19. DECLARAÇÃO DO FORNECEDOR Declaração autenticada Eu, abaixo assinado, declaro que as informações que constam do presente certificado são exatas. Documento: Formulário: N.o: Estância aduaneira: Local: Data: Data: (Assinatura) Carimbo (Assinatura) (1) (2) (3) (4) (5) Ver notas no verso. Texto de imagem PEDIDO DE CONTROLO RESULTADO DO CONTROLO As autoridades aduaneiras abaixo assinadas solicitam o controlo da autenticidade e da exatidão da presente ficha de informação. O controlo efetuado pelas autoridades aduaneiras abaixo assinadas permitiu comprovar que a presente ficha de informação: a) foi emitida pela estância aduaneira indicada e as menções que contém são exatas (*). b) não satisfaz as condições de autenticidade e exatidão requeridas (ver notas anexas) (*). (Local e data) (Local e data) Carimbo oficial Carimbo oficial (Assinatura do funcionário) (Assinatura do funcionário) (*) Riscar o que não interessa. REFERÊNCIAS CRUZADAS (1) Nome da pessoa ou denominação social e endereço completo. (2) Informação facultativa. (3) Kg, hl, m3 ou outra medida.