FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE RELATIF À L'ADMISSION
À L'UNE DES FORMATIONS SPÉCIALISÉES FIXÉES DANS LE PRÉSENT ARRÊTÉ
Vu le code de la défense, notamment ses articles L. 4139-13, R. 4139-50, R. 4139-51 et R. 4139-52,
Je soussigné(e) 
candidat à la formation (1) de 
admis à la formation (1) de 
certifie avoir été informé(e) que je serai tenu(e) de rester en position d'activité ou en détachement d'office pendant une durée de à
compter de la date de l'obtention du titre validant la formation ou, à défaut, de la date de la fin de la formation.
En cas de rupture du lien au service, le montant du remboursement à verser est égal au total des rémunérations que j'ai perçues pendant la formation spécialisée, affecté d'un coefficient multiplicateur de Ce montant décroît proportionnellement au temps obligatoire
de service accompli à l'issue de cette formation spécialisée.
Fait à , le 
(1) Rayer la mention inutile.