※書類選考の参考にしますので、全ての項目にご記入ください。
 ※希望するクラスを「春期クラス」、「夏期クラス」、「秋期クラス」のいずれかを、記入例を参考に上の欄に記入してください。  希望するクラスは、第三希望まで記入できますが、希望しない場合は「なし」とご記入ください。  定員を超えた場合は、希望順位の高い順に選考します。また、決定した受講クラスは変更できませんのでご了承ください。
日中の連絡先（携帯電話など）
取得希望免許
（○で囲む）
昭和・平成年月日生（歳）
（     ）    －
（     ）    －
所有するトラクターの状況
（出力等を記入）
① 申請者の総耕作面積 （ｱｰﾙ）※賃借地を含む
① 作物名（              ）（        ｱｰﾙ）
① 大型特殊自動車（農耕用限定）免許・② 免許を取得しない
普通自動車免許を① 取得している・② 取得していない
申請日令和年月日 
農業機械安全使用者養成講座受講申請書
【 県 内 在 住 の 農 業 者 用 】
② 作物名（              ）（        ｱｰﾙ）
大特（農耕用限定）免許の必要な理由（具体的に）
主な作物（上位2つ）
既取得免許（○で囲む）
① 認定新規就農者   ② 認定農業者（  本  人      ・      従事者等 ※○で囲む）
③ 集落営農組織の従事者④ ファームサービス事業体の従事者
① 申請者の総耕作面積 （ｱｰﾙ）※賃借地を含む、受託面積は含まない
申請日令和年月日 
農業機械安全使用者養成講座受講申請書
【 認定新規就農者・認定農業者・集落営農組織・ﾌｧｰﾑｻｰﾋﾞｽ事業体用】
昭和・平成年月日生（歳）
（     ）    －
※受講者と申請者が同じ場合、申請者欄の「代表者の役職・氏名」、「住所」には「下記と同じ」とご記入ください。
 ※希望するクラスを「春期クラス」、「夏期クラス」、「秋期クラス」のいずれかを、記入例を参考に上の欄に記入してください。  希望するクラスは、第三希望まで記入できますが、希望しない場合は「なし」とご記入ください。  定員を超えた場合は、希望順位の高い順に選考します。また、決定した受講クラスは変更できませんのでご了承ください。引き続いてけん引を受講したい場合は、春期・夏期クラスを受講してください。
※①、②の本人は「認定証の写し」を添付。 ②の従事者等は「認定証の写し」と「従事者等であることを証するものの写し」を添付。 ③、④は「事業体の従事者であることを証するものの写し」を添付。   添付がない場合は、いかなる理由に関わらず優先書類選考対象となりませんのでご了承ください。
（○で囲む）
（     ）    －
② 年間受託面積 （    ﾍｸﾀｰﾙ）  ※ファームサービス事業体のみ記入
① 作物名（              ）（        ｱｰﾙ）
② 作物名（              ）（        ｱｰﾙ）
大特（農耕用限定）免許の必要な理由（具体的に）
受   講   者
日中の連絡先（携帯電話など）
所有するトラクターの状況
（出力等を記入）
既取得免許（○で囲む）
① 大型特殊自動車（農耕用限定）免許・② 免許を取得しない
普通自動車免許を① 取得している・② 取得していない
取得希望免許
（○で囲む）
栽培作物（上位2つ）