全国印刷工業健康保険組合 
※組合使用欄常務理事 事 務 長部長課長係長C/P
健康保険 高齢受給者証    再交付申請書 
被保険者証の記号 被保険者証の番号 被 保 険 者 の 氏 名  生 年 月 日  性 別  資 格 取 得 年 月 日  
         
（フリガナ）  5. 昭和 7. 平成 9. 令和 
 月  日  
1. 男 2. 女 
 月  日  
（氏） （名） 
被 保 険 者 の 住 所  備  考 
〒    －      
被 保 険 者 の 氏 名  生 年 月 日  性 別  続 柄  再交付の原因 備  考 
（氏） （名） 5. 昭和 7. 平成 9. 令和 
      
 本人 滅失 ・ き損 
被 扶 養 者 の 氏 名  生 年 月 日  性 別  続 柄  再交付の原因 備  考 
（氏） （名） 
5. 昭和 7. 平成 
 月  日  1. 男 2. 女  滅失 ・ き損 
（氏） （名） 
5. 昭和 7. 平成 
 月  日  1. 男 2. 女  滅失 ・ き損 
（氏） （名） 
5. 昭和 7. 平成 
 月  日  1. 男 2. 女  滅失 ・ き損 
（氏） （名） 
5. 昭和 7. 平成 
 月  日  1. 男 2. 女  滅失 ・ き損 
上記のとおり被保険者から高齢受給者証の再交付申請がありましたので提出いたします。 なお、今後は高齢受給者証を滅失またはき損することのないよう十分指導いたします。 
事 業 所 所 在 地 事業所名称 
事業主氏名 
〒   －  
（      ）       
 社会保険労務士記載欄 
再交付申請の対象となる者
令和   年   月   日提出 
滅 失 き 損 
上記に同じ 
※この申請書は高齢受給者証の再交付申請に使用してください 