La rate ectopique est une entité rare dont l'incidence est mal connue. La torsion de son pédicule est une complication grave, qui doit bénéficier d'un diagnostic précoce; évitant ainsi la splénectomie surtout chez des patients jeunes. Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 39 ans; admise aux urgences dans un tableau d'abdomen aigu chirurgical, l'examen clinique, l’échographie et la tomodensitométrie abdominale ont contribué au diagnostic de torsion d'une rate ectopique en position hypogastrique, la splénectomie a été réalisée devant la découverte peropératoire de taches de nécrose sur la rate tordue. Le diagnostic de torsion d'une rate ectopique doit être suspecté devant l'association d'un abdomen aigu et la palpation d'une masse abdominale. L’échographie et la tomodensitométrie abdominale confirment le diagnostic. Le traitement est chirurgical; il consiste en une splénopexie qui est plus approprié. En présence de nécrose, la splénectomie doit être réalisée aussi bien par voie laparoscopique que par laparotomie. La rate ectopique est une curiosité anatomique résultant d'une anomalie congénitale ou acquise des moyens de fixité de la rate, ce qui lui permet un certain vagabondage, ainsi nous pouvons la palper dans tous les quadrants de l'abdomen en fonction de la longueur de son pédicule. La torsion de son pédicule est une complication grave, qui doit bénéficier d'un diagnostic précoce; évitant ainsi la splénectomie surtout chez des patients jeunes.Le but de ce travail est de rapporter une observation rare d'une torsion de rate ectopique révélée par un tableau d'abdomen aigu chirurgical avec une revue de la littérature.Mme LF, âgée de 39 ans, présentant depuis cinq ans des douleurs abdominales paroxystiques spontanément résolutives, et qui a été admise aux urgences pour des douleurs abdominales intenses péri-ombilicales apparues deux jours avant son hospitalisation d'installation brutale avec des vomissements bilieux, sans trouble du transit, ni hémorragie digestive extériorisée. A l'examen: la patiente était stable sur le plan hémodynamique et respiratoire avec un fébricule à 38,2°. L'abdomen était légèrement distendu avec une défense péri-ombilicale et hypogastrique et présence d'une masse siégeant à cheval de la région ombilicale et hypogastrique mesurant 15/7cm douloureuse, de consistance ferme, mobile et mate à la percussion, les touchers pelviens n'ont pas perçu le pôle inferieur de la masse. L’échographie abdominale était gênée par les gaz digestifs, néanmoins elle a suspecté la torsion d'une rate ectopique devant la vacuité de la loge splénique et la présence d'une masse hypogastrique non vascularisée au doppler. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne avait montré un aspect évocateur d'une rate ectopique hypogastrique compliquée très probablement d'une torsion pédiculaire devant l'absence de prise de contraste.La patiente a été opérée après avoir reçu la vaccination anti- pneumococcique et une antibioprophylaxie (association Amoxicilline et acide clavulanique), par une laparotomie médiane à cheval sur l'ombilic. L'exploration a retrouvé une rate augmentée de taille, libre, avec absence totale d’épiploon gastro-splénique et pancréatico-splénique et du ligament spléno-colique; située en position hypogastrique; violacée avec des taches de nécrose centimétriques et torsion pédiculaire en deux tours de spire . La logeLa rate ectopique ou rate baladeuse se définit comme une migration de la rate vers n'importe quelle région de la cavité péritonéale suite à une anomalie congénitale ou acquise de ses moyens de fixité. C'est une entité rare qui est souvent rencontrée chez des femmes en période d'activité génitale –5.Sur leSur le plan clinique, la rate ectopique peut rester asymptomatique et n'est découverte que fortuitement lors d'un examen abdominal ou d'un bilan d'imagerie  fait pour une autre indication, 5–8.EllL’échographie abdomino-pelvienne permet d'affirmer le diagnostic de torsion de la rate ectopique devant la vacuité de la loge splénique et la mise en évidence d'une masse abdominale rappelant l’échostructure splénique; l'absence de vascularisation au doppler est un argument en faveur de la torsion , 7, 9.La tomodensitométrie abdomino-pelvienne confirme le diagnostic de la torsion de la rate ectopique en montrant une loge splénique vide avec une masse abdominale ou abdomino-pelvienne rappelant l'aspect de la rate et ne prenant pas le produit de contraste après injection intraveineuse –5, 7, 9.Une fois le diagnostic de cette complication est posé; l'exploration chirurgicale s'impose. Elle confirme le diagnostic et permet d'adapter le traitement. En effet, en l'absence de nécrose splénique, la détorsion peut être réalisée avec une splénopexie permettant de fixer la rate dans sa position anatomique normale. En cas de nécrose splénique; il faut réaliser la splénectomie. Ces gestes sont faisables aussi bien par voie conventionnelle que laparoscopique , 5, 7–10Le diagnostic de torsion d'une rate ectopique doit être évoqué devant l'association d'un tableau d'abdomen aigu chirurgical à une masse abdominale. L’échographie et la tomodensitométrie abdomino-pelviennes sont suffisantes pour poser le diagnostic et indiquer un traitement chirurgical avant l'installation de l'infarctus splénique. La splénopexie doit être réalisée en l'absence de nécrose surtout chez le sujet jeune. La laparoscopie comme voie d'abord mini invasive doit être privilégier tant qu'elle est possible.


L'objectif de cette étude était de montrer l'intérêt de la collaboration entre pédiatres et radiologues dans le diagnostic et le traitement des abcès amibiens du foie chez l'enfant. Il s'agissait d'une étude rétrospective de 5 ans (de septembre 2004 à Aout 2009). Elle a concerné 60 enfants chez qui il a été découvert un abcès collecté du foie à l'échographie au CHU de Yopougon (Côte d'Ivoire). Il a été réalisé pour chacun des enfants une ponction diagnostique et évacuatrice sous guidage échographique.L'âge des patients variait de 05 à 15 ans avec une moyenne de 07 ans. Le sexe masculin était prédominant avec un sex-ratio de 3/1 (45 garçons pour 15 filles). Les abcès siégeaient pour la plupart au niveau du segment V (45%), suivi du segment VII (30%), du segment VIII  et du segment III . Ils étaient uniques dans 75% des cas et doubles dans 25% des cas. Leur diamètre maximal était supérieur à 10 cm dans 60% des cas avec un volume moyen estimé à 350 ml. Tous les enfants ont été suivis en ambulatoire. La disparition des signes cliniques était obtenue au plus tard à J5 post-procédure et le tarissement de l'abcès dans 95% des cas à J21. Il n'y eu aucun décès.La collaboration entre pédiatres et radiologues permet une prise en charge diagnostique et thérapeutique très efficace de l'abcès amibien collecté du foie chez l'enfant. En outre cette collaboration contribue à réduire le coût du traitement lié à l'hospitalisation. L'abcès amibien du foie se définit comme une collection suppurée d'origine parasitaire, située au sein du parenchyme hépatique, à l'exclusion des suppurations localisées dans des cavités préexistantes. Le germe en cause est habituellement Entamoeba histolytica. C'est une affection très fréquente en milieu tropical . Son diaAussi avons-nous entrepris au CHU de Yopougon (Côte d'Ivoire), une prise en charge multidisciplinaire, en ambulatoire, de l'abcès amibien chez l'enfant à travers une collaboration entre radiologues et pédiatres en vue d'éviter l'hospitalisation et les complications. Nous rapportons notre expérience à travers un suivi en ambulatoire de 60 enfants souffrant d'abcès amibien hépatique collecté.Notre étude rétrospective couvrait une période de 5 ans (septembre 2004 à Août 2009). Elle a eu lieu au CHU de Yopougon dans les services de radiologie et de pédiatrie. Elle a concerné 60 enfants chez qui il a été découvert un abcès collecté du foie. Nous avons pris en compte uniquement les abcès collectés d'étiologie amibienne  sans signes de complications . Les abcès à pyogène et mycosiques ont été exclus. Il en est de même pour les abcès non collectés. Les enfants déjà hospitalisés ont été également exclus de notre étude. Ces enfants ont été suivis à la fois par le pédiatre et le radiologue en ambulatoire. Le pédiatre a procédé à l'examen clinique, orienté les examens biologiques et a mis en route un traitement à base de métronidazole. Le radiologue a confirmé, à l'échographie, le diagnostic d'abcès collecté du foie, a recherché des signes de complications péritonéales et pleurales, a prélevé 10 cc de pus dans une seringue stérile et a évacué la collection suppurée sous guidage échographique. La technique de ponction et d'évacuation de l'abcès était celle décrite par N'gbesso et al [L'ensemble de nos résultats est résumé dans les EpidémiologieL'âge des patients variait de 5 à 15 ans avec une moyenne de 7 ans. Le sexe masculin était prédominant avec sex ratio de 3/1 (45 garçons pour 15 filles).Caractéristiques échographiques des abcès du foieLes abcès siégeaient dans 45% des cas au niveau du segment V, 30% au niveau du segment VII, 12,5% au niveau du segment VIII et 12, 5% du segment III. Ils étaient uniques dans 75% des cas et doubles dans 25% des cas. Leur diamètre maximal était supérieur à 10 cm dans 60% des cas avec un volume moyen estimé à 350 ml.Prise en charge pédiatriqueTous nos patients étaient immunocompétents. Ils n'avaient pas de tares particulières et ont été traités en ambulatoire. La sérologie amibienne était positive dans 100% des cas. Le traitement médical était identique pour tous les enfants. Il s'agissait du métronidazole à la dose de 5mg/kg/jour pendant 10 jours associé à du paracétamol en cas de fièvre et de douleur.Prise en charge radiologiqueLa ponction évacuatrice sous guidage échographique a été bien tolérée dans tous les cas. Elle a ramené du liquide de couleur chocolat dans 100% des cas , 3.Efficacité de la prise en charge multidisciplinaireLe délai de prise en charge était de 24 h pour 65% des patients et de 48 heures pour 35% pour les autres. Il n'y a pas eu de décès. La guérison clinique  était de 5 jours au plus. Le tarissement de l'abcès était obtenu à J21 dans 95% des cas. Chez 3 enfants, nous avons procédé à une seconde ponction évacuatrice pour récidive locale de l'abcès.Les abcès amibiens du foie sont des affections fréquentes en milieu tropical ,4. Leur Les abcès collectés du foie d'étiologie amibienne sont source de complications souvent rares mais suffisamment graves pour nécessiter une hospitalisation. Il s'agit de la rupture cataclysmique dans le péritoine, dans le péricarde ou dans la plèvre ,5. Tous Les abcès amibiens du foie sont le plus souvent uniques et localisés à droite ,4. NotreAu plan efficacité, le délai de prise en charge était rapide et n'excédait pas 48 heures. Nous avons traité tous nos patients en ambulatoire avec pour corollaire une économie des dépenses liées à l'hospitalisation. La durée d'hospitalisation était de 10 jours pour N'guema-Nve et al ainsi que pour Atoui et al dans leurs travaux ,4. MieuxL'abcès amibien du foie est une affection fréquente chez l'enfant africain. Le radiologue et le pédiatre en association permettent une prise en charge diagnostique et thérapeutique très efficace. Dans notre étude, cette prise en charge multidisciplinaire a permis d'obtenir une guérison clinique en 5 jours et radiologique en 21 jours. En outre la procédure radiologique d'évacuation est moins lourde, sans complications notables et permet d'éviter les dépenses liées à l'hospitalisation et à la chirurgie. Nous recommandons l'implication du radiologue à tous les stades de la prise en charge  de l'abcès amibien du foie chez l'enfant.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.N'goran Kouamé a rédigé l'article et participé à la prise en charge des patients qui ont fait l'objet de cette publication. Anne-Marie N'goan-Domoua a dirigé la rédaction du manuscrit, l'a corrigé et a participé à la prise en charge des patients. Evelyne Akaffou a corrigé l'article et a dirigé l'équipe de pédiatres qui ont assuré la prise en charge médicale des patients. Anhum Nicaise Konan a assuré la ponction des abcès et la surveillance postprocédure. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.


L'hématome sous dural in utero (HSD) est très rare, se soldant fréquemment par le décès du fœtus. Le mécanisme de formation de ces hématomes n'est pas encore élucidé. Le premier cas a été rapporté en 1977 par Mc Donald et coll. Le diagnostic est posé le plus souvent par l’échographie. L'imagerie par résonance magnétique peut être réalisée si existe un doute diagnostique. L'hématome est le plus souvent bilatéral, souvent associé à une hydrocéphalie. Les causes habituelles d'hémorragies  sont rarement trouvées, contrairement à l'hématome sous-dural du nouveau-né, presque exclusivement post-traumatique. Le pronostic est souvent mauvais en 1992, sur les 8 cas décrits dans la littérature ; ils retrouvent 37,5% de décès et 62,5% de séquelles neurologiques. Nous rapportons l'observation d'une patiente de 24ans, troisième geste primipare, admise à la consultation d’échographie pour une malformation cérébrale à 28 semaines d'aménorrhée(SA). Ceci a révélé une grossesse mono fœtale évolutive en présentation de siège dont la biométrie correspondant l’âge gestationnel avec une image ovalaire finement échogène prenant tout le pourtour du crâne et exerçant un effet de masse sur les différentes structures cérébrales. A 32SA, le fœtus a décédé et la patiente a accouché par voie basse.


De plus en plus de patients âgés sont pris en charge en hémodialyse chronique. L'augmentation de l'incidence de la maladie rénale chronique, du diabète et l'amélioration de la survie cardio-vasculaire expliquent en grande partie ce constat. Les conséquences de la prise en charge de ces patients âgés en en hémodialyse chronique sont multiples. Elles sont dominées par les comorbidités et les troubles d'autonomie. Le but de notre étude est de décrire le profil épidémiologique et clinique des patients âgés traités par HDC dans notre centre. Nous avons réalisé une étude transversale, en Novembre 2011, incluant tous les patients hémodialysés chroniques de l'Hôpital Al Farabi d'Oujda, dans la région de l'Oriental Marocain. Nous avons analysé chez les patients âgés de 65 ans et plus les paramètres démographiques, clinico-biologiques et dialytiques. L'analyse statistique est réalisée par le logiciel SPSS 17,0. Parmi 94 patients hémodialysés chroniques actuellement pris en charge dans notre centre, 31patients sont âgés de 65 ans et plus . La néphropathie causale était diabétique dans 6,4% des cas, vasculaire dans 19,35% des cas, et glomérulaire dans 20% des cas. Les comorbidités sont observées chez 65% de ces patients. 29% de patients avaient une comorbidité cardiovasculaire, 55% étaient hypertendus, alors que 6,4% avaient des troubles cognitifs. Les sujets âgés en hémodialyse chronique représentent une population de patients fragiles. Ils nécessitent une surveillance particulière et régulière afin de prévenir certaines complications propres au sujet âgé et améliorer ainsi leur qualité de vie. Au Maroc, l'effectif des personnes âgées de 60 ans et plus s'est élevée de 833.000 à 2,4 millions entre 1960 et 2010, soit une augmentation annuelle de 2,3% . 56,25% de nos patients appartiennent à un faible niveau socio-économique.La néphropathie causale était diabétique dans 6,4% des cas, vasculaire dans 19,35% des cas, et glomérulaire dans 20% des cas. Elle était indéterminée (NI) dans 54% . 29% de Sur l'ensemble de nos patients âgés, 65% déclarent n'avoir aucune activité physique. Il s'agit essentiellement des patients assistés, dans leurs activités quotidiennes, par une tierce personne.Sur le plan biologique 80% des patients étaient anémiques, avec une hémoglobine moyenne à 8,8 + /1,8. L'hypercholestérolémie était présente chez 22% d'entre eux. Les troubles du métabolisme minéral et osseux étaient observés dans 71,8% des cas. Il s'agissait d'hyperparathyroidie secondaire dans 62,5% des cas, hypoparathyroidie dans 6,2% des cas et ostéomalacie dans 3,1% des cas. Le traitement de nos patients était limité à la supplémentation calcique ainsi que la chélation du phosphore basé sur les chélateurs calciques, qui étaient utilisés dans 56,2% des cas. Le Sur le plan thérapeutique, 55% des patients recevait un traitement antihypertenseur, 33% des patients étaient sous ASE. L'alfacalcidiol était prescrite chez 40,9% des patients, la vitamine D native était prescrite chez 3% des patients.Concernant les données dialytiques de nos patients, la durée moyenne de dialyse était de 10,48±6,23 ans. 35% de nos patients avaient un rythme de 2 séances par semaine, tandis que les 65% restants étaient dialysés à raison de 3 fois par semaine.La prévalence de l'IRT en suppléance progresse de façon linéaire dans tous les pays développés et cette progression concerne principalement les sujets âgés, aussi bien aux Etats-Unis et au Canada qu'en Europe . Dans noLes néphropathies initiales chez les hémodialysés âgés sont nettement dominées par les néphropathies vasculaires. Il est également noté un taux considérable de diabète non insulinodépendant, souvent compliqué de lésions vasculaires. Enfin, les néphropathies interstitielles, le plus souvent de cause obstructive, occupent une place variable selon les publications . Dans noLa population âgée en hémodialyse se caractérise par une fréquence élevée de comorbidités, tout particulièrement les coronaropathies, les artériopathies périphériques, l'insuffisance cardiaque congestive, le diabète et l'hypertension artérielle .Ces comorbidités viennent largement en tête des causes de morbi-mortalité et d'hospitalisations, leur incidence augmente aussi avec l'âge et l'ancienneté en hémodialyse , 8. LeurDans notre étude 29% de patients avaient une comorbidité cardiovasculaire et 55% étaient hypertendus sous traitement antihypertenseur.La dégradation des fonctions cognitives est l'apanage des patients âgés, les désordres allant de simples troubles de la mémoire à une démence profonde. La prévalence semble augmentée chez les hémodialysés, Quatre études en centre de dialyse montraient que 24 à 60% des patients âgés présentaient un déclin cognitif –13, une En l'absence de traitement curatif disponible, la prise en charge doit privilégier le contrôle des facteurs de risque vasculaire et la correction de l'anémie, afin de ralentir la progression du déclin cognitif Chez les dialysés .Concernant les perturbations du métabolisme minéral et osseux, on note une prévalence élevée de l'ostéoporose et de l'ostéomalacie du fait de la carence fréquente et sévère en 25 OH vitamine D3. Ces atteintes osseuses exposent aux risques de fractures surtout que, souvent, dans ces tranches d'âge, s'associent diverses causes de chutes qu'il faut prévenir et/ou traiter: désordres neuromusculaires, troubles de l'équilibre, impotences diverses, troubles visuels, hypotension artérielle et causes cardiaques, interférences médicamenteuses . Dans leDe surcroît, l'anémie chez le patient hémodialysé âgé, est le plus souvent secondaire à une carence martiale du fait des pertes sanguines souvent occultes, souvent d'origine digestive. Celles-ci peuvent être aggravées par l'anticoagulation des séances, les divers traitements antithrombotiques, antiagrégants plaquettaires fréquemment utilisés. Les apports alimentaires insuffisants en fer ou des troubles de l'absorption de ce dernier peuvent également expliquer la carence martiale dans certains cas. Non traitée correctement, l'anémie peut altérer la qualité de vie et l'autonomie du patient. Elle peut également se compliquer de troubles cardiaques et d'atteinte des fonctions cognitives , 17. LesDans notre série, 80% des patients étaient anémiques, avec une hémoglobine moyenne à 8,8±1,8. Cependant, seuls 33% de nos patients sont actuellement sous ASE. Ceci est clairement expliqué par le fait que ces médicaments sont coûteux et souvent inaccessibles, du fait que la plupart de nos patients sont de faibles niveaux socio-économiques. Ce qui rend la gestion des complications propres à la dialyse et celles inhérentes à la vieillesse une tâche délicate dans notre pratique quotidienne.Les sujets âgés en HDC représentent une population de patients fragiles. Ils nécessitent une surveillance particulière et régulière afin de prévenir certaines complications propres au sujet âgé et améliorer ainsi leur qualité de vie. L'efficacité du traitement par hémodialyse ne doit pas faire oublier l'importance du traitement préventif chez le Sujet âgés qui est basé sur le dépistage des maladies rénales et la sensibilisation des praticiens de première ligne et la meilleure coordination entre néphrologues et autres spécialistes afin d'instaurer à temps ces mesures préventives sinon curatives.


L'arthroplastie totale au cours des séquelles d'infection ostéo-articulaire a été destinée surtout pour la hanche et le genou. Cependant, peu de travaux ont étaient consacrée pour l'articulation du coude. Nous rapportons le cas d'une patiente, âgée de 26 ans, ayant présentée dans l'enfance une ostéoarthrite du coude traitée traditionnellement, mais qui a développé progressivement une instabilité sévère du coude. Après l'implantation d'une prothèse semi-contrainte de Coonrad-Morrey non cimentée, le résultat est très satisfaisant jusqu’à deux ans de recul, avec un gain de la mobilité en flexion de 110 degrés et en extension de 5 degrés, l'index de performance pour le coude selon la Mayo Clinic de 80/100. Nous n'avons pas de complication à déplorer. L'infection ostéo-articulaire du coude est un événement sérieux et grave responsable de remaniements articulaires entraînant la douleur et une altération fonctionnelle du coude. L'arthroplastie totale au cours des séquelles d'infection ostéo-articulaire a été destinée surtout pour la hanche et le genou –6. CepenUne patiente âgée de 24 ans, droitière, sans profession consultait pour des douleurs du coude gauche avec instabilité sévère évoluant depuis l’âge de 8 ans. Elle était victime d'un traumatisme du coude n'ayant pas fait l'objet d'une prise en charge médicale, traitée à l’époque traditionnellement par du feu, l’évolution a été marquée par une ostéoarthrite du coude drainée et mise sous antibiotique. Au moment de la consultation, l'examen trouve à l'inspection des cicatrices de feu et de fistules en regard de la face postérieure du coude , le coudLe bilan radiographique objectivait un coude détruit avec une quasi-disparition de l'interligne articulaire et une déminéralisation osseuse diffuse . Un bilaDevant la demande fonctionnelle et les plaintes douloureuses de la patiente, malgré son jeune âge et l'ancienneté des séquelles, l'indication d'une arthroplastie semi-contrainte du coude de type Coonrad-Morrey était posée afin de récupérer l'indolence et une fonction correcte du membre. L'intervention était réalisée par voie d'abord postérieure longitudinale. Le nerf ulnaire a été neurolysé et transposé en avant de l’épitrochlée. Après résection de la tête radiale, préparation du fut huméral et cubital, Une prothèse Coonrad-Morrey de troisième génération (Zimmer) a été implantée. Il s'agit d'une prothèse totale semi-contrainte munie d'un aileron antérieur à l'extrémité distale afin prévenir la migration postéro-supérieure de l'implant. Les pièces humérale et ulnaire étaient mises en place sans ciment . En peroLes séquelles d'infection ostéo-articulaire du coude sont responsables de douleur et de gène fonctionnelle. L’éventail thérapeutique fait appel à l'arthrodèse, la résection arthroplastie et à l'arthroplastie totale. Les Prothèses totales du coude ont été développées dans le cadre du traitement chirurgical de la polyarthrite rhumatoïde; mais dernièrement on voit leurs indications s’élargir mêmes aux séquelles post infectieuses. Si le remplacement prothétique a été étudié sur un milieu septique au niveau de la hanche et du genou, peu de travaux ont été consacrés à l'arthroplastie totale du coude chez des malades ayant une histoire infectieuse –6, 8–10.De nombreuses études ont démontrées la possibilité et l'efficacité d'un remplacement prothétique de la hanche et du genou suite à une destruction articulaire secondaire à une infection ostéoarticulaire Le taux de réinfection est de 0 à 0,95% avec des résultats cliniques qui se rapprochent sans égaler ceux rencontrés sur une articulation sans histoire infectieuse. Dans ces séries, une évaluation préopératoire était nécessaire et faisait appel à la clinique, la biologie  et parfois à l'histologie. Cependant, des résultats histologiques positifs après arthroplastie ont conduits à maintenir la prothèse et à démarrer une antibiothérapie adaptée sous une étroite surveillance clinique et biologique –6.Yamaguchi  rapporteSerraa  a rapporLe contexte post-infectieux, habituellement à l'origine de résultats défavorables dans les séries d'arthroplastie de même qu'une forte demande fonctionnelle, ne doivent pas d'après nous faire contre-indiquer ce type de chirurgie si les impératifs anatomiques la rendent logique.Pour mettre en place une arthroplastie totale du coude sur une articulation précédemment infectée, nous recommandons une évaluation préopératoire et peropératoire appropriée. Cette démarche vise à exclure une infection active et à déterminer les facteurs anatomiques qui peuvent influencer la chirurgie. Un bilan infectieux initial doit être effectué et toute anomalie devrait indiquée une étude scannographique. Cette dernière pourrait conduire à une aspiration ou à un débridement de l′articulation. En per-opératoire, des prélèvements doivent être effectués pour une étude cytobactériologique et histologique –4.Nous rappelons toutefois que l'espérance de vie du patient ne met pas son coude à l'abri de complications tardives, infectieuses ou mécaniques. En outre, la technique utilisée constitue une solution de dernier recours et son indication chez des patients jeunes doit être mise en concurrence avec des solutions plus conservatrices .L'arthroplastie totale du coude sur séquelles d'ostéoarthrite représente un véritable challenge puisqu'elle est menée sur un milieu initialement infecté, un os de mauvaise qualité et des structures ligamentaires et musculaires déficientes. Cette attitude thérapeutique peut être réalisée avec un risque minimal de réinfection sous réserve d'une stricte sélection d'une articulation sèche et préalablement propre.


Notre but est de rapporter une observation particulière de thrombose de la veine porte survenant au décours d'une hépatite auto-immune type 1 non compliquée qui, à notre connaissance, n'a pas été rapportée auparavant. Il s'agit d'une patiente de 35 ans connue ayant une dermatose bulleuse auto immune (DBAI) type pemphigus confirmée histologiquement et immunologiquement qui fut explorée pour des coliques hépatiques avec élévations des transaminases et un épisode d'ictère spontanément résolutif. Les explorations ont permis de retenir le diagnostic d'une hépatite auto immune de type 1. Traitée par corticothérapie systémique à la dose de 1 mg/kg/j pour sa DBAI, l'évolution était favorable avec stabilisation simultanée de l'atteinte hépatique durant 19 ans. On découvre sur l'échographie abdominale de contrôle une thrombose partielle du tronc porte confirmée par le scanner X abdominal. Le bilan étiologique de cette thrombose est resté négatif. De même il n'y avait pas de signes cliniques, biologiques, endoscopiques ou radiologiques de cirrhose ni de dégénérescence maligne. Elle était efficacement antigoagulée par les antagonistes de la vitamine K. Dans notre observation le bilan étiologique; aussi exhaustif que possible, de cette thrombose est resté négatif, éliminant en particulier une cirrhose, une dégénérescence maligne et un syndrome des anti phospholipides associé et permettant de la rattacher directement à l'hépatopathie chronique auto immune. Les hépatites auto-immunes (HAI) sont des affections chroniques du foie d'origine dysimmunitaire. Leur diagnostic repose sur les critères du Groupe International des Hépatites Autoimmunes établies en 1993 et révisés en 1999 ; des criPatiente de 35 ans aux antécédents familiaux d'auto-immunité (fille lupique et sœur ayant une hépatopathie auto-immune) est connue ayant une dermatose bulleuse auto immune (DBAI) type pemphigus diagnostiquée en 1991 et confirmée par une biopsie cutanée avec immunofluorescence directe. Elle fut explorée pour des coliques hépatiques avec élévations des transaminases et un épisode d'ictère spontanément résolutif dans les antécédents (il y a trois ans). La biologie montrait une cytolyse hépatique avec ASAT à 8N et ALAT à 10N sans cholestase ni stigmates d'insuffisance hépato cellulaire. Elle ne rapportait pas de prises médicamenteuses ni d'alcoolisme.Les sérologies des hépatites virales B et C étaient négatives. L'échographie hépatique montrait un foie dysmorphique d'hépatopathie chronique sans signes d'hypertension portale ni lésions focales suspectes. Les anticorps anti nucléaires étaient négatifs ainsi que les anti mitochondries type M2 et les anti LKM1. Les anticorps anti muscles lisses étaient positifs et à des taux significatifs. Le reste du bilan biologique était sans anomalies en dehors d'une hypergammaglobulinémie polyclonale à 19 g/l faite principalement d'IgG. Ainsi le diagnostic d'une hépatite auto immune de type 1 fut retenu . Traitée par corticothérapie systémique à la dose de 1 mg/kg/j pour sa DBAI, l'évolution était favorable avec stabilisation simultanée de l'atteinte hépatique durant 19 ans. Le traitement par azathioprine était refusé par la patiente. Actuellement elle est âgée de 56 ans et est asymptomatique avec des transaminases à 1,5N sans signes de cirrhose . On découvre sur l'échographie abdominale de contrôle une thrombose partielle du tronc porte  confirméLe doppler des membres inférieurs ne montrait pas de thromboses veineuses à ce niveau ni de signes d'insuffisance veineuse chronique. Le bilan de thrombophilies était négatif . Par ailleurs aucune prise de médicaments susceptibles d'induire un état d'hypercoagulabilité sanguine ou favoriser la thrombogenèse n'a été signalée par la patiente.La survenue d'une thrombose de la veine porte (TVP) chez un patient porteur d'une HAI peut résulter de deux mécanismes: 1) l'association à d'autres affections auto immunes caractérisées par un risque thrombogène élevé; en particulier un lupus érythémateux systémique ou un syndrome des anti phospholipides , 6. Ces En dehors de ces deux situations, la TVP associée à une HAI n'a été rapportée qu'une seule fois chez une femme de 73 ans ayant une HAI type 1 compliqué d'une atrophie extrême du lobe droit du foie .Pour notre patiente, le bilan étiologique; aussi exhaustif que possible, de cette thrombose est resté négatif, éliminant en particulier une cirrhose, une dégénérescence maligne et un syndrome des anti phospholipides associé et permettant de la rattacher directement à l'hépatopathie chronique auto immune.La formation d'une telle thrombose pourrait être expliquée par les perturbations hémodynamiques locales du système porte, conséquence de l'hépatopathie chronique; en effet une étude récente a montré que la réduction du flux sanguin au niveau de la veine porte était le seul facteur prédictif du développement des TVP au cours des hépatopathies chroniques en analyse multi variée  suggéranNotre observation, est à notre connaissance, la première illustrant la possibilité de voir se développer une TVP au cours d'une HAI simple en dehors de toute cirrhose, dégénérescence maligne ou autre maladie thrombogène associée.


To this aim, extensive and often invasive intra- and postoperative hemodynamic monitoring have become the standard of care. Obviously, monitoring in itself does not prevent adverse events as over 5% of high-risk surgical patients still suffer from perioperative myocardial ischemia and infarction.Since the mid-1990s, when the results of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) were published, statins have become a cornerstone in the secondary prevention of cardiovascular disease.et al. reported a threefold reduction (from 26% to 8%) in the occurrence of an adverse cardiovascular event or death within six months after surgery in a high-risk population of 100 patients undergoing vascular surgery.2009 European Society of Cardiology Guidelines (2009 Guidelines) recommended initiation of perioperative statin therapy in high-risk surgical patients from 30 to 7 days before surgery .Several retrospective and nonrandomized studies showed that statin use is indeed associated with reduced mortality.on from 2% to 8% iet al. studied whether a clinically relevant effect on inflammation, as assessed by pre- and postoperative C-reactive protein (CRP), could be detected if statins were initiated shortly before surgery.Journal, they report the results of an interesting study designed to assess the anti-inflammatory effect of short-term atorvastatin use in patients at high cardiac risk undergoing noncardiac surgery, but without previous statin administration. The authors initiated the statins a week prior to surgery or on the day of surgery. Herein, the authors hypothesized that anti-inflammatory benefits of perioperative statins, as assessed by CRP, would be apparent within 48 hr after surgery and would be comparable with the benefit obtained in the nonsurgical setting . Two active treatment groups, one in which treatment was initiated seven days before surgery (n = 26) and one in which treatment was initiated the day of surgery (n = 16), were compared with a placebo group (n = 17). Treatment was continued for seven days or until the time of discharge. The patients were a reasonably high-risk group and there was a predominance of patients undergoing vascular surgery. Unfortunately, 79% of the 1,037 eligible patients were on statins already, and patients had to be allocated to the treatment arms in unequal ratios due to serious logistical problems in timely enrollment. Furthermore, there was an uneven distribution of patients over the three small-sized trial arms, which may have influenced the results. Nevertheless, there were no significant differences among the groups for CRP values at any time. Moreover, the direction of the differences in mean CRP levels was not as expected as these levels were lowest in the placebo group even though these patients were certainly comparable with respect to preexisting comorbidity and underwent identical procedures.However, it is often difficult to initiate drug therapy a week or more before surgery. Moreover, as the anti-inflammatory effects of statins occur within 24 hr after initiation, statin treatment started shortly before surgery may be equally effective. Accordingly, Neilipovitz et al. lies in the fact that the authors evaluated both the clinical applicability of the recommendations of the 2009 Guidelines on initiating perioperative statin therapy and the effects of statins on the surgical stress response, i.e., whether statins effectively attenuate the normally occurring increase in postoperative CRP levels.The strength of the trial by Neilipovitz 2009 Guidelines on the timing of statin initiation did not appear to be feasible, as many patients were scheduled for surgery within seven days after presenting at the outpatient clinics. One could argue that surgery can be postponed to make the guidelines applicable, but this is only reasonable if postponing surgery and initiating statin therapy makes an important difference in outcome. Thus far, this evidence does not seem strong enough. Moreover, it seems that many statin naïve patients should have been on statins because of their underlying disease, irrespective of the scheduled surgery. In fact, a study such as this trial “catches” only those patients in whom secondary prevention of cardiovascular diseases failed, at least partly, for whatever reason. Maybe the question should not be whether these patients should be on statins, perioperatively or permanently, but perhaps the question should be whether these patients should have been on a statin already. Neilipovitz et al. considered the trial as a pilot before committing to a large multicentre trial. However, apart from potentially serious problems with recruiting a sufficient number of patients for such a trial within a reasonable time period, the ethics of withholding statins from patients who otherwise should likely receive these drugs should be carefully considered.There are two important results. First, the recommendations of the Second, the authors tried to unravel further the underlying mechanism of action of perioperative statin therapy, i.e., the potential attenuation of the inflammatory response as a precursor for coronary plaque instability and rupture. Although limited by the small sample size and uneven distribution of patients over the trial arms, the results of this study suggest that a possible positive effect of statins on postoperative outcome is not achieved by reducing perioperative inflammation as measured by postoperative CRP levels. This outcome measure is of considerable importance as previous studies  used CRP values taken immediately preoperatively, assuming that a low CRP level in treated patients before surgery implicated adequate treatment effects.2009 Guidelines are based mainly on three small-sized trials, one of which was terminated early. If the early terminated DECREASE IV study—which by the way did not show a benefit of statins—is not taken into account, only the trial by Durazzo et al. and the DECREASE III study remain. Within the past few months, the principal investigator of the latter study is no longer active because of scientific misconduct. Although one might argue that previous results reported by this researcher therefore become implausible, until now, an investigational committee instituted by the host institution has not recommended retracting any research paper. Thus, two clinical trials on perioperative statin use, including 597 patients in total, remain herein as a basis for the 2009 Guidelines Class I level B recommendation. Apparently, the 2009 Guidelines were based partly on intuitively expected effects of perioperative statins on postoperative outcome. The pilot study by Neilipovitz et al. suggests that this expected effect may not act via reducing the perioperative inflammatory response.As described above, with respect to statin therapy, the 2009 Guidelines seem to consider the risk of serious adverse effects of statins (myopathy and rhabdomyolysis) acceptable; nevertheless, there is a need for studies that include an estimation of the incidence of these rare but disastrous effects during perioperative statin therapy. For now, as recommended by the 2009 Guidelines, those patients who are on statins already should continue taking them perioperatively. For those patients who are not on statins, perioperative physicians should ensure that they are treated adequately for cardiovascular disease or risk factors, irrespective of surgery.The available evidence warrants further research to elucidate both the expected effect (is there any) as well as the mechanism of action of perioperative statin therapy. Such studies need to be powered adequately, not only on clinical outcome but also on adverse effects. The 2, à l’acide acétylsalicylique et aux statines.2 semblent encourageants mais les données actuelles sont insuffisantes pour préconiser une généralisation de leur utilisation.En période périopératoire, les médecins cherchent à abaisser le risque d’événements indésirables, en se concentrant sur les événements cardiovasculaires, comme l’infarctus du myocarde et le décès de cause cardiaque, qui peuvent survenir pendant cette période. Pour cela, une surveillance hémodynamique per et postopératoire, complète et souvent invasive, est devenue la norme. Évidemment, le monitorage en lui-même n’évite pas la survenue des événements indésirables puisque 5 % des patients à risque élevé présentent encore une ischémie myocardique et un infarctus en période périopératoire.Scandinavian Simvastatine Survival Study) ont été publiés, les statines sont devenues une pierre angulaire de la prévention secondaire de la maladie cardiovasculaire.Depuis le milieu des années 1990, lorsque les résultats de l’étude 4S (Recommandations 2009 de la Société européenne de cardiologie (Recommandations 2009) ont préconisé de commencer un traitement périopératoire aux statines 30 à 7 jours avant la date de la chirurgie .En effet, quelques études rétrospectives et non randomisées ont montré que l’utilisation de statines était associée à une baisse de la mortalité.Journal, ils décrivent les résultats d’une étude intéressante conçue pour évaluer l’effet anti-inflammatoire d’une utilisation à court terme d’atorvastatine chez des patients à risque cardiaque élevé subissant une chirurgie non cardiaque, et n’ayant pas été traité antérieurement aux statines. Les auteurs ont commencé les statines une semaine avant la chirurgie ou le jour même de la chirurgie. Ils ont émis l’hypothèse que les bénéfices anti-inflammatoires d’un traitement périopératoire aux statines  seraient visibles dans les 48 heures suivant l’intervention et seraient comparables aux avantages observés dans un cadre non chirurgical . Deux groupes traitement actif (l’un dans lequel le traitement a été débuté sept jours avant la chirurgie [n = 26] et un groupe dans lequel le traitement a débuté le jour de la chirurgie [n = 16]) ont été comparés à un groupe placebo (n = 17). Le traitement a été poursuivi pendant sept jours ou jusqu’au jour du congé. Les patients appartenaient à un groupe de risque relativement élevé et une majorité d’entre eux devaient subir une chirurgie vasculaire. Malheureusement, 79 % des 1 037 patients admissibles recevaient déjà des statines et les patients devaient être assignés dans les bras de traitement en proportions inégales en raison de sérieux problèmes logistiques pour un recrutement en temps opportun. En outre, la répartition des patients a été inégale entre les trois petits bras de traitement, ce qui peut avoir influencé les résultats. Néanmoins, il n’y a eu, à aucun moment, de différences significatives entre les groupes pour les taux de CRP. De plus, les différences observées dans les taux moyens de CRP n’allaient pas dans le sens prévu car ces taux étaient les plus bas dans le groupe placebo même si ces patients étaient certainement comparables aux autres en termes de comorbidités préexistantes et subissaient des interventions chirurgicales identiques.Il est toutefois souvent difficile de commencer un traitement médicamenteux une semaine ou plus avant une intervention chirurgicale. En outre, comme les effets anti-inflammatoires des statines apparaissent 24 heures après le début du traitement, ce dernier peut commencer peu de temps avant la chirurgie et être aussi efficace. En conséquence, Neilipovitz et coll. ont cherché s’il était possible de détecter un effet clinique pertinent sur l’inflammation  quand un traitement aux statines était débuté peu de temps avant la chirurgie.Recommandations 2009 concernant le début périopératoire d’un traitement par statine et les effets des statines sur la réponse au stress chirurgical, c’est-à-dire, évaluer si les statines atténuent l’augmentation normale des taux de CRP en période postopératoire.La force de cet essai clinique de Neilipovitz et coll. tient au fait que les auteurs ont évalué à la fois la possibilité d’appliquer en clinique les Recommandations 2009 concernant le moment du début du traitement aux statines n’a pas paru applicable car de nombreux patients ont eu une chirurgie programmée dans les sept jours suivant leur venue à la consultation en clinique externe. Certains argumenteront que la chirurgie pourrait être retardée pour rendre les recommandations applicables, mais cela ne peut être raisonnablement envisagé que si le fait de retarder l’intervention et de commencer le traitement aux statines entraîne une différence importante en termes de pronostic. Jusqu’à maintenant, cette preuve ne semble pas suffisamment forte. Il semble aussi que de nombreux patients qui n’avaient pas encore été traités aux statines auraient dû en recevoir en raison de leur maladie sous-jacente, indépendamment de l’intervention chirurgicale prévue. En fait, une étude comme celle-ci ne « saisit » que les patients pour lesquels la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires a échoué, au moins partiellement, quelle qu’en soit la raison. Peut-être la question ne devrait pas être de savoir si ces patients doivent recevoir des statines au cours de la période périopératoire ou en permanence, mais de savoir s’ils n’auraient pas déjà dû être traités aux statines. Neilipovitz et coll. ont considéré cet essai comme une étude pilote avant de s’engager dans une grande étude multicentrique. En dehors des problèmes potentiellement graves de recrutement d’un nombre suffisant de patients pour un essai de ce type, dans un délai raisonnable, les problèmes éthiques à ne pas prescrire des statines à des patients qui – autrement – devraient en recevoir probablement doivent être soigneusement envisagés.Il y a ici deux résultats importants. Premièrement, les Deuxièmement, les auteurs ont essayé de d’élucider un peu plus le mécanisme d’action sous-jacent du traitement périopératoire aux statines: c’est-à-dire, l’atténuation potentielle de la réponse inflammatoire comme précurseur de l’instabilité et de la rupture de la plaque. Bien qu’elle soit limitée par la petite taille de l’échantillon et la répartition inégale des patients dans les bras de traitement, les résultats de cette étude suggèrent qu’un effet positif possible des statines sur l’évolution postopératoire n’est pas obtenu en réduisant l’inflammation périopératoire telle que mesurée par les taux de CRP postopératoires. Cette mesure de l’évolution a une importance considérable puisque les études précédentes  avaient retenu les valeurs de la CRP mesurée en préopératoire immédiat, supposant que des taux faibles de CRP chez des patients traités avant l’intervention chirurgicale impliquait des effets thérapeutiques appropriés.Recommandations 2009 reposent principalement sur trois petites études dont l’une a été arrêtée prématurément. Si l’étude DECREASE IV, interrompue prématurément – et qui, en passant, n’a démontré aucun avantage des statines – n’est pas prise en compte, seules restent les études de Durazzo et coll. et DECREASE III. Au cours des derniers mois, l’investigateur principal de cette dernière étude a cessé son activité pour cause d’inconduite scientifique. Bien que l’on puisse alors discuter de la validité des résultats antérieurs fournis par ce chercheur, jusqu’à ce jour le comité d’enquête mis en place par son institution n’a recommandé le retrait d’aucun article de recherche. Ainsi, deux essais cliniques sur l’utilisation périopératoire des statines, incluant au total 597 patients, restent la base de la recommandation 2009 de Classe I et niveau B. Apparemment, les Recommandations 2009 ont partiellement reposé sur les effets attendus de façon intuitive des statines en périopératoire sur l’évolution postopératoire. L’étude pilote de Neilipovitz et coll. suggère que cet effet attendu pourrait ne pas agir par le biais d’une baisse de la réponse inflammatoire périopératoire.Comme décrit ci-dessus, pour ce qui concerne le traitement aux statines, les Recommandations 2009 semblent considérer acceptable le risque d’effets secondaires graves des statines (myopathie et rhabdomyolyse); néanmoins, il est nécessaire de mener des études qui incluront une estimation de l’incidence de ces effets rares mais désastreux au cours d’un traitement périopératoire aux statines. Pour le moment, les patients qui reçoivent des statines doivent continuer à les prendre pendant la période périopératoire, comme le stipulent les Recommandations 2009. Quant aux malades qui ne reçoivent pas de statines, les médecins qui les suivent en période périopératoire devront s’assurer qu’ils sont correctement traités pour leur maladie cardiovasculaire ou leurs facteurs de risque, indépendamment de l’intervention chirurgicale.Les données probantes disponibles justifient d’autres recherches pour élucider à la fois l’effet attendu (s’il y en a un) et le mécanisme d’action des statines en période périopératoire. Ces études doivent avoir une puissance suffisante, non seulement pour l’évolution clinique mais aussi pour les effets secondaires. Les


RésuméCode International de Nomenclature Botanique sont décidés tous les 6 ans aux Sections de Nomenclature associées aux Congrès Internationaux de Botanique (CIB). Le XVIIIe CIB se tenait à Melbourne, Australie; la Section de Nomenclature s’est réunie les 18-22 juillet 2011 et ses décisions ont été acceptées par le Congrès en session plénière le 30 juillet. Suite à cette réunion, plusieurs modifications importantes ont été apportées au Code et vont affecter la publication de nouveaux noms. Deux de ces changements PageBreakprendront effet le 1er janvier 2012, quelques mois avant que le Code de Melbourne soit publié. Les documents électroniques publiés en ligne en ‘Portable Document Format’ (PDF) avec un ‘International Standard Serial Number’ (ISSN) ou un ‘International Standard Book Number’ (ISBN) constitueront une publication effective, et l’exigence d’une description ou d’une diagnose en latin pour les noms des nouveaux taxa sera changée en l’exigence d’une description ou d’une diagnose en latin ou en anglais. De plus, à partir du 1er janvier 2013, les noms nouveaux des organismes traités comme champignons devront, pour que la publication soit valide, inclure dans le protologue  la citation d’un identifiant (‘identifier’) fourni par un dépôt reconnu (tel MycoBank). Une ébauche des nouveaux articles concernant la publication électronique est fournie et des conseils de bon usage sont esquissés.Les changements au BMC Evolutionary Biology, Botanical Journal of the Linnean Society, Brittonia, Cladistics, MycoKeys, Mycotaxon, New Phytologist, North American Fungi, Novon, Opuscula Philolichenum, PhytoKeys, Phytoneuron, Phytotaxa, Plant Diversity and Resources, Systematic Botany et Taxon.Pour encourager la diffusion des changements adoptés au Code International de Nomenclature pour les algues, les champignons et les plantes, cet article sera publié dans  Ces changements affecteront toutes les personnes qui publieront des noms régis par ce Code. Comme le Code de Melbourne ne sera pas publié avant mi-2012, nous avons pensé qu’il serait utile de donner les grandes lignes de ces modifications, en particulier celles concernant la publication effective sur supports électroniques . Pour un rapport concis sur tous les changements au Code acceptés à Melbourne, voyez En juillet 2011, durant le XVIIICode. Nous précisons aussi ici ce que ces modifications ne signifient pas, pour guider ceux qui souhaitent publier des noms nouveaux et des typifications sur supports électroniques. Nous conseillons aux lecteurs de consulter le rapport du Comité Spécial sur la Publication Électronique accompagnant les changements proposés avant le Congrès , avec les changements surlignés en 29.1. Unepublication n’est effective, aux termes de ce Code, que par la distribution de documents imprimés  au public en général ou, au minimum, à des institutions botaniques dont les bibliothèques sont accessibles aux botanistes en général. Une publication est aussi effective par distribution par voie électronique de matériel en ‘Portable Document Format’  dans une publication en ligne avec un ‘International Standard Serial Number’ (ISSN) ou un ‘International Standard Book Number’ (ISBN). Une publication n’est pas effective par la communication de noms nouveaux dans une réunion publique, par l’apposition de noms dans des collections ou des jardins ouverts au public, par l’édition de microfilms reproduisant des textes manuscrits ou dactylographiés ou tout autre matériel non publié, ou par une distribution électronique autre que celles décrites ci-dessus.29.2. Dans le cadre decet Article, ‘en ligne’ est défini comme accessible électroniquement sur le ‘World Wide Web’.29.3. Si le ‘Portable Document Format’ (PDF) devenait obsolète, un format standard international successeur communiqué par le Comité Général (voir Div. III) est acceptable.29.4. Le contenu d’une publication électronique particulière ne doit pas être altéré après sa première parution. Aucune de ces altérations n’est elle-même effectivement publiée. Des corrections ou des révisions doivent paraître séparément pour être effectivement publiées.[La Recommandation existante est remplacée par ce qui suit:]29A.1. Une publication électronique au ‘Portable Document Format’ (PDF) devrait se conformer au standard d’archivage PDF/A (ISO 19005).29A.2. Les auteurs devraient, en préférence, publier dans des publications qui sont archivées, autant que possible en conformité avec les critères suivants (voir aussi la Rec. 29A.1) :a) Le matériel devrait être déposé dans plusieurs dépôts électroniques en ligne réputés, c’est dire un dépôt certifié ISO ;(b) Les dépôts électroniques devraient être dans plus d’une région géographique du monde et de préférence sur des continents différents ;(PageBreakc) Le placement de copies imprimées dans des bibliothèques dans plus d’une région géographique du monde et de préférence sur des continents différents est également recommandé..30.5. La publication au ou à partir du 1er janvier 1953, dans les catalogues commerciaux ou les journaux d’information non scientifique, et au ou à partir du 1er janvier 1973, dans les listes d’échange de graines, ne constitue pas une publication effective.30.6. La distribution, au ou à partir du 1er janvier 1953, de document imprimé accompagnant des exsiccata ne constitue pas une publication effective.Note 1. Si le document imprimé est également distribué indépendamment des exsiccata, il est effectivement publié.30.7. La publication, au ou à partir du 1er janvier 1953, d’un travail indépendant isolé dit être une thèse soumise à une université ou un autre établissement d’enseignement dans le but d’obtenir un diplôme n’est pas effectivement publié à moins qu’il contienne une déclaration explicite (faisant référence aux dispositions du Code pour une publication effective) ou une autre preuve interne qu’il est considéré comme une publication effective par son auteur ou éditeur.Note 2. La présence d’un ‘International Standard Book Number’ (ISBN) ou la mention d’un nom d’imprimeur, d’éditeur ou de distributeur dans la version imprimée originale est considérée comme une évidence interne que ce travail était destiné à être effectivement publié.PageBreak30A.1. Les versions préliminaire ou finale d’une même publication électronique devraient être clairement indiquées comme telles au moment de leur première parution.30A.2. Il est vivement recommandé aux auteurs d’éviter de publier de nouveaux noms et des descriptions ou diagnoses de nouveaux taxons dans un document imprimé éphémère de n’importe quel type, notamment dans un document imprimé qui est multiplié en nombre limité et incertain, dont la persistance du texte peut être limitée, dont la publication effective du point de vue du nombre d’exemplaires n’est pas évidente, ou qui n’ont guère de chance d’atteindre le public. Les auteurs devraient aussi éviter de publier des noms nouveaux et des descriptions ou diagnoses dans des périodiques populaires, dans des périodiques de documentation  ou sur des feuilles d’errata.30A.3. Pour favoriser la disponibilité dans le temps et l’espace, les auteurs publiant des nouveautés nomenclaturales devraient donner la préférence aux périodiques qui publient régulièrement des articles taxinomiques. Autrement, une copie d’une publication (qu’elle soit publiée sous forme imprimée ou électronique) devrait être envoyée au(x) centre(s) d’indexation approprié(s) pour le groupe taxonomique, et les publications qui existent seulement sous forme imprimée devraient être déposées dans au moins dix - mais de préférence plus - bibliothèques botaniques ou des bibliothèques généralement accessibles à travers le monde.30A.4. Les auteurs et les rédacteurs sont encouragés à mentionner les nouveautés nomenclaturales dans le sommaire ou le résumé, ou à les lister dans un index dans la publication.31.1. La date de publication effective est la date à laquelle le document imprimé ou électronique devient disponible ainsi que définit dans les Art. 29 et 30. En l’absence de preuve établissant une autre date, celle qui figure sur le matériel imprimé ou électronique lui-même doit être acceptée comme correcte. [La Note 1 existante est remplacée par ce qui suit :]31.2. Quand une publication parait en parallèle en versions électronique et imprimée, celles-ci doivent être traitées comme publiées effectivement à la même date, à moins que les dates des versions soient différentes au sens de l’Art. 31.1.31.3. Lorsque les tirés-à-part de périodiques ou d’autres ouvrages mis en vente sont distribués à l’avance, la date sur le tirés-à-part est acceptée comme la date de publication effective, à moins qu’il y ait une preuve qu’elle est erronée.31A.1. La date à laquelle l’éditeur ou son agent remet le document imprimé à l’un des transporteurs usuels pour la distribution au public devrait être acceptée comme sa date de publication effective.Code de Melbourne, pour que ces noms soient effectivement publiés. Nous suggérons que ceux qui publient dans des journaux ou des séries monographiques et des livres qui ont des éditions en ligne communiquent avec les éditeurs pour qu’un bon usage puisse être établi dans la communauté aussi vite que possible. De nombreux éditeurs ont été attentifs depuis quelques années aux problèmes liés à la publication électronique (‘e-publication’) des nouveautés taxonomiques (cf. http://www.plosone.org/static/policies.action#taxon]) et un intérêt considérable pour rendre fonctionnelles les modifications de ce nouveau Code a été apparent.Les auteurs de noms nouveaux, rédacteurs et éditeurs auraient intérêt à s’assurer que les publications comprenant des noms nouveaux sont en accord avec le Code de Melbourne, sont les suivantes :Certaines pratiques, dont nous pensons qu’elles aideront les étapes initiales de l’e-publication de nouveautés faits en accord avec le New Phytologist ou Nature).•	Avoir dans chaque article la date de publication en position évidente .•	Si une version mise en ligne en avance paraît, et qu’elle n’est pas la même que la version finale (et donc qu’elle n’est pas le lieu d’une publication effective), estampillez de manière évidente chaque article avec la mention de cet état de fait (par exemple •	Afficher de manière évidente les ISSN ou ISBN de la publication sur chaque article aidera les indexeurs à établir que la publication est effective.•	Publier dans des journaux (ou des séries monographiques) qui participent au système CLOCKSS cf.  ou un au•	Les auteurs de nom nouveau sur support électronique devraient alerter les centres d’indexation appropriés comme recommandé par la Rec. 30A.3 - cela aidera les indexeurs qui pourraient autrement ne pas être au courant de noms publiés électro niquement.PageBreak seulement dans ce format pour être effectivement publiées. Par exemple, certains journaux en ligne font paraître des articles au format Hypertext Markup Language (HTML) avec une version parallèle PDF. Dans ce cas, la version PDF sera effectivement publiée. La mention disant que le Comité Général pour la Nomenclature Botanique communiquera les nouveaux standards internationaux acceptables, si le PDF devenait obsolète, signifie que les auteurs de nouveaux noms et la communauté des utilisateurs du Code pourront rester informé des développements dans cette discipline et que le Code sera protégé de l’obsolescence.Bien que les nouveaux Articles et Recommandations utilisent les termes PDF et PDF/A, cela ne veut pas dire que les publications doivent paraîtreCode de Melbourne :L’utilisation des supports suivants pour la publication électronique ne résultera pas en une publication effective des noms nouveaux d’après le http://www.issn.org]).•	La publication sur des sites web ou dans des documents éphémères disponibles sur Internet . Cela n’a aucune influence sur la forme des noms scientifiques, qui continuent d’être latins ou réputés latins. Les exigences de chaque journal vis à vis du latin et/ou de l’anglais seront, bien sûr, déterminées par le rédacteur de chaque journal.Le second changement au Code adopté à Melbourne au sujet de la publication des noms, qui ne prendra effet que le 1er janvier 2013 (pas le 1er janvier 2012 comme déclaré par http://www.mycobank.org/]). Cela sera rendu public par ailleurs.Un troisième changement au PageBreaker janvier 2013 ne s’applique pas aux plantes ou aux algues; il n’y a pas besoin pour les auteurs de nouveaux noms dans ces groupes de demander des ‘Life Science Identifiers’ (LSIDs) - ou d’autres identifiants – aux centres d’indexation.L’exigence d’un identifiant unique pour les nouveaux noms de champignon à partir du 1


L'hémorragie de la délivrance reste la première cause de mortalité dans la majorité des pays y compris le Maroc. Sa prise en charge doit être multidisciplinaire, rapide, avec mise en ‘uvre de moyens médicaux et parfois chirurgicaux pour contrôler l'hémorragie. Les techniques de compression ou de cloisonnement utérins ont été peu évaluées mais diffusées rapidement dans le monde entier vu la facilité de leur réalisation; Néanmoins des complications secondaires ont été rapportées dans la littérature dont la nécrose utérine. Nous rapportons le cas d'une patiente de 33ans césarisée à 38 semaines d'aménorrhée pour utérus cicatriciel associé à une grossesse gémellaire avec inertie utérine. Un capitonnage hémostatique a été nécessaire pour contrôler l'hémorragie, l’évolution a été marquée par la survenue d'une nécrose partielle utérine confirmée histologiquement. Nous insistons à travers cette observation et sous la lumière de la revue de la littérature sur la nécessité d'un suivi post opératoire des patientes qui bénéficient de capitonnage hémostatique pour mieux documenter l'efficacité et les complications de cet acte chirurgical qui reste encore sous évalué. Les techniques chirurgicales de compression utérine font parie de la stratégie thérapeutique adoptée face à l'hémorragie de la délivrance, leur diffusion rapide est due à leur facilité de réalisation. Cependant certaines complications secondaires dont la nécrose utérine ont été rapportées dans la littérature. Nous rapportons un nouveau cas d'une patiente présentant une nécrose utérine partielle post capitonnage.Il s'agit de Mme RK, âgée de 33 ans, troisième geste ayant comme antécédent une césarienne lors de sa première grossesse il y a 4 ans pour dépassement de terme, une fausse couche curetée à 2 mois. La grossesse actuelle a été suivie dans notre formation. Une césarienne a été programmée à 38 semaines d'aménorrhée pour utérus cicatriciel +grossesse gémellaire laquelle a permis l'extraction de deux nouveaux nés de sexe masculins pesant 2600g et 3000grames, mais a été compliquée par la survenue d'une inertie utérine. Le massage utérin complété par la perfusion d'ocytocine et l'admission de 5comprimés en intrarectal de misoprostol (vu la non disponibilité de sulprostone) n'ont pas corrigé l'atonie utérine d'où le recours à la triple ligature de Tsirulnikov, ligature des artères hypogastriques et capitonnage par deux points simples utérins verticaux et corporéaux Ltd), ce qui a permis l'arrêt de l'hémorragie; la patiente a été transfusée par 4 culots globulaires, 2 culots plaquettaires et 4 plasma frais congelé. Le taux d'hémoglobine est passé de 11, 2 à 9, 4 g/dl en post-opératoire. Les suites opératoires ont été sans particularité, et la patiente a été déclarée sortante à j+4 sous traitement martial, contraception microprogestative vu le désir d'allaitement et hystéroscopie diagnostique pour évaluation de la cavité utérine prévue à 6 mois. A 2 mois du post partum, la patiente consulte pour persistance de métrorragies noirâtres minimes, une échographie pelvienne  a objectL'hémorragie de la délivrance est la première cause de mortalité maternelle au Maroc , c'est uLes techniques de plicature utérine de B-Lynch et de compression ou capitonnage utérin (Cho) apparaissent comme une alternative intéressante surtout en cas d'atonie utérine, elles permettent de réaliser une hémostase en comprimant la paroi antérieure contre la paroi postérieure par des points transfixiants simples ou en cadre; Ces techniques sont certes prometteuses mais méritent d'avantage de recul et de cas rapportés .Malgré le fait que ces techniques de compressions ou de cloisonnements utérins ont été peu évaluées, leur facilité de réalisation a permis leur diffusion rapide dans le monde entier. En conséquent, certaines complications sont apparues: pyrométrie, érosion de la bretelle à travers le mur utérin, ischémie utérine, nécrose utérine, synéchie. Néanmoins la fréquence de ces complications reste difficile à déterminer vu l'absence de larges séries rapportées dans la littérature concernant ces procédures; elle pourrait être de 5à7% , 5.La technique de B-Lynch consiste à réaliser une suture en bretelle autour du corps utérin , alors qLa nature des fils utilisés (durée de résorption) et le degré de tension initial des points sont deux éléments pouvant expliquer les variations en termes d'ischémie. La technique en elle-même pourrait avoir une influence sur la survenue de la nécrose: une compression uniforme n'interrompant pas la vascularisation pariétale en totalité  pourrait diminuer ce risque .Il semblDe nouvelles descriptions de sutures proposant des adaptations des techniques initiales sont publiées régulièrement révélant des avantages et des inconvénients à chacune . Dans noLe traitement conservateur par compression ou capitonnage utérin est un geste facile à réaliser s'intégrant dans la stratégie thérapeutique face à une hémorragie de la délivrance, mais dont l'innocuité par rapport à l'utérus n'est pas tout à fait établie. La nécrose utérine partielle constitue l'une des complications, ce qui nous pousse à faire une évaluation soigneuse de la cavité utérine à distance pour poser le diagnostic.


L’ulcère de Marjolin désigne la transformation maligne d’une cicatrice de brûlure ou de toute autre plaie ou ulcération chronique. Rare, son incidence est estimée à 2% des cas. Le type histologique prédominant reste le carcinome épidermoïde (75%). Les membres en particulier les plis de flexion sont le siège préférentiel en raison des contraintes mécaniques exposant à la ré-ulcération. La période de latence moyenne est de 30ans. Ces cancers sont caractérisés par leur agressivité locale, des métastases plus fréquentes et un risque de récurrence et une mortalité plus importants que les carcinomes épidermoïdes classiques. L’amélioration du pronostic nécessite non seulement un diagnostic et un traitement précoce, mais surtout une attitude préventive qui consiste en des greffes cutanées précoces et des soins réguliers de toute cicatrice de brûlure. Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 68 ans, sans antécédents notables, qui consultait pour une tumeur ulcéro-bourgeonnante du creux poplité gauche apparue deux ans auparavant sur une ancienne cicatrice de brûlure datant de plus de 30 ans. La patiente avait consulté devant l’extension de la lésion et l’apparition d’un saignement au moindre contact. Par ailleurs on palpait des adénomégalies inguinales supracentimétriques bilatérales non inflammatoires. La biopsie cutanée confirmait le diagnostic suspecté cliniquement en objectivant un carcinome épidermoïde différencié infiltrant. L’échographie ganglionnaire montrait des adénopathies inguinales gauches d’allure métastatique. Les TDM du membre et thoraco-abdomino-pelvienne ne montraient pas d’envahissement ostéo-articulaire ni d’autres localisations secondaires. Une exérèse large avec curage ganglionnaire suivie d’une greffe était réalisée sans récidive après 6 mois de recul.


Les métastases cérébrales des cancers du col de l′utérus sont extrêmement rares. Elles sont généralement supra-tentorielles, survenant à un stade avancé de la maladie et dans un cadre de néoplasie polymétastatique. La tumeur primitive est le plus souvent un carcinome épidermoïde peu différencié. Leur pronostic reste sombre malgré toutes les options thérapeutiques. Vu la rareté de cet événement et le peu de cas publiés dans la littérature, nous rapportons l'observation clinique d'une jeune patiente de 44 ans, opérée pour un carcinome du col utérin et qui présente 14 mois plus tard des métastases cérébrales sus et sous tentorielles associées à des métastases ganglionnaires lombo-aortique, médiastinale et sus-claviculaire. Elle a bénéficié d'un traitement palliatif associant une chimiothérapie et une radiothérapie pan encéphalique. Devant l'altération rapide de l'état général, la patiente a été mise sous un traitement symptomatique et des soins de support. Les métastases cérébrales au cours des cancers sont fréquentes. Leur fréquence dépend fortement de la tumeur primitive et de son histologie . Les canUne femme âgée de 44 ans, quatre pares et sans antécédents médicochirurgicaux particuliers, a consulté en Avril 2010 pour des leucorrhées blanchâtres associées à des métrorragies de faible abondance d'abord provoquées par les rapports sexuels puis spontanées. Ces symptômes évoluaient depuis six mois, sans douleurs pelviennes et sans troubles urinaires ni digestifs. L'examen clinique a trouvé une patiente en bon état général avec un performans status OMS à 0 et à l'examen gynécologique, une lésion ulcéro-végétante, hémorragique mesurant 5 cm aux dépens du col utérin sans extension aux parois vaginales ou aux paramètres et sans adénopathies inguinales palpables. Une biopsie a été alors réalisée et a montré un carcinome épidermoïde moyennement différencié invasif.Une IRM pelvienne a été réalisée révélant un processus lésionnel tissulaire du col utérin de 55 mm sans extension locorégionale. Au total, il s'agissait d'un carcinome épidermoïde moyennement différencié invasif du col utérin stade IB 2 selon la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO). La patiente a reçu une radiothérapie pelvienne à la dose de 46 Gy associée à une chimiothérapie concomitante à base de cisplatine suivie d'une curiethérapie utéro-vaginale à la dose de 20 Gy et d'une adénocolpohysterectomie sans conservation annexielle avec une lymphadénectomie pelvienne bilatérale. L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire retrouvait des remaniements fibro-inflammatoires du col utérin sans prolifération résiduelle. Les paramètres, la collerette vaginale et les ganglions lymphatiques étaient indemnes. La patiente a été régulièrement suivie en consultation. En Juin 2011, la patiente a consulté, suite à l'apparition d'adénopathies sus-claviculaires bilatérales.L'examen clinique retrouvait un magma d'adénopathies du creux sus claviculaire droit de 70 x 50 mm fixé au plan sous-jacent et une adénopathie du creux sus claviculaire gauche de 15 mm mobile et indolore. Le reste de l′examen somatique, était sans anomalies. Une tomodensitométrie cervico-thoraco-abdominopelvienne a montré des adénopathies cervicales sus claviculaires bilatérales, médiastinales et lombo-aortiques . Il n′y Une biopsie de l'adénopathie sus-claviculaire droite a été réalisée. L'examen anatomopathologique avec une étude immuno-histochimique a conclu à une métastase ganglionnaire d'un carcinome épidermoïde. La patiente a reçu une cure de chimiothérapie associant Paclitaxel et cisplatine.L'évolution était marquée par l'apparition brutale d'un syndrome d'hypertension intracrânienne, d'une baisse de l'acuité visuelle bilatérale et d'une diplopie. L'examen retrouvait un strabisme convergent de l'il gauche sans déficit sensitif ou moteur. Le scanner cérébral a mis en évidence au moins sept lésions nodulaires sus et sous-tentorielles prenant le contraste et entourées d'dème péri-lésionnel en faveur de localisations secondaires . La patiLes métastases cérébrales à partir d'un cancer du col utérin sont extrêmement rares. Elles représentent 0,5 à 1,2% de toutes les métastases cérébrales –5. CetteEn 1949, Henrisken  a décritLa dissémination métastatique au cerveau d′un cancer du col de l′utérus se ferait par voie hématogène . Le systCes métastases sont plus fréquemment observées avec des tumeurs du col utérin peu différenciées , 9, 10. La symptomatologie dépend du siège de la lésion et de l'existence de l'dème cérébral . Les cépLe diagnostic topographique repose essentiellement sur l′imagerie par résonance magnétique. Plus de 80% des métastases cérébrales sont situés dans la région sus-tentorielle du cerveau. Cette particularité pourrait être liée à la vascularisation et aux caractéristiques spatiales de cette région , 10. DanLes métastases cérébrales de cancer du col utérin surviennent généralement à un stade avancé de la maladie , 13 et dIl n'existe pas de standard thérapeutique des métastases cérébrales issues de cancers du col utérin. Le traitement dépend du nombre et du siège des lésions, du statut extracrânien de la maladie et de l'état général de la patiente (Indice de Karnofsky) .Historiquement, les traitements des métastases cérébrales ont été basés sur la corticothérapie puis sur l'irradiation de l'encéphale en totalité . La chirLa radiochirurgie et la radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée sont actuellement des traitements reconnus des métastases cérébrales et peuvent être utilisées chez les patients porteurs de lésions petites et inaccessibles , 10.La chimiothérapie à base de cisplatine joue un rôle important dans le traitement du cancer du col de l′utérus. Bien que son efficacité sur les métastases cérébrales soit encore inconnue , la chimLe pronostic de métastases cérébrales des cancers du col utérin dépend de l'âge des patientes, de l'état neurologique, du sous type histologique, de l'histoire clinique, du nombre des lésions et des comorbidités . Il restLes métastases cérébrales des cancers du col utérin sont extrêmement rares, possibles même après plusieurs années de rémission. Globalement de pronostic sévère, leur prise en charge dépend du nombre et du siège des lésions, du statut extracrânien de la maladie et de l'état général de la patiente. Elle nécessite une approche multimodale, en associant traitements locaux ciblés, comme la chirurgie et la radiothérapie stéréotaxique chez des patients sélectionnés, ainsi que des traitements systémiques.


Les auteurs rapportent deux cas de Noma aigu. Ľun ďeux ayant une présentation clinique et topographique ďun noma neonatorum observé chez un enfant congolais de 3 ans, VIH séropositif au stade clinique et biologique IV . Les lésions auraient été favorisées par une gingivo-stomatite à Candida albicans. Ľécouvillonnage naso-pharyngé réalisé après le début de ľantibiothérapie n'a pas mis en évidence de germe. Dans le cas numéro 2, la progression des lésions a pu être maitrisée grâce à une antibiothérapie à large spectre faite de cefotaxime et métronidazole. Une prise en charge nutritionnelle au F75 puis F100 a été administrée avec succès. Dans le premier cas, le patient est décédé. Fusobacterium nécrophorum [Le Noma, également connu sous le nom de «cancrumoris» est une affection mutilante connue depuis ľantiquité et désignée sous ce nom par Lund en 1762 [L'enfant B.B. de sexe féminin âgée de 19 mois pesant 7 kg a été transférée de Kolwezi à l'hôpital Général de Référence Sendwe, pour une ulcération prenant l'hémiface gauche. Elle est née à terme, d'un accouchement eutocique, avec poids à la naissance 2500grammes. Le calendrier vaccinal est bien respecté  et son alimentation est mixte. A l'interrogatoire, la mère nous a révélée qu'elle a eu des rapports sexuels occasionnels avec plusieurs partenaires, elle a perdu un enfant 4 ans auparavant.Le début de la maladie a été brutal et marquée par la fièvre, des pleurs incessants, l'anorexie et l'altération de l'état général avec les signes d'anémie notamment pâleur palmaire et asthénie. Dans l'évolution, nous avons noté une altération sévère de l'état général avec des signes de malnutrition au stade sévère , une apparition d'un sillon délimitant une zone nécrotique centrale allant de l'angle interne de l'œil droit s'étendant jusqu'à la joue du même côté, une perte de substance rapide et importante et un œdème facial . L'extenNous avons conclu à un Noma aigu survenu sur un terrain d'immunodépression sévère à VIH avec malnutrition sévère. Nous avons hospitalisé cet enfant dans l'unité de nutrition thérapeutique intensive de l'hôpital. Sept jours après le début du traitement, l'enfant est décédé dans un tableau de détresse respiratoire aigüe avec anémie sévère.L'enfant L.M. âgé de 3 ans, de sexe masculin est admis aux urgences de l'hôpital Provincial de référence Jason Sendwe pour ulcérations et perte de substance cutanée au niveau du nez, de la face externe de la cuisse droite ainsi que de la marge anale dans un contexte fébrile.A l'anamnèse, les parents décrivent une installation progressive ayant débuté par des phlyctènes qui ont fistulisé, laissant place à des lésions ulcéro-nécrosantes. Le niveau socio-économique de la famille semble précaire. L'enfant est cadet d'une fratrie de 9 dont 3 décès à la suite d'épisodes infectieux non déterminés. Les deux parents sont en vie et en bonne santé apparente. Le patient a été nourris exclusivement au sein jusqu'à 12 mois.A l'examen clinique, le patient présente un état général altéré, il est extrêmement amaigri. Il a un poids de 6,8kg (inférieur au percentile 3), une taille de 72 cm (inférieur au percentile 3), et un périmètre brachial inférieur à 12 cm. Ses indices anthropométriques calculés par le Z-score sont les suivants : Z-score poids pour âge est de -5,549, Z-score poids pour taille est de -3,550 et Z-score taille pour âge est de -6,498. Son haleine est fétide. Il présente des lésions ulcéro-nécrotiques au niveau de la lèvre supérieure et du nez . Des lés3) et une formule neutrophilique à 80%. La vitesse de sédimentation est très élevée (122 millimètres à la 1ère heure). Il y a présence de l'anticorps anti-VIH. Le pourcentage lymphocytaire de CD4 est à 6%, suggérant une classification biologique au stade IV. Pas de germe isolé à l'écouvillonnage bucco-pharyngé. Le tableau clinique est compatible avec un Noma à la phase aigüe de son évolution associé à une infection à VIH au stade clinique et biologique IV.Le bilan biologique à l'admission révèle une hyperleucocytose  et Métronidazole (30 mg/kg/j) a été administrée pendant 15 jours associée à un traitement antimycosique topique fait de nystatine en guise de traitement de la gingivo-stomatite mycosique. Une nutrition thérapeutique a été conduite dans le même temps avec du lait thérapeutique F75 en 1 aitement . Son évoème jour  et sa soDans nos observations, les patients ont développé leur symptomatologie à l'âge de 19 mois et 3 ans, ce qui correspond à la tranche d'âge de forte incidence chez l'enfant . Par ailème cas a également été observée par d'autres auteurs. Elle se situe classiquement à la phase aigüe entre 20–30×109/l [L'hyperleucocytose rapportée dans notre 230×109/l , 6. Dansèmecas, nous avons obtenu une excellente réponse sous céfotaxime et métronidazole IV.Nos patientsprésentaientpar ailleurs une malnutrition sévère. Classiquement, le Noma survient surtout chez des enfants vivant dans des conditions socioéconomiques précaires, exposés à des déficiences nutritionnelles chroniques , 8. La pLe Noma ne fait pas parti des affections spécifiques au VIH, ni des affections fréquentes au cours d'une infection à VIH. Pourtant dans de nombreux pays d'Afrique, de plus en plus des cas d'associations Noma-VIH sont rapportés. Associé à l'infection à VIH, le Noma semble survenir lorsque l'immunodépression est sévère. Les interactions entre le VIH/SIDA et le Noma devraient être d'avantages explorés. Une évolution favorable est possible lorsque la prise en charge est précoce


Le mariage est un évènement très investi dans notre culture arabo-musulmane. Il présente une situation à grande charge émotionnelle et ayant un vécu stressant. C'est ainsi qu'il peut être à l'origine de la décompensation de certains troubles psychiatriques. Ce moment particulier de déclenchement de la pathologie peut altérer significativement l'adaptation familiale et sociale du patient en question, le rendant dépendant en partie ou en totalité à une institution. Dans ce travail, nous proposons d’étudier certains facteurs psychiques, sociaux et culturels pouvant aboutir à la précipitation des manifestations psychotiques par le mariage. Il s'agit de l’étude de trois observations cliniques, deux hommes et une femme, hospitalisés dans le service de psychiatrie A du CHU Hédi Chaker de Sfax et qui ont développés des manifestations psychotiques de façon concomitante à leur mariage. La durée moyenne de survenue des crises a été de vingt ans, le diagnostic retenu a été celui de trouble bipolaire dans deux cas et d'une schizophrénie indifférenciée chez le troisième patient. L’évolution s'est faite vers une chronicisation de deux malades et une dépendance institutionnelle dans le troisième cas. La précipitation des troubles psychotiques par le mariage, reste un phénomène en relation intime avec les composantes culturelles, elles-mêmes sont déterminantes dans la prise en charge ultérieure de ces patients. Le mariage est un terme qui désigne généralement l'union légale d'une femme et d'un homme. C'est une relation qui a plusieurs implications : psychologique, socio familiale, religieuse, etc… Le mariage réunit plusieurs intérêts: le respect de la nature de l’être humain dans le sens d'assouvir ses désirs, et de préserver l'espèce humaine, dans un cadre bien codifié; un intérêt social, du fait du respect des normes de la société et ses apparences; un intérêt religieux, dans la mesure où cette union est considérée comme sacrée par la majorité des religions. Il existe, bien entendu, des contraintes à cette relation, tels que: le choix du conjoint, qui dépend de plusieurs facteurs; le vécu psychologique des nouveaux mariés, et le symbole du mariage pour chacun; les exigences financières et les responsabilités requises pour le nouveau statut social. Le mariage devrait être conforme aux modèles offerts par la société en vigueur. Ce qui n'est pas toujours évident. En plus, il devrait pouvoir être consommé. Tous ces facteurs, transforment le mariage en un moment de fragilité particulière l'assimilant à un facteur de stress d'importance capitale. La période nuptiale, peut se trouver ainsi à l'origine de la décompensation de certains troubles psychotiques. La fréquence des réactions psychotiques aiguës est liée selon certains auteurs –3 à des Monsieur A est âgé de 70 ans, originaire et demeurant à Sfax. Il est issu d'un mariage non consanguin et est le huitième d'une fratrie de neuf (5 garçons et 4 filles). Il fait partie d'une famille modeste et assez conservatrice. Son père a été maçon. Sa mère a été femme au foyer. Il a été scolarisé jusqu'au baccalauréat, et à l’âge de 20 ans, il a réussi un concours pour recrutement d'administrateur dans un établissement public. Depuis son jeune âge, Monsieur A avait de l'affection pour une amie de classe, une voisine Mademoiselle Z, issue d'une famille nettement plus aisée que la sienne. A l’âge de vingt-deux ans, Monsieur A fidèle à ses sentiments, et à sa bien-aimée, a demandé Mademoiselle Z eu mariage, demande qui n'a pas été bien accueillie par la famille de mademoiselle Z et surtout par sa grand -mère. Cependant, et sous la pression de la jeune fille, la famille a fini par céder et accepter cette union, au prix d'une dot nettement plus élevée (le triple) par rapport aux conventions de l’époque. Monsieur A a subvenu très difficilement aux exigences de sa belle-famille, et la date du mariage a été fixée. Un mois avant la date présumée, la grand-mère de Mademoiselle Z, celle qui a tant lutté contre cette union décéda. La famille de l’épouse est en deuil, et plusieurs membres de la famille ont proposé de reporter le mariage. Mais, Monsieur A s'est opposé, et la fête a été célébrée avec peu de manifestations joviales. Pendant la soirée, un désaccord concernant certains détails d'organisations s'est produit entre les deux familles. La nuit des noces Monsieur A a présenté une euphorie, une puissance inhabituelle et un désir non maîtrisable. Il a eu plusieurs rapports sexuels avec sa nouvelle mariée, ce qui lui a causé une déchirure vulvaire ayant nécessité une assistance chirurgicale urgente. Monsieur A de son côté, a été hospitalisé d'urgence en psychiatrie. Il a été irritable, anxieux avec une agitation psychomotrice et un délire riche. Les thèmes du délire ont été variables : il disait qu'on l'a ensorcelé, que ses confrères lui veulent du mal, et que le soleil est enceint de lui. L'amélioration du tableau clinique, sous neuroleptiques, a été passagère et aléatoire. Ce qui a motivé le recours à plusieurs séances de sismothérapie au bout desquelles une amélioration clinique a été observée, avec une sortie de l'hôpital et une rupture ultérieure des neuroleptiques. Monsieur A a eu six enfants (3 Garçons et 3 filles) et il a repris ses activités professionnelles.Dix-sept ans après le premier épisode et à l'occasion des fiançailles de sa fille aînée avec un cousin, il a présenté à nouveau une décompensation maniaque. Depuis, les accès se sont répétés pour devenir de plus en plus proches. Le diagnostic de trouble bipolaire a été retenu et le patient a été mis sous neuroleptiques et thymorégulateurs. Durant son suivi le patient a présenté une vingtaine d'accès maniaques, rendant le patient, pour des années, dépendant ou presque des structures institutionnelles psychiatriques.A l’âge de 65 ans, Monsieur A a présenté pour la première fois un accès mélancolique avec caractéristiques catatoniques. La prise en charge fut difficile et laborieuse d'autant plus qu'il a développé, quelques années avant son accès mélancolique de troubles de la conduction cardiaque. L’évolution ultérieure a été marquée par une détérioration cognitive importante limitant son autonomie et le rendant totalement dépendant de son épouse.Madame H, âgée de 44 ans, d'un milieu rural, a été scolarisée jusqu'en troisième année primaire. Elle est l'aînée d'une fratrie de sept (6 filles et un garçon). Son père est décédé à la suite d'une hémorragie digestive. Sa mère a été une vieille dame présentant des séquelles d'une hémiplégie consécutive à un accident vasculaire cérébral. Madame H est issue d'une famille pauvre. Elle n'avait comme ressources financières qu'une allocation familiale trimestrielle. Elle a quitté l’école très tôt pour travailler dans une usine de confection de tapis, participant ainsi à subvenir aux besoins matériels de sa famille. A l’âge de vingt ans, son père a décidé de la marier à un agriculteur aisé, mariage longuement contesté par Madame H. Un mois avant son mariage et suite à un conflit avec son père concernant le mariage, elle a présenté un état d'agitation psychomotrice avec une hyperactivité, une insomnie et des fugues nocturnes, nécessitant le recours à l'usage des neuroleptiques, traitement arrêté au bout de quelques jours. La fête du mariage s'est déroulée sans incidents, ainsi que la nuit des noces. Le troisième jour de son mariage, elle a été hospitalisée en psychiatrie pour état d'agitation, insomnie, déambulation nocturne, hyperactivité et un délire. Les thèmes de délire ont été essentiellement de persécution et de préjudice. Vu la grande agitation, Madame H a bénéficié de cinq séances de sismothérapie, puis elle a été mise sous neuroleptiques, traitement arrêté aussitôt sortie de l'institution. Le diagnostic retenu a été une psychose aigue nuptiale. Cinq mois plus tard, et suite à un conflit avec sa belle-famille, elle a tenté de mettre le feu à la maison. Ce qui a motivé son hospitalisation d'office.Deux ans plus tard, de façon concomitante à une menace maritale de divorce, elle a effectué une tentative de suicide, altruiste par égorgement, en associant sa petite fille âgée de huit mois, seule Madame H a pu être sauvée. Elle a été condamnée à cinq ans de prison. Durant ce séjour en prison elle a été hospitalisée à deux reprises en psychiatrie, pour état d'agitation psychomotrice et hétéro-agressivité. De plus, son mari a obtenu le divorce. A l’âge de vingt-six ans, Madame H s'est remariée à un monsieur nettement plus âgé qu'elle et travaillant comme marin pêcheur. Un garçon naîtra de cette union. Ce second mariage de Madame H n'a pas duré puisque son nouveau mari est décédé au bout de quelques années.Madame H est revenue alors vivre avec sa famille, mais le vécu de meurtrière qui l'a marqué auprès de son entourage a aggravé leur conflits, et a abouti à son rejet de la part de ses parents. Ainsi, au bout de quelques mois de vie commune avec sa famille, Madame H a commis une deuxième tentative de suicide altruiste, en se jetant dans un puits avec son enfant; seule la patiente a pu être sauvée. Elle a été admise de nouveau en psychiatrie, dans un état d'inhibition psycho motrice totale. Actuellement elle est à sa 15ème année d'hospitalisation, bien stabilisée sous sel de lithium, et manifeste une profonde réticence chaque fois qu'on lui propose l'idée de sortir. Sa famille, à son tour, ne manifeste aucun désir d'accompagner sa sortie.Monsieur B est âgé de 55 ans et issu d'un mariage consanguin de premier degré. Son père a été décrit comme strict et conservateur; soit Imam d'une mosquée, et ayant élevé ses enfants selon les traditions et les Lois de la Religion Islamique. C'est le troisième d'une fratrie de cinq (trois garçons et deux filles). Il a été diplômé de l’école coranique Mosquée Zitouna et a travaillé comme instituteur. Monsieur B a été toujours décrit comme ayant un caractère timide, introverti, et un manque de confiance en lui. Ses relations avec l'autre sexe ont été réduites uniquement au cadre professionnel. A l’âge de trente ans, Monsieur B a fait la connaissance d'une collègue, Mademoiselle A, une jeune fille issue d'une famille bien renommée de la région. Il a demandé Mademoiselle A au mariage, demande rapidement acceptée.La fête du mariage s'est déroulée selon les traditions. Cependant, la fête a dû être interrompue, suite à une dispute importante entre deux invités et l'annonce de l'hospitalisation inopinée du frère aîné de monsieur B, en chirurgie. La même nuit, nuit des noces, la découverte de la perte prémaritale de la virginité de mademoiselle A a profondément bouleversé Monsieur B. Ceci ne l'a pas empêché de consommer le mariage. Au cours de la septième journée post nuptiale, monsieur B a “entendu” une profonde voix intérieure, lui disant: “tu dois te venger de ta femme, elle t'a trahit, elle t'a trompé, venges toi d'elle”. Puis les hallucinations se sont enrichies; il a dit avoir vu, et entendu le président de la République lui ordonnant de quitter sa femme ou de la torturer. Il a dit avoir vu sa femme avec une tête de loup, de lion ou de serpent. Monsieur B est devenu de plus en plus, halluciné et délirant avec des thèmes de persécution, de préjudice et d'ensorcellement, et avec un automatisme mental. Il a été mis sous neuroleptiques classiques sédatifs et incisifs. Le mariage de Monsieur B n'a duré qu'une année, le fruit de ce mariage a été un garçon. Ce dernier a été élevé par sa mère, qui s'est remariée.En 2003, soit après dix-huit années du déclenchement de sa maladie, et à l'occasion d'un jour de fête religieuse, monsieur B sortant faire un tour, a rencontré un petit garçon, le fils des voisins et s'est approché de lui. Le garçon effrayé, l'a traité de fou en disant “éloigne-toi, espèce de fou”; Monsieur B s'est acharné sur le petit en le frappant par une grosse pierre au niveau de la tête occasionnant sa mort, fait toujours dénié par le malade. Depuis cette date, monsieur B a été hospitalisé en psychiatrie. Aucun membre de sa famille même son fils âgé actuellement de vingt ans, n'a éprouvé le désir de lui rendre visite ni de le prendre en charge. L’évolution a été marquée par des moments d'atténuation et des moments d'exacerbation des symptômes délirants. Le diagnostic de schizophrénie paranoïde a été retenu devant la réunion de critères requis .Le mariage, phénomène social universel, est vécu dans une atmosphère de gaieté et de catharsis, mais derrière cette joie, il y a tout un vécu stressant. Le degré de stress attribué au mariage selon l’échelle de Holmes et Rahé est de 50 par rapport à un maximum de 100 . Le raviEn Tunisie, le profil des patients à risque de développer une psychose nuptiale, est un sujet jeune, de sexe masculin, issu d'un milieu rural, de niveau scolaire primaire, de bas niveau socio-économique et indemne d'antécédents psychiatriques , 6. D'auEn ce qui concerne nos patients: monsieur A, a vu ses troubles se précipiter par le mariage. Plusieurs facteurs ont participé à le rendre plus vulnérable: le type d’éducation reçue (milieu conservateur); son niveau socio-économique, nettement plus inférieur que celui de mademoiselle Z; le refus de la famille de mademoiselle Z pour cette union; les contraintes matérielles imposées par la famille de mademoiselle Z; le décès de la grand-mère de mademoiselle Z avec les menaces de reporter le mariage; le désaccord entre les deux familles concernant les détails de l'organisation de la fête du mariage. Monsieur A devrait se défendre contre son sentiment d'impuissance devant sa belle-famille rejetant, sentiment assimilable à une atteinte narcissique; une atteinte à sa virilité, au sens large.Les relations matrimoniales, depuis les sociétés archaïques déjà, avaient de profondes implications économiques: la pratique de la dot, avec toutes ses implications psychiques et économiques, s′est largement perpétuée jusqu′il y a peu de temps, et demeure encore d′application dans certains pays. La dot de mademoiselle Z a été très élevée, compliquant la tache davantage, pour monsieur A. Le mariage constitue, dans la majorité des cas de notre société, la première occasion d'un contact sexuel entre les deux partenaires. Le jeune mari doit faire preuve de sa virilité. Cette situation est très angoissante, et explique la fragilité particulière des jeunes époux . MonsieuMonsieur B, a reçu une éducation très stricte. La découverte de la défloration pré maritale de mademoiselle A, aurait été le principal facteur qui a précipité le déclenchement des troubles psychotiques. L'analyse de l'observation de Monsieur B met en évidence l'importance des facteurs socio culturels dans la précipitation des troubles psychotiques par le mariage: du point de vue religieux, L′Islam considère la sexualité que dans le cadre du mariage. Dans ce cadre, la sexualité est un acte de foi. Toutes les formes de la sexualité en dehors du mariage, sont condamnées sévèrement, tant pour l'homme que pour la femme. Au sein des péchés dits “majeurs”, la sexualité en dehors du cadre marital apparaît parmi les plus graves ; du poinLe mariage, phénomène en relation intime avec les composantes socioculturelles et religieuses de la société ainsi qu'avec le vécu du sujet, semble être déterminant dans l’éclosion des troubles psychiatriques, particulièrement psychotiques, et à évolution parfois chronique. Ce qui peut constituer un tournant dramatique dans la vie de sujets “victimes”. Pour prévenir ces décompensations, citons par exemple; une bonne préparation des jeunes concernant les différents aspects du mariage, grâce à un programme d’éducation planifiée à l’école; faire participer les mass-médias pour passer des messages sensibilisateurs voire éducateurs; créer une consultation prénuptiale, dédramatisant, parfois démystifiant le mariage, et parfois permettant de détecter des signes de fragilité, de détresse, voire de décompensation psychiatrique.