別記様式第13号（第42条、第63条関係） ※ 資料区分  ※ 受理警察署       （      署） 
※ 受理番号  ※ 受理年月日    年   月   日 
※ 資格 １．警備員指導教育責任者  ２．機械警備業務管理者 
※ 資格者証交付年月日    年   月   日 ※ 種別  
※ 資格者証交付公安委員会   ※ 資格者証の番号       
警備員指導教育責任者 機械警備業務管理者                     
            第４２条第１項                         警備員指導           第６３条第１項において準用する同令第４２条第１項        機械警備業    教育責任者                務 管 理 者                                                                                      年   月   日                 公安委員会 殿                                                          申請者の氏名                                                                                           （フリガナ） 氏   名 
住   所  
 電話   （      ）    －    番 
生 年 月 日           明治 大正 昭和 平成 令和 年  月 日  
１ ２ ３ ４ ５    
本籍又は国籍  ※        
  講  習 
講習を行つた公安委員会の名称 公安委員会 
 修了証明書の番号  
 修了証明書の交付年月日   年   月   日  
 （警備員指導教育責任者資格者証の交付を受けようとする場合） 受けようとする警備員指導教育責任者資格者証に係る警備業務の区分 １号  ２号  ３号  ４号 
 記載要領   １ ※印欄には、記載しないこと。   ２ 不要の文字は、横線で消すこと。ただし、数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。     ３ 「講習」欄の記載は、警備員指導教育責任者講習又は機械警備業務管理者講習の課程を修了した
者のみ行うこと。 
  ４ 「受けようとする警備員指導教育責任者資格者証に係る警備業務の区分」欄中の「１号」とは法
第２条第１項第１号の警備業務の区分を、「２号」とは同項第２号の警備業務の区分を、「３号」とは同項第３号の警備業務の区分を、「４号」とは同項第４号の警備業務の区分をいう。 
 備考     用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。 
資格者証交付申請書 
警備業法施行規則                               の規定により 
資格者証の交付を申請します。 