（様式５）（個⼈事業主の場合）本⼈確認書類の写し 
【本⼈確認書類の写し】をコピーして貼り付けて下さい。 
  運転免許証（表⾯および裏⾯） 
   ※返納している場合は、運転経歴証明書で代替可能。 
   ※外国籍の⽅は、パスポート及び在留カードの写しを提出ください。 
   ※運転免許証がない場合は、次のア及びイからそれぞれ１点(計 2 点) 
    ア 健康保険証、介護保険証、年⾦⼿帳 
    イ 住⺠票、公共料⾦(電気・⽔道)の領収書、国税・地⽅税の領収書 
      （国の⽉次⽀援⾦の申請⽇の直前 3 か⽉前以降に発⾏されたもの） 
   ※該当部分が鮮明にコピーされているか確認下さい（写真、名前、住所等）。 
   ※上記健康保険証の写しを提出される⽅は、被保険者等記号及び番号にマスキングを 
施したうえで、提出して下さい。 