ellos en la trayectoria del bastidor y quedando la fuente bloqueada. Salió y regresó acompañado de los trabajadores B y C. Ya dentro, procedieron a elevar el bastidor, izándolo conjuntamente por el cable. Luego, lentamente lo bajaron hacia el agua, empezando a sumergirse y a emitir la característica luz azul del efecto Cerenkov. Entonces el operador A se sintió alarmado y recomendó a sus compañeros que abandonaran rápidamente el lugar ", indica el informe que fue presentado en Viena por el Físico Napoleón Evelio Melara, bajo el nombre ANÁLISIS DEL ACCIDENTE XA9948996 RADIOLÓGICO DE EL SALVADOR. Se registró un segundo evento a las 6. 00 del día 1 ( domingo 5 ), " al inicio del siguiente turno el operador B encontró el irradiador sin ningún operador. El día 6 por la mañana, el departamento de control de calidad descubrió que el producto no estaba estéril cuando al realizar el análisis dosimétrico se encontraron dosis recibidas substancialmente menores de las debidas. Entraron el gerente y otro personal de mantenimiento, observando que algunos de los lápices del nivel superior se habían salido y estaban en el fondo de la piscina. Sin dimensionar el riesgo, se optó por continuar el proceso de esterilización utilizando tiempos mayores para compensar la pérdida de esos lápices. Por la tarde ocurrió un fallo electromecánico, la fuente nuevamente quedó bloqueada en posición de irradiación y llegó personal de mantenimiento quien comprobó los niveles de radiación desde la puerta y, de alguna manera, logró bajar la fuente. Abriendo la puerta de la manera " normal ", los trabajadores X, Y, Z y el gerente de mantenimiento hicieron una nueva entrada sin monitor, ya que la tasa de dosis en la puerta era " normal ". El gerente, al observar que el módulo superior del bastidor estaba completamente vacío, salió de la sala a buscar el monitor y al utilizarlo, ya en el laberinto de entrada, escuchó que el nivel de radiación estaba por encima del normal, lo que implicaba una sobreexposición de estas cuatro personas. La gerencia general solicitó ayuda al proveedor. Ninguno de los trabajadores llevaba dosímetro