. . . . . . . . .aaSà/ . . . . . . . . . .aaSà/ . . . . . . . . . .aeFA1,àaeTT2àaeTT3àQJ><?aeTSà><?aa3Pà>. . . . . . . . . .<?aaSà> / . . . . . . . . . .<?aaSà> / . . . . . . . . . . <?aeTCà><?aaQà>. <?aeTBà><?aeTF2à><?aeTBà>Date (year<?aaSà> / month<?aaSà> / day) <?aeTCà>Signature and stamp <?aeTBà><?aeTF1à><?aeTBà>Date (année<?aaSà> / mois<?aaSà> / jour) <?aeTCà>Signature et timbre <?aeTBà><?aeTF1à><?aeTBà>Data (ano<?aaSà> / mês<?aaSà> / dia) <?aeTCà>Assinatura e carimbo <?aeICà><?aeTBà><?aeTF6à><?aeTBà> <?aeTEà><?aeVS2à><?aeBPàaeNPàaeTT1à(c) aeTT2àaeTT3àaeTT4àaeTT5àQJ><?aeTSà><?aeBDàaeTCàaaQà. DE/QRaeTCàaaQà. DE/QLaeTCàaaQà. DEQLaeTBàaeTCàyearQCaeTCàmonthQCaeTCàdayQCaeTBàaeTCàannéeQCaeTCàmoisQCaeTCàjourQCaeTBàaeTCàanoQCaeTCàmêsQCaeTCàdiaQCaeTEàaeBOà> <?aeVS1à><?aeBTà><?aeIX9Y23,à><?aeTX9Y0à><?aeLM18,6à><?aeIV1Y9,à><?aeBB1à><?aeFN6à><?aeBPàaeNPàaeTT1àaeTT2àDate (anoaaSà/ mêsaaSà/ dia)aa6Pà. . . . . .aaSà/ aa6Pà. . . . . .aaSà/ aa6Pà. . . . . . aeTT3àQJ><?aeTSà> Place <?aeTCà>Date (year<?aaSà> / month<?aaSà> / day) <?aeICà><?aeTBà><?aeTF1à><?aeTBà>Lieu <?aeTCà>Date (année<?aaSà> / mois<?aaSà> / jour) <?aeICà><?aeTBà><?aeTF1à><?aeTBà>Local <?aaQà>. <?aeTCà>Data (ano<?aaSà> / mês<?aaSà> / dia)<?aa6Pà>. . . . . .<?aaSà> / <?aa6Pà>. . . . . .<?aaSà> / <?aa6Pà>. . . . . . <?aeICà><?aeTEà><?aeVS1à>Name <?aeFN1à>Nom <?aeFN1à>Nome <?aaQà>. <?aeVS1à><?aeIR4,à>Signature <?aeICà><?aeFN1à>Signature <?aeFN1à>Assinatura <?aaQà>. <?aeVS1à><?aeBTà><?aeTY1Y0à><?aeLM19,à><?aeIV1Y49,6à><?aeBB1à><?aeVS1à><?aeRFà><?aeRBLà><?aeBTà><?aeFN9,à> <?aeTX2Y0à><?aeLM39,à><?aeIV1Y18à><?aeBB1à><?aePD7à><?aeVS1à>*If applicable.<?aaSà> / *S'il y a lieu.<?aaSà> / *Se necessário. <?aeBTà"FIM DE