◎記入に際しては、黒のボールペンで丁寧にご記入ください。◎申請用紙は、当組合のホームページよりダウンロードしていただくこともできます。http://www.insatukenpo.or.jp
１．被保険者本人が療養中で作成（申請）できないため。
２．その他（）
※被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。 （マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。）
【健康保険組合記入欄】
上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。令和  年  月  日
注：医療機関を希望する場合は、事前に医療機関に送付可能かご確認いただき、病棟・病室番号等をご記入ください。
伺いの日令 和年月日部長課 長係 長
昭和・平成 年 月 日
日中の連絡先電話 － －
認定日令 和年月日
受付番号第号
健 康 保 険 限 度 額 適 用 認 定 申 請 書
被 保 険 者 証
記  号番 号
事 業 所 名
被 保 険 者 氏 名
生 年 月 日
被 保 険 者 住 所
希 望 送 付 先 上記被保険者住所欄に記入した住所と別のところに送付を希望する場合にご記入ください。
昭和平成令和
住所電話 － －
認定対象者氏名
（被保険者の場合は記入の必要はありません。）
生 年 月 日年月日
療 養 予 定 月(入院予定月等)令和年月
申請は１ヶ月前から受付ます。記載がない場合、原則受付した月の１日から有効となる認定証が交付されます。
宛名被保険者との関係
申請代行 申請代行は、被保険者が当該申請書の作成（申請）ができない場合に限ります。
氏名被保険者との関係
申 請 代 行 者
連 絡 先電話――
申請代行の理由
標準報酬月額千円適用区分