連絡先（直通）E-mail
①製造業従業員数１９人
自己採点合計点（認証基準点１３０点以上）
＊１申告いただいた就業規則等の利用状況で、育児や介護関係に利用実績がある場合は、ワークライフバランス推進サイトで検索できる＊２出産･子育てとの両立ができる取組をされている場合は、本申請書を「子育て支援表彰」の推薦書として使用する場合がありますので
（１）一般事業主行動計画の策定・届出を行っ２０点
（２）法定時間外労働及び法定休日労働時間の合計時間数の平均が、直近の事業年
（４）多様なキャリアコースの実績（１・２個＝１０点、３個以上＝２０点）１０点２０点
①〇〇年△月届出済
①〇〇年度月平均〇〇時間
①女性の非正規社員から正社員への転換②女性労働者のキャリアアップに資する雇用管理区分間の転換③過去に移籍した女性社員としての再雇用④おおむね３０歳以上の女性の正社員としての採用
①カエル会議（３）府が推奨する支援事業（働きやすい環境２０点
認証基準４加算項目実施内容自己採点欄
（３）右のいずれかの事業に登録をしている場合
①きょうと子育て応援パスポート②京都ジョブパーク企業応援団③府内の男女共同参画取組への協力実績
①一般事業主行動計画（次世代育成支援対策推進法）の（２）右のいずれかの認証等を受けている場 届出（○年△月◇日届出済）（従業員100以下企業）合②くるみん認定（○年△月◇日認定）③えるぼし認定（○年△月◇日認定）④ユースエール認定（○年△月◇日認定）
（５）男性の育児参加促進、正社員以外への適
１０点（１）労使の合意（従業員代表との合意を含む）
認証基準２実績実績内容自己採点欄
認証基準３加算項目実施内容自己採点欄
（１）１の（１）～（３）の取組によって制度利用者又は育児休業、介護休業取得者が出た場合（１・２人＝５０点、３人以上＝８０点）
① 育児休業取得者（○△□○）
（３）小規模企業者の定義に該当する企業において、１の（１）～（３）の取組によって制度利用者又は育児休業、介護休業取得者が出た場合
（２）短時間・有期雇用労働者から正規雇用労働者とする実績が出た場合。（１人につき１０点３名まで）
①転換者名② ③ 
② 看護休暇取得者（□△○△）
「京都モデル」ワーク・ライフ・バランス認証企業認証申請書（記入例アリ）
認証基準に沿った取組実績を達成しましたので、必要書類を添えて申請します。
宣言登録番号
常用労働者数〇〇人（男□人、女△人）
株式会社○×○×
京都府〇〇市
認証基準１実情に即した取組等取組内容自己採点欄
企業・事業所名
担当者職氏名
認証基準自己採点表
人事課長○○○○電話○○○－△△△△○○－○○@○○○.co.jp
（１）仕事と出産・子育てを両立できる取組（１・２個＝１０点、３個以上＝２０点）１０点２０点
（２）仕事と介護が両立できる取組（１・２個＝１０点、３個以上＝２０点）
（３）健康で豊かな時間の確保や多様な働き方ができる取組（４）（１）～（３）の制度等を利用しやすくするための職場環境づくり
１０点２０点
１０点２０点
１０点２０点
①  配偶者出産休暇制度② 時間単位の看護休暇制度③① 介護で退職した者を対象とする再雇用制度② 時間単位の介護休暇制度③① ノー残業デーの実施 ②
１０点２０点
５０点８０点
男性の取得１人につき10点加
③ 配偶者出産休暇取得者（△○○□）