火薬類保安手帳・従事者手帳記載事項変更届 
（免状・免許の種類変更の場合） 
令和  年  月  日 
兵庫県火薬類保安協会  様 
届出者氏名 
下記のとおり、保安手帳・従事者手帳に記載の免状・免許の種類に変更があ
りましたのでお届けします。 
１ 手帳の交付年月日 昭和 ・ 平成 ・ 令和    年   月   日 
２ 手 帳 の 種 類  保安手帳 ・ 従事者手帳 
３ 手 帳 の 番 号  保 ・ 従        第                      号 
４ 新たに取得した免状（免許）   
※該当する免状等に 
〇印を記入のこと。 
 甲種火薬類保安責任者免状 
 乙種火薬類保安責任者免状 
 発破技士免許 
(2) 交付年月日 平成・令和    年  月  日 
(3) 番号  第           号 
(4) 交付者   
（備考） １ この届出書に手帳及び免状の写しを添付してください。（郵送可） 
・発破技士免許の写しは、両面とも提出してください。 ・当協会で、新たな免状(免許）の種類等を手帳に記載します。 
２ 手数料は、無料です。 
ただし、手帳の返送（郵送）を希望される場合は、郵便切手４１４円を添えてくだ 