DECLARED before me at the (city, town, etc.) in the (county, district, etc.) in the Province of _____ this (day) day of (month) A.D. 20 (year) . ###>ASSERMENTÉ OU AFFIRMÉ devant moi à (ville, municipalité, etc.) dans le (comté, district, etc.) dans la province de _____ ce (jour) jour de (mois) 20 (année)