社会体育施設使用申請書 
№        小笠原村教育委員会 殿 
 小笠原村社会体育施設条例施行規則により、下記のとおり申請します。  記 
使用する場所 使用月日 使 用 時 間 照明なし照明あり 使用人数 
 月  日 ：  ～  ： 時間時間  
 月  日 ：  ～  ： 時間時間  
 月  日 ：  ～  ： 時間時間  
 月  日 ：  ～  ： 時間時間  
 月  日 ：  ～  ： 時間時間  
 月  日 ：  ～  ： 時間時間  
 月  日 ：  ～  ： 時間時間  
 月  日 ：  ～  ： 時間時間  
備 考 （使用目的、変更事項を記入。グランドについては使用目的を必ず記入すること。） 
受付確認サイン  
 平成   年   月   日申込み 
氏名                ㊞ 
住所             電話番号 申請者 
（短期滞在の場合） 宿泊先または勤務先 
使用者 氏名 