建退共事務受託様式第５号
報 告 事 業 所 名
電話番号03-8901-2345
番号63-99999
建設キャリアア ップ シス テム事業者ID
工 事 番 号 お よ び工事名１２-第３４号池袋小学校改修工事
建設キャリアア ップ シス テム現場ID
（ 契 約 者 番 号 ）100-9999
元 請 事 業 所 名
次の表のとおり、就労実績を報告します。
1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 合計日数
113-1234567建設タロウ11111111111111111111121〇
213-1234568建設次郎11111111111111111111121〇
313-1234569豊島元気11111111111111111111121〇
413-1234570豊島花子11111111111111111111121〇
513-1234571建退一郎11111111111111111111121〇
令和2年11月1日
令和2年10月1日令和2年10月31日
  元請建設株式会社
No.被共済者番号項番氏名
※建設キャリアアップシステム登録技能者は、ＣＣＵＳ欄に「〇」印を記載
被共済者就労状況報告書（日別報告様式）
整理番号111
A建設株式会社
〒170-0013東京都豊島区東池袋７丁目７
34567890123456
99-999-9999号
（ 契 約 者 番 号 ）63-99999
56789012345678
元請建設株式会社一 次 事 業 所 名A建設株式会社
現場責任者確認
○掛金納付についての事務を委託します。
就労実績の集計に建設
キャリアアップシステムを活
用しています。○
元請、上位下請に提出するときに記入が必須です。
就労実績の集計にＣＣＵＳを活用した場合はこちらに記入してください。