HE 221/2004 - Regeringspropositioner - FINLEX ®
Du är här: Finlex › Regeringspropositioner › 2004 › HE 221/2004
Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sosiaalihuoltolain ja kansanterveyslain väliaikaisesta muuttamisesta
2.1. Kuntien hallintoa ohjaavia säännöksiä
2.2. Sosiaalihuollosta ja terveydenhuollosta vastaavat toimielimet kunnissa
2.3. Valtion viranomaisten ohjaus- ja valvontatehtävät sosiaali- ja terveydenhuollossa
2.4. Sosiaali- ja terveyspalveluja ohjaavat säännökset erityisesti vanhusten palvelujen näkökulmasta
2.5. Vanhusten palvelut ja niiden kehittämistoimet Helsingissä ja Turussa
2.5.1. Helsingin kaupunki
2.5.2. Turun kaupunki
2. Voimaantulo ja siirtymäsäännökset
Suomessa väestön ikärakenne muuttuu lähivuosikymmeninä olennaisesti. Väestön vanheneminen on EU-maiden nopeinta 2020-luvulle asti. Ensi vaiheessa kasvaa erityisesti 65 – 75-vuotiaiden, myöhemmin sitä vanhempien määrä.
Väestön ikärakenteessa on suuria alueellisia eroja. Ikärakenteeltaan vanhimmat kunnat ovat maaseudulla. Tulevaisuudessa vanhusten määrä kasvaa kuitenkin eniten kaupungeissa.
Ikääntyneiden toimintakyky on parantunut merkittävästi parin viime vuosikymmenen aikana. Toimintakyvyn paranemisen odotetaan jatkuvan myös tulevaisuudessa, joten vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve ei todennäköisesti kasva yhtä nopeasti kuin ikääntyneiden määrä. Ikääntyneiden määrän kasvu on kuitenkin niin suuri, että se tulee lisäämään merkittävästi vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelujen tarvetta.
Suomen vanhuspolitiikan tavoitteena on, että mahdollisimman moni vanhus voi elää itsenäisesti omassa kodissaan ja tutussa asuinympäristössään. Tuloksellinen sosiaali- ja terveyspolitiikka edellyttää, että kunnat parantavat kotona asumisen edellytyksiä turvaamalla kotipalvelun ja kotisairaanhoidon saatavuuden ja laadun. Puutteet kotiin annettavissa palveluissa johtavat laitoshoidon tarpeen ja kustannusten kasvuun.
Pääministeri Matti Vanhasen hallituksen ohjelmassa väestön ikääntymiseen on varauduttu monin eri toimenpitein. Ikäihmisiä koskevat keskeisimmät toimenpiteet on sisällytetty kansalliseen terveyshankkeeseen ja sosiaalialan kehittämishankkeeseen. Kunnille suunnattu, valtioneuvoston hyväksymä sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma vuosille 2004 – 2007 sisältää toimenpidesuositukset ikäihmisten palvelujen parantamiseksi ja kuntien toimenpiteitä tukeviksi valtakunnallisiksi toimiksi.
Sosiaali- ja terveysministeriö ja Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus (Stakes) toteuttavat osana sosiaalialan kehittämishanketta kotipalvelujen ja kotihoidon kehittämishankeen 2004 – 2007. Hankkeeseen otetaan mukaan ensisijaisesti kuntia, jotka ovat saaneet kansalliseen terveyshankkeeseen tai sosiaalialan kehittämishankkeeseen tarkoitettua valtionavustusta. Hankkeen tärkeimpänä tavoitteena ovat pysyvät parannukset kuntien kotipalvelun taikka yhdistetyn kotipalvelun ja kotisairaanhoidon eli kotihoidon palveluissa. Tavoitteen toteutumiseksi hankkeessa laaditaan kotipalvelun ja kotihoidon arviointikriteerit kuntien käyttöön. Kotipalvelun ja kotihoidon laatua, vaikuttavuutta ja taloudellisuutta arvioidaan asiakkaan, ammatillisen työn, johtamisen, sosiaali- ja terveystoimen välisen yhteistyön sekä palveluketjujen saumattomuuden näkökulmista. Stakes laatii kotipalvelun ja kotihoidon hyviä käytäntöjä kuvaavan oppaan.
Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelman linjausten mukaan kotipalvelun ja kotisairaanhoidon koordinointia tulisi kehittää vahvistamalla kotipalvelua täydennyskoulutuksella sekä lähihoitajakoulutuksen saaneilla työntekijöillä. Parhaat mahdolliset yhteistyökäytännöt ja organisoitumismallit kotisairaanhoidon ja kotipalvelun välillä on etsittävä alueellisesti. Tavoitteena on, että kotipalvelujen kattavuus olisi valtakunnallisella tasolla 25 prosenttia 75 vuotta täyttäneistä henkilöistä (asiakkaat vuoden aikana) vuoteen 2007 mennessä.
Kunnallishallintoa koskeva yleislaki on kuntalaki (365/1995). Sitä säädettäessä on ollut tarkoituksena, ettei muissa laeissa säädettäisi asioista, jotka voidaan järjestää kuntalain mukaisesti. Jos kuitenkin kunnan eri hallinnonaloja koskevissa laeissa on kuntalaista poikkeavia erityissäännöksiä, ne syrjäyttävät siltä osin kuntalain säännökset. Kuntalaki puolestaan on erityislaki suhteessa yleisiin hallintoa koskeviin säännöksiin ja syrjäyttää ne ristiriitatilanteissa.
Kuntalain perusteella kunnalla on laaja oikeus päättää hallintonsa järjestämisestä. Hallintoa koskee kuntalain 3 luku. Kuntalain 17 §:n mukaan kunnan toimielimiä ovat valtuuston lisäksi kunnanhallitus, lautakunnat ja johtokunnat, niiden jaostot sekä toimikunnat. Kunnanhallituksen alaisina toimivia lautakuntia valtuusto voi asettaa pysyväisluonteisten tehtävien hoitamista varten.
Kuntalain 10 luvussa säädetään kuntien yhteistoiminnasta. Kuntalain 76 §:n mukaan kunnat voivat sopimuksen nojalla hoitaa tehtäviään yhdessä tai tehtävä voidaan antaa toisen kunnan hoidettavaksi yhden tai useamman kunnan puolesta taikka tehtävän voi hoitaa kuntayhtymä. Kunnan velvollisuudesta kuulua kuntayhtymään jollakin toimialalla ja määrätyllä alueella säädetään erikseen.
Sosiaali- ja terveydenhuollon säännökset
Eri hallinnonalojen erityislaeissa voi olla kuntalaista poikkeavia säännöksiä hallinnon järjestämisestä kunnassa. Tällaisia ovat kansanterveyslain (66/1972) 6 § ja sosiaalihuoltolain (710/1982) 6 §.
Kansanterveyslain 6 §:n 1 momentin mukaan kansanterveystyön toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtii kunnan määräämä monijäseninen toimielin (toimielin), jonka sen lisäksi, mitä kansanterveyslaissa säädetään, on huolehdittava niistä tehtävistä, jotka muissa laeissa on säädetty terveyslautakunnan tai terveydenhoitolautakunnan tehtäväksi. Ympäristöterveydenhuolto voidaan kuitenkin antaa myös muun toimielimen tai sen jaoston tehtäväksi, ei kuitenkaan kunnan hallituksen tehtäväksi. Säännös merkitsee, että kansanterveystyön tehtävät ovat kokonaisuus eikä niitä ympäristöterveydenhuoltoa lukuun ottamatta voida jakaa useiden toimielimien kesken.
Kansanterveyslain 6 §:n 2 momentti koskee kuntayhtymiä. Sen mukaan, jos kansanterveystyöstä huolehtii kuntayhtymä, sen on asetettava 1 momentissa tarkoitettu toimielin yhteisesti jäsenkuntia varten.
Sosiaalihuoltolain 6 §:n 1 momentin mukaan sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtii kunnan määräämä monijäseninen toimielin (toimielin), jonka sen lisäksi mitä sosiaalihuoltolaissa säädetään, on huolehdittava niistä tehtävistä, jotka muissa laeissa säädetään sosiaalilautakunnan tehtäväksi. Säännös tarkoittaa, että sosiaalihuoltoa koskevat tehtävät on kokonaisuudessaan annettava yhden toimielimen hoidettavaksi.
Päivähoitoa koskevat määräaikaiset säännökset
Sosiaalihuoltolain 6 §:ään on vuonna 2003 väliaikaisesti lisätty uusi 2 momentti (155/2003), joka koskee lasten päivähoitoa, lasten kotihoidon tukea ja yksityisen hoidon tukea. Säännöksen mukaan sen estämättä, mitä pykälän 1 momentissa säädetään, kunta voi päättää, että jokin muu kunnan monijäseninen toimielin huolehtii lasten päivähoidosta annetussa laissa (36/1973) kunnalle säädetyistä tehtävistä. Saman toimielimen tulee tällöin huolehtia myös lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta annetussa laissa (1128/1996) kunnalle säädetyistä tehtävistä. Kyseinen poikkeussäännös on voimassa 31 päivään heinäkuuta 2008 asti. Väliaikaisen muutoksen taustalla oli muun muassa eduskunnan lausuma, jossa edellytettiin annettavaksi kunnille mahdollisuus halutessaan siirtää päivähoidon hallinto ja ohjaus sosiaalilautakunnalta opetustoimesta vastaavalle lautakunnalle (EV 99/1999 vp.). Hallituksen esityksessä (HE 124/2001 vp.) pysyväksi ehdotettu muutos säädettiin eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnön mukaisesti määräaikaisena (StVM 49/2002 vp.).
Manner-Suomea koskevien tilastotietojen mukaan kuntia, joissa sosiaalihuollosta vastaa sosiaalilautakunta tai vastaava muu sosiaalihuollon monijäseninen toimielin ja kansanterveystyöstä kuntayhtymän toimielin on 217. Tällöin toimielinten yhdistäminen ei lain mukaan ole mahdollista. Kuntia, joissa sosiaali- ja terveydenhuollosta vastaavat toimielimet on yhdistetty yhdeksi lautakunnaksi, on 182. Erilliset lautakunnat sosiaalihuoltoa ja kansanterveystyötä varten on 24 kunnassa.
Hallinnon järjestämistapa  	                         Kuntien lukumäärä
Kunnat, joissa sosiaalihuollosta vastaa
sosiaalilautakunta ja kansanterveystyösta kuntayhtymä          217
Kunnat, joissa sosiaali- ja terveydenhuollosta
vastaa yhdistetty lautakunta                                   182
Kunnat, joissa on erikseen sosiaali- ja
terveyslautakunnat                                              24
Kunnat, joissa muu toimielin vastaa toiminnasta                  5
Kunnat yhteensä, Manner-Suomi                                  428
Lähde: Kuntaliiton selvitys vuodelta 1999, jota on päivitetty osoitteessa www.kunnat.net
Sosiaalihuoltolain 3 §:n mukaan sosiaalihuollon yleinen johto, ohjaus ja valvonta kuuluu sosiaali- ja terveysministeriölle. Kansanterveyslain 2 §:n mukaan kansanterveystyön yleinen johto, ohjaus ja valvonta kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle.
Sosiaalihuoltolain 4 §:n nojalla sosiaalihuollon asiantuntijavirastona toimii sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, jonka tehtävistä säädetään sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta annetussa laissa (1073/1992). Vastaavasti kansanterveyslain 4 §:n mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus- ja kehittämiskeskus toimii kansanterveystyön asiantuntijavirastona.
Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen tehtävänä on siitä annetun lain (1074/1992) 1 §:n mukaan huolehtia muun muassa terveydenhuollon ammattihenkilöiden valvontaa koskevassa lainsäädännössä sille määrätyistä tehtävistä samoin kuin tehtävistä, jotka muissa laeissa säädetään sen tehtäviksi.
Sosiaalihuoltolain 3 §:n 2 momentin mukaan läänin alueella sosiaalihuollon suunnittelu, ohjaus ja valvonta kuuluvat lääninhallitukselle. Vastaavasti kansanterveyslain 2 §:n 2 momentin mukaan kansanterveystyötä läänin alueella ohjaa ja valvoo lääninhallitus. Kuntalain 8 §:n 2 momentin mukaan lääninhallitus voi kantelun johdosta tutkia, onko kunta toiminut voimassa olevien lakien mukaan. Lääninhallitusten sosiaali- ja terveysosastoille kuuluu myös yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta annetun lain (603/1996) sekä yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) mukaisia tehtäviä.
Valtion keskushallinnossa ovat sosiaali- ja terveysministeriö ja Stakes siten sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiä viranomaisia samoin kuin aluetasolla lääninhallitukset. Terveydenhuollon keskushallintoviranomaisena toimii lisäksi terveydenhuollon oikeusturvakeskus.
Perustuslain 19 §:n mukaan jokaisella on oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin sen mukaan kuin lailla erikseen säädetään. Perustuslain 6 §:ssä säädetään yhdenvertaisuudesta.
Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä ei tiettyjä palveluja ole nimetty vanhusten palveluiksi, vaan vanhusten palvelut toteutetaan osana yleisiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Vanhus-käsitettäkään ei ole lainsäädännössä määritelty. Myös muut asiakasryhmät käyttävät vastaavia palveluja kuin ikääntyneet henkilöt. Toimintakyvyn heikkenemisen vuoksi järjestettäviä palveluja tarvitsevat vanhusväestön lisäksi esimerkiksi pitkäaikaissairaat ja vammaiset henkilöt.
Sosiaalihuoltolain 17 §:n 1 momentin mukaan kunnan on jäljempänä säädetyin tavoin huolehdittava seuraavien sosiaalipalvelujen järjestämisestä: 1) sosiaalityö, 2) kasvatus- ja perheneuvonta, 3) kotipalvelut, 4) asumispalvelut, 5) laitoshuolto, 6) perhehoito, 7) omaishoidon tuki sekä 8) vammaisten henkilöiden työllistymistä tukeva toiminta ja vammaisten henkilöiden työtoiminta. Pykälän 2 momentissa säädetään lisäksi, että kunnan on huolehdittava muista sosiaalipalveluista sen mukaan kuin erikseen säädetään.
Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin mukaan kansanterveystyöhön kuuluvina tehtävinä kunnan tulee: 1) ylläpitää terveysneuvontaa, 2) järjestää kunnan asukkaiden sairaanhoito, 2a) järjestää kunnan asukkaiden mielenterveyspalvelut, jotka on tarkoituksenmukaista antaa terveyskeskuksessa, 3) huolehtia sairaankuljetuksen järjestämisestä sekä järjestää ja ylläpitää lääkinnällinen pelastustoiminta sekä tarvittava sairaankuljetusvalmius, 4) ylläpitää hammashuoltoa, 5) ylläpitää kouluterveydenhuoltoa, 6) ylläpitää opiskelijaterveydenhuoltoa, 7) tuottaa työntekijöille työterveyshuoltopalveluja, 8) järjestää yrittäjille ja muille omaa työtään tekeville työterveyshuoltoa, 9) järjestää seulontaa ja muita joukkotarkastuksia, sekä 10) järjestää kiireellinen avosairaanhoito, mukaan luettuna kiireellinen hammashoito, potilaan asuinpaikasta riippumatta.
Kotisairaanhoidon järjestämisvelvollisuudesta ei ole nimenomaista säännöstä. Kotisairaanhoitoa pidetään osana kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 2 kohdassa tarkoitettua kunnan asukkaiden sairaanhoitoa. Sairaanhoitoon luetaan säännöksen mukaan paitsi lääkärin suorittama tutkimus ja hänen antamansa hoito, myös hänen valvomansa hoito ja lääkinnällinen kuntoutus.
Siltä osin kuin vanhusten palvelut sosiaalihuoltolain 17 §:n nojalla luetaan kunnan vastuulle kuuluviksi sosiaalipalveluiksi, niihin sovelletaan sosiaalihuoltoa yhteisesti koskevaa lainsäädäntöä, kuten sosiaalihuoltolain muutoksenhakusäännöksiä, sosiaalihuollon asiakkaan asemasta annettua lakia (812/2000), jäljempänä asiakaslaki, sekä sosiaalihuollon henkilöstön kelpoisuusehdoista annettua asetusta (804/1992). Vastaavasti sosiaalihuollon johtoa, ohjausta ja valvontaa koskevat säännökset soveltuvat sosiaalihuoltoon kokonaisuudessaan. Vanhusten terveyspalveluja koskevat puolestaan terveydenhuollon yleiset säännökset, kuten kansanterveyslaki, erikoissairaanhoitolaki (1062/1989), mielenterveyslaki (1116/1990), laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), jäljempänä potilaslaki, sekä laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994).
Vanhusten tai muiden asiakasryhmien sosiaali- ja terveyspalvelujen hallinnollinen yhdistäminen ei sellaisenaan poista sosiaali- ja terveydenhuollon säännösten erillisyyttä. Erityislainsäädännön lisäksi sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskee myös yleislainsäädäntö, kuten hallintolaki (434/2003) ja kielilaki (423/2003).
Sosiaalihuollon asiakaslain mukaan sosiaalihuollon tulee perustua viranomaiseen tekemään päätökseen. Asiakkaalle laaditaan palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma, jollei se ole ilmeisen tarpeetonta. Asiakkaalla on oikeus tehdä muistutus saamastaan kohtelusta toimintayksikön vastuuhenkilölle tai sosiaalihuollon johtavalle viranhaltijalle. Oikeudesta hakea muutosta sosiaalihuoltoa koskevaan viranhaltijan tai kunnan toimielimen päätökseen säädetään sosiaalihuoltolaissa.
Potilaslain mukaan terveyden- tai sairaanhoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluunsa tyytymättömällä on oikeus tehdä muistutus toimintayksikössä terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle. 1 päivänä maaliskuuta 2005 voimaan tulevan potilaslain muutoksen (857/2004) mukaan terveydenhuollossa on tarvittaessa laadittava tutkimusta, hoitoa, lääkinnällistä kuntoutusta koskeva tai muu vastaava suunnitelma. Siitä tulee ilmetä potilaan hoidon järjestäminen ja toteuttamisaikataulu. Terveydenhuoltoa koskee myös potilasvahinkolaki (585/1986).
Salassapitoa ja tietojen luovuttamista koskevat säännökset sisältyvät sosiaalihuollon osalta sosiaalihuollon asiakaslain salassapitoa, vaitiolovelvollisuutta ja salassa pidettävien tietojen luovuttamista koskevaan 3 lukuun ja terveydenhuollon osalta potilaslain potilasasiakirjoja koskevaan 4 lukuun. Kumpaankin sektoriin sovelletaan lisäksi myös viranomaistoiminnan julkisuudesta annettua lakia (621/1999), jäljempänä julkisuuslaki, ja henkilötietolakia (523/1999). Terveydenhuollossa yksityiskohtaiset säännökset potilasasiakirjoista sisältyvät potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä annettuun sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen (99/2001). Sosiaalihuollon asiakirjojen säilyttämiseen sovelletaan arkistolakia (831/1994).
Sosiaali- ja terveyspalveluista perittävät maksut määrätään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) ja asetuksen (912/1992) mukaan.
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilusta
Sosiaali- ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilusta annettu laki (811/2000) tuli voimaan 1 päivänä lokakuuta 2000. Kokeiluhankkeen tarkoituksena on ollut kehittää ja kokeilla tietoteknisiin välineisiin ja ratkaisuihin pohjautuvia potilas- ja asiakaslähtöisiä saumattomia palveluketjuja, itsenäistä suoriutumista tukevia ratkaisuja ja omaneuvojatoimintaa sekä sähköistä asiakaskorttia huomioon ottaen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden tietosuoja ja tietoturva. Kokeilun alueellinen painopiste oli aluksi Satakunnassa, jonka seitsemän kuntaa nimettiin kokeiluun suoraan lain 2 §:n säännöksessä. Kokeiluun on lisäksi lain 2 §:n 2 momentin nojalla voinut sosiaali- ja terveysministeriölle osoitettavalla hakemuksella hakea muukin kunta tai kuntayhtymä tai ne yhdessä. Sosiaali- ja terveysministeriö on hyväksynyt hakemusten perusteella kokeilualueiksi muun muassa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin terveydenhuollon toimintayksiköt ja Helsingin kaupungin. Lakia on uudistettu ja sen voimassaoloaikaa jatkettu 31 päivään joulukuuta 2005 asti lailla 1225/2003.
Vanhusten määrä kasvaa tulevaisuudessa eniten kaupungeissa. Seuraavassa kuvataan esimerkkeinä Helsingin kaupungin ja Turun kaupungin vanhusten sosiaali- ja terveyspalveluja ja vireillä olevia hankkeita niiden uudelleen organisoimiseksi. Osa organisointimalleista edellyttäisi nykyisestä lainsäädännöstä poikkeamista.
Helsingissä 75 vuotta täyttäneitä oli vuoden 2003 lopussa 35 900 ja heidän määränsä ennustetaan kasvavan 40 900 henkilöön vuoteen 2015 mennessä.
Helsingin kaupungin vanhuspalvelujen rakenne on keskimääräistä laitospainotteisempi. Vuoden 2002 lopussa pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien ja palveluasunnoissa asuvien 75 vuotta täyttäneiden henkilöiden osuus ikäryhmän väestöstä oli Helsingissä selvästi suurempi kuin koko maassa keskimäärin. Kotipalvelun tarjonta oli maan keskitasoa ja kotipalvelun tukipalvelujen, muun muassa ateria- ja siivouspalvelujen saajia oli vähemmän kuin maassa keskimäärin.
Helsinki pyrkii parantamaan vanhuspalvelujen tarjontaa kehittämällä kotiin annettavia palveluja ja omaishoidon tukea. Helsingin kaupungin vanhuspalveluohjelmassa vuosille 2004 – 2005 on asetettu strategiset tavoitteet palvelurakenteelle. Laitosmaista pitkäaikaishoitoa on edelleen tarkoitus vähentää ja kotihoidon tehostamista jatkaa. Sairaalahoidossa sekä vanhustenkeskuksissa, vanhainkodeissa ja päivätoiminnassa painottuu kuntouttava työote. Ohjelmassa käsitellään myös sosiaali- ja terveystoimen yhteistyön merkitystä ikäihmisten palveluissa. Yhteistyöllä pyritään turvaamaan sujuvat ja toimivat palveluketjut.
Helsingin vanhuspalveluihin kohdistuu myös talouden sopeuttamisen vaatimuksia. Viiden suurimman kaupungin vertailussa Helsingin kustannukset ovat korkeahkot. Tavoitteena on palvelujen määrän säilyttäminen vähintään vuoden 2004 tasolla, mutta niiden tuottaminen pienemmillä kustannuksilla.
Helsingissä sosiaali- ja terveyspalvelut ovat tällä hetkellä kahden viraston alaisuudessa. Virastojen organisaatiomuutokset toteutuvat siten, että terveyspalveluista vastaa terveyskeskus ja sen kuusi toiminnallista osastoa vuoden 2004 alusta lukien. Sosiaalipalveluista vastaa vuoden 2005 alusta lukien sosiaalivirasto ja sen viisi osastoa, jotka noudattavat niin sanottua elämänkaarijakoa. Helsingin suuren koon ja hallintokuntien toiminnan erilaisuuden vuoksi sosiaalilautakunnan ja terveyslautakunnan yhdistäminen ei ole kaupungin arvion mukaan tarkoituksenmukaista. Henkilökuntaan kuuluu yhteensä noin 20 000 työntekijää, joista vajaat 13 000 toimii sosiaalivirastossa ja yli 7 000 terveysvirastossa. Virastojen vastuulla on 31 terveysasemaa, 2 500 sairaansijaa terveyskeskussairaaloissa, 2 300 vanhainkotipaikkaa ja 3 100 eritasoista palveluasumispaikkaa.
Toteutetut kotihoidon kokeilut
Helsingissä on toteutettu lukuisia alueellisia kotihoidon kehittämishankkeita vuodesta 1999 alkaen. Sosiaali- ja terveysvirastojen yhteisen vanhuspalveluprojektin perusteella kaupunginvaltuusto päätti joulukuussa 2000, että jokainen suurpiiri aloittaa omat nelivuotiset kotihoidon kehittämisprojektit. Projektien tavoitteena oli kotisairaanhoidon ja kotipalvelun yhdistäminen yhdeksi kokonaisuudeksi.
Eri suurpiireissä vuosina 1999 – 2001 toteutettujen kehittämishankkeiden mukaan keskeisiä kehittämistarpeita ovat kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhteisen johtamisen ja esimiestyön kehittäminen, asiakkaiden hoidon ja palvelujen suunnittelu ja koordinointi sekä kotihoidon lääkärintyön riittävien resurssien turvaaminen.
Yhdessä Helsingin suurpiirissä on ollut kehittämishanke, jonka tavoitteena on yhdistää kotipalvelu ja kotisairaanhoito terveyskeskuksen tulosyksiköksi. Asiakastyö on toteutettu tiimeissä, joilla on yhteiset toimitilat. Projektin aikana palveluja on pystytty antamaan vuoden aikana useammalle asiakkaalle kuin aiemmin kotipalvelun ja kotisairaanhoidon toimiessa erillisissä organisaatioissa, kaikille asiakkaille on tehty hoito- ja palvelusuunnitelma ja lääkärit ovat tehneet noin kolminkertaisen määrän kotikäyntejä verrattuna kokeilua edeltäneeseen aikaan. Potilaiden laitoshoitoon sijoitusten määrä on ollut kaupungin alhaisin kehittämishankkeen aikana. Asiakkaille on pystytty nimeämään vastuuhoitaja viikon kuluessa hoitoon tulosta.
Toisessa Helsingin suurpiirissä on toteutettu tehostetun kotihoidon kokeilu. Tehostetun kotihoidon tavoitteena on ollut turvata huonokuntoisille kotipalvelua tai kotisairaanhoitoa tarvitseville vanhuksille ympärivuorokautinen hoito kotona siten, että kotihoito muodostaa vaihtoehdon laitoshoidolle. Tehostetun kotihoidon tavoitteena on myös turvallinen kokonaishoito sekä lääkärinavun nopea saaminen ilman, että vanhusta siirretään tarpeettomasti hoitolaitoksesta toiseen palvelutarpeen kasvaessa.
Kokeilujen keskeinen johtopäätös on ollut, että asiakkaalle selkein ja tehokkain kotihoito onnistuu yhden linjajohdon alaisuudessa. Tämä tarkoittaa, että toiminta on keskitetysti johdettua, tiimit ovat yhteiset ja lääkärityöpanos saadaan kohdennettua oikea-aikaisesti asiakkaille sekä työnkulku joustavaksi ja asiakkaan tarpeita vastaavaksi.
Kotihoidon organisaatiomuutos Helsingissä
Helsingin kaupunginhallituksen vuonna 2003 asettama komitea arvioi kaupungin kaikkien hallintokuntien organisaatiot. Tavoitteena on tehostaa kaupungin toimintaa ja sopeuttaa sitä olemassa oleviin voimavaroihin tekemällä hyviä organisatorisia ratkaisuja, ei vain karsimalla asiakkaille tarjottavia palveluja. Organisaatiokomitea piti parhaana vaihtoehtona mallia, jossa sosiaaliviraston kotipalvelun ja terveysvirastoon kuuluvan kotisairaanhoidon toiminnot yhdistettäisiin yhdeksi osastotasoiseksi vastuualueeksi terveysvirastossa. Sosiaali- ja terveyslautakunta saivat tehtäväksi yhdessä laatia kotihoito-osaston suunnitelman 30 päivään huhtikuuta 2004 mennessä. Suunnitelman lähtökohtana oli erityisesti varmistaa, että kotipalvelun sosiaalihuollolliset tavoitteet toteutuvat jatkossakin uudessa organisaatiossa.
Helsingissä sosiaali- ja terveystoimen yhteistyöllä on pitkät perinteet. Kotihoidon organisaatiomuutoksen hyödyt ja riskit on hyvin tiedostettu edellä mainittujen kokeilujen ansiosta. Hyödyt liittyvät toiminnan määrään ja laatuun sekä joustavuuteen, tehokkuuteen ja johtamiseen. Muutos luo selvän riskin lapsiperheiden ja aikuisten vammaisten ja kehitysvammaisten kotipalvelun saannille. Riski aiotaan torjua järjestämällä lapsiperheiden kotipalvelu edelleen sosiaaliviraston toimintana perhekeskuksissa. Aikuisten vammaisten kotihoito järjestetään kokonaisuudessaan uudella kotihoito-osastolla, johon nämä asiakkaat siirtyvät hoitajineen. Uudistuksen yhteinen suunnittelu on jo aloitettu ja virastojen ylin johto koordinoi jatkuvasti toimintaa. Kotihoidon oma vastuualue myös luo parempia edellytyksiä kehittää laitoshoitoa Helsingissä.
Turussa 75 vuotta täyttäneitä oli vuoden 2003 lopussa 14 100 ja heidän määränsä ennustetaan kasvavan 15 800 henkilöön vuoteen 2015 mennessä. Vuoden 2002 lopussa pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien 75 vuotta täyttäneiden henkilöiden osuus ikäryhmän väestöstä oli Turussa selvästi suurempi kuin koko maassa keskimäärin. Sen sijaan kotipalvelun, kotipalvelun tukipalvelujen ja palveluasumisen kattavuus jäi alle maan keskiarvon.
Turussa on erikseen sosiaalilautakunta ja terveyslautakunta, joiden yhdistämiseksi tehtiin useita selvityksiä 1990-luvulla. Selvitykset eivät kuitenkaan johtaneet organisatorisiin muutoksiin.
Turun kaupungin vanhuspoliittinen ohjelma vahvistettiin syksyllä 2003. Samalla päätettiin vuoden 2004 loppuun kestävästä projektista, jonka tehtävänä on selvittää vanhustenhuollon organisointimahdollisuudet. Turun kaupunginvaltuusto päätti keväällä 2004, että vanhustenhuolto kokonaisuudessaan organisoidaan yhden johdon alaisuuteen. Organisointimallista päätetään myöhemmin erikseen. Mahdollisia vaihtoehtoja organisaatiomuutoksen toteuttamiseksi ovat sosiaali- ja terveyslautakuntien yhdistäminen, vanhustenhuollon lautakunnan perustaminen ja vanhustenhuollon järjestämisvastuun osoittaminen kokonaisuudessaan joko sosiaalilautakunnalle tai terveyslautakunnalle. Kaksi viimeksi mainittua organisointimallia edellyttäisivät poikkeamista voimassa olevasta lainsäädännöstä.
Sosiaali- ja terveyspalveluilla on monia yhteisiä asiakasryhmiä. Yksi asiakas voi tarvita monentyyppisiä palveluja. Suositeltavana sosiaalihuollon ja kansanterveystyön toimielinten yhteensovittamistapana koko väestön tarpeiden näkökulmasta on edelleenkin näiden toimielinten yhdistäminen kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveyslautakunnaksi, perusturvalautakunnaksi tai vastaavaksi monijäseniseksi toimielimeksi. Ehdotettu kokeilu on tarkoitettu kunnille, joissa lautakuntien yhdistämistä ei ainakaan toistaiseksi ole pidetty tarkoituksenmukaisena tai joissa kansanterveystyön kuuluminen kuntayhtymälle on estänyt yhdistämisen kuntatasolla.
Väestön ikääntyminen on haaste niin sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä vastaaville kunnille kuin sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevalle lainsäädännölle. Rajanveto sosiaalitoimen ja terveystoimen kesken on vanhusten ja myös eräiden muidenkin asiakasryhmien kohdalla tullut ongelmalliseksi, koska entistä huonokuntoisempia ihmisiä pystytään hoitamaan heidän omissa kodeissaan. Kotona hoitaminen on usein asiakkaan ja hänen omaistensa toivomus. Palveluketjun toimivuus on tärkeää. Ehdotettuihin kokeilusäännöksiin perustuvassa muutoksessa on tarkoitus eri keinoin poistaa sosiaalihuollon ja kansanterveystyön raja-aitoja siten, että tehokkuus lisääntyisi, mutta myös asiakkaan saama palvelu paranisi.
Esitys koskee ensinnäkin sosiaalihuollon ja kansanterveystyön hallintoa kunnissa. Toiseksi esitys koskee vanhusten ja eräiden muiden asiakasryhmien sosiaali- ja terveyspalvelujen, erityisesti kotona annettavien palvelujen nykyistä tiiviimpää yhteensovittamista. Esitys ei koske erikoissairaanhoitoa. Kokeilu täydentää erityisesti vanhusten palveluissa saumattoman palveluketjun kokeilua, jossa painotetaan tietoteknologian hyödyntämistä ja asiakaslähtöisten palvelukokonaisuuksien muodostumista. Saumattoman palveluketjun kokeilu on käytännössä painottunut erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon alueelle eikä se mahdollista toimielinjaon muutoksia.
Kokeilumallit
Esityksen tarkoituksena on kartoittaa uusia vanhusten palvelujen organisointimalleja ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamisen tapoja. Tämän vuoksi mahdollistettaisiin useita erilaisia kokeilumalleja. Kunnat ja kuntayhtymät suunnittelisivat kokeilumallit säännösten antamissa rajoissa palvelemaan väestönsä tarpeita. Vaikka vanhusten palvelut on tarkoitettu kokeilun keskeiseksi kohteeksi, ei ole tarkoituksenmukaista rajata muiden asiakasryhmien palveluja kokonaan kokeilun ulkopuolelle. Säännökset mahdollistaisivat paikallisten olosuhteiden kannalta perusteltujen palvelukokonaisuuksien ottamisen kokeilun piiriin. Kokeilu voisi siten sen toteuttamisen laajuudesta riippuen hyödyttää myös muita palvelunsaajia kuin vanhuksia, esimerkiksi aikuisikäisiä vammaisia henkilöitä tai pitkäaikaissairaita henkilöitä.
Kokeilumallien muodostamista ohjaisivat kokeiluun osallistumisen edellytykset. Kokeilun tulisi parantaa vanhusten ja kokeilun piiriin tulevien muiden asiakasryhmien sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteensovittamista ja edistää laadultaan hyvien palvelujen järjestämistä. Kokeilu ei myöskään saisi aiheuttaa merkittävää haittaa sosiaalihuollon tai kansanterveystyön palvelujen kokonaisuudelle.
Esityksessä ehdotetaan, että kunta voisi kokeilla vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämistä sosiaalihuollosta vastaavan kunnan toimielimen, kansanterveystyöstä vastaavan kunnan toimielimen taikka yksinomaan vanhusten sosiaali- ja terveyspalveluja varten perustettavan uuden monijäsenisen toimielimen hoidettavaksi. Samalle toimielimelle voitaisiin koota vanhusten sosiaalihuollon palvelut ja vanhuksia koskevat kansanterveystyön tehtävät kokonaan tai vain osittain. Kyseisen toimielimen hoidettavaksi voitaisiin lisäksi antaa myös muiden asiakasryhmien vastaavia palveluja, jos ne näiden asiakasryhmien näkökulmasta olisi edullista järjestää vanhusten palvelujen yhteydessä.
Kokeilussa kunta voisi yhdistää kotipalvelut ja kotisairaanhoidon tehtävät uudeksi tehtäväalueeksi eli kotihoidoksi. Kotihoidon hallinnon organisointivaihtoehto olisi edellä mainittujen vaihtoehtojen lisäksi tehtävän antaminen kansanterveystyön kuntayhtymän monijäsenisen toimielimen hoidettavaksi. Vastaavasti kuntayhtymälle kuuluvia kotisairaanhoidon tehtäviä voitaisiin yhdistää kotipalveluun sosiaalihuollosta vastaaville asianomaisten kuntien toimielimille. Osa kotipalveluista tai kotisairaanhoidosta voitaisiin myös jättää kokeilun ulkopuolelle, kuten lapsiperheiden kotipalvelut.
Kokeiluun hyväksyminen ja kokeilun seuranta
Kokeilukunnat hyväksyisi hakemusten perusteella sosiaali- ja terveysministeriö. Hakemusmenettelyn perusteluna on järjestelyn kokeiluluonteisuus, hallinnollisille organisointitavoille luotava melko suuri liikkumavara muita kuin kokeilukuntia koskevaan lainsäädäntöön verrattuna ja kokeilun ulottuminen palvelujen saajan asemaan. Kokeilu olisi vapaaehtoinen ja perustuisi kuntien ja kuntayhtymien hakemuksissaan esittämiin kokeilusuunnitelmiin. Kokeiluun hyväksymisen edellytykset olisi määritelty laissa. Kokeilu kestäisi 31 päivään joulukuuta 2008 asti. Sosiaalihuoltolain 6 §:n väliaikainen muutos päivähoitoa koskevien kunnan tehtävien organisoinnista on voimassa 31 päivään heinäkuuta 2008 saakka.
Kokeilukuntien ja -kuntayhtymien tulisi huolehtia kokeilun seurannasta ja toimittaa sitä koskevat tiedot ja arviot sosiaali- ja terveysministeriölle. Jotta kokeilulainsäädännön jatkamista tai pysyvän lainsäädännön uudistamista koskevat ratkaisut olisivat mahdollisia ennen kokeilun päättymistä, alustava arvio kokeilusta tulisi toimittaa sosiaali- ja terveysministeriölle jo vuoden 2007 loppuun mennessä. Kokeilun loppuarvio tulisi toimittaa sosiaali- ja terveysministeriölle kuuden kuukauden kuluessa kokeilun päättymisestä.
Palveluihin sovellettavat säännökset
Riippumatta siitä, mikä toimielin huolehtisi palvelujen toimeenpanosta, sosiaalipalveluihin sovellettaisiin edelleen sosiaalihuollon lainsäädäntöä palvelujen järjestämisvelvollisuudesta, asiakkaan asemasta, oikeudesta saada päätös palvelun antamisesta ja hakea muutosta päätökseen, asiakasmaksuista, henkilöstön kelpoisuudesta sekä palvelujen ohjauksesta ja valvonnasta. Vastaavasti terveydenhuollon palveluja koskisivat edelleen säännökset kansanterveystyön järjestämisvelvollisuudesta, potilaan asemasta, asiakasmaksuista ja ammatinharjoittamisesta sekä palvelujen ohjauksesta ja valvonnasta. Poikkeuksena olisi kuitenkin osittain kotihoidon tehtäväalue, jolla pyrittäisiin jossain määrin sovittamaan yhteen kotipalveluihin ja kotisairaanhoitoon nykyisin sovellettavia säännöksiä.
Lisäksi ne kunnat ja kuntayhtymät, jotka osallistuvat saumattoman palveluketjun kokeiluun, voisivat yhdistää kokeilun mahdollistamaan uuteen toimielinjakoon saumattoman palveluketjun lainsäädännön mukaiset keinot. Niitä ovat esimerkiksi omaneuvojapalvelut, palveluketjusuunnitelma sekä sosiaali- ja terveydenhuollon viitetietokantajärjestelmä.
Kotihoidon tehtäväalue
Kotiin annettavat palvelut ovat vanhusten palvelujen yksi keskeinen kehittämiskohde. Monet kunnat, joissa toimii sosiaalihuollon ja kansanterveystyön yhteinen toimielin, ovat jo ottaneet käyttöön kotihoito-käsitteen kuvaamaan kotona annettavia palveluja, erityisesti kotipalveluja ja kotisairaanhoitoa. Silloin kun kotipalvelut ja kotisairaanhoito nykyisen lainsäädännön mahdollistamalla tavalla yhdistetään, sosiaalihuoltoon ja terveydenhuoltoon sovellettavien säännösten erot vaikeuttavat osaltaan kotihoidon palvelujen toimivuutta.
Jotta kokeilun avulla saataisiin uutta tietoa toimivista sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamisen malleista, on perusteltua mahdollistaa paitsi useita erilaisia tehtävien organisointitapoja, myös jossain määrin erilaisia tapoja järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon yksi keskeinen yhteisen toiminnan alue eli kotihoito. Muodostettaessa yhdistetty kotihoidon toiminto sosiaalihuoltoa ja terveydenhuoltoa ei kaikissa suhteissa enää ole tavoiteltavaa erottaa toisistaan. Jos lainsäädäntöön perustuvien käytäntöjen tulisi kotihoidossa olla samat kuin nykyisin, ei asiakkaan palvelukaan kokeilun johdosta voisi parantua eikä toiminnan tehokkuus lisääntyä lukuun ottamatta toimielinjaon muutoksen vaikutusta.
Kotihoidon tehtäväalueella kotipalveluja ja kotisairaanhoitoa koskevia säännöksiä sovitettaisiin yhteen. Kotihoidon tehtäviä hoitavaa toimintayksikköä pidettäisiin sosiaalihuollon tai terveydenhuollon toimintayksikkönä sen mukaan, minkä monijäsenisen toimielimen alaisuuteen toimintayksikkö sijoitettaisiin. Jos kokeilua varten perustettaisiin kokonaan uusi monijäseninen toimielin, kotihoidon toimintayksikköä pidettäisiin sosiaalihuollon tai terveydenhuollon toimintayksikkönä sen mukaan, mihin toimintayksikön tehtävät painottuisivat. Toimintayksikön määrittyminen vaikuttaisi kotihoitoon sovellettaviin säännöksiin. Kokeilussa muodostuisi tätä kautta hieman toisistaan poikkeavia kotihoidon sääntelymalleja. Esimerkiksi kotihoidon asiakkaan tekemien muistutusten on tarkoitus sosiaalihuollon toimintayksiköstä ohjautua sosiaalihuollon asiakaslain mukaisesti ja terveydenhuollon toimintayksikössä potilaslain mukaisesti. Sosiaalihuollon henkilöstön kelpoisuusehdoista annettua asetusta sovellettaisiin sosiaalihuollon toimintayksikössä.
Kuitenkin kotihoidon organisoinnista riippumatta terveyden- ja sairaanhoidon tehtäviin sovellettaisiin potilaan asemaa ja sosiaalihuollon tehtäviin asiakkaan asemaa keskeisesti turvaavia säännöksiä. Terveydenhuollon näiden säännösten soveltamiseksi ei kokeilua varten tarvita uutta sääntelyä, koska soveltaminen johtuu jo voimassa olevasta lainsäädännöstä, kuten potilaslain, terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain ja potilasvahinkolain säännöksistä. Kokeilua koskevin erityissäännöksin sosiaalihuollon päätöksentekoa ja muutoksenhakua koskevat säännökset ulotettaisiin aina koskemaan kotihoidon sosiaalihuollon luonteista osaa.
Kotihoidossa voidaan kokeilussa muodostaa henkilötietolain 6 §:n ja 3 §:n 1 momentin 3 kohdan tarkoittama henkilörekisteri kotihoidon toteuttamista varten. Nykyisen lainsäädännön mukaan erillään pidettävät kotipalvelun ja kotisairaanhoidon henkilörekisterit voidaan tällöin yhdistää. Henkilötietolain mukaisena rekisterinpitäjänä kotihoidon osalta kokeilukunnassa on se toimielin, jonka tehtävänä kotihoidosta huolehtiminen on.
Potilasasiakirjojen laatimista ja säilyttämistä koskevat yksityiskohtaiset säännökset, jotka on annettu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Sosiaalihuollon asiakirjoista ei ole vastaavia säännöksiä, vaan asiakirjojen säilyttämiseen sovelletaan arkistolakia. Kokeilussa kotihoidon asiakirjojen laatimiseen, säilyttämiseen, salassapitoon sekä tietojen luovuttamiseen sovellettaisiin organisointitavasta riippumatta voimassa olevia säännöksiä aina sen mukaan, onko kysymys terveyden- vai sairaanhoidon vai sosiaalihuollon tiedoista. Kotihoidon henkilöstöllä olisi kuitenkin oikeus käyttää rekisteritietoja tehtäviensä edellyttämällä tavalla.
Lisäksi kokeilua koskevissa lakiehdotuksissa on säännökset, jotka varmistavat tiedonkulun kotihoidon ja terveyskeskuksen kesken riippumatta siitä, miten kokeilu on organisoitu.
Kokeilun järjestämisellä ei ole merkittäviä vaikutuksia valtion tai kuntien talouteen. Esitys ei muuta kunnille kuuluvia palvelujen järjestämisvelvoitteita eikä asiakkaiden ja potilaiden oikeuksia palvelujen saamiseen. Kokeilusäännöksillä ei ole vaikutusta asiakasmaksujen määräytymiseen.
Kokeilun tuloksena palveluketju arvioidaan saatavan nykyistä sujuvammaksi ja toiminnan ja voimavarojen käytön päällekkäisyyksiä vähennetyksi. Avohoidon tehostuessa paine laitoshoitoon vähenisi. Palvelujen uudelleenorganisoinnin ja kotona annettavien palvelujen yhdistämisen odotetaan siten jossakin määrin hillitsevän vanhusten palvelujen kustannusten kasvua.
Asiakkaiden näkökulmasta palvelukokonaisuuden arvioidaan selkeytyvän ja palvelujen laadun parantuvan. Naisten keskimääräistä pidemmän eliniän vuoksi pääosa vanhusten palvelujen käyttäjistä on naisia. Vuoden 2003 kotihoidon tilaston mukaan kotihoitoa saaneista 75 vuotta täyttäneistä oli naisia 75,5 prosenttia ja miehiä 24,5 prosenttia.
Kokeilua valmisteltaessa kokeilusta aloitteet tehneet Helsingin kaupunki ja Turun kaupunki ovat kartoittaneet myös uudelleenjärjestelystä aiheutuvia haittoja ja suunnitelleet toimenpiteitä niiden minimoimiseksi. Tällaisia mahdollisia haittoja ovat esimerkiksi kunnan sosiaalihuollon tai terveydenhuollon pirstaloituminen ja uusien raja-aitojen syntyminen palvelujärjestelmään.
Koska vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kasvava palvelujen alue, uudelleenorganisoimisen ei toiminnan tehostumisesta huolimatta arvioida johtavan henkilöstön vähentämiseen kokeilukunnissa. Vähintään tehostumista vastaava työpanos suunnattaneen kotihoidon käyntikertojen lisäämiseen ja uusien asiakkaiden palveluihin.
Kokeilun organisoinnista sekä seurannasta ja arvioinnista aiheutuu siihen hakeutuville kunnille kertaluonteisia hallintokustannuksia.
Helsingin kaupunginhallitus teki syyskuussa 2003 sosiaali- ja terveysministeriölle aloitteen sosiaalihuoltolain ja kansanterveyslain muuttamiseksi siten, että kunnalla olisi oikeus itse päättää siitä, minkä kuntalaissa tarkoitetun monijäsenisen toimielimen toimivaltaan sekä kotipalvelu että kotisairaanhoito kuuluvat. Kaupunki esitti muutoksia myös asiakasrekisterien sääntelyyn. Turun kaupunki saattoi samoin syksyllä 2003 sosiaali- ja terveysministeriön tietoon vanhusten ikäihmisten palvelujen kehittämissuunnitelmansa. Sosiaali- ja terveysministeriö on neuvotellut kummankin kaupungin edustajien kanssa.
Hallituksen esitys on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä. Esityksen valmistelussa on kuultu tietosuojavaltuutetun toimistoa, Suomen Kuntaliitto ry:tä, Helsingin kaupunkia ja Turun kaupunkia. Valmistelun loppuvaiheessa on pyydetty kommentteja myös oikeusministeriöltä, erityisesti tietosuojasta, ja sisäasiainministeriöltä. Kuultujen tahojen esittämät huomautukset on pyritty eri näkökannat yhteen sovittaen ottamaan huomioon. Suomen Kuntaliitto ja Helsingin kaupunki ovat pitäneet parhaana muutoksen toteuttamistapana pysyvän lainsäädännön voimaansaattamista. Kuntaliitto on tuonut esiin kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon toimielinjaon laajempia uudistamistarpeita. Turun kaupunki esitti harkittavaksi, voidaanko tehtävien yhdistämismahdollisuus laajentaa kotihoidosta koskemaan kaikkea vanhuksille annettavan palvelun järjestämistä. Useammassa lausunnossa tai kommentissa arvosteltiin kokeilun hakemusmenettelyä. Esitys on lisäksi ollut kunnallistalouden ja -hallinnon neuvottelukunnan käsiteltävänä.
Esityksessä ehdotetaan sekä sosiaalihuoltolakiin että kansanterveyslakiin lisättäväksi väliaikaisesti uusi luku, joka olisi kummassakin laissa 2 a luku ”Eräiden tehtävien järjestämistä koskeva kokeilu”. Kumpaankin lakiin otettaisiin asiasisällöltään samat määräaikaiset säännökset. Kokeilusäännökset sisältyisivät siten kokonaisuudessaan sekä sosiaali- että terveydenhuollon lainsäädäntöön. Sääntelytapa korostaisi sitä, että sosiaalihuolto ja kansanterveystyö on tarkoitettu tasaveroisiksi vaihtoehdoiksi harkittaessa, minkä toimielimen alaisuuteen palveluja kootaan.
Sosiaalihuoltolaki ja kansanterveyslaki
Sosiaalihuoltolain 12 a §, kansanterveyslain 13 a §. Pykälässä säädettäisiin kokeilun tarkoituksesta. Kokeilun tarkoituksena olisi vanhusten ja muiden asiakasryhmien palvelutarpeita vastaavien palvelukokonaisuuksien muodostaminen sellaisten organisointimallien avulla, jotka eivät nykyisen lainsäädännön mukaan ole toteutettavissa. Lisäksi kotiin annettavista kotipalveluista ja kotisairaanhoidosta voitaisiin muodostaa uusi kotihoidon tehtäväalue. Säännöksen tarkoittamia muita asiakasryhmiä voisivat olla ainakin vammaiset ja pitkäaikaissairaat henkilöt.
Sosiaalihuoltolain 12 b §, kansanterveyslain 13 b §. Pykälässä säädettäisiin kokeiluun osallistumisesta. Sosiaali- ja terveysministeriö hyväksyisi kokeiluun osallistuvat kunnat. Tämä on perusteltua, koska ehdotetut säännökset mahdollistavat monia erilaisia kokeilumalleja. Kokeilun piiriin tuleva asiakaskunta voisi olla joissakin kokeilukunnissa hyvinkin laaja. Kokeilu vaikuttaisi erityisesti kotihoitoa saavan asiakkaan asemaan ja myös kotihoidossa työskentelevien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtäviin. Ne kunnat, jotka eivät ole mukana kansanterveystyön kuntayhtymässä, voisivat nykyisen lainsäädännön mukaan yhdistää sosiaalihuollon ja kansanterveystyön toimeenpanosta huolehtivat toimielimet. Jos tällainen kunta hakee kokeilun piiriin pääsyä, sen tulee esittää selvitys siitä, että kokeiluun nähden ensisijaisena pidettävää vaihtoehtoa eli toimielinten yhdistämistä on kunnassa arvioitu joko kokeilua suunniteltaessa tai aiemmin.
Pykälän 2 momentissa säädettäisiin siitä, mitä kunnan suunnittelemalta kokeilumallilta edellytettäisiin palvelujen järjestämisen ja laadun kannalta, jotta kunta voitaisiin hyväksyä kokeilun piiriin. Kunnan esittämän kokeilusuunnitelman perusteella arvioituna kokeilun tulisi parantaa kokoilun piiriin tulevien asiakasryhmien sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteensovittamista ja edistää palvelujen laatua. Kokeilu ei saisi myöskään merkittävästi haitata toisaalta sosiaalihuollon ja toisaalta kansanterveystyön palvelujen kokonaisuutta. Säännös korostaa sitä, että kokeilun tulee edistää sosiaali- ja terveydenhuollon sisällöllisiä tavoitteita.
Pykälän 3 momentti koskee kokeilusta tiedottamista. Koska kokeilussa eräiltä osin poikettaisiin sosiaalihuoltoon ja kansanterveystyöhön yleensä sovellettavista säännöksistä, on niin kansalaisten kuin sosiaali- ja terveydenhuoltoa valvovien viranomaisten kannalta tärkeää, että kokeilun laajuudesta ja sisällöstä tiedotetaan. Tämän vuoksi sosiaali- ja terveysministeriö velvoitetaan julkistamaan kokeilun piiriin tulevat kunnat ja kuntayhtymät.
Pykälän 4 momentissa säädettäisiin kokeilun seurannasta ja arvioinnista.
Sosiaalihuoltolain 12 c §, kansanterveyslain 13 c §. Pykälässä säädettäisiin vanhusten sosiaalipalvelujen ja terveyspalvelujen organisointivaihtoehdoista kokeilun aikana. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin mahdollisuudesta poiketa kunnan sisäisestä toimielinjaosta. Sosiaalihuoltolain 6 §:n mukaan sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtii kunnan määräämä monijäseninen toimielin. Vastaavasti kansanterveyslain 6 §:n mukaan kansanterveystyön toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtii kunnan määräämä monijäseninen toimielin. Säännöksiä on tulkittu siten, että niiden tarkoittama sosiaalihuolto ja kansanterveystyö on säilytettävä kokonaisuutena yhden toimielimen vastuulla. Sosiaalihuollon ja kansanterveystyön yhdistäminen kuntatasolla on mahdollista yhdistämällä lautakunnat. Sen sijaan esimerkiksi tietyn asiakasryhmän palveluja tai esimerkiksi yhtä palvelumuotoa kuten kotipalvelu tai kotisairaanhoito ei voida yksinään siirtää toiselta lautakunnalta tai muulta toimielimeltä toiselle.
Ehdotettu 1 momentin säännös mahdollistaisi sen, että kunnassa vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelut koottaisiin yhden lautakunnan tai vastaavan monijäsenisen toimielimen alaisuuteen. Muutos voisi koskea koko vanhustenhuoltoa tai se voitaisiin rajata suppeammin esimerkiksi kotisairaanhoitoon ja kotipalveluun. Mahdollisia organisointivaihtoehtoja olisi kolme: sosiaalihuollosta vastaava toimielin, kansanterveystyöstä vastaava toimielin tai kokonaan uusi, ainoastaan vanhusten sosiaali- ja terveyspalveluista vastaava toimielin. Jotta palvelujärjestelmä ei pirstoutuisi kunnan palvelurakenteeseen nähden epätarkoituksenmukaisesti, ehdotetaan, että kyseiselle toimielimelle voitaisiin kokeilussa siirtää myös muiden asiakasryhmien vastaavia palveluja. Kyseeseen voisi tulla esimerkiksi aikuisikäisten vammaisten tai pitkäaikaissairaiden henkilöiden kotiin annettavat palvelut. Kokeilun toteuttamista ohjaisivat sosiaalihuoltolain 12 b §:n 2 momentin ja vastaavat kansanterveyslain 13 b §:n 2 momentin säännökset siitä, millä edellytyksin kunnan esittämä kokeilu voidaan hyväksyä.
Pykälän 2 momentti koskee yksinomaan kotona annettavia palveluja, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön ja toimintakäytäntöjen yhteensovittaminen on erityisen tärkeää asiakkaiden tarpeiden ja palveluketjun sujuvuuden kannalta. Säännösehdotuksen mukaan kotipalvelut ja kotisairaanhoito voitaisiin yhdistää, jolloin niistä muodostettaisiin kotihoidoksi nimettävä tehtäväkokonaisuus. Kotihoito-käsite on jo käytössä monissa kunnissa, joissa sosiaalihuolto ja kansanterveystyö kuuluvat samalle lautakunnalle.
Kotihoidosta vastaavaksi toimielimeksi voitaisiin edeltävään 1 momenttiin sisältyvien organisointivaihtoehtojen lisäksi nimetä myös kansanterveystyöstä huolehtivan kuntayhtymän toimielin. Kunnan kotipalvelujen tehtäviä annettaisiin tällöin kuntayhtymälle ja ne yhdistettäisiin kotisairaanhoidon tehtävien kanssa kotihoidoksi. Lisäksi siirto voitaisiin toteuttaa myös kansanterveystyön kuntayhtymästä sen jäsenkuntiin. Kuntayhtymän kotisairaanhoidon tehtäviä siirrettäisiin tällöin asianomaisten kuntien sosiaalihuollosta vastaaville toimielimille. Kummassakin tapauksessa kotipalvelu ja kotisairaanhoito voitaisiin yhdistää kotihoidoksi kokonaisuudessaan tai vain osittain, esimerkiksi ainoastaan vanhuksille suunnatut palvelut.
Sosiaalihuoltolain 12 d §, kansanterveyslain 13 d §. Tehtävien toimeenpaneminen poiketen voimassa olevista sosiaalihuoltolain 6 §:n 1 momentin ja kansanterveyslain 6 §:n 1 momentin säännöksistä ei oikeastaan sellaisenaan muuta tehtäviin sovellettavaa lainsäädäntöä. Kun kotipalveluista ja kotisairaanhoidosta muodostettaisiin lainsäädäntöön uusi tehtäväalue eli kotihoito, siihen sovellettavat säännökset on tarpeen määritellä laissa. Jos sosiaalihuollon säännökset koskisivat tällöinkin erikseen kotihoidon kotipalveluosaa ja terveydenhuollon säännökset kotisairaanhoito-osaa ei olisi kyse uudesta tehtäväalueesta ja sovellettavien säännösten erot vaikeuttaisivat kotihoidon palvelujen toimivuutta käytännössä. Myös asiakkaan kannalta kaksi kaikilta osin rinnakkaista sääntelyä ovat ongelmallisia. Kokeilun yhtenä tarkoituksena onkin kartoittaa toimivia sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamisen malleja lainsäädännön pysyviä muutoksia varten.
Kotihoitoon sovellettavan lainsäädännön määrittelemiseksi pykälän 1 momentissa säädettäisiin siitä, milloin kotihoidon tehtävistä vastaavaa toimintayksikköä pidettäisiin sosiaalihuollon ja milloin terveydenhuollon toimintayksikkönä. Säännösehdotuksen mukaan sosiaalihuollon toimeenpanosta vastaavan toimielimen alaisuudessa oleva kotihoidon toimintayksikkö olisi sosiaalihuollon toimintayksikkö ja kansanterveystyön toimeenpanosta vastaavan toimielimen alaisuuteen sijoitettu toimintayksikkö terveydenhuollon toimintayksikkö. Jos kokeilua varten olisi perustettu kokonaan uusi toimielin, toimintayksikön tehtävien painottuminen joko sosiaalihuoltoon tai kansanterveystyöhön ratkaisisi, kummasta toimintayksiköstä olisi kyse. Painottumista arvioitaessa voitaisiin ottaa huomioon toimintayksikön tehtävät eri näkökulmista, kuten palvelujen käyttäjien määrä ja palvelujen luonne.
Potilaslaissa määritellään terveydenhuollon toimintayksiköt. Lain 2 §:n 4 kohdan mukaan terveydenhuollon toimintayksiköllä tarkoitetaan muun muassa terveyskeskusta. Saman pykälän 2 kohdassa määritellään terveyden- ja sairaanhoito siten, että sillä tarkoitetaan potilaan terveydentilan määrittelemiseksi taikka hänen terveytensä ylläpitämiseksi tehtäviä toimenpiteitä, joita suorittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt tai joita suoritetaan terveydenhuollon toimintayksikössä.
Sosiaalihuollon lainsäädännössä toimintayksikön käsitettä ei ole yleisellä tasolla määritelty, lukuun ottamatta yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta annettua lakia. Tässä laissa käsitteellä viitataan toiminnalliseen kokonaisuuteen, joka muodostuu toimintayksikön tiloista ja henkilöstöstä. Toimintayksikkö-käsite sisältyy myös sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusehdoista annettuun asetukseen, jossa sitä käytetään säädettäessä sosiaalihuollon toimintayksikössä toimivan muun kuin sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusehdoista.
Potilaslakia sovelletaan sen 1 §:n mukaan potilaan asemaan ja oikeuksiin terveyden- ja sairaanhoitoa järjestettäessä. Lakia sovelletaan siis toisaalta terveydenhuollon toimintayksiköissä ja toisaalta terveyden- ja sairaanhoitoon muutoinkin, esimerkiksi silloin, kun terveydenhuollon ammattihenkilö työskentelee kunnallisessa tai yksityisessä sosiaalihuollon toimintayksikössä.
Sosiaalihuollon asiakaslain 2 §:n soveltamisalaa koskevaa säännöstä on tulkittu niin, että asiakaslain soveltaminen rajoittuu viranomaisen ja yksityisen järjestämään sosiaalihuoltoon, mutta ei tilanteisiin, jossa sosiaalihuollon ammattilainen työskentelee esimerkiksi terveydenhuollon toimintayksikössä. Myöskään sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusehdot eivät nykyisin tule sovellettaviksi varsinaista sosiaalihuoltoa laajemmin.
Ehdotettu kotihoidon toimintayksikköjä koskeva sääntely merkitsee, että keskeiset terveydenhuollon säännökset tulevat noudatettaviksi kotihoidossa silloin, kun kotihoidon tehtävät kuuluvat terveydenhuollon toimintayksikölle. Lisäksi säännöksiä sovellettaisiin terveyden- ja sairaanhoitoon myös sosiaalihuollon toimintayksikössä. Kotihoidon yhteydessä annettavilla terveyspalveluilla tulisi aina olla vastuulääkäri.
Sosiaalihuollon toimintayksiköissä kotihoitoon noudatettaisiin sosiaalihuoltoon sovellettavia säännöksiä, paitsi siltä osin kuin on kysymys terveyden- ja sairaanhoidosta. Terveydenhuollon toimintayksiköissä sen sijaan sosiaalihuollon luonteisiin tehtäviin sovellettaisiin sosiaalihuollon säännöksiä vain siltä osin kuin ne ehdotetuissa kokeilusäännöksissä nimenomaan ulotettaisiin koskemaan kokeilussa toteutettavaa kotihoitoa. Tarkoituksena on kuitenkin, että kotihoidon asiakkaan tekemiin muistutuksiin sovellettaisiin sosiaalihuollon toimintayksikössä ensisijaisesti asiakaslakia ja terveydenhuollon toimintayksikössä potilaslakia.
Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon säännökset eroavat toisistaan useissa yksilön oikeuksia ja velvollisuuksia koskevissa asioissa. Muun muassa valtakunnallisen yhdenvertaisuuden toteutumiseksi on perusteltua, että yksilön oikeusturvan kannalta keskeisimpiä kyseistä tehtävää koskevia säännöksiä sovelletaan kokeilusta riippumatta sellaisinaan. Salassapidon ja tietosuojan alueella tarvitaan kuitenkin myös joitakin yhdistetyn kotihoidon erityissäännöksiä. Jäljempänä olevat sosiaalihuoltolain 12 e § ja kansanterveyslain 13 e § koskisivat oikeusturvaa ja sosiaalihuoltolain 12 f – 12 h § ja kansanterveyslain 13 f – 13 h § salassapitoa ja tietosuojaa.
Pykälän 2 momentti sisältäisi kotihoidon asiakkaan määritelmän. Asiakkaalla tarkoitettaisiin kokeilusäännöksissä kotihoitoa hakevaa tai sitä saavaa henkilöä riippumatta siitä, mitä palveluja kotihoitoon sisältyisi.
Sosiaalihuoltolain 12 e §, kansanterveyslain 13 e §. Pykälä koskisi kotihoidon asiakkaan oikeusturvaa siltä osin kuin kotihoito ei ole terveyden- ja sairaanhoitoa. Sosiaalihuolloksi luettavasta asiakkaalle järjestettävästä kotihoidon palvelusta tulisi kunnassa tehdä viranomaisen päätös, josta olisi oikeus hakea muutosta. Asiakaslain 6 §:n mukaan sosiaalihuollon järjestämisen tulee perustua viranomaisen päätökseen.
Sosiaalihuollon yleiset muutoksenhakusäännökset sisältyvät sosiaalihuoltolain 7 lukuun. Lain 45 §:n mukaan päätökseen, jonka sosiaalihuoltolain 6 §:n 1 momentissa tarkoitetaan toimielimen alainen viranhaltija on tehnyt, ei saa valittamalla hakea muutosta. Päätökseen tyytymättömällä on oikeus saada päätös toimielimen käsiteltäväksi, jos hän 14 päivän kuluessa päätöksestä tiedon saatuaan sitä vaatii. Muutosta toimielimen päätökseen haetaan valittamalla hallinto-oikeuteen 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksi saamisesta. Lain 49 §:n mukaan hallinto-oikeuden päätökseen, joka koskee sosiaalipalvelun antamista, ei saa hakea muutosta valittamalla.
Sosiaalihuoltolain 12 f §, kansanterveyslain 13 f §. Pykälä koskisi kotihoidon tietojen käsittelyä sekä salassapitoa. Pykälän 1 momentin mukaan kotihoidon asiakkaan terveydenhuollon tietoja sisältävien asiakirjojen laatimiseen, säilyttämiseen, salassapitoon ja tietojen luovuttamiseen sovellettaisiin potilasasiakirjoja koskevaa sääntelyä. Potilaslaissa tarkoitettua terveydenhuollon toimintaa harjoittavassa toimintayksikössä terveydenhuollon ammattihenkilön tekemiin potilasasiakirjamerkintöihin sovelletaan potilasasiakirjoja koskevaa lainsäädäntöä. Myös sosiaalihuollon yksikössä toimivan terveydenhuollon ammattihenkilön laatimat asiakirjat ovat potilasasiakirjoja ja niihin sovelletaan potilasasiakirjoja koskevaa sääntelyä. Näin ollen kotihoidon asiakkaan terveydenhuollon tietoja sisältävät asiakirjat ovat lainsäädännössä tarkoitettuja potilasasiakirjoja huolimatta siitä, onko kotihoidon yksikkö terveydenhuollon yksikkö vaiko sosiaalihuollon yksikkö. Informatiivisuuden vuoksi pykälän 1 momenttiin kuitenkin otettaisiin asiasta nimenomainen säännös.
Pykälän 1 momentin mukaan muiden asiakkaan kotihoitoa koskevien asiakirjojen laatimiseen säilyttämiseen, salassapitoon sekä tietojen luovuttamiseen sovelletaan sosiaalihuollon asiakirjoja koskevia säännöksiä. Mikäli kotihoidon yksikkö on sosiaalihuollon yksikkö, sovelletaan niihin asiakirjoihin, jotka eivät ole potilasasiakirjoja, sosiaalihuollon asiakirjoja koskevaa lainsäädäntöä ilman erillistä säännöstä. Mikäli kotihoidon yksikkö on terveydenhuollon yksikkö, sovellettaisiin näihin asiakirjoihin kuitenkin lähtökohtaisesti potilaslain säännöksiä, mikäli asiaa ei erikseen säännellä. Potilasasiakirjoja koskeva sääntely on laadittu ennen kaikkea terveydenhuollon tietoja silmällä pitäen. Se on varsin yksityiskohtaista ja määrämuotoista. Se sisältää muun muassa velvoittavat säännökset asiakirjojen säilyttämisvastuusta sekä erittäin pitkät määräajat asiakirjojen säilyttämiselle. Eräinä taustasyinä tälle sääntelylle on potilasturvallisuuden varmistaminen sekä terveydenhuollon valvontajärjestelmän ja potilasvahinkojen korvausjärjestelmän mahdollistaminen. Muita kuin kotihoidon asiakkaan terveydenhuollon tietoja sisältäviä asiakirjoja ei ole perusteltua velvoittaa laatimaan samoin edellytyksin kuin potilasasiakirjoja. Lisäksi sosiaalihuollon asiakirjatietojen salassapitoa ja luovutusta koskeva sääntely sisältää sosiaalihuollon erityissäännöksiä, jotka on syytä ulottaa koskemaan kotihoidon niitä asiakirjoja, jotka eivät ole potilasasiakirjoja.
Kotihoidon henkilöstö voi tehdä kotihoidon asiakkaan terveydentilaa ja hoitoa koskevia merkintöjä myös kotihoidon muihin asiakirjoihin, jos se on välttämätöntä kotihoidon toteuttamisen ja järjestämisen kannalta. Tällaisten merkintöjen tarkoituksena on varmistaa asiakkaan hoidon kannalta tarpeellista tiedon kulkua kotihoidon sisällä. Koska asiakkaan kotona käy yleensä useita kotihoidon henkilöstöön kuuluvia työntekijöitä, tulee tällöin varmistaa tiedon kulku eri toimijoiden välillä, jotta seuraava kävijä tietää, mitä toimia edellinen henkilö on kyseisen asiakkaan luona tehnyt. Tällaisia asiakirjoja ei pidetä potilasasiakirjoina, vaikka ne olisi tehnyt terveydenhuollon ammattihenkilö ja ne sisältäisivät asiakkaan terveystietoja. Kaikki hoitoon liittyvät terveystiedot tulee kuitenkin aina merkitä kotihoidon potilasasiakirjoihin potilasasiakirjoja koskevan sääntelyn mukaisesti.
Koska kotihoidon eri asiakirjatietoihin sovellettaisiin eri lakeja, on erityisen tärkeää, että kotihoidon asiakasrekisteritiedot ja asiakirjat muodostetaan ja laaditaan eriteltynä kotihoidon asiakkaan terveydentilaa koskeviin tietoihin ja tiedostoihin sekä muihin kotihoidon tietoihin ja tiedostoihin. Myös käyttöön otettavien tietojärjestelmien tietorakenteet on tarpeen toteuttaa ottamalla huomioon mainitut lainsäädännölliset sekä toiminnalliset tarpeet ja vaatimukset tietojen käsittelylle ja luovuttamiselle.
Julkisuuslain 6 luvussa on viranomaisten toimintaa ohjaavat säännökset salassapitovelvoitteista. Kotihoidon henkilöstöä koskee julkisuuslain 23 §:n mukainen vaitiolovelvollisuus ja hyväksikäyttökielto. Siinä kielletään paljastamasta asiakirjan salassa pidettävää sisältöä tai tietoa, joka asiakirjaan merkittynä olisi salassa pidettävä samoin kuin muutakaan viranomaisessa toimiessaan tietoonsa saamaansa seikkaa, josta on lailla säädetty vaitiolovelvollisuus. Asiakaslain 15 §:n vaitiolovelvollisuutta koskeva säännös vastaa asiasisällöltään julkisuuslain 23 §:ää. Kotihoidon terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskee lisäksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 17 §:n mukainen vaitiolovelvollisuus, riippumatta siitä, missä toimintayksikössä he työskentelevät. Ostopalveluja käytettäessä syntyneisiin asiakirjoihin sovellettaisiin julkisuuslain 5 §:n perusteella viranomaisen asiakirjoja koskevia säännöksiä. Vaitiolovelvollisuuden piiriin kuuluvaa tietoa ei saa paljastaa senkään jälkeen, kun toiminta viranomaisessa tai tehtävän hoitaminen viranomaisen lukuun on päättynyt. Edellä esitetyn perusteella kotihoidon henkilöstön vaitiolovelvollisuudesta ei tarvitse ottaa lakiin nimenomaista säännöstä.
Pykälän 2 momentissa säädettäisiin kotihoidon henkilöstön oikeudesta käyttää tehtäviensä edellyttämällä tavalla kotihoidon rekisteritietoja. Nykyiset asiakaslain ja potilaslain säännökset eivät mahdollista tarkoituksenmukaista ja yhtenäistä tietojensaantia kotihoidon toiminnan sisällä. Ilman nimenomaista säännöstä terveydenhuollon henkilöstö olisi oikeutettu ilman asiakkaan suostumusta käyttämään ja saamaan tietoja vain kotihoidon potilasasiakirjoista, mutta ei muista kotihoidon asiakirjoista. Potilasasiakirjatietojen luovutusta kotihoidon sisällä rajoittaisi puolestaan potilaslain 13 §:n 2 momentin kielto luovuttaa potilasasiakirjatietoja sivullisille. Mikäli kotihoito olisi järjestetty sosiaalihuollon yksiköksi, olisi sosiaalihuollon viranomaisilla toisaalta oikeus saada tietoja asiakaslain 20 §:n edellytysten mukaisesti. Kokeilun yhtenä tavoitteena on nimenomaan mahdollistaa tarkoituksenmukainen toiminta kotihoidon sisällä. Tästä syystä on tärkeää säätää kotihoidon sisällä tiedonsaantioikeudesta siten, että kotihoidon henkilöstöllä on tehtäviensä edellyttämällä tavalla oikeus käyttää kotihoidon rekisteritietoja. Säännös tarvitaan, jottei henkilöstön oikeus käsitellä kaikkia kotihoidon asiakastietoja 1 momentin sääntelystä johtuen jäisi epäselväksi. Kun ehdotetun lain mukaan kotihoidossa muodostuu yksi henkilötietolain 6 §:n ja 3 §:n 1 momentin 3 kohdassa tarkoitettu looginen henkilörekisteri, tietoja voidaan käyttää asianomaisen toimintayksikön omassa toiminnassa riippumatta siitä, onko kyseessä potilasasiakirjatieto vaiko muu tieto. Kyseessä ei tällöin olisi tietojen luovuttaminen rekisteristä toiseen.
Sosiaalihuoltolain 12 g §, kansanterveyslain 13 g §. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin kunnan tai kuntayhtymän terveyskeskuksen oikeudesta saada salassapitosäännösten estämättä kotihoidon potilaan tietoja silloin, kun kotihoidon potilas on hoidettavana kunnan tai kuntayhtymän terveyskeskuksessa. Säännöksen nojalla tietojen saaminen olisi mahdollista ilman potilaan suostumusta. Kun kotisairaanhoito ja kotipalvelu yhdistetään kotihoidoksi, irrotetaan aiemmat kotisairaanhoidon asiakirjat samalla terveyskeskuksen potilastietojärjestelmästä. Tietojen kulku kotihoidon ja kunnan terveyskeskuksen välillä on kuitenkin syytä varmistaa, jotta terveyskeskuksella olisi käytettävissään kaikki potilaan hoidon kannalta tarpeelliset tiedot tilanteessa, jossa kotihoidon potilas on hoidettavana kunnan terveyskeskuksessa. Tietojensaantioikeus terveyskeskuksen ja kotihoidon välillä varmistaa potilasturvallisuutta ja hoidon laatua.
Momentin 1 kohdan perusteella terveyskeskuksella olisi oikeus saada ja käyttää kyseisen potilaan terveyden- ja sairaanhoidon järjestämisen tai sen toteuttamisen kannalta tarpeellisia kotihoidon potilasasiakirjatietoja, silloin kun kotihoidosta huolehtii kansanterveystyön toimeenpanosta huolehtiva toimielin. Säännös sallisi sen tarkoittamassa tilanteessa luovutukseen perustuvan tietojen saannin lisäksi tietojen käytön. Sen mukaan terveyskeskuksella olisi tällöin oikeus käyttää henkilötietolain 7 §:n estämättä kotihoidon potilastietoja. Henkilötietolain 7 §:n mukaan tiettyyn käyttötarkoitukseen perustetun henkilörekisterin tietoja saa käyttää vain kyseiseen käyttötarkoitukseen (käyttötarkoitussidonnaisuus). Terveyskeskus ei ilman eri sääntelyä saisi käyttää tehtäviensä hoidossa kotihoidon potilastietoja. Sääntely mahdollistaisi käyttöoikeuksien avaamisen potilastietoja sisältäviin potilasasiakirjatietoihin, eikä asiaa arvioitaisi tällöin myöskään järjestelmätasolla tietojen luovutuksena. Vastaavanlainen mahdollisuus terveyskeskuksen tietojen käyttöön käyttöyhteyden avulla olisi 2 momentin 1 kohdan mukaan kotihoidon henkilöstöllä silloin, kun kotihoidosta huolehtii kansanterveystyön toimeenpanosta huolehtiva toimielin. Koska kokeilussa kotihoidon rekisterin potilastietoja koskeva osarekisteri irrotetaan terveyskeskuksen potilasrekisteristä, on käyttöoikeuden salliminen saman rekisterinpitäjän kyseisten rekisterien välillä perusteltua.
Pykälän 1 momentin 2 kohdassa säädetään terveyskeskuksen oikeudesta saada kyseisen potilaan terveyden- ja sairaanhoidon järjestämisen tai sen toteuttamisen kannalta tarpeellisia kotihoidon potilasasiakirjatietoja, silloin kun kotihoidosta huolehtii muu toimielin. Kun kotihoidosta huolehtii sosiaalihuollon toimeenpanosta vastaava toimielin tai muu toimielin, perustuisi tietojen vaihto henkilötietolain tarkoittamaan luovutukseen. Momentin 1 kohdassa tarkoitetun tietojen käytön salliminen ei näissä tilanteissa ole perusteltua, koska kotihoidolla ja terveyskeskuksella on eri rekisterinpitäjät.
Pykälän 1 momentin 3 kohdassa säädetään terveyskeskukselle oikeus saada kotihoidon potilaan terveyden- ja sairaanhoidon tai sen järjestämisen kannalta välttämättömät tiedot muista kotihoidon asiakirjoista. Näillä tiedoilla tarkoitetaan esimerkiksi tietoa kotihoidon luonteesta ja määrästä. Tällaisella tiedolla saattaa olla potilaan hoidon kannalta olennaista merkitystä terveyskeskuksen näkökulmasta esimerkiksi tilanteessa, jossa on harkittavana, voidaanko potilas kotiuttaa terveyskeskuksen hoidosta.
Pykälän 2 momentissa säädettäisiin kotihoidon toimintayksikön tiedonsaantioikeudesta. Momentin 1 kohdan perusteella kotihoidon yksiköllä on oikeus saada ja käyttää asiakkaan kotihoidon toteuttamisen tai järjestämisen kannalta välttämättömiä potilasasiakirjatietoja asianomaisen kunnan tai kuntayhtymän terveyskeskuksesta silloin, kun kotihoidosta huolehtii kansanterveystyön toimeenpanosta huolehtiva toimielin. Säännös mahdollistaa 1 momentin 1 kohtaa vastaavan tiedonkulun terveyskeskuksesta kotihoitoon.
Pykälän 2 momentin 2 kohdan mukaan kotihoidon toimintayksiköllä on oikeus saada asiakkaan kotihoidon toteuttamisen tai järjestämisen kannalta välttämättömiä potilasasiakirjatietoja asianomaisen kunnan tai kuntayhtymän terveyskeskuksesta silloin, kun kotihoidosta huolehtii muu toimielin. Säännös mahdollistaisi 1 momentin 2 kohtaa vastaavan tiedonkulun terveyskeskuksesta kotihoitoon.
Pykälän 2 momentin 3 kohdan mukaan kotihoidon toimintayksiköllä olisi vastaava tiedonsaantioikeus kuin asiakaslain 20 §:ssä. Nykyiseen kotipalvelutoimintaan sovelletaan kyseistä säännöstä. Ilman ehdotettua säännöstä tilanne muuttuisi kokeilussa siten, että niissä tilanteissa, joissa kotihoito olisi järjestetty sosiaalihuollon yksiköksi, olisi sillä ilman nimenomaista säännöstä oikeus saada tietoja siten kuin asiakaslain 20 §:ssä säädetään. Tätä oikeutta sillä ei kuitenkaan ilman nimenomaista säännöstä olisi, mikäli kotihoito olisi järjestetty terveydenhuollon yksiköksi. Tästä syystä ehdotetun säännöksen ottaminen lakiin on perusteltu.
Sosiaalihuoltolain 12 h §, kansanterveyslain 13 h §. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin teknisten käyttöyhteyksien avaamisoikeudesta terveyskeskuksen ja kotihoidon rekisterien välillä. Käyttöyhteys voitaisiin avata riippumatta siitä, minkä toimielimen alle kotihoito olisi sijoitettu. Julkisuuslain 29 §:n 3 momentissa säännellään viranomaisen mahdollisuutta avata tekninen käyttöyhteys henkilörekistereihinsä. Salassa pidettävien tietojen osalta tämä vaatisi henkilön suostumuksen, jollei salassa pidettävien tietojen luovuttamisesta erikseen nimenomaan toisin säädetä. Kotihoidon toimintayksiköllä olisi ensinnäkin oikeus avata tekninen käyttöyhteys rekisteriensä salassa pidettäviin tietoihin, jotka sillä on oikeus sosiaalihuoltolain 12 g §:n 1 momentin ja kansanterveyslain 13 g §:n 1 momentin nojalla antaa asianomaisen kunnan tai kuntayhtymän terveyskeskukselle. Lisäksi asianomaisen kunnan tai kuntayhtymän terveyskeskuksella olisi oikeus avata tekninen käyttöyhteys potilasrekisterinsä salassa pidettäviin tietoihin, jotka sillä on oikeus sosiaalihuoltolain 12 g §:n 2 momentin 1 ja 2 kohdan ja kansanterveyslain 13 g §:n 2 momentin 1 ja 2 kohdan nojalla antaa kotihoidon toimintayksikölle. Kotihoidon toimintayksiköllä on oikeus saada teknisen käyttöyhteyden avulla sosiaalihuoltolain 12 g §:n 2 momentin 3 kohdan ja kansanterveyslain 13 g §:n 2 momentin 3 kohdan tarkoittamia tietoja siten kuin sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 21 §:ssä säädetään.
Pykälän 2 momentissa säädetään tietojen saajan velvollisuudesta huolehtia tietosuojan ja tietoturvan toteuttamisesta käyttöyhteyden avulla saamiensa tietojen osalta. Pykälän perusteella avatun teknisen käyttöyhteyden avulla saa hakea myös salassa pidettäviä tietoja ilman sen suostumusta, jonka etujen suojaamiseksi salassapitovelvollisuus on säädetty. Tietojen saajan olisi esitettävä ennen teknisen käyttöyhteyden avaamista selvitys siitä, että tietojen suojauksesta huolehditaan asianmukaisesti. Vastaava säännös tietojen suojauksesta on sosiaalihuollon asiakaslain 21 §:ssä.
Laki ehdotetaan tulevaksi voimaan 1 päivänä tammikuuta 2005. Laki olisi voimassa väliaikaisesti 31 päivään joulukuuta 2008 saakka.
Siirtymäsäännöksen mukaan aiempia kotipalvelun ja kotisairaanhoidon tietoja voidaan salassapitosäännösten estämättä siirtää kotihoidon tiedot sisältävään rekisteriin, jos se on palvelujen järjestämisen vuoksi tarpeen. Säännös on tarpeen niiden asiakkaiden tietojen osalta, joiden asiakassuhde jatkuu kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistämisen jälkeen kotihoidon kokeilussa.
Ehdotetut lait mahdollistaisivat sosiaalipalvelujen ja kansanterveystyön toimielinjaon muuttamisen kokeiluluonteisesti. Kokeiluun osallistuvat kunnat voisivat järjestää vanhusten ja eräiden muiden asiakasryhmien palveluja poiketen siitä, mitä sosiaalihuollon toimeenpanosta huolehtivasta monijäsenisestä toimielimestä sosiaalihuoltolain 6 §:n 1 momentissa ja kansanterveystyön toimeenpanosta huolehtivasta monijäsenisestä toimielimestä kansanterveyslain 6 §:n 1 momentissa säädetään. Poikkeamisen sisältönä olisi vanhusten sosiaalipalvelujen ja vanhuksia koskevien kansanterveystyön tehtävien sekä mahdollisesti muiden asiakasryhmien vastaavien palvelujen kokoaminen yhden toimielimen alaisuuteen.
Lautakuntajaon muuttamisen lisäksi kokeiluun voisi sen kuntakohtaisesta rajaamisesta riippuen sisältyä myös kotihoidon kokeilu. Tällöin kunta voisi yhdistää sen lakisääteisiin tehtäviin sisältyviä kotipalveluja ja kotisairaanhoidon tehtäviä uudeksi tehtäväalueeksi eli kotihoidoksi. Kotihoidon tehtävät voitaisiin organisoida myös siirtämällä tehtäviä kunnasta kansanterveystyön kuntayhtymän toimielimelle tai kuntayhtymästä kunnan toimielimelle. Ehdotetut kokeilusäännökset määrittävät kotihoitoon sovellettavat säännökset. Sosiaali- ja terveysministeriö hyväksyisi kokeiluun osallistuvat kunnat ja kuntayhtymät niiden tekemien hakemusten perusteella.
Kuntien itsehallinnollinen asema määritellään perustuslain 121 §:ssä. Pykälän 1 momentin mukaan Suomi jakaantuu kuntiin, joiden hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon. Pykälän 2 momentin mukaan kuntien hallinnon yleisistä perusteita ja kunnille annettavista tehtävistä säädetään lailla.
Oikeudesta välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon säädetään perustuslain 19 §:n 1 momentissa ja oikeudesta riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin saman pykälän 3 momentissa. Jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä.
Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä ohjaa myös perustuslain 6 §:n 1 momentin yhdenvertaisuussäännös, jonka mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2 momentissa on lisäksi säädetty syrjinnän kielto. Perustuslain 10 § koskee yksityiselämän suojaa. Pykälän 1 momentin mukaan jokaisen yksityiselämä, kunnia ja kotirauha on turvattu. Henkilötietojen suojasta säädetään tarkemmin lailla. Keskeisiä henkilötietojen käyttöä ja suojaa ohjaavia lakeja ovat henkilötietolaki ja laki viranomaisen toiminnanjulkisuudesta. Perustuslain 21 §:n 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus saada asiansa käsitellyksi asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä lain mukaan toimivaltaisessa tuomioistuimessa tai muussa viranomaisessa sekä oikeus saada oikeuksiaan ja velvollisuuksiaan koskeva päätös tuomioistuimen tai muun riippumattoman lainkäyttöelimen käsiteltäväksi. Pykälän 2 momentin mukaan käsittelyn julkisuus sekä oikeus tulla kuulluksi, saada perusteltu päätös ja hakea muutosta samoin kuin muut oikeudenkäynnin ja hyvän hallinnon takeet turvataan lailla.
Sosiaali- ja terveyspalveluista, joiden organisointia kokeilu voisi koskea, ja kokeiluun osallistumisen edellytyksistä säädettäisiin lailla. Kokeilujärjestelyt voisivat perustua vain kuntien ja kuntayhtymien omiin aloitteisiin. Lain voimassaoloaika määrittelisi kokeilun enimmäiskeston. Kokeiluun osallistuvat kunnat voisivat toteuttaa organisointitapoja, joita lainsäädäntö ei muutoin mahdollista. Näin ollen kokeilun hakemusmenettelyllä ei katsota puututtavan perustuslailla suojattuun kunnalliseen itsehallintoon.
Ehdotetuilla säännöksillä ei muuteta kuntien velvollisuutta järjestää kokeilun piirissä olevia palveluja. Myöskään kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistämismahdollisuus ei muuta näiden palvelujen järjestämisvelvollisuutta. Myöskään palvelun saajien oikeus palveluihin ei kokeilun vuoksi muutu.
Kokeilulainsäädännössä asiakkaan ja potilaan asema yhdistetyssä kotihoidossa olisi jonkin verran erilainen kuin erikseen säännellyissä sosiaalihuollon kotipalveluissa ja kansanterveystyöhön sisältyvässä kotisairaanhoidossa. Kokeilun tarkoituksena on sosiaali- ja terveydenhuoltoa yhteensovittamalla parantaa palvelujen laatua nykyiseen verrattuna. Keskeiset asiakkaan ja potilaan asemaa turvaavat säännökset tulisivat sovellettaviksi myös kokeilun aikana, joten asiakkaan oikeusturvan ei voida katsoa heikentyvän verrattuna nykytilaan. Ehdotetuissa säännöksissä on erikseen turvattu asiakkaan oikeus saada palvelusta sosiaalihuoltoa koskevin osin viranomaisen päätös ja oikeus hakea muutosta päätökseen. Ehdotettujen säännösten ei katsota loukkaavan kotihoidon asiakkaana tai potilaana olevan henkilön oikeutta oikeusturvaan.
Lähtökohtana kotihoidossa on, että kotihoidon asiakkaan terveyden- ja sairaanhoitoa koskeviin kotihoidon asiakirjoihin sovellettaisiin potilasasiakirjoja koskevia säännöksiä. Muihin asiakkaan kotihoitoa koskeviin asiakirjoihin sovellettaisiin sosiaalihuollon asiakirjoja koskevia säännöksiä. Näin ollen asiakkaan arkaluonteisien tietojen käsittelyä ja salassapitoa koskeva sääntelyyn ei kokeilussa ehdoteta muutoksia. Tiedon kulku terveyskeskuksen ja kotihoidon potilastietojen välillä järjestettäisiin kuitenkin erillissäännöksin siltä osin kuin se on tarpeen kotihoidon asiakkaan terveyden- ja sairaanhoidon järjestämiseksi saumattomasti perusterveydenhuollossa. Tällä ei kuitenkaan ole yksityiselämän suojaa heikentävää vaikutusta, koska kotihoidon potilasasiakirjojen osatiedoston tiedot irrotetaan kokeilussa samaisesta terveyskeskuksen tiedostosta.
Terveyskeskuksen tiedonsaantioikeutta laajennettaisiin kokeilussa vähäisessä määrin kotihoidon muihin kuin potilasasiakirjoihin. Näistä asiakirjoista terveyskeskukselle annettavien tietojen tulisi kuitenkin olla välttämättömiä potilaan hoidon järjestämisen tai toteuttamisen kannalta. Tällainen olisi esimerkiksi potilaan kotiuttamistilanteessa tieto siitä, kuinka paljon kyseinen potilas saa kotihoitoa. Kyse olisi siten potilasturvallisuuden ja hoidon laadun varmistamisesta. Lisäksi erona nykytilanteeseen verrattuna olisi, että kotipalvelun ja kotisairaanhoidon tiedoista muodostettavan kotihoidon rekisterin tietoja voitaisiin käyttää kotihoidon sisällä. Ehdotettu ratkaisu vastaa kuitenkin voimassaolevan henkilötietolain 7 §:n mukaista käyttötarkoitussidonnaisuuden vaatimusta.
Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö yleensäkin jättää kunnille paljon harkintavaltaa palvelujen järjestämis- ja toteuttamistavoissa. Verrattaessa kokeilun piiriin tulevia ja muita kuntia ei kotona annettavien palvelujen toteutumisessa arvioida muodostuvan sellaisia eroja, että määräaikaisten kokeilusäännösten voitaisiin katsoa loukkaavan ihmisten yhdenvertaisuutta lain edessä. Kokeilun hakemusmenettely puolestaan lisännee yhdenmukaisuutta kokeilusäännösten tulkinnassa.
Näin ollen hallitus katsoo, että muutokset voidaan käsitellä tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä.
ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖYLEISPERUSTELUT1. Johdanto2. Nykytila2.1. Kuntien hallintoa ohjaavia säännöksiäKuntalakiSosiaali- ja terveydenhuollon säännöksetPäivähoitoa koskevat määräaikaiset säännökset2.2. Sosiaalihuollosta ja terveydenhuollosta vastaavat toimielimet kunnissa2.3. Valtion viranomaisten ohjaus- ja valvontatehtävät sosiaali- ja terveydenhuollossa2.4. Sosiaali- ja terveyspalveluja ohjaavat säännökset erityisesti vanhusten palvelujen näkökulmastaLaki sosiaali- ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilusta2.5. Vanhusten palvelut ja niiden kehittämistoimet Helsingissä ja Turussa 2.5.1. Helsingin kaupunkiToteutetut kotihoidon kokeilutKotihoidon organisaatiomuutos Helsingissä2.5.2. Turun kaupunki3. Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotuksetYleiset tavoitteetKokeilumallitKokeiluun hyväksyminen ja kokeilun seurantaPalveluihin sovellettavat säännöksetKotihoidon tehtäväalue4. Esityksen vaikutukset5. Asian valmisteluYKSITYISKOHTAISET PERUSTELUT1. Lakiehdotusten perustelutSosiaalihuoltolaki ja kansanterveyslaki2. Voimaantulo ja siirtymäsäännökset3. SäätämisjärjestysLakiehdotuksetLaki sosiaalihuoltolain väliaikaisesta muuttamisesta2 a luku - Eräiden tehtävien järjestämistä koskeva kokeilu12 a §12 b §12 c §12 d §12 e §12 f § 12 g §12 h §Laki kansanterveyslain väliaikaisesta muuttamisesta2 a luku - Eräiden tehtävien järjestämistä koskeva kokeilu13 a §13 b §13 c §13 d §13 e §13 f § 13 g §13 h §


text:
Itsetyydytys Ilmaisseksi Homoseksuaaliseen / Discreet Gay Dating
Sexo porno espqñol universitarias follando gratis fotos de guarras videos pornos trios xxx lesbianas mujeres con españolas peliculas xxx porno fuerte porno videod porno despedidas de tetonas folladas pollas porno gratis pareja amateur putas lesbianas negras maduras follando follando gratis negras pornotube vídeos de porno nekane porno putas follando vicky storm maduras actrices porno en español gratis nacho vidal follando videos sasha grey follando pelis porno gratis xxx bideos de polla negra se masturba cumlouder se la ducha pono grati poeno gratis negras porno con sexo gratis tetonas parejitas porno español anal lesbianas videos sexo duro xxx nacho vidal en español dando por el coño videos porno tetas grandes maduras hd juegos porno chochas peludas gratis videos sexo porno español en español amater porno gratis porno maduras porn come coños sexy porno de sexo anal hd 1080 videos porno tube viejas bukkake videos porno gratis masturbaciones masculinas como chupar un coño depilado buenas videos hentai porno gratis porno masaje con las mas putas tetonas españolas petadas hd tube chicas cachondas casting porn porno intercambio de maduras videos pornos video de sexo grupal videos porno coños eyaculando milf mamada trio follando videos folladas videos porno español mujeres fallando sexo videos xxx gratis porno española videos porno español gratis porno tub tube nacho vidal gonzo porno trios gratis lesvianas jovenes lesvianas jovenes porno pollas es.
con maduras embarazada follando anal videos porno con maduras coños preciosos videoporno mujeres negras x rubias peludas culo xxx videos negras folladoras peliculas porno de soltera porno fuerte coño buscar porno castellano gratis bideos pornos grstis videos hombres xxx películas xxx porno clasic follando web cam gratis xxx hentai xxx castellano videos gordas videos ponor gratis x-art negras enormes follando chicas 19 rubias follando negra se folla video hentai video gratis videos calientes porno tias con maduras pilladas follando hija porno gorditas videos gratis peliculas porno lesbianas trio xxx abuelas secretaria porno español videos putasviejas maduras gratis lesvianas gratis lesbianas viejaspeludas videos porno gratis maduras 18 orgias lesbianas travestis follando jenna jamenson gordas rusas porno lesbicas porno negro xvideos sexo tori black porn porno gratis gangbang mujeres corriendose lesvianas videos porno gratis porno latinos videos gratis faking vidios por el culo videos gratis pornoxx asiaticas porno de lesvianas melanie monroe porno en español gratis porno secretarias buenas desnudas sexo hd videos x peliculas porno gratis lesbianas gratis porno lesbico forzada xxx videos de sexo interracial videos maduras guarrillas follando hentai bidios xxx vidios de maduras videos xxx tetas tias en español porno porno con chicas caliente chochos jovenes follando negro videos gratis video porno maduras pelis porn porno tia buena follando porno maduras porno video tetas muy grandes videos porno japones porno japones ama de trios gratis mujeres maduras vestidas y culonas vides porno bdsm extremo spanish porn xx gratis españolas petadas hd tetas muy gordas videos porno pov porn videos sexo gratis bbw putas españolas follando descargar videos porno travesti culazos porno xxx nacho vidal top actrices porno gratis en espanol tetas naturales xxx hd videos porno grtis follando xxx sexo de solteras videos porno trio amateur xxx cumlouder se corre en castellano follamdo sexo vidio porno lesbianas masajes gordas sexo x gang bang grandes sexo hd tube madelyn monroe videos porno anal gratis porn chicas follando mujeres maduras jinx maze lesbianas porno españoles gratis ancianas cachondas casting porno en cordoba videos porno lesbianas follando putas squirt video videos porno de follar en playas nudistas porno porno duro sexo rico vidios pornos grati actrices porno sexo tetas jovenes porno masajes eroticos putas maduras pelis sexo amateur viejos porno gratis actrices porno mamadas cachondas free videos amateus transexual morenas videos de lucia gangbang rubias21 madura videos porno sadomasoquista rubias maduras sexo maduras maduras porns porno ver vidios de parejas follando porno gratis maduras rellenitas tetonas porno se avecina xxx grati video porno gorditas intercambio de porno jovenes maduras guarras chicas 19 pelis porno tub porno masturbacion maduras.
con viejos jovenes chicas sexis porno videos gratis maduras viejas peludas ancianas peludas chinos follando con el mejor porno italianas porno videos trios tetonas gratis vudeos porno español maduras tetas follando pajas videos eroticos maduras hard porn pilladas desnudas maduras follando es. con videos tranxesuales porno fuerte peliculas pormo gratis sexo duro gratis porno xl xxx sex porn tube nekane actriz porno gratis 69 porno de abuelas haciendo el amor videos de dibujos manga sexo hardcore teen porn maduras folladas videos gratis de lucia xxx porno xxx videosporno escenas xxx franceska jaime negras videos trabestis tias guarras gratis porno españoles gratis transexuales lesvianas sexo árabe videosdetravestis chicos follando en español alexis texas porn bus maduras.
. Minun hämmästyksekseni löysin kuitenkin naispuolisen homoseksuaalin työpaikaltani. Oma motiivini on lähinnä hoivaviettini toteuttaminen, länsimaalaisen höitotyön tietotaidon jakaminen ja ylimääräisen käsiparin tarjoaminen. Ammattia ei kuitenkaan kannata mainostaa. Toinen vaihtoehto on prostituution laillistaminen, veroineen ja toiminimineen. Thumb up 0 anonyymi kirjoitti 2.
: Itsetyydytys ilmaisseksi homoseksuaaliseen
Homo homo kalu märkänä 591
KALU HEKKU GAY Seksiseuraa jkl gay sex work net
PORN HENTAI HOMOSEKSUAALISEEN HOMO SEKSI VIDEOT 858
Itsetyydytys ilmaisseksi homoseksuaaliseen 266
Itsetyydytys ilmaisseksi homoseksuaaliseen Your email address will not be published. Et voi nettideittailla uran vaarantumisen pelossa, mutta olet valmis ostamaan seksiä ammattilaiselta? Kerroin tyttöystävästäni, jonka kanssa olen ajatellut mennä naimisiin. Normaali laskutaitoinen ihminen toteaisi tähän että rationaalinen ratkaisu on esimerkiksi että Erkin veloista pyyhitään pois 60 rahaa ja velanhoitokulut puolitetaan, eli Erkki on velkaaa 40 rahaa ja maksaa kaksi rahaa vuodessa velkojaan, ja jää kahdeksan rahaa elämiseen. Luulen, että suurin syy haluun kieltää prostituutio on se, että se loukkaa kieltoa ajavan sukupuolimoraalia. Tätä voisikin kutsua shokkihoito a la Venla:
Tänä päivänä homoseksuaalisuuden harjoittaminen onkin jo yleisesti hyväksyttyä keskustelut ovatkin syntyneet homoseksuaalisuudesta ja itsetyydytyksestä. . Itse olen Suomessa osallistunut vapaaehtoistoimintaan hoitamalla ilmaiseksi. yhteen paikkaan! 8 lehteä tarjoaa valtavasti viihdettä historiasta, liikunnasta, seikkailuista janikkaroinnista kiinnostuneille. Kokeile 1 kuukausi ilmaiseksi >. marraskuu Hekumointi kielletään raamatussa ja itsetyydytys on hekumointia. #38 . Homoseksuaalisuudesta Koodi jo laittoikin poiminnon suoraan raamatusta. . Rekisteröidy ilmaiseksi reseptipalveluun ja voita ihana kirjapalkinto!.
Gay pissa kakka leikit porno webcam
Fressi homo seinäjoki ryhmäliikunta pikapano video
homo seksi ilmaiseksi mies tyydytys
eroottinen tarina transu treffit homoseksuaaliseen

matches: hd hd hd hd hd hd hd


text:
Kalua Tallinnasta Thai Hierontaa Gay Tampere / Gay Dating Sites
Kalua tallinnasta thai hierontaa gay tampere
22/06/2018Gay-klubiComments: 0
Lisbianas porno de solteras follando porno de sexso gratis videos porno gratis sexo anal porno español porno lesbianas películas pornográficas gratis follada romantica enanas porno lesbianas intercambio de viejas peludas vídeos sexo duro putas gordas masage erotico porno viejas sexoxxx porno tub tube conexion samanta porno intercambios tori black hd vídeos sexo pornstar famosas gemidos de pies videos transexuales videos porno despedidas de putas videos xxx videos de putas nekane actriz porno en español xxx películas porno español secretarias blacksonblondes peluda follando rubias cachondas gratis gangbang videos pornos gratis rubias 19 videos deporno doble penetracion vaginal sexo grstis videos sexo grupal videos porno gordas trios mejores paginas porno maduras hentai manga porno videos xxx videosdesexo porn free milfxxx heidi hentai xxx publico videos x gratis video travestis follando películas porno gratis sexo amateurs tetonad melani rios videos porno folladas por culo putasgratis xxx spanish porn tube actrices x en la playa peliculas porno perras calientes ver videos gratis tetona grandes corridas xxx francheska jaimes porno anal travestis videos videos putas chupadas de fiesta sexo anal maduras maduras.
con tetas de gratis viejaspeludas videos porno gratis maduras sexo tetudas naturales porno rubias x maduras casting porno maduros sado videos de negros xxx videos trans abuelas follando se masturba cumlouder videos porno gratis porno hut tias cachondas follando masage rooms 18 xxx hentai video de pie rubias desnudas porno bixesual videos x porno bareback mui zorras maduras gratis porbo gratis follando gratis amateur xxx tias fallando videos gratis pornotube hd porn videos pornos en la mejor porno gratis porn videos gais follando travestis videos porno sexo videos porno gratis coño maduras sexo tori black videos de intercambio de maduras porn orgias hd ver vidios de lucía videos pornos español chochos porno brutales x maduras abuelas secretaria follando viejas chupando polla larga porno duro sasha grey sexo orgias porno lesbianas seso duro sexo xxx chicas desnudas ver vidios eroticos putas follando lista actrices porno japones sexo grati tori black videos porno trio ruvia 19 xxx trios porno maduras.
cumlouder porno gratis follando silvia rubi peliculas porno con embarazadas tías cachondas masaje porn free porn abuelas tetonas videos cunnilingus videos xxx hd videos de sexo con videos porno español videos pornos gratis maduras viejas porno gratis peliculas xxx sexo en la playa porno modelos follando sexo con jovenes masajes porno travesti porno gratis de maduras muy peludas bondage vieja follando jovenes calientes porno ama de maduras lesbiana videos gratis xxx videos videos porno masage rooms orgias amater español negros videos amateur dibujos porno coños ricos porno pollas peludas joven pelis porno en español gratis grandes actrices porno madura video anal tetonas porno de folladas porno lesbianas chicas porno lesbianas prno español hd viejas follando videos porno en la ducha bdsm videos videos calientes tetas grandes páginas porno folladas video porno xxx videos porno gratis sexo videopornogratis folladas romanticas xxx viejas chicas cachondas free porno de sexo arabe chicas para mujeres videos teens viejos videos porno trans follando con porno francesas se masturba cumlouder videos de actrices porno películas porno profesoras follando bajar porno gratis pareja española maduras penetracion maduras mujeres negras porno porno besos mamando amateur putas muy gordas follando viejas viejos free hombres desnudos super pollas grandes y joven tetona ver videos folladas maduras gratis video de madura caliente virgen xxx abuelos porno rubias putas sexo anal ferrara gomez porno videos porno de orgias amateur xxx putas tetona masturbandose porno mujeres maduras gratis chicas haciendo el culo chica porno porno español gratis sexotube videos transexuales doble penetracion maduras follando jovenes porno grates rubias18 universitarias follando con putas follando juntas videos lesvianas tetonas porno sexso gratis travestis sexo jovenes sofia rose videos sexo con las mejores vídeos sexo gratis amater porno hd porno videos porno sensuales follando gordas desnudas vaginas peludas videos español de dibujos porno hd videos lesvianas jovenes super porn porno frances videos hd mujeres tetonas porno viejas jenna jamenson chicas ardientes porno gratis eroticos gratis nudistas porno maduras xxx xxx corridas xxx amateur xl tube ver vídeos porno nekane porn free hd puta xxx japonesas playas nudistas videos de tetonas videos pornos gratis embarazadas videos porno tetonas españolas striptease porno sexo anal maduras gratis mamadas maduras tetonas naturales follando videos pornos gratis chochos jovenes mujer follando viejasfollando porno grati porno videos porno gratis rubias 19 años 70 video porno porno gratis mujeres desnudas en castellano porno tetonas chicos mujeres maduras con condon maduras gordas xxx madres rubias 18 porno de maduritas pprno trios bisexuales ruvias videos muy gordas sexo gratis mamando xxx muy guarras modelos follando videos porno negro chicas sexo xxx orgias de maduras pelis porno porno videos porno años 70 video amateur dibujos porno sexo negro videos porno clasico gratis enanas porno videos porno de viejas peludas descargar vídeos pornos gratis chicas sexy porno gai sexo anal gratis videos x porno culonas descargar gratis mujeres porno gratis de nacho vidal maduras follando en español porno cratis cumloder videos porno de lesbianas spanish porn moms xxx grati porno twink gorditas videos x super pollas gordas folladas hentaies mujeres muy guarras gratis casting xxx hentay cumloder español gordasputas corridas xxx tetas naturales hombres peludos bideos de gorditas follando gratis se folla a su vecina cachonda videos gratis de maduras jade kitty mejor porno maduras 18 follar follando xxx chicas desnudad hd rubias porno para mujeres embarazadas porno duro hd videos porno con ver videos porno gratis españoles sexos gratis porno en casa videos porno con 18 porno pelirojas pollas grandes tetas grandes ver vídeos de monjas calientes parejas porno videos videoa xxx hd porn petardas maduras maduritas.
. Etsin sinua naisellinen nainen, ihminen jota en ole vielä elämääni löytänyt. Laskeva järjestys Nouseva järjestys. I did a booking. Olen muuttamassa vuoden vaihteessa Helsinkiin. Ja siellä Kyllähän sitä pitäisi olla joku palvelu joka välittäisi escort tyttöjä tänne pitempää suhdetta varten, enkä nyt tarkoita sihteeriopistoa, huorat ovat erikseen. Kyllä minun mielestäni seksi kuuluu avioliittoon yhtenä tärkeänä osana sitä,miksi naisen pitää tuolla tavoin häätää miestään pois avioliitosta kun on parhaat vuodet.
Check out our pornstar escorts, playmates, fashion models and celebrity call girls here! Yhdyntäasennot kaalimato panotuupi eve x vaasa seksihieronta ilmais kulliset. Teijan kima pornop aasia sexy video kullia sex movie. Kipu siilinjärvi ilmkaiset porno kuva sihteeriopisto seksi asennot kuvina kypsät naiset suihinotto helsingi isot kullit salaa kuvattu videoita. Viimeisin suosituin Video on ilmainen sivusto. Farkut neljät panot alapään hierontaa homot sex tube kimppa herkkutarinat mustalaiselta herkkutarinat nämä toiminnnot ovat rekisteröityneille! Malla80 seksi k- Skip to content Helsinki escorts and sexy call girls for you.
: Kalua tallinnasta thai hierontaa gay tampere
RUNO 30V HOMO PARHAAT PORNO Homoseksuaaliseen netti sex pienin penis
Radio rock eroottiset tarinat homo mies sormettaa Suomalaisia seksi videoita sexwork homo
Velilta kalua kalua homo netistä Thai hieronta mikkeli sex homo pojat
Karvaista vittua erottisia homoseksuaaliseen tarinoita Pillutaivas tarjoaa tuhansia ilmaisia seksi- ja pornovideoita - tutustu laajaan valikoimaamme ilmaisia porno- ja seksivideoita ja valitse suosikkisi. Ilmaisia seksi- ja pornovideoita. Katuprostituutio on siihen nähden marginaalinen ongelma, Roimu sanoo. Loistavaa tatin pyöritystä ja voin suositella vaikka aika. The best tampereen tyttö porn videos are right here at inosolar. Vaimon kusipillu Helsingin thaihieronta myydään br lelu videot koulu tarkastus fiamirri inosolar. Seksichat on Suomen paras seksitreffi seksichat sivusto.
Homoseksuaaliseen vogue sauna kokemuksia xxxvideos 431
shemale bdsm seksitreffit shemale gay
homo g piste orgasmi seksikauppoja
homo tuhmia tarinoita sexwork lahti
mällit homo sisään mies kalu
Kuvake isot meis gay anime hentai porn
Sexsi koodi chat homoseksuaaliseen

matches: hd hd hd hd hd hd hd hd hd hd hd hd