Le glioblastome est la tumeur cérébrale maligne primaire la plus commune. Malgré les avancées diagnostico-thérapeutiques, il continue d´être de mauvais pronostic. Nous avons étudié une série de cas pour décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients atteints de glioblastome admis en 2016 et 2017 au centre d´oncohématologie (COH) à Marrakech. Il s´agit d´une série de cas rétrospective uni-centrique. Analyse documentaire des données épidémiologiques, cliniques, radiologiques, anatomopathologiques, thérapeutiques et évolutives de 40 patients. Le glioblastome représentait 47,6% des tumeurs intracrâniennes traitées. L´âge moyen des patients est 52,4±12,3 ans. L´impotence fonctionnelle et les signes d´hypertension intracrânienne dominaient les symptômes. Les tumeurs étaient préférentiellement pariétales (44%) et de grande taille . L´aphasie était liée à la taille tumorale . Neuf cas étaient des glioblastomes-IDH1-wildet un cas de glioblastome-IDH1-mutant. La médiocrité de l´indice Performance-status à l´admission au COH était corrélée au délai prolongé entre la chirurgie et l´admission au COH . Les patients présentant des déficits sensitifs étaient plus âgés  que ceux qui n´en avaient pas  . Les femmes hospitalisées ont bénéficié de chimioradiothérapie précocement  que les hommes  . La survie était de 13,6±5,3 mois sans lien ni au délai chirurgical , ni au délai d´admission au COH  ni au délai du début de la chimioradiothérapie . Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, radiologiques et évolutives de notre échantillon sont comparables à la littérature. Le profil moléculaire n´est pas systématiquement réalisé. Malgré des délais de prise en charge élevés, aucun lien à la survie n´était décelé. Performance Status (PS) et la résection incomplète sont les principaux facteurs pronostiques péjoratifs [Le glioblastome (GBM) est la tumeur cérébrale maligne primaire la plus commune, représentant jusqu´à 80% des cancers cérébraux et ceux du système nerveux central (SNC) -3. La méjoratifs . Chez lejoratifs . Cependajoratifs , 7. Les joratifs .En postopératoire, la chimiothérapie à base de Temozolomide concomitante de radiothérapie (CRC) suivies par une chimiothérapie adjuvante est le protocole thérapeutique le plus couramment pratiqué. Des traitements plus récents comprennent, entre autres, l'anti-angiogenèse (Bevacizumab) et l'immunothérapie. Chez les personnes de 70 ans ou moins, le protocole standard Stupp est habituel. Chez les personnes âgées, la radiothérapie est généralement administrée sous forme de traitement plus court, mais même dans ce contexte, l'ajout de Temozolomide augmente la survie, en particulier dans les tumeurs qui présentent un promoteur de MGMT méthylé . Les proLa connaissance des différentes caractéristiques de ces patients est susceptible de garantir une bonne gestion des approches thérapeutiques et de leur procurer une meilleure prise en charge . C´est dConception de l´étude: il s´agit d´une série de cas rétrospective uni-centrique. La collecte des données a bénéficié de l´approbation du comité d´éthique de la faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech.Participants: les patients inclus sont ceux pris en charge au COH du 01/01/2016 au 31/12/2017 et dont le diagnostic de GBM a été confirmé par l´examen anatomopathologique. D´autre part, seuls les patients dont le dossier médical est présent à l´archive du COH ont été recrutés.Sources de données: c´est une étude documentaire du dossier médical de chaque patient.Taille de l´étude: le nombre de cas admis au cours de la période d'étude a déterminé la taille de l'échantillon.Variables: la collecte de données figurant sur les dossiers médicaux est faite par une grille exploitant lesdites caractéristiques. Notamment, les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients ayant un GBM cérébral. D´autre part, nous avons calculé: le délai-consultation: temps écoulé entre le début des symptômes et la première consultation; le délai-chirurgie: temps enregistré entre le début des symptômes et l´intervention chirurgicale; le délai-COH: temps écoulé entre le début des symptômes et l´admission au COH; le délai-CRC: temps écoulé entre le début des symptômes et la date de la première séance de CRC; le délai-chirurgie-COH: temps passé entre la chirurgie et l´admission au COH; le délai-COH-CRC: temps entre l´admission au COH et le début de la CRC; Le délai-Chirurgie-CRC: temps entre la chirurgie et la date de la première séance de CRC et la survie: temps écoulé entre le début de la symptomatologie et le décès du patient.Biais: concernant les données manquantes, il y avait lieu d´omettre les cas concernés et d´analyser les données restantes.Méthodes statistiques: l'analyse descriptive a consisté au calcul des fréquences absolues et relatives pour les variables qualitatives, et des paramètres de positionnement et de dispersion pour les variables quantitatives . La distribution normale des variables est étudiée par le test de Kolmogorov-Smirnov. La comparaison des variables qualitatives a fait appel au test statistique de Chi2 de Pearson et celui de Fisher si nécessaire. Le test de Mann Whitney et celui de Kruskal Wallis sont utilisés pour comparer les variables continues. Le seuil de significativité est retenu pour un p < 0,05.Caractéristiques épidémiologiques de la population: nous avons colligé 40 cas de GBM (10 en 2016 et 30 en 2017) parmi 84 cas de tumeurs cérébrales pris en charge au COH. Cela représente 47,6% des processus tumoraux intracrâniens pris en charge et 0,94%  des cancers pris en charge au COH, tous types confondus. La moyenne d´âge des patients était de 52,4±12,3 ans. La tranche d´âge la plus touchée était . Le sexe masculin a prédominé avec un sex-ratio de 1,66. 60% des patients proviennent des régions sud du pays. Un seul patient n´avait pas de couverture médicale, cinq patients en avaient une couverture privée et 34 patients (85%) bénéficiaient de la couverture médicale nationale.Caractéristiques cliniques de la population: après le début des premiers symptômes, les patients ont mis en moyenne 3,1±3,1 mois pour consulter avec une différence non significative entre hommes et femmes  . A l´interrogatoire, 74% des patients n´avaient pas d´antécédent personnel, médical, ou chirurgical. Le reste des patients avaient de l´hypertension artérielle ou du diabète. Un seul cas a rapporté un cas de tumeur cérébrale chez son frère. L´impotence fonctionnelle  était le principal signe clinique motivant la consultation  suivie par les signes d´HTIC  (70% des patients), les troubles visuels  , les troubles de conscience , le syndrome cérébelleux  (15% des patients) et les convulsions qui ont été rapportées par 20% des patients. Une tuméfaction frontale droite avec adénopathies cervicales droites ont été rapportées par un seul patient. En préopératoire, cinq patients avaient un PS = 0, treize patients avaient un PS = 1, huit patients avaient un PS = 2, huit présentaient un PS = 3 et six patients avaient un PS = 4. Le tableau clinique des patients était dominé par une altération de l´état général, de la conscience et de la vision, des troubles moteurs ainsi que des signes d´HTIC. Nous avons constaté que plus la tumeur était volumineuse, plus les patients souffraient d´aphasie  en préopératoire et plus ils souffraient de céphalées, sans signification statistique .Caractéristiques para cliniques de la population: en préopératoire, la tomodensitométrie (TDM) a été réalisée chez 80% des patients et l´imagerie par résonnance magnétique (IRM) chez 57,5%. Ces deux examens ont permis de mettre en évidence le processus tumoral et son siège. A part un seul cas de tumeur du tronc cérébral, toutes les tumeurs de notre série étaient de localisation sus-tentorielle. Les tumeurs chevauchaient entre les différents lobes cérébraux et leurs localisations étaient préférentiellement pariétales, frontale et temporale dans 44%, 23% et 15% des cas. D´autre part, sept cas présentaient une tumeur de petite taille (<10/10/10mm), dix cas présentaient une tumeur de taille moyenne (entre 20/20/20 à 30/30/30mm) et 23 cas avaient une tumeur de grande taille (30/30/30 à 85/85/85mm). L´étude anatomopathologique du matériel d'exérèse (75% des cas) ou des biopsies (15% des cas) a suivi la classification et les recommandations de l´OMS de l´an 2007 dans 75% (30 cas) (concluant sur un diagnostic anatomopathologique de GBM) ou de l´an 2016 dans le reste des cas (concluant sur un diagnostic anatomopathologique de GBM IDH1-wild dans neuf cas et un GBM IDH1-mutant dans un seul cas).Caractéristiques de prise en charge chirurgicale des patients: le délai-chirurgie dans notre série était de 2,8±2,9 mois  et n´influençait pas la survie . La chirurgie a consisté en une exérèse large dans 72,5%; une exérèse partielle dans 12,5% et une biopsie chez 15% des cas. Nous n´avons pas pu avoir d´information concernant les modalités chirurgicales adoptées.Caractéristiques évolutives de la population: à leur admission au COH, 1,4±1 mois après la chirurgie, l´examen clinique des patients a révélé un déficit moteur (hémiparésies et hémiplégies) chez 55%, un trouble de langage chez 20%, une altération de l´état général chez 15%, une altération de la conscience  chez 12,5%, des troubles visuels  chez 7,5%, des paresthésies chez 10% et des adénopathies chez un seul patient. L´examen des patients a aussi montré que les ceux présentant des déficits sensitifs étaient plus âgés  que ceux qui ne l´étaient pas  . Les patients qui ont présenté des troubles de conscience en post-opératoire étaient plus âgés (54 ans en moyenne) que ceux qui ne les ont pas présentés  . De même pour les troubles du langage, qui ont été présentés par des patients plus âgés (54 ans en moyenne) que chez les plus jeunes (46 ans en moyenne) . D´autre part, nous avons noté des récidives radiologiquement évoquées chez 30% des patients opérés et que, plus la tumeur était volumineuse, plus les patients souffraient de récidives en post-opératoire . Le PS à l´admission au COH était de 0, 1, 2 et 3 chez 7,5%; 37,5%; 42,5% et 12,5% des cas respectivement. A part une corrélation avec le délai chirurgie-COH , ce score n´avait pas de lien avec les autres délais mesurés. En fin, la survie était de 13,6±5,3 mois. Les hommes survivant moins que les femmes  .Caractéristiques de prise en charge thérapeutique de la population: le délai entre le début de la symptomatologie et l´admission au COH était de 4,2±3,1 mois, avec une différence non significative entre hommes  et femmes  . Le traitement médical prescrit, aussi bien, en postopératoire immédiat qu´après admission au COH, se basait sur les antalgiques, les corticoïdes, les antiépileptiques, les diurétiques osmotiques et les antiacides gastriques. Au COH, 37 patients ont bénéficié d´une chimio-radiothérapie concomitante (CRC) 2,1±1,3 mois après y avoir été admis, deux patients ont été récusés et un patient a reçu sa radiothérapie à l´Institut National d´Oncologie. A noter que les femmes hospitalisées ont bénéficié de CRC plus précocement  que les hommes  . Le protocole de radiothérapie consistait en l´administration d´une dose de 60Gy sur 6 semaines à raison de 5 séances par semaine, en fraction de 2Gy/séance. Et la chimiothérapie consistait à l´administration du Témodal* (Temozolomide) à la dose de 75 mg/m2 par jour. Suivie de 6 cycles supplémentaires du même médicament (150 à 200 mg/m2 aux jours 1 à 5 de la semaine tous les 28 jours) pendant six mois avec surveillance du bilan biologique. A noter un délai entre le début de la symptomatologie et le début de la CRC s´élevant à 6,2±3,6 mois et qui était, à son tour, plus court chez les hommes  que les femmes  sans pour autant que cette différence soit statistiquement significative . Par ailleurs, à part des relations proches à la signification statistique  nous n´avons pas noté de lien entre la survie et les délais mesurés . Le GBMagnostic  et correagnostic . L´avèneSymptomatologie: nos patients ont présenté un tableau clinique fait de maux de tête, de convulsions, de déficits neurologiques focaux, de syndrome cérébelleux, de vision floue, d´altération de l'état de conscience et d´autres symptômes associés à l´augmentation de la pression intracrânienne tels que des nausées-vomissements. Cela représente le tableau clinique typique des tumeurs cérébrales . Nos patBilan radiologique: la TDM a été réalisée chez 80% de nos patients. Elle met en évidence un processus tumoral généralement de grande taille [e taille  . Après injection du Gadolinium, on observe un rehaussement variable mais quasi systématique, typiquement périphérique et irrégulier avec des composants nodulaires et entoure généralement la nécrose. La captation du produit de contraste est une caractéristique essentielle du GBM. Elle témoigne de l´angiogenèse tumorale et a été notée chez tous nos patients. Au T2/FLAIR, on observe un aspect hyper intense entouré d'œdème vasogénique. Des vides d'écoulement sont parfois observés . Dans noPrise en charge chirurgicale: le délai chirurgical était, à son tour, élevé. En effet, en cas de suspicion de tumeur gliale de grade III ou IV, le délai entre le premier examen neuroradiologique diagnostique et l´exérèse chirurgicale ou la biopsie doit être le plus court possible (21 jours maximum) [maximum) . Une résmaximum) . Des anamaximum) . Nous avmaximum) . Nous avmaximum) . De surcmaximum) .Classification anatomopathologique: dans notre échantillon le profil IDH1 n´a été examiné que dans 25% des cas. Sur le plan histologique, le GBM est caractérisé par une forte densité cellulaire, une haute activité mitotique, des atypies cytonucléaires marquées, de vastes zones de nécrose et une prolifération endothéliocapillaire caractéristique [cut-off value séparant les gliomes de grade II et III avec 93,7% de spécificité et 75% de sensibilité [de novo. Il représente 90% des patients atteints de GBM [ristique . La réviristique . Pour leristique , 36. Parsibilité . Dans lesibilité , 37. Tousibilité . Le GBM s de GBM , 36. La s de GBM . Ils surs de GBM . Ces tumManagement post-chirurgical: nos patients ont enregistré un grand retard pour bénéficier de CRC postopératoire. En effet, le délai entre la chirurgie et la CRC doit être compris entre 4 et 6 semaines pour obtenir des résultats optimaux [Kornofsky Performance Status, la dose optimale est de 60 Gy sur 6 semaines à raison de 5 séances par semaine, en fraction de 2Gy/séance [optimaux . Après coptimaux . Pour ley/séance . Aucun by/séance , 44, ni y/séance .Le profile MGMT ne fut demandé chez aucun de nos patients. Le bénéfice du Temozolomide peut être largement attribuable aux patients qui ont une méthylation du promoteur MGMT qui fait taire épigénétiquement le gène, la MGMT étant cruciale dans l'activité de réparation de l'ADN, ce qui entraîne une résistance au traitement par Temozolomide . Malgré Par ailleurs, nous avons noté que plus la tumeur était volumineuse, plus il y avait des récidives en post-opératoire . L'ajout d'un traitement antiangiogénique avec le Bevacizumab, un anticorps monoclonal humanisé qui inhibe le VEGF, a été étudié dans 2 grands essais randomisés. Malgré l'allongement de la survie sans progression dans les deux essais, le Bevacizumab était associé à une toxicité accrue, alors qu'il n'y avait pas de différence de survie globale , 49. Lesprolongée lorsque le délai-chirurgie, délai-COH et délai-CRC étaient élevés , ne nous permet pas de statuer sur la réelle incidence locale du GBM. Actuellement, l'approche multimodale du GBM reste la pierre angulaire de l'approche thérapeutique dans le contexte nouvellement diagnostiqué. Mais l'utilisation des nouvelles techniques chirurgicales faciliterait les résections tout en minimisant la morbidité chirurgicale. Le profilage moléculaire des GBM est à même de permettre l´identification de nouvelles options thérapeutiques. L´amélioration de l´accessibilité au soin, la réduction des délais de prise en charge, la reconnaissance et la prise en charge des symptômes, combinées à des soins palliatifs sont susceptibles d´améliorer la qualité de vie des patients.L'âge avancé, le mauvais score performance-status et la résection incomplète sont des facteurs pronostiques négatifs pour le glioblastome.L´incidence des cas de GBM pris en charge au COH de Marrakech a augmenté durant la période d´étude, les délais de consultation et de prises en charge sont allongés par rapport aux délais conseillés.La survie n´a présenté aucun lien aux délais des prises en charge;Une disparité liée au genre concernant l´accès au soin a été constatée.


Notre travail vise à rapporter, la place de la chirurgie à ciel ouvert dans la reprise d´une sténose urétérale étendue, ancienne et post infectieuse d´une part, et d´autre part, d´apporter notre expérience thérapeutique, cela à travers l´observation d´un patient âgé de 38 ans qui nous avait consulté dans notre service d´urologie des cliniques universitaires de Lubumbashi, pour douleur lombaire gauche, brûlures mictionnelles, fièvre sans horaire, Le bilan clinique et paraclinique, mettaient en évidence la sténose urétérale étendue. Une dérivation urinaire temporaire (urétérostomie gauche) était réalisée. Il a été repris, pour une urétérectomie suivie d´une réimplantation urétéro-vésicale gauche. Les suites postopératoires ont été simples, le patient a été revu 3 mois après l´intervention, il n´avait aucune plainte, la créatinine contrôle était normale, l´échographie et l´uroscan étaient dans les normes. Le traitement le plus efficace de sténose de l´uretère distal ancienne et étendue est la correction par la chirurgie ouverte avec un taux de succès supérieur à 80% ou 100% . Et en cIl s´agissait d´un patient âgé de 38 ans qui nous avait consulté dans notre service d´urologie des cliniques universitaires de Lubumbashi pour douleur lombaire gauche de forte intensité irradiant vers le testicule homolatéral insomniante, sans aucun facteur déclenchant ou d´accalmie depuis 4 mois. Dans ses antécédents, il existait une notion de brûlures mictionnelles depuis 6 mois, il avait présenté une crise similaire antérieure il y a 2 ans. L´examen physique avait mis en évidence une sensibilité des points urétéraux supérieurs et moyens gauche, à l´ébranlement rénal, celui-ci avait réveillé la douleur dans la région lombaire gauche, avec un contact lombaire mis en évidence, autres systèmes.3, GB 4600/mm3, VS 4mm/h, FL : GN 75%, B 24%, VGM 88um3, TGMHb 30,6pg, IDR 9mm et l´ECBU avait isolé le Pseudomonas sp sensible aux Imipenèmes. L´échographie de l´arbre urinaire avait mis en évidence une urétérohydronéphrose gauche, pas de calcul objectivé. L´urographie intraveineuse (UIV) avait mis en évidence une urétérohydronéphrose gauche associée  suivi d´une réimplantation uretèro-vésicale gauche selon la technique de Paquin  était réalisé en première intention en présence d´une sténose distale en particulier siégeant au niveau de l´implantation urétéro-vésicale, précoce (< 3 mois) et courte (< 2 cm). Dans les autres situations ou en cas d´échec des techniques endoscopiques ou percutanées, une correction chirurgicale à ciel ouvert était réalisée , ceci reLa place de choix de la chirurgie à ciel ouvert dans la reprise d´une sténose urétérale étendue, ancienne post infectieuse et même en cas d'échec des techniques endoscopiques ou percutanées, est acceptée dans les pays nantis avec beaucoup de controverses et mieux adaptée dans les pays en voie de développement ou pauvres surtout dans notre contrée.


Ce travail avait pour objectif d´évaluer la diversité des mouches synanthropes et de déterminer leur implication potentielle dans la transmission des maladies diarrhéiques dans la ville de Maroua.des séances de captures des mouches ont été effectuées par saison dans 12 quartiers, en cinq points différents et en trois périodes de la journée correspondant aux différents niveaux d´ensoleillement. Plusieurs clés d´identification des diptères et des analyses microbiologiques en laboratoire ont été utilisées pour estimer la biodiversité et le portage des microorganismes par les mouches synanthropes. Les données collectées ont été soumises à des analyses écologiques et statistiques.huit espèces de mouches synanthropes appartenant à quatre familles ont été identifiées dans la ville de Maroua et la répartition de ces espèces a varié en fonction des saisons, des quartiers et de la période de la journée . Musca domestica et Chrysomya putoria ont été les espèces les plus abondantes, dans les quartiers où les activités de transformation agroalimentaire et l´élevage sont intenses notamment Hardé, Pont-vert, Doualaré, Kongola et Makabaye. Escherichia coli a été plus porté que les salmonelles et le portage des bactéries par les mouches synanthropes a été abondance-dépendant.la diversité des mouches synanthropes varie en fonction des activités anthropiques, de la saison de l´année et de la période de la journée. Ces mouches constituent d´importants vecteurs mécaniques potentiels des bactéries fécales pathogènes à Maroua. Escherichia coli entéro-hémorragiques, et sont de ce fait susceptibles de les déposer sur les aliments [Les maladies diarrhéiques constituent un problème majeur de santé publique dans le monde. Environ 1,7 milliard de cas et près de 750 000 décès de diarrhées d´enfants de moins de cinq ans sont enregistrés chaque année dans le monde. Les maladies diarrhéiques sont classées comme étant la deuxième cause de décès d´enfants de moins de cinq ans et constituent un motif fréquent de consultation, surtout dans les pays en voie de développement où l´hygiène fécale et alimentaire est précaire . Les moualiments . Elles saliments .En Afrique, quelques études sur la diversité des mouches synanthropes ou sur leur potentiel de transmission des germes pathogènes ont été menées en Afrique du sud, en Gambie, au Togo, au Nigéria etc., mais jamais en associant les deux aspects. Au Cameroun en général et dans la région de l´Extrême-Nord en particulier, aucune étude n´a été menée ni sur la diversité des mouches synanthropes ni sur leur potentiel de transmission des germes pathogènes. Maroua est l´une des villes les plus fréquemment touchées par l´épidémie de choléra au Cameroun . Dans ceL´objectif général de ce travail était de déterminer la biodiversité des mouches synanthropes et leur potentiel de transmission des maladies diarrhéiques dans la ville de Maroua. Plus spécifiquement, il a été question de: 1) déterminer la diversité des mouches synanthropes en fonction des périodes, des localités et des saisons, et les influences des facteurs environnementaux locaux sur l´abondance des mouches synanthropes dans la ville de Maroua; 2) déterminer le potentiel des mouches synanthropes à transmettre les maladies diarrhéiques, et les influences des facteurs environnementaux locaux sur leurs capacités à transporter les germes des maladies diarrhéiques.Description de la zone d´étude: la ville de Maroua est située entre 10° 29´ et 10° 41´ de latitude Nord et 14° 15´ et 14° 27´ de longitude Est et à une altitude moyenne de 400 m. Le relief de la ville est très peu variable avec moins de 20 m de différence d'altitude entre les points les plus extrêmes [2 et une population estimée à 201 371 habitants [abitants . Cette labitants . La pluvabitants . Les pluChoix de sites de capture des mouches: pour une bonne représentativité de la zone d´étude, les quartiers dans lesquels les mouches ont été capturées ont été choisis après une enquête faite sur toute l´étendue de la ville. Les données relatives à l´écologie des mouches telles que la présence des dépotoirs, des abattoirs, le niveau d´assainissement des quartiers, etc. ont été collectées. Ces données ont été soumises à une Analyse des Correspondances Multiples (ACM) suivie d´une Classification Hiérarchique Ascendante (CHA) afin de stratifier les quartiers de la ville de Maroua. Deux quartiers ont été choisis dans chacun des groupes formés par la CHA.Détermination de la structure et de la diversité des communautés des mouches synanthropes: deux campagnes de capture de mouches ont été effectuées par saison, respectivement le 9 et le 28/06/2019 (saison de pluies), et 30/11 et 18/12/2019 (saison sèche). Dans chacun des sites de capture retenus, les échantillonnages ont été effectués en cinq points caractérisant le mieux les quartiers, distants d´au moins 100 m les uns des autres. Pour chaque campagne, les captures de mouches ont été effectuées au même moment dans les 12 quartiers à trois périodes respectives de la journée, 8h 00-9h 00, 12h 00-13h 00 et 16h 00-17h 00, correspondant à des niveaux d´ensoleillements différents. Ce découpage a été fait en raison de la variation des activités des mouches au cours de la journée. Les mouches adultes des deux sexes ont été collectées grâce à des pièges de Bawa et al. [a et al. -21.Evaluation du potentiel de transmission des maladies diarrhéiques par les mouches: les mouches des diverses espèces ont été capturées dans les mêmes endroits et aux mêmes périodes précédemment présentés pour évaluer le potentiel de transmission des maladies diarrhéiques par ces organismes. Des petits bocaux à couvercle préalablement lavés à l´eau bouillante et rincés à l´alcool à 90° ont été utilisés pour collecter les mouches. Les mouches fauchées ont été mises dans des sacs en plastique stériles dont les étiquettes portaient la saison, le quartier et la période de capture. Les mouches ont été ensuite transportées au laboratoire et mises au frais afin de les immobiliser. Les coliformes et Escherichia coli, bactéries indicatrices de contamination fécales et Salmonella sp. ont été recherchés sur le corps des mouches, isolés, identifiés et dénombrés.Escherichia coli et salmonellesIsolement des coliformes, : après identification des spécimens, cinq mouches de chacune des espèces par quartier ont été introduites dans des tubes à essai contenant 10 mL d´eau physiologique stérile. Puis, les tubes contenant les mouches ont été vortexées à 1000 trs/min pendant 5 secondes dans le but de détacher le maximum des bactéries portées par ces mouches [Escherichia coli ont été dénombrées et soumises aux tests d´identification pour confirmation. Le nombre de bactéries par mouche du groupe k (nk) a été calculé selon la formule: mouches . Un volui: abondance des bactéries dans le volume vid´eau physiologique ensemencée sur gélose Hektoen; vx: volume d´eau physiologique, contenant x mouches, agité pour décrocher les bactéries.où nEscherichia coli. Toute colonie verte ou verte à centre noir a été considérée comme présomptive de Salmonelles. Les colonies jaunes ne présentant pas les caractères de Escherichia coli ont été considérées comme présomptives des coliformes. Les colonies suspectes de coliformes, Escherichia coli et salmonelles ont été repiquées sur gélose Cœur-Cervelle pour confirmation par des tests d´identification [Au bout de l´incubation à 37°C pendant 18 à 24h, les caractères culturaux des colonies bactériennes sur gélose Hektoen ont été utilisés pour identifier des colonies présomptives. Ainsi, toute colonie bactérienne jaune, plate à centre bombé avec un contour régulier et de taille comprise entre 2-3 mm de diamètre a été considérée comme présomptive de fication .Identification des bactéries: les colonies bactériennes jaunes sur gélose Hektoen ont été soumises à l´observation microscopique (état frais et coloration de Gram), aux tests enzymatiques  et sur Kligler Iron Agar  pour confirmer leur appartenance au groupe des coliformes. Les isolats sur gélose Cœur-Cervelle ont été identifiés à l´aide des tests biochimiques de la galerie Api 20E  pour confirmer les colonies suspectes de salmonelles et Escherichia coli. La galerie API 20E est un système standardisé de 20 tests biochimiques. Le principe est la mise en évidence des activités métaboliques des bactéries par des tests biochimiques. Ces tests sont utilisés en laboratoire pour l´identification des Enterobacteriaceae et autres bacilles à Gram négatif. A partir d´une culture jeune de 24h sur gélose Cœur-Cervelle, une suspension bactérienne dense a été préparée dans 5ml d´eau physiologique stérile. Les microtubes de la galerie Api 20E ont été ensuite remplis par cette suspension à l´aide d´une micropipette, en évitant la formation de bulles d´air qui empêcheraient le contact entre les bactéries à identifier et le réactif ou substrat à tester. La galerie ensemencée a été incubée à 37°C pendant 24h.A l´issue de l´incubation, les résultats de toutes les réactions ont été notés. L´identification bactérienne a été réalisée à l´aide du catalogue analytique du fabricant.Analyse des données: l´analyse des correspondances multiples et la classification hiérarchique sur composantes principales ont été faites sur les données de l´enquête à l´aide du package Rcmdr au moyen du logiciel R 3.4.1 (Rcore Team). Ceci dans le but de déterminer les facteurs qui caractérisent chacun des quartiers, de voir le degré de similarité entre les quartiers et de les classer en groupes ou strates afin de choisir des sites de capture de mouches représentatifs de la zone d´étude. Le test de corrélation de Spearman a été effectué pour évaluer la relation entre les abondances des espèces de mouches. Le test d´ANOVA  à plusieurs facteurs a été effectué pour comparer les moyennes des abondances d´espèces de mouches et des bactéries portées par ces mouches selon les lieux, la période et la saison de capture. L´effort d´échantillonnage, les indices de Shannon, de Simpson et de Piélou et Sorensen ont été calculés sur les données des abondances de mouches à l´aide du logiciel ESTIMATE.Sites de capture des mouches: l´analyse des correspondances multiples (ACM) et la classification hiérarchique sur composantes principales (CHCP) ont permis de regrouper tous les quartiers de la ville en sept strates en fonction des données de l´enquête. Il en ressort que la source majeure de pollution, le type d´assainissement, le type d´ouvrage d´assainissement majoritaire, les défécations humaines à l´air libre aux alentours des habitations, la forte densité de la population sont des paramètres clés dans la différentiation des quartiers. Les facteurs climatiques locaux notamment la température, l´humidité et les précipitations ont été aussi déterminants. La CHCP a permis d´obtenir 7 groupes de quartiers homogènes. Deux quartiers (représentatifs) ont été choisis pour cette étude chaque fois que cela était possible tout en prenant le soin de sélectionner des quartiers éloignés les uns des autres afin de couvrir toute la zone d´étude. Les sites de capture des mouches dans les quartiers retenus sont présentés à la Structure et biodiversité des communautés des mouches synanthropes: au cours de cette étude, huit (08) espèces de mouches synanthropes ont été recensées: Fannia canicularis; Musca domestica; Lucilia sp.; Chrysomya putoria; Lucilia infernalis; Sarcophaga carnaria; Chrysomya marginalis et Chrysomya inclinata. La courbe d´accumulation a atteint son plateau asymptotique, preuve que le nombre d´espèces de mouches attirées par le substrat utilisé a été atteint. Les abondances de chaque espèce des mouches sont présentées à la M. domestica et F. canicularis ont été plus abondantes à Hardé, Pont-vert et Doualaré; C. putoria a été plus abondante à Kongola, Kakataré et à Makabaye. Les indices de Simpson (D), Shannon (H´) et de Piélou (J) ont présenté respectivement les valeurs de 0,61; 1,10 et 0,53. Les populations des mouches ont montré une saisonnalité relative. L´abondance des mouches à la saison pluvieuse est de 37 250 soit 70,9 % et celle de la saison sèche de 15 255 soit 29,1 %. La différence entre les richesses spécifiques des deux saisons est significative . Trois espèces ont été les plus abondantes durant les deux saisons, dans l´ordre décroissant M. domestica, C. putoria et F. canicularis  alors que celle de l´indice de Piélou a été plus importante en soirée: J = 0,61 . La M. domestica/F. canicularis; M. domestica/L. serricata ; M. domestica/C. putoria; L. infernalis/C. putoria et L. serricata/F. canicularis sont retrouvées ensemble, leurs distributions et leurs abondances sont positivement corrélées . Alors que les couples L. infernalis/M. domestica; L. infernalis/F. canicularis; L. infernalis/L. serricata sont corrélés négativement .icularis . L´indichoraires . M. domePotentiel de transmission des maladies diarrhéiques par les mouches synanthropes et influences des facteurs environnementaux locaux: les bactéries coliformes et deux entérobactéries dont Escherichia coli  et Salmonella (bactérie pathogène) ont été recherchées, identifiées et dénombrées. Les analyses de laboratoire ont montré que les mouches étudiées ont toutes été contaminées par des coliformes . Comme dans le cas des coliformes, les abondances de Escherichia coli sur les mouches ont été plus élevées à la mi-journée et en soirée que dans la matinée . Au total, 42 isolats de Salmonella ont été collectés sur toutes les espèces de mouches répertoriées. Les salmonelles ont été plus abondantes dans la matinée avec 48 % de l´effectif total. Lucilia sp. a été la plus souillée de toutes les espèces. Elle a porté 50 % des salmonelles dénombrées; elle a été suivie de l´espèce M. domestica qui a porté 44 % des salmonelles identifiées. Le portage des salmonelles a été plus important dans la matinée (à Pitoaré et à Douggoi), mais beaucoup plus à la mi-journée à Kongola, Douggoi, Kakataré et Hardé.liformes . Il y a Doualaré . Par conMakabaye . Le portDiversité biologique des mouches synanthropes et influences des facteurs environnementaux locaux: quelques-unes des espèces de mouches synanthropes trouvées ont déjà été identifiées par de nombreux auteurs dans les études antérieures au Cameroun. Le genre Fannia a été identifié au Cameroun par les études de Disney [Sarcophaga et les espèces L. infernalis et C. inclinata ont été identifiés au sud du Cameroun [M. domestica car elle a une abondance élevée  suivie de C. putoria avec une abondance de 29,66 %. Ce qui est en accord avec les études menées par Chaiwong et al. [et al. [M. domestica, l´espèce phare était aussi la plus abondante. La dominance de M. domestica serait liée à son degré élevé d´affinité aux milieux urbains et péri-urbains que les autres espèces synanthropes, à la disponibilité de ses aliments issus des activités anthropiques. Toutefois, le substrat utilisé peut manquer d´attirer certaines espèces et cela pourrait masquer leur présence dans l´environnement [e Disney . Le genrCameroun . Toutes g et al.  en Thaïl [et al.  au Togo onnement .et al. [C. marginalis et C. inclinata en saison sèche pourrait être liée à l´absence des précipitations, au faible degré d´humidité et à la raréfaction de la matière organique en décomposition (séchée par le soleil). Une variation des espèces et d´abondances des mouches en fonction des quartiers de Maroua a été observée au cours de cette étude. M. domestica et F. caniculari sont été plus abondantes à Hardé, Pont-vert et Doualaré; C. putoria a été plus abondante à Kongola, Kakataré et à Makabaye. Hardé est un quartier traversé par un effluent industriel, et Kongola, quartier d´élevage de bovins; les intenses activités de transformation agroalimentaire  au Pont-vert et à Doualaré (contrairement à Frolina) seraient les principaux facteurs favorables à la prolifération d´espèces de mouches dans lesdits quartiers [M. domestica, et de C. putoria renseigneraient que le biotope serait parsemé par des défécations humaines et animales à l´air libre et que les latrines seraient mal entretenues [Les abondances élevées des mouches synanthropes en saison pluvieuse montreraient qu´elles ont plus de chance de survie, notamment avec une bonne température associée à une bonne humidité, la présence de matière organique en décomposition servant de sources d´alimentation et de gites larvaires. Ces résultats sont en accord avec ceux de Keiding  et de Riet al.  pour quiet al. . Selon Wet al. , l´absenuartiers ,30. Les retenues -32.et al. [C. inclinata est très faiblement associée à C. marginalis. De plus la présence de ces deux espèces a été signalée uniquement en saison pluvieuse. Selon Jackson et al. [S. carnaria, espèce hautement nécrophage. Le niveau de décomposition de l´appât aurait aussi influencé l´abondance de S. carnaria. La présence de F. canicularis pourrait être associée à des zones de carcasses animales et des végétaux en décomposition, potentiels gîtes larvaires. Les chevauchements observés entre les habitats dans cette étude peuvent être indicateurs de la plasticité environnementale des espèces de mouches synanthropes en raison de leur forte capacité de vol et au degré de synanthropisation [D´après cette étude, les mouches synanthropes ont été plus abondantes dans la soirée. Ce résultat est contraire à celui de Bawa et al.  qui ont et al. . De la met al. . Ceci pon et al. , il s´agpisation .Potentiel de transmission des maladies diarrhéiques par les mouches synanthropes et influences des facteurs environnementaux locaux: toutes les mouches ont porté des coliformes. La présence des bactéries du groupe des coliformes dans les sites échantillonnés témoigne d´une contamination par la matière organique  [et al. [Escherichia coli ont été les plus élevées sont caractérisés par la défécation à l´air libre et/ou une mauvaise gestion des ouvrages d´assainissement. Les abondances de Escherichia coli ont été comme les résultats de l´enquête préliminaire les avaient prédites. Pitoaré a été le quartier où la défécation humaine à l´air libre au bord du Mayo-Kaliao est la plus importante; Kongola et Makabaye quant-à eux, les quartiers d´élevage des bovins et des porcins, les abondances des Escherichia coli y ont été très importantes. Ces résultats corroborent ceux de Mitsuhiro et al. [et al. [égétale) . La prés [et al.  qui ont  [et al. ,36. Le fo et al. . Les sal [et al. . Ceci exLimites: le type d´appât utilisé dans cette étude n´aurait pas pu attirer toutes les espèces de mouches synanthropes de la même façon. Il serait intéressant d´envisager l´utilisation de plusieurs types d´appâts pour des travaux ultérieurs. De plus, les virus entériques et les parasites tels que les amibes étant aussi responsables de maladies diarrhéiques, leur portage, par ces mouches, mérite d´être exploré.M. domestica, F. canicularis, S. carnaria, Lucilia sp., L. infernalis, C. putoria, C. marginalis et C. inclinata ont été identifiées dans la ville de Maroua. La distribution de ces espèces et leurs abondances ont été influencées par les saisons, l´état sanitaire des sites et la période de la journée. Huit espèces ont été retrouvées en saison de pluies contre 6 en saison sèche et les plus abondantes sont M. domestica ; C. putoria et F. canicularis. Les mouches ont été plus abondantes en saison de pluies  qu´en saison sèche , et ont été plus importantes dans les quartiers où les activités de transformation agroalimentaire sont intenses notamment Pont-vert, Doualaré et Hardé. La soirée a été la période de la journée où les mouches synanthropes ont été plus capturées. M. domestica et C. putoria en plus d´être les plus abondantes, ont aussi été les plus aptes à porter les microorganismes. Le portage des bactéries fécales par les mouches synanthropes semble donc être abondance-dépendant. La mauvaise gestion des ordures ménagères, les activités de transformations agro-économiques et un mauvais assainissement sont les sources probables de contamination des mouches par les bactéries fécales. Les salmonelles isolées des mouches étant des bactéries pathogènes entériques, il est très probable que les mouches synanthropes soient impliquées dans la dissémination des maladies diarrhéiques à travers la contamination des aliments dans la ville de Maroua.Au cours de cette étude, 8 espèces de mouches synanthropes dont Les mouches synanthropes sont fréquemment incriminées dans la transmission des germes pathogènes à l´Homme à travers la contamination des aliments de ce dernier;Ces mouches se nourrissent de la matière organique en décomposition, contenant de nombreuses espèces de microorganismes souvent pathogènes pour l´Homme;Les épidémies de maladies diarrhéiques sont fréquentes dans les régions septentrionales du Cameroun.Contribue à la connaissance de la biodiversité des mouches synanthropes de la ville de Maroua;Démontre que les mouches synanthropes transportent en plus des coliformes et Escherichia coli, bactéries indicatrices de contamination fécale des microorganismes pathogènes tels que les salmonelles susceptibles de causer des maladies diarrhéiques à l´homme;Permet de savoir que le portage des bactéries par les mouches synanthropes est abondance-dépendant dans la ville de Maroua.


L´objectif principal est de trouver un référentiel d´évaluation et l´appliquer sur le modèle marocain afin de proposer des recommandations d´amélioration.la méthodologie se repose sur l´analyse documentaire et des entretiens avec les représentants des parties prenantes sur la base d´un référentiel relatif à l´évaluation de la gouvernance des systèmes de la couverture médicale de base (CMB).le modèle de gouvernance de la CMB a connu plusieurs changements depuis le lancement de la loi 65-00, l´évaluation a montré qu´il y a un effort considérable pour les dimensions: intervention des parties prenantes et la cohérence et la stabilité du système, cependant, les dimensions: supervision et régulation, cohérence de la structure de prise de décision et transparence et accès à l´information contiennent des problèmes structurants qui nuisent au bon fonctionnement du système.le modèle de gouvernance de la CMB au Maroc, nécessite une restructuration et une convergence des caisses de gestion pour un seul organisme qui centralise la gestion. Un effort à fournir aussi pour le volet régulation via l´Agence Nationale de l´Assurance Maladie qui a montré ses limites. La couverture médicale de base est le système que l´Etat met en place pour assurer une protection du citoyen contre le risque maladie comme les autres risques sociaux liés à la sécurité sociale . La couverture du risque maladie, comme étant un service de l´Etat, est instaurée pour deux raisons: supporter le système de protection sociale qui couvre les autres risques sociaux et améliorer l´accessibilité financière du citoyen à l´offre de soins en participant au financement du système de santé.Cette double mission, existait depuis la création des premiers modèles de l´assurance maladie obligatoire. La CMB a une double appartenance ou tutelle comme un service de l´Etat. D´un côté, elle contient des composantes favorisant son association dans la gestion avec les autres risques sociaux dans un programme de protection sociale gouvernemental global. De l´autre côté, sa contribution dans le financement des dépenses de santé et son rôle important dans la maitrise des ressources financières, rendent plus rationnel l´intégration de sa gestion dans une vision globale du système de santé. D´où vient la pertinence de s´intéresser à l´évaluation de la gouvernance de ce chantier avec cette interconnexion entre plusieurs intervenants. Il y a plus que 15 ans, l´idée selon laquelle la plupart des nations du monde s´engageraient à mettre en place une couverture sanitaire universelle (CSU) était considérée comme improbable et certainement pas comme une priorité pour la communauté de la santé mondiale. Nous avons passé de l´assurance maladie obligatoire à une nouvelle vision de la couverture du risque maladie [Le but de la couverture universelle en matière de santé est de faire en sorte que tous les individus aient accès aux services de santé dont ils ont besoin sans que cela n´entraîne pour les usagers de difficultés financières . La CSU Le modèle marocain de gouvernance de la CMB a une spécificité particulière. Il est un système mixte composé de deux pôles: l´assurance maladie obligatoire (AMO) qui se base sur l´assurance maladie (bismarckien), et le régime d´assistance médicale (RAMED) qui se base sur le système national (beveridgien). Dans notre travail, nous allons nous focaliser sur la gouvernance de ce chantier en déterminant ses composantes pour pouvoir analyser le modèle actuel. Force est de constater également que la gouvernance en tant que sujet de recherche portant ambiguïté dans sa définition, notre travail consiste à éclaircir le champ d´intervention de la gouvernance pour un chantier public tel que la CMB en se basant sur l´exemple marocain. Face à l´ambiguïté autour du mot gouvernance et la spécificité du chantier de la couverture médicale, comment peut-on procéder à l´évaluation du modèle de gouvernance de la CMB au Maroc?En premier lieu, nous avons procédé à une recherche dans le moteur de recherche « Google » (mots clés en annexe) et sur les sites web des organismes (répertoriés dans les références) sur toutes les publications officielles et institutionnelles sur la gouvernance de la CMB au Maroc. Les critères d´inclusion que nous avons fixés sont: articles ou rapports qui décrit un référentiel d´évaluation des systèmes de gouvernance de la CMB à l´échelle internationale; rapport décrivant la gouvernance du système de CMB au Maroc. Les critères d´exclusion: articles traitant la gouvernance de la CMB de manière générique; rapports institutionnels décrivant le système de gouvernance de la CMB avant la sortie de la loi 65-00 en 2002.En deuxième lieu, nous avons procédé à une série d´entretien sur la base d´un guide semi-directif (en annexe) avec sept représentants des acteurs du système de la CMB au Maroc à savoir: la chefferie du gouvernement, l´agence nationale de l´assurance maladie (ANAM); la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS); la caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS); l´autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale (ACAPS); le ministère de la santé; le ministère du travail et de l'insertion professionnelle. Il est à noter que nous avons trouvé une difficulté pour sélectionner les interlocuteurs des organismes qui peuvent avoir une vision globale sur la gouvernance de la CMB qui est un sujet discuté souvent dans le management stratégique. En plus, nous n´avons pas pu interroger un représentant du Ministère de l´intérieur durant la période réalisation de notre travail. Les entretiens se sont déroulés en respectant le principe de l´anonymat afin d´ajouter des commentaires à notre analyse documentaire.En troisième lieu, nous avons choisi un référentiel d´évaluation des modèles de la gouvernance de la CMB, élaboré par la banque mondiale en 2008, qu´on va appliquer sur le modèle marocain. Le modèle présente les éléments de la bonne gouvernance qui s'appliquent à cinq dimensions importantes : cohérenDescription du système de gouvernance de la CMB au Maroc: le modèle de gouvernance de la CMB après la sortie de la loi 65-00 est composé de plusieurs acteurs qui occupent un rôle dans le système comme le suivant: la chefferie du gouvernement: supervision du chantier de la CMB; la CNOPS: gestion du régime AMO public; la CNSS: gestion du régime AMO privé; l´ANAM: régulation de l´AMO et gestion des ressources financières du RAMED; le Ministère de la santé: met en place la stratégie de la couverture médicale du gouvernement et assure l´offre des soins publics; le ministère de l´intérieur: étude de l´éligibilité des bénéficiaires RAMED et distribution des cartes; l´ACAPS: contrôle financier des organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS), ainsi que les mutuelles; le ministère du travail et de l'insertion professionnelle: tutelle des organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS) et pilotage du système de la protection sociale.Analyse documentaire: selon notre recherche, il y a une absence des articles scientifiques qui ont étudié la gouvernance et son impact sur le système de la CMB au Maroc. Nous avons analysé les publications émanant des autorités gouvernementales qui ont traité la gouvernance de la CMB, ainsi que les rapports des organismes internationaux qui ont travaillé en collaboration avec le gouvernement marocain pour des projets en relation avec la gouvernance de la CMB. La banque africaine du développement dans son rapport d´évaluation dans le cadre du Programme d´appui à la réforme de la couverture médicale - Phase 3 (PARCOUM III) a diagnostiqué la gouvernance de la CMB. Il a analysé le renforcement du comité interministériel chargé des orientations et décisions stratégiques de la réforme comme mesure dans le cadre d´un objectif de « Renforcer le mécanisme de pilotage et de gouvernance de la réforme » à moyen terme [en terme . La coopen terme . La voloen terme .Le Conseil Economique Social et Environnemental (CESE) dans son étude sur «la protection sociale: revue, bilan et renforcement des systèmes de sécurité et d´assistance sociale au Maroc», a mis l´accent sur les problèmes de gouvernance de la CMB . Les résEntretiens avec les acteurs de la CMB: la majorité des informations collectées auprès des représentants figurent dans les textes juridiques et les rapports traitant la gouvernance de la CMB au Maroc que nous avons traité lors de l´analyse documentaire. L´apport des entretiens était principalement de donner des commentaires à intégrer dans l´évaluation par dimension et fonction du référentiel utilisé. Les interlocuteurs ont jugé que le système de gouvernance de la CMB nécessite une amélioration et qu´ils ont participé à des réflexions d´évaluation du modèle existant dans le cadre des projets de partenariats. En ce sens, la majorité a la conviction que l´amélioration de la gouvernance aura un impact majeur sur la performance du système de la CMB via le perfectionnement des services offerts, l´optimisation des ressources et le renforcement la satisfaction et la confiance du citoyen. L´ensemble des interrogés a déclaré avoir ignoré l´existence d´un référentiel d´évaluation de la gouvernance de la CMB. In fine, les représentants des acteurs de la CMB interrogés lors des entretiens ont montré que la synergie entre les acteurs de la CMB doit être renforcée et que chaque acteur devra participer à la prise en considération de l´intérêt final qui est la satisfaction du citoyen.Les attributions des conseils d´administrations des organismes gestionnaires des régimes de prévoyance sociale varient aussi, et restent généralement limités, en matière de délibération et de contrôle sur les opérations de gestion de la trésorerie et de placement des réserves financières, en matière de contrôle des risques, d´audit interne, et de nomination et de rémunération des dirigeants exécutifs ainsi qu´en matière de statut et de gestion des ressources humaines des organismes en question».Les taux de cotisation, le panier de soins et les taux de remboursement pour les deux régimes Assurance Maladie Obligatoire et Régime d´Assistance Médicale sont mentionnés dans les textes juridiques. Les décisions concernant la stratégie de la CMB sont prises au niveau de la commission interministérielle au niveau de la chefferie du gouvernement. Les décisions qui concernent l´équilibre financier du régime AMO sont prises au niveau du conseil d´administration de l´ANAM dans sa session AMO. Les décisions stratégiques concernant le RAMED sont prises lors de la commission interministérielle, le conseil d´administration de l´ANAM dans sa session RAMED discute les problèmes de gestion opérationnelle. L´ANAM ne dispose pas d´un accès total aux données des organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS), chose qui ne lui permet pas d´assumer ses responsabilités et de prendre des décisions solides. Concernant le RAMED, les responsabilités des organismes selon la loi 65-00  ne sont Au niveau stratégique de la CMB et dans la commission interministérielle de la CMB, tous les acteurs de la CMB sont représentés à savoir: l´ANAM, la CNOPS, la CNSS, le Ministère de la santé, le Ministère des finances et Ministère de l´emploi. AMO: le conseil d´administration de l´AMO est organisé à l´ANAM et présidé par le chef du gouvernement ou l´autorité gouvernementale déléguée par lui à cet effet qui est souvent le Ministre de la santé. Sa composition contient plusieurs représentants des entités gouvernementales et détaillée dans le Décret n° 2-03-402 .la composition du conseil d´administration doit être revue parce qu´elle est similaire aux conseils d´administration des organismes gestionnaires. Selon lui, un organe de régulation doit avoir dans son conseil d´administration les décideurs de l´assurance maladie au Maroc». Le conseil d´administration de la CNSS est composé de 24 membres titulaires, nommés par décret pour une période de 3 ans, dont: 8 représentants de l´état; 8 représentants des employeurs; 8 représentants des travailleurs. Le conseil d´administration est présidé par le chef du gouvernement ou par l´autorité gouvernementale déléguée par lui à cet effet qui est le Ministre de l´emploi. Les décisions du conseil sont prises à la majorité des voix des membres présents. En cas de partage égal des voix, celle du président est prépondérante. La CNOPS a deux conseils d´administration: un conseil d'administration pour le régime des salariés publics composé, pour moitié, des représentants de l'Etat et pour moitié des présidents des sociétés mutualistes la composant ainsi que des représentants des centrales syndicales les plus représentatives; un conseil d´administration pour le régime des étudiants doit se tenir séparément de la gestion de toute autre couverture médicale que la CNOPS assure. Il est composé de son Président et dix membres titulaires [Les décisions du conseil sont prises à la majorité des voix des membres présents. En cas de partage égal des voix, celle du président est prépondérante. Le représentant de l´ANAM voit que: «tulaires .RAMED: le conseil d´administration du RAMED est organisé à l´ANAM et présidé par le chef du gouvernement ou l´autorité gouvernementale déléguée par lui à cet effet. Sa composition est détaillée dans le Décret n° 2-03-402 [2-03-402 .L´article 31 de la constitution marocaine de 2011 mentionne pour la première fois au Maroc le droit à la couverture médicale . L´articla tutelle de l´ANAM doit être liée à la chefferie du gouvernement, car le ministère de la santé en tant que producteur de soins et acteur principal dans la CMB ne doit pas être tutelle d´une agence de régulation comme l´ANAM». Il y a aussi L´ACAPS, qui est un organisme doté de la personnalité morale et de l´autonomie financière. Elle est chargée du contrôle financier du secteur des assurances, des organismes gestionnaires de l´assurance maladie obligatoire, de la retraite et des organismes de droit privé gérant les opérations de retraite fonctionnant par répartition ou par répartition et capitalisation. Une Commission Interministérielle de Pilotage et la Commission Technique Interministérielle ont été instituées en 2013 par une circulaire [la cellule de la couverture médicale de base ne doit pas être sous responsabilité du Ministère de la santé vu son statut de l´offreur de soins public, elle doit être supervisée par une entité gouvernementale qui ne figure pas parmi les parties prenantes de la CMB fin qu´elle statue sur les vrais problèmes et prenne les décisions les plus pertinentes».Dans le titre premier du livre IV de la loi 65-00 intitulé: contentieux, recours, sanctions et subrogation, il est mentionné les amendes suivantes : les amerculaire , en vue rculaire , instituLa constitution de 2011 a nouvellement introduit le droit à la couverture médicale, chose qui a donné plus de consistance au système de la CMB lancé en 2002 après la sortie de la loi 65-00. Le régime AMO a gardé une stabilité en matière des règles d´affiliation avec l´introduction du contrôle de la double immatriculation comme nouvelle mission de l´ANAM. La tarification nationale de référence n´a pas été changée depuis les conventions signées en 2006-2007, or, l´écart avec les prix du marché et cette tarification devient de plus en plus importante. Le changement était pour le mode de gestion financière du RAMED qui n´a pas reflété les dispositions juridiques de la loi 65-00 qui donne à l´ANAM cette mission, et nous vivons aujourd´hui un réel problème face à cette ambiguïté. En matière de supervision stratégique, la CMB a été influencé par la volonté politique reflétée par la généralisation du RAMED en 2012 pour toutes les régions du Maroc et la constitution de la commission interministérielle de la CMB par la chefferie du gouvernement en 2013 pour le suivi du chantier en tant que politique publique. Le chef du gouvernement a annoncé la création d´une commission interministérielle de pilotage de la réforme du système de protection sociale dans une circulaire émise le 30 mars 2018 et adressée à 12 ministères. Ce document a mis l´accent sur la nécessité d´accélérer pour la généralisation de la couverture médicale et résoudre les problèmes de financement du RAMED. Ce qui met en évidence la volonté politique du gouvernement pour assurer la continuité de travail accompli dans le chantier de la CMB et d´améliorer les conditions actuelles du service fourni au citoyen marocain.Comme il est prévu dans les textes réglementaires, la CMB lors du lancement de la loi 65-00 avait son modèle de gouvernance pour les deux pôles AMO et RAMED. Aujourd´hui, ce modèle fait face à plusieurs dysfonctionnements, nouveaux défis et des opportunités à saisir pour assurer sa pérennité. Le système de la CMB a été lancé pour fournir à la population marocaine une couverture obligatoire contre le risque maladie, et il s´inscrit dans les objectifs lancés par l´OMS sur la couverture sanitaire universelle. Il s´agit des Résolutions de l´Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2005 et 2011 (WHA58.33 et WHA64.9) [Le Maroc s´est penché sur la question de la Couverture médicale depuis un bon moment depuis la période du protectorat avec la création des mutuelles. Avant la loi 65-00, nous ne pouvons pas parler d´un modèle de gouvernance car l´adhésion était facultative avec l´absence d´une stratégie globale du gouvernement pour ce chantier. La version de 2002 du modèle de gouvernance suite à plusieurs années de réflexion était le compromis entre le gouvernement et les syndicats en prenant en considération les institutions déjà en place comme les mutuelles, la CNOPS et la CNSS. La commission interministérielle a joué un rôle très important depuis sa création en 2013 pour concrétiser la volonté du gouvernement pour accélérer l´atteinte de la CSU. Cependant, cette commission devait voir le jour depuis le lancement de la loi 65-00, car durant toute cette période il n´y avait pas une supervision régulière pour ce chantier par le gouvernement. La commission interministérielle de mars 2018 de la protection sociale constitue un point positif dans la gouvernance de la CMB, du fait qu´il va veiller à la complémentarité entre la CMB et les autres régimes des risques sociaux, or la supervision de la cellule de la CMB au sein de cette commission par le Ministère de la santé doit être changée vue le statut de l´offreur de soins que joue toujours cette ministère. La problématique de la gouvernance de la CMB a été analysée dans plusieurs rapports institutionnels et dans le cadre des projets de partenariat comme nous avons mentionné. Il est à noter que malgré toute la réflexion menée autour de cette thématique, aucune action gouvernementale n´est vu le jour jusqu´à ce jour. Il s´est avéré aussi, et malgré la création de la commission de la protection sociale par le chef du gouvernement, que nous n´avons pas encore tranché sur un positionnement de la CMB stratégiquement parlant en tant que chantier public. D´un point de vue, il y a des acteurs qu´ils l´attachent au ministère de la santé et à sa stratégie sectorielle. D´autres acteurs, estiment que nous devons avoir un programme national de la sécurité sociale incluant la couverture du risque maladie. Il y a aussi un troisième avis qui place la CMB comme politique publique autonome qui nécessite une mobilisation de tous les acteurs pour atteindre la CSU comme le recommande l´OMS. Il est à noter aussi que nous n´avons pas trouvé dans la mise en œuvre de la CMB une complémentarité entre les deux régimes AMO et RAMED, ce qui met en question le principe de la solidarité sur lequel se base le système. La difficulté se résume dans le fait de construire un modèle de gouvernance en capitalisant sur l´existant  tout en changeant les paramètres qui nuisent aux principes internationaux de la bonne gouvernance.L´ANAM en tant qu´une nouvelle agence de régulation, a pu concrétiser pas mal de dispositions de la loi 65-00 telles que: les conventions entre les organismes gestionnaires et les professionnels de santé, le suivi de l´équilibre financier, la normalisation des feuilles de soins etc. Cependant, son rôle est devenu de plus en plus limité face l´absence d´une volonté politique de sa tutelle pour lui donner le pouvoir qu´il faut pour assurer ses missions. Le ministère de la santé en tant que tutelle de l´ANAM, préside ses conseils d´administration au moment où les textes précisent qu´il y a lieu de confier cette présidence à la chefferie du gouvernement. De même, la représentation au sein des conseils d´administration des EEP souffre de l´absence d´un dispositif précis en la matière. Le ministère de la santé chapote réellement le chantier de la CMB qui constitue un axe stratégique dans sa stratégie sectorielle. La réalité montre qu´il y a des chevauchements entre le rôle du ministère et celui de l´ANAM, ce qui met en cause son rôle du régulateur qui doit être à distance de tous les acteurs de la CMB, notamment le ministère de la santé, qui est le responsable de l´offre de soins public. L´ANAM ne peut pas prendre des décisions stratégiques et proposer des changements dans le système de la CMB car elle ne dispose pas d´un accès total aux données des organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS) et dans l´absence d´un système d´information intégré. Le conseil d´administration de l´ANAM ne peut pas trancher sur des questions stratégiques de l´AMO, ces points sont renvoyés à la commission interministérielle au niveau de la chefferie du gouvernement. Dans quelques cas, les orientations stratégiques sont arrêtées en interne, le conseil d´administration se contente de valider les choix du management. Depuis 2006, l´ANAM n´a pas pu renouveler les conventions entre les professionnels de santé et les organismes gestionnaires, ce qui met en cause le pouvoir de cet organisme à jouer le rôle de médiateur pour ce dossier qui demande un appui politique et stratégique du gouvernement. 12 ans après la création de l´ANAM, le modèle marocain pour la régulation de la CMB par une agence indépendante a montré ses limites, car l´agence est confrontée dans sa mission à des organismes gestionnaires qui ont plus de poids institutionnel que celui dont elle dispose, et à un groupement des professionnels de santé cadré par les prix du marché. Autrement dit, l´ANAM n´a pas pu imposer sa vision et réussir la mission de la régulation comme elle est détaillée dans la loi. Le rôle d´arbitrage de l´ANAM ne donne pas une sécurité pour le citoyen face à un problème avec un établissement de soins, car elle ne dispose pas de pouvoir de sanction en cas de surfacturation ou de camouflage de l´information. Le mode de travail de la CNOPS et les mutuelles posent beaucoup de problèmes actuellement car il n´a pas été revu depuis la création des mutuelles, et bien que l´article 44 de la loi 65-00 interdisent pour les organismes gestionnaires d´offrir les soins, les mutuelles fournissent toujours les soins ambulatoires pour les assurés AMO. Le régime des étudiants a fait rentrer des nouveaux acteurs dans la gouvernance de l´AMO comme l´Office de la Formation Professionnelle et de la Formation au Travail (OFPPT) et l´Office Nationale des Œuvres Universitaires Sociales et Culturelles (ONOUSC). Des nouvelles attributions sont affectées à l´ANAM notamment la mise à jour du référentiel des établissements de formation. Toutefois, il y a plusieurs problèmes d´ouverture de droit dans le système d´information vu le manque de coordination entre les acteurs de ce régime pour actualiser la base de données en vue du contrôle de la double immatriculation.Il n´y a pas une visibilité sur la stratégie du gouvernement pour intégrer à l´AMO la population couverte par les organismes ayant des caisses internes comme l´indique l´article 114 de la loi 65-00. Actuellement l´Office National des Chemins de Fer (ONCF) est le seul organisme qui a intégré l´AMO public. Le contrôle des dépenses se fait au niveau des conseils d´administration. Malgré que les organismes gestionnaires offrent un service de suivi des dossiers de remboursement en ligne, l´information n´est pas disponible lors d´un retard de traitement d´un dossier qui ne doit pas dépasser trois semaines selon la réglementation.Il faut signaler également l´absence d´un dispositif réglementaire clair et bien défini qui précise les conditions de nomination des représentants de l´Etat au sein des conseils d´administration, le manque d´efficacité de certains organes délibérants qui souffrent de carences institutionnelles et organisationnelles, ce qui accentue les limites de leurs capacités décisionnelles. Le caractère pléthorique des membres des conseils de certains EEP ne favorise pas les conditions d´un débat de qualité. Les représentants des acteurs agissent souvent en porte-parole de leurs administrations respectives en reléguant au second plan leur rôle de défendre et de préserver l´intérêt du citoyen. Les administrateurs désignés pour participer aux conseils d´administration discutant des points fortement techniques, n´ont pas toujours les compétences, ni les qualifications professionnelles pour assumer la fonction du représentant.Le budget qui est l´acte essentiel dans la vie des établissements publics à travers la traduction de l´effort d´investissement envisagé, est discuté au préalable avec le ministère de l´économie et des finances, le conseil d´administration ne fait qu´entériner a postériori. En conséquence, le conseil se dessaisit, de fait, de sa fonction principale, à savoir l´orientation stratégique. La société civile qui défend le droit à la santé et les droits du consommateur dans le domaine de la santé n´est pas présentée dans les conseils d´administration.La gouvernance du RAMED a plusieurs dysfonctionnements qui influencent la stabilité du régime. Le fait de priver l´ANAM de sa mission de gestion des ressources financières du RAMED a créé un déséquilibre, et jusqu´à ce jour, le gouvernement n´a pas trouvé une solution optimale pour ce problème, ce qui met en question sa viabilité dans l´avenir. Le conseil d´administration du RAMED ne dispose pas d´une représentativité des bénéficiaires, chose qui s´oppose au principe de l´intervention de toutes les parties prenantes pour la prise de décision. La procédure du contrôle de la double immatriculation effectuée par l´ANAM, pose plusieurs problèmes, car il n´y a pas de système d´information actualisé au temps réel entre les acteurs du RAMED, ce qui retarde l´ouverture de droit et la production de la carte du bénéficiaire souvent en situation d´urgence médicale. Les Ramedistes sont confrontés au manque d´information pour leur droit à la couverture médicale, car la plupart sont des personnes analphabètes. En plus, le bénéficiaire de ce régime ne peut accéder qu´à l´offre de soins dans les hôpitaux publics, et lorsqu´il y a un problème d´accès aux soins , il est privé de ce droit qui est un besoin vital. Le RAMED souffrent des problèmes relatifs à la lenteur dans le processus de production de carte d´un côté, et de l´autre côté, aux insuffisances de l´offre de soins dans l´hôpital public. Le RAMED à l´opposé de l´AMO, n´a pas d´organisme gestionnaire dédié, sa gestion est divisée entre plusieurs organismes. La gestion des ressources est assurée par le Ministère de la santé et le Ministère d´Economie et des Finances, ce qui entrave la séparation entre la gestion des ressources et la prestation de soins. Ce mécanisme nuit aux principes de la bonne gouvernance. S´ajoute à cela, l´absence d´un système de comptabilité propre au RAMED dans les hôpitaux publics, ce qui cause des problèmes de traçabilité et de suivi des ressources dépensées relatives au RAMED.Limitations: la limite majeure de l´étude consiste à la rareté des référentiels spécialisés dans la gouvernance de la CMB, vu que le seul que nous avons trouvé dans notre recherche est celui de la banque mondiale. La méthodologie de l´étude nous a montré que le concept de la gouvernance est difficile à cerner que chaque partie prenante en a sa propre compréhension. Ce qui nous a incité lors des entretiens à faire un effort pour unifier le concept avant de discuter son application dans le domaine de la CMB.La couverture médicale de base (CMB) est un chantier de première nécessité pour la population d´un pays, il participe directement dans l´amélioration des indicateurs sociaux et constitue un support majeur pour la cohésion sociale. Le Maroc, a marqué des grands pas en matière de CMB. L´objectif aujourd´hui est de surmonter les défis actuels et atteindre la CSU qui reste un chantier plus global qui aura un impact sur tout le système de santé. Notre étude s´est focalisée sur le volet gouvernance afin de le rendre compréhensible et lever son ambiguïté, d´une part. De l´autre part, l´étude a permis de mesurer la gouvernance et la dissocier du management public de la CMB au Maroc. Nous avons pu transposer le modèle proposé par la banque mondiale en cinq dimensions sur le cas marocain afin de diagnostiquer les problèmes et proposer des solutions optimales. Il s´avère indispensable de mentionner que la réussite du système de la CMB au Maroc nécessite une vraie volonté politique pour défendre l´intérêt du citoyen en améliorant la qualité du service offert dans le régime AMO et la mise à niveau de l´offre de soins publics pour le RAMED. Une adhésion de toutes les parties prenantes dans la prise de décision concernant les orientations stratégiques et les éventuelles reformes créera un climat de confiance et va faciliter l´application des mesures fixées. In fine, nous pouvons ajouter que, sans un système de valeurs partagées entre les acteurs du système de santé , la CMB ne pourra pas atteindre des objectifs. Une gouvernance, sans prise de décision éthique qui respecte les valeurs de la société dans une optique d´améliorer la vie du citoyen, reste dépourvue de son sens.Existence d´un référentiel d´évaluation des modèles de la gouvernance de la CMB composé de 5 dimensions en 2008 par Savedoff et Gottret dans le cadre de l´étude de la banque mondiale «Governing Mandatory Health Insurance: Learning from Experience»;Plusieurs réflexions ont été lancées au Maroc pour améliorer la gouvernance du système existant de la CMB par des institutions publiques.Evaluation du modèle de gouvernance de la CMB au Maroc selon le référentiel de la banque mondiale.


L´insuffisance tricuspide (IT) constitue un facteur pronostic dans l´évolution des patients opérés d´une valvulopathie du cœur gauche. L´objectif de cette étude est d´évaluer les résultats postopératoires de l´insuffisance tricuspide associée à une valvulopathie du cœur gauche et de déterminer les facteurs liés à l´échec de la réparation chirurgicale. Une étude rétrospective incluant 162 patients a été menée durant une période allant du mois de janvier 2009 au mois de juillet 2019 incluant tous les patients opérés pour une IT associée à une chirurgie valvulaire gauche. L´âge moyen de nos patients était de 39,70 ans ± 10,8 avec une prédominance féminine. Sur les 162 plasties tricuspidiennes, nous avons effectué 47 (29%) annuloplasties prothétiques, 103  annuloplasties de DeVega, et 12  réductions ou effacement de l´anneau postérieur. Sur le plan échocardiographique, l´évolution a été marquée par une nette amélioration des moyennes des différents paramètres morphologiques et fonctionnels, pourtant l´échec de la plastie tricuspide était présent chez 24  patients de tous les opérés. Nous avons colligé 4 décès dans les 30 jours postopératoires soit un taux de mortalité hospitalière de 2,46%. Les causes du décès sont réparties en dysfonction ventriculaire droite réfractaire pour 2 cas, et en dysfonction ventriculaire gauche sévère pour 2 cas. Les facteurs liés à l´échec de la plastie tricuspide dans notre travail sont: l´insuffisance tricuspide préopératoire sévère, des pressions pulmonaires postopératoires supérieures à 60mmHg, le rapport VD/VG télé diastolique préopératoire supérieur à 0,6. Les résultats de la présente étude permettent de mieux comprendre l´évolution des patients subissant une chirurgie de l´insuffisance tricuspide et apportent des informations permettant d´évaluer de façon plus fiable les indications des plasties tricuspides. L´insuffisance tricuspide constitue une pathologie fréquente. Elle est le plus souvent fonctionnelle. La régurgitation résulte de la dilatation des cavités droites et de l´anneau tricuspidien secondaire à une surcharge mécanique du ventricule droit, le plus souvent par hypertension pulmonaire, quelle qu´en soit l´origine: les lésions mitrales ou mitro-aortiques sont fréquemment en cause , mais auPlusieurs études ont démontré que le pronostic des patients opérés dépend de l´évolution de la fuite tricuspide , ainsi, Le but de cette étude est d´évaluer les résultats postopératoires de la chirurgie de l´insuffisance tricuspide associée à une atteinte valvulaire du cœur gauche et de déterminer les facteurs liés à l´échec de la réparation tricuspide.Conception et cadre de l´étude: il s´agissait d´une étude monocentrique, rétrospective et analytique réalisée au service de chirurgie cardiovasculaire du Centre hospitalier universitaire Hassan II de Fès (Maroc).Population étudiée: nous avons inclus tous les patients qui ont bénéficié d´un geste chirurgical sur la valve tricuspide associé à une chirurgie valvulaire gauche durant une période allant du mois de septembre 2009 au mois de juillet 2019. Au total, 162 patients opérés ont été étudiés. Avec exclusion des malades qui ont bénéficié d´une plastie de la valve tricuspide associée à une correction d´une pathologie congénitale . Les opérés dont les données colligées se sont avérées insuffisantes à l´exploitation sont exclus également.Collecte des données: nous avons relevé les caractéristiques cliniques et échographiques préopératoires ainsi que les données postopératoires. Le recueil des données per opératoires a été réalisé à partir des cahiers de compte rendu opératoires et des cahiers de circulation extracorporelle. Le recueil des données pré et postopératoires a été effectué à partir des dossiers médicaux archivés. Le recueil des données échocardiographiques était basé sur les comptes rendus rédigés pas les cardiologues du centre hospitalier.Définitions: la réparation tricuspide a consisté soit en une plastie de De-Vega soit à une annuloplastie par un anneau de Carpentier-Edwards. Une insuffisance tricuspide post opératoire significative (échec de la plastie) a été définie par une fuite tricuspidienne grade 3 ou 4. Les variables telles que les données cliniques, les paramètres échocardiographiques pré et post opératoires, et les gestes opératoires effectués ont été prises en compte pour une analyse univariée puis multivariée.Analyse statistique: les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart type. Les variables qualitatives sont exprimées en nombre (n) et pourcentage (%). La comparaison des moyennes a été effectuée en utilisant le test de student. Les variables qualitatives sont comparées soit par le test de Khi-deux de Pearson, soit par un test exact de Fischer pour les évènements rares. Une analyse multivariée par régression logistique a été réalisée afin de rechercher les facteurs liés à l´échec de la plastie tricuspide. Les variables utilisées pour l´analyse multivariée ont été incluses après l´analyse univariée quand une association entre la variable et l´échec de la plastie tricuspide a été calculée avec un p value < 0.2. Une valeur de p<0.05 a été retenue comme statistiquement significative. Toutes les données recueillies sont codées, saisies et analysées par le logiciel EPI INFO (OMS).Considérations éthiques: un consentement oral a été obtenu de tous les patients avant la chirurgie. Les patients ont été informés des risques de la chirurgie et de l´intérêt de l´étude. Les dossiers des patients ont été examinés avec la plus grande confidentialité.Caractéristiques générales de la population étudiée: l´étude a concerné 162 patients d´âge moyen de 39,70 ans ± 10,8 avec des extrêmes allant de 19 ans à 62 ans. Ils se répartissent en 112 femmes  et 50 hommes . Le sexe ratio (H/F) était de 0,44.Comorbidités et caractéristiques cliniques: dans l´histoire clinique de nos patients, la notion de rhumatisme articulaire aigüe (RAA) a été retrouvée chez 59,2% (n=96) des patients. Plus de dix % (n=17) des patients ont bénéficié d´un geste cardiaque dans leurs antécédents. Sept malades de notre série avaient un antécédent d´une valvuloplastie mitrale percutanée, 8 patients avaient un antécédent de commissurotomie mitrale à cœur fermé, et 2 patients avaient un antécédent de remplacement valvulaire aortique (Tableau 1). Aucun malade n´a eu auparavant un geste chirurgical sur la tricuspide. Sur le plan clinique, 87,6% (n=142) des patients avaient une dyspnée stade 3 ou 4 selon la classification NYHA, 32,7% (n=53) des malades ont présenté des signes cliniques d´insuffisance cardiaque droite.Données paracliniques et opératoires: les données échocardiographiques préopératoires sont résumées dans le Evaluation des données post opératoires: l´évolution a été marquée par une amélioration significative de la PAPs et le grade de l´IT, ainsi que le pourcentage des malades qui avaient une HTAP importante (sup à 60mmgh) est passé significativement de 51,80% (n=84) en préopératoire à 9,2% (n=15) en postopératoire , même évolution a été marquée pour le pourcentage des patients qui avaient un rapport télé diastolique VG/VD supérieure à 0,6 qui est passé de 27% (n=44) à 16% (n=26) . L´évolution de la fuite tricuspide est résumée dans le Nous avons considéré comme échec toute IT postopératoire moyenne ou sévère, dans le groupe des malades qui avaient une IT grade 1 ou 2 (avec anneau tricuspide dilaté) 1 patient  a présenté une IT résiduelle significative en postopératoire, et parmi les 49 malades qui avaient une IT grade 3 en préopératoire, 6 cas (12%) sont sortis d´une IT résiduelle significative, alors que l´échec de la plastie tricuspide était présente chez 43,5% (17/39) des malades qui avaient une IT grade 4. Au total, on avait 24 cas  d´échec de la plastie tricuspide pour tous les opérés. Nous avons colligé 4 décès dans les 30 jours postopératoires soit un taux de mortalité hospitalière de 2,46%. Les causes du décès sont réparties en dysfonction ventriculaire droite réfractaire pour 2 cas, et en dysfonction ventriculaire gauche sévère pour les autres 2 cas (VG à 80mm et FE à 30%).A partir du L´atteinte valvulaire tricuspide, concomitante à des lésions valvulaires mitrales et/ou aortiques, est considérée comme pourvoyeuse d´une importante morbimortalité à court et à long termes. Sa cure chirurgicale représente un grand défi pour le chirurgien et fait appel à plusieurs techniques dont le choix reste jusqu´à nos jours incertains. Le but de notre travail était d´évaluer les résultats postopératoires de l´insuffisance tricuspide associée à une valvulopathie du cœur gauche et de déterminer les facteurs liés à l´échec de la réparation chirurgicale, ceci à travers une série de cas opérés et colligés dans notre service.et al. [et al. [L´âge moyen de nos patients était de 39,7 ans ± 10,8, il est similaire à celui d´une étude chinoise ,3 publié [et al. , ce stad [et al. ,16 ; ain [et al. ,18, et m [et al. ,19. 50 p [et al. ,14,20. DLa durée moyenne de la CEC chez les opérés était de 93±32,2 mn et la durée moyenne du clampage aortique était de 62±25,2 mn. Les durées publiées par Al Soufi  et Han  respectiLes facteurs prédictifs d´échec de la plastie tricuspide dans notre travail sont, conformément aux autres études ,16 l´insCertes, les résultats de notre travail sont très parlant, néanmoins quelques limites restent non négligeables: la limite principale reste le caractère rétrospectif de l´étude, ainsi que la réalisation des échocardiographies préopératoires et post opératoires par plusieurs cardiologues du service d´exploration fonctionnelle peut biaiser cette étude puisque c´est un examen opérateur-dépendant. De plus, l´analyse de la valeur de l´excursion systolique du plan de l´anneau tricuspide (TAPSE) et la valeur de l´onde S n´ont pas été possibles car les données disponibles n´étaient pas en nombre suffisant (paramètres non mentionnés dans plus de 80% des comptes rendu d´échocardiographie).Les résultats de la chirurgie tricuspide sont très variables, que ce soit en termes de succès du geste chirurgical ou de mortalité postopératoire. Ceci est essentiellement dû à la grande disparité entre les différentes séries, que ce soit dans le choix des patients, du stade évolutif de la cardiopathie au moment opératoire, du type de chirurgie tricuspide choisi et les gestes valvulaires gauches éventuels associés.Les facteurs prédictifs d´échec de la plastie tricuspide dans notre travail sont, conformément aux autres études: l´insuffisance tricuspide préopératoire sévère, et des pressions pulmonaires postopératoires supérieures à 60mmHg.Les résultats de la chirurgie tricuspide sont très variables, il ressort dans notre série que le rapport VD/VG télé diastolique préopératoire supérieur à 0,6 est un facteur d´échec de la plastie tricuspide.


Le carcinome sarcomatoïde est une tumeur maligne rare, agressive de mauvais pronostic à pouvoir récidivant très élevé. Sa localisation au niveau du sinus maxillaire est extrêmement rare. Nous rapportons le cas d´une femme de 42 ans, qui présentait un processus du maxillaire gauche dont une biopsie faite revenant en faveur d´un carcinome sarcomatoïde agressif à métastase ganglionnaire. La patiente a bénéficié d´une exérèse chirurgicale, un évidement ganglionnaire suivi d´une radiothérapie avec une bonne évolution. La rareté de cette tumeur en particulier en cette localisation pose une problématique diagnostique et de prise en charge à temps; cette dernière qui reste à ce jour la controversée. Cependant, une exérèse chirurgicale large reste le meilleur traitement. A travers ce cas nous avons mis le point sur les particularités anatomo-cliniques et surtout pronostiques de cette tumeur. Le carcinosarcome est une tumeur maligne biphasique comprenant à la fois une composante carcinomateuse épithéliale et mésenchymateuse. Il s´agit d´une tumeur rare, notamment dans la région tête et cou. Son diagnostic de certitude est histologique et immunohistochimique, qui est souvent tardif ce qui complique sa prise en charge. En raison, du peu de cas rapportés dans la littérature, il n´existe pas de normes standardisées dans le traitement de ce type de cancers. C´est une tumeur de mauvais pronostic, connue par ses récidives aussi bien locales qu´à distance avec un taux de mortalité relativement élevé. Son traitement de choix reste la chirurgie , 2.Il s´agit d´une patiente de 42 ans, hypertendue sous traitement avec une mauvaise observance thérapeutique, ayant consulté pour une tuméfaction jugale gauche évoluant depuis 3 ans. L´examen physique trouvait une masse de consistance dure faisant corps à l´os maxillaire gauche, douloureuse, mobile par rapport à la peau, sans signes inflammatoires en regard, avec une hypoesthésie du territoire V2 gauche. En endo buccal on a trouvé une voussure s´étendant depuis la face mésiale de la 24 jusqu´à la 28, qui comble le vestibule et s´étend au palais sans dépasser la ligne médiane avec une muqueuse d´aspect ulcéro-bourgeonnant par endroit. L´examen cervical trouvait une adénopathie submandibulaire gauche mobile et indolore faisant 1,5cm de grand axe.La tomodensitométrie (TDM) a mis en évidence un processus tumoral agressif du maxillaire supérieur gauche de densité tissulaire, mesurant 52mm / 31mm, rehaussée de façon hétérogène après injection du produit de contraste, qui s´entend à la fosse nasale homolatérale qu´elle comble arrivant au contact du septum nasal, avec une érosion des parois du sinus antérieure, interne et externe, ainsi qu´une lyse du palais dur gauche . Une bioL´examen anatomopathologique de la pièce d´exérèse opératoire a objectivé macroscopiquement une tranche de section tumorale blanchâtre mal limite d´aspect fasciculé mesurant 7cm de grand axe. Histologiquement, la tumeur répondant à une prolifération tumorale maligne de densité cellulaire élevée, pléomorphe d´architecture fusiforme montrant des atypies cytonucléaires marquées. Les figures de mitoses étaient nombreuses ainsi que les foyers de nécrose tumorale . A l´étue et 7e décennies avec une prédominance masculine. Cependant, notre patiente est la femme la plus jeune parmi ceux rapportés dans la littérature. Concernant les facteurs de risque, le tabac et l´alcool, l´irradiation, ce qui rejoint le cas de la plupart des autres tumeurs malignes. Chez notre patiente on a noté la notion de tabagisme passif [Le carcinome sarcomatoïde est une tumeur hautement maligne caractérisée par une double différenciation histologique avec deux composantes: épithéliale et mésenchymateuse ayant un stroma sarcomatoïde. Ces tumeurs constituent moins de 1% de tous les carcinomes de la tête et le cou , 4. Ellee passif .Aucune symptomatologie clinique n´est spécifique ce qui retarde le diagnostic précoce et complique la prise en charge et augmente la probabilité d´avoir un mauvais pronostic . Au niveEn effet, cette différenciation mésenchymateuse, sarcomatoïde est parfois prédominante comme le cas de notre patiente posant le problème de diagnostic différentiel avec un sarcome primitif notamment que des contingents hétérologues de type léiomyosarcome, rhabdomyosarcome ou ostéosarcome peuvent s´observer également dans un carcinome sarcomatoïde d´où la nécessité d´une bonne analyse morphologique et immunohistochimique pour assoir ce diagnostic en mettant en évidence l´expression positive des marqueurs épithéliaux par les cellules tumorales , 2, 8. LIl s´agit d´une tumeur très agressive et à caractère infiltrant avec une tendance à la récidive et à métastaser de façon très importante. Cependant, aucune conduite à tenir thérapeutique n´est consensuelle , 9, 10. Le carcinosarcome maxillaire est une entité rare et agressive avec un mauvais pronostic en rapport avec son pouvoir récidivant important aussi bien locale qu´à distance. Sa prise en charge thérapeutique est base sur la chirurgie avec une radiothérapie adjuvante voir une chimiothérapie. On tient a souligné à travers cette observation l´importance d´expliquer au patient le caractère agressif de la tumeur, son mauvais pronostic et la possibilité de récidive et le suivi à long terme même après un traitement bien conduit.


La tuberculose reste un problème de santé publique en Tunisie. Le gouvernorat de Tataouine est une zone endémique. Le péritoine est atteint dans 1 à 2% des cas. Nous rapportons une étude épidémiologique rétrospective descriptive de 32 cas de patients opérés au Service de Chirurgie de Tataouine entre 2010 et 2020, la plupart par voie laparoscopique (28 patients), pour biopsie chirurgicale et confirmation histologique de tuberculose péritonéale. Nos patients étaient répartis en 24 femmes et 8 hommes soit un sexe ratio H/F de 0,33. L´âge médian était de 43 ans avec des extrêmes de 14 à 78 ans .La laparoscopie à visée diagnostique a été pratiquée dans 28 cas . Devant l'aspect macroscopique per opératoire, le diagnostic de tuberculose péritonéale était fortement suspecté chez 16 patients (50%). L´étude anatomopathologique des biopsies réalisées a permis de confirmer le diagnostic chez tous les patients. Le but de ce travail est de rappeler les aspects épidémiologiques, cliniques de la tuberculose péritonéale dans une région endémique de la Tunisie et de présenter la place actuelle de la laparoscopie comme moyen diagnostic rapide et efficace. La tuberculose reste de nos jours un problème de santé publique dans les pays en voie de développement et notamment en Tunisie. Son incidence a augmenté au cours des dernières années. Actuellement, un tiers de la population mondiale est infecté par le bacille tuberculeux avec 8 à 10 millions nouveaux cas/an et 3 millions de décès dans le monde ,3.Mycobacterium tuberculosis dans le liquide d´ascite d´autant plus les nouvelles techniques diagnostiques (Polymerase Chain Reaction (PCR)), dosage de l´Adénosine Désaminase (ADA) ne sont pas toujours utilisées, et ne sont pas disponibles [Le diagnostic reste difficile en raison du manque de la spécificité du tableau clinique, des examens biologiques et radiologiques et d´une faible sensibilité de l´isolement du ponibles . La cœliponibles . Le but Type de l´étude: il s´agit une étude rétrospective descriptive.Cadre de l´étude: elle a été menée au Service de Chirurgie Générale de la région de Tataouine en Tunisie durant la période de janvier 2010 à Décembre 2020.Participants à l´étude: nous avons inclus tous les patients admis dans notre service au cours de la période d´étude ayant un diagnostic de tuberculose péritonéale retenu sur les résultats histologiques des biopsies chirurgicales. On a exclu tous les dossiers présentant des données manquantes.Collecte des données: nous avons analysé les dossiers cliniques à l´aide d´une fiche d´exploitation regroupant les paramètres suivants : données épidémiologiques, cliniques, biologiques, radiologiques, opératoires et histologiques. La récolte des données a été faite sur une fiche d´enquête en respectant l´anonymat.Analyse des données: les données sont analysées avec le logiciel SPSS 18.0. Les variables quantitatives qui suivent une distribution normale (gaussienne) ont été décrites en moyenne et celles de distribution non normale en valeur médiane. Les variables qualitatives ont été décrites en effectif et en pourcentage.Caractéristiques de la population d´étude: sur une période de 11 ans, l´étude a colligé 32 patients répartis en 24 femmes et 8 hommes soit un sexe ratio H/F de 0,33. L´âge médian de nos malades était de 43 ans avec des extrêmes de 14 à 78 ans. Une seule patiente a eu un antécédent de tuberculose ganglionnaire et une seule patiente a eu un antécédent familial de tuberculose pulmonaire. Une forte consommation du lait cru et ses dérivés était noté chez 23 patients . Aucun de nos patients ne présentait une immunodépression.Eléments cliniques et para cliniques: le délai de la consultation variait entre 1 jour et 5 mois avec une moyenne de 44 jours. Les motifs de consultation étaient dominés par les douleurs et l´ascite abdominale  contre 4 cas de biopsie chirurgicale à ciel ouvert chez des patients présentant des antécédents de chirurgie abdominale. L´aspect macroscopique a été dominé par l´ascite abdominale et les nodules péritonéaux , l´isolement du bacille de Koch dans le liquide est négatif. Des biopsies péritonéales et épiploïques étaient réalisés chez tous les patients (patients . La préspatients .Notre série montre un profil épidémiologique caractérisé par une prédominance féminine avec un sexe ratio H/F de 0,3 et un âge médian de 43 ans avec des extrêmes de 14 à 78 ans. L´analyse des résultats cliniques et para cliniques de nos patients a permis d´évoquer fortement le diagnostic positif de tuberculose péritonéale dans 31% des cas. La laparoscopie diagnostique a évoqué le diagnostic dans 50% des cas sur l´aspect per opératoire et de pratiquer des biopsies systématiques permettant la confirmation histologique.Le nombre réduit de patients colligés représente la principale limite de notre étude. L´analyse du liquide de ponction d´ascite et l´intra dermo réaction à la tuberculine n´ont pas été généralisés à tous nos patients ce qui limite les éléments de présomption diagnostique. Aucun malade n´a bénéficié d´un dosage de l´adénosine désaminase dans le liquide d´ascite ni d´interféron gamma ni de test de réaction de polymérisation en chaîne. Ces examens sont de coût très élevés et ne sont pas disponible dans notre région.Multiples moyens diagnostiques de la tuberculose péritonéale ont été décrits à travers la littérature. L´isolement du bacille de Koch dans le liquide d´ascite étant un bon moyen diagnostique, nécessite néanmoins une période d´attente de culture de 3 à 4 semaines . Le dosaLa tomodensitométrie peut montrer certains signes évocateurs : densité élevée de l´ascite, les adénopathies intra péritonéales avec centre hypo dense hypodense correspondant à la nécrose caséeuse, épaississement péritonéal avec réhaussement hétérogène, l´agglutination des anses et l´épaississement épiploïque qui peut être le plus souvent nodulaire, pseudo-tumoral ou ayant parfois un aspect de « gâteau épiploïque » . Ces mêmLes femmes jeunes représentent la majorité des patients touchés par la tuberculose péritonéale dans notre série. Les éléments cliniques et para cliniques aident à améliorer l´orientation étiologique. La laparoscopie diagnostique prend sa place devant la non disponibilité des tests biologiques spécifiques en augmentant la présomption diagnostique per opératoire et par la pratique des biopsies systématiques pour confirmation histologique.La tuberculose reste de nos jours un problème de santé publique dans les pays en voie de développement et notamment en Tunisie;La tuberculose péritonéale présente 0,1 à 4% de toutes les localisations de la maladie tuberculeuse;Le diagnostic reste difficile en raison du manque de la spécificité du tableau clinique, des examens biologiques et radiologiques.Les éléments cliniques et para cliniques aident à améliorer l´orientation étiologique;La laparoscopie diagnostique prend sa place devant la non disponibilité des tests biologiques spécifiques en augmentant la présomption diagnostique per opératoire et par la pratique des biopsies systématiques pour confirmation histologique.