Les tumeurs pulmonaires multiples primitives synchrones représentent une entité relativement rare avec une incidence en augmentation croissante ces dernières années grâce au développement des moyens de l´imagerie thoracique et des techniques de l´immunohistochimie. La deuxième lésion est considérée dans la plupart des cas comme une localisation secondaire ce qui explique en partie la baisse de l´incidence de cette entité. Nous rapportons l´observation d´un patient âgé de 74 ans présentant deux tumeurs pulmonaires primitives synchrones, un adénocarcinome et un carcinome épidermoïde. A travers cette observation clinique nous soulignons la difficulté du diagnostic des tumeurs synchrones et sur l´intérêt majeur des nouvelles modalités d´imagerie et de l´immunohistochimie pour la prise en charge optimale de ces tumeurs. Les tumeurs bronchiques primitives multiples synchrones sont définies comme des tumeurs distinctes d´origine bronchopulmonaires, découvertes au même moment et chacune de ces tumeurs présente une histologie différente . Ces tumInformations du patient: c´est un homme âgé de 74 ans sans antécédent pathologique notable, tabagique chronique à raison de 40 paquets/année, qui présentait des douleurs latéro-thoraciques droites évoluant depuis 5 mois aggravé par l´apparition d´une hémoptysie de faible abondance, le tout évoluant dans un contexte d´amaigrissement non chiffré.Résultats cliniques: l´examen clinique trouvait un patient stable sur le plan hémodynamique et respiratoire avec un indice de performance de l´Organisation mondiale de la Santé (OMS) chiffré à 1, le reste de l´examen physique était sans particularité.Démarche diagnostique: la radiographie thoracique montrait une opacité hétérogène du champs pulmonaire droit. Le scanner thoracique objectivait un processus parenchymateux pulmonaire mesurant 100x76 mm à cheval entre le lobe moyen le lobe inférieur du poumon droit  ou métachrone (diagnostiqué à des moments différents) . La premet al. . Cette cet al. . L´incidet al. . Parfoiset al. . La décoet al. . Notre pL´incidence des tumeurs bronchiques synchrones est en augmentation vu le développement des techniques de l´imagerie et des autres modalités diagnostiques. Nous insistons à travers cette observation sur l´intérêt d´essayer d´avoir une preuve histologique surtout en cas de métastase pulmonaire unique et également sur la nécessité de la biologie moléculaire afin de comprendre les mécanismes physiopathologiques de cette association synchrone.


Source de nombreux mythes, la Guyane représente un territoire exceptionnel par la richesse de sa biodiversité et par la variété des communautés qui la composent. Seul territoire européen en Amazonie, entouré du géant brésilien et du méconnu Suriname, on y lance des fusées Ariane 6 depuis Kourou tandis que 50% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté. Cette situation paradoxale est source de problématiques de santé spécifiques à ce territoire, qu'il s'agisse de maladies infectieuses à germes méconnus, d'intoxications, ou de pathologies chroniques.Certaines maladies infectieuses telles que la fièvre Q, la toxoplasmose, la cryptococcose ou l'infection à VIH sont communes aux pays tempérés, mais présentent en Guyane des spécificités entraînant une prise en charge et un raisonnement médical parfois différents. Parallèlement à ces pathologies, de nombreuses maladies tropicales sont par ailleurs présentes sur un mode endémique et / ou épidémique telles que le paludisme, la leishmaniose, la maladie de Chagas, l'histoplasmose ou la dengue.De plus, la dermatologie amazonienne est extrêmement variée, allant de pathologies rares, mais graves , à d'autres fréquentes et bénignes telles que les poux d'agouti (acariens de la famille des Trombiculidae) ou la papillonite. Les envenimations par la faune sauvage ne sont pas rares, et méritent une prise en charge appropriée au taxon incriminé. Les pathologies obstétricale, cardiovasculaire et métabolique cosmopolites prennent parfois en Guyane une dimension particulière à prendre en compte dans la prise en charge des patients. Enfin, différents types d'intoxication sont à connaître par les praticiens, notamment aux métaux lourds.Les ressources de niveau européen offrent des possibilités diagnostiques et thérapeutiques inexistantes dans les pays et régions des environs, permettant ainsi la prise en charge de maladies peu connues ailleurs.Du fait de ces mêmes ressources de niveau européen, la recherche en Guyane occupe une place clé au sein de la région amazonienne, malgré une population moins nombreuse que dans les pays alentour. Ainsi, certaines pathologies telles que l'histoplasmose du patient immunodéprimé, la toxoplasmose amazonienne ou la fièvre Q ne sont pratiquement pas décrites dans les pays voisins, probablement du fait d'un sous-diagnostic lié à des ressources plus limitées. La Guyane joue ainsi un rôle moteur dans l’étude de ces pathologies.L'objectif de ce panorama est d'orienter les soignants venant ou exerçant en Guyane dans leur pratique quotidienne, mais également les praticiens prenant en charge des personnes au retour de Guyane. L'objectif de ce panorama est de présenter de façon large les pathologies tropicales infectieuses et non infectieuses les plus fréquentes et/ou les plus originales de Guyane, et de partager cette expérience avec les professionnels de santé d'ici et d'ailleurs.Les chapitres sont répartis ainsi: les pathologies infectieuses dites fébriles regroupant des infections bactériennes, virales, parasitaires et fongiques, la dermatologie tropicale, les pathologies tropicales non infectieuses incluant les intoxications, les envenimations, et certaines pathologies spécifiques telles que les hémoglobinopathies et le béribéri. Un chapitre sur des phénomènes spécifiques à la Guyane est proposé, puis des paragraphes concernant les particularités guyanaises de la prise en charge de la grossesse et des pathologies cardiovasculaires et métaboliques. Enfin, des conseils aux voyageurs sont proposés ainsi que trois algorithmes décisionnels synthétiques.Loïc Epelboin2 de la Guyane  sont recouverts de forêt amazonienne. Les 10% restants sont les zones côtières. Le climat est de type équatorial avec quatre saisons: grande saison sèche de mi-juillet à minovembre, puis petite saison des pluies de mi-novembre à février; petite saison sèche en mars et enfin grande saison des pluies d'avril à mi-juillet. Les températures sont élevées toute l'année aux environs de 28-30 °C, sans grande différence entre le jour et la nuit, avec une température plus élevée en saison sèche, et une humidité moindre. Bien que ne représentant que 1,5% des 6,7 millions de km2 de l'Amazonie répartie sur 9 pays  et les Saamaka , plutôt sur le bas Maroni, Saint-Laurent-du-Maroni et le reste du littoral. Les Businenges, en croissance démographique rapide, représentent environ 1/3 de la population de Guyane. Les Créoles (Guyanais et Antillais) représentent environ 40% de la population, et les « Métropolitains » ou « Métros », originaires de la France hexagonale, représentent environ 12% de la population. Les termes « métropole » et « métropolitain » ne seront plus utilisés dans le reste de ce document, leur connotation post-coloniale faisant préférer le terme « Hexagone », plus neutre. Parmi les autres communautés présentes en Guyane on retrouve les Hmongs, réfugiés originaires du Laos et expatriés à la fin des années 1970 à la fin de la guerre du Vietnam, les Chinois, issus de différentes vagues migratoires dont certaines très anciennes, et enfin les populations issues de migrations de pays de la région Amérique et Caraïbe – Haïti, Brésil, Suriname, Guyana, Sainte-Lucie, République dominicaine et Pérou – qui sont parmi les nationalités les plus représentées .Ces dernières années ont été l'occasion de voir identifiés des agents pathogènes jusque-là non rapportés en Guyane. Ainsi une nouvelle espèce d’ patient . Alors qsauvages , 230. Laançaises . Aucune ançaises . Enfin, Angiostrongylus cantonensis et un cas d'angiostrongylose abdominale à Angiostrongylus costaricencis ont été récemment rapportés . L'ivermectine Justin Destoop, Pierre CouppiéTunga penetrans, de la famille des puces. L’être humain se contamine dans les zones tropicales par contact direct en marchant pieds nus sur les sols sableux chauds et humides, mais aussi forestiers. La puce mesure environ 1 mm lors de l'infestation, s'enkyste dans l’épiderme, ne laissant ouverts sur l'extérieur que les stigmates respiratoires et l'orifice de ponte.La tungose ou puce chique est une ectoparasitose bénigne causée par la femelle fécondée de Comme elle se nourrit du sang de son hôte, s'ensuit une phase de croissance où elle atteindra une taille de 5-7 mm, puis commencera sa phase de ponte au bout de 8-10 jours (200-250 œufs par puce) Fig. . Cette dLe diagnostic clinique est facile. La lésion est une papule arrondie, blanchâtre, centrée par un point noir, mesurant quelques millimètres. Elle se constitue en 5 à 7 jours et peut être symptomatique (prurit et douleur). Elle touche préférentiellement les pieds et notamment les zones péri-unguéales. Le nombre de puces peut varier d'une ou deux le plus souvent, jusqu’à des formes profuses retrouvées dans des contextes pathologiques avec hypo-esthésie: éthylisme chronique, lèpre et troubles psychiatriques Fig. . Les comMorgane Bourne-Watrin, Justin Destoop, Loïc EpelboinAncylostoma caninum et A. braziliense [Alouatta macconnelli)  Fig.  4]. Le . Le Ancyli) Fig. . Les casMorgane Bourne-Watrin, Pierre CouppiéLes myiases humaines sont des infections parasitaires négligées et sous-étudiées pour lesquelles il est important d'améliorer les connaissances des patients et des professionnels sur leur traitement et leur prévention. Les plaies cutanées, la consommation de toxiques et les maladies mentales sont les principaux facteurs de risque .Dermatobia hominis qui infecte l’être humain par un phénomène de phorésie: la mouche femelle va capturer un moustique et coller ses œufs sous l'abdomen de celui-ci. Lorsque le moustique pique l’être humain, il dépose sur la peau les larves qui la pénètrent suite au grattage . Des études environnementales suggèrent une exposition multifactorielle en Guyane différente des sources d'exposition habituelles décrites en Europe, possiblement en lien avec la consommation de manioc sous forme de couac (semoule de manioc: probable bioconcentration du plomb dans ce tubercule) , plusieurs études ont été réalisées en Guyane et ont retrouvé des niveaux d'imprégnation au plomb très élevés dans certaines populations. Avec un seuil de plombémie ≥ 50 µg/l – seuil de déclaration obligatoire depuis juin 2015, la prévalence du saturnisme est retrouvée à 20,1% (13 fois plus que dans l'Hexagone) chez des enfants de 1 à 6 ans en 2015-2016 ou 25,8% chez les femmes enceintes au CHOG , 186. Lele) Fig. , l'utiliwww.reseauperinatguyane.fr/enfants-vulnerables/plomb-et-mercure]. Un parcours de soins réaliste est en cours d’élaboration [www.guyane.ars.sante.fr/metaux-lourds] prenant en compte l'ampleur du problème, la capacité de prise en charge du système de soins et les difficultés liées à l'isolement géographique.Le réseau Périnat recommande un dosage de la plombémie aux femmes enceintes présentant des facteurs de risque, aux nouveau-nés et à tout enfant présentant des signes cliniques évocateurs ou exposé à des facteurs de risque supposés . La symptomatologie classique observée lors d'une envenimation vipérine comprend des signes locaux au niveau du site de la morsure  et, dans les envenimations sévères, nécrose cutanée, des signes généraux  . Le. Le61].  master) . Les morémiques) . Les ven au CHOG , 253. Pa au CHOG . Lors demorganii . L'antibmorganii . Cependamorganii . L'antivPotamotrigon sp.)  Fig.  ou de podrophila  , Bantu , Sénégal (7%), Cameroun (4%), Arabo-indien (1%) et Atypique (6%) [La drépanocytose est une maladie génétique de l'hémoglobine à mode de transmission autosomique récessive. Elle est l'une des maladies génétiques les plus répandues dans le monde, essentiellement chez les populations originaires d'Afrique intertropicale. En Guyane, du fait d'une population majoritairement afro-caribéenne, c'est une priorité de santé publique comme dans les autres territoires ultramarins. La prise en charge de la drépanocytose en Guyane s'est progressivement développée avec la mise en place du dépistage néonatal en 1992, la création d'un réseau de professionnels de santé en 2008 et la mise en place en 2012, à Saint-Laurent-du-Maroni, d'activités d’éducation thérapeutique par l'infirmière coordinatrice de la drépanocytose. Ces différentes structures travaillent en étroite collaboration avec les deux associations des usagers (DrépaGuyane et Femmes en devenir). L'ouverture du Centre intégré de la drépanocytose (CID) au CHC en 2014 s'inscrit dans cette dynamique d'amélioration de la qualité de la prise en charge des patients drépanocytaires en Guyane. L'incidence des syndromes drépanocytaires majeurs à la naissance était de 1/227 en Guyane sur la période 1992-2010  . La fréqque (6%) . Une étuque (6%) . Le sex-que (6%) . La baisFrédégonde About, Loïc EpelboinLe béribéri est une maladie grave, potentiellement mortelle, qui résulte d'une carence en vitamine B1 (thiamine). Le béribéri, faiblesse en sri-lankais, a été initialement décrit chez des peuples d'Asie qui se nourrissaient exclusivement de riz blanc décortiqué, tandis que la cuticule du riz contient de la vitamine B1 . Une carL'atteinte neurologique peut se présenter sur forme d'une atteinte périphérique (polynévrite sensitivo-motrice) ou centrale  qui peut s'associer à des troubles de la vigilance, un syndrome confusionnel, des troubles de l’équilibre ou encore une paralysie oculomotrice. En l'absence de supplémentation en vitamine B1, cette atteinte neurologique peut évoluer vers une amnésie antérograde avec désorientation, encore appelée syndrome de Korsakoff.En Guyane, le béribéri était une maladie classiquement rapportée au temps du bagne, et avait disparu depuis. En 2013 une épidémie de béribéri est survenue chez des orpailleurs non loin de Maripasoula où 42 personnes ont consulté pour une symptomatologie de cardiomyopathie . Cette éLoïc EpelboinAmblyomma cajennense  épargnant la volaille et les poissons. Depuis cette étude, de nombreux cas ont été diagnostiqués en Guyane, majoritairement chez des Français de l'Hexagone fréquentant la forêt de façon répétée, souvent pour des raisons professionnelles, avec piqûres régulières de tiques. La rareté des cas dans les autres communautés de Guyane interroge, faisant évoquer une possible protection des personnes porteuses du groupe sanguin B, plus fréquente chez les Afro-Caribéens, mais absente théoriquement dans les autres communautés.La dernière décennie a vu l’émergence d'un nouveau type d'allergie alimentaire survenant de manière retardée quelques heures après l'ingestion de viande de mammifères. Cette allergie est médiée par un sucre, le Galactose-alpha-1,3-galactose qui a donné son nom à la maladie, l'alphagal. Elle a été décrite pour la première fois en 2009 aux États-Unis, puis elle a été rapportée principalement en Australie et dans plusieurs pays d'Europe , 66. Unense Fig. , proche Alexis Fremery, Timothée BonifayLa Guyane constitue une plaque tournante du trafic de cocaïne entre les Amériques et l'Europe Fig. . L'OfficLe transport de cocaïne prend deux formes: le transport externe et l'ingestion d'ovules de cocaïne (bodypacking). Sur le territoire guyanais les ovules utilisés proviennent essentiellement du Suriname et sont principalement thermo-soudés, de qualité semi-industrielle (de type 3) et sont à faible risque de rupture. Il convient de noter l'implantation récente de réseaux de fabrication locaux d'ovules de qualité intermédiaire (de type 2) qui présentent un risque plus élevé de rupture . Chaque boulette avalée contient entre 8 et 10 grammes de cocaïne, soit 8 fois la dose létale potentielle pour le porteur. Certains ovules plus gros, allant de 50 à 200 g, sont insérés par voie rectale ou vaginale. Un bodypacker peut ainsi transporter jusqu’à 1 kg de cocaïne. Sur le plan médical, les deux principaux risques liés à la pratique du bodypacking sont l'intoxication aiguë sur rupture de boulette, avec un risque de décès élevé, et les complications mécaniques, notamment l'occlusion digestive. Au cours des 10 dernières années, et malgré l'augmentation croissante du nombre de bodypackers pris en charge en Guyane, peu de complications ont été recensées. Sur 731 « mules » prises en charge entre 2010 et 2019 sur l'hôpital de Cayenne, seules 3  ont présenté des complications sévères , 294. MaTimothée Bonifayboegroe utilisé au Suriname, signifiant « boulette » en créole surinamais [Les implants ou nodules péniens artificiels (NPA) sont des objets insérés sous la peau du pénis Fig. . Bien qurinamais , 259. IlDeux problématiques d'ordre médical peuvent être soulevées: un risque aigu en lien avec la pose  et un risque au niveau de la santé publique . En effeMarc-Alexandre Tareauvia les réseaux sociaux. Cependant, des spécificités apparaissent, avec des plantes qui détiennent une valeur symbolique et culturelle forte au sein de certaines communautés en s'inscrivant dans des schémas ethnomédicinaux particuliers, à l'image du tropisme pour les plantes et les préparations amères , la prise en charge des grossesses représente une part importante des besoins médicaux . La GuyaLes taux d'HTA gravidique et de prééclampsie sont trois fois plus élevés que dans l'Hexagone, notamment dans les populations afro-descendantes (15 éclampsies par an au CHOG).Le taux de prématurité est 2 fois plus important que dans l'Hexagone en raison de nombreux facteurs de risque: défaut de suivi de grossesse, forte prévalence de la prééclampsie, grossesses adolescentes, taux élevé d'IST.Depuis quelques années, on constate une inflation de l'obésité et du diabète gestationnel secondaires aux changements des habitudes alimentaires avec leurs répercussions sur la grossesse.La meilleure prise en charge des enfants drépanocytaires homozygotes entraîne une augmentation régulière du nombre de grossesses dans cette population.Une pathologie importante est représentée par l'anémie gravidique qui touche 40% des gestantes dans l'ouest guyanais . Il s'agSaturnisme chez 34% des patientes des fleuves frontières en cas d'alimentation prédominante par le manioc et ses dérivés;Intoxication par le mercure chez les populations amérindiennes du haut Maroni et haut Oyapock secondaire à l'orpaillage clandestin;Intoxication par l'aluminium chez les patientes géophages.Les femmes enceintes de Guyane sont confrontées à plusieurs intoxications aux métaux lourds:VIH: région d'endémie avec un taux stable depuis 10 ans autour de 1,2%.in utero. On observe également un taux très élevé de patientes porteuses d'HPV dont les conséquences sont retrouvées dans la forte prévalence du cancer du col de l'utérus dans ce département.IST: prévalence très importante des infections à chlamydiae et à gonocoque dont le dépistage doit être systématique pendant la grossesse. Explosion récente des cas de syphilis chez les femmes enceintes dans l'ouest, grande pourvoyeuse de mort fœtale ° Les épidémies récurrentes de dengue ont pour conséquences sur les grossesses une augmentation de la prématurité, des morts fœtales et des hémorragies de la délivrance ;° L’épidémie de chikungunya en 2014-2015 s'est accompagnée d'un faible risque d'encéphalopathie néonatale;° Plus d'un millier de femmes enceintes ont été contaminées par le virus Zika lors de l’épidémie de 2016 avec parfois de graves conséquences: malformations cérébrales et retard psychomoteur à long terme .Arboviroses:HTLV-1: la Guyane est une des principales zones d'endémie du HTLV-1, dépisté chez toutes les femmes enceintes afin d'inciter à éviter l'allaitement maternel, voie principale de contamination.Paludisme: cause importante d'avortements et de morts fœtales dans les années 80-90, celui-ci est en voie de disparition dans le territoire.D'autres infections susceptibles d'avoir des conséquences sur la grossesse sont observées en Guyane, notamment la leptospirose et la fièvre Q.La pathologie infectieuse est riche en Guyane et n’épargne pas les femmes enceintes:Pour répondre à tous ces défis, les hôpitaux guyanais bénéficient d'un équipement adéquat mais ils sont souvent débordés par l'ampleur des grossesses pathologiques et l'augmentation constante du nombre de naissances. En dehors du littoral, les centres de santé répartis sur le territoire assurent souvent la surveillance des grossesses à la place d'une PMI surchargée.L’éparpillement des populations, la taille du territoire, la faible conscience médicale de certaines populations rendent difficile la mise en place d'une politique de prévention et de dépistage . Se heurDans ce territoire français du bout du monde, la prise en charge des grossesses reste un défi malgré les énormes progrès réalisés, et nécessite la mise en place de protocoles adaptés.Bertrand de Toffolvs 18,6%) [Les AVC sont un problème majeur de santé publique dans le monde. En 2019, ils constituaient la troisième cause de décès et/ou de handicap dans le monde  et en Frs 18,6%) , 351. Ils 18,6%) , 308, als 18,6%) . Ces cars 18,6%)  et au Sus 18,6%) . Cependas 18,6%) . La précs 18,6%) . L’études 18,6%)  et de dis 18,6%) , 377. Las 18,6%) . Il y a Il n'y a pas encore d'Unité neurovasculaire en Guyane (ouverture prévue fin 2022). Le nombre de thrombolyses rapporté au nombre d'AVC est cinq fois moins élevé en Guyane que dans l'Hexagone et la thrombectomie n'est pas disponible.Loïc EpelboinLes cardiomyopathies sont un problème clinique fréquent et grave. La fréquence des causes infectieuses et l'atteinte dilatée sont des arguments pour les cardiomyopathies à particularités tropicales. Une étude transversale a été réalisée au CHC portant sur toutes les cardiopathies prises en charge de 2009 à 2014 . Avec 18Loïc EpelboinLa Guyane ne dispose pas de cardiologie interventionnelle. La thrombolyse, avant evasan, est donc l'unique traitement étiologique disponible pour la prise en charge du syndrome coronarien aigu ST+ avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+). Une étude a été réalisée à partir d'une cohorte rétrospective descriptive hospitalière au CHC entre 2012 et 2014 . Parmi lNadia Sabbahet al. retrouvaient chez les personnes de plus de 45 ans, respectivement 14 et 20% chez les hommes et les femmes, soit presque le double de la moyenne nationale [Le diabète sucré en Guyane est un problème prioritaire de santé publique dont la prévalence augmente de manière inquiétante (plus de 10% de la population entre 2018 et 2019), parallèlement à celle de l'obésité et du surpoids (cf. section suivante sur l'obésité) , 351. Laationale , 324. Coationale . Les priationale . En effeationale . En GuyaL'isolement géographique et la précarité (avec parfois l'absence de droits sociaux) sont également des freins à l'application des recommandations nationales, notamment lors de la mise à l'insuline où les difficultés de conservation (du fait de l'absence d’électricité) de celle-ci s'additionnent au risque d'erreur de dose par mauvaise compréhension. Certains quartiers dits « informels » et certaines zones du territoire sont difficiles d'accès pour les infirmières à domicile et les patients sont parfois seuls dans la gestion de leur traitement. L'enjeu des équipes soignantes est d'essayer de mettre en place des traitements adaptés au mode de vie et à la situation sociale des patients, tout en essayant de garder un objectif glycémique le plus proche possible d'une cible réalisable et acceptable.La prise en charge du diabète en Guyane est un objectif de santé majeur du territoire, qui nécessite une coordination parfaite de tous les acteurs impliqués et surtout un maillage du territoire complet afin d'atteindre les populations les plus isolées qui sont souvent les plus compliquées en terme glycémique. Une filière ville/hôpital spécialisée a ainsi débuté en 2020 avec l'aide d'un outil de télémédecine associant de l’éducation thérapeutique mobile, des médiateurs culturels, des consultations diététiques gratuites en ville, la prise en charge de séances d’éducation physique avec un éducateur sportif et le déploiement de formations des soignants en diabétologie et pathologies métaboliques sur l'ensemble du territoire. La recherche clinique se développe également, constituant un axe important d'amélioration de la prise en charge des patients grâce à une meilleure connaissance de la maladie sur le territoire.Nadia SabbahEn Guyane, l'obésité est une priorité de santé publique et représente l'un des principaux facteurs de risque cardiovasculaires associés au diabète et à l'hypertension artérielle. Les pathologies cardiovasculaires sont au niveau du territoire la première cause de mortalité, en particulier liées aux accidents vasculaires cérébraux souvent précoces (cf. paragraphe supra) . Malgré Jean-Pierre DrozPendant la période 2007-2014, le Registre des cancers de Guyane a enregistré en moyenne 456 nouveaux cas (54% chez l'homme) et 128 décès par an . Les tauHelicobacter pylori . Par ailleurs, l'incidence de l'infection VIH chez les patients atteints de pathologies malignes est élevée (6 à 9% – résultats personnels). Les cancers classant sida sont: LNH, maladie de Kaposi et cancer du col. Beaucoup de ces cancers sont viro-induits. Enfin, surpoids et obésité sont des facteurs de risque importants en Guyane [Beaucoup de cancers en Guyane sont liés à des micro-organismes : les génn Guyane .in situ, cependant la biologie moléculaire doit être réalisée dans l'Hexagone. L'imagerie courante est assurée  mais le TEP scan n'est pas accessible en Guyane . La chirurgie de base du cancer est accessible  mais il n'est pas possible de faire sur place la neurochirurgie, la chirurgie thoracique, celle des sarcomes osseux et des parties molles, ni les chirurgies digestives complexes (foie et pancréas) ni enfin la chirurgie pédiatrique. Le territoire ne dispose d'aucune structure de radiothérapie, ni à visée curative ni à visée palliative. Tous les traitements médicaux  sont accessibles dans les trois établissements hospitaliers. Les soins oncologiques de support sont accessibles, y compris les SSR (soins de suite et de réadaptation) et soins palliatifs, mais trois aspects sont fragiles: suivi des effets graves de l'immunothérapie, accueil des urgences oncologiques, réseau ville-hôpital à cause du déficit de médecins et de soignants.Le diagnostic anatomo-cytopathologique est assuré incluant l'immunohistochimie, quelques hybridations L'hématologie est difficile à prendre en charge faute de moyens diagnostiques complexes, de recours à la réanimation hématologique, de thérapie cellulaire (greffe de cellules souches) . Les évaLa Guyane est une mosaïque culturelle, la précarité et l'illettrisme sont beaucoup plus fréquents que dans l'Hexagone, beaucoup de patients n'ont pas de titre de séjour en règle et/ou de prise en charge médico-sociale, ce qui induit de grandes inégalités d'accès aux soins. Par exemple, la « consultation d'annonce » rendue obligatoire par l'Institut national du cancer (INCa) doit être adaptée au contexte de la culture businenge , l'outilH. pylori, la lutte contre le surpoids. Une réflexion puis un plan d'action doivent être mis en place pour adapter les dispositifs de l'INCa aux patients de culture non occidentale . Enfin, il faut développer l'offre médicale et de soins, une vision « santé globale » et une lutte contre les inégalités demandée par l'INCa. En somme, on peut dire que la Guyane est un laboratoire de la cancérologie tropicale.Le dépistage des cancers, le diagnostic précoce, même s'ils sont efficients sur le littoral, doivent être développés dans les zones isolées . La prévention doit être une priorité de santé publique avec les vaccinations HPV et VHB, la prise en charge précoce des gastrites à Nicolas Vignier, François Delon, Loïc EpelboinLa Guyane est une destination touristique encore balbutiante pour les voyageurs originaires des zones tempérées, mais la question des recommandations aux voyageurs au départ de l'Europe se pose de plus en plus souvent.Ae. aegypti est un vecteur diurne – au vu du climat chaud et humide. Elle est en revanche plus souvent recommandée pour se prémunir de la leishmaniose et du paludisme dans les rares zones où il persiste. Ainsi la PPAV passe par l'utilisation de répulsifs à dosage suffisant, le port de vêtements longs et l'utilisation de moustiquaires notamment pour les hamacs en forêt.La protection antivectorielle est souhaitable pour se prémunir du risque d'arbovirose, mais n'est pas toujours aisée à mettre en œuvre la journée – La dernière carte de répartition des cas de paludisme remontant à 2018  est nécessaire pour se prémunir du risque de morsure de serpents, qui n'est pas nul en Guyane. Ne pas partir seul en forêt. En plus des risques déjà décrits, il y a le risque de se perdre, le risque de chute d'arbres/branches, le risque de plaies +/- avec corps étrangers à risque de surinfections (épines), etc.Soleil et chaleur: Protection nécessaire contre les coups de soleil, avec un indice UV souvent ≥ 10. Pour le risque de coup de chaleur, en plus de l'hydratation, envisager une acclimatation progressive à l'effort chez les nouveaux arrivants compte tenu du climat chaud et humide perturbant la thermolyse et la correction des pertes en sel.IST: au vu de la prévalence du VIH et des IST (recrudescence importante de la syphilis), les rapports sexuels protégés sont recommandés et la prescription de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) peut s'envisager pour les voyageurs les plus à risque. Le traitement post-exposition est quant à lui disponible dans la plupart des structures de santé du territoire.Les risques d'accident de la route ou de pirogue, et de noyade sont réels et doivent être considérés, ainsi que le risque de coup de chaleur et de déshydratation. L'accès aux soins et aux médicaments en pharmacie est correct en Guyane, en particulier sur le littoral.Victor Tertre, Nicolas Vignier, François Delon, Loïc EpelboinBilan de départ de Guyane chez des patients réalisant des séjours prolongés en forêtChaque année, des personnes quittent la Guyane, parmi lesquelles des personnes ayant réalisé des séjours prolongés en forêt, comme les militaires, les scientifiques, les soignants et d'autres catégories socio-professionnelles, sans forcément de suivi médical. La grande variété de pathologies présentes sur le territoire, et le manque de connaissances les concernant, sont parfois source de certaines craintes. Il peut alors être envisagé de réaliser une consultation médicale de pré-départ ou au retour de la Guyane.L'interrogatoire doit rechercher les pathologies et symptômes survenus depuis l'arrivée en Guyane. L'examen clinique portera une attention particulière à l'examen dermatologique ainsi que sur les signes fonctionnels et l'examen clinique digestif.Un bilan biologique peut être proposé, afin de dépister certaines pathologies initialement asymptomatiques, mais dont l'expression clinique peut être plus tardive. Hémogramme: intéressant pour rechercher une hyperéosinophilie ou une anémie qui peuvent être liées à une parasitose intestinale.Examen parasitologique des selles 3 jours consécutifs pour rechercher une infection par ankylostome, anguillule, et/ou une giardiase. La sérologie anguillulose peut également être utilisée . Un dépaSérologie fièvre Q: en cas d'histoire clinique évocatrice de pneumopathie ou de fièvre inexpliquée au cours du séjour, elle peut être proposée de façon à réaliser un suivi à la recherche d'une chronicisation, en particulier chez un patient immunodéprimé ou porteur de valvulopathie.Sérologie Chagas: peut être proposée chez des personnes ayant séjourné de façon prolongée dans les communes isolées.Bilan d'IST: à proposer systématiquement si des rapports sexuels non protégés ont eu lieu au cours du séjour: sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis et HTLV-1 et recherche de gonocoque et de chlamydia dans les urines, par auto-prélèvement vaginal, au niveau anal et/ou pharyngé selon les pratiques.Mathilde Boutrou, Richard Naldjinan Kodbaye, Philippe Abboud, Céline Michaud, Gaëlle WalterDes situations cliniques fréquentes pour un infectiologue nécessitent une approche spécifique chez des patients vivant ou revenant de Guyane. Sont proposés ici 3 algorithmes décisionnels:Conduite à tenir devant une fièvre chez un adulte immunocompétent vivant ou revenant de Guyane Fig. ;Conduite à tenir devant des signes respiratoires chez un adulte immunocompétent vivant ou revenant de Guyane Fig. ;Conduite à tenir devant une fièvre chez un patient adulte vivant avec le VIH résidant ou revenant de Guyane Fig. .Le souhait des auteurs de ce panorama est que le lecteur, les soignants arrivés ou envisageant de partir exercer en Guyane, mais aussi les soignants prenant en charge un patient en zone tempérée en provenance de l'Amazonie française, aient un outil complet pour ne pas passer à côté de diagnostics essentiels. De nombreuses histoires cliniques circulent sur des patients pris en charge dans l'Hexagone avec des diagnostics faits avec retard: histoplasmose disséminée chez le patient immunodéprimé, ulcère cutané chronique pour lequel personne n'avait évoqué la leishmaniose, pneumopathie communautaire n'ayant pas bénéficié de doxycycline contre la fièvre Q, etc. Le panel des pathologies présentées ici donne un aperçu du quotidien des cliniciens et chercheurs en Guyane, tant sur le littoral, aux urgences, en pédiatrie, en infectiologie, en médecine générale, que dans les centres de santé isolés. Du fait de ressources de niveau européen, il existe des possibilités diagnostiques et thérapeutiques inexistantes dans les pays alentours, et la recherche en Guyane occupe une place clé au sein de la région amazonienne, malgré une population bien plus faible que dans les pays voisins, entraînant un nombre annuel de cas plus faible. Ainsi, certaines pathologies, parmi celles citées ci-dessus, ne sont pratiquement pas décrites dans les pays voisins, probablement du fait d'un sous-diagnostic lié à des ressources plus limitées. La Guyane se trouve donc avoir un rôle moteur dans l’étude de ces pathologies.Les auteurs espèrent que ce document donnera envie aux cliniciens de l'Hexagone de venir exercer en Guyane, et à ceux qui franchiraient le pas, de se sentir moins seuls au cours de leur exercice clinique, avec ce « panorama de la pathologie tropicale amazonienne ». Il permettra également d'orienter les cliniciens de l'Hexagone devant un patient au retour de Guyane.L'association de pathologies tropicales variées, de praticiens et chercheurs experts, de moyens diagnostiques et thérapeutiques d'un niveau européen, fait de la Guyane un terrain d'apprentissage de choix pour des étudiants, biologistes, chercheurs et médecins du monde entier qui voudraient se frotter et se former à la pathologie tropicale, le tout dans l'environnement exceptionnel qu'est la forêt amazonienne.Merci au photographe Karl Joseph pour les images issues du projet anthropo-photographique Kalalou (financement Labex CEBA).Ce panorama a été soutenu par l'Union européenne et la Collectivité territoriale de Guyane dans le cadre de l'appel à projet FlashCovid-19 et du projet AMAZCOV'N FEVERS .Merci à la direction du Centre hospitalier de Cayenne et à l'Agence régionale de santé pour leur aide à la diffusion de cet ouvrage.Merci à tous les soignants, chercheurs, scientifiques et naturalistes du territoire guyanais, dont les travaux, les écrits et les paroles, et pour certains la prise en charge des patients ont permis l'aboutissement de cet ouvrage. Certains d'entre eux auraient eu leur place parmi les auteurs, mais la taille définitive actuelle de cet ouvrage, ainsi que le nombre de chapitres et d'auteurs sont bien au-delà de ce qui était prévu initialement, actualisation d'un article synthétique de 2016, ce qui explique que certains collègues n'aient pas été ajoutés sur le tard à ce travail.me Isabelle Borloz, assistante de rédaction à MTSI, pour l’énorme travail qu'elle a fourni pour la mise en page de l'ouvrage, ainsi que pour sa disponibilité et sa réactivité tout au long du processus de publication, et aussi aux membres du Comité de rédaction de MTSI, pour leur impressionnant travail de relecture et pour les nombreuses et judicieuses suggestions et corrections qui ont permis la qualité de ce travail tel qu'il est présenté aujourd'hui.Enfin, un merci tout particulier à M


Anopheles, la protection personnelle antivectorielle qui limite le contact homme-vecteur, la chimioprophylaxie, le diagnostic et le traitement précoce des paludismes.De par la morbidité et la létalité individuelles et l'incapacité collective qu'il peut produire, le paludisme a toujours représenté un risque pour les Forces armées en opération. La lutte contre le paludisme est un véritable plan de santé publique mené par le Service de santé des armées (SSA) au profit des Forces. Ce plan s'articule en quatre axes: la lutte antivectorielle qui vise les larves et moustiques adultes du genre Depuis 2001, l’épidémiologie du paludisme dans les armées a été rythmée par des épidémies de grande ampleur lors des engagements opérationnels en Côte d'Ivoire, en Guyane et en République centrafricaine. Le début d'une opération militaire s'accompagne d'enjeux stratégiques et logistiques prioritaires prenant le pas sur la prévention. En outre, l'application rigoureuse des mesures de protection individuelle reste difficile et encore plus en situation de combat.Le développement du paludisme urbain en Afrique, l'utilisation d'une chimioprophylaxie causale, l'alternative au tout insecticide, et le développement d'outils diagnostiques performants permettant une prise en charge précoce et adaptée sont les défis à venir pour le SSA. À cette dernière occasion les mesures mises en place par les frères Sergent, s'appuyant sur les résultats scientifiques d'Alphonse Laveran, posaient déjà les bases de la lutte contre le paludisme dans les armées [e siècle, soit un siècle plus tard, les armées françaises sont toujours confrontées à cette menace principalement dans les déploiements en Guyane et en Afrique, et doivent mettre en place un véritable plan de santé publique mené par le Service de santé des armées (SSA) [Anopheles, la protection personnelle antivectorielle (PPAV) qui limite le contact homme-vecteur, la chimioprophylaxie en prévention secondaire, et enfin le diagnostic et le traitement précoce des paludismes en prévention tertiaire des séquelles et des décès.De par la morbidité et la létalité individuelles et l'incapacité collective qu'il peut produire, le paludisme a toujours été une menace pour les Forces armées en opération. Les situations où le paludisme a joué un rôle stratégique sont nombreuses dans l'Histoire. Pour les armées françaises on peut évoquer la campagne de Madagascar au xixs armées . Elles ces (SSA) . Ce planLa lutte contre le paludisme dans les armées se décline en quatre axes .La LAV débute dès le choix de l'emplacement du bivouac ou du campement, idéalement situé à distance des réservoirs (les peuplements humains situés en zone d'endémie) et des zones propices au développement des vecteurs (les milieux humides). Pour des raisons opérationnelles ou logistiques, ces critères de choix ne peuvent pas toujours être respectés. L'entretien du bivouac est également fondamental: drainage, débroussaillage, gestion des déchets, et lutte physique contre les gîtes larvaires afin de limiter le développement et le repos des moustiques anophèles. En sus, est utilisé l’épandage de larvicides biologiques dans les gîtes non réductibles. L'utilisation des autres insecticides dans l'environnement, que ce soit en pulvérisation spatiale ou sur les surfaces, a longtemps été recommandée. Il ne s'agit actuellement plus d'une priorité du fait de leur toxicité et de la résistance acquise des vecteurs à ces produits, rendant le rapport bénéfice sur risque moins favorable.La PPAV associe le port de vêtements couvrants pendant la période nocturne, en association avec l'utilisation de répulsif cutané sur la peau découverte. L'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'action est une autre mesure essentielle qui a fait preuve de son efficacité. La prise de la chimioprophylaxie pendant et autour du séjour en zone impaludée est aussi un axe majeur de la prévention du paludisme dans les armées. Elle permet de « combler les trous de la moustiquaire », mais elle est souvent la seule mesure réalisable en situation de mobilité et de combat, lorsque l'installation d'un bivouac n'est plus possible. La chimioprophylaxie est finalement « le dernier rempart » contre l'accès palustre. Actuellement, sont prescrits en première intention et quotidiennement la doxycycline ou l'atovaquone-proguanil, selon la durée d'exposition et la tolérance individuelle.Plasmodium vivax et P. ovale ont des formes quiescentes hépatiques, pouvant entraîner des accès de reviviscence une fois la chimioprophylaxie antipaludique terminée. Il faut alors identifier ces accès précocement de manière à les prendre en charge avant toute aggravation.Du fait de difficultés logistiques à acheminer le matériel de protection, et/ou des comportements humains qui font fluctuer l'observance de la chimioprophylaxie, des accès palustres peuvent survenir chez les militaires. De plus, les espèces Chacun a son rôle, le patient, le médecin et le laboratoire qui doivent chacun participer à réduire les délais, respectivement du recours aux soins, du diagnostic clinique, du diagnostic parasitologique et finalement de l'administration du traitement puis de la surveillance de l’évolution, en utilisant en première intention les traitements combinés à base d'artémisinine. Pour les paludismes à reviviscence, une cure radicale par primaquine est également requise.En sus de ces quatre axes, le patient étant au centre de sa prévention et de sa prise en charge, des actions de promotion de la santé sont mises en place avant, pendant et après le séjour à risque.La surveillance épidémiologique mesure de façon continue l'incidence et la situation du paludisme dans les armées. Elle permet d’évaluer l'efficacité du plan et d'orienter les priorités de recherche contre le paludisme dans les Forces .P. vivax [P. falciparum, dont 40% avec un portage asymptomatique de plasmodies [Anopheles darlingi avait un cycle d'agressivité s’étendant jusqu’à 15 heures sous le couvert de la canopée [La surveillance épidémiologique a permis d'identifier au sein des Forces armées en Guyane (FAG) une morbidité importante du paludisme, principalement à P. vivax , ce qui P. vivax , 12. Lesasmodies . Jusqu’à canopée . Les milUn programme de lutte innovant a permis de pallier l'accès aux soins des orpailleurs, difficile en forêt, en leur délivrant des tests de diagnostic rapide (TDR), des traitements antipaludiques et une moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'action, ainsi qu'en les formant à leur utilisation . Cette sLe paludisme est endémique en Afrique, avec différents faciès épidémiologiques. Les Forces de présence françaises sont exposées de manière continue  ou saisonnière .En sus de ce fond de transmission endémique, les Forces françaises sont confrontées à une acmé du risque lors des ouvertures de théâtres d'opérations. Une ouverture de théâtre se produit toujours dans un pays en crise, avec souvent des populations déplacées et sans recours à la prévention et aux soins. Ces conditions sont propices au développement du paludisme. La projection des Forces avec toute la logistique attenante ne peut se faire immédiatement en totalité et le soutien logistique des unités combattantes arrive au fur et à mesure des possibilités. Cette conjonction aboutit à la projection de personnels naïfs avec une protection limitée dans un environnement où le niveau de transmission du paludisme est élevé. Là encore, tout oubli de la chimioprophylaxie peut aboutir à un accès palustre. Du fait de la fatigue et de l'intensité des missions, les militaires peuvent oublier la chimioprophylaxie et les épidémies survenir. Ce fut le cas lors de l'opération Licorne en Côte d'Ivoire ou de l'opération Sangaris en Centrafrique , 2.An. stephensi, a été identifié, importé d'Asie [Ces dernières années, la surveillance épidémiologique au sein des Forces françaises à Djibouti a identifié une augmentation progressive de l'incidence du paludisme, alors même que Djibouti était auparavant en phase de pré-élimination de la maladie. Un nouveau vecteur urbain, é d'Asie . Il est D'une part, les vecteurs sont de plus en plus résistants aux insecticides et notamment aux pyréthrinoïdes de synthèse, seuls autorisés en Europe. D'autre part, la toxicité environnementale voire humaine de ces produits est maintenant décrite. En outre, la réglementation française impose une formation des personnels pour toute utilisation professionnelle des insecticides. Ceci complique leur utilisation en pulvérisation spatiale ou intradomiciliaire dans les Forces. De ce fait, la place des insecticides dans la lutte contre le paludisme dans les armées est en cours de réévaluation, hormis pour l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'action qui reste une mesure efficace et préconisée. Cependant, il n'y a pas actuellement de mesures alternatives efficaces.Ceci renforce le rôle de la chimioprophylaxie comme dernier rempart contre l'accès palustre. C'est aussi la mesure logistique la plus facile à mettre en place. L'amélioration de son observance et de son efficacité est un axe majeur d’évolution de la lutte. L'utilisation de la tafénoquine permettrait de passer à une prise hebdomadaire. Elle agit également sur les formes quiescentes des parasites à reviviscence. La tafénoquine est en cours d’évaluation au niveau de l'Agence européenne du médicament. Son utilisation dans les armées nécessiterait un dépistage préalable de l'activité enzymatique de la glucose-6-phosphate-déshydrogénase.P. falciparum porteuses de délétions sur les gènes pfhrp2/pfhrp3 diminue la sensibilité de certains TDR. L'utilisation de la biologie moléculaire sur le terrain, via le déploiement d'automates, pourrait améliorer la sensibilité du diagnostic [L'amélioration de la prise en charge constitue le dernier axe. L’épidémie de COVID-19 a en effet rappelé que l'allongement du délai jusqu'au traitement  entraînait une augmentation de la proportion des paludismes graves . L’éducaagnostic .L’épidémiologie du paludisme dans les armées est le résultat des projections des Forces dans des territoires aux faciès épidémiologiques différents (avec un niveau de transmission variable dans l'espace et dans le temps), et de l'application des mesures de prévention préconisées par le SSA. La lutte contre le paludisme dans les armées s'appuie sur une stratégie qui a fait preuve de son efficacité, mais qui doit s'adapter pour faire face aux nouvelles menaces: émergence de nouveaux vecteurs, résistance des vecteurs aux insecticides, multi-circulation de pathogènes, performance des outils diagnostics, résistances parasitaires.Le SSA détient toutes les capacités nécessaires dans ces domaines, qu'il faudra maintenir si les Forces souhaitent conserver leur liberté de manœuvre en zone impaludée.FL et/ou VPS ont réalisé ou dirigé les différentes études dont les résultats ont été utilisés dans l'article.FL et VPS ont conçu le projet de synthèse et écrit l'article.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.


Le syndrome de Scott est une thrombopathie congénitale rare, de transmission autosomique récessive. Notre travail a pour objectif de rapporter le cas d´une parturiente porteuse d´un syndrome de Scott secondaire à une mutation du gène ANO6 jamais décrite dans la littérature. Après 3 épisodes hémorragiques surtout après un avortement spontané, Le diagnostic a été confirmé par une cytométrie en flux. Cette patiente a été suivie tout au long de sa grossesse dans notre formation puis a accouché par voie basse à terme sous mesures préventives particulières avec des suites simples pour la mère et le nouveau-né. Le traitement du syndrome de Scott est purement symptomatique et fait appel principalement aux transfusions de plaquettes. Puisque c´est une thrombopathie rare à haut risque hémorragique, avec un diagnostic difficile, la grossesse et l´accouchement chez les patientes porteuses de ce syndrome nécessitent une surveillance rigoureuse vu que le pronostic vital est engagé. Le syndrome de Scott (SS) est une thrombopathie congénitale rare de transmission autosomique récessive; dû à un défaut d´expression sur la membrane des plaquettes activées, de la phosphatidylsérine (PS) . Il se tInformations relatives de la patiente: il s´agit d´une patiente âgée de 36 ans, groupage A Rh+, G2P0, rapportant une notion de consanguinité de 1er degré chez les parents, suivie pour thrombopathie de Scott depuis 5 ans, ayant bénéficié d´une extraction dentaire qui s´est compliquée d´un hématome du palais il y´a 3 ans. La patiente a présenté un épisode de métrorragie sans retentissement clinique, avec un antécédent d´avortement spontané précoce à 2 mois non aspiré ni cureté compliquée d´une métrorragie prolongée; pour cela un bilan a été demandé objectivant un mécanisme défectueux de la scramblase, qui expose la PS pro coagulante sur la surface externe des plaquettes sanguines activées ; un taux et aspect des plaquettes avec test d´agrégation: normaux et un test de consommation de la prothrombine diminuée  pendant le travail et 48 heures après l´accouchement. A titre préventif, la patiente a bénéficié de la transfusion de 2 culots plaquettaires avant l´accouchement et 2 culots plaquettaires après l´accouchement puis 2 culots globulaires.Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: les suites post partum ont été simples pour la mère et le nouveau-né sans aucun incident hémorragique. Elle a été mise sous contraception à base de microprogestatif à partir du 21e jour du post partum.Consentement éclairé: la patiente est consentante pour la publication de son cas clinique après avoir été avisé de l´intérêt scientifique de partager sa pathologie rare.Le syndrome de Scott est une thrombopathie héréditaire rare de transmission autosomique récessive due à un défaut d´expression de la phosphatidylsérine sur la membrane des plaquettes activées . Les casGénéralement le SS résulte de mutations dans ANO6, qui code pour la protéine phospholipide scramblase (TMEM16F) qui est située sur le bras long du chromosome 12 (12q12) .Comme c´est le cas chez notre patiente, avec une bonne tolérance clinique, ce syndrome est probablement sous diagnostiqué vu la présentation clinique relativement bénigne et les difficultés diagnostiques ainsi que la normalité des tests de première intention explorant l'hémostase primaire . Les sujer avortement.La grossesse chez les femmes atteintes de syndrome de Scott est une occurrence peu fréquente qui pose un défi en termes de gestion des risques hémorragiques durant la grossesse, l'accouchement et le post-partum immédiat, qui sont des moments critiques. Jusqu'à présent, aucune étude ne recommande de déconseiller la grossesse chez les femmes souffrant de thrombopathies congénitales rares. Les patientes porteuses d´un syndrome de Scott décrites dans la littérature jusqu'à présent sont toutes des femmes et les 5 patientes ayant eu des enfants  ont toutLe traitement du syndrome de Scott n´est pas codifié, il doit être supervisé par une équipe pluridisciplinaire dédiée. Les transfusions plaquettaires ont été utilisées avec succès dans les cas publiés dans la littérature ainsi que chez notre patiente. L´utilisation de concentrés plaquettaires déleucocytés permet la prévention de l´alloimmunisation anti-HLA et donc la survenue d´un état réfractaire aux transfusions plaquettaires itératives ,5. Le coLe syndrome de Scott est une maladie rare, dont les mécanismes physiopathologiques commencent à peine à être élucidés. La grossesse et l´accouchement chez la patiente porteuse d´un syndrome de Scott nécessite des mesures préventives et curatives particulières vu le risque hémorragique élevé surtout en post partum. Notre patiente porteuse du syndrome de Scott a pu mener une grossesse à terme suivie d´un accouchement par voie basse sans incidents hémorragiques. La gestion de la grossesse chez les femmes atteintes de SS est toujours délicate, d’où la nécessité d´une prise en charge au niveau d´un centre pluridisciplinaire capable de faire le diagnostic de cette maladie et de gérer complications maternelles et fœtales ou cours de la grossesse.


Les tumeurs de la glande parotide peuvent se compliquer en absence de traitement. Nous rapportons trois premières présentations cliniques et thérapeutiques malgaches de tumeurs parotidiennes négligées. Ces cas survenaient chez deux femmes et un homme de 42, 47 et 51 ans, présentant des tumeurs évoluant respectivement depuis 4, 7 et 11 ans. Une tumeur maligne était suspectée chez un patient devant la mise en évidence de nécroses cutanées, confirmée par la cytoponction. Sur consentement des patients, une parotidectomie totale était effectuée pour chaque cas. Un sacrifice du nerf facial avec évidement cervical ganglionnaire était décidé chez le patient présentant une tumeur maligne. Aucun incident peropératoire n´était noté. Les tumeurs parotidiennes peuvent se transformer en cancer en absence de traitement adéquat. Des facteurs socio-économiques sont impliqués dans le retard de consultation. Cependant, une consultation précoce devant toute tumeur parotidienne permettrait d´éviter les aléas de la prise en charge. Les tumeurs des glandes salivaires sont rares et représentent moins de 3% des tumeurs cervico faciales . La glanInformations relatives au patient: une femme de 51 ans s´est présentée au service d´ORL et de chirurgie cervico faciale du CHU Professeur Zafisona Gabriel de Mahajanga pour une masse latéro-cervicale gauche évoluant depuis 11 ans. Cette vendeuse ambulante, sans antécédent particulier, consultait car, gênée par le poids de la tumeur, elle ne pouvait plus porter ses marchandises sur la tête. Aucun traitement n´a été entrepris depuis selon la patiente, à part une notion de massage régulière de la tumeur.Résultats cliniques: à l´examen, elle était en bon état général, et présentait une tuméfaction homogène, ferme de dimension 26cm x 21cm x 17cm, pendante à la partie latérocervicale gauche  sur place, la radiographie de la face ne retrouvait pas d´effraction osseuse. L´échographie cervicale confirmait l´origine parotidienne de la tumeur qui était hypoéchogène sans lésion kystique. Les gros vaisseaux étaient perméables. La cytoponction à l´aiguille fine suspectait une tumeur maligne de la parotide. Il n´y avait pas de signes de métastases viscérales. La tumeur était alors classée T4aN0M0.au saine . L´exameIntervention thérapeutique: après consentement du patient et information sur la probable paralysie faciale post-opératoire, une parotidectomie totale non conservatrice avec évidement ganglionnaire cervicale avait été effectuée en un temps. La tumeur pesait 3,2Kg et l´examen histologique extemporané étant indisponible sur place, l´exérèse cutanée respectait une marge de 2cm en zone saine emportant la tumeur avec reconstruction par lambeaux locaux.Suivi et résultats: une paralysie faciale totale était effective en période post opératoire, le patient a pu sortir au 7e jour post-opératoire. L´examen histologique a confirmé un carcinome invasif au sein d´un adénome pléomorphe. Malgré une radiothérapie prévue, le patient n´avait pas pu en bénéficier. Une bonne cicatrisation cutanée ainsi qu´une absence de récidive étaient notées à 6 mois post opératoire.Perspective des patients: à l´issue du traitement hospitalier, les patients ont été satisfaits car ils pouvaient reprendre leurs activités quotidiennes et une vie sociale normale, étant débarrassés des énormes tumeurs.Consentement éclairé: les patients ont été informés des intérêts du rapport de leurs cas et de la particularité de la présentation de leurs pathologies. Ils ont volontairement donné leurs consentements pour permettre aux auteurs d´utiliser leurs photos pour ce rapport de cas, en respectant l´anonymat. Des consentements éclairés ont été obtenus de chaque patient pour l´utilisation de leurs photos.Les tumeurs parotidiennes géantes sont rares et sont le plus souvent rapportées sous formes de cas uniques . Les sérLa glande parotide, pesant normalement de 0,015 à 0,021Kg avec une dimension de 5,8 x 3,4cm peut être le siège de tumeurs pouvant mesurer jusqu´à 35cm x 28cm et peser jusqu´à 7,3kg . Les dimL´anatomopathologie des tumeurs parotidiennes géantes est représentée par l´adénome pléomorphe dans 60 à 70% des cas. Les tumeurs malignes de la parotide sont rares et représenteraient moins de 10% des cas ,7. D´autLe traitement des tumeurs parotidiennes géantes repose sur l´exérèse chirurgicale. Ce sont fréquemment des tumeurs hyper vascularisées dont l´exérèse est associée à une hémorragie massive peropératoire . Une embLes tumeurs parotidiennes peuvent être très volumineuses ou se transformer en cancer en absence de traitement chirurgical. Des facteurs socio-économiques sont impliqués dans le retard de consultation. Malgré un plateau technique insuffisant, la chirurgie des tumeurs parotidiennes négligées, parfois compliquée d´hémorragie ou de blessure du nerf facial en peropératoire, peut être réalisée en respectant méticuleusement les temps opératoires. Cependant, une consultation précoce devant toute tumeur parotidienne permettrait d´éviter ces aléas de la prise en charge.


Les syndromes coronariens aigus (SCA) représentent la première cause de décès chez le sujet âgé en Afrique subsaharienne. Le but de cette étude était d'analyser les caractéristiques des SCA chez le sujet âgé à l'Institut de cardiologie d'Abidjan.er janvier 2015 au 31 décembre 2019. Tous les patients d'au moins 18 ans, admis à l'Institut de cardiologie d'Abidjan pour SCA ont été inclus. Ces patients ont été divisés en deux groupes: patients âgés (≥ 65 ans) et moins âgés (< 65 ans). Les caractéristiques cliniques, le traitement reçu et l’évolution des deux groupes ont été comparés et analysés.Étude transversale du 1vs 30,2%, p = 0,039). L'insuffisance cardiaque était la complication la plus importante dans le groupe des patients âgés . La mortalité hospitalière était de 8% chez les patients âgés. Les facteurs associés à la mortalité hospitalière étaient l'antécédent d'hypertension artérielle  et la forme SCA ST+ . La réalisation d'une angioplastie artérielle transluminale était un facteur protecteur de la mortalité intra-hospitalière .Au total, 570 patients ont été inclus, dont 137 (24%) avaient plus de 65 ans. Soixante pour cent (60%) des patients âgés ont présenté un SCA avec sus-décalage persistant du segment ST (SCA ST+). L'angioplastie artérielle transluminale était peu réalisée chez les patients âgés (21,1% Les syndromes coronariens aigus surviennent à une fréquence croissante avec l’âge. La gravité du pronostic chez le sujet âgé est sous-tendue par la forme clinique et les comorbidités. L'angioplastie coronaire réduit considérablement la mortalité hospitalière. L'Afrique subsaharienne connaît une transition épidémiologique vers les maladies non transmissibles, et en particulier les maladies cardiovasculaires à cause de l'urbanisation rapide, l'occidentalisation du mode de vie, la prévalence croissante des facteurs de risque cardiovasculaire, l'amélioration de la qualité des soins de santé et le vieillissement de la population , 23. Daner janvier 2015 au 31 décembre 2019, à partir du registre des SCA de l'ICA, centre national de référence des maladies cardiovasculaires en Côte d'Ivoire.Nous avons réalisé une étude observationnelle transversale, allant du 1e révision (CIM-10) [Ont été inclus de façon anonyme tous les patients âgés d'au moins 18 ans, admis à l'ICA pour SCA au cours de la période d’étude. Les patients pour lesquels les données étaient indisponibles ou incomplètes n'ont pas été inclus. Le diagnostic de SCA était retenu devant une symptomatologie évocatrice d'ischémie myocardique, avec ou sans sus-décalage du segment ST sur l’électrocardiogramme (ECG), accompagnée ou non d'une élévation des marqueurs biologiques de nécrose myocardique. Ces critères diagnostiques ont été établis conformément au code I21.9 de la classification internationale des maladies, 10(CIM-10) ; et à la(CIM-10) , 18. À pLes paramètres étudiés concernaient les données sociodémographiques et anthropométriques, les antécédents et facteurs de risque de la maladie coronaire, le délai de prise en charge, les caractéristiques cliniques, les données de l'ECG et de l'imagerie, les caractéristiques biologiques, les complications hospitalières et la prise en charge.Les variables qualitatives ont été exprimées sous forme d'effectifs et de pourcentages; les variables quantitatives ont été exprimées sous forme de médiane et d'intervalle interquartile Les variables qualitatives ont été comparées à l'aide du test du Khi-carré de Pearson ou du test exact de Fisher. Les variables quantitatives ont été comparées à l'aide du test de Student ou celui de Wilcoxon. Des analyses univariée et multivariée par un modèle de régression logistique ont été réalisées pour déterminer les facteurs associés à la mortalité hospitalière, avec un seuil d'inclusion de p ≤ 0,10 dans l'analyse multivariée. Les variables dépendantes ont été incluses dans le modèle univarié sur la base des données connues de la littérature. Le test du rapport de vraisemblance a été utilisé pour évaluer la significativité des Odds Ratios (OR) et de leurs intervalles de confiance à 95%. Le seuil de significativité retenu pour les tests statistiques était fixé à 5%. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel SPSS version 25 .Au total 570 patients ont été inclus dans l'analyse, parmi lesquels 433 (76%) avaient moins de 65 ans et 137 (24%) avaient plus de 65 ans. La population étudiée était majoritairement masculine. Toutefois, il y avait une proportion plus élevée de femmes atteintes de SCA chez les sujets âgés . Les caractéristiques de base selon la catégorie d’âge sont comparées dans le Tableau Le Tableau Les complications en cours d'hospitalisation selon la catégorie d’âge sont présentées dans le Tableau Le Tableau Depuis 1990, nous avons observé à Abidjan une augmentation progressive du nombre de patients atteints de SCA, qui serait associée à l'urbanisation rapide, à la progression des facteurs de risque cardiovasculaire, à la carence en médecine préventive et à la disponibilité d'outils diagnostiques performants  , 21, 22.La présente étude a montré que les SCA chez les sujets de plus de 65 ans sont fréquents à Abidjan avec une part importante de femmes. La présentation clinique était plus sévère et généralement associée à une altération de fonction rénale; ce qui entravait la mise en place d'une stratégie de prise en charge agressive chez des patients à haut risque cardiovasculaire dominé par l'HTA et le diabète.Notre étude souffre cependant de certaines limites. En effet, le seuil choisi pour définir les patients âgés n'est pas uniforme dans la littérature. Aussi, le caractère monocentrique de l’étude a réduit le spectre de patients sélectionnés. De plus les données ont été recueillies de manière rétrospective, d'où le manque de données sur le niveau socio-économique mais aussi l'absence d’évaluation gériatrique standardisée de nos patients âgés qui devait nous permettre d'avoir des informations importantes, notamment sur l'ensemble des comorbidités et l’état de fragilité de ces patients. Ces éléments jouent un rôle important dans le pronostic du sujet âgé .et al. où l'on observait une inversion de la prédominance masculine à partir de 80 ans [et al. au Sénégal retrouvaient un âge moyen de 68 ans dans leur série s'intéressant aux SCA chez les femmes [La proportion de femmes de plus de 65 ans atteintes de SCA de notre série était élevée. Ces résultats sont en concordance avec ceux de l’étude tunisienne de Ben Ahmed e 80 ans . Marie es femmes . Cela poL'hypertension artérielle représentait le facteur de risque cardiovasculaire le plus fréquent chez les sujets âgés de notre étude et était un facteur indépendant associé au risque de décès. La série tunisienne retrouvait un taux similaire d'HTA parmi les sujets âgés . De plusDans notre étude, pour plus de la moitié des sujets âgés le délai entre le début de leurs symptômes et leur admission à l'ICA était supérieur à 12 heures. Ce retard de prise en charge, observé également dans la littérature , 20, pouLes sujets âgés de notre étude avaient un faible débit de filtration glomérulaire, ce qui a limité la prise en charge à deux niveaux: la coronarographie nécessitant une injection de produit de contraste iodé pouvant aggraver l'insuffisance rénale, et la contre-indication de certaines thérapeutiques en cas d'insuffisance rénale. On notait une utilisation plus importante du furosémide chez les patients âgés car son efficacité est maintenue quel que soit l’âge, même en cas d'insuffisance rénale sévère.et al. au Kenya quant à eux montraient que les SCA ST+ présentaient le taux le plus élevé de mortalité en cours d'hospitalisation et d’évènements cardiovasculaires majeurs [Le sous-type SCA ST+ représentait le plus important facteur prédictif de décès en cours d'hospitalisation dans notre étude. Bahiru  majeurs . Par ail majeurs . Pourtan majeurs .Les SCA surviennent à une fréquence croissante avec l’âge de la population. La gravité du pronostic chez le sujet âgé est sous-tendue par les SCA ST+ et les comorbidités qui rendent compte de complications majeures accrues et d'une plus grande mortalité hospitalière. L'angioplastie coronaire représente un des moyens qui semble réduire considérablement cette mortalité. Par ailleurs, l'amélioration de la survie dans cette population suppose une meilleure identification par toutes les structures de soins et un transfert plus rapide en vue d'une revascularisation myocardique précoce. Dans notre contexte, les perspectives résident dans le développement de stratégies plus efficaces permettant la réduction de la progression de l'athérosclérose et de la maladie coronaire dans notre population potentiellement vieillissante.H. Yao, A. Ekou, R. N'guetta: conception de l’étude.H. Yao, D. Kouadio: rédaction et correction du protocole et du manuscrit, réalisation de l'analyse statistique.E. Ehouman, C. Touré, E. Sepih, D. Kouadio: collecte des données.H. Yao, R. N'guetta: supervision, validation du manuscrit.LIENS D'INTÉRÊT.Les auteurs ne déclarent aucun lien d'intérêt


Mayotte, Une île Enfin Exempte De Paludisme? Med Trop Sante Int. 2023. Fév. 15 3 (1). 3(1):mtsi.v3i1.2023.289. doi: 10.48327/mtsi.v3i1.2023.289 a le mérite d'actualiser les données publiées ces 20 dernières années sur la morbidité palustre dans le 101e département français. Cependant, elle ne me semble pas répondre totalement à la question posée dans le titre sur les aspects épidémiologiques et entomologiques et ne tient pas suffisamment compte de la situation géographique de Mayotte dans l'océan Indien à proximité de zones toujours impaludées  et du développement socio-économique important de Mayotte ces 20 dernières années.Le développement a entraîné des modifications écologiques pour les vecteurs, une urbanisation et une modification de l'habitat, une forte augmentation du niveau de vie, une amélioration de l'accès aux soins. Tous ces éléments sont défavorables à la prolifération des vecteurs et favorisent une prise en charge rapide et de qualité des accès palustres de la majorité de la population.On trouvera une bibliographie plus complète sur le plan historique dans les références ciaprès.Les risques d'une recrudescence ou même d’épidémies de paludisme me semblent sous-estimés:Aucune donnée entomologique sur l’écologie, la répartition entre espèces, la densité des vecteurs et leur sensibilité aux insecticides, la disparition d'anciens gîtes (du fait de la pollution par exemple), mais aussi la création de nouveaux , n'est apportée dans cette tribune ou dans sa bibliographie alors que le climat et les gîtes majeurs des anophèles vecteurs ont probablement peu varié;La forte immigration en provenance des trois autres îles des Comores et également de plus en plus de Madagascar (notamment par Nosy Bé) ainsi que d'Afrique continentale, importe chaque jour des gamétocytes sans aucun contrôle réalisé (ni probablement possible), d'autant plus que l'accès au diagnostic et aux soins des clandestins, aux conditions de vie précaires, représentant une part très importante de la population, est limité même en cas d'accès palustre par la chasse qui leur est faite;À noter les fréquents voyages des résidents de Mayotte dans les autres îles et à Madagascar avec un risque d'infestation d'autant plus important que la « mémoire » du paludisme s'estompe;La perte de la prémunition du fait de la faible transmission actuelle rend la population particulièrement sensible, enfants et adultes, à des infections palustres entraînant une morbidité et également un risque épidémique comme cela a déjà été le cas historiquement, par exemple après un passage de cyclone multipliant les gîtes larvaires des anophèles.Ces risques réels entraînent la nécessité d'une surveillance continue et probablement renforcée aux plans épidémiologique, parasitologique et entomologique, et pas seulement de la morbidité.Maintenir l'accès aux soins des clandestins ;Le développement de la surveillance entomologique compte tenu des modifications rapides des possibilités et de la productivité de gîtes larvaires à proximité des maisons, « bangas » et campements dans les champs, de l'utilisation des insecticides agricoles et domestiques;Le suivi des résistances aux anti-malariques et aux insecticides;La coopération pour le développement avec les autres îles de l'archipel.Les principales mesures pourraient être:in vivo de Plasmodium falciparum en République Fédérale Islamique des Comores. Bull Soc Pathol Exot Filiales. 1989;82(4):493-502. https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k97755652/f53.Blanchy S, Benthein F. Chimiosensibilité https://pathexo.societe-mtsi.fr/documents/articles-bull/BullSocPatholExot-1999-92-3-177-184.pdf.Blanchy S, Julvez J, Mouchet J. Stratification épidémiologique du paludisme dans l'archipel des Comores. Bull Soc Pathol Exot. 1999;92(3):177-84. in vivo à la chloroquine de Plasmodium falciparum à Anjouan (Comores). Bull Soc Pathol Exot. 1993;86(1):48-51. https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k97755652/f53.Feillet N, Agnamey P, Brasseur P, Druilhe P. Résistance https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k9775375r/f857.Julvez J, Blanchy S. Le paludisme dans les îles de l'archipel des Comores. Éléments historiques et géophysiques, considérations épidémiologiques. Bull Soc Pathol Exot Filiales. 1988;81:847-853. Plasmodium falciparum aux quinoléines et stratégies thérapeutiques: comparaison de la situation en Afrique et à Madagascar entre 1983 et 1986. 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Cette étude examine la santé mentale des migrants entre les textes juridiques internationaux et la pratique clinique. Elle met en lumière la réalité du droit à la santé mentale des migrants au niveau des textes juridiques internationaux. L'étude relie ensuite ce droit à la pratique nationale en France qui détermine la réalité de la pratique clinique de la santé mentale des immigrés. L'étude clinique vise à identifier l'adéquation des textes juridiques internationaux pour garantir ce droit en tant que partie intégrante des droits de l'homme. C'est l'individu dans sa singularité qui est au cœur de notre travail, toutefois notre regard multidisciplinaire abordera également les aspects socio-culturels, anthropologiques, environnementaux. En effet, imprégnés de réalités cliniques et sociales, nous nous demandons comment nier la dimension culturelle de toute interaction humaine donc à la base de la relation d'aide. Nous comprenons donc qu'il nous faut élargir notre cadre conceptuel et clinique/social à travers notre sensibilisation à l'anthropologie médicale clinique. La culture fabrique en partie l'individu, et ses comportements. Elle permet de mettre du sens sur les expériences qui surviennent dans la vie de chaque personne et de se préparer à ce qui pourrait arriver. La migration a été définie par le secrétariat de l'Organisation mondiale de la Santé comme « Un processus de mouvement à travers une frontière internationale ou à l'intérieur d'un pays. C'est un mouvement de groupes de population qui comprend tout type de mouvement de personnes, quelle que soit sa durée, sa composition ou ses causes. Les migrants eux-mêmes se composent de groupes entremêlés de travailleurs migrants et de leurs familles, de personnes déplacées à long ou à court terme, et d'étudiants internationaux, de personnes déplacées à l'intérieur de leur pays, de demandeurs d'immigration et de réfugiés, de personnes retournant dans leur pays, de migrants en situation irrégulière et de victimes de la traite des personnes » .Les raisons de la migration sont nombreuses et varient entre économiques  environnA partir de notre réflexion juridico-clinique qui se base sur notre pratique d'accueil et d'accompagnement global d'un public vivant dans la précarité, nous comprenons que l'anthropologie médicale clinique est un outil de réflexion et de connaissance qui donne un aspect plus cohérent et plus ouvert sur l'interaction entre deux sujets soignants/soignés, aidant/aidés sans que l'appartenance à des codes de références culturelles différents voire totalement opposés ne viennent freiner la communication et la compréhension entre professionnels et migrants. Il s'agit d'éviter en effet deux écueils: celui du déni de la culture qui nie toute approche de la différence culturelle et ouvre la porte à tous les préjugés et dérapages ethnocentriques, comme celui de la tendance ethniciste qui explique tout par la culture, figeant l'autre dans sa culture dite d'origine. Dans ce travail, on propose d'abord d'introduire le cadre de l'anthropologie médicale, pour aborder ensuite quelques repères théoriques et méthodologiques de l'approche de la psychiatrie transculturelle qui en fait partie intégrante.L'anthropologie médicale a incité les cliniciens à s'interroger sur les interactions réciproques entre (le dehors) la culture au sens anthropologique et (le dedans) le fonctionnement psychique de l'individu et droit d'asile. Elle s'intéresse aux relations entre soignés et soignants, aux représentations de la maladie du corps, à la formation des médecins. Les différentes formes d'expression et d'expériences de la souffrance ont été le sujet de nombreuses recherches en anthropologie médicale. La santé, la maladie, le malheur en tant qu'événement de la vie de chaque individu concerne toute l'humanité et prennent des formes d'expression et des réponses spécifiques et dépendantes de chaque société. Les réactions face à la souffrance peuvent être institutionnalisées et culturellement codifiées, témoignant ainsi de leur caractère de production humaine avec une raison d'être très précise . La cultLe droit international se soucie de la santé et la considère parmi les droits de l'homme, ,13 où ilComme le stipule l'article 12 du Pacte international relatif aux droits sociaux et économiques: « Toute personne a le droit de jouir du meilleur état de santé physique et mentale ». Georges Devreux a été le premier à faire de la culture un levier culturel permettant l'élaboration psychique dans le travail thérapeutique. Cette idée inspirera de nombreuses structures d'accueil et de prise en charge des immigrés qui inclut pratique clinique et culture. Selon Georges Devereux l'ethnopsychiatrie se base sur deux éléments fondamentaux: la dimension universelle du psychisme humain et la manière dont il fonctionne ainsi chacun peut prétendre au même statut moral et scientifique si nous considérons leurs expressions culturelles comme des manières d'être et d'agir même si elles sont différentes. Si tout le monde tend vers l'universel c'est à travers les particularités de leur culture d'appartenance.La culture est une expérience intériorisée qui fait partie intégrante de notre économie psychique et la manière structurée d'appréhender soi-même, et le monde à travers nos systèmes d'interprétations et de constructions de sens. La maladie n'échappe donc pas à ce codage culturel.Au-delà de la dimension humaniste qui est à la base de toutes ces approches, l'idée est d'entrer le plus possible dans le monde de l'autre en acceptant d'apprendre du patient en conférant à son discours une légitimité, et non pas question de se spécialiser dans toutes les cultures. Il semble essentiel de percevoir les propres modèles explicatifs du “patient explanatory models of illness” (Kleinman) pour se donner les moyens d'honorer un contrat moral avec les patients en ayant pour objectif un échange humain et non machinique, et en le reconnaissant en tant que personne derrière ses symptômes. C'est ce que nous propose le modèle de l'anthropologie médicale clinique sur lequel notre travail s'appuiera.L'article 5 de la Convention internationale sur l'élimination de toutes les formes de discrimination raciale reconnaît le droit à un niveau de santé adéquat quelle que soit l'origine ethnique; il stipule que «…Les États parties s'engagent à interdire et à éliminer la discrimination raciale sous toutes ses formes,...en particulier dans la jouissance des droits suivants: ...(e) ...(iv) le droit à la santé publique, aux soins médicaux et à la protection sociale sécurité et services sociaux;...».L'article 7 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (1996) affirme que: « Les États parties au présent Pacte reconnaissent le droit de toute personne de jouir de conditions de travail justes et favorables, assurant notamment: ... b) des conditions de travail garantissant la sécurité et la santé...» comme le stipule expressément l'article 17 du Pacte: “les États parties au présent Pacte reconnaissent le droit de toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale susceptible d'être atteint.”La Déclaration des droits des déficients mentaux réaffirme également la protection internationale du droit à un état de santé adéquat et à accorder une attention appropriée aux handicapés mentaux. Cette déclaration précise également que les personnes handicapées mentales doivent pouvoir bénéficier d'une assistance leur permettant d'atteindre le niveau le plus élevé possible en tant qu'individus.Cette déclaration stipule que « Le déficient mental a le droit d'obtenir des soins et des traitements médicaux appropriés, ainsi qu'un degré d'éducation, de formation, de réadaptation et d'orientation qui lui permette de développer ses capacités et ses énergies dans toute la mesure du possible ».Il est important de noter que les Principes pour la protection des personnes atteintes de maladie mentale et l'amélioration des soins de santé mentale (1991), doivent être fournis dans le cadre du système global de santé et de protection sociale; le principe 1 énonce: «Les libertés et les droits fondamentaux » à condition que: « Toute personne a droit aux meilleurs soins de santé mentale disponibles qui font partie du système de santé et de protection sociale ».Au niveau régional, il convient de se référer au texte de l'article 16 de la Charte africaine des droits de l'homme et des peuples (1979) qui stipule expressément: « Toute personne a le droit de jouir du meilleur état de santé physique et mentale possible. Les États parties à la présente charte s'engagent à prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé de leurs populations et assurer leur accès aux soins médicaux en cas de maladie ». Ces dispositions restent insuffisantes pour combler le vide juridique des textes internationaux. Parce que les textes internationaux sont importants, ils sont le premier moyen d'obliger les pays à promulguer une législation pertinente ou à adopter des politiques nationales qui garantissent ce droit.Le droit des migrants à la santé mentale a une base juridique en vertu de l'article 28 de la Convention internationale sur la protection des droits de tous les travailleurs migrants et des membres de leur famille (1990) qui stipule expressément: « Les travailleurs migrants et les membres de leur famille ont le droit de recevoir tous les soins médicaux qui sont nécessaires d'urgence pour sauver leur vie ou pour éviter une atteinte irréparable à leur santé, sur la base de l'égalité de traitement avec les ressortissants de l'État concerné. Ils ne sont pas privés de ces soins médicaux d'urgence en raison d'une violation en matière de résidence ou d'emploi. Bien que la Convention ne parle pas de santé mentale, le concept de santé en général selon le texte de l'article inclut la santé mentale. L'article 70 du même document affirme que: « Les États parties prennent des mesures au moins égales à celles applicables à leurs ressortissants pour assurer que les conditions de travail et de vie des travailleurs migrants et des membres de leur famille en situation régulière sont conformes aux normes d'hygiène, de sécurité et de santé et aux principes de la dignité humaine ». Elle ne spécifie pas d'obligations strictes pour les États.Par exemple les espaces solidarité insertion ont pour fonctions d'accueillir de manière anonyme, et gratuite un public de personnes démunies, de les informer et de les soutenir dans le cadre d'un accompagnement social et global notamment à travers des orientations vers les dispositifs de droits communs tant sur le plan social, médical, que juridique. L'équipe pluridisciplinaire est composée de deux éducateurs spécialisés, un moniteur éducateur, un animateur socio-culturel, un animateur et deux agents d'accueil et du chef de service. La prise en charge globale se déploie avec le travail en réseau avec des partenaires médicaux, sociaux et administratifs. Elle accueille ainsi de manière inconditionnelle, une population hétérogène d'adultes fragilisés. Ils sont souvent sans domicile fixe, migrants ou réfugiés, privés de travail ou bénéficiant des minimas sociaux.Les histoires personnelles mettent en évidence l'existence d'une faille antérieure à la rupture sociale, d'une fragilité relationnelle ou affective réactivée par les difficultés économiques, professionnelles et pour la moitié d'entre elles dans un contexte migratoire. Des temps d'accueils (de 9h00 à 12h00) sont prévus dans le cadre d'une libre ouverture matinale autour de certaines prestations de base comme prétexte à la rencontre . Ce sont des moments propices à la création de liens. Les après-midi sont réservés aux accompagnements sociaux pour répondre aux demandes d'aide administratives , une aide à la recherche d'emploi (espace cyber) ou une aide à l'hébergement, ceci en intégrant dans la pratique quotidienne l'utilisation des dispositifs de droits communs déjà existant. Des permanences juridiques spécialisées au droit des étrangers pour répondre aux nombreuses personnes qui sollicitent conseil et espoir et le service accompagnement social pour constitution de dossiers d'ouvertures de droits. Ces structures proposent aussi en référence au cahier des charges des Espaces Solidarité Insertion (ESI) un travail de médiation et d'orientation thérapeutique quand cela est nécessaire et quand le moment est venu, faisant intervenir des équipes mobiles . La prise en charge globale se déploie ainsi avec le travail en réseau avec des partenaires pluridisciplinaires.La population rencontrée dans ces accueils de jour connaît à notre sens un ensemble de mécanismes de rupture tant sur le plan symbolique que sur le plan des relations sociales, dans un contexte où s'intriquent des problèmes socio-économiques, psycho-affectifs, médicaux et au moins la moitié d'entre eux vient s'y greffer un déracinement culturel. En effet les flux migratoires liés à l'ouverture des frontières contribuent à modifier les origines géographiques et ethniques des populations à la rue. Primo arrivants, « sans papiers », réfugiés, statutaires, résidents, les situations sont toutes uniques et différentes, mais beaucoup connaissent des difficultés multiples ignorant leur(s) droit(s), ne connaissant pas les dispositifs d'aide, ils luttent au quotidien. La plupart investissent ces structures comme un lieu refuge.Il est nécessaire de souligner que le droit à la santé mentale est différent des autres droits de l'homme. Il ne suffit pas de reconnaître légalement ce droit, car assurer ce droit nécessite des efforts supplémentaires de la part des États pour le garantir, car il ne n'exigent que la nécessité de le stipuler dans la législation nationale, mais plutôt la nécessité de garantir l'accès aux établissements de santé pour l'immigré , ainsi qDeux facteurs s'associent dans la condition de l'immigré: l'écart culturel entre la société d'origine et la société d'accueil tant sur le plan de la confession, que des codes moraux, des traditions que de la mentalité et le bouleversement des liens affectifs. En effet, la migration possède en elle-même des potentialités traumatiques, du fait de la rupture du contenant culturel qu'elle implique. A l'origine de toute trajectoire migratoire il y a une situation de perte. Des deuils sont à élaborer: de personnes, de pays, de statut social. Migrer c'est bien sûr de laisser derrière soi: la famille, les amis, un métier, un statut social, la terre des ancêtres vivants et morts... Cela implique des renoncements, de la nostalgie, l'algie « du retour » donc quelque chose qui doit (ou devrait) être guéri par le retour. C'est un éloignement douloureux, une séparation mobilisatrice d'angoisse ou de mal être que l'individu est censé gérer en investissant beaucoup d'énergie psychique, psychosomatique, psychosociale. Les deuils sont parfois inacceptables. Les sentiments initiaux de douleurs intenses pour ce qui a été perdu, accompagné de désorganisation anxieuse dans un sentiment de détresse, solitude, abandon laissent progressivement la place à des affects dépressifs (et éventuellement à des défenses maniaques se traduisant par une minimisation ou une dénégation du changement survenu). Ce double mouvement de traumatisme et de perte vient redoubler celui qui est lié aux événements vécus.S'échapper avec l'espoir difficile de revenir nécessite un travail plus difficile et plus complexe. La situation de la demande d'asile est encore plus compliquée, avec le risque de se voir refuser l'asile et d'être menacé d'expulsion. Il est facile d'imaginer comment cette menace résonne avec le sentiment d'anxiété intérieur. Les troubles observés sont souvent sensibles au codage culturel. Ce dernier se situe à un niveau ontologique (existence construite à partir de représentations culturelles) qui détermine l'étiologie du patient (le sens) et la logique thérapeutique. Une fois dans le pays d'accueil, nous constatons un décalage entre discours idéal sur l'asile et la réalité de l'opinion publique souvent critique des populations migratoires. La discrimination d'un public parmi les migrants, ceux réduits à des « sans-papiers » avec des lois qui handicapent encore plus ce qui sont en marge dans l'exclusion.Le contexte socioculturel Le soignant l'aidant doit en effet entendre la souffrance psychique de l'autre et la souffrance liée à la migration: être à l'écoute de l'autre avec son parcours, sa souffrance, ses codes culturels, linguistiques, ses représentations religieuses, son statut social précaire ...etc. nous limitons nos propos à la population rencontrée dans le cadre de notre pratique dans ces accueils de jour. On retrouve à ce niveau tout ce qui touche à la scène sociale, à la réalité socioculturelle du patient/usager, tout ce qui légitimise son rôle social.Ils sont nombreux à être au chômage, sans aucune ressource, les uns résidents en France depuis plusieurs années: luttent pour faire renouveler leur titre de séjour, d'autres sont « sans papiers » provenant de pays défavorisés: ils vivent quotidiennement la menace de l'interpellation ou de l'expulsion. Les personnes en situation d'attente, pour lequel bien souvent le délai d'attente s'allonge. L'anxiété permanente engendre ou aggrave des pathologies physiques ou psychiques. La situation de logement est le plus souvent celle de l'hébergement. Beaucoup sont sans domicile fixe, ou peuvent même vivre dans des squats, et connaissent des passages à la rue. Dans le cadre de notre travail d'accès aux droits, une permanence juridique hebdomadaire ouverte à tous est assurée par une équipe de conseillers juridiques et avocats spécialistes du droit des étrangers est mise en place dans nos locaux afin d'orienter les usagers ou de les aider dans le cadre de leur démarche de régularisation de séjour constatant les demandes récurrentes. En effet, beaucoup ignorent leurs droits tant en matière juridique qu'en matière de soins. Les restrictions, légales et administratives aux principes du droit à la santé pour les étrangers sont autant de contraintes s'opposent à une prise en charge thérapeutique efficace. Les facteurs psychosociaux associés aux problèmes de santé mentale des migrants doivent être considérés en tenant compte de trois dimensions: le contexte, la culture et la communauté. L'intégration de ces trois dimensions permet de saisir les configurations de facteurs de vulnérabilité ou de protections qui vont interagir de façon dynamique. Les migrants sont porteurs de plusieurs cultures qui envahissent et structurent tous les aspects de la vie sociale. L'équilibre entre ses cultures, celle de leur pays d'origine, celle associée à une identité de migrant et celle du pays hôte doit s'établir de façon différente dans divers champs sociaux. On peut par exemple adopter les comportements et les valeurs du pays hôte dans le domaine du travail et conserver les valeurs et façon de faire de son pays d'origine en ce qui concerne les relations familiales. Ses cultures s'enracinent dans un contexte spécifique qui est changeant. A ce niveau, le contexte socio-économique joue un rôle de premier plan. En effet l'approche interculturelle ne doit pas être un alibi des difficultés et des problèmes qui relèvent davantage de la précarité sociale et économique que des différences culturelles. Le médiateur culturel est celui qui révèle et explique de manière bilatérale les représentations culturelles, les valeurs et les normes qui y sont rattachées.Bon nombre de migrants ou réfugiés pour des raisons variées dues au contexte migratoire ou d'exil, ne maîtrisent pas suffisamment la langue française pour permettre une communication efficace dans la relation soignant/soigné, aidant/aidé.La barrière de la langue est l'obstacle manifeste dans la communication avec certaines personnes migrantes ou d'origine étrangère que nous rencontrons. La fonction du médiateur se fait au niveau linguistique et permet de faire le pont en reliant deux mondes culturels. À partir de la référence de principes et d'expérience à la psychanalyse qui fait porter l'attention aux modalités du discours, à ses significations latentes, où des forces psychiques, fantasmes. Il parait clair que les simples traductions négligent ou suppriment un ensemble de signes, d'indices, de troubles de l'expression ou d'autres symptômes qui sont des éléments révélateurs du fonctionnement psychique et de ses avatars. En effet, l'usage de la langue maternelle par l'introduction d'un médiateur-interprète, en même temps qu'il facilite l'expression des affects permet aussi une sorte d'aller et retour entre les dimensions psychologiques et culturelles. Comme l'explique Rechtman dans « L'intraduisible culturel » il faut souligner la qualité de l'interprète: on récusera les membres de la famille ou proche, lors de la conduite de l'entretien l'interprète ne doit pas être envahi par les représentations du patient, susceptible de faire écho à son histoire personnelle: emploi du pronom “je” à la première personne pour permettre aussi le travail de traduction en accélérant l'échange nécessitant un travail de distance et d'analyse des mouvements internes vécus par l'interprète culturel, et l'évaluation de la relation interprète/patient.Nous ne pouvons demeurer indifférents devant les phénomènes d'acculturation qui renvoient à un contexte politique. Divers modèles existent, par exemple, le contexte français d'idéologie républicaine marqué par la citoyenneté universelle, le lien historique particulier avec la majorité de la population immigrée, etc. Contrairement à la situation au Canada, où le multiculturalisme prône et une immigration essentiellement sédentaire . Même si(Stressor) passe par un processus d'ajustement (coping) afin de s'adapter de manière satisfaisante à la situation proposée. Le stress d'acculturation provenant du processus d'acculturation lui-même se manifeste par des problèmes de santé mentale: confusion, dépression, anxiété, marginalisation, problèmes d'identité, qui sont plus fréquents chez les populations immigrées: réfugiés et autochtones.Dans la tradition des études sur l'immigration, une hypothèse fondamentale est que les immigrants ont des problèmes d'adaptation (psychologiques et sociaux). Dans une collection d'œuvres de Berry John, la relation entre l'acculturation et l'adaptation psychologique est discutée. Redfield, Linton et Herskovits définissent l'acculturation comme une série de changements culturels résultant d'un contact continu et direct entre deux groupes culturels distincts: le groupe dominant et le groupe non dominant, le groupe d'acculturation ,18. PlusNotre étude souligne l'idée majeure que le droit international ne comprend pas d'accords internationaux solides pour protéger la santé mentale des migrants. Nous soutenons également la nécessité d'adopter une approche culturelle dans la prise en charge des migrants, afin de maintenir leur santé mentale comme partie intégrante de la santé en général. En effet, les personnes migrantes, réfugiées, exilées demeurent les plus vulnérables de la société puisqu'elles portent en elles des blessures invisibles relevant de la santé mentale plus que de la santé physique. Elles ont en effet été confrontées à la guerre, ont subi des catastrophes, ont vécu des événements traumatisants. Elles sont donc plus exposées à l'anxiété, la dépression, au trouble du stress post-traumatique trop souvent détecté tardivement ou parfois non détecté. Les difficiles parcours migratoires de ces familles ainsi que leur intégration dans le pays d'accueil les confrontent trop souvent à des conditions précaires voire extrêmes qui mettent à mal leur santé mentale. Nous déplorons alors les difficultés rencontrées par les établissements de santé dans la prise en charge des migrants, compte tenu des aspects culturels manquants qui favorisent pourtant l'intégration et l'acculturation. Il est donc important que toute personne, y compris les migrants, les réfugiés, jouissent du droit à la santé  en développant des centres de santé solides et complets comportant la prise en compte des différences culturelles avec le recours à un interprète pour leur permettre l'expression de leur histoire et de leurs souffrances. Pour finir, nous souhaitons rappeler que les migrants peuvent contribuer positivement au développement de la société. Pour cela, il faut les aider à maintenir ou à retrouver leur plein potentiel en garantissant leur santé physique et mentale.