様式第６号（第８条関係） 
水素ガスを充填する気球の設置届出書 
年  月  日  
 西はりま消防組合 
消防署長 様 
１ 届出者            
住 所           
電話  （ ）    
氏 名           
２ 設置請負
住所 電話  （ ）   
３ 看 視 人 氏 名  
４ 設置期間 
掲揚 から       まで       
けい留 から       まで       
５ 設置目的  
地 名 ・ 地番 
地上又は屋上の別 
 用途  立入禁止の方法  
７ 充てん又は作業の
日時  場所  
方法  ガス置場  
 直径  材質  
体積  厚さ  
揚綱 材質  太さ  
定 格 電 圧 
 灯数  配線方式 直列・並列 
電線の種類  断 面 積  
９ 総   重   量 
10  支 持
け い 留  
※ 受   付   欄 ※ 経   過   欄 
  １ ※欄は、記入しないこと。 
  ２ 裏面をよく読んで記入してください。 
  ３ 届出書は、正副各１通提出すること。 
  ４ 設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに
限る。）を添付すること。 
 記入方法 
  １欄  「届出者」は、掲揚依頼者名を記入すること。法人にあっては、その名称、
代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。業者がこの届出をする場
合にも同様とする。 
  ２欄  「設置請負者」には、設置工事責任者名を記入すること。 
  ４欄  「設置期間」には、掲揚（けい留）時間も記入すること。 
  ６欄  「用途」には、地上又は屋上の用途を記入すること。 
  ７欄  「充てん又は作業の方法」の方法については、その使用器具を記入すること。 
  11 欄  「その他必要事項」には、消火設備等を記入すること。 