【抗原検査（定量)】
私は、下記の内容について誓約した上、自己責任のもと、検査を申し込みます。
■被検者本人の状態申込み現在の日時令和年月日時分
申込み現在の体温℃
※有りの方は具体的にご記入下さい。
※有りの方は具体的にご記入下さい。
■新型コロナウイルス抗原検査（定量）（SARS-CoV-2 ECLIA法)の自費検査について
・この検査は鼻腔ぬぐい液採取による「新型コロナウイルス抗原検査（定量）」です。
・検査結果について
・検査結果は検体提出後、1日～2日で、郵送にてご報告いたします。
検査結果が「陰性」になった場合
新型コロナウイルス抗原検査（定量）（SARS-CoV-2 ECLIA法)検査申込書兼同意書
・検査結果は検査時点での感染状況に関するものであって、陰性であっても感染早期のためウイルスが検知されない可能性やその後の感染の可能性があり、感染予防に努める注意が必要です。
・「陽性」 結果は臨床症状等から総合的に判断してください。
■以下の各項に同意頂いた場合は□内に ﾚ チェックを記入下さい。
□体温が３７．５℃以上や咳などの症状がある場合は本検査を受けることはできません。
三密を控えるなど感染防止を継続すること。
（有）長崎医学中央検査室                                    チューケングループ
申込みから２週間以内の県外への移動歴無し・有り（）
申込みから２週間以内の県外から来た人との接触歴無し・有り（）
□検査結果が「陽性」の場合、管轄する保健所へ連絡すること。
●検査結果が陽性の場合は、被検者本人、長崎県医療政策課、管轄する保健所へ連絡します。
 稀にウイルス量が少ない場合やウイルスに変異が起こると、検出できない場合があります。
検査結果は「陰性」もしくは「陽性」と表示されます。
□以上の内容をよく理解した上、自費抗原検査(定量)を申し込みます。
□100%感染していないことを証明できるものではないことを理解し、結果通知後もマスク着用、
□結果通知後に感染を疑われる症状が出た場合は速やかに身近な医療機関に相談すること。
保健所への連絡は、被検者本人からお願いいたします。
生年月日大 ・ 昭・ 平年月日（歳）男 ・ 女
電話番号-（）-（日中連絡のとれる番号）