                        受付番号： 
                                  
令和３年度調査研究助成金申請書 
                                令和３年７月  日 
公益財団法人鈴木謙三記念医科学応用研究財団 理事長  別所芳樹殿   下記のとおり調査研究助成金の交付を受けたいので申請いたします。 
申  請 者 *1 
（フ リ ガ ナ） 
氏     名                (昭・平)   年  月  日生 
印         （   才） 
所属機関・職名  
所  在   地 
〒   －  
 ＴＥＬ ＦＡＸ 
推薦者*2 
所属機関 職名・氏名                    公印 
所  在   地 
〒   －  
 ＊１ 申請者の所属機関は､学部名及び講座名・研究室名・分野名なども記入してください。  ＊２ 推薦者は学長､ 学部長､ 大学院研究科長、病院長､ 施設長などとします。  
研究テーマは、次のいずれに該当するか一つだけ○で囲んでください。 
課題１： より豊かな生活に貢献する医療技術に関する研究 課題２： 生活習慣病における医学、薬学の萌芽的研究 課題３： 心臓電気現象の異常を探求し医療の明日を拓く研究 
１．研究テーマ・研究目的（研究テーマは簡潔で研究内容がわかるように記入してください。）  研究テーマ：  
研究目的： 
                        受付番号： 
  ２．共同研究者 
 氏    名 生年月日 所属機関・職名 最終学歴・卒業年次        
              
３．申請者の略歴（最終学歴、卒業年次、研究歴、職歴、所属学会など） 
                                
                           受付番号： 
  ４．研究の概要 
   当該研究分野におけるこの研究の学術的な特色、独創的・先駆的な点・倫理的な問題 
  について具体的に箇条書きで記入してください。  
                           受付番号： 
  ５．研究の背景と申請者の業績との関連 
   この研究に関する国内および海外の研究の現状、開発の動向、社会背景等との関連   および準備状況、また、これまでの研究成果をどのようにふまえて課題に取り組んで   いくのかを研究業績と関連づけ、箇条書きで記入してください。  
                           受付番号： 
  ６．研究実施計画・方法    具体的に箇条書きで記入してください。  
７、８の項目は課題１の申請者のみ記入してください。     受付番号： 
  ７．従来装置または技術との比較    従来の装置または技術との差異を記入してください。従来装置または技術と比較して   経済的に有利な点、技術的に有利な点を記入してください。また、新たに生じる経済的、   技術的に不利な点も記入してください。  
  ８．研究成果の実用化への見通し     実用化に向けて解決すべき課題とその具体的方法、手段を記入してください。  
                           受付番号： 
  ９．研究業績    原則として最近５ヶ年に学術雑誌等に申請者が発表した論文、著書のうち、本計画に 
関連する重要なものを５編以内で選定し、現在から順に発表年次をさかのぼって記入して ください。 
   なお、その中から３編以内で論文等（著書の場合は表紙、分担部分のコピー）の別刷り   を記入番号を付けて添付し、下記の記入番号を○で囲んでください。   記入番号「全著者名（申請者にはアンダーラインを付してください）、タイトル、雑誌名、巻、 
ページ、発行年等」 
   １.   
   ２.   
   ３．  
   ４．  
   ５．  
                           受付番号： 
  １０．助成金交付希望額                    万円         （申請した研究に要する費用の総額     万円）     １１．助成金の使途の内訳 
（機器・備品のみの使途目的は認めておりません。機器については機種を付記してください。） 
 １２．他の研究費の取得および申請状況     この研究テーマで過去５年以内(平成２８年（２０１６）以降に他の機関より 
受けた助成金の有無 
(1)  有 
(2)  無 
(3) 申請中 
    ｢有｣または｢申請中｣の場合に記入してください。 
     助成機関： 
     助成金の名称および年度：  