Les cancers du nasopharynx, dominés par les carcinomes épidermoïdes surtout de type undifferenciated carcinoma of nasopharyngeal type (UCNT), sont des tumeurs particulières au sein des autres cancers de la sphère ORL par leurs évolutivité, le haut potentiel métastatique à distance et la survenue chez des sujets jeunes sans facteurs de risque classiques alcoolo-tabagiques. Les métastases cutanées révélatrices des carcinomes UCNT sont extrêmement rares. Nous rapportons le cas d'un homme de 50 ans, sans passé pathologique particulier, hospitalisé pour des nodules sous cutanés (cuir chevelu) (A), région lombaire (B) et flanc droit (C)) apparus trois mois auparavant dans un contexte d'altération de l'état général et de douleurs osseuses. La biopsie exérèse avec étude anatomopathologique d'un des nodules était en faveur d'une localisation secondaire d'un carcinome UCNT. L'endoscopie nasale mettait en évidence un processus bourgeonnant endonasal (D) dont la biopsie confirmait le type carcinomateux UCNT. Le bilan d'extension classait la tumeur en stade IV C avec métastases cutanées, ganglionnaires, et osseuses. L'évolution était défavorable après 9 mois malgré la radiochimiothérapie.


La grossesse cervicale est une forme extrêmement rare de grossesse ectopique qui engage le pronostic vital maternel en raison du risque important d'hémorragie. Nous rapportons l'observation d’une patiente âgée de 35 ans, ayant accouché une première fois par césarienne et qui a présenté une grossesse cervicale diagnostiquée à 7 semaines d'aménorrhée. La prise en charge au sein de notre structure a fait appel au traitement médical puis chirurgical après échec du premier. L'intérêt de cette observation réside dans la démarche diagnostique et les différentes étapes de prise en charge thérapeutique.Cervical pregnancy is an extremely rare form of ectopic pregnancy which can be life-threatening due to the high risk of hemorrhage. We report a case of a 35-year-old woman, who first gave birth by caesarean section, with cervical pregnancy diagnosed at 7 weeks of amenorrhea. Patient management within our structure was based on medical treatment followed by surgery after failure of medical treatment. The importance of this study lies in the diagnostic approach and in the different stages of therapeutic management. L'incidence des grossesses ectopiques varie considérablement en fonction des populations étudiées . La plupème geste, avec un enfant vivant accouché par césarienne programmée . La seconde grossesse a été marquée par l'apparition à 7 semaines d'aménorrhée (SA) de métrorragies modérées, ayant motivé une consultation dans notre structure. L'examen clinique était sans particularités: la patiente était stable sur le plan hémodynamique, avec une tension artérielle à 120/70 mmHg, et un pouls à 78 pulsations/minute. L'examen de l'abdomen retrouvait une cicatrice de type Pfannenstiel; avec une palpation souple, sans douleur ni sensibilité localisées et un utérus de taille subnormale. L'échographie obstétricale par voie trans-abdominale a permis d'objectiver un utérus antéversé, légèrement augmenté de taille (mesurant 87x36mm), avec présence d'un sac gestationnel tonique, faisant 39mm de diamètre, siégeant au niveau du canal cervical, avec un pôle supérieur affleurant l'orifice interne du col. Le sac contenait un embryon avec activité cardiaque positive et longueur cranio-caudale de 10mm, correspondant à un âge gestationnel de 7SA+4 jours  qui était normal. Au troisième jour après l'administration de Méthotrexate, nous avons réalisé un contrôle échographique qui a objectivé la présence d'un sac gestationnel de 45mm de diamètre, siège d'un embryon avec activité cardiaque toujours positive, de longueur cranio-caudale projetant l'âge gestationnel à 8 SA+3 jours. La patiente était toujours stable, et avait présenté un seul épisode de métrorragie minime depuis le début de son hospitalisation. Nous avons alors décidé de réaliser un traitement chirurgical par laparotomie: après reprise de l'ancienne cicatrice de type Pfannenstiel et ouverture de la cavité, nous avons trouvé à l'exploration du pelvis une vessie ascensionnée sur la partie antérieure de l'utérus, avec un aspect normal de la cicatrice, sans signes d'invasion trophoblastique du myomètre. Les annexes étaient sans particularités. Nous avons réalisé dans un premier temps une ligature des artères hypogastriques, puis décollé progressivement la vessie de la face antérieure de l'utérus, jusqu'à libération complète du site de l'hystérorraphie. Nous l'avons incisée sur environ 3 centimètres, et procédé à l'aspiration de l'oeuf en l'abordant par son pôle supérieur. Nous avons ensuite soigneusement vérifié la vacuité utérine et assuré la libération complète des zones d'insertion du sac gestationnel. La mini-hystérotomie a été reprise par des points séparés et l'hémostase a été assurée sans difficultés. Nous avons fermé après libération des ligatures vasculaires avec des suites opératoires immédiates simples. La sortie de la patiente a été autorisée au 5ème jour post-opératoire, après une échographie de contrôle ayant objectivé un utérus de taille normale (74x31mm) avec endomètre fin et régulier, mesurant 6mm d'épaisseur et une cavité utérine libre. La surveillance de l'hCG plasmatique par la suite a objectivé une diminution progressive, jusqu'à négativation 7 semaines après l'intervention.La grossesse cervicale est une grossesse ectopique rare. Des critères précis ont été élaborés par Rubin au siècle dernier pour affirmer son diagnostic, incluant : la présLes signes cliniques se limitent souvent à des métrorragies indolores et l'examen n'est pas d'une grande utilité pour le diagnostic: le col est parfois mou et bombé et l'utérus de taille subnormale à la palpation, sans douleur associée, ni sensibilité . C'est ll'hystérectomie garde ses indications dans les diagnostics tardifs, ou dans les cas d'hémorragies non jugulables par d'autres moyens thérapeutiques. Par ailleurs, le traitement par laparotomie semble délaissé au profit de thérapeutiques moins invasives, mais celui-ci garde toujours ses indications, en fonction des moyens de prise en charge disponibles et des méthodes thérapeutiques les mieux maitrisées par l'équipe soignante, afin d'assurer à la patiente la meilleure sécurité thérapeutique possible. Peu de travaux explorent le pronostic en matière de fertilité ultérieure des patientes prise en charge pour grossesse cervicale. Bien qu'aucun cas de récidive n'ait été publié à ce jour, il convient cependant d'être prudent et d'aviser la patiente que les mêmes facteurs de risque associés à cette pathologie  imposent une prise en charge précoce d'une grossesse ultérieure, pour un diagnostic rapide de la localisation de celle-ci.Il n'existe pas à ce jour de conduite à tenir codifiée pour la prise en charge de la grossesse cervicale. Le traitement classique reposait sur l’hystérectomie, avec des complications per-opératoires, une mortalité et des morbidités non négligeables . La précLa grossesse cervicale est la plus rare des grossesses ectopiques et son diagnostic clinique est souvent difficile. Elle est pourvoyeuse de complications pouvant mettre en jeu le pronostic vital et de fertilité de la patiente. L'apport de l'échographie endovaginale et transabdominale a permis une prise en charge à des âges gestationnels plus précoces et un meilleur pronostic fonctionnel, avec la réalisation de moins en moins fréquente d'hystérectomies. Les thérapeutiques actuellement proposées combinent le plus souvent traitement médical à base de Méthotrexate et curetage ou résection hystéroscopique. Elle demeure un diagnostic certes rare mais à garder en tête devant des métrorragies du premier trimestre, en particulier chez les patientes à risque.


Les tumeurs pseudopapillaires et solides du pancréas sont des tumeurs rares, d’étiopathogénie encore incertaine, et surviennent surtout chez la jeune femme. Leur pronostic reste bon surtout après exérèse complète. Nous rapportons une nouvelle observation d'une jeune femme, révélée par des douleurs abdominales. Le diagnostic est porté sur l’étude histologique associée à l'immuno-histochimie de la pièce de spléno-pancréatectomie caudale. Les tumeurs pseudopapillaires et solides du pancréas (TPPSP) sont rares. Elles représentent moins de 2% des cancers pancréatiques. Elles touchent essentiellement les femmes jeunes. Leur étiopathogénie reste incertaine. Elles sont caractérisées par un polymorphisme clinique et radiologique ce qui rend leur diagnostic difficile. Le seul traitement garant d'une survie prolongée est la résection chirurgicale. Leur pronostic est excellent. Le but de ce travail est de rapporter une nouvelle observation et de rappeler les principales données concernant ces tumeurs disponibles dans la littérature.Une patiente âgée de 21 ans, sans antécédents, était admise pour des douleurs de l'hypochondre gauche d'installation progressive, à type de pesanteur, sans signes accompagnateurs. L'examen physique était sans particularités. L’échographie abdominale montrait une masse tissulaire et multi-kystique entre la rate et la queue du pancréas. La TDM abdominale avait conclu à une masse kystique, bien limitée, finement cloisonnée de la queue du pancréas, mesurant 7cm . Le traiLa tumeur pseudo papillaire et solide du pancréas (TPPSP) a été décrite pour la première fois par Frantz en 1959 . Elle toLa tumeur pseudo-papillaire et solide du pancréas est une tumeur rare. Son diagnostic repose sur l'histologie couplée à l'immuno-histochimie. Le bon pronostic de ces tumeurs justifie une attitude chirurgicale radicale, y compris pour les tumeurs métastatiques.


Décrire les connaissances, attitudes et pratiques (CAP) des hommes d'une population enclavée à l'égard de la santé reproductive.Il s'agissait d'une étude mixte (focus group et étude CAP) menée dans une région montagneuse prés de Marrakech. L'enquête descriptive a recruté 74 hommes par deux méthodes d'échantillonnage (visiteurs du souk hebdomadaire et accompagnateurs à une compagne sanitaire). La collecte des données (Mars - Avril 2014) était par questionnaire traduit en dialectale et administré par des enquêteurs formés parlant Amazigh. L'analyse des données quantitatives était descriptive et bivariée (seuil de signification statistique à 5%). Le focus group était analysé après enregistrement et retranscription.La médiane de l'âge était de 38 ans [19 à 80 ans]. Parmi 64 hommes vivant en couple , la moitié  optait pour la pilule. Les 2 tiers ont reconnu l'intérêt de surveiller la grossesse, tandis que 37% des maris ignoraient la fréquence du suivi. Le non recours à la consultation prénatale était de 56,9% (N=58), dont 42,4% sans raison. Le niveau d'instruction était associé au suivi de la grossesse par la conjointe  et à l'attitude positive à l'égard de son intérêt . La méconnaissance de la possibilité de complications  était un facteur de non recours à la consultation post-natale par la conjointe . Les barrières relevées de l'analyse du focus group étaient d'ordre culturel, géographique et socioéconomique.Des actions d'information, d'éducation et de communication devraient viser d'avantage l'implication du sexe masculin dans des contextes similaires. Dans la dernière enquête nationale sur la santé familiale, le ratio de mortalité maternelle est de 112 pour 100000 naissances vivantes ce qui témoigne des progrès réalisés dans la réduction de la mortalité maternelle. Cependant de grandes disparités persistent entre milieu urbain et rural (73 versus 148/10000 naissances vivantes) [Le Maroc, à l'instar des autres pays; s'est engagé dans les politiques qui visent à atteindre le 5Le questionnement sur la place des hommes dans la santé sexuelle et reproductive ne peut être réfuté. Ses comportements sont importants à analyser car ils peuvent avoir un lien avec la morbi - mortalité maternelle et infantile surtout lorsqu'il s'agit d'une population où les modèles de pensées masculines prédominent. Mais leurs rôles est souvent négligé en face de la responsabilisation des femmes , 7. PlusIl s'agissait d'une enquête observationnelle transversale de type connaissances, attitudes et pratiques réalisée en population générale auprès des hommes habitants dans une commune rurale située à 78 km de la ville de Marrakech dans le sud marocain. Elle était complétée par un focus group. Le lieu de l'étude est une zone appartenant à la chaine du grand atlas, caractérisée par ses conditions climatiques difficiles et sa faible accessibilité malgré sa proximité géographique de la ville. Elle est peu desservie en structure de soins (un seul centre de santé) et connait une grande précarité. La population enquêtée était représentée par les hommes adultes. L'échantillon était composé à partir de deux méthodes: a) accidentel à partir des accompagnateurs des femmes enceintes venant à la consultation prénatale dans le cadre d'une caravane sanitaire organisée en parallèle à la même étude; b) à partir de la visite du souk hebdomadaire ayant lieu chaque dimanche dans la commune. C'est une méthode d'échantillonnage non probabiliste inspirée par l'expérience d'Immpact pour la mesure de la mortalité maternelle mais qui est représentative de la population enquêtée. Étant donné l'habitat dispersé, le tirage aléatoire n'est pas possible.c) accessibilité et recours aux soins.En milieu rural, les personnes se rendant au marché local sont considérés comme représentatives des membres de leurs communautés . L'échanLe focus groupe s'est déroulé en présence d'un enquêteur et d'un observateur auprès de quatre hommes ayant accepté d'être interviewés et enregistrés parmi 10 hommes sollicités à participer. Le guide ayant servi à mener l'entretien a été élaboré autour de quatre thèmes. Les participants ont été invités a échangé durant 45 min à propos des questions posées, les relances ont permis de réorienter le discours et d'explorer les représentations et perceptions à l'égard de la participation des hommes dans la planification des naissances et la gestion de la grossesse et de l'accouchent ainsi que les différents barrières ressenties.Les analyses de type descriptif et bivarié ont été réalisées par le logiciel SPSS version 16. Les variables qualitatives ont été décrites par les effectifs et les pourcentages correspondants. Les variables quantitatives par les mesures de tendances centrales (médiane) et les mesures de dispersion (étendue). Le test de Khi Carré était utilisé pour comparer les proportions. Le seuil de signification statistique était de 5%. L'entretien était retranscrit mot par mot pour l'analyse thématique du contenu. Sur le plan réglementaire, les autorisations des autorités sanitaires locales ont été obtenues. Tous les participants ont été informés des objectifs de l'étude, et leur consentement oral a été obtenu avant de démarrer l'enquête. L'anonymat et la confidentialité des données ont été assurés.La médiane de l'âge était de 38 ans (étendue de 19 à 80 ans). La majorité des participants était mariés  et exerçait une profession , dont la moitié des cas dans la même commune. Prés de 40,5% étaient scolarisés. Les modes de vie prédominants étaient dans 46% des cas représentés par la famille nucléaire et dans les mêmes proportions avec les parents. En cas de problème de santé, les deux tiers des participants préféraient consulter une autre structure que le centre de santé local. Les principales raisons du non recours étaient l'insatisfaction ou le manque de personnel. Les autres caractéristiques d'accès et de recours aux soins sont décrites dans le Planification des grossesses: Près de 77% des hommes ont rapporté connaître au moins un moyen de contraception. Parmi les méthodes citées, la pilule vient en premier dans toutes les réponses. Le préservatif ne l'était que dans 21,8% des cas. La principale source d'informations était l'entourage de l'enquêté (62%), suivi des professionnels de santé et de la télévision . Le nombre désiré d'enfants était de 2 à3 dans 60,8% des réponses. Parmi 64 hommes vivant en couple, uniquement la moitié  utilisait une contraception (pilule dans 100% des cas) (des cas) .Grossesse, accouchement et postpartum: Les deux tiers des interrogés ont reconnu la nécessité de surveiller la grossesse par un professionnel de santé. Plus que la moitié de ceux qui vivaient en couple (N=64) a répondu connaître le nombre de consultations prénatals à effectuer durant la grossesse, alors que 37,5% ont répondu méconnaître la fréquence et le rythme du suivi. La fréquence de trois consultations était rapportée par un tiers des participants . Parmi 23 interviewés ayant assisté à une complication au cours de la grossesse dans leur entourage, la conduite jugée adaptée dans 4 situations était celle de garder la femme à domicile. Le non recours à la consultation prénatale par le couple était noté dans 56,9% des cas (N = 58), dont 42,4% sans aucune raison avancée. Quand à l'accouchement et la période postnatale, 59,5% des répondants préféraient l'accouchement à domicile. La gratuité, la proximité et le soutien de l'entourage étaient les principales motivations. Le dernier accouchement n'était surveillé par un professionnel de santé que dans 26,2% des cas (N=55). Un tiers des participants méconnaissaient la possibilité de complications chez la femme en post-partum (36%) et 17% ont jugé qu'il n'est pas nécessaire d'effectuer la consultation post-natale. Chez les 32% ayant eu recours aux structures de soins en postnatal, la vaccination du nouveau-né était le motif principal   .Facteurs associés aux CAP: Concernant les facteurs déterminants les connaissances, attitudes et comportements des participants, le niveau d'instruction des hommes était significativement associé au suivi de la grossesse par la conjointe  et à l'attitude positive à l'égard de l'intérêt de surveiller la grossesse par un professionnel de santé . En postpartum, la méconnaissance de la possibilité de complications (36% des répondants) était associée au non recours à la consultation post-natale par la conjointe .« On ne planifie pas, la grossesse arrive naturellement » « il faut que tu te marie pour avoir des enfants tant que tu es encore jeune », « …pour que les enfants grandissent et m'apportent de l'aide dans les charges de la vie ! » ; b) la grossesse est une période de la vie génésique d'une femme, et non pas une maladie pour aller consulter. Cette période ne doit pas apporter un changement aux habitudes de la femme rurale, elle doit continuer à exercer ses taches ménagères et s'occuper de ses enfants jusqu'à l'accouchement. « La femme doit accoucher à la maison… », « Pourquoi consulter !, elle est enceinte et non malade… », « Il faut surveiller la grossesse, mais ici on ne le fait pas… » ; c) les hommes ont exprimé l'intérêt de la surveillance de la grossesse malgré le manque d'informations et de connaissances relevé: « Il faut surveiller la grossesse, mais ici on ne le fait pas », « les femmes surveillent la grossesse une fois par semaine : on leur mesure le poids et la hauteur de l'abdomen, c'est ça ! » «Ici, il n'y a pas assez de sensibilisation… » ; d) les freins relevés sont d'ordre culturel, et socio- économique en plus de l'insatisfaction à l'égard des prestations de soins : « Les femmes ici préfèrent la maison… » « La femme est entouré chez elle, on lui prépare un bon repas chaud, et le bébé ira bien, pourquoi aller à l'hôpital, on n'a pas d'argent !» « La femme consulte quand elle a des contractions ou complications… », « …ici, on n'a pas de médecin, ni hôpital ni médicament, on doit partir à la ville la plus proche… »L'analyse du discours des interviewés a permis d'explorer les représentations et perceptions des hommes vis à vis de la planification des naissances, de la surveillance de la grossesse en pré et postnatale. Il ressortait de cette analyse les points suivants: a) la planification familiale n'est pas l'affaire de l'homme, ce dernier exprime le désir d'avoir des enfants rapidement après le mariage. La prise de décision, l'adoption d'une méthode contraceptive et la poursuite de son utilisation par la conjointe sont influencées par la position de l'homme. Or, depuis l'avènement de la pilule, les politiques de santé et les stratégies de planification familiale ciblent davantage la femme dans la promotion de la santé reproductive. Alors que l'homme garde une influence sur la gestion de la dynamique contraceptive du couple. Le nombre idéal d'enfants désiré par nos participants était faible dans la majorité des réponses , ce qui témoigne d'une certaine évolution des conceptions. Cependant la proportion des enquêtés qui acceptaient l'utilisation de moyens contraceptifs était de 65%, chiffre plus faible que la prévalence national de 94% selon la dernière enquête nationale de 2011 [Malgré l'existence de méthodes variées, la pilule était celle la plus connue chez notre échantillon contrairement au préservatif qui n'a été cité que dans 21,8%. Ce constat diffère de celui décrit dans la littérature (98% des hommes rapportent le préservatif) . Il peutDans une revue de la littérature, le concept de « la planification familiale » était bien connu des hommes dans des pays à contexte similaire. Au Niger par exemple, 99% des hommes enquêtés étaient au courant de l´existence d'au moins deux contraceptifs modernes. Chiffre plus élevé que celui retrouvé dans notre cas (77%). Dans une autre étude menée en Ethiopie, 98% des hommes interrogés (parmi 811 couples) ont soutenu l´utilisation des méthodes de planification familiale, mais leurs pratiques étaient très faibles. Il existe un désaccord entre les connaissances et les pratiques des hommes concernant ce point , 14. Ce « Il faut que tu te marie pour avoir des enfants tant que tu es encore jeune », « …pour que les enfants grandissent et m'apportent de l'aide dans les charges de la vie ! ». Les aspects relatifs à la grossesse et à l'accouchement sont également vus comme une affaire purement féminine chez les populations du monde rural dans les pays en développement. L'étude menée par Signth et al. en Uganda illustre le modèle de pensée des hommes et de la société [Ces résultats sont dus à la persistance des barrières culturelles en plus du manque d'information et de sensibilisation ciblée sur la participation masculine dans la planification familiale, surtout dans un contexte de pauvreté et d'analphabétisme où donner naissance à un enfant est considéré comme un signe de réussite du mariage et comme une éventuelle ressource pour la famille :  société . Les int société , 17.Dans une étude menée dans une zone rurale au Bangladesh, seul 27% des enquêtés (N=480) accompagnaient leurs femmes à la consultation prénatale . Les 2 tD'autres facteurs pourraient être déterminants des croyances et comportements du mari comme le niveau d'instruction . Dans noLe focus groupe (ou groupe centré) est une méthode pertinente pour l'étude des représentations sociales. Le couplage des deux méthodes qualitatives et quantitatives a offert une meilleure approche du problème de recherche et une plus profonde analyse des réponses de nos participants. L'autre avantage du présent travail est d'avoir touché à un sujet épineux dans une zone rurale qui rassemble plusieurs indicateurs de difficultés géo-climatiques et d'inaccessibilité aux soins. Ce qui pourrait servir d'exemple pour les intervenants dans le domaine surtout devant l'absence d'étude similaire. Nos résultats mettent le point sur les lacunes d'information et les besoins qui pourraient faire l'objet de compagnes de communication et de sensibilisation pour la promotion de la participation masculine dans la région aux programmes de régulation des naissances et de surveillance de la grossesse.Notre échantillon était de faible taille vu les difficultés de recrutement et le caractère du sujet abordé encore considéré comme une affaire privée du couple dans notre société et surtout dans des zones reculées comme le site de la présente recherche. Mais la méthodologie adoptée permet d'obtenir - d'après l'expérience d'Immpact  - un échAu total, il paraît nécessaire de développer des actions de promotion de la santé, d'éducation de la population et d'information autour de la santé maternelle et reproductive. Les programmes de planification familiale et les visites en post-partum pourraient présenter une opportunité pour inclure le mari et le sensibiliser. Le changement des croyances et des comportements des hommes devraient être visé dans toutes les stratégies de réduction de la mortalité maternelle à travers des démarches participatives adaptées au contexte culturel. L'élargissement de la couverture médicale, le renforcement et l'amélioration des structures de soins pourraient également contribuer au changement du regard de la population et augmenter le recours à la surveillance de la grossesse et de l'accouchement.L'amélioration de la santé maternelle nécessite l'amélioration des connaissances et des comportements de la population, femmes et hommes;La perspective des hommes dans les dynamiques familiales est peu étudiée, et les recherches se concentrent sur les femmes;L'implication des hommes intéresse de plus en plus les chercheurs.Décrire les connaissances, les attitudes et les comportements de l'homme rural marocain. Donner la parole aux hommes d'une région exemplaire par ses conditions de précarité;Mettre le point sur l'évolution des connaissances et des perceptions relatives à la santé reproductives, Mais en écart avec les pratiques des hommes;Une réflexion sur les moyens susceptibles de les impliquer d'avantage s'impose.


La pathomimie cutanée est une maladie auto-provoquée dans un état de conscience claire par le patient lui-même, au niveau de son revêtement cutanéomuqueux ou de ses phanères.Nous rapportons le cas d’une jeune femme, âgée de 22 ans, sans antécédent notable, consultait pour une ulcération de la lèvre inférieure, d’installation brutale, évoluant depuis 3 mois dans un contexte de conservation de l’état général. La patiente avait consultait auparavant chez plusieurs confrères dermatologues, et bénéficiait de deux biopsies cutanées, dont les résultats étaient non spécifiques. L’examen clinique objectivait une ulcération, douloureuse, bien limitée, à surface propre, et à base non indurée, mesurant 1x3 cm de diamètre, et intéressant la moitié gauche de la lèvre inférieure (A). Devant l’aspect clinique de la lésion, son caractère chronique, et la non réponse aux soins locaux, plusieurs diagnostiques ont été évoqués: un carcinome épidermoïde, une leishmaniose cutanée, un pyodermagangrénosum… Une nouvelle biopsie profonde, objectivait une perte de substance mettant à nu le chorion, sans caractères histologiques de malignité. Les sérologies de la syphilis et du VIH étaient négatives. 15 jours après, l’évolution était marquée par l’apparition d’une nouvelle lésion identique sur le côté droit de la lèvre inférieure, avec cicatrisation complète de l’ancienne lésion sous pansement occlusif (B). L’interrogatoire répété retrouvait la notion de manipulation par la main, ainsi que des conflits familiaux. L’examen par un psychiatre, confronté aux données cliniques et évolutives ont conclu à des lésions de pathomimie.


L’endocardite infectieuse peut survenir sur un cœur sain ou pathologique. Parmi les cardiopathies à risque, on trouve les cardiopathies congénitales dont la CIV est la plus fréquente. Nous rapportons le cas d’une endocardite infectieuse à streptocoque oral, survenue sur une CIV non connue jusqu’à maintenant, chez un patient de 17 ans, se présentant sous forme de fièvre prolongée associée à une éruption cutanée. L’examen de la sphère ORL révéla par ailleurs des angines pseudomembraneuses avec un mauvais état buccodentaire. Les EI sur CIV sont les plus fréquentes des EI sur cardiopathie congénitale. Leur présentation clinique peut être atypique d’où le rôle primordial de l’échocardiographie. La prévention dans ces cas passe par une hygiène bucco-dentaire et cutanée optimale et non par une antibioprophylaxie. L’endocardite infectieuse (EI) est une atteinte infectieuse de l’endocarde causant des dégâts essentiellement valvulaires, responsable d’une mortalité et d’une morbidité importante. Elle peut survenir sur un cœur sain ou pathologique. Parmi les cardiopathies à risque, on trouve les cardiopathies congénitales dont la CIV est la plus fréquente.Il s’agit d’un patient de 17 ans admis pour prise en charge d’une fièvre prolongée associée à une éruption cutanée. Nous avons relevé comme antécédent une allergie à la pénicilline découverte à l’âge de 11 ans. L’examen générale à l’admission trouvait un patient fébrile à 38,5°C, un exanthème généralisé, un purpura vasculaire au niveau des deux membres inférieurs. L’auscultation cardiaque trouvait un souffle systolique en rayon de roue. L’examen de la sphère ORL révéla par ailleurs des angines pseudomembraneuses avec un mauvais état buccodentaire. Au bilan biologique, on trouvait un franc syndrome infammatoire , avec une hyperéosinophile et un syndrome mononucléosique au frottis sanguin. Le mononucléose infectieuse TEST, et les sérologies virales négatives. Les hémocultures étaient positives au Streptocoque oral (S.mitis), L’ECBU stérile avec une protéinurie de 24h négative. Une échocardiographie tranthoracique (ETT) trouvait un VG de taille et de fonction systolique normales avec présence d’une comminucation interventriculaire (CIV) périmembraneuse restrictive mesurant 3 mm et une grande végétation mobile de 17 mm greffée sur la berge supérieure de la CIV . La tomoL’endocardite infectieuse est une pathologie rare avec une incidence annuelle d’environ 10 cas/100.000 habitants. Il s’agit d’une pathologie au pronostic péjoratif, malgré les avancées diagnostiques et thérapeutiques, avec une mortalité avoisinant 20% , le profL’échocardiographie, qu’elle soit transthoracique (ETT) ou transœsophagienne (ETO), est un examen capital dans la prise en charge et le suivi de toute EI. Elle doit être réalisée aussitôt qu’une EI est suspectée. L’ETO est recommandée si le patient est connu porteur d’une prothèse valvulaire ou d’un matériel intracardiaque, si l’ETT est négative avec une forte suspicion clinique d’EI surtout si l’ETT est sous optimale, enfin elle devrait être faite devant toute EI pour éliminer une complication locale . CependaLe dernier point dont on voudrait discuter est la prévention de l’EI en cas de CIV. En effet d’après les dernières recommandations européennes qui sont parues en 2015, l’antibioprophylaxie n’est recommandé que pour les cardiopathies à haut risque- la CIV n’en faisant pas partie - en cas de procédures dentaires à haut risque. the National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2008) va encore plus loin et ne recommande guère d’antibioprophylaxie quelque soit la prédisposition cardiaque et la procédure. les sociétés savantes avancent les raisons suivantes pour expliquer les restrictions portées à l’antibioprophylaxie : les bactériémies causées par les activités quotidiennes tel que le brossage des dents durent nettement plus longtemps (5.370 minutes/mois) que celles dues à une extraction dentaire (30 min), les études cas-témoin n’ont pas montré d’association entre les procédures dentaires dites invasives et la survenue d’EI, l’efficacité de l’antibioprophylaxie sur la bactériémie et la survenue d’EI n’a été prouvé que chez la animaux alors que ceci reste une question controversée chez l’Homme, enfin l’administration d’antibiothérapie expose au risque d’anaphylaxie et d’émergence de souches résistantes [Les EI sur CIV sont les plus fréquentes des EI sur cardiopathie congénitale. Leur présentation clinique peut être atypique d’où le rôle primordial de l’échocardiographie qui permet, en plus du diagnostic positif, la recherche de complication et le suivi mais également l’étude des CIV. La prévention dans ces cas passe par une hygiène bucco-dentaire et cutanée optimale et non par une antibioprophylaxie. Ainsi, dès que la CIV est découverte, une consultation chez un stomatologue et un dentiste doivent être programmées et le patient devra être éduqué vis-à-vis de l’intérêt de prendre soins de son état bucco-dentaire quitte à donner aux patients porteurs de cardiopathies à risque d’EI, notamment la CIV, des brosses à dents et dentifrices à des intervalles réguliers dans les milieux les plus défavorisés.


Nous rapportons le cas d'une patiente de 40 ans, adressée par le service de dermatologie de l'hôpital Ibn-Sina de Rabat pour amputation de l'index suite à un mélanome diagnostiqué sur une biopsie. L'amputation a été réalisée selon la technique de Chase. Le résultat esthétique et fonctionnel était très satisfaisant après six mois de l'intervention. L'intervention de Chase répand aux objectifs de traitement par indexalisation du médius qui va assurer la prise pollicidigitale ; conservème doigt gauche prenant l'ongle et les parties molles (Il s'agit d'une patiente âgée de 40 ans, droitière, femme au foyer, admise pour une tuméfaction douloureuse au niveau de l'index gauche qui remonte à deux ans augmentant progressivement de volume. L'examen clinique trouve un aspect noirâtre au niveau de P3 du 2s molles , l'exames molles . La patiL'index est le doigt le plus utilisé après le pouce. Il s'agit d'un élément essentiel de la prise pollicidigitale et d'un élément de stabilisation dans la préhension digitopalmaire globale. Toute amputation, si petite soit-elle, altère la préhension . L'amputLa chirurgie est le traitement de référence et souvent le seul traitement nécessaire des cancers cutanés à condition que le geste soit carcinologique. Cependant dans les tumeurs des doigts il faut aussi prendre en considération la fonction de la main, le principe est de ne pas conserver un niveau qui n'est pas fonctionnellement meilleur que celui que l'on aurait obtenu en raccourcissant l'os; pour donner une fonction correcte de la main.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.


Nous rapportons le cas de Mme A.A, âgée de 21 ans primigeste, consulte chez nous (à 4 mois du post-partum de l'accouchement) pour une augmentation du volume du sein Gauche débutant une semaine après l'accouchement dans un contexte fébrile, suite auquel la patiente a été mise sous amoxicilline protégée pendant plusieurs semaines avec arrêt de l'allaitement mais sans amélioration. L'examen clinique a trouvé une patiente fébrile à 39°, un sein Gauche augmenté de volume avec des signes inflammatoires surtout au niveau des quadrants internes (A). La palpation a trouvé une collection de 16 cm, Douloureuse, chaude et adhérente à la peau, siégeant au niveau des quadrants internes et empiétant sur les quadrants externes, sans adénopathies axillaires le tout évoquant un abcès mammaire. L'exploration échographique (B) a trouvé une volumineuse masse solidokystique à composante liquidienne prédominante finement échogéne avec des cloisons épaisse et des bourgeons mesurant jusqu'à 46mm classée ACR4. Une ponction a ramené un liquide vert grisâtre envoyé pour étude bactériologique et une antibiothérapie à base de quinolones a été débutée. Le contrôle au bout de 3 jours a noté la diminution des signes inflammatoires, et l'étude bactériologique du liquide n'a trouvé aucun germe. A 15 jours d'antibiothérapie les signes inflammatoires ont disparu et le volume de la masse a discrètement diminué d'ou la décision de kystectomie. Laquelle a été réalisée avec énucléation facile (C), et à notre surprise l'étude histologique a conclu à un adénofibrome kystisé (D).


L'objectif était d'identifier les principaux facteurs de risque associés à un échec d'épreuve utérine et définir un score prédictif d'accouchement sur utérus cicatriciel en République Démocratique du Congo.er janvier au 31 décembre 2013 dans quatre maternités de la République Démocratique du Congo (RDC). Un modèle de régression logistique a été construit pour identifier les facteurs associés à l'échec de l'épreuve utérine. De ce modèle, un score prédictif a été construit pour prédire l'échec de l'épreuve utérine dans les maternités de la RDC. La courbe ROC a été utilisée pour évaluer la capacité du score construit à identifier les patientes à risque de connaitre un échec de l'épreuve utérine. Le cut off point du score prédictif a été déterminé en fonction de la sensibilité et spécificité optimale via l'index de Youden. Tous les tests ont été réalisés au seuil de signification α=0,05.Étude multicentrique, transversale et analytique des patientes porteuses d'un utérus cicatriciel sur la période du 1Deux types de facteurs explicatifs de l'échec de l'épreuve utérine ont été retenus. Il s'agit d'un facteur sociodémographique (âge maternel) et de trois facteurs obstétricaux . Le score de prédiction a été défini pour prédire l'échec de l'épreuve utérine. La construction de ce score s'est basée sur quatre éléments : l'âge maternel, l'état de la poche des eaux à l'admission, la hauteur utérine et la présentation fœtale. Le score minimal est de 4 et le score maximal est de 16. Le seuil est de 7. Un Score total supérieur ou égal à 7 traduit un risque d'échec de l'épreuve utérine.L'utilisation de ce score prédictif chez les patientes pourra améliorer la qualité dans les indications de la voie haute, l'augmentation des taux de césariennes prophylactiques ainsi que la meilleure sélection des patientes soumises à l'épreuve utérine. Ceci pourra également contribuer à la réduction de la morbi-mortalité fœto-maternelle liée à la gestion de l'accouchement sur utérus cicatriciels. Le taux de césarienne a doublé en France et quadruplé aux Etats-Unis entre 1970 et 2010 . Son étiEn RDC, ni un score prédictif, ni des facteurs de risque des accouchements sur utérus cicatriciel n'ont été définis à ce jour. Peu d'études seulement qui mettent en évidence l'augmentation de l'incidence des accouchements sur utérus cicatriciels ont été menées. En 2013, aux Cliniques Universitaires de Kinshasa, la fréquence était de 8,45% avec une morbidité maternelle (rupture utérine) de 4,6%, une mortalité maternelle nulle et une mortalité périnatale de 29‰ , alors qer janvier au 31 décembre 2013. Y ont été incluses, toutes les patientes avec antécédent de 1 à 2 césariennes , reçues pour une épreuve utérine ou une césarienne élective. Les présentations transverses et celles du front, franchement dystociques, ont été exclues de notre étude. Les sources d'informations étaient les registres d'accouchements, les comptes rendus opératoires, les partogrammes, les fiches de nouveau-nés en néonatologie et les fiches d'hospitalisation en post-partum. La fiche de récolte des données était remplie par huit enquêteurs recrutés parmi les prestataires. Les paramètres d'intérêt comprenaient : l'âge de la gestante (adolescente = âge <20 ans), le niveau d'instruction (peu instruite = sans instruction ou niveau primaire), le statut marital, la parité , l'âge gestationnel, le nombre de césariennes antérieures, la notion d'accouchement par voie basse après le dernier accouchement par césarienne, l'intervalle entre les deux grossesses, la hauteur utérine, les contractions utérines, la présentation fœtale, la dilatation cervicale à l'admission, l'état des membranes fœtales, la durée du travail, le mode d'accouchement et les complications maternelles et périnatales ainsi que leurs issues vitales (décès ou survivants). La surveillance intrapartale était essentiellement clinique dans les 4 maternités utilisant notamment le stéthoscope de Pinard pour le suivi des bruits du cœur fœtal (BCF) et l'appréciation manuelle du régime contractile utérin. L'état du nouveau-né à la naissance a été apprécié par la mesure du score d'Apgar à la 5ème minute. Au total 382 gestantes ont été admises durant la période d'étude dont 17 ont directement bénéficié d'une césarienne élective et ont été d'emblée exclues dans les analyses de la présente étude. En définitive, seules les 365 gestantes soumises à l'épreuve utérine spontanée (non déclenchée ni stimulée) ont été incluses dans cette étude. L'épreuve utérine, encore appelée « épreuve du travail sur utérus cicatriciel » ou « épreuve de la cicatrice » est la conduite d'un accouchement chez une patiente porteuse d'un utérus cicatriciel. Etait considéré comme échec de l'épreuve utérine, toute issue de la parturition sur utérus cicatriciel qui s'est soldé par une morbi-mortalité maternelle et périnatale et/ou tout échec de terminaison de l'accouchement par voie basse [Il s'agissait d'une étude transversale multicentrique réalisée dans les 4 maternités de 4 hôpitaux de référence secondaire de la RDC, à savoir : Hôpital de l'Amitié Sino-Congolaise de Kinshasa (HASC), Hôpital Général de Référence de BIMPEBA (HGRB) à Mbuji-Mayi, Cliniques Universitaires de Lubumbashi (CUL) et Hôpital Général Provincial de Référence Sendwe de Lubumbashi. Ces hôpitaux reçoivent en effet les références et les évacuations sanitaires venant de certaines régions de la RDC. L'étude a couvert la période allant du 1Les données ont été saisies sur ordinateur avec Epi Info 3.5.3 et le logiciel SPSS 21 a servi aux analyses. Les résultats ont été présentés sous forme de proportion pour les variables qualitatives avec leurs intervalles de confiance à 95%. Le test Khi-carré avec correction de Yates ou éventuellement le test exact de Fisher ont été utilisés pour la comparaison des petites fréquences. Les analyses bi-variées ont permis d'identifier les facteurs associes à l'échec de l'épreuve utérine. Un autre modèle de régression logistique a été construit pour identifier les déterminants de l'échec de l'épreuve utérine. Seules les variables ayant une valeur de p < 0,05 et moins susceptibles de subjectivité ont été introduites dans l'analyse multivariée. Pour réduire le biais probable sur la subjectivité dans les informations, les paramètres tels que le statut marital, l'antécédent d'avortement et le site d'accouchement n'ont pas été introduits dans l'analyse multivariée. Les odds ratio ajustés et leurs intervalles de confiance à 95% ont permis d'évaluer la force des différentes associations recherchées. De ce modèle, un score prédictif a été construit pour prédire l'échec de l'épreuve utérine dans les maternités de la RDC. A chaque modalité de la variable, un score a été attribué en fonction de son poids dans le modèle de régression logistique obtenu. La courbe ROC a été utilisée pour évaluer la capacité du score construit à identifier les gestantes à risque de connaitre un échec de l'épreuve utérine. Le seuil du score prédictif a été déterminé en fonction de la sensibilité et spécificité optimale via l'index de Youden. Tous les tests ont été réalisés au seuil de α=0,05. Du point de vue éthique, avant la récolte de données, les autorisations respectives de Médecins Directeurs des quatre Institutions concernées et du comité d'éthique de l'Université de Lubumbashi (N° approbation : UNILU/CEM/2015 du 15 février 2015) avaient été obtenues ainsi qu'un consentement éclairé, libre et verbal des parturientes. Les données étaient collectées de manière anonyme. L'étude n'a pas présenté de bénéfice direct pour les participants à l'étude.Le Le Le Un score a été établi partant du modèle de régression logistique du Le score de prédiction des AUC permet de classifier correctement 72,7% des épreuves utérines avec une sensibilité de 71,6%, une spécificité de 74,0%, une valeur prédictive positive de 75,1% et une valeur prédictive négative de 70,4% Les facteurs associés à l'échec de l'épreuve utérine permettent à l'obstétricien de renoncer à la possibilité d'accouchement par voie naturelle. Le taux d'échec de l'épreuve utérine est variable dans la littérature et est compris entre 13 et 51% ,3. Les 6Existe-t-il un seuil d'âge maternel dans notre milieu au-dessus ou en dessous duquel, en raison d'un taux de succès de l'épreuve utérine trop bas et/ou de complication materno-périnatale élevée, une césarienne serait préférable à une épreuve utérine? Dans notre série, les gestantes âgées de moins de 20 ans  étaient statistiquement plus exposées à connaître un échec de l'épreuve utérine. Huit études de cohorte ont rapporté, en analyse uni ou multivariée, un lien entre âge maternel et le taux de succès de l'épreuve utérine. L'on a noté un taux de succès plus élevé parmi les patientes de moins de 40 ans dans cinq de ces études [) étaientDans l'espèce humaine, la disproportion céphalo-pelvienne oblige la tête fœtale à se fléchir pour l'accouchement, afin de réduire son diamètre antéropostérieur. Dans moins de 1% des cas, ce mécanisme ne se produit pas et c'est au contraire une déflexion plus ou moins importante de la tête que l'on observe; ce qui définit les présentations céphaliques défléchies. Ces présentations sont caractérisées par un travail qui est long et une mécanique obstétricale complexe. Les variétés postérieures de la présentation du sommet paraissent classiquement moins eutociques que les variétés antérieures avec un pronostic obstétrical et fœtal moins favorable . L'attitDans notre série, les gestantes porteuses d'un utérus surdistendu étaient associées de façon significative à un risque d'échec de l'épreuve utérine . Etant un paramètre anténatal, dans la méthodologie utilisée, le poids fœtal a été exclu dans le modèle de régression logistique principalement pour deux raisons : d'abord, le poids fœtal est associé naturellement à la hauteur utérine (fiabilité subjective parce qu'opérateur dépendant), ceci peut entraîner l'instabilité du modèle suite à la colinéarité. Ensuite, la prédiction de l'échec ou du succès de l'épreuve utérine avec le paramètre pondéral du nouveau-né suppose que celui-ci soit déjà né (à moins de se référer au poids échographique en assumant ses limites). Dans ce cas, la hauteur utérine devient une variable proxy qui mesure indirectement aussi le poids fœtal qui offre malgré tout un avantage pratique et économique (l'échographie n'étant pas à la portée de tout le monde). La probabilité d'accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel est en relation directe avec le poids fœtal . La macrLa rupture prématurée des membranes à terme est définie par une perte de liquide amniotique suite à une ouverture spontanée de l'œuf après 37 SA sans mise en travail de la gestante . Pour SaLes scores prédictifs ont pour but d'évaluer d'une part la probabilité de succès de l'épreuve utérine , et d'auEn effet, il s'agissait d'une étude transversale multicentrique dont les quatre maternités n'étaient pas sélectionnées de manière aléatoire et donc pas représentatives de l'ensemble des maternités de la RDC. Cette manière de sélectionner les maternités suggère un biais de sélection. Certaines informations telles que les antécédents d'avortement, le statut marital, la parité et le nombre de césarienne antérieure ont été rapportés par les gestantes. Cette technique utilisée pour collecter ces données nous exposent à des biais de mauvaise classification (biais d'information). Les erreurs de classification  réduisent la capacité de mettre en évidence l'effet réel des facteurs de risque sur le phénomène étudié, en sous-estimant l'odds ratio (biais directionnel vers l'unité ou dilution de l'effet). Ces erreurs peuvent survenir si les questions sont mal formulées dans le questionnaire. Le soin apporté dans la conception et la validation du questionnaire ainsi que le suivi très régulier des enquêteurs sur le terrain a permis de réduire de telles erreurs. Concernant les éventuels facteurs de confusion, nous avons restreint, dans la conception de cette étude, la participation à l'étude des gestantes avec 1 ou 2 antécédents de césarienne. Nous avons par la suite utilisé dans les analyses statistiques les techniques multivariées et aucune confusion n'a été constatée après ajustement des modèles estimés. Mais il peut subsister une confusion résiduelle par le fait que toutes les variables censées expliquer l'issue de l'épreuve utérine n'ont pas été introduites dans le modèle. La confusion résiduelle peut résulter aussi de la manière dont nous avons catégorisé certaines variables continues tels que l'âge et la parité de la gestante par exemple. Concernant la précision des résultats de cette étude, nous avons utilisé une taille suffisamment grande pour garantir une bonne précision avec une puissance statistique acceptable. En effet, la précision des résultats dépend de la taille d'échantillon, de la variabilité des paramètres étudiés (IC à 95% des mesures de fréquence et d'effet) et de l'absence ou de la présence d'erreurs aléatoires. Les trois principales sources d'erreurs aléatoires sont les erreurs d'échantillonnage, les erreurs de mesure ou erreurs de classification et les variations biologiques individuelles. Une étude transversale ne permet pas de faire une analyse des tendances qui aurait été d'une plus-value remarquable. Il aurait été souhaitable d'avoir un site d'étude à l'Est de la RDC pour prétendre avoir couvert tout le pays. Mais cela n'a pas été possible en raison notamment des contraintes opérationnelles. Comme dit ci-haut, pour simplifier les procédures de recrutement, nous avons seulement inclus les gestantes des 4 maternités qui prennent en charge un grand nombre des gestantes avec utérus cicatriciel. Ces maternités attirent des gestantes de différentes communes de ces différentes villes. Ces quatre maternités et la population qui les fréquentent ne sont pas probablement différentes de celles qui ne sont pas incluses dans l'étude. Nous pensons humblement donc que les résultats de cette étude peuvent raisonnablement être extrapolés sur l'ensemble du pays en assumant qu'il n'y pas de différence biotypique majeure entre les patientes de Kinshasa, de Mbuji-Mayi et de Lubumbashi et celles de partout ailleurs en RDC. Malgré les limites signalées ci-haut, cette étude a le mérite d'être la première à proposer un score identifiant l'issue pour une épreuve utérine dans notre milieu.Les facteurs de succès et d'échec d'une épreuve utérine sont des informations capitales qui contribuent efficacement à la décision pour le praticien et la patiente concernant les modalités d'accouchement sur utérus cicatriciel. Deux types de facteurs explicatifs de l'échec de l'épreuve utérine ont été retenus. Il s'agit d'un facteur sociodémographique (âge maternel) et de trois facteurs obstétricaux . Le score de MOMAT a été défini pour prédire l'échec de l'épreuve utérine. La construction de ce score s'est basée sur quatre éléments : l'âge maternel, l'état de la poche des eaux à l'admission, la hauteur utérine et la présentation fœtale. Le score minimal est de 4 et le score maximal de 16. Le seuil point est de 7. Un score total supérieur ou égal à 7 traduit un risque d'échec de l'épreuve utérine. L'utilisation de ce score prédictif chez les patientes pourra améliorer la qualité dans les indications de la voie haute, l'augmentation des taux de césariennes prophylactiques ainsi que la meilleure sélection des patientes soumises à l'épreuve utérine. Ceci pourra également contribuer à la réduction de la morbi-mortalité fœto-maternelle liée à la gestion de l'accouchement sur utérus cicatriciels.La recrudescence de la césarienne dans les pays développés s'est accompagnée d'un bénéfice proportionnel pour le couple mère-enfant;En Afrique subsaharienne, l'accouchement sur utérus cicatriciel constitue un défi en obstétrique du fait d'absence d'unanimité dans la conduite à tenir;Aucune donnée récente disponible sur ce sujet en République Démocratique du Congo.Première étude multicentrique en République Démocratique du Congo;L'étude proposée est la première étude analytique globale permettant d'établir un score pour prédire l'échec de l'épreuve utérine. La construction de ce score s'est basée sur quatre éléments: l'âge maternel, l'état de la poche des eaux à l'admission, la hauteur utérine et la présentation fœtale.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.


L'IRM cérébrale reste un examen de référence pour diagnostiquer un accident vasculaire cérébrale. La sensibilité au cours d'un accident vasculaire cérébrale à la phase aigüe n'atteint pas toujours 100%. Nous rapportons un cas d'un accident vasculaire cérébral ischémique à IRM cérébrale initiale normale. L'IRM cérébrale normale à la phase précoce d'un accident vasculaire cérébrale pose un doute sur l'indication de la thrombolyse qui est le traitement de référence en cas d'embole cérébrale. La répétition d'un examen avec coupe fine, en séquence de diffusion B2000 permettrait de mettre en évidence l'infarctus de très petit volume non visualisé par IRM cérébrale conventionnelle. Un accident vasculaire cérébral est défini par l'installation brutale d'un déficit neurologique focalisé d'origine vasculaire qui est ischémique (85%) ou hémorragique 15%) 5% 1, 2]2]. L'isc2]. L'iscUn patient âgé de 86 ans, agriculteur retraité, ayant comme antécédents personnels : une hernie hiatale, deux épisodes d'ictus amnésiques. Il avait présenté soudainement une difficulté à s'exprimer par recherche des mots à prononcer ou manque de mot, un langage incompréhensible sans trouble de compréhension le 06.07.2016 à 9h du matin. Arrivé aux urgences à 9h40, les paramètres vitaux sont normaux, l'examen neurologique retrouve un patient conscient, score de Glasgow à 15/15, une aphasie non fluente, une jargonophasie, une anomie, une hyposensibilité de l'hémicorps droit. Le score NIH initial est évalué à 2. Le bilan biologique initial ne montre rien de particuliers sauf une hypercholestérolémie totale à 2,87g/l, HDL-cholestérol à 0,39g/l, et LDL-cholestérol à 1,26g/l. L'IRM cérébrale réalisée à 2h (11h00) du début des signes montre une absence d'anomalie en pondération de diffusion, le coefficient de diffusion indifférent. Les autres pondérations étant libres de tout processus évolutif. Etude vasculaire 3D TOFF sans particularité . Devant Il s'agit d'une forme inhabituelle d'un infarctus cérébrale. L'IRM cérébrale réalisé 2h après le début des symptômes ne détectent aucune anomalie de parenchyme cérébral alors que les symptômes neurologiques typiques d'un accident vasculaire cérébral persistaient. Dans la littérature les différents cas rapportés, montre pourtant que l'IRM cérébrale pose le diagnostic d'ischémie cérébral dès la première minute, elle évalue la possibilité d'une thrombolyse, puis détermine le pronostic et participe au diagnostic étiologique , 5. La sL'IRM cérébrale peut être normale au cours d'un infarctus cérébrale de volume très réduit, vue très précocement. La répétition de l'IRM cérébrale avec coupe fine en séquence B2000 permettrait de mettre en évidence les lésions ischémiques de plus petit volume alors que l'IRM cérébrale conventionnelle peut être négative.


Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 53 ans, ménopausée, sans antécédents pathologiques particuliers, qui présente depuis une année une lésion squameuse et prurigineuse de la plaque aréolo-mamelonnaire droite (A), l’examen clinique ne révèle pas de masses mammaires palpables, les aires ganglionnaires sont libres. La mammographie et l’échographie mammaire trouvent un épaississement du revêtement cutané péri-aréolaire droit sans lésions suspecte sous-jacente. Une biopsie a été réalisé objectivant un épiderme papillomateux pénétré par de nombreuses cellules tumorales malignes type Paget (B), l’immunohistochimie a montré des cellules tumorales positives pour la cytokératine CK7 et négatives pour la CK20, avec une surexpression de l’HER2. Au vu de ces résultats le diagnostic de maladie de Paget a été retenu. La maladie de Paget correspond à l’envahissement de l’épiderme mamelonnaire par un carcinome canalaire in situ (CIS), il s’agit d’une variante rare du CIS, elle représente 1 à 3 % des tumeurs mammaires. Elle peut être associée à une néoplasie mammaire dans plus de 80% des cas, d’où l’intérêt de réaliser un bilan sénologique complet. La maladie de Paget doit être suspectée et recherchée devant toute lésion unilatérale et persistante du mamelon. Le traitement dépend essentiellement de la présence ou non d’un cancer mammaire sous-jacent. Il consiste à réaliser une mastectomie ou une chirurgie conservatrice du sein avec un curage ganglionnaire. Les traitements adjuvants  doivent être discutés au cas par cas.


La maladie d’Addison est une pathologie rare, qui se manifeste fréquemment par des signes cliniques non spécifiques. Ce qui peut causer un retard diagnostic et thérapeutique. Cette maladie peut se présenter comme un tableau d’insuffisance rénale aigue. Nous rapportons le cas d’un patient présentant une maladie d’Addison qui a été pris en charge initialement comme une insuffisance rénale aigue secondaire à un myélome multiple et dont le diagnostic a été redressé par la suite. Le patient s’est spectaculairement amélioré après mis en place de traitement par réhydratation par voie intraveineuse; hydrocortisone injectable. L’insuffisance surrénalienne primaire ou « maladie d’Addison » décrite pour la première fois par Thomas Addison  se définPatient de 56 ans, présente depuis 15 jours des nausées, vomissements, asthénie généralisée et douleur osseuse diffuse. Le tout évoluant dans un contexte d’amaigrissement. L’examen clinique trouve un patient altéré, hypotendu à 90/40 mmhg, tachycarde à 100 bpm. Les examens para cliniques objectivent une numération formule sanguine normale, une insuffisance rénale avec urée à 1,85 g/l ; créatinine 43mg/l (7-14) glycémie à jeun 0,75 g/l , hyperkaliémie 7,4 meq/l  et hyponatrémie à 124meq/l (135- 145) ; calcémie corrigée à 110 mg/l (84-96), hyper protidémie à 95mg/l (65-85). Devant l’hyperkaliémie menaçante et la présence de signes électriques à l’ECG; le patient a bénéficié en urgences de deux séances d’hémodialyse; avec une amélioration de la fonction rénale  et de l’ionogramme sanguin . Devant la présence ; un myélome multiples était suspecté chez ce patient. On a complété par une électrophorèse des protides qui a objectivé une hypo albuminémie sans pic gamma; la protéinurie de 24h00 était négative ; les radiographies standards ainsi que l’échographie rénale étaient normaux. Devant la normalité de ses examens, on a éliminé le diagnostic d’un myélome multiple qui peut être la cause de l’insuffisance rénale aigue chez ce patient. Le patient accusait toujours une asthénie profonde; des nausées. On réexaminant la patient, notre attention a été attirée par la présence d’une hyperpigmentation cutanée, de plaques ardoisées au niveau de la muqueuse buccale. Le diagnostic d’une maladie d’Addison a été suspecté. Un dosage du cortisol était demandé revenant effondré à 1µg/dl confirmant le diagnostic. Le patient était mis sous hydratation par voie intraveineuse et supplémentation par hydrocortisone par voie intraveineuse avec nette amélioration des paramètres cliniques et para cliniques puis relais par hydrocortisone et fludrocortisone par voie orale. Dans le cadre du diagnostic étiologique, TSH est revenue normale à 3,39 µui/ml  avec Anticorps anti TPO négatifs à 0,8 (N < 35). Scanner surrénaliens a objectivé une loge surrénalienne gauche vide avec un aspect hypotrophique de la surrénale droite .La maladie d’Addison « insuffisance surrénalienne primaire » résulte d’une destruction ou un dysfonctionnement de tout le cortex surrénalien. Bien qu’il s’agisse d’une maladie rare mais son évolution peut être fatale. Son incidence est de 4.7 à 6.2 par million d’habitants . La malaA partir de ce cas clinique; on doit discuter un certains nombres de points: la non spécificité des signes cliniques de la maladie d’Addison peuvent être responsable d’un retard diagnostic et de prise en charge thérapeutique; L’association d’une augmentation de l’urée; l’hyperkaliémie et l’hyponatrémie dans la maladie d’Addison peuvent être considérer comme une manifestation de l’insuffisance rénale aigue. La présence d’une hypercalcémie (diminution de l´élimination rénale et augmentation de la réabsorption tubulaire du calcium suivant les mouvements du sodium , 11 et dBien que rarement rapportée; la maladie d’Addison est une cause de l’insuffisance rénale aigue dont l’évolution peut être fatale en l’absence d’un diagnostic précoce et une prise en charge initialement correcte basée sur la réhydratation par sérum salé et hydrocortisone par voie intraveineuse qui permettent une amélioration spectaculaire de la symptomatologie.


Les mucormycoses sont des infections fongiques opportunistes survenant chez des patients immunodéprimés. C’est une affection grave compromettant le pronostic vital. Même diagnostiquée précocement, la mortalité des mucormycoses atteint 50%. Nous rapportons le cas d’une mucormycose chez une patiente diabétique hospitalisée en réanimation pour angiocholite grave. L’évolution était fatale. Les mucormycoses sont des infections fongiques opportunistes rares, survenant chez des patients immunodéprimés. Elles sont dues à des champignons filamenteux appartenant à la classe des zygomycètes de type mucoral. Les mécanismes physiopathologiques à l’origine de la survenue de cette mycose sont mal connus. Les localisations de mucormycose décrites sont rhino-cérébrale, pulmonaire, cutanée, digestive, cérébrale et disséminée. Nous rapportons le cas d’une mucormycose survenant chez une patiente diabétique hospitalisée en réanimation pour angiocholite grave d’origine lithiasique; le diagnostic a été retenu sur des critères cliniques et mycologiques.3, une hyperleucocytose à 27300 éléments/mm3 avec une protéine C réactive (CRP) à 371, une fonction rénale normale et un bilan de cholestase perturbé. La patiente a été acheminée en salle de cathétérisme avec réalisation d’une cholangiographie rétrograde par voie endoscopique pour évacuation des calculs puis a été acheminée en réanimation pour surveillance et complément de prise en charge. La patiente a été mise sous réhydratation intraveineuse, ration de base, antibiothérapie à base de ceftriaxone et métronidazole, protection gastrique, anti-coagulation préventive avec insulinothérapie en fonction de la glycémie capillaire. L’évolution a été marquée par une amélioration clinique avec amélioration de l’état de conscience, régression de la fièvre et de la tachycardie avec normalisation du bilan biologique.Nous rapportons l’observation de Mme M.H, âgée de 37 ans, diabétique depuis 5 ans sous antidiabétiques oraux, cholécystectomisée il y’a 4 ans, admise aux urgences dans un tableau d’ictère fébrile d’évolution aigue depuis 3 jours. L’examen à son admission a trouvé une patiente confuse, ictérique, fébrile à 39,1°, tachycarde à 120 bpm avec une pression artérielle à 100/56 mm-Hg, une glycémie capillaire à 4,5 g/l et une acétonurie positive. La patiente a été admise en salle de déchoquage, où elle a bénéficié d’une mise en position demi-assise, un monitorage de la pression artérielle non invasive, de la saturation périphérique en oxygène, du tracé électro-cardiographique, avec mise en place de deux voies veineuses de calibre 16 gauges. La patiente a bénéficié d’une oxygénothérapie nasale à raison de 4 litres par minute et d’une réhydratation intraveineuse par des cristalloïdes avec correction de la décompensation acidocétosique. La patiente a bénéficié d’une échographie hépatobiliaire objectivant une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques proximales avec importante dilatation de la voie biliaire principale à 30mm en amont de multiples calculs du bas cholédoque. Le bilan biologique a objectivé une hémoglobine (Hb) à 13,3 g/dL, un taux de plaquettes (Plq) à 397000 éléments/mmème jour d’hospitalisation, la patiente a présenté une légère confusion, un œdème palpébral bilatéral, une plaque érythémateuse périorbitaire droite (3 avec une CRP à 215. Un bilan infectieux fait d’hémocultures (HC) et d’examen cytobactériologique des urines (ECBU) ainsi qu’un prélèvement mycologique au niveau de la lésion périorbitaire a été réalisé. Une TDM orbito-faciale a été réalisée objectivant une importante infiltration des parties molles palpébrales droites associée à un comblement du sinus maxillaire et des cellules éthmoïdales homolatérales (ème jour d’hospitalisation a été marquée par l’extension de la plaque érythémateuse périorbitaire droite avec début de nécrose cutanée (ème jour d’hospitalisation suite à un état de choc septique réfractaire.Au 3e droite , des cépatérales . L’évolu cutanée , aggrava cutanée  d’où la  cutanée . Les suiLes mucormycoses sont des infections à champignons filamenteux de l’ordre des Mucorales, appartenant à la famille des Zygomycètes. Les genres les plus fréquemment retrouvés sont le Rhizopus, Absidia et Mucor . C’est uLa mucormycose est une affection rare, souvent mortelle, touchant généralement des patients immunodéprimés. Dès que le diagnostic est évoqué, un traitement adapté doit rapidement être instauré afin de diminuer la morbi-mortalité liée à cette pathologie.


Pour combler la pénurie en sages-femmes (SF) dans le district sanitaire de Tougan au Burkina Faso, il a été conçu une stratégie de décentralisation de l'offre des soins obstétricaux d'urgence basée sur des interventions ponctuelles de prise en charge des complications obstétricales au niveau des centres de santé (CS) en milieu rural par des SF. La présente étude a eu pour objectif de décrire cette expérience et d'analyser ses résultats.2, des rapports de cotes (OR) et leurs intervalles de confiance à 95% ont été calculés.Il s'agit d'une étude intervention de type transversal analytique basée sur une revue des données routinières de l'ensemble des parturientes prises en charge de 2013 à 2015. La collecte des données s'est déroulée du 5 au 20 janvier 2016. Un test ChiAu total 416 parturientes présentant des complications obstétricales ont été prises en charge par les SF de zone. L'âge moyen des parturientes était de 26.4 ans. La distance médiane parcourue pour prendre en charge les parturientes était de quinze km pour un délai moyen d'intervention de 21.1 minutes (déviation standard = 7.13 minutes). Les dystocies représentaient la moitié  des complications prises en charge suivies des hémorragies . Plus de 77% des interventions avaient abouti à la résolution locale des complications obstétricales. Enfin, le résultat de l'intervention était fonction de la pathologie prise en charge .Cette stratégie a permis d'apporter une réplique à l'absence de SF dans les CS périphériques du district sanitaire de Tougan. Dans ce contexte particulier, cette intervention pourrait apporter une solution alternative au manque de ressources humaines en santé en milieu rural. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) 303 000 femmes sont décédées dans le monde en 2015 en raison de problèmes liés à la grossesse ou à l'accouchement. Environ 99% de ces décès maternels se sont produits dans les pays en développement dont plus de la moitié en Afrique sub-saharienne 57%) , 5. Au B% , 5. AuCadre de l'étude: L'étude a été réalisée dans le DST, zone de mise en œuvre de l'intervention. Il est situé à 230 km au nord-ouest de Ouagadougou ; en 2015, il comptait 273 392 habitants (dont 60 366 femmes en âge de procréer) desservis par un hôpital de district (HD) appelé centre médical avec antenne chirurgicale (CMA) et 39 centres de santé (CS) périphériques  répartis sur une superficie de 5 658 km2. Le réseau routier qui joint l'HD aux différents CS est constitué à majorité de pistes qui sont impraticables pendant les trois à cinq mois de période pluvieuse de l'année. La distance moyenne qui sépare l'HD des CS est de 36 km en moyenne (avec des extrêmes de 5 à 82 km), correspondant à environ six heures de route  en saison sèche. Six (06) CS sont inaccessibles en saison pluvieuse. Les CS du district sont couverts par un système de flotte téléphonique mobile payé par le ministère de la santé. Le DST a enregistré dix (10) décès maternels en 2010, huit (8) en 2011, treize (13) en 2012, sept (07) en 2013, neuf (09) en 2014 et deux (02) en 2015 [, treize  en 2012,L'intervention Pratique d'offre des soins obstétricaux avant l'intervention: Avant l'intervention, outre l'hôpital de district, seuls trois CS disposaient d'une SF (d'une SF . Ces SF Nouvelle organisation du district: L'intervention a débuté en mai 2013. Elle a consisté d'abord à l'affectation de SF dans cinq (05) autres CS du district. Cela a permis de passer à huit (08) CS disposant d'une SF. Ensuite, le district a été découpé en huit zones sanitaires: Toéni, Kiembara, Kassoum, Lanfièra, Gomboro, Lankoué, Di et Tougan  aux auxiliaires et aux infirmiers des CS pour la prise en charge des complications obstétricales en fonction des besoins. Les SF de zone apportaient également un appui à l'équipe cadre du district pour la supervision du personnel des CS ainsi que le suivi des tableaux de bord des indicateurs de la santé de la reproduction des CS de leur zone de responsabilité.Processus d'intervention des SF de zone dans les CS: Devant une complication obstétricale survenant dans un CS dépourvu de SF et nécessitant l'intervention d'une SF de zone, le responsable du CS faisait appel immédiatement à la SF de zone à l'aide du téléphone du CS. La SF de zone s'y rendait en motocyclette et prenait en charge la parturiente selon le processus schématisé sur la Coût opérationnell: En termes de coûts opérationnels, les frais de déplacement pour une intervention ont été fixés à 4.25 $ USD pour la restauration de la SF de zone et à 0.07 $ USD le kilomètre parcouru pour le carburant. Ces frais étaient payés par le comité de gestion du CS (COGES) où la complication était survenue.Suivi de l'intervention: Le suivi de cette intervention était assuré par l'Equipe cadre du district (ECD) à travers les sorties de supervisions trimestrielles et la tenue des réunions bilans semestrielles des activités de santé de la reproduction. Au cours de ce suivi les interventions des SF sont examinées et des corrections sont apportées. Des formations continues sur les SOU et la stratégie de décentralisation de l'offre des soins obstétricaux d'urgence ont été organisées au profit des SF de zones.Type et période d'étude: Il s'est agi d'une étude intervention de type transversal analytique. Elle s'est déroulée du 1er Mai 2013 (début de la mise en œuvre de la stratégie) au 31 Décembre 2015 .Echantillon et échantillonnage: Les données de toutes les parturientes ayant présenté une complication obstétricale au cours de la mise en œuvre de la stratégie (Mai 2013 à Décembre 2015) et ayant bénéficié de l'intervention des SFE de zone ont été incluses et analysées.Collecte des données: Les données ont été collectées régulièrement au cours de l'intervention. Aussi pour les besoins de l'évaluation, une collecte supplémentaire de données basée sur la méthode de la revue documentaire a été réalisée par quatre (4) enquêteurs préalablement formés du 5 au 20 Janvier 2016 à l'aide d'une grille d'analyse du contenu (grille de collecte) dans les 39 CS du district sanitaire de Tougan. La collecte a consisté essentiellement à une revue des registres d'accouchement des CS et des registres d'intervention des SF de zone.Variables d'étude : La variable « résultat de l'intervention » et son association avec 7 variables indépendantes ont été analysées . Les variables qualitatives ont été présentées sous forme de nombre et de proportions. Pour la comparaison des proportions, le test Khi deux (Chi2) a été utilisé; des rapports de cotes (OR) des succès des interventions des SFE de zone et leurs intervalles de confiance à 95% ont été calculés. Les analyses ont été effectuées à l'aide des logiciels EPIINFO version 3.5.3 et Open Epi.Profil des parturientes prises en charge par les SF de zone: Le Complications obstétricales prises en charge par les SF: Les dystocies (osseuses ou dynamiques) représentaient la moitié (50.7%) des complications obstétricales prises en charge par les SF de zone de ces complications suivies des hémorragies (26.4%), des avortements (10%), des pathologies classées autres (8%)  et des toxémies gravidiques (5%).Distance parcourue: Les SF de zone couvraient deux CS en moyenne. La distance médiane parcourue par les SF de zone pour prendre en charge les parturientes était de quinze kilomètres  avec des extrêmes de cinq kilomètres et de 40 kilomètres (lomètres . Aussi 6Délai d'intervention des SF de zone: Le délai moyen d'intervention des SF de zone après un appel d'un CS était de 21.1 minutes (déviation standard = 7.1 minutes) avec des extrêmes de dix minutes et de 60 minutes. Près de 85% des interventions ont été réalisées dans un délai de moins de 30 minutes  avec des extrêmes de six mois et de 58 mois. Environ 87% (IC95% = 83.5-90.2) des complications obstétricales ont été prises en charge par des SF qui avaient plus de 12 mois d'expérience professionnelle . Ce chiffre correspond à 14% (IC95% = 1.3%-1.5%) des accouchements réalisés dans le district en trois ans soit un accouchement sur 74. Sur ces 416 interventions réalisées, 321 ont abouti à la résolution de la complication obstétricale localement, soit une proportion de 77.2%. Ce résultat variait selon le type de complication prise en charge. Il était de 80.9% pour les hémorragies, 84.8% pour les dystocies, 80.5% pour les avortements, 19.0% pour les toxémies gravidiques et 48.5% pour les pathologies classées autres. Quatre-vingt-quatorze patientes (22.8%) ont été référées secondairement à l'hôpital de district après l'intervention des SF de zone. Un décès maternel a été enregistré dans le CS de Débé en mai 2014. Ce CS était situé à 5km de celui qui abritait la SF de zone qui le desservait. Il s'agissait d'une patiente de 32 ans qui avait présenté une hémorragie de la délivrance après un accouchement à domicile. Le décès est survenu dans un tableau d'état de choc avant que la SF qui est arrivée 10 minutes après l'appel de l'accoucheuse auxiliaire ne puisse intervenir.Coût des interventions : Les interventions des SF de zone ont coûté au total 2 572.64 $ USD, soit une moyenne de 6.18 $ USD par intervention et par parturiente avec des extrêmes de 5.16 $ USD et 9.98 $ USD et une déviation standard de 0.72 $ USD. Le financement des interventions a été entièrement assuré par la communauté sous forme de contribution indirecte (ressources des CS provenant de la vente des médicaments ou de la tarification des actes).Relation entre le succès des interventions des SF et les autres variables: Comme le montre le La présente étude a eu pour objectif de décrire l'apport des SF de zone dans la mise en œuvre de la stratégie de décentralisation de l'offre des soins obstétricaux d'urgence du district sanitaire de Tougan. Il s'est agi d'une stratégie basée sur des interventions ponctuelles de prise en charge des complications obstétricales dans les CS péripheriques du district. Des résultats, il est ressorti que la stratégie a permis de prendre en charge 416 femmes en 31 mois dans leur centre de santé de base avec un taux de succès de 77.2%. Aussi, ces parturientes qui présentaient des complications obstétricales ont été prises en charge par les SF de zone avec un délai d'intervention moyen de 21 minutes correspondant à une distance médiane de 15Km parcourus. Par ailleurs, les résultats de l'intervention étaient fonction de la pathologie prise en charge. Nonobstant ces résultats, il a pu être relevé des limites relatives à la présente étude utilisant la revue même si la collecte était routinière. Du reste, la variable délai d'intervention des SF de zone reste une estimation et non une mesure précise collectée au moment de l'intervention. Aussi, la présente étude se focalise sur la santé maternelle et ne prend pas en compte celle du nouveau-né. En outre, il n'a pas été recueilli l'avis des SF de zone ni évaluer s'il y a eu des aspects de rétention des parturientes (ni leurs conséquences) du fait de la prise en charge par les SF de zone. En plus, il n'a pas été possible d'apprécier le statut initial de dispensation des Soins obstétricaux et néonataux d'urgence base (SONUB) des CS avant cette intervention. Elle n'a pas permis non plus de préciser si ces CS acquièrent ce statut par le biais de cette intervention. Si le seul cas de décès signalé présage que cela n'a pas eu d'impact négatif de l'intervention, il est à noter que l'impact de cette intervention sur la réduction de la mortalité maternelle et néonatale n'a pas été évalué. L'offre des soins obstétricaux d'urgence décrite ici a eu pour objectif d'apporter une réponse au déficit en SF dans les CS ruraux du district sanitaire de Tougan ainsi qu'aux difficultés d'évacuation des patientes présentant des complications obstétricales vers l'hôpital de district. En effet, selon l'analyse de la situation sanitaire nationale réalisée lors de l'élaboration du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2011-2020 du Burkina Faso, le déficit en SF restait important dans les CS. En effet il existe une SF pour 13 138 habitants pour une norme OMS d'une SF pour 3 000 habitants [Par ailleurs, selon le rapport sur l'analyse initiale de la situation de la santé maternelle néonatale et infantile réalisée dans le cadre de l'évaluation des fonds français Muskoka au Burkina Faso en 2012, seulement 14% des accouchements étaient assistés et/ou effectués par les SF . Cette sL'âge moyen des parturientes était de 26.4 ans avec des extrêmes de 16 à 44. Cette tranche d'âge correspond à l'âge de procréation des femmes documenté dans la littérature , 10. BouEn d'autres termes, un transfert secondaire d'une parturiente à l'hôpital de référence n'est pas forcément synonyme d'échec dès lors que l'intervention permet de stabiliser la patiente, ou de la maintenir en vie avant son évacuation pour une césarienne. Le décès maternel enregistré dans le CS avant l'intervention de la SF pose avec acuité le problème d'accès aux soins obstétricaux dans notre contexte comme le rappelle si bien Somé et al. dans leur travail sur la perception des femmes sur les accouchements à domicile au Burkina Faso. Les accouchements à domicile seraient liés au faible pouvoir de décision des femmes, à la distance entre les CS et les ménages, ainsi qu'aux contraintes financières . Cette sUne bonne organisation ainsi qu'une bonne gestion des ressources humaines disponibles permet d'améliorer significativement les résultats de la prise en charge des complications obstétricales dans le milieu rural. Cette étude a permis de décrire et d'apprécier le travail des SF de zone du district sanitaire de Tougan. Il s'agit d'une stratégie pertinente qui a permis de suppléer au manque de sages-femmes dans les CS du district. Dans ce contexte particulier, cette intervention pourrait apporter une solution alternative au déficit en ressources humaines en milieu rural. Il faudrait cependant continuer à l'affiner et à renforcer les compétences de ce personnel afin de mieux potentialiser leurs interventions et d'apprécier la qualité des soins offerts. Il conviendrait également de réaliser une étude plus approfondie pour évaluer les opinions de ces acteurs de terrain, la perception de la population vis à vis cette stratégie singulière ainsi que son impact sur la réduction de la mortalité maternelle et néonatale du district.Bien que de nombreux auteurs aient démontré que l'assistance technique qualifiée à l'accouchement pouvait prévenir entre 16% à 33% des décès maternels , les payAussi des approches similaires d'inversion du système de référence des cas de complications obstétricales sont rares dans la littérature en dépit des documents techniques qui recommandent la réduction des trois retards de la prise en charge de ces cas.Quand les acteurs locaux du système de santé sont bien encadrés et coachés, ils peuvent impulser un réel leadership à leurs collaborateurs pour faire face à la problématique de la lutte contre la mortalité maternelle dans ce contexte de pénurie en sages-femmes et de routes impraticables;Une approche appropriée peut engendrer une implication réelle de la communauté dans la résolution de leur propre problème de santé comme l'indique cette étude (paiement des frais de déplacement des sages-femmes de zone);Cette étude confirme le rôle de l'assistance technique qualifiée dans la réduction de la mortalité maternelle.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.


Décrire la prise en charge thérapeutique des orbitopathies dysthyroidiennes modérées et sévères et évaluer par une étude statistique les facteurs associés à la neuropathie optique ainsi que les facteurs de mauvais pronostic visuel. Nous avons mené une étude rétrospective sur 22 patients présentant une ophtalmopathie dysthyroidienne modérée à sévère sur au moins un oeil, hospitalisés au service d'ophtalmologie du CHU Farhat Hached Sousse, sur une période s'étalant de 1998 à 2015. Les indications thérapeutiques sont basées sur les critères d'activité et de sévérité de l'Eugogo ainsi que l'évaluation des facteurs de mauvais pronostic visuel. L'âge moyen de nos patients était de 40 ans avec une légère prédominance masculine (54.5%). 68.2% des patients étaient en euthyroidie, 18.2% étaient tabagique. Le facteur le plus associé significativement à la neuropathie est la compression au niveau de l'apex orbitaire (P = 0.03). Le traitement était basé sur la corticothérapie intraveineuse et/ou la décompression orbitaire en fonction de l'activité et la sévérité de la maladie. L'évolution globale après traitement a été marquée par une amélioration des signes inflammatoires, réduction de l'exophtalmie. Le pronostic visuel était plus mauvais chez les patients plus âgés (P = 0.0001), de sexe masculin (P = 0.03) et traités par irathérapie (P = 0.04). Dans les limites d'une étude rétrospective, nos résultats étaient globalement concordants avec la littérature. L'orbitopathie dysthyroidienne reste une maladie dont l'évaluation et la prise en charge thérapeutique sont non encore bien élucidées. Des études de cohortes, probablement multicentriques, sont à envisager pour améliorer la prise en charge. L'orbitopathie dysthyroidienne est une maladie auto-immune qui représente la manifestation extra-thyroïdienne la plus fréquente. Sa physiopathologie est imparfaitement élucidée, elle est le résultat d'une auto-réactivité croisée entre antigènes thyroïdien et tissu orbitaire. Elle peut se voir dans un contexte d'hyperthyroïdie le plus fréquemment  parfois d'hypothyroïdie (thyroïdite d'hashimoto) ou d'euthyroidie . GénéralIl s'agit d'une étude rétrospective portant sur 22 patients présentant une ophtalmopathie dysthyroidienne modérée et sévère. Nous avons inclus tous les patients ayant une ophtalmopathie dysthyroidienne, dont au moins un œil présente une ophtalmopathie modérée ou sévère selon le score de sévérité de la classification de l'EUGOGO (European Group On Grave's Orbitopathy) . Nous avLe volet ophtalmologique reposait sur des mesures générales: sevrage tabagique, une administration de larmes artificielles, antibiotiques fortifiés en cas d'abcès cornéen, l'administration de corticoides et si besoin immunosuppresseur (cyclosporine 3-5 mg/kg) en cas de corticorésistance. Deux protocoles de glucocorticoides ont été utilisés: soit administration de méthylprednisolone IV à la dose de 1g pendant 3 jours consécutifs puis relais aux corticoïdes par voie orale (1mg/kg) et dégression progressive sur 2 mois soit le deuxiéme protocole: 500 mg de méthylprednisolone administrée par voie intraveineuse sur 3 jours consécutifs, sur 4 cycles de 4 semaines d'intervalle (la dose cumulative était de 6g). Le traitement chirurgical nécessite une euthyroidie clinique et biologique de 6 mois ainsi qu'une orbitopathie dysthyroidienne stabilisée et inactive, sauf pour les formes menaçant le pronostic visuel (neuropathie compressive corticorésistante). La décompression orbitaire peut intéresser différents parois osseuses  après traitement). Il a été jugé bon si ces deux critères étaient présents.Saisie et analyse des données: La saisie et l'analyse des données ont été réalisées avec le logiciel SPSS version 17. Les tests statistiques utilisés étaient: le test « t » de Student pour échantillons appariés pour la comparaison des moyennes en prenant comme seuil de signification la valeur de 5%.L'âge moyen de notre population était de 40 ans avec une légère prédominance masculine: 12 hommes (54.5%) contre 10 femmes (45.5%). Seulement, quatre patients étaient fumeurs (18.2%). La majorité des patients (19 patients sur 22) avait des antécédents de maladie de Basedow (86.4%). Trois patients (13.6%) avaient une ophtalmopathie dysthyroidienne sans maladie thyroïdienne connue antérieure (les anticorps anti récepteurs à la TSH ont été demandés et sont revenus négatifs). Lors de l'hospitalisation, 15 patients étaient traités par des antithyroïdiens de synthèse (68.2%), 8 patients (36.4%) avaient reçu une IRAthérapie (thérapie à l'iode radioactif), 9 patients (40.9%) étaient sous traitement substitutif et 4 patients (18.2%) avaient subi une thyroïdectomie.Facteurs associés à la neuropathie: 50% des patients avec SAC >3 avaient une neuropathie optique (P = 1). L'imagerie orbitaire montrait une compression au niveau de l'apex dans 85.71 % des yeux (P = 0.03), une hypertrophie graisseuse et musculaire à des proportions égales de 44% des cas (P = 0.89) et un étirement du nerf optique dans 11.7% des yeux (P = 1).Prise en charge thérapeutique: La prise en charge de la dysthyroidie était réalisée par les endocrinologues. Les doses thérapeutiques ont été adaptées chez 5 patients (22.7%). La prise en charge ophtalmologique était différente selon le score de sévérité et d'activité. Notre série comprenait 10 patients avec orbitopathie modérée et 12 patients avec orbitopathie sévère (e sévère .Orbitopathie dysthyroidienne modérée active (3 patients): Le traitement de l'OD modérée active était basé sur l'administration de corticoïdes par voie intraveineuse (3 patients). Parmi ces patients, un patient présentait une hypertonie oculaire résistante à la quadrithérapie, avec excavation papillaire rapidement progressive. On a constaté une réduction du score d'activité clinique qui a passé de 3 à 1 chez 2 patients, une réduction de l'exophtalmie ainsi qu'une amélioration de l'oculomotricité (otricité . Chez leOrbitopathie dysthyroidienne modérée inactive (7 patients): La décompression orbitaire a été indiquée chez 6 patients (11 yeux): à but esthétique pour 4 patients présentant une exophtalmie isolée et à but fonctionnel pour 2 patients . Nous avons utilisé une décompression osseuse pour 11 yeux, associée à une résection de la graisse extraconique pour 4 yeux. La décompression osseuse incluait le plancher de l'orbite (2 yeux), la paroi latérale et médiale (2 yeux), la paroi inféromédiale (5 yeux) ou les 3 parois de l'orbite (2 yeux). Réalisée à but esthétique (4 patients), le résultat post opératoire était bon avec diminution de l'exophtalmie et bonne occlusion chez 3 patients : Nous avons utilisé les corticoïdes par voie veineuse comme traitement de première intention chez les sujets avec neuropathie optique. Le recours à la cyclosporine après non réponse aux corticoïdes a été réalisé chez 2 patients pour persistance d’œdème papillaire et apparition de paleur papillaire respectivement. Une décompression orbitaire a été indiquée chez 4 patients pour persistance d'un œdème papillaire après corticothérapie (1oeil), début d'installation de pâleur papillaire avec persistance d'altérations périmétriques (5 yeux). La décompression osseuse (6 yeux) a été associée à une résection graisseuse dans tous les yeux. La technique utilisée pour la décompression consistait en un effondrement des 3 parois (2 yeux), un effondrement de la paroi inféro médiale (4 yeux) L'acuité visuelle finale dans notre étude était ≥ 6/10 dans 41.2% des yeux. Pour 4 yeux, nous avons noté une disparition complète des anomalies périmétriques. Le fond d'oeil a révélé la persistance d'une pâleur papillaire dans 2 yeux. La cyclosporine a donné un bon résultat chez le patient présentant un œdème papillaire avec résolution des signes d'activité, amélioration de l'acuité visuelle et résorption de l’œdème papillaire. L'association corticoïdes-cyclosporine chez le deuxième patient a entrainé une diminution de l'exophtalmie avec résolution des signes inflammatoires mais elle s'est montrée inefficace sur la neuropathie optique avec persistance d'une pâleur papillaire incitant une décompression urgente. On a constaté après décompression osseuse une amélioration de la vision chez 2 patients avec un retour à un aspect normal de la papille et normalisation des altérations périmétriques. 2 patients (2 yeux) n'ont pas été améliorés après décompression avec persistance de pâleur papillaire post opératoire. On a constaté une seule complication à type d'hypoesthésie maxillaire en réalisant une décompression inféromédiale.Atteinte cornéenne (3 patients): Les patients qui avaient une atteinte à type d'abcès cornéens (11.4%) ont été traités par larmes artificielles et blépharorraphie (orraphie . Ils ontPronostic visuel: On a retrouvé que 11 patients (50%) avaient un bon pronostic visuel. Le pronostic visuel était plus mauvais chez les patients plus âgés (P = 0.0001), de sexe masculin (P = 0.03) et traités par irathérapie (P = 0.04).Neuropathie optique et facteurs associés: La survenue d'une neuropathie optique dysthyroidienne (NO) est rare 5% [ rare 5% . Elle me rare 5% . En effe rare 5% –6  sont très variés et dépendent essentiellement du score de sévérité et du caractère actif ou non de l'orbitopathie.Orbitopathie dysthyroidienne modérée active: Les corticoïdes systémiques à forte dose constituent le traitement de première ligne des OD modérée actives [ actives . Les pro actives , 13 corr actives  qui ont Décompression orbitaire: Les incisions chirurgicales dans la décompression orbitaire sont variées: coronale, au niveau du plis palpébral supérieur, au niveau du canthus latéral, au niveau du fornix inférieur, tanscaronculaire [nculaire . On a utnculaire . Dans noAllongement palpébral par injection de toxine botulique: Plusieurs études [s études , 18 ont s études  dépendans études . Nous n'Chirurgie palpebrale: La correction de la rétraction palpébrale par voie chirurgicale nécessite une récession des rétracteurs palpébraux. La méthode de Mourits [ Mourits  consiste Mourits . On a utOrbitopathie dysthyroidienne sévères neuropathie optique: Des études très limitées se sont intéressées à l'efficacité du traitement IV des stéroïdes dans la neuropathie optique [ optique , 21–24.  optique , 26 montAtteinte cornéenne: L’évolution de nos cas d’abcès a été marquée par une cicatrisation de l'ulcère laissant une opacité séquellaire chez 2 patients, un nettoyage de l'abcès avec persistance d'ulcère trophique chez un patient qui a été expliqué par la survenue d'ulcère sur cornée décompensée et l'hypotropie résiduelle qui favorise l'exposition cornéenne. Un cas a été rapporté dans la littérature [térature  d'ulcèreMalgré les limites de notre étude, elle constitue un premier état des lieux qui peut aider à tracer les grandes axes d'amélioration de la prise en charge de l'orbitopathie dysthyroidienne. Une étude prospective incluant un nombre plus large de participants doit être prévue.La prise en charge ophtalmologique de l'orbitopathie dysthyroidienne ne repose pas sur un consensus. Il existe plusieurs protocoles thérapeutiques et chacun défend son attitude. L'orbitopathie dysthyroidienne soulève des problèmes concernant le diagnostic de neuropathie optique et la prise en charge thérapeutique avec absence d'uniformité. Ces problèmes ne peuvent être redressés qu'après une validation par des études cohortes à grandes échelles.L'étiologie de l'orbitopathie dysthyroidienne est non connue;Les formes sévères menacent le pronostic visuel;Le traitement corticoïde a fait ses preuves dans la phase aigue de la maladie.Le facteur le plus significativement associé à la neuropathie optique est la compression au niveau de l'apex orbitaire;La prise en charge de l'orbitopathie dysthyroidienne n'est pas codifiée;Les résultats thérapeutiques par corticoïdes ou décompression osseuses sont variables.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.