申 立 書 
※申立書と請求人及び被共済者の住民票(謄本)をご提出願います。 
○1    (請求に係る被共済者の氏名を記載)  と事実上婚姻関係にあったこと 
○2  主として  (請求に係る被共済者の氏名を記載)  の収入によって生計を
維持していたこと 
  ※該当するものに○をつけてください。 
 を申し立てます。 
  令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 
 独立行政法人勤労者退職金共済機構 殿 
       申立人  氏  名  建設 花子              
東京都豊島区東池袋 1-24-1 
           住  所  パークハイツ 707          
            電話番号  090－○○○○－○○○○       
            被共済者との関係  母             
  被共済者に関する事項 氏  名  建設 太郎             
東京都豊島区東池袋 1-24-1 
           住  所  パークハイツ 707          
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様式   第  ００８ 号 
様式   第  ００８  号 