1. Demandeur.
   Raison sociale :
   Adresse du siège social :
   Adresse de l'établissement où se situe l'installation avec désulfuration des fumées :
   Nom et numéro de téléphone du correspondant dans l'établissement :
   2. Caractéristiques de l'installation de combustion avec désulfuration.
   Description sommaire de l'installation de combustion concernée :
   Type de fioul utilisé :
   Description sommaire de l'installation de désulfuration :
   Date de mise en service de l'installation de désulfuration (et le cas échéant, date de la dernière modification substantielle des équipements existants) :
   Rendement de l'installation de désulfuration (en p. 100) :
   Teneur en SO2 des rejets attendue :
   Mode de contrôle du rendement de l'installation de désulfuration :
   Mode de contrôle des rejets de SO2 à l'émission en mg/m3 (sur gaz sec, avec une teneur en oxygène de 3 p. 100 en volume) :
   3. Fournisseur habituel de fioul lourd.
   Raison sociale :
   Nom et adresse de l'établissement livreur :