（ご記入日）年月日（ふりがな） TEL/FAX(兼・無)
(     歳) メールアドレス〒
電話・メール・ＦＡＸ（希望される連絡方法に○をつけてください。複数選択可）
電話の方は、希望される連絡の時間帯（）
わかる範囲でご記入下さい↓↓〒現住所と違う場合のみご記入下さい
線駅 (バス or徒歩)分 （バス停名）徒歩分
土地：(㎡/坪) 建物：(㎡/坪) （間取り）ＤＫ全面道路幅：ｍ 土地の間口：ｍＬＤＫ（マンション名）（専有面積）（間取り）ＤＫ号室㎡ ＬＤＫ
借入時万円  (月々）  約万円
現在万円  (ﾎﾞｰﾅｽ）約万円ケ月
借入時万円  (月々）  約万円
現在万円  (ﾎﾞｰﾅｽ）約万円ケ月
借入時万円  (月々）  約万円
現在万円  (ﾎﾞｰﾅｽ）約万円ケ月
万円  (月々）円(ﾎﾞｰﾅｽ）円 
万円  (月々）円(ﾎﾞｰﾅｽ）円 
万円  (月々）円(ﾎﾞｰﾅｽ）円 
物件住所へお住まいの方：
(該当欄にチェックしてください)離婚した離婚協議中別居中賃貸中
自己破産した破産申立て中破産検討中病気入院中病気通院中転職した
担保不動産競売開始決定が届いた現況調査がきた担保不動産期間入札の通知書が届いた仮差押された
連帯保証人/連帯債務（）
(続柄）主人・妻
任意売却相談デスク 【FAX相談シート】FAX：045-325-9018
公簿上所在地
（地番）購入価格万円
↓物件住所とは住居表示、公簿上所在地とは登記簿に記入されている住居表示購入時期年月
（契約者）（借入金融機関名）（ローン残額）（返済額）（遅滞月数）
(続柄）主人・妻分より
連帯保証人/連帯債務（）
国保・その他税金（）一般債務
ご相談の内容（大筋で構いませんが記入しきれない場合は、別紙にご記入をお願い致します）
ご記入ありがとうございました。FAX確認後、ご連絡させていただきます。翌日中に連絡がない場合は、恐れ入りますが再度ご連絡をお願いします。
株式会社アップレートTEL：045-325-9017FAX：045-325-9018