  ライツテコンドークラブ 御 中   
入  会  書  
私 は、貴 道 場 に入 会 するに当 たり、貴 道 場 の規 定 を尊 守 し、平 素 の生 活 においても練 習 生 と
して恥 ずかしくない行 動 に努 め、道 場 名 を傷 つけることは致 しません。ここに忠 実 に自 己 の本 分
を守 る事 を誓 います。  また、暴 力 団 ・その他 反 社 会 的 勢 力 の構 成 員 またはその関 係 者 でないことを表 明 し、かつ将
来 にわたっても該 当 しないことを確 約 します。 
     氏    名
ふ り が な
 ：                         （男 ･女 ） 
     住   所  ：                       
     電 話 番 号      ：      （      ）        
     生年月日(西暦)：    年    月    日  （満    歳 ） 
     身   長  ：      ㎝   体   重  ：       ㎏ 
テコンドーを習 う目 的 ： 
                                        
誓 約 書 ・承 諾 書  
私 は、貴 道 場 に入 門 し、テコンドーの練 習 に励 むに当 たって、練 習 中 、試 合 中 、その他 関 連
する全 ての行 事 での怪 我 、事 故 等 に関 しては、その一 切 の責 任 を負 い、如 何 なる賠 償 も貴 道
場 すべての関 係 者 に求 めないことを誓 約 いたします｡ 
また、氏 名 ・年 齢 ・性 別 ・記 録 ・肖 像 等 の個 人 情 報 が新 聞 ・テレビ・雑 誌 ・インターネット・パン
フレット等 に報 道 ・掲 載 利 用 されることを承 諾 いたします。 
日 付 （西 暦 ）      ：       年    月    日  
氏     名   ：                    
保 護 者 氏 名  ：                    
※入 会 者 が20歳 未 満 の場 合 、保 護 者 氏 名 欄 に署 名 ･捺 印 が必 要  
 縦3㎝×横2.5㎝ 
カラー・白 黒 どちらでも可 
健  康  申  告  書  
１ ．  今 まで大 きな病 気 にかかったことがありますか？ 
・は い                                
・は い                                
・は い                                
                                                                       
  ２．現 在 、かかっている病 気 はありますか？ 
・は い 病 名 ：                               
・は い 治 療 状 況 ：                             
・は い 治 療 状 況 ：                             
  ３．その他 、テコンドー指 導 を受 けられる上 で（身 体 的 ・精 神 的 ）支 障 な点 がありましたら    
お知 らせください。 
・は い                                
・は い                                
・は い                                
  ４．以 前 、他 の武 道 で練 習 した事 がありますか？ 
 ・いいえ  ・は い 武 道 名 ：                              ・は い 段 ・級 位 ：                            
      以 上 の通 り相 違 ありません。 
日 付 （西 暦 ）      ：       年    月    日  
氏     名   ：                    
保 護 者 氏 名  ：                    
※入 会 者 が20歳 未 満 の場 合 、保 護 者 氏 名 欄 に署 名 ･捺 印 が必 要  