中央建設国民健康保険組合 
中 建 国 保 に 加 入 し て い る 皆 様 へ 
  新型コロナウイルス感染症の影響により、
次 の 要 件 を 満 た す 方 は 、令和 3 年度の 
国民健康保険料が減免となります。 
【保険料減免の対象となる世帯・期間】  
対象となる世帯 対象となる期間 
令和 3 年 4 月 1 日から令和 4 年 3 月 31日までの期間に、組合員が新型コロナウイルス感染症にかかった世帯 
組合員が新型コロナウイルス感染症にかかった月から 3 ヵ月間 
 【届出に必要な書類】  
① 新型コロナウイルス感染症にかかる国民健康保険料の減免に関する申請
書（次ページの申請書です） 
② 保健所等発行の「就業制限通知書」「就業制限解除通知書」「医師の届出に
基づく通知書」等、新型コロナウイルス感染症にかかったことが確認できる書類 
※ 新型コロナウイルス感染症にかかったことにより傷病手当金の支給を受けた場合は、
傷病手当金支給申請書の医師の証明により確認を行いますので、②の書類は不要です。 
 【留意事項】 
令和 3 年度中に新型コロナウイルス感染症により保険料減免の対象となり、
年度内に再度かかった場合には、かかった月より保険料減免の対象とします。 
 【申請書の提出期限】 
令和 4 年 4 月 25 日に中建本部に届いている必要があります。お早めに各支
部・出張所にご提出ください。 
詳しくは所属の支部・出張所にお問合せください。 
令和３年度新型コロナウイルス感染症にかかる国民健康保険料の減免に関する申請書
組合員が新型コロナウイルス感染症と診断された☑
就業制限解除通知書
□医師の届け出に基づく通知書
医師の証明書□
上記のとおり申請します。
中央建設国民健康保険組合理事長殿
減免を必要とする理由
添 付 書 類 の 名 称
該当する□欄にレ印をつけてください。）
対 象 と な る 期 間
月年令和申請年月日
本 部 受 理※
上記の申請は、事実に相違ないので進達します。
本部記入欄合計減免額
月分 までヵ月間
事 務 局長 事務局次長資 格 課長係長取 扱 職員取 扱 職員 経 理 係長 総 務 課長総務課処理
常 務 理事
算定の内訳は別紙に記載。
就業制限通知書
被 保 険 者 証 の 記 号 番 号90
保険料月額円
組 合員 の氏 名
組 合 員 の 現 住 所
新型コロナウイルスに罹患した月から3ヵ月