実質的支配者となるべき者の申告書（一般社団・一般財団用） 
（公証役場名） 
                  認証担当公証人                         殿 
 （名称）                                                    
の成立時に実質的支配者となるべき者の本人特定事項等及び暴力団員等該当性について、以下のとおり、申告する。 
令和   年   月   日 
■ 嘱託人住所                         ■ 嘱託人氏名（ 署名押印又は記名押印〔記名＋電子署名も可〕） 
                                               印  
実質的支配者となるべき者の該当事由（①又は②のいずれかの番号の左側の□内に✔印を付してください。） 
☐ ❶ 出資、融資、取引その他の関係を通じて、設立する法人の事業活動に支配的な影響力を有する自然人となるべき者： 
犯罪による収益の移転防止に関する法律施行規則（以下「犯収法施行規則」という。）１１条２項３号ロ参照 
☐ ❷ ❶に該当する者がいない場合は、設立する法人を代表し、その業務を執行する自然人となるべき者：犯収法施行規則
１１条２項４号参照 
実質的支配者となるべき者の本人特定事項等（※1、※2） 暴力団員等該当性（※3） 
日本・その他  （※4） 
（          ） 
性別 男・女 
（暴力団員等に） 
生年 月日 
(昭和・平成・西暦) 
年   月   日生 
 実質的支配者 
該当性の根拠資料 
定款・定款以外の資料・なし 
日本・その他  （※4） 
（          ） 
性別 男・女 
（暴力団員等に） 
生年 月日 
(昭和・平成・西暦) 
年   月   日生 
 実質的支配者 
該当性の根拠資料 
定款・定款以外の資料・なし 
日本・その他  （※4） 
（          ） 
性別 男・女 
（暴力団員等に） 
生年 月日 
(昭和・平成・西暦) 
年   月   日生 
 実質的支配者 
該当性の根拠資料 
定款・定款以外の資料・なし 
 ※１ 「住居、氏名」欄には、該当者全員を記載する。 ※２ 犯収法施行規則１１条４項によって、上場企業等及びその子会社は自然人とみなされるので、上記自然人の「住居、氏名」欄に、その「住所、名称」を記載する。 ※３ 実質的支配者となるべき者が暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号）又は国際テロリスト（国際連合安全保障理事会決議第
1267 号等を踏まえ我が国が実施する国際テロリストの財産の凍結等に関する特別措置法第３条第１項の規定により公告されている者若しくは同法第４条第１項の規定による指定を受けている者）のいずれにも該当しない場合には、「暴力団員等該当性」欄の「非該当」を○で囲み、いずれかに該当する場合には、「該当」を○で囲む。なお、該当する選択肢を○で囲むことに代えて、実質的支配者となるべき者が作成したその旨の表明保証書を提出することも可能である。 
※４ 「国籍等」欄は、日本国籍の場合は「日本」を◯で囲み、日本国籍を有しない場合は「その他」を◯で囲んで具体的な国名等を（ ）内に記載する。 ※５ 「性別」欄は、該当するものを○で囲む。 ※６ 「実質的支配者該当性の根拠資料」欄は、該当するものを○で囲み、定款以外の資料がある場合には、その原本又は写しを添付する。また、実質的支配者となるべ
き者の本人特定事項等が明らかになる資料も添付する（自然人の場合には、運転免許証、旅券、個人番号カード（マイナンバーカード）、在留カード等の写し等、法人の場合には、全部事項証明書及び印鑑証明書の原本又は写し）。 
実質的支配者となるべき者が３名を超える場合は、更に申告書を用いて記入してください。 