公益財団法人茨城県暴力追放推進センター理事長殿
申込者住所又は法人・団体の所在地
氏名又は法人・団体名及び代表者名
貴センターの設立趣旨に賛同し、賛助会員として下記のとおり入会を申し込みます。
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
個生 年 月 日年月日生(歳）
賛電話（）F A X（）
（ 勤 務 先 ）
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
会業 務 内 容
員又電話（）F A X（）
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
は代 表 者 名
欄代表者住所団
連絡先ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ体（担当者）氏 名
電話（）F A X（）
賛助金口数口円
(年会費納入日）（年月日納入予定）