学校での受け入れ申請書 
朝霞市立朝霞第   学校長 様   
下記のとおり、申請いたします。 
児童生徒氏名 
保護者氏名 
児童生徒の在籍学級 
緊急連絡先 
受け入れを希望する理由 
  受け入れ希望日（希望する日に〇をしてください）  
月 火 水 木 金 
 5/７ 5/8 
5/11  
5/12 5/13 5/14 5/15 
5/18  
5/19 5/20 5/21 5/22 
5/25  
5/26 5/27 5/28 5/29 
 ※受け入れ時間は、通常の学校における在校時間（８：３０～１５：００）とします。 ※欠席、変更がある際は、必ず学校に申し出てください。 ※各自で、必ず昼食を持参してください。（給食はありません。） ※基本的に自習となります。各自で自習のための勉強道具と上履きを持参してください。 ※朝、必ず自宅で検温を行い、発熱や体調がすぐれない場合は、自宅待機としてください。 