年   月   日 
すずらん保育園 
一時保育健康チェック表   （当日提出用） 
◆児 童 名◆ 
おなまえ：                 
 ◆特記事項◆ 
お子さまをお預かりする上で大切な資料ですので正確にお書きください。 
投薬が必要なお子さまのお預かりはご遠慮しております。  
体 温 今朝の体温    ℃ ／ お預かり時の体温（園）    ℃ 
睡 眠 昨晩の睡眠 午後   ：   ～午前   ： 今朝の目覚めの状態  良い ・ 普通 ・ 悪い 
   □食べた   ：   頃   □食べていない      ミルク   ：   頃      ㏄ 
   □せき       あり ・ なし    □鼻水       あり ・ なし    □湿疹       あり ・ なし    □下痢       あり ・ なし 
   □その他 
【お家から】 
【保育園より】 