text:
                                               dom
afsagt den 4. juli 2013 af østre landsrets 15. afdeling
(landsdommerne norman e. cleaver, b. vollmond og dan bjerring (kst.)).
15. afd. nr. b-1916-11:
1) kiropraktisk klinik
v/kiropraktor a
2) kiropraktisk klinik x
v/kiropraktor b
(begge ved advokat peter stig jakobsen)
mod
1) landssamarbejdsudvalget vedrørende kiropraktik c/o danske regioner
2) region hovedstaden
(begge ved advokat elsebeth aaes-jørgensen)
denne sag, der er anlagt ved københavns byret den 24. februar 2011, er ved kendelse af 8.
juni 2011 henvist til behandling ved østre landsret i medfør af retsplejelovens § 226, stk. 1.
sagen drejer sig i første række om, hvorvidt sagsøgte landssamarbejdsudvalget vedrørende
kiropraktiks afgørelse af 26. marts 2009 om fastsættelse med virkning fra 1. april 2009 af hø-
jestegrænser for det offentliges tilskud til kiropraktisk behandling hos sagsøgerne, kiroprak-
tisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b, er ugyldig.
                                              - 2 -
i anden række angår sagen sagsøgernes krav på efterbetaling af tilskud fra sagsøgte, region
hovedstaden, af de beløb, regionen har modregnet i klinikkernes tilskud som følge af klinik-
kernes overskridelse af de fastsatte højestegrænser efter 1. april 2009.
kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b (tidligere …)
har endeligt nedlagt følgende påstande:
1. landssamarbejdsudvalget skal anerkende, at landssamarbejdsudvalget var uberettiget til
   ved beslutninger meddelt i breve af 31. marts 2009 at fastsætte en højestegrænse på lands-
   gennemsnittet tillagt 25 % for speciale 53 med virkning fra 1. april 2009 for kiropraktisk
   klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b.
2. region hovedstaden tilpligtes til kiropraktisk klinik v/kiropraktor a, at betale 313.965,55
   kr. med tillæg af sædvanlig procesrente regnet fra de tidspunkter, hvor region hovedsta-
   den har foretaget modregning i senere tilgodehavende tilskud til kiropraktisk klinik
   v/kiropraktor a og således fra 31. august 2010 for 41.724 kr., fra 30. september 2010 for
   59.285 kr., fra 29. oktober 2010 for 100.000 kr., fra 30. november 2010 for 29.894 kr. og
   fra 30. december 2010 for 22.909,69 kr., fra 31. august 2011 for 70.000 kr. og fra 30. sep-
   tember 2011 for 22.984 kr. til 31. oktober 2011 for så vidt angår 32.832 kr., og for resten
   til betaling sker.
3. region hovedstaden tilpligtes til kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b at betale
   349.889,31 kr. med tillæg af sædvanlig procesrente regnet fra de tidspunkter, hvor region
   hovedstaden har foretaget modregning i senere tilgodehavende tilskud til kiropraktisk
   klinik x v/kiropraktor b og således fra 31. august 2010 for 19.995 kr., fra 28. september
   2010 for 31.597 kr., fra 29. oktober 2010 for 40.363,77 kr. og fra 30. november 2010 for
   20.000 kr., fra tidspunktet for den faktiske modregning for et beløb på 127.482,59 kr. til
   den 31. oktober 2011 for så vidt angår 22.675 kr., fra 31. august 2012 for 55.000 kr., fra
   30. september 2012 for 60.000 kr. og fra 31. oktober 2012 for 18.125,95, til betaling sker.
4. i forhold til landssamarbejdsudvalgets påstand om afvisning: frifindelse.
                                             - 3 -
landssamarbejdsudvalget har over for sagsøgernes påstand 1 nedlagt principal påstand om
afvisning, subsidiært frifindelse.
region hovedstaden har over for de af kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og
af kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b nedlagte påstande 2 og 3 påstået frifindelse.
sagsfremstilling
landsoverenskomsterne om kiropraktik og landssamarbejdsudvalgets forretningsorden
den 31. oktober 2006 indgik regionernes lønnings- og takstnævn og dansk kiropraktorfor-
ening landsoverenskomst om kiropraktik. overenskomsten, der afløste den tidligere tilsva-
rende overenskomst og siden er afløst af en ny overenskomst i 2010, trådte i kraft den 1. april
2007 og indeholder blandt andet følgende bestemmelser:
      ”§ 3. samarbejdsudvalg
      stk. 1.
      for hver region nedsættes et samarbejdsudvalg bestående af 6-12 medlemmer.
      stk. 2.
      halvdelen af medlemmerne udpeges af regionsrådet og kommunerne i regionen.
      halvdelen af medlemmerne udpeges af vedkommende kiropraktorkredsforening
      blandt de kiropraktorer i regionen der har tiltrådt overenskomsten.
      stk. 3.
      samarbejdsudvalget holder møde mindst 1 gang årligt og i øvrigt, når mindst
      halvdelen af medlemmerne stiller krav herom.
      § 4. samarbejdsudvalgets opgaver
      stk. 1.
      samarbejdsudvalget udarbejder til regionens godkendelse en samlet planlægning
      af den kiropraktiske behandling i regionen, således at det kiropraktiske behand-
      lingstilbud kan indgå i den øvrige sundhedsplanlægning i regionen.
      samarbejdsudvalget afgiver hvert år indstilling til regionen vedrørende den kiro-
      praktiske behandlingskapacitet i regionen.
      samarbejdsudvalget behandler konkrete ansøgninger om nynedsættelser.
      stk. 2.
                                         - 4 -
samarbejdsudvalget afgiver indstilling til regionen om, hvilken kiropraktor der
kan få tilladelse til at tiltræde overenskomsten, og om nynedsættelser skal ske i
form af udvidelse af eksisterende praksis og om nynedsættelser efter konkret an-
søgning herom, jf. § 15, stk. 1 og stk. 2.
stk. 3.
samarbejdsudvalget har til opgave at fremme arbejdet med kvalitetssikring, her-
under ved iværksættelse af kvalitetsudviklingsprojekter, eventuelt med støtte fra
”fonden til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse”, som
samarbejdsudvalget kan ansøge. samarbejdsudvalget orienterer landssamarbejds-
udvalget om initiativer på kvalitetsudviklingsområdet.
stk. 4.
samarbejdsudvalget drøfter forhold med henblik på samordning mellem kiro-
praktorerne og det øvrige sundhedsvæsen.
stk. 5.
samarbejdsudvalget vurderer løbende ydelses- og udgiftsudviklingen, med hen-
blik på iværksættelse af eventuelle relevante initiativer ved ændringer i forbruget
af kiropraktiske ydelser.
stk. 6.
samarbejdsudvalget kan i det omfang, der er enighed herom i samarbejdsudval-
get, tage andre forhold op til drøftelse.
stk. 7.
samarbejdsudvalget behandler sager efter § 31.
stk. 8.
samarbejdsudvalget kan kun træffe afgørelser i enighed.
…
protokollat om ydelsesbeskrivelser:
overenskomstparterne er enige om at fremme tiltag, som giver grundlag for at
vurdere, om der er behov for yderligere redigeringer i ydelsesbeskrivelserne i
overenskomstperioden. overenskomstparterne skal opfordre til, at der lokalt i
samarbejdsudvalgene foregår en diskussion om indholdet af rimelig kiropraktor-
adfærd og behandling, bl.a. i forbindelse med behandling af højestegrænsesager,
jf. turnusbekendtgørelsen, som beskriver ”god nutidig almindelig anerkendt dansk
kiropraktor praksis.”
…
§ 5. landssamarbejdsudvalg
stk. 1.
                                           - 5 -
der nedsættes et landssamarbejdsudvalg bestående af 3 medlemmer udpeget af
dansk kiropraktor forening og 3 medlemmer udpeget af regionernes lønnings-
og takstnævn.
stk. 2.
udvalget afholder møder efter behov. der optages referat af udvalgets forhandlin-
ger. udvalget fastsætter selv sin forretningsorden.
§ 6. landssamarbejdsudvalgets opgaver og beføjelser
stk. 1.
udvalget behandler de efter § 30 fremsatte klager og spørgsmål vedrørende over-
enskomstens forståelse og gennemførelse.
stk. 2.
til fremme af samarbejdet mellem parterne kan udvalget på eget initiativ foretage
fornødne undersøgelser og udarbejde vejledning til forståelse og praktisering af
overenskomstens bestemmelser.
stk. 3.
udvalget har pligt til at vurdere regionernes udgifter til behandling efter overens-
komsten.
…
stk. 5.
udvalget har, for så vidt det drejer sig om en kiropraktor, beføjelse til:
a.       at tildele advarsel eller udtale misbilligelse, med eller uden tilkendegivelse
af gentagelsesvirkning,
b.       at beslutte, at kiropraktoren til regionen skal tilbagebetale et af udvalget
fastsat beløb,
c.       at pålægge kiropraktoren en bod, der stilles til rådighed for velgørende for-
mål, og
d.       i grove tilfælde at udelukke en kiropraktor fra at praktisere efter
overenskomsten for et af udvalget fastsat tidsrum.
beslutninger efter b og c kan af regionen gennemføres ved modregning i kiroprak-
torens tilgodehavende hos regionen.
…
stk. 7.
såvel regioner som kiropraktorer er pligtige at afgive oplysninger, der er nødven-
dige for udvalgets virksomhed.
…
stk. 9.
                                       - 6 -
kan der ikke opnås enighed mellem udvalgets medlemmer i klagesager og i
spørgsmål vedrørende overenskomstens forståelse og gennemførelse, kan sagen af
overenskomstens parter indbringes for voldgiftsrådet, § 7.
stk. 10.
landssamarbejdsudvalget behandler de af samarbejdsudvalgene indberettede hø-
jestegrænser jf. § 31.
…
§ 7. voldgiftsråd
stk. 1.
voldgiftsrådet sammensættes af landssamarbejdsudvalget og en af parterne udpe-
get uafhængig formand.
stk. 2.
i tilfælde af uenighed mellem parterne om udpegning af formand for voldgiftsrå-
det, udpeges denne af indenrigs- og sundhedsministeren.
stk. 3.
udgifterne til rådets virksomhed fordeles ligeligt mellem overenskomstens parter.
stk. 4.
ved en sags behandling for voldgiftsrådet er sagens parter regionernes lønnings-
og takstnævn og dansk kiropraktor forening.
stk. 5.
voldgiftsrådets kendelser er bindende for parterne.
…
§ 9. personkreds og legitimation
stk. 1.
berettiget til kiropraktisk behandling efter denne overenskomst er personer, der
efter sundhedsloven har ret til tilskud til kiropraktisk behandling (gruppe 1- og
gruppe 2-sikrede) samt personer, der ifølge internationale regler sidestilles her-
med.
…
§ 10. adgang til valg af kiropraktor
stk. 1.
                                         - 7 -
de sikrede har frit valg mellem samtlige praktiserende kiropraktorer, som har til-
trådt overenskomsten. kommunerne skal på forespørgsel give de sikrede oplys-
ning om, hvilke kiropraktorer der har tiltrådt overenskomsten.
…
§ 13. kiropraktorens forpligtelser
stk. 1.
en kiropraktor, der tiltræder overenskomsten, har pligt til at udføre den af over-
enskomsten omfattede kiropraktorgerning efter den i overenskomsten fastsatte
betaling og foretage afregning med regionen, og på de ifølge overenskomsten i
øvrigt gældende betingelser.
stk. 2.
kiropraktoren har pligt til at holde sig orienteret om overenskomstens bestemmel-
ser og administrationen heraf.
…
§ 20. ydelser og grundhonorarer (01-10-2006 niveau)
stk. 1.
basisydelser (kiropraktisk klinisk basisydelse og kiropraktisk klinisk ydelse (1, 2
og 3) kan ikke forekomme samtidig, men kan hver for sig forekomme som enkelt-
stående ydelser eller sammen med tillægsydelser (4, 5, 6 og 7) og kombinations-
ydelser (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 og 15).
tillægsydelser kan kun forekomme sammen med basisydelser.
kombinationsydelser kan forekomme som enkeltstående ydelser eller ydelser, der
kan indbyrdes kombineres, eller kombineres sammen med basisydelser med
eventuelle tillægsydelser.
der kan ikke forekomme flere basisydelser (med eventuelle tillægsydelser og
eventuelle kombinationsydelser) samme dag.
ydelserne kan udføres med anvendelse af kiropraktisk medhjælp inden for ram-
merne af ydelsesbeskrivelserne og samlet til det for ydelserne fastsatte honorar.
kombinationsydelserne superviseret træning og opfølgende træning kan ydes
egenhændigt af kiropraktisk medhjælp.
stk. 2
basisydelser.
1. kiropraktisk klinisk basisydelse ved førstegangsbesøg
ved ny ikke-identisk sygdomsaktivitet
ved ny identisk sygdomsaktivitet senere end et år                     kr. 396,00
                                        - 8 -
efter afsluttet behandling
(svarer til ydelsen 1010)
…
2. kiropraktisk klinisk ydelse ved fortsat behandling                   kr. 198,00
(svarer til ydelsen 1030)
…
§ 21. tilskud
stk. 1.
i medfør af sundhedsloven §§ 66 og 72 yder regionsrådet tilskud til de i § 20, stk.
2, 3 og 4, nævnte kiropraktiske ydelser i henhold til de af indenrigs- og sund-
hedsministeren fastsatte regler om tilskud til kiropraktisk behandling i praksis-
sektoren.
stk. 2.
til andre patienter end de i stk. 3 jf. § 22 nævnte, yder regionsrådet tilskud (01-
10-2006 niveau) til følgende ydelser:
1) til kiropraktisk klinisk basisydelse ved førstegangsbesøg, ny ikke-identisk
    sygdomsaktivitet samt ved ny identisk sygdomsaktivitet senere end et år efter
    afsluttet behandling ydes et tilskud på 94,00 kroner.
…
stk. 3.
til patienter, der har kroniske lidelser i bevægeapparatet, yder regionsrådet føl-
gende tilskud (01-10-2006 niveau):
1) til kiropraktisk klinisk basisydelse ved førstegangsbesøg, ny ikke-identisk
    sygdomsaktivitet samt ved ny identisk sygdomsaktivitet senere end et år efter
    afsluttet behandling ydes et tilskud på 94,00 kroner.
…
§ 22. tilskudsordning for personer med kroniske lidelser i
bevægeapparatet
tilskudsordningen for personer med kroniske lidelser i bevægeapparatet omfatter
patienter, der:
- har tilbagevendende, eller kroniske lidelser i bevægeapparatet, som kræver en
ekstraordinær tidskrævende og længerevarende behandlende og forebyggende
indsats og
- er indstillet på at yde en væsentlig personlig indsats i relation til varig styrkelse
af bevægeapparatet.
                                        - 9 -
den forebyggende og behandlende indsats skønnes at kunne sikre, at patienten
undgår længerevarende eller permanent væsentligt nedsat evne til at varetage
dagligdags funktioner i og uden for arbejde.
anmærkning:
i kontrolstatistikken skal udviklingen inden for tilskudsordning for personer med
kroniske lidelser i bevægeapparatet følges med henblik på en evt. regulering af
bestemmelserne i § 22.
…
§ 29. generelle afregningsbestemmelser
…
stk. 2.
den del af betalingen, som påhviler den sikrede, betales direkte til kiropraktoren.
…
§ 31. kontrolbestemmelse
stk. 1.
regionen foretager hvert år pr. 01-01 en opgørelse over de samlede udgifter for-
delt på de to tilskudsordninger (andre patienter og patienter med kroniske lidelser,
jf. §§ 21 og 22) og ydelses-/tilskudstyper, der er præsteret det foregående regn-
skabsår. endvidere udarbejder regionen en opgørelse over det samlede antal pati-
enter, der har modtaget kiropraktisk behandling i det foregående regnskabsår.
stk. 2.
regionen foretager hvert år pr. 01-01 en opgørelse over udgifter fordelt på til-
skudsordninger ved kiropraktisk behandling fordelt på de enkelte ydere. opgørel-
sen, som er til brug for den enkelte yder, skal omfatte oplysninger om antal kiro-
praktorer, kiropraktisk medhjælp og turnuskandidater i praksis og om de absolutte
udgifts- og patienttal fordelt på ydelses-/tilskudstyper. endvidere skal opgørelsen
indeholde oplysninger om den gennemsnitlige udgift pr. patient sammenholdt med
de tilsvarende tal for regionen og landet som helhed fordelt på tilskudsordninger.
endelig kan opgørelsen indeholde oplysninger om patienternes alder og køn i
henholdsvis praksis, regionen og landet som helhed.
stk. 3.
årsopgørelsen vedrørende hver enkelt yder fremsendes til vedkommende.
stk. 4.
samarbejdsudvalget vurderer senest et halvt år efter regnskabsårets afslutning den
enkelte yders gennemsnitlige udgift til behandling pr. patient i forhold til den
gennemsnitlige udgift til behandling pr. patient i landet som helhed.
                                            - 10 -
     stk. 5.
     såfremt det ved denne gennemgang viser sig, at den gennemsnitlige udgift pr. pa-
     tient fordelt på tilskudsordninger hos en yder har overskredet den gennemsnitlige
     udgift pr. patient i landet som helhed med 25% eller derover, skal der foretages en
     undersøgelse af årsagen til det høje udgiftsniveau.
     stk. 6.
     de ydere i regionen, hvis udgifter til kiropraktisk behandling pr. patient ligger
     over gennemsnittet med mere end nævnt i stk. 5, skal høres af samarbejdsudval-
     get, idet der ved undersøgelsen tages hensyn til alle forhold, som kan have indfly-
     delse på det høje udgiftsniveau.
     stk. 7.
     hvis samarbejdsudvalget efter foretaget undersøgelse finder grundlag for det, kan
     samarbejdsudvalget pålægge den enkelte yder en højestegrænse på yderens ud-
     giftsniveau pr. patient som helhed eller på enkeltydelser. ved en højestegrænse
     forstås en grænse for regionens udbetaling til kiropraktoren fastsat i forhold til
     udgiften til overenskomstmæssige ydelser.
     stk. 8.
     samarbejdsudvalgets fastsættelse eller forlængelse af en højestegrænse på en yder
     skal indberettes til landssamarbejdsudvalget. landssamarbejdsudvalget kan fast-
     holde eller ændre samarbejdsudvalgets afgørelse. landssamarbejdsudvalget kan
     endvidere tilbagesende sagen til fornyet behandling i samarbejdsudvalget.
     stk. 9.
     højestegrænsen kan iværksættes fra følgende kvartals begyndelse efter sagens be-
     handling i lsu.
     stk. 10.
     højestegrænsen for en yders udgiftsniveau pr. patient fastsat af samarbejdsudval-
     get eller landssamarbejdsudvalget bortfalder, når udgiften i 2 år har ligget under
     det aftalte niveau, men kan af det udvalg, der har fastsat højestegrænsen, forlæn-
     ges for et år af gangen med en nærmere angivet begrundelse og med overholdelse
     af bestemmelserne i stk. 8.
     stk. 11.
     de i stk. 1 og 2 nævnte opgørelser kan i øvrigt iværksættes på ethvert tidspunkt,
     hvis regionen finder det nødvendigt.
     …”
den overenskomst, der var gældende indtil den 1. april 2004, indeholdt blandt andet følgende
begrænsning for den offentlige sygesikrings tilskud til kiropraktiske ydelser:
     ”§ 19a. tilskud
     …
                                              - 11 -
      stk. 2.
      der ydes maksimalt tilskud til i alt 5 ydelsesenheder … inden for en 12 måneders
      periode … . der ydes dog tilskud uden den i 1. punktum nævnte begrænsning i
      antallet af tilskudsberettigede ydelser til personer som af en kiropraktor er henført
      til den særlige tilskudsordning for personer med kroniske lidelser i bevægeappa-
      ratet … .”
den overenskomst, der trådte i kraft den 1. april 2004, indeholdt en bestemmelse i § 31,
der er indholdsmæssigt identisk med bestemmelsen i § 31 i overenskomsten fra 2006,
men ikke en bestemmelse svarende til den tidligere § 19 a.
der er for landssamarbejdsudvalget vedrørende kiropraktik fastsat en forretningsorden, der
blandt andet indeholder følgende bestemmelser:
      ”opgaver
      § 1. landssamarbejdsudvalget (lsu) er nedsat i medfør af landsoverenskomst om
      kiropraktik. udvalget kan på eget initiativ og efter henvendelse foretage undersø-
      gelser og udarbejde vejledninger til forståelse og praktisering af overenskomstens
      bestemmelser, ligesom udvalget behandler henvendelser om fortolkning af over-
      enskomsten. udvalget behandler endvidere klagesager. udvalgets arbejdsområder
      er nærmere beskrevet i overenskomstens § 5.
      sammensætning og beslutningsdygtighed
      § 2. lsu består af 3 medlemmer udpeget af sygesikringens forhandlingsudvalg
      og 3 medlemmer udpeget af dansk kiropraktor forening.
      stk. 2. er et eller flere medlemmer forhindret i at deltage i et møde, tilfalder de
      fraværendes stemmer tilstedeværende medlemmer, som repræsenterer samme
      part.
      stk. 3. udvalget er beslutningsdygtigt, når der er mindst en repræsentant til stede
      fra hver af parterne.
      § 3. hver af parterne vælger fra deres midte en formand. udvalgets møder ledes
      på skift af formændene.
      …
      sekretariatsfunktionen
      § 5. sekretariatsfunktionen varetages af parternes respektive sekretariater. sekre-
      tariaterne aftaler indbyrdes den nærmere fordeling af arbejdet.
      mødeafholdelse
      …
      § 7. udvalgets møder er ikke åbne for andre end medlemmerne og de respektive
      sekretariater. udvalgets formænd kan undtagelsesvist bestemme, at særligt sag-
                                              - 12 -
      kyndige eller andre kan deltage i et møde i udvalget. deltagelsen medfører ikke
      stemmeret.
      sagernes oplysning og forelæggelse
      § 8. sekretariaterne er ansvarlige for sagernes oplysning, herunder er sekretaria-
      terne ansvarlige for, at der sker den fornødne høring af eventuelle parter. …
      § 10. udvalget træffer afgørelse i enighed. såfremt udvalget ikke kan nå til enig-
      hed, kan sagen af hver af overenskomstens parter indbringes for et voldgiftsråd jf.
      landsoverenskomstens § 5, stk. 9 jf. § 6.”
dansk kiropraktor forenings holdningstilkendegivelse af marts 2007 og retssagen mellem a
og dansk kiropraktor forening
dansk kiropraktor forening fremkom i marts 2007 med en holdningstilkendegivelse, hvorved
foreningen tog afstand fra ”uetiske patientmanagementmetoder”. holdningstilkendegivelsen
blev kommunikeret til foreningens medlemmer ved orientering fra dkf (1/2007), hvoraf
blandt andet fremgår:
      ”bestyrelsen er fremkommet med den første holdningstilkendegivelse, som vedrø-
      rer grundlaget for kiropraktik og som markerer en skarp afstandtagen til forret-
      ningsmetoder som gibsonkonceptet:
      kiropraktik er naturvidenskabeligt funderet og bygger på den foreliggende evi-
      dens og akkumuleret kliniske erfaring.
      …
      dkf er bekendt med behandlingsstrategier, som alene på baggrund af åbenbart
      betydningsløse eller tvivlsomme undersøgelsesfund fastholder patienter i intensive
      på forhånd planlagte behandlingsforløb.
      dkf opfatter en sådan tilrettelæggelse som betinget af primært forretningsmæs-
      sige hensyn.
      dkf tager skarpt afstand fra sådanne metoder – både overfor de kiropraktorer,
      der anvender metoderne, over for offentligheden og over for sundhedsmyndighe-
      derne.”
den 22. oktober 2004 anlagde a sag mod dansk kiropraktor forening. sagen drejede sig
blandt andet om as adgang til at være tutor og om sanktioner, som a var blevet pålagt af
dansk kiropraktor råd, rådets kritik af as klinikdrift og varsling af sag om eksklusion af a
fra dansk kiropraktor forening.
                                             - 13 -
østre landsret afsagde dom i sagen den 27. august 2008, hvorved landsretten blandt andet
gav a medhold i en påstand om, at kiropraktorforeningen skulle anerkende, at dansk kiro-
praktor råd blandt andet var uberettiget til at pålægge hende at dokumentere, at en række af
rådet påtalte forhold, herunder om benyttelse af åbne behandlingsrum og udførelse af eks-
tremt mange behandlinger pr. patient, var rettet. landsretten gav endvidere a medhold i en
påstand om, at kiropraktorforeningen skulle anerkende, at dansk kiropraktor råd var uberet-
tiget til at idømme a bøder dels for ikke at have dokumenteret efterlevelse af påbud vedrø-
rende forhold, som rådet tidligere havde påtalt og idømt bøde for, dels for ikke at have betalt
tidligere idømte bøder.
sagsforløbene frem mod fastsættelsen af højestegrænserne
af kontrolstatistikkerne for kiropraktisk klinik ved a fremgår, at klinikken for årene 2004-
2006 for så vidt angår speciale 53 (tilskudsordningen for ikke-kronikere) havde en afvigelse
fra landsgennemsnittet på henholdsvis 176, 2 %, 132,8 % og 131,0 %.
af kontrolstatistikkerne for kiropraktisk klinik x ved b fremgår, at klinikken for året 2005
for så vidt angår speciale 53 og speciale 64 (tilskudsordningen for kronikere) havde en afvi-
gelse fra landsgennemsnittet på henholdsvis 129,5 % og 46,3 %. for året 2006 havde klinik-
ken for så vidt angår speciale 53 en afvigelse på 126,7 %.
ved brev af 14. juli 2005 fremsendte a efter anmodning fra samarbejdsudvalget en redegø-
relse om hendes kliniks forbrug af sygesikringsydelser i relation til kontrolstatistikken for
2004.
samarbejdsudvalget meddelte ved brev af 16. december 2005 a, at udvalget havde behandlet
hendes redegørelse for ydelsesforbruget inden for speciale 53 på et møde den 12. december
2005, og at der i udvalget var enighed om at anmode hende om at vurdere den enkelte patients
behov for individuel behandling med henblik på at reducere den gennemsnitlige behand-
lingsindsats. det fremgår endvidere af brevet, at udvalget ville følge udviklingen i as praksis,
og at udvalget herefter betragtede kontrolundersøgelsen for 2004 som afsluttet.
                                               - 14 -
ved udateret brev, modtaget hos sundhedsforvaltningen den 1. september 2006, fremsendte b
efter anmodning fra samarbejdsudvalget en redegørelse om hans kliniks afvigelser fra lands-
gennemsnittet i kontrolstatistikken for 2005.
samarbejdsudvalget meddelte ved brev af 29. august 2007 b, at udvalget – efter at det havde
anmodet landssamarbejdsudvalget om at vurdere, om hans redegørelse kunne begrunde de
markante afvigelser – havde modtaget landssamarbejdsudvalgets svar af 19. juli 2007.
af landssamarbejdsudvalgets svar fremgår, at udvalget ikke fandt, at bs redegørelse inde-
holdt en valid forklaring på afvigelserne i ydelsesforbruget for speciale 53 og 64, og at udval-
get anbefalede at holde b under observation og tage situationen op til fornyet overvejelse i
forbindelse med den næste kontrolstatistik.
på baggrund af kontrolstatistikken for 2006 fremsendte a og b efter anmodning redegørelser
henholdsvis ved udateret brev, modtaget hos region hovedstaden den 29. august 2007, og
brev af 22. august 2007.
ved breve af 21. januar 2008 meddelte samarbejdsudvalget begge, at udvalget forventede, at
deres afvigelser ville nærme sig landsgennemsnittet i 2007, og at udvalget, såfremt der i 2007
fortsat var overskridelser, der ikke kunne godkendes, ville tage stilling til, om der skulle fast-
sættes en højestegrænse for 2008 på landsgennemsnittet plus 25 %.
ved brev af 22. maj 2008 skrev samarbejdsudvalget blandt andet følgende til b:
       ”kontrolstatistikken for 2007
       …
       et udvalg nedsat af samarbejdsudvalget har gennemgået samtlige statistikker, og i
       den forbindelse viste det sig, at du på speciale 53, almindelig kiropraktik og/eller
       speciale 64, personer med kronisk lidelse, havde en overskridelse på henholdsvis
       197,7% og 16,2% i forhold til landet som helhed.
       du bedes derfor inden den 10.6.2008 fremsende en redegørelse for, hvorfor du i
       gennemsnit yder flere behandlinger pr. patient end dine kollegaer i landet.
       …
                                              - 15 -
      redegørelsen vil danne grundlag for samarbejdsudvalgets afgørelse, hvorfor det
      er af stor betydning, at den er så dækkende som muligt. der må i redegørelsen
      ikke forekomme cpr-numre iht. lov om behandling af personoplysninger.
      din redegørelse vil blive behandlet på mødet i samarbejdsudvalget den
      23.9.2008, og du vil snarest herefter blive orienteret om afgørelsen.
      …”
af kontrolstatistikken for 2007 for bs klinik fremgår i øvrigt blandt andet, at 18 % af klinik-
kens patienter dette år var i aldersgruppen 65 år og opefter. de tilsvarende tal på lands- og
amtsniveau var på henholdsvis 13 % og 12 %. det fremgår endvidere, at klinikken dette år
havde 1362 patienter til behandling under speciale 53 og 21 patienter til behandling under
speciale 64.
ved brev af 19. juni 2008 skrev samarbejdsudvalget blandt andet følgende til a:
      ”kontrolstatistikken for 2007
      …
      et udvalg nedsat af samarbejdsudvalget har gennemgået samtlige statistikker, og i
      den forbindelse viste det sig, at du på speciale 53, almindelig kiropraktik og/eller
      speciale 64, personer med kronisk lidelse, havde en overskridelse på henholdsvis
      137,1% og 6,2% i forhold til landet som helhed.
      du bedes derfor inden den 8.7.2008 fremsende en redegørelse for, hvorfor du i
      gennemsnit yder flere behandlinger pr. patient end dine kollegaer i landet.
      …
      redegørelsen vil danne grundlag for samarbejdsudvalgets afgørelse, hvorfor det
      er af stor betydning, at den er så dækkende som muligt. der må i redegørelsen
      ikke forekomme cpr-numre iht. lov om behandling af personoplysninger.
      din redegørelse vil blive behandlet på mødet i samarbejdsudvalget den
      23.9.2008, og du vil snarest herefter blive orienteret om afgørelsen.
      …”
af kontrolstatistikken for 2007 for as klinik fremgår i øvrigt blandt andet, at klinikken dette
år havde 1437 patienter til behandling under speciale 53 og 5 patienter til behandling under
speciale 64.
                                               - 16 -
b svarede ved brev af 30. juni 2008 følgende på samarbejdsudvalgets henvendelse af 22. maj
2008:
      ”angående kontrolstatistik for 2007
      jeg har tidligere indgående forklaret udvalget at kiropraktisk klinik x fokuserer
      på en specifik sygdom – nemlig slidgigt. jeg har ligeledes forklaret udvalget at
      slidgigt er en kronisk sygdom. dette er grunden til at vi har en overrepræsentation
      af kroniske patienter.
      ud over en langvarig behandling kræver de kroniske patienter også langvarig
      genoptræning, hvilket vi også varetager.
      efter forklaringen valgte udvalget at det var forståeligt at vi skulle have flere pati-
      enter end andre, men stillede sig uforstående overfor at de patienter skulle have et
      større behandlingsbehov. jeg mener ikke at have argumenteret for at vi skulle
      have flere forskellige patienter end andre, men bestemt at de patienter vi har, har
      et større behandlingsbehov.
      det er for mig uforståeligt at udvalget vælger ikke at acceptere at en klinik der i
      den grad fokuserer på kroniske sygdomme, har en afvigelse. det undrer mig fag-
      ligt at udvalget ikke accepterer at kroniske lidelser skal behandles anderledes end
      akutte.
      iflg. kiropraktorloven behandler vi ”biomekaniske dysfunktioner og heraf afledte
      symptomer” et led der er angrebet af slidgigt vil aldrig kunne have en normal be-
      vægelighed. personen kan sagtens komme til at bevæge sig normalt, men det an-
      grebne led vil aldrig bevæge sig normalt og følgelig har det led en kronisk biome-
      kanisk dysfunktion.
      fra min egen tid i samarbejdsudvalget ved jeg at det i princippet er i orden at have
      afvigelser, når blot der er en god forklaring herpå. andre faggrupper har også ind-
      byrdes afvigelser. derfor virker det som om, en afgørelse på kiropraktorområdet
      er truffet på forhånd, og det er helt tydeligt at udvalget i hvert fald ikke har an-
      vendt min forklaring til at træffe en afgørelse.
      jeg er bekymret for at udvalgets afgørelser ikke er fagligt baseret, men i højere
      grad er baseret på sundhedsøkonomiske betragtninger, og den frygt at hvis man
      accepterer een kiropraktors forklaring er det den sikre vej til at alle andre ”afvi-
      gere” bruger den samme forklaring. hvis det er tilfældet er der ingen grund til at
      udbede os forklaringer, da det bare er proforma.
      for at udvalget ikke skal fejlfortolke min forklaring igen, kan årsagen til mine af-
      vigelser i statistikken forklares meget kort.
      kiropraktisk klinik x fokuserer og markedsfører sig som behandlere af den kro-
      niske sygdom slidgigt og på kroniske smertesymptomer.
                                                - 17 -
      jeg ved at den faglige baggrund for vores arbejde er i orden, så hvis udvalget igen
      vælger ikke at acceptere vores forklaring må det nødvendigvis være på det før-
      nævnte sundhedsøkonomiske grundlag eller en overbevisning om at kroniske syg-
      domme og akutte skader skal behandles ens.
      jeg vil derfor bede udvalget ærligt at svare på:
             1. mener udvalget at kroniske og akutte sygdomme skal behandles ens?
             2. er kontrolstatistikkerne et proforma redskab for at håndhæve
                sundhedsøkonomiske krav?
      min ærlige forklaring er at vores klinik virkelig er anderledes end de fleste andre.
      jeg har vedlagt min tidligere forklaring da den stadig er dækkende.
      det er mit håb at udvalget ikke tager min kritik ilde op, men overvejer indholdet,
      og tager det med i sin behandling af denne og andre sager.
      hvis udvalget føler sig i tvivl om at vores klinik virkelig tager sig af langvarige
      problemer deltager jeg gerne med en personlig præsentation af vores behandling
      af slidgigt ved et senere udvalgsmøde.”
a svarede ved brev af 7. august 2008 blandt andet følgende på samarbejdsudvalgets henven-
delse af 19. juni 2008:
      ”vedr. kontrolstatistikken for 2007
      …
      kan jeg til brug for min redegørelse få samarbejdsudvalgets faglige begrundelse
      eller udvalgets henvisning til litteraturen, hvormed man kan dokumentere det fag-
      ligt og etisk forsvarlige i at tilbyde alle patienter som helhed et bestemt antal gen-
      nemsnitlige behandlinger. jeg tror at mange af mine kollegaer i samme situation
      som jeg vil have svært ved at forklare patienter med mere kompliceret smertetil-
      stande, at de ikke kan få tilskud til mere end 6-7 behandlinger over 12 måneder.
      …
      faktuelt er det således, at klinikken i de 15 år den har eksisteret i y, primært har
      behandlet patienter med kroniske tilstande, som slidgigt og kroniske til-
      bagevendende ryg problemer, der er en del forebyggelse, rådgivning og træning
      involveret i disse forløb og det giver ofte et længerevarende behandlingsforløb,
      dette forhold afspejler sig i sygesikringens kontrol statistik.
      jeg imødeser udvalgets svar på mine forespørgsler, således at jeg kan besvare de
      fremsendte spørgsmål fyldestgørende.”
                                                 - 18 -
ved udateret brev vedrørende kontrolstatistikken for 2007 meddelte samarbejdsudvalget a
følgende:
       ”i forbindelse med gennemgang af kontrolstatistikken for 2007 blev du af samar-
       bejdsudvalget anmodet om at fremsende en redegørelse, idet du afveg for speciale
       53 med 137,1 % i forhold til landet som helhed.
       samarbejdsudvalget har på mødet den 23. september 2008 behandlet din sag, og
       der var enighed om at indstille til landssamarbejdsudvalget, at der fastsættes hø-
       jestegrænse for speciale 53 med landsgennemsnittet +25 %.
       samarbejdsudvalget finder ikke, at patientgruppen adskiller sig markant fra lan-
       dets øvrige kiropraktorers patientgrupper.
       ved sagens behandling forelå kontrolstatistik for praksis, samarbejdsudvalgets
       brev af juni 2008 samt din redegørelse af 7.8.2008 til samarbejdsudvalget.
       beslutningen om at fastsætte en højestegrænse for dine ydelser i 2009 vil blive
       behandlet ved landssamarbejdsudvalgets kommende møde, i henhold til lands-
       overenskomst om kiropraktisk behandling § 31, stk. 8. her vil den endelige be-
       slutning vedr. fastsættelse af højestegrænse blive taget.
       højestegrænsen vil være gældende fra følgende kvartalsbegyndelse efter sagens
       behandling i landssamarbejdsudvalget. højestegrænsen vil blive administreret
       således, at du kvartalsvis vil modtage en statistik og beregning på om hø-
       jestegrænsen er overskredet. efter 1 år vil der blive foretaget endelig beregning,
       og du vil blive trukket i dit tilgodehavende hos regionen, hvis du har overskredet
       højestegrænsen. første beregning og eventuelt fradrag foretages den 1. i kvartalet
       efter iværksættelse eller ved eventuelt ophør før denne dato.
       til brug for din besvarelse af samarbejdsudvalgets henvendelse vedrørende din
       statistik for 2007, anmoder du i din skrivelse af 7. august d.å. om at få oplyst tal
       fra kolleger så du kan danne dig et indtryk over ydelser i praksis. endvidere an-
       moder du om faglige begrundelser og litteratur henvisning der kan dokumentere
       det fagligt og etisk forsvarlige i at tilbyde alle patienter som helhed et bestemt
       antal gennemsnitlige behandlinger.
       hertil skal samarbejdsudvalget henvise dig til landsoverenskomst om kiroprak-
       tisk behandling, gældende fra 1. april 2007, § 31 kontrolbestemmelser, hvori
       overenskomstparterne har aftalt hvilken fremgangsmåde der anvendes herunder
       hvilket statistiks materiale der ligger til grund herfor. endvidere fremgår den en-
       kelte kiropraktors muligheder og tilsvarende samarbejdsudvalgets forpligtelser.
       kopi af overenskomstens § 31 vedlægges.”
ved udateret brev vedrørende kontrolstatistikken for 2007 meddelte samarbejdsudvalget i et
tilsvarende brev b blandt andet følgende:
                                              - 19 -
      ”i forbindelse med gennemgang af kontrolstatistikken for 2007 blev du af samar-
      bejdsudvalget anmodet om at fremsende en redegørelse, idet du afveg for speciale
      53 med 197,7 % i forhold til landet som helhed.
      samarbejdsudvalget har på mødet den 23. september 2008 behandlet din sag, og
      der var enighed om at indstille til landssamarbejdsudvalget, at der fastsættes hø-
      jestegrænse for speciale 53 med landsgennemsnittet +25 %.
      samarbejdsudvalget finder ikke, at redegørelsen begrunder afvigelsen, som følge
      af, at patientgruppen ikke adskiller sig markant fra landets øvrige kiropraktorers
      patientgrupper.
      det anføres i redegørelsen, at klinikken behandler mange kroniske patienter med
      slidgigt. men ser man på specialerne, så benyttes næsten udelukkende spec. 53.
      samarbejdsudvalget har endvidere lagt vægt på, at du i statistikken de sidste 2 år
      har afveget markant, hvilket du har været tilskrevet om.
      ved sagens behandling forelå kontrolstatistik for praksis, samarbejdsudvalgets
      brev af ultimo maj 2008 samt din redegørelse af 1.7.2008 til samarbejdsudval-
      get.”
ved breve af 11. marts 2009 til a og b meddelte landssamarbejdsudvalget, at udvalget havde
modtaget underretning om, at samarbejdsudvalget havde pålagt deres klinikker en højeste-
grænse, og at sagerne ville blive behandlet på landssamarbejdsudvalgets møde den 26. marts
2009. landssamarbejdsudvalget meddelte samtidig a og b frist til den 20. marts 2009 til at
indsende yderligere dokumentation.
ved brev af 31. marts 2009 gav regionernes lønnings- og takstnævn kiropraktisk klinik v.
a meddelelse om landssamarbejdsudvalgets afgørelse af 26. marts 2009. af brevet fremgår
blandt andet:
      ”landssamarbejdsudvalget fastholder den af samarbejdsudvalget fastsatte hø-
      jestegrænse på landsgennemsnittet + 25 % for speciale 53.
      den fastsatte højestegrænse får virkning fra 1. april 2009.
      landssamarbejdsudvalget har i forbindelse med behandlingen af samarbejdsud-
      valget indstilling om fastsættelse af højestegrænse bemærket, at der kun behandles
      ganske få patienter under speciale 64 til trods for, at de anfører, at mange af de-
      res patienter har kroniske lidelser.
                                        - 20 -
derudover har landssamarbejdsudvalget bemærket, at der behandles et meget
stort antal patienter på klinikken og at gennemsnitsudgiften pr. patient under spe-
ciale 53 er usædvanlig høj.
landssamarbejdsudvalget skal derfor anmode om at få følgende oplyst;
• hvor mange ansatte kiropraktorer, herunder turnus kandidater, der i 2007 har
arbejdet i klinikken med behandling i henhold til overenskomsten,
• de ansattes beskæftigelsesgrad, dvs. antal timer pr. uge og antal uger pr. år de
pågældende har været beskæftiget med patientbehandling i 2007 i henhold til
overenskomsten,
• de tilsvarende oplysninger vedrørende deres egen beskæftigelsesgrad og
• om der har deltaget, og i givet fald, i hvilket omfang andet sundhedsfagligt
personale har deltaget i patientbehandlingen i henhold til overenskomsten.
oplysningerne bedes indsendt til landssamarbejdsudvalget, så de er udvalget i
hænde senest den 17. april 2009.
de er forpligtiget til at give de ønskede oplysninger til brug for landssamarbejds-
udvalgets virksomhed jf. § 6, stk. 7 i landsoverenskomst for kiropraktik.
når disse oplysninger foreligger, vil landssamarbejdsudvalget tage stilling til, om
der er grundlag for at foretage en nærmere undersøgelse af klinikkens anvendelse
af overenskomstens ydelser med henblik på at vurdere, om der er tale om forkert
brug af overenskomstens ydelser, herunder overtrædelse af overenskomsten, som
kan give anledning til iværksættelse af eventuelle sanktioner i henhold til § 6.
sagsfremstilling
landssamarbejdsudvalget har modtaget brev fra region hovedstaden dateret den
12-01-2009, hvoraf det fremgår, at samarbejdsudvalget har besluttet, at indstille
til landssamarbejdsudvalget, at der fastlægges en højestegrænse for dem for spe-
ciale 53 på landsgennemsnittet + 25 %.
baggrunden for herfor er at deres afvigelse for speciale 53 i 2007 var på 137,1 %.
de har stillet samarbejdsudvalget en række spørgsmål som udvalget har besvaret
ved at henvise til overenskomstens § 31. derudover har de oplyst, at klinikken i
de 15 år den har eksisteret i y, primært har behandlet patienter med kroniske
tilstande, som slidgigt og kroniske tilbagevendende rygproblemer. der er en del
forebyggelse, rådgivning og træning involveret i disse forløb og der gives ofte
længerevarende behandlingsforløb. dette forhold afspejler sig i sygesikringens
kontrolstatistik.
samarbejdsudvalget har tilkendegivet overfor dem, at man ikke finder, at deres
patientgruppe adskiller sig markant fra landets øvrige kiropraktorers patientgrup-
per.
det fremgår af kontrolstatistikken 1.435 personer er behandlet under speciale 53,
at den gennemsnitlige udgift pr. patient på landsplan var 283,26 kr. og at gennem-
snitsudgiften på klinikken var 672,53 kr.
                                              - 21 -
      5 personer er blevet behandlet under speciale 64 og gennemsnitudgiften for speci-
      alet på landsplan pr. patient var 560,98 kr. og gennemsnitsudgiften for klinikkens
      patienter var 526,40 kr.”
regionernes lønnings- og takstnævn sendte samme dag et identisk brev til b blot med føl-
gende sagsfremstilling:
      ”landssamarbejdsudvalget har modtaget brev fra region hovedstaden dateret den
      12-01-2009, hvor af det fremgår, at samarbejdsudvalget har besluttet, at indstille
      til landssamarbejdsudvalget, at der fastlægges en højestegrænse for dem for spe-
      ciale 53 på landsgennemsnittet + 25 %.
      baggrunden for herfor er, at deres afvigelse for speciale 53 i 2007 var på 197,7
      %.
      de har oplyst, at deres klinik i høj grad behandler patienter med slidgigt, og at
      klinikken har en nøje fastlagt behandlingsplan for patienter med kronisk sygdom i
      bevægeapparatet, bestående af ledbehandling, massage og træning.
      samarbejdsudvalget har tilkendegivet overfor dem, at man ikke finder, at deres
      patientgruppe adskiller sig markant fra landets øvrige kiropraktorers patientgrup-
      per, og at klinikken i de sidste 2 år har afveget markant, hvilket de er tilskrevet
      om.
      det fremgår af kontrolstatistikken, at 1.359 personer er behandlet under speciale
      53, at den gennemsnitlige udgift pr. patient på landsplan var 283,26 kr. og at gen-
      nemsnitsudgiften på deres klinik var 845,12 kr.
      21 personer er blevet behandlet under speciale 64 og gennemsnitsudgiften for
      specialet på landsplan pr. patient var 560,98 kr. og gennemsnitsudgiften for kli-
      nikkens patienter var 470,05 kr.”
af referat fra landssamarbejdsudvalgets møde den 26. marts 2009 fremgår, at udvalget ud-
over for a og b også fastsatte højestegrænser for andre kiropraktorer, og at en af disse, e, for
speciale 64 fik fastsat en højestegrænse på landsgennemsnittet plus 50 %.
forløbet efter fastsættelsen af højestegrænserne
ved breve af 25. november 2009 varslede regionernes lønnings- og takstnævn over for
henholdsvis a (ved advokat peter stig jakobsen) og b, at landssamarbejdsudvalget i samar-
bejde med region hovedstaden havde udvalgt 10 patientforløb i hver af deres klinikker til
nærmere undersøgelse af anvendelsen af overenskomstens ydelser, idet de pågældende forløb
så påfaldende ud i forhold til en gennemsnitsbehandling i region hovedstaden.
                                               - 22 -
varslingen blev fulgt op af breve af 18. december 2009, hvorved regionernes lønnings- og
takstnævn anmodede henholdsvis a (ved advokat peter stig jakobsen) og b om en nærmere
redegørelse for de udvalgte konkrete behandlingsforløb.
efter at have modtaget redegørelser fra a og b meddelte regionernes lønnings- og takst-
nævn ved breve af 20. maj 2010 henholdsvis a (ved advokat peter stig jakobsen) og b, at det
var landssamarbejdsudvalgets opfattelse, at udvalget ikke ved at stille uddybende spørgsmål
til deres redegørelser ville kunne opnå en sådan grad af klarhed, at det ville være muligt at
forholde sig til, om der i konkrete situationer i de udvalgte patientforløb havde været tale om
overtrædelse af overenskomstens ydelsesbeskrivelser, herunder sammenhæng mellem ydelser
og pris, som i givet fald kunne give anledning til iværksættelse af sanktioner i henhold til
overenskomstens § 6, og at udvalget derfor anså sagen for afsluttet. nævnet oplyste endvi-
dere, at landssamarbejdsudvalget samtidig havde opfordret region hovedstaden til at an-
mode sundhedsstyrelsen om at foretage en vurdering af as og bs patientbehandling.
ved breve af 10. august 2010 til a og b meddelte region hovedstaden, at regionen på bag-
grund af overskridelse af højestegrænsen for perioden 1. april 2009 til 31. marts 2010 ville
foretage modregning i de førstkommende afregninger.
ved brev af 8. september 2010, rettede advokat peter stig jakobsen på vegne af a og b hen-
vendelse til dansk kiropraktor forening, regionernes lønnings- og takstnævn og region
hovedstaden. advokat peter stig jakobsen anførte, at landssamarbejdsudvalget ikke havde
været berettiget til at fastsætte en højestegrænse for hans klienter, og at regionen derfor ikke
var berettiget til at foretage modregning.
ved brev af 28. september 2010 svarede regionernes lønnings- og takstnævn advokat peter
stig jakobsen, at landssamarbejdsudvalget fastholdt sin beslutning om højestegrænser for a
og b.
herefter udtog advokat peter stig jakobsen den 24. februar 2011 på vegne af a og b stæv-
ning mod landssamarbejdsudvalget og region hovedstaden.
                                              - 23 -
ved brev af 28. juni 2011 rettede region hovedstaden henvendelse til sundhedsstyrelsens
tilsynsenhed og anmodede om, at enheden foretog en vurdering af om visse privatpraktise-
rende kiropraktorer, herunder a og b, levede op til anerkendt faglig kiropraktorstandard.
ved breve af 25. juli 2011 og 25. juli 2012 til a og b meddelte region hovedstaden, at regi-
onen på baggrund af overskridelse af højestegrænserne henholdsvis for perioden 1. april 2010
til 31. marts 2011 og perioden 1. april 2011 til 31. marts 2012 ville foretage modregning i de
førstkommende afregninger.
af telefonnotat af 7. maj 2012, udarbejdet af jens kristian villadsen, sundhedsstyrelsen, til-
syn og patientsikkerhed, fremgår, at jens kristian villadsen den 7. maj 2012 meddelte bettina
skovgaard, region hovedstaden, at styrelsen for at kunne vurdere de kiropraktorer, som regi-
onen i brevet af 28. juni 2011 havde rettet henvendelse om, havde brug for regionens samlede
materiale, herunder as og bs redegørelser for de udvalgte patientforløb, da styrelsen ikke
kunne foretage en vurdering alene på baggrund af oplysningerne om antallet af patienter.
af de kontrolstatistikker for kiropraktisk klinik ved a, der vedrører årene 2008-2011, frem-
går, at klinikken i denne periode for så vidt angår speciale 53 havde en afvigelse fra landsgen-
nemsnittet på henholdsvis 77,8 %, 54,1 %, 57,1 % og 3,4 %. for så vidt angår special 64
havde klinikken i 2009 og 2011 afvigelser på henholdsvis 36,7 % og 43, 7 %.
af de kontrolstatistikker for kiropraktisk klinik x ved b, der vedrører årene 2008-2011,
fremgår, at klinikken i denne periode for så vidt angår speciale 53 havde en afvigelse fra
landsgennemsnittet på henholdsvis 174,7 %, 23 %, 69,2 % og 111,9 %. for samme periode
havde klinikken for så vidt angår speciale 64 afvigelser på henholdsvis -12,4 %, 40,4 %, -13
% og 31,1 %.
lovgrundlag m.v.
sygesikringsloven, der den 1. januar 2007 blev afløst af sundhedsloven, indeholdt blandt an-
det følgende bestemmelser:
       ”§ 26. der nedsættes et centralt forhandlingsudvalg på 7 medlemmer for en 4-årig
       periode. 6 af medlemmerne vælges af amtsrådsforeningen i danmark, og 1 med-
                                             - 24 -
     lem udpeges af københavns og frederiksberg kommunalbestyrelser i forening.
     finansministeriet og sundhedsministeriet udpeger hver 1 repræsentant og kom-
     munernes landsforening 2 repræsentanter, der deltager i forhandlingsudvalgets
     møder. sundhedsministeren kan fastsætte nærmere regler om fremgangsmåden
     ved valg af medlemmer.
         stk. 2. forhandlingsudvalget afslutter på den offentlige sygesikrings vegne
     overenskomster med organisationer af læger m.fl. om vilkårene for de i lovens §§
     6, 8, 8 a, 9 og 19 omhandlede ydelser. de nævnte overenskomster har kun gyldig-
     hed efter denne lov, for så vidt de er godkendt af sundhedsministeren.
         stk. 3. inden sundhedsministeren fastsætter de nærmere regler, hvortil ministe-
     ren er bemyndiget i § 1, stk. 3-6, § 5, stk. 2, § 8, stk. 1, § 9, stk. 1-5, og § 15, skal
     ministeren indhente en udtalelse fra forhandlingsudvalget. inden der afsluttes
     overenskomster med andre stater som omhandlet i § 20, skal ministeren indhente
     en udtalelse fra forhandlingsudvalget.
         …
     § 27. der nedsættes et landssamarbejdsudvalg bestående af 3 repræsentanter ud-
     peget af den almindelige danske lægeforening og 3 repræsentanter udpeget af det
     i § 26, stk. 1, nævnte forhandlingsudvalg blandt udvalgets medlemmer. udvalget
     udpeges for de kommunale råds funktionsperiode.
         stk. 2. udvalget behandler spørgsmål i forbindelse med fortolkning af overens-
     komster. endvidere kan udvalget tage spørgsmål op, der forelægges udvalget af
     de i § 23, stk. 4, omhandlede fællesudvalg, og i øvrigt behandle spørgsmål, der
     ved overenskomst er henlagt til udvalget.
         stk. 3. kan der ikke opnås enighed i landssamarbejdsudvalget om fortolknin-
     gen af indgåede overenskomster, overgår behandlingen af spørgsmålet til et vold-
     giftsråd, der omfatter landssamarbejdsudvalgets medlemmer samt en af parterne
     uafhængig formand.
         stk. 4. rådet vælger selv sin formand, således at der til valg kræves mindst 4
     stemmer. opnås sådant stemmeflertal ikke, vælges formanden af sundhedsmini-
     steren.
         stk. 5. rådets kendelser er bindende for parterne. de nærmere bestemmelser
     om rådets virksomhed fastsættes af sundhedsministeren efter forud indhentet er-
     klæring fra rådet.
         stk. 6. sundhedsministeren bemyndiges til at oprette tilsvarende landssamar-
     bejdsudvalg og voldgiftsråd til at behandle spørgsmål vedrørende forholdet mel-
     lem den offentlige sygesikring og henholdsvis tandlæger og fysioterapeuter m.v.
     reglerne i stk. 1-5 finder tilsvarende anvendelse. antallet af medlemmer valgt af
     hver af parterne kan dog fastsættes til 2.”
sundhedsloven indeholder blandt andet følgende bestemmelser:
     ”§ 7. personer, der har bopæl her i landet, har ret til lovens ydelser.
         stk.2. ved bopæl forstås tilmelding til folkeregisteret.
     § 66. regionsrådet yder tilskud til behandling hos kiropraktor.
     § 72. ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for tilskud
     efter §§ 65-71.
                                                 - 25 -
       § 227. det i henhold til § 37 i lov om regioner og om nedlæggelse af amtskom-
       munerne, hovedstadens udviklingsråd og hovedstadens sygehusfællesskab ned-
       satte nævn afslutter overenskomster med organisationer af sundhedspersoner m.fl.
       om vilkårene for de i §§ 50, 58-60, 64-69, 71 og 72, § 140 a, stk. 1, og §§ 140 b,
       159 og 175 nævnte ydelser.
       …”
i medfør af sundhedslovens §§ 66 og 72 er udstedt bekendtgørelse nr. 1141 af 29. september
2010 om tilskud til kiropraktisk behandling i praksissektoren. bekendtgørelsen, der afløste en
tilsvarende bekendtgørelse fra 2006, indeholder blandt andet følgende bestemmelser, der er
uændrede i forhold til 2006-bekendtgørelsen:
       ”§ 1. tilskud til gruppe 1-sikrede personer er betinget af, at de søger en kiroprak-
       tor, der har tilsluttet sig den gældende overenskomst mellem regionernes løn-
       nings- og takstnævn og dansk kiropraktor forening.
       § 2. betalingstakster for de sikrede og de nærmere vilkår for hjælpens ydelse fast-
       sættes i overenskomsten mellem regionernes lønnings- og takstnævn og dansk
       kiropraktor forening.”
af forarbejderne til sundhedslovens § 227 (l 74, folketingstidende 2004-05, 2. samling,
tillæg a, side 3253) fremgår blandt andet følgende:
       ”sygesikringens forhandlingsudvalg, som er oprettet i henhold til sygesikringslo-
       vens § 26, stk. 1, erstattes af et nyt centralt nævn, som består af repræsentanter fra
       regionerne, kommunerne og staten. nævnet får bl.a. til opgave at varetage de op-
       gaver, som sygesikringens forhandlingsudvalg har varetaget, dvs. først og frem-
       mest at afslutte overenskomster på praksisområdet mv. med organisationer af
       sundhedspersoner m.fl. nævnet aftaler og fastsætter i øvrigt bl.a. bestemmelser
       om løn- og øvrige ansættelsesforhold for personale i regional tjeneste. nævnet be-
       nævnes regionernes lønnings- og takstnævn og er nærmere reguleret i lov om
       regioner § 37.
       …
       statens primære hensyn i nævnet i relation til sundhedslovens § [227] vil være at
       sikre, at de af nævnet forhandlede og indgåede overenskomster mv. er i overens-
       stemmelse med målsætningerne for udviklingen i de offentlige udgifter, og at
       overenskomster mv. ikke virker strukturelt forvridende under hensyn til bl.a. den
       regionale finansieringsstruktur. således kan statens medlemmer i nævnet mod-
       sætte sig nævnets beslutninger med den virkning, at beslutningerne ikke lader sig
       gennemføre. modsættelse forventes kun at ske i helt særlige tilfælde. indenrigs-
       og sundhedsministerens medlem i nævnet kan også af sundhedsfaglige hensyn
       modsætte sig beslutninger om godkendelse af overenskomster, idet disse overens-
                                               - 26 -
      komster i et vist omfang indeholder bestemmelser af sundhedsmæssig betydning
      for patienterne.
      regionernes lønnings- og takstnævn får på sundhedsområdet til opgave i lighed
      med sygesikringens forhandlingsudvalg at afslutte overenskomster med organi-
      sationer af sundhedspersoner m.fl. om vilkårene for de i § 51, §§ 59-61, §§ 65-70,
      §§ 72-73, § 160 og § 176 nævnte ydelser, dvs. lægehjælp, speciallægehjælp,
      tandlægehjælp, ernæringspræparater, fysioterapi, psykologbehandling, fodterapi,
      kiropraktik, anden behandling og kørselsgodtgørelse for læger, samt at afgive ud-
      talelser som følge af stk. 2 og 3.
      bestemmelsen i sygesikringsloven om, at overenskomsterne skal godkendes af in-
      denrigs-. og sundhedsministeren for at få gyldighed, jf. sygesikringsloven § 26,
      stk. 2, videreføres ikke, da bestemmelsen ikke længere er relevant, idet statens
      medlemmer af nævnet som anført ovenfor har ret til at modsætte sig nævnets be-
      slutninger.”
sundhedslovens § 227 blev ændret ved lov nr. 491 af 7. juni 2006. af forarbejderne hertil (l
173, folketingstidende 2005-06, 1. samling, tillæg a, side 5886 f.) fremgår blandt andet føl-
gende:
      ”3. gældende regler og praksis
      …
      det følger af sundhedslovens § 227, stk. 1, at regionernes lønnings- og takst-
      nævn afslutter overenskomster med organisationer af sundhedspersoner om vilkå-
      rene for praksissektorens ydelser. praksissektoren drives således gennem centralt
      indgåede overenskomster mellem de faglige organisationer og sygesikringens
      forhandlingsudvalg (fra 1. januar 2007 regionernes lønnings- og takstnævn).
      …
      sygesikringsoverenskomsterne er gensidigt forpligtende aftaler, som pålægger
      overenskomstparterne rettigheder, pligter og mulighed for sanktioner over for hin-
      anden. gensidige forpligtelser er særligt vigtige i praksissektoren, eftersom prak-
      tiserende læger, tandlæger m.fl. ikke er i et ansættelsesforhold, men udøver et li-
      beralt erhverv i et kontrakts- eller aftaleforhold til den offentlige sygesikring (re-
      gionen pr. 1. januar 2007).
      overenskomsterne indeholder blandt andet bestemmelser, der regulerer patienter-
      nes rettigheder. disse bestemmelser er som andre dele af overenskomsterne for-
      pligtende for den enkelte sundhedsperson.
      der er i overenskomsterne etableret særlige paritetiske samarbejdsorganer med li-
      gelig repræsentation for amtet eller sygesikringens forhandlingsudvalg og sund-
      hedspersonernes faglige organisation. disse organer behandler blandt andet klager
                                              - 27 -
      fra patienter over sundhedspersoner vedrørende disses forpligtelser i henhold til
      overenskomsterne og varetager således f.eks. behandling af sager om borgernes
      rettigheder vedrørende lægevalg, lægers konsultation, telefontid, sygebesøg og
      lignende. ved misligholdelse eller overtrædelse af overenskomsten vil samar-
      bejdsorganet kunne iværksætte sanktioner over for sundhedspersonen.”
forklaringer
der er under sagen afgivet forklaring af a, b, tine torslev from, peter kryger-baggesen,
bettina skovgaard, poul løwe-madsen, lotte hoffmann nilsson, frank ferdinansen, søren
frølund, f, g, h, j og k.
a har i forbindelse med den sag, hun havde anlagt mod kiropraktorforeningen, ifølge dom-
men forklaret blandt andet:
      ”… at hun er uddannet kiropraktor i usa, og at hun efterfølgende har deltaget i
      kurser for kiropraktorer både her i landet og i udlandet. hun har en stor patient-
      søgning og har tidligere haft fire turnusassistenter ansat i sin klinik, men aktuelt
      får hun alene lejlighedsvis assistance af kiropraktor c.
      …
      hendes praksis om afklædning af patienten er i fuld overensstemmelse med rådets
      retningslinjer om en i forhold til den enkelte undersøgelse og behandling passende
      afklædning. ved første undersøgelse er patienten altid afklædt til undertøjet, og
      det er således først i forbindelse med efterfølgende undersøgelser og behandlin-
      ger, at patienten kan have en t-shirt eller andet tyndt klæde på overkroppen. om
      hendes anvendelse af lukkede og åbne behandlingsrum forholder det sig således,
      at første konsultation, der alene består af undersøgelse og samtale med patienten
      og er af 45-60 minutters varighed, altid foregår i et lukket rum. anden konsulta-
      tion, der er af nogenlunde samme varighed, påbegyndes i et lukket rapportrum,
      hvor hun med patienten gennemgår undersøgelsesresultatet og taler med patienten
      om dennes helbredstilstand og behandlingsmuligheder. konsultationen fortsættes
      med behandling i et åbent behandlingsrum, medmindre patienten giver udtryk for
      ønske om behandling i et lukket rum, hvilken mulighed patienten forinden er ori-
      enteret om. tredje konsultation forløber på samme måde som anden konsultation,
      men har alene en varighed af 15-20 minutter. det efterfølgende behandlingsforløb
      er af meget forskellig varighed, og udstrækningen beror på en individuel vurde-
      ring af den enkelte patient. i 2003 havde hun gennemsnitlig 15 behandlinger pr.
      patient, hvilket blandt andet skyldes, at hun overvejende har patienter med kroni-
      ske lidelser. forudbetaling er et tilbud til patienterne om at spare tid og har alene
      karakter af en deponering, idet afregning først sker, når behandling har fundet
      sted. afsluttes behandlingsforløbet uden anvendelse af det fulde forudbetalte be-
      løb, sker der tilbagebetaling af det for meget betalte. ved hver konsultation aflæ-
      ses sygesikringskortets magnetstribe/stregkode. ”månedens patient” for henvis-
                                               - 28 -
       ning af en ny patient til klinikken forudsætter, at patienten forinden har givet sit
       skriftlige samtykke til, at pågældendes navn må offentliggøres i klinikken. rådets
       trussel om at indlede en eksklusionssag mod hende var en trussel mod hendes
       indtjeningsgrundlag, idet hun ikke ville kunne opnå tilskud fra sygesikringen, så-
       fremt hun ikke var medlem af dansk kiropraktor forening. i 2003 udgjorde syge-
       sikringens tilskud 25 % af en ydelsesenhed, og uden dette tilskud ville hun således
       ikke være konkurrencedygtig. hun har aldrig modtaget kritik fra patientklage-
       nævnet, som har behandlet tre klagesager vedrørende hende, og siden 2003 er der
       ikke klaget over hende til dansk kiropraktor råd.
       afslaget på ansøgningen om godkendelse som tutor har betydet, at hun - selv om
       hun efterfølgende er blevet godkendt som sådan - har mistet muligheden for at
       tiltrække turnusassistenter og dermed muligheden for at bidrage med faglighed til
       kollegaer og få den nødvendige arbejdskraft i sin klinik. …”
a har under hovedforhandlingen forklaret blandt andet, at det beskrevne behandlingsmønster
er dækkende for det, der er sket på hendes klinik i mange år, herunder i 2007. i 2007 havde
hun vikar i perioder og fire sekretærer og fire massører. sekretærerne deltog i forberedelsen af
behandlingen af patienterne. hun gør meget ud af sine behandlinger og har et højt informati-
onsniveau i forhold til patienterne. hun driver klinikken efter sit eget koncept, men det er til
dels inspireret af gibsonkonceptet.
efter at hun havde overtaget klinikken, begyndte hun at interessere sig særligt for slidgigt, og
efterhånden fik hun et godt ry blandt patienter med denne lidelse, fordi hun opnåede gode
resultater med sine behandlingsmetoder. slidgigtpatienterne er karakteriseret ved tunge forløb
og tiltagende problemer. størstedelen, i hvert fald mere end halvdelen, af hendes patienter har
behov for flere end 10 behandlinger om året. hun ved ikke, hvor stor en andel ”tunge” pati-
enter en almindelig praksis har. hun får patienter fra andre kiropraktorer, der ikke tør be-
handle patienterne mere, fordi patienterne har det for dårligt. der er i øvrigt generelt kommet
stigende opmærksomhed på, at slidgigt kan behandles, herunder med kiropraktik.
da hun overtog klinikken havde den begrænset åbningstid. hun begyndte at åbne tidligt med
henblik på at sikre, at de behandlingskrævende patienter kunne komme til behandling uden at
skulle forsømme deres arbejde. hun har ikke åbent i weekenderne og heller ikke på de egent-
lige helligdage, men har dog åbent 1. maj og grundlovsdag. tidligere holdt hun kun ferie 14
dage om året. hun husker ikke, hvor meget ferie hun holdt i 2007. vikaren var blandt andet
ansat, da hun var syg. hun har afholdt aftenkurser på klinikken, herunder med instruktion i
øvelser, som patienterne kan bruge hjemme. dette er et af de markedsføringstiltag, der har
                                               - 29 -
været med til at skaffe mange patienter til klinikken. den høje andel af egenbetaling gør, at
patienterne er meget kritiske i forhold til, om de får noget for pengene. det offentlige tilskud
gør det dog mere økonomisk tilgængeligt for flere at følge deres behandling til ende. 40-60 %
af patienterne på klinikken er i dag dækket af en sundhedsforsikring. sundhedsforsikringerne
dækker kun behandlinger på klinikker, hvor der ydes offentligt tilskud.
hun har aldrig modtaget information eller retningslinjer, hverken fra kiropraktorforeningen
eller regionen, om, at man alene må behandle patienter i et vist omfang. hun følger overens-
komsten. samarbejdsudvalget har tidligere gjort hende opmærksom på, at man overvågede
hendes udgifter til behandlinger, men hun har ikke fået henstillinger om at sætte dem ned.
den redegørelse, hun sendte til samarbejdsudvalget i 2004, og som blev godtaget, afviger ikke
fra den, der ikke blev godtaget i 2007. hun er ikke blevet bedt om at uddybe sine svar. 2007
adskilte sig ikke fra andre år. hun indsendte ikke selv yderligere dokumentation inden den 20.
marts 2009 i anledning af landssamarbejdsudvalgets brev af 11. marts 2009, fordi hun ikke
vidste, hvad det var, der blev efterspurgt.
hun ved godt, at hun lå meget højt, men der var jo også kollegaer, der lå væsentligt over
grænsen. hendes patientsammensætning har været nogenlunde den samme hen over årene,
dog med den tendens, at patienterne er blevet mere og mere behandlingskrævende. de 10 ud-
trukne patienter i landssamarbejdsudvalgets undersøgelse var særligt behandlingskrævende,
nok lidt over gennemsnittet for hendes slidgigtpatienter i øvrigt. behandlingen af patienter
med så store problemer tager sigte på at smertelindre så hurtigt som muligt, og hun behandler
derfor disse patienter meget intenst i starten.
på et tidspunkt blev det på en generalforsamling i kiropraktorforeningen stillet i udsigt, at
man ville modtage nærmere vejledning om kriterierne for anvendelse af henholdsvis speciale
53 og 64. der herskede generel forvirring om, hvornår det ene speciale skulle anvendes frem
for det andet, og den almindelige opfattelse var, at det var sikrest at holde sig fra at anvende
speciale 64. konsekvenserne af den fastsatte højestegrænse er, at hun nu må afslutte patien-
terne hurtigere og behandle dem færre gange. hun har måttet sætte noget af personalet på
deltid som følge af det herved indtrufne indtægtstab. de foretagne modregninger har betydet,
at klinikken ikke kan investere i ny teknik og uddannelse af personale. hun praktiserer stadig
                                              - 30 -
under overenskomsten. hendes klinik vil blive fravalgt, hvis patienterne ikke kan få dækket
behandlingerne af deres sundhedsforsikringer.
hun har nok haft 5 patientklager i sine 20 år i branchen. hun er ikke blevet pålagt sanktioner.
hun blev dog truet med eksklusion i forbindelse med den sag, der startede i 2003. hun havde
håbet, at dommen i landsretten havde sat punktum for konflikten med kiropraktorforeningen,
men det blev desværre ikke sådan.
b har i forbindelse med den sag, som a anlagde mod kiropraktorforeningen, ifølge dommen
forklaret blandt andet:
      ”han er medlem af dansk kiropraktor forening og har blandt andet haft en til-
      lidspost i foreningen som repræsentant for kiropraktorer i københavnsområdet.
      han har i perioden 2003-2007 årligt deltaget i udenlandske kurser vedrørende ef-
      fektiv klinikdrift og har indført principper herfra i sin egen klinik. effektiv klinik-
      drift indebærer blandt andet, at kiropraktoren effektivt planlægger og strukturerer
      sin hverdag, hvilket også er til patienternes fordel, idet de gennem planlægningen
      føler en tryghed ved at have kendskab til deres videre undersøgelses- og behand-
      lingsforløb. effektiv klinikdrift indebærer tillige behandling i åbne behandlings-
      rum, som også er til nytte for patienterne, idet de herved føler, at de ikke er alene
      med deres sygdomme. den første konsultation med samtale, undersøgelse og di-
      agnosticering foregår dog i lighed med andre samtaler vedrørende patientens per-
      sonlige forhold altid i lukkede rum. på dansk kiropraktor forenings generalfor-
      samling i 2003 fortalte han, at han havde fjernet dørene til sine behandlingsrum,
      hvilket ikke gav anledning til påtale. hans patienter bliver ved første undersøgelse
      afklædt til undertøjet, men ved efterfølgende behandlinger kan patienterne godt
      beholde en t-shirt eller skjorte på, da man sagtens kan behandle uden på sådanne
      beklædningsgenstande. han giver ligesom a sine patienter mulighed for at forud-
      betale, og får patienten færre behandlinger end svarende til det forudbetalte beløb,
      sker der tilbagebetaling af det for meget betalte. han modtager først tilskud fra
      sygesikringen, når behandlingen er afsluttet. dansk kiropraktor råd har kun en
      gang meddelt ham kritik, og denne kritik vedrørte hans uddeling af gavekort til sin
      klinik.”
b har under hovedforhandlingen forklaret blandt andet, at denne beskrivelse er dækkende for
hans behandlingsmetoder også i 2007. han bruger meget tid på samtale med patienten ved
starten af et behandlingsforløb. dette indebærer, at der spares tid senere i forløbet, da der så
ikke under de efterfølgende konsultationer skal bruges tid på at afklare spørgsmål fra patien-
ten. nogle af elementerne i hans måde at tilrettelægge behandlingsforløb på, herunder effektiv
                                                - 31 -
udnyttelse af tiden, er inspireret af gibsonkonceptet. han fik autorisation som kiropraktor i
2001.
allerede da han overtog klinikken, var det slidgigtpatienter, der var i fokus, idet disse også
var den tidligere ejers, læge ds, speciale. han overtog patienterne og oplevede, at hans be-
handlingsmetoder virkelig kunne gøre en forskel i disse meget smerteplagede patienters liv.
der er ikke mange andre kiropraktorer, der fokuserer så målrettet på behandling af slidgigtpa-
tienter, som han gør på sin klinik. han planlægger ofte behandlingsforløb for et år ad gangen
og justerer så efter behov undervejs. han begyndte at holde foredrag om behandling af slid-
gigt som en reaktion på, at han oplevede, at mange patienter andre steder i behandlingssyste-
met blot fik at vide, at de bare måtte lære at leve med sygdommen. der dukkede 200 menne-
sker op til det første foredrag, og det var et problem, da der kun var plads til 50. siden er fo-
redraget blevet gentaget mange gange, herunder i samarbejde med lokalafdelinger af gigtfor-
eningen.
den massive markedsføring, som hans klinik har rettet mod slidgigtpatienter, vil naturligt
tiltrække flere af disse patienter til klinikken. hans patienter har typisk haft problemer i
mange år og får symptomforbedringer på op til 70 % efter 1 års behandling hos ham. hans
åbningstider er baseret på, at patienterne i videst muligt omfang skal kunne komme til be-
handling, uden at det kolliderer med deres arbejde. erfaringen har vist, at der er stor efter-
spørgsel på de tidlige tider. de tidlige åbningstider tiltrækker også patienter, der ikke er fra
nærområdet, men for hvem klinikken ligger på vejen til deres arbejde. i starten, da han byg-
gede klinikken op, blev han så længe som nødvendigt, hvis der var patienter, der ringede eller
dukkede op med et akut problem. derfor nåede han op på 65 patienttimer om ugen. i dag hol-
der han strengere på åbningstiderne, der i øvrigt er blevet afkortet noget.
han har ikke holdt meget ferie. i 2007 holdt han kun ferie i 3 uger. før i tiden havde han hel-
ler ikke lukket på alle helligdage, blandt andet fordi han deltog i en kiropraktorvagt, der også
omfattede sådanne dage. han har, når det er gået højest, haft op til 100 patienter på en dag.
i 2007 havde han tre sekretærer og tre personlige trænere/fysiurgiske massører ansat. på det
tidspunkt troede han egentlig, at han havde et stort antal patienter, men han har i forbindelse
med denne sag kunnet konstatere, at han faktisk lå under landsgennemsnittet. statistikken
                                               - 32 -
viser dog kun antallet af patienter pr. ydernummer, hvilket vanskeliggør en direkte sammen-
ligning, da man ikke umiddelbart kan se, hvor mange kiropraktorer, der er tilknyttet et yder-
nummer. det er hans opfattelse, at han har en markant større andel af ældre patienter end
landsgennemsnittet. patienter på 65 år og opefter udgør 18 % af alle hans patienter, mens an-
delen af denne aldersgruppe er 12 % på amtsniveau, hvilket han i forbindelse med denne sag
har meddelt samarbejdsudvalget, uden at dette har reageret herpå. han foretager også be-
handlinger i sin klinik i sverige. det er dog ikke en egentlig klinik, og der kommer kun meget
få patienter.
han kan genkende as beskrivelse af, at patienterne er meget prisbevidste og vil have noget
for pengene. han har kun haft en enkelt patientklage, siden han overtog klinikken. det er næ-
sten altid et krav fra forsikringsselskabernes side, at der tillige ydes offentligt tilskud, hvis
sundhedsforsikringen skal dække en kiropraktorbehandling. ca. hver anden ny patient er
dækket af en sundhedsforsikring. selskaber som falck og sos har lavet egne ordninger, hvor
der oprindeligt ikke har været nogen begrænsning på antallet af behandlinger. medicinkorts-
patienter får dækket op til 85 % af deres udgifter til behandling. nogle får også dækket deres
udgifter af deres arbejdsgiver under forudsætning af, at der i øvrigt ydes offentligt tilskud.
ligesom a har han heller ikke fået information om begrænsninger i behandlingen af patienter
og har heller ikke fået vejledning eller direktiver, ud over hvad der står i overenskomsten, om
anvendelse af speciale 64. martin brænder fra landssamarbejdsudvalget har dog telefonisk på
et tidspunkt opfordret ham til at flytte flere patienter over på speciale 64. spørgsmålet om
anvendelsen af specialet er blevet drøftet jævnligt i kiropraktorforeningens regi, men man er
ikke kommet det nærmere, end det der er anført i overenskomsten. der var ingen, der turde
anvende specialet, selv når der faktisk var tale om behandling af kroniske tilfælde. dette
skyldtes frygt for at skulle betale penge tilbage.
samarbejdsudvalget bad ham ikke om at uddybe noget i forhold til den redegørelse, som han
sendte til udvalget vedrørende kontrolstatistikken for 2005. der var ikke noget, der havde æn-
dret sig i forhold til 2005, da han afgav sin redegørelse vedrørende kontrolstatistikken for
2007. han var dog irriteret over at få de samme spørgsmål igen, uden at der var lyttet til det,
som han havde anført i redegørelsen for 2005, så han føjede lidt til. han søgte ikke vejledning
hos kiropraktorforeningen i den forbindelse. han indsendte ikke yderligere dokumentation
                                               - 33 -
inden den 20. marts 2009 i anledning af landssamarbejdsudvalgets brev af 11. marts 2009, da
han følte, at der ikke blev lyttet, uanset hvad han skrev, og da han i øvrigt havde svaret. heller
ikke ved denne lejlighed søgte han vejledning hos kiropraktorforeningen. han havde ikke til-
lid til den, og det var de samme personer, der sad i udvalget. han føler sig ikke reelt hørt,
heller ikke af kiropraktorforeningen. når han efterfølgende har givet udtryk for, at der er sket
en forskelsbehandling i udvalgene, bygger det på, at kiropraktorer jo kender hinanden og taler
sammen, og han vidste derfor, at der var eksempler på, at andres forklaringer, i modsætning
til hans, blev godtaget af udvalgene.
han har nu sat antallet af behandlinger ned for at undgå yderligere problemer. dette har
endnu ikke haft konsekvenser i forhold til antallet af ansatte på klinikken, men det kan det få
på længere sigt. han mener, at patienter med kroniske problemer burde have ret til at få til-
skud til det antal behandlinger, de har behov for. som følge af sundhedsforsikringsordninger-
nes krav er det ikke en mulighed at deponere ydernummeret og behandle uden for overens-
komsten, da nye patienter så ikke vil kunne tiltrækkes. han mener, at de kiropraktorer, der
opererer uden for overenskomsten ikke selv har valgt dette. de har blot ikke kunnet få yder-
numre. han har dog hørt om en kiropraktor, som har afleveret sit ydernummer og herefter
praktiseret uden.
konsulent tine torslev from (danske regioner) har forklaret blandt andet, at hun er
cand.merc.jur, og at hendes arbejde blandt andet består i sekretariatsbetjening for landssam-
arbejdsudvalget og forhandling af overenskomster med blandt andre dansk kiropraktor for-
ening og tandlægeforeningen. hun blev ansat hos danske regioner i 2009 umiddelbart efter,
at afgørelserne om højestegrænserne i forhold til a og b blev truffet.
overenskomsterne på de forskellige sundhedsområder er skåret over samme læst med de for
de enkelte områder fornødne afvigelser, og de genforhandles hvert 3 år. de fleste områder
opererer i modsætning til kiropraktorområdet med et regionsgennemsnit og ikke et landsgen-
nemsnit. overenskomsterne har grundlæggende set ud på samme måde i mange år. kontrol-
statistikker og højestegrænser findes på næsten alle områder. man kan beskrive ordningen
med højestegrænser således, at det offentlige ”serviceniveau” bliver fastlagt ud fra gennem-
snittet af kiropraktorstandens ydelser et givent år, og at der dermed gerne skulle være tale om
en faglig velfunderet fastlæggelse af det samlede behandlingsbehov. der er ”elastik” i det,
                                              - 34 -
fordi der er mulighed for overskridelse af grænsen på de 25 %, hvis der er en god forklaring
på overskridelsen. økonomistyringen hindrer således ikke den enkelte kiropraktor i at yde en
faglig forsvarlig behandling. fastsættelse af en højestegrænse indebærer blot, at kiropraktoren
ikke, i det omfang grænsen overskrides, får de sidste 17 % af betalingen dækket af det offent-
lige. der er således ikke nogen direkte effekt i forhold til den enkelte patient, der fortsat kan
modtage behandlinger til samme egenbetaling. i dag er det i øvrigt udtrykkeligt fastsat i over-
enskomsten, at det ikke er lovligt at opkræve forudbetaling.
det kræver ikke henvisning fra egen læge at gå til kiropraktor. man kan godt praktisere som
kiropraktor uden et ydernummer, og man kan i så fald selv fastsætte prisen for sine ydelser.
man har fundet det naturligt, at overenskomstens parter også varetager udmøntningen af
overenskomsten i praksis, og dette er begrundelsen for sammensætningen af samarbejdsud-
valgene. dette princip gælder også på de andre områder. det har aldrig været gjort gældende,
at ordningen skulle give anledning til habilitetsproblemer. det har heller aldrig været gjort
gældende, at der ikke skulle være hjemmel til at fastsætte en højestegrænse.
på kiropraktorområdet er gennemsnitsudgiften pr. patient det afgørende. derfor er det i for-
hold til kontrolstatistikken ligegyldigt hvilket antal patienter, hvilket antal kiropraktorer og
hvilke åbningstider, der er i den enkelte klinik. den første højestegrænse blev vist pålagt på
baggrund af kontrolstatistikken for 2006. i 2007 var den overordnede økonomiske ramme på
området ikke overskredet. kiropraktorforeningen har ikke på noget tidspunkt haft indvendin-
ger i forhold til 25 % grænsen. hendes erfaring er, at kiropraktorerne enten holder sig inden
for rammen eller også afviger meget markant. redegørelserne fra kiropraktorerne for afvigel-
ser kan se meget forskellige ud. der er en reel mulighed for at komme med en begrundelse,
der vil blive accepteret af udvalget. der er under fem sager om året på kiropraktorområdet
vedrørende overskridelse af grænsen. på andre områder med større volumen, f.eks. tandlæge-
området, er der markant flere sager. på kiropraktorområdet har gennemsnitsudgiften pr. pati-
ent på landsplan ligget på nogenlunde samme niveau hvert år siden 2004. kiropraktorerne kan
derfor godt nogenlunde forudse, hvor grænsen vil gå.
eventuelle nye behandlingsmetoder vil kunne håndteres i forbindelse med ændringer af over-
enskomsten. der er ikke tale om et statisk system, der forhindrer innovation. as og bs sager
kunne ikke være belyst bedre, og de er ikke blevet behandlet usagligt. det centrale er kiro-
                                                - 35 -
praktorernes egne redegørelser, og det afgørende er, om de med disse redegørelser er i stand
til at løfte bevisbyrden for at skulle have ret til at overskride gennemsnittet mere end 25 %.
arbejdet med at udarbejde udkast til dagsorden for landssamarbejdsudvalgets møder går på
skift mellem danske regioner og kiropraktorforeningen. hvis der i udvalget skal tages stil-
ling til spørgsmål af meget faglig karakter, vil disse primært blive vurderet af kiropraktorfor-
eningens medlemmer. hun ved ikke, om det er kiropraktorforeningen, der har udarbejdet ud-
kastet til brug for mødet den 26. marts 2009, hvor højestegrænserne for blandt andre a og b
blev fastsat, men hun vil ud fra typografien umiddelbart tro, at det er kiropraktorforeningen.
fastsættelsen af en højere højestegrænse for e var sagligt begrundet, idet hun havde handi-
cappede børn og kronikere med særlige behandlingsbehov i sin patientgruppe, og idet de kon-
krete ydelser til disse patienter var fagligt indicerede. der var efter de yderligere undersøgel-
ser af de 10 udvalgte behandlingsforløb ikke grundlag for at pålægge a og b sanktioner efter
overenskomsten, men det er sædvanlig praksis at videregive oplysningerne til sundhedssty-
relsen som tilsynsmyndighed.
kiropraktor peter kryger-baggesen har forklaret blandt andet, at han har været kiropraktor i
31 år, og han er medlem af landssamarbejdsudvalget og formand for dansk kiropraktor for-
ening. han har haft egen praksis siden 1985. der er fire kiropraktorer og tre sekretærer på
klinikken, som har to ydernumre. han har også undervist 8 år på syddansk universitet. han
har været formand for kiropraktorforeningen siden 2005. foreningen har 550 ordinære med-
lemmer, heraf er 300 klinikejere, 200 er ansatte, herunder offentligt ansatte, og derudover er
der studerende. der er fem regionale bestyrelser, der selv vælger deres repræsentanter i sam-
arbejdsudvalgene. medlemmer til landssamarbejdsudvalget rekrutteres fra foreningens besty-
relse. det blev ikke i forbindelse med indgåelsen af overenskomsten i 2004 overrvejet, om der
ville være hjemmel til at fastsætte en højestegrænse. efter foreningens opfattelse var og er der
klar hjemmel.
det er ikke hans indtryk, at medlemmerne generelt har problemer med 25 % grænsen, og in-
gen har rejst det som et tema, at den burde ændres. det er almindeligt, at klinikkerne har en
bredt sammensat patientgruppe og dertil har egne nicher eller specialer. når grænsen over-
skrides, skyldes det typisk et for stort antal af en bestemt kategori behandlinger, og det meste
                                                - 36 -
løses i praksis gennem dialog på samarbejdsudvalgsniveau. han ser ikke noget mønster, hvor-
efter særligt dygtige eller særligt specialiserede kiropraktorer oftere får problemer med 25 %
grænsen end andre.
foreningen søger at varetage medlemmernes interesser i landssamarbejdsudvalgsarbejdet.
det er foreningens medlemmer af udvalget, der bibringer udvalget den faglige ekspertise. ud-
valgets behandling af højestegrænsesager omfatter altid en partshøring, og der foretages altid
en selvstændig behandling af sagen i udvalget. udvalget kan alene vurdere en sag ud fra de
oplysninger, det får fra den pågældende kiropraktor. han mener ikke, at overenskomstens §
22 er uklar, og at der dermed skulle være tvivl om anvendelsen af speciale 64. i de fleste til-
fælde vil det være klart, om der er tale om speciale 53 eller 64. den tidligere sygehistorie vil
typisk afsløre dette. men det er nok rigtigt, at der tidligere har været en vis tilbageholdenhed
med anvendelsen af speciale 64. foreningen har imidlertid opfordret til yderligere brug heraf.
man kan altid søge vejledning hos foreningen om anvendelsen af specialerne.
for så vidt angår fastsættelsen af den høje grænse for e var sagen den, at hendes begrundelse
drejede sig om behandlinger af 21 handicappede børn. hendes ydelser svarede til det forven-
telige under de særlige omstændigheder, og derfor blev hendes redegørelse godtaget. i forhold
til a foretog udvalget som altid en vurdering af de objektive forhold, herunder overskridel-
sens størrelse, antallet af patienter, deres lidelser og ydelsernes sammensætning i forhold her-
til. ydelse 1030 var meget højt repræsenteret hos a, og det er usædvanligt i forhold til pati-
enter med kroniske lidelser, da sådanne patienter normalt vil modtage nogle af de mere tids-
krævende tillægsydelser. det var også påfaldende, at næsten alle patienterne fik taget rønt-
genbilleder, da denne type patienter normalt har været et langt forløb igennem og andet steds i
behandlingssystemet har fået taget billeder, som kiropraktoren så typisk blot vil rekvirere. det
behandlingstempo, der i lyset af as arbejdstider og antal patienter, må have været tale om, var
i øvrigt vanskeligt foreneligt med behandlingen af patienter med kroniske lidelser, da disse
som sagt normalt er mere tidskrævende end andre patienter. det var også påfaldende, at disse
patienter af hensyn til deres arbejde skulle ønske at blive behandlet tidligt om morgenen, da
den overvejende del af sådanne patienter normalt har begrænset eller ingen tilknytning til ar-
bejdsmarkedet, enten fordi de er pensionister eller fordi, de er for plagede af deres symptomer
til at varetage fuldtidsjob. alt i alt sagde det foreliggende ham, at as meget markante over-
                                              - 37 -
skridelser skyldtes en særlig behandlingsstrategi og ikke patienter med usædvanlige behand-
lingsbehov.
det var det samme mønster, der kunne iagttages hos b, og både bs og as redegørelser stemte
dårligt med de objektivt konstaterbare forhold og kunne ikke forklare de meget markante
overskridelser. der kunne efter vidnets beregninger ud fra det oplyste om a og bs arbejdstid
kun være anvendt få minutter til den enkelte patient ved de fortsatte behandlinger.
undersøgelsen af 10 udvalgte patientforløb hos a og b blev ikke iværksat som et led i vurde-
ringen af, om der skulle fastsættes højestegrænser for dem. undersøgelserne blev iværksat
efterfølgende og havde et andet sigte – nemlig at finde ud af, om der var grundlag for at
iværksætte egentlige sanktioner efter overenskomsten. det er korrekt, at der har været over-
vejelser om, hvorvidt eksklusion af a fra kiropraktorforeningen ville være det bedste for
begge parter, når nu man havde så markant forskelligt et syn på de grundlæggende faglige og
etiske spørgsmål. han har ikke kendskab til patientklager over a. a er efterfølgende blevet
godkendt til at have turnuskandidater og har også haft sådanne. hvis foreningen mente, at as
og bs behandlingskoncepter var i tråd med den videnskabelige forskning på området og var
vejen frem, ville foreningen arbejde for, at der blev taget højde for dette i en ny overenskomst.
i sine 31 år som kiropraktor har han aldrig som a og b ladet en patient gennemføre et be-
handlingsforløb med over 100 behandlinger på et år. et stort antal ville være 25-30 behand-
linger. det ville i sig selv være usædvanligt højt.
kiropraktorforeningens opfattelse er, at kiropraktorbehandling a la gibsonkonceptet, hvor
man opererer med åbne behandlingsrum og lange behandlingsforløb med hyppige, korte be-
handlinger og med forudbetaling herfor, ikke er en faglig og etisk korrekt måde at gribe tin-
gene an på. det er heller ikke den forudsætning overenskomsten bygger på. det var derfor, at
foreningen i marts 2007 kom med sin officielle holdningstilkendegivelse, hvor foreningen tog
skarpt afstand fra sådanne ”patientmanagementmetoder”.
det er i de fleste vilkår for sundhedsforsikringer en betingelse for at opnå forsikringsdækning,
at behandlingen er omfattet af det offentlige tilskud. men i realiteten gives der også dækning,
                                               - 38 -
selv om dette ikke er tilfældet, hvis blot taksten for ydelsen i øvrigt er den samme. foreningen
har ca. 25 medlemmer, der arbejder uden for overenskomsten.
driftschef bettina skovgaard har forklaret blandt andet, at hun siden juni 2010 har været
driftschef i koncern praksis region hovedstaden, som varetager administrationen af alle
overenskomsterne på sundhedsområdet. udgifterne på kiropraktorområdet i regionen udgør
ca. 34 millioner kr. årligt. der er i dag 78 ydernumre, og der er 89 kiropraktorer, der arbejder
under overenskomsten i regionen. der er 6 medlemmer af samarbejdsudvalget i regionen. tre
er politisk valgte, og tre er kiropraktorer udpeget af kiropraktorkredsforeningen. herudover
har kiropraktorerne en ekstra person i udvalget, der fungerer som observatør og mødedeltager.
denne person har ikke stemmeret.
når årsregnskabet er afsluttet i marts kommer regionens it-leverandør med kontrolstatistik-
kerne, herunder en såkaldt afvigelsesliste. afvigelseslisten bliver gennemgået af kontrolstati-
stikgruppen, der er et underudvalg under samarbejdsudvalget. i 2007 var der to kiropraktorer
og to politikere i kontrolstatistikgruppen. kontrolstatistikgruppen foretager en grovsortering
ud fra afvigelseslisten. efter denne sortering opereres der med to kategorier, opfølgningssager
og kontrolsager. opfølgningssager vedrører de kiropraktorer, som skal have henstilling om at
rette ind. kontrolsagerne vedrører de kiropraktorer, der har afveget gennem flere år, og som
har fået eller skal have fastsat en højestegrænse og eventuelt sanktioner. der udarbejdes en
sagsfremstilling på baggrund af arbejdet i kontrolstatistikgruppen. gruppen har eventuelle
tidligere redegørelser fra kiropraktorerne til rådighed ved sagsbehandlingen.
gruppen arbejder med forskellige sanktioner. først henstilling, derefter advarsel og til sidst
højestegrænse. det er en konkret vurdering, om der skal fastsættes en højestegrænse, men det
gøres ikke, når udvalget kan se, at udviklingen går den rigtige vej. gør den det, meddeles ki-
ropraktoren blot, at udvalget vil følge udviklingen. forventningen er, at kiropraktorerne selv
foretager en økonomistyring og i øvrigt retter ind efter en eventuel henstilling. det er ikke
vanskeligt for kiropraktorerne at foretage en styring. man ved, hvad landsgennemsnittet er, og
det har ikke ændret sig meget siden 2004. om en patient skal henføres under speciale 53 eller
64, er en faglig vurdering, der skal foretages af den enkelte kiropraktor.
                                               - 39 -
når redegørelserne for afvigelser modtages fra kiropraktorerne behandles de i udvalget. ud-
valget har alene mulighed for at få sagerne belyst gennem kontrolstatistikken og kiroprakto-
rernes egne redegørelser. med hensyn til patienternes alderssammensætning foretager udval-
get en vurdering af betydningen heraf med udgangspunkt i antallet af patienter i den enkelte
klinik. det er udgangspunktet efter overenskomsten, at man skal kunne holde sig indenfor 25
% grænsen og jo større en afvigelse fra landsgennemsnittet, der er tale om, jo større krav stil-
les der til kiropraktorernes begrundelse for afvigelsen. en afvigelse på 25 % er en markant
afvigelse. men e-sagen er et udmærket eksempel på, at konkrete omstændigheder og en rede-
gørelse herfor kan føre til fastsættelse af en væsentlig højere højestegrænse. overskridelse af
en fastsat højestegrænse resulterer i modregning men først efter, at der er forløbet 12 fulde
måneder, uden at forholdet har normaliseret sig.
kiropraktor poul løwe-madsen har forklaret blandt andet, at han har været kiropraktor i 43 år
og selvstændig i 42 ½ år. han er medlem af kiropraktorforeningen og har tidligere haft en
række tillidsposter i foreningens regi. han sidder nu i et udvalg i foreningen, der skal lave
etiske retningslinjer for kiropraktorerne. der er en gråzone i valget mellem anvendelsen af
speciale 53 og speciale 64. han har selv været tilbageholdende, og måske mere end han
burde, med anvendelsen af speciale 64. det skyldes, at han på et tidspunkt i 90’erne måtte
betale penge tilbage efter fejlagtigt at have anvendt specialet. på hans klinik laver man en be-
handlingsplan, hvor man blandt andet tilbyder ”vedligeholdelsesbehandling”. slidgigtpatien-
ter kræver mere af denne type behandling end andre patienter. det gør eksempelvis whip-
lashpatienter også. åbningstider er af betydning for at tiltrække patienter. morgentiderne og
de sene eftermiddagstider er eftertragtede, fordi patienterne så kan passe deres arbejde. man
kan godt både være kroniker og have et arbejde. mere end 15 % af hans patienter er omfattet
af en sundhedsforsikring.
kiropraktor lotte hoffmann nilsson har forklaret blandt andet, at hun har været kiropraktor i
lidt over 10 år. hun er selvstændig og er medlem af kiropraktorforeningen. de er tre kiro-
praktorer på den klinik, hvor hun arbejder, og hun tror, at de anvender speciale 64 ud fra lidt
forskellige kriterier. der findes ikke nogen håndfast skriftlig vejledning herom. i dag har hun
flere patienter på speciale 64, end hun havde tidligere. det skyldes, at hun nu anvender krite-
rierne anderledes. der er stor forskel på patienternes behandlingsbehov. slidgigtpatienter og
patienter med whip-lash er typisk mere behandlingskrævende. patienternes individuelle fysi-
                                               - 40 -
ske form, arbejde m.v. spiller i øvrigt ind på deres behandlingsbehov. hun holder typisk tæt
kontakt til patienterne de første måneder. hun har haft patienter, der har modtaget 25 behand-
linger på et år. hun er specialiseret i ultralydsscanning, og det tiltrækker blandt andet patien-
ter, f.eks. sportsudøvere, der har problemer med fødderne. 20-30 % af deres patienter er dæk-
ket af en sundhedsforsikring. hun er ikke blevet udsat for modregning.
kiropraktor frank ferdinansen har forklaret blandt andet, at han har været kiropraktor i 33 år,
heraf selvstændig i 32 år. han er medlem af kiropraktorforeningen. speciale 64 er beregnet til
kronikere, f.eks. patienter med behandlingskrævende slidgigt. da speciale 64 blev indført, fik
kiropraktorerne et stykke papir med nogle retningslinjer for anvendelsen heraf. ordningen
sigtede oprindeligt på at holde folk på arbejdsmarkedet og forudsatte villighed hos patienten
til at yde en træningsindsats ved siden af behandlingerne. han har været tilbageholdende med
at anvende speciale 64. slidgigtpatienter hører til de mere behandlingskrævende. 25 behand-
linger af en patient på et år er ikke usædvanligt. as og bs arbejde med slidgigtpatienter er af
uovertruffen kvalitet. han har et stigende antal patienter, der er omfattet af en sundhedsforsik-
ring. han ved dog ikke, hvor mange af hans patienter, der har en sådan forsikring.
kiropraktor søren frølund har forklaret blandt andet, at han har været kiropraktor siden 1990.
han er medlem af kiropraktorforeningen og haft tillidsposter i foreningens regi. han anvender
i dag sjældent speciale 64. hans kollega martin brænder rettede på et tidspunkt henvendelse
til ham og opfordrede ham til at være tilbageholdende med at anvende speciale 64 af hensyn
til statistikken. han mener, at det er vanskeligt at operere med dette speciale og bruger derfor
konsekvent speciale 53. patienter med slidgigt er typisk meget behandlingskrævende. patien-
ter vælger typisk kiropraktor på baggrund af anbefalinger fra andre patienter. en markant an-
del af de nye patienter er dækket af en sundhedsforsikring. tallet er nok stigende.
f har forklaret blandt andet, at hun startede et behandlingsforløb hos a i 2007. årsagen var, at
hun for 22 år siden fik bækkenløsning, som hun aldrig rigtig kom sig over, og for 6-7 år siden
blev det umuligt at leve med. hun valgte as klinik, fordi den lå i nærheden. hun havde ikke
været hos kiropraktor før. a undersøgte hende grundigt og var grundig med hensyn til at in-
formere hende om, hvad der var galt med hende, og hvad der skulle gøres ved det. behandlin-
gerne var intensive i starten og har virket i en sådan grad, at hun stadig kan have et fuldtidsjob
og har kunnet tage efteruddannelse. det havde hun helt sikkert ikke kunnet uden behandlin-
                                              - 41 -
gerne. a har ikke givet hende flere behandlinger, end der var behov for. hun har nok fået
mere end 100 behandlinger i alt. hun fik behandlingerne om morgenen, inden hun tog på ar-
bejde. hun har altid fået en god service og en god behandling hos a. hun er medlem af syge-
forsikringen danmark, men har ikke nogen sundhedsforsikring.
g har forklaret blandt andet, at hun er dagplejer, og at hun har gået til behandling hos b siden
marts 2007. hun har lidt meget af kraftig hovedpine og ondt i ryggen, fra hun var omkring 14
år gammel. hun reagerede på en annonce i lokalavisen om et foredrag en lørdag, hvor der
også var mulighed for at få foretaget en forundersøgelse. hun havde tidligere forsøgt sig med
fysioterapi men uden de store resultater. den første konsultation hos b var meget behagelig,
og der var sat rigtig god tid af. hun vil gætte på, at hun har modtaget 40 behandlinger hos b
om året. han har ikke opfordret hende til at tage flere behandlinger end nødvendigt. hun er
smertefri, når hun får behandling en gang om ugen. behandlingerne har været alle pengene
værd, og hun ville ikke kunne passe sit arbejde uden. den enkelte behandlings varighed varie-
rer meget, men en behandling overskrider aldrig nogle minutters varighed. hun får behand-
ling om morgenen, så hun kan passe sit arbejde. hun ønsker ikke at gå hos andre end b.
h har forklaret blandt andet, at han siden 2005 har modtaget behandling hos a for følgerne af
en trafikulykke. han havde forinden forsøgt sig med fysioterapi. hans tilstand er kronisk, og
operation er ikke en mulighed. han valgte a blandt andet fordi, det var tættest på. den første
konsultation var både et møde og en forundersøgelse. herefter blev han behandlet fire gange
om ugen. det varede nok 8 uger. siden var det efter behov. det varierede mellem to og fire
gange om ugen. han har modtaget mere end 100 behandlinger og har selv betalt for dem. a
har ikke opfordret ham til at få behandlinger, der ikke var behov for. hans konsultationer lig-
ger typisk om morgenen af hensyn til hans arbejde. han ønsker ikke at gå hos andre end a.
j har forklaret blandt andet, at hun går hos a som følge af dårlig ryg, whip-lash og astma. be-
handlingerne reducerer hendes behov for astmamedicin. a har konstateret, at hun har slidgigt
i nakken som følge whip-lash’et. hun valgte a, fordi klinikken ligger tæt på hendes hjem og
arbejde. åbningstiderne spillede også ind, fordi de gav hende mulighed for at få behandling
uden for hendes arbejdstid. ved den første konsultation blev hun blandt andet røntgenfotogra-
feret og scannet og fik i øvrigt en introduktion til, hvad behandlingen skulle gå ud på, og
hvordan forhandlingsforløbet skulle være. i starten modtog hun tre behandlinger om ugen.
                                               - 42 -
behandlingerne er nødvendige for, at hun kan fungere. hun betaler selv. hun har ingen sund-
hedsforsikring. det er dyrt, men det er alle pengene værd. hun har tidligere haft andre kiro-
praktorer. hun ønsker ikke at gå hos andre end a, hvor servicen er god og behandlingen har
et godt og effektivt flow i forhold til de andre, hun har gået hos. men hun ville i givet fald
være nødsaget til at søge en anden kiropraktor, da hun er afhængig af at få behandlingen.
k har forklaret blandt andet, at hun får behandlinger hos b som følge af slidgigt. hun har tid-
ligere gået til fysioterapi uden de store resultater. på et tidspunkt fik hun b anbefalet, og hun
startede hos ham i april 2007. forundersøgelsen hos b tog nok omkring 25 minutter. hun har
fået mange behandlinger, tre-fire gange om ugen til at starte med. herefter blev det
nedtrappet. behandlingerne har virket, og hun har ikke fået overflødige behandlinger. i starten
betalte hendes arbejdsgiver for dem. i dag betaler hun selv. det er rart, at man kan komme
tidligt om morgenen hos b og så gå på arbejde bagefter. hun foretrækker at gå hos b, hvor
hun er tryg og glad for at gå.
procedure
kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b har over for
landssamarbejdsudvalgets påstand om afvisning gjort gældende, at sagen angår en for begge
kiropraktorer latent velfærdstruende sanktion.
påstanden om afvisning er i al væsentlighed baseret på anbringender om, at landssamar-
bejdsudvalget er et paritetisk sammensat organ, og at udvalget selv finder at have fulgt proce-
durereglerne i overenskomsten, og at udvalget har truffet sine afgørelser vedrørende begge
klinikker i enighed.
det forhold, at landssamarbejdsudvalget er paritetisk sammensat, indebærer naturligvis ikke i
sig selv, at en kiropraktor er udelukket fra at indbringe afgørelser, som landssamarbejdsud-
valget har truffet, og som angår kiropraktoren, for domstolene.
at kiropraktisk klinik v/a og kiropraktisk klinik x v/b må have en sådan adgang til at ind-
bringe afgørelserne understøttes yderligere af dansk kiropraktor forenings forfølgelse af a
og b, og af at der ikke i lovgivningen findes hjemmel for overenskomstens parter til at iværk-
                                                 - 43 -
sætte sanktioner i form af for eksempel fastsættelse af en højestegrænse over for kiroprakto-
rer.
landssamarbejdsudvalget, og forud herfor samarbejdsudvalget, har desuden ikke fulgt de ga-
rantiforskrifter, som er fastlagt i overenskomstens § 31, da hverken landssamarbejdsudvalget
eller samarbejdsudvalget har foretaget de i medfør af overenskomstens § 31 krævede under-
søgelser for at kunne træffe en så indgribende afgørelse som fastsættelse af en højestegrænse.
den af landssamarbejdsudvalget fremhævede mulighed for overenskomstens parter til at ind-
bringe forhold, hvorom der måtte være uenighed, for et voldgiftsråd, jf. overenskomstens § 6,
stk. 9, jf. § 7, har i øvrigt ikke stået åben for kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiro-
praktisk klinik x v/kiropraktor b, og det nævnte voldgiftsråd er endog ikke kompetent, netop
som følge af at overenskomstens parter ikke har været uenige.
kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b har således i
den foreliggende situation klart behov for og retlig interesse i at kunne få prøvet afgørelsen,
og der er hverken i overenskomsten eller i lovgivningen bestemmelser, som afskærer kiro-
praktorer fra at opnå domstolsprøvelse af landssamarbejdsudvalgets afgørelser om bl.a. fast-
sættelse af højestegrænser.
retspraksis viser da også entydigt, at afvisningspåstande, svarende til den af landssamar-
bejdsudvalget nedlagte i denne sag, ikke tages til følge. en afskæring af domstolsprøvelsen
ville i øvrigt stride mod artikel 6 i den europæiske menneskerettighedskonvention.
til støtte for den nedlagte påstand 1 har kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk
klinik x v/kiropraktor b gjort gældende, at hverken lovgivningen eller overenskomsten inde-
holder nogen maksimal grænse for antal kiropraktorbehandlinger pr. patient eller antal be-
handlinger pr. patient pr. kiropraktor. hverken sundhedsloven eller andre dele af lovgivningen
eller overenskomsten indeholder en maksimal grænse på et landsgennemsnit tillagt 25 %.
bestemmelsen i overenskomstens § 31 er alene en "kontrolbestemmelse" og ikke en bestem-
melse, som fastsætter nogen øvre grænse for antal behandlinger pr. patient eller pr. patient pr.
kiropraktor. kontrolbestemmelsen foreskriver alene, at der skal iværksættes undersøgelser,
                                               - 44 -
såfremt den årlige kontrolstatistik viser, at udgifterne i kiropraktorens praksis er over lands-
gennemsnittet med tillæg af 25 %.
der gælder derimod ikke noget forbud mod at være over denne grænse, og de krævede under-
søgelser kan derfor lige så vel munde ud i, at der ikke er anledning til yderligere tiltag endsige
sanktioner.
landssamarbejdsudvalgets afgørelser om fastsættelse af højestegrænser for kiropraktisk kli-
nik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b har således ikke baggrund i, at
klinikkerne skulle have overtrådt en ved loven eller overenskomsten fastsat maksimal grænse
for antal behandlinger.
fastsættelse af et maksimalt antal behandlinger pr. patient strider mod sundhedslovens § 7,
hvorefter borgere "har ret til lovens ydelser" og § 66, hvorefter "regionsrådet yder tilskud til
behandling hos kiropraktor". her fremgår intet om et maksimalt tilskud pr. patient.
borgerne har frit valg mellem samtlige praktiserende kiropraktorer, jf. overenskomstens § 10.
en borger, som har brug for et betydeligt antal behandlinger, har således ret til at opnå samt-
lige behandlinger med tilskud hos den kiropraktor, som borgeren vælger, og kiropraktoren har
ret til at udføre behandlingerne og via bestemmelsen i sundhedslovens § 228 til at modtage
borgerens tilskud fra regionsrådet.
fastsættelse af en højestegrænse vil være til stor skade for de patienter, der enten permanent
eller fra tid til anden har behov for kiropraktisk behandling, men som følge af fastsættelsen af
en højestegrænse for den valgte kiropraktorvirksomhed ikke kan opnå tilskud og samtidigt
opretholde deres frie valg af kiropraktor.
antallet af patienter med vedvarende behov for behandling er stigende, og det er dermed af
stor aktuel betydning for alle kiropraktorer, herunder a og b, der har specialiseret sig i denne
type patienter – og ikke mindst for disse meget behandlingskrævende patienter selv – om der
med fastsættelse af en højestegrænse skal sættes en stopper eller væsentlige begrænsninger for
betjeningen af denne patientgruppe.
                                              - 45 -
det bemærkes endvidere ex tuto, at bestemmelser i en overenskomst, som direkte foreskriver
eller indirekte i sin udøvelse indebærer, at kiropraktorerne skal "dele" behandlingskrævende
patienter mellem sig for ikke at komme over en øvre grænse for antal behandlinger, strider
direkte mod forbuddet mod konkurrencebegrænsende aftaler, vedtagelser og samordnet prak-
sis i artikel 101 i traktaten om den europæiske unions funktionsmåde og § 6 i konkurren-
celoven, der omfatter markedsdeling. en sådan "delingsbestemmelse" er ikke en følge af of-
fentlig regulering. adgangen til at indgå overenskomster på sundhedspraksisområdet kan ikke
anvendes til instituere markedsdelingskartelaftaler og lignende.
uanset, at disse anbringender først er fremkommet i sagsøgernes påstandsdokument, er der
ikke, som anført af de sagsøgte, grundlag for ikke at tillade anbringenderne fremsat, idet de
har en naturlig sammenhæng med sagsøgernes øvrige anbringender.
konkurrencen inden for kiropraktorfaget er begrænset af en række lovgivningsmæssigt fast-
satte og afledte forhold, herunder nødvendigheden af tildeling af et ydernummer, og af at pri-
serne er aftalt mellem overenskomstens parter, og dermed er ens for alle kiropraktorer, som
anvender overenskomsten. konkurrencen inden for kiropraktorfaget finder derfor sted på de
resterende konkurrenceparametre, herunder kvalitet, erfaring med givne faglige udfordringer
(specialisering), markedsføringstiltag, effektivitet og service, herunder åbningstider.
sagsøgernes muligheder for at konkurrere på de anførte konkurrenceparametre stækkes uri-
meligt ved fastsættelse af en højestegrænse, da en sådan indebærer, at sagsøgerne skal be-
grænse deres aktiviteter og herunder ikke mindst antallet af behandlingstunge patienter. fast-
sættelsen af en højestegrænse strider således mod den grundlæggende ret til erhvervsfrihed.
begge sagsøgere har indrettet deres klinikker efter at kunne behandle et stort antal patienter
med betydelige behandlingsbehov, herunder ved at åbne meget tidligt i forhold til de fleste
andre klinikker og ved at have ansat et relativt stort personale, ligesom begge sagsøgere i
markedsføringen og specialiseringen af klinikkernes ydelser har fokuseret på at kunne be-
handle patienter med betydelige behandlingsbehov f.eks. som følge af slidgigt, ryglidelser og
trafikuheld. samarbejdsudvalget, landssamarbejdsudvalget, dansk kiropraktor forening og
regionernes lønnings- og takstnævn samt region hovedstaden har været fuldt ud vidende
herom.
                                             - 46 -
konsekvensen for kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor
b af fastsættelsen af højestegrænsen var og er – ud over det branchemæssige ubehagelige i, at
kollegaer/konkurrenter fra dansk kiropraktor forening sammen med regionernes lønnings-
og takstnævn beslutter en overenskomstfastlagt sanktion – et irreversibelt indtægtstab, da
tilskuddet ikke kan efteropkræves hos de behandlede patienter.
dette indebærer færre indtægter til at dække omkostninger til løn og øvrige personaleomkost-
ninger, lokaler, investeringer i udstyr, markedsføring m.v. og medfører frasigelse af en større
del af patientkundemassen for at komme under højestegrænsen. der bliver således tale om et
stop for eller begrænsning af antal patienter, der er mere behandlingskrævende end gennem-
snittet.
det er derimod ikke en reel option for a og b at træde ud af overenskomsten. efter at den
grænse for tilskud, der tidligere var på fem behandlinger for speciale 53 pr. patient pr. år, blev
ophævet med overenskomsten for 2004, har patienterne et retskrav på at opnå tilskud og øn-
sker derfor naturligvis at oppebære dette ved behov for kiropraktorbehandling.
hertil kommer, at mere end 1 mio. danskere er dækket af sundhedsforsikringer, og forsik-
ringsselskaberne kræver naturligvis, at behandling finder sted med det offentlige tilskud. der
er endvidere en gruppe af mindre bemidlede eller ubemidlede patienter, som har adgang til at
få en væsentlig del af deres egenbetaling dækket af det offentlige på betingelse af, at der til
behandlingen tillige opnås det almindelige tilskud til behandling hos kiropraktor.
landssamarbejdsudvalgets afgørelser fra marts 2009 om fastsættelse af en højestegrænse for
kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b var eksplicit
baseret på kontrolstatistikken for 2007. uanset dette angår konsekvenserne af fastsættelsen af
en højestegrænse ikke de af klinikkerne oppebårne tilskud i kontrolperioden 2007. derimod
angår konsekvenserne modtagelse af tilskud for perioden fra 1. april 2009 til (som minimum)
31. marts 2011, idet modregning af umiddelbart udbetalte tilskud i tilfælde af et fortsat større
gennemsnitligt antal behandlinger og dermed gennemsnitsudgifter pr. patient (+ 25 %) så vil
finde sted på baggrund af oplysninger om gennemsnitsudgift pr. patient i nye kontrolperioder
(2009 og 2010).
                                              - 47 -
landssamarbejdsudvalgets afgørelser blev truffet i marts 2009 og med effekt fra 1. april 2009.
dette medvirker til at kvalificere afgørelsernes alvorlighed, idet kiropraktisk klinik
v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b ikke blev givet mulighed for at til-
passe deres patientkundemasse efter afgørelserne.
den alvorlige karakter af en afgørelse om fastsættelse af en højestegrænse indebærer, at der
skal være hjemmel til at træffe afgørelse og – hvis et sådant hjemmelskrav anses for opfyldt –
sikkert og tilstrækkeligt grundlag for at træffe den konkrete afgørelse.
sundhedslovens § 227 giver ikke overenskomstens parter hjemmel til at fastsætte et maksi-
malt antal behandlinger pr. patient eller pr. patient pr. kiropraktor, og det gøres vedrørende
hjemmelsspørgsmålet desuden gældende, at der ikke i sundhedsloven, lov om autorisation om
sundhedspersoner og sundhedsfaglig virksomhed eller bekendtgørelse om kiropraktisk virk-
somhed eller i anden lov eller bekendtgørelse er indeholdt hjemmel til at delegere beslut-
ningskompetencen for fastsættelse af det efter sundhedslovens §§ 66 og 72 lovfæstede tilskud
til kiropraktorbehandling.
der er heller ikke er hjemmel til at delegere beslutningskompetencen for så vidt angår be-
grænsninger i ydelsen af de lovfæstede tilskud, herunder til et organ – landssamarbejdsud-
valget – som delvist består af private.
det er derimod alene myndigheder – sundhedsstyrelsen – der med hjemmel i loven kan ved-
tage og gennemføre sanktioner over for kiropraktorerne.
det gøres endvidere gældende, at såvel samarbejdsudvalget som landssamarbejdsudvalget
traf de konkrete afgørelser om fastsættelse af højestegrænser for kiropraktisk klinik
v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b, uden at de krævede undersøgelser
efter overenskomstens § 31 var gennemført.
en afgørelse om en højestegrænse kan ikke blot, som landssamarbejdsudvalget har gjort det i
denne sag, træffes ud fra konstatering af, at en kiropraktor er over gennemsnittet med tillæg af
                                              - 48 -
25 %. en sådan afgørelse kan alene træffes, såfremt høring og undersøgelser er gennemført,
og alle relevante forhold er blevet inddraget.
med den afgørelse, der er refereret i u 2001.1486 h, har højesteret understreget væsentlighe-
den af, at der er gennemført de krævede undersøgelser.
i nærværende sag har hverken samarbejdsudvalget eller landssamarbejdsudvalget gennemført
nogen som helst undersøgelser, forud for at afgørelserne om højestegrænser blev truffet. der
har for begge udvalg alene foreligget et grundlag i form af kontrolstatistikken for 2007, og
allerede fordi de krævede undersøgelser, i strid med såvel officialmaksimen som overenskom-
sten, ikke har været gennemført, bør kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk
klinik x v/kiropraktor b gives medhold i den nedlagte anerkendelsespåstand.
samarbejdsudvalget og landssamarbejdsudvalget har desuden ikke inddraget og vurderet de
oplysninger, som begge udvalg var i besiddelse af om sagsøgernes klinikker, specialisering
m.v. forholdene er med urette blot blevet neglieret med henvisning til, at sagsøgernes patient-
sammensætning ikke efter udvalgenes opfattelse skulle adskille sig markant fra andre kiro-
praktorers. det er imidlertid helt uvist, på hvilket grundlag denne vurdering er foretaget.
a og b har til samarbejdsudvalget og landssamarbejdsudvalget afgivet svar på blandt andet
de fremsendte høringsbreve. det har stået begge udvalg frit for at stille uddybende spørgsmål
hertil, såfremt man ikke fandt svarene fyldestgørende, herunder i henseende til ønsket detalje-
ringsgrad eller uddybning af faglig dokumentation for de foretagne behandlinger. hverken
samarbejdsudvalget eller landssamarbejdsudvalget har imidlertid på noget tidspunkt stillet
spørgsmål eller forlangt uddybning af sagsøgernes svar.
der er intet belæg for at antyde eller hævde, at der ikke skulle være faglig dokumentation for
de foretagne behandlinger. den blotte konstatering af, at en kiropraktisk klinik ligger over
landsgennemsnittet siger ikke i sig selv noget om, hvorvidt der er foretaget unødvendig be-
handling af de enkelte patienter. den væsentligste del af vederlaget for en kiropraktisk be-
handling betales af patienten selv, og der må derfor være en formodning mod, at der skulle
foregå unødvendig behandling i et sådant omfang, at der kan fastsættes en generel hø-
jestegrænse.
                                               - 49 -
det gøres derfor på den baggrund gældende, at afgørelserne om fastsættelse af en hø-
jestegrænse er truffet, uden det har været godtgjort, at der foregik eller foregår unødvendige
behandlinger af patienter på as og bs klinikker. landssamarbejdsudvalget og region hoved-
staden har bevisbyrden for, at der skulle være foretaget sådanne unødvendige behandlinger på
de to klinikker, og har ikke løftet denne bevisbyrde.
yderligere har hverken samarbejdsudvalget eller landssamarbejdsudvalget ved afgørelserne
om fastsættelse af en højestegrænse for speciale 53 inddraget eller forholdt sig betydningen af
antallet af patienter behandlet under speciale 64.
ifølge kontrolstatistikken for 2007 havde kiropraktisk klinik v/kiropraktor a kun fem pati-
enter under behandling under speciale 64 mod 1437 patienter under speciale 53. kiropraktisk
klinik x v/kiropraktor b havde tilsvarende kun 21 patienter under behandling under speciale
64 mod 1362 patienter under speciale 53. landssamarbejdsudvalget og region hovedstaden
har i forbindelse med denne sag opgjort, at afvigelsesprocenten for kiropraktisk klinik
v/kiropraktor a ville have været i forhold til 137,1 % beskedne 54 % og for kiropraktisk
klinik x v/kiropraktor b i forhold til 197,7 % mere beskedne 89 %, såfremt de i 2007
foretagne behandlinger under speciale 53 i stedet var opgjort og vurderet under speciale 64.
på begge klinikker er der en betydelig repræsentation af patienter med permanente smertetil-
stande, og som derfor afhængig definition falder i kategorien kronikere, men hverken regio-
nernes lønnings- og takstnævn, region hovedstaden eller dansk kiropraktor forening har
udstedt vejledning om udførelse af kiropraktorydelser under speciale 53 henholdsvis speciale
64, og     det har erkendt været uklart for kiropraktorerne i danmark, hvornår en patient bør
behandles under speciale 64 frem for speciale 53. landssamarbejdsudvalget har allerede af
denne grund været afskåret fra at træffe afgørelse om fastsættelse af en højestegrænse for spe-
ciale 53.
sammenfattende gøres det således gældende, at der ikke forelå det fornødne grundlag for, at
landssamarbejdsudvalget kunne træffe afgørelse om fastsættelse af en højestegrænse for for
speciale 53 for as og bs klinikker. afgørelserne er truffet diskretionært og forekommer præ-
get af tilfældighed.
                                             - 50 -
det forekommer desuden uforklarligt og i strid med et lighedsprincip, at kun visse kiroprak-
torvirksomheder, der lå over landsgennemsnittet tillagt en vis procentdel, er blevet udtaget til
at få fastlagt en højestegrænse, hvorimod andre ikke blev det.
afgørelserne fra landssamarbejdsudvalget og samarbejdsudvalget må som følge af dansk
kiropraktor forenings deltagelse i disse udvalg ses som udtryk for forfølgelse og en art gen-
gældelsesforanstaltning i forhold til kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk
klinik x v/kiropraktor b. afgørelserne lider således af væsentlige habilitetsproblemer som
følge af netop dansk kiropraktor forenings deltagelse i udvalgene. afgørelserne er allerede
af denne grund ikke gyldige.
samarbejdsudvalget meddelte i øvrigt ikke en henstilling til de to klinikker, før mødet den 23.
september 2008, hvor afgørelserne blev truffet, og overenskomstens § 31 kan i øvrigt ikke
udgøre hjemmel for at fastsætte en højestegrænse på baggrund af behandlinger foretaget i
2007, idet overenskomsten først trådte i kraft den 1. april 2007.
det gøres endvidere gældende, at den efterfølgende iværksatte fuldstændige undersøgelse og
oplysning af ti patientforløb hos både a og b viser, at der ikke er påvist, eller er foregået, no-
gen behandlinger af patienter hos dem, som ikke har været nødvendige henset til patienternes
behov og ønsker. i tilknytning hertil bemærkes desuden, at sundhedsstyrelsen som tilsyns-
myndighed for kiropraktorvirksomheder – trods opfordret hertil – ikke har fundet anledning
til så meget som at undersøge as og bs forhold.
landssamarbejdsudvalget vedrørende kiropraktik og region hovedstaden har til støtte for
den nedlagte principale påstand om afvisning gjort gældende, at det regionale samarbejdsud-
valg er et paritetisk sammensat organ, der traf enstemmige afgørelser med hjemmel i overens-
komstens bestemmelser, og at beslutningen om, at a og b skulle reducere deres ydelsesfor-
brug, herefter blev behandlet i endnu et paritetisk sammensat organ, nemlig landssamar-
bejdsudvalget, hvis afgørelser også var enstemmige.
as og bs ydelsesmønstre har således har været prøvet i to instanser. begge instansers afgørel-
ser har ligget inden for overenskomstens rammer.
                                               - 51 -
det forhold, at afgørelserne er truffet af et paritetisk sammensat organ med medlemmer udpe-
get af henholdsvis regionernes lønnings- og takstnævn og dansk kiropraktor forening til-
sikrer, at der er foretaget en saglig og faglig vurdering af såvel as som bs ydelsesforbrug.
der blev som led i sagsbehandlingen foretaget en gennemgang af kontrolstatistikkerne sam-
menholdt med as og bs redegørelser, og de i overenskomsten fastsatte procedureregler, der
indeholder en række retsgarantier for de pågældende kiropraktorer, blev overholdt. a og b fik
lejlighed til at udtale sig, inden den endelige afgørelse blev truffet, og der er ikke begået for-
melle eller materielle fejl af betydning for afgørelserne.
hverken samarbejdsudvalget eller landssamarbejdsudvalgets reaktion ligger ud over de
sanktionsmuligheder, der ifølge overenskomstens § 31 er adgang til. a og b er alene blevet
pålagt en højestegrænse og er således hverken blevet pålagt bod eller blevet udelukket fra at
praktisere under overenskomsten.
såfremt der i landssamarbejdsudvalget ikke var opnået enighed, skulle sagerne have været
forelagt for et voldgiftsråd, jf. overenskomstens § 6, stk. 9, men sagerne nåede ikke længere
end til landssamarbejdsudvalget, idet overenskomstparterne netop var enige om den trufne
afgørelse.
nærværende sag bør af disse grunde afvises fra de civile domstole.
til støtte for frifindelsespåstanden gøres ovennævnte anbringender tillige gældende, og det
gøres herudover gældende, at det af sundhedslovens § 227, stk. 1, fremgår, at regionernes
lønnings- og takstnævn netop har hjemmel til sammen med organisationer af sundhedsper-
soner at afslutte overenskomster om vilkårene for ydelser omfattet af loven, herunder § 66,
der omhandler kiropraktorbehandling. det bestrides derfor, at loven ikke giver hjemmel til en
ordning med fastsættelse af højestegrænser.
højestegrænser kendes således også fra andre praksisområder fra begyndelsen af 1980’erne.
også systemet med et paritetisk sammensat landssamarbejdsudvalg kendes fra de øvrige
praksisområder, herunder for læger, tandlæger, fysioterapeuter, m.v.
                                               - 52 -
på kiropraktorområdet kom højestegrænserne ind i overenskomsten indgået mellem sygesik-
ringens forhandlingsudvalg og dansk kiropraktor forening i 2004. det har dermed været
muligt på kiropraktorområdet at fastsætte højestegrænser siden 2004, og altså også da den
nuværende sundhedslov trådte i kraft den 1. januar 2007.
før 2004 gjaldt en begrænsning på fem tilskudsenheder, hvilket betød, at der til ikke-kroni-
ker-patienter kun blev ydet tilskud til i alt 5 ydelsesenheder inden for en 12 måneders periode,
ligesom der maksimalt blev ydet tilskud til 1 røntgenundersøgelsesenhed inden for en 12 må-
neders periode. højestegrænsen er således en lempeligere begrænsning af serviceniveauet end
den, der gjaldt indtil 1. april 2004.
der er med hjemmel i sundhedslovens § 72 udstedt bekendtgørelse nr. 1141 af 29. september
2010 om tilskud til kiropraktisk behandling i sundhedssektoren. af bekendtgørelsens § 2
fremgår, at betalingstakster for de sikrede og de nærmere vilkår for hjælpens ydelse fastsættes
i overenskomsten mellem regionernes lønnings- og takstnævn og dansk kiropraktor for-
ening.
tilskuddene til ydelserne fremgår i overensstemmelse hermed af overenskomstens § 21. re-
gionen afregner tilskuddene direkte med kiropraktoren, mens patienten afregner sin andel af
honoraret direkte med kiropraktoren. det fremgår udtrykkeligt af sundhedslovens § 228, stk.
1, 1. pkt., at det er regionerne, der har ansvaret for at administrere de offentlige tilskud. det er
med andre ord kiropraktorerne, der i kontraktforholdet med regionerne har den økonomiske
interesse i at afkræve tilskuddet fra regionen.
det offentlige tilskudssystem er overordnet indrettet således, at de ressourcer, der af det of-
fentlige stilles til rådighed for kiropraktorbistand, anvendes, så der dels sikres et fagligt for-
svarligt behandlingsniveau, og dels så det samtidig undgås, at regionerne pålægges unødige
udgifter til at opnå dette mål. systemet bygger dermed på en forventning om, at den enkelte
kiropraktor tilrettelægger sine behandlinger i overensstemmelse med dette udgangspunkt.
                                              - 53 -
dette svarer i øvrigt til, hvad der gælder på de øvrige praksisområder. på kiropraktorområdet
er der dog en relativt høj egenbetaling for borgerne, idet tilskuddene fra regionen i gennem-
snit udgør 17,6 %.
at lovgiver har været fuldt ud opmærksom på, at overenskomsterne på praksisområdet netop
indeholder bestemmelser, der har en sundhedsmæssig betydning for patienterne, fremgår af
forarbejderne til sundhedslovens § 227.
sagsøgernes bemærkninger af rent retspolitisk karakter om det gældende system er uden rele-
vans for sagen. hvilket serviceniveau det offentlige skal tilbyde, er en politisk og ikke en ju-
ridisk afgørelse.
det er udgangspunktet efter den nugældende ordning, at den enkelte kiropraktor suverænt
vurderer, hvilken og hvor mange behandlinger den enkelte patient har behov for og skal tilby-
des. svarer en kiropraktors behandlingsmønster til gennemsnittet blandt øvrige kiropraktorer,
sker der typisk ingen kontrol med kiropraktorens serviceniveau. hvis kiropraktorens behand-
lingsmønster imidlertid væsentligt afviger i forhold til øvrige kiropraktorer, har samarbejds-
udvalget og landssamarbejdsudvalget kompetence til at pålægge kiropraktoren en hø-
jestegrænse, jf. overenskomstens § 31, når en nærmere undersøgelse – udført i overensstem-
melse med overenskomstens kontrolbestemmelser – ikke giver tilstrækkelig begrundelse for
afvigelserne.
samarbejdsudvalget kan kun træffe en sådan afgørelse, hvis samtlige medlemmer er enige, og
sagen skal herefter forelægges landssamarbejdsudvalget, der også kun kan træffe afgørelse
om pålæg af en højestegrænse, hvis samtlige medlemmer er enige.
højestegrænsen medfører, at der pålægges et loft for kiropraktorens udgiftsniveau pr. patient
og dermed en grænse for regionens udbetaling til kiropraktoren. en fastsat højestegrænse
medfører ikke, at den enkelte patient skal betale mere end patientandelen i henhold til over-
enskomsten, allerede fordi tilskuddet er en sag mellem regionen og kiropraktoren, jf. sund-
hedslovens § 228. den enkelte patient vil således fortsat mod sædvanlig betaling modtage den
fornødne behandling. den pågældende kiropraktor får blot ikke udbetalt fuldt tilskud fra regi-
onen for alle sine patientbehandlinger. muligheden for at fastlægge en højestegrænse udgør
                                              - 54 -
dermed blot et loft over det serviceniveau, som regionerne yder til borgerne i kraft af det be-
løb, som de enkelte kiropraktorer – ud over borgerens betaling – kan modtage fra regionen.
det bestrides derfor, at fastsættelse af en højestegrænse skulle udgøre en ”latent velfærdstru-
ende sanktion”, og det bestrides ligeledes, at der er tale om et indgreb i erhvervsfriheden.
der protesteres mod, at kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x
v/kiropraktor b ved i det sammenfattende processkrift at påberåbe sig artikel 101 i traktaten
om den europæiske unions funktionsmåde og konkurrencelovens § 6 har fremsat nye an-
bringender, efter at sagsforberedelsen for længst er afsluttet. det bestrides i øvrigt, at fastsæt-
telse af en højestegrænse skulle udgøre en foranstaltning i strid med de eu-retlige eller natio-
nale konkurrenceregler.
det er i særdeleshed på kiropraktorområdet en reel og anvendt mulighed at praktisere uden for
overenskomsten, fordi regionernes gennemsnitlige tilskud til ydelserne alene udgør en mindre
del af betalingen til den pågældende kiropraktor. patienternes egenbetaling (i gennemsnit 82,4
%) er med andre ord relativt høj sammenlignet med andre praksisområder. ca. 10 % af alle
kiropraktorklinikker praktiserer i dag uden for overenskomsten med den virkning, at der ikke
ydes tilskud til patientbehandlingen hos disse kiropraktorer. omvendt er kiropraktoren ikke
bundet af de priser, der følger af overenskomstens bestemmelser.
det er således a og bs eget valg, at de har valgt at praktisere under overenskomsten.
når en kiropraktor har tiltrådt overenskomsten, er kiropraktoren – og dermed a og b – imid-
lertid underlagt de i overenskomsten fastsatte vilkår for, hvordan der skal drives praksis i for-
hold til de af kiropraktorens patienter, hvortil kiropraktoren får offentligt tilskud. en kiro-
praktor, der har tiltrådt overenskomsten, er således i det hele forpligtet til at udøve sin kiro-
praktorvirksomhed inden for overenskomstens rammer og er dermed forpligtet til at holde sig
orienteret om overenskomstens bestemmelser og administrationen heraf.
overenskomstens § 31 er en kontrolbestemmelse, der skal sikre, at regionernes udgifter til
den enkelte kiropraktorpraksis ikke antager et uacceptabelt niveau. i henhold til overenskom-
stens § 31, stk. 6, skal samarbejdsudvalget indhente en udtalelse fra den pågældende kiro-
                                               - 55 -
praktor, hvis grænsen er overskredet, og kiropraktoren har i den forbindelse adgang til skrift-
ligt og/eller mundtligt at fremsætte sine synspunkter over for samarbejdsudvalget.
samarbejdsudvalget skal i sin undersøgelse tage hensyn til forhold, som kan have indflydelse
på det høje udgiftsniveau, herunder forskelle i patientsammensætningen med hensyn til køn
og alder. en kiropraktor kan således godt ligge over grænsen på 25 %, hvis der foreligger
særlige forhold, som kan begrunde dette.
fastsættelsen af en højestegrænse sker således ikke ”pr. automatik” og sker heller ikke, uden
at den enkelte kiropraktor forinden har haft lejlighed til at redegøre for sin patientsammen-
sætning m.v.
for så vidt angår a bemærkes, at hun havde haft i hvert fald 2 år til at tilpasse sit ydelsesfor-
brug til landsgennemsnittet, inden der blev fastsat en højestegrænse.
i forbindelse med den årlige gennemgang af kontrolstatistikkerne for 2007 måtte samarbejds-
udvalget konstatere, at a fortsat i gennemsnit ydede flere behandlinger pr. patient end hendes
kolleger i øvrigt. a redegjorde i den forbindelse for, at hendes klinik havde et stort antal pati-
enter med kroniske lidelser, hvilket giver længerevarende behandlingsbeløb, der igen giver
udslag i kontrolstatistikken.
i den forbindelse bemærkes, at afvigelser på speciale 53 ikke opstår, fordi enkelte patienter
har behov for et større antal behandlinger, idet alle klinikker har sådanne patienter. afvigel-
serne opstår, når flertallet af patienterne gennemgår langvarige intensive behandlingsforløb.
et enigt samarbejdsudvalg fandt ikke, at as patientgruppe adskilte sig markant fra landets
øvrige kiropraktorer.
for så vidt angår b bemærkes, at han også har haft i hvert fald 2 år til at tilpasse sit ydelses-
forbrug til landsgennemsnittet, inden der blev fastsat en højestegrænse.
i forbindelse med den årlige gennemgang af kontrolstatistikkerne for 2007 måtte samarbejds-
udvalget konstatere, at b fortsat i gennemsnit ydede flere behandlinger pr. patient end hans
                                             - 56 -
kolleger i øvrigt. b redegjorde i den forbindelse for, at han fokuserede på en speciel kronisk
sygdom – nemlig slidgigt.
samarbejdsudvalget måtte imidlertid konstatere, at b netop ikke behandlede sine patienter
under speciale 64, men derimod under speciale 53, hvortil i øvrigt kom, at det afvigende ydel-
sesmønster ikke skyldtes, at b undlod at overføre patienter med kroniske lidelser til speciale
64.
et enigt samarbejdsudvalg fandt ikke, at bs patientgruppe adskilte sig markant fra landets
øvrige kiropraktorer.
det bestrides, at der ikke er foretaget nogen konkret og tilstrækkelig undersøgelse af as og bs
behandling af patienter.
region hovedstaden udarbejdede i overensstemmelse med overenskomstens § 31, stk. 2,
kontrolstatistik med oplysninger om den gennemsnitlige udgift pr. patient i begge klinikker
sammenholdt med de tilsvarende tal for regionen og landet som helhed fordelt på tilskudsord-
ninger. kontrolstatistikken blev fremsendt til såvel a som b, idet begge kiropraktorer samti-
dig hermed blev anmodet om at redegøre for, hvorfor de i gennemsnit ydede flere behandlin-
ger pr. patient end deres kollegaer.
det var samarbejdsudvalgets skøn, at as og bs redegørelser ikke på tilstrækkelig vis udgjorde
en fornøden forklaring på det høje ydelsesniveau, hvorfor samarbejdsudvalget besluttede at
indstille til landssamarbejdsudvalget, at der blev fastsat højestegrænser, hvilken indstilling
landssamarbejdsudvalget senere valgte at følge.
på den baggrund var der det fornødne grundlag for at træffe afgørelserne. det bemærkes i den
forbindelse, at samarbejdsudvalgene og landssamarbejdsudvalget baserer deres sagsbehand-
ling på forvaltningsretlige principper, men at udvalgenes virksomhed ikke er omfattet af for-
valtningsloven.
det må samlet konstateres, at landssamarbejdsudvalget havde hjemmel til, grundlag for og i
øvrigt fulgte proceduren for at fastsætte en højestegrænse for a og b.
                                               - 57 -
det bestrides i den forbindelse, at overenskomsten skulle være udformet på en sådan måde, at
de kiropraktorer, der har særligt behandlingskrævende patienter, let kommer til at afvige fra
landsgennemsnittet med mere end 25 %.
objektivt kan det således konstateres, at størstedelen af landets kiropraktorer med ydernum-
mer ikke udtages til undersøgelse, fordi de netop ikke afviger fra landsgennemsnittet med 25
% eller mere. hvis det reelt forholdt sig sådan, at a og bs markante afvigelse fra landsgen-
nemsnittet var fagligt eller demografisk velbegrundet, burde dette derfor være til at forklare
fra as og bs side. en sådan forklaring er a og b ikke fremkommet med.
ex tuto bemærkes, at det er muligt, at afvigelserne skyldes, at a og b har valgt at indrette de-
res klinikker og tilrettelægge behandlingen på en måde, der markant adskiller sig fra andre
kiropraktorklinikker, men i og med, at a og b har valgt at praktisere under overenskomsten,
er det afgørende alene, om landsgennemsnittet er overskredet med 25 %, uden at der gives en
plausibel forklaring herpå. i den konkrete situation findes der hverken at være faglige eller
demografiske forklaringer på as og bs ydelsesmønstre.
systemet er som sagt i lighed med de øvrige praksisområder grundlæggende bygget op, så det
er baseret på tillid til den enkelte sundhedspersons faglige vurdering af den enkelte patient.
kun når en kiropraktor har et markant afvigende behandlingsmønster, foretages der således en
nærmere undersøgelse af baggrunden herfor. denne undersøgelse er tilrettelagt sådan, at det
er den enkelte kiropraktor, der kender de enkelte patienter og deres lidelser, der skal redegøre
for baggrunden for de enkelte behandlingsforløb. det er med andre ord kiropraktoren, der i
disse situationer skal kunne forklare sig, og jo større afvigelser fra landsgennemsnittet, der er
tale om, jo større krav må der stilles til forklaringen.
det ligger ikke i systemet, at det regionale samarbejdsudvalg eller landssamarbejdsudvalget
positivt skal dokumentere, at der sker ikke fagligt velbegrundet behandling af patienter. det er
kiropraktorerne, som dem, der kender deres patienter bedst, der er nærmest til at fremkomme
med behørige oplysninger om, hvorfor landsgennemsnittet er overskredet, og dette er ikke
sket i denne sag.
                                             - 58 -
på den baggrund bestrides det også, at fastsættelse af højestegrænser over for a og b, efter at
de hver især gennem flere år havde afveget fra landsgennemsnittet med langt over 100 % på
speciale 53, kan betegnes som ”forfølgelse” fra dansk kiropraktor forenings side, og der er
heller ikke i øvrigt grundlag for påstanden om, at foreningen har været inhabil i forhold til
behandlingen af sagerne.
landssamarbejdsudvalgets afgørelser er sagligt begrundede, proportionale og ligger inden for
rammerne af de sanktioner, overenskomsten angiver. det gøres herefter gældende, at dom-
stolene bør udvise tilbageholdenhed ved efterprøvelsen af de skønsmæssige afgørelser, der er
truffet af såvel samarbejdsudvalget som landssamarbejdsudvalget.
det bemærkes herved, at samarbejdsudvalget og landssamarbejdsudvalget som anført er pa-
ritetisk sammensatte organer, hvis afgørelser blev truffet enstemmigt. det er sædvanligt, at
der indrømmes en margin for skønnet, inden for hvilken domstolene ikke foretager en retlig
efterprøvelse af indholdet af det relevante organs afgørelse.
landsrettens begrundelse og resultat
landssamarbejdsudvalgets afgørelser af 26. marts 2009 om højestegrænser for udgiftsni-
veauet for a og b fastsatte vilkår for as og bs udøvelse af kiropraktorvirksomhed. om en
afgørelse af denne karakter er gyldig, tilkommer det domstolene at efterprøve, og landssam-
arbejdsudvalgets påstand om sagens afvisning kan derfor ikke tages til følge.
landsretten finder heller ikke grundlag for at afskære kiropraktisk klinik v/kiropraktor as og
kiropraktisk klinik x v/kiropraktor bs anbringender om, at fastsættelsen af højestegrænser er
strid med artikel 101 i traktaten om den europæiske unions funktionsmåde og § 6 i konkur-
renceloven.
overenskomsten fra 2004 om kiropraktik og den efterfølgende overenskomst fra 2006 er ind-
gået med hjemmel i henholdsvis sygesikringslovens § 26 og sundhedslovens § 227. det følger
af disse bestemmelser og forarbejderne hertil, at sygesikringens forhandlingsudvalg før
sundhedslovens ikrafttræden og regionernes lønnings- og takstnævn efter sundhedslovens
                                              - 59 -
ikrafttræden er tillagt kompetence til at afslutte overenskomster med de faglige organisationer
på de respektive områder om vilkårene for de i loven omhandlede ydelser.
forarbejderne til sundhedslovens § 227 viser, at der ikke med indførelsen af denne bestem-
melse har været tilsigtet nogen realitetsændring i forhold til sygesikringslovens § 26 for så
vidt angår rækkevidden af den bemyndigelse, som bestemmelsen gav overenskomstparterne
til at fastlægge de nærmere vilkår for ydelser efter loven og i den forbindelse tage hensyn til
behovet for at begrænse det offentliges udgifter.
sygesikringsloven og siden sundhedsloven har således ladet det være op til overenskomst-
parterne gennem fastsættelse af nærmere regler i overenskomsterne at sikre et ud fra sund-
hedsfaglige og økonomiske betragtninger rimeligt niveau for de offentlige ydelser på de en-
kelte områder. § 31 i såvel overenskomsten fra 2004 som i overenskomsten fra 2006 har der-
for den fornødne hjemmel.
allerede fordi bestemmelsen i overenskomstens § 31 er en offentlig regulering, der alene har
til formål at begrænse og regulere anvendelsen af det offentliges tilskud på området, udgør
anvendelsen af bestemmelsen til at fastsætte en højestegrænse ikke noget indgreb i erhvervs-
friheden eller nogen konkurrencebegrænsning omfattet af forbuddene i konkurrenceloven el-
ler i traktaten om den europæiske unions funktionsmåde.
samarbejdsudvalget traf sine afgørelser vedrørende kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og
kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b på baggrund af en gennemgang af kontrolstatistikkerne
og i overensstemmelse med den fremgangsmåde, som er angivet i § 31, stk. 4 – 6 i overens-
komsten.
landssamarbejdsudvalget gav herefter, inden det traf sine afgørelser, a og b lejlighed til i
lyset af samarbejdsudvalgets samlede vurdering, herunder af as og bs redegørelser, at frem-
komme med yderligere dokumentation.
på denne baggrund, og henset til at as og bs gennemsnitlige udgifter pr. patient i 2007 og
flere år forud herfor afveg ganske markant fra landsgennemsnittet, finder landsretten, at såvel
samarbejdsudvalget som landssamarbejdsudvalget har haft et forsvarligt grundlag for at
                                                - 60 -
træffe afgørelse i sagerne og har overholdt sagsbehandlingsreglerne i overenskomstens § 31.
den usikkerhed, der kan have været med hensyn til, om visse patienter burde have været hen-
ført til speciale 64, kan ikke føre til noget andet resultat.
den omstændighed, at a i oktober 2004 anlagde sag mod dansk kiropraktor forening og ved
østre landsrets dom af 27. august 2008 fik delvis medhold i sine påstande, kan ikke føre til,
at foreningens medlemmer af samarbejdsudvalget og landssamarbejdsudvalget var inhabile
ved behandlingen af sagerne, og der er ikke oplyst andre omstændigheder, som giver grundlag
for at antage, at dette var tilfældet.
landsretten finder det endvidere ikke godtgjort, at der ved afgørelserne er sket en usaglig for-
skelsbehandling af a og b.
det forhold, at afgørelserne er truffet i medfør af § 31 i overenskomsten fra 2006, der først
trådte i kraft den 1. april 2007, og bygger på behandlinger, der er foretaget igennem hele
2007, er uden betydning, da overenskomsten for 2004, der var i kraft, indtil overenskomsten
fra 2006 trådte i kraft den 1. april 2007, indeholder en identisk regel i § 31.
der er således ikke grundlag for at tilsidesætte afgørelserne som ugyldige. det bemærkes her-
ved, at det ikke kan føre til et andet resultat, at det ikke kan lægges til grund, at a og b har
foretaget behandlinger uden fagligt belæg herfor.
landsretten tager herefter landssamarbejsudvalgets og region hovedstadens frifindelsespå-
stande til følge.
kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x v/kiropraktor b skal betale
sagsomkostninger til landssamarbejdsudvalget og region hovedstaden med i alt 150.000 kr.
til dækning af udgifter til advokatbistand. ved fastsættelsen af beløbet er der ud over sagens
værdi taget hensyn til sagens omfang, varighed og betydning.
                                    thi kendes for ret:
landssamarbejdsudvalget og region hovedstaden frifindes.
                                             - 61 -
i sagsomkostninger skal kiropraktisk klinik v/kiropraktor a og kiropraktisk klinik x
v/kiropraktor b in solidum betale i alt 150.000 kr. til landssamarbejdsudvalget og region
hovedstaden.
det idømte skal betales inden 14 dage efter denne doms afsigelse.
sagsomkostningerne forrentes efter rentelovens § 8 a.

source: retspraksis

LICENSE:
Creative Commons Legal Code

CC0 1.0 Universal

type: caselaw

jurisdiction: Denkmark