記入年月日： 令和年月日
6（委託しようとする廃棄物の発生工程の概要を工程図等により記入してください。）
※ 廃棄物の種類毎にご記入願います。※ 廃棄物種類「燃え殻」「ばいじん」「汚泥」「鉱さい」については、年１回以上の検査成績書のご提出をお願いします。
（ 2019.5 ）
□粉状□粒状□塊・固化状□泥状□板状□成形品
□有り（□サンプル□写真□安全データシート(SDS)）、□無し
□その他（）
※「燃え殻」「ばいじん」を処理委託契約する場合、該当する排出工程にレ点を付け、( )内をご記入ください。
「燃え殻」「ばいじん」の排出工程
※［資料2］処理委託申込書にご記入いただいた内容と異なる場合ご記入ください。
（）ｔ/年・月・日
※該当する排出頻度にレ点を付け、（）内に排出量をご記入ください。
□無し（理由： ）
※検査成績書は、環境計量証明事業所又は公共機関の発行したものであって、原則として処理委託申し込みの日の６ケ月以内に発行されたものに限ります。
試料採取年月日（年月日）
   □溶出試験□□□含有量試験
※火床面積、焼却能力が記載された書類をご提出ください。
廃棄物物性・安全データシート
廃棄物種類□燃え殻□ばいじん□無機性汚泥□鉱さい□（ ）
排出事業者（窓口）
具体的にご記入ください。
（例）焼却炉の残灰、ベントナイト汚泥、洗車場汚泥、サンドブラスト廃砂、鋳物廃砂
（該当する廃棄物種類にレ点願います。）
□ボイラー →
※ボイラーの燃料が記載された書類をご提出ください。
 火床面積（）ｍ2、焼却能力（）kg/時間
※廃棄物種類毎に分別の徹底をお願しします。
特記注意事項（廃棄物の物性や取扱注意事項等を記入してください。）
（廃棄物の性状変化などに起因する環境汚染の可能性も含む）