第Ｘ群３９席
摂食障害患者への管理栄養との連携によるアプローチの効果
清水和子、竹森美幸、上畑未紀、川縁道子北病棟１階○楠瑞穂、
キーワード､：摂食障害、管理栄養師、治療的関係
が認められ、自己の心理的側面の関与が大きいことが言われている。２、患者との治療的関係これまで多くの研究者が患者の治療過程において「よい看護ケアがもっとも必要な要素」と強調し、患者と看護者の治療的関係の重要`性について明らかにされているが、良好な治療的関係を築くことは意外と困難であり看護者は多大な労力を必
要と（F1emingSzmulker,1992;Muscari,1988）していた。看護者は患者に対して「力になりたい」との思いで接するほど、患者に巻き込まれ、次第に患者への陰性感`情が生じてくることが報告されている（大西ら2003)。このように患者との治療的関係構築の困難さについての解釈は多くなされているが、対応や他職者との連携について述べる研究は極めて少なかった。今回は、医師・看護師とは異なる中立的な立場にある管理栄養師と連携をはかることで、良好な治療的関係を構築し、`治療効果をあげる手がかりが見つかるのではないか、と考えた。
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Ⅳ研究方法調査期間：平成１６年２月～９月。データ収集：①患者と同一研究者（看護師）が１対１で面談を１回/週の頻度で実施し、終了後遂語録を作成する。面談は開放的、半構成的面談を行い、「治療に対する思い」をテーマに自由に語り合う。面談は１回30～６０分間であった｡②管理栄養士と患者が１～２回/週の頻度で面談を実施し、終了後医師・研究者が内容を聞き、対応を検討する。分析方法：①研究者全員で看護師と管理栄養士とのそれぞれの面談から食へのこだわり．認知に関する箇所を抽出し、修正がされているかを分析する。２名の面談回数は入院期間に応じて差が生じたが、テーマに基づく内容を語り分析に用いた面談の回数には差は生じなかった。②研究者が分析の内容の結果と治療関係を医師と検討する。倫理的配慮:研究の目的及び秘密保持について、更に研究参加の拒否や中断も可能であり、医療・看護には一切影響はなく何ら不利益や負担が生じないことを患者及び家族に説明し、書面にて承諾を得た。患者の主治医、担当管理栄養師にも説明ＩＩＴ蕊
庄知主義、厭世的観念という特異な精神的態度
し承諾を得、協力を得た。対象：１０代・２０代各１名。病名は摂食障害（神経`性無食欲症)。２名共に行動療法を受け、１名は薬物療法を併用した。入院期間、現病歴、家族背景など個人が特定される，情報は記載しないことを条件に研究に参加した。Ｖ結果１，食へのこだわりと認知の歪み１）患者Ｂ(以後Ｂとする)の場合
Ｂは入院時身長150ｃｍ、体重28.4kg(BMI12.6）であった。「形があるものは、お腹にもたれて|布い」「脂肪、塩分は最小限にして」と言い、日常生活以外の運動を禁止されても運動を止めないなど食事に対するこだわりや認知の歪みが強い状態であり、経管栄養にて体重が29.7ｋｇまで回復する
が、経管栄養中止にて体重が26.11Kg(BMI11.6）に減少後行動制限療法開始となる。【管理栄養師との面談】管理栄養師は出来るだけ患者が安心して楽しみながら食事が出来るように、形態を少しずつ流動・ペーストから普通食へと変え、苦手とする食材・調理法に挑戦するよう励まし、細かい点まで配慮した指導と食事管理を行った。患者は、管理栄養師との面談を「面談するとやる気が起こる」と楽しみにしていた。自身で苦手な酢の物に挑戦することを決め、食べることが出来ると「確実に食事を自分のものにしている気がする」｢何でも食べず嫌いかも」「色々な食材が食べれるようになった」「調理師さんのおかげ」と前向きな発言が多かった。「もう自分は大丈夫」「家で自分で病院の食事を作ってみようと思う」とレシピを多数希望した。しかし、患者はベッド､や寝衣に豆乳をしみ込ましたり、ご飯を丸めてトイレットペーパーに包んでベッドの下に隠し、食べたように見せかけようとしていた。そのため管理栄養師は、調理中の過程をビデオに撮り、患者に見せることで、患者は「心を込めて苦労して作ったものを捨てるなんて、作ってくれた人に申し訳ないことをした」と感想を述べた。約６ヶ月間の入院期間を経て退
院時は､体重が29.8ｋｇと上昇が殆どなかったが、「バランス良く食べていきたい」「生理が始まることが目標」と意欲を示し行動制限療法中止を母
と共に希望した。【看護師との面談】看護師とは「お母さんは日曜日で仕事が休みなのに、私はおばあちゃんの家にずっとあずけられていた」「私の名前は､お姉ちゃんの時に考えた時の余りなのよ」など母への不満を述べることはあったが、病気や食に関する話題は避ける傾向があ
った゜食事は全量食べることが医師との取り決めであったが、食事の際にご飯粒を食器の縁にすりつぶして付着させたり、果物を搾って食べ果汁を残したりなど不自然な食べ方をするため、看護師によって全量を食べたとする判断が異なることや、豆乳やご飯の廃棄が発見されると「私が摂食障害だからこんなことを言われるの？」「他の病気の患者さんは残しても何も言われないのに」と不満を述べることが多かった。医師は、食事に関する面での詳細な指導は管理栄養師に任せ、看護師には治療計画に添った生活面での観察と介助、情動的支援を期待した。２）患者Ｃ（以後Ｃとする）の場合
Ｃは､入院時身長130ｃｍ､体重17.2kg(BMI10.1）であった。ＩＶＨ療法を行いながら、経口摂取を促したが、野菜と果物を少量食べるだけで、パンやジュース、ゼリーなどは母親の鞄に黙って入れていた｡肝機能障害とＩＶＨ感染を起こしたことをき
っかけに、ＩＶＨ抜去し、体重16.8kg(BMI9.94)の時点で行動制限療法を開始した。【管理栄養師との面談】「食べないと鼻に管を入れられる」と言い、食べることに患者なりの意欲を表出したため、管理栄養師は患者の嗜好を最大限に重視した献立を提供したが、患者は摂取しなかった。そこで患者に献立をたててもらうなど、少しでも食べる意欲を引き出し、食事を楽しめるように試みた。嗜好について聞くと、祖母の手料理が美味しいこと、秋は祖母の作った栗を食べることや焼き芋、バーベキューなどの楽しかった思い出や、みかんが食べたいと言うと、父が箱ごと買ってきたこと、蜂蜜が好き、と言うと、母がミツバチの巣ごと買ってきたことなど楽しそうに話した。また、父が肉を嫌い､母が肉･魚を嫌うことなど両親の嗜好から、患者の知っている献立数が極端に少ないことに患者自身気付いた。面談は楽しみにして、親近感を表出したが、パンを丸めて捨てたり、野菜をタオルにすり込んだりして摂取量をごまかそうとし、保存できる食品の溜め込みや隠す行為は止めることが出来なかった。【看護師との面談】行動制限療法開始となり、食事を摂取したようにみせかけるために隠したり、捨てたり、遊び食いを頻回にするようになる。そのために看護師が食事中の患者を観察したり、摂取量を確認し、時には注意をすると、「見ないで！」「こっちこないで」と、泣きながらお茶をこぼしたり食器を投げたり、椅子を蹴ったりなどして反発し、何を話し掛けても無視することがあった。そのため、行動
療法中の看護師の役割を説明し、離れた所か察したり、摂取した後のお膳を見ることに協お願いすると、「みんな頑張れ頑張れってしかないよ～っ」｢頑張ってもいいことなんて何にいよ」「おうちに帰りたいよ」と泣いて面会制個室隔離など苦痛の伴う治療の中止、退院をした。「食事は一番嫌なこと」と言い、「退院からいいもん」「どうせ治らないよ、こんなこたって」と祖父母や母が高額な御祓いや民間を行ったことや今までの入院経験から治療し無駄であると話し、拒食という方法で治療を
した。体重が16.2kg(BMI19.5)まで減少し、
制ら力言も限希す
に希望した。母は患者に同意し、他院への転院を強引に決め、患者も同意した。転院が決定後、「本を読んで、今までやってきたことの意味が分かった。もっと早く知っていたら違っていたと思う」「何故看護師さん達が、うるさく言うのか、他の摂食障害の子を見ていて分かった。あのまま好きにさせておいて大丈夫なのか？って私でも思った」「本当はこのままここで､行動療法だけやめて、どれだけ自分で出来るか試してみたかった」と行動制限療法という治療法が嫌なだけであったと、
話した。２）患者Ｃの場合【管理栄養師との関係】管理栄養師との面談を楽しみして、自分が作成した工作をプレゼントしたい、と熱心に取り組んだりするなど親近感を表出した。しかし、食事を食べないことや廃棄することについては話題をそらして話したがらなかった。【看護師との関係】食事を食べるように、医師との取り決めを守るように看護師が促すと、患者は泣くことでしか意志を表出出来なかった｡「細かいことばかり言う看護師さんは嫌い」「看護師さんの中には私に治って欲しいと思っていない人がいる」「私は看護師さんが本気かどうか分かるんだ」と特定の看護師への陰性感情を表出した｡理由を聞くと、「どうしようもなくて泣くのに、看護師さんの中には、行動療法だから仕方ないね、とか何で泣くの？とか泣かずに頑張れ！って言う人もいる」と患者は述べた。患者は医師にも「看護師さん達は私を悪い子にしようとする。私の悪いところを探して、悪いことばっかり言う。泣いても慰めてくれない」と泣きながら訴えており、医師と行動制限療法の欠点だけが強まり、拒食という強い反発につながっている現状に対してどうすべきか、を話し合った｡体重が減少する一方で生命の危機があるため、医師は行動制限療法の中止を決断し､｢絶対的な愛'情不足の状態」であることから、対応を変える必要があるのではないか、という結論を得た。患者は、治療中止・退院要求をして医師に「出て行け」「お前の顔なんて見たくない」と大きな声で叫ぶことが頻回にあったが､看護師には、「先生ってきっといいお父さんだと思うわ｣｢先生夜遅くまで帰れなくて可哀想だね｣と話すこともあった｡また、「お父さんとお母さんは喧嘩ばっかりしている」「お母さん、お父さんにいつか殺されるかもしれない」など複雑な家庭事情を話し、「大人はずるい」「大人は嘘つき」「大人になりたくない」「子供の方が、嫌なことは許してもらえる」など痩身
拒栄；篝状態悪化したことや患者の精神状態を考慮し、制限療法中止し、再度IVH挿入されると「こ食べなくていいから、安心した」と話し、食を隠したり溜め込むことは続いた。治療的関係患者Ｂの場合理栄養師との関係】
【計者は管理栄養師に対しては親近感を表出し、
前きで素直な｢イイ子｣であり続けようとした。ため、管理栄養師は食事を廃棄しようとした発見した看護師に反発することを看護師から､患者のイメージのｇａｐに驚いた。また、「食残すのは治療への反発」と廃棄した理由を説、治療や看護師への不満を述べた。管理栄養
明患者への対応について、医師・看護師と相談師Ｉ管理栄養師は患者にとって心の拠り所となっし
り、急に対応を変える必要はない」と判断がて』
さ)Ｉ､退院まで良い関係を保持することが出来た。護師との関係】気や食に関する話題は避けて看護師の私生活いて質問ばかり行い､「あの看護師がこんなこ言っていた」と別の看護師に事実と異なる内話し､看護師のチームワークを乱そうとした。、看護師の好き嫌いで評価をし、毎日担当がなるかを気にしていた。治療のため生活上細取り決めが医師との間にされ、守れなかつたを看護師が指摘すると「摂食障害だからこんと言われるの？」と他の疾患の患者と比較し満を述べることが多かった。更に「医師でももないのに､監視して腹がたつ」「さほど歳もらないのに、偉そうに」と言い、特定の看護非難したり、話し掛けても無視することがあ。そのような状態が続いたため、医師・看護話し合い、対応はこのまま継続し、摂食障害療について本などを用いて、今の治療の継続要`性を説明したが、患者は医師・看護師の対
．↓１１Ｉま誰かこな
ＩＤ悪=を理由に行動制限療法中止<退院を母-150-
への執着ではなく、成熟への嫌悪や拒否を話した。効果は得られず、患者が精一杯頑張ってはみたが出来なかったということを理解し認めながら、次回への期待につながるような対応が必要なのではないか、と考えられた。このことは、出来ないことを責めずに、どうしたら出来るようになるかを共に考えるという姿勢で指導する管理栄養師に患者が強い信頼を寄せていることからも裏づけされると思われた。以上のことから、看護師に対する陰性感情はやむを得ないとも考えられるが、管理栄養師と連携することで、看護師は患者に対して逆陰性感`情を抱く前に、患者が「治りたいと望んでいる」という回復希求を持ちながら、回復恐怖との葛藤で苦悩していることが理解出来ると思われた。更に、患者の陰`性感‘情によって看護師が、ケアの不全感や巻き込まれを起こさないようにできるのではないかと考えられた。
Ⅵ考察結果より明らかになったことは、食へのこだわりや認知の歪みは短期間に修正することは困難であるが、管理栄養師には「よくしてくれるかもしれない｣「自分に新しい変化をもたらしてくれるかもしれない」という回復希求を持ち、信頼感・親近感を寄せ続けたことである。更に看護師には今まで－番大切に持っていた拒食・痩身を「取り上げられてしまうのではないか」という回復恐怖を感じると共に、入院前から家族に対して「もっと自分に注目して欲しい」と思う一方で、「一番の理解者と信じていたのに自分を助けてくれなった」という怒りや失望を引きずっており、入院・治療によって家族と面会制限がされると、その葛藤に満ちた対人関係がそのまま看護師との間で繰り返され、陰性感'情を持つことである。このことは、摂食障害の患者の呈する症状は、自覚的に選び取られた行動で、彼らがさしあたり取らざるを得ない唯一の生き方の具現であることからと思われる。更に、症状があることで自分にとって不快な事態を回避でき、自己のとるべき責任を大幅に免除され、身近な他者を思いどうりに操縦し支配することが可能となるためと思われる。従って、食へのこだわりや認知のゆがみは入院という限られた短期間で容易に修正することは出来ないが、管理栄養師の存在は、患者の回復希求を支え、看護師は管理栄養師と連携をとることで、患者の回復希求を知ることが出来、回復恐怖に共感し、患者の葛藤を理解し支援することが出来るのではないかと考えられた。更に、患者が看護師に対して陰`性感情を持つ理由として、Ｂ、Ｃ共に取り決めが守れなかった時の対応を挙げていた。看護師は、行動制限療法としての看護師の役割を考慮し、患者に取り決めの，意味を,思い出させ、患者自身でどうすべきかを考え行動出来るように促そうとした。しかし摂食障害患者の多くは、常に他者から承認され評価されたい欲求と家族以外の他者に否が言えず、自分の考えが言えない過剰適応的態度があるため、看護師の投げかけに対して「力になってくれると期待したのに理解してもらえなかった」「治りたいのに、思うように導いてくれない」という依存的欲求が満たされないという怒りに近い感`情を持つことになったことが考えられる。このことから、るい痩が強く、思考力・判断力が回復していない状態では、患者に考えさせるような遠まわしな促しは、患者を困惑させ陰性感`情を持たせるだけで、
一）Ⅶ結語管理栄養師と看護師が連携をはかることで、看護師は、より治療的な対人関係を提供できると考えられる。
Ⅷ引用・参考文献1、下坂幸三：摂食障害治療への入り口、精神科
治療学１５：679-684,2000
２，ＦｒａｎｋｌｉｎＪＳＳｈｉｅｌｅＢＣ,ＢｒｏｚｅｋＪａｎｄＫｅｙＡ：
Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓｏｎｈｕｍａｎｂｅｈａｖｉｏｒｉｎｅxperi‐
Ｍｅｎｔａｌstarvationandrehabilitation,JC1in
Psychol4:2８－４５，１９４８
３，ＳｃｈｉｅｌｅＢＣａｎｄＢｒｏｚｅｋ:“Experimentalneur‐
ｏｓｉｓ“resultingfromsemistavationinmaｎ．
ＰｓｙｃｈｏｓｏｍＭｅｄｌＯ：３１－５０，１９４８４，下坂幸三：神経性無食欲症（青春期やせ症）の精神医学諸問題、精神医学５：259-131,1963５、高岡健、栗栖徹至：摂食障害と人格障害、松下正明総編集、臨床医学講座Ｓ４巻摂食障害・性障害：87-93,20001中山書店６，大西奈美子、リタ・ワインゴードら：女性摂食障害患者により語られた入院体験、日本精神
保健看護学雑誌Vol、１２、Ｎｏｌ：11-21,2003
７，Fleming,Ｃｌ,Szmulker,Ｇ､1.:Attitudeofmedi‐
calprohessionalstoardspatientswitheating
disorders,ＡｕｓｔｒａｌｉａｎａｎｄＮｅｗＺｅａｌａｎｄＪｏｕｎ
ａｌｏfPsychiatryl26:436-443,1992
8,MuscariME:Effbctivenursingstategiesfbr
adolescentswithanorexianervosa，BritishJ
ounalofAdvancedNursing,１６:475-482,1988