PIC CORPORATION 
 HUMMING BLDG.3F.4-16-10, KOTOBASHI, SUMIDA-KU, TOKYO  130-0022 JAPAN   TEL: 03-3635-8999    FAX: 03-3635-9444 
延長申請の依頼書 
 弊社へご依頼いただく場合は、下記のご質問の事項をご記入の上、FAX 又はメールにてお送りい
ただき、申請に必要な書類を弊社まで書留（レターパック等）にてご郵送ください。書類到着
後、その書類をチェックして申請可能の場合、ご請求書をお送りいたします。ご入金確認後、手
続きを開始いたします。延長許可スタンプ取得後、旅券をご返送いたします。 
 ご記入頂いたお客様の個人情報は、申請の為にご利用させていただきます。また、インドネシア
大使館へ個人情報を提供いたしますので、ご同意の上、ご記入ください。尚、この申請依頼書を
ご返送頂いた場合は、お申込みとさせていただきます。                  
お申込み後の取消は取消料として５，０００円をご請求させていただきます。 
（注）取得に必要な日数は、書類到着後３日間（土日・祭日・インドネシア国の際日を除く）。 
＊お名前 Family Name(Last Name) First Name Middle Name 
（ローマ字）    
ふりがな （姓） （名）  
＊氏名(漢字)    
〒    －      （例 123-4567） 
（電話） （FAX） 
（電話） （FAX） 
メールアドレス （個人） （会社） 
取消許可申請に必要な書類 
① パスポート（原本） ビザのステッカーがある有効なパスポート 
②  パスポートのコピー 顔写真のあるデータ面とビザのステッカーがある面を A4 でコピー 
③ 延長許可書 ジャカルタ入国管理局よりの許可証（コピー可） 
④ 滞在許可書(KITAS) オリジナル 
⑤ ブルーブック オリジナル 
⑥ その他の必要書類 ＊領事判断で面接又は追加書類の提出を求められる場合もあります。  
費 用 １０，０００円（消費税を除く） 
 私（お客様は）、本依頼書の全ての質問事項及び記載事項を読み、記述した回答及び内容は、私（お客様）の知る限りまた信じる限りにおいて、真実かつ正確なものです。   署名                     日付                 