様式第 3（第 4 条関係） 
移 送 取 扱 所 設 置 許 可 申 請 書 
                     和暦○○年○月 ○日 
泉州南消防組合管理者 殿 
                申 請 者 
                   住 所 泉佐野市○町○番地（電話 469－0119 ）
                         泉州南工業㈱ 
                     氏 名 代表取締役 ○ ○ ○ ○      
設  置  者 住 所 泉佐野市○町○番地               電話 469-0119
氏 名 泉州南工業㈱ 代表取締役 ○○ ○○ 
設 置 場 所 
起点 ○○市○○町○番○号 ○○石油㈱ ○○事業所 
終点 ××市××町×番×号 ○○石油㈱ △△事業所 
経過地 ××市 
延長 ５ｋｍ
外径 ６００ｍｍ
危険物の類、品名（指定数量）及び化学名又は通称名 
第 4 類第 2 石油類 灯油（1000ℓ） 
指定数量の倍数  １７５倍 
危険物の移送量 １７５ｋℓ／日
ポ ン プ の 
種類・型式 両吸い込み渦巻きポンプ 
全揚程 １００ｍ
吐出量 ５０ｋℓ／時
危険物の取扱方法の概要 港湾の××事業所から、貯蔵タンクのある△△事業所に送油する。 
着工予定期日 許可後 
完成予定期日 和暦○年○月○日 
そ の 他 必 要 な 事 項  
※受  付  欄 ※経  過  欄 ※ 手 数 料 欄 
 許可年月日 
許 可 番 号       
備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格 A４とすること。    ２ この設置許可申請書は、移送取扱所に用いるものであること。    ３ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。    ４ 設置場所の欄中、起点及び終点の欄には、起点又は終点の事業所名を併記し、経過地の欄には、配管     系が設置される市町村名を記入すること。    ５ 品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に     （ ）内に該当する指定数量を記載すること。    ６ ※印の欄は記入しないこと。    ７ 総務大臣に申請する場合は、収入印紙（消印をしないこと。）をはり付けること。 
移送取扱所の許可申請書の記載要領 
① 「設置場所の起点、終点」は所在地、事業所名を記入すること。 
ア 起点、終点が複数の場合は、配管延長が最大となるものとし、詳細は「以下別添」とすること。 
イ 事業所内の場合は、起点を装置、タンク名とし、終点は桟橋名とすること。 
例示：起点 №３屋外タンク貯蔵所   終点 №３ 出荷桟橋 
ウ 経過地は、主たる地名（道路、河川等）を記入すること。 
例示：○○市○○町○○番地 国道 26 号線 