RI 様式第 17 号                                             高エネルギー加速器研究機構 
チェッキングソース譲渡書 
高エネルギー加速器研究機構 使第 4827 号 放射線取扱主任者 殿 
下記の通りチェッキングソースを正に譲渡します。 
譲渡チェッキングソース 
個数 単数・複数（    ）個：複数の場合、チェッキングソースの種類、数量などは別紙に記載 
区 分注1 ） 旧線源・表示付認証機器・その他（         ） 核種  
形状  物 理的 状態 等 固体・液体・気体・粉末 
数量 Bq（   年 月 日現在） 放射線 α・β・γ・Ｘ・ｎ・F.F.・その他 
線 源 番 号  コ ー ド 番 号  
装 備 機 器 の場合 
機器名称（                  ）・認証番号（                    ） 
機器型式（           ）・製造番号（           ）・製造日    年  月  日 
チェッキングソースの事業所外運搬 
運 搬 方 法  
運 搬 者 所 属  運 搬 者 氏 名  
荷送人  荷受人  
運搬日 年  月  日 運 搬 委 託 先  
譲渡年月日                  年  月  日 
事業所名及び使用許可番号                   
放射線取扱主任者または管理責任者                印 
（以上を記載の上、チェッキングソースとともにお送りください。） 
チェッキングソース譲受書 
事業所名及び使用許可番号                        
放射線取扱主任者または管理責任者                  殿 
上記のチェッキングソースを正に譲受しました。 
譲受年月日              年  月  日 
高エネルギー加速器研究機構 使第 4827 号 
放射線取扱主任者                  印 
注 1）旧線源は、旧定義数量以下で平成 19 年 3 月末までに製造されたもの。表示付認証機器は平成 19 年 4 月以降に製造の設計認証を受けたものでその旨が表示されたもの。 
(Rev.201026) 