Un volet essentiel de la prise en charge du paludisme est le diagnostic biologique, dont la technique de référence est la goutte épaisse (GE) associée au calcul de la densité parasitaire (DP). Cette dernière est déterminée sur la base du nombre de parasites comptés dans un champ microscopique par rapport à un nombre donné de leucocytes. Sachant que le nombre de globules blancs chez un patient varie en fonction de l’état physiologique et du contexte clinique, notre étude avait pour objectif de déterminer l'impact de la numération leucocytaire sur le calcul de la densité parasitaire dans les cas de paludisme simple.3 de leucocytes recommandé par le Programme national de lutte contre le paludisme (PNLP) du Bénin, puis un nombre de leucocytes à 8 000/mm3 recommandé par l'Organisation mondiale de la Santé et enfin le nombre réel de leucocytes du patient obtenu sur l'hémogramme.L’étude était transversale à visée analytique et s’était déroulée dans 2 hôpitaux du Bénin. Elle a porté sur une population de 476 enfants âgés de 6 à 59 mois inclus pour une fièvre. La goutte épaisse et l'hémogramme ont été systématiquement réalisés chez tous les enfants inclus. La densité parasitaire a été calculée selon 3 méthodes en utilisant d'abord un nombre pondéré de 6 000/mm3. En utilisant successivement le nombre moyen de 6 000 leucocytes/mm3 proposé par le PNLP-Bénin et celui de 8 000 leucocytes/mm3 proposé par l'OMS, la moyenne des densités parasitaires était respectivement de 47 943 et de 63 936 trophozoïtes/µl contre 92 290 trophozoïtes/µl lorsque le nombre réel de leucocytes des patients était utilisé pour le calcul de la DP. En utilisant une moyenne de 6 000 leucocytes/mm3 pour le calcul de la DP, 60 % des DP calculées avaient été sous-estimées et 6 % étaient surestimées. L'utilisation de la moyenne de 8 000 leucocytes/mm3 avait entraîné une sous-estimation de la DP dans 49 % des cas et sa surestimation dans 15 % de cas. La différence entre les trois méthodes de calcul a été considérée comme significative.À l'issue de notre étude, 313 enfants soit 65,8 % de notre population d’étude avait une GE positive. Le nombre de leucocytes chez ces derniers était en moyenne de 11 580/ mmL'utilisation des coefficients 6 000 ou 8 000 pour l'estimation de la parasitémie pourrait entraîner une sous-estimation significative de la charge parasitaire. Plasmodium, transmis par la piqûre d'un moustique, l'anophèle femelle. En zone d'endémie, ce sont les enfants âgés de moins de 5 ans, les femmes enceintes et les sujets âgés qui payent le plus lourd tribut, et chez qui la mortalité reste la plus élevée. Au Bénin, en 2015, 1747 décès liés au paludisme ont été enregistrés [Le paludisme est une érythrocytopathie parasitaire fébrile due à des hématozoaires du genre egistrés .Plasmodium résistantes aux antipaludiques les plus utilisés tels que la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine [3 a été retenu par l'OMS pour estimer la densité parasitaire [3 [3 n'induit pas une variation importante de la densité parasitaire.Pendant de nombreuses années, le traitement du paludisme était basé sur le diagnostic présomptif sans confirmation biologique, rendant difficile son diagnostic différentiel avec les autres causes d'hyperthermie. Cette pression médicamenteuse a induit l’émergence des souches de éthamine . Plusieuéthamine , 3, 12. éthamine . Divers éthamine . En effeéthamine . Mais enasitaire . Au Bénitaire [3 . Afin deLa présente étude se fixe donc comme objectif de déterminer l'impact du nombre de leucocytes sur le calcul de la densité parasitaire des plasmodies en utilisant le nombre réel de leucocytes du patient comparé au nombre de leucocytes moyen proposé par l'OMS et par le PNLP du Bénin.L’étude a été réalisée dans les formations sanitaires de deux villes du Bénin : l'hôpital de zone de Klouékanmey situé au Sud du Bénin et le centre de santé de Djougou situé au Nord.2. Elle comptait 128 597 habitants selon le recensement de 2013 (RGPH-4) [La commune de Klouékanmey est une ville du département du Couffo. Sa superficie est de 374 km(RGPH-4) . Son cliQuant à Djougou, elle est située au Nord-ouest du Bénin dans le département de la Donga, aux portes du massif de l'Atacora. Ses coordonnées géographiques sont 9°42’00’’ Nord et 1°40’00’’ Est. Elle hébergeait environ 267 812 habitants en 2013 [Plasmodium falciparum était suspecté.L’étude est de type transversale, descriptive. La population d’étude était constituée à partir d'un recrutement exhaustif des enfants reçus en consultation chez qui le diagnostic clinique de paludisme simple à Ont été inclus, les enfants âgés de 6 mois à 59 mois pesant au moins 5 kg, ayant une température axillaire ≥ 37,5 °C au moment de la consultation ou un antécédent de fièvre au cours des 24 dernières heures. L'obtention du consentement éclairé des parents ou du tuteur de l'enfant était obligatoire.P. falciparum associé à P. malariae, combinaison la plus fréquente au Bénin).Les critères de non-inclusion étaient la présence d'au moins un signe de gravité du paludisme, des signes de malnutrition sévère ou un état fébrile lié à des pathologies infectieuses sous-jacentes autres que le paludisme ainsi qu'un biparasitisme (Un prélèvement veineux sur l'anticoagulant éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) a été effectué sur chaque enfant pour la réalisation d'un hémogramme. Selon le site, différents automates d'hématologie cellulaire ont été utilisés : le « STEL3 » de LINEAR CHEMICALS au centre de santé de Djougou et l’« ABX MICROS 60 » de HORIBA MEDICAL à l'hôpital de zone de Klouékanmey. Après une épreuve de répétabilité et de reproductibilité, chacun des deux automates a été calibré et les mêmes échantillons de contrôles internes de qualité ont été analysés avec chacun de ces appareils. Chaque échantillon des patients a été analysé sur l'un des deux automates en fonction du site de recrutement. Les résultats de chacun des paramètres obtenus sur les deux appareils étaient semblables.Plasmodium en cause. Deux lames de contrôle de qualité, l'une positive et l'autre négative pour la GE, ont été insérées entre les lames pour le contrôle des résultats. Chaque lame a été examinée par deux techniciens expérimentés. En cas de discordance entre les deux résultats, une troisième lecture de la lame était faite.La goutte épaisse et le frottis sanguin ont été confectionnés à partir du sang capillaire de chaque patient sur une lame porte-objet selon la procédure standardisée. Pour toute goutte épaisse positive, la densité parasitaire a été calculée en comptant le nombre de leucocytes et de parasites tandis que le frottis sanguin a permis l'identification de l'espèce du Sur le plan éthique, le consentement éclairé des parents ou tuteurs des enfants inclus a été obtenu. Ils ont donné leur accord verbal puis posé leur signature sur le formulaire de consentement éclairé. Les propos recueillis lors de l'entretien n'ont pas été divulgués et les noms des participants ont été remplacés par des codes lors du recueil des données. Les données collectées ont été saisies et analysées dans le logiciel Excel. La comparaison des données qualitatives a été réalisée avec le test de khi 2 avec un intervalle de confiance égal à 95 %. La valeur P < 0,05 a été considérée comme significative. Les résultats ont été essentiellement présentés sous forme de moyenne ou de médiane.3 avec des extrêmes de 3 000 à 36 200 leucocytes/ mm3. La goutte épaisse était positive chez 313 enfants soit une prévalence de 65,8 % avec un taux de positivité à 62,1 % à Djougou (174 enfants) et de 70,9 % à Klouékanmey (139 enfants).Au total, 476 enfants ont été inclus dont 196 enfants issus de l'hôpital de zone de Klouékanmey et 280 du centre de santé de Djougou. La population d’étude était à prédominance masculine (59 %) avec un sex-ratio de 1,4. La répartition des enfants en fonction de l’âge montrait que 433 enfants (90 %) étaient âgés de 11 à 59 mois. Le nombre moyen de leucocytes retrouvé chez les enfants était 11 700 leucocytes/mm3. Parmi eux, 205 enfants avaient une anomalie du nombre de globules blancs, soit 17 cas de leucopénie  et 188 cas d'hyperleucocytose .Sur les 313 enfants ayant une goutte épaisse positive, le nombre de leucocytes était en moyenne de 11 500 leucocytes/mmAvec la formule du PNLP, la parasitémie moyenne était de 47 943 trophozoïtes/µl avec des extrêmes allant de 2 020 à 801 980 trophozoïtes/µl. Avec la formule de l'OMS, la parasitémie moyenne était de 63 936 trophozoïtes/µl (2693-1 069 307). Enfin, en utilisant le nombre de leucocytes réels, la parasitémie moyenne était de 92 290 trophozoïtes/µl avec un minimum à 2 300 et un maximum à 2 371 456 trophozoïtes/μl Tableau .La comparaison des moyennes des densités parasitaires montre une différence significative entre les trois méthodes. En utilisant la formule du PNLP-Bénin, 71 enfants avaient une parasitémie inférieure à 2 000 trophozoïtes/µl et 13 patients, une DP supérieure à 200 000 trophozoïtes/µl. En utilisant la formule de l'OMS, 69 patients avaient une densité parasitaire inférieure à 2 000 trophozoïtes/µl et 25 patients, une parasitémie supérieure à 200 000 trophozoïtes/µl. Enfin, lorsque le nombre réel de globules blancs (GB) était utilisé, 64 enfants avaient une densité parasitaire inférieure à 2 000 trophozoïtes/µl et 35 patients, une parasitémie supérieure à 200 000 trophozoite/µl Tableaux  et III.3 avec une médiane de 11 080 leucocytes/mm3 de sang. Ce résultat est supérieur aux nombres de leucocytes standards 6 000 et 8 000 leucocytes/mm3 respectivement recommandés par le PNLP du Bénin et l'OMS. Par ailleurs, la leucopénie fréquemment décrite dans la littérature au cours du paludisme [Un tiers des enfants inclus 163/476) sur la base d'une suspicion clinique de paludisme (fièvre) ne présentaient pas une goutte épaisse positive. Ce qui justifie l'intérêt de la confirmation du diagnostic avant tout traitement. Le nombre de leucocytes à prendre en compte pour le calcul de la DP du paludisme a fait l'objet de nombreux travaux aboutissant à des résultats controversés [/476 sur in vivo d'efficacité des antipaludiques.Les moyennes des densités parasitaires obtenues en utilisant le nombre de leucocytes présumé du PNLP-Bénin et de l'OMS étaient différentes de celle estimée par la numération leucocytaire réelle. L'application des formules de la densité parasitaire proposées par l'OMS et le PNLP-Bénin induit une importante sous-estimation de la densité parasitaire avec un impact sur le diagnostic et la prise en charge des cas de paludisme grave hyperpa-rasitémique, et elle influe négativement sur la surveillance de la clairance parasitaire. Toutefois, il est nécessaire de préciser l'importance relative des densités plasmodiales car la corrélation entre la clinique et la densité parasitaire reste assez faible. L'intérêt d'une densité parasitaire exacte se retrouve dans les études Les densités plasmodiales estimées respectivement selon les formules du PNLP du Bénin et de l'OMS à partir d'un nombre de leucocytes à 6 000/µl et 8 000/µl sont généralement sous-estimées par rapport à la parasitémie obtenue en utilisant le nombre réel de globules blancs. Il serait donc utile de reprendre cette étude à grande échelle sur tout le territoire béninois afin de proposer la valeur de la leucocytémie la plus appropriée à utiliser pour estimer la parasitémie dans notre contexte de paludisme holoendémique.La clairance éthique n'a pas été obtenue pour cette étude. Comme mentionné dans la méthodologie, « le consentement éclairé des parents ou tuteurs des enfants inclus a été obtenu. Ils ont donné leur accord verbal, puis posé leur signature sur le formulaire de consentement éclairé ».T. Baglo et A. Sianou ont élaboré le protocole d’étude. L. Zohoun et A. Sianou ont colligé et analysé les données sur le terrain.T. Baglo et A. Zohoun ont réalisé la validation biologique des résultats de l'hémogramme et de la goutte épaisse et rédigé le manuscrit.D. Kindé Gazard a relu et validé le manuscrit en apportant une contribution substantielle à l'article.Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.Notre gratitude s'adresse au Programme national de lutte contre le paludisme du Bénin.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.


Précis de léprologie qui reste la référence pour l'Afrique noire – ses apports majeurs, que ce soit sur l'origine immunologique de la maladie, la mise au point de schémas thérapeutiques efficaces ou la conception de stratégies pertinentes et efficaces de prise en compte du patient dans les différents aspects et complications de la maladie.Disposant de documents inédits, les auteurs dressent le portrait d'un acteur essentiel dans la lutte contre la lèpre et rappellent – outre son Précis de léprologie qui reste la référence pour tout intervenant sur cette maladie en Afrique noire. Ce serait oublier ses travaux établissant l'origine immunologique de la lèpre et de ses complications cutanées, réactionnelles et neurologiques. Autre apport majeur, l'importance de sa contribution au traitement médical de la maladie, en particulier par la mise au point de la polychimiothérapie (PCT), et qui a fait de l'Institut Marchoux de Bamako l'un des 5 centres mondiaux collaborateurs de l'OMS en matière de recherches cliniques en léprologie. Jean Languillon s'est également inscrit dans une prise en charge holistique de la maladie en créant le premier service de chirurgie de la lèpre et en recourant à la physiothérapie, à la prise en charge orthopédique par un appareillage adapté, à la réhabilitation sociale… Sans oublier les aspects préventifs des complications par la nécessaire dispensation régulière des traitements et le contrôle des malades dispersés sur de vastes territoires en créant un corps d'infirmiers contrôleurs lèpre et spécialistes de la maladie qui a procuré un appui essentiel au médecin chargé le plus souvent d'un immense secteur où le besoin d’être secondé était une évidence. Il terminera sa carrière africaine en mettant en place l'ILAD, Institut de léprologie appliquée de Dakar, qui va offrir la gamme complète de prise en charge telle qu'il l'a toujours préconisée. Au terme de ce long parcours professionnel, Jean Languillon ne pourra résister à l'appel de l'Ordre de Malte qui lui proposera de faire bénéficier de son expertise les différents pays dans lesquels l'Ordre est impliqué.L'apport du Dr Languillon dans la lutte contre la lèpre ne peut se réduire au  Il y a 20 ans, le Dr Languillon nous quittait après une carrière entièrement consacrée au service des lépreux. Ses travaux ont fait l'objet de nombreuses publications scientifiques mais, en dépit de leur importance, leur auteur reste peu ou mal connu. L'opportunité qui nous a été donnée de disposer d'une biographie exhaustive non publiée à destination uniquement familiale, permet, avec l'accord de ses ayants droit, de lui rendre l'hommage mérité en mettant en avant son apport majeur à la fois, en termes de connaissance de la maladie de Hansen mais aussi sur le plan de la lutte et de la prise en charge au quotidien dans ses différents aspects.Jean Languillon Fig.  est né le régiment d'infanterie coloniale. Il y reste peu de temps, avant d’être affecté comme Médecin et Administrateur des îles du Centre des Nouvelles-Hébrides (19401943). C'est le début de sa véritable carrière de médecin colonial qu'il va poursuivre en occupant successivement les postes de Médecin et Résident de France aux îles Loyauté de Nouvelle-Calédonie (1944), où il commence à s'intéresser aux lépreux et aux recherches sur la sérologie de la lèpre, avant d'occuper le poste de Directeur de l'Institut Gaston Bourret à Nouméa (1945-1947) avec une implication forte dans la léproserie de Ducos qui centralise l'ensemble des lépreux dépistés sur l’île. Il est ensuite admis à l'Institut Pasteur de Paris pour y suivre le « grand cours » et, après une spécialisation en biologie, il est nommé Directeur de l'Institut Pasteur de Pointe-à-Pitre (1949-1951), affectation où il expérimente la Disulone, un nouvel antilépreux qui vient de sortir. Il est ensuite Médecin chef du centre de transfusion des Forces françaises d'Extrême-Orient à Saïgon (1952-1954) et enfin Chef du Service antipaludique et Directeur de l'Institut de recherches médicales du Cameroun qu'il a créé en attendant sa transformation envisagée en Institut Pasteur de Yaoundé (1955-1957), affectations à l'issue desquelles débute réellement la carrière de médecin léprologue qui fera sa renommée.Reçu docteur en médecine en juin 1938, il effectue un bref séjour dans un régiment métropolitain avant d'intégrer l’École d'application des troupes coloniales du Pharo à Marseille. Mais, déclaration de guerre oblige, il est rapidement envoyé sur le front nord avec le 52À peine rentré en France, il est appelé, sur demande du Médecin général Richet, Directeur des grandes endémies en Afrique francophone, à prendre le poste de Directeur de l'Institut Marchoux à Bamako. C'est là, dit Languillon, qu'après la traditionnelle visite à Dakar à Richet, son supérieur hiérarchique, que, de retour à Bamako, impressionné par le charisme et l'appui obtenu de ce grand tropicaliste, « je décidai de devenir un lépro-logue de renommée internationale » Fig. . QuoiquePour mémoire, en 1930, la « Société spéciale de la lèpre » de la Société des Nations, réunie à Bangkok, avait retenu l'internationalisation de la lutte contre la lèpre en adoptant des règles communes d'action et en standardisant les conduites thérapeutiques. Dans la foulée de ces orientations, Émile Marchoux, pionnier de l'approche moderne du traitement de la lèpre, crée en 1931, à Bamako, alors capitale du Soudan français, le Service de prophylaxie de la lèpre, lequel deviendra en 1935 l'Institut central de la lèpre avant de prendre le nom d'Institut Marchoux en 1945, avec pour vocation d’être à la fois centre de lutte contre la lèpre, centre de recherche clinique et thérapeutique et centre de formation . LanguilIl y développe son action et ses travaux dans plusieurs directions en établissant en particulier l'origine immunologique de la lèpre et de ses complications cutanées, réactionnelles et neurologiques.ad hoc et la réhabilitation sociale par le biais d'une école dirigée par un instituteur lui-même lépreux, toutes approches novatrices dans la prise en charge de la maladie.Aidé par un jeune chirurgien, le Dr Bourrel, il crée le premier service de chirurgie de la lèpre où son confrère développe son expertise qui le rendra célèbre dans la chirurgie de la main lépreuse Fig. . Autre cper os hebdomadairement et donc utilisables en campagnes de masse, vont y être testés avec toute la rigueur méthodologique qui s'impose. Ces recherches sont facilitées par la présence en périphérie de Bamako du village de postcure de Djikoroni fondé par Languillon – sur financement en particulier de l'Association Raoul Follereau – centre qui permettait de traiter des malades venus de tout l'Ouest africain et d'en suivre le résultat sur le long terme. Sans oublier les essais en vraie grandeur comme cela a été le cas par exemple dès 1965, avec la mise en place d'un circuit à la Kelfizine dans le Cercle de Diré au Mali.Autre apport majeur, l'importance de la contribution apportée par Languillon au traitement médical de cette maladie : chaque nouveau produit anti-hansénien prôné de par le monde est testé à l'Institut Marchoux qui devient l'un des 5 centres mondiaux collaborateurs de l'OMS en matière de recherches cliniques en léprologie. Plus de 20 médicaments, dont plusieurs envoyés par l'OMS, notamment ceux utilisables On peut retenir en particulier ses travaux sur un sulfamide, le Sultirène, sur les sulfamides retard, Fanasil et Kelfizine, sur la clofazimine (Lamprène) active sur les formes résistantes, sur l'association sulfone + clofazimine ainsi que sur un antibiotique, la Rifampicine en montrant son efficacité avec une dose mensuelle administrée pendant 6 mois. Il en découlera la PCT associant ces trois médicaments qui constitue toujours le traitement de référence de l'OMS (traitement de première ligne ou en première intention) par administration mensuelle avec supervision médicalisée. Plus tard, alors que Languillon a quitté le Mali, l'apparition des fluoroquinolones lui donnera l'occasion d’étudier l'Ofloxacine et la Minocycline et de préconiser l'association R+O+M (Rifampicine + Ofloxacine + Minocycline) en dose unique chez les lépreux tuberculoïdes et en prise mensuelle chez les patients interpolaires et les lépromateux.Autre apport majeur de Languillon, l'enseignement qui a occupé une part importante de son activité et où, de l'avis unanime, il s'est montré un excellent pédagogue. Il crée en particulier, en 1960, le corps des infirmiers contrôleurs lèpre. Pour bien saisir l'importance de cette initiative, un petit rappel historique s'impose.Dès sa création, le service de santé aux colonies avait recommandé les tournées médicales comme l'une des activités essentielles du médecin en poste outre-mer. Cette médecine mobile a été mise en œuvre dès 1917 par Eugène Jamot dans le cadre de la lutte contre la maladie du sommeil. En 1944, devant les bons résultats obtenus par cette méthode, le médecin général Marcel Vaucel a proposé de l’étendre à d'autres maladies endémiques comme la lèpre et a mis en place le Service général d'hygiène mobile et de prophylaxie (SGHMP) d'abord en Afrique-Occidentale française puis en Afrique-Équatoriale française.En 1955 à Bobo Dioulasso, en Haute-Volta, le médecin colonel Richet développe le concept et bâtit le Centre de référence Muraz, institution névralgique dotée de laboratoires bien équipés où travaillent médecins et chercheurs appuyés par un centre de documentation adapté. Est simultanément créée l’École Jamot, qui forme tous les ans plus de 100 infirmiers destinés aux différents secteurs du SGHMP [Avec l'aide du jeune médecin René Labusquière, Pierre Richet met en place une méthode originale de distribution de la Disulone aux lépreux, les circuits « marguerite », tournées cyclistes quotidiennes au cours desquelles un aide-infirmier parcourt un circuit en « pétale de fleur » qui le ramène chaque soir à son point de départ et repasse deux fois par mois dans chaque village. Cette stratégie a perduré avec le soutien de l'UNICEF et de Raoul Follereau qui fournissent médicaments, bicyclettes et véhicules si nécessaire.C'est dans cette continuité que, sur la base d'un stage trimestriel, Languillon forme annuellement 25 infirmiers du Service des grandes endémies pour en faire des « contrôleurs lèpre » chargés du dépistage et du contrôle de traitement des malades dans le cadre des circuits en « marguerite », en complément de la dispensation assurée par les aide-infirmiers distributeurs de médicaments. Dès 1965 y est ajouté le corps des infirmiers spécialistes de la lèpre au cours d'un stage étalé sur un an. Ces infirmiers contrôleurs lèpre et spécialistes de la lèpre vont apporter un appui essentiel au médecin chargé le plus souvent d'un immense secteur où le besoin d’être secondé est une évidence. Des « Comptes rendus trimestriels de l'Institut Marchoux » seront diffusés de 1960 à 1972 à l'ensemble des médecins de secteurs et des infirmiers impliqués dans la lutte contre la lèpre.Précis de léprologie [Ces travaux donneront lieu à 175 publications et surtout, en 1969, au prologie , ouvrageEn 1972, au terme de son séjour au Mali, Languillon est approché par l'Ordre de Malte avec la proposition de créer à Dakar un Institut de léprologie subventionné par cet Ordre avec l'approbation du Président Senghor, proposition assortie de la direction d'une chaire de léprologie, nouvelle étape majeure dans son cursus scientifique et fin de sa carrière militaire marquée par l'accession au grade de médecin général.Suivant les plans de Languillon, l'ILAD, Institut de léprologie appliquée de Dakar, offre une gamme complète de prise en charge avec un pavillon d'hospitalisation, un pavillon chirurgical, un pavillon de physio-ergothé-rapie et de prothèse, un laboratoire, un pavillon pour les consultations, la bibliothèque et l'enseignement, ainsi que divers locaux de pharmacie, réfectoire, lingerie… Fig. .1. Traitements médicaux, chirurgicaux et de réhabilitation, facilités par l'architecture adaptée de l'Institut;2. Recherches d'ordre thérapeutique selon les formes cliniques : Clofazimine, sulfone retard (DADDS), Rifampicine utilisée seule en traitement mensuel . qui vont faire l'objet de plus de 40 communications;3. Santé publique en tant que Conseiller de la lutte contre la lèpre auprès du directeur du Service des grandes endémies avec en particulier la création d'une zone pilote dans une région d'hyper-endémie retenue comme terrain de stage et de formation pour le personnel médical et paramédical Fig. ;4. Enseignement dans différentes structures au titre de Professeur associé de léprologie de la faculté de médecine de Dakar : enseignement universitaire et post-universitaire médical et paramédical, Institut de médecine tropicale de Dakar, Institut de médecine tropicale de Paris, organisation d'un cours OMS de léprologie en langue française dispensé à l’étranger, entre autres à Addis-Abeba et à Papeete, poursuite de la formation des infirmiers « lèpre » à l'instar de ce qui se passe au Mali.Quatre orientations principales vont y être développées:Nommé Vice-président de l'Association internationale de léprologie puis Président de l'Association des léprologues de langue française, Languillon met un terme à son engagement au Sénégal en 1977 et prend ce qu'il pensait être sa retraite.Il compte alors revenir à certaines de ses « vocations cachées » d'antan – la géologie, la paléontologie, la vulcanologie – et envisage même de « faire une maîtrise et pourquoi pas un doctorat ».Mais ses consultations et ses cours lui manquent et il ne va pas tarder à reprendre ses activités par le biais de l'Ordre de Malte qui lui propose de faire bénéficier de son expertise les différents pays dans lesquels l'Ordre est impliqué. C'est ainsi que, de 1979 à 1995, il interviendra en tant que Conseiller technique en Somalie, au Brésil (plus de 20 missions), au Paraguay, en Uruguay (4 missions), en Tunisie (10 missions) où, indépendamment de son appui dans l'organisation de la lutte, il assure à maintes reprises des cours de léprologie.Précis de léprologie prenant en particulier en compte l’évolution des connaissances sur l'immunologie de la maladie. Il élabore cet ouvrage en collaboration avec des spécialistes tout aussi prestigieux, comme lui anciens médecins « coloniaux » ayant eu l'occasion de s'intéresser à la lèpre au cours de leurs séjours outre-mer : P. Bourrel pour la chirurgie de la lèpre, G. Discamps pour l'anatomopathologie, P. Saint-André pour le diagnostic différentiel des lésions cutanées hanséniennes et G. Baquillon pour les questions liées à l'identification de Mycobacterium leprae [En 1995, bardé de titres universitaires et de multiples décorations, membre d'une dizaine de sociétés savantes françaises et étrangères, il se retire définitivement dans sa maison de Corse où il publie en 1999 une édition superbement illustrée et actualisée de son m leprae .Il décède paisiblement auprès des siens en 2003 après une vie bien remplie, entièrement consacrée au service des lépreux.Les auteurs ne déclarent aucun lien d'intérêt.


Le sarcome botryoïde est une variante de rhabdomyosarcome qui touche les tissus mous dont la localisation au niveau du col utérin reste exceptionnelle, nous rapportons l´observation d´une patiente âgée de 18 ans qui consulte aux urgences pour une pesanteur pelvienne avec des métrorragies et une rétention urinaire. L´examen gynécologique a révélé une masse bourgeonnante du col utérin dont la biopsie a montré une localisation cervicale d´un sarcome botryoïde, le bilan radiologique a montré une masse corporéo-isthmique hétérodense de 97/87 mm, sans adénopathies ni épanchements ni localisations tumorales à distance. La prise en charge a consisté à une chimiothérapie néoadjuvante à base de vincristine - Adriamycine et cyclophosphamide (V-A-C), puis une chirurgie . Après un suivi de 3 ans, la patiente est toujours en rémission clinique et radiologique. Le rhabdomyosarcome est la tumeur des tissus mous la plus courante chez les enfants, se produisant fréquemment dans le canal génital et occasionnellement dans la tête et le cou. Gonzalez-Crussi et Black-Schaffer ont classé le rhabdomyosarcome comme alvéolaire, embryonnaire, botryoïde, pléomorphique et mixte. La variante botryoïde est considérée comme un type de cellule embryonnaire apparaissant sous une muqueuse et produisant l´aspect polypoïde typique. Le sarcome botryoïde du vagin est extrêmement rare. Le sarcome botryoïde du col de l´utérus est particulièrement rare et peu de cas ont été signalés. La tumeur est généralement présente dans le col de l´utérus pendant les années de reproduction et dans le corpus utérin pendant la période postménopausique ,2. Sa prInformations relatives à la patiente: il s´agit d´une patiente âgée de 18 ans, célibataire, ménarche à l´âge de 15 ans, étudiante et sans antécédents pathologiques particuliers, qui consulte pour des douleurs pelviennes isolées, ce qui l´a poussée à consulter chez un médecin généraliste où une échographie abdomino-pelvienne a été faite et qui a objectivé un kyste ovarien d´allure fonctionnel traité symptomatiquement. Deux mois plus tard, la patiente reconsulte aux urgences pour une pesanteur pelvienne avec des métrorragies et une rétention urinaire.Résultats cliniques: l´examen gynécologique a révélé une masse bourgeonnante friable occupant la quasi-totalité du vagin empêchant de visualiser l´état du col utérin, avec perception au toucher rectal d´une masse centro-pelvienne de 10 cm.Démarche diagnostique: après sondage vésicale et traitement de la douleur une tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne a été faite en urgence et a montré une masse corporéo-isthmique hétérodense de 97 / 87 mm, sans adénopathies ni épanchements, le foie et les reins sont d´aspect normal  de type embryonnaire . L´étudeIntervention thérapeutique: une chimiothérapie première a été indiquée, à base de vincristine, adriamycine et cyclophosphamide (V-A-C), puis une chirurgie , l´étude de la pièce opératoire a montré une bonne réponse à la chimiothérapie avec des marges saines. Les suites opératoires ont été sans particularités. Le dossier a été discuté à la réunion de concertation pluridisciplinaire qui a préconisé une surveillance clinique et radiologique sans indication d´un traitement adjuvant.Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: après un suivi de 3 ans, la patiente est toujours en rémission clinique et radiologique.Consentement du patient: la patiente a été informée des procédures de publication de ce cas clinique et a donné son consentement.Le RMS est considéré comme une tumeur de l´enfant qui touche les tissus mous. Les localisations les plus fréquentes de ce type sont la tête, le cou, le tractus urogénital puis les extrémités . On en dLes signes cliniques ne sont pas spécifiques, le symptôme le plus souvent révélateur est un saignement vaginal anormal . L´aspecLes cliniciens doivent prendre soin d´examiner les lésions et les polypes du col à tout âge et toute lésion doit être biopsie. Les bienfaits de la chimiothérapie ne sont pas décrits de façon générale. Par conséquent, le patient devrait être sous étroite supervision. Quant à la prise en charge thérapeutique dont l´indication varie en fonction de l´extension de la maladie, elle regroupe la chirurgie qui constitue le traitement de base de ce genre de tumeur agressive, la chimiothérapie en particulier la chimiothérapie néoadjuvante qui permet d´augmenter le taux de la résecabilité et obtenir une chirurgie complète avec des marges saines permettant ainsi d´améliorer le pronostic et la radiothérapie est indiquée en cas de résidu tumoral ou d'adénopathie pelvienne sans preuve scientifique solide sur son efficacité ,8.Le pronostic du sarcome botryoïdien du col de l´utérus est plus satisfaisant que les autres rhabdomyosarcomes de l´appareil génital. L´amélioration de ce pronostic est constatée surtout lorsqu´il se présente sous forme de lésion polypoide unique et qu´il est complétement enlevé au cours de la chirurgie et reste à dire que le diagnostic précoce et le meilleur moyen pour améliorer le pronostic ,3,6.Le sarcome botryoïde est une variante du rhabdomyosarcome, dont la localisation cervicale utérine est rare, son extension est surtout locorégionale, la chirurgie reste le traitement curatif de référence, son pronostic a été amélioré par l´introduction de la chimiothérapie et la radiothérapie.


A partir de 1770, des travaux de drainage sur la côte orientale sont commencés, abandonnés dans la période révolutionnaire, recommencés sous le Second Empire, avec peu de résultats sur l'endémie. En 1875, 80% des habitants de la plaine orientale sont considérés paludéens sur leur aspect. La population rurale est misérable, la mortalité élevée sans que l'on puisse distinguer la part de responsabilité du paludisme parmi les autres fièvres.L'observation de miasmes et de fièvres est attestée dans la région de Biguglia, au sud de Bastia, en 1499, confirmée au cours du XVIIPlasmodium falciparum prédomine, transmis essentiellement par Anopheles labranchiae du complexe maculipennis, présent jusqu’à une altitude de 500 m.En 1899, A. Laveran confirme la présence d'anophèles dans les localités corses où le paludisme sévit. Il impulse la création à Bastia en 1902 de la Ligue corse contre le paludisme et il la préside. Les actions reposent sur la lutte contre les larves par destruction chimique, l'emploi de moustiquaires et sur la « quininisation » préventive massive et gratuite. Une loi d'assainissement de la Corse est votée en 1911. De premiers résultats sont observés, confirmés par Léger et Arlo (1913) . RepriseLa libération de la Corse en octobre 1943 permet à l'armée américaine d'installer de nombreux terrains d'aviation, en particulier sur la plaine orientale. Une intense lutte antimoustique de proximité par DDT est alors réalisée et elle marque les esprits. Cependant, le paludisme prospère sur l’île avec une acmé des indices en 1947. A partir de 1948, des campagnes de pulvérisation d'insecticide contre les adultes, de lutte chimique ou par poissons larvivores contre les larves, le traitement des malades dans les dispensaires aboutissent à des résultats très nets dès 1953. Actuellement, la situation en Corse d'anophèlisme sans paludisme est considérée comme étant sous contrôle avec un faible risque de reprise d'une transmission localisée. Changement de pouvoir en 1769 et, à partir de 1770, des travaux de drainage sur la côte orientale sont commencés. Ils sont abandonnés durant la période révolutionnaire, et reprennent sous le Second Empire. Cependant, ils n'ont que peu ou pas de répercussions sur l'endémie palustre. Ainsi en 1875, 80% des habitants de la plaine orientale sont considérés comme paludéens sur leur aspect  contrastant avec la « bonne mine » des montagnards. La population rurale est misérable, et la mortalité élevée, sans que l'on puisse distinguer la part de responsabilité du paludisme parmi les autres fièvres dont la typhoïde. L'espérance de vie serait de 24 ans à Aleria et de 41 ans à Piedicroce  [Il est difficile d'affirmer la présence ou l'absence de fièvres palustres dans la Corse romaine ainsi que durant les siècles suivants du fait du manque de documents et de la succession de pouvoirs sur l’île. À partir du xiV siècle, la domination génoise s'affirme progressivement et s'organise. L'observation de miasmes est ainsi attestée dans la région de Biguglia, au sud de Bastia, en 1499. L'existence des fièvres palustres est confirmée au cours des xviiAnopheles maculipennis dans les zones insalubres de la côte orientale et sa rareté dans les zones où le paludisme est absent, confortant la théorie anophélienne de la transmission du paludisme. Cette théorie est alors encore contestée malgré les travaux de Ross et de Bignami et Grassi. En 1901, dans un rapport présenté à l'Académie de médecine, A. Laveran demande la création d'une Société pour l'assainissement de la Corse. La Ligue contre le paludisme est créée à Bastia en 1902 par le Dr F. Battesti, et A. Laveran en assure la présidence. Cette société est une structure active et efficace contre le paludisme. Elle réalise des actions concrètes de destruction des gîtes larvaires, d'installation de moustiquaires de fenêtres et portes dans la plaine orientale, de distribution gratuite de quinine en usage préventif , d'enseignement sur la maladie par l'intermédiaire des écoles primaires [Alphonse Laveran effectue plusieurs voyages en Corse entre 1899 et 1903. Il observe l'abondance d’rimaires , 10. Le Une « Loi d'assainissement de la Corse » est votée fin 1911. Des campagnes en 1912 et 1913 mettent en évidence la présence intense des anophèles dans la plaine orientale ainsi que ponctuellement sur la côte occidentale et dans la plaine centrale. L'importance des petites mares et des gîtes artificiels comme les alentours des puits et fontaines, les bassins pour l'arrosage est soulignée. Les migrations estivales d'une grande partie de la population de la plaine orientale vers la montagne sont stigmatisées, considérées comme responsables de la pauvreté de l’île. L'efficacité de la quininisation préventive est quantifiée .Plasmodium falciparum prédomine, suivi de P. vivax et de quelques cas de P. malariae. Des cas de cachexie palustre sont observés. Il n'est cependant pas rapporté de données sur des décès au cours d'accès palustre aigu. Les larves d'anophèles ne sont pas présentes dans les grandes lagunes mais dans leurs canaux d'assèchement mal entretenus, dans les petites mares, dans des gîtes péridomestiques , dans les barques à terre. La transmission s'effectue de juillet à décembre, principalement par An. maculipennis. Dans les bons gîtes, on observe de 300 à 500 larves au m2. Ces anophèles anthropophiles présentent peu de déviation trophique, sauf dans les porcheries, une situation que la rareté de la stabulation du bétail peut expliquer. Le passage de la saison froide est assuré par quelques femelles fécondées. La prophylaxie par la quinine et l'instruction de la population apparaissent comme les armes les plus réalistes contre ce paludisme intense et focalisé. Une station d'application antipaludique, subventionnée par la Fondation Rockefeller et en lien avec le laboratoire de Parasitologie de la Faculté de médecine de Paris (E. Brumpt), est construite à Bastia en 1925. Elle est à l'origine du Service de lutte antipaludique (1930).Les activités contre le paludisme reprennent à partir de 1920. Les conséquences de l'insalubrité sur le développement de l’île sont alors soulignées [Gambusia, introduits en 1926, se révèlent efficaces. Les moustiquaires de fenêtre sont préconisées. L'efficacité de la quininisation de masse et gratuite  est vérifiée (et déjà utilisée à large échelle dans la Double en 1863). La sensibilisation de la population et son accès aux soins sont développés. Les grands travaux d'assainissement se révèlent rarement efficaces, à l'exception du domaine de Casabianda où les travaux ont commencé dès le début du siècle. La mise en culture intensive de la plaine orientale reste un but économique et elle est considérée comme un moyen de réduire les gîtes anophéliens. Toutes ces mesures demandent des moyens humains et financiers importants, la continuité des actions, ce qui n'est pas toujours le cas.La lutte contre les larves est développée avec l'emploi de « vert de Paris » (acéto-arsénite de cuivre) mélangé à de la « poussière de route ». Les dispersions sont effectuées toutes les deux semaines. Le pétrole ou l'huile de paraffine, voire l'huile d'olive, sont également utilisés. Les poissons larvivores Le retour de la guerre isole la Corse du reste de la France, entraînant un arrêt des travaux du Service de lutte antipaludique. L'occupation italienne n'est pas particulièrement tendre. La Corse est libérée dès octobre 1943 de ses troupes italiennes et allemandes. L'armée américaine installe de nombreux terrains d'aviation temporaires, particulièrement dans la plaine orientale face à l'Italie et à ses lignes de défense allemandes. C'est l’« USS Corsica », l’île porte-avions. L'armée américaine protège ses hommes de la nuisance des moustiques et du risque de transmission du paludisme par l'emploi massif d'insecticide chimique, une grande nouveauté. Cela impressionne la population et est à l'origine de la légende de « l’éradication du paludisme par les Américains en quelques semaines », récit qui persiste jusqu’à maintenant.En réalité, le paludisme est toujours présent et il atteint son acmé en 1946-1947 dans une Corse pauvre, aux 3/5 encore rurale et qui se dépeuple  [À partir de 1947 commencent les activités qui vont aboutir à l'interruption de la transmission en moins de 10 ans . Outre uAn. labranchiae du complexe maculipennis est confirmé comme principal vecteur, présent du littoral jusqu’à 500 m d'altitude, actif de mars à octobre, avec quelques adultes passant la saison froide dans l'habitat humain  dans toutes les pièces d'habitation, les rares étables, les porcheries et même les tombeaux ainsi que les tentes des campeurs. Le DDT est également utilisé en dispersion dans les gîtes aquatiques. Le faucardage des canaux et étangs se montre très efficace, les poissons Gambusia également. Le traitement par la quinine des cas fébriles ou suspects, notamment des sujets considérés comme plus fragiles  est largement pratiqué par trois dispensaires spécialisés ainsi que par la population elle-même en automédication. La décroissance des indices paludiques est très rapide  [t décrit . Depuis Plasmodium a été interrompue de manière durable en Corse. Des résultats équivalents ont été obtenus au cours des mêmes années en Sardaigne, en Grèce comme dans les Landes, en Charente, en Gironde et en Camargue… Cette durabilité a également largement bénéficié du remarquable développement des infrastructures, de l’éducation, de l'accès à la santé. Les armes employées ont été les mêmes que celles utilisées à partir des années 1950 en Afrique subsaharienne. Réussite d'un côté, échec de l'autre: l'intensité de l'anophélisme et la saisonnalité ont leur part de responsabilité, le développement économique et l’éducation, l'accès aux soins également.Ainsi, en 6 années de lutte antivectorielle intense couplée à une large utilisation de la quinine, la transmission des Plasmodium par des porteurs de gamétocytes pourraient conduire à une reprise localisée de la transmission. Mais celle-ci n'a pas été constatée depuis 50 ans en dehors des rares exceptions citées. La rareté actuelle de porteurs de gamétocytes qui ne se traiteraient pas avec un antipaludique efficace peut être une des raisons de cet anophélisme persistant sans paludisme [La persistance d'un anophélisme important en Corse et l'introduction probable au cours de la saison chaude de aludisme .P. falciparum et à P. vivax. Alphonse Laveran y a effectué à partir de 1899 plusieurs séjours qui lui ont confirmé la relation très forte entre la présence des anophèles et la présence de la maladie. Il y a rencontré des acteurs locaux décidés à débarrasser leur île de ce fléau et à participer à son développement. Les moyens utilisés, lutte contre les larves et les adultes, moustiquaires, traitements systématiques de la population ainsi que des malades, éducation à la santé sont toujours d'actualité 120 ans plus tard dans les zones où le paludisme sévit, désormais pour l'essentiel en Afrique subsaharienne. Ces actions et leurs résultats ont été fortement ralentis par les deux guerres mondiales. Des moyens financiers, une volonté politique, l'expérience acquise ont ensuite permis d'arrêter la transmission à partir de 1953. Aujourd'hui, la situation est celle d'un anophélisme sans transmission de Plasmodium. Il est possible que dans le futur des cas focalisés de paludisme apparaissent. La connaissance de la maladie par chacun en Corse et par ses professionnels de la santé permettrait une rapide contention de ces foyers.La Corse a été, comme de nombreux autres territoires méditerranéens, une terre de paludisme endémique à L'auteur ne déclare aucun lien d'intérêt.


Dans les pays en développement, 10% de la population est âgée de plus de 60 ans et cette proportion augmente rapidement. L'objectif g énéral de cette étude était de décrire le profil et la prise en charge du sujet âgé de 60 ans et plus, en hospitalisation au sein du service d'ORL et de chirurgie cervico-maxillo-faciale du CHU Sylvanus Olympio de Lomé, de 2012 à 2021.Étude rétrospective descriptive. Après l'étude des dossiers, étaient sélectionnés les malades dont l'âge était de 60 années et plus, sans distinction de sexe, et hospitalisés pour une pathologie de la sphère ORL de janvier 2012 à décembre 2021. Étaient non inclus les patients âgés hospitalisés mais dont l'âge était imprécis, les dossiers vides ou très incomplets.Au total, 296 dossiers ont été inclus représentant une fréquence hospitalière de 6,7%. L'âge moyen des patients était de 72 ans ± 7,3 ans avec des extrêmes de 60 ans et 95 ans. La tranche 60-69 ans représentait 59%. Le sex-ratio H/F était de 0,92. Les lésions de type infectieux/ inflammatoire étaient retrouvées chez 138 patients  dont 38,9% étaient des cellulites aiguës d'origine dentaire, et les tumeurs étaient retrouvées chez 135 patients . Les tumeurs étaient malignes chez 59 patients (44%) et bénignes chez 76 patients (56%). La thyroïde était le siège de 46 (61%) lésions bénignes et le larynx, le siège de 29 (49%) lésions malignes. La mauvaise hygiène bucco-dentaire, la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, le diabète et l'alcoolo-tabagisme étaient les facteurs favorisant la survenue des cellulites aiguës d'origine dentaire dans respectivement 89,6%, 80,9%, 20,0% et 2,6% des cas . L'alcoolo-tabagisme était un facteur favorisant la survenue de tumeurs malignes dans 39% . Un traitement chirurgical a été fait chez 234 patients . Avec une létalité de 21%, la cellulite aiguë d'origine dentaire était la première cause de décès .Les pathologies de la sphère ORL les plus fréquentes chez le sujet âgé dans notre contexte étaient infectieuses et tumorales, largement dominées par les cellulites aiguës d'origine dentaire, les adénomes thyroïdiens et le carcinome épidermoïde du larynx. Il s'avère important d'apporter de l'aide en matière de soins dentaires aux sujets âgés et de plaider en faveur du développement de la gériatrie au Togo. La part de personnes âgées est en accroissement de par le monde . Bien quUne étude réalisée en 2013 dans un service d'ORL en Côte d'Ivoire avait estimé à 8% le taux d'hospitalisation des sujets âgés; leur âge moyen était de 67 ans et la pathologie prédominante était le carcinome épidermoïde du larynx  [e Recensement général de la population et de l'habitat (RGPH) qui s'est tenu du 24 octobre au 16 novembre 2022, celui du 4e RGPH réalisé en 2010 avait estimé la proportion des personnes âgées de 60 ans et plus à 5,5% de la population togolaise et l'espérance de vie à la naissance à 60,8 ans [et al. dans leur étude évaluant la mortalité chez les personnes adultes âgées de 50 ans et plus au Togo dans les 3 premiers mois après leur admission à l'hôpital, avaient noté un haut taux de mortalité  avec la majorité des décès qui sont survenus pendant l'hospitalisation [Au Togo, en attendant le rapport du 5er janvier 2012 au 31 décembre 2021, soit une période de 10 ans.Il s'est agi d'une étude observationnelle rétrospective portant sur les sujets âgés de 60 ans et plus, hospitalisés au sein du service d'ORL-CCMF du CHU-SO de Lomé. L'étude s'est déroulée de mars à juin 2022. Les données collectées étaient celles du 1Les données utilisées dans ce travail ont été recueillies à partir des dossiers des patients du service d'ORL-CCMF du CHU-SO de Lomé.Après l'étude des dossiers, nous avons sélectionné les dossiers des malades dont l'âge était de 60 années et plus, sans distinction de sexe, et hospitalisés pour une pathologie de la sphère ORL.Étaient non inclus dans notre étude les dossiers des sujets âgés hospitalisés mais dont l'âge était imprécis (le chiffre de l'âge varie dans les différentes parties du dossier), ou les dossiers vides ou très incomplets.Notre étude a pris en compte les variables suivantes:données sociodémographiques ;antécédents pathologiques;siège et localisation des lésions;données étiologiques;durée d'hospitalisation;modalités du traitement ainsi que l'évolution.Dans l'étude:les âges ont été groupés par tranches de 10 ans;le traitement médical a regroupé l'ensemble des médicaments reçus par le patient au cours de son hospitalisation, à l'exclusion des médicaments administrés au bloc opératoire.La collecte des données a été faite à l'aide d'une fiche de recueil de données préétablie sur laquelle nous avons reporté les données épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques concernant chaque malade. Nous nous sommes servis des registres d'hospitalisation pour recenser les patients âgés de 60 ans et plus, et ensuite des dossiers d'hospitalisation de ces patients préalablement recensés.Le logiciel Epi Info version 7.2 a servi à la saisie et aux analyses statistiques des données. Le logiciel Excel 2016 nous a permis de faire les tableaux. La comparaison des fréquences des variables catégorielles a été faite à l'aide du test de Chi carré de Pearson et du test exact de Fischer. Les décisions ont été prises avec un seuil de risque de 5%.L'autorisation N° 0599/2022/MSHPAUS/CHUSO/DIR/DRH/SERV.PERS a été obtenue des autorités sanitaires pour exploiter convenablement les dossiers des malades pour la présente étude. L'anonymat a été respecté pour chaque dossier.Sur un total de 4 394 patients hospitalisés dans le service d'ORL-CCMF durant la période considérée, 306 étaient des personnes âgées de 60 ans et plus, dont 296 répondaient aux critères d'inclusion. Leur fréquence hospitalière était de 6,7%. L'âge moyen des patients était de 72 ans ± 7,3 ans avec des extrêmes de 60 ans et 95 ans. La tranche 60-69 ans représentait 59,5% Tableau .Il y avait 154 femmes (52%) soit un sexe-ratio H/F de 0,92. Les patients provenaient de la capitale Lomé dans 71,6% des cas (n = 212) et 84 venaient de l'extérieur de Lomé . Deux cent dix-sept (217) patients  étaient en activité dont 148 patients  dans le secteur informel. Quarante-six (46) patients  étaient des retraités de la fonction publique et 2 étaient encore en activité dans la fonction publique.Nous avons observé une montée progressive de l'effectif d'hospitalisation au cours des années, avec un pic en 2021 avec 44 cas   et ceux venus en consultation externe étaient au nombre de 168 .Les principaux motifs de consultation sont présentés dans le Tableau Une dénutrition a été observée chez 10 patients  et 286 patients  avaient un bon état nutritionnel. Un état général coté stade 0 selon la classification de l'OMS était retrouvé chez 174 patients  Tableau .Les lésions de type infectieux/inflammatoire étaient retrouvées chez 138 patients  dont 38,9% étaient des cellulites aiguës d'origine dentaire, et les tumeurs étaient retrouvées chez 135 patients . Une variabilité significative des types de lésions a été observée en fonction de l'âge Tableau .Cent vingt-trois patients  avaient une lésion infectieuse/inflammatoire à la face Tableau .La cellulite aiguë d'origine dentaire Fig.  venait eLa mauvaise hygiène bucco-dentaire, la prise d'anti-inflaniniatoires non stéroïdiens, le diabète, le tabagisme et l'alcoolo-tabagisme étaient les facteurs favorisant la survenue des cellulites aiguës d'origine dentaire dans respectivement 89,6%, 80,9%, 20%, 5,2% et 2,6% des cas avec une relation statistiquement significative Tableau .Les tumeurs étaient malignes chez 59 patients  et bénignes chez 76 patients .La thyroïde était le siège de 46  des lésions bénignes Fig.  et le laL'alcoolo-tabagisme était un facteur favorisant la survenue de tumeurs malignes dans 39% des cas avec une relation statistiquement significative Tableau . Le carcNous avons observé quatre cas de lésions fonctionnelles réparties entre deux dysphonies dysfonctionnelles et deux épistaxis liées à une poussée d'HTA.Sur les 19 cas de lésions traumatiques, 12 cas étaient des fractures maxillo-faciales et 7, des corps étrangers pharyngo-œsophagiens. Les cas de corps étrangers étaient de type alimentaire chez 4 patients et inorganiques (prothèses dentaires) chez 3 patients.Deux cent vingt patients 74,3%) étaient hospitalisés pour une durée comprise entre 0 et 10 jours. La médiane était de 9,3 jours avec des extrêmes de 1 et 60 jours. Un traitement médical était fait chez 292 patients  et un traitement chirurgical chez 234 patients . La radiothérapie, la chimiothérapie anticancéreuse et l'iode radioactif ont été faites chez respectivement 5, 2 et 2 patients. Une anesthésie générale a été faite chez 163 patients  et une anesthésie locale chez 110 patients . Une incision-drainage a été pratiquée chez 107 patients  et une extraction dentaire chez 83 patients . La laryngectomie totale  et le décès chez 38 patients, soit un taux de décès de 12,8%. Dix patients avaient signé une décharge pour une sortie d'hôpital contre avis médical .L'âge moyen des patients décédés était de 69,9 ans ± 7 ans avec des extrêmes de 60 ans et 85 ans. La durée moyenne d'hospitalisation des patients décédés était de 7,5 jours ± 10,3 jours avec des extrêmes de 1 et 60 jours.La cellulite aiguë d'origine dentaire était la cause de décès chez 24 patients avec une relation statistiquement significative . La mortalité des cellulites aiguës d'origine dentaire était donc de 8,1%, soit une létalité propre de 21%.e session ordinaire de la conférence de l'Union africaine à Addis-Abeba en Éthiopie. Les difficultés matérielles des personnes âgées en milieu urbain sont l'un des facteurs intervenant dans les pathologies décrites.Cette étude a permis de décrire le profil et la prise en charge des pathologies ORL du sujet âgé de 60 ans et plus dans la capitale togolaise. Leur compréhension passe par la contextualisation du statut de la personne âgée. Comme pour beaucoup de pays pauvres, les Nations unies reconnaissent que la priorité va à l'avenir, c'est-à-dire aux enfants et aux jeunes et à la satisfaction de leurs besoins essentiels tels que la nourriture, la santé et l'éducation. Il est important de rappeler que le régime togolais de sécurité sociale est orienté vers les fonctionnaires et les travailleurs du secteur formel avec notamment les prestations familiales, les pensions d'invalidité ou de vieillesse, la prise en charge des accidents du travail et des maladies professionnelles. À côté de ces prestations, il faut noter d'autres sources de revenu soutenant les personnes âgées telles que les interventions ponctuelles des ONG, les transferts de fonds des enfants travaillant dans le pays ou dans la diaspora et le travail dans le secteur informel malgré l'âge. Il n'est pas rare que le sujet âgé soit lui-même la principale source de revenu de la famille, comme en témoigne la forte proportion de sujets encore en activité dans notre étude après 60 ans, âge d'admission à la retraite fixé par l'État togolais, avec quelques variations selon les secteurs professionnels. Le Togo envisage d'ailleurs de favoriser une insertion des personnes âgées à travers le volontariat et la relance du dialogue intergénérationnel conformément à la convention adoptée en 2016 sur la personne âgée lors de la 26et al., en étudiant les maladies digestives de la personne âgée en hospitalisation à Lomé, avaient rapporté une fréquence hospitalière de 17,8% [Cette étude présente des limites qui tiennent au caractère rétrospectif de la collecte des données et à la situation géographique du centre de prise en charge constituant ainsi un biais dans le recrutement des patients. Avec plus de 70% des patients venant de la zone urbaine, il est clair que cette localisation occulte les cas pouvant provenir de régions éloignées. Avec une fréquence hospitalière à 6,7%, la proportion de personnes âgées de 60 ans et plus paraît faible dans notre série mais reste comparable à celle de la population générale au Togo qui était évaluée à 5,5% en 2010 . Lawson-de 17,8% . La propde 17,8% . Même enDans la présente étude, nous avons observé une montée progressive de la courbe d'hospitalisation Fig.  au coursSur le plan diagnostique, malgré la tendance à l'équilibre entre les pathologies infectieuses et tumorales, la proportion de cellulite aiguë d'origine dentaire  reste deux fois supérieure à celle des tumeurs malignes  dans notre étude. Cette tendance caractérise de nombreux pays en développement en milieu tropical, avec une prédominance des infections graves mais évitables. A. J. Mercer  reconnaîLes tumeurs malignes ont été dominées par le carcinome épidermoïde du larynx avec un effet favorisant de la consommation combinée d'alcool et de tabac. L'alcoolo-tabagisme a déjà été rapporté dans la survenue des cancers du larynx au Togo , 17. L'éLa prise en charge hospitalière a nécessité dans la plupart des cas une hospitalisation de moins de 10 jours. La relative jeunesse de notre échantillon (près de 60% entre 60 et 69 ans) et l'état général conservé (près de 80% au stade 0 et 1 de l'OMS) pourraient avoir contribué à la bonne évolution chez la plupart des patients.Les pathologies les plus fréquentes étaient infectieuses et tumorales, largement dominées par les cellulites aiguës d'origine dentaire, les adénomes thyroïdiens et le carcinome épider-moïde du larynx. L'alcoolo-tabagisme est un facteur de risque dans la survenue de tumeurs malignes dans notre contexte. Le taux de décès reste relativement élevé, lié le plus souvent à la cellulite aiguë d'origine dentaire. Il s'avère important d'apporter de l'aide en matière de soins dentaires, de soutenir les campagnes de sensibilisation contre les infections bucco-dentaires et les cancers, de plaider en faveur du développement de la gériatrie et de l'accès à une couverture maladie universelle pour les personnes âgées au Togo.Conception de l'étude : Winga FOMA, Débora KOULETE.Collecte et analyse des données : DéboraKOULETE, Essobiziou AMANA, GérémieANANIDJIN, Solim Uziel Roselin BOKO.Rédaction du manuscrit : Winga FOMA, DéboraKOULETE, Palakina Pagninsi AGODA.Supervision, correction du manuscrit : Essobozou P. PEGBESSOU, Bathokédéou AMANA, Essohanam BOKO.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.


En 2006, l'État sénégalais a mis en place un programme de couverture maladie pour les personnes âgées ≥ 60 ans - le Plan Sésame - devant permettre de fournir une prise en charge médicale gratuite dans toutes les structures sanitaires publiques du pays. Ce dispositif a été intégré dans celui de la Couverture Maladie Universelle promue à partir de 2013. L'objectif de l'étude était de décrire et analyser l'utilisation des dispositifs de couverture en santé en 2020, par les personnes âgées, d'évaluer le montant des dépenses médicales engagées à l'occasion d'une consultation médicale pour le suivi de leur maladie (hypertension artérielle et diabète), et de calculer les restes à charge liés à la consultation.Enquêtes réalisées entre juillet 2020 et octobre 2021, dans deux structures sanitaires publiques dakaroises. Approche mixte : 1/ étude qualitative auprès de 35 personnes sélectionnées selon une procédure de choix raisonné : 23 personnes âgées (dont 12 femmes), et 12 acteurs de santé; 2/ étude quantitative transversale par questionnaire auprès de 225 personnes (dont 141 femmes) âgées ≥ 60 ans. Nous avons calculé le coût total de la consultation et des prescriptions associées ainsi que le reste à charge des patients. Il s'agit d'une étude exploratoire descriptive auprès d'un échantillon non représentatif de la population des personnes âgées du Sénégal.L'enquête met en évidence l'hétérogénéité des connaissances des personnes âgées sur la couverture sanitaire, alors que le Plan Sésame est en place depuis plus de 10 ans. Les personnes les mieux insérées socialement sont celles qui savent le mieux utiliser les services de la CMU. Les professionnels de santé adhèrent au principe de la couverture maladie, mais la plupart ont des connaissances limitées sur le dispositif. La mise en œuvre du Plan Sésame apparaît variable selon les structures sanitaires; la couverture fournie par le Plan Sésame n'est que partielle : entre 30 et 50% des coûts médicaux; le reste à charge lié à une consultation pour les patients âgés présentant une HTA et/ou un diabète varie entre 24 000 et 28 000 XOF (francs CFA).En 2021 le Plan Sésame ne permet pas encore une totale gratuité des soins pour les personnes âgées, cependant son application se traduit tout de même par une réelle baisse des dépenses de santé des personnes âgées. Ces observations confortent la nécessité de travailler à la réduction du prix des prestations médicales et au renforcement de la CMU, afin d'améliorer l'équité et la performance du dispositif. Depuis 2010, un consensus international s'est instauré en faveur d'une couverture sanitaire universelle (CSU) pour les pays à revenus faibles et moyens . Pour leLa généralisation de la couverture sanitaire universelle doit permettre de favoriser l'accès aux soins tout en réduisant les inégalités de santé en « ne laissant personne derrière » , 24. CepPlusieurs régimes de couverture médicale existent au Sénégal pour les personnes âgées. Les anciens salariés du secteur privé sont couverts par l'Institution de prévoyance retraite du Sénégal (IPRES) qui fournit des soins dans les Centres médico-sociaux de l'IPRES de Dakar et de 11 autres grandes villes. Les retraités de la fonction publique sont couverts par le Fonds national de retraite (FNR) à travers l'« Imputation budgétaire », dans la continuité de la couverture dont ils bénéficiaient avant leur retraite. Ces dispositifs concernent entre 10 et 30% des personnes âgées . Le PlanLe Plan Sésame a été initié en 2006. Il prévoyait de fournir une prise en charge médicale gratuite dans toutes les structures sanitaires publiques du pays  aux personnes âgées de 60 ans et plus, ne bénéficiant pas d'autres dispositifs de couverture maladie, ou de manière complémentaire à celles bénéficiant de prises en charge partielles. Les structures de soins fournissent les prestations qui leur sont payées en retour par l'État. En pratique, la mise en œuvre du Plan s'est heurtée à plusieurs difficultés qui en ont très tôt limité la portée. En 2010, certaines prestations ont été exclues pour limiter l'accroissement des dépenses  , 25. À lDans le cadre du programme de recherche Unissahel , nous noL'étude a été réalisée entre juillet 2020 et octobre 2021, dans deux structures sanitaires publiques dakaroises, le centre de santé Gaspard Kamara et le centre de diabétologie Marc Sankalé de l'hôpital Abass Ndao.Le centre de santé Gaspard Kamara est situé dans le quartier Sicap-Amitié, dans la commune de Fann-Amitié-Point E de Dakar. Dans ce centre de santé de niveau 2 dans la pyramide sanitaire, l'offre de service est diversifiée : médecine générale, maternité et bloc chirurgical obstétrique, néonatologie, spécialités médicales , laboratoire et imagerie médicale. L'accueil des urgences, maternité et bloc opératoire est assuré 24h/24h. L'offre de soins est proche de celle proposée dans les centres hospitaliers. Cette structure attire des patients résidant à proximité mais aussi venant de communes parfois éloignées.Le centre de diabétologie Marc Sankalé est situé dans l'enceinte de l'hôpital Abas Ndao, dans le quartier Gueule Tapée de la commune d'arrondissement Gueule Tapée-Fass-Colobane de Dakar. Il s'agit du centre national de référence dans la prise en charge ambulatoire du diabète. Le recrutement de patients est principalement local, mais certains viennent de régions éloignées de Dakar et quelques-uns de pays voisins. Ces deux structures du secteur public sont situées en milieu urbain. Elles sont appréciées par la population pour la bonne qualité des soins qui y sont dispensés; nombre de patients choisissent de s'y rendre même s'ils résident dans des quartiers éloignés.Les enquêtes  ont été réalisées par une assistante de recherche sénégalaise titulaire d'un Master 2 en sociologie, ayant reçu une formation sur les aspects historiques et sociaux à propos des dispositifs de couverture sanitaire, et d'éthique de la recherche. Elle a été supervisée par trois anthropologues seniors.L'enquête qualitative a mobilisé les méthodes usuelles   auprès dL'enquête quantitative était proposée sur une base volontaire aux patients au décours de leur consultation. Tous les participants ont reçu une brève présentation de l'étude et ont eu l'occasion de poser des questions avant de donner leur consentement oral à participer. Les refus de participer à l'enquête ont été exceptionnels. Les informations ont été collectées à partir d'un questionnaire administré en face-à-face, au sortir d'une consultation médicale de routine. Ces consultations médicales de routine (ou de suivi) sont liées au réapprovisionnement en médicaments, avec une périodicité variable selon l'état clinique du patient. Elles ont lieu le plus souvent tous les trimestres. Une ou deux fois par an, elles sont l'occasion de réaliser des examens biologiques de suivi.Les informations recueillies comprenaient : des données médico-sociales ; des informations sur l'affiliation à un dispositif d'assurance maladie ou de gratuité; la nature des prestations médicales et leur coût au jour de la consultation; le montant des frais de déplacement aller-retour; l'existence de paiement informel et leur montant; les raisons d'un éventuel non-recours au dispositif de couverture sanitaire. Les dépenses médicales distinguaient : la consultation; les examens biologiques; l'imagerie médicale ; les médicaments prescrits; les éventuelles autres dépenses médicales. Pour chaque type de dépense, le patient devait préciser qui avait finalement payé la dépense .Les données collectées ont permis de calculer le coût total de la consultation et le montant du reste à charge du patient. Le coût de la consultation médicale comprend les coûts liés à l'achat du ticket de consultation, aux ordonnances de médicaments, aux analyses biologiques et à l'imagerie médicale. Les frais de déplacement n'ont pas été comptabilisés dans le calcul du coût moyen médical, mais intégrés au montant du reste à charge. Le reste à charge est défini comme « la part de la dépense de santé que les ménages ont à payer directement lors des soins, après intervention de l'assurance maladie, de l'État ou des organismes d'assurance maladie complémentaire » . Le calcLes informations obtenues ont été confrontées et mises en perspective avec celles issues de la littérature concernant les données socio-démographiques du Sénégal, la CMU au Sénégal, ainsi que les coûts médicaux pour l'hypertension artérielle et le diabète au Sénégal et d'autres pays d'Afrique de l'Ouest.Le protocole SEN18/20 « UNISSAHEL-Sénégal Couverture universelle en santé au Sahel » a été approuvé par le Comité national d'éthique pour la recherche en santé (CNERS) du Sénégal le 2 juillet 2018 sous le numéro 0000053/MSAS/DPRS/CNERS et le 18 juillet 2019 sous le numéro 0000118/MSAS/DPRS/CNERS.Le but de l'étude, sa conception et les instruments d'étude ont été étroitement conçus et développés par une équipe d'acteurs communautaires, de membres d'associations de patients et de chercheurs. Les résultats de la recherche ont été présentés avant publication aux membres du Conseil national des aînés du Sénégal , à l'Association sénégalaise de soutien et d'assistance aux diabétiques (ASSAD), aux responsables médicaux et administratifs des deux structures où ont été réalisées les enquêtes, et aux principaux acteurs de l'Agence nationale de la Couverture Maladie Universelle et du Ministère de la santé.Les entretiens ont été réalisés avec 7 professionnels de santé  ayant entre 1 et 9 ans d'expérience professionnelle dans leur structure de travail; 5 agents administratifs et acteurs de la protection sociale  ayant entre 3 et 32 ans d'activité dans leur structure.Les entretiens avec les personnes âgées ont concerné 23 personnes . Parmi les femmes, 8 étaient veuves, 3 d'entre elles bénéficiaient d'une pension de réversion de leur époux versée par l'IPRES, 4 étaient bénéficiaires d'une Bourse de sécurité familiale, 1 seule femme recevait une pension de retraite en lien avec son emploi antérieur. Tous les hommes étaient mariés, 5 recevaient une pension de retraite, 1 était bénéficiaire d'une Bourse de sécurité familiale. 12 personnes étaient traitées pour un diabète , 3 pour diabète et HTA, 1 pour HTA seule, 7 personnes pour diverses affections .L'enquête quantitative a été menée auprès de 225 personnes (dont 141 femmes). La taille de l'échantillon a été définie a priori et par convenance, sans ambition de représentativité. L'âge moyen était de 68 ans pour les deux sexes, l'âge maximal de 96 ans; 81 personnes (36%) avaient 70 ans et plus Tableau . 20% desvs 20% des hommes; et ces derniers sont plus nombreux à avoir des ressources mensuelles supérieures à 100 000 XOF : 50% vs 26% des femmes. Les trois-quarts de ces personnes avaient un diabète, de l'hypertension, ou les deux maladies associées; les autres présentaient diverses affections ostéo-articulaires (arthrose et rhumatisme), infectieuses (« grippe »), ophtalmologiques, dermatologiques, etc.La répartition des personnes selon leur sexe et leur niveau de ressources révèle une forte différence entre les femmes et les hommes : 45% des femmes ont des ressources inférieures à 50 000 XOF/mois Bien que le Plan Sésame soit défini dans le cadre d'une stratégie nationale, sa mise en œuvre est variable selon les structures sanitaires et les époques. La décision imposée aux structures de santé de fournir gratuitement un ensemble de prestations et les délais de compensation par l'État ont privé ces structures d'une part de leurs ressources et créé des déséquilibres budgétaires dans leur gestion. La plupart ont réagi en restreignant l'offre de service; par exemple, aucune structure de santé ne fournit gratuitement les médicaments. Au moment de l'enquête, le centre Gaspard Kamara appliquait le Plan Sésame pour la prise en charge des seules consultations médicales réalisées par un médecin généraliste. Cette consultation, tarifée à 1000 XOF, était imputée au Plan Sésame; la consultation était ainsi gratuite pour le patient. Par contre, les consultations avec un médecin spécialiste  étaient facturées 5000 XOF et n'étaient pas couvertes par le Plan Sésame. L'ensemble des autres dépenses  n'était pas imputé au Plan Sésame par la structure.Au centre Marc Sankalé, le Plan Sésame n'était plus en application depuis une année au moment de l'enquête (il a été rétabli en juin 2021). La consultation (2200 XOF) ainsi que toutes les autres prescriptions étaient donc à la charge complète de l'usager. Néanmoins, pour les examens biologiques et radiologiques, ces deux centres dirigeaient les patients vers des hôpitaux afin de leur permettre de bénéficier de la prise en charge par le Plan Sésame; ils évitaient ainsi de fournir eux-mêmes ces prestations, même lorsqu'elles étaient disponibles sur place. Par ailleurs, ces deux structures sanitaires ont établi des conventions avec des mutuelles de santé communautaires  et toutes deux acceptent la tarification liée à l'Imputation budgétaire/FNR.Tous les professionnels de santé rencontrés affichaient une adhésion au principe de la couverture maladie, mais la plupart avaient des connaissances limitées et parfois imprécises sur les dispositifs existants, les modalités d'accès ou les prestations couvertes. « Nous, on fait les consultations. Pour savoir qui a accès, comment ça marche, il faut voir avec le service social » conseillait un infirmier. Un médecin reconnaissait : « Vous savez, quand on est médecin, on n'a pas trop besoin de ça [mutuelle]. Quand on a un membre de notre famille qui est malade, on va voir un collègue et il nous règle notre problème. » Peu ou mal informés sur les dispositifs en place, ils n'abordaient quasiment jamais ce sujet avec les patients lors des consultations.La majorité des acteurs de santé déclaraient pourtant : « Le Plan Sésame est une bonne mesure car elle favorise l'accès aux soins pour les plus démunis. » Certains vantaient sa simplicité d'utilisation : « Pour le Plan Sésame, il suffit d'avoir 60 ans et une carte d'identité sénégalaise pour bénéficier de la gratuité » affirmait un médecin. D'autres mettaient en avant ses avantages : « On prend en charge la consultation, les bilans et les médicaments » disait un infirmier. Tous les acteurs de santé rencontrés affichaient une adhésion au principe moral de ce dispositif en faveur des personnes âgées. Globalement, ils affirmaient que la gratuité favorise l'accès aux soins des patients « qui ne sont pas solvables », les encourage à respecter les rendez-vous, permet un meilleur suivi médical et favorise la prise en charge des maladies chroniques, telles que l'hypertension et le diabète.Mais dans le même temps, leur point de vue à propos des conséquences du Plan Sésame sur leur pratique s'avère plus nuancé et révèle quelques contradictions. Certains se plaignaient de l'augmentation de la charge de travail : « C'est bien beau, mais la charge de travail augmente pour nous médecins. Il faut aussi dire la vérité. On travaille beaucoup parce que les gens ne payent pas, ils viennent fréquemment, il faut être sincère et le dire » affirmait un médecin. Un infirmier précisait : « La charge de travail a augmenté, on a moins de temps pour les consultations. » La critique est élargie à l'ensemble des dispositifs de gratuité qui auraient ainsi un impact négatif sur la pratique quotidienne. À l'augmentation du nombre des consultations est associée la suspicion des abus de la part des patients : « Les gens ont tendance à abuser de tout ce qui est gratuit » selon un infirmier; une assistante sociale déplorait : « Les politiques de gratuité sont une très bonne initiative mais les gens en abusent. Avant, avec le Plan Sésame, les personnes âgées allaient se faire hospitaliser dans les structures chères, se disant que c'est l'État qui payait ! » Un gestionnaire se plaignait lui aussi de la charge de travail et des difficultés de trésorerie créées par le retard de la compensation versée par l'État : « C'est une bonne initiative, le problème majeur est le retard de remboursement, ce n'est pas possible de prendre en charge constamment les malades alors qu'on n'est pas remboursé à la fin. »Les difficultés de trésorerie sont mises en avant pour expliquer les restrictions - voire la suppression - des prestations fournies (cf. supra) : « En fait, les médicaments ne font pas partie [de la prise en charge] pour le troisième âge, ce sont les parents qui vont acheter, ici seule la consultation est prise en compte » précisait la pharmacienne du centre Gaspard Kamara qui poursuivait : « La gratuité est très lourde par rapport à l'achat des médicaments, il faut qu'on renouvelle le stock alors que le remboursement ne suit pas directement, on est en train de donner des médicaments, mais le remboursement est très lent et il faut des médicaments. S'il n'y a pas de médicaments dans une structure ça ne marche pas et ce n'est pas bon, on peut tenir quelque temps, mais à la longue ce n'est pas bon. Pour la consultation il n'y a pas de problèmes parce que le personnel est là, mais pour les médicaments, c'est très difficile. »La stratégie mise en place consiste à diriger les patients vers d'autres structures de soins « qui ont plus de budget pour faire les bilans gratuitement, comme l'hôpital Principal, l'hôpital Le Dantec, ou l'hôpital Fann. Ce n'est pas forcément dans une même structure qu'on peut faire toutes les prestations pour le Plan Sésame. Nous sommes dans un centre de santé du point de vue statut, certaines prises en charge sont référées au niveau des hôpitaux » précisait une assistante sociale.Une « lettre de garantie », un « bulletin de référence » et l'ordonnance de prescription des examens sont remis aux patients. La « lettre de garantie » atteste l'inscription au Plan Sésame à partir de la structure sanitaire dont dépend le patient, le « bulletin de référence » atteste du respect de la pyramide sanitaire dans le parcours de soins. Muni de ces documents, le patient peut se rendre dans une structure de niveau sanitaire supérieur  où les frais liés aux examens seront couverts par le Plan Sésame. De cette manière, les structures périphériques transfèrent aux hôpitaux la charge financière qu'elles ne peuvent - ou ne souhaitent - pas assumer.En pratique, cela complique et allonge le parcours de soins des patients qui ne sont pas certains de pouvoir bénéficier d'une prise en charge. En effet, les hôpitaux, confrontés aux mêmes difficultés liées au retard de versement de la compensation de l'État, instaurent eux aussi des restrictions comme le reconnaissait l'assistante sociale : « Il y a des hôpitaux qui ne prennent plus le Plan Sésame, par exemple l'hôpital Principal depuis 2 ans ne prend plus en charge les malades venant avec le Plan Sésame, ils prennent seulement les consultations, ils ne prennent plus les analyses et les radiographies parce que l'État ne leur a pas encore payé les prestations. » Tous les professionnels de santé sont informés de ces adaptations et savent bien que la gratuité des soins pour les personnes âgées est finalement partielle. Ces observations alimentent chez eux les discours sur les limites de la gratuité : « Quelle est la viabilité à long terme de tels dispositifs ? Tout ne peut pas être gratuit, c'est bien de mettre en place la gratuité mais je pense qu'il faudrait l'organiser un peu plus » remarquait un infirmier.L'utilisation du dispositif de couverture sanitaire par les personnes âgées apparaît variable selon les individus. Les rares personnes qui perçoivent une pension de retraite, en tant qu'anciens salariés du secteur public ou privé, apparaissent les mieux informées sur les différents dispositifs : couverture par l'IPRES, l'Imputation budgétaire/FNR, et les mutuelles. Certains patients utilisent l'un ou l'autre de ces dispositifs selon les circonstances et le niveau de prise en charge, comme le rapportait un ancien fonctionnaire de ministère; il bénéficie de l'IB/FNR, il est adhérent à la mutuelle des fonctionnaires de l'État et aussi à la mutuelle de Gaspard Kamara [FAPE] : « J'utilise l'IPRES avec mon épouse, mais je viens faire des consultations ici et si j'ai des factures, soit je les dépose ici, soit à la mutuelle des fonctionnaires; làbas c'est plus pratique, donc je dépose là-bas mes remboursements et je suis remboursé à 50%, ici, je paye une partie, les 20%… y a pas mieux. »Les entretiens avec les personnes âgées mettaient clairement en évidence que leur utilisation du dispositif de couverture maladie dépend étroitement de l'information dont elles disposent et de leur capacité à les utiliser, tant pour les femmes que les hommes. C'est notamment le cas de veuves bénéficiant de la couverture maladie de leur mari. L'une d'elles témoignait : « Je reçois une pension de mon mari [décédé depuis une dizaine d'années], on m'a dit que je pouvais bénéficier des soins à l'IPRES mais je n'y suis pas encore allée. » Une autre affirmait n'avoir jamais entendu parler de la possibilité de prise en charge par l'IPRES : « Je reçois une pension depuis que mon mari est décédé, c'est ma fille qui s'occupe de tout. » Les personnes âgées rencontrées étaient très peu informées de l'existence des mutuelles de santé communautaires, certaines affirmaient en avoir entendu parler mais n'en connaissaient pas le fonctionnement. Cette méconnaissance est observée également chez des personnes qui ont été affiliées à une mutuelle à travers le dispositif de Bourse de sécurité familiale : elles possèdent un carnet de mutuelle, mais ne savent pas précisément si l'exemption des paiements pour les consultations est liée à la mutuelle.La connaissance par les personnes âgées de l'existence du Plan Sésame et son utilisation sont également variables. Certaines personnes âgées déclaraient ne pas le connaître, en avoir simplement entendu parler, ou affirmaient ne pas savoir comment en bénéficier alors même qu'elles avaient eu plusieurs contacts avec des structures de santé : « Je vais me renseigner; j'en ai entendu parler par un ami à qui on l'avait expliqué » ; « J'en ai entendu parler, mais je ne sais pas comment on peut faire pour l'avoir; chaque fois que je dois faire des analyses, je paye » . Quelques rares personnes doutaient même de son existence : « J'en entends parler, mais je n'ai jamais vu ou entendu quelqu'un qui en a bénéficié » . L'information sur l'existence du Plan Sésame apparaît variable selon les structures. L'orientation des personnes âgées vers le Plan Sésame est organisée de manière systématique dans certaines structures : « Lorsque je suis venue en consultation, le monsieur au guichet a regardé ma carte d'identité et m'a dit que je bénéficie du Plan Sésame et que je vais me faire consulter gratuitement » ; tandis que la possibilité d'une prise en charge par le Plan Sésame ne semble pas évoquée dans d'autres sites.via la presse : « Je l'ai entendu à travers la radio; j'ai prêté attention car ils parlaient de maladies et de la possibilité de se faire soigner pour les personnes du 3e âge » ; ou les rumeurs : « Le Plan Sésame, j'ai juste entendu dire que c'est gratuit à partir de 60 ans, nous ne payons rien; ils ont dit que l'on pouvait se soigner sans débourser de l'argent » . La plupart des personnes âgées témoignaient de la simplicité des procédures pour les consultations : « J'ai montré ma carte d'identité au vigile, il m'a dit que je ne dois pas faire la queue parce que je fais partie des personnes du troisième âge, d'aller montrer ma carte au caissier, lui m'a remis un ticket pour la consultation. Après je suis venue m'asseoir pour attendre mon tour pour voir le médecin et je n'ai rien payé » .La majorité des personnes âgées rencontrées connaissent le Plan Sésame Presque toutes ont aussi vécu l'intermittence de la prise en charge des soins : « De 2006 à 2012, j'allais faire les analyses gratuitement à l'hôpital Principal ou l'hôpital Militaire de Ouakam et puis ça s'est arrêté; ici, de février à octobre, le Plan Sésame n'a plus marché, j'ai dépensé 200 000 XOF durant cette période entre la consultation, les analyses et les médicaments » . Le constat le plus fréquent demeure la prise en charge partielle des dépenses de santé par le Plan Sésame : « Ce n'est pas tout à fait gratuit parce que bien vrai que la consultation est gratuite mais pas les médicaments; la dernière fois que je suis venue ici, ils m'avaient prescrit une ordonnance de 7000 XOF que j'ai achetée dans une pharmacie à l'extérieur » . En effet, le Plan Sésame ne couvre pas l'achat de médicaments de spécialité dont l'achat dans les pharmacies privées est rendu indispensable par les défauts d'approvisionnement en médicaments génériques dans les structures de soins. Un constat similaire est établi pour les analyses biologiques : « Le Plan Sésame prend en charge une partie des analyses; dernièrement, une seule a été couverte par le Plan Sésame. J'ai dépensé 25 000 XOF parce que la radiographie m'a coûté 7000 XOF et j'ai payé 18 000 XOF pour le bilan sanguin, celle que je n'ai pas payée était à 2500 XOF » .Malgré toutes les limites du dispositif, y compris celles liées à sa mise en œuvre, les personnes âgées témoignaient de l'intérêt qu'elles y trouvaient, tout en considérant que la prise en charge devrait être étendue aux médicaments : « Le Plan Sésame est une bonne chose, mais il faudrait rendre gratuits ou revoir à la baisse les prix des médicaments » ; « C'est bien, ça réduit les dépenses partiellement, mais prescrire des médicaments trop chers équivaut à laisser mourir la personne » ; « Le Plan Sésame m'aide, oui, mais on ne peut pas s'en tenir qu'à ce qui nous a été donné » .Parmi les 225 personnes âgées enquêtées Fig. , 58 receEn pratique, aucune des personnes pouvant utiliser la couverture médicale proposée par l'IPRES et le FNR n'y a eu recours; près de la moitié d'entre elles (33/58) ont eu recours au Plan Sésame en complément d'un paiement direct. Dans l'ensemble, 149 personnes parmi les 225 (66%) ont eu recours au Plan Sésame, 3 (1%) seulement ont utilisé leur mutuelle en complément d'un paiement direct ou en complément du Plan Sésame.La répartition selon les sexes montre que 71% des hommes ont pu bénéficier d'une couverture médicale contre seulement 63% des femmes. Finalement 74 personnes - le tiers des personnes enquêtées - n'ont bénéficié d'aucune couverture en santé. La solidarité familiale est mobilisée pour 58% des personnes âgées - 67% des femmes, 44% des hommes. En définitive, 7% des personnes interrogées ont déclaré avoir dû repousser la date de leur consultation médicale à cause d'une incapacité financière à supporter les dépenses.Nos observations révèlent que le coût médical moyen de la consultation pour l'hypertension et le diabète sont proches : 32 000 XOF et 37 000 XOF Tableau . Comme lBien que le Plan Sésame soit appliqué de manière variable selon les structures, il permet une réduction sensible du montant du reste à charge. Ainsi, le montant moyen couvert par le Plan est de 10 000 XOF pour l'HTA, 16 000 XOF pour le diabète et 25 000 XOF pour l'association des deux maladies. La part prise en charge par le Plan Sésame varie entre 31 et 49%. La prise en charge par le Plan Sésame de la plupart des examens biologiques et radiologiques coûteux influe favorablement sur le montant du reste à charge. Le montant moyen lié aux médicaments, dont aucun n'est couvert par le Plan Sésame, varie de 7 000 XOF à 12 000 XOF; les médicaments constituent entre le tiers et la moitié du reste à charge. Le reste à charge médical moyen est quasi identique pour l'HTA et le diabète (22 000 XOF); il est de 26 000 XOF pour l'association des deux maladies. Le coût moyen des frais de déplacement est de 2 000 XOF, ce montant doit être ajouté au reste à charge médical; ainsi le reste à charge total moyen d'une consultation avec les frais de déplacements pour ces personnes âgées se situe entre 24 000 et 28 000 XOF.L'intérêt majeur de cette recherche tient à l'approche empirique mixte - qualitative et quantitative - mise en œuvre pour documenter l'impact du dispositif de couverture maladie sur les dépenses de santé des personnes âgées à Dakar, en se focalisant sur celles atteintes de diabète et/ ou d'hypertension. Cette approche permet de mettre en perspective les perceptions et les pratiques des professionnels de santé et des usagers du dispositif sanitaire, et d'objectiver, par la mesure des coûts et le calcul du reste à charge pour les patients, l'impact sur les dépenses de santé, du point de vue des usagers. La principale limite de cette étude exploratoire tient au choix de deux sites urbains, dans la capitale; les observations et les estimations de dépenses et de restes à charge ne peuvent pas être généralisées à l'ensemble du pays. Étant donné l'extrême variabilité d'application du Plan Sésame selon les structures, il était difficile d'identifier plusieurs structures l'appliquant de manière similaire. Nous avons donc pu calculer les coûts médicaux qui sont indépendants du dispositif de remboursement, mais les restes à charge étaient eux évidemment variables selon l'application du plan Sésame. Cette étude ne présente donc pas de caractère comparatif entre les deux structures, il s'agit d'une approche exploratoire qui pourra être ultérieurement approfondie.L'hétérogénéité des connaissances des personnes âgées sur la couverture sanitaireL'enquête met en évidence l'hétérogénéité des connaissances des personnes âgées sur la couverture sanitaire qui leur est destinée, alors même que le Plan Sésame est en place depuis plus de 10 ans. On retrouve un lien étroit entre le niveau d'insertion sociale des personnes et leur utilisation de la couverture sanitaire : les personnes qui sont les mieux insérées dans les dispositifs institutionnels  sont les mieux informées et les mieux couvertes; à l'inverse les personnes dont la carrière professionnelle s'est faite dans le secteur informel  apparaissent les moins informées et les moins couvertes. C'est notamment le cas pour des hommes et des femmes, anciens commerçants et mères au foyer, dont certains n'ont jamais eu recours au Plan Sésame alors qu'ils ont des dépenses de santé élevées depuis plusieurs années.Ce processus de sélection des personnes selon leur catégorie socio-économique, qui se traduit par une moindre couverture en santé des plus pauvres, avait déjà été mis en évidence au Sénégal , 25, et Les coûts médicaux de l'HTA et du diabète, la part grandissante de l'imagerie médicaleet al. [et al. notaient que les tests de laboratoire représentaient le principal coût pour les personnes atteintes de diabète [Les résultats de l'étude des coûts médicaux de l'HTA et du diabète réactualisent les observations réalisées en 2011 par Kâ et al. , notammeet al.  et dans et al. , 19. Dan diabète .Notre étude confirme l'ampleur des coûts liés aux examens complémentaires. Ainsi, à propos du diabète, le bilan biologique minimal recommandé au Sénégal qui devrait être réalisé une fois par an , auquel les cliniciens ajoutent un électrocardiogramme, est facturé entre29 000 XOF et 39 000 XOF selon les structures. L'usage de l'échographie cardiaque, facturée 35 000 XOF, commence à se développer. Ces montants accroissent considérablement les coûts de prise en charge. La volonté des cliniciens de fournir un meilleur standard de soins et la disponibilité de ces examens les conduisent à prescrire de plus en plus souvent ces examens coûteux.Des restes à charge élevés qui accroissent la dépendance des personnes âgéesNotre étude estime le reste à charge lié à une consultation pour les patients âgés présentant une HTA et/ou un diabète entre 24 000 et 28 000 XOF. Ces montants doivent être mis en perspective avec les ressources dont disposent les personnes. Les études statistiques publiées en 2021  rapporteCette étude nous a permis de décrire les perceptions du Plan Sésame par les professionnels de santé et par les personnes âgées, de préciser l'utilisation effective des dispositifs de couverture sanitaire, d'évaluer le montant des dépenses médicales engagées à l'occasion d'une consultation de routine et de calculer les restes à charge liés à une consultation pour des personnes âgées présentant une hypertension artérielle et/ou un diabète.En 2021, le Plan Sésame ne permet pas encore une totale gratuité des soins pour les personnes âgées. Néanmoins son application, même partielle, se traduit par une réelle baisse des dépenses de santé des personnes âgées. Son utilisation demeure limitée du fait d'une application inconstante par la plupart des structures sanitaires. Son impact est insuffisant au regard des sommes que les usagers doivent débourser dans un contexte de vulnérabilité sociale et économique. Ces observations confortent la nécessité de travailler à la réduction du prix des prestations médicales et au renforcement de la CMU, afin d'améliorer l'équité et la performance du dispositif, et de le rendre entièrement fonctionnel dans toutes les structures de soins.Cette recherche s'inscrit dans le cadre du programme UNISSAHEL (Couverture universelle en santé au Sahel), financé par l'Agence française de développement (AFD).Nous remercions les participants à l'étude ainsi que les acteurs de santé du centre Gaspard Kamara et du centre de diabétologie Marc Sankalé de l'hôpital Abass Ndao à Dakar.BT, GLB et KS, ont participé à la conception de la recherche. L'enquête de terrain a été réalisée par BRT, supervisée par BT, GLB et KS. Les analyses ont été réalisées par BT, GLB, KS, BRT et MC. BT et GLB ont rédigé la première version du document, révisé de manière critique et avec l'ajout d'informations substantielles par KS et MC. Tous les auteurs ont approuvé la version finale.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.L'enquête sur le dispositif de protection sociale et les restes à charge entre dans la composante #2 « Anthropologie et approches micro-sociales qualitatives » du programme UNISSAHEL approuvé par le Comité national d'éthique pour la recherche en santé du Sénégal (n° 000053/MSAS/DPRS/CNERS et n° 0000118/MSAS/DPRS/CNERS).Les données sont disponibles sur demande argumentée auprès de l'auteur correspondant, et après accord des investigateurs principaux de la recherche.