Il est admis que la satisfaction des patients est un indicateur de la qualité des soins. L’objectif de ce travail était de mesurer la satisfaction des patientes du service de gynécologie obstétrique du CHU Farhat Hached de Sousse.Une étude transversale a été menée entre mai et octobre 2005. La collecte des données a été faite par trois internes grâce à des entrevues structurées avec des patientes et à partir d’un questionnaire validé.-3). Par ailleurs, nous avons noté : un niveau de satisfaction globale moyen (score de 51%); un faible niveau de satisfaction pour la restauration et les conditions de séjour; un bon niveau de satisfaction pour les soins médicaux et paramédicaux. Les patientes les plus satisfaites étaient celles qui avaient l’impression que leur état de santé s’est amélioré, celles qui s’attendaient à des services de qualité moindre ou de qualité similaire, et celles qui avaient l’intention de recommander l’hôpital à leurs proches.600 patientes ont été interviewées. L’âge médian était de 30 ans. Prés de quatre vingt cinq pour cent des femmes étaient instruites. Les patientes analphabètes ont exprimé une meilleure satisfaction  par rapport aux autres (p < 10Il est difficile de transposer les résultats de travaux étrangers au contexte tunisien, en raison des différences entre les systèmes de santé d’une part et les caractéristiques socio-démographiques des patientes, d’autre part. En revanche, certains domaines devraient être examinés par des professionnels de la santé afin d’assurer la qualité requise. L’intérêt porté à la qualité des soins n’a cessé de croître ces dernières années. La majorité des établissements de santé la placent au coeur de leurs priorités. Les raisons en sont multiples A savoir, d’une part, l’évolution constante et rapide de la médecine grâce aux progrès scientifiques, et d’autre part, les patientes ont des revendications de plus en plus nombreuses concernant l’accessibilité aux soins et aux nouvelles technologies, tout en exigeant des garanties de sécurité . Les patAinsi, l’effort est lancé afin de répondre non seulement aux normes techniques d’un service, mais aussi pour satisfaire les attentes des clients les plus variées. On ne parle plus de qualité technique uniquement, mais aussi de qualité perçue.La mesure de la qualité des soins d’une hospitalisation doit certes, tenir compte du point de vue des acteurs de soins, mais aussi de celui du patient ,2.La manifestation verbale ou écrite de la satisfaction du patient est un jugement qu’il porte sur tous les aspects des soins, et particulièrement la dimension inter-personnelle. Certains patients sont reconnaissants alors que la qualité des soins n’était pas optimale. Inversement, il existe des patients pour lesquels les conditions hospitalières ainsi que celles des soins fournis ont été les meilleures, mais qui se plaignent de leur sort.La satisfaction est ainsi, une grandeur subjective qui reflète les préférences et les attentes personnelles des patients. Les perceptions individuelles, forcément subjectives, d’une réalité vécue par les patients, peuvent être différentes de la réalité objective de l’expérience d’hospitalisation, et ne pas correspondre à celles des personnels de soin et des gestionnaires -6.La satisfaction des patients est considérée comme un indicateur de la qualité des soins ,8. Elle La mesure de la satisfaction des patients se fait généralement à l’aide d’un questionnaire qui explore ses multiples dimensions. A chaque enquête correspond un questionnaire différent, ce qui permet d’aborder chaque problème dans son contexte .Ce travail entre dans le cadre de la stratégie nationale d’amélioration continue de la qualité des soins et des services de santé en Tunisie.Nos objectifs étaient de mesurer la satisfaction globale et spécifique des patientes hospitalisées dans le service de gynécologie obstétrique de Sousse, et d’en analyser le lien avec leurs caractéristiques sociodémographiques.Type et population d’étudeNous avons opté pour une étude transversale menée auprès des patientes hospitalisées au service de gynécologie-obstétrique du CHU Farhat Hached de Sousse (Tunisie), durant la période allant de Mai à Octobre 2005.Ont été incluses toutes les patientes admises, pendant la période de l’étude, dans trois unités du service : l’unité des grossesses à risque, l’unité de gynécologie et l’unité du post partum. N’ont pas été incluses les femmes âgées de moins de 15 ans, les femmes qui ont présenté un problème de communication  et celles qui avaient une détérioration mentale ou une pathologie tumorale à un stade avancé. Si la patiente avait été hospitalisée plus d’une fois durant la période de l’étude, elle n’était interviewée qu’une seule fois.L’estimation de la taille de l’échantillon a été faite en considérant un taux de satisfaction globale de 70 % avec une pondération pour les types d’unités. Nous avons supposé qu’il n’y avait pas de variation temporelle de la satisfaction pendant la période de l’étude. Afin de pouvoir faire une analyse efficace par unité, un effectif minimum de 100 dans chaque unité était nécessaire [Recueil des donnéesNous nous sommes basés sur un questionnaire qui a été testé dans un travail antérieur, mené dans un autre hôpital tunisien (Kairouan) . Le quesPour chaque item, la patiente était invitée à répondre sur une échelle ordinale de Likert en 4 points : excellent, bon, faible, et très faible, qui étaient codés respectivement de 3 à 0.Le questionnaire renfermait des items sur les attentes des patientes envers les services reçus avant et après l’hospitalisation, ainsi que des items sur l’évaluation des résultats de l’hospitalisation en matière d’amélioration de l’état de santé.La collecte des données a été réalisée par trois internes en médecine générale préalablement formés à la technique d’entrevue.Ces entrevues ont été réalisées directement auprès des patientes hospitalisées en fin de matinée, quand les patientes étaient déclarées sortantes et avant que les formalités administratives ne soient entamées.Le consentement des patientes ou de leurs proches était recueilli avant chaque entretien moyennant une information courtoise relative aux objectifs du travail.Ce travail a fait l’objet d’une thèse de doctorat en médecine soutenue en 2006 à la faculté de médecine de Sousse (Tunisie).Analyse statistique des donnéesNous avons testé la normalité des variables quantitatives à l’aide du test de Kolmogorov Smirnov. Quand la distribution était normale, ces variables étaient représentées par la moyenne avec son écart type, le cas échéant nous avons utilisé la médiane avec les extrêmes.Nous avons calculé des fréquences simples des scores moyens et des pourcentages scores pour chaque item, en accordant une pondération différente en fonction de la réponse (voir la formule ci-dessous).Score moyen = (3×n excellent) + (2×n bon) + (1×n faible)/NLe pourcentage score était obtenu en divisant le score moyen par 3 et en le multipliant par 100. Lorsque le pourcentage score était inférieur à 50 %, la variable étudiée était jugée comme insatisfaisante par les patientes.Nous nous sommes aussi intéressés à l’analyse des déterminants de la satisfaction globale en menant des analyses bivariées. Le test de Chi deux a été utilisé pour la comparaison des pourcentages.La saisie et l’analyse des données ont été confiées à une structure universitaire externe à l’établissement afin de garantir un maximum de neutralité. Elles ont été effectuées sur Epi-Info 6.04. Le risque d’erreur consenti était de 5 %.Description de la population étudiéeAu total 600 femmes, réparties à part égale dans l’unité de gynécologie, l’unité des grossesses à risque et l’unité des femmes accouchées, ont été interviewées. L’âge médian des femmes interrogées était de 30 ans, avec des extrêmes allant de 16 à 86 ans.La majorité des femmes enquêtées étaient instruites . Les patientes analphabètes ont exprimé une meilleure satisfaction . Le pourcentage score décroît à mesure que le niveau d’instruction s’améliore (p < 10-3) .Quatre cent soixante trois patientes  étaient couvertes par un régime d’assurance maladie. Quatre cent vingt patientes (70 %) avaient un faible revenu puisqu’elles gagnaient moins de 200 Dinars  par mois correspondant eu SMIG en Tunisie. 72,0 % des patientes (n = 432) étaient admises par le biais des urgences. 25,0 % étaient admises par le biais des consultations externes et 2,8 % avaient été transférées d’un autre service. La durée médiane d’hospitalisation était de 3 jours et variait entre 1 et 47 jours.Evaluation des résultats de l’hospitalisation57,3% des patientes ont perçu une grande amélioration de leur état de santé en fin d’hospitalisation. Les patientes de l’unité des grossesses à risque ont le plus perçu cette amélioration avec un pourcentage de 62,0 %.Dans l’ensemble, les prestations fournies correspondaient aux attentes des patientes. Celles qui s’attendaient à de meilleurs services ont représenté 35,1 % de l’ensemble des patientes interviewées. Par ailleurs, 70,1 % des patientes recommanderaient à leurs proches de se faire soigner dans ce service si leur état le nécessite .Evaluation de la satisfaction globale des soinsLa satisfaction globale des patientes était moyenne. Le score moyen était de 1,53 avec un pourcentage score de 51%. Nous avons noté une meilleure satisfaction des patientes admises dans l’unité des grossesses à risque, par rapport aux autres unités, avec un score de 54,6 %. Evaluation des dimensions spécifiques de la satisfactionLes urgencesL’évaluation de la satisfaction des patientes de l’unité des urgences gynéco-obstétriques n’a concerné que les femmes admises par le biais des urgences (n = 444). Le temps d’attente médian avant de voir le médecin était de 10 minutes avec des extrêmes allant de 1 à 360 minutes. Concernant le temps total passé aux urgences, la médiane était à 45 minutes. Il variait entre 1 et 660 minutes. Les pourcentages scores relatifs aux deux items précédents, ainsi qu’à l’attention du staff des urgences et les explications fournies, étaient tous supérieurs à 50 % .L’admission496 patientes n’ont pas répondu aux questions relatives à l’évaluation des procédures d’admission puisque ces dernières ont été accomplies par leurs accompagnants. Le temps médian pour accomplir les procédures nécessaires était de 60 minutes. Ce temps variait entre 1 et 240 minutes. L’évaluation de la satisfaction des patientes concernant cet item ainsi que la courtoisie du staff, la propreté et le confort de la salle d’attente, était jugée bonne dans l’ensemble, comme en témoignent les pourcentages scores obtenus Les conditions de séjourL’évaluation des conditions de séjour et de l’environnement physique des patientes était globalement négative. Ceci a concerné principalement la propreté des blocs sanitaires avec un pourcentage score très faible à 11,7 %. Le niveau de bruit diurne était, lui aussi, à l’origine d’une grande insatisfaction. . Concernant le confort du lit, les patientes étaient insatisfaites  surtout pour les femmes accouchées qui trouvaient que leurs lits étaient étroits pour elles et pour leurs bébés .La restauration50,6 % des patientes ont fourni leurs appréciations au sujet de la restauration. Le reste des patientes ont consommé des repas préparés par leurs familles. Globalement, les patientes étaient insatisfaites concernant la température, le goût des aliments ainsi que l’horaire de passage du service des repas. En effet, les aliments étaient souvent froid, pas bon et servis en retard .Les soins médicaux et paramédicauxLes aspects qui n’ont pas suscité la satisfaction des patientes ont concerné la communication, de façon générale, avec le personnel paramédical  ainsi que les explications fournies quand elles sont demandées . Le pourcentage score le plus bas enregistré  a concerné l’assistance des infirmiers pour les gestes de la vie quotidienne .L’évaluation des soins médicaux étaititle généralement bonne. En effet, les patientes trouvent que les médecins sont compétents, courtois et respectueux. Les pourcentages scores les plus bas étaient notés pour la disponibilité des médecins  et les instructions données aux patientes à la sortie de l’hôpital  .Considérations méthodologiquesLa littérature internationale sur les enquêtes de mesure de la satisfaction, majoritairement anglosaxonne, est abondante. D’une manière générale, les auteurs s’accordent sur le fait qu’à chaque enquête, correspond un questionnaire différent. Cette pratique a l’avantage de pouvoir aborder chaque problème dans son contexte, mais interdit toute comparaison et toute transposition directe des questionnaires déjà élaborés. Ceci est lié principalement aux différences existant entre les caractéristiques des populations étudiées, et entre les organisations des systèmes de soins . CertainLe questionnaire a été conçu et administré en arabe. Cependant, quelques questions pouvaient être mal interprétées ou mal comprises. Pour palier à ce problème, un pré test a été effectué sur un nombre réduit de patientes.Nous avons opté pour une interview en face à face puisque 14 % de nos patientes étaient illettrées. Or, si ces illettrés représentent une minorité dans notre population d’étude, ce sont justement ces personnes issues de couches défavorisées, qui sont susceptibles de présenter différents problèmes liés à la communication, à l’accès aux soins et donc présenter des spécificités en termes de satisfaction.L’interview en face à face offre l’avantage de réduire le taux de non réponse et de données manquantes, par comparaison au questionnaire adressé par voie postale ou par contact téléphonique qui coûte plus cher. De plus, il permet de standardiser les conditions de remplissage. Il a par contre l’inconvénient de ne pas respecter l’anonymat et d’exposer au biais de désirabilité sociale qui pourrait surestimer la satisfaction. Ainsi, le patient exprimerait moins facilement son insatisfaction ,14.Le questionnaire a été administré le jour de la sortie de l’hôpital malgré le fait que les patients expriment plus leur insatisfaction quand ils rentrent chez eux comme ils sont moins dépendants de leurs prestataires de soins -17. Ce cQuant à la nature des questions posées, elles étaient toutes fermées avec gradation. Ceci nous a facilité le traitement et l’analyse des données. Mais, nous a empêchés de valider certaines informations fournies et de tirer profit des avis des patientes, qui pouvaient découler de certaines questions ouvertes, pour améliorer la qualité de la prise en charge.Satisfaction globaleBien qu’il soit difficile de transposer les résultats des travaux étrangers au contexte Tunisien, le score de satisfaction globale enregistré dans notre étude est relativement bas (51%) par rapport à ce qui a été retrouvé ailleurs, où les scores variaient entre 71 % au Suède et 98, 7 % en Suisse ,15,18-21Le faible score de satisfaction enregistré dans notre travail, peut s’expliquer premièrement par l’absence d’un système compétitif entre les établissements de santé Tunisiens, qui sont principalement publics. D’où l’intérêt d’appliquer le principe du benchmarking entre les établissements de santé, voire même entre les différents services d’un seul établissement. Ceci nécessite la standardisation de la méthodologie utilisée.Deuxièmement, la rémunération des professionnels de la santé est indépendante du niveau de satisfaction des patients soignés. Troisièmement, le nombre important de patientes hospitalisées est responsable de la charge excessive de travail pour le personnel soignant, ce qui a un effet négatif sur la qualité des soins .Il est communément admis que les variables sociodémographiques  sont liées à la satisfaction globale ,23,24. DQuant à la répartition des scores de satisfaction selon les services d’admission, nous avons noté un meilleur score chez les femmes admises au service de grossesse à risque . Ceci peut s’expliquer par les différences entre les trois groupes de femmes pour les variables sociodémographiques cités ci-dessus influençant la satisfaction des patientes .Résultats des soins et attentes des patientsLes patientes ayant eu une amélioration de leur état de santé en fin d’hospitalisation sont plus satisfaites que celles qui n’en ont pas eu .Plus l’écart entre les attentes et les performances constatées dans les structures de soins est important, plus l’insatisfaction des patientes est grande. Les attentes des patientes sont souvent supérieures chez les femmes ayant un niveau d’instruction élevé .Satisfaction spécifiqueLe temps d’attente: Plusieurs auteurs ont trouvé que le temps d’attente est un facteur d’insatisfaction très important , 27. D’aLa restauration et les conditions de séjour: Les domaines dans lesquels un besoin d’amélioration se faisait plus sentir, ont concerné la restauration et les conditions de séjour. Concernant la satisfaction à l’égard des repas donnés, la quantité des aliments a figuré en tête de liste avec le meilleur score obtenu. Mais, ni la température, ni le goût et la variété des repas n’étaient satisfaisants. Ceci est lié probablement au fait que le service de restauration est laissé à des fournisseurs externes qui ne consultent pas les patients au sujet de leurs préférences alimentaires et par conséquent accordent peu d’importance à leurs satisfactions. Il convient de préciser que cette dimension prend beaucoup plus d’importance chez des malades hospitalisées pour de longues durées, contrairement à notre population pour qui la médiane de séjour était de trois jours.Concernant les conditions de séjour, les dimensions recueillant les scores les plus bas ont concerné la qualité des blocs sanitaires, la température ambiante de la chambre ainsi que le niveau du bruit. Ceci implique la nécessité d’adapter l’infrastructure du service.Les patientes se sont plaintes aussi de l’étroitesse des chambres et des difficultés de cohabitation dans un espace aussi restreint. En effet l’état des femmes varie en fonction du déroulement de l’accouchement et de l’état de santé du bébé.Les soins médicaux et paramédicaux: Les soins paramédicaux avaient des pourcentages scores plutôt satisfaisants bien qu’on avait noté un déficit concernant l’assistance des patientes pour accomplir les gestes de la vie quotidienne. Ceci est lié principalement à la pénurie en aides-soignantes et à la charge excessive de travail.Plusieurs patientes se sont plaintes du manque de disponibilité des médecins. Saultz a montré que la satisfaction augmente proportionnellement avec le temps de contact passé avec le médecin .Un autre problème soulevé correspondant à une dimension cruciale pour tout patient, c’est le manque d’informations fournies. Ces informations n’ont pas concerné le séjour uniquement  mais aussi les informations données à la sortie.A la lumière de ce dernier constat, et en l’absence d’un cadre légal qui régit l’information des patients, il paraît important de proposer aux professionnels de la santé davantage de séances de formation médicale continue en matière de communication soignant-soigné.Cette étude a permis de connaître les attentes prioritaires des patientes hospitalisées au service de gynécologie-obstétrique au CHU Farhat Hached de Sousse (Tunisie). Ces attentes constituent des thèmes privilégiés d’action pour améliorer la qualité des soins perçus. Bien qu’elle ne soit pas encore une mesure réglementaire en Tunisie, l’évaluation périodique de la satisfaction des patients doit être une procédure systématique pour les établissements de santé afin de se préparer à l’accréditation de nos institutions qui verra le jour dans un futur proche.Ce travail a fait l’objet d’une thèse de doctorat en médecine, soutenue en 2006 à la faculté de médecine de Sousse (Tunisie). Autrement, les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.Nos vifs remerciements s’adressent au corps médical, paramédical et administratif du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital Farhat Hache de Sousse.


Dans le but d'étudier l'aspect toxicologique des plantes médicinales utilisées en médecine traditionnelle, une étude ethnobotanique a été réalisée à la ville de Fès au centre du Maroc.Ont été inclus dans l'étude tous les patients ayant bénéficié d'une prescription par l'herboriste de plantes à visée thérapeutique. La discussion de nos résultats s'est faite sur la base d'une revue de la littérature avec identification des principales plantes toxiques utilisées en phytothérapie au Maroc. L'approche bibliographique a permis de compléter les informations.Lamiaceae (23.33%), les Apiaceae  et les Asteraceae (10%). La prescription des plantes considérées comme toxiques a concerné 7,1% des consultants traités par les plantes médicinales. Aucune complication inhérente aux plantes prescrites n'a été déplorée.L'âge moyen des patients traités par des plantes  était de 35 ± 18 ans. L'enquête ethnobotanique à révélé que la majorité des plantes médicinales étaient utilisées contre les affections urinaires (21%), suivi des maladies de l'appareil digestif (19.6%) et des maladies rhumatologiques (18.2%). Le nombre de plantes prescrits par l'herboriste a été de 53 dont 5 sont potentiellement toxiques. L'identification taxonomique des plantes prescrites a recensé 30 familles dont les plus représentées sont les Malgré les résultats encourageants de notre enquête sur le compte de la phytothérapie, la pratique de la phytothérapie est laissée à la vulgarisation et à l'oubli scientifique, législatif et universitaire. Selon l'OMS, dans certains pays en voie de développement d'Asie, d'Afrique et d'Amérique latine, 80% de la population dépend de la médecine traditionnelle surtout en milieu rural du fait de la proximité et de l'accessibilité de ce type de soins au coût abordable et surtout en raison du manque d'accès à la médecine moderne de ces populations –4. De ceL'Afrique est réputée pour la richesse de sa flore d'où la nécessité de prendre les initiatives pour une meilleure valorisation de ces ressources naturelles. Le Maroc, possédant une richesse importante en plantes avec environ 42000 espèces dont près de 600 utilisées en médecine traditionnelle , connaîtIl s'agissait d'une étude prospective de cohorte longitudinale étalée sur une période d'un mois. L'enquête a été réalisé à Fès (Centre du Maroc) chez un herboriste ayant obtenu son certificat d'herboriste en Egypte et effectué des stages en France pour la maîtrise de matériaux utilisés dans l'extraction des huiles essentielles et en Hollande pour l'étude des dosages en phytothérapie. Ont été inclus tous les patients ayant bénéficié au cours de l'étude d'une prescription par l'herboriste de plantes à visée thérapeutique. Ont été exclus les patients à qui l'herboriste a prescrit des traitements à base de minéraux et de produits animaux seuls ou en association aux plantes et toute personne ayant consulté pour des motifs non thérapeutiques. Après entretien avec les individus, l'herboriste prescrivait une thérapeutique sur la base des symptômes rapportés et observés. Plusieurs variables ont été recueillis sur une fiche d'exploitation individuelle: identité, âge, sexe, motif de consultation, diagnostic évoqué, traitement proposé avec son mode d'administration, sa dose, sa durée et son coût. Concernant les données évolutives, les patients étaient contactés à la fin du traitement à leur domicile ou par téléphone afin de préciser leur amélioration ou leur guérison, la survenue de complications de même que leur survie ou leur décès.Certaines plantes non toxiques peuvent avoir un effet nocif sur divers organes humains ou animaux, du fait de leur emploi à des doses excessives ou de leur absorption pendant une longue durée. La discussion de nos résultats s'est faite sur la base d'une revue de la littérature avec identification essentiellement des principales plantes toxiques utilisées en phytothérapie au Maroc –13.Durant la période étudiée, 90 patients ont consulté l'herboriste dont 7.8% ont été traités par des minéraux (7 cas), 3.3% par des produits animaux (3 cas), 11.1% par un mélange de plantes, de minéraux et de produits animaux (10 cas) et 77.8% par des plantes seules (70 cas).L'âge moyen des patients  était de 35 ±; 18 ans (extrêmes: 7 - 93 ans). La plupart des patients étaient originaires des quartiers populaires de Fès, et, plus rarement, des régions et villes avoisinantes. Le motif de consultation a été des symptômes isolés ou bien entrant dans le cadre d'un syndrome bien défini ou encore une maladie diagnostiquée au préalable par un médecin. L'enquête ethnobotanique à révélé que la majorité des plantes médicinales étaient utilisées contre les affections urinaires (21%), suivi des maladies de l'appareil digestif (19.6%), des maladies rhumatologiques (18.2%) et des maladies dermatologique (16.8%). Le reste des maladies  représentaient 24.4% .Quatorze individus (20%) ont été traités par des huiles essentielles, 7 par des plantes uniques (10%) et 49 par l'association de deux plantes ou plus (70%). Les préparations de plantes ont été administrées: 1) par voie interne  chez 46 individus (65.71%): poudre, mélange avec le miel, hydrolat, infusion, décoction, huile, extraits, sirop, gouttes; 2) par voie externe  chez 22 individus (31.42%): pommade, cataplasme, masque, compresse, lotion, collyre, fumigation, gouttes auriculaires; et 3) l'association de la voie orale et externe a été prescrite chez 2 individus (2.85%).Le coût moyen du traitement a été de 9.6 ± 8.2 euros avec des extrêmes de 1 euro (traitement complet d'une bronchite) et 60 euros (traitement nécessitant des préparations particulières).Le Atropa belladona La Belladone (Nom Arabe: Belaydour), Citrullus colocynthis le Coloquinte (Nom Arabe: Hdej), Papaver somniferum le Pavot (Nom Arabe: Kharchacha), Peganum harmala le Harmel, Ruta graveolens la Rue  48 plantes non toxiques pouvant devenir toxiques sous certaines conditions d'utilisation: Allium sativum (Ail), Argania spinosa (Arganier), Artemisiae absinthium (Absinthe), Artemisia vulgaris (armoise), Brassica rapa (Navet), Ceratonia siliqua (Caroube), Cinnamomum camphora (huile camphrée), Cinnamomum zeylanicum (Cannelle), Citrus limonia (Citron), Cocos nucifera (Noix de coco), Coriandrum sativum (Coriandre), Corylus avellana (Noisette), Crocus sativus (Safran), Daucus carota (Carotte), Eugenia cariophyllata (Clou de girofle), Fragaria vesca (Fraise), Lavandula officinalis (lavande), Lawsonia inermis (Henné), Malus pumila (Pomme), Marrubium vulgare (Marrube), Mentha piperita (menthe), Myristica fragrans (Muscadier), Myrtus communis (Myrte), Nigella sativa (Nigelle), Ocymum basilicum (Basilic), Olea europaea (Olivier), Ormenis mixta (Camomille), Papaver rhoeas (Coquelicot), Petroselinum sativum (Persil), Phoenix dactylifera (Dattes), Pimenta officinalis (Piment de Jamaïque), Pimpinella anisum (Anis), Prunus amygdalus (Amande douce), Punica granatum (Grenadier), Quercus suber (Chêne), Raphanus sativus (Radis), Ricinus communis (Ricin), Rosa centifolia (Rose), Rosmarinus officinalis (Romarin), Salvadora persica (Souak), Sesamum indicum (Sésame), Thymus serpyllum (Serpolet), Thymus vulgaris (Thym), Trigonnella foenum-graecum (Fénugrec). Viola odorata (Violette), Vitis vinifera (Raisin sec), Zea mays (maïs), Zingiber officinale (Gingembre).5 plantes potentiellement toxiques : L'identification taxonomique des plantes prescrites a recensée 30 familles dont les plus représentées sont les Lamiaceae (23.33%), les Apiaceae (13.33%) et les Asteraceae (10%). Les autres familles restantes ne comportaient qu'une à deux espèces (53.33%). La prescription de plantes considérées comme toxiques a donc concerné 5 patients soit 5.5% de l'ensemble des sujets ayant consulté durant le mois et 7.1% des consultants traités par les plantes. Les plantes non toxiques ont été utilisées seules dans 90% des cas et associées aux plantes toxiques dans 10% des cas.L'évolution a été déclarée favorable chez 59 patients (84.28%) sous forme d'amélioration de la symptomatologie ou de guérison. Chez 11 patients (15.72%), aucune amélioration n'a été notée. Aucune complication inhérente aux plantes prescrites n'a été déplorée.La présente étude, relative à l'étude de la phytothérapie utilisée dans le cadre de la médecine traditionnelle, a inclus le suivi des prescriptions d'un tradipraticien herboriste diplômé et qualifié. La prescription de plantes toxiques dans certaines préparations a concerné 7.1% des consultants et a été justifiée par l'herboriste par le respect des règles spécifiques des préparations par ajouts d'antagonistes aux toxicités et par adaptation des doses des plantes réputées toxiques comme le stipule le dicton de Paracelse «rien n'est poison, tout est poison: seule la dose fait le poison ». Ceci est réconforté par l'absence de toute complication ou intoxication suite aux prescriptions traditionnelles dans notre étude. Différentes plantes peuvent être réputées à la fois comme toxiques et plantes médicinales. La mise en évidence de la toxicité de la phytothérapie n'est pas toujours aisée. Ainsi, d'après De Smet, pour avoir 95 chances sur cent d'observer 3 fois une réaction secondaire à la phytothérapie qui se traduit chez un patient sur 1000, un praticien doit avoir au moins 6500 patients .La phytothérapie est fréquemment pratiquée par la population marocaine. En effet, des études ont montré que, selon les régions, 55 à 90% des patients utilisent des plantes pour traiter des maladies chroniques notamment le diabète, l'hypertension et les maladies urinaires . Dans laSelon une étude, 70 à 80% des marocains font appel aux plantes médicinales pour se faire soigner, 60% d'entre eux sont de sexe féminin et plus de 50% sont analphabètes et âgées de plus de 50 ans .Lamiaceae, les Asteraceae et les Apiaceae.les herboristes, diplômés ou non, qui sont capables de reconnaître, cueillir et vendre des plantes médicinales. Ils connaissent bien les plantes et peuvent contribuer au diagnostic des maladies et prescrire les traitements appropriés.les droguistes qui sont des commerçants vendeurs de produits alimentaires, condimentaires, cosmétiques et de plantes médicinales.les guérisseurs qui sont généralement dépourvues de diplôme médical et prétendent guérir en utilisant des pratiques magiques ou religieuses associant des fois la phytothérapie. Dans certains pays, les guérisseurs risquent des poursuites judiciaires pour exercice illégal de la médecine [19].En matière de la qualité des tradipraticiens que les patients consultent on peut distinguer:D'après une étude réalisée sur 15 villes marocaines auprès de 2000 personnes, l'approvisionnement en plantes médicinales se fait en premier lieu des droguistes 98.4%), suivi des herboristes (17.7%), des pharmaciens (8.1%) et en dernier lieu des guérisseurs (5.8%) . Pour l'exemple de la contamination des plantes, on peut citer le cas de l'ail, souvent utilisé pour réduire le taux de cholestérol, qui peut ne pas produire de tels effets s'il est transformé de certaines manières . Une enquête menée en 2005 auprès des pays membres de l'OMS a conclu qu'entre 80 et 90 pays n'ont pas de politique nationale dans le domaine de la médecine à base de plantes médicinales [26]. Cette constatation concerne souvent les pays où les pratiques traditionnelles sont les plus utilisées, où l'évolution de la phytothérapie a été influencée par le contexte culturel et historique et où il y a absence d'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité de ces plantes, ce qui a freiné la mise en place d'une réglementation et d'une législation [26].Lamiaceae, les Asteraceae et les Apiaceae[Lamiaceae suivi des Asteraceae [27].La limite de notre étude vient du fait qu'elle ne prend en compte que les prescriptions d'un seule herboriste. Cependant, le nombre élevé des plantes prescrites (53 espèces appartenant à 30 familles botaniques) a permis d'élaborer un recueil de données intéressant des plantes médicinales. La représentativité des espèces colligées a été réconforté par une étude ethnobotanique marocaine dans la ville de Kenitra sur 200 personnes qui a permis d'inventorier presque le même nombre de plantes médicinales (55 espèces) appartenant à peu près aux mêmes nombre de familles (32 familles botaniques) en outre, l'identification botanique à recensée les mêmes familles de plantes les plus représentées que dans notre série à savoir les Apiaceae. Au mêmeLa phytothérapie utilise des produits biologiques ayant des propriétés pharmacodynamiques bien précises et pouvant induire des incidents toxiques très importants. La cause de ces intoxications d'origine végétale est essentiellement accidentelle, volontaire et criminelle. Malgré les résultats encourageants de notre enquête sur le compte de la phytothérapie, la pratique de cette dernière au Maroc est laissée à la vulgarisation et à l'oubli scientifique, législatif et universitaire. Les plantes médicinales, doivent, comme les médicaments, obéir à des règles standard strictes auxquelles seul le spécialiste en phytothérapie peut répondre. Ceci implique forcément la réglementation de la profession dans notre pays.


Les dysthyroïdies chez l’hémodialysé chronique sont représentées par une hypothyroïdie: dite le syndrome de basse T3, actuellement nommée “le syndrome de la maladie euthyroïdienne”. L’objectif de notre travail est de déterminer le profil thyroïdien de nos HDC afin de préciser la prévalence des différents troubles thyroïdiens dans notre population et de dégager les facteurs prédictifs, aussi on a précisé l’évolution sur une période de 3 ans.Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée en Mars 2007 concernant 68 patients adultes en hémodialyse périodique. Nous avons analysé les paramètres anthropométriques, cliniques et biologiques. Le dosage des hormones thyroïdiennes ((triiodothyronine libre) FT3, (thyroxine libre) FT4 et (thyréostimuline ultra-sensible) TSHus) s’est effectué selon la méthode radio-immunologique. Nous avons comparé 2 groupes de patients avec et sans dysthyroïdie  afin de dégager les facteurs de risque. On a réalisé une surveillance biologique des hormones thyroïdiennes pendant 3 ans afin de préciser l’incidence des différents troubles thyroïdiens dans la même population.Tous les patients sont en euthyroïdie clinique. On n’a noté aucun cas de goitre. Le profil thyroïdien est caractérisé par une hypothyroïdie biologique, la prévalence était de 28%. Nous n'avons pas trouvé des cas d'hyperthyroïdie. L'étude comparative des deux groupes de malades biologiquement euthyroïdiens et hypothyroïdiens a révèle le syndromeinflammatoire (p=0.001), l’âge avancé (p=0.003), et la durée prolongée en hémodialyse (p=0.04) comme des facteurs de risque liés àl’hypothyroïdie biologique. Deux HDC ont nécessité un traitement hormonal substitutif vu le contexte du diabète dans un cas et de la grossesse dans l’autre cas. Le suivi biologique pendant trois ans n’a révélé aucun cas incident et aucune aggravation.L’hypothyroïdie biologique est un trouble endocrinien fréquent en hémodialyse chronique. L’âge avancé et le syndrome inflammatoire semblent être des facteurs de risque. Les anomalies thyroïdiennes chez l’hémodialysé chronique (HDC) sont secondaires à des troubles hormonaux, ils sont représentés par une hypothyroïdie biologique, exceptionnellement par une hyperthyroïdie . L’hypotL’hormone FT3 est l’hormone biologiquement active, elle est souvent basse chez l’HDC, ceci traduit « Le syndrome de basse T3 .La physiopathologie reste insuffisamment élucidée; une évidence récente met en évidence le rôle majeur du syndrome inflammatoire . Les donIl s’agit d’une étude rétrospective réalisée en Mars 2007 incluant 68 patients adultes en HDC ayant un âge supérieur à 18 ans. On a exclu tout patient recevant un traitement pouvant interférer avec la fonction thyroïdienne .L’évaluation de la dialyseNous nous sommes intéressés aux paramètres anthropométriques , aux facteurs de risque cardiovasculaire , l’excès pondéral et le tabac), au déroulement des séances de dialyse et aux critères de dialyse adéquate: le Kt/V, le pourcentage de réduction de l’urée (PRU), l’état nutritionnel et inflammatoire  et l’albuminémie en pré-dialyse, la protéine C réactive (CRP); l’équilibre phosphocalcique , la réserve alcaline (RA); l’anémie .L’évaluation endocrinienneNous avons effectué un examen clinique systématique à la recherche de signes dysthyroïdiens: d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie , apathie, somnolence et des signes de thyrotoxicose). Nous avons réalisé un examen clinique de la loge thyroïdienne complété par une échographie cervicale à la recherche de goitre. Les prélèvements sanguins ont été faits avant le branchement des malades en dialyse. Nous avons dosé le taux sanguin des hormones thyroïdiennes: La FT3, la FT4 par la méthode radio-immunologique selon le principe de compétition en utilisant un anticorps marqué; et la TSHus selon la méthode immunoradiométrique de type sandwich. Les valeurs de référence considérées pour les hormones thyroïdiennes sont: FT3 = 1,6 - 3,8 pg/ml; FT4 = 9 - 18 pg/ml; TSHus = 0,2 - 4 Zg/ml.Nous avons comparé deux groupes de patients avec et sans dysthyroïdie afin de dégager les facteurs de risque. Nous avons mené une confrontation néphrologique et endocrinologique des dossiers des HDC dans le but de discuter et de décider de façon sage et réfléchie la démarche thérapeutique.L’analyse statistiqueElle s’est fondée sur le logiciel statistique SPSS 11.0. Nous avons utilisé pour l’analyse des variables quantitatives: la moyenne ± écart-type; et pour les variables qualitatives: le pourcentage. Nous avons utilisé le test t de Student pour la comparaison des moyennes et le chi-2 pour lespourcentages. La différence a été considérée comme significative quand le p était inférieur à 0,05. On a complété l’analyse univariée par l’analysemultivariée afin de dégager les facteurs de risques liés à ces anomalies thyroïdiennes.Notre série comprend 68 patients HDC adultes ayant un âge supérieur à 18 ans. L’âge moyen était de 43,4 ± 13,5 ans (les extrêmes étaient de 18ans et 72ans). On a noté une nette prédominance féminine (42 femmes et 26 hommes). La durée hebdomadaire de dialyse était de 12 heures avec une durée totale moyenne en hémodialyse de 113 ± 58 mois. La néphropathie initiale était dominée par une origine glomérulaire (notée dans 25 % des cas), le diabète représentait 9% des cas, l’origine tubulo-interstitielle a été notée chez 16 % des patients .L’analyse des paramètres biologiques a retrouvé une hémoglobine moyenne de 9,1 ± 2,3 g/dl, avec une férritinémie moyenne de 432 ± 414 Zg/ml. Rares sont les malades qui recevaient un traitement de l’anémie à base d’érythropoïétine recombinante (22% des cas). La plupart ont été mis sous fer injectable et/ou oral. Les troubles phospho-calciques ont été dominés par une hyperparathyroïdie avec une PTH1-84 moyenne de 643,4 ± 593 pg/ml, une calcémie moyenne de 89 ± 9 mg/l, une phosphorémie moyenne de 52 ± 12 mg/l, une acidose avec une RA moyenne de 19 ± 2 mEq/l, un taux élevé de PAL et un produit phospho-calcique très élevé. On a noté une qualité de dialyse caractérisée par un Kt/V moyen de 1,58 ± 0,3 et un PRU à 77,7 ± 6,5 %. L’état inflammatoire et nutritionnel ont été caractérisés par une CRP moyenne de 9,2 ± 5,5 mg/l et une albuminémie pré-dialytique moyenne de 37,8 ± 4 g/l .Le profil thyroïdienSur le plan clinique, tous les patients HDC étaient en euthyroïdie clinique. L’examen échographique était normal sans image de goitre ni de nodule.Sur le plan biologique, le dosage hormonal a révélé une hypothyroïdie chez 19 patients soit une prévalence estimée à 28%. FT3 était basse chez 19 patients avec une moyenne de 1 ± 0,26 pg/ml, 10 patients avaient à la fois une baisse de FT3 et de FT4, avec une FT4 moyenne de 7,5 ± 1 pg/ml, 2 parmi les HDC avec FT3 et FT4 basses avaient une TSHus très élevée dépassant les 50 Zg/ml .Comparaison des deux groupes avec et sans hypothyroïdieL’analyse uni-variée a démontré que l’âge avancé (> 50 ans), le syndrome inflammatoire et la durée prolongée en hémodialyse étaient des facteurs de risque liés à l’hypothyroïdie biologique chez l’HDC (Tableau 2). En analyse multi-variée, seuls l’âge avancé (> 50 ans) et le syndrome inflammatoire représentaient des facteurs de risque indépendants de l’hypothyroïdie biologique chez l’HDC.La prise en charge thérapeutiqueL’hypothyroïdie biologique a été associée à un diabète dans un premier cas et à une grossesse à 28 semaines d’aménorrhée chez une seconde malade. Une confrontation néphrologique et endocrinologique a été menée afin de discuter la démarche thérapeutique: seules les deux patientes ayant un retentissement sur l’axe hypothalamo-hypophysaire avec une TSHus élevée ont bénéficié d’un traitement substitutif hormonal à base de la L-thyroxine (LEVOTHYROX®), à doses progressives. La dose journalière initiale était de 50 µg. Pour le reste des patients en hypothyroïdie biologique (au nombre de 17), on a opté pour une abstention thérapeutique associée à une stricte surveillance clinique et biologique.Le caractère évolutifChez la patiente enceinte: l’accouchement s’est déroulé par césarienne, donnant naissance à un nouveau-né de sexe féminin sans souffrance néonatale, le poids à la naissance était de 3100 g, il n’y avait pas de signes d’hypothyroïdie néonatale. Une réduction progressive de L-thyroxine s’est imposée chez la maman devant une baisse du taux de TSHus sans pouvoir l’arrêter vue une réascension du taux de TSHus. Quant à la seconde patiente diabétique: la L-thyroxine a été maintenue avec une stricte surveillance clinique et biologique. Nous n’avons noté aucun problème cardio-vasculaire compliquant la substitution hormonale.Depuis la réalisation de l’étude, un bilan thyroïdien annuel est systématiquement réalisé chez tous les HDC du centre. Nous n’avons noté aucun cas incident de dysthyroïdie durant les trois années de suivi, et aucune aggravation biologique n’a été remarquée: En 2008: deux patients (en euthyroïdie clinique et biologique) sont décédés suite à une pneumopathie virale grave compliquée d’un choc septique chez le premier et à un infarctus du myocarde dans le deuxième cas; en 2009: deux patients (en euthyroïdie clinique et biologique) sont décédés suite à un sepsis à staphylocoque à point de départ la voie d’abord chez le premier et à un infarctus du myocarde dans le second cas; en 2010: un HDC âgé de 80 ans (ayant plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires associés à une baisse isolée de FT3: syndrome de basse T3) est décédé suite à une dénutrition sévère .Au stade embryonnaire, il existe une relation étroite entre la glande thyroïde et les reins. Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle importantdans le développement et la physiologie du rein; ce dernier est, à son tour, nécessaire pour la sécrétion, le métabolisme et l’élimination des hormones thyroïdiennes -8.Tout dysfonctionnement thyroïdien risque d’engendrer des perturbations hémodynamiques et vasculaires sur le glomérule, la fonction tubulaire et la balance hydro-sodée ainsi que des troubles électrolytiques notamment des dysnatrémies ,9. TouteLe volume de la glande thyroïdienne augmente chez les patients insuffisants rénaux chroniques. Le goitre est fréquemment retrouvé dans cettepopulation avec une prédominance féminine ,9,11-13.La physiopathologie des troubles thyroïdiens associés à une insuffisance rénale chronique n’est pas bien élucidée . Des étuL’anticoagulation per-dialytique à base de l’héparine empêche la liaison de FT4 aux protéines avec un taux faussement augmenté. Nous avons réalisé tous les prélèvements avant le branchement des malades pour la dialyse.Récemment, il a été démontré que le taux des hormones thyroïdiennes diminue avec la diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG); la prévalence de l’hypothyroïdie passe de 7 % si le DFG b 90 ml/min à 17,9 % si le DFG < 60ml/min . Elle esEn effet, le trouble thyroïdien le plus fréquent chez l’HDC est l’hypothyroïdie primaire ,16. La rL’hyperthyroïdie est exceptionnellement retrouvée chez l’HDC. La prévalence est similaire à celle retrouvée dans la population générale (environ 1% de la population), elle est considérée comme une cause de résistance de l’anémie à l’érythropoïétine recombinante. Dans notre série, nous n’avons noté aucun cas d’hyperthyroïdie.Le complexe malnutrition-inflammation est un problème clinique majeur chez les dialysés . En effeEn dialyse péritonéale (DP), l’hypothyroïdie primitive est la plus fréquente suivie du syndrome de basse T3 avec une prévalence, respectivement, avoisinant 27,5 % et 16 % ,30. La pLa baisse de FT3, est souvent associée à une durée longue en dialyse, à une acidose, à des marqueurs d’inflammation et à des marqueurs d’altération endothéliale . Les résQuand le diagnostic biologique d’une hypothyroïdie chez un HDC est établi, l’arrêt d’une cause réversible (médicament et produit de contraste iodé), doit être discuté ,5,32. SiDevant l’absence d’un consensus thérapeutique actuel, une substitution hormonale a été indiquée chez nos deux patientes ayant un retentissement sur l’axe hypothalamo-hypophysaire avec une TSHus élevée; en plus dans la crainte d’une hypothyroïdie néonatale dans le cas associé à une grossesse. Des études ont démontré que le meilleur traitement reste la transplantation rénale , elle s’Les anomalies endocriniennes chez le dialysé sont insuffisamment élucidées. Les données de la littérature restent pauvres. Les troubles thyroïdiens chez les patients en hémodialyse périodique sont, souvent, représentés par une hypothyroïdie biologique avec une euthyroïdie clinique: «le syndrome de la maladie euthyroïdienne». L’hormone FT3 (l’hormone biologiquement active) est souvent retrouvée basse. Ce dysfonctionnement endocrinien est grave, puisqu’il représente un puissant facteur de risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire. L’âge avancé et le syndrome inflammatoire sont les principaux facteurs de risque liés à l’hypothyroïdie biologique. La substitution hormonale n’est pas toujours indiquée. Une stricte surveillance clinique et biologique s’avère nécessaire. Un dépistage systématique des toubles thyroïdiens chez l’HDC s’avère nécessaire, etun suivi strict annuel s’impose.Nous n’avons aucun conflit d’intérêts.Tous les auteurs ont participé à la prise en charge du patient et à la rédaction du manuscrit


La dialyse péritonéale (DP) est une méthode d'épuration extra-rénale qui offre plusieurs avantages chez l'enfant et l'adolescent. Le but de cette étude est de rapporter notre expérience de DP chez des patients jeunes âgés de moins de vingt ans, et soulever l'intérêt et les avantages de cette technique chez cette catégorie de patients.Il s'agit d'une étude rétrospective incluant tous les dialysés péritonéaux âgés de moins de vingt ans au début du traitement par DP. Les paramètres de DP ainsi que les données cliniques et biologiques ont été recueillit et analysés.Parmi 41 dialysés péritonéaux dans notre centre, huit sont des enfants et adolescents. L'âge moyen de nos patients est 16,1±2,6. Le sexe ratio M/F est égal à 1,6. 37,5% de nos patients ont une activité professionnelle et 62,5% ont une activité scolaire. Ils ont tous gardé leur activité toute la durée du traitement par DP. A l'initiation de la DP, 62,5% étaient hypertendus alors qu'actuellement 25% seulement sont hypertendus et aucun patient ne présente de signes cliniques de surcharge. Le maintien de la fonction rénale et résiduelle (FRR) et une amélioration de l'anémie a été noté chez nos patients.Notre expérience de DP chez l'enfant et l'adolescent est globalement satisfaisante. La DP a procuré plusieurs avantages dont le maintien d'une FRR, l'équilibre hydro-électrolytique, ainsi qu'une vie sociale éducative pour l'enfant et un maximum d'indépendance chez l'adolescent. Cette technique doit donc être encouragée surtout chez cette catégorie de patients. La dialyse péritonéale (DP) est une méthode d’épuration extra-rénale (EER) qui peut-être proposée en première intention dans le traitement de l'insuffisance rénale chronique (IRCT) . Elle reDans notre pays, la DP a vu le jour dans les années quatre-vingt puis elle a été abandonnée. Ce n'est qu'en Juillet 2006, qu'elle a été pour la première fois introduite parmi les différentes modalités d'EER au CHU Ibn Sina de Rabat. Cette technique a bénéficié ces dernières années d'avancées importantes qui ont permis d'une part d'en diminuer les complications, et d'autre part d'en optimiser l'efficacité . Ses avaLe but de cette étude est de rapporter une expérience satisfaisante de DP chez des enfants et adolescents suivis dans notre formation, de décrire leur profil clinico-biologique et évolutif, et soulever l'intérêt et les avantages de cette technique chez cette catégorie de patients.La DP a été adoptée dans notre centre en Juillet 2006. En Décembre 2009, nous avons réalisé une étude rétrospective incluant tous les dialysés péritonéaux âgés de moins de vingt ans au début du traitement par DP. Les paramètres étudiés sont d'ordre:nous avons déterminé le sexe et l’âge au moment de la prise en charge en DP.nous avons défini le niveau scolaire comme suit: , l'activité professionnelle et scolaire, l'existence ou non de couverture médicale, les caractéristiques du logement .nous avons noté la néphropathie causale, la présence ou non d'hypertension artérielle (HTA) définie selon l'organisation mondiale de la santé (OMS) par des chiffres supérieur ou égal à 140/90 mmHg, L'existence ou non d'oedème des membres inférieurs (OMI), la diurèse de 24 heures.nous avons relevé le taux d'hémoglobine (Hb), le taux de ferritine avec une valeur normale de 200 à 500 ng/ml, le taux de protides, la glycémie, la clairance rénale résiduelle calculée par la formule UV/P de la créatinine et de l'urée. Nous avons évalué la qualité des échanges péritonéaux et l'adéquation par l'appréciation du KT/V dialytique de l'urée et l’épuration des marqueurs suivants: le potassium, le phosphore, la réserve alcaline et l'acide urique.A noter que les différents paramètres clinico-biologiques ont été évalués avant la mise en route de la technique de DP, 1 mois après et à la fin de l’étude.Pour l'insertion du cathéter péritonéal, nous avons précisé le délai en jours entre la mise en place du cathéter et le 1er échange. La modalité d’échange utilisée est la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA). Nous avons précisé le nombre d’échanges par jour, sachant qu'un échange comporte trois étapes successives: L'infusion ; la diffusion ou stase ( 4 à 6 heures le jour et de 10 à 12 heures la nuit); le drainage .Pour l’évaluation de la qualité du péritoine, nous avons pratiqué le test d’équilibration péritonéale PET  après minimum 6 semaines du début d’échange. Ainsi, on définit quatre catégories de perméabilité péritonéale: Hypoperméabilité péritonéale franche, hypoperméabilité péritonéale modérée, hyperperméabilité péritonéale modérée et hyperperméabilité péritonéale franche.Nous avons aussi relevé les différentes complications en rapport avec la technique au cours de l’évolution. Ces complications sont de 2 types:Les complications liées au cathéter péritonéal qui se divisent en 2 groupes: Les complications non infectieuses (mécaniques) liées soit au dysfonctionnement du cathéter péritonéal à savoir la migration, l'aspiration épiploïque ou l'obstruction du cathéter par la fibrine ou par un caillot de sang, soit à l'augmentation de la pression intra-péritonéale à savoir la fuite pleuro-péritonéale et génitale ou la hernie inguinale et ombilicale. Les complications infectieuses représentées par la tunnelite et la péritonite. Les complications au niveau du site d’émergence du cathéter à savoir le bourgeon, l'infection, l’écoulement et la fuite. L'analyse statistique a été faite par le logiciel SPSS version 10.0 for Windows.Parmi 41 patients dialysés péritonéaux dans notre centre, huit sont des enfants et adolescents ayant une croissance normale selon les courbes standards. L’âge moyen de nos patients est 16,1±2,6 ans avec des extrêmes allant de 10 à 18 ans. Le sexe ratio M/F est égal à 1,6. La néphropathie initiale est une glomérulonéphrite chronique dans quatre cas (50%). Il s'agit d'une néphropathie indéterminée dans un cas  et une néphropathie de reflux dans deux cas (25%). Tous nos patients sont socialement actifs: Trois patients  ont une activité professionnelle et les cinq autres  ont une activité scolaire .La mise en place des cathéters de DP est réalisée chirurgicalement sous sédation dans tous les cas. Le délai médian entre la pose du cathéter et le premier échange est de 4,6 jours (0-9) jours. La durée moyenne en DP est de 18,18±10,6 mois (5à 35) mois .Le nombre des échanges au début du traitement est répartit comme suit: 3 échanges ventre vide la nuit 6j/7 dans 25% des cas. 4 échanges ventre plein 7j/7 dans 50% des cas. 4 échanges ventre plein 6j/7 dans 25% des cas.A l'initiation de la DP, cinq patients  étaient hypertendus, quatre patients (50%) avaient des oedèmes des membres inférieurs (OMI) alors qu'actuellement deux patients (25%) seulement sont hypertendus et aucun patient ne présente d'OMI. La diurèse résiduelle moyenne était de 1240±850 ml au début de la DP, actuellement elle est à 700±430 ml .Chez nos jeunes patients dialysés péritonéaux, la fonction rénale résiduelle (FRR) moyenne avant la DP était de 3,97±2,13 ml/min, elle est restée stable tout au long de la période de l’étude puisqu'actuellement elle est de 3,8±2,18 ml/min. Une amélioration de l'anémie est également notée avec un taux d'hémoglobine moyenne à 5,6±2,2 g/dl avant la DP et 9,6±1,7 g/dl à la fin de l’étude. Le fer injectable a été administré chez 12,5% de nos patients, les agents stimulants d’érythropoïétine dans 37,5% des cas et aucun de nos patients n'a été transfusé. Aucun cas de dénutrition n'a été observé, vu que la protidémie moyenne a demeuré inchangée pendant l’étude avec des chiffres de l'ordre de 58±3,11 mg/l avant la DP, et 59±3,13 mg/l actuellement. Aussi n'avons –nous pas noté d'hyperglycémie chez nos patients traités par DP, ceci est clairement démontré par les glycémies moyennes, 0,8±0,25 g/l et 0,9±0,2 g/l respectivement avant la DP et à la fin de l’étude .La DP a permis de suppléer la fonction épurative rénale avec une baisse de kaliémie moyenne de 5,05±0,6 mmol/l avant DP à 4,7±0,45 mmol/l à la fin de l’étude. Les phosphorémies et uricémies moyennes ont respectivement baissé de 63,8±5,16 mg/l et 67,2±4,21 mg/l au début de l’étude à 52±4,2 mg/l et 65,5±4,15mg/l actuellement .Nous avons noté une migration du KT dans deux cas (25%).Nous avons observé un épisode de péritonite dans trois cas  avec une bonne évolution sous traitement antibiotique. L'infection du site d’émergence a également été notée dans trois cas  avec bonne évolution sous traitement antibiotique local et général.Une patiente de 18 ans a été transplantée par le rein de sa mère, avec bonne évolution actuellement à un mois post-greffe et reprise rapide de la fonction rénale. Tous nos autres patients sont également candidats à la TR, mais 50% d'entre eux n'ont pas de donneur vivant apparenté (DVA). Un seul patient a un DVA mais refuse la TR, et désire rester en DP.La DP est une méthode d'EER qui peut être proposée en première intention dans l'IRCT. Elle est basée sur les échanges des solutés et du solvant à travers le péritoine, selon un gradient de concentration, de pression osmotique et hydrostatique –3. Les pDes études ont montré que les indices de qualité de vie et le taux d'emploi sont supérieurs chez les personnes en DP , 7. DansLa DP chez le sujet jeune en attente de TR est une excellente indication . La survLa DP chez l'enfant et l'adolescent permet une attente de TR en économisant le capital vasculaire, favorisant la persistance de la diurèse résiduelle et autorisant une vie sociale éducative pour l'enfant et un maximum d'indépendance chez l'adolescent. En effet, La technique de DP nouvellement introduite au Maroc, doit être encouragée et soutenue; d'autant plus qu'il existe une inégalité de répartition des centres d'hémodialyse au Maroc et une incapacité de prendre en charge tous les patients en IRCT. De plus, la TR n'est pas toujours possible dans notre pays.


La paraphénylène-diamine (PPD) est une amine aromatique dérivée de l’aniline, utilisée depuis 1863 par les femmes dans un but cosmétique comme teinture capillaire noire ou adjuvant de henné dans plusieurs pays d’Afrique et de Moyen Orient. Le but de notre travail était de décrire les caractéristiques cliniques, paracliniques et évolutives de nos patients et de les comparer avec les données de la littérature. Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur les cas admis en réanimation (2003-2010). Les critères d’inclusion étaient d’ordre clinique, paraclinique, thérapeutique et évolutif. Durant la période de l’étude 24 patients ont été inclus provenant de la région de Fés-Boulmane. L’intoxication à la (PPD) représentait 26% de l’ensemble des intoxications admises au cours de la même période. L’âge moyen était de 23,6 + /- 11,6 ans. Il existait une prédominance féminine avec un sex-ratio de 4,7. L’intoxication était volontaire dans 82,6 %, accidentelle dans 8,6 %, et criminelle dans 4,3%. Le syndrome de rhabdomyolyse caractéristique de cette intoxication était retrouvé chez 60% de nos patients, l’atteinte respiratoire chez 56,5%, l’atteinte cardiaque était présente dans 30% des cas et 17,4% des patients avaient présentés une insuffisance rénale. La prise en charge thérapeutique se basait sur l’apport volémique massif, alcalinisation des urines ainsi que l’administration de corticoïdes et de diurétiques. Le recours à une trachéotomie de sauvetage était nécessaire chez 7 patients. Trois de nos patients avaient bénéficié d’une épuration extra rénale. L’évolution était fatale chez 47,8% des cas. La PPD représente ainsi la principale cause de mortalité toxique dans notre contexte. L’intoxication à la PPD, représente la première cause de rhabdomyolyse toxique dans notre contexte. Elle est responsable d’une mortalité très élevée. Ce qui implique une réglementation du commerce de la PPD, une information du corps soignant et une prise en charge précoce. La paraphénylène-diamine (PPD) ou para-aminobenzène est une amine aromatique dérivée de l’aniline utilisée depuis longtemps par les femmes dans un but cosmétique comme teinture capillaire noire ou adjuvant de henné dans plusieurs pays d’Afrique et du Moyen Orient. Cette substance chimique est très connue dans l’industrie occidentale depuis un demi-siècle sous de nombreux noms: paramine, fouramine D, ursol D, vulpa D, furol S, comme teinture des fourrures, dans la fabrication d’articles domestiques, d’agents cosmétiques, des pneus, et le développement photographique .Au Maroc, elle est librement vendue chez les herboristes traditionnels sous le nom de Takaout Roumia par analogie à un produit végétal connu sous le nom de Takaout Beldia.La large utilisation de la PPD et sa disponibilité en absence de réglementation de son emploi ont conduit à la découverte de ses effets toxiques, d’où son usage fréquent dans un but d’autolyse. En effet, absorbée par voie orale, elle est responsable d’intoxication grave réalisant en premier temps une détresse respiratoire qui met en jeu le pronostic vital, associée à une rhabdomyolyse et à une insuffisance rénale aigue .L’intoxication à la PPD est devenue un véritable problème de santé au Maroc puisqu’elle est responsable d’une mortalité importante chez des sujets jeunes -4.Ce travail est une étude rétrospective ayant concerné tous les dossiers de patients admis au service de réanimation au CHU Hassan II de Fès pour intoxication à la PPD durant une période de 7 ans. Le but de notre travail était de décrire les caractéristiques cliniques, paracliniques et évolutives de nos patients et de les comparer avec les données de la littérature.Il s’agit d’une étude rétrospective effectuée sur une période de 7ans; du mois de Janvier 2003 au mois de Décembre 2010 et incluant 24 patients pris en charge dans le service de réanimation polyvalente du CHU Hassan II de Fès (Maroc) pour intoxication à la paraphénylène-diamine. Les paramètres épidémiologiques et les données cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs de l’intoxication ont été analysés pour chaque cas. Les résultats ont été exprimés en pourcentage ou en moyenne ± écart-typeNous avons recensé 24 patients durant la période d’étude. L’âge moyen des patients était de 23,6 (± 11 ans), avec des extrêmes allant de 4 ans à 41 ans. La tranche d’âge la plus touchée était comprise entre 16 et 24 ans . Deux cas pédiatriques ont été recensés (enfants ayant ingérés le produit de manière accidentelle) .Le sexe féminin était largement prédominant soit . Des antécédents psychiatriques à type de dépression ou de psychopathie étaient retrouvés dans 8,6% des cas.Le délai moyen de prise en charge était de 4,28  avec des extrêmes allant de 1 à 8 heures.La symptomatologie des intoxications aigues par la PPD est stéréotypée, le tableau clinique était dominé au départ par un oedème cervico-facial avec une atteinte respiratoire puis par un tableau musculaire. L’installation précoce d’un oedème typique de la face et du cou était notée chez 56,5% des patients engendrant ainsi une détresse respiratoire à l’admission, avec une fréquence respiratoire moyenne de 29,3  cycles respiratoire/ mn. Une cyanose était retrouvée dans 8,6% des cas. Une atteinte musculaire était présente dans 60,8% cas à type de myalgies avec impotence fonctionnelle; 17,4% des cas ont présenté un oedème musculaire ,Figure 3Des signes digestifs mineurs ont été notés telles des douleurs épigastriques et des vomissements dans 13 cas .L’aspect des urines était porto chez tous les patients. La diurèse moyenne recueillie était de 1,8 . Une oligoanurie (diurèse inferieure à 500 ml/24 h) était observée dans 8,7% des cas.La majorité des patients avaient un bon état hémodynamique, la pression artérielle systolique (PAS) était en moyenne de 117,1 . 3,2% des intoxiqués étaient admis dans un état de choc . Le score de Glasgow moyen à l’admission était de 12,11  avec des extrêmes allants de 7à15. 8,6% de nos patients avaient présentés des crises convulsives avec un syndrome confusionnel. Une agitation psychomotrice était notée dans 4,3% des cas.L’ionogramme réalisé chez tous les patients intoxiqués montrait une intégrité de la fonction rénale chez 82,6% des cas et une insuffisance rénale dans 4 cas . Nous avons noté également une hyperkaliémie chez 17,4% des cas, une hyperglycémie chez 8 patients  et une hypocalcémie chez 2 patients . On a noté également une élévation des enzymes sériques d’origine musculaire  mettant en évidence l’importance de la lyse musculaire, avec une augmentation des taux des CPK chez 21,7% des patients. Le taux des troponines Ic était élevé  chez 7 patients.L’électrocardiogramme avait montré des anomalies électriques chez 60,8 % des patients. Ces anomalies étaient dominées par des troubles de rythme dans 40 % des cas à type d’extrasystoles ventriculaires, des troubles de conduction dans 13% des cas à type de blocs de branches droit et gauche et des troubles de la repolarisation à type onde T négative dans 8,6 % des cas.Sur le plan radiologique, 8,7 % des patients ont présenté des images d’inhalation sur la radiographie pulmonaire, un pneumothorax chez 4,3 % des patients, un oedene aigue du poumon (OAP) lésionnel chez un patient. Elle était normale dans 82,6% des cas.La prise en charge thérapeutique était essentiellement symptomatique associée aux mesures de décontamination. Tous nos patients ont bénéficié d’un lavage gastrique à l’admission aux urgences. La prise en charge thérapeutique de la détresse respiratoire a consisté en une ventilation mécanique (VM) chez 40% des patients, dont 29 % étaient trachéotomisés dès l’admission devant l’intubation difficile du fait de l’importance de l’oedème cervico-facial. La durée moyenne de ventilation était de 4  jours avec un minimum d’un jour et un maximum de 10 jours. Tous les patients ont bénéficiés d’un remplissage vasculaire abondant avec du sérum salé isotonique ainsi que d’un traitement diurétique avec une alcalinisation dans le but d’obtenir un PH urinaire > 7. Un support hémodynamique était nécessaire dans 13% des cas. L’hémodialyse a été réalisée chez 13% des patients devant une hyperkaliémie  et/ou effondrement de la diurèse (5%), en moyenne 2 séances avec des extrêmes d’une à quatre séances.La durée moyenne de l’hospitalisation était de 3 (± 5) jours avec des extrêmes allant de 1 à 20 j. Le taux de létalité était très lourd , dont la principale cause était le choc cardiogénique dans 13% suivi du choc septique dans 8,6 %.Le marché marocain s’est approprié depuis 1970, d’un produit minéral à base de PPD qui a détrôné la Takaout commune beldia non seulement pour ses qualités tinctoriales remarquables, mais aussi pour sa grande disponibilité à petit prix et ses qualités de produit d’importation ce qui lui a valu l’appellation par extension de Takaout Roumia . La toxiLe présent travail confirme cette tendance, puisque l’âge moyen de nos patients était de 23,6 ans et le sexe féminin est majoritaire (82%) Tableau  et 2.Cette intoxication reste parmi les plus fréquentes en réanimation en milieu marocain comparativement au pays européen où les intoxications médicamenteuses restent les plus fréquentes . Dans noPour la plupart des cas, l’intoxication est secondaire à la prise du toxique par voie orale, et pour la plupart des études l’ingestion est faite dans un but d’autolyse. En plus de son utilisation à des fins suicidaires, criminelles ou même abortives, on rapporte également son utilisation comme remède contre la douleur par Averbukh , ou contLe tableau clinique de l’intoxication à la PPD est le suivant: après un intervalle libre d’en moyenne deux heures, s’installe un tableau clinique stéréotypé fait essentiellement d’une atteinte respiratoire mettant en jeu le pronostic vital dans l’immédiat et d’une atteinte musculaire et rénale pouvant le compromettre secondairement. Le tableau clinique initial comporte une sensation de brûlures bucco-pharyngées, une sialorrhée, des vertiges, des nausées, des vomissements, des épigastralgies, le tout parfois accompagné d’un trismus et des myalgies souvent intenses. Puis apparaît un oedème chaud, dur, douloureux et prurigineux intéressant d’abord la langue responsable de la macroglossie, les lèvres puis la région cervico-faciale. Rapidement le pharynx et les voies aériennes supérieures sont atteints avec installation d’emblée d’une dyspnée voire même une détresse respiratoire aigue. L’atteinte respiratoire constitue un facteur pronostique majeur. Allant d’une simple dyspnée à une détresse respiratoire aiguë. Cette atteinte fait intervenir plusieurs facteurs ,10-12 : La rhabdomyolyse réalise un syndrome clinique et biologique secondaire à la lyse des fibres musculaires striées ayant pour conséquence la libération dans le sang de myoglobine, d’enzymes et d’électrolytes. Le tableau clinique est fait essentiellement d’un syndrome musculaire et d’un syndrome urinaire ,14. Le sL’insuffisance rénale myoglobinurique évolue en deux phases, une phase oligoanurique ou anurique et une phase de reprise de la diurèse avec normalisation de la fonction rénale à partir de la troisième semaine. L’atteinte rénale est de type nécrose tubulo-interstitielle aiguë caractéristique des insuffisances rénales aiguës accompagnant les rhabdomyolyses ,17. DansL’atteinte cardiaque réalise un tableau de myocardite aiguë par atteinte directe du myocarde, analogue à l’atteinte des muscles squelettiques. Cette atteinte se traduit par une baisse globale de la contractilité des deux ventricules et la constitution d’un thrombus intra-ventriculaire. L’autopsie montre des altérations diffuses faites de congestion,d’homogénéisation et de marginalisation des noyaux, ces lésions sont associées parfois à une dystrophie ou à une myocardite interstitielle. Le dosage de la Troponine permet le diagnostique précoce du dommage myocardique ,19.On peut observer des signes d’accompagnements bénins: céphalées, vertiges, asthénie intense, tachycardie, polypnée. Dans les formes graves; peut survenir un coma souvent précédé de phase de somnolence entrecoupée d’agitation.L’analyse toxicologique a un intérêt diagnostique certain, mais elle n’est pas indispensable lorsque le diagnostique est évident cliniquement. Cette analyse toxicologique doit être effectuée sur le contenu gastrique, le sang, les urines et le liquide pleural.Le traitement est uniquement symptomatique. À l’heure actuelle, il n’y a pas d’antidote. Les différents traitements ont pour objectif de diminuer la charge du produit dans le corps des victimes, et de combattre les manifestations de l’intoxication, notamment celles qui pourraient engager le pronostic vital.Le lavage gastrique doit être entrepris en urgence, même au-delà de la deuxième heure après l’absorption. Il doit être fait dans des conditions de sécurité parfaite et dans le strict respect des contre-indications. Il doit être abondant jusqu’à éclaircissement du liquide. Le prélèvement initial de liquide de lavage gastrique sera adressé pour analyse toxicologique. La PPD, comme les dérivés aminés aromatiques, est bien absorbée sur le charbon actif. Ce dernier peut aider à diminuer la charge du toxique et présente l’avantage d’être facile à administrer et d’être sans effets secondaires . MalheurLa PPD n’est pas dialysable. L’espace de diffusion de la PPD est très large, il intéresse les parenchymes musculaires, la forme libre est négligeable par rapport à la forme liée, l’épuration extra rénale est donc inopérante.Le plus important en début de prise en charge des intoxiqués en milieu de réanimation est d’assurer la liberté des voies aériennes supérieures, ce qui nécessite le recours à l’intubation endotrachéale et à la ventilation artificielle ,20. En cLa réanimation volémique repose sur l’administration précoce et massive de solutés de perfusion, visant à lutter contre l’hypovolémie constante liée à la rhabdomyolyse, et au besoin une alcalinisation des urines. Le remplissage vasculaire, doit être précoce, massif et rapide. Il permet d’augmenter le débit tubulaire et la pression de perfusion rénale favorisant d’une part l’élimination de toutes les substances capables de se précipiter et d’obstruer la lumière tubulaire et d’autre part, la prévention contre le passage à l’organicité de l’insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à l’hypovolémie. L’hyperdiurèse alcaline se base sur l’apport de sérum bicarbonaté à 0,14% qui vise à maintenir un pH urinaire supérieur à 7 pour favoriser l’élimination de la myoglobine qui ne se fait qu’en milieu alcalin. Cette diurèse osmotique alcaline doit être maintenue jusqu’à la disparition de la myoglobinurie (survenant habituellement au 3ème jour). En l’absence de reprise de la diurèse après la restauration d’une volémie efficace et d’un équilibre hydro-éléctrolytique satisfaisant, il faut avoir recours aux diurétiques .L’epuration extra rénale est indiquée devant une oligoanurie persistante malgré une réanimation adéquate ou bien devant une hyperkaliémie menaçante.A partir du 2ème jour d’évolution de la rhabdomyolyse, le risque de compression vasculaire et nerveuse est important surtout si la myolyse est entendue. L’indication de l’aponévrotomie de décharge sera posée chaque fois qu’il existe des signes de compression vasculaire ou nerveuse dépistés .Le traitement de la méthémoglobinémie se fait par administration de vitamine C ou de bleu de méthylène. L’acide ascorbique agit par réduction directe de la méthémoglobine en hémoglobine, jusqu’à 4 g/jour. En cas d’inefficacité de la vitamine C, le bleu de méthylène parait indispensable, la dose préconisée est de 1 à 3 ml/kg de poids, ce qui correspond à la perfusion d’une ampoule de 20 ml à 1 % dans 250 ml de sérum glucosé à passer en une heure .La mortalité des intoxications à la PPD est très lourde dans toutes les séries, elle varie de 20 à 42 %. Elle est liée au retard de consultation dû surtout à l’éloignement géographique par rapport à la structure hospitalière, au bas niveau socioéconomique, enfin, à la méconnaissance des signes cliniques et des bases thérapeutiques de ces intoxications par le personnel médical comme en témoignent les prescriptions aléatoires souvent insuffisantes surtout au service des urgences. Les causes de mortalité sont généralement le syndrome asphyxique à la phase initiale et la rhabdomyolyse et ses complications électrolytiques et rénales à la phase secondaire. Le pronostic dépend de plusieurs facteurs qui sont ,15: la dL’intoxication à la PPD est un véritable problème de santé au Maroc. Elle réalise une affection grave dominée par la détresse respiratoire à l’origine de la plupart des décès primaires. Elle concerne dans notre contexte surtout des femmes jeunes qui ingèrent le produit dans un but d’autolyse. Le diagnostic est surtout clinique et le traitement purement symptomatique à défaut d’antidote. Le pronostic est sombre, la mortalité est élevée, de ce fait, elle doit être considérée comme une urgence diagnostic et thérapeutique. La disponibilité commerciale de ce produit sous sa forme pure devient inquiétante, justifiant le recours à un large programme de prévention pour informer le public et les autorités du danger de la PPD. L’interdiction de l’importation et de la vente de la PPD pure ou en combinaison avec d’autres teintures et la réglementation de son utilisation industrielle est urgente. Sur le plan médical, les intoxiqués doivent être pris en charge immédiatement dans les services de réanimation et les professionnels de santé ont besoin d’être familiarisés avec le tableau clinique et le danger potentiel de cette intoxication.Les auteurs ne declarent aucun conflit d’interêtsTous les auteurs ont également contribué à ce travail et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.


Le trouble psychotique partagé est une entité psychiatrique rare caractérisée par la transmission des idées délirantes d’un patient dit “inducteur”, à un autre dit “induit”, tous vivant en association proche, dans un milieu clos et isolé, partageant des idées délirantes sur le même thème. Nous vous rapportons un cas clinique de “folie à trois” mettant en jeu un délire de persécution à mécanisme hallucinatoire et interprétatif par trois soeurs de même famille biologique, orphelines de père, vivant ensemble, ayant un niveau socio-économique bas après la mort de leur père. Elles ont des relations étroitement liéeset font leurs activités ensemble. L’aînée étant parvenue à partager ses idées délirantes avec ses soeurs et toutes troisse sont retrouvées dans un état d’excitation psychomotrice. Le trouble psychotique partagé est une entité psychiatrique caractérisée par des idées délirantes semblables partagées par deux ou plusieurs personnes qui ont une relation proche. Il a été d′abord décrit par Jules Baillarger en 1860, qui a nommé cette condition comme “folie communiquée”. Il a été différemment appelé: psychose d′association, trouble paranoïde partagé, la folie contagieuse. C’est en 1877 que Lasègueet Falret ont puinventer le terme “folie à deux” ou “psychose de deux” .Sa caractéristique principale est la transmission des idées délirantes d’une personne qui a déjà un trouble psychotique avec des idées délirantes avérées à une autre personne en association étroite. Cette personne peut induire entièrement ou en partie ses idées à une autre personnequi va développer des idées semblables. Le contenu des idées délirantes partagées peut dépendre du diagnostic de l’inducteur . Selon qLe cas que nous vous rapportons inclut des idées délirantes partagées parmi trois soeurs et c’est le premier rapporté dans notre milieu.Il s’agit d’un cas clinique de trouble psychotique partagé impliquant trois soeurs de mêmes parents biologiquesvivant ensemble avec leur mère et orphelines de père depuis dix ans. Aucune d’entre elles n’avait jamais présenté une quelconque maladie psychique et depuis leur enfance, elles n’avaient jamais présenté un retard lié au développement ou une défiscience intellectuelle ou d’autres problèmes significatifs au cours de leur enfance ou de leur scolarisation. Elles n’ont jamais été victimes de violence psychologique ou physique (violence sexuelle) et aucune d’entre elles ne présente une affection médicale générale. Elles ne consomment pas des boissons alcoolisées ni toute autre substance psychoactive. Sur le plan financier, elles vivent à un niveau bas depuis la mort de leur père.soeur A, âgée de 37 ans et ainée de trois, est amenée au centre psychiatrique en agitation psychomotrice avec sesdeux soeurs présentant le même tableau qu’elle. Ceci évolue depuis environ trois semaines après qu’elle ait eu une vision (de part de Dieu) qu’elle a partagée à ses deux jeunes soeurs. Emportées par les mêmes idées qu’elle, ces dernières s’isoleront pour jeûner et prier pendant plusieursjours avec elle et là elles recevront d’autres visions venant de Dieu. Finalement,elles s’agiteront et une foule immense viendra s’attrouper autour d’elles;elles devenaient agressives etémettaient des injures à l’égard de la foule. Après quoi, elles furent amenées par leur famille au centre neuropsychiatrique Dr Joseph Guislain pour être prises en charge.Toutes les trois ne rapportent qu’unehistoire identique prétendant qu’elles sont toutes poursuivies par certains membres de leur famille qui cherchent à leur donner la mort sans toutefois préciser de qui s’agit-il. Elles ajoutent endisant qu’elles ont reçues des visions de la part de Dieu leur demandant qu’elles se rendent auprès de leur belle-soeur car elle pratiquait la sorcellerie et qu’elle est à l’origine de leur souffrance soulignant que rien nemarche dans la famille sur le plan financier depuis le décès de leur père. Elles finissent endisant que, dans leur vision, elles voient ressuscitée leur soeur décédée depuis plusieurs années et qu’une foule immense s’était accourue vers elle et l’ont tabassée à mort.soeur A est célibataire et mère de 3 enfants et est diplômée d’université en Relations internationales. Elle est décrite comme étant extravertie. Son observation psychiatrique rapporte une activité gestuelle accruefaite des secousses des mains, d’une attitude de prière et du hochement de la tête, un langage logorrhéique, une humeur exaltée et une psychomotricité très instable. La patiente est inconsciente du caractère morbide de son trouble et décrit des hallucinations à thèmes multiples, à mécanisme intuitif et hallucinatoire audiovisuel et les réactions étaient l’autoagressivité.Concernant la soeur B, elle est âgée de 31 ans, célibataire, mère de un enfant.Elle est en première année de licence en informatique de gestion.L’examen psychiatrique relève un semi-mutisme, un contact laborieux, une stéréotypie gestuelle faite de bouchage d’oreilles avec ses mains et d’élévation des mains en signe de prière et d’exorcisme, une psychomotricité accrue. Sa tenue corporelle et vestimentaire était négligée et elle avait une humeur triste avec pleurs et larmes coulant constamment. Elle était également inconsciente de la morbidité de son trouble et rapportait des idées délirantes mystico-religieuses mal systématisées avec réactions multiples.Quant à la soeur C, elle est âgée de 26 ans, diplômée d’Etat (en section Biologie-chimie), célibataire et sans enfant. Elle est décrite comme étant calme.L’observation psychiatrique note un langage logorrhéique, une activité gestuelle accrue, des cheveux sales et non peignés, une tenue négligée, une humeur colérique et également une psychomotricité accrue. Elle est aussi inconsciente du caractère morbide du trouble. Elle présentait des délires de persécution à mécanisme hallucinatoire.Après entretien avec les trois soeurs, le diagnostic de délire collectif à trois avait été confirmé. Elles ont été hospitalisées séparément chacune dans sa chambre et un traitement psychopharmacologique fait de Halopéridol (15mg par jour), de Lévomépromazine (150mg par jour) et de Chlorpromazine (100mg par jour) leur avait été administré au cours de leur hospitalisation.Après une semaine d’hospitalisation, il y a eu une nette amélioration de leur état clinique et toute leur symptomatologie avait complétement disparu mais notons que la vitesse de la régression des symptômes était lente chez la soeur A comparativement à ses deux soeurs. Elles ont pu passer une semaine de plus en hospitalisation sans médicaments pour un suivi permanent et une rémission complète avait été noté. Après leur sortie de l’hôpital, elles ont bénéficié d’un contrôle régulier en ambulatoire pendant une période de 6 mois et aucun trouble n’avait été observé.Le trouble psychotique partagé ou la folie partagée est une entité psychiatrique considérée comme rare. Les premières définitions furent apportées par Lasègue et Falret en 1877: deux sujets, vivant en association proche, dans un milieu clos et isolé, partagent des idées délirantes sur le même thème . Son épiCette entité clinique a donc la particularité de mettre en jeu, non pas un, mais plusieurs sujets; le tableau regroupe un premier patient authentiquement délirant, en général paranoïaque, et un deuxième sujet (voire un groupe de sujets) qui n′est pas de structure psychotique. Ce deuxième sujet, voire le troisième à la faveur d′une situation de confinement particulier et d′une conjoncture qui exclut bien souvent toute influence extérieure, va ou vont progressivement adopter la conviction délirante de la personne inductrice dont ils partagent la vie . Dans noL’étude de Lasègue et Faret relève trois conditions régissant le trouble psychotique partagé. Premièrement, la loi de la différence intellectuelle et de caractère. Deuxièmement, la loi du milieu clos implique que les individus partagent absolument tout, en dehors de la moindre influence du monde extérieure. Et troisièmement, la loi de la vraisemblance selon laquelle le délire doit être vraisemblable, de manière à ce que la conviction délirante puisse être communiquée entre les différents individus –3.Les individus qui finissent par partager des croyances délirantes sont souvent liés par le sang ou le mariage et vivent ensemble depuis longtemps, parfois dans un isolement social relatif.L′individu source est généralement plus vieux, plus intelligent, mieux instruit et a des traits de personnalité plus forts et les délires qui sont surtout des idées de persécution . Dans leLa principale mesure thérapeutique préconisée par les aliénistes qui ont initialement décrit ce tableau clinique, consiste à séparer les patients. Celui des patients qui n′est pas psychotique renonce alors assez rapidement à cette croyance d′allure délirante et retrouve son assise symbolique antérieure, tandis que le patient principal maintient intacte sa conviction , 2. DansDans ce cas rapporté, la patiente principale ou l’inductrice qui a réussi à partager ses idées délirantes à ses deux soeurs avait une position très forte dans sa famille et était plus instruite que les patientes induites ou secondaires qui, elles, ont une personnalité dépendante. Le fait qu’elles soient des mêmes parents biologiquesetqu’elles aient des relations étroitement liées entre elles, a favorisé le développement du trouble psychotique non seulement chez la deuxième, mais aussi chez la troisième soeur. C’est un cas rare et c’est le premier que nous ayons pu observer dans notre milieu.


La maladie de Léo-Buerger est une artérite du sujet jeune généralement de sexe masculin et classiquement associée au tabac. Sa pathogénie exacte demeure inconnue mais parait-il que le tabac n'est pas le seul facteur toujours incriminé dans sa genèse. Le cannabis est une drogue cultivée en zone équatoriale dont l'association avec la maladie de Léo-Buerger a été décrite la première fois par Sterne en 1960. On en connaît plusieurs sous-types, dont le chanvre indien qui en plus de son effet stupéfiant, sécrète une substance riche en cannabinoïdes dont le D9 tétrahydrocannabitol qui détermine une vasoconstriction périphérique par effet tyramine-like sur les terminaisons nerveuses adrénergiques. La maladie de Léo-Buerger associée au cannabis se caractériserait par un début plus précoce (28 ans), une présentation clinique à type de thromboangéite oblitérante, des lésions très distales, une atteinte fréquente des membres supérieurs et une intoxication tabagique moindre. Il n'existe actuellement pas de traitement spécifique, cependant, le sevrage et les soins locaux sont fondamentaux. L'iloprost intra-veineux peut aider à passer un cap difficile et apporter un bénéfice en termes de diminution des taux d'amputation, mais les problèmes de tolérance et de coût limitent son utilisation. Le recours à d'autres traitements comme les vasodilatateurs classiques, les anti-agrégants plaquettaires, les anti-coagulants, la thrombolyse in situ, les solutés cristalloïdes et colloïdes et la revascularisation chirurgicale ont été utilisés sans grand succès et l'amputation reste indispensable lorsque l'ischémique est irréversible. Nous rapportons le cas d'un jeune homme de 31 ans, non tabagique et consommant en moyenne six joints par semaine de cannabis. L'examen clinique objectivait des claudications intermittentes, une ischémie aiguë distale des membres inférieurs avec abolition des pouls distaux, nécroses et gangrènes plus marquées au niveau du gros orteil droit et du troisième orteil gauche. Le reste de l'examen somatique était normal et il n'y avait pas de phénomène de Raynaud, ni d'ischémie distale des membres supérieurs, ni de symptomatologie articulaire associée. Un bilan à la recherche d'autres facteurs de risques cardio-vasculaires, le dosage des facteurs de coagulation et les examens immunologiques à la recherche d'une vascularite étaient normaux. L'imagerie vasculaire montrait une occlusion des artères pédieuse et tibiale postérieure avec présence de collatérales plantaires en «tire-bouchon». Le traitement consistait à des cures courtes d'Ilosprost cinq jours de suite en milieu hospitalier à une dose de 1,5ng/kg/min et des soins locaux associant des nettoyages, une excision des tissus superficiels nécrosés et des pansements gras, permettant une cicatrisation en quatre mois. Par ailleurs, le sevrage était obtenu graduellement dans un centre spécialisé.


L′anesthésie et la réanimation sont des métiers difficiles, faits de contraintes et de stress. En milieu anesthésique, des agents toxicomanogènes sont à la disposition des praticiens pour leur usage professionnel. L'exposition quotidienne, la facilité d'acquisition et d'utilisation de ces agents est un danger aux médecins et infirmiers, susceptibles de développer une toxicomanie. L'addiction ou toxicomanie aux agents anesthésiques ne représente qu'une partie du problème des dépendances chimiques qui incluent, les drogues licites que sont le tabac et l'alcool, mais aussi d'autres agents de la pharmacopée comme les antidépresseurs et les sédatifs. Nous rapportons le cas d'un infirmier anesthésiste, ayant des antécédents psychiatriques, toxicomane, admis au service d'accueil des urgences de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknés dans un tableau de choc hémorragique compliquant un faux anévrysme rompu de l’artère fémorale commune droite. L’addiction se caractérise par la dépendance, c’est-à-dire, l’impossibilité répétée de contrôler un comportement et la poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance des conséquences négatives. Une conduite addictive peut être liée à des produits: alcool, tabac, drogues ou médicaments . La prévIl s’agit d’un homme de 58 ans, infirmier anesthésiste de fonction, tabagique chronique, suivi depuis 20 ans en psychiatrie pour stress post traumatique ayant comme habitus toxiques des conduites toxicophiles depuis 15 ans , admis au service accueil des urgences de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknés pour un faux anévrysme septique de l’artère fémorale commune droite rompu .L’évaluation clinique à l’admission retrouvait chez ce patient un saignement actif de grande abondance au niveau de la région de Scarpa motivant son admission en urgence en salle de déchoquage, associé à plusieurs détresses vitales: trouble de la conscience avec un score de Glasgow à 9, un état de choc avec une fréquence cardiaque à 120 battements/min, une PA à 90/50 mmHg. L’état respiratoire était également précaire: polypnée, SpO2 à 91 % à l’air ambiant ; le tout évoluant dans un contexte fébrile à 38,5°. L’examen du membre inférieur droit trouve un membre froid cyanosé, une paralysie sensitivo-motrice avec abolition des pouls distaux. Nous avons aussi noté que toutes les veines des deux membres supérieurs étaient éclatées.En résumé, ce malade présentait un tableau de choc hémorragique compliqué de détresse neurologique sur rupture d’un faux anévrysme septique de l’artère fémorale commune droite. La prise en charge initiale consistait en une pose de deux voies veineuses périphériques 14 et 16 Gauge, un remplissage vasculaire par 1 litre de sérum salé isotonique, une oxygénothérapie à 6 litres/minute au masque à haute concentration. Une voie centrale a été placée en jugulaire interne. Cette stratégie a permis de restaurer une pression artérielle moyenne à 80 mmHg. La biologie initiale objective une anémie à 6,4 g d’Hb/dl, un hématocrite à 21,6 %, plaquettes 265 000 plaquettes/mm3, un taux de prothrombine à 66 %, une acidose tissulaire manifeste avec des lactates à 11 mmol/l. Après la mise en condition le chirurgien vasculaire a été contacté.Au bloc opératoire sous anesthésie générale après une crush induction par 2mg d’ hypnovel, 20 mg d’ étomidate et 40 mg d’ esméron avec application de la manœuvre de Sellick, le patient est intubé par un tube endotrachéal de 7,5mm et mis sous ventilation artificielle. L’analgésie est assurée par 250 mcg de fentanyl et l’entretien de l’anesthésie est réalisée par de l’halothane 100 % avec un mélange équimolaire oxygène /protoxyde d’azote.En per opératoire patient a été transfusés par 04 culots globulaires iso-groupe iso-rhésus à l’aide d’un accélérateur et réchauffeur de transfusion. En premier temps un abord de l’artère iliaque externe droite par voie rétro péritonéale a permis le clampage de celle ci pour contrôler l’hémorragie avec une mise à plat de l’anévrysme fémoral au niveau du Scarpa droit et ligature du bout proximal et distal de l’artère fémorale commune a été réalisé avec parage de la zone nécrosé . Le deuxEn postopératoire le malade est mis sous céfotaxime (1g/8 h) et calciparine  paracétamol (1g/6h). A J4, l’examen du membre inférieur droit du patient trouve une ischémie consommée nécessitant une amputation du tiers moyen de la jambe droite sous rachianesthésie.Une forte prédominance masculine est notée chez les anesthésistes toxicomanes. Les usagers de substances psycho-actives consomment régulièrement plusieurs types de substances, dont l’une d’entre elles est prédominante. Les substances consommées sont, outre les opiacés, les benzodiazépines, les neuroleptiques, le protoxyde d’azote, la kétamine et même le propofol. Toutes ces substances font courir un risque vital aux toxicomanes en raison du risque de surdosage ou d’erreur d’administration (par exemple: injection de 10 fois la dose habituelle ou injection de curares par inadvertance). Cet usage répété conduit à une dépendance et à une tolérance, de telle sorte que les quantités détournées par les toxicomanes augmentent avec le temps.Les études portant sur les profils de personnalité retrouvent des caractéristiques non spécifiques au milieu professionnel  mais qui sont habituellement considérées comme des facteurs de risque ,7. Le riLa toxicomanie provoque des troubles du comportement qui ne vont qu’en s’aggravant au fil du temps et conduisent un jour ou l’autre au diagnostic. Le déni de ces comportements et de la toxicomanie est constant chez les toxicomanes et fait partie de la symptomatologie. La liste des anomalies du comportement observées chez les toxicomanes est assez stéréotypée: des changements d’humeur  au cours d’une même journée; des absences répétées et inexpliquées; des sorties fréquentes de salle d’opération en cours d’anesthésie; une préférence marquée pour la pratique de l’anesthésie en solitaire; la présence nocturne à l’hôpital en dehors des périodes de garde; des absences réitérées de réponse aux appels pendant les gardes; l’allégation de problèmes de santé multiples, personnels ou familiaux justifiant éventuellement « l’emprunt » d’opiacés. Les infirmiers ayant des conduites addictives avec les agents anesthésiques détournent à leur profit les agents normalement administrés aux patients. En témoignent, des négligences répétées quant au relevé de l’information reportée sur les feuilles d’anesthésie, le fait que les patients présentent des douleurs postopératoires excessives ou inhabituelles ou des signes de réveil au cours de l’anesthésie, ou le fait que ces patients aient une prescription d’analgésique sans commune mesure avec la douleur attendue. Les comportements décrits ne sont pathologiques que du fait de leur répétition. Les causes de la toxicomanie sont multiples, les facteurs liés au parcours personnel de chaque individu sont bien évidemment au-delà des mesures de prévention collective. Il est à l’inverse possible que les conditions de travail et l’environnement favorisent l’évolution vers la toxicomanie .D’une façon plus générale, si l’on admet que des facteurs liés aux conditions de travail peuvent favoriser la toxicomanie, toutes les initiatives visant à baisser le niveau des pressions et des contraintes sont bienvenues, notamment celles qui visent à réduire les conditions d’exercice dans l’isolement. Malgré la réitération de ces comportements, le délai écoulé entre le début de la toxicomanie et son identification est souvent long, de plusieurs mois à plusieurs années. La découverte est souvent fortuite soit à l’occasion de procédures routinières de contrôle des stocks médicamenteux.Le toxicomane en milieu professionnel est une personne en danger. La mise en évidence d’une addiction en milieu anesthésique est difficile et se fait sur des anomalies du comportement professionnel. Les agents utilisés sont multiples et souvent associés entre eux. Les conduites addictives aux agents anesthésiques sont plus fréquentes chez le personnel en formation. Les médecins et infirmiers toxicomanes nécessitent une prise en charge en milieu spécialisé qui devrait leur permettre à terme une réinsertion et une réorientation professionnelles.Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêtsTous les auteurs ont également contribué à ce travail et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.