記入日: 2021 年   月   日 
応募用紙および参考資料は、プラチナ大賞運営委員会事務局あて（pt-taishou@platinum-network.jp）にメール添付にてご提出ください。 その際、メールのタイトル（件名）は、『「プラチナ大賞」応募書類送付 【団体名】』としてください。 １. 応募団体 
・応募団体名、住所、ご担当者に関する情報を記載してください。  ※ご記入いただいた住所に、第 9 回プラチナ大賞に係る冊子等を共同応募団体分と併せて郵送させていただきます。 ・応募内容等に関し、事務局から問い合わせの際に他のご担当者が必要な場合、「ご担当者②」も記載ください。 ・共同応募の場合は、何れか１団体を代表とし、他の共同応募団体名を記載ください。 ・共同応募団体が非会員の場合は非会員□に✔してください。 ・共同応募団体数が４以上の場合は、会員・非会員別にまとめて記載ください。 ・共同応募ではないが、応募の取り組みに関し公表すべき関係団体等が有る場合は、「その他関連団体等」に記載くださ
団体名(代表)  
ご担当者① 
お名前  電話番号  
ご所属/役職  E-mail  
ご担当者② 
ご所属/役職 
E-mail 
共同応募団体名① 
非会員  ☐ 共同応募団体が非会員の場合✔をお付けください 
共同応募団体名② 
非会員  ☐ 共同応募団体が非会員の場合✔をお付けください 
共同応募団体名③ 
非会員  ☐ 共同応募団体が非会員の場合✔をお付けください 
 その他関連団体等   
 ２. 応募取り組み概要 
■応募上の留意事項             
1) 応募用紙は最大 10 ページ程度までとしてください。 
2) 取り組みの内容を把握・理解するうえで必要な参考資料がある場合は、最大 2 点までとし、A4 サイズ
の電子データに加工のうえ、応募用紙とあわせて送付してください。 
3) 画像等を参考資料の一部として用いることも可能です。ただし、第三者の著作権、肖像権、プライバシ
ー等を侵害することのないよう十分ご留意ください。 
4) ご応募いただいた取り組みの内容は、「プラチナ構想ハンドブック」等、プラチナ構想ネットワークの
活動において活用させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。 
5) 最終審査発表・表彰式においてプレゼンテーションなどの模様は、カメラ等で撮影し、プラチナ構想ネ
ットワークのホームページ（プラチナＴＶ）に掲載します。あらかじめ、ご了承ください。 
6) ご応募いただいた取り組みの内容についてヒアリングを行う場合があります。その際はご対応のほどよ
ろしくお願いいたします。 
プラチナ大賞 
応 募 用 紙 
☐ ①エコロジー（人間にとって快適な自然環境の再構築、環境との調和・共存）  
☐ ②資源の心配がない（エネルギー効率の向上、自然エネルギー活用、物質循環システムの構築） 
☐ ③老若男女が全員参加（生涯を通じた成長、社会参加の機会創造、健康で安心して加齢できる社会）  
☐ ④心もモノも豊かで自己実現が目指せる 
（文化・芸術に彩られた暮らし、飽和・停滞を打破する「限界を超えた成長」）  
☐ ⑤雇用がある（イノベーションによる新産業の創出） 
３ 当該取り組みの内容 
４ 共通審査基準に関する内容 
１ 当該取り組みの名称 
２ 当該取り組みに関連する「プラチナ社会」 (該当するものに☑、複数可) 
① 取り組みのコンセプト・ビジョン・理念 
（特にプラチナ社会の理念に通ずる事項を記入してください。） 
② 取り組みの具体的な内容 
・内容を把握・理解する上で必要な参考資料がある場合は添付してください。（最大 2 点まで） 
① 社会的ニーズへの対応 
・大きく変化する社会的ニーズ（潜在的ニーズを含む）を的確に捉えているか。 
（取り組みに至った背景・動機、課題認識） 
② 創造性・革新性 
・アウトプットや取り組みのプロセスに新しい発想や工夫がみられるか。 ・イノベーションや新産業の創出などの波及効果が期待できるか。 
③ 実効性 
・当該取り組みは、課題解決策となっているか。 ・社会・地域・産業等に対する効果があったか、あるいは期待できるか。 
５ その他 
④ 協働の実現性 
・実現可能な取り組みの推進体制になっているか。 ・産（企業）官（自治体）民（市民）学（大学等）などの複数のステークホルダーが連携し、それぞれ
が持てる力を十分に発揮できるような体制・仕組みとなっているか。 
⑤ 持続可能性 
・当該取り組みを継続・発展させるうえで、安易に公的資金に頼ることのない運営を志向し、持続可能
な設計・仕組みとなっているか。 
・当該取り組みを安定的に継続・発展させるための体制・仕組みとなっているか。 
⑥ 展開可能性 
・他の地域・企業・産業等の領域に当該取り組みの普及・展開があったか、あるいは期待できるか。 
① 当該取り組みの今後の展開、更なる改善に向けた方向性 等 
② その他アピールポイント 等 
③ 当該取り組みに関する補助金・助成金認定の実績 等 
３. 要約資料 
・当会では、会員団体の取組を広く社会に向けて発信するべく、応募取組の概要（要約資料）を事例集としてまとめ、
公開しております。一次審査や最終審査の結果にかかわらず、外部公開について予めご了承いただいた上で、取り組
みの概要を以下の様式に従って記載してください。 
・事例集は、最終審査発表会・表彰式での配布、当会会員への郵送、当会 HP での公開を行います。 
・画像解像度の目安は 300dpi 前後、冊子出力時はカラー印刷とし、１取り組み＝１ページ（Ａ４）となります。 
団 体 名  
問 合 先  
タイトル  
１ 取り組み概要 
２ 参考図表 
要約資料様式 