セルフ健康チェックシート 
下記の項目について該当するものに〇をしてください。 
「はい」の項目がある場合は、受講をお控えくださいませ。 
1 かぜ症状がある はい ・ いいえ 
2 37.5℃以上の発熱がある はい ・ いいえ 
3 強い倦怠感がある はい ・ いいえ 
4 息苦しさがある はい ・ いいえ 
5 味覚・嗅覚の異常がある はい ・ いいえ 
6 咳・咽頭痛がある はい ・ いいえ 
7 2 週間以内に 海外渡航歴・滞在歴がある はい ・ いいえ 
研修終了後 2 週間以内に症状出現や「感染確定者」または、「濃厚接触者」と
判定された場合は、芸術教育学校事務局まで必ずご連絡ください。 
記入日（講座当日） 2021 年       月      日 
講座番号  
受講者氏名  
お申込時のお名前・園名  
太枠内を全て記入してお持ちください。担当スタッフが回収させていただきます。
「セルフ健康チェックシート」の提出により、受付確認及び出席確認とします。 
認定 NPO 法人 芸術と遊び創造協会 芸術教育学校事務局 