[法第１５条の２の３]作成日： 平成25年5月 27日
施設名： 管理型最終処分場
・埋立てた産業廃棄物の種類及び数量［規則12条の7の3第4号ｲ］・水質検査の実施状況と措置（月1回以上測定）［規12条の7の3第7号ﾆ及びﾎ］
別紙の通り※1（上）別紙の通り※1（下）別紙の通り※1
平成25年5月14日平成25年5月14日平成25年5月14日
平成25年5月23日平成25年5月23日平成25年5月23日
有・無有・無
平成年月日平成年月日
・水質検査【有害物質】の実施状況と措置（年1回測定）［規12条の7の3第4号ﾆ及びﾎ］・施設の点検[規則第12条の7の3第4号ロ、ハ、ヘ及びト]
擁壁等遮水工浸出液処理施設残余の埋立容量
点検日全ての営業日全ての営業日全ての営業日（年１回以上測定）
異状の有無有・無有・無有・無測定年月日
平成年月日平成年月日平成年月日
※１処分場の平面図に位置を明示すること。※2異状が認められた場合のみ記入すること。※3単位を記入すること。
有・無有・無有・無
必要な措置を講じた年月日とその内容
平成年月日平成年月日平成年月日
必要な措置を講じた年月日及び当該措置の内容※2
平成年月日水質検査結果別紙の通り別紙の通り別紙の通り
採取年月日平成年月日平成年月日平成年月日
検査結果が得られた日平成年月日平成年月日平成年月日
放流水地下水等
採取場所別紙の通り※1（上）別紙の通り※1（下）別紙の通り※1
家畜のふん尿(/月)
家畜の死体(/月)
ばいじん(/月)
処分するために処理したもの(/月)
鉱さい(/月)
必要な措置を講じた日付とその内容※2
がれき類(/月)
廃石綿等（    /月)
金属くず(/月)窒素含有量
ガラスくず及び陶磁器くず(/月)異状の有無
動物系固形不要物(/月)化学的酸素要求量
ゴムくず(/月)浮遊物質量
繊維くず(/月)水素イオン濃度
動植物性残さ(/月)生物化学的酸素要求量
紙くず(/月)電気伝導率※3
木くず(/月)塩化物イオン濃度※3
汚泥(/月)採取日
廃プラスチック類(/月)検査結果が得られた日
平成２５年５月度産業廃棄物処理施設維持管理記録簿[管理型処分場］
対象期間：平成２５年５月１日～平成２５年５月３１日
種類数量（単位）地下水等
燃えがら(/月)採取場所