A mother who cradled her three-year-old son while she lay down in front of a train killed them both after finding out her husband had a second family in Egypt, an inquest has heard. Depressed Donna Oettinger, 41, had sought urgent psychiatric help in the months before she and her son Zaki died on train tracks in south London in March 2013, Croydon Coroner's Court heard. She had attempted to kill herself three months before the tragedy but was unable to receive the treatment recommended to her by doctors. Depressed Donna Oettinger, 41, had sought urgent psychiatric help in the months before she and her son Zaki died on train tracks in south London in March 2013, Croydon Coroner's Court heard.  Ms Oettinger had starting suffering depression after going to Zaki's father, Mohammed El Shaer, in Egypt, and discovering he had another family, an inquest heard . Her mental health had declined after discovering Zaki's father, an Egyptian national who could not travel to the UK, had a second family. She also was using cocaine regularly for six months and became convinced she had caused lasting damage and her anxiety worsened, the inquest heard. After visiting a psychiatrist in November Zaki was referred to social services, although the case was not reviewed. It meant the family and Zaki's safety was never assessed by the authority. A coroner has today ruled that doctors and social services in charge of looking after Ms Oettinger, made five 'significant' failures in the months before she and her young son lay in the path of a train in March 2012. But at the end of a three day inquest into their deaths, coroner Selena Lynch said that despite the family slipping under social services' radar 'nothing could have be done' to foresee the deaths. A coroner has ruled that doctors and social services in charge of looking after Ms Oettinger, made five 'significant' failures. But at the end of a three day inquest into their deaths, coroner Selena Lynch said that despite the family slipping under social services' radar 'nothing could have be done' to foresee the deaths . Ms Lynch concluded at the end of a three-day inquest that Ms Oettinger, who suffered chronic anxiety, unlawfully killed her son. She said: 'Donna Oettinger suffered from depression and had suicidal ideas. 'She had taken a significant overdose and had been seen by a number of professionals. 'The failures that I have identified, are in some respects quite significant, but can't be said to have caused or contributed to her death or Zaki's.' She said some of the measures now in place might have made a difference, but added: 'I think it is unlikely that Donna Oettinger would have been admitted to hospital or prevented from being alone with her child. 'Whether there might have been some improvement in her condition it is impossible to say.' The Coroner identified five separate failures by doctors and nurses at the South London and Maudsley NHS Foundation Trust and Croydon child protection services, who first came into contact with Ms Oettinger in late 2012. Her mental health had declined after discovering Zaki's father, an Egyptian national who could not travel to the UK, had a second family. She also was using cocaine regularly for six months and became convinced she had caused lasting damage and her anxiety worsened, the inquest heard . Ms Oettinger took an overdose of tablets while visiting a friend in Rotherham, South Yorkshire, on December 13 2012. A social worker in Rotherham advised doctors back in Croydon that she should be cared for by a Home Treatment Team (HTT) However the request was not met. After a follow up appointment back in London a few days later no-one liaised with Rotherham and Ms Oettinger was not reassessed. Doctors decided that instead of treating her at home she would benefit from her own 'care coordinator'. But a miscommunication meant this never happened. As a result the Trust failed to check on Ms Oettinger's condition when she missed a number of appointments in early 2013. The pair died around a month after her last missed appointment. Zaki's grandmother, Carol Oettinger, wept as the the Coroner recorded her daughter's death as suicide and the unlawful killing of Zaki. The coroner said: 'With respect to Donna Oettinger the only appropriate conclusion in this case is a matter of law I conclude to be one of suicide.' With respect to Zaki, she said: 'His mother was suffering from an anxiety disorder. The conclusion for Zaki, again as a matter of law, must be one of unlawful killing.' At the end of the hearing the Coroner pleaded that the horrific nature of Zaki's death and its link to Ms Oettinger's health didn't undo work to end stigma around mental illness. She said: 'It's important to recognise what happened to Donna and Zaki is very much out of the ordinary. '[But] I fear that the stigma of depression and mental illness will grow as a result of events such as these. 'The circumstances of these deaths are extremely upsetting, even for the experienced professionals who dealt with the events of March 22 2013. 'But they represent a tiny fraction of Donna and Zaki's lives. The mother and baby were seen lying on the tracks at a south London station, before their deaths . 'Zaki was a happy child who was very much loved by all those around him and wouldn't have had any time at all to understand what happened to him. 'The events that day do not define them as people. 'Don't let anyone tell you that suicide can always be prevented. They are wrong. Zaki and Donna deserve to be remembered as they were in happier and healthier times.' Speaking after the hearing, Bridget Hughes, Solicitor to the Oettinger family at Kingsley Napley LLP said: 'The Oettinger family is devastated by the loss of Donna and dear Zaki. No one could have fought harder than Donna's mother, Carol, to try and get the care her daughter desperately needed when she became ill. 'The Coroner has heard that there were serious shortcomings in care at the Croydon Mood Anxiety and Personality Disorder Team (MAP) which was managed by the South London & Maudsley NHS Foundation Trust. 'These shortcomings permeated through from community psychiatric nurse to consultant level. The service, fragmented in design, was chaotic in its implementation. 'In the family's view, this contributed to Donna's deepening despair and distress. 'Nothing will bring Donna and Zaki Oettinger back, but it is hoped that something may be learned from this family's experiences given the detailed investigation that has since taken place.'
Donna and Zaki Oettinger died on train tracks in south London in 2013 .
Inquest heard mother had taken an overdose three months earlier .
She hoped for home psychiatric help, but was later told not available .
A coroner has recorded she unlawfully killed her son and killed herself .
For confidential support call the Samaritans in the UK on 08457 90 90 90, visit a local Samaritans branch or click here.
אם ערסלה את בנה בן השלוש בזמן ששכבה מול רכבת הרגה את שניהם לאחר שגילתה שלבעלה יש משפחה שנייה במצרים, כך נשמעה חקירה. דונה אוטינגר, בת 41, המדוכאת ביקשה עזרה פסיכיאטרית דחופה בחודשים לפני שמתו היא ובנה זקי על פסי הרכבת בדרום לונדון במרץ 2013, שמע בית המשפט של קרוידון מקרי המוות. היא ניסתה להתאבד שלושה חודשים לפני הטרגדיה, אך לא הצליחה לקבל את הטיפול שהמליץ ​​לה על ידי הרופאים. דונה אוטינגר, בת 41, המדוכאת ביקשה עזרה פסיכיאטרית דחופה בחודשים לפני שמתו היא ובנה זקי על פסי הרכבת בדרום לונדון במרץ 2013, שמע בית המשפט של קרוידון מקרי המוות. גב' אוטינגר החלה לסבול מדיכאון לאחר שנסעה לאביו של זאקי, מוחמד אל שער, במצרים, וגילתה שיש לו משפחה נוספת, כך נשמעה חקירה. בריאותה הנפשית ירדה לאחר שגילתה שלאביו של זקי, אזרח מצרי שלא יכול היה לנסוע לבריטניה, יש משפחה שנייה. היא גם השתמשה בקוקאין באופן קבוע במשך שישה חודשים והשתכנעה שהיא גרמה לנזק מתמשך והחרדה שלה החמירה, כך נשמעה החקירה. לאחר ביקור אצל פסיכיאטר בנובמבר הופנה זכי לשירותי הרווחה, למרות שהתיק לא נבדק. המשמעות היא שהמשפחה וזכי מעולם לא הוערכה על ידי הרשות. חוקר מקרי המוות קבע היום כי הרופאים והשירותים החברתיים האמונים על הטיפול בגב אוטינגר, עשו חמישה כשלים 'מהותיים' בחודשים לפני שהיא ובנה הקטן שכבו בנתיב רכבת במרץ 2012. אבל בסוף בחקירה של שלושה ימים על מותם, חוקר מקרי המוות סלינה לינץ' אמרה שלמרות שהמשפחה חמקה מתחת לרדאר של שירותי הרווחה, "לא ניתן היה לעשות דבר" כדי לחזות את מקרי המוות. חוקר מקרי המוות קבע כי רופאים ושירותים חברתיים האחראים על הטיפול בגברת אוטינגר, עשו חמישה כשלים 'משמעותיים'. אבל בתום חקירה של שלושה ימים על מותם, חוקר מקרי המוות סלינה לינץ' אמרה שלמרות שהמשפחה חמקה מתחת לרדאר של שירותי הרווחה, "לא ניתן היה לעשות דבר" כדי לחזות את מקרי המוות. גב' לינץ' סיכמה בתום חקירה שנמשכה שלושה ימים שגב' אוטינגר, שסבלה מחרדה כרונית, הרגה את בנה שלא כדין. היא אמרה: 'דונה אוטינגר סבלה מדיכאון והיו לה רעיונות אובדניים. ״היא לקחה מנת יתר משמעותית ונראתה על ידי מספר אנשי מקצוע. "הכשלים שזיהיתי, הם מבחינות מסוימות די משמעותיות, אבל לא ניתן לומר שהם גרמו או תרמו למותה או למותה של זכי". היא אמרה שחלק מהאמצעים שנקבעו כעת עשויים היו לעשות את ההבדל, אך הוסיפה: "אני חושבת שלא סביר שדונה אוטינגר הייתה מאושפזת בבית חולים או נמנעת מלהיות לבד עם ילדה. 'אם היה אולי שיפור מסוים במצבה אי אפשר לומר'. חוקר מקרי המוות זיהה חמישה כשלים נפרדים של רופאים ואחיות ב-South London ו-Maudsley NHS Foundation Trust ושירותי הגנת ילדים של קרוידון, שבאו במגע לראשונה עם גב' אוטינגר בסוף 2012. בריאותה הנפשית ירדה לאחר שגילתה את אביו של זקי, אזרח מצרי. שלא יכול היה לנסוע לבריטניה, הייתה לו משפחה שנייה. היא גם השתמשה בקוקאין באופן קבוע במשך שישה חודשים והשתכנעה שהיא גרמה לנזק מתמשך והחרדה שלה החמירה, כך נשמעה החקירה. גב' אוטינגר נטלה מנת יתר של טבליות בזמן שביקרה חבר ב-Rotherham, דרום יורקשייר, ב-13 בדצמבר 2012. עובדת סוציאלית ב-Rotherham המליצה לרופאים בקרוידון כי יש לטפל בה על ידי צוות טיפול ביתי (HTT). אולם הבקשה הייתה לא פגש. לאחר פגישת מעקב בלונדון, כמה ימים לאחר מכן, אף אחד לא היה בקשר עם רותרהם וגב' אוטינגר לא הוערך מחדש. הרופאים החליטו שבמקום לטפל בה בבית היא תרוויח מ'מתאמת הטיפול' שלה. אבל חוסר תקשורת פירושה שזה מעולם לא קרה. כתוצאה מכך, הקרן לא הצליחה לבדוק את מצבה של גב' אוטינגר כשהיא החמיצה מספר פגישות בתחילת 2013. הזוג מת כחודש לאחר שהחמצה את הפגישה האחרונה שלה. סבתה של זאקי, קרול אוטינגר, בכתה בזמן שחוקר מקרי המוות תיעד את מותה של בתה כהתאבדות והרג בלתי חוקי של זאקי. חוקר מקרי המוות אמר: 'ביחס לדונה אוטינגר, המסקנה המתאימה היחידה במקרה זה היא עניין של חוק שאני מסיק שהיא של התאבדות.' ביחס לזקי, היא אמרה: 'אמו סבלה מהפרעת חרדה. המסקנה של זכי, שוב כחוק, חייבת להיות של הרג לא חוקי״. בתום הדיון התחנן חוקר מקרי המוות כי האופי הנורא של מותו של זקי והקשר שלו לבריאותה של גב' אוטינגר לא ביטלו את העבודה כדי לשים קץ לסטיגמה סביב מחלת נפש. היא אמרה: 'חשוב לזהות מה שקרה לדונה ולזאקי הוא מאוד יוצא דופן. "[אבל] אני חושש שהסטיגמה של דיכאון ומחלות נפש תגדל כתוצאה מאירועים כמו אלה. "נסיבות מקרי המוות הללו מטרידות ביותר, אפילו עבור אנשי המקצוע המנוסים שטיפלו באירועי ה-22 במרץ 2013. "אבל הם מייצגים חלק זעיר מחייהם של דונה וזקי. האם והתינוק נראו שוכבים על הפסים בתחנה בדרום לונדון, לפני מותם. ״זאקי היה ילד שמח שהיה מאוד אהוב על כל הסובבים אותו ולא היה לו זמן בכלל להבין מה קרה לו. ״האירועים באותו יום לא מגדירים אותם כאנשים. ״אל תיתן לאף אחד להגיד לך שתמיד אפשר למנוע התאבדות. הם טועים. זכי ודונה ראויים להיזכר כפי שהיו בזמנים מאושרים ובריאים יותר״. לאחר הדיון אמרה ברידג'ט יוז, עורכת הדין של משפחת אוטינגר ב- Kingsley Napley LLP: "משפחת אוטינגר הרוסה מאובדן של דונה ושל זקי היקר. אף אחד לא היה יכול להילחם קשה יותר מאמה של דונה, קרול, כדי לנסות לקבל את הטיפול שבתה הייתה זקוקה לו נואשות כשחלתה. חוקר מקרי המוות שמע שהיו ליקויים חמורים בטיפול בצוות החרדה והפרעות האישיות של קרוידון (MAP) שהיה מנוהל על ידי קרן דרום לונדון ומודסלי NHS. ״החסרונות האלה חלחלו מהאחות הפסיכיאטרית הקהילתית ועד לרמת היועץ. השירות, המפוצל בעיצובו, היה כאוטי ביישום שלו. "לדעת המשפחה, זה תרם לייאוש ולמצוקה של דונה העמוקים. "שום דבר לא יחזיר את דונה וזכי אוטינגר, אבל יש לקוות שאפשר ללמוד משהו מהניסיון של המשפחה הזו לאור החקירה המפורטת שהתקיימה מאז".
דונה וזקי אוטינגר מתו על פסי רכבת בדרום לונדון ב-2013.
חקירה שמעה שאמא נטלה מנת יתר שלושה חודשים קודם לכן.
היא קיוותה לעזרה פסיכיאטרית ביתית, אך מאוחר יותר נאמר לה שהיא לא זמינה.
חוקר מקרי מוות תיעד שהיא הרגה שלא כדין את בנה והתאבדה.
לתמיכה סודית התקשר לשומרונים בבריטניה בטלפון 08457 90 90 90, בקר בסניף מקומי של שומרונים או לחץ כאן.