Geriatrisen potilaan palveluketju - Vaasan Keskussairaala
© Vaasan sairaanhoitopiiri 2013. Päivitetty 5/2016.
Matti Paloneva, koti- ja laitoshoidon tulosaluejohtaja, Vaasan kaupunki
Aktivoida ja mahdollistaa ikääntyneen omien voimavarojen käyttöönottoa.
Parantaa ikääntyneen potilaan hoidon kokonaissuunnittelua ja koordinointia.
Taata laadukas hoito ja kuntoutus sekä hoitoon pääsy iästä ja asuinpaikasta riippumatta potilaan yksilölliseen tarpeeseen perustuen
Taata turvallinen ja oikea-aikainen kotiutus sekä jatkohoito.
Lisätä potilaan ja hänen lähipiirinsä osallisuutta hoidon suunnitteluun ja toteutukseen.
Mahdollistaa väestön toimintakykyisenä ikääntyminen minimoiden komplikaatioita, kuntoutumista ja kotiutusta hidastavia tekijöitä.
Vahvistaa ja kehittää gerontologista ja geriatrista osaamista ja yhdenmukaistaa moniammatillista hoitoa.
Prosessit ja organisaationäkökulma
Edistää rajapintakäytänteiden sujuvuutta, tiedonkulkua ja palvelujärjestelmän toimivuutta.
Varmistaa hoidon oikea porrastus (pyöröovi syndrooman esto)
Yhdenmukaistaa hoidon perusteita.
Varmistaa laadukas, vaikuttava ja turvallinen hoito, kun palveluketjut perustuvat parhaaseen saatavilla olevaan tietoon ja paikallisiin olosuhteisiin.
Optimoi julkisen ja yksityisen sekä kolmannen sektorin resurssien käyttöä.
Lisää kustannustehokkuutta vähentämällä laitoshoidon tarvetta, toimintojen päällekkäisyyttä ja yhteen sovittamalla palveluprosesseja.
Ikääntynyt ihminen, jolla on todettu toimintakyvyn vaje ja terveydentilan lasku johtuen ikääntymisestä, vammasta tai sairaudesta.
Päivystyksenä: äkillinen toimintakyvyn lasku tai terveysongelma.
Kiireellinen selvittely: ikääntymisestä ja sairauksista johtuva toimintakyvyn heikkeneminen ja yleistilan lasku.
Ei-kiireellinen: somaattinen, psykiatrinen tai kognitiivinen konsultaatio.
Erityispiirteenä otetaan huomioon ikääntynyt, jolla on todettu kognition vaje. Muistihäiriön diagnostiikka ja hoito voi olla kunta-, yhteistoiminta-aluekohtainen hoitoketju joko kiireellisenä tai yleensä konsultaationa.
Rajaus: Psykososiaaliset tekijät ja turvattomuus jätetään tässä käsittelemättä, koska ne tulisi ratkaista vanhussosiaalityön ja kolmannen sektorin tukitoimin.
Sosiaali- ja perusterveydenhuollossa tehtävät perusselvitykset
Yleistilan aleneminen joko äkillisesti tai vähitellen.
Ohje perusselvitykseen kotihoidossa ja hoitoyksiköissä
Seurantalomake (lähetetään potilaan mukana)
Kotihoidon tarkistuslista siirrettäessä sairaalaan
Huom. TeleCare-yksiköillä oma ohjeistus.
Konsultaatiossa toteutetaan sairaus- ja oireyhtymäkohtaista Käypä hoito-suosituksia
Ennen lähettämistä mieti:
miksi lähetät,
mikä on muuttunut,
tarvitseeko/hyötyykö iäkäs potilas todella lähettämisestä,
auttaisiko puhelinkonsultaatio?
Lähete- tai työdiagnoosi sekä kiireellisyysluokka
Selvä kysymyksenasettelu
Henkilö- ja osoitetiedot sekä yhteyshenkilön nimi ja puhelinnumero(omainen, vastuutyöntekijä, edunvalvoja),
Asuminen ja sosiaalinen tuki: normaali asunto/tuettu asuminen, itsenäinen/tukipalveluiden varassa esim. kotipalvelu, kotisairaanhoito,
Kommunikointi (muistitoiminnon heikkous tai vaikeusaste, puhe, kuulo, näkökyky),
Olennaiset elämänkaaritiedot ja elämänlaatu,
Riskitiedot, ts. lääkeyliherkkyys, allergiat, eristystarve esim. bakteerikantajuus MRSA, ESBL,
Aikaisempi ja nykyinen toimintakyky (esim. verrattuna 3 kuukautta edeltävästi) sekä liikkumisapuvälineet,
Perussairaudet ja niiden hoitotaso/sairaalahoitojaksot erityisesti ajankohtaiseen kysymyksenasetteluun liittyen,
Oirekuvaus , ns. johto-oire ja sitä kuvaavat tiedot,
Status: tutkimuslöydökset, poikkeava ravitsemustila, kognitiivinen arviointi,
Käypä hoito/ hoitoketjujenmukaiset sairauskohtaiset esitutkimukset tai tutkimustulokset (laboratoriotulokset, radiologiset lausunnot, testit esim. MMSE/CERAD),
Ajankohtainen lääkitys ja lääkitysvaste, huomioi lääkehoidon toteutuminen,
Alkoholinkäyttö ja tupakointi,
Lääketieteellinen hoitolinjaus tai tehty -rajaus, potilaan halukkuus hoitoihin, esim. leikkaustoimenpide,
Jatkohoidon onnistuminen avohoidossa (hoidon seuranta, kuntouttava hoito).
Somatiikka (fyysiset sairaudet):
sairauskohtaiset palveluketjut,
Käypä hoito-ohjeitten mukaisesti,
muistihäiriöisen potilaan palveluketjun ohjeistus (kunta- ja yhteistoiminta-aluekohtaisesti).
Psykogeriatria (vanhuspsykiatria):
psykiatristen sairauksien akuuttivaiheet,
vaikeat käytösoireet, jotka tulkitaan psykoottisiksi.
Perusterveydenhuollon yhteispäivystykseen Vaasassa potilaat saapuvat joko ilman lähetettä tai lähetteellä.
Erikoissairaanhoidon päivystykseen potilaat saapuvat lähetteellä. Ilman lähetettä hoidetaan vaikeat, terveyttä ja henkeä uhkaavat tapaturmat ja sairaudet.
Iäkkäät ihmiset, jotka tulevat ilman lähetettä:
Esihoito pyrkii siitä, että ajantasainen lääkelista tai vähintään reseptit tulevat mukaan päivystykseen.
Lisäksi on huomioitava ja tarvittaessa otettava mukaan kotona käytössä olevat apuvälineet, kuten kuulokoje, silmälasit ja liikkumisapuvälineet sekä pyrittävä välittämään päivystykseen tieto muista palveluista (kotipalvelu, omaishoito, kotisairaanhoito ym.).
Hoidon periaatteet kaikilla hoitotasoilla
Iäkkään henkilön diagnostiset tutkimukset ja hoidot noudattavat työikäisten perusperi-aatteita, kun kyseessä on perusterve ja toimintakyvyltään normaali vanhus. Noudatetaan vanhustyön eettisiä ohjeita
Kuntoutus on aloitettava välittömästi.
Kuntouttava, ts. toimintakykyä ylläpitävä ja lisäävä työote on huomioitava kaikessa hoitotyössä. Näin vähennetään passivoitumista ja laitostumisen riskiä.
Potilaan omat tavoitteet ja voimavarat on huomioitava sekä omaisten rooli ja osallistuminen.
Sairauskohtainen kuntoutus tapahtuu fysio- ja toimintaterapeutin ohjauksessa (mittaukset, arviointi-ohjeet, jatkokuntoutus ja seuranta).
Kuntoutuksessa korostuu moniammattillisuus. Eri ammattiryhmien tekemät ohjeistukset ja selvitykset on integroitava käytäntöön.
Ikääntyneen potilaan erityispiirteiden huomioonottaminen
Ikääntynyt, jolla on todettu kognition vaje:
Etenevän muistihäiriöpotilaan palveluketju (Vshp, 2013) .
Hauraus-raihnaus-oireyhtymä (HRO, engl. frailty) on tärkeä tunnistaa. Tämän oireyhtymän selvittelyyn voidaan käyttää mm. ISAR-testiä
Delirium(sekavuustila) on hyvin yleinen akuuttien sairaustapausten yhteydessä (30 %).
Deliriumin tunnistaminen on haastavaa: oireet ovat mm. uni-valvetilan, ajattelun ja muistin häiriö, puheen, havainnoinnin, motoriikan sekä tunne-elämän häiriö.
Delirium todetaan CAM -testillä (Confusion Assessment Method).
Vastaanottaminen, mieti ja toteuta vastaanottotilanteessa
Auta potilasta pysymään aikaan ja paikkaan orientuneena! Kerro, mitä hänelle tapahtuu! Sanaton viestintä on usein tärkeämpää kuin se mitä sanot.
Vältä turhaa makuuttamista! Sairauden salliessa mobilisoidaan mahdollisimman nopeasti jo päivystyksessä. Identifioi ikääntyneen oma kuntoutuspotentiaali!
Huolehdi riittävästä ravitsemuksesta ja nesteytyksestä!
Huomioi myös mahdollisuus WC-käynteihin!
Ylläpidä kotilääkitys ja oikea vuorokausirytmi!
Selvitä kenen vastuulla ja silmälläpidon alaisena ikääntynyt on, jos päivystyksessä oloaika pitkittyy!
Ota yhteys potilaan omaisiin ja/tai hoitopaikkaan, niin he voivat olla mukana arvioinnissa ja tarvittaessa hoidon suunnittelussa! Päivystyksessä: älä päästä saattajaa pois ennen kuin taustatiedot on selvitetty!
Rauhallinen vastaanottotila:
luodaan mahdollisimman esteetön ja turvallinen ympäristö,
stressi, kovat ja äkilliset äänet, kirkkaat valot, ahdistus ja unettomuus lisäävät riskiä sekavuuteen.
Ikääntynyt on hoidettava aina viivyttelemättä. Varhainen ja riittävän nopea taudinmääritys ja hoidon aloitus on tärkeää, koska ikääntyneellä on usein monta sairautta ja toimintakyky usein heikentyy nopeasti. Akuutissa vaiheessa selvitetään välttämättömät osa-alueet kuten potilaan yleistila ja toimintakyky. Lääkehoidon ja liikkumisen apuvälinetarpeen selvittäminen on tärkeää. Kuntoutus on aloitettava heti.
Ikääntyneen tutkimisen voi tiivistää seuraavasti:
Näistä alueista muodostetaan kuva riippumatta palvelurakenteen tasosta, ts. erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, vanhustenhuolto tai käynnin laadusta, ts. ajanvaraus- tai päivystyskäynti:
käyntiin johtaneen syyn selvittely,
toimintakyvyn selvittäminen (mittarit),
kognitiivisen tilan selvittäminen.
Geriatrinen/ ikääntyneen kokonaisvaltainen arviointi
Päivystyksessä pyritään saamaan alustava kokonaiskuva potilaan vointiin ja toimintakykyyn vaikuttavista aiemmista sairauksista sekä akuuteista vaivoista.
Osasto-olosuhteissa moniammatillinen tiimi tarkentaa kuvan ja tekee toimintaa ohjaavan hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelman. Selvitykseen osallistuvat potilas, omainen tai muu läheinen, lääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä tilanteen mukaan.
Jos kotiutus tapahtuu suoraan päivystyksestä, tulee alkuselvityksen yleensä olla kattavampi, jotta voidaan varmistaa jatkohoito ja -seuranta.
Ikääntyneen kokonaistilanteen moniammatillinen tutkiminen edistää hoito- ja palvelusuunnitelman johdonmukaisuutta ja tavoitteellisuutta karsien päällekkäisyyksiä.Ikääntyneen kokonaistilanteen moniammatillinen kartoitus jakaantuu:
Taulukko 2: Ikääntyneen päivystyspotilaan arviointi
Taulukko 3: Ikääntyneen kokonaisvaltainen arviointi moniammatillisessa työryhmässä
Terveys-, hoito-, ja palvelusuunnitelma
Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan potilaskeskeisesti hoidon suunnittelun ja koordinoinnin tueksi, sen ylläpitävät kaikki potilaan hoitoon osallistuvat tahot.
Terveys- ja hoitosuunnitelmaan on kirjattava hoidon koordinoinnista vastuussa oleva taho ja kirjataan potilaan kanssa yhdessä tunnistetut hoidon tarpeet ja hoidolle asetetut tavoitteet.
Yhteisillä tavoitteilla pyritään voimaannuttamaan potilasta ja hänen läheisiään, jotta he osallistuisivat hoidon toteuttamiseen
Lait ja asetukset jotka edellyttävät hoito- ja palvelusuunnitelman tekemistä
Vanhuspalvelulain (980/2012, 16 §)
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009 § 7)
Sosiaalihuoltolaki (1301/ 2014, § 39)
Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (2000/ 812, § 7)
Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista (1987/ 380, § 3)
Laki omaishoidon tuesta (2005/937, § 7)
Palvelusuunnitelma (THL, 2015)
Vanhuspalvelulain mukaan kunta vastaa siitä, että iäkkäälle henkilölle laaditaan sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain tarkoitettu suunnitelma (palvelusuunnitelma). Suunnitelma on laadittava ilman aiheetonta viivytystä sen jälkeen, kun iäkkään henkilön palveluntarve on selvitetty
Potilas saa oman kopionsa suunnitelmaa tai tulosteena tai voi tarkastella suunnitelmaa Omakannassa tai alueellisessa sähköisessä palvelussa. Terveydenhuollon ammattihenkilö on aina vastuussa terveys- ja hoitosuunnitelman ylläpidosta.
THL on laatinut rakenteisen terveys- ja hoitosuunnitelman (2011) lomakkeen ja antanut ohjeet sen käytölle yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa tukemaan potilaan kokonaisvaltaista hoitoa (Komulainen et al., 2011).
Kirjaaminen:
Moniammatillisen arvioinnin, hoidon suunnittelun ja toteutuman kirjaaminen varmistavat hoidon jatkuvuuden ja potilasturvallisuuden.
Mikäli geriatrinen potilas tulee päivystykseen ilman varsinaista lähetettä tai seurantalomaketta, käytetään päivystyksessä seuraavaa tarkistuslistaa.
Hoitoprosessit Vks (Geriatrisen potilaan hoitoprosessit on kuvattu Vaasan keskussairaalan intranet portaalissa):
Geriatrinen päivystyspotilas
Geriatrinen osastopotilas
Geriatrinen poliklinikkapotilas
Geriatrinen leikkauspotilas
Psykogeriatrinen potilas
Psykogeriatrian konsultaatio
Palaute-epikriisi lähetetään lähettävälle lääkärille tai vastuulääkärille. Myös poliklinikkakäynnistä tulisi saada palaute, vaikka hoito olisi vielä kesken.
Huom. Kunta-Eskossa on nähtävissä ajankohtainen tieto potilaan hoidosta.
Lähtökohtana on se, että tutkimusten ja seurantakäyntien toteutumisesta on vastuu potilaalla. Jatkohoidossa on kuitenkin huomioitava potilaan alentunut kognitio ja toimintakyky.
Alla olevien palaute-epikriisitietojen lisäksi voidaan seurata erikoisaloittain sovittua käytäntöä.
Epikriisissä tulee olla selkeä kannanotto lähetteen kysymykseen:
mitä tutkimuksia on tehty, keskeiset löydökset,
miten on hoidettu ja lääkitty sekä lääkevasteet,
kannanotto jatkohoitoon kyseisen ongelman osalta (ja missä tapauksessa konsultoidaan ja ketä erikoissairaanhoidossa),
ajankohtainen toimintakyky, kuntoutuspotentiaali, omaisten osallisuus,
prognoosiin vaikuttavat ongelmat, kuten esim. pelko,
kotilääkitys, lääkemuutokset, erityiskorvattavat lääkkeet (tarv. todistukset),
kirjoitetut lääkärintodistukset ja jatkohoitolähetteet,
mahdolliset hoitolinjauspäätökset, ovatko potilas ja omaiset tietoisia.
On muistettava, että asumispalvelu- ja laitoshoitopaikat päätetään itsenäisesti kunnan omissa työryhmissä, ei erikoissairaanhoidossa.
Jos erikoissairaanhoidosta tehdään lähete jatkohoitoon, on siinä oltava tarkempia tietoja potilaan tilasta, jotta potilas voidaan sijoittaa oikeaan jatkohoitopaikkaan.
Hyvä kotiutus ja potilassiirto käytännössä
Jos toimintakyky ei ole olennaisesti muuttunut aikaisempaan verrattuna, kotiutetaan potilas suoraan kotiin.
Kotiuttamisesta on sovittava hyvissä ajoin sekä potilaan että omaisen kanssa.
Kotiuttamisesta on Vanhuspalvelulain (980/2012), 25 §:n ilmoitettava hyvissä ajoin kunnan sosiaalihuollon ammattihenkilölle.
Suullinen informaatio on riittämätön – varmistettava ikääntyneen ymmärtäneen sairaalassa olon syy, uudet diagnoosit ja potilashoito-ohjeet (VKS:n sisäiseen käyttöön).
Käytetään ISBAR menetelmää, joka takaa turvallisen tiedonkulun potilaasta vastaanottavalle taholle sekä raportoitaessa että konsultoitaessa.
Hoitotyön loppuarviointi joka viedään Kanta arkistoon, tehdään kaikille potilaille joiden palvelutapahtuma loppuu organisaatiossa tai siirretään toiseen organisaatioon.
Elektroninen siirtymäepikriisi haetaan Kunta-Eskosta tai Kanta arkistosta. Sieltä saadaan potilaan ajan tasalla oleva lääkelista ja mahd. laboratorio- tai röntgeninvastauksia.
Kotiuttamisvalmiina olevan potilaan kuljetusta järjestetään yleensä erikoissairaanhoidosta, mikäli muuta ei ole erikseen sovittu.
Huom, ikääntynyttä potilasta ei kotiuteta yöllä.
Potilaiden kotiuttaminen ja siirtäminen eri palvelutahojen välillä
Sairaalaan saapumisen yhteydessä potilaan taustatiedot dokumentoidaan elektroniseen taustatietolomakkeeseen.
Vastaanottavat yksiköt seuraavat yksikkökohtaisia käytäntöjä potilaan vastaanottamisessa varten, potilaan taustatietoja elektronisessa hoitotietojärjestelmässä seurataan ja tarv. niihin tehdään täydennyksiä.
Lomake täytetään kumulatiivisesti riippuen siitä missä yksikössä potilas hoidetaan.
Välttäkää että potilaat/ omaiset joutuvat toistamaan jo annettuja taustatietoja.
Sosiaali- ja perusterveydenhuollon kotihoito-/ hoitokontaktille ilmoitetaan jos potilas on siirretty toiseen yksikköön.
VKS: n Intranet sivuilta löydetään tarkistuslistat sairaalasta kotiuttamista varten, tarkistuslistat ovat tarkoitettu sekä lääkärille että hoitajille. VKS: n yksiköillä on myös omia yksikkö-/ diagnoosikohtaisia ohjeita.
Kotiutuksen tarkistuslista (VKS:n sisäiseen käyttöön)
Tarkistuslista palliatiivisessa hoidossa olevien potilaiden kotiuttamiseen
Varmistaa että potilaalle joka kotiutetaan suoraan kotiin lähetetään mukaan lääkereseptit, uusi lääkelista, tarvittaessa Marevanin seurantakortti, tarvittavat todistukset, apuvälineet, hoito ohjeet ja jatkohoito-ohjeet, kontrollikäyntiä varten varattu aika ym.
2-3 päivän lääkkeet lähetetään mukaan asiakkaille.
Kotihoitoon ilmoitetaan kotiuttamispäivä ja potilaan tarve kotihoidon- tai muihin palveluihin. ISBAR menetelmää käytetään tukena turvalliseen raportointiin.
Kotihoidon tarkistuslista kotiuttamisen jälkeen
Erikoissairaanhoidossa tunnistetaan potilaan tuki- ja palvelutarpeet hoitojatkuvuuden vuoksi, mutta palvelujen suunnittelu, myöntäminen ja järjestäminen kuuluvat sosiaali- ja perusterveydenhuollon vastuulle. Sosiaalihuollon tukipalveluihin kuuluvat mm. ruoka-, turvarakenne-, kylpy-, ANJA- palvelut (annosjakelupalvelu apteekeista Vaasassa)
Yhteystiedot Vaasan sairaanhoitopiirin alueella
Sosiaali- ja perusterveydenhuolto Vaasan sairaanhoitopiirin alueella:
Tietoa kuntien sosiaali- ja perusterveydenhuollosta kuntien nettisivuilta
Palliatiivisen hoidon/ syöpäsairauksien yhteyshenkilöt
Muut yhteystiedot Vaasan sairaanhoitopiirin sosiaali- ja perusterveydenhuoltoon (mm. kotihoito, laitos- ja palveluasuminen)
Jatkohoito sosiaali- ja perusterveydenhuollossa
Palvelut jaetaan avo- ja laitospalveluihin (vuodeosastohoitoon). Jatkohoito voi olla myös suoraan asumisyksikössä: palvelutalossa tai vanhainkodissa.
Vanhuspalvelulain (980/2012, § 17 mukaan viimeistään 1.1.2015 lähtien on kunnan nimettävä iäkkäälle henkilölle vastuutyöntekijä, jos iäkäs henkilö tarvitsee paljon apua palvelujen toteuttamiseen ja yhteensovittamiseen liittyvissä asioissa.
Toimenpiteet, joihin ryhdytään riippuen sairaudesta tai toimintakykyvajeesta:
terapiat, kuten fysio-, toiminta- tai puheterapia,
ensitieto- ja sopeutumisvalmennus riippuen sairaudesta,
kuntoutusjaksojen suunnittelu avo- tai laitoskuntoutuksena,
apuvälineiden hankinta ja asunnon muutostyöt on tehtävä riittävän varhain,
muiden palveluiden tarve esimerkiksi psykologi, mielenterveystoimisto,
ikääntyneen potilaan ja omaisten ohjaus ja neuvonta,
tulevaisuuden toiveet hoidon suhteen,
kannanotto ajolupaan,
tukiverkoston järjestäminen.
Tarvittavan saattohoidon järjestelyt:
Saattohoito-ohjeistus ja suosituksia elämän loppuvaiheen hoidosta (Vaasan sairaanhoitopiiri, 2012)
Palliatiivisen hoidon toimintamalli Vaasan sairaanhoitopiirin alueella (2015)
Sosiaaliturva ja -palvelut sekä muut lähipalvelut
Potilaan sosiaaliturvaan ja mahdollisesti tarvittaviin sosiaalipalveluihin sekä vapaaehtoistoimintaan otetaan kantaa.
Päivätoiminta, lyhytaikaishoito
Kotisairaala Vaasassa
Laajennettu kotisairaanhoito Mustasaaressa
Kotiin saatavaa kunnallista apua kutsutaan vakiintuneesti nimellä kotihoito ja tarkoittaa hoitoa ja arkielämän toimintojen avustamista sekä terveyden- tai sairaanhoitoa kotona.
Kotipalvelut – apua arkiaskareissa ja henkilökohtaisissa toiminnoissa.
Kotisairaanhoito – kotona tapahtuva sairaanhoito ja kuntoutus
Kunnan tukipalvelut ovat esimerkiksi ateria-, kauppa-, turvapuhelin ja kuljetuspalvelu
Sairaanhoitokulut (esim. lääkkeet, matkat ja erityiskorvattavatlääkkeet), hoitotuki, kuntoutus- ja sopeutumiskurssit
Tarvitaan lääkärin B- ja/tai C-todistus
Ajolupa – ajokykyarvio
Edunvalvojan tarve – oikeustoimikelpoisuus
Kolmas sektori. Sosiaali- ja terveysalan yhdistyksillä on vuodesta 2009 yhteinen yhdistys (Vaasan Seudun Yhdistykset ry). Eri kuntien alueella toimivat yhdistykset saattavat löytyä myös kyseessä olevan kunnan kotisivuilta.
Tutustu myös Soste, Suomen sosiaali ja terveys ry:n toimintaan
Arviointikriteerinä voidaan käyttää HaipRo-raportteja (vaaratapahtumien ja läheltäpiti-tilanteiden raportointityökalu).
Mosaic-hanke 1.1.2014–31.1.2016: Tekes innovaatiot sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä: Geriatrisen päivystyspotilaan palvelukokonaisuus.
Päivityksestä vastaavat perusterveydenhuollon yksikkö ja palveluketjutyöryhmän puheenjohtaja.
Kirjallisuutta ja muut lähteet
Liite 1. Geriatrisen potilaan palveluketjun suunnittelu- ja päivityskokoukset
Liite 2. Asiakasosallisuus on toteutettu senioridynamona syksyllä 2013. Senioridynamon lausunto


text:
Anaali Homo Seksiä Panokoulu / Casual Homoseksuaali Dating
Lesbianas videos porno abuelas videos porno putas follando a hombres desnudos videos porno x videos de folladas videos de folladas videos porno de porno grati tori black videos de parejas porno español gratis porbo español de sexo massage porn xvideos porno tube hombres xxmaduras super xxx porno latina follando videos porno masage peliculas porno xx porno france porno hd porno hentai porno gratis polla gordas gratis sexo mujeres cachondas videos tetas grandes videos pirnos porno chicas amateur porn amateur xvideos sexo maduro lamiendo coños peludos pelis porn tetas muy putas videos de parejas haciendo pajas fetichismo pies videos gratis xxx trios mejores videos masajes madura se folla video xxx videos de chicas porno grati porno rubias xx mature porn videos porno videos porno madrastras xxx mejor porno geys abuelas anal extremo tias con enanas moms xxx rubias videos de sexo abuelas calientes enfermeras porno de mujeres haciendo el culo porn playboy porno español gratis morena follando tetas maduras mamadas chicas foyando haciendo el coño rasurado porno en la calle videos pornos gratis videos de eyaculaciones femeninas videos porno de abuelas calientes tetas perfectas coños videos porno xxx rubia española tríos porno twinks porno gratis películas pornos gratis tetas jovenes chicas guarras amateur porn porno de españolas gratis polla porno gratis porno sexo gratis xxx videos gratis mujeres con madres rubias videos gratis nudistas videos pornos gratis lisbianas sexo caliente amateur madre porno.
con amor xxx ver videos exnovias viejas folladas videos pornos gratuitos orgias señoras mayores follando negro follando fotos de chinas xxx viejas chicas amater manga sexo madura x porno casting pelis porn pros videos de sexso peliculas xxx solo porno gratis videos porno amateur maduras maduras. con gordas videospornoxxx sandra milka videos colegialas maduras negras videos porno maduras videos gratis orgia swinger porno xxx lesbianas corriendose los mejores vídeos porno pelirojas pollas grandes gratis putas chupadas de trios gratis maduras videos actrices xxx chicas xxx peliculas porno gratis español polla porno transexual muyputas teen porn es.
: Anaali homo seksiä panokoulu
Anaali homo seksiä panokoulu 845
ILMAISTA SEXSIÄ SEXWORK IN HOMOSEKSUAALISEEN FINLAND Viesti on mainos tai massapostitus. Truuttaa vesi ulos 3. Peppuseksiä on kokeillut valtava määrä jätkiä, myös toistamiseen. Anaaliin kajoamisessa väärästä suunnasta, hermoston peristaltiikan vastaisesti, vaarana on aina repeämien lisäksi suolen sisäpinta on ohutta ja haurasta verrattuna vaginan limakalvoon myös prolapsi, joka tarkoittaa peräsuolen ulos repsahtamista ja sen pidätyskyvyn heikentymistä. Seksiin ei tarvitse kuulua peppuleikkejä ja aina ei tarvitse tehdä samoja juttuja. Ei tuo suolen tyhjennys ole välttämätön sillä vesi saa ylempänä suolessa olevan massan liikkeelle.
NÄTTI HOMOSEKSUAALISEEN KALU PORNCHAT Gay kalu.org penis painot
Kondomia on oltava sillä jos topilla on HIV ja sulla suolen pinnassa hankaumia niin HIV viruksella on suora reitti verenkiertoosi. Viesti sisältää lapsilta kiellettyä materiaalia. Oliko keskustelusta sinulle hyötyä? Jos käytetään liúkkaria niin ei revi tai paikat repeydy. Hosumisella heterotkin saavat aikaan vaurioita penismurtuma ei ole edes vitsi. Olet varmasti tietoinen myös siitä, että suolen limakalvon ohuuden ja peräsuolen korkean mikrobipitoisuuden takia anaaliseksi on aina huomattava sukupuolitautien tartunnan riskitekijä. Kunnolla vettä sisään ja liukasteen kanssa anaaliin, pari kertaa puristaa vedet sisään ja ulos; puhdas lopputulos!
Con cachondas rubias porno grtis gorditas videos porno espanol gratis x-art gratis videos gratis tetona natural tias buenas mamadas lamidas de lisa ann maduras. con tetas muy putas video gratis tetas tias buenas masturbandose videos porno mujer cachonda pajas gratis de porno en grupo maduritas. cumlouder porno gratis maduras videos de sexo gratis videos cunnilingus mangas hentai xxx chicos follando gratis en hd xxx espanol roxy raye porno negras maduras abuelas videos hombres desnudos super porn videos de tetonas gorditas folladoras maduras porno abuelas porn abuelas culonas fotos de porno video de tetonas maduras españolas follando con enanas porn tube porno brutal anal videos porno madura nekane tias buenas desnudas porno videos petardas lesbianas mujeres maduras sexys desnudas playa sexo viejas lesbianas porno pollas enormes porno gratis enormes naturales porno tias buenas xxx cumlouder videos porno gratis ruvias videos porno con chicas folladoras peliculas x amater quiero ver porno gratis en la playa sexo gratis amateur dibujos pornos españolas xxx tetas los mejores tetas pequeñas puta xxx peliculas porno bi videos pornno porno años 80 estudiantes follando maduritas follando enfermeras sexo anal vídeos gratis gang bang porno las tetas xxx viejos porno manga porno fakings xxx gorditas follando tias buenas desnudas rubias putas gratis embarazadas xxx porno tetona follando gorditas alyssa branch video x videos gratis mujeres tocandose moras xxx trios videos gratis porno pollones videos ver porno lesvianas jasmine webb porno hd videos porno actrices del sexo gorditas porno gratis porno gey gratis duro putas team skeet sexo chicas cumloude videos maduritas folladoras maduras gratis de lesbianas follandose casting porno super mamada pov hd porno xx rubuas 19 lesbianas mujeres pilladas desnudas los mejores tetas naturales follando pornstars famosas haciendo pajas fetichismo de negras gordas gratis parejas rusas porno familiar porno gat chicas gratis negras gordas follando muy guarras chicas para follar bien folladas videos maduras gordas lesvianas jasmine webb hentai pollas lesbianas follandose al fontanero follando vidios porno gratuitos alexia texas porn xxxporno cumlouder españolas videos videos porno chicas guaras peliculas porno lesbianas porno anal gratis cumlouder videos de pie rubias 19 amater tube vídeos gratis rubias tetonas follando folladoras mandingo videos xxx videos porno fuerte coño caliente lesbianas asiaticas negras porno trios amateurs peliculas pornos de madura española follando gorditas pornoanal videos xx porn follando videos putas follando en español videos porno de actrices españolas videos xxx morenas maduras porno duro maduras videos porto gratis de putas tetona follando escenas xxx videos peliculas porno orgias gratis videos porno maduras guarras gratis parejas shakira voguel corridas de maduras lara latex porn videos putasviejas maduras tias desnudas follando vieos porno vídeos porno homosexual peliculas porno gratis porno sexo anal gratis tetona follando porno en accion pelicula porno fetiche de casa cachonda art porn free videos embarazada el amor holly michaels actrices xxx rubias lesbianas travesti ponferrada sex porn pros videos negras peludas sasha grey xxx viejas prno español videos porn xx porno trio videos de parejas follando videos porno negra follando pov porno lesbicas porno gratis en castellano tetas naturales actrices porno negras videos lesvicos gratis españolas gratis chupa pollas peludas hentai maduras.
con abuelos porno trios videos bdsm porno en directo xxx follando tetonas porno español el mejor porno en la playa chicas porno gordas porno viejas folladas videos porno gratis corridas porno gratis trios amateur universitarias calientes webcam xxx lesvianas jovenes las tetas grandes sexo porno grati porno gratis pornotube hd videos pornos español los pies video porno hd videos porno completos porno mujeres playas nudistas videos porno blackonblondes videos pornos trios x masajes xxx videos porno amateurs peliculas porno gratis lesbico gratis pilladas por culo putasgratis xxx maduras folladas follar porno gratis abuelas secretaria vídeos porno videos porno espanol porno descargar porno de lesbianas videos x chicas guapas desnudas sexo anal videos de masturbacion dibujos manga hd teen porn bdsm tube xxx porno árabe riley steele vidios porno gratis videos xxx 69 porno twinks chicas sexis gratis rubias tetonas gordas videos deputas follando culonas videos porno masturbacion dibujos manga hentay porn culos xxx videos porno mamadas 18 orgias mature videos hentai video sexo con pollas fayna vergara videos porno asiático videos porno videos porno de parejas porno.
con viejos free videos de maduritas xxx maduras en la playa poorno videos porno en directo xxx gratis negras folladoras mujeres videos porno gratis video sexo amateur latino amateur maduras follando videos xx porno gratis vidios porno squirting follando sexso xxx partyhardcore enfermeras buenas masage porno pornstars famosas gordas follando maduritas porotube porrno español maduras tetonas porno gratis de tetonas madura se la folla en cordoba julia de hombres desnudos sasha grey sexo videopornogratis folladas por no gratis casting porno gratis mujer cachonda art porn tube vídeos de hombres desnudos madres e hijas follando tetas grandes follando coños muy peludos videos porno duro joven nenas cachondas follando tetas chicas follando pelis porno japones paginas pornos travestis follando embarazada alexistexas se la playa video de abuelas porn free streaming porn señoras follando coñitos calientes las mejores páginas porno vieja follando videos pornos grati actrices porno pollas x-art gratis sexo maduras con viejas guapas desnudas casting español polla videos porno en español videos gratis de putas españolas porno en lenceria porno de lesvianas gratis españolas peliculas porno brutal tetas gratis xxx videos porno pollas grandes porno castellano maduras.
Naisten lyhyitä hiusmalleja sex gay work vantaa

matches: hd hd hd hd hd hd hd


Laki oikeudenkäymiskaaren muuttamisesta 244/2006 - Säädökset alkuperäisinä - FINLEX ®
Olet tässä: Finlex › Lainsäädäntö › Säädökset alkuperäisinä › 2006 › 244/2006
kumotaan oikeudenkäymiskaaren 15 luvun 14―16 § ja 29 luku,
Kun 1 tai 2 momentissa tarkoitettu henkilö on tuotu tuomioistuimeen, asetettua uhka-sakkoa ei saa tuomita.
2 luku - Päätösvaltaisuudesta6 §6 luku - Riita-asian pääkäsittely5 §12 luku - Asianosaisista33 §14 luku - Asian käsittelystä oikeudessa6 §7 §17 luku - Todistelusta9 §36 §45 §


text:
kun 47 HD tapetti
Kotiin / HD / kun 47 HD tapetti
lähettänyt: alas elokuuta 5, 2016 sisään HD Jätä kommentti 3,016 näkymät 0
Tässä on kaunein Valinta ak 47 tapetti HD For Pöytäkoneet, PC, Kannettavat, Mobiles Ja Tabletit. Tässäwallpapermad.com Taustakuva tietokanta voit ladata miljoonia korkealaatuisia taustakuvia . Kaikki taustakuvat ovat ilmaisia ladata. Meillä on paljon taustakuvia yli kolmekymmentä Plus kategoriat Like Eläimet, Sarjakuva, Kukka, avaruus , Pelit ja Urheilu ,Jne. vaikka tyyppi tietokoneen että yksinkertaisesti omistat, voit yksinkertaisesti siirtää korkean resoluution taustakuvan kokoa muutetaan ja rajataan sopivaksi työpöydälle näytön.
Yksinkertaisuuden, valitse Desktopin Koko (esim. 1366×768, 1920×1080, 1024×768 jne.) luettelosta päätöksiä oikeassa paneelissa, ja myös järjestelmä voi valita sinulle kaikkea järjestelmän hyväksyttävän Size Set. Ja muistaa Kaikki taustakuvat ovat ilmaisia henkilökohtaiseen käyttöön. Jos näin ak 47 tapetti HD Collection Anna Tykkää Ja Jaa Facebook ja muut sosiaalisen median.
Edellinen: ilmainen taustakuva iPhone HD
seuraava: nina Campbell tapetti HD
kulta pilkullinen tapetti
lataa live taustakuvia Android
Contemporary uusittua tapetti

matches: HD HD HD HD HD HD HD HD


text:
Tänään, 28.4.
Eilen, 27.4.Tänään, 28.4.Huomenna, 29.4.Sunnuntai 30.4.Maanantai 1.5.Tiistai 2.5.Keskiviikko 3.5.Torstai 4.5.Perjantai 5.5.Lauantai 6.5.Sunnuntai 7.5.Maanantai 8.5. Yle TV1 Perjantai 28.4.
Mars-lennon anatomiaa - mitä astronauteilta vaaditaan? Avaruusmatkojen taustalla monimutkaista matematiikkaa. Kaupunkien katoilta voi löytyä mikrometeoriitteja. HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi. Äänitekstitys: suomi.
Studiossa euroviisuedustaja Norma John eli Leena Tirronen ja Lasse Piiroinen. Vaatevallankumous edistää halpavaatteiden työntekijöiden oloja. Juontajina Susanna Laine ja Mikko Kekäläinen. #puoli7 HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi.
Aavikon taidetta. Jemenin aavikolta löytyy kalliotaidetta, joka vie tutkijat ajassa taaksepäin. Taidokkaasti toteutetut kaiverrukset ja maalaukset tarjoavat johtolankoja esihistoriallisen ajan arvoitusten ratkaisemiseen. Äänitekstitys: suomi.
Kausi 1, 2/6. Kahden vaiheilla. Danny pähkäilee, onko järkevää allekirjoittaa sopimus, joka sitoo perheen ja sen talouden Afrikkaan. Evan ja Du Plessis ajavat gepardin yli. Päivä saa dramaattisen käänteen. (U) Äänitekstitys: suomi. K7 (ahdistus).
Fennada-klassikot: Olemme kaikki syyllisiä
(1954). Jännitysdraama opiskelijapojasta, jota syytetään kihlattunsa murhasta. O: Aarne Tarkas. Pääosissa: Veijo Pasanen, Aino-Maija Tikkanen, Matti Tamminen, Pia Hattara ja Sakari Jurkka. Mv. Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi. K12 (väkivalta, ahdistus).Arviot: IMDb 4.8Lue lisää: IMDb ∙ Leffatykki ∙ Wikipedia
Kaivaukset moottoritien alla. Pariisin lähelle rakennettava moottoritie tarjosi arkeologeille tilaisuuden tehdä kaivauksia. Vanhimmat alueelta löytyneet esineet olivat jopa yli 3 000 vuotta vanhoja. Äänitekstitys: suomi.
Tukholman ja Pietarin iskut toivat terrorismin Suomen rajoille. Mikä saa ihmisen ajamaan rekan väkijoukkoon? Mitkä ovat terrorismin juuret? Miten Syyrian sodan ratkaiseminen vaikuttaisi terrorismin hillitsemiseen? HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi.
Kausi 2, 7/10. Sydämen koti. Jack ja Elizabeth lähtevät Hamiltoniin kuultuaan sisarustensa auto-onnettomuudesta. Onnettomuus kuohuttaa tunteita, kuka on vastuussa tapahtuneesta? Lee ja Gowen kiistelevät maaomistuksista. HD Äänitekstitys: suomi. Sallittu kaiken ikäisille.
Vieraana Aira Samulin. Tanssihenkisessä showssa tapaamme myös pyörätuolitanssijoita. Juontajina Susanna Laine ja Mikko Kekäläinen. #puoli7 HD
Hakekaa kätilö! (12)
Kausi 6, 3/8. Paikallista äitiysneuvolaa uhkaa lakkauttaminen. Tohtori Turner yrittää todistaa tarkastajalle, miksi pienet yksiköt ovat tarpeellisia. Sisar Ursulan uudet määräykset ovat koitua kohtalokkaiksi. T: BBC. HD Äänitekstitys: suomi. K7 (ahdistus).
Onko ihminen lemmikin paras ystävä, vai onko lemmikkien pitäminen epäeettistä? Koiraihminen Martina Aitolehti ja Korkeasaaren entinen johtaja Seppo Turunen. HD
Kausi 2, 5/6. Sharon tahtoo jo palata takaisin töihin, mutta onko hän vielä henkisesti valmis työelämään? Niin makaa kuin petaa, sanotaan, mutta oltuaan kerrankin kunnollinen Robilla on silti tukalat paikat toimistossa. HD Äänitekstitys: suomi. K12 (seksi, päihteet).
7/8. John pohjustaa ehdokkuuttaan uudelle presidenttikaudelle. Bobby kohtaa työssään veljeään koskevan vakavan omantunnonkysymyksen. Eräs Lee Harvey Oswald testaa kivääriään Dallasissa. (U) Äänitekstitys: suomi. K12
Perjantai 28. huhtikuuta 2017, vko 17


text:
Eilen, 21.7.Tänään, 22.7.Huomenna, 23.7.Maanantai 24.7.Tiistai 25.7.Keskiviikko 26.7.Torstai 27.7.Perjantai 28.7.Lauantai 29.7.Sunnuntai 30.7.Maanantai 31.7.Tiistai 1.8. Yle TV1 Lauantai 22.7.
Kausi 6, 2/6. Koko perheen käytössä olevaan puutarhaan toivotaan väriä ja yllätyksiä. Onnistuuko Alan Titchmarsh tiimeineen tehtävässään ennätyshuonosta säästä huolimatta? HD Äänitekstitys: suomi.
Mikä mättää mielenterveyspalveluissa? Heli ja Leena ovat pienten lasten äitejä, jotka ovat kärsineet vuosia masennuksesta. HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi.
4/5. Griff Rhys Jones junailee nyt Sambiassa ja Zimbabwessa. Alue tunnetaan huikeista Viktorian putouksista. Paikallisessa junailijakoulussa opetellaan, miten kuljettajan tulee toimia, kun norsut vaeltavat ratakiskoilla. HD Äänitekstitys: suomi.
2/9. Todennäköisyys. Pelataan lehmäbingoa! Millä todennäköisyydellä lehmä kakkii tiettyyn lehmihaan ruutuun? Tai kuinka todennäköistä on nostaa korttipakasta herttarouva? Sabine käyttää apunaan todennäköisyyslaskentaa. HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: ruotsi. Äänitekstitys: suomi.
6/9. Mads Holst esikatselee myyntiin tulevia kuninkaallisia huonekaluja. Lasse Franck joutuu tulikokeeseen kuolinpesän aarrejahdissa. Pystyykö Pauli hoitamaan mallien vaatetuksen kakkukaupassa tehtävässä kuvaussessiossa? HD Äänitekstitys: suomi.
1/3. Ensimmäisinä ilmassa. David Attenborough kertoo meille luonnonhistorian hämmästyttävän tarinan lentävien eläinten evoluutiosta. Upeiden kuvien avulla pääsemme seuraamaan ensimmäisiä lentäjiä, hyönteisiä. HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi. Äänitekstitys: suomi.
Osa 6/6. Helsingin saaristo. Vartiosaaressa koskemattoman luonnon helmassa hiljennytään pohtimaan Helsingin saariston tulevaisuutta. Mitä tapahtuu, jos ainutlaatuiseen saareen rakennetaan silta ja asuinlähiö? HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi.
Osa 11/16. Ruusunmarja. Kaikkia ruusunmarjan lääkinnällisiä ominaisuuksia ei ole vielä selvitetty, vaikka sitä on osattu hyödyntää jo pitkään. (U) Äänitekstitys: suomi.
Kausi 3, 2/10. Harry tulee kotiin. Kun pubinomistaja Phyllis Woolfin harhautunut mies palaa, tunteet ovat vähintäänkin sekavat. (U) Äänitekstitys: suomi. K7 (väkivalta).
Kuulomatka melkein kuurosta melkein kuulevaksi. Sisäkorvaistutteen saaneet kertovat kokemuksistaan. HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi.
Hyacinth tavoittelee yhä osaa Emmetin laulunäytelmässä. Osana suunnitelmaa hän kutsuu asianosaiset grillijuhliin. (U) Äänitekstitys: suomi. Sallittu kaiken ikäisille.
Hukkuva mies 2/2. Nuorukaisen kuoleman tutkimus vie Jackin yhä syvemmälle synkkiin syövereihin. Dublinin poliisin peiteoperaatio sotkee selvän kuvion, ja Jack joutuu loikkaamaan lennossa suuriin saappaisiin. Äänitekstitys: suomi. K12 (ahdistus).
Kausi 2, 2/5. Tom on kahden tulen välissä. Perhetragedian vieraannuttama vaimo vaatii häntä ottamaan itseään niskasta kiinni. Toisaalla sisäinen tarkastus on kimpussa. Todetaanko Tom henkisesti kykenemättömäksi työhön? (U) HD Äänitekstitys: suomi. K16 (ahdistus).
Uusi sarja, 1/6. Toimittaja Samir Bezzazi tarttuu kahteen Ruotsin sadoistatuhansista pikkurikoksista. Ruotsalainen realitysarja rikosten uhreista, liian kiireisistä poliiseista sekä riskejä kaihtavista rikollisista. HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: ruotsi. Äänitekstitys: suomi.

matches: HD HD HD HD HD HD HD HD HD HD


text:
Jallulehti Gay Miehen Orkku / Homoseksuaalit Miehet
Doble de sexo latinas follandose casting pelis x rubias x vidios porno de trios gratis descargar gratis cumlouder español mujeres lesvianas quiero ver videos actrices porno italianas transexual porno árabe videosdetravestis chicos guapos follando con gordas porn travesti masaje porno zorras dunia montenegro videos amateurs follando con transexuales doble penetracion vaginal maduritas. con pollas videos de travestis follando joven follando xxx videos pornos porno maduras videos porno gratis follada mucho porno de masajes lesbianas fetichismo pies porno pollas enormes videos p el mejor porno gratis videos porno gold porno putas chupadas de trios amateur porno parejas follando cuarentonas cachondas videos x secretaria follando vidios pornos porno sexi porno gratis pollas calientes tube hd maduras gordas desnudas playa masage rooms porno xx mature porn videos amateur putas porno tetas grandes y hija porno secretarias milf follando gratis de actrices x lesbianas videos porno de putas chica porno maduras videos folladas por el mejor porno xxx maduras la cocina secretarias rusas porno gratis lesbianas tias con travestis follando travestis follando por dinero torbe cortos porno tias buenas pene travestis alanah rae cumloader español videos pornos nacho vidal en castellano gratis vecina chicas enseñando el coño buscar porno español gratis videos porno fuertes videos pporno follando trios hd porno hd mugeres desnudas follando actrices videos anal videos pornos xxx madres ruvia19 videos xxx porno corridas en tetas muy calientes porno lesbianas porno de xexo gratis mujeres embarazadas desnudas en castellano follamdo porno españolas juegos porno espanol videos de sexo gratis maduras videos porno gratis travestis lesvianas porno con rubias 18 masturbacion maduras.
con maduritas petardas maduras lara latex porn tube poyas grandes penes casting porno completos porno duro videos de putas rubias porno casting pelis porn porno masajes videos porno videos de soltera porno madrastras xxx madura se folla a su hija porno para mujeres follando lesbianas petardas tube hd tetas follando madre hija videos videos porno sexo manga gratis mia magma kortney kane videos porno frances videos maduras en lenceria abuelas porn tetas maduritas.
: Jallulehti gay miehen orkku
Homoseksuaaliseen seksi chat kalun kostuminen 151
MIES ITSETYYDYTTÄÄ GIGGLING GAY MARLIN JYVÄSKYLÄ Seksi homo seuraa netistä ilmaiset eroottiset filmit
Homo xxx videos kotitekoinen kalu Hän oli yleensä tuonut aika outoja vieraita… No toivottavasti tällä kertaa jotain järkevää! Hänen mielestään minä olin hullu, kun viitsin jäädä paiskimaan ylitöitä. Olit silmissäni … Lue lisää ». Olimme vaimoni Sinin kanssa lähteneet pitkästä aikaa yhdessä ulos ja koko illan tanssiminen sai paitani liimautumaan selkääni ja kurkun kuivaksi. Tää yläaste rupee jo nyt ottaa päähän, vaikkei tätä vielä …. En voinut ymmärtää, miksi itse et ymmärtänyt kauneuttasi. Ole kiltti ja nai minua!
Culonas phorno nenas masturbandose porno madura y desnudas playa vídeos de pies video porno la folla a su hija porno masturbacion femenina video de casa porno madre porno falso porno gratis porno de abuelas x videos pornno las mejores páginas porno gold masages eroticos putas espanolas follando en español vidios porno mujeres putas enfermeras porno españoles penes de eyaculaciones femeninas ver videos porno gratis maduras porno de porno es porno brutales x art porn videos de abuelas follando muizoras amateur enanos follando sexo maduro intercambio parejas video videos x chicas masturvandose abuelas gratis vidios pornos lesbicos gratis xxx ver película porno duro joven porno chatroulette muyputas teen anal morenas enana follando gratis bideos pornos porno asiatica follando xxx videos xxx en casa calientes la cocina pornotube vídeos gratis mujeres vestidas y gordas videos mujeres viejas cachondas masaje porn porno gratis pareja española tríos porno sadomasoquista rubias 19 vídeos porno fuerte xxx sexotube videos colegialas porno videos porno de coño peludo porno anal españoles penes eyaculando porno pajas femeninas sex porn gente haciendo pajas españolas follando con las mejores vídeos de travestis pollasgrandes rubias tetonas x-art negras porno hd cachondas videos peliculas porno xxx videos de mujeres haciendo el coño depilado peliculas porno películas pornográficas gratis runias 19 actrices españolas peliculas porno de casa pornstars famosas es.
con tetonas rubias 19 pelirrojas rubias fontanero xxx hd tetas perfectas peludos bideos de intercambio parejas porno gratis videos porno gratis peludas nacho vidal masturbandose xxx lesbianas viejas chupando pollas porno twink sexo abuelas follando en español videoa xxx porno france porno masage rooms pareja española follando a hombres follando videos porno peliculas xxx culonas silvie delux maduras follando chicas des nudas follando con embarazadas tías cachondas folladas gratis porno sexo hardcore porno.
cumlouder xxx mejor porno negra culona superguarras anal duro xxx mujeres maduras gordas videos intercambios dibujos porno masturbacion videos pornos españoles coños peludos pelis porno español videos de abuelas videos maduras follando videos amateus transexual xxx videos de putas follando en fiestas petardas lesbianas follandose casting porno gratis corrida fontanero hd super mamada trio con tetonas mujeres lesvianas porno sexo con mujeres follando videos porno vídeos porno español videos porno en español videos porno porn hd porn tube milf vids videos porno rubias porn videos porno tias buenas mamadas morenas pollas mamada pov hd free porno masajes eroticos gratuitos transexuales follar gratis castellano gratis pelicula porno gratis sofia rose xxx gratis 18 porno ama de maduras grandes ver videos porno por primera vez porno xxl xxx tias con videos bisexual cumloader españa porno romanticos follar porno cratis parejas porno.
cumlouder vidios pprno follando rusas porno en el mejor video descargar videos porno culonas masajes videos hentai porno lesbianas follando lisa ann videos hentai porno española enana follando hombres xxx pies videos pornos de soltera porno xx potno porno gratis masajistas videos putas gratis videos peludas xxxporno cumlouder videos porno masaje erotico hombres negros porno fakings xxx sexo videos porno gratis paginas porno pov xxx brasileñas tetonas follando con madura masajes videos pornos gratis videos porno gratis chicas buenas desnudas videos porno putas lesbianas petardas lesbianas gratis videos porno gordas maduras tias con jovenes lesvianas ver vidios pormo gratis tetas grandes follando silvia rubi videos porno duro gratis de parejas follando videos porno mujeres follando chicas espiadas masajes tetona peliculas porno jenna jamenson chicas meando en español corridasenlaboca jasmine webb porno falso porno masturbaciones masculinas tetas morenas maduras cachondas rubias dunia montenegro despedidas de embarazadas xxx gratis maduras sexo romantico hombres desnudos el fontanero tetona xxx porno amas de sexo grstis videos de polla bbw videos porno gratis 18 porno voyeur porno free video porno gratis masages eroticos gratis peludas masaje ancianas los mejores videos pornos trios amateur tube xxx tetas grandes penes eyaculando mujeres maduras amater video porno 18 chicasguarras videos xxx sexo entre chicas sex famosa follando mujeres maduras cachondas videos putas viciosas masajistas lesbianas españolas gratis porno gratis porno gordas videos lesbianas xx porno en español porn toro pprno gratis x como chupar tetas maduras maserati xxx follar de esperanza gomez follar madres xxx negras gordas follando coños muy grandes y tetonas porno gordas viejas porno toro porno videos gratis viejos porno.
cumlouder videos amateur porno gratis maduras gordas y desnudas prno follar follando en español gratis porno trio porno en alta definicion videos videos xxx famosas jovenes follando bajar porno lesbianas chicas des nudas pelis porno viejas videos porno mamadas porno en español videos pornos grstis videos pprno coños peludos videos porno gratis abuela chupa pollas muy zorrras madura y desnudas en tetas grandes ver porno de putas gordas lesvianas videos porno xxx trios tetonas porno masajistas videos amateurs gratis massage porno viejas follan rubia xxx videos gratis sexo maduras maduras.
etsi seksitreffit gay eroottinen foorumi
Homo isomeis gay chat suomi

matches: hd hd hd hd hd hd hd hd hd


text:
Laki torjunta-ainelain muuttamisesta 159/1984 - Säädökset alkuperäisinä - FINLEX ®
Olet tässä: Finlex › Lainsäädäntö › Säädökset alkuperäisinä › 1984 › 159/1984
kumotaan 23 päivänä toukokuuta 1969 annetun torjunta-ainelain (327/69) 6 §,
muutetaan 2, 4, 5, 7 ja 8 §, näistä 4 § sellaisena kuin se on 11 päivänä heinäkuuta 1972 annetussa laissa (556/72), sekä
lisätään lakiin uusi 4 a-4 e § seuraavasti:
Tämä laki koskee torjunta-aineiden käyttökelpoisuuden tarkastusta, käyttöä, valmistusta, maahantuontia, kauppaa, säilytystä ja kuljetusta sekä toimenpiteitä, joilla pyritään ehkäisemään näiden aineiden haitalliset vaikutukset ihmisten ja hyötyeläinten terveydelle, viljelykasveille ja -maalle sekä luonnolle ja muulle ympäristölle.
Torjunta-aineena ei saa myydä, kulutukseen muutoin luovuttaa tai käyttää valmistetta, jota ei ole rekisteröity torjunta-aineeksi. Torjunta-aineen rekisteröi kotimaisen valmistajan tai maahantuojan hakemuksesta maatilahallitus. Edellytyksenä rekisteröimiselle on, että torjunta-ainelautakunta on valmisteen hyväksynyt torjunta-aineena käytettäväksi. Myrkkyä sisältävän valmisteen rekisteröiminen torjunta-aineeksi edellyttää lisäksi, että lääkintöhallitus on julistanut valmisteen käytön torjunta-aineena sallituksi.
Torjunta-aineeksi tarkoitettua ainetta, jota ei ole 1 momentissa tarkoitetulla tavalla rekisteröity, ei saa muutoin kuin tutkimus- ja koetoimintaa tai maasta vientiä varten valmistaa eikä tuoda maahan.
Maatilahallituksen asiana on huolehtia siitä, että rekisteröintihakemuksessa tarkoitetulla valmisteella suoritetaan tarpeelliset tarkastukset jäljempänä 4 c §:ssä säädettyjen edellytysten selvittämiseksi. Asetuksella säädetään, mitkä valtion laitokset ja virastot ovat velvolliset maatilahallituksen pyynnöstä suorittamaan torjunta-aineiden tarkastuksia.
Valtioneuvosto asettaa torjunta-ainelautakunnan. Lautakunta on maa- ja metsätalousministeriön yhteydessä. Torjunta-ainelautakunnan tehtävänä on päättää 4 §:ssä tarkoitetusta torjunta-aineen hyväksymisestä. Torjunta-ainelautakunnalla on valta määrätä torjunta-aineiden käyttöä koskevista rajoituksista ja ehdoista.
Torjunta-ainelautakunnassa tulee olla edustettuna maatalouden, kasvinsuojelun, työsuojelun, terveydenhuollon, elintarvikevalvonnan ja ympäristönsuojelun viranomaisten edustajat.
Tarkemmat säännökset torjunta-ainelautakunnasta annetaan asetuksella.
Torjunta-aineeksi ei saa hyväksyä valmistetta, jonka käytöstä tarkoitukseensa voisi aiheutua ilmeistä vaaraa tai haittaa terveydelle tai ympäristölle taikka jota puutteellisen tehon vuoksi tai muusta käyttökelpoisuuteen vaikuttavasta syystä ei pidetä tarkoitukseensa sopivana.
Mikäli hyväksymisen jälkeen osoittautuu, että torjunta-aine ei enää täytä säädettyjä hyväksymisen ehtoja torjunta-ainelautakunnan tulee peruuttaa hyväksyminen.
Torjunta-ainelautakunnan päätökseen haetaan muutosta korkeimmalta hallinto-oikeudelta siten kuin muutoksenhausta hallintoasioissa on säädetty.
Torjunta-ainelautakunnan hyväksymistä koskevassa päätöksessä voidaan määrätä, että torjunta-aineen, jonka käyttöön liittyy erityinen vaara, myynti on sallittu ainoastaan henkilölle, joka on suorittanut tällaisen aineen käyttöön oikeuttavan erityistutkinnon.
Maatilahallituksen ja maatalouspiirien maataloustoimistojen asiana on valvoa torjunta-aineiden valmistusta, maahantuontia, kauppaa, säilytystä, kuljetusta ja käyttöä sekä muiden torjunta-aineista annettujen määräysten noudattamista. Maatilahallituksen apuna torjunta-aineiden valmistuksen, maahantuonnin ja kaupan valvonnassa toimii valtion maatalouskemian laitos.
Torjunta-aineiden tarkastukseen ja rekisteröintiin liittyvistä toimituksista ja tutkimuksista suoritettavista maksuista säädetään asetuksella. Maksut määrätään maksuperustelaissa (980/73) säädettyjen yleisten perusteiden mukaan.
Edellä 5 §:ssä mainituilla viranomaisilla on oikeus tämän lain ja sen nojalla annettujen määräysten noudattamisen valvontaa varten päästä torjunta-aineiden valmistus-, varasto-, myynti- ja käyttöpaikkaan sekä suorittaa siellä tarkastuksia ja tutkimuksia samoin kuin tarvittaessa ottaa torjunta-aineista ja niillä käsitellyistä tuotteista korvauksetta tarpeelliset näytteet. Valvontaviranomainen on oikeutettu saamaan valvontaa varten tarvitsemansa tiedot, missä tarkoituksessa elinkeinonharjoittaja on velvollinen pitämään vahvistettua valmistus-, varasto- ja myyntikirjanpitoa. Valvontaviranomaisella on oikeus kieltää säännösten vastainen torjunta-aineen kauppa ja käyttö.
Torjunta-ainetta, jolle kasvinsuojelulaitos on myöntänyt myyntiluvan saadaan kuitenkin myydä ja käyttää aikana, josta säädetään tarkemmin asetuksella.
Hallituksen esitys 160/83
Maa- ja metsätalousvaliok. miet. 8/83
Suuren valiok. miet. 147/83
2 §4 §4 a §4 b §4 c §4 d §4 e §5 §7 §8 §

matches: §4 §4 §4 §4 §4 §4 §5 §7 §8


text:
Uusia ja vanhoja HD-kanavia ilman kryptausta jakeluun | sivu 2 | DVD Plaza
Ymmärsinkö oikein, että tarkoitat nyt FOX HD:tä DNA:lla? Se kyllä löytyy kanavat uudelleen hakemalla.
sokka, 07.09.2018
Kyllä ja tämä siis kaapalissa. Ei ole avautunut vielä tätä kirjoittaessa.
Itse olen kanssa kaapelissa ja minulla kyllä löytyi ensimmäisellä kerralla.
Korttivaatimus on peräisin siitä, että saataisiin käyttäjä hommaamaan se kortti ja linkittämään se. Tämän jälkeen on helppo myydä maksullisia kanavia, kun se kortti on jo olemassa ja linkitettynä niin kynnys on pienempi. Helpompi heräteostaa. Sen kun klikkaan rastin ruutuun netissä niin saa sen maksukanavan. Jos siinä vaiheessa vasta hommataan korttia ja aletaan niitä linkittämään niin jää se ruksi helpommin laittamatta.
3JJ, 07.09.2018
Jaa niin se toimii maksukortilla. Minulla on DNA Hubi, niin ei ihme, että toimii
Taisin mainita vapaan jakelun jo heti kättelyssä.
Näyttäisi olevan maikkarin kanavista MTV3 HD ja C MORE HD kanavat siirtyneet 720p jakelusta 1080i jakeluun Elisan kaapeliverkossa. Sitä en osaa sanoa, onko bittivirta muuttunut jollakin tavalla parempaan suuntaan. Sub HD ja AVA HD olivatkin 1080i alusta saakka.
Pulse+, 23.10.2018
DNA:n kaapelissa on myös siirrytty 1080i signaaliin kyseisillä Maikkarin vapaakanavilla jossain vaiheessa loppukesästä. Muistukuva olisi, että MTV3 HD:llä bittivirta on samalla tasolla kuin 720p lähetteessä. Tarkastin PC:llä/DVBViewer Pro.
Teräväpiirtokanavat TLC HD ja MTV Finland HD on lisätty DNA:n kaapeliverkon maksuttomaan tarjontaan
DNA:n kaapeliverkon maksuttomaan, vapaasti katsottavaan perustarjontaan on tänään lisätty kaksi uutta HD-kanavaa: TLC HD ja MTV Finland HD (Music Television). TLC ja MTV ovat DNA:n kaapeliverkossa jo ennestään tavallisen tarkkuuden (SD) kanavina, ja nyt ne saivat rinnalleen huipputarkat HD-versiot.
TLC HD löytyy kanavapaikalta 31 ja MTV Finland HD löytyy kanavapaikalta 38.
hansolo, 16.01.2019
TLC HD lähetetään 1080i @ ~15 Mbps ja ääniraita mpeg1 384 kbps. MTV HD vastaavasti 1080i ~8 Mbps ja mpeg1 256 kbps.
hansolo, 18.01.2019
https://corporate.dna.fi/asiakastiedotteet?type=tukari3&id=412
Ensimmäinen valtakunnallinen Televisioviikko – paljon HD-kanavia vapaakatselussa 11.-17. helmikuuta
Esim. DNA osallistuu Televisioviikkoon avaamalla mahtavan määrän HD-laatuisia urheilu- ja dokumenttikanavia vapaaseen katseluun viikonlopuksi 15.-17.2.
Vastaavat myös harava- ja IPTV-puolella.
Ilmeisesti myös muilla operaattoreilla on vastaavia vapaakatseluita tämän viikon aikana.
hansolo, 12.02.2019
https://www.telia.fi/kampanjat/televisioviikko?intcmp=etusivu-split1-televisioviikko
https://elisaviihde.fi/sport/
hansolo, 14.02.2019
Elisan kaapeliverkossa avautui tänään kokonaan uusi kanava Inez HD. Elisa Kaapeli-TV kanavapaikka 39.
Tiedotteesta: "INEZ Media tulee täydellä vauhdilla osaksi suomalaista mediakenttää. Kyseessä on ainutlaatuinen viihdekonsepti, joka yhdistää perinteisen television ja modernin sosiaalisen median viihdekokonaisuudeksi, josta katsojan on helppo nauttia: www.inez.fi Ohjelmiston peruspilareina ovat sosiaalisen median vaikuttajien ja INEZ Median yhdessä tuottamat laadukkaat ohjelmakonseptit ja sisällöt. INEZ Media on ensimmäinen Social TV -kanava ja sen keskiössä on aito sitoutuminen yhteisön kulttuuriin. INEZin ohjelmasisällöt ovat monipuolisia ja jatkuvasti muuttuvia, joissa huomioidaan sosiaalisen median nopeatempoinen rytmi ja ilmiöt."
Ei kyllä herätä intohimoja.
Pulse+, 12.06.2019
"Perinteisen television ja modernin sosiaalisen median viihdekokonaisuus". Kuulostaa kyllä mahdollisimman ankealta. No, onneksi ei ole pakko katsoa.
klmake, 13.06.2019

matches: HD HD HD HD HD HD HD HD HD HD HD HD