※6桁目がある場合は
※認定保護者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本市指定の委任状を提出してください。
（いずれか☒印）
いずれかに○を
□当座□普通
施設等利用費（償還払）の支払については、今後、次の口座に口座振替されるよう依頼しま
金融機関コード支店コード
口座振替申出書
振込先金融機関名
認定子ども氏名
認定子ども生年月日
認定保護者住所
認定保護者氏名
平成・令和年月日
ゆうちょ銀行の場合
記号（5桁または6桁）番号（７桁）
令和○年○月○日
12345678
※6桁目がある場合は
※認定保護者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本市指定の委任状を提出してください。
認定保護者住所大阪市北区中之島1-3-20
認定保護者氏名
口座振替申出書
在籍園名中之島幼稚園
いずれかに○をフリガナヨウチエンタロウ
認定子ども氏名幼稚園太郎
認定子ども生年月日平成・令和２９年１月１日
（いずれか☒印）
施設等利用費（償還払）の支払については、今後、次の口座に口座振替されるよう依頼しま
振込先金融機関名○○
金庫農協○○支店
金融機関コード支店コード
口座名義幼稚園花子
ゆうちょ銀行の場合
記号（5桁または6桁）番号（７桁）
フリガナヨウチエンハナコ
預金種目□当座□普通□貯蓄□その他
口座番号123
認定通知書に記載
口座番号は右詰め
＜ 記 入 例 ＞こちらの様式は金融機関を希望する場合の記入方法を示したものです。
認定通知書に記載
認定保護者以外の口座を指定
する場合はです
令和○年○月○日
12345678
1 0 0 00
0 0 0 0 0 0 01
※6桁目がある場合は
※認定保護者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本市指定の委任状を提出してください。
認定保護者住所大阪市北区中之島1-3-20
認定保護者氏名
口座振替申出書
在籍園名中之島幼稚園
いずれかに○をフリガナヨウチエンタロウ
認定子ども氏名幼稚園太郎
認定子ども生年月日平成・令和２９年１月１日
（いずれか☒印）
施設等利用費（償還払）の支払については、今後、次の口座に口座振替されるよう依頼しま
振込先金融機関名ゆうちょ
金庫農協支店
金融機関コード支店コード
口座名義幼稚園花子
ゆうちょ銀行の場合
記号（5桁または6桁）番号（７桁）
フリガナヨウチエンハナコ
預金種目□当座□普通□貯蓄□その他
認定保護者以外の口座を指定
する場合はです
認定通知書に記載
記号・番号は右詰め
＜ 記 入 例 ＞こちらの様式はゆうちょ銀行を希望する場合の記入方法を示したものです。
記号5桁のうち、真ん中
の3桁を記入
認定通知書に記載
支店名は不要