令和   年   月   日 
一般社団法人富山県トラック協会長  殿 
代表者名                 ○印  
変  更  届 
今般、貴協会への届出事項に変更があったので、会員並びに入会金及び会費に関
する規程第８条の規定に基づき下記のとおり届出いたします。 
１ 変更理由 
２ 変更内容（変更のあった項目のみ記載して下さい） 
会員区分      ・正 会 員     ・賛助会員     
本店に関する事項
会社名称  
代表者名  
本店所在地 
〒    -     
ホ ー ム ペ ー ジ http:// 
富山県内に関する事項
事業種別 特積   一般   特定   一利   二利   その他（     ） 
許 可 等 年 月 日 昭和・平成・令和   年   月   日 
条件及び特定の内容  
（注）主たる連絡・郵送先等
支店営業所住所 
代表者職・氏名 
※本店と同じ場合は不要 
〒    -     
役職・氏名： 
電話番号     -    -    ＦＡＸ番号     -    -     
電 子 メ ー ル             ＠ 
緊 急 時 連 絡 先 
※携帯電話等  
（注）県内配置車両数、
県内従業員数 
県 内 配 置 車 両 数 県内従業員数 
※パートを含み、役員除く 普通車 小型車 小 計 被牽引車 合 計 
台 台 台 台 台 
人         （パート   人） 
（注） 会員名簿には、メール・緊急連絡先を除く主たる連絡先、県内車両数合計を登載いたします。 
３ 添付書類 
  上記変更内容を証明する書類（登記簿の写、関係官庁の許認可証の写又は届出書の写等） 