MODÈLE DE DÉCLARATION POUR L'EXERCICE

 DE L'ACTIVITÉ DE NÉGOCE OU DE COURTAGE DE DÉCHETS

 Nom ou dénomination sociale de l'entreprise :

 Adresse, téléphone, télécopie :

 Numéro SIRET :

 Préciser la nature de l'activité :
    Négoce.       Courtage.
    Déchets dangereux.       Déchets non dangereux.

 Je m'engage à :
   - orienter les déchets vers des entreprises de transport par route déclarées ou autorisées au titre du décret n° 98-679 du 30 juillet 1998 relatif au transport par route, au négoce et au courtage de déchets ;
   - traiter ou faire traiter les déchets dans des installations conformes à la loi du 19 juillet 1976 modifiée relative aux installations classées pour la protection de l'environnement.

 Nom du responsable légal de l'entreprise ou de son représentant :

 Date :

 Signature :