The baby, known as Mary, had been born at Alder Hey Hospital in Liverpool, pictured, but died six months later with traces of cocaine in her stomach . A six-month-old baby died with traces of cocaine in her stomach despite her drug-user parents being reported to social services five times. Small amounts of painkiller and anti-depressant drugs were also found in the infant, known as Mary, who died suddenly in 2013, after a lengthy stay in Alder Hey Children's Hospital in Liverpool. Now a review released today has called for a host of lessons to be learned after several agencies fell short in sharing information that could have highlighted the baby's vulnerability. According to a report, Mary's family, who lived in Liverpool, were well-known to social services and had been reported five times amid concerns of alcohol abuse, domestic violence and child neglect. A school had also raised concerns about the way other children in the family were being brought up. Mary was the youngest child in a family of four children born to a mother aged 30 and a father aged 33. At the time of her death, her siblings were one, eight and 10. Her parents came to the attention of social care unit Careline five times between 2008 and 2012. Mary's siblings' school had already raised concerns that the two eldest children were overweight, staying off school and left to look after their baby brother while their parents stayed in bed. Mary was born 12 weeks early at Alder Hey Children's Hospital in January 2013 and was diagnosed with a number of medical conditions, including a heart murmur. She was kept in hospital for three months during which time there were 'several consecutive days' in which she had no contact with her parents. After she was discharged from hospital and into her parents' care, a number of community nurse follow-up visits were scheduled. But the nurse was unable to get access to the family despite visiting them three times in one week. A fourth visit was successful but later appointments were not kept. A day before Mary died in July 2013, a health visitor went to the home but was stopped at the door. A post-mortem revealed the presence 'at very low levels' of cocaine, tramadol and mirtazapine (an anti-depressant) in her stomach. Police also found empty beer cans, drugs and a syringe on the premises and her mother admitted to the police that she used cocaine and cannabis in the home. Because of a lack of evidence, a coroner ruled the cause of Mary’s death was 'unascertained' as it was ruled the traces of drugs, which could have come from the environment or through resuscitation attempts, were not considered to have directly led to her death. A post-mortem revealed the presence of cocaine, pictured, at 'very low levels' as well as tramadol and mirtazapine, an anti depressant (file picture) The report said: 'Whilst agencies had some concerns about the older children, they generally worked to single rather than multi-agency agendas and processes. 'There was some evidence of good informal liaisons such as between the school and the education welfare officer, or the school and school nurse, but generally the level of inter-agency communication required to support a family with four children was not achieved. 'Child Mary was a vulnerable child and a discussion between health professionals may well have highlighted important information about [the mother’s] history of not engaging with health services in respect of her children and the shared information may have led to further action.' But Liverpool Safeguarding Children Board, which compiled the independent report, said it was impossible to tell if the death of baby Mary – not her real name – could have been avoided. Chairman Howard Cooper said: 'Predicting the likelihood of such an outcome for a vulnerable baby is difficult to achieve with any meaningful degree of accuracy. 'It cannot be inferred that child Mary’s death was preventable, but there are lessons to be learned for all the agencies involved with this family about multi-agency working.” Mr Cooper said a number of recommendations had been made in the wake of the infant's death to improve working relationships between agencies tasked with supporting vulnerable children and their families. The 10 findings made by the board included an assessment that the follow-up services by Mary’s hospital and community health services were “ineffective” for a vulnerable baby in the care of parents with a “very poor history of co-operation”. The panel also criticised the lack of a multi-agency system for monitoring missed medical appointments, resulting in “potentially significant” signs of neglect being missed.
Infant, known as Mary, was also found with two other drugs in her system .
She was discharged from hospital despite her parents being drug users .
The family from Liverpool were already well-known to local social services .
Came amid concerns about alcohol abuse, domestic violence and neglect .
התינוקת, הידועה בשם מרי, נולדה בבית החולים אלדר היי בליברפול, בתמונה, אך מתה שישה חודשים לאחר מכן עם עקבות של קוקאין בבטן. תינוקת בת חצי שנה מתה עם עקבות של קוקאין בבטן למרות שהוריה המשתמשים בסמים דווחו לשירותים החברתיים חמש פעמים. כמויות קטנות של משככי כאבים ותרופות נוגדות דיכאון נמצאו גם בתינוק, המכונה מרי, שמתה בפתאומיות ב-2013, לאחר שהות ממושכת בבית החולים לילדים אלדר היי בליברפול. כעת סקירה שפורסמה היום קראה להפקת לקחים לאחר שמספר סוכנויות נכשלו בשיתוף מידע שיכול היה להדגיש את הפגיעות של התינוק. לפי דיווח, משפחתה של מרי, שהתגוררה בליברפול, הייתה מוכרת לשירותי הרווחה ודווחה חמש פעמים על רקע חששות של שימוש לרעה באלכוהול, אלימות במשפחה והזנחת ילדים. בית ספר גם העלה חששות לגבי הדרך בה גדלו ילדים אחרים במשפחה. מרי הייתה הילדה הצעירה ביותר במשפחה של ארבעה ילדים שנולדו לאם בת 30 ולאב בן 33. בזמן מותה, אחיה היו בן שנה, שמונה ו-10. הוריה הגיעו לידיעת היחידה לטיפול סוציאלי Careline חמש פעמים בין 2008 ל-2012. בית הספר של האחים של מרי כבר העלה חששות ששני הילדים הגדולים סובלים מעודף משקל, נשארו מחוץ לבית הספר ועזבו לשמור על אחיהם התינוק בזמן שהוריהם נשארו במיטה. מרי נולדה 12 שבועות מוקדם בבית החולים אלדר היי לילדים בינואר 2013 ואובחנה עם מספר מצבים רפואיים, כולל אוושה בלב. היא הוחזקה בבית חולים במשך שלושה חודשים ובמהלכם היו "מספר ימים רצופים" בהם לא היה לה קשר עם הוריה. לאחר שחרורה מבית החולים ולטיפול הוריה, נקבעו מספר ביקורי מעקב של אחות קהילתית. אבל האחות לא הצליחה לקבל גישה למשפחה למרות שביקרה אותם שלוש פעמים בשבוע אחד. ביקור רביעי הצליח אך פגישות מאוחרות יותר לא נשמרו. יום לפני מותה של מרי ביולי 2013, בקר בריאות הלך לבית אך נעצר בדלת. נתיחה שלאחר המוות גילתה נוכחות "ברמות נמוכות מאוד" של קוקאין, טרמדול ומירטאזפין (נוגד דיכאון) בקיבה. המשטרה מצאה במקום גם פחיות בירה ריקות, סמים ומזרק ואמה הודתה במשטרה כי השתמשה בקוקאין ובחשיש בבית. בגלל חוסר ראיות, חוקר מקרי המוות קבע שסיבת מותה של מרי "לא ברורה", שכן נקבע כי עקבות הסמים, שיכלו להגיע מהסביבה או באמצעות ניסיונות החייאה, לא נחשבו כמי שהובילו ישירות למותה. . נתיחה שלאחר המוות חשפה נוכחות של קוקאין, בתמונה, ב"רמות נמוכות מאוד" כמו גם טרמדול ומירטזפין, תרופה נוגדת דיכאון (תמונה בקובץ). לאג'נדות ותהליכים בודדים ולא מרובי סוכנויות. "היו כמה עדויות לקשרים לא פורמליים טובים כמו בין בית הספר לפקידת הרווחה בחינוך, או אחות בית הספר ובית הספר, אבל בדרך כלל לא הושגה רמת התקשורת הבין-סוכנויות הנדרשת כדי לפרנס משפחה עם ארבעה ילדים. "הילדה מרי הייתה ילדה פגיעה ויתכן שדיון בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות הדגיש מידע חשוב על ההיסטוריה של [האם] של אי עיסוק בשירותי בריאות לגבי ילדיה וייתכן שהמידע המשותף הוביל לפעולה נוספת." אבל מועצת ההגנה לילדים של ליברפול, שחיברה את הדו"ח העצמאי, אמרה שאי אפשר לדעת אם ניתן היה למנוע את מותה של התינוקת מרי - לא שמה האמיתי -. היו"ר הווארד קופר אמר: "קשה להשיג את הסבירות לתוצאה כזו עבור תינוק פגיע בכל מידה משמעותית של דיוק. "אי אפשר להסיק שמותה של הילדה מרי היה ניתן למניעה, אבל יש להפיק לקחים לכל הסוכנויות המעורבות במשפחה הזו על עבודה מרובה סוכנויות". מר קופר אמר שמספר המלצות הועלו בעקבות מותו של התינוק לשיפור יחסי העבודה בין סוכנויות שמטרתן לתמוך בילדים פגיעים ובני משפחותיהם. 10 הממצאים שנעשו על ידי המועצה כללו הערכה ששירותי המעקב על ידי בית החולים של מרי ושירותי הבריאות הקהילתיים היו "לא יעילים" עבור תינוק פגיע בטיפול בהורים עם "היסטוריה גרועה מאוד של שיתוף פעולה". הפאנל גם מתח ביקורת על היעדר מערכת רב-סוכנויות לניטור פגישות רפואיות שהוחמצו, וכתוצאה מכך סימנים "עלולים להיות משמעותיים" להזנחה.
תינוק, הידוע בשם מרי, נמצא גם עם שתי תרופות אחרות במערכת שלה.
היא שוחררה מבית החולים למרות שהוריה היו משתמשים בסמים.
המשפחה מליברפול כבר הייתה מוכרת לשירותי הרווחה המקומיים.
הגיע על רקע חששות לגבי שימוש לרעה באלכוהול, אלימות במשפחה והזנחה.