令和３年７月１日
東京都知事殿
委任者所在地東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号
企業等の名称代表者職・氏名
株式会社○○○○代表取締役東京太郎
委任者電話番号０３（００００）００００
下記の者を代理人とし、下記の権限を委任します。ただし、下記委任事項に対して東京都
から問い合わせがあった場合、申請者として誠実に対応し、虚偽なく回答することを誓約
いたします。
（委任事項）・家庭と仕事の両立支援推進企業登録制度の登録申請に関する書類提出
代理人事務所所在地東京都千代田区九段下○－○－○
代理人事務所名○○社会保険労務士事務所
代理人氏名※書類提出者を記載飯田一郎
代理人電話番号０３（００００）００００
代理人メールアドレスichirou_iida@○○.ne.jp
＜個人事業主の場合＞・「委任者所在地」の上に「個人の住所地」と記入し、個人住所を記載・「委任者所在地」：個人事務所の住所を記載・「企業等の名称」：個人事務所名を記載・「代表者職・氏名」：個人事務所の代表者の個人名のみを記載・「印」：印を押印
書類提出日を記入してください。
登記上の所在地及び名称を記載し、代
表者印を押印してください。
提出書類記入例