喀痰吸引等第 3 号研修（特定の者対象）基礎研修 受講申込書 
＊私は、下記解約の取り扱い及び個人情報使用目的の同意の上、下記研修を申し込みます。   年  月  日 
ふりがな     生年月日 年齢 
氏 名 氏 名 西暦    年    月    日生  
（和暦     年） 
住 所 〒 性別 
連絡先 自宅 TEL 携帯 TEL 
勤務先 勤務先名 〒 
◎希望講座の□を黒くぬりつぶしていただき□⇒■、お申込みコースをご記入してください。 
◎いのちの学園（仙台校）で介護職員初任者研修または実務者研修を受講された方の受講料は 1 割引となります。 
◎受講費用には受講料（資料・保険料込）、テキスト代、消費税の合計金額を記載しております。 
お申込みコース 受講費用 コース 
□喀痰吸引等第 3 号研修                 受講料（13,200 円）税込 
                          （テキスト代 3,080 円）税込 
16,280 円 
□喀痰吸引等第 3 号研修                 受講料（13,200 円）税込 
 ＊テキストを持参される方 テキストはインターネットでダウンロードできます。 
13,200 円 
□喀痰吸引等第 3 号研修 1 割引対象者          受講料（11,990）税込 
                          （テキスト代 3,080 円）税込 
15,070 円 
□喀痰吸引等第 3 号研修 1 割引対象者          受講料（11,990 円）税込 
 ＊テキストを持参される方 テキストはインターネットでダウンロードできます。 
11,990 円 
お支払い方法 ◎受講料は開講日の 1 週間前迄にお振込みください。 □現金一括払い  □一括振込み払い 
＊＊受講申込書は郵送もしくはＦＡＸでお願い致します＊＊ 
◎郵送の場合は、下記住所まで申込書を郵送してください。 
◎FAX の場合は、FAX  022－385－5814 まで申込書を送信してください。 
◎当校より受講確認書及び受講料振込等のご案内をお送りします。なお、使用するテキストは初回受講時にお渡しいたします。 
【解約の取り扱いについて】 
＊開講日以降の自己都合による解約についてはお取扱い出来かねますのでご了承ください。 
【個人情報の取り扱いについて】 
＊お客様にご登録いただいた情報は下記目的のために利用させていただき、記載した目的以外に利用することはありません。 
①投稿からの上記口座以外のご案内・資料送付の為  ②受講申し込み後の受講手続の利用  ③お客様との連絡 
お問い合わせ      一般社団法人 いろのは 
事務局 〒984-0042 仙台市若林区大和町 4 丁目 13－27 
TEL 022－283－7396  FAX 022－385－5814 