text:
Arrêt N°151/10 X.
du 24 mars 2010 (12832/1998/CD et 7329/1998/CD)

       La Cour d'appel du Grand-Duché de Luxembourg, dixième chambre,
       siégeant en matière correctionnelle, a rendu en son audience publique du
       vingt-quatre mars deux mille dix l’arrêt qui suit dans la cause

                                       entre:

       le ministère public, exerçant l'action publique pour la répression des crimes
       et délits, appelant,
                                            et:

       P1.) , né le (…) à (…) (D), demeurant à D-(…), (…),

       prévenu et défendeur au civil, appelant

       P2.) , né le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

       prévenu et défendeur au civil, appelant

       P3.) , né le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

       prévenu et défendeur au civil, appelant

       P4.) , né le (…) à (…), demeurant à L- (…),(…),

       prévenu et défendeur au civil, appelant

       P5.) dite Cathy, née le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

       prévenue et défenderesse au civil, appelante

       P6.) , en religion Sœur P6.) , née le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

       prévenue et défenderesse au civil, appelante

       P7.) , née le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

       prévenue et défenderesse au civil, appelante

       P8.) , né le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

       prévenu et défendeur au civil, appelant

       P9.) , en religion Sœur P9.) , née le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

       prévenue et défenderesse au civil, appelante

       P10.) , en religion Sœur P10.) , née le (…) à (…) (D), demeurant à L-(…),
       (…),

       prévenue et défenderesse au civil, appelante

                                         -1-
P11.) , en religion Sœur P11.) , née le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

prévenue et défenderesse au civil, appelante

P12.) , en religion Sœur P12.) , née le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

prévenue et défenderesse au civil, appelante

P13.) , en religion Sœur Cordula, née le (…) à (…), demeurant à L-(…),
(…),

prévenue et défenderesse au civil, appelante

P14.) , né le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

prévenu et défendeur au civil, intimé

P15.) , né le (…) à (…), demeurant à L-(…), (…),

prévenu et défendeur au civil, intimé

                         en présence de:

A.) , veuve (…), née le (…), demeurant à L-(…), (…),

demanderesse au civil, appelante

ASSURANCES S.A., établie et ayant son siège social à L-(…), (…),

intervenant volontairement, intimée

____________________________________________________________

                                FAITS:

Les faits et rétroactes de l'affaire résultent à suffisance de droit d'un
jugement rendu contradictoirement par une chambre correctionnelle du
tribunal d'arrondissement de et à Luxembourg le 15 juillet 2009 sous le
numéro 2314/2009, dont les considérants et le dispositif sont conçus
comme suit :

                                 -2-
AU PENAL                                                  Erreur ! Signet non défini.
      EN FAIT                                             Erreur ! Signet non défini.
             A.    QUANT AUX PREVENUS P1.) , DOCTEUR P3.) ET DOCTEUR P2.) ... Erreur ! Sign
                  a)                           FAITS, ENQUETE ET INSTRUCTION..... Erreur ! Sign
                         1)LES TEMOIGNAGES RECEUILLIS PAR L'ENQUETEUR MICHEL HIPP
                         2)LES TEMOIGNAGES RECUEILLIS PAR LES ENQUETEURS Joël LIBAR et
                         3)LES AUDITIONS DE TEMOINS PAR LE JUGE D'INSTRUCTIONErreur ! Sig
                         4)                                     LES EXPERTISES ..... Erreur ! Sign
                                I. LES ANALYSES ET EXPERTISES DU
                                PROFESSEUR WENNIG Erreur ! Signet non défini.
                                II. L'EXPERTISE DU PROFESSEUR ROSSErreur ! Signet non défini.
                                III. L'EXPERTISE DU PROFESSEUR
                                GERLICH                   Erreur ! Signet non défini.
                                IV. L'EXPERTISE DU PROFESSEUR
                                VANDERMEERSCH             Erreur ! Signet non défini.
                                V. EXPERTISE GRAPHOLOGIQUEErreur ! Signet non défini.
                  b)LES AUDITIONS DES ENQUETEURS, TEMOINS ET EXPERTS A l'AUDIENCE
            B.        QUANT AUX PREVENUS DOCTEUR P14.) ET DOCTEUR P15.) ... Erreur ! Sign
            C.QUANT AUX PREVENUS MEMBRES DU COMITE DE DIRECTION ET DU CONSEIL D'AD
      EN DROIT                                            Erreur ! Signet non défini.
            A.                             QUANT AUX MOYENS DE PROCEDURE ..... Erreur ! Sign
                  a)                                    L'ARTICLE 6 DE LA CEDH ..... Erreur ! Sign
                  b)                           LES QUESTIONS PREJUDICIELLES..... Erreur ! Sign
                  c)                                      LE MOYEN DE NULLITE..... Erreur ! Sign
            B.                                                  QUANT AU FOND ..... Erreur ! Sign
                  a)                                         S'AGISSANT DE P1.) ... Erreur ! Sign
                         1)                    LES DECLARATIONS DU PREVENU ..... Erreur ! Sign
                         2)                                   LES PREVENTIONS..... Erreur ! Sign
                         3)                                               LA PEINE ..... Erreur ! Sign
                  b)S'AGISSANT DES DOCTEURS P3.) ET P2.) , DES MEMBRES DU COMITE DE DIR
                         1)                 LES DECLARATIONS DES PREVENUS ..... Erreur ! Sign
                         2)                LES ARGUMENTATIONS RESPECTIVES..... Erreur ! Sign
                         3)                        DISCUSSION ET CONCLUSION ..... Erreur ! Sign
                                - S'AGISSANT DES MEDECINS-ANESTHESISTES..... Erreur ! Sign
                                -S'AGISSANT DES MEMBRES DU COMITE DE DIRECTION ET DU C
                         4)                                            LES PEINES ..... Erreur ! Sign
                  c)S'AGISSANT DES DOCTEURS P14.) ET P15.) ET DES MEMBRES DU COMITE D
                         1)                 LES DECLARATIONS DES PREVENUS ..... Erreur ! Sign
                         2)                                              EN DROIT ..... Erreur ! Sign
AU CIVIL                                                  Erreur ! Signet non défini.
      LA DEMANDE CIVILE DE A.)                            Erreur ! Signet non défini.
      L’INTERVENTION VOLONTAIRE DE LA COMPAGNIE D’ASSURANCES
      ASSURANCES                                          Erreur ! Signet non défini.

                                         -3-
Vu la plainte du 4 mai 1998, déposée auprès du Parquet en date du 7 mai 1998 par Maître
Lucy DUPONG au nom de l'asbl CLINIQUE à Luxembourg.

Vu le réquisitoire de Monsieur le Procureur d'Etat du 11 mai 1998 requérant l'ouverture d'une
information judiciaire contre inconnu du chef de vol domestique, sinon de vol simple et
d'infraction à la législation sur les stupéfiants, le même réquisitoire requérant une perquisition
au siège de l'asbl CLINIQUE.

Vu la dénonciation de faits complémentaire à la susdite plainte de l’asbl CLINIQUE auprès du
Parquet en date du 21 octobre 1998.

Vu le réquisitoire de Monsieur le Procureur d'Etat du 14 juillet 1999 requérant l'ouverture d'une
information contre inconnu du chef de non-assistance à personne en danger.

Vu l'ordonnance du juge d'instruction du 29.1.2003 ordonnant la jonction du dossier
d'instruction no 1120/99 (not. 12172/99/CD) au dossier d'instruction no 710/98 (not.
7329/98/CD) et l'ensemble des informations judiciaires diligentées.

Vu les rapports des experts judiciaires WENNIG, ROSS, GERLICH, VANDERMEERSCH,
HORSMANS et STEVENS.

Vu le résultat des perquisitions effectuées.

Vu les auditions de témoins tant devant la Police Judiciaire que devant le juge d'instruction.

Vu l'ordonnance de renvoi de la Chambre du Conseil du Tribunal d'Arrondissement de
Luxembourg rendue en date du 22 juin 2006, confirmée par arrêt de la Chambre du Conseil
de la Cour d'Appel du 7 mai 2008, renvoyant devant une chambre correctionnelle du Tribunal
d'Arrondissement de Luxembourg
- P1.) du chef de vol domestique, d'infractions à la législation sur les stupéfiants et de coups
et blessures involontaires
- les Docteurs P3.) et P2.) du chef de coups et blessures involontaires
- les Docteurs P14.) et P15.) du chef de non-assistance à personne en danger.

Vu l'arrêt de la Chambre du Conseil de la Cour d'Appel rendu en date du 2 février 2007
renvoyant le dossier au juge d'instruction aux fins de procéder à une instruction
complémentaire et à l'inculpation du chef des articles 418, 420, 410-1 du Code Pénal des
membres du conseil d'administration et de ceux du comité de direction de l'asbl CLINIQUE.

Vu le résultat de l'instruction complémentaire.

Vu l'arrêt de la Chambre du Conseil de la Cour d'Appel rendu en date du 7 mai 2008
renvoyant devant une chambre correctionnelle du Tribunal d'Arrondissement de Luxembourg
les membres du comité de gestion de l’asbl CLINIQUE aux fins de répondre des infractions de
coups et blessures involontaires et de non-assistance à personne en danger et les membres
du conseil d’administration de ladite asbl aux fins de répondre des infractions de coups et
blessures involontaires.

Vu l'instruction et les débats publics devant le Tribunal correctionnel de ce siège.

AU PENAL
Le Parquet reproche

- à P1.) :

« a) comme auteur ayant lui-même commis l’infraction

                                               -4-
à Luxembourg, rue (…), dans le bloc opératoire de la CLINIQUE sans préjudice quant aux
indications de temps et de lieux plus exactes,

d’avoir soustrait frauduleusement au préjudice d’autrui une chose
qui ne lui appartenait pas, avec la circonstance que le voleur est un
domestique ou un homme de service à gages, même lorsqu’il aura
commis le vol envers des personnes qu’il ne servait pas, mais qui
se trouvaient soit dans la maison du maître, soit dans celle où il
l’accompagnait, ou si c’est un ouvrier, compagnon ou apprenti,
dans la maison, l’atelier ou le magasin de son maître, ou un individu
travaillant habituellement dans l’habitation où il aura volé,

en l’espèce, avoir soustrait frauduleusement au préjudice de l’a.s.b.l.
« CLINIQUE », pour qui il travaillait en tant qu’infirmier-anesthésiste :
1. fin décembre 1996, à plusieurs reprises, sans préjudice quant aux indications de temps et
de
  lieux plus exactes,

des quantités indéterminées de narcotiques dérivés de la morphine (notamment du fortal) et
des seringues ;

2. 1- le 28/04/1998, au cours de l’opération de PATIENT1.) , épouse (…), née le (…),

      2- le 19/05/1998, au cours de l’opération d’PATIENT2.) , né le (…),

    3- le 20/05/1998, au cours de l’opération d’PATIENT3.) , épouse (…), née le (…),

     4- le 20/05/1998, au cours de l’opération de T7.) , épouse (…), née le (…),

     5- le 02/06/1998, au cours de l’opération de PATIENT4.), épouse (…), née le (…),

     6- le 09/06/1998, au cours de l’opération de (…), né le 19/01/1953,

sans préjudice quant aux indications de temps et de lieux plus exactes,

des quantités indéterminées de narcotiques dérivés de la morphine (notamment du rapifen et
du fentanyl) ;

b) comme auteur ayant lui-même commis l’infraction

à Luxembourg, rue (…), dans la CLINIQUE, sans préjudice quant aux indications de lieux plus
exactes,

1. fin décembre 1996, à plusieurs reprises

2. le 28 avril 1998
   le 19 mai 1998
   le 20 mai 1998
   le 2 juin 1998
   le 9 juin 1998

sans préjudice quant aux indications de temps plus exactes,

en infraction à l’article 7 de la loi du 19 février 1973 telle que modifiée,

                                                 -5-
avoir de manière illicite, en dehors des locaux spécialement agrées
par le Ministre de la Santé, fait usage d’un ou de plusieurs
stupéfiants ou d’une ou de plusieurs substances toxiques,
soporifiques ou psychotropes déterminées par règlement grand-
ducal, ou de les avoir, pour son usage personnel, transportés,
détenus ou acquis à titre onéreux ou à titre gratuit,

en l’espèce, des quantités indéterminées de narcotiques dérivés de la morphine ;

c) comme auteur ayant lui-même commis l’infraction

à Luxembourg, rue (…), dans le bloc opératoire de la CLINIQUE, entre le 19 mai et le 9 juin
1998, sans préjudice quant aux indications de temps et de lieux plus exactes,

en sa qualité d’infirmier-anesthésiste

d’avoir causé des coups ou blessures par défaut de prévoyance ou de précaution,

en l’espèce, avoir transmis le virus de l’hépatite C par défaut de prévoyance ou précaution :

    1. à PATIENT2.) , né le (…) lors d’une opération en date du 19/05/1998 ;
    2. à PATIENT3.) épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du
        20/05/1998 ;
    3. à T7.) , épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du 20/05/1998 ;
    4. à PATIENT 4.), épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du
        02/06/1998 ;
    5. à PATIENT 5.) , né le (…), lors d’une opération en date du 09/06/1998 ;

principalement
par le fait de s’injecter une partie des narcotiques destinés au patient et en contaminant ainsi
la seringue administrée au patient

sinon subsidiairement
par le fait de ne pas porter de gants pendant les interventions nécessitant une manipulation
du patient et comportant un risque d’entrer en contact avec le sang ou autres liquides du
patient. »

- au Docteur P3.) :

« comme auteur, ayant lui-même commis l’infraction,

à Luxembourg, rue (…), dans le bloc opératoire de la CLINIQUE, le 20 mai 1998, sans
préjudice quant aux indications de temps et de lieux plus exactes,

en tant que médecin-spécialiste en anesthésie-réanimation chargé des anesthésies dans le
cadre des opérations de T7.) , épouse (…), née le (…) et de PATIENT3.) , épouse (…), née le
(…),

d’avoir causé des coups ou blessures par défaut de prévoyance ou de précaution,

1. à T7.) , épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du 20/05/1998,

2. à PATIENT3.) épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du 20/05/1998,

par le fait que l’infirmier-anesthésiste P1.) , travaillant sous sa responsabilité et sous sa
surveillance a pu s’injecter des narcotiques destinés au patient et contaminer la seringue
administrée au patient respectivement s’abstenir de porter des gants lors des interventions

                                              -6-
nécessitant une manipulation du patient et comportant un risque d’entrer en contact avec le
sang ou d’autres liquides du patient. »

- au Docteur P2.)

« comme auteur, ayant lui-même commis l’infraction,

à Luxembourg, rue (…), dans le bloc opératoire de la CLINIQUE, le 19 mai 1998, le 2 juin
1998 et le 9 juin 1998, sans préjudice quant aux indications de temps et de lieux plus exactes,

en tant que médecin-spécialiste en anesthésie-réanimation chargé des anesthésies dans le
cadre des opérations d’PATIENT2.) , né le (…), de PATIENT 4.), épouse (…), née le (…) et
de PATIENT 5.) , né le (…),

d’avoir causé des coups ou blessures par défaut de prévoyance ou de précaution,

    1. à PATIENT2.) , né le (…) lors d’une opération en date du 19/05/1998 ;
    2. à PATIENT 4.), épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du
       02/06/1998 ;
    3. à PATIENT 5.) , né le (…), lors d’une opération en date du 09/06/1998 ;

par le fait que l’infirmier-anesthésiste P1.) , travaillant sous sa responsabilité et sous sa
surveillance a pu s’injecter des narcotiques destinés au patient et contaminer la seringue
administrée au patient respectivement s’abstenir de porter des gants lors des interventions
nécessitant une manipulation du patient et comportant un risque d’entrer en contact avec le
sang ou d’autres liquides du patient. »

- au Docteur P14.)

« comme auteur ayant commis lui-même l’infraction,

dans l’arrondissement judiciaire de Luxembourg, entre le 14 octobre 1998 et février 1999,
sans préjudice quant aux indications de temps et de lieux plus exactes,

en tant que chirurgien ayant opéré T7.) en date du 20 mai 1998, et en tant que médecin-
spécialiste en orthopédie assurant le traitement de cette patiente,

s’être sans danger sérieux pour lui-même ou pour autrui, abstenu
volontairement de venir en aide ou de procurer une aide à une
personne exposée à un péril grave, soit qu’il a constaté par lui-
même la situation de cette personne, soit que cette situation lui ait
été décrite par ceux qui sollicitent son intervention,

en l’espèce s’être abstenu d’informer T7.) , née le (…), qu’il existait des
indices graves qu’elle serait atteinte du virus de l’hépatite C et qu’elle
devrait d’urgence consulter un médecin-spécialiste en hépatologie afin
de faire effectuer des analyses plus poussées et d’entamer le cas
échéant un traitement. »
- au Docteur P15.)

« comme auteur ayant lui-même commis l’infraction,

dans l’arrondissement judiciaire de Luxembourg entre le 14 octobre 1998 et février 1999, sans
préjudice quant aux indications de temps et de lieux plus exactes,

en tant que médecin-spécialiste en maladies internes, et plus particulièrement en hépatologie,

                                              -7-
de s’être sans danger sérieux pour lui-même ou pour autrui,
abstenu volontairement de venir en aide ou de procurer une aide à
une personne exposée à un péril grave, soit qu’il a constaté par lui-
même la situation de cette personne, soit que cette situation lui ait
été décrite par ceux qui sollicitent son intervention,

en l’espèce s’être abstenu d’informer T7.) , née le (…), qu’il existait des
indices graves qu’elle serait atteinte du virus de l’hépatite C et qu’elle
devrait d’urgence consulter un médecin-spécialiste en hépatologie afin
de faire effectuer des analyses plus poussées et d’entamer le cas
échéant un traitement. »
Aux termes de l'arrêt de la Chambre du Conseil de la Cour d'Appel rendu en date du 7 mai
2008, il est reproché
- à P6.)
- au Docteur P4.)
- à P5.) dite P5.) , ci-après P5.)
- à P7.)
en tant que membres du comité de gestion de l'asbl CLINIQUE,

« comme auteurs ayant eux-mêmes commis les infractions,

I. à Luxembourg, avenue (…) au lieu dit CLINIQUE, les 19 et 20 mai
1998 et les 2 et 9 juin 1998, sans préjudice quant aux indications de
temps et de lieux plus exactes,

d’avoir causé des coups et blessures par défaut de prévoyance ou
de précaution à :

1. PATIENT2.) , né le (…), contaminé lors d’une opération en date du
19 mai 1998,

2. T7.) , épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en
date du 20 mai 1998,

3. PATIENT3.) , épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une
opération en date du 20 mai 1998,

4. PATIENT 4.), épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une
opération en date du 2 juin 1998,

5. PATIENT 5.) , né le (…), contaminée lors d’une opération en date
du 9 juin 1998,

                                           -8-
par le fait que l’infirmier-anesthésiste P1.) , agissant sous leur
responsabilité et leur surveillance a pu s’injecter des narcotiques
destinés au patient et contaminer la seringue administrée au patient
respectivement a travaillé sans le port obligatoire de gants lors des
interventions nécessitant une manipulation du patient comportant
un risque d’entrer en contact avec le sang ou d’autres liquides du
patient étant donné que suite à un certain nombre d’incidents
importants et précis qui s’étaient déroulés à compter du mois
d’octobre 1997 dont l’infirmier P1.) était hautement suspecté et qui
ont fait l’objet d’une plainte déposée au Parquet de Luxembourg
dès le 4 mai 1998, il aurait été indispensable de l’éloigner du bloc
opératoire afin de préserver la santé des patients et partant
d’assurer les bons soins des malades et le bon fonctionnement des
services.

II. dans l’arrondissement judiciaire de Luxembourg entre le 14
octobre 1998 et février 1999 sans préjudice quant aux indications de
temps et de lieux plus exactes,

s’être, sans danger sérieux pour eux-mêmes ou pour autrui,
abstenus volontairement de venir en aide ou de procurer une aide à
une personne exposée à un péril grave, soit qu’ils ont constaté pour
eux-mêmes la situation de cette personne soit que cette situation
leur ait été décrite par ceux qui sollicitent leur intervention,

en l’espèce, s’être abstenus d’informer ou de faire informer T7.) ,
née le (…), qu’il existait des indices graves qu’elle serait atteinte du
virus de l’hépatite C et qu’elle devrait d’urgence consulter un
médecin-spécialiste en hépatologie afin de faire effectuer des
analyses plus poussées et d’entamer le cas échéant un traitement
respectivement en omettant de contrôler que l’information
spécifique de T7.) ait bien eu lieu.»

Aux termes dudit arrêt, il est encore reproché
- au Docteur P4.)
- au Docteur P8.)
- à P9.) , en religion Soeur P9.)
- à P10.) , en religion Soeur P10.)
- à P11.) , en religion Soeur P11.)
- à P12.) , en religion Soeur P12.)
- à P13.) , en religion Soeur P13.)
en tant qu'administrateurs de l'asbl CLINIQUE.

« comme auteurs ayant eux-mêmes commis l’infraction, à
Luxembourg, avenue (…) au lieu dit CLINIQUE, les 19 et 20 mai 1998
et les 2 et 9 juin 1998, sans préjudice quant aux indications de
temps et de lieux plus exactes,

                                            -9-
  d’avoir causé des coups et blessures par défaut de prévoyance ou
  de précaution à :

  1. PATIENT2.) , né le (…), contaminé lors d’une opération en date du
  19 mai 1998,

  2. T7.) , épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en
  date du 20 mai 1998,

  3. PATIENT3.) , épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une
  opération en date du 20 mai 1998,

  4. PATIENT 4.), épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une
  opération en date du 2 juin 1998,

  5. PATIENT 5.) , né le (…), contaminée lors d’une opération en date
  du 9 juin 1998,

  par le fait que l’infirmier-anesthésiste P1.) , agissant sous leur
  responsabilité et leur surveillance, a pu s’injecter des narcotiques
  destinés au patient et contaminer la seringue administrée au
  patient, respectivement a travaillé sans le port obligatoire de gants
  lors des interventions nécessitant une manipulation du patient
  comportant un risque d’entrer en contact avec le sang ou d’autres
  liquides du patient étant donné que suite à un certain nombre
  d’incidents importants et précis qui s’étaient déroulés à compter du
  mois d’octobre 1997 dont l’infirmier P1.) était hautement suspecté,
  et qui faisaient l’objet d’une plainte déposée au Parquet de
  Luxembourg dès le 4 mai 1998, il aurait été indispensable de
  l’éloigner du bloc opératoire afin de préserver la santé des patients
  et partant d’assurer les bons soins des malades et le bon
  fonctionnement des services. »

  EN FAIT

QUANT AUX PREVENUS P1.) , DOCTEUR P3.) ET DOCTEUR P2.)

  FAITS, ENQUETE ET INSTRUCTION
  L'affaire dite de l'hépatite C a officiellement débuté en date du 7 mai 1998 par le dépôt auprès
  du Parquet d'une plainte contre inconnu établie en date du 4 mai 1998 au nom de l'asbl
  CLINIQUEet dont la teneur est la suivante:

                                               - 10 -
- 11 -
- 12 -
- 13 -
Lors de la réunion avec Madame le Substitut Principal au moment du dépôt de la plainte, il fut
remis par les représentants de la partie plaignante un rapport dressé en date du 3 mai 1998
par B.) , infirmier général- adjoint affecté, au sein du département des soins de la CLINIQUE,
à la tête du secteur médico-technique et dont les termes sont les suivants:

                                            - 14 -
- 15 -
- 16 -
En date du 11 mai 1998, le Parquet a adressé au juge d'instruction un réquisitoire en vue de
l'ouverture d'une information contre inconnu du chef de vol domestique, sinon de vol simple et
du chef d'infraction à la législation sur les stupéfiants.

Par transmis du 8 juin 1998, le juge d'instruction a chargé la Police Grand-Ducale de
Luxembourg, SREC, en la personne de l'inspecteur-chef Michel HIPP de procéder à une
enquête.

En date du 1er juillet 1998, l'enquêteur HIPP a adressé au juge d'instruction le rapport no 402
qui est de la teneur suivante:

                                             - 17 -
- 18 -
Dans l'entre-temps, vers la mi-juin 1998, P1.) a eu une défaillance lors d'une activité sportive.
Une hépatite C a été diagnostiquée et il a été immédiatement hospitalisé en vue d'un
traitement. De ce fait, P1.) a été en congé de maladie prolongé à partir du 15 juin 1998. Après
son traitement, il a essayé de reprendre son travail à la clinique qui lui a cependant refusé
cette reprise dans son établissement.

P1.) a été congédié suivant lettre de licenciement du 16 décembre 1998. La lettre de
motivation du 28 janvier 1999 est libellée en ces termes :

                                             - 19 -
- 20 -
- 21 -
- 22 -
En date du 21 octobre 1998, le mandataire de l'asbl CLINIQUEa fait parvenir au Parquet une
lettre en complément de la plainte du 4 mai 1998 pour dénoncer un certain nombre d'éléments
en les termes suivants:

                                          - 23 -
- 24 -
- 25 -
Suivant ordonnance du juge d'instruction du 3 novembre 1998, le Professeur Stefan ROSS,
spécialiste en virologie à l'«Institut für Virologie » à la Clinique Universitaire de Essen, a été
nommé expert avec la mission de déterminer, sur base des sérums recueillis jusque là de P1.) et
des patients PATIENT2.) , PATIENT3.) et PATIENT 5.) , s'ils sont tous les quatre porteurs du
même type du virus de l'hépatite C.

Le Professeur P2.) a répondu par l'affirmative dans un premier rapport provisoire du 5 mars
1999.

Sur ce, P1.) , infirmier-anesthésiste à la CLINIQUE, a, en date du 18 mars 1999, été inculpé du
chef de vol domestique, sinon vol simple, d'infractions à la législation sur les stupéfiants et du
chef de coups et blessures volontaires, sinon involontaires.

Le même jour a été opérée une perquisition au domicile de P1.) à (…) en Allemagne. Elle n'a
pas donné de résultat en rapport avec les reproches de toxicomanie élevés contre P1.) , son
domicile s'étant trouvé dans un état propre et soigné, sans qu'il n'ait été possible de saisir de
matériel compromettant.

Suivant procès-verbal no 245 du 17 mars 1999 et rapport de police no 196 du 22 mars 1999,
l'enquêteur Michel HIPP a réentamé ses investigations en auditionnant P1.) ainsi que les
patients opérés à la CLINIQUE avec la participation de P1.) en tant qu'infirmier-anesthésiste et
infectés par le virus de l'hépatite C.

Suivant rapport de police no 344 du 28 mai 1999, l'enquêteur Michel HIPP a procédé à l'audition
des témoins P5.) , T3.) et Docteur P2.) .

Suivant rapport de police no 303 initié en date du 10 mai 1999 et clôturé en date du 13 février
2001, il a procédé à l'audition des témoins supplémentaires suivants: T4.) , B.) , T9.) , T13.) et
C.) , en religion Sœur C.) .

L'enquêteur Michel HIPP a dressé un rapport de synthèse établi sous le no 65095 en date du 28
février 2001.

L'enquêteur Michel HIPP est décédé en date du 20 octobre 2001.

Peu de temps auparavant, un autre enquêteur, Joël LIBAR, inspecteur-chef au SREC
Luxembourg de la Police Grand-Ducale, a pris la relève en poursuivant les investigations par
l'audition d'une série de témoins.

Suivant rapport no 65510 du 1er octobre 2001, l'enquêteur LIBAR a procédé à l'audition de
membres du personnel infirmier de la CLINIQUE: T10.) , T14.) , T15.) et T16.) .

Suivant rapports de police no 65518 et no 65535 des 8 octobre 2001 et 15 octobre 2001, il a
procédé à l'audition d'une série d'infirmiers-anesthésistes: T13.) , T17.) , T18.) , T19.) , T20.) ,
T21.) et T22.) .

L'enquêteur Joé WISSLER a entendu les témoins Docteur T1.) et T3.) suivant rapport de Police
no 65565 du 31 octobre 2001.

En date du 9 novembre 2001, le juge d'instruction a ordonné une perquisition à la CLINIQUE lors
de laquelle ont été saisis l'ensemble des procès-verbaux d'anesthésie dressés par P1.) durant la
période du 1er janvier 1998 au 15 juin 1998, les listes des médicaments et narcotiques
administrés aux patients entre le mois d'octobre 1997 et mars 1998, les listes manuscrites par
P1.) de médicaments et narcotiques administrés aux patients entre mars 1998 et juin 1998 et les
bons de commande relatifs aux narcotiques utilisés en anesthésie pour la période du 1er janvier
1997 au 31 décembre1998.

                                                   26
Dans son rapport no 65589 du 13 novembre 2001, l'enquêteur LIBAR a relevé qu'avant mars
1998, il était tenu dans chaque bloc opératoire un document intitulé « Opiatliste ». Une telle liste
était remplie de manière manuscrite par l'infirmier-anesthésiste avant chaque opération et
comportait
- le nom du médicament/narcotique à administrer
- le nombre d'ampoules prévues
- le nom du patient
- le numéro de chambre
- le nom de l'infirmier-anesthésiste
- le nom du médecin-anesthésiste
- la date d'administration du médicament/narcotique
Cette liste ne comportait aucun renseignement sur un éventuel excédent de médicament à la fin
de l'opération.

A partir du mois de mars 1998, un nouveau système de contrôle a été institué: les listes de
narcotiques ont été tenues individuellement pour chaque infirmier-anesthésiste avec les mentions
manuscrites suivantes:
- les date et type de médicament/narcotique
- la quantité en millilitre
- le nom du patient
- le numéro de chambre
- la quantité de produit effectivement administrée
- l'excédent de médicament/narcotique en millilitre
- la signature de l'infirmier-anesthésiste
- la signature du médecin-anesthésiste
- la signature d'un témoin-tiers présent lors de l'élimination de narcotique non-utilisé.

L'exploitation des documents saisis a permis d'établir un tableau constituant l'annexe 8 au prédit
rapport de police dont il se dégage ce qui suit:
- Pour les opérations auxquelles a participé P1.) sur la période de janvier à mars 1998, il reste
quasi-systématiquement un excédent de narcotique (Fentanyl ou Rapifen) à la fin de
l'intervention.
- Pour certaines opérations, les quantités excédentaires sont considérables. Les enquêteurs ont
pu retracer 21 cas d'opérations lors desquelles il est resté en fin d'intervention des quantités plus
ou moins importantes de Fentanyl ou de Rapifen. A titre d'exemple le plus marquant , il est resté
en fin de l'opération du patient PATIENT 6.) en date du 7 janvier 1998 une quantité excédentaire
de Fentanyl de 26 millilitres.
- P1.) est l'un des seuls infirmiers-anesthésistes dont les listes de narcotiques comportent des
ajouts d'ampoules signalés par des mentions du type » 2+1 » ou » 3+1 ».
- Une comparaison des listes de narcotiques et des procès-verbaux d'anesthésie afférents tenus
par P1.) sur la période de mi-mars à juin 1998 montre qu'y figurent régulièrement des inscriptions
fausses, sinon du moins douteuses, un nombre total de 14 cas suspects ayant pu être détecté
par les enquêteurs. Il est ainsi question dans la liste détaillée relative à ces cas de ce que sur
certains procès-verbaux d'anesthésie, les quantités de narcotiques administrées ont été adaptées
ex post pour éviter des différences entre la liste de narcotiques et le procès-verbal d'anesthésie.
Pour certaines opérations, de telles différences apparaissent, sans avoir fait l'objet d'une
rectification par après. Des irrégularités ont également été constatées au niveau des signatures
des tiers-témoins. Les enquêteurs ont ainsi noté que pour les opérations au cours desquelles il
n'est en apparence resté aucun excédent de narcotique, soit il manquait la signature du témoin,
soit la rubrique « Témoin » était remplie du nom du témoin par P1.) . Il est également arrivé que
la rubrique »Témoin » a été remplie du nom du médecin-anesthésiste ou que P1.) a signé aussi
bien en tant qu'infirmier-anesthésiste qu'en tant que témoin.

S’agissant de l’opération de la patiente PATIENT1.) qui a eu lieu en date du 28.4.1998, les
enquêteurs ont pu constater que selon la liste des narcotiques, deux ampoules de Rapifen à 2 ml
, soit en tout 4 millilitres, avaient été prévus pour cette patiente. Selon le procès-verbal
d’anesthésie afférent à cette opération, la patiente n’a pas reçu de Rapifen. D’après la liste des

                                                 27
narcotiques, le Rapifen préparé pour la patiente PATIENT1.) a apparemment été éliminé en
intégralité.

Les enquêteurs se sont encore procuré les dossiers répressifs afférents aux irrégularités
apparues au niveau des narcotiques lors du passage en l'an 2000 de P1.) en tant qu'infirmier-
anesthésiste dans deux établissements hospitaliers allemands à (...) et à (...).

Il en résulte ce qui suit:

- P1.) a travaillé au (…) Krankenhaus à (...) entre avril et la mi-juillet 2000. Durant cette
occupation, il a dû être constaté des irrégularités en relation avec des ampoules de Fentanyl de
sorte que le responsable du service d'infirmerie a alerté la KRIPO Trèves pour l'informer de ce
qu'au mois de juin 2000, il y a eu, à deux reprises, bris d'ampoules de Fentanyl au service des
soins intensifs. A une occasion, il s'est agi de cinq ampoules à 2 ml de Fentanyl et l'autre fois, il
s'est agi de deux ampoules à 2 ml. La fracture des ampoules s'est située au niveau du goulot.
Les cartons dans lesquels ces ampoules ont été retrouvées ne présentaient pas
d'endommagement par l'écoulement de liquide. Le bris des ampoules a eu lieu deux fois que P1.)
était de service. Les soupçons se sont encore portés sur lui alors qu'il avait été nouvellement
engagé et que son partenaire de service était, en tant qu'employé de la clinique depuis de
nombreuses années, digne de toute confiance.

Par ailleurs, un autre incident suspect a attiré l'attention sur P1.) : trois ampoules de Fentanyl ont
été portées au registre concernant un certain patient alors qu'il y a eu des soupçons quant à la
question de savoir si ces ampoules avaient effectivement été intégralement administrées à ce
patient.

Aucune poursuite n'a été entamée à l'encontre de P1.) , faute de preuves concrètes à sa charge.

Après ces événements, P1.) a démissionné pour aller travailler ailleurs.

P1.) a ensuite été engagé en tant qu'infirmier-anesthésiste au (...)krankenhaus à (...) à partir de
la mi-juillet 2000 pour une période d'essai de trois mois. Il a, en tant qu'infirmier-anesthésiste, été
suspecté du vol au bloc opératoire de 33 ampoules à 2 ml de Fentanyl au courant du mois d'août
2000.

Le Docteur T23.) , médecin-anesthésiste au (…)krankenhaus (...), a été entendue en tant que
témoin par la police allemande. Elle a déclaré que lors du contrôle des stocks de narcotiques en
date du 2 août 2000, aucune irrégularité n'a pu être constatée. Quatorze jours plus tard,
l'infirmier-anesthésiste principal T24.) lui a signalé que 33 ampoules de Fentanyl, soit 66 ml
manquaient. Aucune explication n'a pu être trouvée à cet état de choses, malgré recherches
approfondies.

Les soupçons à l'encontre de P1.) sont apparus à la suite d'une festivité du personnel du service
des soins intensifs de l'hôpital, lors de laquelle il a été question, en rapport avec P1.) , de ce que
lors de son occupation tant à la CLINIQUE qu'au (…)-Krankenhaus, des déficits au niveau du
stock de narcotiques seraient apparus.

Le Docteur T23.) a précisé que suite à ces informations, le livre des narcotiques a été examiné et
il s'est avéré que ce livre contenait de manière inusuelle des bouts de papier sur lesquels
figuraient des quantités de Fentanyl inutilisé. Elle a insisté sur le fait qu'en premier lieu, il était
inusuel qu'il y ait de quantités notables d'excédent de narcotiques. Si cela devait se produire, le
relevé de cet excédent devait être inscrit au livre des narcotiques en présence d'une tierce
personne et mentionnée au procès-verbal d'anesthésie. Elle a déclaré qu'elle a confronté P1.) au
problème des excédents de narcotiques. Il a admis avoir été l'auteur des notes de papier et a
expliqué qu'il avait prévu trop de narcotiques au début de l'opération.

                                                  28
Le Docteur T23.) a estimé que cette explication ne correspondait pas au fait que P1.) était un
infirmier-anesthésiste expérimenté et qu'il pouvait tout au plus arriver qu'un demi-millilitre de
Fentanyl reste inutilisé.

Suite à ces incidents, P1.) a été suspendu et il a été mis fin à sa période d'essai.

Sur question des enquêteurs, le Docteur T23.) a précisé que lors de la confrontation avec les
faits constatés en présence des médecins-anesthésistes et des infirmiers-anesthésistes, P1.) a
eu un comportement normal et qu'elle n'a pas constaté sur sa personne des indices pouvant
laisser conclure à un abus de drogues.

Entendu en date du 13 septembre 2000 par les enquêteurs, P1.) a contesté avoir volé du
Fentanyl à l'hôpital à (...). Il a admis une certaine légèreté dans sa manière de documenter
l'utilisation des narcotiques, mais a fourni une série d'explications pour les excédents qu'il affirme
avoir documentés de la manière telle qu'il l'avait discutée avec l'infirmier-anesthésiste principal
T24.) .

T24.) , infirmier-anesthésiste à l'hôpital de (...), a été entendu par la police allemande en date du
16 octobre 2000 comme suite à l'interrogatoire de P1.) . Il a en de nombreux points contredit P1.)
.

Il a formellement contredit P1.) sur le fait que la manière de procéder de ce dernier en cas de
narcotique excédentaire avait été avalisée par lui-même. T24.) a expliqué que la tenue du livre
des narcotiques et des procès-verbaux d'anesthésie se faisait avec minutie. Il n'était pas question
de procéder par inscriptions sur des feuillets mobiles. L'élimination de narcotique excédentaire
devait se faire suivant une procédure bien précise et notamment en présence d'un ou deux
témoins. Il devait par ailleurs en être fait mention tant dans le livre des narcotiques que dans les
procès-verbaux d'anesthésie.

T24.) a précisé que les premières irrégularités sont apparues au cours du mois d'août 2000
lorsqu'il était en congé. A son retour de vacances, l'infirmier-anesthésiste D.) l'en aurait informé.

Il a poursuivi sa déposition en déclarant que dans les 25 ans qu'il a travaillé à l'hôpital de (...),
jamais de telles irrégularités au niveau des stupéfiants n'ont été constatées.

Il a déclaré que depuis l'arrivée de P1.) , il avait remarqué qu'il y avait toujours de grandes
quantités de Fentanyl qui étaient préparées en début d'opération, alors qu'il n'était pas prévisible
que de telles quantités seraient nécessaires. Il a interpellé P1.) à ce sujet, qui lui a répondu que
c'était une habitude qu'il avait gardée de ses emplois précédents.

Devant les contestations de P1.) et en l'absence de preuves plus concrètes, aucune suite n'a été
réservée aux suspicions émises par l'hôpital de (...) à son encontre.

En date du 5 avril 2001, le Parquet a requis le juge d'instruction de réentendre P1.) et
« d'entendre (et le cas échéant d'inculper pour coups et blessures involontaires) les personnes
suivantes: les anesthésistes P2.) et P3.) , Soeur C.) , B.) et P5.) . »

Lors de sa deuxième comparution devant le juge d'instruction en date du 21 mars 2002, P1.)
s'est déclaré d'accord à se soumettre à une analyse de cheveux.

En date du 16 octobre 2003, le Parquet s'est adressé au juge d'instruction en le priant
« - de faire vérifier les points suivants:
     1) Est-ce que le Docteur T1.) a encore fait des opérations en collaboration avec P1.) en
         mai et en juin 1998? (notamment au vu des déclarations du Docteur T1.) qu'il aurait
         contrôlé P1.) de près quand il travaillait avec lui et qu'il n'aurait pas constaté de blessure
         à ses mains)
     2) L'hépatite C doit-elle obligatoirement être déclarée ou non? ( il existe des

                                                   29
          renseignements contradictoires à ce sujet dans le dossier)
   - dans le dossier 710/98: inculper le Docteur P3.) et le Docteur P2.) , les médecins-
  anesthésistes sous l'autorité desquels P1.) a travaillé en tant qu'infirmier-anesthésiste
   - dans le dossier 1120/99: inculper le Docteur P14.) et le Docteur P15.) . »

  Suite au réquisitoire additionnel du Ministère Public à l'adresse du juge d'instruction en date du 16
  octobre 2003, les Docteurs P2.) et P3.) , tous deux médecins- anesthésistes exerçant à la
  CLINIQUE, sont inculpés du chef de coups et blessures involontaires en date des 15 et 16 janvier
  2004.

LES TEMOIGNAGES RECEUILLIS PAR L'ENQUETEUR MICHEL HIPP

  L'enquêteur Michel HIPP a commencé par interroger les patients infectés avec le virus de
  l'hépatite C à la CLINIQUE.

  PATIENT3.) a déclaré qu'après le diagnostic de l'infection, elle s'est adressée au Docteur P15.)
  qui a entrepris son traitement. Elle n'a appris de plus amples détails sur l'affaire de l'hépatite C à
  la Clinique Ste Eisabeth que par voie de presse.

  T7.) a déclaré qu'elle n'a appris la nouvelle de son infection au virus de l'hépatite C qu'en date du
  16 février 1999, que le Docteur P14.) l'a informée en date du 22 février 1999 de ce qu'elle n'était
  pas la seule patiente à avoir été infectée à la CLINIQUE et qu'elle a fini par déposer plainte
  auprès de la Direction de la Santé en date du 3 mars1999.

  Elle s'est dite perplexe en apprenant par la Police que sa maladie était à la connaissance des
  responsables de la CLINIQUE à partir d'octobre 1998 tel que cela résulte de leur plainte du 21
  octobre 1998. Cet état de choses l'aurait empêchée de se faire traiter au plus vite et aurait
  diminué ses chances de guérison.

  PATIENT2.) a déclaré avoir été opéré à la jambe par le Docteur P14.) en date du 19 mai 1998,
  qu'il a quitté l'hôpital en date du 30 mai 1998, qu'il a eu une jaunisse au courant du mois de juin
  1998, ce qui l'a amené à consulter son médecin traitant, le Docteur (…) qui l'a adressé au
  Docteur P15.) , que le diagnostic de l'hépatite C a été posé à la mi-juillet 1998 par le Docteur
  P15.) , après des examens intensifs menés à la CLINIQUE, que lors de sa dernière visite auprès
  du Docteur P15.) , il a appris que le virus a pu lui être transmis par un infirmier-anesthésiste
  toxicomane qui s'est servi en drogue dans les seringues destinées aux patients.

  PATIENT 5.) a déclaré avoir été opéré en date du 9 juin 1998 d'une hernie au ventre par le
  Docteur E.) et qu'une hépatite C a été diagnostiquée par le Docteur P15.) qui a pris en charge
  son traitement.

  PATIENT 4.) a déclaré qu'elle a subi une hystérectomie en date du 2 juin 1998, que par la suite,
  elle a souffert de fatigue et de manque d'appétit, ce qui l'a amenée à consulter son médecin
  traitant, qui l'a traitée sans succès, qu'au mois d'avril, elle a reçu un courrier de la CLINIQUE en
  vue d'une analyse sanguine qui a révélé son infection au virus de l'hépatite C et qu'elle va subir
  une biopsie auprès du Docteur P15.) en date du 31 mai 1999.

  Au sujet de la disparition de narcotiques et des incidents au bloc opératoire, P5.) , infirmière
  générale à la CLINIQUE, entendue une première fois en tant que témoin en date du 10 mai 1999,
  a déclaré :
  - qu'en date du 15 juin 1998, elle a mis en contact l'enquêteur de la Police avec B.) , l'enquêteur
  interne désigné par la direction pour la tenir au courant au sujet des anomalies constatées.
  - qu'à son avis, les recherches menées jusque là dans cette affaire au sein de la CLINIQUE ont
  été menées de manière partiale à l'encontre de P1.) , sans qu'il n'y ait eu de preuve concrète
  contre lui.
  - qu'elle pensait que B.) a été manipulé par l'un des médecins-anesthésistes, le Docteur T1.) .

                                                    30
Elle a notamment indiqué: « ...Inbezug auf P1.) wurde ab einem bestimmten Zeitpunkt stark
gemobbt und hierfür war Dr T1.) verantwortlich welcher sich u.a. weigerte mit P1.)
weiterzuarbeiten. ... »

Elle a précisé que la plainte du 4 mai 1998 a été basée sur le rapport dressé par B.) et que cette
plainte a été déposée en dépit de ses doutes quant à cette manière de procéder.

S'agissant de la disparition de narcotiques, P5.) a déclaré ce qui suit: « ...Von Seiten der
Pharmacie lag jedenfalls keine Anzeige vor, sodass sich ein bestimmter Zugangskreis wahllos
bedienen konnte. Eine neue Regelung wurde am 12 mars 1998 eingeführt um Missbräuchen
vorzubeugen. ... »

S'agissant d'une lettre anonyme destinée à décharger P1.) adressée à la CLINIQUE au sujet
d'irrégularités survenues après son départ en congé de maladie, lettre dont P1.) a reconnu être
l'auteur, P5.) s'est exprimée en ces termes: « ...So gesehen war sein Hilferuf durchaus
gerechtfertigt. Während seiner Genesungsphase hatte ich verschiedentlich Kontakte zu P1.) und
gab ihm Hinweise, dass er in eigenem Interesse sich Entlastungsmaterial besorgen sollte, da ich
absehen konnte was auf ihn zukam. .. »

Elle a indiqué n'avoir à aucun moment eu de soupçon quant à une éventuelle toxicomanie de P1.)
, ce dernier ayant toujours eu l'air soigné et ayant été sportivement actif.

Quant aux cas d'infections à l'hépatite C, P5.) a déclaré qu'elle a appris que P1.) souffrait d'une
hépatite C de la part de B.) vers le début juillet 1998. Peu de temps après, elle a été informée de
l'infection de la patiente PATIENT3.) par la fille de cette dernière. Le Docteur P15.) a informé la
Direction de la Clinique en date du 16 octobre 1998 d'un nouveau cas d'infection à l'hépatite C,
infection diagnostiquée auprès de la patiente T7.) , opérée en date du 20 mai 1998. P5.) a
estimé qu'il aurait appartenu au Dr P14.) , qui avait opéré la patiente concernée, de l'informer de
son infection et que ce devoir n'incombait pas aux responsables de la CLINIQUE.

T3.) , chef de la pharmacie de la CLINIQUE, entendu en tant que témoin en date du 10 mai 1999,
a déclaré qu'il n'a pas constaté de vol de quantités de médicaments ou narcotiques, tel le
Fentanyl, et que ces dernières années, il n'a pas noté d'irrégularité en rapport avec la
consommation de narcotiques par rapport à la capacité opératoire de la CLINIQUE.

Vers la fin de l'année 1997, T3.) a entendu une rumeur d'après laquelle P1.) se droguait et qu'il
était le responsable d'un certain nombre d'incidents suspects. Cette information lui a été donnée
par B.) , respectivement par Soeur C.) . Lui-même n'avait à l'époque pas de motif de suspecter
P1.) de toxicomanie.

Au courant du mois de février 1998, il a pris part à une réunion de travail à laquelle assistaient
notamment B.) et le Docteur P2.) . B.) a mis P1.) en rapport avec les incidents suspects. Le
Docteur P2.) a estimé qu'il fallait des preuves concrètes, avant d'émettre des accusations et a
proposé de mettre en place un système rendant les narcotiques plus difficiles d'accès et donc
d'éviter de futures disparitions de narcotiques. Avec la collaboration de T3.) , il a été institué une
nouvelle procédure pour la distribution de narcotiques. Cette procédure a été appliquée à partir
du 12 mars 1998.

T3.) a précisé qu'avant les incidents, les narcotiques étaient librement accessibles au personnel
des blocs opératoires et qu'il n'existait pas de contrôle efficace.

Il a encore déclaré avoir été impliqué dans un programme de dépistage par analyse d'urine à
effectuer notamment sur la personne de P1.) , mais également sur d'autres membres du
personnel. Il a été chargé de la procédure de collecte de l'urine.

                                                  31
Il a insisté sur le fait qu'il n'y avait pas eu de cambriolage à la pharmacie. Il a cependant signalé la
disparition à la salle de réveil d'une cassette contenant quatre ampoules de Fortal, quatorze
ampoules de Dipidolor et quinze ampoules de Tramal.

Entendu en tant que témoin en date du 17 mai 1999, le Docteur P2.) a déclaré
- qu'après des expériences professionnelles aux Etats-Unis et au Canada, il a travaillé à partir de
1993 en tant que médecin-anesthésiste à la CLINIQUE.
- qu'au Grand-Duché de Luxembourg, le médecin-anesthésiste est assisté par un infirmier-
anesthésiste placé sous sa responsabilité.
- qu'il est ainsi d'usage que le médecin-anesthésiste effectue et surveille deux anesthésies
concomitamment.
- qu'à l'arrivée du patient au bloc opératoire, il est placé sous perfusion par la mise en place d'un
cathéter à trois voies permettant l'administration des produits d'anesthésie, d'autres médicaments
nécessités et de plasme, le cas échéant.
- qu'il a l'habitude d'introduire l'anesthésie personnellement par l'administration du narcotique,
qu'il attend la stabilisation du patient sous anesthésiant et qu'ensuite, c'est l'infirmier-anesthésiste
qui prend sa relève pour surveiller le patient pendant la durée de l'anesthésie.
- que l'attribution des infirmiers-anesthésistes aux médecins-anesthésistes qui, à l'époque des
faits étaient au nombre de quatre, se faisait selon les besoins du service et le principe du hasard.
- que les incidents, qui ont eu lieu à partir d'octobre 1997 et pour lesquels P1.) était mis en
cause, n'ont pas été portés à sa connaissance à cette époque, ce dont il s'était montré choqué,
ce d'autant qu'il n'existait pas de preuve concrète à charge de P1.) .
- qu'il a personnellement connu trois cas d'anesthésistes dépendants de drogues au cours de son
activité professionnelle aux Etats-Unis et qu'il était d'avis qu'il fallait résoudre le problème en
détectant si P1.) était véritablement toxicomane pour, le cas échéant, pouvoir l'aider en tant que
malade et l'envoyer en thérapie.
- que lors d'un entretien avec P1.) , il l'a confronté avec les reproches de toxicomanie et lui a
proposé de suivre une thérapie, si les reproches devaient correspondre à la réalité.
- que P1.) a contesté les reproches portés contre lui avec véhémence et que sur ce, il a indiqué à
P1.) qu'il fallait réfuter ces reproches, preuves à l'appui.
- que les narcotiques étaient à l'époque librement accessibles au personnel des blocs
opératoires.
- qu'il a proposé d'instituer de nouvelles directives pour un meilleur contrôle des produits
anesthésiants, qui ont été mises en application à partir du 12 mars 1998 par l'utilisation d'un
formulaire établi selon le modèle canadien, permettant de surveiller étroitement le sort des
narcotiques inutilisés; qu'en cas d'excédent, il fallait qu'il soit éliminé sous les yeux d'un témoin, le
formulaire devant porter la signature du médecin-anesthésiste, de l'infirmier-anesthésiste et d'un
tiers présent au bloc.
- qu'il a initié un programme de dépistage par analyse d'urine qui a été placé par le comité de
direction sous la surveillance du pharmacien T3.) .
- que devant les résultats négatifs de ces tests d'urine effectués de manière répétée sur la
personne de P1.) et l'examen du sang retrouvé en date du 24 avril 1998, qui n'a pu être mis en
rapport avec P1.) , il n'était pas convaincu de la culpabilité de P1.) .
- que le cas espagnol relaté dans la presse, suivant lequel un anesthésiste a partagé les
narcotiques des patients, les infectant ainsi par le virus de l'hépatite C, ne lui était pas connu.

Le Docteur P2.) a déclaré que P1.) avait certes un caractère impulsif, mais qu'il était l'un des
meilleurs infirmiers-anesthésistes. Il a déclaré qu'il n'avait pas le moindre problème avec P1.)
avec lequel il entretenait des relations professionnelles tout à fait normales.

A la question « Hatten andere Kollegen Probleme mit ihm? », il a répondu: « Diese Frage kann
ich nicht beurteilen, beziehungsweise ich will hierüber keine Stellung beziehen. »

A la question : «Hatte er Feinde und gab es hierfür einen bestimmten Grund?», il a
répondu: « Diese Frage kann ich ebenfalls nicht beantworten. Sicherlich werden sich seine
Gegner im Rahmen der weiteren Untersuchung zu erkennen geben.»

                                                   32
A la question: «Die laufende Untersuchung lässt erkennen dass P1.) gemobbt wurde. Teilen sie
die Auffassung und wer war der Urheber? », il a répondu: « So gesehen wurde gegen P1.) eine
regelrechte Hexenjagd betrieben, wobei das Arbeitsklima in Mitleidenschaft gezogen wurde. Mein
Kollege Dr. T1.) vertrat in Bezug auf P1.) eine andere Richtung wegen einer Spritzenanalyse
und gab dies auch zu verstehen. Mehr will ich hierzu nicht sagen. »

T4.) , ex-amie de P1.) , a déclaré
- qu'elle a connu P1.) en 1993 et qu'elle a entretenu une relation avec lui jusqu'en 1998.
- qu'il se sont ensuite séparés au courant de l'année 1998, mais qu'ils sont toujours liés d'amitié
et ont gardé des contacts réguliers.
- qu'elle n'a pas constaté que P1.) consommait des drogues, mais qu'au contraire, il était en
bonne forme et sportivement actif.
- qu'il lui a fait part de ce qu'à la CLINIQUE, il était soupçonné d'être l'auteur des faits suspects
constatés depuis quelque temps et qu'il devait se soumettre à un programme de dépistage, sans
qu'il ne s'en soit cependant ému outre mesure.
- qu'elle a constaté de petits différends entre P1.) et le Docteur T1.) .

T4.) a encore signalé qu'au mois de septembre 1998, son véhicule a été égratigné et ses pneus
perforés à deux reprises devant son domicile, que jusqu'au mois de décembre 1998, elle a reçu
des coups de téléphone anonymes et que durant la même période, P1.) s'est également vu
perforer un pneu de son véhicule devant chez elle et son véhicule a également été endommagé
devant son propre domicile en Allemagne.

B.) a déclaré que tout a commencé lorsque les délégués du personnel et infirmiers-anesthésistes
T22.) et T13.) se sont adressés à lui pour lui faire part des doléances des femmes de charge
T9.) et F.) au sujet de souillures répétées dans les toilettes près du bloc opératoire. P1.) a
indirectement été mis en cause alors qu'il lui a été signalé que P1.) quittait souvent le bloc
opératoire et qu'il avait un comportement bizarre.

B.) a indiqué
- qu'il a relaté dans son rapport du 3 mai 1998 les incidents qui lui ont été signalés, sans les avoir
personnellement constatés.
- que ce n'est qu'au mois de janvier 1998, après environ une dizaine d'incidents, que P1.) a été
confronté à ces événements.

A la question: «Die auf P1.) bezogenen Verdächtigungen breiteten sich zu einem Gerücht unter
einem Teil des Personals aus. Unseren Erkenntnissen nach, waren, mit der einen oder anderen
Ausnahme, die Ärzte nicht einbezogen worden. Gibt es hierfür einen besonderen Grund und wer
alles war auf die Verdächtigungen in Bezug auf P1.) eingeweiht? », B.) a répondu: «Da es sich
offensichtlich um ein Personalproblem handelte, welches auf administrativem Weg gelöst werden
sollte, waren die Ärzte nicht eingeweiht worden. Hierfür gab es demnach keinen besonderen
Grund. Über die Verdächtigungen gegenüber P1.) wussten lediglich die infirmiers-anesthésistes,
Schwester C.) und die beiden Putzfrauen. »

B.) a précisé que le Docteur T1.) n'a été informé des suspicions qui ont existé envers P1.) qu'en
date du 15 février 1998.

Il a déclaré: «... Die Situation im OP-Block war derart unerträglich geworden dass sich die
Direktion gezwungen sah rechtliche Schritte einzuleiten und Klage gegen Unbekannt zu führen.
Indem kein Vertrauensverhältnis zu P1.) bestand. ... »

T9.) , femme de charge à la CLINIQUE, a déclaré en date du 7 septembre 1999
- qu'en début octobre 1997, sa collègue F.) a trouvé du sang et un emballage d'une seringue
dans la toilette réservée au personnel.
- que quelques jours après, elle était en train de nettoyer la toilette publique, quand P1.) est entré
dans la toilette à côté, réservée au personnel OP.

                                                  33
- qu'après la sortie de P1.) , elle est à nouveau entrée dans cette toilette et qu'elle a alors trouvé
quelques petites gouttes de sang par terre.
- qu'étant donné qu'elle venait de nettoyer la toilette OP avant l'arrivée d'P1.) et qu'elle travaillait
juste à côté, c'était forcément de lui que provenait la sang.
- qu'elle a rapporté cet incident à Soeur C.) en tant que responsable du bloc opératoire.

Elle a continué en déclarant: «...Ainsi dans les semaines suivantes, Soeur C.) lui a ordonné à
plusieurs reprises d'aller vérifier les toilettes quand P1.) était sorti du bloc OP et de lui signaler
toute constatation. Dans ce contexte, je l'ai vu une seule fois sortir de la toilette OP alors qu'il n'y
avait rien. Lors de mes contrôles, des fois j'ai trouvé quelque chose et des fois il n'y avait rien.
Mais lors de ces occasions, je n'ai jamais vu P1.) ni entrer, ni sortir d'une des toilettes. … Vers la
fin octobre 1997, B.) m'a dit de signaler tout incident. En revanche, il n'était pas question de
surveiller une personne précise. ... »

T9.) a encore déclaré
- que pendant la même période et plus particulièrement en date du 30 octobre 1997, sa collègue
F.) et elle étaient en train de faire le nettoyage dans le couloir du bloc OP à un moment où tout le
monde était sorti pour prendre le déjeuner, lorsque P1.) est entré au bloc et s'est dirigé dans la
salle A et qu'elles ont entendu le claquement du tiroir d'un chariot à médicaments.
- qu'après, P1.) est sorti par la salle B et les a croisées pour se rendre ensuite dans la salle D.
- qu'il avait la démarche pressée et paraissait nerveux.
- qu'il est passé devant elles, sans leur adresser la parole ou les fixer des yeux.
- qu'après un certain laps de temps, il est sorti de la salle D et il a quitté le bloc.
- qu'à ce moment, il avait l'air décontracté.

Elle a continué en déclarant: «...Après sa sortie, nous avons vérifié la salle D que nous venions
de nettoyer avant l'arrivée de P1.) . Ainsi j'ai découvert plusieurs tampons avec du sang, un
emballage d'une seringue et d'une aiguille dans le sac à poubelle récemment renouvelé et que le
container pour aiguilles usées était ouvert. Sur le chariot d'anesthésie, j'ai découvert quelques
gouttes de sang et une sorte de garrot délaissé. Puis nous sommes allées trouver un témoin pour
signaler notre découverte à T13.) et T22.) qui à leur tour ont averti B.) , je suppose. ... »

Elle a insisté pour dire que l'incident tel que relaté s'est bien déroulé de la manière par elle décrite
et non comme repris au rapport de B.) , qui a dû mal interpréter ses propos.

T9.) a relevé que pendant les absences de P1.) , aucun incident ne se produisait. Elle a indiqué
que les saletés aux toilettes ont continué jusqu'au départ de P1.) au mois de juin 1998. Elle a
terminé en indiquant qu'au cours des derniers mois avant le départ de P1.) , elle n'a plus signalé
les incidents, alors qu'elle commençait à se demander pourquoi la Direction n'entreprenait rien de
concret pour résoudre le problème.

F.) a en substance confirmé les propos de T9.) .

T13.) , infirmier-anesthésiste à la CLINIQUE, entendu en tant que témoin en date du 7 septembre
1999, a déclaré
- que vers la mi-octobre 1997 lors d'une réunion de service, P1.) lui a fait des reproches quant à
sa manière de travailler en ajoutant que si la Direction en avait connaissance, cela pourrait
constituer une cause de licenciement.
- qu'il a réclamé des explications à P1.) devant tout le monde, mais que ce dernier n'y a donné
aucune suite.
- que sur ce, il a décidé de rester particulièrement attentif quant aux agissements de P1.) .

T13.) a indiqué ce qui suit: «...Abgesehen davon dass er (P1.) ) einen impulsiven Charakter
besitzt und leicht aufbraust, stellte ich in der Folgezeit fest dass er in Zeitabständen bei
Arbeitsbeginn apathisch wirkte und innerhalb der nächsten Stunde munter war, ja fast euphorisch
schien. ... »

                                                   34
Il a encore précisé que les autres infirmiers-anesthésistes se plaignaient des absences répétées
de P1.) du bloc opératoire, ce qui les obligeait à des remplacements fréquents.

Entendue en tant que témoin en date du 18 décembre 2000, C.) , en religion Soeur C.) , a
déclaré
- qu'elle était en tant qu'infirmière responsable de l'organisation au bloc opératoire jusqu'à fin
1999.
- qu'elle a été informée par T9.) de souillures aux toilettes du bloc opératoire au deuxième étage.
- que devant la répétition de tels incidents, elle en a informé B.) qui a demandé à être tenu au
courant de tout incident futur, ce qu'elle a transmis aux femmes de charge.
- qu'elle a d'abord pensé qu'il s'agissait de salissures occasionnées par un toxicomane.
- qu'elle n'a jamais eu de soupçons concernant P1.) .
- que P1.) s'absentait fréquemment du bloc opératoire.

Elle a terminé en déclarant: »...Aufgrund dieser Tatsache wurde P1.) wahrscheinlich in
Verbindung mit den Verschmutzungen gebracht. Dies war alles nur ein Gerücht. P1.) konnte
nichts nachgewiesen werden. Ich selbst habe keine Beweise für eine Schuldfrage von P1.) . Ich
kann keine konkrete Feststellung nachvollziehen. »

LES TEMOIGNAGES RECUEILLIS PAR LES ENQUETEURS Joël LIBAR et Arsène
   MULLER

L'enquêteur Joël LIBAR a procédé à l'audition d'une série d'infirmiers et d'infirmiers-
anesthésistes.

T10.) , infirmier-hygiéniste à la CLINIQUE, a été entendu en date du 2 octobre 2001.

Il a déclaré
- qu'il a travaillé à la CLINIQUE de 1991 à 1998 en tant qu'infirmier.
- qu'il a suivi à partir de 1994 et pour une durée de deux ans une formation spéciale en matière
d'hygiène hospitalière.
- qu'il a démissionné en mai 1998 alors qu'il ne se sentait soutenu ni par la Direction, ni par les
médecins, notamment les anesthésistes, dans la mise en oeuvre de ses projets en matière
d'hygiène hospitalière.
- qu'ainsi, son plan de désinfection pour le bloc opératoire a été bloqué par Soeur C.) , ce dont
étaient au courant B.) et P5.) .
- que s'agissant du port de gants qui fait partie des « Précautions Universelles », il a dû constater
que tant certains médecins-anesthésistes que certains infirmiers-anesthésistes étaient peu
enclins à mettre des gants.

Les témoins T14.) , T15.) et T16.) , membres du personnel soignant au bloc opératoire de la
CLINIQUE, ont tous indiqué respecter les « Précautions Universelles » parmi lesquelles le port de
gants, gants qui seraient à disposition de tous les intervenants en quantité suffisante.

L'infirmier-anesthésiste T13.) a été réentendu en date du 8 octobre 2001. Il a déclaré qu'il n'a
pas constaté de manquements au niveau de l'hygiène hospitalière à la CLINIQUE et qu'il a
personnellement toujours porté des gants, lors des intubations et extubations, ce qui n'aurait
cependant pas été le cas de tous les médecins-anesthésistes, les gants se trouvant à disposition
à suffisance de tous les intervenants au bloc opératoire. Il a précisé qu'il pouvait arriver qu'un
médecin-anesthésiste surveillait plusieurs anesthésies, jusqu'à quatre en même temps, mais que
lors d'opérations compliquées, le médecin-anesthésiste restait toujours dans la salle d'opération.

A la question « Existierte eine fachliche Beaufsichtigung durch die Anästhesieärzte? », il a
répondu : «Die Verantwortung über einen Patienten bei einer OP liegt eindeutig beim
Anästhesiearzt. In dem Sinn existiert auch eine fachliche Aufsicht seitens des Arztes. Bei einem
neuen Anästhesiepfleger ist die Beaufsichtigung durch den Arzt natürlich grösser, als bei einem
routinierten Pfleger. Das Ganze beruht auf einer Vertrauensbasis. »

                                                 35
A la question: «Waren diese Leute fachlich aufgrund ihrer Ausbildung in der Lage die
Aufgabenstellungen und Funktionsabläufe im Bereich Anästhesiepflege zu bewerten, bzw zu
beurteilen? », il a répondu: «Betreffend Frau P5.) und Herrn B.) , so denke ich dass sie nicht
dazu in der Lage waren. Schwester C.) hat meines Wissens nach eine Ausbildung im Bereich
Anästhesie und ATM-Chirurgie (Instrumentist). Ich muss aber bemerken dass sie aufgrund ihres
Alters und der stetigen Entwicklung der Medizin nicht mehr auf dem letzten Wissensstand sein
durfte. »

T17.) , infirmier-anesthésiste, a été entendu en date du 8 octobre 2001.

Il a déclaré
- qu'il a travaillé pendant 27 ans à la CLINIQUE.
- qu'il appartient à l'infirmier-anesthésiste de surveiller le déroulement de l'anesthésie en veillant
sur les paramètres vitaux du patient et l'administration des médicaments suivant la prescription
du médecin-anesthésiste.
- que s'agissant du port de gants, il n'exclut pas ne pas les avoir portés systématiquement lors
des intubations et extubations, mais que ces gants se trouvaient à disposition de tous les
intervenants en quantité suffisante.

L'infirmier T21.) a été entendu en tant que témoin en date du 15 octobre 2001.

Il a notamment déclaré ce qui suit: «... Selbstverständlich habe ich Kenntnis von diversen
Gerüchten welche um die Person von P1.) kursierten. Ich kann ihnen diesbezüglich lediglich
aussagen dass P1.) desöfteren ein Verhalten zeigte, welches ich mir zu diesem Zeitpunkt nur
durch den Konsum seinerseits von Drogen oder irgendwelchen Aufputschmitteln erklären konnte.

Insofern erwähnte derselbe mir gegenüber dass er sich selbst vor einigen Jahren (genaues Jahr
unbekannt, jedoch vor den Infektionen) das Schmerzmittel Fortal verabreicht (gespritzt) hätte. Ob
dies auf ärztliche Anordnung geschah oder nicht, vermag ich ihnen nicht anzugeben. Auf jeden
Fall äusserte sich derselbe sehr positiv über die Wirkung des besagten Medikamentes.

Auffällig an P1.) , ebenfalls vor dem Zeitraum der Verdachtsmomente gegen denselben, waren
desweiteren dessen abrupte Stimmungswechsel von gereizt, bzw. nervös auf euphorisch.
Aufgrund meiner langjährigen Berufserfahrung konnte ich mir diese Gemütsänderungen nur
durch die Einnahme irgendwelcher Mittel erklären.

Zu einem gegebenen Zeitpunkt wurde uns als Krankenpfleger des Bereiches Chirurgie entweder
durch B.) oder P5.) aufgetragen die korrekte Verabreichung der Anästhesiemittel durch die
Anästhesiepfleger zu überwachen und schriftlich festzuhalten, bzw gegenzuzeichnen. Dies da
den Verantwortlichen das Fehlen von Anästhesiemitteln aufgefallen war.

Während dem Zeitraum dieser Kontrollen konnte ich sehen dass P1.) einen Gegenstand in einer
für mich verdächtigen Art und Weise in einen Mülleimer stach. Verdächtig deshalb, da P1.) sich
offensichtlich bemühte diesen Gegenstand tief in dem Mülleimer zu verstecken und deshalb auch
tief mit seiner Hand hineinfuhr. Dies obwohl er den Gegenstand ohne weiteres auf dem restlichen
sich dort befindlichen Müll hätte ablegen können. Weitere Feststellungen dieser Art wurden
meinerseits jedoch nicht gemacht. ... »

S'agissant de l'hygiène hospitalière et du port de gants, il a notamment précisé ce qui suit: «...im
Bereich der Anästhesie wurde Einwegmaterial aus den obenerwähnten (Kosten)Gründen nach
erfolgter Reinigung mehrmals verwendet. Zudem liess die Säuberung der Anästhesiegeräte ab
und an zu wünschen übrig. ...
Ich kann bestätigen dass einige Anästhesiepflegekräfte, deren Namen ich nicht angeben möchte,
in der Tat derartige Handlungen (Intubationen, interoperative Absaugungen, Extubationen) sowie
venöse Zugänge ohne Schutzhandschuhe vorgenommen haben. Ob dieselben in diesem

                                                  36
Augenblick ihre Hände alkoholisch desinfiziert hatten oder nicht kann ich ihnen nicht angeben, da
ich dies nicht gesehen habe. …

Global gesehen kann man durchaus behaupten dass die Aufsichts und Vorbildfunktion der
Anästhesieärzte und Chirurgen mit welchen ich bis dato in der Klinik CLINIQUE gearbeitet habe,
mit einigen Ausnahmen, nicht existiert hat. Dieser Missstand hat sich nach den bekannten
Geschehnissen etwas gebessert, besteht jedoch noch immer.

Auch die Unterstellung der abfälligen Bemerkungen der Ärzte, wenn diese auf die
Hygienevorschriften hingewiesen wurden, kann ich nur bestätigen. Ich selbst erhielt eine derartige
Antwort durch einen Arzt, nachdem ich ihn gebeten hatte sich in Sachen allgemeiner Hygiene den
Vorschriften anzupassen. …
Was die Person der Schwester C.) betrifft, bleibt nur die Feststellung dass dieselbe zum
Zeitpunkt der Geschehnisse mit ihrem Aufgaben und Verantwortungsbereich überfordert war. B.)
hingegen würde ich als kompetent und hilfsbereit bezeichnen. Derselbe hatte zwar ständig ein
offenes Ohr, vermochte jedoch auch einzelne Probleme, sprich die Auseinandersetzungen mit
diversen Ärzten in Sachen allgemeiner Hygiene nicht zu lösen. ... »

Le Docteur T1.) , médecin-anesthésiste à la CLINIQUE depuis 1977, a été entendu en tant que
témoin en date du 5 novembre 2001.

A la question : «Im Rahmen unserer Untersuchung betreffend die Hepatitis C Infektionen in der
Klinik CLINIQUE wurden sie von mehreren Zeugen als wichtigen Zeugen angeführt. Ausserdem
scheinen sie in besagter Angelegenheit eine offensichtlich sehr aktive Rolle übernommen zu
haben. Wann und in wieweit haben sie Erkenntnisse über die ganze Angelegenheit erhalten? », il
a répondu ce qui suit:

 «Ich möchte diesbezüglich erwähnen dass ich von der Richtigkeit der Feststellungen, welche
meinerseits in dieser Angelegenheit gemacht wurden voll und ganz überzeugt bin. Insofern bin
ich sehr stark an der Wahrheitsfindung interessiert. Allerdings kann ich mich zum Teil nicht mit
den Gutachten abfinden, welche im Rahmen der Untersuchungen aufgestellt wurden. Ich werde
versuchen chronologisch vorzugehen:

Am 10. Februar 1998 wurde ich seitens Herrn B.) informiert dass es Probleme mit
Morphiumderivaten gäbe. Der Direktion der Klinik war aufgefallen dass verschiedene
Medikamente, unter anderem Fentanyl, abhanden gekommen waren.

Herr B.) gab an dass man den Anästhesiepfleger P1.) verdächtigen würde. Ich kann mich
jedoch nicht mehr daran erinnern ob man mir weitere Details zu den Verdächtigungen mitteilte.
Ich persönlich war über diese Anschuldigungen sehr überrascht. Ich hatte zu diesem Zeitpunkt
volles Vertrauen zu P1.) , obwohl mir im nachhinein einige Dinge an ihm aufgefallen waren.
Einige Monate vor diesen Verdächtigungen erschien mir bereits P1.) in seiner Funktion als
Anästhesiepfleger nicht mehr ganz zuverlässig.

Ich kann ihnen hierzu ein Beispiel geben. So traf ich einmal P1.) unten in der Rezeption. Ich
führte gerade ein Gespräch mit Dr. P3.) , welcher gerade eine Anästhesie durchgeführt hatte.
P1.) war für diese Operation sein Assistent und sollte demzufolge beim Patienten bleiben. Dr
P3.) war jedenfalls nicht sehr erfreut und machte P1.) hierüber eine Bemerkung, Ich möchte an
dieser Stelle bemerken dass in meinem Beisein, P1.) keine grobe Fahrlässigkeit verübte,
ansonsten ich ihn zur Rede gestellt hätte.

Allgemein möchte ich bemerken dass P1.) im Laufe der Monate immer nachlässiger wurde. So
vergass er zB den Blutdruck eines Patienten im Narkoseprotokoll einzutragen. Als man mich über
diese Verdächtigungen informierte, habe ich mir vorgenommen bei der nächsten
Zusammenarbeit mit P1.) auf den ordungsgemässen Ablauf der Narkose usw aufzupassen. »

                                               37
A la question : « Aus der Untersuchungsakte und im Zusammenhang mit dem Verschwinden von
Narkotikum geht hervor dass sie am 16. Februar 1998 eine Spritze markiert haben um eine
eventuelle Abzweigung des Narkotikums festzustellen. Geben sie bitte Erklärungen über ihre
Vorgehensweise, das Resultat, sowie die eventuellen Konsequenzen dieses Zwischenfalls. », il
pris position comme suit:

«Dies ist korrekt. Bei dem Patienten handelte es sich um Herrn (…), an welchem eine
komplizierte Herzoperation vorgenommen wurde. Da dies eine, zum damaligen Zeitpunkt,
unroutinierte und schwierige Operation war, herrschte eine gewisse Anspannung im OP. Ich
selbst war als Anästhesiearzt tätig und P1.) assistierte mich. …

Aus eigener Initiative markierte ich die Spritze welche Fentanyl enthielt, mit einem Kugelschreiber
und zwar so dass auf dieser Spritze ein blauer Punkt auf diskrete Art und Weise auf den Fentanyl
Aufkleber aufgemalt war.

Zur Erklärung muss ich hinzufügen dass auf jede Spritze ein Aufkleber mit dem jeweiligen
Medikament angebracht wird. Ich möchte hier hinzufügen dass ich solche bzw ähnliche
Markierungen zu diesem Zeitpunkt bei praktisch allen Narkosen, wo ich Anästhesiearzt war,
durchführte. In besagter 10 ml Spritze befanden sich 8 ml Fentanyl. Dem Patienten war ein
Katheter in Höhe des Kehlkopfes angelegt worden. Um die Narkose vorzubereiten, bzw
einzuleiten, hatte ich selbst dem Patienten diverse Medikamente verabreicht. Zu einem gewissen
Zeitpunkt musste ich mich aus dem OP entfernen, da man meine Dienste dringend bei einer
Notintubation benötigte. Zu diesem Zeitpunkt hing die markierte Spritze mit dem Fentanyl am
Katheter des Patienten.

Bei meinem Eintreffen in der Reanimation war mein Eingreifen hinfällig, da der Pfleger die
besagte Intubation selbst fachgerecht vorgenommen hatte. Nachdem ich mich überzeugt hatte
dass alles korrekt war, kehrte ich schnell zum OP zurück. Meine Abwesenheit hatte ca eine
Minute gedauert. Nach zirka 5 Minuten fiel mir auf dass die markierte Spritze verschwunden war.
Das heisst es hing jetzt eine unmarkierte Spritze mit 8 ml Flüssigkeit am Katheter. Zuerst dachte
ich dass ich durch Unbedachtsamkeit die Markierung weggewischt hatte. Aber ich hatte grosse
Zweifel dass sich in der Spritze nach wie vor Fentanyl befand. Es wäre demzufolge
unverantwortlich gewesen dem Patienten dieses unbekannte Mittel zu injizieren. Ich verliess
daraufhin kurz den Saal und traf unmittelbar neben dem Saal B T17.) . Ich war sehr aufgeregt und
teilte ihm die Feststellung mit. Ich bat ihn mir eine neue Spritze mit 8 ml Fentanyl vorzubereiten
und mir diese im OP zu überreichen. Ich selbst, bzw T17.) , sollte P1.) dann ablenken, sodass er
von all dem nichts bemerken sollte. Ich glaube mich zu erinnern dass ich P1.) ablenkte, während
T17.) dann die Spritzen vertauschte. …

T17.) übergab, soweit ich informiert bin, die ausgetauschte Spritze an Herrn B.) . Wer die
Analysen veranlasste, davon habe ich keine Kenntnis. Auffallend ist, dass es ungewöhnlich lange
dauerte bis das Resultat der Analyse vorlag. Ich denke das Resultat wurde mir nach ca drei
Wochen mitgeteilt. Wenn ich eine Analyse beim Staatslaboratorium (Dr WENNIG ) aufgebe, dann
erhalte ich das Resultat spätestens am nächsten Tag.

Wie sie sicherlich wissen, konnte aufgrund dieser Analyse in der Spritze der sogenannte
Betablocker Brevibloc und das Schlafmittel Dormicum festgestellt werden. Diese Mischung ist
nicht nur aussergewöhnlich, sondern auch ungemein gefährlich. Das Tildiem, das ich verabreicht
habe, und Brevibloc dienen zum verlangsamen der Herzfrequenz. Wird aber Brevibloc dem von
mir dem Patienten bereits gegebenen Tildiem nachgereicht, kann die Wirkung beider
Medikamente zusammen ausser Kontrolle geraten und schwerwiegende Komplikationen bei der
Operation könnten auftreten. Ich kenne die genaue Mischung dieser beiden Produkte nicht, aber
es hätte böse für den Patienten enden können.

A la question: «Wie kann man sich diese beiden Produkte besorgen? », il a répondu: «Beide
Medikamente (dh Brevibloc und Dormicum) werden unter anderem im Narkosewagen
aufbewahrt. Es wäre also kein Problem gewesen sich diese Mittel unbemerkt zu besorgen. Es ist

                                                38
wahrscheinlich dass die Person, welche den Austausch vornahm, bereits vor der Operation diese
Manipulation vornahm. Es ist aber auch möglich dass P1.) diese beiden Produkte während
meiner kurzen Abwesenheit zusammenmixte und anschliessend die Spritzen austauschte. Ich
möchte noch bemerken dass mir nach der Operation eine angebrochene Flasche Brevibloc auf
dem Narkosewagen stand. Ich habe bei den Krankenschwestern nachgefragt und man bestätigte
mir dass während der letzten drei Tage kein Brevibloc im OP Saal C gebraucht wurde. Meiner
Einschätzung nach fehlte ungefähr die Hälfte. »

A la question: «Geben sie bitte weitere Auskünfte über den Grund , den Zeitraum, sowie die Art
und Weise warum und wie sie Hände und Arme des P1.) überprüft haben. Liess P1.) diese
Kontrollen problemlos über sich ergehen? Haben sie sonst irgendwelche belastende Indizien oder
Vorkommnisse betreffend P1.) festgestellt? », il a répondu: «Nachdem mir das Resultat der
Analysen mitgeteilt wurde, nahm ich an einer Versammlung zusammen mit der Direktion der
Klinik am 10. März 1998 teil. In Anbetracht der Verdächtigungen und jenem Zwischenfall im OP,
schlug ich vor P1.) in die Abteilung der Dialyse zu setzen, da dies die einzige Abteilung ist, wo
keine Morphiumderivate gelagert werden.

Meiner Meinung nach wäre dies ein Weg gewesen den potentiellen Risikoherd den P1.)
darstellte unter Kontrolle zu bringen. Dieser Vorschlag wurde jedoch nicht ausgeführt. Jedenfalls
erschien mir das Risiko um P1.) zu gross und aus diesem Grund weigerte ich mich weiter mit ihm
zu arbeiten.

Schwester C.) war jedoch nicht dieser Meinung und sagte ich solle P1.) eine Chance geben. Sie
erklärte P1.) hätte Rückenschmerzen und sie schloss nicht aus dass er aus diesem Grund
Fentanyl benutzte um diese Schmerzen zu lindern.

Mir selbst erschien P1.) nicht als total, sprich unkontrolliert medikamentensüchtig. Im Nachhinein
war dies jedoch wahrscheinlich eine Fehleinschätzung. Mir selbst sind jedenfalls keine Symptome
bei ihm aufgefallen, die auf den Missbrauch von zB Fentanyl hingedeutet hätten. Bei den
Anästhesien, wo P1.) mit mir zusammenarbeitete, trug ich ihm auf kurze Ärmel zu tragen. Er
liess dies widerstandslos und klaglos über sich ergehen. Ich habe jedenfalls und betone das
ausdrücklich, hierbei weder eine Einstichwunde auf seinen Armen oder Händen, noch
irgendwelche Wunden an seinen Händen entdeckt. Eine solche Wunde, die ausserdem noch so
schwer verheilt, wäre mir sofort aufgefallen. ... »

Il a indiqué qu'il croit se souvenir qu'il était le premier médecin à avoir été informé des suspicions
qui existaient à l'égard de P1.) .

A la question: « Wie konnte es ihrer Ansicht nach zu den Hepatitis C Virusinfektionen in der
CLINIQUE kommen? », il a exposé ce qui suit: «Zuerst möchte ich bemerken dass zum
damaligen Zeitpunkt keine eigentlichen Kontrollen betreffend des Verbrauchs von Medikamenten
vorlagen, Es herrschte praktisch ein « self-service ». Nach der Versammlung mit der Direktion
wurden die Kontrollen verschärft.

Als P1.) sich die Hepatitis C Virusinfektionen bei der Patientin PATIENT1.) am 28. April 1998
zuzog, konnte er nicht mehr so einfach Medikamente verschwinden lassen. Wie er sich die
Infektion zuzog, darüber kann man nur spekulieren. Aber er muss im Nachhinein eine Möglichkeit
gefunden haben, weiter an Fentanyl o.ä. Mittel zu kommen. Es könnte sein dass er jenes
Fentanyl, welches dem Patienten mittels Perfusor (elektrische Spritze ) verabreicht wird,
unterschlagen hat.

Möglich ist, dass er den Perfusor kurz abhängte und sich das Mittel selbst injizierte. Durch die
Injektion wurde die Spritze kontaminiert. Es ist wissenschaftlich belegt dass bei einer Injektion die
Viren bis zu 5 cm zurück in die Spritze wandern können. »

S'agissant du port de gants, le Docteur T1.) a confirmé que normalement, P1.) ne portait pas de
gants lors des anesthésies.

                                                  39
Le Docteur T1.) a terminé en déclarant que P1.) était un infirmier-anesthésiste capable et
intelligent, mais qu'il lui arrivait d'être distrait et désordonné. Il a assuré qu'il n'a pas pris contact
avec l'hôpital de (...) pour les avertir des incidents survenus à la CLINIQUE en rapport avec P1.) .

T3.) , le pharmacien de la CLINIQUE, a été réentendu en date du 31 octobre 2001. Il a
notamment déclaré ce qui suit:

«...im Jahre 1997 (September/Oktober 1997) ist mir persönlich kein ungewöhnlicher Verbrauch
von Medikamenten aufgefallen. …

Ich erkläre ihnen einfach wie die Herausgabe von Narkotikum vor sich geht: Bei Bedarf erhalte ich
seitens des jeweiligen Anästhesiepflegers des OP, bzw einer Krankenpflegerin einer Station eine
Bestellung. Ich händige ihnen die Medikamente gegen Unterschrift aus, wobei der Lieferschein
aus drei Blättern besteht. Ich selbst behalte den rosafarbenen Zettel, wo Name und Quantität des
Medikamentes, sowie Datum und Name des Empfängers festgehalten sind. Es handelt sich
hierbei immer um kleine Kartons von jeweils 10 Ampullen Schmerzmitteln. Wenn diese
aufgebraucht sind, kommt der Anästhesiepfleger, bzw die Krankenschwester mit dem weissen
Zettel, wo Datum des Verbrauchs, Name des Patienten, Name des verordnenden Arztes und
Name des Pflegers, der das Mittel verabreichte, ausgefüllt ist. Ich behalte diesen Zettel und
vernichte den ersten Beleg (rosafarbener Zettel).

...Die verschärften Kontrollen, welche ab dem 12. März 1998 eingeführt wurden, konzentrierten
sich hauptsächlich auf den tatsächlichen Verbrauch von Medikamenten im OP. ... »

S'agissant des divers médicaments utilisés au bloc opératoire, il a fourni les explications
suivantes:

« ...Tramal ist ein Schmerzmittel von der Stufe II. Das bedeutet dass es kein Suchtmittel ist und
nicht als Narkosemittel verwendet werden kann. …
Fentanyl, Dipidolor, Fortal sind Schmerzmittel der Stufe III. Es sind Suchtmittel welche als
Narkosemittel Verwendung finden. Alle drei Produkte haben ähnliche Wirkung. Die Ampullen,
welche dem Krankenhaus zur Verfügung stehen, sind gebrauchsfertig:man braucht sie nicht mehr
zu verdünnen oder irgendwie zu präparieren. ... »

S'agissant des tests d'urine pratiqués sur les membres du personnel et plus particulièrement sur
la personne de P1.) , T3.) a indiqué que d'après ses souvenirs, c'est P1.) qui a proposé de se
faire tester. Les tests ont été effectués de manière sporadique, sans avertissement préalable.
P1.) a uriné en présence de T3.) dans un récipient directement transféré au laboratoire de la
Clinique. A partir de là, l’échantillon a été transféré au Laboratoire National de la Santé.

C.) , en religion Soeur C.) , a été réentendue en date du 12 décembre 2001.

Elle a déclaré ce qui suit:

«Sie befragen mich erneut bezüglich der Anormalitäten, welche durch mich selbst, sowie durch
andere Personen im OP-Bereich der Klinik CLINIQUE.), festgestellt wurden. Speziell sprechen
sie mich auf eine zusammenfassende Chronologie, welche durch Herrn B.) angefertigt wurde
und alle Ereignisse festhält, welche in dem Zeitraum vom 28.Oktober 1997 bis zum 20. April 1999
aufgefallen sind.

Was nun die von mir persönlich gemachten Feststellungen betrifft, kann ich ihnen angeben dass
ich mich diesbezüglich nicht mehr an genaue Zeitpunkte erinnern kann.

Ich kann mich jedoch noch genau daran erinnern dass T17.) mich zu einem gewissen Zeitpunkt
darüber in Kenntnis setzte dass es Unregelmässigkeiten bei der Handhabung der
Anästhesiemedikamente geben würde. Meine erste Feststellung machte ich kurze Zeit später.

                                                    40
Als Verantwortliche des OP-Bereiches sah ich immer in den verschiedenen OP-Blocks nach dem
Rechten und fand bei einer solchen Visite im Anästhesiebereich des Blocks D eine 20 ml
Aufziehspritze, jedoch ohne Nadel, welche verdeckt unter einem Stück Papier lag. Auf Frage
kann ich ihnen erklären dass diese Spritze auf dem Narkosewagen des diensttuenden
Anästhesiepflegers P1.) lag. Aus diesem Grund sprach ich mit lauter Stimme alle im dem Saal
anwesenden Personen auf den Sinn und Zweck dieser Spritze an. Indem mir niemand
diesbezüglich Auskunft geben konnte oder wollte, beschloss ich die Spritze zwecks weiterer
Untersuchung an mich zu nehmen. Ich verliess sodann sofort den Block um mich zu B.) zu
begeben.

Wenige Augenblicke später verliess P1.) ebenfalls den Block und folgte mir in einem kurzen
Abstand durch den Flur des OP-Bereiches. Diesbezüglich möchte ich jedoch erklären dass ich
die mutmassliche Verfolgung meinerseits durch P1.) erst in Höhe des Vidoir bemerkte und mich
aus diesem Grund spontan entschloss in den Vidoir einzutreten.

Ich konnte sodann beobachten dass P1.) daraufhin in dem Flur des OP-Bereiches wendete und
wieder zurückging. Auf Frage kann ich ihnen angeben dass das Verlassen des OP-Blocks durch
P1.) in meinen Augen keinen ersichtlichen Grund hatte. Mir liegt lediglich die Vermutung nahe
dass er überprüfen wollte welches meine Absichten mit der aufgefundenen Spritze wären.
Möglicherweise ging derselbe davon aus dass ich dieselbe in dem besagten Vidoir entsorgen
würde.
…
In der Spritze befanden sich meinem Erinnerungsvermögen nach 20 ml einer durchsichtigen
Flüssigkeit, welche rein, also noch nicht mit Blut in Kontakt gekommen war.

Sie befragen mich zu den weiteren Beobachtungen welche durch mich selbst und G.) einige
Monate später im OP-Block B gemacht wurden. Auch in dieser Angelegenheit besitze ich noch
ein relativ frisches Erinnerungsvermögen.

Ich selbst war als Springer im besagten Block tätig und bemerkte zu einem gewissen Zeitpunkt
dass P1.) den Block verliess um einige Minuten später zurückzukehren.

Es war G.) , welche mich nach der Rückkehr von P1.) darauf hinwies dass derselbe einen
Gegenstand in eine sich im Block befindliche und mit einem Deckel versehene Mülltüte auf
Gestell weggeworfen hätte. Ich selbst hatte wenige Augenblicke zuvor das Klicken beim
Schliessen des besagten Deckels vernommen.

Indem ich mittlerweile Kenntnis von den Verdachtsmomenten gegen P1.) hatte, beschloss ich
dieser Sache sofort auf den Grund zu gehen und den Inhalt der Tüte zu überprüfen. Ich stellte
somit wenige Augenblicke später fest dass sich in derselben eine, möglicherweise auch zwei, mit
Blut getränkte Zellstoffkompressen befanden. Soweit ich mich erinnern kann, beliess ich die
Kompressen in der Tüte.

Ich schliesse es gänzlich aus dass die besagten Kompressen eventuell bei dem Patienten
gebraucht worden waren. Dies, da die eigentliche Operation noch nicht begonnen hatte und der
Bereich Anästhesie über eine eigene Abfalltüte verfügt. ... »

L'infirmier-anesthésiste T11.) a été entendu en date du 13 décembre 2001. Il a relaté qu'il a
rencontré P1.) - il a confirmé qu'il pouvait s'agir du 21 janvier 1998 – à la station des soins
intensifs alors que ce dernier était en train de fouiller dans l'armoire à médicaments. Il a précisé
qu'il pouvait arriver que le personnel du bloc opératoire vienne se réapprovisionner dans le stock
des narcotiques à la station des soins intensifs. Il a demandé à P1.) ce qu'il faisait: P1.) lui a
répondu qu'il avait besoin de deux ampoules de Tramal aux fins d'utilisation lors d'une opération
d'un enfant. P1.) a pris les ampoules et a quitté la station. Alors qu'il était au courant des rumeurs
qui circulaient autour de P1.) , il a rapporté ce qu'il venait de voir à T22.) et T13.) . L'un d'eux lui
a expliqué qu'il n'y avait eu ce jour aucune opération d'un enfant.

                                                  41
LES AUDITIONS DE TEMOINS PAR LE JUGE D'INSTRUCTION

Elles ont débuté en novembre 2001.

L'infirmier-anesthésiste T17.) a été entendu en date du 7 novembre 2001.

S'agissant de l'opération du 16 février 1998 lors de laquelle le Docteur T1.) a procédé au
marquage, il a déclaré ce qui suit:

«...Ich habe nicht gesehen wie Dr T1.) die Spritze, welche mit Fentanyl gefüllt war, mit einem
Punkt markiert hat. Ich habe ebenfalls das Verschwinden dieser Spritze nicht gesehen. Ich
befand mich zu diesem Zeitpunkt in einem anderen Operationssaal. Dr T1.) hat mir mitgeteilt
dass er während der Operation einige Minuten den Saal verlassen hat und nach seiner Rückkehr
wäre die markierte Spritze verschwunden gewesen. An der gleichen Stelle befand sich nun eine
nicht markierte Spritze, welchen Inhalt er nicht kannte. Ich befand mich in einem Vorraum zu
einem Operationssaal als Dr T1.) ganz aufgeregt zu mir kam. Er erzählte mir was vorgefallen
war.

Er sagte zu mir, es wäre ihm gelungen P1.) zu überführen. Ich solle ihm helfen die
verschwundene Spritze ausfindig zu machen. Er sagte wortwörtlich zu mir: « Mir mussen en
durchsichen. » Ich war nicht damit einverstanden P1.) nach der verschwundenen Fentanylspritze
zu durchsuchen. Wir haben ebenfalls zu diesem Zeitpunkt nicht im Spind von P1.) nachgeschaut.
Ich streite nicht ab dass Dr T1.) mich gebeten hat eine neue Spritze mit Fentanyl vorzubereiten
und ihm diese im OP zu überreichen, ich kann mich aber jetzt nicht mehr daran erinnern. Es ist
auch möglich dass Dr T1.) mich gebeten hat P1.) beim Austausch der Spritzen abzulenken.
…
Ich weiss dass die Spritze mit dem unbekannten Inhalt an das Staatslaboratorium zwecks
toxikologischer Analyse geschickt wurde. Sie geben mir Kenntnis des Ergebnisses der Analyse.
In dieser Spritze befand sich Fentanyl, Midazolan sowie Esmolol. Ich bin erschreckt über diese
Mischung,die meines Erachtens für den Patienten hätte gefährlich werden können.
…
Auf Anfrage kann ich ihnen bestätigen dass es sich bei den beiden letztgenannten Medikamenten
nicht um Opiate handelt und diese frei zu gänglich sind. Es war also ein Leichtes für einen
Anästhesiepfleger sich dies Medikamente im Operationsblock zu beschaffen. »

Le Professeur WENNIG a été entendu en date du 19 novembre 2001. Il a indiqué que les
examens des urines de P1.) n'incluaient pas la recherche du stupéfiant Fentanyl, qu'il avait
donné connaissance de cet état de choses au responsable de la CLINIQUE, qu'il avait informé ce
responsable du fait que les analyses spécifiques concernant le Fentanyl devraient être faites au
laboratoire du fabricant Janssen Research Foundation et que ce responsable lui avait répondu
que ces analyses engendreraient des frais trop élevés pour l'hôpital.

Au sujet du Fentanyl, il a donné les explications suivantes:

«Le Fentanyl, très liposoluble, se diffuse très rapidement dans le cerveau. Sa durée d'action est
très courte. Le Fentanyl exerce une action analgésique puissante à dose de 50 à 100 fois plus
faible que la morphine. Le Fentanyl exerce le plus souvent une action euphorique de courte
durée. Le Fentanyl a également des effets sédatifs. Comme tous les opioïdes, le Fentanyl donne
lieu à une accoutumance nécessitant une augmentation progressive de la dose (tolérance). »

T5.) , ami et confident de P1.) , a été entendu en date du 16 octobre 2002.

Il a déclaré qu'il a régulièrement fait du sport - du vélo, de la moto et du football - avec P1.) . Il
s'est souvenu qu'en novembre-décembre 1997, P1.) avait une blessure au doigt. Ce dernier lui a
indiqué qu'il se serait blessé au travail à la clinique. Le doigt était rouge et légèrement enflé, mais

                                                  42
P1.) n'en a pas fait grand cas. Quelques jours plus tard, P1.) s'est plaint de ce que qu'il avait du
mal à mettre ses gants de moto.

Le témoin a précisé qu'il n'avait jamais été question d'une blessure par coupure et que d'ailleurs,
il n'avait jamais vu une telle blessure. Il a encore mentionné que P1.) s'est trouvé en traitement
psychologique à Trèves entre février et avril 1998 et qu'il lui a fait part de ce qu'il y avait à la
CLINIQUE un médecin qui lui était mal intentionné et qui chercherait par tous les moyens à
l'accabler.

Enfin il a déclaré qu'il n'a jamais eu de raisons de croire que P1.) était toxicomane, alors qu'en
tant qu'agent des douanes, il aurait pourtant l'oeil.

Le Docteur T2.) , responsable du laboratoire d'analyses médicales à la CLINIQUE, a été entendu
en date du 11 décembre 2002.
Il a déclaré
- qu'il se souvenait que suite à un soupçon de vol d'anesthésiants, un programme de dépistage a
été institué par les responsables de la clinique sur certains membres du personnel travaillant au
bloc opératoire 2.
- que T3.) avait été chargé de la surveillance des prises d'urine pour éviter des manipulations.
- que les examens toxicologiques ont été effectués par le Laboratoire National de Santé.
- que le laboratoire de la clinique n'a servi que de boîte aux lettres.
- que les échantillons d'urine ont été remis au laboratoire de la clinique pour les stocker dans les
frigos.
- que c'était la Direction qui s'est occupée de toutes les démarches concernant l'envoi et les
examens éventuellement à faire.
- qu'il n'a pas souvenir d'une lettre du Professeur WENNIG du 17 avril 1998 par laquelle ce
dernier aurait fait part de ce que le Laboratoire National de Santé ne pouvait effectuer l'analyse
permettant de déceler le Fentanyl.
- qu'il était formel pour dire qu'il n'a jamais vu les résultats des examens toxicologiques effectués.
- qu'il a été toutefois question, lors de discussions avec T3.) que si le Fentanyl était la drogue
impliquée, il faudrait avoir recours au fabricant du produit en question.
- qu'il n'en a parlé qu'à T3.) et qu'il supposait que T3.) en a parlé avec le directeur médical
Docteur P4.) et B.) , directeur des soins infirmiers.
- qu'il n'en a pas parlé aux médecins-anesthésistes.
- que c'est T3.) qui a servi d'intermédiaire dans cette affaire.
- qu'ils ont évoqué ensemble très tardivement, presque de façon anecdotique, la question du coût
des analyses, outre le transport à effectuer par le fabricant Janssen.

T3.) a été entendu en date du 8 janvier 2003.
Il a déclaré
-qu'il maintenait ses déclarations précédentes auprès de la police, sauf à préciser que le vol de
stupéfiants qu'il a évoqué n'a pas eu lieu à l'automne 1997, mais en septembre 1998.
-qu'il a de plus entre-temps fait des vérifications dans ses livres et qu'il a constaté pour la période
de juillet-août 1997 des dysfonctionnements dans le bloc opératoire concernant la gestion des
stupéfiants et plus particulièrement du Rapifen.
-que durant l'été 1997, des irrégularités au niveau du stock de stupéfiants ont dû être constatées;
que des ampoules de Fortal et de Fentanyl ont également manqué.

T3.) a encore indiqué ce qui suit: «...Vous me soumettez une lettre adressée par le Professeur
WENNIG au Docteur T2.) , chef du laboratoire de la CLINIQUE, datée au 17 avril 1998. Je n'ai
pas eu connaissance ni de cette lettre, ni des résultats préliminaires effectués par le Laboratoire
National de Santé relatifs aux échantillons de P1.) . J'ai eu un entretien avec le Docteur T2.)
avant le début des examens toxicologiques. Cet entretien portait notamment sur la question de
savoir quel service était en mesure d'effectuer des analyses concluantes destinées à dépister le
stupéfiant Fentanyl et Rapifen. J'ai eu l'idée de contacter le fabricant des deux médicaments
Janssen; ce qui résulte d'un courrier que j'ai adressé à Janssen en date du 23 avril 1998.

                                                  43
Je n'avais pas connaissance du fait que le Professeur WENNIG n'était pas en mesure sur base
des analyses effectuées de détecter la présence des deux médicaments Fentanyl et Rapifen
dans les urines de P1.) . Le Docteur T2.) ne m'en a jamais parlé. Je n'en ai pas parlé non plus,
logiquement, aux médecins-anesthésistes, lesquels étaient les premiers concernés par cette
affaire.

Mon rôle consistait, dans cette affaire, à surveiller les prises d'urine et de remettre les
échantillons d'urine prélevée au laboratoire de la CLINIQUE. Le laboratoire les a ensuite
acheminés vers le Laboratoire de l'Etat. ... »

L'infirmier T10.) a été entendu en date du 4 juin 2003. Il a confirmé ses déclarations précédentes
auprès de la Police.

T14.) , aide-soignante à la CLINIQUE, a été entendue en date du 6 juin 2003. Elle a confirmé la
mise en place d'un nouveau système de contrôle en ce qui concerne les narcotiques administrés
en salle opératoire à partir du 12 mars 1998, incluant plus particulièrement une procédure de
surveillance accrue en ce qui concerne les narcotiques restant en excédent à la fin d'une
intervention. Ainsi le produit excédentaire devait être éliminé en présence et contre la signature
d'un témoin.

S'agissant de la liste de narcotiques relative à l'intervention sur la patiente PATIENT1.) , elle a dit
qu'elle ne niait pas avoir porté les initiales « HM » sur ce document. Elle a précisé qu'il lui est
cependant arrivé, sans pouvoir indiquer avec quel infirmier-anesthésiste, de refuser sa signature
à l'occasion de l'élimination de narcotiques, sans qu'elle n'ait été en mesure de préciser pour
quelle raison.

P5.) a été entendue en date du 11 décembre 2003.
A la question: «Pour quelles raisons la CLINIQUE n'a-t-elle pas procédé à un dépistage
systématique après l'apparition des premiers cas d'hépatite C auprès de tous les patients opérés
en 1998 au sein de la CLINIQUE? », elle a répondu: «Nous avons invoqué la possibilité d'un
dépistage systématique lors de discussions que nous avions eues dans le cadre de notre groupe
restreint hépatite C.

Faisaient partie de ce groupe les Docteurs P2.) , P15.) , E.) et P4.) , Madame P7.) et moi-même.
Le Docteur P15.) , moi-même et Madame P7.) voulaient jouer la transparence dans cette affaire.
Le Docteur P4.) y était opposé. Le Docteur P4.) ne voulait notamment pas que la Direction de la
Clinique déclare les cas d'hépatite C au Ministère de la Santé. Je sais que le Docteur P15.) a
pris ses responsabilités et a déclaré trois cas d'hépatite C au Ministère de la Santé. »

B.) a été entendu en date du 12 décembre 2003.

Il a notamment déclaré qu'au niveau de la Clinique, le supérieur hiérarchique de P1.) était Soeur
C.) .

A la question « Vous me dites que le Professeur Robert WENNIG a déclaré lors de son audition
judiciaire du 10 novembre 2001 que ces examens n'incluaient pas la recherche systématique du
stupéfiant Fentanyl et que par conséquent ces examens étaient sans utilité. Qu'en pensez-
vous? », il a pris position comme suit: «C'est la première fois que j'entends cela. Je suis sûr que
le Docteur T2.) ne m'en a pas parlé. J'ai reçu les résultats des analyses que j'ai ensuite classés
dans mes dossiers. Je n'étais pas au courant du fait que ces examens n'incluaient pas la
recherche systématique du médicament Fentanyl. »

Il a ajouté qu'il n'était pas au courant du fait que seul le Laboratoire Janssen pouvait détecter le
Fentanyl et quelles étaient les raisons pour lesquelles ce laboratoire n'avait pas été chargé du
dépistage.

                                                  44
A la question «Pour quelles raisons la CLINIQUE n'a-t-elle pas procédé à un dépistage
systématique après l'apparition de premiers cas d'hépatite C auprès de tous les patients opérés
en 1998 au sein de la CLINIQUE? », il a répondu: «Il a été décidé ensemble avec le Ministère de
la Santé de procéder à un dépistage systématique de tous les patients opérés en 1998 au sein de
la CLINIQUE. Au début, il était question de ne tester que les patients opérés en présence de P1.)
. Par souci de transparence, il a été procédé à un dépistage systématique sur tous les patients
opérés pendant cette période. Je ne peux pas vous dire qui a payé le coût de ce dépistage
systématique. ... »

Le Docteur T1.) a été entendu en date du 24 mars 2004.
Il a notamment déclaré
- qu'à l'époque où P1.) travaillait comme infirmier-anesthésiste à la CLINIQUE, le port de gants
ne se faisait pas de façon systématique en contact avec les patients lors des anesthésies.
- que l'incident du 16 février 1998 s'est bien déroulé de la manière qu'il l'a décrite auprès de la
Police.
- que la seringue, qui avait été branchée au patient, par substitution de celle qu'il avait lui-même
mise en place, a été analysée au Laboratoire National de l'Etat.
- que le contenu de la seringue consistait dans un mélange de Fentanyl, de Dormicum et de
Brevibloc.
- que ce mélange est susceptible de simuler les effets du médicament Fentanyl et est hautement
dangereux , si on y associe le médicament Tildiem, lequel a été administré au patient par la voie
du perfuseur.
- que ce mélange suppose de la part du préparateur une bonne connaissance en matière d'effets
des médicaments.

Le Docteur T1.) a continué en déclarant: «... Je tiens encore à ajouter qu'un flacon entamé de
Brevibloc se trouvait à la fin de l'intervention sur le chariot à médicaments. Pour moi, il n'existe
aucun doute que P1.) était à l'origine de cette substitution.

Depuis ce jour, chaque fois que j'étais forcé de faire une anesthésie ensemble avec P1.) , j'ai
introduit une goutte de sang du malade dans la seringue des morphiniques. J'ai d'ailleurs indiqué
à plusieurs reprises à P1.) que s'il subtilisait une telle seringue, il ne manquerait pas de se
contaminer avec une maladie contagieuse.

Après avoir eu connaissance du résultat des examens toxicologiques, P1.) a été obligé, sur mon
insistance et celle de la Soeur C.) , de travailler en manches courtes comme nous tous. Il a
accepté cela sans discussions. J'ai également régulièrement inspecté la partie visible de ses
membres supérieurs. Je sui formel pour dire que lors de ces inspections et pendant tout ce
temps, je n'ai pas vu de plaie macroscopique détectable. ... »

Après inspection des documents relatifs aux anesthésies des patients PATIENT1.) , T7.) ,
PATIENT4.), PATIENT 5.) , PATIENT2.) et PATIENT3.) , le Docteur T1.) a relevé certaines
anomalies en ce qui concerne la réaction des patients à l'administration de certains médicaments,
ce qui permettrait d'avoir des suspicions quant à la nature réelle et à la quantité effectivement
administrée de ces produits.

Le Docteur P4.) a été entendu en date du 6 juin 2005.

Il a déclaré qu'il était membre du comité de direction de la CLINIQUE, directeur médical
responsable des relations avec les médecins exerçant au sein de la clinique et de l'équipement
médical nécessaire au fonctionnement de la clinique et président de la commission d'hygiène
instituée au sein de la clinique pour élaborer et perfectionner les prescriptions d'hygiène à
respecter.

A la question: «A la demande de la CLINIQUE, des examens toxicologiques ont été effectués par
le Laboratoire National de Santé provenant d'échantillons prélevés sur la personne de P1.) . Qui
a décidé du choix du Laboratoire National de Santé et pour quelles raisons? », il a répondu : «Je

                                                  45
ne suis pas au courant de cela. On m'a dit qu'on allait procéder à des analyses. J'estime que cela
ne relevait pas de mon ressort. Je n'étais pas au courant du fait que le Laboratoire National de
Santé n'était pas suffisamment outillé pour procéder à des examens poussés en vue de la
détection du produit Fentanyl. »

A la question: «Pour quelles raisons le fabricant du médicament Fentanyl, la société Janssen
Research n'a pas été chargée du dépistage alors que ce laboratoire était seul à même de
détecter le médicament Fentanyl ? », il a répondu « Le choix du laboratoire qui devait effectuer
les analyses ne relevait pas de mon ressort. »

Il a précisé qu'à partir d'octobre 1998, un dépistage systématique interne a été organisé et
exécuté ensemble avec B.) . Chaque chirurgien fut prié de contrôler ses malades qui ont été
opérés par eux dans la période du 1er janvier 1998 au 1er juillet 1998 et au cours desquelles P1.)
a assisté.

Soeur P6.) a été entendue en date du 27 juin 2005 en tant que directrice générale de la
CLINIQUE.

Elle a déclaré qu'elle a travaillé dans le domaine administratif.

Au sujet de la plainte déposée au mois de mai 1998, elle a précisé que le conseil d'administration
n'y était pas favorable au début. Elle a indiqué: «J'avais expressément demandé auprès du
conseil l'autorisation de porter plainte, autorisation qui m'a finalement été accordée. »

S'agissant des tests d'urine, elle a fait les déclarations suivantes: «...Je sais que des
prélèvements d'urine ont été faits sur la personne de P1.) . On m'a dit que le résultat était négatif.
...
J'ignorais si le fabricant du médicament Fentanyl devait se charger du dépistage. ... »

P7.) , chef du département administratif et technique au sein de la CLINIQUE, a été entendue en
date du 28 juin 2005.

Elle a déclaré: «... La gestion de la crise, suite à l'apparition de cas d'hépatite C à la CLINIQUE,
dépassait les attributions du comité de direction. Cette question ne relevait plus de la gestion
journalière d'une clinique. Le conseil d'administration a donc régulièrement été informé de
l'évolution de la situation et ce dès fin 1997. …
Nous n'avons toutefois jamais eu en tant que comité de direction le soutien nécessaire de la part
du conseil d'administration. Le conseil d'administration n'a donné aucune impulsion positive dans
ce dossier sensible.
D'ailleurs il était dans la politique du conseil d'administration de faire gérer la situation par le
comité de direction. Il fallait également éviter dans l'optique du conseil d'administration des
retombées négatives de l'affaire de l’hépatite C sur le projet de l'hôpital HÔPITAL1 . Le conseil
d'administration voulait en fin de compte éviter la mauvaise publicité.
….
Je peux vous dire par rapport à cette lettre que certains chirurgiens ne souhaitaient pas
approfondir les recherches en vue de détecter des contaminations nosocomiales auprès de leurs
patients. Pour être honnête, je crois pouvoir dire qu'ils avaient peur d'une mauvaise publicité.
C'est pour cette raison que le Docteur P4.) a rédigé cette lettre pour donner plus de poids à sa
demande.
….
Je sais qu'il y a eu des discussions avec les médecins en vue d'effectuer un dépistage
systématique. Les médecins n'y étaient pas favorables. Même au niveau de la Direction, on
n'était pas sur la même ligne.
... »

LES EXPERTISES

                                                  46
        I. LES ANALYSES ET EXPERTISES DU PROFESSEUR WENNIG

*LES EXAMENS DU CONTENU DE SERINGUES

Le contenu de la seringue retrouvée en date du 31 octobre 1997 par Soeur C.) au bloc
opératoire avec un reste de liquide a été examiné par le Docteur WENNIG. Selon le résultat
d'examen du 12 novembre 1997, du Fentanyl a pu être décelé.

L'examen toxicologique par le Docteur WENNIG du contenu de la seringue que le Docteur T1.) a
fait examiner pour identification en date du 16 février 1998 a permis de déceler la » présence de
Fentanyl (narcotique analgésique), de midazolam (Dormicum, Hyponovel = hypnotique sédatif) et
d'esmolol (Brevibloc = betabloquant). L'esmolol est le produit majeur (en quantité!) du mélange. »

*LES EXAMENS D'URINES

Des prélèvements d'urine ont été effectués sur P1.) en date des 3 avril 1998, 7 avril 1998, 9 avril
1998, 14 avril 1998, 15 avril 1998, 16 avril 1998, 21 avril 1998, 24 avril 1998, 27 avril 1998, 28
avril 1998, 30 avril 1998, 8 mai 1998, 18 mai 1998, 19 mai 1998, 27 mai 1998 et 29 mai 1998.

Ces urines ont été analysées au Laboratoire National de Santé. Un screening a été effectué à
chaque fois. La liste des substances recherchées est la suivante: « alcool, amphétamine,
barbituriques, benzodiazépine, carbamates, métabolites cocaïne, codéine, propoxyphène,
morphine, paracétamol, phénothiazines, pyrazolés, salicylés, tricycliques, dérivés chlorés, uréides
bromés, méthadone, tramadol, pentazocine ».

Aucune desdites substances n'a pu être décelée lors d'aucune de ces analyses.

Trois analyses ont permis de déceler du Diclofénac, un analgésique peu puissant. Elles
concernent les prélèvements des 9 avril 1998, 14 avril 1998 et 16 avril 1998.

Quant au prélèvement du 21 avril 1998, le résultat d'examen toxicologique a appelé le
commentaire suivant de la part des analystes: «Les urines semblent diluées. »

*LES ANALYSES CAPILLAIRES

En date du 21 mars 2002, un prélèvement de cheveux a eu lieu sur base d'une ordonnance du
juge d'instruction du 15 avril 2002. Un accusé de réception a été dressé par le Laboratoire
National de la Santé le même jour. Les analgésiques morphiniques suivants ont été recherchés:
Fentanyl (FENTANYL, DUROGESIC)
Pentazocine (FORTAL)
Piritramide (DIPIDOLOR)
Alfentanil (RAPIFEN)

L'analyse capillaire a permis de mettre en évidence de la pentazocine (FORTAL) à une
concentration de 68 pg/mg cheveux. Aucune des trois autres substances recherchées n'a pu être
décelée.

En considérant le moment de la coupe de la mèche ainsi que sa longueur, les experts Docteurs
Robert WENNIG et Michel YEGLES du Laboratoire National de Santé ont, dans leur rapport du 9
juillet 2002, conclu que P1.) a consommé de la pentazocine entre le début janvier et la mi-mars
2002. Les concentrations de pentazocine retrouvées sont qualifiées de relativement faibles,
traduisant une consommation modérée ou peu fréquente.

Sur base d'une ordonnance du juge d'instruction du 4 juin 2002, il a encore été procédé à une
analyse des urines et à une analyse capillaire sur la personne de P1.) , les prélèvements ayant

                                                47
eu lieu en date du 30 mai 2002. Les mêmes analgésiques morphiniques que précédemment ont
été recherchés.

Aucune des quatre substances recherchées n'a pu être décelée ni dans les cheveux, ni dans les
urines.

En considérant le moment de la coupe de la mèche ainsi que sa longueur, les experts du
Laboratoire National de Santé ont conclu que P1.) n'a consommé aucun des quatre
analgésiques entre fin janvier et fin mai 2002.

Suite aux deux analyses capillaires, les experts ont pu affiner le résultat en concluant qu'ils
admettent une consommation de pentazocine de la part de P1.) entre le début et la fin du mois
de janvier 2002, sans qu'il ne soit possible de donner de détails sur la fréquence et la dose
consommée.

        II. L'EXPERTISE DU PROFESSEUR ROSS

Suivant ordonnance du 3 novembre 1998, le juge d'instruction a nommé expert le Professeur
Stefan ROSS de l'Institut de Virologie de Essen avec la mission suivante:

« Es ist im Interesse der Wahrheitsfindung ein Gutachten mittels Analysen (PCR-Quantitative
Virämie, Genotyp Untertyp Bestimmung und Sequenzierung des « CORE » Segments des
Hepatitis C Virus (200-300 Basen) zu erstellen hinsichtlich eines möglichen Zusammenhanges
des auf den Personen von
    1) PATIENT2.) ...
    2) PATIENT3.) ...
    3) PATIENT 5.)
    4) P1.) ...
entnommenen Serums.

Es wird insbesondere darum gebeten auf die Frage zu antworten ob die vier vorgenannten
Personen Träger des gleichen Typus von HCV sind.
... »

Dans son rapport final du 24 janvier 2000, le Professeur ROSS a englobé le génotypage du virus
de l'hépatite C affectant les patientes T7.) , PATIENT4.) et PATIENT1.) .

Ses conclusions quant à la mission qui lui a été confiée par le juge d'instruction sont claires:

« ... Molekularbiologische Analysen

Alle sechs Patienten und Herr P1.) wiesen Antikörper gegen HCV auf und waren mit einem Virus
des Genotypen 1A infiziert.
…
Bei der Analyse der HCV-Core-Sequenzen zeigte sich eine sehr enge Verwandtschaft aller
sieben Isolate, die sich in der pylogenetischen Analyse bestätigte.
…
Auch die HCV-HVR 1-Sequenzen stimmten in hohem Masse überein.
…

Im pylogenetischen Baum bildeten die HVR 1-Sequenzen der Patienten und Herrn P1.) s eine
separate Gruppe, die sich deutlich von allen anderen Sequenzen abgrenzen liess. ...Die sechs
Patienten und Herr P1.) waren daher mit demselben HCV-Isolat infiziert. ... »

S'agissant du mode de transmission, l'expert ROSS a tenté de trouver des réponses. Il a
notamment retenu: »...Frau PATIENT1.) musste sich am 28. April 1998 in der Klinik einer
Abdominal Operation zur Lösung von Briden unterziehen. ...sie war bereits vor der Aufnahme

                                                  48
HCV infiziert und zog sich das Virus höchstwahrscheinlich durch kontaminierte Blutkonserven
oder Gerinnungsfaktor-Konzentrate zu, die sie nach einer Herzklappen-Operation im Jahr 1980
öfters erhalten hatte. …

Ausser Frau PATIENT1.) erhielt keiner der sechs Patienten jemals Bluttranfusionen oder wurde
mit Blutprodukten therapiert. Auch während des Aufenthaltes in der Klinik CLINIQUE.) wurden
keine Transfusionen verabreicht.

Keiner der Betroffenen litt zuvor je an einer Hepatitis oder konnte sich an Hepatitiserkrankungen
in der Familie erinnern. Auch war niemand anderen bekannten Risikofaktoren für den Erwerb
einer HCV-Infektion ausgesetzt. Die Patienten wurden auf verschiedenen Stationen der Klinik
betreut und hatten weder vor ihrer Aufnahme, noch während ihres Klinikaufenthaltes
expositionsrelevante Kontakte untereinander. Sie wurden in zwei verschiedenen Sälen operiert
und anschliessend auf unterschiedlichen Stationen betreut. Eine Verlegung über zentrale
Einheiten des Krankenhauses, beispielsweise eine Intensivstation, erfolgte nicht.

Herr P1.) war als einziges Mitglied des medizinischen Personals an allen sechs operativen
Eingriffen beteiligt. Zudem zeigte die retrospektive Untersuchung der Krankenhausmitarbeiter auf
HCV Antikörper dass nur er an einer HCV-Infektion litt. Noch am 23. Februar 1998 war Herr P1.)
HepatitisC negativ, wie ein Befund der internistischen Gemeinschaftspraxis Drs (…) in Trier
ausweist. Um mögliche Übertragungswege zu eruieren befragte Herr Dr ROSS Herrn P1.) am
12. Oktober 1999 im Beisein von Chef-Inspektor HIPP ausführlich.

Herr P1.) war, sieht man von seinem Beruf als Anästhesiepfleger ab, keinen Risikofaktoren für
eine Hepatitis C ausgesetzt. Seinen Angaben zufolge erhielt er nie Bluttransfusionen oder
Blutprodukte und litt vor Juni 1998 nie an einer Hepatitits. Auch in seinem Umfeld kamen keine
Hepatitiden vor.

Drogenabusus habe er niemals betrieben, was auch die polizeilichen Ermittlungen und die
durchgeführten toxikologischen Analysen in der Zwischenzeit zweifelsfrei bewiesen. Somit sei
eine berufliche Exposition die einzige ihm plausibel erscheinende Ansteckungsquelle. Auch leide
er nicht an chronischen Hauterkrankungen wie Dermatitiden, Ekzemen oder allergischen
Dermatosen.

Sämtliche vorbereitenden Arbeiten für die Narkosen wurden in der Klinik CLINIQUE direkt in den
jeweiligen OPs ausgeführt. Herr P1.) war praktisch für alle Abläufe selbst verantwortlich, da der
zuständige Internist den Saal meist nach Gabe des einleitenden Medikaments (in der Regel
Propofol) verlassen habe und nur noch im Hintergrund zur Verfügung stand, sofern er gebraucht
wurde.

Herr P1.) führte ausnahmslos alle Intubationen selbst durch. Er arbeitet fast nie mit
Handschuhen, weder bei Intubationen, noch später bei der Überwachung der Narkosen und der
eventuellen Gabe weiterer Medikamente während der Operationen. Selbst arterielle und venöse
Zugänge habe er ohne Handschuhe gelegt, wobei es naturgemäss häufig zu Verschmutzungen
der Hände mit Blut kam. Herr P1.) schätzte dass er bei mindestens 15 von 100 Narkosen, die er
durchführte und überwachte Kontakt mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten der Patienten
hatte; seine Finger kamen bei den Intubationen regelmässig mit dem Speichel der Patienten in
Berührung.
Die Anzahl perkutaner Verletzungen gab Herr P1.) mit rund drei bis vier auf 100 Narkosen an.
Ganz überwiegend habe es sich um Verletzungen durch beim Abbrechen zersplitternde Ampullen
gehandelt, aber auch Stichverletzungen seien vorgekommen. Keiner dieser Vorfälle wurde je
gemeldet. Die für die Narkosen verwandten Medikamente waren in Raum 13, benachbart dem
OP B, gelagert. Kleinere Mengen befanden sich auch in den Ops selbst, so dass man, falls
notwendig, an Ort und Stelle nachdosieren konnte. Die für den Tag benötigten Medikamente
wurden morgens jeweils vor Beginn der Operationen vorbereitet und dann auf einem Tablett mit
in den OP genommen. Die Vorbereitungen traf jeweils derjenige Anästhesiepfleger im OP-Trakt
der gerade Zeit hatte.

                                                49
…

Auf Nachfrage berichtete Herr P1.) von einer Schnittverletzung am Mittelfinger der rechten Hand,
die er sich beim Öffnen eines Kartons mit Infusionsflaschen zugezogen hatte. Die Verletzung sei
sehr schlecht verheilt und durch die Bewegung der Finger immer wieder aufgebrochen. Als
Zeitraum, in dem diese Verletzung bestand, gab er ungefähr die Monate April bis Juni 1998 an. Er
habe die Wunde nur unregelmässig mit einem Pflaster versorgt und trotz der Verletzung keine
Handschuhe getragen.
…
Die von Herrn Dr J.) (Bericht vom 19. April 1999 und Herrn Prof. Dr. Dr K.) (Bericht vom 6.
Oktober 1999) durchgeführten Inspektionen ergaben dass es in der Klinik zu nicht unerheblichen
Verletzungen allgemein akzeptierter Vorschriften gekommen war. Einen direkten Anhalt aber für
die eventuelle Transmission des Virus über kontaminierte Oberflächen oder Instrumente konnte
man nicht gewinnen. ... »

Sous l'intitulé « Bewertung », l'expert ROSS s'exprime comme suit:

« Die ermittelten epidemiologischen Zusammenhänge und die Ergebnisse unserer
molekularbiologischen Analysen lassen sich wie folgt interpretieren: Herr P1.) infizierte sich an
der hochvirämischen Patientin PATIENT1.) mit HCV und gab das Virus während der
Inkubationsphase der Erkrankung wahrscheinlich über eine schlecht heilende Wunde am
Mittelfinger der rechten Hand weiter an die Patienten PATIENT2.) , PATIENT3.) , T7.) ,
PATIENT4.) und PATIENT 5.) .
…
Die Vorfälle in der Klinik CLINIQUE stellen also die ersten überhaupt dar bei denen mit Herrn P1.)
ein nicht unmittelbar operativ Tätiger das Virus an mindestens fünf Patienten weitergegeben hat.
Darüberhinaus gelang es, durch die eingeleiteten Untersuchungen in diesem Zusammenhang,
erstmals die Infektionskette aufzuklären und zu zeigen dass eine Patient-Mitarbeiter-Patient
Übertragung vorlag die selbst für das Hepatitis B Virus erst in ganz wenigen Einzelfällen
beschrieben wurde.
…
Unsere Schlussfolgerungen werden wesentlich durch folgende Überlegungen gestützt:
- Herr P1.) war rund acht Wochen vor dem Eingriff bei Frau PATIENT1.) noch HCV negativ. Er
litt später als einziges Mitglied des Klinikpersonals an einer HCV-Infektion und er allein war an
allen sechs Eingriffen beteiligt. Die zeitlichen Abläufe fügen sich gut in die allgemeinen
Charakteristika von HCV-Infekzionen ein. …
- Die Inkubationszeiten betragen nach Gabe HCV-haltigen Blutes zwischen 2 und 26 Wochen. …
Herr P1.) wäre also, nachdem er sich die Infektion von Frau PATIENT1.) zugezogen hatte,
bereits in der ersten Mai-Woche potentiell infektiös gewesen. Er übertrug das Virus erstmals auf
Herrn PATIENT2.) , der sich am 19. Mai 1998 in der Klinik CLINIQUE einer Operation unterzog.
Die bei Herrn P1.) und den Patienten ermittelten Inkubationszeiten schwanken, bezogen auf den
jeweiligen Operationstag, zwischen sechs und achtzehn Wochen ...und liegen somit in der aus
der Literatur bekannten Spanne.
- Unsere molekularbiologischen Untersuchungen ergaben dass Herr P1.) und alle sechs
Patienten dasselbe HCV-Isolat tragen. …
- Es konnte ein potentieller Übertragungsweg ausgemacht werden. Herr P1.) litt zwischen April
und Juni 1998 an einer schlecht heilenden Schnittwunde am Mittelfinger der rechten Hand, die er
sich beim Öffnen eines Kartons mit Infusionsflaschen zugezogen hatte. Er arbeitete so gut wie nie
mit Handschuhen und war selbst nach dem Ausbruch der akuten Hepatitis- Infektion noch hoch
virämisch.
Da bereits Blutvolumnia von weniger als einem Mikroliter ausreichen können um Hepatitis-
Infektionen zu übertragen …,ist es plausibel und wahrscheinlich dass Herr P1.) durch minimale
Blutungen oder ausgetretenes Wundsekret die Patienten mit HCV infiziert hat, beispielsweise
über beim Intubieren entstandene Schleimhautläsionen oder venöse Zugänge, die er den
Patienten legte.

                                               50
- Durch unsere Untersuchungen konnte eine HCV-Transmission von Patient zu Patient
ausgeschlossen werden. Für die Möglichkeit einer Übertragung des ohnehin umweltlabilen,
behüllten Virus durch kontaminierte Oberflächen oder Instrumente ergab sich kein direkter Anhalt.
Kriminelle Handlungen liessen sich nicht nachweisen sodass die anfängliche Vermutung zu
verwerfen war, auch in der Klinik CLINIQUE könnte es zu ähnlichen Vorfällen gekommen sein
wie im spanischen Valencia. Hier hatte ein morphiumsüchtiger, HCV infizierter Anästhesist sich
selbst einen Teil des vor den Operationen zu injizierenden Analgetikums gespritzt und den
verbliebenen Rest dann mit derselben Kanüle und Spritze den Patienten verabreicht. …

Zusammenfassung

Die ermittelten epidemiologischen Zusammenhänge und die Ergebnisse unserer
molekularbiologischen Analysen zeigen dass sich Herr P1.) seine HCV-Infektion von der
hochvirämischen Patientin PATIENT1.) zuzog und anschliessend das Virus während der
Inkubationsphase der Erkrankung wahrscheinlich über eine schlecht heilende Wunde am
Mittelfinger der rechten Hand weitergab an die Patienten PATIENT2.) , PATIENT3.) , T7.) ,
PATIENT 4.) und PATIENT 5.) . Zudem infizierte er Herrn PATIENT 5.) mit GBV-C.
Herrn P1.) ist keine Absicht zu unterstellen da die HCV-Übertragungen in der Inkubationsphase
der Erkrankung erfolgten und er von seiner HCV-Infektion nichts wusste. Eine strikte Beachtung
allgemeiner Hygiene-Vorschriften und eine entsprechende Kontrolle der hygienischen
Massnahmen durch die Krankenhausleitung hätten allerdings das Übertragungsrisiko
entscheidend verringern können. »

        III. L'EXPERTISE DU PROFESSEUR GERLICH

Suivant ordonnance du juge d'instruction du 24 septembre 2004, le Professeur Wolfram H.
GERLICH de l' « Institut für medizinische Virologie » à la Clinique Universitaire Justus LIEBIG à
Giessen a été nommé expert afin de prendre position par rapport au mode de transmission de
l'hépatite C de la patiente PATIENT1.) à P1.) , avancé par le Docteur P2.) dans sa déposition
auprès du juge d'instruction en date du 29 avril 2004, consistant dans l'utilisation par P1.) de
narcotique, moyennant la seringue par laquelle ce narcotique devait être administré à la patiente
branchée à un cathéter à trois voies.

Dans son rapport du 6 avril 2005, l'expert GERLICH prend position comme suit:

« Zur Übertragungsmöglichkeit durch die Infusionsvorrichtung

Seit Jahrzehnten bekannt ist der Spritzenfehler, der eintritt wenn mit ein und derselben Spritze ein
Arzneimittel gegeben wird und für neue Patienten nur eine neue Nadel genommen wird. Beim
Abziehen der Spritze entsteht ein Sog der eine kleine oft unsichtbare Menge Blut in den
Spritzenansatz hineinzieht. Dieser Sog tritt auch auf, wenn sich zwischen Nadel und Spritze noch
ein Stück Schlauch und ein Dreiwegehahn befindet. Zunächst kann das Blut den Dreiwegehahn
und die darin angehängte Spritze nicht erreichen.

Jedoch ist der Innendurchmesser des Schlauchs mit mehr als einem Millimeter recht weit, sodass
das Blut bei einem herabhängenden Schlauch absinken kann und sich in Richtung Dreiwegehahn
bewegt. Es kann ausserdem bei Flüssigkeitszufuhr zum Patienten zu Turbulenzen kommen,
sodass sich sogar gegen die Transportrichtung kleine Blutspuren bewegen können. …

Die Autoren finden in 34 % der Spritzen Blutspuren, wenn die Spritze direkt an der Nadel
angesetzt wird, aber auch wenn ein Schlauch zwischen Kanüle in der Vene und der Spritze liegt,
konnte in 2,2-4,7 % der Versuche Blut in der Spritze nachgewiesen werden. Wenn nun dieselbe
Spritze für eine weitere Person verwendet wird, kommt es zur Übertragung dieser Blutspuren. …

Die Gefahr eines Übertritts von Blut in das Mehrweginjektionssystem ist generell bekannt.
Deswegen sind dies reine Einwegartikel und eine Mehrfachverwendung in allen entwickelten
Ländern strikt verboten.

                                                51
Nicht erwähnt ist die Frage wie Herr P1.) die anderen fünf Patienten angesteckt haben kann.
Denkbar ist dass er erst sich selbst heimlich etwas Mittel aus einer Spritze gegeben hat und den
Rest aus derselben Spritze an die Patienten. Hier ist eine Übertragung sehr wahrscheinlich, da
die Kontaminationsrate beim Abziehen der Spritze direkt von der Injektionskanüle 34 % oder
mehr beträgt. Die in der Spritze vorliegende Menge Bluts wird dann bei der Injektion des Mittels in
den Patienten praktisch völlig übertragen. …

Alternative Infektionswege
…
Die Wahrscheinlichkeit sich beim Anlegen oder Abnehmen der Intubation oder dem Ansetzen
oder Absetzen der Spritzen zu infizieren, halte ich für äusserst gering und zwar auch dann noch
wenn man akzeptiert dass Herr P1.) eine kleine Wunde am Finger gehabt haben könnte und er
keine Handschuhe trug. Zudem sind die Angaben zu der Verletzung ungenau und in sich
widersprüchlich. Dennoch kann nicht bestritten werden dass eine Übertragung auf diesem oder
einem anderen unbekannten Weg prinzipiell denkbar ist.

Gänzlich unwahrscheinlich wird aber dieser postulierte Weg durch die dann folgende Häufung
von HCV-Infektionen bei fünf weiteren Patienten. …
Auf der einen Seite ist also selbst bei sehr verletzungsträchtigen Operationen nur mit ungefähr
einer HCV-Übertragung von einem Operateur auf einen Patient pro Jahr zu rechnen, hier gibt es
aber bei an sich kaum übertragungsträchtigen Eingriffen 5 Infizierte in 3 Wochen. Dieser
Widerspruch legt nahe dass ein wirksamerer Übertragungsweg als eine Schmierinfektion, dh der
intravenöse Weg vorgelegen haben sollte.

Herr P1.) s Fall ist in der Literatur einzigartig und hat generell Erstaunen ausgelöst. Der
Erklärungsversuch der Gutachter Dr ROSS und Prof. ROGGENDORF mit der Übertragung durch
jene angebliche Wunde am Finger ist vor dem Hintergrund der scheinbar überzeugenden
negativen Drogentests bei Herrn P1.) zu sehen. Nach Durchsicht der Vernehmungsprotokolle
komme ich aber, unabhängig von den HCV-Übertragungsereignissen - als kriminologischer Laie -
zu der Meinung dass vieles für einen unerlaubten i.v. Drogengebrauch aus
Krankenhausbeständen bei Herrn P1.) spricht. Mit einem Szenario, wie es Dr P2.) nach
mehreren Vernehmungen schliesslich geschildert hat und wie es in ähnlicher Form von einigen
wenigen anderen Fällen bekannt ist, werden die beobachteten HCV-Übertragungen viel
verständlicher.
…

Zusammenfassung

Unter Wertung aller mir bekannten Aussagen und Umstände sowie der einschlägigen Literatur,
komme ich zum Schluss dass eine Übertragung des HCV von der Patientin PATIENT1.) auf
Herrn P1.) und danach von ihm auf fünf weitere Patienten erwiesen ist und dass die
missbräuchliche Verwendung von Betäubungsmitteln durch Herrn P1.) für sich selbst mittels
unhygienischer Injektionstechniken der wahrscheinlichste Übertragungsweg ist. »

        IV. L'EXPERTISE DU PROFESSEUR VANDERMEERSCH

Suivant ordonnance du 18 octobre 2004, le juge d'instruction a nommé expert le Professeur
Eugène VANDERMEERSCH, chef du Département d'anesthésie-anesthésiologie à l'Université
Catholique de Louvain avec la mission

    1) d'étudier les dossiers médicaux établis au nom de T7.), PATIENT4.) et PATIENT
       5.) ,
    2) de comparer les procès-verbaux et les protocoles d'anesthésie établis par
       l'infirmier-anesthésiste P1.)   ainsi que les print-out automatiques décrivant
       l'évolution des paramètres vitaux des patients

                                                52
    3) de se prononcer sur la question de savoir si les quantités de Fentanyl indiquées
       dans les protocoles d'anesthésie ont été réellement administrées aux patients.

Dans son rapport du 21 avril 2005, l'expert VANDERMEERSCH a examiné les documents relatifs
aux anesthésies pratiquées sur PATIENT 5.) , PATIENT 4.) et T7.) , trois patients opérés à la
CLINIQUE avec la participation de P1.) .

Il en a retenu ce qui suit:

«1) Les fiches manuelles rédigées par Monsieur P1.) sont d'un flou artistique inadmissible, d'un
manque de détail regrettable et créent une confusion importante.
2) Il y a un décalage horaire entre les fiches automatiques et manuelles pour deux patientes qui
en plus n'est pas du même ordre dans les deux dossiers.
3) Il y a d'importantes différences entre les valeurs pour la tension artérielle, la fréquence
cardiaque (et aussi la concentration de Sevoflurane administrée) qui vont tantôt dans un sens,
parfois dans un autre sens, sans qu'on puisse détecter une ligne.
4) Les doses affichées et supposées administrées de Fentanyl (et de Sevoflurane) paraissent
néanmoins acceptables et explicables et administrées au bon moment pour autant qu'on puisse
en juger se basant sur les documents.....
5) En jugeant des changements physiologiques suivant l'administration des drogues, ici et là, on
pourrait avoir des soupçons quant à l'administration effective ou à la dose réellement donnée.
Mais mon expérience clinique me dit que la variation interindividuelle entre les patients en ce qui
concerne le besoin de morphiniques pour parer à un certain stimulus chirurgical et la réaction
physiologique sur une dose injectée est importante et peut servir d'explication.
Les doses affichées par Monsieur P1.) et les réactions observées (documentées par la fiche
automatique aussi bien que par la fiche manuelle) ne me paraissent pas tellement insolites.
6) Les valeurs physiologiques observées peuvent aussi être obtenues par d'autres drogues que
les analgésiques-morphiniques et/ou les hypnotiques (Sevoflurane). Ici et là, on note une
augmentation de la pression artérielle probablement sur un stimulus chirurgical, mais la
fréquence cardiaque ne change pas pour autant.

On pourrait être amené à penser qu'un mélange de p.ex. un beta-bloquant (qui ralentit le coeur et
aussi combat l'hypertension, mais n'a pas d'effet analgésique) a été injecté (avec ou sans
analgésique).

En peropératoire, on pourrait ainsi manipuler les signes cardiocirculatoires d'un stimulus
nociceptif chirurgical, le patient ne peut pas se plaindre, comme il est endormi, intubé et curarisé.

Par contre à la fin de l'intervention, au réveil, le patient devrait souffrir de ce manque
peropératoire éventuel d'analgésiques. Ces médicaments qui savent manipuler la tension et la
fréquence cardiaque, naturellement, n'ont aucun effet sur la perception même de la douleur (qui
est psychologique et émotionnelle). Mais en vérifiant l'apport d'analgésique en postopératoire
immédiat (du Dipidolor = morphinique presque exclusivement utilisé dans la période
postopératoire), je ne peux pas conclure que cette analgésie au réveil et en postopératoire
immédiat était problématique. Cela veut dire que l'analgésie en peropératoire était adéquate.

Conclusion

En toute sincérité, je ne trouve pas d'indices suffisamment clairs, ni de preuves objectives pour
conclure que la conduite des anesthésies de Madame T7.) , Madame PATIENT4.) et Monsieur
PATIENT 5.) en ce qui concerne l'administration de Fentanyl est tellement aberrante qu'elle
devient suspecte.

Certaines situations cliniques documentées pourraient soulever des soupçons, mais peuvent
aussi être acceptées comme petits défauts ou imperfections dues à la variabilité des situations et
des patients. »

                                                 53
        V. EXPERTISE GRAPHOLOGIQUE

Il convient encore de mentionner une expertise graphologique dont le juge d'instruction a chargé
l'expert Emmanuel STEVENS suivant ordonnance du 5 mai 2003 avec la mission

- d'analyser les quatre procès-verbaux intitulés « Salle opératoire OP 2 » établis au nom de P1.)
sur l'ensemble des mentions manuscrites et signatures figurant notamment dans les lignes
concernant les patients PATIENT1.) , PATIENT4.), PATIENT 5.) , PATIENT2.) , T7.) et
PATIENT3.) ;
- de déterminer avec certitude l'auteur des intiales H.M. figurant dans la rubrique « Témoin »

L'expert a été autorisé de recueillir auprès de P1.) et de T14.) , épouse (…) des spécimens
d'écriture et de signature. Il a déposé son rapport en date du 2 juin 2003.

Après examen des listes de narcotiques relatives à des opérations impliquant P1.) , l'expert a
notamment retenu au sujet des initiales « TD » sous la rubrique « témoin » qu'il est peu probable
,sans qu'il ne soit possible de l'exclure, que ces initiales aient été écrites par P1.) .

Dans la liste incluant l'opération PATIENT1.) , l'expert est formel pour dire que les initiales « HM »
ont été écrites par T14.) .

LES AUDITIONS DES ENQUETEURS, TEMOINS ET EXPERTS A
  l'AUDIENCE
Le Tribunal a en premier lieu entendu les enquêteurs Joël LIBAR et Arsène MULLER.

Joël LIBAR a déclaré qu'il a eu l'occasion d'avoir un bref contact avec l'inspecteur MICHEL HIPP
au courant de l'année 2001 au sujet du dossier en cause, dans lequel il a ensuite pris sa relève.
L'inspecteur HIPP ayant, à ce moment, déjà été fortement affecté par sa maladie, il ne s'est pas
agi d'un entretien approfondi lui ayant permis de se faire une idée précise des antécédents et de
recueillir les impressions de l'inspecteur HIPP quant à l'affaire en tant que précédent enquêteur.

Les deux enquêteurs ont enchaîné leurs démarches sur l'enquête précédemment entamée par
Michel HIPP, en procédant à divers interrogatoires et à d'autres devoirs dûment documentés
dans les rapports et procès-verbaux par eux dressés et figurant au dossier répressif.

B.) a été entendu ensuite. Il a déclaré qu'à l'époque des faits, il était l'adjoint de P5.) qui était
chef du département des soins à la CLINIQUE et qu'actuellement, il occupe le poste de Directeur
des Soins à la Fondation FONDATION au (…).

B.) a confirmé que c'est en octobre 1997 que les incidents à la toilette au deuxième étage de la
clinique, se situant près du bloc opératoire, ayant consisté dans des souillures de sang, ont
commencé. Ces incidents ont été portés à sa connaissance par deux infirmiers-anesthésistes. La
toilette en cause était accessible tant au personnel qu'au public.

B.) a relaté qu'il lui est arrivé d'y intercepter des toxicomanes en train de se droguer, ceci n'ayant
cependant été que des cas isolés et n'ayant pas constitué un phénomène courant. Une autre
explication à ces traces de sang et ces compresses ensanglantées aurait pu être celle de patients
éprouvant des saignements à leur sortie de la dialyse.

Les infirmiers-anesthésistes T22.) et T13.) ont cependant suspecté P1.) en invoquant les
fréquentes absences de ce dernier du bloc opératoire au cours des opérations et ses
changements brusques d'humeur, passant de l'apathie à l'euphorie.

B.) a indiqué que les incidents d'octobre 1997 à début 1998 n'ont été communiqués qu'au
Docteur T1.) et seulement en février 1998 et qu'il a admis que ce dernier allait en mettre au

                                                 54
courant ses collègues médecins-anesthésistes. Il a requis le Docteur T1.) de surveiller P1.) de
manière étroite (« em op d'Fangeren kucken »).

L'incident du 16 février 1998, dont a été témoin le Docteur T1.) , a été porté à la connaissance de
B.) le même jour et la seringue en cause a été immédiatement transmise au Laboratoire National
de la Santé aux fins d'analyse.

B.) a précisé que la réunion du 10 mars 1998 aux fins de confrontation de P1.) avec la situation
a eu lieu, suite à l'arrivée du résultat de l'analyse de la seringue et après son retour de congé.

P1.) a contesté les reproches élevés contre lui, mais B.) a confirmé que lors de l'opération en
cause et pendant la brève absence du Docteur T1.) , il ne pouvait y avoir que P1.) du côté
anesthésie dans la salle d'opération, aucun remplacement momentané de P1.) par un autre
infirmier-anesthésiste n'ayant été documenté, ni même allégué de la part de P1.) et la présence
d'une tierce personne étrangère au personnel étant invraisemblable.

S'agissant d'une réunion du 28 janvier 1998 en présence de P5.) , de P1.) et de lui-même, B.) a
confirmé que suite aux reproches de toxicomanie lui adressés, P1.) s'est déshabillé jusqu'au slip
pour prouver son innocence.

B.) a précisé qu'après le départ en congé de maladie de P1.) en juin 1998, il n'y a plus eu aucun
événement anormal, sauf certains incidents mineurs qui étaient sans commune mesure avec les
problèmes apparus durant les derniers temps de l'occupation de P1.) à la clinique.

B.) a déclaré que suite au dépôt de la plainte du 4 mai 1998, deux enquêteurs sont venus
prendre inspection de la toilette en cause. Il a été question de l'installation d'une caméra de
surveillance, idée à laquelle il n'a été donné aucune suite. Ils sont partis en indiquant qu'il fallait
les contacter en cas de nouvel incident. Lorsqu'une nouvelle salissure de sang est apparue, la
Police a été alertée. Personne ne se serait cependant présenté par la suite pour relever des
traces dans la toilette, qui avait été fermée à clef pour éviter un dépérissement des preuves, et
procéder à des analyses. Sur intervention renouvelée auprès de la Police après trois jours, il
aurait été indiqué à B.) de procéder au nettoyage et à la réouverture au service de la toilette.

Au sujet des tests d'urine, B.) a indiqué qu'il a eu des nouvelles des analyses de la part du Dr
T2.) ou de la part de T3.) , les résultats ayant toujours été négatifs.

B.) a précisé que le Docteur T1.) préconisait le licenciement de P1.) , tandis que le Docteur P2.)
considérait que si les reproches à l'encontre de P1.) étaient justifiés, il fallait le considérer
comme un malade et lui assurer un traitement.

B.) a réfuté les reproches de l'expert hygiéniste Docteur J.) à l'adresse de la clinique en faisant
valoir que la situation hygiénique à la CLINIQUE était comparable à celle des autres hôpitaux
luxembourgeois.

C.) , en religion Soeur C.) , a déclaré à l'audience qu'elle a suivi dans sa jeunesse une formation
d'infirmière-instrumentiste.

Concernant les divers incidents, dont elle a eu personnellement connaissance d'après ses
déclarations précédentes, elle a déclaré ne plus s'en souvenir actuellement à suffisance pour
donner des indications.

L'une des seules choses dont elle a déclaré se rappeler est celle que le Docteur T1.) a refusé de
travailler encore avec P1.) , suite à l'incident de la seringue du 16 février 1998 et qu'elle lui avait
indiqué que cela n'était pas possible d'un point de vue organisationnel, alors qu'il s'agissait de
travailler en équipe. Par ailleurs elle s'est souvenue avoir fait la réflexion à P1.) de ce qu'il
préparait beaucoup de médicaments en début d'opérations, sans cependant à aucun moment
avoir eu à l'idée que P1.) pouvait se droguer.

                                                   55
Sur question précise, Soeur C.) a déclaré que le Docteur T1.) ne lui a pas indiqué les raisons
pour lesquelles il ne voulait plus travailler avec P1.) .

Le Docteur T1.) a été entendu. Il a déclaré exercer la profession d'anesthésiste en tant que
médecin indépendant, utilisant les infrastructures et se faisant assister par le personnel de la
CLINIQUE. A l'heure actuelle, il travaille à l'hôpital HÔPITAL1 , selon une formule similaire, mais
plus structurée.

Il a décrit que lors d'une opération, un plateau avec les médicaments à administrer au cours de
l'anesthésie se trouve près de la tête du patient. Ce plateau est préparé à l'avance par l'infirmier-
anesthésiste, selon les consignes du médecin-anesthésiste, sur lesquelles il existait, entre les
médecins-anesthésistes de la clinique, un consensus notamment sur les produits et quantités à
utiliser, du moins en ce qui concerne les opérations courantes. Un drap, dont la hauteur peut
varier d'une opération à l'autre, mais qui, en général, est d'une hauteur d'environ 1,40 m, sépare
la zone de la chirurgie de celle de l'anesthésie. Pour l'opération du 16 février 1998, le Docteur
T1.) a déclaré qu'il se pouvait que la hauteur ait été moindre.

Le Docteur T1.) a précisé qu'avant l'entrée en salle opératoire, l'anesthésiste se frotte les mains
avec un désinfectant et qu'ensuite, il met des gants, mais pas nécessairement. Actuellement, le
port de gants ferait l'objet d'une recommandation interne.

S'agissant du risque d'infection, le Docteur T1.) a indiqué que lors d'une piqûre, il se situe à
environ 2,8 % et qu'en cas d'écorchure de la peau, ce risque est ramené à 0,5 % de sorte que la
thèse de la plaie comme vecteur de transmission lui semble peu plausible. La version du partage
par P1.) des narcotiques avec les patients est la seule qui lui paraît vraisemblable. Il a souligné
qu'après le départ de P1.) , il n'y a plus eu aucun événement suspect.

Il a indiqué qu'il était admis au Grand-Duché de Luxembourg qu'un médecin-anesthésiste pouvait
surveiller deux anesthésies en même temps, ceci en accord avec les organismes de sécurité
sociale.

S'agissant des conditions d'hygiène au bloc opératoire, il a déclaré que Soeur C.) était à ce sujet
très minutieuse.

Le Docteur T1.) a indiqué que suite à l'avertissement de la part de B.) quant aux suspicions
existant à l'encontre de P1.) , il a eu l'idée de le tester, mais qu'il a également testé d'autres
infirmiers-anesthésistes, comme T13.) . Le test du 16 février 1998 posé à P1.) a été concluant en
ce sens qu'il y a eu un échange de seringue, la seringue placée en remplacement ayant contenu
un mélange de trois substances, dont le caractère dangereux a été confirmé par le Docteur T1.)
dans les mêmes termes dans lesquels il s'était déjà exprimé devant la Police. Il a exclu que
l'échange de seringue ait pu avoir lieu parce que le Fentanyl que lui-même avait mis en place sur
le patient était entièrement administré, alors que son absence de la salle d'opération n'a duré que
quelques minutes. De plus, cela aurait dû être documenté au procès-verbal d'anesthésie, ce qui
n'a pas été la cas, comme son contrôle l'a révélé par la suite.

Il a précisé qu'il n'a pas interpellé P1.) immédiatement après l'incident, alors qu'afin de ne pas
s'exposer au reproche de l'acharnement à l'encontre de P1.) , il voulait attendre le résultat des
analyses, qui aurait mis exceptionnellement longtemps à lui parvenir de la part du Laboratoire
National de la Santé.

Le Docteur T1.) a indiqué que suite à l'incident de la seringue et après réception du résultat de
l'analyse, il aurait, lors d'une réunion en date du 10 mars 1998, fait part à la Direction qu'il
n'entendait plus travailler avec P1.) .

Les membres de la Direction ont estimé qu'à défaut de preuves, un licenciement n'était pas
envisageable. Un déplacement dans un autre service, n'ayant pas correspondu à la formation de

                                                  56
P1.) , n'a pas non plus été retenu. Il aurait eu, pour sa part et suite à l'incident de la seringue,
l'intention de déposer plainte auprès de la Police, mais il aurait été freiné par la Direction. B.) lui
aurait indiqué que la Police Judiciaire était en charge, que l'incident du 16 février 1998 ferait
partie de ce dont la Police aurait été saisie et qu'il fallait être extrêmement discret dans cette
affaire.

Lors d'un entretien entre P1.) , Soeur C.) et lui-même au bloc opératoire, il aurait déclaré ne plus
vouloir travailler avec P1.) . Soeur C.) lui aurait dit que ceci n'était pas possible. Il aurait fini par
se résigner à travailler avec P1.) sur base de considérations tenant à l'humanité et au respect du
fait que P1.) avait une ancienneté d'une dizaine d'années au sein de la clinique. Il a reconnu à
l'audience qu'en s'étant laissé persuader de continuer à travailler avec P1.) , il a commis une
faute. Il a déploré le fait qu'il n'y ait jamais eu de réunion entre la Direction et les médecins pour
discuter du problème qui se posait.

Il a formellement contesté s'être mis en rapport avec les futurs employeurs de P1.) pour leur faire
part des « antécédents » de ce dernier à la CLINIQUE.

Lors de sa déposition, le Docteur T2.) a déclaré
- que s'agissant des tests d'urine, le laboratoire de la clinique n'a servi que de dépôt.
- qu'il ne se rappelait pas de la manière dont les prélèvements ont été transmis au Laboratoire
National de la Santé.
- qu'il ne se rappelait ni d'avoir reçu les résultats de ces analyses, ni l'information du Professeur
WENNIG que ces analyses ne permettaient pas de déceler le Fentanyl.
- qu'il existait une ambiance secrète autour de cette affaire au sein de la clinique.

S'agissant de la manière dont lui parvenait le courrier adressé à son nom, le Docteur T2.) a
d'abord indiqué que ces lettres étaient d'abord ouvertes par la Direction, pour se raviser, suite à
une intervention de P6.) , en déclarant qu'il ne se rappelait plus exactement des modalités de
transmission des courriers.

Par la suite, le Docteur T2.) a indiqué qu'il se pouvait qu'il ait parlé au Professeur WENNIG sur la
détection de Fentanyl et sur le fait qu'il fallait envoyer les prélèvements à l'extérieur.

A la question s'il a parlé de ces informations à la direction, il a répondu: « Non. Peut-être avec
Monsieur B.) . Je ne sais pas. »

A la question s'il était conscient de l'enjeu de ces tests, il a répondu: » En principe, moi ça ne me
regardait pas. »

A la question : « Est-ce que vous en avez parlé au Docteur P2.) ou au Docteur P3.) ? », il a
répondu par la négative.

A la question si B.) se tenait au courant au sujet des tests, il a répondu: « Je ne sais plus quel
chemin cela suivait. »

Il a déclaré notamment que « C'était très nébuleux et secret. » et qu' «On était très mal
informés. »

T3.) a déclaré
- que les premières irrégularités sont apparues au niveau du stock de narcotiques (Rapifen,
Fentanyl et Fortal) au courant de l'été 1997, ce qui l'a amené à faire une mise à zéro, en
effectuant un inventaire au mois d'août 1997.
- qu'il a, à cette époque, entendu une rumeur, suivant laquelle une personne travaillant à la
clinique était mise en relation avec des incidents suspects, sans qu'un nom ait été mentionné à
ce moment.
- que lorsqu'il a appris que P1.) a été suspecté d'être responsable de ces incidents, il a fait le lien
avec les irrégularités de l'été précédent.

                                                   57
- que l'incident du 16 février 1998 de la seringue échangée lui a été rapporté par B.) .
- qu'il a pris contact par téléphone au mois de février 1998 avec le laboratoire Janssen pour se
renseigner sur les modalités à suivre pour faire un dépistage de Fentanyl dans les urines.
- que lors d'une réunion entre P5.) , le Docteur P2.) et lui-même au mois de mars 1998, il a été
décidé de procéder à des tests sporadiques d'urine.
- que pour lui, il était entendu que tous ces tests devaient être confiés au laboratoire Janssen et
que c'était le Dr T2.) qui devait se charger de la transmission des prélèvements au laboratoire
Janssen.
- qu'il n'a jamais été question du prix de ces analyses chez Janssen.
- qu'il n'a vu que le tout premier résultat émanant du laboratoire Janssen, d'après lequel le
Fentanyl n'était pas quantifiable, càd que soit il n'y avait pas de traces de ce produit, soit les
traces étaient inférieures au seuil de sensibilité du test.
- qu'au service Dialyse, il n'y a aucun accès à des narcotiques.

T9.) a déclaré
- que sa collègue avait trouvé du sang et un emballage d'une seringue aux WC.
- qu'elle a trouvé des taches de sang aux WC après le passage de P1.) .
- que cela s'est reproduit, sans qu'elle ait pu l'attribuer à P1.) .
- qu'elle a prévenu Soeur C.) de ces incidents, alors qu'elle était en charge du bloc opératoire.
- qu'en date du 30 octobre 1997, elle a vu P1.) rentrer dans une salle d'opération, puis en
ressortir.
- qu'elle a constaté des taches de sang et la présence d'un garrot sur un chariot de cette salle
opératoire, suite au passage de P1.) .
- qu'elle a continué de signaler tous les incidents qui survenaient à un rythme de une à deux fois
par semaine à Soeur C.) .
- qu'elle a fini par se lasser de signaler les incidents, voyant que les responsables de la clinique
ne réagissaient pas par des actions concrètes.
- que suite au départ en congé de P1.) , il n'y a plus eu aucun incident.

T10.) a déclaré qu'en 1994, il a fait une formation pour se spécialiser en matière d'hygiène
hospitalière sur deux années et ce aux frais de la CLINIQUE.

Il a fait état de ce qu'il a cependant fini par démissionner parce qu'il n'avait pas suffisamment de
soutien de la part de la Direction et notamment de la part de P5.) pour mettre en oeuvre ce qu'il
avait appris. Surtout Soeur C.) aurait oeuvré contre la mise en place des procédures qu'il
préconisait.

Interrogé quant aux possibilités de transmission de sang du patient à la personne qui se serait
servie du produit branché au patient, il a déclaré que cette transmission a pu se faire tant de la
patiente PATIENT1.) à cette personne qu' à partir de cette dernière aux cinq patients qui se sont
retrouvés infectés. Il a indiqué qu'il est concevable que dans le premier cas, la seringue,
contenant le produit convoité par cette personne, ait contenu de la substance infectée de la
patiente PATIENT1.) au moment où elle s'en est servie et que de la même manière, cette
personne ait pu, après s'être infectée auprès de la patiente PATIENT1.) , avoir contaminé de sa
substance le contenu de la seringue, avant que le reste n'ait été ensuite injecté aux cinq patients.
Il a expliqué que lors d'une injection intraveineuse, il faut localiser la veine, ensuite procéder à
une légère aspiration pour s'assurer de l'avoir trouvée et enfin effectuer l'injection. A cette
occasion, il se peut que de la substance de la personne injectée se retrouve dans la seringue,
suite à cette aspiration et puisse ainsi être transmise aux patients sur lesquels cette seringue est
mise en oeuvre par la suite. Ces échanges de substance expliquent le fait que tout le matériel mis
en oeuvre pour les injections, y compris les cathéters et canules est à usage unique.

T11.) a confirmé ses déclarations précédentes auprès de la Police, en précisant qu'à l'heure
actuelle, il ne s'en souviendrait pas en détail, mais que s'il a déposé et signé ces déclarations
auparavant, elles doivent correspondre à ce qu'il a constaté à l'époque.

                                                 58
T3.) a été réentendu à l'audience pour fournir des explications au sujet des fiches de
dispensation de stupéfiants. Il a relevé un anti-datage sur certaines fiches établies par P1.) . Il a
précisé qu'au moment de l'inventaire en août 1997, au moins cent ampoules ont manqué. Il a
indiqué qu'il a été décidé en présence de T17.) , Dr. P2.) et B.) début février 1998 de consigner
les stupéfiants du bloc opératoire dans une armoire sous clé et que parmi les infirmiers-
anesthésistes, seul P1.) n'a pas reçu de clé pour cette armoire en raison des suspicions qui
pesaient sur lui.

S'agissant des tests d'urine, T3.) a indiqué que lorsqu'il y avait un test à faire, il appelait P1.) , qui
se présentait peu de temps après dans son bureau pour le prélèvement d'urine. T3.) n'a pas
d'explication pour le fait que les urines prélevées en date du 21 avril 1998 en sa présence aient
été diluées.

Le Professeur WENNIG a été entendu à l'audience. Il a notamment déclaré
- qu'il ne se rappelle plus avec qui il a parlé au sein de la clinique au sujet des tests d'urine.
- qu'il a bien indiqué au bout de quelques screenings que ceux-ci ne permettraient pas de déceler
le Fentanyl, mais qu'il fallait s'adresser au fabricant du produit, le Laboratoire Janssen.
- qu'il a expliqué qu'il a néanmoins continué à faire les screenings alors qu'en matière de
suspicion de toxicomanie, cela se faisait systématiquement et qu'il était utile de faire ces tests
pour vérifier si la personne suspectée prenait, comme cela se présente souvent auprès des
toxicomanes, d'autres, voire plusieurs drogues.
- que le Laboratoire National n'aurait pu déceler le Fentanyl que si les urines en avaient contenu
une très grande quantité, tel que cela se présente dans les cas d'overdose.
- que le Fentanyl est décelable jusqu'à 24-48 heures, suite à son absorption.
- qu'à défaut de toute autre manipulation, la dilution d'urine peut provenir d'une très forte
consommation d'eau précédant le prélèvement.
- que le Fentanyl est un très puissant analgésique, jusqu'à six fois plus puissant que la morphine.
- que le Fentanyl provoque au tout début une très forte sensation de bien-être et d'euphorie.
- que l'accoutumance au Fentanyl s'installe au bout d'une consommation sur un mois à peu près.
- que les rythmes de consommation peuvent varier, certains en consommant trois fois par jour,
d'autres de manière occasionnelle, p.ex. lors de week-ends.
- qu'un morphinomane peut mener une vie normale et que son addiction ne se remarque pas
nécessairement.
- que les analyses capillaires effectuées en 2002 sont évocatrices d'une consommation sur les
mois précédents, mais sont sans pertinence en ce qui concerne des consommations remontant à
plusieurs années.
- que l'effet du Fentanyl prend une demi-heure à se manifester et il dure environ quatre heures.
- que le Fentanyl s'injecte ou se boit.

Dans un courrier envoyé en date du 28 avril 2009 au Parquet, suite à son audition à l'audience, le
Professeur WENNIG a expliqué que l'analyse de la seringue échangée lors de l'opération du 16
février 1998 a pris plusieurs semaines alors que le constituant principal n'a pu être identifié tout
de suite, étant donné que ce principe actif (esmolol) d'un médicament n'était pas commercialisé
au Luxembourg et qu'il a dû le commander en Allemagne pour pouvoir disposer d'une substance
de référence authentique. Il n'a réceptionné cet échantillon qu'en date du 18 mars 1998, ce qui
expliquerait le délai jusqu'à obtention des résultats.

A ce courrier a en outre été annexé l'accusé de réception concernant le prélèvement de cheveux
de P1.) en date du 21 mars 2002, telle réception ayant fait l'objet de contestations à l'audience
de la part de Maître MICHEL.

Le Professeur ROSS a maintenu les conclusions de son rapport final en ce qui concerne
l'identité du virus des sept personnes infectées. Il a rappelé que c'est P1.) qui, lors d'un entretien
qu'il a eu avec lui au cours de l'instruction, a évoqué l'existence d'une plaie pouvant être à
l'origine des infections, en raison du non-port de gants de sa part. Cette piste a été suivie, alors
que les enquêteurs se trouvaient en présence de tests d'urine négatifs, du moins selon toute
apparence à l'époque, de sorte qu'il paraissait que les contaminations ne pouvaient provenir de

                                                   59
l'utilisation par P1.) de narcotiques destinés aux patients, par le biais d’un usage commun de
matériel d’injection.

Des preuves d'une contamination par le contact avec des surfaces dans la salle opératoire
(Oberflächenübertragung) n'ont pu être trouvées. Par ailleurs, la durée de survie du virus de
l'hépatite C à l'air libre est très limitée et ce virus ne saurait survivre sur plusieurs semaines au
cours de nombre d'opérations.

A l'audience, le Professeur ROSS a, sur base de tous les éléments à sa disposition, conclu que la
« Spritzenaustausch-These » est de loin la plus probable.

Le Professeur GERLICH s'est rallié à cet avis, en conformité à ce qu'il avait déjà écrit dans son
rapport.

Le Professeur VANDERMEERSCH a expliqué à l'audience
- que lors d'une anesthésie sont mis en oeuvre des narcotiques et des hypnotiques, les premiers
agissant sur la douleur, les deuxièmes agissant sur le sommeil.
- qu'il est possible de jouer sur les doses respectives de narcotiques et d'hypnotiques; qu'ainsi, en
donnant plus d'hypnotique, il est possible d' «économiser » du narcotique, mais cela se
répercutera nécessairement sur le patient qui, si la dose de narcotique était insuffisante, pourra
éprouver plus de douleur en phase post-opératoire ou même avoir de sérieux problèmes
cardiaques, pouvant aller jusqu'à l'infarctus.
- qu'une telle manipulation cruelle à l'égard du patient est à la portée d'un infirmier-anesthésiste
expérimenté tel que P1.) .
- que les betabloquants et le Sevoflurane peuvent ainsi être substitués au Fentanyl.
- qu'il maintient ses conclusions en affirmant que sur base des documents qu'il a examinés, il n'a
pas été possible de déterminer si certaines anomalies sont le fruit d'un calcul bien étudié de la
part de P1.) pour lui permettre de se procurer du Fentanyl de manière inaperçue ou si ces
irrégularités résultent de la nonchalance avec laquelle il a rempli ces documents.
- que statistiquement parlant, sur 100 anesthésistes /infirmiers-anesthésistes, il y en a trois qui
sont narcodépendants.
- que l'inventivité de ces gens pour se procurer de la drogue est sans limites.
- que dans la plupart des cas, la dépendance passe inaperçue et n'est découverte que lors du
décès de la personne, après consommation inconsidérée de narcotiques, mais que la
dépendance peut se faire remarquer par des sauts d'humeur ou des absences répétées de la
salle d'opération vers les WC.

Interrogé sur la manière de traiter un anesthésiste ou un infirmier-anesthésiste narcodépendant, il
été formel pour dire que d'après son expérience, il fallait en premier lieu assurer qu'il soit écarté
de l'accès aux narcotiques et donc du bloc opératoire et en même temps veiller à ce qu'il suive
une thérapie en vue de sa désintoxication. Il a été très clair pour dire qu'à la place du Docteur
T1.) , il n'aurait plus travaillé avec P1.) après l'incident de la seringue échangée.

Sur le mode de transmission du virus, il a indiqué que la thèse de l'infirmier-anesthésiste
dépendant qui s'est servi des narcotiques destinés aux patients semble la plus plausible. Le
thèse de la plaie lui paraît peu probale. Il n'a pu indiquer une troisième voie par laquelle le virus
aurait pu être transmis.

A la demande du Docteur P8.) , le Tribunal a encore procédé à l'audition du Professeur T6.) ,
médecin-spécialiste en maladies infectieuses et tropicales au CHU de (…), qui avait,
précédemment et également sur demande du Docteur P8.) , rédigé une prise de position traitant
notamment de la problématique du port de gants et de la voie de transmission du virus de
l'hépatite C dans le cas d'espèce.

Les explications et avis du Professeur T6.) peuvent être résumés comme suit:

                                                   60
Le port de gants de protection fait partie des « précautions universelles » établies par l'organisme
américain « Centers for Disease Control and Prevention » en matière d'interventions et de soins
médicaux. Le caractère universel de ces précautions se réfère au fait qu'elles doivent être mises
en oeuvre pour chaque patient, sans exception et en toute circonstance, dans une optique de
protection des médecins et du personnel soignant exposés à des risques multiples.

Le Professeur T6.) a admis que cette protection allait dans les deux sens et qu'il s'agit de
protéger tant le médecin ou l'infirmier que le patient. En France, il serait, dans ce contexte,
question des « précautions standard » depuis 1998.

Dans sa prise de position écrite, le Professeur T6.) a repris une hiérarchisation des modes de
transmission du virus de l'hépatite C à l'état de 1998:
Toxicomanie: 40% des cas identifiés
Transfusion sanguine avant 1991:25à30% des cas identifiés
Origine inconnue: 20-30 % des cas
Transmission mère-enfant:rare (moins de 6 %)
Transmission sexuelle exceptionnelle (sauf rapport traumatique ou sanglant)

Le Professeur T6.) a estimé à l'audience que dans la présente affaire, la question du port ou du
non-port de gants constitue un faux problème, étant donné que selon lui, il est totalement
invraisemblable que le virus de l'hépatite C ait été transmis dans six cas consécutifs du fait d'une
plaie à la main de l'infirmier-anesthésiste.

Le Professeur T6.) a expliqué que le virus de l'hépatite C est fragile à l'air libre et qu'il ne se
conserve à cet état que très peu de temps. Pour survivre, il doit se trouver entouré de substance,
de préférence du sang. Ceci aurait nécessité la coexistence d'une plaie sanglante persistante sur
la personne de P1.) et des souillures de sang substantielles et continues en provenance des
patients sur plusieurs semaines sur les supports et matériels opératoires, pour lesquelles il
n'existe pas de preuves.

Enfin trois témoins ont été appelés par la défense à décharge de P1.) .

T4.) , l'ex-amie de P1.) , a réitéré la pleine confiance qu'elle avait en P1.) et a confirmé qu'elle n'a
jamais eu de raisons de suspecter une toxicomanie chez P1.) , qui était toujours en forme et
sportivement très actif. Elle a indiqué qu'elle avait l'impression que le Docteur T1.) était mal
intentionné à l'égard de P1.) . Elle a confirmé, sans fournir d’indication dans le temps, que P1.)
avait une plaie au doigt et qu'il portait un pansement.

T5.) , l'ami de P1.) , a de même exclu que P1.) soit ou ait été toxicomane. Il a confirmé que P1.)
avait une plaie au doigt en avril-juin 1998 qui les a même empêchés de faire le tour en moto qu'ils
avaient prévu de faire ensemble et qui aurait été annulé à l'initiative de P1.) . Il a déclaré que le
doigt de P1.) était rougi et enflé.

T12.) , psychologue de formation et expert judiciaire, a déclaré que P1.) a été en traitement chez
elle de septembre 1998 au printemps 1999 pendant une vingtaine d'heures de consultation, étant
donné que la maladie de l'hépatite C est souvent accompagnée d'états dépressifs liés notamment
à la lourde médication nécessaire pour son traitement.

Il s'est avéré lors de leurs entretiens que P1.) était psychiquement plus affecté par sa situation
professionnelle et ses problèmes à la CLINIQUE que par son traitement hépatique. Il lui aurait fait
part de ce que les reproches qu'on lui faisait n'étaient pas justifiés et qu'il était victime de mobbing
à son lieu de travail.

Elle a déclaré que pour elle, les déclarations de P1.) étaient crédibles. Il ne s'agissait pas d'une
construction qu'il lui aurait exposée pour les besoins de la cause, puisqu'en tant que spécialiste
de l'appréciation de la véracité des propos tenus par une personne, elle s'en serait aperçue, si tel
avait été le cas.

                                                  61
  Elle a précisé qu'elle n'avait elle-même aucune raison de suspecter une toxicomanie chez P1.) ,
  aucun indice ne tendant en cette direction. Aucun signe de ce qu'il se trouvait en phase de
  désintoxication n'a pas non plus pu être décelé.

QUANT AUX PREVENUS DOCTEUR P14.) ET DOCTEUR P15.)

  Durant les mois de juillet à septembre 1998, sont apparus trois cas d'infection au virus de
  l'hépatite C auprès de patients opérés à la CLINIQUE. Ces patients ont tous trois été pris en
  charge en vue d'un traitement immédiat, au vu de la gravité des symptômes présentés, par le
  Docteur P15.) , médecin-spécialiste en maladies internes.

  En date du 16 février 1999, une quatrième patiente, opérée en date du 20 mai 1998 à la hanche
  par le Docteur P14.) à la CLINIQUE a, sur base d'analyses de contrôle lui prescrites par son
  médecin-traitant, le Docteur L.), médecin-spécialiste en maladies internes à la Clinique d'(…) en
  raison de valeurs hépatiques sortant de la normale, appris qu'elle était infectée par le virus de
  l'hépatite C.

  En date du 3 mars 1999, T7.) a déposé une plainte auprès de la Direction de la Santé en raison
  de la contamination au virus de l'hépatite C dont elle a été la victime à la CLINIQUE.

  Le Docteur T8.), médecin-chef ayant la qualité d’officier de Police Judiciaire à la Direction de la
  Santé, a alors été chargé d'une enquête pour déterminer les causes de cet accident.

  En date du 30 mars 1999, le Docteur T8.) , après avoir visité le bloc opératoire et après s'être
  entretenu avec la victime et les responsables de la clinique, a pris position auprès de la Direction
  en faisant part de ce que la source de contamination ne pouvait être cernée, qu'il y avait lieu de
  procéder à un dépistage auprès des patients opérés entre janvier et juillet 1998 à la CLINIQUE,
  qu'il y avait lieu de faire appel à un expert en matière d'hygiène hospitalière en vue d'une
  appréciation sur la situation d'hygiène existant à l'hôpital et qu'il y avait finalement lieu de
  considérer la possibilité d'une fermeture immédiate du service hospitalier de la CLINIQUE pour
  des raison urgentes de santé publique.

  Le Docteur J.), expert-hygiéniste nommé par la Direction de la Santé, a évalué la situation
  d'hygiène à la CLINIQUE dans un rapport du 19 avril 1999. Il a relevé un certain nombre de
  problèmes au niveau de l'hygiène hospitalière par rapport auxquels la Clinique a réagi.

  Deux visites-surprise au bloc opératoire ont eu lieu en date des 3.8. et 10.8.1999 et en fin de
  compte, suite à la solution d'un certain nombre de problèmes et à la motivation des équipes du
  bloc opératoire en matière d'hygiène hospitalière, la Direction de la Santé a abandonné l'idée
  d'une fermeture.

  Une lettre rédigée par la Direction de la Clinique sur instigation de la Direction de la Santé a été
  adressée à plus de 900 patients en date du 19.4.1999 en vue d'un dépistage systématique de
  l'hépatite C, lors duquel un cas supplémentaire d'infection, celui de Madame PATIENT4.) a pu
  être détecté.

  En date du 1er juin 1999, A.) , épouse (…) et fille de T7.) , s'est constituée partie civile entre les
  mains du juge d'instruction en tant que victime par ricochet contre inconnu et ce pour le montant
  de 100.000 LUF, sous réserve de majoration.

  En date du 29 avril 2002, A.) s'est également constituée partie civile auprès du juge d'instruction
  dans le cadre de l'information judiciaire pour abstention coupable en tant que victime par ricochet
  et a réclamé le montant de 10.000 euros, sous réserve de majoration.

                                                    62
Suite au réquisitoire additionnel du Parquet du 16 octobre 2003 au juge d'instruction, les Docteurs
P14.) et P15.) ont été inculpés en date des 19 et 20 octobre 2004 du chef de non-assistance à
personne en danger.

T7.) a été entendue par la Police en date du 22 mars 1999 et en date du 18 décembre 2003 par
le juge d'instruction.

Devant le juge d'instruction, elle a déclaré
- qu'elle a été admise à la CLINIQUE en vue d'une opération à la hanche par le Docteur P14.) en
date du 18 mai 1998.
- qu'elle a subi des analyses et examens préopératoires dont les résultats étaient bons de sorte
qu'en date du 20 mai 1998, l'opération a eu lieu.
- qu'elle a quitté l'hôpital en date du 9 juin 1998 pour se rendre en convalescence à Colpach.
- qu'en date du 23 juillet 1998, elle s'est rendue à une consultation de contrôle de sa hanche chez
le Docteur P14.) pour une radiographie.
- qu'en raison de douleurs persistantes, elle s'est rendue en consultation chez le Docteur P14.)
en date du 6 octobre 1998 qui l'a informée que sa deuxième hanche devait également être
opérée.
- qu'elle lui a fait comprendre que son état général de santé était mauvais de sorte qu'elle
n'envisageait pas de nouvelle opération de sitôt.
- qu'au mois de septembre 1998, son médecin traitant, le Docteur L.), médecin-spécialiste en
maladies internes à la Clinique d'(…), lui avait prescrit une analyse de sang.
- que pour raisons de commodité, elle est allée faire ces analyses à la CLINIQUE, qui se trouvait
plus près de son domicile que la Clinique d'(…).
- que les résultats ont révélé des valeurs hépatiques anormales sous forme de taux légèrement
élevé de transaminases.
- que d'après le Docteur L.), ces taux, sans être alarmants, appelaient une analyse de contrôle
après trois à quatre mois.
- que lors de sa consultation auprès du Docteur P14.) en date du 6 octobre 1998, elle lui a
signalé l'anomalie de ses valeurs hépatiques.
- qu'en date du 26 octobre 1998, il lui a fait part de ce qu'il a examiné avec le Docteur P15.) ses
valeurs hépatiques, qu'ils les ont comparées avec celles faites la veille de l'opération et qu'il en a
conclu :
«Dat do hat dir net wei der hei eran komm sidd. »
- qu'à cette occasion, le Docteur P14.) lui a conseillé d'aller consulter le Docteur P15.) , sans lui
donner d'autres explications et surtout sans lui faire part des soupçons concernant sa
contamination au virus de l'hépatite C.
- qu'étant donné que le Docteur L.) était son médecin traitant, elle a préféré s'en tenir à ses
conseils et faire des analyses de contrôle quelques mois plus tard.
- qu'en date du 27 octobre 1998, elle a reconsulté le Docteur P14.) en raison de problèmes
subsistants à la hanche qui lui a prescrit en conséquence un scanner, sinon une radiographie.
- qu'elle a subi le scanner en date du 4 novembre 1998 et qu'elle a téléphoné quelques jours plus
tard au Docteur P14.) pour se tenir au courant du résultat.
- que lors de cet entretien, le Docteur P14.) lui a indiqué qu'elle ne présentait d'anomalies ni à la
hanche, ni à la colonne vertébrale, -qu'elle ne se rappelait pas si le Docteur P14.) lui a rappelé
d'aller voir le Docteur P15.) , mais qu'elle ne pouvait pas l'exclure.
- qu'elle ne pense pas s'être rendue en consultation auprès du Docteur P14.) en date du 10
novembre 1998 et qu'à cette date, il lui ait rappelé d'aller voir le Docteur P15.) .
- qu'elle a fait les analyses lui prescrites par le Docteur L.), dont le résultat lui est parvenu début
février 1999.
- que le Docteur L.) l'a appelée pour lui demander de passer d'urgence chez lui, le taux de
transaminases étant dramatiquement élevé.
- que le Docteur L.) lui a de suite prescrit des analyses pour déterminer, si elle était atteinte d'une
hépatite virale et de quel virus il s'agissait.

Par courrier à l'adresse du juge d'instruction du 12 avril 2004, T7.) a tenu à faire part de ce
qu'après avoir repris son agenda, son dossier et les pièces reçues de la part de la Caisse de

                                                  63
Maladie, elle pouvait exclure qu'elle ait vu le Docteur P14.) en consultation en date du 10
novembre 1998 et qu'il lui ait rappelé d'aller voir le Docteur P15.) . En date du 22 février 1999, le
Docteur P14.) lui a dit d'aller consulter le Docteur P15.) . Le même jour en après-midi, il lui a
téléphoné chez elle pour lui rappeler d'aller chez le Docteur P15.) et qu'il lui avait pris un rendez-
vous pour le lendemain chez le Docteur P15.) .

A l'audience, T7.) a déclaré
- qu'après son opération en date du 20 mai 1998, elle se sentait mal et qu'elle avait fièvre et
nausées.
- que le Docteur P15.) est passé en post-opératoire auprès d'elle et lui a fait des analyses.
- que son malaise a été interprété comme suite opératoire non alarmante.
- que la chronologie de ses contacts avec le Docteur P14.) est celle relatée devant le juge
d'instruction.
- qu'elle a maintenu qu'elle n'a pas vu le Docteur P14.) en date du 10 novembre 1998 et qu'il ne
lui a, lors de leur entretien téléphonique, pas rappelé d'aller voir le Docteur P15.) .
- qu'elle n'a pas réussi à obtenir ses résultats d'analyses d'avant l'opération auprès du laboratoire
de la Clinique et que ce n'est qu'après intervention du Docteur P15.) qu'elle a pu les obtenir.
- qu'elle a rencontré le Docteur P3.) en date du 26 février 1999 et qu'elle lui a annoncé son
infection.
- que le Docteur P3.) lui a recommandé de se mettre en rapport avec le Docteur T1.) qui pourrait
lui donner plus d'informations sur le mode de transmission suspecté.
- que le Docteur P15.) lui a appris en date du 1er mars 1999 que son infection à l'hépatite C a été
confirmée.
- qu'elle a ensuite eu un entretien avec le Docteur T1.) en date du même jour qui lui a expliqué
l’incident de la seringue qu’il a eu avec P1.) .
- qu'elle a formellement contesté qu’elle avait des appréhensions à affronter le diagnostic d'une
maladie du foie en raison du décès d'une de ces connaissances, suite à une biopsie du foie et
que c'était pour cette raison qu'elle ne serait pas allée voir le Docteur P15.) .
- que tout ceci ne serait que ragot et racontar.
- qu'elle a admis qu'une de ses anciennes collaboratices a eu des problèmes de foie, mais ce
bien plus tard, de sorte que ses propos n'ont pu être que déformés.
- qu'elle a de toute façon dû affronter le diagnostic plus tard et qu'elle a immédiatement tout
entrepris pour se soumettre au meilleur traitement en vue d'une guérison, qui n'a cependant pas
eu lieu.
- qu'elle a subi une bithérapie sur toute une année de mai 1999 à avril 2000 avec beaucoup
d'effets secondaires.
- que la Direction de la CLINIQUE ne lui a fourni aucune assistance, ni ne l'a-t-elle tenue au
courant de l'évolution de la situation.
- qu'elle a déposé plainte auprès de la Santé pour faire bouger les choses.
- qu'elle ne se sentait pas bien du tout entre octobre 1998 et janvier 1999 alors qu'elle se sentait
extrêmement fatiguée et qu'elle n'avait pas d'appétit.
- qu'à l'heure actuelle, elle se trouve sous surveillance médicale et que son foie présente un
début de fibrose.

Le Docteur T1.) , entendu comme témoin, avait déclaré qu'il avait eu un entretien avec T7.) , par
l'entremise du Docteur P3.) , entretien qu'il n'a pas autrement pu situer dans le temps, si ce n'est
qu'il a émis la supposition qu'il pouvait s'agir du mois d'octobre 1998, ceci par référence au fait
que c'est à cette époque qu'il a été question d'une déclaration auprès de l'assurance du cas de
T7.) .

Il a déclaré
- que d'après la teneur de leur entretien, il a supposé qu'elle était au courant de son infection.
- qu'il lui a indiqué qu'il suspectait que le responsable de son infection était P1.) , un infirmier-
anesthésiste.
- qu'en prévision de son entretien avec T7.) , il s'était mis en rapport avec la Direction pour
suggérer une indemnisation transactionnelle de la patiente infectée.

                                                   64
- qu'il s'est fait remballer, notamment par P6.) qui lui a dit: «Dei soll eis emol beweisen datt se dat
hei kritt huet. »

Entendu en tant que témoin à l'audience, T8.) a confirmé que l'hépatite C était une maladie à
déclaration obligatoire.

Il a déclaré que trois cas d'hépatite C ont été déclarés auprès de la Santé, Division de l'Inspection
Sanitaire, en octobre 1998 et que la direction de la Clinique n'a commencé à se montrer
coopérative que lorsqu'il a laissé planer la menace de la fermeture. Il avait le sentiment que
jusque là, la Direction a essayé de minimiser l'affaire. La Santé a dû quasiment imposer le
dépistage systématique des patients.

Il y avait beaucoup de réticence de la part de la Direction. Dans ce contexte, le Docteur T8.) a
mentionné le Docteur P4.) et P5.) plus particulièrement.

Le Professeur Yves HORSMANS, médecin-spécialiste en matière de gastro-entérologie et
hépatologie a été nommé expert suivant ordonnance du juge d'instruction du 16 février 2005 avec
la mission
- de décrire la maladie de l'hépatite C et notamment celle avec le génotype 1 (période
d'incubation, évolution, symptômes, risques, dangerosité, possibilités de traitement )
- de se prononcer sur la question de savoir si une intervention(traitement) en octobre 1998 avait
eu pour effet d'améliorer les chances de guérison de T7.) de la maladie de l'hépatite C
- de se prononcer sur la question de savoir si une intervention (traitement) en octobre 1998 avait
eu pour conséquence d'empêcher l'évolution de l'hépatite C vers une maladie chronique.
- de déterminer le moment où la période à partir de laquelle la maladie de T7.) a évolué vers une
hépatite C chronique.

Dans son rapport du 14 mars 2005, le Professeur HORSMANS a notamment exposé
- que la période d'incubation de l'hépatite C est de une à quatorze semaines.
- que les manifestations cliniques liées à cette infection sont le plus souvent absentes ou
caractérisées par l'existence d'un syndrome grippal et qu'exceptionnellement, il est observé un
ictère (jaunisse).
- que l'hépatite aigue résultant de cette infection virale peut guérir spontanément chez 10 à 50 %
des patients infectés, mais que le taux de guérison spontanée semble nettement plus faible chez
les patients infectés par un virus de génotype 1.
- qu'en l'absence de guérison spontanée ou de traitement au stade aigu de la maladie, l'évolution
se fait inéluctablement vers l'hépatite chronique.
- qu'au stade chronique, les symptômes les plus fréquemment rencontrés sont la fatigue et
d'autres manifestations d'ordre psychologique comme la dépression et autres troubles de
l'humeur.
- que les risques d'évolution vers la cirrhose, l'insuffisance hépatique et l'hépatocarcinome sont
importants, mais demeurent encore mal identifiés.
- que la dangerosité de la maladie doit être abordée à trois niveaux:
1.dégâts psychologiques pour la patiente et son entourage …
2.risque d'évolution vers la cirrhose et ses complications
3.risque de contagion … la contagion est essentiellement de nature parentérale et plus rarement
percutanée. Elle est donc possible, au sein d'une même famille, en cas d'usage inadéquat de la
brosse à dents, ciseaux à ongle et /ou rasoir.
- que s'agissant des possibilités de traitement, il existe un traitement conventionnel sur un an
consistant en une bithérapie (Interféron standard +Ribavirine), ce traitement ayant une efficacité
(éradication du virus) chez plus ou moins 30 % des patients traités pour une hépatite chronique C
infectés par un virus de génotype 1.
- qu'un tel traitement peut aggraver de nombreux symptômes et provoquer l'apparition d'effets
secondaires.
- que son efficacité est limitée.
- qu'il peut être affirmé qu'un traitement en octobre 1998 aurait eu une efficacité (éradication
définitive du virus et donc guérison) de l'ordre de 60 à 70 %.

                                                  65
  - que T7.) aurait donc eu 60 à 70 % de chances de voir le virus de l'hépatite C éliminé à la suite
  d'un traitement mis en route à cette époque avec le précision que ces chiffres s'appuient sur les
  résultats d'études publiées au cours de ces dernières années, mais le plus souvent postérieures
  à 1998.
  - qu'en 1998, il était le plus souvent de règle de proposer l'abstention thérapeutique dans le cadre
  de l'hépatite aigue.
  - que dans le cadre de cette pathologie, une conférence de consensus organisée par le NIH
  (USA) en 1997 suggérait l'intérêt du traitement anti-viral, mais n'en recommandait pas le recours
  systématique.
  - qu'en 2004, l'intérêt d'un recours systématique au traitement antiviral dans le cadre de l'hépatite
  aigue C a été souligné et fait actuellement l'objet d'un consensus général.
  - qu'on parle d'hépatite chronique lorsqu'il existe une perturbation des tests hépatiques et une
  présence du virus pendant plus de six mois. Il est à noter qu'actuellement, la nécessité de
  l'existence d'une perturbation des tests hépatiques est remise en cause et pour beaucoup
  d'experts, la présence du virus pendant six mois est suffisante pour parler d'atteinte chronique.

  A l'audience, le Professeur HORSMANS a fourni un certain nombre d'explications
  complémentaires:
  - l'immunoblotting consiste à déterminer si une personne présente des anticorps au virus de
  l'hépatite virale.
  - qu'ensuite, on effectue un PCR pour avoir la confirmation d'un immunoblotting positif.
  - qu'enfin la biopsie permet des conclusions quant aux lésions affectant le foie à un stade plus
  avancé de la maladie.
  - qu'en Belgique, le recours systématique à la thérapie est préconisé depuis 2003-2004.
  - qu'en 1998, l'abstention thérapeutique était la règle.
  - que lui-même n'aurait pas traité les trois patients que le Docteur P15.) a directement traité entre
  juillet et octobre 1998, même en présence du symptôme important de la jaunisse.
  - que rien n'empêche de traiter directement, mais que les effets secondaires du traitement sont
  très importants de sorte qu'il peut y avoir des cas où le traitement serait prématuré.
  - que lorsque l'immunoblotting est positif au virus de l'hépatite C, il faut en avertir le médecin
  traitant ou le patient.
  - que la contamination a lieu par voie parentérale surtout, donc par un échange de sang à sang.
  - qu'il faut éviter le partage d'objets coupants.
  - que le risque de transmission d'un porteur du virus de l'hépatite C à une personne souffrant
  d'eczéma est très faible.
  - qu'il faut éviter d'écarter les porteurs du virus de l'hépatite C de la vie familiale, professionnelle
  et sociale.

QUANT AUX PREVENUS MEMBRES DU COMITE DE DIRECTION ET DU
  CONSEIL D'ADMINISTRATION DE L'ASBL CLINIQUE.

  Suite à l'ordonnance de renvoi rendue par la chambre du conseil du Tribunal d'arrondissement en
  date du 22 juin 2006, les Docteurs P14.) , P15.) , P2.) , P3.) ainsi que la partie civile A.) ont
  relevé appel de cette décision.

  Par arrêt rendu en date du 2 février 2007, la Chambre du Conseil de la Cour a, sur base de
  l'article 134-1 du Code d'Instruction Criminelle et avant tout autre progrès en cause, renvoyé le
  dossier au juge d'instruction aux fins de procéder à une instruction complémentaire et à
  l'inculpation du chef des articles 418, 420, 410-1 du Code Pénal tant des membres du conseil
  d'administration que de ceux du comité de direction de l'asbl CLINIQUE, à savoir nommément le
  Docteur P4.) , P9.) , le Docteur P8.) , P10.) , P11.) , P12.) , P13.) en tant que membres du
  conseil d'administration et P6.) , le Docteur P4.) , P5.) et B.) en tant que membres du comité de
  direction.

  Sur ce, le juge d'instruction a rendu en date du 6 mars 2007, une ordonnance de perquisition et
  de saisie au siège de l'Hôpital HÔPITAL1 .

                                                    66
Le juge d'instruction a encore rendu une ordonnance de perquisition et de saisie en date du 14
mai 2007 au siège de la CLINIQUE.

Ces mesures ont permis de rassembler nombre de documents relatifs à l'affaire dite de l'hépatite
C et notamment un rapport confidentiel interne établi par P5.) , les comptes rendus des réunions
du comité de gestion ainsi que les procès-verbaux des réunions du conseil d'administration de
l'asbl CLINIQUE our les années 1997-1999.

Dans son rapport de police no 508 du 20 mars 2007, l'enquêteur Arsène MULLER a fait état de
l'exploitation du matériel saisi et notamment des comptes rendus des réunions du comité de
gestion.

Pour la période de juillet 1997 à juin 1998, il a relevé la tenue de réunions régulières
hebdomadaires, sinon toutes les deux-trois semaines.

Lors de la réunion du 15 avril 1998, il est mentionné que Maîtres DUPONG et SPIELMANN
proposent de faire une plainte contre inconnu. Le comité décide de présenter aux avocats la
problématique de l'OP, y inclus les faits et dates précis pour avis. B.) est désigné pour préparer
ce rapport. Un souci majeur de la clinique est de s'assurer d'une grande discrétion.

Lors de la réunion du 22 avril 1998, le point 3 se réfère au bloc opératoire 2 « Stupéfiants ». Il est
décidé que B.) établisse d'abord le rapport au sujet des faits et dates précis avant de rencontrer
les avocats.

Lors de la réunion du comité de gestion du 13 mai 1998, il est mentionné que suite à un nouvel
incident au quartier opératoire, la clinique a déposé plainte contre inconnu auprès du Procureur
d'Etat. En cas de nouvel incident en relation avec des stupéfiants, la Clinique s'adressera
immédiatement au Procureur d'Etat pour faire procéder à une enquête officielle.

Lors d'une réunion du comité en date du 27 mai 1998, il est proposé de nommer officiellement
Madame P5.) comme personne de référence de la clinique envers le Procureur d'Etat.

Lors de la réunion du 15 juillet 1998, il est question de ce qu’une patiente opérée le 20 mai 1998
dans la salle d'OP « D » présente une hépatite C aigue. Le Docteur P2.) se concerta avec le
Docteur P15.) pour analyser si les causes éventuelles de l'infection pourraient être liées à un
problème d'hygiène en salle OP. B.) a vérifié les paramètres du processus de stérilisation des
instruments qui démontrent un traitement dans les normes. P5.) et B.) sont tenus au courant des
résultats obtenus par les médecins.

Lors de la réunion du comité du 29 juillet 1998, il est question d'une déclaration de sinistre auprès
de l'assureur ASSURANCES concernant deux patients infectés.

Lors de la réunion du 14 octobre 1998, il est fait mention de ce que le sérum de P1.) et celui des
deux patients infectés seront envoyés dans un laboratoire allemand en vue d'un génotypage et
qu'en attendant, P1.) prendra son congé légal.

Selon compte rendu de la réunion du comité du 21 octobre 1998, la Direction a été informée par
le Docteur P15.) que quatre patients opérés à la Clinique entre le 19 mai et le 1er juin 1998
présentent une hépatite C aigue. Une entrevue est organisée entre la Direction et les avocats.

En date du 22 octobre 1998, le comité de gestion adresse une lettre au conseil d'administration
avec demande d'avis et de décision au sujet de plusieurs points spécifiques, entre autres celui de
la plainte contre inconnu et de celui de la dénonciation des derniers faits.

                                                  67
D'après le compte rendu de la réunion du comité de gestion du 11 novembre 1998, il est question
de ce que P1.) est apte au travail à partir de novembre 1998 et de ce qu'il prend son congé légal
dû pour 1998 après le congé de maladie jusqu'au 15 décembre 1998 environ.

Suivant compte rendu de réunion du comité de direction du 2 décembre 1998, P5.) a eu une
entrevue avec P1.) en date du 1er décembre 1998 lors de laquelle elle lui a proposé un poste à la
réanimation ou un licenciement arrangé, propositions que P1.) a de prime abord refusé, voulant
retourner au quartier opératoire. Sa décision à ce sujet a été demandée pour la fin de la semaine.

Lors de la réunion du comité de gestion du 16 décembre 1998, il est question du licenciement de
P1.) avec préavis, dispense de travail et effet au 30 avril 1999.

Les réunions des 3 mars 1999, 17 mars 1999 et celles qui ont suivi ont toutes traité de la gestion
de la crise due aux infections de patients au virus de l'hépatite C et notamment du dépistage
systématique des patients en concertation avec la Direction de la Santé.

Dans son rapport no 705/07 dressé en date du 8 juin 2007, l'enquêteur Arsène MULLER a repris
les procès-verbaux du conseil d'administration.

Le procès-verbal du 21 avril 1998 comporte le passage suivant: «... On a des problèmes avec
des stupéfiants qui manquent. Une enquête est en cours. ... »

D'après le procès-verbal du 25 mai 1998, Soeur P6.) , invitée au conseil d'administration, a
informé le Conseil de ce qu'au comité de gestion des questions d'organisation (enquête sur le vol
de stupéfiants dont une plainte a été déposée auprès du procureur) étaient à l'ordre du jour.

Selon procès-verbal du 24 novembre 1998, un bref rapport au sujet des dernières réunions à la
CLINIQUE a été présenté. Il y est fait mention entre autres que : «...Le problème d'un
collaborateur toxicomane n'est toujours pas résolu. ... »

Selon procès-verbal du 30 avril 1999, B.) a fait un compte rendu au sujet des cas d'hépatite C.

Entre juillet et décembre 2007, le juge d'instruction a procédé à l'inculpation et à l'audition des
membres du comité de direction et du conseil d'administration.

En date du 17 décembre 2007, il s'est adressé à la chambre du conseil de la Cour d'appel pour
lui faire part de l'accomplissement de sa mission dans un bref rapport, sans prendre position
quant à la question du renvoi. Il lui a encore fait noter qu'il a inculpé B.) conformément à l'arrêt
du 2 février 2007, mais qu'il a également inculpé P7.) , alors qu'il s'est avéré qu'elle était à
l'époque membre du comité de direction à l'époque et chef du département administratif.

Par arrêt du 7 mai 2008, la chambre du conseil de la Cour d'Appel a notamment prononcé un
non-lieu à poursuivre en faveur de B.) du chef des infractions aux articles 418, 420, et 410-1 du
Code Pénal - à défaut d'avoir été membre du comité de direction à l'époque des faits et d'avoir
exercé de ce chef une responsabilité - et a procédé au renvoi tel que repris en début de
jugement, y incluant P7.) , précédemment inculpée par le juge d'instruction en tant que membre
du comité de direction à l'époque des faits.

EN DROIT

QUANT AUX MOYENS DE PROCEDURE
Dans leurs notes de plaidoiries, Maître Lucy DUPONG, assistée de Maître Henri DUPONG,
Maître Roland ASSA et Maître Gaston STEIN, respectivement mandataires de P6.) , du Docteur
P8.) ainsi que de P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.) ont in limine litis soulevé l'irrecevabilité des

                                                   68
poursuites pour violations de l'article 6 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme à
divers titres.

Maître DUPONG a encore conclu à la nullité de l'inculpation de P6.) sur base de l'article 134-1
(3) du Code d'Instruction Criminelle au motif de l'inconstitutionnalité de ladite disposition légale.
Pour autant que de besoin, Maître DUPONG a demandé à ce que deux questions préjudicielles
ayant trait à la conformité de l'article 134-1 (3) du Code d'Instruction Criminelle soient posées à
la Cour Constitutionnelle.

Maître Dupong a enfin soulevé la nullité de l’arrêt de la Chambre du Conseil de la Cour d’Appel
du 2.2.2007 et de la procédure consécutive à l’encontre de P6.) en faisant valoir que la Chambre
du Conseil de la Cour d’Appel ne saurait avoir ordonné au juge d’instruction d’inculper sa
mandante, sans commettre un excès de pouvoir.

Maître DUPONG a formellement demandé à ce qu'il soit statué sur l'ensemble des moyens
soulevés par jugement séparé.

Maître ASSA a pareillement demandé à ce que la Cour Constitutionnelle soit saisie d'une
question préjudicielle similaire. Il a sollicité un jugement sur incident à ces fins.

Maître STEIN s'est rallié aux conclusions de Maître ASSA en rapport avec la question
préjudicielle à soumettre à la Cour Constitutionnelle.

Les trois mandataires ont, à l'audience, demandé acte de ce qu'ils concluaient principalement au
contrôle de constitutionnalité de l'article 134 -1 (3) du Code d'Instruction Criminelle et
subsidiairement à l'irrecevabilité des poursuites pénales.

Maîtres PENNING, SCHILTZ et GRASSO se sont ralliés aux conclusions de leurs confrères.

Maître Roland MICHEL a, in limine litis, plaidé le dépassement du délai raisonnable en invoquant
l'article 6 § 1 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme. Il a conclu à l'extinction des
poursuites pénales à l'encontre de P1.) .

Maîtres PRUM, TRIERWEILER et THEWES se sont, pour leurs mandants, ralliés aux
conclusions de Maître MICHEL quant au moyen tiré du dépassement du délai raisonnable.

Le Ministère Public a conclu à la jonction au fond des moyens soulevés.

A l'audience du 21 avril 2009, le Tribunal a décidé de joindre au fond l'ensemble des moyens
soulevés par tous les mandataires et de continuer l'instruction à l'audience, ce dans l'intérêt d'une
bonne administration de la justice et sans préjudice quant au sort à réserver à ces moyens.

L'ARTICLE 6 DE LA CEDH
Par respect de la hiérarchie des normes, le Tribunal examinera d'abord les moyens de procédure
tirés de la violation de l'article 6 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme.

Il y a lieu de se référer à ce titre à la note de Maîtres DUPONG aux conclusions de laquelle
Maître ASSA, STEIN, PENNING, SCHILTZ et GRASSO se sont en substance ralliés.

Maîtres DUPONG concluent à l'irrecevabilité des poursuites pénales pour violation de
l'exigence d'indépendance du Tribunal, pour violation du principe d'impartialité du Tribunal, en
l'occurrence des membres de la chambre du conseil de la Cour d'appel et pour violation du
principe de violation de l'égalité des armes, ces trois principes découlant de l'article 6 de la
CEDH.

                                                  69
S'agissant de l'exigence d'indépendance du Tribunal, les mandataires de P6.) font valoir que
cette exigence a été violée alors que le juge d'instruction n'aurait pas procédé en toute
indépendance à l'inculpation de leur mandante, mais qu'il aurait agi sur ordre de la chambre du
conseil de la Cour d'Appel.

S'agissant du principe d'impartialité du Tribunal, ils estiment que la chambre du conseil de la
Cour d'Appel a, dans son arrêt du 2 février 2007, émis un préjugé quant aux fautes que le comité
de direction et le conseil d'administration auraient commises. Par arrêt du 7 mai 2008, la chambre
du conseil de la Cour d'Appel, dans une composition identique, a ordonné le renvoi devant un
tribunal correctionnel. Le cumul du pouvoir d'ordonner l'inculpation et de juger sur le renvoi
constituerait une entrave aux garanties d'impartialité qui doivent être accordées au justiciable.

S'agissant du principe de l'égalité des armes, ils font valoir que la procédure appliquée par la
chambre du conseil de la Cour d'appel l'a privée d'un degré de juridiction devant les juridictions
d'instruction et que P6.) a dès lors été mise dans une situation désavantageuse par rapport à
tout inculpé qui voit toiser la question de son renvoi par une ordonnance de la chambre du conseil
du Tribunal, laquelle est appelable devant la chambre du conseil de la Cour d'Appel et par rapport
aux coinculpés P14.) , P15.) , P3.) et P2.) et la partie civile qui ont pu profiter de deux degrés de
juridiction pour voir toiser leur renvoi, respectivement pour faire valoir leurs moyens devant deux
degrés de juridiction.

Les trois moyens ont trait à la procédure empruntée par la chambre du conseil de la Cour d'appel
qui a fait usage des prérogatives lui accordées par l'article 134-1 (3) du Code d'Instruction
Criminelle et ils se situent donc, d'un point de vue procédural, au niveau de l'instruction.

L'article 134-1 du Code d'Instruction Criminelle est de la teneur suivante:
« (1) La chambre du conseil de la cour peut, d'office ou sur réquisition du procureur général
d'Etat, ordonner qu'il soit informé à l'égard des inculpés sur tous les chefs de crimes, de délits, de
contraventions, principaux ou connexes, résultant du dossier de la procédure qui n'auraient pas
été visés par l'ordonnance de la chambre du conseil du tribunal d'arrondissement ou qui auraient
été distraits par une ordonnance comportant non-lieu partiel, disjonction ou renvoi devant une
juridiction de jugement.
(2) Elle peut statuer sans nouvelle information si les chefs de poursuite visés au paragraphe
précédent ont été compris dans les inculpations faites par le juge d'instruction.
(3) Elle peut également, quant aux infractions résultant du dossier de la procédure, ordonner que
soient inculpées des personnes qui n'ont pas été renvoyées par l'ordonnance de la chambre du
conseil du tribunal d'arrondissement, à moins qu'elles n'aient fait l'objet d'une ordonnance de non-
lieu devenue définitive. »

L'article 6 § 1 de la Convention européenne des droits de l'homme dispose que toute personne a
droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable,
par un tribunal indépendant et impartial, établi par loi, qui décidera, soit des contestations sur ses
droits et obligations de caractère civil, soit du bien-fondé de toute accusation en matière pénale
dirigée contre elle.

Force est de constater d'emblée que, d'après son libellé, l'article 6 de la Convention européenne
des droits de l'homme ne s'applique pas expressément aux juridictions d'instruction et à
l'instruction préparatoire.

Les juridictions d'instruction et les magistrats ou officiers participant à l'instruction préparatoire
n'étant pas appelés à décider du bien-fondé d'une accusation en matière pénale, tant la
jurisprudence que la doctrine en ont déduit qu'ils n'étaient pas assujettis aux prescriptions de
l'article 6 § 1 (voir Velu et Ergec, La Convention européenne des droits de l'homme, nos 392 à
442, ainsi que la jurisprudence y citée: Arrêts Neumeister du 27.6.1968, série A, no 8, p.43, §§
22et suivants; Matznetter du 10.11.1965, série A, no 10, p. 35; Commiss., déc. du 12.7.1971, req.
No 4483/70, Rec., no 38, p.77; déc.18.12.1974, req. No 6541/74, D.R., vol. 1, p.82; Cass.belge,
8.10.1973, Pas., 1974, I, 139; 2 décembre 1975, ibid., 1976, I, 407; 27.4.1976, ibid., 1976, I, 932;

                                                  70
26.11.1980, Rev.dr.pén.crim., 1981, p.289 et 22 décembre 1982, R.G.2677, Pas., 1983, I, no
247; Bruxelles, 7 novembre 1985, J.T., 1987, p.25, note F.Roggen; voir aussi La Convention
européenne des droits de l'homme, sous la direction de Louis-Edmond Pettiti, p. 261; La
Convention européenne des droits de l'homme dans la jurisprudence belge, par Me Pierre
Lambert, no 13; jurisprudence luxembourgeoise: Cass.pén., 11.5.1989, MP c. A.; ch.cons. de la
Cour d'appel, 17.4.1991, no 43/91, MP c.M. B.; arrêt du 6.5.1997, MP c. P.; cités in Lexique
d'instruction criminelle Gaston Vogel édition Larcier 1999)

Plus récemment, la Cour européenne a confirmé que la phase préparatoire a sa spécificité;
néanmoins, elle a régulièrement rappelé que les garanties de l'article 6 s'appliquent à l'ensemble
de la procédure et donc, y compris aux phases de l'information préliminaire et de l'instruction
judiciaire.

Dans l'arrêt I. c. Suisse du 24 novembre 1993, la Cour européenne va plus loin: au cours de
l'information, Monsieur I. avait été entendu à plusieurs reprises par la police en l'absence de son
avocat; or, le droit suisse consacre le droit de la personne arrêtée d'être assistée par son avocat
dès le premier interrogatoire. La Cour européenne énonce à cette occasion que « l'article 6 a
pour but principal d'assurer un procès équitable devant « un tribunal » compétent pour décider du
bien-fondé » de l'accusation, mais il ne se désintéresse pas pour autant des phases antérieures
de la procédure de jugement, en particulier, les exigences du paragraphe 3 (droit d'être informé,
d'avoir un avocat,...) peuvent aussi jouer un rôle à ce stade si et dans la mesure où leur
inobservation initiale risque de compromettre gravement le caractère équitable du procès. »

En d'autres termes, si l'article 6 a pour finalité principale, au pénal, d'assurer un procès équitable
devant le juge du fond, il n'en résulte pas qu'il se désintéresse de la phase préparatoire au procès
dans la mesure où l'inobservation de ses dispositions dans le cadre de cette phase de la
procédure compromet gravement le caractère équitable du procès dans son ensemble.

Une attention toute particulière doit être portée sur le fait que l'appréciation de la Cour
européenne relative à une éventuelle violation de l'article 6 tient compte du déroulement du
procès dans son ensemble, une lacune ayant pu être compensée par la suite. De plus, la Cour
examine le problème in concreto, dans le but d'assurer une protection réelle, efficace et concrète,
et pas seulement théorique, des droits des parties. Ainsi, il peut se faire que la législation
nationale ne soit pas critiquable en soi au regard de l'article 6 de la Convention, mais que son
application concrète débouche sur une violation des droits des parties; dans d'autres cas, le
système lui-même peut être contraire à l'article 6.
(cf Michel Franchimont-Ann Jacobs-Adrien Masset, Manuel de procédure pénale, 2e édition,
Larcier, p. 1105)

L'article 134-1 (3) du Code d'Instruction Criminelle institue en procédure pénale luxembourgeoise
la prérogative en faveur de la seule chambre du conseil de la Cour d'Appel d'ordonner
l'inculpation de personnes supplémentaires.

C'est le juge d'instruction qui opère l'inculpation, mais il reste qu'elle devra être suivie d'une
instruction à charge et à décharge de sa part. Le juge d'instruction dirige son instruction comme
bon lui semble, n'ayant d'autre mission que de découvrir la vérité. A l'issue de son instruction, le
résultat en est transmis à la chambre du conseil de la Cour d'Appel qui avisera sur la question de
savoir s'il y a lieu à renvoi ou non en ce qui concerne les personnes nouvellement inculpées.

Le juge d'instruction garde donc toute son indépendance par le biais de l'instruction qu'il mène.

En l'occurrence, le juge d'instruction a ordonné deux perquisitions-saisies et a procédé aux
premières auditions des nouveaux inculpés. Il a, de son propre chef, inculpé P7.) en tant que
membre effectif du comité de direction.

Ainsi, le juge d'instruction s'est, en date du 17 décembre 2007, adressé à la chambre du conseil
de la Cour d'Appel par un transmis libellé en ces termes:

                                                 71
 «BRM Retourné à la chambre du conseil de la Cour d'Appel de Luxembourg avec prière de
trouver ci-joint l'ensemble du dossier répressif après accomplissement des inculpations sollicitées
dans l'arrêt no 33/07 du 2 février 2007.

Il convient de relever que B.) a été inculpé sur base du fait que son nom figure dans le dispositif
de l'arrêt en sa qualité de chef du département des soins et membre du comité de direction à
l'époque des faits. B.) était toutefois à l'époque infirmier général adjoint et ne faisait pas partie du
comité de direction.

En vertu des pouvoirs conférés par la chambre du conseil, autorisant le soussigné à procéder à
une instruction complémentaire, P7.) , membre du comité de direction à l'époque et chef du
département administratif, a été inculpée.

Enfin le soussigné a également fait procéder à deux ordonnances de perquisition et de saisie au
sein de l'Hôpital HÔPITAL1 et au siège de l'asbl. En exécution de ces ordonnances des dossiers
comprenant les procès-verbaux de réunions du conseil d'administration et du comité de gestion,
intéressant plus particulièrement l'affaire qui nous occupe, ont été saisis. »

En dépit du fait que la chambre du conseil de la Cour d'Appel aura ordonné l'inculpation, le renvoi
dépendra toujours de ce que l'instruction du juge d'instruction aura permis de réunir des indices
de culpabilité suffisants à charge des nouveaux inculpés, suite à une instruction qui devra avoir
été menée à charge et à décharge.

L'impartialité (objective) du juge ne postule pas nécessairement qu'il jette un regard totalement
neuf sur un dossier qu'il n'aurait jamais eu, à un titre quelconque, l'occasion d'aborder. Pour que
soit sauf le droit à un jugement impartial, il suffit que la liberté d'appréciation et de jugement de
celui qui aura à se prononcer ne soit altérée par la crainte de se déjuger. En résumé, l'inquiétude
subjective du prévenu qui se retrouve devant un juge qu'il a déjà croisé au cours de la procédure
doit se trouver objectivement confirmée pour que l'impartialité du Tribunal puisse être mise en
cause. (cf Michel Franchimont-Ann Jacobs-Adrien Masset, Manuel de procédure pénale, 2e
édition, Larcier, p. 1105)

En l'espèce, le fait pour la chambre du conseil de la Cour d'Appel d'avoir, dans son arrêt du 2
février 2007, exposé un certain nombre de motifs à l'appui des nouvelles inculpations et du
complément d'instruction l'affranchit du reproche de l'arbitraire, bien plus qu'il ne constitue un
préjugé quant à la question du renvoi.

Dans son arrêt du 7 mai 2008, la chambre du conseil de la Cour d'Appel s'est ensuite basée sur
le résultat du complément d'instruction, se référant notamment au compte-rendu de la réunion du
comité de direction du 15 avril 1998 et aux déclarations du Docteur P4.) , membre du comité et
du conseil, et des Soeurs P6.) , membre du comité de direction, et P11.) , membre du conseil
d'administration, pour motiver sa décision de renvoi. Cette décision a donc été conditionnée par
des éléments nouvellement recueillis au dossier répressif par le juge d'instruction et non par
crainte de la part de la chambre du conseil de la Cour d'Appel de se déjuger.

Il est encore à noter qu'il est de l'essence de la procédure prévue par la loi au titre de l'article 134-
1 (3) que ce soit la même composition qui connaisse des suites à donner aux inculpations et au
complément d'instruction qu’elle a précédemment ordonnés.

Force est enfin de constater que les personnes nouvellement inculpées ont disposé de tous les
moyens pour faire valoir leurs droits auprès du juge d'instruction lors du complément d'instruction
à leur égard, auprès de la chambre du conseil de la Cour d'Appel lors des plaidoiries après
inculpation et complément d'instruction et finalement lors des audiences devant le Tribunal
correctionnel.

                                                   72
Il se dégage des développements qui précèdent que les moyens tirés de la violation de l'exigence
d'indépendance et d'impartialité du Tribunal aux termes de l'article 6 de la CEDH sont à rejeter.

Finalement il convient de relever que le principe de l'égalité des armes est invoqué au titre de la
privation des « nouveaux » inculpés du double degré de juridiction au niveau des juridictions
d'instruction.

Le principe du double degré de juridiction a été consacré par l'article 2.1. du Protocole No 7 à la
Convention de Sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés Fondamentales (ci-après
CEDH) du 22 novembre 1984 qui dispose que toute personne déclarée coupable d'une infraction
pénale par un tribunal a le droit de faire examiner par une juridiction supérieure la déclaration de
culpabilité ou la condamnation.

Or il résulte du libellé même du prédit article 2.1. qu'il ne saurait trouver application qu'aux
juridictions de jugement et non pas aux juridictions d'instruction.

Le moyen tiré de la violation de l'égalité des armes pour privation du double degré de juridiction
est partant à rejeter.

Il est encore avancé que les poursuites seraient irrecevables pour violation du droit d'être
informé dans le plus court délai des accusations dont on fait l'objet prévu par l'article 6 §3 a
) de la CEDH.

Maîtres DUPONG font plus particulièrement valoir que les accusations portées à l'encontre de
P6.) du chef de l'infraction de coups et blessures involontaires et de non-assistance à personne
en danger ont existé depuis le 21 mars 2000, respectivement le 25 mars 1999, mais qu'elle n'a
été inculpée et informée des accusations portées contre elle qu'en date du 3 juillet 2007, lors de
sa première comparution devant le juge d'instruction.

Maître ASSA fait valoir que l'accusation du chef de coups et blessures involontaires portée contre
le Docteur P8.) remonte au 24 mars 1999, sinon au 28 février 2001 alors que ce dernier n'a
appris sa mise en cause que par l'arrêt de la chambre du conseil de la Cour d'Appel du 2 février
2007.

Quant à l'accusation de coups et blessures involontaires, elle aurait été portée contre les
membres du comité de direction, respectivement du conseil d'administration dès le 24 mars 1999,
date d'un compte rendu de l'enquêteur HIPP au juge d'instruction contenant des références à une
éventuelle mise en cause des organes directionnels et administratifs de l'hôpital, sinon à partir du
réquisitoire du procureur d'Etat au juge d'instruction en date du 21 mars 2000, sinon à partir du
rapport de police HIPP du 28 février 2001.

L'article 6 § 3 a. de la CEDH dispose que tout accusé a droit à être informé, dans le plus court
délai, dans une langue qu'il comprend et d'une manière détaillée, de la nature et de la cause de
l'accusation portée contre lui.

Quant à la notion d'accusation, il est admis qu'une personne se trouve sous le coup d'une
accusation, au sens de l'article 6, à partir du moment où l'autorité compétente l'a officiellement
informée de l'instruction ouverte à sa charge et des divers motifs pour lesquels elle est
soupçonnée d'avoir commis une infraction; c'est également le cas lorsque d'autres mesures
impliquant le reproche d'avoir commis une infraction pénale et entraînant des répercussions
importantes sur la situation du suspect sont avérées. (cf Michel Franchimont-Ann Jacobs-Adrien
Masset,Manuel de Procédure pénale, 2e édition, Larcier, p.1104)

Force est de constater qu'aucune des dates avancées pour situer l'accusation de coups et
blessures portée contre les membres du comité de direction et du conseil d'administration,
respectivement celle de non-assistance portée contre les membres du comité de direction ne

                                                   73
correspond à la notification officielle et à personne d'une accusation, respectivement à un acte
ayant eu des répercussions importantes sur la situation de ces personnes.

Les rapports et comptes-rendus de police des 24 mars 1999, 25 mars 1999 et 28 février 2001 ne
contiennent que des allusions passablement vagues quant aux responsabilités encourues par la
Clinique.

Le transmis avec conclusions du 21 mars 2000 du Procureur d'Etat à l'adresse du juge
d'instruction contenant certaines réquisitions (communication de l'expertise ROSS à tous les
protagonistes, prévenu et parties civiles; vérification sur le port de gants en salle d'opération par
le personnel médical et para-médical) se termine en les termes suivants: «...Dans le même
contexte, il y a lieu de rassembler les éléments de fait nécessaires - en recourant, le cas échéant,
à l'avis d'un expert - pour permettre à une juridiction de décider si ce défaut de précaution, que je
crois élémentaire au stade actuel de nos connaissances, est imputable au seul infirmier ou
encore au chirurgien, qui après tout dirige les opérations, ou encore aux responsables de la
clinique qui tolèrent une telle manière de faire. »

Ce transmis contient dès lors un certain nombre de réquisitions qui constituent des conclusions
présentées au juge d'instruction, par le représentant du ministère public, estimant qu'il avait le
devoir de faire connaître son avis.

Ce transmis ne saurait valoir notification officielle aux membres du comité de direction de la
clinique d'une accusation, ni constituer un acte ayant eu des répercussions importantes sur la
situation de ces personnes.

Il s'en déduit que tant les membres du comité de direction que ceux du conseil d'administration
n'ont été accusées officiellement que lors de leur première comparution devant le juge
d'instruction.

Les inculpations intervenues sur base de l'arrêt du 2 février 2007 ont eu lieu comme suit:

3.7.2007      P6.)
6.7.2007      Docteur P4.)
25.10.2007    P5.)
30.10.2007    P9.)
30.11.2007    Docteur P8.)
4.12.2007     P10.)
4.12.2007     P11.)
5.12.2007     P12.)
5.12.2007     P13.)
7.12.2007     P7.)

Même à supposer que les membres du comité de direction et ceux du conseil d'administration
aient eu connaissance de cet arrêt dès son prononcé par quelque voie que ce soit, il reste qu'ils
ont été informés, lors de leurs inculpations respectives, des accusations portées contre eux dans
un délai qui n'a rien d'excessif, eu égard à l'instruction complémentaire diligentée par le juge
d'instruction entre le 2 février 2007 et le mois de juin 2007.

Le moyen tiré de la violation du droit de toute personne d'être informée dans le plus court délai
des accusations dont elle fait l'objet prévu par l'article 6 § 3 a) est partant à rejeter.

Tous les prévenus ont encore conclu à l'irrecevabilité des poursuites en raison du
dépassement du délai raisonnable. Ils ont à ce titre plus spécialement fait valoir qu'en raison
du dépérissement des preuves qui serait intervenu en raison de l'écoulement d'une longue
période de temps, il ne saurait y avoir de procès équitable au sens de l'article 6 de la CEDH.

                                                 74
Maître MICHEL a insisté sur l'aspect du dépérissement des preuves, comme suite nécessaire du
dépassement du délai raisonnable, qui serait résulté avec flagrance de l'instruction menée à
l'audience.

Maîtres DUPONG ont fait valoir que les droits de la défense seraient irrémédiablement
compromis; ainsi, il serait difficile de recourir à des témoins qui seraient encore en mesure de
donner des explications précises quant à l'affaire et de recueillir des preuves matérielles en
défense. Certains témoins seraient introuvables ou décédés. Ainsi, H.) et I.) , membres du
conseil d'administration de l'asbl CLINIQUE, seraient décédés. L'enquêteur Michel HIPP serait
également décédé.

Dans sa note de plaidoiries, Maître ASSA a fait valoir que
- l'hôpital CLINIQUE a cessé d'exister, rendant impossible toute vérification des équipements, des
installations et de la configuration effective des lieux, ainsi que de leurs incidences éventuelles
sur les événements sous critique;
- Michel HIPP, inspecteur en chef chargé de l'enquête est décédé de sorte qu'il est impossible
d'approfondir les aspects étranges et les contradictions du début de l'enquête policière;
- I.) , juriste membre du conseil d'administration, est décédé de sorte qu'il n'est plus possible de
déterminer son influence ès qualités;
- H.) , vice-président du conseil d'administration ayant exercé de facto les fonctions de président,
responsable de l'ordre du jour et maître des séances, est décédé, privant la défense d'une source
de précision précieuse;
- Soeur C.) , à l'époque responsable du bloc opératoire, est délaissée par sa mémoire;
- le Docteur T2.) ne se souvient plus de détails relevants, ce qui n'aurait pu être le cas, si ses
supérieurs avaient été mis en mesure de lui faire poser les questions qu'il appartenait à proximité
des faits.
- de nombreux témoins invoquent leur mémoire défaillante, tel le témoin T1.) qui au cours de son
témoignage a répété pas moins de 35 fois « je ne me souviens plus ».

Maître THEWES a fait valoir dans sa note qu'étant donné que les faits dont s'agit remontent à
onze ans, le Docteur P15.) ne s'en souvient plus avec précision. Les témoins entendus à la barre
n'auraient fait que réciter ce qu'ils avaient déclaré antérieurement, mais ne se seraient plus
souvenus de ce qui n'était pas noté dans ces déclarations.

Il a illustré cette problématique en soulevant un problème de date en ce qui concerne les
déclarations du Docteur T1.) et celles de T7.) au sujet d'un entretien téléphonique qu'ils ont eu à
l'époque. Le Docteur T1.) aurait situé cet entretien en octobre 1998, alors que T7.) aurait
déclaré qu'il n'avait eu lieu qu'en mars 1999.

Cette divergence aurait un impact considérable sur l'accusation portée contre le Docteur P15.) ,
puisque si l'entretien au sujet duquel le Docteur T1.) a indiqué qu'il avait l'impression que T7.)
était au courant de son infection, devait avoir eu lieu en octobre 1998, cette accusation n'aurait
pas lieu d'être en présence d'une patiente informée de son état d'infection dès octobre 1998.

La vérité sur la date de cet entretien ne pouvant plus être découverte en raison de l'écoulement
du temps, Maître THEWES conclut à l'irrecevabilité des poursuites pour dépassement du délai
raisonnable et dépérissement des preuves y consécutif.

Aux termes de l'article 6 de la CEDH, toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue
dans un délai raisonnable.

Ce texte constitue une règle impérative, directement applicable en droit interne.

L'article 6 ne définit pas le délai raisonnable de sorte qu'il incombe aux juridictions de jugement
d'apprécier in concreto, au cas par cas et à la lumière des données de l'espèce, si la cause est
entendue dans un délai raisonnable et, dans la négative, d'en déterminer les conséquences.

                                                 75
Ni l'article 6 §1 de la CEDH, ni aucune autre disposition de la Convention, respectivement du droit
interne, ne précisent les conséquences que le juge du fond doit déduire d'un dépassement du
délai raisonnable.

Les conséquences doivent être examinées sous l'angle de la preuve, d'une part, et sous l'angle
de la sanction, d'autre part. En effet, la durée anormale de la procédure peut avoir pour résultat la
déperdition des preuves en sorte que le juge ne pourrait plus décider que les faits sont établis. Le
dépassement du délai raisonnable peut aussi entraîner des conséquences dommageables pour
le prévenu (Cass. Bel., 27.5.1992, RDP 1992, 998)

Il y a violation irréparable des droits de la défense, lorsque les prévenus ne jouissent plus devant
le juge du fond de l'exercice entiers de leurs droits de défense, c'est-à-dire lorsqu'ils n'ont plus la
possibilité de contester la recevabilité des poursuites et le bien-fondé des préventions, de faire
valoir tout moyen de défense et de présenter au juge du fond toutes demandes utiles au
jugement de la cause.

Ainsi, lorsque le dépassement du délai raisonnable fait obstacle, même partiellement, à l'exercice
des droits de la défense, il y a violation de ce principe général du droit, violation irréparable dès
lors qu'il est impossible de conjurer les effets du temps écoulé, devant entraîner l'irrecevabilité de
l'action publique. (cf F.Kuty, Tendances récentes en matière de délai raisonnabl in actualités du
Droit Pénal et de Procédure Pénale, éd. Du Jeune Barreau de Bruxelles, 2001, no 88, p.169)

Une violation irréparable des droits de la défense entraîne l'irrecevabilité des poursuites (Cass.
Ch. Réunies, 16.9.1998, affaire dite A.-D., JLMB., 1998, page 3430).

S'agissant du point de départ du délai raisonnable dans lequel le prévenu doit être jugé, il est
admis qu'en matière pénale, c'est la date à laquelle l'accusation a été formulée par l'autorité
compétente. Dès lors, il ne s'agit ni du jour où l'infraction a été commise, ni de celui de la saisine
de la juridiction de jugement, mais bien du jour où la personne poursuivie s'est trouvée dans
l'obligation de se défendre; cela peut être le jour de l'ouverture d'une information ou de
l'inculpation officielle, c'est-à-dire le moment où le suspect est informé officiellement qu'en raison
des soupçons qui pèsent sur lui, une procédure est ouverte à sa charge, mais également la date
à laquelle l'intéressé peut légitimement déduire de certains événements qu'il est soupçonné
d'avoir commis certaines infractions et qu'une procédure est susceptible d'être conduite contre lui.

La Cour européenne des droits de l'homme a tendance à apprécier le point de départ du délai
raisonnable de manière souple, comme pour les autres notions, visées par l'article 6, en fonction
des circonstances concrètes de l'espèce.

Ainsi dans l'affaire S. contre France relative à des violences-qualifiées de torture -dans un
commissariat de police, le point de départ est la plainte déposée en termes exprès lors de son
audition par un officier de police judiciaire et non la date de dépôt de la plainte avec constitution
de partie civile entre les mains du juge d'instruction contre les auteurs des violences. (CEDH
28.7.1999)

En pratique, cela peut aussi correspondre au jour du décernement du mandat d'arrêt.( cf CEDH
Str. et Com. et D. contre Belgique, 15.7.2002; CEDH G. contre Italie, 19.10.1999)

Dans d'autres affaires, la Cour a considéré que des mesures entraînant des conséquences
importantes pour le prévenu valaient accusation, notamment une perquisition ou une saisie. A
contrario, l'absence de toute répercussion des actes d'enquête pour le prévenu peut reporter le
point de départ du délai raisonnable.

Dans l'affaire L. contre Lettonie, le point de départ a été situé au premier interrogatoire en qualité
de suspect et non lors des auditions antérieures réalisées en qualité de témoin( CEDH,
28.11.2002)

                                                  76
En l'espèce, le Tribunal situe le point de départ du délai raisonnable pour l'ensemble des
prévenus aux dates respectives de leurs inculpations, à défaut d'événements antérieurs ayant, à
leur connaissance, mis les prévenus en situation de défense. Les auditions avant inculpations
qu'il y a eu ont tous eu lieu, de la part des prévenus, en qualité de témoins et non de suspects.

Ainsi, pour P1.) , le point de départ du délai raisonnable se situe au 18 mars 1999, date de son
inculpation et de sa première audition par le juge d'instruction.

Pour les Docteurs P2.) et P3.) , le point de départ se situe au 15, respectivement au 16 janvier
2004.

Pour les Docteurs P14.) et P15.) , le point de départ se situe au 19, respectivement au 20
octobre 2004.

Pour les membres du comité de direction et pour ceux du conseil d'administration de l'asbl
CLINIQUE, le point de départ se situe aux dates de leurs inculpations respectives qui ont eu lieu
de juillet à décembre 2007 aux dates telles que précédemment spécifiées.

Quatre grands critères ont été dégagés par la CEDH quant à l'appréciation du délai raisonnable:

1. la complexité de l'affaire, tant au point de vue juridique qu'au point de vue du fait et de la
proécdure entre en ligne de compte. Ainsi lorsque l'affaire requiert des expertises complexes, des
actes d'instruction à l'étranger ou l'audition d'un grand nombre de témoins.
2. le comportement du requérant: celui-ci est absolument libre d'organiser sa défense comme il
l'entend, mais il doit en assumer les conséquences. Ainsi, si le prévenu oriente lui-même les
enquêteurs sur de multiples fausses pistes ou lorsqu'il exerce systématiquement tous les recours
à sa disposition contre chaque décision, même mineure, il ne pourra se plaindre de la durée de la
procédure;
3. le comportement des autorités judiciaires:la Cour examine la manière dont les autorités
judiciaires ont diligenté la procédure dans son ensemble: n'y a-t-il pas eu de longs temps morts,
pendant lesquels rien ne s'est passé? Ce critère est, en pratique souvent déterminant.
4. les enjeux du litige pour le requérant: la Cour estime que lorsque les enjeux pour ce dernier
sont particulièrement importants et que l'écoulement du temps peut avoir des conséquences
irrémédiables, le dossier doit être traité avec une célérité toute particulière.

Il est à noter qu'en tout état de cause, même selon la jurisprudence de Strasbourg, l'exigence du
respect du délai raisonnable, c'est-à-dire la célérité du procès, ne peut en arriver à contrecarrer
l'exigence d'une bonne administration de la justice. Il faut donc faire l'équilibre entre ces
différentes exigences. (cf Michel Franchimont-Ann Jacobs-Adrien Masset, Manuel de procédure
pénale, 2e édition, Larcier, p.1136 et s.)

Force est de constater que l'affaire dite de l'hépatite C est une affaire à quatre volets: le premier
volet concernant P1.) en rapport avec les préventions de coups et blessures involontaires, vols
domestiques et infractions à la législation sur les stupéfiants, le deuxième volet concernant les
médecins-anesthésistes Docteurs P3.) et P2.) en rapport avec la prévention de coups et
blessures involontaires, le troisième volet concernant l'ensemble des responsables de la
CLINIQUE tant au niveau du comité de direction que du conseil d'administration du chef de coups
et blessures involontaires et le quatrième volet concernant les Docteurs P14.) , chirurgien-
orthopède, P15.) , médecin-spécialiste en maladies internes ainsi que les membres du comité de
direction de l'asbl CLINIQUEdu chef de non-assistance à personne en danger.

Pour que ces quatre affaires dans l'affaire parviennent toutes à l'état de paraître devant le
Tribunal correctionnel, il a fallu procéder, tant au niveau de l'enquête qu'à celui de l'instruction, à
l'audition d'une multitude de témoins et prévenus, médecins dans diverses spécialités, infirmiers,
infirmiers-anesthésistes, personnel et responsables d'hôpital, qui ont tous fait l'objet
d'interrogatoires exhaustifs au cours desquels un nombre important de questions touchant à des
matières diverses relevant notamment du domaine médical et para-médical et du domaine de

                                                  77
l'organisation et l'hygiène hospitalière ont été abordées. Il a fallu interroger les victimes et
rassembler les éléments relevants de leur dossier médical.

Il a fallu exploiter une multiplicité de documents d'ordre médico-technique et administratif, tels les
procès-verbaux d'anesthésie, les fiches de dispensation des stupéfiants, les documents relatifs à
la tenue des réunions du comité de direction et du conseil d'administration de l'asbl CLINIQUE.)
etc.

Il a été procédé à une commission rogatoire en Allemagne pour obtenir tous renseignements
concernant les irrégularités au niveau des stupéfiants constatées dans les hôpitaux à (...) et (...)
dans lesquels P1.) a travaillé après avoir été licencié à la Clinque CLINIQUE

Pas moins de cinq experts ont dû être chargés de missions au sujet de questions très complexes
et pointues dans des domaines aussi multiples que variés, comme ceux de l'analyse
toxicologique, de la spécialité médicale des maladies infectieuses, de l'anesthésie et de
l'hépatologie.

Le Professeur ROSS a dû procéder, sur base des sérums de sept personnes, qu'il a d'abord fallu
rassembler et lui faire parvenir, au génotypage du virus, c-à-d. à la détermination de la structure
génétique de l'organisme que constitue le virus, pour déterminer si les sept personnes infectées,
P1.) et six patients de la Clinique, étaient tous porteurs du même virus. Il a déposé son rapport
final en date du 24 janvier 2000.

Devant le constat de l'identité de virus, il a fallu trouver une explication à cet état de choses et
déterminer les causes des infections.

P1.) a alors avancé le fait qu'il a pu s'infecter et infecter à son tour en raison d'une plaie ouverte
qu'il aurait eue à la main qui, combinée au non-port reconnu de gants de sa part, pourrait être à
l'origine de l'ensemble de ces infections. Il a évoqué des conditions d'hygiène insuffisantes à la
clinique, ce qui a amené la Direction de la Santé à la nomination successive de deux experts-
hygiénistes chargés de fournir une appréciation quant au problème ainsi soulevé et aux moyens
de le résoudre.

Y est venue s'ajouter la circonstance que le défaut de pertinence des tests d'urine négatifs, qui
avaient amené l'expert ROSS à exclure la thèse criminelle selon laquelle P1.) se serait, en tant
que toxicomane, servi des narcotiques destinés aux patients lors de leurs opérations,ne s’est
révélé qu'à la suite de l'audition de Professeur WENNIG par le juge d'instruction en date du 19
novembre 2001.

Des analyses capillaires ont été effectuées à deux reprises par le Professeur WENNIG en 2002.

L'expert GERLICH a été nommé en date du 24 septembre 2004 pour donner un avis sur le mode
transmission par partage des narcotiques avec les patients de la part de l'infirmier-anesthésiste. Il
a déposé son rapport en date du 9 avril 2005.

Suite à l'inculpation des médecins-anesthésistes Docteurs P3.) et P2.) et à leur audition
détaillée par le juge d'instruction et après audition en tant que témoin devant le juge d'instruction
du Docteur T1.) , l'expert VANDERMEERSCH a été nommé en date du 18 octobre 2004 avec
pour mission de détecter d'éventuelles anomalies des documents d'anesthésie tenus par P1.) qui
permettraient d'étayer la thèse du partage de narcotiques. Son rapport date du 21 avril 2005.

Enfin le Professeur HORSMANS a été nommé expert en sa qualité de spécialiste des maladies
du foie en date du 16 février 2005 pour s'exprimer, dans le contexte des poursuites du chef de
non-assistance à personne en danger lancées à l’encontre des Docteurs P14.) et P15.) , sur la
maladie de l'hépatite C en général et sur le cas de T7.) en particulier. Il a déposé son rapport en
date du 14 mars 2005.

                                                   78
Toutes ces missions ont comporté un important travail de recherche, d'analyse et de réflexion de
la part des experts, travail qui a pris le temps qu'il a fallu. A noter que les rapports ont été
déposés dans des délais qui n'ont rien d'excessif, eu égard à la complexité et à la technicité des
questions que les experts avaient à traiter.

Au vu de ce qui précède, il est acquis que l'affaire dont s'agit, qui implique des prévenus à divers
niveaux d'une cascade d'événements, présente une grande complexité qui justifie la longueur de
la procédure ayant abouti à l'audience du Tribunal correctionnel.

Le comportement de P1.) n'a pas contribué à l'accélération des développements du dossier
répressif. Il a lancé les enquêteurs, le juge d'instruction et l'expert ROSS sur la piste de la plaie
en tant que vecteur de transmission du virus, combinée au défaut de port de gants dans un
contexte de laxisme au niveau de l'hygiène hospitalière, certes conforté en cela par le fait, qui ne
lui est pas imputable, que les tests d'urine répétés aux fins de détection d'une éventuelle
toxicomanie de sa part, étaient considérés à l'époque comme négatifs, ce qui ne s'est cependant
que par la suite révélé ne pas avoir été nécessairement le cas, étant donné le défaut de
pertinence de ces tests.

Par requête du 10 janvier 2003, P1.) a encore fait un recours en annulation contre le refus du
juge d'instruction d'instituer une contre-expertise dans le contexte des analyses capillaires du
Professeur WENNIG, recours qui a été déclaré irrecevable suivant ordonnance rendue en date
du 14 février 2003 par la chambre du conseil de Tribunal d'arrondissement.

Le renvoi de première instance est intervenu en date du 22 juin 2006. Cette ordonnance a été
frappée d'appel de la part des Docteurs P14.) , P15.) , P3.) et P2.) et de la partie civile A.) . Un
premier arrêt est intervenu en date du 2 février 2007 ordonnant inculpations et complément
d'instruction.

Un second arrêt est rendu en date du 7 mai 2008, confirmant le renvoi du 22 juin 2006 et
prononçant le renvoi au sujet des personnes nouvellement inculpées.

S'agissant du comportement des autorités judiciaires, il faut constater, au vu du volumineux
dossier répressif et surtout de son contenu, que cette affaire n'a pas connu de temps morts
significatifs, ni de la part des enquêteurs, ni de celle du Parquet, ni de celle du juge d'instruction.
Les autorités concernées n'ont cessé de travailler dans ce dossier, tel que cela résulte de
manière éloquente de l'inventaire de la procédure suivie dressé et versé en cause par le Parquet.
Il convient de noter que le décès de l'enquêteur HIPP n'a pas été l'occasion de retards dans le
dossier, puisque dès avant sa disparition, le dossier avait été repris par ses successeurs
MULLER et LIBAR.

Quant à la problématique de l'écoulement du temps en matière de preuve, force est de constater
que contrairement à ce que soutiennent les défenseurs, le Tribunal a retenu de son instruction de
l'affaire à l'audience, telle qu'elle a été relatée précédemment, que les témoins entendus sous
serment ont, dans l'ensemble, été à même de répondre de manière détaillée à ses questions. Si
par moments, le Tribunal a dû rafraîchir la mémoire de certains quant aux faits de l'époque, en
se référant aux déclarations qu'ils avaient faites devant les enquêteurs à un moment nettement
plus rapproché des faits, il n'empêche que la plupart ont reconnu avoir eu ces propos, ont déclaré
s'en souvenir et les ont en majeure partie confirmés à la barre.

Certains éléments nouveaux sont même apparus, notamment au cours de l'audition du Docteur
T1.) s'agissant de l'entretien avec T7.) et au cours de celle de T3.) s'agissant du fait que
l'armoire des narcotiques au bloc opératoire a été, début février 1998, munie d'une clé dont P1.)
ne disposait pas.

Le fait que des prévenus puissent avoir des souvenirs altérés des faits de l'époque ne saurait
valoir au titre d'argument en faveur d'un dépérissement des preuves, les prévenus ayant le droit
même de garder le silence, sans que cela n'entrave le déroulement équitable du procès.

                                                  79
Le Tribunal ne partage par ailleurs pas le constat de Maître ASSA, selon lequel les déclarations
du Docteur T1.) à l'audience auraient été émaillées de « Je ne sais plus. ».

Le Docteur T1.) a été entendu durant une audience entière.

Il a la plupart du temps pu répondre de manière claire, précise et détaillée aux questions qui lui
ont été posées. S'il est vrai que sur les dates, il a fallu constater quelques flottements de la part
du Docteur T1.) , parmi lesquels celui relatif à la date de l'entretien qu'il a eu avec T7.) , lors
duquel il a indiqué ne pas avoir expressément évoqué l'hépatite C, étant donné qu'il avait
clairement l'impression qu'elle était au courant de son infection.

Après l'audition du Docteur T1.) , le Tribunal en était resté à croire, sur base de son échange de
questions-réponses avec le témoin, que cet entretien avait probablement eu lieu en octobre 1998
au moment où la Clinique s'apprêtait à faire une déclaration de sinistre auprès de son assureur,
en y incluant T7.) .

Cette incertitude a pu être levée suite à l'audition subséquente de T7.) , qui a été formelle pour
déclarer que l'entretien avec le Docteur T1.) avait eu lieu début mars 1999, sur conseil du
Docteur P3.) , qu'elle connaît personnellement, et pour expliquer, de manière fort plausible
d'ailleurs, que la raison pour laquelle le Docteur T1.) n'a pas eu à lui parler d'hépatite C résidait
dans le fait qu'elle venait de recevoir le diagnostic de cette maladie et qu'il s'agissait surtout de lui
expliquer comment elle avait pu être infectée lors de son opération en date du 20 mai 1998. Cette
version n'est par ailleurs pas incompatible avec le fait que le Docteur T1.) a déclaré qu'avant de
s'entretenir avec T7.) , il avait suggéré à la Direction une solution transactionnelle avec la patiente
infectée.

Quant aux problèmes de mémoire de Soeur C.) , qui ne s'est apparemment pas souvenue de sa
déposition pourtant très détaillée auprès des enquêteurs au sujet de constatations suspectes
qu'elle avait faites en rapport avec P1.) , le Tribunal n'a pu se défaire de l'impression que plutôt
que d'une mémoire qui flanche, il s'agisse d'une amnésie volontaire pour des motifs restés par
ailleurs largement obscurs.

Le Tribunal en retient que le manque de mémoire de Soeur C.) semble moins devoir être attribué
à l'écoulement du temps qu'à une intention délibérée de ne pas s'impliquer dans les accusations
portées plus particulièrement à l'encontre de P1.) .

Le Docteur T2.) s'est, dès ses premières auditions, et pour des raisons qui n'ont pas non plus pu
être tout à fait élucidées, très fortement distancé de tous les événements en rapport avec la
présente affaire. Il a dès le début eu beaucoup de mal à fournir des réponses claires aux
questions des enquêteurs. Il a gardé cette attitude pendant toute la durée de la procédure, y
compris lors de son audition à l'audience, lors de laquelle il a fréquemment déclaré ne pas savoir,
ne pas se souvenir, ne pas avoir été au courant.

Il a donné l'impression d'un témoin qui avait conscience des enjeux, étant donnée l'ambiance
résolument secrète dans laquelle il a déclaré qu'était gérée l'ensemble de cette affaire, ce qu'il a
répété à chacune de ses déclarations. Cette conscience l'a amené à ne pas se prononcer sur les
questions sensibles, soit pour ne pas se compromettre, soit pour ne pas compromettre autrui,
surtout en ce qui concerne les analyses inefficaces des urines de P1.) .

Le manque de souvenir du Docteur T2.) n'est dès lors, de l'avis du Tribunal, pas non plus le
résultat de l'écoulement du temps, mais celui d'une attitude qui a, quant à lui, existé durant toute
la procédure et qu'il a conservée au cours de l'instruction à l'audience.

Il se déduit des développements qui précèdent au sujet des déclarations testimoniales qu'il n'y a
pas eu dépérissement des preuves comme conséquence d'un dépassement du délai raisonnable.

                                                   80
  Une visite des lieux à la CLINIQUE, rendue impossible par l'écoulement du temps, se serait en
  tout état de cause avérée inutile, eu égard à l'instruction à l'audience moyennant audition des
  personnes impliquées dans le bloc opératoire et inspection de photos et de matériel d'injection.

  Si le décès de l'enquêteur HIPP a empêché son audition à l'audience pour fournir ses explications
  au Tribunal, il n'en reste pas moins que dans ses divers rapports et surtout dans son dernier
  rapport de synthèse du 28 février 2001, Michel HIPP a fourni un certain nombre d'indications qui
  permettent d'avoir une idée sur les impressions qu'il a pu avoir lors de son enquête. Son absence
  à la barre n'a par ailleurs pas empêché une instruction utile de l'affaire.

  Quant aux décès de I.) en 2004 et de H.) en décembre 1998, ils ne sauraient avoir eu un impact
  déterminant sur l'exercice des droits de la défense par les membres du comité de direction et du
  conseil d'administration.

  Force est de constater que Maître Lucy DUPONG a, selon ses propres déclarations, été,
  ensemble avec Maître Dean SPIELMANN, conseiller juridique de l'asbl CLINIQUE à partir de la
  mi-avril 1998, de sorte qu'un éventuel rôle à ce titre de la part de I.) ne saurait avoir été que
  négligeable. Les pièces ne documentent d'ailleurs pas une influence décisive en qualité de juriste
  de sa part dans cette affaire, telle qu'avancée par Maître ASSA.

  H.) est décédé fin 1998. Il était en charge des questions financières, de sorte que son rôle dans
  la gestion des problèmes de l'espèce qui se sont posés à l'époque n'a pu être déterminante alors
  qu'ils ne relevaient pas spécialement de son ressort.

  En tout état de cause, tant H.) que I.) ont été membres du conseil d'administration et donc
  coinculpés potentiels et non témoins dans la présente affaire.

  Le Tribunal tient encore à relever qu'outre les déclarations testimoniales, il dispose de pièces
  probantes à foison, parmi lesquelles notamment la chronologie détaillée établie par B.) qui
  constitue un condensé d'informations indélébile au sujet des événements de l'époque.

  S'agissant de P1.) , le Tribunal estime sur base des développements qui précèdent qu'il n'y a pas
  eu dépassement du délai raisonnable au sens de l'article 6 de la CEDH devant entraîner une
  irrecevabilité des poursuites.

  S'agissant des médecins-anesthésistes Docteurs P3.) et P2.) , le délai entre leur inculpation et
  leur comparution devant le Tribunal de janvier 2004 et avril 2009 ne paraît pas excessif, eu égard
  à la complexité des questions, qui se sont notamment posées en rapport avec les spécificités du
  déroulement de l'anesthésie et le mode de transmission du virus à l'occasion de l'anesthésie,
  ainsi que de l'importance et de la continuité des devoirs accomplis dans ce volet de l'affaire.

  S'agissant des Docteurs P14.) et P15.) , le délai entre leur inculpation et leur comparution devant
  le Tribunal d'octobre 2004 à avril 2009 ne paraît pas déraisonnable, pour des motifs similaires
  tenant à la complexité des questions, qui se sont notamment posées en matière d'hépatologie et
  qui ont requis l'institution d'une expertise dans ce volet de l'affaire.

  S'agissant des membres du comité de direction et du conseil d'administration, le délai entre leur
  inculpation de juillet à décembre 2007 et la parution devant le Tribunal en avril 2009 n'a rien
  d'excessif.

  A défaut de dépassement du délai raisonnable et d'affectation y consécutive des droits de la
  défense, il ne saurait y avoir lieu à irrecevabilité des poursuites dirigées contre l'ensemble des
  prévenus. Leurs moyens afférents sont partant à rejeter.

LES QUESTIONS PREJUDICIELLES

                                                   81
S'agissant des questions préjudicielles sur la conformité de l'article 134-1 (3) du Code
d'Instruction Criminelle à la Constitution luxembourgeoise, il convient de revenir en détail sur les
conclusions écrites de Maîtres DUPONG et ASSA.

Maître DUPONG soutient que l'article 134-1 (3) du Code d'Instruction Criminelle sur base duquel
la Chambre du Conseil de la Cour d'Appel a ordonné l'inculpation de P6.) serait contraire à
l'article 10 bis § 1 du Code d'Instruction Criminelle qui dispose que: » Les Luxembourgeois sont
égaux devant la loi. » Elle fait valoir qu'alors que les parties inculpées P14.) , P15.) , P3.) , P2.)
et P1.) ainsi que les parties civiles T7.) , l'asbl CLINIQUE, PATIENT 5.) et PATIENT4.) ont pu
profiter d'un double degré de juridiction, elle n'aurait pu présenter ses moyens de défense que
devant la Chambre du Conseil de la Cour d'Appel.

Maître DUPONG argumente encore que l'article 134-1 (3) du Code d'Instruction Criminelle serait
contraire à l'article 91 de la Constitution qui dispose que: » Les juges de paix, les juges des
tribunaux d'arrondissement et les conseillers de la Cour sont inamovibles. Aucun d'eux ne peut
être privé de sa place, ni être suspendu que par un jugement. Le déplacement d'un de ces juges
ne peut avoir lieu que par une nomination nouvelle de son consentement. Toutefois, en cas
d'infirmité ou d'inconduite, il peut être suspendu, révoqué ou déplacé, suivant les conditions
déterminées par la loi. »

Elle conclut de ces développements qu'il y a lieu de poser à la Cour Constitutionnelle les deux
questions suivantes:

- L'article 134-1 (3) du Code d'Instruction Criminelle, en ce qu'il donne pouvoir à la Chambre du
Conseil de la Cour d'Appel d'ordonner que soit inculpée une personne, ce qui a pour
conséquence que le juge d'instruction doit procéder à l'inculpation ordonnée et que le juge
d'instruction doit retourner le dossier après inculpation de la personne visée à la Chambre du
Conseil de la Cour d'Appel qui statue sur la question du renvoi de l'inculpé devant une juridiction
de jugement par un arrêt non appelable, ce qui a pour conséquence de priver la personne
inculpée d'un degré de juridiction et de le soumettre à un régime légal différent d'une personne
inculpée par décision autonome du juge d'instruction sur base de l'article 50 (3) du Code
d'Instruction Criminelle qui profite d'un double degré de juridiction devant la Chambre du Conseil
du Tribunal d'Arrondissement et la Chambre du Conseil de la Cour d'Appel pour voir statuer sur
son renvoi devant une juridiction de jugement, est-il conforme à la Constitution et notamment son
article 10 bis, § 1er de la Constitution?

- L'article 134-1 (3) du Code d'Instruction Criminelle en ce qu'il donne pouvoir à la Chambre du
conseil de la Cour d'Appel d'ordonner à un juge d'instruction que soient inculpées des personnes
qui n'ont pas été renvoyées par l'ordonnance de la Chambre du Conseil du Tribunal
d'Arrondissement, à moins qu'elles n'aient fait l'objet d'une ordonnance de non-lieu devenue
définitive, est-il conforme à la Constitution et au principe général d'indépendance des juges qui en
découle et notamment à l'article 91 de la Constitution qui garantit l'indépendance des juges par
leur inamovibilité?

Dans un esprit similaire, Maître ASSA conclut à la saisine du Conseil Constitutionnel au sujet de
la question suivante:

« En ce qu'il réserve à la chambre du conseil de la Cour d'Appel la faculté d'ordonner au juge
d'instruction que soient inculpées des personnes qui n'ont pas été renvoyées par l'ordonnance de
la chambre du conseil du Tribunal d'Arrondissement, l'article 134-1(3) du Code d'Instruction
Criminelle

1) ne porte-t-il pas atteinte à l'indépendance du juge d'instruction et par là, à sa mission d'instruire
à charge et à décharge, également,

                                                  82
2) ne crée-t-il pas, sans qu'il n'y ait de justification rationnelle, adéquate et proportionnée à son
but, une catégorie de personnes soumises à un régime légal différent discriminatoire au niveau
de l'instruction pénale,
et, en conséquence, ne porte-t-il pas par l'effet de chacun des deux éléments qui précèdent,
même pris isolément, atteinte à l'article 10 bis, § 1er de la Constitution luxembourgeoise, en vertu
duquel les Luxembourgeois sont égaux devant la loi? »

La loi du 27 juillet 1997 portant organisation de la Cour Constitutionnelle dispose en son article 6
que lorsqu'une partie soulève une question relative à la conformité d'une loi à la Constitution
devant une juridiction de l'ordre judiciaire ou de l'ordre administratif, celle-ci est tenue de saisir la
Cour Constitutionnelle.

Une juridiction est dispensée de saisir la Cour Constitutionnelle lorsqu'elle estime que:
a) une décision sur la question soulevée n'est pas nécessaire pour rendre son jugement;
b) la question de constitutionnalité est dénuée de tout fondement;
c) la Cour constitutionnelle a déjà statué sur une question ayant le même objet.

L'article 8 de ladite loi prévoit que la question préjudicielle doit indiquer avec précision les
dispositions législatives et constitutionnelles sur lesquelles elle porte.

Sur base des argumentaires développés par Maîtres DUPONG et ASSA en rapport avec la
demande de saisine à titre préjudiciel de la Cour Constitutionnelle, sont en cause la disposition
législative de l'article 134-1 (3) du Code d'Instruction Criminelle et les dispositions des articles 10
bis (1) et 91 de la Constitution.

Selon l'article 10 bis de la Constitution, les Luxembourgeois sont égaux devant la loi.

Il convient de rappeler que l'article 134-1 du Code d'Instruction Criminelle est de la teneur
suivante:
« (1) La chambre du conseil de la cour peut, d'office ou sur réquisition du procureur général
d'Etat, ordonner qu'il soit informé à l'égard des inculpés sur tous les chefs de crimes, de délits, de
contraventions, principaux ou connexes, résultant du dossier de la procédure qui n'auraient pas
été visés par l'ordonnance de la chambre du conseil du tribunal d'arrondissement ou qui auraient
été distraits par une ordonnance comportant non-lieu partiel, disjonction ou renvoi devant une
juridiction de jugement.
(2) Elle peut statuer sans nouvelle information si les chefs de poursuite visés au paragraphe
précédent ont été compris dans les inculpations faites par le juge d'instruction.
(3) Elle peut également, quant aux infractions résultant du dossier de la procédure, ordonner que
soient inculpées des personnes qui n'ont pas été renvoyées par l'ordonnance de la chambre du
conseil du tribunal d'arrondissement, à moins qu'elles n'aient fait l'objet d'une ordonnance de non-
lieu devenue définitive. »

Il est admis qu'après avoir ordonné une information complémentaire sur base de l'article 134-1 du
Code d'Instruction Criminelle, la chambre du conseil de la Cour d'Appel demeure seule
compétente pour statuer par la suite et rendre la décision qu'impose le déroulement.(cf Arrêt no
334/06 Ch.c.C. Du 20.6.2006)

La chambre du conseil de la Cour a alors deux possibilités: soit elle estime que l'instruction
complémentaire n'a pas permis de dégager d'indices suffisants à charge des personnes
inculpées et elle prononcera un non-lieu, soit elle considère que les éléments réunis à leur charge
sont suffisants et elle ordonnera le renvoi des personnes nouvellement inculpées.

Dans son arrêt du 2 février 2007, la chambre du conseil de la Cour d'Appel a, en vertu des
pouvoirs lui conférés par l'article 134-1 du Code d'Instruction Criminelle, renvoyé le dossier au
juge d'instruction afin qu'il soit procédé à une instruction complémentaire et à l'inculpation du chef
de coups et blessures involontaires en application des articles 418, 420 et du chef de non-
assistance à personnes en danger en application de l'article 410-1 du Code Pénal des membres

                                                    83
du comité de direction et des membres du conseil d'administration de l'association sans but
lucratif CLINIQUE.

Dans son arrêt subséquent du 7 mai 2008, la chambre du conseil de la Cour d'Appel a retenu
l'existence de charges suffisantes de culpabilité à l'égard des membres du conseil
d'administration de l'asbl CLINIQUE justifiant le renvoi devant une chambre correctionnelle du
tribunal d'arrondissement de Luxembourg du chef de faits susceptibles de constituer des
infractions aux articles 418 et 420 du Code Pénal.

Elle a prononcé un non-lieu à poursuivre en faveur des membres du conseil d'administration de
l'asbl CLINIQUEdu chef d'infraction à l'article 410-1 du Code Pénal.

Elle a retenu l'existence de charges suffisantes de culpabilité à l'égard des membres du comité
de gestion de ladite asbl justifiant le renvoi devant une chambre correctionnelle du chef de faits
susceptibles de constituer des infractions aux articles 418, 420 et 410-1 du Code Pénal.

Les mandataires des membres des conseil d'administration et comité de gestion de l'asbl
CLINIQUE soutiennent que l'article 134-1 du Code d'Instruction Criminelle serait contraire au
principe d'égalité des Luxembourgeois devant la loi, leurs mandants ayant été privés, par le
recours à cet article, du double degré de juridiction légalement prévu en faveur des personnes
inculpées dans le cadre d'une instruction et dont auraient d'ailleurs bénéficié leurs co-inculpés
précédemment mis en cause.

L'inconstitutionnalité de l'article 134-1 du Code d'Instruction Criminelle par rapport à
l'article 10 bis de la Constitution est tirée de ce que le recours à cet article priverait les
personnes, à l'encontre desquelles il est mis en oeuvre au niveau de l'instruction, du double
degré de juridiction.

Le principe du double degré de juridiction a été consacré par l'article 2.1. du Protocole No 7 à la
Convention de Sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés Fondamentales (ci-après
CEDH) du 22 novembre 1984 qui dispose que toute personne déclarée coupable d'une infraction
pénale par un tribunal a le droit de faire examiner par une juridiction supérieure la déclaration de
culpabilité ou la condamnation.

Tel qu'il a été relevé précédemment, il résulte du libellé même du prédit article 2.1. qu'il ne saurait
trouver application qu'aux juridictions de jugement et non pas aux juridictions d'instruction.

Etant donné que le principe du double degré de juridiction ne vaut pas au niveau des juridictions
d'instruction, l'argumentation développée à l'appui de l'inconstitutionnalité de l'article 134-1 du
Code d'Instruction Criminelle par rapport à l'article 10 bis de la Constitution, en partant de la
prémisse erronée que ce double degré existe au stade l'instruction, tombe à faux.

A titre superfétatoire, il convient de relever que selon sa teneur et son agencement au Code
d'Instruction Criminelle dans la section XVI qui traite de l'appel des ordonnances du juge
d'instruction et de la chambre du conseil, l'article 134-1 du Code d'Instruction Criminelle a pour
but de permettre la mise en cause de personnes supplémentaires susceptibles d'être mises en
rapport avec les infractions résultant du dossier de la procédure, sans retard pour les personnes
visées par l'instruction de base. Il ne saurait dès lors être question d'une différenciation arbitraire
et injustifiée.

Il se déduit des développements qui précèdent que la question de constitutionnalité au sujet de
l’article 134-1 du code d’instruction criminelle en rapport avec l'article 10 bis de la Constitution est
dénuée de tout fondement.

S'agissant de la question de la constitutionnalité de l'article 134-1 par rapport à l'article 91
de la Constitution, il est soutenu que l'article 134-1 violerait l'indépendance du juge d'instruction
qui est protégée par la Constitution.

                                                   84
  L'article 91 de la Constitution dispose que les juges de paix, les juges des tribunaux
  d'arrondissement et les conseillers de la Cour sont inamovibles. Aucun d'eux ne peut être privé
  de sa place, ni être suspendu que par un jugement. Le déplacement d'un de ces juges ne peut
  avoir lieu que par une nomination nouvelle et de son consentement.

  L'inamovibilité des juges est fondée sur des considérations d'intérêt public. Elle a pour but
  essentiel de rendre les juges indépendants du pouvoir exécutif, de leur permettre de remplir leurs
  fonctions avec dignité et sans crainte et de fortifier leur prestige aux yeux des justiciables. Ces
  mêmes considérations ont inspiré la disposition constitutionnelle qui interdit au pouvoir exécutif
  de déplacer les juges sans leur consentement. Le déplacement pourrait, le cas échéant,
  correspondre à une révocation déguisée et fournirait au pouvoir exécutif un moyen indirect et
  détourné de peser sur l'impartialité des juges. (cf Pierre Majerus, L'Etat Luxembourgeois, Manuel
  de Droit Constitutionnel et de Droit Administratif, 6e édition, p. 250)

  L'article 91 de la Constitution vise dès lors l'indépendance des magistrats par rapport au pouvoir
  exécutif et ne saurait valoir dans le présent contexte.

  Il s’en déduit que la question de constitutionnalité au sujet de l’article 134-1 du code d’instruction
  criminelle en rapport avec l’article 91 de la Constitution est dénuée de fondement.

  Il résulte de l'ensemble des développements qui précèdent qu'il n'y a pas lieu de saisir la Cour
  Constitutionnelle à titre préjudiciel.

LE MOYEN DE NULLITE
  S'agissant du moyen de nullité de l'arrêt de la chambre du conseil de la Cour d'appel du 2 février
  2007 et de la procédure consécutive pour violation du principe de l'indépendance du juge
  d'instruction, il est de principe que les juridictions d'instruction et de jugement sont indépendantes
  les unes des autres.

  La juridiction de jugement a le droit et le devoir de contrôler sa compétence, d'examiner les fins
  de non-recevoir à l'exercice de l'action publique qui seraient soulevées devant elle et de donner
  au fait qui lui est déféré par le renvoi de la juridiction d'instruction sa véritable qualification; elle ne
  peut cependant, en dehors de certains cas exceptionnels, annuler, réformer ou supprimer cette
  décision, sans commettre un excès de pouvoir. Ce principe subit une exception, lorsque la nullité
  de l'acte juridictionnel de la juridiction d'instruction est relative à l'organisation judiciaire et
  notamment à la composition régulière des tribunaux. Pareille nullité est d'ordre public et comme
  telle opposable en tout état de cause. (cf Cour d'Appel, 15.12.1975, Pas.23, 247; Cour d'Appel
  8.7.1997, Min. Public c/ D. arrêt no 258/97)

  Les juridictions de jugement sont ainsi incompétentes pour se prononcer sur la légalité des
  décisions des juridictions d'instruction, même si la décision de la chambre du conseil était
  manifestement illégale et la juridiction de fond saisie par un arrêt de la chambre du conseil n'a de
  cette manière pas le pouvoir de se déclarer non saisie au motif que la décision de renvoi
  contiendrait une illégalité, même manifeste. (cf Cass. Belge, 30.11.1920, Pas. 1921, I, 153). La
  juridiction de jugement commettrait un excès de pouvoir en appréciant, au point de vue de sa
  validité, l'oeuvre d'une juridiction d'instruction ( cf Garraud, Instruction criminelle, T.III, p.442,
  éd.1912).

  La juridiction de jugement statue sur le renvoi qui lui a été fait et apprécie définitivement le fond
  de la prévention. Sa mission se borne à un seul point: le prévenu doit-il être condamné en raison
  du fait pour lequel il est traduit devant elle, quitte à en changer la qualification retenue par la
  chambre du conseil. (Cf Trib. Arr. Luxembourg 11.1.2005 no 98/05 MP c/ E. et P.; Cour d'Appel,
  Ch. Crim. du 14.2.2006 no 6/06 dans la même affaire)

                                                       85
  Le moyen de nullité soulevé en l'espèce n'a trait ni à la composition de la chambre du conseil de
  la Cour d'Appel, ni à la violation d'une formalité substantielle et est partant irrecevable.

  Le Tribunal correctionnel constate par ailleurs que l'arrêt de la chambre du conseil de la Cour
  d'Appel du 7.5.2008 revêt toutes les formes substantielles pour son existence légale et qu'il est
  valablement saisi en vertu dudit arrêt.

QUANT AU FOND

  S'AGISSANT DE P1.)

  LES DECLARATIONS DU PREVENU

  P1.) a été entendu par l'enquêteur HIPP en date du 17 mars 1999.

  Il y a lieu de relever les passages suivants de sa déposition:
  « ...Ich bin nicht drogenabhängig und verwehre mich mit dem Verschwinden von Arzneimittel
  etwas zu tun zu haben. Ich habe auch nichts entwendet um es vielleicht an eine Person
  ausserhalb der Klinik zu veräussern.

  Ich gestehe allerdings ein, verschiedene Male auf Morphinprodukte aus den Restbeständen der
  Klinik zurückgegriffen zu haben. Es war dies ein erstes Mal nach einem erlittenen Verkehrsunfall
  Ende Dezember 1996 wo ich ab und zu bei Schmerzen etwas zu mir nahm. Ansonsten war ich
  « sauber », wie eine toxikologische Analyse vom 23. Februar 1998 im Zusammenhang mit einer
  Leistenoperation im März 1998 in Trier beweist.
  …
  Es ist einleuchtend dass durch die ungeregelten Umstände es jedem möglich war
  uneingeschränkt an Betäubungsmittel heranzukommen.
  Ich verwehre mich allerdings dagegen dass man mich persönlich für das Abhandenkommen
  verantwortlich machen will, abgesehen davon dass diesbezüglich keine Beweise gegen mich
  vorliegen.
  …

  Über die Presse musste ich erfahren dass ein infirmier-anesthésiste mit vermutlich
  Drogenproblemem sich zuerst mit Anästhesiemittel gespritzt hätte um dann den Patienten den
  Rest verabreicht zu haben wobei es dann zur Infizierung gekommen wäre. Diese auf meine
  Person bezogene Behauptung finde ich einfach ungeheuerlich und zugleich utopisch. Gesetzt
  den Fall, jemand nimmt die doppelte Menge an Anästhesiemittel, verabreicht sich die Hälfte und
  spritzt dem Patienten den Rest, so würde, bei Nichtgewohnheit, der Anästhesist ebenfalls in
  Narkose fallen. Bei Gewohnheit allerdings nicht und dieser Umstand wäre andererseits bei
  Analysen nachweisbar. Da meine Analysen immer negativ waren und hierfür gibt es Belege,
  scheide ich als vermeintlicher Drogenabhängiger aus.

  Andererseits muss ich festhalten dass die Anästhesiemittel ohne Nadel in die Kanüle gespritzt
  werden und somit ausgeschlossen ist dass jemand vor der Verabreichung des Mittels an den
  Patienten sich selbst bedienen könnte.
  …
  Ich stelle mir heute die Frage ob ich nicht von einem dieser Patienten infiziert wurde.

  Auf Befragung hin muss ich eingestehen dass ich nicht immer Handschuhe im OP-Bereich trage
  sodass hierdurch die Möglichkeit einer Infizierung gegeben war.
  …
  Ich war im August 1998 bereits angesprochen worden, von wem weiss ich nicht mehr, ob ich
  mich an eine eventuelle Handverletzung erinnere und so konnte ich mich entsinnen dass ich
  tatsächlich in einem bestimmten Zeitraum, ohne Zeitangabe, eine Schnittwunde am Gelenk des
  Obergliedes des Mittelfingers der rechten Hand hatte, welche durch die Bewegungsabläufe nicht

                                                  86
so schnell wie anders gewöhnlich vernarbte, bzw verheilte. Hier hätte demnach für kurze Zeit eine
Infizierungsbasis bestanden.
…
Ich gestehe mir jetzt im Nachhinein eine gewisse Fahrlässigkeit zu, denn wenn alles im OP-
Bereich nach Vorschrift gearbeitet würde, gäbe es keine solchen Vorfälle.

Auf Befragung hin muss ich eingestehen dass ich den anonymen Brief selbst verfasst habe. Es
war dies nach meiner Kündigung und ich wollte damit die Klinik dazu animieren weitere
Nachforschungen anzustellen um meine Unschuld herauszufinden.

Ich hatte diese Möglichkeit nicht und ich fühlte mich auf dem Arbeitsplatz gemobbt. Da ich meine
Kündigung als ungerechtfertigt ansah, wollte ich die Klinik irgendwie dazu bewegen etwas
Positives zu unternehmen. Ich wollte in dem Brief hindeuten dass der oder die Urheber der
angezeigten Zwischenfälle nach wie vor in der Klinik arbeiten. Eine andere Absicht hatte ich nicht.
... »

P1.) a été réentendu lors de son inculpation par le juge d'instruction en date du 18 mars 1999.

Confronté aux premières conclusions de l'expert ROSS retenant l'identité du virus auprès des
sept personnes infectées d'hépatite C à la CLINIQUE, P1.) n'a pas eu d'explication au sujet de la
voie de transmission. En se référant aux tests d'urine négatifs, il a de nouveau formellement
contesté une quelconque dépendance dans son chef, que ce soit à des stupéfiants ou à d'autres
médicaments.

Il a notamment déclaré: «... Sie lesen mir die Aussagen welche ich bei der Polizei Luxemburg
gemacht habe vor, laut welchen ich verschiedene Male auf Morphiumprodukte aus den
Restbeständen der Klinik zurückgegriffen habe. Dies stimmt. Dies geschah ein erstes Mal nach
einem erlebten Verkehrsunfall Ende Dezember 1996, wo ich ab und zu bei Schmerzen etwas zu
mir genommen habe. Ich hatte mir bei diesem Verkehrsunfall eine Brustbeinfraktur zugezogen,
welche nicht operiert wurde.

Sie fragen mich warum ich auf Morphiumprodukte zurückgegriffen habe und nicht ein anderes
Schmerzmittel genommen habe. Diese Morphiumprodukte standen mir zur Verfügung und wir
besassen auch keine Tabletten im OP. Sie fragen mich wo ich diese Morphiumprodukte gespritzt
habe. Ich habe mir das Morphium zuhause bei mir gespritzt. Sie fragen mich, wie es möglich war
dass ich mir diese Morphiumprodukte aus den Restbeständen nahm, ohne dass jemand dies
merkte. Das Morphium befand sich immer in Ampullen und darüber wurde unregelmäsig Buch
geführt. Zum Beispiel: ich öffnete eine Ampulle von 10 ml und füllte dann eine Spritze, welche für
einen Patienten gedacht war, mit 5 ml. Den Rest davon habe ich dann mit nach Hause
genommen. Ich habe mir ebenfalls Spritzen aus der Klinik beschafft. Eine ganze Ampulle wurde
dann für den Patienten aufgeschrieben. ... »

Réentendu en date du 21 mars 2002 par le juge d'instruction, P1.) a répondu à la
question: «Entspricht es der Wahrheit dass sie verschiedene Male auf Morphiumprodukte aus
den Restbeständen der Klinik zurückgegriffen haben? Wie sind die dabei vorgegangen? Um
welche Morphiumprodukte handelte es sich? Zu welchem Zwecke nahmen sie diese
Morphiumprodukte? », ce qui suit:

«Es war im Rahmen eines Verkehrsunfalls Ende Dezember 1996 wo ich auf ein Morphiumprodukt
aus den Restbeständen der Klinik zurückgegriffen habe. Ich hatte mir bei diesem Unfall eine
Brustbeinfraktur zugezogen, welche nicht operativ behandelt wurde. Ich weiss nicht ob dies
einmal oder mehrere Male war. Ich gehe davon aus dass es sich bei diesem Morphiumprodukt
um das Mittel Fortal gehandelt hat. Die Wirkung des Produktes war schmerzlindernd. Ich wurde
absolut nicht davon abhängig. Ich habe nie wieder nach diesem Unfall auf ein Betäubungsmittel
zurückgegriffen. Das Produkt befand sich in Ampullen. Ich öffnete, zum Beispiel, eine Ampulle
von einem Inhalt von 10 ml und füllte dann eine Spritze welche für einen Patienten der 5 ml
brauchte gedacht war. Den Rest des Inhaltes habe ich dann für mich verwendet. Es kann auch

                                                87
sein dass im Aufwachraum ein Rest einer Ampulle übrig war die ich dann aufgezogen habe um
zu vermeiden dass sie ausläuft. Ich habe mir den Rest dann gespritzt.

Ich halte es für wahrscheinlich dass ich das zu Hause gemacht habe. Die ganze Ampulle wurde
schon vorher dem Patienten aufgeschrieben. Ich halte es für unwahrscheinlich dass ich mir
dieses Präparat in der Klinik gespritzt habe. Das ganze ist schon lange her. Ich kann mich nicht
mehr daran erinnern.
…
Ich war mit dem Vorschlag von Dr P2.) einverstanden Tests auf meiner Person durchzuführen...
Nach dem Zufallsverfahren wurde in unregelmässigen Abständen Urinproben bis zu zweimal am
Tag an mir genommen. …
Diese Tests erstreckten sich über ein paar Monate. Dr P2.) hat mir mitgeteilt dass in keinem der
Tests Morphium nachgewiesen werden konnte.
…
Ich wusste nicht dass nur ein Test von dem Hersteller Janssen aus Belgien durchgeführt wurde.
... »

Confronté aux divers incidents suspects, P1.) a adopté une attitude de contestation. Il a mis en
doute les déclarations des femmes de charge qui ne seraient pas en mesure de se prononcer sur
ce qui se passe au bloc opératoire et notamment sur l'usage d'un garrot.

S'agissant de l'échange de seringue du 16 février 1998, il a déclaré qu'il ne lui aurait pas été
possible de procéder à cet échange, sans que les personnes présentes en salle opératoire ne
s'en soient aperçues et que le Docteur T1.) ne l'aurait interpellé au sujet de cet échange que
deux semaines plus tard. S'agissant de la seringue retrouvée par Soeur C.) au bloc opératoire en
date du 31 octobre 1997, il a estimé que cette seringue pouvait avoir été oubliée par quelqu'un
d'autre la veille à l'endroit auquel Soeur C.) l'a localisée. S'agissant du fait qu'il a enlevé du
Tramal à la station de soins intensifs, il a estimé qu'il n'y avait rien d'anormal à cela alors qu'il
était courant que le stock du bloc opératoire était réapprovisionné via celui de la station des soins
intensifs.

Lors de sa réaudition par le juge d'instruction en date du 8 novembre 2002, P1.) a été confronté
avec le résultat des analyses capillaires du Professeur WENNIG. Il a maintenu ses contestations
quant à une consommation de stupéfiants de sa part. Il a demandé l'institution d'une contre-
expertise, respectivement d'une expertise génétique pour vérifier si le prélèvement de cheveux du
21 mars 1998 qui a été positif à la pentazocine (Fortal) était le sien.

Il a demandé à ce que les tout premiers cheveux qui avaient été prélevés sur sa personne avec
une pincette en mai 2002 soient analysés.

Il a confirmé avoir subi une blessure au bloc opératoire qui a fait l'objet d'une déclaration
d'accident au mois de décembre 1997 et que des blessures de ce genre étaient courantes dans
le quotidien hospitalier.

P1.) a été confronté au Docteur P2.) en date du 29 avril 2004. Il est resté sur ses positions et a
formellement contesté la thèse du Docteur P2.) concernant la transmission du virus de l'hépatite
C par l'utilisation des narcotiques des patients.

Il a été entendu une dernière fois par le juge d'instruction en date du 14 juin 2005. Après lecture
du rapport du Professeur GERLICH, il en a contesté les conclusions sur le mode de transmission
du virus.

Dans une lettre du 22 juin 2005 adressée au juge d'instruction, il pris position par écrit par rapport
aux conclusions du Professeur GERLICH. Il a contesté s'être servi occasionnellement en produit
morphinique dans la Clinique. Il ne se serait injecté du Fortal, une dose de 5 mg, qu'une seule
fois au mois de décembre 1996, suite à une fracture consécutive à un accident de travail. Il a

                                                  88
  déclaré que la thèse du Docteur P2.) ne serait pas réaliste en raison du nombre de personnes
  présentes lors de l'opération.

  Il a notamment observé ce qui suit : «...Die Theorie der unhygienischen Handhabung im Falle
  eines drogenabhängigen Anästhesiepflegers kann man insofern anzweifeln da gerade das
  Pflegepersonal zu jedem Zeitpunkt Zugriff auf hygienische, bzw sterile Spritzutensilien haben
  könnte, welche bei einer unterstellten Abhängigkeit mit Sicherheit benutzt worden wäre. Hier
  glaube ich, kann man jedem halbwegs intelligenten Menschen, zu denen ich mich durchaus
  zählen würde, bei Annahme einer Drogenabhängigkeit soviel Sachverstand zutrauen dass man
  aus Angst vor Aids, Hepatitis C und sonstigen Infektionen, bzw allergischen Reaktionen, bei jeder
  unterstellten Injektion auf frische Spritzen und Nadeln zurückgreifen würde. ... »

  Il a continué en évoquant les mauvaises conditions d'hygiène ayant régné à la CLINIQUE. Il a
  encore allégué qu'à l'époque des contrôles renforcés, les narcotiques n'étaient plus mis en
  seringue et seulement éliminés devant témoin de sorte qu'il ne pourrait s'en être servi.

  A l'audience, P1.) en est resté à son attitude de contestation. Il a précisé qu'il ne se serait servi
  en Fortal qu'à une seule reprise à l'hôpital. Il aurait aspiré le produit dans la seringue à la Clinique
  et se serait fait l'injection chez lui. Il a formellement contesté être responsable de l'échange de
  seringue constaté par le Docteur T1.) en date du 16 février 1998.

LES PREVENTIONS

  S'agissant de la prévention de vol domestique de narcotiques dérivés de la morphine et de
  seringues à plusieurs reprises fin décembre 1996 et de l'infraction d'usage de stupéfiants y
  relative , elles sont données dans le chef de P1.) sur base des aveux qu'il a faits auprès de la
  police en date du 17 mars 1999, réitérés à deux reprises lors de ses auditions devant le juge
  d'instruction en date des 18 mars 1999 et 21 mars 2002. Lors de ses prises de position
  subséquentes, P1.) n'a cessé de minimiser davantage ses méfaits, aboutissant, dans son
  courrier du 22 juin 2005 à l'attention du juge d'instruction et à l'audience, à soutenir qu'il ne se
  serait agi que d'une seule fois.

  Le Tribunal relève que le code d'instruction criminelle adopte le système de la libre appréciation
  de la preuve par le juge, qui forme son intime conviction librement, sans être tenu par telle preuve
  plutôt que telle autre. Il interroge sa conscience et décide en fonction de son intime conviction. (cf
  Franchimont, Manuel de Procédure pénale, p.764)

  Le juge répressif apprécie souverainement, en fait, la valeur probante des éléments sur lesquels il
  fonde son intime conviction. (cf Cass.belge, 31.12.1985, I, 549)

  En vertu du principe concernant l'intime conviction, les juges apprécieront souverainement la
  sincérité d'un aveu fait par un prévenu au cours de l'instruction préparatoire, même quand cet
  aveu a été ultérieurement rétracté par son auteur, contrairement au droit civil, le principe de
  l'intime conviction laissant le juge apprécier la valeur de la rétractation comme la portée de l'aveu
  lui-même (cf Merle et Vitu, Traité de droit criminel, tome II, no 976)

  Les dénégations que P1.) a en fin de compte fait valoir, notamment dans son courrier final à
  l'attention du juge d'instruction et à l'audience, quant au fait d'avoir, à plusieurs reprises, volé et
  consommé du produit narcotique au bloc opératoire de la CLINIQUE et ses affirmations d'après
  lesquelles il ne se serait agi que d'une seule fois, n'ont nullement convaincu le Tribunal.

  S'agissant des mêmes préventions et de celle de coups et blessures involontaires en rapport
  avec les patients infectés au cours d'opérations chirurgicales, il convient de relever que ni
  l'instruction, ni les débats à l'audience n'ont permis de dégager des preuves directes des
  agissements ainsi reprochés à P1.) .

                                                     89
Outre les preuves directes, il existe les preuves indirectes, tels le témoignage sur des questions
accessoires et l'ensemble des présomptions et indices. Elles ne permettent que des inductions,
des conclusions plus ou moins probantes, suivant leur nombre, leur précision, leur gravité et leur
concordance.

Il peut arriver que les modes d'administration par preuve directe et indirecte se combinent et se
complètent.

La preuve par présomptions ou indices, appelée aussi indiciale, basée sur l'inférence ou le
raisonnement, a pour point de départ des faits ou circonstances qu'on suppose établis et dont il
s'agit de découvrir le rapport avec le fait recherché qui est l'inconnue du problème, soit une
inconnue à déterminer, soit une donnée à compléter, soit une hypothèse à vérifier, tant sur la
matérialité du délit que sur l'identification du coupable et sur les circonstances de l'acte incriminé.

La preuve réside donc essentiellement dans le raisonnement qui induit du fait connu le fait à
prouver.

C'est une preuve indirecte en un triple sens :

1. Comme l'indique la définition donnée, le résultat est obtenu par raisonnement et conclusion, au
lieu d'être constaté ou déclaré verbalement ou par écrit , comme dans les autres preuves.

2. C'est une preuve qui ne s'impose pas directement à l'esprit, comme un aveu ou un ensemble
de témoignages oculaires, qui créent une plus ou moins grande certitude, tandis que la preuve
indiciale ne fait apparaître qu'une plus ou moins grande probabilité.

3. C'est une preuve du deuxième degré, en ce sens qu'elle s'appuie sur les données d'autres
preuves par lesquelles le fait indicial ou circonstanciel a pu être connu: constatation, aveu,
témoignage, expertise.

Il faut appliquer en matière pénale la règle de l'article 1353 du Code Civil qui exige que les
présomptions soient graves, précises et concordantes pour pouvoir entraîner la conviction.

Ce qui est surtout important, c'est moins le nombre des indices que l'absence de discordance. (cf
Précis d'Instruction Criminelle en Droit Luxembourgeois, Roger Thiry, p.250, nos 436 et suivants)

En l'occurrence, le Tribunal a retenu du dossier répressif et de l'instruction menée à l'audience
une multiplicité d'indices à charge de P1.) qui lui permettent de conclure qu'il a utilisé des
narcotiques destinés aux patients, leur transmettant à ces occasions le virus de l'hépatite C, qu'il
avait lui-même contracté auprès de la patiente PATIENT1.) , en se servant de narcotique à
l'occasion de l'opération de cette dernière :

*P1.) a avoué une consommation occasionnelle de narcotiques en provenance des stocks de la
clinique vers la fin de l’année 1996.

*Le témoin T21.) a rapporté les propos de P1.) , vantant les bienfaits du Fortal qu'il a utilisé pour
soulager sa douleur.

*Certaines fiches de dispensation de stupéfiants du mois de juillet 1997, remplies et signées par
P1.) sous la rubrique « Dispensation contrôlée » contiennent des incongruités, tels des
antidatages flagrants. Ainsi, les dates des interventions chirurgicales reprises auxdites fiches sont
en partie notablement antérieures à la date à laquelle le produit a été réceptionné en vue
précisément de ces interventions. Il y a lieu de se référer à titre d'exemples aux fiches versées en
cause par T3.) , pharmacien-responsable de la Clinique, à l'audience de sa réaudition portant les
numéros 4211 et suivants.

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L’exploitation des listes de dispensation établies en été 1997 a permis aux enquêteurs de
constater que l’emploi de nombre d’ampoules, notamment de Rapifen et de Fentanyl, n’a pu être
retracé, à défaut d’avoir été documenté.

*T9.) , femme de charge à la CLINIQUE, a relaté
- qu'elle a, au mois d'octobre 1997, nettoyé le WC près du bloc opératoire, qu'immédiatement
après son nettoyage, elle a vu P1.) entrer dans ce WC, qu'à la sortie de P1.) , elle est de
nouveau rentré au WC pour procéder au réapprovisionnement en papier-toilette et qu'à ce
moment, elle a aperçu une souillure de sang.
- qu'elle a ultérieurement aperçu P1.) au bloc opératoire, qu'il s'est rendu dans la salle
d'opération qu'elle venait de nettoyer avec sa collègue, qu'à sa sortie, elles sont rentrées dans
cette salle et qu'elles ont trouvé un garrot sur un chariot, le chariot portant des traces de sang.

*Soeur C.) a relaté avec précision devant les enquêteurs deux incidents suspects mettant en
cause P1.) .

Le Tribunal relève à cet endroit qu'il tient pour constants en cause ces incidents en dépit du fait
que Soeur C.) ait indiqué ne plus s'en souvenir à l'audience. Soeur C.) a, à l'audience, perdu la
crédibilité requise en ce qui concerne sa prétendue perte de mémoire sur les incidents suspects,
étant donné qu'elle a également mis en question un état de choses qui ne s'oublie pas. Elle a
ainsi d'emblée réduit son rôle au bloc opératoire à celui d'une infirmière-instrumentiste, simple
exécutante subalterne, alors qu'en réalité, de l'avis général et d'après les éléments résultant du
dossier répressif et notamment de l'organigramme de la Clinique relatif au département des soins
, elle était la supérieure au bloc opératoire, donnant couramment des consignes aux infirmiers et
infirmiers-anesthésistes et s'impliquant fortement dans l'organisation de ce service.

Le premier incident remonte au 31 octobre 1997. Soeur C.) a localisé une seringue dans l'une
des salles d'opération avec 20 ml de liquide transparent dans la seringue. Sur son interpellation à
l'adresse du personnel infirmier présent dans la salle, personne n'a pu fournir d'explication pour
cette seringue abandonnée. Par après,P1.) a eu un comportement des plus suspects en suivant
de près dans le couloir Soeur C.) , qui s'était appropriée la seringue en cause, comme pour épier
ce qu'elle allait en faire. Lorsqu'elle a remarqué que P1.) la suivait, elle est entrée au vidoir. Sur
ce, elle n'a pas simplement éliminé cette seringue, mais a fait analyser son contenu. Il y avait du
Fentanyl dans la seringue.

Le deuxième incident a consisté pour P1.) à jeter dans la poubelle de la salle opératoire deux
compresses imprégnées de sang et ce avant même que l'intervention sur le patient ait été
entamée.

*Le témoin T21.) a relaté qu'après institution en mars 1998 d'un système de contrôle de
l'administration des narcotiques, il a constaté à une occasion que P1.) avait déposé un objet
dans une poubelle de manière suspecte en ce qu'il ne s'était pas contenté de le jeter, mais avait
veillé à ce que l'objet se retrouve au fond de cette poubelle, en y plongeant sa main en
profondeur.

*Le témoin T11.) a relaté qu'il a intercepté P1.) à la station de soins intensifs en train de fouiller
dans l'armoire des narcotiques et que sur son interpellation, il lui a indiqué qu'il avait besoin de
deux ampoules de Tramal pour une intervention chirurgicale sur un enfant. T11.) a précisé qu'il a
appris par la suite qu'aucune intervention n'avait eu lieu ce jour sur un enfant.

*Le Docteur T1.) a fait état de ce que Soeur C.) lui a indiqué qu'elle n'excluait pas que P1.)
prenait du Fentanyl pour soulager ses douleurs de dos.

*Le Docteur T1.) a relaté, avec force de détails, l'incident relatif à un échange de seringue au
cours d'une opération qui a eu lieu en date du 16 février 1998 qu'il a légitimement attribué à P1.) ,
ce dernier ayant procédé à cette manipulation en profitant d'une absence du Docteur T1.) de la
salle opératoire. En effet, il n'est pas établi qu'une autre tierce personne, autorisée ou non, ait été

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présente dans le secteur « Anesthésie » de la salle d'opération pendant l'absence du Docteur
T1.) . Eu égard à la brièveté de son absence, le Docteur T1.) a par ailleurs exclu que le Fentanyl,
qui était contenu dans la seringue qu'il avait lui-même installée sur le patient en début
d'opération, ait pu déjà être entièrement administré. Il a donc exclu que l'échange de seringue ait
pu avoir été effectué par P1.) pour cette raison.

*Le système de contrôle institué en mars 1998 pour contrôler l'administration des narcotiques et
plus particulièrement l'élimination des narcotiques excédentaires en fin d'opération a été, dans
une certaine mesure, court-circuité par la manière de procéder de P1.) ; il résulte des documents
intitulés « Salle opératoire OP 2 « que P1.) a, à d'innombrables reprises, signé tant en tant
qu'infirmier-anesthésiste qu'en tant que témoin, enlevant au système de contrôle une grande
partie de sa fiabilité. Le nom du médecin-anesthésiste se trouve par occasions également dans la
rubrique « Témoin ». Force est en tout état de cause de constater que lesdites listes n'ont pas été
tenues avec la rigueur exigée pour garantir une efficacité maximale du système de contrôle
institué et pour pouvoir, sur leur base, exclure la subsistance toute manipulation abusive de
narcotiques.

*L'expertise du Professeur VANDERMEERSCH relate un certain nombre d'anomalies au niveau
des opérations analysées par l'expert au cours desquelles des patients ont été infectés. L'expert
n'a pas voulu se fixer quant à la question de savoir si ces anomalies relèvent de la nonchalance
avec laquelle P1.) a rempli les procès-verbaux afférents ou si elles cachent des agissements
répréhensibles intentionnels de sa part.

L'expert a cependant clairement expliqué à l'audience que d'après le teneur des procès-verbaux
d'anesthésie, il n'était pas à exclure et qu'il était même concevable que P1.) ait « joué » sur le
dosage des produits administrés au cours de l'anesthésie pour se ménager une partie pour son
usage personnel. Sur question spéciale, il a d'ailleurs confirmé que de telles manipulations
auraient été à la portée de P1.) sur base de la connaissance des produits d'anesthésie qu'il
devait avoir en tant qu'infirmier-anesthésiste expérimenté.

Si l'expert VANDERMEERSCH n'a pas tiré de conclusion tranchée à charge de P1.) , le Tribunal
est d'avis que sur base des éléments à sa disposition et de l'ensemble des indices défavorables
pour P1.) précédemment relevés, la conclusion est permise que les anomalies relevées sont
constitutives de manoeuvres pour dissimuler l'utilisation de narcotique destiné aux patients.

*L'invraisemblance de la plaie résulte notamment des déclarations du Docteur T1.) qui a affirmé
avoir scrupuleusement contrôlé P1.) avant chaque opération ayant suivi celle lors de laquelle
l'échange de seringue du 16 février 1998 a eu lieu, lui imposant de travailler en manches
courtes. Une plaie sanglante à la main, subsistant pendant plusieurs semaines, n'aurait pas
échappé à cette vigilance. Il aurait d'ailleurs été douloureux pour P1.) de travailler avec une telle
plaie.

Le Tribunal ne s'estime enfin pas convaincu par les déclarations du témoin T5.) qui, à l'audience,
a décalé ses constatations relatives à la plaie, qu'il affirme avoir constatée à la main de P1.) , de
fin 1997 ( cf sa déposition devant le juge d'instruction ) à avril-juin 1998 pour servir la version de
P1.) pour l'époque des faits dont s'agit concernant la transmission du virus par une plaie en
raison du non-port de gants. Il faut d’ailleurs relever que le dossier répressif renseigne une
déclaration d’accident de travail dans le chef de P1.) à la date du 18.12.1997 relative à une
blessure à la main, ce qui se couvre avec les constatations du témoin T5.) telles qu’il les a
relatées initialement auprès du juge d’instruction.

*L'invraisemblance de la transmission du virus de l'hépatite C par le biais d'une plaie en raison
d'un non-port de gants ou de mauvaises conditions d'hygiène à la clinique est en tout état de
cause à tenir pour acquise.

Le Professeur Ross a établi l'identité du virus affectant P1.) et les six patients PATIENT1.) ,
PATIENT2.) , PATIENT 5.) , PATIENT3.) , PATIENT4.) et T7.) .

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A l'audience, il a déclaré qu'avec les données actuellement à sa disposition, faisant référence au
défaut de pertinence des tests d'urine, il est d'avis qu'il est le plus probable que la transmission ait
eu lieu par le fait pour P1.) de s'injecter des narcotiques destinés aux patients, contaminant ainsi
le matériel d'injection installé sur les patients.

Il est résulté des explications concordantes des experts Ross, Gerlich et T6.)
- que le virus de l'hépatite C se transmet par la voie sanguine.
- que le virus de l'hépatite C est très fragile à l'air libre et que pour survivre, il faut qu'il soit
entouré de substance, de préférence du sang.
- qu'une contamination accidentelle par le biais d'une plaie sanglante ou d'une surface souillée
par du sang infecté ne peut être exclue, mais que le fait que ceci ait eu lieu à six reprises sur un
laps de temps de plusieurs semaines relève du domaine de l'impossible.

Il n'est pas crédible pour les experts que P1.) ait été porteur d'une plaie ouverte pendant
plusieurs semaines, tout en continuant son activité au bloc opératoire, sans porter de gants.
Même à supposer que tel ait été le cas, les experts ont estimé que le risque d'infection de P1.)
par ce biais et de la contamination des cinq patients par ce dernier est hautement improbable.

Il n'est pas non plus concevable pour les experts que la transmission se soit faite par des
surfaces restées souillées sur plusieurs semaines.

Il convient d'ailleurs de rappeler à ce titre que les deux experts-hygiénistes chargés par la
Direction de la Santé ont certes formulé certains griefs, respectivement certaines
recommandations en matière d'hygiène hospitalière à l'adresse de la CLINIQUE. Ces experts
n'ont cependant pas fait état de conditions d'hygiène à ce point déplorables qu'ils aient dû relever
des souillures de l'importance de celles qui seraient requises pour rendre possible une
transmission du virus de l'hépatite C.

Il faut en conclure que les infections des cinq patients par le virus de l'hépatite C, dont P1.) était
le porteur, ne peuvent avoir eu lieu que par le fait qu'il s'est servi des narcotiques destinés à ces
patients.

Aucun des experts n'a pu fournir une autre explication aux transmissions de virus de l'espèce.

L'infirmier-hygiéniste T10.) a fait la démonstration à l'audience de diverses possibilités d'une
utilisation des narcotiques destinés aux patients par P1.) par le biais du matériel d'injection.
Ainsi, P1.) a pu momentanément enlever la seringue contenant le narcotique destiné au patient
installée sur le cathéter à plusieurs voies pour s'en injecter une partie et ensuite la rebrancher. Il a
pu utiliser une nouvelle seringue en la branchant au cathéter à plusieurs voies et procéder par
aspiration, selon le principe des vases communicants, pour la remplir de tout ou partie du
contenu de la seringue de narcotique réservé aux patients.

*Parmi les indices concordants à charge de P1.) , il convient enfin de signaler

- les indications sur le comportement de P1.)

A ce titre, il convient de se référer à la publication intitulée « Model Curriculum on Drug Abuse
and Addiction for Residents in Anesthesiology » de la Société Américaine des Anesthésiologistes
versée en cause par le Docteur P2.) . Il en résulte que les doses communément rapportées en
matière de consommation de Fentanyl s'élèvent de 1 à 10 ml. Des consommations rares de 50 ml
et plus ont été rapportées. Les moyens mis en oeuvre par les anesthésistes pour se procurer des
narcotiques sont les suivants : fausses inscriptions aux procès-verbaux d'anesthésie, bris
d'ampoules, nombreuses pauses-toilette, échange de seringues, etc. Les symptômes d'une
narcodépendance de la part d'un anesthésiste sont notamment la préparation de trop grandes
quantités de narcotiques, des sauts d'humeur et changements abrupts de comportement et une
tenue négligente des documents d'anesthésie.

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En l’occurrence tant Soeur C.) que des collègues infirmiers-anesthésistes ont confirmé que P1.)
sortait fréquemment de la salle d'opération pour se rendre aux toilettes.

Les changements brusques d'humeur ont été relatés dans son chef par T9.) , T21.) , T13.) et le
Docteur T1.) .

- les irrégularités apparues dans les hôpitaux allemands à (...) et (...) au niveau des narcotiques
après l'arrivée de P1.) et leur disparition après son départ.

- les analyses capillaires de 2002 qui ont permis au Professeur WENNIG de conclure à une
consommation de pentazocine, substance active du Fortal, puissant analgésique morphinique, de
la part de P1.) encore en janvier 2002.

Le Tribunal se doit encore d'examiner et de mettre en rapport avec les indices à charge de P1.)
les éléments contraires sur lesquels s'est basée la défense et qui sont:

- la première et seule analyse confiée au laboratoire Janssen qui a établi un résultat négatif en ce
sens que les traces de Fentanyl n'ont pas été quantifiables.

En matière d'analyses, ce résultat est interprété comme un résultat négatif, même s'il ne signifie
pas qu'il y a nécessairement absence totale et absolue de traces du produit. Le Professeur
WENNIG a expliqué à l'audience que le terme de « not quantifiable »signifie que le résultat peut
correspondre à une concentration zéro ou une concentration infiniment faible, se trouvant en-
dessous du seuil de sensibilité du test de détection du Fentanyl.

Eu égard à ces considérations et au fait que le prélèvement relatif à ce test remonte au 12 mars
1998, soit plus d'un mois avant la première contamination, qui est celle de P1.) lors de l'opération
PATIENT1.) en date du 28.4.1998, le Tribunal est d'avis qu'il n'a pas la pertinence requise pour
être considéré comme contraire aux indices accablants précédemment énumérés.

- les deux incidents des 22 avril et 24 avril 1998 relevés dans la chronologie détaillée de B.)
ayant consisté en substance dans la découverte de traces de sang et de seringues avec du sang;
l'analyse de ces restes de sang a permis d'en établir le groupe, à savoir à deux fois A positif, qui
ne correspond pas au groupe sanguin de P1.) qui est du groupe 0 positif.

Ce défaut d'identité n'est pas déterminant, eu égard à la prédominance des indices contraires. Il
peut avoir une autre cause. Les restes de sang du groupe A positif peuvent provenir d'un
toxicomane de passage ou en traitement dans la Clinique.

- la déposition et l'avis de la psychologue T12.) ainsi que les certificats médicaux versés en
cause par la défense pour contredire l'addiction aux morphiniques dans le chef de P1.) .

1. Le certificat du Professeur (…) du 28.1.2009 qui a traité P1.) en 1998 contient une phrase en
rapport avec la toxicomanie: »... Hinweise auf einen Drogenkonsum des Patienten gab es nicht.
... » Il n'en résulte nullement que P1.) ait tempore suspecto été soumis à des tests ou analyses
permettant d'exclure une addiction aux narcotiques de sa part. Il s'agit d'une affirmation non
autrement circonstanciée qui ne saurait emporter la conviction du Tribunal que P1.) n'était pas
narcodépendant au moment de son hospitalisation en urgence en raison de son infection au virus
de l'hépatite C.

2. Le certificat du Docteur (…) du (…) Krankenhaus à Trèves établi en date du 26.3.1999 est de
la teneur suivante: »...Herr P1.) befand sich vom 19.6 bis zum 26.6., vom 29.6. bis 1.7. und vom
30.9. bis zum 1.10.1998 in unserer stationären Behandlung. Zudem wurde der Patient vom
14.7.1998 bis zum 25.2.1999 in unserer internistischen Ambulanz mitbetreut.

                                                 94
Weder bei den stationären Aufenthalten, noch bei den wiederholten ambulanten Besuchen
ergaben sich irgendwelche Hinweiszeichen auf einen Medikamenten, bzw Drogenabusus. ... »

Il n'en résulte pas que le signataire du certificat ait, au moment de son établissement, porté son
attention sur une éventuelle toxicomanie de la part de P1.) qui a été hospitalisé, suite à une
défaillance subite lors d'une activité sportive.

Le fait que P1.) n'ait pas eu les symptômes typiques de désintoxication n'en résulte pas à
suffisance. Il est par ailleurs acquis, d'après les explications du Professeur Wennig, qu'il y a des
états de toxicomanie plus ou moins aigus, celui de P1.) ayant fort probablement correspondu à
une addiction de moindre importance, voire à un usage occasionnel (recreational use) de sorte
que lors de son hospitalisation pour l'hépatite C, les symptômes de cette maladie ont pu prévaloir,
voire absorber les signes du sevrage de sa toxicomanie latente, que ce soit dans leurs
manifestations physiques ou psychiques.

3. Le certificat du Docteur (…) du (…) de Luxembourg établi en date du 12.3.2009 contient une
référence générale à l'absence de signes d'une toxicomanie au 13.6.1998. Les mêmes
considérations que précédemment s'imposent quant à ce certificat.

4. Les certificats du Docteur (…) établis en date des 2.11.1998 et 25.2.2000 attestent d'un
examen physique de P1.) et du fait de l'absence d'indices permettant de conclure à une
toxicomanie, mais à des époques trop éloignées des faits pour pouvoir valoir à décharge de P1.) .

5. La déposition et l'avis de la psychologue T12.)

Les déclarations de T12.) à l'audience et son avis versé en cause par la défense sont, dans leur
ensemble, empreints d'un parti pris notable en faveur de P1.) qui la disqualifient en tant que
témoin-expert neutre. En tout état de cause, il faut retenir qu'elle n'a suivi P1.) qu'à partir de
septembre 1998, à un moment trop éloigné des faits pour que son avis sur l'état de non-
toxicomane de P1.) soit autorisé.

D'une manière générale, il est apparu que P1.) a trouvé à la CLINIQUE des conditions propices
à sa consommation de narcotiques et qu'il a profité du laxisme régnant dans la clinique au niveau
de la gestion des stocks de narcotiques. Il a pu continuer avec ses agissements, étant donné le
peu de sérieux avec lequel ont été appliqués par la suite les mécanismes de contrôle institués
plus spécialement au niveau de l'élimination des narcotiques.

Force est enfin de relever que P1.) a pu se rendre compte assez rapidement, après les deux à
trois premiers tests faussement négatifs du mois d'avril 1998 que les tests n'étaient pas efficaces
de sorte qu'il faut admettre qu'au plus tard dans le courant du mois d'avril 1998, il a dû réaliser
qu'il ne craignait rien.

Il faut enfin ne pas perdre de vue que dès que P1.) n'a plus travaillé à la CLINIQUE, aucune
anomalie n'a plus été relevée, mis à part un vol de Fortal, Dipidolor et Tramal à la salle de réveil,
fin septembre 1998, qui a fait l’objet d’un procès-verbal, mais qui n’a pas pu être autrement
élucidé. Par la suite, aucun autre incident n’a plus été signalé.

Le Tribunal retient en définitive qu'il existe un faisceau d'indices graves, précis et concordants qui
lui permettent de conclure que P1.) s'est rendu coupable de vols domestiques de stupéfiants en
cours d'opérations, d'usage consécutif de stupéfiants et de l'infraction de coups et blessures
involontaires à l'égard des cinq patients auxquels il a transmis le virus de l'hépatite C, les
éléments contraires avancés n'étant par ailleurs pas de nature à ébranler la conviction du
Tribunal qui s'est forgée sur base de la réunion d'un nombre important d'indices univoques de
culpabilité.

Le Tribunal en conclut que P1.) est convaincu

                                                  95
a) comme auteur ayant lui-même commis les infractions

à Luxembourg, rue (…), dans le bloc opératoire de la CLINIQUE,

d’avoir soustrait frauduleusement au préjudice d’autrui une chose qui ne lui
appartenait pas, avec la circonstance que le voleur est un homme de
service à gages, travaillant habituellement dans l’habitation où il aura volé,

en l’espèce, avoir soustrait frauduleusement au préjudice de l’a.s.b.l.
« CLINIQUE », pour qui il travaillait en tant qu’infirmier-anesthésiste :
1. fin décembre 1996, à plusieurs reprises,

des quantités indéterminées de narcotiques dérivés de la morphine (notamment du Fortal)
et des seringues ;

2. 1- le 28/04/1998, au cours de l’opération de PATIENT1.) , épouse (…), née le (…),

   2- le 19/05/1998, au cours de l’opération de d’PATIENT2.) , né le (…),

    3- le 20/05/1998, au cours de l’opération d’PATIENT3.) , épouse (…), née le (…),

     4- le 20/05/1998, au cours de l’opération de T7.) , épouse (…), née le (…),

     5- le 02/06/1998, au cours de l’opération de PATIENT4.) , épouse (…), née le (…),

     6- le 09/06/1998, au cours de l’opération de PATIENT 5.) , né le (…),

des quantités indéterminées de narcotiques dérivés de la morphine (notamment du
Rapifen et du Fentanyl) ;

b) comme auteur ayant lui-même commis les infractions

à Luxembourg, rue (…), dans la CLINIQUE, respectivement à son domicile à (…) en
Allemagne,

1. fin décembre 1996, à plusieurs reprises

2. le 28 avril 1998
   le 19 mai 1998
   le 20 mai 1998
   le 2 juin 1998
   le 9 juin 1998

en infraction à l’article 7 de la loi du 19 février 1973 telle que modifiée,

avoir de manière illicite, en dehors des locaux spécialement agréés par le
Ministre de la Santé, fait usage de stupéfiants ,

en l’espèce, des quantités indéterminées de narcotiques dérivés de la morphine
(notamment du Fortal, du Rapifen et du Fentanyl) ;

                                                96
   c) comme auteur ayant lui-même commis les infractions

   à Luxembourg, rue (…), dans le bloc opératoire de la CLINIQUE, entre le 19 mai et le 9 juin
   1998,

   en sa qualité d’infirmier-anesthésiste

   d’avoir causé des blessures par défaut de prévoyance et de précaution,

   en l’espèce, avoir transmis le virus de l’hépatite C par défaut de prévoyance et de
   précaution :

   1. à PATIENT2.) , né le (…) lors d’une opération en date du 19/05/1998 ;
   2. à PATIENT3.) épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du 20/05/1998 ;
   3. à T7.) , épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du 20/05/1998 ;
   4. à PATIENT 4.), épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du 02/06/1998 ;
   5. à PATIENT 5.) , né le (…), lors d’une opération en date du 09/06/1998 ;

   par le fait de s’injecter une partie des narcotiques destinés au patient et en contaminant
   ainsi la seringue administrée au patient, respectivement le matériel d’injection mis en
   place sur le patient.

LA PEINE

   Les groupes d'infractions retenus à charge de P1.) sub a), b) et c) se trouvent en concours réel;
   les infractions se trouvent encore en concours réel entre elles à l'intérieur de ces trois groupes. Il
   échet partant de procéder par application de l'article 60 du Code Pénal qui dispose qu'en cas de
   concours de plusieurs délits, la peine le plus forte est seule prononcée. Cette peine pourra même
   être élevée au double du maximum, sans toutefois pouvoir excéder la somme des peines prévues
   pour les différents délits.

   L'article 463 du Code Pénal prévoit que les vols non spécifiés dans le présent chapitre seront
   punis d'un emprisonnement d'un mois à cinq ans et d'une amende de 251 euros à 5.000 euros.

   L'article 464 du Code Pénal prévoit que l'emprisonnement sera de trois mois au moins, si le
   voleur est un domestique ou un homme de services à gages, même lorsqu'il aura commis le vol
   envers des personnes qu'il ne servait pas, mais qui se trouvaient soit dans la maison du maître ,
   soit dans celle où il l'accompagnait, ou si c'est un ouvrier, compagnon ou apprenti, dans la
   maison, l'atelier ou le magasin de son maître, ou un individu travaillant habituellement dans
   l'habitation où il aura volé.

   L'article 7 A 1. de la loi du 19.2.1973 prévoit que seront punis d'un emprisonnement de huit jours
   à six mois et d'une amende de 251 euros à 2.500 euros, ou l'une de ces peines seulement, ceux
   qui auront de manière illicite, en dehors des locaux spécialement agréés par le Ministre de la
   Santé, fait usage d'un ou de plusieurs stupéfiants ou d'une ou de plusieurs substances toxiques,
   soporifiques ou psychotropes déterminées par règlement grand-ducal ou qui les auront pour leur
   usage personnel, transportés, détenus ou acquis à titre onéreux ou à titre gratuit.

   L'article 420 du Code Pénal prévoit que s'il n'est résulté du défaut de prévoyance ou de
   précaution que des coups ou des blessures, le coupable sera puni d'un emprisonnement de huit
   jours à deux mois et d'une amende de 500 à 5.000 euros, ou d'une de ces peines seulement.

   En l'occurrence, la peine la plus forte est celle prévue par les articles 463 et 464 du Code Pénal
   aux termes desquels l'infraction de vol domestique est passible d'une peine d'emprisonnement de
   trois mois à cinq ans et d'une amende de 251 à 5.000 euros.

                                                    97
  Les infractions retenues à l'encontre de P1.) sont d'une particulière gravité. Les circonstances
  dans lesquelles ont eu lieu les vols domestiques de stupéfiants sont des plus choquantes. C'est
  la manière, dont ces vols ont été commis par P1.) dans le cadre de son activité d'infirmier-
  anesthésiste au cours d'interventions chirurgicales, qui est à l'origine des infections des patients
  au virus de l'hépatite C, qualifiées de coups et blessures involontaires en raison de l'ignorance
  dans laquelle il se trouvait quant à sa propre infection. Le Tribunal estime partant approprié que la
  peine d'emprisonnement à prononcer dépasse notablement la limite de quatre mois
  d'emprisonnement applicable au maximum aux infractions de coups et blessures involontaires,
  respectivement des 12 mois prévus au maximum pour les infractions d'usage des narcotiques.

  S'agissant de l'argument tiré de la violation de l'article 6 §1 de la CEDH pour dépassement du
  délai raisonnable, le prévenu a soutenu, à titre subsidiaire par rapport au moyen d'irrecevabilité
  des poursuites, que s'il devait être condamné, sa peine devrait être réduite de manière notable,
  étant donné l'écoulement d'un délai de plus de dix ans entre les faits et la parution de l'affaire à
  l'audience.

  Le Tribunal ne saurait faire droit à cette argumentation, alors qu'il n'y a en l'espèce pas eu
  dépassement du délai raisonnable en raison de la complexité de l'affaire et du comportement du
  prévenu, considérations précédemment développées dans le contexte du moyen de
  l'irrecevabilité des poursuites.

  Il échet partant de condamner P1.) à une peine d'emprisonnement de deux ans et à une amende
  de 2.000 euros.

  P1.) n’a pas encore subi, jusqu’à ce jour, de condamnation excluant le sursis à l’exécution des
  peines et il ne semble pas indigne d’une certaine indulgence. Il convient dès lors de lui accorder
  la faveur du sursis partiel quant à la peine d’emprisonnement à prononcer à son encontre.

S'AGISSANT DES DOCTEURS P3.) ET P2.) , DES MEMBRES DU COMITE
   DE DIRECTION ET DES MEMBRES DU CONSEIL D'ADMINISTRATION
   EN TANT QUE PREVENUS DU CHEF DE COUPS ET BLESSURES
   INVOLONTAIRES
  Il convient de rappeler que le Parquet reproche aux deux médecins-anesthésistes de s'être
  rendus coupables de coups et blessures involontaires à l'égard de leurs patients infectés au virus
  de l'hépatite C par le fait que l'infirmier-anesthésiste P1.) , travaillant sous leur responsabilité et
  sous leur surveillance, a pu s'injecter des narcotiques destinés au patient et contaminer la
  seringue administrée au patient, respectivement s'abstenir de porter des gants lors des
  interventions nécessitant une manipulation du patient et comportant un risque d'entrer en contact
  avec le sang ou d'autres liquides du patient.

  Il est reproché aux membres du comité de direction et aux membres du conseil d'administration
  de l'asbl CLINIQUE d'avoir causé aux cinq patients opérés par les Docteurs P3.) et P2.) par
  défaut de prévoyance ou de précaution des coups et blessures par le fait que l'infirmier-
  anesthésiste P1.) , agissant sous leur responsabilité et leur surveillance, a pu s'injecter des
  narcotiques destinés au patient et contaminer la seringue administrée au patient, respectivement
  a travaillé sans le port obligatoire de gants lors des interventions nécessitant une manipulation du
  patient comportant un risque d'entrer en contact avec le sang ou d'autres liquides du patient,
  étant donné que suite à un certain nombre d'incidents importants et précis qui s'étaient déroulés à
  compter du mois d'octobre 1997 dont l'infirmier P1.) était hautement suspecté et qui faisaient
  l'objet d'une plainte déposée au Parquet de Luxembourg dès le 4 mai 1998, il aurait été
  indispensable de l'éloigner du bloc opératoire afin de préserver la santé des patients et partant
  d'assurer les bons soins des malades et le bon fonctionnement des services.

  LES DECLARATIONS DES PREVENUS

                                                    98
DOCTEUR P2.)

Le Docteur P2.) a été entendu par les enquêteurs en date du 9 avril 2003. Il a notamment
déclaré:

« ...Zum Testprogramm dem sich P1.) unterzogen hatte kann ich angeben dass ich denselben
organisiert habe. Ich muss jedoch noch vorausschicken dass es sich hier eigentlich um zwei
verschiedene Vorfälle handelt.

Einerseits betrifft es den Fall wobei P1.) in Zusammenhang mit dem Verschwinden von
Medikamenten in Verbindung gebracht wurde, wobei wir Ärzte anfangs annahmen dass es sich
um « Mobbing » von seinen Mitarbeitern ausgehend, handelte.
Andererseits handelt es sich um die HCV-Vorfälle welche längere Zeit nach den Vorfällen mit den
Medikamenten geschah. …
Mir ist bekannt dass Dr T1.) ihn anhand einer gekennzeichneten Injektionsspritze kontrolliert,
bzw getestet hatte. Dr T1.) hatte mir dies erst danach erzählt. Ich war nicht hierüber eingeweiht
worden. Wie genau dieser Test verlaufen war, kann ich nicht mehr angeben. Da müssten sie
schon Dr T1.) befragen. Er hatte eine andere Einstellung zum Problem. Ich meinerseits wollte
P1.) eine Chance geben zu beweisen dass er keine der in Frage stehenden Medikamente zu
sich genommen hatte, bzw nahm, während Dr T1.) seinerseits versuchte ihn in flagranti zu
ertappen.
…
Ich konfrontierte ihn also anlässlich dieser Unterredung mit den Gerüchten gemäss welchen er
Drogen konsumieren würde. Ich gab ihm zu verstehen dass die Direktion bereits Kenntnis der
Situation hätte. Weiterhin erklärte ich eine mündliche Übereinkunft mit denselben getroffen zu
haben gemäss welcher sie ihr Einverständnis gaben ihn im positiven Falle zu rehabilitieren und
weiterhin im Dienst zu behalten, falls er sich behandeln täte. Ich stellte ihm nun und direkt
folgende Frage: «Drogéierst du dech oder nët? » P1.) antwortete « Ech hun mech nie drogéiert,
ech drogéieren mech nët! » Ich erläuterte ihm anschliessend den Ernst der Lage und machte ihm
verständlich dass derzeit kein Vertrauensverhältnis mehr bestehen würde.

Ich machte ihm folgenden Vorschlag: « Ech muss elo eppes mâchen wât illegal ass. Dem Gesetz
no bass du onschëlleg bis deng Schëllegkeet festgestallt gëtt. Ech huelen elo einfach un dass du
schëlleg bass an du muss mir beweisen dass du nëtt schëlleg bass. » Ich schlug ihm nun vor sich
einer spezifischen Analyse zu unterwerfen. Ich muss noch hinzufügen dass ich zuvor bereits mit
dem Apotheker Herr T3.) über dieses Vorhaben gesprochen hatte. Solche Fälle sind mir bekannt
gewesen, ich hatte sie während meiner Tätigkeit als Arzt in den USA und Kanada miterlebt. Herr
T3.) kontaktierte alsdann die Firma Janssen in Belgien welche ein Patent auf das Mittel Fentanyl
besitzen. Hier brachte Herr T3.) in Erfahrung dass die betreffende Firma in der Lage war
Fentanyl und sonstige Mittel aus der gleichen Familie in Urinproben festzustellen, inklusiv deren
Metaboliten während drei Tagen.
…
Ich schlug ihm folglich die Alternative mit den Urinproben vor womit er sich einverstanden gab.
Ich nahm folglich Rücksprache mit T3.) und wir entschieden dass P1.) in Gegenwart von T3.) in
einen Behälter urinieren sollte und zwar nach einem Random System, dh die Tests erfolgten
unverhofft und in regelmässigen Abstanden. Es war mit Herrn T3.) verabredet worden dass die
Urinproben zwecks Analyse nach Belgien zu der Fa Janssen geschickt werden sollten. Es stand
von vornherein fest dass nur die Fa Janssen unseren Erkenntnissen nach in der Lage war die
Urinproben in Bezug auf Fentanyl undgl. zu analysieren.
…
Bis vor kurzem und damit meine ich Anfang 2003, war ich der Meinung gewesen dass die
Urinproben nach Belgien zwecks Analyse verschickt worden waren. Dem war jedoch nicht so. Die
Analysen wurden aus Kostengründen nicht nach Belgien verschickt, sondern irgendwo hierlands
ausgewertet. Auch Herr T3.) war derselben Meinung und hatte angenommen dass die Resultate
der betreffenden Analysen bei der Fa Janssen ermittelt und somit glaubwürdig gewesen wären.
…

                                               99
Zu der Dysfunktion im Bereich der Betäubungsmittel Fentanyl usw kann ich angeben dass
festgestellt wurde dass Ampullen welche im OP II in einem dem dortigen Personal zugänglichen
Schrank abgelegt waren verschwanden. Wir Anästhesisten bemerkten dies anfangs nicht da der
Bestand an Ampullen ausschliesslich von den infirmiers-anesthésistes überwacht wurde.
…
Zur Zeit als ich in den USA und Kanada arbeitete mussten sämtliche Medikamente welche
gebraucht wurden eingeschrieben werden. Jeder der ein solches Medikament anwandte, musste
unterschreiben und dafür geradestehen.

Es wurde folglich genau hierüber Buch geführt. Ich führte dieses System in der Klinik CLINIQUE
im OP-Bereich ein worüber viele Mitarbeiter sich beschwerten, bzw meckerten. Ich wollte durch
diese Vorgehensweise erreichen dass jeder der diese spezifische Medikamente wie Fentanyl,
Rapifen, Fortal usw an Patienten verabreichte genau darüber Buch führte indem er die
verbrauchte Menge eintrug, den Rest im Beisein eines Zeugen entsorgte und dies mit den
jeweiligen Unterschriften bestätigt wurde.
…
Dieses System welches kurze Zeit lang angewandt wurde musste infolge Personalmangels
wieder eingestellt werden. Es erwies sich als unausführbar, da die Handhabung eines solchen
Medikamentes die Präsenz von zwei Personen voraussetzte. Das System wurde folglich
vereinfacht, dahinlautend dass die Medikamente eingesperrt werden und jeder für erhaltene, bzw
an Patienten verabreichte Medikamente unterschreiben musste.
…
Zu der Zeit als die HCV-Vorfälle bekannt wurden, arbeitete P1.) bereits nicht mehr in der Klinik.
Als wir Ärzte Kenntnis hiervon erlangten beschlossen wir eine doch recht radikale Prozedur
einzuleiten indem wir die betroffenen Patienten einfach über die Umstände informiert hätten. Mit
diesem Vorschlag den wir der Direktion (Dr P4.) , Mme P5.) und Herr B.) ) unterbreiteten, waren
sie oder der Verwaltungsrat/die Anwälte jedoch absolut nicht einverstanden. Ich hatte mich
zudem damals zusammen mit der Direktorin (P5.) ) getroffen und ein Pressecommuniqué erstellt
welches abends über RTL hätte gesendet werden sollen. Das Vorhaben wurde jedoch im
allerletzten Moment von der Direktion gestoppt. Es bestand damals ein Antagonismus zwischen
uns Ärzten und der Direktion des Krankenhauses. ... »

Lors de sa première comparution devant le juge d'instruction en date du 15 janvier 2004, le
Docteur P2.) a précisé que les médecins-anesthésistes n'ont appris les suspicions qui existaient
à l'égard de P1.) qu'au mois de février 1998 et que c'est T3.) qui lui a indiqué que les tests
d'urine prélevés sur la personne de P1.) étaient toujours négatifs. Lui-même serait toujours parti
du principe que les urines de P1.) étaient analysées par le laboratoire Janssen à Anvers.

Réentendu par le juge d'instruction en date du 11 février 2004, le Docteur P2.) a rejeté la thèse
de la transmission du virus par la voie d'une plaie combinée au non-port de gants protecteurs.

Il a déclaré: «...Je suppose que P1.) s'est contaminé en enlevant la seringue connectée au port
d'injection à trois voies et en s'injectant le contenu de cette seringue. Il a dû remplacer ensuite le
produit Rapifen par un autre liquide ou substituer tout ou partie du contenu de la seringue. ... »

S'agissant du contrôle des narcotiques administrés et éliminés, le Docteur P2.) a indiqué: «... le
témoin avait pour mission d'être présent lorsque l'infirmier-anesthésiste ouvre l'ampoule, remplit
la seringue du produit et connecte ensuite la seringue au port d'injection à trois voies. Il n'était pas
du devoir du témoin d'assister à l'administration du produit au patient en entier. Ceci est d'ailleurs
impossible pour une aide-soignante de surveiller en permanence les opérations.

Au cas où une seringue était vide et que le patient avait encore besoin d'une quantité
supplémentaire du produit, la procédure a été répétée en présence du témoin. A la fin de la
procédure, le témoin a été appelé pour assister à la destruction du produit qui n'a pas été utilisé
lors de l'opération. ... »

                                                  100
Réentendu par le juge d'instruction en date du 10 mars 2004, le Docteur P2.) a déclaré: «...je
peux vous dire que le Docteur T1.) avait une bonne relation de travail avec P1.) avant toute
cette affaire. C'est par la suite que les relations se sont envenimées. Le Docteur T1.) se sentait
trahi par P1.) . Il ne voulait plus travailler avec P1.) . Il voulait que P1.) change de service.
D'ailleurs toute l'équipe des médecins-anesthésistes était du même avis que le Dr T1.) .

Nous sommes intervenus en février-mars 1998, si je me rappelle bien auprès de la Direction de la
Clinique. La Direction nous a répondu que ce n'était pas notre affaire et que P1.) continuerait à
travailler dans le bloc opératoire. De même une proposition de transfert de P1.) dans un service
comme la néphrologie où l'exposition à des produits narcotiques est beaucoup moindre, a été
refusée. Par direction, j'entends P5.) et B.) .

Le Docteur T1.) était d'avis qu'il fallait attraper P1.) en flagrant délit. Pour ma part, je considérais
P1.) comme un malade auquel il fallait venir en aide et qu'il fallait également mettre en place un
moyen de contrôle strict et efficace pour contenir les agissements de P1.) . ... »

Il s'est vu ensuite soumettre par le juge d'instruction les procès-verbaux d'anesthésie relatifs aux
opérations lors desquelles il y a eu des infections. Il a relevé un certain nombre d'anomalies qui
ont amené le juge d'instruction à nommer expert le Professeur VANDERMEERSCH.

Lors d'une confrontation avec P1.) devant le juge d'instruction en date du 29 avril 2004, le
Docteur P2.) a confirmé qu'il n'a pas constaté de plaie sur la personne de P1.) à l'époque des
faits. Au sujet de la liste de contrôle des narcotiques tenue à l'occasion des opérations, P1.) a
déclaré ce qui suit: «… Jeder Anästhesiepfleger wurde verpflichtet eine handgeschriebene Liste
auszufüllen. Auf dieser Liste wurden im Besonderen die verabreichte Menge in ml sowie die
verworfenen Mengen in ml eingetragen. Diese vom Anästhesiepfleger aufgestellten Listen sollten
ebenfalls vom Anästhesiearzt sowie von einem neutralen Zeugen gegengezeichnet werden.

Bei der Verwerfung war der zuständige Anästhesiearzt nicht unbedingt zugegen. Wir mussten
immer auf einen Zeugen zurückgreifen um die Verwerfung gegenzuzeichnen. ...Es war jedoch
nicht immer einfach einen Zeugen zu finden weil diese Person mit anderen Sachen beschäftigt
war. Im Falle wo es richtig durchgeführt wurde, wäre es nicht möglich gewesen bei diesem
Kontrollsystem Morphiumderivate verschwinden zu lassen. »

A l'audience, le Docteur P2.) a, en grande partie, réitéré ses déclarations précédentes. Il a
précisé que son attitude à l'égard de P1.) a évolué au gré des développements de l'affaire.

Suite à l'incident de l'échange de seringue du 16 février 1998, il aurait été d'avis qu'il fallait écarter
P1.) du bloc opératoire, sans le licencier et tout en lui prêtant assistance pour se défaire de son
addiction.

Suite au refus de la Direction de procéder de la sorte, il aurait proposé un durcissement du
contrôle des narcotiques et l'exécution d'un programme de dépistage par la voie de tests d'urine.
Alors que ces tests ont été, du moins en apparence, tous négatifs, il a estimé ne plus devoir
autrement suspecter P1.) .

Sur question spéciale, il a précisé que contrairement au Docteur T1.) , qui a contrôlé P1.) de
près et a fait remonter un peu de substance des patients dans la seringue pour le décourager
d'utiliser du narcotique, lui n'a pas changé son comportement à l'égard de P1.) dans la salle
d'opération et ne l'a pas plus étroitement contrôlé qu'auparavant. D'un côté, il se serait fié aux
tests qu'il croyait négatifs; d'un autre côté, il aurait agi par résignation, estimant que puisque la
Direction s'opposait à un éloignement de P1.) du bloc opératoire, il fallait assumer cette décision
avec toutes ses conséquences.

                                                   101
DOCTEUR P3.)

Le Docteur P3.) , entendu par les enquêteurs, le juge d'instruction et le Tribunal, a notamment
indiqué que le comportement nerveux et chaotique qu'il a constaté chez P1.) le font penser qu'il
était toxicomane. La thèse du partage des narcotiques avec les patients lui a semblé la plus
probable. Il a estimé que la multiplication des contrôles a refoulé P1.) dans la salle d'opération
pour se procurer de la drogue. Il n'a pas trouvé d'explication au fait que les médecins-
anesthésistes n'ont pas, de manière concertée et déterminée, fait comprendre à la Direction qu'ils
n'allaient plus travailler avec P1.) .

P7.)

P7.) a été entendue en date du 7 décembre 2007 par le juge d'instruction en tant qu'inculpée.

Elle a déclaré
- qu'elle est responsable des services administratifs et techniques au sein de la CLINIQUE.
- qu'il y a eu, dès avant le dépôt de la première plainte, un bon nombre de réunions des membres
du comité de direction, en présence de B.) , pour discuter des suites à réserver aux problèmes
qui se sont posés.
- que l'attitude vis-à-vis de P1.) de la part de la Direction était conditionnée par le fait que les
tests d'urine étaient négatifs.
- que les médecins-anesthésistes avaient des avis divergents quant à la manière de traiter P1.) .
- que le conseil d'administration a été tenu au courant et qu'il y a eu des discussions entre le
comité de direction et le conseil d'administration quant à l'opportunité du dépôt d'une plainte.
- que le conseil a donné son aval pour le dépôt de cette plainte.
- que H.) était le principal interlocuteur du comité de direction dont il était l'invité régulier et qui
était par là une source supplémentaire d'informations pour le conseil d'administration sur les
décisions prises par le comité de direction.
- que le Docteur P4.) a rédigé une lettre aux chirurgiens travaillant au sein de la CLINIQUE en
leur demandant de vérifier leurs patients opérés dans le premier semestre de l'année 1998 sur
leur situation biologique.
- que rétrospectivement, elle estime que la Direction de la Santé aurait pu être impliquée plus tôt
dans le dossier, mais que cela n'a pas été le cas parce qu'une enquête était en cours et parce
que le Docteur P4.) était réticent pour rendre les choses publiques.

P5.)

P5.) a déclaré devant le juge d'instruction
- qu'à son avis, la gestion de l'affaire de l'hépatite C ne relevait pas de la gestion journalière
incombant au comité de direction.
- que les problèmes relevaient du domaine médical et que les médecins du conseil
d'administration auraient dû s'impliquer davantage.
- que lors d'une discussion avec le Dr P8.) à ce sujet, ce dernier lui aurait fait comprendre qu'il ne
souhaitait pas être personnellement mêlé à l'affaire, étant donné qu'il avait vocation à devenir le
nouveau directeur général de l'hôpitalHÔPITAL1 .
- qu'elle avait des doutes quant à l'incident du 16 février 1998 et qu'elle pensait que le Docteur
T1.) aurait fait une mise en scène pour se débarrasser de P1.) .
- que le Docteur T1.) voulait que P1.) soit licencié, mais que la Direction n'a pas voulu suivre
cette démarche.
- qu'elle ne s'est pas autrement impliquée dans l'exécution des tests d'urine qui incombait au
laboratoire de la Clinique.

Elle a déclaré: «... Il a été décidé de déclarer les cas d'hépatite C au Ministère de la Santé. De
toute façon, les médecins étaient obligés de le faire. P7.) et moi-même nous voulions jouer la

                                                  102
transparence. Le Docteur P4.) était plus réticent. Il ne voulait notamment pas que la Clinique
déclare les cas d'hépatite C au Ministère de la Santé. En fait, c'était une attitude. La loi parle
d'hépatite. Sur cette liste figure les maladies qui sont soumises à une déclaration obligatoire
auprès du Ministère de la Santé. La loi ne parle pas d'hépatite C, mais seulement d'hépatite.
…
Le Docteur T1.) avait proposé au début de l'affaire, sans pouvoir vous fournir une date exacte à
quel moment il a tenu ces propos, de licencier P1.) et d'indemniser les patients infectés. …
Nous n'étions pas d'accord avec cette démarche, à savoir P7.) , Soeur P6.) et moi-même. Une
plainte a été déposée, malgré les réticences du Docteur P4.) . ... »

P6.)

P6.) a déclaré: «...L'affaire de l'hépatite C a été traitée au niveau du comité de direction.

Le conseil d'administration a été mis au courant de la problématique. Il a été décidé que l'affaire
de l'hépatite C serait traitée comme un dossier relevant de la gestion journalière.

Nous avons reçu comme consigne de suivre le dossier et de tenir le conseil d'administration au
courant de l'évolution du dossier. A l'époque, le conseil d'administration avait d'autres priorités
dont notamment la stratégie à adopter pour la construction de l'hôpital HÔPITAL1 .
…
Il n'y a pas eu de tension entre le conseil d'administration et le comité de direction dans l'affaire
de l'hépatite C.
…
Le conseil d'administration nous a soutenus dans nos démarches pour avoir une confirmation de
nos soupçons pour pouvoir agir. Je dirais qu'il s'agissait d'une position unanime du conseil
d'administration.
…
Je tiens tout d'abord à dire qu'à l'époque des faits, il existait déjà de grandes tensions entre la
direction de la clinique et une partie du corps médical. Au sein du corps médical, il y avait
également des tensions entre les médecins.
…
Il y a eu des discussions avec les médecins et même au comité de gestion quelle position à
adopter dans ce cas. Parmi le corps médical et paramédical, respectivement la direction, il y avait
des personnes qui ne pouvaient croire que P1.) était capable de telles choses. D'autre part, il y
avait des membres du corps médical qui étaient très virulents et qui voulaient écarter P1.) à tout
prix.

Parmi les médecins le plus agressifs, il y avait le Docteur T1.) . Le Docteur P2.) avait une autre
position. Il considérait P1.) comme un malade.
…
Je ne savais pas quelle décision prendre notamment au vu des différents sons de cloche qui me
parvenaient des salles d'opération où travaillaient les médecins-anesthésistes
…
Il y a eu des discussions également au sein du comité de direction. Il nous était impossible, au vu
de opinions divergentes, de prendre une décision unanime sur le sort à réserver quant à P1.) .
…
P5.) n'était pas favorable à écarter P1.) , elle estimait qu'il fallait lui accorder une chance.
…
Le Docteur P4.) ...était également d'avis qu'il fallait lui laisser une chance.
…
En ce qui concerne la problématique des tests d'urine pour lesquels le laboratoire Janssens n'a
pas été chargé aux fins d'effectuer les analyses,....Tout cela s'est passé au niveau médical.
…je ne peux rien reprocher au Docteur T2.) dans ce cas concret. Je peux toutefois vous dire que
le Docteur T2.) , qui est médecin de formation et qui, par après, a fait une spécialisation pour
devenir chef de laboratoire, était une personne qui avait du mal à s'intégrer dans une

                                                 103
organisation. Il y avait également des tensions entre le Docteur T2.) en tant que chef du
laboratoire et le corps médical. … »

Docteur P4.)

Lors de sa première comparution devant le juge d'instruction, il a déclaré que le comité de
direction a décidé de façon unanime de donner une chance à P1.) et de le laisser dans le bloc
opératoire. Il a également été décidé avec l'aide du Docteur P2.) de renforcer le contrôle dans la
gestion des produits narcotiques. Il a été décidé qu'P1.) allait également se soumettre à des
tests d'urine.

Il a déclaré: «…L'affaire de l'hépatite C a été traitée au niveau du comité de direction.

Le conseil d'administration a été tenu au courant sur l'évolution du dossier.

… Il a notamment été informé du dépôt des plaintes.

...Je tiens à relever que les rapports rédigés du conseil d'administration étaient très succincts et
des fois très laconiques. Je peux vous assurer que les réunions du conseil d'administration ont
duré des fois des heures et que chaque point a été discuté dans ses détails. Ceci était également
le cas pour l'hépatite C. ... »

Docteur P8.)

Le Docteur P8.) a, lors de sa première comparution devant le juge d'instruction en date du 30
novembre 2007, notamment déclaré: «...Je me sens à tort inculpé, vu que je n'avais pas de
mission spécifique d'action.
…
Il était dans les attributions du comité de direction de la CLINIQUE de s'occuper de la gestion de
l'affaire de l'hépatite C à partir de l'information qu'il y avait une problématique au niveau de
l'hépatite C.
…
Je ne peux plus vous dire à quel moment le conseil d'administration dont je faisais partie à
l'époque a été informé par le comité de direction, respectivement la directrice générale, qu'il y
avait des soupçons au bloc opératoire II concernant la disparition de stupéfiants.
…
Je n'ai pas les détails de cette affaire en tête, mais je sais que la directrice générale était invitée
permanente au conseil d'administration et elle y est venue pour faire état de l'avancement des
investigations. Je peux vous assurer que le conseil d'administration n'a pas reçu des détails
concernant le déroulement de ces investigations qui l'auraient incité à prendre des initiatives au-
delà de ce qui était initié par le comité de direction. A partir du moment où la direction nous a fait
part de ces problèmes afin de détecter les sources du problème, la direction a été invitée par le
conseil d'administration de procéder à une enquête.
…
Je peux vous assurer que cet incident (du 16 février 1998) n'a pas été rapporté au conseil
d'administration tel quel. A titre purement hypothétique, je peux vous dire qu'il aurait fallu agir, si
j'avais été informé. D'ailleurs, il y a une chaîne des responsabilités, respectivement une hiérarchie
à respecter.

Si j'ai bien compris, il s'agit d'un problème à la source. Le médecin-anesthésiste, sous l'autorité
duquel travaillait l'infirmier-anesthésiste, aurait dû agir, respectivement le comité de direction.

En tout cas je peux assurer que cet incident, comme vous me le rapportez, ne m'a pas été
communiqué à l'époque des faits.
…
H.) … était donc en contact régulier avec le comité de direction de la CLINIQUE. Les faits, tel
que l'incident avec la seringue, auraient dû lui être rapportés directement.

                                                 104
En présence d'une telle présomption grave à l'encontre de P1.) , le comité de direction aurait dû
agir, respectivement H.) aurait dû informer le conseil d'administration de ces présomptions.
…
A aucun moment, le conseil d'administration n'a donné comme mot d'ordre de traiter l'affaire avec
une discrétion inappropriée. ... »

P11.) (Soeur P11.) )

Devant le juge d'instruction P11.) a déclaré
- qu'elle était secrétaire du conseil d'administration au moment des faits.
- que sa fonction était la rédaction de rapports pour les réunions du conseil d'administration.
- que sa fonction se limitait à la rédaction de rapports et qu'elle n'a pas eu de mission particulière
dans la gestion de l'affaire de l'hépatite C.
- que « la problématique de la disparition des stupéfiants au début et par la suite de l'affaire dite
de l'hépatite C n'était pas la préoccupation principale du conseil d'administration, tout en relevant
que le conseil d'administration a été tenu au courant de l'évolution du dossier par le comité de
direction et notamment par l'intermédiaire de la directrice générale Soeur P6.) qui était invitée
permanente au conseil d'administration.
…
Il n'y a pas eu de problèmes entre le conseil d'administration et le comité de direction dans les
années 1997 et 1998. Le conseil d'administration a régulièrement reçu copies des rapports sur le
comité de gestion.
…
A ma connaissance, Maître DUPONG n'a jamais été invitée au conseil d'administration pour
fournir des éclaircissements sur le déroulement des investigations effectuées par le comité de
direction.

A ma connaissance, le conseil d'administration n'a pas reçu de copie de la première plainte.
…
Je peux vous assurer que cet incident (du 16 février 1998) ne nous a pas été rapporté tel quel par
la directrice générale, respectivement par un autre membre du comité de direction.
…
Je peux vous dire que le conseil d'administration n'a pas reçu copie des deux plaintes. A chaque
fois, la directrice générale a fait un rapport oral pour nous informer sur le dépôt des deux plaintes.
... »

P9.) (Soeur P9.) )

Lors de sa première comparution devant le juge d'instruction, elle a déclaré
- qu'elle était présidente du conseil d'administration de l'asbl CLINIQUE.
- qu'elle était la supérieure générale de la Congrégation et qu'elle n'avait pas de formation
médicale.
- qu'en tant que supérieure générale, elle était également présidente du conseil d'administration.
- qu'à l'époque, elle était atteinte de la maladie de la mononucléose de 1996 à 1998 de sorte
qu'elle a délégué sa fonction de président à H.) qui était le vice-président du conseil
d'administration, tout en assistant aux réunions du conseil d'administration.

Elle a indiqué ce qui suit: «...Je me rappelle encore que Mme P6.) qui était directrice générale et
président du comité de direction est venue régulièrement présenter au conseil d'administration
son rapport sur la gestion de la Clinique et ce qui concernait plus particulièrement le cas de
l'hépatite C.

Je me rappelle que deux plaintes ont été déposées, bien entendu avec l'autorisation du conseil
d'administration, sur conseil de l'avocat Maître Lucy DUPONG.

                                                 105
Je me rappelle encore très bien de la plainte contre inconnu qui a été déposée en premier. En
plus, après le départ de l'infirmier suspect, il n'y a plus eu de cas d'hépatite C à la CLINIQUE.
…
Je peux vous confirmer que l'affaire de l'hépatite C a été traitée au niveau du comité de direction.
D'ailleurs j'ai trouvé cela tout à fait naturel alors que le comité de direction qui était composé de
personnes compétentes, aussi bien en matière médicale qu'administrative, était le mieux à même
de gérer l'affaire de l'hépatite C.
... »

P10.) (Sœur P10.) )

Lors de sa première comparution devant le juge d'instruction, elle a déclaré
- qu'elle était membre du conseil d'administration de l'asbl CLINIQUE.
- que d'après sa connaissance, le conseil d'administration n'a pas reçu de copie de la première
plainte et qu'en tout cas elle-même n'en a pas vu de copie.
- qu'il en est de même de la deuxième plainte.
- que c'était le comité de direction qui était en charge de la problématique de l'hépatite C, ce qui
lui paraissait être une chose normale.

P12.) (Sœur P12.) )

Lors de sa première comparution devant le juge d'instruction, elle a déclaré
- qu'elle a régulièrement participé aux réunions du conseil d'administration de l'asbl
CLINIQUEdont elle était membre.
- que Soeur P6.) a exposé son rapport lors des réunions en relation avec la disparition des
stupéfiants, le déroulement des investigations et les suites réservées au dossier par le comité de
direction.
- qu'elle a de vagues souvenirs de ces exposés et qu'elle se rappelle de ce qu'il était question
d'une plainte contre inconnu.

P13.) (Sœur P13.) )

Lors de sa première comparution devant le juge d'instruction, elle a déclaré
- qu'elle a une formation comme infirmière graduée et qu'elle a travaillé pendant 40 ans à la
Clinique (…) à Arlon où elle était responsable du bloc opératoire.
- qu'elle était membre du conseil d'administration de l'asbl CLINIQUE.
- que les soeurs étaient membres du conseil pour permettre à la Congrégation d'avoir une
mainmise sur les finances et d'être majoritaire au sein du conseil d'administration.

Ses déclarations au sujet de l'affaire ont rejoint en substance celle des autres soeurs.

Réentendue par le juge d'instruction en date du 13 décembre 2007, P6.) a déclaré: «...Le comité
de direction a été informé effectivement dès octobre 1997, plus ou moins chaque semaine, de la
survenance de nouveaux faits bizarres au bloc opératoire.
…

Je peux vous dire qu'il y a également eu de discussions informelles avec les membres du conseil
d'administration, si je me rappelle bien, déjà en mars 1998. Le conseil d'administration a été
informé de la mise en place d'un nouveau système de contrôle concernant le stockage des
produits narcotiques dans le bloc opératoire.

Je tiens encore à relever que pendant toute cette période, nous avons été accompagnés
juridiquement par notre avocat.

                                                 106
  Il était de la responsabilité du comité de direction de s'occuper du volet dit de l'hépatite C.
  D'ailleurs une implication plus importante du conseil d'administration dans la gestion de cette
  affaire n'aurait, à mon avis, rien changé.
  …
  Pour le dépôt de la première plainte, j'en ai informé le conseil d'administration de notre intention
  de procéder de cette façon. Nous étions en contact avec notre avocat. Nous avons reçu l'aval du
  conseil d'administration.

  J'ai expliqué au conseil d'administration notre démarche, alors que nous étions quelque peu
  désemparés et que nous avions besoin d'une aide externe, d'une autorité forte.
  …
  Je ne peux pas vous dire si le conseil d'administration a obtenu une copie de cette plainte et de
  l'annexe établie par l'infirmier général adjoint B.) .
  ... »

  Elle a terminé par une prise de position extensive au sujet du Docteur P8.) . Elle a déclaré que le
  Docteur P8.) n'a pas montré l'intérêt requis pour les problèmes qui concernaient la CLINIQUE
  alors qu'il en était au courant. Il se serait comporté en opportuniste.

  Il n'y aurait pas eu d'impulsion positive de la part du conseil d'administration en ce qui concerne
  ce dossier. B.) l'aurait accompagné au conseil d'administration un jour que l'ordre du jour n'était
  pas trop chargé. Il serait inexact d'affirmer, notamment de la part du Docteur P8.) que le conseil
  d'administration ne disposait pas des informations nécessaires. D'ailleurs les Docteurs P8.) et
  P4.) auraient régulièrement eu des discussions entre confrères et que la problématique de
  l'hépatite C y aurait certainement été évoquée.

LES ARGUMENTATIONS RESPECTIVES

  Les Docteurs P2.) et P3.) ont conclu à leur acquittement pur et simple, sinon pour cause de
  doute en faisant valoir qu'il ne saurait leur être reproché un défaut de prévoyance et de
  précaution à l'égard de P1.) . Ils ne sauraient répondre des agissements délictueux de l'infirmier-
  anesthésiste, ce d'autant que ce dernier leur avait été imposé par la Direction de la Clinique. A
  défaut d'avoir été les commettants de P1.) , les médecins-anesthésistes ne pouvaient faire
  autrement que de travailler avec lui. Les manipulations coupables de P1.) n'auraient pas pu être
  détectées par eux, alors que le maniement de seringues s'insère dans l'exécution des tâches
  courantes incombant à l'infirmier-anesthésiste. Enfin il ne saurait être reproché aux médecins-
  anesthésistes de ne pas se trouver en permanence dans la salle opératoire alors qu'il serait par
  ailleurs admis qu'un médecin-anesthésiste puisse surveiller deux anesthésies en même temps.

  Soeur P6.) conclut à son acquittement de la prévention de coups et blessures involontaires.

  Elle fait valoir son exonération pénale à un double titre: d'une part, elle serait exonérée de sa
  responsabilité pénale en raison des pouvoirs délégués aux médecins-anesthésistes et par eux
  exercés en salle d'opération en vertu de l'article 13 alinéa premier du règlement grand-ducal du
  31 octobre 1978 portant réglementation des études et des attributions de la profession d'infirmier-
  anesthésiste; d'autre part, elle serait exonérée en raison de la délégation de pouvoirs accordée
  par le conseil d'administration au directeur du département médical et à celui du département des
  soins.

  Elle réfute encore toute faute personnelle en son chef. Il aurait été imprévisible que le non-
  éloignement de P1.) du bloc opératoire ait pu causer les contaminations de l'espèce.

  P5.) a fait plaider le doute en faveur de P1.) . Elle a estimé que la décision de ne pas éloigner
  P1.) était justifiée au vu d'une série de dispositions légales.

                                                   107
  L'article 454 et 455 du Code Pénal interdirait toute discrimination à raison de l'état de santé d'une
  personne de sorte qu'un licenciement ou un éloignement du bloc opératoire de P1.) pour cause
  de toxicomanie aurait exposé les responsables de la Clinique aux sanctions prévues par lesdites
  dispositions pénales.

  Un licenciement jugé abusif, respectivement un changement d'affectation contre le gré de P1.)
  auraient exposé la Clinique à des prétentions indemnitaires importantes de la part de P1.) , eu
  égard à son ancienneté.

  Elle a réfuté toute faute personnelle en son chef.

  P7.) s'est ralliée en substance à ces conclusions.

  Le Docteur P8.) a fait valoir que les prérogatives professionnelles du médecin-anesthésiste
  feraient échec à la mise en responsabilité pénale de l'hôpital et de ses représentants. Par ailleurs,
  sa responsabilité pénale en tant que membre du conseil d'administration ne saurait être engagée
  en raison de la délégation de pouvoirs accordée au comité de direction par le conseil
  d'administration.

  Le Docteur P8.) a contesté avoir commis la moindre faute. Le comité de Direction n'aurait pas
  autrement sollicité l'intervention du conseil d'administration de sorte que le conseil
  d'administration pouvait en déduire que le comité de direction avait la situation en mains. En tout
  état de cause, les faits reprochés à P1.) auraient été imprévisibles pour les membres du conseil
  d'administration.

  Le Docteur P4.) conclut à son acquittement. Il entend se décharger de toute responsabilité en
  raison du devoir de surveillance incombant légalement aux médecins-anesthésistes.

  Il fait valoir que les médecins-anesthésistes n'avaient pas une position unanime en ce qui
  concerne le sort à réserver à P1.) , de sorte qu'aucun reproche ne saurait être fait aux membres
  du comité de direction.

  Aucune responsabilité ne saurait par ailleurs être recherchée auprès des membres du comité de
  direction en ce qui concerne l'inefficacité des tests d'urine alors qu'il serait établi que seules
  quatre personnes, à savoir T3.) , P2.) , WENNIG et T2.) savaient que le laboratoire Janssen était
  le seul à pouvoir faire des tests concluants.

  Il invoque à ce titre une délégation de pouvoirs au Docteur T2.) en tant que responsable du
  laboratoire et au pharmacien T3.) en tant que responsable de la gestion des stocks de
  narcotiques. Il invoque encore pour sa défense l'imprévisibilité des agissements de P1.) .

  Il estime enfin que la manière dont l'enquête policière a été menée, avec tout ce qu'elle a
  comporté en lenteurs et en manques, a contribué à l'évolution fatale des événements.

  Les Soeurs de la CLINIQUE, membres du conseil d'administration se basent sur une délégation
  des pouvoirs aux membres du comité de direction pour conclure à l'irrecevabilité, sinon au défaut
  de fondement des poursuites pénales à leur égard.

DISCUSSION ET CONCLUSION

      -   S'AGISSANT DES MEDECINS-ANESTHESISTES

  Il est admis que le médecin a une obligation contractuelle de fournir au malade des soins
  consciencieux, attentifs et, réserve faite d'hypothèses exceptionnelles, conformes aux données
  actuelles de la science. La responsabilité du médecin n'est pas nécessairement intentionnelle,

                                                   108
mais peut consister dans une négligence, une imprudence ou une erreur. (cf Trib. Arr.
31.10.1972, Conférence St Yves, no 30, p.14-17)

Même une abstention peut être reconnue comme faute, cause de lésions, si elle constitue la
violation d'une obligation légale, conventionnelle ou réglementaire. (cf Trib. Arr. Lux. 6.2.2003, no
261/2003).

Les articles 418 et 420 du Code Pénal, qui sont d'interprétation stricte, requièrent une atteinte
matérielle, soit externe, soit interne à l'intégrité d'une personne.( cf CA Gand 25.5.1946, JT 1947,
page 118; Trib. Arr. Corr., Luxembourg, 28.1.1986, no 125/86)

Il est en l'espèce constant que les anesthésistes de la CLINIQUE ont travaillé dans un statut
d'indépendance par rapport à la Clinique, cette dernière mettant à leur disposition l'infrastructure
et le personnel infirmier nécessaire à l'exercice de leur profession.

L'anesthésie est un acte médical. En conséquence, cet acte ne peut être effectué que sous la
responsabilité et la conduite d'un médecin anesthésiste-réanimateur. Il revient à celui-ci d'évaluer
l'état du patient, de l'informer sur le déroulement et les conséquences de l'acte anesthésique, de
déterminer la technique anesthésique la plus appropriée et d'assurer les suites interventionnelles
relevant de l'anesthésie-réanimation.

La réalisation de l'anesthésie proprement dite nécessite la présence d'un médecin-anesthésiste
impérativement lors de l'induction, au début de l'anesthésie, à tout moment où, du fait
d'événements critiques, l'état du patient peut justifier une modification de la conduite de
l'anesthésie ainsi qu'à la sortie de la salle d'opération après anesthésie.

Le rôle de l'infirmier-anesthésiste est d'assister le médecin-anesthésiste dans la pratique de
l'anesthésie et dans l'organisation plus générale de cette activité. Ce rôle comprend notamment la
vérification, la préparation et l'entretien du matériel d'anesthésie, l'exécution de certains gestes
sous la direction du médecin-anesthésiste, l'assistance de celui-ci pour l'exécution des gestes
techniques qu'il effectue, la surveillance et l'adaptation du déroulement de l'anesthésie.

Les fonctions de médecin-anesthésiste et d'infirmier-anesthésiste s'inscrivent donc en
complémentarité et non en substitution de l'une à l'autre.

Ce mode d'exercice offre la meilleure garantie de la qualité des soins prodigués aux patients et
de la sécurité de ces derniers.

Au Grand-Duché de Luxembourg, l'article 13 du règlement grand-ducal du 31 octobre 1978
portant réglementation des études et des attributions de la profession d'infirmier-anesthésiste
s'inscrit dans le contexte des considérations précédentes en disposant ce qui suit:

« En salle d'opération, l'infirmier-anesthésiste prépare et surveille l'anesthésie sous la
responsabilité et la surveillance du médecin-spécialiste en anesthésie-réanimation. Il n'est
autorisé à pratiquer une anesthésie sans cette surveillance; il ne peut en particulier procéder à
l'introduction d'une anesthésie.
…
En cas d'urgence, l'infirmier-anesthésiste intervient en salle d'opération... en attendant l'arrivée du
médecin-responsable. »

Le terme de « surveillance », utilisé en ce qui concerne le médecin-anesthésiste, ne laisse aucun
doute sur le fait qu'il est requis aux termes du prédit article que le médecin-anesthésiste soit
présent dans la salle d'opération au cours de l'anesthésie. Le médecin-anesthésiste est le
prescripteur des narcotiques à administrer au patient. Il doit introduire l'anesthésie et la surveiller
en se faisant aider par l'infirmier-anesthésiste. L'infirmier-anesthésiste est l'assistant du médecin-
anesthésiste. Il ne peut prendre d'initiative de son propre chef, mais doit attendre et suivre
scrupuleusement les instructions du médecin-anesthésiste.

                                                  109
Il découle encore de la réglementation en cause que lorsque le médecin-anesthésiste est par
ailleurs sollicité pour un cas d'urgence, il ne pourra s'absenter qu'après avoir laissé des
instructions précises à l'infirmier-anesthésiste pour le laps de temps de son absence, qui doit être
essentiellement bref. Si cette absence devait se prolonger, cela signifie encore que le médecin-
anesthésiste doit se charger de son remplacement pour l'opération précédemment en cours.

L'infirmier-anesthésiste doit lui aussi veiller à son remplacement par un autre infirmier-
anesthésiste, en cas d'absence prolongée de la salle d'opération.

En France, la loi de décembre 1994 réglemente la pratique de l'anesthésie. Elle a instauré
l'obligation que chaque anesthésie soit placée sous la surveillance d'un médecin-anesthésiste.

Il peut encore arriver qu'une anesthésie soit confiée à une infirmière aide-anesthésiste, sans la
présence effective d'un médecin dans la salle d'opération, en particulier dans le cas où ce dernier
assume la surveillance de plusieurs malades endormis dans des salles d'opération différentes.

Certains auteurs critiquent ouvertement ces pratiques « qui ont le plus souvent comme motivation
l'accroissement de la « productivité » de chaque anesthésiste, en particulier dans certains
établissements privés à but lucratif ou dans certaines structures publiques dépourvues, du fait de
la carence en anesthésistes, du nombre suffisant de praticiens. » (cf Christine Grapin, chirurgien-
pédiatre et docteur en droit responsable d'un enseignement de Droit médical à la Faculté Saint-
Antoine à Paris, La responsabilité chirurgicale, éd. Sauramps médical, 2001, p.570)

L'accord du « double plateau » passé entre les anesthésistes et les organismes de sécurité
sociale sur fond de questions financières en matière de santé, qui permet aux anesthésistes de
pratiquer deux anesthésies en même temps, a certes été mis à exécution par les anesthésistes
au vu et au su de tous les autres protagonistes: Sécurité Sociale, Direction de la Santé et
dirigeants d'hôpitaux. Il va cependant à l'encontre de la réglementation luxembourgeoise en la
matière et doit dès lors être écarté dans l'appréciation de la situation en droit des médecins-
anesthésistes.

Il va sans dire que l'intérêt du patient exige une bonne collaboration entre le médecin-
anesthésiste et l'infirmier-anesthésiste qui présuppose, elle, une relation de confiance sans faille
entre ces deux intervenants.

C'est après l'incident de l'échange de seringue du 16 février 1998 et au plus tard dans la première
moitié du mois de mars 1998 à la réception des résultats d'analyse, lorsque les Docteurs P2.) et
P3.) ont appris que la seringue enlevée contenait un cocktail de trois substances et non pas le
Fentanyl pur que le Docteur T1.) a entendu administrer au patient, que la confiance n'a plus
régné entre les médecins-anesthésistes et P1.) .

Il est constant que le Docteur T1.) qui, en tant que membre du conseil médical au sein de la
CLINIQUE, a pris part à la réunion du 10 mars 1998 avec les membres de la direction, a exprimé
sa plus grande défiance à l'égard de P1.) . Qu'il ait sollicité le licenciement de P1.) ou son
éloignement du bloc opératoire est sans importance. Il suffit qu'il soit acquis, comme c'est le cas
en l'espèce, que les médecins-anesthésistes ne voulaient plus travailler avec lui, un désaccord
n'ayant existé entre eux qu'au sujet des modalités à mettre en oeuvre pour clarifier la situation.

Lorsque le Docteur T1.) s'est vu opposer un refus net quant à des mesures concrètes à prendre
à l'encontre de P1.) , il en a fait part à ses collègues. Le Docteur P2.) a tenté de débloquer la
situation en proposant des contrôles renforcés quant aux narcotiques et des tests permettant soit
d'infirmer, soit de confirmer rapidement les reproches élevés à l'encontre de P1.) .

Il est acquis que les Docteurs P2.) et P3.) n'ont, en dépit des soupçons qu'ils partageaient
pourtant avec le Docteur T1.) , pas pris la précaution d’adopter son comportement en

                                                 110
« sécurisant » la seringue du patient en y aspirant un peu de son sang pour décourager P1.) de
se servir en narcotique.

L'explication du Docteur P2.) qui consiste à affirmer qu'en présence du premier test Janssen a
priori négatif du mois de mars 1998, il n'avait plus de raison de suspecter P1.) n'est pas
entièrement satisfaisante, puisque même à supposer que ce test ait été momentanément négatif,
il n'en restait pas moins que l'incident du 16 février 1998 ne s'en trouvait pas effacé. S'il est vrai
que les tests subséquents ont été négatifs, il n'en reste pas moins qu'ils étaient inefficaces pour la
détection de Fentanyl et donc sans pertinence et qu'un minimum d'intérêt porté aux résultats
d'analyse concrets de la part des Docteurs P2.) et P3.) leur aurait permis de déceler la faille et
ainsi découvrir qu'il fallait s'impliquer davantage et veiller à ce que les prélèvements d'urine soient
réellement envoyés au laboratoire Janssen à Anvers.

Outre le défaut de suivi plus poussé des tests d'urine, il échet de retenir à charge des Docteurs
P2.) et P3.) que les procès-verbaux d'anesthésie n'ont fait l'objet d'aucun contrôle spécial de
leur part tempore suspecto, alors que par la suite, le Docteur P2.) a, devant le juge d'instruction,
pointé un certain nombre d'anomalies qu'il aurait pu déceler en temps utile, si P1.) avait été plus
étroitement surveillé. Enfin les listes de contrôle de narcotiques afférentes aux diverses
opérations ont été tenues avec une négligence telle qu'un contrôle efficace ne pouvait en résulter.

Ainsi pour l'opération PATIENT4.), il résulte de la liste de contrôle de narcotique que P1.) a signé
tant comme infirmier-anesthésiste qu'en tant que témoin.

Les Docteurs P2.) et P3.) n'auraient, en tant que médecins agissant de manière indépendante et
sous leur propre responsabilité, pas dû agir par résignation ou pour se démarquer par rapport au
Docteur T1.) , qui n'avait pas bonne réputation auprès de la Direction, mais intervenir de concert
et de manière déterminée ensemble avec le Docteur T1.) , dont ils n'ont d'ailleurs jamais eu de
raisons de douter, pour obtenir l'éloignement de P1.) du bloc opératoire par quelque biais que ce
soit, par licenciement, suspension provisoire ou déplacement dans un autre service. S'ils ont
choisi de se plier aux exigences de la Direction, ils auraient du moins dû prendre toutes les
précautions possibles et imaginables pour éviter les agissements répréhensibles de P1.) , le
Docteur T1.) ayant, pour sa part, fourni l'exemple d'un mécanisme efficace pour tenir P1.) à
distance des narcotiques destinés aux patients. Il faut rappeler qu'aucun des patients du Docteur
T1.) n'a été infecté au virus de l'hépatite C.

Il résulte de l'ensemble des développements qui précèdent que les Docteurs P2.) et P3.) se sont
constitués en faute par manque de surveillance d'un infirmier-anesthésiste par ailleurs hautement
suspecté de toxicomanie et présentant ainsi un risque pour les patients, qui n'était pas à ce point
imprévisible pour qu'il puisse les dégager de leur responsabilité. Il est en effet de notoriété, si ce
n'est dans la société civile, du moins dans le milieu médical, que la toxicomanie est susceptible
d'être une source de contaminations en tous genres par l'utilisation commune de matériel
d'injection pour l'absorption des drogues. Ce risque accru en provenance d'un infirmier-
anesthésiste toxicomane ne pouvait échapper aux médecins-anesthésistes et aurait dû les
animer, soit à le faire écarter du bloc opératoire, soit à ne pas le quitter de l'oeil, tant qu'il n'y avait
pas certitude absolue sur son innocence.

La faute de l'anesthésiste doit être prouvée. La responsabilité n'est pas retenue du fait de la
réalisation d'un préjudice. Il faut qu'il y ait relation causale entre la faute et le préjudice. (Droit
médical et hospitalier, fasc. 18.3.21, cité in Les Grands Principes du Droit Médical et Hospitalier,
Gaston Vogel, no 29)

En l'occurrence, le fait que P1.) a pu se servir en narcotiques, alors qu'il aurait dû en être
empêché par des mesures appropriées, sinon par une surveillance efficace de la part des
médecins-anesthésistes, constitue ces derniers en faute. Cette faute de surveillance est en
relation causale avec les infections de cinq patients au virus de l'hépatite C qui ont eu lieu au
cours d'anesthésies qu'ils ont réalisées avec la participation de P1.) .

                                                    111
Le Docteur P2.) est partant convaincu

comme auteur, ayant lui-même commis les infractions,

à Luxembourg, rue (…), dans le bloc opératoire de la CLINIQUE, le 19 mai 1998, le 2 juin
1998 et le 9 juin 1998,

en tant que médecin-spécialiste en anesthésie-réanimation chargé des anesthésies dans le
cadre des opérations d’PATIENT2.) , né le (…), de PATIENT 4.), épouse (…), née le (…) et
de PATIENT 5.) , né le (…),

d’avoir causé des blessures par défaut de prévoyance et de précaution,

1. à PATIENT2.) , né le (…), lors d’une opération en      date du 19/05/1998 ;
2. à PATIENT 4.), épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du 02/06/1998 ;
3. à PATIENT 5.) , né le (…), lors d’une opération en date du 09/06/1998 ;

par le fait que l’infirmier-anesthésiste P1.) , travaillant sous sa responsabilité et sous sa
surveillance, a pu s’injecter des narcotiques destinés au patient et contaminer la seringue
administrée au patient, respectivement le matériel d’injection mis en place sur le patient.

Le Docteur P3.) est partant convaincu

comme auteur, ayant lui-même commis les infractions,

à Luxembourg, rue (…), dans le bloc opératoire de la CLINIQUE, le 20 mai 1998,

en tant que médecin-spécialiste en anesthésie-réanimation chargé des anesthésies dans le
cadre des opérations de T7.) , épouse (…), née le (…) et de PATIENT3.) , épouse (…), née le
(…),

d’avoir causé des blessures par défaut de prévoyance et de précaution,

1. à T7.) , épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du 20/05/1998,
2. à PATIENT3.) épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du 20/05/1998,

par le fait que l’infirmier-anesthésiste P1.) , travaillant sous sa responsabilité et sous sa
surveillance, a pu s’injecter des narcotiques destinés au patient et contaminer la seringue
administrée au patient, respectivement le matériel d’injection mis en place sur le patient.

    -   S'AGISSANT DES MEMBRES DU COMITE DE DIRECTION ET DU CONSEIL
        D'ADMINISTRATION

Aux fins d'appréciation des arguments de défense développés par les mandataires des membres
du comité de direction et du conseil d'administration, l'organisation interne de l'asbl CLINIQUE
doit d'abord être passée en revue.

L'asbl des CLINIQUE a été constituée en date du 14 octobre 1991 avec pour objet l'exploitation
d'établissements hospitaliers.

Trois cliniques ont été exploitées par l'asbl: la Clinique (…) à Esch/Alzette, la CLINIQUE à
Luxembourg/Ville et la Clinique (…) à Diekirch.

L'article 11 des statuts de l'asbl est de la teneur suivante:
«Le conseil d'administration a les pouvoirs les plus étendus pour l'administration et la gestion de
l'association.

                                                112
Tout ce qui n'est pas réservé à l'assemblée générale par les statuts ou par la loi est de sa
compétence.

Le conseil d'administration décide notamment:
1) l'établissement du budget et l'allocation de crédits supplémentaires en fonction du bilan et du
compte de profits et pertes;
2) les acquisitions, aliénations et échanges d'immeubles et meubles de l'association et leur
affectation, la constitution d'hypothèques et de gages, la conclusion de baux même de plus de
neuf ans;
3) les emprunts
4) les projets de travaux de construction, de grosses réparations et de démolition;
5) l'établissement et les modifications du règlement d'ordre intérieur;
6) la création, la transformation et la suppression de services,
7) l'engagement et le licenciement de toute personne chargée d'une fonction de direction et ceux
du personnel responsable de services à désigner par règlement d'ordre intérieur;
8) les relations contractuelles avec les membres des professions médicales et paramédicales;
9) l'acceptation et le refus de dons et de legs;
10) les actions judiciaires et les transactions;
11) l'acquisition des appareils et équipements nécessitant une autorisation préalable de l'autorité
publique en vertu de dispositions légales ou réglementaires;
12) la fixation des modalités selon lesquelles l'association sera obligée à l'égard des tiers ainsi
que la délégation de signatures. »

L'article 12 des statuts prévoit la possibilité d'une délégation de la gestion journalière de la part du
conseil d'administration à un ou plusieurs de ses membres ou à des tiers. En vertu de cet article,
le conseil d'administration peut encore conférer à tout mandataire des pouvoirs particuliers dont il
fixe l'étendue.

En vertu dudit article, le conseil d'administration a, lors de sa réunion du 15 novembre 1991,
décidé, à l'unanimité, que la gestion journalière concernant l'exploitation de la CLINIQUE est
confiée aux soeurs P6.) et M.).

En date du 6 février 1992, le conseil d'administration a adopté à l'unanimité le règlement interne
portant constitution d'un comité de gestion.

D'après le règlement interne, le conseil d'administration confère la responsabilité de ses services,
dans chacune de ses cliniques, à un comité de gestion chargé d'assurer les bons soins des
malades, le bon fonctionnement des services et la gestion efficace et économique de l'institution.

Le comité de gestion est présidé par un directeur, assisté de trois membres qui sont les chefs des
trois départements, à savoir: médecine, soins, administration, avec les désignations respectives
suivantes: médecin-directeur, infirmier général, économe comptable.

Ces trois personnes ont une certaine indépendance. Les prérogatives de ces trois personnes
sont limitées à leur domaine propre.

D'après le règlement interne, le directeur de clinique est nommé par le conseil d'administration
de l'asbl. Il fait le lien entre le conseil d'administration et le comité de gestion.

Il prend toutes les mesures nécessaires dans l'intérêt du bon fonctionnement de la clinique et fixe
les objectifs généraux dans le cadre des attributions lui accordées par le conseil d'administration.

Il coordonne les travaux des autres membres du comité de gestion. Il assure les relations
extérieures de la clinique dans l'environnement sanitaire du pays tel qu'entre autres
représentations dans les divers conseils et comités.

                                                  113
Il est responsable de la gestion journalière de la clinique. Il fait office de chef du personnel.

D'accord avec le conseil d'administration, il peut déléguer les responsabilités énumérées dans les
deux alinéas précédents à un autre membre du comité de gestion.

Le directeur médical est nommé par le conseil d'administration après consultation du conseil
médical pour une durée de six ans.

Il assure la direction du service médical, notamment la coordination des services médicaux et
médico-techniques et surveille ces domaines.

Il est le lien direct entre le conseil médical et les instances supérieures de la clinique.

Il assure l'organisation et la coordination du service de garde et du service d'aide médicale
urgente.

L'assurance de l'hygiène hospitalière et le contrôle de qualité systématique de toutes les
prestations hospitalières sont de son domaine d'activité.

Il assure l'entretien des relations entre les médecins agréés et les médecins généralistes.

Il est responsable, en accord avec le conseil d'administration, de la quantité des effectifs
médicaux: toutes les candidatures d'agréation médicaux lui sont soumises.

Il est responsable d'un effectif suffisant en accord avec les exigences médicales et législatives.
La décision d'agréation est prise par le conseil d'administration en accord avec le conseil médical.

Il assure la coordination des périodes de congé et la planification des remplacements.

Il fait des propositions de mise à jour des règlements et conventions dans le domaine médical.

Il assure la surveillance de l'exécution des lois et règlements dans le domaine de la santé.

Il se fait le garant de la bonne collaboration avec les autres instances médico-sociales. Il est, vis-
à-vis du conseil d'administration, le garant d'un équipement médical justifié et doit éviter toutes
dépenses excessives.

L'infirmier général est nommé par le conseil d'administration sur proposition du directeur de la
clinique et du directeur médical.

Il assure la gestion des services de soins, des services fonctionnels et médico-techniques et plus
spécialement :
- l'organisation des services de soins pour assurer aux malades des soins de qualité adaptés aux
besoins individuels
- le contrôle de qualité des soins infirmiers
- la promotion et l'adaptation du travail infirmier selon le progrès médical, médico-technique et le
développement des soins infirmiers
- la coordination et la formation continue et de la formation particulière des collaborateurs
- le colloque infirmier et l'évaluation des collaborateurs
- la surveillance du service paramédical et le droit de donner des ordres y afférents
- la surveillance des conditions de travail
- la préparation du plan des effectifs
- l'aide au choix de nouveaux collaborateurs et la correspondance y afférente, le dialogue de
présentation, la participation aux décisions d'engagement et l'introduction du personnel
paramédical nouvellement engagé
- l'acceptation des plaintes concernant le service des soins infirmiers et la décision sur les suites
à y réserver

                                                  114
- la participation à la formation pratique des élèves aides-soignants, des élèves infirmiers et des
infirmiers en voie de spécialisation en collaboration avec les directions des écoles respectives
- les relations publiques et la représentation du secteur infirmier dans les divers conseils et
comités et la collaboration avec les associations professionnelles sur autorisation du comité de
gestion auquel il doit rendre compte périodiquement. Il coordonne ses décisions préalablement
avec le directeur. En cas de décision urgente, il en informe immédiatement son supérieur
respectif.
Dans l'organisation de la bonne marche des différents services hospitaliers et médico-techniques,
il est assisté de responsables qualifiés en la matière. Ces responsables sont nommés par le
comité de gestion de la clinique.

L'économe-comptable est nommé par le conseil d'administration sur proposition du directeur de
la clinique.

Il assure la direction de la gestion administrative sous toutes ses formes. Ce domaine comprend
tout ce qui n'est pas du ressort de la médecine ou des soins, tel que:
- les finances avec la comptabilité et la facturation
- la gestion du personnel et des malades
- l'administration générale avec la réception, le central téléphonique et l'accueil
- l'informatique pour tous les domaines de l clinique,
- le service technique
- l'économat, notamment la cuisine centrale, la buanderie et la couture, l'approvisionnement en
énergie, la réparation et l'entretien courants des constructions, l'aménagement et l'équipement, le
jardinage et tous les autres services d'entretien et d'approvisionnement

Il est responsable de la préparation et de la présentation du budget, du bilan et du compte des
profits et pertes. Dans le domaine de l'activité économique, il prépare les commandes et surveille
les stocks.

Il est responsable du secrétariat du comité de gestion.

Il coordonne ses décisions préalablement avec le directeur de clinique. En cas de décision
urgente, il en informe immédiatement son supérieur.

S'agissant du fonctionnement du comité de gestion, le règlement interne prévoit que pour la
gestion journalière de la clinique, le comité de gestion prend ses décisions à l'unanimité des voix;
si celle-ci ne peut être atteinte, le problème est à soumettre au conseil d'administration de l'asbl
pour décision et ceci avant toute autre démarche.

Les administrateurs ont le droit d’assister aux réunions du comité de gestion. Une copie de
chaque compte rendu est à adresser au conseil d’administration.

En l’occurrence le conseil d'administration de l'asbl CLINIQUE a donc procédé à une délégation
de la gestion journalière des trois cliniques aux comités de gestion institués au sein de chacune
d'elle. Cette délégation se justifie par le fait que les structures à gérer sont des établissements
hospitaliers, chacun d'une certaine envergure, de sorte qu'il a été jugé utile de les faire gérer au
plus près par des comités composés de personnes actives dans les cliniques respectives.

S'il est vrai que le règlement interne détaille les attributions respectives des membres du comité
qui ont été portées à leur connaissance au moment de leur nomination et qu'il spécifie que les
médecin-directeur, infirmier-général et économe-comptable bénéficient d'une certaine
indépendance limitée à leur domaine de compétence, il reste que la terminologie utilisée qui se
réfère à une «certaine indépendance» et surtout le fait que les décisions du comité doivent être
prises à l'unanimité par ses quatre membres sont incompatibles avec la possibilité d'une prise de
décision individuelle de la part d'un seul membre dans son domaine d'attribution. Seules les
décisions de moindre importance ou celles prises dans l'urgence échappent à la règle de
l'unanimité.

                                                 115
Il s'en déduit que le conseil a délégué d'une manière générale ses pouvoirs en matière de gestion
journalière aux membres du comité de direction et qu'il n'a pas procédé à des délégations de
pouvoirs multiples et spécifiques en faveur des différents membres du comité de direction selon
leurs domaines d'attribution respectifs.

Aux termes de l'article 418 du Code Pénal, est coupable de lésions involontaires, celui qui a
causé le mal par défaut de prévoyance ou de précaution, mais sans intention d'attenter à la
personne d'autrui.

Par cette disposition, le législateur a entendu punir toute faute, même la plus légère qui entraîne
pour un tiers des lésions ou blessures involontaires (Cour, 22.11.1895, Pas. 4, page 13)

En effet cette disposition embrasse dans sa généralité toutes les formes et toutes les
modifications de la faute, quelque légère qu'elle soit (Trib. Lux. 19.11.1913, Pas. 9, p.313)

S'agissant de la responsabilité pénale des dirigeants de droit, le juge devra rechercher dans la
réalité des faits la personne ayant commis la faute par la voie de l'imputabilité judiciaire. Dans son
arrêt du 18.12.1992, la Cour d'Appel a ainsi reconnu la responsabilité des dirigeants de droit pour
les infractions commises en son sein:
« En vertu du principe de la personnalité des peines, il est admis que seule la personne physique,
agissant avec conscience et librement, peut être l'auteur pénalement responsable d'une
infraction. Une personne morale de droit public ou privé est dépourvue d'intelligence et de
volonté. Elle ne peut donc délinquer. Ce sont des représentants légaux (…) qui sont les auteurs
de l'infraction et qui en sont pénalement responsables. »

Dans son arrêt du 6 novembre 2001, la Cour d'Appel affirme qu'il n'existe pas de présomption de
responsabilité pénale pesant sur les dirigeants de droit: «Il ne suffit pas d'être l'administrateur-
délégué ou le directeur d'une société pour se voir ipso facto déclarer pénalement responsable
des manquements commis par la société: le juge doit en outre vérifier si l'agent était de fait tenu
d'accomplir lui-même l'obligation légale qui fait l'objet de la prévention. Il doit déterminer parmi les
personnes concernées le responsable, c'est-à-dire la personne qui dans la réalité des choses est
cause de l'état infractionnel... ».

Dans la recherche de la personne physique à laquelle l'infraction doit être imputée, les cours et
tribunaux ne s'arrêtent pas aux attributions légales et statutaires, mais doivent s'efforcer de tenir
compte de la réalité des faits.

Ainsi, si le dirigeant de droit de l'entreprise apparaît a priori comme responsable de la plupart des
infractions commises en son sein, le juge doit tenir compte de l'organisation réelle de l'entreprise,
de la définition des pouvoirs et responsabilités ainsi que des organigrammes et délégations de
pouvoirs. (cf Jean-François Goffin, Responsabilités des dirigeants de sociétés, éd. Larcier, no
201, p.367)

La notion de gestion journalière n'est pas définie par la loi. Pour la Cour de Cassation belge, la
gestion journalière comprend, d'une part, les actes qui sont commandés par les besoins de la vie
quotidienne de la société et, d'autre part, ceux qui tant en raison de leur peu d'importance que de
la nécessité d'une prompte solution, ne justifient pas l'intervention du conseil d'administration.
Cette définition manquant de précision, il est fréquent en pratique que les statuts tentent de
préciser le contenu de la notion.

Les actes accomplis au-delà des pouvoirs de gestion journalière pourront toujours faire l'objet
d'une ratification par le conseil d'administration; celle-ci peut même être tacite.

Le conseil d'administration peut toujours intervenir dans la gestion journalière et il peut agir de sa
propre initiative, à l'exclusion du délégué.
(cf Jean-Pierre Winandy, Manuel de droit des sociétés, éd 2008, p.550 et s.)

                                                  116
Les statuts de l'asbl CLINIQUEne donnent pas de définition de ce qu'il faut entendre par gestion
journalière, si ce n'est que le règlement interne fait un tour d'horizon de ce qu'il faut entendre par
là par le biais de l'énumération des attributions des différents membres du comité de direction,
l'ensemble de ces attributions formant le concept de gestion journalière tel que conçu par les
fondateurs de l'asbl.

L'attitude à adopter à l'égard de l'infirmier-anesthésiste P1.) , employé au service de la CLINIQUE
et hautement suspecté de toxicomanie, a constitué un problème relevant de la gestion
journalière. Le comité de direction était en charge des questions relatives au personnel. Il résulte
des pièces qui sont à disposition du Tribunal que c'est le comité de direction qui a conclu les
contrats d'engagement du personnel. Il s'est d'ailleurs fin 1998 chargé du licenciement de P1.) ,
sans qu'il ne soit établi que le conseil d'administration n'y soit autrement intervenu. D'après les
statuts, le conseil d'administration dispose d'un pouvoir décisionnel en ce qui concerne
l'engagement et le licenciement des personnes chargées d'une fonction de direction et de celles
faisant partie du personnel responsable de services à désigner par règlement d'ordre intérieur.

La question du sort à réserver à P1.) , indépendamment de la question de sa culpabilité ou de
son innocence, s'est posée de manière pressante et aurait dû être tranchée, par application du
principe de précaution, par le comité de direction, au plus tard en date du 10 mars 1998 lors de la
réunion du comité de direction en présence du Docteur T1.) et de P1.) consécutive à la
réception des résultats d'analyse concernant la seringue échangée.

Il est résulté des explications du professeur VANDERMEERSCH à l'audience que lorsqu'un cas
de suspicion de toxicomanie se révèle au sein du bloc opératoire, il convient d'agir rapidement,
en écartant la personne suspectée de la zone sensible du bloc pour éviter son accès aux
narcotiques. Cette attitude se justifie par le fait que tant que plane le soupçon de
narcodépendance, toute confiance envers la personne concernée est en l'état anéantie de sorte
qu'elle devient intenable au service des anesthésies.

Il convient encore de noter avec quelle rapidité le cas de P1.) a été traité dans les hôpitaux
allemands, qui ont réagi avec vigueur, dès l'apparition, suite à son arrivée, d'irrégularités au
niveau du stock de stupéfiants.

L'argument qui consiste à dire pour la direction que P1.) aurait continué à avoir accès aux
narcotiques, en étant simplement déplacé dans un autre service, est un argument en faveur de sa
suspension de service immédiate, en attendant que les soupçons soient confirmés ou infirmés, et
certainement pas d'un maintien pur et simple dans ses fonctions.

Il est acquis sur base des déclarations du Docteur T1.) et des prévenus membres du comité de
direction qu'en mars 1998, ils étaient unanimes pour maintenir P1.) en fonction au bloc
opératoire alors qu'ils estimaient que les preuves à l'encontre de P1.) étaient insuffisantes pour
prendre quelque mesure que ce soit à son encontre. Cette unanimité s'est clairement manifestée
à l'égard du Docteur T1.) , auquel le comité de direction a opposé un refus net de licencier ou de
déplacer P1.) . Les hésitations personnelles que P6.) a, d'après ses propres déclarations, pu
éprouver au départ, n'ont rien changé au fait que par rapport aux médecins-anesthésistes,
réticents à continuer à travailler avec P1.) , le comité formait bloc pour garder ce dernier au
service opératoire. Il faut également relever qu'il ne résulte pas du dossier que le conseil
d'administration ait, à l'époque, fait l'objet de sollicitations particulières de la part du comité de
direction en raison d'un désaccord qui aurait régné en son sein en ce qui concerne l'attitude à
adopter en ce qui concerne P1.) .

Il semble que tous, tant les membres de comité de direction que ceux du conseil d'administration,
se soient accommodés de la gestion de la question par le comité de direction, qui s'en est tenu à
cette manière de procéder.

                                                  117
Cette décision, qui a rendu possible la participation de P1.) dans les mois suivants aux
opérations au cours desquelles il a infecté cinq patients, est à qualifier de fautive alors que si le
comité de direction avait agi avec la prévoyance requise, il aurait du moins dû assurer
l'éloignement immédiat de P1.) du bloc opératoire et ce dans l'éminent intérêt des patients.

C'est de manière indue que P5.) a fait valoir des obstacles tenant au droit du travail pour
conclure à la justification du maintien en fonction de P1.) .

Il convient de rappeler que le but principal à rechercher par les responsables d'une clinique est la
sécurité des patients; les considérations de non-discrimination d'un toxicomane à son lieu de
travail, de même que la crainte des suites financières désavantageuses d'un litige au niveau du
droit du travail n'ont en définitive pas leur place dans les considérations d'un comité de direction
confronté à des faits tels que ceux de l'espèce.

Il n'est encore pas pertinent pour le comité d'affirmer que même en partant de l'hypothèse que
P1.) était toxicomane, il était imprévisible pour eux qu'il s'injecte des narcotiques destinés aux
patients et contamine ainsi la seringue administrée aux patients alors que pour des personnes
telles les membres du comité de direction, évoluant tous dans le milieu hospitalier, le lien entre
toxicomanie et transmission de maladies infectieuses se doit d'être pris en considération dans
l'appréciation de la position à adopter dans un tel cas.

Le Tribunal tient à relever qu'il est symptomatique de la conscience que devait avoir eu le comité
de direction du manque de confiance en P1.) dès l'incident de la seringue que dans sa lettre de
licenciement du mois de décembre 1998, cet incident est le dernier dont il est fait état à l'appui du
licenciement pour compromission irrémédiable de la relation de confiance.

Il convient encore de relever que lors du comité de gestion du 15 avril 1998, le compte rendu fait
état de la proposition de Maîtres DUPONG et Spielmann de faire une plainte contre inconnu et de
ce que le comité a décidé de présenter aux avocats la problématique de l'OP, y inclus les faits et
dates précis pour avis. Il est fait mention que B.) préparera un rapport. Enfin il est insisté sur le
fait qu'un souci majeur de la Clinique est de s'assurer d'une grande discrétion.

Il semble donc que la décision du comité de gestion de maintenir P1.) au bloc opératoire ait été
commandée, d'une part, par une prise d'égard mal placée vis-à-vis de P1.) et , d'autre part, par
le souci de ne pas trop éventer l'affaire pour éviter une atteinte à la réputation de la clinique aux
yeux du public.

Les membres du comité de direction ne sauraient s'exonérer de leur responsabilité pénale en
tirant argument de la responsabilité pénale dans le chef des seuls médecins-anesthésistes
instituée par le règlement du 31.10.1978 au motif que les agissements délictueux de P1.) ont eu
lieu dans la salle d'opération, à un moment où ce dernier s'est trouvé sous la surveillance
exclusive des médecins-anesthésistes.

La responsabilité des médecins-anesthésistes n'est en effet pas exclusive de la responsabilité
pénale incombant aux membres du comité de direction, mais ne fait que s'y ajouter. L'asbl était
l'employeur responsable de P1.) . Le comité de direction était en charge des décisions à prendre
au sujet du personnel de la CLINIQUE et d'assurer les bons soins des malades et le bon
fonctionnement des services. Il a décidé de ne pas donner suite aux sollicitations des médecins-
anesthésistes à son adresse pour obtenir l'écartement de P1.) du bloc opératoire. Suite à cette
attitude intransigeante, les médecins-anesthésistes se sont résignés, ce qu'ils n'auraient par
ailleurs pas dû faire, à continuer à travailler avec P1.) , tout en tentant, par des tests et
mécanismes de contrôle, d'avoir des éclaircissements rapides et d'éviter ainsi tout autre incident.

Soeur P6.) ne saurait pas non plus se décharger sur un autre membre du comité de direction,
que ce soit le directeur médical Docteur P4.) ou l'infirmière générale P5.) , en vertu d'une
délégation de pouvoirs spécifique dans un domaine particulier, étant donnée la délégation
générale au profit des quatre membres du comité devant prendre leurs décisions à l'unanimité.

                                                  118
Par application du même raisonnement, le Docteur P4.) ne saurait faire valoir pour se décharger
de sa responsabilité pénale de membre du comité de direction une sous-délégation de pouvoirs
de sa part à T3.) pour le domaine de la pharmacie et au Docteur T2.) pour le ressort du
laboratoire d'analyses médicales.

Il appartenait clairement au comité de direction de veiller au bon déroulement, à la pertinence des
analyses des prélèvements d'urine pratiqués sur P1.) et à une exploitation et un contrôle
efficaces des résultats, en s'assurant que les missions confiées, que ce soit au pharmacien ou au
chef de laboratoire ou à tout autre intervenant, soient clairement définies, que les prélèvements
soient analysés au Laboratoire Janssen dans l'intérêt du succès de l'opération et que les résultats
soient examinés de près.

Il faut reprocher aux membres du comité de direction de n'avoir pas suivi le programme de
dépistage par tests d'urine mis en place pour clarifier rapidement la situation. Un tel suivi aurait
permis de faire effectuer des tests efficaces, en s'assurant de l'acheminement des prélèvements
vers le Laboratoire Janssen. Après la décision de mise en place de ce programme de dépistage,
ce dernier a été exécuté, mais dans le désintérêt général de la part des membres du comité, qui
n'ont même pas pris la peine de consulter avec attention les résultats d'analyses. Ceci leur aurait
permis de découvrir l'inefficacité des screenings effectués par le Laboratoire National en ce qui
concerne la détection de Fentanyl, si toutefois aucun d'eux ne devait avoir été au courant de cette
problématique.

Enfin les reproches adressés aux enquêteurs qui seraient intervenus tardivement par rapport à la
première plainte et de manière inefficace sont à réfuter. Les membres du comité de direction ont
eux-mêmes attendu plusieurs mois avant de déposer plainte. Le Docteur P4.) et P5.) ont été
opposés à cette plainte jusqu'à son dépôt. Il convient d'ailleurs de constater que d'après les
premiers rapports de l'enquêteur HIPP, l'ambiance qu'il a trouvée à l'hôpital au sujet des incidents
suspects, pour lesquels P1.) était mis en cause, n'était pas à l'urgence et qu'il a surtout été
insisté sur le fait qu'il n'y avait que des rumeurs et non des certitudes au sujet des reproches
adressés à P1.) . Il ne faut pas oublier que P5.) , qui a accueilli l'enquêteur HIPP, a pris la
défense de P1.) en faisant d'emblée état de « mobbing » à son encontre de la part de ses
collègues et de la part du Docteur T1.) .

Le Tribunal a d'ailleurs du mal à admettre la réalité de l'épisode qui n'a été relaté par B.) qu'à
l'audience, suivant lequel, suite à de nouvelles apparitions de sang au WC, les enquêteurs
auraient été appelés sur place, mais ne seraient pas venus pour faire les constatations utiles. La
chronologie détaillée sur plusieurs pages établie par B.) à l'époque des faits est en effet muette
quant à cet état de choses. L'impression du Tribunal est restée celle que le peu d'empressement
de la part de la Clinique a déteint sur l'enquêteur HIPP qui, en juillet 1998, s'est résigné à une
position d'attente.

S'agissant des membres du conseil d'administration, il a été retenu précédemment qu'ils ont
accordé une délégation de pouvoir au comité de direction en ce qui concerne la gestion
journalière et que la décision à prendre à l'égard de P1.) en date du 10 mars 1998 incombait au
comité de direction en vertu de cette délégation.

La délégation de pouvoir est un mode d'exonération de la responsabilité par lequel un chef
d'entreprise apporte la preuve qu'il a délégué ses pouvoirs à un préposé investi par lui et pourvu
de la compétence, de l'autorité et des moyens nécessaires pour veiller à la bonne observation
des dispositions en vigueur, avec pour effet de transférer sa responsabilité au délégataire. (cf
Lexique des termes juridiques, Dalloz, verbo délégation de pouvoir)

Cette construction jurisprudentielle traduit le réalisme des tribunaux qui ont tenu compte de
l'évolution économique ayant entraîné la croissance des entreprises, leur dispersion
géographique et la décentralisation de l'autorité patronale. Il s'ensuit que le chef d'entreprise peut
s'exonérer de la responsabilité résultant des actes commis par ses préposés sous condition de

                                                 119
démontrer qu'il avait délégué à un subordonné la direction et la surveillance des services dans
lesquels l'acte délictueux a été commis. (cf Jean Constant, Précis de Droit Pénal, éd.1961, no 73,
page 101)

Ce mécanisme n'est que la conséquence normale de l'impossibilité de l'employeur d'être partout
à la fois et qui de ce fait a procédé à une répartition des tâches. Il reste néanmoins pénalement
responsable de sa propre faute, même en cas d'investiture régulière d'un ou de plusieurs
délégataires.

Ainsi des chefs d'entreprise ont été condamnés lorsque l'instruction a révélé un certain laisser-
aller dans l'organisation de l'exploitation qui a favorisé l'oubli de la sécurité et par là même les
accidents (Vacarie, L'employeur, no 285, p.198)

Il a ainsi été décidé que la délégation à une autre personne de tâches qui sont sanctionnées
pénalement, ne fait pas nécessairement échapper aux sanctions pénales les organes
normalement en charge de ces tâches. En effet, l'infraction leur demeure imputable, s'ils ont omis
de donner les instructions nécessaires ou encore s'ils se sont désintéressés de leur exécution ou
ont manqué à leur obligation de surveillance. (cf Corr. Bruxelles, 14.1.1986, Pas. 1986, III, 22;
Corr. Bruges, 30.4.1980, JTT 1983, p.120 cités in Jean-Pierre Winandy, Manuel de droit des
sociétés, p.322)

Il est admis que l'octroi de délégations de pouvoir ne permet pas nécessairement aux dirigeants
d'échapper à l'imputation des infractions commises dans l'activité de la société.

S'il apparaît que dans la réalité des faits, le dirigeant gardait effectivement la haute main sur les
activités de la société, c'est bien à lui que la responsabilité de l'infraction sera imputée; il en va de
même si la commission de l'infraction résulte non pas d'un acte ou d'une omission qui relevait des
pouvoirs délégués à un cadre ou un employé de la société, mais plutôt de déficiences générales
de l'organisation de celle-ci ou de l'insuffisance des instructions données à ces cadres et
employés.

Enfin l'infraction pourra être imputée au dirigeant en dépit d'une délégation de pouvoirs, lorsqu'il
apparaît qu'il a négligé de s'assurer que l'employé, auquel il consentait cette délégation, disposait
des capacités et des moyens de l'assumer, qu'il ne lui a pas communiqué les instructions
adéquates ou qu'il n'a pas suffisamment surveillé l'exécution de cette délégation.

Les dirigeants doivent donc rester attentifs à la nécessité d'assurer un contrôle interne effectif de
l'exercice de ces délégations de pouvoirs. De même, les dirigeants agiront prudemment en
veillant à diffuser au sein de l'entreprise des instructions et « code de conduite » spécifiques
tendant à prévenir la commission de certains types d'infraction que l'entreprise est
particulièrement exposée à commettre en raison de la nature des activités. (cf Jean-François
Goffin, Responsabilités des dirigeants de sociétés, éd. Larcier, p.368)

Il résulte du dossier répressif que le conseil d'administration a été informé au plus tard lors d'une
réunion en date du 21 avril 1998 que la CLINIQUE avait des problèmes avec des stupéfiants qui
manquaient et qu'une enquête était en cours.

La première plainte du 4 mai 1998 a été déposée par les soins du comité de direction auprès du
Parquet en date du 7.5.1998 avec en annexe le rapport de B.) du 3 mai 1998. Cette plainte a
mentionné ce qui suit: »... Par ailleurs une seringue avec du Fentanyl, connectée à un patient a
été changée contre une seringue avec un mélange de trois substances médicamenteuses. ... »

D'après l'instruction menée à l'audience, il semble que cette plainte n'ait été avalisée ex post
qu'en date du 25 mai 1998 par le conseil d'administration.

Les opérations au cours desquelles des patients ont été infectés se sont échelonnées du 19 mai
au 9 juin 1998.

                                                  120
Il n'a pas été possible de déterminer avec précision ce dont le conseil d'administration avait
effectivement été mis au courant et à quel moment.

S'agissant de l'incident de l'échange de seringue, le Docteur P8.) a contesté en avoir été au
courant avant la phase critique des contaminations. Il a assuré que s'il en avait été au courant, il
aurait fallu agir à l'encontre de P1.) .

Force est de constater qu'en dépit de la délégation de pouvoir accordée au comité de direction,
rien n'aurait empêché et il incombait même au conseil d'administration de vérifier si la position
adoptée par le comité de direction était adaptée à la situation, en s'impliquant davantage dans la
problématique des irrégularités au niveau des stupéfiants qu'il a apprise au plus tard en date du
21 avril 1998, à un moment où d'autres mesures auraient encore utilement pu être prises afin
d'éviter l'évolution fatale des événements.

Le caractère succinct de la référence contenue au procès-verbal du 21 avril 1998 au sujet de la
problématique des stupéfiants est révélateur du peu d'intérêt porté à la question.

Il faut par ailleurs relever tout particulièrement que le Docteur P4.) était membre du comité de
direction et du conseil d'administration et que dès lors un minimum d'intérêt pour l'affaire aurait
permis aux autres membres du conseil d'administration de se mettre au courant, notamment au
sujet de la première plainte et de son annexe, ce qui leur aurait permis, s'ils ne devaient pas en
avoir pris connaissance par d'autres biais auparavant, de faire prendre en temps utile les
mesures qui s'imposaient au comité de direction, respectivement de les prendre de leur propre
chef.

Il se déduit des développements qui précèdent que le Docteur P4.) est convaincu

en tant que membre du conseil d'administration et du comité de direction de l'asbl
CLINIQUE,

comme auteur ayant commis les infractions ensemble avec les autres membres des
comité de direction et conseil d'administration,

à Luxembourg, avenue (…) au lieu dit CLINIQUE, les 19 et 20 mai et les 2 et 9 juin 1998,

d’avoir causé des blessures par défaut de prévoyance et de précaution à :

1. PATIENT2.) , né le (…), contaminé lors d’une opération en date du 19 mai
1998,

2. T7.) , épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en date du
20 mai 1998,

3. PATIENT3.) , épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en
date du 20 mai 1998,

4. PATIENT 4.), épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en
date du 2 juin 1998,

                                                 121
5. PATIENT 5.) , né le (…), contaminée lors d’une opération en date du 9
juin 1998,

par le fait que l’infirmier-anesthésiste P1.) , agissant sous leur
responsabilité, a pu s’injecter des narcotiques destinés au patient et
contaminer la seringue administrée au patient, respectivement le matériel
d’injection mis en place sur le patient, étant donné que suite à un certain
nombre d’incidents importants et précis qui s’étaient déroulés à compter du
mois d’octobre 1997 dont l’infirmier P1.) était hautement suspecté et qui
ont fait l’objet d’une plainte déposée au Parquet de Luxembourg dès le 4
mai 1998, il aurait été indispensable de l’éloigner du bloc opératoire afin de
préserver la santé des patients et partant d’assurer les bons soins des
malades et le bon fonctionnement des services.

P6.) , P5.) dite P5.) et P7.) sont convaincues

en tant que membres du comité de direction de l'asbl CLINIQUE,

comme auteurs ayant commis les infractions ensemble avec le Docteur P4.) ,

à Luxembourg, avenue (…) au lieu dit CLINIQUE, les 19 et 20 mai et les 2 et 9 juin 1998,

d’avoir causé des blessures par défaut de prévoyance et de précaution à :

1. PATIENT2.) , né le (…), contaminé lors d’une opération en date du 19 mai
1998,

2. T7.) , épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en date du
20 mai 1998,

3. PATIENT3.) , épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en
date du 20 mai 1998,

4. PATIENT 4.), épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en
date du 2 juin 1998,

5. PATIENT 5.) , né le (…), contaminée lors d’une opération en date du 9
juin 1998,

                                             122
par le fait que l’infirmier-anesthésiste P1.) , agissant sous leur
responsabilité, a pu s’injecter des narcotiques destinés au patient et
contaminer la seringue administrée au patient, respectivement le matériel
d’injection mis en place sur le patient, étant donné que suite à un certain
nombre d’incidents importants et précis qui s’étaient déroulés à compter du
mois d’octobre 1997 dont l’infirmier P1.) était hautement suspecté et qui
ont fait l’objet d’une plainte déposée au Parquet de Luxembourg dès le 4
mai 1998, il aurait été indispensable de l’éloigner du bloc opératoire afin de
préserver la santé des patients et partant d’assurer les bons soins des
malades et le bon fonctionnement des services.

Le Docteur P8.) , P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.) sont convaincus

en tant que membres du conseil d'administration de l'asbl CLINIQUE

comme auteurs ayant commis les infractions ensemble avec le Docteur P4.)

à Luxembourg, avenue (…) au lieu dit CLINIQUE, les 19 et 20 mai et les 2 et 9 juin 1998,

d’avoir causé des blessures par défaut de prévoyance et de précaution à :

1. PATIENT2.) , né le (…), contaminé lors d’une opération en date du 19 mai
1998,

2. T7.) , épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en date du
20 mai 1998,

3. PATIENT3.) , épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en
date du 20 mai 1998,

4. PATIENT 4.), épouse (…), née le (…), contaminée lors d’une opération en
date du 2 juin 1998,

5. PATIENT 5.) , né le (…), contaminée lors d’une opération en date du 9
juin 1998,

par le fait que l’infirmier-anesthésiste P1.) , agissant sous leur
responsabilité, a pu s’injecter des narcotiques destinés au patient et
contaminer la seringue administrée au patient, respectivement le matériel
d’injection mis en place sur le patient, étant donné que suite à un certain
nombre d’incidents importants et précis qui s’étaient déroulés à compter du

                                              123
   mois d’octobre 1997 dont l’infirmier P1.) était hautement suspecté et qui
   ont fait l’objet d’une plainte déposée au Parquet de Luxembourg dès le 4
   mai 1998, il aurait été indispensable de l’éloigner du bloc opératoire afin de
   préserver la santé des patients et partant d’assurer les bons soins des
   malades et le bon fonctionnement des services.

LES PEINES

   S'agissant des peines à prononcer à l'encontre des médecins-anesthésistes et des membres du
   comité de direction et du conseil d'administration, le Tribunal entend procéder à une gradation en
   fonction des responsabilités pénales respectives.

   Le Tribunal tient encore à relever qu'il estime qu'il n'y eu dépassement du délai raisonnable ni
   pour les médecins-anesthésistes, ni pour les membres des comité de direction et conseil
   d'administration. Les délais entre les inculpations et le procès à l'audience ne sont pas excessifs
   pour les raisons plus amplement développées précédemment sous la rubrique des moyens de
   procédure et plus particulièrement de celui de l'irrecevabilité des poursuites.

   S'agissant plus particulièrement des membres du comité de direction et du conseil
   d’administration, leurs inculpations ne sont intervenues qu'en l'année 2007. D'après les prévenus
   concernés, ces inculpations sont intervenues à leur plus grande surprise. Il ne saurait dès lors
   être question d'un délai excessivement long, ayant comporté, dans leur chef, une incertitude
   prolongée quant au sort de l'action publique dirigée à leur encontre.

   Les infractions de coups et blessures involontaires retenues dans deux cas à charge du Docteur
   P2.) se trouvent en concours réel de sorte qu'il échet de procéder par application de l'article 60
   du Code Pénal. Eu égard à la gravité de ces infractions, mais en tenant compte de circonstances
   atténuantes en raison du comportement de ce dernier qui, devant l'intransigeance de la Direction,
   a fait des efforts, même s'ils ont été insuffisants, pour clarifier la situation, il échet de condamner
   le Docteur P2.) à une peine d'amende de 2.000 euros.

   Les infractions de coups et blessures involontaires retenues dans trois cas à charge du Docteur
   P3.) se trouvent en concours réel de sorte qu'il échet de procéder par application de l'article 60
   du Code Pénal. En tenant compte tant de la gravité des infractions que du fait que sa
   collaboration avec P1.) lui a été imposée par la Direction, il échet de condamner le Docteur P3.)
   à une peine d'amende de 2.000 euros.

   Les infractions de coups et blessures involontaires retenues dans cinq cas à charge des
   membres des comité de direction et conseil d'administration de l'asbl CLINIQUE se trouvent en
   concours réel de sorte qu'il échet de procéder par application de l'article 60 du Code Pénal.

   S'agissant du Docteur P4.) , eu égard à la gravité des infractions retenues à sa charge, du fait
   qu'en tant que membre du comité de direction-directeur médical et du conseil d'administration,
   ayant eu un rôle charnière, il encourt une responsabilité renforcée et de sa persistance à vouloir
   masquer les problèmes qui se posaient, par souci exagéré et inapproprié, au vu des
   circonstances, pour la réputation de la CLINIQUE, il échet de le condamner à une peine
   d'emprisonnement de 2 mois et à une peine d'amende de 4.000 euros.

   Le Docteur P4.) n’a pas encore subi, jusqu’à ce jour, de condamnation excluant le sursis à
   l’exécution des peines et il ne semble pas indigne de l’indulgence du tribunal. Il convient
   partant de lui accorder la faveur du sursis quant à l’intégralité de la peine
   d’emprisonnement à prononcer à son encontre.

   S'agissant de P5.) en tant qu'infirmière générale et de P6.) en tant que directrice de clinique et
   chef du personnel, il convient de les condamner chacune à une peine d'emprisonnement de 2

                                                    124
mois et à une peine d'amende de 3.000 euros et ce eu égard à leur obstination coupable à vouloir
maintenir P1.) en fonctions et à leur réticence caractérisée même pour le dépôt d'une plainte au
point de compromettre la sécurité des patients.

P5.) et P6.) n’ont pas encore subi, jusqu’à ce jour, de condamnation excluant le sursis à
l’exécution des peines et elles ne semblent pas indigne de l’indulgence du tribunal. Il
convient partant de leur accorder la faveur du sursis quant à l’intégralité de la peine
d’emprisonnement à prononcer à leur encontre.

S'agissant de P7.) , le Tribunal tient compte du fait qu'elle a certes contribué à l'unanimité du
comité de direction en ce qui concerne le maintien en fonctions de P1.) , mais qu'en tant
qu'économe-comptable, elle encourt une responsabilité moindre en rapport avec la problématique
posée par l'infirmier-anesthésiste narcodépendant. Le dossier répressif ne contient d'ailleurs pas
d'initiatives personnelles particulières de sa part dans ce contexte. Il échet partant de condamner
P7.) à une peine d'amende de 3.000 euros.

S'agissant du Docteur P8.) et des Soeurs de la CLINIQUE, le Tribunal estime qu'il y a lieu de
les condamner à une peine d'amende, en tenant compte de la gravité des infractions commises
en tant que membres d'un conseil d'administration, ayant failli par désintérêt et inaction, au pire
par souci de minimiser l'affaire, en ne s'y impliquant pas autrement, sinon au mieux par simple
négligence.

En prenant par ailleurs en considération la situation financière de ces prévenus, il échet de
condamner le Docteur P8.) et P11.) à une peine d'amende de 3.000 euros et les autres soeurs
de la CLINIQUE, membres du conseil d'administration, à une amende de 1.500 euros.

Il convient enfin de noter que par application de l’article 30 du code pénal, il n’y a pas lieu de
prononcer de contrainte par corps pour les prévenus âgés de plus de 70 ans, càd P3.) , P4.) ,
P6.) , P9.) , P12.) et P13.) .

S'AGISSANT DES DOCTEURS P14.) ET P15.) ET DES MEMBRES DU
   COMITE DE DIRECTION EN TANT QUE PREVENUS DU CHEF DE
   NON-ASSISTANCE A PERSONNE EN DANGER
S'agissant des faits, de l'enquête et de l'instruction, le Tribunal renvoie aux pages 88 à 95 de son
jugement.

LES DECLARATIONS DES PREVENUS

Le Docteur P14.) a, lors de sa première comparution devant le juge d'instruction, déclaré
- que suite à l'apparition des premiers cas d'hépatite C hospitalisés en urgence à la CLINIQUE et
traités par le Docteur P15.) , ce dernier a été chargé de mener une enquête interne pour
déterminer le mode de contamination.
- qu'en octobre 1998, T7.) s'est présentée chez lui pour un problème de sciatique.
- qu'à cette occasion, elle s'est plainte de son mauvais état général de santé et lui a fait part de
mauvaises valeurs hépatiques.
- qu'il en a parlé au Docteur P15.) qui a fait procéder à une analyse sérologique avec un reste de
sang resté au laboratoire de la CLINIQUE à l'occasion de l'analyse que T7.) était venue, sur
prescription du Docteur L.) de la Clinique d'(…), faire pour raisons de commodité à la CLINIQUE.
- que suite au résultat, le Docteur P15.) lui a indiqué qu'il fallait procéder à un test
supplémentaire PCR pour avoir la confirmation que T7.) était contaminée par le virus de
l'hépatite C.
- qu'étant donné qu'il ne restait plus de sérum disponible pour cette analyse, le Docteur P15.) lui
a demandé de lui transférer sa patiente.

                                                 125
- qu'en date des 27 octobre et 10 novembre 1998, il a insisté à ce que T7.) aille voir le Docteur
P15.) .
- qu'il n'a à aucun moment informé T7.) qu'elle était atteinte du virus de l'hépatite C.
Il a fait valoir qu'il n'était pas confirmé à ce moment-là que T7.) avait une hépatite C et qu'il a fait
des efforts pour que sa patiente aille voir le Docteur P15.) .

A l'audience, le Docteur P14.) a déclaré
- que suite à l'apparition de deux cas d'hépatite C auprès de patients ayant été opérés à la
CLINIQUE, le Docteur P15.) lui a fait part de ses inquiétudes.
- que quelques jours plus tard, il a appris du Docteur P15.) qu'il y avait des problèmes avec un
infirmier-anesthésiste.
- qu'un matin, l'ensemble du personnel s'est soumis à une analyse d'urine et qu'alors qu'il voulait
se renseigner sur les raisons de ces tests, Soeur C.) lui a dit: «Kemmert iech em aer Saachen,
dat gét iech näischt un. »
- que le Docteur P15.) lui a fait part de ce que T7.) pouvait être un nouveau cas d'hépatite C.

Lors de sa première comparution devant le juge d'instruction en date du 20 octobre 2004, le
Docteur P15.) a déclaré
- qu'il a vu la patiente du Docteur P14.) en pré-opératoire et en post-opératoire pour malaises
consécutifs à l'anesthésie.
- que dans la première quinzaine d'octobre 1998, le Docteur P14.) lui a montré ou lui a parlé
d'une analyse d'une patiente qu'il avait opérée, T7.) dont les valeurs hépatiques étaient
légèrement pathologiques.
- qu'ils ont conclu que la patiente allait passer en consultation chez lui.
- qu'une analyse a été effectuée sur un reste de sérum de T7.) .
- qu'il a ensuite signalé à la Direction, en la personne de B.) , que T7.) était potentiellement
infectée et qu'il était possible qu'il y ait un rapport avec les autres patients dont l'infection au virus
de l'hépatite C avait été récemment découverte.
- que des tests complémentaires auraient été nécessaires pour confirmer l'infection de T7.) .
- que le Docteur P14.) s'est à au moins deux ou trois reprises enquis pour savoir si la patiente
était passée chez lui.
- qu'il n'a plus rien entendu de la part de T7.) jusqu'au 22 février 1999.

Le Docteur P15.) a déclaré à l'audience
- qu'il n'avait pas la qualité de médecin traitant de T7.) et qu'il n'était tout au plus que le médecin
consultant avec lequel le Docteur P14.) a pris contact en rapport avec les anomalies des valeurs
hépatiques de T7.) .
- qu'il ne se sentait ni habilité, ni obligé de prendre contact avec T7.) pour lui faire part des
suspicions d'hépatite C qu'il y avait dans son chef.
- que si le cas d'hépatite C de T7.) avait été confirmé, il n'aurait pas commencé de traitement, à
défaut pour elle de présenter des symptômes aigus tels que ceux présentés par les patients
infectés au virus d'ores et déjà en traitement chez lui.
- que sur les quatre patients qu'il a traités, trois ont été guéris.

Les membres du comité de direction ont fait valoir qu'il n'appartenait pas à la Direction de la
Clinique de s'occuper de fournir à T7.) des informations sur son état de santé, mais que cela
incombait à son médecin traitant. Ils seraient partis du principe qu'elle avait été mise au courant
par son médecin traitant, le Docteur P14.) , des soupçons concernant son infection au virus de
l'hépatite C.

Le Tribunal retient pour constant en cause
- qu'en octobre 1998, lors d'une consultation au sujet de sa hanche, T7.) a signalé au Docteur
P14.) ses valeurs hépatiques anormales.
- que ce dernier a constaté que ces anomalies n'existaient pas avant l'hospitalisation de la
patiente en date du 19 mai 1998.
- qu'il en a informé le Docteur P15.) qui avait en traitement plusieurs cas d'hépatites contractées
lors d'opérations dans la CLINIQUE à la même époque.

                                                   126
   - que c'est sur base de ces données que les deux médecins ont voulu en savoir plus.
   - que le Docteur P15.) a, à l'insu de la patiente, fait examiner un reste de sérum de cette
   dernière.
   - que l'immunoblotting effectué sur ce reste de sérum a montré que T7.) présentait des anticorps
   au virus de l'hépatite C de sorte qu'il y avait des suspicions importantes que T7.) figurait parmi
   les personnes contaminées à la CLINIQUE.
   - que le Docteur P15.) en a informé la Direction qui a pris la décision de faire figurer T7.) parmi
   les cas de contamination au virus de l'hépatite C déclarés auprès de son assureur, la Compagnie
   ASSURANCES.
   - que ni le Docteur P14.) , ni le Docteur P15.) , ni les membres du comité de direction n'ont
   informé T7.) des soupçons prononcés qu'ils avaient quant à son infection au virus de l'hépatite C.
   - que le Docteur P14.) s'est contenté - que ce soit à une ou plusieurs reprises importe peu - de
   conseiller à T7.) d'aller consulter le Docteur P15.) , ce que cette dernière n'a, à défaut de plus
   amples renseignements quant à son état, pas fait alors qu'elle se trouvait par ailleurs en
   traitement auprès du Docteur L.), médecin-spécialiste en maladies internes à la Clinique d'(…).
   - que T7.) a fait effectuer en janvier 1999 l'analyse de contrôle que le Docteur L.) lui avait
   prescrite en rapport avec les valeurs hépatiques trop élevées.
   - que sa contamination au virus de l'hépatite C fut diagnostiquée au mois de février 1999.

   Le Tribunal tient à rappeler qu'il est établi que T7.) n'a pas su, dès octobre 1998, qu'elle était
   infectée, l'entretien qu'elle a eu avec le Docteur T1.) concernant le mode de transmission du
   virus n'ayant eu lieu qu'en mars 1999.

   Il n'est par ailleurs pas établi à suffisance de droit que T7.) ait délibérément, par crainte d'un
   diagnostic grave, décidé de ne pas aller en consultation auprès du Docteur P15.) . Il est constant
   en cause qu'elle n'a fait que s'en tenir aux consignes du Docteur L.) alors qu'elle n'avait pas été
   mise au courant de la raison probable de l'élévation de ses valeurs hépatiques.

   Cette raison était à la connaissance du Docteur P14.) , du Docteur P15.) et des membres du
   comité de direction.

   Le Docteur P14.) était le médecin traitant de T7.) . Le Docteur P15.) était un consultant que le
   Docteur P14.) avait impliqué dans le cas T7.) , qui a été porté à la connaissance de la Direction,
   dès que l'analyse des restes de sérum pratiquée à la Clinique eût révélé la présence d'anticorps
   au virus de l'hépatite C.

EN DROIT

   L'article 410-1 du Code Pénal dispose que « Sera puni d'un
   emprisonnement de huit jours à cinq ans et d'une amende de 251 à
   10.000 euros, ou d'une de ces peines seulement, celui qui sans danger
   sérieux pour lui-même ou pour autrui, s'abstient volontairement de
   venir en aide ou de procurer une aide à une personne exposée à un
   péril grave, soit qu'il ait constaté par lui-même la situation de cette
   personne, soit que cette situation lui ait été décrite par ceux qui
   sollicitent son intervention. Il n'y a pas infraction lorsque la personne
   sollicitée a fait toutes les diligences pour procurer le secours par des
   services spécialisés. »

   L'infraction du refus de porter secours ou de non-assistance à personne en danger comporte
   quatre éléments constitutifs (Doc. Parl. No 2171-3, session ord. 1984-85, rapport de la
   commission juridique, commentaire des articles, p.4):
   - l'existence d'un péril grave

                                                    127
- l'intervention ne doit pas comporter de risques sérieux pour l'intervenant et autrui
- l'aide dont l'omission est coupable doit consister, soit dans une action personnelle, soit en un
appel de secours
- l'abstention de fournir une aide volontaire

S'agissant de la première condition, il est admis que le péril doit être grave, c-à-d. constaté
personnellement par le prévenu ou lui signalé dans des conditions qui ne peuvent lui faire croire
au manque de sérieux de l'appel de secours et actuel, donc imminent et se présenter dans des
conditions telles que la nécessité d'une intervention soit manifeste (Revue de Droit Pénal et de
Criminologie: déc.1961. Jean Constant: La répression des abstentions coupables. Commentaire
de la loi du 6.1.1961, no 37)

La nature du péril doit s'apprécier à l'heure même où en a connaissance la personne qui doit
porter secours.

La personne en péril doit être directement et actuellement menacée d'une atteinte grave à son
intégrité physique (Revue de Doit Pénal et de Criminologie, déc.1983. Jean du Jardin: La
jurisprudence et l'abstention de porter secours, p.2962)

Le péril doit être réel. La jurisprudence retient le péril lorsque celui-ci porte sur la vie, la santé ou
l'intégrité physique. Un péril seulement éventuel ou hypothétique ne saurait caractériser la non-
assistance à personne en danger. (cf Cass.crim, 31.3.1949:D.1949, p.349; Cass.crim. 13.1.1955:
Bull.Crim.1955, no 37; JCP G 1955, II,8560, note P.A Pageaud).

Le texte n'exige pas l'imminence du péril, mais la jurisprudence fait de ce caractère une condition
de la non-assistance à personne en péril. Ainsi, dans un arrêt du 13 janvier 1955
(Cass.crim.13.1.1955, cité supra no 50), la chambre criminelle a clairement dit que « l'obligation
de porter secours concerne seulement le cas de personnes se trouvant en état de péril imminent
et constant, et nécessitant une intervention immédiate » (dans le même sens, Cass. Crim.
31.51949:D.1949, jurispr. p. 347.-Cass. crim., 21.1.1954: JCP G 1954, II, 8050, note Pageaud;
D.1954, jurispr.p. 224-Cass. Crim., 22.6.1988: JurisData no 1988-001715.-Cass. Crim.
30.10.1990: Dr. Pén. 1991, comm., 39, obs. M Véron-Cas crim. 26.3.1997: Juris-Data no 1997-
002595; Bull. Crim. 1997, no 123)

L'absence de péril immédiat conduit alors à l'absence d'infraction.

La non-assistance à personne en péril suppose encore la conscience du péril. La jurisprudence
affirme ainsi que le délit de non-assistance est constitué dès lors que le prévenu, dont le
concours est demandé, ne pouvait se méprendre sur la gravité du péril auquel se trouvait
exposée une personne et qu'il s'est volontairement abstenu de lui porter secours.

C'est pour cette même raison que la chambre criminelle de la chambre criminelle de la Cour de
Cassation a écarté la qualification de non-assistance à personne en péril dans le volet non-
ministériel de l'affaire du sang contaminé, en relevant que les intéressés n'avaient pu avoir
conscience, en raison des incertitudes régnant alors dans les milieux médicaux, de l'existence
d'un péril d'une imminente gravité qu'ils auraient pu écarter par leur intervention immédiate
(Cass.crim. 18.6.2003: Jurisdata, no 2003-019617; Bull. Crim. 2003, no 127; D.2003, inf.rap.
p.1807; JCP G 2003, II, 10121, note ML Rassat; Droit pénal 2003, comm.97, note M.Véron;
Revsc. crim.2003 p. 781, obs. Y. Maynaud)

Le virus de l'hépatite C n'a été découvert qu'en 1989 et l'évolution des connaissances à son sujet
et surtout des possibilités de traitement a été et est à ce jour en constante progression.

Jusqu'à il y a dix ans, il n'était pas possible de dépister le virus dans le sang. Il n'était possible
que de déceler les anticorps au virus. Il fallait ensuite un test de confirmation.

                                                   128
Il résulte des explications du Professeur HORSMANS, spécialiste en maladies du foie, que
l'infection au virus de l'hépatite C peut rester asymptomatique pendant un certain temps. La
maladie passe de la phase aigue à la phase chronique au bout de six mois. S'il est vrai qu'au
stade actuel des connaissances, il est admis qu'il faut systématiquement entamer le traitement,
dès confirmation de l'infection, pour améliorer les chances de guérison, il reste qu'en l'année
1998, les spécialistes préconisaient l'abstention thérapeutique et ce en raison des importants
effets secondaires, qui pouvaient aller jusqu'à la cécité ou la surdité du patient, que le traitement
antiviral de l'époque pouvait avoir.

D'après les développements du Professeur HORSMANS, il était admis en 1998 qu'en cas
d'élévation des taux de transaminases, il fallait laisser s'écouler six mois. Si le stade chronique
était atteint, il fallait procéder à une biopsie. En cas de lésions minimes du foie, aucun traitement
n'était entamé. Ce n'est qu'en cas de lésions sous forme de fibroses que le traitement a été
débuté.

Le Professeur HORSMANS a précisé que lui-même n'aurait, à l'époque et même en présence de
symptômes aigus comme la jaunisse par exemple, pas entamé de traitement, mais aurait d'abord
tenu en observation l'évolution de la maladie avant d'agir. Il a salué la décision à l'époque
courageuse du Docteur P15.) de traiter immédiatement les patients en phase aigue avec
apparition d'une jaunisse.

T7.) a contracté le virus au cours de son opération à la hanche du 20 mai 1998. Elle se trouvait
dès lors en phase chronique à partir de fin novembre 1998.

Elle a entamé un traitement au mois de mai 1999, qui n'a cependant pas amené le résultat
escompté de la guérison. D'après le certificat médical le plus récent au sujet de l'état de santé de
T7.) établi en date du 22 décembre 2008 par l'actuel médecin traitant de T7.) , le Professeur (…)
de l'Hôpital (…) à Paris-Clichy, l'hépatite C reste, en dépit d'un traitement par bithérapie sur un
an, active avec des transaminases élevées, un risque d'évolution vers une fibrose importante,
voire une cirrhose existe et un retraitement viral sera discuté dans l'avenir en fonction de
l'évolution et surtout des nouvelles possibilités thérapeutiques.

Le Professeur HORSMANS a été clair pour dire que le Docteur P14.) aurait, en tant que médecin
traitant, dû informer sa patiente du résultat de l'immunoblotting qu'il avait incidemment fait
pratiquer par l'intermédiaire du Docteur P15.) . Ce résultat impliquait en effet qu'il y avait une forte
suspicion de ce que T7.) était infectée au virus de l'hépatite C. Un risque d'infection comportait
un risque corollaire de contamination d'autrui. La patiente aurait donc dû être mise au courant des
suspicions qui existaient pour éviter toute situation à risque vis-à-vis d'autrui. A défaut d'en
informer la patiente, le Docteur P14.) aurait dû informer le Docteur L.), médecin traitant interniste
de T7.) .

Ces observations du Professeur HORSMANS ont été faites de son point de vue de médecin, en
tenant compte des usages et règles déontologiques en cours.

Le Professeur HORSMANS a encore clairement marqué que T7.) ne se trouvait, entre octobre
1998 et février 1999, pas dans un état d'urgence médicale.

Au vu des incertitudes et aléas régnant en matière d'hépatite C, il est impossible d'affirmer que
T7.) ait pu être guérie en étant traitée dès octobre 1998 et qu'elle se trouvait en danger de
devenir inguérissable entre octobre 1998 et février 1999.

Il est à noter à ce titre que la patiente PATIENT4.), dont l'infection au virus de l'hépatite C n'a été
décelée qu'à l'occasion du dépistage systématique effectué par la CLINIQUE sous l'impulsion de
la Direction de la Santé au mois d’avril 1999, a pu être guérie de la maladie, en dépit même du
fait que son infection au virus de l'hépatite C avait déjà atteint la phase chronique.

                                                  129
Le Tribunal tient à relever que le défaut de révélation à T7.) de ce qui n'était en octobre 1998
qu'un soupçon d'infection à l'hépatite C, à qualifier cependant de soupçon renforcé, eu égard aux
précédents cas d'hépatite C apparus auprès de patients opérés à la CLINIQUE, est à apprécier à
plusieurs niveaux: le niveau des considérations humaines, celui des considérations médicales et
de santé publique et celui des considérations juridiques en rapport avec la qualification pénale de
la non-assistance à personne en danger.

D'un point de vue humain, il aurait sans doute appartenu tant au Docteur P14.) , qu'au Docteur
P15.) qu'aux membres du comité de direction d'informer T7.) de son état. De ce point de vue,
toutes autres considérations soulevées par les concernés, qu'elles soient d'ordre légal ou
déontologique, sont vaines. Ces considérations pour justifier leur inaction se trouvent d'ailleurs
dans un contraste très dérangeant par rapport à l'empressement dont les Docteurs P14.) et
P15.) ont fait preuve pour faire examiner, sans l’accord de la patiente et à son insu, des restes
de son sérum et la hâte dont les membres du comité de direction ont fait preuve pour englober
dans la déclaration de sinistre à l'assurance T7.) parmi les cas d'hépatite C de patients opérés à
la Clinique. Le temps employé pour les entretiens que tous affirment avoir eus entre eux au sujet
de T7.) aurait pu être plus utilement investi dans l'information directe de cette dernière.

D'un point de vue médical et sanitaire, il convient d'insister sur le fait que cette information aurait
été indispensable pour éviter d'autres contaminations, ce d'autant qu'il était par ailleurs de
l'accord général à l'audience qu'il aurait fallu que l'infection avérée au virus de l'hépatite C de la
patiente PATIENT1.) , auprès de laquelle P1.) s'est infecté en premier, ait été signalée avant son
opération à la CLINIQUE.

Du point de vue de la qualification pénale, il convient de s'attacher aux éléments constitutifs de
l'infraction de non-assistance à personne en danger, à commencer par celui du péril grave,
imminent et conscient aux prévenus.

Eu égard à la particularité de la maladie de l'hépatite C, aux explications du Professeur
HORSMANS et notamment au fait qu'en l'état de la science médicale en 1998, l'abstention
thérapeutique était de règle, force est de constater que le fait que le diagnostic n'ait été posé
définitivement pour T7.) qu'en mars 1999, ne l'a pas mise dans l'entre-temps dans un péril grave
nécessitant une intervention médicale immédiate de sorte que le premier élément constitutif de
l'infraction de non-assistance à personne en danger laisse d'être établi .

Il échet partant d'acquitter P14.) de l'infraction suivante:

comme auteur ayant commis lui-même l’infraction,

dans l’arrondissement judiciaire de Luxembourg, entre le 14 octobre 1998 et février 1999, sans
préjudice quant aux indications de temps et de lieux plus exactes,

en tant que chirurgien ayant opéré T7.) en date du 20 mai 1998, et en tant que médecin-
spécialiste en orthopédie assurant le traitement de cette patiente,

s’être sans danger sérieux pour lui-même ou pour autrui, abstenu
volontairement de venir en aide ou de procurer une aide à une
personne exposée à un péril grave, soit qu’il a constaté par lui-même
la situation de cette personne, soit que cette situation lui ait été
décrite par ceux qui sollicitent son intervention,

en l’espèce s’être abstenu d’informer T7.) , née le (…), qu’il existait des
indices graves qu’elle serait atteinte du virus de l’hépatite C et qu’elle
devrait d’urgence consulter un médecin-spécialiste en hépatologie afin de

                                                 130
faire effectuer des analyses plus poussées et d’entamer le cas échéant un
traitement.
Il échet partant d'acquitter P15.) de l'infraction suivante:

comme auteur ayant lui-même commis l’infraction,

dans l’arrondissement judiciaire de Luxembourg entre le 14 octobre 1998 et février 1999, sans
préjudice quant aux indications de temps et de lieux plus exactes,

en tant que médecin-spécialiste en maladies internes, et plus particulièrement en hépatologie,

de s’être sans danger sérieux pour lui-même ou pour autrui, abstenu
volontairement de venir en aide ou de procurer une aide à une
personne exposée à un péril grave, soit qu’il a constaté par lui-même
la situation de cette personne, soit que cette situation lui ait été décrite
par ceux qui sollicitent son intervention,

en l’espèce s’être abstenu d’informer T7.) , née le (…), qu’il existait des
indices graves qu’elle serait atteinte du virus de l’hépatite C et qu’elle
devrait d’urgence consulter un médecin-spécialiste en hépatologie afin de
faire effectuer des analyses plus poussées et d’entamer le cas échéant un
traitement.

Il échet encore d'acquitter P4.) , P6.) , P5.) et P7.) en tant que membres du comité de direction
de l'infraction suivante:

dans l’arrondissement judiciaire de Luxembourg entre le 14 octobre 1998 et février 1999, sans
préjudice quant aux indications de temps et de lieux plus exactes,

s’être, sans danger sérieux pour eux-mêmes ou pour autrui, abstenus
volontairement de venir en aide ou de procurer une aide à une
personne exposée à un péril grave, soit qu’ils ont constaté pour eux-
mêmes la situation de cette personne soit que cette situation leur ait
été décrite par ceux qui sollicitent leur intervention,

en l’espèce, s’être abstenus d’informer ou de faire informer T7.) , née
le (…), qu’il existait des indices graves qu’elle serait atteinte du virus
de l’hépatite C et qu’elle devrait d’urgence consulter un médecin-
spécialiste en hépatologie afin de faire effectuer des analyses plus
poussées et d’entamer le cas échéant un traitement respectivement en
omettant de contrôler que l’information spécifique de T7.) ait bien eu
lieu.

                                                 131
Le Tribunal tient à relever qu’étant donné que l’expert Horsmans a été
nommé dans le volet de l’affaire relatif à la non-assistance à personne
en danger, les frais et honoraires de cette expertise sont à inclure
dans les frais devant rester à charge de l’Etat, eu égard à la décision
d’acquittement à intervenir à l’égard des prévenus poursuivis du chef
de non-assistance à personne en danger.

AU CIVIL

LA DEMANDE CIVILE DE A.)
A l'audience du 20 avril 2009, Maître Pol URBANY, avocat, demeurant à Diekirch, assisté de
Maître Nathalie SCRIPNITSCHENKO, avocat, demeurant à Luxembourg, se constitua partie
civile au nom et pour compte de A.) , veuve (…), contre les prévenus P1.) , P2.) , P3.) ,P4.) , P6.)
P5.) , P7.) , P8.) , P13.) , P9.) , P11.) , P10.) , P12.) , P14.) et P15.) préqualifiés, défendeurs au
civil.

A.) est la fille de T7.) .

A l'appui de sa demande civile, A.) fait valoir
- qu'elle a une relation très étroite avec sa mère, laquelle s'est notamment occupée de garder son
premier enfant.
- qu'elle a été très affectée par le fait de voir sa mère atterrée par le choc lorsqu'elle a appris son
infection au virus de l'hépatite C.
- qu'elle en a été affectée d'autant plus qu'au moment du diagnostic, elle était elle-même enceinte
de son deuxième enfant avec les angoisses que cela pouvait engendrer auprès d'elle.
- qu'elle souffre de voir sa mère affronter sa maladie depuis maintenant dix ans avec la certitude
d'être atteinte d'une maladie infectieuse grave, entraînant une dégradation de sa qualité de vie et
pouvant dégénérer en une cirrhose ou un cancer du foie.
- qu'elle a vécu et vit toujours dans la crainte d'une contagion par sa mère; qu'ainsi, elle a été
obligée pendant les dix dernières années et qu'elle sera encore obligée à l'avenir de prendre des
précautions particulières pour se protéger elle-même ainsi que ses deux enfants.

A.) demande en conséquence la condamnation solidaire, sinon in solidum des prévenus précités
à lui payer le montant de 50.000 euros avec les intérêts à partir du 13 février 1999, date à
laquelle sa mère a appris son infection, à titre de dommages et intérêts pour le dommage moral
par elle subi.

La demande est à déclarer recevable en la forme.

Le Tribunal est incompétent pour connaître de la partie civile dirigée à l'encontre des Docteurs
P14.) et P15.) , eu égard à la décision d'acquittement à intervenir à leur égard.

S’agissant de la demande civile pour autant qu’elle est dirigée contre le Docteur P2.) en rapport
avec la prévention de coups et blessures involontaires, il est admis que pour être recevable une
demande civile doit se greffer sur la prévention retenue à charge du prévenu-défendeur au civil.
Force est en l’occurrence de constater que le Docteur P2.) n’a pas procédé à l’anesthésie au
cours de l’opération de T7.) et qu’il n’a été retenu dans les liens de l’infraction de blessures
involontaires qu’en rapport avec les opérations des patients PATIENT2.) , PATIENT 4.) et
PATIENT 5.) .

                                                 132
La demande civile est partant à déclarer irrecevable pour autant qu’elle est dirigée par A.) à
l’encontre du Docteur P2.) .

Le Tribunal est compétent pour connaître de la partie civile dirigée par A.) à l'encontre des
prévenus P1.) , P3.) ,P4.) , P6.) , P5.) , P7.) ,P8.) ,P9.) , P10.) , P11.) , P12.) , P13.) , eu égard
à la décision à intervenir au pénal à leur encontre du chef de l’infraction de blessures
involontaires sur la personne de T7.) retenue à leur charge.

Maître GRASSO a soulevé le défaut de qualité et d'intérêt de A.) à agir à défaut pour elle d'avoir
subi un préjudice en relation directe avec les infractions retenues à charge de sa mandante.

Ces moyens d'irrecevabilité sont à rejeter.

Est considérée comme victime par ricochet indemnisable le tiers qui subit un préjudice matériel
ou moral du fait des dommages causés à la victime directe.

A.) agit en tant que victime par ricochet des souffrances et angoisses éprouvées par sa mère en
relation avec son infection au virus de l'hépatite C causée par les agissements de P1.) ,
respectivement par le défaut de précaution et de prévoyance dont ont fait preuve les médecins-
anesthésistes et les membres des comité de direction et conseil d'administration de l'asbl
CLINIQUE.

Sa demande est partant à déclarer recevable tant au niveau de sa qualité que de son intérêt à
agir.

Quant au fond, les souffrances de T7.) éprouvées en raison d'une médication lourde aux effets
secondaires importants pendant toute une année ont certainement affecté sa fille A.) sur le plan
moral.

Il est par ailleurs indéniable que le choc du diagnostic de l'infection au virus de l'hépatite C et
l'angoisse consécutive d'avoir pu contaminer ses proches subis par sa mère ont dû avoir des
répercussions émotionnelles sur A.) , d'autant qu'à l'époque du diagnostic, elle se trouvait elle-
même enceinte de son deuxième enfant avec les angoisses qu'elle a pu éprouver en rapport
avec les risques pour elle et son premier enfant, gardé par T7.) , d'avoir contracté la maladie et
de l'avoir transmise à l'enfant qu'elle portait.

Les propos du Professeur HORSMANS au sujet des risques de transmission du virus de
l'hépatite C dans la vie quotidienne ont certes été rassurants. La transmission se faisant par la
voie sanguine, il suffirait d'éviter l'emploi en commun avec une personne infectée d'objets
abrasifs ou contondants.

Il n'en reste pas moins qu'à l'annonce de l'infection de sa mère, ni cette dernière, ni A.) n'avaient
ces informations de sorte que la peur de sa mère et la sienne par ricochet ont initialement dû être
importantes. Des précautions élémentaires telles celles pré-décrites ont dû et doivent d'ailleurs
toujours être respectées.

Le Tribunal retient des développements qui précèdent que A.) a subi un préjudice moral évalué
ex aequo et bono à la somme de 2.500 euros.

Il échet partant de condamner solidairement P1.) , le Docteur P3.) , le Docteur P4.) , P6.) , P5.) ,
P7.) , le Docteur P8.) , P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.) à payer à A.) le montant de 2.500
euros.

S'agissant des intérêts à allouer, force est de constater que c'est à la date de la demande en
justice à l’audience du 20.4.2009 que le dommage moral éprouvé jusque là par A.) s'est établi
en définitive. Il échet partant de faire courir les intérêts légaux sur le montant alloué au titre
d'indemnisation pour préjudice moral à partir du 20 avril 2009 jusqu'à solde.

                                                  133
L’INTERVENTION VOLONTAIRE DE LA COMPAGNIE
D’ASSURANCES ASSURANCES
A l'audience publique du 19 mai 2009, Maître Franz SCHILTZ, avocat, demeurant à Luxembourg,
demanda acte de l'intervention volontaire de la Compagnie d’Assurances ASSURANCES SA en
tant qu'assureur de l'asbl CLINIQUE.

Il échet de lui en donner acte, de déclarer cette intervention volontaire recevable en la forme et
d'y donner suite, en déclarant le jugement à intervenir commun à la Compagnie d'assurances
ASSURANCES SA.

                    PAR       CES       MOTIFS:

le tribunal d'arrondissement de et à Luxembourg, septième chambre, siégeant en matière
correctionnelle, statuant contradictoirement, les prévenus et défendeurs au civil et leurs
mandataires entendus en leurs moyens, le mandataire de la demanderesse au civil entendu en
ses conclusions, le mandataire de l'intervenante volontaire entendu en ses conclusions et la
représentante du ministère public entendue en ses réquisitions,

AU PENAL

QUANT AUX MOYENS DE PROCEDURE

rejette les moyens d'irrecevabilité des poursuites tirés de la violation de l'article 6 de la CEDH;

dit qu'il n'y a pas lieu de saisir la Cour Constitutionnelle des questions préjudicielles soulevées;

déclare irrecevable le moyen de nullité ayant trait à l'arrêt de la chambre du conseil de la Cour
d'Appel du 2 février 2007 et à la procédure y consécutive;

QUANT AU FOND

a c q u i t t e P14.) , P15.) , P4.) , P6.) ,P5.) dite P5.) et P7.) de l’infraction non établie à leur
charge;

l a i s s e les frais de leur poursuite pénale afférente à charge de l'Etat, y compris les frais et
honoraires de l’expert Horsmans;

c o n d a m n e le prévenu P1.) du chef des infractions retenues à sa charge à une peine
d'emprisonnement de 2 (deux) ans, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces frais liquidés
à 661,88 euros;

dit qu’il sera sursis à l’exécution de 1 (un) an de cette peine d’emprisonnement ;

avertit le prévenu P1.) qu’au cas où, dans un délai de cinq ans à dater du présent
jugement, il aura commis une nouvelle infraction ayant entraîné une condamnation à une

                                                   134
peine d’emprisonnement ou à une peine plus grave pour crime ou délit de droit commun, la
peine d’emprisonnement prononcée ci-avant sera exécutée sans confusion possible avec
la nouvelle peine et que les peines de la récidive seront encourues dans les termes de
l’article 56 al.2 du Code Pénal ;

c o n d a m n e le prévenu P1.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 2.000 (deux mille) euros,

f i x e la durée de la contrainte par corps en cas de non-paiement de
l’amende à 40 (quarante) jours;

c o n d a m n e le prévenu P2.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 2.000 (deux mille) euros, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces frais
liquidés à 661,73 euros;

f i x e la durée de la contrainte par corps en cas de non-paiement de
l’amende à 40 (quarante) jours;

c o n d a m n e le prévenu P3.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 2.000 (deux mille) euros, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces frais
liquidés à 661,73 euros ;

c o n d a m n e le prévenu P4.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
peine d'emprisonnement de 2 (deux) mois, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces
frais liquidés à 661,73 euros

d i t qu'il sera sursis à l'exécution de l'intégralité de cette peine d'emprisonnement;

a v e r t i t le prévenu P4.) qu’au cas où, dans un délai de cinq ans à dater du présent
jugement, il aura commis une nouvelle infraction ayant entraîné une condamnation à une
peine d’emprisonnement ou à une peine plus grave pour crime ou délit de droit commun, la
peine d’emprisonnement prononcée ci-devant sera exécutée sans confusion possible avec
la nouvelle peine et que les peines de la récidive seront encourues dans les termes de
l’article 56 al. 2 du Code pénal;

c o n d a m n e le prévenu P4.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 4.000 (quatre mille) euros;

c o n d a m n e la prévenue P5.) dite P5.) du chef des infractions retenues à sa charge
à une peine d'emprisonnement de 2 (deux) mois, ainsi qu'aux frais de sa mise en
jugement, ces frais liquidés à 661,73 euros

d i t qu'il sera sursis à l'exécution de l'intégralité de cette peine d'emprisonnement;

a v e r t i t la prévenue P5.) dite P5.) qu’au cas où, dans un délai de cinq ans à dater du
présent jugement, elle aura commis une nouvelle infraction ayant entraîné une
condamnation à une peine d’emprisonnement ou à une peine plus grave pour crime ou
délit de droit commun, la peine d’emprisonnement prononcée ci-devant sera exécutée sans

                                                135
confusion possible avec la nouvelle peine et que les peines de la récidive seront encourues
dans les termes de l’article 56 al. 2 du Code pénal;

c o n d a m n e la prévenue P5.) dite P5.) du chef des infractions retenues à sa charge à
une amende de 3.000 (trois mille) euros;

f i x e la durée de la contrainte par corps en cas de non-paiement de
l’amende à 60 (soixante) jours;

c o n d a m n e la prévenue P6.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
peine d'emprisonnement de 2 (deux) mois, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces
frais liquidés à 661,73 euros

d i t qu'il sera sursis à l'exécution de l'intégralité de cette peine d'emprisonnement;

a v e r t i t la prévenue P6.) qu’au cas où, dans un délai de cinq ans à dater du présent
jugement, elle aura commis une nouvelle infraction ayant entraîné une condamnation à une
peine d’emprisonnement ou à une peine plus grave pour crime ou délit de droit commun, la
peine d’emprisonnement prononcée ci-devant sera exécutée sans confusion possible avec
la nouvelle peine et que les peines de la récidive seront encourues dans les termes de
l’article 56 al. 2 du Code pénal;

c o n d a m n e la prévenue P6.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 3.000 (trois mille) euros;

c o n d a m n e la prévenue P7.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 3.000 (trois mille) euros, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces frais
liquidés à 661,73 euros;

f i x e la durée de la contrainte par corps en cas de non-paiement de
l’amende à 60 (soixante) jours;

c o n d a m n e le prévenu P8.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 3.000 (trois mille) euros, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces frais
liquidés à 661,73 euros;

f i x e la durée de la contrainte par corps en cas de non-paiement de
l’amende à 60 (soixante) jours;

c o n d a m n e la prévenue P9.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 1.500 (mille cinq cents) euros, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces
frais liquidés à 661,73 euros;

c o n d a m n e la prévenue P10.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 1.500 (mille cinq cents) euros, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces
frais liquidés à 661,73 euros;

                                                136
f i x e la durée de la contrainte par corps en cas de non-paiement de
l’amende à 30 (trente) jours;

c o n d a m n e la prévenue P11.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 3.000 (trois mille) euros, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces frais
liquidés à 661,73 euros;

f i x e la durée de la contrainte par corps en cas de non-paiement de
l’amende à 60 (soixante) jours;

c o n d a m n e la prévenue P12.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 1.500 (mille cinq cents) euros, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces
frais liquidés à 661,73 euros;

c o n d a m n e la prévenue P13.) du chef des infractions retenues à sa charge à une
amende de 1.500 (mille cinq cents) euros, ainsi qu'aux frais de sa mise en jugement, ces
frais liquidés à 661,73 euros;

ordonne la restitution des documents et effets saisis à leurs légitimes propriétaires,

c o n d a m n e les prévenus solidairement aux frais des poursuites pénales du chef des
infractions retenues à leur charge;

AU CIVIL

Intervention volontaire de la Compagnie d’Assurances ASSURANCES

d o n n e acte de son intervention volontaire à la Compagnie d'Assurances ASSURANCES;

déclare cette intervention recevable en la forme,

partant d é c l a r e le présent jugement commun à la Compagnie d'Assurances ASSURANCES;

Demande civile de A.)

d o n n e acte à A.) de sa constitution de partie civile;

la déclare recevable en la forme,

s e d é c l a r e incompétent pour en connaître pour autant qu'elle est dirigée contre P14.) et
P15.) ,

en laisse les frais à charge de la demanderesse au civil,

déclare la demande irrecevable au fond pour autant qu’elle est dirigée contre le Docteur P2.) ,

en laisse les frais à charge de la demanderesse au civil,

                                                137
s e d é c l a r e compétent pour connaître de la demande pour autant qu'elle est dirigée
contre les prévenus P1.) , P3.) , P4.) , P6.) , P5.) dite P5.) , P7.) , P8.) , P9.) , P10.) , P11.) ,
P12.) , P13.) ;

rejetant les moyens de défaut de qualité et d’intérêt à agir dans le chef de A.) ,

d é c l a r e la demande recevable quant au fond;

d i t la demande du chef de dommage moral fondée et justifiée pour le montant de 2.500
(deux mille cinq cents) euros;

partant c o n d a m n e solidairement P1.) , P3.) , P4.) , P5.) dite P5.) , P6.) , P7.) , P8.) , P9.) ,
P10.) , P11.) , P12.) et P13.) à payer à A.) le montant de 2.500 (deux mille cinq cents) euros
avec les intérêts légaux à partir du 20 avril 2009 jusqu'à solde;

les c o n d a m n e solidairement aux frais de la demande civile dirigée à leur encontre .

Le tout en application des articles 14, 15, 16, 27, 28, 29, 30, 44, 50, 60, 66, 418, 420, 461, 463 et
464 du Code Pénal; de l'article 7 A 1 de la loi du 19.2.1973 concernant la vente de substances
médicamenteuses et la lutte contre la toxicomanie; de l’article 1er du règlement grand-ducal du
26.3.1974 tel que modifié établissant la liste des stupéfiants ; des articles 2, 3, 155, 179, 182,
184, 185, 189, 190, 190-1, 191, 194, 194-1, 195, 196, 626, 627, 628 et 628-1 du Code
d'Instruction Criminelle dont mention a été faite.

Ainsi fait et jugé par Paule MERSCH, vice-président, Daniel LINDEN, premier juge, et
Elisabeth EWERT, juge, et prononcé, en présence de

qui en l'audience publique dudit tribunal d'arrondissement de et à Luxembourg, date qu'en
tête, par Madame le vice-président, assistée de Pascale PIERRARD, greffier, qui, à
l'exception du représentant du ministère public, ont signé le présent jugement.

                                                   138
De ce jugement appel au pénal et au civil fut relevé au greffe du tribunal
d’arrondissement de Luxembourg le 6 août 2009 par Maître Roland MICHEL
avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg, pour et au nom du prévenu et
défendeur au civil P1.) .

Appel limité à P1.) fut interjeté au greffe du tribunal d’arrondissement de
Luxembourg le même jour par le représentant du ministère public.

Appel au pénal et au civil fut relevé au greffe du tribunal d’arrondissement de
Luxembourg le 7 août 2009 par Maître Christophe BRAULT, en
remplacement de Maître Roland ASSA, avocats à la Cour, les deux
demeurant à Luxembourg, pour et au nom du prévenu et défendeur au civil
P8.) .

Appel au pénal limité aux prévenus P1.) , P4.) , P5.) , P7.) , P6.) , P8.) , P9.) ,
P10.) , P11.) , P12.) , et P13.) fut interjeté au greffe du tribunal
d’arrondissement de Luxembourg le 12 août 2009 par le représentant du
ministère public.

Appel au civil fut relevé au greffe du tribunal d’arrondissement de
Luxembourg le 21 août 2009 par Maître Isabelle GIRAULT, avocat à la Cour,
pour et au nom de la demanderesse au civil A.) .

Appel général fut interjeté au greffe du tribunal d’arrondissement de
Luxembourg le 24 août 2009 par le procureur d’Etat.

Appel fut relevé au greffe du tribunal d’arrondissement de Luxembourg le 25
août 2009 par Maître Aurélia COHRS, en remplacement de Maître François
PRUM, avocats à la Cour, les deux demeurant à Luxembourg, pour et au
nom des prévenus et défendeurs au civil P2.) et P3.) .

Appel au pénal et au civil fut interjeté au greffe du tribunal d’arrondissement
de Luxembourg le 25 août 2009 par Maître Marc LENTZ, en remplacement
de Maître Philippe PENNING, avocats à la Cour, les deux demeurant à
Luxembourg, pour et au nom du prévenu et défendeur au civil P4.) .

Appel au pénal et au civil fut relevé au greffe du tribunal d’arrondissement de
Luxembourg le 25 août 2009 par Maître Pierrot SCHILTZ, avocat à la Cour,
pour et au nom de la prévenue et défenderesse au civil P5.) dite P5.) .

Appel au pénal et au civil fut interjeté au greffe du tribunal d’arrondissement
de Luxembourg le 25 août 2009 par Maître Celia LUIS, en remplacement de
Maître Rosario GRASSO, avocats à la Cour, les deux demeurant à
Luxembourg, pour et au nom de la prévenue et défenderesse au civil P7.) .

                                      139
Appel fut relevé au greffe du tribunal d’arrondissement de Luxembourg le 26
août 2009 par Maître Lucy DUPONG, avocat à la Cour, pour et au nom de la
prévenue et défenderesse au civil P6.) .

Appel au pénal et au civil fut interjeté au greffe du tribunal d’arrondissement
de Luxembourg le 28 août 2009 par Maître Gaston STEIN avocat à la Cour,
pour et au nom des prévenues et défenderesses au civil P9.) , P10.) , P11.) ,
P12.) et P13.) .

En vertu de ces appels et par citation du 10 novembre 2009, les parties
furent requises de comparaître aux audiences publiques des 18, 20, 25 et 27
janvier 2010 et 1er et 3 février 2010 devant la Cour d'appel de Luxembourg,
dixième chambre, siégeant en matière correctionnelle, pour y entendre
statuer sur le mérite des appels interjetés.

A l’audience du 18 janvier 2010, Maître Roland ASSA, avocat à la Cour,
demeurant à Luxembourg, comparant pour le prévenu et défendeur au civil
P8.) , souleva ses moyens de procédure.

Maître Lucy DUPONG, avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg,
comparant pour la prévenue et défenderesse au civil P6.) , fut entendue en
ses conclusions.

Les mandataires des prévenus P4.) , P5.) dite P5.) , P7.) , P9.) , P10.) , P11.)
, P12.) et P13.) se rallièrent à ces conclusions.

Le représentant du ministère public répliqua aux conclusions de la défense.

Les prévenus et défendeurs au civil P1.) , P2.) , P3.) , P4.) et P11.) furent
entendus en leurs déclarations personnelles.

L’affaire fut ensuite remise contradictoirement à l’audience publique du 20
janvier 2010.

A cette audience Maître Gaston STEIN, avocat à la Cour, demanda
l’autorisation de représenter les prévenues et défenderesses au civil P9.) et
P12.) .

Les prévenus et défendeurs au civil P2.) , P15.) , P14.) , P6.) , P7.) , P8.) ,
P10.) , et P13.) furent entendus en leurs déclarations personnelles.

L’affaire fut ensuite remise contradictoirement à l’audience publique du 25
janvier 2010.

A cette audience Maître Pol URBANY, avocat à la Cour, demeurant à
Diekirch, comparant pour la demanderesse au civil A.) , fut entendu en ses
conclusions.

                                    140
Maître Roland MICHEL, avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg,
développa plus amplement les moyens d’appel et de défense du prévenu et
défendeur au civil P1.) .

Maître Philippe PENNING, avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg,
développa plus amplement les moyens d’appel et de défense du prévenu et
défendeur au civil P4.) .

Maître Claude VERITER, en remplacement de Maître Franz SCHILTZ,
avocats à la Cour, les deux demeurant à Luxembourg, comparant pour la
partie intervenant volontairement la société ASSURANCES S.A., fut
entendue en ses conclusions.

L’affaire fut ensuite remise contradictoirement à l’audience publique du 27
janvier 2010.

A cette audience Maître François PRUM, avocat à la Cour, demeurant à
Luxembourg, développa plus amplement les moyens d’appel et de défense
des prévenus et défendeurs au civil P2.) et P3.) .

Maître Pierrot SCHILTZ, avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg,
développa plus amplement les moyens d’appel et de défense de la prévenue
et défenderesse au civil P5.) dite P5.) .

Maître Henri DUPONG et Maître Lucy DUPONG, avocats à la Cour, les deux
demeurant à Luxembourg, développèrent les moyens d’appel et de défense
de la prévenue et défenderesse au civil P6.) .

L’affaire fut ensuite remise contradictoirement à l’audience publique du 1er
février 2010.

A cette audience Maître ROSARIO GRASSO, avocat à la Cour, demeurant à
Luxembourg, développa plus amplement les moyens d’appel et de défense
de la prévenue et défenderesse au civil P7.) .

Maître Roland ASSA, avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg, développa
plus amplement les moyens d’appel et de défense du prévenu et défendeur
au civil P8.) .

Maître Gaston STEIN, avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg,
développa plus amplement les moyens d’appel et de défense des prévenues
et défenderesses au civil P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.) .

Maître Paul TRIERWEILER, avocat à la Cour, demeurant à Luxembourg,
développa plus amplement les moyens de défense du prévenu et défendeur
au civil P14.) .

L’affaire fut ensuite remise contradictoirement à l’audience publique du 3
février 2010.

                                  141
A cette audience Maître Michel SCHWARTZ, avocat à la Cour, demeurant à
Luxembourg, développa plus amplement les moyens de défense du prévenu
et défendeur au civil P15.) .

Madame le premier avocat général Martine SOLOVIEFF, assumant les
fonctions de ministère public, fut entendue en son réquisitoire.

                                 LA COUR

prit l’affaire en délibéré et rendit à l’audience publique du 24 mars 2010, à
laquelle le prononcé avait été fixé, l’arrêt qui suit :
Revu le jugement rendu le 15 juillet 2009 par une chambre correctionnelle du
tribunal d’arrondissement de Luxembourg, décision dont la motivation et le
dispositif se trouvent reproduits aux qualités du présent arrêt.

Ce jugement a été entrepris :
- le 6 août 2009 par l’appel au pénal et au civil interjeté par le mandataire
de P1.)
- le 6 août 2009 par l’appel limité à P1.) interjeté par le procureur d’Etat de
Luxembourg
- le 7 août 2009 par l’appel au pénal et au civil interjeté par le mandataire
de P8.)
- le 12 août par l’appel au pénal limité à P1.) , P4.) , P5.) , P7.) , P6.) , P8.)
, P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.) interjeté par le procureur d’Etat de
Luxembourg
- le 21 août 2009 par l’appel au civil interjeté par A.) , veuve (…)
- le 24 août 2009 par l’appel général du procureur d’Etat de Luxembourg
- le 25 août 2009 par l’appel interjeté par le mandataire de P2.) et de P3.)
- le 25 août 2009 par l’appel au pénal et au civil interjeté par le mandataire
de P4.)
- le 25 août 2009 par l’appel au pénal et au civil interjeté par le mandataire
de P5.)
- le 25 août 2009 par l’appel au pénal et au civil interjeté par le mandataire
de P7.)
- le 26 août 2009 par l’appel interjeté par le mandataire de P6.)
- le 28 août 2009 par l’appel au pénal et au civil interjeté par le mandataire
de P9.) , de P10.) , de P11.) , de P12.) et de P13.) .

L’appel du ministère public du 12 août 2009, pour autant qu’il est dirigé
contre P1.) , fait double emploi avec son appel du 6 août 2009, il est partant
irrecevable à l’égard de P1.) , mais recevable à l’égard des prévenus P4.) ,
P5.) , P7.) , P6.) , P8.) , P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.) .

L’appel général du ministère public du 24 août 2009, pour autant qu’il est
dirigé contre P1.) , fait double emploi avec ses appels des 6 et 12 août 2009
et, pour autant qu’il est dirigé contre P4.) , P5.) , P7.) , P6.) , P8.) , P9.) ,
P10.) , P11.) , P12.) et P13.) , il fait double emploi avec son appel introduit le
12 août 2009. L’appel du 24 août 2009 est partant irrecevable à l’égard des

                                     142
prévenus prémentionnés et recevable à l’égard des prévenus P2.) , P3.) ,
P14.) et P15.) .

Les autres recours sont recevables pour avoir été relevés dans les forme et
délai de la loi.

A l’audience de la Cour du 18 janvier 2010 le mandataire du prévenu P8.)
conclut à l’annulation, subsidiairement à la réformation du jugement entrepris
du fait de l’omission des premiers juges de statuer sur un moyen
formellement opposé, à savoir « d’avoir ignoré la branche de la question tirée
de l’article 10bis, § 1er de la Constitution, relatif au principe constitutionnel de
l’égalité des Luxembourgeois devant la loi, violé en l’espèce par la création
discriminatoire et non justifiée d’une catégorie de personnes soumises à un
régime légal différent du régime de droit commun de l’instruction pénale ».
Dans un ordre subsidiaire il demande à la Cour, toujours avant tout autre
progrès en cause, de soumettre à la Cour constitutionnelle la question
préjudicielle relativement à l’inconstitutionnalité de l’article 134-1 (3) du code
d’instruction criminelle. Il soulève notamment le moyen tiré de la non-
conformité de l’article 134-1 (3) du code d’instruction criminelle
luxembourgeois, d’une part, par référence à l’article 10bis § 1er du chapitre II
de la Constitution et, d’autre part, par référence à l’article 91 du chapitre VI
de la Constitution.

La mandataire de P6.) , à son tour, conclut à la nullité de l’inculpation sur
base de l’article 134-1 (3) du code d’instruction criminelle de sa mandante
ainsi qu’à l’irrecevabilité des poursuites pénales à l’encontre de cette
dernière. En effet, l’inculpation serait basée sur un texte de loi
inconstitutionnel pour être contraire aux articles 10bis, §1er et 91 de la
Constitution.
Pour autant que de besoin, elle demande à voir poser les questions
préjudicielles tirées de l’inconstitutionnalité de l’article 134-1 (3) du code
d’instruction criminelle à la Cour constitutionnelle et à juger ses moyens par
arrêt interlocutoire, avant que le fond de l’affaire ne soit débattu.

Les mandataires de P4.) , P5.) , P7.) , P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.)
déclarent se rallier aux conclusions de leurs confrères.

Le représentant du ministère public conclut à la jonction au fond des moyens
soulevés.

A l’audience du 18 janvier 2010 la Cour décide de joindre au fond les
moyens soulevés par la défense des prévenus P8.) , P6.) , P4.) , P5.) , P7.) ,
P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.) et de continuer l’instruction à l’audience,
ce dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice.

Quant aux moyens de procédure

La constitutionnalité de l’article 134-1 (3) du code d’instruction
criminelle.

                                      143
Le mandataire du prévenu P8.) demande principalement, suivant note de
plaidoiries déposée à la Cour, l’annulation sinon la réformation du jugement
entrepris. Il soutient que les premiers juges étaient tenus de soumettre, avant
tout progrès en cause, les questions préjudicielles posées à l’appréciation de
la Cour constitutionnelle du moment que la réponse aux questions relevait de
l’attribution exclusive de la Cour constitutionnelle. De plus, dans leur réponse
donnée aux questions, les premiers juges auraient ignoré la branche de la
question tirée de l’article 10bis, § 1er de la Constitution, relatif au principe
constitutionnel de l’égalité des Luxembourgeois devant la loi, violé par la
création discriminatoire d’une catégorie de personnes soumises à un régime
légal différent du régime de droit commun de l’instruction pénale.
Subsidiairement, il conclut à ce que la Cour constitutionnelle soit saisie de la
question suivante :
« En ce qu’il réserve à la chambre du conseil de la Cour d’appel la faculté
d’ordonner au juge d’instruction que soient inculpées des personnes qui n’ont
pas été renvoyées par l’ordonnance de la chambre du conseil du tribunal
d’arrondissement, l’article 134-1 (3) du code d’instruction criminelle
luxembourgeois,
a) par référence à l’article 10bis du chapitre II de la Constitution :
ne crée-t-il pas, sans qu’il y ait de justification rationnelle, adéquate et
proportionnée à son but, une catégorie de personnes relevant d’un régime
légal différent de celui auquel les autres justiciables sont soumis,
discriminatoire par rapport à ces derniers au niveau du déroulement de
l’instruction, devant le juge d’instruction, et notamment encore au niveau des
droits des recours que cette procédure comporte normalement
ne porte-t-il pas, par l’effet du pouvoir d’injonction d’inculper qu’il donne à la
chambre du conseil de la Cour d’appel à l’adresse du juge d’instruction,
explicitement ou implicitement atteinte à la mission d’instruire à charge et à
décharge de ce dernier

b) par référence à l’article 91 du chapitre VI de la Constitution :
n’emporte-t-il pas, en instituant un pouvoir d’injonction hiérarchique sans
recours à l’adresse du juge d’instruction, atteinte à l’indépendance des juges
consacrée par l’article 91 de la Constitution luxembourgeoise, et plus
particulièrement à l’indépendance du juge d’instruction ? »

Dans sa note déposée à la Cour la mandataire de P6.) conclut à
l’irrecevabilité des poursuites dirigées contre sa mandante au regard de
l’inconstitutionnalité de l’article 134-1 (3) du code d’instruction criminelle,
base de l’inculpation de cette dernière. Pour autant que de besoin elle
demande à voir saisir la Cour constitutionnelle des questions préjudicielles
analogues à celles libellées par le mandataire de P8.) .

                                     144
Les mandataires des prévenus P4.) , P5.) , P7.) , P9.) , P10.) , P11.) , P12.)
et P13.) se rallient en substance aux conclusions de leurs confrères.

Le représentant du ministère public conclut principalement à voir dire que la
réponse aux questions préjudicielles ne serait pas nécessaire pour rendre
une décision dans la présente affaire, subsidiairement il demande la
confirmation de la décision entreprise dans la mesure où les juges de
première instance ont déclaré les questions préjudicielles dénuées de tout
fondement.

a) la demande en annulation de la décision entreprise.

La défense de P8.) demande l’annulation du jugement correctionnel du 15
juillet 2009, motif pris de ce que les premiers juges n’auraient pas adressé à
la Cour constitutionnelle les questions préjudicielles leur soumises par la
défense. En outre, en répondant eux-mêmes aux questions de
constitutionnalité, ils auraient omis de répondre à la branche de la question
tirée de l’article 10bis, §1er de la Constitution.
La Cour estime que le premier moyen, tiré de l’obligation des premiers juges
de renvoyer les questions préjudicielles devant la Cour constitutionnelle, ne
constitue pas un moyen d’annulation de la décision mais un simple moyen de
réformation qui sera examiné ci-après.
Quant au second moyen tiré de l’omission de statuer reprochée à la
juridiction du premier degré, il n’est pas fondé. En effet, dans sa décision du
15 juillet 2009, les premiers juges ont analysé les questions préjudicielles leur
soumises en tous ses volets y compris la branche de la question tirée de
l’article 10bis, §1er de la Constitution. Ils n’ont donc pas violé l’obligation de
statuer sur le moyen leur soumis et leur décision ne saurait encourir
l’annulation.

b) la demande en réformation.

La loi du 27 juillet 1997 portant organisation de la Cour constitutionnelle
prévoit, à son article 6, que : « lorsqu'une partie soulève une question relative
à la conformité d'une loi à la Constitution devant une juridiction de l'ordre
judiciaire ou de l'ordre administratif, celle-ci est tenue de saisir la Cour
constitutionnelle.

Une juridiction est dispensée de saisir la Cour constitutionnelle lorsqu'elle
estime que:

a) une décision sur la question soulevée n'est pas nécessaire pour rendre
son jugement;

b) la question de constitutionnalité est dénuée de tout fondement;

                                     145
c) la Cour constitutionnelle a déjà statué sur une question ayant le même
objet ».

Le principe en ce qui concerne la saisine de la Cour constitutionnelle est
donc clair : une juridiction devant laquelle est posée une question
préjudicielle tirée de l’inconstitutionnalité d’un texte légal est obligée de saisir
la Cour constitutionnelle.

Il revient donc à la Cour constitutionnelle, et à elle seule, de statuer sur la
conformité des lois à la Constitution (cf. Trav. Parlementaires n° 4218, Avis
du Conseil d’Etat du 28 mars 1997, qui se base sur les termes de l’article
95ter de la Constitution).

Ce n’est qu’à titre exceptionnel, dans des cas limités, énumérés par le
législateur aux points a), b) et c) du paragraphe 2 de l’article 6, précité,
qu’une juridiction échappe à l’obligation de poser la question préjudicielle
qu’une des parties l’invite à poser, le respect de l’article 6 étant, par ailleurs,
d’ordre public.

Ces exceptions sont destinées à éviter le renvoi de questions de
constitutionnalité peu sérieuses qui n’ont aucune chance d’aboutir (cf. Trav.
Parlem. N°4218, Commentaire des articles, sub Art 18).

En l’espèce, les premiers juges ont analysé les questions préjudicielles sur
plusieurs pages pour arriver à la conclusion que les questions de
constitutionnalité étaient dénuées de tout fondement. Ils se sont donc placés
dans l’hypothèse b) du paragraphe 2 de l’article 6.

Il est constant que l’article 134-1 (3) du code d’instruction criminelle figure au
livre 1er intitulé : « De l’exercice de l’action publique et de l’instruction », titre
II, intitulé: « Des juridictions d’instruction » et concerne la phase de
l’instruction préparatoire.

La procédure de l’instruction préparatoire, qui est une procédure spécifique,
prévoit des voies de recours particulières que l’inculpé peut exercer contre
les actes de l’instruction qu’il estime être intervenus en violation de ses
droits.

Devant la juridiction de fond, qui est définitivement saisie par l’ordonnance de
renvoi coulée en force de chose jugée conformément à l’article 126 (7) du
code d’instruction criminelle, seule la nullité résultant de l’inobservation des
formalités prévues aux alinéas (6) et (9) de l’article 127 du code d’instruction
criminelle peut encore être proposée avant toute demande, défense ou
exception autre que les exceptions d’incompétence.

Les cas de l’inobservation des formalités prévues à ces alinéas (6) et (9) de
l’article 127, précité, et de l’exception d’incompétence ne sont pas donnés en
l’espèce.

                                       146
La juridiction du fond se trouve définitivement saisie par l’arrêt de la chambre
du conseil de la Cour d’appel du 7 mai 2008 ayant renvoyé les prévenus
devant la juridiction de jugement.

Il se dégage de ces considérations que les parties sont forcloses à saisir la
juridiction de jugement d’une nullité tirée d’une éventuelle violation de l’article
134-1(3) du code d’instruction criminelle. Il s’ensuit que la Cour d’appel se
trouve dispensée de saisir la Cour constitutionnelle des questions
préjudicielles ayant trait à une éventuelle inconstitutionnalité de ladite
disposition du code d’instruction criminelle, la réponse à ces questions ne
s’avérant pas nécessaire pour rendre sa décision, cas prévu par l’hypothèse
c) paragraphe 2 de l’article 6 de la loi du 27 juillet 1997, précitée.

C’est partant à tort que les premiers juges se sont livrés à un examen
exhaustif des questions préjudicielles, la réponse à cette question n’étant pas
nécessaire pour rendre leur décision.

Les moyens de nullité.

Maître Henri Dupong déclare maintenir tous les moyens de procédure
soulevés en première instance. Il conclut devant la Cour à l’irrecevabilité des
poursuites pénales pour violation du principe de l’égalité des armes, pour
violation du principe de l’impartialité du tribunal, en l’occurrence les
magistrats de la chambre du conseil de la Cour d’appel, ainsi que pour
violation de l’exigence d’indépendance du tribunal, ces trois principes
découlant de l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme
(ci-après « CEDH »).
Il invoque en outre la violation de l’article 6, paragraphe 3, de la CEDH aux
termes duquel tout accusé a le droit d’« être informé dans le plus court délai,
dans une langue qu’il comprend et d’une manière détaillée, de la nature et de
la cause de l’accusation portée contre lui ». La défense, après avoir passé en
revue la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme en la
matière, estime que le non-respect des dispositions précitées entraîne la
nullité de tous les actes d’instruction.
Maître Dupong soulève enfin la nullité de l’arrêt du 2 février 2007 de la
Chambre du conseil de la Cour d’appel, celle-ci n’ayant pas pu, sans excès
de pouvoir, procéder à l’inculpation de sa mandante.

Maître Assa, dans sa note de plaidoiries déposée devant la Cour d’appel,
conclut également à l’irrecevabilité des poursuites à l’encontre de P8.) , ceci
sur base de l’article 6, paragraphe 3, de la CEDH et se rallie aux conclusions
de Maître Dupong en ce qui concerne ses autres moyens.

Le représentant du ministère public conclut à l’irrecevabilité de ces moyens
pour être tardifs, sinon au rejet de ces moyens en relevant que les prévenus
avaient au courant de la procédure d’information, avant le renvoi devant le
tribunal correctionnel, et notamment devant la chambre du conseil de la Cour
d’appel, la possibilité de se prévaloir de ces nullités qu’ils invoquent
actuellement devant la juridiction de jugement.

                                      147
Tel qu’il a été dit ci-dessus et contrairement aux considérants des premiers
juges, la procédure de l’article 126 du code d’instruction criminelle s’applique
à toutes les nullités affectant l’instruction préparatoire, non seulement aux
nullités formelles prévues par un texte de loi, mais également à celles
découlant de la violation éventuelle des droits de l’homme, ainsi qu’aux
nullités virtuelles et substantielles. (cf. Cass, 18 janvier 1996, Pas. 30, p. 49 ;
voir aussi Cass. 20 janvier 1994, n° 04/94 pénal, Cour n°132/09 du 18 mars
2009 et Cass, n°6/2010 et 7/2010 du 11 février 2010).

En effet, les parties tirent leurs moyens des prescriptions de l’article 134-1 (3)
du code d’instruction criminelle qui serait contraire aux droits de l’article 6 de
la CEDH telle que la violation du principe de l’égalité des armes, du principe
de l’impartialité du tribunal, en l’occurrence les magistrats de la chambre du
conseil de la Cour d’appel, et de l’exigence d’indépendance du tribunal.
La Cour renvoie à ses développements ci-dessus pour dire que,
conformément à l’article 126(3) du code d’instruction criminelle, les prévenus
sont forclos à invoquer la nullité de leur inculpation, voire de leurs poursuites
pour violation des droits inscrits dans l’article 6 §1er et §3 de la CEDH.

En ce qui concerne la demande d’annulation de l’arrêt du 2 février 2007 et la
procédure consécutive, la Cour rejoint les développements des premiers
juges pour dire que ce moyen est irrecevable dans la mesure où les
juridictions de jugement sont incompétentes pour se prononcer sur la légalité
des décisions des juridictions d’instruction et la juridiction de fond saisie par
un arrêt de la chambre du conseil ne peut pas se déclarer irrégulièrement
saisie.

Tous les prévenus ont maintenu devant la Cour leur moyen tiré de
l’irrecevabilité des poursuites en raison du dépassement du délai
raisonnable. Ils insistent pour dire qu’en raison du délai extrêmement long
entre la date des faits et les procès devant les juridictions de jugement, il y
aurait eu dépérissement des preuves, de sorte qu’il ne saurait y avoir de
procès équitable au sens de l’article 6 de la CEDH. Ils reprennent toutes les
illustrations de ce dépérissement des preuves telles que présentées en
première instance.

En l’absence de définition du délai raisonnable, consacré aussi bien à l’article
5 § 3 qu’à l’article 6 §1er de la CEDH, il convient de déterminer, au cas par
cas, s’il y a ou non violation du délai raisonnable.

La Cour européenne des droits de l’homme a admis, comme sanctions
possibles du dépassement du délai raisonnable, l’acquittement, la réduction
de la peine, l’irrecevabilité des poursuites et l’abandon des poursuites par le
parquet.

Pour rechercher s’il y a eu dépassement du délai raisonnable, il y a lieu
d’avoir égard aux circonstances de la cause (appréciation in concreto) et aux
critères consacrés par la jurisprudence de la Cour européenne des droits de
l’homme, en particulier la complexité de l’affaire, le comportement de ceux
qui se prévalent d’un dépassement du délai raisonnable, et celui des
autorités compétentes.

                                      148
La Cour se rallie aux conclusions des premiers juges qui ont retenu qu’en
principe le point de départ du délai raisonnable dans lequel le prévenu doit
être jugé doit être la date à laquelle l’accusation a été formulée par l’autorité
compétente.

Ils en ont conclu qu’en l’espèce, le point de départ du délai raisonnable pour
l’ensemble des prévenus se situe, à défaut d’événements antérieurs ayant à
leur connaissance mis les prévenus en situation de défense, aux dates
respectives de leurs inculpations.

La Cour est d’accord pour dire dans cet ordre d’idées que le point de départ
du délai raisonnable se situe pour P1.) au 18 mars 1999, pour les docteurs
P2.) et P3.) respectivement aux 15 et 16 janvier 2004 et pour les docteurs
P14.) et P15.) respectivement aux 19 et 20 octobre 2004, ces prévenus
n’ayant d’ailleurs pas contesté ledit point de départ.

En ce qui concerne les membres du comité de direction et ceux du conseil
d’administration de l’a.s.b.l. CLINIQUE, leur inculpation remonte aux mois de
juillet à décembre 2007.
Or la Cour constate que, même si ces prévenus n’ont été officiellement
inculpés qu’en 2007, toujours est-il qu’un réquisitoire adressé par le
procureur d’Etat au juge d’instruction le 21 mars 2000 met en cause les
organes directionnels et administratifs de l’a.s.b.l. CLINIQUE et demande au
juge d’instruction d’enquêter contre lesdits prévenus.
Il en résulte que dans leur cas précis, il y a lieu d’avancer le point de départ
du délai raisonnable au 21 mars 2000, date à laquelle les prévenus ont été
mis en « situation de défense ».

La Cour concède qu’il s’agit en l’espèce d’une affaire complexe ayant
nécessité un certain nombre de mesures d’instruction. Il est vrai qu’il y a eu
des recours des prévenus contre des décisions dans le cadre de l’instruction.
Néanmoins la Cour est d’avis, contrairement aux premiers juges, que ni la
complexité de l’affaire en fait ou en droit, ni le comportement des prévenus
ne peuvent expliquer le délai très long avant la parution de l’affaire en
première instance. S’agissant du comportement des autorités judiciaires, la
Cour ne saurait se rallier aux conclusions des premiers juges. Elle est d’avis
qu’il y a eu manquement des autorités judiciaires à leur obligation de
respecter le délai raisonnable dans lequel la cause des prévenus est à
entendre et que c’est principalement l’inculpation tardive des membres du
comité de direction et des membres du conseil d’administration qui est à
l’origine du retard qu’a pris la présente affaire.
La durée de la procédure suivie à l’encontre des prévenus était en
l’occurrence excessive et dépassait le délai raisonnable dans lequel ils
avaient droit à voir leur cause entendue.

L’irrecevabilité des poursuites, telle que sollicitée par tous les prévenus, ne
saurait être retenue comme sanction d’un dépassement du délai raisonnable
que s’il est constant que l’exercice de l’action publique devant les juridictions
de jugement s’avère totalement inconciliable avec l’exercice des droits de la
défense. En matière pénale, les dispositions de droit international relatives

                                     149
au délai raisonnable partent aussi de la présomption qu’après un certain
temps, une personne n’est plus en mesure d’exercer valablement ses droits
de la défense. Si cette présomption devient quasi irréfragable, les poursuites
pénales ne sauraient être continuées.

Tel n’est pas le cas en l’espèce. C’est par de justes motifs auxquels la Cour
se rapporte que les premiers juges ont retenu qu’il n’y a pas eu
dépérissement des preuves.

Il en résulte que le non respect du délai raisonnable ne saurait, en l’espèce,
avoir pour conséquence l’irrecevabilité des poursuites. En revanche, il est
susceptible d’entraîner un allègement des peines à prononcer le cas
échéant.

Dans une note de plaidoiries déposée au greffe de la Cour après la prise en
délibéré de l’affaire, le mandataire de P1.) soulève le moyen tiré de la
prescription des infractions libellées sub a) à charge de son mandant.

La Cour relève que le moyen tiré de la prescription de l’action publique en ce
qui concerne les vols domestiques n’a pas été soulevé à l’audience publique
de la Cour. De toute façon le mandataire de P1.) ne précise d’aucune
manière l’intervalle de trois ans durant lequel aucun acte d’instruction ou de
poursuite non suivi de jugement n’aurait été fait. Le moyen est dès lors à
écarter comme non fondé.

Quant au fond

Par jugement du 15 juillet 2009 les premiers juges ont condamné le prévenu
P1.) du chef de vols domestiques, de consommation de stupéfiants ainsi que
de coups et blessures involontaires sur la personne de 5 patients de la
CLINIQUE par le fait de s’injecter une partie des narcotiques destinés aux
patients et en contaminant ainsi la seringue administrée aux patients,
respectivement le matériel d’injection mis en place sur les patients, à une
peine d’emprisonnement de deux ans, assortie du sursis intégral à son
exécution et à une amende de 2.000 €.

Les prévenus P2.) et P3.) , médecins-anesthésistes, ont été condamnés
chacun à une amende de 2.000 € du chef de coups et blessures involontaires
sur la personne de respectivement 3 et 2 patients de la CLINIQUE par le fait
que l’infirmier-anesthésiste P1.) , travaillant sous leur responsabilité et sous
leur surveillance, a pu s’injecter des narcotiques destinés aux patients et
contaminer la seringue administrée aux patients, respectivement le matériel
d’injection mis en place sur les patients.

                                    150
Le docteur P4.) , en sa qualité de membre du conseil d’administration et du
comité de direction de l’a.s.b.l. CLINIQUE, les autres membres du comité de
direction, à savoir P6.) , P5.) et P7.) ainsi que les autres membres du
conseil d’administration, à savoir le docteur P8.) , P9.) , P10.) , P11.) , P12.)
et P13.) ont été condamnés du chef de coups et blessures involontaires sur
la personne de 5 patients de la CLINIQUE , par le fait que l’infirmier-
anesthésiste P1.) , agissant sous leur responsabilité, a pu s’injecter des
narcotiques destinés aux patients et contaminer la seringue administrée aux
patients, respectivement le matériel d’injection mis en place sur les patients,
étant donné que suite à un certain nombre d’incidents importants et précis
qui s’étaient déroulés à compter du mois d’octobre 1997 dont l’infirmier P1.)
était hautement suspecté et qui ont fait l’objet d’une plainte déposée au
parquet de Luxembourg dès le 4 mai 1998, il aurait été indispensable de
l’éloigner du bloc opératoire afin de préserver la santé des patients et partant
d’assurer les bons soins des malades et le bon fonctionnement des services.
Le docteur P4.) , P5.) et P6.) ont été condamnés chacun à une peine
d’emprisonnement de deux mois, assortie du sursis intégral à son exécution.
Le docteur P4.) s’est vu infliger en outre une amende de 4.000 €. P5.) , P6.)
, P7.) , le docteur P8.) et P11.) ont été condamnés chacun à une amende
de 3.000 €. Le comportement de P9.) , de P10.) , de P12.) et de P13.) a été
sanctionné par une amende de 1.500 €.

Les docteurs P14.) et P15.) ainsi que les membres du comité de direction
ont été acquittés de la prévention de non-assistance à personne en danger
au motif que cette prévention n’était pas établie à leur charge.

A l’audience de la Cour le prévenu P1.) ne conteste pas les préventions
libellées à sa charge sub a) 1. et b) 1. dans l’ordonnance de renvoi, à savoir
d’avoir soustrait à l’a.s.b.l. « CLINIQUE » des quantités indéterminées de
narcotiques dérivés de la morphine, en l’espèce du Fortal, et des seringues
et d’avoir fait usage de ces stupéfiants. Il soutient toutefois que cette
soustraction et cette consommation de stupéfiants provenant des stocks de
la clinique n’aurait eu lieu qu’à une seule occasion, au mois de décembre
1996. Pour le surplus il continue à nier, comme en première instance, toutes
les autres infractions mises à sa charge par le ministère public.
Tous les autres prévenus concluent à leur acquittement au motif qu’ils ne
seraient pas pénalement responsables tout en s’accusant les uns les autres.
A titre subsidiaire ils demandent la suspension du prononcé, plus
subsidiairement ils sont d’avis qu’il y a lieu de faire abstraction d’une peine
d’emprisonnement et de ne prononcer qu’une peine d’amende à leur égard. A
titre très subsidiaire ils marquent leur accord avec une éventuelle
condamnation à prester des travaux d’intérêt général.

Le représentant du ministère public passe en revue la responsabilité pénale
de tous les prévenus.
Quant au prévenu P1.) , il demande à la Cour de requalifier les faits lui
reprochés et de le retenir dans les liens de la prévention de l’infraction à
l’article 421 du code pénal qui punit d’un emprisonnement de huit jours à un
an et d’une amende de 251 € à 2.000 €, ou d’une de ces peines seulement,
celui qui aura involontairement causé à autrui une maladie ou incapacité de

                                     151
travail personnel, en lui administrant des substances qui sont de nature à
donner la mort ou à altérer gravement la santé.
En ce qui concerne les prévenus P2.) , P3.) , P4.) , P5.) , P6.) , P7.) , P8.) ,
P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.) , il est d’avis que l’infraction de coups et
blessures involontaires libellée à leur charge se trouve établie en fait et en
droit.
Il sollicite la confirmation du jugement entrepris dans la mesure où les
premiers juges ont acquitté les prévenus P14.) , P15.) , P4.) , P6.) , P5.) et
P7.) de l’infraction de non assistance à personne en danger libellée à leur
charge par le ministère public.
Pour le surplus il requiert la confirmation de toutes les peines prononcées en
première instance.

I)     S’agissant du prévenu P1.)

A l’audience de la Cour le prévenu P1.) conteste la soustraction de
narcotiques dérivés de la morphine et de seringues au cours des opérations
de PATIENT1.) et des cinq autres patients infectés du virus de l’hépatite C. Il
conteste énergiquement s’être injecté les narcotiques destinés à ces patients
et d’avoir de ce fait contaminé le matériel d’injection et ainsi transmis aux
patients PATIENT2.) , PATIENT3.) , T7.) , PATIENT4.) et PATIENT5.) le
virus de l’hépatite C. Il est d’avis que, si ces cinq patients ont pu être infectés
de sa faute, ce qu’il conteste, la transmission du virus a tout au plus pu se
faire par une plaie qu’il avait au doigt à l’époque de faits incriminés.

Pour retenir P1.) dans les liens des préventions de vol de narcotiques
destinés aux patients de la clinique et de coups et blessures involontaires, le
tribunal correctionnel a déclaré ne pas pouvoir se baser sur une preuve
directe, mais il a retenu du dossier répressif et de l’instruction menée à
l’audience une multiplicité d’indices qui lui ont permis de conclure que P1.) a
utilisé des narcotiques destinés aux patients et leur a transmis à ces
occasions le virus de l’hépatite C qu’il avait lui-même contracté auprès de la
patiente PATIENT1.)        en se servant de narcotiques à l’occasion de
l’opération de cette dernière.

Sans vouloir faire état en détail de ces indices décrits de façon exhaustive
par le tribunal correctionnel, la Cour se doit de les énumérer :
- la consommation occasionnelle de narcotiques en provenance du stock
    de la clinique vers la fin de l’année 1996, consommation avouée par le
    prévenu,
- les fiches de dispensation de stupéfiants du mois de juillet 1997 remplies
    et signées par le prévenu contenant des incongruités tels des antidatages
    flagrants,
- les incidents observés par les femmes de charge au mois d’octobre 1997,
- les deux incidents relatés par Sœur C.) du mois d‘octobre 1997,

                                     152
-   le témoin T21.) ayant constaté que le prévenu avait déposé un objet
    suspect dans la poubelle,
-   le témoin T11.) ayant intercepté le prévenu en train de fouiller dans
    l’armoire des narcotiques se procurant deux ampoules de Tramal pour
    une soi-disant intervention chirurgicale qui n’a en fait pas eu lieu,
-   l’incident relaté par le docteur T1.) relatif à un échange de seringue au
    cours d’une opération ayant eu lieu le 16 février 1998,
-   les documents intitulés « Salle opératoire OP 2 » sur lesquels le prévenu
    a signé tant en tant qu’infirmier-anesthésiste qu’en tant que témoin, court-
    circuitant ainsi le système de contrôle de l’administration des narcotiques,
-   les anomalies au niveau des opérations analysées par l’expert
    Vandermersch,
-   l’invraisemblance d’une plaie sanglante à la main,
-   l’invraisemblance de la transmission du virus de l’hépatite C par le biais
    d’une plaie en raison du non-port de gants,
-   l’identité du virus affectant P1.) et les six patients PATIENT1.) ,
    PATIENT2.) , PATIENT5.) , PATIENT3.) , PATIENT4.) et T7.) ,
-   les conclusions des experts Ross, Gerlich et Rabaud aux termes
    desquelles les infections des cinq patients par le virus de l’hépatite C,
    dont le prévenu était le porteur, ne peuvent avoir eu lieu que par le fait
    que le prévenu s’est servi de narcotiques destinés à ces patients et s’est
    injecté ces narcotiques à l’aide de la même seringue que celle utilisée par
    après sur ces patients,
-   les indications sur le comportement de P1.)              et notamment ses
    changements brusques d’humeur,
-   les irrégularités apparues dans les hôpitaux allemands à Sarrebourg et
    Trèves au niveau des narcotiques après l’arrivée de P1.) et leur
    disparition après son départ de ces hôpitaux,
-   les analyses capillaires de 2002 ayant permis de conclure que le prévenu
    avait consommé du pentazocine, substance active du Fortal.

La défense conteste que le prévenu s’est injecté les narcotiques destinés aux
patients et qu’il a ainsi transmis le virus de l’hépatite C aux patients
PATIENT2.) , PATIENT5.) , PATIENT3.) , PATIENT4.) et T7.) . S’il y a eu
contamination par le biais de P1.) , cette contamination n’aurait pu se faire
que par la voie d’une plaie à son doigt.

Le premier à contester la thèse de la contamination par une plaie au doigt du
prévenu, a été le médecin-anesthésiste P2.) , qui lors de son interrogatoire
par le juge d’instruction le 11 février 2004 a contesté le mode de transmission
retenu par l’expert ROSS, c.-à-d. la combinaison entre une blessure et le
non-port de gants protecteurs.
Le professeur Dr. Wolfram H. Gerlich, nommé expert par ordonnance du juge
d’instruction du 24 septembre 2004 avec la mission de se prononcer sur la
voie de transmission du virus de l’hépatite C de la patiente PATIENT1.) au
prévenu P1.) et de la transmission du virus à cinq autres patients de la
clinique, confirme la thèse du docteur P2.) en concluant que la transmission
accidentelle du virus au prévenu ainsi que celle du prévenu aux cinq patients
infectés lors de leurs opérations respectives par la voie d’une plaie au doigt
du prévenu relève du domaine de l’impossible.

                                    153
Les experts Ross, Gerlich et Rabaud ont été formels sur ce point à l’audience
du tribunal correctionnel, tel que cela se dégage du plumitif d’audience.

Il y a donc lieu de retenir, à l’instar des premiers juges, que les infections des
cinq patients par le virus de l’hépatite C dont P1.) était le porteur, ne peuvent
avoir eu lieu que par le fait que ce dernier s’est servi des narcotiques
destinés à ces patients.

Le problème d’une plaie à la main du prévenu, plaie dont l’existence au
moment des contaminations laisse d’être établie, est un faux problème sans
pertinence aucune.

C’est partant à juste titre et par des motifs que la Cour adopte que le prévenu
P1.) , sur base d’un faisceau d’indices graves, précis et concordants, a été
reconnu coupable des faits mis à sa charge.

En droit, le représentant du ministère public demande la requalification des
faits et requiert principalement la condamnation du prévenu P1.) du chef de
l’infraction à l’article 421 du code pénal, subsidiairement du chef de
l’infraction aux articles 418 et 420 du même code, telle que prononcée par les
premiers juges.

L’article 421 du code pénal réprime le comportement de celui qui a
involontairement causé à autrui une maladie ou une incapacité de travail en
lui administrant des substances qui sont de nature à donner la mort ou à
altérer gravement la santé.

L’infraction requiert, d’une part, un élément intentionnel, à savoir un
agissement volontaire par lequel une personne fait absorber par autrui, par
quelque mode que ce soit, une substance mortifère ou gravement nuisible à
la santé, et, d’autre part, un élément involontaire, à savoir la circonstance que
cette absorption a eu pour conséquence, non voulue par l’agent, une maladie
ou une incapacité de travail personnel.

La Cour se rallie aux conclusions du ministère public pour dire que les
conditions de l’article 421 du code pénal se trouvent établies en l’espèce.
En effet, il se dégage des conclusions des experts telles que ci-dessus
décrites, que P1.) , en se servant des narcotiques destinés aux patients, a
contaminé le contenu de la seringue du patient et leur a par conséquent
administré son propre sang par le biais de cette seringue.

Il y a partant lieu de requalifier les faits reprochés à P1.) pour le retenir dans
les liens de l’infraction à l’article 421 du code pénal.

P1.) est dès lors convaincu

c) comme auteur ayant lui-même commis les infractions

à Luxembourg, (…), dans le bloc opératoire de la CLINIQUE , entre le 19 mai
et le 9 juin 1998,

                                     154
en sa qualité d’infirmier-anesthésiste,

d’avoir involontairement causé à autrui une maladie, en lui administrant des
substances qui sont de nature à altérer gravement la santé,

en l’espèce, avoir transmis le virus de l’hépatite C

1) à PATIENT2.) , né le (…) lors d’une opération en date du 19/05/1998 ;
2) à PATIENT3.) dite (…) épouse (…), née le (…), lors d’une opération en
   date du 20/05/1998
3) à T7.), épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du
   20/05/1998
4) à PATIENT4.), épouse (…), née le (…), lors d’une opération en date du
   02/06/1998
5) à PATIENT5.) , né le (…), lors d’une opération en date du 09/06/1998 ;

par le fait de leur avoir injecté une quantité indéterminée de son sang
contaminé par ledit virus de l’hépatite C.

Les infractions libellées sub a) et b) du jugement entrepris sont à confirmer
pour être établies en fait et en droit.

II)    S’agissant des membres du comité de direction, des docteurs P2.) et
       P3.) et des membres du conseil d’administration en tant que
       prévenus du chef de coups et blessures involontaires.

a) les membres du comité de direction.

A l’audience de la Cour le docteur P4.) , membre du comité de direction et
directeur médical, conteste toute responsabilité pénale dans son chef. Il
affirme qu’il n’y avait pas de preuve suffisante pour écarter P1.) de la salle
d’opération, que tous les membres du comité de direction étaient
embarrassés par la demande du docteur T1.) de licencier ou de déplacer
l’infirmier en cause et qu’ils étaient soulagés de suivre la voie alternative
proposée par le docteur P2.) , à savoir de soumettre P1.) à des tests d’urine
et de contrôler la distribution des médicaments, ce qui leur évitait de prendre
une mesure plus sévère.
De toute façon, à l’époque, la démarche perfide de P1.) de s’approvisionner
directement dans les seringues des patients aurait été parfaitement
inimaginable et il aurait été plus facile de le garder au bloc opératoire pour le
surveiller de plus près. Cette surveillance aurait incombé légalement aux
médecins-anesthésistes qui auraient failli à leur obligation de surveillance.
Pour le surplus il est d’avis que des fautes en relation avec le dommage
seraient à rechercher dans le chef du pharmacien T3.) et de T2.) ,
responsable du laboratoire d’analyses médicales à la CLINIQUE .
Enfin les membres du comité de direction auraient fait tout leur possible pour
éviter un dommage, c’est-à-dire ils auraient déposé une plainte au parquet le
7 mai 1998, mais les policiers ne seraient venus sur les lieux que le 15 juin

                                     155
1998, date à laquelle tous les patients avaient déjà été infectés et tout le mal
avait été causé.

La prévenue P5.) estime qu’avant la date de la première contamination,
aucune preuve à charge de P1.) d’un quelconque comportement criminel ou
délictuel n’aurait existé et que la clinique n’avait aucun moyen légal pour agir
contre P1.) sous peine de s’exposer à des poursuites par ce dernier sur
base des articles 454 et 455 du code pénal et des articles 18, 35 et 37 de la
loi du 24 mai 1989 sur le contrat de travail.
Elle est d’avis que, du moment que les contaminations se sont faites au bloc
opératoire, l’infirmier P1.) n’a pas agi sous sa responsabilité et sa
surveillance mais sous la responsabilité des médecins-anesthésistes.

La prévenue P6.) entend s’exonérer de la responsabilité pénale, au motif
que la délégation de la surveillance de l’infirmier-anesthésiste P1.) se serait
opérée de plein droit conformément à l’article 13 alinéa 1er du règlement
grand-ducal du 31 octobre 1978 portant réglementation des études et des
attributions de la profession d’infirmier-anesthésiste et se serait également
opérée en application de la théorie du commettant occasionnel suivant
laquelle en milieu hospitalier « ouvert », pendant l’opération, l’infirmier agit
sous la surveillance du médecin qui engage sa responsabilité. A titre
subsidiaire elle prétend s’être exonérée par la délégation des pouvoirs aux
directeurs des départements médicaux et de soins.
Elle conteste ensuite toute faute dans son chef. Elle affirme ne pas avoir
voulu écarter l’infirmier P1.) du bloc opératoire à défaut de preuves
suffisantes pouvant justifier son licenciement ou son déplacement. De plus
une éventuelle affectation dans un autre service ne répondait pas à la
qualification d’infirmier-anesthésiste de ce dernier, ce qui aurait créé des
problèmes de droit du travail.
Il ne serait pas sérieux d’invoquer la notion de risque que présentait P1.) dès
lors que les autorités judiciaires elles-mêmes, saisies par la plainte déposée
au parquet le 7 mai 1998, étaient d’avis que l’infirmier P1.) ne présentait pas
de risque.
Si faute il y avait, P6.) conteste le lien de causalité entre une éventuelle faute
et le dommage subi par les victimes. Le lien de causalité entre la faute
pénale des articles 418 et suivants du code pénal et le dommage serait à
apprécier selon la théorie de la causalité adéquate et non selon la théorie de
l’équivalence des conditions, tel que retenu par les premiers juges.
Enfin si par impossible les faits lui reprochés devaient être constitutifs d’une
faute, il n’aurait raisonnablement pas été prévisible qu’un non-éloignement de
P1.) du bloc opératoire ait pu causer une contamination de cinq patients.

La prévenue P7.) estime ne pas avoir été en mesure, eu égard à sa
qualification et à sa fonction occupée au sein du comité de direction, de
prévoir une contamination par le virus de l’hépatite C telle qu’elle est donnée
pour probable par les experts qui se sont prononcés dans la présente affaire.

En résumé, tous les prévenus, membres du comité de direction, concluent à
leur acquittement de la prévention de coups et blessures involontaires,
subsidiairement ils demandent une diminution substantielle des peines leur
infligées en première instance.

                                     156
La Cour se réfère à la description faite par les premiers juges de
l’organisation interne de l’a.s.b.l. CLINIQUE. Elle se rallie aux conclusions
des premiers juges et notamment à la conclusion que le conseil
d’administration avait délégué d’une manière générale ses pouvoirs en
matière de gestion journalière aux membres du comité de direction et qu’il
n’avait pas procédé à des délégations de pouvoirs multiples et spécifiques en
faveur de différents membres du comité de direction selon leurs domaines
d’attribution respectifs.
S’agissant du fonctionnement du comité de direction, le règlement interne
prévoit que pour la gestion journalière de la clinique, le comité de direction
prend ses décisions à l’unanimité des voix et que, si elle ne peut pas être
atteinte, le problème est à soumettre au conseil d’administration de l’a.s.b.l.
pour décision et ceci avant toute démarche.

En première instance les premiers juges ont retenu la responsabilité pénale
des membres du comité de direction motif pris de ce que, malgré les
suspicions de toxicomanie soulevées à l’égard de P1.) , ils étaient unanimes
pour le maintenir en fonction au bloc opératoire estimant que les preuves à
son encontre étaient insuffisantes pour l’écarter de la salle d’opération.

La Cour se rallie aux conclusions des premiers juges dans la mesure où ils
ont retenu les membres du comité de direction dans les liens de l’infraction
de coups et blessures involontaires pour ne pas avoir éloigné le suspect P1.)
du bloc opératoire.
En effet, il est constant en cause, et cela n’a pas fait l’objet d’une quelconque
contestation, que l’attitude à adopter à l’égard de l’infirmier-anesthésiste P1.)
, employé au service de la CLINIQUE               et hautement suspecté de
toxicomanie, a constitué un problème relevant de la gestion journalière, le
comité de direction ayant été en charge des questions relatives au personnel.
Le 4 mai 1994 P1.) , par lettre signée par P5.) , avait été engagé en qualité
d’infirmier-anesthésiste en salle d’opération. Le comité de direction, en sa
réunion du 9 décembre 1998, a décidé de licencier P1.) et l’en a informé par
courrier du 16 décembre 1998 par l’organe de la directrice de la clinique, P6.)
.

Il est donc clair que le sort à réserver à P1.) , objet des réunions qui ont eu
lieu déjà à partir du 28 janvier 1998, dépendait exclusivement du comité de
direction, compétent pour décider de son avenir professionnel.

Au mois de janvier 1998 la question du sort professionnel de l’infirmier P1.)
se posait de manière pressante, alors que depuis des mois on se rendait
compte d’irrégularités au niveau du stock des stupéfiants et le nom de P1.)
était prononcé comme premier suspect. Le 28 janvier 1998 ce dernier a été
confronté par le comité de direction aux reproches qu’il a formellement
contestés. Sur ce, l’infirmier B.) a été mandaté d’informer les médecins-
anesthésistes et il a formellement demandé le 15 février 1998 au docteur T1.)
de surveiller de près le suspect P1.) .
Le 16 février 1998 a eu lieu l’incident dévoilé par le docteur T1.) de la
seringue échangée. L’infirmier P1.) fut l’unique suspect des faits.

                                     157
Le 10 mars 1998, les résultats d’analyse de la seringue échangée ont montré
que cette seringue contenait un mélange potentiellement dangereux pour le
patient.
Lors de la réunion du comité de direction du 10 mars 1998 à laquelle
assistaient le docteur T1.) et l’infirmier B.) , le docteur T1.) réclama avec
véhémence que P1.) fût écarté de la salle d’opération. Néanmoins, et les
premiers juges l’ont à juste titre remarqué, le comité formait bloc pour garder
ce dernier au service opératoire.
A l’audience de la Cour tous les membres du comité de direction ont insisté
sur le fait qu’à leur avis, il n’y avait pas de preuve suffisante à charge de P1.)
.

La Cour se doit de constater qu’il ne s’agit pas de raisonner en termes de
« preuve » mais en termes de « suspicion ». La Cour se réfère aux
conclusions du professeur VANDERMEERSCH qui a été formel pour dire
que lorsqu’un cas de suspicion de toxicomanie se révèle au sein du bloc
opératoire, il convient d’agir rapidement, en écartant la personne suspectée
de la zone sensible du bloc pour éviter son accès aux narcotiques.
La Cour est d’avis que le 16 février 1998, sinon au plus tard le 10 mars 1998,
toute confiance de l’employeur envers la personne suspectée devait être
anéantie et que cette dernière était intenable au service des anesthésies.

Dans ce contexte, la Cour constate que le 16 décembre 1998 P1.) a été
licencié avec préavis par courrier signé par la directrice de la clinique, P6.) .
Dans la lettre de motivation adressée au mandataire de P1.) , sont énumérés
comme motifs de licenciement les faits se situant entre le 30 octobre 1997 et
le 16 février 1998. Le dernier motif concerne donc l’incident survenu en salle
d’opération et mis à jour par le docteur T1.) , une seringue identifiée par le
docteur T1.) ayant été échangée contre une autre seringue contenant un
mélange inhabituel.
La clinique dans sa lettre de motivation écrit ce qui suit :
« L’énumération des incidents qui précèdent attestent chez Monsieur P1.) un
manque de rigueur et de conscience professionnelle ainsi qu’un relâchement
intolérable des règles de conduite dans l’exécution de son travail. L’intérêt et
la sécurité des patients exige des infirmiers-anesthésistes qu’ils effectuent un
travail à l’abri de toute critique et basé sur une confiance totale en ce qui
concerne la manipulation des produits médicamenteux ».

La Cour s’étonne que fin décembre 1998 P1.) ait fait l’objet d’un licenciement
basé sur des motifs qui, au moment de leur survenue, semblaient être
insuffisants aux yeux de l’employeur.

C’est également avec consternation que la Cour note que les dirigeants de la
clinique, en leur qualité d’employeur, ont catégoriquement refusé d’éloigner
l’infirmier-anesthésiste suspecté du bloc opératoire et ont obligé les
médecins-anesthésistes de travailler avec ce dernier pour, par après, exiger
des médecins-anesthésistes qu’ils surveillent étroitement le suspect.

Il résulte des développements ci-dessus que la responsabilité pénale des
membres du comité de direction se trouve engagée du fait de ne pas avoir

                                     158
évacué de la salle d’opération le prévenu P1.) , au moment de la survenue de
l’incident du 16 février 1998, sinon au plus tard le 10 mars 1998.
Les prévenus sont malvenus à déclarer qu’à ce moment-là les faits qui se
sont produits quelques mois plus tard ne pouvaient être envisagés et que le
préjudice subi par les victimes infectées ne pouvait être imaginé. En effet, les
prévenus devaient se rendre compte que la présence d’un toxicomane en
salle d’opération constituait un danger certain pour les patients d’autant plus
qu’il était constant en cause que P1.) , le 16 février 1998, avait enlevé la
seringue installée sur le patient par le docteur T1.) pour l’échanger contre
une seringue contenant un mélange potentiellement dangereux pour le
patient. Même si les membres du comité de direction n’ont pas pu imaginer
les faits tels qu’ils se sont produits plus tard, toujours est-il qu’ils devaient se
rendre compte du danger que présentait P1.) en salle d’opération.

Le jugement entrepris est dès lors à confirmer dans la mesure où l’infraction
libellée à charge des prévenus a été retenue à juste titre.

b) les docteurs P2.) et P3.) .

Les docteurs P2.) et P3.) ont été retenus en première instance dans les
liens de la prévention de coups et blessures involontaires sur cinq patients
par le fait que l’infirmier-anesthésiste P1.) , travaillant sous leur responsabilité
et sous leur surveillance, a pu s’injecter des narcotiques destinés aux
patients et contaminer la seringue administrée aux patients, respectivement
le matériel d’injection mis en place sur les patients. Pour déclarer convaincus
les prévenus de ladite prévention, les juges de première instance leur ont
reproché de ne pas avoir, à l’image du docteur T1.) , pris la précaution de
« sécuriser » la seringue du patient en y aspirant un peu de son sang pour
décourager l’infirmier-anesthésiste de se servir de narcotiques. De plus ils
auraient dû, toujours dans la logique du tribunal, s’intéresser de plus près aux
tests d’urines pratiqués régulièrement sur P1.) , pour se rendre compte de
l’inefficacité de ces tests. Ils auraient dû contrôler plus étroitement les procès-
verbaux d’anesthésie, les listes de narcotiques ayant été également tenues
avec une certaine négligence. Enfin ils se seraient pliés aux exigences de la
direction au lieu d’intervenir de concert et de manière déterminée avec le
docteur T1.) pour obtenir l’éloignement de P1.) de la salle d’opération.

Les prévenus P2.) et P3.) contestent toute responsabilité pénale dans leur
chef. Ils font plaider que dès le 10 mars 1998, date du résultat de l’analyse du
contenu de la seringue échangée le 16 février 1998 tous les médecins-
anesthésistes étaient d’accord pour dire que P1.) ne devait plus avoir accès
à une salle d’opération. Face au refus catégorique de la direction d’écarter
l’infirmier suspecté de vol de narcotiques, le docteur P2.) , auquel s’est rallié
le docteur P3.) , a proposé de procéder à des tests d’urine sur la personne de
l’infirmier-anesthésiste.

                                      159
La Cour renvoie tout d’abord à la description faite par les premiers juges du
statut des médecins-anesthésistes qui travaillaient en tant qu’indépendants
par rapport à la CLINIQUE qui mettait à leur disposition l’infrastructure et le
personnel infirmier nécessaire à l’exercice de leur profession.

Aux termes de l’article 13 du règlement grand-ducal du 31 octobre 1978
portant réglementation des études et des attributions de la profession
d’infirmier-anesthésiste, « En salle d’opération, l’infirmier-anesthésiste
prépare et surveille l’anesthésie sous la responsabilité et la surveillance du
médecin-spécialiste en anesthésie-réanimation. Il n’est pas autorisé à
pratiquer une anesthésie sans cette surveillance ; il ne peut en particulier
procéder à l’introduction d’une anesthésie.
…
En cas d’urgence, l’infirmier-anesthésiste intervient en salle d’opération …en
attendant l’arrivée du médecin responsable. »

Il en découle qu’en la présente espèce, pour assurer avec succès la
surveillance de l’infirmier P1.) , les médecins-anesthésistes auraient dû se
présenter en salle d’opération avant l’infirmier, préparer eux-mêmes
l’anesthésie et ne pas quitter la salle d’opération pendant toute la durée de
l’opération.

La Cour concède, avec les médecins-anesthésistes, qu’une surveillance
étroite de l’infirmier P1.) telle que décrite ci-avant, n’était pas réalisable et
que partant l’infirmier était incontrôlable, ce au regard du travail des
médecins-anesthésistes sur le « double plateau » et au regard de certaines
urgences nécessitant la sortie du médecin-anesthésiste de la salle
d’opération.

La Cour note que les événements des 16 février et 10 mars 1998 étaient à la
connaissance non seulement du comité de direction mais également des
médecins-anesthésistes. D’après les affirmations du docteur P2.)              à
l’audience de la Cour, les médecins-anesthésistes réclamaient l’écartement
de l’infirmier P1.) de la salle d’opération du moment que la confiance n’a plus
régné entre les médecins et l’infirmier. Néanmoins, et malgré la
connaissance et le manque de confiance prémentionnés, les médecins ont
continué de travailler avec un infirmier hautement suspecté de toxicomanie et
d’avoir touché, pour ses besoins personnels, aux narcotiques des patients
sous anesthésie, échappant en plus à leur pouvoir de contrôle continu.

La Cour qualifie de fautif ce comportement des médecins-anesthésistes qui
n’ont pas, en dépit des soupçons graves et sérieux, refusé la collaboration de
P1.) en salle d’opération et mis ainsi en danger la vie et la santé de leurs
patients.

Les prévenus P2.) et P3.) ont partant à juste titre été retenus dans les liens
de la prévention de coups et blessures involontaires.

c) les membres du conseil d’administration.

                                     160
Les membres du conseil d’administration ont été condamnés du chef de la
prévention de coups et blessures involontaires libellée à leur charge par le
ministère public motif pris de ce qu’en dépit de la délégation de pouvoir
accordée au comité directeur, il incombait au conseil d’administration de
vérifier si la position adoptée par le comité de direction était adaptée à la
situation, en s’impliquant davantage dans la problématique des irrégularités
au niveau des stupéfiants.

Comme en première instance, tous les membres du conseil d’administration
contestent leur responsabilité pénale dans la mesure où ils avaient accordé
une délégation de pouvoir en ce qui concerne la gestion journalière et que les
décisions à prendre à l’égard de P1.) incombaient au comité directeur.

Les principes relatifs à la théorie de la délégation des pouvoirs du chef
d’entreprise et à la responsabilité pénale de ce dernier ont été correctement
exposés par les premiers juges et la Cour s’y réfère.

Il reste donc acquis que la délégation à une autre personne des tâches qui
sont sanctionnées pénalement ne fait pas nécessairement échapper aux
sanctions pénales les organes normalement en charge de ces tâches.
L’infraction leur demeure imputable, s’ils ont omis de donner des instructions
nécessaires ou encore se sont désintéressés de leur exécution ou ont
manqué à leur obligation de surveillance.
Il a été notamment décidé que le chef d’entreprise peut voir sa responsabilité
pénale engagée dans certaines hypothèses malgré une délégation de
pouvoirs directe, et cela parce que c’est lui qui, en définitive, est l’autorité
suprême de l’entreprise. En effet, pour que la délégation puisse exonérer
l’employeur, il faut qu’il ait accompli les démarches nécessaires afin de
contrôler la bonne exécution de la mission confiée au délégué à la lumière du
critère de l’homme normalement prudent et diligent (cf : Cour n°492/06X du
18 octobre 2006).

Tel qu’il a été dit ci-avant, le conseil d’administration avait accordé une
délégation de pouvoir au comité de direction en ce qui concerne la gestion
journalière de sorte que la décision à prendre en ce qui concernait le sort de
P1.) au plus tard le 10 mars 1998, était de la compétence du comité de
direction en vertu de cette délégation.

Contrairement aux premiers juges, la Cour n’est pas d’avis qu’il n’a pas été
possible de déterminer avec précision ce dont le conseil d’administration
avait effectivement été mis au courant et à quel moment.

La Cour se réfère en tout premier lieu à la déposition de P6.) , déposition
faite le 3 juillet 2007 devant le juge d’instruction. Cette dernière a été formelle
pour dire qu’elle était l’invitée permanente aux réunions du conseil
d’administration et que, dès le début, elle a tenu au courant les membres du
conseil d’administration des problèmes tenant au cas P1.) . Elle affirme que
le conseil d’administration avait été informé de la mise en place d’un nouveau
système de contrôle concernant le stockage des produits narcotiques dans le
bloc opératoire et qu’il y avait eu des discussions au sujet de la
problématique relative à l’infirmier suspecté au sein du conseil

                                     161
d’administration déjà en mars 1998. La Cour en conclut que le conseil
d’administration, aussi bien que le comité de direction, étaient au courant dès
mars 1998 des vols des narcotiques dans la CLINIQUE ainsi que de
l’incident de la seringue échangée le 16 février 1998 en salle d’opération. Il
semble donc que le conseil d’administration ait approuvé la décision de refus
du comité de direction de faire évacuer de la salle d’opération l’infirmier
hautement suspecté de toxicomanie et touchant aux narcotiques des
patients.
P6.) de dire que c’est à tort que le docteur P8.) affirme que le conseil
d’administration ne disposait pas des informations nécessaires. En effet il y
aurait eu régulièrement des discussions entre les docteurs P8.) et P4.) , ce
dernier ayant été non seulement membre du conseil d’administration mais
aussi membre du comité de direction, donc parfaitement au courant de tous
les détails de la problématique.
P6.) affirme encore lors de sa déposition devant le juge d’instruction qu’elle
avait expliqué la démarche à suivre du comité de direction au conseil
d’administration, « que nous étions quelque peu désemparés et que nous
avions besoin d’une aide externe.»

La Cour constate qu’en dépit de la délégation de pouvoirs accordée au
comité de direction, les membres du conseil d’administration étaient au
courant de la problématique relative à l’infirmier suspecté P1.) .
Le maintien de P1.) en salle d’opération qui engage la responsabilité pénale
des membres du comité de direction doit également engager celle des
membres du conseil d’administration. En effet, le conseil d’administration
n’aurait en aucun cas dû tolérer que l’infirmier P1.) soit maintenu au bloc
opératoire après l’incident du 16 février 1998.

Il y a partant lieu de confirmer la décision des premiers juges dans la mesure
où ils ont déclaré convaincus les membres du conseil d’administration de
l’infraction de coups et blessures involontaires.

En conclusion la Cour tient à remarquer que si les médecins-anesthésistes
aussi bien que les membres du comité de direction et du conseil
d’administration avaient pris la responsabilité leur incombant, le dommage
accru aux patients infectés par le virus de l’hépatite C aurait pu être évité.

III)   S’agissant des docteurs P14.) et P15.) et des membres du comité de
       direction en tant que prévenus du chef de non-assistance à personne
       en danger.

En ce qui concerne l’infraction de non-assistance à personne en danger, le
tribunal a correctement exposé les éléments constitutifs de cette infraction.
Il convient encore d’approuver les premiers juges dans leur analyse de ces
éléments constitutifs. C’est partant à bon droit que les premiers ont retenu
que le premier élément constitutif de l’infraction de non-assistance à
personne en danger, à savoir le péril grave, imminent et conscient

                                    162
nécessitant une intervention médicale immédiate, laisse d’être établi en
l’espèce.
La Cour retient, sur base des explications du professeur Horsmans,
spécialiste en matière du foie, que s’il est vrai qu’au stade actuel des
connaissances, il est admis qu’il faut systématiquement entamer le traitement
dès confirmation de l’infection de l’hépatite C pour améliorer les chances de
guérison, il reste qu’en 1998, les spécialistes préconisaient l’abstention
thérapeutique et ce en raison des importants effets secondaires que le
traitement antiviral de l’époque pouvait avoir, effets secondaires tels que la
cécité ou la surdité du patient. Il se dégage de ces développements que la
condition du péril imminent nécessitant une intervention médicale immédiate
ne se trouve pas remplie en l’espèce, de sorte qu’il y a lieu de confirmer
l’acquittement des docteurs P14.) et P15.) ainsi que des membres du
comité de direction en rapport avec la prévention de non assistance à
personne en danger.

Quant aux peines.

Tous les prévenus concluent à voir réduire les peines prononcées en
première instance, compte tenu du dépassement du délai raisonnable.

Au regard du laps de temps qui s’est écoulé entre les accusations des
différents prévenus et la parution de l’affaire en première instance, la Cour a
retenu ci-dessus que le droit des prévenus à ce que leur cause soit entendue
dans un délai raisonnable a été violé.

Dans les conditions données il apparaît que le délai raisonnable prévu à
l’article 6 § 1 de la CEDH n’a pas été respecté.

Quant au prévenu P1.) , les règles du concours d’infractions, au regard de la
requalification des faits, restent inchangées. Elles ont été correctement
appliquées en première instance. La Cour estime que les infractions retenues
à charge du prévenu sont à sanctionner par une peine d’emprisonnement de
trois ans, peine qui est, au vu des développements faits ci-dessus quant au
dépassement du délai raisonnable, à ramener à deux ans, de sorte que la
peine d’emprisonnement telle que prononcée par les premiers juges est à
maintenir.
La faveur du sursis partiel à l’exécution de cette peine accordée à bon droit
au prévenu est à maintenir ensemble avec la peine d’amende lui infligée en
première instance.

Quant aux prévenus P4.) , P5.) et P6.) , la Cour retient que, eu égard au fait
que les faits incriminés se sont passés il y a presque 12 ans, une peine
d’emprisonnement à leur égard ne semble pas adéquate pour sanctionner le
comportement fautif des prévenus. Il y a partant lieu de faire abstraction
d’une peine d’emprisonnement à leur encontre et de ne prononcer que la
seule amende leur infligée en première instance.

Quant aux prévenus P2.) , P3.) , P7.) , P8.) , P9.), P10.) , P11.) , P12.) et
P13.) , ils ont seulement été condamnés à une amende en première

                                    163
instance. La Cour estime que cette peine d’amende a sanctionné de façon
trop indulgente le comportement des prévenus. En raison du dépassement
du délai raisonnable, il convient, cependant, de confirmer ces peines.

La mesure de restitution des documents et effets saisis a été ordonnée à bon
droit, elle est partant à maintenir.

AU CIVIL

A l’audience de la Cour Maître Pol Urbany déclare réitérer sa partie civile
présentée en première instance pour et au nom de A.) .

La demanderesse au civil fait grief aux juges de première instance de ne pas
lui avoir alloué le montant réclamé de 50.000 € au titre de son préjudice
moral subi du fait de voir sa mère contaminée par le virus de l’hépatite C
avec toutes les souffrances qui s’y rattachent ainsi que du fait de sa crainte
de se voir contaminer, elle-même et ses deux enfants, préjudice en relation
avec les infractions retenues à charge des différents prévenus.
Elle conclut partant à la réformation du jugement entrepris et à l’allocation
d’un montant substantiellement plus élevé à titre de dommages-intérêts pour
dommage moral.

La Cour confirme tout d’abord la décision attaquée dans la mesure où les
premiers juges se sont déclarés incompétents pour connaître de la demande
civile dirigée contre les docteurs P14.) et P15.) , ce eu égard à la décision
d’acquittement à leur encontre. C’est encore à bon droit que la demande a
été déclarée irrecevable à l’égard du docteur P2.) , ce dernier n’ayant pas
procédé à l‘anesthésie de T7.) au cours de l’opération durant laquelle cette
dernière a été infectée par le virus de l’hépatite C.

Par ailleurs, c’est à juste titre également que la demande dirigée contre P1.) ,
P3.) , P4.) , P6.) , P5.) , P7.) , P8.) , P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.) a été
accueillie en principe. Le montant du dommage moral évalué ex aequo et
bono par le tribunal à 2.500 € correspond au préjudice accru à la victime par
ricochet.

Il s’ensuit que le volet civil du jugement doit être confirmé, par adoption des
motifs des premiers juges.

La compagnie d’assurances ASSURANCES S.A. demande à la Cour de lui
déclarer commun l’arrêt à intervenir. Il y a lieu de faire droit à cette demande.

                                 Par ces motifs,

la Cour d’appel, dixième chambre, siégeant en matière correctionnelle,
statuant contradictoirement, les prévenus entendus en leurs explications et
moyens de défense, la demanderesse au civil et les défendeurs au civil en
leurs conclusions, l’intervenante volontaire entendue en ses conclusions, sur
le réquisitoire du ministère public,

                                      164
dit irrecevable l’appel du ministère public du 12 août 2009 pour autant qu’il
est dirigé contre le prévenu P1.) ;

dit irrecevable l’appel général du ministère public du 24 août 2009 pour
autant qu’il est dirigé contre les prévenus P1.) , P4.) , P5.) , P6.) , P7.) , P8.) ,
P9.) , P10.) , P11.) , P12.) et P13.) ;

reçoit les autres appels en la forme ;

les dit partiellement fondés ;

au pénal :

réformant :

requalifie les faits retenus à charge du prévenu P1.) sub c) dans le jugement
entrepris et le déclare convaincu de l’infraction à l’article 421 du code pénal,
infraction dont le libellé est plus amplement reproduit dans la motivation du
présent arrêt ;

dit que le délai raisonnable de l’article 6 de la CEDH a été dépassé ;

décharge les prévenus P4.) , P5.) et P6.) de la peine d’emprisonnement
prononcée à leur encontre en première instance ;

confirme pour le surplus le jugement entrepris au pénal ;

condamne les prévenus solidairement aux frais des poursuites pénales du
chef des infractions retenues à leur charge en instance d’appel, ces frais
liquidés à 148,04 € ;

au civil :

confirme le jugement entrepris au civil ;

déclare le présent        arrêt   commun      à   la   Compagnie      d’assurances
ASSURANCES S.A.;

condamne les prévenus P1.) , P3.) , P4.) , P6.) , P5.) , P7.) , P8.) , P9.) ,
P10.) , P11.) , P12.) et P13.) solidairement aux frais de la demande civile
dirigée contre eux en instance d’appel.

                                       165
Par application des textes de loi cités par les premiers juges en y ajoutant
l’article 421 du code pénal et les articles 202, 203, 209 et 211 du code
d’instruction criminelle.

Ainsi fait et jugé par la Cour d’appel du Grand-Duché de Luxembourg,
dixième chambre, siégeant en matière correctionnelle, composée de
Madame Joséane SCHROEDER, premier conseiller, Madame Christiane
RECKINGER et Monsieur Pierre CALMES, conseillers, en présence de
Madame Martine SOLOVIEFF, premier avocat général, et de Monsieur Marc
SERRES, greffier,

qui, à l’exception du ministère public, ont signé le présent arrêt.

La lecture de l’arrêt a été faite en audience publique au Palais de Justice à
Luxembourg, Cité judiciaire, Plateau du St. Esprit, par Madame Joséane
SCHROEDER, premier conseiller, en présence de Madame Martine
SOLOVIEFF, premier avocat général et de Monsieur Marc SERRES, greffier.

                                     166
"