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Jhg/Fragmente/Gesichtet g
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[1.] Jhg/Fragment 001 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 09:15 HindemithErstellt: 22. April 2014, 22:55 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 1, Zeilen: 1-20
Quelle: Brock 2003Seite(n): 1, Zeilen: 1-19
1.1 Besonderheiten der operativen Versorgung von Zeugen Jehovas
Herzchirurgische Operationen sind mit größeren Blutverlusten verbunden. Aus
Übersichtsarbeiten ist bekannt, dass mehr als 60% aller Patienten, die
herzchirurgischen Operationen unterzogen werden, im perioperativen Verlauf
transfusionsbedürftig werden (1). Das hohe Risiko einer Fremdbluttransfusion
ist bei Angehörigen der Glaubensgemeinschaft der Zeugen Jehovas von
besonderer Brisanz.
In der operativen Medizin gewinnt die Autotransfusion neben der allogenen
Transfusion eine immer größere Bedeutung. Dem Anästhesisten stehen
verschiedene Verfahren zur Verfügung. Präoperativ besteht die Möglichkeit der
Eigenblutspende. Ebenfalls ist die Steigerung des Hämoglobinwertes durch
Erythropoetingabe möglich (2,3,4,5,6). Intraoperativ reicht das Spektrum von
der Wiederaufbereitung des Wundblutes (7) über die Optimierung des
Gerinnungssystems (8,9) bis hin zu medikamentösen Maßnahmen zur
Vermeidung einer Aktivierung des fibrinolytischen Systems (10,11).
Für Zeugen Jehovas ist es ein essentieller Glaubensimperativ sich allogener
Bluttransfusionen zu enthalten (12). Auch die präoperative Eigenblutspende,
die Gabe gerinnungsaktiver Plasmen und die isovolumetrische Hämodilution
lehnen Zeugen Jehovas aus Glaubensgründen ab (13,14,15).
1. Larsen R (1995) Anästhesie.
2. Furese A, Makuuchi H, Juji T (1991) Effect of recombinant human
erythropoietin (epoietin beta) on preoperative autologous blood
donation for cardiac surgery. Jpn Coronary Surg 8: 427-439
3. Vincent AG, Duncan WM (1991) Preoperative erythropoietin in
Jehovah`s Witnesses who require cardiac procedures. Ann Thorac
Surg 51: 823-824
4. Beholz S, Lui J, Thoelke R, Spiess C, Konertz C (2001) Use of
desmopressin and erythropoietin in an anemic Jehova`s Witness
patient with severely impaired coagulation capacity undergoing
stentless aortic valve replacement. Perfusion 16(6): 485-489
5. Vincent AG, Duncan WM (1991) Preoperative erythropoetin in
6. Silver M, Corwin M, Bazan A, Gettinger A, Enny C, Corwin HL (2006)
Efficiancy of recombinant human erythropoetin in critically ill patients
admittet to a long- term acute care facility: A randomized, doubleblind,
placebo- controlled trial. Critical Care Medicine 34(9): 2310-
7. Huet C, Sallmi LR, Fergusson D, Koopman-van Gemert AW, Rubens
F, Laupacis A (1999) A meta-analysis of the effectiveness of cell
salvage to minimize perioperative allogenic blood trasfusion in
cardiac an orthopedic surgery. International study of perioperative
transfusion. Anesth Analg 89: 861-869
8. Booke M, Mertes N, Wüllenweber J, Van Aken H (1998) Periopertiver
Blutverlust, die Rolle des Anästhesisten. Deutsche Medizinische
Wochenschrift 123: 569-572
9. Fischlein T (2000) Gerinnungsstörungen in der Herzchirurgie.
Hämostaseologie 20: 110-116
10. Levi M, Cromheecke ME, de Jonge E, Prins MH, de Mol BJ, Briet E,
Buller HR (1999) Pharmagological strategies to decrease excessive
blood loss in cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relvant
endpoints. Lancet 354: 1940-1947Anonym (1961) Respect for the
sanctity of blood. The Watchtower 15.9: 558 [sic]
11. Risch A, Dorscheid E, Stein G, Seyfert UT, Grundmann U (2000)
Auswirkung von Aprotinin und Tranexamsäure auf die Fibrinolyse
und Thrombinbildung bei extrakorporaler Zirkulation. Anästhesist 49:
12. Anonym (1991) Wie kann Blut dein Leben retten? Der Wachturm 1.6:
13. Dixon JL, Smalley MG (1981) Jehovah`s Winesses. The
surgical/ethical challenge. Journal of American Medical Association
246: 2471-2472
14. Anonym (1984) Fragen von Lesern. Der Wachturm 15.5: 31
15. Anonym (1997) Fragen von Lesern. Der Wachturm 1.2: 29
Übersichtsarbeiten ist bekannt, dass mehr als 60% aller Patienten, die herzchirurgischen
Operationen unterzogen werden, im perioperativen Verlauf transfusionsbedürftig
werden (48). Das hohe Risiko einer Fremdbluttransfusion ist bei Angehörigen der
Glaubensgemeinschaft der Zeugen Jehovas von besonderer Brisanz.
In der operativen Medizin gewinnt die Autotransfusion neben der homologen
Transfusion eine immer größere Bedeutung. Dem Anästhesisten stehen verschiedene
Verfahren zur Verfügung. Präoperativ besteht die Möglichkeit der Eigenblutspende.
Ebenfalls ist die Steigerung des Hämoglobinwertes durch Erythropoetingabe möglich
(36,82,9). Intraoperativ liegen die Schwerpunkte in der Wiederaufbereitung des
Wundblutes (43), in der Optimierung des Gerinnungssystems (15,29) und in
medikamentösen Maßnahmen zur Vermeidung einer Aktivierung des fibrinolytischen
Systems (50,61).
Für Zeugen Jehovas besteht ein essentieller Glaubensimperativ in der Verpflichtung,
sich homologer Bluttransfusionen zu enthalten (5). Auch die präoperative
Eigenblutspende, die Gabe gerinnungsaktiver Plasmen und die isovolumetrische
Hämodilution lehnen Zeugen Jehovas aus Glaubensüberzeugung ab (27,4,6).
4. Anonym (1984) Fragen von Lesern. Der Wachturm 15.5: 31
5. Anonym (1991) Wie kann Blut dein Leben retten? Der Wachturm 1.6: 8
6. Anonym (1997) Fragen von Lesern. Der Wachturm 1.2: 29
9. Beholz S, Lui J, Thoelke R, Spiess C, Konertz C (2001) Use of
desmopressin and erythropoietin in an anemic Jehova`s Witness patient with
severely impaired coagulation capacity undergoing stentless aortic valve
replacement. Perfusion 16(6): 485-489
15. Booke M, Mertes N, Wüllenweber J, Van Aken H (1998) Periopertiver
27. Dixon JL, Smalley MG (1981) Jehovah`s Winesses. The surgical/ethical
challenge. Journal of American Medical Association 246: 2471-2472
29. Fischlein T (2000) Gerinnungsstörungen in der Herzchirurgie.
36. Furese A, Makuuchi H, Juji T (1991) Effect of recombinant human
erythropoietin (epoietin beta) on preoperative autologous blood donation for
cardiac surgery. Jpn Coronary Surg 8: 427-439
43. Huet C, Sallmi LR, Fergusson D, Koopman-van Gemert AW, Rubens F,
Laupacis A (1999) A meta-analysis of the effectiveness ov cell salvage to
minimize perioperative allogenic blood trasfusion in cardiac an orthopedic
surgery. International study of perioperative transfusion. Anesth Analg 89:
48. Larsen R (1995) Anästhesie
50. Levi M, Cromheecke ME, de Jonge E, Prins MH, de Mol BJ, Briet E, Buller
HR (1999) Pharmagological strategies to decrease excessive blood loss in
cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relvant endpoints. Lancet 354:
61. Risch A, Dorscheid E, Stein G, Seyfert UT, Grundmann U (2000)
Auswirkung von Aprotinin und Tranexamsäure auf die Fibrinolyse und
Thrombinbildung bei extrakorporaler Zirkulation. Anästhesist 49: 279-285
82. Vincent AG, Duncan WM (1991) Preoperative erythropoietin in Jehovah`s
Witnesses who require cardiac procedures. Ann Thorac Surg 51: 823-824
[2.] Jhg/Fragment 002 06 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 09:48 HindemithErstellt: 22. April 2014, 23:51 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Untersuchte Arbeit:Seite: 2, Zeilen: 6-28
Quelle: Brock 2003Seite(n): 2, Zeilen: 6 ff.
1.2 Geschichte und religiöse Einstellung der Zeugen Jehovas zur Gabe von Fremdblut
Die Glaubensgemeinschaft der Zeugen Jehovas wurde um das Jahr 1870 von
Charles Taze Russell in Pennsylvania/USA gegründet. Grundsätze seiner
Ideen übernahm er von den Adventisten und anderen apokalyptischen Sekten,
welche das Ende der Welt vorhersagten. Im Jahre 1884 gründete Russel die
Wachturm Bibel- und Traktat- Gesellschaft (WTG) als gesetzliche Körperschaft
der „Internationalen Bibelforscher“. Das Ende der Welt wurde von Russel für
das Jahr 1914 prophezeit. Nachdem dieses Ereignis nicht eintrat, fiel die
Religionsgemeinschaft nahezu auseinander. Joseph Franklin Rutherford, der
Nachfolger Russels, stabilisierte die auseinanderfallende
Religionsgemeinschaft erneut. Im Jahr 1931 wurde der Name „Zeugen
Jehovas“ als offizielle Bezeichnung der Glaubensgemeinschaft eingeführt. Die
leitende Körperschaft der WTG wurde als Führungsgremium der
Glaubensgemeinschaft bestimmt. Die Auslegung der Bibel ist nur durch die
WTG autorisiert. Weltweit gibt es 6 Millionen, in Deutschland nahezu 200.000
Mitglieder, dieser Glaubensgemeinschaft.
Erstmals im Jahr 1945 wurden Bluttransfusionen als „heidnisch und
gottentehrend“ verboten (27). Bis zu diesem Zeitpunkt gab es hinsichtlich einer
Fremdblutgabe für Angehörige der Glaubensgemeinschaft keine Restriktionen
(28). Die Doktrin gründet auf drei Bibelstellen, in denen Bluttransfusionen mit
dem Essen von Blut gleichgesetzt werden. Die erste Stelle stammt aus dem
Buch Genesis (29). Gott (Jehova) schließt einen Bund mit Noah.
27. The Watchtower (1945) 1.7: 198-201
28. Singelenberg R (1990) The blood transfusion taboo of Jehovah`s
Witnesses; origin, development and function of a controversial
doctrine. Social Science and Medicine 31: 515-523
29. Die Bibel Buch Genesis 9: 4
Die Glaubensgemeinschaft der Zeugen Jehovas wurde um das Jahr 1870 von Charles
Taze Russell in Pennsylvania/USA gegründet. Grundsätze seiner Ideen übernahm er
von den Adventisten und anderen apokalyptischen Sekten, welche das Ende der Welt
vorhersagten. Im Jahre 1884 gründete Russel die Wachturm Bibel- und Traktat-
Gesellschaft (WTG) als gesetzliche Körperschaft der „Internationalen Bibelforscher“.
Das Ende der Welt wurde von Russel für das Jahr 1914 prophezeit. Nachdem dieses
Ereignis nicht eintrat, fiel die Religionsgemeinschaft nahezu auseinander. Joseph
Franklin Rutherford, der Nachfolger Russels, stabilisierte die auseinanderfallende
Religionsgemeinschaft erneut. Im Jahr 1931 wurde der Name „Zeugen Jehovas“ als
offizielle Bezeichnung der Glaubensgemeinnschaft eingeführt. Die leitende
Körperschaft der WTG wurde als Führungsgremium der Glaubensgemeinschaft
bestimmt. Die Auslegung der Bibel ist nur durch die WTG autorisiert. Weltweit gibt es
6 Millionen, in Deutschland nahezu 200.000 Mitglieder, dieser Glaubensgemeinschaft.
Erstmals im Jahr 1945 wurden Bluttransfusionen als „heidnisch und gottentehrend“
verboten (80). Bis zu diesem Zeitpunkt gab es hinsichtlich einer Fremdblutgabe für
Angehörige der Glaubensgemeinschaft keine Restriktionen (78). Die Doktrin gründet
auf drei Bibelstellen, in denen Bluttransfusionen mit dem Essen von Blut gleichgesetzt
werden. Die erste Stelle stammt aus dem Buch Genesis (23). Gott (Jehova) schließt
einen Bund mit Noah.
23. Die Bibel Buch Genesis 9: 4
78. Singelenberg R (1990) The blood transfusion taboo of Jehovah`s Witnesses;
origin, development and function of a controversial doctrine. Social Science
and Medicine 31: 515-523
80. The Watchtower (1945) 1.7: 198-201
Ein Verweis auf die Quelle fehlt. Auf eine Übernahme im Strg-C-V-Verfahren weist z.B. das in beiden Texten überflüssige Komma zwischen Mitglieder und Glaubensgemeinschaft hin.
[3.] Jhg/Fragment 003 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 09:48 HindemithErstellt: 23. April 2014, 00:00 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Untersuchte Arbeit:Seite: 3, Zeilen: 1-29
Quelle: Brock 2003Seite(n): 2, 3, Zeilen: 2: 26 ff.; 3: 1 ff.
[„Nur Fleisch] mit seiner Seele – seinem Blut – sollt ihr nicht essen“. Die zweite Stelle entstammt Levitikus (30). Gott erteilt Moses ein Gesetz: „Keine Seele von euch soll Blut essen, kein ansässiger Fremdling, der als Fremdling in eurer Mitte weilt, soll Blut essen“. Die dritte Stelle findet sich in der Apostelgeschichte (31). „Denn der heilige Geist und wir selbst haben es für gut befunden, euch keine weitere Bürde aufzuerlegen als folgende notwendige Dinge: Euch von Dingen zu enthalten, die Götzen geopfert wurden, sowie von Blut und von Erwürgtem und von Hurerei. Wenn ihr euch vor diesen Dingen sorgfältig bewahrt, wird es euch gut gehen. Bleibt gesund!“
Nach Auslegung der Bibel durch die WTG wird eine Bluttransfusion dem Essen
von Blut gleichgesetzt. Diese Interpretation stützt sich auf einen Anatom des
17. Jahrhunderts, Thomas Bertulin (12), und den französischen Arzt Jean
Baptiste Denys (32). Bertulin und Denys setzen Bluttransfusionen einer
Aufnahme von Nahrung durch den Mund gleich. Eine intravenöse Gabe von
Blutprodukten wird der „intravenösen Ernährung“ und somit dem Essen
gleichgestellt (33). Bei strenger Befolgung dieser Regeln wird auch die
Transfusion von autologem Blut nach einer präoperativen Spende verboten.
Hat das Blut einmal den Körper verlassen, muss es nach der Lehre der
Zeugen Jehovas vernichtet werden. Eine Retransfusion von autologem Blut
darf nur durchgeführt werden, wenn eine stete Verbindung zum Körper des
Patienten aufrecht erhalten wird (13).
Innerhalb der Gemeinschaft der Zeugen Jehovas hat sich in den achtziger
Jahren die „Association of Jehova`s Witnesses for Reform on Blood“ (AJWRB)
gegründet (34,35). Diese Gruppe setzt sich kritisch mit den bestehenden
Positionen der WTG auseinander. Ziel der AJWRB ist es, die restriktive
Blutdoktrin zu verändern und dem einzelnen Zeugen Jehovas ein größeres
Selbstbestimmungsrecht einzuräumen (36). Die allgemeine Annahme, dass
Zeugen Jehovas sich bei der Verweigerung von Blut und Blutprodukten
einheitlich entscheiden müssen, wird durch die AJWRB in Frage gestellt (37).
30. Die Bibel Levitikus 17: 10-16
31. Die Bibel Apostelgeschichte 15: 28-29
32. Anonym (1961) Respect fort he [sic!] sanctity of blood. The Watchtower
15.9: 558
33. Anonym (1951) Questions from readers. The Watchtower 1.7: 415
34. Websites: www.geocities.com/athens/ ithaca/6236/index.htm;
www.ajwrb.org/index.htm
35. Röttgers HR, Nedjat S (2002) Zeugen Jehovas: Kritik am
Transfusionsverbot nimmt zu. Dtsch Ärztebl 3: 102-105
36. Botting H, Botting G (1984) The Orwellian world of Jehovah`s
witnesses. Toronto: Universitiy of Toronto Press
37. Muramoto O (1998) Bioethik der Verweigerung von Bluttransfusionen
bei Zeugen Jehovas Teil 1, Journal of Medical Ethics 24: 223-230
„Nur Fleisch mit seiner Seele – seinem Blut – sollt ihr nicht essen“. Die zweite Stelle entstammt Levitikus (24). Gott erteilt Moses ein Gesetz: „Keine Seele von euch soll Blut essen, kein ansässiger Fremdling, der als Fremdling in
eurer Mitte weilt, soll Blut essen“. Die dritte Stelle findet sich in der Apostelgeschichte
(22). „Denn der heilige Geist und wir selbst haben es für gut befunden, euch keine
weitere Bürde aufzuerlegen als folgende notwendige Dinge: Euch von Dingen zu
enthalten, die Götzen geopfert wurden, sowie von Blut und von Erwürgtem und von
Hurerei. Wenn ihr euch vor diesen Dingen sorgfältig bewahrt, wird es euch gut gehen.
Bleibt gesund!“
Nach Auslegung der Bibel durch die WTG wird eine Bluttransfusion dem Essen von
Blut gleichgesetzt. Diese Interpretation stützt sich auf einen Anatom des 17.
Jahrhunderts, Thomas Bertulin (5), und dem französischen Arzt Jean Baptiste Denys
(2). Bertulin und Denys setzen Bluttransfusionen einer Aufnahme von Nahrung durch
den Mund gleich. Eine intravenöse Gabe von Blutprodukten wird der „intravenösen
Ernährung“ und somit dem Essen gleichgestellt (1). Bei strenger Befolgung dieser
Regeln wird auch die Transfusion von autologem Blut nach einer präoperativen Spende
verboten. Hat das Blut einmal den Körper verlassen, muss es nach der Lehre der Zeugen
Jehovas vernichtet werden. Eine Retransfusion von autologem Blut darf nur
durchgeführt werden, wenn eine stete Verbindung zum Körper des Patienten aufrecht
erhalten wird (27).
Innerhalb der Gemeinschaft der Zeugen Jehovas hat sich in den achtziger Jahren die
„Association of Jehova`s Witnesses for Reform on Blood“ (AJWRB) (86,64) gegründet.
Diese Gruppe setzt sich kritisch mit den bestehenden Positionen der WTG auseinander.
Ziel der AJWRB ist es, die restriktive Blutdoktrin zu verändern und dem einzelnen
Zeugen Jehovas ein größeres Selbstbestimmungsrecht einzuräumen (17). Die
allgemeine Annahme, dass Zeugen Jehovas sich bei der Verweigerung von Blut und
Blutprodukten einheitlich entscheiden müssen, wird durch die AJWRB in Frage gestellt
1. Anonym (1951) Questions from readers. The Watchtower 1.7: 415
2. Anonym (1961) Respect for the sanctity of blood. The Watchtower 15.9:
17. Botting H, Botting G (1984) The Orwellian world of Jehovah`s witnesses.
Toronto: Universitiy of Toronto Press
22. Die Bibel Apostelgeschichte 15: 28-29
24. Die Bibel Levitikus 17: 10-16
56. Muramoto O (1998) Bioethik der Verweigerung von Bluttransfusionen bei
Zeugen Jehovas Teil 1, Journal of Medical Ethics 24: 223-230
64. Röttgers HR, Nedjat S (2002) Zeugen Jehovas: Kritik am
86. Websites: www.geocities.com/athens/ ithaca/6236/index.htm;
[4.] Jhg/Fragment 004 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 18:49 WiseWomanErstellt: 23. April 2014, 00:08 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 4, Zeilen: 1-29
Quelle: Brock 2003Seite(n): 3, 4, 5, Zeilen: 3: letzte Zeilen; 4: 1-2, 20-28; 5: 1-11
Ebenfalls in den achtziger Jahren wurde durch die Zeugen Jehovas der Krankenhausinformationsdienst aufgebaut. Mit diesem Dienst besteht ein landesweites Krankenhausverbindungskomitee, das den Informationsaustausch zwischen Patienten und behandelnden Ärzten fördern und erleichtern soll (38).
1.3 Transfusionshäufigkeit bei herzchirurgischen Eingriffen unter Einsatz
der Herz-Lungen-Maschine (HLM)
Bei herzchirurgischen Eingriffen unter Einsatz der HLM besteht ein erhöhtes
Blutungsrisiko, so dass eine hohe Wahrscheinlichkeit zur Transfusion von
Erythrozyten und anderen Blutbestandteilen gegeben ist. In den Vereinigten
Staaten von Amerika z.B. werden 10% aller Bluttransfusionen vor, während
oder unmittelbar nach herzchirurgischen Eingriffen vorgenommen (39). 20%
der herzchirurgischen Patienten benötigen dabei über 80% der in der
Herzchirurgie applizierten Transfusionen. Das Risiko einer Bluttransfusion bei
einer Herzoperation ist dabei abhängig von einer Reihe prädisponierender
Faktoren wie z.B. fortgeschrittenes Alter, niedriger präoperativer Hämatokrit-
Wert, präoperative Vorbehandlung mit Acetyl-Salicylsäure oder
thrombozytären Adenosin- und GPIIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten, Dringlichkeit
des operativen Eingriffs, Dauer des kardiopulmonalen Bypasses,
vorausgegangene thrombolytische Behandlung, Re-Operation oder
Vorbehandlung mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin. In
größeren Übersichtsarbeiten finden sich Angaben über die
Transfusionshäufigkeit bei Eingriffen unter Verwendung der HLM, die zwischen
30 und 40% liegen (40,41). Neben den angesprochenen Risikofaktoren
existieren im Hinblick auf das Transfusionserfordernis aber auch erhebliche
Unterschiede zwischen den verschiedenen Institutionen. An der Klinik und
Poliklinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums
Münster liegt die Transfusionsfrequenz bei Eingriffen an der HLM derzeit bei
38. Zieger B et al (1997) Therapie des schweren Faktor-VII-Mangels bei
Mitgliedern der Zeugen Jehovas. Monatsschr Kinderheilkd 145(10):
39. Graves EJ (1993) National hospital discharge survey : annual
summary, 1991. Vital Health Stat 13: 1-62
40. Scott WJ, Rode R, Castlemain B, et al. (1992) Efficacy,
complications, and cost of a comprehensive blood conservation
program for cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 103:
41. Helm RE, Rosengart TK, Gomez M. et al. (1998) Comprehensive
multimodality blood conservation: 100 consecutive CABG operations
without transfusion. Ann Thorac Surg 65: 125-136
Ebenfalls in den achtziger Jahren wurde durch die Zeugen Jehovas der Krankenhausinformationsdienst aufgebaut. Mit diesem Dienst besteht ein landesweites
Krankenhausverbindungskomitee, das den Informationsaustausch zwischen Patienten
und behandelnden Ärzten fördern und erleichtern soll (89).
1.4 Transfusionshäufigkeit bei herzchirurgischen Eingriffen unter Einsatz
Blutungsrisiko, so dass eine hohe Wahrscheinlichkeit zur Transfusion von Erythrozyten
und anderen Blutbestandteilen gegeben ist. In den Vereinigten Staaten von Amerika
z.B. werden 10% aller Bluttransfusionen vor, während oder unmittelbar nach
herzchirurgischen Eingriffen vorgenommen (38). 20% der herzchirurgischen Patienten
benötigen dabei über 80% der in diesem Zusammenhang applizierten Transfusionen.
Das Risiko einer Bluttransfusion bei einer Herzoperation unterliegt einer Reihe
prädisponierender Faktoren wie z.B. fortgeschrittenes Alter, niedriger präoperativer
Hämatokrit-Wert, präoperative Vorbehandlung mit Acetyl-Salicylsäure (Aspirin (R),
Bayer Vital, Leverkusen, Deutschland), Dringlichkeit des operativen Eingriffs, Dauer
des kardiopulmonalen Bypasses, vorausgegangene thrombolytische Behandlung, Re-
Operation, Unterschiede bei der Heparinisierung. In größeren Übersichtsarbeiten finden
sich Angaben über die Transfusionshäufigkeit bei Eingriffen unter Verwendung der
HLM, die zwischen 30 und 40% liegen (74,42). Neben den angesprochenen
Risikofaktoren existieren im Hinblick auf das Transfusionserfordernis aber auch
erhebliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Institutionen. An der Klinik und
Poliklinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Münster
liegt die Transfusionsfrequenz bei Eingriffen an der HLM derzeit bei 35%.
38. Graves EJ (1993) National hospital discharge survey : annual summary,
1991. Vital Health Stat 13: 1-62
42. Helm RE, Rosengart TK, Gomez M. et al. (1998) Comprehensive
74. Scott WJ, Rode R, Castlemain B, et al. (1992) Efficacy, complications, and
cost of a comprehensive blood conservation program for cardiac operations.
J Thorac Cardiovasc Surg 103: 1001-1007
89. Zieger B et al (1997) Therapie des schweren Faktor-VII-Mangels bei
Mitgliedern der Zeugen Jehovas. Monatsschr Kinderheilkd 145(10): 1076-
Ein Verweis auf die Quelle fehlt. Auch die Literaturverweise werden übernommen.
[5.] Jhg/Fragment 005 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 18:54 WiseWomanErstellt: 23. April 2014, 00:20 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 5, Zeilen: 1-29
Quelle: Brock 2003Seite(n): 5, 6, Zeilen: 5: 11-30; 6: 1-9
[Für Zeugen Jehovas resultiert aus der hohen Rate an] transfusionspflichtigen Blutverlusten ein potentiell lebensbedrohliches perioperatives Risiko bei herzchirurgischen Interventionen.
Um Angriffspunkte für die Minimierung perioperativer Blutverluste erkennen zu
können, müssen die Blutverluste während herzchirurgischer Operationen unter
Einsatz der HLM genauer betrachtet werden. Zunächst kommt es zu
Blutverlusten vor Anschluss des Patienten an die HLM. Diese kommen
zustande durch den Hautschnitt, durch die mediane Sternotomie mit Eröffnung
von Osteonen und durch die Präparation arterieller und venöser Graftconduits
(Präparation der A. mammaria sinistra, gegebenenfalls Präparation auch der
rechtsseitigen A. mammaria, und einer A. radialis, Präparation der V. saphena
magna oder der V. saphena parva). Dieser Blutverlust ist mengenmäßig zu
vernachlässigen. Das Blut wird über Abfallsauger aus dem Operationssitus
entfernt und verworfen. Vor Kanülierung der Aorta ascendens und des
Herzohres des rechten Vorhofes wird der Patient voll heparinisiert. Die
Gerinnungsfähigkeit des Blutes ist von diesem Zeitpunkt an aufgehoben. Jetzt
wird das gesamte im Operationssitus anfallende Blut über spezielle Sauger -
sogenannte Kardiotomiesauger - abgesaugt und dem Reservoir der HLM
zugeführt. Damit steht dieses Wundblut der Zirkulation erneut zur Verfügung.
Der wesentliche Anteil des während einer Herzoperation auftretenden
Blutverlustes ist das Blutvolumen, das nach Abstellen der HLM im
extrakorporalen System, also in den Schläuchen, im arteriellen Filter, im
Reservoir und im Oxygenator verbleibt. Dieses Blutvolumen hat aus
verfahrenstechnischen Gründen eine Menge von mindestens 500 ml, beträgt
aber in Abhängigkeit von dem Volumenbedarf des Patienten während des
Weanings vom kardiopulmonalen Bypass nicht selten auch 1000 ml und mehr.
Dieses in der HLM verbleibende Blut wird entweder verworfen oder es wird
dem Patienten retransfundiert. Die Retransfusion erfolgt im Normalfall nach
Wiederaufbereitung durch ein Autotransfusionsgerät (AT-Gerät). Dieser
Autotransfusion stimmen Zeugen Jehovas häufig nicht zu.
Für Zeugen Jehovas resultiert aus der hohen Rate an transfusionspflichtigen Blutverlusten ein potentiell lebensbedrohliches perioperatives Risiko bei herzchirurgischen Interventionen.
können, müssen die Blutverluste während herzchirurgischer Operationen unter Einsatz
der HLM genauer betrachtet werden. Zunächst kommt es zu Blutverlusten vor Anschluß
des Patienten an die HLM. Diese kommen zustande durch den Hautschnitt, durch die
mediane Sternotomie mit Eröffnung von Osteonen und durch die Präparation arterieller
und venöser Graftconduits (Präparation der A. mammaria sinistra, gegebenenfalls
Präparation auch der rechtsseitigen A. mammaria, und einer A. radialis, Präparation der
V. saphena magna oder der V. saphena parva). Dieser Blutverlust ist mengenmäßig zu
vernachlässigen. Das Blut wird über Abfallsauger aus dem Operationssitus entfernt und
verworfen. Vor Kanülierung der Aorta ascendens und des Herzohres des rechten
Vorhofes wird der Patient voll heparinisiert. Die Gerinnungsfähigkeit des Blutes ist von
diesem Zeitpunkt an aufgehoben. Jetzt wird das gesamte im Operationssitus anfallende
Blut über spezielle Sauger - sogenannte Kardiotomiesauger - abgesaugt und dem
Reservoir der HLM zugeführt. Damit steht dieses Wundblut der Zirkulation erneut zur
Verfügung. Der wesentliche Anteil des während einer Herzoperation auftretenden
Blutverlustes ist das Blutvolumen, das nach Abstellen der HLM im extrakorporalen
System, also in den Schläuchen, im arteriellen Filter, im Reservoir und im Oxygenator
verbleibt. Dieses Blutvolumen hat aus verfahrenstechnischen Gründen eine Menge von
mindestens 500 ml, beträgt aber in Abhängigkeit von dem Volumenbedarf des Patienten
während des Weanings vom kardiopulmonalen Bypass nicht selten auch 1000 ml und
mehr. Dieses in der HLM verbleibende Blut wird entweder verworfen oder es wird dem
Patienten retransfundiert. Die Retransfusion kann nach Hämokonzentration über einen
Ultrafilter, oder nach Wiederaufbereitung durch ein Autotransfusionsgerät (AT-Gerät)
erfolgen. Einer Hämokonzentration verweigern Zeugen Jehovas ihre Zustimmung. Auch
einer konventionellen Autotransfusion stimmen Zeugen Jehovas häufig nicht zu.
Ein Verweis fehlt.
[6.] Jhg/Fragment 006 06 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 07:36 HindemithErstellt: 23. April 2014, 06:40 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 6, Zeilen: 6-12, 14-18
Quelle: Brock 2003Seite(n): 6, Zeilen: 14-24
Neben den intraoperativen spielen auch die postoperativen Blutverluste nach herzchirurgischen Eingriffen eine Rolle. Hierbei handelt es sich um Verluste über substernale, retrokardiale und intrapleurale Dränagen. Das über die Dränagen verloren gehende Volumen liegt in einer Größenordnung zwischen 1000 und 1500 ml (44). Zusätzlich zu den Dränageverlusten kann es zu weiteren Blutungen in das Mediastinum und/oder in die Pleurahöhle(n) kommen, welche sich nur schwer quantifizieren lassen. Der MUF kommt das Potential zu, auch diese postoperativen Blutverluste zu minimieren (45).
Für Zeugen Jehovas, bei denen unter allen Umständen eine Fremdblutgabe zu
vermeiden ist, kann der Verlust des im extrakorporalen System der HLM
verbleibenden Blutvolumens den entscheidenden Transfusionstrigger
darstellen, auch wenn dieses Volumen in Relation zu den sonstigen intra- und
postoperativen Blutverlusten quantitativ betrachtet eher gering ist.
44. Scott DA, Silbert BS, Blyth C, O`Brien J, Santamaria J (2001) Blood
loss in elective coronary artery surgery: a comparison of centrifugal
versus roller pump heads during cardiopulmonary bypass. J
Cardiothorac Vasc Anesth 15(3): 322-325
45. Draaisma AM, Hazekamp MG, Frank M, Anes N, Schoof PH,
Huysmann HA (1997) Modified ultrafiltration after cardiopulmonary
bypass in paediatric cardiac surgery. Ann Thorac Surg 64(2): 521-
Neben den intraoperativen spielen auch die postoperativen Blutverluste nach herzchirurgischen Eingriffen eine Rolle. Hierbei handelt es sich um Verluste über substernale, retrokardiale und intrapleurale Dränagen. Das über die Dränagen verloren gehende Volumen liegt in einer Größenordnung zwischen 1000 und 1500 ml (73). Zusätzlich zu den Dränageverlusten kommt es noch zu Blutungen in das Mediastinum und/oder in die Pleurahöhle(n), welche sich kaum quantifizieren lassen.
vermeiden ist, kann der Verlust des im extrakorporalen System der HLM verbleibenden
Blutvolumens den entscheidenen Transfusionstrigger darstellen, auch wenn dieses
Volumen in Relation zu den sonstigen intra- und postoperativen Blutverlusten
quantitativ eher gering ist.
73. Scott DA, Silbert BS, Blyth C, O`Brien J, Santamaria J (2001) Blood loss in
elective coronary artery surgery: a comparison of centrifugal versus roller
pump heads during cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth
15(3): 322-325
Die Eigenleistung beschränkt sich auf den Einschub eines Satzes mit Literaturverweis.
[7.] Jhg/Fragment 013 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 19:19 HindemithErstellt: 24. April 2014, 18:01 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Quelle: Brock 2003Seite(n): 12, 13, Zeilen: 12: 24-27; 13: 1-24
[Eine arterielle Kanüle (20G, Quickcath®,] Baxter S.A., Lessines, Belgien) wurde unter Lokalanästhesie vorzugsweise in der linken Radialarterie platziert. Kam die linke A. radialis als arterielles Graft- Conduit in Betracht, wurde die A. radialis der Gegenseite punktiert. Alternativ kam die Kanülierung einer A. femoralis in Betracht. Es erfolgte nun die genaue Einschätzung der kardialen Erkrankung und der Ventrikelfunktion anhand der dokumentierten Vorbefunde. Bei nicht kompromittierter Ventrikelfunktion und klinischen Hinweisen auf ein Flüssigkeitsdefizit wurden mittels einer Druckinfusion 10 ml/kgKG einer physiologischen Kochsalzlösung infundiert. Danach wurde die Narkose eingeleitet. Begonnen wurde mit einem Sufentanil- Bolus von 0,7 μg/kgKg (Sufenta®, Janssen-Cliag, Neuss, Deutschland) über 90 sec mittels einer programmierbaren Infusionspumpe, gefolgt von einer kontinuierlichen Sufentanil-Infusion (1 μg/kg/h). Nach Gabe des Sufentanil- Bolus erhielten die Patienten Etomidate 10 - 20 mg (Hypnomidate®, Janssen- Cliag, Neuss, Deutschland) und das volatile Anästhetikum Sevoflurane (Sevorane®, Abbott, Queensborough, England) in einer inspiratorischen Konzentration von 0,5 – 1 Vol% in reinem Sauerstoff. Nach Sicherstellung der Beatmung über eine Gesichtsmaske wurde das nicht depolarisierende Muskelrelaxans Cis-Atracurium 0,2 mg/kgKG (Nimbex®, GlaxoSmithKline, Bühl, Deutschland) injiziert. Nach der Relaxation erfolgte die endotracheale Intubation und bei fehlenden Kontraindikationen (insbesondere Erkrankungen und Operationen im Bereich des oberen Gastrointestinaltraktes) die vorsichtige Platzierung einer transösophagealen Ultraschallsonde (TEE-Sonde). Zusätzlich wurden zur Abschwächung der mediatorinduzierten Inflammationsreaktion unter HLM 1 g Prednisolon (Solu-Decortin®, Merck, Darmstadt, Deutschland) injiziert und zur perioperativen antibiotischen Prophylaxe 2,0 g Cefazolin (Cephazolin, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Deutschland) infundiert. Im Rahmen der Narkoseeinleitung wurden dann ein weiterer großlumiger peripher-venöser Zugang (16G, Angiocath®, Baxter S.A., Lessines, Belgien) und ein transurethraler Blasenkatheter mit Temperatursensor gelegt (Größe 16 oder 18Ch, Fabrikat, Kendall Curity, Limburg, Deutschland).
Eine arterielle Kanüle (20G, Quickcath®, Baxter S.A., Lessines, Belgien) wurde vorzugsweise in der linken Radialarterie platziert. Kam die linke A. radialis als arterielles Graft-Conduit in Betracht, wich man auf die Gegenseite aus. Alternativ kam die Kanülierung der A. femoralis in Frage.[...]
Es erfolgte die Einschätzung des Volumenstatus vor dem Hintergrund der
kardialen Erkrankung und der Ventrikelfunktion. Bei nicht kompromittierter
Ventrikelfunktion wurden mittels einer Druckinfusion rasch 10 ml/kgKG
Körpergewicht (KG) einer physiologischen Kochsalzlösung infundiert. Danach erfolgte
dann die Narkoseinduktion. Über eine programmierbare Infusionspumpe wurde über 90
sec ein Sufentanil-Bolus von 0,7 μg/kgKg (Sufenta®, Janssen-Cliag, Neuss,
Deutschland) appliziert, gefolgt von einer kontinuierlichen Sufentanil-Infusion (1
μg/kg/h). Nach Gabe des Sufentanil-Bolus erhielten die Patienten Etomidate 10 - 20 mg
(Hypnomidate®, Janssen-Cliag, Neuss, Deutschland) und das volatile Anästhetikum
Sevoflurane (Sevorane®, Abbott, Queensborough, England) 0,5 – 1 Vol%
inspiratorische Konzentration in reinem Sauerstoff. Nach Sicherstellung der Beatmung
über eine Gesichtsmaske wurde das stabilisierende Muskelrelaxans Cis-Atracurium 0,2
mg/kgKG (Nimbex®, GlaxoSmithKline, Bühl, Deutschland) injiziert. Nach der
Relaxation erfolgte die endotracheale Intubation und bei fehlenden Kontraindikationen
(insbesondere Erkrankungen und Operationen im Bereich des oberen
Gastrointestinaltraktes) die vorsichtige Plazierung einer transösophagealen
Ultraschallsonde (TEE-Sonde). Zusätzlich wurden zur Abschwächung der
Inflammationsreaktion unter HLM 1 g Prednisolon (Solu-Decortin®, Merck, Darmstadt,
Deutschland) injiziert und zur perioperativen antibiotischen Prophylaxe 2,0 g Cefazolin
(Cephazolin, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Deutschland) infundiert. Im Rahmen der
Narkose-Einleitung wurden dann ein weiterer großlumiger peripher-venöser Zugang
(16G, Angiocath®, Baxter S.A., Lessines, Belgien) und ein transurethraler
Blasenkatheter mit Temperatursensor gelegt (Größe 16 oder 18Ch, Fabrikat, Kendall
Curity, Limburg, Deutschland).
[8.] Jhg/Fragment 014 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 18:16 HindemithErstellt: 24. April 2014, 16:50 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 14, Zeilen: 1ff
Quelle: Brock 2003Seite(n): 13, 14, 15, Zeilen: 13: letzte Zeile: 14: 1ff; 15: 1-2
[Zum Abschluss der Narkoseeinleitung wurde ein] Pulmonaliskatheter (Insyte-W®, Becton Dickenson GmbH, Heidelberg, Deutschland) in Seldinger-Technik via rechtsseitiger V. jugularis interna eingeschwemmt, über den nach dem Thermodilutionsprinzip kontinuierlich das rechtsventrikuläre enddiastolische Volumen und das Herzzeitvolumen (HZV) gemessen werden konnte.
Die Narkose wurde als balancierte Anästhesie mit 1 μg/kgKG/h Sufentanil
(programmierbare Spritzenpumpe), Sevoflurane (1,5 - 3 Vol%) und Cis-
Atracurium (Perfusor, 1 μg/kgKG/min) fortgeführt. Die Probanden wurden
Volumen-kontrolliert beatmet, wobei eine Normoventilation (PaCO2 = 36 – 44
mmHg) angestrebt wurde. Die Beatmung erfolgte bis zum Anschluss des
Patienten an die HLM mit einer inspiratorischen Sauerstofffraktion von 1,0.
2.2.3 Operative Technik und extrakorporale Zirkulation
Nach medianer Sternotomie und Längsperikardiotomie erfolgte nach
Aufforderung durch den Operateur die Heparinisierung. Einige Operateure
präparierten die Aa. mammariae bereits unter Heparinisierung, andere
bevorzugten die Heparinisierung nach Exposition der Aa. mammariae und
nach sternaler Blutstillung. Die Standarddosis betrug 400 i.E./kgKg
unfraktionierten Heparins. Nach der Heparingabe erfolgte die Kontrolle der
„Activated Clotting Time“ (ACT). Bei ACT-Werten über 420 sec. wurde von
einer kompletten Gerinnungsunfähigkeit des Blutes ausgegangen. Eine
Nachheparinisierung (5000 – 10000 i.E.) erfolgte entsprechend der ACT und
dem Verlauf der Operation durch den Kardiotechniker. Bei notwendig
werdender Nachheparinisierung wurde eine Herparin-Refraktärität
ausgeschlossen. Diese hat in aller Regel ihre Ursache in einem niedrigen
Antithrombin III-Spiegel. Lagen die Antithrombin III-Spiegel unter 60% kam die
Substitution von AT III (Kybernin®, Aventis Behring, Marburg, Deutschland) in
Betracht. Mit der initialen Heparinisierung und vor Anschluss an die HLM
wurde den Patienten ein Bolus von 30.000 i.E./kgKG des Fibrinolyse-Inhibitors
Aprotinin (Trasylol®, Bayer Vital, Leverkusen, Deutschland) über 10 min. [infundiert, danach erfolgte eine kontinuierliche Infusion von 10.000 IE/kgKG/h
bis zum Ende der extrakorporalen Zirkulation.]
Hier kam ein
Pulmonaliskatheter (Insyte-W®, Becton Dickenson GmbH, Heidelberg, Deutschland)
zum Einsatz, über den nach dem Thermodilutionsprinzip kontinuierlich das
rechtsventrikuläre enddiastolische Volumen gemessen werden konnte.
Mit Abschluß der Narkose-Einleitung (T1, Tabelle 3) erfolgte die erste Probenentnahme
zur Bestimmung des Hb- und Hk-Wertes.
Die Narkose wurde als balancierte Anästhesie mit 1μg/kg/h Sufentanil
(programmierbare Spritzenpumpe), Sevoflurane (1,5 - 3 Vol%) und Cis-Atracurium
(Perfusor, 1 μg/kg/min) fortgeführt. Die Probanden wurden volumenkontrolliert
beatmet, wobei eine Normoventilation angestrebt (PaCO2 = 36 – 44 mmHg) war. Die
Einstellung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration erfolgte nach der aktuellen
Blutgasanalyse (in der Regel erfolgte die Beatmung mit einer inspiratorischen
Sauerstofffraktion von 0,5 eingestellt in Luft).
2.1.5 Operative Technik und extrakorporale Zirkulation
Nach medianer Sternotomie und Längsperikardiotomie erfolgte nach Aufforderung
durch den Operateur die Heparinisierung. Einige Operateure präparierten die Aa.
mammariae bereits unter Heparinisierung, andere bevorzugten die Heparinisierung nach
Exposition der Aa. mammariae und nach sternaler Blutstillung. Die Standarddosis
betrug 400 i.E./kgKg unfraktionierten Heparins. Nach der Heparingabe erfolgte die
Kontrolle der „Activated Clotting Time“ (ACT). Bei ACT-Werten über 420 sec wurde
von einer kompletten Gerinnungsunfähigkeit des Blutes ausgegangen. Eine
Nachheparinisierung (5000 – 10000 i.E.) erfolgte entsprechend der ACT und dem
Verlauf der Operation durch den Kardiotechniker. Bei notwendig werdender
Nachheparinisierung wurde eine Herparin-Refraktärität ausgeschlossen. Diese hat in
aller Regel ihre Ursache in einem niedrigen Antithrombin III-Spiegel. Lagen die
Antithrombin III-Spiegel unter 60% kam die Substitution von AT III (Kybernin®,
Aventis Behring, Marburg, Deutschland) in Betracht. Mit der initialen Heparinisierung
und vor Anschluß an die HLM wurde den Patienten ein Bolus von 30.000 i.E./kgKG
des Fibrinolyse-Inhibitors Aprotinin (Trasylol®, Bayer Vital, Leverkusen, Deutschland)
über 10 min infundiert, danach erfolgte eine kontinuierliche Infusion von 10.000
IE/kgKG/h bis zum Ende der extrakorporalen Zirkulation.
[9.] Jhg/Fragment 015 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 18:16 HindemithErstellt: 24. April 2014, 16:13 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Quelle: Brock 2003Seite(n): 14, 15, Zeilen: 14:26-28; 15:1-27
[Mit der initialen Heparinisierung und vor Anschluss an die HLM wurde den Patienten ein Bolus von 30.000 i.E./kgKG des Fibrinolyse-Inhibitors Aprotinin (Trasylol, Bayer Vital, Leverkusen, Deutschland) über 10 min.] infundiert, danach erfolgte eine kontinuierliche Infusion von 10.000 IE/kgKG/h bis zum Ende der extrakorporalen Zirkulation.
Nach Bereitstellung der arteriellen und venösen Graft-Conduits und
Heparinsierung wurde die HLM angeschlossen. Zuerst wurde die arterielle
Kanüle in die Aorta ascendens eingebracht. Die Kanülierungsstelle wurde
kleinkurvaturseitig gegenüber dem Abgang des Truncus brachiocephalicus
gewählt. Die Fixierung der Kanüle erfolgte durch zwei Tabaksbeutelnähte. Die
venöse Dränage wurde über eine sogenannte 2-Stufen-Kanüle, die über das
rechte Herzohr eingeführt wurde, gewährleistet. Ein Lumen der Dränage-
Kanüle kam im rechten Vorhof zu liegen, das zweite Lumen in der V. cava
inferior. Für die Zufuhr der Kardioplegie war eine einfache, großlumige, scharfe
Kanüle ausreichend, welche in der Aortenwurzel platziert wurde. Die
Kardioplegie führte zu einem Herzstillstand in der Diastole durch
Unterbrechung der mechanischen und elektrischen Funktionsabläufe am
Herzen. Weiterhin kann der myokardiale Sauerstoffverbrauch durch den
elektromechanischen Stillstand um etwa 90% gesenkt werden (47). Bei den
Probanden wurde eine Brettschneider-Lösung zur Kardioplegie eingesetzt
(kristalloide, blutfreie Lösung). Die Brettschneider-Lösung wurde antegrad über
die Aortenwurzel und die Koronararterien appliziert. Sie ist aus mehreren
Bestandteilen zusammengesetzt: Kaliumchlorid (in einer Konzentration von 20
– 30 mmol/l) führt über eine Membrandepolarisation zum schnellen
diastolischen Herzstillstand, Magnesiumionen blockieren kalziumabhängige
intrazelluläre Prozesse durch kompetitive Hemmung der Kalziumrezeptoren
und wirken ebenfalls kardioplegisch. Durch geringe Kalziumgaben (0,5 mval/l)
wird die Gefahr eines Kalziumparadoxphänomens in der Reperfusionsphase
reduziert. Histidinpuffer neutralisieren anfallende Stoffwechselprodukte in der
Ischämiephase, und osmotisch wirksame Substanzen wirken der interstitiellen
und intrazellulären Ödembildung entgegen. Die Menge der verabreichten
kardioplegischen Lösung betrug ca. 1 l (10 –15 ml/kgKG) mit einer Temperatur [von 4° Celsius (48).]
47. Folette DM, Mulder DG, Maloney JV, Buckberg GD (1978)
Advantages of blood cardioplegia over continuous coronary perfusion
or intermittend ischemia. Experimental and clinical study. J Thorac
Cardiovasc Surg 76: 604-619
48. Croal BL, Hillis GS, Gibson PH, Fazal MT, El-Shafei H, Gibson G,
Jeffrey RR, Buchan KG, West D, Cuthbertson BH (2006)
Relationsship Between Postoperative Cardiac Troponin I Levels and
Outcome of Cardiac Surgery. Circulation 114: 1468-1475
Mit der initialen Heparinisierung und vor Anschluß an die HLM wurde den Patienten ein Bolus von 30.000 i.E./kgKG des Fibrinolyse-Inhibitors Aprotinin (Trasylol, Bayer Vital, Leverkusen, Deutschland)
Nach Bereitstellung der arteriellen und venösen Graft-Conduits und Heparinsierung
wurde die HLM angeschlossen. Zuerst wurde die arterielle Kanüle in die Aorta
ascendens eingebracht. Die Kanülierungsstelle wurde kleinkurvaturseitig gegenüber
dem Abgang des Truncus brachiocephalicus gewählt. Die Fixierung der Kanüle erfolgte
durch zwei Tabaksbeutelnähte. Die venöse Dränage wurde über eine sogenannte 2-
Stufen-Kanüle, die über das rechte Herzohr eingeführt wurde, gewährleistet. Ein Lumen
der Dränage-Kanüle kam im rechten Vorhof zu liegen, das zweite Lumen in der V. cava
inferior. Für die Zufuhr der Kardioplegie war eine einfache, großlumige, scharfe Kanüle
ausreichend, welche in der Aortenwurzel platziert wurde. Die Kardioplegie führte zu
einem Herzstillstand in der Diastole durch Unterbrechung der mechanischen und
elektrischen Funktionsabläufe am Herzen. Weiterhin kann der myokardiale
Sauerstoffverbrauch durch den elektromechanischen Stillstand um etwa 90% gesenkt
werden (31). Bei den Probanden wurde eine Brettschneider-Lösung zur Kardioplegie
eingesetzt (kristalloide, blutfreie Lösung). Die Brettschneider-Lösung wurde antegrad
über die Aortenwurzel und die Koronararterien appliziert. Sie ist aus mehreren
Bestandteilen zusammengesetzt: Kaliumchlorid (in einer Konzentration von 20 – 30
mmol/l) führt über eine Membrandepolarisation zum schnellen diastolischen
Herzstillstand, Magnesiumionen blockieren kalziumabhängige intrazelluläre Prozesse
durch kompetitive Hemmung der Kalziumrezeptoren und wirken ebenfalls
kardioplegisch. Durch geringe Kalziumgaben (0,5 mval/l) wird die Gefahr eines
Kalziumparadoxphänomens in der Reperfusionsphase reduziert. Histidinpuffer
neutralisieren anfallende Stoffwechselprodukte in der Ischämiephase, und osmotisch
wirksame Substanzen wirken der interstitiellen und intrazellulären Ödembildung
entgegen. Die Menge der verabreichten kardioplegischen Lösung betrug ca. 1 l (10 –15
ml/kgKG) mit einer Temperatur von 4° Celsius (70).
31. Folette DM, Mulder DG, Maloney JV, Buckberg GD (1978) Advantages of
blood cardioplegia over continuous coronary perfusion or intermittend
ischemia. Experimental and clinical study. J Thorac Cardiovasc Surg 76:
70. Schmid C (2002) Leitfaden Erwachsenenchirurgie, Steinhoff, Darmstadt
[10.] Jhg/Fragment 016 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 18:16 HindemithErstellt: 24. April 2014, 16:23 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Quelle: Brock 2003Seite(n): 15, 16, Zeilen: 15: 27-29; 16: 1-23
Nach antergrader Passage der Herzkranzgefäße gelangt die Lösung über den Koronarsinus in das rechte Herz und in die HLM.
Die Vorbereitung der HLM erfolgte durch den Kardiotechniker. Das
extrakorporale System wurde mit dem Prime-Volumen aufgefüllt. Dieses setzte
sich zusammen aus 800 ml einer Ringer-Laktat-Lösung (Ringer Lösung
Pfrimmer®, Baxter, Unterschleißheim, Deutschland), 250 ml Mannitol 15%
(Osmofundin® 15%, B.Braun, Melsungen, Deutschland), 250 ml Hydroxyäthyl-
Stärke (HES 6% 130/0,4, Voluven®, Fresenius Kabi, Bad Homburg,
Deutschland), 200 ml Aprotinin, Heparin 5000 iE, 40 ml Inzolen KM 21®
(Infusionslösungskonzentrat, Köhler, Alsbach-Hähnlein, Deutschland) und 20
ml Natriumchlorid 20%. Im Mittel 3,5 ml/kgKG Natriumbikarbonat 8,4% und
Kaliumaspartat 1-molar wurden zugesetzt bis zum Ausgleich des „base-excess“,
bzw. bis zum Erreichen einer Serum-Kaliumkonzentration von 5,5
mmol/l. Insgesamt umfasste das Prime-Volumen damit 1560 ml. Zusätzlich
wurden ca. 300 ml Natriumbikarbonat 8,4% und Kaliumaspartat nach
Anschluss des Patienten zugesetzt, um die Homöostase des Säure-, Basen- und
des Kaliumhaushaltes aufrecht zu erhalten. Das zellfreie Volumen des
extrakorporalen Systems belief sich damit auf ca. 1800 bis 1900 ml.
Die venöse Dränage (über die 2-Wege-Kanüle im rechten Herzohr) erfolgte
passiv durch die Schwerkraft (relative Höhe des venösen Reservoir zum
Patienten). Das im Reservoir anfallende Blut wurde über eine Roller- oder
Zentrifugalpumpe dem Membranoxygenator zugeführt und gelangte nach der
Passage eines 40-μm-Filters zur arteriellen Kanüle. Mit Beginn der HLM-Phase
wurde die Beatmung umgestellt (IPPV-Modus, f = 6/min, VT = 200 ml,
PEEP = 5 cm H2O, FiO2 = 0,21). Unter HLM wurde Sevoflurane über den
Gaseingang des Oxygenators in einer Dosierung von 1,5 - 3 Vol% zugeführt.
Die Dosis wurde im individuellen Fall mit dem Kardiotechniker abgestimmt.
Über die HLM wurde ein nonpulsativer Fluss von mindestens 2,5 l/m2/min
Die Vorbereitung der HLM erfolgte durch den Kardiotechniker. Das extrakorporale
System wurde mit dem Prime-Volumen aufgefüllt. Dieses setzte sich zusammen aus
800 ml einer Ringer-Laktat-Lösung (Ringer Lösung Pfrimmer®, Baxter,
Unterschleißheim, Deutschland), 250 ml Mannitol 15% (Osmofundin® 15%, B.Braun,
Melsungen, Deutschland), 250 ml Hydroxyäthyl-Stärke (HES 6% 130/0,4, Voluven®,
Fresenius Kabi, Bad Homburg, Deutschland), 200 ml Aprotinin, Heparin 5000 iE, 40 ml
Inzolen KM 21® (Infusionslösungskonzentrat, Köhler, Alsbach-Hähnlein, Deutschland)
und 20 ml Natriumchlorid 20%. Im Mittel 3,5 ml/kgKG Natriumbikarbonat 8,4% und
Kaliumaspartat 1-molar wurden zugesetzt bis zum Ausgleich des base-excess bzw. bis
zum Erreichen einer Serum-Kaliumkonzentration von 5,5 mmol/l. Insgesamt umfasste
das Prime-Volumen damit 1560 ml. Zusätzlich wurden ca. 300 ml Natriumbikarbonat
8,4% und Kaliumaspartat nach Anschluß des Patienten zugesetzt, um die Homöostase
des Säure-, Basen- und des Kaliumhaushaltes aufrecht zu erhalten. Das zellfreie
Volumen des extrakorporalen Systems belief sich damit auf ca. 1800 bis 1900 ml.
Die venöse Dränage (über die 2-Wege-Kanüle im rechten Herzohr) erfolgte passiv
durch die Schwerkraft (relative Höhe des venösen Reservoir zum Patienten). Das im
Reservoir anfallende Blut wurde über eine Roller- oder Zentrifugalpumpe dem
Membranoxygenator zugeführt und gelangte nach der Passage eines 40-μm-Filters zur
arteriellen Kanüle. Mit Beginn der HLM-Phase wurde die Beatmung umgestellt (SIMV-Modus,
f = 3/min, VT = 300 ml, PEEP = 3 cm H2O, FiO2 = 0,21). Unter HLM wurde
Sevoflurane über den Gaseingang des Oxygenators in einer Dosierung von 1,5 - 3 Vol%
zugeführt. Die Dosis wurde im individuellen Fall mit dem Kardiotechniker abgestimmt.
Über die HLM wurde ein nonpulsativer Fluss von mindestens 2,5 l/m2/min gefördert.
[11.] Jhg/Fragment 017 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 18:16 HindemithErstellt: 24. April 2014, 16:04 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Untersuchte Arbeit:Seite: 17, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Brock 2003Seite(n): 16, 17, Zeilen: 16: 24-30; 17: 1-23
[Der angestrebte Perfusionsdruck unter Bedingungen der] Normothermie oder der milden Hypothermie (Körperkerntemperatur höher als 34°C) lag in der Regel zwischen 40 und 60 mmHg. Bei pathologischen Veränderungen der hirnzuführenden Arterien mit oder ohne herdneurologischer Symptomatik wurde im individuellen Fall ein höherer Perfusionsdruck angestrebt. Auch weitere Maßnahmen der Zerebroprotektion (systemische Hypothermie von 28° oder darunter) kamen in Betracht. Grundsätzlich ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt davon auszugehen, dass, zumindest nach Kriterien einer „evidence-based medicine“, ein für alle Patienten gleichermaßen optimaler Perfusionsdruck nicht definiert werden kann. Der Perfusionsdruck hängt ab vom Füllungszustand des Patienten/Herz- Lungen-Maschinen-Systems, dem geförderten Fluss und dem systemischen Gefäßwiderstand (Narkosetiefe, Körpertemperatur). Bei hypotonen Werten erfolgte zunächst eine Steigerung der HLM-Förderrate über den Sollwert von 2,5 l/m2/min hinaus. Bei weiter bestehender Hypotonie wurde eine Bolusinjektion von Cafedrinhydrochlorid/ Theodrenalinhydrochlorid (Akrinor®, AWD Pharma, Halle, Deutschland) durchgeführt, der evtl. eine kontinuierliche Noradrenalininfusion (Arterenol®, Aventis Pharma, Bad Soden, Deutschland) über den zentralen Venenkatheter folgte. Bei hypertonen Werten wurde die Narkose vertieft und evtl. Nitroglycerin oder Natiumnitroprussid (Nipruss®, Schwarz Pharma, Monheim, Deutschland) kontinuierlich infundiert.
Unter der HLM wurden hochnormale Kaliumspiegel angestrebt. Bei
Entwöhnung von der HLM waren daher bradykarde Herzrhythmusstörungen
(Sinusbradykardie, AV-Knoten-Blockierungen) nicht ungewöhnlich. Eine wenig
invasive und effektive Methode der Behandlung stellte die Stimulation durch
einen externen Herzschrittmacher dar, der über epikardiale Elektroden
angeschlossen werden konnte. Bei schlechter linksventrikulärer Funktion
wurde deshalb ein AV-sequentielles Pacing indiziert, um die sequentielle
Vorhof-Kammer Aktion zu erhalten und dadurch eine optimale enddiastolische
Vordehnung des linksventrikulären Myokards zu erreichen. Vor
Wiedereröffnung der Aorta (Ende der kardioplegischen Stillstandszeit) wurden [die beiden Aa. carotides manuell komprimiert, um zerebralen Luft- oder
Partikelembolien vorzubeugen.]
Der angestrebte Perfusionsdruck unter Bedingungen der Normothermie oder der milden Hypothermie (Körperkerntemperatur höher als 34°C) lag in der Regel zwischen 40 und 60 mmHg. Bei pathologischen Veränderungen der hirnzuführenden Arterien mit oder ohne herdneurologischer Symptomatik wurde im individuellen Fall ein höherer Perfusionsdruck angestrebt. Auch weitere Maßnahmen der Zerebroprotektion (systemische Hypothermie von 28° oder darunter) kamen in Betracht. Grundsätzlich ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt davon auszugehen, dass, zumindest nach Kriterien einer
„evidence-based medicine“, ein für alle Patienten gleichermaßen optimaler
Perfusionsdruck nicht definiert werden kann. Der Perfusionsdruck hängt ab vom
Füllungszustand des Patienten/Herz-Lungen-Maschinen-Systems, dem geförderten
Fluss und dem systemischen Gefäßwiderstand (Narkosetiefe, Körpertemperatur). Bei
hypotonen Werten erfolgte zunächst eine Steigerung der HLM-Förderrate über den
Sollwert von 2,5 l/m2/min hinaus. Bei weiter bestehender Hypotonie wurde eine
Bolusinjektion von Cafedrinhydrochlorid/ Theodrenalinhydrochlorid (Akrinor®, AWD
Pharma, Halle, Deutschland) durchgeführt, der evtl. eine kontinuierliche
Noradrenalininfusion (Arterenol®, Aventis Pharma, Bad Soden, Deutschland) über den
zentralen Venenkatheter folgte. Bei hypertonen Werten wurde die Narkose vertieft und
evtl. Nitroglycerin oder Natiumnitroprussid (Nipruss®, Schwarz Pharma, Monheim,
Deutschland) kontinuierlich infundiert.
Unter der HLM wurden hochnormale Kaliumspiegel angestrebt. Bei Entwöhnung von
der HLM waren daher bradykarde Herzrhythmusstörungen (Sinusbradykardie, AV-Knoten-
Blockierungen) nicht ungewöhnlich. Eine wenig invasive und effektive
Methode der Behandlung stellte die Stimulation durch einen externen
Herzschrittmacher dar, der über epikardiale Elektroden angeschlossen werden konnte.
Bei schlechter linksventrikulärer Funktion wurde deshalb ein AV-sequentielles Pacing
indiziert, um die sequentielle Vorhof-Kammer Aktion zu erhalten und dadurch eine
optimale enddiastolische Vordehnung des linksventrikulären Myokards zu erreichen.
Vor Wiedereröffnung der Aorta (Ende der kardioplegischen Stillstandszeit) wurden die
beiden Aa. carotides manuell komprimiert, um zerebralen Luft- oder Partikelembolien
[12.] Jhg/Fragment 018 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 18:16 HindemithErstellt: 24. April 2014, 15:48 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Quelle: Brock 2003Seite(n): 17, 18, Zeilen: 17: 21-30; 18: 1-22
[Vor Wiedereröffnung der Aorta (Ende der kardioplegischen Stillstandszeit) wurden] die beiden Aa. carotides manuell komprimiert, um zerebralen Luft- oder Partikelembolien vorzubeugen. Gleichzeitig wurden die Lungen gebläht, um durch eine Volumenverschiebung von Blut aus der Lungenstrombahn über den linken Vorhof in den linken Ventrikel Luft aus dem linksventrikulären Ausflusstrakt zu exprimieren. Ein nach Freigeben der Koronarperfusion flimmerndes Herz wurde so schnell wie möglich defibrilliert, um in der Reperfusionsphase einen niedrigen myokardialen Sauerstoffverbrauch zu gewährleisten. Während der mit dem Declamping der aszendierenden Aorta beginnenden Reperfusionsperiode wurde auf ein niedriges enddiastolisches Ventrikelvolumen geachtet, um die subendokardiale Perfusion nicht einzuschränken und um den myokardialen Sauerstoffverbrauch, dessen wesentliche Determinante der Wandstress während der Diastole ist, so niedrig wie möglich zu halten. Die Kontrolle des enddiastolischen linksventrikulären Volumens erfolgte durch kontinuierliche transösophageale Echokardiographie. Eine Mindestdauer der Reperfusionszeit von 1/3 der Ischämiezeit wurde zur Wiederherstellung der funktionellen Integrität des Myokards eingehalten.
Das Weaning von der HLM wurde eingeleitet, wenn die Körpertemperatur normalisiert war, die Herzfrequenz zwischen 70 und 90/min. lag, im EKG und in der Echokardiographie Hinweise auf aktuelle myokardiale Ischämien fehlten, die rechts- und linksventrikuläre Globalfunktion als ausreichend erachtet wurde, die Lungen manuell gebläht und mit 100% Sauerstoff beatmet waren und eine Homöostase des Elektrolyt- und Säure-Basen Haushaltes bestand. Während der letzten Minuten unter der HLM wurden bereits die benötigten Medikamente über Infusionspumpen zugeführt. Nitroglycerin wurde in einer Dosierung von 0,2 – 2,0 μg/kg/min verabreicht. Wenn positiv inotrope Medikamente indiziert waren, wurde Dobutamin (Dobutamin Liquid®, Fresenius
Kabi, Bad Homburg, Deutschland) in einer Dosierung von 2 – 10 μg/kg/min als
das Mittel der ersten Wahl appliziert. Als weitere Substanzen kamen im
Rahmen einer differenzierten Therapie eines Low-Cardiac-Output Syndroms
nach myokardialer Ischämie Adrenalin 0,02 – 0,5 μg/kg/min (Suprarenin®, [Aventis Pharma, Bad Soden, Deutschland), Milrinon 0,375 – 0,75 μg/kg/min
(Corotrop®, Sanofi-Synthelabo, Berlin, Deutschland) und Noradrenalin
(Arterenol®, Aventis Pharma, Bad Soden, Deutschland) 0,02 – 0,5 μg/kg/min,
in Betracht.]
Vor Wiedereröffnung der Aorta (Ende der kardioplegischen Stillstandszeit) wurden die beiden Aa. carotides manuell komprimiert, um zerebralen Luft- oder Partikelembolien vorzubeugen. Gleichzeitig wurden die Lungen gebläht, um durch eine Volumenverschiebung von Blut aus der Lungenstrombahn über den linken Vorhof in den linken Ventrikel, und Luft aus dem linksventrikulären Ausflusstrakt zu exprimieren. Ein nach Freigeben der Koronarperfusion flimmerndes Herz wurde so schnell wie möglich defibrilliert, um in der Reperfusionsphase einen niedrigen myokardialen Sauerstoffverbrauch zu gewährleisten. Während der mit dem Declamping der aszendierenden Aorta beginnenden Reperfusionsperiode wurde auf ein niedriges enddiastolisches Ventrikelvolumen geachtet, um die subendokardiale Perfusion nicht
einzuschränken und um den myokardialen Sauerstoffverbrauch, dessen wesentliche
Determinante der Wandstress während der Diastole ist, so niedrig wie möglich zu
halten. Die Kontrolle des enddiastolischen linksventrikulären Volumens erfolgte durch
kontinuierliche transösophageale Echokardiographie. Eine Mindestdauer der
Reperfusionszeit von 1/3 der Ischämiezeit wurde zur Wiederherstellung der
funktionellen Integrität des Myokards eingehalten.
Das Weaning von der HLM wurde eingeleitet, wenn die Körpertemperatur normalisiert
war, die Herzfrequenz zwischen 70 und 90/min lag, im EKG und in der
Echokardiographie Hinweise auf aktuelle myokardiale Ischämien fehlten, die rechts- und
linksventrikuläre Globalfunktion als ausreichend erachtet wurde, die Lungen
manuell gebläht und mit 100% Sauerstoff beatmet waren und eine Homöostase des
Elektrolyt- und Säure-Basen Haushaltes bestand. Während der letzten Minuten unter der
HLM wurden bereits die benötigten Medikamente über Infusionspumpen zugeführt.
Nitroglycerin wurde in einer Dosierung von 0,2 – 2,0 μg/kg/min verabreicht. Wenn
positiv inotrope Medikamente indiziert waren, wurde Dobutamin (Dobutamin Liquid,
Fresenius Kabi, Bad Homburg, Deutschland) in einer Dosierung von 2 – 10 μg/kg/min
als das Mittel der ersten Wahl appliziert. Als weitere Substanzen kamen im Rahmen
einer differenzierten Therapie eines Low-Cardiac-Output Syndroms nach myokardialer
Ischämie Adrenalin 0,02 – 0,5 μg/kg/min (Suprarenin®, Aventis Pharma, Bad Soden,
Deutschland), Milrinon 0,375 – 0,75 μg/kg/min (Corotrop®, Sanofi-Synthelabo, Berlin,
Deutschland) und Noradrenalin (Arterenol®, Aventis Pharma, Bad Soden, Deutschland)
0,02 – 0,5 μg/kg/min, in Betracht.
[13.] Jhg/Fragment 019 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 18:16 HindemithErstellt: 24. April 2014, 15:37 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
[14.] Jhg/Fragment 020 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 18:17 HindemithErstellt: 24. April 2014, 15:32 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Untersuchte Arbeit:Seite: 20, Zeilen: 1-8, 12-16
Quelle: Brock 2003Seite(n): 19, Zeilen: 16-27
[Diese Blutmenge war für] jeden Patienten konstant und ist vorgegeben durch die geometrischen Dimensionen des Systems. Variabel war die im Reservoir der HLM verbleibende Blutmenge. Das Volumen des Reservoirs konnte über die arterielle Kanüle nur bis zum Erreichen einer Normovolämie retransfundiert werden. Insbesondere bei vorbestehender links- und/oder rechtsventrikulärer Insuffizienz musste eine Hypervolämie jedoch unter allen Umständen vermieden werden. Aus diesem Grund war es möglich, dass große Blutvolumina im Reservoir verblieben. [...]
Bei stabiler kardiovaskulärer Funktion erfolgte dann die Antagonisierung des
Heparins mittels intravenösen Protaminsulfats 0,3 ml/kgKG (Protamin ICN,
ICN Pharmaceuticals Germany, Frankfurt, Deutschland) über mindestens 10
min. Gegebenenfalls wurde entsprechend der ACT nach initialer Protamingabe
(ACT > 150 sec.) Protamin titrierend nachgegeben (ca. 1/3 der Initialdosis).
Diese Blutmenge war für jeden Patienten konstant und ist vorgegeben durch die geometrischen Dimensionen des Systems. Variabel war die im Reservoir der HLM verbleibende Blutmenge. Das Volumen des Reservoirs konnte über die arterielle Kanüle nur bis zum Erreichen einer Normovolämie retransfundiert werden. Insbesondere bei vorbestehender links- und/oder rechtsventrikulärer Insuffizienz musste eine Hypervolämie jedoch unter allen Umständen vermieden werden. Aus diesem Grund war es möglich, dass große Blutvolumina im Reservoir verblieben.
Bei stabiler kardiovaskulärer Funktion erfolgte dann die Antagonisierung des Heparins
mittels intravenösen Protaminsulfats 0,3 ml/kgKG (Protamin ICN, ICN
Pharmaceuticals Germany, Frankfurt, Deutschland) über mindestens 10 min.
Gegebenenfalls wurde entsprechend der ACT nach initialer Protamingabe (ACT > 150
sec) Protamin titrierend nachgegeben (ca. 1/3 der Initialdosis).
Eine Quelle wird nicht genannt.
[15.] Jhg/Fragment 022 02 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 18:17 HindemithErstellt: 24. April 2014, 15:28 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Quelle: Brock 2003Seite(n): 20, Zeilen: 2-7
Bei Stabilität der hämodynamischen Parameter (zentralvenöser Venendruck, systemischer Blutdruck, myokardiales Kontraktionsverhalten im Echokardiogramm) wurde abweichend vom standardisierten Verfahren in der Untersuchungsgruppe nach erfolgreichem Weaning von der HLM und Wiederauffüllung des Kreislaufs die Aortenkanüle nicht entfernt. Durch das Belassen der Kanüle wurde die Kontinuität des Blutkreislaufs zwischen dem Gefäßsystem des Patienten und dem extrakorporalen System der HLM aufrecht erhalten.
Bei Stabilität der hämodynamischen Parameter (zentralvenöser Venendruck, systemischer Blutdruck, myokardiales Kontraktionsverhalten im Echokardiogramm) wurde abweichend vom Routineablauf nach erfolgreichem Weaning von der HLM und Wiederauffüllung des Kreislaufs die Aortenkanüle nicht entfernt. Durch das Belassen der Kanüle wurde die Kontinuität des Blutkreislaufs zwischen dem Gefäßsystem des Patienten und dem extrakorporalen System der HLM aufrecht erhalten.
Eine Quelle ist nicht angegeben.
[16.] Jhg/Fragment 031 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 13:28 HindemithErstellt: 24. April 2014, 08:39 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 31, Zeilen: 1-9
Quelle: Brock 2003Seite(n): 36, Zeilen: 16 ff.
2.6 Statistische Methoden
Alle statistischen Analysen wurden an einem Apple-Macintosh® Computer
vorgenommen. Zur Anwendung kam das Statistikprogramm SPSS 6.1
(Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, USA). Die
quantitativen Variablen wurden als Mittelwert (X) und Standardabweichung
(SD) deskriptiv beschrieben. Der t-Test für unabhängige Stichproben wurde
eingesetzt, um die Mittelwerte von Hb und Hk zu den verschiedenen
Messzeitpunkten zu vergleichen. Ein p-Wert von ≤ 0,05 wurde als statistisch
signifikant erachtet.
2.4 Statistische Methoden
Alle statistischen Analysen wurden an einem Apple-Macintosh® PC vorgenommen. Zur
Anwendung kam das Statistikprogramm SPSS 6.1 (Statistical Package for the Social
Sciences, SPSS Inc., Chicago, USA). Die quantitativen Variablen wurden als Mittelwert
(X) und Standardabweichung (SD) deskriptiv beschrieben. Der t-Test für abhängige
Stichproben wurde eingesetzt, um die Mittelwerte von Hb und Hk zu den verschiedenen
Meßzeitpunkten zu vergleichen. Ein p-Wert von ≤ 0,05 wurde als statistisch signifikant
Ein Verweis auf die Quelle fehlt. SPSS 6.1 erschien im Februar 1995. SPSS 11 wäre aktuell in 2003, als die Dissertation erschien, war SPSS 15 aktuell.
Man beachte, dass "abhängig" in "unabhängig" abgeändert wurde. Siehe dazu die Diskussionssseite
[17.] Jhg/Fragment 032 03 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 08:47 HindemithErstellt: 24. April 2014, 08:37 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 32, Zeilen: 3-5, 12-14
Quelle: Brock 2003Seite(n): 37, Zeilen: 2 ff.
Alle Patienten überstanden den vorgesehenen Eingriff ohne unvorhergesehene Komplikationen und konnten postoperativ zur ICU verlegt werden. [...] Die übrigen Patienten wurden in der Folge zeitgerecht extubiert und bei stabilen kardiopulmonalen Verhältnissen auf die Observationsstation verlegt.
Alle Patienten überstanden den vorgesehenen Eingriff ohne unvorhergesehene Komplikationen und konnten postoperativ zur perioperativen Anästhesiestation verlegt werden. Alle Patienten wurden in der Folge zeitgerecht extubiert und bei stabilen kardiopulmonalen Verhältnissen am Folgetag der Operation auf die Observationsstation verlegt.
[18.] Jhg/Fragment 038 18 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 08:47 HindemithErstellt: 24. April 2014, 08:32 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 38, Zeilen: 18-29
Quelle: Brock 2003Seite(n): 37, Zeilen: 11 ff.
[...] und kam während der Einleitung der Anästhesie zustande. Während der Narkoseinduktion wurde den Patienten ca. 1 bis 1,5 Liter an kristalloiden und kolloidalen Infusionslösungen appliziert. Diese Volumengabe war erforderlich, um die rechts- und linksventrikuläre Vorlast und damit das Herzzeitvolumen und den arteriellen Mitteldruck in einem akzeptablen Bereich halten zu können. Unter der Induktion einer hochdosierten opioid gestützten Anästhesie fällt die Vorlast beider Ventrikel u. a. durch ein vermehrtes venöses Pooling ab. Das Pooling besteht in einer Kapazitierung von intravasalem Volumen in den großen intrathorakalen und abdominalen Venensystemen. Nur durch eine adäquate Volumengabe in der genannten Größenordnung kann das zirkulierende Volumen der vergrößerten Dimension des Gefäßsystems [angepasst werden.]
Die Erniedrigung der Hb- und Hk-Werte kam während der Einleitung der Anästhesie zustande. Während der Narkoseinduktion wurde den Patienten ca. 1 bis 1,5 Liter an kristalloiden und kolloidalen Infusionslösungen appliziert. Diese Volumengabe war unumgänglich, um die rechts- und linksventrikuläre Vorlast und damit das Herzzeitvolumen und den arteriellen Mitteldruck in einem tolerablen Bereich halten zu können.
Unter der Induktion einer hochdosierten opioid-gestützten Anästhesie fällt die Vorlast
beider Ventrikel durch ein vermehrtes venöses Pooling ab. Das Pooling besteht in einer
Kapazitierung von intravasalem Volumen in den großen intrathorakalen und
abdominalen Venensystemen. Nur durch eine adäquate Volumengabe in der genannten
Größenordnung kann das zirkulierende Volumen der vergrößerten Dimension des
Gefäßsystems angepaßt werden.
[19.] Jhg/Fragment 039 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 08:42 HindemithErstellt: 24. April 2014, 08:24 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 39, Zeilen: 1-19
Quelle: Brock 2003Seite(n): 37, 38, Zeilen: 37: 22 ff.; 38: 1 ff.
Die Volumengabe bewirkt dann zwangsläufig eine „Verdünnung“ der korpuskulären Bestandteile des Blutes und über den Effekt der Hämodilution einen akuten Abfall von Hb und Hk. Der arterielle Blutdruck während einer Narkoseeinleitung fällt nicht nur aufgrund eines vermehrten venösen Poolings ab. Ein Abfall des system-arteriellen Widerstandes bewirkt nach dem Ohm’schen Gesetz gleichfalls einen Abfall des Blutdrucks. Der Abfall des systemischen Widerstandes kommt zustande durch die Reduktion des sympatho-adrenergen Tonus nach Applikation der Anästhetika und/oder durch direkten Angriff dieser Substanzen an den glatten Muskelzellen der arteriolären Widerstandsgefäße. Soll die Verwendung von Vasopressoren vermieden werden, kann dem unerwünschten Blutdruckabfall durch Reduktion des SVR auch nur durch eine weitere Volumengabe begegnet werden. Vorausgesetzt, dass rechts- und linksventrikuläre Funktion normal sind, führt die Volumensubstitution über einen Anstieg der Vorlast nach dem Frank- Starling-Mechanismus zu einer Vergrößerung des Schlagvolumens und damit bei konstanter Herzfrequenz zu einem gesteigerten Herzzeitvolumen. Ein gesteigertes Herzzeitvolumen kompensiert dann den abfallenden Gefäßwiderstand im Hinblick auf den arteriellen Mitteldruck (Ohm’sches Gesetz).
Die Volumengabe bewirkt dann zwangsläufig eine „Verdünnung“ der korpuskulären Bestandteile des Blutes und über diese Hämodilution einen akuten Abfall von Hb und Hk. Der arterielle Blutdruck während einer Narkose-Einleitung fällt nicht nur aufgrund eines vermehrten venösen Poolings ab. Ein Abfall des system-arteriellen Widerstandes bewirkt nach dem Ohm’schen Gesetz gleichfalls einen Abfall des Blutdrucks. Der Abfall des systemischen Widerstandes kommt zustande durch die Reduktion des sympatho-adrenergen Tonus nach Applikation der
Anästhetika und/oder durch direkten Angriff dieser Substanzen an den glatten
Muskelzellen der arteriolären Widerstandsgefäße. Soll die Verwendung von
Vasopressoren vermieden werden, kann dem unerwünschten Blutdruckabfall durch
diesen Mechanismus auch nur durch eine weitere Volumengabe begegnet werden.
Vorausgesetzt, dass rechts- und linksventrikuläre Funktion normal sind, führt die
Volumensubstitution über einen Anstieg der Vorlast nach dem Frank-Starling-
Mechanismus zu einer Vergrößerung des Schlagvolumens und damit bei konstanter
Herzfrequenz zu einem gesteigerten Herzzeitvolumen. Ein gesteigertes
Herzzeitvolumen kompensiert dann den abfallenden Gefäßwiderstand im Hinblick auf
den arteriellen Mitteldruck (Ohm’sches Gesetz).
[20.] Jhg/Fragment 042 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 08:42 HindemithErstellt: 24. April 2014, 08:19 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 42, Zeilen: 1-26
Quelle: Brock 2003Seite(n): 40, 41, Zeilen: 40: 1 ff.; 41: 1 ff.
Der Abfall der Hb- und Hk-Werte zwischen den Untersuchungszeitpunkten T2 und T3 kam aufgrund von drei Mechanismen zustande:
• Hämodilution durch das Prime-Volumen der HLM,
• Hämodilution durch die antegrade kristalloide Kardioplegie und
• durch intraoperative Blutverluste.
Eine Hämodilution ist beim Einsatz der HLM nicht zu vermeiden. Sie ergibt sich
zum einen durch das Prime-Volumen des extrakorporalen Systems. Das
Prime-Volumen ist dasjenige Volumen, mit dem die HLM gefüllt wird, bevor der
Anschluss an den Patientenkreislauf erfolgen kann. Die Zusammensetzung
des Prime-Volumens wurde bereits im Abschnitt Methodik erläutert. Bei dem
im Rahmen der Studie verwandten HLM- System betrug das Prime-Volumen
exakt 1560 ml. Zu diesem Volumen addierten sich ca. 300 ml Natrium-
Bikarbonat und Kaliumaspartat, die nach Anschluss des Patienten zum
Ausgleich der Dilutionsazidose und des Abfalls der extrazellulären
Kaliumkonzentration substituiert wurden. Dieses Volumen von 1800 bis 1900
ml addierte sich nach Anschluss des Patienten an die HLM zum intravasalen
Blutvolumen des Patienten. Es kam dann zu einem entsprechenden Abfall der
Konzentration der korpuskulären Bestandteile des Blutes, d. h. zu einem Abfall
der Hb- und Hk-Werte durch Hämodilution. Zur Hämodilution trägt bei Einsatz
der HLM die Verwendung einer kardioplegischen Lösung bei. Bei den
Probanden dieser Studie wurden 10 bis 15 ml/kgKG einer kristalloiden
Brettschneider-Lösung nach Abklemmen der Aorta in die Aortenwurzel
infundiert. Die kardioplegische Lösung, die der Preservation der funktionellen
und strukturellen Integrität des Myokards während des Ausschlusses des
Myokards von der Blutversorgung dient (Phase der myokardialen Anoxie),
verteilt sich über die Koronararterien im rechts- und linksventrikulären [Myokard].
Der Abfall der Hb- und Hk-Werte zwischen den Zeitpunkten T1 und T2 kam aufgrund von drei Mechanismen zustande:
1. Hämodilution durch das Prime-Volumen der HLM,
2. Hämodilution durch die antegrade kristalloide Kardioplegie und
3. durch intraoperative Blutverluste.
Eine Hämodilution ist beim Einsatz der HLM nicht zu vermeiden. Sie ergibt sich zum
einen durch das Prime-Volumen des extrakorporalen Systems. Das Prime-Volumen ist
dasjenige Volumen, mit dem die HLM gefüllt wird, bevor der Anschluß an den
Patientenkreislauf erfolgt. Die Zusammensetzung des Prime-Volumens wurde bereits
im Abschnitt Methodik erläutert. Bei dem im Rahmen der Studie verwandten HLMSystem
betrug das Prime-Volumen exakt 1560 ml. Zu diesem Volumen addieren sich
ca. 300 ml Natrium-Bikarbonat und Kaliumaspartat, die nach Anschluss des Patienten
zum Ausgleich der Dilutionsazidose und des Abfalls der extrazellulären
Kaliumkonzentration substituiert werden. Dieses Volumen von 1800 bis 1900 ml
addiert sich nach Anschluß des Patienten an die HLM zum intravasalen Blutvolumen
des Patienten. Es kommt dann zu einem entsprechenden Abfall der Konzentration der
korpuskulären Bestandteile des Blutes, d. h. zu einem Abfall der Hb- und Hk-Werte
durch Hämodilution.
Eine weitere Hämodilution bei Einsatz der HLM kommt zustande durch die
Verwendung einer kardioplegischen Lösung. Bei den Probanden dieser Studie wurden
10 - 15 ml/kgKG einer kristalloiden Brettschneider-Lösung nach Abklemmen der Aorta
in die Aortenwurzel infundiert. Die kardioplegische Lösung, die der Preservation der
funktionellen und strukturellen Integrität des Myokards während des Ausschlusses des
Myokards von der Blutversorgung dient (Phase der myokardialen Anoxie), verteilt sich
über die Koronararterien im rechts- und linksventrikulären Myokard.
[21.] Jhg/Fragment 043 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 08:42 HindemithErstellt: 24. April 2014, 08:02 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 43, Zeilen: 1-19
Quelle: Brock 2003Seite(n): 41, 42, Zeilen: 41: 20 ff.; 42: 11 ff.
Zum größten Teil fließt es nach Passage des Kapillargebietes über den Sinus coronarius in den rechten Vorhof ab. Im rechten Vorhof wird die Lösung dann mit dem systemisch zurückfließenden Blut in die HLM dräniert, mit dem Effekt einer weiteren Blutverdünnung. Ein kleiner Teil der kardioplegischen Lösung (ca. 1 bis 2%) gelangt über Venae thebesii in den linken Ventrikel. Nach Absaugung über einen Links-Vent gelangt auch dieses Volumen in die HLM. Der Anschluss der HLM hatte also zur Konsequenz, dass zwischen minimal 2600 ml und maximal 3200 ml kristalloide Lösungen zum intravasalen Volumen der Probanden zugesetzt wurden. Diese Berechnung bezieht sich auf ein Körpergewicht des Patienten von 80 kg. Die Zufuhr dieses Flüssigkeitsvolumens ist unvermeidbare Konsequenz aus dem Einsatz einer HLM. Drittens führten auch intraoperative Blutverluste zu dem demonstrierten Hb- und Hk-Abfall. Die intraoperativen Blutverluste kamen zustande während der Phase vor Anschluss des Patienten an die HLM. In dieser Phase wurde der Thorax über eine mediane Sternotomie eröffnet, die arteriellen und venösen Graft-Conduits wurden präpariert. Das dabei austretende Wundblut wurde über sogenannte Abfall-Sauger verworfen. Dieses Blutvolumen wurde zwar nicht quantifiziert, war aber gering und lag annähernd in einem Bereich von 100 ml.
Zum größten Teil fließt es nach Passage des Kapillargebietes über den Sinus coronarius in den rechten Vorhof ab. Im rechten Vorhof wird die Lösung dann mit dem systemisch zurückfließenden Blut in die HLM dräniert, mit dem Effekt einer weiteren Blutverdünnung. Ein kleiner Teil der kardioplegischen Lösung (ca. 1 bis 2%) gelangt über Venae thebesii in den linken Ventrikel. Nach Absaugung über einen Links-Vent gelangt auch dieses Volumen in die HLM. Der Anschluß der HLM hatte also zur Konsequenz, dass zwischen minimal 2600 ml und maximal 3200 ml kristalloide Lösungen zum intravasalen Volumen der Probanden zugesetzt wurden. Diese Berechnung bezieht sich auf ein Körpergewicht des Patienten von 80 kg. Die Zufuhr dieses Flüssigkeitsvolumens ist unvermeidlich, wenn eine HLM eingesetzt werden soll.
Drittens führten auch intraoperative Blutverluste zu dem demonstrierten Hb- und Hk-
Abfall. Die intraoperativen Blutverluste kamen zustande während der Phase vor
Anschluss des Patienten an die HLM. In dieser Phase wurde der Thorax über eine
mediane Sternotomie eröffnet, die arteriellen und venösen Graft-Conduits wurden
präpariert. Das dabei austretende Wundblut wurde über sogenannte Abfall-Sauger
verworfen. Diese Blutvolumen wurde zwar nicht quantifiziert, ist aber sehr gering und
liegt in einem Bereich unter 100 ml.
Ein Verweis auf die Quelle fehlt. Ansätze zu eigener Formulierungsleistung sind erkennbar.
[22.] Jhg/Fragment 049 13 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 08:42 HindemithErstellt: 24. April 2014, 07:54 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Untersuchte Arbeit:Seite: 49, Zeilen: 13-17
Quelle: Brock 2003Seite(n): 48, Zeilen: 5 ff.
In der oben schon dargestellten Formel quantifiziert der Ausdruck in der linken Klammer die chemisch an das Hämoglobin gebundene Sauerstoffmenge. Der Ausdruck in der rechten Klammer beziffert diejenige Sauerstoffmenge, die sich physikalisch gelöst im Plasma befindet. Unter physiologischen Bedingungen ist die physikalisch gelöste Sauerstoffmenge gering und wird deshalb häufig bei [der Berechnung vernachlässigt.]
In der obigen Formel quantifiziert der Ausdruck in der linken Klammer die chemisch an das Hämoglobin gebundene Sauerstoffmenge. Der Ausdruck in der rechten Klammer beziffert diejenige Sauerstoffmenge, die sich physikalisch gelöst im Plasma befindet. Unter physiologischen Bedingungen ist die physikalisch gelöste Sauerstoffmenge gering und wird deshalb häufig bei der Berechnung vernachlässigt.
[23.] Jhg/Fragment 050 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 08:42 HindemithErstellt: 24. April 2014, 07:51 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 50, Zeilen: 1-7
Quelle: Brock 2003Seite(n): 48, 51, Zeilen: 48: 9 ff.; 51: 1 ff.
Die Probanden dieser Studie sind jedoch nach dem Weaning von der HLM mit reinem Sauerstoff beatmet worden. Aus diesem Grund waren die arteriellen Sauerstoffpartialdrücke hoch, und die physikalisch gelöste Sauerstoffmenge wurde in die Berechnung des arteriellen Sauerstoffgehalts einbezogen. Normwerte für das DO2 liegen zwischen 600 bis 1000 ml O2/min, für den VO2 bei 250 ml O2/min für den wachen Patienten bzw. bei 150 bis 200 ml O2/min für den narkotisierten Patienten (51).
Die Probanden dieser Studie sind jedoch nach dem Weaning von der HLM, also während der Messzeitpunkte T2 und T3, mit reinem Sauerstoff beatmet worden. Aus diesem Grund waren die arteriellen Sauerstoffpartialdrücke hoch, und die physikalisch gelöste Sauerstoffmenge wurde in die Berechnung des arteriellen Sauerstoffgehalts einbezogen. Normwerte für das DO2 liegen zwischen 600 bis 1000 ml O2/min, für den CaO2 beträgt der Normwert 20 mlO2/100 ml Blut.
Die Normwerte für den CvO2 liegen bei 15 ml O2/100 ml Blut und für den VO2 bei 250 ml O2/min für den wachen Patienten bzw. bei 150 bis 200 ml O2/min für den narkotisierten Patienten.
[24.] Jhg/Fragment 060 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 18:56 WiseWomanErstellt: 23. April 2014, 07:37 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Untersuchte Arbeit:Seite: 60, Zeilen: 1-30 (komplett)
Quelle: Brock 2003Seite(n): 52, Zeilen: 1-30 (komplett)
Bei Zeugen Jehovas ist die Ablehnung allogener Bluttransfusionen ein
Grundsatz ihrer Glaubensüberzeugung (53). Diese Einstellung basiert auf drei
Bibelzitaten. Darin wird den Gläubigen auferlegt, sich von Blut fernzuhalten und
dieses nicht zu essen (29,30,31). In der Interpretation der Zeugen Jehovas wird
die intravenöse Gabe von Blutprodukten einer Nahrungsaufnahme
gleichgestellt. Die biblischen Gebote werden als Grundlage des Handelns
angesehen und bestimmen die Wertvorstellungen und Maßstäbe der
Glaubensgemeinschaft. Für die Zeugen Jehovas führt eine Zuwiderhandlung
gegen die Blutdoktrin zu „ewiger Verdammung“ (54). Für die Zeugen Jehovas
hat die Abwägung zwischen dem Risiko und dem Nutzen einer Operation und
einer damit eventuell verbundenen Bluttransfusion aus einem anderen
Blickwinkel als dem der alleinigen medizinischen Ratio zu erfolgen. Bei ihnen
entscheidet sich die Frage der Bluttransfusion nämlich vor dem Hintergrund der
Dualität zwischen einem „Weiterleben auf Erden“ und „ewiger Verdammnis“.
Kann das „Weiterleben auf Erden“ nur durch eine Bluttransfusion gesichert
werden, lehnt ein Zeuge Jehovas diese Maßnahme ab, auch wenn der Verzicht
auf eine Transfusion ihn das Leben kostet. Der Preis für ein Weiterleben wäre
nämlich die „ewige Verdammnis“ (55). Diese Glaubensüberzeugung ist von
einem Therapeuten stets zu beachten, wenn ein Zeuge Jehovas als Patient in
eine Situation kommt, in der eine Bluttransfusion erforderlich ist. Die
Glaubensüberzeugung der Zeugen Jehovas verlangt es dem Arzt ab zu
verstehen, dass er in einer solchen Situation nicht mehr über das irdische
Leben des Patienten zu entscheiden hat, sondern Mitverantwortung für ein
Weiterleben der Seele nach dem Tod des menschlichen Organismus
übernimmt. Für Ärzte, die sich mit dem Hippokratischen Eid dem Erhalt des
körperlichen irdischen Lebens verpflichtet haben, ergibt sich aus den
Überzeugungen der Zeugen Jehovas zur Bluttransfusion somit ein doppeltes
Dilemma: Durch Eid der körperlichen Existenz verpflichtet, sollen sie
Verantwortung für die Seele eines Patienten übernehmen, so das eine [Dilemma, und sie sollen sich gegen ihr gesichertes Wissen verhalten, da die
medizinischen Erwägungen zur Indikation einer Bluttransfusion durch die
Ablehnung der Zeugen Jehovas konterkariert werden, so das andere Dilemma.]
53. Wachturm Bibel- und Traktat- Gesellschaft. (1977) 1-64
54. Kleiman D (1984) Hospital philosopher confronts decisions of life. NY
Times 23.1: 1-3
55. Macklin R (1988) The inner workings of an ethics committee:Latest
battle over Jehovah`s Witnesses. Hastings Cent Rep 18(1): 15-20
Bei streng gläubigen Zeugen Jehovas ist die Ablehnung homologer Bluttransfusionen
ein Grundsatz ihrer Glaubensüberzeugung (84). Diese Einstellung basiert auf drei
Bibelzitaten. Darin wird den Gläubigen auferlegt, sich von Blut fernzuhalten und dieses
nicht zu essen (23,24,22). In der Interpretation der Zeugen Jehovas wird die intravenöse
Gabe von Blutprodukten einer Nahrungsaufnahme gleichgestellt. Die biblischen Gebote
werden als Grundlage des Handelns angesehen und bestimmen die Wertvorstellungen
und Maßstäbe der Glaubensgemeinschaft. Für die Zeugen Jehovas führt eine
Zuwiderhandlung gegen die Blutdoktrin zu „ewiger Verdammung“ (45). Für die Zeugen
Jehovas hat die Abwägung zwischen dem Risiko und dem Nutzen einer Operation und
einer damit eventuell verbundenen Bluttransfusion aus einem anderen Blickwinkel als
dem der alleinigen medizinischen Ratio zu erfolgen. Bei Zeugen Jehovas entscheidet
sich die Frage der Bluttransfusion nämlich vor dem Hintergrund der Dualität zwischen
einem „Weiterleben auf Erden“ und „ewiger Verdammnis“. Kann das „Weiterleben auf
Erden“ nur durch eine Bluttransfusion gesichert werden, lehnt ein Zeuge Jehovas diese
Maßnahme ab, auch wenn der Verzicht auf eine Transfusion ihn das Leben kostet. Der
Preis für ein Weiterleben wäre nämlich die „ewige Verdammnis“ (54). Diese
Glaubensüberzeugung ist von einem Therapeuten stets zu beachten, wenn ein Zeuge
Jehovas als Patient in eine Situation kommt, in der eine Bluttransfusion erforderlich ist.
Die Glaubensüberzeugung der Zeugen Jehovas verlangt es dem Arzt ab zu verstehen,
dass er in einer solchen Situation nicht mehr über das irdische Leben des Patienten zu
entscheiden hat, sondern Mitverantwortung für ein Weiterleben der Seele nach dem Tod
des menschlichen Organismus übernimmt. Für Ärzte, die sich mit dem Hippokratischen
Eid dem Erhalt des körperlichen irdischen Lebens verpflichtet haben, ergibt sich aus
den Überzeugungen der Zeugen Jehovas zur Bluttransfusion somit ein doppeltes
Dilemma: Durch Eid der körperlichen Existenz verpflichtet, sollen sie Verantwortung
für die Seele eines Patienten übernehmen, so das eine Dilemma, und sie sollen sich
gegen ihr gesichertes Wissen verhalten, da die medizinischen Erwägungen zur
Indikation einer Bluttransfusion durch die Ablehnung der Zeugen Jehovas konterkariert
werden, so das andere Dilemma.
45. Kleiman D (1984) Hospital philosopher confronts decisions of life. NY
54. Macklin R (1988) The inner workings of an ethics committee:Latest battle
over Jehovah`s Witnesses. Hastings Cent Rep 18(1): 15-20
84. Wachturm Bibel- und Traktat- Gesellschaft. (1977) 1-64
[25.] Jhg/Fragment 061 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 19:00 WiseWomanErstellt: 23. April 2014, 07:43 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Quelle: Brock 2003Seite(n): 52, 53, Zeilen: 52: 26-30; 53: 1-25
[Durch Eid der körperlichen Existenz verpflichtet, sollen sie Verantwortung für die Seele eines Patienten übernehmen, so das eine] Dilemma, und sie sollen sich gegen ihr gesichertes Wissen verhalten, da die medizinischen Erwägungen zur Indikation einer Bluttransfusion durch die Ablehnung der Zeugen Jehovas konterkariert werden, so das andere Dilemma. Die angesprochenen Bibelverse sind nicht medizinisch formuliert, schließen aber in der Interpretation der WTG die Transfusion von Vollblut und die Verabreichung von Konzentraten aus Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten und Plasma aus. Da die Zeugen glauben, dass das Blut, wenn es den Körperkreislauf verlassen hat, beseitigt werden muss, werden auch die Autotransfusion nach Eigenblutspende und die perioperative isovolämische Hämodilution abgelehnt. Ist hingegen der Körperkreislauf nicht unterbrochen, wie bei der Verwendung eines Dialysegerätes oder einer HLM, obliegt es dem jeweiligen Patienten, nach seinem eigenen Gewissen zu entscheiden. Beim Einsatz dieser Geräte darf es jedoch keinesfalls zu einer Zwischenlagerung des Blutes kommen. Das extrakorporale Schlauchsystem wird dabei als temporäre Erweiterung des körpereigenen Blutkreislaufs angesehen. Somit kommt es nicht zur Entfernung, sondern nur zu einer Umleitung von Blut. Bei der Befüllung der Systeme ist selbstverständlich darauf zu achten, dass kein Fremdblut verwandt wird. Auch die Gabe bestimmter Blutfraktionen wie Albumin, Immunglobuline und Faktoren zur Blutgerinnung kann der einzelne Zeuge vor dem Hintergrund seines Gewissensentscheids akzeptieren oder auch ablehnen (56).
Als weitere nicht auf Glaubensüberzeugungen beruhende Argumente,
Transfusionen abzulehnen, führen die Zeugen Jehovas das Risiko einer
Transfusionsreaktion und das Risiko einer transfusionsbezogenen Infektion an.
Bei den Transfusionsreaktionen werden unspezifische von spezifischen
unterschieden. Die unspezifischen Transfusionsreaktionen verlaufen als
nichthämolytische, allergische oder febrile Reaktionen und sind die häufigste
Nebenwirkung von Fremdbluttransfusionen. Nach Einschätzung der American
Society of Anesthesiologists hat die unspezifische Transfusionsreaktion eine
Häufigkeit von 1-5% (57). Ursächlich liegt der nichthämolytischen
Transfusionsreaktion eine Komplexbildung zwischen transfundierten IgA-[Antikörpern und Anti-IgA-Antikörpern des Empfängers zugrunde.]
56. Der Wachturm. (1978) 1.10: 30-32
57. ASA (1996) American Society of Anesthesiologists Task Force:
Practice Guidelines for Blood Component Therapy. Anesthesiology
84: 732-747
Durch Eid der körperlichen Existenz verpflichtet, sollen sie Verantwortung für die Seele eines Patienten übernehmen, so das eine Dilemma, und sie sollen sich gegen ihr gesichertes Wissen verhalten, da die medizinischen Erwägungen zur Indikation einer Bluttransfusion durch die Ablehnung der Zeugen Jehovas konterkariert werden, so das andere Dilemma.
Die angesprochenen Bibelverse sind nicht medizinisch formuliert, schließen aber in der
Interpretation der WTG die Transfusion von Vollblut und die Verabreichung von
Konzentraten aus Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten und Plasma aus. Da die
Zeugen glauben, dass das Blut, wenn es den Körperkreislauf verlassen hat, beseitigt
werden muss, werden auch die Autotransfusion nach Eigenblutspende und die
perioperative isovolämische Hämodilution abgelehnt. Ist hingegen der Körperkreislauf
nicht unterbrochen, wie bei der Verwendung eines Dialysegerätes oder einer HLM,
obliegt es dem jeweiligen Patienten nach seinem eigenen Gewissen zu entscheiden.
Beim Einsatz dieser Geräte darf es jedoch keinesfalls zu einer Zwischenlagerung des
Blutes kommen. Die äußere Schlauchleitung wird dabei als temporäre Erweiterung des
körpereigenen Kreislaufsystems angesehen. Somit kommt es nicht zur Entfernung,
sondern nur zu einer Umleitung von Blut. Bei der Befüllung der Systeme ist
selbstverständlich darauf zu achten, dass kein Fremdblut verwandt wird. Auch die Gabe
bestimmter Blutfraktionen wie Albumin, Immunglobuline und Faktoren zur
Blutgerinnung kann der einzelne Zeuge akzeptieren (21).
Als weitere nicht auf Glaubensüberzeugungen beruhende Argumente, Transfusionen
abzulehnen, führen die Zeugen Jehovas das Risiko einer Transfusionsreaktion und das
Risiko einer transfusionsbezogenen Infektion an. Bei den Transfusionsreaktionen
werden unspezifische von spezifischen unterschieden. Die unspezifischen
Transfusionsreaktionen verlaufen als nichthämolytische, allergische oder febrile
Reaktionen und sind die häufigste Nebenwirkung von Fremdbluttransfusionen. Nach
Einschätzung der American Society of Anesthesiologists hat die unspezifische
Transfusionsreaktion eine Häufigkeit von 1-5% (7). Ursächlich liegt der
nichthämolytischen Transfusionsreaktion eine Komplexbildung zwischen
transfundierten IgA-Antikörpern und Anti-IgA-Antikörpern des Empfängers zugrunde.
7. ASA (1996) American Society of Anesthesiologists Task Force: Practice
Guidelines for Blood Component Therapy. Anesthesiology 84: 732-747
21. Der Wachturm. (1978) 1.10: 30-32
[26.] Jhg/Fragment 062 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 19:21 WiseWomanErstellt: 23. April 2014, 07:55 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Untersuchte Arbeit:Seite: 62, Zeilen: 1-16, 20-31
Quelle: Brock 2003Seite(n): 53, 54, Zeilen: 53: 26-30; 54: 1-21
Für die allergische Transfusionsreaktion sind übertragene IgG-Antikörper verantwortlich, bei den febrilen Reaktionen spielen zytotoxische Antigen- Antikörperreaktionen eine ausschlaggebende Rolle. Klinisch manifestieren sich die unspezifischen Reaktionen durch Fieber, Schüttelfrost und Urtikaria. Die spezifischen Transfusionsreaktionen lösen eine Hämolyse aus und treten bei ABO-inkompatibler Transfusion auf. Lebensbedrohliche Schockzustände mit akutem Nierenversagen und Herz-Kreislauf-Versagen können die Folge sein. Tödliche Transfusionszwischenfälle bei Fehltransfusionen und Vorliegen irregulärer Antikörper werden mit einer Wahrscheinlichkeit von 1:800.000- 1.500.000 angegeben (58). In jüngster Zeit werden auch immunulogische Reaktionen im Sinne einer Immunsuppression nach Fremdbluttransfusionen diskutiert (59,60). Die Meinungen und Veröffentlichungen hierzu sind nicht einheitlich, es zeigen sich aber bei transfundierten Patienten vermehrt postoperative Infektionen nach orthopädischen Eingriffen sowie nach intraabdomineller Tumorchirurgie (61,62). [...] Mit der Anwendung von Leukozytenfiltern sind die immunologischen Reaktionen jedoch vermeidbar (64,65). Bei den durch Transfusion übertragenen Infektionen stehen die Virusinfektionen an erster Stelle. Die Posttransfusionshepatitiden sind in 90% durch das Hepatitis C Virus verursacht. Die Gefahr einer Infektion mit dem Hepatitis C Virus liegt in amerikanischen Zentren zwischen 1: 3.000-10.000, bei 1:20.000 in Deutschland (66). Bei der Hepatitis B liegt das Risiko bei 1:50.000 (66). Das Risiko mit HIV infiziert zu werden ist nicht sicher voraussagbar. Der Grund liegt im diagnostischen Fenster zwischen Virämie und Antikörperproduktion bei infizierten Blutspendern. Durch den Nachweis von IgM-Antikörpern hat dieses Fenster eine Dauer zwischen 22 und 35 Tagen (67). Die Wahrscheinlichkeit nach einer Transfusion an HIV 1 oder 2 zu erkranken, liegt in Deutschland [zwischen 1:300.000 bis 1:1.000.000, in Zentralafrika aufgrund des endemischen Vorkommens des Erregers bei 1:1.000.]
58. Linden JV, Kaplan HS (1994) Transfusion errors: Causes and
effects. Transfusion Medical Rewiev 8: 169-183
59. Busch ORC, Hop WCJ, Hoynck Van Papendrecht MAV, Marquet RL,
Jeekel J (1993) Blood transfusion and prognosis in colorectal cancer.
New England Journal of Medicine 328: 1372-1376
60. Tartter PI (1989) Blood transfusion and postoperative infections.
Transfusion 29: 456-459
61. Ford CD, Van Moorleghem GRL (1993) Blood transfusion and
postoperative wound infection. Surgery 113: 603-607
62. Blumberg N, Chuang-Stein C, Heal JM (1990) The relationsship of
blood transfusion, tumor staging and cancer recurrence. Transfusion
30: 291-294
64. Vamvakas EC, Moore SB, Cabanela M (1995) Blood transfusion and
septic complications after hip replacement surgery. Transfusion 35:
65. Quintiliani L, Pescini A, di Girolamo M, Iudicone P, Martini F,
Guglielmetti M, Buzzonetti A, Fascioli S (1997) Relationship of blood
transfusion, post-operative infections and immunoreactivity in
patients undergoing surgery for gastrointestinal cancer.
Haematologica 82: 318-323
66. Sibrowski W, Wüllenweber J (1994) Das Infektionsrisiko in der
Hämotherapie. Infusionstherapie und Transfusionsmedizin 21(1): 60-
67. Busch MP, Lee L, Satten GA, Henrard DR, Farzadegan HH, Nelson
KE, Read S, Dodd RY (1995) Time course of detection of viral and
serologic markers preceding human immunodeficiency virus type 1 seroconversion: Implications for screening of blood and tissue
donors. Transfusion 35: 91-97
Für die allergische Transfusionsreaktion sind übertragene IgG-Antikörper verantwortlich, bei den febrilen Reaktionen spielen zytotoxische Antigen- Antikörperreaktionen eine ausschlaggebende Rolle. Klinisch manifestieren sich die unspezifischen Reaktionen durch Fieber, Schüttelfrost und Urtikaria. Die spezifischen Transfusionsreaktionen lösen eine Hämolyse aus und treten bei ABO-inkompatibler
Transfusion auf. Lebensbedrohliche Schockzustände mit akutem Nierenversagen und
Herz-Kreislauf-Versagen können die Folge sein. Tödliche Transfusionszwischenfälle
bei Fehltransfusionen und Vorliegen irregulärer Antikörper werden mit einer
Wahrscheinlichkeit von 1:800.000-1.500.000 angegeben (53). In jüngster Zeit werden
auch immunulogische Reaktionen im Sinne einer Immunsuppression nach
Fremdbluttransfusionen diskutiert (19,79). Die Meinungen und Veröffentlichungen
hierzu sind nicht einheitlich, es zeigen sich aber bei transfundierten Patienten vermehrt
postoperative Infektionen nach orthopädischen Eingriffen sowie nach intraabdomineller
Tumorchirurgie (32,13). Mit der Anwendung von Leukozytenfiltern sind die
immunologischen Reaktionen jedoch vermeidbar (81,60). Bei den durch Transfusion
übertragenen Infektionen stehen die Virusinfektionen an erster Stelle. Die
Posttransfusionshepatitiden sind in 90% durch das Hepatitis C Virus verursacht. Die
Gefahr einer Infektion mit dem Hepatitis C Virus liegt in amerikanischen Zentren
zwischen 1: 3.000-10.000, bei 1:20.000 in Deutschland (77). Bei der Hepatitis B liegt
das Risiko bei 1:50.000 (77). Das Risiko mit HIV infiziert zu werden ist nicht sicher
voraussagbar. Der Grund liegt im diagnostischen Fenster zwischen Virämie und
Antikörperproduktion bei infizierten Blutspendern. Durch den Nachweis von IgM-Antikörpern
beträgt dieses Fenster zwischen 22 und 35 Tagen (18). Die
Wahrscheinlichkeit nach einer Transfusion an HIV 1/2 zu erkranken, liegt in
Deutschland zwischen 1:300.000 bis 1:1.000.000, in Zentralafrika aufgrund des
endemischen Vorkommens des Erregers bei 1:1.000.
13. Blumberg N, Chuang-Stein C, Heal JM (1990) The relationsship of blood
transfusion, tumor staging and cancer recurrence. Transfusion 30: 291-294
18. Busch MP, Lee L, Satten GA, Henrard DR, Farzadegan HH, Nelson KE,
Read S, Dodd RY (1995) Time course of detection of viral and serologic
markers preceding human immunodeficiency virus type 1 seroconversion:
Implications for screening of blood and tissue donors. Transfusion 35: 91-97
19. Busch ORC, Hop WCJ, Hoynck Van Papendrecht MAV, Marquet RL,
Jeekel J (1993) Blood transfusion and prognosis in colorectal cancer. New
England Journal of Medicine 328: 1372-1376
32. Ford CD, Van Moorleghem GRL (1993) Blood transfusion and
53. Linden JV, Kaplan HS (1994) Transfusion errors: Causes and effects.
Transfusion Medical Rewiev 8: 169-183
60. Quintiliani L, Pescini A, di Girolamo M, Iudicone P, Martini F,
transfusion, post-operative infections and immunoreactivity in patients
undergoing surgery for gastrointestinal cancer. Haematologica 82: 318-323
77. Sibrowski W, Wüllenweber J (1994) Das Infektionsrisiko in der
Hämotherapie. Infusionstherapie und Transfusionsmedizin 21(1): 60-63
79. Tartter PI (1989) Blood transfusion and postoperative infections.
81. Vamvakas EC, Moore SB, Cabanela M (1995) Blood transfusion and septic
complications after hip replacement surgery. Transfusion 35: 150-156
In einem kurzen (nicht dokumentierten) Einschub beschäftigt sich der Autor mit "aktuellen Veröffentlichungen".
[27.] Jhg/Fragment 063 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 18:58 WiseWomanErstellt: 23. April 2014, 08:02 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Quelle: Brock 2003Seite(n): 54, 55, Zeilen: 54: 18-30; 55: 1-18
[Die Wahrscheinlichkeit nach einer Transfusion an HIV 1 oder 2 zu erkranken, liegt in Deutschland] zwischen 1:300.000 bis 1:1.000.000, in Zentralafrika aufgrund des endemischen Vorkommens des Erregers bei 1:1.000. Bakterielle Kontaminationen und Infektionen durch Malaria- oder Lues-Erreger sind selten und werden in den USA mit einer Inzidenz von 1:1.000.000 angegeben (68).
Von den Zeugen Jehovas ist ein weltweites Netz von Krankenhausverbindungskomitees aufgebaut worden, um den Informationsaustausch zwischen den behandelnden Ärzten, die das partielle Behandlungsverbot respektieren, und den Patienten zu vereinfachen. Die örtlichen Krankenhausverbindungskomitees verstehen sich als Mittler zwischen Patienten und Ärzten. Sie bieten an, medizinische Informationen über blutlose Alternativbehandlungen aufzuzeigen und Unwägbarkeiten in der Behandlung der Zeugen Jehovas auszuräumen. Für den behandelnden Arzt hat das Auftreten von Mitgliedern eines Krankenhausverbindungskomitees in juristischer Hinsicht keinerlei verbindlichen Charakter. Bindend ist einzig die Einwilligungserklärung des Patienten selbst. Die Mitglieder des Krankenhausverbindungskomitees vertreten generell die offizielle Meinung der WTG. Es kann davon ausgegangen werden, dass durch das Krankenhausverbindungskomitee nicht in erster Linie der Wille des Patienten vertreten wird, wohl aber die offizielle Glaubensdoktrin.
Innerhalb der Glaubensgemeinschaft hat sich in den letzten Jahren aber eine
oppositionelle Bewegung formiert, welche die strenge Blutdoktrin der WTG
reformieren will. Ziel dieser Gruppierung, der „Association of Jehova`s
Witnesses for Reform on Blood (AJWRB)“, ist es, dem einzelnen Patienten
mehr Entscheidungsfreiheit und Eigenverantwortung einzuräumen (34). Die
Entscheidung, eine Bluttransfusion zu akzeptieren oder abzulehnen,
gleichgültig, ob es sich um eine Eigen- oder Fremdblutspende handelt, soll
unabhängig von der offiziellen Meinung der WTG getroffen werden können. Die
Einstellungen und Ideen der AJWRB werden anonym im Internet verbreitet. Die
Diskussion verläuft anonym, da die reformwilligen Zeugen Jehovas sich vor
möglichen Sanktionen der WTG schützen wollen. Da nicht allen Zeugen
Jehovas die Existenz dieser Reformgruppe und die kontroverse Diskussion der [Blutfrage bisher bekannt geworden ist, sollten Patienten über die Ansätze der
AJWRB informiert werden.]
68. Dodd RY (1992) The risk of transfusion-transmitted infection. New
England Journal of Medicine 327: 419-420
Die Wahrscheinlichkeit nach einer Transfusion an HIV 1/2 zu erkranken, liegt in Deutschland zwischen 1:300.000 bis 1:1.000.000, in Zentralafrika aufgrund des endemischen Vorkommens des Erregers bei 1:1.000. Bakterielle Kontaminationen und Infektionen durch Malaria- oder Lues-Erreger sind selten und werden in den USA mit einer Inzidenz von 1:1.000.000 angegeben (28).
Von den Zeugen Jehovas ist ein weltweites Netz von Krankenhausverbindungskomitees
aufgebaut worden, um den Informationsaustausch zwischen den behandelnden Ärzten,
die das partielle Behandlungsverbot respektieren, und den Patienten zu vereinfachen.
Die örtlichen Krankenhausverbindungskomitees verstehen sich als Mittler zwischen
Patienten und Ärzten. Sie bieten an, medizinische Informationen über blutlose
Alternativbehandlungen aufzuzeigen und Unwägbarkeiten in der Behandlung der
Zeugen Jehovas auszuräumen. Für den behandelnden Arzt hat das Auftreten von
Mitgliedern eines Krankenhausverbindungskomitees in juristischer Hinsicht keinerlei
verbindlichen Charakter. Bindend ist einzig die Einwilligungserklärung des Patienten
selbst. Die Mitglieder des Krankenhausverbindungskomitees vertreten generell die
offizielle Meinung der WTG. Es kann davon ausgegangen werden, dass durch das
Krankenhausverbindungskomitee nicht in erster Linie der Wille des Patienten vertreten
wird, wohl aber die offizielle Glaubensdoktrin. Innerhalb der Glaubensgemeinschaft hat
sich in den letzten Jahren aber eine oppositionelle Bewegung formiert, welche die
strenge Blutdoktrin reformieren will. Ziel dieser Gruppierung, der „Association of
Jehova`s Witnesses for Reform on Blood (AJWRB)“, ist es, dem einzelnen Patienten
mehr Entscheidungsfreiheit und Eigenverantwortung einzuräumen (86). Die
Entscheidung, eine Bluttransfusion zu akzeptieren oder abzulehnen, gleichgültig ob es
sich um eine Eigen- oder Fremdblutspende handelt, soll unabhängig von der offiziellen
Meinung der WTG getroffen werden können. Die Einstellungen und Ideen der AJWRB
werden anonym im Internet verbreitet. Die Diskussion verläuft anonym, da die
reformwilligen Zeugen Jehovas sich vor möglichen Sanktionen der WTG schützen
wollen. Da nicht allen Zeugen Jehovas die Existenz dieser Reformgruppe und die
kontroverse Diskussion der Blutfrage bisher bekannt geworden ist, sollten Patienten
über die Ansätze der AJWRB informiert werden.
28. Dodd RY (1992) The risk of transfusion-transmitted infection. New
[28.] Jhg/Fragment 064 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 19:23 WiseWomanErstellt: 23. April 2014, 08:25 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Quelle: Brock 2003Seite(n): 55, 56, Zeilen: 55: 16-30; 56: 1-15
[Da nicht allen Zeugen Jehovas die Existenz dieser Reformgruppe und die kontroverse Diskussion der] Blutfrage bisher bekannt geworden ist, sollten Patienten über die Ansätze der AJWRB informiert werden. Aufgrund der zunehmenden Uneinigkeit innerhalb der Zeugen Jehovas ist es unerlässlich, die geplanten Maßnahmen mit jedem einzelnen Patienten genau zu definieren, um festzulegen, welchen Maßnahmen er zustimmt und welche abgelehnt werden. Bis zum jetzigen Zeitpunkt ist die offizielle Meinung der WTG jedoch unverändert. Streng gläubigen Zeugen Jehovas bleibt die Bluttransfusion als therapeutische Option weiterhin vorenthalten.
Aufgrund ihrer Weigerung, Bluttransfusionen zu akzeptieren, stellt die
Behandlung der Zeugen Jehovas die operative Medizin vor erhebliche
Probleme. Diese Probleme beinhalten
• ökonomische Aspekte,
• juristische Fragestellungen,
• moralisch-ethische Gesichtspunkte und
• medizinisch-fachliche Schwierigkeiten.
Nicht selten ist eine blutlose Alternativbehandlung aufwendiger und
kostenintensiver. Es kommen zusätzliche Medikamente, wie z. B. Erythropoetin,
zur Anwendung, oder es verlängert sich aufgrund einer verzögerten
Rekonvaleszenz nach chirurgischen Eingriffen die Krankenhausaufenthaltsdauer
(69). Diese Mehrkosten sind durch den Kostenträger
aufzubringen, der alleine das wirtschaftliche Risiko trägt, bzw. das
wirtschaftliche Risiko über die Solidargemeinschaft der Versicherten abwickelt.
Auf der anderen Seite trägt die Solidargemeinschaft auch andere Risiken ihrer
Versicherten, zu denken ist beispielsweise an den verbreiteten Nikotinabusus
oder an den weithin sozial akzeptierten Alkoholkonsum mit ihren bekannt
negativen Folgen für den Gesundheitszustand des Einzelnen und mit ihren
bekannt hohen Kosten für das Gesundheitssystem. Es lässt sich also
argumentieren, dass eine Versicherung auch den religiösen Bedürfnissen ihrer
Mitglieder Rechnung zu tragen hat. Deshalb wird die blutlose Behandlung
gegenwärtig auch als ein Grundrecht des Patienten angesehen und zählt zu
Diskussion [den allgemeinen, durch die Pflegesätze abgegoltenen Krankenhausleistungen
(70,71,72).]
69. Schmid C, Krempel S, Scheld HH (2002) Jehova`s Witnesses – How
to encounter the transfusion issue. Thorac Cardiov Surg 50: 380-383
70. Krauskopf (1997) Soziale Krankenversicherung, § 39 SGB V, Rdnr.
71. Schmidt (1996) in: Peters (Hrsg), Handbuch der
Krankenversicherung II, SGB V, § 39, Rdnr. 249
72. OLG Köln, VersR 1998, 88, für § 1 MBKK 76
Da nicht allen Zeugen Jehovas die Existenz dieser Reformgruppe und die kontroverse Diskussion der Blutfrage bisher bekannt geworden ist, sollten Patienten über die Ansätze der AJWRB informiert werden. Aufgrund der zunehmenden Uneinigkeit innerhalb der Zeugen Jehovas ist es unerlässlich, die geplanten Maßnahmen mit jedem einzelnen Patienten genau zu definieren, um festzulegen, welchen Maßnahmen er zustimmt und welche abgelehnt werden. Bis zum jetzigen Zeitpunkt ist die offizielle Meinung der WTG jedoch unverändert. Streng gläubigen Zeugen Jehovas bleibt die Bluttransfusion als therapeutische Option weiterhin vorenthalten. Aufgrund ihrer Weigerung, Bluttransfusionen zu akzeptieren, stellt die Behandlung der Zeugen Jehovas die operative Medizin vor erhebliche Probleme. Diese Probleme beinhalten:
1. ökonomische Aspekte,
2. juristische Fragestellungen,
3. moralisch-ethische Gesichtspunkte und
4. medizinisch-fachliche Schwierigkeiten.
Nicht selten ist eine blutlose Alternativbehandlung aufwendiger und kostenintensiver.
Es kommen zusätzliche Medikamente, wie z. B. Erythropoetin, zur Anwendung, oder es
verlängert sich aufgrund einer verzögerten Rekonvaleszenz nach chirurgischen
Eingriffen die Krankenhausaufenthaltsdauer (71). Diese Mehrkosten sind durch den
Kostenträger zu leisten, der alleine das wirtschaftliche Risiko trägt, bzw. das
wirtschaftliche Risiko über die Solidargemeinschaft der Versicherten abwickelt. Auf der
anderen Seite trägt die Solidargemeinschaft auch andere Risiken ihrer Versicherten, zu
denken ist beispielsweise an den verbreiteten Nikotinabusus oder an den weithin sozial
akzeptierten Alkoholkonsum mit ihren bekannt negativen Folgen für den
Gesundheitszustand des Einzelnen und mit ihren bekannt hohen Kosten für das
Gesundheitssystem. Es lässt sich also argumentieren, dass eine Versicherung auch den
religiösen Bedürfnissen ihrer Mitglieder Rechnung zu tragen hat. Deshalb wird die
blutlose Behandlung gegenwärtig auch als ein Grundrecht des Patienten angesehen und
zählt zu den allgemeinen, durch die Pflegesätze abgegoltenen Krankenhausleistungen
(46,72,57).
46. Krauskopf (1997) Soziale Krankenversicherung, § 39 SGB V, Rdnr. 21
57. OLG Köln, VersR 1998, 88, für § 1 MBKK 76
71. Schmid C, Krempel S, Scheld HH (2002) Jehova`s Witnesses – How to
encounter the transfusion issue. Thorac Cardiov Surg 50: 380-383
72. Schmidt (1996) in: Peters (Hrsg), Handbuch der Krankenversicherung II,
SGB V, § 39, Rdnr. 249
[29.] Jhg/Fragment 065 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 14:29 HindemithErstellt: 23. April 2014, 08:41 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Quelle: Brock 2003Seite(n): 56, 57, Zeilen: 56: 12 ff.; 57: 1 ff.
[Deshalb wird die blutlose Behandlung gegenwärtig auch als ein Grundrecht des Patienten angesehen und zählt zu] den allgemeinen, durch die Pflegesätze abgegoltenen Krankenhausleistungen (70,71,72).
Für die behandelnden Ärzte kann die Versorgung von Zeugen Jehovas ein
juristisches Problem aufwerfen, dies umso mehr, da viele Ärzte sich über die
juristischen Implikationen der Behandlung von Zeugen Jehovas nicht restlos im
Klaren sind. Ein willensfähiger Patient kann in freier Selbstbestimmung
entscheiden. Er kann operative Eingriffe auch aus Gründen ablehnen, die für
Außenstehende nicht rational nachzuvollziehen sind. Dieses Selbstbestimmungsrecht
ist in Artikel 1 und 2 des Grundgesetzes
(Persönlichkeitsrechte) festgeschrieben. Im Hinblick auf die besondere Situation
der Zeugen Jehovas gewinnt darüber hinaus der Artikel 4 des Grundgesetzes
besondere Bedeutung. Artikel 4 sichert jedem Menschen das Recht auf freie
Religionsausübung zu. In der Interpretation des Bundesverfassungsgerichts
räumt der Artikel 4 jedem Individuum das Recht ein, „sein gesamtes Verhalten
an den Lehren seines Glaubens auszurichten und seiner Überzeugung gemäß
zu handeln“. Deshalb kann der behandelnde Arzt gegenüber der religiös
motivierten Verweigerung der Bluttransfusion keine juristischen Einwände
erheben (73,74). Dem Arzt steht es nicht zu, die Motive seines Patienten zu
erforschen oder zu bewerten. Seine therapeutische Pflicht liegt vielmehr in einer
medizinisch-sachlichen Aufklärung über mögliche Konsequenzen aus der
Verweigerung einer Bluttransfusion (75,76). Aus rechtlicher Sicht erfolgt eine
vertragliche Fixierung des Willens des Patienten im Rahmen einer mündlichen
und schriftlichen Risiko-Aufklärung. Das Aufklärungsformular sollte mit Datum,
Uhrzeit und Unterschriften von Patient und Arzt der Krankenakte beigefügt
Bei operativen Eingriffen muss präoperativ eine Nutzen-Risiko-Abwägung
erfolgen. Bleibt diese Bilanz positiv, obwohl der Patient jede Bluttransfusion
verweigert, so kann die Indikationsstellung nicht anders gelten, als wenn aus
faktischen Gründen kein Blut zur Verfügung stünde. Je notwendiger und
dringender eine Operation und je geringer die Wahrscheinlichkeit für eine
Bluttransfusion ist, desto mehr spricht dafür, die Indikation auch bei einem [Zeugen Jehovas zu stellen (76).]
73. Dixon JL (1988) Blood: Whose decision and whose conscience?
New York State Journal of Medicine 88: 463-464
74. Rudolf GAE, Röttgers HR (2000) Rechtsfragen in Psychiatrie und
Neurologie. 2. Auflage, Dt. Universitäts-Verlag
75. Bender AW (1999) Zeugen Jehovas und Bluttransfusionen. Eine
zivilrechtliche Betrachtung. MedR 6: 260-267
76. Weißauer W (1993) Chirurgie und Recht; Berlin. Hrsg. Rudolf Häring,
Blackwell Wissenschaft 134-143
Deshalb wird die blutlose Behandlung gegenwärtig auch als ein Grundrecht des Patienten angesehen und zählt zu den allgemeinen, durch die Pflegesätze abgegoltenen Krankenhausleistungen (46,72,57).
Für die behandelnden Ärzte kann die Versorgung von Zeugen Jehovas ein juristisches
Problem aufwerfen, dies umso mehr, da viele Ärzte sich über die juristischen
Implikationen der Behandlung von Zeugen Jehovas nicht restlos im klaren sind. Ein
willensfähiger Patient kann in freier Selbstbestimmung entscheiden. Er kann operative
Eingriffe auch aus Gründen ablehnen, die für Außenstehende nicht rational
nachzuvollziehen sind. Dieses Selbstbestimmungsrecht ist in Artikel 1 und 2 des
Grundgesetzes (Persönlichkeitsrechte) festgeschrieben. Im Hinblick auf die besondere
Situation der Zeugen Jehovas gewinnt darüber hinaus der Artikel 4 des Grundgesetzes
Religionsausübung zu. In der Interpretation des Bundesverfassungsgerichts räumt der
Artikel 4 jedem Individuum das Recht ein, „sein gesamtes Verhalten an den Lehren
seines Glaubens auszurichten und seiner Überzeugung gemäß zu handeln“. Deshalb
kann der behandelnde Arzt gegenüber der religiös motivierten Verweigerung der
Bluttransfusion keine juristischen Einwände erheben (26,66). Dem Arzt steht es nicht
zu, die Motive seines Patienten zu erforschen oder zu bewerten. Seine therapeutische
Pflicht liegt vielmehr in einer medizinisch-sachlichen Aufklärung über mögliche
Konsequenzen aus der Verweigerung einer Bluttransfusion (10,87). Aus rechtlicher
Sicht erfolgt eine vertragliche Fixierung des Willens des Patienten im Rahmen einer
mündlichen und schriftlichen Aufklärung. Das Aufklärungsformular sollte mit Datum,
Uhrzeit und Unterschriften von Patient und Arzt der Krankenakte beigefügt werden.
Bei operativen Eingriffen muss präoperativ eine Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
Bleibt diese Bilanz positiv, obwohl der Patient jede Bluttransfusion verweigert, so kann
die Indikationsstellung nicht anders gelten, als wenn aus faktischen Gründen kein Blut
zur Verfügung stünde. Je notwendiger und dringender eine Operation ist, und je
geringer die Wahrscheinlichkeit für eine Bluttransfusion ist, desto mehr spricht dafür,
die Indikation auch bei einem Zeugen Jehovas zu stellen (87).
10. Bender AW (1999) Zeugen Jehovas und Bluttransfusionen. Eine
26. Dixon JL (1988) Blood: Whose decision and whose conscience? New York
State Journal of Medicine 88: 463-464
66. Rudolf GAE, Röttgers HR (2000) Rechtsfragen in Psychiatrie und
72. Schmidt (1996) in: Peters (Hrsg), Handbuch der Krankenversicherung II, SGB V, § 39, Rdnr. 249
87. Weißauer W (1993) Chirurgie und Recht; Berlin. Hrsg. Rudolf Häring,
[30.] Jhg/Fragment 066 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 10:04 HindemithErstellt: 23. April 2014, 09:14 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Untersuchte Arbeit:Seite: 66, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Brock 2003Seite(n): 57, 58, Zeilen: 57: 11 ff.; 58: 1 ff.
Ist es dagegen ausgeschlossen oder nahezu ausgeschlossen, die Operation ohne Bluttransfusion durchzuführen, muss der Arzt den Eingriff ablehnen. Besteht bei vitaler Bedrohung die Wahrscheinlichkeit den Patienten zu retten, oder bietet nur die sofortige Operation die Chance auf Lebensrettung, so muss der Arzt, wenn er die Behandlung übernommen hat, diese durchführen. Dieses folgt aus der allgemeinen Hilfeleistungspflicht (§ 323 c StGB). Bei der Durchführung elektiver Eingriffe besteht die allgemeine Hilfeleistungspflicht nicht. Hier steht es dem Arzt in aller Regel frei, den Eingriff aus ethisch-moralischen Gründen abzulehnen. Sollte er sich jedoch für die Operation entschieden haben, muss er sich an die präoperativ gefassten Vereinbarungen halten. Bei der Gewissensentscheidung, ob der Eingriff überhaupt durchgeführt wird, sollte die Möglichkeit der Transfusion bedacht werden. In der Präambel der WHO vom 22.07.1946 wird Gesundheit nicht nur als das Freisein von Krankheit oder Gebrechen definiert, sondern als ein Zustand völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens. Wird diese Definition in die präoperative Gewissensentscheidung zur blutfreien Behandlung bei Zeugen Jehovas mit einbezogen, dann zeigt sich, dass der behandelnde Arzt auch außermedizinische, religiöse Faktoren zu berücksichtigen hat. Setzt sich der Arzt über die Grenzen der Einwilligung hinweg, so sieht er sich möglichen Schadensersatzansprüchen des Patienten ausgesetzt. Hierbei handelt es sich in erster Linie um die Missachtung der Selbstbestimmungsrechte des Patienten. Bei Missachtung der Selbstbestimmungsrechte lässt sich eine Parallele zum heimlichen Aids-Test ziehen (77,75). Hier konnten in der Vergangenheit von Patienten Schmerzensgeld und Schadensersatzansprüche geltend gemacht werden. Im Gegensatz zu anderen europäischen und außereuropäischen Ländern, in welchen die Rechtslage der Bluttransfusion bei Zeugen Jehovas juristisch gesichert ist, liegen in Deutschland noch keine Grundsatzurteile zur Bluttransfusion bei Zeugen Jehovas vor. Ein Rechtsstreit in dieser Frage wurde vom OLG München (AZ 1 U 4705/98) im Januar 2002 an den Bundesgerichtshof verwiesen.
77. LG Köln, MedR 1995, 409
Ist es dagegen ausgeschlossen oder nahezu ausgeschlossen, die Operation ohne Bluttransfusion durchzuführen, muss der Arzt den Eingriff ablehnen. Besteht bei vitaler Bedrohung, die Wahrscheinlichkeit den Patienten zu retten, oder bietet nur die sofortige Operation die Chance auf Lebensrettung, so muss der Arzt, wenn er die Behandlung übernommen hat, diese durchführen. Dieses folgt aus der allgemeinen Hilfeleistungspflicht (§ 323 c StGB). Bei der Durchführung elektiver Eingriffe besteht die allgemeine Hilfeleistungspflicht nicht. Hier steht es dem Arzt in aller Regel frei, den Eingriff aus ethischen-moralischen Gründen abzulehnen. Sollte er sich jedoch für die Operation entschieden haben, muss er sich an die präoperativ gefassten Vereinbarungen halten. Bei der Gewissensentscheidung, ob der Eingriff überhaupt durchgeführt wird, muss die Möglichkeit der Transfusion bedacht werden. In der Präambel der WHO vom 22.07.1946 wird Gesundheit nicht nur als das Freisein von Krankheit oder Gebrechen definiert, sondern als ein Zustand völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens. Wird diese Definition in die präoperative Gewissensentscheidung, zur blutfreien Behandlung bei Zeugen Jehovas mit einbezogen, dann zeigt sich, dass der behandelnde Arzt auch außermedizinische, religiöse Faktoren berücksichtigen muss. Setzt sich der Arzt über die Grenzen der Einwilligung hinweg, so sieht er sich möglichen Schadensersatzansprüchen des Patienten ausgesetzt. Hierbei handelt es sich in erster Linie um die Missachtung der Selbstbestimmungsrechte des Patienten. Bei
Missachtung der Selbstbestimmungsrechte lässt sich eine Parallele zum heimlichen
Aids-Test ziehen (52,10). Hier konnten in der Vergangenheit von Patienten
Schmerzensgeld- und Schadensersatzansprüche geltend gemacht werden. Im Gegensatz
zu anderen europäischen und außereuropäischen Ländern, in welchen die Rechtslage
der Bluttransfusion bei Zeugen Jehovas juristisch gesichert ist, liegen in Deutschland
noch keine Grundsatzurteile zur Bluttransfusion bei Zeugen Jehovas vor. Ein
Rechtsstreit in dieser Frage wurde vom OLG München (AZ 1 U 4705/98) im Januar
2002 an den Bundesgerichtshof verwiesen.
52. LG Köln, MedR 1995, 409
[31.] Jhg/Fragment 067 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 09:48 HindemithErstellt: 23. April 2014, 09:23 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 67, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Brock 2003Seite(n): 58, 59, Zeilen: 58: 9 ff.; 59: 1 ff.
Das moralisch-ethische Problem liegt in dem zu Beginn der Diskussion beschriebenen Dilemma, zwischen medizinischem Wissen und möglicherweise entgegengesetzten individuellen, religiösen Bedürfnissen des Patienten zu entscheiden. Diese Entscheidung wird durch medizinische Notfälle weiter erschwert. In der elektiven Chirurgie, wie in dieser Studie, steht es dem Arzt frei, die Behandlung zu übernehmen oder auf einen anderen Kollegen zu verweisen. Um Konfliktsituationen von vornherein zu vermeiden, sollten in Kliniken, in welchen Zeugen Jehovas häufiger operiert werden, Operationsteams gebildet werden. Die behandelnden Anästhesisten und Chirurgen sollten in den Grundsatzfragen der Behandlung eine übereinstimmende Auffassung vertreten und die Glaubensüberzeugung der Zeugen Jehovas im Kern respektieren.
Wenn sich Ärzte verpflichten, die Bedingungen der Zeugen Jehovas zu
akzeptieren, müssen alle medizinisch-fachlich zur Verfügung stehenden Mittel
eingesetzt werden, um den Patienten sicher durch die perioperative Phase zu
führen. Deshalb müssen alle Möglichkeiten genutzt werden, die präoperativen
Ausgangsparameter zu optimieren. Durch die präoperative, subkutane
Erythropoetininjektion mit gleichzeitiger intravenöser Eisensubstitution ist es
möglich, den Hb- und Hk-Wert zu steigern (78,79,80). Diese Vorgehensweise
wird von Zeugen Jehovas akzeptiert und eingesetzt. Ebenfalls sollte eine
Medikation mit Acetyl-Salicylsäure (oder anderen Thrombozytenaggregationshemmern),
die bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung sehr häufig besteht,
präoperativ abgesetzt werden (81,82). Hierdurch kann die perioperative
Blutungsneigung und somit die Transfusionswahrscheinlichkeit gesenkt werden.
Das Ziel in der präoperativen Planung elektiver Eingriffe ist die Etablierung
eines optimalen Ausgangswerts für den Hb und Hk. In der intraoperativen
Phase kann durch die intravenöse Gabe des Fibrinolyse-Inhibitors Aprotinin, vor
Anschluss an die HLM, die Blutungsneigung reduziert werden. Die
Aprotiningabe bewirkt eine Plasmin- und Kallikreinhemmung und stabilisiert
zusätzlich die Membran der Thrombozyten, wodurch diese weniger anfällig
gegenüber der extrakorporalen Zirkulation werden (83,84,85).
78. Rosengart TK, Helm RE, De Bois WJ, Garcia N, Krieger KH, Isom
OW (1997) Open heart operations without transfusion using a
multimodality blood conservation strategy in 50 Jehovah`s Witness
patients: implication for a “bloodless” surgical technique. J Am Coll
Surg 184(6): 618-629
79. Podesta A, Carmagnini E (1999) Erythropoietin in Jehovah`s witness
heart surgery. Minerva Cardioangiol 47(7-8): 261-267
80. Rohling RG, Zimmermann AP, Breymann C (2000) Intravenous
versus oral iron supplementation for preoperative stimulation of
hemoglobin synthesis using recombinant human erythropoietin. J
Hematother Stem Cell Res 9: 497-500
81. Kallis P, Tooze JA, Talbot S, Cowans D, Bevan DH, Treasure T
(1994) Pre-operative aspirin decreases platelet aggregation and
increases post-operative blood loss: a prospective, randomised,
placebo controlled, double-blind clinical trial in 100 patients with
chronic stable angina. Eur J Cardiothorac Surg 8: 404-408
82. Sethi GK, Copeland JG, Goldman S, Moritz T, Zadina K, Henderson
WG (1990) Implications of preoperative administration of aspirin in
patients undergoing coronary artery bypass grafting: Department of
Veterans Affairs Cooperative Study on Antiplatelet Therapy. J Am
Coll Cardiol 15: 15-20
83. Levy JH, Pifarre R, Schaff HV, Horrow JC, Albus R, Spiess B,
Rosengart TK, Murray J, Clark RE, Smith P (1995) A multicenter,
double-blind, placebo controlled trial of aprotinin for reducing blood
loss and the requirement for donor-blood transfusion in patients
undergoing repeat coronary artery bypass grafting. Circulation 92(8):
84. Laupacis A, Fergusson D (1997) Drugs to minimize perioperative
blood loss in cardiac surgery: meta-analyses using perioperative
blood transfusion as the outcome. The International Study of Perioperative
Transfusion (ISPOT) Investigators. Anesth Analg 85: 1258-
85. Fremes SE, Wong BI, Lee E, Mai R, Christakis GT, McLean RF,
Goldman BS, Naylor CD (1994) Metaanalysis of prophylactic drug
treatment in the prevention of postoperative bleeding. Ann Thorac
Surg 58(6): 1580-1588
Das moralisch-ethische Problem liegt in dem zur Beginn der Diskussion beschriebenen Dilemma, zwischen medizinischem Wissen und möglicherweise entgegengesetzten individuellen, religiösen Bedürfnissen des Patienten zu entscheiden. Diese Entscheidung wird durch medizinische Notfälle weiter erschwert. In der elektiven Chirurgie, wie in dieser Studie, steht es dem Arzt frei, die Behandlung zu übernehmen oder einen anderen Kollegen zu verweisen. Um Konfliktsituationen von vornherein zu vermeiden, sollten in Kliniken, in welchen Zeugen Jehovas häufiger operiert werden, Operationsteams gebildet werden. Die behandelnden Anästhesisten und Chirurgen sollten in den Grundsatzfragen der Behandlung eine übereinstimmende Auffassung vertreten, um die Glaubensüberzeugung der Zeugen Jehovas respektieren zu können.
Wenn sich Ärzte verpflichten, die Bedingungen der Zeugen Jehovas zu akzeptieren,
müssen alle medizinisch-fachlich zur Verfügung stehenden Mittel eingesetzt werden,
um den Patienten sicher durch die perioperative Phase zu führen. Deshalb müssen alle
Möglichkeiten genutzt werden, die präoperativen Ausgangsparameter zu optimieren.
Durch die präoperative, subkutane Erythropoetininjektion mit gleichzeitiger
intravenöser Eisensubstitution ist es möglich, den Hb- und Hk-Wert zu steigern
(63,58,62). Diese Vorgehensweise wird von Zeugen Jehovas akzeptiert und eingesetzt.
Ebenfalls sollte eine Medikation mit Acetyl-Salicylsäure (oder anderen
Thrombozytenaggregationshemmern), die bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung
sehr häufig besteht, präoperativ abgesetzt werden (44,75). Hierdurch kann die
perioperative Blutungsneigung und somit die Transfusionswahrscheinlichkeit gesenkt
werden. Das Ziel in der präoperativen Planung, bei elektiven Eingriffen, muss ein
optimaler Ausgangswert von Hb und Hk sowie eine Minimierung aller planbaren
Risiken sein. In der intraoperativen Phase kann durch die intravenöse Gabe des
Fibrinolyse-Inhibitors Aprotinin, vor Anschluss an die HLM, die Blutungsneigung
reduziert werden. Die Aprotiningabe bewirkt eine Plasmin- und Kallikreinhemmung
und stabilisiert zusätzlich die Membran der Thrombozyten, wodurch diese weniger
anfällig gegenüber der extrakorporalen Zirkulation werden (51,49,33).
33. Fremes SE, Wong BI, Lee E, Mai R, Christakis GT, McLean RF, Goldman
BS, Naylor CD (1994) Metaanalysis of prophylactic drug treatment in the
prevention of postoperative bleeding. Ann Thorac Surg 58(6): 1580-1588
44. Kallis P, Tooze JA, Talbot S, Cowans D, Bevan DH, Treasure T (1994) Pre-operative
aspirin decreases platelet aggregation and increases post-operative
blood loss: a prospective, randomised, placebo controlled, double-blind
clinical trial in 100 patients with chronic stable angina. Eur J Cardiothorac
Surg 8: 404-408
49. Laupacis A, Fergusson D (1997) Drugs to minimize perioperative blood loss
in cardiac surgery: meta-analyses using perioperative blood transfusion as
the outcome. The International Study of Peri-operative Transfusion (ISPOT)
Investigators. Anesth Analg 85: 1258-1267
51. Levy JH, Pifarre R, Schaff HV, Horrow JC, Albus R, Spiess B, Rosengart
TK, Murray J, Clark RE, Smith P (1995) A multicenter, double-blind,
placebo controlled trial of aprotinin for reducing blood loss and the
requirement for donor-blood transfusion in patients undergoing repeat
coronary artery bypass grafting. Circulation 92(8): 2236-2244
58. Podesta A, Carmagnini E (1999) Erythropoietin in Jehovah`s witness heart
surgery. Minerva Cardioangiol 47(7-8): 261-267
62. Rohling RG, Zimmermann AP, Breymann C (2000) Intravenous versus oral
iron supplementation for preoperative stimulation of hemoglobin synthesis
using recombinant human erythropoietin. J Hematother Stem Cell Res 9:
63. Rosengart TK, Helm RE, De Bois WJ, Garcia N, Krieger KH, Isom OW
(1997) Open heart operations without transfusion using a multimodality
blood conservation strategy in 50 Jehovah`s Witness patients: implication
for a “bloodless” surgical technique. J Am Coll Surg 184(6): 618-629
75. Sethi GK, Copeland JG, Goldman S, Moritz T, Zadina K, Henderson WG
(1990) Implications of preoperative administration of aspirin in patients
undergoing coronary artery bypass grafting: Department of Veterans Affairs
Cooperative Study on Antiplatelet Therapy. J Am Coll Cardiol 15: 15-20
[32.] Jhg/Fragment 068 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 14:28 HindemithErstellt: 23. April 2014, 09:32 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 68, Zeilen: 1-11
Quelle: Brock 2003Seite(n): 59, Zeilen: 7 ff.
[Zusätzlich wirkt] Aprotinin antiinflammatorisch. Bei Rezidiveingriffen ist zu bedenken, dass Aprotinin auch allergische Reaktionen auslösen kann, so dass zunächst eine subkutane Testung erfolgen sollte. Die intraoperativen Blutverluste lassen sich durch subtile Blutstillung veringern. Hier hat sich der Einsatz von Fibrinklebern, Cellulose-Gaze, Kollagen- und Gelantineschwämmen bewährt (69).
Ein nicht medikamentöses Verfahren zur Vermeidung intraoperativer
Blutverluste ist die Aufbereitung des Wundblutes. Die maschinelle
Wiederaufbereitung des Wundblutes wird mit einem diskontinuierlichen
Verfahren praktiziert und ist somit für Zeugen Jehovas nicht akzeptabel, da die
geforderte Kontinuität zwischen Entnahme- und Retransfusionsstelle nicht
Zusätzlich wirkt Aprotinin antiinflammatorisch. Bei Rezidiveingriffen ist zu bedenken, dass Aprotinin auch allergische Reaktionen auslösen kann, sodass zunächst eine subkutane Testung erfolgen sollte. Die intraoperativen Blutverluste müssen durch subtile Blutstillung veringert werden. Hier hat sich der Einsatz von Fibrinklebern, Cellulose-Gaze, Kollagen- und Gelantineschwämmen bewährt (71).
Nicht medikamentöse Verfahren zur Vermeidung intraoperativer Blutverluste liegen in
der Aufbereitung des Wundblutes. Die maschinelle Wiederaufbereitung des Wundblutes
ist mit einem diskontinuierlichem und einem kontinuierlichen Verfahren möglich. Für
Zeugen Jehovas ist ausschließlich das kontinuierliche Verfahren akzeptabel, da nur mit
dem C.A.T.S. die geforderte Kontinuität zwischen Entnahme- und Retransfusionsstelle
[33.] Jhg/Fragment 069 01 - DiskussionBearbeitet: 23. April 2014, 14:29 HindemithErstellt: 23. April 2014, 10:39 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 69, Zeilen: 1-7
Quelle: Brock 2003Seite(n): 59, 60, Zeilen: 59: letzte Zeilen; 60: 1ff
[Es ist bemerkenswert, dass letztlich alle Patienten, denen das Verfahren angetragen wurde, ihre Zustimmung erteilten. Auch in den Fällen, in denen Mitglieder des] Krankenhausverbindungskomitees eingeschaltet waren, konnte ein aufklärendes Gespräch von der Unbedenklichkeit der MUF überzeugen. Ein entscheidendes Argument im Verlauf dieser Gespräche lieferte eine Betrachtungsweise, die die MUF quasi als eine Extension des extrakorporalen Systems der HLM konkretisierte.
Die MUF kam nach dem Weaning der Patienten vom kardiopulmonalen Bypass zum Einsatz.
Es ist bemerkenswert, dass letztlich alle Patienten, denen das Verfahren angetragen wurde, ihre Zustimmung erteilten. Auch in den Fällen, in denen
Mitglieder des Krankenhausverbindungskomitees eingeschaltet waren, konnte ein
aufklärendes Gespräch von der Unbedenklichkeit des C.A.T.S. überzeugen. Ein
entscheidendes Argument im Verlauf dieser Gespräche lieferte eine Betrachtungsweise,
die das C.A.T.S. quasi als eine Extension des extrakorporalen Systems der HLM
konkretisierte. [...]
Das C.A.T.S. kam nach dem Weaning der Patienten vom kardiopulmonalen Bypass und
Wiederauffüllung des Kreislaufs zum Einsatz.
[34.] Jhg/Fragment 072 03 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 07:38 HindemithErstellt: 23. April 2014, 11:00 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung
Untersuchte Arbeit:Seite: 72, Zeilen: 3-18
Quelle: Brock 2003Seite(n): 66, Zeilen: 6-20
Es stellt sich die Frage, ob nach Narkoseeinleitung das reduzierte DO2 den Sauerstoffbedarf der untersuchten Patienten noch decken konnte, denn unter physiologischen Bedingungen passen sich DO2 und HZV dem VO2 und damit der metabolischen Aktivität des Organismus an. Normalerweise ist der VO2 über einen weiten Bereich vom DO2 unabhängig. Der VO2 wird erst dann vom DO2 abhängig, wenn dieses nicht weiter gesteigert werden kann, wie dies beispielsweise bei maximaler Arbeit oder bei dekompensierter Herzinsuffizienz der Fall ist oder aber, wenn das DO2 bei Anämie, Hypoxie, hämorrhagischem oder kardiogenem Schock unter einen bestimmten, kritischen Wert (DO2krit) abfällt. Erst unterhalb dieses kritischen O2-Angebots besteht eine lineare Abhängigkeit des VO2 vom DO2. In diesem Bereich besteht dann immer die Gefahr einer Minderversorgung der Organe mit Sauerstoff, so dass ein anaerober Stoffwechsel mit Laktatazidose resultiert. Das DO2krit liegt bei 600 ml O2/min (98). Die wichtige Abhängigkeit zwischen DO2 und VO2 ist in der Abbildung 24 graphisch umgesetzt.
98. Bloos F, Reinhart K(2001) Schock. In: Van Aken H, Reinhart K,
Zimpfer M. Intensivmedizin (1. Auflage), Thieme, Stuttgart 1268-1285
Damit stellt sich jetzt die Frage, ob das stark reduzierte DO2 die Bedürfnisse des Stoffwechselbedarfs bei den untersuchten Patienten noch decken konnte, denn unter physiologischen Bedingungen passen sich DO2 und HZV dem O2-Verbrauch (VO2) und damit der metabolischen Aktivität des Organismus an. Normalerweise ist der VO2 über einen weiten Bereich vom DO2 unabhängig. Der VO2 wird erst dann vom DO2 abhängig, wenn dieses nicht weiter gesteigert werden kann, wie dies beispielsweise bei maximaler Arbeit oder bei dekompensierter Herzinsuffizienz der Fall ist oder aber, wenn das DO2 bei Anämie, Hypoxie, hämorrhagischem oder kardiogenem Schock unter einen bestimmten, kritischen Wert (DO2krit) abfällt. Erst unterhalb dieses kritischen O2- Angebots besteht eine lineare Abhängigkeit des VO2 vom DO2. In diesem Bereich besteht immer die Gefahr einer Minderversorgung der Organe mit Sauerstoff, sodass ein anaerober Stoffwechsel mit Laktatazidose resultiert. Wie weiter oben bereits diskutiert, liegt das DO2krit in einer Größenordnung von 600 ml O2/min (12). Die wichtige Abhängigkeit zwischen DO2 und VO2 ist in der folgenden Abbildung 21 graphisch umgesetzt.
12. Bloos F, Reinhart K(2001) Schock. In: Van Aken H, Reinhart K, Zimpfer
M. Intensivmedizin (1. Auflage), Thieme, Stuttgart 1268-1285
[35.] Jhg/Fragment 073 01 - DiskussionBearbeitet: 24. April 2014, 07:34 HindemithErstellt: 23. April 2014, 12:01 (Hindemith)Brock 2003, Fragment, Gesichtet, Jhg, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schutzlevel sysop
Untersuchte Arbeit:Seite: 73, Zeilen: 1 ff.
Quelle: Brock 2003Seite(n): 67, Zeilen: 1 ff.
Beziehung zwischen O2-Angebot und O2-Verbrauch
Beziehung zwischen O2-Angebot (DO2) und O2-Verbrauch (VO2)
Auch bei deutlich eingeschränktem O2-Angebot kann der O2-Verbrauch aufrecht erhalten
werden. Erst wenn das O2-Angebot unter die kritische Schwelle fällt, entsteht eine lineare
Abhängigkeit zwischen den beiden Parametern. (Modifiziert nach F. Bloos: Schock[98])
Abb. 21: Beziehung zwischen O2-Angebot (DO2) und O2-Verbrauch (VO2)
Auch bei deutlich eingeschränktem O2-Angebot kann der O2-Verbrauch aufrecht erhalten werden. Erst
wenn das O2-Angebot unter die kritische Schwelle fällt, entsteht eine lineare Abhängigkeit zwischen den
beiden Parametern. (Modifiziert nach F. Bloos: Schock[12])
Obwohl die Originalquelle Bloos angegeben ist, sind doch die erwähnten Modifizierungen von Brock übernommen, denn die Abbildung in der untersuchten Arbeit ist identisch.
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