ラボ国際交流センター御中LABO High SchoolAcademic Year-Long Program第35期（2022年/2023年）ラボ高校留学プログラム選考試験申込書
志望コース以下のいずれかに〇を記入すること（）アメリカ留学（）カナダ留学（）どちらでもよい
ふりがな会員コード
生年月日20年月日生
NAMETel：Fax：
ローマ字で記入。パスポートを持っている場合は同じ表記にすること。E-mail
ふりがな現住所〒
本籍地出生地
県郡市町村まで、外国の場合は国名を記入すること例：東京都新宿区長野県上水内郡信濃町、アメリカ在籍校名Oで囲む（国立・県立・市立・私立）現学年年
Tel：Fax：
ふりがな保護者氏名申込者との続柄
保護者勤務先日中連絡が取れるTel：
（会社名と職種）またはE-Mail
好きな科目2つと趣味（例：数学と化学、ギター、バレェ10年）
特技・資格・特別な活動（例：陸上県大会ベスト4、英検2級、生徒会役員）
所属パーティ名ラボ歴
入会年月（西暦）20年月/在籍年カ月
国際交流参加経歴それぞれ国名（北米の場合は州名も）プログラムに参加した年度を記入
※ラボプログラム以外の経験は外国人家庭での1週間以上のホームステイ体験を含む訪問に限ります。
ラボのプログラム訪問あり・なし（年行先）
受入れあり・なし（年からの訪問）
その他のプログラム
20 年月日～20年月日ホームステイ期間
交流内容をできるだけ詳しく記入してください。例：学校代表で5名選抜され、姉妹交流に参加。20日間の滞在期間中、10日間、単独で姉妹校の高校生宅にホームステイし、5日間は交流キャンプに参加した。ラボキャンプ参加歴回シニアメイト経験（ある・ない）
本プログラムに最終合格し、特定の家庭をホストファミリーとしてリクエストする場合は以下を記入して下さい。家族名MailまたはTel；
その家族との関係性ブリッジプログラム受講経験のある方は右にその年を記入年
別紙の申し込みにあたっての同意書にも同意した上で上記の通り、申込みいたします。
20年月日 本人署名
帽子などのない状態の 
上半身写真（4cm×4cm）
をここに貼り付けてください。
スナップ写真の 切りぬき可
加工写真・カラーコピー不可
この書類にふさわしくない表情やポーズの ものは受付ません。
保護者記入欄
申込者に対する所見（生活面、学業面、性格、留学を申し込むにあたっての申込者の意気込み
など）をご記入下さい。
記入者氏名：印本人との続柄：
所属テューター記入欄
フリガナTel：
テューターコード
支部地区研開設年 月
申込者本人に関して、テューターの所見をご記入ください。
（特に応募動機および留学への適正について推薦できる点、課題に思われる点など）
申込書提出の流れラボ教育センターラボ国際交流センター
申込者担当者総支局長担当者理事長
↓月日 月日月日 月日
所属支部の事務局
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