… (3) (hely és dátum) … (4) (Az exportőr aláírása továbbá a nyilatkozatot aláíró személy nevét egyértelműen és olvashatóan fel kell tüntetni) Versão maltesa L-esportatur tal-prodotti koperti b’dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. … (1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta’ oriġini preferenzjali … (2). … (3) (Post u data) … (4) (Firma tal-esportatur; barra dan, l-isem tal-persuna li tiffirma d-dikjarazzjoni għandu jkun indikat b'kitba ċara) Versão neerlandesa De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. … (1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2). … (3) (Plaats en datum) … (4) (Handtekening van de exporteur, gevolgd door de naam van de ondertekenaar in blokletters) Versão polaca Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr … (1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają … (2) preferencyjne pochodzenie. … (3) (Miejscowość i data) … (4) (Podpis eksportera; dodatkowo czytelnie imię i nazwisko osoby podpisującej deklarację) Versão portuguesa