Tunga libis a été à tort signalée du Chili par Smit (1968). Il s’agit en fait d’une espèce nouvelle, relativement peu rare, que nous décrivons ici. Non seulement les individus libres sont connus dans les deux sexes, mais également les femelles enkystées ou néosomiques. Des données sont apportées sur divers aspects de sa biologie. Nous pensons que ces apports seront utilisables pour affiner nos connaissances sur les autres Tunga, en particulier la capture des mâles, toujours rares, voire inconnus. Tunga libis sur un exemplaire unique (mâle holotype) de l’Équateur où il fut collecté sur Akodon mollis Thomas, 1894 (Rodentia – Muridae – Sigmodontinae) à Riobamba . En 1968, cet auteur estimait avoir identifié cette même espèce au Chili et décrivit le sexe femelle sur deux exemplaires libres, ce qui est assez rare dans le genre Tunga. Il désigne l’un d’eux comme néallotype : Dunas de las Cruces, province de Santiago , entre le 13 octobre et le 25 novembre 1959. Ces exemplaires furent trouvés dans un piège Barber, piège à insectes contenant du formaldéhyde.Phyllotis darwini  (Rodentia – Muridae – Sigmodontinae) dans deux localités suivies pour la faune ectoparasitaire des Rongeurs. Ceci nous a amenés à revoir le matériel antérieur de ces mêmes localités, matériel non identifié comme appartenant à des Siphonaptères. À notre satisfaction, quelques tubes considérés comme renfermant des larves de Cuterebra (Diptera – Cuterebridae), mouche myiasigène, contenaient en fait des femelles enkystées, ou néosomiques, appartenant au genre Tunga ; ces femelles provenaient de la même espèce-hôte, Phyllotis darwini, que les individus cidessus. Diverses photographies prises à cette époque montrèrent a posteriori d’autres femelles néosomiques in situ. Des recherches de terrain récentes axées sur cette Tunga nous ont montré qu’elle était présente en plusieurs autres points du pays. Grâce à l’amabilité de Mlle T. Howard du British Museum , l’holotype de l’Équateur et les deux femelles du Chili ont pu être examinés et il est indiscutable que nous avons deux espèces bien distinctes, T. libisTunga bonneti n. sp. que nous décrivons ici et qui rassemble notre matériel, mais aussi les deux femelles étudiées par libis. Cette nouvelle espèce est, pour le moment, seulement connue du Chili où, dans des biotopes précis, elle semble relativement peu rare. Le fait que dans le genre Tunga les femelles parasites soient entièrement enchâssées ou enkystées dans les tissus de l’hôte ne permet pas de préjuger de la nature de ce parasite pour un collecteur non spécialisé, et explique parfaitement cette méconnaissance. Rappelons que le mâle de Tunga caecata , espèce décrite du Brésil, n’est toujours pas connu.Nous avions identifié à cette espèce deux exemplaires (un mâle et une femelle non fécondée) collectés au Chili, sur Tunga, T. monositus, inféodée comme T. libis et T. bonneti aux rongeurs Sigmodontinae. Le nouveau taxon de Barnes & Radovsky ne peut être confondu avec T. libis, mais ces auteurs écrivent  : “We have examined additional Tunga material representing undescribed species from Peru that are also found on cricetids (Phyllotis)”, et dans les Remerciements  : “We are most grateful... to Dr Robert Traub... who examined our material and indicated its distinctness from an undescribed Tunga that he is studying”. Il y a, nous semble-t-il, une petite contradiction entre ces deux citations extraites du même article, mais l’important est de noter que, de façon presque contemporaine, T. libis – ses pseudo-femelles du Chili – et T. monositus ont été décrits. En toute logique, T. libis étant connu de l’Équateur, mais non du Chili où existe la troisième espèce que nous décrivons ; il semble évident que le Pérou, inséré entre ces deux pays, possède au moins l’une de ces deux puces dans sa faune, même si la capture n’en a pas encore été officialisée. La description de cette Tunga du Pérou, étudiée par Traub, n’a en effet jamais été publiée. Le Dr J. Rawlins, curateur du Carnegie Museum National History, où sont déposés les Collections R. Traub, a bien voulu sur notre demande rechercher cette “undescribed species”, mais sans succès. Nous pouvons suggérer, comme simple hypothèse, que Traub ayant eu connaissance de la description de T. libis, et/ou de celle des femelles chiliennes qui, nous l’avons dit, ne concernent pas T. libis, a constaté une ressemblance dans l’un ou l’autre sexe avec l’espèce qu’il étudiait et en a différé l’étude sine die. Le point positif de ceci était qu’il y avait au Pérou une Tunga en attente d’identification, libis ou bonneti. Or, récemment T. libis sur Phyllotis andium. Hastriter, l’un des co-auteurs de cet article, nous a écrit que cette identification fut faite dans l’ignorance de l’existence de T. bonneti et qu’elle était douteuse. Des photographies adressées par ce collègue nous permettent toutefois de confirmer la diagnose de T. libis au Pérou.Des problèmes taxonomiques demeurent cependant. Tunga sp. sur Oryzomys nigripes et Nectomys squamipes (Rodentia – Sigmodontinae). Ces auteurs estimaient qu’il s’agissait de deux espèces dont l’une pouvait être T. monositus, mais Linardi  nous a fait remarquer que cette détermination devait être considérée comme inexacte. Les photographies publiées  écartent par ailleurs toute parenté avec T. bonneti n. sp. ; pour ce qui est de T. libis, elle peut être écartée par le développement de l’oeil qui est différent de celui de l’espèce brésilienne. Par ailleurs, une nouvelle espèce, Tunga bossii Avelar, Linharès & Linardi (2012), du Brésil, pourrait correspondre à l’un des néosomes signalés par Linardi & Guimarães (op. cit.).Dans le même ordre d’idées, Linardi & Guimarães  citent un travail de Tunga libisinerr. det.Synonymie : Phyllotis darwini , Quebrada Higuera , province de Huasco, 14 décembre 2010 ; ♀ allotype , libre (piège Barber), Dunas de las Cruces, province de Santiago, entre le 13 octobre et le 25 novembre 1959 ; ♀ paratype (ex ♀ paratype de T. libis) libre (piège Barber), Dunas de las Cruces, province de Santiago, entre le 13 octobre et le 25 novembre 1959 ; ♀ paratype, non enkystée, sur Phyllotis darwini, Parque Nacional Llanos de Challe, province de Huasco, 13 décembre 2010 (cet exemplaire a été depuis détruit accidentellement) ; ♀ paratype, enkystée (ou néosomique) près de la base de la queue, même hôte, Reserva Nacional Pan de Azúcar, province de Chañaral, 4 novembre 2010 ; ♀ paratype, enkystée dans la partie médiane du pavillon de l’oreille, même hôte, Reserva Nacional Las Chinchillas, province de Choapa, 22 mars 2011 ; ♀ paratype, enkystée près de la base de la queue sur Phyllotis xanthopygus , Quebrada del Inca (Ollagüe) province de El Loa, 13 octobre 2011 ; deux ♀ paratypes, enkystées près de la base de la queue sur deux Phyllotis xanthopygus, Tal-Tal, province de Antofagasta, 31 octobre 2011.Matériel de description : ♂ holotype sur Tunga que nous avons étudiées , située en haut et un peu en avant de la plaque anale (obs. pers.), à droite évidemment.Le néosome  nous est donc connu. Nous avons pu en étudier cinq exemplaires (sur 68 notés). Ils ont été extraits de l’organe parasité, queue ou pavillon de l’oreille, puis, sous contrôle d’une loupe binoculaire, fendus et éclaircis. Le côté gauche de l’insecte a parfois été enlevé de façon à permettre à la capsule céphalique d’être bien dégagée ; la persistance de la paroi droite du corps peut générer un certain degré d’obliquité par rapport au plan optique et entraîner des artefacts à l’observation, et ce, particulièrement lors des dessins. Nous avons toutefois mis à profit cette incision pour repérer et prélever la spermathèque qui a éventuellement été montée à part : celle-ci est toujours, chez les Derivatio nominis : cette espèce est dédiée au Médecin de première classe Gustave Bonnet qui a publié en 1867 une remarquable étude anatomique, écologique et médicale... sur Pulex penetrans, la puce pénétrante, ou l’une des deux puces-chiques pouvant parasiter l’homme.T. libis (considérée ici comme paratype de T. bonneti) sont dans les collections du premier auteur  ; l’allotype et un néosome sont déposés au British Museum  ; les autres néosomes sont au Laboratoire de Parasitologie de la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Concepción, Chillán, Chili.Dépôt des types : holotype, trois néosomes paratypes et la femelle libre paratype de inT. libis, ♂ holotype) : elle est nettement convexe dans les deux sexes. OEil très pigmenté présentant, en fonction de la mise au point, une encoche ventrale ou une lacune médiane incolore. Front anguleux montrant la petite corne apicale classique du genre Tunga. Massue antennaire globuleuse avec six organes sensoriels  sont décelables dorsalement, leur fusion n’étant pas totale. Deux soies, moyennes, sont visibles en zone médiane sur les pro-, méso- et métathorax. Stigmate du métépiméron arrondi, petit ; deux soies fines, seulement, sont visibles sur ce segment. Patte I  : mesocoxa rectangulaire ; coxa allongée montrant un renforcement transversal : deux soies seulement sont notées  ; fémur portant diverses soies à sa base ; tibia allongé, un peu moins long que le fémur, montrant trois soies sur son bord distal et quatre à son apex : deux relativement longues, une moyenne et une courte ; les quatre premiers segments tarsaux sont pratiquement de même longueur ; distitarsomère montrant quatre soies latérales dont la dernière est courte. Patte III  ; tibia étroit à sa base, s’élargissant vers son apex, portant sur son bord postérieur trois encoches munies de deux soies fortes, une située à la base, une au milieu, une à l’apex ; le bord antérieur  ne montre que les soies apicales, deux longues et deux courtes, la plus longue dépassant nettement l’apex du premier tarsomère ; les quatre premiers tarsomères sont de longueur décroissante, le segment I étant presque aussi long que les segments II + III ; le segment II porte une très longue soie courbe dépassant légèrement l’apex du distitarsomère ; celui-ci montre quatre soies latérales d’un côté, trois de l’autre  (T. libis) : manubrium court, sa longueur est voisine de celle du basimère ; ce dernier est allongé, de morphologie évoquant, par exemple, celle du genre Leptopsylla (Ceratophyllidae – Leptopsyllinae), ressemblance évidemment fortuite ; il porte cinq ou six soies latérales et trois ou quatre apicales, puis marginales ; une soie basale et une latéroventrale ; telomère doucement arqué avec quatre soies plus ou moins apicales et une soie inféro-marginale ; sa marge antérieure est masquée par le bord postérieur du basimère ; sternite IX à bras proximal sinueux, à bras distal large à l’apex qui est fortement oblique en bas et en arrière ; il est peu sclérotisé, portant de rares soies marginales. Phallosome  est un peu plus longue que la partie distale. Sur la photographie, la forme canaliculaire du phallosome est bien visible.Abdomen du mâle : les six premiers tergites montrent le même type de stigmate que le métépiméron, circulaire et petit ; le tergite VII a un stigmate en L inversé, classique. La sétation de tous ces segments est de une petite soie insérée au-dessus du stigmate ; entre stigmate et soie, on note une ou deux placoïdes pour les segments I à VI. allosome  de morphductus bursae (ou bursa copulatrix) est net ; en plus de ce conduit, seule l’area cribriformis (45 μm de diamètre) et le départ du ductus spermathecae sont visibles. Chez les femelles néosomiques, la sétation est indiscernable ; les stigmates V à VIII sont classiquement hypertrophiés et regroupés à l’extrémité de l’insecte. Le néosome est allongé  est projeté à l’extérieur où la saillie qu’il forme permet d’identifier, à l’oeil nu, le genre-parasite en cause. La plus grande dimension de ce néosome est parallèle au grand axe de la queue de l’hôte, ou moins fréquemment, du pavillon de l’oreille ; il est alors plus arrondi (cf. figure 12). Le néosome mesure environ 6 mm de hauteur sur 4 mm de largeur ; les dimensions extrêmes allant de 10 × 5 mm à 5,5 × 2,5 mm. La spermathèque (figure 11) est grande, plus ou moins subsphérique et très pigmentée au niveau de la bulga ; la hilla est courte, légèrement arquée, incolore, son apex est sclérotisé et évoque une papilla. La cuticule de la bulga montre des motifs jointifs polygonaux ; son diamètre, ou sa largeur, est de 230 μm, ce qui correspond pratiquement à sa longueur ; longueur de la hilla 132 μm ; la longueur totale de la spermathèque (bulga + hilla) est de 390 μm. Cette spermathèque est pratiquement deux fois plus volumineuse que celle de Tunga penetrans, pour des insectes de taille identique, et est de forme très différente.Abdomen de la femelle (figure 10) : chez la femelle non fixée, les stigmates du métépiméron et des tergites II à IV sont petits et ronds ; les suivants sont grands et “floriformes” ; le tergite VIII montre un apex oval avec une plage d’environ six soies à sa base ventrale. Sternite VIII avec une projection apicale en “griffe” sclérotisée et doucement crénelée ; trois soies sont insérées au-dessus de celle-ci. Le  allongé , en “bal arrondi . CapsuleDimensions : mâle holotype : 0,9 mm ; femelles libres : 0,8 à 0,9 mm , néosomes 6 à 10 mm dans la plus grande dimension, en l’occurrence, la hauteur.T. libis, notre espèce qui en est voisine appartient au groupe caecata. C’est pour cet auteur le groupe le plus primitif des deux (l’autre étant le groupe penetrans), basé sur :caecata, caecigena, callida), soit, le plus souvent dans les Sigmodontinae , suivant les espèces ;les hôtes qui sont ici des rongeurs Muridés placés soit, dans les Murinés  dans la localisation la plus fréquente, la queue, et ne montre aucune réelle protubérance ou lobe. Rappelons que cette “ovalisation” s’effectue de haut en bas et non d’avant en arrière, c’est-à-dire que portion céphalique et portion anale sont disposées de part et d’autre du “ballon” et non aux deux pôles.Les femelles enkystées de caecata, travassosi, caecigena, bondari , monositus, callida et bossii. Pour les espèces restantes, ayant donc un oeil grand et pigmenté, la soie apicale externe dite “de protection” de l’extrémité apicale du fémur manque chez bonneti ; chez penetrans et trimamillata, elle existe, bien que courte et trapue ; elle est grande chez libis. Nous ne savons rien de son existence, ou non, chez terasma, mais cette espèce sera facilement écartée de T. bonneti par la taille du segment IV du palpe maxillaire : il est, chez terasma, nettement plus court que les segments II + III, alors que chez bonneti, ce segment est au moins aussi long que ces segments.Mâles et femelles se caractérisent dans les deux sexes par la présence d’un oeil grand et très pigmenté ce qui exclus Tunga liées aux rongeurs sont généralement très ciblés. Pour T. bonneti, seuls deux rongeurs Sigmodontinae sont notés, Phyllotis darwini et Ph. xanthopygus. Divers autres petits mammifères ont été collectés dans les stations répertoriées ci-dessous ou en d’autres points du Chili, mais tous se sont révélés négatifs. Citons Thylamis elegans, Th. pallidor, Rattus norvegicus, Octodon degus, O. lunatus, Akodon olivaceus, Abrothrix longipilis et A. berlepschii. Les Thylamis sont des Didelphidae ; tous les autres sont des rongeurs Sigmodontinae, sauf R. norvegicus qui est un Murinae.Les hôtes des T. penetrans de Chiloë à Iquique, soit de 43° à 20° 13’, ce qui repousse vers le sud la répartition connue des Tunga dans ce pays. Il est vrai que cet auteur mentionne, en dehors de l’homme, de nombreux hôtes  dont certains, comme les rats, sont étonnants pour T. penetrans. Nous n’avons pas pu savoir ce qu’était devenu ce matériel et nous ne pouvons écarter l’hypothèse que certaines de ces puces appartiennent à un autre taxon que penetrans.Celles-ci, pour le moment, s’étagent pratiquement de 33° 30’ à 21° 10’ de latitude sud. Au Chili, A – Dunas Las Cruces, province de Santiago. Dunes secondaires avec une végétation assez dense, à 1 km de la côte, près de Las Cruces, à environ 50 km au sud de Valparaiso  ; coordoPuya spp., Acacia caven et d’arbres sclérophylles dans les vallées (Aextoxicon punctatum) qui se maintiennent grâce au brouillard et aux nuages présents pendant la plus grande partie de la journée  . La végé vallées . Au PNFJD, E et F – Parque Nacional Llanos de Challe (PNLCH) (28° 02’ 36’’ S – 71° 06’ 52’’ O), altitude 104 m, province de Huasco, Parque Nacional Pan de Azúcar (PNPA) (26° 09’ 35’’ S – 70° 40’ 01’’ O), altitude 30 m, province de Chañaral, et Tal-Tal (25° 24’ 20’’ S – 70° 30’ 24’’ O) altitude 25 m, province de Antofagasta, sont localisés dans une région de climat méditerranéen per-aride, présentant une période de sécheresse au printemps et en été, et une pluviométrie concentrée sur les mois froids . CependaAzorella compacta et des associations de Polylepis spp.  ont, à l’inverse de ce qui est observé chez T. penetrans, par exemple, une localisation précise, un dermecos précis, sur leur hôte.Le terme “dermecos”, que nous estimons devoir utiliser par la précision qu’il apporte, a été créé par Tunga donnée dans le groupe “caecata”. Toutefois, chez T. bonneti deux localisations sont connues, la base de la queue, et plus rarement le pavillon de l’oreille :T. caecigena, par Yang , the females of which bury themselves at the rear end of the host, especially around the anus”. Pour T. bonneti la localisation caudale est extrêmement fréquente, puisque nous l’avons noté 60 fois sur 68 néosomes ! Toutes ces puces ne furent malheureusement pas conservées en alcool ; toutefois, un certain nombre d’entre elles furent photographiées et toutes furent comptabilisées (la plupart d’ailleurs comme larves de Cuterebridae). C’est près de la base de la queue, à un centimètre environ, que le néosome se situe ; la plupart du temps, à en juger par les photographies disponibles, le segment anal est en situation dorsale. Nous devons noter que cette “tumeur” caudale a dû, bien souvent, être négligée car considérée comme un cal cicatriciel résultant d’une blessure ou d’une morsure. Nous présentons une T. bossii, la base de la queue est parasitée, mais à sa face inférieure, au niveau de l’anus et des organes génitaux.La queue . Cette lT. bonneti, a été trouvé parasité sept fois . Dans le seul cas étudié, la pénétration de la puce s’est effectuée par la face externe du pavillon de l’oreille ; en étudiant les autres photographies, il ne semble pas en être de même dans la plupart des autres cas, où tantôt la face interne, tantôt le bord libre de l’oreille, comme chez Dermatophilus lagrangei (= T. caecigena)  in semblentEn général, un seul dermecos concerne une T. bonneti : deux femelles collectées entre le 13 octobre et le 25 novembre (Tunga d’avoir à la fois “autant” de spécimens libres !) ; on a l’impression que T. bonneti est une espèce univoltine. Smit  ; son abondance apparaît brusquement de juillet à décembre (avec 46 néosomes), puis elle montre une assez brusque décroissance de janvier à mars (22 néosomes) pour disparaître ensuite. Compte tenu de la latitude, c’est donc essentiellement une puce de saison froide. Cette phénologie est en accord avec les données publiées pour d’autres Tunga, par exemple monositus  et est considérée comme espèce hivernale (inLes relevés de piégeage effectués au Chili nous montrent nettement la phénologie de onositus , ou caecrnale in.Tunga et peuvent, en particulier aider à la capture des mâles rares ou inconnus dans de nombreux cas.L’étude minutieuse de nos relevés de piégeage, nous a montré quels étaient les hôtes bien sûr, mais aussi et surtout les biotopes et les périodes de l’année où nous pouvions espérer collecter cette puce. En tenant compte de la latitude, beaucoup plus que de l’altitude, nous pensons que nos données sont applicables à d’autres


La plaie carotidienne lors du cathétérisme jugulaire veineux est un accident rare mais pouvant être dramatique. Nous rapportons un cas d'hématome cervical compressif avec hémothorax survenu à la suite d'une plaie de l'artère carotide commune au décours d'un cathétérisme veineux jugulaire interne. Le diagnostic et la prise en charge de ce type de complication sont discutés. La plaie de l'artère carotide commune est une complication rare du cathétérisme veineux jugulaire interne. Cette complication peut être gravissime. Nous rapportons un cas d'hématome cervical compressif avec hémothorax survenu au décours d'un cathétérisme veineux jugulaire interne gauche.Une patiente âgée de 37 ans était admise en réanimation depuis cinq mois pour des brûlures thermiques étendues. Des soins locaux quotidiens étaient réalisés sous anesthésie générale. Une tentative de mise en place d'un cathétérisme veineux jugulaire interne gauche se soldait par un hématome au point de ponction ayant imposé l'ablation du cathéter, un pansement compressif et le changement de site de ponction. Douze heures après ce geste, la patiente présentait une volumineuse tuméfaction cervicale avec détresse respiratoire et signes de choc cardiovasculaire. Une cricothyrotomie était réalisée en urgence  et des mLe cathétérisme veineux central est un geste fréquemment réalisé en milieu de réanimation. Il permet de disposer d'un accès veineux de bonne qualité pour le remplissage vasculaire, l'administration intra-veineuse des drogues, l'alimentation parentérale, l'hémodialyse –4. L'incLe cathétérisme veineux central est un geste usuel en milieu de réanimation. La voie jugulaire interne est fréquemment utilisée. Mais, cette procédure, non anodine, expose dans 15% des cas à des complications immédiates ou différées qui peuvent être graves. Ce cas de plaie de l'artère carotide commune illustre le risque de complication grave du cathétérisme VJI. Une technique rigoureuse de pose et/ou l'utilisation du guidage échographique permettent de minimiser et de prévenir ce risque parfois létal et d'améliorer ainsi la qualité des soins. La prise en charge de cet accident passe par le retrait du cathéter suivi de la compression du point de ponction. L'échec de cette technique conduit à l'abord chirurgical ou à la réparation endovasculaire.


Les leishmanioses sont des parasitoses présentes dans les zones d'endémie tropicales et subtropicales dues à des protozoaires du genre leishmania, transmises par un diptère (phlébotome). Nous présentons le cas d'une leishmaniose cutanée localisée découverte chez un enfant de 15 ans ayant séjourner en Afrique du sud, présentant un ulcère indolore de la jambe gauche. Cliniquement: l'ulcère est indolore remonte à un mois, non prurigineux siégeant sur la face antéro interne de la jambe gauche avec présence de croutes et des cicatrise de piqure des insectes le tout évoluant dans un contexte de conservation de l'état général, sans lésion muqueuse ni viscérale. Diagnostic spécifique parasitologique est mis évidence par la biopsie cutanée, révélant une leishmaniose cutanée localisée zoonotique à L. major. L'enfant a été traité par traitement local par paramomycine et fluconazole oral avec cicatrisation de l'ulcère au bout de 2 mois.


Les tumeurs à cellules granuleuses (TCG) sont des tumeurs peu fréquentes. Elles sont localisées préférentiellement eu niveau de la peau et des tissus sous-cutanés. La localisation gastrique reste rare. A un nouveau cas de tumeur d'Abrikossoff à localisation gastrique ainsi qu'une brève revue de la littérature, on se propose d'étudier les particularités cliniques, endoscopiques et thérapeutiques de cette entité rare. Les tumeurs à cellules granuleuses (TCG) ont été décrites pour la première fois par Abrikosoff en 1926. Ils sont rares et le plus souvent bénignes. Ils touchent essentiellement la peau, les tissus sous-cutanés, la langue, le sein et l'appareil génital féminin. L'atteinte du tube digestif demeure rare ne dépassant pas 8% de l´ensemble (TCG) . A traveUne jeune patiente de 20 ans a été admise au sein de notre formation pour exploration endoscopique d'une dysphagie basse aux solides évoluant depuis 3 mois, sans antécédents pathologiques notables ni altération de l'état général, l'examen clinique est sans particularité, le bilan biologique a objectivé une anémie ferriprive à (Hb: 10g/dl). La vidéo endoscopie œso-gastro-duodénale retrouve une lésion bourgeonnante d'allure sous-muqueuse de la grande courbure fundique d'environ 25mm de diamètre, recouverte d'une muqueuse normale, sans autre anomalie . L'étudeLes tumeurs à cellules granuleuses (TCG) ont été décrites en 1926 par Abrikossoff qui a rapporté une série de cinq cas de tumeurs bénignes au niveau de la langue, alors qualifiées de « myoblastome à cellules granuleuses » . Ces tumLes tumeurs d'Abrikossoff sont des tumeurs rares, exceptionnellement malignes, dont le diagnostic peut être trompeur, d'où l'intérêt des biopsies per-endoscopiques systématiques de toute lésion. Leur aspect histologique est habituellement caractéristique. Leur prise en charge n'est pas consensuelle et fait habituellement appel à la résection endoscopique en cas de petite tumeur et au traitement chirurgical pour les tumeurs de plus grande taille.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.


Le cancer du sein localement avancé est une entité qui se fait rare dans les pays développés alors qu'on continue de recevoir des patientes à un stade avancé dans les pays africains. Nous proposant le cas d'une patiente intellectuelle prise en charge à l'hôpital militaire, Meknès, Maroc; qui a décelé la présence d'un nodule du sein droit par l'autopalpation mais elle n'a consulté le médecin que six mois après, dans un état historique de cancer du sein localement avancé. Le but de notre publication est donc de soulever les anomalies contemporaines aboutissant au retard diagnostic du cancer du sein et de proposer des solutions pour mieux sensibiliser la population. Le cancer du sein localement avancé est une hantise dans notre pratique quotidienne. Les étiologies qui poussent les femmes à consulter tardivement sont généralement en rapport avec la pauvreté intellectuelle et économique, mais de nos jours on assiste à une novelle cause du retard diagnostic émanant de la mauvaise compréhension des sujets médicaux traités sur le net.Patiente âgée de 45 ans bibliothécaire de fonction, adepte à l'automédication orientée par certains sites internet. Elle est multipare ayant allaitée cinq enfants, non fumeuse, sans notion de cancer dans la famille et n'ayant jamais utilisée de contraception hormonale. Elle rapporte l'apparition six mois auparavant d'un nodule de petite taille au niveau du quadrant supero-externe du sein droit douloureux à l'autopalpation dans un contexte d'amaigrissement qui est mis sur le compte d'un auto-régime hypocalorique entrepris par la patiente à cause de son surpoids. La patiente a faussement éliminé le diagnostic de cancer du sein en se basant sur l'absence des facteurs de risque et la douleur du nodule. L'apparition des ulcérations de la peau faisant penser la patiente au zona et traité entant que tel ce qui a retardé d'avantage le diagnostic. L’évolution de la lésion s'est faite d'une façon spectaculaire et rapide dans le temps vers l'extension à la peau avec un amaigrissement cadavérique ce qui a motivé une consultation au service de gynécologie de l'hôpital militaire de la ville de Meknès. L'examen à l'admission objective une patiente d'un teint cireux, cachectique, déshydraté dont l’état général est altéré; pesant 40 kilogrammes avec un amaigrissement chiffré à 36 kilogrammes en six mois. L'examen mammaire révèle un ensemble de lésions nodulaires du sein droit, confluentes ulcérées par endroit, occupant presque la totalité de l'hémi-thorax, auquel elle adhère intimement . L'aire Le cancer du sein vient au premier rang des cancers de la femme au Maroc. Selon le registre des cancers de la ville de Rabat son Incidence est de 20,5 pour 100 000 habitants et il est responsable de 300 000 décès annuel, en partie en rapport avec un diagnostic tardif. 63,07% des patientes consultent à un stade localement avancé et 13,84% aux stades de métastases , 10.Le retard diagnostic du cancer du sein au Maroc est lié plusieurs facteurs entremêlés on en connaissait trois, l'ignorance, la pauvreté, et les habitudes socio-culturelles auxquels s'ajoute actuellement la mauvaise interprétation des informations médicales du net. La précocité du diagnostic du cancer du sein passe donc par l’éducation, la généralisation de la couverture sociale médicale, la lutte contre la pauvreté et les traitements traditionnels et le développement d'un esprit critique quant aux informations médicales sur le net.


Nous rapportons le cas d'un patient âgé de 61 ans sans antécédents pathologiques particuliers. Il se plaint depuis 6 mois de douleurs avec paresthésies au niveau de la face antérolatérale de la jambe gauche irradiant sur la face dorsale de la cheville et du pied.. Ces douleurs sont exacerbées par l'effort. L'examen clinique a objectivé un déficit partiel de la sensibilité et un signe de Tinel positif dans le territoire du nerf fibulaire superficiel (A). L'EMG a confirmé l'atteinte de ce nerf avec une diminution d'amplitude des potentiels sensitifs. Une radiographie a éliminé une cause ostéo articulaire sous-jacente (B). L'échographie a objectivé une formation tissulaire homogène bien limitée (C) et l'IRM. Une masse fusiforme centrée sur le nerf en hyposignal en T1, et hypersignal en T2 réhaussée par le produit de contraste (D). L'exérèse chirurgicale conservatrice respectant les fascicules nerveux  et l'anatomopathologie ont confirmé le diagnostic de schwannome (G) et son caractère bénin. A 1 mois de recul, le patient a vu disparaitre sa symptomatologie avec conservation de la sensibilité dans le territoire de ce nerf. En l'absence de tuméfaction, le diagnostic d'un schwannome est difficile et peut mimer un syndrome canalaire comme le cas dans notre observation. Les schwannomes sont des tumeurs nerveuses périphériques extirpables. Leur pronostic reste excellent après un traitement chirurgical adapté respectant les fascicules nerveux.


Le diabète sucré constitue un véritable problème de santé et ses complications touchent plusieurs organes dont les reins. Un diagnostic précoce de la néphropathie diabétique permet de prendre en charge les patients plus efficacement et de façon multidisciplinaire, de retarder sa progression vers l'insuffisance rénale chronique. Peu d'études ont été faites en Afrique dans ce domaine. Au Tchad, nous ne disposons pas de données statistiques sur l'atteinte rénale liée au diabète. C'est pourquoi nous nous proposons d'étudier la néphropathie diabétique avec pour objectifs d'analyser le profil de la néphropathie diabétique des patients de l'hôpital général de référence nationale de N'Djamena.Nous avions mené une étude transversale descriptive à l'Hôpital Générale de Référence Nationale de N'Djamena d'avril à septembre 2012. Etaient inclus dans l'étude tous les patients diabétiques hospitalisés ou suivis dans les services de néphrologie et d'endocrinologie.Il y avait 54 cas de néphropathie diabétique sur 181 patients soit 29,80%. L'âge de plus de 50 ans représentait 87%, le sexe masculin dominait avec 67%, la durée d'évolution du diabète au moment de la découverte de la néphropathie était de 10,25 ans, la pression artérielle moyenne était de 138 mm Hg, l'HbA1C était supérieur à 6,5% dans 74,5%, l'insuffisance rénale terminale était retrouvée dans 26,90%, une protéinurie à 2,65 g/24 h était détectée dans 60,30%. 57,4% des patients avaient une rétinopathie diabétique au stade III.Au Tchad, la fréquence de la néphropathie diabétique est de l'ordre de 29,83%. C'est une affection qui touche les hommes avec une moyenne d'âge de 58,7 ans. Le diabète de type 2 est le plus fréquent avec 90,7% des cas. Les facteurs de risque mal contrôlés pouvaient conduire la néphropathie diabétique vers une altération de la fonction rénale notamment l'HTA , un déséquilibre glycémique  et une protéinurie . Le diabète sucré constitue de nos jours un vrai problème de santé publique. L'organisation mondiale de la santé (OMS) estime actuellement à 220 millions le nombre de personnes vivant avec cette pathologie dans le monde  et ce noC'est une étude transversale descriptive effectuée dans les unités de Néphrologie-Hémodialyse et d'Endocrinologie-Diabétologie de l'hôpital général de référence nationale de N'djamena sur une période de six mois (6) d'avril à septembre 2012. Ont été inclus les patients diabétiques suivis en consultation ou hospitalisés dans les unités sus-citées et répondant à l'un des critères suivants: une hypertension artérielle: elle est définie par une pression artérielle systolique supérieure à 140 mm Hg et/ ou une diastolique supérieure à 90 mm Hg; une rétinopathie diabétique au fond d'œil; une créatininémie élevée: créatininémie supérieure à 14 mg/l ; une protéinurie de 24 heures positive: Si la protéinurie est supérieure à 300 mg/ 24H. Tous les patients présentant les caractéristiques suivantes ont été exclus: hématurie; absence de rétinopathie diabétique au fond d'œil; bilan paraclinique incomplet; absence de consentement. Les données collectées ont été reportées sur une fiche d'enquête individuelle préétablie renfermant l'interrogatoire, l'examen clinique, l'examen biologique et le traitement en cours. Les données recueillies ont été analysées par le logiciel SPSS . Nous avons eu le consentement éclairé des patients avant leur inclusion dans notre étude. L'identité ainsi que les informations recueillies chez nos patients étaient restées confidentielles.Etaient inclus dans l´étude tous les patients diabétiques hospitalisés ou suivis dans les services de néphrologie et d´endocrinologie. Il y avait 54 cas de néphropathie diabétique sur 181 patients soit 29,80%. L'âge de plus de 50 ans représentait 87%, le sexe masculin dominait avec 67%, la durée d´évolution du diabète au moment de la découverte de la néphropathie était de 10,25 ans, la pression artérielle moyenne était de 138 mm Hg, l´HbA1C était supérieure à 6,5 % dans 74,5%, l´insuffisance rénale terminale était retrouvait dans 26,90%, une protéinurie à 2,65 g/24 h était détectée dans 60,30%. 57,4% des patients avaient une rétinopathie diabétique au stade III.Age: La tranche d'âge affectée par la néphropathie diabétique était située entre 50 ans et plus et représentait 87% des cas : Les patients diabétiques avec néphropathie diabétique stade 5 (classification de MORGENSEN) et DFG inférieur 15 ml/mn/1,73 m² SC représentaient 29,6%   et par ILa durée d'évolution du diabète lors de la découverte de la néphropathie était de 10,2 ans. Cette durée pourrait s'expliquer par la prédominance du diabète de type 2  qui évolue souvent silencieusement et lentement. Il serait dû également à un accès plus important des patients aux services spécialisés permettant ainsi une meilleure prise en charge, ce qui améliorait leur état de santé et allongerait leur espérance de vie. Selon l'histoire naturelle de la néphropathie diabétique (ND), l'ancienneté du diabète conditionne l'apparition des complications. La protéinurie apparaît après dix ans d'évolution du diabète et 20% des diabétiques type 2 arrivent au stade d'IRCT . Les patients insuffisants rénaux ont généralement une ancienneté du diabète plus longue que chez le groupe sans insuffisance rénale (IR) .L'hypertension artérielle est présente chez 77,8% de nos patients. Bouattar et coll. au Maroc avaient démontré que en 2009, 79,3% des patients de leur étude étaient hypertendus . De nombLe résultat de notre étude montrait que 74,5% de nos patients présentent une hémoglobine glyquée dépassant la valeur supposée normale  traduisant ainsi un déséquilibre glycémique prolongé. Les patients hypertendus avec un déséquilibre glycémique représentait 75,9% des cas. Il existe une relation statistique significative entre le déséquilibre glycémique et l'hypertension tension artérielle (p = 000). Le dosage de l'HbA1c est le principal moyen de surveillance et de jugement de l'équilibre glycémique sur les 3 mois précédents chez les diabétiques. Son dosage trimestriel systématique permet donc un suivi quasi constant de l'équilibre glycémique, de l'efficacité du traitement et éventuellement un ajustement thérapeutique. Le contrôle de l'HbA1c est donc étroitement lié à la prévention des complications micro et macro-vasculaires liées au diabète.Notre étude montrait que 29,6% de nos patients étaient au stade d'insuffisance rénale chronique terminale. Pouteil-Noble en France en 2001 constatait 20% des cas d'IRCT . Cette dLe résultat de notre étude montrait que 74,5% de nos patients avaient une protéinurie de 24 heures positive. L'incidence de la protéinurie dans notre population d'étude contrastait avec celles d'autres auteurs qui avaient eu des valeurs plus basses. Ainsi, en Iran , la protLa néphropathie diabétique est une affection dont l'évolution ultime est caractérisée par la survenue d'une insuffisance rénale chronique terminale. Notre travail était une étude transversale descriptive et analytique réalisée dans les unités de Néphrologie-Hémodialyse et d'Endocrinologie-Diabétologie de l'Hôpital Général de référence nationale sur une période de six (6) mois d'avril à septembre 2012 et avait pour objectif de contribuer à analyser l'incidence de la néphropathie diabétique. Notre population d'étude était composée de 181 patients parmi lesquels 54 avaient répondu aux critères d'inclusions. Au Tchad, la fréquence de la néphropathie diabétique est de l'ordre de 29,83%. C'est une affection qui touche les personnes âgées avec une moyenne de 58,7 ans. Elle survient majoritairement chez les sujets de sexe masculin (63%) et est liée essentiellement au diabète de type 2 . Les facteurs de risque mal contrôlés pouvaient conduire la néphropathie diabétique vers une altération de la fonction rénale notamment l'HTA , un déséquilibre glycémique  et une protéinurie .La néphropathie diabétique (ND) touche 15 à 30 % des diabétiques après 10 à 15 ans d'évolution;En France , il y a Au Tchad, la prévalence de la néphropathie diabétique est de 29,83%.


Nous rapportons le cas d’un adénome de Conn révélé par une tétraparésie chez une femme de 33 ans, enceinte à 16 semaines d’aménorhées. La patiente a présenté une tension artérielle à 147/87 mmHg qui paraissait normale haute avec une hypokaliémie à 1,1 mmo/l. Le diagnostic a été confirmé par le dosage hormonal qui a montré une élévation de l’aldostérone plasmatique et une baisse de l’activité rénine plasmatique. L’imagerie par résonance magnétique a mis en évidence un nodule surrénalien gauche de 1,5 centimètre de diamètre pouvant être compatible avec un adénome surrénalien. Une surrénalectomie gauche a été pratiquée avec des suites opératoires simples, normalisation de la kaliémie et de la tension artérielle. L’hyperaldostéronisme primaire constitue une cause rare d’hypertension artérielle (HTA). Il est classiquement défini par une production excessive d’aldostérone, responsable d’une hypervolémie avec hypertension artérielle et une hypokaliémie d’origine rénale. Les manifestations cliniques, liées à l’hypokaliémie, sont le plus souvent modérées et potentiellement réversible, les formes neuromusculaires sévères ne le sont qu’exceptionnellement. Nous rapportons le cas d’une tétraparésie avec rhabdomyolyse secondaire à une hypokaliémie chez une femme enceinte présentant un hyperaldostéronisme primaire.Mme E.K, âgée de 33 ans, enceinte à 16 semaines d’aménorrhée, sans antécédents particuliers, admise pour une impotence fonctionnelle des quatre membres et algies diffuses avec notion d’urines foncées, évoluant depuis trois mois dans un contexte d’asthénie et d’apyrexie. L’examen général trouvait une patiente consciente, bien orientée dans le temps et dans l’espace, pesant 73 Kg pour une taille de 1.61 M, avec une pression artérielle (PA) à 148/87 mmHg. L’examen neurologique montrait un signe de tabouret positif et une diminution bilatérale de la force segmentaire et globale des quatre membres sans signes pyramidaux ni troubles sensitifs ou troubles vésico-sphinctériens. L’examen des paires crâniennes était normal. L’auscultation cardiaque était normale. L’abdomen était souple sans masse palpable. Le bilan biologique mettait en évidence une hypokaliémie à 1,1 mmol/l , avec une kaliurèse élevée à 64 mmol/24h, une élévation du taux des enzymes musculaires (créatine phosphokinase (CPK) = 7722 UI/l et lactate déshydrogénase (LDH) = 313 UI/l) et des transaminases avec des ASAT à 116 IU/l et des ALAT à 100 UI/L.la natrémie était normale à 140 mmol/l ainsi que la natriurèse qui était à 108 mmol/l.la créatininémie était normale à 6 mg/l. Le bilan hormonal montrait un hyperaldostéronisme avec un taux d’aldostérone à 4275 pmol/L en position couchée et à 4838 pmol/L en position debout . L’activité rénine plasmatique etait diminuée à 1,5 mUI/l en position debout pour une normale comprise entre 4,4 et 46,1 mUI/Let à 1,4mUI/l en position couchée pour une normale comprise entre 2,8 et 39,9 mUI/L. Le reste du bilan hormonal notamment le bilan thyroidien était normale avec une TSH à 2,96 mUI/l, une T4 à 13,98 pmol/l L’électrocardiogramme , réaliséL’adénome de Conn est une pathologie rare puisque elle ne représente que 1% des incidentalomes surrénaliens . C’est uLe diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire devant un tableau de tétraparésie peut se poser avec une lésion médullaire cervicale post-traumatique. Mais l’absence de notion de traumatisme permettait d’écarter cette hypothèse. Elle peut être secondaire à une atteinte médullaire , à la sclérose en plaques, à une infection ou à un abcès de la moelle épinière, et à une malformation congénitale , 7. DansLe diagnostic de la tétraparésie consécutive à des hypokaliémies de syndrome de conn doit être évoqué en cas de contexte évocateur . Une attention particulière est de rigueur chez la femme enceinte où il faut avoir le réflexe de tenir en compte les variations hémodynamiques physiologiques surtout au cours du premier trimestre de la grossesse où il y´a une tendance à l´hypotension artérielle. Après confirmation, une recharge potassique prudente permet une disparition complète des troubles neuromusculaires. La surrénalectomie conduit à la normokaliémie et à un meilleur contrôle de l´hypertension artérielle.


En éducation, l'évaluation concerne les institutions de formation, les programmes, les enseignants ou les étudiants. Elle peut être prédictive, sommative ou formative. L'Evaluation d'un Enseignement par les Etudiants (EEE) est l'un des outils de ce dernier type.Évaluer l'enseignement de la première partie de la formation « aide à la rédaction de thèse ».C'est une étude transversale classée dans le cadre « EEE » qui a porté sur le module « aide à la rédaction de thèse » dispensée au CESPA au profit de 27 participants préparant leur projet de fin d'étude.Le taux de réponse des participants présents était de 100%. D'un sexe ratio F/M de 2 et de une moyenne d'âge de 25,5 ans +/- 2,7 ans, les questionnés étaient majoritairement des internes de médecine générale. Plus de 85% affirmait n'avoir bénéficié d'aucune formation au préalable dans les domaines traités. Les participants avaient des attentes qui rejoignaient sommairement les objectifs de la formation. A part le rythme jugé non adapté par plus de la moitié, 80% des participants ont été satisfaits des autres aspects évalués et 95,8% parmi eux prévoyaient d'assister à la deuxième partie de la formation Pour tout les participants, la formation a permis d'amélioré de façon significative leur connaissance et aurais certainement un impact positif sur leurs travaux de recherche.Notre travail était un moyen d'installer une certaine complicité entre les étudiants et les enseignants pour atteindre un objectif commun: « AMELIORER LA FORMATION ». Étymologiquement, le terme évaluation signifie: « déterminer une quantité ou une valeur ou l´importance de quelque chose sans recourir à une mesure directe », . Après consultation de plusieurs dictionnaires, le verbe « évaluer » peut-être défini de la façon suivante: porter un jugement sur la valeur, faire estime, donner une valeur, apprécier, donner un prix –4. En édNotre étude est une étude transversale classée dans le cadre d'Evaluation d'un Enseignement par les Etudiant communément dite « EEE » qui a porté sur le module « aide à la rédaction de thèse » dispensée au CESPA sur 3 jours, du 30 Janvier au 1er Février 2013, au profit de 25 médecins et 2 nutritionnistes préparant leur thèse ou leur mémoire de fin d'étude. La formation s'est déroulée selon le programme suivant: J1 Matin: introduction à la recherche clinique; J1 Après-midi: questionnaire de recueil de données; J2 journée de formation au logiciel Epi-Info: création d'un masque de saisie et saisie des données; J3 matin: Recherche bibliographique et gestion des références (théorie); J3 après-midi: recherche bibliographique et gestion des références (TD) Les données ont été recueillies en utilisant cinq auto-questionnaires anonymes: le premier a été distribué à J1 matin au début de la formation. Il était composé de deux parties: une dédiée à l'identité du candidat et l'autre à l'évaluation de ses pré-requis et de ses attentes (annexe 1); le deuxième, le troisième et le quatrième questionnaire ont été distribués à la fin de chaque journée de cours . Ils comprenaient trois parties: la première pour recueillir le jugement des participants sur l'amélioration de leur connaissance dans les thèmes traités, la deuxième pour savoir s'ils jugeaient que cela leur servirait dans leurs travaux de recherche et la troisième partie avec des questions à réponses ouvertes pour recueillir le maximum de commentaires sur les points positifs, les points négatifs et les suggestions ; le dernier questionnaire a été distribué à la fin du module (J3) dans le but d'évaluer la formation dans sa totalité en focalisant sur trois axes: le contenu, le déroulement et les présentations, avec une partie dédiée aux questions à réponses ouvertes pour recueillir le maximum de commentaires sur les points positifs, les points négatifs et les suggestions. Les questionnaires ont été élaborés en s'inspirant de la littérature et en concertation avec les enseignants qui ont assuré l'animation de cette formation. La saisie et analyse statistique des données a été faite en utilisant le logiciel Epi info version 3.5.3. L'analyse bivariée a été réalisée en utilisant le test t de Student après transformation des réponses aux questions de jugement des participants en variable quantitative avec un score de 0 à 3 , en respectant les règles d'application de chaque test et en fixant le seuil de signification à 0,05.Les étudiants inscrits à cette formation étaient au nombre de 27 avec un taux de présence de 84% et un taux de réponse de 100. Seules les réponses des présents ont été prises en compte.Résultat du premier questionnaire identité: d'un sexe ratio F/M de 2 et de moyenne d'âge de 25,5 ans +/- 2,7 ans, les participants étaient majoritairement des internes de médecine générale de quatre hôpitaux militaires dont 54% de l'Hôpital Sainte-Anne à Toulon  ne savaient pas que la formation se déroulerait en 2 phases et 23  prévoyaient d'assister à la deuxième partie. Globalement, les étudiants étaient vierges de toute formation en création et gestion de base de données ainsi qu'en recherche bibliographique. En méthodologie de recherche clinique un quart des participants avait déjà eu des formations . Plus de 78% ont estimé qu'elle avait permis d'améliorer leurs connaissances dans les différents thèmes traités. Cette amélioration était plus importante pour la partie questionnaire (le contenu et la forme) avec des valeurs comprises entre 63 et 71% de « beaucoup ». L'appréciation était plus modérée sur la partie méthodologie de recherche clinique, où le pourcentage des personnes qui n'ont ressenti aucune amélioration atteignait 21% sur « le choix d'une question de recherche ».Les points forts de cette journée de formation: pour la première journée, 23 participants (soit 96%) ont noté des points forts, parmi eux: huit personnes (soit 35%) ont trouvé le cours assez clair •neuf personnes (soit 39%) ont trouvé le cours précis cinq personnes (soit 22%) ont trouvé le cours pratique et interactif huit personnes (soit 35%) ont trouvé que le cours leur a apporté de nouvelles connaissances sur la démarche à suivre pour un travail de recherche trois personnes (soit 13%) ont trouvé que le cours permettait de comprendre ce qu'on attend d'un travail de thèse huit personnes (soit 35%) ont apprécié la partie rédaction du questionnaire et recueil de l'information, trois personnes (soit 13%) ont apprécié que le cours ait été illustré avec des exemples multiples.Les points faibles de cette journée de formation: sur les 24 participants, 16 (soit 67%) ont soulevé des points faibles, parmi eux: cinq personnes ont (soit 31%) trouvé le cours long, six personnes (soit 37%) l'ont trouvé dense avec beaucoup de théorie, pour 1 personne (soit 6%), il n'y avait pas assez d'exemples concrets utilisant les erreurs faites sur d'autres thèses, une personne (soit 6%) aurait préféré que la formation soit en une seule fois au lieu de la répartir sur deux temps, cinq personnes (soit 31%) ont trouvé que la formation aurait été plus bénéfique s'ils avaient un sujet et un directeur de thèseCommentaire et suggestions: seulement six participants (soit 25%) avaient des commentaires ou des suggestions, trois personnes (soit 50%) ont trouvé le cours très bien fait, deux personnes (soit 33%) ont suggéré qu'on évoque dans le cours le traitement des réponses du questionnaire sur le plan statistique, une personne a demandé qu'on mette à sa disposition la liste et les contacts des personnes susceptibles d'aider en méthodologie et analyse statistique.Résultats de la deuxième journée: la totalité des personnes présentes à cette journée ont affirmé que cette formation allait leur permettre de bien mener leur travail de recherche . Elles ont estimé qu'elle leur avait permis d'améliorer leurs connaissances surtout pour la partie création de masque de saisie et la saisie des donnéesLes points forts de cette journée de formation. Sur les 22 participants de la deuxième journée 21 (soit 96%) ont noté des points forts: pour six personnes (soit 29%) le cours a été clair, pour cinq personnes (soit 24%) le cours leur a permis la découverte et la familiarisation avec Epi info, neuf personnes (soit 42%) ont apprécié le passage de la théorie à la pratique, deux personnes ont apprécié le fait que le support power point leur a été remis.Les points faibles de cette journée de formation: parmi les participants 11 (soit 50%) ont soulevé des points faibles huit personnes (soit 73%) ont trouvé le cours long et dense. trois personnes (soit 27%) ont soulevé des problèmes d'ordre technique à savoir le logiciel qui bugue et qui est incompatible avec le Mac, pour quatre personnes (soit 36%) le cours aurait été beaucoup plus bénéfique s'ils avaient un sujet de thèse.Commentaires et suggestions: seulement deux participants sur 22 (soit 9%) ont eu des commentaires ou suggestions. Il s'agissait de deux personnes ayant demandé plus de pratique avec exercices.Résultats de la troisième journée: la totalité des personnes présentes à cette journée était persuadée que l'impact de cette formation sur leurs travaux sera « assez 68% » voire « très important 31%» et plus de 95% ont estimé qu'elle a permis d'améliorer leurs connaissances dans les différents thèmes traités.Les points forts de cette journée de formation: sur les 22 participants de la troisième journée 18 (soit 82%) ont noté des points forts: pour quatre personnes (soit 22%) le cours a constitué une véritable aide en pré thèse; trois personnes (soit 17%) ont dit que le cours leur a apporté des connaissances utiles, trois personnes (soit 17%) ont trouvé le cours clair; six personnes (soit 33%) ont trouvé le cours pratique et interactif; pour cinq personnes (soit 28%), le cours a permis d'apprendre à utiliser PubMed; pour une personne (soit 6%), le cours a permis d'apprendre à utiliser le Mesh; pour deux personnes (soit 11%), le cours a permis de se doter d'un arsenal assez important de sites de recherche internet pour faire sa recherche bibliographique.Les points faibles de cette journée de formation: parmi les participants 21 (soit 96%) ont soulevés des points faibles: pour sept personnes (soit 33%), le cours était assez dense; ceux qui estimaient n'avoir aucun niveau dans les quatre domaines avant la formation et ceux qui estimaient avoir un niveau moyen n'a pas objectivé de différence statistiquement significative, sauf pour le thème « méthodologie de recherche »; pour quatre personnes (soit 19%), le cours était long; deux personnes (soit 10%) ont trouvé que l'effectif était trop important; pour qu'un seul formateur puisse gérer l'ensemble des étudiants pour quatre personnes (soit 19%), la durée consacrée au logiciel End Note© était trop courte; pour trois personnes (soit 14%) la manipulation était difficile; six personnes (soit 29%) ont soulevé des problèmes de compatibilité avec Mac et de connexion Internet.Commentaire et suggestions: sur 22 participants seulement trois (soit 14%) ont eu des commentaires ou suggestions: une personne (soit 33%) a suggéré la manipulation directe sur écran pour éviter les déplacements et la répétition des explications par l'animateur; deux personnes (soit 67%) ont demandé qu'on leur envoie des cours par email; deux personnes (soit 67%) ont suggéré l'utilisation d'autres logiciels gratuits et plus pratique que End Note®, par exemple Zotero®.Résultat du questionnaire distribué à la fin de la formation: n=22. Cette partie de l'évaluation a concerné trois aspects: le contenu, le déroulement et les présentations.Contenu: concernant les différents aspects du contenu  plus de 75% des étudiants ont été plutôt satisfaits. Ils ont plus coté «l'acquisition de nouvelles connaissances »Déroulement: sur le déroulement des cours, mis à part le rythme que plus de 50% ont trouvé inadapté au leur, plus de 80% les participants ont été satisfaits pour les autres aspects évalués à savoir: l'interactivité, le matériel utilisé et l'adéquation entre cours théoriques et exercices des TD.Présentation. Côté présentation plus de 95% ont été satisfaits des différents aspects évalués: clarté, support de cours, notion à assimiler et fil conducteur.Jugement global des acquis: sur les quatre thèmes traités au cours de la formation  85% des participants ont considéré que leurs connaissances étaient améliorées. Davantage pour la recherche bibliographique où le pourcentage atteignait les 100%. Nous avons comparé ce jugement en attribuant un score de 0 à 3 aux réponses des participants, entre ceux qui ont déjà suivi une formation dans ces domaines et ceux qui ne l'ont pas fait. Aucune différence statistiquement significative n'a été objectivée. L'ensemble des étudiants a estimé que cette formation a permis d'améliorer leurs connaissances. De même, la comparaison entre le groupe qui estimait avoir un niveau moyen et celui qui estimait n'avoir aucun niveau en méthodologie était en faveur du premier groupe   . Enfin, Les points forts de la formation: sur les 22 participants qui ont répondu au questionnaire final, 19 (soit 86%) ont noté des points forts répartis comme suit: sept personnes (soit 37%) ont trouvé qu'en totalité la formation était riche, très intéressante surtout en pré thèse, six personnes (soit 32%) ont trouvé que la formation leur a apporté de nouvelles connaissances. six participants (soit 32%) ont apprécié le coté pratique de la formation et spécialement l'élaboration du questionnaire, sept personnes (soit 37%) ont aimé la partie: création de masque de saisie avec Epi Info. 10 personnes (soit 53%) ont trouvé que la partie: « recherche bibliographique en utilisant Pub Med » était très utile.Les points faibles de cette formation: les participants qui ont soulevé des points faibles étaient au nombre de 16 (soit 73%). Ils ont soulevé 3 types de problèmes:Technique: problème de compatibilité des logiciels avec le Mac et problème de connexion Wifi (cinq personnes: soit 31%),Organisationnel: la formation était longue et dense (six personnes: soit 37%) -le rythme de la formation était accéléré (trois personnes: soit 19%) -le temps accordé a End Note était très court (quatre personnes: soit 25%), -la répartition de la formation en deux temps avec un intervalle assez important (une personne: soit 6%) -la diffusion de l'information sur la formation qui était restreinte (1 personne: soit 6%)Logistique: l'effectif très important par rapport à la salle de cours (2 personnes) -Les repas étaient payants (1 personne).Commentaires et suggestions: sur cette partie du questionnaire 5 participants (soit 23%) ont répondu, ainsi: trois participants (soit 60%) ont trouvé la formation bonne et ont remercié les animateurs; un participant (soit 20%) a suggéré d'organiser une autre séance 2 mois plus tard pour renforcer les connaissances retenues; une personne (soit 20%) a demandé de leur fournir un mode d'emploi simplifié pour les logiciels utilisés dans la formation.Méthode: La méthode que nous avons utilisée pour évaluer notre formation à savoir « l'EEE » est une méthode controversée [roversée . Pour leroversée , 17 Les roversée . Cela diRésultats: Les enseignants de notre formation, étant conscients des points positifs de cette méthode d'évaluation, ont contribué à sa mise en œuvre du départ jusqu'à la fin. Ainsi leur avis a été pris en considération depuis l'élaboration du protocole et des questionnaires de l'enquête jusqu´à la discussion des résultats. Le taux de réponse aux différents questionnaires que nous avons distribué était de 100%, ce qui peut être expliqué par la conviction des participants de l'intérêt de leur participation et leur implication dans ce type d'évaluation. La proximité des deux HIA Sainte Anne (Toulon) et Laveran (Marseille) du CESPA expliquait la forte présence de leurs internes (92% des participants), mais avoir 2 internes de Paris et 2 nutritionnistes témoignait du début d'une prise de conscience d'envergure pour la formation. Une formation répond habituellement à un besoin. Ce besoin peut être exprimé par les apprenants qui ressentent un manque dans un ou plusieurs domaines pour accomplir des taches demandées. Il peut être exprimé par des enseignants qui jugent que leurs étudiants ont des lacunes à combler pour réaliser certains travaux; ou par l'institution qui estime que face à une nouvelle situation les étudiants ont besoin d'une formation complémentaire. Dans notre formation nous avons eu les trois cas de figure: l'institution représentée par la faculté de médecine et le Service de santé des armées qui voulaient mettre à niveau les travaux de thèse des internes; les enseignants qui ont constaté au cours de leurs encadrements de thèse que les internes avaient besoin d'une formation; les étudiants qui, à travers les résultats de l'évaluation, avaient des attentes qui rejoignaient les objectifs de la formation. Ce besoin ressenti et exprimé par les internes se confirme à travers plusieurs parties de nos résultats: la plupart des participants prévoyaient d'assister à la deuxième partie de la formation, même si 58% affirmaient ne pas être au courant qu'elle allait se dérouler sur deux temps; la majorité affirmait avoir un niveau de connaissance médiocre ou aucune formation au préalable dans les domaines traités sauf peut être en méthodologie et recherche clinique.Les attentes des participants ont été largement satisfaites le long de la formation que ce soit du point de vue de la forme ou du fond. Ainsi, à la fin de chaque journée et à la fin de la formation, les participants ont vu leurs connaissances s'améliorer et s'enrichir de nouveauté de façon significative même pour ceux qui avaient déclaré avoir des pré- requis. Ils ont estimé que cela aura nécessairement un impact positif sur leurs travaux de recherche. Le recueil des commentaires des participants, de façon ouverte, sur les points forts et les points faibles a montré que la formation était très bénéfique. Il nous a permis d'un côté d'avoir une idée détaillée sur leur vision de ce type de formation. Il nous a permis aussi de faire sortir des points à renforcer ou à améliorer en concertation avec les responsables. Lorsque nous avons demandé si le rythme de la formation a été adapté à leur rythme d'apprentissage plus de 50% ont répondu négativement. Les réponses ouvertes nous ont apporté plus de précisions sur ce point. Ainsi nous avons constaté qu'un tiers des participants se plaignaient de la densité et de la longueur de certains cours: plus spécialement celui de la méthodologie de recherche clinique et de la gestion des références bibliographiques. Pour le premier cours «méthodologie de recherche clinique », l'enseignant estime que densité et longueur sont deux choses difficiles à satisfaire en même temps. Autrement dit, étaler son cours sur une plage horaire plus longue le rend moins dense mais plus long, et alléger son contenu se fera aux dépend des messages qu'il veut faire passer. Sur ce même module, 25% des participants affirment avoir déjà suivi une formation. Dans ce cas, un recueil détaillé sur les pré-requis des participants avant la formation pourra aider à choisir les thèmes sur lesquels il faut consacrer plus de temps et les thèmes qu'il faut traiter brièvement. Pour le deuxième cours « Recherche bibliographique et gestion des références », les deux côtés, à savoir étudiants et enseignant, étaient d'accord sur le problème de rythme. Pour les solutions, et en concertation avec l'enseignant, nous proposons de répartir les étudiants sur plusieurs groupes de faible effectif et sur deux ou trois demi-journée, ce qui pourrait donner satisfaction. Ainsi les explications et les manipulations sur PC se feront plus facilement. Grâce aux questions à réponses ouvertes, nous avons pu constater les problèmes techniques tels ceux de la connexion et de compatibilité des logiciels. La mise à disposition d'une salle informatique constituerait à nos yeux une très bonne solution qui pourrait renforcer en même temps l'infrastructure du CESPA pour jouer son rôle de structure de formation.Limites: l'importance des résultats que nous avons obtenus ne nous dispense pas de parler de certaines limites de notre travail. Ces limites ne sont pas en réalité liées au travail en lui-même mais plus au contexte de son déroulement et à la spécificité de la méthode utilisée. Le premier fait concernera éventuellement l'effectif faible à savoir 27 participants. Cette remarque se dissipe au vu de la spécificité de la formation où le nombre des inscrits reste réduit et au taux de réponse que nous avons pu avoir (100%). Le deuxième point concernera peut être la discussion car nous n'avons pas pu comparer nos résultats à ceux d'autres travaux. Cela est dû au fait que nous avons utilisé la méthode d'évaluation « EEE ». Les résultats de cette méthode restent spécifiques à chaque formation évaluée. Ainsi, toute comparaison serait erronée. Par contre, les résultats de notre travail sont ceux d'une première évaluation faite sur cette formation d'aide à la rédaction de la thèse. Ceux-ci pourront être comparés aux évaluations ultérieures pour la même formation.Pour nous, ce travail n'était pas seulement une évaluation d'un enseignement. C'était aussi le moyen d'installer une certaine complicité entre les étudiants et les enseignants où les deux parties sont considérées comme deux acteurs principaux pour atteindre un objectif commun: « AMELIORER ». L'instaurer pour toute formation ultérieure contribuera certainement à la réussite de la démarche qualité que le CESPA a mis en œuvre pour toutes ses activités.Classiquement trois sortes d'évaluations sont distinguées: l’évaluation diagnostique, l’évaluation formative et l’évaluation sommative;L’évaluation d’un enseignement par les étudiants (EEE) est l’un des outils de l’évaluation formative;Cette méthode, EEE, est connue et déjà utilisée dans le monde anglo-saxon depuis le début du XXème siècle au niveau de l’université de Harvard.Promouvoir l’utilisation de l’Evaluation d’un Enseignement par les Etudiants (EEE) comme méthode d’évaluation peu fréquente dans le monde francophone.Faire participer les enseignants et les étudiants en même temps dans lévaluation des formations.Rompre les barrières qui séparent les enseignants et les étudiants et empêchent l’amélioration des formations.


Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 27 ans, suivi dans notre service pour maladie de Vogt Koyanagi Harada  au stade chronique. L'examen du fond d'œil a objectivé une dépigmentation de l'épithélium pigmentaire et de la choroïde avec un aspect pseudotumoral péri papillaire. La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada est une affection multisystémique, caractérisée par une panuvéite granulomateuse bilatérale avec décollement séreux exsudatif multifocal. On ne sait pas la physiopathologie exacte de cette maladie, mais on suspecte une réaction immunologique cellulaire, contre les mélanocytes, qui se trouvent au niveau de la peau, les méninges, la rétine, l'uvée, la cochlée et le labyrinth. Cette affection atteint préférentiellement les sujets d'âge jeune d'Extrême-Orient ainsi que les sujets pigmentés. L'atteinte oculaire est associée souvent à des manifestations: neurologiques , auditives (surdité de perception) et cutanées . Elle évolue classiquement en trois phases: une phase de prodromes où on retrouve surtout des signes neurologiques, une phase uvéitique aiguë, une phase chronique de convalescence caractérisée par une dépigmentation de la choroide et des téguments ou une phase de recurrence où on peut voir apparaitre: des néovaisseaux sous rétiniens et une fibrose sous rétinienne. Les lésions cicatricielles sont retrouvées systématiquement au cours de la phase chronique de la maladie de VKH dominées par une dépigmentation diffuse du fond d'œil, cicatrices d'atrophie choriorétinienne nummulaires, plages de dépigmentation diffuses, remaniement cicatriciel maculaire. L'aspect pseudotumoral est un aspect rare et atypique au cours de la phase chronique de la maladie de VKH. Le traitement repose sur la corticothérapie intraveineuse suivie par un relais par voie orale. Elle doit étre précoce, massive et prolongée. Un traitement précoce permet un meilleur prognostic.


L'influence du statut hormonal au cours des maladies auto-immunes est clairement établie, avec une prévalence maximale pendant la période d'activité génitale d'où l'intérêt de notre étude rétrospective de 32 dossiers de patientes enceintes présentant des pathologies auto-immunes. Les rechutes de la maladie au cours de la grossesse sont surtout observées chez les gestantes présentant le Lupus érythémateux disséminé et la maladie de Behçet alors qu'en poste partum les complications sont observées en cas de polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaque et la sclérodermie. Les complications fœtales dépendent du stade et du type de la maladie auto immune ainsi que l'association à d'autres pathologies. La prise en charge multi disciplinaire et l'ajustement du traitement abouti à stabiliser la maladie auto immune et améliore le pronostique fœtale. La grossesse est un facteur de risque des complications chez la femme porteuse d'une maladie auto immune et ceci à travers les modifications hormonales. Cette étude rétrospective de 32 dossiers de patientes suivies au service de gynécologie-obstétrique de l′hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès, pour maladie auto immune et grossesse a pour but de repérer ces complications fœto-maternelles et d’épier la vertu de la prise en charge.Cette étude rétrospective a été réalisée sur une période de cinq ans, de janvier 2009 à décembre 2014, au service de gynécologie-obstétrique de l′hôpital militaire Moulay Ismail Meknès Les critères d'inclusion sont cliniques, biologiques et radiologique des patientes enceinte connues porteuses de maladie auto immune ou ayant présentées la maladie au cours de la grossesse. L’étude des dossiers a pu collecter 32 patientes porteuses maladie auto immune et grossesse sur un total de 12040 dossiers de femmes enceinte: -Quinze dossiers de lupus et grossesse. -Huit dossiers de polyarthrites rhumatoïdes et grossesse. -Six dossiers de maladie de Behçet et grossesse. -Deux dossiers de scléroses en plaque et grossesse. -Un dossier de sclérodermie et grossesse.La fréquence de l′association maladie auto immune et grossesse est de 0,26% dans notre série. L′âge moyen de nos parturientes est de 32 ans avec des extrêmes allant de 24 à 42 ans. Le taux moyen de gestation est de 2,86 gestes avec un maximum de 4 gestes et un minimum de 1 seul geste. Le taux moyen de parité de nos patientes est de 2,2 avec un nombre de multipares significativement supérieur. Concernant les antécédents Deux patientes sont suivies pour HTA sous traitement, deux patientes sont diabétiques, dont une est compliquée d′insuffisance rénale sous hémodialyse. L’étude des antécédents familiaux trouve un lupus familial chez deux patientes, une thyroïdite d'Hashimoto chez la mère d'une patiente et une maladie de Behçet familiale chez trois patientes.Lupus érythémateux disséminé: L'association la plus fréquemment retrouvée dans notre étude est Le lupus érythémateux disséminé et grossesse . Les quinze patientes étaient connues porteuses du lupus avant la gestation avec des manifestations clinique représentées dans la La polyarthrite rhumatoïde (PR): Les huit patientes atteintes de polyarthrite rhumatoïde avaient un âge avancé entre 36 et 42 ans lors de leurs grossesses et étaient déjà au stade de ténosynovites avec déformations articulaires des phalanges . Les manifestations cliniques relevées chez les patientes sont dominées par l'aphtose bipolaire  sur les séquences T2 flair  une des patiente avait une poche des eaux rompue à 35SA, les deux autres à 32 et 34 SA à poche des eaux intacte, l’évolution s'est faite vers l'accouchement prématuré malgré la tocolyse : La SEP n'a pas d'influence sur la grossesse si ce n'est la spasticité des membres inferieures qui gêne l'accouchement par voie basse. La maladie évolue par poussées plus ou moins fréquentes et sévères, entre lesquelles les troubles régressent partiellement. Les symptômes varient en fonction des zones atteintes, l’évolution se fait vers une invalidité progressive. On a toutefois soulevé dans la littérature une atténuation des symptômes pendant la grossesse en particulier au troisième trimestre alors qu'il y a une aggravation de la maladie pendant les 3 premiers mois du post-partum c'est le cas de nos deux patientes. Cette évolution serait due à l'ostriol qui a une action anti-inflammatoire pour diminuer les rechutes pendant la grossesse, et la chute de cette hormone après l'accouchement laisse apparaitre les poussées évolutives [olutives , 10. Selolutives . Des essolutives . La déciolutives .Maladie de Behçet: La maladie de Behçet est une maladie auto-immune inflammatoire récidivante caractérisée par une vascularite multi systémique. La composante génétique de cette pathologie n'est pas clairement établie mais une forte association entre la pathologie de Behçet et le gène HLA-B51 a été observée, (55% des personnes au Japon atteintes présentaient le gène HLA-B51). La Turquie est le pays avec la prévalence la plus élevée au monde avec 110-420 cas/100 000 habitants, contre 2/100 000 en Angleterre et aux Etats-Unis [ats-Unis . Le diagats-Unis –16. Une ats-Unis  L'azathiats-Unis .La sclérodermie: La sclérodermie systémique est une maladie auto-immune qui touche plus particulièrement les femmes à un âge avancé ce qui explique la rareté des cas associé à la grossesse décrit dans la littérature. C'est une pathologie qui se caractérise par une sclérose progressive pouvant atteindre plusieurs organes et aboutir à une fibrose irréversible. Les signes cliniques sont dominés par un phénomène de Raynaud sévère et la fibrose cutanée. Les complications qui engagent le pronostic vital sont cardio-pulmonaires et rénales. La biopsie cutanée et la présence des anticorps antinucléaires spécifiques  confirment le diagnostic [agnostic . Les comagnostic , 19. Lesagnostic –19. Les agnostic . Le traiagnostic .Le diagnostic précoce des maladies auto immune au cours de la grossesse permet un meilleur control de la maladie faisant profiter la gestante des progrès considérables réalisés ces dernières années en termes de prise en charge thérapeutique avec des nouvelles molécules. Le pronostic fœto-maternelle est nettement amélioré par la prise en charge multidisciplinaire, la poursuite des traitements et la programmation de la grossesse loin des poussées.Les changements hormonaux dus à la grossesse présentent un impact sur l’évolution des maladies auto-immunes retentissant ainsi sur le déroulement et l'issue de la gestation;L'atteinte rénale, pulmonaire et la maladie thromboembolique artérielle et veineuse conditionnent le pronostic vital de la femme et engendrent la perte fœtale dans la majorité des cas;L’élaboration de plusieurs produits pharmaceutique a contribué à améliorer et espacer les rechutes des maladies auto-immunes.Le suivi rapproché des gestantes portant une maladie auto-immune permet de détecter la période ou la patiente est plus vulnérable pour développer une rechute fonction du type de la maladie auto-immune;L'arrêt du traitement au cours de la grossesse est source d'apparition de rechute, d'où l'intérêt d'adapter une thérapeutique autorisée pendant la gestation;La prise en charge multidisciplinaire impliquant plusieurs spécialistes selon l'organe atteint aboutit un meilleur résultat.


L’ulcère de Marjolin désigne la transformation maligne d’une cicatrice de brûlure ou de toute autre plaie ou ulcération chronique. Il est rare, son incidence est estimée à 2% des cas. Le type histologique prédominant reste le carcinome épidermoïde (75%). La survenue d’un carcinome épidermoïde sur une escarre sacrée est une complication exceptionnelle moins de 0,5%; touchant quasi exclusivement les patients paraplégiques et survenant après un délai supérieur à trois décennies (entre blessure et dégénérescence). L’étiologie de cette transformation maligne reste jusqu’à présent inconnue. Le diagnostic est fait souvent tardivement à cause de la chronicité des lésions comme le cas de notre malade. Nous rapportons un cas d’un patient âgé de 64ans, connu paraplégique depuis plusieurs années, suite à un traumatisme du rachis. qui présentait une escarre sacrée sans tendance à la cicatrisation, compliquée d’une lésion ulcéro-bourgennante, macérée, nauséabonde. Une biopsie de la lésion montrait une transformation maligne en faveur d’un carcinome épidermoïde bien différencié infiltrant. Les TDM thoraco-abdomino-pelvienne ne montraient pas d’atteinte osseuse ni d’autres localisations secondaires. Une exérèse large suivie d’une greffe était réalisée. A la lumière de cette observation, la prise en charge correcte des escarres, chez les paraplégiques, est indispensable permettant de prévenir la transformation maligne de ces lésions chroniques.


Les paragangliomes tympaniques sont des tumeurs bénignes fréquentes de l’oreille moyenne, faites de cellules neuroendocrines, dispersées le long des axes vasculaires de la tête, du cou et de la colonne vertébrale. Une hypoacousie et un acouphène pulsatile en sont souvent les symptômes révélateurs. L’otoscopie révèle souvent une masse rougeâtre pulsatile rétro-tympanique. L’IRM et la scintigraphie aux analogues de la somatostatine (octréo-scan) sont les examens radiologiques de choix. L’octréo-scan permet de rechercher les autres localisations. Le dosage des dérivés méthoxylés urinaires est nécessaire, complété par le dépistage des autres composantes des néoplasies endocriniennes multiples (NEM). La biopsie est contre-indiquée, vu le risque hémorragique. La chirurgie est le traitement de choix. Nous rapportons le cas du patient FA, 75 ans, admis pour paragangliome tympanique, révélé par une hypoacousie droite installée depuis 4 ans, associée à des acouphènes pulsatiles concomitantes aux battements cardiaques. Otoscopie: masse rétro-tympanique droite rougeâtre battante (A). (B) Comblement totale de l’oreille moyenne et des cellules mastoïdiennes, sans processus tumoral individualisable, avec hypersignal franc en diffusion, qui se rehausse de façon intense après injection de produit de contraste (PDC). Le bilan de NEM s’est révélé sans anomalies, notamment les dérivés méthoxylés de 24h, parathormone et calcitonine. Le diagnostic de paragangliome a été retenu, vu que le rehaussement intense après injection de PDC. Le patient est prévu pour octréo-scan avant la chirurgie.


Les tachycardies à QRS large mal tolérées du nourrisson posent le problème de leur diagnostic et de la prise en charge en urgence. Nous rapportons un cas de tachycardie à QRS large chez un nourrisson de 35 jours reçu pour détresse cardio-circulatoire. Le cœur était morphologiquement normal à l’échographie cardiaque Doppler. Un traitement par une dose charge d’Amiodarone n’a pas permis de réduire cette tachycardie. Un retour en rythme sinusal a été obtenu après cardioversion par un défibrillateur externe semi-automatique type Lifeline. Un traitement d’entretien par Amiodarone per os est institué et le patient est en rythme sinusal à 03 mois. Les troubles du rythme cardiaques mal tolérés du nourrisson posent le problème de leur diagnostic et de leur prise en charge en urgence particulièrement dans les hôpitaux n’ayant pas de service spécialisé de cardiopédiatrie. Nous rapportons un cas d’une tachycardie à QRS large mal tolérée chez un nourrisson.Il s’agit d’un nourrisson de sexe féminin âgé de 35 jours reçu en urgence pédiatrique pour une difficulté respiratoire évoluant depuis 24 heures accompagnée d’un geignement et d’une toux. On ne notait pas de fièvre ni de diarrhée. La mère âgée est âgée de 18 ans primipare et primigeste. Le déroulement de la grossesse était sans particularité. L’accouchement à terme 38 semaine d’aménorrhée était eutocique par voie basse avec un Apgar = 10 à la première minute. Le poids de naissance était de 3300 g. On ne notait pas de tare familiale. L’examen du nourrisson relevait une polypnée superficielle avec un score de Silverman = 4 : un balancement thoraco-abdominal, un battement des ailes du nez et un geignement. Il n’y avait pas de cyanose et la SpO2 à l’air libre était à 96%. Les champs pulmonaires étaient libres et l’auscultation cardiaque relevait une tachycardie régulière très rapide à 250 minutes. L’abdomen était souple avec la présence d’une hépatomégalie homogène avec une flèche hépatique = 14 cm sur la ligne médio claviculaire. Les mensurations pour l’âge étaient normale avec un périmètre crânien = 38cm; un périmètre brachial = 13 cm; un poids= 4700 g; une taille= 62 cm. Un électrocardiogramme (ECG) standard à 12 dérivations relevait une tachycardie régulière à QRS large avec une fréquence ventriculaire de 300/minutes . L’échogAu plan thérapeutique une dose charge d’Amiodarone à la dose de 10 mg/Kg n’a pas permis de réduire cette tachycardie. La patiente à reçu également du Furosémide à la dose 2mg/Kg/jour et du Ceftriaxone à la dose 75 mg/Kg/jour. Le lendemain, devant la persistance des signes d’insuffisance cardiaque, une cardioversion électrique par un défibrillateur externe semi-automatique type Lifeline adulte est effectuée avec un retour à un rythme sinusal stable suivie d’une nette amélioration marquée par la régression immédiate de la dyspnée et de l’hépatomégalie en quelques jours. Sur le tracé ECG en rythme sinusal , on pouvLes tachycardies mal tolérées diagnostiquées chez le nourrisson sont rares. Le diagnostic de tachycardie à complexes larges est retenu chez l’enfant quand la durée des QRS excède 80 ms et toute tachycardie à complexes larges doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire (TV) jusqu’à preuve du contraire et prise en charge rapidement . Chez noLe traitement en urgence requiert l’utilisation de différents antiarythmiques ou d’une cardioversion électrique –9. Nous Le traitement de choix d’un patient en détresse circulatoire du fait d’une Tachycardie à QRS large est la cardioversion par choc électrique externe. Le choc doit être “synchronisé” car un choc sur l’onde T peut faire dégénérer la TV en fibrillation ventriculaire (FV). Son énergie est de 2 à 3 joules par kg de poids. Le choc électrique externe a l’avantage d’être efficace sans être pro-arythmogène, ses inconvénients sont de nécessiter une sédation et, si les chocs sont répétés, d’altérer la fonction myocardique. L’analyse de l’ECG en rythme sinusal chez notre patiente montre un PR court à 8/100 sec et une onde delta faisant évoquer le diagnostic d’une tachycardie antidromique sur Wolf Parkinson White (WPW) postéro septal gauche, une tachycardie ventriculaire et une tachycardie supra ventriculaire avec aberration de conduction. Nous avons éliminé le diagnostic de tachycardie antidromique sur Wolf Parkinson White parce que les ondes delta ne se voient pas dans les dérivations DIII, avF et précordiales antérieures sur les QRS en tachycardie. Les deux autres hypothèses restant plausibles étant la tachycardie ventriculaire monomorphe et la tachycardie supra ventriculaire avec aberration de conduction.Le traitement pour le maintien en rythme sinusal par les agents antiarytmique est délicat chez le nourrisson. L’amiodarone est assez bien tolérée mais des effets secondaires notamment une dysthyroïdie, une fibrose pulmonaire ou une épididymite peuvent être observées , 13. NotLa tachycardie peut être très mal tolérée chez le nourrisson. Le pronostic immédiat dépend de la capacité à réduire la tachycardie par cardioversion électrique alors que les structures sanitaires au Sénégal disposant d’un défibrillateur pédiatriques sont rares. Le traitement arythmique par amiodarone permet le maintien en rythme sinusal.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'interêts.


Les gangrène du Fournier est une fasciite nécrosante rare et grave. Elle est grevée d'une lourde morbi-mortalité nécessitant une prise en charge médico-chirurgicale rapide et énergique. Le traitement initial repose sur la réanimation associée au débridement chirurgical. Secondairement le problème majeur reste la cicatrisation et les séquelles que gardent les patients. Plusieurs modalités thérapeutiques sont actuellement disponibles a fin d'améliorer et accélérer la cicatrisation. Notre étude rétrospective a colligé 20 cas. L'âge médian dans notre série était d 56 ans. Il y avait 16 hommes et 7 femmes. Une comorbidité était présente chez 15 patients. L'antibiothérapie a été entreprise dans tous les cas avec une durée médiane de 15 jours Le traitement chirurgical était entrepris dans tous les cas. Des révisions itératives étaient nécessaires chez tous les patients avec une médiane de 3 changements de pansements. Une colostomie était réalisée dans 6 cas. Une oxygénothérapie hyperbare était réalisée dans 4 cas. Une vaco-thérapie dans 1 cas. Un geste de recouvrement cutané était nécessaire dans 2 cas. La durée médiane de cicatrisation était de 15 jours avec l oxygénothérapie versus 24 jours en l absence de ce traitement. La durée médiane d'hospitalisation était de 20 jours. Quatre décès ont été dénombrés dans cette série. L obtention d'une cicatrisation sans séquelles est un chalenge dans la prise en charge thérapeutique. Malgré l'adjonction de nouvelles modalités thérapeutique ses résultats restent non satisfaisants. Cependant une approche multidisciplinaire associée à une oxygénothérapie et une vac-thérapie pourrait améliorer les résultats chez ces patients. Cette cicatrisation repose sur plusieurs modalités thérapeutique: cicatrisation dirigée, oxygénothérapie hyperbare, vaco thérapie lambeaux et gestes de recouvrement [La gangrène de fournier est une dermo-hypodermite bactérienne nécrosante et grave des régions périnéales décrite pour la première fois par Baurienne en 1764, mais c'est Fournier qui donna son nom à la maladie en décrivant, en 1883, cinq cas survenant chez des hommes jeunes, de gangrène du scrotum , 3. La puvrement . Le but Etude rétrospective descriptive colligeant 22 patients pris en charge pour gangrène de fournier au service de chirurgie générale de l'hôpital Habib Bougatfa de Bizerte Sur une période de 8 ans entre 2008 et 2016. Nous avons inclus tous les patients qui ont présenté une gangrène du périnée quelque soit la cause initiale périnéale de l'abcès de la marge anale) urologique ou gynécologique. Nous n'avons pas inclus les patients qui présentaient des suppurations périnéales sans véritable gangrène. Les patients qui ont été rapidement transférés vers d'autres services. Le recueil de données a été effectué par un canevas comportant 45 variables concernant les données épidémiologiques des patients, les données cliniques, les modalités thérapeutiques et l'évolution.L âge médian dans notre série était de 56 ans avec des extrêmes entre 28 et 90 ans. Il y avait 16 hommes et 7 femmes. Une comorbidité était présente chez 15 patients. Il s'agissait principalement de diabète dans 14 cas d'une HTA dans 5 cas et d'une comorbidité cardiaque dans 3 cas. Un patient était suivi d'une recto colite hémorragique et une patiente présentait un cancer des poumons avec des métastases osseuses. Cinq patients avaient plusieurs comorbidités. Le délai moyen entre le début de symptômes et l'admission était de 12 jours (entre 8 et 25 jours). 12 de nos patients avaient été mis sous antibiotiques avant la 1ère consultation en chirurgie. La douleur et la fièvre ont été les symptômes généraux les plus retrouvés (36 patients soit 80% des cas). Une hyperleucocytose était retrouvée dans 21 cas; un diabète déséquilibré chez 14 patients. L'origine de la gangrène était périnéale  dans 13 cas; urologique dans 6 cas; gynécologique dans 2 cas et compliquant une brulure du périnée dans 1 cas. Un scanner abdominal était pratiqué dans 2 cas. L'antibiothérapie a été entreprise dans tous les cas. La durée moyenne de l'antibiothérapie était de 15 jours. Le traitement chirurgical était entrepris dans tous les cas. Il s agissait d'une nécrosectomie avec débridement chirurgical dans tous les cas. Des révisions itératives sous anesthésie générale étaient nécessaires dans tous les cas avec une médiane de 4 avec des extrêmes de 2 à 8. Ailleurs des changements de pansements quotidiens étaient effectués. Une colostomie latérale sur baguette était réalisée dans 6 cas. Elle était terminalisée dans 5 cas. La colostomie était réalisée lors de la première intervention dans 4 cas et secondairement dans 2 cas. Le drainage urinaire était effectué chez tous nos patients. Il était effectué par sondage trans urétral dans 21 cas et par un cathéter sus pubien dans un cas. Quatre décès ont été observés dans notre série (18%). Les causes de décès étaient un choc septique réfractaire dans 3 cas et une embolie pulmonaire massive dans 1 cas. Une oxygénothérapie hyperbare était effectuée dans 5 cas. A enlever la répétition: le délai de cicatrisation était de 12 jours en cas d'oxygénothérapie versus 24 jours en l'absence de ce traitement. La durée médiane d'hospitalisation était de 20 jours avec des extrêmes de 15 à 42 jours. Un geste de recouvrement ultérieur par un lambeau était effectué dans 2 cas. Il s'agit d'une greffe de peau totale dans 1 cas et un lambeau musculo-cutané dans 1 cas.La gangrène de Fouiner est une fasciite nécrosante rapidement progressive du périnée et des organes génitaux externes qui entraîne une nécrose étendue des tissus mous . Il s ag® , système aspiratif à pression négative, est une alternative aux pansements classiques permet par son système aspiratif d'éliminer les éléments infectieux de la plaie et favorise la cicatrisation en permettant la formation rapide de tissu de granulation [Cependant son utilisation n'est pas de pratique courante notamment dans les pays en voie de développement telle que la Tunisie en raison de sa non disponibilité. Le deuxième problème se heurte l'oxygénothérapie hyperbare est les contre indications d'ordre cardiaque et respiratoire. en effet dans l'expérience de boyer , ce trainulation -18. Le Vnulation . Les gesnulation , 20. La nulation .La gangrène de Fournier est une urgence médico-chirurgicale majeure. La prise en charge doit être pluridisciplinaire car elle associe un traitement chirurgical agressif, une antibiothérapie adaptée au spectre du type d'infection en cause qu'il faut bien connaître et souvent une réanimation intense La deuxième phase de cicatrisation peut intégrer des modalités thérapeutiques modernes notamment l'oxygénothérapie hyperbare et la cicatrisation par pression négative utilisant le système VAC. Pour les pertes de substances étendues le recours à une chirurgie plastique reconstructrice est nécessaire.Il s'agit d'une infection grave mettant en jeu le pronostic vital dans l'immédiat et le pronostic fonctionnel à long terme;L'élément pronostic majeur reste la rapidité et la qualité de la prise en charge initiale;À distance plusieurs possibilités gestes de recouvrement cutané sont décrites.Rapporter l'expérience d'une équipe tunisienne en matière de gangrène périnéales;Actuellement le débridement chirurgical classique et la fistulisation dirigée semble insuffisante et associée à une lourde morbidité et durées d'hospitalisations longues. Les moyens modernes notamment l'oxygénothérapie hyperbare et la vaco thérapie permet d'améliorer les résultats, diminuer les délais de cicatrisation;La prise en charge ne se conçoit que dans le cadre d'une prise en charge multi disciplinaire et une approche globale du malade.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.


Patient de 35 ans, suivi pour une maladie de Crohn anopérinéale traitée par corticoides puis, 6-mercaptopurine et azathioprine, avec une rémission prolongée. Durant l'évolution, le patient présenta une altération rapide de l'état général. Les investigations morphologiques étaient en faveur d'une poussée grave dans le cadre de sa maladie. Le diagnostic d'une maladie de Crohn ano-périnéale dans sa forme fistulisante était posé (A), et le patient avait bénéficiée d'une antibiothérapie à large spectre, une alimentation parentérale, une mise au repos du tube digestif et une colostomie de décharge ayant permis une amélioration clinique, puis la mise sous anti-TNF alpha type Infliximab à la dose de 5mg/kg . L'évolution s'est compliquée de l'apparition progressive d'une lésion anale d'allure tumorale (B) augmentant progressivement de volume avec altération rapide de l'état général. Une nouvelle imagerie abdominale (IRM) permettait d'individualiser un processus ano-réctal d'allure tumorale, immunohistochimiquement en faveur d'un adénocarcinome ano-rectal infiltrant. 4,3% de cas d'adénocarcinome ano-rectaux sur maladie de crohn fitulisante ont été rapportés. A la lumière de cette illustration, nous accordons une attention très particulière sur la possible transformation maligne chez tout patient traité par Infliximab pour une maladie de Crohn fistulisante, et nous insistons sur une évaluation histologique de toute lésion anale ou périnéale avant traitement par anti-TNF. Le diagnostic reste difficile en raison des phénomènes inflammatoires et / ou des sténoses concomitantes; Les moyens d'imagerie, y compris les examens TDM et l'IRM semblent avoir une faible sensibilité dans la détection du cancer.


L'iléus biliaire avec migration du calcul dans le côlon à travers une fistule cholécystocolique est rare. Le diagnostic est difficile et souvent tardif. Nous rapportons ici le cas d'une patiente de 89 ans aux antécédents d'une diverticulose du sigmoïde, qui a présenté une occlusion colique en rapport avec un iléus biliaire par migration d'un gros calcul à travers une fistule cholécysto-colique. La TDM abdominale a permis de poser le diagnostic. La chirurgie a permis d'extraire du calcul par sigmoïdotomie transformée par la suite en une sigmoïdostomie avec rétablissement ultérieur de la continuité digestive, la fistule cholécysto-duodénale n'a pas été objectivée. L'occlusion colique par migration d'un calcul vésiculaire dans le côlon au travers d'une fistule cholécystocolique est un tableau peu fréquent d'iléus biliaire. Il doit être soupçonné chez tout malade ayant un syndrome occlusif associé à une aérobilie et une localisation éctopique d'un calcul et d'autant plus que le malade est âgé . Nous ra3 et des plaquettes à 254 000 éléments/mm3. L'ionogramme sanguin était normal. Après mise en condition de la patiente avec réhydratation , mise en place d'une sonde naso-gastrique et surveillance de l'état hémodynamique et de la diurèse, un scanner abdomino-pélvien a été réalisé, il a objectivé une occlusion colique à point de départ du tiers moyen du colon sigmoïde en rapport avec la présence d'une lithiase endoluminale de 4 cm de diamètre, présence d'une fistule cholécysto-colique droite de 1,7cm de diamètre (fond vésiculaire fistulisé au colon) avec présence d'air en intra vésiculaire, présence également d'une diverticulose sigmoïdienne associée  et apyrétique à 37°C. L'examen abdominal retrouvait un abdomen distendu légèrement sensible au niveau de la fosse iliaque gauche et une ampoule rectale vide au touché rectal. Un bilan biologique a été réalisé et a révélé une hémoglobine à 13g/dl, une hyperleucocytose à 15000 éléments/mmassociée . Devant associée . La vésiL'iléus biliaire est une occlusion intestinale en rapport avec la migration d'un calcul vésiculaire dans la lumière intestinale à travers une fistule, il survient chez 6 à 14% des patients ayant une fistule bilio-digéstive et représente 1 à 4% des occlusions organiques, mais peut atteindre 25% chez les personnes de plus de 65 ans, cette pathologie prédomine chez la femme âgée . Elle imIl existe d'autres causes moins fréquentes de fistules entérobiliaires: l'ulcèrepeptique, les traumatismes, les causes néoplasiques et les malformations congénitales. Le mécanisme de formation des fistules est en rapport avec des épisodes répétés decholécystites lithiasiques. Il se produit une inflammation chronique, la séreuse de la vésicule biliaire devient adhérente à la séreuse du viscère en regard, pour aboutir à une érosion et à la migration du calcul . Les zonLe traitement de l'iléus biliaire colique est le plus souvent chirurgical: extraction du calcul par simple colotomie, associée ou non à la résection d'unsegment digestif nécrosé; la cholécystectomie et la cure de fistule sont discutées: non réalisées,réalisées dans un second temps opératoire ou réalisées dans le même tempsopératoire. Des cas de fermetures spontanées de fistules ont été décrits ; l'indicL'occlusion colique secondaire à un calcul vésiculaire ayant migré au travers d'une fistule cholécystocolique reste une cause rare de syndrome abdominal aigu. Le diagnostic clinique est difficile . Le scanner contribue au diagnostic en permettant d'objectiver le calcul, l'aérobilie et parfois la fistule bilio-digestive. Le traitement chirurgical consiste en l'extraction du calcul associée ou non à une cholécystectomie et une cure de la fistule.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.