様式第４４（第８１条関係）   
×整理番号  
×審査結果  
×受理年月日 年   月   日 
×検査番号  
充てん設備保安検査申請書 
令和  年  月  日 
指定保安検査機関 斎藤高圧株式会社 
代表取締役 斎藤 信幸 殿 
                    代表者氏名  
法人番号：          
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３７条の６第１項本文の検査 
を受けたいので、次のとおり申請します。   １ 充てん設備の使用の本拠の名称及び所在地   ２ 充てん設備の許可の年月日及び許可番号   ３ 前回の保安検査の検査年月日（保安検査を受けたことのない充てん設備にあっては、完 
成検査の検査年月日）及び充てん設備保安検査証の検査番号 
    （備考）１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。     ２ ×印の項は記載しないこと。     ３ 前回の保安検査の検査年月日は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化       に関する法律施行規則第８１条第２項により当該検査を受けたとみなされる日       がある場合は、当該年月日を記載すること。   
【 保安検査申請添付書類 】 
事業所名   
担 当 窓 口 
部 署 名  
氏    名  
連 絡 先 電話（     ）    －           内線（      ） 
保 安 検 査 希 望 日 令和   年   月   日（  ） 
   １． 保安検査手数料  
定置式製造施設 
処理容積等 
手数料 検査対象 
 充てん設備 手数料 検査対象 
1 1,000 万ｍ３以上 610,000  1 充てん設備×１基 27,000  
2 100 万ｍ３以上 1,000 万ｍ３未満 370,000  2 充てん設備×２基 54,000  
3 50 万ｍ３以上 100 万ｍ３未満 250,000  3 充てん設備×３基 81,000  
4 10 万ｍ３以上 50 万ｍ３未満 150,000  4    
5 2 万5 千ｍ３以上 10 万ｍ３未満 120,000  5    
6 5 千ｍ３以上 2 万5 千ｍ３未満 95,000  6    
7 1 千ｍ３以上 5 千ｍ３未満 75,000  7    
8 200ｍ３以上 1 千ｍ３未満 60,000  8    
9 100ｍ３以上 200ｍ３未満 33,000  9    
手 数 料 合 計  
  ２． 申請手続き  
以下の①、②をＦＡＸ 又は郵送でお送り下さい。 
   ①保安検査申請書（申請書に必要事項を記入）及び添付書類    ②銀行の振込票（受領証）のコピー      
※振込み手数料は申請元負担となります。 ※現金書留での申請もお受け致します。 
〒989-2451 宮城県岩沼市土ヶ崎２－３－１８    斎藤高圧株式会社 
               TEL 0223-23-2121  FAX 0223-24-3606 
振込先  七十七銀行 岩沼支店  普通口座  ９１８６２２１         口座名義  斎藤高圧株式会社 