会長 局長 係 
〈事業所コード〉       
商 工 会 届 出 事 項 等 変 更 届 
令和  年  月  日   
 箕輪町商工会長 殿    
氏名又は  代表者名                印 
    私は、次のとおり届出事項に変更がありましたので届け出ます。  
届出事項 変 更 前 変 更 後 備 考 
変   更   事   項 
(常会名       ) 
(法人設立の時は資本金額を備考に 
記入下さい。) 
代表者氏名 
(生年月日) 
(大・昭・平  年 月 日生) 
所属部会  
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