生産者生産者グループ事業実施主体
別紙様式４号－１○
（参考資料）○
別紙様式４号－２○
別紙様式４号－３○事業実施主体公募申請時
Ⅱの第４の３茶・薬用作物等地域特産作物体制強化促進のうち永年性工芸作物の改植等支援に係る様式集
国（地方農政局等）公募申請時
作成書類名様式名
提出又は通知先時期
永年性工芸作物生産者グループ別改植等支援実施（変更）計画一覧表※別紙様式１号に添付する。
（添付資料）・永年性工芸作物生産者グループ別実施（変更）計画書（別紙様式４号－２及び別紙様式４号－２－１）・事業実施主体の規約（又は定款）及び推進体制の分かる資料
事業実施主体の規約（又は定款）及び推進体制の分かる資料
グループ別事業実施計画書（添付資料）・永年性工芸作物生産者グループ別未収益期間支援実施（変更）計画書（別紙様式４号－２－１）
生産者別永年性工芸作物改植等支援実施（変更）計画書
（添付資料）・改植の場合は、改植前の園地の写真・新植の場合は、園地の番号等が確認できる資料
計（円）②－③改植新植合計①000計000000000計00000000計00000000計00000000計00000合計00000
 ２：消費税額欄は、課税事業者がいる場合に記入すること。
４：適宜、行を追加するなどして記入すること。
生産者名永年性工芸作物の園地総面積（㎡）
 ３：支援対象面積の精査の確認欄については、以下の基準で該当する数値を記入。２生産者グループの全てのほ場において、実測、図測、公的資料等を活用し実測又は図測に相当する方法により支援対象面積が事前精査している場合。１２以外の何らかの方法で支援対象面積を事前精査している場合。０農地基本台帳等の登記面積を直接計上している等、支援対象面積の精査を行っていない場合。
支援対象面積の事前精査
注１：永年工芸作物の園地総面積は、生産者グループ内の当該永年性工芸作物の園地面積の合計。当該年度に事業を実施する生産者の園地面積だけでなく、当該年度に事業を実施しない生産者の園地面積も含む。
別紙様式４号－１令和○年度永年性工芸作物生産者グループ別改植等支援実施（変更）計画一覧表
生産者グループ名補助金（円）②＝①×単価（150円／㎡）
消費税額（円）③実施面積（㎡）
別紙様式４号－２（Ⅱの第４の３（３）ア（イ）関係）
○○○○（事業実施主体名）の長殿
                                    所在地生産者グループ名代 表 者 氏 名
（添付資料）・永年性工芸作物生産者グループ別改植等支援実施（変更）計画書（別紙様式４号－２－１）・生産者別永年性工芸作物改植等支援実施（変更）計画書（別紙様式４号－３）
令和○○年度永年性工芸作物生産者グループ別実施（変更）計画書の提出について
Ⅱの第４の３（３）ア（イ）に基づき、関係書類を添えて提出する。
別紙様式４号－２－１
改植新植合計改植新植合計補助金（円）①消費税の有無消費税相当額（円）②
補助金（円）③＝①ｰ②
（「免税」、「本則」、「簡易」のいずれか
0計000000000注１：年齢欄については、事業実施年度の４月１日時点の年齢を記入する。
４：適宜、行を追加して記入すること。
２：備考欄には、生産者が消費税の取扱いに関して「免税」、「本則」、「簡易」のいずれの方式に該当するかを記入する。また、仕入れに係る消費税等相当額について、これを減額した場合には「除税額○○円うち補助金○○円」を、同額がない場合には「該当なし」と、同税額が明らかでない場合には「含税額」とそれぞれ記入するとともに、同税額を減額した場合には計及び総合計の欄の備考の欄に合計額（「除税額○○円うち補助金○○円」）を記入すること。
３：支援対象面積の精査の確認欄については、以下の基準で該当する数値を記入。２生産者グループの全てのほ場において、実測、図測、公的資料等を活用し実測又は図測に相当する方法により支援対象面積が事前精査している場合。１２以外の何らかの方法で支援対象面積を事前精査している場合。０農地基本台帳等の登記面積を直接計上している等、支援対象面積の精査を行っていない場合。
計画面積（㎡）実績面積（㎡）
年齢支援対象面積の事前精査実施時期
令和○年度永年性工芸作物生産者グループ別改植等支援実施（変更）計画書
（生産者グループ名：）
生産者名生産者番号
永年性工芸作物の園地総面積（㎡）
別紙様式４号－３（Ⅱの第４の２（３）ア（イ）関係）
１生産者の基礎情報
有無注１：栽培面積（㎡）は、生産者が栽培している当該永年性工芸作物の栽培面積の合計を記入すること。 ２：年齢欄は、事業実施年度の４月１日時点の年齢を記入すること。 ３：課税事業者の有無欄は、生産者が消費税課税事業者である場合は有に〇、そうでない場合は無に〇をすること。
２ほ場等情報（補助金の交付を受ける予定の栽培ほ場及び栽培面積について必ず記入すること。）
ほ場所在地（字番地）
新植（㎡）合計（㎡）
２：ほ場内の一部で栽培している場合は、実測により栽培されている部分の面積を把握して下さい。３：ほ場面積の記入に当たっては、㎡未満の小数点以下は切り捨ててください。４：農地中間管理機構からの農地斡旋欄は、農地中間管理機構から斡旋された農地の場合は○を記入すること。５：適宜、行を追加して記入して下さい。
（添付資料）○改植の場合には、改植前の園地の写真を、新植の場合には栽培予定園地の番地等が確認できる資料を添付するこ
ほ場への播種又は植付予定
農地中間管理機構からの農地斡旋改植（㎡）
生産者番号市町村名
課税事業者の有無氏名生産者グループ名年齢栽培面積（㎡）
令和○年度生産者別永年性工芸作物改植等支援実施（変更）計画書
注１：ほ場面積の記入に当たっては、栽培ほ場のけい畔や法面など作物が栽培されていない面積は除いてください。 このため、①実測又は②土地登記簿や固定資産課税台帳等の既存資料で面積を把握し、記入してください。 なお、土地登記簿等の既存資料では、けい畔や法面も含んだ面積として整理されている場合がありますので、 その場合は、事業実施主体に面積の算出方法についてお問い合わせください。
改植等（予定）面積（㎡）