※１）連 絡 先 ：
電話：FAX：
【注意事項】1．A4用紙1枚で提出 2．医療機器は（g）欄を省略して構いません。
※必ずワードで作成ください。
届 出 年 月 日 ：
該当しない場合はその旨記入例.「既承認医薬品の為、届出は行っていない」
9桁なければ「なし」と記入
○○○○株式会社契約者様式1号にある依頼者と同じ
東京都○○区○○○丁目○番○号○○○○株式会社○○○○部○○グループ
○○○○○○０３－○○○○-○○○○０３－○○○○-○○○○
様式1号にある連絡担当者と同じ会社名、部署は全部書くこと
治験概要≪見本≫
（a）依頼者の氏名・住所及び連絡先
代表取締役社長○○○○
住所： 〒○○○-○○○○東京都○○区○○○丁目○番○号
〒○○○-○○○○
※２）担当者：
★2科にまたがり治験を行う場合その内容を記載する。例「筋電図検査は神経内科で行う」
※１）請求書の送付先は、（a）の連絡先となります。上記と異なる場合は、備考欄に送付先を記載する。
※２）担当者が変更になった際は、その内容を備考欄に記載する。例「20○○年○月○日から担当者変更（前任者：○○○○）」
終了日： 20○○年○○月○○日
（g）同種同効薬（院内採用薬）
（f）治験の責任医師（診療科・氏名）
（e）治験実地期間（治験の開始日及び終了日）
厚生労働省の業者コード
《受託研究担当科名》科
（一般名も併記）
書き切れない場合は「裏面参照」と記入すること（両面コピー）禁止の場合は『併用禁止』と記載
（ｂ）試験の題目同じ治験薬で試験を2種類以上行う場合は「オープン」「長期投与」等を太文字で強調する。
（ｄ）薬事法に基づく届出の年月日（届出回数）及び治験成分記号
（ｃ）治験薬等の名称及び予定される効能・効果
治 験 薬 の 名 称 ：
予定される効能効果：
20○○年○○月○○日
治 験 成 分 記 号 ：
未記入開始日：
（内・注・外）