続きがある場合は裏面に記入してください。てください。
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
送付先：〒980-0805データ入力支払入力受付仙台市青葉区大手町1-5-4F宮城県医師国保組合 宛          TEL:022-227-0516
理事事務長担当者
7組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
6組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
5組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
4組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
3組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
2組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
第1種第2種 
組・家組・家年月日（ 才)
健診を実施した医療機関名
被保険者証又は組合員証の記号番号受 診 者 氏 名区  分資格取得年月日受診月日申請額
－－TEL名氏
下記のとおり健診を実施いたしましたので、助成金を申請いたします。記
令和年月日宮城県医師国民健康保険組合理事長殿
組合員被保険者証又は組合員証の記号番号宮医 ・          Ａ
生年月日受診時の年齢
 なお、人間ドックを受診の場合は、健診結果のコピーと領収書のコピー（他院で受診の場合）を併せて添付してください。    ② 40歳未満、75歳以上の方については、健診結果のコピーと領収書のコピー（他院で受診の場合）を併せて添付してください。
注） ① 40歳以上75歳未満の方については、受診券（健診結果報告票）を添付してください。
※ 助成金の振込口座を必ずご記入ください。
※ 当組合は、申請によって収集した個人情報について、個人情報保護 方針、条例等に沿って適切に扱うものとします。
普  ・  当  ・  貯口座番号
対象人数合計名請求金額合計円
支店銀行銀行名フ リ ガ ナ（必ずご記入ください）
健診健診助成金支給申請助成金支給申請書健診助成金支給申請書
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
宮医 Ｔ ・ Ｓ ・ ＨＳ・Ｈ・Ｒ月日円
A 27組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
26組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
25組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
24組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
23組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
22組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
21組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
20組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
19組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
18組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
17組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
組・家組・家年月日（ 才) 年月日/16
15組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
14組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
13組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
12組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
11組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
10組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
9組・家組・家年月日（ 才) 年月日/
8組・家組・家年月日（ 才)
→表面の続き
第1種第2種№被保険者証又は組合員証の記号番号受 診 者 氏 名区  分資格取得年月日受診月日申請額生年月日受診時の年齢