 ＊記載された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として財団関係者に配布されますのでご了承ください ＊This information will keep as the private information and it would be shared in the Foundation committee as the applicant’s documents. 
一般財団法人 井内アジア留学生記念財団 
IUCHI ASIA STUDENTS MEMORIAL FOUNDATION 
井内アジア留学生記念財団 2021 年度 渡日前大学院留学生奨学金 申込書【様式①-1】 
日本語で書けるところは日本語で記載ください。 If you can write in Japanese,please write in Japanese. 
氏名（カタカナ）   
４㎝×３㎝ 顔写真貼付欄 
Photo 
Name（Alphabet）   
国  籍 Nationality  
出生地 Birth place 
生年月日 Date of Birth 
               (Age    ) 
         年 Year  月 Month 日 Day  年齢 
□Male □Female 
□Single  □Married 
現住所 Current address 
電話 Telephone number 
E-mail address   
職業 Occupation 
年収 Annual income 
 家族の氏名等  Name of family members                      ※記入時点での為替レートによる円換算 
 氏名 Name 国籍 Nationality 職業 Occupation 年収 Annual income 
父 Father      
母 Mother      
 自国の学歴 Educational background in your own country (including the Current Enrollment) 
 日本での日本語学校での勉強経験または研究生としての大学在籍経験  Studying at a language school or university as a research student in Japan (if you have studied in Japan) 
 学校名・学部名・研究科 
Name of School・ 
Department・Graduate Course 
所在地 Location 
入学年月～卒業・修業（予定）年月 
Date of  ～(Expected) Date of Entrance  Graduation or 
     Completion 
Study Period 
High School 
        ・  ～      ・   
Year   Month   Year   Month 
   年   Years 
University (college) 
        ・  ～      ・   
Year   Month   Year   Month 
   年   Years 
大 学 院 
Graduate School (Master's Course) 
        ・  ～      ・   Year   Month   Year   Month 
   年   Years 
大 学 院 
Graduate School （Doctoral Course) 
        ・  ～      ・   Year   Month   Year   Month 
   年   Years 
 学校名・学部名・研究科 
Name of School・ 
Department・Graduate Course 
所在地 Location 
入学年月～卒業・修業（予定）年月 
Date of  ～(Expected) Date of Entrance  Graduation or 
     Completion 
Study Period 
        ・  ～      ・   
Year   Month   Year   Month 
   年   Years 
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 職歴 Job experience (if you have worked in your country or Japan,etc.) 
  日本語検定試験受験 (有・無)  Japanese Language Proficiency Test（ＪＬＰＴ） : ( Yes・No )   Please fill out, if you have already taken ＪＬＰＴ; J-TEST, Japanese NAT-TEST, STBJ, etc. 
受験テスト名 Name of Test 受験年月 Year 受験級 Level 取得点数 Score 
     ・    
    Year   Month   
     ・    Year   Month   
  現在受給しているまたは予定の他奨学金および大学等の授業料の減免  Other scholarships and Reduction/Exemption of tuition fees 
   1 カ月あたりの生活状況（直近６ヶ月間の平均） Life Condition per month (Average for the last 6 months) 
仕送り(receiving money from parents etc.)   
                          円 
奨学金(scholarship)              円 
アルバイト(part time job)                      円 
その他(others)                   円 
収入合計(total revenue)                       円 
一か月あたりの授業料(tuition fees per month) 
(after adjusting reduction/exemption) 
                             円 
家賃(house rent)              円 
食費(food expenses)             円 
その他(others)               円 
支出合計(total expenditure)          円 
Name of Company 
業務(仕事)内容 
Name of Job 
所在地 Location 
始業年月～終業（予定）年月 
Date of  ～(Expected) Date of Beginning  Completion   
Study Period 
        ・  ～      ・   
Year   Month   Year   Month 
   年   Years 
        ・  ～      ・   
Year   Month   Year   Month 
   年   Years 
受給している奨学金 Currently receiving scholarships  
団体名 Foundation / Association Name   
奨学金額（月額）Amount(monthly)                  円 
受給予定の奨学金 Other scholarships to be received 
団体名 Foundation / Association Name 奨学金額（月額）Amount(monthly)                  円 
現在の授業料の減免 Reduction/Exemption 
学校名 School Name 減免金額（月額）Amount(monthly)                  円 
予定の授業料の減免 Reduction/Exemption to be received 
学校名 School Name 減免金額（月額）Amount(monthly)                  円 
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【様式①-2】 
現在の研究活動の概要について (Outline of current research activities)  
        ＮＡＭＥ： 
＊被推薦者が１枚に収め、ワードで作成する場合は、Ａ４用紙に当用紙と同じ項目を記載してください。 If the applicant writes this with computer, the number of the sheet should be in one page with A4 size.   
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
 ＊記載された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として財団関係者に配布されますのでご了承ください ＊This information will keep as the private information and it would be shared in the Foundation committee as the applicant’s documents. 
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【様式①-3】 
将来の抱負および学位取得後の人生設計（Future aspirations and life planning after degree）  
ＮＡＭＥ： 
＊被推薦者が１枚に収め、ワードで作成する場合は、Ａ４用紙に当用紙と同じ項目を記載してください。 If the applicant writes this with computer, the number of the sheet should be in one page with A4 size. 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
 ＊記載された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として財団関係者に配布されますのでご了承ください ＊This information will keep as the private information and it would be shared in the Foundation committee as the applicant’s documents. 
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【様式②】 
推 薦 状 Recommendation Letter 
被推薦者氏名  
学校名・学部、学科、研究科  
指導予定教員  
推薦者氏名                                         ○印  
推薦者役職名  
 推薦の理由をできるだけ詳細に記入ください。Please describe the reason for recommendation.                   学習面(From the point of study)：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                人物面(From the point of personality)：                                                                                                                                                                                                                                                                                       その他(Other points)：                                                                                                                                                                                                                                   健康状態  良好  その他（                                  ）  学長推薦書                       【様式③】           
上記の者は、貴財団の奨学生として適当と認め、推薦します。 
年   月   日 
一般財団法人 井内アジア留学生記念財団 代表理事 井内 郁江 殿  
大学名 学長名                  ㊞ 
＊推薦者が１枚に収め、ワードで推薦状を作成する場合は、Ａ４用紙に当用紙と同じ項目を記載してください。 ＊推薦者印は必要です。Need the seal of recommender. ＊日本語でご記入ください。Please fill out in Japanese. 