Nome do seu representante: Função (título/grau): Processo n.º: Endereço: Telefone: (indicativo do país) (indicativo regional) Fax: (indicativo do país) (indicativo regional) Endereço eletrónico: Endereço de correio eletrónico: Línguas em que é possível comunicar com a autoridade de emissão: Assinatura da autoridade de emissão e/ou do seu representante atestando a veracidade e exatidão das informações constantes do formulário de pedido de perda: Nome: Função (título/grau): 1134 ---pagebreak--- O presente documento foi acordado entre a União Europeia e o Reino Unido e é apresentado apenas para fins deinformação. Não pode ser usado como base para invocar quaisquer direitos até à data de entrada em aplicação. Anumeração dos artigos é provisória. Data: Carimbo oficial (eventualmente): SECÇÃO M: Autoridade de validação Indicar o tipo de autoridade que validou o formulário de pedido de perda (se aplicável):  juiz, tribunal, magistrado do Ministério Público  outra autoridade competente designada pelo Estado de emissão Designação oficial da autoridade de validação: Nome do seu representante: Função (título/grau): Processo n.º: Endereço: Telefone: (indicativo do país) (indicativo regional) Fax: (indicativo do país) (indicativo regional) Endereço eletrónico: Línguas em que é possível comunicar com a autoridade de competente: SECÇÃO N: Autoridade central Indicar a autoridade central responsável pela transmissão e receção administrativa do formulário de pedido de perda no Estado requerente: Designação oficial da autoridade de central: Nome do seu representante: Função (título/grau):