１．規模判定※１（以下太枠に記入）  
業種番号※２ 
（２桁の中分類番号） 
常時使用する 
２．売上高減少判定（以下太枠に記入） 
ステップ１：売上時期に対応する対象期間を記入し、その売上高を記入 
売上時期 対象期間（西暦） 売上高(円) 
特別貸付申込日から遡った最近 14 日以上１か月
未満の期間（特別貸付申込日を含む。） 
年  月  日 
～   年  月  日 
Ａ.                     円 
ステップ２：特殊事情の内容、対象期間（特殊事情の影響を受ける直前のステップ１の同期）、売上高を記入 
特殊事情の内容 対象期間（西暦） 売上高（円） 
自然災害（台風、地震、豪雨等） 
事業者本人等の怪我、病気等 
店舗等の増築・改築・建替（一部含む。） 
   年  月  日 
～   年  月  日 
Ｂ.                     円 
ステップ３：売上高減少率の計算 
（上記のＡ、Ｂを代入） 
（小数点以下切捨て） 
 申請要件を満たす減少率 
中小企業者等 
{（Ｂ－Ａ）÷ Ｂ } × 100 ＝ ％  20％以上 
３．申告欄 
 上記のとおり、申告します。 
令和   年   月   日 
（自署）氏名                                 
小規模企業者に該当します。 
３．申告欄に進んでください。（２．売上高
減少判定を記入いただく必要はありません。） 
中小企業者等に該当します。 
２．売上高減少判定に進んでください。 
裏面「日本標準産業分類（中分類番号）表」に記載されている「小規模企業者」に該当する場合の 
「常時使用する従業員数」と比較し、「小規模企業者」の要件に該当するかご確認ください。 
要件に該当する 
要件に該当しない 
【別紙２】申告書ｆ（業歴１年１か月以上の個人事業主の方で特殊事情のある方）（２週間要件用） 
※２ 業種番号の記入方法 
裏面「日本標準産業分類（中分類番号）表」の中か
ら、該当する２桁の番号をご記入ください。 
※１ 特別貸付申込時点の情報をご記入ください。 
法人名（屋号、商号または名称） 代表者名 
電話番号(携帯電話可) －   － 
分類名称「小規模企業者」に該当する
「常時使用する従業員数」分類名称「小規模企業者」に該当する
「常時使用する従業員数」
01農業50各種商品卸売業
02林業51繊維・衣服等卸売業
Ｂ52飲食料品卸売業
03漁業（水産養殖業を除く）53建築材料，鉱物・金属材料等卸売業
04水産養殖業54機械器具卸売業
Ｃ55その他の卸売業
05鉱業、採石業、砂利採取業２０人以下56各種商品小売業
Ｄ57織物・衣服・身の回り品小売業
06総合工事業58飲食料品小売業
07職別工事業（設備工事業を除く）59機械器具小売業
08設備工事業60その他の小売業
E61無店舗小売業
09食料品製造業Ｊ
10飲料・たばこ・飼料製造業62銀行業
11繊維工業63協同組織金融業
12木材・木製品製造業（家具を除く）64貸金業，クレジットカード業等非預金信用機関
13家具・装備品製造業65金融商品取引業，商品先物取引業
14パルプ・紙・紙加工品製造業66補助的金融業等
15印刷・同関連業67保険業（保険媒介代理業，保険サービス業含）
16化学工業Ｋ
17石油製品・石炭製品製造業68不動産取引業２０人以下
18プラスチック製品製造業69不動産賃貸業・管理業
19ゴム製品製造業70物品賃貸業
20なめし革・同製品・毛皮製造業Ｌ
21窯業・土石製品製造業71学術・開発研究機関
22鉄鋼業72専門サービス業（他に分類されないもの）
23非鉄金属製造業73広告業
24金属製品製造業74技術サービス業（他に分類されないもの）
25はん用機械器具製造業Ｍ
26生産用機械器具製造業75宿泊業
27業務用機械器具製造業76飲食店
28電子部品・デバイス・電子回路製造業77持ち帰り・配達飲食サービス業
29電気機械器具製造業Ｎ
30情報通信機械器具製造業78洗濯・理容・美容・浴場業
31輸送用機械器具製造業79その他の生活関連サービス業
32その他の製造業80娯楽業
33電気業81学校教育
34ガス業82その他の教育，学習支援業
35熱供給業Ｐ
36水道業83医療業
Ｇ84保健衛生
37通信業２０人以下85社会保険・社会福祉・介護事業
38放送業Ｑ
39情報サービス業86郵便局
40インターネット附随サービス業２０人以下87協同組合（他に分類されないもの）
41映像・音声・文字情報制作業５人以下(※１)Ｒ
Ｈ88廃棄物処理業
42鉄道業89自動車整備業
43道路旅客運送業90機械等修理業
44道路貨物運送業91職業紹介・労働者派遣業
45水運業92その他の事業サービス業
46航空運輸業93政治・経済・文化団体
47倉庫業94宗  教
48運輸に附帯するサービス業95その他のサービス業
49郵便業（信書便事業を含む）96外国公務
日本標準産業分類（中分類番号）表
電気・ガス・熱供給・水道業
学術研究、専門・技術サービス業
５人以下(※３)
卸売業、小売業
複合サービス事業
製  造  業
※２小分類において、「690 管理、補助的経済活動を行う事業所」、「691 不動産賃貸業（貸家業，貸間業を除く）」「692 貸家業，貸間業」「694 不動産管理業」に該当する場合、２０人以下。 なお、上記業種に該当する場合、申告書１．の「業種番号」には「6A」と記載願います。
サービス業（他に分類されないもの）
※３小分類において、「791 旅行業」に該当する場合、２０人以下。 なお、上記業種に該当する場合、申告書１．の「業種番号」には「7A」と記載願います。
  建  設  業
鉱業、採石業、砂利採取業
５人以下(※２)
金融業、保険業
不動産業、物品賃貸業
※１小分類において、「410 管理、補助的経済活動を行う事業所」、「413 新聞業」、「414 出版業」に該当する場合、２０人以下。 なお、上記業種に該当する場合、申告書１．の「業種番号」には「4A」と記載願います。
教育、学習支援業
生活関連サービス業、娯楽業
宿泊業、飲食サービス業
運輸業、郵便業
※屋号の無い個人事業主の方は省略可 