L'intégration de la santé mentale dans les soins de santé primaires constitue un complément substantiel et faisable aux services spécialisés. Cette étude rassemble et analyse les données générées dans 5 Centres de santé (CS) ayant intégrés ce paquet de soins en Guinée.l'étude descriptive porte sur les nouveaux cas de santé mentale entre 2012 et 2017. Les motifs de consultations et les diagnostics posés ont été répertoriés et analysés sur la base des registres de consultation et des dossiers médicaux individuels.au total 4995 patients ont consulté pour un problème de santé mentale, ce qui représente 2,8% des consultations générales . La moyenne d'âge des patients était de 27,9 ans . Les motifs de consultations les plus fréquents étaient les insomnies: 44,4% (n = 2081), les crises convulsives: 39% (n = 1827), les troubles du comportement: 31,9% (n = 1263) et les hallucinations: 26,1% (n = 1224). Les diagnostics les plus fréquemment posés étaient l'épilepsie : 36,8% (n = 1773) et les troubles psychotiques: 33,5% (n = 1613). 88,4% (n = 4418) des patients ont reçu un traitement médicamenteux, le plus souvent combiné avec un soutien psychologique.l´étude montre que dans le contexte guinéen où l´accès aux soins spécialisés en santé mentale est très limité, les malades mentaux, même atteints de pathologies lourdes, peuvent être suivis dans des Centres de santé par un personnel non spécialiste mais formé en santé mentale. Les troubles mentaux représentent une charge de morbidité très élevée dans le monde . Ils repFace à cette situation, le traitement des troubles mentaux au niveau des soins primaires, est la stratégie la plus souvent avancée et soutenue par L´OMS , 4, 6. DLa Guinée ne dispose que d´un seul service de psychiatrie situé dans la capitale Conakry, comptant une trentaine de lits d´hospitalisation et 5 psychiatres, sans infirmiers spécialisés ni psychologues, pour près de 11 millions d´habitants. Dans la quasi-totalité du territoire, les soins aux malades mentaux relèvent des seuls guérisseurs traditionnels . Elle a Cette étude descriptive et rétrospective, a été réalisée dans 5 CS ayant intégré la santé mentale dans leur paquet de soins: 3 centres de FMG , et 2 centres non FMG (Timbi Madina et Pita Centre). Deux de ces CS sont situés en zone rurale (Moriady et Timbi Madina), les 3 autres en zone urbaine.er janvier 2012 et le 31 décembre 2017 ont été inclus. Seuls les nouveaux cas  ont été pris en compte.Tous les patients ayant consulté dans les 5 CS pour un problème de santé mentale entre le 1Le recueil des données a été réalisé à partir des registres de consultation. Les données des dossiers médicaux individuels ont également été utilisées dans les 3 centres FMG qui en disposent. Les données recueillies portaient d´une part sur des informations socio-démographiques et d´autre part sur les caractéristiques médicales : motif de consultation, diagnostic posé, traitements prescrits. L´outil de collecte des données reprenait pour chaque item une liste de choix à cocher (plusieurs réponses possibles), les catégories « autres » ouvrant un champ en texte libre. Les diagnostics ont été recodés en 7 catégories exclusives  sur base de la classification internationale des maladies (CIM10), adaptée à la pratique et à la qualification des soignants de première ligne dans le contexte guinéen. Ces données quantitatives ont été complémentées par des informations venant des rapports d´activités de routine des différentes structures de soins concernées par l´étude, ainsi que par le vécu des professionnels travaillant dans ces structures.2 avec un seuil de signification à p < 0.05.Les données ont été analysées avec le logiciel SPSS 22.0. Les comparaisons de proportions ont été effectuées avec le test du χL´étude a été approuvée par la Commission Nationale d´éthique pour la Recherche en santé (CNERS) de Guinée (N°010/CNRS/17).Au total 4995 patients se présentant pour la première fois avec un problème de santé mentale ont été enregistrés entre 2012 et 2017 dans les 5 CS. Toutes les données n´étaient pas disponibles pour tous les patients et pour toutes les variables. Les résultats présentés portent sur les données valides et donc les totaux diffèrent selon les analyses.Leur distribution était très inégale entre les centres. Les 3 centres de FMG ont pris en charge 92,6% (n = 4628) des patients. Le Les patients étaient âgés de 0 à 98 ans . Le La Le La plupart des patients, 88,4% (n = 4260), avaient reçu un traitement médicamenteux. Cette proportion différait significativement selon le diagnostic posé: 97,6% (n = 702) des troubles de l´humeur, 96,7% (n = 1560) des psychoses et 95,9% (n = 1701) des épilepsies avaient été traités par médicaments pour 25,1% (n=88) des troubles névrotiques et 90,1% (n=329) des diagnostics « autres » (p < 0.001). L´Halopéridol est le médicament le plus souvent administré. Les médicaments utilisés sont présentés dans le Cette étude montre le potentiel important des CS pour améliorer la couverture des besoins en santé mentale en Afrique. L´évaluation du système national de santé mentale réalisée en Guinée montrait qu´en 2014 le service de psychiatrie de l´hôpital national Donka, seul service spécialisé public du pays, avait admis 1264 patients en consultation ambulatoire , alors qCette part semble donc faible et varie fortement d´un centre à un autre et d´une année à l´autre . Elle s´explique par différents facteurs. Tout d´abord, seuls les premiers contacts ont été comptabilisés. Les troubles mentaux sont chroniques et impliquent en général un nombre élevé de contacts, ce qui peut expliquer la part importante de l´activité de médecine générale si l´on considère l´ensemble des consultations réalisées par les médecins de famille. D´autre part, dans le contexte guinéen, les patients ne consultent pas pour certains troubles mentaux qu´ils jugent relevé des guérisseurs traditionnels. Enfin, nous avons pris en compte l´ensemble des consultations primaires curatives alors que, dans certains CS, seules certaines consultations assurées par des professionnels formés offraient ces soins. Les différences entre CS sont partiellement dues à la chronologie de l´intégration de la santé mentale entre 2000 (Hafia Minière) et 2012 (Tata1). En général, les premières années après l´intégration, le nombre de consultations augmente progressivement avant de se stabiliser, voire régresser. La part croissante des pathologies mentales dans le CS Tata1 est liée à sa position géographique. Ce centre couvre en effet toute une région sanitaire et étant le seul à offrir les soins de santé mentale dans cette région, il est perçu comme un « Centre de santé mentale ».Pour les centres non-FMG, le nombre de cas est plus important la première année du fait de la publicité et de l´effet de nouveauté et diminue ensuite. Les variations dans le temps peuvent être liées aussi aux mouvements du personnel, fréquents dans le secteur public, comme au CS de Pita. Plusieurs autres facteurs, documentés dans les rapports d´activités des centres de santé, interviennent tels que les ruptures de médicaments, l´arrivée de nouveaux guérisseurs traditionnels ou l´épidémie d´Ebola. Au cours du temps, par la nécessité d´un suivi à long terme, le nombre de patients suivis augmente ainsi que la charge de travail. Ceci implique que la part de nouveaux cas en santé mentale dans les consultations ne reflète pas forcément la part de la charge de travail qui y est consacrée. Selon les rapports d´activités des centres de santé, au début du processus d´intégration, les malades viennent de la zone de couverture des CS, mais au fil des ans, ils viennent de zones de plus en plus éloignées grâce au bouche à oreille et aux succès thérapeutiques constatés.Concernant les caractéristiques des patients, toutes les tranches d´âge sont représentées. Même si le nombre de divorcés est peu important, les femmes sont les plus concernées. Dans le contexte guinéen en effet, quand la maladie mentale survient dans un foyer, le couple finit souvent par se disloquer et généralement, si les femmes ne sont pas « rendues » à leurs parents, elles sont abandonnées par leur conjoint. L´insomnie ressort comme le principal motif de consultation pour les patients avec un problème de santé mentale. Ce symptôme étant également fréquemment retrouvé dans de nombreuses pathologies physiques, l´intégration de la santé mentale dans l´offre des soins de première ligne constitue une opportunité pour sensibiliser les soignants des CS à la prise en compte des aspects psychosociaux dans leur consultation de médecine générale. Nos résultats montrent que toutes les pathologies psychiatriques rencontrées dans les services spécialisés sont susceptibles d´être identifiées dans les CS, que ce soit les pathologies psychiatriques lourdes comme les psychoses et la dépression ou certaines maladies neurologiques comme les épilepsies, les démences et les retards psychomoteurs.On note que la distribution des diagnostics varie entre CS. Au CS de Moriady, plus de la moitié des cas sont des épilepsies. Ceci s´explique par les activités communautaires plus importantes qui ont été réalisées autour du CS, avec l´implication de la radio rurale qui couvre plusieurs sous-préfectures et a longuement parlé des épilepsies dans les langues nationales. Tous les CS publics de Kindia y réfèrent également les épileptiques sur recommandation du médecin chef de district (Communication personnelle du médecin chef de district de Kindia). Dans les CS non FMG, les pathologies psychotiques sont les plus représentées. L´une des hypothèses est la présence plus importante de ce type de patients dans les petites agglomérations (petites villes ou villages) où sont situés ces CS. Lorsque les familles sont épuisées dans le parcours de soins avec les malades mentaux en ville, elles préfèrent les envoyer au village où ils seraient plus faciles à canaliser avec des méthodes traditionnelles de contention (Communication personnelle des responsables des centres de santé).Si les médicaments restent les moyens thérapeutiques les plus utilisés, l´accompagnement psychosocial et la réinsertion, pour lesquels les soignants ont été formés dans le processus d´intégration, apportent une valeur ajoutée dans l´offre de soins en première ligne. Des placebos sont aussi utilisés pour réduire la consommation des médicaments souvent exigés par les familles des patients. Les difficultés rencontrées lors du recueil des informations quantitatives limitent l´interprétation de certains résultats. Les sources de données n´étaient pas homogènes et dépendaient des outils de routine utilisés par les différents centres. Les trois CS FMG utilisaient, en plus des registres standards, des dossiers médicaux individuels ainsi que des cahiers de visite à domicile et de réinsertion des patients. Les deux autres CS n´utilisaient que les registres de consultation. La faible qualité du remplissage et l´absence de dossiers médicaux expliquent l´importance des données manquantes et/ou aberrantes pour certaines variables dans ces CS.Pour les centres disposant de dossiers médicaux, le recueil de données ne s´est pas toujours limité aux informations du premier contact avec le patient, des informations provenant des documents du suivi du patient ont été recueillies expliquant dans certains cas des diagnostics et traitements multiples à première vue incohérents. Toutefois, cette proportion de patients reste marginale. Du fait de la faible qualité des données des registres, nous n´avons pu obtenir certaines informations, comme la proportion de malades améliorés, des perdus de vue et de rechutes.Une étude plus approfondie devrait se pencher sur ces dimensions de la qualité des soins sur base d´un suivi longitudinal, et donc la tenue de dossiers individuels . Cette éNotre expérience montre que l´intégration de la santé mentale en première ligne de soins est possible et utile: les patients utilisent les CS qui peuvent être des lieux « adéquats » pour offrir des soins aux patients ayant des pathologies neuropsychiatriques lourdes. Les médicaments essentiels génériques, l´accompagnement psychologique et une réinsertion apportent des réponses efficaces à un nombre important de problèmes de santé mentale. Des enquêtes communautaires devraient être menées pour estimer les besoins en santé mentale dans les zones desservies par ces centres de manière à évaluer et progressivement améliorer la couverture des soins.La morbidité liée aux troubles mentaux est élevée dans tous les pays;La disponibilité des soins de santé mentale en Afrique est marginale;Plusieurs études confirment l´efficacité des services de santé de base comme modalité de prise en charge des malades mentaux.Quand les soins en santé mentale sont intégrés dans les centres de santé en Guinée, ils sont utilisés par la population;Du fait du contexte local, des pathologies neurologiques graves comme les épilepsies et les démences peuvent se retrouver dans la sphère des maladies mentales;En cas de pénurie en ressources humaines et de structures spécialisées en santé mentale, les CS polyvalents peuvent être une alternative valable pour améliorer l´accessibilité aux soins pour les personnes ayant des troubles mentaux.


Ces efforts s´accompagnent d´un risque d´émergence de la pharmaco-résistance du VIH. L´Organisation Mondiale de la Santé (OMS) propose ainsi la surveillance des indicateurs d´alerte précoce (IAP) de la pharmaco-résistance du VIH. L'objectif de cette étude était d'évaluer sur le plan national les IAP de la pharmaco-résistance du VIH au Cameroun.une étude rétrospective a été menée en décembre 2017 dans les 10 régions du Cameroun; elle a évalué les six IAPs recommandés par l´OMS sur 68 sites de prise en charge du VIH sélectionnés de façon aléatoire. La période de rapportage s´étendait de Juillet 2016 à Juin 2017.les scores à l´échelle nationale étaient: retrait des médicaments dans les délais (IAP1): 66%; rétention sous TARV 12 mois après l´initiation (IAP2): 66%; rupture de stocks d´ARVs sur une période de 12 mois (IAP3): 53%; couverture en réalisation des tests de charge virale (CV) (IAP4): 10%; suppression de la CV à 12 mois de TARV (IAP5): 73% et pratiques de dispensation du TARV (IAP6): 100%. Les scores régionaux étaient similaires.la performance des IAP au Cameroun est faible et nécessite des interventions urgentes, prioritairement la couverture des tests de CV, la gestion optimale des ARV et l´adhérence des patients. Le Cameroun fait face à une épidémie généralisée de VIH. En 2015, un plan national d´accélération du traitement antirétroviral (TARV) a été développé dans l´objectif de mettre fin à cette épidémie à l´horizon 2030 selon les orientations du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) ,5. DepuiLes patients hébergeant un virus résistant au TARV sont moins susceptibles de parvenir à la suppression de la charge virale et ont une probabilité plus élevée d´acquisition de nouvelles mutations de résistance . La pharUne étude descriptive et transversale à visée évaluative a été menée au mois de décembre 2017 dans 68 sites représentatifs de l´ensemble des sites de prise en charge par les ARV du Cameroun. Une extraction des données contenues dans différents outils de suivi des patients  a permis de recueillir des informations permettant de renseigner les 06 indicateurs d´alerte précoce d´émergence des résistances du VIH aux ARV actuellement recommandés par l´OMS. Plusieurs outils étaient consultés pour obtenir une information complète sur chaque patient. En fonction des IAP, il s´agissait de mener une observation transversale ou un suivi historique et longitudinal d´une cohorte de patients. Dans chaque site d´étude, les patients ayant initié le TARV au cours des 03 mois allant d´avril à juin 2016 étaient consécutivement enrôlés jusqu'à l´atteinte de la taille minimale de l´échantillon définie pour le site de TARV. Chaque patient était ensuite observé pendant 15 mois pour les 06 indicateurs dont les seuils étaient présentés en codes de couleurs selon les recommandations de l´OMS: « rouge= mauvaise ou faible; orange= passable; vert= bonne».2. N étant la taille minimale par site à un intervalle de confiance de 95% ± 7% si la proportion réelle des patients atteignant la cible pour l´indicateur est de 50% ; e=précision=0.07. Sur la base de la proportion nationale de la couverture de TARV au Cameroun en fin juin 2017 [Les indicateurs étaient définis de la manière suivante: (i) IAP1-retrait des médicaments dans les délais . Le seuil de la cible était: rouge: <80%; orange: 80-90%; vert: >90%. Précisément les patients qui ont retiré leurs médicaments ARV au mois de février 2017 choisi comme référence ont été sélectionnés. Ensuite, a été enregistré le nombre total de patients (anciens et nouveaux) ayant pris le traitement au cours de ce mois, puis la date du prochain retrait (retrait 1) ou renseigné le cas échéant la date de transfert dans un autre site ou la date de décès, la date d´arrêt de traitement sans reprise après ce mois de référence. (ii) IAP2 - rétention sous TARV à 12 mois après l´initiation au traitement; cet indicateur de type longitudinal évaluait le pourcentage des patients encore vivants et sous TARV 12 mois après l´initiation du traitement avec pour seuil de la cible: rouge <75% de rétention après 12 mois de TARV; orange: 75-85% de rétention après 12 mois de TARV; vert: >85% de rétention après 12 mois de TARV. (iii) IAP3 - rupture de stocks de médicaments; cet indicateur renseignait sur le pourcentage du nombre de mois au cours d´une année donnée pendant laquelle aucune rupture de médicaments ARV n´a été observée. Le seuil de la cible était: rouge: >0% sur une période de 12 mois; vert: 0% sur une période de 12 mois. Il s´agissait de déterminer par une observation transversale le pourcentage de mois sans rupture de stocks dans un site sur la période de 12 mois allant de Juillet 2016 à Juin 2017. (iv) IAP4 - couverture de réalisation des charges virales avec rendu des résultats; cet indicateur a étudié de manière transversale le pourcentage de patients éligibles à l´examen de la charge virale ayant un résultat disponible au niveau des sites à 12 ± 3 mois selon les recommandations nationales. Le seuil de la cible était le suivant : rouge: <70% des patients n´ayant pas une charge virale disponible à 12 mois; vert: >70% des patients ayant une charge virale disponible à 12 mois. (v) IAP5 - suppression de la charge virale à 12 mois de TARV: indicateur de type transversal qui renseignait sur le pourcentage des patients qui ont une suppression de la charge virale (<1000 copies/ml), parmi ceux qui ont réalisé la charge virale à 12 ± 3 mois après initiation du TARV. Le seuil de la cible était: rouge: <75% de suppression charge virale à 12 mois de TARV; orange: 75-90% de suppression charge virale à 12 mois de TARV vert: >90% de suppression charge virale à 12 mois de TARV. (vi) L´IAP6 - pratiques de prescription à l´initiation du traitement ARV: évaluation transversale du pourcentage de patients ayant débuté le TARV sur le site au cours de la période sélectionnée avec prescription d´un protocole conforme aux directives nationales lors de l´initiation du traitement ARV. Le seuil de la cible était fixé à 100%. Pour les IAP2, 4, 5 et 6, la même cohorte des patients a servi de base pour l´évaluation [uin 2017 , la tailAssurance qualité et analyses: les enquêteurs ont été formés au préalable à l´utilisation des outils et procédures standards de l´OMS dans le domaine de la surveillance des IAP ainsi que sur la gestion globale de l´étude. Conformément aux Normes standards de l´OMS, la validation des données se faisait après un contrôle selon une méthode aléatoire simple sur un échantillon correspondant à 10% de la taille d´échantillon retenu pour le site. Une seule discordance était suffisante pour que les données soient invalidées pour l´IAP concerné et l´extraction reprise. Le programme « Excel » automatisé, Routine Data Quality Assessment (RDQA), développé par l´OMS a été utilisé pour la saisie et l´analyse des données [ données . En outrConsidérations éthiques: cette étude a été réalisée dans le cadre des activités de routine d´évaluation des performances du Programme VIH/SIDA après l'autorisation administrative du Ministère de la Santé. Les patients n´ont pas été interrogé et les enquêteurs étaient des praticiens en charge des données statistiques de routine du programme national de lutte contre le sida. L´étude était basée sur des données historiques, les noms des patients n´étaient pas relevés et seuls leurs numéros d´anonymat étaient enregistrés. Globalement les malades bénéficieront à la suite de cette étude d´une amélioration de leur prise en charge médicale.e ligne, et 5  sites seulement prenaient en charge les patients de 3e ligne. Vingt-huit (28) sites prescrivaient le test de résistance aux patients et enfin seuls quatre sites ne disposaient pas de directives nationales de TARV. Le Le profil des IAP est présenté selon une codification de couleurs. Soixante-huit sites ont été sélectionnés de manière aléatoire suivant leur poids dans les dix régions : Adamaoua (5), Centre (12), Est (6), Extrême nord (5), Littoral (15), Nord (5), Nord-Ouest (5), Ouest (5), Sud (5), Sud-Ouest (5), parmi lesquels nous avions dont 51 sites urbains et 17 ruraux. On dénombre 07 formations sanitaires privées, 02 hôpitaux militaires, 15 associatives, 06 confessionnelles et 50 formations sanitaires publiques. Sur les 68 sites, plus de la moitié 39  prenaient en charge des patients de 2Taux de retrait des médicaments ARV dans les délais: la performance moyenne nationale est de 66%. Aucune Région n´a atteint le taux de performance minimal requis (>90%). Les taux de retrait de médicaments les plus élevés ont été observés dans les régions de l´Ouest (84%) et du Sud-Ouest (83%). Les régions de l´Est (49%) et l´Adamaoua (50%) présentaient les performances les plus faibles; seulement 7 sites sur 68 soit  sont au signal vert pour cet indicateur. Aucun site rural (0/17) n´a eu la performance minimale requise. A l´échelle individuelle sur 85.314 patients suivis, 61.049  ont retirés leurs médicaments dans les délais , la région du Nord (75%), la région du Nord-Ouest (84%) et Sud (84%). Les régions de l´Adamaoua (54%), de l´Est (57%), de l´extrême-Nord (60%), et du Sud-Ouest (61%) ont les plus faibles performances de rétention des malades. Au total 20  sites de prise en charge sur 68 avaient un bon taux de rétention des patients sous TARV, dont 47% (8/17) dans les sites ruraux et 23,5% (12/51) dans les sites urbains. A l´échelle individuelle sur 85.314 patients qui ont initié le TARV en avril 2016, environ 60.943  étaient encore sous TARV  des structures de prise en charge étudiées n´ont enregistré aucune rupture de stock en TAR pendant 12 mois  avec rendu des résultats: la couverture nationale était très faible à 10%. Seules les régions du Littoral, du Nord-Ouest, du Centre et du Sud-Ouest ont un taux de réalisation de charge virale au-dessus de la moyenne nationale. La région du littoral (53%) dépassait le seuil de 50% mais elles n´atteignaient pas le minimum requis. Par ailleurs, 7 sites (10 %) sur les 68 sites investigués avaient un taux de couverture nulle en réalisation de CV , Ouest (100%) et Sud (100%) ont eu de bons scores et avaient dépassé largement le seuil de performance requis. Le Nord-Ouest (89%) a eu un score passable. Par contre les régions du Littoral (18%) et celle du Nord (31%) ont enregistré des faibles scores. En ce qui concerne les sites de prise en charge, 32% (22/68) avaient des scores de suppression de la CV satisfaisant au-dessus de 90%, chez les patients ayant réalisé l´examen à 12 mois ( 12 mois . Les résLes IAP explorent les facteurs liés aux comportements des patients (IAP1 et 2), à l´efficacité programmatique du TARV des sites  et à la vulnérabilité du virus (IAP5).Le « retrait des médicaments ARV dans les délais » et la rétention des patients sous ARV: sont très faibles traduisant ainsi la mauvaise compliance au TARV des patients et pouvant expliquer l´émergence de résistances au Cameroun. L´observation a déjà été effectuée plusieurs fois au Cameroun [Cameroun ,14,15. CCameroun . PlusieuCameroun ,14,15,18Une observation plus affinée des résultats des différents sites laisse clairement apparaître le fait que les sites urbains sont aussi concernés que les sites ruraux par cette contreperformance. Ceci relativise la question de la distance souvent évoquée sauf si au vu de la stigmatisation les patients urbains concernés viendraient essentiellement des zones rurales. La qualité du counseling des malades pourrait alors être le facteur explicatif le plus plausible. La problématique de la rétention des malades a fait l´objet de fortes interventions programmatiques au cours des deux dernières années 2016 et 2017. En effet, 1650 Agents psychosociaux (APS) chargés de l´aide à l´observance ont été recrutés par le Comité National de Lutte contre le Sida dont a bénéficié tous les sites de PEC retenus pour l´étude, soit un investissement important de 2,8 milliards de francs CFA, représentant près de 10% de la dépense globale annuelle de la lutte contre le sida au Cameroun en 2017 . Le faibet al. à Douala au Cameroun ont montré que l´oubli du patient était le plus fréquent des paramètres associés à la non observance [L´amélioration de cette performance est corrélée à celle de la continuité d´approvisionnement en intrants. Seule la région du Littoral a enregistré un bon score en 2017 (86%) contre (47%) en 2015. Les régions du Nord-Ouest et du Sud ont également amélioré leur score, passant respectivement de 43% et 49% à 84%. Le renforcement de l´éducation thérapeutique, du suivi clinique et biologique et la recherche active des perdus de vue expliqueraient ce résultat. Au Togo en 2017 la performance était excellente à 91 % (3429/3767) . Toutes servance . Dans ceLes indicateurs de rupture de stock en médicaments ARV et de couverture de réalisation de charge virale ont enregistrés des scores très faibles. Ils traduisaient les difficultés logistiques et fonctionnelles du programme de prise en charge des patients. En effet le niveau national n´avait enregistré aucune rupture d´ARV alors que toutes les régions en étaient victimes. Cette réalité reflète les dysfonctionnements de la chaine nationale d´approvisionnement. La continuité de l´approvisionnement en ARV reste une préoccupation de plusieurs pays à ressources limitées ,23. La p«suppression de la charge virale» IAP5, est difficile à apprécier à l´échelle nationale. L´OMS et l´ONUSIDA la considère comme l´élément fondamental de mesure de l´efficacité du programme de PEC des patients VIH mais les praticiens hospitaliers auraient tendance encore à prescrire cet examen seulement dans l´évaluation d´un échec thérapeutique en raison de son coût relativement élevé. Les valeurs obtenues de la suppression virale au niveau national devraient tenir compte du biais de mesure. La suppression virale nationale a été mieux évaluée au Cameroun dans le cadre d´une étude plus spécifique en 2017: l´étude CAMPHIA la situait à 80% [«bonnes pratiques de la prescription des ARV» au Cameroun. Cette bonne pratique serait attribuable à la présence de comités thérapeutiques dans les formations sanitaires qui prennent en charge les patients VIH et au succès de la décentralisation. En 2018, dans le cadre de l´accélération de la mise des patients sous TARV, le Cameroun a adopté la directive nationale de «tester et de traiter tous». Cette directive n´intègre pas l´exigence d´un comité thérapeutique malgré l'institutionnalisation de la délégation des taches. Ce nouveau contexte nécessite une surveillance étroite des prescriptions. En effet une régression est possible si l´on prend en compte que certains pays de même niveau de développement ont de faibles performances sur cet indicateur [Dans un contexte où les ruptures de médicaments ARV sont fréquentes dans les formations sanitaires, il est possible de se poser la question si les mauvaises performances observées dans la rétention des malades récemment initiés au traitement n´en sont pas la cause. Dans une étude réalisée en 2017 au Togo  cette prit à 80% . Les difAu Cameroun à l´exception des pratiques de dispensation en ARV qui restent excellentes, presque tous les indicateurs d´alerte de l´émergence de la pharmaco-résistance du VIH sont au signal rouge. Des mesures urgentes de prévention de la résistance du VIH aux ARV s´imposent. Notamment la disponibilité continue des ARV et l´accès à l´examen de la CV. Des stratégies innovantes de rétention des patients au programme de TARV nécessitent d´être développées tenant compte des contextes socio-culturels et politiques des régions. L´action des accompagnateurs psycho-sociaux (APS) semble peu efficace, suggérant ainsi d´explorer également le rôle des comités locaux de rétention et l´implication communautaire dans la rétention.L´étude de faisabilité sur l´évaluation des indicateurs d´alerte précoce de la pharmaco-résistance du VIH au Cameroun a été faite sur un échantillonnage dans deux régions du Cameroun ;Cinq indicateurs d´alerte précoce de la pharmaco-résistance du VIH avaient été évalués durant cette précédente étude.La présente étude est une évaluation des indicateurs d´alerte précoce de la pharmaco-résistance du VIH dans les dix régions, sur un échantillon représentatif de la situation nationale;Avec le passage dans l´ère du « test and treat » ou « traitement pour tous », cette étude met à jour les informations sur la surveillance des facteurs favorisant l´émergence de la pharmaco-résistance du VIH dans le programme de traitement antirétroviral au Cameroun;L´évaluation de la couverture en charge virale est un nouvel indicateur nouvellement considéré dans de telles études au Cameroun, ce qui permet d´évaluer la qualité du monitoring de référence pour en tirer des leçons programmatiques pour ce pays à ressources limitées.


La stérilisation des linges opératoires joue un rôle important dans la prévention des infections associées aux soins. Au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA (CNHU-HKM), le processus de stérilisation des linges rencontre des problèmes. La présente étude avait pour objectif d’étudier les facteurs associés à la qualité de stérilisation du linge opératoire au CNHU-HKM.Il s’agissait d’une étude transversale, descriptive et analytique qui avait porté sur 20 linges opératoires stérilisés, 41 agents impliqués dans la gestion des linges et 55 membres de l’équipe chirurgicale. La méthode avait été probabiliste pour les linges opératoires stérilisés et non probabiliste pour les autres. Le test de Khi carré de Pearson et la régression logistique ont été utilisés pour rechercher l’association avec un seuil significatif et un p <0,05.Acinetobacter spp. un germe d’infection nosocomiale multi résistant. L’analyse multivariée avait montré que l’expérience professionnelle  et le contrôle de qualité dans le processus de traitement  sont statistiquement associés à la qualité de la stérilisation.Quatre-vingt-six virgule quarante-six pourcent des sujets étaient de sexe masculin avec un âge médian de 42 ans. La qualité du processus de stérilisation du linge opératoire n’était pas bonne dans les deux services en charge de traiter les linges. Le contrôle bactériologique avait montré que sur les 20 linges opératoires stérilisés, 9 portaient Acinetobacter spp. trouvé sur des linges stérilisés montre que la stérilisation des linges au CNHU-HKM n’est pas de qualité. Un renforcement des compétences des prestataires est nécessaire pour l’amélioration de la qualité du processus de stérilisation. Le linge hospitalier en général, est un élément essentiel aussi bien dans les soins que dans le nursing. Il doit assurer un niveau adéquat de sécurité, d’autonomie, d’intimité, d’hygiène et de confort aussi bien pour le malade que pour le personnel soignant. Il participe également à l’image de marque de l’hôpital . Le lingLe Centre National Hospitalier Universitaire-Hubert Koutoukou Maga (CNHU-HKM) de Cotonou dispose de 4 blocs opératoires: Bloc Opératoire Central (BOC), Clinique Universitaire de Gynécologie Obstétrique (CUGO), Clinique Universitaire d’Accueil des Urgences (CUAU) et ORL-Ophtalmologie avec un total de 15 salles opératoires pour une utilisation mensuelle de 1020 tenues de bloc et casaques et de 3487 champs opératoires réutilisables . Le procCe travail a été réalisé au CNHU-HKM de Cotonou. Il s’agissait d’une étude transversale, descriptive et analytique. La population d’étude était composée de cibles primaires et secondaires. Les cibles primaires étaient constituées des linges opératoires des blocs de BOC, CUAU, CUGO et ORL-Ophtalmologie et des agents impliqués dans le processus de gestion des linges du CNHU-HKM à savoir les opérateurs de la buanderie et de la stérilisation ainsi que les collecteurs des quatre blocs opératoires. Quant aux cibles secondaires, elles étaient constituées de: utilisateurs des linges opératoires ; Chef Service de l’Economat; Chef Service de la maintenance; Chef de Division Section Auxiliaire; Chef de Division Formation du personnel; Surveillante du Service Hygiène Hospitalière; Chef de Section Buanderie; Responsable stérilisation et le Président du CLIN. La méthode et la technique d’échantillonnage avaient été déterminées par cible. Concernant les blocs opératoires, la méthode utilisée était non probabiliste avec comme technique le choix raisonné. Ce choix reposait d’une part sur le nombre d’intervention chirurgicale par jour et la fréquence d’envoi des linges sales et propres respectivement à la buanderie et à la stérilisation. D’autre part sur le nombre journalier de tambour a préparé. Pour le choix des tambours stérilisés qui contenaient les linges opératoires stériles, la méthode utilisée était non probabiliste avec un choix raisonné. Quant aux linges stérilisés, la méthode utilisée était probabiliste et nous avons procédés au choix aléatoire simple pour effectuer le prélèvement.Le prélèvement du linge opératoire stérile avait consisté à frotter 2 fois à l’aide de deux différents écouvillons stériles sur un seul et même linge stérile contenu dans un tambour stérile juste quelques secondes après son ouverture dans la salle opératoire et avant l’habillement du chirurgien. Le prélèvement ainsi effectué est placé dans un tube stérile contenant de l’eau distillé pour être analysé au laboratoire. L’analyse des données a consisté en des analyses statistiques et des analyses en laboratoire. Le test de Khi carré de Pearson et la régression logistique ont été utilisés pour rechercher l’association avec un seuil significatif et un p <0,05. Pour l’analyse en laboratoire, chaque échantillon avait fait l’objet aussi bien systématiquement d’un examen macroscopique, microscopique composé de l’état frais, de la coloration de Gram puis d’un ensemencement sur milieux ordinaire et sélectif en vue d’apprécier les comportements des bactéries pour la suite des travaux. Les différents milieux de culture utilisés étaient: (bouillon Mueller Hinton (MH), gélose eosin methylene blue (EMB), gélose CHAPMAN, gélose au sang ordinaire et avec acide nalidixique colistine (ANC), gélose chocolat avec poly vitex). Pour les tests d’identification, dans notre étude nous n’avions eu que des bacilles gram négatifs. L’identification des bactéries a été faite sur la galerie API 20E. Le test de sensibilité avait été effectué en même temps que le test d’identification. La méthode utilisée est celle de Kirby Bauer ou par diffusion des disques imprégnés d’antibiotiques sur milieu solide. La gélose a été ensuite incubée à 37°C pendant 24 heures à l’étuve. Par ailleurs, la concentration minimale inhibitrice (CMI) a été faite et comparée à l’étalon de Mac.Caractéristiques de la population d’étude: notre étude avait porté d’une sur 96 agents du CNHU-HKM dont 86,46% étaient de sexe masculin avec un âge médian de 42 ans. D’autre part sur 20 linges opératoires en provenance de BOC, CUAU et CUGO.Processus de gestion de linge à la buanderie du CNHU-HKM: la section Buanderie, Lingerie et Taillerie du CNHU-HKM a pour mission d’assurer la confection, l’entretien et la propreté des divers linges hospitaliers à savoir les blouses, les casaques, les champs opératoires, les bottes etc. Pour accomplir cette mission, la buanderie dispose de neuf (9) agents dont 5 permanents (conventionnés) et 4 contractuels (occasionnels). Durant notre étude, ce sont les quatre occasionnels qui s’occupaient permanemment du lavage des linges. Le lavage des linges sales à la buanderie du CNHU-HKM se fait tous les jours à partir de 6 heures du matin, heure locale. Il est assuré par deux machines automatisées de lavage qui disposent d’un système de désinfection, d’aromatisation et d’essorage incorporé. Le processus du lavage se fait suivant les étapes suivantes: stockage: très tôt, les agents de garde des différents blocs ou services déposent les linges sales dans la zone sale; tri et séparation: il est assuré par les laveurs et consiste à séparer les draps, les linges opératoires et les blouses du personnel de chaque service; vérification d’objet: elle consiste à vérifier d’une part la présence d’instruments opératoires dans les linges qui sont susceptibles de nuire au bon fonctionnement des appareils et d’autre part la formation des caillots de sang dû au temps d’envoi des linges sales; dosage des produits: le dosage des produits lessiviels se fait dans les 4 bacs que disposent les appareils: un bac pour le détergent, deux bacs pour le désinfectant et un bac pour les produits additifs (aromatiques); chargement, lancement et principe de fonctionnement des appareils: après avoir chargé les cuves et lancé le processus, les machines mettent 1 heure de temps pour une température à chaud de 90°C. Dans un premier temps, elles utilisent les détergents pour une phase de lavage et de 1er rinçage. Ensuite une seconde phase de lavage-désinfection avec utilisation du 1er bac à désinfectant et terminée par un 2ème rinçage. Une 3ème phase de lavage-désinfection avec utilisation du 2ème bac à désinfectant et achevée par un 3ème rinçage. Enfin, une phase d’essorage à laquelle les machines annoncent la fin du processus; déchargement: le déchargement se fait manuellement par les opérateurs et transporter dans des chariots vers les zones de séchage. Spécialement, le bloc CUAU préfère sécher ses linges propres dans les enceintes du service des urgences; séchage: il est assuré par les opérateurs de la buanderie en ce qui concerne les linges opératoires de BOC et de CUGO.Processus de gestion de linge dans les blocs opératoires: préparation des tambours: elle s’effectue dans les quatre (4) blocs opératoires par les aides-soignants qui sont en même temps les agents collecteurs. Après avoir récupérés les linges propres à la buanderie, ces agents collecteurs procèdent à la vérification des taches sur les linges propres, leur pliage et ensuite leur conditionnement dans des tambours en inox ou en aluminium pour être acheminé vers la stérilisation du bloc opératoire central.Processus de gestion de linge à la stérilisation du bloc opératoire: elle a pour mission d’assurer le bon fonctionnement des blocs opératoires de l’hôpital en leur fournissant du matériel stérile. Elle dessert principalement le bloc opératoire central de l’hôpital et les blocs de CUGO, CUAU, OPHTALMO-ORL, etc. On constate que les murs sont rugueux, non lavés avec des corniches qui retiennent la poussière; les dessous de lavabos sont ouverts avec des tuyaux de canalisation couverts de poussières; les surfaces (tables) sont en bois non couvertes et servent pour la préparation des boîtes de matériels, le repli du linge et des compresses à stériliser. L’accès à l’unité est permis à tout usager venant de l’extérieur y compris les vendeurs ambulants, le vestiaire n’a pas d’issue sur l’extérieur, le personnel est obligé de traverser la zone propre avant d’y accéder pour se changer et porter la tenue professionnelle. Ainsi, le principe de la marche en avant, plus ou moins respecté pour le matériel médico-technique, ne l’est pas pour le personnel du service. La stérilisation du linge opératoire est assuré par une autoclave de marque subtil crepieux d’une capacité de 500 litres. Elle comprend les phases suivantes: la phase avant stérilisation: la vérification des tambours et addition des rubans indicateurs, la vérification du fonctionnement de l’appareil, le chargement de l’appareil et le préchauffage; la phase de stérilisation: après le choix et lancement du cycle, l’autoclave du CNHU-HKM suit les étapes suivantes pour stériliser le matériel (tambours autoclavables contenant les linges opératoires): phase initiale, 6 phases d’injection, 6 phases de détente, un vide intermédiaire, le chauffage, le plateau (stérilisation proprement dite), l’évacuation, le vide final, le balayage, mise à l’atmosphère, l’impression. A la fin du cycle, l’autoclave annonce que le cycle est terminé et qu’on peut ouvrir la porte; la phase après stérilisation: elle est essentiellement caractérisée par le déchargement des tambours, la vérification du virage des indicateurs physico-chimiques et la siccité des tambours.Qualité physico-chimique du traitement de linge opératoire à la buanderie: la mesure de la qualité physico-chimique de lavage a consisté à l’observation de trois (3) cycles de lavage-stérilisation de linges en provenance de trois (3) blocs opératoires. A la buanderie, nous avons constaté que sur les trois (3) cycles des trois (3) blocs opératoires, l’absence de contrôle de routine des paramètres physiques de lavage, l’utilisation de produits lessiviels de mauvaise qualité, le non-respect du dosage des produits lessiviels, le non utilisation des produits aromatiques, l’absence de supervision des agents au travail, le non-respect de la quantité de linges à laver, l’absence de rinçages supplémentaires, l’absence de contrôle visuel de la qualité de l’eau de rinçage, l’absence de contrôle de la qualité de l’eau et de l’air. A l’unité de stérilisation, nous avons constaté l’absence de test d’homogénéité au vide, l’absence de test de Bowie et Dick, l’absence de contrôle technique .Qualité microbiologique du linge opératoire: la qualité du processus de stérilisation du linge opératoire n’était pas bonne dans les deux services en charge de traiter les linges. Le contrôle bactériologique a montré que sur les 20 linges opératoires stérilisés, 9 portaient Acinetobacter spp. un germe d’infection nosocomiale multi résistant  et le statut social  sont statistiquement associés à la qualité de la stérilisation du linge opératoire.Facteurs liés aux services chargés de traiter les linges: il existait une association statistiquement significative entre la qualité de la stérilisation du linge opératoire et les facteurs techniques  liés au système de gestion des linges  et le contrôle de qualité dans le processus de traitement  sont statistiquement associés à la qualité de la stérilisation , Clinique Universitaire d’Accueil des Urgences (CUAU), Clinique Universitaire de Gynécologie Obstétrique (CUGO) et Oto-Rhino-Laryngologiste (ORL) qui ont fait l’objet de notre étude disposent des stérilisateurs. Cependant, en dehors de celui du BOC ils sont non fonctionnels. C’est donc l’unité de stérilisation de BOC qui est l’autorité responsable de la stérilisation des linges opératoires au CNHU. La technique utilisée est celle de la chaleur humide conformément à la recommandation de l’OMS. La stérilisation par chaleur humide (autoclave) garantit la plus grande sécurité [sécurité . L’agentsécurité . A l’uniet al. [et al. [et al. [Ces observations sont identiques à celles observées par Ouendo EM et al.  en 2013  [et al.  dans son [et al. . Le proc [et al.  en 2013 Qualité physico-chimique du linge opératoire stérilisé: la qualité physico-chimique du linge opératoire stérilisé découle de la qualité de son traitement dans les deux services responsables du traitement de linges opératoire au CNHU à savoir la buanderie et la stérilisation. La mesure de la qualité physico-chimique de lavage avait consisté à l’observation de 3 cycles de lavage-stérilisation de linges en provenance de 3 blocs opératoires. Le dosage des produits lessiviels ainsi que la quantité de linge à laver par cycle de lavage sont des déterminants essentiels du cycle de lavage. A la buanderie du CNHU, ils ne sont pas respectés. Ce qui pourrait avoir des conséquences sur la qualité de lavage. Cette situation pourrait s’expliquer d’une part par le fait que le service ne dispose pas d’instrument de mesure des produits lessiviels et de pesée pour les linges et d’autre part l’inexistence de protocole de lavage et l’absence de supervision des opérateurs. La qualité de lavage est aussi fonction de la qualité des produits lessiviels. Nous avons constaté que la buanderie utilisait comme détergent «OMO super active» et comme désinfectant une solution chlorée fabriquée à la pharmacie. Ces produits lessiviels ne sont pas de qualité et ne permettent pas d’obtenir de linge de qualité. Cette situation pourrait être due à l’insuffisance de la politique d’approvisionnement de la buanderie.L’absence de contrôle technique . Ces défauts ne permettent pas d’offrir un linge opératoire stérilisé de qualité aux patients et à l’équipe chirurgicale et sont contraires aux bonnes pratiques de stérilisation en se référant à l’Association Française de Stérilisation et la Société Suisse de Stérilisation Hospitalière qui évoluent dans une logique d’optimisation de la qualité comme une démarche permanente pour offrir la garantie d’une qualité de soins optimale aux patients . Ces défQualité bactériologique du linge opératoire stérilisé: l’analyse bactériologique effectuée après stérilisation au laboratoire de CNHU a permis d’identifier Acinetobacter spp. sur 9 cas/20 de linges prélevés après stérilisation. Ce sont des germes de l’infection nosocomiale, multi résistants aux antibiotiques, qui se traduisent dans les septicémies. En France en décembre 2003, Acinetobacter baumannii était responsable de 112 infections et 18 décès dans les milieux hospitaliers du nord [et al. en 2013 [Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus, Enterobacter agglomerans, bacilles à gram négatif et Pseudomonas aruginosa. Ils avaient incriminé la contamination de l’air par le nombre élevé de personnes présentes en salle d’intervention, la défaillance dans la chaîne de stérilisation et de désinfection des dispositifs médicaux utilisés, la mauvaise conception du BOC opératoire et la défaillance dans la désinfection des surfaces et locaux et de l’entretien. L’identification de Acinetobacter spp. sur les linges opératoires stérilisés du CNHU dans notre étude pourrait s’expliquer d’une part par les germes manuportés lors du transport et le stockage des tambours de la stérilisation vers les services du fait de l’inobservance de l’hygiène des mains des manipulateurs; la qualité du linge opératoire (vétuste) et sa capacité de perméabilité aux germes et d’autre part par l’absence de contrôle biologique de l’autoclave du CNHU. Ce contrôle biologique consiste à mettre des tests biologiques dans une charge dans les mêmes conditions d’emballage que le matériel à stériliser. La stérilisation d’un dispositif médical signifie l’obtention d’un germe zéro sur ce dispositif. Acinetobacter spp. germe multirésistant obtenu sur 9cas/20 de linges opératoires après leur stérilisation témoigne de la mauvaise qualité du processus de stérilisation du linge opératoire au CNHU-HKM. du nord . Nos rés en 2013  dans la Facteurs associées à la qualité de stérilisation du linge opératoire: le statut social plus précisément l’agent occasionnel est associé à la qualité de stérilisation du linge opératoire . Cette association peut s’expliquer par le fait que ces agents, auxquels on confie le traitement des linges sont sans aucune formation de base en traitement des linges. Ils sont recrutés de façon saisonnière par le CNHU et bénéficient d’un contrat de trois mois renouvelable une seule fois. Parmi cette catégorie se trouvent les aides-soignants. Ils sont au bas de l’échelle de la pyramide sanitaire, n’ont pas été formés dans une école professionnelle spécialisée, oubliés dans les formations continues, moins écoutés et appelés à exécuter les tâches les plus «dures» [ «dures» . Cet étaAu CNHU, nous avons constaté que la dotation en intrant chimique de qualité à la buanderie et à la stérilisation n’est pas garantie. Dans ces conditions, la qualité de la prestation ne sera meilleure. La disponibilité des matériels  est significativement associée à la qualité de stérilisation de linge. Ce résultat traduit que l’obtention d’un linge opératoire bien stérilisé dépend de la dotation des services de buanderie et de stérilisation en matériels adéquats. La traçabilité du traitement de linges  est associée à la qualité de la stérilisation. Cela peut s’expliquer par le fait que la traçabilité est un élément important de la démarche qualité. Au CNHU, la traçabilité existe dans les services chargés de traiter les linges. Mais elle est insuffisante et mérite d’être corrigée pour qu’elle joue pleinement son rôle dans la gestion des linges. En ce qui concerne les facteurs techniques liés au système de gestion, trois facteurs ont été associés à la qualité de stérilisation du linge opératoire. Il s’agit du bon fonctionnement des machines de traitement, de la maintenance préventive et du contrôle technique du processus de traitement. La probabilité d’obtenir des linges opératoires qualitativement stériles à la stérilisation du CNHU dépend d’une part du bon fonctionnement et de l’entretien des machines et de l’autre part de la qualité des contrôles techniques avant, pendant et après chaque processus de traitement. L’analyse multivariée nous a permis de retenir deux facteurs qui ont été effectivement associés à la qualité de stérilisation du linge opératoire. Il s’agit de l’expérience professionnelle et du contrôle technique du processus de traitement. L’explication de leur association réside du fait que le contrôle technique du processus de traitement des linges est le bras armé de la qualité de stérilisation. L’expérience professionnelle est un facteur de protection à la qualité de traitement.(Acinetobacter spp.) multi résistant sur des linges opératoires après stérilisation attestent la mauvaise qualité du processus de stérilisation du linge opératoire au CNHU-HKM de Cotonou. La recherche d’association à la qualité de stérilisation du linge opératoire au CNHU a permis de retenir deux facteurs qui sont réellement incriminés. Il s’agit de l’expérience professionnelle et le contrôle technique du processus de traitement des linges. Pour résoudre ce problème, des actions doivent être entreprises afin d’atteindre un niveau de stérilisation de qualité acceptable.Le processus de gestion du linge opératoire au CNHU-HKML montre des insuffisances qu’il est nécessaire de corriger la présence d’un germe d’infection nosocomiale La stérilisation des linges opératoires joue un rôle important dans la prévention des infections associées aux soins;Comme tout linge hospitalier, celui du bloc opératoire joue le rôle d’effet barrière contre les microorganismes notamment en protégeant d’une part le patient et la plaie opératoire contre les germes provenant de l’environnement et de l’équipe chirurgicale et d’autre part l’équipe chirurgicale contre les germes en provenance du malade (liquide biologique dont le sang avec le risque du VIH, de l’hépatite;Peu d’écrits et d’études scientifiques sont réalisés sur la qualité du système de stérilisation des linges opératoires.Cette étude montre la défaillance de la qualité du processus de stérilisation des linges opératoires;La recherche d’association à la qualité de stérilisation du linge opératoire au CNHU-HKM a permis de retenir deux facteurs qui sont réellement incriminés. Il s’agit de l’expérience professionnelle et le contrôle technique du processus de traitement des linges;L’étude met en évidence la nécessité de renforcer les compétences des prestataires pour l’amélioration continue de la qualité du processus de stérilisation.


Les cardiopathies congénitales surviennent dans 0,5 - 1% des naissances. La prise en charge d´enfants souffrant de malformation cardiaque nécessite un centre adapté, un matériel médical adéquat et des connaissances particulières tant sur le plan anesthésique que chirurgical. L´objectif de ce travail était d´évaluer la prise en charge anesthésique de ces cardiopathies dans notre centre après une première année d´activité et de comparer les résultats obtenus aux données de la littérature. Nous avons mené une étude rétrospective, descriptive sur une année allant de janvier à décembre 2017. Ont été inclus tous les patients opérés au cours de cette période pour une cure de cardiopathie congénitale sous circulation extracorporelle. Nous avons colligé 80 dossiers de patients opérés pour une cardiopathie congénitale. Parmi ces 80 patients, 60 ont été opéré sous circulation extra corporelle (CEC) soit un taux de 75%. L´âge moyen de nos patients était de 7,41 ans avec un sex- ratio de 1,22. La durée de la CEC était en moyenne de 82,82 mn et la durée moyenne du clampage aortique était de 58,31 mn. Soixante-dix pourcent (70%) des patients ont eu des catécholamines en fin d´intervention. La complication la plus fréquente en post opératoire était la défaillance cardiaque droite (69%). La durée moyenne de séjour en réanimation était de 4,33 jours. Nous avons noté le décès d´un patient portant la mortalité à 1,6%. Les cardiopathies congénitales sont complexes et très variables. Avec l´amélioration des techniques de prise en charge, leur morbi-mortalité a fortement diminué. Les cardiopathies congénitales sont assez fréquentes. Elles surviennent dans 0,5 - 1% des naissances . Dans unNous avons mené une étude rétrospective, descriptive sur une année allant de janvier à décembre 2017, dans le service de chirurgie cardiaque pédiatrique CUOMO de Dakar. Ont été inclus dans cette étude tous les patients opérés au cours de cette période pour une cardiopathie congénitale avec réalisation d´une circulation extracorporelle. Les patients opérés de pathologies rhumatismales ont été exclus de l´étude ainsi que les cardiopathies congénitales non opérées sous CEC.Tous les patients inclus dans l´étude avaient bénéficié d´une consultation de cardiologie avec systématiquement un électrocardiogramme (ECG) et une échographie trans-thoracique. Ils bénéficiaient également d´une consultation de chirurgie cardiaque avant d´être envoyé pour la visite pré-anesthésique. Après confirmation de l´aptitude à l´anesthésie les patients étaient inclus au programme opératoire. Nous avons considéré comme facteurs de risque pour l´intervention chirurgicale les éléments suivants : une lésion cardiaque complexe, une malformation extra- cardiaque associée, une hypoxémie sévère (SpO2 < 80%), une viscosité sanguine trop importante (ht > 60%), une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) avec des résistances artérielles pulmonaires élevées (Rap/Ras > 0.5), une insuffisance ventriculaire, le jeune âge (< 3kg ou < 2 mois), une ischémie coronarienne.Dès leur arrivée en salle d´opération les patients bénéficiaient systématiquement d´un monitorage à l´aide d´un électrocardioscope, une mesure de la pression artérielle non invasive et de la saturation périphérique en oxygène. Outre ce monitorage standard, les patients bénéficiaient systématiquement de la mise en place d´une voie veineuse centrale et d´un cathéter artériel. Ils servaient respectivement à la mesure de la pression veineuse centrale et de la pression artérielle invasive. Une échographie trans-œsophagienne était systématiquement réalisée en per opératoire soit par un cardiologue soit par le médecin anesthésiste.En per opératoire une stratégie d´épargne sanguine était systématiquement réalisée par l´administration d´acide tranexamique. Une antibioprophylaxie était également réalisée. En fin d´intervention tous les malades étaient transférés systématiquement en réanimation intubés pour la suite de la prise en charge. Ils y bénéficiaient en post opératoire immédiat d´une échographie trans- thoracique.Durant la période d´étude nous avons colligé 80 dossiers de patients opérés pour une cardiopathie congénitale. Pendant cette même période 136 patients avaient été opérés dans le service. La chirurgie des cardiopathies congénitales représente donc 58,8 % de l´activité chirurgicale. Parmi ces 80 patients, 60 ont été opéré sous CEC soit un taux de 75%. Pour les 20 autres patients souffrant de cardiopathies congénitales 17 ont bénéficié d´une cure de PCA et 03 d´une chirurgie palliative . L´âge moyen de nos patients était de 7,41 ans avec des extrêmes de 1 et 17 ans. Le poids moyen était de 21 kg +/- 10,8 kg avec des extrêmes de 7 et 60kg. Nous avons dénombré 27 patientes de sexe féminin et 33 de sexe masculin soit un sex-ratio de 1,22. Une notion de consanguinité avait été retrouvée chez 10 de nos patients soit une fréquence de 16,66% . Nous avA l´examen clinique pré-opératoire aucune autre malformation n´était associée à la cardiopathie. Il n´était également pas retrouvé de critère prédictif d´intubation difficile chez nos patients. La saturation périphérique en oxygène dans les cardiopathies cyanogènes était en moyenne à 81% avec des extrêmes de 61% et 95%. Deux cas d´infections pulmonaires en cours avaient été notés lors de cet examen. L´ECG avait été réalisé chez tous les patients. Il était anormal dans 46 cas. Les anomalies retrouvées étaient: trouble du rythme ; trouble de la conduction (3 cas) hypertrophie de cavité (37 cas) trouble de la conduction associé à une hypertrophie de cavité (5 cas). Le bilan biologique retrouvait une anémie chez 2 patients en préopératoire. Neuf (09) patients présentaient un taux d´hématocrite élevé et 02 patients un trouble de l´hémostase associé à un hématocrite élevé. Il s´agissait dans tous les cas de patients souffrants de cardiopathie cyanogène. Aucun de nos patients ne présentait d´altération de la fonction rénale en préopératoire.Un facteur de risque pour l´intervention avait été retrouvé chez 13 patients soit une fréquence de 21,7%. Parmi ces 13 patients, 12 souffraient d´une cardiopathie cyanogène  et 1 d´une cardiopathie non cyanogène . L´existence de certains de ces facteurs de risque ou d´une infection pulmonaire nécessitait une préparation des patients pour l´intervention. Ainsi 2 patients avaient bénéficié d´un traitement d´une hypertension artérielle pulmonaire (à base de sildénafil) et 2 autres d´un traitement pour une infection pulmonaire (antibiothérapie probabiliste). Au bloc opératoire l´induction anesthésique réalisée était inhalatoire dans 61,3% des cas et intraveineuse dans 38,7% des cas. Pour l´induction inhalatoire le sévoflurane était l´halogéné utilisé dans 100% des cas. Par contre l´induction intraveineuse présentait une grande variabilité des produits utilisés seuls ou en association. Le type d´entretien anesthésique réalisé en per opératoire était également variable d´un patient à l´autre. Il était fait avec des associations variables de morphiniques en bolus ou perfusion continue , de curares, d´hypnotiques . L´antibiotique utilisé était la céfazoline dans 53 cas  et le céfuroxime dans 7 cas .Activated Clotting Time (ACT) était variable chez les 60 patients opérés sous CEC. Chez 23 patients (38.3%) il était fait une mesure avant l´injection d´héparine, une trois minutes après l´injection d´héparine et une dernière mesure après antagonisation par la protamine. Le reste des patients (37) avaient bénéficié d´une seule mesure après injection d´héparine. La valeur de l´ACT avant la canulation aortique était en moyenne de 494.83 secondes avec des extrêmes de 276 et 999 secondes. Le volume d´amorçage de l´oxygénateur et des circuits de la pompe de CEC était fait avec des cristalloïdes ou colloïdes dans 57% des cas. Dans 43% des cas il y était associé des concentrés de culot globulaire. Tous les patients ont bénéficié d´une cardioplégie froide au sang dont la composition était variable en fonction des équipes. La température pendant la CEC était en moyenne de 34°5 Celsius et était mesurée au niveau rectal. Les extrêmes étaient de 24 et 36 degré. Un seul patient était opéré en hypothermie profonde à 24 degré avec arrêt circulatoire pour correction d´un retour veineux pulmonaire anormal total.La mesure de l´La durée de la CEC était en moyenne de 82,82 minutes +/- 33,41. Les extrêmes étaient de 30 minutes et 197 minutes. La durée moyenne du clampage aortique était de 58,31 minutes +/- 24,3. Les extrêmes étaient de 15 et 125 minutes. Nous avons noté la survenue d´une complication au cours de la CEC chez 4 patients soit une fréquence de 6,7%. Il s´agissait d´une hypotension persistante chez un patient et de 3 cas de fibrillation ventriculaire au moment de la reprise de l´activité cardiaque, nécessitant un choc électrique interne.Des amines ont été utilisés chez 42 patients soit 70% de la population d´étude (60 patients). 34 patients ont bénéficié d´une association d´inotrope positif et vasoconstricteur; 6 patients uniquement des vasoconstricteurs; 2 patients uniquement des inotropes. En fin de CEC et après stabilisation de l´hémodynamique les patients étaient transférés en réanimation toujours intubés et sédatés. Il y était fait une échographie trans-thoracique de contrôle ainsi que des bilans biologiques. Lorsque leur état semblait stable l´extubation était alors envisagé. Le délai moyen pour l´extubation était de 12 heures avec des extrêmes de 6 heures et 7 jours. En post opératoire immédiat, une complication a été retrouvée chez 36 patients (60%). Il s´agissait de: Défaillance cardiaque gauche: 3 cas ; Défaillance cardiaque droite: 25 cas ; Hypertension artérielle pulmonaire: 4 cas (11.11%); Troubles du rythme: 1 cas ; Troubles de l´hémostase: 19 cas , dont une thrombopénie dans 5 cas un taux de prothrombine bas dans 9 cas et une association des deux dans 5 cas .La durée moyenne d´utilisation des amines en réanimation était de 3 jours avec des extrêmes de 2 et 5 jours. L´évolution à court et moyen terme a été émaillée de complications en réanimation chez 3 patients (5%). Le premier patient avait été opéré pour une sténose pulmonaire; A j2 post opératoire il a présenté une défaillance cardiaque droite sévère avec un gradient ventricule droit- artère pulmonaire à 147mmhg. Il a été réintubé et a bénéficié d´un traitement à base de milrinone. Devant l´amélioration de la symptomatologie il a été extubé à j5 et transféré en hospitalisation à j13.Le second patient avait été opéré pour un canal atrio-ventriculaire (CAV). L´évolution en réanimation a été marquée dans les premières heures par une hypoxie sévère. L´échographie réalisée au lit du malade a montré que la veine cave inférieure se drainait dans l´oreillette gauche responsable de l´hypoxie. La reprise chirurgicale a été faite à H3. L´évolution a été favorable et le patient a été transféré à j4 en hospitalisation. Le dernier patient avait été opéré pour une tétralogie de Fallot. Elle a présenté dans les heures suivant l´intervention un saignement important entrainant état de choc puis un arrêt cardiaque et son décès à H7. La mortalité au cours de la chirurgie des cardiopathies congénitales sous CEC était donc de 1,60%. La durée moyenne de séjour en réanimation était de 4,33 jours avec des extrêmes de 7 heures à 9 jours.et al. [et al. dans une étude rétrospective s´intéressant à la prise en charge anesthésique et la réanimation des cardiopathies congénitales opérées par une équipe suisse à Dakar avait retrouvé 19 patients sur une période de 6mois [Dans notre étude nous avons colligé 80 dossiers de patients opérés pour cardiopathie congénitale sur une période d´une année. Seulement 60 d´entre eux ont été opérés sous CEC. Le nombre de patients opérés durant cette période était de 136. Dans une étude s´intéressant à la chirurgie des cardiopathies congénitales chez les adultes Haddad et al.  en 2015 et al. en 2011 avait retrouvé un âge moyen de 9,6 ans avec des extrêmes de 6 et 17 ans [et al. en 2002 [et al. [L´âge moyen des patients opérés dans notre service était de 7,41 ans avec des extrêmes de 1 et 17 ans. Ces données sont toujours supérieures à celles recommandées dans la littérature (chirurgie avant 3 ans); ce qui limiterait le risque de séquelles et améliorerait la qualité de vie [t 17 ans . Nous avDans notre étude nous avons retrouvé une notion de consanguinité chez 16,66% des enfants atteints de cardiopathies congénitales. La consanguinité est une source reconnue de survenue de tare génétique. Ceci renforce l´hypothèse selon laquelle une des causes de survenue de cardiopathie congénitale est d´ordre génétique. Fall avait retrouvé une fréquence de la consanguinité d´environ 15,78%  des prévet al. [L´examen clinique réalisé en préopératoire n´avait pas retrouvé de malformation associée à la cardiopathie. Cependant dans la littérature il est décrit que dans un quart des cas, la cardiopathie est associée à une ou plusieurs autres malformations congénitales . L´ECG éet al.  l´anomalet al. . Elle auet al. . Ainsi rPar ailleurs, la recherche de troubles électrolytiques et notamment le potassium, est recommandée chez les enfants recevant un traitement digitalique, diurétique et par inhibiteur de l´enzyme de conversion . Dans noVingt à trente pour cent des enfants porteurs d´une cardiopathie congénitale présentent une insuffisance cardiaque au cours de leur évolution clinique . Dans noet al. dans une étude comparant le bolus et la perfusion continue d´acide tranexamique pour la réduction du saignement chez des enfants bénéficiant d´une chirurgie pour cardiopathie congénitale cyanogène étaient parvenus à la conclusion qu´il n´existait pas de différence statistiquement et cliniquement significatif entre les 2 techniques [Dans notre étude les patients ayant bénéficié d´une chirurgie sous circulation extra corporelle (60 patients) ont tous bénéficié d´une administration d´acide tranexamique en peropératoire. La technique d´administration de l´acide tranexamique en bolus ou en continue variait également d´une équipe à l´autre. Junejo chniques . Les parchniques . Le cefuNos patients bénéficiaient d´une injection de 300 UI/kg d´héparine et d´une mesure de l´ACT avant la canulation aortique. Le temps d´ACT recommandé est d´environ 400 secondes . Dans noLe volume de la CEC (amorçage ou priming) est 2 à 4 fois plus grand que le volume circulant de l´enfant. La dilution extrême imposée par le grand volume d´amorçage diminue la pression oncotique et l´hématocrite, ce qui augmente l´œdème tissulaire et baisse les résistances artérielles périphériques. Elle diminue la concentration des plaquettes et des facteurs de coagulation . Pour réet al. la température moyenne en cours de CEC était de 35°C avec des extrêmes de 34 à 36°C [La température était en moyenne de 34°5 Celsius et mesurée au niveau rectal. Les extrêmes étaient de 24 et 36 degré. Un seul patient était opéré en hypothermie profonde à 24 degré avec arrêt circulatoire pour correction d´un retour veineux pulmonaire anormal total (RVPAT). La baisse du métabolisme cellulaire par le froid offre un certain degré de protection des organes et permet de prolonger le temps d´ischémie d´une durée variable selon la température . Dans l´4 à 36°C . Fall avet al. 53% des patients avaient bénéficié d´amines [Au cours de la CEC les complications rencontrées dans notre étude sont: un cas d´hypotension persistante ayant nécessité des injections de vasoconstricteurs et trois cas de fibrillation ventriculaire lors de la reprise de l´activité cardiaque nécessitant des chocs cardiaques internes. Au cours de la chirurgie cardiaque l´utilisation des vasopresseurs et des agents inotropes pour la mise en charge est dictée par l´observation du cœur dans le champ opératoire et à l´ETO, par l´analyse des pressions artérielles et veineuses centrales, et par les modifications hémodynamiques imposées en fin de CEC . Dans noEn fin de CEC et après stabilisation de l´hémodynamique les patients étaient transférés en réanimation toujours intubés et sédatés. Il y était fait une échographie trans-thoracique de contrôle ainsi que des bilans biologiques. Lorsque leur état semblait stable l´extubation était alors envisagé. Le délai moyen pour l´extubation était de 12 heures avec des extrêmes de 6 heures et 7 jours. Selon certains auteurs une extubation rapide (< 4 heures post- opératoire) évite les complications liées à la ventilation mécanique ; elle autorise une mobilisation précoce et raccourcit la durée de séjour en soins intensifs .Bien que plaisante, cette théorie expose le patient à un risque d´hypoventilation ou un arrêt respiratoire. En somme, la durée de la ventilation mécanique postopératoire et le délai pour l´extubation font toujours débat, l´extubation sur table ou aux soins intensifs quelques heures plus tard ayant chacune leurs adeptes , 18. Leset al. [L´évolution à court et moyen terme a été émaillée de complications en réanimation chez 3 patients 5%). Parmi ces 3 patients, 2 ont eu une évolution favorable. Le dernier patient est décédé, soit une mortalité de 1,6%. Haddad et al.  dans leuet al.  (1994) eet al.  (2010) d%. Parmi Les cardiopathies congénitales sont complexes et très variables dans leur physiopathologie. Avec l´amélioration des techniques et des connaissances, leur morbi-mortalité a fortement diminué. Pour améliorer la prise en charge des enfants souffrants de ces pathologies une concertation entre l´anesthésiste le cardiologue pédiatre et le chirurgien est indispensable. Le choix d´une technique anesthésique pour un enfant porteur d´une cardiopathie sera fondé sur une bonne connaissance de la malformation et de ses répercussions, des effets cardiovasculaires et pulmonaires et des interactions éventuelles des agents à notre disposition. Un bon suivi en réanimation dans le post opératoire demeure capital pour une bonne évolution. Le diagnostic anténatal des malformations cardiaques permettrait d´améliorer cette prise en charge mais il reste encore aujourd´hui insuffisant dans nos contrées.Les cardiopathies congénitales sont des pathologies assez fréquentes dans nos contrées;Leur prise en charge chirurgicale est restreinte du fait du manque d´infrastructures adaptées, de personnel spécialisé dans ce domaine tant sur le plan anesthésique que chirurgical et cardiologique.Elle nous permet de démontrer la faisabilité de la chirurgie cardiaque en Afrique avec des résultats similaire à ceux obtenus dans les pays développés;Elle démontre également que l´extrême variabilité des cardiopathies congénitales fait qu´il n´y a pas de recette d´anesthésie applicable à tous; le choix des produits anesthésiques et des catécholamines est guidé par la pathologie cardiaque, l´âge, la durée de la CEC, le degré d´hypothermie et l´hémodynamique postopératoire;La principale complication demeure la défaillance cardiaque droite (plus de 50% des cas) en fin de CEC.


Le syndrome de Budd-Chiari primitif est une hépatopathie caractérisée par une obstruction du flux veineux hépatique dans l´espace vasculaire situé entre les veinules hépatiques et la jonction entre la veine cave inférieure et l´oreillette droite excluant donc les causes d´amont  et d´aval (causes cardiaques). Cette obstruction veineuse endoluminale est due principalement à une thrombose ou à sa séquelle fibreuse. C´est une affection rare, qui prédomine chez l´adulte jeune. Les manifestations cliniques sont extrêmement variables, elle peut être asymptomatique, aiguë, subaiguë ou chronique. Le diagnostic repose essentiellement sur l´échographie doppler et/ou l´imagerie par résonance magnétique. Plusieurs étiologies ont été identifiées, en particulier, le syndrome myéloproliferatif, le syndrome des antiphospholipides, l´hémoglobinurie paroxystique nocturne, les affections thrombogènes héréditaires... Le traitement est étiologique et symptomatique, les recommandations thérapeutiques sont organisées en algorithme. Le pronostic est nettement amélioré grâce aux avancées thérapeutiques récentes. Le syndrome de Budd-Chiari est une hépatopathie caractérisée par une obstruction du flux veineux hépatique dans l´espace vasculaire situé entre les veinules hépatiques et la jonction entre la veine cave inférieure et l´oreillette droite, excluant donc les causes d´amont  et d´aval (causes cardiaques). Le syndrome de Budd-Chiari primitif est dû à l´obstruction veineuse endoluminale par thrombose ou à sa séquelle fibreuse, révélant un état pro-thrombotique sous-jacent. Le syndrome de Budd-Chiari (SBC) secondaire est défini par une obstruction par du matériel d'origine extravasculaire. Cette entité sera exclue du champ de notre discussion. Plusieurs avancées diagnostiques et thérapeutiques ont été réalisées dernièrement. Le but de cet article est de mettre le point sur ces actualités d´ordre pratique.Historique et épidémiologie: le syndrome de Budd-Chiari est nommé en hommage au physicien George Budd et au pathologiste Hans Chiari. En 1845, George Budd a défini le syndrome comme étant une maladie du foie associant hépatomégalie, ascite et douleur abdominale; et ce n´est qu´en 1899, que Hans Chiari a réussi à le décrire sur le plan histopathologique, en se basant sur des études nécropsiques. Il s´agit d´une maladie rare dont la prévalence et l´incidence varient dans le monde, elle est de 0,1 à 10 par million d´habitants par an [s par an  plus frés par an .Histopathologie des lésions des veines hépatiques et de la veine cave inférieure: la thrombose pure est rare. Dans la majorité des cas, la lésion élémentaire est la thrombose veineuse, qui évolue vers une fibrose séquellaire. Avec le temps, le thrombus se réorganise en tissu fibreux entraînant soit un rétrécissement localisé de la veine thrombosée, soit une oblitération diffuse la transformant en un cordon fibreux. Les sténoses localisées peuvent prendre l'aspect d'une membrane.Physiopathologie et manifestation clinique: l´obstruction veineuse hépatique a trois conséquences dont découlent les manifestations cliniques: une diminution de la perfusion hépatique, inconstante et habituellement transitoire par le développement de la circulation collatérale, l´hypertrophie compensatrice du segment I, l´augmentation de pression portale et l´augmentation du débit de l´artère hépatique, cette hyper-artérialisation des zones déportalisées entraine l´apparition des nodules HNF-like. Une augmentation de la pression sinusoïdale entraine en premier lieu une dilatation sinusoïdale et une congestion et par conséquent une augmentation du volume du foie et de la perméabilité des parois sinusoïdales au liquide interstitiel d´où découlent l´hépatomégalie et l´ascite. En second lieu, une hypertension portale se développe progressivement et par conséquent une circulation veineuse collatérale. Un syndrome phlébitique qui associe fièvre, douleurs et syndrome inflammatoire.Diagnostic: un syndrome de Budd-Chiari primitif doit être toujours suspecté devant: une hépatomégalie, ascite et douleurs abdominales hautes; une insuffisance hépatique fulminante avec hépatomégalie et ascite; une maladie chronique du foie d´étiologie inexpliquée et une maladie du foie chez un patient connu porteur d´une affection thrombogène.Le bilan biologique: les perturbations du bilan biologique sont essentiellement liées à la vitesse et à l´étendue de l´obstruction veineuse. Dans les formes aigues l´insuffisance hépatocellulaire peut être sévère, rarement fulminante ou su fulminante avec des transaminases élevées, supérieures à 5 fois la normale, un taux de prothrombine ≤50%, une ascite riche en protides et une insuffisance rénale. Dans les formes chroniques la cytolyse est souvent inférieure à 5 fois la normale, le taux de prothrombine est ≥50%, une hypoalbuminémie et une insuffisance rénale sont fréquentes.L´échographie-doppler: l´obstruction des principales veines hépatiques peut être reconnue par la seule échographie-doppler dans plus de 80% des cas. Les thromboses anciennes se présentent sous forme d´un fin cordon hyperéchogène sur le trajet de la veine correspondante. Les thromboses récentes se présentent sous forme d'une veine élargie remplie de matériel hypoéchogène. L'échographie-doppler pulsé et couleur montre un flux démodulé de vitesse continue dans la veine en amont de la sténose au lieu de la morphologie triphasique habituelle. En doppler couleur, on visualise les voies de dérivation du retour veineux ( veineux . Les forLa tomodensitométrie (TDM): la TDM a peu d'intérêt dans cette pathologie. Les lésions sténos antes des veines sus-hépatiques sont mal visibles, même si les thromboses peuvent être mises en évidence. Seuls les signes indirects comme la dysmorphie, l'ascite et un parenchyme hépatique hétérogène après injection de produit de contraste orientent vers ce diagnostic. Elle trouve sa place dans le syndrome de Budd-Chiari secondaires aux tumeurs hépatiques ou rétro-péritonéales.L´imagerie par résonance magnétique (IRM): l´IRM ou le scanner sont indiqués dans les formes sévères, ou peut se discuter une greffe hépatique en urgence et dans les formes chroniques ou le tableau clinique est ambigu. Une double sémiologie est retrouvée, celle du parenchyme hépatique et celle des vaisseaux.Anomalies parenchymateuses: un hypersignal sur les séquences pondérées en T2 est retrouvé sur les segments atteints à la phase aiguë, il est secondaire à la congestion de la phase aiguë. Dans les phases chroniques, au contraire, le signal du foie baisse par rapport à celui de la rate ou du segment I.Anomalies vasculaires: on retrouve la sémiologie de la thrombose vasculaire; signal élevé sur les séquences en écho de spin et absence de signal en écho de gradient [gradient .La biopsie hépatique: les techniques d´imageries non invasives restent moins sensibles pour le diagnostic des lésions des veines hépatique de petit calibre, et par conséquent une biopsie hépatique s´avère indispensable.Plusieurs formes cliniques peuvent être individualisées, et elles sont vraisemblablement liées à la vitesse et à l´étendue de l´obstruction veineuse.Forme asymptomatique: cette forme représente environ 20% des cas du syndrome du Budd-Chiari [d-Chiari . Elle esSBC aigu: cette entité rare correspond éventuellement à une obstruction simultanée des 3 veines sus-hépatiques en l´absence de maladie hépatique sous-jacente. Elle est caractérisée par la constitution en quelques jours d´une insuffisance hépatique qui peut être parfois sévère. Il existe une hépatomégalie et des transaminases élevées supérieures à 5 fois la normale. Il n´y a pas de dysmorphie hépatique. Une ascite et une insuffisance rénale sont très fréquentes.Forme chronique: elle représente environ 60% des cas de syndrome de Budd-Chiari. Cette entité est caractérisée par une dysmorphie hépatique, un réseau veineux collatéral typique, des transaminases inferieures à 5 fois la normale et l´apparition progressive d´une ascite.Forme subaiguë: cette entité est caractérisée par au moins 1 des éléments de SBC aigu associé à au moins 1 des éléments de SBC chronique, Il existe une dysmorphie hépatique. Les manifestations datent généralement de moins de 2 mois quand le diagnostic est fait.Atteinte de la veine cave inférieure: une obstruction membraneuse de la veine cave inférieure peut être isolée ou associée à une obstruction des veines sus-hépatiques [patiques .Etiologies du syndrome de Budd-Chiari primitif: la thrombose est associée dans 2/3 des cas à une ou plusieurs affections prothrombotiques sous-jacentes (jacentes . Dont leLes syndromes myéloprolifératifs (SMP): ce sont des maladies chroniques caractérisées par une prolifération clonale des cellules myéloïdes précurseurs soit des lignées granulocytaires: leucémie myéloïde chronique, soit des lignées érythroïdes: polyglobulie de Vaquez ou bien des lignées mégacaryocytaires: thrombocytémie essentielle. Ils sont la cause la plus fréquemment retrouvée du syndrome de Budd-Chiari primitif. De ce fait, ils doivent être systématiquement recherchés.Le syndrome des antiphospholipides (SAPL): le syndrome des antiphospholipides est caractérisé par l'association d'évènements cliniques  et de la présence d'autoanticorps hétérogènes. Ces derniers entraînent l'inhibition des acteurs naturels contrôlant le risque de coagulation excessive. Ce mécanisme est probablement à l'origine de l'état prothrombotique des patients.L´hémoglobinurie paroxystique nocturne: cette affection est causée par un défaut de protection de la membrane des hématies contre la lyse par le complexe d'attaque membranaire du complément. La triade clinique classique associe une hémolyse intravasculaire, une hypoplasie médullaire de degré variable et des accidents thromboemboliques, de localisations souvent atypiques: les veines du système porte, le syndrome de Budd-Chiari et les localisations cérébrales.Les étiologies thrombogènes héréditaires: les anomalies les plus fréquemment associées à la maladie thromboembolique veineuse sont la mutation Leiden du facteur V, la mutation du facteur II G20210A, ainsi que les déficits en antithrombine, protéine C et protéine S. Toutefois, leur prévalence reste modeste par rapport aux anomalies acquises. Des anomalies du facteur II et du métabolisme de l´homocystéine peuvent également être relevées. A noter que ces inhibiteurs de la coagulation sont synthétisés par le foie, et par conséquent, l´atteinte hépatique due au syndrome de Budd-Chiari entraîne une baisse non spécifique des taux plasmatiques.Médicaments: le Dacarbazine peut induire une forme fulminante d´occlusion des veines hépatiques. L´utilisation des contraceptifs oraux augmente le risque d´occlusion des veines hépatiques.Grossesse et post-partum: plusieurs cas d´occlusions des veines hépatiques survenant pendant la grossesse ou les suites de couches, ont été rapportés. Une affection thrombogène sous-jacente doit donc être toujours suspectée.Autres affections thrombogènes systémiques: maladie de Behçet, la colite ulcéreuse, la sarcoïdose, maladie cœliaque.Syndrome de Budd-Chiari de cause inconnue: la proportion des cas idiopathiques descend à moins de 10%.Traitement: en Europe, les recommandations thérapeutiques sont organisées en algorithme, d´abord un traitement médical à base d´anticoagulants est instauré chez tous les patients, si échec une re-perméabilisation endovasculaire par angioplastie, stent ou thrombolyse est réalisée. En cas de persistance ou d´aggravation des symptômes, une dérivation porto-systémique par TIPS est alors envisagée, et enfin la transplantation hépatique est proposée comme dernière alternative thérapeutique. Cependant, en Asie, la majorité des patients sont traités d´emblée par une recanalisation percutanée ou bien un TIPS, le traitement médical est réservé aux patients exclus du traitement percutané [ercutané .Traitement médical: le traitement de la maladie causale doit être démarré sans délai. Un traitement anticoagulant à base d´héparine de bas poids moléculaire à dose curative puis relai par les anti-vitamines K (AVK) doit être instauré chez tous les patients et sans délai, dans le dessein de prévenir l´extension de la thrombose, et la survenue d´un autre évènement thromboembolique. L´INR doit être entretenue entre 2 et 3. La durée du traitement est précisée en fonction de l´étiologie et peut être prolongée à vie. Peu de données concernant l´utilisation du rivaroxaban chez les patients avec un Budd-Chiari primitif.La re-perméabilisation des veines hépatiques et de la VCI: les patients qui ne répondent pas au traitement médical, sont candidats à une thrombolyse pharmacologique, à une angioplastie transluminale percutanée ou aux deux à la fois. Le choix entre ces techniques doit être discuté dans un centre spécialisé. La thrombolyse pharmacologique isolée par voie générale ne donne pas de résultats satisfaisants. L´angioplastie peut être précédée d´une thrombolyse in situ quand la veine atteinte est thromboses [romboses , 6.Le shunt porto systémique intrahépatique ou le TIPS: en effet, le TIPS peut être réalisé d´emblée chez les patients ayant développés une cirrhose ou bien après échec des techniques de re-perméabilisation percutanées. Une étude européenne rétrospective multicentrique, incluant 124 patients traités par TIPS, a montré une excellente survie sans transplantation à 1 et 5 ans  [La transplantation hépatique: la transplantation hépatique est indiquée chez les patients ayant une cirrhose sévère, une insuffisance hépatique fulminante, ou bien en échec de TIPS. La survie à 5 ans après transplantation hépatique pour un syndrome de Budd-Chiari est de 90% [t de 90% .Pronostic: en dehors du MELD et du Child-Pugh, plusieurs scores pronostics ont été établis, entre autres, le score de Rotterdam, score de Clichy, ou le score BCS-TIPS (Budd-Chiari Syndrome-Transjugular Intrahépatique Portosystemic Shunt). Toutefois, la prédiction individuelle du pronostic reste difficile, vu l´hétérogénéité du syndrome de Budd-Chiari, essentiellement clinique et étiologique.Le pronostic du syndrome de Budd-Chiari primitif s´est nettement amélioré au cours des dernières années. L´histoire naturelle demeure inconnue. Les étiologies sont multiples dominées par les syndromes myéloproliferatifs. Le diagnostic repose essentiellement sur l´échographie-doppler des veines sus hépatiques et de la veine cave inférieur. La prise en charge thérapeutique doit être précoce et multidisciplinaire.


Le syndrome de la moelle attachée est un ensemble de symptômes neurologiques dû à une traction axiale constante ou intermittente du cône terminal de la moelle spinale, fixé en position caudale anormale. Il s'agit d'une lésion congénitale rare dont les symptômes peuvent s'exprimer qu'à l'âge adulte. Nous rapportons un cas clinique chez un garçon de 10 ans découvert à la suite d'une incontinence vésicale et anale qui a été confirmé par une imagerie par résonnance magnétique lombo-sacrée. Il a bénéficié d'une libération neurochirurgicale du cône terminal par un abord postérieur. L'évolution a été marquée par une amélioration des troubles sphinctériens. Ce cas est suivi d'une revue de littérature sur le sujet. Ce cas met l'accent sur l'intérêt de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans le diagnostic de cette affection. Le syndrome de la moelle attachée est un trouble fonctionnel progressif, provoquée par une fixation pathologique anormale du cône terminal de la moelle spinale à la colonne vertébrale . La croième, 3ème et 4ème pièces sacrées et une présence de tissu graisseux dans le canal vertébral faisant évoqué un spina bifida avec un aspect de lipoméningocèle sacrée  pour des fuites d'urine. L'interrogatoire avait retrouvé un début à 3 ans de vie par des fuites urines diurnes isolées au cours des efforts de poussées abdominales, évoluant sans rémission pendant 5 ans. Les antécédents médicaux étaient sans particularités. L'examen physique à l'entrée est pauvre; il retrouvait essentiellement une fossette cutanée en région glutéale . Les refe sacrée . L'imagee sacrée . L'exameLe syndrome de la moelle attachée est une pathologie rare. Son incidence se situe entre 0,05 et 0,25 pour 1000 naissances . Il s'agElles ont en commun la fixation du cône terminal qui sera donc soumis à des tractions au cours de la croissance ou lors des mouvements répétitifs du rachis. Les symptômes apparaissent au cours de la première enfance, ce qui était le cas de notre patient. Néanmoins chez de nombreux patients, elles n'apparaissent qu'à l'âge adulte . Les anoL'évaluation du retentissement urologique fait partie du bilan systématique de toute moelle attachée. Des anomalies urodynamiques sont retrouvées dans 93% des cas d'où l'intérêt des explorations dans un but thérapeutique et pronostique . Tous leLe syndrome de la moelle attachée est une affection congénitale rare pauci-symptomatique mais dont le diagnostic doit être fait en période néonatale. Il doit être évoqué devant toute anomalie cutanée de la région lombosacrée. L'attitude thérapeutique est discutée. La chirurgie est systématique chez les enfants surtout avant 18 mois. Elle est indiquée uniquement en cas de progression des symptômes chez l'adolescent et chez l'adulte.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.


The infection can affect both sexes but it most commonly occurs in males. Development, persistence, and recurrence rates of condylomas largely depend on the host’s immune status. Immunodepression, chronic inflammation, lack of hygiene and HIV infection appear to be risk factors for this disease. BLT is known to be caused by papillomavirus and, in particular, by HPV serotypes 6, 11. Prevention is essential and it should be based on the treatment of condylomata acuminata and the battle against sexually transmitted diseases. Early wide excision is mandatory. We here report the case of a 55-year old patient with a history of sexual vagrancy and recurrent urethritis, presenting with penile tumor progressing over the last 8 years. Clinical examination showed several fetid, painless, invasive, cauliflower papillomatous tumor lesions involving the root and ventral face of the penis. Lymph nodes were free. Serological tests for HIV, syphilis and hepatitis B and C were negative. Treatment was based on surgical excision with skin coverage using adjacent skin. Histological examination of the surgical specimen showed acute papillomatous hyperplasia of the epidermis and some koilocytes suggesting giant condyloma. At 2-year follow-up the patient didn’t show any recurrence.Buschke-Lowenstein’ tumor (BLT) or giant condylomata acuminata (GCA) is a pseudo-epithelial proliferation belonging to the verrucous carcinomas. It was first described in 1896. In 1925 Buschke and Lowenstein showed that it was characterized by disease-specific features. It is caused by human papilloma virus (HPV) a sexually transmitted infection mainly affecting the anogenital region. It can result in progressive degeneration and recur after treatment. Buschke-Lowenstein’s tumor is relatively rare and it is always preceded by condylomata acuminata. Its annual incidence appears to be 0.1% among the sexually active adult population. It can occur at any age after puberty but mainly between the 4 L´infection peut atteindre les deux sexes, elle se voit fréquemment chez le sexe masculin. Le développement, la persistance et les récidives des condylomes dépendent largement du statut immunitaire de l´hôte. L´immunodépression, l´inflammation chronique, le manque d´hygiène et l´infection à VIH semblent être des facteurs de risque de cette affection. L´implication du papillomavirus et en particulier de ses sérotypes l´HPV 6 et 11 est admise dans la genèse de la TBL. Sa prévention est impérative, basée sur le traitement des condylomes acuminés et la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles. Le traitement doit être précoce, il est essentiellement chirurgical nécessitant une large exérèse. Nous rapportons le cas d´un patient âgé de 55 ans, ayant comme antécédent une notion de vagabondage sexuel et des urétrites à répétition, qui consulte pour une tumeur pénienne évoluant depuis 8 ans. L´examen clinique notait la présence plusieurs lésions tumorales infiltrées, papillomateuses en chou-fleur intéressant la racine et la face ventrale de la verge, fétides et indolores. Les aires ganglionnaires étaient libres. Les sérologies VIH, syphilitique et des hépatites B et C étaient négatives. Le traitement a consisté en une exérèse chirurgicale avec un recouvrement cutané par la peau adjacente. L´examen histologique de la pièce d´exérèse a retrouvé une importante hyperplasie papillomateuse de l´épiderme et quelques koïlocytes en faveur d´un condylome géant. Après 2 ans de recul nous n´avons pas constaté de récidive.La tumeur de Buschke-Löwenstein (TBL) ou condylome acuminé géant (CAG) est une prolifération pseudo-épithéliomateuse appartenant au groupe des carcinomes verruqueux. Sa première description remonte à 1896. C´est en 1925 que Buschke et Löwenstein en ont fait une entité caractérisée. Elle est d´origine virale (HPV), de transmission sexuelle atteignant surtout les zones ano-génitales. Elle est caractérisée par son potentiel dégénératif et son caractère récidivant après traitement. La TBL est une affection relativement rare et toujours précédée de condylomes acuminés, son incidence annuelle semble être de 0,1% parmi la population adulte active sexuellement. Elle survient à tout âge après la puberté et prédomine entre les 4


Le syndrome de démyélinisation osmotique correspond à une démyélinisation du centre de la protubérance ou d'autres parties du cerveau. Nous rapportons un cas de syndrome de démyélinisation osmotique chez une patiente âgée de 55 ans, connue hypertendue, suivie pour cervicarthrose étagée, hospitalisée pour coma non fébrile d'installation brutale compliquant un tableau de gastroentérite aigue. L'évolution a été marquée par l'aggravation neurologique avec confusion, aphasie, tétraplégie et aréflexie ostéotendineuse. Le diagnostic de myélinolyse centropontine et extrapontine a été confirmé par une imagerie par résonance magnétique cérébrale faite 20 jours après une première qui n’a pas montré d'anomalies spécifiques. La correction rapide de l'hyponatrémie était la cause principale de ce syndrome, sans négliger le rôle favorisant très probable de l'hypokaliémie associée. L'évolution de la myélinolyse centropontine (MCP) et myélinolyse extrapontine (MEP) est variable. Le traitement est principalement préventif basé sur la correction prudente des hyponatrémies sévères et des facteurs favorisants. La myélinolyse centropontine et extrapontine  ou syndrome de démyélinisation osmotique (SDO) est une pathologie rare, caractérisée par la destruction des gaines de myéline . La physNous rapportons le cas d'une patiente âgée de 55 ans, connue hypertendue sous antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, suivie pour cervicarthrose étagée sous anti-inflammatoires non stéroïdiens. Admise initialement aux urgences pour coma non fébrile d'installation brutale compliquant un tableau de gastroentérite aigue évoluant depuis 48 heures. Le bilan biologique montrait une hyponatrémie sévère à 92mmol/l associée à une hypokaliémie à 2.7 mmol/l. Après une correction initiale au service d'accueil des urgences vitales avec du sérum salé isotonique à une vitesse non précisée, la natrémie a passé à 118mmol/l après 24h d'hospitalisation (soit une augmentation de 26mmol/l en 24h). La tomodensitométrie cérébrale était normale. Deux jours après cette correction rapide de l'hyponatrémie avec une vitesse dépassant 1mmol/l/h, la patiente a été transférée en réanimation médicale pour continuer sa prise en charge. L'examen clinique trouvait une patiente consciente, stable sur le plan hémodynamique et respiratoire avec dysarthrie et tétraparésie. Un ionogramme sanguin de contrôle a montré une natrémie à 122mmol/l avec augmentation de la kaliémie à 3.4mmol/l. L'évolution a été marquée par l'aggravation neurologique avec confusion, aphasie, tétraplégie et aréflexie ostéotendineuse. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) encéphalique a été faite à J11 d'hospitalisation montrant des anomalies de signal punctiformes de la substance blanche sus-tentorielle de nature non spécifique. Devant l'aggravation neurologique et la persistance d'une hypokaliémie modérée et d'une hyponatrémie variant entre 122mmol/l et 132mmol/l malgré une correction qui ne dépassait pas 1mmol/l/h, un bilan paraclinique poussé était réalisé, montrant une hyperthyroïdie , une cortisolémie à 182ng/ml, un ionogramme urinaire normal, une étude du liquide céphalorachidien normale, un électromyogramme était en faveur d'une polyneuropathie axonale, et un électroencéphalogramme montrant de multiples foyers de souffrance cérébrale. L'IRM cérébrale refaite à J31 d'hospitalisation montrait une MCP et MEP . Le prisLa myélinolyse centropontine et extrapontine se regroupent sous le terme de syndromes de démyélinisation osmotique (SDO) . L'incidLe diagnostic de la MCP et MEP est essentiellement clinique, la symptomatologie suit généralement une évolution biphasique. Dans un premier temps le patient peut présenter une encéphalopathie qui peut se rétablir rapidement après restauration de la natrémie. Plusieurs jours plus tard, la seconde phase est caractérisée par l'apparition d'une dysarthrie, dysphagie secondaires à l'atteinte cortico-bulbaire et d'une quadriparésie flasque devenant ensuite spastique secondaire à l'atteinte cortico-spinale . Dans noL'évolution de la MCP et MEP est variable, souvent défavorable. Le traitement est principalement préventif basé sur la correction simultanée et prudente des hyponatrémies sévères et des autres facteurs favorisants, y compris l'hypokaliémie. Les recherches actuelles se concentrent sur l'étude de l'efficacité de certaines options thérapeutiques notamment les échanges plasmatiques et les immunoglobulines intraveineuses qui ont montré leur efficacité dans certains cas isolés.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.