奨 学 生 願 書 
 ふりがな 
 氏名                           
生 年 月 日 
        年   月   日生                 （満  歳） 
顔写真貼付 
ﾀﾃ４cm 
ﾖｺ３cm 
貸与希望期間   年  月  日 から     年  月  日まで 
現 住 所 
〔〒   －    〕         ※ 自宅・下宿・学寮・その他（     ） 
                                  
〔℡    －   －         〕〔携帯    －    －     〕 
         大学         学部       科   年 
〔〒   －    〕 
                                 〔℡    －   －         〕 
保 護 者 
 生年月日     年    月    日生 
 〔℡     －    －     〕 
 現住所 〔〒  －  〕 
          家 族 の 状 況 (別居者は続柄を○で囲むこと) 
 続柄  氏     名  年齢  所得の種類 在学校名(国・公・私立の別を明記のこと。) 学年 
  父       
  母      
 本人      
      
      
      
      
      
本 人 の 履 歴 
      年  月         立                 中学校卒業 
      年  月         立                 高等学校入学 
      年  月         立                 高等学校卒業 
      年  月         立                大学入学 
    ※の欄は該当事項を○印で囲むこと。                                    
  ご記入いただいた情報は，奨学金以外の目的には利用されません。   ［裏面に続く］ 
奨 学 金 希 望 理 由 
特 記 事 項 
  公益財団法人上野カネ奨学会奨学規程に基づき奨学生として採用のうえ，奨学金を貸与して
くださるよう連署してお願いします。 
        年  月  日 
                                本   人               ㊞ 
                                   連帯保証人                            ㊞ 
 公益財団法人上野カネ奨学会理事長 殿 
    ご記入いただいた情報は，奨学金以外の目的には使用されません。 