(Local e data) (Designação da autoridade competente do Estado requerente) Referência: PROCEDIMENTO ACELERADO Destinatário (Designação da autoridade competente do Estado requerido) Texto de imagem PEDIDO DE READMISSÃO ao abrigo do artigo 7.o do Acordo de readmissão de 25 de Maio de 2006 entre a Comunidade Europeia e a Federação da Rússia A. DADOS INDIVIDUAIS Fotografia 1. Nome completo (sublinhar o apelido): 2. Nome de solteira: 3. Data e local de nascimento: 4. Sexo e descrição física (altura, cor dos olhos, sinais particulares, etc.): 5. Também designado por (nomes anteriores, outros nomes utilizados/pelos quais seja conhecido): 6. Nacionalidade e língua: 7. Estado civil (se possível) casado solteiro divorciado viúvo Se casado(a): nome do cônjuge Nomes e idades dos filhos (se for caso disso) 8. Último endereço no Estado requerente: 9. Último domicílio no Estado requerido: B. CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS RELACIONADAS COM A PESSOA TRANSFERIDA 1. Estado de saúde (por exemplo, referência a cuidados médicos especiais; designação latina de doenças contagiosas): 2. Indicação de pessoa especialmente perigosa (por exemplo, suspeita de crime grave; comportamento agressivo):