職業電話番号
会の構成会員数人
会費助成者名
寄附金額/品目
繰越金助成者名
財源総額計額/品目
開始年度参加者数 活動人数
※この欄には記入しないでください
  ◆必要事項は、必ず本推薦書様式の所定の欄に記入ください。別紙への記入は認められません。
  ◆活動の様子がわかる映像・音声資料、パンフレット、広報誌等があれば添付してください。
   ただし、上記にある通り、推薦書に記入するべき事項を別添書類で代替することはできません。
第45回「道新ボランティア奨励賞」候補推薦書
過去５年間に
主な活動内容
（活動年数）
(西暦)     年    月    日
（      年    ヵ月）
※いずれかに○
【有】の場合 いずれかに○
  社会福祉法人 ・ ＮＰＯ法人
  ・その他(            ）
※裏面へつづく
将来の活動目標・計画
◆住民向けイベントなど、外部から参加者が集まる活動の場合は、参加者数も記入ください。
◆記入欄が不足する場合は、主な活動を選択して記入ください（別紙への記入は認められません）。
2021年度の
主な活動内容
（活動計画）と
その活動回数
※箇条書きで記入すること
活動上、連携して
いる関係団体
年度内総活動回数
（年 回など）
活動目標・活動目的
一般奨励賞 ・ 特別奨励賞  ※いずれかに〇を記入記入日 2021年 月 日
２．活動内容
(2020年度
１．基本的事項
 高齢者・障害者・児童・地域住民・その他（      ）
 福祉・保健・環境・スポーツ・文化・観光・国際交流・防災・その他（       ）
2020年度
※広域団体のみ記入
    団体／     人
2019年度
役職名氏 名㊞
電話番号担当者
理由について
３．推薦者記入欄
他団体や推薦者との連携がみられること／地域の福祉向上に貢献していること
地域や対象者とのつながりやニーズ／地域に体験や交流、参加の場を創出していること
／時代や制度、地域のニーズを捉えていると感じること
先駆性や他団体にはない独自性について／地域やニーズに応じた活動への意欲や工夫があること
 （        ）下記より該当する番号を記載のこと
  ①市区町村⾧
    ②市町村教育委員会教育⾧、小･中･高等学校⾧、各種学校⾧、大学学⾧
    ③市区町村社会福祉協議会⾧
    ④社会福祉施設⾧
    ⑤北海道老人クラブ連合会⾧、北海道身体障害者福祉協会⾧、北海道視力障害福祉連合会⾧、北海道手をつなぐ
     育成会⾧、北海道肢体不自由児者福祉連合協会⾧、北海道障害者スポーツ振興協会⾧、北海道ろうあ連盟会⾧
    ⑥北海道ＮＰＯサポートセンター理事⾧
       ⑦市町村公民館等社会教育関係施設⾧
    ⑧その他、上記⑤団体のブロック（旧支庁地区）・市町村組織の⾧
活動を継続するために工夫していること／将来性を感じること
／活動の活性化のために研鑽を重ねていること