I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de collecte :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de collecte :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de collecte
Données prévisionnelles ou de l'année civile précédant la demande si applicable
Tableau à renseigner par site (unité d'œuvre : nombre d'actes de prélèvement (10) :
Sites
1 à n
Nombre de
Type
Prélèvements 
      

    homologues réalisés
en sites fixes
Prélèvements 
      

    homologues réalisés
      

     en collectes 
mobiles
Prélèvements 
autologues
Sang total
Prélèvement d'aphérèse simple :
Plasma
Plaquettes
Globules Rouges
Granulocytes
Prélèvement d'aphérèse combinée :
Plaquettes/Plasma
Plaquettes/Globules Rouges
Plasma/Globules rouges
Prélèvement d'aphérèse combinée :
Plaquettes/Plasma/Globules rouges
III. - Effectif de l'activité de collecte
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de collecte par site et par fonction (11).