ボランティア受け入れ登録票 
記載日 令和   年  月  日 
＜ボランティア団体名等＞ 
                
【団体の人数】   名        代表者              
担当者              
【当日参加予定人数】 
      名 （男性   名 女性   名） 
【日 時】 
 令和   年  月  日  （   曜日）  時  分から   時   分 
【期 間】 
 令和   年  月  日～平成  年  月  日  
【希望する活動内容】 □別紙資料あり 
【連絡先】 －   －    【携 帯】  －   － 
【文書等の郵送先 住所】 
＜医療機関側＞ 
許可日 令和   年   月   日 
病院責任者 
    病院長              印 
             
事務長              印 
（捺印を持って受け入れ許可とする） 