 様 式 第 ２ （ 第 ６ 条 関 係 ）  
奈 良 県 収 入 証 紙 は り つ け 欄  
                                                
第 二 種 電 気 工 事 士  ５ ， ３ ０ ０ 円  
                                                 
             （ 消 印 を 押 し て は な ら な い ）  
 ×整 理 番 号 
 ×交 付 番 号 
                     
電 気 工 事 士 免 状 交 付 申 請 書  
                                              年    月    日   奈 良 県 知 事  殿                               〒                 申 請 者  住   所                                                                          (ふ り が な )                                                                                        氏   名                                        生 年 月 日            年   月   日 生                                       電 話 番 号                                                             電 気 工 事 士 法 第 ４ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 第 二 種 電 気 工 事 士 免 状 の 交 付 を 受 け た い ので 、 次 の と お り 申 請 し ま す 。                
  ◎ 電 気 工 事 士 免 状 を  受 け る 資 格   
 １  第 二 種 電 気 工 事 士 試 験 合 格  ２  養 成 施 設 修 了  ３  認 定  
   ※   受    付    欄  
  ※        経    過    欄  
      
      
  （ 備 考 ）       １  こ の 用 紙 の 大 き さ は 、 日 本 産 業 規 格 Ａ ４ と す る こ と 。    ２  ◎ 印 欄 に は 、 該 当 す る 事 項 を ○ で 囲 み 、 こ れ を 証 明 す る 書 類 を 添 付 す る こ と 。    ３  ※ 印 欄 に は 、 記 入 し な い こ と 。    ４   奈 良 県 で は 、 住 民 基 本 台 帳 ネ ッ ト ワ ー ク を 利 用 し 、 申 請 者 の 住 民 票 を 確 認 で き る     た め 住 民 票 は 原 則 不 要 。 た だ し 、 住 民 基 本 台 帳 ネ ッ ト ワ ー ク の 利 用 を 希 望 さ れ な     い 場 合 は 住 民 票 の 提 出 が 必 要 。    ５  写 真 （ こ の 申 請 書 提 出 前 ６ 月 以 内 に 撮 影 し た 縦 ４ セ ン チ メ ー ト ル 、 横 ３ セ ン チ メ     ー ト ル の も の で 、 裏 面 に 氏 名 を 記 入 す る こ と 。 ） ２ 枚 を 添 付 す る こ と 。  