補償制度 取扱保険代理店
郡 ・市 （区）
担当者Ｔｅｌ：
フリガナ氏名
（自宅）（携帯）
事故発生日年月日午前・午後時分頃
事故発生場所
（施設名）（所在地）
事故発生状況
受診医療機関名
今後の入・通院見込 （入院）日、 （通院）日の予定
※事故の発生がありましたら、先ずはこの報告書でＦａｘ.送信ください。
「治療が終了してないから」「保険金の請求をするかしないか不明だから」等には関係なく通知下さい。
参加者（受傷者）
団体（チーム）
「参加者のための補償制度」事故報告書
令和３年度 国民体育大会第４１回九州ブロック大会（福岡大会）
株式会社ＫＲＣ西部担当：山崎行き
ＦＡＸ Ｎｏ. ： 092-407-0189
（Tel.：０９２-４０７-０１１９）