医療通訳基礎知識コース 受講申込書 
令和  年  月  日現在 
(フリガナ)  
生年月日 西暦    年   月   日生   歳 
性別 ☐ 男 ☐ 女 緊急連絡用携帯電話番号：  
E-mail  
職業  例）会社員、自営業、主婦 等 
例）株式会社〇〇管理部 
  フリーランス通訳 等 
☐ 受講規約に同意する（前頁の受講規約をお読みの上、左の□にチェックを入れてください） 
※参加申込みは、上記の事項に同意の上お申込みください。同意いただけない場合、および参加申込みに必要な個人
情報を提供いただけない場合は、参加申込みの受け付けや登録ができませんので、予めご了承ください。 
年 月 学歴・職歴  ※学歴については高校以降（高校通学歴がない場合は中学以降） 
年 月 医療関係に関する資格もしくは職歴 
※個人情報は、責任をもって管理し、運営上必要な連絡・書類発行・発送のため以外に利用されることはありません。 