… Versão polaca (Okres: od … do … (1)) Eksporter produktów objętych niniejszym dokumentem (nr referencyjny eksportera … (2)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają preferencyjne pochodzenie … (3). (Zastosowane kryteria pochodzenia (4)) … (Miejsce i data (5)) … (Wydrukowana nazwa / imię i nazwisko eksportera) … Versão portuguesa (Período: de … a … (1)) O abaixo assinado, exportador dos produtos abrangidos pelo presente documento [referência do exportador n.o … (2)], declara que, salvo indicação expressa em contrário, estes produtos são de … origem preferencial (3). (Critérios de origem utilizados (4)) … (Local e data (5)) … (Nome impresso do exportador) … Versão romena (Perioada: de la … până la … (1)) Exportatorul produselor care fac obiectul prezentului document (numărul de referință al exportatorului … (2)) declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferențială … (3). (Criteriile de origine utilizate (4)) … (Locul și data (5)) … (Numele exportatorului, în clar) … Versão eslovaca (Obdobie: od … do … (1)) Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (referenčné číslo vývozcu … (2)) vyhlasuje, že pokiaľ nie je jasne uvedené inak, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v … (3). (Použité kritériá pôvodu (4)) … (Miesto a dátum (5))