o. 09 Pays d' origine Pays de destination co CO Q."co 03 c 8 Place and date of shipment - Means of transport 9 Supplementary details*09'E Lieu et date d' embarquement - Moyen de transport Données supplémentaires 3 03 c 8'«75 o> o O)«o CO o ca 3 O O. a> 3 10 Marks and numbers - Number and kind of packages - DESCRIPTION OF GOODS 11 Quantity Π 1 2 FOB Value (2)-I*09 Q. Marques et numéros - Nombre et nature des colis - DÉSIGNATION DES MARCHANDISES Quantité (') Valeur fob (2) .tí C =3 CO C CT3*o«03 C CO 3 O*J2 o> 3 o­ tõ c*55 co o» E E CO o> o IS c a> 03 c CO •o 0 o. _03 09 3 ST**o c 1 £ o> *0) í 03 c c CO .c 09 .c o 03 03 !< O o> > 09 « a, « "O 0 „ °i 1 8 =§ => 13 CERTIFICATION BY THE COMPETENT AUTHORITY - VISA DE L'AUTORITÉ COMPÉTENTE 0 -o CO 03 09 O. C I , the undersigned, certify that the goods described above have been charged against the quantitative limit established for the year shown in box No 3 in respect of the