別添１（様式第１号の２） 
施術管理者選任等証明 
令和○ 年○ 月○ 日に、○ ○ （はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち
該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出た○ ○ ○ ○ については、施術所の開設者が施術管理者として選任したことを証明します。 
 また、開設者が、受領委任の取扱規程（平成 30 年６月 12 日保発 0612 第２号
通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）に基づく受領委任の契約の当事者として第１章４、第２章８及び９、第３章 21、第５章 28 並びに第８章その他の本規程に定める開設者としての義務及び責任を負担することを確認しました。 
令和   年   月   日 
北 海 道 厚 生 局 長 
            殿 
北海道知事 
    開  設  者                              住     所 〒  -    
（受領委任の取扱いを行う施術所）  施術所名                                〒  -         TEL.   -   -  住  所                           
  この書類は、開設者（個人）が選任した者が施術管理者である場合に、開設者が記載して下さい。また、療養費の受領委任の取扱いを申し出る施術管理者が提出する「確約書」と合わせて提出して下さい。 