Raison sociale et adresse du fournisseur : 
Numéro d'agrément du fournisseur : 
Déclaration des quantités de tabacs manufacturés 
livrés aux débitants de Corse 
I. ― Opérations sur des débits : 
1. Livraisons de cigares et cigarillos du mois (1) : 
euros 
2. Livraisons des autres produits du tabac du mois (1) : 
euros 
3. Remise brute due aux débitants au titre des cigares et cigarillos (10,588 %) : 
euros 
4. Remise brute due aux débitants au titre des autres produits du tabac (10,920 %) : 
euros 
5. Remise nette due aux débitants au titre des cigares et cigarillos (8,236 %) : 
euros 
6. Remise nette due aux débitants au titre des autres produits du tabac (8,330 %) : 
euros 
7. Précompte au titre des cigares et cigarillos (2,352 %) : 
euros 
7. dont : droit de licence (2,164 %) : 
euros 
7. dont : cotisation au RAVGDT (0,188 %) : 
8. Précompte au titre des autres produits du tabac (2,586 %) : 
euros 
8. dont : droit de licence (2,373 %) : 
euros 
8. dont : cotisation au RAVGDT (0,213 %) : 
euros 
II. ― Montant à payer (ligne 7 + ligne 8) : 
La présente déclaration est certifiée conforme au contenu de la déclaration mensuelle des livraisons transmise au centre informatique douanier. 
Fait à, le 
Signature 
Cette déclaration doit être adressée, accompagnée du moyen de paiement, pour le 25 du mois suivant celui au titre duquel elle a été établie, à la recette régionale des douanes de Paris-Ile-de-France,14, rue Yves-Toudic,75010 Paris.