指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護 
重要事項説明書 
ベルジ株式会社 
ベルジ南渋川 
重要事項説明書 
        様  
 あなたに対するベルジ南渋川が行う指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供するにあたっ
て、次のとおり説明します。この内容は､重要ですから､十分理解されるようお願いします。 
１ 施設の概要 
 （１）事業者の概要 
   ①事業者の名称      ベルジ株式会社 
   ②主たる事務所の所在地  高崎市箕郷町上芝８３９－４ 
   ③代表者         樋口 朋幸 
 （２）施設の名称等 
   ①施設の名称       ベルジ南渋川 
②開設年月日       平成２７年８月１日 
   ③施設の所在地      〒３７７－０００４ 渋川市半田２７２６－１ 
   ④介護保険事業所番号   １０９０８０００９３ 
   ⑤電話番号等       TEL０２７９－２５－００７７ FAX０２７９－２５－８８６３ 
   ⑥管理者         戸塚英明 
（３）事業の基本方針 
    要介護状態となった場合においても、その利用者が尊厳を保持し、可能な限りその居宅に
おいて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、定期的な巡回
又は随時通報によりその居宅を訪問し、入浴、排せつ、食事等の介護、日常生活上の緊急
時の対応、療養上の世話、診察の補助、その他安心してその居宅において生活を送ること
ができるようにするための援助を行うとともに、その療養生活を支援し、心身の機能の維
持回復を図ることを目的とする。 
２ 事業所の職員体制 
    管理者                １名 
    従業者  計画作成責任者       １名以上 
         オペレーター        １名以上 
         訪問介護職員        ８名以上 
          
３ サービス提供時間 サービス提供地域 
営業日           年中無休 
    営業時間          ２４時間対応 
    苦情対応時間       午前９時から午後６時 
    サービス提供地域    渋川市 
４ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス等の内容   
①オペレーションサービス 
ケアコール端末や非常端末押しボタンによる通報で会話をし安否をお尋ねします。常に安心
を提供しながら、状況により訪問などの要否を判断し、適切に対応します。 
②定期巡回サービス 
定期的に利用者の居宅を巡回して行う日常生活上の世話 
③随時対応サービス 
利用者又はその家族等からの通報を受け、通報内容等を基に相談援助を行う又は訪問介護員
等の訪問若しくは看護師等による対応の要否等を判断するサービス 
④随時訪問サービス 
訪問介護員等が利用者の居宅を訪問して行う日常生活上の世話 
⑤訪問看護サービス 
看護師等が利用者の居宅を訪問して行う療養上の世話又は必要な診療の補助 
   ただし、訪問看護サービスは連携する指定訪問看護事業所が行います。当事業所と連携する
訪問看護事業所は、 
(1)訪問看護ステーション ベルジ南渋川 
(2)こすもす訪問看護ステーション 
(3)青梨子訪問看護ステーション 
   のいずれかになります。 
利用者が上記の連携指定訪問看護事業所からのサービス提供を受けることを選択しない場合
は、当該利用者が選択した指定訪問看護事業所と連携しサービス提供を行います。 
５ 利用料等の額 
① 介護保険自己負担額 
(1)訪問介護のみ利用の場合 
要介護度 １月あたりの単位数  
要介護１ ５,６９７単位 
要介護２ １０,１６８単位 
要介護３ １６,８８３単位 
要介護４ ２１,３５７単位 
要介護５ ２５,８２９単位 
② 通所利用減算 
(1)訪問介護のみ利用の場合 
要介護度 １日あたりの単位数  
要介護１ －６２単位 
要介護２ －１１１単位 
要介護３ －１８４単位 
要介護４ －２３３単位 
要介護５ －２８１単位 
③ 各種加算等 
※当該事業所が所在する渋川市は地域区分７級地に該当するため、上記単位など 1 ヶ月で発生
した単位の合計に１０．２１／単位を乗じた金額が介護報酬額となり、利用者負担額は負担
割合に応じた利用者負担額となります。 金額については、実際の清算時には端数処理により
若干の違いが生じることがあります。 
④ サービス提供記録の閲覧及び複写物の交付 
  ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。なお、複写物を必要とす
る場合には実費をご負担いただきます。1 枚につき１０円 
⑤ その他の料金 
・ケアコール端末機の設置について無料になりますが、利用者の不注意で破損した場合は設
置料実費相当を戴きます。また契約解除の際は端末機を引き上げる事とします。 
・訪問の際、サービス提供するために使用する電気、ガス、水道等の費用はご利用者の負担
とします； 
６ サービス利用の中止 
① サービスの利用の中止をする際には、下記の連絡先までご連絡下さい。 
連絡先（電話）：０２７９－２５－００７７ 
② ご利用者の都合でサービスを中止する場合には、希望日の７日前までにご連絡下さい。 
７ 合鍵の管理及び紛失時の対処方法 
  合鍵の管理場所・管理については、管理者が鍵のついた保管庫で厳重にかつ細心の注意で取扱
います。万が一、事業所側が紛失した際には、ご利用者、ご家族と協議の上、当法人負担によ
り鍵の設置交換をいたします。 
８ 要望及び苦情等の相談 
  サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応します。 
  相談責任者   管理者 戸塚英明 
加算等 単位数 備考 
初期加算 ３０単位／日 利用開始日から 30 日間加算。 
退院時共同指導加算 ６００単位／回 
退院、退所に時に多職種共同で在宅での
療養上の指導を行った後、初回の訪問看
護を行った場合。 
ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算(Ⅰ) ７５０単位／月 介護福祉士の割合が 40％以上の場合。 
総合マネジメント体制加算 １０００単位／月 地域と連携し、総合的な生活支援の実
同一建物減算 －６００単位／月 同一敷地内、建物に居住する場合。 
－９００単位／月 ５０人以上の建物に居住する場合。 
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 137/1000 加算／月 介護従業者の賃金水準維持のため。 
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ 67/1000 加算／月 経験､技能ある介護従業者の賃金水準維持のため。 
  対応時間    午前９時～午後６時まで 
  電話番号    ０２７９－２５－００７７ 
  行政機関その他苦情受付機関 
渋川市役所高齢福祉課      所在地  渋川市石原８０ 
電話番号 ０２７９－２２－２１１１ 
国民健康保険団体連合会     所在地  前橋市元総社町３３５－８ 
電話番号 ０２７－２９０－１３２３ 
群馬県社会福祉協議会 
福祉サービス運営適正化委員会 所在地  前橋市新前橋町１３－１２ 
電話番号 ０２７－２５５－６６６９ 
９ 事故発生時の対応 
事業者は、サービスの提供を行っている時にけがや急変が生じた場合その他必要な場合には、
速やかに主治医・家族及び介護支援専門員等に連絡を取る等必要な措置を講じます。 
１０ 損害賠償責任 
事業者は、サービス提供にともなって、事業者の責めに期すべき事由により利用者の生命身
体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。また、渋川市へ報
告します。 
１１ 禁止事項 
  訪問介護員等に対する金品の贈答や飲食物等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。 
令和  年  月  日                   
定期巡回・随時対応型訪問介護看護のサービス提供開始にあたり、ご利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明いたしました。 
            事業者 
             名 称   定期巡回・随時対応型訪問介護看護 
ベルジ南渋川     
             説明者   氏 名   
              
私は、本書面により、事業所からの定期巡回・随時対応型訪問介護看護のサービスについての重要事
項の説明を受け、同意のうえ交付を受けました。 
また利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、私が利用者に代わってその署名を代筆いたしました。              
                氏  名             ㊞ 
              家族代表者 
氏  名             ㊞（続柄 妹  ） 
            