4. Se aplicável, nome e endereço do representante do fabricante: 5. Apresentado para homologação em: 6. Serviço técnico responsável pela realização dos ensaios de homologação: 7. Data do relatório emitido por esse serviço: 8. Número do relatório emitido pelo serviço técnico: 9. A homologação foi objeto de concessão/recusa/extensão/revogação (2): 10. Razão(ões) da extensão (se aplicável): 11. Local: 12. Data: 13. Assinatura: 14. A documentação anexa ao pedido ou à extensão da homologação pode ser obtida mediante solicitação nesse sentido. (1) Número distintivo do país responsável pela concessão/extensão/recusa/revogação da homologação (ver disposições relativas à homologação no regulamento). (2) Riscar o que não é aplicável. Apêndice SÓ RESERVATÓRIOS 1. Características do reservatório de origem (configuração 00): a) Marca ou designação comercial: … b) Forma: … c) Material: …