Endereço: Endereço de correio eletrónico/n.o de telefone: SECÇÃO O: Anexos Caso tenha sido emitida uma decisão de arresto no Estado requerente, o formulário de pedido de arresto/medidas provisórias deve ser acompanhado do original ou da cópia devidamente autenticada da decisão de arresto. Formulário de pedido de perda SECÇÃO A Estado Requerente: … Estado Requerido: … SECÇÃO B: Decisão de perda Data de emissão: … Data em que a decisão se tornou definitiva: … Número de referência: … Montante total abrangido pela decisão, em algarismos e por extenso, com indicação da divisa Montante solicitado para execução no Estado requerido ou, se for caso disso, tipo(s) específico(s) de bens, descrição e localização dos bens Forneça informações pormenorizadas sobre as conclusões do tribunal em relação à decisão de perda: ☐