               寄付申出書 
令和   年  月  日 
 神戸市長 久元 喜造 宛       （寄付申出者） 
                         
住所：                     
                   グループ名：                                             ※グループ名は、原則 15 文字以内とします。                     代表者名：                                      電話番号：                                               
このたび、神戸市へ下記のとおり金員を寄付いたします。 
                     記  １ 寄付金額              
  ２ 寄付の目的    「こども本の森 神戸」の蔵書購入等にかかる運営費用のため   ３ 寄付の条件    なし   ４ ＨＰへのグループ名公表の可否について     ５ 施設内に設置する銘板へのグループ名の掲載について   ※三万円以上寄付された場合のみご回答ください。       
＜申込・問合せ先＞ 
神戸市文化スポーツ局文化交流課 〒650-8570 神戸市中央区加納町 6-5-1 神戸市役所 1 号館 19 階 T E L :078-322-5786（内線：3974/3978）  FAX：078-322-6137 Email:kodomohonnomori@office.city.kobe.lg.jp 
円 ， ， ， 
□ 公表してもよい □ 公表を希望しない 
□ 希望する □ 希望しない 