HIV 阻断药原理，为什么 72 小时内才可以阻断？
因为研究表明，HIV进入到人体后，约会在72小时内感染T淋巴细胞（CD4和CD8细胞）。PEP就是通过抗病毒药物杀灭HIV，从而阻断HIV感染人体T细胞的过程，这个过程可是争分夺秒的一场赛跑。 因此，启动PEP的原则就是越早越好，最好是在高危行为后的24小时内，不超过72小时。 如果你想了解更多关于HIV阻断药方面的知识（包括：如何判断自己需不需要吃阻断药？阻断药怎么吃？有什么副作用？等等），欢迎阅读由北京地坛医院感染临床和研究中心主任张福杰主审，荷尔健康和淡蓝公益基金联合出品的《PEP使用手册》。 如果还有这本手册不能够解答的问题，欢迎拨打荷尔健康HIV咨询热线：4000-668-258 根据HIV的传播途径，容易引起HIV传播的行为称为高危行为。 1.通过性途径传播的高危性行为有：没有保护的性交、多个性伙伴、患有梅毒等性传播疾病等。 2.通过血液途径传播的高危性行为有：静脉注射吸毒；和他人共用注射器或共用其他可以刺破皮肤的器械；使用未经检测的血液或是血制品。 3.通过母婴途径传播的高危性行为有：HIV阳性的女性在怀孕、生产和哺乳阶段均有可能将HIV传播给胎儿或婴儿。 PEP 是英文“Post-exposure Prophylaxis”的缩写，中文翻译是“暴露后预防”，是使用HIV治疗药物（也称抗病毒治疗药物）对已经发生了HIV高危行为的HIV阴性人员进行短期治疗，以降低HIV感染风险的治疗方法。 原则上来说，PEP使用的药物和治疗HIV感染的药物类似，也是三联药物成分组合，但是疗程不同，HIV治疗为终身治疗，而PEP的疗程仅为28天。 因此在PEP治疗期间，如果发现已经感染HIV了，直接转介到HIV定点治疗机构，由HIV治疗的专科医生根据个体化情况制定下一步治疗方案。 建议发生了HIV高危行为暴露的人员按照以下的步骤进行评估，并在医疗人员指导下来决定是否以及何时启动PEP治疗。 （一）对接触部位进行清洗处理 1.使用肥皂和清水轻轻冲洗有出血的伤口，不要挤压伤口。 2.使用清水冲洗鼻子、口腔或皮肤。 3.用清水、盐水或无菌溶液冲洗冲洗眼睛。 （二）评估与咨询 通过以下四个方面来进行自我评估并寻求专业机构进行咨询，评估是否需要使用暴露后预防（PEP）治疗 1.评估暴露源的HIV感染状况 如果可能的话，尽量了解对方的HIV感染状况。可以通过和对方进行沟通问询或劝说对方进行检测等方式确认对方感染情况。 （1）如果对方是HIV阳性，发生的暴露是高危行为，则需要考虑启动PEP。 （2）如果是HIV阴性，并且能够排除窗口期（例如在发生暴露前4周内有明确的HIV阴性证据，并且在这4周内此人没有高危行为），可以不用进行PEP治疗。 （3）如果不确定对方感染情况（对方拒绝检测、检测结果没有办法快速拿到、联系不上、检测阴性但不能排除窗口期等），发生的暴露是高危行为，则需要考虑启动PEP。后期如果有确切证据对方为HIV阴性，[证据判断可参考上述(2)条内容]，则可以选择停药。 2.评估暴露具体情况 （1）根据接触的对方体液和自己暴露的部位，初步自我分析感染HIV的风险，随后尽快咨询医务人员的专业意见。风险较高的行为主要是指直肠、阴道、有破损的皮肤或其他黏膜（包括口腔、眼等）接触了血液、精液、阴道分泌物、直肠分泌物、前列腺液、尿道球腺液、母乳、羊水、脑脊液、心包液、腹膜液、胸膜液、滑囊液、被血液污染的其他体液等。 （2）有些暴露接触虽然接触的是体液，但是不具有传播的可能，因此是不需要进行PEP治疗的，这样的体液包括眼泪、不含有血液的唾液、尿液以及汗液等。 3.评估暴露时间 如果发生了高危暴露，应考虑尽快使用PEP，最好是在发生暴露后的24小时内开始PEP治疗，最晚不要超过72小时，分秒必争。 4.确认自身HIV感染状况 PEP治疗是针对HIV阴性者的。因此如果自身已经是HIV阳性，则不需要再进行PEP，而是需要直接到HIV定点治疗机构尽早开始抗病毒治疗。 如果不确定自己感染情况，可以先启动PEP，并尽快进行HIV检测，如果发现阳性，直接转诊至HIV定点治疗机构后由HIV治疗医生决定治疗方案；如果持续为HIV阴性，则需要服药至疗程结束。并进行相应的HIV检测，以确定阻断效果。 （三）启动暴露后预防（PEP）治疗 如上所述，如果符合PEP治疗标准，应考虑尽快使用PEP。PEP的治疗方案为三种药物成分联合使用，疗程为28天。 （四）PEP治疗期间和疗程结束后的随访 发生高危暴露后的第4、8、12周进行HIV抗体检测。如果抗体检测为阴性，则可以认定为HIV阴性。 同时还需要进行其他检测，例如乙肝、丙肝和肝肾功能及性病检测。如果合并有丙肝感染，需在暴露后6～12个月后再检测一次HIV抗体。如果合并乙肝，则需要到专科医生就诊，安排疗程结束后的乙肝治疗。 早在20世纪90年代初期，PEP就已经开始在因职业的原因而发生HIV暴露的医务人员中使用。此后PEP逐渐推广至因非职业原因发生HIV暴露的人群中，包括无保护性的性暴露、静脉吸毒以及受到性侵害等人群中。 一项纳入了1990年到2014年共25篇研究到Meta分析发现，相比没有PEP预防的对照组，采取PEP预防组感染风险降低89%。 就男男同性行为者（MSM）人群来说，美国疾控中心PEP指南对MSM人群中的6项观察性研究/报告的结果进行了分析汇总，发现在1535名服用了PEP的MSM中，仅有8人被认定为可能是PEP治疗失败导致的阳转，阳转率约为千分之五。 另一项研究是在巴西为期2年的进行队列研究，发现在61名完整服用了28天PEP的MSM中，仅有1人发生了HIV阳转，而未服用PEP的11名MSM中有10人发生了阳转。 PEP使用的药物均为抗HIV药物，这些药物均经过严格的临床试验验证，并具有多年使用经验，这些药物证实是可靠、有效的。 基于WHO等指南最新推荐的药物组合，服用28天几乎不会产生副作用，而且新药发生耐药性的可能性更低。 极少数情况下会出现轻微的、暂时性的肠胃不适、头晕、皮疹等反应。乙肝、肾功能不全者使用PEP需咨询医生具体使用方法。 我国目前没有针对HIV非职业暴露PEP治疗的相关指南，因此目前非职业暴露PEP治疗方案可以参考国际上的公认的治疗指南，例如美国疾病预防控制中心（美国CDC），欧洲艾滋病临床协会（EACS）以及世界卫生组织（WHO）相关指南，或者参考《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》中对于职业暴露PEP治疗的推荐方案。这些指南的推荐原则一致，大同小异。 以下是国际及国内相关指南的推荐药物组合方案的总结 综合以上各指南中推荐的用药方案，结合国内市场药物可及性和服药便利性，可从以下方案选择一种： 七、PEP的药品是什么样子的 问题1：PEP前进行HIV检测应该选择哪些方法？ 解答：HIV检测如果使用快速检测方法，推荐使用血液的四代检测试剂，可以检测HIV-1/2抗原和抗体。 不推荐使用口腔检测方法。 问题2：如果因为时间紧急，使用PEP前来不及做HIV检测怎么办？ 解答：根据美国疾控中心的暴露后阻断指南推荐，如果在使用PEP前未能进行HIV血检，可以先假定为HIV阴性者来评估是否需要进行PEP。 如果根据评估，需要进行PEP应先尽快开始服药，服药后应尽快进行HIV检测，如果检测结果显示已经感染HIV，需要转诊至HIV定点治疗机构根据个体化情况由专科医生来制定下一步治疗方案。 问题3：如何判断自己是否发生了高危行为？ 解答：如果可能，最好详细了解暴露源（与你发生过亲密接触的性伴，或与你发生了其他接触的对方）的HIV感染情况，并根据暴露发生的具体情况来判断。 （1）风险较高的情况有以下几种，此时你需要进行PEP治疗： • 确定暴露源是HIV阳性者，并发生了高风险暴露，主要是指你的直肠、阴道、有破损的皮肤或其他黏膜（包括口腔、眼等）接触了对方的血液、精液、阴道分泌物、直肠分泌物、前列腺液、尿道球腺液、母乳、羊水、脑脊液、心包液、腹膜液、胸膜液、滑囊液、被血液污染的其他体液等。 • 暴露源HIV感染状况不明，并发生了如上的高风险体液暴露。 • 暴露源HIV抗体检测虽然是阴性，但不能排除急性感染期，并且发生了如上高风险体液暴露。 • 暴露源HIV感染状况不明，发生暴露时情况不明。 （2）风险较低的情况有以下几种，此时你不需要PEP治疗： • 在暴露前4～6周内暴露源有明确的HIV抗体检测阴性的证据，且能确定该暴露源没有任何高危行为发生，即可排除HIV检测试剂窗口期。 • 在暴露前4～6周内暴露源有明确的HIV抗体检测阴性的证据，虽然不能完全排除窗口期，但是发生暴露时，你的皮肤完整，没有直肠、阴道、有破损的皮肤或其他黏膜（包括口腔、眼等）接触到对方的体液，或者接触到的体液不具有传播的可能，例如眼泪、不含有血液的唾液、尿液以及汗液等。 • 暴露源HIV感染状况不明，但是发生暴露时，你的皮肤完整，没有直肠、阴道、有破损的皮肤或其他黏膜（包括口腔、眼等）接触到对方的体液，或者接触到的体液不具有传播的可能，例如眼泪、不含有血液的唾液、尿液以及汗液等。 问题4：如何确定暴露源的HIV感染状况？ 解答：在保证自身人身安全的情况下，可以与对方坦诚进行沟通，询问对方的HIV感染状况。 • 如对方告知为HIV阴性，最好是看到检测结果报告，同时还需要了解对方在检测阴性后是否有再次发生高危行为。不能仅凭对方告知是阴性就认定对方确实为HIV阴性。 • 如果对方不知道HIV感染情况，但是有意愿去检测，可以考虑你们双方一起去当地有HIV检测资质的地方进行检测，但是最好的办法是在发生性行为之前就完成此项工作。 【小提示：如意外发现对方正在服用艾滋病抗病毒治疗药物，可提示对方可能是HIV感染者，要尽量了解对方的病毒载量情况】 • 如果对方筛查阴性，可以大大降低对方是HIV感染者的可能性，但需要考虑对方是否有可能仍存在处在窗口期，尽量了解对方最近4～6周是否与其他人发生改过高危行为。 如果处在窗口期，是有传播HIV风险的。处于窗口期，可能会出现一些急性感染期的表现，包括发热、疲劳、肌肉痛、皮疹、头痛、咽炎、淋巴结肿大、关节痛、夜间盗汗、腹泻等。但需注意这些症状的原因有很多，与HIV感染没有必然的因果联系，只供参考。 • 多数情况下，一些原因可能导致无法知晓对方的感染状况（对方拒绝告知或不相信对方所说的真实性、拒绝一起进行HIV筛查、无法联系到对方等），则需要结合其他风险因素综合判断。 美国疾控中心的PEP指南推荐，如果无法在短时间内获得对方的HIV检测情况，又发生了比较高危的行为，可以考虑先启动PEP，在服药过程中再根据确定的暴露源感染情况决定是否继续用药。 问题5：各种行为的HIV感染风险是怎样的？ 解答：结合以上介绍的接触的体液及暴露的部位，可以分析各种行为的HIV感染风险。 （1）输血：因为有血液的直接进入体内血管，如果输入的血液含有HIV，则感染HIV的风险极高。 （2）静脉注射毒品时共用针具：因为共用针具会有对方的血液进入体内血管，感染风险较高。 （3）被针刺伤：需要考虑刺伤的程度来判断风险。 如果针筒有刚刚抽取的新鲜血液，且除刺伤外，还存在“注入足量血液”这样的行为的话，存在高感染风险。 （4）肛交：如果有全程未使用安全套、部分过程未使用安全套、安全套发生了破损等情况，则有传播HIV的风险；如果全程都使用了安全套且安全套没有破损，传播的风险很低。被动方感染的风险要高于主动方。 （5）阴道交：如果有全程未使用安全套、部分过程未使用安全套、安全套发生了破损等情况，则有传播HIV的风险；如果全程都使用了安全套且安全套没有破损，传播的风险很低。被动方感染的风险要高于主动方。 （6）发生了无意识或被强迫的性行为：醉酒后、使用新型毒品后，或者是被下药等失去意识的情况下发生了无意识性行为，或者被强迫发生了性行为。在这种情况下，不确定对方的感染情况，不确定是否有正确使用安全套，也不确定是否存在恶意传播，可以考虑使用PEP。 （7）口交：通过口交可能接触到的含有HIV病毒的体液包括唾液和精液。 • 就唾液而言，由于唾液的病毒载量过低，单纯想要通过唾液感染HIV是几乎不可能的。但如果唾液被血液污染了，可能会具有一定的HIV传播风险。因此在发生口交后，要确定对方的口腔是否有黏膜损伤（如口腔溃疡、牙龈出血、牙龈炎、咽炎等）。 • 研究证明，如果一方精液或者前列腺液中有足够的HIV，无论是否在口腔中射精，都有可能将病毒传至另一方口腔，进而导致感染。当然，感染的前提是，口腔内性接触部位需要有皮肤或者黏膜的开放性创口接触到足量的含HIV病毒的体液。 • 作为接受方、有口腔溃疡、拔牙后有伤口、有性病、深喉伴随着咽喉炎等情况，感染风险都会增加。 （8）接吻：HIV急性感染期和发病期血液中的HIV病毒载量在10万～100万/ml，而唾液中的HIV含量每毫升都小于1，因此仅仅伤口接触唾液，是无法满足感染条件引起感染的。社交亲吻、闭口亲吻都不会感染HIV。 （9）“打飞机”：如果双方有“打飞机”的行为，需要根据精液、前列腺液和尿道球腺液接触的部位来判断是否需要进行PEP。如果只是接触了没有破损的皮肤黏膜，风险较低。如果这些体液接触到破损的皮肤黏膜或眼睛等，需要咨询医生评估是否考虑进行PEP。 （10）咬伤、轻咬或舔舐皮肤：如果只是接触了没有被血液污染的唾液，因为HIV含量可以忽略不计，传播的风险很低。如果是比较严重的咬伤，有皮肤黏膜损伤且出现了血液，需要考虑PEP，不管是咬人者还是被咬者。 （11）共用情趣用品、毛巾、马桶、餐具：因为HIV在外界存活的时间很短，如果没有血液接触，传播HIV的风险很低。 问题6：还有哪些可能会增加HIV感染风险的因素？ 解答：在现实生活中，一些因素或者行为，可能会增加HIV感染的风险。如果有以下情况，需要提高警惕。 （1）感染了其他性病：患有其他性病可能会导致皮肤黏膜的破损，增加HIV 进入体内的概率，导致感染风险上升。 （2）接触的部位有伤口：伤口会降低皮肤黏膜对防御HIV进入体内的屏障作用，导致风险增加。需要注意的是，一些部位的损伤由于位置特殊或伤口比较细小的原因，不一定有出血，有时肉眼难以发现，但这些伤口也会增加感染的风险。 （3）灌肠：临床上的灌肠使用的是经过专业调配的灌肠液（常用的有0.1%～0.2%的肥皂液、生理盐水、甘油、液体石蜡等），对灌肠液的流速、流量和温度都有着很严苛的要求。但在男男性行为中，可能会发生自行使用自来水进行灌肠的行为，有可能会导致肠管破裂、肠道脱水、电解质紊乱，因不科学的灌肠而出现的伤口会给HIV提供进入体内的入口，提高了感染风险。 （4）男性未做包皮环切术。 （5）女性宫颈柱状上皮异位。 问题7：使用PEP需要做哪些相关检测？ 解答：美国CDC推荐按照下表的时间进行相关项目的检测。 中国对于HIV职业暴露后的监测建议是在暴露后4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。 问题8：为什么要在高危行为发生72小时使用PEP？ 解答：研究表明，HIV进入到人体后，约会在72小时内感染T淋巴细胞（CD4和CD8细胞）。PEP就是通过抗病毒药物杀灭HIV，从而阻断HIV感染人体T细胞的过程，这个过程可是争分夺秒的一场赛跑。 因此，启动PEP的原则就是越早越好，最好是在高危行为后的24小时内，不超过72小时。 问题9：PEP服药期间注意事项有哪些？ 解答：在饭前或饭后服药均可。服药期间尽量不要饮酒。喝茶、咖啡等，对药物效果没有显著影响。 一般情况下没有饮食忌口。服药期间，避免剧烈运动，如有不适请及时就医。 研究表明，大部分服药者没有副作用，少数人可能会出现胃肠道症状、头晕、乏力等，一般几天后会自行缓解。 乙肝、肾功能不全者用药需咨询医生。 PEP药物与大部分药物之间没有相互作用。但是如需在服用阻断药同时服用其他药物，请咨询医生和药师。 问题10：PEP期间发生漏服药物怎么办？ 解答：为有更好的效果，建议尽量在固定的时间段服药。如果有漏服，则： （1）如未超过12小时，需要补服一次，然后按照原有时间继续服药； （2）如超过12小时，则不需要补服，按照原有时间服药。 问题11：服用PEP过程中可以更换PEP药物方案吗？ 解答：如果正在服用过的PEP药物方案引起了严重的副作用或对于药物有耐药性，可以考虑尽早更换药物组合以提高依从性。但更换方案前，要咨询具有丰富PEP经验的医生，以确定是否需要调整和调整后的方案。 问题12：乙肝感染者使用PEP需要注意什么？ 解答：由于PEP部分药物也可用于治疗乙肝，如果PEP结束后停止用药，有乙肝病毒反弹而导致肝损伤的风险，因此乙肝感染者使用PEP需咨询并告知医生自己的感染情况，密切检测。 问题13：使用PEP过程中又发生了高危行为，如何应对？ 解答：如果正在服用PEP药物的28天过程中，又发生了高危行为，目前关于这种情况的用药方法还没有统一的用药意见，各指南中也没有明确的推荐方法。 有的专家认为在服药过程中体内的药物浓度已经达到了一定的水平，再发生高危行为的话，相当于是暴露前预防，可以继续按照之前的服药方案进行就行；有的专家认为，为了安全起见，应该坚持服药至最近一次高危行为28天后。 因为目前尚无定论，建议你结合自己的高危情况，去医院咨询专业医生。 问题14：可以多次使用PEP吗？ 解答：如果高危行为比较频繁，建议考虑使用暴露前预防（PrEP）。根据各阻断指南推荐，在一年内不建议多次使用PEP。如果高危行为比较频繁，建议考虑采用PrEP。且可以在PEP的28天服药结束后，立即转入PrEP，中间不需要间隔。 使用PEP需要注意两个误区： ①抗HIV药物用于PEP并非是一次性的，并不是阻断一次后，下一次使用就没有效果了，只要不对药物耐药，下一次阻断仍然是有效的； ②阻断药物不是使用一次后就耐药了，人体对某一种药物产生耐药性的原因比较复杂，但并不会仅仅因为用过一次就会产生耐药。 2018 WHO POLICY BRIEF. 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