안녕하십니까! 저는 미국 뉴욕주에서 물리치료사로 일을 하고 있는 정**입니다. 몸은 비록 외국에 나와 살고 있으나, 한국을 사랑하는 국민의 한 사람입니다. 세계 최저 출산율, 고령화 사회에 접어든 한국 사회를 보며 안타까운 마음으로 저의 경험을 나누고 싶어 이렇게 글을 씁니다. 저는 미국에서 2006년부터 물리치료의원, 병원, 재활센터, 그리고 홈케어(Homecare)라는 다양한 재활치료 분야에서 일을 했습니다. 지금은 저의 개인 물리치료의원을 가지고 일을 하고 있습니다. 이처럼 다양한 의료기관들 중 홈케어라는 시스템을 나누고 싶어서 이렇게 글을 쓰는 용기를 냈습니다. 한국이 고령화 사회가 되면서, 늘어나는 의료비 지출로 인해 국민건강보험공단의 재정이 힘들 것이라 생각됩니다. 그것은 미국도 마찬가지이고, 이런 이유로 홈케어가 많이 활성화 되고 있습니다. 홈케어는 환자들의 병원 입원기간과 재활병원 입원기간을 줄이기 위한 방법으로, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 사회복지사 (social worker), 그리고 간병인 (Aid) 등을 집으로 보내서 치료하는 시스템입니다. 환자가 병원에서 퇴원할 때, 퇴원담당의사, 퇴원당담간호사, 사회복지사, 그리고 물리치료사 등이 환자의 상태를 진단하여 퇴원 방향을 결정합니다. 이때, 의사와 간호사는 환자의 질병 또는 수술 후의 전체적인 건강상태를, 물리치료사는 환자의 기능적인(체력과 운직임) 건강상태를, 사회복지사는 환자의 가정환경(집의 구조, 생활 환경, 가족 도움 여부 등)을 평가합니다. 많은 합병증이 동반될 가능성이 높은 경우, 여러 가지 병력으로 인해 재활에 시간이 많이 필요하신 분, 많이 쇠약해서 앉거나 걷기가 힘드신 경우, 그리고24시간 의사/간호사의 관찰이 요구되는 경우 등은 보통 재활병원으로 퇴원을 합니다. 그 외 합병증 가능성이 낮은 경우, 기능적으로 침대에서 일어나거나, 걷거나, 계단 등을 오를 수 있는 체력이 있는 경우, 그리고 24시간 의사/간호사의 관찰이 요구되지 않은 경우는 집으로 퇴원을 하며, 이때 홈케어팀이 집으로 방문합니다. 병원에서 퇴원을 담당한 의사 가 홈케어 오더를 내면, 홈케어에이전트에서 받아서 환자의 차트를 만듭니다. 인공관절(무릎관절, 고관절) 수술 환자들의 경우는 80-90%가 수술 후 2-3일 이내로 집으로 퇴원을 합니다. 그리고 홈케어를 2주정도 받고, 그 뒤 외래 물리치료의원에서 나머지 재활을 합니다. 심장수술 (triple bypass, pacemaker, or stent) 환자의 경우는 수술 3-5 일 이내 집으로 퇴원해 홈케어로 재활을 시작합니다. 그 외 다양한 병명으로 입원 후 상태가 양호하고, 호전될 가능성이 긍정적이면 홈케어로 치료를 많이 받습니다. 홈케어팀은 간호사, 물리치료사가 주가 되며, 필요에 따라 작업치료사, 언어치료사, 사회복지사, 또는 간병인이 팀에 합류하기도 합니다. 물론 각각 서비스의 필요성은 의사가 마지막 결정을 합니다. 간호사가 주로 팀에서 리더 역할을 하며, 치료사들은 환자들의 기능적인 재활을 담당합니다. 간호사들은 병원기록을 통해 환자의 상태, 약 처방과 복용방법 등을 확인합니다. 그리고, 담당의사와 전화로 질문과 확인절차를 거칩니다. 약, 수술부위치료, 상처치료, 당뇨체크, 여러 가지 의료장비 사용방법 등 medical care에 관해 환자와 가족들을 교육시키고, 모니터를 합니다. 간호사가 환자를 평가한 후, 치료사가 필요하다고 생각되면, 물리치료사, 작업치료사, 또는 언어치료사 중 필요한 서비스를 의사에게 요청하여 의사의 동의를 받습니다. 그리고 간병인의 필요 유무도 결정합니다. 치료사들의 역할은 환자가 기능적으로 집에서 안전하게 생활할 수 있는지를 평가하고, 적절한 보조기구를 주천 하며, 기능회복에 도움이 되는 운동치료를 가르칩니다. 환자 상태 평가 시 집안구조를 꼼꼼히 살펴본 후 생활에 위험할 수 있는 요소들을 제거하는 것 또한 홈케어팀의 역할입니다. 예를 들면 부러질듯한 계단손잡이, 미끄러운 바닥, 부러진 가구 등을 알아내어 환자가 집에서 재활하는 동안 안전하게 지내는 것을 도와줍니다. 좀더 쉬운 이해를 위해 다음 사례를 들어 설명해 보겠습니다. 72세 남자 환자분이고 인공고관절(Total hip replacement)수술을 받기로 합니다. 환자는 아파트 2 층에서 혼자 삽니다. 아파트에는 엘리베이터가 없습니다. 걸을 때 왼쪽 고관절이 아파서 쩔뚝거리면서 걸었지만 수술전 지팡이 등을 사용하지는 않았습니다. 환자는 고혈압과 당뇨가 있습니다. 환자는 당뇨체크를 혼자 잘 할 수 있고, 당뇨와 고혈압 약을 의사 처방대로 잘 챙겨 드십니다. 고관절 수술이 결정된후, 이 환자분은 수술 병원에서는 추최하는 환자 수술전 교육을 받습니다. 교육에서는 수술 전반적인 과정들, 퇴원 계획, 집으로 퇴원할때 필요한 준비물들, 그리고 재활 과정들을 배웁니다. 특히 중요한 주위점을 가르쳐 줍니다. 수술후 높은 의자에 앉아야 하며 (고관절이 90도 이상 굽혀지는 것을 방지), 바닥에 앉으면 안 되고, 다리를 꼬며 앉으면 안되며, 잠 잘때 다리사이 베게를 놓고 자야 한다는 것입니다. 그외에, 수술한 다리 부종 방지하는 방법, 그리고 수술부위 관찰등을 배웁니다. 환자는 병원 권유에 따라 침대와, 의자쿠션 (좌석 높이를 올려주는 쿠션), 그리고 얼음 팩등을 미리 준비힙니다. (평소 바닥 생활을 하시는 분들을 위해 회복 기간동안 침대 대여도 생각해 볼 만하겠습니다). 수술 후 병원에서, 환자는 침대에 눕고 일어나는 방법, 안전하게 의자에 앉는 방법, 고관절 각도를 안전하게 유지하는 방법, 워커를 이용해 걷는 방법, 계단을 오르내리는 방법, 그리고 운동치료 등의 물리치료를 받습니다. 물리치료사는 환자에게 걸을 때는 워커를 사용하고, 계단을 오를때는 지팡이와 계단 레일을 사용하라고 교육합니다. 환자가 퇴원시 집으로 가지고 갈 수 있게 주문합니다 작업치료사는 옷을 입는 방법, 샤워하는 방법, 적절한 높이 변기 사용교육, 안전하게 차를 타고 내리는 법, 집안일을 안전하게 하는 방법 등을 교육합니다. 작업치료사는 환자의 집 구조를 파악하여, 화장실 이용에 필요한 도구를 확인하고, 환자는 화장실에 양변기가 있으나 높이가 낮아서 앉고 일어나기가 불편하다고 합니다. 그리고 변기 옆에서 딱히 잡고 일어날 만한 구조가 없습니다. 샤워는 화장실 욕조 안에서 가능합니다. 작업치료사는commode 와 샤워의자를 추천하고, 환자가 퇴원시 집으로 가지고 갈 수 있게 주문합니다. 간호사로부터는 약 복용법, 수술 후 당뇨관리방법, 수술부위 상처 관리방법, 다리부종관리방법, 얼음찜질방법 등의 교육을 받습니다. 환자의 수술은 성공적이며, 수술 후 3 일째, 환자는 집으로 퇴원합니다. 가족 또는지인이 집으로 태워다줍니다. 환자는 병원에서 배운 대로 안전하게 차에 타고 내리며, 지팡이를 사용하여 계단을 올라가 2층 집으로 갑니다. 미리 준비한 의자쿠션 과 침대 덕분에 앉고, 자는데는 도움이 필요하지 않습니다. 병원에서 퇴원할 때 워커, 지팡이, commode, 샤워의자 그리고 양말과 옷 등을 입을 때 필요한 일상 생활도구(ADL kit)들을 받았습니다. 퇴원 다음 날 홈케어 간호사가 방문해 수술부위를 검사하고, 약 처방과 환자가 제대로 복용을 하는지 점검합니다. 환자는 혼자 사는 관계로 샤워하기, 밥 해먹기, 빨래하기 등이 힘들다고 합니다. 간호사는 환자 평가 후 홈케어 처방 의사에게 전화를 하여, 약 처방, 수술부위 드레싱방법, 주의점 등을 확인하고, 간병인과 물리치료사 방문을 허락받습니다. 간호사는 1 주일에 1번 방문하며, 간병인은 일주일에 3 번, 하루 2-3 시간 방문한다는 계획을 세웁니다. 간호사가 가고 난 후 물리치료사가 환자를 방문합니다. 물리치료사는 환자의 신체기능 회복에 도움이 되는 운동, 안전하게 의자 또는 변기에 앉고 일어나는 방법, 욕조에 들어가서 샤워의자에 앉고 일어나는 방법, 그리고 워커 또는 지팡이를 이용해 안전하게 걷고, 계단을 오르내리는 방법을 가르칩니다. 첫날 환자 평가가 끝난 후 물리치료사는 첫 주는 5 일 동안 매일 방문하며, 두번째 주는 이틀에 한번씩 환자를 방문하기로 계획하고, 담당의사에게 전화하여 동의를 받습니다. 물리치료사는 환자가 바지 입기, 양말신기, 신발신기 등을 힘들어하는 것을 발견하고 작업치료사의 방문 역시 담당의사에서 제안하고 동의를 받습니다. 퇴원 후 이틀 째, 간병인이 방문해 환자의 샤워를 돕고, 옷 입는 것을 도와주고, 음식을 준비해주고, 세탁기를 돌린 후 간단한 집안일을 해줍니다. 간병인이 가고 난 후 작업치료사가 방문합니다. 환자에게 샤워할 때 주의사항, 도구들을 이용해 안전하게 샤워하는 방법, 일상 생활도구를 사용해 속옷이나 바지 입는 법, 양말 신는 법, 신발 신는 법, 그리고 집안일 할 때 주의사항 등을 교육시킵니다. 작업치료사는 환자 평가 후 첫 주 2 회만 방문하기로 계획하고, 담당의사에게 전화해 환자 방문 계획 허락을 받습니다. 홈케어 2 주 후 환자의 수술 자국은 다 아물었습니다. 환자는 샤워도 혼자 할 수 있고, 옷도 혼자 입을 수 있으며, 간단한 집안일도 가능합니다. 지팡이를 이용해 안전하게 걷고, 계단을 이용하고, 외출이 가능하기에, 홈케어에서 퇴원을 합니다. 간호사, 물리치료사 중 환자를 가장 마지막 날에 본 사람이 홈케어 퇴원 파일을 작성하고, 담당의사에게 전화로 홈케어 퇴원을 알립니다. 환자는 수술2 주 후 수술의사를 방문합니다. 의사는 환자의 수술자국을 검사한 후, 환자의 상태가 양호하므로 외래 물리치료의원으로 보냅니다. 환자는 통근치료를 받으며 마지막 재활을 합니다. 홈케어는 팀으로 구성이 되며, 각 분야 전문가들이 꾸준히 환자 상태를 체크하고 토론하는 것을 아주 중요하게 여깁니다. 저는 2010년-2016년까지 P 병원에서 근무했습니다. 이때 재활병동에서도 근무를 했는데, 근무기간 초기에는 거의 100% 인공 고관절, 인공 슬관절 환자들이 수술 후 재활병동으로 옮겨져 1-2주 동안 재활을 받고 집으로 퇴원했습니다. 2015년 쯤에 미국 medicare 보험 (65세 이상에게 지급되는 보험) 에서 인공고관절과 인공 슬관절 수술이Bundled Payments for Care Improvement (병명에 따라 정해진 보험 지급액수) 에 속한다는 것을 발표한후, 환자의 퇴원이 빨라지기 시작하며 , 홈케어가 많이 권장이 됐습니다. 2018년 쯤 부터는 질병이나 수술대상을 확대했습니다. 제가 병원을 옮기고 홈케어 부서에서 근무한 기간이 2016-2018년입니다. 이 기간 중에 인공 고관절, 인공 슬관절 수술 이외에 다양한 질병과 수술, 특히 심장 수술 환자들이 집으로 바로 퇴원하는 경우를 많이 보게 되었고, 이분들은 집에서 홈케어 간호사와 치료사를 통해 재활을 받았습니다. 홈케어의 장점은 병원간염의 확률을 줄이고, 병원 입원 기간이 줄어 의료비로 나가는 재정을 줄일 수 있으며, 환자가 자기 집에서 지내기 때문에 심적으로 안정이 됩니다. 주의해야 할 점은 환자가 교육이 제대로 되지 않으면 집에서 안전하게 지내는 것이 힘들 것이고, 수술 부작용 또는 건강상태가 나빠질 경우 응급실을 이용해야 한다는 것, 그리고 치료에 필요한 도구들 또는 기구들을 환자가 사거나 보조를 받아야 하는 것등이라 하겠습니다. 제가 제시한 예는 매우 기본적인 틀일 뿐이며, 자세히 들여다 보면 홈케어의 체계가 꽤 복잡합니다. 이것은 당연히 환자의 건강과 안전을 가장 중요시 여기기 때문이지요. 모든 정책에는 좋은점과 고려해야 할 점이 있기 마련인걸로 알고 있습니다. 건강의료보험공단의 미래재정과 고령화 사회에 대비하기 위해서는 한국도 홈케어라는 정책을 한번 고려해 보시면 어떨까 합니다. 또한 의료 관련 전문인 일자리 창출에도 기여할 것이라 생각합니다. 외국에 살면 애국자가 된다는 말처럼 한국을 사랑하고, 앞으로 한국의 밝은 미래를 기대하며 생각해본 제안서입니다. 홈케어 정책에 대해 제가 조금이나마 보탬이 될 수 있다면 기쁜 마음으로 참여하겠습니다. 끝까지 읽어주셔서 감사합니다. 정** 
미래 지향적 의료 정책 제안서 입니다. - 메디칼 홈 케어