De l’examen des cas de manquements
En cas de non-respect par le médecin des règles organisant ses rapports avec l’assurance maladie et notamment les dispositions conventionnelles, une procédure conventionnelle d’examen des manquements conventionnels ou réglementaires est engagée par les parties conventionnelles sur initiative d’une caisse.
Le non-respect des dispositions conventionnelles peut notamment porter sur :
- l’application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables dans les cas où ces derniers sont de droit au regard des dispositions réglementaires et conventionnelles ;
- l’utilisation abusive du DE ;
- la facturation d’actes fictifs ;
- une pratique tarifaire excessive des médecins exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ; 
- la non inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la réglementation ;
- le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;
- le non-respect du droit à la dispense d’avance des frais ou des tarifs opposables au profit des bénéficiaires de la CMUC et de l’ACS ;
- le non-respect de manière systématique de l’obligation de transmission électronique à l’assurance maladie, posée à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations.
L’appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s’effectue au regard de tout ou partie des critères suivants :
- le rapport entre la somme des honoraires facturés aux assurés sociaux au-delà du tarif opposable et la somme des tarifs opposables des soins délivrés par le médecin (taux de dépassement),
- le taux de croissance annuel du rapport ci-dessus,
- la fréquence des actes avec dépassements et la variabilité des honoraires pratiqués,
- le dépassement moyen annuel par patient.
L’appréciation tient compte de la fréquence des actes par patient, du profil et du volume global de l’activité du professionnel de santé ainsi que du lieu d’implantation du cabinet et de la spécialité. Elle tient également compte des niveaux d’expertise et de compétence.
La procédure conventionnelle applicable en cas de manquement imputable à un médecin est décrite à l’Annexe 24 de la présente convention.