様式第３号（第１２条関係） 
熊本市成年後見制度利用支援事業助成金請求書 
年  月  日  
  熊本市長（宛） 
         請求者 住所（所在）              
氏名                印 
 熊本市成年後見制度利用支援事業実施要綱第１２条の規定に基づき、下記のとおり請求します。 
                     記 
対 象 者 氏 名   
対 象 者 住 所  
成年後見人等氏名   
請 求 金 額                  円   
振込先金融機関（※） 銀行・信組・農協           本店・支店 信連・信用金庫             出張所 
種    目 普通 ・ 当座 
口 座 番 号        
フ リ ガ ナ  
口 座 名 義 人  
・ 添付書類 熊本市成年後見制度利用支援事業助成金支給（不支給）決定通知書の写し 
※ 助成金の振込先は、対象者名義（成年後見人等による申請の場合は、成年後見人等名義）の口座とします。  