Basket fund, an innovative approach for intermediate health system level financing in the Democratic Republic of Congo: Implementation process and challenges.Universal health coverage should allow countries to establish a financing strategy in order to guarantee the health of the population.Our objective was to describe the process and preliminary results of the implementation of the basket fund approach as a mode of financing the intermediate level  of the Congolese health system.The study was conducted in the provincial health divisions (PHDs), representing the intermediate level of the health system in the Democratic Republic of Congo, where the basket fund approach has been implementedWe conducted a mixed-methods convergent study as part of the evaluation of the basket fund approach in the Democratic Republic of Congo, five years after its introduction (2014–2019). Data was collected through a document review and individual interviews by telephone. A descriptive analysis of the quantitative data was conducted using Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 24 software. The qualitative data were analysed by thematic analysis using a pre-established thematic framework.The implementation of the basket fund approach was effective in some (PHDs) (53.8% in 2016). The operating costs of the PHDs varied according to the size, density and number of health zones covered. In the PHDs where the basket fund was operational, this approach appeared to contribute to improved planning and management in the use of resources, the partnership between technical and financial partners (TFPs and PHDs) and incentives for the performance of PHD agents.In the DRC, the basket fund approach has contributed to improved collaboration between donors in the health sector and facilitated the decentralisation of funding planning to the provincial level. Pour réussir la mise en œuvre de la CUS, chaque pays devrait mettre en place une stratégie de financement garantissant l’accès aux soins à toute sa population tout en réduisant au maximum les paiements directs. L’Organisation Mondiale de Santé (OMS) encourage les pays à faible et moyen revenus (PBMR), y compris les « États fragiles » à mettre en place des réformes pour améliorer les performances de leurs systèmes de santé3. Ces réformes sont généralement focalisées sur la sauvegarde des six piliers du système de santé tels que définis par l’OMS : prestations des services, ressources humaines, financement, information sanitaire, médicaments et équipement ainsi que gouvernance et leadership4.La couverture universelle en santé (CUS) est l’une des cibles du troisième Objectif de Développement durable (ODD3)6. La coordination de sources variées de financement est le principal défi évoqué par les chercheurs intéressés par la problématique du financement de la santé dans les pays en crises et dans les états fragiles7. Une étude récente sur les réformes des systèmes de santé de cinq pays d’Afrique subsaharienne ayant connu des conflits armés  montre que la décentralisation des systèmes de santé, le renforcement des agents de santé communautaires et la réforme du financement de la santé des gouvernements sont les réformes qui ont contribué à la réduction de la mortalité maternelle  d’au moins 50% dans ces pays8.La mobilisation, la coordination et la gestion efficiente du financement de la santé constituent un axe essentiel dans la mise en œuvre de la CUS. Cependant dans les PBMR, le financement de la santé repose essentiellement sur l’aide au développement et une participation importante des ménages aux coûts des soins9 et reste parmi les plus élevées au monde. La mortalité infanto-juvénile quant à elle s’est nettement améliorée au cours des deux dernières décennies, allant de 205 décès pour 1000 NV en 200110 à 70 décès pour mille NV en 201811.En République Démocratique du Congo (RDC), la mortalité maternelle est estimée à 692 décès maternels pour 100000 Naissances Vivantes (NV)12 avait montré une disparité dans la répartition des Partenaires Techniques et Financiers (PTF) et dans l’allocation des financements au niveau des provinces. Certaines provinces avaient plus de 15 PTF alors que d’autres n’en avaient que deux ou trois. Aussi, plus de 55% du financement alloué aux provinces était orienté vers les programmes spécialisés et seulement 18% de ce financement étaient orientés vers l’appui des plans d’action opérationnelles de la Division Provinciale de la Santé (DPS). L’équipe cadre de la DPS était débordée par le nombre de contrats signés selon les projets et les PTF. Par exemple une DPS avait signé jusqu’à 33 contrats pour bénéficier des financements de PTF différents12. Les provinces n’étaient pas impliquées dans les négociations des financements parce que tout était planifié à partir de Kinshasa, souvent sur base d’un canevas de planification standard pour toutes les provinces sans tenir compte des spécificités de chacune.Concernant le financement du secteur de la santé, une enquête réalisée par le Ministère de la santé (MSP) en 201414 qui prend en compte les différents piliers du système de santé. En ce qui concerne le pilier « financement », la réforme prônée par la SRSS consiste en une nouvelle approche visant à décentraliser la coordination et les lieux de négociation des financements vers les provinces en vue de mettre en place des « basket fund » provinciaux par des contrats uniques (CU) et éviter la rétention des financements au niveau central par les structures de coordination nationales, jugées trop bureaucratiques et coûteuses14.Pour répondre aux problèmes du système de santé, le MSP et ses partenaires avaient amorcé le processus de réforme en période post-conflit, en élaborant la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS) en 2006, révisée en 201015.Il s’agissait, dans le cadre de cette réforme, de mettre en œuvre une approche visant à mettre en commun les différentes ressources destinées à soutenir les activités des DPS . Ce processus a commencé en 2014 dans un contexte de réforme du niveau intermédiaire et se poursuit jusqu’à ce jourCet article vise d’abord à décrire le processus de mise en œuvre du CU comme mode de financement du niveau intermédiaire du système de santé en RDC et, ensuite à présenter les résultats préliminaires ainsi que les défis observés dans les provinces qui ont démarré la mise en œuvre de cette politique de réforme stratégique du financement de la santé au niveau intermédiaire du système de santé.C’est une approche qui consiste à mettre ensemble toutes les ressources disponibles de manière transparente quelle que soit l’origine  pour soutenir de manière globale l’atteinte des missions des DPS. Le contrat a pour objet la mise en commun des appuis financiers au sein de la DPS en tant que structure chargée de la coordination, de l’encadrement et de l’accompagnement technique des zones de santé (ZS) en vue d’améliorer la qualité de l’offre des soins et les conditions sanitaires de la population de la province.16.Le CU représente ainsi le cadre au sein duquel sont rassemblés tous les appuis financiers alloués par le gouvernement et les partenaires techniques et financiers du secteur santé pour appuyer la mise en œuvre du plan d’action opérationnel de la DPS. Cette approche a été adoptée par le MSP lors de sa réunion de comité national de pilotage du système de santé (CNP-SS)14. Elle est, par sa superficie de 2 345 000 km2, le deuxième pays le plus vaste d’Afrique après l’Algérie. Le pays est divisé en 26 provinces administratives. Les voies de communications sont déficitaires  rendant ainsi les contacts entre l’administration centrale et les provinces difficiles17. C’est un pays classé dans la catégorie des « États fragiles » du fait de son instabilité depuis près de 3 décennies avec des longues périodes des conflits armées21. Depuis des décennies, la proportion du budget de l’État alloué à la santé varie entre 4 et 6%23. Plus de 70% du financement de la santé proviennent de l’aide au développement23.La RDC est un pays d’Afrique Centrale. Sa population est estimée à 90 millions d’habitants24.Le système de santé de la RDC compte trois niveaux. Le niveau central  qui élabore les normes et donne les grandes orientations en matière de politique de santé. Le niveau intermédiaire est composé de 26 DPS et inspections provinciales de la santé (IPS) correspondant aux 26 provinces administratives. La DPS a pour mission principale d’assurer l’encadrement de proximité des ZS. Le niveau opérationnel est constitué de ZS, au nombre de 516 au total, qui assurent la mise en œuvre des soins de santé primaires (SSP) à la population25, la mise en œuvre des SSP en RDC est décentralisée et revient à la compétence des provinces et les DPS jouissent d’une autonomie relative de fonctionnement. Les subsides pour le fonctionnement proviennent généralement des PTF. Les interventions de l’État sont essentiellement limitées à couvrir les salaires du personnel et certaines interventions de réhabilitations des infrastructures23. La DPS fonctionne avec six bureaux  sous le leadership d’une équipe cadre composée du Chef de Division et de 6 chefs de bureau24.Conformément à la Constitution du pays27. Les données quantitatives ont fourni des résultats préliminaires sur l’utilisation des ressources des DPS ayant opté pour l’approche CU tandis que les données qualitatives ont renseigné sur : (1) les étapes de la mise en œuvre du processus de CU et (2) la perception par les acteurs-clés des DPS, de l’impact qu’aurait eu la mise en œuvre de cette approche sur les composantes du système de santé (essentiellement les composantes ressources financières et humaines).Il s’agit d’une étude mixte convergente entrant dans le cadre d’évaluation de l’approche contrat unique en RDC, cinq ans après son instauration (de 2014 à 2019). Les données quantitatives et qualitatives ont été collectées concomitamment et analysées séparémentPour la collecte des données quantitatives, nous avons eu recours à la revue des documents techniques et des rapports d’activités relatives au CU des différentes directions du MSP ou des PTF. Pour les variables quantitatives, nous avons enregistré les coûts opérationnels de chacune des DPS concernées en considérant les principales lignes budgétaires retenues lors de l’Atelier de Matadi sur l’harmonisation des lignes budgétaires des DPS.Nous avons également recueilli des données démographiques  et géographiques (superficie) de chaque DPS au cours de la même revue documentaire.Deux types de données qualitatives ont été recueillies : (1) les données sur la mise en œuvre du processus de contrat unique ont été recueillies par une analyse documentaire utilisant les rapports de la direction d’études et de planification (DEP) sur le CU et certains documents de référence du MSP de la RDC ; (2) des interviews individuelles semi-structurées grâce à un guide d’entretien ont été réalisés pour ressortir les opinions des acteurs-clés des DPS. Ces acteurs-clés  ont été sélectionnés dans les trois DPS où l’approche contrat unique a été mise en œuvre . Ils ont été interviewés à travers un appel téléphonique. L’entretien durait entre 30 et 45 minutes. Les questions visaient à comprendre l’impact du contrat unique sur les différents piliers du système de santé en province. Un cadre thématique a été conçu à l’avance en fonction des piliers qui auraient pu être intéressés par l’approche CU :Le financement de la santé et la gouvernance : traduisant la manière dont les DPS ayant mis en œuvre l’approche CU ont géré les ressources financières (propres ou reçues des PTF) ;La gestion des ressources humaines : traduisant la manière dont ces DPS ont géré le personnel tout au long de cette approche ;La prestation des services : traduisant l’incitation à la performance du personnel des DPS sous le régime contrat unique28 : les résultats provenant des données quantitatives ont été présentés en premier, les résultats intéressants provenant des données qualitatives sont présentés en deuxième lieu. Ces deux types de résultats sont enfin fusionnés dans la discussion afin d’établir leur complémentarité par rapport à notre question de recherche.Les données provenant des deux sources ont été analysées séparément puis fusionnées grâce à l’approche « side-by-side comparison » ou « comparaison côte à côte »Les données quantitatives ont été encodées dans un fichier Microsoft Excel 2016. L’analyse a été réalisée grâce au logiciel IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 24. Pour les données relatives aux coûts, nous avons calculé les coûts médians avec coûts minimum et maximum. Pour l’analyse uni-variée, nous avons calculé les médianes et leurs valeurs extrêmes (minimum et maximum) pour les variables quantitatives.Pour l’analyse des données qualitatives provenant des interviews, nous avons effectué une analyse thématique en nous référant au cadre thématique préétabli.L’analyse commençait par une transcription mot à mot des propos des acteurs clés, recueillis par appel téléphonique, sur un fichier Word. Ensuite, les transcriptions ont été analysés manuellement en établissant des codes qui ont été groupés ensuite en catégories. Ces catégories ont été enfin placées dans les différents groupes thématiques de notre cadre de référence. Les verbatim découlant des propos de interviewés ont être codifiés avec trois identifiants séparés par des virgules : un code comprenant leur DPS d’appartenance  et leur rang lors de l’appel téléphonique  ; le poste occupé au sein de la DPS , et leur sexe .L’étude a été approuvée par le comité éthique de l’Université Catholique de Bukavu (UCB/CIES/BR/014/19) et a reçu l’aval du ministère national de la santé publique en collaboration avec toutes les division provinciales de la santé de la RDC. La confidentialité a été respectée lors de la récolte des données et la présentation des résultats.29 :Les étapes de la mise en œuvre de l’approche CU dans les DPS sont résumées dans la Études préliminaires sur les modes de financement des DPS et étude sur l’applicabilité du CU dans le contexte de la RDC. Cette étape a été réalisée par une équipe restreinte du MSP qui s’est appuyée sur les inégalités observées dans le financement des DPS en RDC■Les PTF ont insisté sur la participation financière progressive du gouvernement dans le temps de manière à couvrir, à terme, au moins 70% du budget des DPS;■Certains PTF ne maitrisent pas des contraintes liées aux bailleurs des fonds  car les décideurs sont au niveau des sièges en particulier pour les agences internationales.Consultation des PTF sur le contenu et le processus de mise en œuvre du CU en RDC (24 /11 au 22/ 2014). Cette étape a permis au MSP d’obtenir l’alignement des différents PTF dans la mise en œuvre de l’approche CU. Mais deux observations ont été faites par les PTF :Adoption officielle du CU comme mode de financement principal des DPS en RDC par le CNP-SS en décembre 2014.■les experts du MSP et les PTF ont défini, en février 2015, la liste minimale des activités essentielles de la DPS (paquet d’activités de base de la DPS), qui devraient être exécutées pour garantir le bon fonctionnement du système de santé en province. Il s’agit : (1) du fonctionnement minimal de la DPS qui définit l’existence même de cette institution , (2) de l’encadrement des ZS (une mission de 7 jours par trimestre dans chaque ZS) et (3) des activités de pilotage et de coordination du système de santé en province. Les coûts de fonctionnement des DPS ont été répartis en six lignes budgétaires, soit une ligne spécifique pour chacune des deux premières activités de base alors que la troisième activité a été éclatée en quatre lignes pour besoin de clarté. Pour faciliter la compréhension, nous avons présenté les coûts des DPS de manière globale avec des spécificités par ZS de santé soit par habitant dans le Définition des activités de base et des coûts opérationnels des DPS à considérer dans le CU:Organisation des missions d’états des lieux dans les provinces ciblées pour évaluer les coûts réels applicables à l’approche CU et les ressources disponibles.Mission conjointe MSP et PTF pour l’identification des préalables à la signature du CU et élaboration de la feuille de route pour sa mise en œuvreSignature et lancement de l’approche CU par le Secrétaire Général à la santé .La contribution du Gouvernement en complément au budget global des DPS varie entre 9 et 34% selon les provinces dont 80% – 90% étaient consacrés principalement aux primes du personnel. Cette proportion est donc plus élevée dans les provinces où il y a une grande proportion d’agents pris en charge par l’État .2 a été considéré pour catégoriser les DPS à faible et à forte densité démographique.Le seuil de 43 hab./kmNous avons identifié deux indicateurs susceptibles d’aider à estimer le coût d’une DPS en RDC : soit le coût médian par habitant, soit le coût médian par ZS :2 les provinces à faible densité ont un coût plus élevé (coût par habitant 0.244$ et coût par ZS de 41594.4$) alors que celles avec une densité supérieure à 45 hab/km2 ont un coût relativement faible (coût par habitant de 0.175$ et coût par ZS de 43 082.1 $). Les détails des coûts sont présentés dans le la Les coûts les plus élevés sont observés dans les provinces ayant une population dispersée et avec des problèmes d’accessibilité géographique. En considérant le seuil d’une densité médiane de 45 habitant (hab)/kmLes subsides de fonctionnement de la DPS prennent près de 60% du budget global. La contribution du Gouvernement au budget global variait entre 9 et 34% selon les provinces dont 80% – 90% était consacrée principalement aux primes du personnelAu 31 décembre 2016 soit deux ans après le lancement du processus, 14 DPS sur 26  avaient réussi à mobiliser le financement pour démarrer le processus de mise en œuvre du CU  : Bas-UéAprès analyse des données provenant des opinions des différents acteurs des DPS  ayant mis en œuvre le contrat unique, trois thèmes ont émergé en se basant sur les composantes d’un système de santé :Concernant le financement de la santé, certains aspects ont été soulevés par les interviewés quant à l’impact du contrat unique sur le vécu financier de la DPS. Il s’agissait principalement de :La réduction de la fragmentation du financement des DPS: Le contrat unique semble avoir apporté une certaine solution au problème de planification lors de l’utilisation des ressources pour certains acteurs de la DPS.« … Un peu d’avancée sur la visibilité/lisibilité des financements. Les planifications sont concertées et parfois les gaps à combler sont connus de tous. » Mais, la plupart des participants n’étaient pas d’accord avec l’idée que le CU aurait permis une réduction réelle de la fragmentation du financement de leur DPS. Les financements des programmes spécialisés sont encore gérés par l’autorité nationale  et les partenaires ne se sont pas encore alignés à la logique d’un panier commun de financement :« La DPS n’a joué que le rôle de fudiciaire pour les programmes spécialisés. Le financement des programmes spécialisés demeure vertical et fléché aux activités spécifiques. » Par ailleurs, certains partenaires n’acceptent pas que leurs financements soient utilisés pour d’autres programmes qui ne sont pas leur vision ; et donc le CU ne semble pas apporter quelque chose de nouveau au mode de financement de la DPS. Aussi, certains partenaires continuent à utiliser leurs fonds sans pour autant le déverser dans le basket fund :« Le fait du principe de caisse virtuelle fait que le mode de financement avant et après le CU reste le même. Et aussi la quasi-totalité des partenaires quoique ayant souscrit au CU continuent de venir avec des protocoles d’accord à signer avec la DPS. » « … car les financements de certains programmes restent encore verticaux et spécifiques notamment ceux financés par le Fond Mondial et GAVI. Par ailleurs plusieurs autres financements ne peuvent être utilisés que pour les lignes auxquelles ils ont été destinés, bien que les comptes utilisés soient ceux de la DPS, cette dernière sert tout simplement de transit sans flexibilité. D’autres partenaires continuent à gérer leur financement, c’est le cas de PROSANI USAID. » « … parce que les financements des programmes spécialisés bien que passant par les comptes de la DPS ne sont destinés qu’aux activités des programmes selon les directives venant des directions des programmes. » Renforcement du partenariat et de la coordination des financements: Le partenariat entre la DPS et les PTF semble bien fonctionner avec l’avènement de l’approche contrat unique. Néanmoins, certains partenaires restent figés aux programmes verticaux des PTF en abandonnant les autres programmes qui ont besoin d’un financement pour fonctionner.« Oui … le processus du partage d’information sur les activités à mener ainsi que les budgets y afférents, est déjà effectif en dépit du fait que plusieurs partenaires ne sont pas encore alignés. » « … Oui, le contrat unique a renforcé le partenariat qui existait avec la DPS mais n’a pas amélioré la coordination des financements. » Certains partenaires ne semblent pas se rallier à l’idée de partager avec la DPS leurs plans d’activités et budgétaires détaillés :« … mais partiellement car la persistance des protocoles spécifiques met à mal cette coordination. Certains partenaires ayant souscrit au CU ne partagent pas les informations financières détaillées quant à leur appui à la réalisation des missions de la DPS. » L’approche contrat unique aurait renforcé la redevabilité de la DPS envers ses partenaires ainsi que le sens de responsabilité :« La responsabilisation, la redevabilité qui se sont améliorées car les planifications et les évaluations sont conjointes. » « Le CU a renforcé la redevabilité de la DPS vis-à-vis de ses partenaires et du Gouvernement. » Gestion des ressources financières de la DPS: Le contrat unique a aidé à améliorer la gestion des ressources provenant des partenaires financiers de la DPS. Avec les procédures de gestion qui sont partagées entre les différentes parties prenantes et les évaluations internes qui se font régulièrement, cette approche semble apporter un « plus » au système de gestion des ressources :« … avec les évaluations périodiques du CU, les rapports financiers de la DPS sont partagés systématiquement avec l’ensemble des parties prenantes … » « … la transparence dans la gestion a été effective, le CU a permis la lisibilité de financement de chaque intervenant dans la DPS… un logiciel de gestion a été mis en place pour suivre le financement des partenaires. » Outils disponibles et à jour et pas de tricherie]. » « En effet, leur utilisation s’appuie sur des procédures claires. Par ailleurs, au terme des audits financiers dont la DPS est bénéficiaire, les recommandations d’amélioration formulées ne touchent pas aux fondamentaux en matière de gestion [« … Le contrat unique a apporté une lisibilité dans le financement des activités au niveau de la DPS réduisant ainsi le double financement, la transparence dans la gestion a été effective … » Maîtrise du personnel et description de poste: Pour certains, le contrat unique a permis de renforcer la DPS dans la définition de la description de poste pour tout agent qui serait recruté, hormis les quelques cas d’influence de la politique :« … la lisibilité des ressources signalées dans le CU oriente toute décision en rapport avec le recrutement. Par ailleurs, tout recrutement se réfère au cadre et aux structures organiques et livre des emplois du ministère de la santé ; et passe par un appel à candidature. Ces outils précisent les descriptions de poste de cadres et d’agents de la DPS… » « Avec la réforme du système de santé au niveau intermédiaire, le personnel qui doit prester à la DPS a été défini dans le cadre organique du ministère de la santé et le livre des emplois. Les recrutements se font selon les besoins présentés par les bureaux. » D’autres, par ailleurs, pensent que la description des tâches existait déjà avant l’avènement du contrat unique et que la rémunération ne suit pas jusque-là. Aussi, les textes sont très globaux et ne permettent pas d’établir une description de poste claire :« Une description de poste a été fait pour chaque Agent de la DPS indépendamment du Contrat unique. Par contre, la motivation n’a pas suivi dans le cadre de contrat unique. » « Non pas du tout. Le livre des emplois reste globalisant sans description claire des descriptions de poste pour chaque agent. » Rémunération du personnel: L’approche contrat unique n’a pas permis d’améliorer la rémunération des membres de la DPS qui vivent, pour la plupart des primes de l’État. Par ailleurs, la prime des PTF qui adhère au renforcement de la rémunération du personnel de la DPS ne concerne que certaines personnes. La cause la plus incriminée est le manque d’adhésion des partenaires à l’approche contrat unique. Cette situation aurait occasionné le départ de certains agents de la DPS :« … la grille barémique convenue entre le GIBS et Ministère, comme référence dans la motivation du personnel de la DPS dans le cadre de contrat unique, n’a jamais été utilisée. De ce fait, il n’y a pas eu la complémentarité recherchée dans le contrat unique dans le volet de la motivation. En revanche, certains partenaires alignés dans le payement de complément de rémunération à la DPS se sont retirés au nom du contrat unique. Le contrat unique a eu sur ce point des effets pervers. » « … le barème retenu lors du costing n’est pas encore appliqué. En effet, un seul partenaire soutient les primes du personnel. » « … seul deux partenaires payaient des primes à une certaine catégorie du personnel en plus des primes du gouvernement … » « Peu de partenaires interviennent dans la rémunération du personnel … le niveau actuel des rémunérations  reste donc peu satisfaisant surtout pour les cadres et les personnels sans primes de risque ni salaires … des cas observés de fuite des cerveaux hors de DPS. » Il a été remarqué une amélioration de l’incitation à la performance des DPS avec l’avènement de l’approche contrat unique.« … le CU met en place un cadre de performances et recommande aux parties prenantes de signaler les ressources nécessaires pour la mise en œuvre des activités. Ainsi, ces outils guident les actions à mener et contribuent à leur rationalisation. » Par contre, certains acteurs estiment que cette approche n’a pas eu d’influence majeure sur la performance de la DPS et qu’elle a apporté une démotivation probablement liée à la disparité dans la rémunération des agents. D’autres pensent qu’il faudra renforcer certains aspects pour améliorer la performance des DPS :« Non, je ne saurai attribuer la performance de ma DPS au contrat unique qui par contre a amené une démotivation qui a impacté, dans l’évolution de sa mise en œuvre, sur cette performance. » « … les évaluations restent peu constructives : limitation au cadre de performance DPS, évaluateurs peu compétents ou trop changeants, le cadre de performance nécessitant des adaptations … » 22. Cette situation ne permet pas au niveau central d’envisager une planification standardisée des activités devant se dérouler en provinces et dans les ZS. Le travail réalisé dans le cadre de cette étude a permis de mettre en évidence certains facteurs susceptibles de soutenir le processus de planification au niveau intermédiaire dans le contexte de la RDC. Cette étude a montré que les coûts des DPS peuvent être estimés soit sur base de la densité qui intègre à la fois la population et la superficie ; soit sur base du nombre des ZS couvertes par la DPS. Ces coûts varient autour de 0.24 USD par habitant et 40 000.00 USD par ZS. Des interventions pilotes sont nécessaires pour confirmer l’applicabilité de cette approche dans la planification à long termes et la dynamique observée dans la variation des coûts avec l’accroissement démographique. Néanmoins ceci ne doit pas étouffer les recommandations de la SRSS qui prône la décentralisation des centres de négociation des financements au niveau provincial13.La RDC est un pays vaste composée de 26 provinces avec une grande diversité par rapport à la répartition démographique et à la praticabilité des réseaux de communications inter-provinces et intra-province. Certaines provinces étant servies plus par des réseaux routiers dont plus de 90% sont des routes sont moins praticables; d’autres par des réseaux maritimes dont la praticabilité dépend du sens de navigation du fleuve en général ; et au sein des provinces certaines ZS ne sont accessibles que par voie aérienne30 qui préconise que le financement extérieur puisse s’aligner dans la vision et les objectifs sanitaires du système de santé appuyé.La plupart des acteurs de différents DPS sont d’accord sur le fait que l’approche contrat unique ait apporté des éléments de plus à la manière de gérer les ressources financières . Ces piliers de gestion de ressources financières vont dans le sens de la déclaration de Paris31 Ceci pourrait altérer encore l’un des principes fondamentaux de cette approche qui est la réduction de la fragmentation des ressources de la DPS. Les financements des PTF proviennent souvent des bailleurs de fonds ayant un objectif bien précis et qui n’autorisent pas souvent que leurs fonds soient alloués à d’autres activités, quel que soit le niveau de priorité33. C’est à ce niveau que la DPS et l’IPS devraient encore faire des plaidoyers pour que les PTF puissent réellement déverser leurs financements dans un panier commun, puisque déjà le système de suivi semble marcher correctement.Néanmoins, certains partenaires semblent garder une approche verticale de leurs financements ne permettant pas que les autres programmes bénéficient de ce qu’ils offrent à la DPS.33. Cette réforme a abouti à la création de la DPS ayant plusieurs bureaux de coordination des programmes bien définis au niveau intermédiaire (au niveau de la province).Le basket found a permis, selon certains acteurs des DPS, de renforcer la maitrise du personnel avec une description des tâches assez précise. Ceci pourrait être lié au fait que l’approche contrat unique se retrouve dans une grande réforme du système de santé qui a été instaurée en RDC en 201414 , certains acteurs pensent que cela n’est pas encore effectif car tous les PTF n’interviennent pas dans cette rémunération. Et donc, l’on est pas encore strictement sorti dans le système de gestion par projet qui ne pouvait rémunérer que quelques agents en fonction de leurs rôles respectifs dans différents projets14. Il faudra donc améliorer cet aspect afin de garantir un climat de satisfaction et inciter ainsi la performance des agents de la DPS.Mais, bien que le fonctionnement de base de cette approche prévoit des primes minimums pour tous les agents34. Du coup, les PTF semblent occuper une place assez importante dans le financement de la santé et donc dans la rémunération des agents de la DPS. parce que même pour arriver au 15%, les pays africains comptaient sur des donateurs extérieurs. Le contrat unique, appliqué tel que préconisé, constituerait ainsi un élément capital dans la motivation à la performance des agents des DPS.Le gap de la rémunération des agents devrait être comblé par le financement du gouvernement congolais. Aussi, la part des PTF dans les primes octroyées au personnel des DPS reste élevée, ce qui dénoterait d’une large dépendance au financement extérieur, d’autant plus que l’engagement du pays pour financer le système de santé reste encore en dessous de 15% de son budget annuel tel que préconisé par l’accord d’AbujaL’analyse du travail à mi-parcours de la mise en œuvre du contrat unique dans les quatre DPS de la RDC montre qu’il a encore des défis à surmonter pour stabiliser et renforcer l’approche contrat unique :La persistance d’un décalage entre la planification budgétaire de certains PTF et le plan de travail trimestriel des DPS. Ceci est à la base des irrégularités et de l’asynchronisme dans le financement des DPS.Pour certains PTF, les responsables locaux n’ont pas de marge de manœuvre suffisante pour la prise des décisions par rapport aux procédures de décaissement et de justification des fonds ainsi que l’organisation d’un audit en commun.Tous les PTF ne se sont pas encore alignés sur l’approche contrat unique et continuent à financer les activités (Bureaux de la DPS et Programmes) de manière isolée.La non effectivité de la progressivité de la part du financement de Gouvernement  au fonctionnement des DPS.Ces défis méritent être relevés avant toutes décision d’extension du CU dans d’autres provinces.Notre étude présente certaines limites. Il s’agit essentiellement des résultats qui ont décrit le processus au lieu d’aller dans les résultats de la mise en œuvre de cette approche contrat unique. Cela peut être justifié par le fait que cette étude est considérée comme plutôt normative, décrivant le processus et quelques résultats globaux intermédiaires et que l’évaluation finale, s’inspirant de ces résultats, pourrait mieux ressortir ces éléments manquants. Aussi, le processus n’est déjà effectif que dans certaines DPS, et donc nous nous sommes basé sur l’expérience de ces DPS considérés comme « pilotes » pour ressortir les leçons à tirer de la mise en œuvre de l’approche contrat unique en RDC.Les résultats de notre étude montrent que même si la mise en œuvre des réformes du financement de la santé dans des « États fragiles » est laborieuse et complexe, la mise en place d’un cadre de concertation des partenaires techniques et financiers peut faciliter la décentralisation effective du processus de planification et la mise en place d’un basket-fund virtuel au niveau des provinces décentralisées. Cette stratégie est plus efficiente car elle garantit la participation effective des entités décentralisées au processus de négociation des financements et permet d’intégrer les spécificités des entités décentralisées dans la planification et la gestion des financements du secteur santé dans des « États fragiles » aux dimensions géographiques larges comme la R.D.C. Les actions futures de redressement de cette approche doivent se focaliser sur les plaidoyers visant à aligner tous les PTF sur les plans d’action opérationnels des DPS et l’augmentation des subsides de l’état congolais pour accompagner ces plans des DPS.Nous remercions la DEP (Direction d’étude et Planification) pour son appui technique lors du déroulement de ce travail.Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêt.G.B. a contribué de façon substantielle à la conception de l’étude, la collecte des données, l’analyse des données et la discussion des résultats et a contribué significativement à l’écriture et la révision du manuscrit. S.M. a contribué de façon substantielle à la conception de l’étude, la collecte des données, l’analyse des données et la discussion des résultats et a contribué significativement à l’écriture et la révision du manuscrit. H.K. a contribué de façon substantielle à la discussion des résultats et a contribué à la révision du manuscrit. C.M. a contribué de façon substantielle à la discussion des résultats et a contribué à la révision du manuscrit. R.N. a contribué de façon substantielle à la collecte des données et à la révision du manuscrit. A.Y. a contribué de façon substantielle à la collecte des données et à la révision du manuscrit. F.C. a contribué de façon substantielle à la conception de l’étude, la collecte des données, a contribué significativement à la discussion des résultats ainsi qu’à l’écriture et la révision du manuscrit.Ce travail a été réalisé grâce au financement de RIPSEC-RDC (Renforcement Institutionnel des politiques de Santé basées sur les évidences en R.D. Congo).Les données dont découlent les résultats de cette étude sont disponibles via l’auteur correspondant (SM) sur demande raisonnable.Les opinions exprimées dans cet article proviennent des données récoltées et analysées par les auteurs et ne sont position officielle d’aucune institution.


La tumeur desmoïde de taille géante rarement rapportée à travers la littérature et qui implique un défi dans sa prise en charge thérapeutique. Pour notre cas la tumeur exerce un effet de masse abdominal, ce qui la rend douloureuse, et un problème esthétique majeur. Le bilan d'extension radiologique a permis de délimiter son extension en profondeur et ses limites d'exérèses. La tumeur desmoïde de la paroi abdominale a été évoquée et réséquée chirurgicalement avec des suites opératoires simples. Ce cas illustre les difficultés de prise en charge de cette entité vu sa grande taille. Les tumeurs desmoïdes sont extrêmement rares. Elles représentent 3% des tumeurs des tissus mous et son incidence est estimée de 2 à 4 cas/millions de population . La tailInformations sur le patient: nous rapportons le cas d´une patiente âgée de 46 ans, sans antécédents pathologiques notables, qui a consulté en juin 2020 pour une volumineuse masse abdominale évoluant depuis plus d´un an.Résultats cliniques: l´examen a montré une masse de 20 cm de grand axe para-ombilicale gauche, non douloureuse et mobile par rapport au plan profond  abdominale en juillet 2020 a montré une volumineuse masse tissulaire aux dépens du muscle droit de l´abdomen gauche grossièrement ovalaire de contours lobulés mesurant 190x188x160 mm faiblement hypo-dense qui prend le contraste après injection de gadolinium  touchant principalement l´abdomen [´abdomen ,6. Le ta´abdomen . L´IRM e´abdomen ,4. Le diLa prise en charge thérapeutique comporte plusieurs volets: chirurgical, systémique et locorégional. Le traitement chirurgical reste un défi pour les chirurgiens surtout pour les tumeurs géantes. En raison du schéma de croissance infiltrant, la portée de la résection nécessaire pour obtenir des marges négatives pourrait souvent entrainer des altérations fonctionnelles importantes et des altérations esthétiques [hétiques . Cette rhétiques . Aucun chétiques . La chimhétiques -6. Les thétiques , l´hormohétiques . Le traihétiques ,4,6,8.Les recommandations du consensus de Milan 2018 ont défini un algorithme de prise en charge  et adoptLes tumeurs desmoïdes géantes sont des fibromatoses agressives du fait de leur caractère infiltrant avec un haut potentiel de récidive. Le diagnostic doit être évoqué devant toute masse tissulaire pariétale abdominale. L´IRM permet de poser le diagnostic, de guider la prise en charge thérapeutique et de suivre l´évolution. La confirmation du diagnostic est histologique. Le traitement repose actuellement sur une stratégie de surveillance active initiale en quête de signes de complications ou de progression.


L´objectif de notre étude était d´étudier le lien entre l´activité de la maladie et la qualité de vie de patients guinéens et camerounais atteints de polyarthrite rhumatoïde.er octobre 2016 au 30 janvier 2018). Le diagnostic de PR était basé sur les critères de l´ACR/EULAR . Le questionnaire EMIR (échelle de mesure de l'impact de la polyarthrite rhumatoïde) et le score de Steinbrocker ont été utilisés pour évaluer la qualité de vie.étude pilote transversale multicentrique  de 15 mois  et douleur . Le composant travail était le moins affecté . Le DAS28 était significativement lié aux composants psychique , douleur , physique  et à la qualité de vie globale  .l´impact le plus significatif de la PR sur la qualité de vie est corrélé à la douleur (EVA-douleur) et à l´activité de la maladie (DAS 28). Les résultats de cette étude pilote devront être confirmés par une étude d´une plus grande ampleur. La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent . En GuinPatients, type d´étude et variables: nous avons réalisé une étude transversale multicentrique de 15 mois (du 1er octobre 2016 au 30 janvier 2018) sur des patients atteints de PR dans deux centres, le service de rhumatologie de l´Hôpital national Ignace Deen de Conakry (Guinée) et le service de médecine interne de l´Hôpital de district d´Efoulan Yaoundé (Cameroun). Étaient inclus dans l´étude, les patients âgés de plus de 18 ans et atteints de PR diagnostiqués selon les critères ACR/EULAR 2010 [LAR 2010  et consuLAR 2010  et l´échLAR 2010 . L´échelLAR 2010 .Analyse des données: les variables qualitatives ont été résumées par la fréquence et le pourcentage, et les variables quantitatives par la moyenne et l´écart-type. Les comparaisons entre l´EMIR et DAS28 d´une part, et entre l´EMIR et l´EVA-douleur d´autre part ont été effectuées par un test de corrélation de Pearson (ou Spearman). Pour identifier les facteurs de risque associés à l´âge de début des symptômes, nous avons utilisé un modèle de régression linéaire. Les variables associées à l´âge de début des symptômes avec une p-value < 0,10 en univarié ont été entrées dans le modèle multivarié. Ensuite, les facteurs de risque indépendants de l´âge de début des symptômes ont été sélectionnés par une procédure pas à pas descendante. Tous les tests étaient bilatéraux, le seuil de significativité a été fixé à 5%, et toutes les analyses ont été faites par le logiciel R.Considérations éthiques: le consentement éclairé des patients a été obtenu et le protocole accepté par le comité d´éthique de l´Hôpital national Ignace Deen et de l´Hôpital de district d´Efoulan Yaoundé.Nous avons colligé 52 cas de PR (42 en Guinée et 10 au Cameroun) dont 43 femmes . L´âge moyen des patients au début de la maladie était de 36,25±20,44 ans . Deux-tiLe score EMIR total était de 5,06±0,50 considéré comme une qualité de vie relativement altérée. L´impact de la maladie était plus marqué sur le composant psychique  et sur le composant douleur . Le composant travail était le moins affecté  . Nous avLes caractéristiques de la PR retrouvées dans cette étude rejoignaient la littérature: la prédominance féminine, l´âge jeune de début de la maladie, la prédominance des formes séropositives au facteur rhumatoïde ,16. Le dLa PR affecte la qualité de vie des patients en Guinée et au Cameroun notamment sur le plan psychique. Cet impact était lié à la douleur (EVA-douleur) et à l´activité de la PR (DAS 28), d´où la nécessité d´un bon contrôle de la maladie. Les résultats de cette étude pilote devront être confirmés par une étude d´une plus grande ampleur.La PR est parmi les pathologies qui ont suscité beaucoup d´intérêt dans l´évaluation ;La PR altère la qualité de vie des patients;L´altération de la qualité de vie est liée à l´activité de la maladie.Cette étude confirme le lien entre la sévérité de la maladie et l´impact sur la qualité de vie des populations subsahariennes affectées. La faiblesse des systèmes de sécurité sociale en Afrique amène les proches des patients de leur venir en aide en cas de perte du travail;Nous rapportons le lien entre des domaines précis de la qualité de vie chez des patients subsahariens (étude multicentrique) et l´activité de la polyarthrite rhumatoïde d´une part ; entre la qualité de vie et l´EVA-douleur d´autre part.


Le chordome sacrococcygien est une entité pathologique rare, rapporté dans seulement moins de 3% des cas. Nous allons rapporter l´observation d´une patiente prise en charge au Centre Régional d'Oncologie d'Oujda au Maroc ayant présenté un chordome sacrococcygien localement avancé. Le traitement a consisté en une radiothérapie exclusive sur la tumeur, la chirurgie d´exérèse n´était pas possible. Actuellement la patiente est à 2 ans de recul, la tumeur est stable sur le plan clinique et radiologique avec un bon état général. Les chordomes sont des tumeurs osseuses primitives rares développées aux dépens des reliquats de la notochorde embryonnaire . Ce sontInformation de la patiente: une patient de 58 ans, sans antécédent pathologique notable, elle est admise en service de radiothérapie pour la prise en charge d´une masse sacro-coccygienne. La symptomatologie évoluait depuis un an sous la forme d´une petite tuméfaction cutanée sacrée, douloureuse, qui a augmenté progressivement de volume et s´est ulcérée par endroit  et l´imagerie par résonnance magnétique (IRM) confirment qu´il s´agit d´une masse tissulaire de 14 cm de diamètre polylobée, bien limitée, en regard du coccyx, refoulant en avant l´ampoule et le canal rectal, sans signe d´envahissement de ceux-ci. Cette masse est de consistance non graisseuse, se rehaussant après injection intraveineuse de produit de contraste , ainsi que ceux centrés sur le bassin, de face et de profil: bien qu´il n´existe pas de signes radiologiques pathognomoniques, on considère en général que les chordomes comportent quatre grandes caractéristiques: expansion - raréfaction osseuse - trabéculations intra tumorales – calcifications . La TDM Plusieurs lésions peuvent imiter un chordome sacré comme les chondrosarcomes, les tumeurs à cellules géantes, les kystes anévrysmaux, le sarcome d´Ewing, l’épendymome myxopapillaire, et les métastases osseuses , 8, 10, La radiothérapie trouve sa place soit en adjuvant après la chirurgie, soit exclusivement en cas de récidive locale, voire, lorsque la chirurgie est impossible . Devant Une irradiation externe exclusive n´entraine qu´exceptionnellement une destruction tumorale complète, en revanche, on obtient souvent un bon confort et surtout un bon effet antalgique. Etant donné la possibilité de survenue des métastases, des combinaisons chimiothérapiques ont été essayées malheureusement sans succès . La protL´expérience de la chimiothérapie s´est révélée le plus souvent décevante, mais il semble toutefois utile de l´employer dans les localisations secondaires de la maladie . En pratLe chordome sacré de l'adulte constitue une entité rare. Ils sont développés à partir des résidus embryonnaires, des restes de notochorde. Le diagnostic est très tardif du fait de la latence clinique dont la douleur représente le maitre symptôme. Le diagnostic positif est basé sur la clinique et l´imagerie avec la confirmation par l´examen anatomopathologique. Le traitement de base est chirurgical, et doit consister en une exérèse totale dans la mesure du possible afin d´éviter à la fois les complications et les récidives. La radiothérapie intervient à titre de complément de la chirurgie, d´emblée ou en cas de récidive locale, voire une radiothérapie exclusive, lorsque la chirurgie est impossible. Le chordome sacré se caractérise par son potentiel malin à haut risque de récidive local et locorégional, en revanche les métastases sont tardives.


La fibrose rétropéritonéale (FRP) est une pathologie rare caractérisée par la formation d´une plaque fibro-inflammatoire dans l´espace rétropéritonéale en avant de l´aorte abdominale, responsable d´un engainement des uretères. Le tableau clinique n´est pas spécifique et la pathologie est souvent révélée par une uropathie obstructive. Nous avons mené une étude descriptive rétrospective étendue sur 10 ans, de janvier 2006 à décembre 2016, réalisée dans les services d´urologie B et de néphrologie du Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina. Nous avons inclus 18 patients dans l´étude dont 11 hommes et 7 femmes, avec un âge moyen de 51,4 ans ± 11,2. Le diagnostic a été révélé par des douleurs lombaires chez 14 patients. L´insuffisance rénale obstructive était présente chez 15 de nos patients et le diagnostic de FRP a été posé par l´uroscanner. Le bilan étiologique notait des antécédents de néoplasies pour 2 patients, de pathologies inflammatoires pour 2 autres patients et une chirurgie rétropéritonéale chez un patient. On notait l´association de prises médicamenteuses chroniques chez plus de la moitié des patients. Le traitement comportait un double volet: une sonde double J systématique chez tous les patients et un traitement systémique par de la corticothérapie et des immunosuppresseurs selon le profil évolutif. Le traitement par urétérolyse a été réalisé d´emblée chez 3 patients. L´évolution a été favorable avec une nette amélioration de la fonction rénale chez 12 patients. La rechute est survenue chez 2 patients après 2 ans de suivi. L´association de signes généraux à une insuffisance rénale obstructive doit faire évoquer le diagnostic de FRP. La recherche de causes secondaires devrait être systématique, avec un accent particulier à mettre sur le syndrome d´hyper IgG4 et les pathologies néoplasiques. La fibrose rétropéritonéale (FRP) est une pathologie rare caractérisée par la formation d´une plaque fibro-inflammatoire dans l´espace rétropéritonéale en avant de l´aorte abdominale, responsable d´un engainement des uretères. Le tableau clinique n´est pas spécifique et la pathologie est souvent révélée par une uropathie obstructive. Elle est primitive dans 2/3 des cas et secondaire dans le tiers restant . Le scanNous avons mené une étude descriptive rétrospective étendue sur 10 ans, de janvier 2006 à décembre 2016, réalisée dans les services d´urologie B et de néphrologie du centre hospitalier universitaire Ibn Sina (CHUIS). Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des patients. Nous avons inclus dans l´étude tous les patients ayant une FRP sans distinction de l´étiologie. Les dossiers médicaux incomplets ont été d´emblée exclus de l´étude. Le diagnostic de FRP a été retenu devant la présence à l´imagerie d´un manchon fibreux rétropéritonéal périvasculaire associé ou non à la présence d´une insuffisance rénale et/ou d´un syndrome inflammatoire biologique. Après l´introduction du traitement adapté, le suivi des patients était mensuel sur une durée de 6 mois puis ensuite semestrielle avec un bilan biologique et un scanner de contrôle. Les variables recueillies ont été analysées grâce aux tests statistiques adaptées sur SPSS 20.C reactive protein (CRP). Une insuffisance rénale aiguë a été retrouvée chez 15 patients avec un taux de créatinine médian de 68 mg/l . L´insuffisance rénale et les lombalgies donnaient lieu systématiquement à la réalisation d´une échographie. Elle a été réalisée chez 16 patients, et elle a révélé une urétéro-hydronéphrose chez 14 patients. La totalité des patients disposait d´un scanner qui révélait à fois la plaque de fibrose et l´urétéro-hydronéphrose (UHN) chez 16 patients et retrouvait uniquement de la fibrose sans dilatation des voies excrétrices rénales chez 2 patients. Sur le plan étiologique, les formes idiopathiques représentaient 78% de la série soit 14 patients, et 4 cas de fibrose étaient classées secondaires au vu des antécédents de spondylarthrite ankylosante (SPA), de chirurgie pour hernie discale, de lymphome non-Hodgkinien et de néoplasie du col utérin avec envahissement du rétropéritoine. Néanmoins, 8 patients avaient des antécédents de prise médicamenteuse chronique . Il n´a pas été retrouvé d´anévrysme de l´aorte abdominale, mais 5 patients présentaient des calcifications aortiques athéromateuses. Deux patients ont eu un dosage des anticorps anti-DNA, anti-nucléaires, et anti-cytoplasme des polynucléaires dont les titres étaient positifs mais faibles. Un patient a bénéficié du dosage des IgG4 sériques dont le taux est revenu normal.Les données cliniques et thérapeutiques sont regroupées dans le La biopsie de la plaque a été réalisée chez 9 patients dont 6 par guidage radiologique (scanner) et 3 patients au cours d´une urétérolyse. L´aspect histologique des biopsies revenait en faveur d´un tissu fibreux ponctué de cellules inflammatoires polymorphes fait d´éléments lympho-histiocytaires et de polynucléaires neutrophiles, sans caractère spécifique. Elle n´orientait pas la prise en charge. La prise en charge initiale consistait au drainage urgent des cavités rénales. Après drainage, 14 patients ont été mis sous corticothérapie seule par Prednisone à la dose initiale de 60mg/j pendant 1 à 2 mois, puis une dégression progressive par pallier de 10mg chaque mois jusqu´à une dose journalière de 10-5mg/jour. La durée moyenne du traitement était de 18 mois. Au bout de 2 mois de corticothérapie, l´évolution a été marquée par une nette régression du syndrome inflammatoire chez 10 des 14 patients. Douze patients avaient une amélioration de la fonction rénale de plus 50% par rapport aux valeurs initiales, tandis que 2 patients présentaient des taux de créatinine stationnaires et 3 ont nécessité une séance de dialyse. Trois patients ont bénéficié d´une urétérolyse en première intention. Une rechute a été notée chez 2 patients au bout 2 ans conduisant à une association corticothérapie-tamoxifène et corticothérapie-immunosuppresseurs avec changement itératif des sondes double J. Aucun décès directement imputé à la FRP ou à son traitement n´a été enregistré. Deux patients ont développé respectivement un diabète cortico-induit et une hypertension artérielle au cours du traitement.La FRP est une pathologie rare dont l´incidence est estimée à 0,4 à 1/200 000 personnes , décriteLes pathologies néoplasiques peuvent aussi être à l´origine d´une FRP. Les néoplasies primitifs de la région rétro péritonéale sont à l´origine FRP comme chez notre patient qui avait un lymphome de Hodgkin ou celle qui avait un néoplasie du col utérin. Il peut également s´agir d´une FRP due à une réaction paranéoplasique induite par les tumeurs carcinoïdes . Une autLes FRP secondaires ne représentent cependant que 30% des FRP. La majorité des FRP diagnostiquées sont idiopathiques. Il peut être retrouvé des prises médicamenteuses notamment la L-dopa, les bétabloquants qui pourraient être des facteurs favorisants de l´apparition d´une FRP . Parmi net al. décrivent une partie des protocoles de corticothérapie dans leur revue de la littérature [Par la suite, un traitement à visée systémique a été entrepris. La corticothérapie est le traitement le plus utilisée mais il n´y a pas de consensus concernant le protocole thérapeutique. Jakhlal térature . Dans notérature . Les réstérature . Chez noLa fibrose rétropéritonéale reste un diagnostic radiologique, avec l´insuffisance rénale aiguë obstructive comme principale urgence chez les patients. La biopsie n´est pas obligatoire avant l´initiation d´un traitement médical vu les résultats obtenus dans notre série et la revue de la littérature. Mais les formes secondaires ne doivent pas être méconnues au vu des pathologies à IgG4 souvent associées. La corticothérapie reste le gold standard du traitement, associée au drainage. Le dosage d´IgG4 et le bilan inflammatoire garde une place pour la surveillance sous traitement. Les rechutes restent fréquentes et justifient un suivi au long court avec éventuellement l´urétérolyse comme solution de dernier recours.La fibrose rétropéritonéale est une pathologie fibro-inflammatoire chronique dont le traitement repose sur la corticothérapie et le drainage urinaire;L´attitude commune étant de réaliser des biopsies avant le démarrage du traitement.Il n´y a pas d´intérêt à faire des biopsies systématiques avant le traitement;Il faut la recherche d´un contexte de maladie fibrosclérosante à IgG4 au moment du diagnostic.


L´objectif de ce travail était de déterminer la séroprévalence des anticorps anti-virus de l´hépatite C ainsi que les facteurs associés, à l´occasion d´un dépistage volontaire en population générale au Bénin.il s´agissait d´une étude transversale descriptive et analytique qui s´était déroulée en juillet 2016 dans 4 grandes villes de 4 différents départements du Bénin. Etaient inclus tous les volontaires résidents dans ces villes ciblées, de tous âges, ayant donné leur consentement éclairé. Pour cette recherche, le test de diagnostic rapide HCV ImuMed  avait été utilisé. Une analyse par régression logistique avait été utilisée afin d´identifier les facteurs associés à l´infection par le virus de l´hépatite C.au total, 2809 volontaires étaient inclus avec une moyenne d´âge de 25,9± 16,5 ans (les extrêmes: 0 et 86 ans), constitués de 53,9% (1514/2809) d´hommes et de 46,1% (1295/2809) de femmes. Plus de la moitié de la population d´étude était constituée de célibataires 59,1% (1612/2726). Il s´agissait principalement de 41,3% (1074/2809) d´élèves ou étudiants. La séroprévalence du VHC était de 1,5% (42/2809). En analyse multivariée, les variables significativement associées au portage des anti-VHC étaient: l´âge de 60 ans et plus  et l´antécédent d´alcoolisme .la séroprévalence des anticorps anti-VHC était de 1,5% dans la population étudiée. L´infection par le VHC touchait volontiers les sujets âgés (de 60 ans et plus) et ceux ayant un antécédent d´alcoolisme. L´hépatite C est une maladie inflammatoire du foie causée par le virus de l´hépatite C (VHC). Elle passe souvent inaperçue à la phase aiguë mais évolue dans la majorité des cas vers la chronicité avec le risque de développer des complications telles que la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire (CHC) . La prine âge (plus de 60 ans) avec une proportion de 62,7% des cas et une légère prédominance féminine  . En analyse univariée, étaient associées à l´infection par le VHC, l´âge ]53 - 60 ans] et de ]60 ans et plus[, la vie en couple et un antécédent d´alcoolisme. En analyse multivariée, les variables qui étaient significativement associées au VHC sont: âge de 60 ans et plus: aOR: 46,9, IC95%: 10,2-216,0 et p < 0,0001; l´ATCD d´alcoolisme: aOR: 6,3, IC95%: 3,3-12,1 et p < 0,0001 .et al. [et al. [et al. avaient fait une revue de la littérature de 2000 à 2015, alors qu´Aboubacar et al. avaient réalisé leur étude dans une population de gestantes dans plusieurs maternités de référence de Cotonou. Par contre, cette prévalence est largement en dessous de celles trouvées dans certaines études antérieures réalisées au Bénin [Trypanosomiase africaine) pourrait être une explication plausible de la forte prévalence de VHC observée dans certains pays de l´Afrique Centrale (Gabon) [Cette étude avait permis d´estimer la séroprévalence de l´Hépatite C au Bénin et d´identifier les facteurs associés à cette infection. La prévalence globale de l´hépatite C dans notre série était de 1,5%. Cette prévalence est proche de la prévalence mondiale objectivée par l´OMS en 2015 (1%) [et al.  et d´Abo [et al.  qui avaiau Bénin . Cette dau Bénin . Par conau Bénin , 1,2 à 2au Bénin . Ainsi, au Bénin ; c´est cau Bénin . L´hypot (Gabon)  en plus  (Gabon) .et al. au Lagos (Nigeria) en 2019 n´ont pas objectivé de facteurs ci-dessus énumérés comme étant associés à l´infection par le VHC, ni non plus la corrélation entre l´âge, l´alcoolisme et l´hépatite C [Les facteurs associés à l´infection au virus de l´hépatite C (VHC) retrouvés dans notre étude étaient l´âge et l´alcoolisme. La tranche d´âge de 60 ans et plus était fortement associée à l´infection au VHC; les enfants sont très rarement concernés par le VHC. Les sujets de 60 ans et plus peuvent être considérés véritablement comme des personnes à risque du VHC dans notre pays et les interventions de dépistage devraient les cibler parmi les groupes prioritaires. Il avait été rapporté que la prévalence d´anticorps anti VHC, augmentait avec l´âge . De pluspatite C .De plus certaines études avaient rapporté l´implication de l´infection au VHC dans la genèse de diabète de type 2 , 17. CetLa séroprévalence des anticorps anti-VHC est en moyenne de 1,5% dans les quatre plus grandes villes du Bénin. L´infection par le VHC semblerait toucher volontiers les sujets âgés (de 60 ans et plus) et ceux ayant un antécédent d´alcoolisme chronique. Toutefois, l´étude ayant porté sur des volontaires au dépistage dans quelques villes du Bénin, une étude d´envergure nationale s´avère indispensable pour connaître la vraie prévalence du VHC au Bénin et en rechercher les réels facteurs de risque.L´Afrique subsaharienne, y compris au Bénin, est considérée comme une zone de moyenne endémicité pour l´infection par le VHC;Les principaux facteurs de risque de l´infection au virus de l´hépatite C sont la transfusion sanguine, la scarification, les tatouages, partage de seringue d´injection.La séroprévalence des anticorps anti-VHC est de 1,5% dans les quatre plus grandes villes du Bénin;Les facteurs associés à cette infection sont : la tranche d´âge de 60 ans et plus, l´alcoolisme.


La dysplasie cémento-osseuse est une lésion fibro-osseuse non néoplasique qui touche l´os alvéolaire. Elle peut se présenter sous l´une des trois formes: périapicale, focale ou floride. Elle est souvent asymptomatique de découverte fortuite lors d´un examen radiologique de routine. Cependant, elle peut devenir symptomatique suite à une surinfection, une fois exposée à la flore bactérienne buccale. Nous rapportons un cas de dysplasie cémento-osseuse floride associée à une actinomycose osseuse chez une femme tunisienne de 53ans. Cette surinfection est rarement évoquée dans la littérature; une recherche sur PubMed utilisant la formule booléenne « cemento-osseous dysplasia AND actinomyces » a révélé un seul article . Le traitement de l´infection actinomycosique nécessite souvent une antibiothérapie de longue durée parfois associée à une chirurgie de débridement comme dans ce cas où la piézochirurgie a été utilisée dans l´élimination de la dysplasie et de l´os nécrotique. Les actinomycètes sont des bactéries anaérobies gram positif qui font partie de la flore commensale surtout de la cavité buccale et de l´oropharynx. La rupture des barrières anatomiques constituées par les muqueuses et la peau peut être la cause d´une infection rare mais grave dite actinomycose dont la localisation cervico-faciale est la plus fréquente. La propagation de l´infection se fait généralement par contigüité mais la dissémination par voie hématique et lymphatique vers d´autres organes reste possible . L´actinUne patiente âgée de 53 ans, en bon état de santé général, a été adressée, par un confrère, au service de médecine et chirurgie buccales de la clinique universitaire de médecine et chirurgie dentaire de Monastir pour une tuméfaction génienne basse gauche. La patiente a été déjà mise sous antibiotique Augmentin®1g*2/jour depuis deux jours. L´examen exobuccal a retrouvé la tuméfaction. L´examen endobuccal a montré un comblement vestibulaire en regard de la 36 cariée ; l´hygièDevant les données de l´examen clinique et radiologique, le diagnostic d´une dysplasie cémento-osseuse mandibulaire floride surinfectée a été évoqué. Le traitement chirurgical a été réalisé en deux temps: du côté gauche, on a procédé à l´extraction de la 35 et la 36 avec élimination des calcifications apicales en utilisant la technique piézochirurgicale . L´exameactinomycès qui fait partie de la flore commensale gastro-intestinale et génitale [L´actinomycès israelii est le plus incriminé dans l´actinomycose humaine [Nocardia brasiliensis et par le Streptomyces madurae [L´actinomycose est une infection granulomateuse, chronique, rare mais grave, causée par une bactérie anaérobie ou aérobie facultative du genre génitale ,4. En ca humaine . L´exame madurae ,4.l´actinomycès [et al. ont prouvé l´efficacité d´une antibiothérapie de courte durée (moins de 2 mois) associée souvent à un traitement chirurgical pour la guérison de certaines formes d´actinomycose notamment l´actinomycose cervico-faciale [d´actinomycès. Ces germes étaient sous une forme de résistance rassemblés en grains actinomycosiques entourés de fibrose tissulaire avec faible vascularisation et par la suite faible diffusion d´antibiotique [L´examen bactériologique demeure l´examen de certitude permettant l´identification exacte de l´espèce causal. Cependant cet examen est un peu délicat nécessitant une mise en culture dans des conditions d´anaérobiose stricte avec un transport rapide vers le laboratoire (moins de 15 minutes) dans un milieu anaérobie . Ces gerinomycès . Le traiinomycès . Moghinibiotique .La durée de traitement médical est donc à ajuster selon l´évolution clinique et radiologique d´où la nécessité des rendez-vous de contrôle réguliers . Dans noFace à une dysplasie cémento-osseuse surinfectée, le traitement chirurgical s´impose par résection et curetage. L´antibiothérapie seule n´est pas suffisante vue le caractère avasculaire de ces lésions . La piézPour conclure, si une dysplasie cémento-osseuse est découverte de façon fortuite lors d´un examen radiologique de routine, l´extraction doit être évitée au maximum et le patient doit être suivi régulièrement pour détartrage et soin de carie afin d´éviter une éventuelle surinfection particulièrement par l´actinomycose qui nécessite à la fois un traitement médical et chirurgical.


L´épidermose staphylococcique aiguë généralisée est une dermatose bulleuse médiée par des endotoxines staphylococciques exfoliatrices. L´affection touche le plus souvent les jeunes enfants. Nous rapportons le cas d´un nourrisson de 6 mois, ayant présenté une angine dans les jours précédant l´érythrodermie bulleuse, et dont la biopsie cutanée a montré l’aspect caractéristique de l´épidermolyse staphylococcique. L´évolution était rapidement défavorable et le nourrisson est décédé dans un tableau de choc septique réfractaire. Le terme de syndrome de la peau ébouillantée (SSSS), a été séparé de la nécrolyse épidermique d´origine toxique ou allergique par Lyell en l´aspect anatomique opposé de ces deux entités: dans le syndrome de la peau ébouillantée, le décollement cutané se fait par clivage de la partie superficielle de l´épiderme au niveau de la couche granuleuse, alors que dans le syndrome de Lyell toxique, le clivage siège plus profondément au niveau du corps muqueux. L´épidermolyse staphylococcique aiguë est parfois appelée syndrome de 4S d´après la dénomination anglaise . Elle affecte préférentiellement les nouveau-nés et les jeunes enfants mais, dans de rares cas, elle touche également les adultes. Actuellement, l´incidence de cette pathologie est en augmentation dans tous les groupes d´âge. La résistance aux traitements antibiotiques conventionnels devient aussi une réalité émergente.Nous rapportons le cas d´un nourrisson de 6 mois, sans antécédents pathologiques notables, fût hospitalisé en réanimation polyvalente A de l´HER pour une érythrodermie, associée à une déshydratation aiguë sévère. A son admission, il présentait un érythème généralisé prédominant dans les grands plis et en péribuccal qui était associé à des décollements bulleux flasques et squameux avec une hypotension 60/30, tachycardie 180 bpm sans fièvre, le signe de Nikolski était présent. Sur le plan anamnestique, le patient avait présenté la semaine précédente une rhinopharyngite avec une angine traitées par amoxicilline et paracétamol. Après une réanimation hydroélectrolytique, antibiothérapie à base d´oxacilline et un parage des lésions par une crème émolliente, la stabilité hémodynamique était obtenue. Au cours de l´hospitalisation la nécrolyse épidermique s´est rapidement étendue laissant apparaitre de larges surfaces érythémateuses érodées et suintantes recouvertes de lambeaux épidermiques les muqueuses restaient intactes un syndrome biologique inflammatoire ainsi qu´une légère insuffisance rénale fonctionnelle. Trois diagnostics différentiels furent évoqués devant ce tableau clinique: une nécrolyse épidermique toxique d´origine médicamenteuse (syndrome de Lyell) [Epidermolyse staphylococcique aiguë est la destruction superficielle mais généralisée de l´épiderme causée par une toxine exfoliatrice épidermolytique produite par certaines souches de Staphylocoque aureus parfois méticilline résistantes . PendantL´entrée du staphylocoque dans l´organisme se fait souvent à partir d´un foyer nasal asymptomatique qui est retrouvé dans 35% de la population. Chez l´adulte, deux facteurs de risque majeur ont été identifiés: d´une part tout état d´immunodéficience  et d´autre part, l´insuffisance rénale ,6,7. CetLa frontière nosologique entre l´épidermolyse staphylococcique aiguë et certaines formes graves du syndrome de toxique staphylococcique est parfois incertaine. En effet, diverses souches de staphylocoques sont capables de sécréter conjointement les toxines exfoliantes et érythrogènes TSST-1 responsables de ces affections . Sur le Traitement de l´épidermolyse staphylococcique aiguë doit idéalement se faire en unité de soins intensifs ou en réanimation car les traitements utilisés, l´évolution et les complications de la maladie se rapprochent de celles des brulés graves ,7. Une aLe terme de syndrome de la peau ébouillantée (SSSS), a été séparé de la nécrolyse épidermique d´origine toxique ou allergique par Lyell en l´aspect anatomique opposé de ces deux entités: dans le syndrome de la peau ébouillantée, le décollement cutané se fait par clivage de la partie superficielle de l´épiderme au niveau de la couche granuleuse, alors que dans le syndrome de Lyell toxique, le clivage siège plus profondément au niveau du corps muqueux. Les complications sont rares et la mortalité très faible. Cependant, il existe des formes étendues, en particulier sur varicelle, qui peuvent s´accompagner de déperdition liquidienne, d´hypothermie, d´un syndrome de fuite capillaire et de choc. Le syndrome de Ritter représente la même affection chez le nouveau-né.


Cervical cystic lymph node metastasis may be confused with a branchial cyst or a cystic lymphangioma. It may be the only tell-tale sign of a papillary carcinoma of the thyroid gland. We here report the case of a 50-year-old patient presenting with a swelling in the right lower region of the jugular vein and carotid artery which had grown over the preceeding three years. Clinical examination showed renitent swelling. There was no palpable thyroid nodule. Cervical ultrasound showed a fluid cystic lesion measuring 10 cm and containing some septa. It didn’t show any thyroid nodule. Cervical computed tomography (CT) scan showed right laterocervical cystic mass containing peripheral calcifications and pressing the internal jugular vein and the sternocleidomastoid muscle. The patient underwent cervicotomy. Extemporaneal anatomopathological examination showed metastasis from papillary microcarcinoma of the thyroid gland. The patient underwent total thyroidectomy associated with bilateral central compartment and right lateral side compartment dissection. Anatomopathological examination showed nonencapsulated papillary thyroid microcarcinoma measuring 3 mm along its longer axis. The patient had lymph node metastases in the left and right sectors VI and in the right sector IV. The patient underwent two cycles of radioiodine therapy with excellent outcome. Une adénopathie cervicale métastatique kystique peut être confondue avec un kyste branchial ou un lymphangiome kystique. Elle peut être le seul signe révélateur d´un carcinome papillaire de la thyroïde. Nous rapportons le cas d´un patient âgé de 50 ans qui nous a consulté pour une tuméfaction jugulo-carotidienne basse droite évoluant depuis 3 ans. A l´examen, la tuméfaction était rénitente. Il n´y avait pas de nodule thyroïdien palpable. L´échographie cervicale a montré une lésion kystique liquidienne de 10 cm renfermant quelques cloisons. Elle n´a pas révélé des nodules thyroïdiens. La tomodensitométrie cervicale a montré une masse kystique latéro-cervicale droite contenant des calcifications périphériques et refoulant la veine jugulaire interne et le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Le patient a eu une cervicotomie. L´examen anatomopathologique extemporané était en faveur d´une métastase d´un carcinome papillaire de la thyroïde. Le patient a eu une thyroïdectomie totale associée à un évidement bilatéral du compartiment central et un évidement du compartiment latéral droit. L´examen anatomopathologique définitif a montré un microcarcinome papillaire de la thyroïde faisant 3 mm de grand axe non encapsulé. Il y avait des métastases ganglionnaires des secteurs VI droit et gauche et du secteur IV droit. Le patient a eu deux cures d´iode radioactif avec une excellente évolution.


La réponse globale en post autogreffe était de 84% (54 patients). A 24 mois, l´estimation de la survie globale (OS) était à 83,5%, la médiane d´OS n´était pas atteinte et la survie sans progression (PFS) à 65,9% avec une médiane de la PFS à 24,1 mois avec un intervalle de confiance à 95% . L´ASCT sans cryoconservation reste une excellente alternative dans notre contexte, ce qui permet de réduire les délais d´attente, et les coûts de congélation.La chimiothérapie à haute dose suivie d´autogreffe des cellules souches hématopoïétiques (ASCT) reste le traitement de choix du myélome multiple chez les sujets âgés ≤ 65 ans. Dans les pays en développement, l´ASCT sans cryoconservation, permet de réduire les coûts d´hospitalisation et des installations nécessaires. Pour évaluer cette procédure, une étude prospective, longitudinale et ouverte a été conduite au Service d´Hématologie Clinique de Casablanca au Maroc. Sur 24 mois, 64 patients ont été colligés. Après le traitement d´induction, la réponse globale (Rémission complète + Très bonne réponse partielle) était à 67,2% (43 patients). La richesse moyenne du greffon autologue était de 12.97x10 Le myélome multiple (MM) représente environ 1% de l´ensemble des cancers et 13% des hémopathies malignes. Dans les pays occidentaux, l´incidence annuelle ajustée à l´âge est de 5.6 cas pour 100000 habitants .La chimiothérapie à haute dose suivie d´autogreffe des cellules souches hématopoïétiques (ASCT) ont été développées dans les années 1980 et elles sont considérées depuis, comme le traitement standard de première ligne chez les patients atteints de MM et éligibles à l´autogreffe depuis les années 1990. L´ASCT réalisée après l´utilisation d´une combinaison des nouveaux agents en chimiothérapie d´induction permet d´obtenir une réponse profonde traduisant une survie sans progression (PFS) plus longue et surtout une amélioration de la survie globale (OS) ,4. Touteet al. ont publié une revue systématique dans laquelle ils ont démontré la faisabilité et la sécurité des ASCT sans cryoconservation du greffon aussi longtemps que nous utilisons des protocoles de conditionnements courts  et les données ont été censurées le 30 juin 2016.Tous les patients ont signé un consentement éclairé avant l´hospitalisation au côté greffe; dans lequel ils déclarent que toute la procédure d´ASCT, ainsi que les complications ou les effets secondaires ont été bien expliqués par le médecin responsable du côté greffe et qu´ils acceptent les faits et les conséquences. L´anonymat et la confidentialité ont été respecté dans toutes les étapes de traitement des données.Sur une période de 24 mois, l´étude a colligé 64 patients, dont 45,3% (29/64) en 2014 et 54,7% (35/64) en 2015. Le nombre moyen de patients autogreffés par mois était de 2,66 patients [0-5] et la durée médiane du séjour était de 20,5 jours [14-60 jours]. L´âge médian de la population était de 57 ans [30-65 ans], dont 21,8% (14/64) étaient âgés de moins de 50 ans et le sexe ratio H/F était de 1,75. Les patients colligés ont été répartis selon le type du MM, classés selon la classification de Durie et Salmon dans 98,4% et stratifiés selon l´ISS dans 75%. L´étude cytogénétique a été réalisée chez 12 patients soit 18,7% objectivant la t chez un patient, t et la délétion 17p chez deux patients, la délétion 13q chez un patient, et un caryotype normal chez quatre patients. Le traitement d´induction était fait essentiellement de cures CTD chez 51 patients  et la réponse globale (RC+TBRP) après le traitement d´induction a atteint 67,2% .6 CD34+/Kg [2.4-53x106 CD34+/Kg]. Aucun patient n´a présenté un incident allergique au moment de la réinjection des CSP ou un échec de réinjection du greffon nécessitant une 2eréinjection des CSP. La durée médiane d´aplasie était de 9 jours [6-30 jours] avec une durée médiane de recouvrement de: Neutrophiles à 13 jours [9-37 jours] en comptant 72 heures consécutifs avec un taux de PNN ≥ 0,5G/L et les plaquettes > 20G/L à 11jours [9-32 jours]. Tous les patients ont eu un besoin transfusionnel en unités plaquettaires (UP) et/ou en concentrés globulaires (CG) avec une médiane de transfusion en UP de 13 [4-82 UP] et une médiane de transfusion en CG de 2 [0-8 CG]. Les diarrhées motrices étaient présentes chez 25 patients (39%) apparues entre le 2eet le 5ejour en post réinjection des CSP, et les mucites ont été notées chez 33 patients  tous grades confondus. Un épisode fébrile documenté ou non a été noté chez 46 patients .La durée de mobilisation par le G-CSF était de 4 jours chez 52 patients soit 81,2% et de 5 jours chez 12 patients soit 18,8%. Le comptage des cellules CD 34+ sur sang périphérique a été fait chez 82,8% (53/64) patients. Les CSP ont été recueillies après une seule séance de leucaphérèse dans 95,3% (61/64) des cas et après 2 séances dans 4,7% soit 3 cas et la richesse moyenne du greffon autologue était de 12,97x10Sur 61 patients vivants en post ASCT, l´évaluation réalisée à J100 a montré une réponse globale (RC+TBRP) de 84% (51/61) . La chimLe traitement standard du MM nouvellement diagnostiqué du sujet jeune jusqu´à l´âge de 65 ans et sans comorbidités reste la chimiothérapie à haute dose suivie d´ASCT . Cette sDans la présente étude, nous avons évalué l´ASCT sans cryoconservation dans le traitement du MM de novo. Cette alternative est adaptée à notre contexte vu le nombre de patients inclus sur la liste nationale d´ASCT avec cryoconservation, les délais d´attente pour obtenir des rendez-vous de prélèvement des CSP et le coût qui reste élevé vu les ressources limitées. D´autre part, l´ASCT sans cryoconservation est adaptée au traitement du MM en raison de la courte durée de vie du Mélphalan qui est le seul médicament utilisé dans la chimiothérapie d´intensification. L´ASCT sans cryoconservation permet donc de réduire le temps et le coût .e autogreffe vue la difficulté de mobilisation des cellules souches après un traitement par le Mélphalan.Dans la présente étude, l´ASCT sans cryoconservation a permis d´obtenir des résultats comparables à l´ASCT avec cryoconservation avec des délais d´attentes moins importantes et des installations moins coûteuses. L´inconvénient principal est de ne pas se disposer de CSP de sécurité en cas d´échec de greffe, même si cela n´a pas eu lieu chez aucun de nos patients, ou d´un greffon de réserve pour une 2L´âge médian dans notre série était à 57 ans [30-65 ans] dont 21,8% étaient âgés ≤ 50 ans. Une population qui reste jeune et un résultat similaire était retrouvé dans les pays à ressources limitées -16. Un p6 CD34+/Kg  et seulement 3 patients ont nécessité 2 séances de leucaphérèse pour obtenir un greffon riche. Ces résultats semblent être supérieurs à ceux constatés au cours des séries d´ASCT sans cryoconservation avec des taux variant entre 2,9x106 et 7,56x106 CD34+/Kg [Après un traitement d´induction hétérogène, le taux de réponse (RC+ TBRP) était estimé à 67,2% dans notre série. Ce résultat reste comparable aux résultats des centres utilisant des protocoles hétérogènes avec des taux qui varient entre 34% et 72% -17. AprèCD34+/Kg -17. CeciCD34+/Kg -16. Il nCD34+/Kg ,17,18.Dans notre expérience monocentrique de 64 patients, les résultats restent satisfaisants et comparables à ceux retrouvés dans les études représentées dans la littérature et résumées dans le tableau ci-dessous -17 Tabl. La répoMalgré le délai court du suivi, les résultats de cette étude sont encourageants et globalement satisfaisants et méritent d´être repris dans une étude plus exhaustive afin de stratifier les groupes de patients et d´affiner les facteurs de risque pour une prise en charge plus adaptée et plus adéquate.La chimiothérapie haute dose suivie d´ASCT reste le traitement de référence du myélome multiple de novo du sujet jeune ≤ 65 ans;La cryoconservation ces cellules souches est normalement utilisée dans la procédure d´ASCT;L´ASCT sans cryoconservation est une alternative pour les pays à ressources limitées.L´autogreffe des cellules souches hématopoïétiques sans cryoconservation est faisable et sure dans le traitement du myélome multiple de novo;Les résultats de l´autogreffe des cellules souches hématopoïétiques avec cryoconservation sont comparables à ceux de l´autogreffe avec cryoconservation;L´autogreffe des cellules souches hématopoïétiques avec cryoconservation permet de réduire les délais d´attente des patients éligibles et d´économiser le coût de la procédure et les installations nécessaires à la cryoconservation.


Le diagnostic des tumeurs ovariennes géantes survient généralement à un stade avancé surtout dans les pays en voie de développement et peut poser des difficultés opératoire, l´examen anatomopathologique est primordiale pour faire le diagnostic en gros. La valeur du marqueur tumoral Ca125 chez une femme périménopause avec une masse pelvienne a été largement débattue. Les masses ovariennes géantes sont devenues rares en raison d'une découverte fortuite lors des examens radiologiques. Leur prise en charge dépend de la taille de la tumeur, l´âge de la patiente et le type histologique . La fréqIl s´agissait d´une Patiente âgée de 47 ans, G3P3, ayant trois accouchements par voie basse, avec un cycle qui étais irrégulier sans autre antécédent notable. Elle a été adressée à notre formation pour la prise en charge d´une masse abdominale qui remontait à deux mois sans douleur ni signe urinaire ou digestive associés évoluant dans un contexte d´altération de l´état général et d´amaigrissement chiffré à 6%. L´examen général a objectivé un état hémodynamique stable, apyrétique le poids était à 50 kg, la taille était à 1m60, indice de masse corporelle (IMC): 19, les conjonctives étaient normalement colorées. L´examen abdominale a décelé une distension abdominale sans circulation collatérale, eupnéique, avec une sensibilité à la palpation avec la présence d´une énorme masse abdomino-pelvienne de tonalité liquidienne difficile à limiter. L´inspection vulvo-périnéale était sans particularité et au spéculum révèle un col sain sans saignement ni leucorrhée, le toucher vaginal couplé au palper abdominale a montré la présence d´une énorme masse abdomino-pelvienne mobile et non individualisable par rapport à l´ utérus. Au toucher rectal on perçoit une masse liquidienne prolabée dans le cul de sac du douglas, la cloison recto-vaginale et les paramètres étaient sans particularité. L´échographie pelvienne a objectivé une énorme masse d´allure kystique masquant l´abdomen. Un compliment radiologique par imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne pour plus de caractérisation. La Sur le plan biologique les marqueurs tumoraux notamment CA125 étaient normaux. Une laparotomie exploratrice a été indiqué devant l´impossibilité de réaliser une coelioscopie vu la taille de la masse, sous anesthésie générale avec une incision médian à l´exploration de la cavité abdominale a montré la présence d´une masse kystique a surface lisse de l´ovaire droit arrivant jusqu´à l´appendice xiphoïde, mobile et non adhérente aux structures adjacentes . L´utéruLa particularité de notre observation est la présence d´une énorme masse géante chez une patiente en phase de périménopause avec une évolution lente de la symptomatologie, la fréquence de malignité est de 37 à 66%, et la taille de la tumeur qui oriente vers une pathologie maligne. Les cystadénomes séreux produisent des symptômes non spécifiques. Les symptômes les plus courants comprennent une sensation de pression dans la partie inférieure de l'abdomen et des symptômes du système gastro-intestinal et urinaire. Une douleur aiguë peut survenir en cas de torsion annexiel ou en cas de rupture de kyste .Les tumeurs séreuses se développent par invagination de l'épithélium de surface de l'ovaire et sécrètent du liquide séreux. Généralement bénignes; 5 à 10% ont un potentiel malin limite et 20 à 25% sont malignes . De nombLa prise en charge des masses ovariennes géantes dépend des données cliniques, histologiques et radiologiques, généralement ces masses sont découverte à un stade avancé, elles restent toujours fréquentes en périmenopause avec une incidence de malignité de 37 à 66%.


Ce travail de recherche est une lecture psychologique d'inspiration psychanalytique de deux cas de femmes enceintes atteintes du COVID-19 à des termes de grossesses différents appartenant au service de gynécologie-obstétrique A, hôpital Charles Nicolle. Notre étude a été réalisée entre l'année 2020 et 2021, jusqu'à l'accouchement des deux femmes. Deux jeunes femmes Tunisiennes âgées de 28 et 30 ans ont été déclarées COVID positive au cours de leurs grossesses. Elles ont subi un choc émotionnel. Dans ce travail, nous avons abordé différents points de collusion entre la vie et la mort en exposant des présentations détaillées du vécu de ces deux femmes durant leur confinement. Le coronavirus SARS-CoV-2 mis en évidence en fin d´année 2019 en Chine a atteint tous les continents. En janvier 2020, l´Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré que l´épidémie du COVID-19 était une urgence de santé publique internationale avec un fort risque de dissémination dans de nombreux pays à travers le monde et de ce fait, l´a requalifiée en pandémie le 11 mars 2020 [Information spécifique à la patiente: notre patiente était âgée de 29 ans, femme au foyer, niveau socio-économique moyen, mariée depuis 16 mois. GIIPI, une grossesse arrêtée révisée. Elle était enceinte à 32 semaines d´aménorrhée. 40 Jours après une grossesse arrêtée à 8 semaines d´aménorrhée, vécue avec beaucoup de peine et d´anxiété, notre patiente se déclarait être enceinte à nouveau. C´était une grossesse non programmée. Au cours de son contrôle échographique de routine, un raccourcissement du col était diagnostiqué. Un repos strict était indiqué. La patiente a été hospitalisée dans notre service pour menace d´accouchement prématuré sévère. Etant donné son état de santé limitant ses mouvements, elle était à chaque fois dépendante des aides-soignantes et des ouvrières pour subvenir à ses besoins. La durée de la grossesse n´était pas paisible. La patiente a vécu plusieurs imprévues comme une menace d´avortement d´où l´indication d´un cerclage à chaux en urgence à 20 semaines d´aménorrhée et un diabète gestationnel. Elle a vécu sa grossesse avec le risque éminent de perdre son bébé tant désiré. Elle avait peur de revivre le même traumatisme de sa fausse couche précédente. La grossesse de notre patiente était caractérisée par des plaintes somatiques et le besoin excessif de réaliser des échographies et des enregistrements du rythme cardiaque fœtal. Une surveillance rapprochée et stricte était instaurée jusqu´à 36 semaines d´aménorrhée. Devant l´amélioration clinique et la maturité fœtale, la patiente était mise sortante avec programmation de son accouchement à 39 semaines d´aménorrhée.Résultats cliniques: une semaine plus tard, la patiente se présentait aux urgences accompagnée par son mari en état de détresse aigu rapportant qu´elle avait les symptômes du COVID-19 et qu´elle avait peur de perdre son bébé à cause du virus. La patiente affichait une grande agitation psychomotrice, elle était agressive et accusait le service de l´avoir contaminée, ceci était rapporté avec beaucoup de larmes et de cris. Sur le plan clinique, la patiente présentait une dyspnée, des courbatures et une toux sèche. Elle était persuadée d´avoir attrapé le COVID-19.Évaluation diagnostique: la patiente était placée dans le secteur COVID en attendant son résultat de réaction en chaîne par polymérase (PCR). Elle interagissait avec le monde externe à travers une fenêtre. Dès que le résultat de son PCR était confirmé positif, Elle développait une anxiété avec des signes somatiques: une détresse respiratoire, suivie par des pleurs.Intervention thérapeutique: toute au long de son confinement, la patiente a été suivie par la psychologue de la cellule d´assistance psychologique par le biais d´une téléconsultation. La durée de la séance était entre 30 et 45 minutes et la fréquence des appels pouvaient aller jusqu'à 4 fois par semaine. Isolée dans le circuit COVID, la patiente avait besoin de tisser un lien avec le monde externe. Ses craintes tournaient autour de son bébé et le risque de le contaminer. Elle exprimait une grande colère à l´égard du service de ne pas avoir assuré sa sécurité alors qu´elle était un cas fragile. Elle faisait souvent des recherches par rapport à la transmission du virus de la mère au bébé. Elle culpabilisait de l´avoir mis en danger. La patiente développait un trouble du sommeil et une perte d´appétit lié à son anosmie et agueusie (des symptômes qui se sont manifestés à long terme).Suivi et résultats: à 39 Semaines d´aménorrhée, la patiente a accouché par césarienne d´un nouveau-né en bonne santé prénommée « Ghalia » (précieuse). La patiente a rapporté que la santé de sa fille sera toujours sa préoccupation primaire à cause du COVID-19.Information spécifique à la patiente: la patiente était âgée de 30 ans, personnel de la santé, mère d´un enfant âgé de 5ans. Elle était enceinte à 22 semaines d´aménorrhée. La patiente travaillait au sein d´un service qui est passé par une période pandémique, où presque une vingtaine du personnel de santé ont été contaminés. Durant cette période, notre patiente était affectée aux urgences du service, elle était enceinte à 22 semaines d´aménorrhée. Etant donné qu'elle était en contact direct avec une personne testée positive, elle a réalisé un test PCR. Elle était asymptomatique.Résultats cliniques: deux jours après, elle était déclarée positive. À l´annonce de son résultat, elle s´est complètement effondrée, elle était submergée par la terreur, ses pensées étaient confuses et a toute de suite pensé à sa petite famille et spécialement son petit garçon. L´état de santé du bébé n'était pas évoqué. Elle s'est confinée chez elle. Elle était isolée seule dans une chambre de peur de contaminer son fils et son mari. C'est son conjoint qui lui ramenait à manger. Leur interaction était séparée par une porte.Evaluation diagnostique: la patiente n´a pas présenté des symptômes organiques alarmants. Elle était plus impactée sur le plan psychologique. Ce vécu a été ramené avec beaucoup d'émotion.Intervention thérapeutique: la soignante a été prise en charge sur le plan psychologique toujours par le biais d´une téléconsultation. La durée de la séance était de 45 minutes, et à une fréquence de 2 fois par semaine. La patiente souffrait de la séparation brutale avec son fils. Tout au long de son confinement, elle a présenté plusieurs répercussions psychologiques: culpabilité, angoisse de mort, sensation d´étouffement, insomnie, et perte d´appétit. La future maman, a fini par réclamer l´arrêt de la grossesse, sous prétexte qu'il ne sera jamais un bébé en bonne santé à cause du COVID-19 et que sa situation va être plus complexe en étant enceinte. Toutes les préoccupations rapportées par la future mère tournaient autour de son enfant, ses questionnements sur la situation étrange, son incompréhension sur l'état de santé de sa mère et la raison pour laquelle il ne peut pas l´approcher et l´embrasser. Il vivait la situation comme un abandon à cause du futur bébé.Suivi et résultats: elle a accouché sans incidents, c´était un bébé en bonne santé. La patiente décrivait son bébé comme « un bébé COVID ».Grossesse, COVID-19 et statistique: les maladies émergentes telles que la COVID-19, sont de nos jours encore plus au cœur de l´actualité et constituent une incitation permanente à mieux connaître et mieux gérer les émergences virales. Elles suscitent la crainte des populations mais demeurent un véritable défi pour le corps scientifique mondial. En effet, les effets de la pandémie de COVID-19 sur la santé mentale ne sont pas encore entièrement connus.Une revue récente de la littérature a montré chez les patients infectés par le COVID-19, des symptômes de stress post-traumatique , et un taux plus élevé de symptômes dépressifs  et d'anxiété . Les patients ayant des antécédents psychiatriques ont présenté une réactivation des symptômes [Maladie, traumatisme et maternité: en analysant ces deux cas cliniques dans un contexte du COVID-19, nous avons observé que l´annonce d´un résultat positif à ce virus était accueillie par un choc émotionnel au début, suivi par une colère intense exprimée par le besoin de désigner à chaque fois un coupable. Le personnel de santé du service pour la première patiente et le temps passé aux urgences selon la deuxième patiente. En effet, ceci pourrait être interprété par la nouvelle perception du mot positif, un mot qui porte en lui l'idée de la mort réelle [t réelle , 4.De l´angoisse de mort à la culpabilité maternelle: en raison de l´absence des données scientifiques, on se trouve face à l´ambigüité de l´impact du virus COVID-19 sur la grossesse d´où les interrogations des patientes au sujet du risque de transmission, et des complications materno-fœtales. La culpabilité est le sentiment en commun entre les deux cas présentés. Une culpabilité liée à l´éventuelle transmission de ce virus à son bébé et de le mettre en danger. Les deux patientes ont manifesté un état anxieux qui se caractérise par les symptômes suivants: a) une gêne thoracique et une sensation d'étouffement; b) une insomnie; c) une agitation psychomotrice; d) une irritabilité; e) un état d´hypovigilance; f) un sentiment d´insécurité permanent lié à des pensées négatives envahissantes; g) les plaintes somatiques comme des douleurs au ventre . Un tiraillement entre la perte d'appétit liée à l´agueusie ou aux éléments dépressifs et la peur d'entrainer une dénutrition au bébé.et al. qui indiquent une prévalence significative de la dépression  et les symptômes d'anxiété (77%) chez les femmes enceintes pendant la pandémie de COVID-19 [Ceci a été accentué par le risque de l´accouchement prématuré annoncé par les médecins traitant. Ces constatations ont été confirmées par les résultats d´une revue de la littérature faite par Julia pression 6,3% et lImpacte de la collision COVID-19/grossesse sur l´interaction mère-bébé: on ne peut nier le fait que le profil psychologique de la femme enceinte est d'emblée très particulier. Bydlowsky et Golse qualifient ce phénomène par la « transparence psychique » [chique » . Le foncToutefois, la maladie vient faire éruption dans la psyché de la mère. Ceci se traduit dans le premier cas par une angoisse de perte réactivée à chaque fois par non seulement les problématiques obstétricales rencontrées au cours de sa grossesse mais aussi la contamination par le virus. Sachant qu'elle souffre encore d´un état de stress post-traumatique lié à sa grossesse arrêtée auparavant. La patiente portait une grossesse précieuse avec beaucoup de symbolique fantasmatique ébranlé par le COVID-19. Quant au deuxième cas, elle a présenté une ambivalence par rapport au désir de sa grossesse, ceci se traduit par le désir d´avorter et son inquiétude sur l´état de santé du bébé à long terme. Enfin, les restrictions sanitaires imposées à la patiente, comme l´abstention à toucher son fils est vécu avec une grande souffrance. Elle dégage des projections, face au comportement décrit de son enfant « il est très attaché à moi, on se n´est jamais séparé ». C'est peut-être elle qui a du mal à s´en détacher. Heureusement, que la séparation était temporaire et le deuil était vite résolu. Alors que l'isolement du premier cas était vécu comme une contenance affective et sécuritaire pour elle et son bébé.Informations pour les femmes enceintes et les futures mères: les informations destinées aux femmes enceintes et aux nouvelles mères doivent aborder les questions suivantes: a) incertitude sur COVID-19 et sur l´impact qu´il peut avoir sur la grossesse et la santé périnatale. Ces informations doivent provenir de sources faisant autorité et être fondées sur des preuves [ preuves . b) Reco preuves . e) Proc preuves .Différentes manières de fournir des informations devraient être utilisées, y compris les technologies de l´information , des lignes d´assistance téléphonique gratuites répondant aux questions des femmes enceintes et les informations fournies par les professionnels de santé lors des visites tant au cabinet en ligne, ainsi que lors de la prise de rendez-vous. En effet, la téléconsultation a permis de maintenir le contact avec les femmes désireuses d´obtenir une grossesse, de la poursuivre ou non, et d´assurer leur surveillance et leur prise en charge, malgré les distances. Par ailleurs, il a été démontré que les femmes qui avaient plus de connaissances sur COVID-19 fournies par des professionnels de la santé ont montré des niveaux inférieurs d'anxiété et de symptômes dépressifs .Etant donné que les femmes enceintes étaient très tôt considérées comme une population à risque face au COVID-19, le taux d´anxiété et de dépression observés chez ces femmes a beaucoup augmenté partout dans le monde. Vient s´ajouter à cela l´histoire de la grossesse et l'accouchement qui peuvent être considérés comme des événements potentiellement stressants, voire traumatisants, nécessitant que les femmes doivent faire face aux changements de leurs modes de vie, de leurs habitudes et même de leurs images de soi et identité.re et 2e vague, a eu des conséquences psychologiques sur toute la population, notamment sur les femmes enceintes. Les caractéristiques de cette pandémie  ont installé un climat anxiogène. Des facteurs organisationnels peuvent être source de stress: déficit d´équipement de protection individuel, réaffectation de postes, manque de communication, pénurie de matériels de soins, bouleversement de la vie quotidienne familiale et sociale. D´autres facteurs de risque sont identifiés comme l´absence de soutien, la crainte de contaminer un proche, l´isolement ou la stigmatisation sociale et le haut niveau de stress au travail. Devenir mère tout en ayant le COVID-19 constitue une menace pour la qualité du lien mère-bébé. Etre déclaré positif en étant enceinte, le danger se fait doublement sentir parce qu´il y a un risque de perte réelle, c'est ainsi que cette maladie prend la valeur de la représentation de la séparation. Ceci nous amène à poser l´hypothèse de la place de ce virus dans ce lien. Les parturientes ont ainsi un risque augmenté d´anxiété, de dépression, d´épuisement, d´addiction et de trouble de stress post-traumatique.L´épidémie due au coronavirus, qui a contraint la population au confinement pendant deux mois, lors de la 1