←※は移転先支部でご記入ください
共済契約者番号※ 22222
清酒太郎ＦＡＸ番号
「共済契約者住所変更届（他の都道府県への所在地変更届）」の記入例
       なりますので、太枠内全てについてご記入のうえ、移転先の清退共支部へご提出ください。 提出に際しては、変更の事実を確認できる書類（登記簿等）を添えてください。       なお、旧共済契約者番号に登録されている証紙購入実績等については、新共済契約者番号に引き継がれます。
（注）旧住所の都道府県以外に移転された場合は、管理担当する清退共支部が変更となり共済契約者番号も変更と
ﾌﾘｶﾞﾅセイシュタロウ電話番号03-6731-0001
代表者名03-6731-0002
東京都豊島区東池袋1-24-1
ﾌﾘｶﾞﾅセイタイキョウシュゾウカブシキガイシャ
名称清退共酒造株式会社
ﾌﾘｶﾞﾅセイシュタロウ電話番号048-811-5555
代表者名清酒太郎ＦＡＸ番号048-811-6667
埼玉県さいたま市中央町1-1-2
ﾌﾘｶﾞﾅセイタイキョウシュゾウカブシキガイシャ
名称清退共酒造株式会社
343- 00
（注)変更後の共済契約者名等にてお届け下さい。
下記のとおり埼玉   ・名称（氏名）から  東京へ住所を変更しましたので、
共済契約者証を添えてお届けします。
共済契約者番号 1111
東京都豊島区東池袋1-24-1
総務課長蔵元清
名称・代表者名
清退共酒造株式会社代表取締役清酒太郎
03-6731-0001
03-6731-0002
0－8055
共済契約者住所変更届（他の都道府県への所在地変更届）
清酒製造業退職金共済事業本部殿令和1年7月1日
住所ご担当者
様式 第  ７－２  号 
ダウンロード専用用紙 
 様式  第  ７－２  号 
 都 道府 県 
 都 道府 県 
申請年月日をご記入ください。 
ご担当部署等ご記入ください。 
申請者(共済契約者)の住所・名称・代表者名をご記入ください。 
変更事項を「○」で 囲んでください。 
フリガナの記入もれにご注意ください。 
支部受付日付印 