Pays d'origine ..., Ministère ..., Service ...
   I. - Identification des denrées.
   Espèce animale de provenance ...
   Nature des pièces ...
   Nature de l'emballage ...
   Nombre de colis ...
   Poids net ...
   II. - Destination des denrées.
   De (lieu d'expédition) ...
   Les denrées sont expédiées à ... (lieu de destination) par wagon - camion - avion - bateau (1 et 2) ...
   Nom et adresse de l'expéditeur ...
   Nom et adresse du destinataire ...
   III. - Renseignements concernant la salubrité.
   Je, soussigné ... (nom et titre), vétérinaire officiel, certifie que les denrées ci-dessus :
   1° Sont salubres et ne contiennent aucun produit interdit par la législation française ;
   2° Ont été préparées, manipulées et expédiées suivant les exigences de l'hygiène alimentaire ;
   3° Ont été soumises à l'examen de la trichinoscopie avec résultat négatif (3).
   Fait à ..., le ...
   Signature et cachet officiel (4).
   (1) Rayer la mention inutile.
   (2) Indiquer : pour les wagons et camions, le numéro ; pour les avions, le numéro de vol ; pour les bateaux, le nom et la compagnie maritime.
   (3) Cette mention ne concerne que les viandes d'animaux sauvages de l'espèce porcine. Elle peut être remplacée par l'attestation du service vétérinaire certifiant l'absence de trichinose dans le pays d'origine depuis plus de trois ans.
   (4) Le cachet du service d'inspection vétérinaire doit également être apposé sur une étiquette fixée à l'emballage.
   Nota - Le présent certificat devra être établi dans la langue du pays d'origine et en langue française.