様式第８号（第４条関係） 
熊本市省エネルギー機器等導入推進事業補助金（高断熱窓導入補助金）交付申込書兼実績報告書 
年   月   日 
熊本市長（宛） 
（申込者） 
（〒      －       ） 
（   ）   －           
※日中連絡のできる電話番号を記入 
              
熊本市省エネルギー等推進事業補助金（高断熱窓導入補助金）につき、交付要綱に記載の交付条件等
の全てに同意の上、次のとおり申し込みます。 
○問い合わせ先（この交付申込書について、詳細が分かる方を記入してください。） 
問い合わせ先 ※どちらかにチェック☑ □ 申込者 □ 手続代行者（下記へ記入） 
手続代行者 
（〒     －      ） 
事務所：（     ）       －        
携帯：（     ）       －        
定休日☑ □月曜  □火曜  □水曜  □木曜  □金曜 
※市記載欄（申込者記載不要） 
受付日  受付番号  
両面印刷推奨 
≪注意事項≫ 
提出書類への押印は全て同じ
ものを使用（訂正印を含む） 
※交付決定通知後にご提出い
ただく請求書の押印は、こち
らに押されたものと同じ印で
なければ、補助金をお支払い
することができません。 
必ず、こちらの押印を申込者
ご自身で把握してください。 
（１／３） 
１ 高断熱窓の設置場所 （該当する項目にチェック☑） 
   □ 申込者現住所と同じ  ※高断熱窓を導入した住宅の住所。住民登録も同住所であること。 
※所有かつ居住、または居住のみで家屋所有者の同意があること。 
□ 申込者と生計を一にする家族が居住している場合（以下に記入） 
      熊本市     区                      
２ 高断熱窓を設置する既存住宅の用途（該当する項目にチェック☑）  
  □ 専用住宅   □ 併用住宅 
※店舗等併用住宅の場合は、高断熱窓が住居部分に設置されたものであること。 
３ 事業完了日：    年    月    日  
※高断熱窓の竣工日又は契約額の支払いが完了した日（領収書の発行日）のうち最も遅い日。 
※竣工日をもって事業完了日となる場合は、補助対象事業の竣工日を証するものを添付すること。 
（工事請負者や販売者が作成したもので、代表者印又は会社印が押されたものに限る。） 
４ 誓約事項 
    私は、熊本市暴力団排除条例（平成２３年条例第９４号）第２条第２号に規定する暴力団員又は同条
第３号に規定する暴力団密接関係者に該当しないことを誓約します。 
    また、市長の求めに応じ、補助金の交付を受けて導入した省エネルギー機器等の稼働状況その他の
省エネルギー機器等に関する事項の報告等に協力することを誓約します。 
５ 補助事業に要した経費 
項目 金額 
補助事業に要した経費 (A)＋(B) 円  
補助対象経費(A) 
※高断熱窓の材料費のみ 円(A)  
補助対象外経費(B)※  円  
  ※(B)＝設計費、運搬費、据付費、工事費その他諸経費及び網戸や雨戸等の窓付属部材等一体不可分ではない費用
並びに消費税・地方消費税相当額 
＊暴力団員・・・暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号
に規定する暴力団員をいう。 
＊暴力団密接関係者・・・事業者で次に掲げるものをいう。  ア 法人であって、その役員又は熊本市暴力団排除規則（平成２４年規則第２８号。以下「規則」とい
う。）で定める使用人のうちに暴力団員のあるもの 
 イ 個人であって、規則で定める使用人のうちに暴力団員のあるもの 
ウ ア及びイに掲げる者のほか、暴力団員がその事業活動を支配する者として規則で定めるもの 
申込者氏名（自署）                          印 
（２／３） 
６ 補助交付申込額           円   (A)×1/3（千円未満切捨て）※上限額 10 万円 
７ 補助対象経費(A)内訳 
窓番号  製品名 
(シリーズ名) 
（該当工法を選択☑） 
窓サイズ(mm） 幅(W)×高さ(H) 
窓の材料費 (円/税抜) 
※ 網戸 や雨 戸、 工事 費等 諸経 費除 く 
  □外窓交換  □内窓取付 □ガラス交換 
窓番号  製品名 
(シリーズ名) 
（該当工法を選択☑） 
窓サイズ(mm） 幅(W)×高さ(H) 
窓の材料費 (円/税抜) 
※ 網戸 や雨 戸、 工事 費等 諸経 費除 く 
  □外窓交換  □内窓取付 □ガラス交換 
窓番号  製品名 
(シリーズ名) 
（該当工法を選択☑） 
窓サイズ(mm） 幅(W)×高さ(H) 
窓の材料費 (円/税抜) 
※ 網戸 や雨 戸、 工事 費等 諸経 費除 く 
  □外窓交換  □内窓取付 □ガラス交換 
窓番号  製品名 
(シリーズ名) 
（該当工法を選択☑） 
窓サイズ(mm） 幅(W)×高さ(H) 
窓の材料費 (円/税抜) 
※ 網戸 や雨 戸、 工事 費等 諸経 費除 く 
  □外窓交換  □内窓取付 □ガラス交換 
窓番号  製品名 
(シリーズ名) 
（該当工法を選択☑） 
窓サイズ(mm） 幅(W)×高さ(H) 
窓の材料費 (円/税抜) 
※ 網戸 や雨 戸、 工事 費等 諸経 費除 く 
  □外窓交換  □内窓取付 □ガラス交換 
窓番号  製品名 
(シリーズ名) 
（該当工法を選択☑） 
窓サイズ(mm） 幅(W)×高さ(H) 
窓の材料費 (円/税抜) 
※ 網戸 や雨 戸、 工事 費等 諸経 費除 く 
  □外窓交換  □内窓取付 □ガラス交換 
※ 窓番号は別途提出する建物平面図と照合ができるよう記入すること。 
添付書類チェックリスト☑ 
□高断熱窓の改修に係る工事請負契約書の写し  
※経費内訳の記載がない場合は、見積書その他の高断熱窓施工の経費内訳が確認できる書類の写しも添付。  
□設置した高断熱窓のカタログの写し ※環境省住宅断熱リフォーム補助事業者が公表する補助対象製品一覧に
登録の製品と照合できる部分及び設置した窓の熱貫流率が 2.33 以下であることが示された「性能」等が記載の部分。 
□設置した高断熱窓の出荷（又は施工）証明書(様式第８号の別紙１) □市税の滞納がないことの証明書（発行３か月以内、写し可。） ※申込者の家族のみが居住している場合はその
家族に係る住民票の提出。（発行３か月以内かつ本籍地及びマイナンバーの記載なし、写し可。） 
□建物全体のカラー写真  □高断熱窓の設置状況を示すカラー写真 (1)窓毎の設備全景 (2)製品名や型番が判別できる品名番号
（銘板）のアップ 
□建物平面図 ※平面図上に窓の位置、間仕切り及びドア等の区切を図示し、補助対象の窓に番号を付したもの。 □領収書の写し ※ない場合は補助対象者が高断熱窓に係る経費を支払ったことが証明できるもの。 
※事業完了日が「竣工日」の場合竣工日を証するものも必要（工事請負者・販売者作成で代表者印又は会社印要） 
（３／３） 