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提出書類等の記入について健康管理・安全管理について利用料金について活動についてテント利用について生活について入所・退所について利用にあたって施設・設備について
国立信州高遠青少年自然の家 利用申込書
※申込書、活動計画表、食事・シーツ・教材等申込書は、利用日の 6 週間前までに郵送又はＦＡＸ・メールで送付してください。  年        月        日
年月日（ ）～月日（ ）泊日利 用 期 間
利 用 形 態団体区分□ 宿泊  □ 日帰り
□ 宿泊棟  □ 常設テント  □ 移動テント  □ 持ち込みテント
□ 団体□ グループ□家族
宿 泊 施 設
団  体  名
利用の目的（具体的にご記入願います。）
ふ り が な
（学校含む）
※重複利用や日によって宿泊施設が異なる場合は、複数選択願います。
TEL（－－） FAX（－－）
〒（  －  ）都 道府 県区 市郡町村
TEL（－－）
携帯（－－）
自然の家からの連絡希望□ 固定電話□ 携帯電話□ FAX□ E-mail
E-mail：
FAX（－－）
〒（  －  ）都 道府 県区 市郡町村
団 体 の 構 成対象
交通機関貸切バス（  ）台 自家用車（  ）台食物アレルギーの参加者の有無□ 有□ 無
※ お体が不自由な参加者がいる場合は、〔〕内に内数で記入してください。※ 食物アレルギーの有無に関わらず、利用日の4週間前までに食物アレルギー連絡票のご提出を お願いいたします。※ 本申込書に記入された情報は、利用に関する連絡及び事務処理のためのみに利用します。
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〔    人〕
未就学児小 学 生中 学 生高 校 生そ の 他の 学 生
青  年 ・ 成  人（引率者含む）
～29歳30歳～計
1520215
2021778木6火23
信州高遠小学校
しんしゅうたかとおしょうがっこう
国 少 一 郎
こくしょういちろう
白 樺 太 郎
しらかばたろう
3 9 6   0 3 0 1長 野伊 那高 遠○○○
藤 沢 6 8 7 7 - 1 1
０２６５     ９６     ２５２５
０１２    ３４５６      ７８９０
０２６５     ９６     ２１５１
多様な活動を通して、仲間と交流を深め、豊かな情緒を育む。