text:
Euroopan unionin C 212/2017
Erityiskertomus nro 10/2017 – Nuorille viljelijöille tarkoitettu EU:n tuki olisi kohdennettava paremmin, jotta se edistäisi vaikuttavalla tavalla sukupolvenvaihdoksia
Hakuilmoitus 2017 – Altiero Spinelli: Eurooppa-tietoa levittämässä -palkinto
EU:n ohjeet mikrobilääkkeiden maltillisesta käytöstä ihmislääketieteessä
Määritelmät 2
Soveltamisala ja tarkoitus 3
Ohjeet ja tehtävät 3
Kansalliset, alueelliset ja paikalliset hallinnot 3
Terveydenhuoltolaitokset (resurssit, järjestelmät ja prosessit) 5
Kliiniset mikrobiologit 7
Infektiotautien erikoislääkärit 7
Lääkemääräysten antajat 7
Farmaseutit 9
Sairaanhoitajat 9
Sairaalahygieenikot 9
Kansalaiset/potilaat 10
Ammatilliset järjestöt ja tieteelliset yhdistykset 10
Tutkimuksen rahoittajat 10
Lääketeollisuus 11
Diagnostiikkateollisuus 11
Kansainvälinen yhteistyö 11
Mikrobilääkeresistenssi on yksi komission prioriteeteista, ja se hyväksyi vuonna 2011 toimintasuunnitelman mikrobilääkeresistenssin aiheuttamien kasvavien uhkien torjumiseksi. Toimintasuunnitelman keskeisenä tavoitteena oli edetä kohti mikrobilääkkeiden maltillisempaa käyttöä sekä ihmisillä että eläimillä. Ohjeet mikrobilääkkeiden maltillisesta käytöstä eläinlääketieteessä julkaistiin vuonna 2015 (1). Vuonna 2016 annetuissa neuvoston päätelmissä yhteinen terveys -lähestymistavan mukaisista seuraavista toimista mikrobilääkeresistenssin torjumiseksi kehotettiin komissiota ja jäsenvaltioita laatimaan Euroopan unionin ohjeet mikrobilääkkeiden maltillisesta käytöstä ihmislääketieteessä kansallisten ohjeiden ja suositusten tukemiseksi (2).
Nämä ohjeet mikrobilääkkeiden maltillisesta käytöstä ihmislääketieteessä perustuvat tekniseen raporttiin, jonka Euroopan tautienehkäisy- ja -valvontakeskus (ECDC) on laatinut jäsenvaltioiden asiantuntijoiden ja sidosryhmien antaman palautteen avulla ja joka sisältää lähempiä tietoja ohjeiden laatimisessa käytetyistä menetelmistä sekä täydentäviä viitteitä (3).
Nämä ohjeet perustuvat muiden lähteiden ohella mikrobilääkkeiden maltillisesta käytöstä ihmislääketieteessä 15 päivänä marraskuuta 2001 annettuun neuvoston suositukseen 2002/77/EY (4) ja WHO:n mikrobilääkeresistenssin torjuntaa koskevaan maailmanlaajuiseen toimintasuunnitelmaan (5).
Mikrobilääke on mikä tahansa luonnonmukainen, puolisynteettinen tai synteettinen aine, joka estää in vivo -pitoisuuksina mikro-organismien kasvua tai tuhoaa niitä vaikuttamalla erityiseen kohteeseen (6). Bakteereihin tehoavia mikrobilääkkeitä kutsutaan bakteerilääkkeiksi.
Antibiootti on aine, joka on tuotettu tai johdettu (kemiallisesti tuotettu) mikro-organismista, joka tuhoaa valikoivasti muita mikro-organismeja tai estää niiden kasvua (7). Termillä ”antibiootti” viitataan usein bakteerilääkkeisiin.
Mikrobilääkeresistenssi tarkoittaa mikro-organismin vastustuskykyä mikrobilääkkeelle, joka oli alun perin tehokas kyseisen mikro-organismin aiheuttamien infektioiden hoidossa.
Moniresistentti organismi on mikro-organismi, joka ei ole herkkä vähintään yhdelle aineelle kussakin kolmesta tai useammasta mikrobilääkeryhmästä (8) (tai kahdesta tai useammasta mikrobilääkeryhmästä, kun kyseessä on Mycobacterium tuberculosis -bakteeri).
Mikrobilääkehoito: empiirinen mikrobilääkehoito perustuu tietoon perustuvaan järkevään kliiniseen päättelyyn todennäköisimmästä tulehduksen aiheuttaneesta organismista; kohdennetussa mikrobilääkehoidossa tulehduksen aiheuttanut organismi ja sen herkkyys mikrobilääkkeille tunnetaan asianmukaisen diagnostiikkamenetelmän tai vertailutestin tuloksena.
Mikrobilääkeprofylaksi on mikrobilääkkeiden käyttöä infektioiden ennaltaehkäisemiseksi.
Maltillinen mikrobilääkkeiden käyttö on käyttöä, joka hyödyttää potilasta ja minimoi samalla haittavaikutusten (muun muassa toksisuuden ja patogeenisten organismien, kuten Clostridium difficile -bakteerin valinnan) sekä mikrobilääkeresistenssin syntymisen tai leviämisen todennäköisyyden (9). Muita samassa merkityksessä käytettyjä termejä ovat ”järkevä”, ”järkiperäinen”, ”asianmukainen”, ”oikea” tai ”optimaalinen” käyttö.
Mikrobilääkkeiden käytön hallinta on organisaation tai terveydenhuoltojärjestelmän laajuinen lähestymistapa, jolla pyritään edistämään ja seuraamaan mikrobilääkkeiden järkevää käyttöä niiden tehokkuuden säilyttämiseksi (10).
Mikrobilääkkeiden käytön hallintaohjelmat ovat koordinoituja ohjelmia, joilla toteutetaan toimia mikrobilääkemääräysten asianmukaisen antamisen varmistamiseksi (11).
Lääkemääräyksen antajia ovat kaikki terveydenhuollon ammattilaiset, joilla on oikeus määrätä mikrobilääkkeitä. Kaikkien erikoisalojen lääkärien ja hammaslääkärien lisäksi termillä voidaan viitata lääkemääräyksiä antaviin sairaanhoitajiin, farmaseutteihin, kliinisiin mikrobiologeihin, kätilöihin ja muihin terveydenhuollon ammattilaisiin paikallisten säännösten mukaan.
3. SOVELTAMISALA JA TARKOITUS
Mikro-organismien altistuminen mikrobilääkkeille aiheuttaa valikoivaa painetta, joka voi johtaa vastustuskyvyn kehittymiseen. Mikrobilääkkeiden epäasianmukainen käyttö kiihdyttää vastustuskyvyn syntymistä ja leviämistä.
Mikrobilääkeresistenssin hallinnan tavoite voidaan saavuttaa vain yhdistämällä tehokas infektioiden ehkäisy ja hallinta ja mikrobilääkkeiden maltillinen käyttö. Infektioiden ehkäisy ja hallinta, rokotukset mukaan lukien, auttaa osaltaan vähentämään infektioiden määrää, mikä johtaa pienempään mikrobilääkkeiden kulutukseen ja harvempiin väärinkäytön mahdollisuuksiin.
Näillä ohjeilla pyritään vähentämään mikrobilääkkeiden epäasianmukaista käyttöä ja edistämään niiden maltillista käyttöä. Ohjeet täydentävät mahdollisia kansallisella tasolla annettuja infektioiden ehkäisy- ja hallintaohjeita.
Näitä ohjeita on tarkoitus käyttää tietopohjana ja apuna toimissa, joilla edistetään mikrobilääkkeiden maltillista käyttöä ihmisillä. Ne on osoitettu kaikille toimijoille, jotka vastaavat mikrobilääkkeiden käytöstä tai osallistuvat siihen ja joiden panosta tarvitaan sen varmistamiseksi, että mikrobilääkkeitä käytetään asianmukaisesti. Näissä ohjeissa esitetään toimenpiteitä, joita jäsenvaltiot voivat harkita laatiessaan ja toteuttaessaan kansallisia strategioita mikrobilääkeresistenssin torjumiseksi, sekä hyviä käytäntöjä, joita terveydenhuollon ammattilaisten olisi noudatettava. Niitä ovat muun muassa hyvä kliininen tutkimustapa sekä resurssit, järjestelmät ja prosessit, jotka viranomaisten ja toimijoiden olisi otettava huomioon laatiessaan ja toteuttaessaan mikrobilääkkeiden maltillista käyttöä edistäviä strategioita. Ohjeissa myös yksilöidään toimia, joita kansainväliset organisaatiot ja virastot voivat toteuttaa kansallisten strategioiden laadinnan ja täytäntöönpanon tukemiseksi.
Nämä ohjeet koskevat mikrobilääkkeiden maltillista käyttöä ihmisillä, ja niissä keskitytään erityisesti bakteerilääkkeisiin. Monet niissä mainitut seikat pätevät myös muihin mikrobilääkkeiden luokkiin, kuten viruslääkkeisiin ja sienilääkkeisiin.
Näissä ohjeissa ei käsitellä erityisiä sairauksia tai erityisiä mikrobilääkkeitä.
Nämä ohjeet eivät rajoita kansallisen tai EU:n lainsäädännön säännösten soveltamista eivätkä sido jäsenvaltioita tai muita osapuolia. Niillä edistetään mikrobilääkeresistenssiä koskevaa komission kokonaisstrategiaa.
4.1 Kansalliset, alueelliset ja paikalliset hallinnot
Kansallisilla, alueellisilla ja paikallisilla hallinnoilla on viime kädessä vastuu mikrobilääkkeiden maltillisen käytön edellyttämien toimintalinjojen, toimien ja rakenteiden kehittämisestä, toteuttamisesta ja tukemisesta. Niiden tehtäviin kuuluvat lainsäädäntö, sääntely ja oikeudellisten, poliittisten ja ammatillisten normien noudattamisen tarkastaminen. Yhteistyö hallinnon ja muiden organisaatioiden, muun muassa terveydenhuollon tarjoamisesta vastaavien organisaatioiden, sääntelijöiden, terveydenhuollon maksujen hallinnoinnista vastaavien organisaatioiden sekä ammattikoulutuksesta vastaavien organisaatioiden, välillä on oleellista näiden toimintalinjojen laatimiseksi ja toteuttamiseksi.
Mikrobilääkeresistenssin torjumiseksi olisi laadittava kansallisia strategioita, joiden olisi oltava WHO:n mikrobilääkeresistenssin torjuntaa koskevan maailmanlaajuisen toimintasuunnitelman (12) mukaisia.
Kansallisten strategioiden olisi sisällettävä seuraavat keskeiset osatekijät mikrobilääkkeiden maltillisen käytön edistämiseksi ihmislääketieteessä osana paikallisiin olosuhteisiin mukautettuja monitahoisia toimia:
mikrobilääkkeiden saatavuuden ja käytön sääntely
mikrobilääkkeiden määrääminen ja hallinta
mikrobilääkkeiden hallintaohjelmat kaikilla hoidon tasoilla (avohuolto, sairaalahoito, pitkäaikaishoito);
kansallisten mikrobilääkkeiden käytön hallintatoimien yhdentäminen infektioiden ennaltaehkäisyyn/hallintaan ja rokotusohjelmiin; kaikkien toimien olisi perustuttava monialaisen yhteinen terveys -lähestymistavan mukaisesti laadittuihin kansallisiin mikrobilääkeresistenssiä koskeviin suunnitelmiin (13);
mikrobilääkkeiden määräämisen parantamista koskevat laadulliset ja määrälliset tavoitteet;
saatavilla on mikrobilääkkeiden kulutusta koskevaa standardoitua avointa dataa oikea-aikaisesti vertailuanalyyseja varten sekä vastaavaa dataa mikrobilääkeresistenssistä avohuollon ja sairaaloiden kliinisiä ohjeita varten;
mekanismi (esimerkiksi kansallinen komitea tai foorumi) infektioita koskevien kliinisten ohjeiden laadintaa, täytäntöönpanoa ja seurantaa varten; tällaisen mekanismin olisi katettava diagnostiikkamenetelmät, hoito/hallinnointi sekä infektioiden ennaltaehkäisy ja hallinta.
terveysalan ammattilaisten koulutus.
Keskeiset osatekijät ja täytäntöönpanotoimenpiteet:
Mikrobilääkkeiden sääntely:
Varmistetaan kliinisissä ohjeissa suositeltujen mikrobilääkkeiden saatavuus suorittamalla saatavuutta kansallisilla markkinoilla koskeva tutkimus, toteuttamalla toimenpiteitä sekä innovatiivisten että rinnakkaislääkkeiden jatkuvan saatavuuden tukemiseksi ja helpottamalla mikrobilääkepulaa; samalla olisi rajoitettava viimeisenä hoitokeinona käytettävien mikrobilääkkeiden käyttöä niiden tehokkuuden turvaamiseksi käyttöä rajoittavilla toimenpiteillä.
Varmistetaan, että tiedot mikrobilääkeresistenssin ja mikrobilääkkeiden epäasianmukaisen käytön riskeistä sisällytetään valmisteyhteenvetoihin ja pakkausselosteisiin.
Tarkastellaan uudelleen säännöksiä mikrobilääkkeiden saatavuudesta internetin kautta, tai jos sellaisia ei ole, säädetään niitä.
Varmistetaan, että apteekit noudattavat säännöksiä, jotka koskevat mikrobilääkkeiden toimittamista ilman lääkemääräystä.
Tutkitaan mikrobilääkkeiden yksikkökohtaista annostelua ottaen huomioon asiaa koskevat ohjeet ja säännökset.
Harkitaan erityisen lisämerkinnän käyttöönottoa mikrobilääkkeiden pakkauksissa sen painottamiseksi, että perusteeton käyttö lisää mikrobilääkeresistenssin kasvamisen riskiä.
Mikrobilääkkeiden määrääminen ja käytön hallinta:
Tarjotaan ohjeita ja välineitä avohuollon, pitkäaikaishoitolaitokset ja sairaalat kattavien mikrobilääkkeiden käytön hallintaohjelmien täytäntöönpanoa varten.
Varmistetaan mikrobilääkkeiden käytön hallinnan asiantuntijoiden riittävä määrä kouluttamalla riittävästi infektiotautien ja kliinisen mikrobiologian asiantuntijoita ja muita ammattilaisia.
Seurataan ja tarkastetaan mikrobilääkkeiden asianmukaista käyttöä muun muassa ottamalla käyttöön merkityksellisiä määrä- ja laatuindikaattoreita ja järjestelmiä näiden indikaattorien seuraamiseksi; varmistetaan, että lääkemääräysten antajat saavat säännöllistä palauteta tuloksista.
Varmistetaan sellaisten sähköisten mikrobilääkkeiden määräysjärjestelmien käyttöönotto ja seuranta, jotka mieluiten kykenevät yhdistämään kliinistä käyttöaihetta koskevat, mikrobiologiset ja kulutusta koskevat tiedot.
Varmistetaan asianmukaisten mikrobiologisten palvelujen ja diagnostiikkamenetelmien, muun muassa nopeiden ja hoitopaikalla tehtävien diagnosointitestien, saatavuus.
Harkitaan ja tarvittaessa otetaan käyttöön kannustinjärjestelmiä asianmukaisia lääkemääräyksiä varten.
Rahoitetaan, suunnitellaan ja toteutetaan kansallisia mikrobilääkkeiden käyttöä koskevia valistus- ja koulutuskampanjoita, jotka kohdennetaan terveysalan ammattilaisille ja suurelle yleisölle (muun muassa lapsille, teini-ikäisille, opiskelijoille, ikääntyneille ja haavoittuvassa asemassa oleville ryhmille) sekä arvioitava niiden tuloksia.
Edistetään käyttäytymiseen kohdistuvia toimia epäasianmukaisten mikrobilääkemääräysten vähentämiseksi.
Tutkitaan motivoivia ja järjestelmää muuttavia lähestymistapoja mikrobilääkkeiden määräämisen optimoimiseksi.
Yksilöidään yhteistyössä lääketeollisuuden kanssa mikrobilääkkeiden myynninedistämistoimien parhaat käytännöt, jotta varmistetaan, että myös niillä edistetään asianmukaista mikrobilääkkeiden määräämistä ja toimittamista.
Otetaan käyttöön riittäviä hävittämisjärjestelmiä avohuollossa ja tiedotettava yleisölle mikrobilääkkeiden asianmukaisista hävittämismenetelmistä.
Varmistetaan ennalta ehkäisevää hoitoa ja infektioiden hallintaa koskevien, kunkin valtion mikrobilääkeresistenssiin perustuvien kansallisten kliinisten ohjeiden saatavuus avohuollossa, pitkäaikaishoitolaitoksissa ja sairaaloissa.
Laaditaan hoitopolkuja ja tarjottava päätöksentekoa tukevia välineitä asianmukaisen testauksen ja hallinnoinnin kannustamiseksi.
Varmistetaan, että kansallisia kliinisiä ohjeita tarkastellaan uudelleen ja tarkistetaan, kun mikrobilääkeresistenssissä tapahtuu merkittävä muutos tai kun saadaan uutta infektioiden hallintaa koskevaa näyttöä, tai säännöllisin väliajoin (esimerkiksi 2–3 vuoden välein); kansallisissa kliinisissä ohjeissa olisi otettava huomioon lääkkeen viimeisin voimassa oleva valmisteyhteenveto.
Varmistetaan laajan jakelun, koulutuksen ja tunnetuksi tekemisen avulla, että ohjeet ovat kaikkien lääkemääräysten antajien saatavilla.
Varmistetaan, että hoitoon ja profylaksiin liittyvää mikrobilääkkeiden määräämistä koskevat ohjeet ovat saatavilla erityisissä kliinisissä ympäristöissä, kuten hammaslääkärien vastaanotoilla.
Koulutustoimet:
Varmistetaan, että kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten pätevyys taataan asianmukaista mikrobilääkkeiden käyttöä koskevilla ammatillisilla jatkokoulutustoimilla.
Varmistetaan, että mikrobilääkkeiden käytön hallinta sisältyy kaikkiin kliinisten erikoisalojen koulutusohjelmiin.
Sisällytetään maltillista mikrobilääkkeiden käyttöä koskeva koulutus lääkäreiden, sairaanhoitajien, farmaseuttien, hammaslääkäreiden ja kätilöiden koulutukseen. Tässä koulutuksessa olisi oltava mukana vahva käytännön osuus osana moniammatillista lähestymistapaa.
Annetaan opetusta mikrobilääkkeiden maltillisesta käytöstä, mikrobilääkeresistenssistä, rokotuksista ja hygieniasta perusasteen ja toisen asteen koulutuksessa.
4.2 Terveydenhuoltolaitokset (resurssit, järjestelmät ja prosessit)
Terveydenhuoltolaitokset ovat toimintalinjojen ja menettelyjen täytäntöönpanon sekä maltillisen mikrobilääkkeiden käytön varmistamiseksi välttämättömien valvonta- ja seurantatietojen toimittamisen kannalta ensisijaisia toimijoita. Ne toimivat myös yhteyspisteenä tarkastuksissa, joissa tutkitaan, noudattaako laitos toimintapoliittisia ja ammatillisia normeja.
Terveydenhuoltolaitosten olisi keskityttävä seuraaviin seikkoihin:
Määritetään ja annetaan tarvittava rahoitus ja resurssit kunkin terveydenhuoltolaitoksen mikrobilääkkeiden käytön hallintaohjelmille, jotka liittyvät infektioiden ehkäisy- ja hallintaohjelmaan ja/tai potilasturvallisuusohjelmaan.
Varmistetaan mahdollisuus käyttää kliinisiä mikrobiologialaboratoriopalveluja ja saada tulokset nopeasti.
Edistetään nopean diagnosoinnin välineiden käyttöönottoa.
Käytetään validoituja nopeita ja/tai hoitopaikalla toteutettavia diagnostiikkamenetelmiä ennalta määritettyihin potilasryhmiin kliinisen arvioinnin täydentämiseksi ja mikrobilääkehoidon optimoimiseksi.
Varmistetaan tietotekninen tuki, muun muassa sähköiset lääkemääräykset, mikrobilääkkeiden käytön hallintatoimille ja otetaan käyttöön päätöksentekoa tukevia sähköisiä järjestelmiä mikrobilääkkeiden määräämistä parantavina välineinä.
Edistetään mikrobilääkeresistenssiä ja mikrobilääkkeiden kulutusta koskevia laitoskohtaisia, kansallisia ja alueellisia valvontajärjestelmiä, tutkimuksia ja esiintyvyysselvityksiä molekulaari-epidemiologiset tutkimukset mukaan lukien.
Avohuolto/perusterveydenhuolto:
Varmistetaan, että käytössä on mikrobilääkkeiden käytön hallintatoimia, joita näissä ympäristöissä toimivat terveydenhuollon ammattilaiset koordinoivat ja joihin he osallistuvat aktiivisesti, hoidon tason, havaittujen mikrobilääkkeiden liika- ja väärinkäyttöalojen sekä kansallisten ja paikallisten määräysten mukaan.
Luodaan monitahoinen lähestymistapa, joka sisältää muun muassa klinikoilla annettavan koulutuksen, potilastiedotuslehtisten ja -julisteiden, farmaseuttien potilaille antaman mikrobilääkehoitoa koskevan neuvonnan, lääkemääräysten antajille annettavan palautteen ja kliinikoiden viestintätaitokoulutuksen kaltaisia elementtejä.
Varmistetaan, että lääkärikäynteihin varataan riittävästi aikaa, jotta mahdollistetaan asianmukainen arviointi ja potilaan neuvonta.
Sairaaloissa mikrobilääkkeiden käytön hallintaohjelmien olisi sisällettävä muun muassa seuraavaa:
mikrobilääkekomitea tai vastaava muodollinen organisaatiorakenne, jolla on ylimmän johdon tuki;
mikrobilääkkeiden käytön hallintaryhmä, johon kuuluu ihannetapauksessa kliinikko, jolla on koulutus, kokemusta ja ammatillista osaamista infektioiden diagnosoinnista, ehkäisystä ja hoidosta (mahdollisuuksien mukaan infektiotautien erikoislääkäri), sairaalafarmaseutti ja mikrobiologi (mahdollisuuksien mukaan kliininen mikrobiologi); ryhmän kokoonpano määräytyy sairaalan koon ja hoidon tason sekä kansallisten ja paikallisten määräysten mukaan;
mikrobilääkkeiden käytön hallintatoimiin annettava palkallinen tuki ja niihin osoitettava aika;
ohjeet infektioiden diagnosointia ja hallintaa ja perioperatiivista mikrobilääkeprofylaksia varten;
käyttöaiheen, valitun lääkkeen, annostuksen, antoreitin ja hoidon keston kirjaaminen potilastietoihin;
toimintapolitiikka, joka edellyttää ennakkohyväksyntää ja valikoitujen mikrobilääkemääräysten jälkitarkastuksia;
akuuttihoitoa antavien sairaaloiden mikrobiologialaboratoriopalvelut, joita olisi oltava tarjolla ympärivuorokautisesti kriittisiä näytteitä varten;
laitoskohtaiset raportit yleisten bakteeripatogeenien kumulatiivisesta herkkyydestä asianomaisissa hoito-ohjeissa suositelluille antibiooteille;
perioperatiivisen mikrobilääkeprofylaksin käyttöaiheen, valinnan, ajoituksen ja keston tarkastus;
johdolle annettava vuosikertomus mikrobilääkkeiden käytön hallintatoimista, joka sisältää arvioinnin tehokkuudesta;
mikrobilääkkeiden käyttöä koskevien laatuindikaattorien ja määrällisten mittarien seuranta ja palaute lääkemääräysten antajille sekä sovitut lääkemääräysten antajien toimet.
Pitkäaikaishoito:
Varmistetaan, että käytössä on kansallisten ja paikallisten määräysten mukaan mikrobilääkkeiden käytön hallintatoimia, joita näissä ympäristöissä toimivat terveydenhuollon ammattilaiset koordinoivat ja joihin he osallistuvat aktiivisesti, ja että näille toimille annetaan aikaa ja johdon tuki.
Luodaan monitahoinen lähestymistapa, joka sisältää muun muassa hoitohenkilöstön ja lääkäreiden koulutuksen, mikrobilääkkeiden käytön tarkastusten, lääkemääräysten antajille annettavan palautteen sekä havaittujen mikrobilääkkeiden liika- ja väärinkäyttöalojen kohdentamisen kaltaisia elementtejä.
4.3 Kliiniset mikrobiologit
Kliinisillä mikrobiologeilla on keskeinen rooli diagnostisten tietojen tuottamisessa. Samalla heillä on tarvittava asiantuntemus suorittaa tehokasta infektioiden hallintaa, toteuttaa toimia mikrobilääkeresistenssin ehkäisemiseksi ja hoitaa infektioita asianmukaisesti. Lisäksi he antavat neuvoja ja ohjeita infektioita koskevista optimaalisista diagnosointistrategioista. Kliiniset tehtävät riippuvat ympäristöstä, kliinisestä koulutuksesta ja kansallisista määräyksistä. Tässä jaksossa hahmotellut tehtävät saattavat olla päällekkäisiä infektiotautien erikoislääkärien jäljempänä hahmoteltujen tehtävien kanssa.
Kliinisten mikrobiologien olisi
varmistettava, että herkkyystestit ja raportointi suoritetaan hoito-ohjeiden (valikoiva raportointi) ja EU:n tason (esimerkiksi EUCAST) ja kansallisten normien mukaisesti, ja varmistettava diagnoosin ja kriittisten tulosten oikea-aikainen ilmoittaminen (esimerkiksi veriviljelyt);
annettava laitoskohtaisia raportteja yleisten bakteeripatogeenien kumulatiivisesta herkkyydestä ohjeissa suositelluille antibiooteille;
annettava kliinikoille neuvontaa infektiotautien diagnosoinnista, muun muassa asianmukaisesta näytteenotosta ja testitulosten tulkinnasta, vaikeasti hoidettavista patogeeneista ja vaikeista tulehduksista;
hoidettava mikrobilääkkeiden käytön hallintaryhmän täysivaltaisina jäseninä muun muassa koordinointiin, suunnitteluun, lääkemääräysten jälkitarkastuksiin ja palautteeseen liittyviä tehtäviä.
4.4 Infektiotautien erikoislääkärit
Infektiotautien erikoislääkärit osallistuvat kliiniseen arviointiin, tutkimuksiin, diagnosointiin ja infektiopotilaiden hoitoon, johon sisältyy myös mikrobilääkkeiden optimaalinen käyttö. He antavat myös neuvontaa terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden, esimerkiksi teho-osastoilla ja leikkaussaleissa esiintyvien infektioiden, ehkäisystä ja hoidosta, ja siten heillä voi olla keskeinen tehtävä mikrobilääkkeiden maltillisen käytön edistämisessä sairaaloissa.
Ympäristöstä, koulutuksesta ja kansallisista määräyksistä riippuen tässä jaksossa hahmotellut tehtävät saattavat olla jossain määrin päällekkäisiä edellä hahmoteltujen kliinisten mikrobiologien tehtävien kanssa.
Infektiotautien erikoislääkäreiden olisi
annettava neuvontaa infektiotautien, muun muassa vaikeasti hoidettavien patogeenien ja vaikeiden infektioiden, diagnostisesta arvioinnista ha hoidosta sekä asianmukaisesta mikrobilääkkeiden käytöstä;
4.5 Lääkemääräysten antajat
Lääkemääräysten antajat ovat viime kädessä vastuussa päätöksestä käyttää mikrobilääkkeitä potilaan hoidossa. He myös valitsevat hoidossa käytettävien mikrobilääkkeiden tyypin. Tästä syystä lääkemääräysten antajille olisi annettava koulutusta, ohjeita ja tietoja, jotta he voivat noudattaa varovaisuutta määrätessään mikrobilääkkeitä. Heille olisi myös annettava tietoa siitä, miten he voivat arvioida ja hallita potilaiden odotuksia. Avohuollossa, sairaaloissa, hammaslääkärien vastaanotoilla tai muissa ympäristöissä työskentelevien lääkemääräysten antajien olisi tunnettava kyseisiin työolosuhteisiin sovellettavat mahdolliset erityisohjeet.
Lääkemääräysten antajien olisi
varmistettava, että he tuntevat asiaan kuuluvat ohjeet, viimeisimmän voimassa olevan valmisteyhteenvedon ja lääkemääräyksiä koskevat ohjeet, ennen kuin he antavat mikrobilääkemääräyksen;
pysyttävä ajan tasalla mikrobilääkkeiden määräämisen suhteen; tämä voidaan saavuttaa osallistumalla koulutukseen, olemalla tietoinen ohjeista sekä noudattamalla niitä;
etsittävä ja otettava vastaan neuvoja mikrobilääkkeiden määräämisestä asiantuntijoilta.
Tehdessään päätöstä mikrobilääkkeen määräämisestä lääkemääräysten antajien olisi toimittava seuraavasti:
tehtävä diagnoosi potilaan henkilökohtaisen lääkärikäynnin aikana ennen antibioottien määräämistä, paitsi poikkeustilanteissa;
varmistettava, että ennen mikrobilääkehoidon aloittamista otetaan tarvittavat mikrobiologiset näytteet;
vältettävä bakteerilääkehoitoa, jos näyttöä on vain virusinfektiosta tai itsestään rajoittuvasta bakteerin aiheuttamasta infektiosta;
vältettävä kolonisaation hoitoa ilman asiaan kuuluvasta kliinisestä tutkimuksesta ja diagnostisesta testauksesta saatua näyttöä infektiosta, ellei tätä mainita ohjeissa selkeästi;
käytettävä mikrobilääkeprofylaksia vain, jos tämä mainitaan asianomaisissa ohjeissa;
vältettävä mikrobilääkkeiden yhdistelmiä, ellei niille esitetä selvää käyttöaihetta ohjeissa.
Jos mikrobilääkehoitoa ei katsota tarpeelliseksi, heidän olisi annettava potilaalle tietoja sairauden odotetusta luonnollisesta kulusta, mikrobilääkehoidon rajallisista hyödyistä tai hyödyttömyydestä sekä mikrobilääkkeiden mahdollisista ei-toivotuista sivuvaikutuksista, kuten ripulista ja ihottumasta, suosituksia oireiden käsittelyä varten sekä neuvoja toimista siinä tapauksessa, että kliininen tila huononee (turvaverkko).
Määrätessään mikrobilääkettä lääkemääräysten antajien olisi toimittava seuraavasti:
valittava mikrobilääke asiaa koskevien ohjeiden mukaisesti ja määrättävä oikea annostus, hoidon mahdollisimman lyhyt tehokas kesto ja asianmukainen antoreitti (mieluiten suun kautta, jos mahdollista);
otettava huomioon merkitykselliset isäntätekijät: ikä, liitännäisoireet (esimerkiksi immuunikato), munuaisten ja maksan toiminta, raskaus, imetys, allergiat, proteesimateriaalien läsnäolo, mahdolliset lääkkeiden yhteisvaikutukset, painoindeksi ja mikrobilääkeresistenssin riskitekijät (esimerkiksi äskettäinen mikrobilääkkeiden käyttö, äskettäin tehty matka);
edistettävä allergiatestausta sellaisten potilaiden kohdalla, jotka ovat potilastietojen mukaan saaneet allergisen reaktion beetalaktaameista, ja edistettävä näin ensisijaisten mikrobilääkkeiden käyttöä allergiattomilla potilailla;
valittava mikrobilääke, jonka vaikutusala on mahdollisimman kapea ja varmistettava, että vakavista infektioista kärsivien potilaiden mikrobilääkehoito annetaan oikea-aikaisesti. Esimerkkejä: sepsis, vakava kotisyntyinen keuhkokuume;
Jos mahdollista, heidän olisi tiedotettava potilaalle ja/tai vastuussa olevalle hoitajalle mikrobilääkehoidon syystä ja mahdollisista sivuvaikutuksista ja varmistettava, että potilas ymmärtää hoidon annostuksen ja keston; tämä parantaa hoidon noudattamista ja lisää sen onnistumismahdollisuuksia;
käsiteltävä potilaan odotuksia, kysymyksiä ja mieltymyksiä potilaskeskeisen hoidon oleellisena osatekijänä ja tehokkaana mikrobilääkkeiden maltillista käyttöä edistävänä toimenpiteenä;
arvioitava mikrobilääkehoitoa uudelleen ja harkittava muutoksia (esimerkiksi hoidon vaihtaminen kapeakirjoisempaan, sen keskeyttäminen tai siirtyminen oraaliseen hoitoon) 48–72 tunnin kuluttua sairaaloissa ja erityisissä olosuhteissa myös muissa ympäristöissä ohjeiden mukaisesti.
Avohuollossa lääkemääräysten antajien olisi
pidättäydyttävä bakteerilääkkeiden määräämisestä virusinfektioihin tai itsestään rajoittuviin bakteerin aiheuttamiin infektioihin;
harkittava mikrobilääkkeiden määräämisen lykkäämistä ja asianmukaisten turvaverkko-ohjeiden antamista aikuisten tai erityisissä olosuhteissa lasten kohdalla ohjeiden mukaisesti. Esimerkki: Mikrobilääkemääräyksen lykkääminen, kun kyseessä on akuutti välikorvatulehdus tai akuutti poskiontelotulehdus.
arvioitava oireet ja käytettävä pisteytysjärjestelmiä tai oireiden tarkistuslistoja diagnostisen testauksen, mikrobilääkehoidon ja kiireellisen hoitoonohjauksen tarpeen määrittämiseksi.
Sairaaloissa lääkemääräysten antajien olisi
kirjattava käyttöaihe, valittu lääke, annostus, antoreitti ja hoidon kesto potilastietoihin, noudatettava perioperatiivista mikrobilääkeprofylaksia koskevia ohjeita ja parannettava oikea-aikaista ja riittävää leikkausalueen infektioiden lähteiden valvontaa ja pyrittävä estämään pelkkä mikrobilääkkeiden käyttö kirurgisen hoidon sijasta, kun kirurgiselle hoidolle on selvä peruste;
arvioitava parenteraalisten mikrobilääkkeiden tarvetta ja siirryttävä mahdollisuuksien mukaan oraalisten mikrobilääkkeiden käyttöön, aina kuitenkin käytettävissä olevien kliinisten kriteerien mukaisesti.
Hoidossa käytettävien lääkkeiden seuranta on suositeltavaa annostelun mukauttamiseksi ohjeiden ja kulloistenkin olosuhteiden mukaisesti.
4.6 Farmaseutit
Avohuollossa ja sairaaloissa toimivilla farmaseuteilla on lääkkeitä koskevaa asiantuntemusta, ja he toimivat mikrobilääkkeiden käytön portinvartijoina. Näin ollen farmaseutit voivat antaa potilaille ja lääkemääräysten antajille tärkeitä neuvoja ja tietoja mikrobilääkkeiden turvallisesta, järkevästä ja tehokkaasta käytöstä (muun muassa sivuvaikutuksista, hoidon noudattamisesta, lääkkeiden haittavaikutuksista, varoituksista ja vasta-aiheista, yhteisvaikutuksista, varastoinnista ja hävittämisestä sekä hoidon perusteista). Tätä varten heille olisi annettava asianmukaista koulutusta, ohjeita ja tietoja, jotta he voivat noudattaa varovaisuutta määrätessään mikrobilääkkeitä ja hallita potilaiden odotuksia. Sairaalaympäristössä farmaseutin olisi oltava mikrobilääkkeiden käytön hallintaryhmän jäsen ja osallistuttava aktiivisesti mikrobilääkkeiden hallinnointiin moniammatillisessa hoitotiimissä. Farmaseutin tehtäviin kuuluu lääkemääräyksen arviointi paikallisten mikrobilääkkeiden käyttöä koskevien toimintaperiaatteiden mukaisesti; mikrobilääkehoidon keston arviointi; rajoitettujen mikrobilääkkeiden käyttöä koskeva neuvonta; annostusta, valmistusta ja antoa koskeva neuvonta (varsinkin lasten kaltaisten erityisten potilaskohorttien kohdalla); sekä potilaiden neuvominen mikrobilääkkeiden asianmukaisesta käytöstä. Farmaseuttien olisi myös osallistuttava mikrobilääkkeiden käytön seurantaan.
Farmaseuttien olisi
luovutettava mikrobilääkkeitä vain lääkemääräyksen perusteella, ellei erityisissä määräyksissä sallita säänneltyä luovutusta erityisolosuhteissa;
varmistettava, että potilas ja/tai hoitaja ymmärtää annostuksen ja hoidon keston, koska tämä voi parantaa hoidon noudattamista ja lisätä sen onnistumismahdollisuuksia;
edistettävä yli jääneiden mikrobilääkkeiden asianmukaista hävittämistä;
ilmoitettava mikrobilääkkeisiin liittyvistä haittatapahtumista säännösten mukaisesti;
osallistuttava paikallisiin, alueellisiin tai kansallisiin kansanterveyskampanjoihin, joilla edistetään mikrobilääkkeiden maltillista käyttöä;
annettava potilaille ja terveysalan ammattilaisille neuvontaa vasta-aiheista, lääkkeiden yhteisvaikutuksista sekä elintarvikkeiden ja lääkkeiden yhteysvaikutuksista.
4.7 Sairaanhoitajat
Sairaanhoitajien rooli kliinisessä tiimissä on ratkaisevan tärkeä heidän säännöllisen potilaskontaktinsa ja lääkkeiden antotehtävänsä vuoksi. Sairaanhoitajat huolehtivat siitä, että mikrobilääkkeitä otetaan lääkemääräyksen mukaisesti, ja he myös seuraavat vastetta mikrobilääkkeisiin (mahdolliset haittavaikutukset mukaan lukien). Yleisesti ottaen sairaanhoitajat vastaavat mikrobilääkkeiden antamisesta ja potilaan ja potilasturvallisuuden seuraamisesta.
Myös lääkemääräyksiä antavien sairaanhoitajien rooli on erittäin tärkeä (ks. edellinen jakso).
Sairaanhoitajien olisi
osallistuttava aktiivisesti mikrobilääkkeiden hallinnointiin moniammatillisessa hoitotiimissä;
huolehdittava mikrobilääkkeiden oikea-aikaisesta antamisesta lääkemääräyksen mukaisesti;
neuvottava ja valistettava potilaita mikrobilääkkeiden asianmukaisesta käytöstä;
hyödynnettävä protokollia ja välineitä, joiden avulla voidaan riippumattomasti havaita vakavista infektioista kärsivät potilaat ja käynnistää sitten diagnoosi- ja hoitoalgoritmit;
muistutettava kliinikkoa mikrobilääkehoidon uudelleenarvioinnista 48–72 tunnin jälkeen.
4.8 Sairaalahygieenikot
Sairaalahygieenikoilla on merkittävä rooli ehkäistäessä ja hallittaessa infektioita, joista monet liittyvät mikrobilääkkeiden epäasianmukaiseen käyttöön. Näin ollen sairaalahygieenikot voivat tukea mikrobilääkkeiden maltillista käyttöä antamalla neuvontaa ja vertaisarvioita.
Sairaalahygieenikkojen olisi
varmistettava mikrobilääkkeiden käytön hallintaohjelmien ja infektioiden ehkäisy- ja hallintaohjelmien välinen koordinointi ja yhteistyö korostamalla mikrobilääkkeiden asianmukaisen käytön keskeisiä näkökohtia terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden ehkäisyssä ja hallinnassa.
4.9 Kansalaiset/potilaat
Kansalaisten ja potilaiden tietämys, asenteet ja käyttäytyminen voivat olla erittäin tärkeitä mikrobilääkkeiden maltillisen käytön aikaansaamisessa ja varmistamisessa sekä odotusten että niiden normipaineiden kautta, joita he voivat kohdistaa terveydenhuollon ammattilaisiin ja muihin kansalaisiin ja potilaisiin, samoin kuin lääkintäohjelmien noudattamisen välityksellä.
Kansalaisten ja potilaiden olisi
otettava selvää ja tarvittaessa pyydettävä terveydenhuoltopalvelujen tarjoajilta tietoa mikrobilääkkeiden asianmukaisesta käytöstä, mikrobilääkeresistenssistä ja mikrobilääkkeiden haittavaikutuksista;
käytettävä mikrobilääkkeitä ainoastaan lääkemääräyksen perusteella;
pidättäydyttävä käyttämästä mikrobilääkkeitä, joista ei ole annettu lääkemääräystä, kuten yli jääneitä, toiselle henkilölle määrättyjä tai ilman lääkemääräystä saatuja mikrobilääkkeitä;
palautettava yli jääneet mikrobilääkkeet apteekkeihin ja paikallisiin keräyspisteisiin paikallisten hävittämistä koskevien määräysten mukaisesti.
4.10 Ammatilliset järjestöt ja tieteelliset yhdistykset
Ammatilliset järjestöt ja tieteelliset yhdistykset edustavat terveydenhuollon ammattilaisia ja edistävät jäsentensä ammatillista ja tieteellistä kehittymistä, mikä vaikuttaa kliinisiin ja laboratorioiden käytäntöihin.
Ammatillisten järjestöjen ja tieteellisten yhdistysten olisi
tehtävä tiivistä yhteistyötä sääntelyviranomaisten kanssa kaikilla merkityksellisillä aloilla sen varmistamiseksi, että mikrobilääkkeiden maltillisen käytön edistämiseksi ehdotetut toimenpiteet ovat tieteelliseen näyttöön perustuvia ja toteuttamiskelpoisia;
edistettävä mikrobilääkkeiden maltillista käyttöä jäsentensä keskuudessa muun muassa ohjeiden laatimisen ja koulutuksen kaltaisilla toimilla;
tuettava mikrobilääkkeiden maltillisen käytön edistämiseksi toteutettavia tiedotus- ja valitustoimia;
vältettävä eturistiriitoja ja kaupallisia näkökohtia;
edistettävä ja suoritettava asiaa koskevaa tutkimusta.
4.11 Tutkimuksen rahoittajat
Tutkimus on erittäin tärkeää mikrobilääkeresistenssin nykytason vähentämiseksi ja sen lisääntymissuuntauksen kääntämiseksi. Erityisesti tarvitaan translaatiotutkimusta, jotta tunnistetaan vaihtoehdot nykyisten mikrobilääkkeiden käyttötapojen parantamiseksi. Samoin tarvitaan tutkimusta siitä, miten mikrobilääkeresistenssin kehittymisen riskiä voidaan vähentää.
Tutkimuksen rahoittajien ja tutkimuspolitiikasta vastaavien olisi
edistettävä tutkimusta, jossa arvioidaan ja vertaillaan käyttäytymistä muuttavia toimia mikrobilääkkeiden määräämisen osalta kulttuurierot huomioon ottaen, jotta parannetaan ymmärrystä siitä, miten voidaan saada aikaan järkiperäisiä mikrobilääkkeiden määräämiskäytäntöjä;
edistettävä mikrobilääkkeiden määräämistä koskevia interventiotutkimuksia;
edistettävä tutkimusta tiettyjen mikrobilääkkeiden ja mikrobilääkeluokkien potentiaalista luoda valikoivaa painetta kohti mikrobilääkeresistenssin syntymistä mikrofloorassa;
edistettävä nykyisiä mikrobilääkkeitä koskevia kliinisiä tutkimuksia, muun muassa farmakokineettisiä/farmakodynaamisia tutkimuksia, ja varmistettava, että tutkimuksissa otetaan riittävästi huomioon sukupuoleen ja ikään liittyvät tekijät koko elinkaaren ajan;
edistettävä diagnostiikkavälineiden, muun muassa nopeiden ja hoitopaikalla käytettävien diagnostiikkamenetelmien, tutkimusta, jotta tuetaan tietoon perustuvia ohjeita diagnostiikkamenetelmien roolista mikrobilääkkeiden asianmukaisessa määräämisessä;
edistettävä tutkimuksia hoidossa käytettävien mikrobilääkkeiden seurannasta erityisissä ryhmissä (esimerkiksi vaikeasti sairaat potilaat, palovammapotilaat, lapsipotilaat, jatkuvaa munuaisten korvaushoitoa saavat potilaat);
edistettävä tutkimusta suureen yleisöön ja potilaisiin kohdennettavista koulutus- ja valistustoimista;
tuettava toimia, joilla mahdollistetaan tutkimustulosten siirtäminen käytäntöön, järjestelmälliset katsaukset ja meta-analyysit, ja tutkimustulosten hyödyntäminen hoito-ohjeiden laadinnassa ja päätöksenteossa.
4.12 Lääketeollisuus
Lääketeollisuus on keskeinen kumppani yleisessä pyrkimyksessä varmistaa mikrobilääkkeiden maltillinen käyttö.
Lääketeollisuuden olisi
varmistettava, että terveydenhuollon ammattilaisille osoitetut markkinointi- ja myynninedistämistoimet ovat EU:n lainsäädännön mukaisia eli että lääkkeen mainostamisessa terveydenhuollon ammattilaisille noudatetaan valmisteyhteenvedossa lueteltuja tietoja ja kannustetaan lääkkeen järkiperäiseen käyttöön;
varmistettava, että yritysten sisäiset taloudelliset kannustimet ovat edellä esitettyjen mikrobilääkkeiden käytön hallinnan periaatteiden mukaisia;
varmistettava vastustuskyvyn ja hyväksytyn valmisteyhteenvedon vastaisen käytön seuranta uusien yhdisteiden markkinoille saattamisen jälkeen markkinoille saattamisen jälkeisten velvoitteiden mukaisesti;
tehtävä yhteistyötä kansallisten ja kansainvälisten poliittisten päättäjien ja sääntelijöiden kanssa sellaisten toimien laatimiseksi, joilla edistetään asianmukaista mikrobilääkkeiden määräämistä; tällaisia toimia ovat muun muassa uusien korvausjärjestelmien suunnittelu, pakkauskokojen mukauttaminen sekä muut prosessit, jotka edistävät saatavuuden ja säilyttämisen tavoitteiden saavuttamista.
4.13 Diagnostiikkateollisuus
Diagnosointitestaus, muun muassa mikrobiologisissa laboratorioissa tehtävät testit mutta myös hoitopaikalla toteutettavat ja uudet diagnostiikkamenetelmät, antavat tärkeää tietoa mikrobilääkkeiden tarpeettoman käytön välttämiseksi ja niiden valinnan optimoimiseksi.
Diagnostiikkateollisuuden olisi
otettava huomioon diagnostiikan eri tarpeet mukaan luettuna hoitopaikalla toteutettavat testit ja valvonta;
tehtävä yhteistyötä tieteellisten yhdistysten ja kansanterveyden alan toimijoiden kanssa laadittaessa tieteelliseen näyttöön perustuvia ohjeita testien, myös uusien diagnostiikkavälineiden ja hoitopaikalla tehtävien testien, käytöstä infektioiden diagnosoinnissa;
tuettava tutkimuksia uusien diagnostiikkavälineiden vaikutuksesta mikrobilääkkeiden maltilliseen käyttöön ja diagnostiikan kustannustehokkuudesta.
4.14 Kansainvälinen yhteistyö
Kansainvälinen eri alojen, hallitusten ja organisaatioiden välinen yhteistyö ja koordinointi sekä EU:ssa että sen ulkopuolella on tarpeen, jotta voidaan laatia tarvittavat standardit, järjestelmät ja menetelmät mikrobilääkkeiden maltillisen käytön varmistamiseksi, parhaiden käytäntöjen jakamiseksi ja valmiuksien luomisen tukemiseksi.
Kansainvälisellä yhteistyöllä olisi edistettävä seuraavia seikkoja:
Helpotetaan mikrobilääkkeille resistentteihin organismeihin liittyvien rajatylittävien uhkin vastatoimien koordinointia.
Suunnitellaan, toteutetaan ja seurataan mikrobilääkkeiden käytön hallintatoimia ja -kampanjoita mikrobilääkkeiden asianmukaisen käytön tukemiseksi ja niiden epäasianmukaisen käytön vähentämiseksi.
Perustetaan mekanismeja mikrobilääkkeiden asianmukaiseen käyttöön liittyviä toimia koskevien parhaiden käytäntöjen sekä toimien vaikutusta merkityksellisiin laadullisiin ja määrällisiin tuloksiin koskevien tietojen jakamiseksi.
Mahdollistetaan mikrobilääkkeiden kulutuksen ja mikrobilääkeresistenssin valvontaa koskeva yhteistyö käyttämällä yhdenmukaistettuja menetelmiä, jotta voidaan antaa oikea-aikaista tietoa resistenttien organismien aiheuttamista rajatylittävistä uhista sekä päteviä ja kansainvälisesti vertailukelpoisia tietoja resistenssistä ja kulutuksesta.
Yhdenmukaistetaan kliiniset raja-arvot ja mikrobilääkeherkkyyden testausmenetelmät.
Tuetaan hyvää tieteelliseen näyttöön perustuvaa kliinistä tutkimustapaa koskevien ohjeiden laatimista, jotka kattavat yleisimmät infektiot ja jotka voidaan mukauttaa paikalliseen mikrobilääkeresistenssiin ja saatavilla oleviin luvanvaraisiin bakteerilääkkeisiin.
Helpotetaan keskeisten mikrobilääkkeiden ja diagnosointitestien saatavuutta tukemalla niiden saatavuutta markkinoilla ja puuttumalla niiden riittämättömyyteen.
Kannustetaan kansallisella tasolla normien laatimista ja mikrobiologisten tulosten valikoivan raportoinnin käyttöönottoa mikrobilääkkeiden määräämisen optimoimiseksi.
Tuetaan tieteelliseen näyttöön perustuvien ohjeiden laatimista nopeiden ja hoitopaikalla suoritettavien diagnostiikkamenetelmien käytöstä.
Edistetään ja tuetaan taloudellisesti uusien mikrobilääkkeiden ja uusien hoitopaikalla tehtävien testien tutkimusta ja kehittämistä.
Helpotetaan eri alojen välistä mikrobilääkkeiden käytön valvontaan ja sitä koskeviin toimintaperiaatteisiin liittyvää yhteistyötä eläinten terveyden, elintarviketuotannon ja terveydenhuollon aloilla.
(1) Ohjeet mikrobilääkkeiden maltillisesta käytöstä eläinlääketieteessä (EUVL C 299, 11.9.2015, s. 7).
(2) Neuvoston päätelmät yhteinen terveys -lähestymistavan mukaisista seuraavista toimista mikrobilääkeresistenssin torjumiseksi, 17. kesäkuuta 2016.
http://www.consilium.europa.eu/fi/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/
(3) Euroopan tautienehkäisy- ja -valvontakeskus. Proposals for EU guidelines on the prudent use of antimicrobials in humans. Tukholma: ECDC, 2017
(4) EYVL L 34, 5.2.2002, s. 13.
(5) Maailman terveysjärjestö (WHO). Global action plan on antimicrobial resistance. Geneve: WHO, 2015. Saatavilla seuraavassa verkko-osoitteessa: http://www.wpro.who.int/entity/drug_resistance/resources/global_action_plan_eng.pdf
(6) Maailman terveysjärjestö (WHO) / Yhdistyneiden kansakuntien elintarvike- ja maatalousjärjestö. Elintarvikeperäisen mikrobilääkeresistenssin riskianalyysia koskevat ohjeet (Guidelines for risk analysis of foodborne antimicrobial resistance) (CAC/GL 77–2011). 2011. Saatavilla verkko-osoitteessa http://www.fao.org/input/download/standards/11776/CXG_077e.pdf
(7) Euroopan tautienehkäisy- ja -valvontakeskus (ECDC), Euroopan elintarviketurvallisuusviranomainen (EFSA), Euroopan lääkevirasto (EMA), kehittymässä olevia ja vastikään havaittuja terveysriskejä käsittelevä tiedekomitea (SCENIHR). Mikrobilääkeresistenssiä käsittelevä ja zoonoottisiin infektioihin keskittyvä yhteinen lausunto (Joint Opinion on antimicrobial resistance (AMR) focused on zoonotic infections) EFSA, 2009. Saatavilla verkko-osoitteessa http://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/scientific_output/files/main_documents/1372.pdf
(8) Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG ym. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect. 2012, 18: 268–281. doi: 10.1111/j.1469–0691.2011.03570.x
(9) Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, Jr., Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP ym. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007, 44: 159–177. doi: 10,1086/510393
(10) National institute for Health and Care Excellence (NICE). Antimicrobial stewardship: systems and processes for effective antimicrobial medicine use. 2015. Saatavilla verkko-osoitteessa https://www.nice.org.uk/guidance/ng15?unlid=5776159082016524134857
(11) Mikrobilääkeresistenssiä käsittelevä transatlanttinen erityistyöryhmä (TATFAR). Summary of the modified Delphi process for common structure and process indicators for hospital antimicrobial stewardship indicators. 2015. Saatavilla verkko-osoitteessa https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/summary_of_tatfar_recommendation_1.pdf
(12) Maailman terveysjärjestö (WHO). Global action plan on antimicrobial resistance. Geneve: WHO, 2015. Saatavilla seuraavassa verkko-osoitteessa: http://www.wpro.who.int/entity/drug_resistance/resources/global_action_plan_eng.pdf
(Asia M.8474 – HNA/CWT)
Komissio päätti 15. kesäkuuta 2017 olla vastustamatta edellä mainittua keskittymää ja todeta sen sisämarkkinoille soveltuvaksi. Päätös perustuu neuvoston asetuksen (EY) N:o 139/2004 (1) 6 artiklan 1 kohdan b alakohtaan. Päätöksen koko teksti on saatavissa ainoastaan englanniksi, ja se julkistetaan sen jälkeen kun siitä on poistettu mahdolliset liikesalaisuudet. Päätös on saatavilla
sähköisessä muodossa EUR-Lex-sivustolta (http://eur-lex.europa.eu/homepage.html?locale=fi) asiakirjanumerolla 32017M8474. EUR-Lex on Euroopan unionin oikeuden online-tietokanta.
Suositus Euroopan parlamentin ja neuvoston päätökseksi Euroopan keskuspankkijärjestelmän ja Euroopan keskuspankin perussäännön 22 artiklan muuttamisesta
(EKP/2017/18)
(Euroopan keskuspankin esitys)
Unionin yleinen tuomioistuin antoi 4 päivänä maaliskuuta 2015 tuomionsa asiassa T-496/11, Ison-Britannian ja Pohjois-Irlannin yhdistynyt kuningaskunta v. Euroopan keskuspankki (1). Unionin yleinen tuomioistuin totesi, ettei Euroopan keskuspankilla (EKP) ole arvopaperiselvitysjärjestelmien, keskusvastapuolet mukaan lukien, toiminnan sääntelemisen edellyttämää toimivaltaa. Tästä syystä unionin yleinen tuomioistuin kumosi EKP:n 5.7.2011 julkaiseman Eurosystem Oversight Policy Framework -nimisen järjestelmän (eurojärjestelmän yleisvalvontaa koskeva puiteasiakirja) siltä osin kuin siinä asetetaan keskusvastapuolille vaatimus siitä, että niiden on sijaittava eurojärjestelmään kuuluvassa jäsenvaltiossa.
Unionin yleinen tuomioistuin huomautti kuitenkin, että Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 129 artiklan 3 kohdassa määrätään yksinkertaistetusta tavasta muuttaa tiettyjä Euroopan keskuspankkijärjestelmän ja Euroopan keskuspankin perussäännön (jäljempänä ’EKPJ:n perussääntö’) artikloja. Sen ansiosta Euroopan parlamentti ja neuvosto voivat tavanomaisessa lainsäätämisjärjestyksessä EKP:n suosituksesta tai komission ehdotuksesta muuttaa EKPJ:n perussäännön 22 artiklaa. Unionin yleinen tuomioistuin katsoi, että EKP:n on, jos se katsoo, että SEUT 127 artiklan 2 kohdan neljännessä luetelmakohdassa tarkoitetun tehtävän asianmukainen hoitaminen edellyttää, että sille myönnetään keskusvastapuoliin kohdistuvaa asetuksenantovaltaa, pyydettävä Euroopan unionin lainsäätäjää muuttamaan 22 artiklaa.
On odotettavissa, että sekä globaalisti että Euroopan tasolla tapahtuvat merkittävät muutokset lisäävät selvitysjärjestelmistä ja erityisesti keskusvastapuolista maksujärjestelmien moitteettomalle toiminnalle ja yhteisen rahapolitiikan täytäntöönpanolle aiheutuvia riskejä, mikä viime kädessä vaarantaa hintavakauden säilyttämistä koskevan eurojärjestelmän ensisijaisen tavoitteen saavuttamisen.
EKP antaa edellä esitetyn perusteella tämän suosituksen Euroopan parlamentin ja neuvoston päätökseksi EKPJ:n perussäännön 22 artiklan muuttamisesta. EKP:n neuvosto on antanut suosituksen yksimielisesti EKPJ:n perussäännön 40.3 artiklan mukaisesti. Se julkaistaan Euroopan unionin virallisessa lehdessä.
II YLEISIÄ HUOMIOITA
Keskusvastapuoliin kohdistuvat häiriöt voivat vaikuttaa hintavakauden säilyttämistä koskevaan eurojärjestelmän ensisijaiseen tavoitteeseen usealla tavalla. Tällaiset häiriöt voivat ensinnäkin heikentää euroalueen luottolaitosten likviditeettiasemaa ja mahdollisesti häiritä euroalueen maksujärjestelmien moitteetonta toimintaa. Tämä saattaisi johtaa keskuspankkilikviditeetin lisääntyvään kysyntään ja mahdollisesti haasteisiin eurojärjestelmän yhteisen rahapolitiikan toteuttamisessa. Toiseksi tällaiset häiriöt saattavat heikentää rahapolitiikan välittymisessä keskeisessä asemassa olevien rahoitusmarkkinoiden segmenttien toimintaa.
Euroopan parlamentti ja neuvosto antoivat vuonna 2012 asetuksen (EU) N:o 648/2012 (2), jossa vahvistettiin muun muassa sääntely- ja valvontakehys sen varmistamiseksi, että keskusvastapuolet ovat luotettavia ja vakaita ja noudattavat jatkuvasti toiminnan järjestämistä, liiketoiminnan harjoittamista ja vakavaraisuutta koskevia pakottavia vaatimuksia. Tämä sääntelykehys sisältää kollegioiden muotoon perustettuja kollektiivisia valvontajärjestelyjä, jotka mahdollistavat eurojärjestelmän toimenpiteet muun muassa ongelmatilanteissa, joissa valuutan vakaus saattaa vaarantua. Koska keskusvastapuolten systeeminen merkitys lisääntyy, Euroopan komissio on antanut lisäksi ehdotuksen keskusvastapuolten elvytys- ja kriisinratkaisukehyksestä annettavaksi asetukseksi (3).
Ensinnäkin Yhdistyneen kuningaskunnan irtautuminen Euroopan unionista vaikuttaa merkittävästi eurojärjestelmän kykyyn hoitaa tehtäviään euron liikkeeseen laskevana keskuspankkina. Tällä hetkellä Yhdistyneeseen kuningaskuntaan sijoittautuneet keskusvastapuolet selvittävät merkittäviä määriä euromääräisiä tapahtumia: euromääräisten repojen arvioitu päiväkohtainen arvo on 101 miljardia euroa ja euromääräisissä koronvaihtosopimuksissa olevien avoimien positioiden arvioitu päiväkohtainen arvo 33 biljoonaa euroa (noin 99 prosenttia unionin markkinoista) (4). Johonkin merkittävään Yhdistyneessä kuningaskunnassa sijaitsevaan keskusvastapuoleen kohdistuva merkittävä häiriö voisi siten johtaa vakavaan likviditeetin supistumiseen euroalueella. Eurojärjestelmän kyky valvoa ja hallita Yhdistyneessä kuningaskunnassa sijaitsevien keskusvastapuolten aiheuttamia riskejä heikentää se, jos sääntely- ja valvontakehys, jota sovelletaan unionin keskusvastapuoliin asetuksen (EU) N:o 648/2012 nojalla, ei enää koske niitä. Lisäksi tämänhetkiset EKP:n ja Bank of Englandin väliset järjestelyt, jotka koskevat tietojenvaihtoa ja yhteistyötä niiden Yhdistyneen kuningaskunnassa sijaitsevien keskusvastapuolten osalta, joilla on merkittävää euromääräistä liiketoimintaa, perustuvat asetuksella (EU) N:o 648/2012 kollegioiden muotoon perustettuihin kollektiivisiin valvontajärjestelyihin, mutta eivät voi korvata niitä. Tulevaisuudessa Yhdistyneessä kuningaskunnassa sijaitsevia keskusvastapuolia voi sitä vastoin koskea vain järjestely, jota sovelletaan kyseisen asetuksen nojalla kolmansien maiden keskusvastapuoliin.
Toiseksi keskusvastapuoliselvityksestä on tullut yhä useammin rajatylittävää ja systeemisesti merkittävää. G20-ryhmän johtajat sopivat syyskuussa 2009 Pittsburghissä pitämässään huippukokouksessa siitä, että kaikki standardoidut OTC-johdannaissopimukset pitäisi selvittää keskusvastapuolen kautta. G20-ryhmän johtajat vahvistivat kesäkuussa 2010 tämän sitoumuksen, joka pantiin täytäntöön unionissa asetuksella (EU) N:o 648/2012. Unionin rahoitusmarkkinoiden yhdentyminen on merkinnyt lisäksi sitä, että keskusvastapuolet ovat kehittyneet ensisijaisesti kotimaisia tarpeita ja markkinoita palvelevista toimijoista kriittisen tärkeitä infrastruktuureja perustaviksi toimijoiksi unionin rahoitusmarkkinoilla. Tämä on johtanut siihen, että keskusvastapuolten koko ja merkitys on lisääntynyt huomattavasti unionissa ja maailmanlaajuisesti.
Kolmanneksi Euroopan komissio esitti 13 päivänä kesäkuuta 2017 lakiesityksen (5), jonka tarkoituksena on varmistaa rahoitusmarkkinoiden vakauden sekä sellaisten keskusvastapuolten luotettavuuden ja vakauden, jotka ovat systeemisesti merkittäviä rahoitusmarkkinoille koko unionissa. Komission esityksellä halutaan syvempien ja paremmin integroituneiden pääomamarkkinoiden kehittymisen tukemiseksi ottaa käyttöön valvojien harjoittaman valvonnan tiiviimpi yhdentyminen ja liikkeeseen laskevan keskuspankin vastuita. Sillä pyritään myös ratkaisemaan ongelmat, joita aiheutuu Yhdistyneen kuningaskunnan irtautumisesta unionista, ja varmistamaan, että keskusvastapuoliin, joilla on keskeinen systeeminen asema unionin rahoitusmarkkinoilla, sovelletaan unionin oikeudellisen kehyksen mukaisia suojatoimia.
Sen varmistamiseksi, että eurojärjestelmä euron liikkeeseen laskevana keskuspankkina voi toteuttaa sille ehdotetussa lainsäädännössä määrätyn roolin, on äärimmäisen tärkeää, että sillä on asianmukainen toimivalta perussopimuksen ja EKPJ:n perussäännön nojalla. Eurojärjestelmällä pitäisi olla valtuudet seurata ja arvioida riskejä, joita aiheutuu siitä, että keskusvastapuolet selvittävät merkittäviä määriä euromääräisiä tapahtumia. Erityisesti tämän pitäisi sisältää sääntelyvaltaa antaa sitovia arviointeja ja edellyttää korjaavia toimenpiteitä tiiviissä yhteistyössä unionin muiden viranomaisten kanssa, jotta kyetään vastaamaan riskeihin, jotka vaikuttavat eurojärjestelmän perustehtäviin ja ensisijaiseen tavoitteeseen. Lisäksi, mikäli tarpeen euron vakauden suojelemiseksi, EKP:llä pitäisi olla asetuksen (EU) N:o 648/2012 kehyksen ulkopuolella sääntelyvaltaa hyväksyä lisävaatimuksia keskusvastapuolille, jotka selvittävät merkittäviä määriä euromääräisiä tapahtumia.
Edellä esitetyn perusteella EKP katsoo, että on välttämätöntä, että sille annetaan valtuudet säännellä selvitysjärjestelmiä, erityisesti keskusvastapuolia, jotta varmistetaan sille SEUT 127 artiklan 2 kohdan ensimmäisessä ja neljännessä luetelmakohdassa annettujen perustehtävien asianmukainen hoito.
”EUROOPAN PARLAMENTIN JA NEUVOSTON PÄÄTÖKSEKSI
Euroopan keskuspankkijärjestelmän ja Euroopan keskuspankin perussäännön 22 artiklan muuttamisesta
ottavat huomioon Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen ja erityisesti sen 129 artiklan 3 kohdan,
ottavat huomioon Euroopan keskuspankkijärjestelmän ja Euroopan keskuspankin perussäännön ja erityisesti sen 40.1 artiklan,
ottavat huomioon Euroopan keskuspankin suosituksen,
ottavat huomioon Euroopan komission lausunnon (*1),
Perustehtävät, joita on hoidettava Euroopan keskuspankkijärjestelmän (EKPJ) välityksellä, sisältävät unionin rahapolitiikan määrittelemisen ja täytäntöönpanon sekä maksujärjestelmien moitteettoman toiminnan. Turvalliset ja tehokkaat rahoitusmarkkinoiden infrastruktuurit, erityisesti selvitysjärjestelmät, ovat olennaisen tärkeitä näiden perustehtävien täyttämiseksi.
Jotta EKPJ:n tavoitteet kyetään saavuttamaan ja se kykenee hoitamaan tehtävänsä, Euroopan keskuspankki (EKP) ja kansalliset keskuspankit voivat tarjota palveluja, ja EKP voi antaa asetuksia selvitys- ja maksujärjestelmien tehokkuuden ja vakauden varmistamiseksi unionissa ja suhteessa muihin maihin.
Unionin yleinen tuomioistuin antoi asiassa T-496/11, Yhdistynyt kuningaskunta v. EKP, 4 päivänä maaliskuuta 2015 tuomion (6), jossa todettiin, ettei EKP:llä ole arvopaperiselvitysjärjestelmien toimintaan kohdistuvaa asetuksenantovaltaa. Unionin yleinen tuomioistuin totesi, että SEUT 129 artiklan 3 kohdan ansiosta Euroopan parlamentti ja neuvosto voivat tavanomaisessa lainsäätämisjärjestyksessä EKP:n suosituksesta tai komission ehdotuksesta muuttaa Euroopan keskuspankkijärjestelmän ja Euroopan keskuspankin perussäännön (jäljempänä ’EKPJ:n perussääntö’) 22 artiklaa. Unionin yleinen tuomioistuin totesi, että ”EKP:n on, jos se katsoo, että SEUT 127 artiklan 2 kohdan neljännessä luetelmakohdassa tarkoitetun tehtävän asianmukainen hoitaminen edellyttää, että sille myönnetään arvopaperiselvityksessä käytettävään infrastruktuuriin kohdistuvaa asetuksenantovaltaa, pyydettävä unionin lainsäätäjää muuttamaan perussääntöjen 22 artiklaa lisäämällä niihin nimenomainen viittaus arvopaperiselvitysjärjestelmiin.”
On odotettavissa, että sekä globaalisti että Euroopan tasolla tapahtuvat merkittävät muutokset lisäävät sitä riskiä, että selvitysjärjestelmiin ja erityisesti keskusvastapuoliin kohdistuvat häiriöt uhkaavat maksujärjestelmien moitteetonta toimintaa ja yhteisen rahapolitiikan täytäntöönpanoa, mikä viime kädessä vaarantaa hintavakauden säilyttämistä koskevan eurojärjestelmän ensisijaisen tavoitteen saavuttamisen.
Ison-Britannian ja Pohjois-Irlannin yhdistynyt kuningaskunta ilmoitti 29 päivänä maaliskuuta 2017 Eurooppa-neuvostolle aikomuksestaan irtautua Euroopan unionista. Yhdistyneen kuningaskunnan irtautuminen johtaa perustavanlaatuiseen muutokseen siinä, miten tiettyjä systeemisesti merkittäviä euromääräisiä selvitystoimia säännellään ja valvotaan, ja heikentää siten eurojärjestelmän kykyä seurata ja hallita maksujärjestelmien moitteettomaan toimintaan kohdistuvia riskejä ja eurojärjestelmän rahapolitiikan täytäntöönpanoa.
Keskusvastapuoliselvityksestä on tullut yhä useammin rajatylittävää ja systeemisesti merkittävää. Koska keskusvastapuolilla on erilaisia jäseniä ja ne tarjoavat Euroopan laajuisesti rahoituspalveluja, niillä on keskeinen merkitys koko unionille ja erityisesti euroalueelle. Tämä näkyy Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EU) N:o 648/2012 (7), jolla otetaan käyttöön kollektiivisia valvontajärjestelyjä sellaisten kollegioiden muodossa, jotka koostuvat asianomaisista kansallisista ja unionin viranomaisista, mukaan lukien eurojärjestelmä euron liikkeeseen laskevan keskuspankin tehtävässään.
Näiden seikkojen huomioonottamiseksi Euroopan komissio esitti 13 päivänä kesäkuuta 2017 lakiesityksen, jonka tarkoituksena on varmistaa rahoitusmarkkinoiden vakauden sekä sellaisten keskusvastapuolten luotettavuuden ja vakauden, jotka ovat systeemisesti merkittäviä rahoitusmarkkinoille koko unionissa. Sen varmistamiseksi, että eurojärjestelmä euron liikkeeseen laskevana keskuspankkina voi toteuttaa sille ehdotetussa lainsäädännössä määrätyn roolin, on äärimmäisen tärkeää, että sillä on asianmukainen toimivalta perussopimuksen ja EKPJ:n perussäännön nojalla. Eurojärjestelmällä pitäisi erityisesti olla sääntelyvaltaa hyväksyä sitovia arvioita ja vaatia korjaavia toimenpiteitä tiiviissä yhteistyössä muiden unionin viranomaisten kanssa. Lisäksi, mikäli tarpeen euron vakauden suojelemiseksi, EKP:llä pitäisi olla myös sääntelyvaltaa hyväksyä lisävaatimuksia keskusvastapuolille, jotka selvittävät merkittäviä määriä euromääräisiä tapahtumia.
EKPJ:n perussäännön 22 artikla on osa ”EKPJ:n rahapoliittiset tehtävät ja toimet” -nimistä IV lukua. Näin ollen siinä annettuja valtuuksia olisi käytettävä ainoastaan rahapoliittisia tarkoituksia varten.
Näistä syistä EKP:lle pitäisi antaa selvitysjärjestelmiä, erityisesti keskusvastapuolia, koskevaa sääntelyvaltaa muuttamalla EKPJ:n perussäännön 22 artiklaa,
Korvataan EKPJ:n perussäännön 22 artikla seuraavasti:
Tämä päätös tulee voimaan kahdentenakymmenentenä päivänä sen jälkeen, kun se on julkaistu Euroopan unionin virallisessa lehdessä.”
Tehty Frankfurt am Mainissa 22 päivänä kesäkuuta 2017.
(3) Ehdotus Euroopan parlamentin ja neuvoston asetukseksi keskusvastapuolten elvytys- ja kriisinratkaisukehyksestä sekä asetusten (EU) N:o 1095/2010, (EU) N:o 648/2012 ja (EU) 2015/2365 muuttamisesta (COM(2016) 856 final).
(4) LCH.Clearnet Ltd:n julkaisemat CPMI-IOSCO public quantitative disclosure -standardin mukaiset tiedot, tammikuu 2017.
(5) (COM(2017) 331 final.
(*1) Ei vielä julkaistu virallisessa lehdessä.
Erityiskertomus nro 10/2017
”Nuorille viljelijöille tarkoitettu EU:n tuki olisi kohdennettava paremmin, jotta se edistäisi vaikuttavalla tavalla sukupolvenvaihdoksia”
Euroopan tilintarkastustuomioistuin tiedottaa, että erityiskertomus nro 10/2017 ”Nuorille viljelijöille tarkoitettu EU:n tuki olisi kohdennettava paremmin, jotta se edistäisi vaikuttavalla tavalla sukupolvenvaihdoksia” on juuri julkaistu.
Dundee – Heathrow’n lentoasema
Dundee – Gatwickin lentoasema
Dundee – Lutonin lentoasema
Dundee – London City Airport -lentoasema
Dundee – Southendin lentoasema
Velvoitteiden poistamispäivämäärä
P. +44 1382-433860
Sähköposti: karen.lawson@dundeecity.gov.uk
City of Derry -lentoasemalta Heathrow’n lentoasemalle
City of Derry -lentoasemalta Gatwickin lentoasemalle
City of Derry -lentoasemalta Lutonin lentoasemalle
City of Derry -lentoasemalta London City Airport -lentoasemalle
City of Derry -lentoasemalta Southendin lentoasemalle
”Altiero Spinelli: Eurooppa-tietoa levittämässä” -palkinto
Koulutuksen, nuorisoasioiden, urheilun ja kulttuurin pääosasto on käynnistänyt hakemuspyynnön, joka koskee Euroopan unionin ”Altiero Spinelli: Eurooppa-tietoa levittämässä” -palkintoa.
Pyynnön perusteella palkitaan toimia, jotka parantavat kansalaisten ymmärrystä Euroopan unionista, laajentavat Eurooppa-hankkeeseen sitoutumista, inspiroivat kansalaisia ja rakentavat luottamusta Euroopan unioniin.
Ensimmäisiä palkintoja, joiden arvo on 50 000 euroa, on kuusi, samoin kuin toisia palkintoja, joiden arvo on 30 000 euroa. Arvoltaan 17 000 euron suuruisia kolmansia palkintoja jaetaan kymmenen.
Aikomus hakea palkintoa on rekisteröitävä ennen 16. elokuuta 2017.
Hakemus on jätettävä viimeistään 2. lokakuuta 2017.
Kaikki tarvittavat tiedot ja hakemuslomakkeet ovat saatavilla verkko-osoitteessa: https://ec.europa.eu/education/calls/altiero-spinelli-prize-contest-2017_en
(Asia M.8459 – TIL / PSA / PSA DGD)
Komissio vastaanotti 23. kesäkuuta 2017 neuvoston asetuksen (EY) N:o 139/2004 (1) 4 artiklan mukaisen ilmoituksen ehdotetusta yrityskeskittymästä, jolla sveitsiläisen yrityksen Terminal Investment Limited Sàrl (TIL) kokonaan omistama sveitsiläinen tytäryhtiö Europe Terminal NV (ET) ja singaporelaisen yrityksen PSA International Pte Ltd (PSA) määräysvallassa oleva alankomaalainen holdingyhtiö Kranji (Netherlands) Investments BV (Kranji) hankkivat sulautuma-asetuksen 3 artiklan 1 kohdan b alakohdassa tarkoitetun yhteisen määräysvallan belgialaisessa yrityksessä PSA DGD NV (PSA DGD) ostamalla osakkeita.
PSA on terminaaleissa toimiva satamaoperaattori. Se tarjoaa ahtauspalveluja satamissa, erityisesti terminaalipalveluja konttikuljetuksiin keskittyneille linjaliikennettä harjoittaville aluksille.
TIL on terminaalitoimintaa harjoittava yritys, jota hallinnoivat välillisesti yhdessä MSC Mediterranean Shipping Company Holding SA sekä eräät Global Infrastructure Management, LLC:n hallinnoimat investointivälineet. TIL investoi, kehittää ja hallinnoi konttiterminaaleja ympäri maailmaa usein yhteisyrityksessä muiden suurten terminaalioperaattoreiden kanssa.
PSA DGD harjoittaa konttiterminaalitoimintaa Deurganckin telakalla Antwerpenin satamassa. Se on olemassa oleva yritys, joka on tällä hetkellä Kranjin yksinomaisessa määräysvallassa.
Huomautusten on oltava komissiolla 10 päivän kuluessa tämän ilmoituksen julkaisupäivästä. Huomautukset voidaan lähettää komissiolle faksilla (+32 22964301), sähköpostitse osoitteeseen COMP-MERGER-REGISTRY@ec.europa.eu tai postitse viitteellä M.8459 – TIL / PSA / PSA DGD seuraavaan osoitteeseen:
Komissio vastaanotti 30. tammikuuta 2017 vesi- ja energiahuollon sekä liikenteen ja postipalvelujen alalla toimivien yksiköiden hankinnoista ja direktiivin 2004/17/EY kumoamisesta 26 päivänä helmikuuta 2014 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2014/25/EU (1) 35 artiklan mukaisen pyynnön. Ensimmäinen pyynnön vastaanottamisen jälkeinen työpäivä oli 31. tammikuuta 2017 ja alkuperäinen määräaika, jonka kuluessa komission oli määrä tehdä pyyntöä koskeva päätös, oli 105 työpäivää.
Pyyntö, jonka ovat esittäneet Eneco B.V. ja NV Nuon Energy, koskee sähkön ja kaasun vähittäismyyntiä Alankomaissa. Asiaa koskeva ilmoitus julkaistiin Euroopan unionin virallisessa lehdessä C 85, sivulla 7, 18. maaliskuuta 2017. Määräaika oli alun perin 6. heinäkuuta 2017.
Komissio voi direktiivin 2014/25/EU liitteessä IV olevan 2 kohdan mukaisesti pyytää asianomaista jäsenvaltiota tai hankintayksikköä taikka riippumatonta toimivaltaista kansallista viranomaista tai muuta toimivaltaista kansallista viranomaista antamaan kaikki tarvittavat tiedot tai täydentämään tai selventämään annettuja tietoja asianmukaisen määräajan kuluessa. Komissio pyysi 24. maaliskuuta 2017 Alankomaiden viranomaisia toimittamaan lisätietoja 17. huhtikuuta 2017 mennessä.
Jos vastaukset annetaan myöhässä tai ne ovat puutteellisia, alkuperäisen määräajan kuluminen keskeytetään tietopyynnössä asetetun määräajan päättymisen ja täydellisten ja asianmukaisten tietojen vastaanottamisen väliseksi ajaksi.
Lopullinen määräaika päättyy sen vuoksi 53 työpäivän kuluttua täydellisten ja asianmukaisten tietojen vastaanottamisesta.
Pyyntö, jonka ovat esittäneet Eneco B.V., NV Nuon Energy ja DONG Energy A/S, koskee sähkön tuotantoa ja tukkumyyntiä Alankomaissa. Asiaa koskeva ilmoitus julkaistiin Euroopan unionin virallisessa lehdessä C 85, sivulla 6, 18. maaliskuuta 2017. Määräaika oli alun perin 6. heinäkuuta 2017.

matches: tuomioistuin tuomioistuin tuomioistuin tuomioistuin tuomioistuin tuomioistuin tuomioistuin tuomioistuin


text:
Tässä on Android puhelin taustakuvia HD Collection Pöytäkoneet, Kannettavat, ja Tabletit. täälläWallpaper21.com, on yli kymmenen lakhs taustakuvat ovat ladattavissa. Nämä HD-kuvat lataaja käyttäjille. ja kerättiin avoimen lähdekoodin web. Niin Voit vapaasti käyttää näitä taustakuvat.
Jos Like This Android puhelin taustakuvia HD Collection Anna Tykkää Ja Jaa Facebook.
Seuraava tarina → viileä puhelin tapetti HD	Jätä vastaus Peruuta vastaus	Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *Kommentti Nimi * Sähköposti * verkkosivusto Mainos
näkymät (994) viileä taustakuvia PC1
näkymät (766) maailmankartta wallpaper6
näkymät (573) vapaa 3D tapetti HD
näkymät (487) keskisormi tapetti HD
näkymät (404) cool-taustakuvia-for-seiniin-HD2
näkymät (398) autumn_bench-HD
näkymät (379) top-live-taustakuvat-HD10
näkymät (373) Ultra HD taustakuvia
näkymät (352) vapaa-kesä-tapetti-HD9
näkymät (339) Satunnainen virkaaxbox 360 HD tapettiPaavo Pesusieni tapetti HDhd jalkapallo taustakuvia Downloadtapetti musta High Resolution Downloadryöstää zombie tapetti HDKevin Love tapetti HDtapetti säilyttää lähellä minua HDrikki iphone taustakuva HDHaruhi Suzumiya tapetti HDNexus tapetti kokoelmat	Mainos

matches: HD HD HD HD HD HD HD


Laki toimenpiteistä tupakoinnin vähentämiseksi… 698/2010 - Säädökset alkuperäisinä - FINLEX ®
Olet tässä: Finlex › Lainsäädäntö › Säädökset alkuperäisinä › 2010 › 698/2010
kumotaan toimenpiteistä tupakoinnin vähentämiseksi annetun lain (693/1976) 10 b §:n 4 momentti, sellaisena kuin se on laissa 984/2008,
muutetaan lain nimike, 1 §, 2 §:n 16 kohta, 6 a ja 6 b §, 4 luvun otsikko, 7, 8―10, 10 a, 11, 12 ja 13 §, 13 a §:n suomenkielinen sanamuoto, 13 e, 14 b, 17―21, 31, 31 a, 31 c ja 31 d § sekä 31 e §:n 1 momentti ja 33 a §:n 1 momentin 1 kohta,
sellaisina kuin niistä ovat 2 §:n 16 kohta, 12 ja 13 e § laissa 700/2006, 6 a § laeissa 498/2002 ja 984/2008, 6 b, 11 ja 18 § laissa 498/2002, 4 luvun otsikko ja 31 e §:n 1 momentti laissa 412/2009, 7 § laeissa 498/2002, 984/2008 ja 412/2009, 8 § laeissa 765/1994 ja 984/2008, 10 § laeissa 765/1994, 487/1999 ja 984/2008, 10 a § laissa 487/1999, 13 § laeissa 765/1994 ja 700/2006, 13 a §:n suomenkielinen sanamuoto laissa 765/1994, 14 b § laeissa 286/2006 ja 700/2006, 17, 31, 31 a, 31 c ja 31 d § sekä 33 a §:n 1 momentin 1 kohta laissa 984/2008, 19 § laissa 1148/1994, 20 § laeissa 487/1999 ja 498/2002 sekä 21 § laeissa 1541/2001, 498/2002 ja 984/2008, sekä
lisätään 2 §:ään, sellaisena kuin se on laeissa 953/1992, 487/1999, 498/2002, 700/2006 ja 984/2008, uusi 17 ja 18 kohta ja lakiin uusi 8 a § seuraavasti:
17) yleisellä tilaisuudella kokoontumislaissa (530/1999) tarkoitettua yleistä kokousta ja yleisötilaisuutta;
Mitä 1 momentissa säädetään, ei sovelleta sellaiseen erillisellä sisäänkäynnillä varustettuun pääosin tupakkatuotteita ja tupakointivälineitä myyvään myyntipaikkaan, jossa myytäviä tupakkatuotteita ei voida nähdä myyntipaikan ulkopuolelta.
Edellä 12 §:n 1 momentin 3―6 kohdassa tarkoitetun sisätilan ja yleisen kulkuneuvon haltija ja yleisen tilaisuuden järjestäjä voi kuitenkin sallia tupakoinnin tähän tarkoitukseen varatussa huoneessa tai asianomaisen huoneiston tai tilan osassa siten, ettei tupakansavu pääse kulkeutumaan niihin tiloihin, joissa tupakointi on kielletty. Tupakointia varten ei voida kuitenkaan järjestää erillistä huonetta tai muuta tilaa sellaisen sisätilan yhteyteen, joka on pääasiassa alle 18-vuotiaiden käytössä.
Edellä 12 §:ssä tarkoitetun sisätilan tai ulkoalueen haltijan ja yleisen tilaisuuden järjestäjän sekä tämän pykälän 1―3 momentissa tarkoitetun tupakointiin varatun tilan haltijan tulee asettaa näkyville tupakointikiellon ja tupakointiin tarkoitetun tilan osoittavat opasteet, jollei kysymys ole luonnollisen henkilön kodista. Tarkempia säännöksiä opasteesta ja sen asettamisesta voidaan antaa valtioneuvoston asetuksella.
1) viralliselle syyttäjälle, jos kysymys on 8 a, 10, 10 b, 10 d tai 12 §:n, 13 §:n 1―3 tai 6 momentin taikka 13 b §:n säännösten vastaisesta menettelystä; sekä
2) Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle, jos kysymys on 5, 6, 6 a―6 c, 7, 7 a, 8 tai 9 §:n vastaisesta menettelystä.
1) jos tupakkatuote tai sen vähittäismyyntipakkaus on 5 §:n tai 7 §:n 1―3 momentin tai 7 a §:n 1 tai 2 momentin säännösten vastainen;
4) virastolle toimitettujen 6 ja 6 a―6 c §:n mukaisten tietojen tarkistamiseksi.
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston antamaan kieltopäätökseen tai väliaikaista kieltoa koskevaan määräykseen, joka perustuu 7 a §:n 3 momentin taikka 8 tai 9 §:n vastaiseen mainontaan tai muuhun myynninedistämiseen taikka siihen, että tupakkatuotteen vähittäismyyntipakkaus on 7 §:n 1―3 momentin taikka 7 a §:n 1 tai 2 momentin vastainen, sekä viraston näiden tehosteeksi asettamaan uhkasakkoon tai teettämisuhkaan ei saa hakea valittamalla muutosta.
Lupa- ja valvontaviraston tai kunnan 5, 6, 6 a―6 c §:n taikka kunnan 10, 10 a tai 12 §:n taikka 13 §:n 1―3 tai 6 momentin säännösten vastaisesti toimineelle asettaman uhkasakon tuomitsee ja teettämisuhan määrää täytäntöön pantavaksi uhkasakon tai teettämisuhan asettajan hakemuksesta hallinto-oikeus.
Joka elinkeinotoiminnassa myy tai muutoin luovuttaa tupakkatuotteita, joita ei ole testattu 6 a §:n mukaisessa hyväksytyssä testauslaboratoriossa tai joista ei ole toimitettu 6 c §:ssä tarkoitettuja tietoja tai jonka pakkausmerkinnät eivät ole 7 §:n 1―3 momentin taikka 7 a §:n 1 ja 2 momentin mukaisia, on tuomittava tupakkalain vastaisen tuotteen myynnistä sakkoon.
Joka tuo maahan tupakkatuotteita 7 b tai 11 §:n vastaisesti tai suussa käytettäväksi tarkoitettua tupakkaa 10 a §:n 1 momentin vastaisesti, on tuomittava, jollei teosta muualla laissa säädetä ankarampaa rangaistusta, tupakkatuoterikkomuksesta sakkoon.
1 §2 §6 a §6 b §4 luku - Maahantuonti, hallussapito, myynti ja muu luovuttaminen sekä mainonta7 §8 §8 a §9 §10 §10 a §11 §12 §13 §13 a §13 e §14 b §17 §18 §19 §20 §21 §31 §31 a §31 c §31 d §31 e §33 a §


text:
Watch Full {^^}Lovemilla 2015 {^^}Streaming Movie HD Online
Home » Search » lovemilla 2015
Watch Lovemilla 2015 Streaming Online with HD and watch movies in hd
Lovemilla Trailer Streaming Lovemilla - Trailer. Lovemilla Elokuvan Virallinen Traileri
Lovemilla Elokuvan Virallinen Traileri Streaming Elokuvateattereissa 6.2.2015 19-vuotiaat Milla ja Aimo asuvat yhdessä Millan zombie- vanhempien luona. He haaveilevat muutosta omaan yhteiseen kotiin. Fucking Kleinstadt Lovemilla Trailer
Fucking Kleinstadt Lovemilla Trailer Streaming Hi, ich bin Milla, 17, gehe aufs Gymnasium und wohne in einer finnischen Kleinstadt. Betonung liegt auf Kleinstadt. Wir müssen hier sogar die Jungs recyceln, ... Lovemilla Comedia De Ciencia Ficci?n Y Zombies Finlandia 2015 Hd
Lovemilla Comedia De Ciencia Ficci?n Y Zombies Finlandia 2015 Hd Streaming Aimo y Milla viven juntos en la casa de los padres de Milla, unos alcohólicos convertidos en zombis. Ahorran dinero para poder salir de allí. Pero debido a los ... Lovemilla Elokuva Klippi 1
Lovemilla Elokuva Klippi 1 Streaming Lovemilla on elokuva rakkaudesta, roboteista ja bodaamisesta. Se on ennennäkemätöntä genre-anarkiaa, jossa komedian sisällä hypitään tyylilajista toiseen ... Lovemilla Leffa Teaser
Lovemilla Leffa Teaser Streaming Lovemilla -elokuva myymälöissä 15.4.2015 lähtien! Kids In Love Trailer German Deutsch 2016 Kids In Love Trailer German Deutsch 2016 Streaming Kids in Love Trailer German Deutsch (GB 2016, OT: Kids in Love Trailer) ▻Abonniere uns! : http://www.bit.ly/mpTrailer VÖ: 02.12.2016 Alle Infos zum Film: ... Lovemilla Elokuva Klippi 2
Lovemilla Elokuva Klippi 2 Streaming Lovemilla on elokuva rakkaudesta, roboteista ja bodaamisesta. Se on ennennäkemätöntä genre-anarkiaa, jossa komedian sisällä hypitään tyylilajista toiseen ... Bad Moms Official Trailer 2 2016 Mila Kunis Movie
Bad Moms Official Trailer 2 2016 Mila Kunis Movie Streaming Starring Mila Kunis, Kathryn Hahn and Kristen Bell Bad Moms Official Trailer 2 (2016) - Mila Kunis Movie Subscribe to TRAILERS: http://bit.ly/sxaw6h Subscribe ... Lovemilla Elokuva Klippi 3
Lovemilla Elokuva Klippi 3 Streaming Lovemilla on elokuva rakkaudesta, roboteista ja bodaamisesta. Se on ennennäkemätöntä genre-anarkiaa, jossa komedian sisällä hypitään tyylilajista toiseen ... Pel?culas De Ciencia Ficci?n 2015 Hd Pel?culas De Ciencia Ficci?n 2015 Hd Streaming Películas 2009-2012: https://www.youtube.com/watch?v=6as-qx3zN8Y Películas 2013: https://www.youtube.com/watch?v=z1AbqKyPgvc Películas 2014: ... Lovemilla Radiomainokset
Lovemilla Radiomainokset Streaming Lovemilla on elokuva rakkaudesta, roboteista ja bodaamisesta. Se on ennennäkemätöntä genre-anarkiaa, jossa komedian sisällä hypitään tyylilajista toiseen ... Lovemilla Milla Ja Aimo Hobitti Jonossa
Lovemilla Milla Ja Aimo Hobitti Jonossa Streaming Aimo ja Milla tarjoilevat kahvia ja teetä Hobbitti-elokuvan jonossa 21.11.2014. LOVEMILLA -elokuva teattereissa 6.2.2015. Cine C?psulas Mi Novio Es Un Robot Lovemilla 2015 Cine C?psulas Mi Novio Es Un Robot Lovemilla 2015 Streaming Programa Cine Cápsulas sobre “Mi Novio es un Robot”. FICHA TÉCNICA Título Original: LoveMilla País: Finlandia Duración: 95 minutos Dirección: Teemu Nikki ... Viikossa Aikuiseksi Trailer Ensi Ilta 23 1 2015 Viikossa Aikuiseksi Trailer Ensi Ilta 23 1 2015 Streaming Johanna Vuoksenmaan komedia ihmisten kompuroivista kasvuyrityksistä. Joukko toisilleen tuntemattomia miehiä ja naisia haluaa viettää toisenlaisen ... Lovemilla Teaser Traileri Hd 2014
Lovemilla Teaser Traileri Hd 2014 Streaming Elokuva rakkaudesta, roboteista ja bodaamisesta. Elokuvateattereissa helmikuussa 2015. The Fencer Trailer Vehkleja Treiler
The Fencer Trailer Vehkleja Treiler Streaming Toiset Tyt?t Official Trailer Toiset Tyt?t Official Trailer Streaming Kun elämä potkii, potki takaisin LUJAA! Tuotanto: Fisher King Production Oy Ohjaaja: Esa Illi Neljä 18-vuotiasta Jessica, Aino, Taru ja Jenny ovat lähdössä ... News Update
Recent Search Termswatch handjob cabinHandjob cabin streamingdownload video @minanghandjob cabin movie free streamingphantasm 3 stream deutschWatch holy ghost reborn onlinexmovies8 ALIENTAMPON 2015normal5 watch onlinetatu paragate full movieda trap full movie online Random Search Termsbarash streaming sub engblush 2015 online freetatu paragate full movieghost horror movie hd online shiney ahujaDev patel Lion online legendados hddaftar cerita silat terbaru comWatch holy ghost reborn onlineMister g streaming itahandjob cabin 2015 Onlinewatch blush movie streaming Popular Search Termsxmovies8 ALIENTAMPON 2015watch blush 2015 online freebarash streaming sub engblush movie streambarash movie onlinenonton film handjob cabinwatch indonesia the doll 2016 onlineblush lesbian movie stream onlineblush 2015 online freeholy ghost reborn free streaming Home

matches: HD HD hd Hd Hd Hd Hd Hd Hd hd


Inuussutissarsiutigalugu piniarsinnaanermut allagartat pillugit Namminersorlutik Oqartussat nalunaarutaat nr. 18, 9. oktober 2012-imeersoq Atuussimasoq (Historisk)
Piniarneq aallaaniarnerlu pillugit Inatsisartut inatsisaat nr. 12, 29. oktober 1999-imeersumi, Inatsisartut inatsisaat nr. 1, 16. maj 2008-meersukkut allanngortinneqartumi, § 6, § 12, § 13, imm. 1 aamma § 17, imm. 2, malillugit aalajangersarneqarput:
§ 1. Nalunaarut una Kalaallit Nunaata nunataani aalisarnikkullu oqartussaaffigisaani inuussutissarsiutigalugu piniarsinnaanermut aallaaniarsinnaanermullu atuuppoq.
§ 2. Piniarnermut allagartanut akiliuteqartitsinermi akigititassap annertussusaa qaammatisiutit ukiuat naallugu Piniarnermut Naalakkersuisumut ilaasortamit aalajangersarneqartassaaq, ukioq kingulleq allaffissornikkut ingerlatsinermilu aningaasartuutit tunngavigalugit.
Imm. 2. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartap tunniunneqarneranut akiliutissaq annertussuseqarpoq 200 kr.-nik.
Inuussutissarsiutigalugu piniarsinnaanermut aallaaniarsinnaanermullu akuersissuteqartarneq
§ 3. Inuussutissarsiutigalugu piniarsinnaanermut allagartaq killissarititaasut inatsisini allani aalajangersarneqartut iluanni piniarnissamut aallaaniarnissamullu pisinnaatitsivoq.
Imm. 2. Kalaallit Nunaanni pinerluttulerineq pillugu inatsit naapertorlugu, sakkut ulorianartut inunnut 12-it inorlugit ukiulinnut tunniuteqqusaanngillat, tamanna naapertorlugu taamatut ukiutigut killigititaq ataallugu ukiullit piniarsinnaanermut allagartamik tunineqarsinnaanngillat.
Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartartaarniarluni qinnuteqarneq
§ 4. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartassamik qinnuteqarneq pisinnaavoq immersuiffissamut Piniarnermut Naalakkersuisoqarfimmit ilusilersugaq atorlugu kommunimut najugarigisamut nassiunneqarneratigut imaluunniit Internet-imik aallaavilik atorlugu nassiunneqarneratigut.
Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartap atorsinnaassusia
§ 5. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartaq tassaavoq Piniarnermut Naalakkersuisoqarfiup giro atorlugu akiliiffissiaata akiliisimanermut uppernarsaatitaa.
Imm. 2. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartap tunniunneqarnerani akiliuteqartitsisoqassaaq, § 2 naapertorlugu.
Imm. 3. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartaq taamaallaat atuuppoq akiliisimaneq uppernarsarsimagaangat atuuttarlunilu qaammatisiutit ukiuat allagartap atuuffissaa naallugu. Akiliisimanermut uppernarsaat tassaavoq giro atorlugu akiliiffissami aningaaseriviup allakkeriviulluunniit naqitsisaa, webbank atorlugu akiliisimanermut uppernarsaat imaluunniit allatut iliorluni paatsoorneqarsinnaanngitsumik qularnaatsumillu nalunaarsuineq, akileqquneqartup akilersimaneranut uppernarsaatitut atuuttoq.
§ 6. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartamik piginnittoq Piniarneq aallaaniarnerlu pillugit Inatsisartut inatsisaanni inuussutissarsiutigalugu piniarnissamut piumasaqaatitut aalajangersakkat naammassinngippagit imaluunniit inuussutissarsiutigalugu piniarnermik aallaaniarnermillu ingerlatsinerminik unitsitsippat, tamanna kommunimut najugarisamut erngerluni nalunaarutigineqassaaq.
Imm. 2. Najugarisami kommunerisap imm. 1 naapertorlugu nalunaarut Piniarnermut Naalakkersuisoqarfimmut ingerlateqqissavaa. Pineqartoq sunngiffimmi aallaaniarsinnaanermut allagartat pillugit Namminersorlutik Oqartussat nalunaarutaat malillugu sunngiffimmi piniarsinnaanermut allagartartaarnissaamut qinnuteqarsinnaavoq.
§ 7. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartaq piginnittumuinnaq tunngavoq allamullu tunniuteqqusaanani, tuneqqusaanani atukkiuteqqusaananiluunniit.
Imm. 2. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartaq kinaassutsimut uppernarsaammut atuuttumut ilanngullugu piniarnermi aallaaniarnermilu nassarneqartassaaq nakkutilliinermullu atatillugu politiit, piniarnermik aalisarnermillu nakkutilliisut, taakku ikiortaasa imaluunniit inuit tamatumunnga piginnaatitaasut piumasaqarnerisigut takutinneqartassalluni.
§ 8. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartalik kinaluunniit pisussaavoq pisat tamarmiusut nalunaarsussallugit pissatat ilanngullugit. Pisanik nalunaarsuinissamut periarfissat marluusunit arlaat atorlugu pisinnaavoq:
1) Pisarisimasat qaammatit naaneri tamaasa naatsorsuusiorneqartassapput. Ukiumut pisarisimasat pillugit kisitsisit, imm. 2 naapertorlugu piffissap pisanik nalunaarsuiffiusussap naanerani, pisanik nalunaarsuiffissamut Piniarnermut Naalakkersuisoqarfimmit suliarineqarsimasumut naatsorsuusiorneqassapput, oktobarillu ulluisa 15-iat tikitsinnagu utertinneqassallutik.
2) Pisarisimasat Internet-imik aallaavilik atorlugu oktoberip ulluisa 15-iat tikitsinnagu nalunaarsorneqassapput.
Imm. 2. Piffissaq pisanik nalunaarsuiffiusussaq tassaavoq oktobarip ulluisa aallaqqaataanniit septembarip ulluisa 30-iannut, ullut taakku ilanngullugit.
Imm. 3. Inuussutissarsiutigalugu piniarsinnaanermut allagartap nutarternissaanut tunngaviussaaq piffissamut pisanik nalunaarsuiffiusussamut qaangiuttumut pisanik nalunaarsuilluni immersuiffissap Piniarnermut Naalakkersuisoqarfimmi nalunaarsorneqarsimanissaa, imm. 1 naapertorlugu.
Imm. 4. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartartaarnissamut qinnuteqaatit suliarineqassanngillat pisanik nalunaarsuiffik, piffissami pisanik nalunaarsuiffiusussaatitaaffimmi siuliani, imm. 2 naapertorlugu, pisanik nalunaarsuiffimmik immersuiffissaq, imm 1, naapertorlugu immersorneqarluni nassiunneqarsimanngippat.
Imm. 2. Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartassanik immikkut akuerineqarnissamik qinnuteqaat najugarisami kommunerisamut imaluunniit Piniarnermut Naalakkersuisoqarfimmut nalunaarutigineqassaaq immersuiffissaq Naalakkersuisoqarfimmit ilusilersugaq atorlugu imaluunniit imminut kiffartuusseriaatsimi immersugassaq Naalakkersuisoqarfimmit ilusilersugaq atorlugu nalunaarutigineqassalluni.
Imm. 3. Imm. 2 naapertorlugu immikkut akuerineqarneq qaammatisiutit ukiuanni tunniunneqarfigisamini atuutissaaq.
§ 11. Nalunaarut atuutilerpoq ulloq 10. oktober 2012.
Imm. 2. Tamatumunnga peqatigitillugu Inuussutissarsiutigalugu piniarnermut allagartat pillugit Namminersornerullutik Oqartussat nalunaarutaat nr. 20, 27. november 2003-meersoq atorunnaarsinneqarpoq.
Imm. 3. Imminut kiffartuusseriaatsip nutaap atorneqalerneranut atatillugu piffissaq ikaarsaariarfiusoq ukiut marluk tikillugit ingerlanissaa naatsorsuutigineqarpoq.
Namminersorlutik Oqartussat, ulloq 9. oktober 2012.


text:
Eilen, 10.12.Tänään, 11.12.Huomenna, 12.12.Tiistai 13.12.Keskiviikko 14.12.Torstai 15.12.Perjantai 16.12.Lauantai 17.12.Sunnuntai 18.12.Maanantai 19.12.Tiistai 20.12.Keskiviikko 21.12. Yle TV1 Sunnuntai 11.12.
Pitkän poliittisen uransa aikana Fidel Castro päästi vain harvoja yksityiselämäänsä. Tutustumme tähän legendaariseen hahmoon henkilönä psykologisen profiilin ja haastattelujen avulla. (U) HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi.
Maailma kalojen silmin. Karibianmeren kirkkaat vedet ovat sukeltajan paratiisi. Tutkimusryhmä perehtyy Curaçaolla merenalaisen maailman ihmeisiin ja selvittää, miten kalat hahmottavat ympäristönsä.
Kausi 3, 7/15. Kemblefordin mörkö. Nuoren kirjailijan isä löytyy kuolleena. Asiasta syytetään Kemblefordissa oleilevia kulkureita, siispä isä Brownin pitää löytää syyllinen ennenkuin eräs heistä tuomitaan. HD K7 (väkivalta).
11/12. Häirikkösusi. Kalaonni alkaa suosia Riikkaa, mutta vieheeseen tarttuu odottamaton saalis. Puhoksella iloitaan lumesta, Aki puolestaan kokee sydämentykytyksiä tunturissa. Turusilla on edessään vastuutehtävä. HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi.
Suorassa lähetyksessä haastateltavina Vuoden 2016 businessenkeli, LTT Leena Niemistö, Metsoloiden Helena, näyttelijä Anu Hälvä sekä taiteilijakoti Jallukan puuhamies Christian Moustgaard. HD
Kausi 18. Pyhät ja pahat 2/2. Kenen sanaan voi luottaa, kun pyhäinjäännöksen todenperäisyydestä ja kätketystä aarteesta sukeutuu kissanhännänveto. Onko joku päättänyt korjata koko potin keinoja kaihtamatta? HD K12 (väkivalta, ahdistus).
Maanalainen Visby. Huhujen mukaan Visbyn kaupungin alla on valtava tunneliverkosto. Onko uskomuksessa perää? Melker Becker ja Kalle Nordberg löytävät luukun ja laskeutuvat maan alle. Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: ruotsi.
9/11. Nainen järvessä 2/2. Kunnallispoliitikko Jaakko 'Jakku' Anttila (Paavo Kerosuo) löytyy kuolleena autosta, jonka miliisi löytää Pietarin joesta. Sorjosella (Ville Virtanen) onkin vain yksi tapaus tutkittavanaan. HD Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: suomi. K16 (seksi).
Osa 2/2. Ruotsalainen trilleri. Amerikkalaista sarjamurhaajaa jäljitetään Ruotsissa. Samaan aikaan Newarkin lentokentältä löydetään raa'asti tapettu ruotsalainen. (U) Kuulovammaisille tarkoitettu tekstitys: ruotsi. K16 (väkivalta, ahdistus).

matches: HD HD HD HD HD HD


text:
Nike SB: tapetti HD
Kotiin / HD / Nike SB: tapetti HD
lähettänyt: Jeya elokuuta 24, 2016 sisään HD Jätä kommentti 3,140 näkymät 0
Tässä on paras kokoelma Ofnike SB tapetti HD työasemien, Kannettavat, Mobiles Ja Tabletit. täällä DownloadWallpaper.org saat lakhs ilmaisia taustakuvia laitteelle. Kaikki kuvat ovat aikajärjestyksessä, suosio, värejä ja näytön koon ja ar alati päivitetty. valitsevat vapaa taustakuvia yli kahdestakymmenestä luokista sekä Eläimet, Sarjakuva, Flower ja Urheilu. vaikka tyyppi tietokoneen että yksinkertaisesti omistat, voit yksinkertaisesti siirtää korkean resoluution taustakuvan kokoa muutetaan ja rajataan sopivaksi työpöydälle näytön.
Yksinkertaisuuden, valitse Desktopin Koko (esim. 1366×768, 1920×1080, 1024×768 jne.) luettelosta päätöksiä oikeassa paneelissa, ja myös järjestelmä voi valita sinulle kaikkea järjestelmän hyväksyttävän Size Set. Ja muistaa, täällä voit siirtää kasoista ilmaiseksi taustakuvia! Jos Like This nike sb taustakuva HDCollection Anna Tykkää Ja Jaa Facebook.
Edellinen: musta aukko tapetti HD
seuraava: tumblr taustakuvia iPhone HD
iPhone 4 5 tapetti
rugby tapetti HD
Desktop Dragon Taustakuva HD
Bruins tapetti
zed tapetti

matches: HD HD HD HD HD HD HD HD HD