N.o A000.000Consultar as notas no verso antes de preencher o formulário2.Certificado utilizado nas trocas comerciais preferenciais entree3.Destinatário(nome, endereço completo, país) (menção facultativa)(indicar os países, grupos de países, ou territórios em causa)4.País, grupo de países ou território dos quais os produtos são considerados originários5.País, grupo de países ou território de destino6.Informações relativas ao transporte(menção facultativa)7.ObservaçõesCumulation applied with(nome do país/dos países)No cumulation applied.(Marcar com X a menção aplicável.)8.Número de ordem; marcas, números; quantidade e natureza dos volumes (1); designação das merca-dorias9.Massa bruta (kg) ou outra medida (l, m3, etc.)10.Facturas(menção facultativa)11.VISTO DA ALFÂNDEGA12.DECLARAÇÃO DO EXPORTADORDeclaração autenticadaEu, abaixo assinado, declaro que as mercadorias acima designadas preenchem as condições requeridas para a obtenção do presente certificado.Documento de exportação (2)Modelo… n.odoEstância aduaneira:País ou território de emissãoLocal e data …, … de … deCarimbo…, … de … de …(Assinatura)(Assinatura)(1) Para as mercadorias não embaladas, indicar o número de objectos ou mencionar «a granel».(2) A preencher unicamente quando as regras do país ou território de exportação o exigirem.+++++ TIFF +++++13.PEDIDO DE CONTROLO, a enviar a:14.RESULTADO DO CONTROLOO controlo efectuado permitiu comprovar que o presente certificado (1)foi emitido pela estância aduaneira indicada e as menções que contém são exactasnão satisfaz as condições de autenticidade e de regularidade requeridas (ver notas anexas)Solicita-se o controlo de autenticidade e da regularidade do presente certificado.…, … de … de ……, … de … de …(Local e data)(Local e data)CarimboCarimbo(Assinatura)(Assinatura)(1) Marcar com X a menção aplicável.NOTAS1. O certificado não deve conter rasuras nem emendas. As eventuais modificações a introduzir devem ser efectuadas riscando as indicações erradas e acrescentando, eventualmente, as indicações desejadas. Qualquer modificação assim efectuada deve ser aprovada por quem preencheu o certificado e visada pelas autoridades aduaneiras do país ou do território onde foi emitido.2. Os artigos indicados no certificado devem seguir-se, sem entrelinhas, e cada artigo deve ser precedido de um número de ordem; imediatamente abaixo do último artigo deve traçar-se uma linha horizontal. Os espaços não utilizados devem ser trancados, de modo a tomar-se impossível qualquer aditamento posterior.3. As mercadorias serão designadas conforme os usos comerciais, com as indicações necessárias para permitir a sua identificação.+++++ TIFF +++++PEDIDO DE CERTIFICADO DE CIRCULAÇÃO