(Místo a datum) … (4) (Podpis vývozce; navíc musí být čitelně uvedeno jméno osoby, která prohlášení podepisuje) Versão dinamarquesa Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndig hedernes tilladelse nr. … (1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i … (2). … (3) (Sted og dato) … (4) (Eksportørens underskrift; endvidere skal navn på den person, der underskriver erklæringen, angives letlæseligt) Versão alemã Der Ausführer (Bewilligungs-Nr. … (1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte … (2) Ursprungswaren sind. … (3) (Ort und Datum) … (4) (Unterschrift des Ausführers und Name des Unterzeichners in Druckschrift) Versão estónia Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolli kinnitus nr. … (1)) deklareerib, et need tooted on … (2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti. … (3) (Koht ja kuupäev) … (4) (Eksportija allkiri; lisaks sellele tuleb selgelt märkida ka allakirjutaja nimi) Versão grega