起  案 令和  年  月  日 決  裁 令和  年  月  日 
事務部長 事務次長     受付担当 
       
下記及び別紙の書類を発行しても宜しいかお伺いします。 
                        発行依頼書 
※太枠内をご記入下さい。 
依頼日 令和    年    月    日 （     曜日） 
依頼者                           ○印  
中川の郷療育セ
ンター在職期間 
平成・令和   年   月   日 ～ 平成・令和   年   月   日まで 
（     年    ヶ月） 
在職中の職種      として勤務 
必要枚数                    枚 
太枠内を記入した本用紙と証明する書類および返信用封筒を、下記宛先まで持参または郵送ください。 
           〒343‐0116 
埼玉県北葛飾郡松伏町大字下赤岩２２２番地 
中川の郷療育センター 事務部総務課 宛 
TEL（048）992－2701 
起  案 令和  年  月  日 決  裁 令和  年  月  日 
事務部長 事務次長     受付担当 
       
下記及び別紙の書類を発行しても宜しいか伺います。 
                   申請書 
※産前産後休暇取得者・育児休業取得者・介護休業取得者・病気休暇取得者用申請書 
申請日   令和    年    月    日  （    ） 
所 属              部              課 
申請者                        ○印  