 (公財)茨城県サッカー協会 
プライバシーポリシー同意書 
(公財)茨城県サッカー協会が開催する各種リーグ戦・各種大会について、参加チームから提
出される登録内容・参加申込書に記載されている個人情報について、(公財)茨城県サッカー
協会は以下の目的において使用いたします。 
また、下記目的以外には使用しないことを徹底し、厳正なる管理のもとに保管いたします。 
＊取得する個人情報 
チーム連絡担当者氏名・住所・電話番号・FAX 番号・携帯電話番号・e-mail ｱﾄﾞﾚｽ 
監督氏名・生年月日・携帯電話番号 
スタッフ氏名・携帯電話番号 
選手氏名・生年月日・身長・体重・前所属チーム名・登録番号 
＊使用目的・開示先 
(公財)茨城県サッカー協会が開催する大会のﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ・発行物への掲載 
ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ・発行物掲出の為の広告代理店・印刷業者への提供 
報道関係への大会情報の提供 
記入日：令和3年  月  日 
大会名：  第23回茨城県フットサルリーグ2021        
（公財）茨城県サッカー協会が開催する標記リーグ戦・大会において、上記目的に登録内容・
大会参加申込書の情報を使用することについて、記載されているすべてのスタッフ・選手
（未成年の場合は保護者（親権者）の全て）の意思を確認した上で、これらを上記目的で使
用することに同意します。 
 チーム名：                            
 代表者名：                            