地域福祉センター 定期利用申請書 
 平成  年  月  日小笠原村社会福祉協議会 会長 殿               （申請者）                団体名                役職名                氏 名              ,   地域福祉センターを利用したいので、以下のとおり申請いたします。 
住 所 小笠原村  島字                ―    
氏 名                    利用責任者 
勤務先                   ―    
利 用 人 員      名 
利 用 目 的  
月分利用日  毎週   曜日
月分利用日  毎週   曜日
月分利用日  毎週   曜日
利用時間 時    分 ～   時    分 
利 用 希 望 施 設 多目的ﾎｰﾙ・大会議室・２Ｆ和室・ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ・調理室・（       ）
その他 参加者からの費用徴収  なし ・ あり（＠        円）
注意（１）多目的ホール・大会議室の利用は、公的な利用を優先させていただきます。 （２）参加者から材料費などの金銭を徴収する場合は、徴収した費用の使途を説明する文書を 添付して下さい。 
社協確認欄 
局長 担当 転記・受付団体（ 子・社・文・ス・産・官・他 ）
目的（ 会・講・ス・文・行・他 ）    