家族看護学研究第23巻第 2 号2018年148
〔事例研究〕
延命治療に対する家族の代理意思決定支援 ―長年在宅療養生活を支えて来た家族の1事例―
藤原真弓 1）中山美由紀 2）
生命の危機的状況におかれた患者の延命治療に対して，家族が代理意思決定を行うことは非常に困
難を伴う．本論文は，家族の代理意思決定を支援した家族看護実践に関する事例研究である．本事例
の患者は，頚椎症性脊髄症を患い要介護5の認定を受けており，20年間入退院を繰り返しながら在宅
療養生活を送ってきた．今回，窒息，誤嚥性肺炎のため人工呼吸器管理となり，呼吸状態，全身状態
の悪化により一進一退を繰り返す状況の中で，家族が患者の延命治療に対する代理意思決定を行った．
この事例の家族に対して行った家族看護実践の内容を経過に沿って文章化し，患者・家族の反応を意
思決定のプロセスに沿って整理し，看護師の行った実践の内容をカテゴリーに分類した．
家族看護実践は，【環境調整】【家族の情緒面への支援】【家族の身体面への配慮】【患者に対する最
善のケア提供】【家族と医師の調整】【家族の病状認識への支援】【家族のコミュニケーション促進への
支援】【家族の意思決定力を高める支援】【家族の意思決定をともに評価する支援】の9カテゴリーに
分類された．家族の意思決定プロセスに沿って継続的に家族看護実践を行うことは，延命治療に対す
る家族の意思決定に有効であることが明らかとなった．特に【家族の情緒面への支援】は，意思決定
プロセス全ての段階で実践されており，家族の意思決定には重要な実践である．
キーワーズ：家族，延命治療，代理意思決定
救急・集中治療の場で生命の危機的状況におかれ
た患者の家族は，何の準備も予測もない中で突然の
出来事に激しく混乱し，家族も患者同様に深刻な危
機に陥りやすい．そのような状況の家族が患者の意
向を知らずに患者の延命治療に対する代理意思決定
を行うことは非常に困難であるとともに，のちに自
らの決定でよかったのかと思い悩むことも少なくな
い （Jacob, 1998；山勢，2010）．近年は事前に患者・
家族と医療者で将来起こりうる病状の変化に備えて
患者の治療上の希望，延命治療に対する意向，医療
に関する代理意思決定者の選定などを行うAdvance 
Care Planning（以下ACP）が推奨されている．し
かし，実際には何の準備も予測もなく患者が生命の
危機的状況におかれる救急・集中治療の場でACP
が行われていることは少なく，患者の延命治療に対
する代理意思決定を家族が行うことは困難なことが
多い．よって看護師が家族の意思決定を支援するこ
とが重要である（野嶋，2009）といわれているが，
看護師は生命の危機的状況にある患者に代わり延命
治療に対する意思決定を行う家族との関わりに困難
を感じている（上澤，2013）．
今回，長年在宅療養を支えて来た家族が，窒息，
誤嚥性肺炎により生命の危機的状況にある患者の延
命治療に対する意思決定を家族合意の上で行い，そ
の後も家族が自らの決定を肯定的に捉えることがで
きた事例を経験した．生命の危機的状況にある患者
1） 淀川キリスト教病院2） 大阪府立大学大学院看護学研究科
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に代わり延命治療に対する意思決定を行う家族につ
いての先行研究では，「家族の精神健康状態に与え
る影響」（立野，2011）や「家族に関わる看護師の
困難感」（上澤，2013）について示しているものは
存在する．しかし，家族合意の上で延命治療に対す
る意思決定を行い，のちにも自らの決定でよかった
と感じることができた家族の意思決定のプロセスに
沿い，看護実践を明らかにしたものは見当たらない．
一般的な意思決定プロセスは，第一に状況や問題
を把握する段階，次に家族にとって最善の決定にな
るように目標を設定する段階，家族が選択肢の中か
ら，より自分たちに適合した選択肢を模索する段階，
目標達成に向けて具体的な計画を立てて意思決定を
支援する段階，最後に家族自身が意思決定プロセス
を振り返り，結果を評価する段階があるといわれて
いる （野嶋，2009）．そこで，本研究は，家族の延命
治療に対する意思決定をこのプロセスに沿って振り
返り，それぞれの段階で行った看護実践を明らかにす
ることを研究目的とした．本研究を含め，さらに延
命治療の意思決定に対する看護実践についての事例
研究を積み上げることで，今後の看護師の延命治療に
対する意思決定支援を考えるときの基礎資料となる．
Ⅱ．用語の定義
 1． 家族：結婚，血縁，同居を問わず絆を共有し，
情緒的な親密さによって人間関係を形成してお
り，互いに家族であると認め合っている集団．
 2． 延命治療：本研究では，終末期，看取りにおい
て人工透析，胸骨圧迫，栄養補給などを施行し
て延命を企図する治療．
Ⅲ．研究方法
1．事例紹介
本研究の対象はA氏70歳代男性とその家族で，
A氏は食事中に窒息し誤嚥性肺炎で救急搬送となっ
た．A氏の既往歴は30年前からの頚椎症性脊髄症
による下肢麻痺（身体障害者手帳1級），脳梗塞，
水頭症，大動脈弁狭窄症，狭心症，心房細動，慢性
腎不全，高血圧，糖尿病である．A氏のADLとし
て，移動手段は車椅子，排泄・入浴は要介助，食事
動作は自立しており，認知面の問題はない．介護保
険は要介護5の認定を受けている．A氏の家族構成
として，同居家族は妻60歳代，次男30歳代，次男
妻，孫（次男の子）2人の6人で，別居家族は長男
30歳代，長男妻，孫（長男の子）2人がいる．A氏
はほとんど外出せず，多くの時間は妻の介護のもと
在宅療養していた．長男夫婦，次男夫婦は共働きで
2．対象の経過
A氏は夕食を摂取中突然嘔吐し，その直後からの
呼吸苦，喘鳴のため救急搬送され，窒息，誤嚥性肺
炎の診断で気管内挿管，人工呼吸器管理となった．
病日7日目までの経過として，A氏の病状は急性呼
吸窮迫症候群，多臓器不全を併発し生命の危機的な
状態であった．家族はA氏の病状に「これからど
うなるのか…」と不安を感じながらも状況を冷静に
受け止め，回復を願い積極的治療を希望した．病日
7～20日目までの経過として，A氏の病態は一進一
退で，人工呼吸器からの離脱は困難な状況で気管切
開が施行された．多臓器不全による腎臓機能低下も
徐々に進んでいった．家族はA氏の病状が不安定
なため，昼夜問わず頻回に病院に呼び出され心身と
もに疲弊していた．病日20～45日目までの経過と
して，A氏の病状はさらに悪化し持続血液透析濾過
法が必要となった．医師から妻にその旨が説明さ
れ，妻から他の家族員に伝えられた．しかし妻とそ
の他の家族員ではA氏の病状認識が少し異なって
いたこともあり，家族合意の上で今後の治療方針に
ついて決めることが困難であった．家族はカンファ
レンスの場を持ち，最終的に家族合意の上でこれ以
上侵襲的な治療は行わず，家族で穏やかな時間を過
ごしたいと意思決定した．病日45～60日目までの経
過として，A氏は一般病棟の個室に移動し現行の治
療は継続し，持続血液透析濾過法など侵襲的な治療
家族看護学研究第23巻第 2 号2018年150
は行わない方針となり14日後に旅立った．家族は
交代で付き添い，穏やかな時間を過ごした．A氏永
眠から180日までの経過として，妻は家族の決定は
本人の意思でもあったと思う，本人の意思に添えた
ことが支えになって元気に過ごしていると話され
3．データ収集
筆者は，家族支援専門看護師としての家族への直
接介入と，病棟看護師の家族看護実践をサポートし
た．A氏の救急搬送から看取りまでと，A氏永眠か
ら6カ月後にグリーフケア目的で妻に電話連絡を
行った際の患者・家族の反応，看護師のアセスメン
ト，看護師の家族看護実践を診療記録から抜き出し
まとめた．さらに直接ケアを行った看護師5名と振
り返り追記，修正後，時系列に整理し記述した．
4．分析方法
得られたデータを野嶋（2009）の意思決定のプロ
セスに沿って『状況や問題を把握する段階』『目標
を設定する段階』『選択肢を模索する段階』『計画を
立て意思決定を支援する段階』『結果を評価する段
階』の5段階に分類した．意思決定プロセスに沿う
かたちで家族看護実践の内容をコード化し，類似す
るコードを集めてカテゴリー分類した．看護実践が
家族の延命治療の意思決定にどのように役立ったの
かについて分析した．分析の段階で家族看護学を専
門とする研究者からのスーパーバイズを受けた．
5．倫理的配慮
対象患者の家族に，患者の診療記録や患者・家族
から得られたデータを元に事例をまとめ看護研究に
取り組むこと，個人が特定されないよう配慮し，デー
タは研究以外の目的で使用せず分析終了後は破棄す
ること，本研究に対して承諾の可否は自由意思であ
り一切不利益を被らないことを口頭で説明し承諾を
得た．また，患者・家族に直接関わった病棟看護師
に情報共有した内容をもとに本研究をまとめ，看護
研究に取り組むことを口頭で伝え承諾を得た．筆者
の所属施設の倫理審査委員会の承認 ［No. 2017-015］
を受け実施した．
実際行った家族看護実践の内容を野嶋（2009）の
意思決定プロセスの各段階ごとに整理したものが表
1である．以下，コードを〈〉，カテゴリーを
【】と示す．
1．状況や問題を把握する段階
状況や問題を把握する段階における家族看護実践
は【環境調整】【家族の情緒面への支援】【家族の身
体面への配慮】【患者に対する最善のケア提供】【家
族と医師の調整】【家族の病状認識への支援】の6
カテゴリーに分類された．
生命の危機的状況におかれたA氏の家族は面談
時，常に表情が硬く，言葉数も少なく，憔悴してい
るようにみえ，突然の出来事に精神的苦痛を感じて
いた．看護師は家族が感情表出できる個室を準備
し，〈ありのままの感情を表出できる場を提供〉す
るなど【環境調整】を行った．1人ひとりの〈家族
の思いに丁寧に耳を傾け〉，〈家族の病気体験を共感
する〉こと，A氏の長年の療養生活を支えた妻の
〈介護の労をねぎらう〉など，【家族の情緒面への支
援】を行った．また家族，特に妻はA氏の病状が
不安定なため，昼夜問わず頻回に病院に呼び出さ
れ，長時間待合室で過ごすことが多かった．時に
は，椅子に座りながら居眠りをしていることもあっ
たため，看護師は【家族の身体面への配慮】として
高齢である妻の〈体調を気遣い言葉かけを行った〉．
急な発症で今後の見通しもたたない中で，家族は
A氏が元の状態に回復することを強く望んでいた．
看護師は家族の希望に沿いA氏が〈積極的治療を
受けることができるようケアを行った〉．現段階で
はそれが【患者に対する最善のケア提供】であると
医師からの病状説明は常時来院していた妻に行わ
れたが，他の家族員はA氏の病状認識が十分では
なく下記発言が聞かれた．
長男 「母は今の状態では本人がかわいそうだって
言うんですが、病状がよくわからない。」
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表1．意思決定プロセスの各段階における家族看護実践
意思決定の段階状況や問題を把握する段階目標を設定する段階選択肢を模索する段階計画を立て意思決定を支援する段階結果を評価する段階実践のカテゴリ化
環境調整・ ありのままの感情を表出できる場を提供する・ 静かに話し合える場を提供する・ 家族が穏やかに過ごすことができるような場を調整する
家族の情緒面への支援・ 家族の思いに丁寧に耳を傾ける・ 家族の病気体験を共感する・ 介護の労をねぎらう
・ 家族の思いを受け止める・ 家族の思いに寄り添う・ 家族の思いを傾聴する・ 家族の決定を支持する・ 家族の歴史を共に振り返る・ 延命治療を行わず家族でともに過ごす時間の意味を考える・ 予期悲嘆を促進する
A氏を亡くしてからの家族の心身の状態と生活状況について確認する
家族の身体面への配慮・ 体調を気遣い言葉かけを行う・ 付き添いに対する労いと身体面を気遣う言葉かけ
患者に対する最善のケア提供・ 積極的治療を受けることができるようケアを行う・ 目標を達成するために実現可能なことについて提示した・ A氏が苦痛なく穏やかに家族と過ごせるようにケアを行う
家族と医師の調整・ 医師とICの日時を調整する・ 家族の決定を医師に伝えることを支援する
家族の病状認識への支援・ 病状認識の程度を確認する・ 医師からの病状説明の補足を行う・ 病状に対し気付いた点を情報提供する・ 家族内で病状認識の統一化を図る
・ 旅立ちの時に向かって変化していることを説明しながら共有する
家族のコミュニケーション促進への支援・ 家族間で話し合いが円滑に進むように支援する
家族の意思決定力を高める支援・ 家族の意思決定への自信を高める・ A氏の価値を確認する・ A氏の考える“生きる”意味を確認する・ A氏の推定意思をともに考える・ A氏にとっての最善をともに考える・ 決定内容を支援することを保証する
・ 家族の決定を支持する
家族の意思決定をともに評価する 支援・ 家族の決定をともに振り返り支持する・ 家族の決定はA氏の意思でもあったことを共有する・ 健康的な生活が出来ていることを賞賛する
家族看護学研究第23巻第 2 号2018年152
次男 夫婦「最近あまり良くないということは母か
ら聞いています。いつまでこの状態が続くん
ですか。人工呼吸器は外せるんですよね。」
看護師は，家族合意の上でA氏の今後の治療方
針を決定するためには，家族全員がA氏の病状を
正しく認識することが必要であると考え，【家族と
医師の調整】を行い，家族全員が揃うことを前提に
〈医師とのICの日時を調整した〉．【家族の病状認識
への支援】として再度医師から家族全員へ病状説明
を行うことを支援した．看護師は医師からの病状説
明後，家族の〈病状認識の程度を確認〉し，〈医師
からの病状説明の補足〉と日々のケア提供の中でA
氏の〈病状に対し気付いた点を情報提供〉し，〈家
族内での病状認識の統一化〉を図った．
2．目標を設定する段階
目標を設定する段階における家族看護実践は【環
境調整】【家族の情緒面への支援】【家族のコミュニ
ケーション促進への支援】【家族の意思決定力を高
める支援】の4カテゴリーに分類された．
状況や問題を把握する段階で改めて医師からA
氏の病状説明と看護師からの補足説明を行うこと
で，家族間でA氏の病状認識が統一化された．そ
のうえで，看護師は家族がA氏の今後の治療方針
について話し合えるように【環境調整】として，
〈静かに話し合える場を提供〉した．
この家族は，長年妻を中心に家族員が補い合いな
がらA氏の介護体制を構築してきたこともあり，
もともとコミュニケーションを円滑にはかれる家族
であった．しかし，静かに話し合える場を提供する
だけでは，家族間でA氏の今後の治療方針につい
ての話し合いは進まず意思決定に至らなかった．大
切なA氏の今後の治療，つまり延命治療について
の話し合いは家族にとって非日常的，精神的負担の
大きいことであり，看護師は【家族の情緒面への支
援】として〈家族の思いを受け止め〉共感の姿勢を
【家族のコミュニケーション促進への支援】のた
めに家族カンファレンスの開催を提案し，看護師も
同席した．「これまでに家族で問題が起こった時ど
のように対処されてきたのでしょう」と家族の過去
の問題への対処法を確認したり，「奥様の意見に対
して長男様，次男様はどう思われますか」「A氏が
今話せたらどのようにおっしゃるでしょうか」な
ど，相手への影響を探索し変化を促す手段となる円
環的質問を投げかけた．また，家族の発言を看護師
の言葉で言いかえ，看護師の理解が間違っていない
か確認するとともに，他の家族員も理解しやすいよ
う補足説明を行い〈家族間で話し合いが円滑に進む
ように支援〉した．
本人と意思疎通が図れない状態で意思決定するこ
とに自信が持てず，不安を感じている家族が，A氏
の延命治療について意思決定ができるように，看護
師は【家族の意思決定力を高める支援】を実施し
た．具体的には，看護師は家族がどのような決定を
しても安全な空間であり，決定が間違っていないと
感じることが意思決定につながると考え，「どのよ
うな決定でも，A氏の一番の理解者であるご家族が
よく考えたうえでの決定であり，それがA氏の意
思でもあるのではないか」と伝え〈家族の意思決定
への自信を高めた〉．その上で，家族の決定の助け
になるように，A氏が長年在宅療養生活を送り，家
族がそれを支えてきたこと，その生活の中でA氏
や家族が何を大切にしてきたのか，と問いかけ〈A
氏の価値を確認〉した．さらに，家族が入院前のA
氏の様子を語る内容から，A氏の意思を推測できる
よう促していった．
妻 「夫は車いす生活で色々な面で私の介助が必要
でした。もう何十年もずっと…でも家族の輪の
中にいることが好きな人で、車いすに座りなが
ら孫が歩いたと言っては喜び、家族と冗談を言
い合い、笑い合って過ごすことが何よりの楽し
みだったんです。」
看護師は妻の発言を受け「A氏は冗談を言い合い
ながら，お孫さんやご家族のなかで笑って過ごすこ
とを大切にしておられたのですね．では，今の状況
はA氏にとっていかがでしょう」と投げかけ〈A氏
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の考える“生きる”意味を確認〉した．
妻 「今の状態ではただ生きているだけ、話すこと
が大好きな夫の望む生き方じゃない。わからな
い間に、苦しまずにすーっと逝かせてあげた
い。もう何年も十分頑張ってきたから、これ以
上しんどい治療はさせたくないんです、これ以
上つらい思いをさせたくなんです。夫もそう
思っているんじゃないかな。」
長男夫婦，次男夫婦は妻の話を無言で聴いてい
た．A氏の介護は主に妻が担っており，長男夫婦，
次男夫婦は妻のようにA氏の思いを理解できず，
困惑しているようにみえた．看護師はA氏自身の
意思を家族が推し量ることができたら，家族がA
氏の今後の治療方針について決定する助けになると
ともに，決定後の困難感も少なくなると考えた．家
族の歴史の中でA氏が何度も生命の危機的状況を
経験していることから，看護師は過去に家族間で延
命治療について話し合い，A氏の意思を確認してい
る可能性もあると推測した．看護師は過去に家族内
で延命治療について話し合ったことがないか，A氏
自身の延命治療に対する意思を確認したことがない
か，家族とともに模索し，〈A氏の推定意思をとも
に考えた〉．
長男 「そういえば、今思い出した。以前に親父と
テレビを見ていた時に、こんな風に管につな
がれて生きたくないって言っていた。もし僕
自身がこの立場でも同じ思いだから…今の状
況のまま生きていたくないって。男ってそん
なもんなのかな…（次男に向かって）どう思
次男 「親父そんなこと言っていたのか、知らな
かったけど、親父がそう思っていたならそれ
を尊重してやりたい。」
A氏の意思を推測できる出来事を長男が思い出し
たので，それが〈A氏にとっての最善かについて看
護師とともに考えた〉．最終的に家族は全員一致で，
“A氏にこれ以上苦しい思いをさせたくない”と目
標設定し，侵襲的な透析を含めた延命治療は行わ
ず，家族との時間を大切にすることを選択した．意
思決定後は家族で話し合い，合意の上で決定できた
ことを賞賛した．A氏の一番の理解者である家族の
決定は間違っていないことを伝え〈決定内容を支援
することを保証〉した．
3．選択肢を模索する段階
選択肢を模索する段階における家族看護実践は
【家族の情緒面への支援】【患者に対する最善のケア
提供】【家族と医師の調整】【家族の意思決定力を高
める支援】の4カテゴリーに分類された．
家族は，家族カンファレンスを行い合意の上で意
思決定したが，精神的負担を感じながらの決定であ
り，決定後も依然表情は硬く，繰り返し本人の意思
でもあるのだからと自らに言い聞かせるなど精神面
の安定を図ることが精一杯で，今後の具体的なイ
メージはできていなかった．看護師は【家族の情緒
面への支援】として〈家族の思いに寄り添い〉，【患
者に対する最善のケア提供】として，家族の設定し
た〈目標を達成するために実現可能なことについて
提示し〉，具体的なメリットやデメリットを説明し
た．家族はA氏の苦痛を伴わない現行の治療は継
続し，透析を含めた侵襲的な治療は行わないことを
これらの家族の決定を主治医に伝える必要があっ
たが，A氏の主治医は救急医であり救命することが
自身の使命であるという信念を持っていた．また，
家族は医師にこれ以上の侵襲的な治療の差し控えを
伝えることは，力を尽くしてくれている医師に失礼
であるという思いをもっていた．そのため家族の決
定を医師に伝えるには，看護師の支援が必要である
と考え，【家族と医師の調整】として〈家族の決定
を医師に伝えることを支援〉し，主治医も了承し
た．その際【家族の意思決定力を高める支援】とし
て，看護師は家族の決定は間違っていないと〈家族
の決定を支持した〉．
4．計画を立て意思決定を支援する段階
計画を立て意思決定を支援する段階における家族
看護実践は【環境調整】【家族の情緒面への支援】【家
家族看護学研究第23巻第 2 号2018年154
族の身体面への配慮】【患者に対する最善のケア提
供】【家族の病状認識への支援】の5カテゴリーに
分類された．
A氏は一般病棟に移り家族が24時間交代で付き
添った．看護師は【環境調整】として個室を準備
し，室温，照明等に気を配り〈家族が穏やかに過ご
すことができるような場の調整を行った〉．
A氏の過去の発言から，家族がA氏の意思を推
定し，それに沿った形での決定となったが，妻から
以下の発言が聞かれた．
妻 「これでよかったのかな？これでよかったよ
ね。本人もそれを願っていただろうから。」
家族は自らの決定でよかったのか自問自答し，大
きく揺れているようにみえたため，看護師は【家族
の情緒面への支援】として〈家族の思いを傾聴〉
し，〈家族の決定を支持〉した．また，家族が長年
療養生活を余儀なくされたA氏と，介護を担って
きた家族自身の人生を肯定的に捉え，気持ちに折り
合いをつけられるように〈家族の歴史をともに振り
返った〉．A氏とともに穏やかな時間を過ごし，〈延
命治療を行わず家族でともに過ごす時間の意味を考
える〉ことで，A氏の終末期の変化を目の当たりに
している家族の〈予期悲嘆の促進〉に努めた．この
段階では24時間交代でA氏に付き添う家族が十分
休息を取れていないことを考慮し【家族の身体面へ
の配慮】として，〈付き添いに対する労いと身体面
を気遣う言葉かけ〉を行った．
看護師は【患者に対する最善のケア提供】とし
て，家族の望みでもあった緩和ケアを導入し〈A氏
が苦痛なく穏やかに家族と過ごせるようにケアを
行った〉．家族はA氏の病状変化に戸惑い，不安が
大きく，訪室する看護師にA氏の病状について心
配そうに質問をする姿が多くみられた．看護師はA
氏が〈旅立ちの時に向かって変化していることを説
明しながら家族と共有〉し，【家族の病状認識への
支援】に努めた．A氏は家族と2週間の穏やかな時
を過ごし，最期は苦しまず家族全員に看取られなが
ら永眠された．
5．結果を評価する段階
結果を評価する段階における看護実践は【家族の
情緒面への支援】【家族の意思決定をともに評価す
る支援】の2カテゴリーに分類された．
グリーフケアの一環で【家族への情緒面への支援】
として，A氏永眠から6カ月後に看護師が電話で，
〈A氏を亡くしてからの家族の心身の状態と生活状
況について確認〉した．A氏永眠から6カ月経過し，
家族があの時の決定を後悔し，健康的な日常生活を
送ることができていない可能性も考慮し，【家族の
意思決定をともに評価する支援】として，妻と6カ
月前の〈家族の決定をともに振り返り支持した〉．
妻 「寂しさはあるけれど私は大丈夫ですよ。本人
もきっと同じ考えだったと思うので、本人の意
思に沿えたことが大きな支えとなっています。
今となっても、あの選択はよかったと思えま
す。私は次男家族に支えられながら、楽しく暮
らしていますよ。」
家族はA氏を亡くし喪失感を抱えているが，家
族として新しい生活を再構築し，妻は次男家族とと
もに安定した生活を送っていた．看護師は〈家族の
決定はA氏の意思でもあったことを共有〉し，家
族が普段通りの〈健康的な生活を送ることができて
いることを賞賛〉した．
本研究では，生命の危機的状況にある患者の延命
治療に対する意思決定のプロセスに沿って家族看護
実践を明らかにした結果【環境調整】【家族への情
緒面への支援】【家族の身体面への配慮】【患者に対
する最善のケア提供】【家族と医師の調整】【家族の
病状認識への支援】【家族のコミュニケーション促
進への支援】【家族の意思決定力を高める支援】【家
族の意思決定をともに評価する支援】の9カテゴ
リーに分類された．これらの結果より生命の危機的
状況にあるA氏の家族に対する看護実践を，延命
治療に対する意思決定プロセスに沿って考察する．
家族看護学研究第23巻第 2 号2018年155
1．状況や問題を把握する段階
この段階では，家族は自らのおかれている状況や
問題状況，家族自身の健康状態や能力，問題の捉え
方などに関して分析し認識する（野嶋，2009）．
本事例では，家族は精神的苦痛に加え長時間待合
室で過ごすことが多く，家族自身に身体症状が出現
することも推測された．正しく現状を認識するため
には心身ともに落ち着いた状態であることが望まし
く，静かでプライバシーが侵害されない場が必要と
考え，清潔感のある静かな個室を提供するなど【環
境調整】を行った．
一般的に救急搬送された患者家族の精神的特徴
は，突然の出来事に遭遇して困惑・動揺が強い，起
こった出来事や患者の状態を認めることが難しい，
救急処置の状況や生命予後についての情報が乏しく
過度の期待や悲嘆を持ちやすい，治療参加ができな
い，無気力感などがあげられ（山本，2013），患者
同様危機的状況にある．また，危機に対処するため
には感情を抑制せず，表出することが必要である
（2006，小松崎）とも言われており，家族は安心し
てありのままの感情を表出できることが望ましい．
本事例においても，この時期に【家族の情緒面への
支援】により，感情表出が促されることは情緒的サ
ポートのニード（山勢，2006）につながり，次の目
標設定の段階に進むための一助になったと考える．
また，【家族の身体面への配慮】を行うことで，
先行文献でも述べられているように身体的ストレス
の軽減や（森山，2007），家族が自身の体調管理の
重要さに気付く機会になったのではないだろうか．
急な発症で先の見通しが立たず，積極的な治療を
行うことでの救命率は不明確であった．しかし，こ
の段階における家族の最大の望みはA氏の回復で
あり，家族は施行可能な全ての治療を望んでいた．
看護師はA氏に最善の治療，処置が行われている
と家族が感じ取れることで，家族の希望につながる
と考えた．そこで現段階における【患者に対する最
善のケア提供】として，効果があるとされる治療を
受けられるよう支援した．重症・救急患者家族の
ニードを明らかにした先行研究の結果でも，家族が
患者に行われている治療や処置に対して安心感，希
望をもちたいとするニード（山勢，2006）や，患者
に最善のケアがなされていると感じるニード（川
上，2006）が高いことが示されている．
妻以外の家族は，A氏の病状認識が十分ではな
かった．野嶋（2009）は，衝撃や混乱のなかで家族
自身が冷静かつ客観的に状況や問題を把握し，分析
していくことは難しいと述べている．A氏の妻も突
然の出来事に心身ともに疲弊した状態であり，医師
からの病状説明も十分理解することが困難，あるい
は医師からの説明を他の家族員に正しく伝えること
が難しかった可能性がある．野嶋（2009）は，看護
師が専門的な立場から客観的な事実や専門的知識を
提供しながら，家族が問題や状況を客観的に，肯定
的に把握できるように支援することが必要であると
述べている．患者の病状，治療，処置などについて
の情報を得たいという家族のニードは高く（山勢，
2006），本事例においても 【家族と医師の調整】 を行
い医師からの説明を受けることができるように支援
した．また，【家族の病状認識への支援】 として，看
護師は医師からの説明を補足したり，日々のケア提
供の中での気付きを伝えた．家族全員が共通認識と
して，A氏の病状を正確に捉えることが今後の治療
方針の選択にもつながると考えた．これは，救急・
クリティカル領域における家族看護（山勢，2013）
でも実践されており，延命治療の意思決定を行うう
えでの助けになった．
2．目標を設定する段階
この段階では，家族にとって最善の決定ができる
ように目標を設定する（野嶋，2009）．
家族が落ち着いて目標に向けた話し合いを持つこ
とができるよう，静かに話せる場を提供するなどの
【環境調整】を行った．
近年ICUにおける意思決定モデルとして医療者
と家族が共同して最も好ましい意思決定を目指す
Shared decision-makingが効果的である （Davidson, 
2007）と述べられている．本事例は結果の項でも述
家族看護学研究第23巻第 2 号2018年156
べたようにもともとコミュニケーションが円滑な家
族であったが，今回はA氏の命にかかわる内容で
もあり，家族のコミュニケーション力が十分発揮で
きなかった．しかし，A氏の治療の方向性を決定す
る大切な意思決定になると考え，思いを十分に表出
できない家族員の意向も汲み取り，家族内で折り合
いをつける必要があった．そのため看護師から家族
カンファレンスを提案し，話し合いが円滑に進むよ
うに看護師も同席し，【家族のコミュニケーション
促進への支援】として，円環的質問を投げかけた．
そうすることで家族が問題をどのように解釈し，家
族内でどのように影響を与えあっているのかを家族
自身で気付くことができた．
看護師は，A氏を失うかもしれないという恐怖を
感じている【家族の情緒面への支援】を行いつつ，
家族の価値観や信条を探るために【家族の意思決定
力を高める】看護実践を行った．長年A氏を在宅で
支え続けてきた家族だからこそ知り得ているA氏の
価値や “生きる”意味についての語りを引き出した
ことで，家族自身がA氏にとっての“生きる”意味
に気づき，今までの歴史から家族らしい意思決定を
行うことにつながった．野嶋（2009）は家族のおか
れている状況や家族の力を把握したうえで家族や病
者の価値観や信条を念頭におきながら家族とともに
目標を探っていくことが重要であると述べている．
また，Bendell （1986）は家族が重大な意思決定をす
る際に，家族内で過去に生命に関する話し合いを
行っていたことが役立ったことを明らかにしている．
本事例も，意思疎通可能な段階でのA氏の意向や価
値を家族が模索し，推測したことは延命治療に対す
る意思決定を行ううえで非常に有用であり，家族は
全員一致で“A氏にこれ以上苦しい思いをさせたく
ない”という目標を設定することができた．
3．選択肢を模索する段階
この段階では，家族と看護師がともに選択肢を探
索し，優先順位を検討する（野嶋，2009）．
家族合意の上で意思決定はしたものの，家族は自
らの決定に揺れを感じていた．A氏の命に関わる重
大な意思決定であり，家族が自らの決定に揺れるの
は当然のことで，看護師がその家族の揺れに寄り添
いながら【家族の情緒面への支援】を行うことには
大きな意味があった．家族は苦痛を看護師に理解さ
れていると感じることで徐々に精神的な安定をもた
らしたと考える．
家族の設定した“A氏にこれ以上苦しい思いをさ
せたくない”という目標を達成するために現実的に
できることの選択肢を提示し，【患者に対する最善
のケア】を家族とともに摸索したことで家族も具体
的，現実的なイメージができ，目標達成に向けて選
択する際の助けになった．
A氏の主治医が救急医として救命という信念を
持っていることは至極当然のことであり，家族が医
師に気兼ねして思いを伝えられないことも臨床現場
では珍しくない．家族が医師に自らの意思決定内容
を伝えるにあたり，患者家族をアドボケイトするこ
とは看護師の重要な役割である．看護師が【家族と
医師の調整】役として支援を行うことや，【家族の
意思決定力を高める支援】として〈家族の決定を支
持〉することで家族，医師両者の合意をはかること
4．計画を立て意思決定を支援する段階
この段階では，いくつかの選択肢の中から適切な
選択肢を家族とともに選んだ後，目標達成に向けて
具体的な方法を計画していく（野嶋，2009）．
家族がA氏の終末期の変化を目の当たりにする
ことは精神的負担が大きく，家族は自らの決定に大
きく揺れており，死別後の家族の悲嘆過程にも影響
することが推測された．静かで過ごしやすい空間
で，家族自らの決定を支持，肯定されることで気持
ちの揺れを最小限に抑えることができると考え，
【環境調整】【家族の情緒面への支援】を行った．こ
のことで家族は自らの決定を肯定的に捉え，今まで
のA氏との生活を振り返りながら，A氏との別れと
いうストレスに対し現実的な対処を歩みだし，心身
ともに穏やかにA氏に寄り添うことができたので
はないだろうか．
家族看護学研究第23巻第 2 号2018年157
家族は自らを援助の対象であると捉えていないこ
とが多く，自分を犠牲にしてでも患者のために尽く
すことがあり（鈴木，渡辺，2012），本事例でも家
族は自身の健康を顧みず，24時間A氏に付き添い
介護していた．看護師が家族の体調を気にかけ【家
族の身体面への配慮】を行うことで，家族自らも援
助の対象であると気づき，自身の体調管理を意識づ
けることにつながった．
家族は患者の最期の時が近いことを知ったとき，
予期悲嘆と言われる激しい心理的苦痛を体験し死別
後の悲嘆のプロセスと同様の経過をたどる（鈴木，
渡辺，2012）といわれている．Rando （2000）は，
看護師がこの家族の悲嘆作業に対応し，家族が正常
な悲嘆プロセスをたどることで精神的安寧をもたら
すと述べている．看護師がA氏の病状変化の過程
を伝え【家族の病状認識への支援】を行ったことで
家族の予期悲嘆が促進されたことが推測される．一
方で，苦しくないようにという目標のもとに最期ま
で苦痛緩和という【患者に対する最善のケア提供】
を行うことも家族に精神的安寧をもたらした．この
ことは先行文献においても明らかにされている（立
野，2011）．このように家族の心理面のケアを行い
ながら，A氏に最善のケア提供を行うことも，家族
の意思決定に対する後悔を最小限に抑えることに影
響を与えたのではないかと考える．
5．結果を評価する段階
この段階では，計画を実現した後，家族自身が意
思決定のプロセスを振り返り，その中での経験や学
びを生かしていく方法を看護師とともに見出してい
喪失から6カ月以降におよぶ消耗性悲嘆症状を複
雑性悲嘆と定義し，早期に介入する必要性がいわれ
ている（Solomon, 2015；宮林，2016）．妻に電話連
絡を入れた6カ月後という時期は，家族の複雑性悲
嘆の症状の有無を確認するのに妥当であったといえ
る．同居の家族，特に妻は生活の大部分をA氏の
介護に費やしていたため，A氏を亡くした空虚感，
喪失感を感じ日常生活に支障をきたしていることが
危惧された．家族が感情を表出し十分に悲しむとい
う作業を行うことで，正常な悲嘆のプロセスを歩む
ことができているか確認する必要があった．【家族
の情緒面への支援】を行いながら，6カ月前の家族
の決定はA氏の希望でもあったに違いないこと，
決定に間違いはなかったことを看護師と共有したこ
とで，家族は改めて自らの決定に自信を持つことが
できたのではないか．
家族とともに結果を振り返ることで出来事に対す
る経験や学びを生かしていく方法を伝えることの重
要性は野嶋（2009）も述べており，看護師の【家族
の意思決定を評価する支援】は今後，家族に問題が
生じた際に家族自身で問題を乗り越える力になると
以上家族が行った延命治療に対する意思決定のプ
ロセスに沿って家族看護実践を考察した．このよう
に，救急，集中治療という患者のみならず，家族も
危機的状況の中で行わなければならない延命治療に
対する重大な意思決定は，決定の瞬間だけの家族看
護実践ではなく過去に遡ることや，プロセスを通じ
て継続的に実践することが必要である．家族が合意
の上で，後の後悔も少ない意思決定を行うためには
様々な方面からのアプローチが必要であり，それが
すべて家族の意思決定力を高めることにつながって
いる．山勢（2013）は，救急，クリティカル領域に
おける家族看護の構造モデルを作成しており，「周
囲の環境調整」は「情報提供と情緒支援」に，また
「情報提供と情緒支援」は「意思の尊重と行動支援」
に高い影響を与えていることを明らかにしている．
本研究の結果からも，意思決定プロセスに沿って段
階的に家族看護実践を行うことが有用である．
Ⅵ．研究の限界と今後の課題
本研究は一事例に基づく分析であり，他の事例で
は意思決定プロセスの各段階において，今回抽出さ
れなかった看護実践が有用である可能性もある．他
の事例に応用する際には家族の力や看護師の力量を
家族看護学研究第23巻第 2 号2018年158
アセスメントし配慮する必要がある．
生命の危機的状況にある患者の延命治療に対する
意思決定のプロセスに沿って明らかになった家族看
護実践は【環境調整】【患者に対する最善のケア提
供】【家族の情緒面への支援】【家族の身体面への配
慮】【家族の病状認識への支援】【家族と医師の調整】
【家族のコミュニケーション促進への支援】【家族の
意思決定力を高める支援】【家族の意思決定を評価
する支援】の9カテゴリーであった．中でも【家族
の情緒面への支援】は全ての段階において実践され
ており意思決定支援における重要な看護実践である
といえる．目標を決定する段階における【家族の意
思決定力を高める支援】を効果的に実践することで
家族合意の上で目標設定ができ，後の決定が容易に
なる．意思決定後に【家族の意思決定を評価する支
援】を行う事で家族自身が自らの意思決定を振り返
り，家族の力を高めることができる．
家族が延命治療に対する意思決定を家族合意の上
で行うためには，家族の歴史を振り返り家族が大切
にしてきた価値，意思疎通可能な段階での本人の意
思，本人にとっての最善について，家族が考えられ
るよう支援し，家族の意思決定プロセスに沿って段
階的に家族看護実践を行うことが有効である．
受付’17. 02. 25〕採用17. 09. 21
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家族看護学研究第23巻第 2 号2018年159
Supporting Proxy Decision-Making of Family Member  for Life-Prolonging Treatment ̶A Case of Family Members Supporting Long-Term Home Care̶
Mayumi Fujiwara1）Miyuki Nakayama2）
1） Yodogawa Christian Hospital
2） School of Nursing, Osaka Prefecture University
Key words: Family, Life-Prolonging Treatment, Proxy Decision-Making
For life-prolonging treatment of patients who are in a critical condition, it can be incredibly diﬃcult for family 
members to make decisions on their behalf. This study was the case study of a family nursing practice to support 
this kind of proxy decision-making by family members. The case study concerns a patient suﬀering from cervical 
spondylotic myelopathy with a nursing care rating of level 5 who spent 20 years alternating between periods of 
hospitalization and home care. At this time, the patient showed signs of suﬀocation and aspiration pneumonitis, and 
required a ventilator for breathing assistance. As the patient’s respiratory and general physical condition improved 
and worsened in turn, the family made a decision on the patient’s behalf regarding the use of life-prolonging treat-
ment. The details of the family nursing practice conducted with the family members has been documented chrono-
logically, and we have also organized the response and decision-making process of the patient and family members 
and divided the content of the practice implemented by the nurses into categories.
The 9 categories of the family nursing program are as follows: ［Environment Regulation］, ［Support for Emotion-
al aspects of Family Members］,［Physical Considerations for Family Members］, ［Providing the Best care for Pa-
tient］, ［Coordination between Doctor and Family Members］, ［Supporting Family Members’ Understanding of the 
Patient’s Pathology］, ［Support for Promoting of Family Communication］, ［Support for Strengthening Family Mem-
bers’ Decision-Making］, and ［Support for Evaluating Family Members’ Decision-Making together］. This study 
showed conclusively that conducting a continuous family nursing practice alongside the family members’ deci-
sion-making process is eﬀective for supporting family members in making decisions on behalf of patients related to 
life-prolonging treatment. The ［Support for Emotional aspects of Family Members］ category was implemented at 
all stages of the decision-making process, and was an especially important part of the practice.