4 Country of origin 5 Country of destination Pays d' origine Pays de destination 6 Place and date of shipment — Means of transport 7 Supplementary details Lieu et date d' embarquement — Moyen de transport Données supplémentaires 8 Marks and numbers — Number and kind of packages — DESCRIPTION OF GOODS 9 Quantity 10 FOB Value C ) Marques et numéros — Nombre et nature des colis — DÉSIGNATION DES MARCHANDISES Quantité Valeur fob C ) 11 CERTIFICATION BY THE COMPETENT AUTHORITY - VISA DE L'AUTORITE COMPETENTE