LISTE DES ÉLÉMENTS À FAIRE FIGURER SUR LE DOCUMENT INDIVIDUEL D'HABILITATION
Nom :

Prénom :

Photographie (format identité) :

Date de naissance :

Entreprise :

Tâche(s) essentielle(s) pour la sécurité exercée(s) (le registre et le document individuel d'habilitation peuvent également mentionner les autres habilitations éventuellement détenues et les dates de validité correspondantes)

Périmètre d'habilitation :
- périmètre géographique

- voyageurs, fret, autres

- technologie des équipements, des matériels et des agrès mis à disposition

- procédures d'exploitation et règles de sécurité des trains dans des conditions normales, dégradées et d'urgence

- environnement du poste (par exemple les entités en relation avec le personnel habilité)
Date d'habilitation :

Date limite de validité de l'habilitation :

Signature de l'employeur :

Date et durée de la suspension :

Signature du titulaire :

Le registre mentionné à l'article 19 comprend les mêmes éléments à l'exception des photographies et des signatures.