申 請 者住所
下記のとおり表示制度対象外施設通知書の交付を受けたいので申請します。
備考１  ※の欄は、記入しないこと。 
※受付欄※経過欄
             2  表示基準に適合していることを証明するために、必要と認められる資料を添付すること。3□印のある欄にについては、該当の□印にレを付けること。
造地上階地下階
床面積㎡延べ面積㎡
□防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□消防用設備等点検結果報告書（写）
□建築基準法定期調査報告書（写）
□製造所等定期点検記録（写）
□その他必要と認める書類（）
表示制度対象外施設申請書
                      年月日
泉州南消防組合消防長又は消防署長様 
用途※令別表第一（）項