(/) CO Q. v5 O» C 8 Place and date of shipment - Means of transport 9 Supplementary details "c Lieu et date d'embarquement - Moyen de transport Données supplémentaires a <D 1*<Λ α» o o>«o s w 3 O CX α» S > 10 Marks and numbers - Number and kind ot packages - DESCRIPTION OF GOODS 11 Quantity (') 12 FOB value (2) O. Marques et numéros - Nombre et nature des colis - DÉSIGNATION DES MARCHANDISES Quantité (') Valeur fob (2)Έ p tn c «dΌ«α> c CO 3 σ*J5 3 σ* «Λ C"«O (/) Q> E E co O) 012 c α> α> c <λΌ O O. φ 0> 3 σ*b c 1S σ>"α> s e c cS «c. o g> β>¿z Is O φ σ> >S <ο S2 oS ®i€ = δ Ό (/> Φ 13 CERTIFICATION BY THE COMPETENT AUTHORITY - VISA DE α» Q. C£ c I , the undersigned, certify that the goods described above originated in the country shown in box No 6. in accordance with the provisions in force in the European Economic α> as Community.s » Je soussigné certifie que les marchandises désignées ci-dessus sont originaires du pays figurant dans la case 6, conformément aux dispositions en vigueur dans la Communauté·— «£·0 économique européenne. c 1 co o o 5 1 4 Competent authority (name, full address, country)3 S Autorité compétente (nom. adresse complète, pays) •At - A ^ , on - le CO «Λ φ 0)£¿6, ^ o