… (Miesto a dátum (5)) … (Meno vývozcu tlačenými písmenami) … Versão eslovena (Obdobje: od … do … (1)) Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (referenčna št. izvoznika … (2)), izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno … poreklo (3). (Uporabljeni kriteriji glede porekla (4)) … (Kraj in datum (5)) … (Natisnjeno ime izvoznika) … Versão espanhola (Período: del … al … (1)) El exportador de los productos incluidos en el presente documento (número de referencia del exportador … (2)) declara que, excepto donde se indique claramente lo contrario, estos productos son de origen preferencial … (3). (Criterios de origen aplicados (4)) … (Lugar y fecha (5)) … (Nombre impreso del exportador) … Versão sueca (Period: Från den … till den … (1)) Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (exportörens referensnummer … (2)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, … har förmånsberättigande ursprung (3). (Ursprungskriterier som använts (4)) … (Plats och datum (5)) … (Exportörens namn, med tryckbokstäver) …