滅菌依頼書 
株式会社大東医療ガス 殿 
依頼日       年     月     日 
同梱した物品の滅菌を依頼いたします。 
ご依頼品               点 
依頼者 （会社名）                           
ご担当者名                         
電話番号                          
返送先住所                         
滅菌バッグに破れがあった場合の対応方法 
 そのまま滅菌  大東医療ガスにて封入やり直し（１個 ５０円税別）  担当者へご連絡し指示に従う  
大東医療ガス記入欄（この下はお客様はご記入いただかなくて結構です） 
到着日 入庫日 出庫日 返送日 
   ／          印 
 ／          印   ／          印 
 ／            印 