（代理人）住所仙台市青葉区大手町1番5号
今年度からご契約いただく方、契約内容を変更される方のみご提出ください。過去に提出された方は不要です。今年度からご契約いただく方、契約内容を変更される方のみご提出ください。過去に提出された方は不要です。
令和 年月日委任状
太枠の中をご記入ください。
医 療 機 関 番 号０４１
医 療 機 関 名
被保険者証又は宮医組合員証の記号番号
医療機関の住所
TEL             (                  )                             
 結するにあたり、下記のものを代理人として、上記事項 （ １、２ ） のマルを付し
第 １ 種 組 合 員㊞氏名
委任する事項の数字をマルで囲んでください。
宮城県医師国民健康保険組合の被保険者に対する特定健康診査の実施機関として、特定健康診査の実施に関する委託契約を締結すること。
 た事項についての権限を委任します。
公益社団法人宮城県医師会会長佐藤和宏
※送付先〒980-0805仙台市青葉区大手町1番5号宮城県医師国民健康保険組合宛
2宮城県医師国民健康保険組合の被保険者に対する特定保健指導の実施機関として、特定保健指導の実施に関する委託契約を締結すること。
   私は、宮城県医師国民健康保険組合と 「特定健康診査等委託契約」 を 締