[formato máximo: A4 (210 × 297 mm)] (1) Emitida por: Designação da entidade administrativa: Referente a (2): Concessão da homologação Extensão da homologação Recusa da homologação Revogação da homologação Cessação definitiva da produção de um tipo de componente específico (TPRD/válvula de retenção/válvula de fecho automático (2)) no que diz respeito ao desempenho em matéria de segurança de veículos a motor movidos a hidrogénio, nos termos do Regulamento n.o 134 N.o de homologação: N.o da extensão: 1. Marca comercial: 2. Modelo e designações comerciais: 3. Nome e endereço do fabricante: 4. Se aplicável, nome e endereço do representante do fabricante: 5. Breve descrição de um componente específico: 6. Data de apresentação do componente específico para homologação: 7. Serviço técnico responsável pela realização dos ensaios de homologação: 8. Data do relatório emitido pelo serviço técnico: 9. Número do relatório emitido pelo serviço técnico: 10. Homologação no que respeita ao desempenho em matéria de segurança de veículos a motor movidos a hidrogénio é concedida/recusada (2): 11. Local: 12. Data: 13. Assinatura: 14. Ficha de informações anexa à presente comunicação: 15. Observações: (1) Número distintivo do país que procedeu à concessão/extensão/recusa/revogação da homologação (ver disposições relativas à homologação no regulamento). (2) Riscar o que não interessa. Modelo III