(CNN)The debate over health care reform once again blooms in D.C., but this time Democrats and the President whose legacy rests on the Affordable Care Act are tending a garden challenged by some rather invasive species. The GOP has kicked off its season by pulling Obamacare up by the roots in its proposed 2016 House budget. But this budget will not become law. And so Republicans are also preparing strategic plays if the Supreme Court rules in their favor this summer, or if a Republican wins the White House next year backed by complementary majorities in the House and Senate. Either scenario would mortally wound Obamacare. But this isn't a zero sum game. Smart Republicans already know they don't win just because the other side loses.  Upending Obamacare may poison the GOP's standing with 16.4 million Americans who will face adverse, even dire consequences without legislative patches to the law, or a swift switch to a solid alternative health care policy. This week, the conservative weekly The Washington Examiner aimed to mark Obamacare's fifth anniversary by asking a panel whether to "reform, replace or restart" the law. A gas leak scuttled the event. Once they've regrouped for their next panel, Republicans should instead entertain a different R: Revise. So far every plan Republicans are offering strikes out any mandate to purchase insurance, which, oddly for a party celebrating self-reliance, encourages some people to continue shifting their adult responsibilities onto others. Many of the GOP plans replace the subsidies that make exchange plans affordable for low-income Americans with tax credits. Tax credits don't make much sense when you don't have a lot of taxes to pay in the first place. These alternatives appear to be thinly veiled transitions away from the key Obamacare principle of providing guaranteed access. To date the law has reduced the rates of uninsured Americans by a whopping 35%.  Sen. Ted Cruz, R-Texas, lifted his veil even during his own plan's debut by insisting "every last word of Obamacare must be repealed" while promoting his own Health Care Choices Act that ditches subsidies and the mandate. Republican presidential front-runner Jeb Bush shares Cruz's preference to dismantle the "monstrosity" altogether, describing his preference for cheaper catastrophic insurance that helps people with massive bills but leaves poor Americans to fend for themselves when it comes to needless perks -- like insulin and blood pressure pills. And besides repealing the ACA, House Budget Committee Chairman Tom Price, R-Georgia, wants to tear into President Lyndon Johnson's Great Society achievements as well.  His budget proposal dismantles the federal Medicaid program by slashing its funding and devolving it to the states, while asking seniors on Medicare to try their luck with a voucher-discounted private insurance. What these approaches don't get is that we live in a country entirely populated by citizens who want and expect to receive medical care when they need it, yet not all of these citizens want to pay anything for the privilege. The beating heart of Obamacare is its mandate to purchase health insurance, which keeps costs down for everyone, makes it fiscally feasible to cover patients with pre-existing conditions, and makes government subsidies possible for those who can't afford any insurance without them. If Republicans shift their focus to revising Obamacare, there are an array of spots to trim and weeds to pull, and they can expect many Democrats to join in the work. But after dealing with a withering onslaught of over 60 Republican attempts to kill the bill, Democrats can't make even the most basic fixes for fear of losing everything. But there are some places to look. Even ACA supporters can acknowledge some specific anti-competitive features in the law.  This should interest Republicans. The ACA's push toward offloading risk onto hospitals rather than insurers is encouraging hospital consolidation, with large hospital corporations seeking to build economies of scale to offset future risk  This trend may drive up costs as hospitals face less competition. Meanwhile consumers shopping the exchange plans can select from few in-network hospitals and physicians, again making the health care marketplace less competitive. The United States may be graced with institutions offering stellar care in complex conditions that attract patients across state lines as well as across the world, centers that contribute to medicine generally through their research and training. But going out of state to seek such care isn't an option for many patients on exchange plans.  Cruz proposes opening up health insurance markets nationally, an idea that we should build on. Years of a rough economy have left many consumers without the income or savings to pay the high copays, deductibles, and out-of-pocket maximums that Obamacare uses as a cost-control measure. Among families making 250% to 400% over the federal poverty line, 55% to 68% can't make their deductible, depending on their plan. The numbers are considerably worse for families under that threshold, and even for families making over 400% of the poverty line, 25% to 38% can't pay the out of pocket maximum if they become seriously ill. Despite these costs, the ACA penalizes responsible consumers further by capping flexible spending accounts. Furthermore, Obamacare is in part more expensive than it might be because it takes a gamble covering preventive testing for people with no sign of disease for "free," yet makes patients with chronic conditions pay deductibles even when we know their care will save money in the long run. That's not the most rational distribution of funds if we're trying to do the greatest good for the greatest number at the lowest cost. Since Jeb Bush is interested in focusing on the big-ticket items and not sweating the small stuff, perhaps this is an area where he can throw his support. Obamacare isn't a work of art by any means. It's a messy, pragmatic attempt to reach a goal the majority of Americans want: access to affordable health care when it's needed. Some rather fundamental revisions lie ahead, like a forthcoming administrative decision on whether to continue allowing state variability among the prescribed Essential Health Benefits it covers. So, my advice to Republicans is that they pick one or two specific aspects of Obamacare they'd like to improve, let's have the policy debate, then introduce your legislative fix to the existing law, leaving its beating heart intact. Show you're open to constructively improving the ACA and I'm sure we'll see Democrats start coming to the table with their own pet peeves about the law. 2016 doesn't have to be a hyperbolic, hyperventilating contest for the fate of 16.4 million Americans.
Ford Vox: With its budget proposal to kill Obamacare, or hopes the Supreme Court will do the same, the GOP makes a mistake .
He says 16.4 million Americans benefiting. Smart Republicans know this; should instead tease out problematic parts of ACA to revise .
(CNN) הוויכוח על הרפורמה בשירותי הבריאות שוב פורח ב-DC, אבל הפעם הדמוקרטים והנשיא שמורשתו נשענת על חוק הטיפול בר השגה, מטפלים בגן המאותגר על ידי כמה מינים פולשים למדי. ה-GOP פתחה את העונה שלה על ידי משיכת אובמה-קר לשורשים בתקציב המוצע שלה לשנת 2016. אבל התקציב הזה לא יהפוך לחוק. וכך גם הרפובליקנים מכינים מחזות אסטרטגיים אם בית המשפט העליון יפסוק לטובתם בקיץ הקרוב, או אם רפובליקני ינצח בבית הלבן בשנה הבאה בגיבוי רוב משלים בבית ובסנאט. כל תרחיש יפצע אנושות את אובמהקר. אבל זה לא משחק סכום אפס. רפובליקנים חכמים כבר יודעים שהם לא מנצחים רק בגלל שהצד השני מפסיד. אובמה-קר המתחדש עלול להרעיל את מעמדה של הרפובליקה הדמוקרטית עם 16.4 מיליון אמריקאים שיתמודדו עם השלכות שליליות, אפילו קשות, ללא תיקוני חקיקה לחוק, או מעבר מהיר למדיניות בריאות אלטרנטיבית מוצקה. השבוע, השבועון השמרני "The Washington Examiner" מטרתו לציין את יום השנה החמישי של אובמהקר על ידי שאלת פאנל אם "לתקן, להחליף או להפעיל מחדש" את החוק. דליפת גז טרפה את האירוע. לאחר שהם התאגדו מחדש לפאנל הבא שלהם, הרפובליקנים צריכים במקום זאת לבדר R אחר: Revise. עד כה, כל תוכנית שהרפובליקנים מציעים מבטלת כל מנדט לרכישת ביטוח, מה שבאופן מוזר עבור מפלגה שחוגגת הסתמכות עצמית, מעודד אנשים מסוימים להמשיך להעביר את האחריות המבוגרים שלהם על אחרים. רבות מהתוכניות של ה-GOP מחליפות את הסובסידיות שהופכות את תוכניות החליפין לנגישות עבור אמריקאים בעלי הכנסה נמוכה עם זיכוי מס. זיכוי מס לא הגיוניים כשאין לך הרבה מיסים לשלם מלכתחילה. נראה כי חלופות אלו הן מעברים דקיקים הרחק מעיקרון המפתח של Obamacare של מתן גישה מובטחת. עד היום החוק הפחית את שיעורי האמריקאים הלא מבוטחים ב-35% עצום. הסנאטור טד קרוז, אר-טקסס, הרים את הצעיף שלו אפילו במהלך הופעת הבכורה של תוכניתו שלו בכך שהתעקש ש"יש לבטל כל מילה אחרונה של Obamacare" תוך כדי קידום חוק בחירות הבריאות שלו משלו שמבטל את הסובסידיות והמנדט. המועמד הרפובליקני לנשיאות, ג'ב בוש, שותף להעדפתו של קרוז לפרק את ה"מפלצתיות" כליל, ומתאר את העדפתו לביטוח קטסטרופלי זול יותר שעוזר לאנשים עם חשבונות עצומים אך משאיר את האמריקאים העניים להסתדר בעצמם בכל הנוגע להטבות מיותרות - כמו אינסולין ו כדורי לחץ דם. ומלבד ביטול ה-ACA, יו"ר ועדת התקציב של בית הנבחרים, טום פרייס, אר-ג'ורג'יה, רוצה לקרוע גם את הישגי החברה הגדולה של הנשיא לינדון ג'ונסון. הצעת התקציב שלו מפרקת את תוכנית Medicaid הפדרלית על ידי קיצוץ המימון שלה והעברתה למדינות, תוך שהוא מבקש מקשישים במדיקייר לנסות את מזלם עם ביטוח פרטי בהנחה על שובר. מה שהגישות הללו אינן מקבלות הוא שאנו חיים במדינה המאוכלסת כולה באזרחים שרוצים ומצפים לקבל טיפול רפואי כשהם זקוקים לו, ובכל זאת לא כל האזרחים האלה רוצים לשלם שום דבר עבור הפריבילגיה. הלב הפועם של אובמהקר הוא המנדט שלה לרכוש ביטוח בריאות, שמפחית את העלויות לכולם, מאפשר לכסות מטופלים עם תנאים קיימים מראש, ומאפשר סובסידיות ממשלתיות למי שלא יכול להרשות לעצמו ביטוח בלעדיהם. אם הרפובליקנים מעבירים את המיקוד שלהם לתיקון Obamacare, יש מגוון של נקודות לקצץ ועשבים שוטים, והם יכולים לצפות מדמוקרטים רבים להצטרף לעבודה. אבל אחרי שהתמודדו עם הסתערות קמלה של יותר מ-60 ניסיונות רפובליקנים להרוג את הצעת החוק, הדמוקרטים לא יכולים לבצע אפילו את התיקונים הבסיסיים ביותר מחשש לאבד הכל. אבל יש כמה מקומות לחפש. אפילו תומכי ACA יכולים להכיר בכמה תכונות אנטי-תחרותיות ספציפיות בחוק. זה אמור לעניין את הרפובליקנים. הדחיפה של ה-ACA להורדת סיכונים לבתי חולים ולא למבטחים מעודדת איחוד בתי חולים, כאשר תאגידי בתי חולים גדולים מבקשים לבנות יתרונות לגודל כדי לקזז סיכון עתידי מגמה זו עשויה להעלות עלויות מכיוון שבתי חולים מתמודדים עם פחות תחרות. בינתיים, צרכנים שקונים את תוכניות ההחלפה יכולים לבחור מתוך כמה בתי חולים ורופאים ברשת, מה שהופך שוב את שוק שירותי הבריאות לפחות תחרותי. ארצות הברית עשויה להתפאר במוסדות המציעים טיפול כוכבים בתנאים מורכבים המושכים מטופלים על פני קווי המדינה כמו גם ברחבי העולם, מרכזים שתורמים לרפואה בדרך כלל באמצעות המחקר וההכשרה שלהם. אבל יציאה מהמדינה כדי לחפש טיפול כזה אינה אופציה עבור חולים רבים בתוכניות חליפין. קרוז מציע לפתוח את שווקי ביטוח הבריאות ברמה הלאומית, רעיון שעלינו להתבסס עליו. שנים של כלכלה קשה הותירו צרכנים רבים ללא הכנסה או חסכונות לשלם את התשלומים הגבוהים, ההשתתפות העצמית והמקסימום מהכיס שבהם משתמש אובמהקר כאמצעי בקרת עלויות. בקרב משפחות המרוויחות 250% עד 400% מעבר לקו העוני הפדרלי, 55% עד 68% לא יכולים לבצע את השתתפות העצמית שלהן, בהתאם לתוכנית שלהן. המספרים גרועים במידה ניכרת עבור משפחות מתחת לסף זה, ואפילו עבור משפחות העושות למעלה מ-400% מקו העוני, 25% עד 38% לא יכולים לשלם את המקסימום מכיסם אם יחלו במחלה קשה. למרות העלויות הללו, ה-ACA מעניש צרכנים אחראיים עוד יותר על ידי הגבלה על חשבונות הוצאות גמישים. יתרה מזאת, אובמהקר בחלקו יקר יותר ממה שהוא עשוי להיות מכיוון שצריך הימור המכסה בדיקות מונעות עבור אנשים ללא סימן למחלה "בחינם", אך גורם לחולים עם מצבים כרוניים לשלם דמי השתתפות עצמית גם כאשר אנו יודעים שהטיפול שלהם יחסוך כסף. הריצה הארוכה. זו לא החלוקה הרציונלית ביותר של כספים אם אנחנו מנסים לעשות את הטוב ביותר עבור המספר הגדול ביותר בעלות הנמוכה ביותר. מכיוון שג'ב בוש מעוניין להתמקד בפריטי הכרטיסים הגדולים ולא להזיע את הדברים הקטנים, אולי זה תחום שבו הוא יכול לזרוק את תמיכתו. אובמהקר היא לא יצירת אמנות בשום אופן. זהו ניסיון מבולגן, פרגמטי להגיע ליעד שרוב האמריקנים רוצים: גישה לשירותי בריאות במחיר סביר כשצריך. כמה תיקונים בסיסיים למדי עומדים לפנינו, כמו החלטה מנהלית קרובה אם להמשיך ולאפשר שונות של מצבים בין היתרונות הבריאותיים החיוניים שנקבעו שהיא מכסה. אז העצה שלי לרפובליקנים היא שהם יבחרו היבט אחד או שניים ספציפיים של אובמה-קר שהם רוצים לשפר, בוא נערוך את הדיון המדיניות, ואז נציג את התיקון החקיקתי שלך לחוק הקיים, ותשאיר את הלב הפועם שלו שלם. הראה שאתה פתוח לשיפור קונסטרוקטיבי של ה-ACA ואני בטוח שנראה את הדמוקרטים יתחילו לבוא לשולחן עם עצבני המחמד שלהם לגבי החוק. 2016 לא חייבת להיות תחרות היפרבולית והיפרונטילציה על גורלם של 16.4 מיליון אמריקאים.
פורד ווקס: עם הצעת התקציב שלה להרוג את Obamacare, או מקווה שבית המשפט העליון יעשה את אותו הדבר, ה-GOP עושה טעות.
לדבריו, 16.4 מיליון אמריקאים נהנים. רפובליקנים חכמים יודעים זאת; במקום זאת צריך להקניט חלקים בעייתיים של ACA לתיקון.