受付番号第号
生年月日Ｓ・Ｈ           年月日
年齢･性別才男   ・   女
特 記 事 項( 既 往 症 等 )
   ・中/高校生 ２，５００円・大学生 ４，２００円
   ・一般 ５，２００円
  ・中/高校生（週１回） ２，０００円
・大学生 ３，３６０円 ・一般 ４，１６０円
合 計 金 額円
島根県立武道館 「前期」スポーツ教室参加申込書
令和        年        月        日申込
（希望する過程の
□水曜日経験者(高校生以上・18：30～)□水曜日未経験者・経験者(一般・13：30～)□火曜日未経験者(中学生以上・18：30～)
※未経験者の教室は段位を取得していない方が対象です。段者の方は経験者対象の教室にご参加ください。
氏    名
申込者が18歳未満の場合は署名をお願いします。
・中学生以下 ８００円     ・高校生以上 １，８５０円      ・満６５歳以上 １，２００円
※当年度下記施設において既に申込みの教室があれば記入してください。その場合、保険料は不要です。
島根県立武道館 ・ 島根県立水泳プール ・ 島根県立体育館 ・ 島根県立石見武道館 ・ 島根県立サッカー場
前期 ・  短期 ・ その他（        ）
・年学校名・学年
弓道有段者である→はい（）段・いいえ
□土曜日経験者(大学生以上・11：10～）□土曜日中高生(中高生未経験者・経験者・10：05～）□土曜日未経験者(大学生以上・9：00～)
※個人情報は、スポーツ教室の運営以外の目的で使用いたしません。
※１枚の用紙で複数の教室申込はできません。