This form has been amended to reflect the accident benefit choices available under the New SABS. OPCF 25A requires signatures of both the named insured and the insurer. ###>Ce formulaire a été modifié afin de tenir compte des choix d'indemnités d'accident offerts aux termes de la nouvelle AIAL. Le formulaire FMPO 25A doit être signé par l'assuré(e) nommément désigné(e) et l'assureur.