Doctors at a scandal-hit hospital covered up a series of horrendous mistakes that led to the death of a twin baby boy, a coroner has ruled. Thor Dalhaug died an hour after birth following a difficult delivery during which he suffered fatal brain damage due to a doctor’s errors, ruled Stuart Fisher, senior coroner for Central Lincolnshire. In a damning report, he said an unsupervised junior surgeon tried to deliver the baby using forceps in an ‘unorthodox and unacceptable’ way. The coroner also concluded that senior managers at Lincoln County Hospital had tried to remove the fact that forceps had been used from an account of the birth. Doctors at the Lincoln County Hospital covered up a series of horrendous mistakes that led to the death of a twin baby boy (pictured above with his mother Michelle), a coroner has ruled . The report will come as a blow to the hospital, which has just been taken out of ‘special measures’. United Lincolnshire Hospitals NHS Trust was put on a turnaround regime almost two years ago because of concerns over high death rates. It is meant to have made a host of improvements. But Thor’s parents said the report revealed that staff had behaved ‘appallingly’ over their son’s death in September 2013. Rolf and Michelle Dalhaug were delighted when they found out they were expecting twins after seven years of trying for a baby. She was taken for a caesarean as doctors found Thor was distressed. But after the baby’s head became stuck, junior surgeon Dr Deniz Al-Hirmizy tried to free him with her hands, before resorting to forceps. The baby was born alive but limp. Doctors resuscitated him but he died an hour later. Mr Fisher ruled that Thor died of brain damage as a result of attempts to free the baby’s head. He also wrote that the ‘use of forceps in these circumstances was unorthodox and unacceptable’. While Dr Al-Hirmizy stated she had ‘experience of caesareans’, she claimed she had been ‘unsupervised’, wrote Mr Fisher. Surgeons ‘neglected to make a full note of the circumstances’, he found. ‘In particular’, he wrote, a doctor ‘was advised to amend the caesarean pro forma, to include the fact that forceps were used’. But this doctor was ‘dissuaded from doing so by senior management as a result of concerns as to how this would be perceived’. Mr Fisher ruled that Thor died of brain damage as a result of attempts to free the baby’s head during delivery at the hospital (above) Mr Dalhaug, 39, said: ‘The Trust have acted appallingly, causing our family great hardship. We accept that accidents can, do and will happen. What we do not accept is their failure to be honest, their failure to learn and their failure to act.’ Dr Suneil Kapadia, the Trust’s medical director, apologised to the Dalhaug family and said it would pay them compensation. He went on to say that the Care Quality Commission had recently rated the hospital’s maternity services as good. But Suzanne White, a partner at law firm Leigh Day, said the family was looking at bringing a private prosecution. She added: ‘Despite representing families at inquests for over 15 years, I am astonished by the circumstances surrounding baby Thor’s tragic death.’
Thor Dalhaug died at Lincoln County Hospital in September 2013 .
Unsupervised surgeon used forceps in an 'unacceptable' way, report said .
Senior managers then tried to remove the fact forceps had been used .
רופאים בבית חולים שנפגע בשערורייה כיסו שורה של טעויות איומות שהובילו למותו של תינוק תאום, כך קבע חוקר מקרי המוות. ת'ור דאלהאוג מת שעה לאחר הלידה בעקבות לידה קשה שבמהלכה סבל מנזק מוחי קטלני עקב טעויות של רופא, קבע סטיוארט פישר, חוקר מקרי המוות הבכיר במרכז לינקולנשייר. בדיווח מחורבן, הוא אמר כי מנתח זוטר ללא השגחה ניסה ללדת את התינוק באמצעות מלקחיים בצורה 'לא שגרתית ולא מקובלת'. חוקר מקרי המוות גם הגיע למסקנה שמנהלים בכירים בבית החולים של מחוז לינקולן ניסו להסיר את העובדה שנעשה שימוש במלקחיים מתוך חשבון הלידה. הרופאים בבית החולים של מחוז לינקולן כיסו שורה של טעויות איומות שהובילו למותו של תינוק תאום (בתמונה למעלה עם אמו מישל), חוקר מקרי המוות קבע. הדיווח יגיע כמכה לבית החולים, שזה עתה הוצא מ"אמצעים מיוחדים". United Lincolnshire Hospitals NHS Trust הוכנס למשטר מהפך לפני כמעט שנתיים בגלל החששות משיעורי התמותה הגבוהים. זה אמור לעשות שורה של שיפורים. אבל הוריו של ת'ור אמרו שהדו"ח חשף שהצוות התנהג בצורה 'מזעזעת' על מות בנם בספטמבר 2013. רולף ומישל דלהאוג שמחו כשגילו שהם מצפים לתאומים לאחר שבע שנים של ניסיון להביא תינוק. היא נלקחה לניתוח קיסרי מכיוון שהרופאים גילו שתור במצוקה. אבל לאחר שראשו של התינוק נתקע, המנתח הזוטר ד"ר דניז אל-הירמיזי ניסתה לשחרר אותו בידיה, לפני שנעזרה במלקחיים. התינוק נולד חי אך רפוי. הרופאים עשו לו החייאה אך הוא מת כעבור שעה. מר פישר קבע שת'ור מת מנזק מוחי כתוצאה מניסיונות לשחרר את ראשו של התינוק. הוא גם כתב כי "השימוש במלקחיים בנסיבות אלה היה לא שגרתי ולא מקובל". בעוד שד"ר אל-הירמיזי הצהירה שיש לה "ניסיון בניתוחים קיסריים", היא טענה שהיא "לא בפיקוח", כתב מר פישר. מנתחים "התעלמו מלציין את הנסיבות במלואן", הוא מצא. "בפרט", כתב, "הומלץ לרופא לתקן את הניתוח הקיסרי פרופורמה, כך שיכלול את העובדה שהשתמשו במלקחיים". אבל הרופא הזה 'נודע לעשות זאת על ידי ההנהלה הבכירה כתוצאה מחששות איך זה ייתפס'. מר פישר קבע שת'ור מת מנזק מוחי כתוצאה מניסיונות לשחרר את ראשו של התינוק במהלך הלידה בבית החולים (מעל) מר דאלהאג, בן 39, אמר: "הנאמנות פעלה בצורה מחרידה וגרמה למשפחה שלנו קושי גדול. אנו מקבלים שתאונות יכולות, עושות ויקרות. מה שאנחנו לא מקבלים זה את הכישלון שלהם להיות כנים, את הכישלון שלהם ללמוד ואת הכישלון שלהם לפעול". ד"ר סונייל קפאדיה, המנהל הרפואי של הקרן, התנצל בפני משפחת דאלהאוג ואמר שהיא תשלם להם פיצויים. הוא המשיך ואמר כי הנציבות לאיכות הטיפול דירגה לאחרונה את שירותי היולדות של בית החולים כטובים. אבל סוזן ווייט, שותפה במשרד עורכי הדין ליי דיי, אמרה שהמשפחה בוחנת הגשת תביעה פרטית. היא הוסיפה: "למרות שייצגתי משפחות בחקירות במשך למעלה מ-15 שנה, אני נדהמת מהנסיבות סביב מותו הטראגי של התינוק תור".
ת'ור דאלהאג מת בבית החולים מחוז לינקולן בספטמבר 2013.
מנתח ללא פיקוח השתמש במלקחיים בצורה 'לא מקובלת', נאמר בדיווח.
לאחר מכן ניסו מנהלים בכירים להסיר את העובדה שנעשה שימוש במלקחיים.