軽費老人ホームケアハウス田園
利 用 申 込 書申込日令和年月日
ふりがな性別生年月日
明治・大正・昭和
年月日（）歳
〒-電話番号
未認定 ・ 非該当 ・ 申請中 ・ 認定済（要支援１・２・要介護１・２・３・４・５）
認定の有効期間：平成・令和年月日～平成・令和年月日まで
ふりがな続柄住所〒-
氏名電話番号－－
入居希望日令和年月頃（）
サービス種別 □介護予防特定施設入居者生活介護□特定施設入居者生活介護□一般ケアハウス
氏名年齢続柄住所
収入収入項目□年金□給与□不動産収入□その他収入年額円
氏名年齢続柄住所
□ 在宅生活（ 独居 ・ 夫婦のみ ・ 家族同居 ）□ 入院中（病院名：年月日より）
□ 施設利用中（施設名：年月日より）□ その他（）
現在受けているサービス状況：□ 訪問介護（ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟｻｰﾋﾞｽ）□ 通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ）□ 福祉用具貸与
□ その他（）利用頻度：（具体的に）
社会福祉法人田熊会ケアハウス田園
 ３．その他（）住所：〒-
入居希望の理由
 １．本人＜家族・その他の場合＞
 ２．家族（）氏名：
軽費老人ホームケアハウス田園
日常生活状況調査書
心身・日常生活状況
自立 ・ 見守り ・ 部分介助 ・ 半介助 ・ 全介助（具体的に）
■補助具：杖・歩行器・車椅子・装具・その他（  ）
自立 ・ 見守り ・ 部分介助 ・ 半介助 ・ 全介助（具体的に）
■食事内容：食■食器：箸・スプーン・フォーク・自助具
自立 ・ 見守り ・ 部分介助 ・ 半介助 ・ 全介助（具体的に）
■オムツ：なし・夜間・時々・常時（パット・パンツタイプ・フラット）
入浴自立 ・ 見守り ・ 部分介助 ・ 半介助 ・ 全介助（具体的に）
整容・更衣自立 ・ 見守り ・ 部分介助 ・ 半介助 ・ 全介助（具体的に）
認知症なし・あり（具体的に ）
整理整頓定期的にしている・あまりしない・全くしない・その他（）
掃除定期的にしている・あまりしない・全くしない・その他（）
洗濯定期的にしている・あまりしない・全くしない・その他（）
料理毎日している・あまりしない・全くしない・その他（）
外出車を運転・電車やバスを利用・自転車・徒歩・その他（）
対人関係協調的・積極的・消極的・仲間が欲しい・その他（）
性格明るい・気にしやすい・短気・頑固・その他（ ）
精神状態安定している・落ち着かない・不安定・その他（）
物忘れ殆どない・時々ある・多い・その他（ ）
身体障害状況なし・あり 障害の部位： 手帳：  種 級
特定疾患なし・あり 病名：
（生活歴・職歴等）
趣味・特技等
病歴や既往歴
年月日医療機関名医師名治療中の場合は内容経過
社会福祉法人田熊会ケアハウス田園