La société unipersonnelle d'investissement à risque délivre, au plus tard le 16 février de l'année civile qui suit celle au cours de laquelle elle a mis en paiement des revenus distribués, à l'associé qui entend bénéficier des dispositions de l'article 163 quinquies C bis du code général des impôts un état individuel qui mentionne :
   a. la dénomination sociale et l'adresse de la société ;
   b. les dates et les montants des revenus distribués à l'associé et prélevés sur des bénéfices exonérés d'impôt sur les sociétés conformément aux dispositions de l'article 208 D du code général des impôts ;
   c. le montant des cotisations et prélèvements sociaux prélevés en application du 8° du II de l'article L. 136-7 du code de la sécurité sociale et du 8 du I de l'article 1600-0 J du code général des impôts.
   Cet état précise que l'associé mentionné au premier alinéa est le souscripteur initial des actions de la société ou qu'il a reçu ses actions dans le cadre d'une transmission à titre gratuit à la suite du décès de l'associé initial.