QUALITÄTSBERICHT STATUS 2014 – 2015 / VORSCHAU 2016
Grundsatz bei der Behandlung des Kranken:
Stets zweierlei im Auge haben: helfen oder wenigstens nicht schaden.
Hippokrates von Kos, griechischer Arzt und „Vater der Heilkunde“ (460 bis ca. 377 v. Chr.)
QUALITÄTS- UND RISKMANAGEMENT – BEREICH DER GESCHÄFTSFÜHRUNG
SALK Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsgesellschaft mbH, Müllner Hauptstr. 48, 5020 Salzburg
Univ.- Doz.in Dr.in Doris Mack, MSc; Leiterin Qualitäts- und Riskmanagement, Bereich der Geschäftsführung
Konzeption, Koordination, Redaktion:
Lydia Hoermandinger, Tel.: +43 (0)5 7255-20022
SALK, shutterstock
sapp+scheufele OG, www.sappundscheufele.at
Mag. Dr. Christian Stöckl, Landeshauptmann-Stellvertreter und Gesundheitsreferent
Priv.-Doz. Dr. Paul Sungler, Geschäftsführer der Salzburger Landeskliniken
Univ.-Prof. Dr. Herbert Resch, Rektor Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
Univ.-Doz.in Dr.in Doris Mack, MSc; Leiterin Qualitäts- und Riskmanagement, Bereich der Geschäftsführung
BEREICH DER GESCHÄFTSFÜHRUNG –
Tätigkeitsprofil Qualitäts- und Riskmanagement
DIE SCHWERPUNKTE – QUALITÄTS- UND RISKMANAGEMENT –
SALK-WEITE THEMEN
Neues aus dem Zentralen Beschwerdemanagement
Zentrales Befragungsmanagement der SALK
Zehn Jahre CIRS an den Salzburger Landeskliniken (SALK)
Betriebswirtschaftliche Aspekte des klinischen Qualitäts- und Riskmanagements
Messung und Steuerung der medizinischen Versorgungsqualität
Austrian Inpatient Quality Indicators (A-IQI) – Ein Beitrag zur Patientensicherheit
Management von QM-Dokumenten und Plattform für Regelwerke
Steigerung der Patientensicherheit durch aktive Patientinnen und Patienten
Fehler besser verstehen: Systemische Analyse klinischer Zwischenfälle
Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen (M&M-Konferenzen)
CAVE-Sicherheitsblatt – ein Beitrag zur Verbesserung der Patientensicherheit
Qualitätszirkel Arzneimittel-Therapie-Sicherheit
Risiko-Audits und Patientensicherheit
Risiko-Audits an den SALK
Risiko-Gefahrenliste der SALK-Hochrisikobereiche
SALK-zertifizierte RiskmanagerInnen
Beantwortung von Fragen zu Haftungsrecht/Berufsrecht
Bearbeitung medizinischer Personenschadensfälle
ZUSAMMENARBEIT MIT INTERNEN
Qualitätsagenden des Vorstandes – Kollegiale Führung Landeskrankenhaus Salzburg
Qualitäts- und Riskmanagement an der Christian-Doppler-Klinik
Landesklinik St. Veit – Qualitätssicherungskommission; Bericht 2014
Risikomanagement – Team Landesklinik St. Veit, Bericht 2014
Qualitätsbericht QM-Pflege St. Veit für das Jahr 2014
Medizinisches Qualitätsmanagement in der Krankenhaushygiene
Projekt „§15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Mitverantwortlicher Tätigkeitsbereich“
Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement der Pflegedirektion LKH
Die elektronische Fieberkurve – eCurve
Vorsitzendentreffen der Qualitätssicherungskommissionen (QSK) – Land Salzburg
Mitglieder der Qualitätssicherungs-Kommissionen (QSK) – Land Salzburg
SALK – Selbsthilfefreundliches Krankenhaus
DAS TEAM DES QUALITÄTS- UND RISKMANAGEMENTS
Leiterin des Bereichs der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter: Die Aufgabenbereiche
LAGE AM GELÄNDE DES LKH SALZBURG
wir wünschen Ihnen mit unserem Qualitätsbericht eine interessante und informative Lektüre und neue Erkenntnisse.
Ihr Team des Bereiches der Geschäftsführung – Qualitäts- und Riskmanagement
Landeshauptmann-Stellvertreter, Gesundheitsreferent
Vertrauen in die Gesundheitsversorgung zu haben, gehört
zu den Grundelementen jedes Gesundheitssystems.
Qualitätsmanagement, Risikomanagement und Patientensicherheit haben deshalb in den vergangenen Jahren
einen großen Stellenwert im Gesundheitssystem und in
den einzelnen Krankenanstalten erhalten. Methoden,
Techniken und Instrumente wurden entwickelt, um die
Sicherheit für die Patientinnen und Patienten sowie
für in Gesundheitsberufen tätige Menschen zu erhöhen. Und das ist wichtig, denn Medizin und Pflege gehen immer mit Risiken einher, in kaum einem anderen
Bereich haben Fehler dermaßen dramatische Auswirkungen. Daher ist es unumgänglich, dass alle Anstrengungen unternommen werden, um gegebene ebenso wie
mögliche Risiken zu minimieren bzw. auszuschließen.
Die Salzburger Landeskliniken setzen seit vielen Jahren
mit Erfolg auf Qualität und Sicherheit, und es wird sehr
viel getan, um eine sichere Behandlung auf höchstem
medizinischen Niveau anzubieten und das Risiko von
Fehlern zu minimieren. Das trägt dazu bei, dass Salzburg
seinen Spitzenplatz in der Gesundheitsversorgung
Ich bedanke mich bei den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Bereiches der Geschäftsführung für Qualitätsund Riskmanagement und deren Leiterin Univ.-Doz.in Dr.in
Doris Mack, MSc für das Engagement und wünsche alles
LH-Stellvertreter und Gesundheitsreferent
Geschäftsführer der Salzburger Landeskliniken
Modernes Qualitäts- und Riskmanagement
Qualität ist kein Zufall, sondern immer das Ergebnis angestrengten Denkens – diese Erkenntnis wurde bereits
Ende des 19. Jahrhunderts vom englischen Sozialreformer
John Ruskin geprägt. Im Salzburger Universitätsklinikum
sind Patientensicherheit und Qualitätsmanagement eng
miteinander verzahnt. Durchleuchtung und Optimierung
von routinemäßigen Abläufen sind Teil eines professionellen Qualitäts- und Riskmanagements. Zahlreiche RiskAudits an den Kliniken sowie das anonyme Fehlermeldesystem CIRS (Critical Incident Reporting System) stehen
– neben vielen anderen Aufgaben, wie der Bearbeitung
von berufs- und haftungsrechtlichen Fragen – im Zentrum
der Bemühungen des Qualitäts- und Riskmanagements
unter der Leitung von Dozentin Dr.in Doris Mack.
Im Zuge eines Risiko-Audits begutachten externe Dritte den
klinischen Alltag einer Einrichtung anhand eines Risikokataloges, dem die Ergebnisse tausender Schadensfallanalysen
zugrunde liegen. In der Folge ist die Klinik oder das Institut
aufgerufen, entsprechende Verbesserungen durchzuführen,
die dann in einem sogenannten Re-Audit abgenommen und
beurkundet werden. Fast alle Kliniken haben sich bereits
einem Audit unterzogen und stehen vor dem Re-Audit oder
haben ein solches schon erfolgreich absolviert.
Nicht zuletzt aufgrund der Risk-Audits steigt das Interesse an der Ausbildung zum zertifizierten klinischen Risikomanger. Diese wird vom Qualitäts- und Riskmanagement
im Uniklinikum Salzburg in Form von Inhouse-Schulungen
durch „Austrian Standards“ organisiert. Pro Uniklinik sind
bereits mindestens ein Arzt und eine Pflegeperson ausgebildet. Auch anderen Berufsgruppen steht die Ausbildung
Wichtig ist auch eine Fehlerkultur, die ein Lernen der Organisationseinheit ermöglicht. CIRS ist ein freiwilliges,
anonymes Fehlermeldesystem, das sicherheitsrelevante
Ereignisse sammelt und auswertet. Eine neue Software ermöglicht an den SALK seit 2012 anonyme Rückfragen an
die meldenden Personen und die Auswertung der Fälle.
Ausgewählte Ereignisse werden anonymisiert und regelmäßig im Intranet veröffentlicht, um aus den Erfahrungen
Risikomanagement- und Qualitätssicherungssysteme sind
eine Selbstverständlichkeit des modernen, komplexen
Krankenhausalltags. Neben dem immer wieder notwendigen
Bewusstmachen von potenziellen Fehlerquellen in bestens
bekannten Abläufen führen sie auch zur Bestätigung der
Professionalität unseres Arbeitens. Dafür stehen wir.
Rektor Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum
Qualität bedeutet, den Ansprüchen und Erwartungen aller
Interessensgruppen gerecht zu werden oder diese zu
übertreffen. Im Zusammenhang mit dem Salzburger Universitätsklinikum sind diese Interessensgruppen und mithin deren Ansprüche und Erwartungen sehr vielfältig.
Für die Patientinnen und Patienten muss eine optimale
Versorgung und Betreuung sichergestellt werden. Für die
Mitarbeiterin und den Mitarbeiter der Universitätskliniken
müssen attraktive Arbeits- und hochwertige Lehr- und
Forschungsbedingungen geschaffen und erhalten werden.
Für die Studierenden in den verschiedenen Studiengängen der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität von
Humanmedizin und Pflegewissenschaft bis zur postgraduellen Aus- und Weiterbildung muss eine fördernde Lernumgebung zur Verfügung stehen. Und für das Umfeld der
Landeskliniken wie Träger, Krankenkassen, Zulieferer und
Kooperationspartner müssen Verlässlichkeit und Wertschätzung in den gegenseitigen Beziehungen aufgebaut
Nur die gemeinsame Berücksichtigung all dieser verschiedenen Interessen kann eine hohe Qualität gewährleisten.
Gute Lehre oder gute Forschung sind ohne gute Patientenversorgung und ohne ein gutes partnerschaftliches Umfeld
nicht denkbar – und umgekehrt. All dies ist unbedingt notwendig, um im stärker werdenden Wettbewerb zu bestehen.
Seit langem ist vor allem der zunehmende Druck in der Einwerbung von Forschungsförderungsmitteln bekannt, dem
SALK und PMU bis dato mit gutem Erfolg gegenüberstehen.
Neu ist, dass nun auch durch weitere Neugründungen von
Medizinischen Fakultäten in Österreich der Kampf um die
besten Studierenden spürbar härter wird.
Das Qualitätsmanagement in den SALK und in der PMU
trägt dazu bei, alle Beteiligten in die Berücksichtigung und
Verbindung dieser verschiedenen Interessen mit einzubinden. Nicht zuletzt die erfolgreiche Reakkreditierung der
PMU durch die Agentur für Qualitätssicherung und Akkreditierung Austria im vergangenen Jahr zeigt, dass sich der
Verbund aus SALK und PMU in puncto Qualität bewährt hat.
Rektor PMU
Univ.-Doz.in Dr.in Doris Mack, MSc
Leiterin Qualitäts- und Riskmanagement – Bereich der Geschäftsführung
Der Bereich der Geschäftsführung Qualitäts- und Riskmanagement besteht nun seit sechs Jahren. Im vergangenen Jahr gab es in der Geschäftsführung eine Veränderung –
erstmals leitet ein habilitierter Mediziner alleinverantwortlich die Geschicke der Salzburger Landeskliniken –
das Qualitäts- und Riskmanagement ist nach wie vor dort
angesiedelt. Für mich als Leiterin ist dies natürlich eine
bis dato unbekannte Qualität, bezogen auf Austausch,
Relevanz, Kompetenz und Unterstützung in allen medizinischen Fragestellungen, ja auch im Vorantreiben vieler
wichtiger Maßnahmen.
Hiermit liegt nun der bereits dritte Statusbericht vor, den
wir diesmal Qualitätsbericht nennen wollen – ausgerichtet vor allem auf das Thema Patientensicherheit. Wir sind
mittlerweile gut vernetzt mit unseren vor Ort ausgebildeten zertifizierten Risikomanagerinnen und Risikomanagern. Die Sicherheitstools wie CIRS, Befragungs- und Beschwerdemanagement, Aufarbeiten von Schadensfällen,
M&M-Konferenzen werden immer besser angenommen;
aber vor allem die extern begleiteten Risikoaudits leisten
einen wesentlichen Beitrag dazu. Gerade im Letzteren
spiegelt sich die Komplexität unseres Unternehmens wider:
Die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses und die Sicherheit in der Versorgung der Patientinnen und Patienten
sind nur durch eine vernetzte Organisation der ärztlichen,
pflegerischen, medizinisch-technischen und administrativen Dienste, unter sinnvollem Einsatz von Sachgütern
und Betriebsmitteln gewährleistet.
Bei fehlender differenzierter Abstimmung dieser einzelnen
Leistungseinheiten untereinander kommt es zu Risiken
und Schäden in der Patientenversorgung. Die Themenkomplexe umfassen Behandlung, Dokumentation, Patientenaufklärung und Organisation. In dieser Weise ist unser
Qualitätsbericht zu verstehen.
Ich möchte mich hiermit bei all meinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern für die hervorragende Arbeit
bedanken, ebenso bei allen Berufsgruppen „an der Front“,
deren Erfahrung und Kompetenzen es erst möglich machen,
so wirkungsvoll ein klinisches Risikomanagement aufgebaut zu haben und jetzt zu leben!
Schon Billroth hat gesagt:
„Es gewährt selbst in den Punkten, wo man nicht
glücklich war, eine besondere Befriedigung, mit Klarheit
zu übersehen, was man zustande gebracht hat.
Nichts ist schlimmer, als Unklarheit über das eigene
So wünsche ich ein interessantes Durchblättern,
Leiterin Qualitäts- und Riskmanagement
QM-Systemaufbau
Aufbau Klinisches Riskmanagementsystem
Zentrales Meldesystem für kritische Ereignisse
Regelwerke erarbeiten;
(CIRS – Critical Incident Reporting System)
Maßnahmenempfehlung zur
Risikovermeidung/-vorbeugung
Vor- und Nachbereitung von Riskaudits
Serviceleistungen für Kliniken/Institute
Juristische und methodische Aufarbeitung
Zertifizierungs-/Auditvorbereitungen
Qualitätsberichtswesen, Reportings
Lokale Problembearbeitung
•Arzthaftung, Medizin-, Berufs-,
Selbsthilfebeauftragte LKH, CDK und St. Veit
von Personenschadensfällen/Analysen
Rechtliche Beratung, Beantwortung von
Qualitätsmanagement (Sonderausbildungen,
Unternehmensstrafrecht;
Universitätslehrgänge, Studiengänge FH)
•Ausbildung von zertifizierten klinischen
Risikomanagerinnen und Risikomanagern
Nachhaltigkeit, Entwicklung und Steuerungsaktivitäten
Aktivitäten/Projekte mit internen und externen NetzwerkpartnerInnen
Medizinische Prozessdarstellung von Schadensfällen
OP-Management; OP-Checkliste
Riskaudits
Strategiemanagement bei Zertifizierungen und Zentrenbildungen
(nach ONR 49002-1:2010)
Qualitätsberichtswesen
Management von Regelwerken
Management von kritischen Ereignissen (CIRS)
Rechtl. und med. Personenschadensfallbearbeitung & Analyse
Vor- und Nachbearbeitung Risikoaudits
Bearbeitung rechtl. Anfragen zu Berufs-, Haftungs- u. Strafrecht
Qualitätssicherungskommissionen, Ernährungskommission,
Selbsthilfefreundliches KH, diverse Projekte
Sicherer medizinischer Versorgungsprozess
Kontinuierlicher QM-/RM-Systemaufbau
Erstellt: Dr. Gomahr / Bereich der Geschäftsführung - QM-RM / Stand April 2015
Krankenhäuser gehören zu den unverzichtbarsten und zugleich störungsempfindlichsten sozialen Einrichtungen, die
eine herausragende Bedeutung für die Bevölkerung haben.
Internationale Beispiele zeigen, dass sich Großschadensereignisse immer dann zu humanitären Katastrophen
ausweiten, wenn auch das Gesundheitswesen zusammenbricht. Die so wichtige Basisversorgung würde gerade dann
nicht zur Verfügung stehen, wenn besonders viele Menschen existenziell darauf angewiesen sind.
Dasselbe gilt aber bereits, ja eigentlich noch mehr, für den
klinischen Alltag und Routinebetrieb. Umso wichtiger ist
es für die TrägerInnen dieser Einrichtungen, im Wege einer
strukturierten Risikoanalyse die tatsächliche Bedrohungslage zu erfassen, zu bewerten und prophylaktisch Maßnahmen zu ergreifen. Das ist auch aus haftungsrechtlicher
Sicht sehr bedeutsam.
Früher sahen Geschäftsführungen – auch und gerade in
Krankenhäusern – das Risiko- und Notfallmanagement für
ihr Unternehmen häufig als Aufgabe von untergeordneter
Bedeutung an, derer man sich durch Delegation an die
Mitarbeiterin und den Mitarbeiter in Verwaltung, Technik
oder Outsourcing leicht entledigen konnte. Diese Fehleinschätzung hielt sich nur so lange, als nichts passierte und
wurde spätestens zu dem Zeitpunkt interessant, an dem
es um den Abschluss einer Haftpflichtversicherung ging.
An den Salzburger Landeskliniken (SALK) wurde 2009 das
Qualitäts- und Riskmanagement in der Geschäftsführung
angesiedelt. Die gesetzliche Lage zu QM in der Medizin
hat sich in den letzten Jahren drastisch geändert, der Begriff Patientensicherheit hat maximal an Bedeutung gewonnen. Auch Rechnungshöfe begannen damit, Unternehmen dahingehend zu überprüfen. Und last but not least:
Krankenhäuser sind schließlich juristische Personen des
privaten und/oder öffentlichen Rechts, vertreten durch
Die Komplexität eines Krankenhauses drückt sich vor
allem durch ein hohes Maß an Interprofessionalität,
Interdisziplinarität, Nahtstellenproblematik, Vollzug des
Arbeitszeitgesetzes, permanente Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Medizin im Allgemeinen und das stete Wissen
um die große Verantwortung aus – um nur die wichtigsten
Parameter zu erwähnen.
Je größer ein Unternehmen, umso komplexer. Daher macht
es Sinn, dass die SALK den Bereich der Geschäftsführung
eingerichtet haben, der allen Kliniken übergeordnet ist.
Hier werden nicht nur vermeintliche Schadensfälle bearbeitet (wir haben keine klassische Haftpflichtversicherung,
sondern „nur“ eine Excedentenversicherung für Großschadensfälle), nein, die wirklich relevanten werden auch analysiert und aufgearbeitet.
Ähnlich verhält es sich mit anderen Tools, wie Beschwerde- und Befragungsmanagement, dem Beinahefehlermeldesystem CIRS und extern begleiteten Risikoaudits der Kliniken, die in den letzten Jahren bereits durchgeführt wurden. Ergänzend dazu wurden Ärztinnen und
Ärzte, Pflegefachkräfte und Verwaltungsangestellte zu
zertifizierten Risikomanagerinnen und Risikomanagern ausgebildet, die in Kooperation mit dem Bereich Geschäftsführung das Risikomanagement-Team der SALK stellen.
Besonders wichtig ist, dass der sogenannte Blick von
außen zu all unseren Maßnahmen hinzukommt – Betriebsblindheit wäre fatal; von besonderer Bedeutung ist für
uns, auch aus der Sicht von außen zu lernen und prophylaktisch potenzielle Risiken und mögliche Fehler zu
er-/kennen, um rechtzeitig gegenzusteuern.
All das hat dazu beigetragen, dass unsere Versicherungssumme jährlich geringer wurde und wir im Gegenzug auch
vom Versicherer monetäre Unterstützung für weitere
risikominimierende Maßnahmen bekommen.
Letztendlich aber ist der Mensch das höchste Gut und
sollte als Patient/Patientin im Mittelpunkt stehen –
gerade im Sinne der Patientensicherheit. Ein neuer
Ansatz dazu ist, dass auch die Patientinnen und Patienten
zu ihrer Sicherheit einiges beitragen können; auch darauf
gehen wir im folgenden Bericht ein.
Sie werden mit dieser Broschüre über zahlreiche sicherheitsrelevante Themen des klinischen Risikomanagements
einer Großklinik informiert. Risikomanagement kann aus
betriebswirtschaftlicher, juristischer und aus Sicht der
Haftpflichtversicherer betrachtet werden – aber vor allem
aus Sicht der Patientinnen und Patienten.
SCHWERPUNKTE QUALITÄTS- UND
RISKMANAGEMENT – SALK-WEITE THEMEN
Der Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement der SALK verfügt über jahrelange Erfahrung
im Beschwerdemanagement. Uns ist dabei die Serviceorientierung ein besonderes Anliegen. Patientinnen und
Patienten, die im Rahmen ihrer Behandlung bzw. Versorgung nicht zufrieden waren, können sich an uns wenden
und den Vorfall schildern.
Neben einem wertschätzenden Umgang mit den Beschwerdeführerinnen und Beschwerdeführern rückt eine
strukturierte Aufarbeitung und Dokumentation immer
mehr in den Fokus. In einer eigenen Datenbank werden
alle Beschwerden erfasst, die an das zentrale Beschwerdemanagement gerichtet werden. Dabei wird vermerkt, auf
welche Klinik sich die Beschwerde bezieht, ob der ambulante oder der stationäre Bereich betroffen ist. Zusätzlich
werden alle Beschwerden in Kategorien eingeordnet, in
denen erfasst wird, welche Ursache die Beschwerde hat.
Dabei wird beispielsweise zwischen Mängeln in der medizinischen und pflegerischen Versorgung, der Verpflegung,
der Unterbringung, mangelnden Umgangsformen oder zu
langen Wartezeiten unterschieden. Nachdem die Beschwerde
aufgenommen wurde, wird die Klinikleitung bzw. die/der
zuständige MitarbeiterIn um eine schriftliche Stellungnahme gebeten. Nach Erhalt dieser wird umgehend die Beschwerdeführerin oder der Beschwerdeführer informiert.
Neben der Rückmeldung spielt in der Beschwerdebearbeitung auch die Information der Patientinnen und Patienten eine wichtige Rolle, um Verbesserungspotenziale zu
identifizieren und Maßnahmen abzuleiten.
In den vergangenen Jahren haben wir auch immer wieder
die Erfahrung gemacht, dass nicht jeder geschilderte Vorfall
objektiv als Beschwerde gewertet werden kann oder muss.
Im Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement werden deshalb die beiden Schilderungen
(des Beschwerdeführers/der Beschwerdeführerin und MitarbeiterIn) gegenübergestellt und entschieden, ob die Beschwerde als gerechtfertigt angesehen werden kann, oder
ob es sich beispielsweise um ein Missverständnis handelt.
Neu ist dabei, dass diese Beurteilung nicht für eine gesamte Beschwerde, sondern für jede einzelne Beschwerdeursache gemacht wird, da eine generelle Einschätzung
oft nicht möglich ist. Dadurch kann eine validere Aussage
über die Beschwerdestruktur der SALK gemacht werden.
Im August 2015 war es wieder so weit: im zentralen Befragungsmanagement (ZBM) wurde das halbjährliche
Reporting der kontinuierlichen Befragung stationärer
Patientinnen und Patienten der SALK erstellt. Abgefragt
werden hierbei alle Aspekte, die dem interdisziplinären
Projektteam aus Medizin, Pflege und Verwaltung bei der
Erstellung des Fragebogens im Jahr 2012 für einen Kran-
kenhausaufenthalt relevant schienen und von unseren
Patientinnen und Patienten beurteilt werden können (z.B.
pflegerische Versorgung, Sauberkeit, Visite, Schmerzbehandlung etc.).
Das Ziel dieser Befragung ist, messbar zu machen, in welchen Bereichen wir uns gemäß der Meinung unserer Patientinnen und Patienten zuerst verbessern sollten.
Hierbei hilft uns unsere selbst erstellte „Handlungsprioritäten-Matrix“:
HANDLUNGSPRIORITÄTEN SALK – Q1 + Q2 / 2015
Die von unseren Patientinnen und Patienten erfragten
Werte zur Wichtigkeit einzelner Themen, werden in Relation zum erreichten Zufriedenheitswert gesetzt. So lässt
sich in der Matrix auf einen Blick erkennen, dass wir
z. B. sehr gute Werte bei der Freundlichkeit des Pflege-
personals erreichen, aber beim Essen eventuell noch
nachbessern könnten. Für Geschäftsführung, Vorstände,
Klinik- und Stationsleitungen werden Ergebnisberichte
erstellt, in denen die für sie relevanten Ergebnisse der
Befragung zusammengefasst sind.
Aktuelle Tätigkeiten des Befragungsmanagements
Der Aufgabenbereich des Befragungsmanagements umfasst neben der Datenerfassung und deren visuelle Aufbereitung die Interpretation der Ergebnisse ebenso wie das
Ableiten möglicher Maßnahmen zur Verbesserung.
Dass sich dies nicht immer ganz einfach gestaltet, zeigt
sich zum Beispiel beim Essen für PatientInnen: Wie ist es
erklärbar, dass sich die Zufriedenheit mit den servierten
Speisen zwischen Landeskrankenhaus und ChristianDoppler-Klinik unterscheidet, obwohl diese mit den gleichen Zutaten in derselben Küche zubereitet werden? Liegt
es möglicherweise am Umfeld oder an Krankheitsbildern,
die die Geschmacksnerven beeinträchtigen? Laufen Bestell- oder Lieferprozesse unterschiedlich ab?
Um entsprechend detaillierten Fragen auf den Grund zu
gehen, lohnen sich Spezialbefragungen, welche vom ZBM
zu den unterschiedlichsten Themen durchgeführt werden.
Die Statuserhebung zum Wundmanagement, mit deren
Hilfe der Material- und Schulungsbedarf zur „Pflege
von Menschen mit chronischen Wunden“1 erhoben
Das Aufnahmeverfahren für die Pflegeausbildung
an den SALK wurde teilautomatisiert und so die
Ergebnisse der knapp 600 BewerberInnen effizient
Als Dienstleitung für die Arbeitspsychologie wird im
Zentralen Befragungsmanagement SALK-weit die
Mitarbeiterinnen- und Mitarbeiterzufriedenheit erfasst.
Um dem drohenden Fachkräftemangel entgegenzu wirken, werden für den Servicebereich Personal die
meistgenutzten Kanäle des Personalrecruitings im
medizinischen Bereich erfasst und für die ärztliche
Direktion die Ausbildungssituation der Turnusärztinnen
und Turnusärzte in der Ausbildung zum Allgemein mediziner evaluiert.
Ausblick 2016: Online-Patientenbefragung
Der Großteil dieser Befragungen wird in den SALK online
durchgeführt, was sich in der Regel einer hohen Akzeptanz
und Reichweite erfreut. Diese Erfahrung hat uns gezeigt,
dass es an der Zeit ist, auch die stationäre, „Paperpencil“ Patientenbefragung auf eine Online-Befragung umzustellen. Bedenken bezüglich der digitalen Erreichbarkeit
scheinen im Hinblick auf die immer stärkere Durchdringung des Internets und die zahlreichen Vorteile von
Online-Erhebungen, wie Mehrsprachigkeit oder dem Wegfall von Druckkosten, nicht mehr zeitgemäß2.
Gemäß bestehender Expertenstandards
Thielsch, Weltzin 2009, 69f
Nichtsdestotrotz muss die Umsetzbarkeit dieses Vorhabens überprüft werden, um eine angemessene Datenqualität sicherzustellen. Der Pilot für dieses Projekt
startet voraussichtlich im Herbst 2015, eine SALK-weite
Umsetzung ist für 2016 geplant.
Doch unabhängig davon, ob online oder papierbasiert befragt wird: oberstes Ziel bei der Datenerfassung ist für uns
stets, dass die Ergebnisse tatsächlich zur Verbesserung
bestehender Prozesse herangezogen werden!
Andras Gomahr
Ein Rückblick und Status quo
Im Jahr 2009 wurde auf Initiative der Österreichischen
Ärztekammer (ÖÄK) in Kooperation mit dem Bundesministerium für Gesundheit das Projekt „Cirsmedical-Austria“
gestartet. Wie in den Nachbarländern Deutschland und
der Schweiz steht heute den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Gesundheitswesens ein nationales Berichtsund Lernsystem zur Meldung von sicherheitsrelevanten
Ereignissen zur Verfügung. Parallel zu diesen landesweiten Meldesystemen haben sich auch in Österreich eigene
Berichtssysteme auf Spitalsebene entwickelt.
CIRS-Systeme sind zum fixen Inventar eines klinischen
Risikomanagements geworden. Es stellt sich nicht mehr
CIRS an den SALK
CIRS wurde an den Salzburger Landeskliniken bereits
Anfang 2006 als Pilotprojekt „Fehlermeldesystem“ ins
Leben gerufen. Initiatorin war die Qualitätssicherungskommission, Auftraggeberin die Kollegiale Führung des
Landeskrankenhauses Salzburg. Das damalige Risikomanagement der SALK befasste sich nur mit der rechtlichen
Bearbeitung von bereits eingetretenen medizinischen
die Frage, ob ein solches System notwendig ist, sondern
es gibt klare Ansagen, dass Meldesysteme für kritische
Ereignisse als Maßnahme zur Patientensicherheit notwendig und zu implementieren sind. Diese Aufforderung findet
sich in Österreich im Bundesgesetz zur Qualität von Gesundheitsleistungen (Gesundheitsqualitätsgesetz – GQG)
in den Paragraphen 1 und 2. Im Kapitel 5 „Interventionsfeld Organisationsentwicklung“ der österreichweiten
Patientensicherheitsstrategie 2013–2016 wird als Maßnahme explizit die Implementierung von Fehlermelde- und
Lernsystemen inklusive Analyse und Maßnahmenableitung angeführt.
Personenschadensfällen. Daher war es wichtig, sich nun
auch mit den Vorstufen (critical incidents) katastrophaler
Ereignisse (adverse events) zu befassen. Die Projektgruppe
war interprofessionell und interdisziplinär aufgestellt.
Für das Projekt gab es schon damals klare Zieldimensionen (Tab. 1) und Erfolgsfaktoren (Tab. 2).
Unternehmens-Strategische Dimension
gelebte Patientenorientierung
Verbesserung der Fehlerkultur Erhöhung der MA-Zufriedenheit
die Organisation gelebte MA-Orientierung
größeres Vertrauen in
Funktionelle-Technische Dimension
Intranet-basiertes Fehlermeldesystem und Berichtswesen
Haftungsrelevante Dimension
Personenschäden (adverse events) sind Ereignisse mit besonderer Haftungsrelevanz
Ein Personenschaden kostet das Unternehmen Geld bzw. hat Einfluss auf die Prämien
Verbesserung des Images und der Reputation der Klinik
Ansatz für Maßnahmen
Schutz/Vertrauen
Betriebsvereinbarung: „Non-reprisal-policy“; anonyme Meldung;
Freiwilligkeit; Motivation; Datenverwertungspolitik; Vertrauenskommission;
Freiwilligkeit; Motivation;
Klare Regelung der Meldeinhalte
Den Akteurinnen und Akteuren des Fehlermeldesystems
(MelderInnen, zentrale/r FehlermanagerIn, dezentrale/r
FehlermanagerIn pro Abteilung (Arzt/Ärztin und Pflegefachkraft, Analyseteam) wurden definierte Aufgabenbeschreibungen und Zuständigkeiten zugewiesen. Als erste
Pilotabteilungen konnten klassische Hochrisikobereiche
gewonnen werden, wie die UK für Anästhesiologie, die UK
für Gefäßchirurgie und die UK für Innere Medizin III.
Eine spezielle Software war zu diesem Zeitpunkt noch
nicht auf dem Markt. Der Systemaufbau orientierte sich
an dem computerbasierten anonymen Critical Incident
Reporting Modell des Departments Anästhesie des Universitätsspitals Basel.
Nach der Pilotphase wurden die Ergebnisse der Piloten
und das System selbst in allen Kliniken der SALK vorgestellt und flächendeckend ausgerollt. Seit 2007 steht ein
eigenes, Intranet-basiertes Meldesystem zur Verfügung.
Sicherheitsrelevante Ereignisse, wie Fehler/BeinaheSchäden (keine Personenschadensfälle!) entdeckte Risiken,
kritische und unerwünschte Ereignisse, die direkt oder indirekt die klinischen Abläufe betreffen, können von den
MitarbeiterInnen anonym und freiwillig gemeldet werden.
Die genaue Vorgehensweise beim Melden von Ereignissen
ist in einer eigenen Organisationsrichtlinie festgelegt. In
jeder Universitätsklinik gibt es mindestens zwei nominierte
CIRS-Vertrauenspersonen (CIRS-Team). Diese werden
schrittweise durch Personen ergänzt oder ersetzt, die eine
Ausbildung zum/zur zertifizierten klinischen RisikomanagerIn absolviert haben. Seit dem Jahr 2011 wird diese Ausbildung ermöglicht; 97 MitarbeiterInnen haben bereits ein
Zertifikat erhalten.
Eingegangene Meldungen werden vom Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement, je
nach Inhalt und Bearbeitungszuständigkeit, an die CIRSTeams der betroffenen Klinik oder Facheinheiten geschickt. Dort wird das Ereignis analysiert und bewertet.
Wenn notwendig, werden Verbesserungsmaßnahmen gesetzt, um zukünftige und ähnlich gelagerte Zwischenfälle
zu vermeiden. Alle Maßnahmen werden an das Qualitätsund Riskmanagement kommuniziert. Dort werden sämtliche Informationen und Maßnahmen gesammelt und
ausgewertet. Die Ergebnisse fließen in eine generelle Strategie zur Sicherheit für PatientInnen und MitarbeiterInnen
ein bzw. führen zu konkreten Haus- oder SALK-weiten
In den folgenden Jahren hat CIRS, wie kann es anders
sein, Höhen und Tiefen erlebt. Viel „Überzeugungs- und
Handarbeit“ war nötig, um dieses wichtige Werkzeug für
den Aufbau einer Sicherheitskultur zu gewährleisten und
zu erhalten. Aber gerade dieses Wechselspiel war der
Motor, um das Modell CIRS stets weiter zu entwickeln und
Im Oktober 2012 erfolgte eine Umstellung auf eine neue
Software und dies war ein Meilenstein in der Verbesserung des vorhandenen Systems. Unsere jahrelange Erfahrung ist wesentlich in den SALK-spezifischen Aufbau
dieses Softwareproduktes eingeflossen. Formulare, Workflows und Reportings können nun flexibel an die Entwicklung unserer Anforderungen angepasst werden. Diese
Adaptierungsarbeiten können im Haus durch unsere/n
AdministratorIn schnell umgesetzt werden, was erfahrungsgemäß Kosten spart. Sowohl die Berichts- als auch
die Lernkomponente des Systems konnten verbessert
Bei jeder Absendung einer Meldung wird ein PIN-Code
generiert. Mithilfe dieser PIN kann der/die MelderIn auf
Rückfragen des Bereichs der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement, unter Gewährleistung der
Anonymität, antworten. Die meldende Person kann eine
persönliche Risikoeinschätzung (mittels Risikomatrix:
Häufigkeit - Ausmaß) des Ereignisses treffen.
Der Lerneffekt wird durch ein im Intranet allen MitarbeiterInnen zugängiges „CIRS-Portal“ unterstützt. Dort können ausgewählte SALK-Fallberichte (anonym und ohne
Abteilungszuordnung) aufgerufen werden, um aus den
Fehlern zu lernen, die andere „beinahe“ gemacht haben.
Leserinnen und Leser haben die Möglichkeit, die Fälle zu
kommentieren, was einen Erfahrungs- und Informationsaustausch unterstützt. Eine sich selbstständig aktualisie-
rende Statistik gibt der/dem Interessierten Auskunft u. a.
über Anzahl der Meldungen, Verteilung der Risikoklassifizierung, Verteilung der meldenden Berufsgruppen und
in welchen Versorgungssituationen die gemeldeten Ereignisse aufgetreten sind. Weiters sind allgemeine Hinweise
zu unserem CIRS-System zu finden und Zugänge zu den
öffentlichen Ergebnisberichten von CIRSmedical-Austria,
PaSIS und den Quick-Alerts der Plattform Patientensicherheit in der Schweiz werden angeboten. Eine gewartete
Liste aller CIRS-Vertrauenspersonen und RisikomanagerInnen der SALK soll die Kommunikation untereinander
Die Zufriedenheit mit dem vorhandenen System lässt
sich sehr gut durch die kontinuierlich steigende Zahl an
Meldungen und abgeleiteten Maßnahmen demonstrieren
(siehe auch Abb. 1). Im Jahr 2013 wurden 111 anonyme
Meldungen in das System eingegeben, 2014 waren es 152
Meldungen; dies entspricht einer Steigerung von 37%.
Im ersten Halbjahr 2015 konnten bereits 109 Meldungen
verzeichnet werden, was wiederum (im Vergleich zum
ersten Halbjahr 2014) einer Steigerung von 28% entspricht.
Alle eingehenden Meldungen werden kategorisiert, um die
Ursache des Ereignisses besser beurteilen zu können. So
wird beispielsweise zwischen technischen Ursachen, personenbezogenen Ursachen und/oder baulich/räumlichen
Problemen unterschieden. Dadurch kann die Häufigkeitsverteilung der Ursachen ausgewertet werden.
ANZAHL CIRS-MELDUNGEN PRO HALBJAHR
Zu den CIRS-Meldungen im Jahr 2013 wurden 116 Maßnahmen abgeleitet, 2014 waren es 137 Maßnahmen und
2015 (Stand 15.10.15) wurden bereits 132 Vorkehrungen
Auch die abgeleiteten Maßnahmen werden kategorisiert.
Dies ermöglicht Auswertungen darüber, welche Maßnahmen am häufigsten nötig waren, um in Zukunft derartige
Ereignisse zu verhindern. Im System können die Maßnahmen zu einer Evaluierung terminiert werden, damit beispielsweise nach vier Monaten kontrolliert werden kann,
ob die Maßnahme zielführend war.
Ein erfolgreiches Fehler- und Lernsystem ist aber nur
eine Komponente beim Aufbau einer Sicherheitskultur für
PatientInnen und MitarbeiterInnen.
Unser Bestreben ist, eine Synergie zwischen den Einzelaspekten Patientenbefragung, Beschwerdemanagement,
Fehlermanagement (CIRS), medizinische Personenschadensfallbearbeitung und Risk-Assessments herzustellen. Folgendes möchten wir damit gewährleisten: die
forcierte Ausbildung von Fachpersonal (zum/zur klinischen
Risikomanager/Risikomanagerin), die Unterstützung der
MitarbeiterInnen in rechtlichen Fragen (Berufs-, Haftungsund Strafrecht) und die Schaffung weiterer Aktivitäten für
die bestmögliche Sicherheit von Patientinnen, Patienten,
MitarbeiterInnen und Unternehmen.
BETRIEBSWIRTSCHAFTLICHE ASPEKTE DES KLINISCHEN
QUALITÄTS- UND RISKMANAGEMENTS
Mit dem seit 1997 bestehenden leistungsorientierten
Krankenanstaltenfinanzierungssystem (LKF-System) sollte
auf die steigenden Kosten des Gesundheitswesens
reagiert werden. Der Kostendruck induzierte eine verkürzte Liegedauer, (Embacher 2010, 5) die in den SALK bei
durchschnittlich 5,7 Tagen liegt und ist damit seit 2003
um rund 1,5 Tage gesunken (SALK Leistungsbericht 2003,
19; 2013, 26).
Bedingt durch den demografischen Wandel ist ein Trend
zur Multimorbidität bemerkbar (van den Bussche 2013,
132), wodurch die Behandlungskomplexität immens steigt
(Dietrich, Imhoff, Kliemt 2003, 122). Zudem bietet die
moderne Medizin eine Vielzahl immer neuer Behandlungsmöglichkeiten, neue Erkenntnisse werden kontinuierlich
generiert und publiziert: Im Jahr 2012 hat das Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen im Bereich der
Arzneimittelzulassung 26.734 nationale Zulassungen,
MRP-DCP-Verfahren und sonstige Änderungen registriert
(BASG 14.05.2013, online); allein für Erkrankungen der
Herzkranzgefäße sind auf Pubmed 30.743 Publikationen
in den letzten fünf Jahren registriert (Stand 29.08.2014).
Der Kostendruck und die damit einhergehende Verkürzung der Liegedauer, Multimorbidität und steigende Behandlungskomplexität sind Faktoren, die eines gemeinsam haben: sie steigern das Risiko.
Dies spiegelt sich auch in der Versicherungssituation der
Krankenhäuser wider, die wegen der hohen Kosten für Schadensfälle einerseits zusehends mit massiv steigenden Prämien konfrontiert sind. Andererseits schwindet auch ihre Verhandlungsbasis, da nur wenige Versicherer überhaupt bereit
sind, dieses Risiko abzudecken. Letzteres macht Selbstbeteiligungsmodelle zunehmend interessanter und Versicherungen
drängen darauf, systematisches klinisches Risikomanagement zu betreiben (Gaede, Mau 2013, 30ff; Petry, Grabow
2013, 601). Auch an den SALK konnte 2013 durch die Bestrebungen des Bereichs der Geschäftsführung für Qualitäts- und
Riskmanagement (QM/RM) eine Reduzierung der Versicherungsprämie um 30.000 Euro erzielt werden.
Doch dass die Erfolge des Qualitäts- und Riskmanagements derart quantifizierbar sind, stellt die große Ausnahme dar: Wie sollen Kosten für einen Schadensfall gemessen werden, der nie eingetreten ist? Wie soll zweifelsfrei
die Wirksamkeit von einzelnen Maßnahmen des QM/RM
ermittelt werden, wenn die Entstehung von Schadensfällen
quasi immer systemisch bedingt ist (Taylor-Adams, Vincent
2007, 2)? Oder ganz allgemein: Wie sollte die Situation in
den SALK ermittelt werden, wenn kein systematisches
klinisches Risikomanagement betrieben worden wäre?
Der Kosten-Nutzen-Analyse von klinischem Risikomanagement haben sich Banduhn und Schlüchtermann gewidmet.
In ihrer Studie konnten die Autoren zeigen, dass die Implementierung eines klinischen Risikomanagements in einem
durchschnittlichen deutschen Krankenhaus schon innerhalb des ersten Jahres zu Kosteneinsparungen zwischen
53.000 Euro und 175.000 Euro führt (2013, 281).
Ungeachtet des betriebswirtschaftlichen Potenzials darf
jedoch nicht vergessen werden, dass hinter System und
Prozessverbesserungen Menschen stehen, die die erarbeiteten Vorschläge umsetzen sollen. Vor dem Hintergrund der geschilderten Risikosteigerung in der Krankenbehandlung ist es daher eine zentrale Herausforderung
eines erfolgreichen klinischen Risikomanagements, MitarbeiterInnen ins Boot zu holen und ihnen die Notwendigkeit
zur Veränderung zu verdeutlichen.
Banduhn, C., Schlüchtermann, J. (2013): Klinisches
Risikomanagement in der Kosten-Nutzen-Betrachtung.
In: Das Gesundheitswesen, Jg. 75, Nr. 5, S. 281–287.
Dietrich, F., Imhoff, M., Kliemt, H. (2003): Mikroallokation
medizinischer Ressourcen. Medizinische, medizinethische
und gesundheitsökonomische Aspekte der Knappheit
medizinischer Ressourcen. Stuttgart: Schattauer.
Embacher, G. (2010): Das österreichische LKF-System.
Wien: Bundesministerium für Gesundheit.
Gaede, K., Mau, J. (2013): Prämienexplosion bei der
Klinikhaftpflicht. In: kma, Nr. 03/2013, 30–37.
Petry, M., Grabow, J. (2013): Haftpflichtversicherung
im Krankenhaus – quo vadis? In: Das Krankenhaus,
Nr. 6/2013, S. 601–604.
Taylor-Adams, S., Vincent C. (2007): Systemanalyse
klinischer Zwischenfälle. Das London-Protokoll.
Van den Bussche, H. (2013): Multimorbidität in der
älteren Bevölkerung: Prävalenz, Krankheitsmuster und
Inanspruchnahme der vertragsärztlichen Versorgung.
In: Burger, S. (Hg.): Alter und Multimorbidität. Herausforderungen an die Gesundheitsversorgung und die
Arbeitswelt. Heidelberg: Medhochzwei Verlag,
S. 125–150.
Andreas Gomahr
Ein Register ist eine strukturierte systematische Sammlung von Informationen in Form einer Datenbank. Im
Gesundheitsbereich wird von Qualitätsregistern oder Ergebnisqualitätsregistern gesprochen. In diesen Registern
werden PatientInnen- und qualitätsrelevante Daten zu bestimmten medizinischen Versorgungssituationen erfasst.
Mithilfe von Registern können Behandlungsergebnisse
qualitativ bewertet und verglichen werden. Dies bietet
eine Grundlage, um Maßnahmen zur Verbesserung zu
ermitteln und einzuleiten. Die Teilnahme an Registern ist
ein Beitrag zu einer qualitativ hochwertigen medizinischen
Versorgung. Zur Führung von Qualitätsregistern ist die
Gesundheit Österreich GmbH berechtigt.
Die Salzburger Landeskliniken nehmen an folgenden österreichweiten Ergebnisqualitätsregistern
teil (nach GÖG/ÖSG 2012):
Herzschrittmacher-/Loop-Recorder-Register
Kardiologie-Register
Geburten-Register
Kinder-Kardiologie-Register
Chirurgie-Register/Qualitätssicherung
Herzchirurgie-Register
Österreichisches Dialyse und Transplantations Register– ÖDTR
Ablations-Register der Österreichischen
Kardiologischen Gesellschaft (ÖKG)
Akut PCI-Register der ÖKG
Aortenklappen-Register der ÖKG
Qualitätssicherung Carotis – Chirurgie/
AAAChirurgie
Hernien-Register HerniaMed
(Arbeitsgemeinschaft Hernienchirurgie)
Lebermetastasen-Register der AGMT
GIST-Register der ACO-ASSO
NET- Register der Österreichischen Gesellschaft
Die Zertifizierung ist ein Überprüfungsverfahren durch eine
Stelle, die ihrerseits selbst zertifiziert oder akkreditiert ist,
das heißt, zur Zertifizierung befugt sein muss. Es können
sowohl einzelne Teile, als auch die gesamte Einrichtung
zertifiziert werden. In den meisten Fällen sind Zertifikate
drei Jahre gültig. Dann kann eine Re-Zertifizierung erfolgen.
Jährlich sind zusätzlich interne Re-Audits abzuhalten.
Bei der ISO-9001:2008 z. B. wird geprüft, wie weit bestimmte vorgeschriebene Anforderungen an ein Qualitätsmanagement-System vorhanden und umgesetzt sind. Die
Funktionsweise des QM-Systems ist in einem Qualitätshandbuch zu dokumentieren.
Zertifizierungen (Management-Systeme) nach ISO-9001:2008 für verschiedene
Geltungs-/Funktionsbereiche der Kliniken
LKH – Universitätsklinik für Blutgruppenserologie
und Transfusionsmedizin der PMU
LKH – Universitätsinstitut für Medizinisch Chemische Labordiagnostik der PMU
LKH – Universitätsinstitut für Radiologie der PMU
(ganz zertifiziert) incl. Division Neuroradiologie
LKH – Universitätsklinik für Kinder- und
Jugendheilkunde der PMU
LKH – Universitätsklinik für Urologie und
Andrologie der PMU
LKH – Universitätsklinik für Nuklearmedizin und
Endokrinologie der PMU
LKH – Universitätsklinik für Innere Medizin III
CDK – Zentrallabor
LKH – Universitätsklinik für Augenheilkunde und
Optometrie der PMU
Von der österreichischen Agentur für Gesundheit und
Ernährungssicherheit (AGES) wird ein Zertifikat und
eine Betriebsbewilligung ausgestellt, wenn alle Voraus-
setzungen für eine Entnahmeeinrichtung erfüllt sind.
Der rechtliche Rahmen ist das Gewebesicherheitsgesetz
Zertifizierungen nach dem Gewerbesicherheitsgesetz §19 und § 22
LKH – Universitätsklinik für Dermatologie der PMU
CDK – Universitätsklinik für Neurochirurgie
Andrologie der PMU, Andrologische Ambulanz
LKH – Universitätsklinik für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe der PMU, Ambulanz für gynäkologische
Endokrinologie und assistierte Reproduktion
LKH – Universitätsklinik für Orthopädie der PMU
mit Außenstation im Krankenhaus Oberndorf
der PMU
Im Rahmen eines Akkreditierungsverfahrens, durchgeführt von einer Akkreditierungsstelle, wird die formelle
Anerkennung ausgesprochen, dass eine Einrichtung die
jeweils für sie geltenden Anforderungen an Qualifikation
und Ausstattung erfüllt und damit als kompetent gilt,
bestimmte Tätigkeiten auszuüben.
Fach- /Themenspezifische Qualitätszertifikate/Auszeichnungen/Siegel
Kinderzentrum-SALK:
LKH – Universitätsklinik für Chirurgie:
Siegel der Deutschen Hernien Gesellschaft:
LKH – Universitätsklinik für Nuklearmedizin
und Endokrinologie der PMU: EARL FDG-PET/CT
In Arbeit: Zertifikat der Deutschen Gesellschaft
für Allgemein- und Viszeralchirurgie: Kompetenz-/
Referenzentrum für Hernienchirurgie
LKH – Universitätsklinik für Unfallchirurgie:
Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie: „Überregionales Traumazentrum“
und Transfusionsmedizin der PMU: Zertifikat der
Jugendheilkunde: Zertifikat des European Board
of Paediatrics: „Accredited Joint European Training
Center“ in Paediatric Metabolic Medicine
Andrologie: Zertifikat des European Board
of Urology: „EBU-Certified Training Center“
LKH – Universitätsklinik für Physikalische Medizin
und Rehabilitation: Zertifikat des European Board
of Physical Medicine and Rehabilitation:
„European Training Center“
LKH – Universitätsklink für Radiotherapie und
Radio-Onkologie: Entwicklung einer Inhouse-Software „open radART – Radio-Onkologisches KIS,
die als zertifiziertes Medizinprodukt nach
(CE 0408) zur Anwendung kommt.
Alle Universitätskliniken der SALK haben das Gütesiegel „Selbsthilfefreundliches Krankenhaus“,
vergeben durch den Dachverband Selbsthilfe Salzburg.
AUSTRIAN INPATIENT QUALITY INDICATORS (A-IQI) –
EIN BEITRAG ZUR PATIENTENSICHERHEIT
A-IQI ist die Abkürzung für Austrian Inpatient Quality
Indicators. Ein System, das bundesweit, nun auch rechtlich verankert im Zuge der Gesundheitsreform 2013, zur
einheitlichen Messung der Ergebnisqualität der medizinischen Behandlung im Krankenhaus herangezogen wird.
Die Qualitätsindikatoren werden anhand von Krankheitsbildern (z. B. Herzinfarkt) oder Operationen (z. B. Cholezystektomie) gebildet. Im Rahmen eines Analyseverfahrens
werden aus Routinedaten (LKF-Daten) statistische Auffälligkeiten definierter Krankheitsbilder identifiziert. Die
Analyse, ob auffällig oder nicht, wird von den Landesgesundheitsfonds bzw. vom PRIKRAF durchgeführt. Festzuhalten ist, dass eine statistische Auffälligkeit per se
noch nicht besagt, dass Qualitätsprobleme vorliegen.
Findet sich so eine Auffälligkeit, so sucht die Krankenanstalt nach den Gründen der Abweichungen von vorgegebenen Zielbereichen (Selbstanalyse). Können die statistischen Auffälligkeiten nicht erklärt werden, wird mittels
einer Fremdanalyse und im kollegialen Dialog (Peer-Review-Verfahren) nach deren Ursachen gesucht. Gemeinsam erarbeiten die externen Peer-Reviewer (speziell für
diese Aufgabe geschultes ärztliches Personal) und der
jeweilige Klinikvorstand qualitätsverbessernde Maßnahmen. Die Umsetzung der konkreten Maßnahmen obliegt
dem Management der Krankenanstalt.
Mit einem Peer-Review-Verfahren werden zentrale Aspekte der Patientensicherheit realisiert: Etablieren einer
offenen Fehlerkultur durch sachliche Diskussion mit allen
Beteiligten und Förderung einer kritischen Selbsteinschätzung/Reflexion des ärztlichen Handelns. Übergeordnet steht das Ziel, bestmögliche Behandlungsergebnisse und eine sichere Versorgung der Patientinnen und
Für das Peer-Review-Verfahren ist wichtig, auf einen Pool
von erfahrenem und speziell geschultem ärztlichen Personal rückgreifen zu können. Daher wurden die österreichischen Krankenanstalten ersucht, Personen aus
ihren Häusern für die Schulung zu nominieren.
Auch an den SALK haben einige MitarbeiterInnen diese
Schulung erhalten und kommen bereits in anderen
Häusern zum Einsatz:
UK für Orthopädie, LKH: Univ.-Prof. U. Dorn
UK für Chirurgie, LKH: Dr. T. Jäger
UK für Unfallchirurgie, LKH: OA Dr. A. Hartmann
UK für Physikal. Therapie, LKH: OÄ Dr.in K. Zott-Oppeneiger
UK für Anästhesiologie, LKH: OA Dr. G. Fritsch
UK für Neurochirurgie, LKH: Univ.-Prof. P. Winkler
Ärztlicher Direktor, CDK: Priv. Doz. Dr. R. Fartacek
Georgina Flaschberger
In den Risikoaudits der Firma GRB (Gesellschaft für
Risiko-Beratung) wurde empfohlen, den MitarbeiterInnen
eine Plattform zur Verfügung zu stellen, auf der sie für
sie gültige Regelwerke finden können. Wir haben uns
der Problematik angenommen und gemeinsam mit der IT
eine technische Lösung erarbeitet.
Die zu bearbeitenden Themenstellungen waren:
MitarbeiterInnen können Regelwerke nicht finden.
MitarbeiterInnen können nicht herausfinden,
ob es ein Regelwerk zu einem bestimmten
Regelwerke sind nicht verbindlich im Intranet
Es gibt keine allgemeine Vorgehensweise
• wie Regelwerke abzulegen sind,
• wie Regelwerke zur Kenntnis zu bringen sind,
• wie Regelwerke erstellt, geprüft, freizugeben sind,
• wie Regelwerke archiviert werden und
• keine einheitlichen Layouts und Strukturen,
wie die Regelwerke aufzubauen sind.
Die Lösung der Problemfelder müsste umfassen:
Eine Organisationsrichtlinie, welche die verbindliche
Lenkung von QM-Dokumenten sowie die Vorlagen
samt Struktur der Dokumentenarten zum Inhalt hat.
Ein elektronisches Tool zur Administration von
Regelwerken muss zur Verfügung stehen.
DokumentenmanagerInnen, die diese Dokumente in
der Software verwalten, müssen nominiert und
Ein elektronisches Tool – eine Plattform – muss
programmiert und implementiert werden, wo alle
Regelwerke userfreundlich und selbsterklärend
gefunden werden können. Um hohe Kosten zu
vermeiden, soll es eine Lösung ohne angekaufte
Dieses Tool hat zur Anforderung:
• Jede/r MitarbeiterIn muss über „Stichworteingabe“
ein vorhandenes Dokument finden (Texte/PDF
müssen durchsucht werden, eine Beschlagwortung
ist nicht notwendig).
• MitarbeiterInnen wählen die betreffende Abteilung
und Berufsgruppe aus und bekommen alle Regel-
werke aufgelistet, die für eben diese Person Gültig keit haben. So können auch neuen MitarbeiterIn-
nen alle relevanten Regelungen bekanntgemacht
Im Herbst 2015 wurde die Plattform für Regelwerke
fertiggestellt und vom Geschäftsführer und der Erweiternden Geschäftsführung (EGF) abgenommen.
Folgende Schritte waren zum Roll-Out notwendig:
Nominierung und Schulung von Dokumenten managerInnen, die die Regelwerke elektronisch
kategorisieren und verwalten.
Zurverfügungstellen der elektronischen Versionen
aller gültigen Regelwerke durch die Kollegialen Füh-
rungen, die Geschäftsführung, die KlinikleiterInnen,
die LeiterInnen der Bereiche der Geschäftsführung-
und Managementbereiche.
Hochladen aller Regelwerke in der Dokumentensoftware.
Die Dokumente werden automatisiert der Plattform
für Regelwerke zur Verfügung gestellt.
Implementierung einer Organisationsrichtlinie für
die verbindliche Lenkung von QM-Dokumenten und
Zurverfügungstellung von Vorlagen.
Information aller MitarbeiterInnen über die neue
Plattform und Organisationsrichtlinie.
Im Oktober 2015 wurde die Plattform online gestellt und
die Regelung zur Lenkung von Regelwerken und Formularen
in Kraft gesetzt. Mit der Umsetzung dieses Projektes gelingt
den SALK wieder ein großer Qualitätsschritt, der nicht
nur die Zufriedenheit und die Rechtssicherheit unserer
MitarbeiterInnen erhöht, sondern vor allem auch der
Sicherheit unserer PatientInnen zugute kommt.
STEIGERUNG DER PATIENTENSICHERHEIT DURCH AKTIVE PATIENTINNEN
Ein besonders wichtiges Ziel des Bereichs der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement der Salzburger Landesklinken ist, die MitarbeiterInnen dabei zu unterstützen, die Patientensicherheit zu wahren bzw. stetig
zu steigern. Dazu werden sehr viele unterschiedliche Tools
eingesetzt, wie beispielsweise CIRS (Critical Incident Reporting System), das schon seit vielen Jahren erfolgreich
verwendet wird und die Anzahl der Meldungen erfreulicherweise jährlich steigt.
Ein weiterer wichtiger Beitrag zur Patientensicherheit sind
unsere zertifizierten klinischen RisikomanagerInnen. Jede
Klinik hat mindestens einen Arzt bzw. eine Ärztin und eine
diplomierte Pflegekraft, die an dem Zertifikatslehrgang
„Ausbildung zur/zum klinischen Risikomanagerin und Risikomanager nach ISO 31000 und ONR 49003“ teilgenommen haben und im Rahmen des Lehrganges fundiertes
Wissen zum Thema Risikomanagement aufbauen konnten.
Weitere Maßnahmen zur Risikominimierung sind Morbiditäts- & Mortalitätskonferenzen, die von den einzelnen
Kliniken regelmäßig abgehalten werden. Außerdem werden Risikoaudits durch externe ExpertInnen durchgeführt,
unerwartete Ereignisse analysiert, verschiedene Arbeitsgruppen zu sicherheitsrelevanten Themen eingerichtet
und vieles mehr. Bei all diesen Aspekten sind unsere MitarbeiterInnen in unterschiedlicher Art und Weise aktiv beteiligt und unterstützen uns tatkräftig.
Ein neuer Ansatz, den wir verfolgen, um eine sichere
Patientenversorgung gewährleisten zu können ist, die
Patientinnen und Patienten aktiv in deren Behandlung zu
integrieren und ihnen sicherheitsrelevante Themen näher
zu bringen. Denn unsere PatientInnen haben die Möglichkeit, die eigene Behandlung aufmerksam zu verfolgen und
erhalten dadurch einen Einblick in viele Arbeitsprozesse
unserer MitarbeiterInnen.
Deshalb hat das Qualitäts- und Riskmanagement der SALK
eine Broschüre, einen Folder, ein Poster und einen Kurzfilm
zum Thema „Aktiver Patient“ mit dem Titel „Patientensicherheit kompakt“ erstellt. Der Fokus dieser Informationsmaterialien liegt darauf, die Patientinnen und Patienten an das
Thema Patientensicherheit heranzuführen und sie darüber
zu informieren, was sie selbst zu einem möglichst optimalen
Behandlungsverlauf und der Steigerung ihrer eigenen Sicherheit beitragen können. Dabei werden Themen wie Medikation, Hygiene, Gefahr von Stürzen und Patientenidentifikation
angesprochen. Aber auch die Relevanz der Kommunikation
und der Informationsweitergabe (z. B.: Allergien), werden thematisiert. Denn es ist besonders wichtig, dass Ärztinnen und
Ärzte ebenso wie Pflegekräfte ein möglichst ganzheitliches
Bild der Patientinnen und Patienten erhalten. Enorm wichtig
ist auch, dass die PatientInnen selbst über ihre Krankheit, die
geplante Therapie und die Gründe für die Behandlung kennen
Bezüglich der Medikation werden die PatientInnen beispielsweise auf folgende Aspekte hingewiesen:
Damit möglichst viele Personen die Möglichkeit haben,
diese Informationen zu erhalten, wurden diese Materialien
im Rahmen des „1. Internationalen Patientensicherheitstages“ am 17.09.2015 im Internet publiziert. Die Broschüre und der Folder liegen zusätzlich in den Ambulanzen und
Stationen der SALK für unsere Patientinnen und Patienten
auf. Der Film ist ebenso im Internet abrufbar und soll in
Zukunft auch im klinikinternen Fernsehen gezeigt werden.
Das Poster wurde auf vielen Stationen der Salzburger
Landeskliniken für alle PatientInnen gut sichtbar aufgehängt. Zusätzlich wurde das Poster am ersten und zweiten
Salzburger Patientensicherheitstag der SALK ausgestellt.
Durch dieses ganzheitliche Konzept ist es einerseits möglich,
die Patientensicherheit nachhaltig zu steigern, andererseits soll die Integration und Aktivierung der PatientInnen
für deren eigene Behandlung gefördert werden.
FEHLER BESSER VERSTEHEN:
SYSTEMISCHE ANALYSE KLINISCHER ZWISCHENFÄLLE
PatientInnen, die eine medizinische Behandlung fordern,
gehen mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt einen Behandlungsvertrag ein. Die geschuldete Leistung des Arztes ist nicht
ein bestimmter Erfolg, sondern lediglich „eine Behandlung
nach den Regeln der Kunst (lege artis)“ (Drda, Fleisch,
Höftberger 2003, 78). Im Zuge dieses Vorgangs kann es
jedoch zu Fehlern kommen, die eine (schwere) Körperverletzung (mit Dauerfolgen) darstellen (ebd. 214f).
Ein solcher Vorfall ist selbstverständlich für beide, den/die
PatientIn und die behandelnde Ärztin/den behandelnden
Arzt problematisch. Für erstere, weil sie/er unter Umständen durch den medizinischen Eingriff ein Leben lang
geschädigt ist und für die Ärztin/den Arzt, weil sie/er
durch das Wissen um einen fehlerhaften Eingriff und die
damit unter Umständen verbundene zivil- und strafrechtliche Verfolgung, massiver psychischer Belastung
ausgesetzt ist (Fenger et al. 2009, 3).
Um die Bedeutung von Fehlern in der medizinischen Versorgung zu verdeutlichen, wird in Schriften zur Patientensicherheit meist auf die Ergebnisse der Harvard Medical
Practice Studie aus dem Jahr 1991 verwiesen (siehe u.a.
Holzer et al. 2005, 9; Wachter 2008, XIII; Vincent 2012,
13), der zufolge 98.000 Personen in den USA jährlich an
Behandlungsfehlern sterben, was die Zahl an Verkehrsoder AIDS-Toten übertrifft (Kohn, Corrigan, Donaldson
2000, 1). Obwohl die Studie einen Paradigmenwechsel in
der Diskussion und im Umgang mit Fehlern in der medizinischen Versorgung zur Folge hatte (Vincent 2012, 15;
Koppenberg, Moecke 2012, 16), treten diese nach wie vor
häufig auf: Landrigan et al. sprechen von einem Aufkommen vermeidbarer Patientenschädigungen von 6,5%
aller Einweisungen (2010, 2130) und von der Notwendigkeit, effektive Maßnahmen zur Steigerung der Patientensicherheit in der Krankenhausroutine zu implementieren
(ebd. 2124).
Diese Problematik wird dadurch verstärkt, dass ein zunehmend multimorbides Patientenklientel in den Krankenhäusern eine Behandlung durch hochspezialisierte Fachkräfte im interdisziplinären Team erforderlich macht. In
Zahlen ausgedrückt bedeutet dies, dass 62% der Menschen
über 65 Jahre an drei oder mehr chronischen Krankheiten
leiden (van den Bussche 2013, 132). Es kann vorkommen,
dass bei der Behandlung von IntensivpatientInnen 200
und mehr relevante medizinische Variablen vorliegen, die
bei der weiteren Therapieplanung und Entscheidungsfindung berücksichtigt werden müssen (Dietrich, Imhoff,
Kliemt 2003, 122) – und das, obwohl das menschliche
Gehirn nur eine sehr begrenzte Zahl an Informationen
gleichzeitig verarbeiten kann („seven-plus-or-minus-two“,
Miller 1956 nach Chernov 2004, 16). Beide Faktoren,
die Multimorbidität und die Behandlungskomplexität,
werden im Lichte des demografischen Wandels und des
medizinischen Fortschritts voraussichtlich an Bedeutung
gewinnen. Im Ergebnis bedeutet dies, dass das System
der Gesundheitsversorgung komplizierter und mithin
fehleranfälliger wird.
Unter diesen Vorzeichen rücken neue Techniken des klinischen Risikomanagements in den Vordergrund, die dabei
helfen sollen, den Prozess der Risikoidentifikation, -analyse,
-bewertung und -bewältigung zu durchlaufen (ONR 49001:
2014, 6). Diese Techniken umfassen beispielsweise UrsacheWirkungs-Diagramme, Schadensfallanalysen, Fehlerbaumund Ablaufanalysen, HAZOP-Analysen usw. (ebd. 5ff).
Ihnen gemein ist, dass sie helfen sollen, das System als
Ganzes zu betrachten und Wirkungszusammenhänge zwischen einzelnen Teilaspekten zu verdeutlichen. Dem liegt
der Gedanke zu Grunde, dass tatsächliche Schadensereignisse erst durch ein Zusammenspiel von mangelhaften
Sicherheitsbarrieren eintreten. Um zu verstehen, wo diese Barrieren durchlässig sind, findet im Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement der
SALK die Technik der Schadensfallanalyse nach dem
London-Protokoll Anwendung (Taylor-Adams, Vincent
2007): Hierbei wird fallweise über die Untersuchung eines
unerwünschten Ereignisses entschieden, nachdem dieses
über das Beschwerdemanagement, CIRS oder die Personenschadensfallbearbeitung gemeldet worden ist. Danach
wird zunächst die relevante vorhandene Dokumentation in
Form von Krankenakten, Transport-Logs, Richtlinien und
Verfahrensanweisungen usw. zusammengetragen, um ein
Bild des Sachverhalts zu gewinnen. Dann werden geeignete ExpertInnen des Hauses (z. B. beteiligte MitarbeiterInnen, Stationsleitungen, klinische RisikomanagerInnen)
befragt, die den genauen Hergang schildern und anschließend bei der Identifikation von sog. fehlerhaften Vorgängen (FV) behilflich sein sollen. Mit FV werden Handlungen
oder Unterlassungen bezeichnet, die sich abseits einer guten und sicheren Praxis zugetragen haben und in direktem
Zusammenhang mit dem unerwünschten Ereignis stehen
(ebd. 7). Sie konnten in dieser Form stattfinden, weil ihnen
sogenannte fehlerbegünstigende Faktoren (FF) zu Grunde
lagen. Diese FF decken ein umfassendes Spektrum bekannter Risikobereiche, wie beispielsweise komplexe
Krankheitsbilder, unklare Prozessvorgaben, Stress, Probleme im Team ab und ermöglichen so ein systematisches
Verständnis von Aspekten, die Unsicherheit im klinischen
Alltag produzieren. (ebd. 8f; sh. Abb. 1)
Nachdem die FF identifiziert worden sind, werden geeignete Gegenmaßnahmen abgeleitet. Damit werden im
Sinne eines systematischen klinischen Risikomanagements neue Sicherheitsbarrieren gegen das Auftreten von
Personenschadensfällen geschaffen.
Abb. 1: Entstehung unerwünschter Ereignisse (ONR 49002-2:2014, 9)
Ein Beitrag zur Sicherheitskultur
Die M&M-Konferenz bietet die Möglichkeit, Komplikationen
und fragliche Entscheidungen bei der schon durchgeführten
Behandlung offen anzusprechen. Dies fördert auch die Entwicklung einer transparenten Sicherheitskultur.
Morbidität- und Mortalitäts-Konferenzen (M&M-Konferenzen) haben in der Chirurgie und Anästhesiologie schon
eine längere Tradition und wurden schrittweise weiterentwickelt. Retrospektiv werden auffällige, negative Behandlungsverläufe aufbereitet und diskutiert. Seit den 80erJahren sind M&M-Konferenzen im anglo-amerikanischen
Bereich fixer Bestandteil von Ausbildungsprogrammen.
Als „teaching tool“ für ärztliche Kernkompetenzen werden
die Konferenzen auch als die „goldene Stunde der ärztlichen Ausbildung“ bezeichnet. Zunehmend werden M&MKonferenzen in den klinischen Alltag implementiert. Damit
steigt der Qualitätsanspruch an diese Besprechungsstruktur. Die Merkmale einer M&M-Konferenz stimmen zum
großen Teil mit den Attributen einer Sicherheitskultur
überein. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, M&MKonferenzen durchzuführen.
Nutzen der M&M-Konferenz
Grundsätzlich besteht Einigkeit darüber, dass M&M-Konferenzen einen großen edukativen Effekt haben. Damit wird
einem Grundprinzip der Sicherheitskultur Rechnung getragen: das Lernen aus Fehlern/kritischen-unerwünschten Ereignissen. Aber auch andere Voraussetzungen einer Sicherheitskultur können in einer gut durchgeführten
M&M-Konferenz aufgezeigt und realisiert werden.
Mit der Implementierung einer M&M-Konferenz bieten
die Führungskräfte einen organisatorischen Rahmen, um
bei den MitarbeiterInnen das Bewusstsein für Risiken zu
schärfen. Im gegenseitigen Vertrauen kann hier offen über
Fehler gesprochen werden, ohne Furcht vor Sanktionen.
Durch die analytische Fallaufbereitung wird das Verständnis gefördert, dass unerwünschte Ereignisse oft ein negatives Zusammenspiel von personen- und systembezogenen
Faktoren sind. Die Fallbearbeitung/-darstellung ist durch
eine kritische Reflexion der eigenen Leistung geprägt. Es
wird aufgezeigt, dass das konstruktive Miteinander, in
Verbindung mit einer wertschätzenden Kommunikation,
essenzieller Bestandteil eines sicheren Behandlungsprozesses ist. Ermöglicht wird ein kontinuierlicher und
professioneller Austausch mit erfahrenen KollegInnen,
wodurch sich das gemeinsame sicherheitsrelevante
Wissen vergrößert. Dieses gemeinsame Sicherheitswissen
ist in einer Gesundheitseinrichtung von großer Bedeutung.
Inhalte von M&M-Konferenzen
In M&M-Konferenzen werden Fälle präsentiert, die
schwere Krankheitsverläufe/Komplikationen (= Morbidität) aufweisen oder in denen es zu Todesfällen (= Mortalität) gekommen ist. Besprechungsinhalte könnten daher
sein: Ein unerwarteter Tod (z. B. bei Eingriffen, wie elektiver Hüftgelenkersatz, bei denen davon ausgegangen
wird, dass niemand stirbt), ein unerwartetes Behandlungsergebnis als Folge einer unzureichenden Diagnostik oder
Therapie oder andere aufgetretene bedeutsame Problemsituationen technischer, organisatorischer oder kommunikativer Art. Auch „Sentinel Events“ eignen sich, in M&MKonferenzen besprochen zu werden. Als Beispiele wären
zu nennen: Operation an der falschen Patientin/dem
falschen Patienten, an der falschen Seite, Bluttransfusion
mit ABO-Inkompatibilität, Medikamentenverwechslung als
direkte Ursache für den Tod der Patientin/des Patienten.
M&M Konferenzen an den SALK
An den Salzburger Landeskliniken kommen M&M-Konferenzen als ein Instrument des klinischen Risikomanagements zum Einsatz. Um die Neu-Implementierung zu erleichtern bzw. eine hochwertige organisatorische Durchführung
sicherzustellen, hat das Qualitäts- und Riskmanagement
zusammen mit den Vorständen der UK für Chirurgie und
Neurochirurgie einen Leitfaden und eine Checkliste erarbeitet und den Kliniken zur Verfügung gestellt. Darin werden
Hinweise und Empfehlungen zu Qualitäts- und Strukturmerkmalen einer M&M-Konferenz gegeben (z. B. wie oft,
wann und wie lange; TeilnehmerInnen, Moderation; Ablauf).
Eine erste Evaluierung der M&M-Konferenzen hat im
Rahmen der extern durchgeführten Risikoaudits stattgefunden. Es wird daran gedacht, als nächsten Evaluierungsschritt die TeilnehmerInnen der M&M-Konferenz zu
befragen. Ein Bewertungsverfahren wird im Besonderen
auch dann erforderlich, wenn M&M-Konferenzen als eine
Art von Lehrveranstaltung angesehen werden.
CAVE-SICHERHEITSBLATT – EIN BEITRAG ZUR VERBESSERUNG
Riskaudits sind eine gute Quelle zum Erkennen von Risiken
für die Patientensicherheit. In den SALK werden seit 2011
externe Riskaudits durch die auf diesem Gebiet renommierte Firma GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH
an unseren Kliniken durchgeführt.
Durch diese Audits gelingt es uns in den letzten Jahren
vermehrt, wichtige Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten
Im Zuge einer solchen Untersuchung wurden wir auf folgendes Risiko hingewiesen: In unserer elektronischen
medizinischen Dokumentation gibt es ein Erfassungsfeld
„CAVE“. Hier werden zum einen Teil Allergien und hochansteckende Infektionskrankheiten eingetragen, zum anderen sonstige wichtige Informationen wie der Umstand,
dass eine Patientenverfügung vorliegt oder die Patientin
bzw. der Patient schwerhörig ist. Dies ist ein Freitextfeld,
jede/r MitarbeiterIn kann eintragen, was sie/er für relevant
hält. Es gibt keine generelle Regelung, was erfasst werden
muss und ob der Eintrag geprüft wurde. Das hat auch zur
Folge, dass es keine Verpflichtung gibt, hier z. B. Medikamentenallergien einzutragen. Fazit: Die Ärztin/der Arzt,
die Pflegekraft sowie Therapeutinnen und Therapeuten
können sich nicht auf vollständige und richtige Einträge
im Feld CAVE verlassen.
Das Risiko im Sinne der Patientensicherheit haben wir
erkannt und zum Anlass genommen, hier eine klare Regelung für CAVE-Einträge zu treffen. Zu diesem Zweck wurde eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe aus Ärztinnen und
Ärzten, QualitätsmanagerInnen aus der Pflege, eines
Hygienebeauftragten und einem Mitarbeiter der IT eingerichtet. Die Leitung dieses Teams oblag dem leitenden Oberarzt der UK für Innere Medizin I, Dr. Hermann Salmhofer.
Die Arbeit des Teams begann mit der Prüfung der technischen Voraussetzungen. Hierbei musste zur Kenntnis
genommen werden, dass es eine technische Möglichkeit
zur Unterstützung gesicherter CAVE-Einträge nicht gibt.
Das Feld kann von jedem ORBIS-Berechtigten beschrieben, gelöscht und verändert werden.
Um diesen Mangel zu beheben, konnte nach intensiver
Diskussion eine organisatorische und technische Lösung
gefunden werden. Federführend unterstützt durch den
IT-Mitarbeiter Reinhard Eberl wurde ein elektronisches
Sicherheitsblatt entworfen. Hierfür erarbeitete die Arbeitsgruppe alle sicherheitsrelevanten Inhalte.
Der neu entwickelte Prozess sieht vor, dass dieses Blatt
bei der Anamnese von den aufnehmenden ÄrztInnen ausgefüllt und vidiert wird. Die Informationen z. B. zu Allergien und Infektionen erzeugen automatisiert einen CAVEEintrag. Das Sicherheitsblatt wird ausgedruckt und auf
einem eigenen roten Reiter angebracht, der gleich nach
der Fieberkurve in der Krankengeschichte abgelegt ist.
Ändern sich relevante Informationen, wird ein neues Blatt
erstellt. Das alte wird als storniert gekennzeichnet, bleibt
aber zur Erfüllung der gesetzlichen Dokumentation erhalten. Im Zuge der Entlassung wird technisch geprüft, ob
zum Aufenthalt ein aktuelles Sicherheitsblatt vidiert wurde. Erst wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, lässt sich
der Entlassungsbrief freigeben. Wird die Patientin oder der
Patient erneut an einer Klinik der SALK aufgenommen,
steht der/dem aufnehmenden Ärztin/Arzt das Sicherheitsblatt schon elektronisch zur Verfügung.
Die Angaben brauchen nicht erneut eingegeben werden,
sondern müssen nur geprüft und gegebenenfalls geändert bzw. ergänzt werden. Somit konnte – nach einem
geringen Mehraufwand bei der Implementierung – durch
das Sicherheitsblatt einerseits eine Steigerung der Patientensicherheit und andererseits eine Senkung des Erhebungsaufwandes im Zuge von neuerlichen Aufnahmen der
PatientInnen erreicht werden.
Wie das Sicherheitsblatt anzuwenden ist, wurde in einer
Organisationsrichtlinie niedergeschrieben. Hier ist z. B.
abgebildet, wer für die Ablage des Blattes in der Krankengeschichte zuständig ist, und dass vor jeder Therapieanordnung das Sicherheitsblatt zur Kenntnis genommen
Sowohl die technische Lösung als auch die Organisationsrichtlinie wurden im Sommer 2014 auf der UK für Innere
Medizin I des Landeskrankenhauses Salzburg erfolgreich
pilotiert. Am 2. März 2015 fand die SALK-weite Implementierung statt.
Folgende Informationen werden im Sicherheitsblatt
Allergie (behandlungsrelevant oder nicht behand lungsrelevant; Quelle der Information)
Infektiosität (Verdacht oder gesichert)
Rechtliches und Therapielimitationen (z. B. Patienten-
Einschränkungen (z. B. schwere Demenz, schwere
Hörbehinderung)
Medizinische Besonderheiten (z. B. Gerinnungsstörung,
Schlaf-Apnoe-Syndrom)
Für jedes dieser Kapitel liegt ein Auswahlkatalog vor, es
kann aber auch eine Freitexteingabe erfolgen.
Die klinische Relevanz und der praktische Nutzen der Einführung des Sicherheitsblattes in den SALK stellen sich
u.a. durch die Minimierung folgender Risiken dar:
Fehler aufgrund von Unleserlichkeit
Übertragungsfehler von Kurve zu Kurve
Nicht Auffinden der Information aufgrund von Platz-
mangel auf dem Kurvenfeld oder keine klare Zuordnung,
wo eine bestimmte Information zu finden ist
Bei Wiederaufnahme: Die Patientin/der Patient gibt
Allergie nicht an – die Information liegt im Sicherheits blatt aus Voraufenthalten vor und kann gezielt abge-
Keine Doppeldokumentation (im ORBIS-CAVE-Feld
und auf der Kurve)
Information über alle sicherheitsrelevanten Informa tionen sind auch da vorhanden, wo die Krankenge-
schichte in Papierform nicht vorliegt
Schnelle Information über mögliche Therapielimita-
tionen bzw. Info über Patientenverfügung im Notfall
Weiterleitung von Allergieinformationen in die elektro-
nische OP-Planung und Untersuchungsanforderungen
Monatlich wird jeder Kollegialen Führung eine Auswertung
zur Verfügung gestellt, die aufzeigt, wo und zu welcher/
welchem Patientin/Patienten das elektronische Sicherheitsblatt fehlt. Den Kliniken obliegt es, geeignete Maßnahmen vor Ort zu treffen, um die Umsetzung der Organisationsrichtlinie sicherzustellen.
Unter der Voraussetzung, dass das Sicherheitsblatt
korrekt angewendet wird, ist der SALK ein großer Schritt
zur Verbesserung der Patientensicherheit gelungen.
Dies stellt aber auch einen Beitrag zum Schutz der
Ärztinnen und Ärzte und des Pflegepersonals in Bezug auf
haftungsrechtliche Konsequenzen dar, da beispielsweise
das Übersehen einer Allergie unwahrscheinlicher geworden ist.
Den Mitgliedern der Arbeitsgruppe gebührt großer Dank
für das Engagement und für die gute Lösung zum Thema
CAVE und Sicherheitsblatt.
Mitglieder der Arbeitsgruppe CAVE und Sicherheitsblatt:
OA Dr. Anton Aurel Botz; UK für Anästhesiologie und
Intensivmedizin, LKH
Reinhard Eberl, SB Informatik und Medizintechnik, LKH
KH-BWin Georgina Flaschberger, MAS; QM/RM, SALK
Christian Hahn, MSc.; Pflegedirektion LK St. Veit
OA Dr. Martin Moik, UK für Innere Medizin III, LKH
OA Dr. Helmut Novak; UK für Neurologie, CDK
Hildegard Öllerer; Qualitätsmanagement, CDK
Monika Petschenig; Qualitäts- und Riskmanagement in der
Pflege, LKH Salzburg
OA Dr. Hermann Salmhofer; UK für Innere Medizin I, LKH
Martina Voith; Krankenhaushygiene, Infektionskontrolle, SALK
Dr.in Renate Waclawiczek; Leiterin des Arbeitsmedizinischen
Dienstes, SALK
OA Dr. Peter Weiler, MSc.; Ärztliche Direktion, LK St. Veit
Dr.in Nadja Wendlinger; UK für Psychiatrie u. Psychotherapie, CDK
Christine Werkgarner-Steiner, LLM.oec., QM/RM, SALK
Luise Zakosteletzki, MA; QM/RM, SALK
Der Qualitätszirkel Arzneimittel-Therapie-Sicherheit ist
Mitte 2013 als Nachfolgegremium der Arbeitsgemeinschaft
(ARGE) Medikamentensicherheit gegründet worden. Er
besteht aus einer interdisziplinären Gruppe, die bereits in
der Arbeitsgemeinschaft Medikamentensicherheit zusammengearbeitet hatte. Organisiert wird der Qualitätszirkel
von dem Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und
Riskmanagement, Ansprechperson ist Mag. Franz Thaurer.
Von Anfang 2012 bis Mitte 2013 hatte die ARGE Medikamentensicherheit eine systematische Untersuchung der
Abläufe zur Medikamentenbehandlung in den Salzburger
Landeskliniken durchgeführt. Ihr zu Grunde lagen die
interne Analyse von Schadens- und Beinahe-Schadensfällen (CIRS-Meldungen), die Ergebnisse externer RisikoAudits sowie grundlegende Überlegungen zur strukturierten, patientenbezogenen, fallübergreifenden Sicherheitsdokumentation.
Die Analyse hatte in umfassender Form alle Schritte von
der Anordnung eines Medikamentes bis zur erfolgreichen
Einnahme durch die PatientInnen geprüft. Aus dieser
Analyse haben sich 19 Empfehlungen zu kurz-, mittelund langfristigen Verbesserungen und Folgeprojekten zur
Therapiesicherheit ergeben.
Insgesamt sind aus den Erkenntnissen der ARGE
Medikamentensicherheit vier große Folgeprojekte
Der Qualitätszirkel Arzneimittel-Therapie-Sicherheit
Das Projekt CAVE-/Sicherheitsblatt
Das Projekt elektronische Fieberkurve in ORBIS
einschließlich eines Arzneimittel-Verordnungssystems
(eCurve), das mit dem Krankenhausinformationssystem
(ORBIS) zu verbinden war.
Das Pilot-Projekt „pro-Dosis-pro-Zeit-pro-Patient“ zur
Diese Entwicklung aus einem gemeinsamen Kern hatte
aus Sicht des Verfassers den Vorteil, dass die interdisziplinäre Arbeitsgruppe der ursprünglichen ARGE Medikamentensicherheit über die Folgeprojekte und deren Fortschritte informiert blieb. Einige VertreterInnen sind weiterhin in
mehreren Projekten tätig. Das vermeidet diskrepante Entwicklungen, Informationsdefizite und doppelten Aufwand.
Es ermöglicht kurze Kommunikationswege zwischen Berufsgruppen und Standorten sowie brückenbildende Synergien zwischen den neuen Projekten, weil gemeinsam
definierte Zielsetzungen angestrebt werden können.
Die Interdisziplinarität der Gruppe (VertreterInnen von
ÄrztInnen, Krankenpflege, Apotheke, Hygiene sowie Qualitäts- und Riskmanagement und EDV) hat durch das Kennenlernen der verschiedenen Sichtweisen von Abläufen
und Problemen einen sehr konstruktiven und fruchtbaren
Dialog ergeben.
Die frühzeitige Einbindung der IT-Spezialisten in Analyse und Planungen war wichtig, um die Grundlagen einer
vollständigen Umstellung der künftigen Patientenführung
auf papierfreie Dokumentation, Verordnung und Archivierung zu erarbeiten. Hier waren die Erfahrungen mit der
Etablierung der elektronischen Pflegedokumentation
sowie mit der vorangegangenen Angleichung der traditionellen Papier-Fieberkurven (Koordination: DGKS Monika Petschenig, Qualitäts- und Riskmanagement in der
Pflegedirektion) sehr wertvoll.
Die Koordination mit den EDV-Entwicklungen konnte für
mehrere Projekte synergistisch gestaltet werden.
So sind die Sicherheitseinträge des CAVE-/Sicherheitsblattes – gemeinsam mit automatisch eingespielten
Labordaten – Grundlage für die Sicherheitsprüfungen,
Interaktionstests und Warnungen des künftigen, elektronischen Medikamentenverordnungsprogrammes.
Das Projekt „CAVE-/Sicherheitsblatt“, bei dem OA Dr.
Hermann Salmhofer die Projektleitung übernommen
hatte (Pilotbetrieb lief auf der Medizin 1) ist seit März 2015
SALK-weit umgesetzt worden.
Das Projekt „elektronische Fieberkurve“ (kurz eCurve;
Projektleitung: Reinhard Eberl, KIS-Management und
klinische Prozesse; Pilotbetrieb seit Mitte Mai 2015 an der
Chirurgie) befindet sich an der Schwelle zur praktischen
rungsoptionen prüfen soll. In diesem Kontext sind die Entwicklungen der Folgeprojekte (Sicherheitsinformationen,
elektronische Fieberkurve und alternative MedikamentenDispensierung „pro-Dosis-pro-Zeit-pro-Patient“) für den
Qualitätszirkel sehr wichtig.
Das Projekt „pro-Dosis-pro-Zeit-pro-Patient“ zur Medikamentenverabreichung läuft derzeit in Form eines Piloten
auf der Gynäkologie des LKH sowie der Landesklinik
St.Veit.
Derzeit sind Themen wie Verwechslungsgefahr von
Medikamenten bei der Dispensierung („look-alike“ und
„sound alike“ Präparate) „Sturzneigung alter PatientInnen“
oder „Suchtgiftmedikationsgebarung in den SALK“ in
Bearbeitung. Schwerpunktmäßig können Probleme analysiert werden, die verschiedene Fachbereiche gleichermaßen betreffen. Konkrete Empfehlungen sollen durch Konsens unterschiedlicher Spezialistinnen und Spezialisten
abteilungsübergreifend erarbeitet werden.
Der interdisziplinäre Qualitätszirkel Arzneimittel-TherapieSicherheit ist ein regelmäßig tagendes Gremium, das
aktuelle Probleme aufgreifen, analysieren und Verbesse-
In wichtigen Punkten soll auch mit der Arzneimittelkommission der SALK Kontakt aufgenommen und zusammengearbeitet werden.
Nachfolgend beispielhaft einige Ergebnisse aus der aktuellen Arbeit des Qualitätszirkels:
Anhand eines London-Protokolls zu einem Schadensfall
aufgrund Arzneimittel-Überdosierung erarbeitete der Qualitätszirkel Verbesserungsmaßnahmen, die hinsichtlich
der Medikamentengebarung in Zukunft ähnliche Vorfälle
Die Einordnung der Medikamente nach Wirkstoffen statt
nach Präparatnamen wurde geprüft, um die Patientensicherheit zu verbessern. Damit könnten Medikamentenverwechslungen („sound alike“, „look alike“) möglicherweise
vermindert werden. Eine Pilotierung dieser Einordnung der
Medikamente nach Wirkstoffen ist hierzu in Vorbereitung.
Das Projekt „elektronische Fieberkurve“ („eCurve“) ist ein
entscheidender Schritt zur „papierfreien Krankenakte“.
Es bildet den gesamten Visitenprozess papierfrei ab. Der
Qualitätszirkel hat eine dringende Empfehlung für eine
rasche SALK-weite Umsetzung abgegeben, weil diese
Umstellung eine erhebliche Verbesserung sowohl der
Patientensicherheit als auch der Medikationssicherheit
bringen wird. Derzeit läuft das eCurve-Projekt in Pilotierung an der Chirurgie.
Aufgrund einer weiteren Empfehlung des Qualitätszirkels
wurde nunmehr von Seiten der EDV die Dokumentation
des Körpergewichts der Patientinnen und Patienten in ORBIS sichergestellt. Diese elektronische Erfassung wird als
wichtige und notwendige Maßnahme im Sinne der Patientensicherheit und der Medikamentensicherheit gesehen
in Bezug auf die Anpassung der Medikamentendosierung,
Steuerung der Volumentherapie, z. B. Broteinheiten oder
Selbstverständlich nimmt der Qualitätszirkel Anregungen
und Vorschläge zu neuen Themen gerne auf. Der Qualitätszirkel Arzneimittel-Therapie-Sicherheit will – neben der
konstanten Begleitung innerklinischer Prozesse – die Verbindung zur niedergelassenen Medizin (Ansprechpartner:
Dr. Jochen Schuler, Internist und Kardiologe, darüber
hinaus langjähriger Spezialist im Bereich Pharmakovigilanz) und zum Institut für Allgemeinmedizin der PMU
(Prof.in Dr.in Maria Flamm) in Form eines regelmäßigen
Erfahrungsaustausches und von konkreten Projekten und
Kooperationen fördern.
Risiken im medizinischen Versorgungsalltag zu identifizieren, zu bewerten und zu bewältigen ist ein notwendiger Schritt zur Verbesserung der Patientensicherheit.
Risikoaudits sind ein zentraler Bestandteil eines klinischen
Risikomanagementsystems.
Was ist ein Risiko-Audit?
Der Begriff Audit kommt vom lateinischen Wort „audire“
und bedeutet hören, zuhören. Audits haben auch sehr viel
mit „Zuhören“ zu tun. Sie sind keine Razzien, die nach
Schuldigen suchen. Vielmehr wird versucht, gemeinsam
mit den MitarbeiterInnen die bestehende Situation zu verbessern. Audits dienen dazu, Schwachstellen zu identifizieren und adäquate Korrekturmaßnahmen im kontinuierlichen Verbesserungsprozess einzuleiten.
Ein Audit ist eine Form der Begutachtung, durchgeführt
von unabhängigen externen Dritten. Bei einem Risikoaudit werden Risiken in der Patientenversorgung identifiziert
Mit der Durchführung der Risikoaudits wurde GRB – Gesellschaft für Risikoberatung mbH beauftragt, ein Tochterunternehmen der Ecclesia Versicherungsdienst GmbH.
Wie und was wird bei Risiko-Audits untersucht?
Grundlage für die Untersuchungselemente bzw. für die
Audit-Inhalte der Fa. GRB sind umfassende Schadensfallanalysen (aus über 100.000 Schadensfällen), die Orientierung an rechtsgültigen Urteilen, an Empfehlungen von
Medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden
sowie von ExpertInnen aus Medizin, Pflege und Arzthaftungsrecht.
Auf dem Gebiet des klinischen Risikomanagements und
der Patientensicherheit kann GRB auf 20 Jahre Beratungserfahrung zurückgreifen.
In der klinischen Patientenversorgung werden vier Schwerpunkte betrachtet: die Struktur der medizinisch-pflegerischen Dokumentation und deren Anwendung, die Aufklärungspraxis und die Organisation von Arbeitsabläufen.
Im Rahmen der Audits werden vor Ort die Dokumente
geprüft, MitarbeiterInnen befragt und es findet eine teilnehmende Beobachtung des alltäglichen Ablaufs an der
Klinik statt.
Zu jedem der vier Themenbereiche wird die Ist-Situation
durch Darstellung bereits vorhandener Präventionsmaßnahmen (Stärken) und der identifizierten Risiken beschrieben. Ergeben sich aus Sicht der GRB notwendige
Reorganisationsmaßnahmen zur Risikoprävention, so werden entsprechende Empfehlungen formuliert. Die identifizierten Verbesserungspotenziale bzw. Empfehlungen
bildeten die Grundlage für einen Ergebnisbericht. Zur
Visualisierung und Klassifizierung der Risiken wird jedes
identifizierte Risiko in einem Portfolio (gemäß ONR, 49000
ff., ISO, 31000) mit entsprechender fünfstufiger Einteilung
der Achsen „Schadenausmaß“ (1–5) und „Eintrittswahrscheinlichkeit“ (A–E) dargestellt.
Diese Risikobewertung wird durch die drei Ampelfarben visualisiert:
Rot: Risiko nicht tolerierbar = unverzüglicher
Gelb: Risiko unter besonderer Beobachtung =
zeitnaher Änderungsbedarf
Grün: sicherheitsrelevantes Verbesserungspotenzial =
mittelfristige Anpassung vertretbar
Bearbeitung der Ergebnisse des Risiko-Audits
Sobald für eine Klinik ein Ergebnisbericht vorliegt, beginnt
eine strukturierte Abarbeitung in einem organisierten Rahmen. Der Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und
Riskmanagement bietet den Kliniken eine Bearbeitungsunterlage an. Dabei werden die Ergebnisse von der Firma
GRB in eine Tabellenstruktur transformiert, die die priorisierte und transparente Abarbeitung unterstützt.
Nach einer von QM/RM organisierten Ausbildungskampagne stehen jeder Klinik mindestens zwei personenzertifizierte RisikomanagerInnen (1 ÄrztIn, 1 Pflegefachkraft) zur
Verfügung. Unter der Mitarbeit und Koordination dieser
RisikomanagerInnen werden die Ergebnisse interdisziplinär,
interprofessionell und funktionsübergreifend bearbeitet.
Zur Begutachtung des Bearbeitungsstatus werden regelmäßig Einzelbesprechungen mit der auditierten Klinik
(Klinikvorstände, ausgebildete RisikomanagerInnen), der
Kollegialen Führung und dem Bereich der Geschäftsführung für QM/RM durchgeführt. Diese gemeinschaftlich
durchgeführten Sitzungen ermöglichen bei komplexeren
Risikothemen eine effektive lösungsorientierte Abarbeitung.
Damit wird auch sichergestellt, dass die „roten“ Risiken
zeitnah bearbeitet werden und das angestrebte Evaluierungsaudit „nicht aus den Augen verloren“ wird.
Evaluierungsaudit
Zirka 1,5 bis 2 Jahre nach dem Initial-Audit wird ein Evaluierungsaudit von GRB durchgeführt. Umsetzungsstand
und die Wirksamkeit der eingeführten Verbesserungsmaßnahmen bzw. Reorganisationsmaßnahmen werden
überprüft. Nach einer positiven Abnahme wird mittels
einer GRB–Urkunde die Installierung eines umfassenden
klinischen Risiko-Managementsystems bestätigt. Es ist
der Wunsch der Geschäftsführung, dass alle Kliniken der
SALK einem Risikoaudit unterzogen werden und mit einer
positiven Evaluierung abschließen. An der ChristianDoppler-Klinik ist an allen Kliniken ein Risikoaudit durchgeführt worden. An drei Kliniken wurde das Evaluierungsaudit erfolgreich abgeschlossen. Ende 2015 werden 17
Universitätskliniken des Landeskrankenhauses Salzburg
ein abgeschlossenes Risiko-Assessment vorweisen. Ein
erfolgreiches Evaluierungsaudit wurde an fünf Kliniken
Bis Ende 2016 sollen die Kliniken aller SALK-Häuser,
einschließlich Tamsweg, einem Risiko-Audit unterzogen
Erfolgreiche Evaluierung am Beispiel der
2011 war die UK für Chirurgie unter Klinikvorstand Univ.Prof. Dr. Dietmar Öfner-Valeno bereit, als erste Klinik an
der SALK ein Risiko-Audit durchzuführen. Im Mai 2014
fand dort auch das erste Evaluierungsaudit statt.
Landeskrankenhaus Salzburg (LKH)
UK für Frauenheilkunde & Geburtshilfe
UK für Anästhesiologie & Intensivmedizin
UK für Kinderchirurgie
UK für Innere Medizin III
UK für Unfallchirurgie
UK für Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten
UK für Kinderheilkunde
UK für Dermatologie
UK für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Chirurgie
UK für Radiotherapie und Radio-Onkologie
26. - 27.04.2016
11. - 12.10.2016
UK für Urologie
UK für Augenheilkunde und Optometrie
UK für Innere Medizin I
Christian- Doppler-Klinik (CDK)
An allen Kliniken der CDK wurden Risiko-Audits durchgeführt.
UK für Neurologie
UK für Geriatrie
UK für Psychiatrie I
UK für Psychiatrie II
UK für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Ad Risiko-Audit:
Wie an den SALK bisher, wird nächstes Jahr ein Risiko-Audit
in Tamsweg durchgeführt (GRB). Der Zeitpunkt ist nun für den
26. - 28.07.2016 festgelegt worden. Auch der Anschluss an
das SALK-Intranet/CIRS wird dann bereits verfügbar sein.
Lydia Hoermandinger
SALK – Gefahrenliste nach der Liste der Chancen und Bedrohungen von Krankenhäusern der Grundversorgung –
auf Basis Austrian Standards 2013 und Eurorisk – Gefahrenliste
I Führung und Organisation
Oberste Organe der Führung
Interne Führungs- und Kontrollinstrumente
Verantwortung für das Erstellen eines Risikopolitik-Handbuchs
Überwachung der Strategien und der Risiken
1. Gefahrengebiet Patientenpfad
Aufnahme, Anamnese und Untersuchung
1.2.1 Ambulante Aufnahme des Patienten/der Patientin
1.2.2 Stationäre Aufnahme des Patienten/der Patientin
1.2.4 Einzel-Notfallaufnahme
1.2.5 Anlegen der Dokumentation
1.2.6 Anamnese, Erstbeurteilung, Diagnose
1.2.7 Überprüfen der ausführlichen und richtigen Dokumentation
1.2.8 Einschätzung durch fachkompetentes Personal
1.2.9 Einschätzung des Patienten/der Patientin
Stellung der Diagnose und Wahl der Therapie
1.4.1 Unsichere Diagnose
Zuweisung zur Fachabteilung und Therapie
1.5.2 Interne Übergabe des Patienten/der Patientin
1.5.3 Interne Übernahme des Patienten/der Patientin
1.5.4 Übergabeprozess und Sicherstellung der Information
1.5.5 Informationslücken und Übertragungsfehler
Information und Beteiligung des Patienten/der Patientin
1.6.3 Aufklärung über Behandlungsfehler
1.6.7 Aufklärung über Fahrtauglichkeit
Ärztliche und pflegerische Dokumentation (Aufzeichnungen)
1.7.2 Diagnose und Therapieplanung
1.7.3 Zeitnahe, vollständige Dokumentation
1.7.4 Anordnung von Medikamenten
1.7.6 Eingesetzte Formulare, Hilfsmittel, Medien
1.7.7 Prüfen und Überwachen der ausführlichen und richtigen ärztlichen und pflegerischen Dokumentation
Durchführung der Behandlung, Pflege, Betreuung
1.8.1 Behandlungs- und Pflegeplanung
1.8.3 Anweisung und Beaufsichtigung von Hilfspersonal
1.8.6 Verhinderung von Stürzen
1.8.8 Beaufsichtigung von PatientInnen
2. Gefahrengebiet Patientenbehandlung
2.1.1 Fachliche Fähigkeiten
2.1.2 Anwesenheit und Verfügbarkeit von SpezialistInnen
2.1.3 Ressourcen und Infrastruktur
2.2.1 Verwechslung PatientIn
2.2.2 Verwechslung Befund
2.2.3 Verwechslung Medikament
2.2.4 Verwechslung Blutgruppe
2.2.5 Verwechslung Seite
2.3.3 Anordnung von Medikamenten
2.3.4 Änderung von Medikamenten
2.3.5 Interne Bestellung und Ausgabe
2.3.8 Verabreichung der Medikamente (intravenös, subcutan, oral)
2.3.11 Berechnen der Dosierung
2.3.12Beschriftung Aufbruchsdatum Ampullen
2.5.1 Notaufnahme
2.5.3 Not-Sectio
2.5.5 Überwachung durch geeignetes Personal
2.5.6 Medizinisches Notfallinventar (Gitter, Gurte)
3. Gefahrengebiet Technik, Versorgung und Infrastruktur
3.1.1 Regelmäßige Prüfung auf Zustand und Funktionalität der Gebäude
3.1.2 Neubauprojekte, Umbauten
3.1.9 Beleuchtung Außenbereich
3.1.10 Sanitäranlagen
3.1.11 Wege zu internen Räumen
3.1.12 Anordnung von Räumen und Arbeitsabläufe
3.3.1 Notstrom-/Netzversorgung unterbrechungsfrei
3.3.2 Überprüfung der Strom- und Kommunikationsversorgung
3.3.4 Interne Kommunikationsinfrastruktur
3.3.5 Externe Kommunikationsinfrastruktur
3.3.6 Regelmäßige Wartung der störungsfreien Kommunikationsinfrastruktur
3.3.7 Versorgung mit ausreichend Kommunikationsmitteln (Pager und feststehende Apparate)
IT-Politik und IT-Projekte
3.4.1 IT-Politik und IT-Vorhaben
3.4.4 IT-Projektumsetzung
3.5.10 System- und Informationszugang, Autorisierung
Betriebliches Notfall- und Krisenmanagement für Psychiatrie und Ambulanzen
3.7.1 Inventar der Notfall- und Krisenszenarien (Psychiatrie)
3.7.6 Notfall- und Krisenmanagement für die Psychiatrie
3.7.7 Checkliste der Arbeitsabläufe; Anordnung von Räumen und Ambulanzen
Klinik-spezifisches Ambulanz-, Notfall- und Krisenmanagement
3.8.1 Inventar der Notfall- und Aufnahme-Ambulanz (Klingel, Monitoring, Notfallkoffer, Alarmsystem)
3.8.2 Übungen des Notfallmanagements
3.8.3 Dokumentation
1. Gefahrengebiet Organisation, Verwaltung und Menschen
Aufgaben, Verantwortung und Kompetenzregelung
4.1.1 Funktionsbeschreibungen, Leistungsvereinbarungen
4.1.4 Vertretungsregelungen
4.1.6 Verfügbarkeit, Zugänglichkeit von Weisungen und aktuellen Richtlinien
4.1.8 Verstöße gegen Weisungen und Richtlinien
4.2 Qualifikationen und Fähigkeiten
4.2.1 Fachkompetenz im medizinischen, pflegerischen, technischen Bereich
4.2.2 Soziale Kompetenz und interdisziplinäre Zusammenarbeit
4.2.3 Identifikation der Know-how-Träger/Knowledge
4.3 Ressourcenplanung und -verwaltung
4.3.2 Kapazitätsplanung/Personaleinsatzplanung
4.3.3 Überforderung, Unterforderung
4.3.4 Überlastung, Übermüdung
4.3.5 Sicherstellung der Facharztanwesenheit
4.3.6 Nachhaltige Ressourcenorientierung: Überprüfung und Nutzung der vorhandenen Potenziale,
Talente, Leistungen
4.4 Ausbildung, Qualifikation und Teambildung
4.4.6 Überwachung der Qualifikation/Schulungen
Schulungen für neue MitarbeiterInnen
Jährliche Auffrischung und auf den neuesten Stand gebracht durch hausinterne Schulungen
Heßler Isabelle
Botz Anton Aurel
Brandauer Clemens
Gottsbacher Richard
Ofner Sigrid
Krallinger Wolfgang
Arlt Eva-Maria
Lenzhofer Markus
Standl Maria
Kajtazovic Nevzeta
Blut-/Transfusionsmedizin
Dorrer Andreas
Morokutti Sigrid
Ohler Daniela
Rabl Charlotte
Streitberger Gertraud
Pogadl Verena
Jeitler Edith
Surianu Traian
Windischbauer Paul
Gasperl Stefan
Resetar Michaela
Kreischer Maria
KI-JU-HK
Buchsbaum Martina
KI-JU-HK-Neonatologie
Weisser Christof
Lerch Nadine Theres
KI-JU-Chirurgie
Michel Armin-Johannes
Schaffert Matthias
Schimke Christa
Bahn Claudia
Moritzer Josef
Atzenhofer-Baumgartner Karl
Leithner Elisabeth
Moik Martin
Privec Jürgen
Schlosser Margita
Tränkenschuh Wolfgang
van Merkestijn Brian
Derflinger Markus
Köchel Helga
Petschenig Monika
PD-QS
Wiesinger Gerlinde
PD-Wundmanagement
Gampenrieder Freya
Zott-Oppeneiger Karin
Stadlbauer Gabriele
Lauschmann Marcus
Ematinger Jennifer
Radiotherapie- und Onkologie
Guttmann-Döttl Evelyn
Gmeilbauer Hans
Zach Helga
Grubner Dieter
Schober Christopher
Salzlechner Wolfgang
Mrazek Cornelia
Seitinger Irmgard
Hofer-Dückelmann Christina
Speckmayer Wolfgang
Hoermandinger Lydia
Leberbauer Karoline
Paki Marianne
Struber Barbara
Thaurer Franz
Werkgarner-Steiner Christine
Kahrer Clemens
Widlroither Katharina
Christian-Doppler-Klinik (CDK)
Hutzinger Christoph
Öllerer Hildegard
PD-QM
Riedlsperger Alfons
Alzner Reinhard
Stegbuchner Birgit
Trenkler Klaus
Dollenz Manfred
Pogadl Wolfgang
Antonitsch Elfriede
Himmer Maria
Überreich Sebastian
Hattwich Georg
Pichler Eva-Maria
Roitner-Vitzthum Edeltraud
Wendlinger Nadja
Brandtner Herwig
Baradaran Shamsalddin
Trojak Kerstin
Rotschopf Barbara
Med.-Chem. Labordiag.
Bacher Marlene
Landesklinik St. Veit (STV)
Ä ÄrztInnen
AP ApplikationsmanagerInnen
MTA Bio-med. AnalytikerInnen
RTA Radiologie-TechnologInnen
ST SicherheitstechnikerInnen
Der Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement wird jährlich mit mehreren hundert telefonischen und schriftlichen Anfragen v.a. zu Themen des
Haftungs- und des Berufsrechts konfrontiert, die sich im
Rahmen der täglichen Klinikarbeit ergeben und deren
Beantwortung für die rechtssichere Aufgabenerfüllung
Einige der Anfragebeantwortungen sind auf unserer
Homepage in einem „Rechtsfragen-Archiv“ zur allgemeinen Information zu finden. Aktuelle relevante Themen
werden wir auch weiterhin auf der Intranet-Startseite
veröffentlichen. Antworten auf häufige Fragestellungen
werden v.a. auch bei Bildungsveranstaltungen verbreitet. Neben der Grundausbildung in der Gesundheits- und
Krankenpflege sowie an der Fachhochschule transportieren wir diese Rechtsthemen in den Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen für SALK-Gesundheitsberufe und
für Angehörige anderer Berufsgruppen, im Rahmen der
SALK-Grundausbildung sowie der Ausbildung von Medizinischen OrganisationsassistentInnen (MOA).
Zusätzlich zu den üblichen Themen wie Aufklärung, Aufsichtspflichten, straf- und haftungsrechtliche Verantwortung wurden zuletzt vermehrt Probleme hinsichtlich der
Abgrenzungen der Tätigkeitsbereiche aus dem neuen Medizinischen-Assistenzberufe-Gesetz (MABG) sowie deren
Überschneidungen mit anderen Gesundheitsberufen aufgezeigt: Wo liegen die berufsrechtlichen Grenzen von
Trainings im Vergleich zu PhysiotherapeutInnen? Inwie-
weit dürfen Radiologie-TechnologInnen und Biomedizinische AnalytikerInnen Tätigkeiten an Röntgen- bzw.
Laborassistenzen delegieren?
Auch im Rechtsbereich der Einwilligung in medizinische
Behandlungen stoßen BehandlerInnen v.a. dann immer
wieder auf offene Fragen, wenn die kognitiven Fähigkeiten bei einer Patientin/einem Patienten eingeschränkt
erscheinen. Entscheidend ist im Rahmen des Selbstbestimmungsrechtes einer Person nämlich immer, dass
jede Patientin und jeder Patient vor einer medizinischen
Behandlung – außer im Notfall! – auch ihre/seine Zustimmung dazu erteilen muss. Einer medizinischen Maßnahme
kann eine einsichts- und urteilsfähige Person nur selbst
zustimmen. Die herrschende Rechtsprechung geht von
einer ausreichenden Einsichts- und Urteilsfähigkeit bereits dann aus, wenn zumindest die Bedeutung und die
Tragweite des ärztlichen Eingriffs in seinen Grundzügen
Die Einschätzung einer ausreichenden Einsichts- und
Urteilsfähigkeit obliegt der/dem behandelnden/aufklärenden Ärztin/Arzt, im Zweifel ist ein psychologisches/
psychiatrisches Konsil einzuholen. Bedingung einer rechtmäßigen Einwilligung ist wiederum eine vorausgehende
rechtzeitige und umfassende Aufklärung über die empfohlene Behandlung, deren mögliche Folgen und Risiken,
Behandlungsalternativen, zu erwartende Schmerzen usw.
Kompliziert wird es insbesondere dann, wenn bei einer Patientin oder einem Patienten eine ausreichende Einsichts-,
Urteils- oder Äußerungsfähigkeit nicht (mehr) gegeben
und auch keine Vertretung (wie Obsorgeberechtigte bei
Minderjährigen bzw. SachwalterIn, AngehörigenvertreterIn oder Vorsorgebevollmächtigte/r) oder Patientenverfügung vorhanden ist.
Abgabe von Empfehlungen und Erstellen von
Themen, die dem Qualitäts- und Riskmanagement aus
Fragebeantwortungen, CIRS- oder Schadensfällen bzw.
den Risiko-Audits bekannt werden und eine klinik-übergreifende Relevanz haben, werden regelmäßig als Empfehlung für entsprechende Maßnahmen an verantwortliche
EntscheidungsträgerInnen übermittelt, beispielsweise die
Empfehlung zu Inhalt und Archivierung der OP-Checkliste
hinsichtlich der Lagerung der PatientInnen oder zuletzt
die Empfehlung betreffend die bessere Abstimmung der
ärztlichen Aufzeichnungen mit der Pflegedokumentation.
Gleichzeitig überprüfen, überarbeiten oder erstellen wir
bei Bedarf bzw. auf Anfrage Formulare (z. B. klinikinterne
Aufklärungsbögen) und Regelwerke (Organisationsrichtlinie zum Umgang mit Schadensfällen, Vorgehensweisen
bei der Verlegung von PatientInnen auf Normalstationen
usw.) als Unterstützung für Kliniken bzw. ärztliche und
Pflegedirektionen.
Mitarbeit und rechtliche Expertise bei Projekten
Der Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und
Riskmanagement achtet auch bei klinik- und häuserüber-
greifenden Projekten auf die größtmögliche Patientenund Mitarbeitersicherheit. Derzeit wird unsere rechtliche
Expertise beispielsweise in das SALK-weite Projekt „eCurve“ (elektronische Fieberkurve samt elektronischer Medikation) eingebracht. Zur Eingliederung des Krankenhauses
Tamsweg in die SALK wurde bereits das Fachwissen der
Abteilung angefordert.
In den letzten Jahren wurden von uns mehr als tausend
Pflegekräfte des LKH im Rahmen des Projekts „i.v.-nurse –
§15 GuKG“ geschult, weil mit der für die Umsetzung dieses
Vorhabens gestiegenen Verantwortung naturgemäß auch
haftungs- und berufsrechtliche Unsicherheiten verbunden
sind. Derzeit laufen diese Schulungen für die CDK und die
Landesklinik St. Veit, da auch in diesen beiden Häusern die
Ausweitung des mitverantwortlichen Tätigkeitsbereiches
der diplomierten Pflege kurz vor der Umsetzung steht.
Wir bieten bei Bedarf als besonderes Service an, offene
Fragen haftungs- und/oder berufsrechtlicher Natur im
Rahmen von klinik-/institutsinternen Besprechungen
bzw. Konferenzen zu beantworten/zu diskutieren. Das
Know-how der Abteilung QM/RM oder der zuständigen
JuristInnen wird jederzeit zur Verfügung gestellt.
Außerdem leistet das Qualitäts- und Riskmanagement
zu all diesen Fragen Lehrtätigkeit und informiert an der
Krankenpflegeschule, der Fachhochschule Puch/Urstein
und der Universität Salzburg.
Flaschberger Georgina:
•CAVE-Einträge und das elektronische Sicherheitsblatt als
Beitrag zur Patientensicherheit, in QUALITAS 2015/02,
Gomahr Andreas:
•M&M-Konferenzen: in QUALITAS 2014/04, Schaffler Verlag
•10 Jahre CIRS in den SALK – Einblick und Status quo: in QUALITAS
2015/04, Schaffler Verlag
Leberbauer Karoline:
•Steigerung der Patientensicherheit durch den aktiven
Patienten: in QUALITAS 2015/01, Schaffler Verlag
Leberbauer Karoline, Paki Marianne:
•Zentrales Befragungsmanagement: Die Unterstützung eines
kontinuierlichen Verbesserungsprozesses in den SALK:
in QUALITAS 2014/02, Schaffler Verlag
Mack Doris:
•Aufbau eines klinischen Risikomanagements an den SALK:
in QUALITAS 2013/04, Schaffler Verlag
•Menschen machen eben auch Fehler: in Health and Care
Management, 2014/03, Alexander Holzmann Medien
•Risiko als Chance, Presse SALK, 2014/11
•Unfehlbarkeit ... ist auch in der Medizin ein unerreichtes
Konzept: in Paracelsus Today, 2013/01, Schoba & Partner
•Zukunftsfähige Krankenhäuser: in Paris-Lodron-Universität
Salzburg, Kapitelg. 4, Salzburg, 2014/10
Paki Marianne:
•Betriebswirtschaftliche Aspekte des klinischen Qualitäts- und
Riskmanagements, QUALITAS 2015/03; Schaffler Verlag
Stimpfl-Abele Julia, Struber Barbara:
•Patientenaufklärung kompakt: Die 10 goldenen Regeln der
Aufklärung: in QUALITAS 2014/03, Schaffler Verlag
Stimpfl-Abele Julia, Struber Barbara, Gomahr Andreas:
•Patientinnen und Patientenaufklärung – Aufklärung und
Einwilligung vor ärztlichen Eingriffen, Salzburger Landes kliniken, 2009/10
Thaurer Franz:
•Medikamente – ein kalkulierbares Risiko für Universitäts-
kliniken? QUALITAS 2014/01
•Mors in tabula: in RdM Recht der Medizin, 2014/104, Manz
Zakosteletzki Luise, Mack Doris:
•1. Patientensicherheitstag an der Salzburger Landes-
klinik/SALK: in Das österreichische Gesundheitswesen
ÖKZ 2014/05, Schaffler Verlag
Zakosteletzki Luise, Thaurer Franz:
kliniken?: in QUALITAS 2014/01, Schaffler Verlag
die außergerichtliche Schlichtung bzw. Erledigung von
herangetragenen Fällen
Die Bearbeitung von Personenschadensfällen ist neben
anderen Quellen wie CIRS, Beschwerden, Patientenbefragungen, Mortalitätskonferenzen usw. ein wichtiger Faktor
zur Erkennung von Risiken in der medizinischen Versorgung von PatientInnen. In den Salzburger Landeskliniken
umfasst die Bearbeitung von medizinischen Personenschadensfällen zwei Aspekte: einerseits eine juristische
Bearbeitung und Prüfung geltend gemachter Ansprüche,
andererseits eine Analyse aus Sicht des Risikomanagements mit dem Ziel, aus Fehlern zu lernen und entsprechende verbessernde Maßnahmen abzuleiten.
die Erhöhung der Patientensicherheit
die Ableitung von Präventivmaßnahmen zur
zukünftigen Vermeidung bzw. Minimierung von
der Schutz der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
die Wahrung der Unternehmensinteressen
(z. B. Wirtschaftlichkeit, Imageschutz)
In den letzten Jahren erfolgten durchschnittlich 170 neue
Meldungen pro Jahr. Nur bei einem geringen Prozentsatz wurde ein Behandlungsfehler per se festgestellt. Schwachpunkte
fanden sich häufig in einer unzureichenden Aufklärung, einer
lückenhaften Dokumentation und/oder einer mangelhaften
Kommunikation mit den Patientinnen und Patienten.
Der Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement vertritt die Salzburger Landeskliniken in
außergerichtlichen Verfahren und Verhandlungen. Im Rahmen der Schadensfallbearbeitung werden unter anderen,
MELDUNG eines Personenschadensfalles
Patientinnen, Patienten/gesetzliche VertreterInnen/
Die interne Meldung eines möglichen Personenschadensfalles ist für alle MitarbeiterInnen verbindlich.
Hierfür ist das Online-Formular „Meldung eines Personenschadens“ (zu finden unter: Intranet Startseite –
SALK – Bereiche der Geschäftsführung – Qualitätsund Risikomanagement – Haupttätigkeiten – Personen
schadensfallbearbeitung – Meldeform online) auszufüllen und elektronisch an das QM/RM zu senden.
Im Folgenden sind schematisch die wichtigsten außergerichtlichen Bearbeitungsschritte dargestellt. Sobald ein
Fall gerichtsanhängig wird, erhält das Qualitäts- und Riskmanagement Unterstützung von einem Rechtsanwalt.
Durchsicht und Prüfung des Forderungsschreibens/
der Schadensmeldung
Erfassung Vorfall in der Datenbank
Ermittlung des Sachverhaltes, Recherche
Einholung von Stellungnahmen und Behandlungs-
Prüfung und Freigabe der Stellungnahmen aus rechtlicher Sicht, gegebenenfalls Vorschläge zur Adaptierung der Stellungnahme; Durchsicht der Behandlungsunterlagen
Lösen von Rechtsfragen im Rahmen des Schaden-
ersatzrechtes
Prüfung der Verjährung, gegebenenfalls Einholung von
Verjährungsverzichten
Setzen von Deeskalationsmaßnahmen
Führen von Gesprächen mit Patientinnen oder
Patienten und deren Rechtsvertretung
Führen von außergerichtlichen Verhandlungen,
insbesondere Vorbereitung und Abhaltung von
Schlichtungssitzungen
Auswahl von geeigneten GutachterInnen, Erarbeiten
von Gutachtensaufträgen, Erstellung und Weiterlei-
tung der Unterlagen an GutachterInnen, Prüfung von
Gutachten, eventuell Einholung von Stellungnahmen
zum Gutachten, in Einzelfällen Einholung von Ergän-
zungs- bzw. Zweitgutachten
Abschließende Entscheidung (Haftungsablehnung
oder Haftungsanerkenntnis; Höhe der Entschädi gung) – Verfassen von Ablehnungsschreiben,
Erstellen von Abfindungserklärungen
Prüfung von Kostennoten – Anweisung an Finanzbuch-
Bei höheren Ansprüchen/Mediengefahr: Freigabe
durch/Berichterstattung an Geschäftsführung
Berichterstattung an die Leitung QM/RM
QUALITÄTSAGENDEN DES VORSTANDES –
KOLLEGIALE FÜHRUNG LANDESKRANKENHAUS SALZBURG
Vorstand LKH: Heinrich Magometschnigg, Margret Hader, Klaus Offner
Schon Aristoteles erkannte den multifaktoriellen Wert von
Qualität, als er schrieb: „Ein Ganzes ist mehr als die Summe
seiner Teile“. Als eben solchen essenziellen Teil betrachtet sich die Ärztliche Direktion im Rahmen ihrer qualitätsbezogenen Aktivitäten für das LKH. Deshalb möchte die
Ärztliche Direktion einen plakativen Abriss von Qualitätsfragen und ausgewählten Projekten aus ihrem Tätigkeitsbereich präsentieren.
Die Qualitätssicherungskommission LKH gemäß S-KAG
§33 – mit dem Ärztlichen Direktor als Vorsitzenden – ist
eines von vielen Gremien, die sich Qualitätsfragen, Qualitätslücken bzw. Qualitätsparametern widmen. Die QSK
hat empfehlenden Charakter für den Vorstand. Die Arbeit
der QSK richtet sich zum einen nach der erlassenen Geschäftsordnung und zum anderen nach Schwerpunkten sowie akuten/aktuellen Themenstellungen. Die Geschäftsordnung stellt den organisatorischen, rechtlichen sowie
unternehmensinternen Rahmen sicher. Die Auswahl der
Themen, die Sitzungsorganisation und die Kontrolle der
Projektumsetzung obliegen der Ärztlichen Direktion.
Jährlich wird ein Leistungsbericht der QSK erstellt und
vom Vorstand freigegeben. Der Leistungsbericht liegt in der
Ärztlichen Direktion sowie im QM/RM auf.
Eine Themenauswahl der QSK LKH der letzten Jahre:
Abstimmung der Farbcodierung auf den Patienten-
armbändern mit der Infektionscodierung
Mitarbeiterbezogener Gerätepass – datenbankbasierte
Einführung der elektronischen Beschwerdeadminis-
Festlegung von Behandlungsstandards für delirante
und demente Patientinnen und Patienten
Definition des Aufgabenprofils Risk-Manager
Aufgabenspektrum ARGE Medikamentensicherheit
Die Ärztliche Direktion hat sich in den letzten Jahren der
Ausbildungsqualität von Turnusärztinnen und Turnusärzten als auch Assistenzärztinnen und Assistenzärzten
verschrieben. Dies vor allem vor dem Hintergrund der
Wettbewerbsfähigkeit, Attraktivitätssteigerung als Arbeit-
geber und der Ergebnisqualität hinsichtlich der Umsetzung
des Tätigkeitsprofils der Österreichischen Ärztekammer.
Das Tätigkeitsprofil der ÖÄK gliedert sich in die Tätigkeitsbereiche a) ärztliche Tätigkeiten, b) an die Pflege übertragbare Tätigkeiten (mitverantwortlicher Tätigkeitsbereich,
§ 15 GuKG) und c) nicht-ärztliche Tätigkeiten.
Turnusarztausbildung – Ziel der Ausbildung zur Ärztin
bzw. zum Arzt für Allgemeinmedizin an den SALK ist, den
Fokus der Ausbildung auf ärztliche Tätigkeiten gemäß Ausbildungsprofil zu lenken und eine merkliche Entlastung
von administrativen Tätigkeiten herbeizuführen; dazu gehören im Besonderen Patientinnen und Patienten unter
fachärztlicher Anleitung zu führen, die Aufnahme, Anamnese und klinische Untersuchung der Patientinnen und
Patienten, die Assistenz bei Operationen und Integration
der Ärztin bzw. des Arztes in den regulären Klinikbetrieb.
Eine Vielzahl an Maßnahmen konnte bereits bezugnehmend
auf eben erwähntes Tätigkeitsprofil umgesetzt werden:
Umsetzung des Projektes i.v. Nurse – §15 mitverantwortlicher Tätigkeitsbereich
Schriftliches Ausbildungskonzept jeder TA-führenden
Klinik mit zentralen AnsprechpartnerInnen und Ausbil dungsverantwortlichen
Ausbildungslogbuch zur verbindlichen Dokumentation
der Lern- und Lehrziele gemäß Ärzteausbildungs ordnung (seit November 2013)
Erfassung der klinik-internen Fortbildungen im
Logbuch (Journal Clubs, Fallvorstellungen etc.)
Nutzung der gesamten Infrastruktur der PMU, Simula tionszentrum, Möglichkeit zur Mitarbeit in der Forschung
Unterstützung externer Weiterbildungen durch Fortbil dungsurlaub (10 Tage) und Fortbildungsfonds
Ständige Facharztanwesenheit (auch im Dienst)
Koordinationsstelle für Ausbildungsplanung und
Möglichkeit auch für junge Eltern, ihre Ausbildung
fortzusetzen: Teilzeitmodelle, Unterstützung bei der
Suche nach Kinderbetreuung (durch die Koordina-
tionsstelle)
Assistenzarztausbildung – die Ausbildung von Jung-Ärztinnen
und -Ärzten hat für die Ärztliche Direktion einen sehr
hohen Stellenwert, vor allem vor dem Hintergrund der
zunehmenden „Mangelressource Arzt“. Die qualitativ
hochwertige Ausbildung ist zudem ein Motivationsfaktor
für Jung-Ärztinnen und -Ärzte, sich für eine berufliche
Laufbahn im LKH zu entscheiden.
Zu einigen wesentlichen Projektmeilensteinen zählen:
Entwicklung und Einführung von Karrieremodellen
Entwicklung und Einführung eines Universitätslehr ganges, begleitend zu den Karrieremodellen (in
Zusammenarbeit mit der Paracelsus Medizinischen
Privatuniversität)
Ausbildungskonzepte jeder Universitätsklinik
Jährliche Befragung zur Ausbildungsqualität
Mit 29. Mai 2015 wurde vom Bundesministerium die neue
Ärzteausbildungsordnung (ÄAO 2015) beschlossen. Diese
reformiert die ÄAO 2006 und führt dazu, dass alle in
Österreich neu eintretenden Ärztinnen und Ärzte einer geänderten Ausbildungsordnung unterliegen. Die ÄAO 2015
sieht vor, dass im Anschluss an das Studium alle Ärztinnen und Ärzte eine neun Monate dauernde Basisausbildung vor Beginn der Ausbildung in einem Sonderfach
oder zur Allgemeinmedizinerin zum Allgemeinmediziner zu
absolvieren haben. Die neue Ausbildungsordnung ist seit
1.6.2015 in Kraft. Änderungen, die sich daraus für die Gestaltung der Ausbildung an den Salzburger Landeskliniken
ergeben, werden zurzeit mit den Kliniken besprochen und
die neuen Ausbildungskonzepte der Ärztekammer zur
Begutachtung übermittelt.
A-IQI – aus einem Pilotprojekt zur transparenten und bundesweit einheitlichen Qualitätsmessung, wurde 2013 eine
verbindliche Steuerungsmaßnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Im Zentrum des Interesses
stehen einzelne Qualitätsindikatoren (Austrian-Inpatient
Quality Indicators), die vorwiegend Mortalitätsraten abbilden und damit in Verbindung stehende statistische Auffälligkeiten einer Krankenanstalt. Ein zweites sehr wesentliches Element im Rahmen von A-IQI ist das sogenannte
Peer Review. Statistische Auffälligkeiten bestehen überall
dort, wo es zu Abweichungen des vorgegebenen Zielwertes
sowie des Bundesdurchschnittswertes kommt. Der Salzburger Gesundheitsfonds (SAGES) wertet über ein zentrales Tool einzelne Schwerpunktindikatoren/Indikatorengruppen aus und fordert zu einer Stellungnahme seitens
des LKH auf. Entscheidend für die Kategorisierung der
Indikatoren sind die dokumentierten Hauptdiagnosen aus
dem LKF-System. Die Bearbeitung der Stellungnahme
wird durch die Ärztliche Direktion mit der jeweils betroffenen Klinik über den Dienstweg des Geschäftsführers
gesteuert. Stellungnahmen sollen Gründe für den einzelnen Behandlungsfall sowie die Nicht-Erreichung des
Zielwertes geben. Darüber hinaus muss die Einschätzung
der Notwendigkeit eines Peer Reviews abgegeben werden. Die Letztentscheidung für oder gegen ein Peer Review wiederum liegt beim BMG und ist abhängig davon,
ob Erklärungen für die statistischen Auffälligkeiten ableitbar sind. Im Falle der Nicht-Erklärbarkeit wird ein Peer
Review einberufen. Das Peer Review gestaltet sich als
mehrstufiges Verfahren, das mittels einer Selbstanalyse,
einer Fremdanalyse und eines kollegialen Dialogs nach
den Ursachen statistischer Auffälligkeiten sucht und findet vor Ort an der jeweiligen Klinik statt. Als Peers agieren
speziell ausgebildete Primarii oder leitende OberärztInnen.
Das Peer-Review-Team setzt sich aus 3 bis 4 Personen, aus
zumindest 2 unterschiedlichen Fachrichtungen zusammen.
Ziel des Peer Reviews ist, aufbauend auf dieser Analyse mit
den Peer Reviewern und den Verantwortlichen der Krankenanstalt qualitätsverbessernde Maßnahmen zu erarbeiten.
Bisher wurden folgende A-IQI behandelt und
detailliert analysiert:
Präoperative Verweildauer >48h bei Schenkelhalsfraktur und Osteosynthese 2011
Laparoskopische Cholezystektomie bei Gallensteinen
ohne Tumorfälle, Anteil Todesfälle 2012
Laparoskopisch begonnene Cholezystektomie bei
Gallensteinen ohne Tumorfälle, Anteil Umstiege von
laparoskopisch auf offen
Hauptdiagnose Schlaganfall alle Formen, Altersgruppe
64–85, Anteil Todesfälle 2012
Hauptdiagnose Schlaganfall alle Formen (Alter >19),
Anteil Todesfälle 2012
Hauptdiagnose Hirninfarkt (Alter >19), Anteil Todesfälle 2012
Thyreodektomie, Anteil Intensivaufenthalte 2010/2011
Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie), Anteil
Todesfälle 2010/2011
Erweiterung der Bauchschlagader (Bauchaortenaneurysma) 2009, 2010, 2011
Herniotomien ohne Darmoperation, Anteil Todesfälle
64–85, Anteil Todesfälle 2013
Anteil Todesfälle 2013 und 2014
Hauptdiagnose Schlaganfall alle Formen (Altersgruppe
45–65), Anteil Todesfälle 2013
Hauptdiagnose Hirninfarkt (Alter >19), Anteil Todesfälle 2013 und 2014
Hauptdiagnose Hirninfarkt, Altersgruppe 65–84,
Operationen an der Wirbelsäule, Anteil Todesfälle 2013
Herniotomie ohne Darmoperation, Anteil Intensivaufenthalte 2014
Operationen am Herzen 2014 (Überprüfung Kodierqualität)
Zeitlicher Ablauf eines Peer Reviews (1 Tag):
SAGES und das BMG sehen einen ganzen Arbeitstag von
etwa 8:30 bis 16:00 Uhr für das Peer-Review mit einer
Abschlussbesprechung in der Ärztlichen Direktion vor.
Das Peer Review–Verfahren läuft in einzelnen Phasen ab,
wie nachstehende Grafik zeigt.
das interne QM
Zu folgenden A-IQI haben bereits Peer-Reviews
2013 (Sentinelereignis)
Die rechtlichen Grundlagen für A-IQI sind verankert in:
Gesundheitsqualitätsgesetz aus 2005, die Qualitätsstrategie für das Österreichische Gesundheitswesen und den
Bestimmungen gemäß Vereinbarungen Art. 15a des Bundesverfassungsgesetzes (B-VG). Darüber hinaus ist die
Teilnahme an A-IQI auch im sogenannten Landeszielsteuerungsvertrag vorgeschrieben (abgeschlossen zwischen
dem Land Salzburg und den Trägern der sozialen Krankenversicherung im Bundesland Salzburg). A-IQI verfolgt die
Bestrebungen nach Transparenz von Qualität, vor allem im
Sinne der Prozess- und Ergebnisqualität.
Reinhold Fartacek, Alfons Riedlsperger, Ärztliche Direktion CDK
Einleitend sei festgehalten, dass die Ärztliche Direktion
der Christian-Doppler-Klinik den primären Aspekt der
Betriebssicherung zur Wahrung des Versorgungsauftrages verfolgt. Dieser primäre Auftrag ist aufgrund der
schwierigen budgetären Situation und der deutlichen Anspannung bei der Rekrutierung von ÄrztInnen eine zunehmende Herausforderung.
Der Schlüssel zum Erfolg für diese Herausforderung ist:
die Wahrung der bestmöglichen Zusammenarbeit der
die Auswahl und Durchführung der Entwicklungsthemen
mit dem Blickwinkel der Effizienz auf Basis bestehen der Ressourcen,
das Halten bzw. Verbessern des Niveaus der Patien tensicherheit und der Qualität der Behandlung
die Verbesserung der intra- und extramuralen
Aus Sicht des Qualitäts- und Riskmanagements möchte die
Ärztliche Direktion der Christian-Doppler-Klinik auf folgende
Themen hinweisen:
A-IQI (AUSTRIAN INPATIENT QUALITY INDEX) / QDOK
Zur konkreten Betrachtung der A-IQI Qualitätsindikatoren
steht der Christian-Doppler-Klinik seit Juli 2015 das Auswertewerkzeug QDok 2015 zur Verfügung. Damit können
auf Basis der KDok-Daten konkrete A-IQI Abweichungen
für die Christian-Doppler-Klinik betrachtet werden.
Für die Christian-Doppler-Klinik kommen folgende A-IQIIndikatorenbereiche in Betracht:
08 – Schlaganfall
09 – Transitorisch ischämische Attacke (TIA)
25 – Perkutan transluminale Gefäßinterventionen
(PTA, stationär)
35 – Operationen der Wirbelsäule
Für diese Indikatorenbereiche werden beispielsweise Auffälligkeiten bei Mortalitätsraten oder präoperativen Verweildauern in Bezug auf die österreichischen Zielbereiche
beobachtet und ausgewertet. Bei Auftreten von Abweichungen werden vom BMG Peer-Reviews beauftragt, im
Rahmen derer eine fallorientierte Überprüfung erfolgt. Für
die Christian-Doppler-Klinik wurde ein solches Review bis
heute nicht als notwendig erachtet.
Erfolgreich absolvierte Re-Audits – UK für Geriatrie,
UK für Neurochirurgie und UK für Neurologie
Durch die erfolgreiche Absolvierung des Re-Audits der
Firma GRB haben bislang die UK für Geriatrie, UK für Neurochirurgie und UK für Neurologie das GRB-Zertifikat im
Bereich des klinischen Risikomanagements erworben.
Im Bild sehen Sie die Übergabe der Zertifikatsurkunden
durch Karin Hinke (Firma GRB).
Von links: Univ.-Prof. Dr. Peter A. Winkler, Dr. Gernot Luthringshausen,
Karin Hinke (Firma GBR), Priv.-Doz. Dr. Paul Sungler, Univ.-Doz.in Dr.in
Doris Mack, MSc; Univ.-Prof. Dr. Bernhard Iglseder
Für die weitere Betrachtung der Themen des Risiko- und
Qualitätsmanagements werden aktuell Gespräche mit
dem Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und
Riskmanagement geführt. Untersucht wird die Fragestellung, wie regelmäßige Kontrollen/Audits der Dokumentation, Prozesse und Abläufe im täglichen Betrieb gewährlei-
stet und institutionalisiert werden können. Dazu finden im
Jänner 2016 für die Christian-Doppler-Klinik moderierte
Konferenzen mit allen KlinikleiterInnen, RisikomanagerInnen und Stationsleitungen unter der Beteiligung des
Bereichs der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement statt.
Seitens der Ärztlichen Direktion werden regelmäßig CIRSMeldungen reflektiert und analysiert, um Schwachstellen
in der Gewährleistung der Patienten- und Mitarbeitersicherheit identifizieren zu können. Die Themenbereiche
der letzten Meldungen betrafen tätliche Übergriffe
von PatientInnen gegenüber dem SALK-Personal, Prozessschnittstellen bei der Überstellung von PatientInnen von
der CDK in das LKH, Personalvorhaltung in den Nachtstunden im Diagnostikbereich, Sturzgefährdungssituationen und eine Herzalarmproblematik.
Statistik CIRS-Meldungen CDK
Projektthemen haben unterschiedliche Berührungspunkte
mit dem Qualitäts- und Riskmanagement. Die Entwicklung
und Verbesserung der Behandlungsprozesse hat immer
auch die Wahrung und Verbesserung der Mitarbeiter-
Innen- und Patientensicherheit im Fokus. Die nachfolgende Darstellung ist als Übersicht der Entwicklungsthemen der Christian-Doppler-Klinik aus unterschiedlichen Blickwinkeln zu verstehen.
Projekt Stroke-Angels – ein Beispiel für ein Projekt zur Verbesserung der Ablaufprozesse:
Entwicklung Kinder- und Jugendpsychiatrie
(Planung in Arbeit)
Entwicklung Erwachsenenpsychiatrie + PSP
(Konzeptprojekt in Arbeit)
Elektronische Fieberkurve / Pflegedokumentation
(Pilotierung in Arbeit)
24/7 Versorgung Neurointervention
(Umsetzung in Arbeit)
MS-Haus Nachnutzung
Entwicklung NE Versorgungskette ICU/
Phase-B/Stroke-Unit (Konzept in Arbeit)
EEG-Sanierung
Stroke-Angels
Laufende bauliche
und Kleinprojekte, die
Orbis-OP-Planung
Standortentwicklung Themen Christian-Doppler-Klinik (Stand 15.11.2015)
Projekt Rotes Kreuz Salzburg – Stroke-Angels
Der Projektauftrag zur Umsetzung einer Pilotierung des
Konzeptes „Stroke-Angels“ an der UK für Neurologie in
Zusammenarbeit mit dem Roten Kreuz konnte nun fixiert
werden. Der Start der Pilotierung ist im ersten Quartal 2016
eingeplant. Von Seiten des Roten Kreuzes werden für die
Pilotierung dabei zwei Notarztwagen und ein Hubschrauber ausgerüstet. Das Equipment und die telemedizinische
Übertragung der Patientendaten wird von der Firma
medDV geliefert. Die medizinische Erwartungshaltung hinsichtlich dieser telemedizinischen Prozessveränderung ist
eine signifikante Verbesserung der Krankenversorgung,
indem die Zeit vom Beginn der neurologischen Symptomatik bis zum Behandlungsbeginn in die entsprechende neurologische Notfallaufnahme verkürzt wird. Eine verbesserte Übergabe mit vollständiger Information führt auch
zu einer Verkürzung der Door-to-Needle-Time, sodass insgesamt die Versorgungsgeschwindigkeit der Patientinnen
und Patienten, sowohl in der Prähospitalphase als auch
in der Hospitalphase durch Einführung dieses Systems
signifikant erhöht werden kann. Dies ist ein wesentlicher
Beitrag, um das Zeitfenster für unterschiedliche neurointerventionelle Zugänge offen zu halten.
Im Sinne der Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung möchten wir folgende Indikatoren evaluieren:
Anzahl der Fehlzuweisungen
Lyserate bei Schlaganfallpatienten
Anzahl der Thrombektomien
Qualitätssicherungskommission –
Gemäß dem Salzburger Krankenanstaltengesetz werden
auch an der Christian-Doppler-Klinik regelmäßige QSK
Sitzungen abgehalten. Nachstehend ein Auszug aus den
Themen der QSK der letzten beiden Jahre:
Aktuelle CIRS-Meldungen
Einführung Orbis-OP-Planung in der Univ. Klinik für
Plattform für Regelwerke und Organisationsrichtlinie
„9.19 Lenkung von Regelwerken und Formularen“
Medikamenteninteraktionsprogramm Diagnosia
(Univ. Klinik für Geriatrie)
Formular Therapiezieländerung (Univ. Klinik für
Änderung des Ablaufs für das Sicherheitsblatt/
CAVE-Daten bei Tagesklinikaufenthalten in der
WHO-OP-Checkliste in der Univ. Klinik für
MTS-Triagierung
Automatischer Laborbefundausdruck
LANDESKLINIK ST. VEIT – QUALITÄTSSICHERUNGSKOMMISSION – BERICHT 2014
Michael Beringer, Landesklinik St. Veit
Im Verbund der Salzburger Landeskliniken (SALK) bietet
die Landesklinik St. Veit Qualität auf hohem Niveau. Einen
wesentlichen Beitrag zur Qualitätssicherung leistet die
QSK. In der Landesklinik St. Veit beschäftigt sich die
Qualitätssicherungskommission mit unterschiedlichen
Themen. Durch die breit gefächerte Zusammenstellung
der Mitglieder – verschiedener Berufsgruppen – kann ein
ganzheitlicher Blick auf die Problemstellungen gewährleistet werden.
Aufgaben der QSK:
Gemäß ihrer Geschäftsordnung werden jährlich vier
Sitzungen geplant absolviert. Falls erforderlich, kann eine
zusätzliche Sitzung einberufen werden. In diesen Sitzungen werden qualitätsrelevante Themen vom Vorstand vorgegeben oder aus den jeweiligen Fachbereichen der einzelnen QSK-Mitglieder eingebrachte Themen bearbeitet.
Daraus resultierende Empfehlungen werden wiederum
dem Entscheidungsträger (Klinikvorstand) berichtet.
• Michael Beringer (Vorsitzender), DGKP und
• 1. OA Dr. Peter Weiler (Vorsitzender Stellvertreter)
• Christian Hahn, MSc, PDL u. QM-Pflegebeauftragter
• Andrea Pfeifenberger, Verwaltungsassistentin
• Ingeborg Kappacher, Chefsekretärin
Andrea Kainz, Physiotherapeutin
Christine Schiefer, Laborassistentin
Mag.a Cathrin Bloo, Psychologin
Josef Gsenger, Haustechniker
Univ.-Doz.in Dr.in Doris Mack, MSc Leitung Bereich der
Geschäftsführung für QM/RM der SALK
Im Jahr 2014 wurden unter anderen folgenden
Themen in den QSK–Sitzungen bearbeitet:
Begleitung des Projektes zur Medikamentensicherheit
Begleitung der Umstellung auf EDV –
WLAN-Versorgung für PatientInnen und BesucherInnen
Erweiterung des Speisenangebots für PatientInnen
Vorschläge zum künftigen Raumkonzept im Bereich
Einbindung von Risikomanagement-Themen und CIRS,
gefördert durch die ausgebildeten klinischen
Begleitung bei der Einführung des Sicherheitsblattes
in der Patientendokumentation
Beratungen und Empfehlungen zur Parkraumbe wirtschaftung
Begleitung des Projektes zum §15 GuKG
Beratung und Empfehlung zu Verbesserungen im
Bereich der Mitarbeitersicherheit
RISIKOMANAGEMENT – TEAM LANDESKLINIK ST. VEIT – BERICHT 2014
Das Risikomanagement-Team (zugleich CIRS Vertrauenspersonen) hat seit 2012 seine Arbeit für die Landesklinik St.
Veit und deren KooperationspartnerInnen aufgenommen.
• Michael Beringer, Teamleitung
• 1. OA Dr. Peter Weiler
• Christian Hahn, MSc
ist in oben angeführter Form seit der Gründung in gleicher
Besetzung im Einsatz. Die Tätigkeiten umfassen die anlassbezogene Erstellung von Risikoanalysen und als Hauptaufgabe die Bearbeitung eingehender CIRS–Meldungen.
Nachfolgende Schritte haben sich in der Bearbeitung der
CIRS-Meldungen bewährt:
1. Verständigung durch RM
2.Schriftliche Stellungnahme untereinander im RM–
3. Festlegung nächste Besprechung
4. Bewertung und Diskussion der CIRS-Meldung bzw.
5.Erarbeitung der Lösungsvorschläge
6.Entscheidung für die beste Lösung
7. Empfehlung an den Vorstand (und) betroffenen
8.Rückmeldung an RM
9.Auswertung, Ablage und Archivierung
Seit Aufnahme der Tätigkeit des RM–Teams wurden ca.
dreißig CIRS–Meldungen bearbeitet.
Erfreulicherweise wird das Instrument CIRS immer öfter
von den MitarbeiterInnen der Klinik als Hilfestellung zu
Problemlösungen erkannt und genutzt.
Das RM- bzw. CIRS–Team hat sich unserer Einschätzung
nach in der Klinik integriert und als Ansprechpartner
etabliert. Die RM–Teammitglieder werden zunehmend
direkt auf Beinaheschäden/Beinahefehler (z. B. in einem
Arbeitsprozess, Arbeitsmittel, Beschriftungen) angesprochen mit dem Ersuchen, das Problem zu thematisieren
Es kann daher angenommen werden, dass durch das Angebot des Meldesystems CIRS und der Installation eines
dafür verantwortlichen Teams vor Ort eine Sensibilisierung der MitarbeiterInnen für Beinaheschäden/Beinahefehler stattgefunden hat.
Weiters ist offensichtlich das Vertrauen in das Team dahingehend gewachsen, dass nicht mehr angenommen
wird aufgrund der direkten Kontaktaufnahme einen Nachteil für die meldende Person zu haben.
Christian Hahn, Landesklinik St. Veit
Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und
„Qualitätsmanagement in der Pflege“ wurde 2010 eingerichtet und ist als Bereich der Geschäftsführung unmittelbar der Pflegedirektion der Landesklinik St. Veit unterstellt. Die Kernaufgabe ist die Unterstützung und Beratung
der Pflegedirektion in allen Belangen, die die Pflegequalität betreffen. Weiters ist eine enge und intensive
Zusammenarbeit mit den QM-Beauftragten des LKH
Salzburg und der CDK Grundlage zur Bewältigung o. a.
Kernaufgaben. Für nicht pflegerelevante Themen, die
trotzdem das Qualitäts- und Riskmanagement bearbeitet,
sieht sich der Beauftragte als Ansprechpartner in beratender Funktion.
Unmittelbarer Zusammenhang der oben angeführten
Kernaufgaben besteht:
in der Mitarbeit der Entwicklung der Pflege, deren
Anforderungen und Aufgaben im stationären Bereich
in der Entwicklung der dafür erforderlichen Werkzeuge
wie die Mitarbeit am SALK-Pflege-Diagnosen-Katalog,
Pflegestandards, Produktstandardisierungen usw.
in der Unterstützung und Beratung der Pflege bei
Prozessen und Arbeitsabläufen, die einen unmittel baren Einfluss auf die Pflegequalität haben
Mittelbarer Zusammenhang der oben angeführten
in der Wahrnehmung und Bewertung von Risikofaktoren
und Erstellen von Lösungsvorschlägen zur Minimierung
von Risikopotenzialen im Rahmen des Riskmanagements
in der Mitarbeit in Qualitätssicherungsnetzwerken
(z. B. Salzburger Netzwerk für Pflegequalität)
als Ansprechpartner und Organisator innerbetrieb-
licher Aktivitäten (ARGE Pflegeprozess, QSK-Mitglied,
Medizinprodukte-Ansprechpartner)
Ansprechpartner für außerbetriebliche Organisationen
(z. B. Ausbildungsstätten, Partnerinstitutionen,
Plattformen (Gerontoforum))
in der Wahrnehmung und Bewertung von Arbeitsplätzen
im Rahmen der Arbeitsplatzevaluation gem. Arbeit nehmerInnenschutzverordnung in der Funktion als
Evaluierungskoordinator
Nachstehend angeführte Aufgaben sind im Regelbetrieb
Bisherige Aktivitäten/Projekte – abgeschlossen:
Mitarbeit an Produktstandardisierungen
Rollout der elektronischen Pflegedokumentation vom
Testbetrieb auf den Pilotstationen zur Einführung auf
alle Stationen des Hauses
Gründung eines Redaktionsteams zur laufenden Aktu-
alisierung pflegerelevanter Themen im Intranet der
LK St. Veit, Abschluss und laufende Aktualisierung
Organisation gesundheitsfördernder Angebote im
(z. B. Yoga-Grundkurs; Vorträge: BioAustria, Rheuma,
Projekt Medikamenten-Sicherheit; Ausgabe der Medi-
kation unter Vier-Augen-Prinzip direkt bei den Patien-
Implementierung der interdisziplinären Bezugsbe treuung in der psychiatrischen Sonderpflege
Implementierung §15-Projekt mitverantwortlicher
Abschluss der Vereinheitlichung der im Haus ver wendeten Standards mit laufender Aktualisierung
im dzt. verwendeten Dokumentenmanagementsystem
Abschluss umfangreicher Soft- u. Hardwareanpassungen
nach Rollout der elektronischen Pflegedokumentation
Laufende Projekte und Ausblick:
Implementierung elektronische Fieberkurve + E-Curve
vom Testbetrieb auf Pilotstationen hin zum Rollout
auf alle Stationen des Hauses
Organisation von Informationsveranstaltungen im
Haus (z. B. ELGA-Informationsveranstaltung)
Mitarbeiternotrufsystem; Implementierung
Patienten-Ortungssystem; Implementierung
Aktualisierung der derzeit im Haus verwendeten
Standards mittels Dokumentenmanagementsystem
Abhaltung Risk-Audit; geplant 2015
Implementierung [email protected] (ab 2016)
Optimierung von Abläufen aller Art
Intensivierung der Zusammenarbeit mit künftigen
Partnereinrichtungen in QM-Themen
(z. B. KH Tamsweg, KH Hallein)
Markus Hell, Bereich Krankenhaushygiene, Infektionskontrolle, SALK
Im modernen Medizinbetrieb gilt die Krankenhaushygiene
seit Jahren als Vorreiter- und Vorzeigedisziplin im medizinischen Qualitätsmanagement, vor allem in den Bereichen
der Prävention und der systematischen Erfassung von bestimmten Behandlungskomplikationen (Spitalsinfektionen)
sowie deren Behandlung. Das Zentrum für Krankenhaushygiene und Infektionskontrolle fungiert als regionales
(gesamtes Bundesland Salzburg) und überregionales Kompetenz- und Beratungszentrum für alle anderen Gesundheitseinrichtungen (stationäre und ambulante Einrichtungen
inkl. Institute, medizinische und zahnmedizinische Ordinationen und Ambulatorien). Die Krankenhaushygiene ist heute unerlässlich für einen hohen Standard in der Patientensicherheit und Behandlungsqualität sowie für die Transparenz
von Behandlungsfehlern mit Infektionsfolgen.
ständige Umgebungsüberwachung der PatientInnen
Kontrolle von Lüftungsanlagen
Untersuchung von Luft auf Keim- und Schimmel pilzsporen
Untersuchung von Wasser auf Legionellen und
Kontrolle von Dialysewasser
Abklatschproben von patientennahen Oberflächen,
zum Nachweis funktionierender Reinigung und Desin fektion und damit Sicherstellung der Unterbrechung
von Infektionsketten/Übertragungswegen
Überprüfung von Sterilisatoren, Instrumenten- und
Endoskop-Waschmaschinen
Beratung bei allen Bauplanungen
Begleitung aller Neu-, Um- und Zubauten
Erstellung von bereichs- und prozessspezifischen
Empfehlungen, Richtlinien (Umgang mit PatientInnen
mit multi- bzw. panresistenten Erregern)
SOPs (Standard Operating Procedures), Epidemie-
und Pandemiepläne, etc.
SALK-weite Erfassung/Überwachung/Surveillance
von Spitalsinfektionen:
Anhand ausgewählter medizinischer Qualitätsindikatoren
(z. B. Indikator-Operationen, device-assoziierte Infektionen an den Intensivstationen) wird die Prozess- und Ergebnisqualität von Behandlung und Patienten-Outcome
überprüft und dokumentiert sowie den betreffenden Abteilungen, in Form von Präsentationen und Besprechungen
der erhobenen Daten, rückgemeldet.
Beispielhaft seien hier die Erfassung bestimmter postoperativer Wundinfektionen in Orthopädie, Chirurgie,
Herzchirurgie, Gynäkologie und Neurochirurgie sowie
die Erfassung sämtlicher Spitalsinfektionen der Intensivpatienten der Neonatologie-, Anästhesie-Intensiv-, Neurologie- und Neurochirurgie-Station genannt.
SALK-weite Problemkeimerfassung:
Erfassung von PatientInnen mit multiresistenten Erregern
wie MRSA oder ESBL-produzierenden Gram-negativen
Stäbchenbakterien oder bereits vollkommen resistenten
(panresistenten) Erregern.
Erfassung von PatientInnen mit spitalserworbenen Durchfallserkrankungen (Antibiotika-assoziierte Clostridium difficile, Noro- und Rota-Viren oder Lebensmittel-assoziierte
Infektionen durch Salmonellen und Campylobacter), dabei
Ursachen- bzw. Infektquellenanalysen und Aufklärung von
Übertragungswegen. Hauptproblem dabei sowohl von Anzahl als auch Schwere der Erkrankung sind die Clostridium-difficile-Infektionen.
SALK-weite Erhebung resistenzepidemiologischer
Daten und Antibiotikaverbrauchsdaten:
Dienen als wesentliche Grundlagen zur Planung der
Antibiotika-Politik an den SALK (Antibiotic Stewardship
Program) und zur Optimierung der kalkulierten/empirischen Antibiotika-Therapie der individuellen Patienten
SALK-weite rasche Erkennung und Abklärung von
Ausbrüchen:
Abteilungs- bzw. stationsbezogen sowie abteilungsübergreifende Abklärung primär unklarer Häufungen von
Infektionen oder bestimmten Keimen mittels molekularepidemiologischer Techniken in enger Kooperation mit der
Division Medizinische Mikrobiologie und den nationalen
Referenzzentralen in Wien und Graz. Damit eine rasche
Intervention und somit Schutz der noch nicht betroffenen
PatientInnen sichergestellt ist.
SALK-weite Erfassung und Beratung bei gesetzlich
meldepflichtigen Erkrankungen/Erregern:
Beispielsweise Tuberkulose, Influenza (inkl. nosokomialer
Influenza), Salmonellose, Campylobacteriose.
SALK-weite Schulungs-, Unterrichts- sowie Lehr- und
Ziel dieser Tätigkeit ist die Verhinderung von nosokomialen Infektionen und Verbesserung von Arbeitsabläufen.
Quellensuche (Information, Schulung) bei hausinternen
Infektionsausbrüchen bzw. Mithilfe bei kommunalen
Ausbau des Infektionserfassungssystems 2015/2016 sukzessiver Einschluss aller Erwachsenen-Intensiv-
Weiterhin zur Sicherung und zum Ausbau dieser
hohen Standards: Investition in Personalressourcen,
Kosten dafür werden indirekt frei durch Kostener-
sparnis für jede verhinderte Spitalsinfektion.
Weitere Internationalisierung (z. B. seit 2012 ESCMID
Collaborative Centre for Infection Control (ECC) mit
2 bis 3 Observern pro Jahr aus dem europäischen und
internationalen Raum) und
fortlaufende Steigerung des publikatorischen Outputs
und damit Sicherung der regionalen, nationalen und
internationalen Reputation.
All diese Maßnahmen werden weiterhin den hohen Qualitätsstandard in unserer Patientenversorgung sichern.
PROJEKT „§15 GESUNDHEITS- UND
KRANKENPFLEGEGESETZ, MITVERANTWORTLICHER TÄTIGKEITSBEREICH“
Franziska Moser, Pflegedirektion LKH
Das Gesundheits- und Krankenpflegegesetz ermöglicht
seit 1997 i.V.m. §49 Abs. 3 Ärztegesetz 1998 unter dem
§15 die Delegation von bis dahin als ärztliche Vorbehaltstätigkeiten geltende Handlungen an den gehobenen Dienst
Diese Delegationsmöglichkeit wurde nun im Zuge des
Projektes am LKH innerhalb eines definierten Geltungsbereiches in Zusammenarbeit mit der ärztlichen Direktion,
der Pflegedirektion, dem Servicebereich Qualitäts- und
Riskmanagement und der Landesapotheke umgesetzt.
In einem ersten Schritt wurden durch Prozesserhebungen
und Zeiterfassungen die zu delegierenden Tätigkeiten
analysiert und quantifiziert, um die notwendigen zusätzlichen Ressourcen für den Pflegedienst festzulegen.
Anschliessend erfolgte eine strukturierte Schulung des
gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege
in der praktischen Durchführung von Blutabnahmen, Umgang mit Port-a-cath, Legen von peripheren Venenverweilkanülen als auch von berufs- und dienstrechtlichen
Rahmenbedingungen und Grundlagen der parenteralen
Arzneimittelapplikation.
Die Umsetzung in der Praxis wurde durch eine mitgeltende
Organisationsrichtlinie begleitet, die Feinabstimmung des
Rollouts wurde in den jeweiligen Klinikkonferenzen
zwischen Medizin und Pflege festgelegt.
Im Mittelpunkt stand vor allem die Schärfung des Aufgabenprofils der Angehörigen des gehobenen Dienstes für
Gesundheits- und Krankenpflege, der Ärztinnen und Ärzte in
Ausbildung der Allgemeinmedizin und eine Optimierung der
Prozessabläufe Rund um die Patientinnen und Patienten.
DER PFLEGEDIREKTION LKH
Christina Werkgarner-Steiner
Einen bedeutenden Teil des klinischen Risikomanagements in den SALK stellen die externen Sicherheits- und
Riskaudits, die auch 2015 an einigen Abteilungen durchgeführt wurden, dar. Am Ende eines jeden Audits steht
ein Bericht, der die Risiken in der Patientenversorgung
identifiziert und bewertet. Die RisikomanagerInnen der
einzelnen Abteilungen, die sowohl aus dem ärztlichen, als
auch dem pflegerischen Bereich stammen, haben die Aufgabe, den identifizierten Risiken Maßnahmen entgegenzusetzen, die zu deren Reduktion bzw. Vermeidung führen.
Dieser Abarbeitungsprozess ist genau festgelegt und wird
durch regelmäßige Besprechungen evaluiert.
Die Stabstelle der Pflegedirektion für Qualitäts- und Risikomanagement versucht insbesondere die RisikomanagerInnen aus dem pflegerischen Bereich in der Abarbeitung
von pflegerelevanten Risiken zu unterstützen. Hierbei hat
sich gezeigt, dass in den Abteilungen regelmäßig ähnlich
gelagerte Risiken auftreten. Nicht jede Abteilung sollte ihre
eigenen risikominimierenden Maßnahmen definieren,
abteilungsübergreifende Lösungen führen häufig schneller
und sicherer ans Ziel. Die Stabstelle koordiniert die Zusammenarbeit mit den RisikomanagerInnen und den
In diesem Sinne hat die Stabstelle z.B. das Thema „Sturzrisiko“ SALK-weit bearbeitet. Es wurde ein Standard für
Sturzprophylaxe formuliert, der primär den Begriff „Sturz“
definiert und darauf aufbauend Risikofaktoren für Stürze
benennt. Weiters wird auf die systematische Einschätzung
des Sturzrisikos im Rahmen der Erstellung der Pflegeanamnese eingegangen, sowie auf die Notwendigkeit der
wiederholten Erhebung bei Veränderung der Pflegesituation. Abschließend werden mögliche Maßnahmen zur
Sturzprävention angeführt. Kommt es trotz aller Präven-
tionsbemühungen dennoch zu einem Sturzereignis, so wird
dieses seit April 2014 elektronisch dokumentiert. Die Stabstelle hat das elektronisch abgebildete Formular zur Erfassung von Sturzereignissen überarbeitet, SALK-weit vereinheitlicht und um das Thema „vor dem Sturz eingenommene
Medikamentengruppen“ erweitert. Diese elektronische
Erfassung ermöglicht, die Sturzereignisse in einfacher
Form strukturiert auszuwerten und Verbesserungspotential zu erkennen. Jeweils zum Quartalsende erhalten die
Pflegedienstleitungen von der Stabselle eine Zusammenfassung der an ihren Abteilungen erfolgten Stürze. Neben
Angaben zum Patienten/zur Patientin enthält diese Daten
zu Sturzzeiten, wiederholte Stürze, Sturzhergang, offensichtlichen Verletzungen, eingeleitete Maßnahmen u.a.m..
Zur besseren Sensibilisierung der MitarbeiterInnen wurde
am Bildungszentrum eine Fortbildung etabliert, die das
Thema Sturz aus der Perspektive der Pflege, Physiotherapie, Pharmazie und des Qualitätsmanagements beleuchtet. Gemeinsam mit den Auszubildenden der Krankenpflegeschule wurde ein Folder erstellt, der der Patienteninformation dient und an allen Stationen der SALK
aufliegt. Für die nächsten Jahre liegt der Fokus darauf,
das Thema Sturz und Sturzprophylaxe vermehrt zu einer
interdisziplinären Angelegenheit zu machen und die Zusammenarbeit insbesondere zwischen Pflege, Ärzten und
Physiotherapie zu stärken.
Weitere Risiken, die bereits abteilungsübergreifend unter
der Leitung der Stabstelle bearbeitet wurden, sind im
Medikamentenverteilungsprozess zu finden. Im Rahmen
eines Pilotprojektes an einer gynäkologischen Station
wurde der Medikationsprozess von der Verteilung
mittels eines 24-Stunden Dispensers auf ein Verfahren
„pro-Dosis-pro-Zeit-pro-Patient“ umgestellte. Nach einem
positiven Evaluierungsergebnis wurde diese Methode
auf weiteren Abteilungen wie z.B. der gesamten UK für
Gynäkologie und Frauenheilkunde, UK für Herzchirurgie,
UK für Dermatologie, UK für Innere Medizin II, UK für
Kinder- und Jugendchirurgie sowie einigen Stationen
der UK für Kinder- und Jugendmedizin eingeführt. Jedes Medikament wird von der zuständigen Pflegeperson zum Verabreichungszeitpunkt der Patientin/dem
Patienten zur Einnahme übergeben. Die Vorteile liegen
in der Partizipation der Patientin/des Patienten bei
der Auswahl der Medikamente bzw der Verwirklichung
des Vier-Augenprinzips bei der Medikamentenvorbereitung, in der klaren Nachvollziehbarkeit der Einnahme
und darin, dass in den Patientenzimmern keine Medikamentendispenser frei zugänglich gelagert werden.
Noch weitere Abteilungen haben erfreulicherweise Interesse an der Umstellung des Medikationsprozesses bekundet und so folgen in Kürze die UK für Radioonkologie
und Nuklearmedizin. Im Zusammenhang mit der Administration von Medikamenten wurde auch SALK-weit eine
Regelung für die Handhabung von Suchgiften unter der
Leitung der Stabstelle QM-Pflege erarbeitet.
In Zusammenarbeit mit den operativen Abteilungen und
der Anästhesie wurden Risiken im OP-Bereich abgearbeitet. Es wurden die Aufgaben im Rahmen des Ein- und
Ausschleusprozesses definiert, sowie ein Best-PracticeBeispiel für die Abarbeitung der OP-Checkliste formuliert
und im kinderchirurgischen OP umgesetzt. Auch die OPLagerungsstandards wurden überarbeitet und liegen nun
in der Version 3 vor.
Der Prozess des Risikomanagements schreitet voran. Ich
freue mich darauf, in den kommenden Jahren an der erfolgreichen Zusammenarbeit mit den Abteilungen festzuhalten und weiter miteinander Risiko zu minimieren.
Peter Weichselbaumer, Pflegedirektion LKH
1. Rollout des OP-Statuts Version 5.0.
(seit KW 11/2014)
Universitätsklinik für Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie
(seit KW 33/2014)
(seit KW 34/2014)
(seit KW 41/2014)
(seit KW 6/2014)
2. Aufbau eines periodischen Berichtswesens über
OP-Leistungszahlen:
Relevante Kennzahlen wurden definiert – derzeit wird ein
periodisches Berichtswesen für das LKH aufgebaut und ab
Jänner 2015 ausgerollt. Es erfolgen regelmäßige Berichte
an den Vorstand des LKH im Rahmen des monatlichen
OP-Management-Jour fixe. Das OP-Management berichtet
zudem auf Anfrage alle benötigten Leistungsdaten an die
Kliniken. Daraus werden Trends (Steigerung/Reduktion)
von OP-Leistungen abgeleitet.
Das OP-Management hat im Jahr 2014 an folgenden
Projekten mitgewirkt bzw. diese geleitet:
Interdisziplinäre Chirurgische Tagesklinik (laufend)
Generalsanierung der OPs der Uk für Frauenheilkunde
(inkl. der Aussiedlung und Umbauvarianten)
Aussiedlung der OPs der Uk für Herzchirurgie zur
Beseitigung eines massiven Wasserschadens durch
Rohrbruch (Ausfall des OP-Trakts für 6 Wochen)
Temporäre Einsiedlung der Uk für Neurochirurgie für die
Dauer der Totalsperre
KH Tamsweg – Teilbereiche TK und OP-Management
Aufbau eines periodischen Berichtswesens
(IBM Cognos – ORBIS BI)
Ansprechperson im Zusammenhang mit OP-Dokumen tation, OP-Planung und Zentralsterilisation etc.
Instrumenten-Tracking (Verfolgung per RFID-Kennung)
– Vorbereitung der Ausschreibung (technisches Leis-
tungsverzeichnis).
Übernahme der Ressourcenplanung für das gesamte
LKH unter Berücksichtigung aller Berufsgruppen durch
Maria Benedikt, Ernährungsmedizinische Beratung LKH
Die Ernährungskommission ist dem Qualitäts- und Riskmanagement untergeordnet. Diese Abteilung übernimmt
die Qualitätssicherung, das Qualitätscontrolling und die
Evaluierung verschiedener Projekte.
Leitung: Univ.-Doz.in Dr.in Doris Mack, MSc
Vorsitz: Maria Anna Benedikt, MSc, MAS
Kernteam – stimmberechtigt/nominierte Personen:
Erweitertes Team – nicht stimmberechtigt:
Univ.-Doz.in Dr.in Doris Mack, Msc; Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement
OÄ Dr.in Victoria Faber, UK für Innere Medizin III
Maria Benedikt MSc, MAS Ernährungsmedizinische
Beratung, LKH
Hildegard Öllerer, DGKS, Qualitätssicherung Pflege CDK
OA Dr. Gerald Gschwandtner, UK für Geratrie
Monika Niederberger, Angestelltenbetriebsrat LKH
Univ.-Doz. Dr. Bernhard Paulweber, UK für Innere
OA Dr. Markus Hell, Bereich der Geschäftsführung für
KH-Hygiene, Infektionskontrolle
OÄ Dr.in Ingrid Pretsch, UK für Innere Medizin II
Prim. Univ.-Doz. Dr. Bertram Hölzl, ÄD LK St.Veit
OA Dr. Josef Watfah, UK für Chirurgie
Stampfer Alexander, Angestelltenbetriebsrat CDK
Dr.in Gabriele Holfeld-Weitlof, Bereich der Geschäftsführung für Arbeitsmed. Dienst
Martina Kreutzer, Ernährungsmed. Beratung CDK
Mag.a Michaela Mandl, Landesapotheke
Monika Petschenig, DGKS, Qualitätssicherung Pflege LKH
Erich Schmidbauer (1. Halbjahr)
Raimund Piberger (2. Halbjahr), Küchenleitung
Gerlinde Wiesinger, LKH PD, Wundmgmt, seit 2015
Die Entwicklung der Ernährungskommission
Die Ernährungskommission wurde im Auftrag des Spitalsträgers Land Salzburg im Jahre 2006 gegründet und dient
der Optimierung der klinischen Ernährung an den Salzburger Landeskliniken.
Die wichtigsten Aufgaben umfassen folgende Punkte:
Erstellung von verbindlichen Ernährungsstandards
bzw. Richtlinien für die gesamte klinische Ernährung
Erfassung und Durchführung eines Mangelernährungs screenings
Aus- und Weiterbildung für MitarbeiterInnen in Bezug
auf klinische Ernährung
Koordinierung von ernährungsbezogener Forschung
Forum für Ernährungsfragen in der gesamten Klinik in
Bezug auf MitarbeiterInnen und PatientInnen
Bericht aus den Sitzungen:
2014 fanden vier Sitzungen statt und folgende Themen
wurden dabei besprochen und umgesetzt:
Geschäftsordnung durch GF Sungler genehmigt
Homepage Ernährungskommission fertiggestellt
Anteil biologischer Lebensmittel wurde mit 10% erreicht
Produktkatalog für enterale und parenterale Ernährung –
Erwachsenen- und Kinderbereich erarbeitet von der
Ernährungsmedizinischen Beratung LKH; Freischal-
tung der Landesapotheke für die Homepage
Allergenkennzeichnung zum Teil umgesetzt
Beschluss der EK – Vegane Kostform wird nicht in den
Kostformenkatalog aufgenommen – Bestellung läuft
über die Komponentenwahl
Ernährungsteam – Arbeitskreis für enterale und
Subteam für die Intensivstationen unter der Leitung
von Dr. Martin Dünser wurde gegründet.
Arbeitsgruppe für Traditionelle Europäische Heilkunde
(es hat noch keine Sitzung stattgefunden)
Erfassung des Ernährungszustandes – Mangelernäh-
rungsscreening – in der Pflegedokumentation in
Zusammenarbeit mit der Ernährungsmedizinischen
Beratung LKH und CDK – Gespräche diesbezüglich
Laufende Qualitätsüberprüfungen der Speisepläne
durch die Ernährungsmedizinische Beratung LKH
Laufender Bericht über das Outcome der PatientInnen
bei Einnahme von Probiotika
Reinhard Eberl, Wirtschaftsdirektion LKH
Der Funktionsumfang von ORBIS wurde seit seiner Einführung 2007 kontinuierlich um viele ablaufunterstützende
Module erweitert. Zu den letzten klinischen Prozessen,
die derzeit noch ohne IT-Unterstützung stattfinden, zählen
die ärztliche Visite und der gesamte Medikationsprozess.
Kernstück ist, vom Wesen her seit Jahrzehnten unverändert, immer noch die Fieberkurve auf Papier. Dieses System stößt allerdings mehr und mehr an seine Grenzen:
Behandlungsverläufe werden komplexer, die Geschwindigkeit steigt, die Zahl der Medikamente, insbesondere der
Generika ist kaum noch überschaubar. Nach zahlreichen
Risk-Audits und anderen Analysen werden mit der Einführung einer IT-Unterstützung in diesem Bereich große Erwartungen hinsichtlich Qualität und Sicherheit verknüpft.
Seit April 2014 arbeitet ein interdisziplinäres und multiprofessionelles Team unter der Leitung von Reinhard Eberl
(SB Informatik und Medizintechnik/KIS-Management und
klinische Prozesse) an der Gestaltung einer Lösung, bei
der die Fieberkurve und weitere Funktionen zur Unterstützung des Visitenprozesses in ORBIS und der essenzielle
und komplexe Bereich der Medikation in einer Spezialsoftware namens eMedic abgebildet werden. Insbesondere
für den Medikationsprozess werden massive Verbesserungen erzielt: Es beginnt damit, dass im Verordnungsvorgang erkennbar ist, welche Medikamente im Haus gelistet
sind. Beim Verordnen erfolgt im Hintergrund ein Pharmacheck, der die gesamte Medikation der PatientInnen auf
Wechselwirkungen und Allergien sowie anhand von Größe,
Gewicht, Alter, Geschlecht und Laborwerten auf mögliche
Fehldosierungen hin überprüft und das Ergebnis in unaufdringlicher Weise anbietet. Einzig die Allergiewarnung
unterbricht den Ablauf und kann nur unter Angabe einer
Begründung übergangen werden.
„eCurve“, wie das erarbeitete Bündel an Funktionen zur
Unterstützung des Visiten- und Medikationsprozesses
vom Projektteam genannt wird, ist am 18. Mai 2015 in seine
nächste Phase eingetreten: Auf die theoretischen Vorarbeiten folgte der praktische Einsatz auf der Station 2A der
UK für Chirurgie. Anhand der Erfahrungen in diesem Pilotbetrieb wird seither kontinuierlich an Verbesserungen des
Systems gearbeitet. Parallel dazu erfolgt die Konzeption
eines SALK-weiten Einsatzes.
Die Projektleitung wurde aufgrund eines internen Wechsels von Reinhard Eberl mit 1. Oktober 2015 an Clemens
Kahrer übergeben, der bis Jahresende die konzeptionelle
Vorbereitung des SALK-weiten Einsatzes fortsetzen sowie
nach Inbetriebnahme eines umfassenden technischen
Optimierungspakets den Pilotbetrieb, dem in einer Mitarbeiterbefragung im August gute Zufriedenheitswerte
bescheinigt wurden, in einen dauerhaften Betrieb überführen wird.
2016 soll eCurve in der gesamten UK für Chirurgie in einen Vollbetrieb übergehen sowie in einer internistischen
Klinik eingeführt werden, um ein umfassenderes Bild der
allgemeinen Einsetzbarkeit zu gewinnen, bevor ein SALKweites Rollout gestartet wird. Das weitere Vorgehen erfolgt in enger Abstimmung mit dem Ausbau der benötigten
WLAN-Infrastruktur sowie dem Rollout der Pflegeprozessdokumentation in ORBIS.
Die Vision des eCurve-Teams
eCurve unterstützt Medizin, Pflege und Apotheke in ihrer
Zusammenarbeit, bringt mehr Struktur in die Abläufe
sowie eine effizientere und qualitativ hochwertigere Dokumentation. Der vollumfänglich IT-unterstützte Fieberkurven und Medikationsprozess trägt zu einer verbesserten Betreuung der Patientinnen und Patienten und zu
einer deutlichen Erhöhung der Patientensicherheit bei –
insbesondere der Arzneimittel-Therapie-Sicherheit.
VORSITZENDENTREFFEN DER QUALITÄTSSICHERUNGSKOMMISSIONEN (QSK) –
Die Salzburger Landeskliniken sind Regionalversorger
für rund 650.000 Personen aus dem Land Salzburg und
den umliegenden Regionen sowie Bayern. Ein aktiv gestaltetes und gesteuertes Qualitätsmanagement ist daher
für die SALK ein wichtiger Erfolgsfaktor und unerlässlich.
Riskmanagement umfasst das gesamte Instrumentarium
von der Patientensicherheit zur Patientenzufriedenheit,
einem aktiven Risikomanagement über Maßnahmen der
Qualitätssicherung bis zur faktenbasierten Qualitätsentwicklung und Prozessoptimierung. Durch gezielte Analyse von Prozessen und deren Ergebnissen gilt es, das
Qualitätsniveau sicherzustellen und laufend weiterzuentwickeln. Entsprechend variieren auch Häufigkeit und Art
der Erhebungen.
Regelmäßig laden wir die landesweiten bettenführenden
Krankenanstalten ein, mit uns gemeinsam an qualitätssichernden und risikominimierenden Maßnahmen aktiv
zu arbeiten, gesammelte Erfahrungen und umgesetzte Lösungen auszutauschen und Standards wie auch Empfehlungen zur Erhöhung der Patienten-, Mitarbeitersicherheit
und Betreuungsqualität zu erarbeiten.
Ein gutes Beispiel für die landesweite Zusammenarbeit
sind auch die RiskmanagerInnen-Kurse, die wir als Bereich
der Geschäftsführung anbieten; die Zertifizierung erfolgt
über Austrian Standards. So wurden seit 2011 an den
SALK an 17 Kliniken Risiko-Audits von der externen Firma
GRB durchgeführt und zeitgleich bisher 97 zertifizierte
Riskmanagerinnen und Riskmanager ausgebildet. Einige
Krankenhäuser, wie z. B. Hallein und Zell am See haben
sich angeschlossen und ihre Ärztinnen und Ärzte sowie
Pflegekräfte bei uns ausbilden lassen.
Bei regelmäßig stattfindenden Vernetzungstreffen werden
Erfahrungen ausgetauscht und Alltagsschwierigkeiten in
einem regen Austausch besprochen. Aus all dem leiten
wir zahlreiche Maßnahmen ab, die in Zusammenarbeit
mit Ärztinnen und Ärzten, den Pflegefachkräften und den
MitarbeiterInnen des QM/RM umgesetzt werden und
letztlich unseren PatientInnen und MitarbeiterInnen zugutekommen.
Eine gute Zusammenarbeit – intern, extern und landesweit – ist uns wichtig, denn so profitieren alle davon.
Themen der QSK-Vorsitzendentreffen:
Bewältigung externer und interner Schadenslagen
Bundesqualitätsleitlinie zu Aufnahme- und Entlas-
sungsmanagement
CIRS – Bericht aus dem LKH
Hochrisiko: Monitoring – Weiterleitungen
2. Patientensicherheitstag
CAVE – Sicherheitsblatt
Projekt §15 GuKG – mitverantwortl. Tätigkeitsbereich
QM-System in anderen Kliniken
Rechtsthemen von allgemeinem Interesse
RiskmanagerIn Alltag und Aufgabenprofil, Ausbildung
RiskmanagerInnen-Vernetzungstreffen
Schadensfalldatenbank – Aufbereitung derselben
Selbsthilfefreundliche Krankenhäuser
Zusammenarbeit: ÄrztInnen und Pflegefachkräfte
MITGLIEDER DER QUALITÄTSSICHERUNGSKOMMISSIONEN (QSK) –
AUVA, UKH Salzburg
Mag.a Rosa Schmidlechner; QM
A.Ö. KH d. Barmherzigen Brüder
OÄin Dr.in Ursula-Maria Fuerst
A.Ö. KH Mittersill
Dr. med. Univ.-Prof. Njegos Cvorak
Prim. Dr. Roland Friedlmeier
A.Ö. KH Oberndorf
Mag.a Christine Platajs, MIM
A.Ö. KH Tamsweg
ÄD Prim. Dr. Vaclav Ruzicka
PDin Martina Moser (Interim.)
ÄD Priv.-Doz. Dr. Reinhold Fartacek
Hildergard Oellerer QM
PD Karl Schwaiger
DGKS Maria Schmidbauer
KH Kardinal Schwarzenberg´sches Schwarzach
STL INA, DGKP Volker Hübl, QM
DGKP Michael Beringer
OA Dr. Peter Weiler
DGKP Christian Hahn, QMP
ÄD Univ.-Prof. Dr. Heinrich Magometschnigg
PDin Margarete Hader
Monika Petschenig, QM
Bereich der GF für QM/RM
Mag. Dr. Andreas Gomahr, MSc
Georgina Flaschberger, Andreas Gomahr
Österreichweit sind die Salzburger Landeskliniken das
einzige Zentralkrankenhaus-Universitätsklinikum mit der
Auszeichnung „Selbsthilfefreundliches Krankenhaus (KH)“.
Das Gütesiegel ist Ausdruck einer konstruktiven, strukturierten Zusammenarbeit zwischen dem Dachverband
(DV) Selbsthilfe Salzburg, den einzelnen Selbsthilfe(SH)Gruppen im Bundesland Salzburg und den SALK. Die Auszeichnung unterstreicht die Bereitschaft, das ärztliche
und pflegerische Handeln durch das Erfahrungswissen
der Selbsthilfe zu erweitern, den Kontakt zwischen Patientinnen, Patienten und Selbsthilfegruppen zu fördern
und die kooperationsbereiten Selbsthilfegruppen aktiv zu
unterstützen. Die Verbindlichkeit zu dieser Bereitschaft
wird durch eine Kooperationsvereinbarung festgehalten.
Qualitätskriterien, die dem Gütesiegel hinterlegt sind, beschreiben die Aktivitäten und Unterstützungsleistungen,
die durch die SALK sichergestellt werden müssen. Das
Verfahren zum Erhalt des Gütesiegels beinhaltet die
Schritte „Selbstbewertung“ mittels eines Selbstbewertungsberichts und „Fremdbewertung“ durch ein externes
Visitationsteam.
Den SALK (Häusern und Kliniken) wurde vom DV
Selbsthilfe Salzburg am 15. Juni 2011 das Gütesiegel
„Selbsthilfefreundliche(s) KH/Klinik“ verliehen. Am 24.
Mai 2013 fand ein erfolgreiches Re-Audit statt. Das Gütesiegel hat nun Gültigkeit bis 14. Mai 2016.
Die Rolle des Qualitäts- und Riskmanagements
Organisatorisch ist das Thema im Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement angesiedelt.
Es stellt mit einer Mitarbeiterin, Gabriele Jeßner, auch
die sogenannte Selbsthilfebeauftragte des Landeskran-
Selbsthilfebeauftragte für LK St. Veit
Gabriele Jeßner
Tel.: +43 (0)5 7255-20036
Fax: +43 (0)5 7255-83040
kenhauses Salzburg und der Christian-Doppler-Klinik.
Bis Anfang 2015 haben diese Agenda die QM/RM
MitarbeiterIn Georgina Flaschberger und Andreas Spängler
Selbsthilfebeauftragter der Landesklinik St. Veit war
Christian Hahn (bis Dez. 2015) von der Pflegedirektion.
Intranet-Homepage „Selbsthilfefreundliches KH“
Um allen MitarbeiterInnen der SALK jederzeit interessante
und notwendige Informationen zum Thema Selbsthilfe und
Selbsthilfefreundliches Krankenhaus zur Verfügung zu
stellen, wurde von den Selbsthilfebeauftragten eine eigene
Homepage installiert: Hier wird u. a. erklärt, was
Selbsthilfefreundliches KH bedeutet, sie bietet weiterführende Links zum Thema sowie einen Link auf die
Homepage des Dachverbandes. Über diese Plattform
werden auch Folder der SH-Gruppen für die Kliniken verwaltet. Aktuelle Informationen über neue Gruppen, Bücher,
Aktivitäten und Selbsthilfe-Veranstaltungen finden sich
dort ebenso wie Publikationen und Presseberichte.
Um Patientinnen und Patienten mit seltenen Erkrankungen eine Stimme zu verschaffen und auf ihre Situation
aufmerksam zu machen, wurde von der Europäischen
Union (EU) ein „Europäischer Tag der Seltenen Erkrankungen“ ins Leben gerufen. Seit einigen Jahren gibt es in
Salzburg eine Veranstaltung zum Aktionstag unter dem
Motto „Gemeinsam für Selten“. Als Selbsthilfefreundliches
Krankenhaus unterstützt die SALK diesen Aktionstag.
Im Februar 2014 und 2015 wurde die Veranstaltung im
EUROPARK abgehalten, um eine breitere Öffentlichkeit
zu erreichen. VeranstalterInnen waren der Dachverband
Selbsthilfebeauftragter für LKH/CDK (bis Dez. 2015)
Tel.: +43 (0)5 7255-43310
der Selbsthilfe Salzburg, das Universitätsklinikum Salzburg mit dem Zentrum für Seltene Krankheiten (ZSK),
dem Forschungsinstitut für angeborene Stoffwechselerkrankungen der PMU und dem Qualitäts- und Riskmanagement. Im Mittelpunkt dieser Aktionstages standen
einerseits Betroffene, die in Selbsthilfegruppen Unterstützung anbieten (rund 30 Selbsthilfegruppen für seltene
Erkrankungen), andererseits medizinische Einrichtungen
und deren ExpertInnen mit dem Schwerpunkt: „Seltene
Erkrankungen“. Ein wesentliches Merkmal des Selbsthilfefreundlichen-KH ist die wertschätzende Zusammenarbeit und das Miteinander zwischen Betroffenen und
medizinisch/wissenschaftlichem Personal eines Krankenhauses. Dies konnte durch die Veranstaltungen, die beide
Male große Erfolge waren, sehr gut demonstriert werden.
Nach mehreren Jahren der aktiven Umsetzung kann
nachweislich festgestellt werden, dass das Selbsthilfefreundliche Krankenhaus (SFK) für alle – Patientinnen und
Patienten, Angehörige, das Krankenhaus, behandelnde
Ärztinnen und Ärzte und für die Selbsthilfe entscheidende
Vorteile bietet. Bei den Patientinnen und Patienten wird
das Vertrauen in eine patientinnen- und patientenfreundliche Versorgung verstärkt. Die Akzeptanz und Einbeziehung des Erfahrungswissens der Betroffenen, die Anerkennung als Expertin oder Experte in eigener Sache wirkt
sich positiv auf das Arzt-/Ärztin-Patientenverhältnis aus
und die Compliance verbessert sich. Die frühzeitige Information der PatientInnen und deren Angehörigen über
die mögliche Unterstützung durch eine Selbsthilfegruppe
Selbsthilfe DV Selbsthilfe Salzburg
Geschäftsführung des DV Selbsthilfe Salzburg
Kompetenzzentrum Selbsthilfefreundliches
Das „Qualitätsmodell“ Selbsthilfefreundliches Krankenhaus hat das Bestreben, sich weiterzuentwickeln und sich
kontinuierlich zu verbessern. Ansatzpunkt dafür bieten
die Qualitätskriterien. Um einen fruchtbaren Dialog und
ein effizientes Miteinander sicherzustellen, ist es notwendig, für alle Akteure Kompetenz zu erlangen bzw. weiter
aufzubauen. Im Rahmen eines „Phase 2-Projektes“ wird
dem Kriteriums 6 „Fort-und Weiterbildung“ besondere
zeigt ihnen, wo sie nach der Spitalsentlassung Hilfe vor
Ort bekommen können. Das wird von den PatientInnen als
sehr positiv empfunden. Dies alles führt wieder zu einer
spürbaren Entlastung der Fachabteilung oder Spitalsambulanz, was natürlich weiteren PatientInnen zugute kommt.
Gleichzeitig bedeutet die Einbeziehung des Erfahrungswissens der PatientInnen für das Krankenhaus eine Erweiterung der fachlichen Kompetenz und ist für die PatientenInnen neben der Patientenfreundlichkeit ein Hinweis
auf die Qualität der Versorgung. Damit hat das Selbsthilfefreundliche Krankenhaus auch aus Sicht der Patientinnen
und Patienten einen Wettbewerbsvorteil. Es lohnt sich für
alle, die Kooperation Selbsthilfefreundliches Krankenhaus
LEITERIN DES BEREICHS DER GESCHÄFTSFÜHRUNG FÜR QUALITÄTSUND RISKMANAGEMENT
Tel.: Tel.: +43 (0) 5 7255-20020
Mobil:+43(0)676 89972 2001
Habilitierte Fachärztin für Urologie und Andrologie mit langjähriger OA-Erfahrung
Leiterin des Bereichs der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement seit Juli 2009
Wissenschaftliche Leiterin der Schule für Gesundheits- und Krankenpflege
Stifterin der PMU
Landessanitätsrätin
Lehrbeauftragte in Universitätslehrgängen und Sonderausbildungen zum Thema
Vorsitzende der Ernährungskommission
ANetPAS Österr. Plattform Patientensicherheit
Mitglied des Aufsichtsrates Fachhochschule Puch
Bewertungsmitglied der Josef-Ressel-Zentren
Senatsmitglied der Christian-Doppler-Forschungsgesellschaft
Gründungsmitglied des Austrian Competence Circle for Clinical Pathways
Dipl. KH-BWin Georgina Flaschberger, MAS
KH-Betriebswirtin
• Selbsthilfebeauftragte LKH, CDK (bis 2015)
Tel.: +43 (0)5 7255-20023, [email protected]
Mag. Dr. rer. nat. Andreas Gomahr, MSc
Biologe, zertifizierter Qualitätsmanager, Stv. Leitung
• Qualitätsmanagement, QM-Systeme, Risikomanagement
• CIRS (Critical Incident Reporting System)
Tel.: +43 (0)5 7255-20017, [email protected]
Zertifizierte Business Riskmanagerin, Gesundheitsvertrauensperson
• Chefsekretärin
• Controlling QM/RM
• EDV-Ansprechpartnerin
Tel.: +43 (0)5 7255-20022, [email protected]
• Selbsthilfebeauftragte LKH und CDK
Tel.: +43 (0)5 7255-20036, [email protected]
Mag.a rer. nat. Karoline Leberbauer
Psychologin, Qualitätsbeauftragte, Zertifizierte klinische Riskmanagerin
• Befragungsmanagement
• Methodische Personenschadensfallaufarbeitung
Tel.: +43 (0)5 7255-20016, [email protected]
Marianne Paki, MA
Betriebswirtin im Gesundheits- und Sozialwesen, Zertifizierte klinische Riskmanagerin
Tel.: +43 (0)5 7255-20028, [email protected]
Mag.a Dr.in Julia Stimpfl-Abele
• Medizinische Personenschadensfallbearbeitung
Tel.: +43 (0)5 7255-20018, [email protected]
Mag.a Barbara Struber, MSc
Juristin, Zertifizierte Klinische Riskmanagerin
Tel.: +43 (0)5 7255-20011, [email protected]
Mag. Franz Thaurer
Jurist, Zertifizierter Klinischer Riskmanager
Rechtliche Anfragen und Beantwortung zu Arzthaftung, Medizinrecht, Berufsrecht,
Medizinische Personenschadensfallbearbeitung
Tel.: +43 (0)5 7255-20037, [email protected]
Christine Werkgarner-Steiner, LLM.oec.
Pflegeexpertin, Zertifizierte klinische Riskmanagerin
Tel.: +43 (0)5 7255-20041, [email protected]
für Qualitäts- und Riskmanagement
Voglweiderstraße
Ignaz-Harrer-Str
Aiglhofstr
Innsbrucker Bundesstr.
Christian-Doppler-Klinik Salzburg, Universitätsklinikum der PMU
Paracelsus Medizinsche Privatuniversität
H Bahnhof: LKH: 2,4
H Hanuschplatz: LKH: 4,7,8,20,21,24,27,28;
CDK: 24
Schwarzst
iebl-Str.
oosstr
Autobahn A1 – Autobahnabfahrt Salzburg Mitte Richtung Zentrum,
Kreuzung Ignaz-Harrer-Straße/Rudolf-Biebl-Straße rechts abbiegen,
geradeaus bis Einfahrt Landeskrankenhaus Salzburg.
Haltestelle der Stadt-Buslinien 7, 8, 20, 21, 24, 28, rechts/links
des Eingangs Mülln
Haltestelle der Buslinien 2, 4, 20, 28 Eingang Aiglhof
Oder: Sie rufen an unter Tel.: +43 (0)5 7255-20022
Gemeinnützigen Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H.
Bereich der Geschäftsführung für Qualitäts- und Riskmanagement | A-5020 Salzburg | Müllner Hauptstraße 48
Telefon: +43 (0)5 7255-20022 | [email protected] | www.salk.at
Parken am LKH - hss
Christian-Doppler-Klinik - Landesnervenklinik Leiter/
Christian-Doppler-Klinik Leitende/r Ergotherapeut/in
Tipps für Ihren Besuch beim Frauenarzt
Gemeinsam sind wir das Universitätsklinikum Salzburg
PranaVita/Pranaheilen – eine Energetische Heiltechnik
Artikeldatenblatt BOOSTER
European Standard of Cystic Fibrosis Care für Moldau*
Das Wunder der EM-X Therapie bei - EM