Modelo III Texto de imagem COMUNICAÇÃO [formato máximo: A4 (210 × 297 mm)] (1) Emitida por: Designação da entidade administrativa: Referente a (2): Concessão da homologação Extensão da homologação Recusa da homologação Revogação da homologação Cessação definitiva da produção de um modelo de veículo no que diz respeito ao desempenho em matéria de segurança de veículos a motor movidos a hidrogénio, nos termos do Regulamento n.o 134 N.o de homologação: N.o da extensão: 1. Marca comercial: 2. Modelo e designações comerciais: 3. Nome e endereço do fabricante: 4. Se aplicável, nome e endereço do representante do fabricante: 5. Breve descrição do veículo: 6. Data de apresentação do veículo para homologação: 7. Serviço técnico responsável pela realização dos ensaios de homologação: 8. Data do relatório emitido pelo serviço técnico: 9. Número do relatório emitido pelo serviço técnico: 10. Homologação no que respeita ao desempenho em matéria de segurança de veículos a motor movidos a hidrogénio é concedida/recusada (2): 11. Local: 12. Data: 13. Assinatura: 14. Ficha de informações anexa à presente comunicação: 15. Observações: (1) Número distintivo do país que procedeu à concessão/extensão/recusa/revogação da homologação (ver disposições relativas à homologação no regulamento). (2) Riscar o que não interessa.