Pays d' origine Pays de destination 6 Place and date of shipment - Means of transport 7 Supplementary details Lieu et date d' embarquement — Moyen de transport Données supplémentaires θ Marks and numbers - Number and kind of packages - DESCRIPTION OF GOODS 9 Quantity 10 FOB ValueD Marques et numéros — Nombre et nature des colis — DÉSIGNATION DES MARCHANDISES Quantité Valeur fob (') 1 1 CERTIFICATION BY THE COMPETENT AUTHORITY - VISA DE L'AUTORITÉ COMPÉTENTE