別紙１（志願者本人記入）
希望するコースに受 験 番 号
第２希望はある場合のみ※
記入上の注意：黒か青の消えないボールペンまたは万年筆で本人が記入して下さい。                    （※の中は記入しないこと）
誤記の訂正は，２本の線（）を引いて訂正し，押印して下さい。
通信制（単位制）普通科第１
志望 日曜本校コース 日曜下妻コース 火曜本校コース
（志望コースを○で囲んで下さい)第２
志望 日曜本校コース 日曜下妻コース 火曜本校コース
〒３１０－０３１０ 茨 城  県        水戸市・郡 北町１１１番地
在 籍 高 校 名高等学校全日制 普通科２年
及 び 所 在 地   茨 城  県        水戸市・郡 西村山３丁目３番地の３
電話番号 担任名 （０２９）９８７－６５４３担任名藤田西湖
保 護 者 氏 名
              フリガナ
（成人は保証人）   水 戸
〒３１０－０１２３茨 城  県        水戸市・郡
保護者（保証人）の 電 話 番 号  自宅 ： （ ０２９ ）９８９－９７５３携帯 ： （  ）－
第１志望日曜本校コース 日曜下妻コース 火曜本校コース
第2志望日曜本校コース 日曜下妻コース 火曜本校コース
受験番号 ※
茨城県立水戸南高等学校
編入学願は，転入学願を参考にして記入して下さい。
不明な点は，水戸南高校通信制(０２９-２４７-４２８４)に相談して下さい。
切り取らないこと
性別（ 男 ）昭和・平成１６ 年１ 月６ 日生 水 戸長 兵 衛
○で囲んで下さい
○で囲んで下さい
志 望 コ ー ス
転 入 学 希 望 の
水 戸長 兵 衛性別 （男）
勉学を続けて高校を卒業し，専門学校へ進学したいので，転入学を希望します。
酒場町５丁目５番地 川下ハイツ105
   ミ     ト      チョウ  ベ    エ
（4cm×3cm）
転 入 学 受 験 票
住 所 （ 連 絡 先 ）
（ 保 証 人 ）
 自宅 ：(０２９ )９９９ － ９８７６本人携帯 ：( ０８０ )８８８－０１２３
（4cm×3cm）
   ミ     ト      チョウ  ベ    エ
 茨城県立水戸第四
昭和 ・平成１６ 年１ 月６ 日生
転入学願記入例
該当するものに
該当するものに
住所は，省略せずにアパート名・部屋番号も記入
原則として，異なる印鑑
両方ある場合は，どちらも記入し，すぐに連絡がつく方を丸で囲む
誤記は，２本線を引いて訂正し，押印