【飲食店用】来店者カード参考様式 
来店者カード【店舗名：                 】 
この度は当店をご利用いただき誠にありがとうございます。 当店では、感染対策として、お客様のお名前やご連絡先を記録させていただいております。 お手数ではございますが、ご記入に協力をお願いいたします。 
  来店日：令和  年  月  日  
入店時間 氏名 電話番号 ※店舗使用欄 
（テーブル番号、退店時間など） 
：       
※ご記入いただいた個人情報は、新型コロナウイルス感染拡大防止のために保健所に提供する場合が 
ございますので、ご了承ください。なお、それ以外の目的には一切使用せず、一定期間後に破棄する 
ことをお約束します。 
   ＜記入例＞  
来店者カード【店舗名：                 】 
この度は当店をご利用いただき誠にありがとうございます。 当店では、感染対策として、お客様のお名前やご連絡先を記録させていただいております。 お手数ではございますが、ご記入に協力をお願いいたします。 
   来店日：令和  年  月  日  
入店時間 氏名 電話番号 ※店舗使用欄 
（テーブル番号、退店時間など） 
１８：００ 青森 一郎 ０１７－○○○－○○○○ ・2 番テーブル ・18 時 30 分 1 名追加 ・20 時 00 分退店 
１８：００ 青森 二郎 ０１７－○○○－○○○○ 
１８：００ 青森 三郎 ０１７－○○○－○○○○ 
１８：００ 青森 四郎 ０１７－○○○－○○○○ 
１８：００ 青森 五郎 ０１７－○○○－○○○○ 
※ご記入いただいた個人情報は、新型コロナウイルス感染拡大防止のために保健所に提供する場合が 
ございますので、ご了承ください。なお、それ以外の目的には一切使用せず、一定期間後に破棄する 
ことをお約束します。 