1. Expéditeur (nom et adresse complète) : ...
   3. Destinataire (nom et adresse complète) : ...
   Certificat sanitaire :
   N° : original ... (a) 
   2. Etat membre d'origine : ...
   4. Autorité compétente : ...
   5. Adresse :
      - de l'exploitation d'origine : ...
      - de l'exploitation ou du commerce de destination : ...
   6. Lieu de chargement : ...
   7. Moyen de transport : ...
   8. Espèce : ...
   9. Nombre d'animaux : ...
   10. Identification du lot : ...
   11. Attestation (b) : Je soussigné ..., vétérinaire officiel, certifie que le lot indiqué ci-dessus respecte les exigences de l'article 9 de la directive 92/65 CEE et que les animaux n'ont présenté aucun signe clinique de maladie lors de l'examen.
   Fait à ..., le ....
   Signature : ...
   Nom (en majuscules) : ...
   Titre et qualification : ...
   (a) Un certificat sera fourni pour chaque lot, l'original du certificat devra accompagner l'envoi jusqu'au lieu de destination final et sa durée de validité est de dix jours.
   (b) A compléter dans les 24 heures précédant le chargement.