委 託 書 
山形県衛生研究所長 殿 
令和  年  月    日 
住 所 氏 名 
下記の検査を委託します 
1 試験検査の種類  
2 検査物の名称  
3 検査者委託の目的  
4 検査物の名称採取年月日 令和   年   月   日 
5 検査物の採取場所  
6 その他の参考事項  
1 試験検査の種類  
2 検査物の名称  
3 検査物の採取年月日 令和   年   月   日 
4 被検者の住所  
5 被検者の氏名・職業 男  ・  女  （   歳）  ・  職業 
6 発病年月日 令和   年   月   日 
 7 疑われる疾病又は検査目 
8 その他の参考事項  
ないこと） 
                    
（平成 年 月 日現在） 
様式 1  つつが虫病血液診断依頼票 
主治医名  *衛研整理番号   
病院・科名  *衛研受付日   
電話連絡先  所轄保健所   
 患者氏名 
  生年月日 
明・大 昭・平 年 月 日 
性別 男・女 
 職 業  
採血月日 令和  年  月  日： 初回、 ２回目：    病日 
             
臨 床 症 状 ・ 経 過 等 
発病月日 年 月 日 初診月日 年 月 日 
 刺し口 所 見 
有 ・ 無 発赤、水疱、潰瘍、痂皮 刺し口部位 ××で図示 
 下図に部位を図示して下さい 
発疹       印、 刺し口：× 
リンパ節腫脹：● 
  発熱経過 
月 日 ℃ 
月 日 ℃ 
月 日 ℃ 
月 日 ℃ 
 発 疹 有 ・  無 発疹部位  斜線で図示 
リンパ節 腫脹 
有 ・  無 腫脹部位  ●で図示 
 全身倦怠、頭痛、筋肉痛、 肝腫脹、その他（ 
既使用 抗生剤 
月/日～月/日 
(注) ＊：記入しないでください（衛研で記入） 
臨床検査所見
月 日現在 
ＲＢＣ： 尿蛋白： その他の検査 
ＷＢＣ： 尿ウロビリノーゲン： 
血小板： 尿潜血： 
ＧＯＴ： ＧＰＴ： ＤＩＣ： 有 ・ 無 
ＬＤＨ： ＣＲＰ： 
感染推定日 年 月 日 頃 
感染地域 市・町・村 付近 
地形 山地・平地・河川敷・海岸・その他（ ） 
現況 林・水田・畑・住宅地・野原・牧場・公園・ゴルフ場・ 果樹園・その他（ ） 
作業内容 森林作業 ・ 農作業 ・ 工事 ・ レジャー ・ 山菜等採取 その他（ ） 
特記事項  
＊検査成績 
衛研 No 血液採取 年月日 
検査依頼 年月日 
Orientia tsutsugamushi 
 血中抗体価(IF) 遺伝子 
IgG IgM PCR 
   Gilliam    
Karp   
Kato   
   Gilliam    
Karp   
Kato   
   Gilliam    
Karp   
Kato   
（注） ＊：記入しないでください（衛研で記入） 