買取のセンススタジオ
買取承諾書  (携帯用)
※買取承諾書は古物営業法15条1項が定める本人証明のための証明文章として使用致します。
フリガナ生年月日
ご氏名西暦年     月日
現住所 〒－メール
ご本人様確認添付書類運転免許/保険証/パスポート/住民票/住民基本台帳ｶｰﾄﾞ/在留カード/マイナンバーカード
※宅配買取のお客様は、上記証明書のいずれか 1 つのコピー分をご用意いただき、買取承諾書とともにお送りください
※お名前、現住所が書かれている有効期限内のもの。
支払方法現金振込
銀行名支店名
分類普通・当座・その他（）口座番号
口座名義フリガナ
■詳細内容NO キャリア機種名GB色台数査定金額備考
1GB台円 新品・中古
2GB台円 新品・中古
3GB台円 新品・中古
4GB台円 新品・中古
5GB台円 新品・中古
6GB台円 新品・中古
7GB台円 新品・中古
8GB台円 新品・中古
9GB台円 新品・中古
10GB台円 新品・中古
11GB台円 新品・中古
12GB台円 新品・中古
以下を必ずご確認ください
１商品の中に私物がはいっていないか確認しました。２お取引成立後、返却・返金等を求めません。３商品は盗難品や他人のものではありません。４売却する端末代金の支払いは完了しています。（いいえの場合は質問5へ）５今後一括で支払う予定です。又は今後継続して支払うことが約束できます。６本承諾書への記入内容の嘘偽、証明書類の不正等はありません。
上記に確認項目に同意いただいた上で、署名欄記入日「年月日」
上記買取金額を正に受領された場合は右記にご署名下さい※同意いただけない場合は買取できません。
※お客様の個人情報は厳重に保管し、所定の保管期間終了後、直ちに破棄いたします。※個人情報及び身分証明書の写しは、売買に対する同意・本人確認のみに利用いたします。但し、法令に基づき、警察・裁判所消費者センターまたはこれらに準ずる権限を持った機関より合法的な閲覧の要請があった場合は、この限りではありません。
永南商事株式会社  
〒542-0073 大阪市中央区日本橋2-7-13-205TEL：06-6224-0966FAX:TEL：06-6624-0967
古物商業許可大阪府公安委員会第621110151215号
担当者管理番号