「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
こうしゅうたろう
山梨県甲州市長 殿
電話番号生年月日
○○県○○市○○番地
00-0000-0000
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
山梨県甲州市
○○県○○市○○番地
  年寄附分市町村民税道府県民税寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
（切り取らないでください。）
（注）   地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見込まれる者をいい
ます。                   ※毎年確定申告を必要としない一般的なサラリ－マンなどがこれに該当します。
⑴地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者
②地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である
（注）   地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日
から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。                      ※その年の寄附先が「5自治体」を超えると確定申告が必要となります。
⑵地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者
 ※ふるさと納税以外で各種控除（住民税・医療費など）受ける方は確定申告が必要です。
①地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である
２．申告の特例の適用に関する事項
  ○○年○○月○○日10,000円
１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日寄附金額
（注２）   申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のい
ずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。
  上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。
裏面もご確認ください。
  ○○年○○月○○日
  年寄附分市町村民税道府県民税寄附金税額控除に係る申告特例申請書第五十五号の五様式（附則第二条の四関係）
昭・平30 ．1． 1
必ず個人番号（マイナンバー）をご記入ください。
＊記載されている住所・氏名・性別・生年月日を確認してください。•添付する確認書類(マイナンバ－カード・運転免許証など)の住所が一致しているか確認してください。
※自治体使用部分になります。
①と②どちらも該当する場合のみワンストップ特例の申請が可能です。
それ以外の場合は、確定申告をお願いします。
訂正がある場合は、二重線で消したうえ訂正をお願いします。