RI 様式第 7 号                                             高エネルギー加速器研究機構 
非密封放射性物質使用願兼使用計画書 
高エネルギー加速器研究機構 放射線管理室長 殿 
       年  月  日 
使用責任者 注 1） 
氏名（自署または印）                   
所属・職                           
連絡先  (TEL)      (PHS)  (E-Mail)        
下記の通り非密封の放射性同位元素を使用したく許可願います。 
個数 単数・複数（    ）個：複数の場合、放射性同位元素の種類、数量などは別紙に記載すること 
核種  化学形等注 2)  物理的状態 固体・液体・気体・粉末 
使 用 数 量 Bq（   年 月 日現在） 群 1 群2 群3 群4 群 
管 理 番 号  線源番号  
使 用 目 的  
使 用 場 所 放射光アイソトープ実験施設・放射性試料測定棟・その他 
（具体的な作業室名は計画書に記載） 
使 用 方 法 計画書に記載 分取の予定 有・無 
使 用 中 の 保 管 方 法  分取の予定 有・無 
使用予定期間 年  月  日～    年  月  日 
使用者 計画書に記載 
---------------------------------------------------（放射線管理室記入欄）--------------------------------------------------- 
許 可 ま た は 承認 放射線管理室長許可 放射線管理区域責任者承認 管理室担当者確認 
自署または印 
     年 月 日 
     年 月 日 
     年 月 日 
許可/承認に際し て 与 え た 指示 及 び 指 示 者氏名 
受付年月日 年  月  日 受付者  
注 1）本機構「放射性物質取扱要領」第 1 条第 2(2)項により使用責任者は本機構職員または共同利用実験責任者に限られます。注 2）文部科学大臣の定める化学形等の区分。                                        (Rev.201026) 
RI 様式第 7 号裏（第 2 条第 6(1)項関係）                      高エネルギー加速器研究機構 
使用計画書 
放射光アイソトープ実験施設 
照射実験室・ 細胞培養室・ 
ＲＩ測定室・ ＲＩ処理室 1・ 
試料検査分析室・ ＲＩ処理室 2・ 
微生物培養室・ ＲＩ処理室 3 
放射性試料測定棟 
ＲＩ実験室 1・ ＲＩ実験室 2 ＲＩ実験室 3 ＲＩ実験室 4 
その他（                 ） 
その他 （                              ） 
期間 年  月  日～    年  月  日 
（どの作業室で何の核種をどのように取り扱うか詳細に記入してください） 
核種名 放射光照射 （BL-27 のみ） 
廃棄予定数量 
(Bq) 廃棄物の内容（複数選択可） 
 有・無   可 燃 ・難 燃 ・不 燃 ・ 
廃液 （液シン・無機・有機） 
 有・無   可 燃 ・難 燃 ・不 燃 ・ 
廃液 （液シン・無機・有機） 
 有・無   可 燃 ・難 燃 ・不 燃 ・ 
廃液 （液シン・無機・有機） 
 有・無   可 燃 ・難 燃 ・不 燃 ・ 
廃液 （液シン・無機・有機） 
 有・無   可 燃 ・難 燃 ・不 燃 ・ 
廃液 （液シン・無機・有機） 
 有・無   可 燃 ・難 燃 ・不 燃 ・ 
廃液 （液シン・無機・有機） 
 有・無   可 燃 ・難 燃 ・不 燃 ・ 
廃液 （液シン・無機・有機） 
 有・無   可 燃 ・難 燃 ・不 燃 ・ 
廃液 （液シン・無機・有機） 
使用者注 3) 
責 任 者 
氏名 所属 
非密封 RI 取扱いの経験注 4) 管理室記入欄 教育 確認 
   講習（済・未）・取扱歴 年以上 要・不要  
   講習（済・未）・取扱歴 年以上 要・不要  
   講習（済・未）・取扱歴 年以上 要・不要  
   講習（済・未）・取扱歴 年以上 要・不要  
   講習（済・未）・取扱歴 年以上 要・不要  
   講習（済・未）・取扱歴 年以上 要・不要  
   講習（済・未）・取扱歴 年以上 要・不要  
   講習（済・未）・取扱歴 年以上 要・不要  
   講習（済・未）・取扱歴 年以上 要・不要  
 注 3）本機構「放射性物質取扱要領」第 1 条第 2(2)項により使用者は本機構の放射線業務従事者に限られます。注 4）所属事業所で非密封放射性同位元素の取扱いに関する講習を受講しているかどうか記入してください。(Rev.201026) 