自治体提携慶弔共済保険保険金請求書 兼 証明書<一括用>
<保険金請求に伴う個人情報(要配慮個人情報を含む)の取扱いについて>
大・昭・平・西暦
〒‐フリガナ
 １．本人２．配偶者
 ３．その他（）
〒‐フリガナ
【１．会員本人の死亡・重度障害・後遺障害】
110 会員死亡（65歳未満の方）円円
111 会員死亡（65歳以上の方）円円
150 増加死亡（65歳以上71歳未満の方）円級 )円
210 重度障害（65歳未満の方）円級 )円
211 重度障害（65歳以上の方）
270 増加重度障害（65歳以上71歳未満の方）
損害額円損害の程度支払割合
（1坪あたりの単価）×100＝⇒（契約額
木造 60万円%%
鉄筋 70万円坪
【３．傷病休業】
         年      月      日分まで
CH04(2021.1)
全労済協会は、保険金請求書や添付いただいた書類に記載されている個人情報（要配慮個人情報を含む）など、取得した個人情報は法律で定められた場合を除き、保険契約の締結・維持管理、保険金のお支払いなどを含む保険契約の判断に関する業務や、全労済協会の事業、各種保険商品、各種サービスのご案内などの目的のために利用させていただきます。
一般財団法人全国勤労者福祉・共済振興協会（全労済協会）御中全労済協会の自治体提携慶弔共済保険普通保険約款・特約に基づき、必要書類を添え、以下の内容にて、保険金を請求します。本契約に関する個人情報（要配慮個人情報を含む）が、保険契約の締結・維持管理、保険金の支払いなどの判断に関する業務目的のために利用されることに同意します。
保険契約者（サービスセンター・共済会・互助会等）事業所名※記入・押印省略可
公益財団法人鹿児島市中小企業勤労者福祉サービスセンター
理事長田畑浩秋㊞
会員氏名(被保険者)
フリガナ生年月日
保険金受取人
会員との続柄
事業所番号会員番号サービスセンター等加入日
保険金受取人
死亡日・症状固定日不慮の事故・交通事故の事故日 保険始期時点の満年齢 ※ ※保険始期時点の満年齢とは、保険期間の初日（新規契約の初日または更新契約の初日）時点
    の満年齢であり、死亡日時点の満年齢ではありません。
年月日年月日満歳
（例）保険期間2019年4月1日～2020年3月31日、死亡日 2019年10月10日、 誕生日    1954年（S29年）7月1日の場合、「保険始期時点の満年齢」は満６４歳です。
120 不慮の事故による死亡
130 交通事故による死亡
不慮の事故による重度･後遺障害（
交通事故による重度・後遺障害 （
【２．住宅災害】
罹災日 物件住所※現住所と異なる場合記入
１．火災等による住宅災害（300301302303）２．自然災害による住宅災害（310311312313）建物の 延
） 床上浸水その他（
店舗併用住宅
火災落雷水漏れ破裂・爆発台風（）号 地震水災（豪雨 ・ 洪水等）雪害
延床面積円）
左記休業期間におけるご請求（受取）済み期間
２．一部請求（受取）済
休業期間20年月日
280.14日以上30日未満
283.90日以上120日未満
284.120日以上円
281.30日以上60日未満円
282.60日以上90日未満
給 付 金 申 請 書 
公益財団法人 鹿児島市中小企業勤労者福祉サービスセンター理事長 殿 
  令和   年   月   日  
(事由)            により下記の給付金を申請します。   
              ※金額は記入しないでください。 
金額   千    円 
お勤め先                      
自宅住所                      
Ｔ Ｅ Ｌ                      
会員氏名                      
給付金受領者が申請者本人以外の場合、自署または記名押印してください。（夫婦の場合でも必要です。） 
委 任 状 
私は、上記給付金の受領を               ㊞  に委任します。 
令和  年  月  日    委任者氏名              ㊞   
振 込 依 頼 書 
上記給付金の受領について、下記の口座に振り込んでください。 
                     氏名                  
金融機関名 
1. 鹿児島銀行 
2. その他の金融機関 
（                ） 
口座の種類 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 口座番号        
ﾌﾘｶﾞﾅ 
[注]1.初回の振込手数料はかかりません。ただし、記載間違いで振り込みができなかった場合の再振り込み 
については、振込手数料がかかりますので、記載間違いにご注意ください。 
2.ゆうちょ銀行は、通帳の見開きページ下に記載された漢数字３桁（七八八など）が支店名となります。 
 以下は記入しないでください。 
           
R3-07 
入 会 年月日 
平成 ・ 令和 
    年   月   日 
会 員 番 号 
       
状況 年   月分まで納入済 
事務局長 課 長 担 当   決済日  年  月  日 
   全労済
申請日 ※  年  月  日 
振込日 ※  年  月  日 
   振込日  年  月  日 
※自署の場合、押印不要です 
ＦＡＸ不可 
※郵送またはご持参ください。 