(Criteri di origine usati (4)) … (Luogo e data (5)) … (Nome stampato dell'esportatore) … Versão letã (Laikposms: no … līdz … (1)) To produktu eksportētājs, kuri ietverti šajā dokumentā (eksportētāja atsauces numurs … (2)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir … preferenciāla izcelsme (3). (Izmantotie izcelsmes kritēriji (4)) … (Vieta un datums (5)) … (Eksportētāja vārds vai nosaukums drukātiem burtiem) … Versão lituana (Laikotarpis nuo … iki … (1)) Šiame dokumente išvardytų prekių eksportuotojas (Eksportuotojo registracijos Nr. … (2)) deklaruoja, kad, jeigu aiškiai kitaip nenurodyta, tai yra … preferencinės kilmės prekės (3). (Taikyti kilmės kriterijai (4)) … (Vieta ir data (5)) … (Atspausdintas eksportuotojo vardas ir pavardė (pavadinimas) … Versão maltesa (Perjodu: minn … sa … (1)) L-esportatur tal-prodotti koperti b'dan id-dokument (Numru ta' Referenza tal-Esportatur … (2)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b'mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta' oriġini preferenzjali … (3). (Kriterji tal-oriġini użati (4)) … (Il-post u d-data (5)) … (L-isem stampat tal-esportatur) … Versão polaca (Okres: od … do … (1))