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また、行政（都道府県）による病院の監査も不十分であったために実態の把握ができなかったこと、精神科病院の管理者を筆頭に病院職員には倫理的な思考能力が欠落していたこと、社会の精神科医療に対する理解不足していたことも背景としてある。
また、行政（都道府県）による病院の監査も不十分であったために実態の把握ができなかったこと、精神科病院の管理者を筆頭に病院職員には倫理的な思考能力が欠落していたこと、社会の精神科医療に対する理解が不足していたことも背景としてある。