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別記第１号様式（第１２関係）  
有料老人ホーム 重要事項説明書 
 記入年月日 令 和 2年 10月 1日  
記入者名 鎌 田  令 子  所属・職名 施 設 長  
  ※ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 受 け て い る 有 料 老 人 ホ ー ム に つ い て
は 、「 登 録 申 請 書 の 添 付 書 類 等 の 参 考 と す る 様 式 に つ い て（ 平 成 23 年 10 月 7日 付 厚 生 労 働 省 老 健 局 高 齢 者 支 援 課 長 ・ 国 土 交 通 省 住 宅 局 安 心 居 住 推 進 課 長事 務 連 絡 ） 」 の 別 紙 ４ の 記 載 内 容 を 合 わ せ て 記 載 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。そ の 場 合 、 以 下 の １ か ら ３ ま で 及 び ６ の 内 容 に つ い て は 、 別 紙 ４ の 記 載 内 容で 説 明 さ れ て い る も の と み な し 、 欄 自 体 を 削 除 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。  
  １．事業主体概要 
種 類  個 人 /法 人  
※法人の場合、その種類 株 式 会 社  
（ふりがな）かぶしきがいしゃねくさすけあ 株 式 会 社 ネ ク サ ス ケ ア   
事業主体の主たる 事務所の所在地 
〒220-0024  
横 浜 市 西 区 西 平 沼 町 4番 1号  ﾖｺﾊﾏﾀﾜｰﾘﾝｸﾞｽｸｴｱ EAST 
事業主体の連絡先 
電話番号 045-412-6055（ 代 表 ）  
FAX番号 045-314-6320 
ホームページアドレス なし あり：http://www.nexuscare.co.jp 
事業主体の代表者の 氏名及び職名 
氏名 山 木  正 幸  
職名 代 表 取 締 役  
事業主体の設立年月日  昭 和 ・ 平 成  18年  2月  22日  
主な実施事業 ※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）  
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２．施設概要 （住まいの概要） 
名称 (ふりがな)ねくさすこーとまこまない ネ ク サ ス コ ー ト 真 駒 内  
所在地 〒005-0016  
札 幌 市 南 区 真 駒 内 南 町 1丁 目 7-10 
主な利用交通手段 
最 寄 駅  札 幌 市 営 地 下 鉄 南 北 線  真 駒 内 駅  
交通手段と所用時間 ①  徒 歩 14分 （ 1120 ｍ ）  ②  バ ス 利 用 の 場 合  
じ ょ う て つ バ ス 「 泉 町 3丁 目 」 よ り  徒 歩 2分 （ 160ｍ ）  
電話番号 011-584-8015 
FAX番号 011-584-8016 
ホームページアドレス なし あり：http://www.nexuscare.co.jp 
管理者 氏名 鎌 田  令 子  
職名 施 設 長  
建物の竣工日 昭 和 ・ 平 成  18年  10月  30日  
有料老人ホーム事業の開始日 昭 和 ・ 平 成  18年  12月   1日  
（類型）【表示事項】 
①  介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ）   ２  介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ）  ３  住 宅 型  ４  健 康 型  
１ 又 は２ に 該当 す る
介護保険事業所番号 0170504476 
指定した自治体名 北 海 道 /札 幌 市  
事業所の指定日 平 成  18年  11 月   28日  
指定の更新年月日（直近） 平 成  30年  11 月   28日  
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３．建物概要 
敷 地 面 積  1,704.62 ㎡  
所 有 関 係  
１  事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地  ２  事 業 者 が 賃 借 す る 土 地  
 抵 当 権 の 有 無  １  あ り  ２  な し  
契 約 期 間  １  あ り  
（ 平 成 26年 10月 30日 ～ 令 和 21年 10月 29日 ） ２  な し  
契 約 の 自 動 更 新  １  あ り  ２  な し  
延 床 面 積  全 体  3,406.42 ㎡  
うち、老人ホーム部分 3,406.42 ㎡  
耐 火 構 造  
１  耐 火 建 築 物  ２  準 耐 火 建 築 物  ３  そ の 他  
１  鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 地 下 1階 地 上 5階 建  ２  鉄 骨 造  ３  木 造  ４  そ の 他 （             ）  
所 有 関 係  
１  事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物  ２  事 業 者 が 賃 借 す る 建 物   抵 当 権 の 設 定  １  あ り  ２  な し  
契 約 期 間  １  あ り  
（ 平 成 26年 10月 30日 ～ 令 和 21年 10月 29日 ） ２  な し  
契 約 の 自 動 更 新  １  あ り  ２  な し  
居室の 状況 
居 室 区 分  【 表 示 事 項 】  
１  全 室 個 室  ２  相 部 屋 あ り   最 少  1人 部 屋  
最 大  2人 部 屋  
 ト イ レ  浴 室  面 積  戸数・室数 区 分 ※  
Ａ タ イ プ  有 /無  有 /無  23.80 ㎡  56 介護居室個室 
Ｂ タ イ プ  有 /無  有 /無  23.80 ㎡  6 介護居室個室 
Ｃ タ イ プ  有 /無  有 /無  37.27 ㎡  3 介護居室個室 
※  「 一 般 居 室 個 室 」 「 一 般 居 室 相 部 屋 」 「 介 護 居 室 個 室 」 「 介 護 居 室 相 部
屋 」 「 一 時 介 護 室 」 の 別 を 記 入  
    共用施設      
共用便所における便房 7ヶ 所  
うち男女別の対応が可能な便房 2ヶ 所  
うち車椅子等の対応が可能な便房 5ヶ 所  
廊 下 幅  片 廊 下    ―  ｍ  
中 廊 下    1.8 ｍ  
共 用 浴 室  5ヶ 所  個 室  4ヶ 所  
大 浴 場  1ヶ 所  
共 用 浴 室 に お ける 介 護 浴 槽  
1ヶ 所  チ ェ ア ー 浴  1ヶ 所  
1ヶ 所  
リ フ ト 浴  ヶ 所  
ス ト レ ッ チ ャ ー 浴  1ヶ 所  
そ の 他 （    ）  ヶ 所  
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食 堂  １  あ り  ２  な し  
入居者や家族が利用できる調理設備 １  あ り  ２  な し  
エ レ ベ ー タ ー  
１  あ り （ 車 椅 子 対 応 ）  ２  あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ）  ３  あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ）  ４  な し  
消防用 設備等 
消 火 器  １  あ り  ２  な し  
自動火災報知設備 １  あ り  ２  な し  
ス プ リ ン ク ラ ー  １  あ り  ２  な し  
防 火 管 理 者  １  あ り  ２  な し  
防 災 計 画  １  あ り  ２  な し  
その他 共 用 部 分 （ 廊 下 等 ） に モ ニ タ ー カ メ ラ を 設 置 し て い ま す 。  
４．サービスの内容 （全体の方針） 
運 営 に 関 す る 方 針  「 健 全 に 」 「 堅 実 に 」 「 社 会 的 責 任 を 果 た す 」  常 に 皆 様 の 気 持 ち に な っ て 考 え 、 皆 様 に 心 か ら 幸 福 感と 満 足 感 を 実 感 し て い た だ け る 企 業 を 目 指 し ま す 。 その た め に 、 そ の 基 盤 と な る 経 営 に 対 し 、 私 た ち は 常 に「 健 全 」 「 堅 実 」 「 社 会 的 責 任 の 全 う 」 を 念 頭 に 取 り組 ん で ま い り ま す 。  「 法 令 の 順 守 」  私 た ち は 社 会 の 一 員 と し て の 自 覚 を も ち 、 運 営 に あ たっ て 関 係 す る す べ て の 法 令 、 そ の 他 の 社 会 的 ル ー ル を順 守 し ま す 。 （ 法 令 順 守 ＝ コ ン プ ラ イ ア ン ス ） ま た 、私 た ち は 企 業 秘 密 お よ び 個 人 情 報 を 除 き 、 社 会 通 念 上、 皆 様 に と っ て 有 用 な 情 報 を 正 確 に 開 示 し ま す 。 （ 情報 開 示 ＝ デ ィ ス ク ロ ー ジ ャ ー ） こ れ ら を も っ て 、 皆 様の 期 待 に 応 え る 責 任 を 十 分 認 識 し 、 よ り 安 心 で 健 全 な事 業 運 営 に 努 め ま す 。  「 人 に は 敬 意 」 「 仕 事 に は 真 摯 」  今 日 の 我 が 国 の 平 和 ・ 繁 栄 を 築 い て く だ さ っ た 高 齢 者
の 皆 様 に 対 し 、 私 た ち は 最 大 の 敬 意 と 感 謝 の 念 を も っ
て 接 遇 さ せ て い た だ き ま す 。 ま た 、 皆 様 と 接 す る こ と
を 私 た ち の 大 き な 喜 び と 感 じ 、 真 摯 に 裏 表 な く 、 き め
細 や か な サ ー ビ ス を ご 提 供 で き る よ う 努 め ま す 。  
サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に関 す る 特 色  
介 護 保 険 給 付 基 準 を 上 回 る 、要 介 護 者 2.5名 に 対 し 常勤 換 算 1名 以 上 の 職 員 体 制（ 週 40時 間 ）及 び 、看 護 師24時 間 配 置 を し 、 手 厚 い 介 護 ・ 看 護 体 制 を と っ て いま す 。  
入浴、排せつ又は食事の介護  １  自 ら 実 施  ２  委 託  ３  な し  
食 事 の 提 供  １  自 ら 実 施  ２  委 託  ３  な し  
洗濯、掃除等の家事の供与 １  自 ら 実 施  ２  委 託  ３  な し  
健 康 管 理 の 供 与  １  自 ら 実 施  ２  委 託  ３  な し  
安否確認又は状況把握サービス  １  自 ら 実 施  ２  委 託  ３  な し  
生 活 相 談 サ ー ビ ス  １  自 ら 実 施  ２  委 託  ３  な し  
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（介護サービス の内容） ※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能  
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介護 の 加 算 の 対 象 と な るサ ー ビ ス の 体 制 の 有 無  
入 居 継 続 支 援 加 算  １  あ り  ２  な し  
生 活 機 能 向 上 連 携 加 算 １  あ り  ２  な し  
個 別 機 能 訓 練 加 算  １  あ り  ２  な し  
夜 間 看 護 体 制 加 算  １  あ り  ２  な し  
若年性認知症入居者受入加算 １  あ り  ２  な し  
医 療 機 関 連 携 加 算  １  あ り  ２  な し  
口 腔 衛 生 管 理 体 制 加 算 １  あ り  ２  な し  
栄養スクリーニング加算 １  あ り  ２  な し  
退 院 ・ 退 所 時 連 携 加 算  １  あ り  ２  な し  
看 取 り 介 護 加 算  １  あ り  ２  な し  
認 知 症 専 門ケ ア 加 算  
（ Ⅰ ）  １  あ り  ２  な し  
（ Ⅱ ）  １  あ り  ２  な し  
サ ー ビ ス 提供 体 制 強 化加 算  
（ Ⅰ ） イ  １  あ り  ２  な し  
（ Ⅰ ） ロ  １  あ り  ２  な し  
（ Ⅱ ）  １  あ り  ２  な し  
（ Ⅲ ）  １  あ り  ２  な し  
人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護サ ー ビ ス の 実 施 の 有 無  
１  あ り  （ 介 護 ・ 看 護 職 員 の 配 置 率 ）       2.5 ： １  
２  な し  １  あ り  ２  な し  
  （医療連携の内容） 
医 療 支 援  ※ 複 数 選 択 可  
１  救 急 車 の 手 配  ２  入 退 院 の 付 き 添 い  ３  通 院 介 助  ４  そ の 他 （ 入 退 院 の 付 添 ・ 通 院 介 助   
※ 介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表 参 照 ）  
協 力 医 療 機 関  
名 称    社会医療法人医仁会 中村記念南病院 住 所    札幌市南区川沿2条2丁目3番1号 診 療 科 目  脳神経外科、神経内科、リハビリテーション科 協 力 内 容  診 療  
名 称    医療法人社団 札幌外科記念病院 住 所    札幌市中央区南23条西15丁目 診 療 科 目  内科、消化器科、外科、 小児科、整形外科、 
理学療法科、麻酔科 
協 力 内 容  診 療  
名 称    医療法人 愛全病院 住 所    札幌市南区川沿13条2丁目1番38号 診 療 科 目  内科、消化器内科、循環器内科、呼吸器内科 、 
リハビリテーション科 
協 力 内 容  診 療  
名 称    医療法人新産健会 旭ヶ丘在宅クリニック 住 所    札幌市中央区南14条西18丁目6番22号 診 療 科 目  内科 協 力 内 容  訪 問 診 療  
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名 称    医療法人ライブフォレスト 北大通こころのクリニック 
住 所    札幌 市 北区 北 10条 西 4丁 目 1-13ｸﾚﾄﾞﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ3F 
診 療 科 目  精神科、心療内科 協 力 内 容  訪 問 診 療  
名 称    社会福祉法人札幌慈啓会  慈 啓 会 病 院  住 所    札幌市中央区旭ヶ丘5-6-50 診 療 科 目  内 科 、 精神科 協 力 内 容  訪 問 診 療  
名 称    医療法人社団大志会 時計台ホームクリニック 住 所    札 幌 市 中 央 区 北 1条 西 2丁 目 11番 地 2 YAMATO北 ﾋﾞﾙ2階 
診 療 科 目  内 科  協 力 内 容  訪 問 診 療  
協 力 歯 科 医 療  機 関  
名 称    デ ン タ ル ク ス 札 幌  澤 野 歯 科  住所    札幌市北区北 26 条西 4 丁目 2 番 13 号 
協 力 内 容  訪問歯科 
名称    さっぽろプロケア歯科クリニック 住所    札幌市豊平区豊平 3 条 1 丁目 1 番 38 号            ｷﾀｺｰﾘﾊﾞｰﾊﾞﾝｸﾋﾞﾙ 1Ｆ 
協 力 内 容  訪問歯科 
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能  
入 居 後 に 居 室 を  住 み 替 え る 場 合  ※ 複 数 選 択 可  
１  一 時 介 護 室 へ 移 る 場 合  ２  介 護 居 室 へ 移 る 場 合  ３  そ の 他 （              ）  
判 断 基 準 の 内 容  適 切 な 介 護 サ ー ビ ス 提 供 の た め 、 一 定 の 観 察 期 間 を設 け 、 医 師 の 意 見 を 聞 い た 上 で 、 居 室 を 変 更 し て いた だ く こ と が あ り ま す 。 こ の 場 合 、 入 居 者 本 人 及 び身 元 引 受 人 の 同 意 の 上 で 住 み 替 え て い た だ き ま す 。  
手 続 き の 内 容  入 居 者 任 意 の 居 室 移 り 住 み に 関 し て は 、 新 た に 入 居契 約 を 締 結 す る こ と と な り 、 そ の 居 室 の 入 居 の 入 居一 時 金 を お 支 払 い い た だ く こ と と な り ま す 。  
追 加 的 費 用 の 有 無  １  あ り  ２  な し  
居 室 利 用 権 の 取 扱 い  利 用 権 の 対 象 居 室 は 、 従 前 の 居 室 か ら 住 み 替 え 後 の居 室 に 変 更 と な り ま す 。 追 加 費 用 の 発 生 は あ り ま せん 。  
前払金償却の調整の有無 １  あ り  ２  な し  
従 前 の居 室 との 使 用の 変 更  
面 積 の 増 減  １  あ り  ２  な し  
便 所 の 変 更  １  あ り  ２  な し  
浴 室 の 変 更  １  あ り  ２  な し  
洗 面 所 の 変 更  １  あ り  ２  な し  台 所 の 変 更  １  あ り  ２  な し  
そ の 他 の 変 更  
１  あ り  （ 変 更 内 容 ）   
２  な し  
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（入居に関する要件） 
入 居 対 象 と な る 者  【 表 示 事 項 】  
自 立 し て い る 者  １  あ り  ２  な し  
要 支 援 の 者  １  あ り  ２  な し  
要 介 護 の 者  １  あ り  ２  な し  
留 意 事 項  
感 染 症 の 方 は 入 居 で き ま せ ん 。 但 し 、 他 の 入 居 者 に感 染 す る 恐 れ が な い と 医 師 か ら 判 断 さ れ た 場 合 は この 限 り で は あ り ま せ ん 。  ま た 、 入 居 前 に は 当 社 の 指 定 書 式 の 健 康 診 断 書 ・ 入居 者 個 人 カ ー ド ・ 日 常 生 活 動 作 （ Ａ Ｄ Ｌ ） 調 査 票 など に 必 要 事 項 を 全 て ご 記 入 の 上 、 ご 提 出 頂 く 必 要 がご ざ い ま す 。  
契 約 の 解 除 の 内 容  
① 入居者が逝去した場合（一室2人入居の場合は、2人とも
逝去した場合） 
② 事業者からの契約解除 
１ 事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、か
つ、そのことにより本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。 
一 入居申込書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段
により入居したとき 
二 月額利用料その他の支払いを正当な理由なく、遅滞
し事業者の督促にもかかわらず改善が見られないとき 
三 入居契約書第 19 条（禁止又は制限される行為）の規      
定に違反したとき 
四 入居者の行動が、入居者自身、他の入居者 若しくは
従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれを防止することができないとき 
２ 前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書
面にて次の各号に掲げる手続きを行います。 
 一 契約解除の通告につ いて 90 日の予告期間をおきま    
 二 前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁
明の機会を設けます。 
三 解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有
無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力します。 
３ 本条第 1 項第四号によって契約解除する場合には、事  
業 者 は 書 面 に て 前 項 に 加 え て 次 の 各 号 の 手 続 き を 行います。 
 一 医師の意見を聴く。  二 一定の観察期間をおく。 
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参考：入居契約書第 19 条（禁止又は制限される行為） １ 入居者は、目的ホームの利用にあたり、目的ホーム
又はその敷地内において、次の各号に掲げる行為を行うことはできません。 
一 銃砲刀剣類、爆発物、発火物、有害物等の危険な
物品等を搬入・使用・保管すること 
 二 大型の金庫、その他重量の大きな物品を搬入し、
又は備え付けること 
 三  排 水 管 そ の 他 を 腐 食 さ せ る お そ れ の あ る 液 体 等
を流すこと 
四 テレビ・ステレオ等の操作、楽器の演奏その他に
よ り 大 音 量 等 で 近 隣 に 著 し い 迷 惑 を あ た え る こと 
五 大声や奇声を発し、他者又は近隣に迷惑をかける
行為を行うこと 
六 犬・猫等明らかに近隣に迷惑をかけるペット類を
飼育すること 
 七 所定の場所以外での喫煙をすること  八 目的ホーム内又はその周辺において、著しく粗野
若しくは乱暴な言動を行う、威勢を示し若しくは暴力をふるう、又は年齢・性別等に関する差別的言動若しくは性的言動を行うことにより、他者に不安又は危害を与えること 
 九  目 的 ホ ー ム を 反 社 会 的 勢 力 の 事 務 所 そ の 他 の 活
動の拠点に供すること 
 十 目的ホーム内に反社会的勢力を入居させ、又は反
復継続して反社会的勢力を出入りさせること 
 十一 公序良俗に反する行為を行うこと ２ 入居者は、目的ホームの利用にあたり、事業者の承
諾を得ることなく、次の各号に掲げる行為を行うことはできません。また、事業者は、他の入居者からの苦情その他のやむを得ない事由により、その承諾を取り消すことがあります。 
 一 観賞用の小鳥、魚等及び鉢植え、観葉植物であっ
て 明 ら か に 近 隣 に 迷 惑 を か け る 恐 れ の な い 動 植物を目的ホーム又はその敷地内で飼育・植栽すること 
 二  居 室 及 び あ ら か じ め 事 業 者 が 定 め た 場 所 以 外 の
共 用 施 設 又 は 敷 地 内 に 個 人 所 有 の 物 品 を 置 く こと 
 三 目的ホーム内において、営利その他の目的による
勧誘・販売・宣伝・広告等の活動を行うこと 
 四 目的ホームの増築・改築・改造・模様替え、居室
の造作の改造等を伴う模様替え、敷地内に工作物を設置すること 
 五 管理規程その他の文書において、事業者がその承
諾を必要と定めるその他の行為を行うこと 
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 ③ 入居者からの解約 
１ 入居者は、事業者に対して、少なくとも 30 日前に解
約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。 
２  入 居 者 が 前 項 の 解 約 届 を 提 出 し な い で 居 室 を 退 去 し
た場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して 30 日目をもって、本契約は解約されたものと推定します。 
【入居一時金の返還について】 「5 利用料金 契約終了時返還金」のとおり計算し、解約日の属する月の翌々月末日までに返還いたします。 
事 業 主 体 か ら 解 約 を  求 め る 場 合  
解 約 条 項  第 27条  
解 約 予 告 期 間  90日  
入居者から解約予告期間  30日  
体 験 入 居 の 内 容  
１  あ り （ 内 容 ： 1泊 2日 8,800円 （ 消 費 税 等 800円 込 ） 
7日 間 を 限 度 と し 、 短 期 入 居 契 約 を 締 結  し ま す 。 介 護 保 険 は 適 用 外 と な り ま す 。 ）  
２  な し  
入 居 定 員  68名  
そ の 他  ―  
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５．職員体制 ※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません）  （職員別の職員数） 
 職 員 数 （ 実 人 数 ）  常 勤 換 算 人 数
※ １ ※ ２  合 計   常 勤  非 常 勤  
管 理 者  1  1  1 
生 活 相 談 員  1  1  1 
直 接 処 遇 職 員  2 9 19 10 25.9 
 介 護 職 員  1 9 15 4 18.6 
 看 護 職 員  10 4 6 7.3 
機 能 訓 練 指 導 員  1  1  1 
計 画 作 成 担 当 者  1  1  1 
栄 養 士      
調 理 員      
事 務 員  2  2  2 
そ の 他 職 員  8   8 5.8  
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※ ２ 介 護 ・ 看 護 職 ： 38時 間  そ の 他 職 種 ： 40時 間  
※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 
※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要 
 （資格を有している介護職員の人数）  
 合 計   常 勤  非 常 勤  
社会福祉士    
介護福祉士 9 8 1  
実務者研修の修了者 6 5 1  
初任者研修の修了者 4 2 2  
介護支援専門員    
 （資格を有している機能訓練指導員の人数）  
 合 計   常 勤  非 常 勤  
看護師及び准看護師    
理学療法士 1 1  
作業療法士    
言語聴覚士    
柔道整復士    
あん摩マッサージ指圧師    
はり師    
きゅう師    
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（夜勤を行う看護・介護職員の人数）  
夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （  20時 ～  6時 ）  
 平 均 人 数  最 少 時 人 数 （ 休 憩 者 等 を 除 く ） 
看 護 職 員      1人      1人  
介 護 職 員      2人      2人  
 （特定施設入居者生活介護等の提供体制）  
特 定 施 設 入 居 者 生活 介 護 の 利 用 者 に対 す る 看 護 ・ 介 護  職 員 の 割 合  （ 一 般 型 特 定 施 設以 外 の 場 合 、本 欄 は省 略 可 能 ）  
契 約 上 の 職 員 配 置 比 率 ※  【 表 示 事 項 】  
ａ  1.5： 1 以 上  
ｂ   2： 1 以 上  
ｃ  2.5： 1 以 上  
ｄ   3： 1 以 上  
実 際 の 配 置 比 率  
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）   1.7： １  
※ 広 告 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 内 容 に 合 致 す る も の を 選 択  外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制（外部サービス利用型特定施設以外の場合、本欄は省略可能） 
ホ ー ム の 職 員 数   ―  人  
訪問介護事業所の名称  ―  
訪問看護事業所の名称  ―  通所介護事業の名称  ―  
（職員の状況） 
管 理 者  他の職務との兼務 １  あ り  ２  な し  
業務に係る資格等 １  あ り  
 資格等の名称 介 護 福 祉 士  
２  な し  
 看 護 職 員  介 護 職 員  生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 
常 勤  非常勤 常 勤  非常勤 常 勤  非常勤 常 勤  非常勤 常 勤  非常勤 
前年度１年間の採用者数 2  5 4 1       
前年度１年間の退職者数 5  3 3 3       
業務に従事した経験年
数に応じた職員の人数
１年未満           
１ 年 以 上  ３ 年 未 満    1 1       
３ 年 以 上  ５ 年 未 満    5        
５ 年 以 上  10年 未 満  1  1 5 2 1    1  
10年 以 上  3  5 4 1   1    
従業者の健康診断の実施状況 １  あ り  ２  な し  
- 12 - 
６．利用料金 （利用料金の支払い方法）  
居住の権利形態 【表示事項】 
１ 利用権方式 ２ 建物賃貸借方式 ３ 終身建物賃貸借方式 
利用料金の支払い方式 【表示事項】 
１ 全額前払い方式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月払い方式 ４ 選択方式 
※該当する方式を全て選択 
１ 全額前払い方式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月払い方式 
年齢に応じた金額設定 １  あ り  ２  な し  
要介護状態に応じた金額設定 １  あ り  ２  な し  入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い 
１ 減額なし ２ 日割り計算で減額 ３ 不在期間が日以上の場合に限り、日割り計算で減額 
利用料金の改定 
条件 ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案して改定する。 
手続き 運営懇談会の意見を聴いたうえで改定するものとします。 
（利用料金のプラン【代表的なプランを２例】 ） 
 プ ラ ン １  プ ラ ン ２  
入居者の状況 要 介 護 度  要 介 護 2 要 介 護 2 
年 齢     82歳     82歳  
居室の状況 
床 面 積     23.80 ㎡     23.80㎡  
便 所  １  あ り  ２  な し  １  あ り  ２  な し  
浴 室  １  あ り  ２  な し  １  あ り  ２  な し  
台 所  １  あ り  ２  な し  １  あ り  ２  な し  
入 居 時 点 で 必 要 な費 用  
前 払 金     650万 円     780万 円  
敷 金      ―  円      ―  円  
月 額 費 用 の 合 計  264,769 246,669 
 家 賃  73,700 55,600 
サービス費用
特定施設入居者生活介護※１の費用 18,699 18,699 
食 費 の 費 用  56,870 56,870 
管 理 費  99,000 99,000 
介 護 費 用  ―  ―  
光 熱 水 費  ―  ―  
そ の 他  16,500 16,500 
※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに
関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 
上記特定施設入居者生活介護費用は夜間看護体制加算（10単位/日）、医療機関連携 加算（80単位/月）を含んだ金額です。 
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（利用料金の算定根拠）  
費 用  算 定 根 拠  
家 賃  初 期 投 資額 及 び月 額 賃借 料 の 一部 を もと に 算出  
敷 金  家 賃 の   ―  ヶ 月 分  
介 護 費 用  ※ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 自 己 負 担 額 は 含 ま な い 。  
管 理 費  1人部屋： 99,000円／月（消費税等込） 2人部屋：115,500円／月（消費税等込） 共 用 部 光熱 水 費、ホーム 整 備・維 持管 理 費、車 輌 維 持管理 費 、 厨房 管 理費 、 事務 費 、 人件 費 、リ ネ ン 交 換 （ 週 1回 ） 、 近隣 病 院 送 迎 （月 2回 ） 、買 い 物代 行（ 週 1回 ）、フ ロ ン ト業 務  
食 費  56,870円／月（消費税等込）（30日計算） ・基本料金25,850円／月（消費税等込） ・お召し上がりになった分（朝食242円、昼食407円、 
夕食385円）を加算方式により精算いたします。 昼食欠食でおやつのみ提供時は110円いただきます。 
・行事食及び個別対応の追加食、代替食、特別食は別途
料金をいただきます。（ソフト食165円など） 
光 熱 水 費  電気代は個別メーターによる実費徴収 
利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 によ る サ ー ビ ス 利 用 料  介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表 参 照  
そ の 他 の サ ー ビ ス 利 用 料  生活アシスト費：22,000円（消費税等込） 
使途：自立・要支援の方で、居室清掃、洗濯サービス、
個浴室利用回数制限なしを希望される場合の費用に上記料金にてサービス提供を行います。 
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定 根拠） 
※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能  
費 用  算 定 根 拠  
特定施設入居者生活介護 ※に対する自己負担 ―  
特定施設入居者生活介護 ※における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス） 
要 介 護 ： 16,500円 /月 ・ 人  
（ 消 費 税 等 込 ）  
※介護予防・地域密着型の場合を含む。 
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（前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能  
算 定 根 拠  開発費・建物の整備費用・建物の家賃・大規模修繕費を含む修繕費・物価等変動費・借入利息・管理事務費を基礎とし、平均余命に基づく入居者の想定居住期間を設定して、空室率及び近隣同種の住宅家賃等を勘案しつつ、入居者が想定を超えて居住する期間の居住に係る費用を、厚労省の標準指導指針に基づき合理的に算出したもの 
想定居住期間（償却年月数） 4年 ～ 11年 （ 48ヵ 月 ～ 132 ヵ 月 ）  
償却の開始日 入 居 日 の 翌 日  
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額） 
【 標 準 プ ラ ン 】  
1人 部 屋 （ 650万 円 ）  
自 立      ： 97.5 万 円  
要 支 援 ・ 要 介 護 ： 195 万 円  
2人 部 屋 （ 950万 円 ）  
自 立          ： 142.5万 円  要 支 援 ・ 要 介 護 ： 285 万 円  
【 ゆ と り プ ラ ン 】  
1人 部 屋 （ 780万 円 ）  
自 立      ： 117 万 円  
要 支 援 ・ 要 介 護 ： 234 万 円  
2人 部 屋 （ 1,220 万 円 ）  
自 立          ： 183万 円  要 支 援 ・ 要 介 護 ： 366 万 円  
※ 老 人 福 祉 法 第 29条 第 6項 に お い て 受 領
が 禁 止 さ れ て い る 権 利 金 又 は 対 価 性 のな い 金 品 に 該 当 し ま せ ん 。  
初 期 償 却 率  入 居 時  自 立      ： 15％      要 支 援 ・ 要 介 護 ： 30％  
返 還 金 の算 定 方 法  
入居後３月以内の契約終了 入居一時金の返還対象分÷想定居住期間の 月数÷30×入居日から契約終了日までの  実日数 ※ 入 居 一 時 金 の 非 返 還 対 象 分 （ 初 期 償 却 額 ）
は、全額返金いたします。 
入居後３月を超えた契約終了 ＜標準プラン・ゆとりプランの場合＞ 返還金＝入居一時金の返還対象分÷入居日の
翌日から償却期間満了日までの実日数×契約終了日から償却期間満了日までの実日数 
前 払 金 の保 全 先  
１ 連帯保証を行う銀行等の名称  ２ 信託契約を行う信託会社等の名称  ３ 保証保険を行う保険会社の名称   ４ 全国有料老人ホーム協会 ５ その他（名称：） 
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７．入居者の状況【冒頭に記載した記入日現在】  （入居者の人数） 
性 別  男 性   8人  
女 性   44人  
年 齢 別  
65歳 未 満   0人  
65歳 以 上 75歳 未 満   0人  
75歳 以 上 85歳 未 満   9人  
85歳 以 上   43人  
要 介 護 度 別  
自 立   4人  
要 支 援 １   3人  
要 支 援 ２   2人  
要 介 護 １   9人  
要 介 護 ２   11人  
要 介 護 ３   5人  
要 介 護 ４   8人  
要 介 護 ５   10人  
入 居 期 間 別  
６ ヶ 月 未 満   2人  
６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満   2人  
１ 年 以 上 ５ 年 未 満   20人  
５ 年 以 上 10年 未 満   13人  
10年 以 上 15年 未 満   14人  
15年 以 上   1人  
 （入居者の属性） 
平 均 年 齢   89.8歳  
入 居 者 数 の 合 計   52人  
入 居 率 ※  82.5％  
※入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者
も入居者に含む。 
 （前年度における退去者の状況 ） 
退 去 先 別 の人 数  
自 宅 等  人  
社 会 福 祉 施 設  人  
医 療 機 関  1人  
死 亡 者  12人  
そ の 他  1人  
生 前 解 約 の状 況  
施 設 側 の 申 し 出  
（ 解 約 事 由 の 例 ）   
入 居 者 側 の 申 し 出  
（ 解 約 事 由 の 例 ）  病 状 悪 化 等  
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８．苦情・事故等に関する体制  （利用者からの苦情に対応する窓口等状況）※複数あ る場合は欄を増やして記入こと。   
窓 口 の 名 称  施 設 担 当 者 ： 生 活 相 談 員  
電 話 番 号  011-584-8015 
対 応 し て いる 時 間  
平 日  9： 00～ 18： 00 
土 曜  9： 00～ 18： 00 
日 曜 ・ 祝 日  9： 00～ 18： 00 
定 休 日  年 中 無 休  
窓 口 の 名 称  本 社  お 客 様 相 談 室  
電 話 番 号  045-412-6055 
対 応 し て いる 時 間  
平 日  9： 30～ 18： 30 
土 曜  ―  
日 曜 ・ 祝 日  ―  
定 休 日  土 曜 、 日 曜 、 祝 祭 日  
窓 口 の 名 称  札 幌 市 役 所  介 護 保 険 課  
電 話 番 号  011-211-2972 
対 応 し て いる 時 間  
平 日  8： 45～ 17:15 
土 曜  ―  
日 曜 ・ 祝 日  ―  
定 休 日  土 曜 、 日 曜 、 祝 祭 日  
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したと きの対応）  
損害賠償責任保険の加入状況 １  あ り   （ そ の 内 容 ） 賠償責任保険 
（東京海上日動火災保険株式会社） 
２  な し  
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 
１  あ り  （ そ の 内 容 ） 介護サービス等の提供にあたり、事故が発生し、入居者の生命、身体、財産等に損害が生じた場合は、地震・津波等の天災や、戦争・暴動等、および入居者の故意によるもの等を除いて速やかに損害を賠償します。ただし、入居者に重大な過失がある場合には、賠償額を減ずることがあります。 
２  な し  
事故対応及びその予防のための指針  １  あ り  ２  な し  
 （利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 ）   
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握 する取組の状況 
１  あ り  実 施 日  常 時 （ 意 見 箱 設 置 ）  
結果の開示 １  あ り  ２  な し  
２  な し  
第三者による評価の実施状況 
１  あ り  実 施 日   
評価機関名称  
結果の開示 １  あ り  ２  な し  
２  な し  
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９．入居希望者への事前の情報開示  
入居契約書の雛形 
１  入 居 希 望 者 に 公 開  ２  入 居 希 望 者 に 交 付  ３  公 開 し て い な い  
管 理 規 程  
１  入 居 希 望 者 に 公 開  ２  入 居 希 望 者 に 交 付  ３  公 開 し て い な い  
事業収支計画書 
１  入 居 希 望 者 に 公 開  ２  入 居 希 望 者 に 交 付  ３  公 開 し て い な い  
財務諸表の要旨 
１  入 居 希 望 者 に 公 開  ２  入 居 希 望 者 に 交 付  ３  公 開 し て い な い  
財 務 諸 表 の 原 本  
１  入 居 希 望 者 に 公 開  ２  入 居 希 望 者 に 交 付  ３  公 開 し て い な い  
                               
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10．その他 
運 営 懇 談 会  
１  あ り  （開催頻度）年  2回 
２  な し   １ 代替措置あり （ 内 容 ）  ２ 代替措置なし 
提携ホームへの移行 
【表示事項】 
１  あ り （提携ホーム名：） 
２  な し  
有料老人ホーム設置時の 老人福祉法第29条第１項に 規定する届出 
１  あ り  ２  な し  
３  サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っている
ため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23条の規定により、届出が不要 
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に
規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 
１  あ り  ２  な し  
有料老人ホーム設置運営指導指針
「第6 規模及び構造設備」に合致しない事項 
１  あ り  ２  な し  
 合致しない事項がある場合  
「第7 既存建築物等の活用の場合等の特例」への 適合性 
１ 適合している（代替措置） ２ 適合している（将来の改善計画） ３ 適合していない 
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項  ―  
 不適合事項がある場合の内容   
添付書類： 別添１（別に実施する介護サービス一覧表） 
別添２（個別選択による介護サービス一覧表） 
   ※              様  
説明年月日 令和  年  月  日  説明者署名              
※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 