           【様式１】 
年  月  日 
（公社）奈良県トラック協会 
        会 長 殿 
                  住  所 
                  会 社 名 
                  代表者名                                印 
                  Ｔ Ｅ Ｌ 
                  担当者名 
 定期健康診断受診促進助成金交付申請書 
 定期健康診断受診促進助成金交付要綱第６条に基づき、下記のとおり申請します。  
請求金額               円（金額訂正不可） 
（一般 ２，０００円×受診人数＋高年齢者【５５歳以上】 ３，５００円×受診人数） 
１．受診年月日         年  月  日 ～     年  月  日 
２．受診人数  一 般           人 
高年齢者          人 
３．振込金融機関    金融機関名           本・支店名                
  フ リ ガ ナ 
  口座名           （普通・当座）口座番号          
４．添付書類 
□定期健康診断受診者名簿 
□高年齢者については、年齢が確認できる証明書（運転免許証等）の写し 
□受診にかかる領収証（受診者名、受診日及び受診料(単価)記載）の写し 
※領収証がない場合は、受診にかかる請求書（受診者名、受診日及び受診料(単価)記
載）の写し及び金融機関等の振込依頼書等の写し 
【様式２－１】 定期健康診断受診者名簿 （一般） 
事 業 者 名             
№ ふ り が な № ふ り が な 
氏    名 氏    名 
１  16  
２  17  
３  18  
４  19  
５  20  
６  21  
７  22  
８  23  
９  24  
10  25  
11  26  
12  27  
13  28  
14  29  
15  30  
【様式２－２】 定期健康診断受診者名簿 （高年齢者） 
事 業 者 名             
№ ふ り が な 生 年 月 日 
氏    名 
     年   月   日  
     年   月   日 
     年   月   日 
     年   月   日  
     年   月   日  
     年   月   日 
     年   月   日  
     年   月   日  
     年   月   日 
     年   月   日  