様式⑤【大会前：提出用】新型コロナウイルス感染症についての体調管理チェックシート
大会名大会期日年月日
【大会前／提出用】新型コロナウイルス感染症についての体調管理チェックシート
※大会1週間前から記入し、大会当日、主催者の指示に従い指定の場所に提出すること
No.チェックリスト／／／／／／／／
1のどの痛みがある
2咳（せき）が出る
3痰（たん）がでたり、からんだりする
4鼻水（はなみず）、鼻づまりがある※アレルギーを除く
6体のだるさなどがある
7発熱の症状がある
8息苦しさがある
9味覚異常(味がしない)
10嗅覚異常(匂いがしない)
11体温℃℃℃℃℃℃℃℃
12薬剤の服用（薬剤とは⇒下記※「12 薬剤の服用」を参照）
13同居家族や身近な知人に感染が疑われる者がいる
14過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある
（※参加者が未成年の場合は必ずお書きください。）
保護者氏名※
本チェックシートは新型コロナウイルス感染症の拡大を防⽌するため、ご来場の皆様の健康状態を確認することを⽬的としています。
本チェックシートにご記入の個人情報につきましては、厳正なる管理のもとに保管し、健康状態の把握、来場可否の判断及び必要なご連絡のためにのみ利用します。
また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。
但し、会場にて感染症患者またはその疑いのある⽅が発⾒された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
□個人情報の取得・利用・提供に同意する。
（□にチェックを入れてください。）
※提出前に、提出するデータをコピーまたは写真に撮り、自身でも保管してください。
山口陸上競技協会
氏名（必須）所属（チーム名・学校名など）
連絡先電話番号 （必須）   
※受付区分【該当する項目に☑を入れてください】（□競技者□チーム関係者（監督・コーチ等）□大会、競技役員・補助員□メディア）
※該当しない場合は✔を入れ、該当する場合は〇を記入すること（体温0.1℃単位の数字を記入）
※「12 薬剤の服用」…薬剤とは⇒解熱剤を含む症状（咳・咽頭痛・息切れ・全身倦怠感・下痢・鼻水など）を緩和させる薬剤【熱以外にもコロナの症状である「のどの痛み・鼻水・咳」を抑える薬を含める】
住所（必須）    