Pays d'origine Pays de destination 6 Place and date of shipment - Means of transport 7 Supplementary details Lieu et date d'embarquement — Moyen de transport Données supplémentaires 8 Marks and numbers — Number and kind of packages - DESCRIPTION OF GOODS 9 Quantity 10 FOB Value C ) Marques et numéros — Nombre et nature des colis — DÉSIGNATION DES MARCHANDISES Quantité Vaieur fob (') 11 CERTIFICATION BY THE COMPETENT AUTHORITY - VISA DE L'AUTORITÉ COMPÉTENTE