[ism-Link] 
（様式３） 
飯田下伊那診療情報連携システム登録申込書 
私は、下記の説明者から飯田下伊那医療連携システム（イズムリンク）に関する説明
を受け、その目的および利用方法などを理解しましたので、イズムリンクに登録することに同意し、申し込みます。 
申込年月日 令和   年   月   日 
フリガナ  
性別 男・女 患者氏名（自署） 
生年月日 明治・大正・昭和・平成・令和    年    月   日 
代理人記載の場合 代理人氏名（自署） 
 ［イズムリンクで相互に情報が共有されることを希望する施設名］ 
 施設名①                 （患者または利用者ＩＤ            ） 
施設名②                 （患者または利用者ＩＤ            ） 
施設名③                 （患者または利用者ＩＤ            ） 
施設名④                 （患者または利用者ＩＤ            ） 
施設名⑤                 （患者または利用者ＩＤ            ） 
（確実な患者本人確認のために、各施設の「患者または利用者ＩＤ」を記載してください） 
   ［説明施設記入欄］ 
説明年月日 令和   年   月   日 
説明した施設名 説明者氏名 
医師以外が説明した場合、医師（主治医等）の承認が必要です。 
医師が承認済みの場合チェック⇒ □ 
通常は上記すべての施設間をイズムリンクで接続しますが、接続を希望しない施設の組み合わせ
がある場合はお書きください。 
                                           