안녕하십니까. 대한법률구조공단 사이버상담을 이용해 주셔서 감사합니다. ▶ 소송의 실익 여부위 사안은 보험금 청구 사안으로 보험계약상 지급사유가 있음에도 불구하고 지급하지 아니하였음을 근거로 보험계약에 따라 보험금을 청구하는 것입니다. 따라서 귀하가 기재하신 바와 같이 보험사의 부지급사유가 보험계약에 전혀 근거하지 아니한 경우에는 보험계약을 근거로 보험금을 청구할 수 있을 것으로 보입니다.보험사 '내부정책'에 따라 보험금이 지급되지 않는다는 것은 법률적으로 정상적인 답변으로 보기 어려우므로 이에 대한 정확한 근거를 요청하시기 바랍니다. 보험사의 보험금 지급은 보험계약(해당 상품 계약서 및 보험약관 등)에 기하여 판단하여야 합니다.다음으로 보험사의 적법한 부지급사유가 있다면, 이를 반박해야 하므로 원고측인 귀하가 "지급사유가 있음"을 입증할 충분할 입증자료가 있는지 여부를 판단하시면 될 것으로 보입니다. 이러한 입증자료에 대한 부분은 진료기록 및 의료 전문가의 판단(동일 부위의 수술이나 동일한 수술이 아닌 별도의 수술인 점, 수회의 수술이 필요한 점, 의학적으로 치료의 필요성, 보험계약상 보장 범위 내의 치료인 점 등) 등이 필요하므로 참고하시기 바랍니다.위와 같은 점을 종합한다면, 보험사의 부지급 사유가 계약상 전혀 근거가 없다면 소송의 실익은 있을 것으로 보이나 부지급 사유가 계약 및 약관상 존재한다면 이에 대하여 반박할 입증자료가 충분한지를 평가하시어 절차를 진행하시기 바랍니다.1. 위 답변은 귀하께서 제공해주신 사실관계에 기초한 답변자 개인의 법률적 의견으로서 이와 다른 의견이 있을 수도 있으므로 참고자료로만 활용해주시고,  특히 위 답변을 증거자료로 쓰는 것은 부적절하므로 이 점 양해하여 주시기 바랍니다.2. 자세한 상담이나 법률구조를 원하시는 경우에는 법률구조공단 사무실을 방문하시어 법률상담을 받으시기 바랍니다.
안녕하세요,2003.6.23일에 가입한 삼성생명 삼성리빙케어종신보험 보험금 미지급 건 상담드립니다.2022년 7월과 11월 두차례 동일한 치아에 임플란트를 위한 치조골 이식수술을 받았습니다. 해당 보험상품의 약관에 "동일질병으로 같은 수술을 2회 이상 받을 시 1회만 지급된다."는 질병수술비 약관 항목과  및 "동일한 신체부위가 아닌 경우로서"라는 종수술비 약관 조항이 없음에도 불구하고 보험금을 한 차례만 지급하였습니다. 삼성생명 손해사정인이 해당 치과에 방문하여 2회차에 이식한 치조골의 양이 극소량이고, 임플란트를 위한 일련의 과정이기 때문에 약관에는 해당 조항이 없지만 내부정책 상 동일부위의 치조골수술은 한 번만 인정한다고 2회차 수술에 대한 보험금 지급을 거절하였습니다.금융감독원과 소비자보호원에 해당 내용을 질의하였지만 , 2회차 수술은 1회차 수술의 보강수술로 일련의 과정으로 판단하기 때문에 보험금을 지급하지 않는 것이라는 보험사의 입장에 반하여 보험금을 지급하라는 요청을 권고할 수 없다는 답변을 받았습니다. 참고로 농협손해보험에서는 2회차까지 모두 보험금을 지급하였습니다. 그냥 잊을까 생각하다가도, "일련의 과정"이라는 내용이 약관에 기재되지 않았지만 삼성생명의 내부정책으로 보험금 지급을 거절하는 것이 맞는지 납득이 되지 않아 소액심판소송을 준비하려고 합니다. 하여 소송의 실익이 있는지 여부를 여쭤봅니다. 감사합니다.
삼성생명보험 보험금 미지급 건