《様式第４号》請求省令附則第四条第五項による猶予届出書
本医療機関（薬局）は、「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」附則第四条第五項の規定（※）に基づき、附則第四条第五項第一号から第五号のいずれかに該当する保険医療機関・保険薬局であるため、下記のとおり届け出ます。
※附則第四条第五項保険医療機関又は保険薬局のうち、次の各号に掲げるものに該当する旨をあらかじめ審査支払機関に届け出たものは、書面による請求を行うことができる。
●附則第四条第五項第一号（一号該当）電気通信回線設備の機能に障害が生じた保険医療機関又は保険薬局であって、当該障害が生じている間、電子情報処理組織の使用による請求ができないもの●附則第四条第五項第二号（二号該当）レセプトコンピュータの販売又はリースの事業者との間で光ディスク等を用いた請求に係る設備の設置又はソフトウェアの導入に係る契約を締結している保険医療機関又は保険薬局であって、当該設置又は導入に係る作業が完了しておらず、完了するまでの間、光ディスク等を用いた請求ができないもの●附則第四条第五項第三号（三号該当）改築のための工事中である施設又は臨時の施設において診療又は調剤を行っている保険医療機関又は保険薬局であって、当該施設において診療又は調剤を行っている間、電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求ができないもの●附則第四条第五項第四号（四号該当）廃止又は休止に関する計画を定めている保険医療機関又は保険薬局であって、廃止又は休止までの間、電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求ができないもの●附則第四条第五項第五号（五号該当）その他電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求を行うことが特に困難な事情がある保険医療機関又は保険薬局
事業者との契約日作業完了予定日工事又は臨時施設開始日工事又は臨時施設終了予定日
廃止又は休止予定日
①該当号・区分
⑧二号に該当する場合、レセプトコンピュータの販売又はリースの事業者及び電気通信事業者との契約日及び作業完了予定日
⑨三号に該当する場合、工事開始日又は臨時施設利用開始日及び終了予定日
⑩四号に該当する場合、廃止又は休止予定日
⑦一号に該当する場合、回線機能障害理由
⑥保険医療機関（薬局）所在地
②医療機関（薬局）コード
④保険医療機関（薬局）名
（ 一 号 ・ 二 号 ・ 三 号 ・ 四 号 ・ 五 号 ） 該 当
山 口 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会御中開 設 者
（医科病院 ・ 医科診療所 ・ 歯科病院 ・ 歯科診療所 ・ 薬局）
⑪五号に該当する場合、特に困難な事情の内容
《様式第４号》
【記入に当たっての説明】
オ．⑨欄は、工事開始日又は臨時施設利用開始日及び終了予定日を記入すること。
ア．①欄は、貴医療機関（薬局）の附則第四条第五項第一号から第五号のいずれか該当する号及び該当する区分に○印を付けること。
ウ．⑦欄は、電気通信回線設備の機能障害により電子情報処理組織の使用による請求を行うことができなくなった理由を記入すること。ただし、その理由の判明が当該届出書を届出するまでに判明できない場合は、その旨を記入し、後日理由を提出すること｡
エ．⑧欄は、当該事業者との契約日及び作業完了予定日を記入すること｡
カ．⑩欄は、廃止又は休止計画をしている予定日を記入すること。
イ．②から⑥欄は、保険医療機関届・保険薬局指定申請書により届け出た記載内容を記入すること。
【添付書類の説明】
イ．二号に該当する場合、事業者との契約書の写しなど契約期間を証明できる書類
・それぞれ該当する書類を必ず添付すること。・ただし、下記ア、イ、オについて、当該届出書と同時に書類を添付できないやむを得ない事情がある場合は、その旨を記入し、後日提出すること。・なお、書類漏れ等の不備がある場合は、届出書を返戻させていただく場合があります。
ア．一号に該当する場合、⑦欄に記入する理由を確認できる書類又は証明書
オ．五号に該当する場合、困難な事情を確認できる書類がある場合はその書類
エ．四号に該当する場合、廃止又は休止年月日を確認できる保険医療機関（保険薬局）廃止・休止・再開届の写しなど証明できる書類
キ．⑪欄は、電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求を行うことが困難である内容を記入すること。ただし、恣意的な理由による内容は認められないので、注意すること。
ウ．三号に該当する場合、改築などの工事の場合はその業者との契約書の写し、臨時施設利用の場合はその施設利用の契約書の写しなど、これらを証明できる書類
オ．五号に該当する場合、困難な事情を確認できる書類がある場合はその書類