   年     月     日受付 
※ＮＯ  第１希望     期     クラス  主任 担当者 受付 
会  ・  非  ・  特非  
フリガナ  男
 生年月日  年   月   日生 
           (     歳) 
〒      ℡  来校手段(            ) 
 緊急連絡先 (関係:       )  
(℡:               ) 
学校名(                ) 
 年少・年中・年長・１年・２年・３年・４年・５年・６年・中学 
申込者の泳力(該当するものに○を付けてください) 
１．自分で顔が洗える 
２．顔が水につけられる 
３．水にもぐることが出来る 
４．水中で目が開けられる 
５．バタ足が出来る 
６．背面浮きが出来る 
７．クロールで１０ｍくらい泳げる 
８．背泳ぎで１０ｍくらい泳げる 
９．平泳ぎで１０ｍくらい泳げる 
10．２５ｍ以上泳げる 
(クロール・背泳ぎ・平泳ぎ・バタフライ) 
当クラブの泳力認定を受けたことがありますか 
・短期水泳教室(    年  春・ 夏・ 冬  ) 
・幼稚園・保育園 
(                 ) 
・進級テストなど（認定級      級) 
コーチへの連絡事項 
当クラブの短期水泳教室は何でお知りになりましたか？ 
１．知人から聞いて 
２．タウンニュースの掲載 
３．当クラブのチラシ 
４．チャンピオン会報 
５．チャンピオン掲示 
６．その他(      ) 
保護者の同意書                       年    月    日 
 チャンピオンスイムクラブ殿 
水泳指導中に、本人の身体疾患が起因となり、事故が発生した場合には、保護者が一切の責任を取る
ことに同意いたします。 
                  保護者氏名                印 