Le correspondant du conseil national recueille sur un document établi en double exemplaire et conforme à un modèle défini par arrêté du ministre chargé de la famille les renseignements prévus à l'article L. 223-7. 

Il atteste sur ce document :
-que la mère de naissance a été invitée à laisser son identité sous pli fermé et qu'elle a demandé expressément le secret de cette identité ;
-que lui ont été remis le document d'information prévu à l'article R. 147-22 accompagné des explications nécessaires ainsi qu'un modèle de lettre de demande de restitution de l'enfant comportant les coordonnées du service compétent. 
Il y mentionne, le cas échéant, les objets laissés par la mère de naissance. 
Un exemplaire de ce document est versé au dossier de l'enfant. Selon la situation de ce dernier, il est intégré ou annexé soit au procès-verbal d'admission de l'enfant en tant que pupille, prévu à l'article L. 224-5, soit au document prévu à l'article R. 225-25. Un autre exemplaire est remis à la mère de naissance.