□今すぐ入所したい□平成年月頃入所したい
【説明確認及び同意書】
次の事項について施設から説明を受けました。・ 入所申込から契約までの必要な手続き及び入所にあたっての注意事項について・ 入所申込者の入所優先順位決定方法について・ 入所優先順位の見直しについて・ 申込書の内容に変化があった場合は，施設に連絡することについて・ 特段の事情がない限り，要介護１・２では入所できないことについて次の事項について同意します。・・・
※要介護１又は要介護２の方は，以下の特例入所に関する要件を確認してください。【特例入所に関する要件】
優先入所制度の適正な運用のため，この申込書及び調査票の内容を行政機関等の求めに応じて提供すること上記に記入している申込み済（予定）の特別養護老人ホーム間でこの申込書の内容及び調査票の内容を提供すること
入所申込者が，要介護１又は要介護２の場合，以下のいずれかに該当することが入所要件となります。該当する項目にチェックしてください。
有効期限年月日 
入所希望時期
施設長・相談員・ケアマネ・その他（）
申込  予定・済（申込時期年月頃）
申込  予定・済（申込時期年月頃）
申込  予定・済（申込時期年月頃）
氏名  印（続柄）年月日
認知症である者であって，日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること知的障がい・精神障がい等を伴い，日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること
支援事業者備考
郵便番号（－）
電話番号 （）
電話番号 （）
電話番号 （）
家族・申込者
郵便番号（－）
郵便番号（－）
郵便番号（－）
郵便番号（－）
電話番号 （）
明治・大正・昭和
入 所 申 込 書
申込年月日平成年月日受付番号
年 月 日（歳）生年月日
有  効  期  間
電話番号 （）
申請（更新・変更）中・済
平成年月頃より
被保険者番号
（特別養護老人ホーム   グッドライフ野間 ）
１・２・３・４・５
□自宅□老人保健施設□療養型医療施設□特別養護老人ホーム□養護老人ホーム
□軽費老人ホーム（ケアハウス）□グループホーム□有料老人ホーム
□サービス付き高齢者向け住宅□一般病院□その他（）
郵便番号（－）
電話番号 （）
フリガナ氏名
家族等により深刻な虐待が疑われること等により，心身の安全・安心の確保が困難であること。単身世帯である，同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず，かつ，地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。
入所が可能になったにもかかわらず，自己都合により入所を辞退した場合は，入所優先順位名簿から削除されること