プロフィール 
氏     名 
生年月日 平成  年  月  日生 
住       所  
電話番号(自宅)  
保 護 者 氏 名 
緊 急 連 絡 先  
練習場への交通手段  
学  校  名  部活動名  
練 習 可 能 曜 日   月  火  水  木  金  土  ○で囲む     
希望種目 短距離(含むハードル) 中長距離  跳 躍  投てき 
記 録(わかる範囲で)  
備   考 
(留意事項等) 