1. 事業の概要について                      
当社⼜は私は、本事業が新型コロナウイルスの影響によって売上⾼が減少
した事業者に対して、⼀層の資⾦繰りを⽀援する⽬的であることを理解し、
受領した助成⾦は事業の⽬的に則して適切に履⾏することを誓約します。 
2. 申請について                         
当社⼜は私は、交付申請書及び申告書に記⼊する内容、報告数値が確定申
告決算書、試算表、売上帳等に基づいた正確な数値であり、事実に相違な
いことを誓約します。なお、本申請において、故意に申請内容を偽り、また
その他不正の⼿段により助成⾦を受けた場合は、助成⾦の交付決定の取消
し・返還命令、不正内容の公表等を受けることや、補助⾦等に係る予算の
執⾏の適正化に関する法律第２９条に基づき、５年以下の懲役もしくは 
 １００万円以下の罰⾦、または両⽅に処せられる可能性があります。 
３．助成対象者について                     
当社⼜は私は、以下のいずれにも該当しないことを誓約します。 
イ）本助成⾦以外の新型コロナ特別貸付に係る利⼦補給助成⾦の交付を受
けている⼜は受ける予定の者（本助成⾦の対象外部分除く。） 
ロ）補助⾦等指定停⽌または指名停⽌の措置が講じられている者 
ハ）反社会的勢⼒（独⽴⾏政法⼈中⼩企業基盤整備機構反社会的勢⼒対応
規程（平成２３年３⽉１⽇規程２２第３７号）第２条に規定する反社会的
勢⼒をいい、そのうち暴⼒団員については、暴⼒団員でなくなった⽇から
５年を経過しない者を含む。以下同じ。）に該当し、また将来にわたっても
該当しないこと及び反社会的勢⼒と関係を持つ意思がないことを確約しな
４．加⼊組合への協調活動について                
当社⼜は私は、株式会社商⼯組合中央⾦庫の株主である組合の構成員であ
って、当社⼜は私が加⼊している組合の⽬的に資する活動や、組合の構成
員との協調的な活動を⾏っていることを誓約します。 
５．事務局等からの調査等について                
当社⼜は私は、独⽴⾏政法⼈中⼩企業基盤整備機構及び当該機構から委託
する特別利⼦補給制度事務局（以下、「事務局等」といいます。）からの、
申請・申告内容に係る電話やメールでの照会、現地調査、資料提出依頼に
応じることに同意します。またこれらに係る資料を、申請⽇から起算して
１０年間保管することに同意します。 
６．助成⾦額の算定⽅法について                 
当社⼜は私は、交付決定に基づき交付される助成⾦額は、事務局等が定め
る計算⽅法により算定された、無利⼦対象期間分（貸付を受けた⽇から起
算して最⻑３年間分）の利⼦相当額であることを承諾します。 
７．助成期間終了時の対応について                
当社⼜は私は、助成終了後に、本来⾃らが実際に⽀払った利⼦額を事務局
等へ報告する必要がありますが、貸付を受けた公的⾦融機関が、事務局等
へ報告を⾏うことを承諾します。 
８．助成⾦と⽀払利⼦額とに差異が⽣じた場合について       
当社⼜は私は、助成の対象となる貸付（以下「対象貸付」といいます。）に
ついて、繰上返済や借換、条件変更、利払いの延滞や倒産等を事由とする
対象貸付の期限の利益の喪失により、実際に⽀払った利⼦額を超える額の
助成を受けていたことが判明した場合、事務局等から受ける助成⾦返還請
求に対し、速やかに返還⼿続きを⾏うことに同意します。また、受領した
助成⾦が、実際に⽀払った利⼦額に対して不⾜する場合、追加で助成⾦を
交付されることに同意します。なお、いずれの場合も、事務局等において
適正に算出された額に基づく請求⼜は交付であることに同意します。 
９．債務者の⽀払い状況に変更を⽣じた場合の通知について     
当社⼜は私は、破産法に基づく破産⼿続開始決定、⺠事再⽣法に基づく再
⽣⼿続開始決定、会社更⽣法に基づく更⽣⼿続開始決定、会社法に基づく
特別清算の開始決定等に伴い、対象貸付の利⼦⽀払いが不能になった時、
その他対象貸付に係る契約上の地位を譲渡（債務引受、相続等）した時は
事務局等に通知することを誓約します。 
１０．交付決定取消し時の加算⾦について              
当社⼜は私は、交付決定の取消しを受けた場合、助成⾦を受領した⽇から
返還の⽇までの⽇数に応じ、当該助成⾦（その⼀部を返還した場合におけ
るその後の期間は、既返還額を控除した額）につき年１０．９５％の割合
で計算した加算⾦を納付することに同意します。 
１１．助成⾦返還⾦の延滞⾦について               
当社⼜は私は、助成⾦の返還請求を受けた場合、事務局等が定めた期⽇ま
でに未納の場合は、未納に係る⾦額に対し、その未納に係る期間に応じて
年１０．９５％の割合で計算した延滞⾦を納付することに同意します。 
１２. 個⼈情報等の共有及び管理について             
当社⼜は私は、本書裏⾯に記載の情報について、事務局等と公的⾦融機関
との間で共有することをあらかじめ同意します。事務局等は、本事業を通
じて取得した情報を、個⼈情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５
７号）に基づき、適切に取り扱うものとし、本事業においてのみ利⽤しま
す。なお、事務局等は国が⾏う調査等や政策の実施等に対して、当該情報
を提供することがあります。 
１３．専属的合意管轄裁判について                
当社⼜は私は、本事業において申請者と事務局等との間に⽣じた紛争につ
いては、東京簡易裁判所または東京地⽅裁判所を専属的合意管轄裁判所と
することに同意します。 
１４．免責事項                         
当社⼜は私は、⾦融機関との本事業以外のトラブルや損失、損害に対して、
事務局等が⼀切責任を負わないことについて同意します。
別紙１−１            誓約・同意書 
当社⼜は私は、下記の誓約内容及び同意事項を⼗分に理解し、遵守することを誓約します 
（下記の内容を確認の上、チェック欄（□）にチェックしてください。） 
公的金融機関との個人情報等の共有に関する同意について 
(新型コロナウイルス感染症特別貸付に係る特別利子補給制度) 
当社又は私は、新型コロナウイルス感染症特別貸付に係る特別利子補給制度の申請をするにあたり、
（独）中小企業基盤整備機構（以下「機構」といいます。）及び機構が委託する特別利子補給制度事務局
（以下総称して「事務局等」といいます。）と株式会社日本政策金融公庫、沖縄振興開発金融公庫、株式
会社商工組合中央金庫及び株式会社日本政策投資銀行（以下総称して「公的金融機関」といいます。）に
おいて、事務局等が本事業を実施することを目的として必要となる下記の情報を、相互に共有することに
あらかじめ同意します。 
１．特別利子補給助成金交付申請書及び請求書（様式１）に記載されている申請者と公的金融機関から貸
付を受けた者が同一であることを識別するために必要となる情報 
（具体的には、特別利子補給助成金交付申請書及び請求書（様式１）に記載されている名寄番号、部
店番号、取引番号、商号又は名称、貸付を受けた公的金融機関名及び貸付を受けた公的金融機関の支
店名のことを指します。） 
２．交付すべき特別利子補給助成金を事務局等が計算するために必要となる情報 
（具体的には、貸付契約日、貸付日、総貸付額、助成対象貸付額、利子補給利率、初回返済日、最終返
済日、初回利払い日、毎月の返済額及び公的金融機関が計算する特別利子補給助成金の額のことを指
します。） 
３．特別利子補給助成金の額を確定するために必要となる情報 
（具体的には、公的金融機関が実際に支払いを受けた貸付を受けた日から起算して３年間に発生した
利子相当額、対象貸付を約定外返済により完済した事実、対象貸付が期限の利益を喪失した事実及び
対象貸付の助成期間が終了した事実のことを指します。） 
４．申請者の変更があった場合に必要となる情報 
（具体的には、申請者の変更があった事実並びに変更後の商号又は名称、代表者名、所在地、電話番号
及び名寄番号のことを指します。） 
５．その他事務局等が本事業を円滑に実施する目的の範囲内において必要となる情報 
法人名（屋号、商号または名称） 代表者名 
電話番号(携帯電話可) －   － 
※屋号の無い個人事業主の方は省略可 