大会名：                    提出日：   年  月  日
【大会当日提出（チームは代表者保管）】大会参加にあたってのチェックリスト
※このチェックリストは、日本スポーツ協会「スポーツイベントの再開に向けた感染
拡大予防ガイドライン」に基づいた新型コロナウイルス感染拡大防止策として提出いただくものです。いただいた個人情報につきましては、万一当大会参加者（応援の方含む）から、大会終了後に新型コロナウイルス感染症を発症または濃厚接触者が発生した場合の連絡にのみ使用させていただきます。
チーム名会社名委員会名
ふりがな指導者・選手
応援者・その他
(◯)を記入氏名
(いつでも連絡がとれる電話番号を記入)
       －      －    
本日の体温.℃
１．以下確認事項を読み、「はい」「いいえ」に◯を記入してください。
一つでも「はい」がある場合は、参加を見合わせてください。
確認事項はいいいえ
・現在、同居家族や身近な知人に、感染が疑われる方がいますか
本日も含め、過去 14 日以内に・平熱を超える発熱がありましたか（おおむね３７度５分以上）・咳（せき）、のどの痛みなど風邪の症状がありましたか・体が重く感じる（だるさ、倦怠感）、息苦しさ(呼吸困難)、疲れや
すい等の症状はありましたか
・嗅覚(におい)、味覚(あじ)に異常はありましたか・新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触はありまし
たか（濃厚接触とは、マスクを着用せず陽性者と 15 分以上接触した場合や、飛沫や嘔吐物等に直接触れることを指します）
・政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国・地域
への渡航または当該在住者との濃厚接触がありましたか
２．以下の点をしっかり守ってください。（確認後、□に ✓ を記入してください）□マスクを持参し、参加受付時や着替え時等のスポーツを行っていない際や会話をす
る際にはマスクを着用すること
□こまめな手洗い、アルコール等による手指消毒を実施すること□他の参加者、主催者スタッフ等との距離（できるだけ２ｍ以上）を確保すること（障
がい者の誘導や介助を行う場合を除く）
□試合中に大きな声で会話、応援等をしないこと□感染防止のために主催者が決めたその他の措置の遵守、主催者の指示に従うこと□イベント終了後２週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、主催者
に対して速やかに濃厚接触者の有無等について報告すること
□イベントの前後のミーティングや懇親会等においても、三つの密を避けること