ＦＡＸ：093-691-7485  申込日： ２０21 年 ６ 月 ５ 日 
Ｅメール：s-shomu@mbox.pub.uoeh-u.ac.jp 
産業医学実務講座 受講申込書 
フリガナ   サ ン ギ ョ ウ     タ ロ ウ 生年月日 
氏 名   産 業  太 郎 
昭和 ・ 平成 
６０ 年 １ 月 １ 日 
日中連絡可能な電話番号 
(学内者は内線・PHS)   １２３４ 
産業医学実務講座 受講歴 
(平成 30)年度 
 E メール アドレス sangyotaro＠ｘｘｘｘｘｘｘ.co.jp 
受講証明書 ☑ 必要（ ☑ 日本医師会提出用 ☐ その他 ） ☐ 不要 
 当てはまる番号に一つだけ○を付け、該当する太枠内にご記入ください 
１ 本学教職員 教職員番号  ５５５５５５ 
指導教授印 
※本学大学院生のみ 
２ 本学非常勤職員 所属講座 証明書の郵送を希望される場合は、下欄「* 書類送付先」もご記入ください 
３ 本学大学院生 
※指導教授印が必要です  産業医実務研修センター 
      
４ 産業医・医師 ☐ 本学卒業（卒業年度：昭和・平成   年度） ☐ 他学卒業 
５ 産業看護職 勤務先  
６ 産業保健従事者 
作業環境測定士 臨床検査技師 等 
* 書類送付先 ☐ 自宅 ☑ 勤務先 TEL  
〒８０７－８５５５ 
北九州市八幡西区医生ケ丘１２３－１ サンギョウクリニック ７ その他 
領収書 ☐ 必要 ☐ 不要 
 受講希望科目  記入欄が足りない場合は、コピーしてご記入ください 
受講日時 科目名 
７ 月 ４ 日( 木 )  １ 限 呼吸用保護具の適正使用（１） 
７ 月 ４ 日( 木 )  ２ 限 メンタルヘルス事例検討（１） 
７ 月 ４ 日( 木 ) ３-４ 限 企業経営と産業保健（１） 
月   日(  )   限  
月   日(  )   限  
月   日(  )   限  
月   日(  )   限  
日時・科目は 「月別時間割」で ご確認ください 
郵送希望の場合は郵送先をご記入ください 
（学内の方） 