様式第５号（第１０条関係） 
観 覧 料 等 減 額（免 除）申 請 書 
                                         令和○○年○○月○○日 
 （あて先） 
 埼玉県立自然の博物館長       〒 ○○○－○○○○ 
                所在地 さいたま市浦和高砂○－○－○ 
                団体名 さいたま市立□□小学校 
                代表者氏名 校 長 埼玉 太郎 
                電 話 ０４８－８３０－○○○○ 
                ＦＡＸ ０４８－８３１－□□□□ 
       観 覧 料 
 次のとおり 特別利用料 の 減額・免除 を受けたいので申請します。 
       使 用 料 
申請の理由 教育課程に基づく学習活動として(他に理由があれば記入) 
日時 令和○○年１０月３日１４時３０分から１５時３０分まで 
申 請 人 員 
( 観 覧 人 員 ) 
一般・学生・生徒    人・引率者  １０人 
 義務教育終了前の児童・生徒を引率 
 するときは、その観覧児童・生徒数 １２０人 
特別利用料 利用資料名  
使用料 利 用 施 設 等  
責任者氏名 長瀞花子(当日の責任者)   
減 額 す る
観  覧  料 円  円 円  
特 別 利 用 料 円  円 円  
使  用  料 円  円 円  
承認・不承認  
 このとおり決定してよいか伺います。          自博  第     号 
                            令和  年  月  日 
館長 副 館 長 主席 
学 芸 主 幹 
総   務担 当 課 長 
企 画 広 報担 当 課 長  担当 
      
注 １ 太枠内のみを記入すること。   ２ 「観覧料」「特別利用料」「使用料」「減額」「免除」のうち、該当する項目を○で囲むこと。 
記入例(観覧料＋施設使用料) 
生徒…高校生  
学生…大学生  
    大学院生  
   専修学校生 等  
※学校教育法で規定する学 
 校で教育を受けている者 
園児・小学生・中学生の人数 
講堂、会議室等の施設使用料
の減額・免除を申請する場合
は、○で囲む 