親権者（法定代理人）同意書 
BJ (株式会社DiANa)御中 
私は、契約者           の親権者（法定代理人）として、BJ(株式会社DiANa)
と取り交わす契約及び施術について同意します。 
商 品 名                                                                               
金   額                                                                              
平成   年   月   日 
親権者（法定代理人）             
住所                     
氏名               ㊞     
※ご不明点等がございましたら 03-6416-0661 迄ご連絡下さい。 
（12：00～21：00 迄） 