text:
                             højesterets dom
                       afsagt fredag den 14. september 2018
sag 177/2017
(2. afdeling)
gjensidige forsikring, dansk filial af gjensidige forsikring asa, norge,
som mandatar for autismecenter storstrøm
(advokat mette echwald sevel)
mod
a
(advokat michael s. wiisbye)
i tidligere instanser er afsagt dom af retten i nykøbing falster den 8. februar 2016 og af
østre landsrets 13. afdeling den 11. april 2017.
i pådømmelsen har deltaget fem dommere: marianne højgaard pedersen, henrik waaben,
michael rekling, kurt rasmussen og jens kruse mikkelsen.
påstande
appellanten, gjensidige forsikring, dansk filial af gjensidige forsikring asa, norge, som
mandatar for autismecenter storstrøm, har nedlagt påstand om stadfæstelse af byrettens dom.
indstævnte, a, har nedlagt påstand om stadfæstelse af landsrettens dom.
anbringender
gjensidige forsikring som mandatar for autismecenter storstrøm har anført navnlig, at autis-
mecenter storstrøms ansvar i sagen skal vurderes på baggrund af den almindelige culparegel.
der er ikke grundlag for at pålægge autismecentret objektivt ansvar eller ansvar med om-
vendt bevisbyrde, og det er således a, der skal bevise, at autismecentret har handlet
                                              - 2 -
ansvarspådragende i forbindelse med bs tilskadekomst den 4. december 2009. denne
bevisbyrde er ikke løftet.
de generelle forskrifter i arbejdsmiljølovens §§ 15-17, 38 og 42 er ikke direkte møntet på en
regulering af den civilretlige ansvarsvurdering, men derimod på reguleringen af strafansvaret,
og bestemmelserne tjener som almindelige ordens- og sikkerhedsforskrifter. bestemmelserne
giver således ikke svar på, hvor langt forpligtelserne rækker i forhold til erstatningsansvar,
idet der er væsentligt rum for fortolkning og udfyldning af disse generelt formulerede bestem-
melser.
autismecentret havde i denne sag en dobbelt omsorgsforpligtelse. autismecentret havde som
arbejdsgiver en række forpligtelser over for b, men autismecentret havde også en række
forpligtelser over for a, herunder at overholde de på skadestidspunktet gældende regler om
adgangen til at foretage indgreb og tiltag over for hende. autismecentrets ansvar over for b
må vurderes i lyset af de forpligtelser, som autismecentret havde over for a.
autismecentret gør overordnet gældende, at autismecentret ikke har udvist fejl eller forsøm-
melse, som medvirkede til ulykken den 4. december 2009. arbejdet var planlagt og tilrettelagt
sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. der blev ført effektivt tilsyn med arbejds-
forholdene, og der var givet fornøden instruktion, oplæring og uddannelse til b. uheldet må
således i forhold til autismecentret karakteriseres som hændeligt. as adfærd lå ikke ud over,
hvad b måtte forvente som led i sin ansættelse på autismecentret.
mere specifikt gøres det gældende, at bs arbejde på autismecentret ikke krævede en
pædagogisk uddannelse, ligesom det ikke var nødvendigt for at kunne arbejde med a. b
modtog fornøden generel oplæring i arbejdet på autismecentret, ligesom hun modtog
fornøden konkret oplæring i arbejdet med a, herunder i forhold til at håndtere den
udadreagerende adfærd, som a – i lighed med en række andre brugere på autismecentret –
kunne udvise. b var således ifølge sin egen forklaring bekendt med metoden med at bede a
om at lægge sig ned, hvis hun blev udadreagerende, og med at man som personale i øvrigt
skulle forsøge at trække sig væk. man kan ikke ved planlægning fuldstændigt undgå
udadreagerende adfærd, og hverken karakteren eller omfanget af as udadreagerende adfærd
tilsagde, at autismecentret burde have iværksat yderligere tiltag over for a. autismecentret
                                                - 3 -
har derfor ikke handlet culpøst eller i øvrigt ansvarspådragende ved ikke at iværksætte
sådanne yderligere tiltag.
det var heller ikke ansvarspådragende, at b ikke var uddannet eller oplært i teknikker til
fastholdelse eller frigørelse. medarbejderne på autismecentret uddannes eller oplæres ikke i
fastholdelses- og frigørelsesteknikker, selvforsvar eller lignende, heller ikke på den skærmede
afdeling. det er autismecentrets opfattelse, at tiltag af denne karakter hverken er nødvendige
eller hensigtsmæssige i forhold til den gruppe af brugere, der er på autismecentret, herunder
a, men at det derimod kan skabe mere vold og udadreagerende adfærd. der er ikke grundlag
for at tilsidesætte autismecentrets vurdering i så henseende. træning i fastholdelses- og
frigørelsesteknikker var ikke et krav fra hverken arbejdstilsynet eller socialstyrelsen og
heller ikke noget, som tilsynet eller styrelsen anbefalede generelt. arbejdstilsynet udstedte på
11 år kun to påbud uden handlepligt i forbindelse med tilskadekomster hos medarbejdere på
autismecentret, hvilket skete i forbindelse med andre beboere end a. også den sagkyndige
erklæring af 3. maj 2018 fra socialt lederforum støtter i det hele autismecentrets vurdering
af, at det ikke var nødvendigt eller hensigtsmæssigt at anvende frigørelses- og
fastholdelsesteknikker over for den brugergruppe, som a tilhører. i øvrigt har to af bs
tidligere kolleger, c og g, forklaret under sagen, at de ikke i deres arbejde med a har haft
behov for en teknik for at kunne komme fri af hende.
det var endvidere ikke ansvarspådragende for autismecentret, at afdelingen på pandebjergvej
den 4. december 2009 var bemandet med b og c. bemandingen var således ikke i strid med
den overordnede voldshandleplan for autismecentret, idet c på dette tidspunkt havde været
ansat i ca. syv måneder og var ”fast personale” i voldshandleplanens forstand. b, der havde
afsluttet sit introduktionsforløb, var heller ikke ny i forhold til arbejdsopgaven den 4. decem-
ber 2009.
i relation til bostedet på pandebjergvej var det ikke culpøst eller i øvrigt ansvarspådragende,
at b den 4. december 2009 arbejdede der. det er udokumenteret, at der skulle være nogen
sammenhæng mellem forholdene på pandebjergvej og bs tilskadekomst.
hvis højesteret finder, at autismecentret har handlet ansvarspådragende, gør autismecentret
overordnet gældende, at a er nærmere til at bære det endelige ansvar for tilskadekomsten ved
                                                - 4 -
den indbyrdes fordeling af ansvaret efter erstatningsansvarslovens § 25, stk. 1, ligesom der
ikke foreligger omstændigheder, der kan begrunde, at a ikke skal bære nogen del af det
endelige ansvar.
autismecentret gør i første række gældende, at der ved den konkrete vurdering er grundlag
for at pålægge a det fulde endelige ansvar for tilskadekomsten. a, der erstatningsretligt
betragtes som en sjælssund person, jf. erstatningsansvarslovens § 24 b, stk. 1, er den direkte,
fysiske skadevolder, mens autismecentrets ansvar beror på forpligtelserne som arbejdsgiver.
både a og autismecentret er underlagt et culpaansvar, men a foretog den skadegørende
handling. efter erstatningsansvarslovens § 25, stk. 1, skal den udviste skyld blandt
skadevolderne have en ikke-ubetydelig rolle ved ansvarsfordelingen.
det forhold, at a ikke er i stand til at reflektere over sine handlinger og ikke har mulighed for
at undgå eller forebygge sådanne skadegørende handlinger, bør ikke tillægges betydning i en
sag som denne, hvor begge parter er ansvarsforsikrede.
heller ikke det forhold, at autismecentret har ansvaret for tilrettelæggelsen af as hverdag og
har faglig kompetence og ressourcer til at hindre, at brugerne gør skade på tredjemand, bør i
den konkrete sag føre til, at det endelige ansvar placeres hos autismecentret. det er således
ikke muligt at planlægge sig helt ud af, at udviklingshæmmede og sindslidende, der ikke
sjældent vil have tendens til at være udadreagerende, vil kunne komme til at forvolde skade
på plejepersonalet. ligeledes sætter f.eks. serviceloven, psykiatrilovgivningen, internationale
konventioner samt pædagogiske og menneskelige hensyn begrænsninger for, hvilke
foranstaltninger man kan og bør iværksætte med henblik på at undgå disse situationer. selv
om yderligere ressourcer i form af f.eks. en højere personalenormering kunne have forhindret
visse skader, er der ikke ubegrænsede økonomiske ressourcer til stede, og der kan derfor ikke
forlanges yderligere af autismecentret i denne henseende.
ud fra samme synspunkter gør autismecentret i anden række gældende, at der må ske en for-
deling af ansvaret mellem parterne, hvor a pålægges at bære hovedparten af ansvaret. i tredje
række gøres det gældende, at der under alle omstændigheder ikke er grundlag for at pålægge
autismecentret at bære mere end halvdelen af ansvaret.
                                               - 5 -
autismecentret har for højesteret frafaldet sine anbringender om egen skyld og manglende
årsagssammenhæng i forhold til skadelidte b. autismecentret har tilsvarende frafaldet sit
anbringende om, at der uanset sagens udfald ikke er grundlag for at pålægge autismecentret
at erstatte a de sagsomkostninger, hun blev pålagt at betale til b ved byrettens dom.
a har anført navnlig, at autismecenter storstrøm som arbejdsgiver for b har pådraget sig
erstatningsansvar for bs tilskadekomst. autismecentret er ansvarlig for den arbejdsskade, der
er overgået b, ved ikke at have tilrettelagt og planlagt arbejdet sikkerheds- og
sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt, herunder ved ikke at have givet fornøden instruktion eller
have ført effektivt tilsyn med arbejdsforholdene, jf. arbejdsmiljølovens §§ 15-17, 38 og 47 og
den praksis, der knytter sig hertil.
de påberåbte bestemmelser i arbejdsmiljøloven er offentligretlige forskrifter, men forskrifter-
ne er normgivende for arbejdsgiverens forpligtelser over for de ansatte og er dermed også
retningsgivende for, hvornår en arbejdsgiver efter de civilretlige erstatningsregler anses som
ansvarlig for en medarbejders tilskadekomst.
det forhold, at autismecentret kan siges at have en ”dobbelt omsorgsforpligtelse”, har ingen
betydning for ansvarsgrundlaget. de forpligtelser, som autismecentret måtte have i forhold til
hende som beboer, kan således ikke medføre, at autismecentret måtte slække på den pligt,
som man havde til at sikre, at b kunne udføre sit arbejde sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt.
spørgsmålet om, hvilke offentligretlige regler der gælder for lovlig magtanvendelse i forhold
til beboere som hende, har heller ingen relevans for spørgsmålet i denne civilretlige erstat-
ningssag.
autismecentret gjorde intet effektivt for at sikre, at b ikke var i fare for at komme til skade
under sit arbejde med hende. autismecentret har ikke kunnet påvise, hvorledes man effektivt
havde sikret b mod overfald og fysiske udfald, som man var fuldt bekendt med, at hun som
beboer udsatte personalet for.
autismecentret har på intet tidspunkt under sagen kunnet redegøre for, hvilke konkrete tiltag
man forud for bs tilskadekomst havde gennemført, der effektivt kunne sikre hende – og det
                                                - 6 -
øvrige personale – mod risikoen for tilskadekomst ved fysisk kontakt og fastholdelse/overfald
af den pågældende art fra beboerne, herunder fra hende selv. tværtimod synes det ubestridt,
at autismecentrets eneste anvisning om, hvordan b kunne undgå at komme til skade, hvis hun
som udadreagerende beboer blev voldelig, var en anmodning til hende om, at hun skulle
lægge sig ned. autismecentret har intet gjort for at instruere b i, hvordan hun skulle forholde
sig i det ganske forventelige scenarie, hvor hun som beboer ikke fulgte opfordringen. b
manglede de relevante redskaber til at undgå det fysiske overfald eller slippe hurtigt fri, når
hun under et overfald blev fastholdt af hende som beboer. de få dages kursus, som b havde
deltaget i forud for tilskadekomsten, havde ikke givet hende nogen instruktion i, hvorledes
hun skulle forholde sig – og beskytte sig – i tilfælde af fysisk kontakt og voldeligt overgreb
fra en beboer. heller ikke ved arbejdets tilrettelæggelse eller på anden vis har autismecentret
gjort noget – endsige gjort noget effektivt – for at sikre b mod denne situation.
det forhold, at autismecentret har vurderet, at det på grundlag af den konkrete brugergruppe
ikke var nødvendigt eller hensigtsmæssigt at uddanne medarbejderne i teknikker ved fysisk
kontakt, herunder for konkret at kunne arbejde med hende, fritager på ingen måde autisme-
centret for sit arbejdsgiveransvar. henset til det hidtidige forløb med hende som beboer kan
autismecentrets vurdering undre. de mange registreringer i ”riv/krads-skemaerne” af vold
udøvet af hende understreger, hvor alvorlig situationen var for autismecentrets medarbejdere.
skaderne illustrerer, at personalet i et helt uacceptabelt omfang blev udsat for vold og trusler,
og at autismecentret som arbejdsgiver burde have gennemført tiltag, der effektivt kunne sik-
re, at medarbejderne kunne udføre arbejdet sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt.
hvis arbejdsgiveren ikke kan sikre, at arbejdet udføres sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt,
må arbejdsgiveren ikke overlade den pågældende arbejdsopgave til medarbejderen. dette
gælder så meget desto mere, når den pågældende medarbejder, som b, der var blevet ansat
som ikke-fastansat vikar få måneder tidligere, ikke havde nogen faglig uddannelse eller
erfaring med den konkrete opgave. autismecentret havde ikke draget omsorg for, at b fik den
fornødne oplæring og arbejdede sammen med faglærte og kompetente ansatte, der vidste,
hvordan en stærkt udadreagerende person som hende – der på ingen måde kunne indse eller
overskue sine handlinger eller følgerne heraf – skulle håndteres, navnlig når der opstod fysisk
kontakt. autismecentret har trods en beskeden og mangelfuld instruktion ladet b selv stå for
                                                - 7 -
håndteringen af de vanskelige og potentielt farlige opgaver, som man var fuldt ud klar over, at
arbejdet indebar.
som konstateret og påtalt i den kommunale tilsynsrapport, som var udarbejdet på baggrund af
et besøg og møder i april 2009, var forholdene på bostedet på pandebjergvej en sikkerhedsri-
siko og en belastningsfaktor for medarbejderne, fordi det kunne være svært at slippe væk, hvis
man kom i klemme. også af den grund forekommer det uforståeligt, at autismecentret ikke i
december 2009 havde gjort mere for at sikre, at personalet kunne udføre arbejdet sikkerheds-
mæssigt fuldt forsvarligt.
med hensyn til fordelingen af erstatningsbyrden i det indbyrdes forhold mellem de to erstat-
ningsansvarlige parter, gøres det i første række gældende, at autismecentret endeligt må bære
hele erstatningsbyrden, jf. erstatningsansvarslovens § 25, stk. 1. både efter ansvarets beskaf-
fenhed og omstændighederne i øvrigt er arbejdsgiveren, autismecentret, nærmere til at bære
ansvaret for bs tilskadekomst end hende som infantil autist.
mentalt er hun ude af stand til at reflektere over sine handlinger og forstå følger og konse-
kvenser, herunder at hendes handlinger kan være skadeforvoldende, angstfremkaldende eller
på anden måde til gene for andre mennesker. hun har ingen mulighed for at undgå eller fore-
bygge handlinger som dem, der i denne sag har været til skade og gene for b. kun hvis de
personer, der har ansvaret for at passe på hende, har ressourcer og uddannelse til at beskytte
hende, herunder mod eventuelle skadelige eller farlige handlinger fra hendes egen side, kan
man undgå hændelser som den, der indtraf den 4. december 2009.
heroverfor står autismecentret, der er den professionelle institution, som har ressourcerne,
den faglige indsigt og ansvaret for at tilrettelægge pasningen af hende, således at skader und-
gås. dette er et naturligt og nødvendigt led i den omsorgspligt, som autismecentret har i for-
hold til hende.
samtidig har autismecentret et strengt arbejdsgiveransvar baseret på normerne i arbejdsmiljø-
lovens §§ 15-17, 38 og 42, mens hendes eget erstatningsansvar er et almindeligt culpaansvar,
jf. erstatningsansvarslovens § 24 b, stk. 1.
                                               - 8 -
i anden række gøres det gældende, at der må ske en fordeling af ansvaret, således at autisme-
centret i væsentligt omfang må friholde hende, f.eks. ved at bære to tredjedele af ansvaret.
hun har for højesteret ikke bestridt, at c i forhold til autismecentrets voldshandlingsplan må
anses for at tilhøre det faste personale.
supplerende sagsfremstilling
bs ansættelsesvilkår
af ansættelsesbrev af 26. oktober 2009 for b fremgår, at hun fra denne dato blev ansat som
tilkaldevikar (timelønnet) til afløsning ved akut opstået behov for vikardækning ved
aktivitetstilbuddet (dagtilbuddet) paletten i vordingborg. det fremgår, at arbejdstiden var med
et variabelt timetal.
af ansættelsesbrev af 14. december 2009 for b fremgår endvidere, at hun fra den 23.
november 2009 fik midlertidig ansættelse som ”omsorgsmedhjælper, afløsningspersonale” i
vordingborg kommune med tjeneste indtil videre ved autismecenter storstrøm. ansættelsen
skete på fuld tid, og beskæftigelsen udgjorde i gennemsnit 37 timer ugentligt. af en
tjenestetidsopgørelse for b fremgår, at hun forud for tilskadekomsten den 4. december 2009
om eftermiddagen havde arbejdet 10 gange på botilbuddet pandebjergvej om morgenen.
b opsagde sin stilling den 16. februar 2010.
cs ansættelsesvilkår
af ansættelsesbrev af 14. maj 2009 for c fremgår, at hun fra den … 2009 blev ansat som
midlertidig omsorgsmedhjælper i vordingborg kommune med tjeneste indtil videre ved
autismecenter storstrøm. ansættelsen skete på deltid, og beskæftigelsen skulle i gennemsnit
udgøre 21 timer ugentligt.
af en tjenestetidsopgørelse for c for perioden fra den … 2009 til den 3. december 2009 frem-
går, at hun havde haft 662,5 arbejdstimer hos autismecentret.
skriftlig handleplan
                                                - 9 -
af den skriftlige handleplan for a for perioden 2009-2010 fremgår bl.a. følgende:
       ”beskæftigelse
       …
       der er tilknyttet 1 fast personale til a de timer hun er på paletten.
       …
       pædagogisk metode og overvejelser
       …
       i forhold til minimering af magtanvendelser skal a i konfliktsituationer fortsat øves i –
       og i størst muligt omfang, gives mulighed for at undvige – a er i sådanne situationer
       blevet bedre til at vælge at gå på værelset eller lægge sig ned til krisen er overstået.”
riv/krads-skemaer
til illustration af omfanget og karakteren af den udadreagerende adfærd, som a udviste, er
der fremlagt skemaer til registrering af vold og trusler mod personalet (”riv/krads-skemaer”)
fra pandebjergvej i perioden fra den 2. oktober 2009 til den 10. januar 2010. der er i alt 27
skemaer vedrørende vold udøvet af a fra denne periode.
der er endvidere fremlagt ”riv/krads-skemaer” fra dagtilbuddet paletten i perioden fra den 12.
oktober 2009 til den 10. februar 2010. der er i alt 17 skemaer vedrørende vold udøvet af a fra
denne periode.
den vold, der angives at være udøvet af a, angår bl.a. slag, spark, riv i hår samt bid/krads
med og uden sårskade til følge.
tilsynsrapporter
der er fremlagt en række tilsynsrapporter vedrørende autismecenter storstrøm.
der er således bl.a. fremlagt en kommunal tilsynsrapport, ”tilsyn på autismecenter stor-
strøms afdelinger i guldborgsund kommune – skærmet, gammel og unge afdelingerne på
gyldenbjergvej og afdelingen på pandebjergvej”, som er udarbejdet på baggrund af samtaler
den 20. april 2009 og besøg i afdelingerne den 22. april 2009. af rapporten dateret den 7. maj
2009 fremgår bl.a.:
                                         - 10 -
”7.1 generelt om dagligdagen
…
på pandebjergvej er der ikke fysisk plads til at dele mere op. man vurderer at det med-
fører konflikter der ellers kunne undgås, og ledelsen drømmer om bedre rammer til den
gruppe borgere der lever her, men der er ikke umiddelbart udsigt til dette.
…
20. apv
20.1 generelle forhold
…
der er meget stor forskel på de to dele af autismecentret der ligger i guldborgsund
kommune. de tre afdelinger på gyldenbjergvej har meget mere plads end afdelingen på
pandebjergvej. sidstnævnte er en etplans villa, der, om end meget stor, har rigtig mange
begrænsninger i forhold til mulighederne for f.eks. at arbejde med beboerne enkeltvis
eller i mindre grupper, da fællesarealerne er en stor stue, der ikke hensigtsmæssigt kan
deles op, en flisebelagt entre, køkken, to badeværelser og … nogle gangarealer. også
borgernes værelser er for små til at være flere på.
…
20.3 psykisk arbejdsmiljø
medarbejderne beskriver et godt psykisk arbejdsmiljø, hvor man gør hvad der er muligt
for at de åbenlyse belastningsfaktorer der er i arbejdet med autister, bliver imødegået.
ledelsen er meget bevidst om at det kræver både faglige og personlige kvalifikationer at
stå distancen og kun med faglig sparring, - udvikling og mulighed for supervision er det
muligt at holde til det i længden.
flere medarbejdere gjorde opmærksom på at de besparelser der blev pålagt autismecen-
tret sidste år er mærkbare, om end det er lykkedes at tilpasse organisationen uden at gå
på kompromis med sikkerheden, er skrap kost. en giver udtryk for at det vil være sik-
kerhedsmæssigt helt uforsvarligt at skære yderligere.
i forhold til pandebjergvej er lange trange gange, der må betegnes som en sikkerhedsri-
siko og en belastningsfaktor fordi det må ligge i baghovedet at det kan blive svært at
slippe væk hvis man virkelig kommer i klemme. f.eks. beskriver lederen at der er to
borgere der har det med at tænde af på hinanden, og så er der ikke mere plads hvis man
er imellem.
20.4 arbejdsskader
der er indsendt 16 arbejdsskadeanmeldelser i 2008, lavet mere end 900 riv, krads-
skemaer (internt papir til episoder der ikke kan betegnes som arbejdsskader) og 138 epi-
soder hvor beboere har været i klinch med andre beboere.
trods det store tal, er det et forventeligt antal.
…
tilsynets afsluttende bemærkninger:
det har været en meget stor fornøjelse at lave tilsyn på autismecenter storstrøm.
                                              - 11 -
      det faglige niveau er meget højt, og der arbejdes målrettet med at fastholde og udvikle
      dette…
      respekten for borgeren er også helt i top og et eksempel til efterfølgelse.
      autismecenter storstrøm har, med mange længder, den største andel af de magtindbe-
      retninger der behandles i guldborgsund kommune, men havde sidste år ikke en eneste
      sag der blev underkendt.
      de fysiske rammer og … er det eneste kritisable ved dette tilsyn.
      …
      de fysiske rammer, særligt på pandebjergvej, må kategoriseres noget uddaterede… på
      pandebjergvej derimod kan jeg få øje på flere sikkerhedsproblemer og uhensigtsmæs-
      sigheder der også er med til at øge sandsynligheden for konflikter.”
der er endvidere fremlagt en tilsvarende kommunal tilsynsrapport for autismecenter stor-
strøm for 2010, som er udarbejdet på baggrund af samtaler den 7. september 2010 og besøg
den 8.-9. september 2010. af rapporten dateret den 18. oktober 2010 fremgår bl.a.:
      ”20. apv
      …
      20.2 fysisk arbejdsmiljø
      …
      på pandebjergvej er der en del risiko forbundet med arbejdet, idet værelserne og gang-
      arealerne er små og smalle. det medvirker, at en konflikt let kan udvikle sig til flere
      konflikter, ligesom muligheden for at komme til skade er relativ høj.
      …
      20.4 arbejdsskader
      der er indsendt 22 arbejdsskadeanmeldelser i 2009. der er primært tale om vold og chi-
      kane.
      der laves registreringer af alle tilfælde af riv og kradsen.
      …
      21. de fysiske rammer
      …
      21.3 indendørs fysiske rammer
      …
      på pandebjergvej er rammerne ikke tidssvarende. værelserne er for små, gangene for
      smalle, små fælles badeværelser. den fysiske ramme øger risikoen for konflikter og
      dermed skader på medarbejdere og brugere.
      …
      21.10 tilsynets bemærkninger, herunder anbefalinger/påbud
                                              - 12 -
      netop i forhold til autismecentrets brugergruppe er en rummelig fysisk ramme en afgø-
      rende faktor for brugernes trivsel og tryghed. det er derfor vigtigt, at der arbejdes be-
      vidst med den fysiske ramme, når der skal etableres nye boenheder. boligen på pande-
      bjergvej kan på ingen måde leve op til nutidige boligkrav, ligesom de fysiske rammer
      forringer arbejdsmiljøet.”
der er fremlagt brev af 29. marts 2012 fra arbejdstilsynet vedrørende tilsynsbesøg samme
dag hos autismecenter storstrøm på pandebjergvej, hvorefter det er tilsynets vurdering, at
arbejdsmiljøet er i orden.
det er oplyst, at beboerne fra botilbuddet på pandebjergvej er flyttet til nybyggede boliger i
2012.
sagkyndige erklæringer
af en sagkyndig erklæring af 3. maj 2018 fra socialt lederforum fremgår bl.a.:
      ”spørgsmål a:
      socialt lederforum bedes oplyse – eventuelt efter en forudgående repræsentativ under-
      søgelse blandt foreningens medlemmer – i hvilket omfang foreningens medlemmer i
      2009 oplærte eller uddannede deres medarbejdere i ”teknikker ved fysisk kontakt”,
      f.eks. i form af fastholdelses- og frigørelsesteknikker eller andre typer af selvforsvar.
      socialt lederforum bedes i svaret oplyse og beskrive grundlaget for besvarelsen.
      [svar på] spørgsmål a:
      som udgangspunkt har det ikke været kutyme blandt socialt lederforums medlemmer
      at uddanne medarbejdere i ”teknikker ved fysisk kontakt”, som der spørges til. den pæ-
      dagogiske indsats er primært blevet understøttet af pædagogisk videreuddannelse samt
      af specialiserede uddannelsesforløb målrettet den aktuelle borgergruppe.
      i forbindelse med særligt voldsomme, særligt skærmede og/eller voldsomt udadreage-
      rende borgere, har der været enkelte tilfælde, hvor det har været nødvendigt at passe
      særligt på medarbejderne. enten ved at sætte ekstra personale på vagt eller også ved at
      uddanne medarbejderne i forhold til fastholdelses- og frigørelsesteknikker eller andre
      typer selvforsvar.
      spørgsmål b:
      socialt lederforum bedes oplyse – eventuelt efter en forudgående repræsentativ under-
      søgelse blandt foreningens medlemmer – i hvilket omfang foreningens medlemmer i
      dag oplærer eller uddanner deres medarbejdere i ”teknikker ved fysisk kontakt”, f.eks. i
      form af fastholdelses- og frigørelsesteknikker eller andre typer selvforsvar.
      socialt lederforum bedes i svaret oplyse og beskrive grundlaget for besvarelsen.
      [svar på] spørgsmål b:
                                              - 13 -
      som udgangspunkt er det ikke kutyme blandt socialt lederforums medlemmer at ud-
      danne medarbejdere i ”teknikker ved fysisk kontakt”, som der spørges til. den pædago-
      giske indsats bliver primært understøttet af pædagogisk videreuddannelse samt af spe-
      cialiserede uddannelsesforløb målrettet den aktuelle borgergruppe.
      i forbindelse med særligt voldsomme, særligt skærmede og/eller voldsomt udadreage-
      rende borgere, kan der være enkelte tilfælde, hvor det skønnes nødvendigt at passe sær-
      ligt på medarbejderne. enten ved at sætte ekstra personale på vagt eller også ved at ud-
      danne medarbejderne i forhold til fastholdelses- og frigørelsesteknikker eller andre ty-
      per selvforsvar.
      spørgsmål c:
      socialt lederforum bedes oplyse, hvilke borger-/brugergrupper, der arbejdes med hos
      de medlemmer, der i 2009 og/eller i dag uddanner eller oplærer medarbejderne i teknik-
      ker ved fysisk kontakt, f.eks. i form af fastholdelses- og frigørelsesteknikker eller andre
      typer selvforsvar.
      såfremt der arbejdes med borgere med forskellige problemstillinger hos medlemmet,
      bedes det tillige oplyst, hvilke borgergrupper eller afdelinger hos medlemmet, der be-
      grunder brugen af uddannelse eller oplæring i sådanne teknikker.
      socialt lederforum bedes i svaret oplyse og beskrive grundlaget for besvarelsen.
      [svar på] spørgsmål c:
      i forbindelse med særligt voldsomme, særligt skærmede og/eller voldsomt udadreage-
      rende borgere, kan der være enkelte tilfælde, hvor det skønnes nødvendigt at passe sær-
      ligt på medarbejderne. enten ved at sætte ekstra personale på vagt eller også ved at ud-
      danne medarbejderne i forhold til fastholdelses- og frigørelsesteknikker eller andre ty-
      per selvforsvar. det kan gælde i forhold til meget syge borgere i socialpsykiatrisk regi,
      det kan også gælde i forhold til udviklingshæmmede på et meget tidligt udviklingstrin
      ligesom det kan være tilfældet i forhold til enkelte meget dårligt fungerende borgere
      med en autismediagnose. typisk borgere der er henvist til særligt skærmede tilbud eller
      enkeltmandsprojekter.
      grundlaget for besvarelsen:
      ovenstående svar er fremkommet efter kontakt til en repræsentativ del af socialt leder-
      forums medlemmer, i alt 15-20 tilbud. denne kontakt er foregået telefonisk. dette kom-
      bineret med [direktørens] egen viden på området. det har ikke tidsmæssigt været muligt
      at nå at foretage yderligere undersøgelser…”
der er endvidere fremlagt en sagkyndig erklæring af 21. juni 2018 fra arbejdstilsynet, hvoraf
fremgår bl.a.:
      ”spørgsmål 2:
      arbejdstilsynet anmodes om at redegøre for de primære risikofaktorer, der i relation til
      arbejdsmiljø er for døgntilbud, som er målrettet mennesker med autisme, der er kendt
      for at have udadreagerende adfærd.
                                        - 14 -
svar:
…
vold: ved arbejde med mennesker med autisme, der kendt for at have udadreagerende
adfærd, vil der med stor sandsynlighed være en risiko for, at ansatte kan blive udsat for
arbejdsrelateret vold.
…
karakteren af den vold, der kan være risiko for fra denne målgruppe kan f.eks. være riv,
bid, krads, skub spyt og verbale krænkelser samt vold af farlig karakter med risiko for
alvorlig legemsbeskadigelse og i sjældne meget tragiske tilfælde [med] dødelig udgang.
…
spørgsmål 3:
arbejdstilsynet anmodes om at redegøre for, hvilke konkrete krav tilsynet stiller til
identificering, forebyggelse og håndtering af vold for døgntilbud for mennesker med
svær autisme eller lignende diagnoser, der er kendt for at have udadreagerende adfærd.
…
svar:
…
af arbejdstilsynets vejledning om vold fremgår følgende:
”arbejdsgiveren skal sikre, at arbejdet i alle led planlægges og tilrettelægges, så det kan
udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. arbejdsgiveren skal sikre, at
de samlede påvirkninger i arbejdsmiljøet på kort eller lang sigt ikke forringer medarbej-
dernes sikkerhed eller sundhed.
arbejdsgiveren skal også sikre, at arbejdet i alle led faktisk udføres sikkerheds og sund-
hedsmæssigt fuldt forsvarligt. det skal ske ud fra både en enkeltvis og samlet vurdering
af de fysiske, ergonomiske og psykosociale forhold i arbejdet, som på kort eller lang
sigt kan have indvirkning på den fysiske eller psykiske sundhed.
arbejdsgiveren skal desuden sørge for at give den nødvendige oplæring og instruktion
til medarbejderne samt oplyse medarbejderne om de ulykkes- og sygdomsfarer, der er
forbundet med arbejdet. arbejdsgiveren skal endvidere føre et effektivt tilsyn med, at ar-
bejdet udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt.
hvis der er risiko for arbejdsrelateret vold, skal arbejdsgiveren løbende:
     •  vurdere, hvor og hvornår der er risiko for voldsepisoder.
     •  vurdere hvem der kan blive udsat.
     •  vurdere, hvilke typer af vold der kan være tale om, og hvor alvorlige voldsepi-
        soderne kan være.
     •  reducere forekomsten og alvorligheden af voldsepisoder mest muligt.
     •  instruere og oplære medarbejdere og ledere i, hvordan de i forbindelse med ar-
        bejdet forebygger og håndterer voldsepisoder.
…
spørgsmål 4:
                                        - 15 -
arbejdstilsynet anmodes om at redegøre for, hvorvidt der er skærpede krav til dels in-
struktion, dels tilrettelæggelse af arbejdet, når der ansættes ikke-uddannede medarbejde-
re til at arbejde med mennesker med svær autisme eller lignende diagnoser (jf. spørgs-
mål 3 ovenfor).
svar:
det fremgår af arbejdstilsynets vejledning om vold, at ”nyansatte har et særligt behov
for oplæring og instruktion. også medarbejdere, der har begrænset erfaring med at ar-
bejde med borgere, har brug for ekstra oplæring og instruktion. det gælder f.eks. unge,
vikarer, elever, studerende og praktikanter. oplæringen og instruktionen skal om nød-
vendigt gentages regelmæssigt. instruktionen skal være opdateret, så den imødegår den
aktuelle voldsrisiko.”
af vejledningen om vold fremgår det videre, at arbejdsgiverne skal være særlig op-
mærksom på at vurdere risikoen for arbejdsrelateret vold mod løst tilknyttede vikarer,
fordi de har en mere perifer tilknytning til arbejdspladsen og derfor ikke er en del af
virksomhedens daglige arbejde med at forebygge risiko for vold. det kan også være til-
fældet for fx elever, studerende og praktikanter.
spørgsmål 5:
arbejdstilsynet anmodes om at redegøre for, hvilke socialfaglige kompetencer der i en
arbejdsmiljøretlig sammenhæng er nødvendige for medarbejdere, som arbejder med
mennesker med svær autisme eller lignende diagnoser (jf. spørgsmål 3 ovenfor), når det
handler om at forebygge vold.
svar:
arbejdstilsynet stiller krav om tilstrækkelig oplæring og instruktion. det fremgår såle-
des af § 18, stk. 1 og 2, i bekendtgørelse om arbejdets udførelse, at arbejdsgiveren skal
sørge for, at hver enkelt ansat, uanset ansættelsesforholdets karakter og varighed får en
tilstrækkelig og hensigtsmæssig oplæring og instruktion i at udføre arbejdet på farefri
måde, og oplæringen og instruktionen skal om nødvendigt gentages regelmæssigt. der
er ikke krav om særlige kurser eller krav om viden om særlige metoder – det er op til ar-
bejdsgiveren at vurdere kompetencebehovet, så det sikres, at medarbejderne er i stand at
håndtere de beboere, de arbejder med, og forebygge episoder med vold. arbejdstilsynet
foretager ikke en vurdering af ansattes uddannelse og stiller ikke krav om, at de ansatte
skal have bestemte uddannelsesmæssige kompetencer.
…
spørgsmål a:
arbejdstilsynet bedes oplyse, hvilke retningslinjer arbejdsmiljøretlige regler foreskriver
i relation til, hvordan medarbejderne på en hensigtsmæssig måde kan håndtere tilløb til
og episoder med arbejdsrelateret vold.
det bedes også oplyst, i hvilket omfang reglerne foreskriver anvendelse af fastholdel-
ses- og/eller frigørelsesteknikker, og/eller om anvendelse heraf beror på en konkret vur-
dering af nødvendigheden og hensigtsmæssigheden i forhold til de borgere, der arbejdes
med.
svar:
der henvises til arbejdstilsynets vejledning om vold, hvoraf fremgår følgende:
                                         - 16 -
”i nogle job er det svært helt at undgå, at medarbejderne bliver udsat for vold i eller
uden for arbejdstiden. arbejdsgiveren skal derfor sikre, at medarbejderne har fået den
nødvendige oplæring og instruktion i at udføre arbejdet, så de har mulighed for at be-
grænse alvorligheden af voldsepisoderne og håndtere dem bedst muligt.”
instruktionen skal fx gives i relation til:
hvis der er områder, hvor der er en særlig fare, skal arbejdsgiveren sikre, at det kun er
medarbejdere, der har fået den nødvendige instruktion, der har adgang til områderne.
det kan fx være ved arbejde i psykiatriske afdelinger, fængsler eller bosteder, hvis der
er en særlig voldsrisiko.
hvis der er en særlig risiko for, at medarbejdere kan blive udsat for vold, skal arbejdsgi-
veren sørge for, at der træffes de nødvendige foranstaltninger om førstehjælp.
nyansatte og medarbejdere, der har begrænset erfaring med at arbejde med borgere, har
brug for ekstra oplæring og instruktion. det gælder fx unge, vikarer, elever, studerende
og praktikanter. oplæringen og instruktionen skal om nødvendigt gentages regelmæs-
sigt. instruktionen skal være opdateret, så den imødegår den aktuelle voldsrisiko.
kontakt med borgere
når medarbejdere har kontakt med borgere, er det af stor betydning, at de har de nød-
vendige kompetencer til at arbejde med borgere.
det kan fx være nødvendigt:
    •    at medarbejderne bliver oplært i at forstå og håndtere borgernes adfærd. når det
         gælder arbejde med borgere, forudsætter det, at medarbejderne kender til borger-
         nes problemer og aktuelle tilstand.
    •    at medarbejderne bliver oplært i samtaleteknik, konfliktforebyggelse og kon-
         fliktnedtrappende kommunikation, herunder kropssprogets indflydelse på kom-
         munikationen. kompetencerne kan også udvikles gennem faglig sparring og su-
         pervision.
    •    at medarbejderne ved, hvordan de i arbejdstiden hurtigt og sikkert tilkalder
         hjælp fra kolleger, vagt eller politi. de skal også vide, hvem der er ansvarlige for
         førstehjælp, så de kan tilkalde hjælp.
    •    at medarbejderne bliver trænet i at se advarselssignaler fra potentielt udadreage-
         rende eller voldsomme borgere.
sikker adfærd
instruktion i sikre rutiner og adfærd er et vigtigt element i håndteringen af tilløb til og
under episoder med vold. det kan være instruktion i adfærd, der kan hindre at optræk til
episoder eskalerer, hvordan de fysiske rammer kan bruges til at beskytte sig selv og be-
boerne under en voldsepisode samt rutiner omkring at komme kolleger til undsætning
under episoder med vold.
brug af tekniske hjælpemidler
hvis der i forbindelse med arbejdets udførelse, benyttes tekniske hjælpemidler, fx i
form af alarm- og kaldesystemer skal medarbejderne være tilstrækkeligt instrueret i at
                                               - 17 -
     kunne bruge systemerne. de skal bl.a. være instrueret i, hvornår og hvordan systemerne
     skal aktiveres for ikke at optrappe en voldsepisode.
     alenearbejde
     arbejdsgiveren skal sørge for, at medarbejderne er instrueret i, hvornår det er nødven-
     digt, at flere medarbejdere varetager kontakten med borgere, samt hvilke forholdsregler
     der skal tages, når medarbejderne på egen hånd varetager kontakten.
     tilsyn med arbejdets udførelse
     arbejdsgiveren skal sørge for, at der føres effektivt tilsyn med, at medarbejderne ud-
     fører arbejdet i overensstemmelse med instruktionen, så risikoen for vold i og uden for
     arbejdstiden forebygges. arbejdsgiveren skal også sørge for, at der føres tilsyn med, at
     voldsepisoder, der opstår i arbejdstiden, håndteres i overensstemmelse med instruktio-
     nen.
     spørgsmål b:
     arbejdstilsynet bedes oplyse, om forebyggelsen af arbejdsrelateret vold må vurderes i
     lyset af den konkrete risiko og/eller generelle forhold, samt under hvilke forudsætninger
     og med hvilket formål en sådan vurdering i givet fald skal foretages.
     svar:
     det følger af reglerne i § 38 i lov om arbejdsmiljø og §§ 4 og 7 i bekendtgørelse om ar-
     bejdets udførelse, at arbejdet skal planlægges, tilrettelægges og udføres, så det er sik-
     kerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. det betyder, at i virksomheder, hvor der
     er risiko for vold, skal denne risiko forebygges. forebyggelsen skal altid modsvare den
     konkrete risiko, som medarbejderne udsættes for på den pågældende virksomhed.
     der henvises til arbejdstilsynets vejledning om vold, hvoraf fremgår:
     ”det er vigtigt, at virksomheden får overblik over, om der både kan forekomme vold i
     og uden for arbejdstiden, og får synliggjort eventuelle voldsepisoder, så virksomheden
     kan målrette sin forebyggelse. det handler ikke om at have så mange forebyggelsestil-
     tag som muligt, men om at have de rigtige tiltag i forhold til den risiko, der er ved ar-
     bejdet.
     hvis arbejdet er forbundet med risiko for vold i eller uden for arbejdstiden, skal fore-
     komsten af voldsepisoder reduceres så meget som muligt. hvis der alligevel er risiko
     for, at medarbejdere udsættes for arbejdsrelateret vold i eller uden for arbejdstiden, skal
     de være instrueret i, hvordan de kan udføre arbejdet på en sikkerheds- og sundhedsmæs-
     sigt fuldt forsvarlig måde. det kan fx være ved at instruere medarbejderne i hvordan de
     på arbejdet kan møde borgere på en måde, der nedtrapper konflikter, så voldsepisoder-
     nes alvorlighed bliver mindsket. (…)””
arbejdstilsynet har desuden udarbejdet en supplerende sagkyndig erklæring af 14. august
2018, hvori det i relation til svaret på spørgsmål 2 er præciseret, at arbejdstilsynet betragter
vold mod ansatte som en del af det psykiske arbejdsmiljø, som i tilsynets terminologi omfatter
                                              - 18 -
både psykisk og fysisk vold. med risikofaktorer i det fysiske arbejdsmiljø, som ikke er omtalt
i erklæringen, menes f.eks. risikofaktorer inden for ergonomi eller kemi.
forklaringer
til brug for højesteret er der afgivet forklaring af o og supplerende forklaringer af c, g og e.
o har forklaret bl.a., at hun er uddannet socialpædagog fra begyndelsen af 1970’erne. hun har
herudover en lederuddannelse. hun har arbejdet med autisme siden 1974. hun har været
forstander siden 1998. autismecenter storstrøm drives efter serviceloven af vordingborg
kommune. brugerne af centret skal have en autismediagnose. de lægger vægt på, hvordan
brugerne har det med hinanden. der er typisk 3-4 brugere i hver gruppe. hun kender a, men
har ikke arbejdet meget med hende. a er mentalt vurderet til omkring halvandet år.
centret drives efter teacch-princippet, hvor det grundlæggende er struktur og forudsige-
lighed. både medarbejdere og brugere ved, hvad de skal. der tages udgangspunkt i den enkel-
te bruger. brugerens trivsel sammenholdes med medarbejdernes trivsel og sikkerhed. medar-
bejderne skal hjælpe hinanden. der er udarbejdet en plan, herunder en dagsplan, for hver en-
kelt bruger. brugerne kan være på alle kognitive niveauer. nogle brugere bliver påvirket af,
hvilke medarbejdere, der er på arbejde. det gælder vist ikke a. centret bruger ikke adfærdsre-
gulerende metoder, da brugerne skal behandles med værdighed. nogle mennesker synes, at
arbejdet er fysisk og psykisk udfordrende. det er individuelt. det er noget, der bliver lagt
vægt på ved ansættelsen. der lægges også vægt på, om ansøgeren tidligere har været udsat for
grænseoverskridende adfærd. i så tilfælde bliver ansøgeren ikke ansat.
nye medarbejdere kommer på et introduktionskursus. hun deltager selv på kursets første dag
og fortæller om magtanvendelse, arbejdsmiljø og kommunikation. der bliver talt meget om
magtanvendelse på kurset, herunder at det skal være værdigt og kortvarigt, at man skal tale
med sin leder efterfølgende og udfylde skema om episoden. der bliver ikke undervist generelt
i magtanvendelse på kurset. det er beskrevet i planen for den enkelte bruger. generelt gælder
det, at medarbejderen skal trække sig og hente en kollega. vold avler vold.
inden tilsynsreformen i 2012 eller 2014 var det kommunen, der førte tilsyn. hun overtog an-
svaret for pandebjergvej omkring 2002. pandebjergvej var et parcelhus og ikke en hen-
                                              - 19 -
sigtsmæssig bolig for brugerne, men de pårørende var glade for det. det var hende, der under
tilsynet gjorde opmærksom på uhensigtsmæssighederne ved pandebjergvej for brugerne og
antallet af konflikter. der var en sikkerhedsrisiko på pandebjergvej. boligen blev delt mere
op, og der blev etableret en dør. de gjorde, hvad der var muligt inden for de eksisterende
rammer. hun ved ikke, om de fysiske rammer gjorde brugerne mere udadreagerende.
de placerede beboerne på pandebjergvej så hensigtsmæssigt som muligt. medarbejderne fun-
gerede på pandebjergvej trods de fysiske forhold. hun havde ikke hørt om medarbejdere, der
ikke kunne komme væk fra beboerne. det blev ikke overvejet, at have mere end to – i nogle
tilfælde tre – medarbejdere på vagt. det gjorde ingen forskel, om der alene var pædagoger på
vagt. c og b kunne være alene på vagt den 4. december 2009, ellers ville det ikke have fundet
sted.
medarbejderne bliver ikke undervist i generelle frigørelsesteknikker. der fremgår relevante
teknikker for den enkelte beboer i den pågældendes plan. det samme gør sig gældende for
brugerne på skærmet afdeling. centret har en enkelt gang, som led i et forlig med medarbej-
dernes fagforening, udbudt et kursus i selvforsvarsteknikken durewall. den blev aldrig brugt.
det har ikke været overvejet at bruge andre teknikker. i as tilfælde er den relevante teknik at
bede hende om at lægge sig ned og eventuelt give hende en kugledyne på. medarbejderen skal
derefter kalde på hjælp. hun har kun hørt om en enkelt episode, hvor der ikke kom en anden
medarbejder og hjalp. det var episoden den 4. december 2009. det er ikke muligt at plan-
lægge sig ud af tilsvarende episoder. as hverdag kan ikke tilrettelægges, så hun ikke er udad-
reagerende. det er et spørgsmål om kommunikation. a vil ikke andre noget ondt. hun vil ikke
afvise brugen af en frigørelsesteknik, hvis det viser sig, at en sådan konkret kan hjælpe en
beboer.
c har supplerende forklaret bl.a., at hun påbegyndte pædagoguddannelsen i januar 2009. hun
færdiggjorde uddannelsen i juni 2012. hun blev ansat på autismecenter storstrøm i juni
2012. i starten var hendes arbejdssted på pandebjergvej. hun flyttede senere med til
kullekærvej.
den 4. december 2009 var hun en fast del af personalet på autismecenter storstrøm. hun har
haft i alt fire ansættelser på autismecenter storstrøm, herunder vikaransættelser. i 2009 om-
                                             - 20 -
talte hun nok sig selv som fast personale. på det pågældende tidspunkt var brian zober også
ansat på deltid som omsorgsmedhjælper. hun betragtede sig selv som en del af det faste per-
sonale, da hun havde en fast vikaransættelse. det var alene tilkaldevikarerne, der var vikarer.
hun opfattede ikke sig selv som ny. hun deltog ikke i personalemøderne. alene de uddanne-
de pædagoger deltog i disse. hun var fast weekendvagt sammen med pædagogen g. f og n
var ligesom hende ansat som omsorgsmedhjælpere. hun erindrer ikke, hvorvidt omsorgsmed-
hjælpere var på vagt med tilkaldevikarer. hun ville ikke have undret sig over at være på vagt
med en tilkaldevikar eller nyt personale, da hun ikke selv var ny. hun kunne godt have
introduceret en ny medarbejder til arbejdet i december 2009. efter hendes opfattelse kunne en
fast vikar godt give nyt personale introduktion til a. hun var i december 2009 i stand til at
håndtere udadreagerende adfærd sammen med en tilkaldevikar. der var forskel på beboernes
adfærd, herunder as, afhængig af hvilket personale, der var på arbejde. beboerne prøvede
grænser af over for nyt personale. a var rigtig sød de første 8-14 dage, hvorefter hun fik
udadreagerende adfærd over for nyt personale. længden af perioden med udadreagerende
adfærd afhang af personen. der var mest ro i huset på pandebjergvej, når g og f var på
arbejde. de fik hurtigt nedtrappet udadreagerende adfærd, herunder as. det havde nok noget
med relationer at gøre. de havde begge været ansat længe. hun oplevede, at hun i december
2009 fik a til at føle sig tryg.
hendes kendskab til a var fint. hun var mest i den anden gruppe, men hun hjalp også til i as
gruppe, specielt senere på kullekærvej. a lå i den tunge ende og var en af de værste med
hensyn til udadreagerende adfærd. hendes udadreagerende adfærd skiftede i intensitet og
varighed. hun har oplevet a spytte, rive og nive i forbindelse med udadreagerende adfærd. a
kunne også godt slå, men det var ikke bevidst, da hendes motorik ikke var så god.
ugeplanen for a på paletten var detaljeret for at gøre det forudsigeligt og trygt for hende.
hun kunne godt reagere, hvis planen ikke blev fulgt. i december 2009 var a den mest
udadreagerende på pandebjergvej. hendes daglige hjemkomst fra paletten kunne fremkalde
en reaktion med udadreagerende adfærd, da busturen så sluttede. hun elskede at køre bus.
hun tog så fat i personalets tøj. man skulle bede hende om at lægge sig ned. nogle gange
skulle hun guides hertil, og andre gange lagde hun sig selv ned. nye situationer kunne også
skabe en reaktion hos hende med udadreagerende adfærd. a ville reagere, hvis en ny
medarbejder var på arbejde om eftermiddagen. natte- og morgenvagten kunne ikke være på
                                               - 21 -
dagvagt, så ville hun reagere med spyt og riv. a kunne reagere på små ting, hvis hun havde en
dårlig dag. beboeren ... kørte kun i bus hjem fra paletten sammen med de andre om fredagen.
mandag til torsdag kørte ... tidligt hjem for at sove. nogle gange reagerede a på, at ... kørte
med hjem om fredagen.
hun var selv god til at registrere voldsepisoder i riv/krads-skemaer. skemaet skulle også ud-
fyldes ved trusler. a truede ikke; hun ”gjorde”. det er hendes opfattelse, at episoder generelt
blev registreret. hun blev instrueret om, at hun altid skulle krydse af i rubrikken med psykisk
skade. hun fik ikke en psykisk skade i nogle af de to skemaer fra den 10. januar 2010, selv
om der er krydset af herfor. de to skader er repræsentative for det, som a gjorde over for
hende og andre ansatte. hun havde ikke lært, hvordan man fastholdt med magt. hun fulgte en
kollega, og resten var instinkt. hun fik fortalt, at det hjalp at holde på a. det hjalp som oftest.
hvis a ikke var klar til at rejse sig igen efter 2-5 minutter, endte episoden som regel i magtan-
vendelse. en bløddelsskade uden sår er et rødt eller blåt mærke. a har aldrig holdt hende fast,
men hun har revet hendes tøj i stykker. hun prøvede så at åbne as fingre. hun var ikke
instrueret i, hvad hun skulle gøre, hvis hun blev holdt fast. hun har ikke umiddelbart savnet
en teknik til at komme fri af a. hvis hun blev holdt fast, ville hun tage fat i beboerens hånd
og prøve at komme fri, eventuelt ved at kravle ud af sit tøj. episoder med udadreagerende
adfærd kunne begrænses ved planlægning, men kunne ikke undgås. det ville ikke gøre nogen
forskel, hvis der alene var ansat pædagoger. de fysiske rammer på pandebjergvej var et
problem. det var kaotisk og egnede sig ikke som bolig til seks autister. der var ikke nok
plads. der var bestemte medarbejdere, som a ikke kunne lide. det gav anledning til flere
episoder. hun erindrer ikke, om a havde et dårligt forhold til b. hun var ikke selv bange for
at arbejde på autismecenter storstrøm. episoder blev talt igennem. hun vidste ikke, om der
var fokus på medarbejdernes sikkerhed. hun arbejder i dag i en børnehave.
g har supplerende forklaret bl.a., at hun indtil september 2009 var ansat som pædagog i
autismecenter storstrøm på pandebjergvej. i perioden fra september 2009 til november 2012
var hun …. i forbindelse med rokering fra pandebjergvej til kullekærvej i 2012 blev hun
ansat som ….
autismecenter storstrøm lægger afgørende vægt på ansøgerens menneskesyn ved ansættel-
sessamtaler til vikarstillinger. det er lige meget, om ansøgeren er pædagog eller medhjælper,
                                               - 22 -
hvis ansøgeren har lyst til at hjælpe beboerne. i det daglige arbejde er der ingen forskel på
pædagoger og medhjælpere. pædagogen har det pædagogiske ansvar. centret vil helst have
pædagoger i de faste stillinger, men det kan være svært at få ansat pædagoger på deltid. de
ansætter den bedst kvalificerede. i december 2009 var hun afdelingsleder og havde ansvar for
arbejdsplanen. hvis der var brug for hjælp fra en anden afdeling, talte hun med den ansvarlige
for den anden afdeling, og de ansatte bød ind. hun bestræbte sig på, at der ikke var to helt nye
på vagt samtidig.
den overordnede voldshandleplan for autismecenter storstrøm er et hjælperedskab. det er
tænkt som et opslagsværk og indgik ikke i vagtplanlægningen i 2009. hun erindrer ikke kon-
krete drøftelser om bemandingen den 4. december 2009. der var som regel to medarbejdere
på arbejde, tre hvis der var særlige aktiviteter. der var ikke altid en pædagog på arbejde. der
havde ikke været situationer, hvor man skulle være uddannet pædagog for at arbejde med a.
på paletten var der tre medarbejdere til at tage sig af hende. hun husker ikke, hvorfor det var
sådan. på pandebjergvej tog alle de ansatte sig af a.
hun ved ikke, hvorfor det i den skriftlige plan for a for perioden 2009-2010 og i oversigten
over bs arbejdstid under datoen den 4. december 2009 var anført, at der var én medarbejder
sat af til a. i forbindelse med udadreagerende adfærd fra a gjorde det ingen forskel, om
medarbejderen var pædagog eller ej.
c var ikke ny den pågældende dag. hun var vikar, men ikke tilkaldevikar. hun havde et fast
vikariat og blev ikke omtalt som vikar. c var en del af det faste personale, men deltog ikke i
personalemøderne.
hun ansatte helst pædagoger som fast personale. pædagogerne havde det pædagogiske ansvar
for beboerne i forhold til de fastsatte mål i handleplanen, økonomi og kontakt til pårørende.
omsorgsmedhjælperne skulle lave de ting med beboerne, som det pædagogisk var besluttet.
der var langt hen ad vejen ingen forskel på pædagoger og omsorgsmedhjælpere. afløsnings-
personale var faste vikarer og kunne være tilknyttet i faste timer og i faste huse. c var ikke
nyt personale i 2009, heller ikke i forhold til voldshandleplanen.
                                                - 23 -
b havde frem til den 4. december 2009 haft intro for nye medarbejdere og mange dage med
intro sammen med en fast medarbejder. b skulle derfor ikke beskyttes som ny medarbejder
den 4. december 2009 i relation til voldshandleplanen. hun kan ikke sige noget generelt om
det at være ny medarbejder. nogle kommer hurtigere ind i det end andre. det afhænger af
viljen til at lære det. fast personale i relation til voldshandleplanen er og var i 2009 personale
med faste timer og omgang på gulvet med beboerne. vikarer og tilkaldevikarer kan også være
fast personale.
hun har selv kendt a siden 2003. hun arbejdede dagligt med hende frem til 2012 og arbejder
fortsat flere gange ugentligt med hende. a har intet sprog og kommunikerer ved egne tegn.
hun kan de mest generelle tegn. a har i dag samme niveau som i 2009, også kognitivt. hun
interesserer sig for transportmidler, dyr og børn. hun reagerer ved at trampe i gulvet, bide i
håndfladen, lægge sig på gulvet eller blive siddende. når a har udadreagerende adfærd, river
hun og tager fat i ens tøj og hiver en ned. når hun tager fat i ens tøj, skal man enten følge med
ned eller komme ud af blusen. funktionsmæssigt ligger a meget generelt i forhold til de
andre beboere, også i relation til udadreagerende adfærd. hun har det i nogle perioder værre
end andre. a havde en svær periode i 2009. inden hun præsenteres for noget nyt, drøftes det
på et personalemøde, og så observeres det, hvordan hun reagerer. a har det svært med nye
ting; det gælder alle beboerne. hun begyndte selv at lægge sig ned på personalets fødder ved
udadreagerende adfærd. personalet har herefter videreudviklet det, så hun får en kugledyne
på, mens hun ligger ned. det samler hende, da hendes sanser er forstyrrede. alle beboerne har
sanseforstyrrelser. a interesserer sig for personalet. det gjorde hun også i 2009. hun kom
personalet i kasser alt efter, hvad de foretog sig med hende. det gjorde ingen forskel for hen-
des udadreagerende adfærd, hvilket personale der var. hun havde også selv konflikter med a.
a tog godt imod nyt personale. der var større chance for udadreagerende adfærd hos hende,
når der var nyt personale. det var uden betydning om personalet var uddannede pædagoger
eller ej. i perioden fra 2008 til 2010 havde a en svær tid på paletten. hun har haft flere svære
perioder af forskellig varighed.
i 2009 var a ikke den værste i relation til udadreagerende adfærd. det skete ikke på daglig
basis. det er normalt med udadreagerende adfærd, når man ikke har noget sprog. a er ikke
selvskadende i forbindelse med udadreagerende adfærd. hun rev i hår og spyttede i
forbindelse med udadreagerende adfærd i 2009. det var ikke tit, at hun sparkede, og hun slog
                                               - 24 -
alene tilfældigt, da hun ikke har kontrol over sine bevægelser. as udadreagerende adfærd
opstod for det meste i forbindelse med afslag på et ønske. ændringer i dagsprogrammet havde
ikke den store betydning, men det afhang af, om det var en aktivitet, som a var glad for. hun
ved ikke, om det kan have haft betydning, at b den 4. december 2009 gik med ind på pande-
bjergvej fra bussen. det kan ikke have haft betydning, at alene c også var på arbejde på
pandebjergvej den pågældende dag.
hun er selv god til at registrere episoder med a i riv/krads-skemaer. hun ser skemaerne som
et pædagogisk redskab. alle var gode til at registrere episoder i 2009. registreringerne blev
lavet i overensstemmelse med den overordnede voldshandleplan for autismecenter storstrøm.
de to skemaer fra den 3. oktober 2009 og den 11. november 2009 beskriver en typisk adfærd
fra as side i 2009, bortset fra at hun normalt ikke bed. a har måske bidt hende fem gange i
hele den periode, hvor hun har kendt hende. a blev oftere udadreagerende ved hjemkomst til
pandebjergvej, da der var et skift, og busturen sluttede. hun pådrog sig ikke en psykisk skade
ved de to nævnte episoder, men aftalen var, at der skulle krydses af i rubrikken herfor. a var
ikke meget udadreagerende i 2009, og hun krævede ikke specielt personale. riv/krads-
skemaerne blev ikke brugt i forhold til bemandingen. det har ikke været overvejet at flytte a
til skærmet afdeling. a har aldrig haft fat i hende, så hun ikke kunne komme fri. hun har ikke
haft behov for at få lært teknikker til at komme fri. det var forsvarligt at lade c og b være
alene på vagt på pandebjergvej den 4. december 2009.
når metoden med at bede a om at lægge sig ned anvendes, skal hun holdes nede med et let
tryk. metoden giver a ro. det er hendes indtryk, at metoden fungerer for alle ansatte. det er
individuelt, hvad der får beboerne til at stoppe udadreagerende adfærd. hun er ikke bekendt
med teknikker, der kan stoppe udadreagerende adfærd.
i 2009 kørte beboeren ... med de andre beboere hjem i bussen om fredagen, da det var en kort
dag. de andre dage tog ... tidligt hjem alene, da han sov til middag. hun mener ikke, at det
ville udløse en episode fra a, hvis ... også tog bussen med de andre mandag til torsdag.
da hun blev ansat, fik hun fortalt, at huset på pandebjergvej ikke levede op til de lovgiv-
ningsmæssige krav, og at de skulle flytte inden for to år. på grund af protester fra forældrene
til beboerne mod blandt andet placering af nybyggeri, flyttede de først i 2012 til kullekærvej.
                                               - 25 -
kullekærvej er nybygget. hun erindrer ikke, at personalet kom til skade på pandebjergvej på
grund af de fysiske forhold. der var ikke plads nok på pandebjergvej, og det påvirkede as
udadreagerende adfærd. det gjorde ingen forskel, hvilket personale der var på arbejde. det
havde ingen betydning, om der alene var pædagoger på arbejde. man kan begrænse antallet af
episoder med udadreagerende adfærd ved god tilrettelæggelse, men episoderne kan ikke helt
undgås.
det har ikke været drøftet, hvor længe man er beskyttet af voldshandleplanen som ny medar-
bejder. hun har fortsat svært ved at se, at a har gjort de ting ved episoden den 4. december
2009, som beskrevet af b. efter episoden blev det drøftet med den faglige konsulent h,
paletten, centrets viceforstander og forstanderen, om andet kunne fungere bedre end det
allerede tilbudte.
e har supplerende forklaret bl.a., at hun blev ansat i autismecenter storstrøm i 1999 og ikke i
1994, som angivet i byrettens dom. hun har været viceforstander siden 2002, da to
organisationer fusionerede og blev til autismecenter storstrøm. hun er personaleleder. hun
er uddannet socialpædagog og har tidligere arbejdet i vuggestue og fritidshjem samt med akut
anbragte unge. hun mødte forstander o, da hun læste til tale/høre-pædagog. autismecenter
storstrøm har omkring 44 beboere, og der er omkring 270 ansatte. autismecenter storstrøm
rummer mange forskellige tilbud, herunder botilbud for voksne. centret hører til det sociale
område og er omfattet af serviceloven. brugerne med autisme har forskellige former for
autisme, og der er et stort spænd i autisme hos dem. det er forskelligt, hvilke områder de har
svært ved. nogle brugere er meget intelligente. a ligger midt i spektret til den nedre del. hun
fungerer kognitivt som et barn, men har et voksent menneskes erfaring. udadreagerende
adfærd er ikke et spektrum. det er kun nogle dage, at a har episoder med udadreagerende
adfærd. i 2009 var hun ikke meget udadreagerende. hun havde det dårligt. hun har det bedre
i dag. a var mere udadreagerende i 2009 end i dag.
autismecenter storstrøm arbejder med at skabe rammer, så brugernes adfærd dæmpes. de
arbejder individuelt for den enkelte bruger, så episoder falder ned. alle mennesker er forskel-
lige. de fleste autister er sanseforstyrrede. det er individuelt, hvad brugerne kan drage nytte
af, og hvilke metoder man kan gøre brug af. der er ikke andre brugere end a, der bruger
metoden med at lægge sig ned. generelt siger man, at man skal gå væk fra episoden og kalde
                                              - 26 -
på hjælp. der skal alene bruges magtanvendelse, hvis der er grund til det. centrets
overordnede pædagogik er teacch. det vil sige, at man skaber forudsigelighed og et visuelt
støttesystem med billeder eller konkreter, så brugerne ved, hvad der skal ske. andre brugeres
dagsplan er oftest ligeså detaljerede som as dagsplan. nogle er endda mere detaljerede.
autister har brug for faste rammer.
hun var også personaleansvarlig i 2009. i 2009 var der, ud over andre personalegrupper, ansat
pædagogisk uddannet personale, afløsningspersonale og omsorgsmedhjælpere. afløsnings-
personalet var vikarer, og omsorgsmedhjælpere var ikke-pædagogisk uddannet personale. det
kunne være svært at skaffe uddannet personale. før den 26. juni 2008 var der ikke ansat faste
vikarer. grundet eu-regler blev tilkaldevikarer efter dette tidspunkt ansat fast på timetal, hvis
de arbejdede mere end et vist antal timer om ugen i en flerugers periode. vikarerne skulle
kende deres fridage. der blev fortsat også brugt tilkaldevikarer. hvis en tilkaldevikar blev
brugt flere timer end de måtte, reagerede hun og forhørte sig om, hvor længe vikaren skulle
bruges det pågældende antal timer. hun ansatte herefter tilkaldevikaren som fast afløsnings-
personale i den pågældende periode. medarbejderen var i princippet vikar, men havde faste
timer. i 2009 var forskellen på en pædagog og en omsorgsmedhjælper, at omsorgsmedhjælpe-
re ikke var med til det skriftlige arbejde. omsorgsmedhjælpere var ellers med til det hele, og-
så personalemøder. der blev lagt vægt på, at tilkaldevikarerne kunne arbejde psykisk med
mennesker, der kunne være udadreagerende. det er forskelligt, hvad der berører folk mest. i
det daglige praktiske arbejde på gulvet behøver det ikke at have betydning, om man er uddan-
net pædagog eller ej.
hun var med til at udarbejde den overordnet voldshandleplan for autismecenter storstrøm i
2000. fokus var at passe på nyt personale. handleplanen blev udarbejdet, inden begrebet ”fa-
ste vikarer” blev opfundet. der blev brugt mest tid på at diskutere, hvad vold er. nye medar-
bejdere i voldshandleplanens regi er folk, der ikke er oplært. en medarbejder, der har fået in-
troduktion og er tryg, er oplært. der er altid andre på arbejde. det vigtigste er, om medarbej-
deren ved, hvor manualer mv. findes. nye arbejdsopgaver medfører ikke nødvendigvis, at
medarbejderen skal læres op på ny. det kan være nok med vejledning. b var ikke ny i forhold
til arbejdsopgaven den 4. december 2009. c var ansat 21 timer ugentligt som
omsorgsmedhjælper. c var ikke ny. b var heller ikke ny i voldshandleplanens system. hun
var klar til at tage en vagt sammen med en omsorgsmedhjælper. fast personale i
                                              - 27 -
voldshandleplanens regi er de medarbejdere, der er fast ansat. dem, der kender kulturen. fast
personale er de uddannede pædagoger, men kan også være afløsningspersonale. c var ansat
som omsorgsmedhjælper og var fast personale. det bliver vurderet konkret, om to
tilkaldevikarer kan være på vagt sammen. b var ansat som afløser 37 timer om ugen. b var
vikar. det var i overensstemmelse med voldshandleplanen, at c og b var på vagt sammen den
4. december 2009. det var sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt. i 2009 fik nyansatte første dag
udleveret en mappe med materiale, herunder voldshandleplanen. mappen hed ”introduktion
for nye medarbejdere”. nyansatte havde også tre dages introduktion, hvor hun og centrets
forstander fortalte om bl.a. sikkerhedsmaterialet de første to timer.
hun har aldrig været pædagog for a, men hun er i samme bygning og kender hende; også fra
personalemøderne. hun har et godt kendskab til hende. a havde ikke sit eget personale på
paletten. a havde i 2009 en svær periode. hun ved ikke, hvorfor der ifølge den skriftlige plan
for a for perioden 2009-2010 var tilknyttet en fast medarbejder til hende på paletten. a havde
ikke sit eget personale på pandebjergvej. på pandebjergvej var der to medarbejdere til seks
beboere. der kan være behov for mere personale på et aktivitetstilbud. hun husker ikke, om a
var mere udadreagerende på paletten end på pandebjergvej. hun tror ikke, at a havde mere
udadreagerende adfærd over for noget personale end andet. situationer, hvor der blev stillet
krav til hende, kunne udløse udadreagerende adfærd.
personalet har behov for at registrere episoder med beboerne i riv/krads-skemaer. skemaerne
kan også bruges pædagogisk for at undgå fremtidige episoder. de fremlagte skemaer beskri-
ver as typiske adfærd i 2009. hun adskilte sig i adfærd ikke fra de andre beboere, og hun lå
ikke i den tunge ende. hun var overhovedet ikke kandidat til skærmet afdeling. der var ikke
særlige krav til det personale, der skulle arbejde med hende. a var mere udadreagerende i
2009, end hun er nu, på grund af de boligmæssige forhold. pandebjergvej var ikke autisme-
venligt. der var ikke plads nok, og beboernes stressniveau var derfor højere. boligen var ikke
hensigtsmæssig. det er herudover normalt, at autister har det sværere i nogle perioder end
andre, ligesom andre mennesker. hun husker ikke, om a dagligt var udadreagerende i 2009.
c og b kunne godt være alene med hende den 4. december 2009. man kunne godt slippe væk
fra a. hun er lille og har dårlig motorik. det har ikke været overvejet kun at have pædagogisk
personale til at arbejde med hende.
                                              - 28 -
de 900 riv/krads-skemaer i 2008 for alle afdelingerne i autismecenter storstrøm var forvente-
ligt. hun husker ikke episoder opstået grundet de fysiske forhold på pandebjergvej. hun og
centrets forstander ønskede at fraflytte pandebjergvej, men de pårørende var ikke tilfredse
med den nye byggegrund. flytningen blev derfor udskudt. det var ikke nødvendigt med eks-
tra medarbejderressourcer på pandebjergvej trods de fysiske forhold. hun er sikkerhedsleder
og deltager i alle tilsynsbesøg. under tilsynene bliver bl.a. det psykiske arbejdsmiljø og be-
skyttelse af medarbejderne drøftet. autismecenter storstrøm har aldrig fået en bøde af ar-
bejdstilsynet.
hun har samme kendskab til beboeren ... som til a. ... kørte i 2009 tidligt hjem fra paletten
mandag til torsdag for at sove, mens han om fredagen kørte i bus hjem sammen med de andre
beboere.
autismecenter storstrøm har ikke mange magtanvendelser. nyt personale bliver introduceret
til ”mindsteprincippet”; kom væk og få andre væk. nyt personale kommer ikke på kursus,
men lærer af de andre medarbejdere. det skal læres konkret. en magtanvendelse er, hvis bru-
gerne holdes fast mod deres vilje. nyt personale lærer af det faste personale at holde brugerne.
der tages udgangspunkt i den enkelte bruger. det er beskrevet i den enkelte brugers handle-
plan. der er typisk to medarbejdere til en magtanvendelse. kurser i selvforsvar for personalet
vil påvirke relationen til brugerne negativt. nyt personale lærer ikke frigørelsesteknikker, da
det også er vold og vil kunne eskalere en konflikt. konflikthåndteringsmetoden durewall blev
brugt på pandebjergvej, inden autismecenter storstrøm overtog det. ledelsen overvejede at
bruge frigørelsesteknikken også inden 2009, men gjorde det ikke, da det efter deres opfattelse
eskalerer konflikten. de prøvede at beskytte medarbejderne ved at skabe individuel struktur
for brugerne og nedtone tingene. der findes ikke en metode, der altid virker. noget er også
uheld. episoden den 4. december 2009 var et uheld og kunne ikke være udgået. brugerne på
skærmet afdeling er meget udadreagerende, og a kan ikke sammenlignes med dem.
den brugers adfærd, som er behandlet i arbejdstilsynets afgørelse af 1. april 2014, er person-
farlig. as adfærd er ikke personfarlig.
retsgrundlag
erstatningsansvarslovens § 25, stk. 1, er sålydende:
                                              - 29 -
      ”§ 25. den indbyrdes fordeling af erstatningsbyrden mellem flere solidarisk erstatnings-
      ansvarlige foretages efter, hvad der under hensyn til ansvarets beskaffenhed og omstæn-
      dighederne i øvrigt må anses for rimeligt.”
af forarbejderne til loven fremgår bl.a. (jf. betænkning nr. 829/1978 om lempelse af erstat-
ningsansvar mv., s. 34-36):
      ”kapitel iii
      flere skadevoldere
      1. gældende ret
      …
      b. forholdet mellem de ansvarlige
      …
      i retspraksis antages det, at domstolene kan foretage en fordeling af erstatningsbyrden
      mellem flere erstatningsansvarlige, og at denne fordeling først og fremmest skal ske ef-
      ter graden af de impliceredes skyld. normalt vil der enten ske en ligedeling, eller hele
      beløbet vil blive lagt på en eller nogle af de implicerede, således at de andre går fri. har
      en af skadevolderne handlet med forsæt og de andre uagtsomt, vil man normalt lade he-
      le erstatningsbyrden falde på den forsætlige.
      hvis en eller flere af de implicerede er ansvarlige efter culpareglen og andre efter an-
      svarsgrundlag uden culpa, er der en tendens til i det indbyrdes opgør at lægge hele an-
      svaret på dem, der er ansvarlige efter culpareglen. (om forholdet mellem arbejdsgiver
      og arbejdstager se nedenfor i afsnit 3). hviler ansvaret for alle de impliceredes ved-
      kommende på bestemmelser om ansvar uden culpa, kan der naturligvis ikke blive tale
      om en fordeling efter skyldgrad. i sådanne tilfælde vil det ofte være naturligt at foretage
      en ligedeling.
      …
      2. udvalgets forslag
      …
      også bortset fra spørgsmålet om ansvarsforsikring kan der være grund til at give dom-
      stolene en videre adgang til at foretage en skønsmæssig fordeling i det indbyrdes for-
      hold. udvalget finder således, at det undertiden kan være rimeligt at inddrage andre
      momenter end selve skyldgraden i vurderingen, f.eks. risikosynspunkter eller sociale
      hensyn. navnlig kan der være grund til at ændre hidtidig praksis i tilfælde, hvor en eller
      flere er ansvarlige efter culpareglen, andre efter regler om ansvar uden culpa. det er her
      ikke altid rimeligt ensidigt at lægge erstatningsbyrden på den eller dem, der har handlet
      culpøst, men ansvaret bør kunne fordeles ud fra friere overvejelser. der er derfor i lov-
      udkastets § 12 [§ 25 i den vedtagne lov] også nævnt ”ansvarets beskaffenhed” og ”om-
      stændighederne i øvrigt” blandt de momenter, som kan indgå i vurderingen.”
                                              - 30 -
højesterets begrundelse og resultat
sagens baggrund og problemstillinger
den 4. december 2009 kom omsorgsmedhjælper b til skade efter at være blevet overfaldet af
a på det daværende botilbud på pandebjergvej under autismecenter storstrøm, hvor a boede.
a, der på daværende tidspunkt var 34 år, og som er diagnosticeret som infantil autist, svarer
udviklingsmæssigt til et barn på 1½ år. hun blev ved byrettens dom fundet
erstatningsansvarlig over for b, jf. erstatningsansvarslovens § 24 b, stk. 1, 1. pkt., for dennes
fysiske skader som følge af overfaldet, hvor b fik forvredet skulder, arm og fingre.
arbejdsskadestyrelsen har i arbejdsskadesagen vurderet, at b har fået varigt men på 25 % og
et erhvervsevnetab af samme størrelse som følge af de fysiske skader efter overfaldet.
byretten pålagde a at betale erstatning til b i overensstemmelse hermed.
sagen angår for højesteret, om autismecenter storstrøm som arbejdsgiver også er erstat-
ningsansvarlig over for b, der var ansat på autismecentret. hvis de begge anses for
erstatningspligtige, er der spørgsmål om den indbyrdes fordeling af erstatningsansvaret
mellem a som den umiddelbare skadevolder og autismecenter storstrøm.
autismecenter storstrøms erstatningsansvar
b blev ansat i autismecenter storstrøm den 26. oktober 2009 som tilkaldevikar. med virkning
fra den 23. november 2009 fik hun midlertidig ansættelse som omsorgsmedhjælper. hun
havde ikke tidligere erfaring med sådant arbejde.
den 4. december 2009 var hun på arbejde i botilbuddet på pandebjergvej, der rummede seks
beboere, sammen med c, der var pædagogstuderende, og som havde haft midlertidig
ansættelse som omsorgsmedhjælper siden den 1. maj 2009. b skulle særligt tage sig af a. det
er oplyst, at det fastansatte personale den pågældende dag var til temadag.
det fremgår af rapporten om det kommunale tilsyn med autismecenter storstrøm af 7. maj
2009 bl.a., at botilbuddet på pandebjergvej var indrettet i en etplansvilla, der var utidssvaren-
de til formålet (”uddateret”). indretningen med lange, trange gange beskrives som en sikker-
                                               - 31 -
hedsrisiko og en belastningsfaktor. det konkluderes, at der på pandebjergvej er flere sikker-
hedsproblemer og uhensigtsmæssigheder, som er med til at øge sandsynligheden for konflik-
ter. tilsvarende anføres det i rapporten om det kommunale tilsyn med autismecenter stor-
strøm af 18. oktober 2010, at der på pandebjergvej er en del risiko forbundet med arbejdet,
idet værelserne og gangarealerne er små og smalle, hvilket indebærer, at en konflikt let kan
udvikle sig til flere konflikter, ligesom muligheden for at komme til skade er relativt høj. det
anføres, at den fysiske ramme øger risikoen for konflikter og dermed skader på medarbejdere
og brugere.
af skemaerne til registrering af vold og trusler mod personalet (”riv/krads-skemaer”) fremgår,
at a omkring skadestidspunktet den 4. december 2009 var meget udadreagerende og i
betydeligt omfang tildelte personalet slag, spark, riv i hår samt bid/krads med og uden
sårskade til følge. det fremgår endvidere af de afgivne forklaringer, at a havde en dårlig
periode omkring dette tidspunkt, og at hun er mindre udadreagerende i dag, hvor hun er i et
botilbud, der er nyopført og indrettet til at rumme beboere med autisme.
højesteret finder efter en samlet vurdering, at autismecenter storstrøm ikke i tilstrækkelig
grad har sørget for, at arbejdsforholdene var sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarlige. højesteret
har herved navnlig lagt vægt på, at botilbuddet var etableret i sikkerhedsmæssigt problemati-
ske lokaler, og at det var velkendt, at a på skadestidspunktet var meget udadreagerende.
højesteret har endvidere lagt vægt på, at to mindre erfarne medarbejdere var alene på arbejde
på skadestidspunktet.
højesteret tiltræder derfor, at autismecenter storstrøm er erstatningsansvarlig over for b for
den lidte skade.
ansvarsfordeling
efter erstatningsansvarslovens § 25, stk. 1, 1. pkt., skal den indbyrdes fordeling af erstat-
ningsbyrden mellem flere solidarisk erstatningsansvarlige foretages efter, hvad der under hen-
syn til ansvarets beskaffenhed og omstændighederne i øvrigt må anses for rimeligt. efter for-
arbejderne til bestemmelsen kan ”omstændighederne i øvrigt” bl.a. omfatte risikosynspunkter.
                                              - 32 -
både a og autismecenter storstrøm er ansvarlige efter den almindelige culparegel, og de er
begge dækket af en frivillig ansvarsforsikring.
højesteret finder, at det forhold, at a på grund af sin autisme ikke er i stand til forstå og
reflektere over sine handlinger, ikke kan føre til, at hun, der er ansvarsforsikret, i det
indbyrdes forhold helt fritages for ansvar, da hun i erstatningsretlig sammenhæng som
udgangspunkt skal bedømmes som en sjælssund person, jf. herved erstatningsansvarslovens §
24 b, stk. 1, 1. pkt. ved vurderingen af, om hendes handlinger kan tilregnes hende som
forsætlige eller uagtsomme, skal man således se på, om den objektive gerning bærer klart
præg af at høre til dem, der tilregnes en normal skadevolder som forsætlig eller uagtsom og
ikke utilsigtet eller hændelig, jf. herved højesterets dom af 19. oktober 2017 (ufr 2018.491).
højesteret finder dog, at det bør indgå i vurderingen af, hvordan ansvaret skal fordeles mel-
lem en person med nedsat psykisk funktionsevne og den institution, der har den pågældende i
sin varetægt, i hvilket omfang de pågældende har mulighed for at undgå eller forebygge de
skadegørende handlinger og dermed risikoen for skade.
højesteret finder efter en samlet vurdering af de foreliggende omstændigheder, at autisme-
center storstrøm skal betale to tredjedele af den erstatning og de sagsomkostninger, som a
ved byrettens dom er dømt til at betale til skadelidte b. højesteret lægger herved vægt på, at
begge parter er ansvarsforsikrede, at a som den direkte skadevolder må anses for at have
handlet forsætligt, at hun på grund af sin betydelige og varigt nedsatte psykiske funktionsevne
ingen mulighed havde for at undgå eller forebygge sine skadegørende handlinger, og at
autismecenter storstrøm som den institution, der havde a i sin varetægt, som den eneste
havde mulighed for at undgå eller forebygge hendes skadegørende handlinger og dermed
risikoen for skade.
konklusion
højesteret tager herefter as påstand delvis til følge som nedenfor bestemt.
sagsomkostninger
                                             - 33 -
sagsomkostningerne er efter sagens udfald fastsat til dækning af advokatudgift for alle tre
instanser med 200.000 kr., af omkostninger ved vidneførsel med 826 kr. og af retsafgift for
byret og landsret med 19.040 kr., i alt 219.866 kr.
                                     thi kendes for ret:
gjensidige forsikring, dansk filial af gjensidige forsikring asa, norge, som mandatar for
autismecenter storstrøm skal til a betale 383.521,74 kr. med procesrente af 46.000 kr. fra
den 27. december 2012, af 175.305,33 kr. fra den 29. december 2012, af 113.963,08 kr. fra
den 21. januar 2013 og af 48.253,33 kr. fra den 22. februar 2016.
i sagsomkostninger for byret, landsret og højesteret skal gjensidige forsikring, dansk filial af
gjensidige forsikring asa, norge, betale 219.866 kr. til a.
de idømte beløb skal betales inden 14 dage efter denne højesteretsdoms afsigelse.
sagsomkostningsbeløbet forrentes efter rentelovens § 8 a.


text:
r0005007 - kj
                               udskrift
                                   af
                    sø- & handelsrettens dombog
                              ____________
den 6. december 2002 blev af retten i sagen
r-5-01
anklagemyndigheden
(politiassessor ebbe arentoft)
mod
partrederiet for
m/s hanne danica, owcc2
(advokat håkun andreas djurhuus)
afsagt sålydende
                          d o m:
under denne sag har anklagemyndigheden ved københavns po-
liti ved anklageskrift af 23. maj 2001 som rettet under
domsforhandlingen rejst tiltale mod partrederiet for
m/s hanne danica, owcc2 for overtrædelse af
                             1.
søfartsstyrelsens tekniske forskrift a nr. 1 af 26. au-
gust 1996 om sikkerhedsarbejde i skibe § 27, stk. 3, jf.
stk. 1, jf. § 16, stk. 2, ved igennem længere tid og frem
til dags dato at have undladt at sørge for gennemførelse
af arbejdsmiljøuddannelsen, således at der altid kan være
én, der har denne uddannelse om bord på motorskibet hanne
danica.
                            2.
søfartsstyrelsens tekniske forskrift a nr. 2 af 26. au-
gust 1996 om arbejdets udførelse om bord i skibe § 22,
stk. 3, jf. stk. 1, jf. § 20, nr. 1, sammenholdt med § 2,
stk. 1, og stk. 2, 2. pkt., ved igennem længere tid og
frem til dags dato at have undladt at sørge for at gen-
nemføre skriftlige arbejdspladsvurderinger, apv, for ar-
bejdsprocesser, der vurderes at være særlig farlige, og
sørge for at de forefindes om bord på motorskibet hanne
danica.
                            3.
søfartsstyrelsens tekniske forskrift a nr. 1 af 26. au-
gust 1996 om sikkerhedsarbejde i skibe § 27, stk. 3, jf.
stk. 1, jf. § 12, ved igennem længere tid og frem til
dags dato at have undladt at sørge for etablering af sik-
kerhedsorganisation på motorskibet hanne danica.
                            4.
lov nr. 900 af 16. december 1998 om sikkerhed til søs §
32, stk. 5, jf. § 28, nr. 1, jf. § 9 sammenholdt med be-
kendtgørelse nr. 784 af 22. september 1995 om stoffer og
materialer § 13, stk. 4, jf. stk. 1, jf. § 7, sammenholdt
med § 4, ved igennem længere tid og frem til dags dato at
                           - 3 -
have undladt at give skibsføreren på motorskibet hanne
danica lejlighed til at opfylde forpligtelsen efter lo-
vens § 10 og § 2 i søfartsstyrelsens tekniske forskrift a
nr. 2 af 26. august 1996 om arbejdets udførelse om bord i
skibe, og sørge for, at arbejdet om bord kan tilrettelæg-
ges sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt,
idet der ikke for afrensningsarbejde mv. i maskinrummet
er udarbejdet arbejdspladsbrugsanvisninger om stoffer og
materialer, der anvendes om bord på skibet.
anklagemyndigheden har nedlagt påstand om frifindelse
vedrørende forhold 1-3 og domfældelse vedrørende forhold
4 med en straf af en bøde på ikke under 3.000 kr.
det tiltalte partrederi har nægtet sig skyldig og påstået
frifindelse. subsidiært har partrederiet påstået, at bø-
den bør bortfalde eller nedsættes.
denne sag er domsforhandlet sammen med sagerne mod part-
rederierne for henholdsvis m/s danica violet og m/s dani-
ca four, over for hvilke selskaber der er rejst tilsva-
rende tiltale. alle tre skibe har samme bestyrende reder.
det tiltalte partrederi er et af 13 rederier, der driver
coastere, for hvilke skibsmæglerfirmaet h. folmer og co.
er bestyrende reder. den 28. juli 1998 afholdt søfarts-
styrelsen kontrolsyn/arbejdsmiljøsyn i hamborg på en af
de øvrige coastere, m/s danica violet. ved synet blev der
givet henstillinger og stillet 8 krav vedrørende forhol-
dene om bord. de af anklageskriftet omfattede forhold var
blandt de stillede krav. der blev givet fra 1-6 måneders
frist til opfyldelse af de forskellige krav. på et møde
den 18. september 1998 mellem skibsmæglerfirmaet og sø-
fartsstyrelsen blev det aftalt, at 5 af kravene skulle
søges afklaret som et led i et ”projekt coaster” i samar-
bejde med søfartens arbejdsmiljøråd. ved skrivelse den
                           - 4 -
28. juli 1999 bad søfartsstyrelsen h. folmer og co.
blandt andet oplyse, om de 5 krav var opfyldt vedrørende
danica violet, og hvilke tiltag der var gjort på rederi-
ets øvrige skibe. der blev givet frist til svar til den
23. august 1999. den 4. august 1999 blev der afholdt et
møde med deltagelse af bl.a. for partsrederiet jørgen
folmer og fra søfartsstyrelsen konsulent, overlæge ole
lyngenbo og seniorkonsulent poul schmidt. under mødet gav
jørgen folmer bl.a. udtryk for, at § 16-uddannelsen ikke
var formålstjenlig, at han ikke ville sende flere skibs-
førere på kursus, og at der heller ikke vil blive etable-
ret sikkerhedsorganisation om bord på skibene. mødet
sluttede med, at ole lyngenbo oplyste, at søfartsstyrel-
sen forventede et skriftligt svar fra jørgen folmer se-
nest den 23. august 1999. den 25. august 1999 havde ole
lyngenbo en telefonsamtale med  jørgen folmer. samtalen
mundede ud i, at samarbejdet blev afbrudt. søfartsstyrel-
sen rettede ved skrivelse af 5. november 1999 henvendelse
til københavns politi med anmodning om tiltalerejsning
vedrørende de 4 i anklageskriftet nævnte forhold, for så
vidt angår alle partrederierne. der har den 23. oktober
2001 været afholdt syn på m/s hanne danica og den 15. ok-
tober 2002 på m/s danica four. der har i 1998 og 1999 væ-
ret afholdt syn på skibene danica sunrise, danica red og
danica sunbeam.
under sagen har der været afgivet vidneforklaring af
skibsfører på danica violet tom mortensen, skibsfører på
hanne danica anton jensen, overlæge og kontorchef ole
lyngenbo og specialkonsulent i søfartsstyrelsen jesper
dyre jespersen. endvidere har jørgen folmer afgivet for-
klaring. der henvises til retsbøgerne for den 3. april
samt 22. og 23. oktober 2002.
anklagemyndigheden har nedlagt påstand om frifindelse
vedrørende forhold 1-3. vedrørende forhold 4 har anklage-
                           - 5 -
ren oplyst, at tiltalen alene drejer sig om manglende ar-
bejdspladsbrugsanvisning for brugen af produktet neptun
marine cleaner.
til støtte for påstanden vedrørende dette forhold er an-
ført, at arbejdsgangen skal beskrives i relation til det
konkrete skib. det er således ikke tilstrækkeligt, at re-
deren har udsendt producentens sikkerhedsdatablad vedrø-
rende produktet til skibet. af skibsfører anton jensens
forklaring fremgår, at der ikke er udarbejdet en konkret
beskrivelse for tiltaltes skib. hvis der, som anført af
tiltalte, ikke findes at være hjemmel til at straffe re-
deren jf. § 9 i lov nr. 900 af 16. december 1998 om sik-
kerhed til søs, da må der være hjemmel direkte i bekendt-
gørelse nr. 784/95 om stoffer og materialer der anvendes
om bord i skibe. for så vidt angår tiltaltes generelle
anbringender om, at de i anklageskriftet nævnte bestem-
melser ikke har fornøden lovhjemmel, bemærkes det, at mi-
nisteren ved lov nr. 594/96 om skibes sikkerhed er til-
lagt kompetence til at udstede de foreliggende bekendtgø-
relser, og at denne kompetence blev uddelegeret til sø-
fartsstyrelsen ved bekendtgørelse nr. 694/95 om henlæg-
gelse af visse beføjelser til søfartsstyrelsen, nu be-
kendtgørelse nr. 541/99. søfartsstyrelsen har således
haft den fornødne kompetence.
tiltalte har endvidere anført, at søfartsstyrelsen har
begået sagsbehandlingsfejl. det bemærkes hertil, at der
ikke er pligt til at foretage de af forsvareren beskrevne
sagsbehandlingsskridt, når der konstateres en lovovertræ-
delse, og søfartsstyrelsen ikke har lovliggjort de be-
skrevne forhold ved igangsættelsen af projekt coaster.
mens projekt coaster var i gang, foretog man ikke yderli-
gere i anledning af overtrædelserne. da samarbejdet brød
sammen, fastsatte man på ny en frist, idet man måtte hen-
holde sig til lovgivningen, når projektet faldt bort. po-
                           - 6 -
litiets efterforskning har båret præg af, at man nærmest
har opfattet jørgen folmers tilkendegivelser under afhø-
ringen som tilståelser. tiltaltes formelle indsigelser
kan derfor ikke føre til frifindelse, og der bør således
ske domfældelse vedrørende forhold 4.
forsvareren har til støtte for frifindelsespåstanden an-
ført, at søfartsstyrelsens har begået flere sagsbehand-
lingsfejl, der må indebære, at der skal ske frifindelse
af tiltalte, da det er konsekvensen af, at en forvalt-
ningsakt ville være fundet ugyldig.
sagsbehandlingsfejlene bestod i tilsidesættelse af krave-
ne efter forvaltningslovens §§ 7, 19 og 25 samt manglende
sagsoplysning og manglende indskærpelse af krav om lov-
liggørelse. der skete ikke høring jf. forvaltningslovens
§ 19, da der blev stillet diverse krav vedrørende forhol-
dene på danica violet, og forholdene på de øvrige skibe
er end ikke undersøgt, inden der skete politianmeldelse,
og man har ikke hørt rederierne om forholdene om bord
forinden anmeldelsen. der er endvidere ikke blevet givet
klagevejledning jf. forvaltningslovens § 25 i forbindelse
med de stillede krav, der danner baggrund for sagen. for-
valtningslovens § 7 er heller ikke iagttaget. for eksem-
pel ville man have udskiftet neptun marine cleaner med et
andet produkt, hvis man var blevet vejledt herom. det er
også en grundlæggende mangel, at der ikke er sket sag-
soplysning, idet man ikke har foretaget syn på hanne da-
nica inden politianmeldelsen. i stedet for en politian-
meldelse burde man efter god forvaltningsskik have ind-
skærpet kravene over for rederierne og givet en frist til
udbedring af eventuelle mangler. hvis der havde været ta-
le om en sag efter miljølovgivningen, skulle der være
sket en indskærpelse af, hvilke forhold der krævedes lov-
liggjort, samt givet en frist til opfyldelse heraf og
meddelelse om, at der ville blive indgivet politianmel-
                            - 7 -
delse, såfremt det ikke skete. det er princippet om, at
administrative tiltag skal være udtømt, inden man skrider
til en anmeldelse. sagsbehandlingen fra styrelsens side
lider således af sådanne mangler, at anklagemyndigheden
burde have afvist sagerne.
udover problemerne vedrørende sagsbehandlingsfejlene er
det et spørgsmål, om der på tidspunktet for søfartssty-
relsens indgivelse af politianmeldelse var sket en lov-
liggørelse af eventuelt ulovlige forhold ved søfartssty-
relsens handlemåde. ved etableringen af projekt coaster
blev det jo aftalt, at der hermed var gjort op med disse
forhold. efter straffelovgivningen er det et grundlæggen-
de krav for straf, at der i det mindste er handlet uagt-
somt. ved styrelsens accept af de faktiske forhold i for-
bindelse med projekt coaster skete der en lovliggørelse
af de eventuelt strafbare forhold. rederierne har ikke
siden handlet uagtsomt, hvorfor der også som følge heraf
må ske frifindelse.
anklagemyndighedens behandling af sagen lider også af di-
verse mangler. efterforskningen har alene bestået i en
afhøring af jørgen folmer, der erklærede, at han ikke
fandt, at der var ulovligheder på hans skibe. herefter
burde anklagemyndigheden naturligvis have undersøgt de
faktiske forhold på skibene. det strider mod emrk art. 6,
at anklagemyndigheden rejser en sag mod en person alene
på grundlag af personens egen forklaring. udover de be-
skrevne problemer er der helt grundlæggende problemer med
strafhjemlen.
konkret vedrørende forhold 4 er den anførte hjemmel i an-
klageskriftet i § 9 i lov nr. 900/98 om sikkerhed til
søs. rederen har opfyldt de deri beskrevne pligter ved at
udsende manualer til skibene. vedrørende kravene i be-
kendtgørelse 784/95 om stoffer og materialer, der anven-
                           - 8 -
des om bord i skibe, bemærkes, at producenternes sikker-
hedsdatablade må være tilstrækkelige til at opfylde dis-
se. der er således ingen om bord på skibene, der har bag-
grund for at uddybe disse vejledninger. endelig burde sø-
fartsstyrelsen have vejledt om, hvordan neptun marine
cleaner kunne erstattes, og der burde være sket en ind-
skærpelse med en frist til opfyldelse af kravene.
endvidere har anklagemyndigheden ikke løftet bevisbyrden
for, at gerningsindholdet er realiseret, der kan herved
henvises til, at skibsinspektør niels nielsen ikke havde
bemærkninger ved sit syn af skibet, og der er ikke i øv-
rigt fremkommet fyldestgørende oplysninger om mappernes
indhold. der bør derfor ske frifindelse i det hele.
til støtte for påstanden om strafbortfald eller nedsæt-
telse henvises til, at der henset til reglernes tilbli-
velsesproces samt den hidtidige manglende håndhævelse har
været en sådan usikkerhed omkring reglerne, at straffelo-
vens § 84, stk. 2, jf. stk.1, nr. 3, bør finde anvendel-
se.
retten skal udtale:
vedrørende forhold 1-3 sker der frifindelse i overens-
stemmelse med anklagemyndighedens påstand.
vedrørende forhold 4 er der enighed om, at der ikke har
været foretaget syn af de faktiske forhold om bord på
skibet, forinden der skete tiltalerejsning, og ved det
efterfølgende syn har der ikke været konstateret mangler
som nævnt i anklageskriftet. det kan derfor ikke anses
for godtgjort, at tiltalte har forset sig som beskrevet i
anklageskriftet, hvorfor der må ske frifindelse.
                                - 9 -
det bemærkes herved, at retten ikke finder, at tiltalen
ved anklagerens præcisering under domsforhandlingen er
ændret således, at den alene vedrører brugen af neptun
marine cleaner.
                   thi kendes for ret:
tiltalte, partrederiet for m/s hanne danica, owcc2, fri-
findes.
statskassen betaler sagens omkostninger.
                     mette christensen
mogens buch                                       fritz ganzhorn
                               (sign.)
                            ___ ___ ___
                 udskriftens rigtighed bekræftes
                 p.j.v. sø- og handelsretten, den

source: retspraksis

LICENSE:
Creative Commons Legal Code

CC0 1.0 Universal

type: caselaw

jurisdiction: Denkmark