できませんので、建退共支部にお申出ください。
建退共使用欄
3 被共済者の住所は現住所をご記入ください。また、変更があった場合は「被共済者氏名等変更届」をご提出ください。
4 掛金助成手帳を更新する場合には、「掛金助成手帳更新申請書（006号）」をご使用ください。
5 昇格・独立等により役員報酬を受ける役員、または代表者となったときは被共済者として制度を継続することは
（注意） 1 証紙を貼り終えた場合又は手帳の表紙に記載されている更新時期が到来した場合には、必要事項をご記入のうえ、共済手帳を添えて建退共支部にご提出ください。2 手帳交付日から起算して9ヶ月以内では更新できません。
平年月赤赤赤
月建設花子青青青
7 8 9 0 1ｹﾝｾﾂ   ﾊﾅｺ
3 4 5 6
東京都豊島区東池袋1－1－24〒 170- 0013
赤10 赤赤
東京都豊島区東池袋1－1－24〒 170- 8055
1 月レ赤 140 赤平
青青50 令
9 0ｹﾝｾﾂ   ｼﾞﾛｳ4
赤50建設次郎青2
2 3 4 5 6 7 8
建設太郎青青
赤 250 平
東京都豊島区東池袋24－1－１〒 170 － 8055
ｹﾝｾﾂ   ﾀﾛｳ2
03-6731-0002
注)手帳更新者が６人以上の場合(申請書が複数枚にわたるとき)は、２枚目以降は契約者番号と枚数のみをご記入下さい。
証紙貼付満了又は更新時期到来のため共済手帳の更新手続を申請します。
 手帳番号順にご記入ください。手帳の冊目
申請書に添付した手帳の証紙貼付日数 申請書に添付した手帳の交付年月備考
3 4 5 6 7 8
選択して□にチェックをしてください300円３１０円被共済者の住所
右記以外の証紙
Ｎｏ被共済者番号ﾌﾘｶﾞﾅ被共済者氏名
代表取締役土木一郎FAX番号
住所ご担当者
ご担当部署〒1
999今回申請人数3 人
5総務部総務課
東京都豊島区東池袋1-24-1役職・氏名
植木緑名称○○建設株式会社電話番号
03-6731-0001代表者
「共済手帳更新申請書」の記入例
共済手帳更新申請書更新
建設業退職金共済事業本部殿令和２年 １２ 月1日
共済契約者番号63091 ／1 枚目
様式第 ００５ 号Ｋ５
ダウンロード専用用紙
様式第 ００５ 号Ｋ５
申請年月日をご記入ください。
手帳に記載してある冊目をご記入ください。
「右記以外の証紙」が２種類以上ある時は、２段書きし、左側をカッコで囲ってください。手帳番号と被共済者名は「〃」でご記入ください。
貼り付けてある証紙の色別に貼付日数をご記入ください。
共済証紙は合計２５０日で満了となります。
ご担当部署・担当者名等をご記入ください。
手帳に記載してある交付年月をご記入ください。
共済契約者番号をご記入ください。
申請者（共済契約者）住所・名称・代表者名をご記入ください。
手帳番号、氏名（フリガナ）及び住所を必ずご記入ください。
証紙貼付が満了していなくても手帳の表紙に記載された更新時期になりましたら、更新手続きをしてください。