Antoine Flahault, est médecin, épidémiologiste, professeur de santé publique, directeur de l'Institut de Santé Globale, à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève. Il a fondé et dirigé l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (Rennes, France), a été co-directeur du Centre Virchow-Villermé à la Faculté de Médecine de l'Université de Paris, à l'Hôtel-Dieu. Il est membre correspondant de l'Académie Nationale de Médecine.
Paul, l'ex-mari de Maria, père de Nathalie et Laura, est atteint de la maladie d'Alzheimer. Il vit en Ehpad en raison de sa perte d'autonomie l'empêchant de rester seul à son domicile. Com ment ne pas surajouter à sa maladie d'autres comorbidités, qui viendraient compliquer davantage sa situation fragile?
Paul résidait depuis plusieurs années à l'établissement des Charmilles, un Ehpad de la banlieue sud de Paris. Il avait fini par accepter de vivre en institution sur la recommandation de Maria, qui continuait à consacrer beaucoup de temps à son ex-mari et père de leurs deux filles, Nathalie et Laura. Paul avait tenu son garage à Courbevoie jusqu'à la retraite. À la suite de leur séparation, peu après la naissance de Laura, ni l'un ni l'autre n'avait véritablement refait sa vie affective. C'est l'aventure extraconjugale que Paul avait entretenue avec Irina, la secrétaire du garage, qui avait été la cause du naufrage de leur couple. Mais Irina était rentrée dans son pays, moins de six mois après le divorce de Paul. Quant à Maria, elle avait eu quelques liaisons sans lendemain, débusquées sur un site de rencontres, davantage pour se prouver qu'elle restait une femme désirable que par volonté de refaire sa vie.
Il y a quelques années, après un repas de Noël, elle avait fait part à Nathalie et Laura de ses préoccupations à propos du déclin cognitif qu'elle avait constaté chez leur père. Laura, qui était restée la plus proche de Paul, avait été, paradoxalement, la plus réticente à accepter le diagnostic lorsqu'il avait fini par être posé par le médecin. Le docteur Sarraute, qui avait succédé à «l'Africain», leur médecin de famille, les avait alors réunies toutes les trois dans son cabinet de Courbevoie:
— Merci de vous être libérées afin que nous nous rencontrions cet après-midi. Je souhaitais vous parler de la situation de Paul. Il y a plusieurs années, il a choisi de me délier du secret médical pour me permettre de vous informer, vous qui êtes ses proches, si un jour il tombait malade. Il me l'a encore confirmé récemment et c'est la raison pour laquelle je vous ai demandé de venir. Devant les troubles cognitifs que nous avions, les uns et les autres, perçus chez lui, je lui ai prescrit une IRM cérébrale. L'examen a montré de larges zones d'atrophie, notamment dans la région des hippocampes. Je crains que Paul ne souffre de la maladie d'Alzheimer. Il est toujours difficile de prédire la rapidité de l'évolution de cette maladie et, aujourd'hui, on ne dispose d'aucun traitement efficace. On doit malheureusement s'attendre à la perte de son autonomie, qui pourrait survenir en quelques mois ou quelques années. Je pense donc qu'un placement en institution sera nécessaire à assez court terme, car il ne pourra plus vivre seul chez lui en sécurité très longtemps.
— Encore un docteur-tant-pis, avait conclu Ahmed lorsque Nathalie, revenue chez elle, lui avait relaté ces propos.
Mais cette remarque avait eu le don d'agacer Nathalie. Ahmed ne voulait pas voir la réalité en face. Il aimait beaucoup son beau-père et commençait à se rendre compte, sans se l'avouer, de l'impasse vers laquelle son cerveau était en train de le conduire. Autrefois, Ahmed et Paul avaient passé de longues heures ensemble sous le capot de la vieille Peugeot 205 de Nathalie. L'ancien garagiste était particulièrement habile lors qu'il s'agissait de rafistoler des voitures qui n'étaient pas truffées d'électronique comme celles d'aujourd'hui.
Paul avait aimé la bonne chère toute sa vie. C'était un fumeur invétéré, et les reproches de Maria lui prédisant une mort certaine par cancer du poumon n'avaient jamais eu raison de son addiction. Il avait, en plus d'un embonpoint certain, des chiffres de glycémie trop élevés qu'il négligeait, et une hypertension découverte tardivement lors d'une visite chez son généraliste qui se plaignait de ne pas le voir assez fréquemment. Paul avait eu aussi une consommation excessive d'alcool, depuis son service militaire, et son entourage le lui répétait en vain. Sa fille aînée, Nathalie, s'était probablement rendu compte la première des problèmes cognitifs de son père alors qu'ils étaient venus lui rendre visite un dimanche. Paul avait alors salué Ahmed en ouvrant la porte d'un «Bonjour, Monsieur», que son gendre avait voulu prendre pour de l'humour. Peu après, elle avait remarqué que son père ne situait plus très bien Léa, sa petite fille, qui avait alors onze ans et dont il était si proche depuis sa naissance.
Nathalie et sa mère tombèrent donc d'accord avec le médecin: Paul ne pouvait plus rester seul chez lui, il y allait de sa propre sécurité. Le docteur Sarraute contacta l'établissement de la banlieue sud, Les Charmilles, qui proposa de recevoir Paul en présence de ses proches. Mais l'intéressé se montra réticent dès le début de l'entretien, et refusa net d'y être admis. L'événement qui survint quelques semaines plus tard, et qui aurait pu virer au drame, finit par lui faire entendre raison.
En effet, une nuit, Paul fit une chute alors qu'il était seul à son domicile et qu'il cherchait à se rendre aux toilettes. Il ne put jamais se relever et rejoindre son lit. Par chance, Laura, qui relayait sa mère un jour sur deux pour lui apporter quelques victuailles et s'assurer que tout allait bien, le découvrit au matin gisant à même le sol au milieu du couloir de son appartement, dans une flaque d'urine dont émanait une forte odeur, à peine conscient. Elle poussa un cri d'effroi, tenant son père pour mort. En réalité, celui-ci somnolait, probablement depuis plusieurs heures. Il fut réveillé par les cris de sa fille et parut surpris de se retrouver en pyjama au beau milieu du couloir, sans souvenir de ce qui lui était arrivé. Laura appela le 15, qui envoya immédiatement un urgentiste. Le praticien suspecta un possible accident vasculaire cérébral et fit hospitaliser Paul afin de dresser un bilan neurovasculaire. À l'hôpital, les médecins ne surent pas trancher de manière certaine sur ce qui s'était réellement passé, et Les Charmilles furent à nouveau contactées. L'établissement avait par chance toujours de la place. On suggéra à l'intéressé qu'il s'agissait d'une convalescence opportune, ce qu'il accepta cette fois sans résistance.
Paul n'était pas malheureux depuis qu'il était entré dans son Ehpad. Il vivait en partie dans ses meubles: Ahmed avait pu apporter à son beau-père la commode et le bureau qu'il avait achetés plus de cinquante ans auparavant, rue du Faubourg-Saint-Antoine, le jour même où il avait rencontré Maria. Il ne se plaignait pas de ses nouvelles conditions de vie et ne semblait pas s'ennuyer, alors qu'il ne faisait plus grand chose de ses journées. Il n'avait jamais beaucoup lu dans le passé, et n'allait certes pas commencer maintenant. Si, plus jeune, il aimait regarder la télévision, il pouvait à présent laisser le poste allumé dans sa chambre de longues heures, à un volume sonore élevé, sans se montrer intéressé comme autrefois par les nouvelles qu'égrainaient en continu les chaînes d'informations.
Le docteur Sarraute venait régulièrement lui rendre visite. Il découvrit, lors d'un examen clinique peut-être plus approfondi qu'à l'habitude, que son abdomen distendu par trop de bières palpitait sous ses mains. Il lui prescrivit un examen de l'aorte abdominale par échographie, afin de vérifier l'absence d'anévrisme. La recherche serait réalisée par un confrère hospitalier rompu à l'exercice et en qui il avait toute confiance. Il profita aussi de cette visite pour renouveler son conseil de réaliser, sans urgence, une coloscopie, afin de dépister un éventuel cancer du côlon. Mais Paul, opiniâtre, continuait à refuser cet examen. Ses pertes cognitives n'avaient en rien altéré sa détermination à ce sujet.
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Peut-on y faire quelque chose, docteur? La maladie d'Alzheimer nous guette tous: n'est-ce pas, en quelque sorte, une roulette russe?
Avec le vieillissement de la population, la diminution puis la disparition des fonctions cognitives font l'objet d'une réelle préoccupation de santé publique. Elles entraînent une perte d'autonomie qui peut conduire au placement en institution des personnes qui en souffrent. On a repéré à ce jour douze facteurs de risque actionnables de la détérioration cognitive. Un facteur de risque est dit actionnable lorsqu'on peut espérer le modifier par des actions de prévention. Grâce à des interventions portant sur ces douze facteurs, selon les âges de l'existence, on pourrait réduire jusqu'à 40% le risque d'entrer dans une démence sénile et ainsi conserver plusieurs années de vie en bonne santé, sans pertes cognitives. C'est tôt qu'il faut commencer à s'en préoccuper, et non après soixante-dix ans, au moment du diagnostic. Passons en revue les facteurs de risque de la maladie d'Alzheimer et des pathologies apparentées:
• Promouvoir les études. Le fait de suivre moins de douze années de scolarité augmente le risque de pertes cognitives ultérieures. Ainsi, favoriser l'orientation des jeunes gens vers des études universitaires revient à promouvoir la bonne santé de la population et contribue à l'augmentation spectaculaire de l'espérance de vie observée dans tous les pays qui ont su massivement démocratiser l'enseignement supérieur.
• Combattre les facteurs de risques cardiovasculaires, car de nombreuses démences séniles sont le résultat d'un mauvais état vasculaire cérébral: concrètement, il s'agit de lutter contre l'obésité, l'hypertension, le diabète et la sédentarité. L'activité physique modérée est recommandée. Marcher vingt minutes par jour est très profitable pour la santé cardio-vasculaire, de même qu'arrêter de fumer et ne pas boire trop d'alcool. En ce qui concerne ce dernier, le seuil se situerait autour de deux verres par jour. Certains distinguent les hommes des femmes et recommandent le maximum d'un verre quotidien chez celles-ci. Un verre de quoi, me demanderez-vous? Eh bien, ce n'est pas si important de le préciser, car les différentes boissons alcoolisées – la bière, le vin, ou les spiritueux – sont généralement servies dans des verres calibrés pour contenir une quantité à peu près équivalente d'alcool. Ainsi, lorsqu'on se sert 4 centilitres de whisky, 12 centilitres de vin ou 25 centilitres de bière, on ingère à peu près le même volume d'al cool, soit ce qu'on appelle une unité d'alcool.
• Éviter les traumatismes crâniens répétés, et notamment ceux qui entraînent des commotions cérébrales, avec ou sans perte de connaissance. C'est dès le plus jeune âge qu'il faut se montrer vigilant vis-à-vis de certains sports et protéger le cerveau d'une éventuelle détérioration mentale ultérieure. Les Britanniques ont même interdit les têtes lors des matchs de football organisés chez les moins de douze ans et les ont restreintes chez les joueurs plus âgés (voir le chapitre «Coups de tête», page 59).
• Traiter les troubles de l'audition, car ils exposent ceux qui en souffrent à un risque accru de démence sénile. Il vaut donc mieux les prévenir, les détecter et éventuellement appareiller la personne concernée.
• Lutter contre l'isolement social et la dépression, car ils augmentent aussi les risques ultérieurs de pertes cognitives. Il faut donc favoriser les activités «sociabilisantes» (lire le chapitre «Le miracle japonais»à ce propos, page 172), y compris après la retraite, mais aussi prévenir, identifier et traiter précocement les signes de dépression tout au long de la vie.
• Enfin, réduire la pollution atmosphérique, car elle favorise la maladie d'Alzheimer et les autres démences séniles, ce qui est moins connu. Ce facteur de risque creuse encore le gradient social de ces pathologies, car les populations plus défavorisées, souvent moins instruites, souffrent davantage d'une dégradation de la qualité de l'air qu'elles respirent.
Paul, notre garagiste à la retraite, n'a bien sûr pas cumulé tous les facteurs de risque que nous venons d'évoquer, mais plusieurs d'entre eux auraient probablement pu être prévenus en leur temps. Il semble bien entouré, a mené une vie sociale active, et l'on ne rapporte pas qu'il ait jamais souffert de dépression. On ne sait cependant pas si son médecin lui a dépisté d'éventuels troubles auditifs, car on omet souvent de le faire. Or, à entendre le volume de son poste de télévision dans sa chambre d'Ehpad, peut-être un audiogramme ne serait-il pas totalement superflu: un appareillage pourrait alors améliorer ses fonctions auditives et contribuer à une meilleure insertion sociale au sein de l'établissement dans lequel il vit. Malheureusement, ses penchants pour l'alcool, le tabac et la bonne chère ont probablement altéré son état cardiovasculaire de manière durable, et ce, depuis de nombreuses années, jouant un rôle non négligeable dans la perte actuelle de ses fonctions cognitives.
Comme on ne sait pas encore soigner efficacement la maladie d'Alzheimer et les différents types de démences séniles, la prévention est aujourd'hui le seul espoir d'en diminuer ou d'en retarder le risque de survenue. Il est possible que de nouveaux médicaments parviennent, dans un avenir proche, à en limiter les conséquences. Les efforts combinés de la prévention et des éventuels traitements futurs pourraient alors alléger le fardeau de cette maladie sur nos sociétés vieillissantes. À l'âge de Paul, il est encore utile de préconiser des mesures comme la détection de troubles de l'audition, mais on a vu que c'était tout au long de la vie qu'il s'agissait de penser la prévention et de chercher à agir sur les déterminants reconnus de ces troubles, si l'on veut chercher à en réduire ou en retarder le risque.
Dans le cas de Paul, on peut aussi veiller à ne pas ajouter, chez lui, le risque d'autres maladies, qui seraient autant de handicaps obérant sa qualité de vie et sa santé. En institution, la démence sénile limite l'autonomie des résidents, mais ils peuvent encore espérer vivre plusieurs années. Il convient donc de retarder l'apparition de troubles additionnels qui viendraient se greffer sur leur santé déjà précaire, altérer leur bien-être, et grever encore davantage les comptes sociaux. La recherche systématique, par écho graphie, d'un anévrisme de l'aorte abdominale chez un fumeur ou un ancien fumeur est recommandée entre soixante-cinq et soixante-quinze ans, car l'intervention chirurgicale permet d'éviter la rupture cataclysmique de ce gros vaisseau dans l'abdomen, qui est le plus souvent d'issue fatale. Il faut cependant, en cas d'anévrisme aortique détecté à l'échographie, avertir le patient et la famille des risques inhérents à une éventuelle intervention chirurgicale: c'est une opération lourde, délicate, qui n'est pas sans danger. Il est toutefois établi aujourd'hui que ses bénéfices surpassent les risques potentiels en cas d'anévrisme avéré.
Quant au dépistage du cancer colorectal proposé à plusieurs reprises à Paul par son médecin traitant, sans succès, il faut savoir qu'il est le mal-aimé des dépistages de cancers. C'est dommage, parce qu'il est efficace. Il est très profitable de traiter un cancer du côlon détecté à un stade précoce, alors que sa découverte tardive expose à des souffrances et des handicaps évitables. Mais les gens sont souvent réticents à se voir prescrire une coloscopie, alors que l'on sait que cet examen permet de sauver des vies. Il existe d'autres modes de détection du cancer du côlon, moins invasifs et presque aussi performants que la coloscopie, comme l'imagerie par scanner du côlon ou l'Hémoccult. Ce dernier, que nous avons déjà mentionné, vise à rechercher du sang dans les selles, invisible à l'œil nu. Ce n'est certes pas très plaisant d'avoir à recueillir un peu de ses excréments, mais l'avantage est que l'on peut pratiquer cet auto-examen à domicile, chaque année entre cinquante et soixante-quinze ans. Ce n'est pas douloureux, et le prélèvement est rapide à faire. L'échantillon de selles est obtenu à l'aide d'un petit écouvillon lors d'un auto-prélèvement. On l'envoie ensuite par simple courrier au laboratoire, et les résultats reviennent dans les jours qui suivent. Parfois, l'examen peut être faussement positif, par exemple si l'on a des hémorroïdes qui saignent au même moment, mais dans l'ensemble, il est fiable. Si le résultat est positif, le médecin prescrit alors une coloscopie, qui permet d'enlever un éventuel polype cancéreux identifié précocement.
À Paul, que l'on n'a certes pas envie de surmédicaliser plus qu'il ne le souhaite, on pourrait aussi proposer un scanner thoracique à faible dose pour rechercher un cancer du poumon, pathologie dont s'inquiétait à juste titre son ex-femme Maria. C'est un examen simple qui permet de découvrir et de traiter précocement toute lésion cancéreuse du poumon avant qu'elle ne se développe et emporte le malade, parce que c'est un cancer particulièrement agressif. Paul, qui a fumé plus d'un paquet de cigarettes par jour pendant plus de vingt ans, est éligible à cet examen bien qu'il en ait un peu dépassé l'âge. Les dépistages du cancer du poumon et du côlon sont en effet habituellement recommandés entre cinquante et soixante-quinze ans.
Extrait du livre d'Antoine Flahault, « Prévenez-moi ! Une meilleure santé à tout âge », publié aux éditions Robert Laffont