令和３年度 美祢市病院等事業職員採用試験受験申込書 
 【薬剤師】 
※ 受 験 番 号 № 受験区分  □ 令和４年４月採用 
 □ 令和３年度随時採用 
ふりがな  性別 □男 □女 
氏名  生年月日 □昭和 □平成 
年   月   日 
（   歳） 
現住所 〒   －     
 電話      －   －     
受 験 票 送 付 先 〒   －     （現住所と同じ場合は、「同上」とすること。） 
 携帯電話      －   －     
合格通知送付先 〒   －     
 E-mail  
学校名 学部・学科・専攻 所在地 
（区市町村まで） 在学期間 修学区分 
中学校   年  月から 年  月まで 卒 業 
   年  月から 年  月まで 
□卒業 □卒見込 □中退 □在学中 
   年  月から 年  月まで 
□卒業 □卒見込 □中退 □在学中 
   年  月から 年  月まで 
□卒業 □卒見込 □中退 □在学中 
   年  月から 年  月まで 
□卒業 □卒見込 □中退 □在学中 
勤務先（部・課まで） 職務内容 
（区市町村まで） 在職期間 
※在職中の場合は「在職中」と記入 
   年  月から 年  月まで 
□常勤 □非常勤 
年  ヶ月 
   年  月から 年  月まで 
□常勤 □非常勤 
年  ヶ月 
   年  月から 年  月まで 
□常勤 □非常勤 
年  ヶ月 
   年  月から 年  月まで 
□常勤 □非常勤 
年  ヶ月 
   年  月から 年  月まで 
□常勤 □非常勤 
年  ヶ月 
   年  月から 年  月まで 
□常勤 □非常勤 
年  ヶ月 
※職務経験がない場合は、勤務先欄に「なし」と記入してください。 ※職歴はすべて記載し、欄が不足する場合には継紙を貼付してください。 
資格・免許・検定試験等
名称 取得年月日 取得区分 名称 取得年月日 取得区分 
 □昭和□平成□令和 
年  月  日 
□取得済 □取得見込 
 □昭和□平成□令和
年  月  日 
□取得済 □取得見込 
 □昭和□平成□令和
年  月  日 
□取得済 □取得見込 
 □昭和□平成□令和
年  月  日 
□取得済 □取得見込 
 □昭和□平成□令和
年  月  日 
□取得済 □取得見込 
 □昭和□平成□令和
年  月  日 
□取得済 □取得見込 
 □昭和□平成□令和
年  月  日 
□取得済 □取得見込 
 □昭和□平成□令和
年  月  日 
□取得済 □取得見込 
写真貼付欄 
・申込前６ヶ月以
内に撮影した上半身、脱帽、正面向きのもの 
・縦４㎝×横３㎝ 
私は次の各号のいずれにも該当しておりません。  １．禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者  ２．美祢市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者  ３．日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党、その他の団体を結成し、
又はこれに加入した者 
  また、この申込書の記載事項に相違ありません。 
  令和  年  月  日（申込書記載日）   氏 名（自署）             ㊞ 
※この受験申込書への記載事項は職員採用等の必要な範囲で使用し、本人の同意なく第三者に提供しません。 
【注意】 ・青か黒のインク又はボールペンで記入してください。 ・※欄は記入しないでください。 ・該当する□に☑印をつけてください。 
・記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 