浴室用 利用者カード 
  ・「体調」の欄については、次の事項が問題なければ「〇」と書いてください。  ご利用前の 2 週間でつぎの事項にあてはまるものはありませんか。 ①平熱を超える発熱があるか？ ②せき、のどの痛みなどの風邪の症状があるか？ ③だるさ（けんたい感）、息苦しさ（呼吸困難）があるか？ ④味覚や嗅覚の異常があるか？ ⑤体が重く感じる、疲れやすい等の症状があるか？ ⑥新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触があるか？ ⑦過去 14 日以内に政府から入国制限、入国後の観察機関を必要とされている国、 地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触があるか？ ※ ①について、事前に検温されていない方は職員までお声掛けください。 
氏名（カタカナ） 
年齢  歳 
入室時間 ：      頃 
電話番号 （携帯または自宅） 