委 任 状 
年   月   日 
※日付は委任状を記入した日をお書きください。 
鹿嶋市長 宛 
（申請人）                              
住所                              
氏名                        印     
※自署の場合，押印は不要です。 
生年月日  （大・昭・平・令）    年    月    日  
連絡先電話番号                         
※委任内容について確認させていただく場合があります。 
私は，下記の者を代理人と定め，新型コロナウイルスワクチン接種証明書の申請及び受領
に関する権限を委任します。 
（代理人）                              
住所                              
氏名                              
※代理人の方の本人確認をさせていただきます。代理人の方の本人確認書類をお持ちください。 
生年月日  （大・昭・平・令）    年    月    日  