(4) A indicar num formulário conforme ao modelo do anexo 10. (5) Os números distintivos das partes contratantes no Acordo de 1958 são reproduzidos no anexo 3 da Resolução consolidada sobre a construção de veículos (R.E.3), documento ECE/TRANS/WP.29/78/Rev.2/Amend.3. www.unece.org/trans/main/wp29/wp29wgs/wp29gen/wp29resolutions.html ANEXO 1 Texto de imagem COMUNICAÇÃO [Formato máximo: A4 (210 × 297 mm)] (1) Emitida por: Designação da entidade administrativa: Referente a (2): Concessão da homologação Extensão da homologação Recusa da homologação Homologação revogada Cessação definitiva da produção de um tipo de sistema nos termos do Regulamento n.o 123 Homologação n.o Extensão n.o 1. Marca de fabrico ou designação comercial do sistema: 2. Designação dada pelo fabricante ao tipo de dispositivo: 3. Nome e endereço do fabricante: 4. Se aplicável, nome e endereço do representante do fabricante: 5. Se aplicável, nome e endereço do representante do fabricante: 6. Serviço técnico responsável pela realização dos ensaios: 7. Data do relatório emitido por esse serviço: 8. Número do relatório emitido por esse serviço: 9. Descrição concisa: 9.1. Categoria (conforme a marcação) (3) 9.2. Número e categorias das fontes luminosas substituíveis 9.2.1. Número e códigos de identificação específicos dos módulos LED e para cada módulo LED uma declaração sobre se é ou não substituível;