別記第１号様式（熊野牛認定要領第３条第１項） 
熊野牛認定申請書 
令和   年   月   日 
熊野牛認定委員会委員長 様  
住  所                
氏  名               印 
  下記の牛について、熊野牛の認定を受けたく申請します。 
１ 食肉処理場名                 
２ と畜解体日   令和   年   月   日 
３ 認定申請牛   （認定之証・認定シール必要枚数） 
 申 請 牛 の 個体識別番号 
認定之証 部分肉用認定シール 製品用認定シール 
１頭 ２枚以内 １枚目 1,500 円 ２枚目   500 円 
１頭 ２ｼｰﾄ以内 １ｼｰﾄ ８枚綴り １ｼｰﾄ 1,050 円 
制限なし 10 ｼｰﾄ単位 
１ｼｰﾄ 10 枚綴り 10 ｼｰﾄ 1 組 300 円 
1)  枚 ８枚×   ｼｰﾄ 10 ｼｰﾄ×   組 
2)  枚 ８枚×   ｼｰﾄ 10 ｼｰﾄ×   組 
3)  枚 ８枚×   ｼｰﾄ 10 ｼｰﾄ×   組 
4)  枚 ８枚×   ｼｰﾄ 10 ｼｰﾄ×   組 
5)  枚 ８枚×   ｼｰﾄ 10 ｼｰﾄ×   組 
４ 連絡事項 
                                                                                                                           
※ 添付資料 格付けされている場合  ・格付け表 
       格付けされていない場合 ・解体証明書 ・調査意見書 
     但し、解体証明書にあっては牛個体識別情報検索サービスにより確認できる場合は省略可能  
※ 送付先  ＦＡＸ ０７３－４３５－２１１８ （TLE 073-426-8133） 
       郵 送 〒640-8331 和歌山市美園町５－１－１ 和歌山県ＪＡビル５Ｆ 
           公益社団法人畜産協会わかやま「熊野牛認定委員会」 