共済・退手両方加入
退手のみ加入
異なる所属所で両方加入
一部事務組合管理者
給 料 月 額 ( 円 )給改後の
差額累計（円）
１共済区分は右記の該当するコードを数字で記入し、組合員証番号順に記載してください。
異 動 年 月 日
改定後共済区分
給 料 月 額 ( 円 )
氏       名
№別記第３号様式
給与改定報告明細書
差額（円）就職・退職
所属所コード
給 料 月 額 ( 円 )
◎記載上の注意事項
ウ給与改定後の給料月額には、給与改定実施当月の給与改定後の全員の給料月額(給与改定のない
 者も含む。）を記載してください。
３給与改定のなかった退職者も記載し各頁に小計、最後の頁には、合計を記載してください。
２備考には次の事項を記入してください。
ア給与改定期間中の就職・退職の場合は、異動月日及び就職・退職の別。イ給与改定期間中の転入・転出の場合は、異動月日、異動市町村名及び転入・転出の別。
共済区分コード０
年  月 日