様式第19号 
遺族補償年金前払一時金請求書  
  認定  番号  
  地方公務員災害補償基金 大阪府支部長 様   
下記の遺族補償年金前払一時金を請求しま
 請求年月日       年   月   日  請求者（代表者）の住所                                                                           ふりがな  氏    名                 死亡職員との続柄                           
 １ 遺族補償年金の支給決定に    関する通知を受けた年月日             年    月    日 
 ２ 年金証書の番号             第             号 
 ３ 遺族補償年金前払一時金の    申出を行った月までの期間    に係る遺族補償年金の額の    合計額 
        年   月分から           年   月分まで                        円 
 ４ 代表者の選任等   □受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合   □代表者を選任した場合 
     ５ 請求者（代表者）が選択す    る遺族補償年金前払一時金    請求金額の計算等 
     □ 1,000日分         (□ 1,080日分)           □   800日分  平均給              に相当  与額の □   600日分 する額       □   400日分          □   200日分 
 (1) 請求額  (平均給与額)       円×     日分      １   ×     ＝     円    （受給権者の数） 
 (2) 請求額の合計額  ((1)の請求額)(受給権者の数)     円×  ＝     円 
   ６ 送 金 希 望 の 場 合 
     振 込 み 
 振込先金融  機 関 名 
    銀行   支店 
   ＊ 決定金額                  円   □普通預金  □当座預金  口 座 番 号  
 預金名義者   ＊ 通  知          年  月  日 
 送金小切手  受取先金融  機 関 名    銀行   支店 
 ＊ 支  払          年  月  日  そ の 他  
＊  受 理 
（到達した年月日） 
所 属 部 局 任 命 権 者 基 金 支 部 
年  月  日 年  月  日 年  月  日 
〔注意事項〕 
１ 請求者は、＊印の欄には記入しないこと。 ２ 「３ 遺族補償年金前払一時金の申出を行った月までの期間に係る遺族補償年金の額の合計
額」の欄には、遺族補償年金の最初の支払に先立って申し出る場合は記入しないこと。 
３ 「４ 代表者の選任等」の欄には、該当する□にレ印を記入すること。 ４ 「５ 請求者（代表者）が選択する遺族補償年金前払一時金請求金額の計算等」の欄について
は、請求者（代表者）が選択する□にレ印を記入すること。 
５ この請求書には、受給権者が２人以上ある場合で代表者を選任したときは、その旨を証明する
書類、また、代表者を選任しないときは、その旨を記載した書類を添付すること。 
６ 年月日の記載には元号を用いる。 