健康保険出産手当金 支給申請書被保険者(申請者)記入用
「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
大阪府石油健康保険組合
口座名義の区分
②振込先指定口座▼カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点(゛)､半濁点(゜)は1字としてご記入ください。)
銀行金庫信組
左づめでご記入ください。
１.普通２.当座
３.別段４.通知
被保険者（申請者）
委任者と代理人との
令和年月日本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。
（〒－）TEL（）
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所｢被保険者(申請者)情報｣の住所と同じ
（口座名義人）
（口座名義人）
受取代理人の欄
社会保険労務士の提出代行者名記載欄
□ 本申請書の提出を事業主へ委任します。（委任する場合は☑）
（日中の連絡先）
被保険者証の
記号被保険者（申請者）情報
（フ リガ ナ）
（〒－）都道
番号生年月日年月日
（20/3）
本申請に基づく給付金に関する受領を被委任者(事業所)に委任します。(押印省略不可)
（口座名義人）氏名
①受取委任状
①もしくは②いずれかを記入してください
ゆうちょ銀行不可
「２」の場合は必ず記入・押印ください。(押印省略不可)
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健康保険出産手当金 支給申請書被保険者(申請者)・医師・助産師記入用
生産または死産の別
出産予定年月日
出産者氏名医師・助産師記入欄
令和年月日令和年月日
単胎多胎 (児)生産死産 (妊娠週)
上記のとおり相違ないことを証明する。
医療施設の所在地
医療施設の名称
医師･助産師の氏名
５ 上記で｢はい｣と答えた場合、その報酬の額と、その報酬支払の
基礎となった(なる)期間をご記入ください。
４ 上記の出産のため休んだ期間(申請期間)の報酬を受けましたか。
または今後受けられますか。
３ 出産のため休んだ期間(申請期間)
２ 上記で｢出産前の申請｣の場合は、出産予定日をご記入ください。
｢出産後の申請｣の場合は、出産日と出産予定日をご記入ください。
１ 今回の出産手当金の申請は、出産前の申請ですか、
それとも出産後の申請ですか。
1.出産前の申請2.出産後の申請
出産予定日令和年月日
出産日令和年月日
令和年月日から
令和年月日まで日間
令和年月日から
令和年月日まで円
「事業主記入用」は3ページに続きます。〉〉〉
６ 出生児の数
単胎多胎 (児)
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健康保険出産手当金 支給申請書事業主記入用
勤務状況【出勤は○】で､【有給は△】で､【公休は公】で､【欠勤は／】でそれぞれ表示してください。
被保険者氏名
上記の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況をご記入ください。
上記の期間に対して、賃金を支給しました(します)か？給与の種類
事業主が証明するところ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 311 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 311 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 311 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 311 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
□ 月給□ 時間給
□ 日給□ 歩合給
□ 日給月給□ その他
日□当月□翌月
支給した（する）賃金内訳
基本給通勤手当住居手当扶養手当
支給額支給額支給額
賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）についてご記入ください。
上記のとおり相違ないことを証明する。
事業所所在地
労務に服さなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況および賃金支払状況等をご記入ください。