COMUNICAÇÃO [Formato máximo: A 4 (210 × 297 mm)] (1) emitida por: Designação da entidade administrativa: referente a (2): Concessão da homologação Extensão da homologação Recusa da homologação Revogação da homologação Cessação definitiva da produção de um modelo de veículo no que diz respeito à instalação de sistemas de GPL nos termos do Regulamento n.o 67 N.o de homologação: Extensão n.o: 1. Marca ou designação comercial do veículo: 2. Modelo do veículo: 3. Categoria do veículo: 4. Nome e endereço do fabricante: 5. Se aplicável, nome e endereço do representante do fabricante: 6. Descrição do veículo (desenhos, etc.): 7. Resultados dos ensaios: 8. Apresentado para homologação em: 9. Serviço técnico responsável pela realização dos ensaios de homologação: 10. Data do relatório emitido por esse serviço: 11. Número do relatório emitido pelo serviço técnico: 12. A homologação foi objeto de concessão/recusa/extensão/revogação (2): 13. Razão(ões) da extensão (se aplicável): 14. Local: 15. Data: 16. Assinatura: 17. A documentação anexa ao pedido ou à extensão da homologação pode ser obtida mediante solicitação nesse sentido. Desenhos, diagramas e esquemas relativos aos componentes e à instalação do equipamento para GPL, se considerados importantes para efeitos do presente regulamento; Se aplicável, desenhados dos vários equipamentos e suas posições no veículo. (1) Número distintivo do país responsável pela concessão/extensão/recusa/revogação da homologação (ver disposições relativas à homologação no regulamento). (2) Riscar o que não é aplicável.