葬儀申込書（院内）
申込日：年月日＊印は必ずご記入ください
□ 築地本願寺 護持講□ 築地本願寺 和田堀奉讃会□ 築地本願寺 慈光院門信徒会□ 築地本願寺 東久留米門信徒会□ 築地本願寺 あきる野門信徒会□ いずれにも所属していない
所属会カード番号 ※既に会員である場合ご記入ください(カードNo.)
※カードをお持ちでない場合、下記の太線内をご記入ください
ふりがな*氏名*
性別*男・女
姓名生年月日*西暦年月日
ふりがな*住所*
郵送物送付先
※上記住所と異なる場合
ご記入下さい
TEL：（）
電話番号*(               )携帯番号(               )
メールアドレス@FAX(               )
職業□ 会社(職)員□ 公務員□ 法人役員□ 自営業□ その他
□ 築地本願寺 本院□ 築地本願寺 和田堀廟所□ 築地本願寺 慈光院
□ その他寺院[] 教区 [] 組 ()寺
TEL：（）
墓地・納骨堂
(複数回答可)
□ 築地本願寺 納骨堂□ 築地本願寺 合同墓
□ 慈光院 納骨堂□ 和田堀廟所 納骨堂
□ 和田堀廟所 墓地□ いずれもなし
名義人 ※墓地・納骨堂をご所有の場合ご記入ください。(名義人氏名：)
故人との続柄□ 親□ 子□ 配偶者□ 兄弟姉妹□ 祖父母□ 孫□ その他（）
申込者情報(喪主)
ふりがな*俗名*命日・行年*西暦年月日
ふりがな法名性別*男・女
(お人柄等)
故人について
築地本願寺 個人情報保護基本方針(別紙)に同意し、下記の通り申し込みます。
Ver.1.2
宗派/寺名*
通夜日時*西暦年月日
通夜参加人数*人
葬儀日時*西暦年月日
葬儀参加人数*人
葬儀会場*□ 本堂□ その他(                   )葬家宛 生花受け取る・断る
火葬場同行*□ 有(収骨まで)   □ 有(炉前まで) □ 無
初七日法要の実施*□ 有 (式中)    □ 有 (戻り)    □ 無
初七日法要実施場所□ 本堂□ その他(                   )
火葬場会場火葬日時
情報開示に関する制限
申込者からのご意見・ご要望
※申込者と異なる場合は
必ずご記入ください。
氏名喪主との続柄□ 配偶者□ 親□ 子□ 兄弟姉妹
□ 祖父母□ 孫□その他()
葬儀社名*担当者名*
TEL：（）
TEL：（）
葬儀社について
ご葬儀について
受付日受付者申込No.
出仕者出仕者(通夜)紹介区分
築地本願寺 記入欄
FAX番号ご記入後 📠03-3328-6744 までご返送ください
返送先FAX番号
築地本願寺 個人情報保護基本方針
築地本願寺は、この基本方針の定めに従い個人情報を取り扱う。築地本願寺は、個人情報の保護に関する法律その他各種法令（以下「法令等」という。）を遵守するとともに、個人のプライバシー保護に十分に配慮する。また、個人に対し事業・行事案内等の情報提供を行おうとする際に、個人情報を提携先に提供することがあるが、基本方針に記載する利用目的の達成に必要な範囲とする。一、個人情報の項目（１）築地本願寺が取得・保有する個人情報は、次のとおり。①サービス利用申し込み時の登録事項（名前、性別、生年月日、住所、電話番号、電子メールアドレスなど）および変更登録の内容②サービスの利用に際して個人から提供された一切の事項③サービスの利用履歴④意見、要望、問い合わせおよびアンケート等により提供された事項⑤築地本願寺の新たな事業に対して個人から提供された一切の事項⑥法令等を遵守した上で、築地本願寺が取得するあらゆる個人情報二、利用目的（１）個人情報の利用目的は、次のとおり。①築地本願寺の円滑な運営②サービス利用者の管理③築地本願寺の運営または事業の充実・改善を目的にした調査検討のための情報分析④事業・行事案内等の情報提供およびアンケートの依頼⑤サービスの提供と管理、利用履歴等の把握⑥意見、要望、問い合わせ等への対応⑦その他上記の利用目的に準ずるか、これらに密接に関連する目的（２）取得した個人情報は、利用目的の範囲内に限って利用する。三、個人情報の第三者提供（１）築地本願寺が把握した個人情報は、次の場合を除き第三者に開示しない。①個人が同意した場合②個人に対し事業・行事案内等の情報提供を行おうとする際、提携先に名前、住所、電話番号、電子メールアドレスなどの個人情報を提供する場合③統計データなど個人を識別できない状態に加工した場合④法令等に基づき、開示を求められた場合（２）築地本願寺が把握した個人情報を提供する提携先は、築地本願寺と個人情報の取り扱いに関する機密保持契約を提携した先に限り、また、提供する情報は事業・行事案内等の情報提供に必要な範囲に限る。また、提携先は変わることがある。四、個人情報の安全管理築地本願寺は、個人情報を厳重に保管・管理し、個人情報の漏洩等を防止するため、適切な措置を講じる。五、個人情報の照会・訂正・削除について築地本願寺が把握する個人情報の内容に関して、本人から照会・訂正・削除等の請求があった場合には、合理的な範囲で対応する。六、問い合わせ対応窓口個人情報保護方針に関するお問い合わせにつきましては、次までご連絡ください。【お問い合わせ先】宗教法人築地本願寺伝道企画部＜総合企画担当＞
〒104-8435東京都中央区築地3-15-1
TEL03-3541-1131（代表）FAX03-3541-7071これらの個人情報保護基本方針に記載の内容に同意頂けない場合は、サービスの利用をお断りすることがありますので、ご了承ください。2020(令和2)年2月改定 築地本願寺