電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 に 関 す る 届 出  
     電 子 計 算 機 を 使 用 し て 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め る 方 式 に 従 っ て 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を  
（  開 始  ・  変 更  ） す る こ と に 関 し 、 「 療 養 の 給 付 及 び 公 費 負 担 医 療 に 関 す る 費 用 の 請 求 に 関 す る 省 令 」 の規 定 に 基 づ き 届 け 出 ま す 。  
    な お 、 審 査 支 払 機 関 の オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム 利 用 規 約 に 同 意 し ま す 。  
令 和   年   月   日  
                                住 所  
奈 良 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会    御 中              開 設 者  
                                氏 名                  
医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド         点数表区分 医 科 ・ Ｄ Ｐ Ｃ ・ 歯 科 ・ 調 剤  
保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名   電話番号  
保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 所 在 地   郵便番号    －      
レ セ コ ン の プ ロ グ ラ ム 名 称   請 求 開 始 ・ 変 更 年 月  令 和  年  月 請 求 分 か ら  
レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名  
（ プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 ）   
パ ソ コ ン の 基 本 ソ フ ト （ Ｏ Ｓ ）  
・ ブ ラ ウ ザ   
オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム に 係 る 安 全 対
策 の 規 程 （ セ キ ュ リ テ ィ ・ ポ リ シ ー ）  有        ・          無  
電気通信回線 Ｉ Ｐ ‐ Ｖ Ｐ Ｎ 接 続  
Ｉ Ｓ Ｄ Ｎ  
ダ イ ヤ ル ア ッ プ 接 続  
（    －     －    ） 
イ ン タ ー ネ ッ ト 接 続  
Ｉ Ｐ ｓ ｅ ｃ ＋ Ｉ Ｋ Ｅ 提 供 事 業 者 名
（        ）  ※受付印
確  認  試  験  の  実  施  有       ・       無  
備       考   
作 成 要 領  
１  こ の 様 式 は 、 保 険 医 療 機 関 等 が 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を 開 始 又 は 使 用 し て い る プ ロ グ ラ ム 等 を 変 更 す る 場 合 、 審 査 支 払 機 関
に 医 科 、 Ｄ Ｐ Ｃ 、 歯 科 及 び 調 剤 別 に 作 成 し 提 出 す る 。  
２  電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を 開 始 又 は 変 更 し よ う と す る と き 、 そ の 別 を ○ で 囲 む 。  
３  「 点 数 表 区 分 」 欄 に は 、 医 科 、 Ｄ Ｐ Ｃ 、 歯 科 及 び 調 剤 の 別 を ○ で 囲 む 。  
４  「 医 療 機 関 （ 薬 局 ） コ ー ド 」 、「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 名 」 、「 電 話 番 号 」 、「 保 険 医 療 機 関 （ 薬 局 ） 所 在 地 」 及 び 「 郵 便 番 号 」 欄 に は 、 保 険 医
療 機 関 届 で 届 け 出 た 記 載 内 容 を 記 入 す る 。  
５  「 レ セ コ ン の プ ロ グ ラ ム 名 称 」 欄 に は 、 レ セ コ ン の ソ フ ト の 名 称 及 び シ リ ー ズ 名 を 記 入 す る 。  
６  「 レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名 」 欄 に は 、 レ セ コ ン の ソ フ ト メ ー カ ー 名 又 は プ ロ グ ラ ム の 作 成 者 の 氏 名 を 記 入 す る 。  
７  「 請 求 開 始 ・ 変 更 年 月 」 欄 に は 、 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 に よ る 費 用 の 請 求 を 開 始 又 は 変 更 し よ う と す る と き に 、 当 該 診 療 （ 調 剤 ） 報 酬 の 請 求
年 月 を 記 入 す る 。  
８  「 パ ソ コ ン の 基 本 ソ フ ト （ Ｏ Ｓ ）・ ブ ラ ウ ザ 」 欄 に は 、 オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム の 送 信 機 器 の 基 本 ソ フ ト 名 及 び ブ ラ ウ ザ 名 を 記 入 す る 。  
 ≪ 記 載 例 ≫  
  Ｏ Ｓ ： ウ ィ ン ド ウ ズ  10  ブ ラ ウ ザ ： イ ン タ ー ネ ッ ト エ ク ス プ ロ ー ラ  11 
９  「 オ ン ラ イ ン 請 求 シ ス テ ム に 係 る 安 全 対 策 の 規 程 （ セ キ ュ リ テ ィ ・ ポ リ シ ー ） 」 欄 の 有 ・ 無 を ○ で 囲 む 。  
10  「 電 気 通 信 回 線 」 欄 に は 、 電 気 通 信 回 線 へ の 接 続 方 法 が Ｉ Ｐ ‐ Ｖ Ｐ Ｎ 接 続 、 ダ イ ヤ ル ア ッ プ 接 続 ま た は 、 イ ン タ ー ネ ッ ト 接 続 （ IＰ sec+IKE）
（ IPsec（ IETF(Internet Engineering Task Force) に お い て 標 準 と さ れ た 、 IP(Internet Protocol)レ ベ ル の 暗 号 化 機 能 。 認 証 や 暗 号 の プ ロ ト コ
ル 、 鍵 交 換 の プ ロ ト コ ル 、 ヘ ッ ダ ー 構 造 な ど 複 数 の プ ロ ト コ ル の 総 称 ） と IKE（ Internet Key Exchange； IPsec で 用 い る イ ン タ ー ネ ッ ト 標 準 の 鍵
交 換 プ ロ ト コ ル ） を 組 み 合 わ せ た 接 続 ） の 別 を ○ で 囲 む 。  
な お 、 ダ イ ヤ ル ア ッ プ 接 続 （ Ｉ Ｓ Ｄ Ｎ ） の 場 合 は 、 専 用 電 話 番 号 、 イ ン タ ー ネ ッ ト 接 続 （ IPsec と IKE を 組 み 合 わ せ た 接 続 に 限 る 。） の 場 合 は 、
提 供 事 業 者 名 を 記 入 す る 。  
11 「 確 認 試 験 の 実 施 」 欄 の 有 ・ 無 を ○ で 囲 む 。   
12 本 届 出 を オ ン ラ イ ン 申 請 す る 場 合 は 、 前 項 ま で に 準 じ る も の と す る 。  