農用地等買受申込書 
令和  年 月 日 
 （愛知県農地中間管理機構） 公益財団法人愛知県農業振興基金理事長殿  
            電話番号  
氏  名              印 
                （氏名を自書する場合は押印省略可）  
貴機構の特例事業により、下記土地を買い受けたいので申込みます。 
１ 土地の所在等 
土地の所在・地番 地目 面積（㎡） 備考 
２ 当該土地の利用計画 
３ 売買条件等 
買受希望価格 農地取得資金の調達の方法 
４ 家族の状況 
氏名 生年月日 農業従事日数 備考 
５ 農業経営の状況 
経営面積（㎡） 主な作物 家畜の状況（頭又は羽数） 
田 畑 樹園地 
牛 豚 鶏 その他 
        
保有農機具（台数） 
耕運機 トラック 田植機 
バインダー 
コンバイン 
トラクター 
         
６ その他参考 