様式第２４号
令和3 年1月4 日
清酒製造業退職金共済事業本部殿
（〒170－8055）ﾄｳｷｮｳﾄ ﾄｼﾏｸ ﾋｶﾞｼｲｹﾌﾞｸﾛ東京都豊島区東池袋１－２４－１
 共済契約者
 （事業主）
０３（１２３４）５６７８ 
１２－３４５
共済手帳が重複しているので、「清酒製造業退職金共済手帳」を添えてお届けします。
（共済手帳を紛失している場合は、「紛失手帳あり」に○をしてください。）
※清退共本部記入欄
１．取消手帳（年度交付 / 助成 ）
被共済者番号
２．存続手帳（年度交付 / 助成 ）
被共済者番号
３．取消手帳の証紙貼付実績と実貼付日数
証紙５０円７０円１００円１５０円２００円２４０円３００円（１） ３００円（２） ３００円（３）
４．合算実績
証紙５０円７０円１００円１５０円２００円２４０円３００円（１） ３００円（２） ３００円（３）
（注）１． 本書は１部作成して、清退共支部へ提出してください。
２． 太枠の中のみ記入してください。
(R1.5.1)
共済契約者番号
ﾌﾘｶ ﾞﾅ
氏 名 又 は 名 称 清退共酒造 株式会社
ｼｭｿﾞｳ        ﾀﾛｳ
共済手帳重複届
被共済者氏名
紛失手帳あり
ダウンロード専用様式
（１枚提出）本部受付印
申出日をご記入ください。
住所、名称、電話番号及び共済契約者番号をご記入ください。
「清酒製造業退職金共済手帳」を重複して２冊以上お持ちの際にお届けください。証紙貼付実績を１冊にまとめてお返しします。
重複して共済手帳を持っている人の氏名、フリガナをご記入ください。