MODÈLE DU FORMULAIRE TRANSMIS AU DÉBITANT DE TABAC BÉNÉFICIAIRE D'UNE IFA RURALE
Formulaire d'acceptation ou de refus de l'indemnité de fin d'activité rurale (1)
Je soussigné(e),
Nom : 
Prénom : 
Numéro de sécurité sociale (2) : 
Gérant du débit numéro (3) : 
Adresse du débit : 
Adresse personnelle : 
Téléphone personnel : 
déclare, au vu de la lettre du président du comité chargé de l'attribution des IFA me notifiant le montant de l'indemnité qui m'est accordée (4) :
Accepter l'indemnité de fin d'activité (5) et souhaiter que la fermeture définitive du débit de tabac dont j'assure la gestion intervienne le (6) 
Refuser l'indemnité de fin d'activité.
Fait à , le 
Signature et cachet du débit de tabac :
(1) A retourner par lettre recommandée avec accusé de réception. (2) Joindre une copie lisible de votre carte vitale. (3) Numéro du débit figurant dans le courrier qui vous est adressé. (4) Cocher la case  accepter / refuser . (5) Joindre un relevé d'identité bancaire (RIB) personnel, datant de mois de trois mois et conforme à la norme SEPA (Single Euro Payment Area), c'est-à-dire sur lequel figurent vos nom, prénom(s) ainsi que les codes IBAN (International Bank Account number) et BIC (Bank Identifier Code) de votre banque. (6) La date de fermeture définitive du débit doit intervenir quatre-vingt-dix jours au plus tard après la date de notification de la décision d'attribution de l'indemnité par le comité.