初診カード 
○ご家族                  
フリガナ  電話[自宅] 電話[携帯] 
名前    
〒   －     
ご職業  紹介者  
名前  犬・猫・他(    ) 品種： 色： 
ご不明の場合には、だいたいの推定年齢をお書きください。 
   年   月   日（   歳   ヶ月） 性別 
□オス    □メス 
□去勢済み  □避妊済み 
どのような性格ですか？ □大人しい  □人懐こい  □気性が荒い  □臆病 
□その他（                   ） 
他の病院にかかったことはありますか？ □はい    □いいえ（病院自体初めて） 
ペット保険に加入していますか？ □はい（アニコム損保・アイペット・その他）     □いいえ 
ワクチンは接種していますか？ 
※1 番最後に接種した日を記入して 
●混合ワクチン（  ）種混合 
□はい 接種日（   年   月   日）    □いいえ 
□はい 接種日（   年   月   日）    □いいえ 
ウイルス検査はしていますか？ 
※猫ちゃんのみお答えください。 
□はい  猫エイズウイルス(FIV)   陽性 ・ 陰性 
     猫白血病ウイルス(FeLV)   陽性 ・ 陰性 
フィラリア予防はしていますか？ □はい 飲み薬・注射・スポット・その他     □いいえ 
ノミダニ予防はしていますか？ □はい 飲み薬・スポット・その他        □いいえ 
同居の動物はいますか？ □はい （種類：            ）   □いいえ 
どんな生活環境ですか？ □屋内           □屋外 
食事は何を食べていますか？ □市販 （ドライフード・缶詰・その他） 
□療法食（           ） 
□手作り食        □その他（         ） 
注射や薬などでアレルギーを起こしたこと
がありますか？ 
□はい  時期（      ） 原因（          ） 
今までに病気の治療をしましたか？ 
□はい 具体的に→                                       
本日のご来院理由は？ 
症状など具体的にお書きください。 
🌼ご協力ありがとうございました 