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年月日円年月日
年月日円年月日
上記の届は事実と相違ないものと認めます。
上記の健康保険被扶養者（異動）届を審査し、被扶養者として認定削除しましたので通知します。
三岐しんきん健康保険組合理事長
被保険者の氏名
健康保険被扶養者（異動）届
常務理事事務長
異 動 の 別標 準 報 酬 月 額 
三岐しんきん健康保険組合理事長様被扶養者の異動を以下のとおり届出します。（届出日）
フリガナサ ン ギヨ シ コ職業
生年月日 昭・平・令
※ 組合記入欄
4追加・削除440千円
三岐良子認定・削除
給 与・年 金・雇用保険
性別男・女続柄長女異 動年月日
収入月額635150,000
日  被保険者証 ・ 高齢受給者証
 限度額認定証・ 特定疾病受療証
 認定 ・ 削除 年月日
その他 （）
令和1年7月1
令和年月日回収同 居 ・ 別 居 の 別同居・別居異動事由就職のため
職業※ 組合記入欄
氏名認定・削除
給 与・年 金・雇用保険その他 （） 認定 ・ 削除 年月日
生年月日 昭・平・令収入月額
性別男・女続柄異 動年月日平成年月
 限度額認定証・ 特定疾病受療証
 被保険者証 ・ 高齢受給者証
同 居 ・ 別 居 の 別同居・別居異動事由
東海信用金庫
事業主名理事長東海一郎
事 業 所 名 称
令和３年６月１日
に提出してください。
岐阜県多治見市本町３-３
配偶者の有無
事業所所在地岐阜県多治見市本町１-１-１
令和年月日回収
健康保険被扶養者（認定・削除）通知書
①収入が基準額以上に増加（就職を除く）した場合②離婚した場合
記入上の注意
１．この届は被扶養者に異動が生じた日から５日以内に事業主を経由して組合に提出してください。２．国民年金３号被保険者に該当する配偶者を認定申請する場合は、「国民年金第３号被保険者関係届」を一緒に提出してください。３．新規に被扶養者を認定申請する場合は「被扶養者現況申立書」を添付して下さい。（但し、子の出生により認定申請する場合は不要です）４．職業欄には自営業種・勤務先名称・学校・学年などを具体的に記載してください。５．異動事由欄には、出生・結婚・進学・就職・退職・病気など扶養を開始・終了する事由を簡記してください。６．被扶養者から削除する場合は、必ず対象者の被保険者証を添付してください。７．国民年金第３号被保険者に該当する配偶者を①または②により被扶養者から削除する場合は、「国民年金第３号被保険者関係届」を一緒