家族看護学研究第20巻第 2 号2015年143
〔第21回 学術集会教育講演1〕
「決められない患者たち」への提言 ―後悔のない医療選択のために―
丸の内クリニック
近年，医学の進歩とともに，検査，治療の選択の
幅はますます広がっている．これは本来喜ばしいこ
とであろうが，選択肢が増えたことによってかえっ
て決断を下すのが難しくなったという皮肉な現実も
ある（この点についてアメリカの心理学者バリー・
シュワルツ博士が提唱した「選択のパラドックス」
という有名な仮説がある．それによると，選択肢が
増えることでかえって選択自体が難しくなり，少な
い選択肢のときに比べて決断の結果の満足度も低く
なる，という．数年前ベストセラーとなったシー
ナ・アイエンガー教授の「選択の科学」にもこの説
をサポートする実験結果が報告されており興味深
かつては医療決定の主役は，医学の専門家たる医
師であった．すなわち，医師が「こうしましょう」
と方針を提示し，原則的に患者がそれに同意する，
という形で決定がなされるのが一般的だったのだ．
だが，近年医療の現場では，患者の自律性・自己決
定権（autonomy）をより重視し，最終的に決断す
るのは患者自身であるべきだという考えが主流を占
めるようになってきた．医師は中立の立場で情報を
提供するにとどまり，患者が下した選択に沿った医
療を行うべきだ，という考え方である．この動きは
もともとアメリカから始まったものであるが，これ
は医療訴訟の増加とも無関係ではなかろう（つまり
医療者側の保身という側面もある）．「進歩的」かつ
「民主的」な医療になってきたとも言えるが，医学
知識が限られているにもかかわらず，決断を迫ら
れ，その結果責任も負わなくてはならなくなった患
者側は大きなストレスを抱えることにもなった．も
はや好むと好まざるとにかかわらず，「誰かえらい
ひとが決めてくれる」という「安楽」は期待できな
くなってしまったのだ．
では，自分が患者になったとき，どうしたら自分
にとって望ましい選択ができるのだろうか．この問
に答えるために書かれたのが，ハーバード大学教授
のジェローム・グループマン，パメラ・ハーツバン
ドによる「決められない患者たち（原題；Your 
Medical Mind）」である．この中で著者は，高血圧
治療や癌治療，終末期医療といった大小様々な選択
に迫られた患者の実例をあげながら，意思決定の際
陥りやすい認知心理学的バイアスについて述べてい
る．バイアスとは「考え方のくせ」あるいは個性の
ようなものとも言え，必ずしもネガティブなものと
は限らないが，重要な決断をするときに考えを歪ま
せ，間違った選択の原因ともなりうる．だからこ
そ，自分がある特定の状況下でどういうバイアスに
とらわれやすいのかを知ることが重要である，と著
者は強調する．また，バイアスは誰もがある程度持
つものであり，医師も決して無縁ではない．この点
を，患者の意思決定に大きな影響を及ぼしうる立場
にある医師は自覚しておかなくてはならない．
神ならぬ身の我々が，複数ある選択肢のうちどれ
が最終的に自分の望む結果をもたらすかを確実に予
測することはは不可能だ．例えば，現在医師がもっ
ぱら治療方針の根拠とする「エビデンス」である
が，たしかにこれは重要な科学的事実／情報である
反面，結局のところ「統計」であり，そこから言え
ることはどちら（どれ）が確率的に良いかというこ
とにすぎない．ある特定の人物が統計に示された大
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多数の患者と同じ経過を辿るのか，あるいは例外的
なケースとなるのかは誰にもわからないのだ．ま
た，仮に「薬を服用した100人のうち1人に副作用
が出る」というエビデンスがあったとしても，誰が
その「1人」になるかはどんな名医にも予想するこ
とはできない．であるからこそ，現実的にめざすべ
きは「正しい選択」ではなく，「後悔のない選択」
である．選択のプロセスでいかに自分が納得をした
うえで決断をしたかは，最終的に不本意な結果と
なった場合でもその心情に大きな差を生む，とグ
ループマン教授は言う．
そしてこの医療意思決定のプロセスにおいて鍵を
握るのが，患者と医師のパートナーシップである．
良くも悪くも最終的な結果を身をもって負うのは患
者自身であるから最終的な決定は本人がなすべきと
いう論はもっともであるが，医師も意思決定におい
て部外者などではなく，もう一方の重要な当事者で
ある．後悔のない選択をするために，医師には正し
い情報の提供，そして患者の思考の道筋をつける手
助けをすることが期待される．求められるのは，決
断に至るまでのガイド，相談相手（コンサルタン
ト）としての働きだ．その責を果すためには，正し
い医学知識はもちろんだが，それに加え患者そして
自分自身がなんらかのバイアスに陥っていないかど
うかを冷静に見つめること，そしてそのうえで患者
の意向をきちんとくみとることが必要である．これ
らは双方向の健全なコミュニケーションによっての
み可能なことであり，時間も手間もかかるやりとり
である．実際の医療現場では時間的な制約も多く，
医療経済的な面からも理想論にすぎないとの批判も
あるが，こうしたコミュニケーションに近道はな
く，またこれを省いては双方が十分納得したうえで
の合意形成，意思決定は難しい．
実のところ，これまでの医学教育でも患者医師間
のコミュニケーションというものはあまり重視され
てこなかった．権威的，父権的医療が中心だった時
代はそれでも良かったかもしれない．しかし，患者
医師間の関係が大きく変わってきた今，意思決定の
過程でいかに健全かつ建設的なやりとりを行うかと
いう技術論，方法論は今後ますます力をいれられる
べき領域であろう．「患者中心の医療」の実現のた
めの要となる部分であり，今後の集学的研究，教育
が期待される．