※該当する□にチェックを入れてください。
3 提出後の陳述書（別紙を含む。）の訂正や追記はできません。
自己の計算において入札等をさせようとする者が法人の場合は、本書面及び「法人の役員を証する書面（商業登記簿に係る登記事項証明書等）」の提出が必要です。提出がない場合や記載に不備がある場合は、入札等が無効となりますので、正確に記載してください。
役員全員（代表者を含む。）を記載してください。役員が６人以上いる場合は、本用紙を複数枚用いてください。
大正平成年月日□男性□女性昭和令和
【注意事項】
□男性□女性昭和令和
（フリガナ）
生 年 月 日
生 年 月 日大正平成年月日性別
（フリガナ）
（フリガナ）
生 年 月 日大正平成年月日性別□男性□女性昭和
年月日性別□男性
生 年 月 日大正平成年月日□男性昭和令和性別
（フリガナ）
自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項
（フリガナ）
□女性昭和令和生 年 月 日大正平成