日本臨床麻酔学会 教育インストラクター（神経ブロック） 
資格更新申請書 
申請日（西暦）：    年  月  日 
氏名：（フリガナ）          
（漢字）           （ローマ字）            
所属 ：                             
連絡先住所（勤務先・自宅；いずれかに〇）： 
  〒：                             
e-mail address：                          《更新申請資格》  日本臨床麻酔学会会員番号：           
① 5 年以上の連続会員歴：（有・無）（＊事務局確認） 
② インストラクター認定年月日：    年  月  日 
③ インストラクター番号：             《申請基準》 
① 学会関連セミナー・ワークショップにおける 
コーディネータ・コースディレクター・インストラクター歴 
開催日：     開催地：     セミナー名：          
開催日：     開催地：     セミナー名：          
開催日：     開催地：     セミナー名：          
② 各履歴を証明できるもの（5 年間に 2 回）を添付すること 
（コーディネータ・コースディレクターの場合は、学会抄録集のコピ
ーを参加証として取り扱う） 