様式第３号 
地 区 除 外 申 請 書 
令和２２年１０月１７日通知に係る土地につき、農地法による許可を受け、令和２２年
１１月３０日以降これを転用するので、土地改良区の地区から除外されたく申請する。 
  令和２２年１０月１７日 
転用組合員住所  会津美里町字油田１５４５番地    
     氏名    宮 川  太 郎      印 
転用関係者住所                   
                  氏名                 印 
     住所                   
                  氏名                 印 
  会津宮川土地改良区理事長 殿 
（注）転用に係る土地が小作地である場合にあっては、当該土地の所有者も転用関係者
として連署すること。 
捨印を押して下さい 
届出日を記入 
土地の所有者を記入 
年月日が不明な場合は、『許可後』を記