工事の監理状況を報告します。この監理報告書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
工事監理者設計一郎印
国土太郎Aビル新築工事東京都○○区
報告内容（以下の項目について申請図書の通り施工されたことを報告します。）
①断熱材の仕様、設置状況
・断熱範囲図・立面図
A・B・C・施工計画書・
②窓の仕様、設置状況（ブラインドボックス、庇の設置状況を含む）
・建具キープラン・建具表・立面図（庇の有無）
A・B・C・施工計画書適・不適
①熱源機器の仕様、設置状況
・機器ﾘｽﾄA・B・C・納入仕様書・
②全熱交換器の仕様、設置状況
・機器ﾘｽﾄA・B・C・納入仕様書・
③全熱交換器のバイパス制御の設置状況
・自動制御図A・B・C・納入仕様書・自主検査記録書
④予熱時外気取入れ停止制御の設置状況
・自動制御図A・B・C・納入仕様書・自主検査記録書
⑤２次ポンプの変流量制御の設置状況
・自動制御図A・B・C・納入仕様書・自主検査記録書
⑥空調機ファンの変風量制御の設置状況
・自動制御図A・B・C・納入仕様書・自主検査記録書
①換気設備の仕様、設置状況
・機器ﾘｽﾄA・B・C・納入仕様書・
・自動制御図A・B・C・納入仕様書・自主検査記録書
①照明器具の消費電力、台数および取付状況・照明器具姿図
A・B・C・納入仕様書
②各種制御の設置状況
①熱源機器の仕様、設置状況
・機器ﾘｽﾄ・器具リスト
A・B・C・納入仕様書・
②給湯配管の保温の仕様、設置状況
・機器ﾘｽﾄ・器具リスト
A・B・C・施工計画書・
③節湯器具の仕様、設置状況
・機器ﾘｽﾄ・器具リスト
A・B・C・納入仕様書・
昇降機の仕様、設置状況
・昇降機設備図
A・B・C・納入仕様書・
太陽光発電の仕様、設置状況
・太陽光発電設備図
A・B・C・納入仕様書・施工計画書
［注意］１．本様式は、「モデル建物法」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を確認した建築物に係る工事監理を対象としています。２．計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。３．「照合を行った設計図書」の欄は、建築物省エネ法施行規則第１条第１項に規定する図書等のうち、工事監理で照合を行った図書を記載してください。４．「確認方法」の欄は、A・B・Cのうち、該当するものを○で囲んでください。Cに該当する場合は、確認に用いた具体的な書類を記載してください。
A:目視による立会確認B: 計測等による立会い確認C：施工計画書等・試験成績書等による確認
省エネ基準工事監理報告書
平成２９年４月１日
敷 地 の 地 名 地 番
建築主事又は指定確認検査機関 様
項目報告事項照合を行った
設計図書確認方法確認結果
７．太陽光発電設備
２．空気調和設備
３．換気設備
送風量制御の設置状況
４．照明設備適・不適【在室検知制御・ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ制御・初期照度補正制御・明るさ検知制御】
５．給湯設備
６．昇降機設備
・照明制御図A・B・C・納入仕様書・自主検査記録書
報告事項に係る建材・設備確認図書の例今回提示
吹付硬質ウレタンフォーム断熱材●
硬質ウレタンフォーム保温板●
吹付ロックウールAW-1A、1B、2～6ガラスラベル
単板ガラス、サッシ施工計画書●
RHC-1 空冷ヒートポンプチラー納入仕様書●
PAC-1 空冷ヒートポンプ納入仕様書●
② 全熱交換器の仕様、設置状況 HEU-1-1～2 全熱交換器納入仕様書●
納入仕様書●
設置状況に係る自主検査記録書●
納入仕様書●
設置状況に係る自主検査記録書●
納入仕様書●
設置状況に係る自主検査記録書●
納入仕様書●
設置状況に係る自主検査記録書●
FE-B-3他 換気ファンFE-1-7 換気ファン●
納入仕様書●
設置状況に係る自主検査記録書●
照明器具（FSS15-321他）照明器具（FLRS1-27）●
納入仕様書●
設置状況に係る自主検査記録書●
WHE-1-2～9 電気温水器WHE-2-2～9 電気温水器WHE-3 電気温水器WHE-1-2～9 電気温水器
② 給湯配管の保温の仕様、設置
状況グラスウール保温筒施工計画書
③ 節湯器具の仕様、設置状況壁付シャワー水栓納入仕様書●
6 昇降機設
昇降機の仕様、設置状況EV-1,2,3 エレベータ施工計画書●
納入仕様書●
施工計画書●
全熱交換器バイパス制御
予熱時外気取入停止制御
2次ポンプ変流量制御
空調機ファン変風量制御
① 熱源機器の仕様、設置状況
2次ポンプの変流量制御の設置状況
空調機ファンの変風量制御の設置状況
省エネ基準工事監理報告書における確認図書一覧表
太陽光発電の仕様、設置状況
全熱交換器バイパス制御の設置状況
予熱時外気取入れ停止制御の設置状況
断熱材の仕様、設置状況①
② 窓の仕様、設置状況
7 太陽光発
① 熱源機器の仕様、設置状況
① 換気設備の仕様、設置状況
照明器具の消費電力、台数及び取付状況
各種制御の設置状況
送風量制御の設置状況
空気調和設備
省エネ基準工事監理報告書における確認書類の例 
 １．① 断熱材 1) 吹付硬質ウレタンフォーム断熱材 【施工計画書】 
吹付硬質ウレタンフォーム施工計画書 
工事名 A ビル新築工事 
工事施工（ゼネコン） ○○○○○ 
１）  原材料・材料物性 
商品名：○○○○○ 
品番：○○○○○ 
製造会社名：○○○○ 
製造会社住所：○○○○○ 
TEL：○○○○○    FAX：○○○○○ 
ホームページ：○○○○○ 
種類の区分 JIS A 9526 A 種１(記号：NF１)の仕様に準拠 
材 料 特 性 
項目 単位 物性値 
熱伝導率 W/(m･K) 0.034 
圧縮強さ kPa 80 以上 
接着強さ ｋPa 80 以上 
透湿率 ng/(m･s･Pa) 9.0 以下 
難燃性の有無 有 難燃材料相当 
２） 施工範囲 
部位 断熱材の種類 厚さ（mm） 施工面積（㎡） 
壁 吹付硬質ウレタンフォーム A 種１ 35 4,000 
３） 吹付け施工業者 
会社名 ○○○○○ 
住所 ○○○○○ 
第三者認証の有無 優良断熱材認証（(一社)日本建材・住宅設備産業協会） 有 ・ 無 
2) 硬質ウレタンフォーム保温板 【施工計画書】 
硬質ウレタンフォーム保温板施工計画書 
工事名 A ビル新築工事 
工事施工（ゼネコン） ○○○○○ 
１）  原材料・材料物性 
商品名：○○○○○ 
品番：○○○○○ 
製造会社名：○○○○ 
製造会社住所：○○○○○ 
TEL：○○○○○    FAX：○○○○○ 
ホームページ：○○○○○ 
種類の区分 JIS A 9511 2 種2 号(記号：A-PUF-B--2.2)の仕様に準拠 
材 料 特 性 
項目 単位 物性値 
熱伝導率 W/(m･K) 0.024 
圧縮強さ kPa 80 以上 
透湿率 ng/(m･s･Pa) 4.0 以下 
難燃性の有無 有 難燃材料相当 
２） 施工範囲 
部位 断熱材の種類 厚さ（mm） 施工面積（㎡） 
屋根 硬質ウレタンフォーム保温板2 種2 号 50 1,000 
３） 吹付け施工業者 
会社名 ○○○○○ 
住所 ○○○○○ 
第三者認証の有無 優良断熱材認証（(一社)日本建材・住宅設備産業協会） 有 ・ 無 
１．② 窓 【施工計画書】単板ガラス、サッシ 
窓 施工計画書 
工事名 A ビル新築工事 
工事施工（ゼネコン） ○○○○○ 
（１）対象器材 
記号 形式 ガラス 材質・仕上 ガラス建築 確認番号他 
AW-2 FIX 窓 PWC6.8 4F 以上：PWC10 
ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
T ブラインドあり 
AW-3S FIX 窓 PWC6.8 4F 以上：PWC10 
ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
T ブラインドあり 
AW-3N FIX 窓 PWC6.8 4F 以上：PWC10 
ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
T ブラインドあり 
AW-4 FIX 窓 PWC6.8 ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
T ブラインドあり 
AW-6 外倒し窓 PWC10 ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
T ブラインドあり 
AW-7 片開き自動ﾄﾞｱ 
PWC10 ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
T ブラインドあり 
（２）窓ガラス 
１） 製造者 
製造会社名：○○○○ 
製造会社住所：○○○○○ 
TEL：○○○○○    FAX：○○○○○ 
ホームページ：○○○○○ 
２） 材料特性 
記号 箇所数 製品名 ガラス寸法 （Ｗ×Ｈ） 
熱貫流率 （W/㎡ K） 
日射熱 取得率 備 考 
AW-2 16 ○○○○ 1,710×2,470 6.0 0.88  
AW-3S 67 ○○○○ 510×2,710 
510×3,860(1F) 
6.0 0.88  
AW-3N 72 ○○○○ 710×2,710 6.0 0.88  
AW-4 9 ○○○○ 510×3,860 
510×5,110(1F) 
6.0 0.88  
AW-6 2 ○○○○ 1,010×410 6.0 0.88  
AW-7 1 ○○○○ 1,910×2,010 6.0 0.88  
（３）サッシ 
１） 製造者 
製造会社名：○○○○ 
製造会社住所：○○○○○ 
TEL：○○○○○    FAX：○○○○○ 
ホームページ：○○○○○ 
２） 材料・設置場所 
記号 箇所数 製品名 外形寸法 （Ｗ×Ｈ） 材質 設置場所 
AW-1A 16 ○○○○ 19,200×3,610 ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
2～9 階 東・西側外壁面 
AW-1B 32 ○○○○ 2,800×3,610 ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
2～9 階 南・北側外壁面 
AW-2 16 ○○○○ 1,800×2,560 ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
2～9 階 東・西側外壁面 
AW-3S 35 ○○○○ 600×2,800 
600×3,950(1F) 
ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
1～9 階 南側外壁面 
AW-3N 64 ○○○○ 800×2,800 ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
2～9 階 北側外壁面 
AW-4 9 ○○○○ 600×3,950 
600×5,200(1F) 
ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
1～9 階 南側外壁面 
AW-5 1 ○○○○ 20,000×4,550 ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
1 階 西側外壁面 
AW-6 2 ○○○○ 1,010×410 ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
1 階 北側外壁面 
AW-7 1 ○○○○ 1,910×2,010 ｱﾙﾐｱﾙﾏｲﾄｼﾙﾊﾞｰ つや消しｸﾘｱｰ 
1 階 西側外壁面 
２．① 熱源機器 1) 空気熱源ヒートポンプチラー 【納入仕様書】                                     
ＡＡ－○○○○○○ 
条件1（JIS B 8613に基づく） 
条件2（設計仕様に基づく） 
０.９×６ 
（条件1）冷水入口温度12℃、出口温度7℃ （条件2）冷水入口温度13℃、出口温度5℃ 
（共通 ）外気温度35℃（D.B） 試験方法はJIS B 8613によります。 
（条件1）温水入口温度40℃、出口温度45℃ （条件2）温水入口温度37℃、出口温度45℃ 
（共通 ）外気温度  7℃（D.B） 試験方法はJISB8613によります。 
空冷ヒートポンプチラー 
RHC-1～3 
（消費電力 ６９．３ｋW） 
（消費電力 ６９．６ｋW） 
（消費電力 ９４．０ｋW） 
（消費電力 ９４．０ｋW） 
2) パッケージエアコンディショナ 【納入仕様書】               
35.1 34.1 
PAC-1 
＊＊＊＊＊ 
消費電力・ 
112.0 
125.0 
JIS B 8616 
２．② 全熱交換器 【納入仕様書】                                  
＊＊＊＊＊ 
全熱交換効率は、JIS B 8628測定方法により測定した値です。 
HEU-1-１～２
1THEX-01 
1.05 2000/2000 2000/2000 2000/2000 2000/2000 2000/2000 2000/2000 
３．① 換気設備 【納入仕様書】 
機 器 一 覧 表 
○○年〇月〇日 
ページ 1 
件名No. ： A0001 
件名 ： A ビル新築工事 
提出先 ： ○○○○  【換気送風機】  
 50Hz 
No 系統No. 形 式 品番 台数 風量 m3/h 
静圧 Pa 
電源 相-V 
ﾓｰﾀ電力 
1 FE-B-3 ラインファン FA-12AAA 1 900 900 3-200 0.9 kW B1F 消火ポンプ室 
2 FE-B-4 ラインファン FA-24AAA 1 400 400 3-200 0.28 kW B1F 受水槽室 
3 FE-B-6 ラインファン FA-350BB 1 200 200 3-200 0.28 W B1F 便所 
4 FE-1-4 ラインファン FA-400BB 1 160 170 3-200 0.09 W 1F 多目的便所 
5 FS-1-7 片吸込シロッコファン FB-12AAA 1 10,500 400 3-200 3.7 kW 1F 厨房 
6 FE-1-7 片吸込シロッコファン FB-12AAA 1 10,500 400 3-200 3.7 kW 1F 厨房 
7 FE-1-8 ラインファン FAB-13CC 1 100 190 3-200 0.28 kW 1F 飲食店事務室便所 
8 FE-2～9-1 消音ボックス付ラインファン FA-17CC 8 700 200 3-200 0.28 W 2～9F 男子・女子便所 
10 FE-PH-1 ラインファン FA-17CC 1 3,300 50 3-200 0.9 W PHF ELV 機械室(1) 
11 FE-PH-2 ラインファン FA-17CC 1 3,300 50 3-200 0.9 W PHF ELV 機械室(1) 
12 FE-PH-3 ラインファン FA-17CC 1 2,200 410 3-200 0.9 W PHF ELV 機械室(2) 
          
三相電動機はJISC4213（低圧三相かご形誘導電動機：低圧トップランナーモータ）とする 
電動機出力は、JI C 4213の試験方法による  
                             
        
FS-1-7 
10500 400 3.7 
４．① 照明設備 1) 照明器具 【納入仕様書】 
       
No.    1 
明 細 表 
件  名 A ビル新築工事 
電気工事 ○○○○ 殿 
代 理 店 ○○○○ 
照明 記号 名   称 品番 消費 電力 
起動 方式 数量 備考 
FRS15-
埋込形下面開放蛍光灯 15 形1 灯用 A0001 36W  4  
FRS15-
埋込形下面開放蛍光灯 15 形2 灯用 A0002 71W  79  
FRS17-
埋込形下面開放蛍光灯 17 形1 灯用 A0003 36W※  192  
FRS17-
埋込形下面開放蛍光灯 17 形2 灯用 A0004 95W  1056  
FSR2-321 反射傘付蛍光灯 2 形 1 灯用 B0001 36W  16  
FRS22-H321 
ダウンライト蛍光灯 22 形 C0001 35W  134  
LRS1-27 LED ダウンライト D0001 27W  224  
FBS5-321 反射傘付蛍光灯 E0001 36W  53  
FSS10-
トラフ型蛍光灯 F0001 36W  42  
FDS1-FRS21-H321 
ダウンライト蛍光灯 21 型 （人感センサー付） 
G0001 36W  48  
FSS8-321 トラフ型蛍光灯 H0001 36W  89  
FRS23-H422 
ダウンライト蛍光灯 23 形 C0002 95W  466  
       
 照明器具の消費電力は、JIS C 8105-3 の試験方法による。 
※のついた消費電力は、日本照明器具工業会のガイド 114 に記載された照明器具の消費電力を表す。 
                          
＊＊＊＊＊＊ 
D0001 
照明記号：LRS1-27 
2) 照明制御 【納入仕様書】 a) 納入仕様書（明るさセンサー）                                     
＊＊＊＊＊ 
明るさセンサー（天井取付型） 
【設置状況に係る自主検査記録書】  
制御種類 確認内容 判定 確認者 
在室検知制御 連続調光タイプ・段調光タイプ・点滅タイプ人感センサーの設置状況 
良/否 ○○ 
熱線式自動スイッチの設置状況 良/否 
明るさ検知制御 連続調光タイプ明るさセンサー・自動点滅器の設置状況 
熱線式自動スイッチ（明るさセンサー付）の設置状況 
タイムスケジュール制御 照明制御盤の設置状況 良/否 
初期照度補正制御 連続調光タイプ明るさセンサーの設置状況、タイマー等の設置状況 
５．① 給湯設備 【納入仕様書】節湯器具  
＊＊＊＊＊    
６．① 昇降機設備 【施工計画書】 
７．① 太陽光発電設備 【納入仕様書】        
5.5kW × 2 台 
2)適用規格  JIS C8990 の試験方法による 
0 3)機器仕様 
単結晶 208.5 w 
10.0 kW 8 直列×6 並列 48 枚 3 段8 列×2 基 30 度 
420V 80～380V 
5.5 kW 94% 
【施工計画書】 
太陽光発電設備 施工計画書 
工事名 A ビル新築工事 
工事施工（ゼネコン） ○○○○○ 
３）  太陽光発電設備製造者 
製造会社名：○○○○ 
製造会社住所：○○○○○ 
TEL：○○○○○    FAX：○○○○○ 
ホームページ：○○○○○ 
準拠規格 JIS C8990 の試験方法による 
４） 機器構成 
太陽光アレイ 10kW 以上 
パワーコンディショナ 3 相5.5kW × 2 台 
その他付属品 接続箱×1 台、日射計×1 台、気温計×1 台 
５） 設置場所 
・ 設置場所 屋上 
・ パネル設置方位角 0 度（南） 
・ パネル傾斜角 30 度 
８．① 自動制御設備 1)  全熱交換器の自動換気切替制御、予熱時外気取り入れ停止制御、空調機変風量制御 【納入仕様書】  
                                   
16 セット 
空調機変風量制御 
予熱時外気取り入れ停止制御 
全熱交換器の自動切替制御 
16 セット 
【設置状況に係る自主検査記録書】 
制御種類 確認内容 判定 確認者 
全熱交換器自動換気切替制御 （静止型） 
外気導入のためのバイパス経路切替ダンパの設置状況 
良/否 ○○ 
全熱交換器自動換気切替制御 （回転型） 
ローターの回転を停止するための機構の設置状況 
制御種類 確認内容 判定 確認者 
予熱時外気取り入れ停止制御 外気取り入れを停止するための
機構（電動ダンパー等）の設置状況 
良/否 ○○ 
予熱時を判断するためのタイマー、中央監視盤等の設置状況 
制御種類 確認内容 判定 確認者 
空調機ファン変風量制御 ファンインバータの設置状況 良/否 ○○ 
VAV ユニット風量センサー・風速センサー・要求開度信号等の設置状況 
吐出圧力センサーの設置状況 良/否 
2)  二次ポンプの変流量制御 
【納入仕様書】              
                       
【設置状況に係る自主検査記録書】 
制御種類 確認内容 判定 確認者 
二次ポンプ変流量制御 二次ポンプインバータの設置状況 良/否 ○○ 
ポンプ吐出圧力センサー・末端差圧センサー等の設置状況 
負荷流量センサーの設置状況 良/否 
3)  換気ファンの送風量制御 【納入仕様書】 
                           
3 セット 
【設置状況に係る自主検査記録書】  
制御種類 確認内容 判定 確認者 
換気ファン送風量制御 CO 濃度センサーの設置状況  
良/否 ○○ 
CO2 濃度センサーの設置状況  
温度センサーの設置状況  