La malattia coronarica potrebbe non aver bisogno di essere trattata prima di aver affrontato una stenosi aortica (AS) grave sintomatica
La malattia coronarica potrebbe non aver bisogno di essere trattata prima di aver affrontato una stenosi aortica (AS) grave sintomatica. È quanto suggeriscono i dati di un singolo centro medico ad alto volume pubblicati online sull'"European Journal of Cardiology". Più in dettaglio, in una serie di quasi 2.000 pazienti, non ci sono state differenze nella mortalità per tutte le cause o negli eventi cardiovascolari avversi maggiori tra i pazienti con malattia coronarica, anche quelli con malattia ostruttiva ad alto ed estremo rischio, e quelli senza lesioni coronariche.
«In base alla nostra esperienza di un certo numero di anni, questi pazienti si comportano molto bene in primo luogo con l'impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI), in quanto consente di affrontare la malattia coronarica in tempo utile in modo stabile e controllato» scrivono i ricercatori, coordinati dall'autore senior Rishi Puri, della Cleveland Clinic (Ohio).
Secondo Puri e colleghi, la loro analisi ha dimostrato che – anche nei pazienti ritenuti a rischio estremo, come quelli con lesioni del 70% o superiore in tre vasi epicardici principali – i risultati procedurali erano altrettanto buoni di quelli senza malattia coronarica. Le rivascolarizzazioni coronariche non pianificate erano più elevate nel gruppo con malattia ostruttiva rispetto al gruppo senza malattia, con curve di evento che si separavano precocemente.
«Abbiamo scoperto che la storia naturale dei pazienti rifletteva davvero il loro carico di malattia sottostante, ma ciò non significava necessariamente che fosse necessario ripulire le coronarie e fare un intervento coronarico percutaneo (PCI) ad alto rischio prima di fare la TAVI o sicuramente farlo dopo» aggiungono gli autori. Questi dati, invece, suggeriscono che un approccio "TAVI-first" è il migliore, seguito da un approccio oggettivo e guidato dalle linee guida per affrontare la malattia coronarica residua, sostengono Puri e colleghi.
La tempistica ottimale dei due interventi
La strategia terapeutica ottimale per i pazienti con CAD e AS concomitanti è ancora spesso dibattuta, con studi che tentano di determinare il momento migliore per affrontare la CAD nei pazienti programmati per la TAVI. Ad oggi, i dati degli studi randomizzati sono limitati.
Nel 2020, lo studio ACTIVATION, che ha incluso 235 pazienti con AS e almeno una stenosi coronarica significativa in un'arteria epicardica maggiore, non ha riscontrato alcuna differenza nel rischio di morte o riospedalizzazione a 12 mesi tra coloro che sono stati sottoposti a PCI prima della TAVI e coloro che non l'hanno fatto. I dati provenienti da altre fonti, tra cui il registro REVASC-TAVI, hanno mostrato risultati simili.
Al momento, le linee guida statunitensi ed europee non forniscono raccomandazioni chiare sulla tempistica ottimale della rivascolarizzazione, o se è necessaria, nei pazienti sottoposti a TAVI. L'Associazione europea degli interventi cardiovascolari percutanei ha rilasciato una dichiarazione l'anno scorso in cui affermava che la PCI dovrebbe essere eseguita prima della TAVI nei pazienti con malattia coronarica grave nel segmento prossimale (stenosi > 50% nella arteria principale sinistra o > 70% in altri vasi).
Alla Cleveland Clinic, i medici hanno adottato un approccio conservativo quando si trattava di gestire la CAD ostruttiva stabile nei pazienti eleggibili per la TAVI. Procedono con la TAVI prima in quelli in cui è più probabile che i sintomi siano attribuibili alla AS, anche nei casi in cui il paziente ha una CAD complessa e multivascolare.
Lo studio della Cleveland Clinic
Tra i 1.911 pazienti eleggibili per l'analisi nello studio osservazionale, 1.432 (75%) non avevano malattia ostruttiva mentre 116 erano classificati come affetti da CAD a rischio intermedio, 199 CAD ad alto rischio e 164 CAD a rischio estremo. Il rischio estremo è stato definito come malattia ostruttiva a tre vasi o malattia principale sinistra significativa (=/> 70%), mentre il rischio elevato è stato definito come malattia ostruttiva in due vasi o lesioni dell'arteria discendente anteriore (LAD) prossimali =/> 70%.
I pazienti ad alto rischio includevano anche quelli con lesioni principali sinistre =/> 50% ma < 70%. Infine, la CAD a rischio intermedio includeva quelli con malattia monovascolare significativa nell'arteria circonflessa sinistra o coronaria destra, nonché quelli con lesioni LAD non prossimali.
Durante un follow-up mediano di 21 mesi, il tasso di incidenza di mortalità per tutte le cause, eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) o rivascolarizzazione coronarica non pianificata post-TAVI, l'endpoint primario dello studio, è stato rispettivamente di 227 e 240 per 1.000 anni-paziente di follow-up nei gruppi CAD non ostruttiva e ostruttiva (P = 0,47). Non ci sono state differenze nei rischi di mortalità per tutte le cause o MACE.
La rivascolarizzazione non pianificata è risultata significativamente più alta nei pazienti con CAD ostruttiva rispetto a quelli senza CAD (16,3 vs 6,0 per 1.000 anni-persona; P = 0,01). In totale, l'1,0% di quelli senza CAD è stato sottoposto a by-pass aorto-coronarico (CABG) o PCI durante il follow-up, mentre i tassi di rivascolarizzazione sono stati rispettivamente del 2,6%, 4,0% e 2,4% per quelli con CAD a rischio intermedio, alto ed estremo (P = 0,006).
I tassi di ACS sono stati complessivamente bassi (1,2%), ma significativamente più alti nei pazienti con CAD ostruttiva. In quelli senza CAD, lo 0,7% ha avuto ACS durante il follow-up rispetto all'1,7%, 4,0% e 1,2% di quelli con CAD a rischio intermedio, alto ed estremo, rispettivamente (P < 0,001).
In un modello di rischio aggiustato per più variazioni, l'aumento della gravità o dell'estensione della CAD ostruttiva non trattata non è stata associata alla mortalità per tutte le cause o MACE rispetto alla CAD non ostruttiva. I pazienti con CAD ad alto rischio sembravano avere un rischio più elevato di rivascolarizzazione non pianificata in un'analisi univariata, ma i numeri erano piccoli e un aggiustamento completo non era possibile, dicono i ricercatori.
Il ri-accesso coronarico è emerso come un potenziale ostacolo all'esecuzione della TAVI prima, ma i ricercatori affermano che le bioprotesi non hanno influenzato negativamente l'accesso coronarico in nessun paziente, facendo notare che non hanno avuto complicazioni o difficoltà durante l'incannulamento del cuore sinistro. Durante il periodo di studio, oltre il 90% dei pazienti è stato impiantato con il palloncino espandibile Sapien 3 (Edwards Lifesciences).
In pratica, spiegano Puri e colleghi, può essere difficile differenziare i sintomi legati alle diverse condizioni perché non tutti i pazienti con malattia ostruttiva hanno angina, mentre anche la mancanza di respiro, che è un sintomo della stenosi aortica, può essere considerata equivalente all'angina. Nell'analisi della Cleveland Clinic, 735 pazienti sono stati esclusi perché i loro sintomi erano probabilmente attribuibili alla malattia coronarica piuttosto che aortica; Il 13% di questo sottogruppo ha avuto un PCI entro 3 mesi prima della TAVI.
Sempre più dati in favore dell'approccio 'TAVI-first'
Questi dati supportano analisi precedenti, afferma Rodrigo Bagur, del Western University/London Health Sciences Centre (Canada), che non è stato coinvolto nello studio. «Nel nostro centro, siamo ancora più conservatori perché non ci siamo evoluti rispetto agli Stati Uniti, dove il cut-off per la TAVI è di 65 anni. Stiamo ancora curando persone di 75 e 80 anni. Il nostro approccio è quello di eseguire la TAVI perché le persone muoiono di stenosi aortica. Non muoiono per sindromi coronariche croniche» aggiunge Bagur.
David Wood, dell'University of British Columbia/Vancouver General Hospital (Canada), concorda sul fatto che l'accumulo di dati suggerisce che è sicuro non trattare la malattia coronarica prima della TAVI, notando che adottano un approccio simile alla cura.
«Il nostro modello di pratica a Vancouver è stato 'less is more'» specifica Wood. «Trattiamo la valvola perché è la stenosi epicardica prossimale più grave. La stenosi epicardica grave più prossimale è la stenosi aortica, perché è posizionata prima ancora che inizino le coronarie».
Infine, David Hildick-Smith, dei Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust di Brighton (UK), afferma che lo studio «tempestivo e utile» supporta anche la pratica clinica nella maggior parte dei centri del Regno Unito.
«Se il paziente ha una stenosi aortica inequivocabilmente grave, dovrebbe prima ricevere la TAVI» dice, osservando che i dati mostrano che è sicura. «Se il paziente ha sintomi rimanenti dopo l'intervento e ha una malattia coronarica degna di nota, può essere trattata dopo. Non c'è bisogno di trattare la malattia coronarica prima della TAVI, e in effetti è un rischio farlo».
Puri e colleghi aggiungono che la strategia TAVI-first ha dei vantaggi, tra cui il fatto che i medici stanno effettuando una pratica interventistica all'interno delle linee guida. Sebbene ci siano consigli limitati sulla rivascolarizzazione nel contesto della AS, le linee guida preferiscono chiaramente la terapia medica alla rivascolarizzazione per i pazienti con CAD stabile. La rivascolarizzazione è raccomandata solo per coloro che soffrono di angina che limita lo stile di vita, nonostante la terapia medica ottimizzata e le stenosi coronariche significative. Oltre a rimanere nell'ambito delle linee guida, Puri e colleghi affermano di aver sempre creduto che il PCI, se necessario, sarebbe stato più sicuro se fatto dopo la TAVI.
«Il PCI sarà più stabile e sicuro quando si ha una valvola aortica intatta, quando il ventricolo è stato avviato al rimodellamento e ha potuto trarre il beneficio della migliorata frazione d'eiezione rispetto a quando si ha una valvola aortica ostruttiva non trattata e un ventricolo che è sotto sforzo da anni per tale problema» spiegano.
Ciò è particolarmente vero in una popolazione ad alto rischio in cui gli operatori eseguono PCI complessi. Inoltre, una strategia TAVI-first comporta che la procedura non viene eseguita mentre il paziente sta assumendo una doppia terapia antiaggregante.
Fonte:
Persits I, Layoun H, Kondoleon NP, et al. Impact of untreated chronic obstructive coronary artery disease on outcomes after transcatheter aortic valve replacement. Eur Heart J. 2024 Jan 25:ehae019. doi: 10.1093/eurheartj/ehae019. Epub ahead of print. leggi