＜様式第３号＞
兵庫県知事 様
兵庫県からの休業要請等に基づき、以下のとおり取り組みましたので、必要書類を添えて申請します。
記載事項及び添付書類の内容事項については、事実と相違ありません。
＜共通記載項目＞
１．申請者の情報
（本件の連絡先）※日中に連絡の取れる連絡先を記入してください。
２．振込希望口座
※ 口座名義人は、申請者が法人の場合は当該法人名義、個人事業主の場合は本人名義に限ります。
通帳に記載されている口座名義（カタカナ）を全てご記入ください。
フリガナ法人番号（数字13桁）※法人の方のみ
（※事務局使用欄）
[法人]主たる事務所の所在地[個人事業主]代表者の自宅住所
法人名（個人事業主の場合は代
新型コロナウイルス感染症拡大防止休業等協力金(大規模施設等)申請書
（映画館運営事業者用）
申請日令和年月日
[法人]代表者役職･氏名[個人事業主]代表者氏名
(該当者のみ）代表者通称名
※法人の方のみ
ホームページ
フリガナフリガナ
メールアドレス
金融機関名本・支店名
部署名役職名
フリガナ電話番号
※ゆうちょ銀行への振込希望の方は他金融機関からの振込用の口座番号等を記載ください。
(カタカナ）
１：普通２：当座
（いずれかをチェックしてください）
金融機関コード
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＜様式第３号＞
３．誓約事項
（内容を確認のうえ、各項目にチェックを入れてください。※全てにチェックがない場合は支給されません。）
① 申請内容に虚偽が判明した場合は、協力金を全額返還します。返還が遅れた場合には、遅延利息を支払います。
④ 飲食店等の休業・時短要請に係る協力金（兵庫県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金）を申請していません。
⑤ 申請内容について、県等から問合せ、現地調査、是正のための措置を求められた場合は、誠実にこれに応じます。
⑥ 協力金の支給事務を処理するために必要な範囲で、兵庫県及び兵庫県から事務を委託された事業者が申請書類及び
⑦ 協力金の財源を負担する国に申請情報を提供することを承諾します。
⑧ 警察署や税務署、保健所などの行政機関から、法令に基づき、申請情報の提供を求められた場合、提供すること
を承諾します。
⑨ 暴力団排除条例（平成２２年兵庫県条例第３５号）第２条第１号に規定する暴力団又は同条第３号に規定する
暴力団員及び暴力団排除条例施行規則（平成２３年兵庫県公安委員会規則第２号）第２条各号に掲げる者に
該当しません。
【テナント等に該当する映画館のみ】
⑩ 特定百貨店等店舗（*1）ではないことを入居する大規模施設運営事業者に確認済みです。
⑪ 入居する施設の床面積の合計が1,000㎡超であることを大規模施設運営事業者に確認済みです。
４．添付書類
添付書類を確認のうえ、下記の□に必ずチェックを入れてください。
複数店舗について申請される方は、④～⑩の書類は店舗ごとに提出してください。
① 代表者の本人確認書類の写し（住所、氏名、生年月日が分かるもの）
② 通帳の写し（表紙と見開き１ページ目）
③ 直近の確定申告書の写し（開業間もなく確定申告を行っていない場合は、税務署への法人設立届出書や開業届の写し）
④ 県が休業等の要請をした対象施設であることが分かる書類
「施設全体の面積」が分かる①登記簿謄本、②不動産契約書
「自己利用部分の休業面積及びスクリーン数」が分かる①施設平面図、②面積表の写し
・時短営業等の証明
⑤ 通常の営業日・定休日が分かる書類
⑥ 大規模施設及び店舗での掲示またはホームページに掲載した休業の告知文の写真又は写し
⑦ 施設名・店名が確認できる外観写真
⑧ 施設（店舗）の内観写真
⑨ 感染防止対策宣言ポスターを店頭または店内に掲示していることが確認できる写真
⑩ 【該当がある場合のみ】理由書
百貨店等において当該店舗の売上が当該百貨店等に一旦、計上され、その後分配される場合で、百貨店等から
 一定の区画の分配を受け、当該店舗の運営者の名義で出店し、事業を営んでいる店舗
□添付書類に記載された情報（以下「申請情報」といいます）を利用することを承諾します。また、審査上の必要に応じ、県等が
営業許可の有無等の確認のために、保健所、警察、税務署など、関係官署に対して、申請情報を提供することを承諾します。
新型コロナウイルス感染症拡大防止休業等協力金(大規模施設等)を申請するにあたり、以下のことを誓約します。
□本協力金を重複して申請していません。
□休業要請等期間に関し、コンテンツグローバル需要創出促進事業補助金、月次支援金、ARTS支援事業等の支給を受けていません。
大規模施設運営者の休業・時短営業の通知（証明）、イベント関連施設運営者の無観客開催
□大規模施設の
□大規模施設・イベント関連施設内のテナント事業者、出店者であることが分かる契約書等の写し
□テナント等店舗全体の面積及び営業・休業の区分、一般消費者向け事業の用に直接供している部分と倉庫・事務所などの区分を確認できる店舗平面図・写真等の写し
テナント事業者・出店者の場合
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＜様式第３号＞
５．休業等を行った施設（店舗等）の情報
※（必須）次の申請区分のいずれかにチェック☑をしてください
(具体的な事業内容）
(具体的な施設の種類）
② テナント等映画館
店舗の床面積
1,000㎡超権限なし
⇒(1)及び(2)を記入
店舗の床面積1,000㎡以下
【複数施設(店舗)を申請される方で、紙申請される方は、このページ以降を申請する施設(店舗等)ごとに作成して提出してください。】
◆映画館運営事業者
単独施設として
(1,000㎡超)
① 大規模施設映画館
休業・時短営業等
を決定する権限
⇒(1)を記入
運営事業者施設に入居する
テナント等の
(1)映画館の情報
区分①映画館運営事業者
 取組内容※チェックしてください。
□ 定休日等の店休日を除く営業日に継続して休業・時短要請に協力しました。
□ 業種別ガイドライン等に基づく感染防止の取組を行っています。
□ 兵庫県感染防止対策宣言ポスターを店頭または店内に掲示しています。
□【大規模施設映画館の場合】施設内の全ての店舗(生活必需品以外)が休業・時短要請に協力しました。
ホームページ
【飲食許可を有する場合のみ】
営業許可番号
【飲食許可を有する場合のみ】営業許可日
入居する施設の
ホームページＵＲＬ
入居する施設の
休業等の状況※チェックしてく
□ 入居している大規模施設が休業・時短要請に協力した
又は入居しているイベント関連施設が無観客開催・時短要請に応じた
□ 施設内の全ての店舗（生活必需品以外）が休業・時短要請に協力した
(2)テナント等映画館が入居する大規模施設の情報
テナント等が入居する施設の名称
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＜様式第３号＞
６．通常時及び時短要請期間中の営業時間等
※（必須）次の申請区分のいずれかにチェック☑をしてください
・通常時及び時短要請期間中の営業時間を記入してください。
・曜日によって営業時間が異なるなど、期間中に営業時間のパターンが複数ある場合は、パターンごとに記入してください。
・期間中の営業時間のパターンが３パターン以上ある場合は、別紙に記入してください。
・時短要請期間中に休業した場合は、通常時の営業時間のみ記入してください。
＜時短要請期間等＞
[通常時][通常時の営業時間数]
[時短要請期間中][終了時間の短縮]
（5/12～5/31)（5/12～5/31)
（6/1～6/20)（6/1～6/20)
[時短比率]
*1,*224時間表記で記入してください。（例：深夜１時→25時）（5/12～5/31)
（6/1～6/20)
※少数点第４位切上
Ｚⅰ＝Ｙⅰ/Ｘⅰ
6/1～6/20は、大規模施設映画館の場合は21時まで、テナント等映画館の場合は20時までの時短分が協力金の対象です。
分～終了時分短縮時間
Ｙⅰ（*3）時分
時短要請(20時まで)
時短要請(21時まで)
□① 大規模施設映画館(1)及び(2)を
記入してください
(1)営業時間
期間区分大規模施設映画館テナント等映画館
4/25～5/11土日
休業要請休業要請平日
5/12～5/31土日平日
6/1～6/20土日平日
時短要請(20時まで)
時短要請(20時まで)
時間分終了時分営業時間数
□② テナント等映画館(1)を記入して
休業している場合は、時短要請期間中の営業時間の入力は不要です。
5/12～5/31は、20時までの時短分が協力金の対象です。
Ｚⅰ＝Ｙⅰ/Ｘⅰ
時分終了時分短縮時間
Ｙⅰ（*3）
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＜様式第３号＞
※対象期間内の営業時間のパターンがひとつしかない場合は記入不要です。
[通常時][通常時の営業時間数]
[時短要請期間中][終了時間の短縮]
（5/12～5/31)]（5/12～5/31)]
（6/1～6/20)（6/1～6/20)
[時短比率]
*1,*224時間表記で記入してください。（例：深夜１時→25時）（5/12～5/31)]
（6/1～6/20)
※少数点第４位切上
・通常時の映画上映回数及び時短要請期間中の上映中止回数を記入してください。
・曜日によって営業時間が異なるなど、期間中に上映本数のパターンが複数ある場合は、パターンごとに記入してください。
・期間中の上映本数のパターンが３パターン以上ある場合は、別紙に記入してください。
・時短要請期間中に休業した場合は、時短要請時間まで営業したと仮定した場合の上映映画数を記入してください。
[通常時][時短時の上映中止映画数][時短比率]
（5/12～5/31)]（5/12～5/31)]
（6/1～6/20)（6/1～6/20)
※少数点第４位切上
※対象期間内の上映映画のパターンがひとつしかない場合は記入不要です。
[通常時][時短時の上映中止映画数][時短比率]
（5/12～5/31)]（5/12～5/31)]
（6/1～6/20)（6/1～6/20)
※少数点第４位切上
映画上映回数
本上映中止回数
(2)上映中止映画数（※テナント等映画館の場合は記入不要です。）
映画上映回数
休業している場合は、時短要請期間中の営業時間の入力は不要です。時短比率
Ｚⅱ＝Ｙⅱ/Ｘⅱ5/12～5/31は、20時までの時短分が協力金の対象です。6/1～6/20は、大規模施設映画館の場合は21時まで、テナント等映画館の場合は20時までの時短分が協力金の対象です。時短比率
Ｚⅱ＝Ｙⅱ/Ｘⅱ
開始時分～終了時分短縮時間
Ｙⅱ（*3）時分
開始時分～終了時分短縮時間
Ｙⅱ（*3）時分
開始時分～終了時分営業時間数
本上映中止回数
Ｙⅰ本時短比率
Ｚⅰ＝Ｙⅰ/Ｘⅰ
上映中止回数
Ｙⅰ本時短比率
Ｚⅰ＝Ｙⅰ/Ｘⅰ
Ｚⅱ＝Ｙⅱ/Ｘⅱ
上映中止回数
Ｙⅱ本時短比率
Ｚⅱ＝Ｙⅱ/Ｘⅱ
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＜様式第３号＞
７．協力金額
＜協力金の考え方＞
※（必須）次の申請区分のいずれかにチェック☑をし、必要事項を記入してください
(1) 大規模施設映画館
（ 休業面積－㎡） ÷㎡＝ 加算単位
※少数点以下切捨
万円＋ 加算単位×万円＝万円
スクリーン数×万円＝万円
※時短要請対象期間は時短比率を乗じる
〔計算変数入力項目〕
(2) テナント等映画館
（ 休業面積－㎡） ÷㎡＝ 加算単位
※少数点以下切捨
万円＋ 加算単位×万円＝万円
※時短要請対象期間は時短比率を乗じる
〔計算変数入力項目〕
＜協力金額＞
・ 下表の太枠部分に必要事項を記入してください。・ 「休業等」欄には、休業要請に応じた日に「○」を、時短要請に応じた日に「△」を、通常時の
定休日及び不定休による店休日には「定」を、休業・時短要請に応じなかった日に「×」を記入してください。また、通常の営業終了時間が時短要請時間以前のため、通常通り営業しても時短営業に該当しない日は「※」を記入してください。
・ 時短要請対象期間に休業した場合は「△」を記入してください。・ 「時短状況(営業時間)」欄には「６(1)」のパターン及び時短比率を、「時短状況(上映中止本数)」欄
には「６(2)」のパターン及び時短比率を記入してください。
＜要請内容＞
スクリーン数2Ｅ
自己利用部分面積㎡
施設運営事業者自らが一般消費者向けに直接サービスを提供している部分の面積（階段、トイレ、休憩室、事務所、倉庫等、サービスの提供を直接行っていない部分の面積は除く）
自己利用部分の
1,0001,000
区分計算方法一日あたり支給額
区分計算方法一日あたり支給額
100100
うち休業面積㎡
自己利用部分面積のうち、要請に応じて休業または時短営業を行っている部分の面積（テナント、特定百貨店等店舗、生活必需品の販売事業の区画面積は除く）
スクリーン数大規模施設である映画館において映画を上映することとしている常設のスクリーン数
店舗等面積㎡
テナント事業者等自らが一般消費者向けに直接サービスを提供している部分の面積（一般消費者が立ち入ることが想定されていない事務室・倉庫などの面積、生活必需品の販売事業の区画面積は除く）
期間区分大規模施設映画館テナント等映画館
4/25～5/11土日
休業要請休業要請平日
5/12～5/31土日平日時短要請(20時まで)時短要請(20時まで)
6/1～6/20土日時短要請(21時まで)休業要請
平日時短要請(20時まで)
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＜様式第３号＞
（α）パターン
スクリーン数又
は上映作品数
区分別支給額時短状況
(営業時間)区分別支給額時短状況
(上映中止本数)一日あたり
(ε＝α×β
4 月 27 日火
4 月 26 日月
4 月 29 日木
4 月 28 日水
5 月 1 日土
4 月 30 日金
5 月 3 日月
5 月 2 日日
5 月 5 日水
5 月 4 日火
5 月 7 日金
5 月 6 日木
5 月 9 日日
5 月 8 日土
5 月 11 日火
5 月 10 日月
5 月 13 日木
5 月 12 日水
5 月 15 日土
5 月 14 日金
5 月 17 日月
5 月 16 日日
5 月 19 日水
5 月 18 日火
5 月 21 日金
5 月 20 日木
5 月 23 日日
5 月 22 日土
5 月 25 日火
5 月 24 日月
5 月 27 日木
5 月 26 日水
5 月 28 日金
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＜様式第３号＞
※千円未満切上
5 月 29 日土
5 月 31 日月
5 月 30 日日
6 月 2 日水
6 月 1 日火
6 月 4 日金
6 月 3 日木
6 月 6 日日
6 月 5 日土
6 月 8 日火
6 月 7 日月
6 月 10 日木
6 月 9 日水
6 月 12 日土
6 月 11 日金
6 月 14 日月
6 月 13 日日
6 月 16 日水
6 月 15 日火
6 月 18 日金
6 月 17 日木
6 月 19 日土
万円合計支給対象○△
6 月 20 日日
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