حوار: سلام أبو شهاب كشف حمد عبدالله المحياس الرئيس التنفيذي لشؤون العمليات في الشركة الوطنية للضمان الصحي «ضمان» عن استرداد مبالغ مالية من المنشآت الطبية المتعاقدة معها خلال العام الماضي مشيراً إلى أن أسباب استرداد المبالغ المدفوعة تختلف من حالة لأخرى إلا أن أغلبها نتج عن أخطاء إدارية من داخل المنشأة الصحية، مثل إصدار فاتورتين لخدمة واحدة أو أخطاء يقوم بها موظف المنشأة عند إدخال الأكواد «الرموز» المستعملة في نظام المطالبات الإلكتروني لتحديد التشخيص والعلاج والخدمة المقدمة.و قال في حوار لـ «الخليج» تتم عملية اكتشاف هذه المبالغ من خلال وسيلتين، الأولى عن طريق زيارات التدقيق والأخرى عن طريق نظم التحليل الإلكتروني لبيانات المطالبات، موضحاً أن نتائج تدقيقات العام الماضي أسفرت عن إلغاء خمس منشآت طبية من شبكة «ضمان» في العام 2016.قال المحياس إن إجمالي المشتركين في وثائق «ضمان» ارتفع إلى مليونين و 973 ألف نسمة، منهم 789 ألفاً من المواطنين حاصلون على وثيقة «ثقة» وهي المخصصة للمواطنين، وإن «ضمان» تسلمت خلال النصف الأول من العام الجاري نحو 16 مليون مطالبة مالية من منشآت صحية حكومية وخاصة نظير خدمات صحية قدمتها هذه المنشآت، مشيراً إلى أنه يتم الرد على طلبات المنشآت الصحية لتقديم خدمات التشخيص والعلاج خلال 30 دقيقة لحوالي 90% من طلبات إجراء الفحوص، وخلال ساعة واحدة لحوالي 98% من الطلبات يتم الرد عليها، إما بالنسبة للخدمات التي تستوجب الإقامة في المستشفى فإن 90% من الطلبات يتم الرد عليها خلال 12 ساعة، و 98% منها يتم الرد عليها خلال 24 ساعة، وتالياً نص الحوار: ترشيد الإنفاق * إلى أي مدى نجحت ضمان في ترشيد الإنفاق في العمليات التشغيلية؟نجحت «ضمان» في العام 2015 من ترشيد الإنفاق التشغيلي من حيث المحافظة على مستويات الإنفاق للأعوام السابقة على الرغم من نسب التضخم الطبي، وقد كرّست الشركة بنيتها التحتية التقنية لأجل تقنين النفقات وكان أبرزها تمكّن الشركة من «أتمتة» عملية المراجعة والتدقيق لما يزيد على 40% من مطالباتها التي تناهز 2,5 مليون شهرياً بشكل كامل ومن دون تدخل بشري، و إطلاق خدمة تجديد بطاقات تأمين البرنامج الأساسي للعمالة المساندة الخاصة ( كالسائقين والمربيات والطهاة إلخ) حيث يمكن للكفيل تجديد البطاقة ودفع ثمنها واستلامها وهو في بيته أو مكان عمله. التصدي للمخالفات * إلى أين وصلت جهود ضمان في التصدي للمخالفات التي تحدث من بعض المنشآت الصحية أو العاملين فيها؟قامت ضمان بإجراء العديد من عمليات التدقيق المنتظم على المرافق الطبية، بما في ذلك المستشفيات والصيدليات والعيادات لمراجعة ملفات المطالبة وملفات المرضى لضمان صحة البيانات وتخزينها بشكل صحيح من دون أي اختلافات.وتمتلك ضمان نظاماً متقدماً لتحليل الخدمات، وتحديد طبيعة الأنشطة المشكوك بها ومثال ذلك، إذا كان الطبيب المعين أو المرافق الطبية تقوم بتقديم خدمات تتجاوز معدل الخدمات التي تقدمها مرافق مماثلة لها، فإنه يتم تنبيه فريق التدقيق الطبي لذلك، للبدء بالتحقق من هذه الخدمات، والتي عادة ما تكون مجرد مصادفة، ولكن هذا الأمر لا يمنعنا من التحقق وتحري المعلومات. أخطاء إدارية * ما إجمالي المبالغ التي استردتها ضمان العام الماضي من المنشآت الصحية بعد أن تبين أنها دفعت بدون وجه حق؟استردت «ضمان» خلال العام الماضي مبالغ مالية من المنشآت الطبية المتعاقدة معها، وتختلف أسباب استرداد المبالغ المدفوعة من حالة لأخرى إلا أن أغلبها تكون أخطاء إدارية من داخل المنشأة مثل إصدار فاتورتين لخدمة واحدة أو أخطاء يقوم بها موظف المنشأة عند إدخال الأكواد «الرموز» المستعملة في نظام المطالبات الإلكتروني لتحديد التشخيص والعلاج والخدمة المقدّمة، وهي كلها عوامل تؤثر في تحديد قيمة المطالبة.وتتم عملية اكتشاف هذه المبالغ من خلال وسيلتين، الأولى عن طريق زيارات التدقيق لفريق التدقيق الطبي للمنشآت الطبية والأخرى عن طريق نظم التحليل الإلكتروني لبيانات المطالبات.ويذكر هنا، أن الشركة قامت بإجراء تغييرات في عمل فريق التدقيق، حيث قامت بالتركيز على عملية التدقيق الميدانية بشكل أكبر من ذي قبل.وتمثل العام 2015 أيضاً باستعانة أكبر لنظم التحليل الإلكتروني للبيانات والتي من شأنها إبراز الحالات المشتبه بها ما يساعد المدققين على حصر عيانات التــــــــــدقيق إضافةً إلى توجيههم بشكل ممنهج للمنشآت الطبية التي يشتبه بها لإجراء تدقيقات مكثفة عليها مقارنة بالمنشآت الأخرى التي لا يبرزها النظام كـ«مشتبه بها».وأسفرت نتائج تدقيقات العام الماضي عن إلغاء خمس منشآت طبية من شبكة «ضمان» هذا العام. حالات الطوارئ * ما إجمالي المستفيدين من وثائق التأمين المخصصة لحالات الطوارئ في حالة السفر إلى خارج الدولة ؟يبلغ عدد المستفيدين من هذا النوع من الخدمات ما يناهز الـ 800 ألف مشترك وهي تغطي مشتركي الشركة في حال حدوث حالة طبية طارئة خارج الإمارات.وماذا عن إجمالي وثائق التأمين الصادرة عن «ضمان» وأنواعها، وهل متوقع زيادتها خلال المرحلة المقبلة ؟الخدمات التي توفرها «ضمان» من واقع خبرتها في مجال التأمين تعتبر عنصراً مهماً وفعالاً لجهة الإقبال المتزايد على الاشتراك في برامج التأمين التي يتم طرحها، ومع نهاية مايو/‏أيار الماضي ارتفع عدد المسجلين في وثائق التأمين الصحي لـ «ضمان» إلى مليونين و 973 ألف نسمة منهم مليون و 490 ألف نسمة حاصلون على الوثيقة الأساسية وهي الوثيقة المدعومة، و 789 ألف نسمة حاصلون على وثيقة «ثقة» وهي المخصصة للمواطنين، و694 ألف نسمة حاصلون على وثائق التأمين المعززة. 16 مليون مطالبة * ماذا عن حجم المطالبات المالية خلال النصف الأول من العام الجاري ؟المطالبات المالية التي تتسلمها «ضمان» من المنشآت الصحية الحكومية والمنشآت الصحية الخاصة في تزايد مستمر عاماً بعد عام لعدة أسباب أهمها زيادة عدد المشتركين في وثائق التأمين في «ضمان»، والتوسع في الخدمات المقدمة، وخلال النصف الأول من العام الجاري تسلمت «ضمان» نحو 16 مليون مطالبة مالية من منشآت صحية حكومية وخاصة نظير خدمات صحية قدمتها هذه المنشآت لحاملي وثائق التامين الصادرة من «ضمان»، ومن جانبها تلتزم ضمان بتسديد قيمة هذه المطالبات خلال فترة لا تزيد على 30 يوماً وبعضها خلال أيام بعد أن يتم التدقيق فيها وفق النظم المعمول بها.ومن المتوقع أن يزيد إجمالي المطالبات المالية خلال العام الجاري مقارنة بالعام الماضي والتي وصلت إلى 28 مليون مطالبة. موافقات «ضمان» * نسبة من المرضى والمراجعين يشتكون من طول انتظار رد المنشآت الصحية على إجراء بعض الفحوص وقد تصل إلى أسابيع بحجة أن التأمين يتأخر في الموافقة، فما هي حقيقة الأمر بالنسبة لـ «ضمان» ؟أؤكد أن «ضمان» تلتزم بالنظم واللوائح المعمول بها في هذا الشأن، وإذا كانت جميع المتطلبات متوفرة فإنه يتم الرد على الطلبات فوراً ودون تأخير، حيث إن 90% من طلبات إجراء الفحوص وغيرها يتم الرد عليها خلال 30 دقيقة، و98% من الطلبات يتم الرد عليها خلال ساعة واحدة، أما بالنسبة للخدمات التي تستوجب الإقامة في المستشفى فإن 90% من الطلبات يتم الرد عليها خلال 12 ساعة، و 98% منها يتم الرد عليها خلال 24 ساعة.أما بالنسبة للموافقات المسبقة للأدوية فهي تمر عبر نظام إدارة المنافع الصيدلانية الإلكتروني المطبق لمشتركي برنامج أبوظبي الأساسي وهي قيد التجربة لمشتركي البرامج المعززة وثقة في بعض الصيدليات في إمارة أبوظبي، ويعمل على تمرير الطلبات إلكترونياً من الصيدلية إلى ضمان مروراً بمنصة «شفافة» التي تديرها هيئة الصحة ـ أبوظبي ـ والمعنية بالطلبات الإلكترونية بين شركات التأمين والمنشآت الطبية، ويتم الرد على 95% من هذه الطلبات إلكترونياً في أقل من دقيقة، ويبلغ متوسط فترة الرد على الطلبات المستلمة على النظام 50 ثانية. خدمة العملاء * أين وصلت جهود «ضمان» في تطوير مراكز خدمة العملاء وكم عددها على مستوى الدولة وتوزيعاتها، وهل من خطة لفتح مراكز جديدة هذا العام وأين؟قامت الشركة الوطنية للضمان الصحي - ضمان ـ بافتتاح فرع متخصص بخدمة المؤسسات في مقرها الرئيسي الجديد في أبوظبي ما أسهم في تعزيز سرعة أداء سير العمل الخاص بهذه الفئة من المتعاملين نظراً لقرب الفرع من جميع الإدارات الرئيسية في الشركة، خصوصاً قسم «دعم عمليات المبيعات» الذي من شأنه تسريع عملية توصيل البطاقات للمؤسسات.ومن جانب آخر تدير «ضمان» عملياتها من خلال 11 فرعاً منتشراً على مستوى الدولة، حيث تتوزع كما يلي: فرع مبيعات المؤسسات في المقر الرئيسي لـ «ضمان» وفرع شارع المطار في أبوظبي، وفرع آخر في منطقة المصفح، كما يوجد للشركة فروع في كل من مدينة العين ومدينة زايد بالمنطقة الغربية وإمارة الشارقة، و فرعان في إمارة دبي، كما تدير الشركة عملياتها الخاصة ببرنامج الضمان الصحي للمواطنين «ثقة» من خلال 3 فروع أخرى في إمارة أبوظبي، وفي مدينة أبوظبي ومصفح ومدينة العين.إضافةً لهذه الفروع، لدى الشركة مكاتب خدمة يصل عددها لأكثر من 40 مكتباً لمشتركي «ضمان» و«ثقة» موزعة في مختلف أنحاء الدولة، بما في ذلك مراكز «تم» في المنطقة الغربية و مراكز الخدمة التابعة لبلدية العين لتسهيل التعامل مع المشتركين في المناطق الخارجية وذلك ضمن استراتيجية الشركة لتيسير الوصول لخدماتها. الأمراض المزمنة * تولي ضمان اهتماماً لموضوع إدارة الأمراض المزمنة من خلال التواصل مع المرضى للحد من المضاعفات، فما هي الآلية التي يتم العمل بها في هذا الجانب، وما هي الأمراض التي يتم التركيز عليها وما هو الهدف من البرنامج، وما هو عدد المشتركين والمستفيدين من البرنامج؟قامت شركة «ضمان» بخدمة نحو 7 آلاف مشترك في برامجها التأمينية ضمن خدمات «الدعم الصحي»، وتدير ضمان برنامجاً للدعم الصحي يغطي مرضى السكري والربو، بالإضافة إلى البرنامج الخاصة بالأمومة والذي يحظى بالرعاية الكريمة من سمو الشيخة فاطمة بنت مبارك «أم الإمارات» رئيسة الاتحاد النسائي العام، الرئيس الأعلى لمؤسسة التنمية الأسرية، رئيسة المجلس الأعلى للأمومة والطفولة في العام 2014، وجميع هذه البرامج مجانية لمشتركي «ضمان» من حملة بطاقات «ضمان» و «ثقة». حلول رقمية * ضمان تولي اهتماماً خاصاً للحلول الرقمية.. فهل لنا أن نتعرف إلى أهم هذه الحلول ودورها في تطوير مستوى الخدمات المقدمة؟تولي «ضمان» قطاع الخدمات الرقمية اهتمامين رئيسيين، يسهم أحدهما في تحسين تجربة المشتركين مع برامجنا التأمينية، وآخر في استخدام التكنولوجيا لتنفيذ الأنظمة الجديدة وتطوير في الكفاءة الداخلية.ومثال ذلك، إطلاق بوابة إدارة التأمين الصحي على شبكة الإنترنت عبر موقع «ضمان» الإلكتروني عام 2009 والتي تعد الأولى من نوعها في المنطقة آنذاك، والتي أتاحت للمشتركين التعرف إلى المنافع التأمينية وتفاصيل برنامجهم التأميني على الإنترنت إضافة إلى إمكانية تقديم مطالبات التعويض عبر الموقع. خدمات إلكترونية قال حمد المحياس: يمكن لمشتركي «ضمان» الحصول على المعلومات المتعلقة بمطالباتهم من خلال الموقع الإلكتروني لمدة تصل إلى ثلاث سنوات بما فيها السنة الحالية، حيث تم تحميل المعلومات والبيانات بأسلوب يسهل على الأعضاء الوصول إلى المعلومات ومتابعتها.وتسعى ضمان من خلال هذه الخدمة إلى أمرين، الأول توعية الأعضاء بتكاليف الخدمات الطبية المستحقة على بطاقاتهم، والثاني، تتبع أية عمليات احتيال أو سوء استخدام للبطاقات، حيث تتيح الشركة في هذا الإطار خدمة التواصل مباشرة مع المسؤولين في ضمان من خلال رابط إلكتروني يمكنهم من إبلاغهم والتحقق من العمليات. «الهوية» بديل للبطاقة رداً على ما سبق وأعلن عن توجه «ضمان» لاستخدام بطاقة الهوية كبديل لوثائق التأمين الصحي وبشكل تدريجي، قال حمد المحياس بالفعل، حصلت «ضمان» على 2000 جهاز قارئ إلكتروني لبطاقة الهوية من خلال «هيئة الإمارات للهوية» وتم توزيعها وتركيبها في المنشآت الصحية المختلفة، وتعمل «ضمان» بشكل حثيث بهدف التأكد من جاهزية المنشآت الصحية لاستخدام بطاقة الهوية كوثيقة بديلة لبطاقة التأمين الصحي، ومن هنا يتم حالياً تطبيق المرحلة التجريبية لاستخدام القارئات الإلكترونية في مختلف المنشآت الصحية لاستخدام بطاقة الهوية كبديل لوثائق التأمين الصحي.ففي الأسابيع الأولى لإطلاق النظام كان يصل للشركة حوالي 1000 طلب للتعرف إلى أهلية المشترك للحصول على الخدمات والمنافع المتاحة له، واليوم يصل الشركة ما يقارب 12 ألف طلب يومياً وهو رقم في تزايد يوماً بعد يوم. خدمات أفضل قال حمد المحياس: تتعاون «ضمان» بشكل مستمر مع الأطراف المعنية في أبوظبي والإمارات الأخرى بهدف توفير أفضل مستويات الخدمة، ومن بيـــن هـــــذه الجهات «هيئة الصحة في أبوظبي» و«شركة أبوظبــي للخدمات الصحية - صحة» ومجموعة المستشفيات الخاصة لتنفيذ المبادرات والخدمـــــات التي تسهم في مساعدة المرضى.كما نقدم الدعم للمرافق الطبية لاعتمـــــاد وتطبيق الأنظمة التقنية والبرمجيات الحديثة، فعلـى سبيل المثال، عندما تم تطبيق برنامج نظام إدارة المنافع الصيدلانية، حرصت «ضمان» على أن تكون التقنية متوفرة في جميع الصيدليات حيث قامت بتوزيع برنامج إلكتروني لإدارة المنافع الصـــــــيدلانية مجاناً على الصيدليات التي ليست لديها الممـــكنات التكنولوجية اللازمة وذلك من أجل دعمهم بالتكنولوجيا اللازمة للعمل بهذا النظام وخدمة مراجعيهم من المـــرضى، كما قمنا بالتعاون مع «هيئة الإمارات للهوية» لتوفير خدمة «القارئ الإلكتروني لبطاقة الهوية» مجاناً، حيث تم توزيع القارئات على شبكة مزودي الخدمات الطبية.