03V0327H01 
第１号様式（第２条関係） 
墓 地 使 用 許 可 申 請 書 
  令和 ○年 ○月○○ 日 
○○○ ○○○           
                      （氏名の記載に当たっては申請者の署名または記名押印とすること）      
〒○○○- ○○○○                  電話 ○○○ – ○○○- ○○○  
四日市市○○○○○   
北部墓地公園 
使用希望墓地区画 □ ２㎡区画    □ ４㎡区画    □ ６㎡区画    □    ㎡区画 
埋蔵予定焼骨 
死亡者氏名 
（胎児は胎とし父又
は母の氏名） 
死亡年月日 申請者との続柄 埋蔵理由 
（該当番号記入） 
１ 自宅保管焼骨の納骨 
２ 他墳墓からの移動 
３ 他墳墓からの分骨 
○○○ ○○ 令和  年○月○日 ○ 1 
墓碑建立予定 令和  年   月   日 
誓   約 四日市市北部墓地公園条例及び同施行規則を厳守します。 
添付書類  ・住民票の写し（世帯全員記載、3 ヶ月以内発行のもの） □      ・ 委任状 □ 
墓地使用申込要領を承認の上、上記のとおり 
墓地を使用いたしたく、申請いたします。 
四日市市北部墓地公園指定管理者  様 
 受  付 
墓地使用許可証を受領いたしました。     
令和    年   月   日   
氏名                          
       以下、記載不要       
□ 申込み資格の確認     □ 墓地使用上の注意・使用許可の取り消し・使用権の消滅についての説明 
        
受付日 令和   年   月   日 受付番号 ― 
使用許可墓地区画 ― 墓地使用料  
許可番号  第            号 許可時墓地管理料  
 登録 許可証受領 FAX&Mail 決   裁 受付 
担当      
完了日 / / / 使用許可 令和  年  月  日 / 
太枠内をご記入ください。 
03V0327HIN 
   委  任  状   
                 
（代理人)    住所                                 
氏名                   印            
電話        ―         ―            
   私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任いたします。 （届出時期が異なる場合、委任事項は 1 項目のみ可） 
□ 墓地使用許可申請 
□ 墓地内工事着工届出書・墓地内工事完了確認願 
□ 焼骨埋蔵・変更届出 
□ その他（                         ） 
  令和     年    月    日 
                  
（委任者）   住所                                 
氏名                      印          
電話         ―         ―             