Omaha, Nebraska (the Heartland Project)When Ryan Sallans, an activist in the Nebraska transgender community, first went to the doctor in 2005 to talk about what he medically needed to do for his gender transition, his doctor wanted to offer medical help. That was the good news. The disconcerting news was the doctor had to Google the issue first to figure out the best medical advice. "My provider just did a Web search to figure out what dose of hormones I should be on, and put me on the highest dose," Sallans said.  That could have been a dangerous choice. "Starting too high of a dose too quickly can cause a lot of health problems, particularly to cardiovascular health." Fortunately, Sallans didn't have any health complications. But his experience left him with a mission. He volunteers to speak with medical institutions, as well as with businesses and colleges, to urge them to be more LGBT inclusive. While a growing number of medical schools are teaching future doctors how to address health concerns that can be specific to the lesbian, gay, bisexual and transgender communities, studies show current doctors only get about five hours of training, if they get any at all. The transgender life: What to know, say and understand . For members of the LGBT community who live in more rural and conservative areas like Nebraska, the struggle to get good, or at least up-to-date, medical care may be even more difficult. In general, legal protections and institutional supports for LGBT Nebraskans are already thin, spotty or nonexistent. On March 2, the United States District Court struck down Nebraska's ban on marriage for same-sex couples, but that ruling is on appeal. Then there were 12: Nebraska ordered to end same-sex marriage ban . Without the legal institution of marriage, LGBT Nebraskans typically lack family health benefits, unless their employers provide them to same-sex partners. A 2014 study from the Williams Institute at the University of California Los Angeles found that states without LGBT legal protections in place see lower rates of health insurance coverage for LGBT residents than states with protections. That plays out in Nebraska. A 2014 study from researchers at the University of Nebraska Omaha found that LGBT residents in the rural parts of the state have lower rates of health insurance coverage than their counterparts in urban areas. Time to close HIV's racial disparities . Even when LGBT Nebraskans have health insurance, they struggle to find providers versed in lesbian, gay, bisexual and transgender heath care needs. Research shows that LGBT individuals often experience health issues linked to being regular targets of discrimination or social stigma. Discrimination has been linked to higher rates of substance abuse, suicide and stress-related illnesses, which can include heart problems, obesity, eating disorders and cancer. If the available doctors are not familiar with the increased rates of these issues, they may provide inadequate care. Patients who find their doctors do not understand their issues may also delay treatment, often with bad health outcomes, said Jay Irwin, an assistant professor of sociology at the University of Nebraska-Omaha and a researcher in LGBT health. Sometimes patients are turned away by providers who don't want to treat LGBT patients, particularly if there are no laws to prohibit such discrimination. Irwin has completed studies that focus on the health care challenges of lesbians in rural areas and found that many people feel isolated and are afraid to come out -- or risk discrimination in the medical office. Supreme Court same sex marriage decision could impact election . Nebraska's sheer size doesn't help. Sixteenth largest in the nation by geography, members of its LGBT community often live far from large cities with significant LGBT populations and with teaching hospitals with staff members who have experience working with members of that community. The Human Rights Campaign's 2014 Healthcare Equality Index named four Nebraska health care facilities, all in Omaha, as leaders in LGBT health care equality. Omaha is on the state's eastern border with Iowa. LGBT residents in western Nebraska -- for instance, places like North Platte -- have to travel 270 miles in either direction, to Omaha or Denver, Colorado, to reach facilities designated as leaders by the Human Rights Campaign. People who work within the health care system have seen some improvement when it comes to treating members of the LGBT community. Jill Young is the client services manager at Nebraska AIDS Project's Scottsbluff, Nebraska, office in the western part of the state. She recalled when she started working there in the late 1990s she saw medical staff refuse care to LGBT people with HIV/AIDS. HIV deaths among African-Americans drop 18%, CDC says . "We had nurses, for example, who said they wouldn't serve patients with HIV/AIDS," Young said. "But we've come a long way since then." Young has seen more hospitals in the region adopting policies that are supportive of LGBT residents, including one that just started recognizing same-sex partners' wills as legal documents that will allow them access to their partners when they are being cared for in areas restricted to immediate family only. But she said she still sees too many LGBT residents traveling great distances to get care and she still sees too many patients who don't seek medical care until it is too late. "We still go to the hospital," she said, "and see people who are days away from dying." Eric Yarwood, 44, has more experience than he would like with Nebraska's health care facilities. He spent over 100 days last year at hospitals in Omaha for complications related to germ cell cancer. He had nine rounds of chemotherapy, three stem cell transplants, his third surgery two weeks ago and five more days for followup last week. For all but four of the days he was in the hospital, his partner, Aaron Persen, 36, was at his side every evening. "Aaron and I are a unit," Yarwood said. "I can count on my fingers the number of times he didn't come." While the couple has found the overwhelming majority of physicians and medical staff to be "genuinely supportive" of their relationship,  there still were a few instances when they felt uncomfortable and unaccepted, once with a physician and another time with a nurse. "I'm not sure how often the medical staff works with gay couples or receives training on how to work with gay couples," Yarwood said. Same-sex marriage fast facts . Yarwood's prognosis is good, and the couple looks with optimism to a future of having more access to LGBT-inclusive health care facilities and a more inclusive state overall. "Hopefully, by the time we get through the cancer and save a little money," Persen said, "Nebraska will follow most other states and allow our relationship to be legally recognized."
A 2014 study finds LGBT residents in rural parts of Nebraska have lower rates of health insurance coverage .
People who wait to seek care, worried they won't find an LGBT-friendly doctor, can face serious medical consequences .
אומהה, נברסקה (פרויקט Heartland) כאשר ריאן סלנס, פעיל בקהילת הטרנסג'נדרים של נברסקה, הלך לראשונה לרופא בשנת 2005 כדי לדבר על מה שהוא צריך לעשות מבחינה רפואית למעבר המגדרי שלו, הרופא שלו רצה להציע עזרה רפואית. אלו היו החדשות הטובות. החדשות המדאיגות היו שהרופא נאלץ לחפש את הנושא בגוגל תחילה כדי למצוא את העצה הרפואית הטובה ביותר. "הספק שלי פשוט ערך חיפוש באינטרנט כדי להבין באיזה מינון של הורמונים אני צריך לקבל, והכניס אותי למינון הגבוה ביותר", אמר סלנס. זו הייתה יכולה להיות בחירה מסוכנת. "התחלת מינון גבוה מדי מהר מדי עלולה לגרום להרבה בעיות בריאותיות, במיוחד לבריאות הלב וכלי הדם." למרבה המזל, לסלנס לא היו שום סיבוכים בריאותיים. אבל הניסיון שלו הותיר אותו עם שליחות. הוא מתנדב לדבר עם מוסדות רפואיים, כמו גם עם עסקים ומכללות, כדי לעודד אותם להיות יותר להט"בים. בעוד שמספר גדל והולך של בתי ספר לרפואה מלמדים רופאים לעתיד כיצד לטפל בדאגות בריאותיות שיכולות להיות ספציפיות לקהילות הלסביות, ההומואים, הביסקסואלים והטרנסג'נדרים, מחקרים מראים שהרופאים הנוכחיים מקבלים הכשרה של כחמש שעות בלבד, אם הם מקבלים בכלל. חיי הטרנסג'נדרים: מה לדעת, לומר ולהבין. עבור חברי קהילת הלהט"ב המתגוררים באזורים כפריים ושמרניים יותר כמו נברסקה, המאבק לקבל טיפול רפואי טוב, או לפחות עדכני, עשוי להיות קשה עוד יותר. באופן כללי, הגנות משפטיות ותמיכות מוסדיות ללהט"בים נברסקנים כבר דקים, נקודתיים או לא קיימים. ב-2 במרץ, בית המשפט המחוזי של ארצות הברית ביטל את האיסור של נברסקה על נישואים לזוגות חד מיניים, אך פסק דין זה בערעור. ואז היו 12: נברסקה הורתה לסיים את איסור הנישואים החד מיניים. ללא מוסד הנישואין החוקי, ללהט"בים נברסקנים בדרך כלל אין הטבות בריאות משפחתיות, אלא אם כן המעסיקים שלהם מספקים אותם לבני זוג מאותו מין. מחקר משנת 2014 ממכון וויליאמס באוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס מצא שמדינות ללא הגנות חוקיות להט"בים רואות שיעורים נמוכים יותר של ביטוח בריאות לתושבי להט"ב מאשר מדינות עם הגנות. זה מתרחש בנברסקה. מחקר משנת 2014 של חוקרים מאוניברסיטת נברסקה אומהה מצא כי לתושבי להט"ב באזורים הכפריים של המדינה יש שיעורים נמוכים יותר של ביטוח בריאות מאשר לעמיתיהם באזורים עירוניים. הגיע הזמן לסגור את פערי הגזע של HIV. גם כאשר ללהט"בים נברסקים יש ביטוח בריאות, הם נאבקים למצוא ספקים הבקיאים בצורכי טיפול בריאותי לסביות, הומואים, דו מיניים וטרנסג'נדרים. מחקרים מראים שאנשים להט"בים חווים לעתים קרובות בעיות בריאות הקשורות להיותם יעדים קבועים לאפליה או סטיגמה חברתית. אפליה נקשרה לשיעורים גבוהים יותר של שימוש בסמים, התאבדויות ומחלות הקשורות למתח, שיכולות לכלול בעיות לב, השמנת יתר, הפרעות אכילה וסרטן. אם הרופאים הזמינים אינם מכירים את השיעור המוגבר של בעיות אלו, הם עלולים לספק טיפול לא הולם. מטופלים שמוצאים שהרופאים שלהם אינם מבינים את הבעיות שלהם עלולים גם לעכב את הטיפול, לעתים קרובות עם תוצאות בריאותיות רעות, אמר ג'יי ארווין, עוזר פרופסור לסוציולוגיה באוניברסיטת נברסקה-אומהה וחוקר בבריאות להט"ב. לפעמים חולים נדחים על ידי ספקים שאינם רוצים לטפל בחולים להט"בים, במיוחד אם אין חוקים האוסרים על אפליה כזו. ארווין השלים מחקרים המתמקדים באתגרי הבריאות של לסביות באזורים כפריים ומצא שאנשים רבים מרגישים מבודדים וחוששים לצאת - או מסתכנים באפליה במשרד הרפואי. החלטת בית המשפט העליון על נישואים חד מיניים עלולה להשפיע על הבחירות. הגודל העצום של נברסקה לא עוזר. ה-16 בגודלו במדינה לפי גיאוגרפיה, חברי קהילת הלהט"ב שלה גרים לרוב רחוק מערים גדולות עם אוכלוסיות להט"בים משמעותיות ועם בתי חולים להוראה עם אנשי צוות שיש להם ניסיון בעבודה עם חברי קהילה זו. מדד השוויון בשירותי הבריאות לשנת 2014 של מסע זכויות האדם מנה ארבעה מתקני בריאות בנברסקה, כולם באומהה, כמובילים בשוויון שירותי בריאות להט"בים. אומהה נמצאת על הגבול המזרחי של המדינה עם איווה. תושבי להט"ב במערב נברסקה - למשל, מקומות כמו נורת' פלאט - צריכים לנסוע 270 מיילים לכל כיוון, לאומהה או דנבר, קולורדו, כדי להגיע למתקנים שהוגדרו כמובילים על ידי קמפיין זכויות האדם. אנשים שעובדים בתוך מערכת הבריאות ראו שיפור מסוים בכל הקשור לטיפול בבני קהילת הלהט"ב. ג'יל יאנג היא מנהלת שירותי הלקוחות במשרד סקוטסבלוף של פרויקט האיידס של נברסקה, נברסקה, בחלק המערבי של המדינה. היא נזכרה כשהחלה לעבוד שם בסוף שנות ה-90 ראתה צוות רפואי מסרב טיפול להט"בים עם HIV/איידס. מקרי המוות של HIV בקרב אפרו-אמריקאים יורדים ב-18%, אומר CDC. "היו לנו אחיות, למשל, שאמרו שהן לא ישרתו חולים עם HIV/איידס", אמר יאנג. "אבל עברנו כברת דרך מאז". יאנג ראה בתי חולים נוספים באזור מאמצים מדיניות שתומכת בתושבי להט"ב, כולל אחד שרק התחיל להכיר בצוואות של בני זוג חד מיניים כמסמכים משפטיים שיאפשרו להם גישה לבני הזוג שלהם כאשר הם מטופלים באזורים המוגבלים ל המשפחה הקרובה בלבד. אבל היא אמרה שהיא עדיין רואה יותר מדי תושבים להט"בים נוסעים למרחקים גדולים כדי לקבל טיפול והיא עדיין רואה יותר מדי חולים שלא פונים לטיפול רפואי עד שיהיה מאוחר מדי. "אנחנו עדיין הולכים לבית החולים", אמרה, "ורואים אנשים שרחוקים ימים ממוות". לאריק יארווד, 44, יש יותר ניסיון ממה שהוא היה רוצה עם מתקני הבריאות של נברסקה. הוא בילה למעלה מ-100 ימים בשנה שעברה בבתי חולים באומהה בגלל סיבוכים הקשורים לסרטן תאי נבט. הוא עבר תשעה סבבים של כימותרפיה, שלוש השתלות תאי גזע, הניתוח השלישי שלו לפני שבועיים ועוד חמישה ימים למעקב בשבוע שעבר. במשך כל הימים שבהם שהה בבית החולים פרט לארבעה, שותפו, אהרון פרסן, בן 36, היה לצידו מדי ערב. "אהרון ואני יחידה," אמר יארווד. "אני יכול לספור על האצבעות שלי את מספר הפעמים שהוא לא הגיע". בעוד שבני הזוג מצאו שהרוב המכריע של הרופאים והצוות הרפואי "תומכים באמת" במערכת היחסים שלהם, עדיין היו כמה מקרים שבהם הרגישו אי נוחות ולא מקובלים, פעם אחת עם רופא ופעם אחרת עם אחות. "אני לא בטוח באיזו תדירות הצוות הרפואי עובד עם זוגות הומוסקסואלים או מקבל הדרכה כיצד לעבוד עם זוגות הומוסקסואלים", אמר יארווד. עובדות מהירות על נישואים חד מיניים. התחזית של יארווד טובה, ובני הזוג מסתכלים באופטימיות על עתיד של נגישות רבה יותר למתקני בריאות המכילים להט"ב ומדינה כוללת יותר. "אני מקווה, עד שנעבור את הסרטן ונחסוך מעט כסף", אמר פרסן, "נברסקה תעקוב אחר רוב המדינות האחרות ותאפשר את ההכרה המשפטית ביחסינו".
מחקר משנת 2014 מגלה שלתושבי להט"ב באזורים הכפריים של נברסקה יש שיעורים נמוכים יותר של ביטוח בריאות.
אנשים שמחכים לפנות לטיפול, מודאגים שלא ימצאו רופא ידידותי ללהט"ב, עלולים לעמוד בפני השלכות רפואיות חמורות.