様式第３号（第７条関係）
申請者（保護者）
2投薬あり（保育中の投薬の必要有・無）
睡眠時間（：～：）
睡眠の程度（眠れた・まあまあ・眠れない）
症状（熱 ・ 咳 ・ 鼻水 ・ 下痢 ・ 吐き気 ・ 吐く ・ 腹痛 ・ 頭痛 ・ 発疹 ・ 
体温（）時ごろに（）℃
昨日から今朝まで食べたもの （夜）
排泄（便）（なし ・ 普通 ・ 軟 ・ 泥状便の水様便）回数（）回
排泄（尿）（多い ・ 普通 ・ 少ない）回数（）回
その他気になることがあればお書きください。（）
※有の方は「与薬依頼書」を提出してください。
寒河江市病児・病後児保育事業利用連絡票（２日目以降用）
寒河江市病児・病後児保育事業の利用について、以下のとおり連絡します。
年月日（）：～：継続日目
申請者以外が迎
えに来る場合
迎えの時間：頃
氏名（続柄）
いつもの食べる量と比べて（多い・同じ・少ない）
（ふりがな）