項目日付、体温、該当する項目に「✓」を記入してください。
日付 ※受付日を最終日として記入してください。//////////////
体温 ※毎日計測をお願いします。
平熱を超える熱がない。
咳（せき）がない。
のどの痛みがない。
頭痛がない。
関節痛がない。
下痢がない。
吐き気・嘔吐がない。
息苦しさ（呼吸困難）がない。
全身にだるさ、身体が重く感じるなど倦怠感がない。
臭覚や味覚の異常がない。
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない。
同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない。
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡 航又は当該在住者との濃厚接触がない。
新型コロナウイルス健康チェック表（イベント用）・提出者の同意なく目的外の使用はしません。・イベント終了後、１ヶ月後を目処に破棄します。・該当する項目がある場合、イベントへの参加を自粛してください。
お手数おかけしてしまい恐れ入りますが、安心安全なイベント運営のため、皆様のご協力どうぞ、よろしくお願いいたします。
記載事項に間違いがないことを証明します。
フリガナ検印