次循環器疾患基礎調査， 平成22年国民健康・栄養調査，平成28年国民健康・栄養調査［すべて1回目の血圧測定値を使用］）
＊1 血圧値140/90mmHg 以上または降圧薬服用者の割合
＊2 高血圧者のなかで降圧薬を服用している者の割合
＊3 降圧薬を服用している者のなかで収縮期血圧140mmHg未満かつ拡張期血圧90mmHg未満の者の割合（文献59より）
1980年1990年2000年2010年
1980年1990年2000年2010年
30歳代40歳代50歳代60歳代70歳代
男 性女 性
男 性女 性
男 性女 性
1980年1990年2000年2010年
1980年1990年2000年2010年
1980年1990年2000年2010年
1980年1990年2000年2010年
2016年2016年
2016年2016年
2016年2016年
38.244.1
62.067.5
33.134.332.5
10.514.1
13.412.7
22.523.4
9.09.714.7
（A） 高血圧有病率＊1の年次推移（1980-2016年）
（B） 高血圧治療率＊2の年次推移（1980-2016年）
（C） 高血圧管理率＊3の年次推移（1980-2016年）
第 1 章 ● 高血圧の疫学
健康・栄養調査結果では，国民 1 人 1 日当たりの食塩
摂取量は平均 9.9g（男性 10.8g，女性 9.2g）であっ
た 58）。日本人の食事摂取基準（2015 年版）では，成
人において今後 5 年間に達成したい食塩摂取の目標
量として男性 8.0g/日未満，女性 7.0g/日未満を設定
している 69）。また，2012 年策定の健康日本 21（第 2
次）では 2022 年までに国民の平均食塩摂取量を 8.0g
にすることを目標にした 70）。2012 年に発表された世
界保健機関（WHO）のナトリウム摂取量に関するガ
イドラインでは，一般成人の食塩摂取量を 5g/日未
満にすべきとしており 71），わが国の現状はこれに遠
塩摂取量を減らすことにより血圧が低下することは，
多くの観察研究・介入研究で証明されている 64-66）。
一般集団において 24 時間蓄尿を用いて食塩摂取量
を厳密に評価した研究は少ない。1950 年代の東北地
方における調査では，24 時間蓄尿による食塩摂取量
推定値は 1 日 25g にも達していた 67）。1996-1999 年
に実施された INTERMAP 研究では，国内 4 地区の
40-59 歳男女において測定したところ，男性で平均
12.3g，女性で 10.9g であった 68）。一方，国民健康・
栄養調査において秤量法で評価した食塩摂取量も
徐々に低下傾向にあり，平成 28 年（2016 年）国民
  図1-5  性・年齢階級別の血圧平均値の年次推移（1961-2016年）
（第1次成人病基礎調査，第2次成人病基礎調査，第3次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA80），第4次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA90），第5次循環器疾患基礎調査，平成22年国民健康・栄養調査，平成28年国民健康・栄養調査［すべて1回目の血圧測定値を使用］）
（文献59より）
30歳代40歳代50歳代60歳代70歳代
男 性女 性
男 性女 性
（A） 収縮期血圧平均値の年次推移（1961-2016年）
1961年1971年 1980年1990年2010年 2016年2000年
1961年1971年 1980年1990年2010年 2016年2000年
1961年1971年 1980年1990年2010年 2016年2000年
1961年1971年 1980年1990年2010年 2016年2000年
147.4146.3
145.6143.6141.3
144.4138.7136.8
135.5133.8
129.9127.7
120.1118.3
114.4112.4
148.7147.1
148.3145.3143.1 140.5
143.3141.2139.7138.4136.3135.9136.0134.5132.1131.2128.4130.0130.0128.0126.0124.5124.0
85.786.285.985.786.5
86.485.785.785.785.785.685.683.983.9
83.383.384.083.483.483.484.184.183.883.8
80.780.7
79.379.579.278.679.9
83.182.9
82.882.882.181.7
84.284.284.1
82.482.482.782.7
80.380.381.781.7
80.180.180.480.4
78.678.6
80.280.279.479.0
77.276.076.075.074.874.173.3
71.570.9
85.885.8
(mmHg)(mmHg)
(mmHg)(mmHg)
134.7127.9
（B） 拡張期血圧平均値の年次推移（1961-2016年）
84.484.4
83.383.3
83.083.079.979.9
79.779.7
77.877.8
74.474.471.1
ことがうかがわれ，平成 28 年国民健康・栄養調査で
は，メタボリックシンドロームが強く疑われる者の
割合は 60 歳以上の男性では 30％を超えている 58）。
米国では 1990 年以降の肥満の増加は著しく，BMI 
30kg/m2 以上の肥満者割合が 30％以上に達してい
る 74）。わが国ではこの割合は 3-4％であるが，今後，
生活習慣の欧米化により増加する恐れがあり，肥満
予防対策を強める必要がある。
4. 公衆衛生上の高血圧対策
多くの疫学研究が示すように，血圧高値による脳
心血管病過剰死亡・罹患の半数以上は I 度高血圧以
下の比較的軽度の血圧高値の範囲から発生してい
る 6, 10-14, 18）。この部分の過剰死亡・罹患を減少させる
ためには，高血圧者を対象とする高リスク戦略のみ
では不十分であり，集団全体（国民全体）の血圧分布
を低い方向にシフトさせるポピュレーション戦略が
必要である（図 1-7）75, 76）。2012 年に厚生労働大臣
が告示した「21 世紀における国民健康づくり運動（健
康日本 21（第 2 次）」では，2022 年（平成 34 年）ま
での 10 年間に国民の収縮期血圧の平均値を 4mmHg
低下させること（男性 138mmHg → 134mmHg，女
性133mmHg→129mmHg）を目標に掲げている 70）。
これは国民全体の血圧値の分布を低い方向にシフト
させることを目指したものである。
健康日本 21（第 2 次）の循環器に関する目標値設
定の考え方は図 1-8 に示すとおりである。収縮期血
圧について食塩摂取量減少（8g/日へ）・野菜・果物
摂取量増加（350g/日へ）・肥満者減少，の栄養・食
生活面の対策により 2.3mmHg 低下，身体活動・運
動面での対策（歩数約 1,500 歩/日増加）により 1.5 
mmHg 低下，飲酒対策（多量飲酒者の減少）により
0.12mmHg 低下，降圧剤服用の対策（服薬率 10％増
加）により 0.17mmHg 低下を目指し，全体として 4 
mmHg の低下を目標値としている 70）。
健康日本 21（第 2 次）では，目標達成による脳心
血管病（循環器疾患）減少効果を EPOCH-JAPAN の
データベースを用いて推計している 70）。全体の減少
目標は図 1-8 にあるように，脳卒中（脳血管疾患）
死亡数は男性で 15.7％，女性で 8.3％の減少，冠動脈
く及ばない。高血圧予防対策のためには，国民全体
におけるさらなる減塩の推進が必要である。
2）肥満とメタボリックシンドロームの増加
わが国は先進国のなかでは肥満者の少ない国であ
る。しかし，肥満度の指標である Body Mass Index
（BMI，kg/m2）の平均値は，男性では年々増加し，
平成 28 年国民健康・栄養調査における 20 歳以上の
男性の肥満者（BMI 25kg/m2 以上）の割合は 31
％ 58）とその割合は過去 30 年で約 2 倍になった 72, 73）。
一方，女性では，20 歳以上の全女性において過去 30
年間に肥満者割合の増加はみられず，平成 28 年には
その割合は 21％となっている。
日本の高血圧者の特徴として，かつては食塩摂取
量が多くやせている高血圧者が多かったが，近年，
男性では肥満を伴う高血圧者が増加している。
NIPPON DATA における 1980-2010 年にかけての
30 年間の推移分析では，高血圧有病に対する肥満の
影響は次第に強くなってきている 73）。すなわち，わ
が国ではメタボリックシンドロームが増加している
  図1-6  わが国の高血圧有病者，薬物治療者，管理不良者 などの推計数（2017年）
治療中・コントロール良27％
1200万人
治療中・コントロール不良2９％
1250万人
未治療・認知あり１１％
未治療・認知なし33％
1400万人
高血圧有病者 4300万人血圧140/90 mmHg以上の国民 3100万人
有病率，治療率，コントロール率は2016年（平成28年）国民健康・栄養調査データを使用。人口は平成29年推計人口。認知率はNIPPON DATA2010から67％として試算。高血圧有病は血圧140/90 mmHg以上または降圧薬服薬中，コントロールは140/90mmHg未満。
第 1 章 ● 高血圧の疫学
ては，マスメディアなどを通した普及啓発，食品製
造業者による食塩などの含有量表示の推進，給食や
外食産業におけるメニューの改善や栄養表示の推進，
家庭血圧測定の普及，IoT の活用など，さまざまな
側面を通した環境整備があげられる 64, 77, 78）。また，
医師・看護師・保健師・管理栄養士・薬剤師・養護
教諭・栄養教諭などすべての保健・医療専門家は，
保健と医療の現場において，減塩・適正体重維持な
どの食生活改善，身体活動増加，適正飲酒の指導を，
高血圧でない人も含むすべての人を対象に行う必要
一方，ポピュレーション戦略と並行して高リスク戦
略も同時に進める必要があり，2008 年から開始され
た特定健診・特定保健指導もその重要な柱である 79）。
また，医療保険者は，健診受診率の向上による高血
圧者の発見，保健指導実施率の向上，医療機関未受
診者・治療中断者・血圧管理不良者の減少（重症化
予防）のための対策を進める必要がある。このため，
2015 年からは，各医療保険者がレセプト・健診デー
タを分析して計画・評価を行う「データヘルス計画」
が開始されている 80）。
以上のようなポピュレーション戦略と高リスク戦
疾患（虚血性心疾患）死亡数は男性で 13.7％，女性
で 10.4％の減少であるが，この目標達成には血圧低
下の役割が大きい。すなわち国民の収縮期血圧平均
値 4mmHg 低下だけで，脳卒中死亡数は男性で 8.9
％減少，女性で 5.8％減少（男女計で年間約 1 万人減
少）し，冠動脈疾患死亡数は男性で 5.4％減少，女性
で 7.2％減少（男女計で年間約 5 千人減少）すると推
計されている。
以上を達成するためのポピュレーション戦略とし
［循環器疾患の予防］
［危険因子の低減］
［生活習慣などの改善］
栄養・食生活身体活動・運動飲酒
降圧薬服用率 10％の増加
0.17mmHgの低下0.12mmHgの低下（男性のみ）1.5mmHgの低下2.3 mmHgの低下収縮期血圧
4つの危険因子の目標を達成した場合
4つの生活習慣などの改善を達成した場合
生活習慣病のリスクを高める量を飲酒している者の割合の減少
・歩数の増加・運動習慣者の割合の増加
脳血管疾患の減少（年齢調整死亡率の減少）男性 15.7％の減少，女性 8.3％の減少
虚血性心疾患の減少（年齢調整死亡率の減少）男性 13.7％の減少，女性 10.4％の減少
・食塩摂取量の減少・野菜・果物摂取量の増加・肥満者の減少
収縮期血圧4mmHg低下
脂質異常症高コレステロール血症者の割合を25％減少
喫煙40歳以上の禁煙希望者がすべて禁煙
有病率の増加抑制
（文献70より）
  図1-7  国民の収縮期血圧の分布を低い方向へシフトさせ  るポピュレーション戦略
収縮期血圧低い高い
平均値の4mmHg低下
  図1-8  健康日本21（第2次）における循環器の目標設定の考え方
には国民の健康寿命延伸を達成する必要がある（図
1-9）81）。
  図1-9  わが国の高血圧対策の課題と健康寿命延伸への道筋
国民全体の血圧値の低下，高血圧有病率低下（健康日本21）
循環器関連医療費の節減循環器疾患発症率の低下（罹患率の把握と対策）
循環器疾患死亡率の低下
国民の健康寿命の延伸
家庭などでの血圧測定普及
特定健診・職域健診の受診と早期発見（ハイリスク戦略）
特定保健指導などの保健指導
高血圧未治療者への対策（重症化予防）
高血圧者の血圧管理改善（管理率改善）
循環器疾患患者の予後改善（急性期治療成績向上）
慢性期治療の向上（再発予防・介護予防）
国民の食塩・肥満・飲酒・身体活動などの改善の対策，環境整備（ポピュレーション戦略）
高血圧者の医療機関受診（治療率改善）
（文献81より改変）
略を組み合わせた総合的な対策を進め，脳心血管病
などの発症率・死亡率の低下，医療費適正化，さら
1．血圧測定
１）診察室血圧測定
高血圧と診断するには，正しい血圧測定が必要で
ある。血圧の測定は診察室（外来）においては聴診法，
あるいは認知された評価法で精度検証された自動血
圧計を用いて行う。これまで，聴診法による標準的な
血圧測定のための機器としては水銀血圧計が用いら
れてきたが，水銀の環境汚染の問題から，2017 年に
発効し，わが国も批准している「水銀に関する水俣条
約」82）に従い 2021 年 1 月 1 日以降の水銀血圧計を含
む水銀含有機器の製造と輸出入が禁止される。これ
よりわが国においても今後は水銀血圧計の精度管理
が困難となることが予測される。よって，その代替
として，水銀柱の代わりに電子式のアナログ柱を用
いた電子圧力柱（擬似水銀）血圧計またはアネロイ
ド血圧計を用いた聴診法による測定，および上腕式
自動血圧計による測定が推奨される（Q1 参照）。
標準的な診察室測定法を表 2-1に示す。表 2-1 の
指針に従った厳密な診察室での測定は，この指針を
無視して得られた診察室血圧より，真の血圧を反映
し，自由行動下血圧や家庭血圧と同等な臨床的価値
を有することが知られている 83, 84）。しかし，こうし
た指針に従った血圧測定は，わが国の健診や診療の
現場で行われることは少なく，多くの場合，測定精
度は軽視，あるいは無視されている 85, 86）。
聴診による血圧測定では，水銀柱の読みの1 桁目が
0 に集中する（10mmHg 単位の結果に集中する）とい
う末端数字傾向（terminal digit preference）の問題や，
聴診間隙，測定者の難聴などの問題がある 87, 88）。近
年では自動血圧計による診察室血圧測定が幅広く行
われるようになった。2015 年のカナダ高血圧教育プ
ログラムの高血圧に関するガイドライン 89）は，聴診
法による測定精度が確保されていない状況を踏まえ，
診察室血圧を自動血圧計で測定することを勧めてい
第 2 章血圧測定と臨床評価
【血圧測定・評価】
1.  診察室血圧は，支え台などに前腕を置きカフを
心臓の高さに保ち，安静座位の状態で測定する。
1-2 分の間隔をおいて複数回測定し，安定した
値（測定値の差が 5mmHg 未満を目安）を示
した 2 回の平均値を血圧値とする。診察室血
圧に基づく高血圧の診断は，少なくとも 2 回以
上の異なる機会における血圧値によって行う。
2.  診察室血圧の測定は，標準的には聴診法で行う
が，上腕式自動血圧計の使用も認められている。
3.  家庭血圧，および 24 時間自由行動下血圧の測
定は，高血圧，白衣高血圧，仮面高血圧の診
断と薬効，薬効持続時間の判断に有用である。
4.  家庭血圧測定には，上腕カフ血圧計を用いる。
家庭血圧は原則 2 回測定し，その平均値をそ
の機会の血圧値として用いる。1 機会 1 回のみ
測定した場合には，その値をその機会の血圧値
として用いる。家庭血圧による高血圧診断，降
圧薬の効果判定には，朝・晩それぞれの測定
値 7 日間（少なくとも 5 日間）の平均値を用い
5.  高血圧基準値は診察室血圧，24 時間自由行
動下血圧，家庭血圧で異なる。診察室血圧値
は 140/90 mmHg 以上，家庭血圧値は 135/
 85mmHg 以上，24 時間自由行動下血圧値
 は 130/80 mmHg 以上の場合に高血圧として
 対処する。
6.  診察室血圧と家庭血圧の間に診断の差がある
場合，家庭血圧による診断を優先する。
7.   すべての血圧測定において，血圧計の定期的な
点検，および耐用年数・測定回数を考慮した使
用が必要である。特に，アネロイド血圧計は原
理的に衝撃や経年変化で誤差が生じやすいた
め，劣化が疑われる場合は速やかな破棄・交
換が必要である。
8.  水銀血圧計は 2021 年以降，製造・輸出入が
禁止される。メインテナンスも困難になるため，
水銀血圧計は使用すべきでない。
POINT 2aPOINT 2a
いる。AOBP は手動での血圧測定より正確な測定値
をもたらし，白衣効果を排除できることが示されてい
る 91）。また，SPRINT では，AOBP の収縮期血圧 120 
mmHg 未満を降圧目標とした積極的降圧治療により，
脳心血管病イベント発生率および全死亡率が低下す
ることが示されている 92, 93）。しかしながら，スペー
スの確保や患者指導が必要などのハードルがあり，
日本では AOBP はほとんど普及しておらず，臨床現
場における実施可能性および有用性，および家庭血
圧と AOBP との関連についての検討もほとんどない。
聴診法による成人の血圧測定では，カフのゴム嚢
の大きさは幅 13cm，長さ 22-24cm のものが通常
用いられているが，国際的にはゴム嚢の幅は上腕周
囲の 40％以上，かつ，長さは少なくとも上腕周囲を
80％以上取り囲むものが推奨されている 94）。
診察室血圧測定においては，血圧計の定期的な点
検，および耐用年数・測定回数を考慮した使用が必
る。聴診法による診察室血圧測定は，表 2-1 に示す
方法を遵守できる十分に訓練された聴診者による測
定が必須であり，それが困難な場合は，自動血圧計
の使用が望ましい。自動血圧計の精度は，わが国の
製造会社の装置であれば大きな問題はない。各自動
血圧計の精度検定の成績は，日本高血圧学会のウェ
ブサイト 90）に記載されている。
一方，自動巻き付け式血圧計を待合室などで使用
し，得られた血圧値を診察室血圧として用いる場合
もしばしば認められる。特にこの自動巻き付け式血
圧計で患者が自己測定する場合，カフが肘関節にか
からないこと，カフと心臓の高さが一致すること，
極端な前傾姿勢にならないなど，十分な指導と管理
のもとで測定されなければならない。
近年，欧米では患者を 1 人静かな環境下において，
自動診察室血圧計により複数回測定した血圧（auto-
mated office blood pressure：AOBP）が用いられて
  表2-1  診察室血圧測定法
2. 測定時の条件
3. 測定法
4. 測定回数5. 判定
6. その他の注意
電子圧力柱（擬似水銀）血圧計またはアネロイド血圧計を用いた聴診法による測定，および上腕式の自動血圧計による測定が用いられる。＊1
聴診法では，カフ内ゴム嚢の幅13cm，長さ22-24cmのカフを用いる。上腕周27cm未満では小児用カフ，太い腕（腕周34cm以上）で成人用大型カフを使用する。静かで適当な室温の環境。背もたれつきの椅子に脚を組まずに座って数分の安静後。会話をかわさない。測定前に喫煙，飲酒，カフェインの摂取を行わない。前腕を支え台などに置き，カフ下端を肘窩より2-3 cm上に巻き＊2，カフ中央を心臓の高さ（胸骨中央あるいは第4肋間）に維持する。聴診法では橈骨動脈あるいは上腕動脈を触診しながら急速にカフを加圧し，脈拍が消失する血圧値より30mmHg以上高くして聴診器をあてる。カフ排気速度は2-3mmHg/拍あるいは秒。聴診法ではコロトコフ第Ⅰ相の開始を収縮期血圧，第Ⅴ相の開始＊3を拡張期血圧とする。安定した値＊4を示した2回の平均値を血圧値とする。高血圧の診断は少なくとも2回以上の異なる機会における血圧値に基づいて行う。初診時には，上腕の血圧左右差を確認。以後は，測定側（右または左）を記載。厚手のシャツ，上着の上からカフを巻いてはいけない。厚地のシャツをたくし上げて上腕を圧迫してはいけない。糖尿病，高齢者など起立性低血圧の認められる病態では，立位1分および3分の血圧測定を行い，起立性低血圧の有無を確認。聴診法では, 聴診者は十分な聴力を有する者で，かつ測定のための十分な指導を受けた者でなくてはならない。脈拍数も必ず測定し記録。
a.b.c.d.a.
c.d.a.b.a.b.c.
1-2分の間隔をあけて少なくとも2回測定。この2回の測定値が大きく異なっている場合＊4には，追加測定を行う。
電子圧力柱（擬似水銀）血圧計とは，水銀柱の代わりに電子式のアナログ柱を用いた血圧計である（模式図はQ1参照）。アネロイド血圧計とは，バネ式の針が円弧状に動く血圧計である（模式図はQ1参照）。自動血圧計は，定期的な点検，および各機器の添付文書に記載の耐用年数・測定回数を考慮した使用が必要である。アネロイド血圧計は原理的に衝撃や経年変化で誤差が生じやすいため，耐用年数を超えた使用後や劣化が疑われる場合は速やかに破棄・交換が必要である。自動巻き付け式血圧計を待合室などで使用する場合，十分な指導と管理の下で測定されなければ大きな誤差が生じる。カフは緩くなく，またきつくないように巻く。緩く巻いた場合，血圧は高く測定される。添付文書に記載のある機器では，記載通りに巻く。第Ⅴ相の開始とは，コロトコフ音の消失時（disappearance）をいう。これは，欧米のガイドライン（ESH2018, ACC/AHA2017）と共通の定義である。異なった値あるいは安定した値の目安は，およそ5mmHg未満の測定値の差とする。
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
がって，高血圧の診断，降圧薬の効果判定は少なく
とも 2 回以上の異なる機会における血圧値に基づい
て行うべきである。
2）診察室外血圧測定
診察室以外での血圧測定法には，家庭血圧測定と，
自由行動下血圧測定がある。家庭血圧と自由行動下
血圧には診察室血圧と同等か，それ以上の臨床的価
値があると評価されている。一方，家庭血圧と自由
行動下血圧は，それぞれ異なった血圧情報としての
価値を有する（表 2-2）99）。
（1） 家庭血圧測定
家庭血圧の測定は，患者の治療継続率を改善する
とともに，降圧薬治療による過剰な降圧，あるいは
不十分な降圧を評価するために役立つ。ことに服薬
前の測定は，薬効の持続時間（morning/evening 比：
M/E 比あるいは evening/monitoring 比：E/M 比）
の評価に有用である 100）。また，白衣高血圧，朝の高
血圧や仮面高血圧の診断や治療抵抗性高血圧の診断
と治療方針の決定に有用である 101）。家庭血圧は長期
にわたる多数回の測定が可能であり，季節変動のよ
うな長期の血圧変動性の評価にも有用である 102）。わ
が国における家庭血圧測定の普及は著しい 103-105）。
要である。特に，アネロイド血圧計は原理的に衝撃
や経年変化で誤差が生じやすいため，劣化が疑われ
る場合は速やかな破棄・交換が必要である。
なお，血圧測定上の問題として，動脈硬度の上昇
に伴いカフによる上腕動脈の駆血不全がもたらされ
ることなどに起因した偽性高血圧という概念がある。
動脈硬度上昇に伴うカフによる上腕動脈の駆血不全
の存在は，充分な駆血により拍動を消失させてもな
おカフの末梢側に上腕動脈または橈骨動脈を触知す
る Osler の徴候を知ることで診断されうる 95）。
下肢動脈（大腿動脈，膝窩動脈，足背動脈）の拍
動が微弱であるか触知しない場合，閉塞性動脈硬化
症などを除外するために下肢血圧を測定する。下肢
血圧の測定は足首に上腕用カフを巻き，足背動脈や
後脛骨動脈で聴診する方法と，大腿にカフを巻き（カ
フのゴム嚢の幅は大腿直径より 20％広いものとし，
15-18cm のものを用いる），膝窩動脈で聴診する方
法がある。今日では，カフ・オシロメトリック法によ
る足首における下肢血圧測定および上腕 -足首間脈
波伝播速度（baPWV）測定時の足関節上腕血圧比
（ankle brachial pressure index：ABI）測定が一般に
行われている。
不整脈（期外収縮）のある患者では聴診法による
血圧測定は収縮期血圧で過大評価，拡張期血圧で過
小評価をもたらすため 96），3 回以上繰り返し測定し
その平均値を用いることにより，不整脈の影響を軽
減する必要がある。心房細動においては正確な血圧
測定は困難である場合も多いが，徐脈傾向がなけれ
ば，カフ・オシロメトリック法では，比較的平均的
な測定値が得られる 97）。この場合も 3 回以上繰り返
し測定しその平均値を用いることが必要である 98）。
妊娠中の女性では，まれにコロトコフ音（血管雑音）
が 0mmHg まで聴取される場合がある。この場合，
コロトコフ第Ⅳ相（音の減弱）の開始点をもって拡
張期血圧と判定する。
運動負荷時の間接的血圧測定法で，高精度かつ安
定したものはまだない。また一般的な高血圧診療に
おける血圧情報として，運動負荷時の血圧評価の根
拠は乏しい 96）。
血圧はきわめて変動しやすく，通常の測定環境に
おいても，著明な血圧上昇を示すことがある。した
  表2-2  各血圧測定法の特性
 診察室血圧 家庭血圧 自由行動下   血圧
測定頻度 低 高 高
測定標準化    可＊1 可 不要
再現性 不良 最良 良
白衣現象 有 無 無
薬効評価 可 最適 適
薬効持続時間の評価 不可 最良 可
短期変動性の評価（15-30分ごとの変動） 不可 不可 可
日内変動性の評価 不可    可＊2 可（夜間血圧の評価）   
日間変動の評価 不可 可 不可
長期変動性の評価 可 最良 可
＊1 診察室血圧は標準化された測定によりその臨床的価値は上昇する。 臨床現場では標準化された測定は多くの場合行われていない。標準 化された診察室血圧の測定が強く推奨される。  
＊2 夜間睡眠時測定可能な家庭血圧計が入手可能である。 （文献 99 より改変）
測定し，その平均をその機会の血圧値として用いる
ことを推奨する。一方，1 回のみ測定した場合には
その機会の血圧値として 1 回のみの血圧値を用いる
こと，および測定者が自発的に 3 回測定した場合，
その機会の値は 3 回の測定値の平均とすることも可
とする。1 機会にあまり多くの測定回数を求めると
測定の継続率は低下するため 109），1 機会に 4 回以上
の測定は勧められない。記録に関しては，これまで
と同様，1 機会に測定された測定は，選択すること
なくすべて記録用紙に記載することを強く推奨する。
これは，すべて異なった値として表示される複数回
の測定値から，測定者が好む値を選択し報告する「選
択（報告）バイアス」を避けるためである。
家庭血圧による高血圧，正常血圧，降圧薬の効果
の判定には，7 日間 （少なくとも 5 日間）の朝・晩の
家庭血圧は，高血圧患者を含めた集団で聴診法との
較差が 5mmHg 以内であることが確認された上腕カ
フ・オシロメトリック装置を用い，表 2-3 の条件に
従って測定する 99）。
家庭血圧も診察室血圧と同様，標準化された測定
を行うことで，よりその臨床的価値は上昇する。一方，
実地臨床における家庭血圧測定条件の指導は，各実
地医家によりまちまちであり，統一されることが望
まれている 106, 107）。実地臨床において，各医家は本
ガイドラインの示す測定条件に基づき，家庭血圧測
定法を指導することが強く勧められる。
家庭血圧の臨床評価に，測定された値のうちどの
値を用いるのが適当であるかに関する明確な根拠は
ない（Q2 参照）。本ガイドラインにおいては，JSH
2014 ガイドライン 108）と同様に，1 機会「原則 2 回」
  表2-3  家庭血圧測定の方法・条件・評価  
1. 装置 上腕カフ・オシロメトリック法に基づく装置  
2. 測定環境 １）静かで適当な室温の環境＊1   ２）原則として背もたれつきの椅子に脚を組まず座って１-２分の安静後   ３）会話を交わさない環境   ４）測定前に喫煙，飲酒，カフェインの摂取は行わない   ５）カフ位置を心臓の高さに維持できる環境 
3. 測定条件 １）必須条件   a）朝（起床後）1時間以内    排尿後    朝の服薬前    朝食前    座位1-2分安静後   b）晩（就床前）    座位1-2分安静後  ２）追加条件    a）指示により，夕食前，晩の服薬前，入浴前，飲酒前など    その他適宜。自覚症状のある時，休日昼間，深夜睡眠時＊2
4. 測定回数とその扱い＊3 １機会原則2回測定し，その平均をとる   1機会に1回のみ測定した場合には，1回のみの血圧値をその機会の血圧値として用いる 5. 測定期間 できる限り長期間 
6. 記録 すべての測定値を記録する 
7. 評価の対象 朝測定値7日間（少なくとも5日間）の平均値  晩測定値7日間（少なくとも5日間）の平均値  すべての個々の測定値。  8. 評価 高血圧朝・晩いずれかの平均値≧135/85mmHg  正常血圧朝・晩それぞれの平均値＜115/75mmHg
＊1 ことに冬期，暖房のない部屋での測定は血圧を上昇させるので，室温への注意を喚起する  
＊2 夜間睡眠時の血圧を自動で測定する家庭血圧計が入手し得る  
＊3 あまり多くの測定頻度を求めてはならない  
注1家庭血圧測定に対し不安をもつ者には測定を強いてはならない  
注2測定値や測り忘れ（ただし頻回でないこと）に一喜一憂する必要のないことを指導しなければならない  
注3測定値に基づき，自己判断で降圧薬の中止や降圧薬の増減をしてはならない旨を指導する  
注4原則として利き手の反対側での測定を推奨する。ただし，血圧値に左右差がある場合などは，適宜，利き手側での測定も指導する 
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
を予測できる 49, 52, 129-133）。
ABPM は白衣高血圧の診断に有用であり，白衣高
血圧が疑われる例およびコントロール不良高血圧，
治療抵抗性高血圧の診断に適応となる。ABPM の適
応を表 2-4 に示した。ただし，ABPM の 24 時間血
圧，昼間（覚醒時）血圧，夜間（睡眠時）血圧の平
均値の再現性，血圧，日内変動の再現性は，その日
の活動性，睡眠状態などにより必ずしも良好ではな
く，一度の ABPM は個人の血圧情報を正確に反映す
るものではない 134）。
2．高血圧の診断
1）診察室血圧値による分類
わが国を含めた世界のほとんどのガイドラインに
おいて，診察室血圧 140/90mmHg 以上を高血圧と
することは共通である。
わが国の久山町研究において，収縮期血圧が 120
mmHg 未満，拡張期血圧が 80mmHg 未満での脳心
血管病の累積死亡率がもっとも低く，高齢者でも収
縮期血圧 140mmHg 以上は 120mmHg 未満に比較
して，また拡張期血圧 90mmHg 以上は 80mmHg
未満に比較して，脳心血管病のリスクが有意に高
い 135, 136）。また，北海道における 18 年間にわたる前
向き疫学研究である端野・壮瞥町研究においても，
収縮期血圧 140mmHg以上あるいは拡張期血圧 90 
mmHg以上は脳心血管病死および全死亡の有意な危
血圧それぞれの平均値を用いる。
手首血圧計は使用が容易であるが，水柱圧補正が
困難であること，また手首の解剖学的特性から動脈
の圧迫が困難である場合があり不正確になることが
多く 110），現状では家庭血圧測定には，上腕用を使用
する 99）。しかしながら，上腕が極めて太くて短い肥
満者においては通常使用可能なカフでは上腕の圧迫
が困難となる場合があることから，手首血圧計の使
用も考慮する。カフ・オシロメトリック法による上
腕家庭血圧測定計の精度は，わが国の製造会社の装
置であれば大きな問題はない。各家庭血圧計の精度
検定の成績は，日本高血圧学会のウェブサイトに記
載されている 90）。なお，現在わが国で販売されてい
る家庭用機種はないが，指用の血圧計は不正確であ
ることが知られており，欧米のガイドラインでも推
奨されていない 111, 112）。
家庭血圧については診察室血圧値よりも優れた予
後の予知因子であることが大迫研究によって初めて
報告されて以降 50, 113），家庭血圧値と脳心血管病発症
および生命予後に関する成績も集積している 114-120）。
こうした家庭血圧の優れた性質は家庭血圧の平均値
の優れた再現性による 121, 122）。
（2） 24時間自由行動下血圧測定
カフ・オシロメトリック法による自動血圧計 123-125）
を用い，非観血的に 15-30 分間隔で 24 時間自由行
動 下 に 血 圧 を 測 定（ambulatory blood pressure 
monitoring：ABPM）することによって診察室以外
の血圧情報が得られ，24 時間にわたる血圧プロフィー
ル，あるいは24 時間，昼間，夜間，早朝などの限られ
た時間帯における血圧情報が得られる。ABPM に関
し，わが国では日本循環器学会より『24 時間血圧計
の使用（ABPM）基準に関するガイドライン 2010』
が発行されている 126）。
通常，血圧は覚醒時に高値を示し，睡眠時に低値を
示す。また，多数の測定値が得られる血圧計で 24 時
間高頻度に測定した血圧値の平均値のほうが，診察
室血圧よりも，高血圧性臓器障害の程度とより関連し
ていること，および治療による臓器障害の抑制・改善
とも密接に相関していることが示されている 83, 127, 128）。
また，一般集団，高齢者集団あるいは高血圧集団に
おいて，ABPM は診察室血圧以上に脳心血管病発症
  表2-4  自由行動下血圧の適応
1 . 家庭血圧が135/85mmHgを前後する，あるいは診察室血圧 が140/90mmHgを前後し，高血圧の判断が困難な場合 2.  家庭血圧が125-134/75-84mmHgの高値血圧を示す場合 3. 家庭血圧の変動が大きい場合    a. 家庭血圧で，白衣高血圧が確定しない場合    b. 家庭血圧で，仮面高血圧が確定しない場合    c. 職場高血圧が疑われ，職場で血圧自己測定が行えない場合 d. 家庭血圧で治療抵抗性の診断が確定しない場合    e. 夜間高血圧，non-dipper，riserが疑われ，家庭血圧で夜間 血圧が測定されない場合 4. 血圧短期変動性を問題にする場合     a. 偶発的で一過性の高血圧，低血圧が認められる場合    b. 家庭血圧，診察室血圧が大きく動揺する場合 5. 家庭血圧と診察室血圧の差異が極めて大きい場合
本ガイドラインにおける降圧目標（第 3 章，表 3-3
参照）との整合性を保つ観点から，80mmHg 未満，
80-89mmHg とした （表 2-5）。
診察室血圧値による血圧分類は，降圧薬非服用下
で，少なくとも 2 回以上の異なる機会における血圧
値によって行う。各機会における血圧値は，1-2 分
の間隔をおいて複数回測定し，安定した値（測定値
の差が 5mmHg 未満を目安）を示した 2 回の平均値
2）診察室外血圧値による分類
（1） 家庭血圧値による分類
わが国を含めた世界のガイドラインの多くは，欧米
やわが国の断面・追跡調査 142）やわが国の大迫研究，
鶴ケ谷研究を含めた International Database of Home 
blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome
（IDHOCO）の 6,470 人，8.3 年（中央値）追跡のメタ
解析の成績 143）を根拠に，135/85mmHg（表 2-5，
2-6）が高血圧の基準値であるとしている 112, 144, 145）。
したがって，本ガイドラインでも JSH2014 と同様に，
家庭血圧値で 135/85mmHg 以上を高血圧とした。
また，わが国では家庭血圧による高血圧診断がより
一般化していることから，IDHOCO 143）および大迫
研究での未治療一般住民を対象とした結果 146）より，
診察室血圧値による分類と同様，家庭血圧値につい
ても正常血圧，正常高値血圧，高値血圧を定めた（表
2-5）。前項で述べたように，家庭血圧による血圧分
類には，朝・晩それぞれの測定値 7 日間（少なくとも
5 日間）の平均値を用いる（Q2 参照）。また，これら
険因子となる 137）。さらに NIPPON DATA80 におい
ても同様に 140/90mmHg 以上での脳心血管病死亡
率の上昇を認めている 15）。一方で，米国心臓病学会
（ACC）/米国心臓協会（AHA）2017 高血圧治療ガイ
ドラインでは，血圧値と脳心血管病との関連を検証
した観察研究，ならびに生活習慣改善・薬物治療の
効果を検証したランダム化比較試験（RCT）のメタ
解析の結果を根拠として，130/80mmHg 以上を高血
圧と定義している 111）。しかしながら，根拠として用
いられている RCT にわが国のものはほとんど存在し
ない。そこで本ガイドラインにおいてもⅠ度高血圧
以上の高血圧の基準は従来通り 140/90mmHg 以上
とした（表 2-5）。
JSH2014 では，診察室血圧 140/90mmHg 未満は
正常域血圧と定義され，さらにこの正常域血圧が正
常高値，正常，至適と亜分類されていた。しかしな
がら，120/80mmHg 未満と比べると，120-129/80-
84mmHg，130-139/85-89mmHg の順に脳心血管
病の発症率が高いことが，欧米の観察研究 138）のみな
らずわが国の研究成果からも示されている 139, 140）。ま
た，これらの対象（120-139/80-89mmHg）では生
涯のうちに高血圧へ移行する確率の高いことが明ら
かにされている 141）。よって 120/80mmHg 以上の血
圧値を正常血圧と表記するのは適当とはいい難い。
そこで本ガイドラインでは診察室血圧120/80mmHg
未満を正常血圧と定義することとした （表 2-5）。ま
た，JSH2014 において亜分類されていた正常血圧，
正常高値血圧を，それぞれ正常高値血圧，高値血圧
と分類，表記した。ただし，各々の拡張期血圧区分は，
  表2-5  成人における血圧値の分類    
  診察室血圧（mmHg）   家庭血圧（mmHg） 分類 収縮期血圧  拡張期血圧 収縮期血圧  拡張期血圧
正常血圧 ＜120 かつ ＜80 ＜115 かつ ＜75
正常高値血圧 120-129 かつ ＜80 115-124 かつ ＜75
高値血圧 130-139 かつ／または 80-89 125-134 かつ／または 75-84
Ⅰ度高血圧 140-159 かつ／または 90-99 135-144 かつ／または 85-89
Ⅱ度高血圧 160-179 かつ／または 100-109 145-159 かつ／または 90-99
Ⅲ度高血圧 ≧180 かつ／または ≧110 ≧160 かつ／または ≧100
（孤立性）収縮期高血圧 ≧140 かつ ＜90 ≧135 かつ ＜85
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
4）血圧測定と高血圧診断手順
今日わが国においては，高血圧患者の 77％は血圧
計を保有し，家庭血圧を測定していると考えられる。
また非高血圧者の 40％が家庭血圧計を所有している
と報告されている 103）。わが国には約 4000 万台の家
庭血圧計が稼働していると考えられ，これは 1 世帯に
1 台に相当する 104）。この数値は平成 22 年度の国民
健康・栄養調査の報告とほぼ一致している 105）。一方，
わが国においては，成人で男性の72％，女性の63％の
人々が何らかの形で健診を受けている 152）。したがっ
て，これまで高血圧を指摘されたことのない人々は，
健診あるいは自己測定血圧・家庭血圧により，高血
圧を指摘されると，医療機関を訪れる。
医療機関においては，診察室血圧が測定されると
同時に，患者により測定された家庭血圧が医療機関
に持参されるか，あるいは医師らの勧めにより治療
開始以前に家庭血圧が測定されることが多くなる（図
2-1）。今日，家庭血圧の高血圧診断基準は確立され
ていることから，高血圧は患者の診察室血圧および
家庭血圧のレベルによって診断される。この際，両
者に較差がある場合，家庭血圧による高血圧診断を
優先する。なぜならば，家庭血圧の予後予測能，す
なわち，臨床的価値は，診察室血圧よりも高いこと
が明らかであり，白衣高血圧，仮面高血圧の診断と
治療への応用には，診療室外血圧測定値による判定
が優先されているからである。
家庭血圧の臨床応用性と診断能力をより高く評価
しているという点で，JSH2014，2019 は欧米のガイ
ドラインと異なる。しかしながら，ACC/AHA2017
ガイドライン 111）では，治療中の白衣効果の把握お
よびコントロール不良仮面高血圧の同定のために，
まず家庭血圧測定を行い，その確認のために自由行
動下血圧測定を行うことを推奨しており，家庭血圧
による診断を優先しているという点で，JSH と共通
した手順を示している。
わが国にはすでに4000 万台の家庭血圧装置がある
一方で，自由行動下血圧測定装置は数万台が稼働し
ているのみであり 104），実際には自由行動下血圧測定
を日常診療に用いることは，それ程容易でない 153）。
また，自由行動下血圧測定は装置が高価であること，
被装着者の精神的・身体的負担が過重であること，
は朝の家庭血圧平均値，晩の家庭血圧平均値のいず
れか，あるいは両者があてはまる場合の基準である。
（2） 24時間自由行動下血圧値による分類
わが国を含めた世界のガイドラインの多くは，欧
米やわが国の断面・追跡調査やそのメタ解析の結
果を根拠として，ABPM による 24 時間血圧が 130/ 
80mmHg 以上，昼間血圧が 135/85mmHg 以上，夜
間血圧が 120/70mmHg 以上を高血圧と提唱してい
る 126, 134, 144, 145, 147）。したがって，本ガイドラインでも
JSH2014 と同様に，24 時間血圧平均値で 130/80 
mmHg 以上，昼間血圧平均値で 135/85mmHg 以上，
夜間血圧平均値で 120/70mmHg 以上を，各血圧値
における高血圧とした（表 2-6）。
3）収縮期血圧値・拡張期血圧値による分類
診察室血圧値・診察室外血圧値による分類のいず
れにおいても，収縮期血圧と拡張期血圧はそれぞれ
独立したリスクであるので，収縮期血圧と拡張期血
圧が異なる分類に属する場合には高いほうの分類に
組み入れる。
高齢者では動脈硬化により大動脈の伸展性が低下
するために，収縮期血圧は上昇し拡張期血圧はむし
ろ低下するので，（孤立性）収縮期高血圧の割合が大
きくなる。なお，高齢者では脳梗塞や心筋梗塞に対
して収縮期血圧が強い危険因子であることが，欧米
のコホート研究 148-150）やわが国の久山町研究，大迫
研究などでも示されている 136, 151）。高齢者の収縮期
高血圧は，本態性高血圧で加齢に伴って拡張期血圧
が低下して生じるもの（burned out）と，老年期に
なって収縮期血圧が上昇し，新たに発症したもの（de 
novo）に分けられる。
  表2-6  異なる測定法における高血圧基準
 収縮期血圧  拡張期血圧 （mmHg）  （mmHg）
診察室血圧 ≧140 かつ／または ≧90
家庭血圧 ≧135 かつ／または ≧85
自由行動下血圧   
24時間 ≧130 かつ／または ≧80
昼間 ≧135 かつ／または ≧85
夜間 ≧120 かつ／または ≧70
1）白衣高血圧
白衣高血圧は，診察室で測定した血圧が高血圧で
あっても，診察室外血圧では非高血圧を示す状態で
ある（図 2-2）154）。白衣高血圧という用語は，本来，
未治療患者において使用されるべきである。白衣高血
圧は診察室血圧で140/90mmHg以上の高血圧と診断
された患者の15-30％がこれに相当し，その割合は高
齢者で増加する 154）。白衣高血圧は診察室外血圧も高
い持続性高血圧と比較した場合，臓器障害は軽度で，
脳心血管病予後も良好とする報告が多いが 129, 154, 156 ），
いまだ議論のあるところである。本ガイドライン作
成にあたっては，これを CQ とした。その結果，非
高血圧と比較した場合は，将来的な脳心血管病イベ
ントリスクが高いため，注意深いフォローが必要で
あると結論づけた （詳細は CQ2 参照）。治療中の高
血圧患者において診察室血圧が高血圧，診察室外血
圧が非高血圧を示す場合は，白衣現象または白衣効
果を伴う高血圧と記載される。高血圧の診断と同様
に，まず家庭血圧にて評価し，必要に応じて ABPM
で確認し，白衣効果を伴う高血圧なのかを評価する。
2）仮面高血圧
仮面高血圧は，診察室血圧が非高血圧であっても，
診察室外の血圧では高血圧を示す状態である（図 2-
2）154, 157）。仮面高血圧という用語は，通常降圧薬未
医療者側の人的，経済的負担の大きいことなども本
ガイドラインにおける家庭血圧測定重視の裏付けで
ある。しかしながら，自由行動下血圧測定には，独
自の利点があり，必要に応じてこれを行うことは，
臨床上重要なことである。そこで本ガイドラインに
おいては，家庭血圧，診察室血圧測定による高血圧
診断の補助的手段として，可能であるならば自由行
動下血圧測定を行うこととする。
3．家庭血圧，ABPMに基づく高血圧
診察室血圧レベルと，家庭血圧計や ABPM で測定
した診察室以外の日常生活時の血圧レベルは，必ず
しも一致しない。診察室でのストレスによる血圧上
昇は白衣現象といわれ，白衣現象の強さ（白衣効果）
は診察室血圧から診察室外血圧を引いて算出する。
高血圧診断は診察室血圧と診察室外血圧により，非
高血圧，白衣高血圧，仮面高血圧，持続性高血圧の
4 つに分類でき，診断手順は図 2-2 に示す 154）。白
衣高血圧，仮面高血圧は，家庭血圧または，ABPM
で診断するという定義であるが，その両者を組み合
わせた場合に，予後良好・不良な白衣高血圧，仮面
高血圧を判別できることも報告されている 155）。よっ
て，両者をともに用いるのが理想である。
  図2-1  血圧測定と高血圧診断手順  
偶発的発見・健診時・家庭血圧/自己測定時血圧高値契機（スクリーニング）
診断診察室血圧≧140/90mmHg
家庭血圧≧135/85mmHg
＊2＊2＊2＊2
＊1＊1＊1
家庭血圧＜135/85mmHg
家庭血圧≧135/85mmHg
仮面高血圧診断高血圧確定診断白衣高血圧診断高血圧診断
必要に応じて，自由行動下血圧測定を行う
診察室血圧＜140/90mmHg
診察室血圧と家庭血圧の診断が異なる場合は家庭血圧の診断を優先する。自己測定血圧とは，公衆の施設にある自動血圧計や職域，薬局などにある自動血圧計で，自己測定された血圧を指す。自由行動下血圧の高血圧基準は，24時間平均130/80mmHg以上，昼間平均135/85 mmHg以上，夜間平均120/70 mmHg以上である。自由行動下血圧測定が実施可能であった場合，自由行動下血圧値のいずれかが基準値以上を示した場合，高血圧あるいは仮面高血圧と判定される。またすべてが基準値未満を示した場合は正常あるいは白衣高血圧と判定される。この診断手順は未治療高血圧対象にあてはまる手順であるが，仮面高血圧は治療中高血圧にも存在することに注意する必要がある。
家庭血圧測定ができない場合
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
察室血圧レベルと診察室以外の血圧レベルで定義さ
れるが，その病態は多様である。早朝高血圧，昼間高
血圧，夜間高血圧は，仮面高血圧を構成する病態で，
診察室外血圧が上昇している時間帯が異なる。仮面
高血圧は，非高血圧を示す一般住民の 10-15％，降圧
治療中でコントロール良好な140/90mmHg 未満の高
血圧患者の 9-23％にみられる 157）。仮面高血圧の臓
器障害と脳心血管病イベントのリスクは非高血圧や白
衣高血圧と比較して有意に高く，持続性高血圧患者
と同程度である。これまでの臨床研究では，仮面高
血圧は非高血圧に比べて代謝異常を伴いやすく，未治
療か治療中の高血圧患者かにかかわらず，高血圧性
臓器障害が進行している 111, 159）。未治療の対象者 160）
や地域一般住民 51, 161），治療中の高血圧患者 162-164）の
いずれの追跡研究においても，仮面高血圧の脳心血
管病の相対発症リスクは，持続性高血圧と同程度で
ある 157）。仮面高血圧の高リスク群を表 2-7 に示す。
これらの対象者には，診察室血圧にかかわらず，積
極的に家庭血圧や ABPM を測定することが重要であ
服用者を対象としているが，本ガイドラインでは未
治療者および高血圧と診断されているもの（治療中
患者を含む）の両者を対象としている。治療中患者
の仮面高血圧は治療中仮面高血圧と記載する。欧米
では，降圧薬で治療中の場合は，コントロール不良
仮面高血圧とよばれている 147, 158）。仮面高血圧は診
【白衣高血圧】
1.  診察室血圧が収縮期血圧140 mmHgかつ/ま
たは拡張期血圧 90 mmHg 以上で，家庭血圧
が収縮期血圧135 mmHg 未満かつ拡張期血
圧 85mmHg 未満あるいは ABPM での 24 時
間平均血圧が収縮期血圧130mmHg 未満か
つ拡張期血圧 80 mmHg 未満である場合，白
衣高血圧と定義される。
2.  白衣高血圧は高血圧患者の15-30％にみられ，
高齢者でその割合が増加する。
3.  白衣高血圧は非高血圧（正常血圧，正常高値
血圧，高値血圧）と比較して，将来的な脳心
血管病イベントリスクが高いため，注意深いフォ
ローが必要である（CQ2 参照）。
【仮面高血圧】
1.  診察室血圧の平均が収縮期血圧 140 mmHg
未満かつ拡張期血圧 90mmHg 未満で，家庭
血圧測定が収縮期血圧135 mmHg 以上かつ /
または拡張期血圧 85mmHg 以上あるいは
ABPM での 24 時間平均血圧が収縮期血圧
130 mmHg 以上かつ / または拡張期血圧 80 
mmHg 以上である場合，仮面高血圧と定義さ
2.  仮面高血圧には早朝高血圧（早朝血圧≧135/
   85mmHg），夜間高血圧（夜間血圧≧120/
   70mmHg），昼間高血圧（昼間血圧≧135/
    85 mmHg）が含まれる。
3.  仮面高血圧は非高血圧の一般住民の 10-15
％，診察室血圧が 140/90 mmHg 未満にコン
トロールされている降圧治療中の高血圧患者の
9-23％にみられる。
4.  未治療仮面高血圧の脳心血管病リスクは持続
性高血圧と同程度であり，高血圧と考える。
【血圧日内変動】
1.  高血圧診療では，血圧日内変動パターン（non-
dipper，riser，dipper など）や夜間血圧，早
朝血圧，職場血圧などに対しても留意する。
POINT 2bPOINT 2b  図2-2  仮面高血圧に含まれる病態とその因子
持続性高血圧
診察室外血圧
家庭血圧135/85mmHg
24時間血圧130/80mmHg
昼間血圧135/85mmHg
夜間血圧120/70mmHg
140/90mmHg
夜間高血圧早朝高血圧
職場での精神的ストレス家庭での精神的ストレス身体的ストレス
循環血液量の増加（心不全，腎不全）自律神経障害（起立性低血圧，糖尿病）睡眠時無呼吸症候群抑うつ状態認知機能低下脳血管障害
アルコール・喫煙寒冷起立性高血圧血管スティフネスの増大持続時間の不十分な降圧薬
治療中患者の仮面高血圧は治療中仮面高血圧と記載される。仮面コントロール不良高血圧と記載される場合もある。治療中の場合は，白衣現象または白衣効果を伴う高血圧と記載される。
圧療法中の高血圧患者では，診察室血圧は良好にコ
ントロールされていても，薬剤服用直前の早朝にもっ
とも降圧効果が減少していることも臨床的には重要
な問題となる。
4）夜間高血圧
ABPM または家庭血圧計で測定した夜間血圧の平
均が 120/70mmHg 以上の場合に，夜間高血圧と定
義する。夜間血圧の測定には，ABPM が用いられる
が，最近では家庭血圧計でも夜間血圧が測定でき
る173-176）。家庭血圧計で測定した夜間血圧は，ABPM
の夜間血圧と同程度に臓器障害と関連する 175）。夜間
血圧高値が起床後まで持続している場合，家庭血圧
測定により「早朝高血圧」として検出される。夜間
血圧は昼間血圧よりも変動幅が少なく，その平均値
の増加は，より強く脳心血管病リスクの増加，認知・
身体機能の低下と関連している 177, 178）。さらに，早朝・
就寝時に測定した家庭血圧は正常域レベルにあり夜
間血圧のみが高い者でも，血管障害が進行しており，
脳心血管病リスクも高い 179）。
5）昼間高血圧（ストレス下高血圧）
診察室血圧や家庭血圧が正常域でも，職場や家庭
のストレスにさらされている昼間の時間帯の ABPM
の血圧平均値や職場での血圧値が，再現性よく 135/ 
85mmHg 以上の場合に，昼間高血圧と定義する。精
神的・身体的ストレスは ABPM で測定した自由行動
下血圧に影響を与えることが知られている（図 2-2）。
健診時や診察室血圧は正常でも，ストレス状況にあ
る職場で測定した血圧が高値を示す職場高血圧は，
肥満や高血圧家族歴の人に多いという特徴がある。
6）血圧日内変動異常
血圧サーカディアンリズムが正常であれば，夜間
血圧は昼間の覚醒時に比較して 10-20％低下する。
この正常型を dipper とよび，夜間の血圧低下が少な
い型（夜間血圧下降度 0-10％）を non-dipper，逆に
夜間に血圧上昇を示す型をriserと定義する。non-
dipper や riser では，脳，心臓，腎臓すべての臓器
障害ならびに脳心血管死亡のリスクが高い 180-182）。
また，riser に睡眠時間の短縮が加わると，脳心血管
る。家庭血圧と ABPM で診断する高血圧が異なるこ
ともあり 155, 165），家庭血圧に加え，必要に応じて
ABPM にて確認を行うことが望ましい。治療中仮面
高血圧の場合は，治療を強化するだけでなく，二次
性高血圧が見逃されていないか，改善すべき生活習
慣がないかなどの原因究明も重要である。
3）早朝高血圧
診察室血圧が 140/90mmHg 未満の場合で早朝に
測定した家庭血圧の平均値が 135/85mmHg 以上を
早朝高血圧とする。早朝高血圧には夜間高血圧から
移行するタイプと朝方に急峻に血圧が上昇するサー
ジタイプがあり，この両者はともに臓器障害や脳心
血管病イベントリスクとなる 166-168）。軽度のモーニ
ングサージは生理的現象であるが，過度のモーニン
グサージはリスクとなる。逆に，モーニングサージ
が消失している群でリスクが増加しているという報
告もある。このモーニングサージの消失は，夜間血
圧が上昇する riser 型や，起立性低血圧など自律神経
障害と関連している。早朝高血圧に影響を与える因
子を図 2-2 に示す 168, 169）。早朝高血圧は，脳・心臓・
腎臓など，すべての脳心血管病リスクと有意に関連
しており，診察室血圧で定義した高血圧よりも臓器
障害が進行しており，将来の脳卒中 170, 171）や後期高
齢者の要介護リスクが高くなる 115）。早朝血圧は家庭
血圧計で測定できるが，早朝血圧が他の時間帯より
も特異的に高い早朝高血圧（就寝時血圧が非高血圧
で早朝血圧が高血圧の場合や，就寝時血圧よりも早
朝血圧が 15mmHg 以上高い場合など）は，朝晩の
血圧平均値とは独立したリスクとなる 115, 170-172）。降
  表2-7  仮面高血圧の高リスク群
● 降圧療法中にあるすべての高血圧患者
● 高値血圧（130-139/80-89 mmHg）
● アルコール多飲者
● 精神的ストレス（職場，家庭）が多い者
● 身体活動度が高い者
● 心拍数の多い者
● 起立性血圧変動異常者（起立性高血圧，起立性低血圧）
● 肥満・メタボリックシンドロームや糖尿病を有する患者
● 臓器障害（特に左室肥大）や心血管疾患の合併例
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
血圧の長期測定値は季節や年間の変動も反映する。
ほかに，白衣高血圧や仮面高血圧，夜間降圧，早朝
高血圧，モーニングサージも血圧変動の一表現型で
受診間血圧変動と脳心血管病予後との有意な関係
性や 191-193），家庭血圧や自由行動下血圧による日内・
日間変動の意義が報告されている 194-197）。しかし，
血圧値（レベル）そのものの影響を除外して血圧変
動性を評価した場合，血圧変動性の脳心血管病予後
予測能はさほど高くなく，血圧レベルの重要性を上
回ることはない（Q3「血圧変動性の評価法」参
照）198-201）。一方で近年，家庭血圧の日間変動性が
認知症の発症・進展予測に有用であることが疫学研
究から示されている 57, 202）。さらに，長期間の家庭血
圧測定によって捉えられる季節変動性についても服
薬量調整や脳心血管病予後予測に関する有用性が報
告されている 203）。
血圧変動は測定条件の影響を大きく受ける。血圧
変動性のうち，夜間降圧（夜間 vs 昼間）や仮面高血
圧（診察室外 vs 外来診察室）については高い臨床的
意義が確立されている（前項参照）が，受診間・日
間の血圧変動については，降圧治療による変容が認
められないか 201, 204），あっても限定的である 205, 206）。
そのため，介入可能な危険因子とはみなしがたく，
現在はリスクマーカーの域を超えない。
わが国の一般地域住民コホートの集計では，脈拍
数の平均は女性 74 拍/分，男性 70 拍/分であり，年
齢にかかわらず±5 拍/分程度の範囲に収まってい
る 207）。これまでに，速い脈拍数が脳心血管病や全死
亡のリスクと関連するというエビデンスが蓄積されて
いる 208-210）。大迫研究からは，朝の家庭血圧測定に
基づく脈拍数が 70 拍/分を超えると脳心血管病死亡
が増加することが報告されている 211）。24 時間 ABPM
による脈拍数の予後予測能は，外来血圧測定で得ら
れる脈拍数に及ばないが 212），近年，夜間 ABPM に
よる脈拍数が脳心血管病や全死亡を有意に予測する
との報告が出ている 213）。また，薬物介入による脈拍
の減少が，脳心血管病の予後を改善させるとする報
病リスクが相乗的に増加する 183）。加えて夜間脈拍数
の低下が少ない脈拍 non-dipper も，血圧 non-dipper
とは独立して脳心血管病イベントのリスクとなる。
血圧と脈拍数の双方で non-dipper を示す場合にもっ
ともリスクが増加する 184）。さらに，診察室血圧や 24
時間血圧が非高血圧であっても，夜間高血圧や non- 
dipper/riser では心負荷や脳心血管病死亡のリスクが
増加している 179, 182）。夜間高血圧の原因を図 2-2 に
一方，夜間血圧が過度（昼間の血圧平均から 20％
以上）に降圧を示す型を extreme-dipper と定義す
る 180, 181）。extreme-dipper のリスクが夜間血圧の過
度の低下によるのか，それとも血圧モーニングサージ
や昼間血圧の上昇によるのかは議論の余地がある。
高齢高血圧患者の extreme-dipper では無症候性脳血
管障害が進行しており 180, 185），脳卒中発症のリスク
も高い 129）。また，extreme-dipper では認知機能や
脳血流の低下，さらに脈波伝播速度が増加していると
の報告がある 186-189）。24 時間血圧が正常な若年者に
おいても，non-dipper/riser や extreme-dipper では，
dipper よりも，将来の冠動脈カルシウム沈着のリス
クが 4 倍以上も増加している 190）。これらの成績は，
血圧・心拍数のサーカディアンリズムの障害が，血
圧レベルとは独立，あるいは先行して臓器障害や脳
心血管病イベントのリスクとなることを示す。
夜間交代勤務者（シフトワーカー）においては，
昼間の睡眠は夜間の睡眠に比較して，交感神経活動
が十分に低下しないため，血圧低下が生じにくく，夜
間交代勤務者は non-dipper 型血圧日内変動異常を示
すことが多い。
4. 血圧変動性
複数回の血圧測定によって血圧変動性が捉えられ
る。変動性には 1 拍ごとの差異，呼吸や自律神経出
力による比較的短期の変動から，季節変化や経年変
化によるものに至るまで，多様な変動がある。実地
臨床で用いられる血圧測定方法では，24 時間 ABPM
で 10-30 分おきの測定による短期日内変動が，家庭
血圧測定で朝晩較差や日間変動が，そして外来血圧
測定で受診間の変動などが捉えられる。また，家庭
眠習慣（睡眠時間と睡眠の質），食習慣（食事内容や
塩分や甘いものなどの嗜好），飲酒・清涼飲料水なら
びに喫煙（量と期間），性格と精神心理状態（不安感
や抑うつ傾向），ストレス度（職場，家庭）を聴取し，
生活習慣の全体像を把握する。
高血圧患者は通常，無症状ではあるが，二次性高
血圧や高血圧合併症，臓器障害に伴う特異的症状の
有無を確認する。二次性高血圧を示唆する徴候とし
ては，これまでの体重増加の経過やメタボリックシ
ンドローム関連因子（耐糖能や脂質代謝異常）に加え，
夜間頻尿や夜間呼吸困難，早朝の頭痛，昼間の眠気，
抑うつ状態，集中力の低下などの自覚症状，さらに
いびきや無呼吸について家族からの指摘など睡眠時
無呼吸症候群を疑う徴候の有無を確認する。また，
これまでの血尿，蛋白尿，夜間頻尿など腎臓病を示
唆する症状や非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs），
漢方薬，経口避妊薬，免疫抑制薬，分子標的薬など血
圧を高める薬剤の使用状況などを確認する。臓器障
害や脳心血管病に関する病歴のうち，脳血管障害に
関しては一過性脳虚血発作，筋力低下，めまい，頭
告もある 214, 215）。しかし，至適な脈拍レベルの設定
や脈拍数のコントロールによる予後改善について確
固たるエビデンスはない。介入試験や観察研究にお
ける安静時の頻脈の定義も，報告により 79-84 拍/
分以上と異なっており，その根拠も集団の上位 1/4
点や恣意的な値であるなど薄弱である 210）。したがっ
て，本ガイドラインでは至適脈拍数を設定しないが，
高血圧患者にあっては少なくとも脈拍をルーチンに
測定すべきである 210）。
脈拍数と収縮期血圧値との積は double product
（rate-pressure product）とよばれ，心酸素消費量の
指標として知られる 216）。近年，家庭血圧測定に基づ
く double product と脳心血管病死亡との関連性が報
告されている 217）。しかしコホートの統合メタ解析で
は，ABPM に基づく double product の予後予測能は
収縮期血圧には及ばない 218）。そのため，double 
product についても至適域を設定するには至ってい
6. 検査と診断
高血圧患者の診療にあたっては，① 高血圧の重症
度（血圧値）の評価，② 本態性高血圧と二次性高血
圧の鑑別，③ 脳心血管病危険因子（特に糖尿病，メ
タボリックシンドロームと CKD に関連するもの）の
評価と，④ その背景となる生活習慣の把握，⑤ 脳心
血管病の合併や臓器障害の評価，さらに ⑥ 家庭血圧
を参考にした高血圧の重症度を評価する。
1）病歴（表2-8）
高血圧を指摘された時期とその状況（健診，診察
時，自己測定など），持続期間，程度，治療経過を聴
取する。特に，治療歴のある場合は，降圧薬の種類
と有効性，副作用の有無を確認する。
既往歴として高血圧のリスクにつながる生下時低
体重や幼少時期の体重増加，ならびに妊娠歴がある
女性では妊娠時の高血圧，糖尿病，蛋白尿を指摘さ
れたことがないかを聴取する。家族歴として，高血
圧，糖尿病，脳心血管病の発症の有無と発症年齢を
生活習慣に関しては，運動習慣（頻度と強度），睡
【検査と診断】
1.   高血圧の検査は個人の血管，臓器機能，ひいて
は脳心血管病リスクの総合評価と二次性高血圧
の診断につながる検査を費用対効果も考慮して
2.   脳心血管病リスクの総合評価には，家庭血圧を
含む血圧レベルに加え，メタボリックシンドロー
ムと慢性腎臓病（CKD）に関連する項目と，
高血圧の標的臓器障害の評価項目の検査を行
3.   臓器障害の評価は，糖尿病，CKD および，脳心
血管病の既往がある高リスク患者においては，
正常高値血圧以上の者で行う。 
4.   臓器障害評価の特殊検査は，心臓エコー，冠動
脈 CT，頸動脈エコー，頭部 MRI および MRA
検査を代表とし，その他の推奨される検査を，
適宜行う。 
5.   医療面接，身体所見，一般臨床検査結果から
二次性高血圧が疑われる場合は，特殊スクリー
ニング検査を行う。
POINT 2cPOINT 2c
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
痛，視力障害について，心臓疾患に関しては呼吸困
難（労作性，夜間の発作），体重増加，下腿浮腫，動
悸，胸痛について，腎臓病に関しては多尿，乏尿，夜
間尿，血尿について，末梢動脈疾患に関しては間欠性
跛行や下肢冷感などの症状・症候の有無を確認する。
2）診察（身体所見）（表2-9）
安静・座位の血圧，脈拍のほか，初診時には脈拍
（拍動）および上肢血圧の左右差，上下肢差や，血圧
と脈拍の起立性変動を確認する。
身長，体重を測定し，BMI（body mass index：体
重［kg］/身長［m］2）を算出して，全身性肥満の程
度を評価する。さらに，腹囲（臍周囲，立位測定）
を測定し，腹部肥満の程度を評価する。
また，二次性高血圧や，心不全徴候，動脈硬化所
見，脳心血管病を示唆する所見を確認する。皮膚所
見として，腹壁皮膚線条や多毛を，顔面・頸部所見
として，満月様顔貌，粘性水腫顔貌，貧血・黄疸，
甲状腺腫，頸部血管雑音（所見があれば眼窩も聴取），
座位における頸静脈怒張の有無や眼底所見を，胸部
所見として，心尖拍動とスリルの触知（最強点と触
知範囲），心雑音，Ⅲ音，Ⅳ音，不整脈，背部の血管
雑音，および肺野のラ音の聴診を行う。腹部の診察
として，血管雑音とその放散方向，拍動性腫瘤の触
知，肝腫大，腎臓腫大（多発性嚢胞腎），四肢は動脈
拍動（橈骨動脈，下肢では足背動脈，所見があれば
後脛骨動脈，膝窩動脈，大腿動脈の順に中枢側に移
動）の触知（消失，減弱，左右差），冷感，虚血性潰瘍，
浮腫，四肢の運動障害，感覚障害，腱反射亢進や減
弱などを診察する。
3）臨床検査（表2-10）
高血圧の検査は個人の標的臓器障害と脳心血管リ
スクの総合評価，ならびに二次性高血圧の診断につ
  表2-8  病歴の要点
1. 高血圧歴と治療歴 過去の血圧レベル，高血圧と罹病期間と治療経過 降圧薬の有効性と副作用2. 高血圧素因と妊娠歴 家族歴 両親の高血圧，糖尿病，脳心血管疾患（発症と   発症年齢） 生下時体重・幼少時期の体重増加 妊娠歴 妊娠高血圧，糖尿病，蛋白尿の指摘3. 生活習慣 運動習慣 睡眠習慣 睡眠時間，睡眠の質 飲食習慣 食事内容・嗜好，飲酒，清涼飲料水 喫煙 性格・精神心理状態  抑うつ傾向，ストレス度（職場・家庭）4. 二次性高血圧を示唆する情報 肥満 体重増加の経過 睡眠時無呼吸症候群  夜間尿，夜間呼吸困難，頭痛，昼間の眠気，  抑うつ状態，集中力の低下，いびきと無呼吸  （家族からの情報） 腎臓病 夜間尿，血尿，家族歴（多発性嚢胞腎） 薬剤 非ステロイド性抗炎症薬，漢方薬，経口避妊  薬など 褐色細胞腫 発作性の血圧上昇，動悸，発汗，頭痛 原発性アルドステロン症/腎血管性高血圧  脱力，周期性四肢麻痺，多尿5. 臓器障害 脳血管障害 一過性脳虚血発作，筋力低下，めまい，頭痛，  視力障害 心臓疾患 呼吸困難（労作性・夜間発作），体重増加，  下肢浮腫，動悸，胸痛 腎臓 多尿，夜間尿，血尿，蛋白尿 末梢動脈疾患 間欠性跛行，下肢冷感
  表2-9  身体所見の要点
1. 血圧・脈拍 安静座位（初診時は血圧左右差と，血圧と脈拍の起立性変動）2. 全身と肥満度 身長・体重 BMI［body mass index：体重（kg）/身長（m）2］  肥満 BMI≧25kg/m2
 腹囲 （臍周囲，立位測定）  腹部肥満   男性≧85cm   女性≧90cm 皮膚所見 腹壁皮膚線条，多毛（クッシング症候群）3. 顔面・頸部 貧血，黄疸 眼底所見  甲状腺腫  頸動脈血管雑音 頸静脈怒張 顔貌 （内分泌性疾患）4. 胸部 心臓 心尖拍動とスリルの触知（最強点と触知範囲），  心雑音，Ⅲ音，Ⅳ音，脈不整の聴診 肺野 ラ音5. 腹部 血管雑音とその放散方向，肝腫大と叩打痛，腎臓腫大（多発性 嚢胞腎）6. 四肢 動脈拍動（各表在末梢動脈）の触知 （消失，減弱，左右差），冷感，虚血性潰瘍，浮腫7. 神経 四肢の運動障害，感覚障害，腱反射亢進
ながる検査を常に費用対効果を考慮しながら行う。
（1） 一般検査
高血圧患者の初診時，経過観察中に年に数回は実
施すべき検査として尿一般検査，血球数算定，血液
生化学検査，胸部Ｘ線写真，心電図がある。これら
は一般住民健診や職場の健康診断のデータを代用す
ることも可能である。
初診時血液生化学検査では一般的な検査項目を測
定し，経過観察時にはリスクに応じクレアチニン
（Cr），尿酸，電解質，空腹時トリグリセライド（TG），
HDL コレステロール，総コレステロール（または
LDL コレステロール），空腹時血糖，肝機能などを
測定する。血清 Cr から eGFR を算出するが，サル
コペニアなど筋肉量の低下がある場合には，シスタ
チン C による eGFR も利用する（CKD の項参照）。
特に降圧薬（利尿薬，レニン-アンジオテンシン［RA］
系阻害薬）内服中の者，高齢者ではナトリウム（Na）
を加える。尿中 Na/K 比および gCr 補正 Na は食事
内容の評価に有用である。
（2） 糖代謝・炎症リスク評価
空腹時血糖値でスクリーニングし，耐糖能障害が
疑われる場合はヘモグロビン A1c および/あるいは
75g 経口ブドウ糖負荷試験を実施する 219）。欧米人や
東南アジアの民族に比較して，日本人の血中高感度
C 反応性蛋白（CRP）は低レベルではあるが，その
値が僅かでも増加している場合には冠動脈疾患や無
症候性脳梗塞に関連し 220-222），将来の脳卒中予測因
子となる 223）。
（3） 自律神経調節機能検査
自律神経障害の 1 つである起立性血圧調節障害は
高齢者や糖尿病患者でその頻度が増加し，臓器障害
の進行と長期的生命予後の悪化に関連する 224, 225）。
起立性低血圧の詳細な検討にはチルトテーブルを用
いたヘッドアップティルト試験が必要であるが，日常
診療で簡便に検査する方法として能動的起立試験が
ある。安静 5 分後 1-2 回の座位（または臥位）血圧
に比較して，能動的起立後 1-3 分後の血圧を測定し，
その血圧変化で評価する方法が簡便である。同時に
脈拍数を記録し，血圧下降に比し，脈拍数の増加が
軽微であれば，圧反射弓の障害が考えられる。立ち
くらみの症状，転倒が起立直後にみられることも多
く，起立直後の血圧も測定すべきである。起立性低
血圧や自律神経障害患者では，夜間血圧下降が減少
している non-dipper 型や夜間血圧が上昇する riser
型血圧日内変動異常がみられることが多い 226, 227）。
（4） 二次性高血圧の精査
医療面接，身体所見，一般臨床検査より特定の二
次性高血圧が疑われる場合の推奨されるスクリーニ
ング検査項目として，血漿レニン活性（または活性
型レニン濃度），アルドステロン，コルチゾール，
ACTH，TSH，IGF-1，カテコールアミン 3 分画，血
中あるいは尿中のメタネフリン 2 分画などのホルモ
ン検査や腹部エコーなどがあるので（測定条件など
詳細については第 13 章  「3. 内分泌性高血圧」参照），
そのなかから疾患別に特定の項目を選択して検査す
る。睡眠時無呼吸症候群のスクリーニングとしては，
夜間経皮酸素分圧モニタリングなどがある。
二次性高血圧の確定診断のために専門医が行う特
殊検査として，各種ホルモン負荷試験，副腎 CT（造
影を含む），腹部 MRI，腎動脈超音波，レノグラム，
副腎静脈サンプリング，睡眠ポリグラフィーなどが
あり，疑われる疾患に特有の検査を選択する。
  表2-10  臨床検査の進め方
1. 一般検体検査初診時，経過観察中に年に数回は実施 初診時 一般的な検査：血液，尿，など 経過観察中 リスクに応じ検査項目を選ぶ  生化学検査 クレアチニン(Cr), 尿酸, 電解質, 脂   質代謝，糖代謝，肝機能などを測   定する 尿検査 尿蛋白，尿沈渣 血清CrからeGFRを算出するが，サルコペニアなど筋肉量の減 少がある場合には，シスタチンCによるeGFRも利用する2. 二次性高血圧を疑う症例でのスクリーニング検査 病歴，身体所見，一般検査値，臓器障害の特徴などより下記の 検査項目から選択して実施 採血（レニン活性/活性型レニン濃度，アルドステロン，コルチゾール，ACTH，メタネフリン2分画，カテコールアミン3分画，IGF-1，TSH） 採尿（メタネフリン2分画，カテコールアミン3分画，アルドステロン） 腹部エコー 夜間経皮酸素分圧モニタリング3. 専門医が行う特殊検査 疑われる疾患を標的にして下記の項目から選択して実施 腎動脈超音波，レノグラム，各種ホルモン負荷試験，副腎CT （造影を含む），副腎静脈サンプリング，睡眠ポリグラフィー
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
4）高血圧性臓器障害の診断
高血圧の診療にあたっては，単に血圧を評価する
だけでなく，高血圧による臓器障害も総合的に診て
いく必要がある。そのためには，それぞれの臓器障
害の程度を反映する各種検査法の意味を理解し，継
続的に計測，評価していく必要がある。これら臓器
障害の評価は，高血圧患者に加え，糖尿病や脳心血
管病イベントの既往のある高リスク患者においては
正常高値血圧以上の者で行うことが望ましい。
（1） 脳・眼底
脳内の無症候性脳血管障害病変（無症候性脳梗塞，
大脳白質病変，無症候性脳出血・微小脳出血）は，脳
卒中発症や認知症の強いリスクであり，高齢者では
抑うつ状態や転倒にも関連する 228, 229）。その評価に
は，CT よりも MRI のほうが優れている。しかし，日
常診療では，CT および MRI を単なる高血圧におけ
る臓器障害のスクリーニング検査としては行わない。
無症候性脳血管障害病変は脳ドックなどで検出さ
れる機会が多くなった。無症候性脳・頸部血管病変
は症候性脳血管障害に発展しうる病態であり，特に
無症候性脳血管障害病変は高血圧との関連が強く，
症候性脳血管障害病変への進展リスクも高いため降
圧治療が重要である 230）。
高齢者高血圧患者では mini-mental state examina-
tion（MMSE）や改訂長谷川式簡易認知機能検査スコ
アで評価した認知機能障害や Geriatric Depression 
Scale（GDS）や Beck Depression Inventory（BDI）で
評価した抑うつ状態も，認知症発症や脳心血管病発
症の予測や生命予後の推定に有用である 231, 232）。
眼底検査は一般検査として用いられ，特に糖尿病
合併例では眼底検査は必須である。網膜血管に最初
に生じる高血圧の影響は動脈狭小化であり，さらに
動脈硬化が生じ，血柱反射や静脈との交差現象で重
症度が評価される。普遍性・再現性の問題もあり軽
症眼底病変と心血管疾患発症の関連については相反
する報告がある 233, 234）。しかし，軟性白斑・乳頭浮
腫は高血圧緊急症の 1 つである高血圧脳症や悪性高
血圧でみられ，眼底出血は重症高血圧を示唆し，脳
心血管リスクとも関連している 233, 234）。こうした所
見が認められた場合には，高血圧専門医への紹介を
含め，迅速な対応が必要となる。
（2） 心臓
心電図は一般検査項目である。一般に心電図高電
位（Sokolow-Lyon 法，Cornell Voltage 法など）で
左室肥大が診断されるが，ストレインパターンも心
血管疾患発症のリスクである 235）。ただし，若年例や
痩せの症例では左室肥大がなくとも高電位を示すこ
とがあるので注意が必要である。
心電図，心エコー図法（UCG）とも降圧治療に伴
う所見改善は予後改善を反映し，降圧効果を評価で
きる指標である 235）。欧州心臓病学会（ESC）/欧州高
血圧学会（ESH）2018 高血圧治療ガイドラインで
は，降圧治療の可否を決定する際に有用な指標とさ
れている 236）。わが国では UCG による左室肥大の診
断基準はないが，日本人健常例の左室心筋重量係数
は示されている 237, 238）。
わが国で単離同定された脳性ナトリウム利尿ペプ
チド（BNP）あるいは NT-proBNP の血中レベルは，
左室収縮機能不全ならびに拡張機能不全による症候
性心不全患者において著明に増加し（肥満症例では
上昇が小さいことに注意），その診断と治療効果の判
定に広く臨床応用されている 239）。臨床的には，呼吸
困難を伴う高血圧患者においての心不全のスクリー
ニング検査として有用である。
胸痛を伴う高血圧患者の冠動脈疾患の非侵襲的ス
クリーニング検査としては，日本循環器病学会の冠
動脈病変の非侵襲的診断法に関するガイドラインに
準じて，心電図（安静時・運動負荷），UCG，心臓
核医学検査，冠動脈 CT，冠動脈カテーテル検査な
どを適宜施行する 240）。
（3） 腎臓
腎機能障害評価には一般検査として推定糸球体濾
過量（estimated glomerular filtration rate：eGFR）と
蛋白尿（定性）が使用される 241）。試験紙法での尿蛋
白（＋/－）が尿アルブミン 30mg/gCr 程度に相当
するので，必要に応じて尿蛋白定量を実施する 241）。
慢性腎臓病（CKD）は 0.15g/gCr 以上の蛋白尿（30 
mg/gCr 以上の微量アルブミン尿）または GFR ＜
60mL/分/1.73m2 のいずれか，または両者が 3 ヵ月
以上持続する状態である 241）。両指標による CKD 重
症度分類は，CKD の進行，末期腎不全への進展，心
血管死亡および全死亡と有意に相関する 241）。最近の
の予後予測能は低リスク群で改善度が大きかった 257）。
cfPWV は，中等リスク以上の症例での測定が有用と
考えられる 256）。baPWV は低リスク症例でもリスク
評価に応用可能と考えられるが，医療経済効率を検
証する必要があり，50 歳以上または血圧以外のリス
クを有する例での測定が有用と考えられる。
カットオフ値は cfPWV ＞10m/秒 236），baPWV≧
18m/秒（文献 258 を簡便化）である。しかし，カッ
トオフ値はリスクを 2 分するものでなく，PWVs と
脳心血管病発症の関連はおおむね直線的であること
は留意する必要がある。
心臓足首血管指数（cardio-ankle vascular index：
CAVI）は，脈波伝播速度と上腕血圧から求めた，測
定時血圧に依存しない動脈弾性指標とされる 253, 259）。
CAVI は心血管疾患で高値を示し，カットオフ値 9.0
が提唱されている 253, 259）。CAVI も心血管疾患危険因
子の存在によって高値となり，治療によって低下す
る 253, 259）。さらに，糖・脂質代謝異常を合併する 1,080
例の観察研究で有意な脳心血管病発症予測指標であ
ることが報告されている 260）。
④ 脈波解析
脈波解析では中心血圧がもっとも頻用される 253）。
中心血圧には性や心血管危険因子が影響するため，
上腕収縮期血圧では代用はできず，上腕収縮期血圧
を凌駕する予後予測能を有することがメタ解析で報
告されている 261）。最近，中心血圧の国際的基準値が
報告された 262）。最近，わが国で実施された多施設共
同研究でも，中心血圧の予後指標としての有用性が
確認された 263）。
⑤ 内皮機能検査
動脈硬化早期病態である内皮機能障害を評価する内
皮機能検査は保険収載されている 253）。血流依存性血
管拡張反応（flow-mediated vasodilatation：FMD）
とreactive hyperemia peripheral arterial tonometry
（RH-PAT）が使用されるが 253），両者は異なる病態を
反映する 264）。FMD，RH-PATともメタ解析で独立し
た予後予測能が報告されており 265），FMD について
は日本人の年齢・性別の標準値が報告されている 266）。
⑥ 大動脈瘤
胸部単純 X 線写真での大動脈拡大は胸部大動脈瘤・
大動脈解離を推察する所見であり，また，腹部拍動
研究では，糖尿病だけでなく，高血圧でも微量アル
ブミン尿と予後の関連が示されている 242-245）。
（4） 血管
動脈硬化を含む血管障害の評価は形態的評価と機
能的評価の 2 種類に大別される。
① 頸動脈超音波検査
 頸 動 脈 内 膜 中 膜 複 合 体 厚（intima-media 
thickness：IMT）は血管障害を形態的に評価する指
標であり，独立した予後予測指標である 246）。IMT
の異常値は≧1.1mm である（IMT-C10：総頸動脈
と頸動脈洞の移行部より中枢側 10mm の遠位壁にお
ける IMT を計測する）247, 248）。また，無症候性頸動
脈狭窄（径狭窄率 50％以上＝中等度狭窄，70％以上
＝高度狭窄）が検出された場合は降圧治療を含めそ
の他のリスク管理も積極的に検討する 230）。
最近のメタ解析では，IMT は従来のリスクモデル
（フラミンガムリスクスコアなど）による評価を大き
く改善しないとされ 249），また，病態変化や治療に伴
うリスクの増悪および改善を評価する指標としては
適さないとされる 250, 251）。
② 足関節上腕血圧比（ankle brachial pressure 
 index：ABI）
上腕収縮期血圧の左右いずれか高い値と足関節収
縮期血圧の比が ABI である 252）。AHA2012 ABI 測定
と評価のガイドラインではドプラ法による ABI 測定
が推奨されているが 252），わが国では，簡便なオシロ
メトリック法による ABI 測定が実施されている 253）。
両測定法による ABI 値は良好な相関を示す 254）。
ABI≦0.90 は末梢動脈疾患合併を反映し 252, 253），
ABI≦0.90 および 0.91-1.00 では脳心血管病発症リス
クが高まる（≧1.40もリスクだが頻度は少ない）252, 253）。
高リスク症例では ABI 測定を考慮する 255）。
③ 脈波速度（pulse wave velocity：PWV）
PWV は動脈の硬さの指標であり，頸動脈-大腿動
脈間脈波伝播速度（cfPWV），上腕-足首間脈波伝播
速度（baPWV）が使用されている 253）。cfPWV およ
び baPWV は，既報論文データを集約した individual 
participants data（IPD）に基づくメタ解析において独
立した予後指標であることが報告されている 256, 257）。
cfPWV および baPWV とも従来のリスクモデルに
よる評価能を改善することが示されており，baPWV
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
  表2-11  臓器障害評価指標
検査  1）脳・眼底 MR検査
 認知機能テスト
 抑うつ状態評価試験
 眼底撮影（軽症）
 眼底撮影（重症）
 2）心臓 心電図
 心臓超音波検査 3）腎臓 推算糸球体濾過量 蛋白尿（定性） 蛋白尿（微量アルブミン尿は糖尿病性腎症でのみ保険適用） 4）血管 頸動脈超音波検査 足関節上腕血圧比
 頸動脈-大腿動脈間脈波速度（cfPWV） 上腕-足首間脈波速度（baPWV） 心臓足首血管指数 （CAVI） 中心血圧
 内皮機能検査ﬂow-mediated vasodilatation（FMD） 内皮機能検査reactive hyperemia peripheral arterial tonometry（RH-PAT）
予後予測能 ＊1
 良 良 良
  可（判読に経験が必要）  可（判読に経験が必要） 
 良 良 良
 可 オシロメトリック法良ドプラ可 可
 オシロメトリック法良トノメトリ法可 可
 安価 安価 安価
 中等 中等
 良 良 可
カットオフ値
 無症候性脳梗塞，大脳白質病変，無症候性脳出血 Mini-mental state examination≦26点改訂長谷川式簡易認知機能検査スコア≦25点 Geriatric Depression Scale （GDS）≧10点Beck Depression Inventory （BDI）＞10点 動脈狭小化，血柱反射，静脈との交差現象 網膜出血，微小動脈瘤，綿花様白斑，乳頭浮腫 
 Sokolow-Lyon: SV1+RV5＞35 mmまたはRV5 or V6≧26mm，Cornell Voltage: SV3+RaVL＞28mm（男）  20mm（女）ストレインパターン カットオフ値は設定されていない 
 eGFR＜60mL/分/1.73m2
 ＋以上 0.15g/gCr以上
 IMT≧1.1mm ABI ≦0.90
 ＞10m/秒
 ≧18m/秒
 標準値はあるが，カットオフ値未設定
治療による指標 改善と予後 
 改善は予後改善
 改善は予後改善 
 改善は予後改善 改善は予後改善 改善は予後改善
 改善乏しい 改善乏しい
＊1 メタ解析で有用性が確認されている検査を良とした
性）および眼底検査が臓器障害評価の一般検査とし
てあげられる。
臓器障害評価指標の測定間隔は明確でないが，臓
器障害は加齢とともに進展するため 1-2 年ごとに評
価することが妥当と考えられる。さらに，血圧の影
響が大きい指標（脈波伝播速度，脈波解析など）は
降圧治療開始後血圧が安定した時点で評価すること
も重要と考えられる。
瘤の触知は腹部大動脈瘤・大動脈解離を推察する所
見である。こうした異常のある場合，CT やMRI を検
討する。腹部超音波検査は腹部大動脈瘤のスクリー
ニングに有用であるが，その適応は明確でない 255）。
表 2-11 に各指標の特性をまとめた 267）。予後予
測能が良好な（メタ解析で有用性が確認されている）
指標のうち，心電図・推定糸球体濾過量・蛋白尿（定
成人の本態性高血圧患者において，家庭血圧を指標とした降圧治療は，診察室血圧を指標とした治療に比べ，推奨できるか？
家庭血圧を指標とした降圧治療の実施を強く推奨する。
    推奨の強さ1 エビデンスの強さB
の関連が強いことが多くの研究から報告されてい
る 50, 113, 143, 156, 269）。これらのエビデンスから，高血圧
治療ガイドライン 2014（JSH2014）では，高血圧に
ついて「診察室血圧と家庭血圧の間に診断の差があ
る場合，家庭血圧による診断を優先する」ことが明
記された 108）。一方で，診察室血圧で十分とする一般
医家も少数ではあるが存在する 106）。この意識・見解
の相違を解消するために，家庭血圧を指標とした降
圧治療が，従来の診察室血圧に基づく治療に比べ，
予後や高血圧管理状況の改善につながるかどうかを
明示することが重要である。
そこで今回，JSH2019 の作成において本 CQ を立
てシステマティックレビュー（SR）を行った 270）。ア
ウトカムとしては，1）脳心血管病発症率の低下，2）
脳心血管病死亡率の低下，3）24 時間自由行動下血圧
平均値の低下，の 3 つを設定した。
1）脳心血管病発症率の低下
2）脳心血管病死亡率の低下
1）と 2）のアウトカムに対応する RCT は抽出さ
れなかった。
エビデンスの総括
24 時間または昼間の自由行動下血圧平均値の低下
をアウトカムとして，家庭血圧を指標とした降圧治
療と診察室血圧を指標とした降圧治療を比較したラ
ンダム化比較試験（RCT）が 12 件抽出されたが，研
究間で高い異質性が観察された。異質性の要因と考
えられる家庭血圧と診察室血圧の降圧目標を同一と
した 3 研究を除外したメタ解析を行ったところ，異
質性は消失し，家庭血圧を指標とした降圧治療にお
ける自由行動下血圧低下度は，診察室血圧を指標と
した降圧治療における低下度よりも，収縮期血圧で
3.64mmHg（95％信頼区間［CI］ 2.23-5.04），拡張
期血圧で 2.16 mmHg（95％ CI  1.14-3.18）大きかっ
た。アウトカムを 24 時間自由行動下血圧とした 5 研
究に限った場合も同様であった。脳心血管病発症率・
死亡率について評価した RCT は抽出されなかった。
家庭血圧は，診察室血圧よりも信頼性・再現性が
高く 122, 268），脳心血管病ならびに標的臓器障害と
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
た治療と比べ，脳心血管病発症率・死亡率の低下を
もたらすかを直接示したエビデンスは存在しない。
しかしながら，上記の自由行動下血圧平均値の低下
をアウトカムとした研究のメタ解析により得られた
降 圧 の 差 で あ る 収 縮 期 3.64mmHg， 拡 張 期 2.16 
mmHg は，アジア人における 24 時間自由行動下血
圧平均値を用いた観察研究のメタ分析 283）からは，
それぞれ脳心血管病発症リスク 16.6％，16.2％の低
下と関連することが示唆される。また，わが国の本
態性高血圧患者を対象として実施された HOMED-
BP 研究では，降圧治療中の家庭血圧は診察室血圧に
比べ脳心血管病発症・死亡リスクとの関連が強いこ
とが報告されている 54, 269）。このことから，家庭血圧
を指標とし，本ガイドラインにおける家庭血圧の降
圧目標達成を目指した降圧治療は，脳心血管病発症
率・死亡率低下にも有用である可能性が示唆される。
なお，本 SR 終了後，診察室血圧指標群，家庭血圧
指標群，および家庭血圧telemonitoring 群の降圧度を
評価した英国の TASMINH4 研究の結果が報告され
た284）。主要アウトカムは自動血圧計で測定された診
察室血圧値であるが，家庭血圧の降圧目標値が診察
室血圧よりも 5mmHg 低く設定されている 284）。そ
の結果，診察室血圧指標群と比べ，家庭血圧指標群
で は 収 縮 期 血 圧 が －3.5mmHg， 家 庭 血 圧 tele-
monitoring 群で－4.7mmHg 低下しており，今回の
SR 結果を支持する内容である 284）。
以上より，本 CQ では家庭血圧を指標とした降圧
治療の実施を強く推奨する。ただし，本ガイドライ
ンにおける降圧目標達成を目指すことが重要である。
また，本ガイドラインに従った適切な家庭血圧測定
が必要である。
2 人 の SR 委 員 が 独 立 し，PubMed，Cochrane 
Library より文献検索を行い，本 CQ に該当する論
文を抽出した（「文献検索式（主要検索語）」「文献検
索フローチャート」は日本高血圧学会ウェブサイト
3）24時間自由行動下血圧平均値の低下
12 件の RCT が抽出され（表 CQ1-1）271-282），24
時間自由行動下血圧平均値が評価されていなかった
研究については代替指標として昼間自由行動下血圧
平均値を用いた。全 12 件を用いたメタ解析では研究
間で高い異質性が観察された（図 CQ1-1，I 2 ＝ 75
％）。異質性の要因と考えられる家庭血圧と診察室血
圧の降圧目標を同一とした 3 研究を除外したところ，
異質性は消失し，家庭血圧指標群では診察室血圧指
標群よりも，自由行動下血圧平均値が収縮期血圧で
-3.64mmHg（95％ CI -5.04 --2.23），拡張期血圧で
-2.16mmHg（95％ CI -3.18 --1.14）大きく低下し
た（図 CQ1-2）。この降圧の差は，家庭血圧のサー
バー転送と医療従事者の閲覧（telemonitoring）施行
の有無に関わらず同程度であった。さらに，昼間血
圧をアウトカムとした 4 研究を除外後の 5 研究に限
った場合も同様の結果が得られた（24 時間自由行動
下血圧低下度の群間差：収縮期血圧で -4.08mmHg，
拡張期血圧で -2.64mmHg）。
家庭血圧を指標とした降圧治療は，診察室血圧を
指標とした治療に比べ，24 時間自由行動下血圧平均
値の低下に有用であることが示された。異質性の要
因と考えられる家庭血圧と診察室血圧の降圧目標を
同一とした 3 研究 271, 281, 282）は，いずれも家庭血圧値
と診察室血圧値との差が広く認識される以前の古い
時代に実施されたものである。脳心血管病発症率が
一致する血圧値を探索した近年の研究結果でも，診
察室血圧値に比べ 5mmHg 程度低い家庭血圧値が基
準値として妥当であることが示されている 143）。この
ことから，本ガイドラインで示されている診察室血
圧値より 5mmHg 低い値である家庭血圧降圧目標を
指標とした降圧療法は，24 時間自由行動下血圧平均
値の低下に有用であると考えられる。
一方，脳心血管病発症率・死亡率の低下をアウト
カムとした RCT は抽出されなかった。よって家庭血
圧を指標とした降圧治療が，診察室血圧を指標とし
  表CQ1-1  採用RCTの一覧
著者，発表年Broege 2001271）
Fuchs 2012 272）
Godwin 2010 273）
Hanley 2015 274）
Madsen 2008 275）
McKinstry 2013 276）
Neumann 2011277）
Parati 2009 278）
Rinfret 2009 279）
Rogers 2001280）
Staessen 2004 281）
Verberk 2007 282）
対象者高血圧患者40例
降圧治療中かつ血圧管理不良の121例
18歳以上で，高血圧と診断，または降圧治療中で血圧管理不良の552例脳卒中/TIA既往の55例（51例が解析対象者）20-80歳の新規高血圧患者，または降圧治療中で血圧管理不良の236例18歳以上で，診察室血圧が＞145/ 85mmHgの患者401例（359例が解析対象者）18-80歳の血圧管理不良かつARB非服用の60例（57例が解析対象者）
軽・中等度の高血圧または血圧管理不良の298例自由行動下血圧高値 の 高 血 圧 患 者223例
降圧治療変更が考慮されている血圧管理不良の121例診察室拡張期血圧が95 mmHg以上の400例
18歳以上で，血圧が収縮期139-200mmHg，拡張期90-120 mmHgの430例
介入の概要2週間おきに看護師が家庭血圧を電話して聞き取り，投薬変更に使用。医師が家庭血圧を基に，最大の血圧レベルが＜150/90mmHgとなるように治療。薬剤師が血圧データを基に指導（半数のみ）するが，原則，降圧薬の変更は行わず，生活習慣の是正などの指導が行われる。降圧目標値の明記はない。
家庭血圧を測定，必要があれば医師が血圧を確認，目標は＜135/85mmHg。
医師が転送された家庭血圧を閲覧でき，それを基に治療する。降圧目標に関する明記はない。telemonitoringあり。医師・患者が家庭血圧をWebまたはPDA携帯から閲覧でき，それを基に投薬を変更。家庭血圧＜135/85mmHgを目標。telemonitoringあり。
医療従事者・患者が家庭血圧データを閲覧可能。＜135/85 mmHgを目標。telemonitoringあり。
携帯電話から血圧の測定データが通信される。降圧基準を満たさない，または過降圧の場合，医師に連絡が入り，患者と治療方針を相談する手順になる。医師はいつでも家庭血圧を閲覧でき，患者は月に1度家庭血圧の結果を渡される。家庭血圧＜135/85 mmHg，糖尿病・腎障害ありの場合は＜130/80 mmHgが目標。telemonitoringあり。医師が転送された家庭血圧を閲覧でき，治療を行う。家庭血圧＜135/85mmHgを目標。telemonitoringあり。血圧自己測定と自己評価式アドヒアランスデータを実際の処方データと結合して医師，薬剤師，看護師に報告。血圧コントロール不良時には看護師が確認し，医師・薬剤師に報告。降圧目標に関する明記はない。telemonitoringあり。家庭血圧が転送，中央で処理され，週1回医師・患者に報告，その報告に基づいて薬剤量を調整。降圧目標に関する明記はない。telemonitoringあり。血圧の結果を基にコーディネートセンターのブラインド化された医師が決定。家庭拡張期血圧を基に薬剤を調整。拡張期血圧が80-89 mmHgの範囲になるように薬剤調整。家庭血圧データを基に機械的に治療ステップを踏んでいく。家庭・診察室血圧を120 -140/80-90mmHgにコントロールする。
対照の概要2週間おきに通院し，投薬調整。最大の血圧レベルが＜150/90 mmHgとなるように治療。通常診療＋薬剤師指導（半数のみ）するが，原則，降圧薬の変更は行わず，生活習慣の是正などの指導が行われる。降圧目標値の明記はない。通常診療，カナダのガイドラインを指標，診察室血圧＜140/90 mmHgを目標。
通常診療で，降圧目標に関する明記はない。
通常診療，診察室血圧＜140/90 mmHgを目標。
通常診療。英国高血圧学会のガイドラインに基づき＜140/90 mmHgを目標とする。
降圧不十分または副作用発生時は，医師に電話・受診するよう指示があり，また家庭血圧測定も1日1回はするように指示がある。降圧目標値の明記はない。
通常診療（医師が血圧測定，診療所血圧＜140/90 mmHgが目標）通常診療。降圧目標に関する明記はない。
通常診療（JNC6ガイドラインに沿って診療）診察室拡張期血圧に基づく治療。拡張期血圧が80-89 mmHgの範囲になるように薬剤調整。
医師が診察室血圧データを基に機械的に治療ステップを踏んでいく。随時血圧を120-140/80-90mmHgにコントロールする。
本態性高血圧者を対象とした研究を抽出
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
  図CQ1-1  全12件を対象としたメタ解析の結果
Broege,, 2001 
Fuchs, 2012 
Godwin, 2010 
Hanley, 2015 
Madsen, 2008 
McKinstry, 2013 
Neumann, 2011 
Parati, 2009 
Rinfret, 2009 
Rogers, 2001 
Staessen, 2004 
Verberk, 2007 
-4.00 [-20.20, 12.20] 
-5.40 [-9.82, -0.98] 
-0.30 [-4.23, 3.63] 
-6.40 [-17.17, 4.37] 
-2.30 [-6.97, 2.37] 
-3.80 [-7.17, -0.43] 
-7.20 [-15.26, 0.86] 
-1.60 [-5.85, 2.65] 
-4.80 [-7.57, -2.03] 
-4.80 [-9.43, -0.17] 
 4.90 [2.41, 7.39] 
 1.80 [-1.48, 5.08] 
-1.18 [-2.32, -0.03] 
-2.00 [-12.00, 8.00] 
-4.60 [-7.51, -1.69] 
-1.20 [-3.37, 0.97] 
-3.20 [-10.49, 4.09] 
-0.80 [-3.72, 2.12] 
-2.60 [-5.48, 0.28] 
-2.00 [-7.95, 3.95] 
-0.70 [-3.48, 2.08] 
-2.10 [-5.15, 0.95] 
-4.10 [-7.20, -1.00] 
2.90 [1.52, 4.28] 
1.40 [-0.87, 3.67] 
-0.18 [-0.95, 0.60] 
0 5 -10 -5 0 5 -10 -5 Z=2.01, P=0.04 Z=0.45, P=0.66 
試験開始前後の拡張期血圧 降圧度の差 （95％信頼区間） 試験開始前後の収縮期血圧 降圧度の差 （95％信頼区間） 
 家庭血圧指標群で 
降圧大 診察室血圧指標群で                 降圧大  家庭血圧指標群で 
降圧大 診察室血圧指標群で                降圧大
異質性: I2=75％, 2=44.43, df=11 (P<0.0001)  異質性: I2=74％, 2=42.50, df=11 (P<0.0001)  （文献270より）χχ
  図CQ1-2  降圧目標値が同一の3件を除外したメタ解析の結果
0 5 -10 -5 0 5 -10 -5 
-2.16 [-3.18, -1.14] -3.64 [-5.04, -2.23] 
著者, 年 
Fuchs, 2012 
Godwin, 2010 
Hanley, 2015 
Madsen, 2008 
McKinstry, 2013 
Neumann, 2011 
Parati, 2009 
Rinfret, 2009 
Rogers, 2001 
合計Z=5.07, P<0.0001 Z=4.14, P<0.0001 
異質性: I2=0％, 2=6.51, df=8 (P=0.59)  異質性: I2=0％, 2=7.01, df=8 (P=0.54)  
 家庭血圧指標群で  
試験開始前後の拡張期血圧 
降圧度の差 （95％信頼区間） 
診察室血圧指標群で 降圧大 
試験開始前後の収縮期血圧 降圧度の差 （95％信頼区間）
 家庭血圧指標群で  
降圧大 診察室血圧指標群で 降圧大 
（文献270より）
家庭血圧指標群と診察室血圧指標群の降圧目標レベルが同一であったBroege 2001 271），Staessen 2004 281），およびVerberk 2007 282）の3件を除外した。
白衣高血圧者は経過観察を行うべきか？
白衣高血圧者は，非高血圧者と比べて脳心血管複合イベントリスクが高い。また，白衣高血圧者の持続性高血圧への高い移行リスクが報告されている。したがって，白衣高血圧者に対しては注意深い経過観察が必要である。    推奨の強さ2 エビデンスの強さC
死亡，5）持続性高血圧への移行，の 5 つを設定した。
 2 人の SR 委員が独立して，PubMed，Cochrane 
Library，医中誌より文献検索を行い評価した。その
結果，本 CQ のアウトカムに適し，かつメタ解析可
能である論文 11 件が抽出された。
1）脳心血管病の発症・死亡
本アウトカムに対応する論文は 7 件であった 129, 157, 
286-290）。メタ解析の結果，白衣高血圧群は非高血圧
群と比較し脳心血管病発症の有意なリスクとなった
（相対リスク［RR］1.33，95％信頼区間［CI］1.10-
1.62，P ＝ 0.003）。交絡因子の調整が不十分である，
症例数が少ないなどの課題が認められた。最大の難
点として，白衣高血圧と非高血圧の定義が研究ごとに
異なっていることがあげられた。しかし，JSH2014 に
則った定義で白衣高血圧と非高血圧が分類されてい
た 5 件に絞ってメタ解析を行った場合も 84, 157, 286-288），
白衣高血圧は非高血圧群と比較して有意に高い脳心
血管病発症のリスクを有していた（RR 1.28，95％
CI 1.06-1.53）。
2）脳卒中の発症・死亡
本アウトカムに関する論文は 7 件抽出されたが，重
複するデータベースを使用した論文を除外した結果，
最終的には 2 件の論文にてメタ解析を行った 157, 286）。
その結果，白衣高血圧群は非高血圧群と比較し脳卒
中発症・死亡のリスクが高い傾向が認められたが，
有意ではなかった（RR 1.44，95％ CI 0.95-2.18，P
＝ 0.09）。
エビデンスの総括
降圧薬未治療者を対象とした場合，白衣高血圧は
非高血圧と比較して，将来的な脳心血管複合イベン
トリスクが高い。持続性高血圧となるリスクも，白
衣高血圧は非高血圧と比較して有意に高い。
白衣高血圧者とは，診察室血圧が高血圧を呈する
が，診察室外血圧は非高血圧である者を指す。これ
までの報告では，白衣高血圧は診察室外血圧も高い
持続性高血圧に比べ，臓器障害も軽度で脳心血管予
後も良好であるとされている。一方で，白衣高血圧
の一部は将来，持続性高血圧に移行し，長期的には
脳心血管イベントの高いリスクに寄与することが報
告されている。これらの相反する結果を受けて，本
CQ を立てシステマティックレビュー（SR）を行っ
た 285）。なお，白衣高血圧という語は，狭義には高血
圧未治療の症例に用いられるものである。また，欧
米のガイドラインやステートメントでは，診察室外
血 圧 の 評 価 に は 主 と し て 自 由 行 動 下 血 圧 測 定
（ABPM）が推奨されているが，わが国においては家
庭血圧が重視されている。したがって本 SR では，1）
診察室外血圧の評価は，ABPM か家庭血圧のいずれ
でもよく，2）治療中高血圧患者における白衣高血圧
は除外することとした。アウトカムについては，わ
が国と欧米で脳心血管病の発症内訳が異なることか
ら，脳卒中，心疾患イベントを分け，最終的に 1）脳
心血管病の発症・死亡（脳心血管複合イベント），2）
脳卒中の発症・死亡，3）心疾患の発症・死亡，4）全
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
圧のイベントリスクを白衣高血圧そのものが有して
いるのか，それとも白衣高血圧が持続性高血圧に移
行した結果として高いイベントリスクを有している
かは不明である。したがって，日本人の白衣高血圧
患者に対しては，イベント発症だけではなく，持続
性高血圧への高い移行確率を考慮したうえでの注意
深い経過観察が必要と考えられる。
今回，白衣高血圧の診断を行うための診察室外血
圧の評価法として ABPM と家庭血圧の両者を採用し
たが，結果的に本 SR の対象論文では，診察室外血
圧の評価を ABPM で行ったものが多かった。しかし
ながら，ひとつのコホート研究の報告ではあるが，
家庭血圧と ABPM の両者とも正常な「完全な白衣高
血圧」と，いずれかの一方が高血圧を示す「部分的
な白衣高血圧」では脳卒中リスクが異なることが報
告されており 156），診察室外血圧の差異にも留意する
必要があると考えられる。
本 SR の限界としては，① 研究間で白衣高血圧の
定義，アウトカムの定義が異なる，② ベースライン
時の持続性高血圧の定義に降圧薬による加療中であ
ることが含まれている研究もあり，それらのなかに
白衣高血圧が含まれる可能性があることから，白衣
高血圧者のリスクが過小評価された可能性がある，
③ 白衣高血圧の診断に用いられる診察室血圧の測定
方法が統一されていない，④ すべての研究において
追跡期間中の降圧薬使用の影響が考慮されていない，
などがあげられる。
正しく測定された外来診察室血圧に家庭血圧，
ABPM を組み合わせた正確な白衣高血圧の診断が，
対象者の脳心血管病リスク評価に重要である。本
CQ に合致したそれぞれの試験のエビデンスレベル
は低いため，白衣高血圧が非高血圧者より予後不良
か？という設問には，予後不良である可能性が高い，
という回答が限界である。
家庭血圧あるいは ABPM は，高血圧の診断・治療
の過程で入手すべき臨床情報であり，高血圧診療の
アドヒアランス向上にも寄与しうる。したがって，
白衣高血圧者の同定と注意深い経過観察は，患者側・
医療側いずれにおいても有益性が高いと考えられる。
3）心疾患の発症・死亡
本アウトカムでは，脳卒中の発症・死亡のアウト
カムと同じ 2 件が最終的にメタ解析の対象となっ
た 157, 286）。白衣高血圧群の心疾患発症・死亡リスク
は，非高血圧群と同程度であった（RR 1.10，95％ CI 
0.81-1.50）。治療中高血圧症例を含み，治療中であ
ることを調整していない論文 291）をさらに含めても，
両群のリスクに有意な差は認められなかった。
本アウトカムの条件を満たす論文は 5 件であっ
た157, 286, 288-290）。白衣高血圧群の全死亡リスクは，非
高血圧群と同程度であった（RR 1.15，95％ CI 0.93-
1.43）。抽出された論文のなかで，高血圧が非高血圧
と比較し全死亡のリスクであることを示している論
文は 1 つであった 289）。ただしこの論文では，白衣高
血圧の定義が看護師の測定した場合 ＜140 または
90mmHg，医師の測定した場合 ＜160 または 95 
mmHg となっていた。
5）持続性高血圧への移行
本アウトカムを報告した研究は3件であった292-294）。
3 件いずれも，白衣高血圧群は非高血圧群と比較し
て持続性高血圧への高い移行リスクを有しているこ
とを報告しており，メタ解析の結果も同様であった
（RR 2.85，95％ CI 2.32-3.49）。
本 SR の結果，降圧薬未治療症例において，「持続
性高血圧への移行」は白衣高血圧が非高血圧と比較
し有意に高リスクであった。イベント発症に関して，
脳心血管病の発症・死亡については白衣高血圧が非
高血圧と比較し有意に高リスクとなったが，全死亡，
心疾患発症・死亡に関しては，両者のリスクは統計
学的に同程度であった。脳卒中発症・死亡に関して
は白衣高血圧が非高血圧と比較しリスクになる傾向
を認めたが，有意水準には達しなかった。欧米人と
比較して，日本人では脳卒中発症頻度が高く，血圧
の脳卒中発症への寄与も大きい。一方で，白衣高血
水銀血圧計に代わる血圧計は何を推奨するか？
いる。販売後のメインテナンスに関する法的な保証
もないうえ，水俣条約に伴ってメインテナンス自体
が困難になるため，もはや水銀血圧計は使用すべき
1）水銀に関する水俣条約
水銀は生物蓄積性のある毒性物質である 295, 296）。
水銀の毒性から人間の健康と環境を守るために，「水
銀に関する水俣条約」が 2017 年に発効した 297, 298）。
本条約によって，わが国では水銀血圧計を含む水銀
含有機器の製造および輸出入が 2021 年以降禁止され
る。本項では現時点の知見を整理し，水銀血圧計に
代わる血圧計について述べる。
2）水銀血圧計の問題点 
水銀血圧計は血圧の標準的な測定機器として長い
歴史をもつが，表 Q1-1 のように多くの欠点があ
り 297），使用中ずっと正確であり続けるということは
ない。また，水銀血圧計は医薬品，医療機器等の品質，
有効性及び安全性の確保等に関する法律（医薬品医
療機器等法［薬機法］）上，一般医療機器（クラスⅠ）
に分類され，特別な承認なく届出のみで販売されて
●  水銀血圧計は2021年以降，製造・輸出入が禁止される。メインテナンスも困難になるため，水銀血圧計は使用すべきでない。
●  医療機関においては，国内で正式に販売認証されている上腕式の医用電子血圧計が推奨される。
●  電子圧力柱血圧計は，水銀血圧計とほぼ同じ手技で測定できる。水銀血圧計の後継として，特に疫学研究などで水銀血圧計での測定値との比較が求められるような場合に推奨される。
●  バネ式アネロイド血圧計は，構造的に衝撃や経年変化で誤差が生じやすいため推奨されない。劣化が疑われる場合は速やかな廃棄交換が必要である。
●  血圧計を調達する際は，日本高血圧学会のウェブサイトなどで第三者の臨床評価状況を事前に確認することが望ましい。また，使用する際は被検者ごとにきちんと測定されているか確認すべきである。
●  血圧計は正常に動作することを日頃より確認する日常点検，ならびに定期的に詳細な点検を行う定期点検（保守点検）が大切である。
  表Q1-1  水銀血圧計の欠点
水銀柱の目盛りは高純度の水銀に合わせて調整されているため，不純物の混入などにより水銀の純度が低くなった場合，測定結果も誤った値となる。回路は通常，密閉されているが，何らかの理由で水銀が漏出，あるいは蒸発する場合がある。測定中，上腕カフ内圧の変化に対して水銀柱が高精度に追従して上下するが，この精度も不純物，あるいは水銀柱内の汚れによって低下する。粗雑に取り扱うことによって，水銀柱中の液体水銀が分離することがある。電子血圧計と同様に，ゴム管の経年劣化が避けられない。＊
圧力ゴム球内のゴムが剥離して管内に詰まると，正常な送・排気が妨げられる。＊
機器の劣化による測定値の系統的なずれ（ドリフト）が生じやすく，このドリフトを正しく把握できないことが多い。 ＊印は電子圧力柱血圧計でも同様である。
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
比べて物理的な衝撃に弱く，水銀血圧計と同様，測
定に際して一定の手技が求められるため，測定者に
よっては値が不正確になることから 299, 301），使用に際
しては注意が必要である。使用する場合には，電子
血圧計以上に頻繁な確認が必要である。なお，バネ
を含む機械式のアネロイド血圧計は，水銀血圧計と
同様に一般医療機器に分類される。
5）電子圧力柱血圧計 
半導体圧センサーを用いた血圧計のうち，測定者
がコロトコフ音を聴診器で聴きながら，水銀柱をイ
メージした縦長の液晶画面にリアルタイムでアナロ
グバー表示される上腕カフ内の空気圧の対応値を読
み，血圧値を判定する装置を特に電子圧力柱（擬似
水銀，水銀イメージ，水銀レス）血圧計とよぶ。こ
れは電子血圧計の一種であるが，自動読取りではな
いため自動血圧計の範疇には入らない。また送気と
排気も手動で行われる機種が多い。電子圧力柱血圧
計は，水銀血圧計とほぼ同等の手技で測定できるう
え，金属水銀を使用することに起因する欠点がない。
ただし，半導体圧センサーはカフ内圧を精確に反映
するため，センサーの取得情報を加工せずに表示さ
せるとアナログバーが細かく揺れ動き，読み取り困
難となる場合がある。圧変化への追従性や内圧の計
測頻度などを水銀柱をイメージした液晶画面の動き
にどの程度反映するかは機種によるため使い勝手が
3）電子血圧計 : 半導体圧センサー 
現在，自動・手動を問わず電子血圧計には，カフ
内の圧力測定に半導体圧センサー（圧力トランス
デューサー）が用いられている。半導体圧センサー
は測定精度が高いうえに安価で取扱いが容易である。
とりわけ測定値を自動で読み取る電子血圧計（自動
血圧計）の実現には半導体圧センサーが欠かせない。
こうした血圧計は，測定手技に熟練する必要がなく，
測定者バイアスも発生せず，脈拍数も同時に測定可
能である。また，測定値が内蔵メモリに自動記録さ
れることで，患者による誤った血圧測定値の記録の
報告も防止し得る 299）。さらに，電子式センサーは通
常，長期間に渡って安定して作動し，故障した場合
も誤った測定値を示すのではなく，まったく作動し
なくなるほうがはるかに多い 300）。したがって，電子
血圧計は水銀血圧計やバネ式アネロイド血圧計でみ
られるような，劣化による測定値の系統的なずれ（ド
リフト）を生じる可能性が低い 300）。なお，測定者が
値を読み取る電子血圧計 ( 手動血圧計 ) のなかには，
内圧がデジタル数値で表示されたり，自動読取り機
能を併せもっている機種もある。
4）バネ式アネロイド血圧計 
カフ内圧を金属の合わせバネのたわみ具合で測定
する狭義のアネロイド血圧計は，安価で歴史もあり，
依然として多くの国々，特に開発途上国で汎用されて
いる。一部の先進国では，アネロイド血圧計は管理
コストの削減のため使い捨て機器として扱われる場
合もある。しかし，アネロイド血圧計は他の血圧計に
  図Q1-1  水銀血圧計，電子圧力柱血圧計，バネ式アネロイド血圧計の模式図
水銀血圧計電子圧力柱血圧計バネ式アネロイド血圧計
ISO 81060-2 の規格 304）を採用し，現在に至っている。
また，2018 年の改訂 ISO に，ESH-IP は発展的に合
流・統一された。したがって ISO 81060-2: 2018 304）
が，認可の際の臨床評価ならびに市販後臨床評価の
いずれの場面でも今後主流として用いられるであろ
う。なお，ISO では 2013 年版の時点ですでに水銀血
圧計については一切言及しておらず，水銀血圧計か
ら電子血圧計への移行は国際規格上も完了している。
血圧計は本来，被検者の体格や特性（妊婦，小児，
超高齢者など）それぞれで正しい測定が行えること
が確認されていなければならない。しかし，体格に
ついては臨床評価の過程で腕周囲径の規定が設けら
れているが，全身状態は考慮されていない。また，
妊婦と小児は special population として規定されてお
り，おのおの特化した試験が必要であるが，臨床現
場ではあまり考慮されずに用いられているのが実情
である。そのため，製造販売会社から独立した第三
者が，そのような特別な対象集団，あるいは一般的
集団においても改めて臨床評価プロトコルを用いた
精度検定を行い，該当する血圧計の信頼性を担保し
ている。こうした検定結果は学術誌に掲載され，さ
ら に dabl ® Educational Trust 305） や Medaval TM 306）
などのウェブサイトで整理・公開されている。日本
高血圧学会は，世界最大の血圧計生産国における学
会としての責任を果たすため，こうした科学的活動
に軌を一にする形で，国内で上市されている血圧計
の臨床評価情報や連絡先を学会ウェブサイトに掲載
している 90）。
8）使用中の血圧計の保守点検 
わが国で販売されている血圧計であれば，メーカー
が定める耐用期限・回数内（各機器の添付文書参照；
一般的には本体 5 年・3 万回程度，カフ 1 年程度）
であれば精度が保たれていると考えられる。しかし
ながら，保守点検として，血圧計が正常に動作する
ことを日頃より確認すること（日常点検），ならびに
定期的に詳細な点検を行うこと（定期点検）が大切
血圧計の詳細な点検項目として，「圧力を加えない
ときは，圧の表示が常にゼロであること」「200mmHg
まで加圧して排気せず 3 分間静置した後の圧の表示
6）血圧の測定部位
血圧測定は上腕カフ式の血圧計で，標準的な測定
法，たとえば利き腕でない側で，カフの高さを心臓
の位置に合わせた状態で実施されるべきである 268）。
上腕カフ機器と比較して，手首カフ式の血圧計は
一層小型で持ち運びも容易であるが，静水圧の補正
に難点がある 268）。たとえば，心臓右心房からの高低
差が 5cm あるだけで，3.5mmHg 以上の血圧差が生
じてしまい，臨床現場での判断に誤った影響を及ぼ
す可能性がある。さらに，橈骨動脈と尺骨動脈は手
首付近で橈骨や尺骨，長い腱組織に囲まれている。
通常の動脈圧を超える十分なカフ内圧を掛けても，
手首付近の動脈がしっかりと閉塞できるとは限らな
い 110, 268）。また，手首の屈曲・過伸展も測定値に影
響する 110, 268）。したがって，現在入手可能な手首カ
フ式の血圧計は，臨床現場での治療方針決定に用い
る機器としては不適切である。
指尖カフ式の血圧計は上腕血圧とは生理的に異
なった測定値が得られる機器である。指先での測定
に際しては低温環境での血管攣縮や心臓との静水圧
差が避けられない 268）。1990 年代に脈波伝播速度
（pulse wave velocity［PWV］や pulse transit time）
に基づいた簡便な血圧測定装置が考案され 302），わが
国でも一時上市されていた。近年も，特に非観血・
連続的な血圧測定を PWV に基づいて行う装置が一
部実用化されている。しかし，誤差が大きく，実地
臨床で正確な血圧値を測定することは困難である。
7）血圧計の基準 
血圧計は各国・地域の基準に従って製造され，政
府機関などによる認可を得て販売される。日本では，
前者は JIS（日本工業規格）であり，後者には （独）医
薬品医療機器総合機構（PMDA）が相当する。認可
に際して用いられる自動血圧計の血圧測定精度の検
定プロトコルには，欧州高血圧学会の国際プロトコ
ル（ESH-IP） 2010 年版や 303），国際標準化機構が制
定した ISO 81060-2（ISO）304）などがあり，一般に
はいずれかのプロトコルに従う形で測定精度が検証
され，合格基準を満たせば認可される。
米国医療器具開発協会（AAMI）と米国規格協会
（ANSI）は ANSI/AAMI 基準を改正し，2013 年版
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
するため，病棟用の血圧計では加圧のみ手動の機種
もある），半導体圧センサーによるカフ内圧がどのよ
うに表示されるか，外部電源を必要とするか，など
が実務上の判断基準となる。また，収縮期・拡張期
の血圧を機器が自動測定するか，測定者が手動で読
み取るかも大きな違いである。電子血圧計の多くは
測定値を自動で読み取る自動血圧計であるため，遠
隔医療の現場などで，被検者・患者に触れることが
できない場合は，自動血圧計で血圧情報を取得する
ことになる。
疫学研究などで，特に過去の水銀血圧計での測定
値との連続性が求められる場合には，水銀血圧計と
の実務上の差異がもっとも少ないと考えられる電子
圧力柱血圧計が推奨される 300）。
どの血圧計を用いる場合も，調達・使用に先立ち，
日本高血圧学会ウェブサイトなどで第三者の臨床評
価状況を確認すべきである。さらに，自動・手動に
かかわらず電子血圧計も水銀血圧計と同様，本来は
被検者一人一人，きちんと測れているかの確認が必
要である。たとえば，機器によっては腕まわりの太
さ（腕周囲径）に応じた数種類のカフサイズが用意
されているが，不適合なカフを使うと測定値に 10 
mmHg 以上の誤差が生じ得る 308）。また，脈が不整
であった場合の自動測定血圧値は通常保証されない。
そもそも不整脈の発生時は測定中の血圧が不定とな
るため，本ガイドラインでは聴診法かオシロメトリッ
ク法かにかかわらず，3 回以上の繰り返しの血圧測
定によって不整脈の影響をできる限り除外する必要
があるとしている。自動測定が難しいと感じられる
例では，電子圧力柱血圧計などを用いた聴診法で，
しっかりした技術をもった測定者による血圧測定が
少なくとも一度は行われるべきである。
が 2mmHg 以上下降しないこと」「次に全速で排気
した際，速やかに（1 秒程度で）圧表示がゼロに戻
ること」「正しい圧表示が保証された血圧計と連結し
て 加 圧 し，200mmHg，150mmHg，100mmHg で
止めたときに両者の圧表示が一致すること」などが
ある。ただし，本来ならば電気回路も含めた確認が
望ましく，そもそも手動での圧操作が困難な自動血
圧計もある。定期点検を医療機関自身で実施するこ
とが難しい場合は，適切な保守点検の専門業者に委
託するべきである。なお，バネ式アネロイド血圧計
は構造的に衝撃や経年変化で誤差が生じやすいため，
劣化が疑われたり耐用年数を超えたりした場合は速
やかに破棄・交換が必要である。
水銀血圧計に代わる血圧計 
水銀血圧計の代わりに用いるべき血圧計として，
一般には国内で正式に販売認証されている上腕式の
電子血圧計が推奨される。さらに，電子血圧計は薬
機法上，管理医療機器（クラスⅡ）に分類されるが，
このうち特定保守管理医療機器として保守点検が義
務づけられているのは医用電子血圧計のみである。
したがって，医療機関における継続的な使用には，
上腕式の医用電子血圧計が推奨される。先行研究で
は，水銀血圧計を検証済みの医用オシロメトリック
式電子血圧計に取替えることで，治療方針が異なっ
た例は全体の約 5％程度であった 307）。ほかに，サイ
ズや重量に加えて，カフ内への送気と排気が自動か，
減圧のみ自動か（ポンプによる加圧には電力を消費
1）いつ測定するか?
家庭血圧はさまざまな環境的要因で大きく変動す
る 309）。また，1 日のどの時間に測定するかにより自
己血圧測定値は大きく影響を受ける 310）。したがっ
て，家庭血圧測定においては，一定の条件下での長
期にわたる測定を可能とする朝・晩の測定が多くの
研究において一般的に行われており，各国のガイド
ラインにも明記されている。
朝の血圧測定条件として，本ガイドラインでは朝
（起床後）1 時間以内としている。より厳密に覚醒直
後，覚醒後 10 分以内などの条件設定も考えられよう。
しかし，家庭血圧測定においてもっとも大切なこと
は，対象が自己血圧測定を継続することである。そ
のとき，あまり厳密な時間設定は測定のアドヒアラ
ンスを低下させることになる。しかし，覚醒後 1 時
間以内にはさまざまな環境要因による修飾が含まれ
ることから，表 2-3（p.16）のような条件を設ける
必要がある。なお，シフトワーカーにおいては，覚
家庭血圧も診察室血圧と同様，標準化された測定
を行うことで，その臨床的価値は上昇するが，現在，
実地臨床における家庭血圧測定条件の指導は各実地
医家によりまちまちであり 106），統一されることが望
まれている。実地臨床において，各医家は本ガイド
ラインの示す測定条件に基づき，家庭血圧測定法を
指導することが強く勧められる。
自由行動下血圧測定（ABPM）はある特定の 1 日の
15-30 分ごとに，連続性をもって，時間と関連する
関数関係にある血圧値を得る方法であり，ABPM に
おいて測定条件を設定することは本来その性格にそ
ぐわない。一方，家庭血圧測定の特色は良好な再現
性と安定性であり，できる限り一定の条件で継続的
に測定することを前提としている 121, 122）。
家庭血圧測定の評価には，いつ，何回，何日間の測定を推奨するか?
●  朝（起床後）1時間以内，排尿後，朝の服薬前，朝食前，および晩（就床前）に，座位1-2分の安静後に測定する。
●  1機会「原則2回」測定し，その平均をその機会の血圧値として用いる。1回のみ測定の場合にはその機会の血圧値として1回のみの血圧値を用いる。
●   1機会の測定値は，選択することなくすべて記録用紙に記載する。●  高血圧者では，自己測定が可能である限り，生涯にわたり測定することが推奨される。
●  高血圧診断，降圧薬の効果判定には，朝・晩それぞれの測定値7日間（少なくとも5日間）の平均値を用いる。
●  朝の家庭血圧平均値，晩の家庭血圧平均値のいずれか，あるいは両者が家庭血圧の高血圧診断基準を満たす場合，家庭血圧に基づく高血圧と診断する。
●  朝の家庭血圧平均値，晩の家庭血圧平均値の両者が降圧目標を達成した場合，家庭血圧の降圧目標を達成したと判断する。
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
のうちどの値を用いるのが適当であるかに関する明
確な根拠はない。JSH2009 ガイドライン 319），家庭
血圧測定の指針（2003 320），2012 268））では 1 機会の
測定回数を 1 回以上（1-3 回）と幅をもたせていた。
その後，多くの実地医家，高血圧研究者より，ガイ
ドラインにおける測定回数の統一化が求められた。
血圧は本来，短期間に大きく変動するものであり，
家庭血圧もその例外ではない。多くの場合，1 機会
における初回の測定値は，それに続く測定値よりも
高い。一方，10％以上の機会において，2 回目の測
定値が上昇するとの報告もある 321, 322）。すなわち，1
機会 1 回だけの測定値に対し，測定者は不安を感じ，
高くとも，低すぎても複数回測定するであろうとい
う臨床的観点から，本ガイドラインにおいては，
JSH2014 ガイドライン 108）と同様に，1 機会「原則 2
回」測定し，その平均をその機会の血圧値として用
いることを推奨する。一方，1 回のみ測定の場合に
はその機会の血圧値として 1 回のみの血圧値を用い
ること，および測定者が自発的に 3 回測定した場合，
その機会の値は 3 回の測定値の平均とすることも可
とする。1 機会にあまり多くの測定回数を求めると
測定の継続率は低下するため 109），1 機会に 4 回以上
の測定は勧められない。記録に関しては，これまで
と同様，1 機会の測定値は，選択することなくすべ
て記録用紙に記載することを強く推奨する。
3）何日間測定するか?
家庭血圧の特性は，長期かつ多数の血圧情報にあ
る。また，家庭における自己血圧測定は，健康情報
として生活習慣の是正，健康管理に有用であり，降
圧薬服用のアドヒアランスの改善につながる 323, 324）。
したがって，高血圧者においては，特に測定期間を
定める必要はなく，自己測定が可能である限り，生
涯にわたり測定することが勧められる。
しかしながら，家庭血圧を高血圧診断・治療の方
法として用いる際に，測定期間に規定をおくことは
不可欠である。測定期間の規定は，目的によりおの
ずから異なってくる。わが国の日常診療では 2 週間
あるいは 4 週間の平均を 1 単位として扱うのが利便
性に優れている。一方で，義務的な連日測定の強要
はかえって測定アドヒアランスを低下させることが
醒後 1 時間が朝とは限らない。したがって，その場合，
覚醒後 1 時間の条件はそのまま残し測定時間を明記
させることが必要である。また，服薬者における家
庭血圧測定の大きな目的に降圧薬の薬効評価がある。
朝の服薬前の家庭血圧は，トラフ効果を示す時間帯
の血圧であり，これを捉えることは薬効の持続を評
価することになり，不可欠である 311, 312）。
晩の家庭血圧測定条件の設定は個人間および個人
内での生活習慣の多様性のため困難であることが多
い。ことに，通常勤務者，主婦などに夕食前，入浴前，
飲酒前，といった厳密な測定条件の設定は測定アド
ヒアランスを低下させる可能性が高い。よって，本
ガイドラインでは，“ 就床前 ” という条件のみを設
定している。しかしながら，ここでは一般に入浴，
飲酒後，ときには服薬後という条件が含まれてくる。
この 3 つの条件はいずれも血圧を低下させる方向に
働く 313-315）。
したがって，この条件で測定した晩の家庭血圧は
朝の家庭血圧より低値をとることを認識しなければ
ならない。一般には収縮期血圧で数 mmHg 低い程
度であるが，高血圧者では 10-20mmHg 晩の収縮期
血圧が低いことが大迫研究で報告されている 316）。一
方，欧州からの報告では，朝と晩の家庭血圧に差が
ない。あるいは，晩の家庭血圧が朝の家庭血圧より
高いとする報告が多い 317, 318）。これは血圧の測定時
刻の違い（欧州ではおもに夕方，日本ではおもに夜
就寝前に測定）によるものと考えられる。また日本
人と欧州人の入浴などの生活習慣の差も関与してい
るかもしれない。また晩の血圧は，今日一般に用い
られている朝 1 日 1 回投与の降圧薬の効果という観
点からは，服用後 12 時間から 16 時間の血圧であり，
ピーク効果に近似すると思われる。このピーク効果
に近似した晩の家庭血圧の薬効と朝の服用前の薬効
（トラフ効果）の比較で morning/evening 比が薬効
の持続評価に用いられている 311, 312）。これらの理由
から，本ガイドラインにおいても夕食前，晩の服薬前，
入浴前，飲酒前にも追加的に測定することを勧めて
いる（表 2-3）。
2）何回測定するか?
家庭血圧の評価に際し，1 機会に何回測定し，そ
床的意味も異なると考えられる。したがって，朝の
血圧と晩の血圧はそれぞれ独立して集計されるべき
以上を総合し，本ガイドラインでは，家庭血圧に
よる高血圧診断，降圧薬の効果判定には，7 日間（少
なくとも 5 日間）の朝・晩の血圧それぞれの平均値
を用いることを推奨する。
なお，朝・晩の家庭血圧値は，降圧薬服用者・非
服用者のいずれにおいても，それぞれ予後予測能を
有することから 171, 327, 328），本ガイドラインでは，朝
の家庭血圧平均値，晩の家庭血圧平均値のいずれか，
あるいは両者が家庭血圧の高血圧診断基準を満たす
場合，家庭血圧に基づく高血圧と診断することとし
ている。同様に，朝の家庭血圧平均値，晩の家庭血
圧平均値の両者が降圧目標を達成した場合，家庭血
圧の降圧目標を達成したと判断することとしている。
あり 325），注意を要する。
欧米のガイドラインでは，測定回数は新規診断時，
降圧薬開始時および量・種類・投薬時間変更時，お
よび予定外来受診日前に 7 日間（少なくとも 3 日
間 112, 144）ないし 4 日間 145））としている。また，臨
床薬理的な降圧効果判定の方法としては，5 日間以
上の平均値が望ましいことが，大迫研究の未治療高
血圧者と一般高血圧外来における 214 人から得られ
た家庭血圧の再現性，プラセボ効果の検討の結果か
ら報告されている 326）。
そこで，本ガイドラインでは，高血圧診断，降圧
薬の効果判定には 7 日間（少なくとも 5 日間）の平
均値を用いることを推奨する。これは JSH2014 と同
また，「1）いつ測定するか ?」の項で述べたように，
朝の家庭血圧と晩の家庭血圧は環境要因により，ま
た生理的条件により異なることから，それぞれの臨
発的変動が加味されて，個人の血圧変動性が規定さ
れる（表 Q3-1）。実地臨床ではこのうち，短期-日
内変動が 24 時間自由行動下血圧測定（ABPM）で，
朝晩や日々の日間変動が家庭血圧測定で，そして受
診間の変動が診察室血圧測定でおもに捉えられる。
また，家庭血圧の長期測定は季節や年間の変動も反
1）血圧変動性 
血圧変動には，1 拍ごとから経年変化に至るまで
の多様な周期性要素が含まれる。成長 ･ 加齢に伴う
変化も大きな変動の波である。これに，不規則，偶
血圧変動性の評価法
●  血圧変動には1拍ごとから経年変化に至るまでの多様な周期性要素が含まれ，血圧測定方法によって捉えることのできる変動成分が異なる。
●  血圧変動性の正確な評価には，血圧レベルの影響を考慮する必要がある。
●  血圧変動性と脳心血管病予後との関連性が報告されているが，血圧変動のみを大きく変容させる介入手段は乏しく，少なくとも降圧薬で日間～受診間の血圧変動を明瞭に抑制することは難しい。
●  まずは正しい血圧測定によって血圧レベルをしっかりと評価・管理することが大事であり，そのうえでさまざまな血圧変動性指標を捉え，対応するべきである。
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
血圧レベルの上昇とSD の上昇は完全な直線関係で
はないため，CV にも血圧分布の歪みによる血圧値
の影響が残る。そのため，血圧レベルからほぼ完全
に独立した変動性指標として variability independent 
of the mean（VIM，あるいは SD independent of the 
mean［SDIM］332））が提案された 192, 206, 333）。VIM は
対象者の血圧値に影響を受けない血圧変動性指標と
して評価することができる。ただし，VIM は対象集
団ごとに数値が異なるため，集団同士の VIM を直接
比較することはできない。さらに，もともと変動性指
標同士の相関は高く 332, 334），特に VIM は CV の算出
式である血圧とSDの比例関係を曲げた形となるため，
計算の簡便な CV を変動性指標として取り扱っても
臨床上問題ない場面が多い。その他，残差（residual）
SD（RSD，あるいは root mean square error［RMSE］）
などの指標も検討されている。
3）ABPMの短期変動 176）
ABPMの短期変動は標的臓器障害を反映し 194, 335），
大迫研究からは SD と脳心血管病予後との関連性が世
界で初めて報告された 336）。世界 8 コホートのメタ解
析では，夜間血圧の SD が脳心血管病死亡，発症いず
れをも強く予測したが（P≦0.0082），昼間血圧の SD
映する。さらに変動性の指標として，古典的な標準
偏差（standard deviation：SD）や最大-最小値の差
（maximum minus minimum difference：MMD） か
ら，複雑な数式を要する方法までさまざまな計算方
法が提案されている。なお，血圧測定条件も血圧変
動性に影響する大きな要因である。
2）血圧変動性の指標
血圧変動性の研究報告のなかには，変動性指標と
して SD を用いている例が多い。ただし，SD は血圧
レベルと強く相関することに注意を要する。SD と
交感神経活性との正の関連 329）や，降圧治療による
SD の減少も 330），SD を血圧値で除した値である変
動係数（coefficient of variation：CV）を用いた場合
は認められないことが示されている 329, 330）。
短期の血圧変動については，連続する血圧値の差
の絶対値を平均した average real variability（ARV）
が提唱されている 331）。たとえば 30 分おきに測定し
た収縮期血圧が順に 120，140，130mmHg であった
場 合 の ARV は（20＋10）÷ 2 ＝ 15mmHg と な る。
ARV も血圧レベルの影響を受けるが，血圧測定の順
序を反映し，重み付けを行うことによって測定間隔
の差も考慮し得る。
 動脈内圧測定＊1 自由行動下血圧 家庭血圧 診察室血圧
1拍内血圧変動 ○ × × ×
Mayer波＊2 ○ × × ×
15-30分ごとの血圧変動 ○ ○ × ×
日内（概日）変動 ○ ○ △ ×  （再現性不良） 
朝晩較差 ○ ○ ○ ×
夜間降圧 ○ ○ ○ ×
早朝高血圧 ○ ○ ○ ×
週内変動 × × ○ ×
月周期 × × ○ △
受診間変動 × × △ ○
季節変動 × × ○ △
白衣高血圧（現象） ○ ○ ○ ×
 ＊1 臨床的には行われない。
＊2 約10秒周期のゆらぎ成分。圧・化学受容体反射に由来する自律神経出力の変動を反映するとされる。
＊3 近年市販されている夜間睡眠時血圧を測定できる家庭血圧計を用いて捉え得る176）。
＊3176）
  表Q3-1  各種血圧測定法と血圧変動
る。家庭血圧は自己測定を行う際に測定条件を容易に
整えられることから，測定値の信頼性も必然的に高い
ものとなる。家庭血圧の変動性と臓器障害との関連に
ついて，Home Blood Pressure for Diabetic Neph-
ropathy（HBP-DN）の 3 年間の追跡研究から，腎機
能低下が家庭血圧の SD と関連することが報告され
た 344）。また，2 型糖尿病患者における顕性アルブミ
ン尿と家庭血圧の CV の関連も報告されている 345）。
一方，SD，CV，ARV のいずれも腎機能低下の進行
を予測せず 346），脈波伝播速度は家庭血圧の日間変動
とは無関係であった 347）。
日間変動と脳心血管病予後との関連は有意とする
報告が多い 195, 197, 348）。しかし，ベルギーの研究では，
訪問者が各家庭で測定した広義の家庭血圧に基づい
た VIM は，全死亡，脳心血管病発症のいずれとも関
連しておらず 198），大迫研究でも脳心血管病予後予測
モデルへの VIM の寄与度は，有意な場合もあったが
総じて全体の 1％未満に留まっていた 199）。家庭血圧
のメタ解析プロジェクトである International Data-
base of Home Blood Pressure in Relation to Cardio-
vascular Outcome（IDHOCO）200）では，対象集団を
CV 値で均等に 10 分割した場合は収縮期血圧・拡張
期血圧いずれも CV の最高位の群のみで有意な脳心
血管病リスクを認め，その閾値は収縮期血圧で
11.0％，拡張期血圧で 12.8％であった。ただし，こ
の 値 は 血 圧 が 135/ 85mmHg で あ れ ば SD で 約
15/11mmHg となる。これは，対象者 1 人が日々測
定した家庭血圧が偏りなく正規分布していた場合，
95％（約±2SD）が 105-165/63-107mmHg に収まっ
ている反面，100 回に 5 回はこの範囲外の値である
ことを示し，一個人の家庭血圧の分布としては相当
に大きい。測定結果がこうした大きなバラツキを示
す例では，まず測定条件の確認や基礎疾患の探索を
考慮すべきである。
カルシウム拮抗薬と利尿薬の投与が一過性脳虚血
発作後の患者で日間変動を抑える 349），オルメサルタ
ンとアムロジピンの併用時の家庭血圧の日間変動の
減少効果が利尿薬の併用より強いなど 350），血圧日間
変動の投薬による変容が報告されている。一方，
Hypertension Objective Treatment based on 
Measurement by Electrical Device of Blood Pressure
については血圧レベルを上回る予後との関連性を認
めなかった 337）。International Database of Ambula-
tory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular 
Outcome（IDACO）では，24 時間の収縮期 ABPM の
SD と ARV は，単独では脳卒中や冠動脈疾患などの
脳心血管病イベントを有意に予測したが（P ≦ 0.03），
血圧レベルをモデルに織り込むと変動性指標の有意
性はほとんど消失した 196）。この違いは，SD や ARV
が血圧レベルの影響を強く受けているためと考えら
4）Dipperと早朝高血圧
第 2 章 3.「6）血圧日内変動異常」で述べているよ
うに，ABPM によって，昼間と比較した夜間降圧の
程度を捉えることができる。この昼夜の較差は，診
察室血圧の受診間変動とは異なった指標である 338）。
IDACO では，ABPM で捉えられる昼間・夜間の血圧
比は，血圧とは独立した脳心血管病死亡の有意な予
測因子であった 339）。ただし脳心血管病の発症との関
連は強くなかった 339）。夜間降圧が弱い non-dipper
者は dipper 者よりも脳心血管病死亡リスクが高
い 182, 340）。
一方，早朝の血圧上昇（モーニングサージ）も高
リスクの一病型であることが指摘されている 166, 167）。
第 2 章 3.「3）早朝高血圧」の通り，多くの報告が出
ているが，「夜間に低く，朝に高い血圧」との概念は
夜間降圧・dipper のそれとも類似しており，dipper
に近い定義を用いた場合は低リスク状態であるとの
報告もある 341, 342）。IDACO ではモーニングサージが
強い上位 10％の対象者で全死亡と脳心血管病の発症
リスクが認められたが，較差が 20mmHg 未満であっ
た場合はリスクを認めなかった 343）。モーニングサー
ジが高リスクと報告している研究では概して，昼間
（朝）・夜間の全体の値ではなく，それぞれのなかで
短く区切った時間帯同士の比較を行っている。した
がって，ABPM で捉えられる，昼夜よりも短い数十
分-1 時間単位の血圧変動がリスクとして現れている
可能性がある。
5）家庭血圧の日間変動
家庭血圧は血圧の日間変動を捉えるのに最適であ
第 2 章 ● 血圧測定と臨床評価
臨床的意義の確立された血圧変動性指標である。白
衣高血圧の脳心血管病リスクについては議論があ
り 288, 355, 356），詳細は CQ2「白衣高血圧者は経過観察
を行うべきか？」に譲るが，少なくとも白衣高血圧
者に対しては定期的な家庭血圧または ABPM 測定に
よるフォローアップが望まれる 294）。一方，仮面高血
圧のリスクは，IDHOCO でも治療・未治療にかかわ
らず持続性高血圧に匹敵するほど高値であった 288）。
こうした仮面高血圧患者は，より診察時間以外の血
圧の管理が重要になるため，薬効持続時間の長い降
圧薬を用いた治療が望ましい。第 2 章 3.「1）白衣高
血圧，2）仮面高血圧」も参照されたい。
8）家庭血圧の季節変動
家庭血圧の長期間の測定によって，毎月から毎年の
変化を詳細に把握することができる 357, 358）。HOMED-
BP の対象集団で，1 年間処方変更のなかった者の家
庭血圧の季節変動を分析したところ，集団として夏
に比べて冬の家庭血圧が，朝 6.7/2.9mmHg 高値で
あり，1 月の中旬-下旬にかけてもっとも高値となっ
ていた 203）。これは，外気温の変化よりも 2-3 週間
早いサイクルであるが，福島県会津美里町の検討で
は室温と外気温の周期が近似しており 357），日照時間
や活動性，一部ホルモンの年周期との関連も考えら
れている 359）。また，この季節変動は高齢，男性，関
東以南でより大きくなっていた 203）。
降圧薬の用法・用量を季節変化に合わせて早期に
調節すると，家庭血圧の夏冬較差を抑制できる 360）。
HOMED-BP の患者では，夏の血圧低下度が大きい
高変動群と，家庭血圧が夏に上昇（冬に低下）する
群（逆転群）が，そうでない低-中変動群に比べて脳
心血管病リスクが有意に高く，季節変動を考慮した
降圧治療の有用性が示唆されている 360）。
9）認知機能と血圧変動性
若年期の受診間変動が中年期の海馬容積に関連
し 361），高齢者の受診間変動が認知機能低下 362）や認
知症発症 363）の予測因子であることが知られている。
ABPMでも，測定回数で重み付けした SD の増大と認
知機能低下との有意な関連が横断研究から報告され
ている 364）。さらに，認知機能と血圧日間変動の関連
（HOMED-BP）では，第一選択薬であるカルシウム
拮抗薬，ACE 阻害薬，ARB のいずれも家庭血圧の日
間変動に影響を与えなかった 204）。また，HOMED-
BP では朝のベースライン家庭血圧の日間変動は有意
な予後予測能をもたなかった。晩の VIM はかろうじ
て有意であった（p＝0.043）が，第一選択薬の投与
開始後の単剤治療中に得られた家庭血圧の日間変動
性は，降圧薬 3 群いずれも朝・晩を問わず脳心血管
病予後と無関係であり，予後の改善には何よりも降
圧そのものが重要と結論付けられている 204）。
6）受診間変動
受診間変動は外来受診ごとの診察室血圧値の変動
性で表され，脳心血管病予後との関連が報告されて
いる 333, 351, 352）。ただ，解析の際に交絡因子を十分に
調整していない，高リスク群のみを対象としている，
変動性指標を連続した数値でなく分割したうえでも
っとも高い群のみのリスクを強調しているなど，解
釈に留意する点も多い。米国の第三次全国健康・栄
養調査（NHANES III）から，SD，CV が多変量調整
後も有意な全死亡予測因子であることが示されたが，
脳心血管病リスクは示されていない 353）。プラセボ対
照 の 大 規 模 ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験 Systolic Hyper-
tension in Europe（Syst-Eur）では，実薬群とプラ
セボ群で収縮期血圧レベルに 10.5mmHg の差が生じ
たが，VIM は両群とも同程度であり，交絡因子で調
整しても VIM は全死亡や脳心血管病の発症とは無関
係であった 201）。
降圧治療による受診間変動の変容については，カ
ルシウム拮抗薬以外の降圧薬が受診間変動を増大さ
せた 192），カルシウム拮抗薬と ARB が受診間変動を
減少させた 354），カルシウム拮抗薬に利尿薬を追加投
与したほうがβ遮断薬の追加よりも受診間変動が減
少した 205），などの報告がある。一方で Syst-Eur で
は降圧薬（おもにカルシウム拮抗薬）による変動性
の変容はプラセボと差がなく 201），降圧薬系統の受診
間変動への影響の差異はまだ解明されていない。
7）白衣高血圧と仮面高血圧
外来・健診時血圧と診察室外血圧との組み合わせ
で診断される白衣高血圧・仮面高血圧は，もっとも
測定条件の異なった血圧値の比較による変動性，
すなわち診察室血圧と診察室外血圧の比較による白
衣・仮面高血圧，活動時と夜間睡眠時または覚醒過
程の血圧差を反映する夜間降圧や夜間高血圧，朝晩
較差，モーニングサージのような病態は脳心血管病
リスクと強く結びついている。その一方で，各測定
条件が類似している日間変動や受診間変動は総じて
予後との関連性が弱く，血圧レベルを上回るもので
はない。また，変動性を大きく変容させる介入手段
は乏しく，少なくとも降圧薬で日間-受診間の血圧変
動を明瞭に抑制することは難しい。医療従事者，そ
して患者・被検者本人も，まずは正しい血圧測定に
よって血圧レベルをしっかりと評価・管理し，引き
続いてさまざまな血圧変動性指標を捉えて対応する
べきである。ただし，血圧変動は患者・被検者の，
血圧測定条件や服薬状況・生活環境を反映するマー
カーとして一定の意義が認められる。
について，大迫研究では日間変動性と血圧レベルが
おのおの独立して将来の認知機能低下を予測した 202）。
久山町研究でも同様に，家庭血圧に基づく高血圧と
高い日間変動 CV の双方が独立して脳血管性認知症
の発症を予測し，さらにアルツハイマー病について
は家庭血圧レベルと無関係に収縮期血圧の CV 7.6％
以上の者で高い発症リスクを有していた 57）。血圧変
動性と認知症など脳心血管病以外のリスクとの関連
は今後の研究課題の 1 つである。
10）脈拍の変動性
血圧と同様に脈拍も変動する。大迫研究では昼間
ABPM に基づいた脈拍変動性の脳心血管病死亡との
関連性が認められたが，夜間 ABPM に基づいた場合
については関連しなかった 336）。ABPM に基づいた
脈拍変動性は再現性が不良である 365）。家庭血圧に基
づく脈拍変動性と ABPM のそれとは相関が低く 366），
脈拍変動性は血圧測定方法によって大きく異なると
考えられるが，臨床的意義ははっきりしない。
析によると，収縮期血圧 10mmHg または拡張期血
圧 5mmHg の低下により，発症リスクは，主要心血
管イベントで約 20％，脳卒中で 30-40％，冠動脈疾
患で約 20％，心不全で約 40％，全死亡で 10-15％，
それぞれ減少することが明らかにされている 367-369）。
このような降圧薬治療による脳心血管病の相対リス
クの低下の程度は，原則として年齢，男女，他の併
存疾患の有無によらずほぼ同程度である 369-378）。一
方，降圧薬治療による腎機能低下の抑制効果は，必
ずしも一定していない 369, 379）。
降圧治療による相対リスクの減少が同じであって
も，高リスク患者では低リスク患者に比べて，絶対
リスクの減少（リスク差）が大きい。そのため，多
くの臨床試験がおもに高リスク患者を対象としてき
た 150, 380）。一方，若年者や中・壮年のうち低・中等
度リスクの患者では，絶対リスクの減少が少ないた
め，短期間では治療による脳心血管病の抑制効果は
現れにくい。臨床試験では，より多くの対象者やよ
り長期間にわたる観察が必要となるため，低・中等
度リスク高血圧に対するエビデンスは限られる。し
かし，低・中等リスクの対象者においても，降圧に
より脳心血管病の相対リスクは同様に減少するた
め 369-371, 378），降圧治療の必要性は示唆される。した
がって，高値血圧者や若年の高血圧者などの低・中
等リスク高血圧においても，高リスク患者を対象と
したエビデンスから治療効果を推測して，適切に治
療計画を検討する。低リスク高血圧における降圧治
療においては，生活習慣の修正/非薬物療法を基本
として，薬物療法においては費用対効果を考慮する
必要がある。
2. 高血圧治療および高血圧対策の対象者
すべての年齢層の高血圧者が高血圧治療の対象と
1. 治療の目的
高血圧治療の目的は，高血圧の持続によってもた
らされる脳心血管病の発症・進展・再発の抑制ととも
に，それらによる死亡を減少させること，また，高血
圧者がより健康で高い QOL を保った日常生活ができ
るように支援することである。降圧薬治療のメタ解
第 3 章高血圧の管理および治療の基本方針
1.  降圧治療は脳心血管病の発症・進展・再発に
よる死亡や QOL の低下を抑制する。
2.  降圧治療には，生活習慣の修正を含む非薬物
療法と薬物療法がある。
3.  初診の高血圧に対して，血圧が持続して高いこ
との確認とそのレベルの評価，二次性高血圧の
除外，予後影響因子（危険因子，臓器障害/
脳心血管病）存在の評価を行う。
4.  高値血圧レベル以上（130/80 mmHg 以上）
では，血圧レベルおよびその他の予後影響因子
から，高リスク，中等リスク，低リスクの 3 群に
リスクを層別化する。
5.  高リスク患者では絶対リスクが高いために，降
圧治療による絶対リスクの減少は大きい。しか
し，降圧治療による相対リスクの減少は，患者
背景のリスクの高さや低さによらないため，低・
中等リスク患者においても降圧治療の必要性は
示唆される。
6.  正常高値血圧レベル以上（120/80 mmHg 以
上）のすべての者に対して生活習慣の修正を行
う。高リスクの高値血圧者および高血圧者
（140/90 mmHg 以上）では，生活習慣の修
正を積極的に行い（生活習慣の修正 / 非薬物
療法），必要に応じて降圧薬治療を開始する。
7.  高リスクの患者では生活習慣の修正に加えて，
早期から薬物治療を開始する。低・中等リスク
患者においては，生活習慣の修正を中心に行い，
患者の個別性を評価しつつ，経過のなかで薬物
治療の必要性を検討する。
POINT 3aPOINT 3a
または，それを継続することが推奨される。正常高
値血圧者や低・中等リスクの高値血圧者には，生活
習慣修正の指導を行い，改善しない場合には繰り返
し指導を行う。また，高リスク高値血圧者や高血圧
者の場合は，医療者の関わりのなかで，計画的に生
活習慣に介入し，その効果の評価を行う。これらは，
継続的に行い，改善が認められない場合は，介入を
強化する必要がある。
4. 予後評価と管理計画のための        リスク層別化
1）脳心血管病，臓器障害，危険因子
高血圧は脳心血管病の主要な危険因子であり，特
に脳卒中に対する寄与度が大きい（1 章「高血圧の
疫学」参照）。高血圧者の予後（脳心血管病の発症や
それによる死亡）は，高血圧のみならず，高血圧以
外の危険因子と高血圧に基づく臓器障害の程度や脳
心血管病既往が関与する（表 3-1） 30-32, 382, 383）。した
がって，高血圧の診療においては，血圧レベルのみ
ならず，脳心血管病の発症に影響を与える危険因子
と臓器障害/脳心血管病の有無を評価する。
わが国のエビデンスから，血圧レベル以外の脳心
血管病の危険因子として，年齢，性別（男性），喫煙，
糖尿病，脂質異常症，慢性腎臓病（蛋白尿，推算糸
球体濾過量［eGFR］低下），肥満，などがあげられ
ており 30-37, 384-386），これまでのガイドラインにおい
ても紹介されている。また，併存疾患として心房細
動の存在も脳卒中の発症に大きく寄与する 16, 386）。臓
器障害としては，診察や検査により得られるさまざ
まな指標があるが，評価が簡便であること，予後へ
の影響についてわが国のコホートで明確なエビデン
スがあること，実地医家を含めた日常診療で実施可
能であるものとして，左室肥大（心電図）387-390），蛋
白尿（糖尿病患者のアルブミン尿を含む）391-393），
eGFR の低下 33, 34, 394）の利用を推奨する。なお，他の
臓器障害の指標として，動脈スティフネスの増加（脈
波伝播速度の亢進），閉塞性動脈硬化症，頸動脈のプ
ラークや狭窄についても，必要に応じて評価してリ
スク評価の参考にする（6 章「臓器障害を合併する
高血圧」を参照）。脳心血管病としては，脳卒中（脳
なる。80 歳以上の超高齢者に降圧薬治療を行った
HYVET 381）でも，脳卒中死亡，心不全などの脳心血
管病や全死亡が減少する成績が得られている。また，
正常血圧者以外のすべての血圧高値者（血圧 120/80 
mmHg 以上）において，血圧レベルに対する何らか
の対応が必要である。脳心血管病のリスクが低い場
合は生活習慣の修正を中心に対応し，よりリスクが
高い場合は薬物療法を考慮する。
白衣高血圧には，基本的には血圧に対する薬物治
療を行わず，将来高血圧に進展する可能性が高いこ
とを説明し，家庭血圧測定と生活習慣修正を指導し
て定期的に経過観察を行う（2 章「血圧測定と臨床
評価」参照）。
 3．生活習慣の修正，非薬物療法，薬物療法
降圧治療は非薬物療法と薬物療法に大別される。
非薬物療法には，減塩を中心とした食事療法，運動，
アルコール制限，肥満の改善などの生活習慣の修正，
および睡眠時無呼吸症候群に対する持続陽圧呼吸や
二次性高血圧に対する腎動脈形成術や副腎腫瘍摘出
術などのような治療が含まれる。一方，生活習慣の
修正は，高血圧者に限らず，正常血圧者以外のすべ
ての人に推奨される。生活習慣の修正は，それ自体
で有意な降圧を生じさせるため，正常高値血圧者や
低・中等リスクの高値血圧者などの薬物療法を開始
しない対象者の対策として重要である。また，生活
習慣の修正は降圧薬の作用を増強するため，薬物療
法を受けている患者においても，血圧のコントロー
ル改善のために有用である。さらに，生活習慣の修
正は高血圧の発症予防や進展抑制にも有効であるた
め，ポピュレーション戦略として正常血圧者や正常
高値血圧者を含む集団/社会全体に対する健康増進
の方策としても実施される。本ガイドラインでは，
情報提供を中心とする生活習慣の改善と区別をして，
医療者（医師，看護師，保健師，薬剤師，管理栄養
士など）の関わりのなかで，生活習慣に対して計画
的に介入を行う場合を生活習慣の修正/非薬物療法
と記載する。
正常血圧者には，適切な生活習慣を身につける，
第 3 章 ● 高血圧の管理および治療の基本方針
3-1 青字）。肥満や eGFR については，JALS 386）お
よび久山町研究 399）において，複合脳心血管病のイ
ベント発症に対して有意に検出されておらず，リス
ク層別化には用いていない。
具体的な方針としては，a）脳心血管病をすでに有
する場合は，二次予防対象者として高リスクとする。
b）心房細動を有する場合も高リスクとする。c）蛋白
尿を有する慢性腎臓病（CKD）や糖尿病は，これま
でのわが国のエビデンスから高リスクとする。末期
腎不全の場合は，高リスクであるが，高血圧への対
応が他の病態と異なるため（末期腎不全の章を参照），
ここでは取り上げない。d）その他の患者については，
JALS 386）および久山町研究 399）に基づく危険因子を
用いたリスクスコアの計算により複合脳心血管イベ
ント発症の絶対リスクを算出し，リスク評価の参考
とする。e）d）のようなリスクスコアを用いた絶対リ
スクの算出は実地医家の日常診療では必ずしも容易
でないため，a）～ d）を反映させたリスク層別の表
を作成して，高リスク，中等リスク，低リスクに分
類する（表 3-2）。
このリスク層別化表では，リスクの第一層は，血
圧以外の予後影響因子がない場合（65 歳未満の女性
出血，脳梗塞），虚血性心疾患（心筋梗塞，狭心症，
冠動脈再建術後），心不全のように診断が確認できる
ものを利用する。
2） わが国における脳心血管病発症の絶対リス
クの評価と脳心血管病リスク層別化
欧米のガイドラインにおける脳心血管病全体のリス
ク評価は，欧米のコホート研究の結果より得られた絶
対リスクに基づいている（Atherosclerotic Cardiovas-
cular Disease［ASCVD］リ ス ク ス コ ア 395, 396），Sys-
tematic Coronary Risk Estimation［SCORE］397, 398））。
そのため，これらのリスク評価においては脳卒中に
比べて冠動脈疾患への影響が大きい。脳卒中が多い
わが国においては，わが国独自の脳心血管病全体の
リスク評価を行うことが望ましい。
本ガイドラインの脳心血管病リスク評価では，わ
が国のエビデンスを利用すること，危険因子から絶
対リスクを算出し，それを参考にリスク層別化を行
うことを基本方針とする。リスクの層別化に用いる
予後影響因子は，脳心血管病，高齢（65 歳以上），
男性，喫煙，脂質異常症，糖尿病，脳出血，脳梗塞，
心筋梗塞，非弁膜症性心房細動，蛋白尿である（表
B. 臓器障害/脳心血管病脳脳出血，脳梗塞 一過性脳虚血発作 心臓左室肥大（心電図，心エコー）  狭心症，心筋梗塞， 冠動脈再建術後 心不全非弁膜症性心房細動＊2 腎臓蛋白尿eGFR低値＊3（＜60mL/分/1.73m2）慢性腎臓病（CKD）血管大血管疾患末梢動脈疾患（足関節上腕血圧比低値：ABI≦0.9）動脈硬化性プラーク脈波伝播速度上昇（baPWV≧1.8m/秒，cfPWV＞10m/秒）心臓足首血管指数（CAVI）上昇（≧9）眼底高血圧性網膜症
青字：リスク層別化に用いる予後影響因子トリグリセライド 400mg/dL以上や食後採血の場合にはnon HDLコレステロール（総コレステロール－HDLコレステロール）を使用し，その基準は LDLコレステロール＋30mg/dLとする。非弁膜症性心房細動は高血圧の臓器障害として取り上げている。eGFR（推算糸球体濾過量）は下記の血清クレアチニンを用いた推算式（eGFRcreat）で算出するが，筋肉量が極端に少ない場合は，血清シスタチンを用いた推算式（eGFRcys）がより適切である。eGFRcreat（mL/分/1.73m2）＝194×Cr －1.094×年齢－0.287 （女性は×0.739）eGFRcys（mL/分/1.73m2）＝（104×Cys －1.019×0.996年齢 （女性は×0.929））－8
A. 血圧レベル以外の脳心血管病の危険因子高齢（65歳以上） 男性喫煙脂質異常症＊1低HDLコレステロール血症（＜40 mg/dL） 高LDLコレステロール血症（≧140 mg/dL） 高トリグリセライド血症（≧150 mg/dL） 肥満（BMI≧25kg/m2）（特に内臓脂肪型肥満）若年（50歳未満）発症の心血管病の家族歴糖尿病空腹時血糖≧126 mg/dL負荷後血糖2時間値≧200 mg/dL随時血糖≧200 mg/dLHbA1C≧6.5％（NGSP）
  表3-1  脳心血管病に対する予後影響因子
改めてリスクについて評価することが望ましい。ま
た，低・中等リスク患者において，生活習慣の修正
に関する患者意識の向上のためにも，5 年間や 10
年間の発症リスクだけではなく，生涯の発症リス
ク 400, 401）や相対リスクについても評価することが有
用かもしれない。わが国における生涯リスク算出の
エビデンスは限られるため，本ガイドラインでは取
りあげていない。
5. 初診時の高血圧管理計画
初診時の高血圧の管理計画には，1）血圧高値が継
続的であることの確認とそのレベルの評価，2）二次
性高血圧の除外，3）危険因子，臓器合併症，脳心血
管病などの予後影響因子の評価，4）生活習慣の修正
の指導，5）薬物療法の必要性の評価，6）降圧目標値
の決定を含み，それらを，順次，または必要に応じ
て並行して行う。
1） 血圧高値が継続的であることの確認とその
レベルの評価
日常診療（高血圧緊急症や切迫症を除いて）にお
いて，初診時に診察室血圧が高いときは，日を改め
ての外来での血圧測定，最近の健診の血圧データな
どの利用，家庭血圧測定により，継続的に血圧が高
であり，糖尿病，脂質異常症，喫煙，非弁膜症性心
房細動，蛋白尿を有する CKD，脳心血管病の発症の
いずれもない場合），リスクの第二層は，65 歳以上，
男性，脂質異常症，喫煙のいずれかがあるが，脳心
血管病の発症，非弁膜症性心房細動，糖尿病，蛋白
尿を有する CKD のいずれもない場合，リスクの第
三層は，脳心血管病の既往，非弁膜症性心房細動，
糖尿病，蛋白尿を有する CKD のいずれかがある，
またはリスク第二層の危険因子が 3 つ以上ある場合
とした。それぞれのリスクの層において，診察室血
圧レベルを加味して，低リスク，中等リスク，高リ
スクの 3 群に分類する。
このリスク層別化表の各カラムについては，層別化
の定義によって決定した脳心血管病リスクレベルとリ
スクスコアより算出した発症率から決定した脳心血管
病リスクレベルとに大きな乖離がないことを，JALS
の実データを用いて検証している 386）。しかし，この
ようなリスクスコアからの絶対リスク算出やリスク層
別化はいずれも仮定を含んだものであるため，各々
の患者のリスクの判定には，主治医が血圧レベルや
他の予後影響因子の有無も含めて最終的に判断する。
なお，絶対リスクには年齢の寄与が大きいため，
若・中年では危険因子があったとしても絶対リスク
は必ずしも高くならない 386, 399）。したがって，低・中
等度リスク患者では，3-5 年前後が経過した時点で，
血圧分類Ⅰ度高血圧140-159/90-99mmHg
高値血圧130-139/80-89mmHg
Ⅱ度高血圧160-179/100-109mmHg
Ⅲ度高血圧≧180/≧110mmHg
リスク第一層予後影響因子がない
リスク第三層脳心血管病既往，非弁膜症性心房細動，糖尿病，蛋白尿のあるCKDのいずれか，または，リスク第二層の危険因子が3つ以上ある
リスク第二層年齢（65歳以上），男性，脂質異常症，喫煙のいずれかがある
低リスク低リスク中等リスク高リスク
中等リスク中等リスク高リスク高リスク
高リスク高リスク高リスク高リスク
JALSスコアと久山スコアより得られる絶対リスクを参考に，予後影響因子の組合せによる脳心血管病リスク層別化を行った。層別化で用いられている予後影響因子は，血圧，年齢（65歳以上），男性，脂質異常症，喫煙，脳心血管病（脳出血，脳梗塞，心筋梗塞）の既往，非弁膜症性心房細動，糖尿病，蛋白尿のあるCKDである。
  表3-2  診察室血圧に基づいた脳心血管病リスク層別化
第 3 章 ● 高血圧の管理および治療の基本方針
3） 危険因子，臓器合併症，脳心血管病などの予
後影響因子の評価
高血圧以外の脳心血管病の危険因子の有無，臓器
障害 / 脳心血管病の有無を検索する（本章 4 を参照）。
高値血圧レベルと高血圧レベルでは，診察室血圧値，
危険因子，臓器障害/脳心血管病より，脳心血管病
のリスク層別化を行う。診察室血圧レベルおよび脳
心血管病リスクに応じて高血圧管理計画（図 3-1）
を作成する。
4）生活習慣の修正の指導
正常血圧者以外のすべての人に，生活習慣の修正
を推奨する。一定期間後に再び血圧評価を行い，血
圧レベルやリスクに応じて，生活習慣修正の指導の
強化（非薬物療法）や薬物療法を検討する。
5）薬物療法の必要性の評価
降圧目標についての原則（本章「6. 降圧目標」表
3-3）に加えて，その患者の個別性を考慮し，降圧
目標値および降圧薬治療開始時期を決定する。それ
らの治療方針について，患者に具体的に説明し，患
者の理解を深め，患者と共有したうえで実施する。
図 3-1 は脳心血管病の未発症者における初診時の
高血圧管理計画である。正常血圧レベル（120/ 
80mmHg 未満）には，適切な生活習慣を継続的に行
うことを推奨する。正常高値血圧レベル（120-129/ 
80mmHg 未満）では 3-6 ヵ月間，高値血圧レベル
値かどうか確認する。また，家庭血圧測定では，白
衣高血圧，白衣現象，仮面高血圧の有無も確認する。
白衣高血圧や仮面高血圧の存在が疑わしい場合や血
圧変動が大きいことが予測される場合は 24 時間自由
行動下血圧測定（ABPM）による評価も考慮する。
リスク評価や高血圧管理計画には，診察室血圧が用
いられるが，診察室血圧値と家庭血圧値あるいは
ABPM による血圧測定値との乖離が大きい場合に
は，家庭血圧や ABPM 値を重視して決定することが
妥当である 132, 402-404）。しかし，脳心血管病発症率や
死亡に関して，家庭血圧や ABPM の利用が診察室血
圧の利用に比べて，より有益であるかどうかを比較
検討したエビデンスは十分ではなく（CQ1 参照），
今後の研究がまたれる。なお，正確な家庭血圧の把
握のために，測定値が自動的にメモリ記録される家
庭血圧計やインターネットを介して記録される家庭
血圧計を用いることも有用である。
2）二次性高血圧の除外
ある特定の原因による高血圧は二次性高血圧と定
義される。二次性高血圧のなかで，頻度の高いもの
として，腎実質性高血圧，原発性アルドステロン症，
腎血管性高血圧，睡眠時無呼吸症候群などがあげら
れる。病歴，診察所見，一般臨床検査から，それら
の存在を疑いスクリーニング検査を行う。さらに，
必要に応じて専門医に紹介または診断に必要な検査
を行う。詳細は 13 章「二次性高血圧」を参照のこと。
<120/80mmHg
適切な生活習慣の推奨
1年後に再評価
正常高値血圧
120-129/<80 mmHg
生活習慣の修正
3-6ヵ月後に再評価
130-139/80-89mmHg
生活習慣の修正/非薬物療法生活習慣の修正/非薬物療法
おおむね3ヵ月後に再評価
おおむね1ヵ月後に再評価
ただちに薬物療法を開始
低・中等リスク
十分な降圧がなければ生活習慣の修正/非薬物療法の強化
十分な降圧がなければ生活習慣の修正/非薬物療法の強化と薬物療法を開始
高リスク＊1低・中等リスク高リスク
≧140/90mmHg
＊1 高値血圧レベルでは，後期高齢者（75歳以上），両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞がある，または未評価の脳血管障害，蛋白尿のないCKD，非弁膜症性 心房細動の場合は， 高リスクであっても中等リスクと同様に対応する。その後の経過で症例ごとに薬物療法の必要性を検討する。
  図3-1  初診時の血圧レベル別の高血圧管理計画
される。したがって，国民の健康増進のため，血圧
値によらず第 4 章に述べるような生活習慣の修正を
推奨する。JSH ガイドライン 2014 では，OSLO 406），
AUSTRALIAN 407），MRC 408），FEVER 409）など合併
症のない高血圧患者を対象とした介入試験において，
130mmHg 未満への降圧による予後の改善は明らか
ではなく，75 歳未満で低リスクの症例における降圧
目 標 は 140/90mmHg 未 満 と し た。 そ の 後，120 
mmHg 未満を目標とした SPRINT 92）や 130mmHg
を目標とした Cardio-Sis 410）では，厳格な降圧によ
（130-139/80-89mmHg）のうち低・中等リスクで
はおおむね 3 ヵ月間の生活習慣の修正を行い，それ
によっても改善が認められない場合は，生活習慣修
正のさらなる強化（生活習慣の修正/非薬物療法）
を行う。高値血圧レベル（130-139/80-89mmHg）
の高リスク者および高血圧レベル（140/90mmHg 以
上）の低・中等リスク者では，当初から生活習慣へ
の計画的な介入（生活習慣の修正/非薬物療法）を
行い，おおむね 1 ヵ月後をめどに再評価し，改善が
認められない場合は，さらなる非薬物療法の強化に
加え，降圧薬治療の開始を考慮する。なお，高値血
圧の高リスク者のうち，後期高齢者（75 歳以上），
両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞がある，または，
それらが未評価の脳血管障害患者，非弁膜症性心房
細動患者については，初期には低・中等リスクと同
様に対応し，経過のなかで降圧薬治療の必要性やそ
の開始時期を個別症例ごとに検討する。
高血圧レベル（140/90mmHg 以上）にある高リス
ク者では，生活習慣への計画的な介入（生活習慣の
修正/非薬物療法）の開始に遅れることなく降圧薬
治療（薬物療法）を開始する。なお，個別症例にお
いては，降圧薬を開始した初期には，有害事象の出
現に注意し，降圧のスピードなどを考慮しながら目
標血圧を目指す。
脳心血管病の既往者は高リスクであり，いずれの
血圧レベルであっても，生活習慣への計画的な介入
（生活習慣の修正/非薬物療法）を行う。また，それ
ぞれの疾患に対応する降圧目標を参考に早期に降圧
薬治療を開始する。加えて，発症した脳心血管病に
対応する二次予防のための降圧以外の治療（たとえ
ば，脂質治療，糖尿病治療，禁煙，抗血栓治療など）
も確実に行う。
6．降圧目標（表3-3）
血圧と脳心血管死亡の関係を検討した 61 の前向き
研究のメタ解析 405）では，40 歳代から80 歳代に至る
まで幅広い年齢層において，血圧が高いほど脳卒中
や虚血性心疾患による死亡リスクは増加しており，こ
の関係は高血圧のみならず 140/90mmHg 未満の領
域においても115/75mmHgくらいのレベルまで維持
1.   脳心血管病予防のため，血圧値にかかわらず生
活習慣の修正を指導する。75 歳以上，脳血管
障害（両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞あり，
または未評価），CKD（蛋白尿陰性）では 140/ 
90 mmHg 未満，そして 75 歳未満，両側頸
動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞のない脳血管障害，
冠動脈疾患，CKD（蛋白尿陽性），糖尿病，
抗血栓薬服用中では 130/80 mmHg 未満を
降圧目標とする。
2.   降圧薬治療の原則は，1 日 1 回投与の薬剤を
中心に，副作用を回避しつつ，降圧効果を高め
るために適切な降圧薬の併用療法を行う。20/ 
10 mmHg 以上の降圧を目指す場合は，初期
から併用療法を考慮する。
3.   降圧薬治療の忍容性（副作用や過降圧に伴う
臓器灌流低下症状などの有害事象）は，個人
の病態，降圧幅，降圧速度によって異なる。降
圧目標を達成する過程ならびに達成後も降圧薬
治療の忍容性に注意する。
4.   家庭血圧の測定は，白衣高血圧や仮面高血圧の
診断のみならず，降圧効果の判定や患者のアドヒ
アランス，コンコーダンスの向上に有用である。
5.   服薬錠数，服薬回数を少なくすることは，アドヒ
アランス，血圧コントロールの改善に有用である。
6.   十分なコミュニケーション，情報提供，QOL・
副作用への配慮は，アドヒアランスの向上，血
圧コントロールの改善そして脳心血管病の予防
に有用である。
7.   治療に際しては疫学や臨床研究の成績， 患者の
臨床的背景， 降圧薬の薬理作用， 医療費および
その費用対効果などを包括した医師・患者間のコ
ンコーダンスを確立したうえで，方針を決定する。
POINT 3b POINT 3b 
第 3 章 ● 高血圧の管理および治療の基本方針
は降圧薬治療の強化を含めて，最終的に 130/80 
mmHg 未満を目指す。
高齢者では 130mmHg 未満への降圧により腎障害
などのイベントに注意が必要であり 412），自力での外
来通院が可能な 75 歳以上の高齢者の一般的な降圧目
標は 140/90mmHg 未満とする。また高齢者では臓
器障害を伴うことが多く，血圧低下に伴う主要臓器
の血流障害による症状や検査所見の変化に注意して
慎重に降圧治療を進める（第 8 章「高齢者高血圧」
家庭血圧を指標とした介入試験のエビデンスは十
分でなく，大迫研究 146, 413）や HOMED-BP 54, 269）な
どの観察研究の成績から，家庭血圧の降圧目標は収
縮期，拡張期とも診療室血圧よりも 5mmHg ずつ低
い値を目安とする。
脳心血管病リスクの高い糖尿病，冠動脈疾患およ
び蛋白尿陽性の CKD 患者では 130/80mmHg 未満
を降圧目標とする。両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉
塞があるか未評価の脳血管障害患者および蛋白尿陰
性の CKD 患者では 140/90mmHg 未満を降圧目標
とするが，両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞がない
脳血管障害患者や抗血栓薬服用中の患者では 130/80
mmHg 未満を目指す（第 6 章「臓器障害を合併する
高血圧」，第 7 章「他疾患を合併する高血圧」参照）。
降圧目標の下限については，これを目的とした臨
床研究は行われておらず，介入により到達した血圧
レベルの層別にイベントや有害事象の発生を比較し
た成績では，低リスクおよび高リスク高血圧患者で
120mmHg 未満に降圧した場合には死亡，脳卒中，
腎機能低下の増加が認められている（Q4 参照）。こ
れは，糖尿病，CKD，脳血管障害，冠動脈疾患など
を合併する場合でも同様である。高齢者を対象とし
た VALISH 412）では 130mmHg 未満に降圧された群
で腎不全などの複合エンドポイントが増加した。到
達血圧に基づく解析にはいわゆる因果の逆転が存在
する可能性があるが，SPRINT を除いて，このよう
に低いレベルの降圧の有用性を示す前向き群間比較
試験はない。以上のことから，非高齢者では 120 
mmHg 未満，高齢者では 130mmHg 未満に降圧さ
れた場合には，脳心血管イベントや有害事象が誘発
される可能性に注意する必要がある。
り脳心血管イベントが減少したが，いずれも危険因
子や合併症を有する症例を対象としている。また，
HOPE-3 411）では，同じく危険因子を有する高血圧
患者を対象として，介入群の達成血圧が平均 128/ 
76mmHg であったが，有意な脳心血管イベントの抑
制が認められていない。しかし，これらのいくつか
の臨床試験のメタ解析では，収縮期血圧 130mmHg
未満に降圧された群では，130-139mmHg の群に比
べ冠動脈疾患や死亡のリスクが有意に低くなってい
る 369）。わが国において 75 歳未満で危険因子がなく
140/90mmHg 未満の場合，脳心血管病リスクは低く，
降圧薬治療による予後の改善のエビデンスは十分で
ない。したがって，より脳心血管病リスクが小さい
130/80mmHg 未満を 75 歳未満の成人の降圧目標と
するが，未治療で診察室血圧 130-139/80-89mmHg
の場合は，低・中等リスク患者では生活習慣の修正
を開始または強化し，高リスク患者では降圧薬治療
の開始を含めて，最終的に 130/80mmHg 未満を目
指す。すでに降圧薬治療中の場合は，低・中等リスク
患者では生活習慣の修正を強化し，高リスク患者で
75歳未満の成人＊1
脳血管障害患者（両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞なし）冠動脈疾患患者CKD患者（蛋白尿陽性）＊2
糖尿病患者抗血栓薬服用中75歳以上の高齢者＊3
脳血管障害患者（両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞あり，または未評価）CKD患者（蛋白尿陰性）＊2
診察室血圧（mmHg）
＜130/80 
＜140/90
家庭血圧（mmHg）
＜125/75 
＜135/85
未治療で診察室血圧130-139/80-89 mmHgの場合は，低・中等リスク患者では生活習慣の修正を開始または強化し，高リスク患者ではおおむね1ヵ月以上の生活習慣修正にて降圧しなければ，降圧薬治療の開始を含めて，最終的に130/80 mmHg未満を目指す。すでに降圧薬治療中で130-139/80-89 mmHgの場合は，低・中等リスク患者では生活習慣の修正を強化し，高リスク患者では降圧薬治療の強化を含めて，最終的に130/80mmHg未満を目指す。随時尿で0.15g/gCr以上を蛋白尿陽性とする。併存疾患などによって一般に降圧目標が130/80 mmHg未満とされる場合，75歳以上でも忍容性があれば個別に判断して130/80 mmHg未満を目指す。
降圧目標を達成する過程ならびに達成後も過降圧の危険性に注意する。過降圧は，到達血圧のレベルだけでなく，降圧幅や降圧速度，個人の病態によっても異なるので個別に判断する。
  表3-3  降圧目標
利尿薬，Ca 拮抗薬，ACE 阻害薬，ARB が第一選択
薬となる（第 5 章）。
降圧薬の投与に際しては，① 1 日 1 回投与のもの
を優先する，② 20/10mmHg 以上の降圧を目指す場
合には初期から併用療法を考慮する，③ 副作用をき
たすことなく降圧効果を高めるために適切な組み合
わせで併用する，④ 投与した降圧薬の降圧効果がほ
とんどない場合や副作用が服薬継続の妨げになるな
ど忍容性が悪い場合には作用機序が異なる他の降圧
薬に変更する，⑤ 合併する疾患や病態により積極的
適応を考慮し，禁忌や慎重投与に配慮し，さらに降
圧薬以外の併用薬との相互作用に注意し適応する降
圧薬を選択する。
8．その他の留意事項
1）長期治療（継続治療）
長期治療の目的は，目標血圧レベルを長期間にわた
り維持し，また血圧以外の危険因子も総合的に管理し
て脳心血管病や標的臓器障害を予防することである。
高血圧は自覚症状に乏しく，治療は長期にわたる
ため，患者が途中で来院しなくなるおそれがある。
降圧薬による血圧の低下が高血圧の治癒と誤解され，
治療が中断されることもある 420）。担当医師は患者と
十分なコミュニケーションをとり，高血圧がどのよう
な疾患であるか，その治療法と治療により期待され
る効果，起こりうる降圧薬の副作用などをよく説明
し，患者参加型の治療を行うことが望ましい。そして，
患者自身が生活習慣の修正を心がけ通院と服薬を継
続するように努力，工夫することが重要である。良
好な医師（医療機関）-患者関係を保ち，降圧治療が
患者の日常生活や社会生活に支障をきたすことがな
いように配慮する。医師と患者の十分なコミュニケー
ションおよび医療機関のスタッフに対する満足度は，
患者の QOL に大きな影響を及ぼす因子である 421）。
2）QOLへの配慮
高血圧患者における QOL は，全般的快適感，身
体症状，性機能，労働能率，情緒状態，知的機能，
生活に対する満足度，社会活動状況などを客観的か
つ総合的に評価する 422）。他の重篤な疾患に比べると
7．治療法の選択
本態性高血圧の発症，進展には複数の遺伝子と環
境因子が関係する。したがって，治療法には環境因
子の多くの部分を占める生活習慣の修正（非薬物療
法）が必ず含まれる。しかし，生活習慣の修正だけで
目標血圧を達成できる患者は少なく，大部分の患者に
は薬物療法が必要となる。個々の患者において，血
圧のレベルと脳心血管病の危険因子および脳心血管
病の合併などの病態を総合的に評価してリスクを層
別化し，それに応じた治療計画を設定する（図 3-1）。
1）生活習慣の修正
高血圧は生活習慣病の 1 つであり，生活習慣の修
正により高血圧の予防および降圧効果が期待でき
る 414-416）。また，健康増進のため血圧値によらず生
活習慣の修正の対象とする。特に脂質異常症，糖尿病，
メタボリックシンドローム，肥満など他の生活習慣病
が併存する場合には，治療法として生活習慣の修正
の重要性が高く，低コストで安全にこれらの危険因
子を同時に減らすことができる。生活習慣の修正に
よる降圧効果を維持するためには，医師と患者の双
方が長期的に努力を継続することが必要である 417）。
多くの高血圧患者は生活習慣の修正だけでは目標
とする降圧を得ることはできないが，降圧薬の効果
を高め薬剤数と用量を減じることができるので，降
圧薬治療を開始しても生活習慣の修正の重要性は変
わらない 418, 419）。生活習慣の修正の内容については
第 4 章で述べる。
2）降圧薬治療
多くの高血圧患者には薬物療法が必要である。現
在使用される主要な降圧薬は，Ca 拮抗薬，レニン-
アンジオテンシン（RA）系阻害薬（アンジオテンシ
ンⅡ受容体拮抗薬［ARB］，ACE 阻害薬），利尿薬
（サイアザイド系，ループ利尿薬，ミネラルコルチコ
イド受容体［MR］拮抗薬），β遮断薬であり，病態
によりα遮断薬，中枢性交感神経抑制薬（メチルドパ，
クロニジン，グアナベンズ）などが加えられる。そ
れぞれの降圧薬は作用機序と副作用に特徴がある。
大規模臨床試験による予後改善のエビデンスから，
第 3 章 ● 高血圧の管理および治療の基本方針
高血圧が QOL に及ぼす影響は少ないが，高血圧を
意識すること自体が QOL を障害する 423, 424）。血圧が
高いほど感情の反応，家庭生活，社会生活，睡眠そ
して心臓や胃腸系の身体症状に問題が多くなる 425）。
また，QOL は加齢により低下するとともに高齢者で
は個人差が大きくなる 426）。
高血圧を治療することにより QOL は改善する
が 427-429），降圧薬の副作用は QOL を低下させる要因
となる 430）。高血圧について理解を深める，不安や抑
うつなどのネガティブな感情を和らげる，競争や敵
意など攻撃的な行動を控えるなどの精神面への介入
により，降圧，QOL の改善とともに脳卒中リスクの
軽減も得られる 431）。高血圧の治療は長期にわたるの
で，治療を継続するうえで良好な QOL を維持する
ことが重要である。
3）アドヒアランス，コンコーダンス
従来，患者が医師の指示に従い忘れずに服薬し治
療を続けることについてコンプライアンス（直訳は
服従，受諾）という言葉が用いられていた，しかし，
これは単に規則や命令を守るという意味であるため，
望ましい高血圧治療のあり方とはいえないと考えら
れるようになり，アドヒアランス（直訳は支持，執着）
やコンコーダンス（直訳は一致，和合）の考え方が
導入された 432, 433）。アドヒアランスは患者が病気や
治療の必要性について理解し自発的，積極的に治療
を続けることで，より望ましい姿勢である。さらに，
コンコーダンスという言葉には，患者がチームの一
員として医師などの医療スタッフと対等な立場で話
し合い，合意のもとに治療方針を決定し続けていく
ことが含まれ，患者が病気と治療について十分な知
識を備えることが前提となる。また，医師が高血圧
のリスクや降圧治療の利益，不利益を十分理解せず，
惰性的に治療を続けることも，コンコーダンス確立
の妨げになる。医師（医療機関）と患者の間で良好
なコミュニケーションが保たれ，これに医療機関のス
タッフがチームとして加わりサポートする体制を形
成することが望ましい。表 3-4 はこのようなアドヒ
アランス，コンコーダンス医療にアプローチするた
めの要点である。
服薬アドヒアランスは，血圧コントロールの良否
とともに脳心血管病の発生・予後に関係する 434-439）。
服薬アドヒアランス不良に関係する因子は，1）若年，
2）女性，3）ポリファーマシーなど複雑な処方，4）医
療機関へのアクセスが困難，5）軽症高血圧，6）うつ
や不安などの精神的な問題，などである 440, 441）。良好
なアドヒアランス，コンコーダンスを得るためには，
高血圧がどのような病気であるか，治療の目的が標
的臓器障害と脳心血管病の予防であること，治療法
（生活習慣の修正，薬物療法），治療により期待される
効果と副作用，医療経費などについて医師と患者が
共通の理解をもつ必要がある 442-445）。これに加え，
家庭血圧の自己モニタリングや薬剤師による服薬指
導を行うことにより，服薬アドヒアランスは向上す
る 446, 447）。また，降圧薬による副作用の発現は服薬ア
ドヒアランスの妨げとなる 448）。降圧薬のなかでは利
尿薬がアドヒアランス不良になりやすいが，配合剤
として処方することにより改善され得る 449）。降圧薬
の服薬錠数，服薬回数が少ないほうがアドヒアラン
スがよい 435, 450）。この意味で配合剤の使用は服薬錠
数を減らすとともに薬剤費を節減し，アドヒアラン
スを高める 451）。薬剤溶出試験と生物学的同等性試験
（服薬後の薬剤血中濃度の推移）により認められた後
発医薬品（ジェネリック医薬品）も薬剤費を節減し
得る点で，アドヒアランスを高める可能性がある。
将来的には血中，尿中の薬剤濃度の測定により，
服薬アドヒアランスを正確に評価することが望まれ
る 452-454）。また，インターネットや携帯電話回線を
利用して診察室外血圧や服薬状況をモニターするこ
高血圧によるリスクと治療の有益性について話し合う高血圧治療の情報を口頭，紙媒体，視聴覚資材でわかりやすく提供する患者の合意，自主的な選択を尊重し，患者の生活に合った治療方針を決める処方を単純化し，服薬回数，服薬錠数を減らす（合剤の使用，一包化調剤など）家庭血圧の自己測定・記録を推奨し，その評価をフィードバックする医療スタッフ（医師，看護師，薬剤師，管理栄養士），患者，家族を含めた治療支援体制を作る治療の費用や中断した場合に負担となるコストについて話し合う服薬忘れの原因・理由について話し合い，特に副作用や心配・気がかりな問題に注意して，必要であれば薬剤の変更を考慮する
  表3-4  医療スタッフが患者とパートナーシップを築き             コンコーダンス医療を続ける方法
5）降圧療法の費用対効果
高血圧の治療は長期にわたり，患者にとっても社
会にとっても経済的に大きな負担となることから，実
地臨床においては後発品の使用を検討するなど経済
的側面を考慮する必要がある。さらに，公的医療の
立場や社会の立場からの費用対効果についても考慮
することが望ましい。医療技術の費用対効果を評価
する手法としてもっともよく用いられているのは，
QOL で重み付けした生存年である QALY（quality-
adjusted life year：質調整生存年）を効果の指標とす
る費用効用分析である 467）。費用効用分析では，比較
対照技術に比べて追加で要する増分費用を，比較対
照技術に比べて得られる増分 QALY で除した値であ
る ICER（incremental cost-effectiveness ratio：増分
費用効果比）を用いて結果を表す。費用対効果が良
好とみなされる基準は，ICER として 1QALY 獲得あ
たり米国では 5-10 万ドル，英国では 2-3 万ポンド，
日本では 500 万円がよく用いられており，必ずしも
費用が削減される必要はない 468, 469）。費用の範囲は
分析の立場によって異なるが，「支払者の立場」がよ
く用いられる。医療費としては，降圧療法の費用の
みならず，診察，検査，高血圧による脳心血管系合
併症の治療など，関連費用をすべて計算に含める。
降圧薬の費用対効果に関して，2016 年 8 月までに
公表された英語論文 76 件を対象としたシステマ
ティックレビューでは，無治療やプラセボと比較した
14 件すべてにおいて降圧薬は費用対効果が良好との
結果であった（降圧薬の費用削減：～ 19,945 ドル/
QALY）。Ca 拮抗薬と ARB を比較した 11 文献のう
ち 9 文献では Ca 拮抗薬に比べ ARB のほうが費用対
効果が良好であったが，2 文献では逆の結果であり，
分析の前提条件などにより結果が異なっていた。
ARB と ACE 阻害薬やβ遮断薬を比較した 8 件のす
べてにおいて ARB の費用対効果が良好であった 470）。
とにより，服薬アドヒアランスの管理が向上するこ
とが期待される 455, 456）。
4）抗血栓薬服用中の高血圧患者の血圧管理
近年，動脈硬化性疾患（一過性脳虚血発作，脳梗
塞，冠動脈疾患，頸動脈硬化，末梢動脈疾患など）の
二次予防に対する抗血小板薬，心原性脳塞栓症・深
部静脈血栓症の発症予防に対する経口抗凝固薬の使
用が増加している。これら抗血栓薬の服用は出血性
合併症，特に頭蓋内出血の発症を増加させる 457, 458）。
薬剤溶出性ステント治療後に行われるアスピリンと
チエノピリンジン系抗血小板薬 の2 剤併用療法（dual 
antiplatelet therapy：DAPT）や，心房細動を合併し
た動脈硬化性疾患に対して行われる抗血小板薬と経
口抗凝固薬の抗血栓薬併用療法は，出血リスクをさ
らに増加させる 458-462）。
高血圧は抗血栓薬使用中の頭蓋内出血の危険因子
であるため，厳格な血圧管理が重要である。冠動脈
疾患登録研究 JCAD のサブ解析では，抗血小板薬単
剤療法と比較して DAPT や経口抗凝固薬との併用療
法で，収縮期血圧上昇に伴って頭蓋内出血の発症リ
スクが増加した 463）。PROGRESS の抗血栓薬服用者
を対象としたサブ解析では，平均 8.9/4.0mmHg の
血圧低下により頭蓋内出血の発症が 46％減少し
た 464）。わが国の前向き観察研究 BAT では，抗血小
板薬とワルファリンを併用中の血圧値と頭蓋内出血
発症率が相関し，頭蓋内出血発症予測のカットオフ
血圧値は 130/81mmHg であった 465）。また，アスピ
リンないしアスピリン＋クロピドグレル併用のいず
れかの治療を受けるラクナ梗塞患者を対象に目標収
縮期血圧 130mmHg 未満と 130-149mmHg との降
圧治療効果を比べた SPS3 では，130mmHg 未満へ
の降圧群は後者に比べて全脳卒中発症が 19％少な
く，特に脳出血が 63％有意に少なかった 466）。現時
点ではエビデンスは十分ではないが，抗血栓薬服用
中の高血圧患者における頭蓋内出血を予防するため
には，脳，心 臓，腎臓などの虚血症状，所見に注意
しながら，130/80mmHg 未満を目指して降圧する
ことが望ましい（脳梗塞合併症例については 6 章
「1. 脳血管障害」，心房細動合併症例については 6 章
2. 「4）心房細動」を参照）。
【抗血栓薬服用中の高血圧患者の血圧管理】
1.   高血圧は抗血栓薬（抗血小板薬，抗凝固薬）
服用中の頭蓋内出血の危険因子であるため，抗
血栓薬を服用している患者においては厳格な血
圧管理を行う。
POINT 3c POINT 3c 
第 3 章 ● 高血圧の管理および治療の基本方針
庭血圧測定 474）を追加して行うと白衣高血圧を除外
できるため，費用対効果が良好である。本態性高血
圧患者の予後に関する分析モデル 475）において，ARB
（一部 Ca 拮抗薬併用），ARB（一部利尿薬併用），Ca
拮抗薬（一部 ARB 併用），利尿薬（一部 ARB 併用）
の 4 つの治療法の費用効果分析が行われた。降圧効
果が同等とすると，治療開始時に糖尿病非合併の場
合，4 つの治療法の費用，生存年に差はなかったが，
治療開始時に糖尿病合併の場合は ARB（一部 Ca 拮
抗薬併用）で費用が最小，効果が最大であった 476）。
ARB 単剤，Ca 拮抗薬単剤，ARB と Ca 拮抗薬の併用，
および降圧薬なしの 4 つの治療法の費用効果分析で
は 477），降圧効果が異なるため，男性・糖尿病非合併
の場合，QALY はARB とCa 拮抗薬併用でもっとも大
きく，次いで ARB 単剤，Ca 拮抗薬単剤，無治療の
順であった。一方，費用は無治療でもっとも少なく，
次いで Ca 拮抗薬単剤，ARB と Ca 拮抗薬併用，ARB
単剤の順であった。無治療に対する ARB と Ca 拮抗
薬併用の ICER は 20 万円/QALY であり，ARB と Ca
拮抗薬併用は費用対効果が良好と結論された 478）。
以上より，日本において頻用される ARB，ACE
阻害薬，Ca 拮抗薬，利尿薬を中心とし家庭血圧を重
視した降圧療法は費用対効果が良好と考えられる。
今後，本ガイドラインを遵守した場合の費用対効果
に関する検討が必要である。   
英国 NICE が 2011 年に発行した高血圧ガイドライ
ンの作成のために実施された経済評価では，無治療，
利尿薬，ACE 阻害薬 /ARB，β遮断薬，Ca 拮抗薬が
比較されており，利尿薬がもっとも安価であるが，Ca
拮抗薬の ICER は男性で 1,960 ポンド/QALY，女性
は 1,580 ポンド/QALY であり，費用対効果が良好で
あった 145）。米国において 2014 年の高血圧ガイドラ
インを導入した場合の経済評価では，全体として心
血管イベント，心血管死亡が抑制され QALY が改善
するとともに費用が削減になるものと推計された 471）。
SPRINT の結果に基づいた厳格降圧の費用対効果
に関する文献は 2 報報告されている。1 報目では厳
格降圧の費用対効果は 23,777 ドル/QALY と推計さ
れ，費用対効果は良好であった。仮に標準療法の有
害事象が 3 倍に増え，厳格療法の重篤な有害事象が
その 3 倍発生したとしても，費用対効果は良好と考
えられた 472）。2 報目では厳格降圧の費用対効果は
28,000 ドル/QALY と推計され，費用対効果は良好
であった。仮に 5 年目以降のアドビアランスが低下
したとしても費用対効果は良好と考えられた 473）。た
だし，海外と日本では薬剤価格をはじめ医療費が異
なることから，海外の分析結果がそのまま日本に当
てはまるわけではないことに留意する必要がある。
以下，国内における分析結果について述べる。高
血圧の診断を診察室血圧のみで行うことに対し，家
降圧治療において，厳格治療は通常治療と比較して心血管イベントおよび死亡を改善するか？
 心血管イベントの抑制のために，高血圧の治療目標は130/ 80  mmHg未満を推奨する。個別症例においては副作用の出現など忍容性に注意する。
    推奨の強さ2 エビデンスの強さB
致死性脳卒中のリスクは有意に低値だった。目標降
圧値とアウトカムの関係について検討したサブ解析
では，130/80mmHg 未満への厳格治療は有害事象
を増加させることなく，複合心血管イベントおよび
エビデンスの総括
通常治療に比べて厳格な降圧では，複合心血管イ
ベント，致死性/ 非致死性心筋梗塞および致死性/ 非
RCT に準拠した。アウトカムは，複合心血管イベン
ト（致死性 / 非致死性心筋梗塞，致死性 / 非致死性
脳卒中，致死性 / 非致死性心不全，心血管死，急性
冠症候群，閉塞性動脈疾患，大動脈瘤を含む），全死
亡，致死性 / 非致死性心筋梗塞，致死性 / 非致死性
脳卒中，および有害事象とした 503）。
1）複合心血管イベント
到達血圧平均が 131.4/76.5mmHg の厳格治療群
は，140.3/80.7mmHg の通常治療群と比較して複合
心血管イベントのリスクが有意に低値だった（14 試
験，図 CQ3-1）92, 269, 410, 466, 488, 490, 491, 493, 497-502）。厳格
治療群の降圧目標が収縮期血圧（SBP）150mmHg
未満と 140/90 mmHg 未満の RCT を除外したサブグ
ループ（降圧目標 SBP 130mmHg 未満の RCT）でも，
到達血圧の平均が 127.5/75.8mmHg の厳格治療群
は，136.7/80.2mmHg の通常治療群より複合心血管
イベントのリスクが有意に低値だった（9 試験）92, 269 
410, 466, 488, 493, 497, 499, 500）。
到達血圧の平均が 130.5/77.1mmHg の厳格治療群
と 138.8/81.5mmHg の通常治療群の全死亡の発生に
致死性 / 非致死性脳卒中のリスクを有意に低下させ
た。一方，降圧目標が収縮期血圧（SBP） 120 mmHg
未満のランダム化比較試験（RCT）が少ないこと，
120mmHg 未満を目指す場合には副作用が増加する
などの忍容性の問題が生じることを考慮すると，
120mmHg 未満を目標に推奨するエビデンスは十分
ではない。したがって，降圧治療の原則としては
SBP 130mmHg 未満を降圧目標として推奨する。
降圧治療に関して降圧目標の評価を目的とした
RCT について，PubMed，Cochrane Library，医中
誌の検索，システマティックレビュー・メタ解析論
文 369, 479-487）やそれらからの参考文献のハンドサー
チによる検索を行った。厳格治療群と通常治療群
をベースラインからの降圧で比較し，かつ 6 ヵ月以上
の追跡期間を有する RCT の 19 論文（合計 55,529
例）92, 269, 410, 466, 488-502）を解析採用とした。RCT の対
象患者は，糖尿病，腎疾患，ラクナ梗塞などを含む
高リスクの高血圧患者が多い。維持透析患者，脳卒
中急性期，小児を対象とした RCT は解析から除外し
た。厳格治療群および通常治療群の降圧目標は各
到達血圧値：厳格治療群 131.4/76.5mmHg；通常治療群 140.3/80.7mmHg
BBB, 1994UKPDS38, 1998HOT, 1998ABCD(N), 2002ABCD(2V), 2006JATOS, 2008Cardio-Sis, 2009VALISH, 2010ACCORD, 2010AASK, 2010HOMED-BP, 2012Wei, 2013SPS3, 2013SPRINT, 2015
 (95% CI)
異質性 ： Tau² = 0.01; Chi² = 20.16, df = 13 (P = 0.09); I² = 36%統合効果の検定 ： Z = 3.17 (P = 0.002)
281532174837817472081162640160243
1064758626223766221255815452362540175936315014678
291114664827732522371092567188319
10633901252824363220655315342371554175936115194683
2.9%10.4%13.8%5.2%0.3%6.4%2.3%4.6%12.5%9.4%2.6%5.1%11.2%13.5%
100.0%
IV, Random, 95% CI
0.96 [0.58, 1.61]0.71 [0.57, 0.88]0.93 [0.80, 1.09]1.03 [0.72, 1.47]1.43 [0.25, 8.29]1.01 [0.74, 1.38]0.53 [0.30, 0.94]0.90 [0.61, 1.32]0.88 [0.74, 1.05]1.09 [0.86, 1.38]1.04 [0.60, 1.79]0.59 [0.41, 0.85]0.86 [0.71, 1.05]0.76 [0.65, 0.90]
0.86 [0.78, 0.94]
0.50.711.52
試験/サブグループ，年厳格治療群通常治療群イベント 合計イベント 合計重みづけリスク比IV, Random, 95% CIリスク比
合計合計イベント
←厳格治療優位通常治療優位→IV ： 逆分散法， Random ： ランダム効果モデル（文献503より）
  図CQ3-1  厳格治療による複合心血管イベントのリスク低下
第 3 章 ● 高血圧の管理および治療の基本方針
到達血圧値：厳格治療群 132.4/76.7mmHg；通常治療群 141.5/80.8mmHg
BBB, 1994HOT, 1998UKPDS38, 1998ABCD(N), 2002JATOS, 2008Cardio-Sis, 2009VALISH, 2010ACCORD, 2010AASK, 2010HOMED-BP, 2012Wei, 2013SPS3, 2013SPRINT, 2015
 (95% CI)
889384524163641202112562
10646262758237221255815452362540175936315014678
112053713499236244163615270
106312528390243220655315342371554175936115194683
2.3%16.0%8.0%1.6%9.5%1.4%4.4%8.9%8.8%4.2%6.1%17.4%11.3%
100.0%
0.73 [0.29, 1.80]0.87 [0.68, 1.11]0.53 [0.34, 0.82]0.32 [0.10, 0.95]1.06 [0.72, 1.56]0.44 [0.14, 1.42]0.69 [0.37, 1.30]0.58 [0.39, 0.88]0.96 [0.64, 1.44]1.25 [0.65, 2.40]0.58 [0.35, 0.97]0.83 [0.66, 1.04]0.89 [0.63, 1.24]
0.78 [0.68, 0.90]
0.50.711.52
IV, Random, 95% CI試験/サブグループ，年厳格治療群通常治療群イベント 合計イベント 合計重みづけリスク比IV, Random, 95% CIリスク比
異質性 ： Tau² = 0.02; Chi² = 16.68, df = 12 (P = 0.16); I² = 28%統合効果の検定 ： Z = 3.32 (P = 0.0009)
合計合計イベント
←厳格治療優位通常治療優位→IV ： 逆分散法， Random ： ランダム効果モデル（文献503より）
  図CQ3-2  厳格治療による脳卒中イベントのリスク低下
到達血圧値：厳格治療群 129.4/74.7mmHg；通常治療群 138.2/77.4mmHg
REIN-2, 2005JATOS, 2008Cardio-Sis, 2009VALISH, 2010ACCORD, 2010SPS3, 2013SPRINT, 2015
 (95% CI)
655018928197910501793
16722125581545236215014678
354816227562010371736
16822065531534237115194683
1.0%16.7%14.3%15.1%17.2%17.9%17.8%
100.0%
2.01 [0.51, 7.91]1.00 [0.90, 1.11]1.16 [0.97, 1.38]1.01 [0.87, 1.18]1.59 [1.46, 1.72]1.02 [0.98, 1.07]1.03 [0.98, 1.09]
1.13 [0.98, 1.30]
0.50.711.52
IV, Random, 95% CI試験/サブグループ，年厳格治療群通常治療群イベント 合計イベント 合計重みづけリスク比IV, Random, 95% CIリスク比
異質性 ： Tau² = 0.03; Chi² = 93.49, df = 6 (P < 0.00001); I² = 94%統合効果の検定 ： Z = 1.66 (P = 0.10)
合計合計イベント
←厳格治療優位通常治療優位→IV ： 逆分散法， Random ： ランダム効果モデル
  図CQ3-3  厳格治療と有害事象の関係
SBP 150mmHg 未満と140/90mmHg 未満の RCT を
除外したサブグループでは，到達血圧の平均が 128.8/ 
75.5mmHg の厳格治療群と 137.9/79.4mmHg の通
常治療群の心筋梗塞のリスクに差はなかった（7 試
験）92, 269, 410, 466, 488, 493, 500）。
4）致死性/非致死性脳卒中
到達血圧の平均が 132.4/76.7mmHg の厳格治療群
は，141.5/80.8mmHg の通常治療群と比較して脳卒
中のリスクが有意に低値だった（13 試験，図 CQ3-
2）92, 269, 410, 466, 488, 490, 491, 493, 498-502）。厳格治療群の降圧
群間差はなかった（19 試験）92, 269, 410, 466, 488-502）。厳格
治療群の降圧目標が SBP 150mmHg 未満と 140/90 
mmHg 未満の RCT を除外したサブグループでも，
到達血圧の平均が 127.3/76.5mmHg の厳格治療群と
135.9/81.0 mmHg の通常治療群で全死亡のリスクに
差がなかった（13 試験）92, 269, 410, 466, 488, 492-497, 499, 500）。
3）致死性/非致死性心筋梗塞
到達血圧の平均が 132.8/76.5mmHg の厳格治療群
は，141.6/80.4mmHg の通常治療群と比較して心筋
梗塞のリスクが有意に低値だった（12 試験）92, 269, 
410, 466, 488, 490, 491, 493, 498, 500-502）。厳格治療群の降圧目標が
mmHg 未満の RCT を除外したサブグループでも同
様に，到達血圧の平均が 126.7/74.6mmHg の厳格治
療群では，135.9/77.5mmHg の通常治療群に比べて
有害事象のリスクは高い傾向にあったが，有意差は
なかった（5 試験）92, 410, 466, 496, 500）。
PubMed，Cochrane Library，医中誌の検索（2018
年3 月31日時点）と検索された論文とシステマティッ
クレビュー・メタ解析論文 369, 479-487）の参考文献のハ
ンドサーチによる検索を行った。
目標が SBP150mmHg 未満と 140/90mmHg 未満の
RCT を除外したサブグループでも，到達血圧の平均
が 128.7/75.9mmHg の 厳 格 治 療 群 は 138.3/80.2 
mmHg の通常治療群より脳卒中のリスクが有意に低
かった（8 試験）92, 269, 410, 466, 488, 493, 499, 500）。
5）有害事象
到達血圧の平均が 129.4/74.7mmHg の厳格治療群
は 138.2/77.4mmHg の通常治療群と比較して有害事
象のリスクが高い傾向があったが有意差はなかった
（7 試験，図 CQ3-3）92, 410, 466, 496, 498, 500, 501）。厳格治
療 群 の 降 圧 目 標 が SBP150mmHg 未 満 と 140/90 
れたエビデンスから一定の見解を抽出するため，下
記のように情報を整理して評価した。
   （1） 評価する臨床研究の選択
血圧に対して介入を行わなければ，過降圧はあり
得ないので，対象者に降圧治療が行われている研究
を対象とする。これに，降圧治療中の対象者を前向
きに追跡した研究を加える。断面調査や必ずしも降
圧治療が行われていない対象者を含むコホート研究
は除外する。
   （2） 血圧の評価
血圧レベルの評価には収縮期血圧（SBP）を用いる。
これは，拡張期血圧（DBP）よりも SBP のほうが，血
圧をコントロールする場合に問題となることが多く，
心血管イベントのリスクとの関係も大きいからであ
る 46, 47, 504）。そして，過降圧による不利益として臓器
1）過降圧に関するエビデンスの抽出
降圧治療により下げられた血圧レベルが過降圧で
あることを示すには，降圧治療を行いそのレベル以
下に血圧が下げられた場合に，得られることが予想
される利益と起こることが予想される有害事象との
得失，バランスを評価する必要がある。しかし，過
降圧，すなわち血圧の下げ過ぎを検証することを目
的とした前向きの介入研究は行われていないため，
他の目的で降圧治療が行われた介入・観察研究の成
績を後向きに解析した結果を参考にして考えざるを
得ない。また，過降圧のレベルは，年齢，糖尿病，
冠動脈疾患などの背景因子や合併症により異なるこ
とが考えられる。このような交絡因子の影響と限ら
降圧治療において過降圧となる血圧レベルはどれくらいか？
●  収縮期血圧（SBP）120 mmHg未満に降圧された場合には，過降圧すなわち血圧低下による有害事象の発現に注意を要する。
●  初期治療においてはまずSBP130 mmHgまで降圧し，低血圧による症状や所見がなければ次に120 mmHgまで降圧することにより，過降圧は起こり難い。
●  高齢者でSBP 130 mmHg未満に降圧した場合には過降圧となる可能性に注意を要する。
第 3 章 ● 高血圧の管理および治療の基本方針
も，複数回の診察機会における血圧値により過降圧
である可能性を評価するのが適切である。
   （1） 低リスク高血圧患者
初期治療においては SBP が 130mmHg まで降圧
する。脳，心，腎など循環器系臓器に機能障害が認
められなければ，次に SBP 120mmHg までは安全に
降圧できる。SBP が 120mmHg 未満に降圧された場
合には過降圧となる可能性に注意する。
   （2） 高リスク高血圧患者
高リスク高血圧患者においても初期治療において
は SBP 130mmHg まで降圧する。左室肥大を伴う高
血圧患者を対象とした LIFE では，SBP ≦ 130mmHg
で死亡が増加しているが，これには心不全への進展
が関係したことが推測される。次に 120mmHg まで
降圧できるが，低リスク高血圧患者に比べ降圧に伴
う循環器系臓器機能の低下により注意して降圧を進
める。SBP 120mmHg 未満では過降圧になる可能性
   （3） 高齢者
75 歳以上など年齢が高くなるほど個人差に留意し
なければならないが，おおむね SBP 130mmHg まで
は安全に降圧できることが多い。40mmHg 以上降圧
する場合には循環器系臓器機能の低下に十分注意し
て降圧を進める。SBP 130mmHg 未満に降圧する際
には過降圧による有害事象の発現に注意する。
   （4） 糖尿病，慢性腎臓病，脳血管障害，冠動脈疾患
臓器の血流や機能の低下に注意を要するが，いず
れも，SBP 120mmHg までは安全に降圧できる。
120mmHg 未満では過降圧となる可能性に注意を要
3） 過降圧に関するエビデンスと実地臨床にお
過降圧となる血圧レベルを探るため，降圧治療に
より達成された血圧レベル別にアウトカムを比較し
た成績を評価したが，これらは後向きの解析である
ため，因果の逆転が生じる可能性を免れない。すな
わち，降圧治療により血圧が低下したためにイベン
トを起こしたのではなく，心不全，フレイルなど全身
状態が不良となったため低血圧とともに死亡などの
重篤なイベントに至った可能性も考えられる。した
血流の低下を考える場合，心臓を除いては DBP よ
りも SBP の維持に重点が置かれるからである。冠動
脈疾患と DBP の J カーブ現象については CQ 7 で取
り上げられるため，ここでは議論しない。
到達血圧あるいは治療中の血圧で評価し，降圧治
療により一定の血圧範囲に到達した群を比較した成
績を採用する。すなわち，降圧治療を行い到達血圧
レベル別に層別解析した成績や，降圧治療が行われ
ている者を対象としたコホート研究，レジストリー
研究で到達血圧レベルによりアウトカムを比較した
成績などである。これに対し，たとえば，SBP ＜
120mmHg を目標とした厳格降圧群において平均到
達血圧が ＜120mmHg であっても，なかには ＞120 
mmHg 以上の対象者も含まれており，SBP＜140 
mmHg を目標とした通常降圧群においても ＜120 
mmHg まで降圧した対象者が含まれ過剰降圧による
不利益が起こりうる。したがって，一定範囲の到達
血圧により層別した比較を採用し，各群における到
達血圧の平均値は考慮せず，到達血圧値の分布範囲
にオーバーラップがある群を比較した成績は採用し
   （3） アウトカムの評価
前述のように利益と有害事象のバランスにより過
降圧を評価する。この得失の評価を明確にするため，
有害事象として脳卒中，心筋梗塞，死亡そして腎不全
など重篤度の高いハードエンドポイントを評価する。
   （4） 文献検索
2017 年 12 月 20 日に PubMed で下記の検索式を
用いて論文を検索し，上記の条件に合う論文 25 件を
抽出した 412, 505-528）。
「"achieved blood pressure" OR "on-treatment blood 
pressure"」
2）過降圧となる血圧レベルの目安
このような基準で抽出した臨床研究の成績を表
Q4-1 に一覧する。これらの情報から，おのおのの
背景因子をもつ高血圧患者において過降圧，すなわ
ち血圧の低下による有害事象の発現に注意を要する
血圧レベルは次の（1）～（4）のように考えられる。
なお，多くの臨床研究では介入期間中の血圧を平
均して到達血圧を評価している。実地臨床において
る症状や所見がなければ降圧を緩める必要はない。
到達血圧のレベルだけでなく，降圧幅や降圧速度
も有害事象の発生に影響するので，循環器系臓器機
能の低下に注意して降圧を進める。これは特に高齢
者において重要である。
がって，実地臨床で個々の症例において降圧の程度
を評価する場合には，血圧値のみならず非循環器系
の合併症も含めた全身状態を把握することが必要で
ある。また，すでに 130mmHg あるいは 120mmHg
未満に SBP がコントロールされており，低血圧によ
  表Q4 -1  降圧治療を受けた高血圧患者において到達血圧と各種イベント発生との関係を検討した成績
Cruickshank 1987 505）
Cruickshank 1987 506）
Samuelsson 1987 507）
Kaplan 1999 508）
Teramoto 2012 509）
 Teramoto 2015 510）
Teramukai 2016 511)
 Qin 2017 512)
Ogihara 2009 513)
Sleight 2009 514)
 Okin 2012 515)
Böhm 2017 516)
Weber 2013 517)
 Staessen 1989 518)
Myers 2016 519)
 Yano 2017 412)
Nilsson 2011 520)
 Berl 2005 521)
Li 2018 522)
Odden 2016 523)
Messerli 2006 524)
 Coca 2008 525)
Cooper-DeHoﬀ 2010 526)
Verdecchia 2015 527)
Vidal-Petiot 2016 528)
HT, 要治療 
HT, 降圧薬治療中 
HT HT, 心血管病既往なし
HT, 心血管病既往なし Ⅰ度HT
HT, 高リスク 
HT，高リスク HT, 左室肥大
HT, 高リスク 
HT, 高リスク HT
HT，降圧薬治療中 ISH（≧160/＜90 mmHg）
糖尿病降圧薬治療中
糖尿病性腎症
CKD（eGFR 30-60 mL/   分/1.73 m2） ラクナ梗塞，降圧治療
HT, CAD HT, CAD
HT，CAD，糖尿病 HT, CAD
HT, 安定CAD
47-54 
33-79 
50-79 50-79
50-79 45-75
20-84 
≧55 55-80
≧60 ≧60
≧66 70-84
35-75 30-70
平均61.2 
≧50 ≧50
≧50 ≧55
平均65.2
β遮断薬，利尿薬 
ARB ARB
ARB ACE阻害薬
ARB, Ca拮抗薬 ACE阻害薬ARB
ARB, β遮断薬
ACE阻害薬ARB
ACE阻害薬＋（利尿薬 またはCa拮抗薬）
特定せず ARB
非特定 ARB, Ca拮抗薬
ACE阻害薬
 Ca拮抗薬, β遮断薬 Ca拮抗薬, β遮断薬
Ca拮抗薬，β遮断薬 
ACE阻害薬, ARB 特定せず
  対象（例）
686 MI 718非MI 2,136
14,721 13,052
13,052 3,187
4,553 
25,558 9,193
30,937 
10,705
6,183 3,035
12,751 1,590
3,230 
 22,576 22,576
6,400 19,102
22,672
102-138, 139-149, 150-223
102-136, 137-148, 149-215
＜143, 143-151, 152-159, ＞159
＜140, 140-159, 160-179, ≧180
＜130, 130-139, 140-159, 160-179, ≧180 
＜130, 130-139, ≧140 
＜130, 135-139, 140-159, ≧160
＜120, 120-139, ≧140
＜130, 130-139, 140-149, 150-159, ≧160
≦130, 130-142, 142-154, ＞154
≦130, 131-141, ≧142
＜120, 120-139, 140-159, ≧160 
110-119, 120-129, 130-139, ≧140 
100-144, 146-158, 160-236
＜110, 110-119, 120-129, …, 150-159, ≧160
＜130, 130-145, ≧145
100-109, 110-119, 120-129, 130-139, ≧140
≦120, ＞120
≦130, 131-135, 136-140, 141-145, ＞145
＜124, ≧124非線形回帰分析
＜110, 110-119, 120-129, …, 150-159, ≧160
＜140, ≧140
＜110，110-114，115-119，120-124，125-129
非線形回帰分析
＜120, 120-129, 130-139, 140-149, ≧150
CAD：冠動脈疾患， DA：大動脈解離， EP：エンドポイント， ESKD：末期腎不全， HF：心不全,  HT：高血圧， ISH：孤立性収縮期高血圧， MI：心筋梗塞， n.s.：有意差なし， PAD：末梢動脈疾患， sCr：血清クレアチニン， ST：脳卒中  
第 3 章 ● 高血圧の管理および治療の基本方針
評価アウトカム
 複合EP（ST, CAD, 突然死）
 ST, CAD, 突然死
 複合EP（ST, CAD, 突然死）
 複合EP（ST, MI, 心血管病死亡）, 全死亡
 複合EP（ST, CAD, HF, sCr上昇, DA, PAD）
 複合EP（ST, MI, HF入院, 心血管病死亡）
 ST, MI, 心血管病死亡, 全死亡
 ST, MI, HF, 心血管病死亡, 全死亡
 ST, MI, CAD, 心血管病死亡, 全死亡, sCr上昇 全死亡
 複合EP（ST, MI, HF, 心血管病死亡）
 複合EP（ST, MI, HF, 腎イベント, 全死亡）
 ST, CAD
 ST, MI, HF, 心血管病死亡, 全死亡
複合EP（ST, MI, 心血管病死亡）, 全死亡腎EP（eGFR↓≧30%, ESKD）
複合EP（ST, MI, 心血管病死亡, 全死亡, 心血管病入院） 複合EP（ST, MI, 全死亡）
 複合EP（ST, MI, 全死亡）
 ST, MI
 ST, MI, HF, 心血管病死亡, 全死亡
≦138でn.s.
≧60歳では ≦136でST死↑
 ＜143でCAD↑
  MI, 非MIとも ＜140でMI↓
  ＜130でn.s.
 ＜130でn.s.
 ＜130でn.s.
 ＜120でST，全死亡，複合EP↑
 ＜130でn.s.
 ≦130でn.s.;121でMI↑;112で心血管病死亡,複合EP↑, STはn.s.
≦130で全死亡↑
 ＜120で心血管病死亡，全死亡↑
 ＜130でsCr上昇↑＜120でMI, CAD, 全死亡↑
100-144で全死亡↑
 ＜110で複合EP↑
 ＜130で複合EP↑（特に降圧＞40）
 100-109でCAD↑, ST n.s.
 ≦120で心血管病死亡, 全死亡, HF↑
 ≦130でST, 腎EP n.s.
 ＜124で複合EP↓120-128でST最低
 ＜120で複合EP↑
 ＜140でST↓
 ＜130でn.s., ＜110で全死亡↑
 118でST↓, MI n.s.
＜120でMI, HF, 心血管病死亡, 全死亡↑
Clatterbridge病院
Clatterbridge病院
 Göteborg 1次予防研究
  症例対照研究
  OMEGAサブ解析
 OMEGAサブ解析
 OMEGAサブ解析
 CSPPT サブ解析
 CASE-Jサブ解析
  ONTARGETサブ解析
 LIFEサブ解析
 ONTARGET, TRANSCENDサブ解析
  ACCOMPLISHサブ解析
 EWPHE実薬群サブ解析
 CHAP, AOBPで層別
 VALISH サブ解析
 review, レジストリー
 CSPPT サブ解析
  SPS3サブ解析
  INVESTサブ解析
 INVESTサブ解析
 INVESTサブ解析
 ONTARGETサブ解析
 CLARIFY （レジストリー）
1．食塩制限
食塩の過剰摂取が血圧上昇と関連することは，
INTERSALT に代表される観察研究で報告されてお
り 64），減塩の降圧効果についても DASH-Sodium や
TONEなどの介入試験で証明されている 415, 530）。6g/
日未満を目標とした減塩により有効な降圧が得られ，
生活習慣の修正は，それ自身による降圧効果が期
待されるだけでなく，高血圧予防の観点からも重要
である。また，降圧薬服用患者においても降圧作用
の増強や投与量の減量につながることが期待できる
ため，生活習慣の修正は，すべての高血圧患者に対
して指導すべきである。また適切な生活習慣は，幼
小児期から身につけさせることが重要である。表
4-1 に生活習慣の修正項目を示す。図 4-1529-533）に
示すように各修正項目単独で得られる降圧度は必ず
しも大きくはないが，複合的な修正はより効果的で
あり，管理栄養士や理学療法士などを含む多職種で
指導に取り組むことが望ましい。
第 4 章生活習慣の修正
1.  生活習慣修正は高血圧予防や降圧薬開始前の
みならず，降圧薬開始後も重要である。
2.   減塩：減塩目標は食塩 6 g/日未満である。
3.  食事パターン：野菜・果物を積極的に摂取し，
飽和脂肪酸・コレステロールの摂取を控える。
多価不飽和脂肪酸や低脂肪乳製品の積極的摂
取も推奨される。
4.  適正体重の維持：BMI（体重［kg］/身長［m］²）
25 未満を維持する。
5.  運動：軽強度の有酸素運動（動的および静的
筋肉負荷運動）を毎日 30 分，または週 180
分以上行う。
6.  節酒：エタノールとして男性 20-30 mL/日以下，
女性 10-20mL/ 日以下に制限する。
7.  禁煙：禁煙の治療・指導と受動喫煙の防止に
8.  その他：防寒や情動ストレスの管理などを行う。
9.  複合的な生活習慣の修正はより効果的である。
POINT 4POINT 4
食塩制限 6g/日未満
野菜・果物の積極的摂取＊
飽和脂肪酸，コレステロールの摂取を控える多価不飽和脂肪酸，低脂肪乳製品の積極的摂取
適正体重の維持：BMI（体重［kg］÷身長［m］2）25未満
運動療法：軽強度の有酸素運動（動的および静的筋肉負荷運動）を毎日30分，または180分/週以上行う
節酒：エタノールとして男性20-30 mL/日以下，女性10-20mL/日以下に制限する
生活習慣の複合的な修正はより効果的である
＊カリウム制限が必要な腎障害患者では，野菜・果物の積極的摂取は推奨しない肥満や糖尿病患者などエネルギー制限が必要な患者における果物の摂取は80kcal/日程度にとどめる
  図4 -1  生活習慣修正による降圧の程度
減塩 529）＊1
（平均食塩摂取減少量＝4.6g/日）
DASH食 530）＊2
減量 531）＊1
（平均体重減少量＝4.0kg）
運動 532）＊1
（30-60分間の有酸素運動）
節酒 533）＊1
（平均飲酒減少量＝76％）
収縮期血圧拡張期血圧
血圧減少度（mmHg）04268
＊1 メタ解析
＊2 ランダム化比較試験   DASH食については 「2. 栄養素と食事パターン」 参照
  表4 -1  生活習慣の修正項目
第 4 章 ● 生活習慣の修正
し，傾向を評価して効果を判定することが必要であ
る。高齢者や腎機能低下者，メタボリックシンドロー
ム合併者などは食塩感受性の高い病態であり，減塩
がより有効といえるが，フレイルな高齢者や慢性透
析患者などに減塩指導を行う際は，6g/日未満にこ
だわらず，体格，栄養状態，身体活動度などを考慮
して適宜調整を行うことが望ましい。
わが国の食塩摂取量の多くは加工食品からの摂取
であるため，国民レベルでの減塩を推進するには，
栄養成分表示の理解に対する啓発活動や減塩食品の
開発販売促進などが必要である。これまで加工食品
の栄養成分はナトリウムでの表示に決められており，
2.54 倍して食塩相当量に変換する必要があったが，
2020 年までの移行期を経て食塩相当量の表示が義務
化されることとなったため，理解しやすくなると期
待される。また，日本高血圧学会減塩委員会では，
成分表示の審査に加えて官能試験を行って通常食品
と同等に美味しいと判定された減塩食品をウェブサ
イトで紹介し 539），減塩の支援を行っている。減塩食
品の改良により，高血圧者はもとより，高血圧予防
の観点から正常血圧者においても減塩食品の利用が
勧められる。また，わが国では幼小児の食塩摂取量
も多い 540）。学校給食の減塩化も始まっており，食育
の場における減塩の取組みも重要な課題である。
2．栄養素と食事パターン
カリウムはナトリウムの血圧上昇作用に対して拮
抗的に作用することから，野菜・果物などカリウム
を多く含む食物の摂取により降圧効果が期待できる。
脳心血管病イベントの抑制が期待できることから，本
ガイドラインでは減塩目標値を 6g/日未満とする。
減塩目標を 6g/日未満とすることの妥当性について
は，CQ4 を参照されたい。減塩目標値に関して米国
心臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）2017 高血
圧治療ガイドラインは，ナトリウム 1,500mg/日（食
塩相当量 3.8g/日）を提示し，目標を達成できなくて
も 1 日のナトリウム摂取量を最低 1,000mg（食塩相
当量 2.5g）減少させることにより降圧が得られると
している 111）。一方，欧州心臓病学会（ESC）/欧州高
血圧学会（ESH）2018 高血圧治療ガイドラインでは
減塩目標を食塩 5g/日未満を提唱しており 534），
WHO の一般向けガイドラインでも，食塩 5g/日未
満が強く推奨されている 535）。すなわち，ACC/
AHA2017 はより厳しい目標値を提唱しているもの
の，他の代表的ガイドラインでは本ガイドラインと
ほぼ同様の減塩目標値を提唱している。
日本人の食塩摂取量は徐々に低下傾向にあるもの
の，平成 29 年の国民健康・栄養調査では，男性 10.8 
g/日，女性 9.1g/日と報告されており 536），依然として
多い。高血圧患者における減塩の意識は高いが，必
ずしも実践につながっていないことから 537），減塩指
導に際しては個人の食塩摂取量を評価することが重
要である。表 4-2 に食塩摂取量の評価法を示す 538）。
実地診療の場や健診機関などにおいては，尿中ナト
リウム測定値から推定した 1 日尿中食塩排泄量を評
価し，食物摂取頻度調査など簡便な調査票を用いて
具体的かつ実践可能な減塩手法を提案することが重
要である。ただ，スポット尿を用いた推定値の信頼
度は高くないため，指導を行いながら測定を繰り返
  表4 -2  食塩摂取量評価法
高血圧専門施設
一般医療施設
24時間蓄尿によるナトリウム排泄量測定管理栄養士による秤量あるいは24時間思い出し食事調査随時尿＊1，起床後第2尿でのナトリウム，クレアチニン測定食事摂取頻度調査，食事歴法早朝尿（夜間尿）での計算式を内蔵した電子式食塩センサーによる推定
信頼性は高く望ましい方法であるが，煩雑である患者の協力や施設の能力があれば推奨される24時間蓄尿に比し，信頼性はやや低いが，簡便であり，実際的な評価法として推奨される信頼性は低いが，簡便で患者本人が測定できることから推奨される
＊1 随時尿を用いた24時間尿ナトリウム排泄量の推定式：   24時間尿ナトリウム排泄量（mEq/日）＝21.98×〔随時尿ナトリウム（mEq/L）÷随時尿クレアチニン（mg/dL）÷10×24時間尿クレアチニン排泄量予測値〕0.392
24時間尿クレアチニン排泄量予測値（ｍg/日）＝体重（kg）×14.89＋身長（cm）×16.14－年齢×2.043－2244.45
肉類を控える食事により有効な降圧が得られること
が報告されている 547）。伝統的な日本食はこれらの食
事パターンに近く，減塩と組み合わせることで望ま
しい食事となる。
3．適正体重の維持
 わ が 国 で は，Body Mass Index（BMI：［ 体 重
(kg)］/［身長 (m)］2）≧ 25kg/m2 を肥満と判定す
るが 548），平成 29 年の国民健康・栄養調査によると，
20 歳以上の男性ではすべての年齢層で肥満者の占め
る割合が 25％を超えており，特に 30 歳代から 60 歳
代までは 30％以上が肥満者である。一方，女性では，
若年者では痩せが多く，加齢とともに肥満者の割合
が増え，50 歳以降では 20％以上が肥満者となってい
る 536）。
肥満と高血圧発症頻度上昇に関するエビデンスは
明らかである。多くの国内 549-551）外 552-559）のコホー
ト研究によって因果関係が示されている。高血圧発
症リスクについて BMI ＜20kg/m2 を1 とするとBMI 
25.0-29.9kg/m2 で 1.5-2.5 倍と推定されている。特
に，BMI 値が高いこと 552-554, 556, 557, 559）や体重の経時
的増加 549, 558）は有意な高血圧発症危険因子である。
NIPPON DATA では，1980-2010 年の 30 年間に高血
圧に対する肥満の寄与度は，男性では 11％から 27％
に，女性では 19％から 26％に増加している 560）。す
なわち，メタボリックシンドロームの増加が反映さ
れており，サブ解析の結果では高血圧・血圧高値は
もっとも頻度の高いメタボリックシンドロームの構成
因子となっている。とくに，若年期から中高年にか
けての体重増加が大きい者で高血圧発症が多いこと
も重要である。40 歳以上の一般市民でのメタボリッ
クシンドロームの頻度は男性 26％，女性 10％であっ
た 35）。しかも，複数のコホート研究において，メタ
ボリックシンドロームを有する群は有さない群と比
較して脳心血管病罹患や死亡リスクは 1.5-2.4 倍で
あった 35-37）。小学校高学年 -中学生の肥満者の 3-5
％が高血圧で，肥満度が増すにつれ高血圧有病率が
高くなる 561）。小児高血圧と肥満はそれぞれ高率に成
人高血圧や肥満へ移行するので 562），早期に改善すべ
23 試験 1,213 例の高血圧患者を対象としてカリウム
補給と血圧との関係を検討したメタ解析では，カリ
ウム補給による血圧低下は平均 4.25/2.53mmHg と
有意であり，カリウム摂取量（＜50mmol/日，50-
99mmol/日，≧ 100mmol/日）と降圧度に用量依存
性を認めた 541）。またカリウム摂取と脳卒中の関係を
検討したメタ解析では，90mmol（約 3,500mg）/日
の摂取で脳卒中のリスクが最低となることが報告され
ている 542）。世界保健機関（WHO）のカリウム摂取
量に関するガイドラインは，降圧と脳心血管リスク
の抑制のために最低 90mmol/日摂取することを推奨
している 535）。日本人（20 歳以上）のカリウム摂取
量については，平成 29 年の国民健康・栄養調査で，
男性 2,382mg，女性 2,256mg と報告されている 536）。
厚生労働省の「日本人の食事摂取基準 2015 年版」で
は目標値を 3,000mg/日以上と提唱していることか
ら 543），さらに積極的な摂取が推奨される。ただ，肥
満者や糖尿病患者が果物を摂取する場合は適正なエ
ネルギー摂取の範囲内にとどめる必要がある。糖尿
病診療ガイドライン 2016 では，果物摂取に関して 1
日 1 単位（80kcal）程度（バナナ中 1 本，リンゴ中 1/2
個程度）までと提唱している 544）。また，慢性腎臓病
患者ではステージ 3b で 2,000mg/日以下，ステージ
4 以上では 1,500mg/日以下のカリウム制限が必要で
あり 545），野菜，果物の摂取制限に関して適切な指導
を行う必要がある。最近，尿中ナトリウム/カリウム
比が脳心血管リスクの指標として有用という報告も
あり，スポット尿で複数回測定したナトリウム/カリ
ウム比が簡便かつ信頼度の高い指標となる可能性が
示唆されている 546）。食塩摂取量が多く，カリウム摂
取量が少ないわが国では，減塩とカリウムの積極的
摂取を併せて指導することが重要といえる。
単独の食事成分ではなく，食事パターンが有効な
降圧をもたらすことも報告されている。なかでも野
菜・果物・低脂肪乳製品が豊富で，飽和脂肪酸とコ
レステロールが少ない DASH（Dietary Approach to 
Stop Hypertension）食とそれに減塩を組み合わせた
DASH-sodium食には十分なエビデンスがある414, 530）。
また，地中海食やノルディック食などオリーブオイ
ルや多価不飽和脂肪酸が豊富に含まれる食事や，魚
介類，さらに穀物，野菜，果物，豆などが豊富で，
第 4 章 ● 生活習慣の修正
和脂肪酸），ケモカイン（MCP-1）などが増加して，
各種代謝異常の素地になると考えられている。BMI 
25kg/m2 以上の肥満がなくても，内臓脂肪増加症例
では内臓脂肪減少に対する生活指導が必要である。
肥満や内臓脂肪蓄積症候群は各種生活習慣病との
相関性が高く，減量による肥満や内臓脂肪の減少は，
生活習慣病の各因子が改善するため有用であるが，
治療の最終目的である脳心血管病や死亡率減少を示
したエビデンスは明らかではない。しかし，減塩，
運動療法などによる介入試験では，介入項目の改善
に加えて減量効果も加味されて罹病率や死亡率改善
が達成されていることが予想される。
肥満合併高血圧には，Ca 拮抗薬，ARB，ACE 阻
害薬，少量のサイアザイド系利尿薬，β遮断薬など
を主要降圧薬として用いる。肥満に合併しやすい糖
代謝異常やインスリン抵抗性の改善作用を有する
ARB や ACE 阻害薬の使用が望ましいが，肥満高血
圧者のみを対象にした臨床試験は見当たらず，降圧
薬間の差異についてのエビデンスは乏しい。しかし，
多くの降圧薬による大規模臨床試験には約 30％程度
の肥満症例が含まれていることから，現状において
はこれらを参考とする。肥満合併高血圧症例の降圧
目標は，まずは一般的降圧目標に準じる。後期高齢
者（75 歳以上）の体重管理に関しては，サルコペニ
アによる骨格筋量減少による体重減少があるにもか
かわらず，腹部内臓脂肪過剰症例が存在するので，
体重を指標にできないことを念頭におく必要がある。
高血圧合併サルコペニア症例では身体活動度の低下
と体重減少がその後のフレイル化と関連するので，
軽強度のレジスタンス運動と栄養療法により適正体
重を維持することが推奨される 575）。
高度肥満者（わが国では BMI 35kg/m2 以上）で
高血圧・糖尿病・睡眠時無呼吸症候群など高度肥満
が原因となる疾患を合併する症例では，肥満手術 
（Roux-en-Y）後に血圧管理が改善したとの報告があ
る 576）。
4．運動降圧療法
有酸素持久性動的運動療法の降圧効果は，多くの
メタ解析の結果より確立されている 532, 577）。ACC/
減量の降圧効果は，メタ解析において体重 1.0kg
減少につき収縮期血圧は約 1.1mmHg，拡張期血圧
は約 0.9mmHg 低下と推定されている 563）。最近のメ
タ解析でも 4kg の減量で －4.5/－3.2mmHg の有意
な降圧が得られた 531）。日本人肥満者を対象にした研
究でも 3％以上の減量で有意な降圧をきたすことが
示されているので 564），肥満合併高血圧症例には，ま
ず，減塩・運動および食事療法などの包括的生活習
慣改善，減量を図るべきである。肥満は高血圧のみ
ならず，糖・脂質・尿酸代謝異常，冠動脈疾患，脳
梗塞，脂肪肝・肝臓癌，月経異常や妊娠合併症，睡
眠時無呼吸症候群や肥満低換気症候群，整形外科疾
患，肥満関連腎症なども合併するので 548），肥満合併
高血圧症例の診察時には，これらの病態にも配慮す
べきである。特に，肥満関連腎臓病 565, 566） は高血圧
とも直接関連する病態で，特に高度肥満ではそれ自
体が蛋白尿と腎機能低下の原因になり，肥満自体が
腎機能の悪化要因になりうる 567）。わが国でも，住民
健診の 40 歳以上 12 万 3764 人の 10 年間の追跡調査
において，肥満は男女ともに蛋白尿発症の危険因子
であり，女性では GFR 低下の危険因子であった 22）。
腎機能悪化は高血圧をさらに重篤にするので，体重
管理は重要である。
体重から計算する BMI に加えて，メタボリックシ
ンドロームの構成因子である内臓脂肪量の判定は重
要である。腹部 CT 臍レベル水平断面での内臓脂肪
量 100cm2 に相当するウエスト周囲長は男性 85cm，
女性 90cmとされており 568），最近では生体電気イン
ピーダンス（BIA）法を応用した腹部 BIA 法 569, 570）
やデュアルインピーダンス法 571）を用いて，放射線
被曝がなく，しかも比較的正確度も高い方法も応用
されており，今後腹部内臓脂肪の判定は腹囲測定に
加えて一般的健診項目となるであろう。肥満と同様，
内臓脂肪の過剰蓄積は，糖・脂質代謝異常や脂肪組
織アンジオテンシノーゲン発現増加 572）やインスリ
ン抵抗性を介して血圧を上昇させることが考えられ
ている。また，低アディポネクチン血症 573），プラス
ミノーゲンアクチベーターインヒビター 1 増加 574）な
どを介して，動脈硬化進展や血栓・塞栓症増加をきた
す。蓄積内臓脂肪では免疫担当細胞が浸潤して酸化
ストレス，炎症性サイトカイン（TNF-α，IL-6，飽
の勧告では，運動を 1 回につき少なくとも 10 分以上
持続し，合計して 1 日 40 分以上行うように推奨して
いる 584）。持久的動的運動だけでなく，レジスタンス
運動やストレッチ運動を補助的に組み合わせると，
骨格筋量維持に有効で，骨粗鬆症，腰痛，膝痛の防
止 580）や関節の可動域や機能の向上が期待でき有用
である。レジスタンス運動単独でも有意な降圧効果
を示すメタ解析がいくつか報告されている 589, 590）。
しかし，研究ごとの降圧効果の絶対値に変動が大き
くエビデンスレベルとしては低い。
世界保健機関（WHO）は身体活動不足を全世界の
死亡に対する第 4 位（6％）の危険因子と位置づけて
おり，その対策として，2010 年に「健康のための身
体活動に関する国際勧告」を発表し，各年齢層別の
運動指針を定めた 591）。わが国でもその勧告を基に，
「健康づくりのための身体活動基準 2013」592）が勧告
された。検診結果が基準範囲内の者で，65 歳以上で
は強度を問わず身体活動を毎日 40 分以上，18-64 歳
では 3Mets 以上の強度運動を毎日 60 分以上実施す
ることが推奨されている。
運動療法の対象者はⅡ度高血圧以下の血圧値で脳
心血管病のない高血圧患者である（Ⅲ度高血圧を超
える血圧の者は降圧後に運動療法を施行する）。ま
た，脳心血管病を合併している場合など高リスク患
者は事前にメディカルチェックを行い，適切な運動
負荷量を設定し，必要に応じて運動の制限や禁止な
どの対策を講じる。単に高齢者であるからといって
運動を制限すべきではないが，高齢者では特に事前
のメディカルチェックは必須である 579）。
米国を中心に「Exercise is Medicine（EIM）」と
いう考え方があり，医療に応用されている。単に運
動療法ではなく，身体活動や運動に関する安全管理，
運動療法，運動プログラムを医療として推奨し，医
療スタッフ（医師，コメディカル，運動指導者）が
力を合わせて健康管理，向上を目指すことをいう。
わが国においても，EIM の概念を取り込み，より積
極的に運動を医療として推し進めていく必要がある
と考えられる。
AHA2013 心血管リスク低減のための生活習慣管理ガ
イドラインでは，2001-2008 年に報告されたメタ解
析の結果を基に，運動療法は収縮期血圧で 2-5 
mmHg，拡張期血圧で 1-4mmHg の低下が期待さ
れると報告されている 578）。身体活動量の増加は血圧
低下のみならず，体重，体脂肪，ウエスト周囲長の
減少 579），インスリン感受性改善 579），2 型糖尿病発
症抑制 579）や血清脂質の改善，骨格筋量維持（サル
コペニア予防）および関節疾患予防・改善 580），酸素
摂取量増大による持久体力増加，メンタルヘルス不
調の一次予防 581），認知症予防 579）などについてメタ
解析の報告がある。さらに，身体活動量の低下は脳
心血管病発症頻度を上昇させ，運動継続による持久
体力の維持・増大は各種慢性疾患罹病率 582）や死亡
率 583）を減少させる。したがって，高血圧患者では
生活習慣の修正の 1 つとして適切な運動療法が強く
推奨される。
高血圧，脂質異常，糖代謝異常，肥満などの生活習
慣病の予防や治療には，速歩，ステップ運動，スロー
ジョギング，ランニングのような有酸素持久性動的
運動が推奨されている 577, 578）。運動強度は，最大酸
素摂取量の 40-60％程度を推奨している 578）。これは
自覚的にはボルグ指数で「12 から 13 のややきつい」
程度である。実際，米国スポーツ医学協会（ACSM）/
AHA の一般（18-65 歳）向けの勧告でも，最大酸素
摂取量の 40-60％程度の強度とされている。しかし，
高強度運動を中等度運動に交えて行うほうが脳心血
管病発症頻度減少には有用とする報告もあり 584），有
効運動強度の最終結論は得られていない。しかし，
高強度（75％ V・O2max）の運動は，高血圧症例では運
動中の血圧上昇が顕著で，運動後も内因性昇圧系（交
感神経系およびレニン-アンジオテンシン系）の活性
化も生じ危険である 585）。安全性を考慮すると，高血
圧症例における運動強度は中等度強度に留めるべき
血圧は一時的運動直後から約 4-5mmHg 低下し，
その後 22 時間くらい降圧効果が持続し 586），しかも，
急性運動後の血圧低下度は慢性運動後に得られる降
圧度と相関するとする報告もある 587）。したがって，
運動は定期的に（できれば毎日30 分以上持続）588）行
うことが推奨されている。一般向けの ACSM/AHA
第 4 章 ● 生活習慣の修正
飲酒習慣は血圧上昇の原因となる 533, 593, 594）。大量
の飲酒は高血圧に加えて脳卒中やアルコール性心筋
症，心房細動，夜間睡眠時無呼吸などを引き起こす
だけでなく，癌の原因にもなり死亡率を高める。し
かし，アルコール摂取量と脳心血管病との間に J 型
あるいはU 型カーブの関係を認めた疫学研究は多く，
とくに心筋梗塞については，少・中等量の飲酒者では
非飲酒者に比べてリスクが低いことが示されてい
る 594-598）。脳血管障害に関しては，出血性脳卒中はア
ルコール摂取量に伴い直線的に増加し，虚血性脳卒
中とアルコール摂取量の関係は J 型であるとの報告が
多い 594, 599）。また，慢性腎臓病についても飲酒者のほ
うが非飲酒者よりリスクが低いとの報告がある 600, 601）。
飲酒量と全死亡の関係を J 型カーブとする研究が少
なくないが 594, 602, 603），最近のメタ解析では少量飲酒
者の死亡率低下は認められていない 598）。
アルコール単回摂取は数時間持続する血圧低下に
つながるが 604），長期に続けると血圧は上昇に転じる。
介入研究では，飲酒制限により 1-2 週間のうちに降
圧が認められている 605, 606）。メタ解析でもアルコー
ル制限の効果が示されているが，降圧は 3/2mmHg
程度である 533）。ただし，節酒による降圧は日中の
随時血圧では明らかであるが，自由行動下血圧測定
（ABPM）を用いた研究によると，節酒により朝や日
中の血圧は低下するが夜の血圧はむしろ上昇し，平
均血圧の変化は小さい 607, 608）。
高血圧の管理においては，エタノールで男性 20-
30mL（おおよそ日本酒 1 合，ビール中瓶 1 本，焼酎
半合，ウィスキーダブル 1 杯，ワイン 2 杯に相当）/
日以下，女性はその約半分の 10-20mL/日以下に制
限することが勧められる。
喫煙が脳心血管病のリスクであることは確立して
いるが，喫煙と血圧の関係については，長らく明ら
かではなかった。1 本の紙巻きたばこの喫煙で，15
分以上持続する血圧上昇を引き起こすことが示され
ている 609）。喫煙の急性効果として交感神経活動の亢
進，酸化ストレス増大，血管収縮が認められ 610），慢
性的な効果として動脈硬化が報告されている 611）。こ
れらは高血圧の発症に深く関係すると考えられる。
いくつかの横断研究において，習慣的な喫煙と高
血圧に関係があると報告されているが 612-614），一方
で喫煙者での血圧低値を指摘する報告もある 615, 616）。
また，禁煙後にはむしろ血圧が上昇するという報告
があり 617-619），それには禁煙後の体重増加が関係し
ていると考えられる。禁煙後の血圧管理においては，
食生活の変化などに伴う体重増加に注意すべきであ
一方，2 つの前向きコホート研究において，喫煙
と高血圧発症にも関係性が認められている。米国の
2 万 8000 人以上の高血圧を有さない女性を約 10 年
間追跡したところ，喫煙者で高血圧を発症した割合
が高く，特に紙巻きたばこ 15 本/日以上の喫煙者で
有意であった 620）。また，約 1 万 3000 人の高血圧を
有さない男性を 14.5 年間追跡したところ，非喫煙者
に比べて，喫煙の既往を有する者や喫煙者で，有意
に高血圧を発症した 621）。収縮期血圧 120mmHg 未
満や拡張期血圧 80mmHg 未満であった場合に，よ
り高血圧発症のリスクが高かった。喫煙は，高血圧
を介してだけでなく，直接，脳心血管病の発症リス
クを増加させるのみならず，癌や呼吸器疾患などの
独立した危険因子である。そのため，禁煙は非常に
重要である。
喫煙の影響は周囲にも及ぶと考えられ，受動喫煙
と高血圧に関してもいくつかの報告がある。受動喫
煙者では，24 時間血圧が高く，仮面高血圧も高頻度
との報告がある 622）。近年，中国や韓国における横断
研究によって，家庭における受動喫煙によって，女
性の高血圧有病率が高いという報告がある 623-626）。
中国や韓国では日本と同様，女性の喫煙率が低い一
方で，男性の喫煙率が高く，家庭内での女性の受動
喫煙が社会的問題であると指摘されている。しかし
ながら，受動喫煙が高血圧の原因となるかどうかは，
前向きコホート研究などによって証明されるべきで
ある。また，電子タバコの血圧への影響に関しては，
報告がないので今後の検討が必要である。
禁煙指導においては，多くの学会からなる合同研
究班で作成した「禁煙ガイドライン」627）や，「禁煙
る 315）。
便秘については脳心血管病発症や慢性腎不全に関
して報告があり 643, 644），高血圧との関係では，便秘
に伴ういきみは血圧を上昇させるので，便秘予防の
指導や，必要な場合には緩下剤の投与を行う。
性行為と高血圧に関しては，降圧薬による性行為
障害などに関する論述が見受けられるが，必ずしも
統一した見解ではなく，今後の検討が必要である 645）。
一方，最近の研究では，女性の性行為への血圧の影響
は大きくないと報告された 646, 647）。特に男性の場合，
性行為は血圧を上昇させるので，脳心血管病を伴っ
ている場合，刺激の強い性行為は慎むべきであろう。
8. 生活習慣などの複合的な修正
単一の生活習慣の是正が血圧に影響を与えること
が報告され，複合的な生活習慣の是正についても研
究が行われてきた。その多くは，運動と食事への介
入の効果をみるものであった。同介入により，正常
血圧の女性において運動直後の著明な血圧上昇が，
脈波伝播速度（PWV）の改善や血漿 NO 濃度の上昇
とともに改善した 648）。
DASH 414）ならびに DASH-Sodium 530）より，複
合的な食事の改善によって，より著明な降圧の得ら
れることが示唆された。また，TONE 649）では，減
塩と減量を組み合わせるとより緩い管理でも降圧や
心血管病予防が得られやすいことが示されている。
減塩，減量，運動，節酒にさらに DASH 食を組み合
わせると，より降圧が得られることも報告されてい
る 650）。したがって，生活習慣の修正は幼小児期から
行い，高血圧を含めた生活習慣病の予防に努めるべ
高血圧である認識の有無と生活習慣の改善に関し
ていくつかの検討が行われ，高血圧を認識している
場合に減塩を選択していることが示されたが，体重
管理などに不十分な面も認められた 651, 652）。
最近，認知行動療法に基づいた生活習慣病対策が
重要であることが示唆されている 653）。高血圧治療に
関しては，「疾病の発症・進行が予防できるという認
識を広く国民に醸成し，行動に結びつける」ことが
実現されているかというと，現実には十分に達成さ
治療のための標準手順書」628）が参考になる。必要に
応じて，禁煙補助薬なども考慮する。一定の条件を
満たせば，保険診療で禁煙指導を受けることができ
7. その他の生活習慣の修正
寒冷が血圧を上げ，冬季には血圧が高くなること
が知られている。脳心血管疾患による冬季の死亡率
は，暖房や防寒の不十分な場合ほど高くなる 629）。し
たがって，高血圧患者では冬季の暖房に配慮すべき
であり，わが国においてはトイレや浴室・脱衣所な
どの暖房が見落とされやすいので注意が必要である。
2013 年に，寒冷による血圧上昇に関して 3 年間の経
過観察研究が発表され，外界気温と血圧は逆相関し，
高血圧管理では，寒い日，男性，やせ，飲酒者に対
して注意が必要であった 630）。
ストレスと血圧の関係に関して，最近のメタ解析
によると，心理的・社会的ストレスによって高血圧
発症が 2 倍以上高まることが報告された 532, 631）。高
血圧患者は，正常血圧者に比べて 2 倍以上のストレ
スにさらされていた 631）。ストレス管理では，ヨガや
瞑想，バイオフィードバックの有効性も示唆された
が，エビデンスとしては強くなかった 588, 632-634）。
睡眠障害の健康への影響に関しては疫学研究で指
摘され 635-637），いくつかの総説が発表された 638, 639）。
睡眠障害は，交感神経系や視床下部-下垂体-副腎系
の活動性を亢進し，代謝や日内変動，炎症などを変
化させ，長期的な影響として，高血圧・脂質異常症・
心血管疾患・糖尿病などの発症や体重を増加させる。
中等度以上の睡眠時無呼吸症候群による血圧上昇は，
男性では明らかであるが女性では認められないとい
う性差の存在についての報告もある 640）。短い睡眠時
間や交代勤務，休日の少なさなどが複合的に関与し
て，高血圧を含むメタボリックシンドロームの新規
発症に関与するという報告がある 641）。
入浴習慣は，湯温や浴室温度，湯につかるかどうか，
入浴時間，回数など，国によって大きく異なる。日
本からは入浴によって中心血圧が低下することや 642），
入浴や飲酒によって血圧の日内変動が大きくなり，
夕食後と眠前で血圧が低下することが報告されてい
第 4 章 ● 生活習慣の修正
阻害活性に基づくものが多いが，摂取に際しては表
示されている「1 日当たりの摂取目安量」を遵守す
るとともに，妊婦や腎障害を有する場合には注意喚
起をする必要がある。また特定保健用食品の摂取が，
降圧薬の代替となるものではないことも指導する。
すでに降圧薬を服用している患者でこれらの食品を
使用したい場合には，医師と相談するよう注意喚起
を行う。2015 年 7 月から届出制の「機能性表示食品」
の表示制度が始まっているが，推奨しない。
特定保健用食品などの情報は，消費者庁 654），ある
いは国立健康 ･ 栄養研究所 655）のウェブサイトで検
索することができる。
れているとはいえない。その実現のためには，患者
と医療者の双方に改善・変革が求められると考えら
れる。患者には，生活習慣改善や服薬などへのアド
ヒアランスの向上が求められる 111, 236）。医療者には，
臨床イナーシャの克服が求められる。ガイドライン
を遵守し，複合的な取組みを行うことが求められる。
このように，多職種チームによる認知行動療法など
も含めた指導戦略の構築が重要である。
9. 特定保健用食品
「特定保健用食品」は，健康増進法第 26 条第 1 項
の許可または同法第 29 条第 1 項の承認（消費者庁
長官）を受けて，食生活において特定の保健の目的
で摂取するものに対し，その摂取により当該保健の
目的が期待できる旨を表示する食品をいう。特定保
健用食品の審査で要求している有効性の科学的根拠
のレベルには届かないが，一定の有効性が確認され，
限定的な科学的根拠である旨の表示をする食品は「条
件付き特定保健用食品」とよび，それぞれ図 4-2 に
示すマーク表示がある。血圧に有効とされる食品の
降圧機序としてアンジオテンシン変換酵素（ACE）
  図4 -2  特定保健用食品
特定保健用食品（疾病リスク低減表示・規格基準型を含む）（左）と条件付き特定保健用食品（右）
高血圧患者における減塩目標 6g/日未満は推奨されるか？
高血圧患者における減塩目標を6g/日未満にすることを強く推奨する。
    推奨の強さ1 エビデンスの強さA
PURE 研究を含む 4 試験の統合解析では，食塩摂
取量と脳心血管病イベント，全死亡との間に J カー
ブ現象を認めており，過度の減塩が有害である可能
性を否定できないが，単回のスポット尿による推定
値を用いていることなど研究方法上の問題点が指摘
されている。一方，観察開始時に複数回の 24 時間蓄
尿による測定を行い，長期予後を検討した報告では，
食塩摂取量と全死亡との間に直線関係を認めている。
エビデンスの総括
減塩による降圧を検討した 185 件の介入試験のメ
タ解析では，尿中食塩排泄量で平均 11.8g/日から
3.9g/日への減塩により，高血圧者の血圧が 5.51/2.88 
mmHg 低下し，アジア人のサブ解析でも 7.75/2.68 
mmHg の降圧が得られた。別の複数のメタ解析でも
6g/日未満の減塩で有効な降圧が得られている。
験のメタ解析では尿中食塩排泄量で平均 11.8g/日か
ら 3.9g/日への減塩により，高血圧者の血圧が 5.51/ 
2.88mmHg 低下しており，アジア人（9 試験）のサ
ブ解析でも 7.75/2.68mmHg の降圧が得られた 656）。
また，prehypertension を含む高血圧の集団 8 件の介
入試験のメタ解析では，食塩摂取量を低値（＜ 5.3g/ 
日），通常低値（5.3-9.2g/日），通常高値（9.3-14.5 
g/日），高値（＞ 14.5g/日）の 4 群に分けて分析した
結果，血圧は用量依存的変化を示し，4.5-8.2g/日の
減塩により，6.87/3.61mmHg の降圧が得られてい
以上より，6g/日未満を目標とした減塩は有用と考
食塩の過剰摂取が血圧上昇と関連することは，古
くから INTERSALT 64）などの観察研究で指摘されて
いる。一方，減塩の降圧効果についても DASH-
Sodium 530）や TONE 415）などの介入研究で証明され
ている。減塩による降圧を検討した 185 件の介入試
著者，年  
 MacGregor, 1989 Sacks, 2001 
Johnson, 2001 
合計 (95% CI)  
異質性 : Chi² = 0.46, df = 2 (P = 0.79); I² = 0% 
統合効果の検定 : Z = 7.24 (P < 0.00001) 
5 0.66 
20  192  
20 192 
1.7% 94.8%
100.0% 
8.00 [-1.80, 17.80] 4.60 [3.31, 5.89] 
4.40 [-2.24, 11.04] 
4.65 [3.39, 5.91] 
通常低値  低値 平均差（mmHg）
-10 -5 0 5 10 通常低値優位 
 MacGregor,  1989 Bruun, 1990 
 Sacks, 2001 
Johnson, 2001 
合計 (95% CI)  
異質性 : Chi² = 2.98, df = 3 (P = 0.39); I² = 0% 
統合効果の検定 : Z = 10.72 (P < 0.00001) 
5.66 4.76 
1.3% 1.8% 
94.1% 
100.0% 
16.00 [4.91, 27.09] 6.00 [-3.33, 15.33] 
6.70 [5.41, 7.99] 
8.90 [1.37, 16.43] 
6.87 [5.61, 8.12] 
-10 -5 0 5 10 
Bruun, 1990 
Johnson, 2001 
合計 (95% CI)  
異質性  : Chi² = 0.17, df = 1 (P = 0.68); I² = 0% 
統合効果の検定 : Z = 3.33 (P = 0.0009) 
27.3% 
72.7% 
100.0% 
8.00 [-3.31, 19.31]  
10.80 [3.86, 17.74]  
10.03 [4.12, 15.95]  
-10 -5 0 5 10 
CO CO 
デザイン例数 
CO CO 
Fixed, 95%CI平均差（mmHg）Fixed, 95%CI
著者，年  標準誤差   重みづけ   通常高値  低値 平均差（mmHg）デザイン 平均差（mmHg）
著者，年  標準誤差   重みづけ   高値 低値平均差（mmHg）デザイン 平均差（mmHg）
通常高値優位 低値優位
高値優位低値優位
低値：Na＜2,070mg（食塩＜5.3g），  通常低値：Na 2,070-3,657mg（5.3-9.2g）,  通常高値：Na 3,657-5,700mg（9.3-14.5g）,  高値：Na＞5,700mg（食塩＞14.5g）
A：食塩摂取量「通常低値」と「低値」の比較
B：食塩摂取量「通常高値」と「低値」の比較
C：食塩摂取量「高値」と「低値」の比較
 例数Fixed, 95%CIFixed, 95%CI例数
 例数Fixed, 95%CIFixed, 95%CI例数
CO：クロスオーバーFixed：固定効果モデル（文献657より） Translated and reproduced by permission of Oxford University Press on behalf of the American Society for Nutrition. OUP and ASN are not respon-sible or in any way liable for the accuracy of the translation. The Japanese Society of Hypertension is solely responsible for the translation in this publication/reprint.
  図CQ4 -1  高血圧を対象とした減塩と降圧（収縮期血圧）に関する介入試験のメタ解析 657）
第 4 章 ● 生活習慣の修正
ている 659）。さらに，prehypertension を対象として，
1.5-4 年の介入試験期間中に 3-7 回実施した 24 時間
蓄尿検査を用いて評価した食塩摂取量と 23-26 年に
及ぶ追跡期間中の全死亡を調査した報告では，両者
の間に直線関係を認めた 663）。このように観察研究に
おいて相反する結果がみられる要因の 1 つとして，
PURE 研 究 な ど で 用 い ら れ た ス ポ ッ ト 尿 か ら
Kawasaki 法で求めた尿中食塩排泄量は低値域や高値
域で大きなバイアスが生じることや，単回測定に基
づく観察研究では，いわゆる「因果の逆転現象」が
生じる可能性があることなどの問題点があげられる
664, 665）。24 時間蓄尿により評価した食塩摂取量を指
標とした長期的介入試験は存在しないため，食塩摂
取量とイベント抑制との関係についてのエビデンス
は十分ではない。しかし，高血圧患者において 6g/
日未満を目標とした減塩が有効な降圧をもたらすこ
とについては十分なエビデンスがあり，降圧を介し
た脳心血管イベントの発症や脳心血管死亡の抑制が
期待できるため，6g/日未満を目標とすることを強
く推奨する。
JSH2014 の引用論文に加え，PubMed（Cochrane 
Database of Systematic Review を含む）を用いて 2013
年 1 月から 2017 年 6 月までの検索を行い，CQ に関
連する論文を抽出した。
採用したシステマティックレビューにおいて実施
されているバイアス評価の結果，バイアスリスクが
少ないと考えられたため，新規のシステマティック
レビューは行わなかった。
る（図 CQ4-1）657）。さらに別のメタ解析でも6g/日
未満の減塩で有効な降圧が得られている 658, 659）。こ
れらの報告をふまえて，米国 EVIDENCE ANALYSIS 
LIBRARY ® の高血圧管理のための栄養実践ガイドラ
インでは食塩摂取量 3.8-5.1g/日への減塩により血
圧は最大 12/6mmHg 低下すると提唱しており 660），
高血圧患者において 6g/日未満を目標とした減塩が
有効な降圧をもたらすことについては十分なエビデ
ンスがあるといえる。
6g/日未満を目標とした減塩により，降圧を介し
た脳心血管病イベントの発症や死亡の抑制が期待で
きるが，食塩摂取量と脳心血管病イベント，脳心血
管死，全死亡との直接的関係を検討した長期的介入
試験はない。単回のスポット尿による推定値を用いた
PURE 研究を含む 4 試験の統合解析では，食塩摂取
量と脳心血管病イベント，全死亡との間に J カーブ
現象を認め，ナトリウム摂取量 3g/日（食塩相当量
約 7.6g/日）未満の群ではナトリウム摂取量 4-5g/
日（食塩相当量 10.2-12.7g/日）に比べて，複合一
次エンドポイント（全死亡，心筋梗塞，脳卒中，心不
全）の有意な増加を認めている 661）。しかし，高血圧
患者を 83％含む脳心血管高リスク者を対象として食
物摂取頻度調査（Food Frequency Questionnaire：
FFQ）で算出した食塩摂取量に基づく前向き観察研
究では，食塩 5.8g/日未満への減塩群で，全死亡の
低下を認め，1 年後の食塩摂取量の増加は脳心血管
病イベント（脳卒中，心筋梗塞，心血管死）を 72％
増加させたことが報告されている 662）。また 14 コホ
ート研究と 5 介入試験をまとめたメタ解析では，食
塩摂取量 5.1g/日未満群に対し，5.1g/日以上の群で
脳卒中，脳卒中死亡，冠動脈疾患死亡の増加を認め
による個別の許可を受けたものではない。「特定保健
用食品」の許可取得が難しいため，機能性をわかり
やすく表示した食品の選択肢を増やし，消費者が誤
認することなく商品を選択できるようにしたもので
ある。しかし，客観的な信頼性については課題があ
り，降圧を目的とした摂取を推奨しない。
高血圧に関する「特定保健用食品」の機能性表示
には「本品には○○が含まれ，血圧が高めな方に適
した食品である」ことに加え「本品は治療を目的と
したものではなく，高血圧治療中の場合には医師に
相談すること」「1 日に摂取する目安量」が記載され
る。現在 100 弱の商品が許可されているが，機能成
分として「ペプチド」「杜仲葉配糖体」「酢酸」「γア
ミノ酪酸」「フラボノイド」などが含まれている。
ペプチドにはサーディンペプチド（バリルチロシ
ンとして），わかめペプチド（フェニルアラニルチロ
シン，バリルチロシン，イソロイシルチロシンとし
て），ローヤルゼリーペプチド（バリルチロシン，イ
ソロイシルチロシン，イソロイシルバリルチロシン
として），カゼインドデカペプチド，ゴマペプチド
（ロイシルバリルチロシンとして），ラクトトリペプ
チド（イソロイシルプロリルプロリン，バリルプロ
リルプロリンとして）などがあり，アンジオテンシ
ン変換酵素（ACE）阻害作用が認められ，長期間の
使用によりまれに咳がでることがあるので，医師に
保健機能食品制度は，特定の保健の目的が期待で
きる（健康の維持および増進に役立つ）食品の場合
にはその機能について，また，国の定めた栄養成分
については，一定の基準を満たす場合にその栄養成
分の機能を表示することができる制度である。保健
機能食品には，消費者庁が個別に許可をする「特定
保健用食品」（トクホ），食品表示基準に基づく自己
認証による「栄養機能食品」，平成 27 年 4 月から加
わった届け出制による「機能性表示食品」がある。
「栄養機能食品」は特定の栄養素の補給のために利
用される食品で，栄養成分の機能ならびに注意喚起
表示なども表示するものである。血圧に関するもの
では「カリウム」があり，栄養機能表示として「正
常な血圧を保つのに必要な栄養素である」こと，な
らびに注意喚起表示として「本品は多量摂取により
疾病が治癒したり，より健康が増進したりするもの
ではなく，1 日の摂取目安量をまもること」と「腎
機能が低下している方は本品の摂取を避けること」
が表示される。
「機能性表示食品」は事業者の責任において，科学
的根拠に基づいた機能性を表示した食品であるが，
発売前に安全性および機能性の根拠に関する情報な
どを消費者庁長官に届け出るものの，臨床試験など
特定保健用食品（トクホ）・機能性表示食品に降圧効果はあるのか？
●  高血圧に関する特定保健用食品（トクホ）には機能成分としてペプチド，杜仲葉配糖体，酢酸，γアミノ酪酸，フラボノイドなどが含まれている。
●  特定保健用食品の申請に必要な臨床試験の要件は，降圧薬のそれに比して期間が短く，対象者数が少ない。
●  特定保健用食品には降圧効果を有する成分が含まれてはいるが，十分な降圧効果は期待はしがたい。
●  特定保健用食品については，降圧薬の代替品にはならず，降圧効果に過剰な期待をもたないように説明するとともに，摂取については積極的に勧めない。
第 4 章 ● 生活習慣の修正
験デザインについてはプラセボ対照二重盲検比較試
験が求められているが，摂取期間は 12 週間程度以上
とされており，長期試験とはいいがたい。
対象者数については，「統計学的に十分な有意差の
有無を確認するに足りる試験方法と被験者を設定す
ることが必要」と述べられているが，その一方で「許
可表示の内容や関与成分により，その作用の種類や
大きさが異なることから，被験者数は試験内容や実
施方法により必要な数を一律に定めることは困難で
ある。効果の程度により，必要な例数を求め，被験
者数を確保する。したがって統計学的手法上，有意
差検定に不十分な被験者数の場合には，報告例とし
て扱うものとする」という記載がある。
以上のように，しっかりとした試験が組まれた結
果から申請が上がるものと，そうではないものが混
在する可能性があり，一般に降圧効果が認められる
かというと，当該成分の含有量や使用者の背景因子
など，降圧効果に影響を及ぼす因子が介在するため，
断定的には言えないことになる。機能性関与成分か
らは降圧効果が期待されるが，実際に摂取した際に
確実に降圧効果が認められるかどうかは，降圧薬の
開発過程と比較すると，対象者数，試験期間からも
不十分といわざるを得ない。
したがって，「特定保健用食品」については，降圧
薬の代替品にはならず，降圧効果に過剰な期待をも
たないように説明するとともに，摂取を積極的に勧
相談するよう注意が記載されている。
杜仲葉配糖体であるゲニポシド酸は副交感神経の
アゴニストとして作用し，降圧効果を発揮すると考
えられている。
酢酸は血管抵抗を低下させるが，一部に ACE 阻害
作用があると言われている。
γアミノ酪酸はバソプレッシン分泌抑制や，神経
節のノルアドレナリン放出抑制などによる降圧機序
が知られている。
フラボノイド（ポリフェノール）である燕龍茶エ
キスのハイペロサイドとイソクエルシトリン，ココ
アフラボノールは，NO の産生を促進する，ACE 阻
害作用を有する，抗酸化作用で eNOS を活性化する
ことなどが降圧機序とされる。
これらの機能性関与成分を含む食品を「特定保健
用食品」として申請するには，「食品及び特定の保健
の目的に資する栄養成分に係る保健の用途及び１日
当たり摂取目安量を医学的及び栄養学的に明らかに
した資料」，「食品及び特定の保健の目的に資する栄
養成分の安全性に関する資料」などを申請書に添付
することとなっている。資料には in vitro および動物
を用いた in vivo 試験と，ヒトを対象とした試験が求
められている。ヒトを対象とした試験では，事前に
検討された用量設定試験の結果に基づいた 1 日摂取
目安量による申請食品を用いた長期摂取試験を実施
することとされている。試験は原則として，社外ボ
ランティアを被験者とし第三者機関で実施する。試
比例することが大規模臨床試験のメタ解析から示さ
れている 367, 666）。個々の高血圧患者に対しては，もっ
とも降圧効果が高く，合併する種々の病態に適した
降圧薬を選択する。
1）第一選択薬
Ca 拮抗薬，ARB，ACE 阻害薬，利尿薬，β遮断
薬（含αβ遮断薬）の 5 種類の主要降圧薬は，いず
れも脳心血管病抑制効果が証明されている 236, 367）。
それぞれ積極的適応，禁忌や慎重投与となる病態が
存在する。それらの病態がある場合はそれに合致し
た降圧薬を選択する（表 5-1，表 5-2）。積極的適
応がない場合の高血圧に対しては，最初に投与すべ
き降圧薬として，Ca 拮抗薬，ARB，ACE 阻害薬，
利尿薬のなかから選択する。
β遮断薬は，単剤あるいは併用療法において糖尿病
惹起作用 667, 668），特に高齢患者において臓器障害・
脳心血管病抑制効果で他薬に劣るエビデンスがあ
る 669-673）。また，血管機能改善効果も，ACE 阻害薬
やARB より少ない 673）。これらは主としてアテノロー
ルに代表される従来のβ遮断薬に基づいた成績であ
る。カルベジロールやビソプロロールなどのβ遮断
薬を用いたランダム化比較試験では，アウトカムと
して脳血管死亡，全死亡，低血圧，徐脈について評
価したものはなく，メタ解析では，プラセボとの比
較においてビソプロロールの血圧低下作用を認めた
が，カルベジロールでは必ずしも認められないこと
が問題であった（CQ6 参照）。また，60 歳未満では，
他のクラスの薬剤と比較して脳心血管イベント抑制
効果は同等とするメタ解析もある 674）。
利尿薬は一般的にはサイアザイド系利尿薬（サイ
アザイド利尿薬およびサイアザイド類似薬）が用い
られ，高齢者高血圧を含む食塩感受性高血圧に対す
る効果があり 675），日本人における脳卒中抑制効果の
エビデンスもある 676-679）。また ARB，ACE 阻害薬と
1. 降圧薬選択の基本
血圧値が高くなるほど，生活習慣の改善のみでは
目標降圧レベルに達することは困難であり，降圧薬
による治療が必要となる。降圧薬で血圧を下降させ
ることにより，脳心血管病の発症を予防できる。こ
の効果は降圧薬の種類によらず，降圧度の大きさに
第 5 章降圧治療
1.  降圧薬の脳心血管病抑制効果の大部分は，そ
の種類よりも降圧度によって規定される。
2.   Ca 拮抗薬，ARB，ACE 阻害薬，少量の利尿薬，
β遮断薬を主要降圧薬とし，積極的な適応や禁
忌もしくは慎重使用となる病態や合併症の有無
に応じて，適切な降圧薬を選択する。
3.  積極的適応がない場合の高血圧に対して最初に
投与すべき降圧薬（第一選択薬）は，Ca 拮抗
薬，ARB，ACE 阻害薬，利尿薬のなかから選
4.  降圧薬は 1 日 1 回投与を原則とするが，24 時
間にわたって降圧することが重要である。1 日
2 回の投与が好ましいこともある。
5.  一般には緩徐な降圧が望ましいが，Ⅲ度高血圧
や多重危険因子保有などの高リスク症例では数
週間以内に速やかに降圧目標を達成することが
6.  降圧目標を達成するために生活習慣の修正や非
薬物療法の強化を図る。コントロール不良の場
合 2, 3 剤の併用を行う。
7.  異なるクラスの降圧薬の併用は，降圧効果が大
きく，降圧目標を達成するために有用である。
8.  2 剤の併用として ARB/ACE 阻害薬（ARB あ
るいは ACE 阻害薬）＋Ca 拮抗薬，ARB/ACE
阻害薬＋利尿薬，Ca 拮抗薬＋利尿薬が推奨さ
9.  配合剤により処方を単純化することはアドヒアラ
ンスを改善し，血圧コントロールの改善につな
がることが期待できる。
POINT 5aPOINT 5a
第 5 章 ● 降圧治療
ある。降圧薬投与開始後は，降圧目標の達成を絶え
ず心がけなければならない。しかし，現状は満足で
きる状況ではなく，さまざまな調査が示しているよ
うに，目標達成率は降圧薬服用者の半数程度にとど
まっている 681, 682）。単剤療法のみで降圧目標を達成
できる割合は約 4 割未満と高くない 683）。降圧目標を
達成するための降圧薬の使い方を図 5-1 に示す。一
般的に降圧薬の投与にあたっては，単剤を少量から
開始し，投与した降圧薬の副作用が出現したり，ほ
とんど降圧効果が得られない場合は，他の降圧薬に
変更する。降圧効果が不十分であれば，増量するか，
もしくは他の種類の降圧薬を少量併用投与する。こ
の場合，降圧薬の量を倍増するよりも，種類の異なっ
た他の降圧薬を少量ずつ併用するほうが良好な降圧
効果が得られる 684, 685）。Ⅱ度以上（160/100mmHg
以上）の高血圧の場合は，通常用量の単剤もしくは
少量の 2 剤併用から開始してよい 236, 686）。ただし，
降圧薬の配合剤は保険適用上第一選択薬となってい
ない。ACE 阻害薬や ARB 以外の降圧薬は，増量す
ると副作用の出現頻度が増加する 687）。2 剤を併用し
ても降圧目標に達しない場合は 3 剤を併用する。さ
らに必要により 4 剤を併用する。
積極的適応がない場合の高血圧の降圧療法の進め
方を図 5-2 に示す。積極的適応の病態が存在する場
合は，それに対応した降圧薬の単剤や他の種類の降
圧薬との併用療法を考慮してもよい。降圧薬は，長
期にわたる服用を容易にするために，1 日 1 回服用
の薬剤が望ましい。多くの臨床研究は，診察室以外
の併用にも適しており，COPE 試験では Ca 拮抗薬
との併用においてもβ遮断薬と比較して有意に優れ
ていた 679）。サイアザイド系利尿薬には血糖値上昇な
どの代謝性副作用が存在するが 680），代謝性副作用は
少量使用であれば発現頻度は減少する。
したがって，第一選択薬として積極的適応のない
高血圧患者に広く最初に選択されるべき薬剤として
は，Ca 拮抗薬，ARB，ACE 阻害薬，少量の利尿薬
2）降圧薬の使い方
降圧治療の最終目的は，脳心血管病発症の予防で
  表5-1  主要降圧薬の積極的適応
 Ca拮抗薬 ARB/ACE サイアザイド系 β遮断薬  阻害薬 利尿薬
左室肥大 ● ●
LVEFの低下し  ● ● ●た心不全
頻脈 ●   ●
 狭心症 ●   ●
心筋梗塞後  ●  ●
蛋白尿/微量  
●アルブミン尿を有するCKD
（非ジヒドロ ピリジン系）
＊1 少量から開始し，注意深く漸増する＊2 冠攣縮には注意
  表5-2  主要降圧薬の禁忌や慎重投与となる病態
 禁忌 慎重投与
Ca拮抗薬 徐脈 心不全 （非ジヒドロピリジン系） 
ARB 妊娠 腎動脈狭窄症＊1
  高カリウム血症
 妊娠ACE阻害薬 血管神経性浮腫 腎動脈狭窄症＊1
 特定の膜を用いるアフェ 高カリウム血症 レーシス/血液透析＊2 
サイアザイド系 体液中のナトリウム，カリウム 痛風
利尿薬 が明らかに減少している病態 妊娠  耐糖能異常
 喘息 耐糖能異常β遮断薬 高度徐脈 閉塞性肺疾患  未治療の褐色細胞腫 末梢動脈疾患
＊1 両側性腎動脈狭窄の場合は原則禁忌  
＊2 5.「3）ACE阻害薬」を参照
  図5-1  降圧目標を達成するための降圧薬の使い方
Ⅰ度高血圧合併症なし
単剤（少量）
単剤（通常用量）
併用（少量）
併用（少量）
併用（通常用量/組合せ変更）
Ⅱ-Ⅲ度高血圧Ⅰ度高血圧高リスク
薬と MR 拮抗薬の高カリウム血症増強作用，中枢性
交感神経抑制薬とβ遮断薬の離脱症候群の易発現性
などがある。他疾患の治療薬と降圧薬の薬物相互作
用では，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）による
利尿薬，β遮断薬，ACE 阻害薬，ARB の降圧効果
減弱作用，ヒスタミン H2 受容体拮抗薬による Ca 拮
抗薬，β遮断薬の降圧増強作用，ジゴキシンと非ジ
ヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬併用によるジゴキシン
の血中濃度上昇作用などがある。また，リファンピ
シン，フェノバルビタール，カルバマゼピンと併用す
ることにより，ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬の降
圧作用が減弱する可能性がある（巻末「主要高血圧
治療薬一覧」参照）。ARB や ACE 阻害薬と NSAIDs
あるいは利尿薬の併用は，特に高齢者で飲水不良や
嘔吐・下痢，過度の発汗などによる脱水や塩分摂取
制限があると，急性腎不全や過度な降圧をきたすこ
とがある。食品と降圧薬の相互作用では，グレープ
フルーツあるいはそのジュースを摂取した後にジヒ
ドロピリジン系 Ca 拮抗薬を服用すると，その血中
濃度が上昇することがよく知られている。
交感神経作動薬，抗うつ薬，麻酔薬，抗腫瘍薬な
ど副作用で血圧を上昇させる薬剤を服用している場
合は，降圧薬での治療が必要となることがある（第
13 章 7.「薬剤誘発性高血圧」参照）。
4）降圧薬の減量と中止
血圧には季節変動があり 693），夏季に血圧が低下す
る患者では，一時降圧薬の減量あるいは中止を考慮
してよい。逆に冬季には血圧が上昇して増量や再投
与が必要になることも少なくない。降圧薬治療によっ
て少なくとも 1 年以上血圧が正常化した場合であっ
ても，減量もしくは中止すると，通常 6 ヵ月以内に
血圧が高血圧レベルまで再上昇することが多い。休
薬（降圧薬の中止）に関する研究結果によると，休
薬後の正常血圧維持率は 3-74％と報告によってかな
り異なる。休薬後に正常血圧が維持できた患者の特
徴は，治療前の血圧が I 度高血圧，若年者，正常体重，
低塩分摂取，非飲酒者，1 剤のみの服用，臓器障害
がない，などである 694）。したがって，適正な生活習
慣の継続および血圧の定期観察を条件に，休薬を試
みてもよいが，治療前に臓器障害や合併症のない I
の血圧にも注目して，24 時間にわたる血圧管理の重
要性を示唆している。現在市販されている降圧薬は，
臨床現場で使用されたとき必ずしも効果が 24 時間持
続するわけではなく，むしろ持続しないことが少なく
ない。家庭血圧や 24 時間血圧測定で得られたトラフ
の血圧が高値の場合，朝に服用している降圧薬を晩
に服用したり，朝晩の 2 回に分服，あるいは晩や就
寝前に追加投与することを試みる 688, 689）。晩に降圧薬
を内服することにより，脳心血管疾患のリスクが軽
減するというメタ解析の結果も近年報告された 690）。
降圧速度は，降圧目標に数ヵ月で到達するくらい
の緩徐なほうが副作用もなく望ましい。特に，血圧
調節機能が減弱している高齢者では，急激な降圧は
避けるべきである。ただし，脳心血管病発症リスクが
高い患者においては，治療開始後 1-3 ヵ月の間の降
圧度の差が疾患発症に影響したという成績があり 691），
数週以内に降圧目標に達することが望ましい。
3）薬物相互作用
降圧薬同士の相互作用には，降圧効果を高めたり，
副作用を相殺するなど好ましい組合せがある反面，
副作用が増強される場合もある 692）。特に注意すべき
ものは，β遮断薬と非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗
薬の併用による心臓抑制増強作用，ARB/ACE 阻害
  図5-2  積極的適応がない場合の降圧治療の進め方
第一選択薬A：ARB，ACE阻害薬C：Ca拮抗薬D：サイアザイド系利尿薬
A，C，Dのいずれか＊1STEP 1
A+C，A+D，C+Dのいずれか（配合剤の使用が可能な場合，配合剤の使用を推奨）STEP 2
A+C+DSTEP 3
治療抵抗性高血圧＊2
高血圧専門医に紹介A+C+D+MR拮抗薬，βもしくはα遮断薬，さらに他の種類の降圧薬
STEP 4
積極的適応がない高血圧
＊1 高齢者では常用量の1/2から開始。1-3ヵ月間の間隔で増量
＊2 5章5.「治療抵抗性高血圧およびコントロール不良高血圧の対策」を参照
第 5 章 ● 降圧治療
以上のように，数多くの臨床試験で併用による積
極的降圧治療がイベントを減少させることが示され
2）併用療法における降圧薬の組合せ
   （1） ARB/ACE阻害薬＋Ca拮抗薬
ARB ＋ Ca 拮抗薬の併用を検討したわが国の
COLM では，ARB ＋ Ca 拮抗薬併用は， ARB ＋利尿
薬併用と比較して降圧効果や脳心血管イベント抑制
効果は同程度であり，副作用発現率がより低率であっ
た 704）。ACE 阻害薬＋Ca 拮抗薬の組合せは，ASCOT
において，β遮断薬＋利尿薬の併用よりも降圧効果に
優れ，脳心血管イベントも抑制した 696）。この組合せ
はアルブミン尿を伴う 2 型糖尿病において，ACE 阻
害薬＋利尿薬よりも eGFR の低下が少なかった 705）。
また，この研究を含むいくつかのランダム化比較試
験（RCT）のメタ解析において，ARB/ACE 阻害薬
＋ Ca 拮抗薬の併用は，ARB/ACE 阻害薬＋利尿薬
との組合せよりも eGFR/クレアチニン・クリアラン
スの保護作用が強く，腎保護効果が大きいことが示
されている 706）。これらの研究結果から，ACE 阻害
薬あるいは ARB の併用薬として，脳心血管イベント
高リスク群や後期高齢者では Ca 拮抗薬，体液貯留
を認める患者では利尿薬が推奨される 241）。
   （2） ARB/ACE阻害薬＋利尿薬
ARB/ACE 阻害薬＋利尿薬の併用は，ARB/ACE
阻害薬＋ Ca 拮抗薬の併用と比較して，24 時間血圧
の低下作用は同等であることがメタ解析で報告され
た 707）。サブ解析では，男性，高齢者，非肥満患者，
非糖尿病患者において ARB ＋利尿薬の併用は，24
時間自由行動下血圧の低下作用が ARB ＋ Ca 拮抗薬
度高血圧である場合以外は推奨できない。
2. 併用療法
降圧目標値を達成するためには，2，3 種類の薬剤
を併用することが多いが，異なるクラスの降圧薬の
併用は同一薬の倍量投与よりも降圧効果が大きいこ
とがメタ解析で示されている 684）。併用療法による血
圧の厳格な管理が，脳心血管イベントのさらなる抑
制につながるという大規模臨床試験のエビデンスも
集積されつつあるが，併用療法が単剤投与と比較し
て，全死亡や脳心血管死亡を減少させるか否かにつ
いてのエビデンスは少なく，明らかにはされていな
い 695）。また，利尿薬と ACE 阻害薬あるいは ARB
のように副作用を打ち消し合う薬剤の併用の有用性
については，薬理作用の面からも支持される。ARB/
ACE 阻害薬＋ Ca 拮抗薬 696），ARB/ACE 阻害薬＋利
尿薬 697）の併用は，β遮断薬＋利尿薬の併用より優
れる可能性が示唆されている。現在第一選択薬の間
で併用が推奨される組み合わせは，① ACE 阻害薬あ
るいは ARB＋Ca 拮抗薬，② ACE 阻害薬あるいは
ARB＋利尿薬，③ Ca 拮抗薬＋利尿薬，となる（図
1）併用療法のメリット
おもに Ca 拮抗薬に ARB を追加併用した RENAAL
では，ARB の追加併用により末期腎不全への進行が
抑制されることが示された 698）。わが国においても，
高用量 ARB への増量に比して，通常用量の ACE 阻
害薬あるいは ARB と Ca 拮抗薬併用のほうが降圧増
強効果と蛋白尿減少効果が優れること，脳心血管病
既往がある患者では併用群で有意にイベント発生が
低いことが証明されている 699-702）。また，ACE 阻害
薬＋利尿薬の併用療法は，プラセボ治療と比較して，
糖尿病患者の糖尿病合併症，冠動脈イベント，脳心
血管病死亡，全死亡を減少させる 703）。また，80 歳
以上の高齢者では，ACE 阻害薬＋利尿薬の併用療法
は，脳卒中死亡，全死亡を有意に減少させる 381）。脳
卒中再発抑制試験として行われた PROGRESS 676）で
は，ACE 阻害薬に利尿薬を追加併用することで，脳
卒中再発予防効果が示された。
  図5-3  2剤の併用
ACE阻害薬
なお ACE 阻害薬あるいは ARB と MR 拮抗薬の併用
に際しては，腎機能や血清カリウム値に注意が必要
である。3 剤併用でも目標血圧に達しない場合は，
① MR 拮抗薬，②β遮断薬，③α遮断薬，④ 直接的
レニン阻害薬，⑤ その他として非ジヒドロピリジン
系 Ca 拮抗薬，中枢性交感神経抑制薬，ヒドララジ
ンの追加を考慮する（6.「治療抵抗性高血圧およびコ
ントロール不良高血圧の対策」参照）。
3. 配合剤
配合剤の使用により服薬錠数を少なくし，処方を
単純化することは，アドヒアランス改善に有用であ
る 451）。ACE 阻害薬と利尿薬の配合剤とプラセボの
効果を糖尿病患者において比較した ADVANCE 703）
では，配合剤の有用性が示され，配合剤とプラセボ
のアドヒアランスは同等であった。配合剤は，アド
ヒアランスを高めることによって，それぞれの単剤
の併用よりも降圧効果に優れ，降圧目標値の達成度
を改善させることがメタ解析で示されている 718）。一
方，単剤の組合せと配合剤の血圧低下作用を検討し
た RCT のメタ解析では，血圧低下作用や副作用には
2 群間で差がなかったという報告もある 719）。配合剤
は用量が固定されており初期投与すると過度な血圧
低下のおそれがあるため，まずは単剤，ないしは 2
剤の併用から開始し用量を固定したうえで，配合剤
へと切り替えることが推奨される。3 剤配合剤も 2
剤配合剤と同様に，3 剤併用で用量を固定したうえ
での切替えが推奨される。
わが国では現在，ARB と利尿薬，ARB と Ca 拮抗
薬の 2 剤の配合剤，ならびに ARB，Ca 拮抗薬，利
尿薬の 3 剤の配合剤が使用可能である。配合剤の薬
価はそれぞれの単剤の合計よりも安価に設定されて
おり，医療経済的にもメリットがある。
4. ジェネリック医薬品
ジェネリック医薬品（後発医薬品）は，先発医薬品
と同一の有効薬剤成分を含有しており，in vitro にお
ける溶出試験などを含めた「規格及び試験方法」「安
全性試験」および健康成人志願者を対象に常用量投
併用群より強力であった 707）。また，高リスク高血圧
患者を対象とした VALUE 691）において，ARB ＋利
尿薬併用は，Ca 拮抗薬＋利尿薬併用と複合脳心血管
イベントの予防効果がほぼ同等であった。
   （3） Ca拮抗薬＋利尿薬
Ca 拮抗薬＋利尿薬の併用療法の効果を検討した 4
つの RCT 409, 679, 691, 708）のメタ解析 709）では，Ca 拮抗
薬＋利尿薬の併用は，Ca 拮抗薬と他剤の併用と比較
して有意に心筋梗塞や脳卒中の発症を減少させるこ
と，また，全死亡や脳心血管死についてはほぼ同等
であることが示された。非ジヒドロピリジン系 Ca
拮抗薬＋ACE 阻害薬の併用は，冠動脈疾患患者を対
象とした INVEST 710）で，β遮断薬＋利尿薬併用群
との比較において全死亡，非致死性心筋梗塞および
非致死性脳卒中の抑制効果は同等であった。
   （4） ACE阻害薬＋ARB
ACE 阻害薬と ARB との併用は，単独投与よりも
尿蛋白を減少させ 711），末期腎不全への進行を遅らせ
る 712）というメタ解析の報告もある。しかし，ACE
阻害薬＋ ARB 併用群では単独投与群よりも透析導
入，クレアチニン値の倍増，死亡率増加がみられる
という報告もあり 713, 714），一般的にこの組合せの併
用は推奨されない。併用する場合には少量の併用か
ら開始し，注意深い観察が必要である。
   （5）  Ca拮抗薬＋利尿薬＋ARB/ACE阻害薬（3剤の
2 剤で十分な降圧が得られない場合，ARB/ACE
阻害薬，Ca 拮抗薬，利尿薬の 3 種類の薬剤の併用が
推奨される。Ca 拮抗薬＋利尿薬＋ARB の 3 剤併用
は，これらのなかのどの 2 剤併用療法と比較しても，
診察室血圧と 24 時間血圧をより低下させる。また，
副作用は 2 剤併用と同程度であることが報告されて
いる 715）。
   （6） その他の薬剤の組合せ
MR 拮抗薬は Ca 拮抗薬，利尿薬，β遮断薬と併
用されることが多い。また，ACE 阻害薬や ARB，
β遮断薬と同様に心不全の予後改善効果のエビデン
スがあり，心不全の治療ガイドラインでも投与が推
奨されている 716, 717）。したがって，心不全合併症例
では，ACE 阻害薬あるいは ARB にβ遮断薬，利尿
薬を併用したうえで MR 拮抗薬の併用が推奨される。
第 5 章 ● 降圧治療
系の抑制である。DHP 系 Ca 拮抗薬は血管拡張作用
が急速・強力であり，心収縮力抑制作用や刺激伝導
系の抑制作用は臨床用量域ではほとんどみられない。 
L 型 Ca 拮抗薬として最初に開発されたものはニ
フェジピンである。ニフェジピンは速効性の強力な
降圧作用を示すが，降圧に伴う交感神経活性化やレ
ニン-アンジオテンシン（RA）系の活性化をきたし，
心筋酸素消費量を増加させる可能性がある。また，
短時間作用型のニフェジピンは強力な降圧作用の持
続時間が短いため血圧が動揺しやすく，虚血性心疾
患を増悪させる可能性も指摘された 721）。そのため，
ニフェジピンを用いる場合は徐放剤を用いるべきで
ある。実際に，徐放化されたニフェジピン CR は 1
日 1 回の服用で治療可能な降圧薬として現在でも頻
用されている。また，高血圧切迫症・緊急症におい
ては，かつてはニフェジピンカプセル内容物の口腔
内投与が行われた時期があったが，過度の降圧によ
る反射性頻脈，脳梗塞や心筋虚血を誘発するため，
現在では推奨されない 722）。
現在降圧薬として用いられる L 型 Ca 拮抗薬は長
時間作用型のものが主流である。特に，アムロジピ
ンは血中半減期および作用持続時間が長く，また効
果発現が緩徐であるため，反射性交感神経活性化や
RA 系の活性化を生じにくいため，有用性が高く評価
され，もっとも頻用される降圧薬となっている。長
時間作用型 DHP 系 Ca 拮抗薬は 24 時間にわたる確
実な降圧作用を有し，左室肥大の抑制や動脈硬化の
進展を抑制することも報告されている 723, 724）。また，
Ca 拮抗薬を主体とする降圧療法は，上腕血圧では検
出されない中心血圧の低下作用や，血圧変動性の低
減効果にも優れることが示されており，降圧の質に
及ぼす Ca 拮抗薬の特性として高く評価されてい
る 206, 725）。さらに，長時間作用型 DHP 系 Ca 拮抗薬
は糖・脂質・電解質代謝にも悪影響を及ぼさず，悪
性腫瘍や心筋梗塞発症の増加がないことも確認され
ている 726）。DHP 系 Ca 拮抗薬は強力な降圧作用に
もかかわらず，臓器血流保持効果に優れるので，臓
器障害合併例や高齢者でもよい適応となり，多くの
症例で第一選択薬として用いられる。特に DHP 系
Ca 拮抗薬が推奨される病態としては，脳血管障害慢
性期，左室肥大，狭心症などがあげられる。
与後の血中濃度の推移を先発医薬品と比較した「生
物学的同等性試験」の結果に基づいて審査承認を受
けている。製造承認に際して，高血圧患者を対象に
した臨床試験は義務づけられていないが，上記試験
結果に基づいて審査をクリアした医薬品である。ま
た，そのなかでオーソライズドジェネリック医薬品
は，先発医薬品と有効薬剤成分や添加物，製造方法
がすべて同一の後発医薬品であり，薬剤費用を抑制
して継続可能な医療を提供するにあたり，積極的に
使用することが望まれる。
5．各種降圧薬の特徴とおもな副作用
1）Ca拮抗薬
Ca 拮抗薬は細胞膜上の Ca チャネルに結合し，細
胞内への Ca イオン流入を阻害する薬剤である。Ca
拮抗薬は化学構造により，ジヒドロピリジン（DHP）
系とベンゾチアゼピン（BTZ）系とフェニルアルキ
ルアミン系に分類されるが，わが国で降圧薬として
使用されるのは DHP 系と BTZ 系で，特に DHP 系
は降圧作用が強く適応となる患者が多いため汎用さ
れている。フェニルアルキルアミン系のベラパミルは
米国の米国心臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）
2017 高血圧治療ガイドラインでは第一選択の降圧薬
に含まれているが 111），わが国では高血圧治療薬とし
ての適応はない。
Ca 拮抗薬は電位依存性 Ca チャネルに結合して細
胞内への Ca イオンの流入を阻害することで作用を
発揮する 720）。Ca チャネルは高電位活性化型と低電
位活性化型に分類される。高電位活性化型には不活
性化速度の遅い L（long-lasting）型以外に，神経終
末などに存在する N（neural）型が知られている。
低電位活性化型 Ca チャネルは不活性化速度が速く
一過性であるため，T（transient）型とされている。
これらの Ca チャネルのサブタイプは電気生理学的
特性と生体内分布様式の違いにより，多彩な生理機
能を発揮する。また，薬剤によってはL型以外にN型，
T 型への作用を併せもつことで特徴的な作用を有し
Ca 拮抗薬のおもな薬理作用は，① 冠動脈および
末梢血管拡張作用，② 心収縮力の抑制，③ 刺激伝導
のある患者では禁忌である。また，潜在性心疾患を
有する高齢者やジギタリス，β遮断薬との併用には
十分注意が必要である。
わが国では現在 7 種類の ARB が市販され，Ca 拮
抗薬に次いで使用されている降圧薬である。単独も
しくは Ca 拮抗薬，利尿薬と併用され，Ⅰ度からⅢ
度の高血圧に用いられる。作用機序として，アンジ
オテンシンⅡ（AII）タイプ 1（AT1）受容体に特異的
に結合し，AⅡによる強力な血管収縮，体液貯留，
交感神経活性を抑制することによって降圧作用を発
揮する。一方，組織レベルにおいては，キマーゼ系
などの ACE を介さない AⅡの産生系があるが，この
AⅡの作用をも受容体レベルで阻害する。本剤投与
によりフィードバック機構によって血中の AⅡレベ
ルは上昇し，AT1 受容体の心血管系作用に拮抗する
タイプ 2（AT2）受容体を刺激すると想定されてい
る 731）。また，ACE2-アンジオテンシン（1-7）-Mas
系活性化による ACE-AⅡ-AT1 受容体系への拮抗作
用も報告されている 732）。
ARB による臓器保護作用も認められており，心，
腎，脳の臓器合併症や糖尿病などを有する症例では
第一選択薬として用いられてきたが，臓器保護作用
の大部分は降圧作用自体に由来する 359, 712, 733）。また，
ARB の効果は大部分がクラス効果とされるが 734），
ロサルタンの尿酸低下作用はエビデンスが集積して
いる 735）。最近では ARB を含む併用療法として ARB
＋Ca 拮抗薬，ARB＋利尿薬，ARB＋Ca 拮抗薬＋利
尿薬の配合剤の処方が増加しており，過剰降圧に注
意しながら配合剤により処方を単純化することは，
アドヒアランスを改善し，血圧コントロールの改善
につながるとされる。ただし，RA 系阻害薬同士の併
用療法には細心の注意が必要である 736）。
ARB は，用量にかかわらず，副作用は低頻度で忍
容性の高い降圧薬である 687）。ただし，妊婦や授乳婦
への投与は禁忌で，重症肝障害患者には慎重投与と
なる。両側性腎動脈狭窄例または単腎で一側性腎動
脈狭窄例では急速な腎機能の低下をきたすことがあ
るため，原則禁忌である。体液量減少や高度のナト
リウム欠乏例にも準禁忌である。高齢者や CKD 患
L 型 Ca チャネルに加え，N 型や T 型の Ca チャネ
ルに拮抗する作用を併せもつ DHP 系 Ca 拮抗薬も使
用されている。L 型・N 型としてはシルニジピンが
あり，L 型・T 型としてはエホニジピン，アゼルニ
ジピン，ニルバジピン，L 型・T 型・N 型としては
ベニジピンがある 727）。L 型・N 型の特徴としては交
感神経終末からノルアドレナリン放出抑制による交
感神経活動の低下が考えられており，L 型に認めら
れるような心拍数の増加や血漿エピネフリンの増加
を認めないとされている 728）。また，シルニジピンは
RA 系阻害薬に追加投与したときに蛋白尿の減少作用
がアムロジピンに比較して優れている可能性が示さ
れているが，糖尿病患者における蛋白尿減少作用は
有意ではなく，長期的な腎予後については不明であ
る 699, 729）。T 型，N 型 Ca チャネル抑制作用をもつ
Ca 拮抗薬はアムロジピンにない副次的な良い作用が
期待できるが，アムロジピンと比較して ICH-GCP
準拠の大規模臨床試験によるエビデンスは少ない。
DHP 系 Ca 拮抗薬の副作用としては，強力な血管
拡張によると考えられる低血圧，動悸，頭痛，ほてり
感，顔面紅潮，浮腫などのほかに歯肉増生や便秘など
が知られている。DHP 系 Ca 拮抗薬はチトクローム
P450（CYP3A4）によって代謝される 730）。そのため，
この酵素により代謝されるマクロライド系抗生物質，
アゾール抗真菌剤，タクロリムス，HIV プロテアーゼ
阻害薬，シメチジン，シクロスポリン，グレープフルー
ツジュースなどは DHP 系 Ca 拮抗薬の代謝を遅らせ
降圧効果を増強する。一方，リファンピシン，フェノ
バルビタール，カルバマゼピンなどは CYP3A4 を誘導
するため，Ca 拮抗薬の降圧効果が減弱する。
BTZ 系 Ca 拮抗薬としてはジルチアゼムのみが上
市されている。ジルチアゼムの末梢血管拡張作用は
DHP 系 Ca 拮抗薬に比べると弱いが，刺激伝導系，
特に房室結節伝導を強く抑制し，冠血流を増加させ
る。 そのため，DHP 系 Ca 拮抗薬にみられる血管拡
張に伴う浮腫や反射性の交感神経亢進に伴う副作用
は少ない。ジルチアゼムは狭心症，冠攣縮性狭心症，
本態性高血圧症（軽症 -中等症）に適応がある。ジ
ルチアゼム錠の作用時間は短いため，ジルチアゼム
徐放カプセルが推奨される。ジルチアゼムはうっ血
性心不全，II 度以上の房室ブロック，洞不全症候群
第 5 章 ● 降圧治療
は，ショックやアナフィラキシー様症状を発症する
危険があるため，禁忌である。またシラザプリルは
肝硬変のある患者では過度の血圧低下を起こすこと
があるので使用しない。ACE 阻害薬の多くが腎排泄
性であり，腎障害時は少量から投与すべきである。
他の副作用，注意点は，基本的に ARB と同様である。
4）直接的レニン阻害薬（DRI）
直接的レニン阻害薬（DRI）は日本では現在アリ
スキレンが唯一投与可能であり，保険診療上の適応
症は高血圧症である。広義の RA 系阻害薬に属し，
RA 系阻害の面では ARB，ACE 阻害薬と共通の作用
を有するが，ARB，ACE 阻害薬とは異なりレニン酵
素活性を阻害するために，血漿レニン活性（PRA）
は低下するが血漿レニン濃度は上昇する。アリスキ
レンは長い血中半減期（40 時間）と高い組織移行性
を有し，1 日 1 回の投与で長時間にわたる安定した
降圧効果を示し，忍容性も良好である 743, 744）。RA 系
阻害薬が積極的適応となる病態にもかかわらず ARB
や ACE 阻害薬が副作用などの理由によって使用でき
ない場合に特に適応がある。降圧効果や副作用は
ARB，ACE 阻害薬と同等であり 745），アルブミン尿
合併糖尿病患者におけるアルブミン尿減少効果も
ARB と同等との報告がある 746）。
RA 系阻害薬との併用による蛋白尿減少効果の増強
も報告されたが 747），RA 系阻害薬を含む従来治療へ
のアリスキレンの併用療法の効果を高リスク 2 型糖
尿病患者で検討した ALTITUDE では，複合心血管・
腎イベントのさらなる減少効果は認められず，高カ
リウム血症や低血圧の増加がみられた 748）。そのため，
ARB または ACE 阻害薬を投与中の糖尿病患者（た
だし，ARB または ACE 阻害薬投与を含む他の降圧
治療を行ってもなお血圧のコントロールが著しく不
良の患者を除く）では禁忌である。また，eGFR 60 
mL/分/1.73m2 未満の CKD 合併高血圧においても，
DRI と他の RA 系阻害薬（ARB，ACE 阻害薬）の併
用は原則禁忌である。
重大な副作用として，血管浮腫，アナフィラキシー，
高カリウム血症，腎機能障害がある。また，イトラ
コナゾール，シクロスポリンとの併用，妊婦への投与
は禁忌である。その他，両側性腎動脈狭窄例または
者（特に eGFR 30mL/分/1.73m2 未満の腎機能低下
例）では腎機能が悪化することがあるので，低用量
から慎重に開始する。投与開始後は eGFR や血清カ
リウムを 2 週間 -1 ヵ月以内に測定し，その後もモニ
タリングを続ける。腎機能悪化や高カリウム血症な
どの副作用が出現した場合には薬剤を速やかに減量・
中止，または Ca 拮抗薬への変更を行うなどして，腎
臓・高血圧専門医にコンサルトする 736）。
3）ACE阻害薬
強力な昇圧系である血中および組織中のRA 系を
抑制するだけでなく，カリクレイン-キニン-プロス
タグランジン系を増強する作用もあり，これも降圧
効果に関わっている。ACE 阻害薬単剤での降圧効果
はARBとほぼ同等かやや弱いとされるが，Cochrane 
Library のシステマティックレビューでは高血圧患者
における心血管イベントや全死亡リスクの低減効果は
ARBと同等とされる 737）。ACE 阻害薬は線溶系を活
性化し凝固系を抑制する作用も有しており，BPLTTC
のメタ解析では，ACE 阻害薬が冠動脈疾患の発症リ
スクを有意に抑制することが示されている 666）。糖尿
病患者では，心筋梗塞リスク，全死亡リスクを低下
させることもメタ解析で示されている 738）。また，別
のメタ解析では，ACE 阻害薬，ARB がともに CKD
患者や糖尿病性腎臓病（DKD）患者での末期腎不全
への進行を抑制し 712），CKD 患者での心血管イベン
トも抑制するが 739），ACE 阻害薬では CKD 患者で
の全死亡の抑制効果も認められる 739）。
 副作用ではブラジキニンの作用増強による空咳が
あり，日本人を含む東アジア人に多いとされてお
り 740），わが国における ACE 阻害薬の最大投与量は
欧米と比較して少量に設定され，降圧効果にも関係
する。一方，咳の誘発が誤嚥性肺炎を防止するとさ
れる 741）。重要な副作用として血管神経性浮腫があ
り，2 型糖尿病治療薬の DPP-4 阻害薬との併用では
血管神経性浮腫が増加するとの報告がある 742）。また，
デキストラン硫酸固定化セルロース，トリプトファ
ン固定化ポリビニルアルコール，またはポリエチレ
ンテレフタレートを用いた吸着器によるアフェレー
シスを施行中，あるいはアクリロニトリルメタリル
スルホン酸ナトリウム膜を用いた血液透析中の場合
単腎の一側性腎動脈狭窄例では急速な腎機能の低下
をきたすことがあるため，他の RA 系阻害薬（ARB，
ACE 阻害薬）と同様に原則禁忌である。
日本人には食塩感受性高血圧が多く，降圧治療に
おいて減塩が重要であるが，減塩が困難な場合は利
尿薬を少量から併用してもよい。SPRINT など大規
模臨床試験において利尿薬の処方率は高く 92），また
利尿薬単独でも心血管イベントの抑制効果が報告さ
れており 726, 749），安価でもある。降圧薬として一般
的にサイアザイド系利尿薬が使用され，腎機能的に
は eGFR 30mL/分/1.73m2 以上ではサイアザイド系
利尿薬を用いる。サイアザイド系利尿薬は，遠位尿細
管でのナトリウム（Na）再吸収を抑制することによ
り循環血液量を減少させるが，長期的には末梢血管
抵抗を低下させることにより降圧する。サイアザイド
系利尿薬はサイアザイド利尿薬とサイアザイド類似
薬とに分類され，臨床効果上の優劣について議論が
あるが 750, 751），エビデンスが限られるため，JSH2019
では両者を併せてサイアザイド系利尿薬とした。
 高度腎機能低下・末期腎不全患者（eGFR 30mL/
分/1.73m2 未満）ではまずループ利尿薬を投与する
が，ループ利尿薬はヘンレ上行脚での NaCl の再吸
収を抑制して利尿効果を発揮する。サイアザイド系
利尿薬に比し，利尿作用は強いが降圧効果は弱い。
効果不十分な場合には，ループ利尿薬とサイアザイ
ド系利尿薬を併用することにより強い利尿効果が得
られることがある 736）。
利尿薬は特に高齢者，低レニン性高血圧，CKD 合
併高血圧，糖尿病，インスリン抵抗性など食塩感受性
が亢進した高血圧に効果が期待でき，減塩が困難な
高血圧や浮腫を有するなど体液過剰を合併した高血
圧，あるいは治療抵抗性高血圧に対する降圧薬として
も有用であり，心不全の予防効果にも優れる 92, 752）。
また，近年では ARB との配合剤も処方されるが，RA
系阻害薬＋利尿薬併用と RA 系阻害薬＋Ca 拮抗薬併
用 を 比 較 し た ACCOMPLISH，GUARD，J-CORE
などの試験では，RA 系阻害薬＋Ca 拮抗薬併用は血
圧変動改善，eGFR 維持，心血管・腎イベント抑制に
優れたが 350, 705, 753-755），RA 系阻害薬＋利尿薬併用は
アルブミン尿・蛋白尿減少に優れていた 350, 705, 753-755）。
サイアザイド系利尿薬は少量（配合剤では 1/4 相
当量もあるが一般的には半量）から投与を開始する
ことにより，副作用の発現を抑えて良好な降圧効果
が得られる 756）。また，他のクラスの降圧薬との併用
によって降圧効果が増大するが，糖・脂質代謝に悪
影響を与えるためにβ遮断薬との併用は勧められな
い。また，RA 系阻害薬との併用により蛋白尿減少効
果に優れることが報告されているが 705, 753, 754），腎機
能障害（eGFR 低下），季節性血圧変動に伴う夏期の
過剰降圧，あるいは低 Na 血症，低カリウム（K）血
症に注意する必要がある。
利尿薬による副作用には，高尿酸血症，高中性脂
肪血症，耐糖能低下など代謝系への悪影響に加えて，
低Na 血症（高齢の小柄な女性や減塩療法下の高齢者
では要注意である）757），低 K 血症，低マグネシウム
血症などの電解質異常への悪影響がある。サイアザイ
ド系利尿薬による低 Na 血症はループ利尿薬に比較
して発生頻度が高く，より重症例が多いとされ 758, 759），
SLCO2A1（プロスタグランジン輸送蛋白）遺伝子変
異の低 Na 血症への関与が指摘されている 760）。また，
SHEP では利尿薬による低 K 血症がみられると予後
の改善効果が消失したが 761），ALLHAT でも利尿薬投
与に限らず低K血症は死亡率増加と関連しており 762），
低 K 血症の予防は高血圧患者の死亡率低減のために
重要である 763）。低 K 血症の予防には ACE 阻害薬や
ARB との併用，または K 製剤，MR 拮抗薬などの併
用，さらには K 含量の多い柑橘類などの摂取指導が
推奨される。頻度は少ないが重篤な副作用として光
線過敏症，血小板減少症があげられる。
なお，ナトリウム・グルコース共輸送体 2（SGLT2）
阻害薬は糖尿病治療薬として認可されており，利尿
薬の分類には入らないが，大規模臨床試験を含めた
臨床研究においてナトリウム利尿効果，降圧効果，
そして心血管・腎イベント抑制作用の可能性が報告
されている 764）。そして，最近改訂された欧州心臓病
学会（ESC）/欧州高血圧学会（ESH）2018 高血圧治
療ガイドラインにおいても言及されているように，
SGLT2 阻害薬の糖尿病合併高血圧における治療薬と
しての意義が注目されている 236）。
第 5 章 ● 降圧治療
6）β遮断薬（含αβ遮断薬）
β遮断薬は心筋β1受容体遮断による心拍数減少と
心収縮力抑制による心拍出量の低下，腎臓でのレニ
ン産生の抑制，中枢での交感神経抑制作用などによっ
て降圧する。β1受容体選択性，内因性交感神経刺激
作用の有無，親水性・親油性，作用持続時間などに
より薬剤ごとの特性がある。初期には末梢血管抵抗
は上昇するが長期的には元に戻る。β遮断薬は
JSH2014 から第一選択薬には含まれていないが，主
要降圧薬として位置づけられており，交感神経活性
の亢進が認められる若年者の高血圧や労作性狭心症，
心筋梗塞後，頻脈合併例，甲状腺機能亢進症などを
含む高心拍出型症例，高レニン性高血圧，大動脈解
離などに積極的な適応がある 111, 534）。β遮断薬は一
様ではなく，大きくβ1選択性，非選択性，α受容体
遮断作用を併せもつ薬剤に分けられ 111, 534）， ACC/
AHA2017 高血圧治療ガイドラインでもそれぞれの使
用について言及されている 111）。一般的な高血圧に対
して使用する場合は長時間作用型β1選択性の薬剤が
使用されることが多い 111, 765, 766）。高血圧に対するα
β遮断薬の降圧効果は小さく，特にカルベジロール
は高血圧の有無とは関係なく収縮機能が低下した心
不全に対して使用される 767）。β遮断薬は高血圧の有
無とは関係なく左室駆出率の低下した心不全治療の
基本薬として使用され，わが国ではカルベジロール
とビソプロロールがエビデンスに基づき保険適用が
ある 768）。心不全における使用法については急性・慢
性心不全診療ガイドラインでも記載されているよう
に，少量より時間をかけて段階的に増量していく 768）。
メタ解析においては，β遮断薬は脳心血管病のイ
ベント発症抑制に関しては他の降圧薬と同等だが，
高齢者の脳卒中発症予防効果では劣るとの成績があ
り 769），β遮断薬の降圧効果の程度が弱い点と合わせ，
欧米のガイドラインと同様に通常の第一選択薬に含
めていない根拠になっている。また複合危険因子を
有する高リスク高血圧患者を対象にした大規模臨床
試験 ASCOT-BPLA では，Ca 拮抗薬と ACE 阻害薬
の併用に比し，β遮断薬と利尿薬の併用は心疾患イ
ベント発症抑制において劣っていた 696）。β遮断薬は，
単独または利尿薬との併用によって糖・脂質代謝に
悪影響を及ぼすことがある 679, 770, 771）。したがって，
高齢者や糖尿病，耐糖能異常などの病態を合併する
場合，その使用には注意を要する。しかし，α遮断
作用による血管拡張性を併せもつαβ遮断薬や脂溶
性を有するβ1遮断薬，特にカルベジロールは RA 系
阻害薬との併用で代謝性副作用を示さなかったとの
報告や，水溶性β遮断薬と比較して糖尿病発症が少
ないという報告もあり，長期の予後をみる臨床試験
が必要である 772, 773）。しかし，現時点で，積極的適
応のない成人高血圧患者に対してカルベジロールや
脂溶性β1選択性薬剤であるビソプロロールの優位性
を示す明らかなエビデンスはない（CQ6 参照）。
β遮断薬は，気管支喘息などの閉塞性肺疾患，徐
脈，Ⅱ度以上の房室ブロック，レイノー症状，褐色
細胞腫（α遮断薬と併用しない場合やαβ遮断薬以
外）に対しては禁忌ないし慎重投与となる。冠攣縮
を誘発する可能性があるので，冠攣縮性狭心症例に
用いる場合は Ca 拮抗薬と併用する。突然中止する
と離脱症候群として，狭心症あるいは高血圧発作が
生ずることがあるので，徐々に減量して中止する 774）。
ベラパミルやジルチアゼムとの併用は，徐脈や心不
全をきたしやすいので注意する。
7）α遮断薬
交感神経末端の平滑筋側α1受容体を選択的に遮断
するため末梢血管拡張作用によって降圧を生じる。
交感神経末端側の抑制系α2受容体は阻害せず，特に
長時間作用型では反射性頻脈が少ない。褐色細胞腫
の血圧コントロールに使用される。早朝高血圧に対
して眠前投与などの投与法が用いられている 775）。前
立腺肥大を伴う排尿障害を有する高血圧患者には使
用しやすい。初回投与現象（first dose phenomenon）
として起立性低血圧によるめまい，動悸，失神があ
るので，少量より開始し漸増する。
8）MR拮抗薬
スピロノラクトン（SPL）やエプレレノン（EPL）
などの MR 拮抗薬は，腎臓の遠位尿細管および接合
集合管のミネラルコルチコイド受容体（MR）に作
用してカリウム（K）の喪失なくナトリウム排泄を
促進し降圧効果をもたらす。低レニン性高血圧に効
果が期待でき，治療抵抗性高血圧に対しては少量か
ら中等量（例：SPL 25 -50mg/日）の追加投与でさ
らなる降圧を期待できる 776, 777）。また原発性アルド
ステロン症に対する薬物療法において，中心的薬剤
として使用される 778）。
アルドステロンは心血管系に対し障害作用を有す
るため，MR 拮抗薬には臓器保護効果があり，心不全
や心筋梗塞後において予後を改善することを示す大
規模臨床試験が多い 779, 780）。慢性心不全に対する
EPL の投与（1 日 1 回 25mg から開始し，最大用量
は 50mg）は効能・効果が認知されているが 781），中
等度の腎機能障害（クレアチニン・クリアランス 30 
mL/分以上 50mL/分未満）では 1 日 1 回隔日 25mg
から投与を開始し，最大用量は 1 日 1 回 25mg である。
蛋白尿を減少させる効果も確認されているが 782, 783），
RA 系阻害薬との併用や腎機能障害，心不全などで高
K 血症を生じることがあり，注意を要する。また，
高血圧患者では EPL による高 K 血症が生じうるた
め，Ｋ製剤の投与中およびアルブミン尿または蛋白
尿を呈する糖尿病性腎症，および中等度以上の腎障
害（クレアチニン・クリアランス 50mL/分未満）の
患者には禁忌である。なお，糖尿病性腎症以外で腎
機能正常の患者には，血圧低下，蛋白尿減少を目的
として EPL を投与できる。SPL にはこの制限がない
が，同様に高 K 血症に注意する。SPL は男性の女性
化乳房・陰萎，女性では月経痛などの副作用がある
が，EPL はそれらの副作用が少ない。
2019 年春に新規の非ステロイド型 MR 拮抗薬エサ
キセレノンの製造販売が承認された。エサキセレノ
ンは，エプレレノンと同様にカリウム製剤の併用は禁
忌であるが，アルブミン尿または蛋白尿を伴う糖尿
病患者や中等度の腎機能障害（eGFR 30mL/分/ 
1.73m2 以上 60mL/分/1.73m2 未満）のある患者に
おいて慎重投与とされ，高カリウム血症には注意が
必要である。
9）中枢性交感神経抑制薬
メチルドパ，クロニジン，グアナベンズが用いられ
る。RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬，サイアザイド系利尿
薬を使用しても降圧目標に到達しない場合に，MR
拮抗薬，β遮断薬，α遮断薬に次いで中枢性交感神
経抑制薬や血管拡張薬の追加が考慮される 784-787）。
メチルドパは，本態性高血圧患者のランダム化比
較試験（RCT）を統合した解析から，プラセボと比
較して有意な降圧効果を示したが 787），立ちくらみの
副作用に注意すべきである。メチルドパは腎機能障
害症例に使用できる。妊娠初期からも，また妊娠 20
週を過ぎて発症する妊娠高血圧症候群にも安全に使
用できる 788）。 
クロニジンやグアナベンズは交感神経中枢である
延髄吻側腹外側領域のα2 受容体を刺激することに
よって交感神経活動を抑制し降圧する。おもに早朝
高血圧に対して眠前に投与される。一方で眠気，口
渇，倦怠感，陰萎など副作用が多い。突然中止する
と離脱症状が出現する。ナトリウムおよび水分貯留
がみられることから利尿薬の併用が必要となること
がある。クロニジン，グアンファシンは小児および
成人の注意欠陥多動障害（ADHD）に使用されるが，
低血圧，徐脈を起こすので注意が必要である 789）。
10）古典的な血管拡張薬
ヒドララジンは直接に血管平滑筋に作用して血管
を拡張させる 784）。速効性があるので高血圧緊急症に
用いられる。妊娠初期からも，また妊娠 20 週を過ぎ
て発症する妊娠高血圧症候群にも安全に使用できる。
副作用として狭心症，頭痛，動悸，頻脈，浮腫がみ
られる。劇症肝炎の報告もあり肝障害者への投与は
禁忌である。連用で全身性エリテマトーデス様の症
状が発現することがある。
6. 治療抵抗性高血圧およびコントロール不良高血圧の対策
1）定義と頻度
降圧薬の投与を受けても血圧のコントロールが目
標値に到達していない患者は多い。治療抵抗性高血
圧は，利尿薬を含むクラスの異なる 3 剤の降圧薬を
用いても血圧が目標まで下がらないものと定義され
る 790）。4 剤以上の降圧薬で血圧が目標値に到達して
いるものも，コントロールされた治療抵抗性高血圧
である。しかし，厳密な意味での治療抵抗性高血圧は，
十分な生活習慣の修正を行ったうえで，利尿薬を含
む適切な用量の降圧薬を投与しても目標血圧まで下
第 5 章 ● 降圧治療
がらない状態である 791）。また，2-3 剤の降圧薬でコ
ントロール不良であるが定義を満たさないものや利
尿薬が使用されていない場合は，コントロール不良
高血圧として扱い，治療抵抗性高血圧と同様な対策
をとることが実際的と考えられる。コントロール不
良および治療抵抗性高血圧であっても，表 5-3 にあ
げるような要因を修正することで，十分な降圧を得
られることがある。5 剤以上を用いても血圧が目標
値に達しない高血圧は難治性高血圧と定義されてい
る 792-794）。治療抵抗性高血圧や難治性高血圧は，臓
器障害を有するものや脳心血管病の高リスクの患者
を多く含むため，適切な時期に高血圧専門医へ紹介
することが望ましい 790, 792, 795）。
治療抵抗性高血圧の割合は，診断基準や目標血圧
値，対象とする集団により異なる。その割合は一般
診療においては数％程度とされているが，腎臓内科
や高血圧の専門外来では半数以上の場合もある 796）。
治療中の高血圧患者 961,035 例のメタ解析では，治
療抵抗性の割合は 20 件の観察研究で 13.7％，4 件の
RCT では 16.3％と報告されている 797）。わが国の報
告では，実地医家を主とした J-HOME 研究において，
3 剤以上服薬しても自宅または病院で血圧コント
ロールが不十分な患者は 13％であった 101）。しかし，
前述した厳密な定義を満たす治療抵抗性高血圧の頻
度はより低いと考えられるが，実際の数値は明らか
ではない。また，従来はおもに 140/90mmHg 未満
に到達していない場合の治療抵抗性高血圧の割合が
報告されていたが，今後，より低い降圧目標が設定
された場合，治療抵抗性高血圧の割合は大きくなる
ことが考えられ，経年変化の単純な比較は難しくな
る。なお，難治性高血圧の頻度は欧米および東アジ
アの高血圧患者のコホートで 0.5-1.7％ 792-794）と報
告されている。
2）治療抵抗性を示す要因と対策
治療抵抗性あるいはコントロール不良高血圧を示
す症例については，その要因を考慮し，適切な対策
をとることが重要である。コントロール不良につな
がる要因は多いが，小さすぎるカフの使用や偽性高
血圧（第 2 章 1.「1）診察室血圧測定」参照）などに
より正確な血圧値が捉えられていないこと，白衣高
血圧・白衣現象などの血圧測定に関連する問題，服
薬アドヒアランスの不良，食塩過剰摂取や肥満，飲
酒過多など患者の生活習慣に関わる問題，睡眠時無
呼吸症候群，体液量過多など患者の病態，降圧薬の
組合せや用量，薬効持続時間の問題，血圧を上昇さ
せたり降圧薬の作用を減弱するような薬物や食品の
摂取，二次性高血圧，などがあげられる（表 5-3）。
これらのなかでは，白衣高血圧・白衣現象 798），アド
ヒアランス不良 799），睡眠時無呼吸症候群 800）が高頻
度にみられることが示されており，二次性高血圧も
少なくない。
また，降圧薬の使用を含め，医師に原因がある場
合も多いことが指摘されている 801, 802）。ガイドライ
ンに沿って降圧治療の強化が必要な場合でも，医療
者側がそれを行わないことを Clinical inertia（イナー
シャ，慣性，非対応）とよぶ。本来の定義であれば，
これらの要因について対策が取られたうえでの血圧
コントロール不良が治療抵抗性高血圧や難治性高血
圧となるため，十分に対策が取られていない場合を
【治療抵抗性高血圧およびコントロール不良高血
1.  治療抵抗性高血圧およびコントロール不良高血
圧においては，食塩過剰摂取・肥満・飲酒など
の生活習慣，服薬アドヒアランス不良，白衣高
血圧・白衣現象，降圧薬の不適切な選択や用量，
睡眠時無呼吸症候群，原発性アルドステロン症
などの二次性高血圧，腎機能低下や体液量増
加，ストレス，他薬剤による降圧効果の減弱，
などの要因を考慮する。
2.  十分な問診を行い，患者とのコミュニケーショ
ンをとり，生活習慣の修正および服薬指導を行
う。降圧治療では，利尿薬を含む作用機序の
異なる薬剤を多剤併用する。降圧薬は十分な
用量を使用し，服薬の回数や時間を考慮する。
3.  MR拮抗薬は治療抵抗性高血圧への追加薬とし
て降圧に有用である。
4.  臓器障害が存在する可能性が高いこと，高リス
ク群を多く含み，心血管病の発症も多いこと，
二次性高血圧の可能性があることから，適切な
時期に高血圧専門医の意見を求める。
POINT 5b POINT 5b 
が重要である。また，患者の経済的，心理的問題に
対しても配慮が必要であろう。患者から医師への適
切な情報提供，24 時間自由行動下血圧測定（ABPM）
や家庭血圧の利用，メディカルスタッフへの教育な
どのイナーシャへの対応により血圧コントロールが
改善することがメタ解析により報告されている 802）。
食塩の過剰摂取や，利尿薬が用いられていないか
適切に使用されていない場合，腎機能が低下してい
る場合では，体液量過多に起因する治療抵抗性を示
すことが多い。この場合は，利尿薬の適切な使用が
効果的である。また，治療抵抗性高血圧患者におい
ても，厳格な食塩制限が降圧に有効であることが示
されている 805）。
十分な血圧コントロールが得られない患者の場合，
まず表 5-3 にあげた各種の要因がないかどうかを検
討する。二次性高血圧を示唆する所見がなく，血圧
測定や服薬状況に問題がなく，3 剤以上の降圧薬で
も満足な降圧効果が得られない場合は，減塩などの
生活指導を再度行う。
降圧薬治療の対応について表 5-4 にまとめる。も
偽性治療抵抗性高血圧や偽性難治性高血圧とするこ
白衣現象による見かけの治療抵抗性あるいはコン
トロール不良高血圧の場合は，家庭血圧や 24 時間血
圧がコントロールされていれば，降圧治療の強化は
不要であろう。白衣高血圧型の治療抵抗性高血圧は，
真の治療抵抗性高血圧に比べて臓器障害は軽度で予
後は良好であることが示されている 798, 803）。
患者のアドヒアランスも重要である。治療抵抗性
高血圧患者では 23-65％が服薬アドヒアランス不良
とされている 804）。
血圧コントロールとその要因に関して調べた調査
では，医師の治療に対する姿勢がもっとも大きな要
因であった 801）。さらに説明が不十分で患者が治療を
十分に受け入れていない場合，医師が降圧薬の副作
用に気づかない場合は，患者の服薬アドヒアランス
の不良に結びつく。血圧コントロールの向上のため
には，医師をはじめとする医療者の治療に対する積
極性，患者の高血圧治療に対する認知度を上げる努
力，生活習慣修正への励まし，適切な降圧薬の選択
  表5-3  高血圧治療における治療抵抗性およびコントロール不良高血圧の要因と対策
血圧測定上の問題小さすぎるカフ（ゴム嚢）の使用偽性高血圧 白衣高血圧，白衣現象 服薬管理の問題（服薬アドヒアランス不良）
生活習慣の問題食塩摂取の過剰肥満（エネルギー摂取過剰，運動不足）過度の飲酒 睡眠時無呼吸症候群 体液量過多利尿薬の使い方が適切でない腎障害の進行 降圧薬の組合せ，用量が不適切薬効持続が不十分 血圧を上昇させうる薬物や食品
 二次性高血圧
カフ幅は上腕周囲の40％，かつ，長さは少なくとも上腕周囲を80％取り囲むものを使用する高度な動脈硬化に注意する 家庭血圧，自由行動下血圧測定により確認する 十分な説明により服用薬に対する不安を取り除く，副作用がでていれば他剤に変更する繰り返す薬物不適応には精神的要因も考慮する，経済的問題も考慮する患者の生活に合わせた服薬スケジュールを考える，医師の熱意を高める
 減塩の意義と必要性を説明する，管理栄養士と協力して繰り返し指導するエネルギー制限や運動について繰り返し指導するエタノール 20-30mL/日以内にとどめるよう指導する CPAP（持続陽圧呼吸）など適切な治療を行う（129頁参照）
 3種以上の併用療法では，1薬を利尿薬にする，腎機能低下例（eGFR 30 mL/分/1.73 m2未満）ではループ利尿薬を選択する，利尿薬の作用持続を図る減塩を指導し，上に述べた方針に従い利尿薬を用いる 異なる作用機序をもつ降圧薬を組み合わせる，利尿薬を含める，十分な用量を用いる早朝高血圧，夜間高血圧の場合は，降圧薬を夜または夕に用いる 非ステロイド性抗炎症薬，副腎皮質ステロイド，カンゾウ（甘草）を含む漢方薬，グリチルリチン製剤，経口避妊薬，シクロスポリン，エリスロポエチン，抗うつ薬，分子標的薬などを併用していれば，可能であれば中止あるいは減量する，各薬物による昇圧機序あるいは相互作用に応じた降圧薬を選択する 特徴的な症状・所見の有無に注意し，スクリーニング検査を行う，高血圧専門医に紹介する
第 5 章 ● 降圧治療
価や 24 時間 ABPM による血圧日内変動の評価を行
い，降圧薬の種類のみならず，投薬時間も調節する
ことが望ましい。降圧薬の眠前投与により，治療抵
抗性高血圧患者の 24 時間血圧や夜間血圧が低下し，
降圧目標達成率が高まることが示されている 806）。
併用療法については，MR 拮抗薬の追加投与によ
り有効な降圧が得られることが示されており，追加
薬としての使用が推奨される 776, 777, 807）（CQ6 参照）。
また，αβ遮断薬やα遮断薬，β遮断薬といった交
感神経抑制薬の併用を考慮する。それでも血圧コン
トロールが不良な場合には，αメチルドパなどの中
枢性交感神経抑制薬や，ヒドララジンなどの血管拡
張薬が候補となる。また，原則として同じクラスの
薬物の重複は避けるが，ジヒドロピリジン系や非ジ
ヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬の併用，ACE 阻害薬あ
るいは直接的レニン阻害薬と ARB の併用，サイアザ
イド系利尿薬とループ利尿薬の併用を試みることも
ある。なお，このような多剤併用や高用量投与の際
には，副作用や過度の血圧低下が起こりやすいため，
十分な注意が必要であり，適切な時期に高血圧専門
医に相談することが望ましい。
3）腎交感神経デナベーション
カテーテルによる腎交感神経デナベーション（RDN）
とは，大腿動脈から挿入したカテーテルを腎動脈に
誘導し，血管内膜側から高周波を発生させ外膜に局
在する腎神経を焼灼し，血圧を低下させる最新の医
療技術である。2009 年に初めて治療抵抗性高血圧に
臨床応用され，その後も降圧薬での治療と比較し，診
察室血圧や 24 時間血圧測定値を明らかに低下させる
ことが報告され臨床応用が期待された 808-810）。しかし
ながら，2014 年に発表された単盲検比較試験である
SYMPLICITY-3 において 811），RDN が偽手術群を対
照として，RDN の安全性は問題ないものの，血圧低
下への効果に対しては偽手術群と差がないという結果
となり，本治療が改めて見直されることとなった。わ
が国で行われていた臨床試験も目標症例数に達せず
に中止となり，結果は，RDN 群での診察室血圧およ
び 24 時間血圧値は，薬物療法群と比べて，低下の傾
向はあるものの有意ではなかった 812）。SYMPLICITY-
3 の結果により，治療手技，焼灼部位，患者要因の
し利尿薬が使用されていなければ使用を開始し，使
用されていれば用量と種類の調整を試みる。利尿薬
の適正用量については，本章 4.「5）利尿薬」および巻
末の降圧薬一覧を参照されたいが，電解質，代謝な
どへの影響に注意しながら，推奨用量より高用量の
使用を検討する。腎機能が eGFR 30mL/分/1.73m2
以上の場合には，サイアザイド系利尿薬を選択する。
トリクロルメチアジドであれば 1mg/日より開始し，
血圧コントロールが不十分な場合は 2mg/日まで用
いる。eGFR 30mL/分/1.73m2 未満の場合はループ
利尿薬を選択する。ループ利尿薬のうちフロセミド
は，作用時間が短いため 1 日複数回の投与が必要で
ある。より作用時間の長い薬剤を用いることも勧め
利尿薬以外では，作用機序の異なる複数の降圧薬
を併用する。降圧薬の選択については，積極的適応
がある薬剤を優先するが，Ca 拮抗薬と ARB あるい
は ACE 阻害薬が主体となるであろう。また，血圧コ
ントロールには十分な量を用いることが重要である。
Ca 拮抗薬，ARB あるいは ACE 阻害薬と利尿薬の 3
剤併用でも降圧が不十分な場合は，薬剤を増量する，
朝 1 回を朝夜の 2 回または夜 1 回の服薬に変更する，
さらに降圧薬を追加する，などにより血圧コントロー
ルを図るべきである。治療抵抗性高血圧では，降圧薬
の作用持続時間が不十分であると，降圧が十分でな
い時間帯が生じやすい。すべての時間の血圧を目標
のレベルに低下させるため，朝夕の家庭血圧での評
  表5-4  治療抵抗性高血圧およびコントロール不良高血 圧への薬物治療
Ca拮抗薬，ACE阻害薬/ARB，利尿薬の3剤で目標血圧に達しない場合 1.  増量，または服薬法変更（1日2回あるいは夜1回に） 2.  MR拮抗薬の追加（血清カリウムに注意） 3.   交感神経抑制薬（αβ遮断薬，β遮断薬，α遮断薬）の追加 4.  さらなる併用療法     a. 中枢性交感神経抑制薬の追加     b. 血管拡張薬（ヒドララジンなど）の追加     c.  ジヒドロピリジン系，非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬の併用     d.  ARB，ACE阻害薬，直接的レニン阻害薬のうち，2種の併用       （血清カリウム，腎機能に注意）     e. サイアザイド系利尿薬，ループ利尿薬の併用 5.  適切な時期に高血圧専門医に相談
が報告されている 815-817）。長期的な血圧低下効果や
安全性の問題，すべての症例に効果があるわけでは
ないこと，RDN の成功を確かめる手段が血圧評価に
よるものしかないことなど，未解決な問題が多い治
療ではあるが，治療抵抗性高血圧だけでなく，軽症
高血圧症例への非薬物療法の高血圧治療手段として
も期待される。
差などが，本治療の効果の有無に差が出る可能性が
示唆された 813, 814）。以後，機器開発が進み，高周波
だけでなく超音波を用いた機器に加え，患者選択の
厳格な基準が設けられた臨床試験が行われている。
未治療，軽症・中等症高血圧症例を対象にした，RDN
群と偽手術群の盲検比較試験において，診察室血圧
と 24 時間血圧値が RDN 術群で有意に低下したこと
治療抵抗性高血圧に対してMR拮抗薬の投与を推奨するか？
  MR拮抗薬は，治療抵抗性高血圧に対してさらなる降圧を図るための追加薬としての使用を推奨する。
    推奨の強さ2 エビデンスの強さB
容体（MR）拮抗薬の追加投与の降圧効果について
はこれまで種々の報告があり，原発性アルドステロ
ン症の有無に関わらず MR 拮抗薬の追加投与が降圧
に有効であることが報告されてきた 819, 820）。治療抵
抗性高血圧に対して，原発性アルドステロン症スク
リーニングなどの適切な対策をとったうえで，次に
追加する降圧薬として MR 拮抗薬がもっとも降圧効
果に優れていることを示すことができれば，薬剤選
択に有益な情報となると考えられる。
そこで，本ガイドライン作成にあたり，治療抵抗
性高血圧を呈する患者における MR 拮抗薬追加投与
の有用性を検証するために，PubMed，Cochrane 
Library，医中誌で，治療抵抗性高血圧に対して MR
拮抗薬を投与し血圧に対する影響を検討した論文を
抽出した。RCT およびメタ解析を施行した 8 件に絞
りこみ，最終的に 4 試験 807, 821-823）がメタ解析の対象
になると判断した。本 CQ を検証するにあたり，こ
の 4 試験を対象としてメタ解析を施行している Liu
ら 777）および Zhao ら 776）の 2 つの論文をエビデンス
グレードが高いと判断し採用した。なお，エプレレ
ノンや新規 MR 拮抗薬を用いた研究は少数であり，
十分なエビデンスグレードを満たすと判断できず今
回は除外している。
エビデンスの総括
4 件のランダム化比較試験（RCT）のメタ解析にお
いて，治療抵抗性高血圧を呈する患者に 25-50mg/
日のスピロノラクトン追加投与は，プラセボおよび
ドキサゾシンやビソプロロールと比較して診察室血
圧および診察室外血圧を有意に低下させることが明
らかになった。ただし，いずれの試験も観察期間が
短く，患者背景も不均一であり，脳心血管病の発症
に対する長期的な抑制効果や有害事象の発症への影
響に関しては不明である。またエプレレノンなど他
の MR 拮抗薬も，スピロノラクトンと同様に治療抵
抗性高血圧に対して有用であると推察されるが，十
分な報告がないため，今後の検討が必要である。
治療抵抗性高血圧は，生活習慣の修正を行ったう
えで，利尿薬を含む適切な用量の 3 剤の降圧薬（Ca
拮抗薬，ACE 阻害薬 /ARB，サイアザイド系利尿薬
など）を投与しても血圧が目標値まで下がらない状
態である 791）。治療抵抗性高血圧の病因について，ア
ルドステロンの関与 818）やミネラルコルチコイド受
第 5 章 ● 降圧治療
だし，これらのいずれの研究も観察期間が短く，患
者背景も不均一であり，長期的な脳心血管病イベン
トの抑制効果や有害事象の発症への影響に関しては
不明である。わが国での MR 拮抗薬の治療抵抗性高
血圧に関する研究も，エプレレノンや新規 MR 拮抗
薬の治療抵抗性高血圧に対する効果に関する世界的
な研究も，まだ十分な報告がなされていないため今
後のさらなる検討が必要である。
“mineralocorticoid receptor antagonists”，
“hypertension”，“resistant”，“Practice”，“Guideline”，
“Randomized Controlled Trial”，“Meta-Analysis” と
いう検索語を組み合わせ，2017 年 6 月までの文献を
PubMed，Cochrane Library，医中誌で検索し，検索
結果から本 CQ に関する論文を抽出した。結果 140
件の文献がヒットし，8 件の文献がメタ解析の対象
になりうるものと同定された。これらのうち 4 件の文
献が最終的に除外され，4 件の文献がメタ解析の対
象となった（付録図）。この 4 件のうち，1 件が全例
に 2 型糖尿病を合併，さらに 1 件はステージ 2 およ
び 3 の CKD を合併している治療抵抗性高血圧の患
者を対象としていた。最終的にはこの 4 件を対象と
してメタ解析を施行している 2 つの論文を採用した。
本研究のメタ解析の結果では，スピロノラクトン
追加投与は，プラセボや対照薬と比較し診察室血圧
において収縮期血圧で 15.73mmHg，拡張期血圧で
6.21mmHg，診察室外血圧（家庭血圧および ABPM）
において収縮期血圧で 8.70mmHg，拡張期血圧で
4.12mmHg 有意に低下させることが明らかとなっ
た。高カリウム血症（≧ 5.0mmol/L）や腎不全など
の有害事象はスピロノラクトン投与群で対象薬剤と
比べてやや多い傾向はあるが有意な差は認めず，二
次評価に残った 6 件の RCT（腎障害や透析患者含む）
すべてを解析した報告でも，高カリウム血症（≧
5.0mmol/L) を起こしたのは 524 人中 15 人（2.9％）
のみで，これが原因で脱落したのは 3 人（0.6％）と
非常に少なかった。スピロノラクトン投与前や投与
期間中の血清カリウム値や腎機能を十分モニターす
ることで対応することが可能であると判断できる。
男性の女性化乳房・陰萎，女性の月経痛などの副作
用も十分にモニターを行うことが前提ではあるが，
スピロノラクトンは廉価で可用性も高く，優れた降
圧効果を考慮すると，治療抵抗性高血圧ではスピロ
ノラクトン追加を考慮すべきである。
以上より，治療抵抗性高血圧を呈する患者に対し
て 25-50mg/日のスピロノラクトン追加投与は，治
療抵抗性高血圧に対してさらなる降圧を図るための
追加薬としての使用が推奨されると考えられた。た
積極的適応がない高血圧に対して，β遮断薬であるカルベジロールやビソプロロールは第一選択薬として推奨できるか？
  積極的適応がない高血圧に対して，β遮断薬であるカルベジロールやビソプロロールは第一選択薬として積極的には推奨しない。
    推奨の強さ2 エビデンスの強さD
について評価したものはなかった。8 件の RCT に基
づくメタ解析では，プラセボとの比較において，ビ
ソプロロールの血圧低下作用に関して，5mg/日（収
縮期血圧［SBP］平均差 -5.75mmHg，95％信頼区
エビデンスの総括
8 件のランダム化比較試験（RCT）では，アウト
カムとして脳心血管死亡率，全死亡，低血圧，徐脈
ルであり，カルベジロールやビソプロロールなどの
β遮断薬に関するエビデンスが取り入れられていな
かった。そこで，積極的適応がない場合の高血圧に
対する第一選択薬としてこれらのβ遮断薬が推奨さ
れるかどうかについて検証した 824）。
血圧低下作用については，カルベジロールのプラセ
ボに対する RCT が 2 件 825, 826）あった。カルベジロー
ル 50mg/日投与では，プラセボに比して有意な血圧
低下を認めたが（SBP 平均差 -8.33，95％ CI -12.90 -
-3.77），カルベジロール 12.5mg/日 826）あるいは 25 
mg/日 825, 826）投与では，プラセボと差がなかった（図
CQ6-1）。ビソプロロールの血圧低下作用に関する
RCT は6 件 827-832）あり，そのメタ解析では，プラセボ
との比較において，ビソプロロール 5mg/日（SBP
平均差 -5.75，95％ CI -6.38 --5.13），10mg/日（SBP
平 均 差 -6.96，95 ％ CI -11.06 --2.86），20mg/日
（SBP 平均差 -7.60，95％ CI -12.64 --2.56）といず
れの用量においても有意な血圧低下作用を認めた（図
CQ6-2）。ビソプロロールの血圧低下作用に関して
は，対照がプラセボあるいは無治療，もしくは介入
薬の用量別での検討で対照群がないものであり，非
直接性は深刻と判断した。ランダム化や盲検化が十
間［CI］-6.38 --5.13），10mg/日（同 -6.96mmHg，
95％ CI -11.06 --2.56），20mg/日（同 -7.60mmHg，
95％ CI -12.64 --2.56）と，いずれの用量でも有意な
血圧低下作用を認めたが，カルベジロールについて
は非一貫性が深刻であった。カルベジロールに関する
2 件の RCT に基づくメタ解析では，プラセボとの比
較において，その他の有害事象に増加は認められな
かった。血圧低下作用，その他の有害事象を評価し
た研究について，出版バイアスは認められなかった。
JSH2014 では，積極的適応がない場合の高血圧に
対して最初に投与すべき降圧薬として，Ca 拮抗薬，
ARB，ACE 阻害薬，利尿薬のなかから選択すること
になっており，β遮断薬は第一選択薬に含まれてい
なかった。β遮断薬として，従来はアテノロールや
プロプラノロールがおもに使用されてきたが，現在
はこれらの薬剤の後に使用可能となり，使用頻度が
より多いカルベジロールやビソブロロールが治療薬
の中心である。一方で，これまでのβ遮断薬のエビ
デンスとして用いられていたのは主としてアテノロー
  図CQ 6-1  カルベジロールの収縮期血圧低下作用（vs. プラセボ）
McPhilipps, 1988
合計 (95% CI)
-119.410
-7.615.810
100.0%
100.0%
IV, Fixed, 95% CI
-3.40 [-14.79, 7.99]
-3.40 [-14.79, 7.99]
-100-50050100
試験またはサブグループ，年平均差SD例数平均差SD例数重みづけ平均差IV, Fixed, 95% CI平均差カルベジロール 12.5mgプラセボ
IV, Fixed, 95% CI試験またはサブグループ，年平均差SD例数平均差SD例数重みづけ平均差IV, Fixed, 95% CI平均差カルベジロール 25mgプラセボ
IV, Fixed, 95% CI試験またはサブグループ，年平均差SD例数平均差SD例数重みづけ平均差IV, Fixed, 95% CI平均差カルベジロール 50mgプラセボ
←カルベジロール優位プラセボ優位→
←カルベジロール優位プラセボ優位→
←カルベジロール優位プラセボ優位→
McPhilipps, 1988Weber, 2006
合計 (95% CI)
異質性：Chi² = 0.11, df = 1 (P = 0.74); I² = 0%統合効果の検定：Z = 1.49 (P = 0.14)
-12.5-4.47.213.95976
-7.6-1.515.813.921067
15.1%84.9%
100.0%
-4.90 [-15.76, 5.96]-2.90 [-7.48, 1.68]
-3.20 [-7.42, 1.02]
-100-50050100
McPhilipps, 1988Weber, 2006
合計 (95% CI)
異質性：Chi² = 0.77, df = 1 (P = 0.38); I² = 0%統合効果の検定：Z = 3.58 (P = 0.0003)
-21.6-9.115.714.621166
-7.6-1.515.813.921067
11.5%88.5%
100.0%
-14.00 [-27.49, -0.51]-7.60 [-12.45, -2.75]
-8.33 [-12.90, -3.77]
-100-50050100
Fixed：固定効果モデル，IV：逆分散法
異質性：非適用統合効果の検定：Z = 0.58 (P = 0.56)
A ： カルベジロール 12.5 mg
B ： カルベジロール 25 mg
C ： カルベジロール 50 mg
（文献824より）
第 5 章 ● 降圧治療
  図CQ 6-2  ビソプロロールの収縮期血圧低下作用（vs. プラセボ）
IV, Fixed, 95% CI試験またはサブグループ，年平均差SD例数平均差SD例数重みづけ平均差IV, Fixed, 95% CI平均差ビソプロロール 5mgプラセボ
IV, Fixed, 95% CI試験またはサブグループ，年平均差SD例数平均差SD例数重みづけ平均差IV, Fixed, 95% CI平均差ビソプロロール 10mgプラセボ
IV, Fixed, 95% CI試験またはサブグループ，年平均差SD例数平均差SD例数重みづけ平均差IV, Fixed, 95% CI平均差ビソプロロール 20mgプラセボ
←ビソプロロール優位プラセボ優位→
←ビソプロロール優位プラセボ優位→
←ビソプロロール優位プラセボ優位→
Broekman, 1992Davidov, 1994Frishman, 1995Deary, 2001Deary, 2002
合計 (95% CI)異質性：Chi² = 54.59, df = 4 (P < 0.00001); I² = 93%統合効果の検定：Z = 17.97 (P < 0.00001)
-8-8.6-10-20-19.6
19.11.82316.214.5
13591513430
0-3.3-2.900
5.31.81.872.782.64
1360753430
0.3%94.1%2.9%1.3%1.4%
100.0%
-8.00 [-18.78, 2.78]-5.30 [-5.95, -4.65]-7.10 [-10.79, -3.41]-20.00 [-25.52, -14.48]-19.60 [-24.87, -14.33]
-5.75 [-6.38, -5.13]
-100-50050100
Asmar, 1991Davidov, 1994
合計 (95% CI)異質性：Chi² = 1.53, df = 1 (P = 0.22); I² = 35%統合効果の検定：Z = 3.33 (P = 0.0009)
-11-5.31419.11460
003.742.471460
29.2%70.8%
100.0%
-11.00 [-18.59, -3.41]-5.30 [-10.17, -0.43]
-6.96 [-11.06, -2.86]
-100-50050100
Davidov, 1994
合計 (95% CI)
異質性：非適用統合効果の検定：Z = 2.96 (P = 0.003)
-7.619.961
02.5560
100.0%
100.0%
-7.60 [-12.64, -2.56]
-7.60 [-12.64, -2.56]
-100-50050100
Fixed：固定効果モデル，IV：逆分散法
A ： ビソプロロール 5 mg
B ： ビソプロロール 10 mg
C ： ビソプロロール 20 mg
（文献824より）
  図CQ 6-3  カルベジロールの有害事象発現率（vs. プラセボ）
M-H, Fixed, 95% CI試験またはサブグループ，年イベント例数イベント例数重みづけリスク比M-H, Fixed, 95% CIリスク比カルベジロールプラセボ
←カルベジロール優位プラセボ優位→Fixed：固定効果モデル，M-H：Mantel-Haenszel法
McPhilipps, 1988Weber, 2006
合計 (95% CI)
合計イベント異質性：Chi² = 0.24, df = 1 (P = 0.62); I² = 0%統合効果の検定：Z = 0.13 (P = 0.90)
14.1%85.9%
100.0%
1.76 [0.09, 34.20]0.78 [0.21, 2.96]
0.92 [0.28, 3.07]
0.010.1110100
刻な問題は認められなかったが，バイアスリスクに
深刻な問題があるため，1 レベルグレードダウンし，
最終的なエビデンスの確実性は中と判断した。ビソ
プロロールに関する RCT はなかった。
以上より，積極的適応がない高血圧に対して，β遮
断薬であるカルベジロールやビソプロロールは第一
選択薬として積極的に推奨はできないと考えられる。
PubMed ならびに Cochrane Library で 2017 年 8
月までの期間で検索を行い，検索結果のなかから本
CQ に関する RCT の論文を抽出した。
分ではない文献が多く，バイアスリスクも深刻と判
断した。また，深刻な非一貫性も認められた。以上
より，2 レベルグレードダウンし，最終的なエビデ
ンスの確実性は非常に弱いと判断した。
これら 8 件の RCT では，アウトカムとして脳心血
管死亡率，全死亡，低血圧，徐脈について評価した
ものはなかった。
その他の有害事象については，カルベジロールに
関する 2 件の RCT に基づくメタ解析では，プラセボ
との比較において増加は認められなかった（図
CQ6-3）。しかし，これらの検討では，ランダム化
や盲検化が十分ではなく，バイアスリスクは深刻と
判断した。非直接性，出版バイアス，非一貫性の深
て，脳血管障害患者，特に脳梗塞患者が増加しつつ
ある。脳血管障害患者では急性期に高血圧を合併し
ている割合が大きく，急性期の血圧管理をどのよう
に行うのかがまず問題となる。特に超急性期におけ
る脳梗塞再灌流療法（血栓溶解療法や血管内治療）
時の適切な降圧療法のあり方の検討は重要な課題と
なっている。さらに，高血圧は脳血管障害患者の再
発に関与するもっとも重要な危険因子であり，再発
予防を目的とした高血圧管理が必要である。脳血管
障害を合併する高血圧患者では，臨床病型，発症後
の時間，重症度，年齢，抗血栓薬の使用状況などを
考慮し，降圧対象，降圧目標を決める。また，高齢
高血圧患者では無症候性脳血管障害を高率に合併す
ることが知られており，無症候性脳血管障害を合併
する高血圧患者の血圧管理も重要である。
JSH2019 における脳血管障害を合併する高血圧の
治療のまとめを表 6-1 に示す。
1）超急性期・急性期
発症 24 時間以内の超急性期，脳血管障害発症 1-2
週間以内の急性期には，脳梗塞，脳出血，くも膜下
出血の病型にかかわらず血圧は高値を示す。この発
症に伴う血圧上昇は，ストレス，尿閉，頭痛，脳組
織の虚血，浮腫や血腫による頭蓋内圧亢進などの生
体防御反応によると考えられる。多くの例では安静，
導尿，痛みのコントロール，脳浮腫の治療によって，
降圧薬の投与なしに徐々に降圧する。脳梗塞では発
症 24 時間以内，脳出血では数日以内に下降し始める
場合が多い 833, 834）。
高血圧に伴い脳血流自動調節域は右方（血圧の高
い方）へシフトしているが 835），脳血管障害急性期に
は自動調節自体が消失し，わずかな血圧の下降によっ
ても脳血流は低下する。すなわち，降圧によって病
巣部およびその周辺のペナンブラ領域（血流の回復
により機能回復が期待できる可逆性障害の領域）の
1. 脳血管障害
わが国では，高血圧性臓器障害に占める脳血管障
害の割合が大きく，人口構造の高齢化の進行と相まっ
第 6 章臓器障害を合併する高血圧
1.  脳梗塞の超急性期で血栓溶解療法を行った患者
では，治療後 24 時間以内は 180/105 mmHg
未満にコントロールする。
2.  脳梗塞で血栓溶解療法の対象にならない発症
24 時間以内の超急性期，急性期（発症 2 週間
以内）では，収縮期血圧 220mmHg，拡張期
血圧 120mmHg を超える高血圧が持続する場
合や，大動脈解離・急性心筋梗塞・心不全・腎
不全などを合併している場合は，慎重に降圧療法
を行う。著しい低血圧（ショック）は輸液，昇圧
薬などで速やかに是正するよう強く勧められる。
3.  脳梗塞の慢性期（発症 1 ヵ月以降）では，130/ 
80mmHg未満を降圧目標とする。両側頸動脈
高度狭窄，脳主幹動脈閉塞を有する症例，また
未評価の場合は特に下げすぎに注意し，140/ 
90mmHg 未満を目標とする。
4.  脳出血急性期の血圧は，できるだけ早期に収縮
期血圧140mmHg未満に降下させ，このレベル
を維持することを考慮してもよいが，降圧に伴う
腎機能障害に注意を要する。慢性期では130/ 
80mmHg未満を目標とする。
5.  発症から脳動脈瘤処置までの破裂脳動脈瘤によ
るくも膜下出血では，再出血予防のために積極
的に降圧することを考慮してもよい。
6.  脳血管障害超急性期に推奨される降圧薬は，
ニカルジピン，ジルチアゼム，ニトログリセリン
やニトロプルシドの微量点滴静注などである。
急性期では，可能な症例は経口降圧薬に変更
する。ニフェジピンの舌下投与は急激な血圧低
下を引き起こす危険があるので用いない。
7.  脳血管障害患者に推奨される経口降圧薬は，
Ca 拮抗薬，ACE 阻害薬，ARB，利尿薬である。
POINT 6aPOINT 6a
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
卒中協会（ASA）2018 急性虚血性脳卒中の早期管理
ガイドライン 839）でも同様の降圧管理が推奨されてい
る。発症 6 時間以内に t-PA（1.1mg/kg）を投与し
た ECASS のサブ解析では，後遺症なし- 後遺症軽微
な症例は血圧が 140-170/80-100mmHg の群でもっ
とも多かった 840）。また t-PA 投与後 8 時間以後の血
圧・脈圧が低く心拍数が少ないと 3 ヵ月後の転帰が
良好であったとの報告もあり 841），降圧レベルに関し
て留意が必要と思われる。t-PA 治療後の大きな血圧
変動は症候性脳出血の発症や死亡と関連するとも報
告されており 842），血圧変動にも注意を払うべきであ
る。血管内治療（血栓回収療法など）予定患者につ
いては降圧目標に関するエビデンスがないが，血栓
溶解療法に準じた対応が推奨される 838）。
血栓溶解療法を行わない場合でも，収縮期血圧 ＞
220mmHg または拡張期血圧 ＞120mmHg の高血圧
が持続する場合や，大動脈解離，急性心筋梗塞，心
不全，腎不全などを合併している場合は，前値の 85
％を目安に慎重に降圧する 839）。AHA/ASA 2018 ガ
増大をきたす可能性がある 836）。なお，虚血部は血管
麻痺の状態にあるために，血管拡張作用を有する薬
物は健常部の血管のみを拡張し，病巣部の血流は逆
に減少する，いわゆる脳内盗血現象を生ずることが
ある。これらのことより，脳梗塞急性期の積極的な
降圧治療には留意が必要である 837）。一方で，脳出血
の場合には急性期から積極的な降圧が行われるよう
になってきている。
   （1） 降圧目標値
脳卒中治療ガイドライン 2015［追補 2017］838）では，
発症後 4.5 時間以内の脳梗塞超急性期に組織プラス
ミノーゲン活性化因子（t-PA）の静注による血栓溶
解療法の実施が予定される患者では，収縮期血圧 185 
mmHgまたは拡張期血圧 110mmHg を超える場合に
静脈投与による降圧治療が必要とされ，治療中や治療
後を含む 24 時間の厳格な血圧管理により収縮期 180 
mmHg かつ拡張期 105mmHg 未満にコントロールす
ることとされている。米国心臓協会（AHA）/米国脳
  表6-1  脳血管障害を合併する高血圧の治療
超急性期（脳梗塞患者で，血栓溶解療法＊1予定の場合）（発症24時間以内）
急性期（発症2週以内）
慢性期（発症1ヵ月以後）
脳梗塞発症4.5時間以内
脳出血くも膜下出血（破裂脳動脈瘤で発症から脳動脈瘤処置まで）脳梗塞（両側頸動脈高度狭窄や脳主幹動脈閉塞なし）脳出血くも膜下出血脳梗塞（両側頸動脈高度狭窄や脳主幹動脈閉塞あり，または未評価の場合）
降圧治療対象
血栓溶解療法予定患者＊1
SBP＞185mmHgまたはDBP＞110mmHg
SBP＞220mmHgまたはDBP＞120mmHgSBP＞140mmHg
SBP＞160mmHg
SBP≧140mmHg
SBP≧140mmHg
血栓溶解療法施行中および施行後24時間：＜180/105mmHg，前値の85-90%
前値の85%
SBP＜140mmHg＊2
前値の80%＊3
＜130/80mmHg
＜140/90mmHg
ニカルジピンなどCa拮抗薬の微量点滴静注
ニカルジピンなどCa拮抗薬の微量点滴静注または経口薬（Ca拮抗薬，ACE阻害薬，ARB，利尿薬）
経口薬（Ca拮抗薬，ACE阻害薬，ARB，利尿薬）
SBP：収縮期血圧， DBP：拡張期血圧， MBP：平均動脈血圧
＊1 血栓回収療法予定患者については，血栓溶解療法に準じる。
＊2 重症で頭蓋内圧亢進が予想される症例では，血圧低下に伴い脳灌流圧が低下し，症状を悪化させる，あるいは急性腎障害を併発する可能性があることに留意する。
＊3 重症で頭蓋内圧亢進が予想される症例，急性期脳梗塞や脳血管攣縮の併発例では血圧低下に伴い脳灌流圧が低下し症状を悪化させる可能性があるので慎重に降圧する。
梗塞急性期や発症 4-10 日後の収縮期血圧の変動幅
が大きいと機能転帰不良と関連するとの報告がある
が 859, 860），転帰に影響しないとする報告もあり 861），
脳梗塞急性期の一律な降圧療法の有効性に関しては
一定の見解には至っていない。
発症 6 時間以内の脳出血患者 2,839 例を対象に収
縮期血圧目標 140mmHg 未満群と180mmHg 未満群
を比較した INTERACT2 では，一次エンドポイント
の発症 90 日での死亡または重度障害（mRS 3-6）が
180mmHg 未満群で多い傾向があり，二次エンドポ
イントの 90 日目の mRS のシフト解析で示された機
能的予後は，140mmHg 未満群で有意に良好であっ
た 862）。その事後解析では，発症 7 日までの収縮期血
圧を 130-139mmHg にコントロールした群がもっと
も転帰良好であった 863）。
一方で，ATACH-2 864）では，1,000 例の脳出血急性
期患者を強化降圧群（収縮期血圧110-139mmHg）と
標準治療群（収縮期血圧 140-179mmHg）にランダム
に割り付けたところ，一次エンドポイントである 3 ヵ
月後の死亡＋重大な機能障害（mRS 4-6）に差はなく，
二次エンドポイントである 24 時間後の血腫増大，24
時間以内の神経症候の悪化，72 時間以内の重篤な有
害事象，3ヵ月以内の死亡にも差はみられなかった。
ATACH-2 のサブ解析では到達収縮期血圧 120-130 
mmHg では心臓関連の有害事象が有意に増えてい
た 865）。INTERACT2 や ATACH-2 を含むランダム
化比較試験（RCT）のシステマティックレビュー 866, 867）
では，脳出血急性期の降圧強化療法は血腫拡大を抑
制し，また治療関連有害事象とは関連せず安全では
あるが，早期神経症候増悪，3 ヵ月までの死亡，治
療関連有害事象には有意な関連はないと報告された。
また ICH ADAPT 868）においても，脳出血発症 24
時間未満の患者 75 例を降圧目標収縮期血圧 150 
mmHg 未満と 180mmHg 未満にランダム割付けし
CT 灌流画像を施行した結果，血腫周囲の脳血流量
に差を認めず，脳出血急性期の降圧強化療法の安全
性が示された。
わが国の急性期脳出血の血圧管理の現状調査で
は 869），ニカルジピン静注による収縮期 160mmHg 以
下への降圧が一般的であった。この調査で示された多
イドラインでは，発症後 24 時間以内に降圧を開始す
ることはそれほど危険ではないとしている 839）。また，
神経症候が安定している高血圧合併例では，禁忌な
どがない限り，発症前から用いている降圧薬を発症
後 24 時間以降に再開することを考慮してもよいと考
えられる 843）。日本人を対象とした観察研究では，発
症 48 時間以内の血圧高値が神経症候増悪と 3 ヵ月後
機能転帰不良と関連すること，また 3 ヵ月後に後遺症
なし- 後遺症軽微な症例では，発症後 24-48 時間後
での血圧が有意に低いことが報告されている 844, 845）。
しかし，至適血圧値は不明である。そして著しい低
血圧は輸液や昇圧薬などで速やかに是正するよう強
く勧められる 839）。
脳梗塞急性期の一律な降圧療法に関する検討は，
ACCESS 846），SCAST 847），PRoFESS サ ブ 解 析 848），
CATIS 849）などがある。ACCESS 846）では，入院後 6-
24 時間で少なくとも 2 回の血圧測定の平均で収縮期
血圧 200mmHg 以上または拡張期血圧 110mmHg 以
上，あるいは入院後 24-36 時間で収縮期血圧 180 
mmHg 以上または拡張期血圧 105mmHg 以上の脳
梗塞患者を対象に，1 週間にわたり ARB のカンデサ
ルタンによる治療を実施し，一次エンドポイントの脳
卒中の予後には有意な差がなかったものの，二次エ
ンドポイントである 1 年後の死亡率や脳心血管イベ
ントの発症が有意に低下し，ARB の臓器保護作用が
期待された。最近，CATIS のサブ解析において，脳
梗塞発症 24-48 時間後に降圧を開始した群で，3 ヵ
月 後 の 死 亡 ＋ 重 大 な 機 能 障 害（modified Rankin 
Scale［mRS］3-6）が有意に減少したことが報告され
た 850）。同様に脳梗塞急性期の降圧療法で転帰を改善
させたという報告もあるが 846, 851），多くの研究では
転帰に影響を与えていない 847, 849, 852-858）。発症 30 時
間以内で収縮期血圧 140mmHg を超える脳梗塞を中
心とする脳血管障害（虚血 85％，出血 15％）患者を
対象に，7 日間カンデサルタン投与群と非投与群に
ランダム化して 6 ヵ月間の複合脳心血管イベントを
一次エンドポイントとした SCAST 847）では，7 日目
の血圧はカンデサルタン投与群で 147/82mmHg，
非投与群で 152/ 84mmHg でありカンデサルタン群
で有意に低値であったが，6 ヵ月後の複合エンドポ
イントは両群間で有意差を認めなかった。また，脳
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
圧が 120-140mmHg であったと報告されており，明
確な降圧基準値は確立していない。くも膜下出血急性
期の降圧薬として，ニカルジピン静脈内投与の有用
性を示すデータが報告されており参考になる 881, 882）。
また，重症で頭蓋内圧亢進が予想される症例，急性
期脳梗塞や脳血管攣縮の併発例では，血圧低下に伴
い脳灌流圧が低下し症候を悪化させる可能性がある
ことに留意する必要がある。
   （2） 推奨される降圧薬
使用薬物は速効性で投与量の調節が容易であるも
のが望ましく，脳血管障害の臨床病型は問わない。
Ca 拮抗薬であるニカルジピン，ジルチアゼム，ある
いは従来から用いられている硝酸薬のニトログリセ
リンやニトロプルシドの微量点滴静注を行う 853）。硝
酸薬は頭蓋内圧を上昇させる危険性があることに注
意する必要があるが，臨床的に転帰に影響したとい
う報告はなく 883），脳血流に及ぼす影響は Ca 拮抗薬
と同等であったと報告されている 884）。また，ニフェ
ジピンカプセルの舌下投与は急激な血圧低下を引き
起こす危険があるので用いない。なお，注射による
降圧治療は可能な限り短期間とし，経口治療に切り
替える。経口降圧薬は，Ca 拮抗薬，ARB，ACE 阻
害薬，利尿薬を推奨する 853）。
また，脳卒中患者の日常生活動作（ADL）の改善
には早期からのリハビリテーションが必要であり，
ベッドサイドでのリハビリテーションを行う場合に
も，それに伴う血圧の変動に留意する。
脳血管障害の既往を有する患者は，高率に脳血管
障害を再発することが知られており，脳血管障害の
最大の危険因子である高血圧をいかにコントロール
するかは，慢性期の脳血管障害患者の治療上きわめ
て重要である。わが国での後ろ向き研究の結果では
脳血管障害後の血圧と再発率との関係には，病型に
よる差異が顕著であり，脳梗塞の再発と拡張期血圧
の間には，脳出血例にはみられない J 型現象がみられ
ることが報告され注目されていた 885）。発症から 120
日以内の脳梗塞症例を対象として平均 2.5 年間降圧
療法を実施した PRoFESS で，追跡期間中の平均収縮
期 血 圧 を 120mmHg 未 満，120-130mmHg，130-
数意見の妥当性を，多施設共同の前向き観察研究で確
認した SAMURAI-ICH の結果から，日本人において
ニカルジピン静注による収縮期血圧 120-160mmHg
への降圧が安全であることが示された 870）。そのサブ
解析 871）では，120-160mmHgの降圧目標のうちでも，
より低いレベルへ降圧したほうが転帰が良好であっ
た。海外からも，同様に脳出血急性期の降圧強化療
法が機能転帰改善につながるとの報告がある 872, 873）。
一方で，脳出血急性期の血圧変動が症状増悪やその
後の転帰不良に関連するという報告が相次いでお
り 859, 874-876），血圧変動に関しても留意する必要があ
近年，抗凝固薬関連脳出血が増加しているが，ワル
ファリン服用中の脳出血に関して，4 時間以内に PT-
INR ＜1.3 かつ収縮期血圧 ＜160mmHgとすることは，
血腫拡大の抑制と関連があると報告されている 877）。
AHA/ASA 2015 脳出血管理ガイドライン 878）では，
発症 24 時間以内の超急性期，急性期脳出血において
収縮期血圧 220mmHg を超える場合には降圧対象と
し，収縮期血圧 150-220mmHg の場合，収縮期血圧
140mmHg 前後を目指すとされている。しかし，上記
エビデンスを考慮すれば，脳出血急性期の血圧は，で
きるだけ早期に収縮期血圧140mmHg 未満に降下さ
せ，このレベルを維持することを考慮してもよいと考
えられる。重症で頭蓋内圧亢進が予想される症例で
は，血圧低下に伴い脳灌流圧が低下し，症候を悪化さ
せる可能性があることに留意する。また，収縮期血圧
130mmHg 未満への降圧が心臓関連もしくは腎臓関
連の有害事象を招来する可能性にも留意する 864, 865）。
③ くも膜下出血
くも膜下出血では再出血を予防することが重要で
あり，降圧，鎮静，鎮痛を十分に行うことが望ましい。
AHA/ASA 2012 動脈瘤性くも膜下出血管理ガイドラ
イン 879）では，発症から脳動脈瘤処置までの破裂脳動
脈瘤によるくも膜下出血では，収縮期血圧 160mmHg
を超える場合は降圧対象とし，目標値を 160mmHg
未満としている。JSH2019 では，発症から脳動脈瘤
処置までの破裂脳動脈瘤によるくも膜下出血では，
収縮期血圧 160mmHg を超える場合に，前値の 80％
を目安に降圧する。ただし，日本の東北地方で行われ
た多施設研究 880）では，再出血例の多くで収縮期血
動脈または脳底動脈）狭窄症例のうち，70％以上の
高度狭窄例では，血圧レベルは虚血性脳血管障害リ
スクとは関連せず，70％未満の中等度狭窄では収縮
期血圧が 160mmHg 以上の場合に，虚血性脳血管障
害リスクが高いとする結果であった。Yamauchiら 902）
は，症候性アテローム硬化性脳主幹動脈閉塞患者の
経過観察中の血圧と脳卒中再発を PET による灌流障
害の有無で比較検討し，灌流障害のある群では収縮
期血圧 130mmHg 未満で再発リスクが高く，灌流障
害のない例では血圧高値で再発リスクが高い可能性
があり，灌流障害の有無の評価が血圧管理に重要で
あるとしている。このように，血管狭窄と閉塞例で
は血行動態が異なっていると考えられ，一側の内頸
動脈閉塞や脳底動脈閉塞などの場合の，血圧レベル
と虚血性脳血管障害リスクについては参考となるエ
ビデンスが少ない。そのため，主幹動脈閉塞や高度
狭窄があるような場合には，個々の症例に応じた対
応が必要である。
SPS3 466）では，ラクナ梗塞慢性期患者 3,020 例を
対象に目標収縮期血圧 130-149mmHg（通常降圧群）
と 130mmHg 未満（積極的降圧群）の 2 群間で RCT
が，平均観察期間 3.7 年，降圧薬の種類は限定せず
行われた。両群の 1 年後の収縮期血圧の平均は 138 
mmHgと127mmHg であった。一次エンドポイント
（脳梗塞＋頭蓋内出血）は，通常群 152 例（2.8％/年），
積極群 125 例（2.2％/年）であり，有意差を認めな
かった。脳梗塞は通常群 131 例（2.4％/年），積極群
112 例（2.0％/年）と有意差なく，脳出血は通常群
16 例（0.29％/年），積極群 6 例（0.11％/年）と，
積極群で有意に減少した。
PROGRESS 464）では，脳卒中または TIA の既往が
あり何らかの抗血栓薬を内服している患者において，
降圧療法により頭蓋内出血の発症が減少し，収縮期
血圧 120mmHg 未満群は 120-139mmHg 群，140-
159mmHg 群，160mmHg 以上群と比較して有意に
頭蓋内出血が少ないことが示された。また BAT 462）
では，脳血管障害や心臓病の再発予防のために抗血
栓薬を内服しているわが国の 4,009 例を前向きに登
録し，19 ヵ月（中央値）にわたって出血イベントを
調査した。頭蓋内出血は，抗血小板薬単剤で 0.3％，
抗血小板薬 2 剤併用で 0.6％，ワルファリンで 0.6％，
140mmHg，140-150mmHg，150mmHg 以上の 5 群
に分けた解析 886）では，130-140mmHg にコントロー
ルした群と比較して 120mmHg 未満，140mmHg 以
上の群で脳卒中再発率が増加した。その他，非心原
性脳梗塞症例を対象とし，収縮期血圧 120mmHg 未
満，120-140mmHg，140mmHg 以上の 3 群で再発
率を比較した VISP 887）では，120-140mmHg 群の
再発率がもっとも低かったと報告している。一方で，
一過性脳虚血発作（TIA）あるいは軽度の脳卒中に
おいて収縮期血圧 130mmHg および拡張期血圧 80 
mmHgまでは血圧が低いほど再発のリスクは低下し，
J カーブ現象はないとする報告 888）もあり，J カーブ
現象の存在については報告により一定していない 490）。
1990 年以後には比較的大規模な脳血管障害再発予
防と血圧との関連を検討した試験が行われ 466, 676, 889-
893），システマティックレビューもある 894-898）。降圧
薬治療は，あらゆるタイプの脳血管障害の再発，非
致死性脳梗塞の再発，心筋梗塞および全血管イベン
トの発生を有意に抑制させる。
   （1） 降圧目標値
PROGRESS 676）では，平均年齢 64 歳の脳梗塞患
者を主とする脳血管障害慢性期患者 6,105 例（脳梗
塞 71％，TIA 22％，脳出血 11％）に対して，従来の
治療に加えてペリンドプリル（4mg/日）や利尿薬の
インダパミド（2mg/日）を追加投与し，血圧は 147/ 
86mmHg から 138/82mmHg 程度に降下し，脳卒中
再発が 28％抑制された。他の報告でも，利尿薬投与
群では，収縮期血圧で 5mmHg，拡張期血圧は 2 
mmHg 低下して脳卒中の再発が 29％低下した 890）。
さらに，PROGRESS のサブ解析では，血圧が低く（収
縮期血圧が 120mmHg くらいまで）コントロールされ
た患者ほど，脳出血，脳梗塞の発症率が低いことが
示されている 899）。
Rothwell ら 900）は，症候性の両側頸動脈が 70％以
上狭窄している患者では，収縮期血圧が 140mmHg
まで低下した群で脳血管障害のリスクが有意に増加
したが，一側性の 70％以上の頸動脈狭窄では収縮期
血圧が 140mmHg まで低下しても，脳血管障害リス
クは増大しなかったとしている。また WASID 901）で
は，症候性頭蓋内動脈（内頸動脈，中大脳動脈，椎骨
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
ンスはなく，脳出血に準じた。
   （2） 推奨される降圧薬の種類
PROGRESS 676）では，ACE 阻害薬と利尿薬の組合
せにより，脳血管障害再発率の抑制および認知症の
発症予防効果が示唆された。MOSES 893）では，両群
同程度の降圧にもかかわらず一次エンドポイント（全
死亡，全心血管および脳血管イベント）および二次エ
ンドポイントのうち脳血管イベントは，Ca 拮抗薬（ニ
トレンジピン）群に比較して有意にARB（エプロサル
タン）群で少なかった。脳卒中を含む高リスク血管
病患者を対象に，脳卒中を含む血管事故による死亡
および心不全による入院を検討した ONTARGET 713）
では，ACE 阻害薬（ラミプリル）に対する ARB（テ
ルミサルタン）の非劣性が示され，さらに両者の併
用によるデメリット（血管浮腫）はメリットを上回
らなかったことが示された。
ACC/AHA2017 ガイドライン 111）では，利尿薬，
ACE 阻害薬，ARB，または利尿薬＋ ACE 阻害薬を
勧めている。また，背景因子（頭蓋外脳血管閉塞性
疾患，腎障害，心疾患，糖尿病など）に基づいて個々
の患者で決定すべきであるとし，糖尿病や心房細動
患者では ARB，ACE 阻害薬を推奨している。ESC/
ESH2018 ガイドライン 534）では，ACE 阻害薬また
は ARB に，Ca 拮抗薬または利尿薬の追加が推奨さ
れており，一方でβ遮断薬は他の降圧薬に比べて脳
血管障害再発抑制効果が弱いため必要性がなければ
避けるべきとしている。MOSES 893）で示されたよう
に，同程度の降圧にもかかわらず薬剤間の差を示す
成績もある。また，利尿薬，β遮断薬では再発予防
効果に否定的な報告もある 912, 913）。
以上のエビデンスを考慮した場合，JSH2019 では
慢性期の高血圧治療では，脳血管障害の臨床病型を
問わず，第一選択薬である Ca 拮抗薬，ARB，ACE
阻害薬，利尿薬を推奨する。これらの薬剤は降圧時
（過度の降圧を除く）に脳血流を減少させない。また
糖尿病，メタボリックシンドローム，慢性腎臓病な
どの合併症の有無を考慮し降圧薬を選択するのが望
3）無症候性脳血管障害
高血圧との関連で重要な無症候性脳梗塞のほとん
ワルファリン＋抗血小板薬併用で 1.0％発生した。頭
蓋内出血の発症率は，特に脳血管障害既往患者で高
い傾向がみられた。抗血栓薬を内服している場合に
は発症直近時の血圧値が低いほど脳出血の発症率は
低く，そのカットオフ値を統計学的に求めると，130/ 
81mmHg であった 465）。CSPS2 のサブ解析 903）では，
出血性脳卒中の発症率はどの収縮期血圧レベルにお
いてもアスピリン群のほうがシロスタゾール群より
高く，特に 140mmHg より高いレベルでは有意に高
かったことから，アスピリンを処方する際には特に
血圧の管理が重要であると思われる。
JSH2019 では慢性期脳梗塞の降圧目標は 130/80
mmHg 未満とする。ただし，両側頸動脈高度狭窄，
脳主幹動脈閉塞では特に下げすぎに注意し，これら
の病変を有する症例や未評価の場合は140/90mmHg
未満を目指すことを勧める。治療中に，めまい，ふら
つき，だるさ，頭重感，しびれ，脱力，気力低下，神
経症候の増悪などを訴えた場合は，降圧による脳循
環不全症状の可能性があり，降圧薬の減量や変更が
必要である。特に脳主幹動脈狭窄・閉塞例では脳循
環自動調節能の障害が 3 ヵ月以上持続する例もある
ため注意すべきである 904, 905）。
高血圧性脳出血では，血圧のコントロール不良例
で再発が多い 885, 906-909）。脳出血の再発に関しては，
拡張期血圧 75-90mmHg がよいとする報告 885），同
90mmHg 未満で再発率が少ないとする報告 906）があ
るが，エビデンスレベルは低い。脳出血例を 11％含
んだ慢性期脳血管障害を対象とした PROGRESS で
は，降圧治療により脳出血の発症は半減しており 676），
脳出血の再発も半減している 910）。PROGRESS のサ
ブ解析 899）では，脳梗塞とは異なり，脳出血患者で
は収縮期血圧が 120mmHg 以上であれば再発予防に
降圧治療が有効で，112-168mmHg の到達血圧値の
範囲では血圧が低値であるほど脳出血の発症は少な
かった。またアミロイドアンギオパチーに関連した
脳出血の発症も降圧治療により著明に（77％）抑制
されている 911）。JSH2019 では，脳出血の降圧目標
は 130/80mmHg 未満とする。
③ くも膜下出血
くも膜下出血の慢性期の降圧目標に関するエビデ
どはラクナ梗塞と同様の小梗塞であり，高血圧や加
齢が最大の危険因子となる小血管病と考えられてい
る。また大脳白質病変の最大の危険因子も高血圧で
ある 914-916）。そして，T2＊強調 MRI により無症候性
脳出血または微小脳出血が高頻度に検出されるよう
になり注目されている 917, 918）。これらの存在や進展
は，脳血管障害発症や認知機能低下の独立した危険
因子である 914, 919-926）。
原則的に，無症候性脳梗塞や脳出血を合併する高
血圧患者の降圧療法における目標血圧値や有用な降
圧 薬 は 脳 血 管 障 害 慢 性 期 の そ れ に 準 ず る が，
PROGRESS の CT サブ解析の結果 927）からも，より
十分な降圧療法が望ましい。無症候性脳梗塞は大脳
白質病変とともに臓器障害の指標となり，24 時間血
圧での non-dipper，riser やモーニングサージが危険
因子になっている 166, 180, 181, 928）。24 時間を通した降
圧，早朝の血圧管理が重要である。
一方，無症候性頸動脈狭窄や未破裂脳動脈瘤も高
頻度に見出され，脳血管障害発症の高リスク群であ
ることが判明している。無症候性頸動脈狭窄につい
ては，降圧に先立ち外科的治療の適応の有無を評価
しておくことが重要である。くも膜下出血の家族歴
を有するか未破裂脳動脈瘤が発見された場合には，
積極的な降圧療法が推奨される。
なお，無症候期では脳血管障害の病態や治療に対
する患者の不安も大きく，十分なインフォームド・
コンセントがきわめて重要である。
２．心疾患（表6-2）
心臓は高血圧の重要な標的臓器である。収縮期お
よび拡張期の圧負荷の増大により，心肥大・心筋間
質の線維化などの心筋リモデリングや冠動脈内皮障
害が生じる。さらに，脂質異常症，糖尿病，喫煙な
どの危険因子の併存と相まって，冠動脈硬化が促進
される。心筋リモデリングや冠動脈硬化の進展によ
り，冠動脈疾患，心不全，不整脈，突然死に至る。
心疾患の発症や死亡を減少させるためには血圧を十
分かつ持続的に下げることが重要である 111, 534, 929-931）。
POINT 6b POINT 6b 
1.   心肥大が退縮すると予後が改善する。
2.   主要降圧薬のいずれも持続的かつ十分な降圧に
より肥大を退縮させる。特にレニン - アンジオテ
ンシン（RA）系阻害薬，Ca 拮抗薬は肥大退
縮効果に優れている。
【冠動脈疾患】
1.   冠動脈疾患の降圧目標は 130/80 mmHg 未
2.   器質的冠動脈狭窄による狭心症の第一選択薬
は，Ca 拮抗薬や内因性交感神経刺激作用のな
いβ遮断薬である。
3.   冠攣縮性狭心症の第一選択薬は Ca 拮抗薬で
4.   心筋梗塞後の患者ではβ遮断薬，RA 系阻害薬， 
MR 拮抗薬が死亡率を減少させ予後を改善す
1.   心不全に対する降圧薬治療は，降圧に加えて心
不全患者の QOL や予後を改善する。
2.   左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）の標
準的薬物治療法は RA 系阻害薬＋β遮断薬＋
利尿薬の併用療法であり，死亡率を減少させ予
後を改善する。
3.   標準的薬物治療を受けている HFrEF において，
MR 拮抗薬は予後をさらに改善する。
4.   RA 系阻害薬やβ遮断薬の導入にあたっては，
心不全の悪化・低血圧・徐脈（β遮断薬）・腎機
能低下などに注意しながら，少量から緩徐に最
大忍容量まで漸増する。HFrEF では病因，病
態や併存疾患に応じた個別治療が重要となるた
め，一概に降圧目標値を定めることはできない。
5.   HFrEF を合併した高血圧において，利尿薬の
適切な使用下に，RA 系阻害薬，β遮断薬，
MR 拮抗薬を最大忍容量まで増量しても降圧が
不十分な場合には，長時間作用型 Ca 拮抗薬
を追加する。
6.   左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）では，
収縮期血圧 130 mmHg 未満を目標に降圧す
7.   HFpEF を合併した高血圧では，特に推奨され
る降圧薬のエビデンスはないが，利尿薬を中心
とした降圧薬治療を行う。
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
を評価し冠血行再建術の適応を検討する 947）。
冠動脈疾患を対象としたプラセボ対照ランダム化
比較試験（RCT）では，より厳格な収縮期血圧の降
圧が冠動脈疾患発症抑制，冠動脈プラーク縮小を示
した 724, 892, 939, 941）。冠動脈疾患 66,504 例のメタ解析
では，収縮期血圧 130mmHg 以下への降圧は，136-
140mmHg への降圧と比較して，全死亡や心血管死
亡を増加させることなく，心不全を 30％，脳卒中を
20％抑制し，心筋梗塞と狭心症を有意ではないがそ
れぞれ 10％減少させた 948）。さらに高血圧を合併し
ていない 140/90mmHg 未満の冠動脈疾患 64,162 例
のメタ解析では，降圧薬投与は脳卒中を 23％，心筋
梗塞を 20％，心不全を 29％，心血管死亡を 17％，
全死亡を 13％抑制した 949）。
冠動脈疾患において過度の拡張期血圧低下が心血
管病イベントを増加させる可能性（J 型カーブ現象）
の危惧はあったが，CQ7 の結果，収縮期血圧の降圧
目標 130mmHg 未満を目指す場合，拡張期血圧 80 
mmHg 未満を避ける必要はないことが示された 950）。
これらをふまえて，JSH2019 では冠動脈疾患の降圧
目標は 130/80mmHg 未満とする。
拡張期血圧低値を示す冠動脈疾患での心血管病イ
ベント増加は，過半が心筋虚血によるもので，高齢者
を含め，冠血行再建術により降圧の安全性が高まる
ことが INVEST の追加解析やCREDO-Kyoto cohort
-1 のサブ解析により示された 524, 951-953）。また，低心
機能，慢性腎臓病（CKD），高度の動脈硬化（脈圧増
大，心筋梗塞既往，脳血管障害既往など）や全身疾
患などで拡張期血圧が低下していることが心血管病
イベント増加の原因（因果の逆転）であることも多い。
したがって，拡張期血圧低値例では，心筋虚血のス
クリーニングとともに，併存する疾患や危険因子の
管理が重要である。降圧に際して，特に後期高齢者
では，脳虚血症状，腎機能障害，倦怠感，狭心症症状・
心電図変化の出現など忍容性を確認しながら進める。
   （1） 狭心症
狭心症の原因には冠動脈の高度器質的狭窄と冠攣
縮がある。わが国では冠攣縮が関与する狭心症の頻
度が高く，両者の合併も少なくない。器質的冠動脈
狭窄による労作性狭心症には，内因性交感神経刺激
作用のないβ遮断薬と Ca 拮抗薬（長時間作用型ジ
高血圧に心肥大を合併すると，死亡率，心不全や冠
動脈疾患による心血管病イベントのリスクが高まる932）。
SPRINT の追加解析では，収縮期血圧（医師のいない
場所で自動診察室血圧により測定した血圧：AOBP）
120mmHg未満への降圧が，心肥大の発症を抑制し，
退縮させた 933）。高血圧治療による心肥大の退縮は，
心血管病イベントや突然死を減少させる934, 935）。CASE
-J のサブ解析では，収縮期血圧 130mmHg 未満への
降圧が，心肥大合併高血圧の脳心血管イベント発症
を非心肥大例と同等まで低下させた 513）。主要降圧薬
はいずれも心肥大を退縮させるが，心肥大退縮効果
を比較したメタ解析では RA 系阻害薬と Ca 拮抗薬の
効果がもっとも大きかった 669）。
2）冠動脈疾患
血圧は 115/75mmHg 以上で指数関数的に冠動脈
疾患死亡を増加させる 405）。BPLTTC のメタ解析に
よれば，降圧は降圧薬の種類によらず高血圧患者の
冠動脈疾患発症を減少させる 936）。特に，長時間作用
型 Ca 拮抗薬や RA 系阻害薬は，冠動脈疾患の発症や
心血管病イベントを抑制する 892, 937-943）。冠動脈疾患
の一次・二次予防には，高血圧治療と同時に，抗血
小板療法，スタチンによる高 LDL コレステロール低
下療法，耐糖能異常・糖尿病の管理，禁煙などの危
険因子管理が重要である 398, 944-946）。薬物治療に加え
て，狭心症症状の軽減および心血管病イベントの減
少のために，循環器専門医と連携をとり，心筋虚血
【心房細動】
1.  高血圧は心房細動発症の主要リスクであり，心
房細動の新規発症抑制には収縮期血圧 130 
mmHg 未満の厳格な降圧が有効である。
2.   RA 系阻害薬による心房細動発症予防効果は，
高血圧患者全般については一次予防・二次予
防とも明確とは言えないが，左室肥大や心不全
を合併する患者における心房細動新規発症抑制
には有効であると考えられる。
3.   心房細動患者では，適切な抗凝固療法や心拍数
コントロールとともに，収縮期血圧 130mmHg
未満を目指した降圧が望ましい。
心筋梗塞再発や突然死を抑制する 959, 960）。左室駆出
率低下（40％未満）を伴う心筋梗塞，発症 3 年以内
の心筋梗塞・急性冠症候群においては冠動脈疾患二
次予防のためβ遮断薬（カルベジロール，ビソプロ
ロール）を使用する 944-946）。RA 系阻害薬は，左室駆
出率が低下した心筋梗塞の左室リモデリングを抑制
し，心不全や突然死などの心事故を減少させ，生命
予後を改善する 961-964）。わが国や欧米の心筋梗塞二
次予防に関するガイドラインでは，RA 系阻害薬とし
ては ACE 阻害薬を推奨し，忍容性がない場合に
ARB を用いるとしている 398, 944-946）（CQ8 参照 965））。
重症左室駆出率低下例において，RA 系阻害薬＋β遮
断薬＋利尿薬の併用による標準薬物治療に，MR 拮
抗薬を追加すると予後がさらに改善する 779, 966）。
最大忍容量の標準的治療を行っても血圧コント
ロールが不十分な場合，長時間作用型 Ca 拮抗薬を
ヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬・ジルチアゼム徐放剤）
が第一選択薬である 954, 955）。冠攣縮の関与が考えら
れる安静時あるいは安静時兼労作性狭心症では，血
圧レベルに関わらず Ca 拮抗薬が冠攣縮予防の第一
選択薬になる 956-958）。狭心症の機序が不明な場合に
は，β遮断薬は冠攣縮を増悪する危険性があるので，
Ca 拮抗薬あるいは Ca 拮抗薬とβ1 選択性遮断薬の
併用が勧められる。降圧が不十分な場合には Ca 拮
抗薬や RA 系阻害薬を併用する。短時間作用型ジヒ
ドロピリジン系 Ca 拮抗薬は，急激な降圧や反射性
頻脈により心筋虚血を誘発する危険性があるため禁
   （2） 心筋梗塞後
心筋梗塞後には，降圧に加えて心血管病イベント
抑制と生命予後改善を目的に降圧薬を用いる。内因
性交感神経刺激作用のないβ遮断薬は心筋梗塞後の
  表6-2  心疾患を合併する高血圧の治療
心不全左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）
左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）
● 心肥大退縮のために持続的かつ十分な降圧が必要
● 第一選択薬はRA系阻害薬，長時間作用型Ca拮抗薬 ● 降圧目標は130/80 mmHg未満とする
● 器質的冠動脈狭窄による狭心症の第一選択薬＊1：β遮断薬と長時間作用型Ca拮抗薬
● 冠攣縮性狭心症の第一選択薬：Ca拮抗薬＊2
※CQ7参照● 標準的薬物治療：ACE阻害薬（忍容性がない場合ARB），β遮断薬の併用療法
● 重症収縮機能症例： MR拮抗薬＊3を追加
● うっ血改善：利尿薬を追加
●標準的薬物治療を最大忍容量まで漸増しても降圧が不十分な場合：長時間作用型Ca拮抗薬を追加※CQ8参照●血圧が正常か低い症例が多いが，降圧に加え，QOLや予後の改善，心不全入院抑制のため降圧薬を用いる
●病態や併存疾患に応じた個別治療が重要となるため，一概に降圧目標値を定めることはできない
●標準的薬物治療：ACE阻害薬（忍容性がない場合ARB）＊4，β遮断薬＊4，利尿薬，MR拮抗薬＊5の併用療法
●利尿薬の適切な使用下に，標準的薬物治療を最大忍容量まで漸増しても降圧が不十分な場合：長時間作用型Ca拮抗薬を追加※CQ8参照●収縮期血圧130 mmHg未満をめざす
●個々の病態に合わせた利尿薬を中心とした降圧薬治療※CQ9参照●新規発症予防：収縮期血圧130 mmHg未満の降圧が有効
●心肥大や心不全例での心房細動新規発症予防：RA系阻害薬を中心とした降圧薬治療
●心房細動例：適切な抗凝固療法，心拍数コントロールとともに，収縮期血圧130 mmHg未満をめざす
＊1 循環器専門医と連携をとり，冠動脈狭窄や心筋虚血の評価を行い，適応例では冠血行再建術
＊2 高血圧の有無にかかわらず冠攣縮予防のために用いる
＊3 高カリウム血症に注意する
＊4 少量から開始し慎重にゆっくりと増量する
＊5 おもに重症左室駆出率低下症例に用い，高カリウム血症に注意する
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
RA 系阻害薬やβ遮断薬の導入にあたっては，心不
全の悪化・低血圧・徐脈（β遮断薬）・腎機能低下な
どに注意しながら，少量（高血圧治療の用量の 1/4-
1/2）から緩徐に最大忍容量まで漸増する 716）。
HFrEF では病因，病態や併存疾患に応じた個別治
療が重要となるため，一概に降圧目標値を定めること
はできない。エビデンスは十分ではないが，わが国
および米国の心不全診療ガイドラインでは収縮期血
圧 110-130mmHgでの管理が推奨されている 716, 930）。
しかし，心保護，QOL および予後の改善のためには，
忍容性があれば，これより低い血圧レベルでの標準的
薬 物 治 療 が 必 要となることも多い 716, 929）。一 方，
HFrEF に高血圧が合併すると，左室駆出率低下，左
室リモデリングが助長されるため，利尿薬の適切な
使用下に標準的治療を最大忍容量まで行っても十分
な降圧効果が得られない場合には，心不全の予後を
悪化させない長時間作用型ジヒドロピリジン系 Ca
拮抗薬（アムロジピン）を追加する 929, 982）。
   （2） 左室駆出率の保たれた心不全（heart failure 
with preserved ejection fraction：HFpEF）
うっ血性心不全の約 50％は HFpEF（左室駆出率
50％以上）である 716）。左室拡張機能障害と血管硬化
が HFpEF の主要な病態生理である 983, 984）。HFpEF
は高齢者，特に女性に多い。高血圧は HFpEF の 60-
90％に合併し，基礎疾患としてもっとも多い 985, 986）。
高血圧では早期から拡張機能障害を認める。降圧に
より，心肥大・心筋線維化の軽減による拡張機能障
害の進展予防および改善，末梢血管抵抗低下・血管
硬化の予防による心後負荷軽減が期待できる 987）。
JSH2019 では CQ9 の結果をふまえ 988），予後改善の
エビデンスは十分ではないが，心不全入院を予防す
るため，HFpEF における降圧目標を収縮期血圧 130 
mmHg 未満とする。しばしば頻脈，特に心房細動が
急性増悪の誘因となるため，その予防，適切な心拍
数コントロールも重要である。また，合併頻度が高
い糖尿病，CKD，脂質異常症，肥満などの管理も重
要となる。潜在的冠動脈疾患による拡張機能障害の
可能性も考慮する。
現時点で，大規模 RCT のエビデンスに基づく
HFpEF の生命予後を改善する標準的薬物治療は確立
されていない 989-993）。しかし，HFpEF の大規模前向き
追加する 967, 968）。
心不全は，進行性かつ予後不良で，一旦症状が出
現すると，突然死の危険を抱えながら，寛解増悪を
繰り返し死に至る。わが国の急性・慢性心不全診療
ガイドラインでは，高血圧や糖尿病などの危険因子
をもつが器質的心臓異常や心不全症候がないステー
ジ A から，器質的心臓異常は認めるが心不全症候の
ないステージ B，心不全症候（既往を含む）を伴う
ステージ C を経て，治療抵抗性心不全であるステー
ジ D に進展するステージ分類が提示され，心不全症
候のないステージ A・B から早期治療介入し，心不全
発症を予防する重要性が強調された 716）。高血圧は心
不全の基礎疾患としてもっとも頻度が高い 969）。また，
高血圧はすべてのステージにおける増悪因子であり，
心不全再入院の独立した予測因子である。したがっ
て，厳格な降圧が必要となる。高血圧患者の心不全
一次予防に関しては，SPRINT や ALLHAT の心不全
二次解析などにより，サイアザイド系利尿薬を中心
とした降圧療法の有用性が示されている 92, 970）。
   （1） 左室駆出率の低下した心不全（heart failure 
with reduced ejection fraction：HFrEF）
HFrEF（左室駆出率 40％未満）では血圧が正常か
低い症例が多い。HFrEF では，降圧が目的ではなく，
QOL を改善し，心不全再入院を抑制し，予後を改善
するために降圧薬が用いられる。HFrEF に対する標
準的薬物治療は RA 系阻害薬＋β遮断薬＋利尿薬の
併用療法である 716, 929, 930）。RA 系阻害薬は，心不全
症状の有無あるいは左室機能障害の程度にかかわら
ず，HFrEF の心不全再入院を減少させ長期予後を改
善する 961-964, 971-976）。わが国および欧米の心不全診療
ガイドラインでは，HFrEF に対する RA 系阻害薬と
しては ACE 阻害薬を推奨し，忍容性がない場合に
ARB を用いるとしている 716, 929, 930）（CQ8 参照 965））。
β遮断薬（カルベジロール，ビソプロロール）は，
症状の有無にかかわらず HFrEF の入院を減少させ
長期予後を改善する 960, 977-980）。臓器うっ血の治療や
予防には利尿薬を用いる。MR 拮抗薬は，標準的薬
物治療を受けている HFrEF の予後をさらに改善さ
せる 779, 966, 981）。
もその頻度は年齢とともに増加する。心房細動は全
身性血栓塞栓症，とりわけ心原性脳塞栓症のリスク
を増加させる。また，心房細動は心機能低下を惹起
し，心不全への進展，心血管イベント，死亡の増加
に関与する。
高血圧は心房細動発症の主要リスクであり，交感神
経の活性化，RA 系の賦活化，心房拡大，心房線維化，
左室肥大や拡張障害を含む左室リモデリングが心房
細動発症に関与するメカニズムとして考えられてい
る 995）。高血圧はまた冠動脈疾患の発症に関わり，それ
が心房細動発症のリスク増加につながる。正常高値-
高値血圧でも心房細動発症リスクは増加し 19, 996-998），
収縮期血圧 130mmHg 未満の厳格な降圧が心房細動
新規発症の抑制に有効であると思われる 410, 999）。一
般住民を対象とした吹田研究では，年齢や血圧以外
に肥満，過度の飲酒，喫煙も心房細動発症の危険因
子となっており 19），これら生活習慣の是正も降圧と
相まって心房細動新規発症の抑制につながる可能性
心房細動の合併は血圧の如何に関わらず脳心血管
イベント発症の強いリスクとなるが，心房細動患者に
おける脳卒中，動脈塞栓症や全死亡のリスクは血圧
依存性に増加する 1000, 1001）。したがって，慢性心房細
動患者においても血圧管理は重要であり，心房細動
例を対象にした大規模臨床試験の成績から，脳卒中
などのイベント発症抑制には収縮期血圧 130 mmHg
未満を目指した降圧が望ましいと考えられる 1000）。
また，心房細動患者では心原性脳塞栓などの動脈塞
栓症予防のために適切な抗凝固療法が必要となるが，
抗凝固薬の投与に伴う出血性合併症を抑制する意味
でも厳格な血圧管理が不可欠である 1002）（3 章 8.「4）
抗血栓薬服用中の高血圧患者の血圧管理」参照）。
心房細動の発症予防に関与する降圧薬としては，
RA 系阻害薬にその有効性が期待されるが，一次予防
（新規発症予防）と二次予防（発作頻度の低減や再発・
慢性化防止）を区別して考える必要がある。一次予
防に関しては，高血圧例における RA 阻害薬の心房
細動発症抑制効果が国内外の縦断的観察研究にて示
されているが 1003, 1004），ランダム化比較試験（RCT）
の後付け解析やそれらのメタ解析では報告により結
果が異なっており1005-1009），高血圧患者全般に対する
登録研究 Swedish Heart Failure Registry では RA 系
阻害薬投与群で全死亡が少なかった 994）。また，心不
全入院の減少がカンデサルタン（CHARM-Preserved）
とスピロノラクトン（TOPCAT）で示され 989, 993），心
血管死亡/入院の減少がカルベジロール（J-DHF）
により示唆された 992）。一方，ALLHAT の心不全二
次解析により，利尿薬が RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬と
比較して，HFpEFの発症予防に優れていることが示
された 970）。したがって，HFpEF においては，個々
の病態に応じた，利尿薬を中心とした降圧薬療法の
有用性が示唆される。
（3）  血圧上昇を伴う急性心不全・慢性心不全急性
血圧上昇を伴う急性心不全・急性増悪には，末梢
血管抵抗の過剰な増大による左室後負荷不適合のた
め血圧が上昇している場合や，不十分な高血圧治療
のため HFpEF から発症した場合，高血圧を合併し
た急性冠症候群などがみられる 716）。初期対応として，
酸素投与，肺うっ血に対しては硝酸薬（ニトログリ
セリン，硝酸イソソルビド）の舌下あるいはスプレー
投与を行うが，病態にあわせた治療を早急に行う必
要があるため，躊躇なく循環器専門施設に搬送する
（12 章 1.「5）急性心不全」参照）。
   （4） 心不全再発防止
HFrEF，HFpEF ともに，急性期治療により症状・
徴候が寛解し安定した場合でも，容易に急性増悪を
きたし非代償性心不全を繰り返す 716）。急性増悪の重
要な危険因子は，高血圧に加えて，感染，心房細動
などの頻脈，心筋虚血，貧血，食塩・水分の過剰摂取，
過労や過重な肉体労作に加え，服薬の中断である。
また，脱水などによる腎機能低下にも注意する。家
庭における体重・血圧・脈拍数の測定が急性増悪の
早期予知に有用である。β遮断薬や RA 系阻害薬，
利尿薬の調整（増量・減量・中断）は，循環器専門
医へのコンサルテーションのもと，行うことが望ま
しい。多職種による運動療法を含む包括的心臓リハ
ビリテーションは慢性心不全の治療と予防に有用で
ある 716）。
4）心房細動
心房細動と高血圧は併存することが多く，両者と
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
RA 系阻害薬の心房細動新規発症抑制効果は明確とは
言えない。しかしながら，LIFE の後付け解析および
23 試験 87,048 例を対象としたメタ解析などから，左
室肥大や心不全を合併する患者での有用性は高いと
考えられる 1005, 1007, 1008）。また，左室駆出率の低下し
た心不全患者（HFrEF）ではβ遮断薬も心房細動の
新規発症抑制に有効である 1010）。
心房細動の二次予防に関しては，高血圧例における
RCT のみでも報告ごとに成績は異なるが 1009, 1011），
高血圧患者を対象または主体とする国内外の主要な
RCT の成績では，心房細動の再発に対する RA 系阻
害薬の有効性は否定されている 1012-1014）。すなわち，
発作性心房細動患者の発作頻度抑制や慢性化防止，
除細動後の再発防止といった二次予防に対する RA
系阻害薬の効果は，一次予防と同様，明確なもので
慢性心房細動患者では，適切な血圧管理とともに
心拍数のコントロールが心不全発症予防のために重
要である。とくに頻脈性心房細動に対する心拍数コ
ントロールとして，β遮断薬や非ジヒドロピリジン
系 Ca 拮抗薬の使用を考慮する。
1）腎機能と血圧
高血圧と腎臓は相互に密接に関連し，高血圧の成
因に腎臓はきわめて重要な役割を果たす。一方，高血
圧は腎障害を引き起こして慢性腎臓病（CKD）の原
因となり，いったん CKD が発症すると高血圧が重症
化するという悪循環が形成される。また，CKD では
夜間の降圧が消失するなどの日内リズムの異常がみら
れ，脳心血管病発症の危険因子となっている 1015-1017）。
さらに，CKD には睡眠時無呼吸症候群が高率に合併
しており 1018, 1019），高血圧の重症化の原因になること
も指摘されている。したがって，CKD 合併高血圧に
おいては，CKD の原疾患の治療とともに 24 時間に
わたる血圧の厳格な管理が重要となる。
腎機能は 30 歳代から加齢とともに低下するが，日
本の健診受診者のデータから推測される加齢による
GFRの低下は，0.3mL/分/年程度ときわめて小さいと
報告されている 1020）。一方，高血圧を合併する場合は
1.   慢性腎臓病（CKD）患者では高血圧，血圧の
日内リズムの異常などの脳心血管病の危険因子
が高率に併存し，脳心血管病イベントのリスク
2.   CKD の早期発見のため，すべての高血圧患者
で検尿と推算糸球体濾過量（eGFR）の算出を
行う。糖尿病合併 CKD（糖尿病性腎症，糖尿
病性腎臓病）では，尿アルブミンを尿クレアチ
ニン値（Cr）との比（mg/gCr）で評価する。
糖尿病非合併例では，尿蛋白定性（±）以上
で尿蛋白 / クレアチニン比（g/gCr）を測定し，
0.15 g/gCr 以上で蛋白尿ありと判定する。
3.   生活習慣では，食塩制限，適正体重の維持，
禁煙，および腎機能に応じた蛋白摂取制限を行
う。減塩目標値は 6 g/日未満を推奨する。高
齢者では，厳格な食塩制限や蛋白制限は GFR
低下やサルコペニア，フレイルのリスクもあり，
個々の病態に応じた総合的判断の下に指導を行
う。運動療法については，腎機能，年齢，患
者背景に応じて，安全な環境下で実施する。
4.   血圧が目標降圧レベル以上の場合は生活習慣
の修正とともに，ただちに降圧療法を開始する。
5.   降圧目標：蛋白尿ありの場合は130/80 mmHg
未満を推奨する。糖尿病なしで蛋白尿なしの場
合は，益と害のバランスを考慮し，腎機能，年
齢に配慮して個別に対応する。特に高齢者では
降圧の速度に注意し，過度の降圧を避ける。
6.   第一選択薬：蛋白尿ありの場合は RA 系阻害
薬を推奨する。糖尿病なしで蛋白尿なしの場合
は，RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬，サイアザイド
系利尿薬のいずれかを推奨する。
7.   蛋白尿の減少は末期腎不全の発症抑制と強く
関連し，尿蛋白量をできるだけ減少させること
が重要である。
8.   血液透析患者では，透析開始時収縮期血圧と
全死亡率などのハードアウトカムの間にＵ字関
係があり，最小リスクは 160 mmHg 程度の高
い位置にある。また透析施行中の血圧低下も
ハードアウトカムに関与しているため，家庭血圧
も参考にして個々に管理目標を定めるのが現実
9.   腎移植後患者は腎機能に相当した CKD ステー
ジに準じて血圧管理を行う。
POINT 6c POINT 6c 
4-8mL/分/年の低下にもなりうる 1021）。日本の健診
データから，蛋白尿の出現や eGFR 60mL/分/1.73m2
未満のCKDの発症には，加齢や糖尿病とともに，高血
圧が強い危険因子であることが明らかになった 22, 24）。
わが国の慢性透析患者のおもな原疾患は糖尿病性
腎症，慢性糸球体腎炎および腎硬化症である。糖尿
病性腎症の割合は増加の一途であったが，この数年
ほぼ横ばいで推移している 1022, 1023）。また，慢性糸球
体腎炎による新規透析導入患者数は減少しつつある
一方，人口の高齢化を反映して腎硬化症による腎不
全が増加しており，新規透析導入患者数は慢性糸球
体腎炎とほぼ同数近くになっている 1023）。末期腎不
全（ESKD）の発症に寄与する強い因子は血圧レベ
ルと尿蛋白量であることが知られている。地域住民
を対象とした前向きコホート研究では，ESKD の発
症は正常血圧群でもっとも少なく，血圧レベルが高
い群になるほど高率となっており，J 型カーブ現象
はみられていない 21, 1024）。
2）慢性腎臓病（CKD）の診断とその意義
腎障害の成因，臨床的意義が変化している。近年
になって，軽度腎機能低下やアルブミン尿などの検
尿異常を呈すると，腎不全に至り腎代替療法へ移行
する以前に，心筋梗塞，脳卒中などの脳心血管病を
高率に発症することが判明した 1025, 1026）。腎障害を早
期に発見し対処するために CKD の概念が提唱され
た 1027）。糸球体腎炎などの腎固有の疾患に加え，高
血圧，糖尿病，メタボリックシンドロームなどの生
活習慣病，加齢が CKD の病因に関与している。高
血圧患者が蛋白尿を有する CKD を合併するとリス
クレベルは最重症（リスク第 3 層）となり，生活習
慣修正と同時に降圧療法を開始することが求められ
る。したがって，リスク層別化，臓器障害の評価を
するために全高血圧患者で CKD のスクリーニング
（蛋白尿測定，eGFR 算出）が必要であり，糖尿病ま
たは早期糖尿病性腎症患者ではアルブミン尿の測定
が望ましい。
   （1） CKDの定義および重症度分類
CKD の定義と重症度分類を図 6-1 に示す 245）。
CKD の重症度は，GFR とアルブミン尿・蛋白尿で分
類される 241）。
小児に関しては，この重症度分類は用いず，GFR の
みによるステージ分類を用いる。小児 CKD では，重
症度と尿蛋白量との関係は十分に検討されていない。
CKD はその成因を問わないことを前提としていた
が，糖尿病は他疾患と重症度において異なることか
ら，糖尿病とその他の疾患を区分することになった。
原因（C），GFR（G），アルブミン尿（A）に基づく
ことから，CGA 分類とも呼称する。
腎機能区分を GFR によって定めるが，GFR 45 
mL/分/1.73m2 未満で脳心血管病リスク，腎不全リ
スクが異なることが判明し，G3 を GFR 45-59mL/
分/1.73m2 の G3a と 30-44mL/分/1.73m2 の G3b
に区分することとなった。
   （2） 腎機能の評価
GFR 測定のゴールドスタンダードはイヌリン・ク
リアランスの測定である。しかしながら，イヌリン・
クリアランス測定は煩雑であるため，日常臨床で簡
便にスクリーニングするには適さない。各種の推算
式が設定されている（表 6-3）。
   （3） アルブミン尿・蛋白尿の測定
アルブミン尿は尿アルブミン/クレアチニン比
（albumin creatinine ratio：ACR）で評価する。ACR
の測定は随時尿でも実施しうるが，早朝第一尿が望
ましい。微量アルブミン尿以上（30mg/gCr 以上）
の異常値であった場合には，さらに 2 回の測定を繰
り返す，あるいは 24 時間蓄尿を行い確認する必要が
ある。わが国ではアルブミン定量精密測定は「糖尿
病または早期糖尿病性腎症患者」を対象として 3 ヵ
月に 1 回のみ測定が保険診療で認められている。
試験紙法では，尿蛋白（1＋）は 30mg/dL，尿蛋
白（2＋）は 100mg/dL に 相 当 し，（ ± ）は 10-15 
mg/dL に相当する。尿蛋白が定性反応で（±）以上
であれば，定量評価を行う。随時尿での蛋白尿の評
価は尿クレアチニン濃度で補正した量［尿蛋白 / ク
レアチニン比（g/gCr）］で行い，正常（＜ 0.15g/
gCr）， 軽 度（0.15-0.49g/gCr）， 高 度（ ≧ 0.50g/
gCr）に分類する。すなわち，本ガイドラインでは
試験紙法で尿蛋白（±）以上の場合，尿蛋白の定量
を行うことを推奨し，0.15g/gCr 以上を「蛋白尿あ
り」と判定し，降圧目標，降圧薬選定の根拠とする。
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
をたどるのが通例であった。近年，正常 -微量アル
ブミン尿の段階で急速に腎機能が低下する例（rapid/
fast decliner）が少なからず存在することが示されて
いる 1029）。また，ある一定の傾きで GFR が低下（linear 
decline）する場合だけでなく，ある段階から急速に
腎機能が低下する（nonlinear decline）症例の存在
も報告されている。
このように，定型的な経過をたどる “ 古典的 ” 糖
3）糖尿病性腎症，糖尿病性腎臓病
糖尿病患者に腎障害を合併した場合，「糖尿病性腎
症」とみなしがちである。近年，糖尿病に合併する
腎障害の成因と病態が多様化であることが明らかと
なった 1028）。従来から認識されてきた糖尿病性腎症
は，長期にわたる不十分な血糖管理を背景に，糸球
体過剰濾過，微量アルブミン尿，顕性蛋白尿，ネフロー
ゼ期を迎えて次第に腎機能が低下する，という過程
  図6-1  CKDの定義と重症度分類
高血圧腎炎多発性嚢胞腎移植腎不明その他
GFR区分（mL/分/1.73 m2）
尿アルブミン定量（mg/日）
尿アルブミン/Cr比（mg/gCr）
尿蛋白定量（g/日）
尿蛋白/Cr比（g/gCr）
正常または高値 ≧90
正常または軽度低下 60-89
軽度-中等度低下 45-59
中等度-高度低下 30-44
高度低下 15-29
末期腎不全（ESKD） ＜15
 0.15未満
微量アルブミン尿
30-299
 軽度蛋白尿
0.15-0.49
顕性アルブミン尿
 高度蛋白尿
0.50以上
重症度のステージはGFR区分と蛋白尿区分を合わせて評価する。重症度は原疾患・GFR区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する。CKDの重症度は死亡，末期腎不全，心血管死亡発症のリスクをのステージを基準に，，，の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。
（文献241 ［KDIGO 2012 CKDガイドライン 245）を日本人用に改変］ より）
  表6-3  推算GFR（eGFR）
● 血清クレアチニン値に基づく推算糸球体濾過量（eGFRcreat）eGFRcreat（mL/分/1.73 m2）＝194×Cr -1.094×年齢（歳）-0.287（女性は×0.739）Cr：血清クレアチニン濃度（mg/dL）。酵素法で測定されたCr値を用いる。75％の症例が実測GFR±30％の範囲に入る。血清Cr値は筋肉量の影響を受けるため，筋肉量の減少した高齢者では注意が必要である。● 筋肉量の影響を受けない血清シスタチンC値に基づくGFR推算式男性：eGFRcys（mL/分/1.73m2）＝（104×Cys-C -1.019×0.996 年齢）- 8 女性：eGFRcys（mL/分/1.73 m2）＝（104×Cys-C -1.019×0.996 年齢×0.929）- 8 Cys-C：血清シスタチンC濃度（mg/L）血清Cys-C値は妊娠，HIV 感染，甲状腺機能障害などで影響されるため注意する。これらの推算式は標準的体表面積を1.73m2（170cm，63kgに相当）と想定し補正しているため，薬剤投与計画立案時など精確な腎機能評価が必要な場合は，患者自身の体表面積（BSA：body surface area）で補正する。 これらの推算式は18歳以上に適用する。小児の腎機能評価には小児の評価法を用いる。
尿病性腎症（diabetic nephropathy）以外の病態が明
らかになってきており，糖尿病性腎臓病（diabetic 
kidney disease：DKD）と包括的に呼称される。DKD
の定義は確定しておらず，糖尿病に付随する血管障
害，加齢の関与が推定されている。
4）生活習慣の修正
CKD 患者の増加には生活習慣変化と高齢化が関与
している。肥満と食塩の過剰摂取は，ともに血圧依
存性および非依存性の機序を介して腎障害を加速す
る。CKD の治療において，生活習慣の修正はもっと
も基本的かつ重要な事項であり，食塩制限，適正体
重の維持，禁煙，蛋白摂取量の適正化が基本となる。
血圧の管理と腎障害の進展を抑制するのに食塩制
限が重要である。CKD を伴う高血圧患者では食塩感
受性が亢進していることが多く，減塩による降圧効
果が期待できる 1030）。減塩により ACE 阻害薬や
ARB の降圧効果および尿蛋白減少作用が増強される
ことが知られている 1031, 1032）。6g/日未満の食塩制限
を推奨する。血圧や尿蛋白をモニターしながら段階
的に行うことが重要である。高齢者では，低栄養（フ
レイル）や GFR の低下にも注意が必要である。
肥満が CKD や ESKD の発症に関与することが示
されている 565, 1033, 1034）。介入試験による減量はアル
ブミン尿を減少させるが 1035, 1036），長期にわたる腎機
能 へ の 効 果 を 検 証 し た 介 入 試 験 は な い。eGFR 
15mL/分/1.73m2 以 上（CKD ス テ ー ジ 1-4） の
CKD では腹部肥満と全死亡や脳心血管病の発症が有
意に関連すると報告されている 1037, 1038）。一方，透析
患者を含む CKD ステージ 3-5 を対象としたメタ解
析では BMI 高値群でむしろ全死亡が少ないことが報
告され 1039），高度 CKD における肥満と予後の関係
は明らかではない。
メタボリックシンドロームは CKD 発症の危険因
子であることが示されている 1040, 1041）。また，メタボ
リックシンドロームが CKD 患者の予後に相関する
ことも示されている 1042）。
喫煙は尿蛋白および腎機能低下に悪影響を及ぼす
ことが，糖尿病性および非糖尿病性腎症で報告され
ている 1043, 1044）。喫煙は脳心血管病の危険因子である
ことが確立しており，CKD 患者は心血管死亡のリス
クが高いことを考えると禁煙は基本である。
蛋白質の過剰摂取は糸球体過剰濾過を促進し腎機
能予後に影響し，蛋白代謝産物は腎機能低下時の尿
毒症物質蓄積の原因となる。腎機能予後改善効果の
検証を目的として多くの RCT やそのメタ解析が実施
され 1045-1048），蛋白質制限により ESKD の発症や死
亡の相対リスクが減少することが示されてきた。
しかし，厳格な蛋白質摂取制限はさまざまなリス
クを伴う。高齢者では，サルコペニア，フレイルの
増悪危惧もあり，尿蛋白を伴わない場合は，腎機能
の低下速度も遅く，蛋白質制限を行う意義は乏しい。
画一的な蛋白質摂取制限の指導は不適切であり，個々
の患者の病態やリスク，アドヒアランスなどを総合
的に判断し，専門医と管理栄養士が関与するチーム
医療の環境で実施することが望ましい。日本腎臓学
会の「慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版」
では，CKD ステージ別の蛋白質摂取量の基準が示さ
れている（ステージ G3a：0.8-1.0g/kg 標準体重/日，
ステージ G3b 以降：0.6-0.8g/kg 標準体重/日）1049）。
運動療法については，腎機能，年齢，患者背景に
応じた指導を行う。GFR 60mL/分/1.73m2 未満の
CKD 患者（透析患者を含む）でも，運動療法は血圧
や中心血圧を低下させ，心肺機能を高め，QOL の向
上をもたらすとされている 1050）。肥満やメタボリック
シンドロームを合併する CKD 患者では，運動療法
は肥満の軽減，最高酸素摂取量の改善に有効である。
CKD 患者の運動療法は患者個人の臨床背景を十分に
把握して，安全な環境下で行われるべきである。
5）降圧薬治療
CKD 合併高血圧患者の診療のポイントは次のとお
りとなる；1）血圧管理の目標は，① 脳心血管病の発
症抑制と，② CKD の進展，ESKD への進展阻止に
あること，2）1）① ②の目標を達成するために，降圧
目標を設定し，最適な降圧薬を選択すること，3）降
圧目標設定，降圧薬選択のために必要な指標を確定
することである。ガイドラインに準拠した標準化・均
霑化が重要であることは言をまたないが，診療現場
では個々の患者の年齢や合併症の有無を勘案した個
別化診療の実現，家庭血圧測定の励行が求められる。
特に高齢者では降圧の速度に注意し，また過度の降
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
圧を避けるように注意する。糖尿病性腎症，糖尿病
性腎臓病の降圧薬治療については，第 7 章で述べる。
   （1） 降圧目標
糖尿病非合併 CKD の場合，蛋白尿の有無が降圧
目標設定に重要な役割を果たす。
尿蛋白がある場合，あるいは CKD 重症度区分に
おける蛋白尿 A2，A3 区分では 130/80mmHg 未満を
糖尿病非合併 CKD で，蛋白尿がない場合の 130/ 
80mmHg 未満の厳格な降圧の有用性（脳心血管病発
症予防，ESKD 進展抑制）を示すエビデンスは乏し
い。益と害のバランスを考慮し，ベースラインの腎
機能，年齢に配慮した個別化対応が必要である。
   （2） 降圧薬の選択
尿蛋白がある場合，あるいは CKD 重症度区分に
おける蛋白尿 A2，A3 区分では，第一選択薬として
RA 系阻害薬を推奨する。
蛋白尿がない場合（A1 区分）では，RA 系阻害薬
を第一選択薬として推奨するエビデンスに乏しいた
め，RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬，サイアザイド系利尿
薬のいずれかを推奨する。
6）透析患者
血液透析患者は腎機能途絶により体液量の調整能
が大きく低下しているため，体液貯留状態，動脈硬
化の進行程度など血圧に影響する因子が個々に大き
く異なる。そのため，生命予後や心血管イベントを
指標とした臨床研究が多数報告されているにもかか
わらず，血液透析患者に対する画一的な管理指標を
設定することは難しく，ACC/AHA2017 高血圧治療
ガイドライン 111）や JNC 8 686）でも言及がない。透析
前後で血圧が大きく変動することもあり，1 週間の平
均値も含めて 1051）どの時点での血圧を管理の指標に
するかについてという基本的な観点での議論も続い
ているが，これらに対して日本透析医学会が提唱し
た基準もすべての患者に適合するとはいえない。透
析開始時収縮期血圧と各種ハードアウトカムの間に
他の患者群と同様の U 字関係を示唆する報告が多い
が，最小リスクは 160mmg 程度の高い位置にあ
る 1052, 1053）。わが国の人工透析患者 9,132 例のデータ
でも，透析開始時収縮期血圧，拡張期血圧と全死亡
率は U 字型の関連を示した（収縮期血圧 140-159 
mmHg，拡張期 65-74mmHg で最小リスク）。ハザー
ド比（95％信頼区間）は収縮期血圧 20mmHg上昇に
つき 1.24（1.01-1.53），拡張期血圧 10mmHg 上昇に
つき 1.23（1.05-1.44）であった 1054）。一方で，透析
施行中の血圧低下がハードアウトカムに関与してい
る報告も多い 1055-1058）。そのため現時点では血液透析
患者の血圧管理における数値目標を決定することは
困難であり，出血性の合併症を生じず，内シャント
血流を維持できて，透析中の血圧低下を生じない程
度の非常に広い範囲で，家庭血圧も参考にして患者
ごとに安全域を定めて行うのが現実的と考えられる。
治療の基本は，過剰な食塩摂取の修正 1059）と適切な
ドライウエイト（適正体重）の管理である。ACE 阻
害薬，ARB，Ca 拮抗薬，β遮断薬などで心保護，生
命予後改善等の報告があるが，大規模な研究はなく，
さらなる研究の進展が期待される。
腎移植患者ではカルシニューリン阻害薬をはじめと
する免疫抑制薬の影響もあり高率に高血圧を合併す
る 1060, 1061）。移植腎の機能は正常ではないために，そ
の低下相当のCKDステージに準じて血圧管理を行う
べきである。日本臨床腎移植学会から 2011 年にこの
内容でガイドラインが提唱されているので 1062），日
本腎臓学会の，エビデンスに基づく CKD 診療ガイ
ドライン 2018 241）および JSH2019 に準じて管理する。
4．血管疾患
1）大動脈瘤
（1） 大動脈解離
急性大動脈解離は高血圧緊急症の 1 つであり，迅
速な降圧，心拍数コントロール，鎮痛および絶対安
静を必要とする。解離の部位や形態，分枝動脈の狭
窄・閉塞による末梢循環障害の有無について経時的
に綿密な観察を行い，原則としてスタンフォード分
類 A 型解離では速やかに手術治療，B 型解離では薬
物治療を行う 1063）。
降圧についての明確なエビデンスはないが，速やか
な作用のある Ca 拮抗薬（ニカルジピン，ジルチアゼ
ム），ニトログリセリン，ニトロプルシドとβ遮断薬
を組み合わせて持続注入し，収縮期血圧を 100-120 
動脈硬化が腹部大動脈瘤の成因に深く関与している
ことは疑いなく，禁煙は重要である 1081）。また，超
音波検査法は腹部大動脈瘤の診断や瘤径の追跡に有
用であり，瘤径の拡大傾向がある場合には適切なタ
イミングで外科手術を考慮する 1063, 1082）。
2）閉塞性動脈硬化症
近年，閉塞性動脈硬化症患者数が増加している。
動脈硬化性血管病変による末梢循環障害は，その重
症度に応じて Fontaine Ⅰ度（無症状，しびれ，冷感），
Ⅱ度（間欠性跛行），Ⅲ度（安静時疼痛），Ⅳ度（壊
疽・虚血性潰瘍）に分類される。血行再建術の進歩
により虚血症状が改善する例が増加したが，治療の
目的は虚血症状の改善のみでなく高率に合併する脳
心血管病イベントの予防である。
監視下における計画的な運動プログラムの実践は，
下肢虚血症状の改善に有効であることが報告されて
いる 1083）。厳格な降圧は下肢虚血症状の改善に対し
て無効な場合が多いが，禁煙をはじめとする危険因
子の除去とともに，脳心血管病イベントを予防する
うえにおいて重要である 1084）。糖尿病患者では，積
極的降圧群（平均血圧 128/75mmHg）でプラセボ
投与群（137/81mmHg）に比べ脳心血管病の発症が
少なく 1085），また，糖尿病患者の下肢切断や死亡率
は到達した収縮期血圧と強い相関があった 1086, 1087）。
したがって，積極的な適応や禁忌もしくは慎重投与
となる病態，合併症の有無に応じて適切な降圧目標
や降圧薬を選択する（本章や 7 章「他疾患を合併す
る高血圧」参照）。
症状を伴った閉塞性動脈硬化症患者に対する ACE
阻害薬の投与は脳心血管病イベントを抑制し 892），歩
行距離を改善する 1088）。β遮断薬はこれまで下肢虚
血症状を増悪させるとされてきたが，間欠性跛行を
示す患者でのランダム化比較試験では，明らかな症
状・予後の増悪が認められていない 1089-1091）。β遮断
薬が積極的な適応となる心不全や冠動脈疾患などを
合併する場合には，虚血肢の病状増悪に注意して慎
重に投与する。重症例では経皮的血管形成術，外科
的血行再建術が必要な場合もあるため，専門医に紹
介することが望ましい。
mmHg に維持することが望ましい 1063）。ジルチアゼ
ムとβ遮断薬を併用する場合には，徐脈に注意する。
慢性期においてはβ遮断薬が解離関連イベントを
減らすとの報告がある 1064, 1065）。再解離および破裂の
予防を目的として収縮期血圧 130mmHg 未満を目標
とする厳格な血圧のコントロールが望まれる 1066）。
（2） 大動脈瘤
大動脈瘤はその多くが無症状であるため，健診や
診察時に偶然発見されることが多い。いったん破裂
するとその致命率は極めて高く，たとえ切迫破裂で
来院しても不安定な血行動態のためにその救命率は
低い 1067）。
胸部大動脈瘤に対する厳格な降圧治療は重要であ
り，エビデンスは確立されていないが収縮期血圧を
105-120mmHg に維持することが望まれる。マルファ
ン症候群患者の瘤径拡大抑制や破裂予防について，
β遮断薬，ACE 阻害薬，ARB の優位性は明らかでな
いが 1068-1074），β遮断薬が標準的治療となっている 1063）。
腹部大動脈瘤に対する厳格な降圧療法およびβ遮
断薬の効果についての確立されたエビデンスはな
い 1075, 1076）。ACE 阻害薬や ARB に関しても瘤の拡大
速度に影響しないとする報告が多い 1077-1080）。しかし，
【血管疾患】
1.  急性大動脈解離は高血圧緊急症の 1 つであり，
迅速な降圧，心拍数コントロールを必要とする。
2.   大動脈解離の急性期は収縮期血圧を 100-120 
mmHg に，慢性期は 130mmHg 未満にコン
トロールする。
3.   胸部大動脈瘤に対する厳格な降圧治療は重要
であり，収縮期血圧を 105-120mmHg に維
持することが望まれる。
4.   腹部大動脈瘤は動脈硬化が主因であり，高血
圧をはじめとする危険因子の管理が重要である。
5.   閉塞性動脈硬化症の治療目的は，虚血症状の
改善のみでなく高率に合併する脳心血管イベン
トの予防であり，厳格な降圧が重要である。
6.  β遮断薬が積極的な適応となる心不全や冠動脈
疾患などを合併する場合には，虚血肢の病状増
悪に注意して慎重に投与する。
POINT 6dPOINT 6d
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
冠動脈疾患合併高血圧患者の降圧において，拡張期血圧は80mmHg未満を避ける必要があるか？
  冠動脈疾患患者において収縮期血圧の降圧目標130 mmHg未満を目指すことを優先し，拡張期血圧80 mmHg未満を避ける必要はない。
 推奨の強さ2 エビデンスの強さB
冠動脈疾患患者の全死亡・心血管死亡の抑制や冠
動脈疾患の二次予防に対する降圧目標について，
RCT によるエビデンスは十分ではない。冠動脈疾患
への降圧薬投与による収縮期血圧達成レベルとアウ
トカムの関連を検討した Bangalore らの RCT 16 件
66,504 例のシステマティックレビュー・メタ解析で
は，収縮期血圧 136-140mmHg への標準降圧と比較
して，収縮期血圧 131-135mmHg への積極降圧は，
全死亡と心血管死亡を増加させることなく，心不全
を 15％，脳卒中を 10％減少させ，130mmHg 以下へ
のさらなる厳格降圧は心不全を 30％，脳卒中を 20
％，さらに，有意ではないが心筋梗塞と狭心症もそ
れぞれ 10％抑制させた 948）。したがって，わが国に
おいて臨床的重要性が増す心不全や脳卒中を予防す
る観点からも，冠動脈疾患に対する収縮期血圧 130 
mmHg 未満を目指した降圧が推奨される。
一方，冠血流量は冠動脈拡張期に維持されること
から，冠動脈疾患において降圧により拡張期冠灌流
圧が一定レベルより低下すると心筋虚血を引き起こ
し心イベントが増加する可能性（J 型カーブ現象）へ
の危惧があり，拡張期血圧の降圧目標については議
論が残る。Syst-Eur 1093）や CLARIFY 528, 1094）で拡張
期血圧 70mmHg 未満，INVEST 524）や ARIC 1095）で
60mmHg 未満，SPRINT 1096）で 55mmHg 未満にお
いて心イベントあるいは心血管病イベントの増加が
みられる。しかしながら，これらはすべて RCT の後
付け解析/サブ解析 524, 1093, 1096）や観察研究 528, 1094, 1095）
であり，前向きに降圧目標をたてて達成血圧ごとの
心血管病イベント発症を比較検討したものではない，
血圧カテゴリーごとの患者群がランダム化されてい
エビデンスの総括
冠動脈合併高血圧患者において，厳格降圧群と通
常降圧群，あるいは具体的な降圧目標値を定めた群
について，ランダム化比較試験（RCT）によりアウ
トカムを直接比較したエビデンスはみられなかった。
そこで，システマティックレビューにて冠動脈疾患
患者を対象としたプラセボ対照 RCT で降圧薬介入群
が拡張期血圧 80mmHg 未満を達成した 7 試験を抽
出し，アウトカムに及ぼす影響をメタ解析した。対象
RCT 7 件において介入群は収縮期血圧 130mmHg 未
満を達成していた。拡張期血圧 70mmHg 未満につ
いては RCT に基づくデータがなく解析できなかっ
た。本メタ解析においては，対象患者（高血圧合併率）
に非直接性，アウトカムの一部（心筋梗塞，狭心症，
冠動脈血行再建）に非一貫性の問題を認めた。
冠動脈疾患の一次予防に関して，大規模な前向き疫
学研究のメタ解析によれば，収縮期血圧 115mmHg，
拡張期血圧 70mmHg 以上において血圧が高いほど
冠動脈疾患死亡リスクは指数関数的に増大する 405）。
日本人においても急性心筋梗塞発症率は，収縮期血
圧 120mmHg 未満でもっとも小さく，血圧レベルが
上昇するにつれて増加する 1092）。高血圧患者を対象と
した降圧薬治療と心血管病イベントについての
BPLTTC のメタ解析では，降圧薬の種類にかかわら
ず収縮期血圧の降圧度が大きいほど，冠動脈疾患，
心血管死亡が減少した 936）。
が，降圧薬介入群では対照群（拡張期血圧 75mmHg
以上）と比較して，心不全が 22％有意に減少し（P ＝
0.02）（図 CQ7-2），全死亡，心血管死亡，心筋梗塞，
狭心症，脳卒中，冠動脈血行再建のリスクは同等で
あった 950）。拡張期血圧 70mmHg 未満については
RCT に基づく報告はなく解析はできなかった。
拡張期血圧 80mmHg 未満を達成した RCT 7 件で
は Ca 拮抗薬または ACE 阻害薬が，拡張期血圧 75
mmHg 未満を達成した RCT 3 件ではすべて ACE 阻
害薬が用いられていた。Ca 拮抗薬の直接的冠拡張作
用，ACE 阻害薬の冠血流自動調節能改善作用の関与
が示唆される 1101）。
J 型カーブ現象の根拠のひとつとされる INVEST
の後付け解析では，冠動脈血行再建（経皮的冠動脈
形成術または冠動脈バイパス術）は拡張期血圧低値
における心イベント増加を半減させた 524）。別の
INVEST 後付け解析では，冠動脈バイパス施行群に
おいて 125/55mmHg で心イベント発症がもっとも
少なく，J 型カーブ現象はみられなかった 951）。した
がって，冠動脈血行再建を必要とする高度狭窄病変
による心筋虚血が拡張期血圧低値の心イベントの原
因の過半を占めることが示唆される。さらに，冠動
脈血行再建後冠動脈疾患を対象とした CREDO-
Kyoto registry cohort-1 のサブ解析で，拡張期血圧
70mmHg 未満で粗心血管死亡率は増加するが，その
独立した危険因子は慢性腎疾患（CKD），心筋梗塞
既往，心不全・収縮能低下，脳卒中既往，脈圧増大
であり，拡張期血圧低値は有意な因子ではなかっ
た 952）。CREDO-Kyoto registry cohort-1 の年齢別解
析によれば，75 歳以上の後期高齢者の補正後の心血
管死亡において，拡張期血圧 60mmHg 未満でも J
型カーブ現象はみられなかった 953）。
したがって，J 型カーブ現象の本質は，冠動脈狭
窄病変による心筋虚血に加えて，併存疾患のために
1）もともと拡張期血圧が低い，2）降圧治療により過
剰に血圧が下がりやすい症例では心血管病イベント
リスクが高いという “ 因果の逆転 ” である可能性が
高い。極端に拡張期血圧が低いことは，心イベント
高リスクのマーカーであるが，直接の因果関係を有
する心イベントの原因ではないかもしれない。
ないため背景因子に大きな偏りがある，心血管病イ
ベントが増加するとされる血圧低値群の症例数が他
の群と比べて極端に少数で統計学的に偏りが大きく，
またパワー不足である，血圧低値群は高齢者や高リ
スク症例が多い傾向があることなどが問題となる。
複数の降圧目標による降圧効果を比較した数少ない
前向き RCT である HOT では，収縮期血圧，拡張期
血圧ともに J 型カーブ現象は明らかでない 490）。
そこで，冠動脈疾患合併高血圧患者の降圧におい
て拡張期血圧 80mmHg 未満あるいは 70mmHg 未満
を避けるべきか検討した。まず，冠動脈合併高血圧
患者を対象として，厳格降圧群と通常降圧群，あるい
は具体的な収縮期血圧または拡張期血圧の降圧目標
値を定めた 2 群以上についてアウトカムを直接比較
したRCT をシステマティックレビューした。しかし，
現時点では該当するエビデンスは見出せなかった。
新たに，冠動脈疾患患者を対象とした大規模プラセボ
対照 RCT で降圧薬介入群が拡張期血圧 80 mmHg 未
満を達成したものをシステマティックレビューしたと
ころ 950），7 件が抽出された 938, 940, 941, 1097-1100）。これ
ら 7 件は，Bangalore らの冠動脈疾患患者に対する
降圧薬投与による収縮期血圧達成レベルとアウトカ
ムの関連を検討したメタ解析 948）に採用された RCT 
15 件に含まれており，降圧薬介入群の達成収縮期血
圧は 130mmHg 以下であった。
この RCT 7 件を用いて，降圧薬介入群における全
死亡，心血管死亡，心筋梗塞，狭心症，冠動脈血行再
建，脳卒中に及ぼす影響を，対照群（拡張期血圧 80 
mmHg 以上）とメタ解析にて比較した。その結果，
拡張期血圧 80mmHg 未満を達成した介入群では心
不全が 31％（P ＜ 0.00001），冠動脈血行再建が 11％
（P ＝ 0.04）有意に減少し（図 CQ7-1），有意ではな
いが全死亡が 6％（P ＝ 0.12），心血管死亡が 6％（P
＝ 0.40），心筋梗塞が 13％（P ＝ 0.10），狭心症が 12
％（P ＝ 0.08），脳卒中が 13％（P ＝ 0.16）少なかっ
た 950）。低血圧は介入群で 2.2 倍（P ＝0.0003）であっ
た（図 CQ7-1）。腎機能低下については両群に有意
差のなかった RCT 1 件しか報告がなく，メタ解析を
行うことはできなかった。さらに，拡張期血圧 75 
mmHg 未満を達成したRCT 4 件でメタ解析を行った
ところ，少数例での解析のためパワー不足ではある
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
  図CQ7-1  冠動脈疾患における拡張期血圧80mmHg未満への降圧の影響
ACTION, 2004CAMELOT-A, 2004CAMELOT-E, 2004EUROPA, 2003IMAGINE, 2008PEACE, 2004PREVENT, 2000
合計 (95% CI)
合計イベント数異質性 : Tau² = 0.01; Chi² = 17.52, df = 6 (P = 0.008); I² = 66%統合効果の検定 : Z = 2.11 (P = 0.04)
41678955775278653
3825663673611012804158417
5051031036014179186
3840655655610812734132408
20.1%10.3%11.1%21.1%6.1%22.6%8.7%
100.0%
0.83 [0.73, 0.93]0.75 [0.57, 0.98]0.90 [0.69, 1.16]0.96 [0.86, 1.07]1.26 [0.84, 1.89]0.99 [0.90, 1.08]0.60 [0.44, 0.83]
0.89 [0.79, 0.99]
ACTION, 2004CAMELOT-A, 2004CAMELOT-E, 2004EUROPA, 2003IMAGINE, 2008PART-2, 2000PEACE, 2004PREVENT, 2000
合計 (95% CI)
合計イベント数異質性 : Tau² = 0.00; Chi² = 4.40, df = 7 (P = 0.73); I² = 0%統合効果の検定 : Z = 4.63 (P < 0.00001)
5034631571151
3825673663611012803084158417
82551031491525
3840655655610812733094132408
20.4%1.2%1.4%25.5%4.7%2.6%43.6%0.5%
100.0%
0.61 [0.43, 0.87]0.58 [0.14, 2.43]0.79 [0.21, 2.93]0.61 [0.45, 0.83]1.07 [0.52, 2.20]0.78 [0.29, 2.07]0.75 [0.59, 0.95]0.20 [0.02, 1.67]
0.69 [0.59, 0.81]
CAMELOT-A, 2004CAMELOT-E, 2004EUROPA, 2003IMAGINE, 2008
合計 (95% CI)
合計イベント数異質性 : Tau² = 0.14; Chi² = 10.97, df = 3 (P = 0.01); I² = 73%統合効果の検定 : Z = 3.63 (P = 0.0003)
226360153
67366361101280
21211770
65565561081273
21.4%24.6%22.9%31.1%
100.0%
1.02 [0.57, 1.84]2.96 [1.83, 4.80]3.53 [2.06, 6.04]2.17 [1.66, 2.85]
2.23 [1.45, 3.44]
0.1 0.20.512510
0.1 0.20.512510
0.1 0.20.512510
IV：逆分散法，Random：ランダム効果モデル
←降圧薬介入群優位対照群優位→
←降圧薬介入群優位対照群優位→
←降圧薬介入群優位対照群優位→
試験/サブグループ，年イベント数イベント数合計例数合計例数重みづけIV, Random, 95% CIリスク比IV, Random, 95% CIリスク比A：冠動脈血行再建
試験/サブグループ，年イベント数イベント数合計例数合計例数重みづけIV, Random, 95% CIリスク比IV, Random, 95% CIリスク比B：心不全
試験/サブグループ，年イベント数イベント数合計例数合計例数重みづけIV, Random, 95% CIリスク比IV, Random, 95% CIリスク比C：低血圧
降圧薬介入群対照群
降圧薬介入群対照群
降圧薬介入群対照群
（文献950より）
  図CQ7-2  冠動脈疾患における拡張期血圧75mmHg未満への降圧の影響
CAMELOT-E, 2004IMAGINE, 2008PART-2, 2000PEACE, 2004
合計 (95% CI)
合計イベント数異質性 : Tau² = 0.00; Chi² = 0.80, df = 3 (P = 0.85); I² = 0%統合効果の検定 : Z = 2.26 (P = 0.02)
4157115
66312803084158
5149152
65512733094132
2.8%9.0%5.0%83.2%
100.0%
0.79 [0.21, 2.93]1.07 [0.52, 2.20]0.78 [0.29, 2.07]0.75 [0.59, 0.95]
0.78 [0.63, 0.97]
0.1 0.20.512510
IV：逆分散法，Random：ランダム効果モデル←降圧薬介入群優位対照群優位→
試験/サブグループ，年イベント数イベント数合計例数合計例数重みづけIV, Random, 95% CIリスク比IV, Random, 95% CIリスク比心不全降圧薬介入群対照群
（文献950より）
筋虚血，2）高度動脈硬化，全身性動脈硬化性疾患
（poly-vascular disease），心不全，CKD や消耗性全
身疾患などのスクリーニングや管理とともに，脳虚
血症状，腎機能障害など重要臓器の虚血症状・所見
が出現しないことを確認しながら，慎重に降圧する。
PubMed で 1965 年1月-2017 年 7 月の期間につい
て，Cochrane Library で 2017 年 7 月に検索を行い，
検索結果のなかから本 CQ に関連する論文を抽出した。
冠動脈疾患に対する収縮期血圧 130mmHg 未満の
降圧において，到達拡張期血圧が 80mmHg 未満を
達成した場合，80mmHg 以上と比較して心不全と冠
動脈血行再建が減少し，全死亡，心血管死亡，心筋
梗塞，狭心症，脳卒中のリスクは同等であった。し
たがって，収縮期血圧の降圧目標 130mmHg 未満を
目指すことを優先し，拡張期血圧 80mmHg 未満を
避ける必要はない。拡張期血圧 70mmHg 未満では
エビデンスがないため，1）冠動脈狭窄病変による心
心筋梗塞または心不全を合併する高血圧患者において，ACE阻害薬はARBに比して推奨されるか？
  心筋�塞あるいは左室駆出率（LVEF）の低下した心不全（HFrEF） を合併した高血圧に限定したエビデンスは不十分であり，ACE阻害薬とARBの優劣・同等性は結論づけられなかった。現時点では，心筋�塞あるいはHFrEFに対する推奨を踏襲し，ACE阻害薬をARBより優先することを提案する。
    推奨の強さ2 エビデンスの強さD
カム（心血管死亡 / 全死亡，脳心血管病発症，有害
事象）に非一貫性が認められた。今回採用された
RCT の対象患者は左室駆出率（LVEF）の低下した
心不全（HFrEF）がほとんどで，LVEF の保たれた
心不全 （HFpEF）については評価できなかった。
心筋梗塞における心血管病イベント二次予防に対
する ACE 阻害薬の有用性は確立している 946）。 心筋
梗 塞 発 症 後 の 早 期 投 与 に つ い て は ISIS-4 1102），
GISSI-3 が 1103），心筋梗塞後のLVEF低下例に対して
は SAVE 961），AIRE 963），TRACE 964）が，プラセボと
比較して全死亡，突然死，心筋梗塞再発，心不全発
症などを抑制した。ARB の心筋梗塞二次予防につい
エビデンスの総括
心筋梗塞または心不全を合併する高血圧患者にお
いて，ACE 阻害薬と ARB のアウトカムへの影響を
直接比較したランダム化比較試験（RCT）によるエ
ビデンスはみられなかった。そこで，高血圧患者に
絞らず，心筋梗塞または心不全を対象に ACE 阻害薬
と ARB のアウトカムへの効果を比較検討した RCT
をシステマティックレビューした。該当する RCT の
なかで高血圧患者数が明記されている RCT を用いて
メタ解析を実施した。対象 RCT 6 件での高血圧患者
の割合は 36-69％であったが，登録時平均収縮期血
圧が140mmHg 以上であったのはただ1 件であった。
したがって，対象患者の非直接性に大きな問題点が
あり，バイアスリスクが懸念される。一部のアウト
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
障害/蛋白尿抑制，心房細動発症といったアウトカ
ムを検討した RCT を検索した。しかし，そのような
RCT によるエビデンスはなかった。そこで，高血圧
患者に絞らず，心筋梗塞または心不全を対象に，
ACE 阻害薬と ARB のアウトカムへの効果を比較検
討した RCT を新たに検討し 965），該当する論文のな
かで高血圧患者数が明記されている RCT 6 件を抽出
し 713, 962, 976, 1106-1108），メタ解析を行った。
心筋梗塞または心不全合併高血圧を対象とした本
メタ解析では（図 CQ8-1），ACE 阻害薬は ARB と
比較して，心筋梗塞の再発または新規発症（相対リス
ク［RR］ 0.97［95％信頼区間 0.88-1.06］，P ＝ 0.45），
心 血 管 死 亡 / 全 死 亡（RR 0.98［0.91-1.05］，P ＝
0.49），心不全による入院（RR 0.98［0.84-1.14］，P
＝ 0.79），脳心血管病発症（RR 1.02［0.94-1.11］，P
＝ 0.61）に関して有意な差を認めなかった 965）。一方，
有害事象に関しては，有害事象による試験脱落が
ACE 阻害薬で有意に多かった（RR 1.40［1.11-1.77］，
P ＝ 0.004）。ACE 阻害薬では咳，味覚異常，発疹，
血管浮腫など，ARB では血圧低下，腎障害などが多
かったが，個々の有害事象についてメタ解析が可能
なものはなかった。RCT 1 件のみの検討であるが，
腎障害/蛋白尿抑制（RR 0.96［0.88-1.05］）および心
房細動発症（RR 1.03 ［0.92-1.16］）は両群に差はな
かった 713）。
対象 RCT 6 件のなかで，登録時平均収縮期血圧が
140mmHg以上であったのはONTARGET（高血圧合
併率は約 67％）のみであった 713）。しかし，登録症例
の約 50％を占める心筋梗塞既往群に限った血圧デー
タは不明で，個別の解析はできなかった。急性心筋
梗塞を対象としたOPTIMAAL 976），VALIANT 962），T-
VENTURE 1107）では，高血圧既往率はそれぞれ 36％，
55％，57％であったが，登録時の平均収縮期血圧は
すべて 120mmHg 台であった。慢性心不全を対象と
した ELITE I 1108）および ELITE II 1106）の高血圧合併
率はそれぞれ 50％および 57％で，登録時収縮期血圧
は137mmHg および 134mmHg であった。したがっ
て，介入の時点で高血圧を合併している心筋梗塞あ
るいは慢性心不全に対象を限定した ACE 阻害薬の
ARB への優位性を検討しうる十分なエビデンスは現
時点ではないと思われる。
ては，心不全高リスク急性心筋梗塞を対象とした
OPTIMAAL では，カプトプリルと比較してロサルタ
ンで有意差はないものの死亡率が高い傾向にあり 976），
心不全または LVEF低下を伴う心筋梗塞を対象とした
VALIANTではバルサルタンはカプトプリルと比較し
て全死亡，心血管死，心筋梗塞再発，心不全による入
院に非劣性を認めたが優位性はみられなかった 962）。
また， ACE 阻害薬と ARB を比較した BPLTTC のメ
タ解析において，ACE 阻害薬は ARB と異なり降圧
を超えた冠動脈疾患予防効果が示された 666）。
HFrEFにおいて ACE 阻害薬が全死亡，種々の心
血管病イベントを抑制することは，CONSENSUS-
1 1104），SOLVD 971）などのプラセボ対象 RCT により
確立している。また，ACE 阻害薬は無症候性 LVEF
低下例においても生命予後を改善し，心不全による
入院を抑制する 972, 1105）。HFrEF および無症候性
LVEF 低下例に対する ARB の効果に関しては，ACE
阻害薬に忍容性のない患者を対象とした CHARM 
alternative においてプラセボと比較して心血管死亡
と心不全による入院を抑制したが 975），高齢心不全を
対象とした ELITE II 1106）や心不全あるいは LVEF 低
下を伴う心筋梗塞を対象とした VALIANT 962）では
ACE 阻害薬との直接比較において，忍容性はよいも
のの死亡あるいは心血管病イベントの抑制効果には
優位性はみられなかった。
これらをふまえて，日本循環器学会の心筋梗塞二
次予防に関するガイドライン（2011 年改訂版）946），
日本循環器学会/日本心不全学会の急性・慢性心不
全診療ガイドライン（2017 年改訂版）716）において
は，心不全症状の有無に関わらず LVEF 低下例およ
び心筋梗塞後患者に対して，高血圧の有無によらず，
レニン -アンジオテンシン（RA）系阻害薬としてま
ず ACE 阻害薬を投与し，忍容性がない場合には
ARB を用いることが推奨されている。
しかしながら，心筋梗塞または心不全合併の高血
圧患者においても，ACE 阻害薬を ARB より優先し
て投与すべきかについては明らかでない。そこで，
システマティックレビューで心筋梗塞または心不全
合併の高血圧患者において，ACE 阻害薬と ARB の
心筋梗塞の再発または新規発症，心不全予後，心血
管死亡/全死亡率，脳心血管病発症，有害事象，腎
  図CQ8-1  心筋梗塞または心不全を合併した高血圧に対するACE阻害薬とARBの効果の比較
A：心筋梗塞の再発または新規発症
B：心不全による入院
C：心血管死亡/全死亡
D：有害事象
ELITE, 1997ELITE II, 2000OPTIMAAL, 2002ONTARGET, 2008T-VENTURE, 2009
合計 (95%CI)合計イベント数異質性： Tau² = 0.00; Chi² = 2.22, df = 4 (P = 0.70); I² = 0%統合効果の検定： Z = 0.76 (P = 0.45)
42837941312
合計例数イベント数 合計例数
370157427338576121
13138444010
352157827448542120
0.2%3.2%47.4%47.9%1.3%
100.0%
IV, Random, 95% CI
3.81 [0.43, 33.88]0.91 [0.55, 1.50]0.99 [0.87, 1.13]0.93 [0.82, 1.07]1.19 [0.53, 2.65]
0.97 [0.88, 1.06]
ARBリスク比IV, Random, 95% CIリスク比
0.02 0.111050����阻害薬優位ARB優位→
����阻害薬優位ARB優位→
����阻害薬優位ARB優位→
����阻害薬優位ARB優位→
ELITE, 1997ELITE II, 2000OPTIMAAL, 2002T-VENTURE, 2009
合計 (95%CI)
合計イベント数異質性：Tau² = 0.01; Chi² = 4.30, df = 3 (P = 0.23); I² = 30%統合効果の検定：Z = 0.27 (P = 0.79)
212932654
37015742733121
202703063
35215782744120
6.2%47.2%45.6%1.1%
100.0%
1.00 [0.55, 1.81]1.09 [0.94, 1.26]0.87 [0.74, 1.02]1.32 [0.30, 5.78]
0.98 [0.84, 1.14]
0.20.5125
ELITE, 1997ELITE II, 2000OPTIMAAL, 2002VALIANT, 2003ONTARGET, 2008T-VENTURE, 2009
合計 (95%CI)合計イベント数異質性：Tau² = 0.00; Chi² = 9.79, df = 5 (P = 0.08); I² = 49%統合効果の検定：Z = 0.69 (P = 0.49)
32250447164114121
3701574273349098576121
17280499161214230
3521578274449098542120
1.5%13.9%19.8%33.8%31.0%0.0%
100.0%
1.79 [1.01, 3.17]0.90 [0.77, 1.05]0.90 [0.80, 1.01]1.02 [0.96, 1.08]0.99 [0.92, 1.06]2.98 [0.12, 72.32]
0.98 [0.91, 1.05]
0.020.111050
ELITE, 1997ELITE II, 2000OPTIMAAL, 2002VALIANT, 2003ONTARGET, 2008T-VENTURE, 2009
合計 (95%CI)合計イベント数異質性：Tau² = 0.07; Chi² = 141.25, df = 5 (P < 0.00001); I² = 96%統合効果の検定：Z = 2.87 (P = 0.004)
7722011781388209915
3701574273348798576121
43124733143719624
3521578274448858542120
14.6%18.3%21.0%21.1%21.2%3.8%
100.0%
1.70 [1.21, 2.40]1.78 [1.44, 2.19]1.61 [1.50, 1.74]0.97 [0.91, 1.03]1.07 [1.01, 1.12]3.72 [1.27, 10.88]
1.40 [1.11, 1.77]
0.010.1110100
試験，年ACE阻害薬
イベント数 合計例数イベント数 合計例数重みづけIV, Random, 95% CIARBリスク比IV, Random, 95% CIリスク比試験，年ACE阻害薬
イベント数 合計例数イベント数 合計例数重みづけIV, Random, 95% CIARBリスク比IV, Random, 95% CIリスク比試験，年ACE阻害薬
イベント数 合計例数イベント数 合計例数重みづけIV, Random, 95% CIARBリスク比IV, Random, 95% CIリスク比試験，年ACE阻害薬
IV：逆分散法，Random：ランダム効果モデル（文献965より）
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
今回のシステマティックレビュー・メタ解析にお
いて，対象患者の非直接性（高血圧合併率や登録時
血圧）に大きな問題点があり，バイアスリスクが懸
念されることから，介入時に高血圧を合併している
心筋梗塞あるいは慢性心不全に対象を限定した ACE
阻害薬と ARB の優劣・同等性について十分なエビデ
ンスを得られなかった。したがって，現時点では，
ACE 阻害薬を優先する心筋梗塞あるいは HFrEF 全
般に対する推奨を踏襲する。今後，日本人を対象と
した大規模 RCT により本 CQ に明解な回答が得られ
ることが期待される。
PubMed で 1966 年 1 月 - 2017 年 7 月の期間につ
いて，Cochrane Library で 2017 年 7 月に検索を行
い，検索結果のなかから本 CQ に関連する論文を抽
 心 不 全 患 者 に 対 す る ARB の 効 果 を 検 討 し た
Cochrane Database Systematic Review に お い て，
ARB はプラセボとの比較では，心血管死亡/全死亡
に有意差はなかったが，新規心筋梗塞発症を増加させ
た（RR 1.44［1.03-2.01］，P ＝ 0.0033）1109）。心不全
入院は HFrEF （RR 0.71［0.61-0.82］，P ＜ 0.00001）
お よ び HFpEF（RR 0.90［0.81-1.00］，P ＝ 0.048）
と有意に抑制された 1109）。ACE 阻害薬との比較では，
心筋梗塞発症（RR 1.00［0.62-1.63］，P ＝ 0.99），心
不全発症（RR 0.96［0.83-1.11］，P ＝ 0.58），全死亡
（RR 1.05［0.91-1.22］，P ＝ 0.48），心血管死亡（RR 
1.08［0.91-1.28］，P＝0.36）に差を認めなかった 1109）。
高血圧患者を対象に ACE 阻害薬と ARB の効果を比
較 し た Cochrane Database Systematic Review に お
いても，全死亡（RR 0.98 ［0.84-1.10］，P ＝0.77）と
心血管死亡（RR 0.98［0.85-1.13］，P ＝ 0.76）につ
いて，両群に差はなかった 737）。有害事象は上記シス
テマティックレビュー 2 件ともに ARB で ACE 阻害薬
より有意に少なかった（RR 0.63 ［0.52-0.76］，P ＜
0.00001 1109），RR 0.83［0.74-0.93］，P ＝ 0.001 737））。
左室駆出率（LVEF）の保たれた心不全（HFpEF：Heart failure with preserved ejection fraction）において収縮期血圧130mmHg未満を目標とする降圧は推奨されるか？
  HFpEFにおいて，心不全入院を予防することから，収縮期血圧130mmHg未満を降圧目標とすることを推奨する。
    推奨の強さ2 エビデンスの強さC
入群と対照群を比較した RCT のなかから，介入前後
の血圧の記載がある 11 件を抽出し，介入前後の収縮
期血圧変化とアウトカムについてメタ解析を行った。
対象症例はほとんどが二重盲検されていた。本メタ
解析においては，対象患者（HFpEF の定義，高血圧
合併率）や介入方法において非直接性の問題があり，
一部の RCT にはバイアスリスクが懸念された。事前
エビデンスの総括
左室駆出率（LVEF）の保たれた心不全（HFpEF）
において，厳格降圧群と標準降圧群，あるいは具体
的な降圧目標値を定めた群を直接比較したランダム
化比較試験（RCT）によるエビデンスは現時点では
みられなかった。そこで，HFpEF に対して降圧薬介
対照群と比較して，心不全による入院を減少（相対
リスク［RR］ 0.88，95％信頼区間［0.81-0.95］，P ＝
0.001）させたが，腎機能障害を増加させた（RR 
1.52［1.31-1.76］，P ＜ 0.0001）（付録図）。
そこで，これらの RCT のなかで介入前後の血圧値
が記載された 11 件 989-993, 1111-1116）を抽出し，さらに介
入前後の収縮期血圧変化の解析，および全死亡，心
血管死亡，心不全による入院，腎機能低下，低血圧
についてメタ解析を行った 988）。心不全による入院
は，対照群（134.4 → 133.3mmHg）と比較して介入
群（134.7 → 130.2 mmHg）で 減 少 し た（RR 0.89
 ［0.82-0.97］，P ＝ 0.006，図 CQ9-1）。一方，腎機
能低下については，介入群（134.3 → 129.6mmHg）
で対照群（134.0 → 132.8mmHg）よりも増加した（RR 
1.52［1.31-1.76］，P ＜ 0.00001）。全死亡は，介入群
（134.5 → 129.8mmHg） と 対 照 群（134.2 → 132.9 
mmHg）に有意な差はなかった（RR 0.98［0.91- 
1.06］，P ＝ 0.69）。心血管死亡は，介入群（134.6→ 
130.3mmHg）と対照群（134.4 →133.3mmHg）で同
等だった（RR 0.99［0.89-1.09］，P ＝ 0.80）。低血圧
は，介入群（136.8→131.8mmHg）と対照群（136.4
→ 136.0 mmHg）に有意な差はなかった（RR 1.36 
［0.75-2.46］，P ＝ 0.31）。非致死性心筋梗塞，心血管
病イベントや，めまい，転倒，症候性低血圧などに
ついては該当する RCT がなく検討できなかった。
今回の解析においては，対象とした RCT が血圧に
直接介入してアウトカムをみる試験デザインではな
いという限界がある。薬物介入群と対照群を比較し
に心不全アウトカムを定義していない一部の RCT で
は，その他のバイアスとして減点した。
HFpEF は，近年急激に増加し大きな臨床課題と
なっている心不全による入院の過半を占める。HFpEF
の病態生理として，左室拡張機能障害に加えて血管
硬化が重要であることから，その一次予防・二次予
防に対して厳格な降圧が有用と考えられる 983, 984, 1110）。
米国心臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）2017
高血圧治療ガイドラインにおいては 111），SPRINT 92）
などをふまえて，HFpEF に対する降圧目標として収
縮期血圧 130mmHg 未満が推奨され，日本循環器学
会/日本心不全学会の急性・慢性心不全診療ガイド
ライン（2017 年改訂版）716）においても踏襲された。
しかし，RCT に基づく直接的エビデンスによるもの
そこで，HFpEFに対して収縮期血圧 130mmHg 未
満を目指した降圧が推奨されるかについて検討するた
めに，システマティックレビューを行った。HFpEF
において，異なる降圧目標値を定めた複数の群におけ
る直接比較，あるいは厳格降圧群と通常降圧群にお
けるアウトカムを直接比較した RCT はみられなかっ
た。次に HFpEF に対する薬物介入群と対照群におけ
るアウトカム比較をシステマティックレビューし 988），
RCT 18件とメタ解析1 件を検出した 970, 989-993, 1111-1123）。
これらを対象にメタ解析を行ったところ，介入群は
  図CQ9-1  HFpEFに対する薬物介入群と対照群におけるアウトカム比較（介入前後の血圧変化について記載のある9件）
試験/サブグループ，年イベント数イベント数合計例数合計例数重みづけIV, Random, 95% CI薬物介入群リスク比IV, Random, 95% CIリスク比対照群
←薬物介入群優位対照群優位→
心不全による入院
CHARM-Preserved, 2003Zi, 2003PEP-CHF, 2006Hong Kong study-1, 2008Hong Kong study-2, 2008I-Preserve, 2008RAAM-PEF, 2011J-DHF, 2013TOPCAT, 2014
合計  (95% CI)
合計イベント数異質性 : Tau² = 0.00; Chi² = 4.72, df = 8 (P = 0.79); I² = 0%統合効果の検定 : Z = 2.76 (P = 0.006)
24126456325121206
15143642445562061211201722
27657366336234245
15093842650502067231251723
28.4%0.3%7.4%0.6%0.6%36.0%0.1%3.0%23.5%
100.0%
0.87 [0.74, 1.02]0.42 [0.09, 2.04]0.88 [0.65, 1.20]0.93 [0.30, 2.83]0.89 [0.31, 2.59]0.97 [0.84, 1.12]0.55 [0.05, 5.61]0.64 [0.40, 1.04]0.84 [0.71, 1.00]
0.89 [0.82, 0.97]
0.010.1110100
IV：逆分散法，Random：ランダム効果モデル（文献988より）
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
析で示された厳格降圧による心不全入院減少のメカ
ニズムの 1 つである可能性がある。
HFpEF において，心不全入院を予防するため，腎
機能低下など忍容性に注意しながら，収縮期血圧
130mmHg 未満を目標に降圧することを推奨する。
今後，HFpEF において具体的な降圧目標値を定めた
群を直接比較した RCT が望まれる。
PubMed および EMBASE で 1966 年 1 月- 2017 年 
7 月の期間，Cochrane Library で 2017 年 7 月 24 日
に検索を行い，検索結果のなかから本 CQ に関連す
る論文を抽出した。
たことから，降圧の差の影響だけではなく使用され
た降圧薬の違いによる影響の可能性も考慮する必要
がある。対象患者についても，RCT 間でのバラツキ
が大きい。心不全の定義に関して，心不全症状や兆
候の有無，フラミンガムリスクスコア，心不全による
入院の既往など一定していない。HFpEF の定義につ
いても LVEF 35％以上から 50％以上と幅がある。次
に，RCT 間の高血圧の合併率も 28-100％と差が大
きく，かつ登録時の収縮期血圧の平均は薬物介入群・
対照群ともに 135mmHg 前後で，もともと血圧コン
トロールが良好な患者が過半を占めると思われる。
両群間の降圧の差は 3-4mmHg 程度であったが，収
縮期血圧がおよそ 130mmHg を達成した介入群で，
心不全による入院が減少したことは注目に値する。
EXCEED では左室拡張障害を有する未治療高血圧
患者における収縮期血圧 130mmHg 未満の厳格降圧
が 130-139mmHg の通常降圧と比較して左室弛緩能
をより改善させることが示されており 987），本メタ解
 ［CQ10-1］糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）での降圧療法の第一選択薬はRA系阻害薬か？ ［CQ10-2］糖尿病非合併CKD（尿蛋白なし）での降圧療法の第一選択薬はRA系阻害薬か？
  ［CQ10-1］糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）での降圧療法の第一選択薬はRA系阻害薬を推奨する。    推奨の強さ1 エビデンスの強さA 
  ［CQ10-2］糖尿病非合併CKD（尿蛋白なし）での降圧療法では，通常の第一選択薬（RA系阻害薬，Ca拮抗薬，サイアザイド系利尿薬）のいずれかを推奨する。
    推奨の強さ2 エビデンスの強さC
（CKD）（尿蛋白あり）においてレニン-アンジオテン
シン（RA）系阻害薬の有意な尿蛋白減少作用ととも
に腎不全の進行抑制作用が認められた。一方，高カ
リウム血症については発症率は低いながら RA 系阻
エビデンスの総括
CQ10-1：29 件のランダム化比較試験（RCT）1124-
1152）のメタ解析の結果，糖尿病非合併慢性腎臓病
験開始時の尿蛋白量の情報から参加者の多くが尿蛋
白ありの試験を CQ10-1 に，参加者の多くが尿蛋白
なしの試験を CQ10-2 のメタ解析に使用した。ただ
し，ALLHAT 1157, 1158）は実際には参加者の尿蛋白情
報がない試験ではあるものの，既報の各ガイドライ
ンでは患者背景から本試験を尿蛋白なし CKD 患者
群のエビデンスとして用いている状況を考慮して，
本 SR でも CQ10-2 に組み込むこととした。また
AASK 1151）は尿蛋白あり，なしのサブグループに分
けてそれぞれの SR に組み込んだ。
3） 糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）を対象と
29 件の RCT を CQ10-1 の SR に使用した 1124-1152）。
腎不全の進行については末期腎不全への移行または
血清クレアチニン値の倍増（またはそれに準じた指
標）をアウトカムしている 18 件の RCT のメタ解析の
結果，RA 系阻害薬は有意に腎不全の進行を抑制させ
た（図 CQ10-1，リスク比［RR］0.63，95％信頼区
間［CI ］0.52-0.75）。 尿 蛋 白 に つ い て も 23 件 の
RCT のメタ解析から RA 系阻害薬は一貫性をもって
有意に尿蛋白の減少を認めた（対照群との平均値差
-0.42 g/日，95％ CI -0.58 --0.26）。全死亡および脳
心血管病の発症については，抽出 RCT 内でのイベン
ト発生数が少ない影響もあり本 SR では有意差は認め
なかった（脳心血管病発症：RR 0.77，95％ CI 0.51-
1.16）。害のアウトカムについては，高カリウム血症
は発症率は少ないながら有意な増加を認めた（RR 
2.01，95％ CI 1.07-3.77）。低血圧，AKI 発症につい
ては有意な影響を認めなかった。まとめると，高カ
リウム血症の発生に留意が必要なものの，害と益の
バランスでは益が大きく上回るため，RA 系阻害薬は
糖尿病非合併 CKD（尿蛋白あり）での降圧療法の第
一選択薬として推奨される。
4） 糖尿病非合併CKD（尿蛋白なし）を対象と
8 件の RCT を CQ10-2 の SR に使用した 1151, 1153-
1160）。尿中アルブミン排泄量の減少については 5 件
の RCT のメタ解析からRA系阻害薬に一貫性のある
有意な減少を認めた（対照群との平均値差-16.3mg/
害薬により有意な増加を認めた。全死亡，脳心血管病，
低血圧，急性腎障害の発症については，RA 系阻害薬
とその他の降圧薬との間に有意差は認めなかった。
CQ10-2：8 件の RCT 1151, 1153-1160）のメタ解析の結
果，糖尿病非合併 CKD（尿蛋白なし）において RA
系阻害薬による微量アルブミン尿の有意な減少を認
めた。しかしながら，腎不全の進行抑制，脳心血管
病発症，全死亡への有意な影響を認めなかった。高
カリウム血症，低血圧，急性腎障害の発症について
は評価対象となる介入試験や観察研究が抽出されな
1）CQ設定について
糖尿病に合併する高血圧の降圧薬選択について検
討する CQ12 との対象の重複を避けるため，糖尿病
非合併の CKD のみを本 CQ の対象とした。慢性腎
臓病の評価と管理のための 2012KDIGO 治療ガイド
ライン 245），JSH2014 108），米国心臓病学会（ACC）/
米国心臓協会（AHA）2017 高血圧治療ガイドライ
ン 111）ではいずれも尿蛋白の有無別に降圧薬の推奨
が異なることをふまえて，本 CQ でも対象を尿蛋白あ
りと尿蛋白なしの 2 つに分けてシステマティックレ
ビュー（SR）を進めた。なお，本 CQ においては尿
蛋白の定義は 0.15g/日（もしくは 0.15g/gCr）以上
とした。アウトカム設定は CQ10-1，10-2 共通で，
益として 1）腎不全の進行抑制，2）全死亡の低下，3）
脳心血管病発症の低下，4）蛋白尿または微量アルブ
ミン尿の減少，害として 5）高カリウム血症の増加，6）
低血圧の増加，7）急性腎障害（AKI）発症の増加を
設定した 1161）。
2）SR対象研究
保存期 CKD 患者を対象として RA 系阻害薬の効
果を検討した RCT のうち，参加者の糖尿病合併率
30％以下，高血圧合併率 50％以上の試験を抽出した。
サブグループ解析のある RCT ではこの条件にあては
まる集団群のデータを抽出して使用した。なお，RA
系阻害薬同士の比較試験，RA 系阻害薬の併用効果を
検討する試験は除外した。抽出した RCT のうち，試
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
  図CQ10-1  糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）の腎不全進行抑制アウトカムのメタ解析（全18件のRCTを対象として使用）
, 1996- , 1997- , 1997
, 2006
, 2006
, 1992
, 2000
, 2001, 2008
, 1992, 2001
, 2001 (UP+)
, 2001
, 2005
, 2008
, 1994
, 1997
, 1998
試験，年RA系阻害薬イベント/例対照イベント/例重みづけリスク比IV, Random, 95％CIリスク比IV, Random, 95％CI
A ： RA系阻害薬 vs プラセボ
統合効果の検定：
←RA系阻害薬優位対照薬優位→IV：逆分散法，Random：ランダム効果モデル
B ： RA系阻害薬 vs 従来療法
C ： RA系阻害薬 vs Ca拮抗薬
D ： RA系阻害薬 vs β遮断薬
（文献1161より改変）
  図CQ10-2  糖尿病非合併CKD（尿蛋白なし）の腎不全進行抑制アウトカムのメタ解析（全5件のRCTを対象として使用）
, 2001 (UP-)
, 2003
, 2005
, 2008
統合効果の検定：
←RA系阻害薬優位対照薬優位→
試験，年RA系阻害薬イベント/例対照イベント/例重みづけリスク比IV, Random, 95％CIリスク比IV, Random, 95％CI
A ： RA系阻害薬 vs Ca拮抗薬
B ： RA系阻害薬 vs β遮断薬
C ： RA系阻害薬 vs Ca拮抗薬またはサイアザイド系利尿薬
IV：逆分散法，Random：ランダム効果モデル
, 2005
（文献1161より改変）
白ありとして定義した。どの程度の尿蛋白量から RA
系阻害薬が推奨されるかについては，KDIGO2012 の
ガイドライン 245）および ACC/AHA2017 ガイドライ
ン 111）ではいずれも尿中アルブミン 300mg/日（また
は 300mg/gCr）以上のCKDにおいて RA 系阻害薬を
第一選択薬に推奨している。しかし，わが国の保険
診療では糖尿病非合併患者では尿中微量アルブミン
を測定することができない状況を考慮して，尿蛋白
を項目として採用した。Cinotti らの試験では，試験
開始時の平均尿蛋白が約 0.5g/日と尿蛋白が比較的
少ない CKD 患者においても ACE 阻害薬による腎不
全進行抑制効果を認めている 1136）。しかし，それよ
り少ない CKD 重症度分類 A2 に相当する尿蛋白 0.15
-0.49g/日の範囲の糖尿病非合併 CKD については
RA 系阻害薬による腎不全進行抑制のエビデンスが乏
しいため，推奨降圧薬には議論が残るところである。
PubMed，Cochrane Library，医中誌で 2017 年 8
月までの期間で検索を行い，検索結果のなかから本
CQ に該当する論文を抽出した（「文献検索式（主要
検索語）」「文献検索フローチャート」は高血圧学会
ウェブサイト参照）。
日，95％ CI -30 --0.26）。しかしながら，腎不全の
進行（ESKD への移行または血清クレアチニン倍増）
については，5 件の RCT の解析からは有意な差を認
めなかった（図 CQ10-2，RR 1.02，95％ CI 0.63-
1.67）。ただし，このうち 3 件は多発性嚢胞腎の患者
を対象とした小規模なものであり 1154, 1156, 1160），残りの
ALLHAT 1157）の結果が大きな重みを示す解析結果で
ある。全死亡，脳心血管病についても同様に，RA 系
阻害薬は対照群と比較して有意な影響を認めなかっ
た（脳心血管病発症：RR 1.09，95％ CI 0.99-1.20）。
害のアウトカムである高カリウム血症，低血圧，AKI
の発症については評価できる RCT は抽出されなかっ
た。まとめると，糖尿病非合併 CKD（尿蛋白なし）
に対する降圧療法としての RA 系阻害薬はアルブミン
尿の減少をもたらすものの，末期腎不全への移行や
脳心血管病発症の減少といったアウトカムについて
は有意な影響は認めなかった。したがって，糖尿病
非合併 CKD（尿蛋白なし）に対しては RA 系阻害薬，
Ca 拮抗薬，サイアザイド系利尿薬を推奨薬とする。
5）尿蛋白ありの定義について
JSH2019 では尿蛋白 0.15g/日（または 0.15g/gCr）
以上を尿蛋白陽性と定義しているため，本 CQ におい
ても尿蛋白 0.15g/日（または 0.15g/gCr）以上を尿蛋
Kidney Early Evaluation Program（KEEP）参加者
のうちeGFR＜60mL/分/1.73m2 群を対象として行っ
たコホート研究では，収縮期血圧 130-139mmHg 群
で末期腎不全発症リスクが最小となり，140-149 
糖尿病非合併 CKD の場合，蛋白尿の有無が降圧
目標設定に重要である。
糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）の降圧目標は130/80 mmHgか？
●  すべての高血圧患者で検尿とeGFR（推算GFR）の算出を行う。●  糖尿病非合併例では，試験紙法で尿蛋白（±）以上で尿蛋白/尿クレアチニン比（g/gCr）を測定する。0.15 g/gCr以上で蛋白尿ありと判定する。
●  蛋白尿を有する糖尿病非合併CKDの降圧目標として130/80 mmHg 未満を推奨する。
第 6 章 ● 臓器障害を合併する高血圧
mL/分/1.73m2/年と比較して加速された。また電解
質異常，急性腎不全などの有害事象も厳格群で有意
に増加した。両群ともに平均年齢は 72 歳，75 歳以上
の高齢者を 43％以上含んでいた。両群ともベースラ
インの eGFR は 47.9mL/分/1.73m2，尿アルブミン/
クレアチニン比は約 80mg/gCrであった。本研究を
受けて，ACC/AHA2017 高血圧治療ガイドラインで
は，蛋白尿の有無にかかわらず CKD 合併例での降圧
目標を 130/80mmHg 未満に変更した 111）。
一方，SPRINT の後付け解析では eGFR＜45mL/
分/1.73m2 群では，厳格降圧による心血管抑制効果
は消失し，急性腎障害リスクが増大することが示さ
れている 1164）。さらに ACCORD，SPRINT の両者を
対象として，厳格降圧による CKD 発症への影響が
解析された 1165）。介入 3 年後の時点で，糖尿病群，
非糖尿病群両者において，新規 CKD 発症率（＞
30％の eGFR 低下かつ ＜60mL/分/1.73m2）が厳格
降圧により増加した。
蛋白尿を呈さない CKD 患者において，130/80 
mmHg 未満の厳格降圧の有効性について，日本人を
対象としたエビデンスは少ない。益と害のバランス
を考慮し，ベースラインの腎機能，年齢に配慮した
個別化対応が必要である。
以上より，非糖尿病 CKD 例での降圧目標につい
て，蛋白尿ありの場合は，130/80mmHg 未満を推奨
mmHg 群でハザード比が 1.27 倍，≧150mmHg 群で
1.36 倍に増加した 1162）。腎硬化症を合併するアフリカ
系米国人を対象とした AASK では，本試験に継続し
て実施されたコホート解析結果が報告されている 499）。
介入試験期間中は，標準降圧群 141/86mmHg，厳格
降圧群 130/78mmHg で管理され，その後，両群とも
に 130/80mmHg 未満を目標として管理された。そ
の結果，ベースラインの蛋白尿 0.22g/gCr 以上の群
においてのみ，厳格降圧群において腎予後（クレア
チニン倍増，ESKD，死亡）が改善することが示さ
れた。さらに，厳格降圧の有効性を検証するために
行われたメタ解析（11 試験対象）では，ベースライ
ンで蛋白尿を有する群においてのみ，厳格降圧群が
標 準 管 理 群（ 平 均 収 縮 期 血 圧 131.7mmHg vs. 
141.5mmHg）よりも腎の予後（クレアチニン倍増，
GFR 50％以上低下，ESKD）が約 27％改善されるこ
とが示された 379）。MDRD の長期コホート研究 495）
では，GFR 13-55 mL/分，蛋白尿 1g/日以上の症例
で，平均血圧 92 mmHg 未満の厳格降圧により有意
に末期腎不全への進展が抑制された。
SPRINT の CKD 症例を対象とした追加解析では，
120mmHg 未満を目指した厳格降圧群（到達血圧
123.3/66.9mmHg）において通常降圧群（136.9/73.8 
mmHg）と比較して，本試験と同様に複合心血管イ
ベントが抑制傾向を示し，全死亡が有意に抑制され
た 1163）。一方で，介入 6 ヵ月後より厳格群では eGFR
低下速度が -0.47mL/分/1.73m2/年と，通常群 -0.32 
1. 糖尿病
糖尿病患者には診察時に毎回血圧測定を行い，家
庭血圧測定を勧める。糖尿病患者の血圧測定では，
起立性低血圧を呈する症例もあるため，座位に加え
て臥位・立位の血圧も適宜測定する。糖尿病患者に
おける高血圧の合併率は，非糖尿病患者に比べ約 2
倍高く，高血圧患者における糖尿病の合併率は 2-3
倍高い 1166）。両者間の成因上の関連も指摘され，2 型
糖尿病と高血圧は，肥満やインスリン抵抗性状態を
共通の背景因子とする場合があり，メタボリックシ
ンドロームを構成する主要因子となる。
糖尿病を特徴づける細小血管合併症として腎症，
神経障害，網膜症があり，これらの進展は重篤な日
常生活動作（ADL）低下と QOL 障害をもたらし，
高血圧は細小血管障害進展の危険因子である。また，
第 7 章他疾患を合併する高血圧
1.  糖尿病合併高血圧の降圧目標は130/80mmHg
未満とする。家庭血圧では 125/75 mmHg 未
満を降圧目標とする。ただし，冠動脈疾患，末
梢動脈疾患合併例においては，降圧に伴う臓器
灌流低下に対する十分な配慮が必要である。
2.   血圧 140/90mmHg 以上ではただちに降圧薬
を開始するが，130-139/80-89mmHg では，
ただちに生活習慣の修正による降圧を試みる。
生活習慣修正による改善効果が認められない場
合は，薬物療法を速やかに考慮する。 
3.   糖尿病合併高血圧患者における降圧薬選択に
際しては，ARB，ACE 阻害薬に加え，Ca 拮抗
薬，少量のサイアザイド系利尿薬が推奨される。
4.   微量アルブミン尿や蛋白尿を合併する場合は，
ARB，ACE 阻害薬が優先され，血圧管理には
Ca 拮抗薬，少量のサイアザイド系利尿薬が併
用される。 
POINT 7aPOINT 7a糖尿病と高血圧はいずれも大血管障害の重要な危険
因子であり，両者の合併では脳血管障害や冠動脈疾
患の発症率が大きく増加することが知られている 1167）。
したがって，糖尿病合併高血圧患者においては，細
小血管障害や大血管障害を予防し改善させるために
も，生活習慣の改善に加えて適正な血糖管理ととも
に，血圧の厳格な管理が重要となる。
1）降圧目標値
糖尿病治療では血糖，血圧，脂質などの集学的な
管理が必要である。高血圧を合併した糖尿病患者で
は血圧は 130/80mmHg 以上で治療を開始する。減
量や運動療法などの非薬物療法によって，インスリ
ン抵抗性改善を介した耐糖能改善とともに血圧の低
下が期待できる。したがって，糖尿病合併高血圧で
は，血糖管理に加え減量，運動療法，減塩などの生
活習慣の修正を強力に行い，同時に降圧薬の投与を
開始することが原則となる。なお，血圧が 130-139/ 
80-89mmHg で，おおむね 1 ヵ月後に再評価して，
生活習慣の修正によって降圧目標達成が見込める場
合は，3 ヵ月を超えない範囲で生活習慣の修正のみ
による降圧を試みてもよい。
糖尿病合併高血圧の降圧レベルに関しては CQ11
で検討した。糖尿病合併高血圧の降圧目標は診察室血
圧で130/80mmHg 未満，家庭血圧で125/75mmHg
未満とする。糖尿病・耐糖能異常（IGT）例を対象に，
終了時に収縮期血圧を 135mmHg 以下に降圧できた
症例 100 例以上含む 13 試験のメタ解析が行われてい
る。その結果は，収縮期血圧を 135mmHg 以下に下
げた場合と 130mmHg 以下に下げた場合を比較し
て，全死亡，脳心血管病死亡，心筋梗塞，心不全は両
者に有意差がなかったものの，脳卒中に関しては収
縮期血圧 120mmHg 未満まで下げることにより発症
予防が期待できることが示されている 1168）。糖尿病
患者における介入試験の最終時の収縮期ならびに拡
第 7 章 ● 他疾患を合併する高血圧
張期血圧と追跡期間中の心筋梗塞，脳卒中リスクを
検討したメタ解析においても，収縮期血圧 130 
mmHg，拡張期血圧 80mmHg 未満への降圧により，
心筋梗塞のリスクのさらなる低下は明らかではなか
ったものの，脳卒中については予防効果が認められ
た 1169）。また，J-DOIT3 では日本人における集学的
糖尿病管理による合併症予防効果を検討し，降圧目
標では強化療法群を 120/75mmHg 未満，従来療法
群を 130/ 80mmHg 未満に設定し，ベースラインの
血圧 134/ 80mmHg より介入を開始し，約 9 年の観
察結果を報告している 1170）。すべての対象に降圧薬
が使用されていたわけではないが，達成血圧値は強
化療法群 123/71mmHg，従来療法群 129/74 mmHg
であった。強化療法群で従来療法群に比較して脳卒
中は 58％，冠動脈疾患は 14％減少しており，脳卒中
では降圧の程度に比例して有意に発症率が低下した。
これらのエビデンスを考慮して，本ガイドラインでも
降圧目標値を診察室血圧 130/80 mmHg 未満とする。
すでに合併症を発症している場合は注意が必要であ
る。冠動脈疾患を合併した 50 歳以上の高血圧患者を
対象に，ベラパミル徐放錠とトランドラプリルの併用
群，アテノロールとサイアザイド系利尿薬の併用群に
振り分け観察検討した INVEST の糖尿病コホートで
は，管理不良群（到達血圧 140mmHg 以上），標準管
理群（130-140mmHg），厳格管理群（130mmHg 未
満）の 3 群間で心血管イベント発症を比較し，標準
管理群では管理不良群よりイベントが少なく，厳格管
理群とは有意差を認めず，厳格管理群では標準管理
群と比較して全死亡が増加する傾向を認めた 526）。ま
た，INVEST の層別解析において，末梢動脈疾患の
合併患者では，130mmHg 未満への降圧で心血管イ
ベントは明らかに増加した 1171）。したがって，動脈硬
化性冠動脈疾患，末梢動脈疾患合併症例においては，
降圧に伴う臓器灌流低下に対する十分な配慮が必要
であり，医療施設以外の家庭血圧や自由行動下血圧
による血圧評価などを積極的に行うことが望ましい。
2）降圧薬選択
糖尿病合併高血圧の降圧薬選択に関しては，CQ12
から，ARB，ACE 阻害薬に加えて Ca 拮抗薬，少量
のサイアザイド系利尿薬を第一選択薬とする。ただ
し，尿中微量アルブミン尿（30mg/gCr 以上），蛋白
尿の合併がある場合は ARB，ACE 阻害薬を選択する。
糖尿病合併高血圧に対する薬物療法では，個々の
降圧薬のインスリン感受性，糖代謝や脂質代謝に対
する影響についての十分な配慮が必要となる。利尿
薬とβ遮断薬はインスリン感受性を低下させ，トリグ
リセライドを上昇させると報告されている。さらに，
β遮断薬は低血糖症状を自覚しにくくする作用があ
り，両薬剤とも血糖コントロールに不利な面が指摘
されている。ACE 阻害薬，ARB 691, 1172）や長時間作
用型のジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬は，インスリン
感受性を改善し脂質代謝に影響を及ぼさない。一方，
3 薬剤間の比較では，糖尿病新規発症抑制からみる
と，ARB とACE 阻害薬は Ca 拮抗薬よりも優れた効
果がある 691, 726, 937）。α遮断薬は糖・脂質代謝改善作用
はあるが，臓器保護のエビデンスは明らかでない。
CQ12では脳血管イベントについて，ARB，ACE 阻害
薬の他剤に対する明らかな差異は認められなかった。
したがって，微量アルブミン尿や蛋白尿の合併がない
糖尿病治療の降圧薬は，ARB，ACE 阻害薬に加えて
Ca 拮抗薬，少量のサイアザイド系利尿薬とする。
微量アルブミン尿や蛋白尿を合併する糖尿病性腎症
に対する効果に関しては，ACE 阻害薬では非高血圧
患者でも蛋白尿を伴う 1 型糖尿病患者において腎機
能の低下を抑制し，透析療法への移行を減少させるこ
とが判明している1173）。わが国のJ-MIND 1174）におい
て，Ca 拮抗薬とACE 阻害薬が糖尿病性腎症の蛋白尿
や腎機能に対して同等の効果があることも明らかにさ
れている。ARB の 2 型糖尿病性腎症に関する効果に
ついては，RENAAL 698），IDNT 1175, 1176），IRMA-2 1177），
MARVAL 1178）においてその有用性が示されている。
わが国においても INNOVATION 1179）でARBの有用
性が明らかにされた。また，ROADMAP 1180）では 2
型糖尿病患者における ARB の微量アルブミン尿発症
予防効果が示されている。以上の糖尿病性腎症に対
する効果のエビデンスより，糖尿病性腎症に対して
レニン -アンジオテンシン（RA）系阻害薬（ARB ま
たは ACE 阻害薬）を推奨する。第一選択薬による降
圧が不十分な場合の二次選択薬として，ARB または
ACE 阻害薬，Ca 拮抗薬，少量のサイアザイド系利
尿薬を併用，さらに降圧を要する場合は 3 剤を併用
2. 脂質異常症
血清 LDL コレステロールレベルで日本人の動脈硬
化性疾患発症を予測することができる 1181）。高 LDL
コレステロール血症のみならず，総コレステロール，
non-HDL コレステロール，中性脂肪（TG）の高値，
および HDL コレステロールの低値も，同様に冠動
脈疾患の発症・死亡リスクが高いことがわが国の疫
学調査で示された。当然，脂質異常症と高血圧の合
併は，動脈硬化性疾患のリスクがさらに増大する。
わが国の動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017 年版
では，冠動脈疾患予防からみた LDL コレステロール
管理目標設定のため，冠動脈疾患の 10 年間における
発症率をアウトカムにしている吹田スコアに基づい
た層別化が行われた 1182）。高 LDL コレステロール血
症および低 HDL コレステロール血症の程度や現在
の血圧値によって，吹田スコアの合計点数が高くな
り，LDL コレステロールをより厳しく管理すること
する。ARB と ACE 阻害薬は併用しない。糖尿病性
腎症における RA 系阻害薬との併用薬として，Ca 拮
抗薬と利尿薬を比較した GUARD 705）では，蛋白尿
減少には利尿薬，eGFR 保持には Ca 拮抗薬で効果が
強いことが示されている。冠動脈疾患，左室肥大，
末梢動脈疾患，腎機能障害などを有する高血圧患者
を対象に，ACE 阻害薬に長時間作用型 Ca 拮抗薬あ
るいはサイアザイド系利尿薬を併用した際の有用性
を比較した ACCOMPLISH の糖尿病サブ解析 755）で
は，Ca 拮抗薬は利尿薬と比較して，心血管イベント
抑制において優位性を認めた。心血管疾患の既往，
あるいは 2 型糖尿病で，ARBによる降圧治療をすで
に開始している高血圧患者において ARB 増量と Ca
拮抗薬併用を比較した OSCAR 702）では，致死性ある
いは非致死性の心血管疾患（糖尿病合併症，腎機能
悪化，非心血管死亡を含む）を一次エンドポイント
とすると，その発症率は全体では有意差はないもの
の，心血管疾患の既往を有する患者群では Ca 拮抗
薬併用群で有意に低値であった。しかしながら，両
群で有意差は認めなかったものの，心血管疾患の既
往のない糖尿病患者では ARB 増量群でむしろ発症率
が低めであった。糖尿病患者のみが対象ではないが，
ACE 阻害薬，ARB の単独群と併用群を比較した
ONTARGET 713）では，併用群の高カリウム血症，腎
機能障害，過度の降圧が多かった。ACE 阻害薬また
は ARB 服用中の高リスク糖尿病患者を対象に，直接
的レニン阻害薬（アリスキレン）か，プラセボを併
用した ALTITUDE では，アリスキレン併用群で高
カリウム血症，腎機能障害，過度の降圧などの有害
事象が多く起こり早期中止となった 748）。以上の結果
から，アリスキレンは ACE 阻害薬または ARB 投与
中の糖尿病患者では原則併用禁忌とされ，直接的レ
ニン阻害薬を含めて 2 種類以上の RA 系阻害薬の併
用は推奨されない。併用する場合には，注意深い観
察が必要である。また，HFrEF，労作性狭心症，陳
旧性心筋梗塞合併例においてはβ遮断薬を心保護作
用のために用いることを考慮する。糖尿病合併高血
圧の治療方針を図 7-1 に示す。
  図 7-1  糖尿病合併高血圧の治療計画
用量を増加2剤を併用＊2
3剤併用：ARBあるいはACE阻害薬，Ca拮抗薬，利尿薬＊2
治療開始血圧 130/80mmHg以上
生活習慣の修正・血糖管理と同時に降圧治療を開始する
降圧目標 130/80mmHg未満＊3
1） 血圧140/90mmHg以上：降圧薬を開始する2） 血圧130‒139/80‒89 mmHg：生活習慣の修正で降圧が見込める場合は，生活習慣の修正による降圧を1ヵ月を超えない範囲で試み，血圧130/80 mmHg以上なら，臨床的には高血圧と判断し降圧薬を開始する
＊1 少量のサイアザイド系利尿薬
＊2 ARBとACE阻害薬の併用は避ける
＊3 動脈硬化性冠動脈疾患，末梢動脈疾患合併症例，高齢者においては，降圧に伴う臓器灌流低下に対する十分な配慮が必要である
ARBまたはACE阻害薬ARB，ACE阻害薬，Ca拮抗薬，利尿薬＊1
微量アルブミンまたは蛋白尿
第 7 章 ● 他疾患を合併する高血圧
ても治療することができる。最近，高リスク患者に
PCSK9 阻害薬の皮下注が積極的に行われ LDL コレ
ステロール低下効果をもたらしているが 1185, 1186），血
圧に影響するわけではない。
脂質異常症を合併する高血圧患者の降圧薬選択は，
ARB，ACE 阻害薬や Ca 拮抗薬のような脂質代謝に
影響しない（lipid neutral），もしくは，軽度改善効
果を有する薬剤（α遮断薬）1187）の使用が望ましい。
ある種の ARB は，PPARγのアゴニスト作用を介し
脂質代謝改善作用があるといわれているが 1188），明
らかな効果は不明である。脂質異常症と RA 系は，
インスリン抵抗性や血管内皮機能において関連する
が，実臨床では降圧薬とスタチンの併用が妥当であ
る。高トリグリセライド血症にはフィブラート系薬
剤の投与を考慮する。低 HDL コレステロール血症
は生活習慣の改善によって 10％程度上昇が期待でき
るが，現時点ではそれを是正する薬剤はない。
肥満者の高血圧発症率は非肥満者の 2-3 倍であ
る 1189）。特に若年期からの体重増加がその後の高血
圧発症の重要な危険因子となる。肥満を伴う高血圧
の成因に交感神経系，ナトリウム貯留/食塩感受性，
インスリン抵抗性の関与が指摘されている 1190）。一
方，肥満症患者では睡眠時無呼吸症候群を伴うこと
もあり，睡眠時無呼吸症候群が高血圧の発症や増悪
の原因となることもある。4-5kg の減量で有意な降
圧をきたすとの報告もあり 563），3％以上の減量で有
意な降圧効果が期待される 548）。肥満症患者の降圧療
法にあたっては，食事療法や運動療法による減量が
優先的に行われるが，減量指導後も降圧不十分な場
合，薬物療法を導入する。降圧薬治療においては通
常の降圧目標達成を優先するが，糖代謝異常/イン
スリン抵抗性改善の面からは ARB，ACE 阻害薬が
勧められる。わが国の大規模臨床試験である CASE-
J 937）では，ARB のカンデサルタン群で Ca 拮抗薬の
アムロジピン群に比べて二次エンドポイントの糖尿病
の新規発症は有意に低率であることが示されている。
この抑制効果はサブ解析の結果ではあるが，BMI 25 
kg/m2 以上の肥満群で顕著である。心血管病のリス
が提唱された。国内 10 コホート研究のメタ解析であ
る EPOCH-JAPAN 10）から，正常血圧（収縮期血圧
120mmHg 未満かつ拡張期血圧 80mmHg 未満）を
超えて血圧が高くなるほど，心血管病，脳卒中，心
筋梗塞，慢性腎臓病などの罹患リスクおよび死亡リ
スクは高くなることが示されている。また，ASCOT-
LLA 1183）などでは，高血圧合併高 LDL コレステロー
ル血症患者では，積極的な血清 LDL コレステロール
低下療法は冠動脈疾患や脳卒中の発症や再発を予防
することができた。脂質異常症を合併した高血圧患
者は，脂質異常症の包括的リスク評価をした後に，
生活習慣の改善，禁煙，エネルギー摂取量の管理と
適正体重の維持，飽和脂肪酸，アルコール，コレス
テロール，トランス脂肪酸の摂取制御，活動量や体
力レベルのアップに努める。高 LDL コレステロール
管理にはスタチンを第一選択薬とするのが妥当であ
る。LDL コレステロール管理目標値は，一次予防高
リスク群では 120mg/dL 未満，二次予防では 100 
mg/dL 未満，家族性高コレステロール血症，急性冠
症候群，糖尿病においては他の高リスク病態（非心
原性脳梗塞，末梢動脈疾患，慢性腎臓病，メタボリッ
クシンドローム，主要危険因子の重複，喫煙）に応
じて 70mg/dL 未満を考慮する 1182）。米国心臓病学
会（ACC）/米国心臓協会（AHA）2013 の成人におけ
る心血管リスク低減のための脂質治療ガイドライ
ン 396）では，Pool Cohort Equation による 10 年以内
の動脈硬化性心血管リスクが 7.5％以上の 40-75 歳
には中-高強度スタチンの使用が推奨されているが，
患者ごとの LDL コレステロール値の目標値を設定し
ていない。わが国では管理目標値を設定している点
が異なっている。高リスク高 LDL コレステロール血
症患者を 3 つのストロングスタチン（ピタバスタチン，
ロスバスタチン，アトルバスタチン）にランダムに
割り付け，LDL コレステロールの管理目標値を目指
して治療した場合の安全性，有効性を比較検討した
PATROL 1184）で，有効性および薬剤関連副作用の発
現において，ピタバスタチンのロスバスタチンに対す
る非劣性，ピタバスタチンのアトルバスタチンに対す
る非劣性，ロスバスタチンのアトルバスタチンに対す
る非劣性が証明された。この結果から，日本人にお
いてストロングスタチン 3 剤はいずれの薬剤を用い
準については，日本高血圧学会を含む関連 8 学会合
同委員会より，2005 年 4 月に提唱された 1192）。その
基準を表 7-1 に示す。メタボリックシンドロームを
合併した高血圧とは，わが国の基準では，内臓脂肪
型肥満を合併した高血圧で，さらに糖代謝異常，脂
質代謝異常の少なくとも 1 つを合併したものとなる。
メタボリックシンドロームの標的疾患としては，心血
管病と糖尿病がある。端野・壮瞥町研究では，前者は
1.87 倍 35），後者は 2.17 倍 1193）有意に多くなり，内臓
脂肪型肥満の解消は高血圧発症予防につながること
が示されている 1194）。メタボリックシンドロームにお
ける高血圧治療の原則は，食事・運動療法による内臓
脂肪型肥満の是正である。降圧薬を用いる場合には，
インスリン抵抗性を改善する降圧薬が望ましいと考え
られる。インスリン抵抗性を改善する薬剤としては，
ARB，ACE 阻害薬，Ca 拮抗薬，α遮断薬があげられ
るが，糖尿病新規発症抑制はインスリン抵抗性改善
と関連し，CASE-J 937）や VALUE 691），ALLHAT 726）
に示されるように ARB や ACE 阻害薬が他剤に比較
して有用である。しかしながら，メタボリックシン
ドローム合併高血圧の心血管病発症予防における RA
系阻害薬のエビデンスは乏しい 726）。
1） 特定健康診査・特定保健指導における血圧
2008 年（平成 20 年）4 月より特定健康診査（特定
健診）・特定保健指導が実施されている。本健診・保
健指導では，メタボリックシンドロームの概念を取り
クの高い高血圧患者において，ACE 阻害薬に長時間
作用型 Ca 拮抗薬ないしはサイアザイド系利尿薬を併
用の有用性を検討した ACCOMPLISH では，Ca 拮抗
薬は利尿薬と比較して心血管イベント抑制に有意性
を示したが，BMI 30kg/m2 以上の肥満症患者に限る
と，Ca 拮抗薬と利尿薬の効果は同等であった 755）。
したがって，肥満を伴う高血圧は治療抵抗性高血圧が
まれでなく，ARB，ACE 阻害薬で十分な降圧が得ら
れない場合，長時間作用型 Ca 拮抗剤またはサイアザ
イド系利尿薬の併用を考慮する。サイアザイド系利
尿薬は常用量の半量であれば代謝への影響は少ない。
4. メタボリックシンドローム
高血圧，脂質異常症（高トリグリセライド血症，
低 HDL コレステロール血症），肥満，糖代謝異常の
合併は，冠動脈疾患をはじめとする動脈硬化性疾患
のリスクを相乗的に増加させることが，多くの疫学
研究から明らかにされている。これら危険因子とな
る疾患の共通の背景因子としてインスリン抵抗性が
関与し，この代謝性疾患の集積はメタボリックシン
ドローム 1191）と呼称される。わが国における診断基
1.  肥満を伴う高血圧症では，食事療法や運動療
法による 3％以上の減量で有意な降圧効果が期
【メタボリックシンドローム】
1.  メタボリックシンドロームは，心血管病発症の
重要な危険因子であり，他の危険因子の管理と
ともに，厳格な血圧管理が推奨される。
2.  降圧薬の選択では内臓脂肪型肥満の是正やイン
スリン抵抗性改善に対する配慮，糖尿病発症に対
する配慮から，ARB，ACE 阻害薬が推奨される。
3.  特定健康診査・特定保健指導における階層化に
おいて，Ⅰ度以上の高血圧では原則として受診勧
奨する。心血管病の危険因子を有する場合はた
だちに，Ⅰ度高血圧でその他の危険因子がない
場合は情報提供を行い，高血圧の診断を伝える
と同時に生活習慣の修正を医療者が指導し，1ヵ
月後に医療機関での再検査を強く勧める。
POINT 7bPOINT 7b  表 7-1  メタボリックシンドロームの診断基準
8学会策定新規準（2005年4月） ● 腹腔内脂肪蓄積  ウエスト周囲長 男性≧85cm 女性≧90cm （内臓脂肪面積男女とも≧100cm2に相当） 上記に加え下記のうち2項目以上 ● 脂質値  高トリグリセライド血症 ≧150mg/dL  かつ/または  低HDLコレステロール血症 ＜40mg/dL 男女とも ● 血圧値  収縮期血圧 ≧130mmHg  かつ/または  拡張期血圧 ≧85mmHg ● 血糖値  空腹時高血糖 ≧110mg/dL
第 7 章 ● 他疾患を合併する高血圧
  表 7-2  特定健診・特定保健指導における高血圧対策の  実際
（1）血圧測定法：2回の血圧測定を行い，平均をとる。
（2）血圧測定後の方針 ① 健診や保健指導を行う場合には，測定血圧値に加えて家庭血圧値も参考にして判断する。② 保健指導判定基準値の血圧130/85 mmHg以上では医療職が生活習慣の改善を勧める指導をする。ただし，家庭血圧が125/80mmHg未満の場合，健診時の血圧が130/85mmHg以上でも白衣現象とみなし，血圧高値とは判定しない。③ 健診時血圧が130/85 mmHg未満であっても，家庭血圧が125/80 mmHg以上の場合は，高値血圧-高血圧であり，家庭血圧135/85 mmHg以上の場合は，仮面高血圧として，受診勧奨する。④ 140/90 mmHg以上のときは原則として受診勧奨とする。このとき，家庭血圧を参照とする。 また，140-159/90-99 mmHgのⅠ度高血圧に，糖尿病，慢性腎臓病（CKD）がある場合は，ただちに受診することを勧める。さらに，160/100 mmHg以上（Ⅱ度高血圧以上）も，ただちに受診することを勧める。⑤ 危険因子のないⅠ度高血圧患者： 原則として受診勧奨とするが，受診勧奨を前提とした情報提供を行う。情報提供にあたっては，受診者に高血圧であることを伝えるとともに，医療職が減塩，食事療法，運動療法の生活習慣改善効果を提示し，家庭血圧測定のうえ，1ヵ月後に，医療機関を受診するよう勧める。
的な低酸素血症を繰り返す疾患で，夜間の心臓突然
死に加え，冠動脈疾患や心不全などの循環器疾
患 1198, 1199），および無症候性脳梗塞 1200）を含む脳血管
障害の危険因子となる。さらに，OSAS は高血圧の
成因の 1 つで，二次性高血圧のもっとも多い要因で
ある 801）。OSAS はわが国の高血圧にも高頻度にみら
れ 1201-1204），高血圧患者の OSAS を適切に診断し治
療することは，きわめて重要である。OSAS は肥満
や加齢とともに増加するが，わが国では小顎症など
顔面骨格の特徴，扁桃肥大，軟口蓋低位（舌圧子で
舌を押下しても口蓋垂や咽頭後壁がみえない状態）
などによる非肥満例も多い 1205）。昼間の眠気，集中
力の低下，抑うつ状態などの自覚症状により受診す
ることも多いが，高血圧患者では自覚症状がない場
合も多く，家族からのいびきや無呼吸の指摘が受診
理由となることも多い。また，夜間尿，夜間呼吸困
難（窒息感），心不全，夜間発症の脳心血管イベント
（心筋梗塞，脳卒中，急性大動脈解離，上室・心室不整
脈など）の既往や，治療抵抗性高血圧，特に治療抵
抗性早朝高血圧，正常血圧にもかかわらず左室肥大
などを有する例，さらに透析患者では，OSAS を積極
的に疑うことが大切である（表 7-3）1202, 1206）。OSAS
の診断と重症度分類は睡眠ポリグラフィー（PSG）に
より，無呼吸・低呼吸指数（apnea hypopnea index：
AHI，1 時間あたりの無呼吸・低呼吸数）が 5-15 未
満を軽度，15-30 未満を中等度，30 以上を重度 OSAS
とする 1207）。治療の目安は，AHI 15 以上で症状や臓
入れて，ウエスト周囲長；男性 85cm 以上，女性 90 
cm 以上または BMI 25kg/m2 以上を満たし，他の危
険因子を保有する受診者を特定保健指導の対象者と
し，保健指導によって生活習慣を改善して生活習慣
病を予防するとしている 1195）。わが国の心血管病の
一次予防にあたって，内臓脂肪型肥満を中心に，糖
代謝異常，血圧高値，脂質代謝異常を是正するとい
う戦略で大きな意義がある。高血圧対策としての特
定健診・特定保健指導の実際は表 7-2 に示した。平
成 26 年度，27 年度の特定健診・特定保健指導の成果
の報告 1196, 1197）では，積極的支援者では平均年齢 48.3
歳，BMI 27.7kg/m2 の対象のうち 1 年間で 3％以上
の体重が減少したものでは収縮期血圧 4.5mmHg，
拡張期血圧 3mmHg と有意な降圧を認めたことが報
告されている。特定健診における血圧測定とその後
の方針も表 7-2 に記載した。
5. 睡眠時無呼吸症候群
閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）は，夜間睡眠
中に吸気時の上気道虚脱による気流停止から，周期
【睡眠時無呼吸症候群】
1.   昼間の眠気に加え，いびき・無呼吸，夜間尿，
夜間呼吸困難，夜間発症の脳心血管イベント，
治療抵抗性高血圧では積極的に閉塞性睡眠時
無呼吸症候群（OSAS）を疑う。
2.   血圧変動の増大を伴う non-dipper・riser 型夜
間高血圧を示すことが多く，家庭血圧測定で早
朝高血圧を示す場合は，積極的に OSAS を疑う。
3.   OSAS を合併する高血圧患者では，減塩・減
量と並行して，持続陽圧呼吸（CPAP）療法な
どを行い，夜間血圧を含めたより厳格な降圧療
POINT 7cPOINT 7c
器障害のある高血圧患者では治療を考慮し（循環器
疾患二次予防ライン），AHI 30 以上で持続陽圧呼吸
（CPAP）を含めた積極的治療を行う（循環器疾患一
次予防ライン）1206）。保険適用上は，終夜 PSG で
AHI 20 以上，簡易 PSG のみの場合は AHI 40 以上の
重症者が CPAP 治療可能ラインである 1206）。OSAS
の高血圧は，昼間の血圧上昇に加え，夜間高血圧・
non-dipper 型を示すことが多く，家庭血圧では早朝
高血圧として検出されることが多い 1199）。
OSAS は non-dipper に先行し 1208），OSAS の non-
dipper は慢性腎臓病の進展にも関連する1209）。さらに，
OSAS の高度の酸素飽和度低下を伴う無呼吸イベント
後の回復期には著明な夜間血圧サージがみられ，夜
間血圧は変動し 1200），夜間発症の脳心血管イベントの
誘因となる可能性がある。近年，家庭血圧計で夜間
血圧 173-175, 1210）と無呼吸イベントの夜間血圧サージの
測定が可能となった 1211-1214）。OSAS の高血圧や血圧
変動性の増大には，交感神経活性亢進，圧受容体・化
学受容体感受性低下やレニン-アンジオテンシン-アル
ドステロン（RAA）系の活性化，酸化ストレスや炎症
反応の増加などが複合的に関与する 1202）。AHI よりも
酸素飽和度低下指数（Oxygen Desaturation Index：
ODI）で評価された OSAS に伴う間欠的な低酸素が，
高血圧罹患と関連するともされている 1215）。OSAS
は生活習慣と深く結びついた疾患であるので，まず
生活習慣を改善する。減塩に加え，肥満患者では減
量を推進し，また喫煙や就寝前の飲酒を禁止する。
実際，正常血圧者を含んだ OSAS 合併肥満患者に対
する降圧効果を，CPAP，食事療法による減量，
CPAP＋食事療法でみた場合に，CPAP＋食事療法が
もっとも降圧効果を認めている 1216）。重症 OSAS を
合併する I 度，II 度の軽症・中等症高血圧患者では，
基本的に CPAP 療法を優先する 1199）（ただし，保険
適用上は，終夜 PSG で AHI 20 以上，簡易 PSG で
AHI 40 以上が CPAP 治療可能ライン）。III 度以上の
重症高血圧合併例では，初診時より薬物治療が必要
となることもある。CPAP 療法により大半の重症患
者で降圧効果が得られ 1209, 1217, 1218），non-dipper が
dipper に移行し 1219），夜間血圧サージは低下し 1199），
脳心血管予後も改善する 1220）。長期間の追跡研究で
も，CPAP 療法は OSAS の高血圧新規発症を抑制す
る 1221）。アドヒアランスがよい症例における OSAS
症例での降圧効果は臨床で経験するが，これまでの
CPAP 療法のランダム化比較試験（RCT）において，
眠気の乏しい OSAS 患者ではアドヒアランスが悪く， 
CPAP による降圧効果も顕著ではなく，脳心血管イ
ベントの抑制効果も RCT で証明されていないことか
ら 1222-1225），ACC/AHA2017 高血圧治療ガイドライ
ンにおいては，降圧に対する CPAP の有効性はクラ
ス IIb に位置づけられている 111）。その後，CPAP の
使用と非使用を比較しこれまでに報告されている
RCT7 件のメタ解析では，4 時間以上の CPAP 使用
は脳心血管イベントを有意に減少したと報告されて
おり，この結果からもアドヒアランスの重要性が示
唆される 1226）。CPAP 療法が施行できない，または
アドヒアランスが悪い OSAS 患者では口腔内装置も
有用であることから 1227, 1228），耳鼻科や歯科口腔外科
を含めた専門医への紹介も考慮する。OSAS 高血圧
患者では，脳心血管病リスクが高いことから，降圧
目標レベルは，胸部大動脈や心臓への無呼吸イベン
ト時の胸腔内陰圧負荷の増大（80mmHg に達するこ
とがある）を加味し，特に夜間血圧を含めたより厳
格な降圧療法を行うことが望ましいが，特定の降圧
薬の有用性を示す明確なエビデンスはない 1200）。β
遮断薬は，昼間・覚醒時血圧の低下度に各薬剤と差
はないが，夜間収縮期・拡張期血圧は，Ca 拮抗薬，
ACE 阻害薬，ARBよりも有意に低下した（利尿薬と
の有意差はなし）1229）。しかし，β遮断薬を含め降圧
薬単剤では，昼間血圧は低下するものの，夜間睡眠
中血圧のコントロールは難しいとする報告もあり 1230），
β遮断薬の有効性に一定の見解は得られていない。
肥満を合併する OSAS 患者では，RAA 系が亢進し左
身体所見血圧特性検査所見
眠気，集中力の低下，抑うつ状態，早朝の不定愁訴（頭痛，倦怠感），強いいびき，無呼吸（家族からの指摘も多い），頻回の夜間覚醒・夜間尿，夜間呼吸困難（窒息感）肥満，小顎症，扁桃肥大，軟口蓋低位治療抵抗性高血圧，早朝高血圧，夜間高血圧左室肥大（特に診察室血圧と家庭血圧が正常の例），心不全，脳血管障害，夜間発症の脳心血管イベント（心房細動，上室・心室不整脈を含む），メタボリックシンドローム，慢性腎臓病，透析
  表 7-3  睡眠時無呼吸症候群を疑う所見
第 7 章 ● 他疾患を合併する高血圧
室肥大の合併が多いことから，RA 系阻害薬が有用か
もしれない。心不全を合併する OSAS 高血圧患者で
は，利尿薬投与により喉頭浮腫が改善し，OSAS の
改善が期待できる 1231）。また，治療抵抗性高血圧患
者では，スピロノラクトン投与 1232），下肢の陰圧吸
引 1233），さらに腎神経焼灼術 1234）により，降圧に加
え睡眠時無呼吸イベント自体も減少するとの報告が
あるが，いずれも少数例の研究である。また，睡眠
時無呼吸症候群には中枢性もあり，予後不良を示す
が，重症心不全を合併しない高血圧外来患者では中
枢性無呼吸を呈することはまれである。
6. 痛風・高尿酸血症
高尿酸血症が高血圧に高頻度に合併することはよ
く知られており，健診における未治療高血圧男性で
の合併頻度は 16.8％と報告されている 1235）。一方，
高血圧専門外来に通院する高血圧患者における高尿
酸血症（尿酸値＞7mg/dL または尿酸降下薬服用者）
の頻度は男性で 40.6％，女性で 8.6％であった 1236）。
高血圧に高尿酸血症が合併しやすい病態の 1 つにメ
タボリックシンドロームに代表される代謝異常があ
げられる。肥満やインスリン抵抗性の存在は，尿酸
の産生亢進に加え，腎尿細管でのナトリウム再吸収
亢進に連動した尿酸排泄低下により高尿酸血症を呈
する。またナトリウム再吸収亢進は体液量の増加と
交感神経の亢進をもたらし，血圧上昇の要因となる。
高血圧に伴う腎機能低下や利尿薬の使用も尿酸排泄
低下を伴った高尿酸血症をもたらす。
高尿酸血症が高血圧の新規発症の危険因子である
こと，尿酸低下療法により有意な降圧が得られること
は，メタ解析でも示されている 1237, 1238）。また，脳心
血管病に対する独立した危険因子とする報告もある
が 1239, 1240），尿酸低下療法による脳心血管病イベント
抑制効果を検討した大規模臨床試験はなく，尿酸が
独立した危険因子なのか病態のマーカーなのかにつ
いて結論は出ていない。
日本痛風・核酸代謝学会による高尿酸血症・痛風
の治療ガイドライン（第 3 版）1241）では，血清尿酸値
が 7.0mg/dL を超える場合，高尿酸血症と診断し，
生活指導を開始することを提唱している。生活指導
項目としては，摂取エネルギーの適正化による肥満
の是正，プリン体・果糖の摂取制限，飲酒制限，習慣
的な有酸素運動などがあげられるが，なかでも肥満
の是正と飲酒制限は，重点的に指導すべき項目と言
える。pH が低い尿は尿酸の尿への溶解度を上げるた
めに，アルカリ性食品の摂取を推奨し，さらに尿酸の
尿中飽和度を減少させるため十分な水分摂取により
尿量を 2,000mL/日以上確保することが推奨される。
高尿酸血症を伴う高血圧患者では，血清尿酸値
8.0mg/dL 以上の場合，尿酸降下薬の開始を考慮し，
管理目標を 6.0mg/dL 以下とする。腎障害患者では
尿酸降下薬の使用による腎機能低下抑制のエビデン
スが得られている 1241）。尿酸降下薬には，尿酸合成
酵素阻害薬（キサンチンオキシダーゼ阻害薬）と尿酸
排泄を促進する尿酸トランスポーター 1（URAT1）
阻害薬がある。高血圧合併高尿酸血症の病型は圧倒
的に排泄低下型が多いため，尿酸排泄促進薬である
ベンズブロマロンやプロベネシドが有効であるが，重
【痛風・高尿酸血症】
1.   血清尿酸値が 7.0mg/dL を超える場合，高尿
酸血症と診断し，摂取エネルギーの適正化によ
る肥満の是正，プリン体・果糖の摂取制限，
飲酒制限，習慣的な有酸素運動などの生活指
導を開始する。
2.   高血圧患者で血清尿酸値が 8.0 mg/dL 以上の
場合，尿酸降下薬の開始を考慮する。血清尿
酸値 6 mg/dL 以下を管理目標とする。
3.   降圧薬の使用に際しては，尿酸代謝に好ましい
薬剤を用いる。利尿薬（サイアザイド系，ループ）
は尿酸値を上昇させるので，使用せざるを得ない
場合は，血清尿酸値の推移に注意する。β遮断
薬も尿酸値を軽度上昇させる。Ca拮抗薬，ARB，
ACE 阻害薬は尿酸代謝に悪影響を及ぼさない。
ロサルタンは尿酸排泄促進作用を有するため尿
酸値を低下させる。Ca 拮抗薬とロサルタンは高
血圧患者の痛風発症リスクを減少させる。
4.   尿酸降下薬の選択は，病型分類に基づいて行
い，腎機能低下者では選択する薬剤や用量に
注意を要する。新規キサンチンオキシダーゼ阻
害薬は病型や腎機能低下の有無によらず有効
な可能性がある。
POINT 7dPOINT 7d
1）気管支喘息
Ca 拮抗薬とα遮断薬はともに気管支平滑筋の緊張
を和らげる作用があり，気管支喘息の呼吸機能に悪
影響を及ぼすことは少ない。ACE 阻害薬は，気管支
喘息併存高血圧患者に対して喘息症状や呼吸機能に
影響しないが 1249），咳の副作用のために，気管支喘
息の増悪との鑑別が困難となる場合があるため推奨
できない。ARB では，気管支喘息患者において咳の
増悪や呼吸機能の抑制は認められない。降圧利尿薬
（サイアザイド利尿薬およびサイアザイド類似薬）は
呼吸機能に対する影響はなく，使用可能である。た
だし，ステロイド剤が経口投与されている症例では
低カリウム血症に注意する必要がある。β遮断薬は，
気管支平滑筋のβ2 受容体を遮断し気道抵抗を増加さ
せるので，気管支喘息患者には投与すべきではない
（原則禁忌）。αβ遮断薬も使用を避けるべきである。
心不全を合併した気管支喘息患者で，β遮断薬を使
わざるをえない患者は病状を厳重に観察しながらβ1
選択性の高いβ遮断薬を最小量から投与する。
2）COPD
COPD では ACE 阻害薬，ARB，Ca 拮抗薬および
降圧利尿薬が COPD の増悪や死亡率を増加させた
データはなく，通常の使用が可能である。降圧薬 2
剤併用時に降圧利尿薬を含む群は，含まない群に比
較して COPD 患者で心不全の発症予防に有効であっ
曹やクエン酸ナトリウム / クエン酸カリウム配合剤
などの併用により尿のアルカリ化を図る必要がある。
尿酸合成酵素阻害薬のアロプリノールは腎機能低下
者では用量調節が必要であるが，フェブキソスタッ
トやトピロキソスタットは病型を問わず有効である
可能性が報告されており，腎機能低下者にも比較的
安全に使用可能である 1242-1244）。
高尿酸血症合併高血圧では，尿酸代謝に配慮した
降圧薬の選択が必要である。利尿薬はサイアザイド
系，ループのいずれも尿酸を上昇させ，β遮断薬も
上昇させる可能性がある。一方，Ca 拮抗薬は概して
尿酸代謝に影響を与えず，一部の薬剤には，尿酸低
下作用があることが報告されている。同様に ARB や
ACE 阻害薬も尿酸代謝に影響を与えない。ARB のロ
サルタンは URAT1 阻害作用を有しており，臨床的に
も尿酸値を低下させることが報告されていることか
ら，高尿酸血症合併高血圧に対する薬剤として適し
ており 1245, 1246），ロサルタンと Ca 拮抗薬の併用は痛
風発症リスクを減少させることが報告されている 735）。
肥満，代謝異常や腎障害を合併した高血圧は治療抵
抗性を呈しやすく，降圧目標達成のためには，利尿
薬を含む多剤併用が必要となる場合が多い。高齢者
やメタボリックシンドローム，慢性腎臓病（CKD）合
併高血圧は食塩感受性が高い病態であり，利尿薬が
有効であるが，尿酸管理に配慮した使用が望まれる。
7. 気管支喘息および慢性閉塞性肺疾患
気管支喘息と慢性閉塞性肺疾患（chronic obstruc-
tive pulmonary disease：COPD）は，閉塞性肺疾患
に分類される。気管支喘息は気道の好酸球性炎症を
きたしているのに対し，COPD は好中球が関与する
全身性の炎症性疾患であり，心血管系疾患を合併し
ていることが多い。特に COPD において高血圧症は
もっとも頻度の高い併存症である 1247）。
塩分が気道過敏性の亢進に関与しているかは不明
であるが 1248），塩分制限が気管支喘息や COPD に悪
影響を与えることはない。運動療法は COPD でも勧
められているが，運動誘発性の気管支喘息症例も存
在する。降圧薬の選択にあたっては気管支喘息と
COPD で異なった対応が必要である。
【気管支喘息および慢性閉塞性肺疾患】
1.   気管支喘息を伴う高血圧患者では，β遮断薬お
よびαβ遮断薬は使用しない。 
2.   ACE 阻害薬は空咳の副作用があり，気管支喘
息による咳と区別が難しいことがあるため，気
管支喘息を伴う高血圧患者では推奨できない。 
3.   気管支喘息を伴う高血圧患者に対して，Ca 拮
抗薬，ARB，少量の利尿薬は使用可能である。 
4.   慢性閉塞性肺疾患を伴う高血圧患者に対して，
Ca 拮抗薬，ACE 阻害薬，ARB，少量の利尿
薬は使用可能である 。 
5.   慢性閉塞性肺疾患を伴う高血圧患者に対して，
β遮断薬の投与は可能であるが，選択的β1 遮
断薬を使用すべきである。
POINT 7ePOINT 7e
第 7 章 ● 他疾患を合併する高血圧
プロプラノロールのような非心臓選択性β遮断薬
は，門脈圧を低下させるため肝硬変患者の消化管出
血と死亡のリスクを低下させることがメタ解析で報
告されている 1255）。一方，肝硬変患者において，ヒ
ドロクロロチアジド，クロルタリドン，フロセミド
などの降圧利尿薬は急激な利尿作用を介して肝性昏
睡を誘発することがあり，慎重に使用しなければな
らない。ARB や ACE 阻害薬などの RA 系阻害薬は，
慢性肝炎から肝硬変への移行期に線維化を抑制する
可能性が報告されている 1256）。また，非アルコール
性脂肪性肝炎（NASH）でも RA 系阻害薬は線維化
の改善をはじめとする病態改善に有効であるとする
報告がある 1257, 1258）。シラザプリルは腹水を伴う肝硬
変のある患者では活性代謝物質の血中濃度が上昇し，
重篤な低血圧を起こすことがあるので禁忌である。
た 1250）。ただし，降圧利尿薬は気管支分泌物（喀痰）
の粘稠度を高めるので使用する際には少量にとどめ
るとともに，適切な水分摂取を指導する。β遮断薬
は，COPD を併存し，気管支拡張薬を使用している
虚血性心疾患や心不全患者に対し安全でかつ有効で
あったとの報告がある 1251-1253）。現時点では高血圧併
存の COPD に対しβ遮断薬の使用は禁忌ではない
が，非選択的β遮断薬よりも選択的β1 遮断薬を使用
すべきである 1252, 1254）。
8. 肝疾患
肝硬変が重篤になると，血行動態や血中生理活性
物質の変動を介して血圧は低下傾向を示すが，高血
圧があれば通常の降圧療法を行う。浮腫が存在する
場合は二次性アルドステロン症を発症している可能
性があり，利尿薬の使用時には血中電解質濃度の変
動に注意する。肝硬変ではプロドラッグの活性化の
遅延や，肝臓で代謝される薬物の血中濃度の上昇を
起こす可能性がある。肝代謝型の降圧薬は重症肝硬
変で血中濃度が上昇しすぎることがあるため，初回
投与時には薬物用量の減量や服用間隔を延ばすなど
の注意が必要である。ラベタロールとメチルドパに
よる薬剤性肝障害はよく知られており，これらの薬
物は肝機能障害のある患者に投与してはならない。
1.   重症の肝機能障害を伴う高血圧では肝代謝型
の降圧薬の血中濃度が上昇するため，投与量
の減量などの調整が必要である。 
2.   非心臓選択性β遮断薬は肝硬変患者の消化管
出血と死亡のリスクを低下させる可能性がある。 
3.   RA 系阻害薬は肝臓の線維化を抑制する可能性
POINT 7fPOINT 7f
糖尿病合併高血圧の薬物療法では，脳心血管病の発症を低下させるために，収縮期血圧降圧目標として140mmHg未満よりも130mmHg未満を推奨するか？
  脳心血管病発症を低下するために，収縮期血圧130 mmHg未満  （家庭血圧は収縮期125mmHg未満）を目指すことを推奨する。     推奨の強さ2 エビデンスの強さB
（SR）の結果では，到達収縮期血圧（SBP）130mmHg
以上と 130mmHg 未満群について脳心血管病発症抑
制効果に有意差はあるが， 到達収縮期血圧140mmHg
エビデンスの総括
既報 481, 1259-1261）4 件のシステマティックレビュー
mmHg となり，強化療法群で従来療法群に比較して
脳血管イベントの発症は 58％減少することが事後解
析で示唆されている。JSH2014 ではわが国の糖尿病
患者において，欧米よりも発症数が多い脳卒中の一
次予防に関しては，より低い血圧レベルに到達する
ほうが有利であることを示しており，J-DOIT3 で明
らかとなった集学的糖尿病管理における 130mmHg
未満での脳血管病予防の有効性から，本 CQ に対す
る根拠を得た。根拠が単一の RCT であること，本来
の研究目的が集学的糖尿病管理であり糖尿病合併高
血圧を対象としたものではないこと，降圧療法が全
例に行われていないことなどを勘案し，推奨の強さ
を 2 ，エビデンスの強さを B とした。
 最 近，SBP 120mmHg 未 満 を 降 圧 目 標 と し た
ACCORD と SPRINT の individual participants data
（IPD）に基づくメタ解析が行われた 1262）。SPRINT
では自動診察室血圧（AOBP）測定が実施されており，
AOBP が通常の診察室血圧値よりも低い値が示すこ
とを勘案しなければならないが，脳血管イベントは
SBP 140mmHg 未満を目標とした群に比べて SBP 
120mmHg 未満を目標とした群で有意に少ないこと
が明らかになった（ハザード比［HR］0.83，95％信
頼区間［CI］0.74-0.92， P＜0.001）。治療効果と糖尿
病有無との間に有意な交互作用は観察されていない。
特に，脳卒中，心不全については SBP 120mmHg 未
満を降圧目標とした群で 25％の予防効果を示し，治
療効果とベースラインの年齢，性別，人種，心血管
病との間に有意な交互作用は観察されておらず，糖
尿病を含む集団でのより低い血圧管理は有効である
ことを示している。
同様に ACCORD の標準血糖コントロール群で
SPRINT 登録基準の心血管危険因子をもつ対象者を，
強化血圧管理群（652 例）と標準血圧管理群（632 例）
に割り付けた再解析が行われている 1263）。両群の背
景はフラミンガム 10 年間心血管疾患リスクスコアが
それぞれ 14.5％と 14.8％と同等であった。SBP の達
成 平 均 は そ れ ぞ れ 120mmHg，134mmHg（P＜
0.001）となり，強化血圧管理群では，心血管死＋非
致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中＋すべての血行再
建術＋心不全の発生率（HR 0.79，95％ CI 0.65-0.96，
P＝0.02），心血管死＋非致死性心筋梗塞＋非致死性
未満と 130mmHg 未満では有意差は証明されなかっ
た。 J-DOIT3 1170）の結果から日本人では達成血圧
130mmHg 未満での脳心血管病発症抑制効果が示さ
れており，これを CQ11 の根拠とする。
今回，CQ11 に対して手順通りのメタ解析，SR を
試みたが，既存の報告と一致したために，これらを
用いて検討を行った。Emdin らの SR 1261）ではベー
スラインの血圧が 140mmHg 以上の群において，
SBP 10mmHg の減少で，全死亡，心血管イベント，
冠動脈疾患，脳卒中，網膜症，アルブミン尿につい
ては有意なリスク減少効果を認めたが，心不全，腎
不全に関しては有意な効果を認めていない。同 SR
では到達血圧が 130mmHg 以上と130mmHg 未満の
群とで臨床アウトカムに及ぼす影響についても検討
しており，CQ11 の検討においてはこの結果が参考に
なる。全死亡，心血管イベント，冠動脈疾患につい
ては 130mmHg 未満群のリスク減少効果はみられな
かったが，脳卒中発症，アルブミン尿の進展につい
ては，130mmHg 未満群においても有意なリスク減
少効果が認められている。同様の結果が示されたメ
タ解析，SR は他にも存在するが 481, 1259, 1260），これら
既報 SR は当初より 130mmHg 未満と140mmHg 未
満を比較したランダム化比較試験（RCT）のメタ解
析ではなく，本 CQ11 に関するエビデンスとしての
寄与は小さい。さらに，各 RCT の一次エンドポイン
トは脳心血管病に限定されたものでもない。また，
到達血圧が 130mmHg 未満となっている症例数は
140mmHg 未満となった症例数に比べて極めて少な
いことなども，これらの SR が CQ11 からの推奨の
ための根拠足るに乏しいエビデンスと考えた。
2017 年に報告された J-DOIT3 1170）では日本人に
おける集学的糖尿病管理による合併症予防効果が検
討された。降圧目標では強化療法群を 120/75mmHg
未満，従来療法群 130/80mmHg 未満に設定して，
ベースラインの血圧 134/80mmHg より介入を開始，
約 8.5 年の追跡を行っている。すべての対象で降圧
薬療法が実施されているわけではないが，達成血圧
値は強化療法群 123/71mmHg，従来療法群 129/74 
第 7 章 ● 他疾患を合併する高血圧
学会（ESC）/欧州高血圧学会（ESH）2018 236）の高血
圧治療ガイドラインの推奨と同様に，JSH2019 では
糖尿病合併例では収縮期血圧 140mmHg 以上で降圧
薬を開始，130mmHg 未満への降圧目標達成が見込
める場合は，1 ヵ月を超えない範囲で生活習慣の修
正による降圧を試みる。ただし，生活習慣の修正で
降圧目標が困難と考えられる場合にはただちに降圧
薬を開始し 130mmHg 未満を目指す。
しかし，糖尿病合併高血圧の降圧目標については
米国糖尿病学会（ADA）などの指針では収縮期血圧
140mmHg 未満であり，130mmHg 未満とするもの
と併存している。それぞれ EBM を駆使して導き出
されたものだが，いずれもコンセンサスの要素が大
きい。前者は現時点でより現実的で達成可能な血圧
値を示すことでガイドライン達成率を高くすること
を重視し，後者はより厳密な血圧管理が脳卒中や心
疾患，腎疾患の予防により有効であることを重視す
るが，両者ともに治療ガイドラインとしての役割を
果たすものと考えられる。いずれにしろ対象となる
患者の併存合併症，糖尿病罹病期間などの病態をよ
く検討することが必須であり，個別化した血圧管理
が重要となることは明らかである 1265, 1266）。
脳卒中の発生率（HR 0.69，95％ CI 0.51-0.93，P＝
0.01）は減少したが，治療関連有害事象は多かった（4.1
％ vs 2.1％，P＝0.003）ことが示されている。
また，江口ら 1264）は糖尿病患者 1,057 例と非糖尿
病 者 3,251 例 の 家 庭 血 圧 の 検 討 か ら SBP の 135 
mmHgと125mmHg の 2 つのカットオフ値について
検討を行った。 多変量調整後，脳卒中，心筋梗塞，
突然死および急性大動脈解離の脳心血管イベントの
発生をアウトカムとしている。135mmHg 以上のカッ
トオフ値は糖尿病，非糖尿病両群での心血管イベン
トの発症を予測したが，125mmHg 以上のカットオ
フ値については糖尿病群では独立した予測因子（HR 
4.35，95％ CI 1.04-18.25，P＝0.045）であったが，
非糖尿病群ではこの関連は見出されず，糖尿病者で
の家庭血圧目標値 125mmHg 未満を支持する結果と
以上より，糖尿病合併高血圧に際しては，SBP 140 
mmHg 以上の場合，まずその血圧値より 10mmHg
以上の低下をはかることには根拠がある。そして，J-
DOIT3 の結果からわが国における集学的な糖尿病
治療に鑑み，JSH2014 108）および米国心臓病学会
（ACC）/米国心臓協会（AHA）2017 111），欧州心臓病
糖尿病合併高血圧の降圧治療では，Ca拮抗薬，サイアザイド系利尿薬よりも，ARB，ACE阻害薬を優先するべきか？
  糖尿病合併高血圧患者における第一選択薬となる降圧薬は，ARB，ACE阻害薬のみならず，Ca拮抗薬，サイアザイド系利尿薬も推奨する。ただし，微量アルブミン尿，あるいは蛋白尿を併存する場合は，ARB，ACE阻害薬のいずれかを推奨する。
    推奨の強さ2 エビデンスの強さB
CQ12-1），心血管死亡（図 CQ12-2），全死亡（図
CQ12-3）に関しては RA 系阻害薬が優れる傾向に
あるものの，有意な効果としては確認できなかった。
害のアウトカムとしての腎機能障害（血清クレアチニ
ン値倍増，末期腎不全［ESKD］の発生）に関しても
両群間で明らかな優劣はつかなかった。これらの結
エビデンスの総括
レニン -アンジオテンシン（RA）系阻害薬とその
他の降圧薬を比較する報告を 16 件採用し 1157, 1174-1176, 
1267-1278）メタ解析を行った 1279）。全体として両群でほ
ぼ同等の降圧効果を得ており，心血管疾患発症（図
  図CQ12-1  RA系阻害薬と他剤の心血管疾患発症をアウトカムとしたメタ解析
  図CQ12-2  RA系阻害薬と他剤の心血管疾患死亡をアウトカムとしたメタ解析
  図CQ12-3  RA系阻害薬と他剤の全死亡をアウトカムとしたメタ解析
試験/サブグループ，年
UKPDS, 1998FACET, 1998ABCD, 1998STOP-2 (vs CCB), 2000STOP-2 (vs Conventional), 2000Lewis, et al., 2001CAPPP, 2001J-MIND, 2001LIFE, 2002IDNT, 2003NESTOR, 2004JIMIC-B, 2004ALLHAT a (vs Amlodipine), 2005ALLHAT a (vs Chlorthalidone), 2005CASE-J, 2010NHS, 2013
合計 (95%CI)合計イベント数異質性：Tau² = 0.02; Chi² = 36.48, df = 15 (P = 0.002); I² = 59%統合効果の検定：Z = 1.40 (P = 0.16)
82142239671383581031721266256258754
合計例数イベント数 合計例数
400189235235235579309208586579286173351035101011575
63275233821284651391614306989958556
358191235231253567263228609567284199359759941007575
6.7%2.4%3.7%4.2%7.4%9.2%4.5%0.8%8.6%10.2%0.2%3.5%13.0%13.2%7.0%5.4%
100.0%
M-H, R andom, 95% CI
1.16 [0.87, 1.57]0.52 [0.28, 0.97]0.42 [0.27, 0.67]1.16 [0.76, 1.78]0.88 [0.67, 1.15]1.06 [0.86, 1.30]0.65 [0.43, 0.97]1.75 [0.58, 5.28]0.77 [0.61, 0.97]1.05 [0.87, 1.25]0.25 [0.03, 2.21]1.00 [0.61, 1.62]0.92 [0.83, 1.01]1.07 [0.98, 1.17]1.02 [0.77, 1.36]0.96 [0.68, 1.38]
0.93 [0.84, 1.03]
RA系阻害薬その他の降圧薬リスク比リスク比M-H, Random, 95% CI
0.010.1110100←RA系阻害薬優位その他の降圧薬優位→M-H：Mantel-Haenszel 法，  Random：ランダム効果モデル（文献1279より）
UKPDS, 1998ABCD, 1998STOP-2 (vs CCB), 2000Chan, et al., 2000STOP-2 (vs Convntional), 2000CAPPP, 2001LIFE, 2002IDNT, 2003JIMIC-B, 2004CASE-J, 2010
合計イベント数異質性：Tau² = 0.03; Chi² = 13.33, df = 9 (P = 0.15); I² = 33%統合効果の検定：Z = 1.61 (P = 0.11)
4853927393837311
400235235502353095865791731011
341031294156152115
358235231522532636095671991007
14.7%3.5%13.9%1.1%23.5%5.6%15.8%15.1%0.8%6.0%
100.0%
1.26 [0.83, 1.91]0.50 [0.17, 1.44]1.24 [0.80, 1.91]1.04 [0.15, 7.10]0.84 [0.65, 1.07]0.51 [0.23, 1.15]0.65 [0.44, 0.96]0.70 [0.46, 1.05]3.45 [0.36, 32.87]0.73 [0.34, 1.58]
0.84 [0.68, 1.04]
試験/サブグループ，年
合計 (95%CI)
イベント数 合計例数イベント数 合計例数重みづけ M-H, R andom, 95% CIRA系阻害薬その他の降圧薬リスク比リスク比M-H, Random, 95% CI
0.010.1110100←RA系阻害薬優位その他の降圧薬優位→M-H：Mantel-Haenszel 法，  Random：ランダム効果モデル（文献1279より）
FACET, 1998ABCD, 1998UKPDS, 1998STOP-2 (vs Conventional), 2000STOP-2 (vs CCB), 2000Lewis, et al., 2001CAPPP, 2001LIFE, 2002NESTOR, 2004JIMIC-B, 2004ALLHAT a (vs Chlorthalidone), 2005ALLHAT a (vs Amlodipine), 2005CASE-J, 2010NHS, 2013
合計イベント数異質性：Tau² = 0.01; Chi² = 22.05, df = 13 (P = 0.05); I² = 41%統合効果の検定：Z = 1.05 (P = 0.29)
413755656872063156746744022
189235400235235579309586286173351035101011575
51759675083341042211456834916
191235358253231567263609284199599435971007575
0.6%2.1%8.0%8.1%7.2%9.3%3.5%8.7%0.2%0.4%22.5%21.7%5.3%2.5%
100.0%
0.81 [0.22, 2.96]0.76 [0.38, 1.54]1.14 [0.83, 1.55]0.90 [0.66, 1.22]1.10 [0.79, 1.54]1.03 [0.78, 1.35]0.50 [0.30, 0.85]0.63 [0.47, 0.84]0.50 [0.05, 5.44]2.88 [0.57, 14.64]1.01 [0.92, 1.10]1.01 [0.92, 1.11]0.81 [0.54, 1.22]1.38 [0.73, 2.59]
0.95 [0.85, 1.05]
試験/サブグループ，年
合計 (95%CI)
イベント数 合計例数イベント数 合計例数重みづけ M-H, R andom, 95% CIRA系阻害薬その他の降圧薬リスク比リスク比M-H, Random, 95% CI
0.010.1110100←RA系阻害薬優位その他の降圧薬優位→M-H：Mantel-Haenszel 法，  Random：ランダム効果モデル（文献1279より）
第 7 章 ● 他疾患を合併する高血圧
CQ12 に対する SR では，糖尿病合併症の薬物療
法における RA 系阻害薬の有用性は示されなかった。
したがって，糖尿病合併高血圧の第一選択薬として
ARB，ACE 阻害薬 ,Ca 拮抗薬，サイアザイド系利
尿薬を推奨する。これまでのガイドラインでは，糖
尿病を合併した高血圧患者の脳心血管イベント予防
について，個別に RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬，少量の
サイアザイド系利尿薬の有用性は示されている。サ
イアザイド系利尿薬には，インスリン抵抗性の増悪
を介した糖・脂質代謝への悪影響や低カリウム血症，
高尿酸血症などの代謝系への副作用を考慮する必要
があり，使用する場合は少量のサイアザイド系利尿
薬を用いる。2 型糖尿病患者の大血管障害の予後に
ついて，LIFE では，ARB がβ遮断薬より有意に心
血管病発症を抑制していることが示され 1271），心血
管イベント予防の立場からは ACE 阻害薬，ARB と
Ca 拮抗薬が選択される。RA 系阻害薬による降圧が
不十分な場合の二次選択薬として Ca 拮抗薬あるい
は少量のサイアザイド系利尿薬の併用，さらに降圧
を要する場合は 3 剤を併用することの有用性はこれ
までにも実証されており，確実に降圧目標を達成す
るために配合剤も考慮した ARB，ACE 阻害薬，Ca
拮抗薬，サイアザイド系利尿薬の併用が必要となる
場合もある。
また，今回の SR では明確な差異として示すことは
できないが，微量アルブミン尿以上の腎機能障害を伴
う場合の RA 系阻害薬の有用性は明らかである。糖
尿病ではインスリン抵抗性を介する機序がアルブミン
果より，糖尿病合併高血圧に対しては，同等の降圧
が得られれば RA 系阻害薬を他の降圧薬よりも第一
選択として推奨するエビデンスはないと考えられる。
腎機能障害の有無別に検討を行った過去の試験で
は血清クレアチニン≧ 1.7mg/dL といった除外基準
で対象選定していることや eGFR による感度分析は
行われていないことから，全体での検討に用いた論
文でも腎機能障害の有無別の検討には使用できない
ものがほとんどであった。尿アルブミン，尿蛋白陽
性の腎機能障害を対象とした論文に限った場合，ア
ウトカム別に 1-3 件の論文での検討となり，いずれ
のアウトカムに対しても RA 系阻害薬とその他の降
圧薬に優劣はつかない結果であった（図 CQ12-4）。
腎機能正常の対象に限った論文は本システマティッ
クレビュー（SR）に採択されたものでは極端に少な
いため，それぞれのアウトカムについては検討でき
しかしながら，今回の SR はアウトカムを心血管
イベントに限って行っており，糖尿病で問題となる
他の多くのアウトカムについては実施されていない。
特に糖尿病性腎症の進展に関して多くの臨床試験か
ら ACE 阻害薬，ARB の腎機能保護の有用性は示さ
れており，微量アルブミン尿，あるいは蛋白尿を併
存する場合の高血圧に関しては優先して利用するこ
ととした。心血管合併症に関しては強いエビデンス
が示されたが，腎保護に関する降圧薬選択について
はアウトカムが得られず，個々のエビデンスによる
ため推奨の強さを 2 ，エビデンスの強さを B とした。
  図CQ12-4  腎機能障害例におけるRA系阻害薬と腎機能障害をアウトカムとしたメタ解析
UKPDS, 1998Chan, et al., 2000Lewis, et al., 2001JIMIC-B, 2004ALLHAT b (vs Amlodipine), 2005ALLHAT b (vs Chlorthalidone), 2005CASE-J, 2010
合計イベント数異質性：Tau² = 0.00; Chi² = 4.75, df = 6 (P = 0.58); I² = 0%統合効果の検定：Z = 1.23 (P = 0.22)
46822737317
40050579173321232121011
4510448610921
35852567199332355281007
1.3%2.0%35.1%0.9%26.0%28.7%6.1%
100.0%
0.90 [0.23, 3.55]1.25 [0.41, 3.83]0.77 [0.59, 1.01]0.58 [0.11, 3.10]0.88 [0.65, 1.20]1.15 [0.86, 1.55]0.81 [0.43, 1.52]
0.91 [0.77, 1.06]
試験/サブグループ，年
合計 (95%CI)
イベント数 合計例数イベント数 合計例数重みづけ M-H, R andom, 95% CIRA系阻害薬その他の降圧薬リスク比リスク比M-H, Random, 95% CI
0.010.1110100←RA系阻害薬優位その他の降圧薬優位→M-H：Mantel-Haenszel 法，  Random：ランダム効果モデル（文献1279より）
INNOVATION 1179）で ARB の有用性が明らかにされ
た。また，ROADMAP 1180）では 2 型糖尿病患者にお
ける ARB の微量アルブミン尿発症予防効果が示され
ている。以上の糖尿病性腎症に対する効果のエビデ
ンスより，ACE 阻害薬，ARB を微量アルブミン尿，
蛋白尿を伴う場合の糖尿病性腎症の高血圧に対して，
第一選択薬として特に推奨する。
尿発症に関与していると考えられている。微量アルブ
ミン尿，蛋白尿を合併する糖尿病性腎症に対する効果
については，ACE 阻害薬では蛋白尿を伴う 1 型糖尿
病患者における腎機能の低下を抑制し，透析療法移行
を減少させることが判明している 1173）。ARB の2 型糖
尿病性腎症に関する効果については，RENAAL 699），
IDNT 1175, 1176），IRMA-2 1177），MARVAL 1178）におい
てその有用性が示されている。わが国においても
1. 高齢者高血圧の特徴
わが国は 2017 年において 65 歳以上の高齢者人口
が全体の27.3％，75歳以上の人口は13.3％である 1280）。
高血圧は加齢とともに増加し，わが国の国民健康・
栄養調査（2015 年）によれば，65-74 歳の 63％，75
歳以上の 74％が高血圧に罹患している。高齢者は一
般に多病であり，病態は非定型なことが多く，同じ
年齢であっても生理機能の個人差が大きい。また，
わが国では健康度を含めて 5-10 年程度の若返りが
進んでいるとされる 1281）。高齢者を年齢によって一
律に区分することには注意を要するが，特に 75 歳以
上の高齢者では非高齢者と異なる病態生理的変化を
有することが多く，フレイルや認知機能障害，ポリ
ファーマシーなど特有な病態の合併が多くなる 1282）。
本章で記載する内容も，75 歳以上の高齢者の診療で
より重要な意味をもつ。高血圧患者における血圧調
節と関連した加齢に伴う生理的・病理的変化を表
8-1 に，これらの加齢性変化や動脈硬化進展と関連
した高齢者高血圧の特徴を表 8-2 に示す。
2．高齢者高血圧の基準と疫学研究成績
わが国の久山町研究 135）や，61 件の前向き研究か
ら得られた脳心血管病の既往がない約 100 万人を対
象としたメタ解析 405）で，血圧と対数変換した脳心
血管病死亡率との間に正の関連が認められ，高齢に
なるに従い勾配は緩やかになるものの絶対リスクは
増大し，80 歳代でも正の関連を示した。わが国にお
ける19 年間の追跡研究である NIPPON DATA80 1283）
や EPOCH JAPAN 10）の 75 歳以上でも，血圧上昇に
伴い脳心血管病死亡のリスクは増大した。高血圧に
よる脳心血管病リスクや死亡率の増加についてカッ
トオフ値があるとする疫学研究もあるが 1284），カッ
トオフ値は，解析方法や対象者数，観察期間，転帰
第 8 章高齢者高血圧
1.  非薬物療法は積極的に行うべきであるが，QOL
に配慮して個々に方針を決定する。
2.  薬物治療の開始基準は，原則として 140/90 
mmHg 以上である。ただし，75 歳以上で収
縮期血圧 140-149 mmHg や自力での外来通
院不能な患者（フレイル，認知症，要介護，エ
ンドオブライフを含む）の降圧薬開始は個別に
3.  降圧薬の選択は，併用療法を含めて非高齢者
と同様である。
4.  降圧薬は特に 75 歳以上では常用量の 1/2 量
から開始し，段階的に最終の降圧目標を目指す。
忍容性の確認においては，副作用の発現や臓
器障害，QOL にも留意する。
5.  自力で外来通院可能な健康状態にある高齢者
の降圧目標は，忍容性があれば原則として
65-74 歳は 130/80 mmHg 未満，75 歳以上
は 140/90 mmHg 未満である。
6.  併存疾患などによって一般に降圧目標が 130/ 
80mmHg 未満とされる場合，75 歳以上でも
忍 容 性 が あ れ ば 個 別 に 判 断して 130/80 
mmHg 未満を目指す。
7.  降圧薬治療において，血管狭窄（両側頸動脈
75％以上狭窄，有意な冠動脈狭窄），血圧調
節異常（起立性低血圧，起立性高血圧，食後
血圧低下），自力での外来通院不能（フレイル，
認知症，要介護，エンドオブライフを含む）な
どの症例では降圧目標や降圧スピードを個別に
8.  高齢者では脱水，摂食量低下，生活環境変化
などに伴い減薬や薬剤中止（一時中止を含む）
が必要な場合がある。臓器予備能が低い高齢
者では，家庭血圧低下時の対応など，事前の
服薬指導を行う。
POINT 8POINT 8
の頻度が高いことから，初診時や治療内容の変更時
には起立時の血圧も測定する。なお，起立性低血圧は，
動脈硬化進展に伴うことが多く，予後不良の予測因
子でもある。
2）二次性高血圧の鑑別
初診時の治療計画における鑑別診断以外に，短期
間での顕著な血圧上昇やコントロール状況の悪化，
ACE 阻害薬や ARB 投与時の過度の降圧，治療抵抗
性などの際は二次性高血圧に注意する。高齢者では
特に，粥状硬化による腎血管性高血圧，内分泌性高
血圧の原発性アルドステロン症や甲状腺機能異常症，
睡眠時無呼吸症候群，薬剤誘発性高血圧に注意が必
要である。薬剤誘発性高血圧については，他院や他
科での処方，健康食品やサプリメントに関する問診
も重要で，カンゾウ（甘草）含有物質（漢方薬など）
や非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）についての
問診は必須である。癌や加齢黄斑変性などの疾患で
分子標的薬治療を受けている高齢者での血圧上昇に
も注意を要する。
3） 降圧目標の設定や降圧薬の選択のために把
握すべき病態
高齢者は，無症候性の臓器障害を複数有すること
が少なくない。また，高齢者では，降圧目標や降圧
スピードの設定において個別に判断すべき病態や，
降圧薬の選択において把握しておくべき病態が存在
する。表 8-3 1286）にこれらの病態とそのスクリーニ
ング法を示す。
1）高齢者高血圧の治療効果
高齢者では，生活機能の維持または低下抑制を目
指した疾患の治療が求められる。主要な高血圧合併
症である脳心血管病の抑制は，この目的と合致する。
その他，要介護要因である認知機能や転倒・骨折へ
の影響も重要である。60 歳以上の高齢者高血圧治療
に対する 9 つの主要大規模臨床試験のメタ解析によ
ると，降圧薬治療により全死亡 12％，脳卒中死亡 36
％，冠動脈疾患死亡 25％，脳卒中発症 35％，冠動脈
が疾患発症か疾患による死亡かなどに影響される可
能性がある。
これらの成績をふまえ，基本的には高齢者におい
ても血圧が低いほど脳心血管病リスクは低く，脳心
血管病の発症や進展を抑制するための血圧基準は非
高齢者と同じとする。
1）高齢者の特徴を考慮した診断
血圧レベルについては総合的な診断が必要である
（表 8-2）。高齢者高血圧では，血圧の動揺性が大き
く，測定条件によって変動しやすい 1285）。複数機会
に測定された診察室血圧のほか，家庭血圧，24 時間
自由行動下血圧，デイサービスなどで測定された血
圧なども参考にする。起立性低血圧や食後血圧低下
  表8-1  高齢者における血圧調整と関連した加齢に伴う   生理的・病理的変化
  表8-2  加齢変化と高齢者高血圧の特徴
● 循環器動脈硬化と血管の弾性低下，左室壁肥大と拡張能低下
● 神経圧受容器反射の障害，β受容体機能の低下
● 水・電解質代謝腎機能低下による体液量調節の障害，電解質ホメオスタシスの易破綻性（特に低ナトリウム血症や低カリウム血症の易発現性）
● 糖代謝インスリン抵抗性の増大，耐糖能障害の増加
●内分泌レニン-アンジオテンシン系，カリクレイン-キニン系，プロスタグランジン系，腎ドパミン系など，昇圧系，降圧系，両系の障害
血圧調節に関連する加齢に伴う生理的・病理的変化動脈硬化と血管の弾性低下圧受容器反射の障害
腎機能低下やインスリン抵抗性の増大加齢に伴う要因の複合的影響
関連する病態への影響
● 孤立性収縮期高血圧の増加
● 起立性低血圧，起立性高血圧，食後血圧低下の増加
● 血圧動揺性の増大● 食塩感受性の増大
●白衣高血圧の増加
● 血圧日内変動における夜間非降圧型の増加
● 標的臓器の血流自動調節能の障害の増加
● 主要臓器血流や予備能の低下
● 心不全の易発症性
第 8 章 ● 高齢者高血圧
ン 2017 1290）を参考に，個々に記載する。
（1） 減塩
高齢者は一般に食塩感受性が高く，減塩は有効で
ある。食塩制限は 6g/日を目標にするが，過度の減
塩は大量発汗時などに脱水の誘因となるので注意が
必要である。また，味付けの極端な変化による食事
摂取量低下から，低栄養となる場合があるため，指
導にあたっては全身状態の管理にも注意する。一般
的にはカリウムの豊富な食事が望ましいが，腎機能
障害では，高カリウム血症に注意する。カルシウム
は骨粗鬆症の予防からも積極的な摂取（1 日 800mg
以上）が望ましい。
（2） 運動
運動療法は降圧薬治療中の高齢高血圧患者（平均
年齢 75 歳）にもよい適応である 1291）。運動の種類と
しては，有酸素運動を推奨するが，一般に転倒リス
クが高いこと，関節障害のリスク増大，心負荷など
疾患発症 15％の有意な抑制がみられている 1287）。
80 歳以上の高齢者高血圧患者（平均血圧 173/91 
mmHg）を対象とした HYVET では，利尿薬（降圧
不十分な場合は ACE 阻害薬を追加）を用いて 150/ 
80mmHg 未満を目指した治療の結果，脳卒中 30％，
全死亡 21％，心不全 64％，脳心血管病イベント 34
％の有意な減少を認めた 381）。さらに，認知症発症が
増加しないこと 1288），骨折はむしろ減少すること 1289）
が報告されている。
2）生活習慣の修正
高齢者においても減塩，運動，減量などの非薬物
療法（生活習慣の修正）は有用であり 415），積極的に
行う。しかし，極端な生活習慣の変更は QOL を低
下させる可能性があるため，高齢者の特殊性や併存
疾患を考慮して，一般に推奨されている目標値を参
考に個別に対応する。高齢者高血圧診療ガイドライ
  表8-3  高齢者における降圧目標設定や降圧薬選択のために把握すべき病態とスクリーニング法
降圧目標や降圧スピードの設定において個別判断を必要とする病態の把握
特定の降圧薬が積極的適応となる病態の把握
特定の降圧薬の禁忌と関連する病態の把握
把握すべき病態両側頸動脈75%以上狭窄有意な冠動脈狭窄起立性低血圧，起立性高血圧食後血圧低下フレイル＊２
認知症自力で外来通院できないほどの身体能力低下，要介護，エンドオブライフ心筋梗塞の既往
蛋白尿を伴うCKD
ナトリウムやカリウムの欠乏
高度徐脈や高度の伝導障害
スクリーニング法頸動脈雑音の聴診
問診，負荷心電図＊１
問診と起立時の血圧
食後ふらつきの問診
問診と理学所見
残薬確認，認知機能検査＊３
問診など心電図
問診，理学所見
問診，負荷心電図＊１
尿検査，eGFR（血清クレアチニン）
空腹時血糖など
血清ナトリウム，カリウム
eGFR（血清クレアチニン）
問診，理学所見
 高齢者では身体機能の障害のために通常の運動負荷試験が実施できない場合や転倒のリスクを伴う場合があり，スクリーニング検査の必要性は個別に判断する。このような患者でも実施可能な検査法として薬物負荷心筋シンチや冠動脈CTがあるが，適応は慎重に検討する。フレイルの診断基準にはさまざまなものがあるが，意図しない体重減少，筋力低下，疲労感，歩行速度低下，身体活動低下の要素のうち3つ以上ある場合に注意する1286）。 スクリーニングとしての認知機能検査は主治医が実施可能な範囲でよいが，家族からの聞き取りは重要である。
なものではなく，個別判断に際しては合併症の種類
や目標血圧値も併せて決定する。
（2） 高齢者一般における降圧目標
CQ13 において，SR の結果を基に降圧目標の推奨
を示した 92, 1294）。RCT の患者登録基準や患者背景か
ら，自力で外来通院可能な健康状態にある高齢高血
圧患者を対象とした SR といえる。また，採用され
た RCT の対象者 8,577 人のうち日本人が 43％，ア
ジア人が 52％であり，わが国のガイドラインの推奨
を決定するのに適切な SR となっている。
2017 年に高齢者の降圧目標を設定するための 3 件
の SR が発表された。米国内科学会（ACP）/米国家
庭医協会（AAFP）2017 の 60 歳以上を対象とした高
血圧薬物治療のガイドライン 1295）の基になった Weiss
ら 485），Cochrane Library の Garrison ら 1296）， 米国心
臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）2017 高血圧
治療ガイドライン 111）の基になった Reboussin ら 487） 
の SR である。日本人を対象として実施された 2 件
の RCT（JATOS 498），VALISH 501））はすべてに採用
されている。これら 3 つの SR は，採択した RCT，解
析方法，結果の解釈が異なり，その結果として推奨
も大きく異なる。すなわち，Weiss らは，60 歳以上
を対象に 150/90mmHg 未満を推奨し 485），Garrison
らは，65 歳以上の高血圧患者を対象に降圧目標の推
奨は導き出せないと結論し 1296），Reboussin らは，
対象者の平均年齢が 60 歳以上の RCT についての感
度解析を基に，高齢者全般に降圧目標を収縮期血圧
130mmHg 未満とすることを推奨した 487）。ACC/
AHA2017 ガイドライン 111）では，すべての 75 歳以
上の米国人は 10 年間の脳心血管病リスクが 10％以
上であるか脳心血管病合併があることから 130/80 
mmHg 未満への降圧を推奨するとしているが，この
考え方を 75 歳以上の日本人に直接あてはめることが
できるかはまったく不明である。また，CQ13 の SR
および上記 3 件の SR では，75 歳以上の高血圧患者
に関して収縮期血圧 130mmHg 未満を降圧目標とす
ることの妥当性を検証するためのメタ解析を行うに
は十分な RCT がなかった。後付け解析ではあるが，
70 歳以上の日本人を対象とした VALISH では，治療
期間中の収縮期血圧が 130-144mmHg の群で，130 
mmHg 未満群や145mmHg 以上群と比較して，もっ
を考慮して，速歩ではなく通常の速さでの歩行を推
奨する 1290）。高齢者の筋肉減少対策などにレジスタ
ンス運動が推奨されており，レジスタンス運動も血
圧低下の有用性が示されているが，75 歳以上の高齢
者を含む研究は少ない。冠動脈疾患，心不全，腎不全，
骨関節疾患などの合併がある場合は，事前のメディ
カルチェックは必須であり，専門家の意見を含めて
運動療法の適否を個別に判断する。
（3） 減量
肥満者は適正体重を目指すべきであるが，急激な
減量は有害となる可能性もあるため，個別に長期的
な無理のない減量を行う。
（4） 節酒
日常的に中等量以上のアルコールを摂取する患者
においては節酒を指導する。
（5） 禁煙
喫煙者に対しては禁煙を指導する。
3）降圧薬治療の対象と降圧目標
（1） 治療対象
生活習慣の修正については，非高齢者と同じく積
極的な指導が推奨される。薬物治療の対象について，
75 歳以上の降圧目標を決定するために行ったシステ
マティックレビュー（SR）で採用されたランダム化
比較試験（RCT）では，治療中の患者を対象に含ん
だ試験が 3 件でいずれも降圧薬治療中が 90％前後で
あり，未治療高血圧を中心とした 3 件の試験では収
縮期血圧 160mmHg 以上が 2 件，150mmHg 以上が
1 件であるため，少なくとも 75 歳以上においては収
縮期血圧 150mmHg 以上を対象としたエビデンスし
かない（CQ13 参照）。一方，対象の平均年齢 66±
6.8 歳，65 歳以上が 49％，登録時血圧の平均 149/ 
83mmHg の集団において，Ca 拮抗薬により心肥大
および QOL の改善を認めたとする報告がある 1292）。
本ガイドラインでは，日本人に高血圧合併症として
血圧との関連が強い脳卒中の発症率が高いことも勘
案し，原則として 140/90mmHg 以上の血圧レベルを
高齢者での降圧薬開始基準とし，75 歳以上で収縮期
血圧 140-149mmHg や，外来通院不能な高齢者 1293）
では，個別に判断することをコンセンサスとして推
奨する。ただし，年齢や活動能力による区分は明確
第 8 章 ● 高齢者高血圧
作用，薬剤費なども考慮しつつ 130mmHg 未満を目
指す。eGFR が 45mL/分/1.73m2 未満では，SPRINT
の後付け解析においても積極降圧群においてイベン
ト発症抑制効果は明らかでなく，むしろ急性腎障害
発症が多かったという報告があり，特に注意を要す
る 1164）。
（5）  降圧目標の設定や達成において個別に判断を
8 章冒頭の POINT で示した降圧目標の設定や達成
において個別に判断を要する状況について，多くは高
齢者高血圧診療ガイドライン 2017 1290）や CQ13，本
ガイドラインの別の章に記載がある。ここでは，
POINT で記載した両側頸動脈狭窄，冠動脈狭窄，起
立性低血圧，食後血圧低下，起立性高血圧について
のみ解説する。
両側頸動脈狭窄が 75％以上の症例で，降圧により
脳卒中のリスクが増すという報告がある 900）。頸動脈
雑音の聴取例，他の部位ですでに動脈硬化進展が顕
著であることが明らかな症例，降圧薬開始後に脳血
流低下を疑わせる症状のある症例では積極的に頸動
脈エコー検査や頸動脈 MRA 検査を実施する。狭窄
が解除できれば積極的降圧治療を行う。
有意な冠動脈狭窄について個別に判断することを
提案する根拠は，降圧薬による介入試験の後付け解
析で，到達血圧が低い群で脳心血管病のイベント発
症が多いことである。冠動脈疾患合併高血圧患者を
対象に実施された INVEST の後付け解析では，70 歳
以上で 135/70mmHg 未満到達群でイベント発症が
上昇したが 1300），冠動脈バイパス術を実施されていた
患者では 125/55mmHg でもっともイベント発症が
少なかった 951）。拡張期血圧低下に伴う冠血流低下が
虚血誘発性の不整脈や心不全などを生じてイベント
を発症する機序を推定させるとともに，冠動脈再建
術によって虚血が解除されれば積極的降圧を推奨し
てよいと考えられる。具体的には，冠動脈疾患の既
往例や心電図異常例，労作に伴う自覚症の変化を伴
う症例では負荷心電図などを実施する。冠動脈狭窄
が残存している場合は，収縮期血圧の目標達成に際
して拡張期血圧が 70mmHg 未満となる場合に心イベ
ントリスクが増大する可能性があることに留意する。
起立性低血圧や食後血圧低下を伴う症例について
とも有害事象が少なく複合脳心血管イベントも少な
かった 412）。ただし，このようなメタ解析や後付け解
析の結果とは別に，RCT である SPRINT 92, 1294）にお
いて収縮期血圧 120mmHg 未満と 140mmHg 未満
の 2 つの降圧目標を群間比較した結果，75 歳以上の
高齢者においても 120mmHg 未満群で有意にイベン
トが少なかったというエビデンスがあることは重要
拡張期血圧については，動脈硬化の進展とともに
下降することもあってメタ解析から降圧目標を設定
することが困難であり，直接的なエビデンスもない
ため，従来，高血圧基準の 90mmHg 未満を降圧目
標としている。
また，65-74 歳については，CQ3 でのSR で採用さ
れた RCT に多数の対象者が含まれており，非高齢者
での降圧目標と同じ 130/80mmHg 未満を推奨する。
以上から，本ガイドラインでは，自力で外来通院
可能な健康状態にある高齢者全般に，忍容性があれ
ば段階的に降圧を強化し，65-74 歳では非高齢者と
同様の降圧目標を，75 歳以上では原則として 140/90 
mmHg 未満の降圧目標を達成することを推奨する。
さらに，収縮期血圧が 130mmHg 台の血圧に到達し
てから，忍容性，薬剤相互作用，服薬アドヒアラン
ス，薬剤費を個別に判断し 130mmHg 未満を目指す
ことを考慮してよい。
（3） 緩徐な降圧スピード
高齢者高血圧では，しばしば臓器血流障害，自動調
節能障害が存在するため，積極的降圧に際して，降圧
のスピードに配慮が必要である。特に，降圧薬治療開
始時には転倒，骨折のリスクが増加するため 1297, 1298），
一般的に降圧薬の初期量は常用量の 1/2 量から開始
し，めまい，立ちくらみなどの脳虚血性徴候や狭心
症状，心電図の心筋虚血所見や QOL の低下の有無
に注意しつつ，4 週間から 3 ヵ月の間隔で増量する。
80 歳以上の高血圧患者を対象とした HYVET では，
3 ヵ月ごとに薬剤増量適否を判断した 1299）。
（4） 併存疾患がある場合の降圧目標
非高齢者で収縮期血圧 130mmHg 未満への降圧が
推奨されている併存疾患を合併する場合も，まず
140mmHg 未満を達成する。忍容性があれば，有害
事象に注意しつつ，また，個別に薬剤数，薬剤間相互
骨折リスクの高い高齢者では，サイアザイド系利
尿薬を第一選択薬として特に考慮する。一方，ルー
プ利尿薬は骨折リスクを増加させる可能性があるの
で注意する。80 歳以上の高齢者高血圧を対象とした
HYVET で，サイアザイド類似薬（インダパミド）
を基礎薬として 4 分の 3 の患者で ACE 阻害薬（ペ
リンドプリル）を併用した実薬群においてプラセボ
群との比較で有意な骨折発症減少を認めた 1289）。
頻尿や夜間頻尿を合併する患者では，ループ利尿
薬や Ca 拮抗薬は，夜間頻尿を増悪させる可能性が
あるので注意する。一方，サイアザイド系利尿薬は，
他の降圧薬との併用の場合を含めて夜間頻尿を増悪
させる可能性は低い 1290）。
（2） 積極的適応がない場合の降圧薬の選択
第一選択薬は，高齢者高血圧あるいは収縮期高血
圧を対象にプラセボと比較して有用性が示された薬
剤，それらの薬剤との比較対照試験で脳心血管病抑
制効果に差を認めないか，より有用であることが示
された薬剤を推奨する。実薬群間の比較で脳心血管
病抑制効果に劣った薬剤は，プラセボとの比較で有
用性が示されていても推奨から除外する。詳細は
JSH2014 108）に詳しい。具体的には，非高齢者と同
様に Ca 拮抗薬，ARB，ACE 阻害薬，サイアザイド
系利尿薬を推奨する。また，β遮断薬を第一選択薬
として考慮する病態は，予後改善効果が示されてい
る心筋梗塞後の患者と左室駆出率の低下した心不全
（HFrEF）を合併した患者である。その他，症状の
緩和の観点から頻脈や労作性狭心症を有する患者で
もβ遮断薬を推奨する。個々の薬剤の選択において
は，降圧目標の達成を主目的に，個別の背景因子，
副作用，医療費などに配慮して判断する。
なお，高齢者に限った解析ではないが，Reboussin
らの SR とネットワークメタ解析 487）では，利尿薬が
さまざまなアウトカムに対してよりリスクを軽減す
ることが示され，特に心不全の発症抑制に関して Ca
拮抗薬より優れることは ACC/AHA2017 ガイドライ
ンでも明記された 111）。高齢になるほど左室駆出率の
保たれた心不全（HFpEF）を発症することが多く，
積極的な利尿薬の使用を提案する。
（3） 併用療法
高齢者においても降圧目標達成のために降圧薬の
は，血圧低下の原因は単一ではなく原因に応じた対
応をする。一般に血圧が高いほど，血圧低下幅が大
きく症状も出現しやすい。起立性低血圧の症例にお
いては，降圧によりむしろ起立時の血圧低下度が改
善する場合も多い 1301）。また，SPRINT では 75 歳以
上の高齢者における積極降圧群と通常降圧群で，起
立性低血圧の発生率に差を認めなかった 1294）。転倒
や QOL 低下に注意しながら，緩徐なスピードで降
圧する。α遮断薬は原則として用いない。ループ利
尿薬も食後低血圧を悪化させる可能性がある。利尿
薬は循環血漿量の低下により，血圧低下を助長する
可能性がある 1302）。
起立性高血圧も高齢者で増加する病態で，臓器障
害や予後不良，夜間の過剰な血圧低下，さらに血圧
モーニングサージとも関連する。成因は複合的な要
因によるが，圧受容器反射異常，交感神経活動亢進，
血管スティフネスの増大，無症候性脳血管障害，CKD
などが関与する 1303）。このように高血圧性臓器障害
と関連していることから降圧治療が必要と考えられ
る。ただし，治療介入による臓器障害や予後への影
響を観察したエビデンスはほとんどなく，降圧薬の
選択や降圧目標に関して具体的な推奨はできない。
4）降圧薬の選択
（1） 合併症のある場合の積極的適応
高齢者においては合併症を有することが多く，合
併症に応じた降圧目標の設定，降圧薬の選択を行う
必要がある。高齢者に特化したエビデンスはないが，
原則は非高齢者と同様である。
以下に，高齢者に特徴的で降圧薬選択に影響を与
える 3 つの病態について解説するが，これらは脳心
血管病減少のエビデンスによるものではないため，
その他の積極的適応の有無を含めて考慮される範囲
のものである。
誤嚥性肺炎を繰り返す高齢者には，ACE 阻害薬の
投与を第一選択薬として特に考慮する。ACE 阻害薬
は咳反射を亢進することで，高齢者での誤嚥性肺炎
の発生率を抑制することが報告されている 1304, 1305）。
副作用としての咳が自制内であれば，誤嚥性肺炎の
既往（不顕性を含む）のある高齢者では，ACE 阻害
薬が推奨される。
第 8 章 ● 高齢者高血圧
5）高齢者の特殊性に基づくその他の留意点
（1） 転倒・骨折の予防に関連する留意点
高齢者の寝たきりの要因として転倒，骨折は重要
な問題である。予防に関する一般的な事項と高血圧
治療に関係する事項を表 8-4 に示す。高齢者では，
少なくとも 1 年以内の転倒既往を問診し，既往があ
る場合，転倒の要因を大きく内的要因と外的要因に
分けて対応する。内的要因とは，本人の身体的要因
で運動や移動能に関わる筋骨格系や中枢神経系，平
衡機能に関わる感覚・神経系，起立性低血圧や不整
脈といった循環系などである。外的要因はおもに住
環境に関連する。その他，睡眠薬（特にベンゾジア
ゼピン系睡眠薬）や向精神薬，抗ヒスタミン薬によ
る薬剤誘発性にも注意を要する。
降圧薬治療との関連では，新規に降圧薬を開始し
た高齢者での処方開始後 45 日以内の骨折発症リスク
が，処方前あるいは処方 90 日目以降と比較して 1.43
倍と有意に高かったという報告があり注意する 1297）。
治療中の患者で降圧薬増量時も同様に注意すべきと
考えられる。
（2） 脱水や生活環境変化に対応した服薬指導
高齢者では脱水，摂食量低下，施設入所による生
活環境変化などに伴い減薬や薬剤中止（一時中止を
含む）が必要な場合がある。各種臓器の予備能が低
い高齢者では，血圧動揺性が大きく，降圧薬の反応
も増強しやすい。事前の服薬指導や血圧低下時の処
方変更などを個別に対応する（表 8-4）。
（3） 服薬状況の把握と服薬管理の留意点
高齢者の服薬アドヒアランス（服薬継続）低下の
要因を表 8-4 に示す 1308）。家庭環境，認知機能，コ
ミュニケーション能力，日常生活動作（ADL）など
を評価し，服薬管理能力を判断する。特に，認知機
能については，体調に変わりがないことを確認する
だけの問診では診断に結びつかない。認知機能障害
を除外するための問診や，本人以外からの問診が必
要なこともある。一部の薬剤を本人が意識的に内服
していない場合もありうる。その理由はさまざまで
あり，医師患者関係におけるコンコーダンスを意識
した治療が重要である。服薬状況の把握においては，
本人だけでなく，家族や介護スタッフからも状況（残
薬や服用方法と関連した服薬忘れ）を確認する。
併用を要することが多い。高血圧を対象として併用
療法の組合せを前向きに比較検討した RCT で高齢者
についてのデータがあるものは，海外で実施された
ACCOMPLISH の年齢層別解析 753）ならびに，わが
国 で 実 施 さ れ た COPEの 高 齢 者 サブ 解 析 1306），
OSCAR 702），COLM 704）である。
ACCOMPLISH は，ACE 阻害薬（ベナゼプリル）
＋Ca 拮抗薬（アムロジピン）と ACE 阻害薬＋利尿
薬（ヒドロクロロチアジド）の比較試験で，全体に
Ca 拮抗薬併用群で複合脳心血管病イベント発症が少
なく，65 歳以上（7,640 人），70 歳以上（4,703 人）の
2 つのサブグループについても同じ結果であった 753）。
COLM は，65 歳以上を対象に ARB（オルメサルタン）
＋Ca 拮抗薬と ARB＋利尿薬の 2 群を比較した試験
で，全体では 2 群に差がなかった 704）。75 歳で年齢
階層に分けた解析では年齢階層による交互作用は認
めなかったものの，75 歳以上群では Ca 拮抗薬併用
群でイベント発症が有意に少なく，この機序として
高齢者に多い収縮期高血圧患者で Ca 拮抗薬併用群
での血圧変動性の減少が関与している可能性が示さ
れている 1307）。さらに，ARB（オルメサルタン）最
高用量への増量と ARB 通常用量＋Ca 拮抗薬の比較
である OSCAR では，脳心血管病イベント発症につ
いて群間で差を認めなかった 702）。これらの結果は，
レニン-アンジオテンシン（RA）系阻害薬との併用
薬として，高齢になるほど利尿薬よりも Ca 拮抗薬
がよい可能性を示す。
Ca 拮抗薬をベースにした併用療法については，世
界的にも COPE だけがエビデンスである 1306）。Ca
拮抗薬（ベニジピン）と利尿薬または ARB またはβ
遮断薬のいずれかの併用を 3 群間で比較した試験で，
高齢者を対象にしたサブ解析において，一次エンド
ポイントの複合脳心血管病イベントには 3 群間で差
を認めなかったが，脳卒中発症は，利尿薬併用群が
β遮断薬併用群よりも少なかった。
以上，いずれの併用の組合せを選択するかについ
ては，目標血圧レベルへの降圧を第一に考えるべき
であるが，副作用などの有害事象，医療費にも配慮
が必要で，個々に決定する。
につながることが示されている 1309）。
高齢者での多剤併用（ポリファーマシー）は，服
薬アドヒアランス低下，薬物相互作用や有害事象増
加の観点から注意が必要である。一般に 5-6 剤以上
をポリファーマシーの目安として注意し，服薬アド
ヒアランス，有害事象の発生および医療費負担を考
慮して薬剤数はなるべく少なくすることが推奨され
る。ただし，降圧薬については降圧目標の達成が第
一目標であり，降圧薬の併用療法において薬剤数の
上限はない。ポリファーマシーが服薬アドヒアラン
ス不良の要因のひとつと判断すれば，力価の強い 1
剤か配合剤への変更，一包化，服用法の単純化など
を工夫する。
高齢者の服薬管理上の留意点を表 8-4 に示す。特
に，薬剤の一包化は，高齢者の服薬継続を保つだけ
でなく，降圧効果を高めることが報告されている 443）。
ただし，途中で用量調節できない欠点がある。介護
スタッフを含めた包括ケアが必要な患者も増えてお
り，介護スタッフが服薬管理をする場合，訪問回数
や訪問時間を考慮した処方が必要になる。介護の実
態に合わせて治療目標を再検討し，処方内容に優先
順位をつけるなどの服薬管理が必要な場合もあり，
薬剤師との連携も重要である。高齢者の薬物療法に
おいて薬剤師が関与することによって，薬物による
有害事象の回避，医療費の抑制，処方の複雑さの軽減，
服薬アドヒアランスの向上，再入院回数の減少など
  表8-4  高血圧治療における高齢者の特殊性に基づく留意点
転倒・骨折の予防に関連した留意点 ● 高齢者の転倒・骨折は要介護の原因の10％強を占める
● 1年以内の転倒既往を問診し，転倒があれば要因を検討する
● 降圧薬治療を新規に開始するときや変更時に骨折リスクが上昇する可能性があり注意する
● 骨粗鬆症の評価とガイドラインに沿った治療を行う
● 骨粗鬆症患者で特に積極的適応となる降圧薬がない場合，サイアザイド系利尿薬を用いる 脱水や生活環境変化に対応した服薬指導 ● 過度の減塩や脱水（下痢，発熱，夏季の発汗，摂食量低下）によって降圧薬の反応が増強することがあり，これらの症状で体調不良時や家庭血圧低下時の対応について，主治医への連絡の要否や降圧薬の減量・中止の可否などを事前に具体的に指導する
● 施設入所など生活環境の変化（施設での食事による減塩を含む）に伴い血圧が変化することがあり，必要に応じて薬剤量の減量あるいは中止を常に考慮する服薬管理上の留意点● 服薬アドヒアランス（治療継続）が低下する要因 ・ 治療に関する患者の理解不足（降圧治療の最終目標，用法や薬効，副作用） ・ 認知機能障害 ・ 視機能や巧緻運動の障害（薬剤容器の開封能力） ・ ポリファーマシー ・ 複雑な処方，最近の処方変更
● 降圧薬の服薬管理における留意点 ・ 治療について患者の理解を助け，合意を得た治療 ・ 処方の簡便化（長時間作用型降圧薬や配合剤の利用） ・ 薬剤の一包化 ・ 服薬カレンダーや薬ケースの利用 ・ 同居者や介護スタッフによる服薬管理
第 8 章 ● 高齢者高血圧
75歳以上の高齢者に対する降圧の目標値はいくつか？併存疾患やフレイルの有無により異なるか？
  1.   75歳以上の高齢者高血圧での降圧目標は，忍容性があれば収縮期血圧140 mmHg未満を推奨する。        推奨の強さ1 エビデンスの強さA
  2.  併 存 疾 患などによって一 般に降圧目標が収 縮期血 圧130  mmHg未満とされる場合，まず140 mmHg未満を到達し，忍容性があれば個別に判断して130 mmHg未満を目指すことを提案する。        推奨の強さ2 エビデンスの強さC
  3.   フレイル高齢者や要介護状態にある高齢者の降圧目標は，個別に判断することを提案する。        推奨の強さ2 エビデンスの強さD
 4.   エンドオブライフにある高齢者では，予後改善を目的とした降圧薬の適応はなく，中止も積極的に検討することを提案する。        推奨の強さ2 エビデンスの強さD
推算糸球体濾過量（eGFR）や血清クレアチニン値を
基に，CKD 合併の有無で降圧目標が変わるかを検討
し，特に降圧目標を変える必要性を認めなかった。
糖尿病，脳卒中既往，フレイルの有無によって降
圧目標が変わるかどうか，該当する RCT を基に検討
した。75 歳以上の糖尿病合併高血圧患者に対する複
合脳心血管病イベントは，収縮期血圧 140mmHg 未
満を目標とした降圧で 140mmHg 以上を目標とした
降圧に比しイベントが減少する傾向を認めたが，有
意差を認めなかった。2 件の RCT での少数例を対象
とした解析であることに留意が必要であるが，特に
降圧目標を変える必要性を認めなかった。また，65
歳以上でのデータはあるものの，75 歳以上あるいは
70 歳以上のデータが抽出できずシステマティックレ
ビュー（SR）の対象から除外した RCT があること
にも留意が必要である。脳卒中既往患者についても
同様である。フレイルの高齢者については，エビデ
エビデンスの総括
75 歳以上の高齢高血圧患者において，収縮期血圧
140mmHg 未満を目標とした降圧は，140mmHg 以
上を目標とした降圧に比し，複合脳心血管イベント
を抑制しなかったが，全死亡，脳心血管病死亡を抑
制した。比較対照群ではすべてのランダム化比較試
験（RCT）において到達血圧が 150mmHg 未満であ
り，75 歳以上の高齢者全体において 140mmHg 未
満を目標とした降圧が 150mmHg 未満を目標とした
降圧に比較して死亡抑制効果が大きいことを示唆す
る。一方，解析対象の一部の RCT において併存疾患
に糖尿病患者やラクナ梗塞患者といった偏りがある
ことに留意する必要がある。
慢性腎臓病（CKD）の合併の有無によって降圧目標
が変わるかを検証するための直接的な RCT はなかっ
たが，上述した RCT における患者登録基準，平均の
奨できるか検証することを目的に SR を行った。
75 歳以上で 130mmHg 未満の有用性を検証でき
る試験は，糖尿病合併患者と脳卒中既往者を除いた
試験である SPRINT 1294）とラクナ梗塞患者を対象と
した SPS3 466）しかなく，75 歳全般に当てはめるに
は患者背景の観点から妥当性を欠くため，75 歳以上
について 130mmHg 未満を推奨できるか否かを検証
することはできないと判断した。
75 歳以上で 140mmHg 未満を推奨できるか検証す
るために用いるエビデンスについて，降圧目標を群間
比較した試験で積極降圧群の降圧目標が 140mmHg
未満の RCT は対象となる。それ以外に，SPRINT 1294）
のように通常降圧群での降圧目標が 140mmHg の
RCT も，より低いレベルへの降圧が有用かどうかを
検証する意義があると判断し SR に採用した。また，
ADVANCE 1311）のような実薬とプラセボの群間比較
試験についても，登録時の血圧が 140mmHg 以上か
ンスは限られており，かつフレイルの定義も複数存
在していることから個別判断が妥当である。
要介護状態やエンドオブライフにある高齢者を対
象に降圧目標を検討できる RCT はなかった。
1）高齢者高血圧の降圧目標に関するSR
高齢者として特別に注意が必要な対象は，おもに
75 歳以上および 75 歳未満でもフレイルあるいは要介
護状態の患者である。日本人の 65 歳以上の人口では
さまざまな点で 10 歳程度の若返りが進んでいるとさ
れ 1281），75 歳以上の高血圧患者に適用可能なエビデ
ンスについての SR を行った 1310）。75 歳以上の集団
に対しては，すでに JSH2014 108）で収縮期血圧 150 
mmHg 未満を推奨しており，それよりも厳格な降圧
目標である 130mmHg 未満や 140mmHg 未満を推
  表CQ13-1  75歳以上の高齢者の降圧目標を140mmHg未満に積極降圧することに関するSRに用いた6件のRCTの概要
対象者数 （例）
降圧目標 （mmHg）
到達血圧 （mmHg）
対象年齢 （歳）
登録時年齢 （歳）
対象患者 （mmHg）
高血圧患者の割合
糖尿病患者の割合
腎機能の登録基準
登録時の腎機能
脳心血管病死亡，心筋梗塞，脳卒中以外の一次エンドポイント
追跡期間 （年）
登録時血圧 （mmHg）
到達血圧の群間差 （mmHg）
ADVANCEサブ解析 1311）
79％（降圧薬使用者）
eGFR 66 mL/分/1.73 m2
（4分位 55-76）
（糖尿病性腎症，糖尿病性網膜症があるが本解析では除外）
151/78
144/74
137/72
135.9/74.8
123/62
JATOS 498）
高血圧（SBP≧160）
11.8％（65歳以上全体）
Cr＜1.5mg/dL
eGFR 約56mL/分/1.73m2
（eGFR＜60は63％）＊5
入院を要する狭心症，心不全，大動脈瘤解離，動脈閉塞，腎不全
171.6/89.1
9.7/3.3
140-159
145.6/78.1
SPRINTサブ解析 1294） ＊1
高血圧 ＊4
（SBP≧130）
90％超（降圧薬使用者）
eGFR≧20mL/分/1.73m2
eGFR 63mL/分/1.73m2
（eGFR＜60は44％）
急性非代償性心不全
142/71
135/67
＊1SPRINTの血圧値は自動診察室血圧（AOBP）で測定されており通常の診察室血圧値より低い可能性がある ＊2VALISHの血圧値と年齢のデータは70歳以上全体での値 ＊3ペリンドプリル4mg/インダパミド1.25mg ＊4非糖尿病，非脳卒中既往，非起立性低血圧（起立1分後SBP≧110mmHg） ＊5CKDに関するサブ解析1312）
第 8 章 ● 高齢者高血圧
析を含む）が報告されている RCT を対象に，降圧目
標に関する群間比較試験で積極降圧群の血圧目標値
が140mmHg 未満に設定されていた 5 件（JATOS 498），
SPRINT 1294），SPS3 466），VALISH 501），Wei ら 502））と，
実薬とプラセボの群間比較試験で実薬群での到達血
圧の平均が 140mmHg 未満の 1 件（ADVANCE 1311））
を抽出した。いずれも，複合脳心血管病イベント，
全死亡，脳心血管病死亡をアウトカムとしたもので
本 CQ に対する SR では，アウトカムの「益」とし
て複合脳心血管病イベント，全死亡，脳心血管病死
亡，脳卒中の減少を，「害」として重篤な有害事象を
2）高齢者高血圧における降圧目標の原則
75 歳以上（Wei らの RCT 502）は 70 歳以上）の高
齢者において収縮期血圧 140mmHg 未満のより低い
つ実薬群での到達血圧の平均が 140mmHg 未満であ
れば，実臨床において 140mmHg 未満を目指す降圧
治療と同じであると判断して SR に採用した。
SR の 対 象 と な る RCT の 抽 出 に あ た っ て は，
JSH2014 108）と，2017 年に発表された高齢者高血圧
の降圧目標に関する 2 件の SR 485, 1296）を参考にした。
米国内科学会（ACP）/ 米国家庭医協会（AAFP）2017
の 60 歳以上を対象とした高血圧薬物治療のガイドラ
イン 1295）に反映された Weiss らのSR 485）では，異な
る降圧目標を設定して前向きに比較した RCT だけで
なく，群間で到達血圧が異なった RCT も対象に解析
している。Cochrane Library の Garrisonら 1296） は，
140mmHg 未満への降圧とそれ以上の目標値への降
圧とを比較した RCT を対象としており，JATOS 498），
VALISH 501），Wei ら 502）の 3 試験が解析対象である。
以上の考え方に基づき，高齢者高血圧の降圧目標に
関して 70歳以上あるいは 75 歳以上での解析（サブ解
SPS3サブ解析 466） 
ラクナ梗塞（SBP≧130または治療中）
87.7％（降圧薬使用者）
eGFR≧40 mL/分/1.73 m2
eGFR 66 mL/分/1.73 m2
（心疾患死亡と心筋梗塞は副次エンドポイント）
144.4/-
VALISH 501） ＊2
孤立性収縮期高血圧（SBP≧160かつDBP＜90）
Cr＜2.0mg/dL
脳心血管病による予定外の入院，腎不全
169.6/81.4
5.4/1.7
Weiら 502） 
高血圧（SBP≧150かつ/またはDBP≧90）
Cr＜3.0mg/dL
Cr 0.98mg/dL
159.5/84.2
14/5.9
130-149
136.6/74.8
140-149
142/76.5
135.7/76.2
149.7/82.1
（ADVANCE 1311）を除いた解析）や，Weiss らのSR 485）
でhigh risk of biasとして除外されたWeiらのRCT 502）
を除外した解析においても再現された。特に，Wei
らの RCT を除外した解析では，複合脳心血管病イベ
ントについても 140mmHg 未満への降圧によって有
意に抑制されるという結果であった。
3）併存疾患によって降圧目標は異なるか
併存疾患の有無により降圧目標を収縮期血圧 140 
mmHg 未満より緩徐あるいはさらに厳格にする必要
性を検討するにあたり，まず 140mmHg 未満を推奨
可能か検証した。140mmHg 未満を推奨可能とする
場合は，さらに 130mmHg 未満を推奨できるかを検
少なくとも併存疾患に CKD（G3a まで），糖尿病，
脳卒中既往がある場合も140mmHg未満を推奨する。
その他の併存疾患を含め，より低い降圧目標である
130mmHg 未満を目指すことが非高齢者で推奨され
ている場合でも，75 歳以上については積極的に支持
するエビデンスはない。ただし，忍容性があれば，
有害事象に十分に注意しつつ，個別に薬剤数，薬剤
間相互作用，薬剤費なども考慮したうえで，より低
い血圧値（130mmHg 未満）を目指すことを専門家
の意見として提案する。以下，個別の併存疾患につ
いて解説する。
（1） CKD
CKD 合併高齢高血圧患者について，今回の SR に
は，各 RCT の登録/除外基準から，CKD G3a（eGFR 
45-59mL/分/1.73m2）は多数含まれていると推定さ
れる（表 CQ13-1）1312）。実際に登録時の eGFR が
明らかになっている RCT での eGFR＜60mL/分/ 
血圧値（123-137mmHg）を達成した降圧は，150 
mmHg 未満のより高い血圧値（135-149.7mmHg）
を達成した降圧に比較して，複合脳心血管病イベン
ト，脳卒中の抑制は有意ではなかったが，全死亡，
脳心血管病死亡を有意に抑制した。また，重篤な有
害事象は増加しなかった。
SR で採択した 6 件の RCT について概要を表 CQ 
13-1 にまとめた。SR に採用した研究間の患者背景
が大きく異なること，複合脳心血管病イベントにつ
いては研究間で定義が異なることに注意を要する。
一方で，SPRINT で対象外とされた糖尿病患者や脳
卒 中 患 者 に 関 係 し た エ ビ デ ン ス が そ れ ぞ れ
ADVANCE，SPS3 で補完されており，外来通院可能
で RCT に参加可能なレベルの患者であれば，降圧目
標 140 mmHg 未満を適応できると判断する。また，
患者背景，追跡期間が異なる試験を用いたメタ解析
で治療必要数（number needed to treat：NNT）を
計算することに注意は必要であるものの，脳心血管
病死亡抑制に要する NNT は 59 であり，重篤な有害
事象の増加を認めないことから，臨床的にも意義が
ある結果である。ただし，日本人を対象とした降圧目
標を群間比較した JATOS と VALISH では，統計学
的な検出力不足が関係している可能性もあるが，
140mmHg 未満に降圧することによる複合脳心血管
病イベント発症抑制は認められなかった。以上の結
果より，自力で外来通院可能な健康状態にある 75 歳
以上全般において，忍容性があれば 140mmHg 未満
を目指す降圧を推奨する。
主要な結果を表 CQ13-2 にまとめた。これらの
結果は，収縮期血圧140mmHg 未満もしくはより低
い 降 圧 目 標 を 設 定 し たRCTに 限 定 し た 解 析
  表CQ13-2  75歳以上の高齢者の降圧目標を140 mmHg未満に積極降圧することに関するSRの概要
複合脳心血管病イベント
重篤な有害事象
95％CI 
0.64-1.07
0.61-0.86
0.45-0.76
0.69-1.12
0.89-1.17
積極降圧の効果のP値
0.0002
＜0.0001
試験の異質性のP値
第 8 章 ● 高齢者高血圧
60 歳以上の高血圧患者で脳卒中や一過性脳虚血発作
既往がある場合，収縮期血圧 140mmHg 未満を降圧
目標とすることを，中等度レベルのエビデンスに基
づく弱い推奨としている。本 CQ では，PROGRESS
と SPS3 の対象者年齢に上限設定がなかったことか
ら，この推奨を 75 歳以上でもあてはまるとした。な
お，高齢者において降圧目標として 130mmHg 未満
を推奨できるエビデンスはない。
（4） その他
心筋梗塞の既往，心不全の合併，抗血栓薬内服中
などの患者背景の違いによって降圧目標が異なるか
検証するために適した高齢者高血圧のエビデンスは
ないため，SR に基づく推奨決定はできない。
4）フレイル高齢者における降圧目標
 フ レ イ ル 高 齢 者 に つ い て は，HYVET 1313） と
SPRINT 1294）の報告があり，フレイル高齢者で降圧
目標を変える必要はないとする弱いエビデンスがあ
る。しかしながら，フレイルの定義は複数あり，これ
ら 2 つの試験でフレイルとされた患者の多くは，他
の基準では頑健 -プレフレイルに分類される可能性
がある 1314）。また，HYVET と SPRINT の積極降圧
群で到達した血圧値も大きく異なる。現時点ではフ
レイル高齢者の降圧目標を設定するためのエビデン
スは不十分であり，個別に判断することを提案する。
5） 要介護状態やエンドオブライフにある高齢
者の降圧目標
要介護状態やエンドオブライフにある高齢者を対
象とした高血圧治療の介入試験はないため，観察研
究を参考とすることになるが，一般に血圧が低い患
者群で生命予後不良とする報告が多い。しかしなが
ら，降圧治療で血圧が低くなる患者は脳心血管病を
すでに合併しているなどの理由で予後不良であると
いう可能性も高い（因果の逆転）。これらに基づいて，
日本老年医学会による高齢者高血圧診療ガイドライ
ン 2017 1290）では，要介護状態にある患者の降圧目標
は個別に判断することを推奨している。また，降圧
薬が処方されているエンドオブライフの高齢者におい
ては，予後改善を目的とした降圧治療の適応ではな
く，降圧薬の中止も積極的に検討する，としている。
1.73m2 の患者割合は，JATOS で63％，SPRINT で44
％であり，eGFR の平均値については，ADVANCE，
JATOS，SPRINT，SPS3で，66，56，63，66mL/分/ 
1.73m2 であった。したがって，前項で推奨した高齢
者高血圧における原則の降圧目標値を，少なくとも
G3a の患者に適応することは妥当である。ただし，
G3b より進んだ eGFR＜45mL/分/1.73m2 の患者群
については，今回の SR の対象に含まれている割合
は少ないと考えられるため，降圧目標を変える必要
はないという推奨を示すことはできない。なお，75
歳以上を対象に直接的に G3a より進行した患者群で
の SR を行うことに適した RCT は存在しなかった。
（2） 糖尿病
糖尿病合併高齢高血圧患者での降圧目標を一般の
高齢者と変える必要があるかという CQ に対して，
収縮期血圧 140mmHg 未満の有効性を検証できるか
SR を行った。75 歳以上全般の降圧目標設定のため
の SR に用いた RCT のうち，ADVANCE（75 歳以
上）1311）と VALISH（70 歳以上）501）では糖尿病有無
別のイベント発症の報告がある。ADVANCE は 75 歳
以上群の平均年齢は 77 歳で実薬群の到達血圧が 137 
mmHg，プラセボ群の到達血圧が 144mmHg であっ
た。VALISH は70-84 歳が対象（平均年齢 76 歳）で，
目標血圧について140mmHg 未満と140-149mmHg
を比較した RCT である。この 2 件の RCT による SR
では，複合脳心血管病イベントに関して 140mmHg
未満においてオッズ比 0.76（95％ CI 0.58-1.01，P＝
0.06）で，統計学的パワー不足が原因と考えられる
がイベントが抑制される傾向にとどまった。ただし，
140 mmHg で抑制される傾向は一貫しており，75
歳以上の糖尿病合併患者で降圧目標を変える必要は
な い。 な お， 高 齢 者 に お い て 降 圧 目 標 と し て
130mmHg 未満を推奨できるエビデンスはない。
（3） 脳卒中
Weiss らの SR 485）では脳卒中や一過性脳虚血発作
の既往患者について，降圧目標の検討に利用できる脳
卒中の二次予防に関する研究として PROGRESS 676）
と SPS3 466）をあげている。これらの試験対象者の平
均年齢は 65 歳未満であるが対象者の年齢に上限はな
い。高齢者に特化した解析とはいえないが，この SR
を基に，ACP/AAFP2017 のガイドライン 1295）では，
高血圧は，血管性認知症の危険因子であるが 111, 
1315-1317），アルツハイマー病も脳血管障害や脳微小血
管病の合併が多く認められ 1315-1317），高血圧との関連
性が報告されている 111, 1315-1317）。
1. 血圧と認知機能・認知症
高血圧は，脳血管の構造的，機能的な異常をきた
すが，血圧の認知機能，認知症との関係は，年齢，
高血圧の罹患期間，降圧薬などさまざまな要因が関
係して複雑である 1315, 1318）。特に年齢の影響は大き
く，若年期の高血圧は中年期の認知機能低下と 1319），
中年期の高血圧は高齢期の認知機能低下の危険因子
になることが多くの観察研究で知られている 25, 111, 
1315-1317）。
修正可能因子の認知症への影響をみた 2011 年の研
究では，中年期高血圧の認知症への人口寄与危険度
は約 8％と報告されている 1320）。一方，2017 年に英国
の National Institute for Health and Care Excellence
（NICE）と米国の National Institute of Health（NIH）
のデータを基に算出した高血圧の認知症発症に対す
る補正後の人口寄与危険割合は 2.0％であった 1321）。
この研究では，中年期の高血圧は認知症の危険因子
であったが，65 歳以上の高齢期では危険因子として
第 9 章認知症と高血圧
1.  中年期の高血圧は，高齢期認知機能障害の危
険因子であり，認知症予防の観点からも積極的
に治療すべきである。
2.   高齢高血圧の降圧治療による認知症予防効果
に関する結論は得られていないが，認知機能を
悪化させる成績はなく，降圧薬治療は行う。
3.  認知機能障害や認知症合併高血圧に対する降
圧治療の効果に関するエビデンスは少ないが，
脳心血管病予防のため降圧治療は考慮する。
POINT 9POINT 9算出されていない 1321）。久山町研究でも，中年期の
高血圧は血管性認知症の強い危険因子であり 25），中
年期の高血圧は認知症予防の観点からも，積極的に
治療するべきである 111, 1315-1317）。
一方，高齢期における認知症と血圧との関係は一
定せず，高血圧のみならず，低血圧も認知症と関連
すると報告されている 1322, 1323）。高齢期の血圧と認知
機能との関連が一定しない原因として，中年期の血
圧と高齢期の血圧との交互作用が影響するとの報告
がある 1317, 1324）。中年期に高血圧が存在した場合は，
高齢期には血圧低値が認知機能低下や脳萎縮と関連
したと報告されている 1317, 1324）。中年期に高血圧がな
かった者ではこのような関係は認められなかった。
さらに，血圧変動の異常が認知機能低下や軽度認
知機能低下と関連することも示されており，起立性
低血圧 1325）や，血圧の日差変動の増加が認知機能低
下や認知症発症と関連していることがわが国の大迫
研究 202）や久山町研究 57）において報告されている。
2．降圧薬治療と認知機能，認知症予防
降圧薬治療が高齢高血圧の認知症の予防や認知機
能保持につながるか否かは CQ14 に示している。長
期前向き観察研究のメタ解析では，高齢期高血圧の
降圧治療による認知機能低下に対しては効果が認め
られていない 1326）。脳卒中の既往のない高齢高血圧
患者を対象としたプラセボ対照のランダム化比較試
験（RCT）のメタ解析では，有意な認知機能低下抑
制効果が示されている 1327）。一方，脳卒中患者や脳
心血管病既往者など高リスク患者を対象としたプラ
セボ対照の RCT のメタ解析では，有意な効果は得ら
れていない 1328）。
認知症の発症抑制に関しては，観察研究のメタ解
析では認められている 1326）が，脳卒中の既往のない
高齢高血圧患者を対象としたプラセボ対照の RCT の
第 9 章 ● 認知症と高血圧
メタ解析では，有意な認知症発症抑制効果は認めら
れていない 1327）。70-79 歳を対象として，高血圧を
含む厳格な脳心血管危険因子管理の有用性を 6 年間
にわたって追跡した preDIVA 試験でも，厳格群と通
常治療群で，認知症の発症率に差はなかった 1329）。
降圧薬の比較で，レニン-アンジオテンシン（RA）系
阻害薬の有効性を示す報告がある。コホート研究の
メタ解析では，ARB，ACE 阻害薬いずれも有意に認
知症発症抑制作用が認められている 1330）。しかし，
RCT では ARB，ACE 阻害薬いずれも認知症抑制効
果は認められていない 1330）。ARB では，エピソード記
憶の改善効果があるが，他の降圧薬では効果を示さ
ないとする別のメタ解析もある 1331）。別の 15 研究の
メタ解析では，利尿薬の使用が認知症リスクの低下
と関連していたと報告されており 1332），一定しない。
認知症の発症率が低いことから，認知症の発症抑
制を証明するには多数例，長期間の観察が必要であ
る 1321）。また，認知症には多くの要因が関連してい
ることが，ほとんどの研究で結論が得られない理由
と考えられる 1321）。
したがって，降圧薬治療が高齢高血圧患者の認知
症を予防したり認知機能を保持するという確固たる
エビデンスはない。しかし，認知症のない高齢高血
圧の治療が認知機能を悪化させるとする成績はなく，
降圧薬治療は行うべきと考えられる 111）。
3. 認知機能低下者における高血圧治療
認知機能低下を合併した高血圧患者に対する降圧
治療の有効性に関しては，エビデンスは少ない。軽
度認知機能障害（MCI）から認知症への進展リスク
をみた 2 件のメタ解析では，いずれも高血圧は有意
な進展をもたらす危険因子ではなかった 1333, 1334）。し
かし，中国の横断研究において，MCI の頻度が高血
圧患者では高いが，降圧治療を受けている者，血圧
がコントロールされている者では有意に低かった 1335）。
高血圧の治療が MCI からアルツハイマー病への進展
を抑制することを示す観察研究がある 1336）。また，銀
杏葉茶の認知機能への効果をみた試験でベースライ
ン時に MCI を有していた例のサブ解析において，利
尿薬服用者では認知症への進展が有意に少なかっ
た 1337）。降圧薬を服用中の MCI 患者の観察研究にお
いて，中枢移行特性のある ACE 阻害薬，ARB 服用
者で認知症への進展率が有意に低く，認知機能の低
下も抑制されていた 1338）。MCI を合併した高血圧患
者では，エビデンスは少ないが，高血圧を含む動脈
硬化危険因子の積極的なコントロールは考慮すべき
であると考えられる。
認知症合併高血圧患者に関しては，その約 7 割が
降圧薬を内服しているという報告がある 1339）。認知
症，特にアルツハイマー病を伴う高血圧患者の降圧
治療の認知機能への影響を検討した成績は多くない。
アルツハイマー病患者に対して，降圧薬を含む動脈
硬化危険因子のコントロールにより認知機能低下が
抑制されたと報告されている 1340）。アルツハイマー
病患者の観察研究において，降圧薬服用者は非服用
者に比較して認知機能低下が少なかった 1341）。わが
国で行われた臨床試験では，RA 系阻害薬によりアル
ツハイマー病患者の認知機能低下が抑制されたと報
告されている 1342-1344）。
認知症合併高血圧患者の至適血圧レベルに関する
エビデンスは少ないが，MCI とアルツハイマー病患
者を対象とした観察研究において，降圧薬服用例で
は昼間の血圧低値群（昼間収縮期血圧≦128mmHg）
で認知機能の低下が有意に促進されていた 1345）。過
降圧に伴う脳灌流の低下が，認知機能低下をきたす
可能性が示されているが 1346, 1347），降圧薬治療を中止
しても認知機能に改善は認められなかった 1348）。
SPRINT のサブ解析 SPRINT-MIND では，厳格降
圧群で MCI の発症が有意に抑制され，厳格な降圧の
有効性が示された 1349）。しかし，この結果を認知症
患者の降圧目標に当てはめることはできない。
現時点では，認知症患者では，過剰降圧やアドヒ
アランスに注意を払い，脳心血管病予防のため降圧
薬治療を考慮すべきと考える。
降圧薬治療は高齢高血圧患者の認知機能の保持に有効か？
  降圧薬治療が高齢高血圧患者の認知機能を保持することが示唆されるが，確固たるエビデンスはない。降圧薬治療が認知機能に悪影響を示したという報告はない。     推奨の強さ  推奨なし エビデンスの強さC
2）RCT：認知機能
脳血管障害の既往のない高血圧患者を対象として
降圧薬治療の認知機能への効果を調べたメタ解析が
2013 年に報告されている 1327）。プラセボ対照の RCT 
7 件および降圧薬間の効果を比較した RCT 12 件を合
わせたメタ解析では，降圧薬投与は降圧薬クラスに
かかわらずベースラインからの全般的な認知機能を
有意に改善した 1327）。プラセボを対照とした RCT 7
件のみでも同様の効果が認められている。降圧薬に
よる認知機能の改善は，言語機能を除く，執行機能，
即時記憶，エピソード記憶，処理速度，注意機能の
すべてにおいて認められている。また Mini-Mental 
State Examination（MMSE）を指標とした RCT 3 件
の解析でも同様の結果であった 1327）。
脳血管障害例を対象者に含むプラセボ対照 RCT の
メタ解析では，認知機能障害への効果をみた 8 試験
で降圧薬治療の効果は認められていない（オッズ比 
［OR］0.97，95％ CI 0.92-1.03，P＝0.34）1328）。同様
に認知機能低下をみた 6 試験でも，効果は認められ
なかった（OR 0.97，95％ CI 0.92-1.01，P＝0.17）1328）。
厳格降圧と通常降圧を比較した 7 件の RCT を対象
としたメタ解析では，厳格降圧による認知機能への
悪影響はないことが報告されている 485）。
3）RCT：認知症発症
脳血管障害の既往のない高血圧患者を対象とした
2013 年のメタ解析では，プラセボ対照の RCT 4 件
において全認知症発症に対して降圧薬治療の有意な
抑制効果は認められなかった（OR 0.89，95％ CI 
0.74-1.07）1327）。
エビデンスの総括
長期縦断観察研究のメタ解析において，降圧薬服
用者では認知症の発症リスクが低いことが示されて
いるが，認知機能障害の発生や認知機能低下に対す
る影響はなかった。脳血管障害の既往のない高血圧
患者を対象としたプラセボ対照ランダム化比較試験
（RCT）のメタ解析では，降圧薬投与は認知機能を有
意に改善したが，脳血管障害既往者を含むメタ解析
では有意な効果は認められていない。またプラセボ
対照 RCT のメタ解析では，降圧薬による認知症発症
抑制効果は示されていない。
1）長期縦断観察研究
2017 年に前向きの長期縦断観察研究 10 件を対象
としたメタ解析が報告されている 1326）。認知症の発
症をみた 6 研究において降圧薬服用者は認知症発症
リスクが低いことが示されている（相対リスク［RR］
0.86，95％信頼区間［CI ］0.75-0.99，P＝0.033）一
方，降圧薬治療はアルツハイマー病の発症抑制には
効果がなかった（RR 0.83，95％ CI 0.64-1.07，P＝
0.15）。また，認知機能障害の発症をみた 2 研究（RR 
1.11，95％ CI 0.86-1.43，P＝0.415），認知機能低下
を調べた 4 研究（RR 0.89，95％ CI 0.57-1.38，P＝
0.60）においても，降圧薬服用は認知機能低下予防
の効果がなかった 1326）。
第 9 章 ● 認知症と高血圧
の発症が抑制された 1349）。
以上，一部に有益性を示す成績は存在するものの，
高齢高血圧患者に対する降圧治療が認知機能保持効
果を有することを示す確固としたエビデンスはない。
これらの臨床試験には統計学的検出力不足，不十分
な追跡期間，不適切な認知症評価法などの方法論的
な問題が存在する 111）。降圧薬治療が高齢高血圧患者
において認知症発症や認知機能に悪影響を示した成
績はなく，脳心血管イベントをはじめとする他の合
併症の予防のために，一般の高齢高血圧患者に準じ
た降圧薬治療は行うべきである。
脳血管障害例を対象者に含むプラセボ対照 RCT の
メタ解析では，認知症病型別の効果を検討してい
る 1328）。血管性認知症の発症をみた RCT 3 件におい
て降圧薬治療は血管性認知症の発症を抑制した（OR 
0.76，95％ CI 0.57-1.00，P＝0.05）。しかし，これは
PROGRESS の寄与が大きく，その内容は脳卒中再発
に伴う認知症の発症抑制であった。一方，アルツハ
イマー病の発症をみた RCT 2 件では効果がなかった
（OR 0.79 ，95％ CI 0.53-1.18，P＝0.25）。
厳格降圧は認知症発症に対しても，通常降圧に比
較して悪影響は認められていない 485）。SPRINT-
MIND では，厳格降圧群で軽度認知機能障害（MCI）
心血管病のない降圧薬内服中の高血圧患者 385 例を
対象に，降圧薬の中止群と継続群にランダムに割り
付け，16 週間後の認知機能を比較した試験では，降
圧薬中止群で血圧は 148.8/82.3mmHg から 5.4/1.3 
mmHg 上昇，降圧薬継続群で 147.0/80.0mmHg か
ら 2.0/1.3mmHg 低下したが，降圧薬の中止による
認知機能の改善は認められなかった 1348）。同試験で
は MRI pCASL 法で脳血流量も評価しているが，16
週後の脳血流量は降圧薬継続群と降圧薬中止群で差
を認めなかった 1350）。一方で，起立性低血圧の改善
については per protocol 解析において降圧薬中止群
で 61％，継続群で 38％と，降圧薬中止群で改善が多
く認められた 1351）。降圧薬により低下しすぎた血圧
が認知機能に悪影響を与える可能性は否定できず，
高齢者の降圧目標値を大きく下回らないように，ま
た ABPM や家庭血圧なども参考にして降圧薬を調整
することが重要である。
高齢者では脳血流の自動調節能障害により，血圧
低下が容易に脳血流を低下させ，認知症患者の認知
機能をさらに悪化させることが懸念される。平均年
齢 79 歳の認知症もしくは軽度認知機能障害（MCI）
を有する高齢者 172 例を対象に血圧と認知機能の変
化を評価した観察研究があるが，この研究では自由行
動下血圧測定（ABPM）で昼間（9-21 時）の収縮期
血圧で 3 分位に分けて解析した結果，低値群（128 
mmHg 以下）において，中間群（129-144mmHg)，
高値群（145mmHg 以上）と比べて 9 ヵ月後の Mini-
Mental State Examination（MMSE）の点数が有意
に減少した 1345）。この血圧低値と認知機能障害進行
という関係は降圧薬を内服している高齢者のみで認
められた。診察室血圧は MMSE の点数減少と有意
な相関を認めなかった。
75 歳以上の MMSE 21-27 点の MCI で，重篤な脳
認知症合併高齢高血圧患者において，降圧薬を中止，減量する有用性はあるか？
●  降圧薬を中止，減量すべき血圧値を設定できる根拠は乏しい。降圧薬により低下しすぎた血圧が認知機能に悪影響を与える可能性も否定できず，高齢者の降圧目標値を大きく下回らないように降圧薬を調整する。
この章の主たる目的は現在わが国で妊娠する女性
の平均年齢が高くなりつつあることから，高血圧患
者をみる機会の多い内科系医師に広く妊娠高血圧の
治療方針を理解していただくことにある。
わが国では人口の高齢化が急速に進行しており，
妊婦も決して例外ではない。現在妊婦の出産年齢は
平均で 32 歳になっており，合併症妊娠とされている
高血圧や糖尿病を有する妊婦も少しずつ増加してお
第 10 章女性の高血圧
1.  妊娠時に高血圧（140/90 mmHg 以上）を認
めた場合，妊娠高血圧症候群とする。妊娠高
血圧症候群は妊娠高血圧腎症，妊娠高血圧，
加重型妊娠高血圧腎症，高血圧合併妊娠に分
2.  妊娠 20 週未満の高血圧（高血圧合併妊娠）
では第一選択薬としてメチルドパ，ラベタロール，
を推奨する。20 週以降ではニフェジピンも使
用可能である。他に選択する薬剤がなくニフェ
ジピンを妊娠 20 週未満で使用する場合は，十
分な説明と同意のうえで使用する。
3.  妊娠高血圧では，上記 3 剤にヒドララジンを加
えた 4 剤が第一選択薬となる。
   ニフェジピンは，すべての剤形で（20 週以降
の妊婦に対し）有益性投与となっているが，長
時間作用型の使用が基本となり，カプセル製剤
の舌下は行わない。
4.   妊娠高血圧では収縮期血圧≧180 mmHg あ
るいは拡張期血圧≧120 mmHg が認められた
場合に速やかに降圧治療を開始する。
   緊急に降圧が必要と考えられる場合は静注薬
（ニカルジピン，ニトログリセリン，ヒドララジン）
5.    子癇もしくは子癇の懸念がある場合は MgSO4
経静脈投与する。
6.    妊婦に対しては ACE 阻害薬，ARB，直接的レ
ニン阻害薬は使用しない。
POINT 10POINT 10り，さまざまな危険性が母児ともに大きいことも十
分に説明する必要がある。高血圧管理においては，
最近はレニン-アンジオテンシン（RA）系阻害薬が用
いられることが多いが，RA 系阻害薬服用中は必ず妊
娠を避けることを繰り返し説明しておくことも重要
本章は現在世界各国の高血圧学会あるいは産科関
連学会で出されているガイドラインを参考に 1352），
わが国の現状に即した形で作成した。
1. 妊娠と関連した高血圧
妊娠と関連した高血圧については表 10-1 に示す
ように，2018 年に日本妊娠高血圧学会と日本産科婦
人科学会によってまとめられている 1353）。妊娠高血圧
症候群（hypertensive disorders of pregnancy：HDP）
は 4 つの病型に分類されている。本章では妊娠高血
圧と高血圧合併妊娠について述べる。
妊娠高血圧は妊娠 20 週以降に初めて収縮期血圧
140mmHg もしくは拡張期血圧 90mmHg 以上にな
り，かつそれが分娩後 12 週までに正常に復する場合
とされている。正常の妊娠中の血圧は妊娠直後から
下降しはじめ， 20 週を過ぎるころに少しずつ上昇し，
分娩が近くなる 35 週ころにはほぼ妊娠前の血圧に復
するとされている。このような変化は家庭血圧測定
もほぼ同様であると報告されている 1354, 1355）。一般に
HDP では 20 週ころより血圧の上昇がみられる。
最近，HDP の病態が急速に解明されてきている。
従来はさまざまな学説が提唱されてきたが，現時点
では胎盤形成時に何らかの原因で血管の形成不全が
起こり，そこからいくつかのサイトカインやチロシ
ンキナーゼが母体の血中に放出されることより血圧
が上昇することが病態の中心であると考えられてい
る。それらのなかで可溶性 fms 様チロシンキナーゼ 
1（sFlt-1）が注目され，さらに sFlt/placental growth 
第 10 章 ● 女性の高血圧
  表10-1  妊娠高血圧症候群（HDP）の定義および分類（日本妊娠高血圧学会，日本産科婦人科学会，2018）
1. 名称和文名称”妊娠高血圧症候群”英文名称”hypertensive disorders of pregnancy （HDP）” 
2. 定義妊娠時に高血圧を認めた場合，妊娠高血圧症候群とする。妊娠高血圧症候群は妊娠高血圧腎症，妊娠高血圧，加重型妊娠高血圧腎症，高血圧合併妊娠に分類される。血圧測定法：1.  5分以上の安静後，上腕に巻いたカフが心臓の高さにあることを確認し，座位で1-2分間隔にて2回血圧を測定し，その平均値をとる。     2回目の測定値が5mmHg以上変化する場合は，安定するまで数回測定する。測定の30分以内にはカフェイン摂取や喫煙を禁止する。2.  初回の測定時には左右の上腕で測定し，10mmHg以上異なる場合には高いほうを採用する。3.  測定機器は水銀血圧計と同程度の精度を有する自動血圧計とする。蛋白尿：蛋白尿 （300mg/日以上もしくは，随時尿で蛋白尿/クレアチニン比が0.3mg/mg･Cr以上）
3. 症候による亜分類    ① 重症について次のいずれかに該当するものを重症と規定する。なお，軽症という用語は高リスクでない妊娠高血圧症候群と誤解されるため，原則用いない。    1.  妊娠高血圧腎症・妊娠高血圧・加重型妊娠高血圧腎症・高血圧合併妊娠において，血圧が次のいずれかに該当する場合         収縮期血圧 ≧160mmHg拡張期血圧 ≧110mmHg    2.  妊娠高血圧腎症・加重型妊娠高血圧腎症において，母体の臓器障害または子宮胎盤機能不全を認める場合         ＊蛋白尿の多寡による重症分類は行わない。
4. 病型分類① 妊娠高血圧腎症 （preeclampsia：PE）    1.  妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し，かつ，蛋白尿を伴うもので，分娩後12週までに正常に復する場合    2.  妊娠20週以降に初めて発症した高血圧で，蛋白尿を認めなくても以下のいずれかを認める場合で，分娩後12週までに正常に復する場合         i）  基礎疾患のない肝機能障害（肝酵素上昇［ALTもしくはAST>40IU/L］，治療に反応せず他の診断がつかない重度の持続する右季             肋部もしくは心窩部痛）         ii） 進行性の腎障害 （血清クレアチニン>1.0mg/dL，他の腎疾患は否定）          iii）脳卒中，神経障害 （間代性痙攣，子癇，視野障害，一次性頭痛を除く頭痛など）          iv）血液凝固障害 （HDPに伴う血小板減少 ［<15万/μL］，血管内凝固症候群，溶血）     3.  妊娠20週以降に初めて発症した高血圧で，蛋白尿を認めなくても子宮胎盤機能不全（胎児発育不全［FGR］，臍帯動脈血流波形異常，         死産）を伴う場合② 妊娠高血圧 （gestational hypertension：GH）    妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し，分娩後12週までに正常に復する場合で，かつ妊娠高血圧腎症の定義に当てはまらないもの③ 加重型妊娠高血圧腎症 （superimposed preeclampsia：SPE）    1.  高血圧が妊娠前あるいは妊娠20週までに存在し，妊娠20週以降に蛋白尿，もしくは基礎疾患のない肝腎機能障害，脳卒中，神経障害，         血液凝固障害のいずれかを伴う場合    2.  高血圧と蛋白尿が妊娠前あるいは妊娠20週までに存在し，妊娠20週以降にいずれかまたは両症状が増悪する場合    3.  蛋白尿のみを呈する腎疾患が妊娠前あるいは妊娠20週までに存在し，妊娠20週以降に高血圧が発症する場合    4.  高血圧が妊娠前あるいは妊娠20週までに存在し，妊娠20週以降に子宮胎盤機能不全を伴う場合④ 高血圧合併妊娠 （chronic hypertension：CH）    高血圧が妊娠前あるいは妊娠20週までに存在し，加重型妊娠高血圧腎症を発症していない場合
付記1. 妊娠蛋白尿    妊娠20週以降に初めて蛋白尿が指摘され，分娩後12週までに消失した場合をいうが，病型分類には含めない。2. 高血圧の診断    白衣・仮面高血圧など，診察室での血圧は本来の血圧を反映していないことがある。特に，高血圧合併妊娠などでは，家庭血圧測定あるいは自    由行動下血圧測定を行い，白衣・仮面高血圧の診断およびその他の偶発合併症の鑑別診断を行う。3. 関連疾患    ① 子癇 （eclampsia)         妊娠20週以降に初めて痙攣発作を起こし，てんかんや二次性痙攣が否定されるものをいう。痙攣発作の起こった時期によって，妊娠子癇・        分娩子癇・産褥子癇と称する。子癇は大脳皮質での可逆的な血管原性浮腫による痙攣発作と考えられているが，後頭葉や脳幹などにも浮        腫をきたし，各種の中枢神経障害を呈することがある。    ② HDPに関連する中枢神経障害     皮質盲，可逆性白質脳症 （posterior reversible encephalopathy syndrome：PRES），高血圧に伴う脳出血および脳血管攣縮などが        含まれる。    ③ HELLP症候群        妊娠中・分娩時・産褥時に溶血所見（LDH高値），肝機能障害（AST高値），血小板数減少を同時に伴い，他の偶発合併症によるものではな
妊娠高血圧では，重症度が高くなると母体の臓器
障害を招きうる。一方で，過度な血圧低下は胎児胎
盤循環の低下から胎児機能不全を招く恐れがある。
しかし妊娠高血圧における明確な治療開始レベルは
設定されていないのが現状である。
Cochrane Library の 2014 年のシステマティック
レビューでは，母体死亡，子癇，蛋白尿，母体副作用，
子癇前症への進展，帝王切開，胎児/新生児死，早
産（＜ 37 週），低出生体重，新生児治療室（SCBU）
入院のすべての項目について，降圧薬の使用による
有意な影響はないことが示されている 1363）。今回再検
討を行ったが，結果はほぼ同様であった。以上より，
少なくとも妊娠高血圧（SBP＜160mmHg かつ DBP
＜110mmHg）では降圧治療の有効性は少ないと考
えられる。なお，最近報告された CHIPS 1364）では非
重症例の妊婦の拡張期血圧の降圧目標を 100mmHg
と 85mmHg に分けてみたところ，母体死亡を含む
妊娠関連の合併症および新生児の集中管理室入院な
どすべての面での差がなかったとしている。しかし，
母体の高血圧の重症化への進展は 85mmHg 降圧目
標群で有意に防ぐことができており，これはこの試
験の参加者の 50％以上が高血圧合併妊娠であったこ
とに注目すべきと考えられる。
また，通常の高血圧治療で行われる生活習慣の改
善，特に減塩については CQ15 を参照していただき，
それ以外の栄養や減量に関しては他の疾患―肥満，
糖尿病，脂質異常症―がある場合も考慮したうえで
慎重に行う必要がある 1365, 1366）。
（1） 高血圧合併妊娠
高血圧合併妊娠ではどのような降圧治療を行うの
か，また降圧目標をどこに置くのかはエビデンスに
なる十分な成績が示されていないので今後の課題と
factor（PlGF）比が高い状態が HDP の診断に有効
であると報告されている 1356）。
外来血圧，家庭血圧，24 時間自由行動下血圧測定
（ABPM）に関して，妊婦でも多くの報告が行われて
いる。家庭血圧，ABPM に関しては，一般の高血圧
と同様で，HDP の早期発見に役立つとする報告もあ
ることより 1357-1360），外来血圧に加えて参考にするが，
現時点での診断はあくまでも外来血圧基準に沿って
行うのが原則である。 
しかし，HDP でも一般の高血圧と同様に白衣高血
圧や仮面高血圧が存在することから，妊娠中の家庭
血圧は一般に用いられている診断基準に準じて
135/85mmHg を超えた場合に高血圧と診断する。
これにより白衣高血圧や仮面高血圧を除外する。家
庭血圧は妊娠 20 週で 102/60mmHg，30 週で 130/ 
80mmHg，38-39 週で 110/68mmHg，40 週で 126/ 
80mmHg との報告もある 1361）。
HDP の根本的治療は妊娠の中断であることと，妊
娠高血圧の降圧療法に関してはまず母体保護を第一
に優先すること，以上の 2 点をまず念頭に置き，患
者に説明したうえで妊娠高血圧に対応することが求
められ，産科医との密接な連携が重要である。とく
に妊娠 20 週以降は児の娩出も含め産科医にゆだねる
ことが好ましい。
産科領域では単に高血圧の治療のみならず，どの
ような血圧の推移から妊娠高血圧腎症に発展してい
くのかが問題とされていることも認識しておくこと
が重要である 1362）。
        いものをいい，いずれかの症候のみを認める場合は，HELLP症候群とは記載しない。      HELLP症候群の診断はSibaiの診断基準＊に従うものとする。    ④ 肺水腫        HDPでは血管内皮機能障害から血管透過性が亢進し，しばしば浮腫をきたす。重症例では，浮腫のみでなく肺水腫を呈する。    ⑤ 周産期心筋症     心疾患の既往のなかった女性が，妊娠・産褥期に突然心不全を発症し，重症例では死亡に至る疾患である。HDPは重要な危険因子となる。         ＊ 溶血：血清間接ビリルビン値>1.2mg/dL, 血清LDH>600 IU/L，病的赤血球の出現        肝機能：血清AST（GOT）>70 IU/L，血清LDH>600 IU/L        血小板数減少：血小板数<10万/mm3
（文献1353より改変して作表）
第 10 章 ● 女性の高血圧
以降（妊娠高血圧）では，交感神経抑制薬（メチル
ドパ，ラベタロール）のいずれかと，血管拡張薬（ヒ
ドララジン，ニフェジピン）のいずれかの単剤もし
くは併用が推奨される。
静注薬は，ニカルジピン，ニトログリセリン，ヒ
ドララジンを用いる。静注薬による降圧は，経口薬
で降圧が不良である場合や，分娩時の緊急性高血圧
に用いる。その場合，児の状態に留意し，胎児心拍
モニタリングを行う。
5）各種降圧薬
（1） メチルドパ
中枢性交感神経抑制薬で現在でも HDP の治療に
もっともよく用いられている降圧薬である 1373-1375）。
明確なエビデンスはないが，40 年以上にわたり使用
されており，母体および児にほとんど重篤な副作用
の報告がされていない。一般的な副作用としては眠
気，口渇感，全身倦怠感，溶血性貧血，肝障害など
があげられている。
（2） Ca拮抗薬
Ca 拮抗薬は，わが国では妊婦または妊娠している
可能性のある婦人に対して，妊娠 20 週以降のニフェ
ジピン使用以外は添付文書上禁忌とされている。ニ
フェジピン以外の Ca 拮抗薬を用いるときには，エビ
デンスが不十分でガイドラインで推奨されてはいな
いが，病態上，他剤での降圧が困難で，母児の危険
性が高い状況では使用はやむを得ない旨を十分に説
明し，適切なインフォームド・コンセントを取ったう
えで医師の判断と責任の下で用いることを検討して
もよい。少なくとも Ca 拮抗薬の安全性に関しては，
20 週以降の妊婦および新生児に関して問題が少ない
と考えられる 1376）。
（3）β遮断薬
α1β遮断薬のラベタロールは欧米諸国では比較的
よく用いられており，少なくとも安全性の面では大
きな問題はないと思われる。さらにヒドララジンと
比較しておもに母体への副作用の面で優れているこ
とがメタ解析で示されている 1377）。
β遮断薬のほとんどが妊婦には添付文書で禁忌と
されているので，やむを得ず他のβ遮断薬を使用す
るときには，ニフェジピン以外の Ca 拮抗薬の場合
される。最近報告されたメタ解析では，高血圧合併
妊娠において妊娠高血圧腎症の発症が 8 倍以上とな
る可能性が示唆されている 1367, 1368）。
（2） 重症高血圧
重症高血圧では脳血管，心，腎などの母体臓器障
害を防ぐための速やかな降圧治療が必要である 1369）。
そのため現時点では妊娠高血圧に対する降圧薬療法
の適応は重症高血圧の基準を超える場合と考えるの
が妥当である。なお，胎児が未熟な時期に降圧治療
を続けながら妊娠期間の延長を図ることは，母体の
危険を回避しつつ児の予後改善が得られるとの成績
もあるものの，必ずしも確立したエビデンスといえ
るだけのデータ数ではないと考えられる 1370）。
また，具体的な薬物療法の開始基準については，収
縮期血圧は 160-170mmHg，拡張期血圧は 105-110 
mmHgとわずかながら提唱者により差がある 1368, 1371）。
ただし，子癇発症の前駆症状がある場合は速やかな
薬物療法が必要である 1372）。
（3） 緊急症
妊婦あるいは産褥女性に収縮期血圧 ≧180mmHg
あるいは拡張期血圧 ≧120mmHg が認められた場合
は高血圧緊急症と診断し，ただちに降圧薬を開始し，
迅速に目標血圧まで降圧する。
3）降圧薬療法の降圧目標
重症高血圧の降圧目標は 160/110mmHg 未満とさ
れており，どこまで降圧するかは母体および児の状
況から判断すべきで，産科医との密接な連携が求め
4）降圧薬選択
第一選択の経口降圧薬にはメチルドパ，ラベタロー
ル，ニフェジピン（妊娠 20 週以降）を用いる。選択
に際しては後に述べる降圧薬の特徴と副作用を考慮
し，患者にあった選択を行う。また，2 剤を併用する
場合，メチルドパとラベタロールは交感神経抑制薬
であり，ヒドララジンと徐放性ニフェジピンは血管
拡張薬に分類されており，異なる降圧作用機序の組
合せが望ましく，妊娠 20 週未満（高血圧合併妊娠）
ではメチルドパとヒドララジン，あるいはラベタロー
ルとヒドララジンの組合せが推奨される。妊娠 20 週
ACE 阻害薬は妊娠中に服用すると羊水過少症，催奇
性や腎の形成不全が起こることが報告されており禁
忌とされている 1379, 1380）。最近では必ずしもそうでは
ないという報告もあるが 1381），現時点では妊娠中の
使用は避けるべきであり，安全性の立場から禁忌と
する 1382）。服用している場合には妊娠が判明した時
点で中止すべきである 1383）。また RA 系阻害薬を服
用している女性が妊娠した場合はわが国では国立成
育医療研究センター妊娠と薬情報センター 1384）がそ
の相談の窓口として開かれているので相談されるこ
とを勧める。
（８） 硫酸マグネシウム（MgSO4）
降圧薬ではないが子癇治療薬 MgSO4 は軽い降圧
作用を有する。また，子癇の切迫症状を有する重症
の妊娠高血圧腎症患者では子癇発症予防効果も証明
されており 1385），分娩誘導を行うときや産褥後 24 時
間など子癇発症のリスクの高い状況で広く使用され
ている。また，子癇予防としての使用も現在認めら
れるようになった。使用法は，マグセント®（100mL
中，硫酸マグネシウム水和物 10g）を用いる場合，
初回量として，40mL（硫酸マグネシウム水和物と
して 4g）を 20 分以上かけて静脈内投与した後，毎
時 10mL（1g）より持続静脈内投与を行う。症状に
応じて毎時 5mL（0.5g）ずつ増量し，最大投与量は
毎時 20mL（2g）までとする。本剤は初回量投与の
場合を除いて，持続注入ポンプを用いて投与する。
と同様，厳格な説明とインフォームド・コンセント
が必須である。 
（4） ヒドララジン
血管拡張薬で，一般には副作用が多く通常は高血
圧の治療薬としてはほとんど使用されていない。現
在でも比較的多くの産科医が使用している現状があ
ることも考慮したが，最近報告されたメタ解析では，
あらゆる面においてラベタロールよりも HDP の降
圧薬としては劣ることが報告されている 1377）。
（5） 利尿薬
利尿薬については，妊娠高血圧腎症の病態である
血液濃縮・循環血漿量低下を悪化させて胎盤血流量
が低下する可能性が高い。したがって，妊娠高血圧
腎症の患者には，肺水腫や心不全徴候がない限り原
則として利尿薬を使用しない。なお，妊娠前より降
圧利尿薬を服用している場合は継続しても胎盤血流
量が大きく減ることは少ないとされている 1352）。
（6） α遮断薬
α遮断薬の添付文書では，妊娠または妊娠してい
る可能性のある女性に禁忌とされていない。しかし，
一般的にはほとんど使用されておらず，推奨されな
い。わずかに褐色細胞腫を合併した妊婦に使用した
との報告があるにすぎない 1378）。
（7） RA系阻害薬
RA 系阻害薬は，現在わが国では ACE 阻害薬，
ARB，直接的レニン阻害薬（DRI）の 3 つがある。
  表10-2  授乳期間に服用可能と考えられる降圧薬
ACE阻害薬
ニフェジピン
ニカルジピン
アムロジピン
ジルチアゼム
ラベタロール
プロプラノロール
ヒドララジン
カプトプリル
エナラプリル
妊娠と薬情報センターの評価
LactMed（米国国立衛生研究所）の評価
可能だが，早産児では他の薬剤推奨
RID（%）＊
0.2-0.6
＊ 相対授乳摂取量（RID）：10％以下であれば授乳可能であり，1％以下ではまず問題にならないとされる"LactMed" は北米を中心として利用されているウェブサイトで，参考になる。
第 10 章 ● 女性の高血圧
応性低下，腎保護，交感神経活動の低下などの作用
が報告されている。また，プロゲステロンには内皮
依存性血管拡張作用が報告されている。
血管内皮機能障害は典型的には NO 産生の低下に
よって特徴づけられる。エストロゲンは，細胞内カ
ルシウム濃度上昇を介して，内皮の NO 合成酵素を
活性化して NO 産生を促進する 1392）。また，エスト
ロゲンには抗酸化作用も認められる。
エストロゲンには，AT1 受容体やアンジオテンシ
ン変換酵素（ACE）を減少させる作用が報告されて
おり 1393, 1394），RA 系亢進を抑制している。つまり，
閉経後には，RA 系の活性化を起こしうる。
女性では，人種による差異も報告されているが，
閉経後に肥満となることが多い 1390, 1391, 1395）。肥満は
メタボリックシンドロームとして，種々の危険因子（イ
ンスリン抵抗性，糖尿病，脂質異常症，高レプチン血
症）が集積しており，血圧上昇にも関与しうる 1395）。
肥満にならない場合でも，脂肪の分布が皮下脂肪か
ら内臓脂肪にシフトすることも報告されている 1396）。
体重増加，高レプチン血症や高齢化は，交感神経
活動性を高めることが知られている 1397）。交感神経
活動と高血圧に関しては，腎交感神経デナベーショ
ンによる降圧などからも明らかである 1398）。さらに，
閉経前と比べて閉経後には交感神経活動性が高いと
報告されている 1399）。閉経後の女性では，肥満や交
感神経活動性の亢進が高血圧の原因となる可能性は
あるが，非肥満女性の高血圧を説明することはでき
更年期女性では，神経症やうつ傾向になることが
ある。神経症，うつ傾向は，脳心血管病のリスクで
あり，男性よりも女性に多く見受けられる 1400）。神
経症，メンタルストレスで交感神経系は亢進し，血
圧上昇を引き起こしうる。一方，高血圧患者では神
経症，うつ傾向が多いとの報告もある 1401）。このよ
うに，神経症，うつ傾向と高血圧発症との関連性は
一様ではない。
2）ホルモン補充療法の血圧への影響
更年期におけるホルモン補充療法（HRT）の血圧
への影響は，対象者や使用する薬剤の種類や血圧測
定方法によって異なり，一致した見解が得られていな
なお，Ca 拮抗薬の作用を増強し，ニカルジピンなど
と併用すると過剰な降圧をきたすことがあるので注
意を要する。
6）分娩直後の注意点
HDP は，通常，妊娠が終結すると軽快すると考え
られている。しかし，重症・早発型 HDP ではただ
ちに症状が改善しない，また，分娩直後-48 時間後
に子癇や hemolysis, elevated liver enzymes and low 
platelets counts（HELLP）症候群の発症が多くみら
れ，重症 HDP では，特に分娩後 3 日間は厳重な血
圧管理が必要である。
7）授乳期間に服用可能と考えられる降圧薬
授乳に関してわが国では国立成育医療研究セン
ターの妊娠と薬情報センター 1384）がその相談の窓口
として開かれているので，相談されることを勧める。
また，小児科医ともしっかりとした連携を取ること
が求められる。ここでは最近の知見および現在一般
に用いられている評価を基に表 10-2 を作成した。
2. 更年期の血圧
女性の死因では脳心血管病が癌よりも多い1386, 1387）。
更年期には，中心性肥満，総コレステロール値上昇，
HDL コレステロール値低下などの動脈硬化危険因子
が集簇し，血圧管理不十分と相まって，高齢期女性
での脳心血管病発症をきたしている可能性がある。
近年，女性における高血圧罹患者の増加は，男性
に比べて急峻であり，高齢女性において顕著であ
る 138, 1386, 1388, 1389）。その理由としては，世界的な高齢化，
特に女性が男性よりも長寿化していることが関係し
ている。閉経前と比べて，閉経後は高血圧の割合が 2
倍になるとの報告もあるが，体重増加，脂質異常の影
響も指摘されている 1390, 1391）。メタ解析では，血圧管
理や降圧薬の有用性の性差は明らかではない 373）。
1）閉経後の血圧上昇の機序
エストロゲン，プロゲステロンの作用変化による
可能性があげられている 1390, 1391）。エストロゲンには，
血管拡張，血管リモデリング抑制，血管障害への反
管理に有用である可能性がある。
4）女性の高血圧の特徴
女性の高血圧の特徴は，まず，治療抵抗性高血圧
が多く，その理由として，食塩感受性亢進と交感神
経活動性の亢進が考えられている。その結果として，
脳心血管病も同年代の男性と比べ多い傾向がある。
次に，閉経による性ホルモンの変化の影響がある。
さらに，ピルなど，女性のみが服用する薬剤によっ
て血圧が上昇する場合があることである。
女性では，降圧薬の副作用発現が男性の 2 倍多い
との報告がある 1405）。ACE 阻害薬での空咳や，カル
シウム拮抗薬での末梢性浮腫が多い 1406）。利尿薬使
用時の低カリウム血症や低ナトリウム血症の出現も
女性に多いという報告がある 1407）。
い 1391）。エストロゲンとプロゲステロンを用いた場
合，軽度の収縮期血圧の上昇が報告されている 1402）。
一方，ドロスピレノリンとエストラジオールを用いた
試験では，24 時間収縮期血圧が低下したと報告され
ている 1403）。HRT では，癌発現，血液凝固能亢進な
どの副作用が知られており，経過観察の際には血圧
のみならず副作用をモニターすることが必要である。
3）妊娠の影響
300 万人以上の経産婦でのメタ解析では，妊娠中
に子癇前症を発症した女性は，高血圧発症が約2.7倍，
虚血性心疾患・脳卒中・静脈血栓症発症が約 2 倍多
いとの報告がある 1404）。妊娠中は検診を受け，適切
な指導・治療を受けることが重要である。母体の経
過が記載されている母子手帳の情報は，女性の健康
妊娠高血圧で減塩は推奨されるか？
  減塩（6 g/日未満）は妊娠高血圧の非薬物治療としては推奨しない。     推奨の強さ1 エビデンスの強さC
項目別の分析
1）母体死亡の減少
イベント数が極めて少ないため不正確と判断され
るが，少なくとも減塩の介入群で母体死亡はむしろ
高い傾向にあり，少なくとも減塩が益であるとは判
断できなかった。
2）尿蛋白，妊娠高血圧腎症の減少
文献ごとの差異が大きく，また信頼区間も幅広い
ため，推奨の強さを下げるべきと判断したが，減塩
により尿蛋白，妊娠高血圧腎症は減少しないと考え
3）帝王切開の減少
文献ごとの差異が大きく，また信頼区間も幅広い
ため，推奨の強さを下げるべきと判断したが，減塩
エビデンスの総括
本 CQ について，今回 18 歳以上の妊娠高血圧を対
象に，1）母体死亡の減少，2）尿蛋白，妊娠高血圧腎
症の減少，3）帝王切開の減少，4）低血圧発症の増加，
5）胎児，新生児の死亡の減少，6）早産の増加，7）低
出生体重児の増加を検討した。
既存のシステマティックレビュー（SR）1408）および，
国内外の論文を基に SR を行った。Cochrane Library
では 13 件の論文による 2 件の RCT を基に SR が行
われており，今回その他 11 件の論文を加えている。
1-7）のすべてのアウトカムについて，減塩による有
益性は認められず，また不利益も認められなかった。
第 10 章 ● 女性の高血圧
の減少が起こるとされている。
今回取りあげた論文をみると，介入群では 2-3g/
日の非常に厳しい減塩を行っており，対照群はこれ
までの食生活の継続や 10g/日程度の塩分摂取量であ
った。食塩摂取量は，欧米では平均 10g/日未満であ
るのに比し，わが国では 11g/日以上である。このこ
とをふまえて軽度の減塩食での検討を抽出すると，
7g/日の減塩食を介入群としたわが国の論文では，
血圧が 140-160/90-110mmHg の妊娠高血圧では
7g/日の減塩食にすると血圧は低下し有用であった。
しかし，重症の妊娠高血圧症候群では血圧低下がみ
られず，ヘマトクリットの上昇，尿酸の上昇，腎機
能の低下がみられ，悪影響をもたらしたと報告され
ている。一方，7-8g/日程度の減塩食を介入群とし
た論文数は少数であり 1409, 1410），これらを対象とした
メタ解析を行うことは困難と判断した。以上より，
本 CQ については，少なくとも厳しい減塩について
は有益性が認められず，推奨されないという結論に
このようなこともあり，近年の欧米のガイドライ
ンでは，一般には妊娠高血圧に対して塩分制限は推
奨されていない。日本産婦人科学会および日本妊娠
高血圧学会の最新の治療指針では 7-8g/日の塩分制
限を推奨している。
一方では，極端に食塩摂取量が多い場合，すなわ
ち 15g/日以上では 10g/日以下にすることは妊娠高
血圧が重症への進展を予防する効果がある可能性も
あり，慎重に減塩を行うことに意義はあると考えら
による帝王切開の減少の有益性は認められなかった。
4）低血圧発症の増加
文献ごとの差異が大きいが，血圧が 140-160/90-
110mmHg の妊娠高血圧において，軽度の減塩が血
圧を低下させる可能性を示唆する記載を認めた。低
血圧発症の増加による不利益，高血圧発症抑制の益
ともに，減塩による効果は明らかでなかった。
5）胎児，新生児の死亡の減少
文献ごとの差異が大きいが，減塩と胎児・新生児
の死亡の減少には明らかな関連は認められなかった。
6）早産の増加
文献ごとの差異が大きいが，減塩と早産の増加に
は明らかな関連は認められなかった。
7）低出生体重児の増加
文献ごとの差異が大きいが，減塩と低出生体重児
の増加には明らかな関連は認められなかった。
わが国では欧米諸国と比較して一般に食塩摂取量
が多く，これは妊婦にも当てはまる。一般の高血圧
患者では減塩により循環血液量が減少し，それによ
り降圧がもたらされるが，妊娠では逆にすでに循環
血液量は減少しており，塩分制限を行うことでさら
に循環血液量が減少し，胎盤血流の減少，腎血流量
1. 小児の高血圧の頻度，経年変化
わが国で，健常小児を対象に血圧健診を行うと，
小中学生の約 0.1-3％に高血圧が見出される 1411）。小
児の高血圧の疫学研究を対象にしたメタ解析でも，
高血圧の頻度は約 3％とされている 1412）。わが国の
小児の血圧の経年変化については，1994-2010 年に
かけて収縮期血圧，拡張期血圧とも低下傾向がある
と報告されている 1413）。
2. 小児の血圧測定と高血圧基準値
高血圧の診断には，適確な血圧測定が不可欠であ
る。小児でも座位で，右上腕の血圧を測定する。幼
児は保護者の膝に抱いてもらい座位で測定する。小
児の血圧測定では適切なサイズのカフを選択するこ
とが大切で，3-6 歳未満は 7cm 幅，6-9 歳未満は
9cm 幅，9 歳以上は 12cm 幅（成人用）のものが市
第 11 章小児の高血圧
1.  小児の血圧測定は，適切なサイズのカフを用い，
3 回以上連続して測定し，安定した 2 つの測定
値の平均値を採用する。
2.  3 回以上の異なる機会の血圧測定で，小児の
高血圧基準値以上の血圧が測定された場合，
小児の高血圧と診断する。
3.  健診用基準をたびたび超える著明な血圧上昇は
二次性高血圧を考え，鑑別を行う。
4.  小児の本態性高血圧の多くは，肥満に伴うもの
であり，左室肥大などを合併するほか，高率に
成人の本態性高血圧に移行するので，迅速な
対応が必要である。
5.  薬物療法は，ACE 阻害薬，ARB，Ca 拮抗薬
などの新しい降圧薬が用いられている。
6.  低出生体重児の肥満は高リスクであり，血圧測
定が必要である。
POINT 11POINT 11販されている。ただし，年齢よりも上腕周囲長や体
格に合せるべきで，ゴム嚢の幅が上腕周囲長の 40％
を超え，長さが上腕周囲を 80％以上取り囲むものを
選ぶ。聴診法による血圧測定が望ましいが，小児で
は安静が保てないことも多いため，オシロメトリッ
ク法による自動血圧計を使用することはやむを得な
い。ただし，拡張期血圧が聴診法よりも低くなる傾
向があることを勘案する 1414）。血圧測定は 3 回以上
連続して測定し，原則として，安定した 2 つの測定
値の平均値を採用する。ただし，3 回目の測定値を
採用している報告もある 1415）。
小児の高血圧基準値について，米国では聴診法に
基づき，性，年齢，身長別の詳細な診断基準が定め
られている 1416）。しかし，煩雑なため，6-11歳で 120/ 
80mmHg 以上，12-17 歳で 130/85mmHg 以上とい
う簡易な診断基準でも，成人後の心血管病リスクを
スクリーニングできるという報告もある 1417）。また，
高血圧の診断には，3 回以上の異なる機会での血圧
測定で基準値を超えることが必要である。小児高血
圧の頻度を検討したメタ解析では，1 回だけでの機
会で 12.1％，2 回の機会で 5.6％，3 回の機会で 2.7％
が高血圧と診断されていた 1412）。3 回以上の異なる
機会での高血圧の確認が重要である。
わが国では小児の血圧に関する報告は乏しい。
JSH2014 ではオシロメトリック法による自動血圧計
を使用した一般的な血圧健診で得られたデータをも
とに高血圧基準を定め 1418），JSH2019 でもこの基準
値を小児の高血圧基準とした（表 11-1）。（公財）東
京都予防医学協会が測定した約 4 万人の小中学生の
血圧値を解析すると，この基準値による高血圧出現
率は過去の報告とほぼ一致しており，各地で行われ
ている血圧健診の判定に有用かつ妥当性のある基準
値といえる。一方，わが国の延べ 1 万人以上の小児
を対象に，自動血圧計による信頼できる血圧測定で
得られた年齢別血圧値をもとに，高血圧（95 パーセ
第 11 章 ● 小児の高血圧
女子 12.5％と著明に増加する 561）。小児肥満の血圧上
昇には，おもに，内臓脂肪蓄積に伴うインスリン抵
抗性，高インスリン血症が関与している。また，レ
プチン増加も関連している 1421）。高血圧と肥満 562）
はそれぞれ高率に成人の本態性高血圧や肥満に移行
するので，小児期のうちに改善したほうがよい。
5. 胎児期の栄養と高血圧
胎生期の栄養状態が本態性高血圧の発症に深く関
わることが明らかにされてきている。わが国の成績
でも，3 歳児の血圧は，出生体重が小さいほど，また
3 歳時の体重が重いほど高かった 1423）。さらに，4,626
人を出生から 20 年間追跡した成績では，出生体重が
低いほど，また 3 歳から 20 歳までの身長増加率が低
いほど，それぞれ独立して 20 歳時の血圧上昇と血清
コレステロール上昇に関連していた 1424）。
高度肥満小児を対象にした検討では，出生体重が
軽いほど高血圧を含むメタボリックシンドロームに
なりやすいことが報告されている 1425）。低出生体重
であるほど，ネフロン数が少なく，インスリン抵抗
性にもなりやすい 1426）。その児が出生後に肥満にな
ると，高血圧に進展すると考えられている 1427）。
6. 小児および高校生における本態性高血圧の問題点
小児および高校生における本態性高血圧の問題点
として，合併症（臓器障害）と成人本態性高血圧へ
の移行がある。合併症として，14-42％に左室肥大
（左室心筋重量増加），頸動脈内膜中膜複合体厚，腎
障害（尿アルブミン排泄），眼底小動脈の変化などが
報告されている 1428）。
成人本態性高血圧への移行はさらに大きな問題で
ある。中学時代の血圧と 20 年後の血圧を比較したわ
が国の成績では，中学生のとき高血圧だった人の
20.9％が依然高血圧であり，正常血圧だった人の
5.5％が高血圧であった 1429）。同様に，大学生を 8-26
年後に調査した成績では，高血圧だった群の 44.6％，
正常血圧だった群の 9.2％が高血圧であった 1430）。5-
14 歳の 1,505 人を 15 年以上追跡した海外の大規模
ンタイル値）の基準が報告されており 1419, 1420），この
高血圧基準値を管理用基準とする。この管理用基準
値は健診用基準より 10-15mmHg 低い。糖尿病や慢
性腎臓病（CKD）などの基礎疾患があり，血圧を厳
密に管理する必要がある小児では，管理用基準を用
いるのが望ましい。ただし，一般の血圧健診でこの
基準値を用いると，高血圧の判定がかなり多くなり，
事後の対応が難しくなる恐れがある。
3. 小児高血圧の病態
血圧健診で発見される高血圧は，ほとんどが本態
性高血圧に該当する病態である。小児本態性高血圧
の診断には，二次性高血圧を示唆する症状がなく，
年齢（思春期），高血圧の程度（軽度），肥満，家族歴，
低出生体重児などを参考にする。通常，小学校低学
年以下は本症と診断しない。小児の本態性高血圧で
も，インスリン抵抗性 1421）や食塩摂取過剰 1422）など，
成人と同様の機序が存在する。
年齢が低いほど，また血圧が高いほど二次性高血
圧を考える必要がある。小児の二次性高血圧は腎臓
に関係した高血圧が 60-80％を占め，なかでも膀胱
尿管逆流に伴う瘢痕腎（逆流性腎症）や先天性腎尿
路奇形による慢性腎不全が問題になる。
4. 小児肥満と高血圧
小学校高学年 -中学生の肥満者では 3-5％が高血
圧で，正常体格者（0.5％）より明らかに多い 561）。
肥満度が増すにつれ高血圧有病率は高くなり，小児
肥満に特徴的な収縮期高血圧は，軽度肥満では男子
1.6％，女子 3.1％であるが，高度肥満では男子 8.3％，
  表11-1  小児の年代別，性別高血圧基準
  収縮期血圧 拡張期血圧   （mmHg）   （mmHg）
幼児  ≧120 ≧70
小学校 低学年 ≧130 ≧80 高学年 ≧135 ≧80
中学校 男子 ≧140 ≧85 女子 ≧135 ≧80
高等学校  ≧140 ≧85
して小児，青年（8-18 歳）を対象とした研究では食
塩摂取量と血圧および高血圧リスクは正の相関を示
し，肥満児ではその傾向がさらに強かったと報告さ
れている 1436）。さらに，近年日本においては少子化
が進んでいるにもかかわらず，体重 2,500g 未満で生
まれる低出生体重児が出生全体の 10％近くにみられ
る（2017 年 の 人 口 動 態 統 計 で は， 男 8.4 ％， 女
10.5％）1387）。そのような児において体重増加はより
高リスクとなるため早期の治療介入が望ましい 1437）。
食塩摂取制限やカリウム摂取の奨励などは成人に
準じる。小児においても野菜や果物の積極的な摂取，
豆類や植物由来の食事や低脂肪食品の摂取は血圧の
低下に関連する。
2）運動療法
小児において運動が血圧を低下させる明確なエビ
デンスは得られていないが，これまでの研究から 1
週間あたり 3-5 回，1 回あたり 30-60 分の中等度か
ら強度の運動を行うことが推奨される。
小児においても睡眠障害は高血圧との関連がある
とされている。特に閉塞性睡眠時無呼吸症候群
（OSAS）の程度が強いほど高血圧のリスクは強く，
治療介入が必要である。
8. 高血圧の管理
小児高血圧の管理手順を図 11-1 に示す。基準値
を超える血圧を認めた場合には時間をあけてさらに
2 回の血圧測定を行い確認するとともに，異なる機
会に繰り返して同様の測定を行う。これにより常に
血圧が基準値を超える場合には白衣性高血圧を除外
する目的で家庭血圧測定や 24 時間自由行動下血圧測
定（ABPM）を行う。白衣性高血圧や中等度 - 高度
肥満がなければ二次性の高血圧の可能性が高いので
腎臓を中心に精査を進める。これらの測定を経て高
血圧，基準値前後の血圧，基準値に近い血圧の診断
を行い，図に示す手順に従って管理を行う。血圧管
理のゴールは＜90 パーセンタイルあるいは＜130/80 
mmHg の低いほうに設定する 1416）。
研究（Bogalusa Heart Study）1431）では，小児期血圧
の上位 1/5 は，成人後も 40％は収縮期血圧，37％は
拡張期血圧が依然として上位 1/5 に属していた。成
人後の高血圧罹患率も，他の 4 群に比べ収縮期血圧
上位 1/5 群では 3.6 倍（18％対 5％），拡張期血圧上
位 1/5 群では 2.6 倍（15％対 5.8％）と高かった。し
たがって，小児本態性高血圧は早期から積極的な対
策を取る必要がある。
7. 小児期における生活習慣の修正
小児の血圧追跡調査によると，小児期の高血圧は
成人の高血圧に相関し，その相関強度は年長小児お
よび思春期においてより強くなることが知られてい
る 1432）。そのため，早期からの生活習慣の改善が極
めて大切である。そして早期発見のためには小児の
健診事業に血圧の測定を組み込む必要がある。幼児
の場合には血圧測定に多少の困難はあるとはいえ，
血圧の測定をしなければ無症状の高血圧は発見でき
ないので対策がとれないからである。新生児集中治
療室（NICU）のフォローアップ外来，肥満外来，母
子保健法で定められた 3 歳児健診，学校保健安全法
で定められた学校腎臓健診，心臓健診などは高血圧
発見のためのチャンスである。
また小児期高血圧の割合は慢性的な病態である肥
満，睡眠障害，低出生体重，慢性腎臓病（CKD）な
どで大きくなることが知られており 1416），それを把
握したうえで病態に沿った予防的な食事・運動の管
理を行うべきである。
1）食事療法
肥満に伴う高血圧は正常 BMI の児と比較して
BMI＞99 パーセンタイルで 4 倍，95-98 パーセンタ
イルで 2 倍といわれている 1433）。肥満における食事
療法の基本はエネルギー摂取の制限，適切な栄養配
分，および「どか食い」などの誤った摂食行動の修
正である。このような摂食行動の修正には家族を巻
き込んだ治療介入が効果的である 1434）。また，成人
同様に小児においても食塩の過剰摂取は血圧上昇に
関与する可能性が考えられている。新生児期から減
塩を行うと小児期の血圧上昇は抑制される 1435）。そ
第 11 章 ● 小児の高血圧
1）非薬物療法
小児・青年期の高血圧は軽症例が多いので，前述の
ような食事や運動などの生活習慣の修正が対策の中
心となる。食事はまず食塩摂取量を減らすことである。
食塩の過剰摂取は高血圧の原因となるのみならず，
過度に食欲が亢進することも知られている。肥満に
伴う高血圧ではエネルギー摂取制限と同時に生活習
慣のなかに運動を取り入れることが大切である 1438）。
2）薬物療法
高血圧小児における薬物療法の適応は，生活習慣
に対する非薬物療法が効果を示さず高血圧が続く場
合，症候性の高血圧となった場合，薬物療法を必要
とする二次性高血圧，標的臓器障害の合併，CKD の
存在，糖尿病の存在が認められた場合などである。
この 10 数年間に海外では ACE 阻害薬，ARB，Ca
拮抗薬などの比較的新しい降圧薬の小児に対する評
価が行われ，その効果が明らかとなってきており，
わが国においても小児に対する降圧薬の評価が進め
られている。特に CKD に対しては，ACE 阻害薬と
ARB の蛋白尿に対する効果が評価されるようになっ
た。CKD の小児では ACE 阻害薬を用いて血圧を正
常に保つと腎予後はより良好であると報告されてい
る1439）。また，左室肥大（LVH）においても ACE 阻害
薬か ARB が用いられている。LVH に関しても，ACE
阻害薬で厳格に降圧を図ると LVH は改善する 1440）。
ただし，腎機能低下を認める小児には，ACE 阻害薬
は原則として推奨されないため，注意が必要である。
これらの薬剤はいずれも単剤で少量から開始し，2-
4 週ごとに評価を行い，血圧が正常化（＜90 パーセ
ンタイル）するまで（あるいは最大投与量になるか，
副作用が出現するまで）増量する。表 11-2 に現在
小児に使用可能な薬剤を示した。古くから用いられ
てきたカプトプリル，プロプラノロール，徐放性ニ
フェジピン，フロセミドなどの降圧薬に関しては今
後も治験の見通しはなく 1441），適用外の扱いとなっ
  図11-1  小児高血圧の管理手順
高血圧基準値前後か，それ以上の血圧
異なる機会に繰り返し血圧測定
明らかな血圧上昇基準値前後の血圧
３ヵ月ごとに血圧測定
年１回，血圧測定二次性高血圧
基礎疾患の治療
薬物療法（基準値以下を目標）
基準値に近い正常血圧
同じ年齢なら身長が高いほど血圧は高い。したがって，基準値前後の血圧が見出された場合は身長も考慮する
  表11-2  小児の高血圧で適応が認められている降圧薬（いずれも1日1回経口投与）
     一般名              製品名 （規格単位）                    用法・用量 （1日量）       備考
ACE阻害薬＊ エナラプリル レニベース（錠 2.5, 5, 10mg） 生後1ヵ月以上に0.08mg/kg
 リシノプリル ゼストリル，ロンゲス（錠 5, 10, 20mg） 6歳以上に0.07mg/kg （最高用量20mg）
 バルサルタン ディオバン（錠 20, 40, 80, 160mg） 6歳以上に使用（体重35㎏未満：20-40mg，   体重35㎏以上：40mg）ARB   1-6歳まで 0.05-0.3mg/㎏，6歳以上 2-8mg， カンデサルタン ブロプレス（錠 2, 4, 8, 12mg） 最大12mg）。 腎症を伴う場合には低用量から投  公知申請中    与を開始し必要に応じ 8mgまで増量
Ca拮抗薬 アムロジピン ノルバスク，アムロジン（錠/OD錠 2.5,   5mg） 6歳以上に 2.5mg
いずれも年齢，症状などにより適宜増減する。
＊腎機能低下の小児に対しては，原則として推奨されない。投与する場合は少量からはじめ，腎機能をチェックしながら慎重に投与量を決める。
 1. 高血圧緊急症および切迫症の診断と治療
1）定義と分類，および概要
高血圧緊急症は単に血圧が異常に高いだけの状態
ではなく，血圧の高度の上昇（多くは 180/120mmHg
以上）によって，脳，心，腎，大血管などの標的臓器
に急性の障害が生じ進行する病態である。迅速に診
断し，ただちに降圧治療を始めなければならない。
緊急症には，高血圧性脳症，急性大動脈解離を合併
した高血圧，重症高血圧による肺水腫を伴う急性心不
全，高度の高血圧を伴う急性冠症候群（急性心筋梗塞，
不安定狭心症），褐色細胞腫クリーゼ，子癇や重症高
血圧を伴う妊娠などが該当する（表12-1）1442, 1443）。
原則として，関連する臓器別専門医や高血圧専門医
がいる施設で治療を行う。
高度の高血圧レベルであるが，臓器障害の急速な
第 12 章特殊条件下高血圧
【高血圧緊急症および切迫症】
1.  緊急症が疑われる症例では，迅速な診察と検
査によって診断および病態の把握を行い，早急
に治療を開始する。
2.  高血圧性脳症や急性大動脈解離に合併した高
血圧，重症高血圧による肺水腫を伴う急性心
不全，重症高血圧を伴う急性冠症候群，褐色
細胞腫クリーゼ，子癇や重症高血圧を伴う妊娠
などでは急速に臓器障害が進行するため，入院
のうえ，ただちに経静脈的降圧治療を開始する。
原則として，関連する臓器別専門医や高血圧専
門医のいる施設に治療を依頼する。加速型-悪
性高血圧も緊急症に準じて対処する。
3.  急性の臓器障害の進行がない，または，進行
の可能性が低い持続する著明な高血圧（通常，
180/120 mmHg 以上）は切迫症として内服
薬により降圧治療を行う。
POINT 12aPOINT 12a
進行がない場合は切迫症として扱う。切迫症では緊
急降圧による予後改善のエビデンスはない。緊急症
であるかどうかは血圧のレベルだけでは判断できな
い。血圧が異常高値でも，急性あるいは進行性の臓
器障害がなければ緊急降圧の対象とはならない。一
方，血圧が異常高値ではなくても，急速に血圧が上
昇した高血圧性脳症，子癇，大動脈解離などでは緊
急降圧の対象となる。病態の把握を迅速に行い（表
12-2），緊急症か切迫症であるかを速やかに判断し，
加速型-悪性高血圧（網膜出血や乳頭浮腫を伴う高血圧）
高血圧性脳症
急性の臓器障害を伴う重症高血圧脳出血くも膜下出血アテローム血栓性脳梗塞頭部外傷急性大動脈解離急性心不全急性心筋梗塞および急性冠症候群急性または急速進行性の腎不全（腎移植後を含む）
脳梗塞血栓溶解療法後の重症高血圧*
カテコールアミンの過剰褐色細胞腫クリーゼモノアミン酸化酵素阻害薬と食品・薬物との相互作用交感神経作動薬の使用降圧薬中断による反跳性高血圧脊髄損傷後の自動性反射亢進
収縮期血圧≧180mmHgあるいは拡張期血圧≧120mmHgの妊婦
手術に関連したもの緊急手術が必要な患者の重症高血圧*術後の高血圧血管縫合部からの出血
冠動脈バイパス術後
加速型 -悪性高血圧，周術期高血圧，反跳性高血圧，火傷，鼻出血などは重症でなければ切迫症の範疇に入りうる。*ここでの「重症高血圧」は，各病態に応じて緊急降圧が必要な血圧レベ ルが考慮される。   （文献1442, 1443より作表）
  表12-1  高血圧緊急症
第 12 章 ● 特殊条件下高血圧
血圧が急激に上昇した高血圧性脳症（急性糸球体腎
炎や子癇など）などでは，治療開始の血圧レベルお
よび降圧目標値は低くなる。脳出血急性期では速や
かに収縮期血圧を 140mmHg 未満に低下させる（6
章「1. 脳血管障害」参照）。また，血圧が高度に上昇
した妊娠高血圧症候群の妊婦では，降圧治療が子癇
を予防するか否かのエビデンスはない。しかし，痙
攣の有無にかかわらず，収縮期血圧 180mmHg 以上
あるいは拡張期血圧 120mmHg 以上が認められた場
合は高血圧緊急症と診断する 1353）。降圧治療をただ
ちに開始し，1 時間以内に収縮期血圧 140mmHg 未
満まで降圧する 111）。
初期降圧目標に達したら内服薬を開始し，注射薬
は用量を漸減しながら中止する。表 12-3 にわが国
で使用可能な注射薬の用法・用量，効果発現・作用
持続時間，副作用・注意点，おもな適応を示す。ニ
トロプルシドは瞬時に作用が発現し，持続も短いた
め降圧の速度，レベルを調節しやすい。2μg/kg/分
までであれば，シアン中毒は生じにくい。しかしわ
が国では，ニトロプルシドの使用経験が少ないこと，
添付文書上の適応疾患の制限や副作用に対する懸念
から，Ca 拮抗薬が使用されることが多い。積極的適
応薬のない疾患の場合は，ニカルジピンが使用しや
すい。ただし，Ca 拮抗薬は作用発現までやや時間を
要し，作用持続時間が比較的長いため用量調節に注
意が必要である。
切迫症では，高血圧の病歴が長く慢性の臓器障害
もみられる場合が多い。したがって，臓器血流の自
動調節能の血圧下限が高いことが想定される。その
ため，降圧治療は診断後，数時間以内には開始すべ
きであるが，その後 24 時間から 48 時間かけて比較
的緩徐に 160/100mmHg 程度まで降圧を図る。切迫
症では内服薬によって血圧がコントロールできる場
合が多い。Ca 拮抗薬のニフェジピンカプセル内容物
の投与やニカルジピン注射薬のワンショット静注は，
過度の降圧や反射性頻脈をきたすことがあるため，
行わない。作用発現が比較的速い Ca 拮抗薬（中間
型作用薬），ACE 阻害薬，ARB，αβ遮断薬のラベ
タロール，β遮断薬の内服，また，病態によってルー
プ利尿薬の併用など行う。カプトプリルは作用発現
が比較的速く，持続時間も短いので投与量を調節し
使用する降圧薬と投与法，降圧目標レベルとそれに
到達する時間などを決定する。緊急症の場合，必要
以上に評価に時間を費やして治療開始が遅れること
があってはならない。
2）治療の原則
高血圧緊急症では入院治療が原則である。集中治
療室かそれに準ずる環境下で，原則として経静脈的
に降圧薬を投与して降圧を図る。降圧に際しては，
観血的に血圧を監視することが望ましい。緊急症で
は臓器障害や血管病変を有しているため，必要以上
に急速で過度な降圧は，臓器灌流圧の低下を招き，
脳梗塞，心筋梗塞，腎機能障害の進行などの虚血性
臓器障害をひき起こす可能性が高い。したがって，
降圧の程度や速度が予測可能で，かつ即時にこれら
の調節が可能な薬物を使用し，経静脈的に投与する
ことが望ましい。
一般的な降圧目標は，はじめの 1 時間以内では平
均血圧で 25％未満の降圧にとどめ，次の 2-6 時間で
は 160/100mmHg 程度まで降圧し，その後 24-48 時
間かけて 140/90mmHg 未満まで細心の注意を払い
降圧する 111）。しかし，大動脈解離，急性冠症候群，
高血圧の診断・治療歴，交感神経作動薬ほかの服薬，頭痛，視力障害，神経系症状，悪心・嘔吐，胸・背部痛，心・呼吸器症状，乏尿，体重の変化など身体所見
血圧：測定を繰り返す（拡張期血圧は120mmHg以上のことが多い），左右差脈拍，呼吸，体温体液量の評価：頻脈，脱水，浮腫，立位血圧測定など中枢神経系：意識障害，けいれん，片麻痺など眼底：線状-火炎状出血，軟性白斑，網膜浮腫，乳頭浮腫など頸部：頸静脈怒張，血管雑音など胸部：心拡大，心雑音，Ⅲ音，Ⅳ音，肺野湿性ラ音など腹部：肝腫大，血管雑音，（拍動性）腫瘤など四肢：浮腫，動脈拍動など緊急検査
尿，末梢血（スメアを含む）血液生化学（尿素窒素，クレアチニン，電解質，糖，LDH，CKなど）心電図，胸部X線（2方向），必要に応じ動脈血ガス分析必要に応じ，心・腹部エコー図，頭部CTまたはMRI，胸部・腹部CT必要に応じ，血漿レニン活性，アルドステロン，カテコールアミン，BNP濃度測定のための採血
  表12-2  高血圧緊急症を疑った場合の病態把握のため               に必要なチェック項目
脳血流量が増加，血液脳関門が破綻し血管原性脳浮
腫を生じる状態である。長期の高血圧患者では 220/ 
110mmHg 以上，正常血圧者では 160/100mmHg 以
上で発症しやすい 1444）。蛋白尿や高血圧性網膜症がな
い症例もみられる。高血圧性脳症はもっとも重篤な緊
急症で，適切に治療されなければ，脳出血，意識障害，
昏睡，死に至る。悪化する頭痛，悪心・嘔吐，視力障
害，意識障害，痙攣などを伴い，巣症状は比較的まれ
である。脳梗塞では原則として緊急降圧が禁忌であ
るため，その除外は重要である。MRI では頭頂 -後
頭葉の白質を中心に血管原性浮腫を呈する可逆性後
部白質脳症（posterior reversible encephalopathy 
syndrome：PRES）の所見がみられることが多い。
脳血流の自動調節能が障害されているため，急激
で大きな降圧により脳虚血に陥りやすいため，用量
を調節しやすい静注薬（持続静注）で治療を始める。
血圧値と神経症状を監視しながら，降圧速度を調整
する。最初の 2-3 時間で 25％程度の降圧がみられる
ように降圧を行う。ニカルジピンの静注は脳組織酸
素供給を減少させず，神経徴候を伴う高血圧性緊急
やすいが，レニン-アンジオテンシン（RA）系が亢
進している悪性高血圧や脱水状態では過度の降圧を
きたす可能性があるため，少量（6.25-12.5mg）か
ら投与を始める。腎機能障害例では，ACE 阻害薬や
ARB 投与 1-2 日後より高カリウム血症をきたしやす
いので注意が必要である。両側性や単腎性の腎血管
性高血圧例では腎不全が生じるので，疑わしい例で
は，ACE 阻害薬や ARB を使用しないか，投与した
場合も血清クレアチニン値や血清カリウム値の監視
が必要である。切迫症の初期治療は外来で可能であ
るが，投与開始後 5-6 時間は施設内にて，その後 2-
3 日は外来で注意深い観察と薬剤の調整が必要であ
る。しかし，高血圧切迫症でも脳心血管病の既往な
ど高リスクを有する場合は，入院加療が望ましい。
また，臓器障害を有する例や治療抵抗性を示す例が
多く，高血圧専門医への紹介や相談が望ましい。
3）高血圧性脳症
高血圧性脳症は，急激または著しい血圧上昇により
血圧値が脳血流自動調節能上限を超え，必要以上に
  表12-3  高血圧緊急症に用いられる注射薬（降圧薬）
交感神経抑制薬
ニカルジピン
ジルチアゼム
 ニトログリセリン
 ニトロプルシド・ナトリウム
ヒドララジン
フェントラミン
プロプラノロール
用法・用量  持続静注0.5-6μg/kg/分
 持続静注5-15μg/kg/分
持続静注5-100μg/分
 持続静注0.25-2μg/kg/分
静注 10-20 mg
 静注 1-10 mg初回静注後 0.5-2mg/分で持続投与してもよい 静注2-10 mg（1mg/分）→2-4 mg/4-6時間ごと
10-20分
 5-10分
副作用・注意点 頻脈，頭痛，顔面紅潮，局所の静脈炎など
 徐脈，房室ブロック，洞停止など
 頭痛，嘔吐，頻脈，メトヘモグロビン血症，耐性が生じやすいなど。遮光が必要 悪心，嘔吐，頻脈，高濃度・長時間でシアン中毒など。遮光が必要 頻脈，顔面紅潮，頭痛，狭心症の増悪，持続性の低血圧など 
頻脈，頭痛など
 徐脈，房室ブロック，心不全など
肺水腫，心不全や体液の貯留がある場合にはフロセミドやカルペリチドを併用する添付文書上は，ニカルジピンとジルチアゼムが「高血圧性緊急症」を適応疾患として有している
おもな適応 ほとんどの緊急症。頭蓋内圧亢進や急性冠症候群では要注意 左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）を除くほとんどの緊急症 
急性冠症候群
 ほとんどの緊急症。頭蓋内圧亢進や腎障害例では要注意 子癇（第一選択薬ではない）
 褐色細胞腫，カテコールアミン過剰
 他薬による頻脈抑制
第 12 章 ● 特殊条件下高血圧
7）大動脈解離
6 章 臓器障害を合併する高血圧「4. 血管疾患」を
参照のこと。
8）褐色細胞腫クリーゼ
褐色細胞腫クリーゼではカテコールアミンの過剰
分泌により急激な血圧上昇を示す。降圧の初期目標
は発作性血圧上昇をコントロールすることであり 1448），
収縮期血圧は治療開始 1 時間以内に 140mmHg 未満
まで降圧する 111）。クリーゼが発症した際の致死率は
15％との報告もあり，血圧だけでなく全身の循環動
態の管理が必要となる 1449）。
フェントラミン 2-5mg を 1mg/分のスピードで，
血圧の反応をみながら 3-5 分ごとに静注する。初回
量の静注後は，持続静注を行ってもよい。同時に選
択的α遮断薬であるドキサゾシンなどの内服薬も開
始する。頻脈に対してはβ遮断薬が有効であるが，
十分量のα遮断薬を投与した後に用いる。β遮断薬
の単独投与はα受容体を介した血管収縮を亢進させ，
かえって血圧上昇を引き起こすため禁忌である 1448）。
体液量は減少しているため，α遮断薬投与後は生理
食塩水などを十分量輸液して低血圧を予防する。
手術中の血圧コントロールの際には，患者の血圧
レベルに応じてフェントラミンの持続静注も行われ
ることがあるが，より副作用が少なく用量調節が容
易であるニカルジピンやニトログリセリンの持続静
注が選択可能である。
9）加速型-悪性高血圧
加速型-悪性高血圧は拡張期血圧が120-130mmHg
以上であり，腎機能障害が急速に進行し，放置する
と全身症状が急激に悪化し，心不全，高血圧性脳症，
脳出血などを発症する予後不良の病態である。長期
の高度な高血圧による細動脈の内皮障害，血管壁へ
の血漿成分の侵入に続くフィブリノイド壊死，増殖
性内膜炎が病理学的特徴であり，腎の病理所見は悪
性腎硬化症とよばれる。この病態では進行性の腎機
能障害と昇圧の悪循環を生じる。眼底では網膜出血，
軟性白斑，網膜浮腫や乳頭浮腫を認める。脳におい
ては，血管障害によって血流の自動調節能が破綻し，
脳浮腫が生ずれば，高血圧性脳症となりうる。従来
症の治療に有用である 1445）。ジルチアゼムやニトロ
プルシドも使用可能である。細胞外液の増加を伴う
例ではフロセミドを併用する。ヒドララジンは頭蓋
内圧を上昇させるため用いない。
4）脳血管障害
6 章 臓器障害を合併する高血圧「1. 脳血管障害」
を参照のこと。
5）急性心不全
重症高血圧による肺水腫を生じた急性心不全では，
ただちに治療を開始する。血管拡張薬を用いた治療
が中心となる。硝酸薬（ニトログリセリンや硝酸イ
ソソルビド）の舌下やスプレーおよび静脈投与が肺
うっ血の軽減に有効である 716）。カルペリチド（α型
ヒト心房性ナトリウム利尿ポリペプチド製剤）は血
管拡張作用と利尿作用を併せもち，ニコランジルや
カルペリチドの持続静注も用いられる 716, 1446）。体液
量が多い場合には，フロセミドを併用する。
明確な降圧目標は定められていないが，症状の改
善をみながら降圧を行う（通常 10-15％程度の収縮
期血圧の低下）。一定の降圧が得られた後は，ACE
阻害薬や ARB などの RA 系阻害薬とともに，Ca 拮
抗薬などを用いた内服治療に移行する。
6） 急性冠症候群（急性心筋梗塞，不安定狭心
症）に重症高血圧が合併する場合
血圧上昇を伴う狭心症発作には，まず亜硝酸薬の
舌下投与・口腔内噴霧を行う。急性冠症候群に高血
圧が合併した場合には，降圧とともに心筋酸素需要
量の減少，冠血流量の増加を図る目的でニトログリセ
リンを持続静注する。ただし，下壁梗塞で右室梗塞
合併が疑われる場合にはニトログリセリンにより前負
荷が低下するため，投与を避ける。著明な徐脈など
禁忌がなければβ遮断薬を併用する。β遮断薬が使
用できない場合や降圧が不十分な場合はジルチアゼ
ムを用いる。収縮期血圧 140mmHg 未満を目標に管
理する。なお，心筋梗塞では，急性期からのβ遮断薬
や早期からの ACE 阻害薬の投与が有用である 1447）。
合は少量から開始し，腎機能の悪化に注意をする。
体液減少状態が著しい場合には生理食塩水の補液が
必要になるが，ナトリウム・水貯留を伴う場合は，ルー
プ利尿薬を併用する。
2. 一過性の血圧上昇
進行性あるいは慢性の臓器障害がなく，一過性の
著明な血圧上昇例（表 12-4）は，褐色細胞腫を除
き緊急降圧の対象ではない。高齢者や自律神経障害
を有する者など圧受容体反射機構に障害のある者で
は，血圧変動が大きく，180/110mmHg 以上の高血
圧を呈することがある。疼痛や尿閉などの血圧上昇
の原因があれば取り除く。降圧薬を使用する明確な
基準は存在しないが，繰り返し行った測定でも 180/ 
110mmHg 以上の高血圧を呈する場合は，年齢や病
態を考慮したうえで，降圧薬を使用してもよい。安
静のみで血圧が徐々に低下することも考慮して，降
圧薬使用の可否を判断する。降圧薬を使用する場合
もただちに血圧を正常化する必要はなく，160/100 
mmHg 程度を目指し，過剰な降圧に注意をする。ニ
フェジピンカプセル内容物など短時間作用型の降圧
薬の投与は，急速かつ過剰な降圧によって脳や心臓
の主要臓器の虚血を引き起こす可能性があるため，
禁忌である。
発作性に頭痛，胸痛，めまい，悪心，動悸，潮紅，
発汗などの身体症状と，著明な血圧上昇を呈する二
次性高血圧として，褐色細胞腫がある。褐色細胞腫
の診断と治療に関しては 13 章 3.「4）褐色細胞腫・パ
ラガングリオーマ」を参照されたい。一方，「偽性褐
色細胞腫」は，褐色細胞腫に似た臨床症状を呈する
ものの，画像診断において腫瘍性病変を認めず，カ
テコールアミンの上昇も軽度にとどまる。この病態
では，精神的要因の関与が示唆されている 1459）。また，
パニック障害（パニック発作）や過換気においても，
頻脈，動悸，呼吸困難などの症状を伴った発作性血
圧上昇がみられる。パニック障害は高血圧と相互に
関連し，心筋梗塞や脳卒中などの脳心血管病のリス
クとなることも報告されている 1460, 1461）。
これらストレスや精神的要因の関与が大きい高血
圧に使用する降圧薬としては，αβ遮断薬や中枢性
は，乳頭浮腫（Keith-Wagener 分類Ⅳ度）を伴う悪
性高血圧と，出血や浸出性病変のみ（Keith-Wagener
分類Ⅲ度）を伴う加速型高血圧を区別していたが，
両者の臓器障害の進行や生命予後に差はないため，
加速型 -悪性高血圧とよばれている。海外では「網
膜出血や乳頭浮腫を伴う高血圧（hypertension with 
retinal hemorrhages and/or papilledema）」といわれ
ることもある 1442, 1450）。
最初に高血圧を指摘された時点の血圧が高いこと，
降圧治療の中断，長期にわたる精神的・身体的負荷が
悪性高血圧の発症に関与すると報告されている 1451）。
本態性高血圧のみならず，腎実質性や腎血管性高血
圧などの二次性高血圧からも加速型 -悪性高血圧を
発症しうる。
近年，降圧薬治療の普及，社会・生活環境の改善な
どにより発症頻度は減少しているが，2000 年以降の
米国の入院統計では，本症の減少は認められていな
い 1452）。わが国の同一施設での検討によると，1971-
1983 年の症例に比べ，1984-1999 年の症例では，発
症時の眼底所見，左室肥大，腎機能障害などの臓器
障害の程度が軽症となっている 1453, 1454）。さらに，英
国での検討では 1977 年以前の症例に比べ 1997-2006
年の症例では，5 年生存率が 32.0％から 91.0％まで
著しく改善しており 1455），発症時の腎機能障害の程
度が 5 年間の死亡・透析の予後予測因子になってい
た 1456）。一方，発症後平均 5.6 年の経過で 31％が末
期腎不全に至るとの報告もあり，依然として腎の予
後はよくない 1457）。発症直後のみならず長期的な血
圧管理が重要である。
加速型 -悪性高血圧は切迫症として扱われている
が，細動脈病変が進行する病態であり，緊急症に準じ
て治療されるべきである 236, 1450）。多くは経口薬で治
療が可能である。高血圧の病歴が長い患者が多いた
め，急速な降圧は重要臓器の虚血をきたす危険を伴
う。最初の 24 時間の降圧は拡張期血圧 100-110 
mmHg までにとどめる 1458）。多くは圧利尿によって
体液減少状態にあり，また本態性高血圧に起因する
例 1453）や膠原病の腎クリーゼでは RA 系の亢進が病
態形成に深く関与しているので，ACE 阻害薬や ARB
の効果が期待される。しかし，これらの薬物により
過度の降圧が生じる可能性もあるため，使用する場
第 12 章 ● 特殊条件下高血圧
【一過性の血圧上昇】
1.  一過性の高度の血圧上昇例で進行性の臓器障
害がみられない場合は，褐色細胞腫を除いて緊
急降圧の対象にはならない。
2.  高度の血圧上昇が持続すれば，年齢や病態を
考慮したうえで，降圧薬を使用してもよいが，
ニフェジピンカプセル内容物など短時間作用型
の降圧薬の投与は，急速かつ過剰な降圧によっ
て脳や心臓の虚血を引き起こす可能性があるた
め，禁忌である。
3.  精神的要因の関与が考えられれば，必要に応じ
メンタルヘルスケア専門医と連携のうえ，診療
することが望ましい。
POINT 12bPOINT 12b
過度の血圧変動を避けるため，術前より安定した血
圧管理を行う必要がある。褐色細胞腫が疑われる症
例では，手術を延期して検索を進め，診断が確定す
れば目的の手術の前に腫瘍摘出術を行う。腎血管性
高血圧，原発性アルドステロン症，クッシング症候
群などは，術前に 160/100mmHg 未満にまで血圧が
コントロールされていれば問題は少ないが，待機的
手術であれば治癒可能な二次性高血圧の治療を先に
行うべきである。
180/110mmHg 未満の高血圧は周術期の脳心血管
合併症の独立した危険因子とはならないが，術前の
血圧は目標血圧未満にコントロールされていること
が望ましい。待機的手術で血圧が 180/110mmHg 以
上であれば，手術を延期することも考慮する 111）。
180/ 110mmHg 以上の高血圧または高リスク患者に
対して内視鏡下手術や侵襲的検査などを行う場合も，
リスクとベネフィットを個別に考慮して施行の可否
を判断する。
降圧薬が適しているが，降圧薬のみで血圧をコント
ロールすることは困難であることも多い。抗不安薬・
抗うつ薬などの使用や，心理療法・行動療法など精
神科や心療内科などメンタルヘルスケア専門医によ
る精神・心理的アプローチを併用した診療も考慮す
る 1462）（Q8 参照）。
 3. 外科手術前後の血圧管理
1）術前の高血圧の評価
外科手術の予定は，高血圧に関する適切な評価や
治療方針を検討するよい機会である。未治療高血圧
者については二次性高血圧の鑑別を行うとともに，
高血圧性臓器障害と合併症の評価を行い，周術期の
リスクを認識する。特に脳血管障害，頸動脈狭窄，
左室肥大，冠動脈疾患，腎機能障害など，周術期の
血圧低下によって虚血性合併症が生じやすい病態の
有無について評価が必要である。
虚血性合併症の危険性を有する場合は，周術期の
  表12-4  一過性に高度の血圧上昇を示す症例
● 圧受容体反射機構の障害
● 不安に伴う過換気
● パニック発作（パニック障害）
● 偽性褐色細胞腫
● 褐色細胞腫
【外科手術前後の血圧管理】
1.   高血圧患者の周術期合併症の発症予防には，
褐色細胞腫など二次性高血圧の鑑別と高血圧
性臓器障害・合併症の評価を行うことが重要で
2.   待機的手術で血圧が 180/110 mmHg 以上で
あれば，血圧のコントロールを優先させる。
3.   原則として手術当日朝の内服も含めて，周術期
を通じた経口または経静脈的降圧薬の継続的
使用により，血圧のコントロールを図る。
4.   手術当日の新たなβ遮断薬の投与開始は行わな
いが，慢性的に投与している場合は投与を継続
する。冠動脈疾患の高リスク者（冠攣縮性狭心
症や気管支喘息患者などは除く）では，術前早
期（7 日以上前）からのβ遮断薬の投与開始も
5.   利尿薬，ARB，ACE 阻害薬服用者では，術中・
術後の低血圧，体液量減少，腎機能低下の出
現に注意する。
6.   疼痛・不安や興奮などの除去も血圧上昇を抑え
るうえで重要である。
POINT 12cPOINT 12c
再開する 1465）。
緊急手術および術中の血圧上昇に対しては，経静
脈的に Ca 拮抗薬，ニトログリセリン，ニトロプル
シドなどを持続投与することによって降圧の維持を
図る。術後は循環動態が不安定であるため，できる
だけ早期に降圧療法を再開し，経口投与ができない
場合は経静脈的投与を行う。また，術後の疼痛や不
安，興奮など血圧を上昇させる要因に対しても適切
に対処する。ニフェジピンカプセル内容物の投与は
3）歯科手術と血圧管理
歯科治療中にも脳卒中など脳心血管病の発症リス
クがあることより，歯科治療に際しても，高血圧の
有無と血圧管理状況について事前に評価する。血圧
が 180/110mmHg 以上であれば，緊急処置以外は内
科医への紹介を優先する 1467）。降圧薬を服用中の患
者では，歯科治療当日も服用を忘れないように指導
し，治療開始前の血圧をコントロールしておく。歯
科治療中，疼痛や不安を伴う処置や時間を要する歯
科手技などで血圧上昇が大きい 1468）。アドレナリン（エ
ピネフリン）を含む局所麻酔薬により，血漿アドレ
ナリン濃度は上昇するが，使用量が多くなければ血
圧への影響は少ない 1469）。その使用量を考慮しつつ，
疼痛管理に必要な麻酔は確実に行う 1468, 1469）。強い不
安を訴える患者には抗不安薬の処方も考慮する。
2）周術期の降圧薬の使用
長期的に降圧治療を受けている患者では，降圧薬
は手術当日まで服用させるのが原則で，術後もでき
るだけ早期に再開する。心臓手術における周術期の
β遮断薬使用は，心室および上室不整脈のリスクを
減少させる 1463）。しかし，β遮断薬を非心臓手術の
術前に新たに開始すると，非致死性心筋梗塞は減少
したが，脳卒中，死亡，低血圧，徐脈のリスクは増
加した 1464）。このため，術前からβ遮断薬にて慢性
的に治療中の場合は治療を継続するが，手術当日に
新たな投与開始は原則として行わない 1465）。しかし，
冠動脈疾患リスクの高い場合は非致死性心筋梗塞の
発症抑制も期待されることから，投与開始時期も含
めて慎重に適応を検討する。術前 7 日以上前からの
投与開始が望ましく，必要に応じて循環器内科医と
相談する（CQ16 参照）。
利尿薬は術中の低血圧や術後の脱水，低カリウム
血症などの出現が懸念される場合は，術前の中止も
考慮する。また，ACE 阻害薬や ARB を投与中の場
合，周術期の体液量の減少に伴い，血圧低下や腎機
能障害が発症する可能性が懸念される。ACE 阻害薬
や ARB の継続投与により，低血圧のリスクのみなら
ず，重大な脳心血管イベント（死亡，脳卒中，心筋
傷害）が増加するという報告もある 1466）。高齢者など
リスクの高い例での術前の投与中止の可否に関して
は，病態や手術の侵襲度などを勘案して判断する。
術前に投与を中止した場合は，術後速やかに投与を
脳心血管病の高リスクを有する患者の非心臓手術において，周術期のβ遮断薬使用は推奨されるか？
  脳心血管病の高リスクを有する患者の非心臓手術において，手術当日の新たなβ遮断薬投与開始は行わないことを推奨する。     推奨の強さ2 エビデンスの強さB
16 のランダム化比較試験（RCT）のメタ解析では，
周術期のβ遮断薬投与により非致死性心筋梗塞は減
少し，非致死性脳卒中は増加したが，全死亡に差は
エビデンスの総括
DECREASE-I お よ び DECREASE-IV を 含 め た
第 12 章 ● 特殊条件下高血圧
から周術期のβ遮断薬投与に関するシステマティッ
クレビューの結果が報告されているが 1464），それ以
降，脳心血管病のイベント発症や死亡をアウトカム
とした RCT の報告は PubMed などの検索では抽出
できなかった。そこで，本 CQ では ACC/AHA のメ
タ解析 1464）の結果を用いて検討を行った。
DECREASE-I および DECREASE-IV を含めた解
析では，非致死性心筋梗塞の発症が抑制されたが
（オッズ比［OR］0.68，95％信頼区間［CI］0.57-
0.81），非致死性脳卒中の発症が増加した（OR 1.79，
95％ CI 1.09-2.95）。しかし，全死亡は DECREASE-
I およびDECREASE-IV の結果に大きく影響を受け，
有意な差は認めなかった（OR 0.96，95％ CI 0.62-
1.47）。次に，研究プロトコールやデータの信頼性が
問題視されているこれらの DECREASE 研究を除外
してメタ解析を行った。非致死性心筋梗塞は減少し
たが（OR 0.72，95％ CI 0.59-0.86），非致死性脳卒
中（OR 1.86，95％ CI 1.09-3.16）のみならず全死亡
（OR 1.30，95％ CI 1.03-1.63）のリスクが増加した。
これらは，DECREASE を除いた Blessberger らの
メタ解析の結果とも一致している 1463）。
以上の経緯をふまえて，本 CQ においては研究内
容 の 一 部 に 問 題 点 が 指 摘 さ れ て い る 一 連 の
DECREASE を除外した解析を採用し，その結果に
基づく推奨を示すことが適当と判断した。解析には
14 のRCT を用いたが，これらの試験では手術前 1 日
以内（手術当日）にβ遮断薬の投与が新たに開始さ
れていた。その結果，非致死性心筋梗塞は減少した
が，全死亡と非致死性脳卒中は増加していた。うっ
血性心不全の発症に関しては，ACC/AHA の論文中
に示されているデータを用いて今回新たにメタ解析
を実施したが，β遮断薬投与により，有意な差は認
めなかった（OR 1.15，95％ CI 0.91-1.44）。この心
不全に関する結果は，DECREASE を含めても変わ
りはない。以上より，手術当日の新たなβ遮断薬投
与開始は，全死亡，非致死性脳卒中の発症リスクを
増加させるため行わないことが推奨されると考えら
れた。この推奨は，ACC/AHA 2017 高血圧治療ガイ
ドラインとも一致している 111）。
一方，これまでに行われた観察研究では，術前 7
日以内あるいは急性にβ遮断薬を新たに投与した場
ないことが報告されている。しかし，DECREASE の
2 試験は研究方法の一部に問題点が指摘されるなど，
その信頼性が懸念されている。また，術前の早い時
期よりβ遮断薬投与が行われており，この 2 試験を
除外した 14 試験のメタ解析の結果を本 CQ の推奨作
成において採用した。その結果，周術期のβ遮断薬
の投与により，非致死性心筋梗塞は減少したが，非
致死性脳卒中のみならず全死亡のリスクが上昇した。
脳心血管病の高リスクを有する患者の非心臓手術
において，3.9％に心筋梗塞などの重大な周術期心臓
イベントが発症する 1470）。これをいかに予防して安全
に手術を行うかは重要な臨床課題である。β遮断薬
は心筋酸素消費量を減ずることで心筋保護効果をも
たらすことから，周術期に使用することにより心臓イ
ベントの発症抑制効果が期待されてきた。周術期の
β遮断薬投与の効果を検討するために初期に実施さ
れた Mangano らの報告 1471） や DECREASE-I 1472）
では，β遮断薬の使用により心臓死や非致死性心筋
梗塞の発症が抑制された。重大な有害事象の発生は
報告されていない。これらの結果を基に，脳心血管病
の高リスクを有する患者の周術期には，β遮断薬の使
用開始が心臓イベントの発症抑制に有効であると考
えられてきた 1473）。一方，POISE では非致死性心筋
梗塞は 30％減少したが，全死亡は 33％，脳卒中は約
2 倍増加して，初期の試験とは相反する結果となっ
た 1474）。DECREASE-I では，研究プロトコール上の
問題や研究内容の一部に問題点が指摘されるなど，
データの信頼性に懸念が示されている 1475, 1476）。また
一連の DECREASE 1472, 1477）とその後に行われた他の
試験とでは結果の乖離がみられたため，周術期のβ
遮断薬の取り扱いに関しては，システマティックレ
ビューの実施方法も含めて広く議論がされてきた。
DECREASE-I では，データの信頼性の問題以外
にもβ遮断薬が少なくとも手術 1 週間以上前に投与
開始されるなど，他の試験との相違点も指摘されて
いる。このため，DECREASE 関連を除いたうえで
統計解析を行うことが適切との意見が多い 1476）。2014
年に米国心臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）
いる。いくつかの観察研究では，アテノロールやビ
ソプロロールに比較して，メトプロロールの使用が
脳卒中の増加など脳心血管病のアウトカムに悪影響
を与える可能性が指摘されている 1486-1488）。メトプロ
ロールがアテノロールやビソプロロールに比較して，
β1 受容体への選択性が低いこと，および作用持続時
間が短いことが原因として考えられている。この点
をふまえ，欧州心臓病学会（ESC）/欧州麻酔科学会
（ESA）の非心臓手術に関するガイドラインでは，周
術期に投与するβ遮断薬としてアテノロールもしく
はビソプロロールを推奨している 1489）。今回のメタ
解析では対象者数が多い POISE 1474）が全体の結果に
与えた影響が大きい。POISE ではメトプロロールを
高用量使用しており，この点が本 CQ に影響を与え
た可能性は残る。しかし，POISE を除いても全死亡
が増加するという傾向は変わらず，今回の推奨に与
える影響は限定的と考えられた。
これまでに報告された RCT は，十分な対象者数が
解 析 対 象 と な っ て い な い も の も 多 く， 一 連 の
DECREASE や POISE を除外すると統計学的検討を
行ううえで十分な対象者数が確保できない。高用量
のβ遮断薬を静脈内投与している研究もあり，過剰
投与の懸念もある。周術期にβ遮断薬投与が望まし
い病態と適切な使用方法を明らかにすることが，今
後の課題と考えられる。
PubMed，Cochrane Library，医中誌で，2013 年
1 月から 2017 年 6 月までの期間で検索を行った。し
かし，検索結果に本 CQ に関連する RCT がなかった
ため，2014 年に発刊された ACC/AHA のシステマ
ティックレビューを用いて検討した。
合に，全死亡を含む脳心血管病のイベント発症に悪
影響を与えている 1478-1480）。周術期のβ遮断薬投与開
始の時期が全死亡や脳心血管病のイベント発症に大
きく影響している可能性が強く示唆される。これら
の観察研究の結果は，システマティックレビューよ
り導き出した本 CQ の推奨を支持するものと考えら
周術期におけるβ遮断薬の投与により，非致死性
心筋梗塞は発症が抑制されるが全死亡や非致死性脳
卒中の発症が増加するため，リスクとベネフィットのバ
ランスをどうとるかが問題となる。脳心血管病の高リ
スク者に対しては，術前の早い時期からβ遮断薬投
与を行うと，全死亡や心血管イベントの抑制に有用
であるとの観察研究の結果が報告されている 1481-1483）。
特に，Revised Cardiac Risk Index（RCRI；高リスク
手術，虚血性心疾患，心不全，脳卒中，インスリン
の使用，腎不全）1484）が 3 つ以上の高リスク者や既
知の心筋虚血を有する者では，死亡や脳卒中発症の
有害事象を勘案したうえで，β遮断薬の投与も考慮
しうる 1465）。
β遮断薬の周術期投与にはリスクとベネフィットが
あることを考慮し，術前に投与を開始する場合には，
外科医，麻酔科医，循環器内科医で投与の是非を協
議することが勧められる。さらに，投与を行う際には，
手術 7 日以上前からの投与開始が望ましく，投与用
量に関しても血圧と心拍数を厳重に監視のうえ，低
血圧と徐脈を避け過剰投与とならないように用量調
整に細心の注意を払う必要がある。一方，すでに慢
性的にβ遮断薬が投与されている場合は，中止によ
る血圧や心拍数のリバウンド現象が懸念され，また
周術期の投与中止による全死亡の増加も示されてい
ることから 1485），周術期も継続投与が勧められる。
周術期に使用するβ遮断薬の違いにより，脳心血
管病のイベント発症に差がある可能性が指摘されて
第 12 章 ● 特殊条件下高血圧
ク障害では選択的セロトニン再取り込み阻害薬
（SSRI）や抗不安薬の使用が発作の予防に有効であ
る 1495）。このため，これらを用いてパニック発作を
予防することにより，発作に伴う一過性血圧上昇の
抑制も期待でき，実際に有効であったとの報告もあ
る 1462）。
一方，偽性褐色細胞腫は精神的背景が明らかでな
いことも多く 1493），パニック障害とは異なる。褐色
細胞腫との鑑別を要し，注意深い問診と経過観察が
必要である。血圧上昇の機序としては，副腎からの
アドレナリン分泌亢進とカテコールアミンに対する
心血管系の反応亢進が関与している 1496）。このため，
降圧薬を使用する場合は，αβ遮断薬や中枢性降圧
薬が適している。一方，ストレスや精神的要因の関
与が大きい症例に対しては，降圧薬のみで血圧をコ
ントロールすることは困難であることも多い 1459, 1462）。
抗うつ薬や抗不安薬が発作性血圧上昇の予防に有効
であったとの症例報告もあり 1497），精神的背景の存
在が疑われる場合は精神科や心療内科などメンタル
ヘルスケア専門医と連携をとり診療を行う。
過換気症候群では，呼吸回数が増え，主として指
の感覚異常，めまい，動悸，頭痛などの症状を呈する。
血中の二酸化炭素濃度の低下から呼吸性アルカロー
シスとなり，細胞内カルシウムイオン濃度が上昇し，
血管が収縮するため血圧が上昇する。過換気には不
安障害やパニック障害を伴っていることも多く，降
圧治療を難しくしている一因と考えられる。過換気
発作の予防には認知行動療法など精神科的アプロー
チが有用と考えられるが 1462），これが一過性血圧上
昇を予防するという直接的なエビデンスはない。
臓器障害がない場合のこれらの病態における一過
性血圧上昇に対して，降圧を考慮すべき血圧値の基
血圧は怒りや不安などの精神的要因により大きく
変動することはよく知られており，これらの情動変
化は一過性血圧上昇の原因にもなる。正常血圧に発
作性血圧上昇をきたす場合もあるが，高血圧に発作
的な血圧上昇を合併することも多い。発作性血圧上
昇の予防に関するエビデンスとなる臨床研究がほぼ
皆無であることから，国内外のガイドラインなどで
も，治療法に関してはほとんど触れられていない。
しかし，日常診療では遭遇する機会も多く，避ける
ことができない臨床課題である。
精神的要因が何らかの形で関与すると考えられる
一過性の血圧上昇として，偽性褐色細胞腫，パニッ
ク障害，過換気をあげることができる。これらはい
ずれも頻脈や動悸などの症状が血圧上昇に伴うこと
が多く，褐色細胞腫との鑑別を要する。それぞれ疾
患概念は異なるが，相互に関係することもありオー
バーラップした病態を示すことも多い。治療抵抗性
高血圧のなかには少なからず精神的要因が背景に存
在する例が多いとの報告もあるが 1490），高血圧患者
では何らかの精神的要因を有する者が多いことを反
映しているとも考えられる 1491）。
実際の治療に関する報告例は限られており，確立
された治療法はない。しかし，降圧薬（高血圧の場
合），抗うつ薬・抗不安薬，精神療法などを適宜組み
合わせて治療することにより，発作的な血圧上昇の
予防・改善が期待され，半数以上の症例では有効と
考えられる 1462, 1492-1494）。
パニック障害は有病率も高く，精神的要因が大き
く関与している。発作時には強い不安・恐怖感があ
り，繰り返し発症することが特徴である 1495）。パニッ
パニック障害などによる一過性血圧上昇の予防に抗不安薬や抗うつ薬は有用か？
●  パニック障害などによる一過性血圧上昇では精神的要因が背景に存在する場合も多く，抗不安薬・抗うつ薬の投与や精神・心理的アプローチを併用した診療も考慮する。
た研究がいくつか報告されている。Grossman らは，
ジアゼパム 5mg はカプトプリル 25mg の舌下投与
と同等の降圧効果を示し 1500），Yilmaz らは，アルプ
ラゾラム投与がカプトプリル投与と同等の降圧効果
を示したと報告している 1501）。しかし，テルミサル
タン 40mg を投与する降圧薬治療群と降圧薬を投与
せず座位で安静にする群の 2 群にランダムに分けて
2 時間後まで血圧の経過をみた試験では，2 時間後の
収縮期血圧は安静群で 32.2mmHg，テルミサルタン
投与群で 32.8mmHg の低下と両群でほぼ同程度の降
圧を示した。平均血圧の10-35％の低下を 1 次エンド
ポイントとすると，それぞれの群で 68.5％，69.1％に
血圧の低下を認めている 1502）。これらの結果から，
一過性血圧上昇の治療には，レニン-アンジオテンシ
ン（RA）系阻害薬や抗不安薬の効果は限定的である
可能性が高い。一方で，不安を取り除いて安静にし
て経過をみることの重要性を示していると考えられ
準はなく，通常は降圧治療の対象ではない。しかし，
30 分以上の安静にもかかわらず，収縮期血圧が切迫
症の基準と考えられる 180mmHg を超える場合には
降圧薬の使用も考慮する 1498）。その場合も，ただち
に血圧を正常化する必要はなく，160/100mmHg 程
度を目指す。また，後述するように，安静のみで血
圧が徐々に低下することも考慮して，降圧薬使用の
可否を判断する。
発作性血圧上昇時に使用する降圧薬としては，ク
ロニジンなどの中枢性降圧薬が有効と考えられるが，
わが国では使用される機会が少ない。降圧の機序か
ら考えると，αβ遮断薬の使用も適当と考えられ，
有効性が示されている 1499）。臨床の現場では Ca 拮抗
薬（短時間作用型を除く）も使用しやすい。降圧薬
を使用する際は過度の血圧低下に注意が必要である。
また，不安状態が強い場合は，少量の抗不安薬の使
用も考慮する。
臓器障害を有さずに，高度の血圧上昇をきたして
救急外来を受診した患者の血圧経過に関して検討し
二次性高血圧は特定の原因による高血圧で，本態
性高血圧とは病態も治療方針も大きく異なっている。
二次性高血圧では，通常の治療で目標血圧を達成す
ることが難しい治療抵抗性高血圧を呈することが多
いが，原因を同定して治療することにより効果的に
血圧を降下させることができるため，二次性高血圧
を疑い，適切な診断に至ることが重要である。二次
性高血圧の頻度は，以前考えられていたよりも高く，
少なくとも全高血圧患者の 10％以上にのぼる。特に，
原発性アルドステロン症は高血圧患者の 5-10％を占
めると報告されている。また，睡眠時無呼吸症候群は，
二次性高血圧の原因としても高い頻度を占めるとの
報告もあり，診断の普及に伴ってさらに増加すると
考えられる。
二次性高血圧の原因疾患とそれを示唆する所見お
よび鑑別に必要な検査を表 13-1 に示す。二次性高
血圧症を見逃さないためには，まず疑うことが大切
であり，本態性高血圧症と二次性高血圧症の発症と
経過の違いを考えながら問診する。一般に，本態性
高血圧症では家族歴が濃厚であり，血圧は 20-30 歳
代からやや高めで，加齢に伴って高くなってくる。
したがって，若年発症の重症高血圧や 50 歳を過ぎて
第 13 章二次性高血圧
  表13-1  二次性高血圧の原因疾患と示唆する所見，鑑別に必要な検査
示唆する所見RA系阻害薬投与後の急激な腎機能悪化，腎サイズの左右差，低カリウム血症，腹部血管雑音，夜間多尿血清クレアチニン上昇，蛋白尿，血尿，腎疾患の既往低カリウム血症，副腎偶発腫瘍，夜間多尿
いびき，肥満，昼間の眠気，早朝・夜間高血圧
発作性・動揺性高血圧，動悸，頭痛，発汗，高血糖
中心性肥満，満月様顔貌，皮膚線条，高血糖，低カリウム血症，年齢不相応の骨密度の減少・圧迫骨折副腎偶発腫瘍，高血糖，低カリウム血症，年齢不相応の骨密度の減少・圧迫骨折薬物使用歴，低カリウム血症，動揺性高血圧血圧上下肢差，血管雑音四肢先端の肥大，眉弓部膨隆，鼻・口唇肥大，高血糖徐脈，浮腫，活動性減少，脂質・CK・LDHの高値頻脈，発汗，体重減少，コレステロール低値高カルシウム血症，夜間多尿，口渇感顔面けいれん，三叉神経痛（尿路異常，ナットクラッカー症候群，レニン産生腫瘍など）
鑑別に必要な検査腎動脈超音波，腹部CTA，腹部MRA
血清免疫学的検査，腹部CT，超音波，腎生検血漿レニン活性，血漿アルドステロン濃度，負荷試験，副腎CT，副腎静脈採血睡眠ポリグラフィー血液・尿カテコールアミンおよびカテコールアミン代謝産物，腹部超音波・CT，MIBGシンチグラフィーコルチゾール，ACTH，腹部CT，頭部MRI，デキサメタゾン抑制試験コルチゾール，ACTH，腹部CT，デキサメタゾン抑制試験薬物使用歴の確認胸腹部CT，MRI・MRA，血管造影IGF-1，成長ホルモン，下垂体MRI甲状腺ホルモン，TSH，自己抗体，甲状腺超音波甲状腺ホルモン，TSH，自己抗体，甲状腺超音波副甲状腺ホルモン頭部MRI
原因疾患腎血管性高血圧
腎実質性高血圧原発性アルドステロン症
睡眠時無呼吸症候群
クッシング症候群
サブクリニカルクッシング症候群薬物誘発性高血圧大動脈縮窄症先端巨大症甲状腺機能低下症甲状腺機能亢進症副甲状腺機能亢進症脳幹部血管圧迫その他
若年発症の高血圧，中年以降発症の高血圧，重症高血圧，治療抵抗性高血圧，それまで良好だった血圧の管理が難しくなった場合，急速に発症した高血圧，血圧値に比較して臓器障害が強い場合，血圧変動が大きい場合
二次性高血圧一般（示唆する所見）
1. 腎実質性高血圧
腎臓は血圧調節に重要な役割を担っているため，
CKD では高血圧を発症することが多い 1503）。腎動脈
（または腎内の比較的大きな動脈）に狭窄が生じて発
症する腎血管性高血圧に対して，腎実質性疾患によ
って惹起される高血圧を腎実質性高血圧とよび，そ
の成因には体液量の増大やレニン -アンジオテンシ
ン（RA）系の亢進などが関与する。二次性高血圧の
なかでは頻度が高く，高血圧全体の 2-5％を占める
とされる 1504-1506）。40 歳以上の一般住民を対象とし
た久山町研究では，1961 年からの 20 年間に 131 例
の高血圧者が剖検され，腎実質性高血圧は高血圧者
全体の 3.1％であった 1505）。
しかしながら，CKD に合併する高血圧が腎実質性
高血圧とは限らない。すなわち，CKD と本態性高血
圧の合併や，高血圧により腎障害が生じている（腎
硬化症）場合は厳密には腎実質性高血圧ではない。
腎実質性高血圧の診断では，高血圧に先行する腎障
害が存在することを確認することが決め手となる。
そのためには，定期検診などの尿所見と血圧経過の
把握が特に重要である。蛋白尿・血尿・種々の円柱
の存在など多彩な尿所見が高血圧の発症に先行して
認められる場合には，腎実質性疾患の存在が疑われ
る。過去の検査所見や経過が不明な場合には，現在
の尿所見が腎実質性高血圧と良性腎硬化症の鑑別に
有用である。尿蛋白が 1g/日（または 1g/gCr）以上
ある場合には，原発性の糸球体疾患と考えてほぼ間
違いない。腎硬化症では，腎不全症例や悪性高血圧
の場合を除けば，尿蛋白は多くても 1 日 1g 以下（ほ
とんどの場合は 1 日 0.5g 以下）である。しかしなが
ら，腎疾患でもシェーグレン症候群や薬剤性腎炎な
ど間質が主病変の場合には尿蛋白は少ないことが多
く，むしろ尿濃縮力障害の存在や他の全身所見が参
考になる。また，良性腎硬化症では肉眼的血尿を認
めることはまずない。一方，原発性糸球体疾患では
糸球体出血を認めることが多い。糸球体性の出血の
場合は（尿路出血の場合と異なり），尿中赤血球の形
態が不揃いであったり変形あるいは破壊されている
ことが多い。さらに，赤血球円柱が認められれば糸
球体疾患が存在すると考えられる。糸球体疾患では
から発症した高血圧では二次性高血圧を疑う。
重症高血圧，治療抵抗性高血圧は勿論，それまで
良好だった血圧の管理が難しくなった場合にも二次
性高血圧を疑う。一度スクリーニングして本態性高
血圧と診断しても，数年後に二次性高血圧が合併し
てくることも珍しくない。急速に発症した高血圧は
特に注意が必要である。数週間で血圧が急激に上昇
するような場合は必ず重大な原因があると考えて，
詳細な検索が必要である。また，血圧値に比較して
臓器障害が強い場合も二次性高血圧を疑う。二次性
高血圧は夜間高血圧などの血圧日内リズムの異常を
伴うことが多く，また，アルドステロンなどには血
圧に依存しない臓器障害作用が知られている。日間・
日内変動の大きい場合も二次性高血圧を疑う。
二次性高血圧の原因疾患の詳細は後述するが，い
くつかの留意点がある。原発性アルドステロン症で
は低カリウム血症や夜間多尿が特徴的所見とされる
が，このような所見を呈するのは 50％未満である。
他疾患のために服用している薬剤にも注意が必要で，
グリチルリチン酸（肝庇護剤や甘草）や非ステロイ
ド性抗炎症薬（NSAIDs）に昇圧作用があることは
よく知られている。甘草は漢方薬のみならず，S・M
配合散などの胃薬にも含まれている。通常は問題が
ないが，感受性の高い人や高齢者では低カリウム血
症や高血圧の原因になりうるので注意する必要があ
る。抗うつ薬やパーキンソン治療薬は血圧を上げる
だけでなく，起立性低血圧なども引き起こし，血圧
の変動を大きくすることがある。また，健康食品に
も注意が必要である。肥満に対する民間療法として
使用された中国茶による腎障害はアリストロキア酸
腎症として有名である。健康食品を使用しているこ
とを患者が自発的に話すことは少ないので，医師が
意識して問診する必要がある。
二次性高血圧の可能性はすべての高血圧患者の診
療において念頭におくべきであり，示唆する所見を
見逃さずに，適切な検査を施行することが重要であ
る。二次性高血圧の可能性が高い場合は専門医に紹
第 13 章 ● 二次性高血圧
る 1511-1513）。尿蛋白量の多い症例では治療を要する糸
球体高血圧を伴っている可能性が高いので，輸出細
動脈を拡張させて糸球体内圧を低下させる RA 系阻
害薬が第一選択薬となる。腎機能の低下した症例ほ
ど RA 系阻害薬の腎保護効果は大きく，その効果は
尿蛋白の減少によって確認できる。また，尿蛋白を
伴う糸球体疾患では受診間の血圧変動が腎不全の危
険因子となることが報告されており 1514），変動性を
考慮した血圧管理も重要である。
2）多発性嚢胞腎
多発性嚢胞腎は両側の腎臓の皮質と髄質に多数の
嚢胞が形成され，実質の萎縮と線維化を生じる疾患
である。診断には腹部エコーまたは CT で両側腎臓
に多数の嚢胞が存在することを確認することが必要
である 1515）。多発性嚢胞腎の大部分を占める常染色
体優性多発嚢胞腎（ADPKD）の原因遺伝子は PKD1
（16 番染色体短腕）と PKD2（4 番染色体長腕）であり，
そのほかに常染色体劣性遺伝形式を示すものもある。
PKD1 が 80-90％を占め，残りが PKD2 である 1516）。
多発性嚢胞腎により医療機関で受療している患者数
は，人口 2,000-4,000人に 1 人である 1517）。疾患は進
行性で腎機能は経時的に低下し，50 歳代で約 40％が
末期腎不全に陥るが 1517），PKD1 異常患者は PKD2 異
常患者よりも進行が速いと考えられている 1518）。腎外
病変としては肝臓や膵臓などの他臓器嚢胞，頭蓋内
脳動脈瘤および僧帽弁逸脱症などの弁疾患が合併し
やすい。多発性嚢胞腎による高血圧は本態性高血圧
に比べて若年に発症することが多く，腎機能が正常
な初期から約 60％に認められ 1509, 1519），末期腎不全
に達するとほぼ必発する 1520）。嚢胞による血管系の
圧排によって腎局所が虚血に陥り，その結果として
レニン分泌や交感神経活性が亢進することが高血圧
の発症に関与すると考えられている 1521）。現時点で
は推奨降圧薬や降圧目標は明確に規定できないため，
治療方針は 6 章「3. 腎疾患」に準じるが，未治療の
高血圧によって腎機能の悪化・総腎容積の増加，心
弁膜疾患や脳動脈瘤破裂による死亡の可能性が高ま
るため 1522），高血圧の早期発見と早期治療は重要で
ADPKD では環状アデノシン一リン酸（cAMP）
しばしば上皮・顆粒あるいは硝子円柱などさまざま
な円柱を認めるが，腎硬化症ではせいぜい硝子円柱
程度である。したがって，検尿は高血圧患者全員に
施行すべきであり，継続して異常がある場合は，腹
部エコーないしは CT により腎形態の評価を行う必
要がある。CKD，特に腎実質性疾患では，早期治療
により予後が改善される可能性があるため，腎実質
性疾患の存在が疑われたら速やかに腎臓専門医へ紹
介することが強く推奨される 1507）。腎硬化症と糖尿
病性腎症に関しては，6 章 臓器障害を合併する高血
圧「3. 腎疾患」で取り扱われている。なお，近年で
は糖尿病自体の治療の向上などにより，糖尿病患者
の腎障害にも腎硬化症のオーバーラップが多くなり，
一 括 し た 概 念 と し て 糖 尿 病 性 腎 臓 病（diabetic 
kidney disease：DKD）として捉えるようになって
きている 1508）。
CKD のなかでも糸球体疾患や多発性嚢胞腎では比
較的早期から血圧が上昇しやすいが，薬剤性腎炎や慢
性腎盂腎炎などの間質性腎疾患では，腎機能低下が進
行してはじめて高血圧が発症することが多い 1509, 1510）。
なお，薬剤性腎炎の原因としては非ステロイド性抗
炎症薬（NSAIDs）の割合が大きく，特に高齢者や
腎機能障害者では注意が必要である。NSAIDs によ
る腎障害と昇圧の機序については  7.「1）非ステロイ
ド性抗炎症薬（NSAIDs）」を参照されたい。発症し
た高血圧は CKD の病態・進行に深く関与する。す
なわち，高血圧が持続することでさらなる腎障害が
惹起されて CKD が進行し，その結果高血圧もさら
に重症化するという悪循環が形成されてしまう。こ
の悪循環を抑制するためにも，腎実質性高血圧の治
療は極めて重要である。腎実質性高血圧における降
圧治療の方針は，本質的に 6 章「3. 腎疾患」に準じる。
1）慢性糸球体腎炎
慢性糸球体腎炎では初期から高血圧を合併するこ
とが多く，腎機能障害の進行につれて血圧はさらに上
昇し，末期腎不全に至ると高血圧はほぼ必発する 1508）。
腎生検組織所見で高度な組織障害を認める例ほど高
血圧を呈しやすい。原因として，ナトリウム排泄障
害（食塩感受性亢進）による体液貯留，RA 系の不適
切な活性化，交感神経系の関与などが考えられてい
よって異なる。システマティックレビューにおいて，
粥状動脈硬化性の腎動脈狭窄（50％以上の狭窄率）
の罹患率は，冠動脈疾患合併高血圧，動脈硬化性末
梢動脈閉塞症，腹部大動脈瘤で，それぞれ 10％，25
％，33％であり 1527），加齢や脳心血管病の合併とと
もに多くなる 111, 1528）。線維筋性異形成は一般住民の
0.4％と推定されており，女性に多い 1529）。
により嚢胞上皮細胞の増殖が刺激される。バソプレシ
ンV2 受容体拮抗薬であるトルバプタンは，腎集合管
のバソプレシン V2 受容体を選択的に阻害して cAMP
の産生を抑制することから腎嚢胞の増大を抑制する
効果が期待され 1523），ADPKD に対して第 III 相国際
共同試験（TEMPO3/4）が実施された 1524）。その結
果，腎機能が良好で両腎容積（MRI で測定可能）が
750mL 以上の ADPKD において，トルバプタンは腎
容積の増加と腎機能低下を抑制することが示された。
こ の TEMPO3/4 に は 日 本 人 も 177 例 が 参 加 し，
eGFR の変化率がトルバプタン群で -3.83mL/分/
1.73m2/年，プラセボ群で-5.05mL/分/1.73m2/年で
あり，日本人症例の腎機能低下の抑制についても有
効性が示された 1525）。このような臨床結果から，日
本では 2014 年 3 月から ADPKD に対するトルバプ
タンによる保険診療が開始された。適応としては
CKD ステージ 1-4，両腎容積が 750 mL 以上，増大
速度がおおむね年間 5％以上である。エビデンスに
基づく多発性嚢胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017
においても，クレアチニン・クリアランス 60mL/分
以上かつ両腎容積 750mL 以上の ADPKD において
トルバプタンの使用が推奨されている 1515）。
2. 腎血管性高血圧
腎血管性高血圧は，腎動脈の狭窄あるいは閉塞に
よる高血圧であり，治療抵抗性高血圧や腎機能障害
の原因疾患としても重要である。また，腎動脈の狭窄
や閉塞による進行性の腎機能障害は虚血性腎症とよ
ばれ，欧米での検討では，末期腎不全の基礎疾患の
10％前後を占めている 1526）。
腎血管性高血圧（腎動脈狭窄）の原因としては，中・
高年では粥状動脈硬化性，若年者では線維筋性異形
成によるものが多い。他の原因疾患として，高安動
脈炎，先天性奇形，大動脈解離，腎外からの腎動脈
圧迫，血栓・塞栓などがある。また，粥状動脈硬化
性では全身の動脈硬化が進行していることが多く，
冠動脈疾患，動脈硬化性末梢動脈閉塞症，腎機能障害，
蛋白尿などを合併することも少なくない。
腎血管性高血圧の有病率は高血圧患者の約 1％と
されるが，腎動脈狭窄の罹患率は原因や合併疾患に
【腎血管性高血圧】
1.   腎血管性高血圧（RVHT）は腎動脈の狭窄や
閉塞による高血圧で，全高血圧患者の約 1％に
みられる。中・高年者では粥状動脈硬化が，
若年者では線維筋性異形成がおもな成因とな
る。粥状動脈硬化性 RVHT は，冠動脈疾患や
動脈硬化性末梢動脈閉塞症など他の血管病変
を合併することが多い。
2.   RVHT を疑う患者像は，若年発症高血圧，重
症高血圧，治療抵抗性高血圧，増悪する高血圧，
腹部血管雑音，腎サイズの左右差，RA 系阻
害薬での腎機能の悪化などである。
3.   RVHT の診断は，画像診断を中心とする形態
的診断を基本とし，機能診断は補助的に使用す
る。形態的診断のスクリーニングとして腎動脈
超音波検査は有用であり，同検査が施行できな
い場合には，腎機能に応じて MRA，CTA など
を考慮する。
4.   RVHT では，目標血圧達成まで，RA 系阻害薬，
Ca 拮抗薬，利尿薬，β遮断薬などを用いた多
剤併用を行うが，RA 系阻害薬の使用について
は下記の留意を要する。
・   片側性 RVHT では，RA 系阻害薬の使用は
降圧，腎機能保持，生命予後改善に有利で
あるため検討する。
・   両側性 RVHT では，RA 系阻害薬の使用は
急速な腎機能障害をもたらす可能性があり，
原則禁忌である。
5.   線維筋性異形成 RVHT での経皮的腎動脈形成
術（PTRA）は，高い降圧効果が得られ，長期
予後が比較的良好であるため積極的に検討する。
6.     粥状動脈硬化性 RVHT での PTRA と降圧薬治
療の併用は，降圧薬のみの治療と比べて優れた
治療効果は証明されていないため，適応は限定
POINT 13a POINT 13a 
第 13 章 ● 二次性高血圧
によって確定される。したがって，個々の患者背景，
施設の検査精度，各検査法の長所と短所を考慮しな
がら診断を進める。診断のための検査には，腎動脈
超音波，CTA，MRA などの形態学的診断と（図 13- 
1），血漿レニン活性（PRA），腎シンチ・スキャン（レ
ノグラム），カプトリル負荷 PRA などの機能的診断
を目的としたものがある。
腎動脈超音波の診断能は高く（感度 84-98％，特
異度 62-99％）1528, 1533），廉価で非侵襲的な評価が可
能なことから，第一に考慮される検査である 1534）。
腎動脈での収縮期最高血流速度（PSV）や renal/
aortic ratio（RAR ＝腎動脈起始部 PSV/腹部大動脈
PSV）などを計測し，腎動脈の PSV＞180-200cm/秒，
RAR＞3.5，腎内での動脈血流の特徴的な波形などで
狭窄率 60％以上の腎動脈狭窄を疑う 1535, 1536）。ただ
し，PSV＞180cm/秒を基準値とした診断での特異
度は高くないことも指摘されている 1537）。本検査の
手技には習熟を要し，その精度は施行者の技術に依
存し，検査時間は他の超音波検査と比べて時間を要
する。また，肥満や腸管ガスにより腎動脈の描出が
困難な場合がある 1538）。
腎動脈超音波が施行できない，もしくは同検査で
狭窄が確定できない場合には，MRA や CTA を用い
た評価を考慮する。造影 MRA の精度は高いが 1533），
腎機能障害（eGFR＜30mL/分/1.73m2）では腎性全
身性線維症発症の危険性があるために原則として施
行できない 1539, 1540）。造影剤を用いない非造影 MRA
は，造影 MRA とほぼ同等の精度とする報告もある
が 1541），検査時間を要し，使用装置や検査担当者の
技量に依存する。また，金属を有する場合は施行で
きず，ステント留置後の腎動脈の評価はできない。
CTA の空間・時間分解能は MRA や動脈造影よりも
優れており 1533），鮮明で高品質な画像が得られるが，
石灰化病変では狭窄を過大評価することがある。ま
た，ヨード造影剤，電離放射線を用いるために，腎障
害や放射線被曝の問題があり，腎機能を考慮して造
影剤の使用量を決定する 1542）。腎動脈超音波，MRA，
CTA でも狭窄が明らかでない，また，PTRA の施行
を検討する場合は，カテーテルを用いた大動脈造影
あるいは左右の選択的腎動脈造影が考慮される。
PRA は簡易に評価可能であるが，両側性腎動脈狭
腎動脈狭窄は片側性が多いが，両側性も少なくな
い。好発部位は原因疾患によって異なり，粥状動脈
硬化では腎動脈の起始部に，線維筋性異形成では中
遠位部に多い 1530）。線維筋性異形成には，内膜肥厚
や中膜肥厚などのサブタイプがあり，冠動脈，頸動脈，
頭蓋内血管などに狭窄を伴うことがある 1531, 1532）。
1）診断の手がかり
腎血管性高血圧や虚血性腎症を疑わせる病歴，臨
床徴候を表 13-2 に示す。
2）診断のための検査
腎血管性高血圧の診断は，病歴・臨床徴候により
推測され，形態学的評価により支持され，治療効果
  図13-1  腎血管性高血圧の診療の手順
血行再建術（PTRA）＋薬物療法
腎血管性高血圧疑い患者
腎動脈超音波＊1
MRA（腎機能障害では非造影MRA）CTA（腎機能障害では造影剤量に注意）
狭窄が明らかで，PTRAの適応＊2 狭窄所見なし
＊1 施行が困難な場合はMRAもしくはCTAを優先する
＊2血行動態的に有意な腎動脈狭窄症を有し，かつ，1）線維筋性異形成，2）治療抵抗性高血圧，3）増悪する高血圧・悪性高血圧，4）原因不明または繰り返す肺水腫・心不全，5）両側性または片腎での腎動脈狭窄
  表13-2  腎血管性高血圧の診断の手がかり
● 若年発症の高血圧
● 治療抵抗性高血圧，悪性高血圧
● RA系阻害薬開始後の腎機能の増悪
● 説明のつかない腎機能障害，腎萎縮または腎サイズの左右差   （1.5cm以上）
● 説明のつかない突然発症型肺水腫
● 脳心血管病の合併
● 腹部の血管雑音
● 夜間多尿
● 低カリウム血症
析の導入，死亡率を低下させている 1550）。したがって，
片側性の腎動脈狭窄の高血圧では，RA 系阻害薬の使
用を考慮する。ただし，RA 系阻害薬の使用と急性腎
障害との関連を示す報告もあり 1551），少量より投与
を開始し，定期的なモニタリングを行い，過降圧，
腎機能の急速な悪化，高カリウム血症を認めた場合
は中止もしくは他の降圧薬に切り替える。両側性の
腎動脈狭窄での RA 系阻害薬の忍容性や有効性を示
す報告があるものの 1552, 1553），腎機能障害をもたらす
可能性もあり 1554），その安全性は確立されていない
ことから，原則禁忌とする。
他の降圧薬に関するエビデンスは少ないものの，
その機序からβ遮断薬は効果的と考えられ，Ca 拮抗
薬は RA 系への影響が少なく，α遮断薬も使用可能
（2） 血行再建術
線維筋性異形成では，手技的に困難でない限り
PTRAが優先される。PTRAの初期成功率は高く 1555），
粥状動脈硬化と比べて高い降圧効果や 1556），降圧薬
の減量や中止が期待できることから，積極的に検討す
る。降圧効果は，若年者や高血圧罹患歴の短い者で
大きいことがメタ解析で示されている 1557）。ただし，
線維筋性異形成でのPTRAは基本的にステントを併用
しないことなどから，術後の再狭窄も少なくない 1558）。
粥状動脈硬化性での PTRA 併用は，ステントの併
用なしでの初期有効率はやや低く，再狭窄率も高
い 1559）。ステントを併用することで再狭窄率の低下
が期待できる 1560）。非 RCT では降圧効果を認めてい
たが 1561, 1562），RCT では，降圧薬のみの治療と比べて
優れた治療効果は証明されていない 1563-1568）。2009 年
以降報告された 3 つの RCT においても同様に，降圧
効果，腎機能の推移，脳心血管病発症予防のいずれで
も優れた治療効果は証明されず 1544-1546），むしろPTRA
の手技に伴う合併症発症の危険性があるため，薬物
治療単独を支持する結果となった。しかし，対象症
例の選択など試験プロトコールの問題も指摘されて
おり 1569, 1570），現在進行中の臨床試験の結果をまつ必
要がある 1571, 1572）。メタ解析では，PTRA の併用は薬
物治療と比べて拡張期血圧を 2mmHg 下げるが，腎
機能を含む予後には差がなかった 1547）。PTRAの治療
効果の予測因子に関する検討はいくつかあり 1573, 1574），
窄の場合には必ずしも高値にならず，また，腎血管
性高血圧患者の約 20％では正常範囲内とされ，本態
性高血圧患者の一部でも上昇が認められる 1543）。
MRA やCTAと比較して，カプトリル負荷 PRA（感度
61％，特異度 86％），カプトリル負荷レノグラム（感
度 45-94％，特異度 81-100％）の診断能はやや劣る
が 1528），カプトリル負荷レノグラムには分腎機能，
腎血流の左右差を評価できる利点がある。従来行わ
れてきたこれらの機能的診断は，画像に基づく形態
学的診断との精度の比較の結果から，スクリーニン
グとしては適しておらず 111），補助的に使用すること
が望ましい 1528）。
腎血管性高血圧の治療には，降圧薬を中心とした
薬物治療，PTRA または外科的バイパス手術による
血行再建術，腎摘がある。粥状動脈硬化性の腎動脈
狭窄への PTRA については，これまでのランダム化
比較試験（RCT）1544-1546）やメタ解析 1547, 1548）におい
て，薬物療法のみの治療と比べて優れた治療効果は
証明されておらず，個々の患者の病態，原因疾患に
応じて治療法を選択する。また，いずれの治療法を
選択した場合でも，血清クレアチニン濃度の推移や
腎動脈超音波などを定期的に観察する必要がある。
（1） 薬物治療
腎血管性高血圧への効果的な薬物療法は確立され
ていないものの，これまでの PTRA の有効性を検証
した RCT 1545, 1546）での薬剤は，降圧薬，スタチン，
アスピリンの組合せとなっており，これらに禁煙，
糖尿病での血糖管理などを組み合わせることは効果
的と考えられる 111）。
腎血管性高血圧は治療抵抗性を呈することがあり，
目標血圧値の到達には RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬，利
尿薬，β遮断薬などの複数の降圧薬を必要とするこ
とが多い。降圧薬間の効果を比較した RCT はないも
のの，RA 系阻害薬（ACE 阻害薬や ARB）は腎動脈
狭窄での生命予後，脳心血管病の発症率，腎予後を
改善させることが多くの観察研究で示されている。
ACE 阻害薬は，PTRA 併用の有無にかかわらず，生
命予後，腎予後の改善と関連しており 1549），他の降
圧薬と比べても，RA 系阻害薬は心不全入院，血液透
第 13 章 ● 二次性高血圧
呈する例が多い。サブタイプとしては，副腎摘出術が
可能な片側病変（通常はアルドステロン産生副腎皮質
腺腫［aldosterone-producing adenoma：APA］）と薬
物治療が適応になる両側副腎過形成（特発性アルド
ステロン症［idiopathic hyperaldosteronism：IHA］）
がある。片側病変による PA では副腎摘出術により
完治する症例も多く，早期に PA 患者を発見し適切
な治療を行うことが重要である。日本，米国，フラン
スから診療ガイドラインが発表されている 1586-1590）。
（1） どのような場合に疑うか
高血圧のなかで PA 高有病群（表 13-3）で特に
スクリーニングが推奨される 1586-1588）。米国内分泌学
会の 2016 年の PA 治療ガイドライン 1589）では，収縮
期血圧 150mmHg 以上または拡張期血圧 100mmHg
以上とスクリーニング対象血圧値が下がり，睡眠時
アルブミン尿を認めない場合では PTRA による予後
改善効果が期待できるとする RCT のサブ解析もある
が 1575），治療効果の予測因子は確立されていない。
現状として，腎血管性高血圧への PTRA について
は，血行動態的に有意な腎動脈狭窄症を有し，かつ，
1）線維筋性異形成，2）治療抵抗性高血圧，3）増悪
する高血圧・悪性高血圧，4）原因不明または繰り返
す肺水腫・心不全，5）両側性または片腎での腎動脈
狭窄ではその施行を考慮できる 111, 1528, 1576, 1577）。
腎摘や外科的バイパス手術などの外科的治療は世
界的にも減少しているが，PTRA による血行再建が
困難な場合や，PTRA 後に繰り返す再狭窄などでは
外科的バイパス手術も選択肢となる。外科的バイパ
ス手術の開存率や予後は，PTRA と比べてほぼ同等
からやや優れているが 1578, 1579），手術に伴う致死率の
高さも指摘されている 1580）。
3. 内分泌性高血圧
内分泌性高血圧は内分泌器官からホルモンが過剰
分泌され，高血圧を呈する疾患群である。原発性ア
ルドステロン症，クッシング症候群，褐色細胞腫・
パラガングリオーマが代表的である。原疾患の治療
により治癒可能であるが，診断の遅れが臓器障害の
進展に関与することから早期診断・治療が重要で，
疑い例は積極的に専門医（日本高血圧学会，日本内
分泌学会）に紹介する。
1）原発性アルドステロン症（PA）
高血圧における原発性アルドステロン症（primary 
aldosteronism：PA）の有病率は 5-15％と報告され，
代表的な二次性高血圧である。アルドステロンの自
律的分泌と血漿レニン活性（plasma renin activity：
PRA）低値が特徴であり，低カリウム血症は典型例の
みで認める。脳血管障害，冠動脈疾患，心房細動など
の不整脈，末梢動脈疾患などの心血管合併症が，本
態性高血圧患者より 3-5 倍多い 1581-1585）。PA は食塩
を過剰に摂取しても血漿アルドステロン濃度（plasma 
aldosterone concentration：PAC）が十分に低下しな
い食塩感受性高血圧を呈し，利尿薬を含む 3 種類の
降圧薬でもコントロールできない治療抵抗性高血圧を
【内分泌性高血圧】
1.   内分泌性高血圧は適切な診断・治療が必須で
あることから，疑い例は積極的に専門医（日本
高血圧学会，日本内分泌学会）に紹介する。
2.   原発性アルドステロン症（PA）は有病率が高く，
臓器障害が多いため，早期診断と治療が重要
である。高血圧患者，特に PA 有病率の高い
高血圧群で積極的にスクリーニングを行い，機
能確認検査，局在診断により副腎摘出術または
ミネラルコルチコイド受容体［MR］拮抗薬によ
る薬物治療を行う。
3.   クッシング症候群は特徴的身体所見に着目し，
血中コルチゾール，ACTH の測定，デキサメタ
ゾン抑制試験を行う。副腎偶発腫瘍ではサブク
リニカルクッシング症候群を鑑別する。
4.   褐色細胞腫・パラガングリオーマは頻脈，頭痛
などの症状，発作性高血圧や副腎偶発腫瘍か
ら疑い，尿中カテコールアミンとその代謝産物
メタネフリン分画測定と画像検査で診断する。
潜在的に悪性であり，非クロマフィン組織への
転移あるいは局所浸潤を呈する場合に悪性と確
5.   先端巨大症，甲状腺機能亢進症，甲状腺機能
低下症は特徴的な身体所見，原発性副甲状腺
機能亢進症は高カルシウム血症が診断のきっか
POINT 13b POINT 13b 
の値の 10 倍に相当するので注意を要する。
（3） 機能確認検査
スクリーニング陽性の場合，アルドステロンの自
律性分泌を証明するため，少なくとも 1 種類の機能
確認検査の陽性を確認する（表 13-5）。各検査の性
能 の 優 劣 は 不 明 で あ る。PAC/PRA 比 ＞1,000 で
PAC＞200pg/mL のときには機能確認検査は省略可
能である 1589）。低カリウム血症がある症例では偽陰
性を示すことがあるため，カリウム製剤で是正して
から機能確認検査を実施する。カプトプリル試験や
経口食塩負荷試験は外来で実施可能である。フロセ
ミド立位試験は身体的負担が多い。生理食塩水負荷
試験は，仰臥位で行い，検査時間が長く，心・腎機
能低下例では適さないが，近年は座位で施行するこ
とにより偽陰性が減るという報告がある 1592）。
また，PA で副腎腫瘍を CT で認める例の約 10％
では副腎性サブクリニカルクッシング症候群の合併
があり，デキサメタゾン抑制試験を行う必要がある。
（4） 局在診断
副腎 CT は悪性腫瘍が疑われる巨大な副腎腫瘍の
除外のために全例に行うべきである。また，機能確
認検査陽性例で，患者が副腎摘出術を希望する場合
には，副腎静脈サンプリング（AVS）の成功率を高
くするために副腎静脈を描出する（1-3mm スライ
スの造影 CT）。PA の副腎腫瘍は腫瘍径が 5mm 以下
で CT 陰性の症例が半数以上である。また，一側副
腎に腫瘍を認める場合でも，加齢とともに非機能性
無呼吸症候群，PA 患者の第一度近親者の高血圧者
（家族性高アルドステロン症 2 型のスクリーニング）
が追加された。
（2） スクリーニング方法
PAのスクリーニングでは，PRA または血漿活性型
レ ニ ン 濃 度（active renin concentration：ARC）と
PAC を早朝-午前中に同時採血により測定して，PAC
（pg/mL）/PRA（ng/mL/時）比（ARR）＞200 1586-1588）
または PAC（pg/mL）/ARC（pg/mL）＞ 40-50 1591）が
カットオフ値に用いられる。低レニン血症による偽
陽性を防ぐために ARR 高値かつ PAC ＞ 120pg/mL
の場合を目安として陽性と判断する。ただし，PAC
≦ 120pg/mL でも PA の可能性は否定できない。早
朝-午前中に随時採血（座位）で測定し，陰性のとき
はより厳密な条件（早朝，空腹，安静臥床後）で再検
査，あるいは専門医への紹介を検討する。まずスク
リーニング検査を行うことが重要であり，はじめに
内服薬を確認する。多くの降圧薬は，レニンやアル
ドステロンの値に影響するが（表 13-4），β遮断薬，
直接的レニン阻害薬以外の降圧薬内服中でレニン抑
制（≦ 1ng/mL/時）を示すときは降圧薬の変更や
休薬の必要はない。一方，PRA 非抑制（＞ 1ng/
mL/時）で ARR がカットオフ値の境界域を示すとき
には，可能な限り降圧薬を Ca 拮抗薬，α遮断薬に
変更して 2 週間後以降に再検査を実施することが推
奨される（MR 拮抗薬は 2 ヵ月以上影響が残ること
がある）。ただし，血圧管理には十分に配慮し，降圧
薬の中止や薬剤変更は利点とリスクを考慮して行う。
また原則として 1 回の測定で判断するが，陰性の場
合は降圧薬や採血条件を考慮して適宜再検査する。
PAC の単位は測定方法により pg/mL と ng/dL の両
者が使われており，pg/mL 表記の値は ng/dL 表記
  表13-3  スクリーニング検査が推奨されるPA有病率の               高い高血圧群
● 低カリウム血症（利尿薬誘発性も含む）合併高血圧
● 若年者の高血圧
● Ⅱ度以上の高血圧
● 治療抵抗性高血圧
● 副腎偶発腫瘍を伴う高血圧
● 若年の脳血管障害合併例
● 睡眠時無呼吸を伴う高血圧
  表13-4  PAC, PRAおよびARRに及ぼす各種降圧薬の               影響
＊1 偽陰性の可能性  ＊2 偽陽性の可能性  ＊3 ACE阻害薬，ARBと比較して影響は軽度
ACE阻害薬/ARB
 Ca拮抗薬 MR拮抗薬サイアザイド系利尿薬
 直接的レニン阻害薬
 ↓＊1, 3
第 13 章 ● 二次性高血圧
ときは，Ca 拮抗薬，利尿薬や，血清カリウム濃度に
注意しながら ACE 阻害薬・ARB を併用する。
治療方針の決定には，疾患の特徴（高血圧や低カ
リウム血症の重症度，性別や年齢），医療スタッフの
特徴（治療方針の共有，経験のある放射線科医や臨
床データの蓄積の有無），患者の希望（副腎摘出術へ
の希望，治療方針に対する納得，医療費）の 3 つの
因子を参考にするのがよい。重症の高血圧や低カリ
ウム血症，PAC＞200pg/mL などの重症の PA は臨
床的に APA の可能性が高いので，精査を行う意義が
高い。また，若年の患者，特に若年女性では，将来
の妊娠中に内服可能な降圧薬が少ないことから積極
的に精査をすすめるべきである。医療スタッフとし
て副腎静脈サンプリングの経験豊富な放射線科医が
いる施設は積極的に精査を進めやすいが，不在の施
設ではそのような施設への紹介を検討すべきである。
また将来の治療方針決定のために，治療方針別の臨
床データを蓄積することも重要である。患者の希望
として，患者に副腎摘出術と薬物療法のメリット，
デメリットを説明したうえで，副腎摘出術の希望を
確認することは重要である。これらの 3 つの因子か
ら最終的な治療方針を決定することにより，患者と
医療スタッフで共有した治療方針の決定が可能であ
る。副腎摘出術と薬物療法の長期予後の差は不明で
あるが，脳心血管死亡や新規心房細動発症の抑制は
副腎摘出術で優れているとの報告がある 1596, 1597）。ま
た，薬物治療により，血圧，血清カリウム濃度のコ
ントロールと PRA 非抑制（≧ 1ng/mL/時）を目安
に MR 拮抗薬の用量調整を行えば，本態性高血圧の
脳心血管リスクと同等であることが後ろ向きコホー
ト研究で示された 1598）。スピロノラクトンは MR に
腫瘍の可能性が高くなる。したがって，副腎摘出術
を検討する場合には原則として AVS が不可欠であ
る。アドステロールシンチグラフィーは偽陽性，偽
陰性が多く局在診断には適さない。ACTH 負荷の併
用はカテーテル検査の成否と病変局在の判定に有用
である。AVS は侵襲的で，局在判定法が標準化され
ておらず，右副腎静脈での成功率が低いなどの技術
的課題もあることから，手術適応の有無，患者の手
術希望などを十分に考慮して実施の適否を決定し，
熟練した専門施設での実施が推奨される。
正確な局在診断のために AVS の実施が推奨される
が，多数例の解析から AVS を省略できる病像が報告
された。1 つは，スクリーニング陽性の 35 歳未満の
若年者で，低カリウム血症と CT で典型的な片側腫
瘍（低吸収性）を認める症例は CT の局在診断が正
確なことが多い 1589, 1593）。また，JPAS 1594）では，血
清カリウム濃度が正常範囲で，CT で径 1cm 以上の
副腎腫瘍がみられない例では，約 94％が両側病変で
（5） 治療
PA の治療は，片側病変か両側病変かのサブタイプ
により異なり，予後は高アルドステロン血症や低カ
リウム血症の改善，治癒（生化学的治癒）と高血圧
の改善，治癒（臨床的治癒）に分けて評価する必要
がある 1595）。片側病変では腹腔鏡下副腎摘出術が第
一選択で，術後は生化学的治癒が期待できる。しかし，
高血圧の罹病期間や重症度，本態性高血圧合併の有
無などから術後の血圧正常化率は約 30％にとどま
る。手術適応や手術希望がない例および両側病変で
は，MR 拮抗薬で高血圧と低カリウム血症を治療す
る。MR 拮抗薬のみで血圧コントロ－ルができない
  表13-5  PA機能確認検査の種類と概要
＊1 PAC単位：pg/mLで計算＊2 入院では食塩10-12g/日，３日間連続＊3 食塩負荷が十分なことを確認
＊4 生理食塩水負荷試験，経口食塩負荷試験は心・腎機能低下例では実施しない。生理食塩水負荷試験の陽性判定基準は仰臥位施行時の数値。
カプトプリル試験
フロセミド立位試験
生理食塩水負荷試験＊4
経口食塩負荷試験＊4
カプトプリル 50mg経口投与
フロセミド 40mg静注・2時間立位
生理食塩水 2 L/4時間点滴静注
外来にて24時間蓄尿＊2
陽性判定基準
ARR（60分または90分）≧200＊1
PRAmax≦2.0ng/mL/時
PAC（4時間）≧60pg/mL
尿中アルドステロン≧8μg/日（ただし，尿中ナトリウム≧170mEq/日＊3）
起立性低血圧，血清カリウム低下
 血圧上昇，血清カリウム低下
血圧上昇，血清カリウム低下
1.73m2 以上 60mL/分/1.73m2 未満）のある患者に
おいて慎重投与とされ，高カリウム血症には注意が
必要である。
（6） 専門医への紹介のタイミング
日常診療における PA 診療手順を図 13-2 に示し
た。高血圧患者で特に PA 有病率の高い高血圧群で
は積極的にスクリーニングし，陽性であれば専門医
に紹介する。
2）その他のミネラルコルチコイド過剰症
通常，その他のミネラルコルチコイド過剰症にお
いて，PRA と PAC は正常-低値を示す。先天性副腎
過形成（17α-水酸化酵素欠損症，11β-水酸化酵素
対する親和性が高く強い MR 拮抗作用があるが，ア
ンドロゲン受容体拮抗作用やプロゲステロン受容体
刺激作用のため女性化乳房，月経不順などの性ホル
モン関連副作用が多い。一方，エプレレノンは MR
に対する親和性が低く MR 拮抗作用は弱いが，MR
選択性が高く，性ホルモン関連副作用は極めて少な
い。しかし，臨床治験時の有害事象から，カリウム製
剤の併用や蛋白尿陽性の糖尿病では原則禁忌である。
2019 年春に新規の非ステロイド型 MR 拮抗薬エサ
キセレノンの製造販売が承認された。エサキセレノ
ンは，エプレレノンと同様にカリウム製剤の併用は
禁忌であるが，アルブミン尿または蛋白尿を伴う糖
尿病患者や中等度の腎機能障害（eGFR 30mL/分/
  図13-2  PA診療の手順
高血圧患者＊1
＊1 特にPA有病率の高い高血圧群を対象とする。
＊2 ARRがカットオフ境界域のときは，降圧薬をCa拮抗薬，α遮断薬などに変更し2週間後に再検する。
＊3 日本高血圧学会，日本内分泌学会専門医に紹介
＊4 表13-5の試験のうち少なくとも１種類の陽性を確認
＊5 悪性腫瘍が疑われる大きな腫瘍を認める場合は手術を検討する。造影剤が使用可能な症例では，Thin slice CTにて副腎腫瘍の存在と両側副腎静脈の描出が有用である。
＊6 スクリーニング陽性で，精査希望がないときは，MR拮抗薬投与を検討する。
＊7 副腎摘出術後も高血圧が持続するときは降圧薬を投与する。
機能確認検査
サブタイプ診断
スクリーニング
ARR［PAC（pg/mL）/PRA（ng/mL/時）］＞200またはPAC（pg/mL）/ARC（pg/mL）＞40-50＊2
かつPAC＞120pg/mL
機能確認検査
手術（降圧薬＊7）MR拮抗薬  ほか治療
両側性一側性
副腎CT＊5
副腎摘出術の希望
副腎静脈サンプリング
精査希望なし＊6
第 13 章 ● 二次性高血圧
副腎腺腫では腹腔鏡下副腎摘出術，クッシング病で
は経蝶形骨洞下垂体摘出術，異所性 ACTH 産生腫瘍
では原因病巣の外科的摘出が第一選択である。副腎
性サブクリニカルクッシング症候群は，腫瘍径が 4cm
以上や増大傾向がある場合，高血圧，肥満，耐糖能
異常を合併する場合に手術適応を検討する 1599, 1602）。
（4） 専門医への紹介のタイミング
クッシング徴候，治療抵抗性高血圧と糖尿病の合
併，副腎偶発腫瘍を認めた場合は専門医に紹介する。
4）褐色細胞腫・パラガングリオーマ
カテコールアミン産生腫瘍には副腎髄質由来の褐
色細胞腫と傍神経節由来のパラガングリオーマがあ
る。カテコールアミン過剰による高血圧や耐糖能異
常を合併する。副腎外，両側性，多発性が約 10％を
占め，従来約 10％と考えられた遺伝子異常を認める
例は 40％程度であることが明らかになった 1604, 1605）。
日本内分泌学会 1605），米国内分泌学会 1604）の診療ガ
イドラインに準拠して診断・治療する。転移したとき
に悪性褐色細胞腫と診断されるが，近年，本腫瘍は
全例悪性の可能性があると考えられるようになった。
（1） どのような場合に疑うか
カテコールアミン過剰による頭痛，動悸，発汗過多，
顔面や上下肢の蒼白などの症状や発作性高血圧から
疑う。高血圧発作は運動，ストレス，排便などで誘
発され，メトクロプラミドやグルカゴン静注による
高血圧発作もある。近年は前述のカテコールアミン
過剰症状よりも，無症状で副腎偶発腫瘍として発見
される例が増えている。
（2） 診断
スクリーニングは，随時尿メタネフリン，ノルメ
タネフリン排泄量の高値（＞ 500ng/mgCr）で行い，
高値例は 24 時間蓄尿中メタネフリン，ノルメタネフ
リン排泄量の増加（正常上限の 3 倍以上）を確認す
る 1604）。血漿遊離メタネフリン，ノルメタネフリン濃
度をスクリーニング検査に用いることが可能となっ
た（2019 年 1 月より保険適用）。これらは煩雑な 24
時間蓄尿を行わずに 1 回の血液検査で測定可能で，
高感度（96-100％）であるが，特異度がやや低い
（85-89％）という欠点がある。したがって，褐色細
胞腫・パラガングリオーマ（PPGL）の低リスク群（治
欠損症），デオキシコルチコステロン（DOC）産生
腫瘍では，DOC による MR 活性化により高血圧と
低カリウム血症をきたす。漢方薬内服による偽性ア
ルドステロン症は，甘草（グリチルリチン酸）によ
る 11β-水酸化ステロイド脱水素酵素 2 型の抑制に
より腎臓内に蓄積したコルチゾールによる MR 活性
化により高血圧と低カリウム血症をきたす。
3）クッシング症候群
コルチゾールの自律性かつ過剰分泌によるクッシ
ング徴候，高血圧，糖尿病などを呈する。ACTH 非
依存性と ACTH 依存性に大別され，前者は副腎腺腫
や両側副腎過形成による副腎性クッシング症候群（狭
義のクッシング症候群），後者には下垂体 ACTH 産
生腺腫によるクッシング病，異所性 ACTH 産生腫瘍
が含まれる。心筋梗塞，静脈血栓塞栓症，脳卒中な
どの合併症が本症の死亡率上昇へ寄与する 1599-1602）。
（1） どのような場合に疑うか
中心性肥満，満月様顔貌，野牛様脂肪沈着，赤色
皮膚線条，皮膚の菲薄化，多毛，ざ瘡などのクッシ
ング徴候に注目する。非特異的所見として，高血圧，
糖尿病，脂質異常症，骨粗鬆症，尿路結石，爪白癬
などがある。一般検査では好酸球・リンパ球減少，
好中球増多，低カリウム血症に注意する。「副腎性サ
ブクリニカルクッシング症候群」は CT で明らかな
副腎腫瘍があり，コルチゾールの自律的分泌はある
がコルチゾール基礎値は正常で特徴的なクッシング
徴候を認めないため，副腎偶発腫瘍を認めた場合に
鑑別診断が必要となる 1603）。
（2） 診断
24 時間尿中遊離コルチゾールの増加，夜間血清コ
ルチゾール高値，デキサメタゾン抑制試験（一晩法）
でのコルチゾールの抑制欠如（デキサメタゾン 1mg
内服後の翌朝コルチゾール＞ 5μg/dL）を確認す
る 1599-1602）。血漿 ACTH の抑制の有無から ACTH 依
存性，非依存性を鑑別し，副腎 CT，下垂体 MRI な
どにより副腎病変，下垂体病変，異所性 ACTH 産生
腫瘍を検索する。副腎性サブクリニカルクッシング
症候群はデキサメタゾン 1mg 抑制試験の結果を中
心に診断する 1603）。
（3） 治療
5）その他の内分泌性高血圧
（1） 先端巨大症
四肢先端の肥大，前額部突出などの特徴的な身体
所見から疑い，約 40％に高血圧を認める。血中成長
ホルモン（GH），IGF-1 高値および 75g 経口ブドウ
糖負荷試験における GH の抑制欠如（＞ 0.4ng/mL），
下垂体腫瘍の存在から診断する。循環血液量および
末梢血管抵抗の増加，腎上皮性ナトリウムチャネル活
性の亢進，交感神経活性の亢進や睡眠時無呼吸症候
群の合併が先端巨大症に伴う高血圧のおもな病態で
ある。治療の原則は経蝶形骨洞下垂体摘出術であり，
ソマトスタチン誘導体，GH 受容体拮抗薬，ドパミ
ン作動薬などによる薬物治療を組み合わせて行う。
（2） 甲状腺機能亢進症
血中 T3 の上昇により，交感神経β受容体活性が
亢進し，心拍数および心収縮力が増加して，収縮期
高血圧と脈圧の増大を認める。動悸，振戦，食欲亢
進，体重減少，甲状腺腫，眼球突出などから疑う。
遊離 T3，T4，甲状腺刺激ホルモン（TSH），TSH 受
容体抗体（TRAb）を測定して診断する。治療は抗甲
状腺薬投与およびβ遮断薬の投与を行う。無痛性甲
状腺炎などの甲状腺中毒症との鑑別が必要であり，
専門医に紹介する。
（3） 甲状腺機能低下症
慢性甲状腺炎（橋本病）がおもな原因である。甲
状腺ホルモンの低下により，心拍出量，心収縮力の
低下，徐脈に加え，末梢抵抗の増大，血管内皮由来
放出因子（EDRF）の低下の結果，高血圧を合併す
ることがある。倦怠感，寒がり，脱毛などの非特異
的な症状，甲状腺腫，脂質異常症などから発見される。
治療はチラーヂン S の補充療法である。
（4） 原発性副甲状腺機能亢進症
約 40-65％に高血圧を認め，レニン -アンジオテ
ンシン -アルドステロン系の亢進，抵抗血管の拡張
能の低下，昇圧ホルモンの反応性亢進などの関与が
示されている。しかし，副甲状腺腺腫摘出術後の血
圧変化については一定の報告はない。高カルシウム
血症，intact PTH 高値，尿路結石などが発見のきっ
かけとなる。治療は病的副甲状腺の摘出である。
療抵抗性高血圧，アドレナリン過剰分泌による発作
症状［動悸，発汗過多，頭痛，振戦，蒼白など］）では
24 時間尿中メタネフリン，ノルメタネフリンをまず
測定し，一方，高リスク群（PPGL の家族歴，MEN2
などに伴う家族性 PPGL，PPGL 術後，副腎偶発腫
瘍［脂肪含量が少ない］）では血漿遊離メタネフリン，
ノルメタネフリン濃度の測定がスクリーニングに有
用である。誘発試験（グルカゴン，メトクロプラミド）
は特異性，安全性に問題があり禁忌である。血中ノル
アドレナリン高値例ではクロニジン抑制試験が有用
なことがある。CT で腫瘍の局在を確認するが，造影
剤の使用は高血圧発作の誘発の可能性があり原則禁
忌である。腫瘍は血管が豊富で脂肪含量が少なく，嚢
胞や石灰化を伴うことがある。MRI ではT1 強調像で
低信号，T2 強調増で高信号が特徴である。局在が不
明な場合や多発例，転移巣の検索には，123I-MIBG シ
ンチグラフィー，全体幹 CT，18F-FDG PET などで検
索する。腹部・骨盤部パラガングリオーマでは悪性
の割合が 40％程度と高く，コハク酸脱水素酵素サブ
ユニット B 遺伝子（succinate dehydrogenase subunit 
B gene：SDHB）の変異を高率に認める。2017 年改
定の WHO 分類ではパラガングリオーマは悪性とし
ての疾患コードに変更になった。両側副腎褐色細胞
腫を呈する場合は多発性内分泌腫瘍症 2 型（MEN2）
や von Hippel-Lindau 病を疑って検査を行う。
（3） 治療
腫瘍摘出が原則である。術前の血圧管理と循環血
漿量補正および術中のクリーゼ防止のため，ドキサ
ゾシンなどのα1遮断薬を投与する。β遮断薬は頻脈，
不整脈治療目的で併用するが，単独投与はα作用が
増強されるため禁忌である。また，チロシン水酸化
酵素阻害剤メチロシンの製造販売が承認され，PPGL
のカテコールアミン分泌過剰状態の改善の目的で使
用可能となる。最大の課題は悪性例で，病理組織で
の鑑別が困難なため，術後も一生涯にわたり経過観
察を要する。褐色細胞腫クリーゼではα遮断薬フェ
ントラミンの静注，点滴を行い，以後はα1 遮断薬
を投与する。
（4） 専門医への紹介のタイミング
発作性高血圧，顔面蒼白などの典型的な症状や副
腎偶発腫瘍を認めた場合は専門医に紹介する。
第 13 章 ● 二次性高血圧
本症の約 2 割に腎血管性高血圧を認める 1611）。大
動脈縮窄症，腎血管性高血圧に対する血行再建術の
適応は，①降圧薬により有効な降圧が得られなくなっ
た場合，②降圧治療によって腎機能低下が生じる場
合，③うっ血性心不全をきたした場合，④両側性腎
動脈狭窄の場合である 1606）。腎血管性高血圧に対す
る経皮的腎動脈形成術（PTRA）はその低侵襲性か
ら選択され，術後の降圧効果・降圧薬の減量が報告
されているが，長期開存率は外科的バイパス術に比
し低率であり，第一選択とする場合は，適応を慎重
に判断する必要がある 1612, 1613）。また，大動脈弁逆流
症は，本症の予後を規定する重要な合併症であり，
適切な降圧療法下に，一般の大動脈弁逆流症の適応
に準じて大動脈弁置換術（Bentall 手術を含む）の手
術適応を決定する 1614）。
本症における外科治療は，活動性炎症の消退をまっ
たあと，あるいは副腎皮質ステロイド薬によって炎
症を抑制した後に実施されることが望ましい。わが
国の手術例の長期予後は概して良好であるが，特に
吻合部動脈瘤の発生や残存上行大動脈の拡大に注意
を要する 1615）。また，予後を決定する重要な病態は，
腎動脈狭窄や大動脈縮窄症による高血圧，大動脈弁
逆流症によるうっ血性心不全，冠動脈疾患，解離性
動脈瘤，動脈瘤破裂などとされる。したがって，早
期からの適切な内科的治療（ステロイド治療，降圧
治療）と重症例に対する適切な外科的治療によって
長期予後の改善が期待できる 1612）。
本症の降圧治療は，腎血管性高血圧あるいは本態
性高血圧に準ずる。ただし，頸動脈に狭窄病変を有
する例では脳血流量が低下している可能性があり，
その降圧治療に際しては，脳血流に対する十分な配
慮が必要である。
2）その他の血管炎性高血圧
高安動脈炎以外の血管炎症候群による高血圧とし
ては，結節性多発動脈炎（PN），全身性強皮症（PSS）
などがある 1616）。PN では腎動脈を含む全身の中小筋
型動脈や細動脈の壊死性動脈炎が 1617），PSS では腎
血管の攣縮が高血圧の成因に関与する。PN では約
30％に高血圧（160/95mmHg 以上）を合併し 1618），
急速進行性腎炎，PSS では腎クリーゼ（悪性高血圧，
4. 血管性（脈管性）高血圧
1）高安動脈炎
高安動脈炎は，大動脈およびその主要分枝や肺動
脈，冠動脈に閉塞性，あるいは拡張性病変をもたら
す非特異的大型血管炎で，依然として原因不明であ
る 1606）。わが国では特に女性で発生率が高い 1607）。
本疾患は比較的まれな疾患であり，確定診断までに
年月を要することがあるため，初診時愁訴としては，
すでに血管病変の進行を示唆するめまい，失神，視
力障害，手のしびれ，高血圧が多い。早期の副腎皮
質ステロイド薬や免疫抑制剤の開始による血管病変
の進展抑制は，患者の予後，QOL の改善に重要であ
り，発熱や倦怠感などの非特異的な症状であっても
本疾患を念頭に置くべきである。FDG-PET が診断
に有用であるとの報告があり 1608），病変の局在診断
や活動性の評価においては保険適用となっている。
主要所見として，脈拍・血圧の左右差，頸部あるい
は腹部血管雑音の聴取，頸動脈洞反射の亢進などが
みられる。本症の約 4 割に高血圧を認め，二次性高
血圧の原因疾患の 1 つとして重要であり，予後と大
きく関連する 1609）。両側鎖骨下動脈狭窄を伴う例で
は上肢の血圧は大動脈圧より低値を示し，過小評価
されるので注意を要する。画像診断などの非侵襲的
診断および内科的治療の進歩により，早期の治療介
入が可能となり，2000 年以降の発症例では，高血圧
や大動脈弁逆流症の合併率は低下している 1610）。本
症における高血圧の発生機序は単一ではなく，①腎
血管性高血圧，② 大動脈狭窄性高血圧（異型大動脈
縮窄症），③ 大動脈弁逆流性高血圧，④ 大動脈壁硬
化性高血圧などの各要素がある 1606, 1607）。
【血管性（脈管性）高血圧】
1.  血管性（脈管性）高血圧を呈する原因疾患とし
ては，高安動脈炎，それ以外の血管炎症候群（結
節性多発動脈炎，全身性強皮症），大動脈縮
窄症，さらに，心拍出量増加を伴う疾患（大
動脈弁逆流症，動脈管開存症，動静脈瘻など）
があげられる。各疾患の病態に応じた治療を行
い，降圧を目指す。
POINT 13c POINT 13c 
5. 脳・中枢神経系疾患による高血圧
脳血管障害における高血圧については 6 章で詳述
されている。脳腫瘍，特に後頭蓋窩の腫瘍，脳（脊髄）
炎，脳外傷などの中枢神経性疾患では，頭蓋内圧亢
進による脳幹部の虚血を介して交感神経活動が亢進
し，高血圧を呈しうる（クッシング反応）。また交感
神経活動の中枢である頭側延髄腹外側野の周辺動脈
による圧迫が交感神経活動亢進を介して血圧上昇・高
血圧をもたらす神経血管圧迫症候群の病態と，外科的
圧迫解除による降圧が 1980 年代に報告された 1630）。
その後，わが国においても同症候群が交感神経活動
の亢進を伴った高血圧の要因となること，虚血性脳
卒中発症時の血圧変動と機能予後に関係することが
報告された 1631, 1632）。片側性顔面神経けいれんを伴っ
た高血圧で神経血管圧迫を伴った 48 例について前向
き調査を行った検討では，減圧術により 14 例（29％）
が降圧薬を使用せずに血圧が正常化したのをはじめ，
ほとんどの例で血圧の改善を認めた 1633）。したがっ
て，片側顔面けいれんや三叉神経痛など神経症状を
伴った例では，積極的に外科的減圧術を検討すべき
と考えられる。一方，随伴する神経症状がない例に
おける減圧術の有効性と安全性は確立されておらず，
降圧薬による治療無効例など適応を慎重に考慮すべ
きである。降圧薬には，その昇圧機序からα遮断薬，
β遮断薬，中枢性交感神経抑制薬が有効であり，RA
系阻害薬や Ca 拮抗薬，特に交感神経抑制作用を併
せもつ薬剤が有用である 1634, 1635）。
腎不全）の経過をとることが少なくない。PSS を除
くと急性期の死因は脳出血，心筋梗塞，心不全，腎
不全などで，いずれも合併する高血圧と密接に関連
するものであり，血圧管理の重要性を認識する必要
がある。PSS を除き，急性期には副腎皮質ステロイ
ド薬のパルス療法と免疫抑制薬の併用が行われる。
血圧管理は腎実質性高血圧あるいは本態性高血圧に
準ずる。PSS では悪性高血圧の治療に準ずるが，
ACE 阻害薬や Ca 拮抗薬が著効を示す 1619, 1620）。
3）大動脈縮窄症
下行大動脈に沿う前胸部-背部の血管雑音，下肢動
脈触知の減弱，上下肢の血圧差をきっかけに疑われ
る。狭窄部より近位側の上肢の高血圧と遠位側の下
肢の低血圧をきたし，上下肢の収縮期血圧差が 20-30 
mmHg 以上になることもある。本症の高血圧の成因
には，大動脈縮窄部位からの動脈反射波の増大 1621），
上半身の末梢血管抵抗の増加や大動脈の Windkessel
作用の減弱などの機械的因子に加え，全身の血管リ
モデリングの進行 1622）や RA 系・交感神経系の関
与 1623）などが知られている。治療は，原則として小
児期に外科的治療による狭窄の解除ないしバルーン
カテーテルによる血管形成術が適応とされ，より早
期に処置することが良好な予後を規定するが 1624），
術後の高血圧の再燃も 33％程度あるとされ 1625），こ
の場合には病態に応じた降圧治療を行う。また安静
時の血圧だけでなく，24 時間自由行動下血圧測定
（ABPM）や運動負荷によって評価される血圧上昇が，
術後慢性期の高血圧の再燃の予測因子になるという
報告もある 1626, 1627）。近年ではステント治療による降
圧効果について，急性期だけでなく，慢性期でも認
められることを示した報告もみられるようになって
いる 1628, 1629）。
4）心拍出量増加を伴う血管性高血圧
大動脈弁逆流症，動脈管開存症，動静脈瘻などで
は，1 回心拍出量の増加を主な機序として収縮期高
血圧を呈する。それぞれの病態に応じた降圧治療を
行うが，原疾患に対する根本治療で高血圧の改善が
期待できる。
【脳・中枢神経系疾患による高血圧】
1.   脳血管障害や，脳腫瘍，脳（脊髄）炎，脳外
傷などでの頭蓋内圧亢進（クッシング反応）に
よる高血圧では , それぞれの原因に対する治療
を優先させる。
2.   頭側延髄腹外側野の周辺動脈による圧迫が交
感神経活動亢進を介した血圧上昇をもたらす
（神経血管圧迫症候群）。片側性顔面神経けい
れんなど神経症状を伴った例では，外科的減圧
術も考慮しうる。
POINT 13d POINT 13d 
第 13 章 ● 二次性高血圧
6. 遺伝性高血圧
高血圧の大部分を占める本態性高血圧は，複数の
遺伝因子と環境因子が関与する多因子疾患であり，
ともに高血圧を有する同胞対では一般集団における
高血圧罹患率の 3.5 倍の発症リスクがある 1636）とさ
れるほか，遺伝因子の寄与度は 30-70％ 1637）と推定
されている。一般集団において一定割合以上認めら
れるゲノム上の塩基配列の個人差を「遺伝子多型な
いし変異」とよぶが，このなかには一般的な変異
（common variant）とまれな変異（rare variant）が
含まれる。ゲノム全体の網羅的解析であるゲノムワ
イ ド 関 連 解 析（genome-wide association study：
GWAS）によって，遺伝因子のなかで一般的な変異
が同定されて，高血圧関連遺伝子座位の総数はゆう
に 500 を超える。しかし一般集団における個々の変
異の血圧への影響はせいぜい 1mmHg 程度 1638）にす
ぎず，DNA メチル化などエピゲノムの成因的関与も
推定され，変異情報のみによる本態性高血圧の診断
は困難と考えられている 1639）。また，異なる人種集
団での GWAS の結果，遺伝因子の多くは共通して同
定されたが，変異の割合，血圧への影響に関して人
種差が少なからず存在することも示されている 1640）。
さらに，食塩感受性関連遺伝子の GWAS などが行わ
れており 1641），日本人においては食塩感受性を高める
候補遺伝子多型の頻度が高いことが報告されて 1642），
減塩をはじめとする生活習慣の修正方針 1643）や降圧
薬の選択 1644）に遺伝子多型情報が役立つ可能性も指
摘されている。
一方，遺伝因子でもまれな変異のなかに血圧への
影響が比較的大きいものがあることが報告されてお
り 1645），まれであるが，おもに変異情報に基づいて
診断や治療法が規定・変更されうる一群が存在する。
これに対して，非常にまれであるが単一遺伝子変異
に起因し，遺伝子解析により診断が可能となる先天
性の血圧異常症が複数明らかにされている 1646）。特
に尿細管レベルにおける水・電解質の輸送をつかさ
どるチャネルや共輸送体遺伝子の異常によるものが
多く報告されており，実際の診療においても確定診
断のために遺伝子解析が行われる場合がある。遺伝
性血圧異常症の原因遺伝子と臨床的特徴を表 13-6
に示す。日常臨床において遺伝子解析まで必要なケー
スはまれであるが，若年発症の高血圧で，血漿レニ
ン活性（PRA）低値，血清カリウム値の異常，酸塩
基平衡の異常などを伴い，治療抵抗性を示すときに
は遺伝性高血圧の可能性も考慮する。家族歴や臨床
的特徴から遺伝性高血圧を疑い詳細な解析を希望す
る際には，遺伝子異常ごとに専門とする解析施設が
異なるため，高血圧専門医へのコンサルテーション
が望ましい。その際，現状では研究扱いとなるため，
採血への同意の段階より「ヒトゲノム・遺伝子解析
研究に関する倫理指針」1647）に準拠して行うことが
必須となる。
7. 薬剤誘発性高血圧
 医 療 用 薬 剤 の う ち 非 ス テ ロ イ ド 性 抗 炎 症 薬
（NSAIDs），カンゾウ（甘草）製剤，グルココルチコ
イド，シクロスポリン，エリスロポエチン，経口避
妊薬，交感神経刺激薬などは血圧上昇作用を有し，
高血圧を誘発するとともに，降圧薬との併用により
降圧効果を減弱させる可能性が指摘されている。ま
た近年，分子標的薬による高血圧の誘発が報告され
ている（表 13-7）。高血圧患者が他の疾患を合併し，
複数の医療機関を受診することは少なくない。これ
【遺伝性高血圧】
1.  本態性高血圧は，遺伝因子，環境因子が関与
する多因子疾患であり，個人差の 30-70％程
度が遺伝因子の影響を受ける。遺伝因子として
多くの一般的な変異（common variant）が
同定されつつある。
2.  一般集団における個々の変異の血圧への影響は
１mmHg 程度と小さく，人種差が少なからず
存在するが，日本人の食塩感受性候補遺伝子
多型の割合は大きい。
3.  一方で，まれな変異（rare variant）ではある 
が，血圧への影響が比較的大きなものも報告さ
4.  単一遺伝子異常に起因する先天性の血圧異常
症は存在するが，まれである。
POINT 13e POINT 13e 
阻害し，腎プロスタグランジン産生を抑制する。こ
れにより，水・ナトリウム貯留と血管拡張の抑制を
きたす 1648）。高齢者や腎機能障害者では，代償機序
として腎プロスタグランジンが腎機能を保持し，血
圧上昇の抑制に関与している。NSAIDs の使用によ
りプロスタグランジンの産生が抑制されると，腎機
能の低下を介して血圧上昇をきたす。COX には
COX-1 と炎症時に誘導される COX-2 のアイソ
フォームがあり，古典的な NSAIDs は非選択的に両
まで血圧管理ができていた患者の血圧管理が困難に
なった場合や，コントロール不良の高血圧の場合に
は，薬剤誘発性高血圧の可能性を考慮する。また，
これらの薬剤を使用する場合には血圧管理に留意し，
漫然と投与することのないよう注意が必要である。
1）非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
NSAIDs はアラキドン酸からプロスタグランジンが
産生される過程でシクロオキシゲナーゼ（COX）を
  表13-6  遺伝性血圧異常症の原因遺伝子と臨床的特徴
原因遺伝子上皮型Ｎａチャネルβ，γサブユニット（SCNN1B，SCNN1G），常優セリン-スレオニンキナーゼ（ⅡB：WNK4，ⅡC：WNK1），ユビキチン化蛋白（ⅡD：KLHL3，ⅡE：CUL3），常優11β-水酸化ステロイド脱水素酵素（HSD11B2），常劣
11β-水酸化酵素（CYP11B1）とアルドステロン合成酵素（CYP11B2）のキメラ，常優
Ｇ蛋白共役型内向き整流Ｋチャネル（KCNJ5），常優11β-水酸化酵素（CYP11B1），常劣
17α-水酸化酵素（CYP17），常劣
ミネラルコルチコイド受容体（MR）（NR3C2），常優ホスホジエステラーゼ3A（PDE3A），常優
ミトコンドリアｔRNA，イソロイシン（MTTI），母系遺伝
原因遺伝子1型：Ｎa-K-2Cl共輸送体（SLC12A1），常劣2型：ATP感受性Kチャネル（KCNJ1），常劣3型：腎Clチャネル（CLCNKB），常劣4型：Barttin（BSND），常劣サイアザイド感受性Na-Cl共輸送体（SLC12A3），常劣ミネラルコルチコイド受容体（NR3C2），常優（PHAⅠA）上皮型Naチャネルα/β/γサブユニット（SCNN1A/B/G），常劣（PHAⅠB）
臨床的特徴低PRA，低PAC，代謝性アルカローシス
高K，低PRA，代謝性アシドーシス，PAC正常，サイアザイド反応性
低PRA，低PAC，低K，発育遅延，代謝性アルカローシス，スピロノラクトン反応性
低PRA，低PAC，低Kは少ない，グルココルチコイド，スピロノラクトン反応性
低PRA，低PAC，高18-オキソコルチゾール，副腎過形成，高18-ヒドロキシコルチゾール先天性副腎過形成，低PRA，高DOC，高ACTH，低コルチゾール，男性化先天性副腎過形成，低PRA，高DOC，高ACTH，低コルチゾール，女性化20歳未満発症，子癇発症，プロゲステロンが変異MRに作用し昇圧E型短指症，食塩非感受性・加齢性重症高血圧，50歳未満脳卒中発症，圧受容体反射変化低Mg，低K，浸透率50%，50歳未満発症
臨床的特徴重症，低Ｋ，低Ｍg，代謝性アルカローシス，高プロスタグランジンE2血症の別名あり，高PRA，高PAC小児発症，多尿，テタニーは少ない，低K，高PRA，高PAC，高Ca尿症思春期発症，バーターより軽症，低Ca尿症，高PRA，高PAC，低K，低Mg新生児-乳幼児期発症，高PRA，高K，低Na，年齢とともに症状改善（PHAⅠA），PHAⅠBはより重症
遺伝性高血圧リドル症候群
ゴードン症候群（PHAⅡB，ⅡC，ⅡD，ⅡE）
ミネラルコルチコイド過剰症候群（AME）（New症候群）グルココルチコイド奏効性アルドステロン症（GRA）（家族性アルドステロン症1型（FHⅠ）に相当）家族性アルドステロン症3型（FHⅢ）11β-水酸化酸素欠損症（11β-OHD）11α-水酸化酸素欠損症（11α-OHD）妊娠時増悪早期発症高血圧
短指症を伴う遺伝性高血圧症（HTNB）代謝異常クラスター（高血圧，高コレステロール血症，低Ｍｇ血症）遺伝性低血圧バーター症候群1，2型
バーター症候群3，4型
ギテルマン症候群
偽性低アルドステロン症Ⅰ型（PHAⅠ）
常優：常染色体優性遺伝常劣：常染色体劣性遺伝
第 13 章 ● 二次性高血圧
阻害薬，β遮断薬の降圧効果が減弱する。ARB との
併用による影響については十分な検討がなされてい
ないが，ACE 阻害薬と同等に影響を受ける 1652）。Ca
拮抗薬と NSAIDs の併用では降圧効果への影響は少
ないとされる。
2）カンゾウ（甘草），グリチルリチン
カンゾウ（甘草）は肝疾患治療薬，消化器疾患治
療薬，その他多くの漢方薬，健康補助食品，化粧品
などに含まれている。グリチルリチンはコルチゾール
を不活性のコルチゾンへ代謝する 11β-水酸化ステ
ロイド脱水素酵素を阻害して，コルチゾールの半減
期を延長して内因性ステロイド作用を増強させ 1653），
ナトリウムや水の貯留，カリウム低下をきたし，偽
性アルドステロン症を発症する。グリチルリチンの
投与量，投与期間，年齢（60 歳以上）が本症の危険
因子とされている 1654）。診断は，高血圧と同時に低
カリウム血症を認め，低血漿レニン活性，血漿アル
ドステロン低値であれば（偽性アルドステロン症），
本症を疑う。患者自身から漢方薬，健康補助食品の
者を阻害するが，COX-2 選択的阻害薬は後者をお
もに阻害する。非選択的 NSAIDs と COX-2 選択的
阻害薬の心血管系への有害作用については選択性の
有無ではなく COX-1 と COX-2 の抑制比，組織特
異的 COX 分布などに関連している。したがって，
非選択的 NSAIDs と COX-2 選択的阻害薬使用時に
は同等の注意が必要である 1649-1651）。
高齢者では NSAIDs により急性腎機能障害をきた
しやすく，腎機能障害が血圧上昇をさらに促進し，
また，利尿薬 ･NSAIDs 併用例では利尿薬単独服用
例と比較すると心不全の危険性を上昇させる。この
ため高齢高血圧患者に NSAIDs を投与する場合，少
量を一定期間用いてきめの細かい観察と腎機能
チェックが必要である。腎機能低下が認められた場
合，当該薬剤を中止できなければアセトアミノフェ
ンへの変更も考慮する。
利尿薬は腎尿細管でNaClの再吸収を抑制すると同
時に，プロスタサイクリン産生を刺激する。したがっ
て，NSAIDs と利尿薬の併用では，利尿薬の降圧効
果が減弱する。また，NSAIDs との併用によって ACE
  表13-7  薬剤誘発性高血圧の原因薬物と高血圧治療法
高血圧の原因
腎プロスタグランジン産生抑制による水･ナトリウム貯留と血管拡張抑制，ACE阻害薬・ARB・β遮断薬・利尿薬の降圧効果を減弱11β-水酸化ステロイド脱水素酵素阻害によるコルチゾール半減期延長に伴う内因性ステロイド作用増強を介した水・ナトリウムの貯留とカリウム低下アンジオテンシノーゲンの産生増加，エリスロポエチン産生増加，NO産生抑制などが考えられるが十分には解明されていない腎毒性，交感神経賦活，カルシニューリン抑制，血管内皮機能障害など血液粘稠度増加，血管内皮機能障害，細胞内ナトリウム濃度上昇などアンジオテンシノーゲンの産生増加
α受容体刺激，交感神経末端でのカテコールアミン再取込みの抑制など
細小血管床の減少，NO合成低下，腎機能低下など
高血圧治療への対策NSAIDsの減量・中止，使用降圧薬の増量，Ca拮抗薬
漢方薬などの減量・中止，MR拮抗薬
グルココルチコイドの減量・中止，Ca拮抗薬，ACE阻害薬，ARB，β遮断薬，利尿薬，MR拮抗薬などCa拮抗薬，Ca拮抗薬とACE阻害薬の併用，利尿薬などエリスロポエチンの減量･中止，Ca拮抗薬，ACE阻害薬，ARB，β遮断薬，利尿薬などエストロゲン製剤の使用中止，ACE阻害薬，ARB
交感神経刺激作用を有する薬物の減量･中止，α遮断薬
可能であれば分子標的薬の減量･中止，通常の降圧薬を用いる
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
カンゾウ（甘草）グリチルリチンを含有する肝疾患治療薬，消化器疾患治療薬，漢方薬，健康補助食品，化粧品など
グルココルチコイド
シクロスポリン･タクロリムス
エリスロポエチン
エストロゲン経口避妊薬，ホルモン補充療法交感神経刺激作用を有する薬物フェニルプロパノールアミン，三環系抗うつ薬，四環系抗うつ薬，セロトニン・ノルアドレナリン再取込み阻害薬，モノアミンオキシダーゼ阻害薬などがん分子標的薬血管新生阻害薬（抗VEGF抗体医薬，複数のキナーゼに対する阻害薬など）
利用が報告されることは少ないので，使用の有無に
ついては注意を要する。臨床的には数週間（最大 4 ヵ
月）の甘草摂取の中断，あるいは MR 拮抗薬の併用
で改善する。
3）グルココルチコイド
グルココルチコイドは喘息，関節リウマチの長期
治療においても低用量を用いれば高血圧をきたすこと
は少ない。しかし，中等量のグルココルチコイド長期
投与は高率に高血圧を合併する 1655）。他の薬剤と同
様，高齢者ではプレドニゾロン服用量の増加に伴い，
血圧上昇度が大きくなり，20mg/日以上を服用すると
その上昇は顕著であった。これらの高齢者では 37.1 
％に高血圧が観察され，高血圧家族歴陽性者で非高
血圧者と比較して高率であった 1656）。グルココルチコ
イドによる血圧上昇の機序は，アンジオテンシノー
ゲンの産生増加によるアンジオテンシン II 増加 1657），
エリスロポエチン産生増加による血管収縮 1658），一
酸化窒素（NO）の産生抑制 1659）あるいはスーパー
オキシド過剰産生による NO の利用障害による血管
内皮機能障害 1660），ミネラルコルチコイド受容体刺
激などが考えられているが，十分に解明されていな
い。治療はグルココルチコイドの減量あるいは中止
が第一であるが，困難である場合，Ca 拮抗薬，ACE
阻害薬，ARB，β遮断薬，利尿薬，MR 拮抗薬など
シクロスポリンやタクロリムスは臓器移植，骨髄移
植などの拒絶反応の抑制に用いられる。いずれの薬剤
も投与量，治療期間，病態別で異なるものの，高率に
高血圧を発症させる。高血圧発症機序は十分に解明
されていないが，腎毒性 1661），交感神経活性化 1662），カ
ルシニューリン抑制 1663），血管内皮細胞機能障害 1664）
などが考えられている。免疫抑制薬による高血圧の
治療には Ca 拮抗薬が有効であるが，ACE 阻害薬と
の併用がより有効との報告がある 1665）。利尿薬も有
効であるが，腎移植例では尿酸代謝に注意する。
Ca 拮抗薬はシクロスポリン，タクロリムスの血中
濃度を上昇させる可能性があり，必要であれば免疫
抑制薬の血中濃度測定を考慮する。
エリスロポエチンは腎性貧血を改善するが，血圧
上昇を引き起こす。わが国の市販後調査では 29％で
血圧上昇が報告されている 1666）。その機序について
は，エリスロポエチンによる貧血の改善によるヘマト
クリット値の上昇，血液粘稠度の増加に伴う末梢血
管抵抗の上昇が考えられるが，関係がなかったとの
報告もある 1667）。細胞内ナトリウム濃度の上昇 1668），
血管内皮機能障害 1669），遺伝的素因 1670）の関与も考
【薬剤誘発性高血圧】
1.  非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は血圧を
上昇させ，利尿薬，β遮断薬，ACE 阻害薬，
ARB の降圧効果を減弱させる。その影響は高
齢者や腎機能障害合併例で大きい傾向がみら
れるため，当該薬の使用には注意が必要である。
2.  カンゾウ（甘草）の主要有効成分であるグリチ
ルリチンを含む漢方薬や肝疾患治療薬，消化器
疾患治療薬，健康食品などの使用で低カリウム
血症を伴う高血圧（偽性アルドステロン症）を
きたすことがある。特に漢方薬使用時には注意
する。血圧上昇がみられた場合には，これらの
薬物の中止を考慮する。
中止が困難であれば MR 拮抗薬を用いる。
3.   グルココルチコイドは大量使用で血圧上昇をき
たす。服用を中止できなければ， Ca 拮抗薬，
ACE 阻害薬，ARB，β遮断薬，利尿薬，MR
拮抗薬などを用いる。
4.   シクロスポリン，タクロリムスの使用で血圧上昇
をきたす可能性がある。降圧治療には Ca 拮抗
薬，ACE 阻害薬，ARB，利尿薬などを用いる。
5.   エリスロポエチン，エストロゲン，抗うつ薬を含
む交感神経刺激作用を有する薬物の使用で血
圧上昇をきたす可能性がある。これらの薬剤使
用で血圧上昇を認めれば，減量あるいは中止を
 中止できない場合には，Ca 拮抗薬，ACE 阻害
薬，ARB，症例によりα遮断薬などを用いる。
6.   がん分子標的薬，主として血管新生阻害薬（抗
VEGF 抗体医薬あるいは複数のキナーゼに対す
る阻害薬など）により高血圧が誘発される。発
症率については薬剤，腫瘍の種類などにより異
なるが，これらの薬剤使用時には血圧変化に注
意する。通常の降圧薬を用いた治療を行う。
POINT 13f POINT 13f 
第 13 章 ● 二次性高血圧
や高血圧緊急症 1676）を呈することがある。抗うつ薬
として用いられるセロトニン・ノルアドレナリン取
込み阻害薬（SNRI）はカテコールアミン取込みの抑
制による疼痛抑制の働きがあり，神経障害性疼痛の
治療薬として用いられるが，交感神経刺激作用によ
る血圧上昇をきたすことがある。
パーキンソン病治療薬に用いられるモノアミンオ
キシダーゼ（MAO）阻害薬も血圧上昇や起立性調節
障害をきたす。
MAO 阻害薬と三環系抗うつ薬の併用は禁忌であ
る。エフェドリンやメチルエフェドリンとの併用も
血圧上昇，頻脈をきたすことがある。これらの薬物
により高血圧が生じた場合には，減量あるいは中止
が必要であるが，中止できない場合にはα遮断薬，
中枢性交感神経抑制薬を投与する。
消化器疾患治療薬として用いられるドパミン（D2）
受容体拮抗薬のメトクロプラミドや，β遮断薬，三
環系抗うつ薬などは褐色細胞腫の顕性化，高血圧ク
リーゼをきたすので注意が必要である 1677）。
悪性腫瘍治療や加齢黄斑変性症に使用される血管
新生阻害作用を有する分子標的薬，主として血管新
生阻害薬（抗 VEGF 抗体医薬や複数のキナーゼに対
する阻害薬など）は，高血圧誘発と心筋梗塞，脳梗
塞発症が重大な副作用として指摘されている 1678, 1679）。
高血圧発症率は薬剤や腫瘍の種類，人種などにより
異なるが，数％から 80％前後の報告がみられる 1680）。
高血圧発症機序については十分解明されていないが，
細小血管床減少や VEGF 阻害による NO 産生低下に
よる末梢血管抵抗の増加，腎機能障害などが考えら
れている 1680-1682）。抗 VEGF 抗体医薬などによる治
療開始前に高血圧がある場合には厳格な降圧を図る。
高血圧が発症した場合には，該当薬の減量や休薬を
考慮するとともに，通常の降圧薬を用いた治療を行
うが，状況によってレニン-アンジオテンシン-アル
ドステロン（RAA）系阻害薬あるいは Ca 拮抗薬を
推奨する報告もある 1680, 1682）。
えられる。透析前では，エリスロポエチンによる血
圧上昇が観察されない 1671）との報告もある。高血圧
を発症するか，血圧が上昇した場合にはエリスロポ
エチンの減量，中止をするが，軽度の上昇であれば
降圧薬の有用性も報告されている 1672）。しかし一方で，
82％がエリスロポエチン投与を受けている慢性透析
患者（日本透析学会患者登録）における血圧コント
ロールは，降圧薬投与にもかかわらず十分でないと
の報告もある 1673）。
エストロゲンは経口避妊薬や更年期障害の治療薬
として用いられるが，大量使用では副作用として血
圧上昇や，血栓塞栓症をきたすとされてきた。エス
トロゲンによる昇圧機序については，肝臓における
アンジオテンシノーゲンの産生増加が関与している
といわれているが，詳細は明らかになっていない。
経口避妊薬と健康状態を調査した成績では，使用者
は年齢をマッチさせた非使用者に比較してわずかに
血圧と脂質レベルが高かったが，健康に対する満足
度や QOL が高く，経口避妊薬は安全に使用できる
と評価された 1674）。血圧上昇の程度は用量依存性で
あるが，低用量から注意が必要である。現在までわ
が国では経口避妊薬と高血圧に関する十分な解析が
行われていない。経口避妊薬使用時には定期的に血
圧測定を行い，血圧上昇が認められる場合は中止し，
他の避妊法を選択するべきである。中止できない場
合には，ACE阻害薬あるいはARBの投与を考慮する。
ホルモン補充療法については 10 章 女性の高血圧の
「2. 更年期の高血圧」を参照のこと。
交感神経刺激作用を有する薬物は血圧上昇をきた
す可能性がある。総合感冒薬に含まれるフェニルプ
ロパノールアミンの過量服用では血圧上昇をきたす
ことがある。β遮断薬の単独服用時に併用すると，
α受容体刺激優位になるため著しい血圧上昇をきた
す可能性があり，注意が必要である。三環系抗うつ
薬や四環系抗うつ薬は交感神経末端でのカテコール
アミン再取込みを抑制することにより，末梢交感神
経抑制薬の降圧効果を抑制し，高血圧クリーゼ 1675）
原発性アルドステロン症の治療として，副腎摘出術を施行した場合と，MR拮抗薬で治療を行った場合で，予後に差はあるか？
  片側病変の場合は，アルドステロン過剰の正常化と高血圧の治癒・改善が期待できるため，病側の副腎摘出術が推奨される。     推奨の強さ1 エビデンスの強さC 
  両側病変の場合，患者が手術を希望しないか手術不能の場合やスクリーニング以降の検査を希望しない場合は，MR拮抗薬を第一選択とする薬物治療を行い，原則として生涯にわたる継続が必要である。     推奨の強さ1 エビデンスの強さC
涯にわたる内服が必要になる。このため病型によっ
て治療方針は異なっており，治療は原則としてそれ
ぞれ APA が病側副腎摘出術，IHA がミネラルコルチ
コイド受容体（MR）拮抗薬として確立し，各国の
内分泌学会ガイドラインなどにおいて推奨されてい
る 1587, 1589, 1683）。APA であっても副腎摘出術を実施し
ない例としては，全身状態が悪く手術を行えない，手
術を希望しないなどで，その症例数は限られている。
本CQ においてメタ解析を行ったが，APA，IHA それ
ぞれに対して副腎摘出術と MR 拮抗薬を比較した研
究は存在しなかった。本 CQ は APA に対して副腎摘
出術，IHA に対して MR 拮抗薬の治療を行った文献
をあわせた結果であることに留意していただきたい。
この前提の下で，副腎摘出術と MR 拮抗薬につい
て比較を行った 1684）。この 2 群間の比較を行うため，
全死亡率，脳心血管病発症率の低下，左室肥大の減少，
高血圧の改善，低カリウム血症の減少，腎機能障害の
増加，内服降圧薬数の減少について検討した。全死
亡率に関しては，イベント数が少なく，比較しうる論
文がなかったため評価できなかった。脳心血管病発
症率の低下（リスク比 0.85，95％ CI 0.22-3.29），左室
肥大の減少（平均差 -2.89g/m2.7，95％ CI -8.77-
2.98），収縮期血圧の改善（平均差 -1.86mmHg，95
％ CI -5.20-1.48），低カリウム血症の減少（平均差 
0.09 mEq/L，95％ CI -0.08-0.25），腎機能障害の増
エビデンスの総括
副腎摘出術と MR 拮抗薬について比較を行ったが，
副腎摘出術が MR 拮抗薬治療よりも長期予後を改善
することを示す明確なエビデンスはない。全死亡率
の差に該当する論文はなく，評価できなかった。脳
心血管病発症率の低下，左室肥大の減少，高血圧の
改善，低カリウム血症の減少，腎機能障害の増加に
ついては 2 群間に差がみられなかった。内服降圧薬
数の減少については副腎摘出術群のほうが，より内
服薬数を減少させることができた。この治療比較に
関するエビデンスは乏しく，内服薬減量の点を除け
ば予後について同等の効果という結果であった。
原発性アルドステロン症（PA）はアルドステロン
産生腺腫（APA）と特発性アルドステロン症（IHA）
の 2 つの病型に分けられる。機能確認検査で PA と
診断された後，副腎静脈サンプリングの実施により
局在，病型診断が行われる。一般的に IHA と比較し
て APA のほうがアルドステロン産生量は多く，血圧
高値，低カリウム血症の合併，脳心血管イベントの
発症が多いとされている。また，APA の副腎摘出術
施行例では約 45％が治癒し，薬物治療では通常，生
第 13 章 ● 二次性高血圧
群よりも全死亡ならびに脳心血管病発症率を抑制し
た報告や 1596），新しく発表された文献で，心房細動
発症率は本態性高血圧群と比較すると APA 副腎摘出
術施行群では差がないものの，IHA 内服治療群では
増加したという前向き試験の報告も存在する 1597）。
このため，APA と診断された場合には副腎摘出術を
積極的に検討すべきと考えられる。また，MR 拮抗
薬治療においても，血漿レニン活性（PRA）の抑制
が解除（＞ 1ng/mL/時）されるように用量調整を
行えば本態性高血圧と心血管予後に有意差はないが，
PRA が抑制された状態では本態性高血圧より心血管
予後が不良との報告もなされており，MR 拮抗薬治
療に際しては，血圧，血清カリウム濃度，PRA を指
標に投与することが重要である 1598）。
加（ 平 均 差 -1.83mL/分/1.73m2，95 ％ CI -5.85-
2.20）に関しては，いずれも治療による差が認めら
れなかった。内服降圧薬数の減少に関してのみ，副
腎摘出術群のほうが有意に内服薬数を減少させた（平
均差 -1.76，95％ CI -2.01 --1.52）との結果が得ら
れた。全体として，副腎摘出術と MR 拮抗薬の治療
予後の明らかな差は認められなかった。
上述のように，すでにPA は病型による治療方法が
確立されているため，今後病型ごとに治療方法を比
較する臨床試験の実施は難しい。今回のメタ解析は，
APA に対して副腎摘出術を施行した患者と，IHA に
対して MR 拮抗薬による治療を施行した患者の比較
であるが，内服薬数の減少の点を除けば予後につい
て両群間で差は認めなかった。しかし，文献検索時
に検出されなかったが，副腎摘出術施行群が非施行
降圧薬服用中の二次性高血圧のスクリーニングの評価はどうすべきか？
●レニン－アンジオテンシン系
原則として，レニン，アルドステロン測定時は，ARBやACE阻害薬，利尿薬，β遮断薬は2週間の中止，MR拮抗薬は4週間の中止が推奨される。降圧薬の中止が困難な場合は，Ca拮抗薬またはα遮断薬への変更が望まれる。Ca拮抗薬やα遮断薬のみへの変更が困難な場合は，降圧薬を変更せずにレニン，アルドステロンを測定することも可能である。
●カテコールアミン系
カテコールアミンとその代謝産物測定時はβ遮断薬やα遮断薬により測定値が影響を受ける可能性があるが，降圧薬の内服を継続したままクリーニング検査を行うことが可能である。
●ACTH，コルチゾール系
降圧薬がACTH，コルチゾールの測定に影響を与えるという報告はなく，降圧薬を内服したまま測定は可能である。ただし，機能確認検査において使用されるデキサメタゾンは肝代謝CYP3A4の影響を受ける。したがって，CYP3A4酵素活性に影響するジルチアゼム，ニフェジピン内服中のデキサメタゾン抑制試験ではACTH，コルチゾールの測定値に影響する可能性がある。
る 1604）。しかし，これらの薬剤は，わが国の主たる測
定方法である高速液体クロマトグラフィー，液体クロ
マトグラフィー質量分析による測定値には影響しな
いと考えられており，降圧薬を内服したままカテコー
ルアミンやその代謝産物を測定することは可能であ
降圧薬が ACTH，コルチゾールの測定値に影響を
与えるという報告はない。クッシング症候群では機
能確認検査としてデキサメタゾン抑制試験が行われ
る。デキサメタゾンの代謝は CYP3A4 で行われるた
め，CYP3A4 酵素活性を抑制する薬剤（ジルチアゼ
ム）服用中は，デキサメタゾンの効果が強くなり抑
制が強まる可能性が，逆に CYP3A4 酵素活性が上昇
する薬剤（ニフェジピン）服用中は，デキサメタゾ
ンの効果が弱くなり，抑制が減弱する可能性があり，
デキサメタゾン抑制試験におけるコルチゾール値の
解釈に注意を要する 1694）。
二次性高血圧のスクリーニング検査として評価さ
れる項目は表 Q9-1 のとおりである。そのなかで，
降圧薬の影響が考えられるのはレニン，アルドステ
ロン，カテコールアミンとその代謝産物である。
多くの降圧薬がレニン，アルドステロンに影響す
るが，特に MR 拮抗薬の影響が大きい。MR 拮抗薬
はレニン，アルドステロン両者の上昇をきたすが，
特に前者への影響が大きいためアルドステロン / レ
ニン比（ARR）は低下する 1685）。β遮断薬は血漿レ
ニン活性（血漿レニン濃度）の低下により ARR を上
昇させ偽陽性を増やす 1686, 1687）。利尿薬は血漿レニン
活性の上昇により偽陰性を示す可能性がある。ACE
阻害薬，ARB は血漿レニン活性を上昇させアルドス
テロンを低下させることから偽陰性を増やす可能性
がある 1686）。α遮断薬は ARR に影響しないと報告さ
れている 1589, 1686）。 
以上より，スクリーニングは降圧薬の投与前ある
いは少なくとも 2 週間の休薬，特に影響が強いとさ
れる MR 拮抗薬は 4 週間の休薬が望ましい 1589）。し
かし検査期間中でも血圧管理を最優先にするべきで
あり，影響の少ない Ca 拮抗薬，α遮断薬の単独あ
るいは併用への変更を行う。これら降圧薬への変更
が困難な血圧コントロール不良例に対しては，降圧
薬による ARR への影響を考慮したうえで降圧薬を変
更せずに ARR を測定することも可能である 1688-1693）。
米国の褐色細胞腫・パラガングリオーマ治療ガイ
ドラインにおいて，測定方法によっては，ラベタロー
ルやソタロール，αメチルドパ内服中の場合，褐色
細胞腫の診断において測定される尿中メタネフリン，
ノルメタネフリンが上昇する可能性が指摘されてい
検査項目血漿レニン活性または活性型レニン濃度血漿アルドステロン濃度血中カテコールアミン，尿中カテコールアミン，尿中カテコールアミン代謝産物（メタネフリン・ノルメタネフリン）血中ACTH・血中コルチゾール，尿中遊離コルチゾール甲状腺刺激ホルモン・遊離T4・遊離T3副甲状腺ホルモン，血清Ca，P濃度
疾患腎血管性高血圧症
原発性アルドステロン症褐色細胞腫
クッシング症候群
甲状腺機能異常症
原発性副甲状腺機能亢進症
  表Q9-1  二次性高血圧のスクリーニング検査項目
わが国の高血圧患者は 4300 万人にのぼり，もっと
も発症率の高い疾患である。近年優れた診断法や薬
剤が開発され，高血圧診療はここ 30-40 年で大きく
進歩した。しかし，問題は，高血圧患者の 57％（2450
万人）しか治療を受けておらず，治療を受けてい
る患者の 50％程度（1200 万人，高血圧患者全体の
30％未満）しか血圧が 140/90mmHg 未満にコント
ロールされていない現実である（1 章「高血圧の疫学」
参照）。その結果，高血圧は脳卒中，心筋梗塞，心不
全などの循環器疾患による死亡の最大の原因になっ
ており，2007 年の調査によると年間約 10 万人の死
第 14 章高血圧管理の向上に向けた取組みと今後の展望
1.  高血圧の診断治療法に長足の進歩がみられ，
高血圧治療ガイドラインも策定されているにも
かかわらず，高血圧はわが国の循環器疾患によ
る死亡の最大の原因である。
2.  高血圧の対策は，個人個人のレベルのみならず，
社会全体として行う必要がある。
3.  高血圧対策には地域コミュニティの実態を考慮
した多職種協働の取組みが必要である。
4.  患者・家族と医療チームでの明確な降圧目標の
設定と，その達成のための具体的な計画の共有
が重要である。
5.  各種データベースの活用により，未治療患者や
高血圧管理未達成患者の同定や治療経過の追
跡が可能となり，治療率や管理率の向上に資す
ると期待される。
6.  不十分な血圧管理の背景には，服薬アドヒアラ
ンスの 不 良， 不 適 切 な 生 活 習 慣とともに
Clinical inertia（臨床イナーシャ）がある。
7.  「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中，心臓
病その他の循環器病に係る対策に関する基本
法」の公布により，循環器病発症予防として重
要な高血圧対策も社会全体として加速されるこ
とが期待される。
POINT 14POINT 14亡の原因となっている。また，高血圧があると認知
症にもなりやすく，脳卒中の後遺症とともに要介護
の大きな原因となっている。このように，高血圧の
診断治療法に長足の進歩がみられるにもかかわらず，
高血圧への対策はいまだ不十分であり，高血圧パラ
ドックスと呼ばれている。少子高齢化が進んでいる
わが国にとって，高血圧対策は健康寿命延伸のため
の喫緊の課題であるといえよう。
高血圧のように，自覚症状がなく，かつ，患者数
が多いために国民の健康福祉や医療経済に大きな影
響を与える疾患は，単なる診断・治療法の開発のみ
では解決できない。個人個人が高血圧に罹患してい
るかどうかを認識すること，その治療の重要性を理
解すること，さらに，治療を開始，継続して降圧目
標を達成して維持することが重要である。特に高血
圧は個人個人の生活習慣が大きく影響する疾患であ
り，かつ，生活習慣は社会的背景に大きく影響され
る。したがって，高血圧の対策は，個人個人のレベ
ルのみならず，社会全体として行う必要がある。
これまで各章のなかで，高血圧治療の改善のため
の方策が述べられた。1 章「高血圧の疫学」では公衆
衛生学上の高血圧対策としてのポピュレーション戦
略と高リスク戦略，3 章「高血圧の管理および治療
の基本方針」では患者参加型医療，コンコーダンス，
アドヒアランス，QOL への配慮の重要性などが述べ
られている。これらの方策が実効を上げるためには，
地域コミュニティのなかでの患者・住民の実情を考
慮した取組みが必要で，医療提供機関（かかりつけ
医，専門医など，コメディカル），保健師・管理栄養
士・薬剤師，地域行政機関，および，地域産業界な
どの密接な連携・協働が重要となる。一方，ポピュ
レーション戦略としての行政，マスコミ，産業界や学
協会の密接な連携・協働も重要である。地域コミュ
ニティでの高血圧対策の実践，および，ポピュレー
ション戦略の双方が連携した実効ある取組みは，高
血圧に起因する循環器疾患などの減少による健康寿
命の延伸に不可欠である（図 14-1）。このような総
合的な対策は，まさしく，平成 30 年 12 月 14 日に
公布された「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中，
心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法」
（いわゆる循環器病対策基本法）の中核をなすもので
ある。本基本法では国民，国，地方行政，医療・保
健機関，学協会，産業界を含め循環器病に関連する
あらゆる分野のコミットメントを求めている。今後，
循環器病対策推進基本計画が策定され，具体的な行
動計画が示される予定である。循環器疾患のもっと
も大きな原因となっている高血圧の対策も，総合的
に推進されるものと期待される。
地域コミュニティの高血圧診療において，もっと
も基本的でかつ重要なことは，患者・家族と医療チー
ムが十分なパートナーシップを築き，明確な降圧目
標とそれに到達する具体的な治療計画を設定・共有
することである（図 14-1）。その過程において，患
者・家族の高血圧とその治療の重要性に関する理解
が深まり，患者・家族とかかりつけ医チームが一致
して目標の達成に取り組むことができる。このよう
な治療計画の策定とその実行は画一的ではなく，患
者個々の人生観，生活様式，職業，家族構成，さら
には地域特有の文化や風習の問題などを考慮したう
えで個別化したものでなければ実効性が期待できな
い。忙しい日常診療のなかで医師がこのすべてを行
うことは実質的には不可能であり，高血圧診療に関
する専門的知識を有する看護師，薬剤師や管理栄養
士などのコメディカルの果たす役割が重要となる。
今後，専門的知識を有するコメディカル人材の育成
が必要である。また，患者の良好な血圧管理の継続
に重要なのは地域コミュニティの活動や取組みであ
る。住民・高血圧患者の家庭での日常をみているの
は保健師などである。したがって，かかりつけ医と
保健師などが緊密に情報交換をして，患者個々の実
情に合わせた有効な保健や服薬指導，ならびに，経
過をフォローすることが重要である。このような連
携を促進するためには，医師会，行政・保健機関，
学協会などの密接な協力・連携体制の確立が不可欠
地域コミュニティにおける高血圧対策のもう 1 つ
の柱は未治療患者の減少である。未治療患者は 1850
万人にのぼり，そのうち，高血圧であることを自覚
していない者は 1400 万人，自覚している者は 450 万
人である（1 章参照）。わが国では優れた健診制度が
あるものの，2016 年度の特定健診実施率は 51.4％，
特定保健指導実施率は 17.0％にとどまる。国民に対
する啓発などのポピュレーション戦略とともに，地
域コミュニティの実情に沿った取組みの推進が求め
おもに高リスク戦略
ポピュレーション戦略
保健師・管理栄養士・薬剤師などかかりつけ医チーム
地域コミュニティ（実情に合わせた取組み）
情報共有フィードバック
住民専門医患者・家族
保健指導・健康講座などフォローアップ最適診療臨床イナーシャの克服
降圧目標と到達方法の設定
行政：健康教育，医療政策，規制・推進，医療情報の有効活用政策などマスコミ：最新の正しい情報の提供と普及，市民啓発など産業界：健康産業の推進（低塩食品，生体モニター，IoT，遠隔医療など）学協会：科学の推進とその成果の社会還元，専門医育成
  図14-1  高血圧治療改善のための方策
第 14 章 ● 高血圧管理の向上に向けた取組みと今後の展望
ラインも作成されているにもかかわらず，高血圧対
策が不十分であることの要因として，服薬アドヒア
ランスの不良，不適切な生活習慣とともに Clinical 
inertia（臨床イナーシャ，コラム参照）1696）が注目
されている 1697）。イナーシャは「慣性」と訳され，
高血圧診療での臨床イナーシャは，「高血圧である
にもかかわらず治療を開始しない，または，ガイド
ラインで示されている降圧達成目標値よりも高いの
にもかかわらず，治療を強化せずそのまま様子をみ
ること」を意味する治療イナーシャ（Therapeutic 
inertia），および「難治性・治療抵抗性高血圧の原
因を精査しない」ことを意味する診断イナーシャ
（Diagnostic inertia）が含まれる 1697-1699）。臨床イナー
シャにより不十分な血圧管理が継続されることにな
り，結果的に生命予後や心血管疾患の発症に悪影響
を及ぼすと考えられている。米国の一般医家に対す
る調査では，未治療高血圧患者の降圧薬治療開始率
は 26.4％，すでに降圧薬治療を受けていて降圧目標
に達していない患者の治療強化率は 11.2％であると
報告されている 1700）。臨床イナーシャの医療提供側
の要因としては，患者が多数であること，患者側の
要因としては年齢，合併症の存在などがあげられて
いる。臨床イナーシャの改善策としては，実地医家
と患者への教育プログラムが有効であることが報告
されている 802）。今後，わが国でも臨床イナーシャの
実態を解明するとともに，その対策を講じる必要が
ある。特に，高血圧診療は高血圧を専門としない医
療機関で行われることが大半を占めるため，高血圧
専門医と実地医家との連携，および高血圧治療ガイ
ドラインの浸透を推進すること，ならびに患者・一
般住民に対する啓蒙・教育プログラムや高血圧診療
に携わる医師，コメディカル（看護師，薬剤師，管
理栄養士，臨床検査技師など），保健師などに対する
られる。また，健診データと診療レセプトデータとの
突合により，未受診患者や治療未達成患者の同定を
行うことや治療の経過を追跡することが可能となり，
高血圧治療率や管理率の向上に資すると期待される。
保険者や行政機関の連携・協働により，データの有
効な活用システムを構築することが肝要である。
わが国の特徴の 1 つは食塩摂取量が多いことであ
り，社会全体として食塩摂取量を低下させる取組み
が特に重要である（1 章「高血圧の疫学」，4 章  生活
習慣の修正「1. 食塩制限」参照）。そのためには，産・
官・学の強いコミットメントが欠かせない。このよう
な取組みの成功例は英国の減塩取組み（Consensus 
Action on Salt & Health（CASH）にみることができる。
英国政府が主導し食品業者が商品の塩分削減の自主
目標を設定し，食品の塩分量を徐々に低減した結果，
一般住民が気づかないうちに成人 1 人 1 日あたりの
食塩摂取量は 2006 年の 9.5g から 2011 年の 8.4g へ
と 15％の減塩を達成した。血圧は平均で収縮期血圧
3.0mmHg，拡張期血圧 1.4mmHg 低下した。これ
らの変化と平行して，2003 年から 2011 年の間に脳
卒中・心臓病による死亡が約 40％減少したと報告さ
れている 1695）。現在，わが国での食塩摂取の相当量
は加工食品に起因する。現在は美味しい減塩製品が
開発，販売されている。国民に対する減塩の重要性
の啓蒙と行政，産業界のコミットメントにより，減
塩製品が一般家庭で普及するとともに，保健指導や
栄養指導の現場で活用されることが期待される。ま
た，地域産業界により地域の食文化を生かした独自
の減塩商品の開発なども行われ始めており，そのよ
うな活動を支援する体制も求められる。日本高血圧
学会でも独自の基準で評価した減塩商品をウェブサ
イトで公開している。
診断法や降圧薬の進歩があり，かつ，治療ガイド
Phillips らは 2001 年に，高血圧，糖尿病，脂質異常症など自覚症状のない疾患で治療が十分に
行われていない大きな原因は Clinical inertia であると報告している 1696）。臨床イナーシャには医
療提供側，患者側，医療制度の問題など多岐の因子が関与する。ガイドラインを遵守することの
重要性を啓発することと，今後取り組むべき課題であることを強調することを目的として，新し
い用語として本ガイドラインで強調しておく。（詳細は本文参照）
コラムClinical inertia（臨床イナーシャ）
組みが必要となる。循環器病対策基本法の公布によ
り，今後，循環器病発症の予防にとってきわめて重
要な高血圧対策が加速されることを期待する。
教育プログラムを充実していくことが重要となる。
以上のように，高血圧対策には医療機関や学協会
のみならず，行政や産業界を含めた社会全体での取
薬剤を中止するとともに専門医への紹介が勧められ
る。血圧の変動の大きい症例，起立性低血圧を伴う
症例，白衣高血圧や仮面高血圧の判断に迷う症例も
専門医の意見が参考となる。2008 年 4 月より，24
時間血圧の測定が保険で認められている。24 時間血
圧測定の装置がない施設では，専門医に 24 時間血圧
測定を依頼し，結果について解説をもらうことも有
用である。このような高血圧専門医への紹介に加え
て，病態によっては腎臓内科，内分泌内科，循環器
内科，産科などへの紹介・相談も考慮する。
専門医への紹介にあたっては，紹介の理由に加え
て，家族歴，高血圧の経過と治療経過（使用薬剤の
種類と量），検査値，家庭血圧値，薬剤による副作用
の有無，重症度，合併症についても記載することが
日本高血圧学会は，平成 20 年（2008 年）4 月 1
日より日本高血圧学会認定高血圧専門医制度を開始
し（申請の案内ウェブサイト：http://www.jpnsh.jp/
specialties.html），高血圧専門医のリストをウェブサ
イト（URL：同上）に紹介している。
今回の高血圧治療ガイドライン（JSH2019）にお
いては，二次性高血圧が疑われる症例，治療抵抗性
高血圧，妊娠高血圧症候群，高血圧緊急症・切迫症
においては，高血圧専門医に紹介するよう勧めてい
る。これらの症例は，いずれも重症あるいは重症化
しやすい高血圧で，脳心血管病発症リスクも高いた
め判断・対策が必要と思われる。
その他，ACE 阻害薬や ARB で腎機能が悪化した
症例や，腎障害，心不全，脳卒中合併高血圧におけ
る治療方針の確認でも，専門医と相談することが望
ましい。また，降圧薬の副作用が疑われる場合には，
専門医への紹介・相談
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アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬
ACE阻害薬に共通する事項
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用その他
本剤および類似化合物への過敏症既往，妊娠または妊娠の可能性のある婦人，血管浮腫の既往，リポソーバー，セルソーバ，イムソーバなどの吸着器を用いたアフェレーシス施行，アクリロニトリルメタリルスルホン酸ナトリウム膜を用いた透析中，アリスキレンを投与中の糖尿病患者
副作用として咳，重篤な副作用として，血管浮腫，高カリウム血症，腎機能低下，両側腎動脈狭窄，片腎かつ腎動脈狭窄。術前の投与中止を勧める報告もある。リスクの高い症例では，病態や手術の侵襲度などを勘案し，術前の投与中止の可否について個別に検討する
炭酸リチウムの併用でリチウム血中濃度の上昇，カリウム保持性利尿薬との併用でカリウム濃度の上昇
非ステロイド抗炎症剤利尿薬（サイアザイド系，ループ），カリジノゲナーゼ製剤（カリクレインなど）アリスキレンとの併用は特にeGFR＜60mL/分/1.73m2では避けることが望ましい。DPP-4阻害薬との併用で血管浮腫の頻度が上昇すると記載がある（ビルダグリプチン添付文書に記載）
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
腎排泄，尿中排泄率63％（24時間），0.47時間（50mg）CAPPP心不全，心筋梗塞後の左室機能低下患者の予後を改善するという臨床試験の報告がある
一般名：カプトプリル製品名：カプトリル薬価：14円/12.5mg
1日3回，１回12.5-25mg，最大用量150mg
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
腎排泄，尿中排泄率42.5％（24時間），2.1時間（25mg）カプトプリル参照
一般名：長時間作用型カプトプリル製品名：カプトリルR薬価：31.2円/18.75mg
1日2回，1回18.75-37.5mg
高血圧以外の適応症
慢性心不全（軽症-中等症）
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
体内で活性代謝物エナラプリラートへ。活性代謝物は腎排泄。尿中活性体排泄率64％，腎機能低下患者で最大血中濃度の上昇とAUC増加。リファンピシン併用による効果減弱（血中濃度低下）あり
ANBP-2，いくつかのRCTで併用薬として心不全，心筋梗塞後の左室機能低下患者の予後を改善するという臨床試験の報告がある
一般名：エナラプリル製品名：レニベース薬価：30.5円/5mg
1日1回，5-10mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
体内で活性代謝物ペリンドプリラートへ。活性代謝物は肝代謝（グルクロン酸抱合）および腎排泄。尿中活性体排泄率3-10％（24時間）。腎機能低下患者で最大血中濃度の上昇とAUC増加。リファンピシン併用による効果減弱（血中濃度低下）あり
PROGRESS，EUROPA，ADVANCE冠動脈疾患患者の予後の改善，利尿薬との合剤（併用）が糖尿病患者の冠動脈疾患リスク，脳卒中再発リスクを減少させるという臨床試験の報告がある
一般名：ペリンドプリル製品名：コバシル薬価：58.3円/2mg
1日1回，2-4mg，最大用量8mg
高血圧以外の適応症
降圧薬一覧記載医薬品を使用される場合は，必ず各医薬品の添付文書をご確認ください
慢性心不全（軽症-中等症）
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
腎排泄，尿中未変化体排泄率21-27％，腎機能低下患者で最大血中濃度の上昇，半減期延長とAUC増加。7.6時間
ALLHAT心不全患者の予後を改善するという臨床試験の報告がある
一般名：リシノプリル製品名：ロンゲス，ゼストリル薬価：31.8円/10mg （ゼストリル）
1日1回，10-20mg
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
体内で活性代謝物およびカプトプリルに。腎排泄，尿中活性体排泄率60-70％，腎機能低下患者で最大血中濃度の上昇，半減期延長とAUC増加。2.6時間
アロプリノールとの併用でStevens-Johnson症候群など過敏症発症の報告あり
一般名：アラセプリル製品名：セタプリル薬価：24円/25mg
1日1回または2回，1日用量25-75mg，最大用量1日100mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
体内で活性代謝物デラプリラートへ。腎排泄，尿中活性体排泄率58.7％（24時間），1.1時間PATE-HT
一般名：デラプリル製品名：アデカット薬価：53.5円/30mg
1日2回，1日用量30 - 60 mg，最大用量1日120mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
体内で活性代謝物ベナゼプリラートへ。肝代謝および腎排泄，尿中活性体排泄率約20％（72時間）。腎機能低下患者で半減期延長とAUC増加。添付文書に半減期の記載なし
ACCOMPLISH非糖尿病性腎症の予後を改善するという臨床試験の報告がある
一般名：ベナゼプリル製品名：チバセン薬価：46.5円/5mg
1日1回，5-10mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
体内で活性代謝物シラザプリラートへ。腎排泄，尿中活性体排泄率約70-80％（48時間）。腎機能低下患者で半減期延長とAUC増加 2.6時間（α），52.6時間（β）
一般名：シラザプリル製品名：インヒベース薬価：30.2円/0.5mg
1日1回，0.5-1mg，最大用量2mg
高血圧以外の適応症
1型糖尿病に伴う糖尿病性腎症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
体内で活性代謝物イミダプリラートへ。腎排泄，尿中活性体排泄率約25％（24時間）。腎機能低下患者で最高血中濃度上昇，半減期延長とAUC増加。8時間（10mg）
一般名：イミダプリル製品名：タナトリル薬価：50.3円/5mg
1日1回，5-10mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
体内で活性代謝物テモカプリラートへ。肝代謝および腎排泄，尿中活性体排泄率34％。しかし腎機能低下患者でも血中動態の変化は少ない。6.7時間（2.5mg）
一般名：テモカプリル製品名：エースコール薬価：61.5円/2mg
1日1回，2-4mg
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
体内で活性代謝物キナプリラートへ。肝代謝および腎排泄。尿中活性代謝物排泄率30-40％，腎機能低下患者で最大血中濃度の上昇とAUC増加。18.8-22.5時間
一般名：キナプリル製品名：コナン薬価：48.8円/10mg
1日1回，5-20mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝で活性代謝物トランドラプリラートへ。肝代謝および腎排泄。腎機能低下患者で最大血中濃度の上昇とAUC増加。18.0時間（1mg）
一般名：トランドラプリル製品名：オドリック薬価：56.5円/1mg
1日1回，1-2mg
高血圧以外の適応症
アンジオテンシン受容体拮抗薬
アンジオテンシン受容体拮抗薬に共通する事項
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用その他
本剤および類似化合物への過敏症既往，妊娠または妊娠の可能性のある婦人，重篤な肝機能障害，アリスキレンを投与中の糖尿病患者
重大な副作用として，アナフィラキシー，血管浮腫，肝炎，腎機能低下，低血糖，横紋筋融解，汎血球減少，ショック，失神，高カリウム血症（いずれも頻度不明）の報告がある。両側腎動脈狭窄，片腎かつ腎動脈狭窄，高カリウム血症での投与を避ける。術前の投与中止を勧める報告もある。リスクの高い例では，病態や手術の侵襲度などを勘案し，術前の投与中止の可否について個別に検討する
炭酸リチウム併用でリチウム血中濃度の上昇，カリウム製剤やカリウム保持性利尿薬との併用でカリウム濃度の上昇
COX-2選択的阻害薬を含む非ステロイド抗炎症薬（COX-2阻害薬に関してはオルメサルタンとロサルタンは記載がない）
利尿薬（サイアザイド系，ループ）
COPE（クラスのみ指定，薬剤指定なし）
アリスキレンとの併用は，特にeGFRが＜60mL/分/1.73m2では避けることが望ましい
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝および腎排泄。ロサルタン2時間，活性代謝物4時間（25mg，50mg）腎機能低下患者では最高血中濃度上昇およびAUC増加
RENAAL, LIFE適応：高血圧症および蛋白尿を伴う2型糖尿病における糖尿病性腎症
一般名：ロサルタン製品名：ニューロタン薬価：112.9円/50mg
1日1回，25-50mg，最大用量100mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2C9）および腎排泄，活性代謝物2.0時間（α），11.2時間（β）SCOPE，CASE-J副作用として間質性肺炎，無顆粒球症の報告あり
一般名：カンデサルタン製品名：ブロプレス薬価：116.2円/8mg
1日1回，4-8mg，最大用量12mg。腎実質性および腎障害を伴う場合は1日1回2mgから開始し，最大用量8mg
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2C9）および腎排泄，尿中未変化体排泄率10％，3.9時間（80mg）VALUE，VALISH
一般名：バルサルタン製品名：ディオバン薬価：91.2円/80mg
1日1回，40-80mg，最大用量160mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝，20.3時間（40mg），腎機能低下患者での蓄積なし，肝機能障害（肝硬変ChildA，B）で最大血中濃度上昇とAUC増加
ONTARGET，TRANSCEND，INNOVATION胆汁の分泌がきわめて悪い患者または重篤な肝障害のある患者には禁忌
一般名：テルミサルタン製品名：ミカルディス薬価：105.2円/40mg
1日1回，20-40mg，最大用量80mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝および腎排泄，6.3時間（20mg）OSCAR，ORIENT，ROADMAP，OCTOPUS，COLM
一般名：オルメサルタン製品名：オルメテックOD錠薬価：103.4円/20mg
1日1回，10-20mg，最大用量40mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2C9），13.6時間（100mg）。腎機能低下患者，肝機能低下患者での蓄積性は認められていない
IDNT，IRMA2
一般名：イルベサルタン製品名：アバプロ，イルベタン薬価：102.3円/100mg （アバプロ）
1日1回，50-100mg，最大用量200mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2C9），13.2時間（20mg）
一般名：アジルサルタン製品名：アジルバ薬価：138円/20mg
1日1回，20mg，最大用量40mg
高血圧以外の適応症
サイアザイド系利尿薬に共通する事項
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用その他
無尿の患者，急性腎不全，本剤および類似化合物への過敏症既往，体液中のナトリウム欠乏を伴う低ナトリウム血症，低カリウム血症。肝性浮腫に適応をもつ薬剤もあるが肝性昏睡時には禁忌
痛風や糖代謝，電解質代謝への影響は低用量を厳守することによってある程度予防できる可能性がある。慎重投与として，進行した肝硬変（肝性昏睡の誘発），副甲状腺機能亢進症などの高カルシウム血症（カルシウム値の上昇），重大な副作用として再生不良性貧血，壊死性血管炎，肺水腫，膵炎，無顆粒症，急性腎不全など
リチウム血中濃度の上昇，血清カルシウム値を上昇させる薬剤の作用を増強，低カリウム血症によるジギタリスの作用の増強，スルフィンピラゾンの尿酸排泄作用に拮抗
コレスチラミン，非ステロイド系消炎鎮痛剤（降圧作用），ロサルタン（尿酸排泄を促進し，尿酸上昇を減弱）
すべての降圧薬（降圧），糖質副腎皮質ホルモン剤，グリチルリチン製剤（カリウムの低下を増強）
COPE，COLM（クラスのみ指定，薬剤指定なし）
添付文書上の用量では代謝系の副作用が出現する可能性が高く，基本的に1/2錠以下の投与が望ましい
心性浮腫，腎性浮腫，肝性浮腫，月経前緊張症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
ほぼ腎排泄。添付文書上半減期に関する記載なし割線による1/2分割可能。
一般名：トリクロルメチアジド製品名：フルイトラン薬価：9.6円/1mg
添付文書の記載は1日2-8mgとされているが，類似薬の臨床試験から推奨される用量は1日1mg以下（1錠以下）である
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
高血圧以外の適応症
心性浮腫，腎性浮腫，肝性浮腫，月経前緊張症，薬剤（副腎皮質ホルモン，フェニルブタゾンなど）による浮腫
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
代謝，排泄に関しては資料なし。半減期は約2時間ACCOMPLISHではACE阻害薬の合剤として，ACE阻害薬＋アムロジピンの合剤と比較。LIFE，VALUEなど多くの臨床試験の併用薬として用いられている
割線による1/2分割可能。中毒性表皮壊死症の報告がある
一般名：ヒドロクロロチアジド製品名：ヒドロクロロチアジド「トーワ」薬価：5.6円/25mg
添付文書の記載は1日25-100mgとされているが，臨床試験から推奨される用量は1日12.5mg以下（1/2錠）である
高血圧以外の適応症
心性浮腫（うっ血性心不全），腎性浮腫，肝性浮腫
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
添付文書上記載なし割線による1/2分割可能
一般名：ベンチルヒドロクロロチアジド製品名：ベハイド薬価：5.4円/4mg
添付文書の記載は1回4-8mg，1日2回とされているが，類似薬の臨床試験から推奨される用量は1日2mg以下（1/2錠）である
高血圧以外の適応症
サイアザイド利尿薬
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝，半減期は13.2時間（1mg）ADVANCE，PROGRESS，PATS割線による1/2分割可能
一般名：インダパミド製品名：ナトリックス1，2，  テナキシル薬価：10.8円/1mg （ナトリックス）
添付文書上は1日2mgとされているが，臨床試験から推奨される用量は0.5-1mgである
高血圧以外の適応症
サイアザイド類似利尿薬
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
心性浮腫（うっ血性心不全），腎性浮腫，肝性浮腫
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝および腎排泄（代謝物に活性あり）。半減期は2-2.5時間（25mg）
一般名：メフルシド製品名：バイカロン薬価：9.9円/25mg
添付文書の記載は1回25-50mg，1日2回とされているが，類似薬の臨床試験から推奨される用量は1日12.5mg以下（1/2錠）である
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝，半減期は約9-10時間
一般名：トリパミド製品名：ノルモナール薬価：15.2円/15mg
1回15mgを1日1-2回とされているが，類似薬の臨床試験から推奨される用量は1日7.5mg以下（1/2錠）である
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝および腎排泄割線による1/2分割可能
一般名：メチクラン製品名：アレステン薬価：17.3円/150mg
1回150mgを1日1-2回とされているが，類似薬の臨床試験から推奨される用量は，1日75mg以下（1/2錠）である
高血圧以外の適応症
ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬
ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬に共通する事項
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用その他
ジヒドロピリジン系化合物への過敏症既往，妊娠または妊娠の可能性のある婦人。ただし，ニフェジピンは妊娠20週以降では使用可能
副作用として動悸，顔面紅潮など血管拡張作用に付随した症状，便秘など。重大な副作用として僧帽弁狭窄，大動脈弁狭窄，肺高血圧，重篤な腎機能障害，重篤な肝機能障害，うっ血性心不全，高度左室収縮機能障害では慎重投与
CYP3A4で代謝される薬剤の代謝に影響する可能性がある（タクロリムスなど）。ジゴキシンの血中濃度を上昇させる
リファンピシン，フェノバルビタール，カルバマゼピン（酵素誘導による，代謝の促進と血中濃度低下，作用減弱）
ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬はCYP3A4により代謝される。したがってこの酵素により代謝される薬剤は相互作用をきたす。添付文書上の記載には差があるものの，アゾール系抗真菌剤，マクロライド系抗生物質，シクロスポリン，タクロリムス，HIVプロテアーゼ阻害薬，シメチジン，グレープフルーツジュースなどはおおむねCa拮抗薬の代謝を抑制し，作用を増強する可能性はある。グレープフルーツジュースを同時服用しないようにと記載されている。作用を増強する薬剤としてキヌプリスチン・ダルホプリスチンが記載されている
代謝，排泄と半減期：肝代謝を主体とするが小腸でも代 謝される可 能 性がある。代 謝 酵 素はCYP3A4。未変化体の尿中排泄は認められない。しかし，腎機能低下者での薬物動態の変化が報告されている薬物もある。半減期は個々の薬剤を参照
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝だが尿中未変化体排泄率約7％。肝硬変（child A，B）患者では最大血中濃度の上昇が認められる。39.4時間（定常状態に達するには1週間程度を要する）
ALLHAT，VALUE，ASCOT-BPLA，CASE-J，ACCOMPLISH，COLM，OSCAR，TOMHSTmax 7.3時間，半減期39.4時間ともっとも長時間作用型であり，定常状態に達するまで約1週間を要する。シンバスタチンの血中濃度上昇
一般名：アムロジピン製品名：ノルバスク，アムロジン薬価：43.4円/5mg （ノルバスク）
1日1回，2.5-10mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。1時間（10mg）シクロスポリンの併用で歯肉増殖が発現しやすい
一般名：ニフェジピン製品名：アダラートカプセル，セパミット薬価：14円/10mg
基本的に急速，かつ短期の降圧，血行動態の変化をきたすため，現在降圧薬としての使用は推奨されない。舌下投与も同様の理由で行うべきではない（口腔粘膜からは吸収されないが，結局嚥下により小腸より吸収され，急速な作用を発現する）
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。3.7時間（20mg）STONEニフェジピンと同様
一般名：ニフェジピン徐放錠製品名：アダラートL，セパミット-Rカプセル薬価：14.8円/20mg
1回10-20mg，1日2回。アダラートカプセルよりは長時間作用型で，血行動態の変動も少ないが，急速な血管拡張作用に伴う症状，血圧の変動が認められる時は，より長時間作用型のニフェジピン（アダラートCR）が望ましい。妊娠20週以降の妊婦に投与可能
高血圧以外の適応症
狭心症，異型狭心症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。血中の未変化体濃度は二相性を示す。腎機能低下高血圧患者で最高血中濃度，AUCの上昇が報告されているが，用量調節の必要性は明らかではない
INSIGHT，ACTION（類似のニフェジピンGITSによる。わが国では発売されていない）ニフェジピンと同様
一般名：長時間作用型ニフェジピン徐放錠製品名：アダラートCR薬価：50.4円/40mg
1日1回，20-40mg，最大用量は40mg 1日2回（80mg/日）。妊娠20週以降の妊婦に投与可能
高血圧以外の適応症
異型狭心症，狭心症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。9.8時間（10mg）
一般名：ニソルジピン製品名：バイミカード薬価：48.3円/10mg
1日1回，5-10mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
Syst-Eur
一般名：ニトレンジピン製品名：バイロテンシン薬価：29.9円/10mg
1日1回，5-10mg
高血圧以外の適応症
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。1.5時間（20mg）NICS-EH
一般名：ニカルジピン製品名：ペルジピン薬価：9.8円/10mg
基本的に急速（最高血中濃度達成投与後1時間），かつ短期の降圧，血行動態の変化をきたすため，現在，降圧薬としての使用は推奨されない
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。7.6時間（40mg）
一般名：ニカルジピン徐放錠製品名：ペルジピンLA薬価：14.8円/40mg
1回20-40mg，1日2回
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
10.9時間（4mg）
一般名：ニルバジピン製品名：ニバジール薬価：26.4円/4mg
1回2-4mg，1日2回
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。6.1時間（8 mg）。腎機能低下患者でAUCの増加が認められる。しかし軽度-中等度の肝機能障害患者では薬物動態の変化は認められない
COLM，OSCARクエン酸タンドスピロンとの併用で中枢性降圧作用による降圧作用の増強が起こることがある。CAPD施行中の患者の透析排液の白濁が生じることがある。併用によりシンバスタチンの血中濃度上昇
一般名：アゼルニジピン製品名：カルブロック薬価：53円/16mg
1日1回，8-16mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。1.5時間（α），7.3時間（β）PATE-HTCAPD施行中の患者の透析排液の白濁
一般名：マニジピン製品名：カルスロット薬価：52.3円/20mg
1日1回，10-20mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。2.0時間JATOSCAPD施行中の患者の透析排液の白濁
一般名：エホニジピン製品名：ランデル薬価：58.7円/40mg
1日20-40mg，1-2回に分割，最大用量60mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP3A4のみならずCYP2C19の関与），尿中未変化体（－），1.1時間（α），8.1時間（β）
一般名：シルニジピン製品名：アテレック薬価：47.7円/10mg
1日1回，5-10mg，最大用量20mg
高血圧以外の適応症
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
未変化体，活性代謝物ともに肝代謝，本剤は1日1回投与とされているが，半減期は1.1時間（未変化体）3.3時間（活性代謝物）（10mg）
一般名：アラニジピン製品名：サプレスタカプセル，ベックカプセル薬価：52円/10mg （サプレスタ）
1日1回，5-10mg，最大用量20mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。本剤は1日1回投与とされているが，排泄半減期1-1.7時間，Tmax1時間と薬物動態学的には短時間作用型である。血圧の変動に留意すべきである
一般名：ベニジピン製品名：コニール薬価：41.5円/4mg
1日1回，2-4mg，最大用量8mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。本剤は比較的短時間作用型であり，急速な血圧の変動に注意（Tmaxは1-1.4時間程度，排泄半減期は2-3時間）
HOT，FEVER
一般名：フェロジピン製品名：スプレンジール薬価：28.1円/5mg
1回2.5-5mg，1日2回，最大用量1回10mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。6.0時間（15mg）
一般名：バルニジピン製品名：ヒポカ薬価：74.5円/15mg
1回10-15mg ，1日1回
高血圧以外の適応症
禁忌その他の用法上の注意他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
重篤なうっ血性心不全，2度以上の房室ブロック，洞不全症候群，本剤および類似化合物への過敏症既往，妊娠または妊娠の可能性のある婦人
短時間作用型ニフェジピンほどではないが，基本的に急速，かつ短期の降圧，血行動態の変化をきたすため，現在，降圧薬としての使用は推奨されない
フェニトイン，タクロリムス，シクロスポリン，ビノレルビン，トリアゾラム，ミダゾラム，カルバマゼピン，セリギリン，テオフィリン，アプリンジン，シロスタゾールの血中濃度上昇（代謝酵素CYP3A4の阻害による）
リファンピシン（代謝酵素誘導）ジギタリス製剤，抗不整脈薬，β遮断薬（伝導障害），シメチジン，HIVプロテアーゼ阻害薬，イトラコナゾール，マクロライド系抗生物質，グレープフルーツジュースなど（代謝酵素阻害）
NORDIL
肝代謝。4.5時間（60mg）
一般名：ジルチアゼム製品名：ヘルベッサー30，60薬価：18.0円/60mg
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧症狭心症，異型狭心症1回30-60mg，1日3回
ベンゾチアゼピン系Ca拮抗薬
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
狭心症，異型狭心症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。7.0時間（100mg）NORDIL
一般名：ジルチアゼム徐放カプセル製品名：ヘルベッサーRカプセル薬価：60円/200mg
1日1回，100-200mg
高血圧以外の適応症
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
本剤への過敏症既往，妊娠または妊娠の可能性のある婦人，イトラコナゾール，シクロスポリンを投与中の患者，アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬を投与中の糖尿病患者
重大な副作用として，アナフィラキシー，血管浮腫，腎機能低下（1％未満），高カリウム血症（1％未満）の報告がある。両側腎動脈狭窄，片腎かつ腎動脈狭窄，高カリウム血症での投与を避ける
非ステロイド性抗炎症薬イトラコナゾール，シクロスポリン（P糖蛋白抑制，併用禁忌），ベラパミル，アトルバスタチン（P糖蛋白抑制），利尿薬（サイアザイド系，ループ，降圧作用増強），カリウム製剤，MR拮抗薬（カリウムの上昇増強，糖尿病患者，腎機能低下患者），バソプレシン受容体拮抗薬併用でカリウム上昇
ALTITUDE
腎排泄および肝代謝（CYP3A4）。トランスポーターP糖蛋白の関与が大きく，抑制するイトラコナゾール併用では血中濃度（最高およびAUC）は6倍。半減期33.5-37時間
一般名：アリスキレン製品名：ラジレス薬価：125円/150mg
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
高血圧症1日1回 150mg，最大用量300mg
直接的レニン阻害薬
非ステロイド系抗炎症薬併用で腎機能悪化（特に高齢者）。バイオアベイラビリティが低く（吸収は2-3％），血中濃度の個体差，個体内差が大きい。食前服用は食後服用と比べAUC 2倍，最高血中濃度3-4倍。ACE阻害薬，ARBとの併用は特にeGFRが＜60mL/分/1.73m2では避けることが望ましい
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
急性腎不全，無尿，高カリウム血症，アジソン病，タクロリムス投与中，ミトタン投与中，本剤成分または含有成分で過敏症の既往歴
副作用は重篤なものとして高カリウム血症や低ナトリウム血症，代謝性アシドーシス，急性腎不全，そのほか女性化乳房，多毛，無月経など性ホルモン環境の異常によると考えられる副作用が発現することがある。使用成績調査がなく，正確な頻度は不明
ジゴキシン，メチルジゴキシンの血中濃度上昇，ミトタンの作用を阻害
ACE阻害薬，ARB，カリウム製剤，タクロリムス（血清カリウム値の上昇），コレスチラミン（併用で代謝性アシドーシスの出現）
心不全の予後を改善。50mg錠は割線（1/2）あり
肝代謝および腎排泄。1.8時間（α），11.6時間（β）
一般名：スピロノラクトン製品名：アルダクトンAなど薬価：41.2円/50mg
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧症（本態性，腎性など），原発性アルドステロン症うっ血性心不全，腎性浮腫，肝性浮腫，悪性腫瘍に伴う浮腫および腹水，栄養失調性浮腫主として併用で1日1回，25-50mg（高血圧患者における用量設定に関する研究は少ない）。添付文書上の用量は1日50-100mg
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
一般名：エプレレノン製品名：セララ薬価：85.6円/50mg
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
本剤成分または含有成分で過敏症の既往歴，高カリウム血症（血清カリウム値＞5.0mEq/L），蛋白尿を伴う糖尿病，微量アルブミン尿を伴う糖尿病，中等度以上の腎機能障害（クレアチニン・クリアランス50 mL/分未満），重度肝機能障害（Child-Pugh分類クラスCの肝硬変に相当），カリウム製剤投与中，MR拮抗薬投与中，イトラコナゾール投与中，リトナビル投与中，ネルフィナビル投与中
重大な副作用は高カリウム血症。女性化乳房などの性ホルモン関連の副作用はスピロノラクトンと比較して少ない
炭酸リチウム（他の利尿薬，ACE阻害薬との併用時にリチウム濃度が上昇）
CYP3A4を誘導する薬剤は血中濃度を低下させ，作用を減弱する可能性がある。リファンピシン，カルバマゼピン，フェニトイン，セントジョーンズワート含有食品，フェノバルビタールなど。非ステロイド性消炎鎮痛薬（降圧作用減弱）
CYP3A4活性を阻害する薬剤は血中濃度を上昇させる。併用禁忌のイトラコナゾール，リトナビル，ネルフィナビルのほか，マクロライド系抗生物質，他のアゾール系抗真菌剤など。ACE阻害薬，ARB，アリスキレン，ドロスピレノン，シクロスポリン，タクロリムスの併用は血中カリウム上昇を増強
心不全,心筋梗塞後の左室機能低下患者の予後を改善
肝代謝（CYP3A4）。中等度の肝機能障害患者でAUCの増加。尿中未変化体排泄率2.5％。5.0時間（100 mg）
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
高血圧症なし（海外で，心不全の予後を改善するという臨床試験の報告あり）1日1回，50mg，最大用量100mg
一般名：トリアムテレン製品名：トリテレン・カプセル薬価：15円/50mg
カリウム保持性利尿薬（MR拮抗作用を有しない，アミロライド感受性上皮型Naチャネル抑制作用）
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
無尿，急性腎不全，高カリウム血症，腎結石またはその既往，インドメタシン投与中，ジクロフェナク投与中，アステミゾール投与中，テルフェナジン投与中，腎障害
ジクロフェナク，インドメタシンの併用で急性腎不全が報告されている。腎結石およびその既往歴のある患者ではトリアムテレン結石を形成するおそれがある
ACE阻害薬，ARB，カリウム製剤（血清カリウム値の上昇）肝代謝および腎排泄。添付文書上，半減期に関する記載なし
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧症，腎性高血圧症うっ血性心不全，肝性浮腫，腎性浮腫1日1回，50mg（サイアザイド系利尿薬との併用が望ましい）
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
虚血性心疾患，拡張不全による心不全，僧帽弁狭窄による心不全，大動脈弁狭窄による心不全，収縮性心膜炎による心不全，心タンポナーデによる心不全，肥大型心筋症による心不全，甲状腺中毒症，高心拍出性心不全，高度頻脈，肺高血圧症による右心不全，解離性大動脈瘤，頭蓋内出血急性期，過敏症の既往歴
急速な血管拡張に伴う副作用（頭痛，心悸亢進）のほか，重大な副作用として劇症肝炎，重篤な肝障害，SLE様症状，発熱，紅斑，関節痛，胸部痛，うっ血性心不全，狭心症発作，麻痺性イレウス，呼吸困難，急性腎不全，溶血性貧血，汎血球減少，多発性神経炎，血管炎。虚血性心疾患の既往歴，うっ血性心不全またはその既往歴をもつ患者には慎重投与
添付文書上は特に記載なし
一般名：ヒドララジン塩酸塩製品名：アプレゾリン薬価：9.2円/10mg
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧症，妊娠高血圧症候群による高血圧1回20-50mg，1日30-200mg，3-4回に分服
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
添付文書上は特に記載なしMAO阻害剤（血中濃度上昇），β遮断薬（血中濃度の上昇および反射性頻脈の抑制による降圧作用増強），フェノチアジン系抗精神薬（降圧作用増強）
アセチル化による代謝は遺伝的多様性があり，日本人は90％が速く代謝されるラピッドアセチレーターである
肝代謝，半減期は添付文書上記載なし
β遮断薬に共通する事項
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用その他
気管支喘息，糖尿病性ケトアシドーシス，代謝性アシドーシス，高度・有症状の徐脈，房室ブロック（Ⅱ，Ⅲ），洞房ブロック，洞不全症候群，心原性ショック，肺高血圧による右心不全，うっ血性心不全（一部の薬剤では心不全患者の予後を改善することが臨床試験により示されている），重症の末梢循環障害（壊疽，閉塞性動脈硬化症など），未治療の褐色細胞腫，妊婦
重篤な副作用として心不全症状の顕在化，悪化，伝導障害，気管支喘息症状の誘発・悪化。気管支喘息，末梢循環障害（閉塞性動脈硬化症など），糖尿病，肝機能低下，腎機能低下，伝導障害，徐脈，甲状腺中毒症，手術前48時間（非心臓手術患者ではメリットが少なく，リスクが高いとされる）での慎重投与。添付文書上，冠攣縮性狭心症は禁忌（異型狭心症は慎重投与）とされているが，器質的狭窄の合併例など，投与の必要があれば，Ca拮抗薬と併用して慎重投与する
クロニジン，グアナベンズ離脱症状の増悪
非ステロイド系抗炎症薬ベラパミル，ジルチアゼム，Ⅰ群抗不整脈薬，ジギタリス製剤（伝導障害）
COPE（クラスのみ指定，薬剤指定なし）
各薬剤の項を参照
狭心症，頻脈性不整脈
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
腎排泄，10.8時間（50mg）LIFE，ASCOTなどβ1選択性β遮断薬は添付文書上必ずしも気管支喘息に禁忌ではなく，慎重投与とされているが，投与が絶対的な適応でなければ避けるほうが望ましい
一般名：アテノロール製品名：テノーミン薬価：39.9円/50mg
1日1回，25-50mg，最大用量100mg
高血圧以外の適応症
狭心症，心室性期外収縮，頻脈性心房細動，慢性心不全
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
腎排泄，8.6時間（5mg）海外の臨床試験で心不全の予後を改善することが報告されている。β1選択性β遮断薬は添付文書上必ずしも気管支喘息に禁忌ではなく，慎重投与とされているが，投与が絶対的な適応でなければ避けるほうが望ましい
一般名：ビソプロロールフマル酸塩製品名：メインテート薬価：49.3円/5mg
1日1回，5mg
高血圧以外の適応症
β1選択性，ISA（－）
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝および腎排泄。尿中未変化体排泄率16％，腎機能低下患者でAUC増加，最高血中濃度増加
β1選択性β遮断薬は添付文書上必ずしも気管支喘息に禁忌ではなく，慎重投与とされているが，投与が絶対的な適応でなければ避けるほうが望ましい
一般名：ベタキソロール塩酸塩製品名：ケルロング薬価：81円/10mg
1日1回，5-10mg，最大用量20mg, 腎実質性高血圧では添付文書上1日1回 5mg，最大用量10 mg
高血圧以外の適応症
狭心症，頻脈性不整脈
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2D6），尿中未変化体排泄率3 - 5％，2.8時間（40mg）β1選択性β遮断薬は添付文書上必ずしも気管支喘息に禁忌ではなく，慎重投与とされているが，投与が絶対的な適応でなければ避けるほうが望ましい
一般名：メトプロロール酒石酸塩製品名：セロケン，ロプレソール薬価：12.6円/20mg （セロケン）
1日60-120mg，1日3回，最大用量240mg
高血圧以外の適応症
狭心症，頻脈性不整脈
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2D6），尿中未変化体排泄率3 - 5％，半減期は添付文書上記載なしβ1選択性β遮断薬は添付文書上必ずしも気管支喘息に禁忌ではなく，慎重投与とされているが，投与が絶対的な適応でなければ避けるほうが望ましい。心不全の予後を改善するという臨床試験の報告がある。作用を減弱させる可能性がある併用：リファンピシン（血中濃度低下）作用を増強させる可能性がある併用：本剤はCYP2D6で代謝されるため，この酵素活性を阻害する薬剤の併用時に血中濃度が上昇する（抗ヒスタミン薬，パロキセチンなどのSSRI，シメチジン，アミオダロン，プロパフェノンなど）。アミオダロンは薬力学的に，伝導抑制を増強する相互作用も有する
一般名：メトプロロール酒石酸塩徐放錠製品名：セロケンL，ロプレソールSR薬価：105.8円/120mg （セロケンL）
1日1回，120mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
腎排泄。15時間（4mg），最大血中濃度に達するのは約10時間後。腎機能中等度（eGFR30-59），高度低下例（eGFR＜30mL/分/1.73m2）ではAUC 2倍，2.9倍
皮膚刺激を避けるため，毎回貼付部位を変える
一般名：ビソプロロール  テープ剤製品名：ビソノテープ薬価：113円/枚 8mg
8mgを1日1回，胸部，上腕部または背部のいずれかに貼付し，貼付後24時間ごとに貼りかえる。1日1回4mgから投与を開始し，1日最大用量は 8mg，中等度以上の腎機能低下例では4mg。降圧効果に関して8mgでビソプロロールフマル酸塩に対する非劣性を証明した
高血圧以外の適応症
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝および腎排泄。尿中未変化体率6.7％（200mg）4.8時間（200mg）β2受容体刺激による血管拡張作用。異型狭心症は禁忌。β1選択性β遮断薬は添付文書上必ずしも気管支喘息に禁忌ではなく，慎重投与とされているが，投与が絶対的な適応でなければ避けるほうが望ましい。β2刺激性ではあるが，気管支喘息，末梢循環障害（閉塞性動脈硬化症など）の症状悪化には留意する
一般名：セリプロロール塩酸塩製品名：セレクトール薬価：60.5円/200mg
1日1回 100-200mg，最大用量は400mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝，10時間（60mg）プロプラノロールと同じ
一般名：プロプラノロール塩酸塩製品名：後発品としてプロプラノロール塩酸塩徐放カプセル「サワイ」薬価：29.4円/60mg
1日1回，60mg，最大用量120mg
高血圧以外の適応症
一般名：プロプラノロール塩酸塩製品名：インデラル薬価：13.2円/10mg
非選択性，ISA（－）
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝。3.9時間（20mg）MRC軽症高血圧研究作用を増強させる可能性のある併用：シメチジン（血中濃度上昇），エルゴタミン（ASOの症状悪化）作用を減弱させる可能性がある併用：非ステロイド系抗炎症薬（降圧効果減弱），リファンピシン（血中濃度低下）異型狭心症，リザトリプタン投与中，チオリダジン投与中は禁忌他剤への重要な影響として，クロニジン（離脱症状の増悪），リドカイン（血中濃度上昇），クロルプロマジン（血中濃度上昇），ワルファリン（血中濃度上昇）。本剤は主としてCYP2C19，2D6，1A2で代謝され，ワルファリンのようにこれらの酵素で代謝される薬剤とは相互作用を有する可能性がある
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧症（軽症，中等症）期外収縮，発作性頻拍の予防，頻拍性心房細動のレートコントロール，発作性心房細動の予防，洞性頻脈，褐色細胞腫手術時，片頭痛発作の発症抑制，右心室流出路狭窄による低酸素発作の発症抑制
1日30 - 60 mg，1日3回に分割，最大用量1日120mg
狭心症，頻脈性不整脈
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝および腎排泄。未変化体（半減期3.4時間）と同様の活性をもつN-アセチル体（6.7時間）に代謝される
β1選択性β遮断薬は添付文書上必ずしも気管支喘息に禁忌ではなく，慎重投与とされているが，投与が絶対的な適応でなければ避けるほうが望ましい
一般名：アセブトロール塩酸塩製品名：アセタノール薬価：26.2円/200mg
1日200-400mg，1回または2回
高血圧以外の適応症
β1選択性，ISA（＋）
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
狭心症，頻脈性不整脈
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
腎排泄，2.5時間（α），17.4時間（β）。腎機能低下例では半減期の延長
一般名：ナドロール製品名：ナディック薬価：85.1円/60mg
1日1回，30-60mg
高血圧以外の適応症
狭心症，心臓神経症，不整脈，小児用はファロー四徴症におけるチアノーゼ発作時
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2D6）および腎排泄（未変化体として70％が排泄）。5.0時間本剤はCYP2D6で代謝されるため，この酵素活性を阻害する薬剤の併用時に血中濃度が上昇する（抗ヒスタミン薬，パロキセチンなどのSSRI，シメチジン，アミオダロン，プロパフェノンなど）。アミオダロンは薬力学的に，伝導抑制を増強する相互作用も有する。また，リファンピシン併用による血中濃度の低下が生じる
一般名：カルテオロール塩酸塩製品名：ミケラン薬価：14.5円/5mg
1日10-15mg，1日2回または3回，最大用量30 mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2D6）および腎排泄（未変化体として70％が排泄）。7-10時間カルテオロール塩酸塩と同じ
一般名：カルテオロール塩酸塩徐放カプセル製品名：ミケランLA薬価：66.1円/15mg
1日1回，15mg，最大用量30mg
高血圧以外の適応症
洞性頻脈，狭心症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2D6）。3.7時間（5mg）本剤はCYP2D6で代謝されるため，この酵素活性を阻害する薬剤の併用時に血中濃度が上昇する（抗ヒスタミン薬，パロキセチンなどのSSRI，シメチジン，アミオダロン，プロパフェノンなど）。アミオダロンは薬力学的に，伝導抑制を増強する相互作用も有する。また，リファンピシン併用による血中濃度の低下が生じる
一般名：ピンドロール製品名：カルビスケン薬価：14円/5mg
1日15mg，1日3回，最大用量30mg
高血圧以外の適応症
非選択性，ISA（＋）
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（グルクロン酸抱合）3.7時間禁忌：異型狭心症，PDE5阻害薬（シルデナフィル，バルデナフィルなど）投与中作用を増強させる可能性がある併用：PDE5阻害薬（シルデナフィル，バルデナフィルなど。NOによる血管拡張を増強）NOドナーであり，NOによる血管拡張作用を有する
一般名：ニプラジロール製品名：ハイパジールコーワ3，6薬価：63.7円/6mg
1回3-6mg，1日2回
高血圧以外の適応症
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2D6）。半減期は記載なしピンドロールと同じ
一般名：ピンドロール持続性カプセル製品名：プロクリン-Lカプセル5mg薬価：25.4円/5mg
1日1回，15mg
高血圧以外の適応症
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
過敏症以外添付文書上は特に記載なし重篤なものとして錯乱，幻覚が報告されている。その他口渇，眠気，めまいなど中枢神経抑制薬（作用増強）
添付文書上記載なしβ遮断薬（中止後のリバウンド現象増強），中枢神経抑制薬（作用増強）腎排泄。10時間（0.3mg）
一般名：グアナベンズ酢酸塩製品名：ワイテンス薬価：15円/2mg
一般名：クロニジン塩酸塩製品名：カタプレス薬価：8.7円/0.15mg
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧症，腎性高血圧症1回 0.075-0.15mg，1日3回
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
過敏症以外添付文書上は特に記載なし口渇，眠気，めまいなど中枢神経抑制薬（作用増強）
セチプチリンマレイン酸塩，ミアンセリン塩酸塩β遮断薬（中止後のリバウンド現象増強），中枢神経抑制薬（作用増強）肝代謝および腎排泄。5.4時間（8mg）
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧症1回 2mg，1日2回
一般名：αメチルドパ水和物製品名：アルドメット薬価：9.6円/250mg
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
過敏症，急性，慢性肝炎，肝硬変の活動期，非選択性モノアミン酸化酵素阻害剤投与中非選択性モノアミン酸化酵素阻害剤は併用禁忌（高血圧クリーゼの出現），重大な副作用として溶血性貧血，SLE様症状，心筋炎，血管炎などの薬剤誘発性炎症，舞踏病アテトーゼ様不随意運動，ベル麻痺などの神経症状などが報告されている
添付文書上は特に記載なし
添付文書上は特に記載なしレボドパ
尿の変色，クームステスト陽性など
腎排泄。2.1時間
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
高血圧症（本態性，腎性など）悪性高血圧1日 250-2000mg，1-3回に分割
中枢性交感神経抑制薬
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
一般名：アモスラロール塩酸塩製品名：ローガン薬価：24.8円/10mg
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照
β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照肝代謝および腎排泄。4-6時間
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧，褐色細胞腫による高血圧1回10mg，1日2回，最大用量1日60mg
一般名：アロチノロール塩酸塩製品名：アロチノロール「DSP」薬価：16.3円/10mg
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照
β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照肝代謝および腎排泄。10時間（10mg）
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧症（軽症，中等症）狭心症，頻脈性不整脈，本態性振戦1回5mg，1日2回，最大用量1日30mg
一般名：ラベタロール塩酸塩製品名：トランデート薬価：24円/100mg
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照，加えて重篤な副作用として重篤な肝障害，SLE様作用，ミオパシーが報告されている
β遮断薬に共通する事項参照，加えて三環系抗うつ薬との併用で振戦が現れやすい
β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照，他にシメチジン（血中濃度上昇による）肝代謝および腎排泄。17.7時間（100mg）
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧，褐色細胞腫による高血圧1回50mg，1日3回，最大用量450mg
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照CYP2D6，2C9，3A4，1A2，2E1で代謝されるので，これらの酵素で代謝される薬剤と相互作用を有する可能性がある。シクロスポリンの血中濃度上昇
リファンピシン（血中濃度低下）β遮断薬に共通する事項参照，他にアミオダロン，ヒドララジン（血中濃度上昇による作用増強）
α遮断：β遮断＝1：8
肝代謝（CYP2D6，2C9，3A4，1A2，2E1）。3.6時間（10mg），7.7時間（20mg）。尿中未変化体排泄率は1％以下であるが，血清Cr6mg/dL以上で最大血中濃度上昇。心不全では最高血中濃度上昇，AUC増加
一般名：カルベジロール製品名：アーチスト薬価：48.3円/10mg錠
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
本態性高血圧，腎実質性高血圧狭心症，慢性心不全1日1回，10-20mg
α遮断：β遮断＝1：1
α遮断：β遮断＝1：8
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
一般名：ベバントロール塩酸塩製品名：カルバン薬価：38.1円/50mg
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照
β遮断薬に共通する事項参照β遮断薬に共通する事項参照肝代謝。1.4時間（α），9.7時間（β）（100mg）
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
高血圧症1回50mg，1日2回，最大用量200mg
α遮断：β遮断＝1：14，Ca拮抗作用も有する
α遮断：β遮断＝1：3治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合に妊娠高血圧症候群患者に使用可能β遮断薬に共通する事項参照
α1遮断薬に共通する事項
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
過敏症投与初期や増量後の起立性低血圧に伴う症状が現れることがある。それを避けるために体位を変えた血圧測定，眠前の投与などが必要になる場合がある。PDE5阻害薬との併用時は低用量から開始し，慎重に用量調節を行う。重篤な副作用として，血圧の一過性の低下に伴う失神，意識消失，狭心症が報告されている
PDE5阻害薬各薬剤の項を参照
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝，尿中未変化体排泄率＜1％。12.9時間（2mg）ALLHAT起立性低血圧に伴う症状の発現は，長時間作用型のカルデナリンでは，短時間作用型と比較すると少ないとされる
一般名：ドキサゾシンメシル酸塩製品名：カルデナリン薬価：41.5円/2mg
1日1回，0.5-4mg，最大用量8mg。褐色細胞腫では最大用量16mg
高血圧以外の適応症
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝，尿中未変化体排泄率＜1％。1.5時間（2 mg）
一般名：ブナゾシン塩酸塩製品名：デタントール薬価：22.8円/1mg
1日3 - 6 mgを2 - 3回に分割，最大用量1日12 mg。短時間作用型は副作用が出現しやすく，原則として長時間作用型を使用すべきである
高血圧以外の適応症
前立腺肥大に伴う排尿障害
降圧薬としての用量
一般名：ブナゾシン塩酸塩徐放製剤製品名：デタントールR薬価：83.7円/6mg
1日1回，3-9mg
高血圧以外の適応症
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝，尿中未変化体排泄率＜1％（腎機能障害者で血中濃度上昇，AUCの報告あり）。6.0時間
前立腺肥大に伴う排尿障害
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝および腎排泄，尿中未変化体排泄率12.9％。1.8時間（2mg）
一般名：テラゾシン塩酸塩水和物製品名：ハイトラシン，バソメット薬価：62.9円/2mg （ハイトラシン）
1回 0.5-2mg，1日2回，最大用量1日8mg
高血圧以外の適応症
前立腺肥大に伴う排尿障害
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝，尿中未変化体排泄率2.4％，2時間（2 mg）UKPDS併用薬バルデナフィルは併用禁忌，シルデナフィルは併用注意
一般名：プラゾシン塩水和物製品名：ミニプレス薬価：12.2円/1mg
1日1.5-6mg，2-3回に分割。短時間作用型であり，特殊な場合を除き推奨されない
高血圧以外の適応症
前立腺肥大に伴う排尿障害，神経因性膀胱に伴う排尿困難
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
肝代謝（CYP2D6）および腎排泄，尿中未変化体排泄率12％，3.8時間（30mg）本剤はバルデナフィルは併用禁忌，シルデナフィルは併用注意。CYP2D6で代謝されるため，この酵素で代謝される他の薬剤とは相互作用が存在する可能性があるが，添付文書上記載はない
一般名：ウラピジル製品名：エブランチル薬価：30円/30mg
1日30-120mg，2回に分割
高血圧以外の適応症
褐色細胞腫の診断
降圧薬としての用量
代謝，排泄と半減期文献その他
総尿中排泄率は70％
一般名：フェントラミンメシル酸塩製品名：レギチーン薬価：58円/5mg注
褐色細胞腫の手術前・手術中の血圧調整に使用し，手術前は1回5mg静・筋注，手術後は血圧状態から1-5mgを適宜静注
高血圧以外の適応症
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
禁忌，用法上の注意，慎重投与，他剤への重要な影響，作用を減弱・増強させる可能性がある薬剤，代謝，排泄，半減期については個々の薬剤の該当する項目を参照。現時点では合剤で治療開始することは推奨されていない。
一般名：ロサルタン／ヒドロクロロチアジド製品名：プレミネントLD，HD薬価：115.7円/錠 （LD）
降圧薬としての用量
1日1回，ロサルタン 50mg（LD） 100mg（HD）/ヒドロクロロチアジド 12.5mg
一般名：カンデサルタン／ヒドロクロロチアジド製品名：エカードLD，HD薬価：118.8円/錠 （HD）
降圧薬としての用量
1日1回，カンデサルタン 4mg（LD） 8mg（HD）/ヒドロクロロチアジド 6.25mg
一般名：バルサルタン／ヒドロクロロチアジド製品名：コディオMD，EX薬価：99.6円/錠 （EX）
降圧薬としての用量
1日1回，バルサルタン 80mg/ヒドロクロロチアジド 6.25mg（MD） 12.5mg（EX）
一般名：テルミサルタン／ヒドロクロロチアジド製品名：ミコンビAP，BP薬価：112.4円/錠 （AP）
降圧薬としての用量
1日1回，テルミサルタン 40mg（AP） 80mg（BP）/ヒドロクロロチアジド 12.5mg
一般名：イルベサルタン／トリクロルメチアジド製品名：イルトラLD，HD薬価：108.8円/錠 （LD）
降圧薬としての用量
1日1回，イルベサルタン 100mg（LD） 200mg（HD）/トリクロルメチアジド1mg
配合剤：アンジオテンシン受容体拮抗薬＋利尿薬
禁忌，用法上の注意，慎重投与，他剤への重要な影響，作用を減弱・増強させる可能性がある薬剤，代謝，排泄，半減期については個々の薬剤の該当する項目を参照。現時点では合剤で治療開始することは推奨されていない。
一般名：カンデサルタン／アムロジピン製品名：ユニシアLD，HD薬価：116円/錠 （LD）
降圧薬としての用量
1日1回，カンデサルタン 8mg（HD）/アムロジピン 2.5mg（LD） 5mg（HD）
一般名：バルサルタン／アムロジピン製品名：エックスフォージ薬価：96.2円/錠
降圧薬としての用量
1日1回，バルサルタン 80mg/アムロジピン 5mg
一般名：テルミサルタン／アムロジピン製品名：ミカムロAP，BP薬価：107.6円/錠 （AP）
降圧薬としての用量
1日1回，テルミサルタン 40mg（AP） 80mg（BP）/アムロジピン 5mg
一般名：イルベサルタン／アムロジピン製品名：アイミクスLD，HD薬価：115.8円/錠 （LD）
降圧薬としての用量
1日1回，イルベサルタン 100mg/アムロジピン 5mg（LD） 10mg（HD）
一般名：オルメサルタン／アゼルニジピン製品名：レザルタスLD，HD薬価：68.6円/錠 （LD）
降圧薬としての用量
1日1回，オルメサルタン 10mg（LD） 20mg（HD）/アゼルニジピン 8mg（LD） 16mg（HD）
配合剤：アンジオテンシン受容体拮抗薬＋ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬
薬価は2019年2月時点，新薬は薬価収載時点
一般名：アジルサルタン／アムロジピン製品名：ザクラスLD，HD薬価：122円/錠 （LD）
降圧薬としての用量
1日1回，アジルサルタン 20mg/アムロジピン 2.5mg（LD） 5mg（HD）
一般名：バルサルタン／シルニジピン製品名：アテディオ薬価：111.1円/錠
降圧薬としての用量
1日1回，バルサルタン 80mg/シルニジピン 10mg
禁忌，用法上の注意，慎重投与，他剤への重要な影響，作用を減弱・増強させる可能性がある薬剤，代謝，排泄，半減期については個々の薬剤の該当する項目を参照。原則として，本配合剤の同一用法・用量（降圧薬単剤の併用や2剤配合剤の併用）の組合せにより安定した血圧コントロールが得られている場合に本剤へ切り替える。
一般名：テルミサルタン／アムロジピン／ヒドロクロロチアジド製品名：ミカトリオ
薬価：116円/錠 （LD）降圧薬としての用量
1日1回，テルミサルタン 80mg /アムロジピン 5mg/ヒドロクロロチアジド 12.5mg
配合剤：アンジオテンシン受容体拮抗薬＋ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬＋利尿薬
薬価：162.7円/錠
配合剤：ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬＋スタチン
禁忌副作用，その他の用法上の注意，慎重投与他剤への重要な影響
作用を減弱させる可能性がある併用作用を増強させる可能性がある併用代謝，排泄と半減期
本剤および類似化合物への過敏症既往，妊娠または妊娠の可能性のある婦人，肝代謝能低下患者，テラプレビル投与中（Ca拮抗薬アムロジピンの項も参照）
アトルバスタチンは糖尿病を悪化させることがあるが，糖尿病患者での心血管イベント抑制に有効であり，総合的に判断。腎機能障害患者，アルコール中毒患者，甲状腺機能低下患者，薬剤性筋障害の既往，遺伝性筋疾患患者で横紋筋融解症リスクが高い。肝機能障害患者では慎重投与。重篤な副作用として横紋筋融解症，ミオパチー，劇症肝炎，皮膚粘膜眼症候群，中毒性表皮壊死症の報告もある。アムロジピンはCa拮抗薬（アムロジピン）の項を参照
アトルバスタチンに関してジゴキシンの血中濃度上昇，ノルエチンドロン・エチニルエストラジオールの血中濃度上昇。アムロジピンに関してはCa拮抗薬（アムロジピン）の項を参照
アトルバスタチンに関してリファンピシンおよびエファビレンツによる作用減弱。アムロジピンに関してはCa拮抗薬（アムロジピン）の項を参照
アトルバスタチンに関してはフィブラート系薬剤，免疫抑制剤（シクロスポリンなど），ニコチン酸製剤，アゾール系抗真菌薬（イトラコナゾールなど），マクロライド系抗生物質製剤併用で横紋筋融解症のリスクが上昇する。アムロジピンはCa拮抗薬（アムロジピン）の項を参照。両薬剤ともCYP3A4による代謝を受けるため，Ca拮抗薬（アムロジピン）に記載した相互作用を有する薬剤，食品（グレープフルーツジュース），マクロライド系抗生物質製剤はアトルバスタチンの代謝にも影響する可能性がある。ただし，併用禁忌はテラプレビル，原則併用禁忌はフィブラート系薬剤
アムロジピンに関してはCa拮抗薬（アムロジピン）の項を参照。アトルバスタチンは肝代謝，半減期は約11時間
一般名：アムロジピン／アトルバスタチン製品名：カデュエット1番，2番，3番，4番薬価：121円/錠 （4番）
適応高血圧以外の適応症降圧薬としての用量
高血圧症または狭心症と，高コレステロール血症または家族性高コレステロール血症を併発している患者
狭心症と高コレステロール血症または家族性高コレステロール血症1日1回。アムロジピン2.5mg/アトルバスタチン5mg（1番），10mg（2番），アムロジピン5mg/アトルバスタチン5mg（3番），10mg（4番）
原則として論文化されている高血圧患者を対象とする腎，脳，心血管イベントをエンドポイントに設定したランダム化比較試験で，本ガイドラインに引用されているものを文献として掲載した。ただし，心血管病，腎疾患，糖尿病などを対象にした試験も本ガイドラインに引用されているものは掲載した。
降圧薬2剤の配合剤
      商品名 
  プレミネント LD HD エカード LD HD コディオ MD EX ミコンビ AP BP イルトラ LD HD ユニシア LD HD
エックスフォージ  ミカムロ AP BP アイミクス LD HD レザルタス LD HD ザクラス LD HD アテディオ
ロサルタン 
カンデサルタン 
バルサルタン 
テルミサルタン 
イルベサルタン 
カンデサルタン 
バルサルタン
テルミサルタン 
イルベサルタン 
オルメサルタン 
アジルサルタン 
バルサルタン
テルミサルタン
50mg100mg4mg8mg 80mg 40mg80mg 100mg200mg 8mg 
80mg 40mg80mg
10mg20mg
12.5mg 
●●    ● ●●      
           ●●    
               ● 
                ● ●  ● ●  ● 
                            ●
                             
                             
                             
6.25mg 
  ●● ●
ARB利尿薬Ca拮抗薬
ヒドロクロロチアジドトリクロルメチアジドアムロジピンアゼルニジピンシルニジピン
ARB＋利尿薬ARB＋Ca拮抗薬
降圧薬と脂質異常症治療薬の配合剤
      商品名 
 カデュエット1番
カデュエット2番
カデュエット3番
カデュエット4番
アムロジピン
10mg   ●
アトルバスタチンCa拮抗薬
降圧薬3剤の配合剤
副作用原因原因，出現に関連する因子など対策
動悸，ほてり，頻脈
局所性浮腫（主として足首，足背，下腿，まれにまぶたや手指歯肉増殖
伝導障害，心不全悪化
低カリウム血症
低ナトリウム血症
低マグネシウム血症
血清クレアチニン上昇，eGFR低下光線過敏症
脂質代謝異常
高カリウム血症
Ca拮抗薬（主としてジヒドロピリジン系）
Ca拮抗薬（主としてジヒドロピリジン系）
Ca拮抗薬（主としてジヒドロピリジン系）
Ca拮抗薬（主として非ジヒドロピリジン系）Ca拮抗薬（主として非ジヒドロピリジン系）サイアザイド系利尿薬 
サイアザイド系利尿薬 
サイアザイド系利尿薬 
サイアザイド系利尿薬
サイアザイド系利尿薬
サイアザイド系利尿薬
サイアザイド系利尿薬，β遮断薬，特にその併用時
サイアザイド系利尿薬，β遮断薬，特にその併用時ACE阻害薬
ACE阻害薬（ARB，直接的レニン阻害薬でも発生率は低いが可能性あり）ACE阻害薬，ARB，直接 的レニン阻 害 薬 ，MR拮抗薬ACE阻害薬，ARB，直接 的レニン阻 害 薬 ，MR拮抗薬
血管拡張作用が強力で作用時間が短く，作用発現が急速だと生じやすい
用量依存性があるとされる
シクロスポリンの併用は危険因子の1つ
β遮断薬の併用時
用量依存であるが低用量でも出現，アルコール摂取過多，肥満患者，腎機能低下患者用量依存，食塩摂取量
小柄な高齢の女性に多い。比較的投与開始後早期に出現。初期は消化器症状を呈することもあり用量依存，アルコール摂取過多が誘因となることがあるとされる糸球体内圧の低下によるもので必ずしも腎機能低下を意味しない不明
用量依存（利尿薬），β遮断薬とサイアザイド系利尿薬の併用時，2型糖尿病高リスク患者
用量依存（利尿薬），β遮断薬とサイアザイド系利尿薬の併用時
日本人では欧米人よりも多い
日本人では欧米人よりも少ない。DPP-4阻害薬併用で発生率増加の可能性
腎機能低下患者，腎動脈狭窄患者，心不全患者，NSAIDs使用，RA系阻害薬同士の併用
腎機能低下患者，腎動脈狭窄患者，高齢者，NSAIDs使用患者，カリウム保持性利尿薬使用時などにRA系阻害薬がさらに使用された場合，RA系阻害薬同士の併用スピロノラクトンでの発生率が高いがメチルドパなど他剤でも報告あり
減量，相互作用（巻末参照）チェック。より作用時間が長く，作用発現が緩徐なCa拮抗薬あるいはCa拮抗薬以外の薬剤に変更減量，他のCa拮抗薬あるいはCa拮抗薬以外の薬剤に変更。利尿薬は無効，ACE阻害薬またはARB併用減量，他のCa拮抗薬あるいはCa拮抗薬以外の薬剤に変更，相互作用チェック（フェニトイン，シクロスポリン），口腔衛生指導他のCa拮抗薬あるいはCa拮抗薬以外に変更
ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬あるいはCa拮抗薬以外への変更減量あるいは中止。ロサルタン併用，アルコールなどプリン体を多く含む食品の摂取制限，体重減少減量，カリウム保持性利尿薬の併用，RA系阻害薬の併用，食塩制限，カリウム補給，二次性高血圧の除外など利尿薬の中止，併用薬（カルバマゼピンなど中枢性作動薬）チェックと可能であれば中止，薬剤性SIADHの可能性あり低カリウム血症と共存する場合，適切に是正されないと低カリウムの是正も困難になる経過観察
利尿薬以外の薬剤への変更。発生率は製造発売後調査では0.3％。SLE様の皮膚症状を呈し，抗体陽性例もある。投与中止後の残存もあり。利尿薬以外の薬剤でも出現する可能性あり利尿薬減量，RA系阻害薬併用，β遮断薬をカルベジロールに変更，β遮断薬とサイアザイド系利尿薬の併用を中止。もともと血糖値が高値である患者や肥満患者の場合，薬剤のみで血糖値が上昇したとはいえないβ遮断薬をカルベジロールに変更，β遮断薬とサイアザイド系利尿薬の併用を中止，利尿薬減量
ARBへの変更，他のACE阻害薬への変更，就寝前投与など他のRA系阻害薬への変更，DPP-4阻害薬を他の糖尿病治療薬に変更
十分な経過観察，高カリウム血症の監視，腎動脈狭窄の評価，場合によってはRA系阻害薬中止，RA系阻害薬同士の併用中止RA系阻害薬あるいはカリウム保持性利尿薬の減量あるいは中止，併用中止。NSAIDsのアセトアミノフェンへの変更など
スピロノラクトンは用量を減量，エプレレノンへの変更，他剤への変更
SIADH：バソプレシン分泌過剰症,  SLE：全身性エリテマトーデス
降圧薬副作用リスト
135,  253 
副作用 83,  275   
併用療法 79    
い      一過性の血圧上昇 172,  177   
Ⅰ度高血圧 18,  50
遺伝性高血圧 193    
イミダプリル 254    
イルベサルタン 256    
インダパミド 257    
      
う      ウラピジル 271    
運動療法 67    
高齢者 141    
小児 166    
      
え      栄養素と食事パターン 65    
エナラプリル 253    
エプレレノン 85,  90,  263  
エホニジピン 82，260    
エンドオブライフ 151    
      
お      オルメサルタン 256    
      
か      過降圧 60    
加速型 - 悪性高血圧 171    
褐色細胞腫 189    
褐色細胞腫クリーゼ  171    
家庭血圧 18,  20,  30,  40 
測定 15    
カプトプリル 253    
仮面高血圧 20,  45   
カリウム保持性利尿薬 263    
カルシウム（Ca）拮抗薬 76,  81,  135,  258   
女性の高血圧 159    
副作用 81,  275   
併用療法 79    
カルテオロール 267    
カルベジロール 85,  91,  269  
肝疾患 133    
カンゾウ 195    
眼底検査 27    
カンデサルタン 256    
冠動脈疾患合併高血圧 101,  111   
      
欧文      α遮断薬 85,  270    
女性の高血圧 160    
副作用 85    
αβ遮断薬 85,  269   
β遮断薬 76,  85,  91,  264  
女性の高血圧 159    
副作用 85    
ABI→ 足関節上腕血圧比    
ABPM→ 24 時間自由行動下血圧測定  
ACE 阻害薬→ アンジオテンシン変換酵素阻害薬 
AOBP 14    
ARB→ アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
BMI 10,  25,  66   
CKD→ 慢性腎臓病    
Clinical inertia→ 臨床イナーシャ 
E/M 比 15    
EPOCH-JAPAN 4    
GFR→ 糸球体濾過量     
JALS 7    
M/E 比 15    
MR 拮抗薬 85,  90,  198,  262  
副作用 85,  275   
NIPPON DATA2010 7    
NIPPON DATA80 5    
QOL 54    
RA 系阻害薬      
女性の高血圧 160    
       
あ      足関節上腕血圧比（ABI）   15,  28   
アジルサルタン 256    
アセブトロール 266    
アゼルニジピン 82，260    
アテノロール 264    
アドヒアランス 55    
高齢者 145
不良 87    
アネロイド血圧計 13,  37   
アムロジピン 81，259   
アモスラロール 269    
アラセプリル 254    
アラニジピン 261    
アリスキレン 83,  262   
アルブミン尿 27,  106   
アロチノロール 269    
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）    76,  82,  114,  
135,  255 
副作用 82,  275   
併用療法 79    
アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬 76,  83,  114,
き      気管支喘息 132    
季節変動 45    
キナプリル 255    
機能性表示食品 74    
急性冠症候群 171    
急性心不全 171    
狭心症 101    
禁煙 69    
高齢者 142    
      
く      グアナベンズ 86,  268   
クッシング症候群 189    
くも膜下出血 97,  99   
グリチルリチン 195    
クロニジン 86,  268   
      
け      頸動脈超音波検査 28    
外科手術 173    
血圧計 13,  36   
血圧測定 13    
血圧変動 43    
血圧日内変動異常 22    
血圧分類 18,  50
血圧変動性 23,  42   
血管拡張薬 263    
血管疾患 109
血管性高血圧 191    
減塩 64 ,  71   
高齢者 141    
小児 166    
妊娠高血圧 162    
厳格治療 57    
原発性アルドステロン症（PA）   185,  198   
原発性副甲状腺機能亢進症 190    
減量 67    
高齢者 142    
      
こ      降圧治療 76    
費用対効果 56    
降圧目標 52    
冠動脈疾患 101     
くも膜下出血 97,  99    
高齢者 142,  147   
左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF） 103,  117 
左室駆出率の低下した心不全（HFrEF） 103 
重症高血圧（女性）   159     
心不全 103    
糖尿病合併 124,  133    
糖尿病非合併 CKD 109,  122    
脳梗塞 95,  98   
脳出血 97,  99   
フレイル高齢者 151   
降圧薬治療 54,  76   
認知機能 154    
降圧薬の減量と中止 78    
抗うつ薬 177    
遺伝性 193    
疫学 4    
肝疾患 133    
冠動脈疾患 101,  111    
管理 47    
管理の向上 201    
管理率 7    
気管支喘息 132    
血管性 191    
高齢者 139    
脂質異常症 126    
小児 164    
女性 156    
心筋梗塞 114    
腎血管性 182    
腎実質性 180    
診断 17    
診断手順 19    
心不全 114    
睡眠時無呼吸症候群 87,  129    
臓器障害 94    
他疾患を合併する 124     
治療抵抗性 86,  90    
痛風・高尿酸血症 131     
糖尿病 124,  133,  135    
特殊条件下 168    
内分泌性 185,  190   
二次性 26,  51,  87,  179 
認知症 152,  155      
脳血管障害 94
肥満 10,  66,  127    
分類 18,  50
慢性閉塞性肺疾患 132     
メタボリックシンドローム 6,  10,  66,  128  
薬剤誘発性 193    
高血圧基準 18
小児 165
測定法 19
高血圧緊急症 159,  168   
高血圧性臓器障害 27,  94
高血圧性脳症 170 
心疾患 100    
腎疾患 105    
腎実質性高血圧 180    
心電図検査 27    
心肥大 101    
心不全 114    
心房細動 104    
      
す      水銀血圧計 36    
推算糸球体濾過量（eGFR）    107,  122   
小児 166    
睡眠時無呼吸症候群 87,  129   
スピロノラクトン 85,  90,  262  
      
せ      生活習慣の修正 48,  54,  64  
高齢者 141    
小児 166    
慢性腎臓病（CKD）   108    
正常血圧 18,  51
正常高値血圧 18,  51
節酒 69    
高齢者 142    
絶対リスクの評価 49
セリプロロール 266    
先端巨大症 190    
専門医への紹介 205    
      
そ      臓器障害 94    
早朝高血圧 22,  44   
      
た      第一選択薬 76    
大動脈縮窄症 192    
大動脈瘤 109 
高安動脈炎 191    
多発性嚢胞腎 181    
蛋白尿 27,  106    
      
ち      昼間高血圧（ストレス下高血圧）   22    
中枢性交感神経抑制薬 86,  268   
副作用 86    
長期治療 54    
直接的レニン阻害薬（DRI）   83,  262    
副作用 83,  275   
治療抵抗性高血圧 86,  90   
      
高血圧切迫症 168    
抗血栓薬 56    
甲状腺機能亢進症 190    
甲状腺機能低下症 190    
高値血圧 18,  50
高尿酸血症 131    
更年期の血圧 161    
抗不安薬 177    
高齢者高血圧 139    
過降圧 61    
併存疾患 143,  147   
古典的な血管拡張薬 86    
孤立性収縮期高血圧 → 収縮期高血圧
コンコーダンス 55    
高齢者 145
コントロール不良高血圧 86    
      
さ      サイアザイド系利尿薬 76,  84,  135,  257 
左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）   103,  117  
左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）   103   
Ⅲ度高血圧 18,  50
      
し      ジェネリック医薬品 55,  80   
歯科手術 174    
糸球体濾過量（GFR）   27,  105   
脂質異常症 126    
ジヒドロピリジン系カルシウム（Ca）拮抗薬 258,  275 
収縮期高血圧 18,  140 
周術期 174    
女性 159    
受診間変動 45    
小児の高血圧 164    
小児肥満 165    
食塩制限 → 減塩      
食塩摂取量 7    
食事療法（食事パターン）     
小児 166    
女性の高血圧 156    
シラザプリル 254    
ジルチアゼム 82,  261   
シルニジピン 82,  260   
腎機能障害評価 27    
心筋梗塞 102,  114   
腎血管性高血圧 182    
腎交感神経デナベーション（RDN）    89    
診察 25    
診察室外血圧 15,  18   
診察室血圧 13,  17,  30  
無症候性 27,  99
脳梗塞 95,  98   
脳出血 97,  99   
脳卒中      
高齢者 151    
      
は      配合剤 80,  272,  274   
白衣高血圧 20,  34,  45,  87 
パニック障害 177    
パラガングリオーマ 189    
バルサルタン 256    
バルニジピン 261    
      
ひ      非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬 105    
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）   194,  275  
ビソプロロール 85,  91,  264  
ヒドララジン 86 263   
女性の高血圧 160    
ヒドロクロロチアジド 257    
肥満 10 ,  66,  127  
小児 165    
非薬物療法 48    
小児 167    
病歴 24    
微量アルブミン尿 27,  106
ピンドロール 267    
      
ふ      フェロジピン 261    
フェントラミン 271    
副作用      
α遮断薬 85    
β遮断薬（含αβ遮断薬）    85    
MR 拮抗薬 85,  275   
アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）   82,  275  
アンジオテンシンⅡ変換酵素（ACE）阻害薬 83,  275  
カルシウム（Ca）拮抗薬 81,  275  
古典的な血管拡張薬 86    
中枢性交感神経抑制薬 86   
直接的レニン阻害薬（DRI）   83,  275  
利尿薬 84,  275   
副腎摘出術 198    
ブナゾシン 270    
プラゾシン 271    
フラミンガム研究 5    
フレイル 139,  147    
プロプラノロール 266
      
つ      痛風 131    
      
て      適正体重 66    
テモカプリル 255    
テラゾシン 271    
デラプリル 254    
テルミサルタン 256    
電子血圧計 37    
転倒・骨折予防 145    
      
と      透析患者 109    
糖尿病 124,  133,  135  
高齢者 151    
糖尿病性腎症 107    
糖尿病非合併 CKD 109,  119,  122  
ドキサゾシン 270    
特殊条件下高血圧 168    
特定保健用食品 71,  74   
トランドラプリル 255    
トリアムテレン 263    
トリクロルメチアジド 257    
トリパミド 258    
      
な      内皮機能検査 28    
内分泌性高血圧 185,  190   
ナドロール 267    
      
に      ニカルジピン 260    
二次性高血圧 26,  51,  87,  179 
スクリーニング 199    
24 時間自由行動下血圧測定（ABPM）    17,  20,  31,  34 
短期変動 43    
ニソルジピン 259    
日間変動 44    
Ⅱ度高血圧 18,  50
ニトレンジピン 259    
ニフェジピン 81,  259   
ニプラジロール 267    
ニルバジピン 82,  260   
妊娠と関連した高血圧 156    
減塩 162    
認知機能 45,  154   
認知症 152,  155   
      
の      脳血管障害 94    
メチクラン 258    
メチルドパ 86,  268    
女性の高血圧 159    
メトプロロール 265    
メフルシド 258    
      
も      モーニングサージ 22,  44   
      
や      夜間高血圧 22    
薬剤誘発性高血圧 193    
薬物相互作用 78    
      
よ      予後評価 48    
      
ら      ラベタロール 269    
      
り      リシノプリル 254    
リスク層別化 48    
利尿薬 76,  84,  257   
女性の高血圧 160     
併用療法 79    
副作用 84,  275   
硫酸マグネシウム
女性の高血圧 160    
臨床イナーシャ 203    
臨床検査 25    
      
る      ループ利尿薬 84    
      
ろ      ロサルタン 255    
へ      閉経 161    
閉塞性動脈硬化症 110    
併用療法 79    
ベタキソロール 265    
ベナゼプリル 254    
ベニジピン 82,  261   
ベバントロール 270    
ベラパミル 81    
ペリンドプリル 253    
ベンゾチアゼピン系 Ca 拮抗薬 261    
ベンチルヒドロクロロチアジド 257    
      
ほ      ポリファーマシー 55,  146
ホルモン補充療法 161    
      
ま      マニジピン 260    
慢性糸球体腎炎 181    
慢性腎臓病（CKD）   105,  108   
高齢者 151    
糖尿病非合併 109,  119,  122
慢性閉塞性肺疾患 132    
      
み      ミネラルコルチコイド過剰症 188    
脈波解析 28    
脈拍 23    
変動性 46    
脈波速度（PWV）   28    
      
む      無症候性脳血管障害 27,  99   
      
め      メタボリックシンドローム 6,  10,  66,  128 
「このような場合は，専門医へご紹介を」（本文205ページ参照）
専門医への紹介を強く勧める病態
 ● 二次性高血圧疑い ● 治療抵抗性高血圧 ● 高血圧緊急症・切迫症 ● 妊娠高血圧症候群
専門医へのコンサルテーション
 ● ACE阻害薬やARBで腎機能悪化 ● 腎障害，心不全，脳卒中合併高血圧 ● 降圧薬の副作用疑い ● 血圧変動の大きい症例 ● 起立性低血圧を伴う症例
 ● 白衣高血圧や仮面高血圧の判断・治療
 の相談 ● 24時間血圧測定の依頼
専門医紹介時の情報提供（可能な範囲で）
紹介理由，家族歴，高血圧の経過と治療経過（使用薬剤の種類と量），検査値，家庭血圧値，
薬剤による副作用の有無，重症度，合併症
専門医に関する情報 ● 高血圧専門医：ウェブサイト（http://www.jpnsh.jp/specialties.html）に日本高血圧     
 学会認定高血圧専門医制度に基づく専門医リストを公開。 ●  病態によっては，高血圧専門医以外に腎臓内科，循環器内科，内分泌内科，産科な
どへの紹介も考慮する。
日本高血圧協会のご案内
日本高血圧学会が中心となって平成 18 年 4 月より日本高血圧協会が活動しています。市民公開講
座と血圧手帳制作を中心に活動し，高血圧について市民の方々に十分理解していただき，高血圧の
予防・管理を図っていくことが大きな目的です。毎年 5 月 17 日の「世界高血圧の日」には各地で
市民公開講座を開催しています。高血圧患者とその家族，高血圧に関与する医療，福祉，行政関係
者および一般市民に呼びかけ，日本高血圧協会の活動に，多くの方々の参加をいただきたいと思い
ますので，よろしくお願いいたします。
日本高血圧協会の連絡先と入会について
電 話 ： 06‒6350‒4710
F  A  X ： 06‒6398‒5746
E-mail ： office@ketsuatsu.net
ホームページ ： www.ketsuatsu.net
  ［入会申込書ダウンロード，市民公開講座の案内，高血圧Q&Aなど］
正会員の年会費（入会金なし）： 個人会員 1,000円，法人会員 20,000円
  高血圧治療ガイドライン 2019
2019 年 4 月 25 日発行
編集日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会
発行特定非営利活動法人日本高血圧学会
〒 113-0033
東京都文京区本郷 3-28-8日内会館 2 階
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