为自杀患者提供咨询的过程中，存在哪些伦理、法律上的风险？
危机干预是咨询中一个比较沉重的议题。咨询师在危机干预当中承受着多方面的压力，因此，咨询师通常该如何应对有自杀倾向的来访提供帮助，如何通过加强自身建设来缓解我们的情绪压力、规避风险、提高干预的有效性、并维护我们自身的身心健康，是一个值得思考和探讨的问题。 今天，我会从在危机干预中对自杀风险的评估，以及危机干预者的情绪管理、反移情，还有咨询师的替代性创伤的角度进行分享。此外包括咨询师在进行危机干预时的工具，盾牌、铠甲、团队或资源，从诸多因素分享如何加强心理咨询师的自身建设。 危机是一种改变或破坏平衡状态的现象，其本质在于人们身心系统的平衡被打破。当一个人应对压力、困扰的能力不足以缓解当前的痛苦、困难时，危机就会发生。 通俗地讲，心理危机是指发生了一些糟糕的事情，但自己又觉得根本控制不了，导致生活中出现自己不愿改变的改变，这很可能导致当事人运用极端的方式，如自杀、自伤、攻击他人等不适应的方式去解决。在危机干预当中，评估非常重要。如果我们不能够及时准确的去评估这个危机，那可能带来非常大的危害，比如会危害到被干预者，同时也可能给我们自身带来更大的压力。 首先分享一个评估的工具，它叫PIMPS（自杀风险评估）。5个字母组成分别代表5个因素，这5个因素可以帮助我们综合权衡被干预者当时的自杀风险大概有多大： 另一个是国内心理危机干预的专家——北大的徐凯文老师，他做了一个危机干预评估的量表，里面除了说考察一下对方有没有自杀的计划、过去有没有自杀的一个经历或者尝试、当下的支持系统，他还增加了一个很重要的考核因素：当事人当下是不是面临着一个非常大的现实压力？ 另外，国外还有一个很有意思的量表——SAD PERSONS（自杀风险评估量表），它里面加了几个考察的因素，满足这几个因素评分时风险性要加一分。具体如下: 原则：当用于急诊室进行评估时，指导原则是：总分2分以下，可以回家但应追踪；3-4分，密切观察；5-6分，建议住院；7分以上建议立即住院（Patterson, Dohn, & Patterson, 1983）。 1. 压力焦虑感及其应对 在进行危机干预的时候，因为关系到生命安全，我们承受的压力会特别大，这些压力来自当事人本身和社会上的一些方方面面的一些压力。 a. 明确职责范围 应对危机干预的压力或者焦虑感，比较重要的第一步是要明确我们的职责范围，我们要在职责范围内去处理可以处理的事情。参照《中华人民共和国精神卫生法》，第三章精神障碍的诊断和治疗里面的第25条，说精神障碍的诊断治疗，需要有相对应的精神科的执业医师、护士、以及一些必须的设备设施。也就是说当我们在进行危机干预的时候，如果当下个案的问题是在精神障碍的范围里面的话，那么比较重要的是要做一个准确评估，及时发现问题，如果不在我们职责范围里，便需要进行妥善的转介。 b. 合法转介 那么，如何进行妥善的转介呢？我接触过的多数危机干预个案，本身都比较抗拒去医院或转介，因此转介的难度还是非常大的。这里面有个参照：《中华人民共和国的精神卫生法》第三章第28条有提到，什么时候我们可以强制性的当事人转介。在当事人已经发生、马上要发生或者正在发生伤害自己或者伤害他人安全的行为的时候，我们可以借助当地公安机关或者当事人所在的单位，或者其他亲属进行强制性的转介。  c. 责任均摊 在危机干预当中我们每个人身上承担的责任是非常大的，因为牵扯到人身安全以及来自各个方面的压力。因此，在进行危机干预的整个过程中，程序的规范就显得极其重要。在进行危机干预的时候，我们做的任何一个干预的方法，采取措施的每一个步骤，都要进行详细的记录。曾经听过这样一句话：“在进行危机干预的时候，不进行记录本身就是有责任的”。详细、准确、及时地做危机干预的记录，可以帮助我们做一些澄清或者规避一些风险。 另外谈到责任的均摊和程序的规范，因为我主要是在学校做咨询，那接下来从学校咨询的危机干预的角度出发进行分享，大家看是否有可以借鉴的地方。 学校咨询在危机干预的时候会涉及到两个比较重要的书面文件：《监护与治疗授权书》和《知情同意书》。 我们在进行转介的时候，可能会牵扯到学生的近亲亲属无法第一时间赶到学校，这种情况我们需要学生的亲属签署《监护与治疗的授权书》，就是由他把这个权利给到我们，之后学校可以尽快进行转介。  第二是《知情同意书》，有些情况下学生的家长或者亲属不希望学校对学生进行转介或者这个学生还没有达到需要强行转介的情况时，为了规避一些风险和责任，学校需要请这个家长或者亲属来签《知情同意书》。 另外谈到压力和焦虑感的责任均摊的时候，还有一个大家可以常备的材料——《危机干预手册》。在这个手册里面会包含几个内容：进行危机干预的时候，每个人是作为团队的一份子去承担部分的工作，譬如谁去评估、谁负责转介、谁去联系亲属等等。危机干预所涉及到的方方面面，有详细的流程和分工。大家作为一个团队一起协作，共同承担责任。另外，在每个环节上做了细分，每个人承担了相对的责任，这样就可以避免一个人承担了整个事情。  d. 资源的有效利用 关于压力和焦虑感，我们还可以去争取到一些支持的资源。比如一个学生有自杀倾向，可以在家长来之前，分两三组老师进行轮班的看护。每一组都是一个老师配一个和这个学生关系比较近的朋友或室友。在进行看护之前，老师和同学要接受一些培训，包括需要注意的问题和一些线索性的行为，比如，当这个当事人某天晚上回宿舍整理自己的东西，并且把自己借的东西去还给所有人等等这些行为，我们要格外注意。这种方式是比较有效的，因为可以随时掌握这个学生的状况和动向。  2.  治疗中的“不忍心”——治疗本身的创伤性及应对原则 在进行危机干预的时候，很多时候我们会有“不忍心”，这种“不忍心”会给到我们带来很多的焦虑。 比如有学生比较抗拒住院，那你可能会面临很大的压力，需要去“骗”来访者住院；再比如这个危机中的学生哭着对你说，“能不能让我自己一个人待会儿，给我点空间我想静静。”这时候老师和同学不能给他这样的空间。 这时候要做一个“坏人”，自然会觉得“不忍心”，但我们不得不去承担这个压力。因为：住院治疗可能是极重度自杀倾向的个案最好的选择。当然，住院治疗并不是中度或重度自杀倾向的个案最好的选择，对于某些个案来说，住院治疗本身可能就是创伤性的，他们感到自尊受挫，其活动可能都退行到较低水平，切断了与适当的社会性支持网络的联系，这是一个两难的选择。但危机干预工作者要时刻谨记，保障个案的安全是第一原则。不论何种情况，只要牵扯到一个人的生命，那么保障生命安全，永远都是第一原则。  在危机干预当中，我们可能出现的一些反移情，包括无力感，抑郁，挫败，愤怒等等。分析师指向病人的所有情感反应。不仅包含了来源于自己的情感投射也包括病人所激发的分析师的情感成分。这些反移情都是咨询师个人的体验，要及时的去进行个案的督导。上一期分享反移情课程（小单乱入：可以回去看微课014的笔记哦 → 通过反移情理解几种人格障碍），给了很多很好地建议，关于如何通过督导去体验我们的反移情，从而更加理解对方，然后去找到一些资源。用在危机干预里，也会给到我们很多帮助。  替代性创伤最初是指专业心理治疗者，因长期接触患者，受到了咨访关系的互动影响，而出现了类似病症的现象，即治疗者本人的心理也受到了创伤（Saakvitne & Pearlman, 1996）。替代性创伤是助人者内在经验的一种转变，是对案主的创伤同理投入所导致的结果。 替代性创伤的感受和创伤后应激障碍有很多重合的地方。包括我们身体上感觉到的易疲劳，体能下降，厌食，睡眠障碍，噩梦，易激惹，警觉水平的升高，注意力不集中等等，然后可能会伴随着人际冲突或者是职业上的耗竭感等等。当我们在进行危机干预的时候，或者危机干预结束之后，如果有这样的感受，大家可能要做一些自我觉察和警醒，然后及时去寻求帮助。在学校跟我一起进行危机干预的团队，包括咨询师，也包括一些班主任，其实多多少少都听到过一些这样的反馈，可能达不到替代性创伤的程度，但是会有对应的类似某一个或某几个这样的感受。 什么情况下，我们可能会在进行危机干预的时候出现替代性创伤呢？其中一个因素可能是进行危机干预的咨询师或者其他干预者自身的价值观或者专业能力因素。另外可能是外界的环境因素，比方被干预者与干预者之间的互动。比如我们学校的几个案例中，和当事人关系比较好的同学或者老师这方面的感受会更深一些；另外一个是我们的社会支持，任何时候，我们在进行危机干预的时候，我们得到了一些社会支持或者其他方面的支持，都会降低我们受到替代性创伤的可能性。  1. 觉察、平衡和联系的三原则应对策略 应对这种情况，有一个觉察平衡联系三原则的策略。这个策略分别从自己与自己的关系、自己与他人的关系、自己与工作的关系三个角度出发。  2. 替代性创伤的应对方法 我在比较早期阶段，8小时工作制的情况之下，可能每周的周四接6个个案，然后周五接7个个案，这样一天8个小时基本是排满的，当时感觉真的非常不好。所以，应对的方法首先是设定一个每周最长工作时间，避免超负荷的工作，因为我们的心理能量永远都是有限的。 第二条刚刚也有提到的，制定处理校园危机事件的应急方案或实施细则，明确各部门各人员分工和职责，去做一个规划，或者制定这样一个手册，或者准备好这样的材料文件。这样能更好的实现在危机干预中的团队协作，能够提高我们危机干预的效率，有一个团队能够分担压力也会帮助我们降低替代性创伤。 第三是规范程序，防范咨询责任风险。首先要特别熟悉规范，包括我们刚刚提到的精神卫生法。我们不承担超出自己能力范围的事，避免给自己和他人，或者当事人带来一些伤害。另外就是从程序上来讲要有一个详细的危机干预的流程，有相关的书面文件。 第四是补充资源，积极促进个人成长。这个资源包括两个方面，一是我们的情感资源，比如我们的社会支持系统：我们的家人、朋友和同事等等，及时从他们身上去得到支持和情感的关怀。和咨询师同事一起也可以多进行一些知识的交流和倾听。其二是技术资源，就是我们不断在专业上的学习和精进，如个案的督导是非常必要的。 参考文献 Kassam-Adams N. The risks of treatingsexual trauma: Stress and secondary trauma in psychotherapists [M]. Lutherville,MD: Sidran Press, 1995: 37–48.  相关推荐： 1、简单心理Uni：与双相、边缘的个案做危机干预，这3个点你知道吗？ | 危机支持学习笔记 2、简单心理Uni：新手咨询师遇到危机个案如何评估、转介？| 危机支持学习笔记 3、简单心理Uni：互联网时代咨询师的必修课 | 远程个案危机评估、干预 4、简单心理Uni：心理咨询师如何做自杀评估？|心理咨询研习社 5、简单心理Uni：遇到自杀信号怎么办？| 关于自杀干预的十个建议 6、简单心理Uni：来访者威胁我要自杀，我…… 作者介绍：李志伟，简单心理认证咨询师，美国注册临床心理咨询师，美国百年名校临床心理咨询硕士，累积个案近5000小时。了解作者更多信息，详戳：↓↓↓ 最后，动动手指点个赞呗，一门学了就能用的心理咨询实操应用课程免费赠送给你~ 关注公众号：简单心理uni（ID:jdxl-uni），回复“365”即可获得《每天学点心理咨询》课程。 课程学习你将收获： 心理咨询师的专业靠谱培训——简单心理uni心理咨询师执业培养计划 学心理咨询，到简单心理uni ，助你比同行人更快的成长！