Date Transferring Business * (Name or Other Description) Designated Business * * (Name or Other Description) Amounts of Eligible Deposits Transferred Aggregate of the Principal Amounts Outstanding * * * ###>Date Centre qui fait le transfert * (Raison sociale ou ature description) Centre désigné * * (Raison sociale ou autre description) Montants des dépôts admissibles transférés Total des montants impayés sur le principal * * *