Attestations conduite en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté
Photo du titulaire de l'attestation
L'ÉLÈVE, L'APPRENTI OU LE STAGIAIRE
L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA THÉORIE 
(nom et adresse)
L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA CONDUITE 
(nom et adresse)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Formation
Le(s) formateur(s), certifie(nt) que M .................... a suivi de manière assidue la formation à l'utilisation en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté.
CATÉGORIES DE FORMATIONS
VISA DU OU DES FORMATEUR(S)
Formation théorique 
Formation pratique à la conduite de chariot transpalettes à conducteur porté et préparateurs de commandes au sol de levée inférieure ou égale à 1 m
Cachet de l'établissement de formation 
Date : 
Nom et visa du chef d'établissement 
Attestation (1 et 2)
Conduite en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté
Photo du titulaire de l'attestation
L'ÉLÈVE, L'APPRENTI OU LE STAGIAIRE
L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA THÉORIE 
(nom et adresse)
L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA CONDUITE 
(nom et adresse)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Formation
Le(s) formateur(s), certifie(nt) que M .................... a suivi de manière assidue la formation à l'utilisation en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté.
CATÉGORIES DE FORMATIONS
VISA DU OU DES FORMATEUR(S)
Formation théorique 
Formation pratique à la conduite de chariot transpalettes à conducteur porté et préparateurs de commandes au sol de levée inférieure ou égale à 1 m
Cachet de l'établissement de formation 
Date : 
Nom et visa du chef d'établissement 
Évaluation
L'(es) évaluateur(s), après avoir vérifié les connaissances théoriques et pratiques, certifie(nt) que M .................... a subi avec succès les tests théorique et pratique pour l'utilisation en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté.
TESTS
VISA ÉVALUATEURS(S)
Dates
Catégories (3)
Test théorique 
Test pratique sur chariot transpalettes à conducteur porté et préparateurs de commandes au sol de levée inférieure ou égale à 1 m
(1) Cette attestation dispense du CACES correspondant durant cinq ans à compter de la date d'obtention du diplôme.
(2) Attestation à remettre avec le relevé de notes si le candidat est déclaré ADMIS.
(3) cf. Recommandation 389 de la CNAMTS - annexe 1
Cachet de l'établissement d'évaluation 
Date : 
Nom et visa du chef d'établissement