帳票番号：IDCE-1001版号：1.0
開示請求等窓口〒541-0053大阪府大阪市中央区本町3-4-8 東京建物本町ビル5Fイワタニアイコレクト株式会社「個人情報問い合わせ窓口」宛
（セイ）（メイ）
利用目的の通知開示訂正・追加・削除利用・提供の停止
（例：○月○日にWEBサイトでカセットこんろを購入した。）
（セイ）（メイ）
本人からの直接申請代理人その他提出物：
申請内容の実施有無実施する実施しない
理由：受付日西暦年月日
対応日西暦年月日
※上記証明書類は、代理人との関係を明らかにするための証拠としてのみ利用するものです。また、本籍地などの機微情報が含まれている場合はあらかじめ黒く塗りつぶしてください。※本申請書を確認の上、弊社担当員より申請対応に関するご連絡をいたします。
※日中連絡可能な番号を記入してください。
本人確認書類（写し）
1.運転免許証2.健康保険証3.パスポート4.その他（）
自宅携帯--
■個人情報登録状況について（保有個人データを特定するための情報を必ず具体的にご記入ください。）
個人情報に関する申し立て申請書
※アパート、マンション名などの方書もご記入ください。
個人情報保護に関する法律第二十八条第一項および第二十九条第一項の規定により、自己に係わる保有個人データについて、開示、訂正・追加・削除、利用目的の通知、および利用・提供の停止（自己に係わる保有個人データが存在しないときにその旨を知らせることを含む。）を弊社「個人情報保護方針」に同意の上請求します。なお、開示請求、利用目的の通知請求の場合は手数料として1,000円相当の切手を同封の上請求します。
本申請書は申請対応記録として利用・保管させて頂き、法令に基づく場合を除き第三者への提供・開示等の行為はいたしません。
電話番号自宅--携帯--
請求者との関係
------------------------------------ここから下は記入しないでください------------------------------------
代理人を証明する書類 1.委任状2.住民票の写し3.成年後見登記事項証明書の写し4.その他（）
1.代理人2.親権者3.成年後見人4.その他（）
※アパート、マンション名などの方書もご記入ください。
申込日：西暦
□代理人（代理人による請求の場合は下欄も記入してください。ご記入漏れのないようご注意ください。）
■申請者記入欄（※該当箇所に○印をつけるなど、ご記入漏れのないようにご注意ください。）