Journée mondiale du rein : le dossier complet
Les reins sont un capital précieux à préserver que ce soit par la prévention – l'hygiène de vie – ou par le dépistage. Beaucoup de personnes ignorent en fait l'état réel de leurs propres reins et il vous est donc proposé de revisiter cette organe et ses pathologies à travers ce dossier. La principale affection et la plus connue, la maladie rénale chronique, affecte le filtrage du sang qu'elle assume et les traitements actuels ne visent qu'à ralentir son évolution. Si le quatuor, hypertension, diabète, obésité et maladies auto-immunes, en sont les principaux facteurs de risque, le mésusage des médicaments ( et son corolaire, l'auto-médication souvent incontrôlée dans les pays intermédiaires), les substances polluantes de notre environnement (métaux lourds, perturbateurs endocriniens…) ainsi que, plus prosaïquement, la pauvreté et l'absence de couverture sociale correcte dans bien des pays complètent bien ce groupe de tête pour faire de ces atteintes un véritable problème de santé publique à l'échelle mondiale.
Le nombre total de malades souffrant d'insuffisance rénale est difficile à évaluer car la maladie ne se manifeste que lorsqu'elle a atteint un stade très avancé, parfois au bout de plusieurs dizaines d'années d'évolution silencieuse. Ainsi elle se manifeste rarement avant 45 ans, et sa prévalence augmente avec l'âge, notamment après 65 ans. Partie immergée de l'iceberg selon certains, le nombre de personnes malades des reins ou qui ne présentent pas encore de symptômes avoisinerait au total 10% de la population mondial (dont environ quand même certainement plus des 2/3 en situation sub-pathologique avant le déclenchement réel de l'insuffisance) soit près de 850 millions de personnes dans le monde, 6 millions en France et 3 millions au Maroc ou en Algérie.
LES ESTIMATIONS DE L'OMS (Organisation Mondiale de la Santé
L'Organisation Mondiale de la Santé prévoit une augmentation de la prévalence de la maladie rénale chronique de 17 % dans les 10 ans à venir. Et pourtant, chaque année, en raison d'un diagnostic tardif, des millions de personnes décèdent prématurément d'insuffisance rénale chronique et des complications cardiovasculaires qui lui sont associées. Or, depuis plusieurs années, les maladies rénales, même si elles sont le plus souvent silencieuses, peuvent être détectées et leur évolution ralentie, voire stoppée par des médicaments et des règles hygiéno-diététiques simples.
Pour lutter efficacement contre ce fléau, à l'initiative de patients et de professionnels de santé, de nombreuses fondations dédiées à la lutte contre les maladies rénales ont été créées dans le monde. Chaque fondation développe dans son pays des programmes de dépistage, de prévention, de développement de nouvelles thérapeutiques, d'aide aux malades et d'encouragement à la recherche. Depuis 1999, la Fédération Internationale des Fondations du Rein (International Federation of Kidney Foundations – IFKF) a pour objet de coordonner les actions des 63 fondations réparties dans 40 pays. Plus de 600 événements auront lieu dans près de 160 pays.
Quelques points clés à retenir sur le rein et ses atteintes avant tout développement :
- – Son bon fonctionnement dépend avant tout de notre mode de vie (hygiène alimentaire, tabagie, activités physiques, usage raisonné des médicaments…)
- – La plupart des personnes ignorent l'état réel de leurs reins.
- – Sa dégradation avec l'âge est malheureusement un processus physiologique normal du vieillissement.
- – Le dépistage précoce de l'atteinte (tests) permet de mieux maîtriser ses conséquences nocives.
- – Il faut distinguer l'insuffisance rénale chronique, non curable, de l'insuffisance rénale aiguë, transitoire.
- – Les femmes sont plus prédisposées que les hommes aux troubles rénaux aigus.
- – De nombreux produits polluants sont incriminés dans les atteintes rénales.
SOMMAIRE : I/ Rôle et Fonctionnement du rein, II/ L'attaque insidieuse des reins, III/ La prévention de l'insuffisance rénale, IV/ Le dépistage de l'insuffisance rénale, V/ La toxicité médicamenteuse, VI/ L'insuffisance rénale aiguë, VII/ Pollutions de notre environnement et impacts rénaux
1/ Rôle et Fonctionnement du rein
Outre la production d'urine qui permet l'élimination de déchets toxiques comme la créatinine et l'urée, les reins assurent tout l'équilibre de l'organisme en ajustant nos besoins en eau et sels minéraux (sodium, potassium, calcium…) et en produisant ou activant des hormones indispensables comme la rénine qui régule la pression artérielle, l'érythropoïétine (ou EPO comme celle employée en dopage par les sportifs !) qui favorise la production de globules rouges et la vitamine D au bénéfice de nos os. Les artères rénales apportent environ 1 700 litres de sang par jour aux reins. Ainsi, toutes les 30 minutes, les reins filtrent tout le sang du corps humain.
Le rein contient environ 1 million d'unités productrices d'urine, les néphrons qui sont constitués d'un réseau de petits tubes (les tubules) et d'un système de filtration du sang, appelé glomérule. Cette épuration est effectuée par des cellules spécialisées (les podocytes) qui, en retenant les molécules de plus grosse taille, produisent un liquide qui contient de l'eau, du potassium, du sodium, du glucose, des acides aminés…ainsi que de l'urée et de l'acide urique. Sa composition varie en fonction des apports et des besoins du corps.
Le bon fonctionnement des reins se mesure par le calcul du débit de filtration glomérulaire du sang. Une valeur normale se situe autour de 100 ml/mn (entre 90 et 120). Ce débit correspond aux capacités du rein en pourcentage : à 60 ml/mn ainsi, le rein fonctionne à près de 60 %, chiffre en dessous duquel on présente une insuffisance rénale. La présence anormale de protéines (protéinurie) ou de sang dans les urines témoigne aussi de l'existence de lésions.
Par ailleurs, les glandes surrénales, située à la partie supérieure des reins, synthétisent et relâchent de nombreuses hormones dans la circulation sanguine, comme l'adrénaline qui accélère le rythme cardiaque en cas de besoin et le cortisol aux nombreuses fonctions, dont notamment la régulation de la glycémie (le taux de sucre dans le sang).
II/ L'attaque insidieuse des reins
La maladie rénale chronique ou insuffisance rénale est une diminution du fonctionnement des reins qui ne filtrent plus correctement le sang de l'organisme.L'insuffisance rénale est dite chronique quand la maladie rénale (ou néphropathie) en cause est irréversible, sans possibilité de guérison. Longtemps silencieuse, elle ne régresse pas et peut évoluer, vers l'insuffisance rénale chronique terminale, comme cela se passe encore trop dans les pays intermédiaires comme le Maroc.
Outre l'obésité, les pathologies qui induisent un dysfonctionnement rénal sont liées dans presque un quart des cas à une hypertension et un autre quart à un diabète. Ainsi, dix ans après le début d'un diabète, près d'un tiers des patients dans le monde développe encore une insuffisance rénale malgré l'amélioration constante de la prise en charge de cette autre pathologie.
Les maladies auto-immunes ou à manifestations auto-immunes en constituent ensuite la troisième grande cause chez près de 10 % des patients : dans ces dernières, le système immunitaire chargé normalement de nous défendre des agresseurs extérieurs (bactéries, virus…) se dérègle en s'attaquant à nos propres cellules et tissus. Les atteintes rénales peuvent s'y révéler parmi les plus lourdes, allant jusqu'à engager encore fréquemment le pronostic vital au Maghreb, dans certaines de ces pathologies comme le lupus ou la sclérodermie (une maladie rare qui se manifeste par un durcissement de la peau).
Aucun symptôme en général ne prévient de l'altération des reins qui parviennent au début à compenser leurs dégradations par un surcroît d'activité permettant une production identique d'urine. Les premiers signes sont malheureusement souvent trop vagues (fatigue, perte d'appétit…) pour être pris au sérieux. On note qu'à partir de 40 ans les capacités de filtration diminuent de 10 % tous les 10 ans et qu'après 70 ans un tiers des personnes présentent techniquement une insuffisance rénale sans que ne se produisent forcément des complications graves, si ces capacités peuvent se stabiliser à un niveau encore acceptable.
Ces affections rénales ont tout pour faire peur alors qu'avec une attention minutieuse, on peut ralentir la progression de cette insuffisance et même la contrôler. Il est possible de ralentir cette évolution en évitant ou en traitant tous les facteurs qui peuvent l'aggraver. Il est en parallèle essentiel de traiter efficacement les pathologies associées à ces insuffisances. Dans les cas les plus graves, lorsque les reins fonctionnent à moins de 10 % de leurs capacités, on se trouve à faire face à l'insuffisance rénale terminale, nécessitant un traitement de suppléance par dialyse et/ou greffe de rein.
III/ La prévention de l'insuffisance rénale
Pour éviter des atteintes rénales, la prévention est primordiale. Elle passe d'abord en priorité par le traitement précoce et adapté des deux causes principales de l'insuffisance rénale : l'hypertension artérielle et le diabète. Le contrôle de la pression artérielle et de la glycémie sont indispensables pour éviter une évolution, à long terme, vers l'insuffisance rénale.Cela nécessite entre autres de maîtriser la pression artérielle (qui idéalement doit être de 140/80 mm Hg) et la protéinurie, c'est-à-dire la présence de protéines dans les urines (qui doit être inférieure à 0,5 g/jour).
La prise en charge de tous les facteurs de risque que l'on peut éviter participe aussi de cette prévention comme :
– la diminution du poids et l'hygiène diététique (régime limité en sel et apport en protéines contrôlé)
– le traitement des maladies auto-immunes, notamment par l'emploi adéquat de médicaments anti-inflammatoires et/ou immunosuppresseurs ;
– l'ajustement des doses ou la suppression des médicaments toxiques pour les reins ;
– etc.
IV/ Le dépistage de l'insuffisance rénale
Il consiste à rechercher des signes de maladie en l'absence de tout symptôme. Il est réalisé à partir du test de bandelettes urinaires sur un échantillon d'urines pour rechercher la présence ou non de protéines (normalement filtrée par les reins), de globules rouges et de globules blancs dans ces urines. Il assure ainsi facilement la détection des dommages aux reins, même à un stade précoce.
Ce dépistage est proposé en priorité aux personnes présentant un ou plusieurs facteurs de risque d'insuffisance rénale chronique comme le diabète, l'hypertension, l'obésité, l'insuffisance cardiaque, des pathologies athéromateuses (artérites…), auto-immunes, urologique (calculs rénaux…), certaines maladies virales (VIH, Hépatite C.. .)… et sans oublier les personnes âgées de plus de soixante ans.
En présence d'un ou plusieurs facteurs de risque, le médecin traitant « de famille » doit aussi proposer un dépistage et une surveillance régulière, une fois par an pour assurer une détection précoce des débuts de la maladie rénale chronique, ceci afin de maîtriser et retarder l'évolution du mal.
Cet examen annuel consiste en :
– une prise de sang avec dosage de la créatinine permettant le calcul du débit de filtration glomérulaire La créatinine est un déchet produit par l'activité musculaire et la dégradation des protéines de l'alimentation. Le taux de créatinine s'accroît lorsque la fonction rénale se détériore, c'est-à-dire que les reins ne peuvent plus éliminer les toxines et les déchets du sang aussi bien que ceux d'une personne ayant une fonction rénale normale
– et une analyse d'urine pour la recherche de la présence de protéines (notamment d'albumine chez les personnes diabétiques) dans les urines.
On notera qu'iI peut arriver que ces deux examens précédents soient négatifs alors que le test à la bandelette est positif.
Quoiqu'il en soit et dans tous les cas de figure, d'autres analyses de sang, des radiographies, une échographie, une biopsie des reins… peuvent ensuite être nécessaires pour établir l'origine exacte de la maladie rénale et procéder au traitement ad hoc.
V/ La toxicité médicamenteuse
Par principe, toute médication n'est jamais anodine et doit être employée avec précaution et mesure ! La lecture du mode d'emploi est parfois fastidieuse mais impérative ! Tout le monde ou presque est amené à prendre des médicaments pour des « petits bobos » et/ou des affections plus lourdes : sans toujours bien le percevoir, certains sont susceptibles d'avoir des impacts sur les reins. Du fait de sa riche vascularisation (25 % du débit cardiaque), le rein est en effet un organe particulièrement vulnérable à la toxicité des médicaments présents dans l'organisme. à haute dose ou pris de façon prolongée.
Sans aucune douleur et sans symptômes particulier, de nombreux médicaments, à doses significatives sur une courte ou une longue période, vont alors détruire silencieusement les reins. Même sans ordonnance, certains peuvent se révéler particulièrement nocifs. Au total, les médicaments seraient responsables de près de 10% des insuffisances rénales aiguës (une atteinte brutale et réversible à distinguer de la maladie chronique). Dans les pays du Maghreb, comme le Maroc, et d'Afrique Noire, l'automédication est si massive (faute d'avoir toujours les moyens financiers suffisants pour consulter un médecin) qu'elle provoque bien des catastrophes.
Parmi les médicaments à employer sous contrôle médical et à titre d'exemples :
– des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : ces médicaments (de type ibuprofène, acélofénac ou naproxène) sont susceptibles d'effets néfastes, en particulier à cause d'un défaut d'hydratation (à cet égard les personnes âgées sont les plus vulnérables, car elles perdent la sensation de soif). La consommation d'eau appropriée est en général de 1,5 litre par jour.
– des diurétiques : parfois indispensables pour perdre du poids, les diurétiques peuvent être dangereux : ils font en effet éliminer l'eau et le sel par les reins mais peuvent aussi faire baisser trop fortement le taux de potassium du sang, entraînant alors des lésions qui conduisent à une insuffisance rénale chronique.
– des antibiotiques : certains, en particulier de la famille des aminosides, sont les plus à surveiller. Les aminosides, employés dans le traitement des infections graves des voix urinaires, présentent des risques élevés d'effets indésirables. Heureusement, ce type d'antibiotique est surtout administré en milieu hospitalier qui en mesure les dangers.
– des chimiothérapies : certains médicaments anticancéreux provoquent des effets secondaires sur les reins. Là aussi, il faut remédier à ces effets négatifs par une bonne hydratation.
Sont à surveiller aussi des analgésiques, des antirhumatismaux (comme certaines biothérapies, la chloroquine et l'hydroxychloroquine), des anticonvulsivants, certainsantiviraux, des traitements de l'hypertension artérielle, des antithyroïdiens, certains médicaments antidiabétiques…).
On le voit, la liste est longue, ce qui ne signifie pas qu'il ne faut pas les utiliser, mais toujours sous contrôle médical. Les insuffisances rénales sont malheureusement vite arrivées. Les diabétiques et les personnes âgées de plus de 65 ans en sont parmi les plus exposés. Les régimes (et certains compléments alimentaires) sont aussi responsables d'insuffisances, notamment ceux qui sont hyperprotéinés.
VI/ Quand parle-t-on d'insuffisance rénale aiguë ?
Alors que l'insuffisance rénale chronique (IRC) correspond à une destruction progressive et irréversible des reins, l'insuffisance rénale aiguë (IRA), est due à une atteinte brutale et réversible des reins, au cours d'une infection grave (septicémie), d'une hémorragie, d'une obstruction des voies urinaires (calculs, adénome prostatique) d'une intoxication médicamenteuse…ou encore à l'ingestion de produits toxiques. Dans ce dernier cas, les reins retrouvent leur fonctionnement normal, après, si nécessaire, une période transitoire d'assistance par dialyse. Le recours à la dialyse est en général indispensable : Elle assure la survie du patient pendant le processus de régénération des fonctions rénales. Mal prise en charge ou répétée, cette crise aiguë est susceptible d'évoluer vers une forme chronique.
VII/ Pollution de notre environnement et impacts rénaux
De très nombreux produits peuplent notre vie quotidienne : l'eau, l'air, la nourriture, le sol, le milieu de travail sont autant de milieux d'exposition à des contaminants chimiques et microbiologiques ainsi qu'à des agents physiques qui constituent potentiellement un danger pour notre santé en perturbant le fonctionnement normal de l'organisme, et le rein au premier plan puisqu'il filtre tout ce que nous absorbons. Des accidents montrent régulièrement les risques, malheureusement connus, à une exposition élevée de ces produits tels la pollution d'une usine, la contamination d'une rivière…
La plupart de ces produits font l'objet de réglementations s'appuyant sur le principe de la quantité de substance que l'organisme peut recevoir sans risque : une dose journalière admissible (DJA) est ainsi déterminée pour chaque substance autorisée dans l'alimentation et que l'on peut ingérer quotidiennement pendant toute une vie sans risque ; une dose journalière tolérée (DJT) est calculée aussi pour les produits interdits dans l'alimentation.
Si ces règles sont bien connues et intégrés dans les pays européens (même si elles sont loin d'être toujours respectées !), elles relèvent encore souvent du « vœu pieux » au Maghreb ou en Afrique Noire (les règles existent mais peu connues et sans les moyens nécessaires à leur bonnes applications), alors que nombre de substances sont maintenant clairement incriminées à certaines doses dans le développement des cancers, des maladies auto-immunes, endocriniennes, allergiques ou neurologiques… et évidemment rénales. Il existe en plus un effet « cocktail » à long terme que l'on mesure encore mal, résultant de l'exposition conjuguée à l'ensemble de ces produits, et plus particulièrement pour les personnes sensibles et fragiles (enfants, femmes enceintes, personnes âgées ou immunodéprimées…). L'auteur se propose de passer en revue quelques aspects de cette problématique sans avoir l'ambition d'être exhaustif et complet en ce domaine (qui échappe à ses compétences d'abord et surtout médicales) !
Le sujet qui apparaît naturellement en premier est celui des métaux lourds (aluminium, arsenic, mercure, cadmium, plomb, thallium…), présents naturellement dans le sol mais aussi utilisés dans l'industrie. Certains d'entre eux, comme le cuivre et le zinc, sont nécessaires au fonctionnement de notre organisme, à condition qu'ils soient absorbés en petite quantité. Le problème réside donc dans la dose absorbée et dans leurs utilisations massives dans l'industrie et l'agriculture. De plus, ils sont présents aussi dans des engrais et dans les boues d'épuration, provenant du traitement des eaux usées, utilisées elles aussi comme engrais.
Les métaux lourds (comme le plomb), ont longtemps été également employés dans des peintures, l'essence, les canalisations d'eau potable. On continue au Maroc à utiliser des poudres de plomb dans le vernissage des poteries et plats à tagine ou de certains extraits (souvent artisanaux) de henné (mis aussi sur le marché en France)…
Le recyclage des produits (piles au cadmium, métaux rares des appareils électroniques…) est aussi largement encore défaillant au Maroc comme dans le reste de l'Afrique, d'autant plus que subsistent de nombreuse décharges sauvages. A ce propos, une journée mondiale du recyclage, le 18 mars, a été « lancée » depuis plus de 10 ans. Même si on peut ironiser(en Europe) sur la multiplication de ce genre de jours dédiés à une cause, celle-ci a le mérite d'éveiller et sensibiliser la population des pays intermédiaires à l'importance du recyclage et du tri des déchets.
In fine, toutes ces substances se retrouvent dans l'alimentation et nos assiettes (en particulier dans les poissons comme le thon…).
L'exposition accidentelle ou chronique aux métaux lourds et à d'autres toxines est un phénomène bien documenté en médecine (mais souvent assez méconnu en pratique). Elle est susceptibled'entraîner, au niveau des reins, des lésions, dysfonctionnements, nécroses tubulaires, glomérulopathies…Il s'agit alors de soustraire le patient au produit en cause, en utilisant, si besoin est, des agents chélateurs (on appelle chélation ce processus d'élimination) : ils se lient aux métaux pour donner un complexe stable, inactif, et non toxique, éliminé ensuite dans les urines. Une dialyse complète ce dispositif « réparateur ».
Il faut signaler par ailleurs qu'un de ces métaux, le cadmium, fait l'objet actuellement de débats entre le Maroc, l'Union Européenne et les associations de défense de l'environnement : le phosphate marocain est en effet suspecté de contenir des doses fortes de 'Cadmium, substance aux effets toxiques à une certaine dose, non seulement sur les reins, mais aussi sur le squelette, l'appareil respiratoire et le système endocrinien. L'Union européenne a élaboré en effet un plan à long terme limitant progressivement la quantité de cadmium autorisée dans les engrais minéraux, ce qui vise par ricochet ce phosphate.
On peut enfin évoquer, pour clore ce chapitre, sur les effets nuisibles à long terme de certaines substances, toutes les interrogations scientifiques concernant :
– les pesticides (herbicides, insecticides), les nitrates dans les engrais, les hormones de croissance…
– les antibiotiques que l'on retrouve dans les fruits et légumes, les céréales, les produits d'origine animale (œufs, lait, viande) ainsi que dans l'eau des rivières et même du robinet.
– les produits employés dans l'industrie comme les phtalates ou le bisphénol (dont certaines molécules sont déjà interdites en Europe mais que l'on trouve encore en Afrique) utilisés dans la fabrication des plastiques pour leur donner respectivement souplesse ou rigidité et résistance aux chocs. Ces molécules ont la capacité de migrer vers les aliments, notamment ceux contenant des graisses, quand ils sont chauffés, et d'être alors absorbées dans notre nourriture.
Conclusion provisoire
Des progrès très importants ont été réalisés ces dernières années dans la connaissance des processus lésionnels des reins, dans les traitements et la réduction des récidives. Les recherches s'accélèrent pour trouver enfin une solution durable à ce problème de santé publique et à son coût social. Des équipes scientifiques travaillent par exemple actuellement à la mise au point de reins artificiels autonomes et qui seraient implantés dans l'organisme. Un projet « bionique » est ainsi en cours à partir d'un système hybride composé de filtres en silicium et de cellules rénales vivantes.
Casablanca,
Dr MOUSSAYER KHADIJA الدكتورة خديجة موسيار
اختصاصية في الطب الباطني و أمراض الشيخوخة Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie
Présidente de l'Alliance Maladies Rares Maroc رئيسة ائتلاف الأمراض النادرة المغرب , Présidente de l'association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS), رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية , Ex chef de service à l'Hôpital de Kenitra, Ex interne aux Hôpitaux de Paris (Hôpital gériatrique Charles FoY