(1) Cette fiche devra être remplie et adressée par le comité d'hygiène et de sécurité à l'inspecteur du travail pour tout accident grave défini au paragraphe 1er de l'article R. 231-6 du code du travail, c'est-à-dire ayant entraîné mort d'homme ou paraissant devoir entraîner une incapacité permanente, ou qui aura révélé l'existence d'un danger grave, même si les conséquences ont pu en être évitées.
   L'envoi de cette fiche sera fait aussitôt après l'enquête et au plus tard dans les quinze jours suivant l'accident [*délai maximum*].
   (2) Les causes et circonstances de l'accident feront l'objet d'un rapport complet, accompagné autant que possible d'un croquis.
   (3) L'accident sera imputé aux éléments [*matériels*] déterminants ou aux circonstances en l'absence desquelles il ne serait pas produit (voir classification jointe [*annexe 1*]).
   (4) Indiquer la durée probable ou réelle d'incapacité. En cas de décès, le spécifier expressément.
   (5) et (6) Signaler, le cas échéant, si l'accident semble imputable à une défaillance du matériel, d'une installation, d'un appareillage, d'une protection, d'une signalisation, etc..
   (7) a) Circonstances d'ordre matériel : éclairage, chauffage, ventilation (insuffisant ou excessif). Conditions atmosphériques extérieures : vent, pluie, gel.
   Atmosphère de travail : tempérée, froide, chaude, poussières, vapeurs, gaz nocifs.
   b) Circonstances se rattachant à l'état de santé de la victime.
   Remarque importante - Au sujet des renseignements demandés, il est rappelé :
   1° Que les membres du comité d'hygiène et de sécurité doivent se considérer comme tenus au secret professionnel en ce qui concerne les faits dont ils n'ont connaissance qu'en raison de leur mission ;
   2° Que les renseignements portés sur la présente fiche ne sont demandés qu'aux fins d'amélioration de la sécurité ;
   3° S'il s'agit d'une machine dangereuse, indiquer le numéro d'homologation éventuel.