住所  〒TEL
保険者番号被保険者番号
家族構成☆主たる介護者
名前：続柄：
※キーパーソン
名前：続柄：
□心疾患（有・無）無・有（下記参照）
□高血圧（有・無）無・有（）
□糖尿病（有・無）無・有（）
□パーキンソン（有・無）無・有（）
□脳血管障害（有・無）無・有（）
□呼吸器疾患（有・無）無・有（）
□骨折（有・無）無・有（）
□感染症（有・無）無・有（）
□その他（）無・有（）
                病院          科先生
                病院          科先生
無・有（～）無・有（～）
無・有（～）
無・有（～）無・有（～）無・有（～）無・有（～）
生活保護・利用者負担減免適用・保険給付額適用・身障・難病・その他（）
要支援・要介護（1・2・3・4・5）・申請中
平成年月日～平成年月日
氏名                                男・女(生年月日)Ｍ・Ｔ・Ｓ年月日 ( 歳)
一戸建・集合住宅（F）エレベーター（有・無）・その他(）
居宅サービス依頼書ＮＯ.1依頼日事業所担当者
＊現時点で把握している情報です。空欄や詳細は後日ご確認ください。
・ペースメーカー・ニトロ・インシュリン・ストーマ・カテーテル・胃ろう・気管切開・じょくそう（ ）・アレルギー（）・その他（ ）
最近の受診状況回／月通院・往診
最近の受診状況回／月通院・往診
病歴医 療 的 な 管 理
服薬入 院 （ 最 近 １ 年 間 ）
無・有（～）無・有（～）
□サービス担当者に対する照会（依頼）内容□モニタリングに対する照会（依頼）内容
 照会（依頼）内容
（回答日）年月日
（回答者氏名）
□訪問介護□訪問看護□訪問入浴□訪問リハ□通所介護□通所リハ
＜利用目的および提供上の留意点＞
 回 答 内 容
希望商品・車イス・ベット・じょくそう予防用具・体位変換器・手すり・リフト・スロープ・歩行器・つえ・徘徊探知機・その他（）
（備考）□サービス担当者に対する照会□モニタリング時サービス変更がある場合
 サービス担当者会議を開催しない理由
＜サービス種類＞
□短期入所生活介護□短期入所療養介護□福祉用具貸与
項目ADLの状況
①麻痺等の有無 1.ない2.左上肢3.右上肢4.左下肢5.右下肢6.その他
1.日常的に不自由はない2.少し話せる3.単語程度しか話せない4..話せない
正常J1Ｊ2A1A2B1Ｂ2C1C2
痴呆性老人日常生活自立度 正常ⅠⅡaⅡbⅢaⅢbⅣM
＜特記事項＞□居宅サービス依頼時□モニタリング時
1.普通2.1mで見える3.目の前で見える4.見えない5.不明
⑥排泄1.自立（トイレ・ポータブル）2.一部介助3.おむつ4全面介助 ⑬睡眠1.よく眠れる2.普通3.眠れない睡眠剤（有り・無し）
⑭日常の意志決定 1.できる2.特別な場合を除いてできる3.日常的に困難
4.できない
⑦食事1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助（内容1.普通食2.粥食3.きざみ食4.流動食5.経管栄養）嚥下障害（有・無）
②関節可動制限域 1.ない2.肩3.肘4.股5.膝6.足7.その他⑨家事全般1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助
③動作1.立ったり座ったりできる（自分で・介助）2.座位を保てる（自分で・もたれて）3.全く起き上がれない
⑤入浴1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助
1.自立（トイレ・ポータブル）2.一部介助3.おむつ4全面介助
障害老人日常生活自立度
＜サービス開始希望日＞年月日より
④歩行1.自立2.つかまれば可（杖･歩行器･手すり）3.一部介助4.不可⑪聴力
1.普通2.大体聴こえる3.大きな声なら聞こえる4.耳元なら聞こえる5.聞こえない
⑧整容（更衣等） 1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助
ADLの状況項目
□居宅サービス依頼書NO.2□モニタリング照会書
住所  〒TEL
保険者番号被保険者番号
家族構成☆主たる介護者
名前：続柄：
※キーパーソン
名前：続柄：
□心疾患（有・無）無・有（下記参照）
□高血圧（有・無）無・有（）
□糖尿病（有・無）無・有（）
□パーキンソン（有・無）無・有（）
□脳血管障害（有・無）無・有（）
□呼吸器疾患（有・無）無・有（）
□骨折（有・無）無・有（）
□感染症（有・無）無・有（）
□その他（）無・有（）
                病院          科先生
                病院          科先生
無・有（～）
無・有（～）無・有（～）無・有（～）無・有（～）
無・有（～）無・有（～）
無・有（～）無・有（～）
・ペースメーカー・ニトロ・インシュリン・ストーマ・カテーテル・胃ろう・気管切開・じょくそう（ ）・アレルギー（）・その他（ ）
最近の受診状況回／月通院・往診
最近の受診状況回／月通院・往診
病歴医 療 的 な 管 理
服薬入 院 （ 最 近 １ 年 間 ）
＊現時点で把握している情報です。空欄や詳細は後日ご確認ください。
居宅サービス依頼書ＮＯ.1依頼日事業所担当者
生活保護・利用者負担減免適用・保険給付額適用・身障・難病・その他（）
一戸建・集合住宅（F）エレベーター（有・無）・その他(）
要支援・要介護（1・2・3・4・5）・申請中
平成年月日～平成年月日
氏名                                男・女(生年月日)Ｍ・Ｔ・Ｓ年月日 ( 歳)
住所地と現在の居場所が違う場合など記入する。介護保険証を確認し、記入する。
集合住宅の場合、居住している階数の記入及びエレベーターの有無を記入する。被保険者の介護を常時行っている者を記入する。
被保険者の介護を常時行っている者ではないが、サービスの提供の決定を行っている者を記入
現時点で把握している内容を記入し、各サービスにおいて、必要な情報は事業所にて情報収集してもらうよう依頼する。
上記内容についての補足的事項等を記入する。
□サービス担当者に対する照会（依頼）内容□モニタリングに対する照会（依頼）内容
 照会（依頼）内容
（回答日）年月日
（回答者氏名）
 回 答 内 容
ADLの状況
①麻痺等の有無 1.ない2.左上肢3.右上肢4.左下肢5.右下肢6.その他⑧整容（更衣等） 1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助
1.日常的に不自由はない2.少し話せる3.単語程度しか話せない4..話せない
＜サービス開始希望日＞年月日より
④歩行1.自立2.つかまれば可（杖･歩行器･手すり）3.一部介助4.不可⑪聴力1.普通2.大体聴こえる3.大きな声なら聞こえる4.耳元なら聞こえる5.聞こえない
ADLの状況
②関節可動制限域 1.ない2.肩3.肘4.股5.膝6.足7.その他⑨家事全般1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助
1.立ったり座ったりできる（自分で・介助）2.座位を保てる（自分で・もたれて）3.全く起き上がれない ⑩言語
⑤入浴1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助 ⑫視力
1.自立（トイレ・ポータブル）2.一部介助3.おむつ4全面介助 ⑭日常の意志決定
痴呆性老人日常生活自立度 正常ⅠⅡaⅡbⅢaⅢbⅣM
1.普通2.1mで見える3.目の前で見える4.見えない5.不明
⑥排泄1.自立（トイレ・ポータブル）2.一部介助3.おむつ4全面介助 ⑬睡眠1.よく眠れる2.普通3.眠れない睡眠剤（有り・無し）
1.できる2.特別な場合を除いてできる3.日常的に困難4.できない
⑦食事1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助（内容1.普通食2.粥食3.きざみ食4.流動食5.経管栄養）嚥下障害（有・無）
障害老人日常生活自立度 正常J1Ｊ2A1A2B1Ｂ2C1C2
＜特記事項＞□居宅サービス依頼時□モニタリング時
 サービス担当者会議を開催しない理由
希望商品・車イス・ベット・じょくそう予防用具・体位変換器・手すり・リフト・スロープ・歩行器・つえ・徘徊探知機・その他（）
（備考）□サービス担当者に対する照会□モニタリング時サービス変更がある場合
□短期入所生活介護□短期入所療養介護□福祉用具貸与
＜利用目的および提供上の留意点＞
□居宅サービス依頼書NO.2□モニタリング照会書
□訪問介護□訪問看護□訪問入浴□訪問リハ□通所介護□通所リハ＜サービス種類＞
身体状況や介護上の留意点等の特記事項を記入する。
第５表「サービス担当者に対する照会（依頼）内容」様式に変わって、活用できるような項目とする。
具体的なサービス内容等を記入する。
事業所より返答もらう。（ＦＡＸ等の活用）
吹田市デイサービスセンター事業者番号
氏名                                
住所  〒 564-0041TEL ０６－６３８４ー１２３１
吹田市泉町１丁目３番４０号携帯 ０９０－６８３４－１２３１
保険者番号272054被保険者番号0123456789
家族構成☆主たる介護者
日本太郎▲日本花子名前：日本桃子続柄：
長男の妻 TEL
（介護者）（介護者の妻） 住所：吹田市泉町１丁目２０番１－３０６号携帯
同居※キーパーソン
※日本次郎☆日本桃子名前：日本次郎続柄：
（長男）（長男の妻）住所：吹田市泉町１丁目２０番１－３０６号携帯
■心疾患（有・無）無・有（下記参照）
□高血圧（有・無）無・有（）
□糖尿病（有・無）無・有（）
□パーキンソン（有・無）無・有（）
□脳血管障害（有・無）無・有（）
□呼吸器疾患（有・無）無・有（）
□骨折（有・無）無・有（）
□感染症（有・無）無・有（）
□その他（）無・有（）
  吹田市民   病院内   科阪口先生
                病院          科先生
平 成 16 年 2 月 17 日吹 田 市 ケ ア プ ラ ン セ ン タ ー吹田太郎
1234567890
長男宅に居住（吹田市泉町１丁目２０番１－３０６号）
男・女(生年月日)Ｍ・Ｔ・Ｓ４４年１２月２０日 ( ９１歳)日本太郎
無・有（～）
無・有（～）無・有（～）無・有（～）無・有（～）
平成１５年１２月２０日
生活保護・利用者負担減免適用・保険給付額適用・身障・難病・その他（）
・ペースメーカー・ニトロ・インシュリン・ストーマ・カテーテル・胃ろう・気管切開・じょくそう（ ）・アレルギー（）・その他（ ）
一戸建・集合住宅（３F）エレベーター（有・無）・その他(）
０６－６３８４ー１２３１
０６－６３８４ー１２３１
０９０－６８３４－１２３１
要支援・要介護（1・2・3・4・5）・申請中
平成１６年１月１日～平成１６年１２月３１日
居宅サービス依頼書ＮＯ.1依頼日事業所担当者
＊現時点で把握している情報です。空欄や詳細は後日ご確認ください。
ニッポンタロウ
動作後、息切れ・動悸が出現することが最近多い。
最近の受診状況１回／月通院・往診
最近の受診状況回／月通院・往診
病歴医 療 的 な 管 理
住所吹田市片山町２丁目１３番２０号TEL０６－６３８０－５８２５
無・有（ニトロ）
入 院 （ 最 近 １ 年 間 ）無・有（～）無・有（～）無・有（～）
無・有（～）
■サービス担当者に対する照会（依頼）内容□モニタリングに対する照会（依頼）内容
サービス利用を急ぎ、日程調整困難なため
 照会（依頼）内容下記、サービス依頼内容の検討をお願いします。
（回答日）年月日
（回答者氏名）
□訪問介護□訪問看護□訪問入浴□訪問リハ■通所介護□通所リハ
＜利用目的および提供上の留意点＞
 回 答 内 容
第３木曜に市民病院に通院。緊急時には、キーパーソン（長男）の携帯に連絡。
希望商品・車イス・ベット・じょくそう予防用具・体位変換器・手すり・リフト・スロープ・歩行器・つえ・徘徊探知機・その他（）
（備考）■サービス担当者に対する照会□モニタリング時サービス変更がある場合
右下肢に麻痺があるため、歩行時ふらつきがある。（見守り必要）
 サービス担当者会議を開催しない理由
＜サービス種類＞
□短期入所生活介護□短期入所療養介護□福祉用具貸与
自宅にて、閉じ込もりがちであり、外出機会の確保及び主介護者の介護負担の軽減休養を図るため。
項目ADLの状況
①麻痺等の有無 1.ない2.左上肢3.右上肢4.左下肢5.右下肢6.その他
1.日常的に不自由はない2.少し話せる3.単語程度しか話せない4..話せない
正常J1Ｊ2A1A2B1Ｂ2C1C2
痴呆性老人日常生活自立度 正常ⅠⅡaⅡbⅢaⅢbⅣM
＜特記事項＞■居宅サービス依頼時□モニタリング時
１０：００～１７：００
1.普通2.1mで見える3.目の前で見える4.見えない5.不明
⑥排泄1.自立（トイレ・ポータブル）2.一部介助3.おむつ4全面介助 ⑬睡眠1.よく眠れる2.普通3.眠れない睡眠剤（有り・無し）
⑭日常の意志決定 1.できる2.特別な場合を除いてできる3.日常的に困難
4.できない
⑦食事1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助（内容1.普通食2.粥食3.きざみ食4.流動食5.経管栄養）嚥下障害（有・無）
入浴サービス希望
②関節可動制限域 1.ない2.肩3.肘4.股5.膝6.足7.その他⑨家事全般1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助
③動作1.立ったり座ったりできる（自分で・介助）2.座位を保てる（自分で・もたれて）3.全く起き上がれない
１０：００～１７：００
⑤入浴1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助
1.自立（トイレ・ポータブル）2.一部介助3.おむつ4全面介助
障害老人日常生活自立度
＜サービス開始希望日＞平成１６年３月２０日より
入浴サービス希望
④歩行1.自立2.つかまれば可（杖･歩行器･手すり）3.一部介助4.不可⑪聴力
1.普通2.大体聴こえる3.大きな声なら聞こえる4.耳元なら聞こえる5.聞こえない
⑧整容（更衣等） 1.自立2.ほぼ自立3.一部介助4.かなり介助5.全面介助
日本太郎様利用者名
ADLの状況項目
■居宅サービス依頼書NO.2□モニタリング照会書