CERTIFICAT DE CARROSSAGE
PERMETTANT, EN APPLICATION DE L'ARRÊTE DU 19 JUILLET 1954 MODIFIÉ,
L'IMMATRICULATION DU VÉHICULE SANS RÉCEPTION À TITRE ISOLÉ.
(A FOURNIR EN DEUX EXEMPLAIRES POUR IMMATRICULATION)
Situation du véhicule  :
- carrossage d'un véhicule usagé lourd ou léger (article 13 de l'arrêté du 19 juillet 1954).
Le constructeur soussigné : 
(inscrit sous le numéro 34.1Z ou 29-10Z du code NAF) (1), ......
Le carrossier ou carrossier-constructeur soussigné :
(inscrit sous le numéro 34.2A ou 29-20Z du code NAF) (1), ......
demeurant à : ....
Téléphone : .....
déclare avoir monté sur le véhicule désigné ci-après et appartenant à : .....
(nom et adresse)
la carrosserie suivante : .....
et certifie que le véhicule peut être immatriculé sans réception complémentaire compte tenu de ce que :
- le châssis est resté conforme au type décrit dans la notice du constructeur ou dans le certificat de conformité et n'a subi aucune transformation ;
- le véhicule satisfait, dans les conditions prévues par les arrêtés d'application, aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-8, R. 321-10 et R. 413-13 du code de la route, pour la catégorie du véhicule concerné ;
- le porte-à-faux arrière du véhicule, non compris les ferrures et charnières (X = ....... m), satisfait aux limites minimale (......m),
et maximale ( ....... m), fixées par le constructeur :
- dans sa notice descriptive ou dans le certificat de conformité (1),
- dans l'accord joint de son service technique (1),
et la longueur des ferrures est inférieure à 120 mm.
- les poids en charge sur les essieux sont égaux ou supérieurs aux charges au sol minimales, et inférieurs ou égaux aux charges au sol maximales prévues par le constructeur ;
- la largeur du véhicule ( ..... m), n'excède pas celle fixée par le constructeur ( ....... m) ;
- le véhicule ne sera pas immatriculé dans les genres TCP ou n'est pas un véhicule spécialisé non affecté au transport des marchandises (RESP, SRSP, VASP, sauf VASP-BOM) ;
- le véhicule ne sera pas immatriculé sous un double genre et (ou) une double carrosserie.
CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE (2)
(J1) Genre (3) : ......
(J3) Carrosserie (4) : ....
(D1) Marque : ......
(D2) Type : ........
(E) Numéro d'identification : ......
(S1) Nombre de place assises (conducteur compris) : ........
(G1) Poids à vide national :
Empattement : F = .......m
F' (5) = ........m
DIMENSIONS OU VEHICULE CARROSSÉ (hors tout)
Longueur : L = ...... m
Largeur : l = ...... m
Surface : L x l = ....... m2
CARACTERISTIQUES DE LA CARROSSERIE
Longueur utile du chargement : T = .....m
Porte-à-faux arrière du véhicule : X = .....m
Longueur des ferrures et charnières : c = ....... m
Distance du centre de gravité du chargement à l'axe de la force (ou de la résultante des forces), appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) arrière : Y = ...... m
Porte-à-faux arrière utile : X
u
Distance du centre de gravité du chargement à l'axe de la force (ou de la résultante des forces), appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) avant, ou à l'axe du pivot : 
F' - Y = ...... m
Poids total autorisé en charge : PTAC = ......kg
Poids à vide (avec carrosserie) (6) : PV = PC + M + Ca = ....... kg
PC : poids du châssis-cabine en ordre de marche comprenant : réservoirs pleins, outillage de bord,
sans conducteur ni passager, sans porte-roues, ni roue de secours, avec accumulateurs.
M : poids du (ou des) porte-roues de secours garni(s).
Ca : poids de la carrosserie vide et de ses équipements.
Poids à vide sous I'(ou les) essieu(x) avant du véhicule carrossé (6) (ou sous pivot semi-remorque) : PV AV = .......kg
Poids à vide sous l' (ou les) essieu(x) arrière du véhicule carrossé (6) : 
PV AR = .......kg
Poids du conducteur et des passagers : p = 75 kg x ... (conducteur + passagers) = .......kg
Poids du conducteur et des passagers sur I' (ou les) essieu(x) avant (7) :
- (cas de cabine avancée) (1) p AV = p = ...... kg
- (cas de cabine normale) (1) p AV = 2 / 3 x p = ....kg
Poids du conducteur et des passagers sur l' (ou les) essieu(x) arrière (7) :
- (cas de cabine avancée) (1) p AR = p = .....kg
- (cas de cabine normale) (1) p AR = p / 3 = ......kg
Chargement : Ch = PTAC - PV - p = ..... kg
Si le véhicule comporte plus d'un essieu avant, ou si les essieux arrière sont inégalement chargés ou espacés, reproduire ci-dessous un schéma analogue à ceux figurant en appendice aux annexes VII et VIII de l'arrêté du 19 juillet 1954 modifié.
RÉPARTITION DU POIDS DE CHARGEMENT
Essieu(x) AV (ou pivot) : Ch AV = Ch x Y / F' = .... x ..... = kg
Essieu(x) AR : Ch AR = Ch x (F' - Y) / F' = ..... x.... = kg
RÉPARTITION DU POIDS TOTAL EN CHARGE (PTC)
Essieu(x) AV (ou pivot) :
Poids à vide : PV.AV = ....... kg
Poids du conducteur et passagers : 
p AV = .....kg
Ch AV = ......kg
PT AV total = ..... kg
PT AV autorisé :
- minimal (2) : ...... kg
- maximal (2) : .....kg
Essieu(x) AR :
Poids à vide : PV AR = .... kg
Poids du conducteur et passagers : 
p AR = ....kg
Ch AR = ......kg
PT AR total = ..... kg
PT AR autorisé :
- minimal (2) : .....kg
- maximal (2) : ...... kg
Fait à : .....
Le ......
Signature et cachet :
Nota :
Porte-à-faux utile = distance de l'extrémité arrière hors tout d'un véhicule non compris, s'il y a lieu, l'épaisseur du dispositif de fermeture (porte, hayon,...) et la longueur des ferrures et charnières, à l'axe de la force (ou de la résultante des forces) appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) arrière.
Ferrures et charnières = dispositifs (ferrures et charnières de porte arrière, tampons, crochet d'attelage,...) de poids négligeable et placés à l'arrière d'un véhicule.
Le chargement est supposé concentré au point G (centre de gravité), milieu de la longueur utile de ce chargement.
Dans les cas contraires, la position du centre de gravité doit être déterminée en premier lieu.
Caisses mobiles multiples : G à indiquer sur le véhicule porteur en fonction du Ca qui, dans le cas particulier, doit correspondre au poids de l'élément mobile vide et de ses équipements.
(1) Barrer la mention inutile.
(2) Voir la notice descriptive ou le certificat de conformité. 
(3) Le genre indiqué ne peut être différent de celui indiqué sur le certificat d'immatriculation du véhicule usagé (à l'exception des véhicules carrossés en VASP/ BOM). 
(4) La carrosserie indiquée doit répondre à la nomenclature des carrosseries prévues à l'annexe V de l'arrêté du 9 février 2009 modifié relatif aux modalités d'immatriculation des véhicules.
(5) F' = distance de l'axe de la force (ou de la résultante des forces) appliquée(s) au sol par l' (les) essieu(x) avant, ou de l'axe du pivot d'attelage, à l'axe de la force (ou de la résultante des forces appliquée(s) au sol par l' (ou les) essieu(x) arrière.
(6) Joindre les tickets de pesée correspondants.
(7) Dans les cas de cabine hors série p AV et p AR seront calculés en fonction de la position du conducteur et de ses passagers par rapport à I'essieu considéré.