マリン体験メディカルチェック 
Total Marine Spot NEWS 
・参加者氏名              ・生年月日            ・年齢    ・性別    
・現住所                                               
・電話番号                 
あなたの現在の健康状態と病歴について 
該当する項目がございましたらチェックをしてインストラクターにご相談して下さい。 
□今日風邪を引いており、鼻・耳に詰まった感覚がある 
□喘息（ぜんそく）である 
□不整脈等の心臓疾患にかかったことがある 
□高血圧である 
□てんかん・発作・痙攣を起こす。または意識喪失や気絶したことがある。 
□一年以内に大きな病気や怪我をし、手術を受けた 
□結核・肺炎・自然気胸等の呼吸器系の病気にかかったことがある 
□耳の病気・視覚障害・平衡感覚障害になった事がある 
□耳または副鼻腔の手術を受けたことがある 
□現在病院に通院中である 
医師記入欄 
上記のお客様は(シュノーケル・体験ダイビング)にご参加希望しております。この書類は参加申込者の体調が(シュノーケル・ 
体験ダイビング)に適した健康状態であるかどうかをお尋ねするものです。 
医師による診断 
□(シュノーケル・体験ダイビング)に不適格であると考えられるような、医学的な傷害は見受けられません。 
□(シュノーケル・体験ダイビング)をすることは薦められません。 
所見                                                     
                                                       
                                                        
医師名                    印  診療所/病院名                     印 
電話                             年      月      日 